Clinical Medicine

# Microbiota en infectietypes Dit deel samenvatting behandelt de indeling en kenmerken van de huidmicrobiota, de classificatie van micro-organismen, en de definities en symptomen van besmetting, kolonisatie en infectie, aangevuld met informatie over zorginfecties en de indeling in endogene en exogene infecties [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 De microbiota van de huid De microbiota van de huid is een verzameling van diverse micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels en parasieten (mijten). Deze microbiota kan worden ingedeeld in twee grote groepen: de residente microbiota en de transciënte microbiota [2](#page=2). #### 1.1.1 Residente microbiota De residente microbiota leeft permanent op de huid [2](#page=2). * **Locatie:** Huidoppervlak (80-90%), epidermis, haarfolikels (samen 10-20%), zweetklieren [2](#page=2). * **Karakteristieken:** * Zijn commensalen (beschermende flora) [2](#page=2). * Overleven en vermenigvuldigen zich [2](#page=2). * Bevinden zich op het huidoppervlak, in huidplooien, talgklieren en haarfollikels [2](#page=2). * Zijn persoonsafhankelijk en hebben een blijvend karakter [2](#page=2). * Hebben een lage virulentie, tenzij op steriel weefsel [2](#page=2). * Zijn conditioneel pathogene kiemen, wat betekent dat ze onder bepaalde omstandigheden ziekteverwekkend kunnen zijn [2](#page=2). * **Samenstelling:** Bestaat uit GRAM+ en GRAM- bacteriën, virussen, en schimmels [2](#page=2). Chirurgisch wassen doodt 99,9% van de transciënte flora en 95% van de residente flora [2](#page=2). #### 1.1.2 Transciënte microbiota De transciënte microbiota bestaat uit: * **Residente micro-organismen (MO)** die naar het huidoppervlak groeien [3](#page=3). * **MO** die vanuit de omgeving worden opgenomen [3](#page=3). * **Locatie:** Bevinden zich op het huidoppervlak, vaak op afschilferend epitheel [3](#page=3). * **Karakteristieken:** * Zijn conditioneel pathogeen [3](#page=3). * Vermenigvuldigen zich niet of nauwelijks op de huid [3](#page=3). * **Samenstelling:** Bestaat uit GRAM+ en GRAM- bacteriën, virussen, schimmels en mijten [3](#page=3). ### 1.2 Begrippen rondom micro-organismen en ziekte Het onderscheid tussen besmetting, kolonisatie en infectie is cruciaal voor het begrijpen van de pathogenese [3](#page=3). * **Besmetting (contaminatie):** * Dit is het overgaan van een micro-organisme (MO) naar iets of iemand [3](#page=3). * De persoon is nog niet ziek; de kiemen zijn aanwezig, maar vermenigvuldigen zich nog niet [3](#page=3). * **Kolonisatie:** * Na besmetting verblijven en vermenigvuldigen MO zich bij de mens zonder nadelige gevolgen [3](#page=3). * De MO worden onderdeel van de microbiota [3](#page=3). * De persoon is nog niet ziek; de kiemen zijn aanwezig en beginnen te groeien [3](#page=3). * **Infectie:** * Na een besmetting wordt de persoon ziek [3](#page=3). * Er zijn ziekteverschijnselen zichtbaar, de kiemen zijn enorm gegroeid, en het afweersysteem kan er niet meer tegen vechten [3](#page=3). #### 1.2.1 Symptomen van infectie De klassieke symptomen van een infectie zijn: * Roodheid (rubor) [3](#page=3). * Warmte (calor) [3](#page=3). * Pijn (dolor) [3](#page=3). * Zwelling (tumor) [3](#page=3). * Etter (pus) [3](#page=3). * Bewegingsbeperking (functio laesa) [3](#page=3). * Verhoogde druk in de celwand (turgor) [3](#page=3). Systemische infecties waarbij het immuunsysteem niet meer kan herstellen, kunnen fataal zijn [3](#page=3). ### 1.3 Zorginfectie Een zorginfectie, voorheen ook wel een ziekenhuisinfectie genoemd, treedt op bij zorgvragers tijdens of in aansluiting op hun ziekenhuisverblijf en de toegediende zorg. In theorie treden deze infecties pas op na 48 uur na opname [4](#page=4). > **Definitie:** Een infectie die 48 uur na opname in een zorginstelling wordt opgelopen. Een infectie opgelopen minder dan 48 uur voor opname, wordt beschouwd als thuis opgelopen en is geen zorginfectie [4](#page=4). ### 1.4 Soorten infecties Infecties kunnen worden ingedeeld op basis van de oorsprong van het micro-organisme [4](#page=4). #### 1.4.1 Endogene infectie Bij een endogene infectie (auto-infectie, zelfinfectie) is het micro-organisme (MO) al aanwezig bij de zorgvrager op het moment van opname; de kiem is dus afkomstig van de patiënt zelf [4](#page=4). * **Oorzaken:** Een daling van de weerstand of behandeling met antibiotica kan ervoor zorgen dat deze MO een infectie veroorzaken [4](#page=4). * **Voorkomen:** Door selectief te dekoloniseren of te decontamineren, waarbij zo gericht mogelijk besmettingshaarden worden weggenomen [4](#page=4). * **Risicofactoren:** Het gebruik van immunosuppressiva, medicijnen die de reactie van het afweersysteem onderdrukken (bv. bij (stamcel)transplantaties), kan leiden tot een verhoogd risico op infecties, evenals een verhoogd risico op tumoren. Voorbeelden van dergelijke medicatie zijn Imuran, Cellcept en Advagraf [4](#page=4). #### 1.4.2 Exogene infectie Bij een exogene infectie (kruisinfectie) ontstaat de infectie door besmetting van de patiënt met MO uit de zorginstelling. De kiem is dus afkomstig van een andere patiënt, personeel of de omgeving. Dit kan ook optreden door besmetting van een zone bij de zorgvrager met MO uit een andere besmette zone bij dezelfde zorgvrager [4](#page=4). ### 1.5 Preventie van infecties Preventieve maatregelen zijn gericht op het minimaliseren van het risico op zowel endogene als exogene infecties [4](#page=4). * **Preventie van endogene infecties:** * De weerstand van de patiënt zo optimaal mogelijk houden (versterken of aantasting vermijden) [4](#page=4). * Dekolonisatie toepassen [4](#page=4). * **Preventie van exogene infecties:** * Toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen [4](#page=4). * Besmette zorgvragers afzonderen [4](#page=4). Standaard screening wordt toegepast bij ouderen, mensen uit woonzorgcentra en veetelers [4](#page=4). * * * # Besmettingscyclus en preventieve maatregelen Dit gedeelte behandelt de besmettingscyclus, inclusief de factoren die bijdragen aan infectie, hoe micro-organismen zich verspreiden, en de preventieve maatregelen die genomen moeten worden om de overdracht te minimaliseren. ## 2\. Besmettingscyclus en preventieve maatregelen De besmettingscyclus beschrijft het proces waarbij een micro-organisme een gastheer binnendringt en een infectie veroorzaakt. De cyclus omvat verschillende componenten, waaronder uitgangspoorten, het micro-organisme zelf (met inbegrip van de minimale infectieuze dosis en virulentie), de groeisnelheid van het micro-organisme, het weerstandsvermogen van de gastheer, besmettingsbronnen, en overdrachtswegen [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Uitgangspoorten Uitgangspoorten zijn de toegangswegen waarlangs micro-organismen het lichaam kunnen verlaten. Deze kunnen natuurlijke lichaamsopeningen zijn, zoals de mond (via hoesten of braken), de neus (via lichaamsvocht), de vagina, of het rectum (via stoelgang). Daarnaast kan het doorbreken van de huidbarrière, bijvoorbeeld door een bloeding, onbedoeld een uitgangspoort creëren [6](#page=6). ### 2.2 Micro-organismen * **Minimale Infectieuze Dosis (MID):** Dit is de minimale hoeveelheid kiemen die aanwezig moet zijn om een infectie te veroorzaken. De MID varieert sterk per type kiem. Een lagere MID vereist meer preventieve maatregelen. Voorbeelden van micro-organismen met een lage MID zijn norovirus, MRSA en coronavirus. Het doel van reinigen en ontsmetten is het wegnemen van kiemen om de MID niet te bereiken [6](#page=6). * **Virulentie van kiemen:** De virulentie bepaalt hoe schadelijk een micro-organisme is. * **Conventioneel pathogene kiemen:** Deze veroorzaken altijd een infectie als de MID wordt bereikt. Voorbeelden zijn \_Staphylococcus aureus, \_Salmonella species en \_Mycobacterium tuberculosis [7](#page=7). * **Conditioneel pathogene kiemen:** Deze veroorzaken infectie onder specifieke omstandigheden, bijvoorbeeld wanneer ze terechtkomen in een steriele lichaamsholte. Bij gezonde personen treden dan soms veralgemeende infecties op bij verzwakte personen en pasgeborenen. Voorbeelden zijn \_Staphylococcus epidermidis, \_Candida albicans en \_Pseudomonas aeruginosa [7](#page=7). * **Opportunistische pathogene kiemen:** Deze veroorzaken alleen infectie bij personen met een sterk verminderde weerstand, omdat er een opportuniteit is voor de kiem. Een voorbeeld is \_Acinetobacter species [7](#page=7). * **Groeisnelheid (celvermeerdering):** De groeisnelheid van kiemen varieert per bacterie, schimmel of virus en is afhankelijk van omgevingsfactoren zoals temperatuur en vochtigheid. Optimale omstandigheden leiden tot snelle vermenigvuldiging [7](#page=7). ### 2.3 Weerstandsvermogen van de persoon Het weerstandsvermogen van de gastheer is cruciaal. Kiemen die bij een gezonde persoon geen infectie veroorzaken, kunnen bij een verzwakte patiënt wel een infectie teweegbrengen. Dit kan komen door [7](#page=7): * **Vermindering van de algemene weerstand:** Dit wordt veroorzaakt door ziekten of aandoeningen die de weerstand ondermijnen, zoals diabetes, kanker, operaties of malnutritie [7](#page=7). * **Vermindering van de lokale weerstand:** Dit betekent dat natuurlijke verdedigingsmechanismen wegvallen, zoals aantasting van huid of slijmvliezen, of decubitus. Verplichte bedrust en een liggende houding kunnen hier ook aan bijdragen [7](#page=7). ### 2.4 Besmettingsbronnen Besmettingsbronnen zijn plaatsen waar kiemen leven en zich vermenigvuldigen [8](#page=8). 1. **Personeel/Patiënt:** * Contact met gekoloniseerde personen en besmette secreten [7](#page=7). * Zorgverstrekkers kunnen zelf gekoloniseerd zijn of dragers zijn van kiemen. Preventieve actie: algemene voorzorgsmaatregelen [7](#page=7). * De zorgvrager is de meest voorkomende bron van kruisbesmetting. Een geïnfecteerde zorgvrager scheidt meer virulente kiemen af. De meeste zorginfecties verwijzen naar een andere zorgvrager. Preventieve acties zijn het goed toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen, isolatie van de patiënt, en isolatie van de lichaamszone [8](#page=8). 2. **Gebruiksvoorwerpen:** * Verzorgingsmateriaal zoals bloeddrukmeters, scharen en glucosemeters [8](#page=8). * Vloeistoffen en vochtige voorwerpen zoals zeep, bloemenwater en washandjes [8](#page=8). * Om besmetting van reinigingsproducten, ontsmettingsmiddelen en zalven te voorkomen, mag men nooit bijvullen, de dop niet aanraken, de dop na gebruik sluiten en de houdbaarheidsdatum respecteren. Speciale aandacht is nodig voor waterige ontsmettingsstoffen [8](#page=8). 3. **Water en voedsel:** * Voorbeelden zijn \_Legionella besmetting via water en \_Salmonella besmetting via voedsel. In ziekenhuizen wordt regelmatig heet water (80°C) uit kranen gestuurd om \_Legionella te doden [8](#page=8). ### 2.5 Overdrachtswegen Overdrachtswegen zijn de manieren waarop micro-organismen van de ene naar de andere persoon of omgeving worden verspreid. 1. **Contact:** * **Rechtstreeks:** Direct fysiek contact van de ene persoon naar de andere. Preventieve actie: standaard voorzorgsmaatregelen (SVM) bij elke patiënt, isolatie opstarten, en besmette huidletsels afzonderen [8](#page=8). * **Onrechtstreeks:** Contact via een transportmiddel of gemeenschappelijk voorwerp. Dit is de meest voorkomende transmissieweg. Voorbeelden van gemeenschappelijke voorwerpen zijn bloeddrukmeters en thermometers. Handen van zorgverstrekkers zijn ook belangrijke vectoren. Preventieve actie: algemene voorzorgsmaatregelen, goede schoonmaaktechniek, en correct gebruik van detergenten en ontsmettingsmiddelen [8](#page=8). 2. **Druppel (via de lucht):** * **Druppel (droplet):** Verspreiding via spreken of speeksel [9](#page=9). * **Aërogeen (lucht):** Verspreiding via kleine deeltjes in de lucht, zoals bij TBC. Hierbij is een kamer onder afzuiging nodig en mag nooit overdruk worden gecreëerd [9](#page=9). 3. **Combinaties:** * Overdracht kan ook plaatsvinden via combinaties van contact, druppel en lucht [9](#page=9). ### 2.6 Ingangspoorten - Voorbeelden Voorbeelden van ingangspoorten voor micro-organismen zijn: luchtwegen (TBC), slijmvliezen (vaginale infecties), maagdarmkanaal (bedorven voedsel), katheters (blaaskatheter, bloedvatstelsel), huidletsels (val op straat), en het bloedvatstelsel [9](#page=9). ### 2.7 Vatbare gastheer Het weerstandsvermogen van de gastheer is van belang; een ziektebehandeling kan de algemene weerstand doen dalen [9](#page=9). ### 2.8 Handhygiëne Handen spelen een cruciale rol in de overdracht van micro-organismen [10](#page=10). * **Historische context:** Ignaz Semmelweiss toonde in 1847 het nut aan van handhygiëne ter preventie van infecties, met name kraamvrouwenkoorts [10](#page=10). * **Pittet's 5 elementen voor kiemoverdracht via handen:** 1. Micro-organismen bevinden zich op de huid van de patiënt of in de directe omgeving [10](#page=10). 2. Micro-organismen komen op de handen van de zorgverstrekker [10](#page=10). 3. Micro-organismen kunnen (enkele minuten) overleven op de handen [10](#page=10). 4. De zorgverstrekker past geen of inefficiënte handhygiëne toe [10](#page=10). 5. De besmette handen komen in direct contact met een andere patiënt of met een besmet voorwerp dat contact zal hebben met de patiënt [10](#page=10). * **Begripsomschrijving:** Handen wassen of ontsmetten [10](#page=10). * **7 basisvoorwaarden voor goede handhygiëne:** * Geen ringen, horloges of armbanden [10](#page=10). * Korte en propere nagels [10](#page=10). * Geen gel- of kunstnagels [10](#page=10). * Korte mouwen [10](#page=10). * **Doel handen wassen (sociaal handen wassen):** * Handen rein maken en ontdoen van zichtbaar vuil [10](#page=10). * De transcendente flora deels verwijderen (tot 95% bij correcte toepassing) [10](#page=10). * **Doel handen ontsmetten:** * Verminderen van de aanvangsbesmetting en transcendente kiemen door te reinigen [10](#page=10). * **Antimicrobiële activiteit:** * Handontsmetting (70-77%): doodt transcendente flora [10](#page=10). * Chirurgische handontsmetting (80%): remt de groei van residente flora en heeft een verlengde werking [10](#page=10). * Chirurgische handontsmetting wordt nu door middel van "rubben" met 80% alcohol uitgevoerd (1,5 minuut), wat effectiever en economischer is dan het vroegere "scrubben" met water en chloorexidinezeep [10](#page=10). * **Wanneer handen wassen:** * Voor aanvang van de dagtaak [10](#page=10). * Voor het nemen van een maaltijd [11](#page=11). * Voor en na het nemen van een pauze [11](#page=11). * Na einde van de dagtaak [11](#page=11). * Na gebruik van het toilet [11](#page=11). * Na het snuiten van de neus [11](#page=11). * Na rechtstreekse blootstelling aan lichaamsvochten [11](#page=11). * Als handen zichtbaar vuil zijn [11](#page=11). * Bij \_Clostridioides difficile (altijd eerst wassen, daarna eventueel ontsmetten; de sporen worden weggewassen) [11](#page=11). * Bij schurft (\_cabiës) nooit eerst ontsmetten, altijd eerst wassen en dan ontsmetten, omdat de kiem resistent is voor alcohol en in slaap gaat [11](#page=11). * Handschoenen zijn een aanvulling en geen vervanging van wassen of ontsmetten. Handschoenen nooit ontsmetten, dit maakt scheuren [11](#page=11). * **Effect van handalcohol op de huid:** * Verwijdert transcendente microbiota binnen 30 seconden [11](#page=11). * Huidsmeer blijft behouden [11](#page=11). * Emoliënten in de handalcohol verzorgen de handen [11](#page=11). * Inwrijven met handalcohol duurt 30 seconden, handen wassen 40-60 seconden. Gezondheidswerkers besteden hieraan gemiddeld minder dan 10 seconden [11](#page=11). * **5 momenten van handhygiëne (ontsmetten):** 1. Voor het aanraken van een patiënt [11](#page=11). 2. Voor het uitvoeren van handelingen [11](#page=11). 3. Na mogelijk contact met lichaamsvochten [11](#page=11). 4. Na het aanraken van een patiënt [11](#page=11). 5. Na het aanraken van zaken in de kamer van de patiënt [11](#page=11). * **Diagram handhygiëne:** * Handen zichtbaar bevuild? JA -> Handen wassen met water en zeep. NEE -> Handen ontsmetten met handalcohol [11](#page=11). * Voordelen handalcohol: sneller, beter beschikbaar, meer compliance, effectiever, minder uitdrogend [11](#page=11). * **Dragen van niet-steriele handschoenen:** * **Doel:** Rechtstreeks contact met lichaamsvocht of met bevuild materiaal vermijden en overdracht van infecties voorkomen [11](#page=11). * **Toepassingsgebied:** Hoog besmettingsrisico (hoge contactactiviteit) en wanneer de patiënt in contactisolatie verblijft [11](#page=11). * **Let op:** * Vals gevoel van veiligheid [12](#page=12). * Latexallergie: latexhoudende handschoenen zijn doorzichtig, niet-latexhoudende zijn blauw/grijs. Latex wordt vaak vervangen door nitriel vanwege allergieën. Niet-latex is 3x duurder. Het duurt 1 uur voordat latex-partikels bezinken. Doordacht handschoengebruik is belangrijk; handschoenen uitdoen zodra ze niet meer nodig zijn [12](#page=12). * Nooit handschoenen ontsmetten: alcohol verhoogt de kans op doorlaatbaarheid [12](#page=12). * Handschoenen steeds verwijderen als de indicatie van gebruik voorbij is [12](#page=12). * Handen steeds ontsmetten, zowel voor het aantrekken als direct na het uitdoen van de handschoenen [12](#page=12). * **Indicatie voor handhygiëne tijdens het dragen van handschoenen:** 1. Handschoenen uitdoen [12](#page=12). 2. Handen onmiddellijk nadien ontsmetten [12](#page=12). 3. Nieuwe handschoenen aantrekken [12](#page=12). ### 2.9 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen worden toegepast bij alle patiënten, ongeacht hun microbiologische status, en dienen ter bescherming van zowel de patiënt als de gezondheidsmedewerker. Het principe is dat elke patiënt potentieel besmet is [13](#page=13). * **Bijkomende voorzorgsmaatregelen:** Deze zijn aanvullend op de algemene voorzorgsmaatregelen en worden toegepast wanneer de algemene maatregelen niet volstaan om specifieke micro-organismen te voorkomen of in specifieke situaties. Screening is nodig voor bijkomende voorzorgsmaatregelen bij personen van 75+, bewoners van woonzorgcentra, patiënten die recent in een buitenlands ziekenhuis verbleven, patiënten die recent in een ziekenhuis met een uitbraak verbleven, en patiënten die eerder een besmetting hadden. Totdat de screeningresultaten bekend zijn, worden algemene voorzorgsmaatregelen toegepast [13](#page=13). * **Wat zijn de algemene voorzorgsmaatregelen:** * **Algemene persoonlijke hygiëne:** * Lange haren opsteken, baarden en snorren kort en verzorgd houden [13](#page=13). * Proper werktenue met korte mouwen en een dichte boord [13](#page=13). * Degelijk en gesloten schoeisel [13](#page=13). * Niet dragen van juwelen [13](#page=13). * Gebruik papieren wegwerpzakdoekjes en was handen na gebruik [13](#page=13). * **Handhygiëne:** Kort geknipte, zuivere nagels zonder nagellak, gelnagels, etc. [13](#page=13). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen:** * **Handschoenen:** Niet-steriele handschoenen bij contact met lichaamsvochten of mogelijk bevuild materiaal. Handschoenen na de handeling uittrekken en handen nadien ontsmetten [14](#page=14). * **Masker:** Slechts één keer gebruiken. Niet rond de hals of in zakken laten slingeren. Bedek mond en neus goed. Gebruik een masker ter bescherming van de drager (indien patiënt hoest), tijdens handelingen met kans op aërosolvorming (bv. canulezorg, braken), en ter bescherming van de patiënt (bij verkoudheid) [14](#page=14). * **Short:** Gebruik een gele wegwerpshort met lange mouwen bij risico op bevuiling van kledij, bijvoorbeeld bij verzorging van grote wonden of het verschonen van een sterk bevuild bed [14](#page=14). * **Beschermbril:** Gebruik een beschermbril of gezichtsscherm bij handelingen die spatten en spuiten van bloed of lichaamsvochten kunnen veroorzaken [14](#page=14). * **Algemene nies- en hoesthygiëne:** Mond en neus bedekken bij hoesten en niezen met een papieren wegwerpzakdoek of de elleboog. Gezicht afwenden bij hoesten/niezen. Handhygiëne na het wegwerpen van een zakdoek of bij contact met secreties. Zo weinig mogelijk materiaal in jaszakken en broekzakken bewaren [14](#page=14). * **Omkleedprocedure:** * **Aankleedprocedure:** Handontsmetting toepassen, gevolgd door het aantrekken van de short [14](#page=14). * * * # Bijzonder resistente micro-organismen en isolatiemaatregelen Dit deel van de studiegids behandelt de concepten van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO's), hun ontstaan, preventie, screening en de bijbehorende isolatiemaatregelen, evenals specifieke informatie over coronavirus en influenza. ### 5.1 Achtergrond en ontstaan van resistentie Resistentie tegen antibiotica ontstaat wanneer een antibioticakuur niet volledig wordt ingenomen, waardoor er enkele resistente kiemen overblijven die zich vermenigvuldigen en muteren, waardoor antibiotica niet langer effectief zijn tegen deze kiemen. BRMO's zijn micro-organismen die resistent zijn tegen de meest gangbare antibiotica en vaak behandeling met reserve-antibiotica vereisen, wat kan leiden tot langdurige intraveneuze therapie, verlengde hospitalisatie en soms zelfs tot situaties zonder verdere behandelingsopties [15](#page=15) [16](#page=16). ### 5.2 Preventie van verspreiding en infecties De preventie van verspreiding en infecties door BRMO's omvat een strikt antibioticumbeleid, standaard voorzorgsmaatregelen, het opsporen van dragers, isolatie en dekolonisatie (het doden of wegnemen van kiemen) [16](#page=16). ### 5.3 BRMO-screening BRMO-screening is gericht op het opsporen van bijzonder resistente micro-organismen. Hieronder vallen onder andere: * **Methicilline-Resistente Staphylococcus aureus (MRSA)**: Resistent tegen methicilline [16](#page=16). * **Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE)**: Resistent tegen carbapenemase [16](#page=16). * **Vancomycine-resistente enterokokken (VRE)**: Resistent tegen vancomycine [16](#page=16). * **Clostridioides difficile (C. difficile)** [16](#page=16). * **Tuberculose (TBC)** [16](#page=16). * **COVID-19** [16](#page=16). Screening omvat het nemen van kweken op voorkeursplaatsen zoals de neus, keel, rectum, wonden, en bij blaassondes of rechtstreekse katheters, aangezien dit warme en vochtige plaatsen zijn. De methode hierbij is het 10 keer draaien van een wisser op de betreffende locatie [16](#page=16) [17](#page=17). ### 5.4 Isolatie Er zijn twee hoofdtypes isolatie: * **Bronisolatie**: Ter bescherming van medepatiënten en zorgmedewerkers. Een subtype hiervan is cohortisolatie [17](#page=17). * **Beschermende isolatie of protectieve isolatie**: Ter bescherming van de patiënt zelf, bijvoorbeeld bij stamceltransplantatie of zware brandwonden [17](#page=17). Ziekenhuisinfecties worden ook wel Hospital Acquired Infections (HAI), nosocomiale-infecties of zorginfecties genoemd [17](#page=17). #### 5.4.1 Methicilline-Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) MRSA is een resistente vorm van Staphylococcus aureus, een standaard aanwezige kiem. * **Klinisch beeld en risicofactoren**: MRSA-dragerschap veroorzaakt geen klinische symptomen, maar een infectie kan leiden tot huid- en slijmvliesinfecties, postoperatieve wondinfecties, katheterinfecties, longontsteking en bloedbaaninfecties (sepsis). De neus is de voorkeursplaats voor dragerschap. Risicofactoren voor dragerschap omvatten eerdere MRSA-patiënten, recente hospitalisatie of thuiszorg, verblijf in een chronische zorginstelling, werken in de zorgsector, en veetelers en dierenartsen [17](#page=17). * **Transmissie/verspreiding**: Verspreiding kan plaatsvinden via handen (direct contact), druppels uit neus en keel (druppeloverdracht), en via gebruiksmateriaal (indirect contact). MRSA kan meerdere dagen tot maanden overleven in de omgeving [17](#page=17). * **Infectiepreventie**: * **Screening**: Volgens het beleid van de instelling. De detectiegraad is 80% voor neus alleen, 86% voor neus en keel, en 98% voor neus, keel en rectum [18](#page=18). * **Druppel-contactisolatie**: Vereist een éénpersoonskamer of cohortisolatie. Een isolatiestop kan worden ingesteld na drie opeenvolgende negatieve screenings, afgenomen met enkele dagen ertussen [18](#page=18). * **Dekolonisatie**: Kan plaatsvinden met Bactroban® neuszalf, wassen met chloorhexidine zeep 4% (hibiscrub®) of isobetadine® zeep, gedurende 5 dagen. Dit wordt gestart door het team infectiepreventie en is maximaal drie pogingen mogelijk vanwege het gevaar op resistentie. Controle vindt plaats 48 uur na stopzetting van de behandeling, met als doel drie negatieve screenings [18](#page=18). #### 5.4.2 Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE) * **Inleiding**: CPE komt oorspronkelijk uit Zuidelijke landen door onzorgvuldig antibioticagebruik. Reizen kan de verspreiding bevorderen. Wanneer CPE in de bloedbaan circuleert, kan dit levensbedreigend zijn [19](#page=19). * **Klinisch beeld en risicofactoren**: Enterobacteriën zijn normale darmflora, maar kunnen infecties veroorzaken bij bepaalde omstandigheden. CPE is resistent tegen vrijwel alle antibiotica, inclusief Meronem®. Dragerschap is niet gevaarlijk voor gezonde personen, maar kan infecties veroorzaken bij ernstig zieke patiënten. Risicofactoren voor dragerschap zijn slecht antibioticagebruik (carbapenems) en reizen naar gebieden waar CPE endemisch voorkomt [19](#page=19). * **Transmissie/verspreiding**: Verspreiding gebeurt via handen (direct contact) en gebruiksmateriaal (indirect contact). Contact met lichaamsvloeistoffen, met name stoelgang, is de belangrijkste risicofactor voor overdracht [19](#page=19) [20](#page=20). * **Infectiepreventie**: * **Screening**: Een rectale wisser (die 'bruin' moet zien) wordt gebruikt om dragerschap in de darm op te sporen. Indien van toepassing, wordt dit aangevuld met stalen van een klinische site. Screening is geïndiceerd bij bekende CPE-dragers, transfers uit ziekenhuizen met hoge CPE-prevalentie, en kamergenoten die meer dan 12 uur met een CPE-drager verbleven [20](#page=20). * **Contactisolatie**: Een isolatiestop wordt ingesteld na twee opeenvolgende negatieve screenings [20](#page=20). * **Dekolonisatie**: Nog niet mogelijk [20](#page=20). #### 5.4.3 Clostridioides difficile * **Inleiding**: Clostridioides Difficile Associated Diarrhoea (CDAD) is de meest frequente oorzaak van nosocomiale infectieuze diarree, variërend van milde diarree tot fulminante pseudomembraneuze colitis (PMC) [21](#page=21). * **Klinisch beeld en risicofactoren**: Asymptomatisch dragerschap is frequent en vormt geen probleem, tenzij er symptomen zijn en een sterk vermoeden van een C. difficile infectie. Definitie van diarree is drie of meer losse stoelgangen per dag gedurende één of twee dagen. Er wordt geen screening uitgevoerd bij asymptomatische patiënten of een "test of cure". Positiviteit kan tot 30 dagen na symptoomverdriijving aanhouden. Bij kinderen jonger dan 6 jaar is screening niet geïndiceerd. Risicofactoren zijn hoge leeftijd, behandeling met antibiotica, en ernstige onderliggende pathologie [21](#page=21). * **Transmissie/verspreiding**: Verspreiding gebeurt via sporen (enkel bij infectieuze diarree) en faeco-oraal (contact anus en mond), direct of indirect via besmette handen of materiaal/omgeving. Sporen overleven weken tot maanden in de omgeving en zijn zeer resistent tegen hitte, uitdroging en courante chemische ontsmettingsmiddelen, wat uitbraken in instellingen in de hand werkt [21](#page=21). * **Infectiepreventie**: * **Screening**: Enkel bij diarree, aangezien de stoelgangsfrequentie de mate van verspreiding van sporen bepaalt. Er wordt een vers vloeibaar staal (1-2 ml) opgestuurd naar het lab binnen 2 uur na afname, of bewaard in de koelkast (max. 5°C) tot 72 uur indien noodzakelijk [21](#page=21). * **Contactisolatie**: Een isolatiestop wordt ingesteld na 48 uur symptoomvrij zijn. Een éénpersoonsisolatie is noodzakelijk, en er mag geen asymptomatische patiënt bij een symptomatische patiënt verblijven [21](#page=21). * **Dekolonisatie**: Via sterilisatie. Handen wassen en daarna ontsmetten is essentieel (ook bij schurft) [22](#page=22). #### 5.4.4 Mycobacterium tuberculosis (TBC) * **Klinisch beeld en risicofactoren**: Latent aanwezige TBC geeft geen symptomen en is niet besmettelijk. De incubatieperiode kan variëren van 8 weken tot levenslang (latentie). De meest voorkomende vorm is longtuberculose. Een infectie met open longtuberculose is besmettelijk en presenteert zich met symptomen zoals hoesten, hemoptoë (bloed ophoesten), pijn op de borst, kortademigheid, vermoeidheid, gewichtsverlies en nachtelijk zweten. Risicofactoren omvatten zorgverleners (bij onbeschermd contact met long-TBC is opvolging door de arbeidsgeneesheer vereist) en reizen naar landen met een hoge prevalentie [22](#page=22). * **Extra**: Er zijn twee vormen: open TBC (puisten in de longen die bij elke ademhaling bacillen verspreiden) en gesloten TBC (puisten in de longen). Migratie draagt bij aan de opmars van TBC, aangezien veel migranten niet gevaccineerd zijn [23](#page=23). * **Transmissie/verspreiding**: TBC verspreidt zich via de lucht (aërogeen). De kleine, lichte bacterie kan lang in de lucht zweven. Inademing leidt tot inkapseling in de longen of verspreiding via de bloedbaan naar de lymfeklieren. Een verzwakt immuunsysteem kan leiden tot infectie en openbarsten van de kapsels, resulterend in open longtuberculose [23](#page=23). * **Infectiepreventie**: * **Screening**: Drie ochtend-sputumstalen (slijmstaal) met telkens één dag ertussen, of een bronchoscopie (indien etter zichtbaar is in de longen) [23](#page=23). * **Luchtisolatie**: Wordt ingesteld bij (open) long-TBC [23](#page=23). * **Screening zorgpersoneel**: Jaarlijks bij de arbeidsgeneesheer via een intradermaal tuberculinetest. Een negatief resultaat betekent geen duidelijke zwelling, twijfelachtig vereist herhaling na 2 maanden, en een positief resultaat (duidelijke zwelling en verharding) leidt tot een RX-foto van de longen [23](#page=23). #### 5.4.5 Coronavirus (geen BRMO!) * **Klinisch beeld en risicofactoren**: De incubatietijd is 2-14 dagen. Symptomen variëren van asymptomatisch tot milde verkoudheidsklachten zoals keelpijn, hoofdpijn, spierpijn, vermoeidheid en hoesten. Ernstige klachten kunnen ziekenhuisopname vereisen. Risicofactoren zijn leeftijd boven 65 jaar, zwangerschap, obesitas, chronische onderliggende aandoeningen en een verzwakt immuunsysteem [24](#page=24). * **Extra**: Een opname is enkel noodzakelijk bij ademnood. Normale zuurstofsaturatie is 100%; bij corona is 87% een indicatie voor intubatie en beademingstoestel. Beademingstoestellen zijn duur (140.000-150.000 euro per stuk) en schaars, wat mede de strenge coronaregels verklaarde [24](#page=24). * **Transmissie/verspreiding**: Verspreiding vindt plaats via druppels (minder dan 1,5 meter), microdruppels (kunnen langer in de lucht hangen en vallen op meer dan 1,5 meter), en contact (indirect via besmette oppervlakten) [25](#page=25). * **Infectiepreventie**: * **Screening**: Bij symptomen, middels een nasopharyngale wisser (gecombineerde keel-diepe neuswisser). De wisser wordt diep ingebracht en voorzichtig tegen het slijmvlies gedraaid [25](#page=25). * **Druppel-contact-spatbrilisolatie**: Gedurende 10 dagen, met éénpersoonskamers of cohort, en persoonlijke beschermingsmiddelen [25](#page=25). #### 5.4.6 Influenza (geen BRMO!) * **Klinisch beeld en risicofactoren**: Veroorzaakt door het influenzavirus, met een incubatietijd van 1-5 dagen. Griepsymptomen omvatten koorts, koude rillingen, malaise, droge hoest, verlies van eetlust, spierpijn en misselijkheid. Complicaties zoals longontsteking en acute respiratory distress syndrome (ARDS) kunnen optreden. Risicopersonen die ernstig ziek kunnen worden en complicaties ontwikkelen zijn 65-plussers, zwangeren, mensen met chronische onderliggende aandoeningen, en kinderen met een chronische ziekte of langdurige aspirinetherapie [25](#page=25) [26](#page=26). * **Extra**: Er worden verschillende types virussen onderscheiden (a, b, c). Virussen muteren en passen zich aan, waardoor het vaccin gebaseerd is op het virus van het voorgaande jaar. Dit biedt geen garantie, maar helpt wel de ernst te verminderen [26](#page=26). * **Transmissie/verspreiding**: Verspreiding gebeurt via druppels (minder dan 1,5 meter), microdruppels (kunnen langer in de lucht hangen en vallen op meer dan 1,5 meter), en contact (indirect via besmette oppervlakten) [26](#page=26). * **Infectiepreventie**: * **Screening**: Bij symptomen, middels een nasopharyngale wisser (gecombineerde keel-diepe neuswisser) [26](#page=26). * **Druppel-contactisolatie**: [26](#page=26). * **Vaccinatie**: Aangeraden voor risicogroepen, waaronder 65-plussers (en iedereen ouder dan 50 jaar tijdens de corona-epidemie), zwangeren tijdens het griepseizoen, chronisch zieken (hart-, long-, lever-, nierziekten, chronische spierziekte, diabetes), mensen met verminderde weerstand, bewoners van woonzorgcentra, psychiatrische instellingen en instellingen voor personen met een beperking, en iedereen in de gezondheidssector [26](#page=26). * * * # Reinigen, ontsmetten, steriliseren en afvalbeheer Dit onderwerp behandelt de verschillende methoden om micro-organismen te verwijderen van oppervlakken, materialen en levende weefsels, evenals de procedures voor het beheer van afval in een zorgomgeving. ### 4.1 Begrippen: reinigen, ontsmetten, steriliseren Reinigen, ontsmetten en steriliseren (ROS) hebben als gemeenschappelijk doel het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [28](#page=28). #### 4.1.1 Reinigen * **Doel:** Het verminderen van het aantal micro-organismen (kiemen) [28](#page=28). * **Werkwijze:** Verwijderen van zichtbaar vuil met water en zeep of detergenten. Dit verwijdert het merendeel van de kiemen, met name de transiënte flora [28](#page=28). * **Basisprincipes:** * Gebruik van overvloedig water en een reinigingsmiddel met een propere doek [28](#page=28). * Dit verwijdert ongeveer 90% van de kiemen mechanisch en chemisch [28](#page=28). * Een optimale temperatuur voor reiniging is koud of lauw water, niet warm [28](#page=28). * Het reinigingsproces gebeurt van propere naar vuile zones [28](#page=28). * Bij zichtbaar vuil eerst het vuil verwijderen [28](#page=28). * Per ruimte een nieuwe oplossing en doek gebruiken [28](#page=28). #### 4.1.2 Ontsmetten * **Doel:** Het doelgericht elimineren van kiemen, ter preventie van de overdracht van pathogene kiemen en besmetting [28](#page=28). * **Werkwijze:** Doodt de transiënte flora en een deel van de residente flora. Bacteriële sporen kunnen ontsmetting overleven [28](#page=28). * **Effectiviteit:** Een goed ontsmettingsmiddel verwijdert of doodt 95-99% van de kiemen [29](#page=29). * **Voorwaarden:** Vereist de juiste concentratie en contacttijd met het ontsmettingsmiddel [28](#page=28). * **Desinfectantia:** Ontsmettingsmiddelen voor materialen worden ook wel desinfectantia genoemd [28](#page=28). #### 4.1.3 Steriliseren * **Doel:** Het aantal kiemen herleiden tot ‘0’ [28](#page=28). * **Werkwijze:** Doodt alle micro-organismen, inclusief zowel transiënte als residente flora [28](#page=28). * **Kosten en materiaal:** Sterilisatie is kostbaar en kan het materiaal aantasten [28](#page=28). * **Toepassing:** Wordt toegepast wanneer de huidbarrière doorbroken wordt of de zorgvrager een verminderde weerstand heeft [28](#page=28). * **Uitzondering:** prionen, geassocieerd met ziekten zoals Creutzfeldt-Jakob, kunnen niet worden weggekregen, zelfs niet met steriliseren. Materialen die hiermee besmet zijn, moeten vernietigd worden, bijvoorbeeld door verbranding [28](#page=28). ### 4.2 Toepassing op oppervlakken, materialen en levende weefsels #### 4.2.1 Oppervlakken reinigen en/of ontsmetten * **Reinigen:** Gebruik water en zeep/detergent om vuil los te weken. Dit dient regelmatig te gebeuren, afhankelijk van de risico-, vervuilingsgraad en activiteiten [28](#page=28). * **Ontsmetten:** Dit gebeurt altijd \_na reiniging. Essentieel zijn de juiste concentratie en contacttijd van het ontsmettingsmiddel [28](#page=28). #### 4.2.2 Materiaal en instrumenten reinigen en/of ontsmetten Materialen worden ingedeeld in drie categorieën op basis van hun risicoprofiel [29](#page=29): * **Kritische voorwerpen:** * **Behandeling:** Steriliseren! [29](#page=29). * **Definitie:** Worden gebruikt om door de huid- of slijmvliesbarrière te gaan [29](#page=29). * **Semikritische voorwerpen:** * **Behandeling:** Ontsmetten (hooggradig of laaggradig desinfecteren) [29](#page=29). * **Definitie:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid [29](#page=29). * **Vereiste:** Moeten vrij zijn van micro-organismen, met uitzondering van bacteriële sporen [29](#page=29). * **Niet kritische voorwerpen:** * **Behandeling:** Reinigen en/of laaggradig desinfecteren [29](#page=29). * **Definitie:** Komen in contact met de intacte huid. Dit omvat zowel zorgmateriaal als omgevingsmateriaal [29](#page=29). > **Tip:** Er bestaat een beslisboom voor het reinigen en desinfecteren van zorgmaterialen. Het verschil tussen laaggradig en hooggradig desinfecteren ligt in de mate van micro-organismen eliminatie [29](#page=29). * **Laaggradig desinfecteren:** Verwijderen van de meeste bacteriën en sommige virussen en schimmels binnen een aanvaardbare tijd [29](#page=29). * **Hooggradig desinfecteren:** Verwijderen van alle micro-organismen, maar niet van grote hoeveelheden bacteriële sporen [29](#page=29). #### 4.2.3 Do's en Don'ts bij materiaalontsmetting * **Machinaal reinigen/ontsmetten:** Indien mogelijk, heeft dit de voorkeur [30](#page=30). * **Handmatig reinigen/ontsmetten:** Gebruik Persoonlijke BeschermingsMiddelen (PBM) [30](#page=30). * **Zones:** Respecteer de vuile en propere zones [30](#page=30). * **Volgorde:** Altijd eerst reinigen, dan ontsmetten [30](#page=30). * **Alcohol en eiwitten:** Gebruik nooit alcohol op eiwitten, omdat dit kan leiden tot fixatie (bv. bij \_Clostridioides ) [30](#page=30). * **Methoden materiaalontsmetting:** * **Thermische ontsmetting:** Temperatuur hoger dan 70°C gedurende meer dan 10 minuten [30](#page=30). * **Chemische ontsmetting:** Langdurige contacttijd (vaak 30-60 minuten) tussen materiaal en middel [30](#page=30). * **Mechanische en chemische ontsmetting (afwrijven):** Kortere inwerkingstijd is nodig, met voldoende contact met het product [30](#page=30). #### 4.2.4 Sterilisatiemethoden * **Sterilisatie door vochtige warmte:** * **Toepassing:** Voor materiaal dat niet goed tegen hitte boven 100°C kan (autoclaaf) [30](#page=30). * **Ontsmetting:** 5 minuten onderdompelen in kokend water [30](#page=30). * **Steriel maken:** Minstens 30 minuten onderdompelen in kokend water [30](#page=30). * **Opmerking:** Deze techniek wordt niet vaak toegepast in de praktijk [30](#page=30). * **Sterilisatie door chemische middelen:** Voor materiaal dat hittegevoelig is [30](#page=30). * **Sterilisatie d.m.v. filtratie:** Voor het steriliseren van vloeistoffen en gassen [30](#page=30). #### 4.2.5 Levende weefsels reinigen en ontsmetten * **Antiseptica vs. Desinfectantia:** Antiseptica zijn minder toxisch dan desinfectantia [30](#page=30). * **Keuze van product:** Selecteer een product dat het beste resultaat geeft met minimale nevenwerkingen. Het doel is kiemen doden zonder schade aan het weefsel toe te brengen [30](#page=30). * **Toxiciteit:** Te toxische producten kunnen schade aan het weefsel veroorzaken [30](#page=30). * **Waterige producten:** Hebben een lage concentratie en een beperkte gebruiksduur, maximaal twee weken. De datum van ingebruikname moet genoteerd worden [30](#page=30). * **Wondheling:** Elk antisepticum kan de fase van granulatieweefsel beschadigen en de wondheling vertragen. Gebruik bij wonden vereist een kritische houding [30](#page=30). ##### 4.2.5.1 Intacte huid * **Ether:** * **Functie:** Ontvetten van de huid [31](#page=31). * **Werkingskracht:** Geen ontsmettende werking [31](#page=31). * **Gebruik:** Nooit op een wonde. Na gebruik de huid reinigen of ontsmetten om etherrestanten te verwijderen [31](#page=31). * **Toepassing:** Verwijderen van kleefpleisterresten [31](#page=31). * **Alcohol 70%:** * **Functie:** Ontsmetten van de huid vóór het doorbreken van de huidbarrière [31](#page=31). * **Gebruik:** Met een steriel compres [31](#page=31). * **Contacttijd:** Minimaal 15 seconden (bij waterige oplossingen 30 seconden) [31](#page=31). * **Alcohol + chloorhexidine:** * **Zonder tinctuur (kleurstof):** Gebruikt onder katheterverband [31](#page=31). * **Werkingsduur:** Ca. 6-48 uur [31](#page=31). * **Met tinctuur (kleurstof):** * **Voordeel:** Visualisatie van het ontsmette gebied [31](#page=31). * **Nadeel:** De kleurstof is neurotoxisch. Mag gebruikt worden, maar moet volledig opgedroogd zijn om kans op lokale zenuwschade te voorkomen [31](#page=31). * **Toepassingen:** Plaatsing centraal veneuze katheter, lumbaalpunctie, preoperatief [31](#page=31). * **Alcohol + jodofoor:** * **Indicaties:** Visualisatie van het ontsmette gebied (bv. plaatsing centraal veneuze katheter, lumbaalpunctie, preoperatief) [31](#page=31). * **Soorten:** Geel (waterig), oranje (alcoholisch), blauw (gynaecologisch), rood (zeepoplossing) [31](#page=31). * **Jodofoor (jodium):** Nooit gebruiken bij patiënten met jodiumallergie [31](#page=31). * **Combinatieverboden:** * Chloorhexidine en iso-Betadine mogen niet samen gebruikt worden [31](#page=31). * Incisiefolie is afhankelijk van het gebruikte desinfectans (chloorhexidine of iso-Betadine) [31](#page=31). ##### 4.2.5.2 Wonden * **Bij voorkeur:** Ontsmetting zonder kleurstof om de wond goed te kunnen observeren [32](#page=32). * **Bij vuile wonden:** Zuurstofwater (geen ontsmettingsmiddel) doodt enkel kiemen die overleven in een zuurstofarm milieu (bv. KLEM-tetanus) [32](#page=32). ##### 4.2.5.3 Slijmvliezen en genitaliën * **Mond:** Moet altijd goed gereinigd worden. Indien nodig ontsmetten met een waterige oplossing [32](#page=32). ### 4.3 Soorten ontsmettingsmiddelen #### 4.3.1 Alcoholen * **Samenstelling:** Ontsmettingsalcohol bevat 70% ethanol [32](#page=32). * **Werkingsduur en effectiviteit:** * 10 seconden: doodt de meeste levende bacteriën [32](#page=32). * 1 minuut: doodt virussen [32](#page=32). * **Spectrum:** Bactericide, virucide en fungicide (schimmels). Niet sporocide [32](#page=32). * **Residu:** Laat na gebruik geen toxisch residu achter [32](#page=32). #### 4.3.2 Mercurochroom (roodsel) * **Samenstelling:** Bevat kwik, wat toxisch is [32](#page=32). * **Huidig gebruik:** Mag niet meer gebruikt worden, behalve bij herpes (koortsblaas) vanwege het sterk uitdrogende effect [32](#page=32). #### 4.3.3 Chloorhexidine * **Spectrum:** Bactericide (minder effectief tegen \_Pseudomonas aeruginosa), maar niet fungicide, niet virucide, niet tuberculocide en niet sporocide [33](#page=33). * **Toxiciteit:** Weinig toxisch, maar wel neurotoxisch [33](#page=33). * **Werking:** Hecht zich aan de huid en blijft daar tot 6 uur chemisch actief [33](#page=33). * **Gebruik en concentraties:** * **Intacte huid:** 2% chloorhexidine (alcoholische oplossing) [33](#page=33). * **Wonden en slijmvliezen:** 0,05%-0,2% (waterige oplossing, 0,05% voor specifieke gevallen) [33](#page=33). * **Decontaminatie van de huid (bv. MRSA-dragerschap, voorbereiding ingreep):** 4% met detergent [33](#page=33). #### 4.3.4 Jodium * **Toepassing:** Kan in een alcoholoplossing (1% tot 2%) gebruikt worden [33](#page=33). * **Spectrum:** Bactericide, fungicide, virucide, tuberculocide en minder sporocide [33](#page=33). * **Interactie met organisch materiaal:** Organisch materiaal vermindert de efficiëntie van jodium [33](#page=33). * **Concentratie:** Een lagere concentratie (1%) wordt voorbehouden voor patiënten die gevoelig zijn voor het product, met name pediatrische en geriatrische patiënten [33](#page=33). #### 4.3.5 Jodoforen * **Samenstelling:** Verbinding van jodium op een drager (PVP of povidone/polyvinylpyrrolidone) [33](#page=33). * **Spectrum:** Bactericide, fungicide, virucide, maar niet sporocide [33](#page=33). * **Interactie met organisch materiaal:** Organisch materiaal veroorzaakt inactivatie van het jodium [33](#page=33). * **Allergieën:** Allergieën zijn mogelijk [33](#page=33). * **Toepassing:** * **Waterig ontsmettingsmiddel:** Voor wonden en slijmvliezen. Maximaal 2 weken houdbaar na openen [33](#page=33). * **Decontaminatie huid:** Oplossing met detergent [33](#page=33). * **Alcoholisch ontsmettingsmiddel:** Op intacte huid. Maximaal 4 weken houdbaar na openen [33](#page=33). ### 4.4 Linnen Linnen, waaronder werkkledij, operatie- en bedlinnen, wordt beschouwd als potentieel besmet zodra het in contact komt met een zorgvrager. Besmetting kan ontstaan door bloed, urine, faeces, huidschilfers en micro-organismen [34](#page=34). #### 4.4.1 Werkkledij * **Materiaal:** Niet pluizende stof, zoals katoen of polyesterkatoen [34](#page=34). * **Personeel:** Medisch personeel draagt een short met korte mouwen. Verpleegkundig personeel draagt een broekpak met korte mouwen en weinig, kleine zakken [34](#page=34). * **Vervanging:** Werkkledij moet frequent vervangen worden, dagelijks of bij bevuiling, afhankelijk van de intensiteit en duur van contact met zorgvragers [34](#page=34). * **Schoeisel:** Moet gesloten, geluidloos, antislipzool, afwasbaar zijn, met een goede ronding bovenaan en een hiel [34](#page=34). #### 4.4.2 Linnenvoorziening * **Verzamelen van vuil linnen:** * Bevuild bedlinnen wordt direct vervangen [34](#page=34). * Vuil linnen wordt standaard als besmet beschouwd en mag niet geschud worden of op de grond geplaatst worden [34](#page=34). * Lakens worden met de vuile kant naar binnen verwijderd [34](#page=34). * Vuil linnen wordt in een plastic zak in een linnenkar geplaatst; deze kar blijft buiten de patiëntenkamer, op de gang [34](#page=34). * Plastic zakken zijn oplosbaar in het wasproces en worden samen met het linnen behandeld [34](#page=34). * Linnenzakken mogen maximaal driekwart gevuld zijn en niet meer dan 10 kg wegen [34](#page=34). * Tijdens transport moeten linnenzaken gesloten zijn [34](#page=34). * Alle linnenzaken worden verzameld in een ‘utility’ ruimte [34](#page=34). * Een gescheurde zak vereist een tweede zak ter bescherming van het personeel [34](#page=34). * **Vervoer van vuil linnen:** * Scheiding van vuil en zuiver materiaal voorkomt besmetting na het wassen [35](#page=35). * Zuiver linnen moet hygiënisch behandeld worden; de plastic verpakking mag pas vlak voor gebruik verwijderd worden [35](#page=35). * **Wassen van vuil linnen:** * Het wasproces zorgt voor ontsmetting [35](#page=35). * **Desinfectie methoden:** * **Thermische processen:** ≥ 70°C [35](#page=35). * **Chemisch product:** Kan gebruikt worden, maar veel ontsmettingsmiddelen worden geïnactiveerd door organisch materiaal [35](#page=35). * **Combinatie (chemisch-thermische ontsmetting):** Meestal gebruikt [35](#page=35). * **Spoelen:** Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus linnen moet goed nagespoeld worden [35](#page=35). #### 4.4.3 Vervangfrequentie van bedlinnen * **Vast ritme:** Bedlinnen wordt vervangen volgens een vast schema [35](#page=35). * **Bij bevuiling:** Altijd vervangen bij zichtbaar bevuild linnen, daarna de handen ontsmetten [35](#page=35). * **Bedlegerig patiënten:** Dagelijks vervangen [35](#page=35). * **Niet bedlegerig patiënten:** Wekelijks vervangen [35](#page=35). * **Disposable linnen:** Wordt eenmalig gebruikt (bv. in OK), bevat geen stofdeeltjes. Operatiekamers gebruiken vaak groene en blauwe kleding om verblinding door sterk licht te voorkomen [35](#page=35). ### 4.5 Afval Afval is elke stof of voorwerp waarvan de houder zich ontdoet, voornemens is zich te ontdoen of zich moet ontdoen. Ziekenhuizen produceren aanzienlijke hoeveelheden afval, zowel vast afval (2-3 kg per patiënt per dag) als afvalwater (400 liter per patiënt per dag). Dit afval is potentieel besmet [36](#page=36). #### 4.5.1 Wetgeving over ziekenhuisafval Regelgeving VLAREMA onderscheidt vast en vloeibaar afval, en daarnaast huishoudelijk afval en bijzondere bedrijfsafvalstoffen [36](#page=36). * **Huishoudelijk afval:** Afval geproduceerd tijdens niet-professionele bezigheden, ook in het ziekenhuis. Wordt verzameld in stevige, waterdichte plastic zakken. Keukenafval en maaltijdresten worden in een aparte container opgeslagen [36](#page=36). * **Bijzondere bedrijfsafvalstoffen:** Dit omvat gevaarlijke en bijzondere (radioactieve) afvalstoffen, oftewel medisch afval. Dit wordt verder onderverdeeld in [36](#page=36): * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** * **Oorsprong:** Geproduceerd op verpleeg-, behandel- of onderzoeksafdeling [36](#page=36). * **Risico:** Geen hoger risico dan huishoudelijk afval, geen directe risico's [36](#page=36). * **Verzameling:** Stevige, waterdichte blauwe plastic zakken met opschrift NRMA, opgehangen aan een statief [36](#page=36). * **Kleurcodes vuilniszakken:** Wit = linnen, Blauw = NRMA, Geel = RMA, Zwart = gevaarlijk afval, Grijs = huishoudelijk afval [36](#page=36). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** * **Oorsprong:** Afval van verpleeg-, onderzoeks- en behandelafdelingen [37](#page=37). * **Risico:** Risico op microbiologische besmetting, vergiftiging, verwonding [37](#page=37). * **Verzameling:** Vaste recipiënten (kartonnen doos) met een stevige (gele) binnenzak. Na sluiting niet meer te openen. Bij veel vocht wordt een gele container gebruikt in plaats van een doos [37](#page=37). * **Gevaarlijk bedrijfsafval:** * **Chemisch afval:** * **Chemotherapeutisch afval:** Volgt specifieke voorschriften. Draag altijd handschoenen bij chemo [37](#page=37). \* **Radioactief afval:** * **Verzameling:** Apart inzamelen [37](#page=37). * **Voorzorgsmaatregelen:** Patiënten die radio-isotopen krijgen vereisen specifieke aandacht. Incontinentiemateriaal apart verzamelen. Toilet twee keer doorspoelen [37](#page=37). * **Detectie:** Detectie van radioactiviteit is nodig bij verwerkingsbedrijven en afvalverwerkingsinstallaties [37](#page=37). * * * # Linnenbeheer en voedselveiligheid Dit deel behandelt de hygiënische omgang met linnen, inclusief werkkledij en bedlinnen, en de protocollen voor het verzamelen, transporteren en wassen ervan, evenals voedselveiligheid en de preventie van microbieel bederf. ### 5.1 Linnenbeheer Onder linnen wordt de werkkledij van personeel, operatielinnen en gewoon bedlinnen verstaan. Elk linnen dat in contact komt met een zorgvrager wordt als ‘potentieel besmet’ beschouwd en kan besmet zijn met micro-organismen door bloed, urine of faeces. Bedlinnen kan daarnaast stof en huidschilfers bevatten [34](#page=34). #### 5.1.1 Werkkledij Werkkledij dient gemaakt te zijn van niet-pluizende stof, zoals katoen of polyesterkatoen (dat lichter is en minder strijkwerk vereist). Medisch personeel draagt doorgaans een short met korte mouwen, terwijl verpleegkundigen een broekpak met korte mouwen dragen. Werkkledij mag weinig en kleine zakken hebben om te voorkomen dat voorwerpen zoals scharen of papieren zakdoekjes worden opgeborgen. Gemeenschappelijk materiaal hoort op verzorgingskarren thuis. Werkkledij moet frequent vervangen worden, dagelijks of bij bevuiling, waarbij de intensiteit en duur van contact met zorgvragers een rol spelen. Schoeisel voor medisch personeel dient gesloten, geluidloos, antislip, afwasbaar te zijn en een goede ronding aan de bovenkant en hiel te hebben [34](#page=34). #### 5.1.2 Linnenvoorziening en afvalbeheer van linnen **Verzamelen van vuil linnen** Bevuild bedlinnen moet onmiddellijk vervangen en verwijderd worden, met zo min mogelijk verplaatsing van kiemen. Vuil linnen wordt standaard als besmet beschouwd. Het schudden van beddengoed en het plaatsen ervan op de grond zijn verboden. Lakens moeten met de vuile kant naar binnen worden verwijderd en in een plastic zak in een linnenkar worden geplaatst. De vuile linnenkar mag niet in de patiëntenkamer staan, maar op de gang. De plastic zak wordt samen met het linnen gewassen; deze zakken zijn oplosbaar in het wasproces. Linnenzaken mogen maximaal ¾ gevuld zijn en niet meer dan 10 kg wegen. Bij vervoer moeten de zaken gesloten zijn. Alle verzamelde linnen worden in een vuile ruimte, de 'utility', opgeslagen. Een gescheurde zak vereist een tweede zak erboven ter bescherming van het personeel [34](#page=34). **Vervoer van vuil linnen** Besmetting na het wassen wordt voorkomen door een strikte scheiding van vuil en zuiver materiaal. Zuiver linnen moet hygiënisch behandeld worden door het personeel; de plastic verpakking mag pas vlak voor gebruik worden verwijderd [35](#page=35). **Wassen van vuil linnen** Het wasproces is essentieel voor het ontsmetten van linnen. Ontsmetting kan thermisch gebeuren met temperaturen van minimaal 70°C, of met chemische producten (die echter geïnactiveerd kunnen worden door organisch materiaal). Meestal wordt een combinatie van beide, chemisch-thermische ontsmetting, toegepast. Aangezien ontsmettingsmiddelen toxisch kunnen zijn, moet het linnen na het wassen goed nagespoeld worden [35](#page=35). #### 5.1.3 Vervangfrequentie van bedlinnen Bedlinnen moet volgens een vast ritme vervangen worden en steeds bij zichtbare bevuiling (na ontsmetting van de handen). Bedlegerige patiënten krijgen dagelijks vers bedlinnen, terwijl niet-bedlegerige patiënten wekelijks vers bedlinnen ontvangen. Wegwerpbaar linnen, zoals in de operatiekamer (OK), wordt éénmalig gebruikt. Wegwerpbaar linnen bevat geen stofdeeltjes. In de OK wordt voornamelijk groen en blauw linnen gebruikt om verblinding door sterk licht te voorkomen [35](#page=35). #### 5.1.4 Afvalbeheer in het algemeen Afval is elke stof of elk voorwerp waarvan de houder zich ontdoet, voornemens is zich te ontdoen of zich moet ontdoen. In een ziekenhuis wordt per patiënt per dag ongeveer 2-3 kg vast afval en 400 liter afvalwater geproduceerd. Dit afval is potentieel besmet. De regelgeving VLAREMA (Vlaamse Regering betreffende het duurzaam beheer van materiaalkringlopen en afvalstoffen) is van toepassing. Afval wordt onderverdeeld in vast en vloeibaar afval, en verder in huishoudelijk afval en bijzondere bedrijfsafvalstoffen. Huishoudelijk afval is afval geproduceerd tijdens niet-professionele bezigheden, terwijl bijzondere bedrijfsafvalstoffen gevaarlijke en bijzondere (radioactieve) afvalstoffen omvatten, waaronder medisch afval [36](#page=36). ##### 5.1.4.1 Huishoudelijk afval Dit is niet-specifiek ziekenhuisafval dat ook in een ziekenhuisomgeving wordt geproduceerd. Het wordt verzameld in stevige, waterdichte plastic zakken. Keukenafval en maaltijdresten moeten in een afzonderlijke container worden opgeslagen [36](#page=36). ##### 5.1.4.2 Bijzondere bedrijfsafvalstoffen Dit omvat medisch afval, dat verder wordt onderverdeeld in niet-risicohoudend medisch afval (NRMA) en risicohoudend medisch afval (RMA) [36](#page=36). * **Niet-risico houdend medisch afval (NRMA)** NRMA wordt geproduceerd op verpleeg-, behandel- of onderzoeksafdelingen en brengt geen hoger risico met zich mee dan huishoudelijk afval. Het wordt verzameld in stevige, waterdichte blauwe plastic zakken met het opschrift NRMA. Vuilniszakken worden aan een statief opgehangen. De kleurcodes voor vuilniszakken zijn: wit voor linnen, blauw voor NRMA, geel voor RMA, zwart voor gevaarlijk afval en grijs voor huishoudelijk afval [36](#page=36) [37](#page=37). * **Risico houdend medisch afval (RMA)** RMA is afval van verpleeg-, onderzoeks- en behandelafdelingen en brengt risico op microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding met zich mee. Het wordt opgeslagen in vaste recipiënten (bv. kartonnen dozen) met een stevige gele binnenzak die na sluiting niet meer te openen is voor veiligheid. Bij veel vochtverlies wordt een gele container in plaats van een doos gebruikt [37](#page=37). * **Gevaarlijk bedrijfsafval** Dit omvat chemisch afval, zoals chemotherapeutisch afval, waarvoor specifieke voorschriften gelden en altijd handschoenen gedragen moeten worden. Radioactief afval moet apart worden ingezameld. Bij patiënten die radio-isotopen krijgen, moet incontinentiemateriaal apart worden verzameld, het toilet tweemaal worden doorgespoeld, en moeten afvalverwerkingsinstallaties detectieapparatuur voor radioactiviteit hebben [37](#page=37). ### 5.2 Voedselveiligheid en preventie van microbieel bederf Bederf van voedsel kan verschillende vormen aannemen, waaronder microbieel bederf, bederf door parasieten, ongedierte, fysisch bederf, en chemisch, biochemisch of enzymatisch bederf. In deze context wordt enkel microbieel bederf bestudeerd [37](#page=37). #### 5.2.1 Microbieel bederf Levensmiddelen bevatten van nature micro-organismen, waarvan sommige pathogeen kunnen zijn en ziektes veroorzaken. Voedingsmiddelen kunnen tijdens of na bereidingsprocessen besmet raken door externe factoren. Voedselbederf treedt op wanneer kenmerken van het voedsel worden aangetast, waardoor het minder smakelijk of oneetbaar wordt door veranderingen in uitzicht, smaak en geur. Onjuiste bewaring kan leiden tot vermenigvuldiging van micro-organismen, wat bij consumptie van bedorven voedsel tot een voedselinfectie kan leiden [37](#page=37) [38](#page=38). #### 5.2.2 Begrippen rond voedselbederf * **Voedselinfectie** Dit is een ontsteking van de maag en darmen (gastro-enteritis) die ontstaat door de aanwezigheid van levende pathogene micro-organismen in het voedsel. De incubatietijd is minimaal 12 uur en de ziekteverschijnselen omvatten diarree (bv. door Salmonella) [38](#page=38). * **Voedselintoxicatie (voedselvergiftiging)** Dit ontstaat door toxische stoffen (toxinen) die door micro-organismen worden gevormd en in het voedsel voorkomen. De ziekteverschijnselen uiten zich ook in een gastro-enteritis, met braken als voornaamste symptoom. De incubatietijd is korter dan 6 uur [38](#page=38). **Achtergrond voorbeelden:** * Voedselinfectie door Salmonella komt voor in eieren, gevogelte en varkensvlees, en kan leiden tot diarree, braken en koorts, soms met sepsis [38](#page=38). * Voedselintoxicatie door Bacillus cereus kent een braaktype (door hittestabiele toxines in koolhydraatrijke voeding) en een diarretype (door hittelabiele toxines in eiwitrijke producten). Hittestabiel betekent dat de kiemen de warmte overleven, terwijl hittelabiel betekent dat ze door warmte vernietigd kunnen worden [38](#page=38). #### 5.2.3 Preventie van voedselbederf Verpleegkundige aandachtspunten voor de preventie van voedselbederf zijn gebaseerd op twee basisregels: het vermijden van bijkomende besmetting en het beperken of stoppen van de vermenigvuldiging van micro-organismen [38](#page=38). #### 5.2.4 Vervaldata * **THT (ten minste houdbaar tot):** Deze aanduiding geldt voor lang houdbare producten [39](#page=39). * **TGT (te gebruiken tot):** Deze aanduiding geldt voor producten die snel bederven [39](#page=39). * **UGD (uiterste gebruiksdatum):** Deze datum is van toepassing na opening van een product [39](#page=39). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Microbiota van de huid | De verzameling micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels, parasieten) die leven op de menselijke huid. Dit kan onderverdeeld worden in residente (permanente) en transiënte (tijdelijke) microbiota. | | Residente microbiota | De micro-organismen die permanent op onze huid verblijven, zoals commensalen die deel uitmaken van de beschermende flora. Ze overleven en vermenigvuldigen zich op de huid en zijn persoonsafhankelijk en hebben een lage virulentie. | | Transiënte microbiota | Micro-organismen die op de huid terechtkomen vanuit de omgeving of die naar de oppervlakte groeien vanuit de diepere huidlagen. Ze vermenigvuldigen zich nauwelijks op de huid en zijn vaak conditioneel pathogeen. | | Besmetting (contaminatie) | Het overgaan van een micro-organisme (MO) naar een persoon of object, waarbij de kiemen nog niet actief zijn noch zich vermenigvuldigen. | | Kolonisatie | Na besmetting verblijven en vermenigvuldigen micro-organismen zich bij de mens zonder nadelige gevolgen, en worden ze onderdeel van de microbiota. | | Infectie | Een ziekteverschijnsel dat optreedt na een besmetting waarbij de micro-organismen zich sterk hebben vermenigvuldigd en het afweersysteem overmeesterd hebben. | | Zorginfectie | Een infectie die optreedt bij zorgvragers tijdens of in aansluiting op hun verblijf in een zorginstelling, doorgaans pas na 48 uur na opname. | | Endogene infectie | Een infectie veroorzaakt door micro-organismen die al aanwezig zijn bij de zorgvrager zelf, bijvoorbeeld door een daling van de weerstand. | | Exogene infectie | Een infectie die ontstaat door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorginstelling, afkomstig van andere patiënten, personeel of de omgeving. | | Besmettingscyclus | Het proces dat micro-organismen doorlopen om een infectie te veroorzaken, bestaande uit een uitgangspoort, micro-organismen, besmettingsbron, overdrachtsweg en vatbare gastheer. | | Uitgangspoort | Een natuurlijke lichaamsopening (mond, neus, vaginaal, rectaal) of een doorbroken huidbarrière waardoor micro-organismen het lichaam kunnen verlaten. | | Minimale Infectieuze Dosis (MID) | Het minimale aantal kiemen dat nodig is om een infectie te veroorzaken. Hoe lager de MID, hoe groter de preventieve maatregelen die nodig zijn. | | Virulentie | Het vermogen van een micro-organisme om ziekte te veroorzaken. Conventioneel pathogene kiemen veroorzaken altijd infectie indien de MID bereikt is, terwijl conditioneel pathogene kiemen dit onder bepaalde omstandigheden doen. | | Besmettingsbron | De plaats waar micro-organismen leven en zich vermenigvuldigen, zoals personeel, patiënten, of gebruiksartikelen. | | Overdrachtswegen | De manieren waarop micro-organismen zich verspreiden, zoals direct contact, indirect contact via voorwerpen, of via de lucht (druppels of aërogen). | | Vatbare gastheer | Een persoon wiens weerstand verminderd is, waardoor deze vatbaarder is voor infecties. | | Handhygiëne | Het wassen of ontsmetten van handen om de overdracht van micro-organismen te voorkomen. Dit omvat specifieke voorwaarden voor zorgverleners en de juiste momenten voor uitvoering. | | Vijf momenten van handhygiëne | De cruciale momenten waarop handhygiëne moet worden toegepast door zorgverleners om de verspreiding van infecties te voorkomen: voor het aanraken van een patiënt, voor handelingen, na contact met lichaamsvochten, na het aanraken van een patiënt, en na het aanraken van zaken in de patiëntenkamer. | | Algemene voorzorgsmaatregelen | Basismaatregelen die toegepast worden bij alle patiënten, ongeacht hun microbiologische status, ter bescherming van zowel de patiënt als de gezondheidsmedewerker. | | Bijkomende voorzorgsmaatregelen | Maatregelen die aanvullend zijn op de algemene voorzorgsmaatregelen en specifiek worden toegepast wanneer de algemene maatregelen onvoldoende zijn om verspreiding van bepaalde micro-organismen te voorkomen. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen zoals handschoenen, maskers, beschermkleding en brillen die gedragen worden om contact met besmettelijke agentia te vermijden. | | Nies- en hoesthygiëne | Maatregelen om de verspreiding van respiratoire druppels te minimaliseren, zoals het bedekken van mond en neus bij hoesten of niezen met een papieren zakdoek. | | BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen) | Micro-organismen die resistent zijn tegen de meest gangbare antibiotica en vaak behandeling met 'reserve'-antibiotica vereisen, wat kan leiden tot langdurige ziekenhuisopnames en beperkte behandelingsopties. | | Resistentie | Het vermogen van micro-organismen om weerstand te bieden aan antibiotica, vaak ontstaan door onvolledige antibioticakuren of mutaties. | | MRSA (Methicilline-Resistente Staphylococcus aureus) | Een bacterie die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactamantibiotica. Kan leiden tot moeilijk te behandelen zorginfecties. | | CPE (Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae) | Enterobacteriën die resistent zijn tegen carbapenem-antibiotica, waaronder vaak ook meronem. Dragerschap is voor gezonde personen niet gevaarlijk, maar kan bij ernstig zieke patiënten infecties veroorzaken. | | C. difficile (Clostridioides difficile) | Een bacterie die vaak diarree veroorzaakt in zorgomgevingen, met name bij patiënten die behandeld worden met antibiotica. De sporen zijn zeer resistent. | | TBC (Myobacterium tuberculosis) | Een bacteriële infectie die voornamelijk de longen aantast, maar latent kan aanwezig zijn zonder symptomen. Open longtuberculose is besmettelijk en wordt via de lucht verspreid. | | Coronavirus | Een groep virussen die diverse ziekten kunnen veroorzaken, van milde verkoudheid tot ernstige ademhalingsproblemen. De transmissie gebeurt via druppels en microdruppels. | | Influenza (Griep) | Een virale infectie van de luchtwegen die symptomen veroorzaakt zoals koorts, koude rillingen en hoesten. Risicogroepen hebben een verhoogd risico op ernstige complicaties. | | Reinigen | Het proces waarbij zichtbaar vuil en een deel van de micro-organismen (met name de transiënte flora) worden verwijderd, meestal met water en zeep. | | Ontsmetten | Het doelgericht elimineren van kiemen om de overdracht van pathogene micro-organismen te voorkomen. Sporen kunnen ontsmetting overleven. | | Steriliseren | Het proces waarbij het aantal kiemen tot nul wordt gereduceerd, waarbij zowel transiënte als residente flora worden gedood. Dit is een kostbaar proces dat materiaal kan aantasten. | | Kritische voorwerpen | Medische instrumenten die door de huid- of slijmvliesbarrière gaan en daarom gesteriliseerd moeten worden. | | Semikritische voorwerpen | Medische instrumenten die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid en daarom hooggradig ontsmet of gesteriliseerd moeten worden. | | Niet-kritische voorwerpen | Medische instrumenten die in contact komen met intacte huid en daarom gereinigd of laaggradig ontsmet moeten worden. | | Antiseptica | Middelen die gebruikt worden om levende weefsels, zoals de huid, te ontsmetten. Ze zijn minder toxisch dan desinfectantia. | | Desinfectantia | Middelen die gebruikt worden om niet-levende objecten, zoals oppervlakken en instrumenten, te ontsmetten. | | Linnen | Textiel dat in een zorgomgeving wordt gebruikt, zoals werkkledij, bedlinnen en operatielinnen. Elk linnen dat in contact komt met een zorgvrager wordt als potentieel besmet beschouwd. | | Afval | Elke stof of elk voorwerp waarvan de houder zich ontdoet. In ziekenhuizen wordt afval onderverdeeld in huishoudelijk afval en bijzondere bedrijfsafvalstoffen (medisch afval). | | Risicohoudend medisch afval (RMA) | Medisch afval met risico op microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding, zoals scherpe voorwerpen en lichaamsvloeistoffen. | | Niet risicohoudend medisch afval (NRMA) | Medisch afval dat geen hoger risico met zich meebrengt dan huishoudelijk afval. | | Voedselinfectie | Een maag-darmontsteking (gastro-enteritis) die ontstaat door het consumeren van voedsel dat levende pathogene micro-organismen bevat. | | Voedselintoxicatie (voedselvergiftiging) | Een gastro-enteritis die ontstaat door het consumeren van toxische stoffen (toxinen) geproduceerd door micro-organismen in voedsel. | | THT (Ten minste houdbaar tot) | Een aanduiding op producten die lang houdbaar zijn en aangeeft tot wanneer het product van optimale kwaliteit is. | | TGT (Te gebruiken tot) | Een aanduiding op producten die snel bederven en aangeeft tot wanneer het product veilig geconsumeerd kan worden. |

# Procedure van een verpleegkundige interventie Deze sectie beschrijft de stappen die een verpleegkundige moet volgen bij het uitvoeren van een interventie, inclusief gegevensverzameling, planning, actie, nazorg en evaluatie [2](#page=2). ### 1.1 Algemene procedure van een verpleegkundige interventie De algemene procedure van een verpleegkundige interventie omvat de volgende vier hoofdfasen: gegevensverzameling, planning, actie en evaluatie [2](#page=2). #### 1.1.1 Gegevens verzamelen Dit is de eerste fase en houdt in dat de verpleegkundige relevante informatie verzamelt over de zorgvrager, de geplande interventie en het benodigde materiaal [2](#page=2). * **De zorgvrager:** * **Administratieve gegevens:** Hieronder vallen naam, voornaam, kamer- en bednummer, geslacht, leeftijd en opnamedatum [2](#page=2). * **Medische gegevens:** Dit omvat de reden van opname, uitgevoerde onderzoeken, diagnose en behandeling, evenals eventuele afwijkingen of bijzondere aandachtspunten [2](#page=2). * **Verpleegkundige gegevens:** Dit betreft de fysieke toestand (mobiliteit, medewerking) en de psycho-sociaal-spirituele aspecten (begrip, aandachtspunten, verwachtingen) van de zorgvrager [2](#page=2). * **De verpleegkundige interventie:** * Controleer de uit te voeren interventies, voorschriften en afspraken [2](#page=2). * Controleer de frequentie en het tijdstip van de interventie [2](#page=2). * Controleer eventuele afspraken en procedures op de afdeling [2](#page=2). * **Het materiaal:** * Ga na welk materiaal nodig is voor de interventie [2](#page=2). * Controleer of een deel van het materiaal al aanwezig is op de kamer van de zorgvrager [2](#page=2). #### 1.1.2 Planning In deze fase plant de verpleegkundige de interventie op basis van de toestand van de zorgvrager en integreert deze, indien mogelijk, in de totaalzorg [2](#page=2). #### 1.1.3 Actie De actiefase omvat de voorbereiding en de daadwerkelijke uitvoering van de interventie [2](#page=2). * **Voorbereiding:** * **Buiten de kamer:** * **De verpleegkundige:** Zorgt voor persoonlijke hygiëne en past handhygiëne toe [2](#page=2). * **De zorgvrager:** Verifieert of de zorgvrager op de hoogte is van de geplande interventie [2](#page=2). * **Het materiaal:** Verzamel al het benodigde materiaal [2](#page=2). * **Op de kamer:** * **De zorgvrager:** Begroet de zorgvrager, vraagt eventuele bezoekers de kamer te verlaten en controleert de identiteit van de zorgvrager. De verpleegkundige geeft informatie over de procedure, gewaarwordingen en de verwachte medewerking van de zorgvrager [2](#page=2) [3](#page=3). * **De omgeving:** Schakel het beletlicht in, sluit eventueel ramen en deuren en de bedgordijnen. Zorg voor voldoende ruimte en breng het bed op een ergonomische werkhoogte [3](#page=3). * **Het materiaal:** Stel het materiaal ergonomisch op [3](#page=3). * **Uitvoering:** De daadwerkelijke uitvoering van de interventie vindt plaats [3](#page=3). #### 1.1.4 Nazorg De nazorgfase bestaat uit acties zowel op de kamer als buiten de kamer, gericht op het herstellen van de normale situatie en administratieve afhandeling [3](#page=3). * **Op de kamer:** * **De zorgvrager:** Installeer de zorgvrager in een comfortabele houding, vraag of die nog iets nodig heeft en groet de zorgvrager bij vertrek [3](#page=3). * **Het materiaal:** Reinig en desinfecteer het materiaal indien nodig en berg het gebruikte materiaal op [3](#page=3). * **De omgeving:** Plaats het bed in laagstand en breng de onrusthekens naar beneden. Zet gebruiksvoorwerpen binnen handbereik, open de bedgordijnen en schakel het beletlicht uit [3](#page=3). * **Buiten de kamer:** * **Het materiaal:** Sorteer, reinig en desinfecteer het materiaal indien nodig en berg het op [3](#page=3). * **De verpleegkundige:** Pas handhygiëne toe [3](#page=3). * **De administratie:** Rapporteer schriftelijk de uitgevoerde zorg en observaties in het verpleegdossier en mondeling de observaties [3](#page=3). #### 1.1.5 Evaluatie De laatste fase is de evaluatie, waarbij wordt beoordeeld of de interventie correct en vlot is uitgevoerd, er holistisch is gewerkt en rekening is gehouden met de basisprincipes [3](#page=3). * Werd de interventie correct en vlot uitgevoerd [3](#page=3)? * Werd er holistisch gewerkt [4](#page=4)? * Werd er rekening gehouden met de basisprincipes [4](#page=4)? * Hygiëne en steriliteit [4](#page=4). * Belevingswereld van de zorgvrager [4](#page=4). * Zelfzorg en inspraak [4](#page=4). * Veiligheid [4](#page=4). * Comfort [4](#page=4). * Ergonomie [4](#page=4). * Economie en ecologie [4](#page=4). ### 1.2 Handhygiëne: procedure handen wassen De procedure voor het handen wassen beschrijft de indicaties, doelstellingen, planning en acties voor het professioneel wassen van handen [4](#page=4). #### 1.2.1 Indicaties om handen te wassen Handen moeten gewassen worden in verschillende situaties om kruisbesmetting te voorkomen en hygiëne te waarborgen [4](#page=4). * **Persoonlijke hygiëne:** Vóór en na aanvang van werk of pauze, na toiletgebruik, na hoesten, niezen of neus snuiten [4](#page=4). * **Bij zichtbaar bevuilde handen** [4](#page=4). * **Bij contact met een patiënt met micro-organismen die alcoholresistent zijn** (bijvoorbeeld Clostridioides difficile) [4](#page=4). * **Na rechtstreekse blootstelling aan lichaamsvochten** [4](#page=4). #### 1.2.2 Doelstellingen Het doel van de procedure is dat de student de handen op een professionele manier kan wassen [4](#page=4). #### 1.2.3 Planning De duur van het handen wassen moet minimaal 40 tot 60 seconden bedragen [4](#page=4). #### 1.2.4 Actie De acties voor het handen wassen zijn onderverdeeld in voorbereiding, uitvoering en nazorg [4](#page=4). * **Voorbereiding:** * Verwijder ringen, polshorloges en andere sieraden [4](#page=4). * Zorg voor algemeen goede persoonlijke hygiëne [4](#page=4). * Controleer of alle materialen aanwezig zijn [4](#page=4). * **Uitvoering:** * Open de kraan [4](#page=4). * Bevochtig de handen, vingertoppen en onderarmen met water [4](#page=4). * Neem 1-2 pompjes zeep en zeep alle oppervlakken van de handen in [4](#page=4). * Spoel de handen onder stromend water, gericht naar beneden [4](#page=4). * Droog de handen met een wegwerphanddoek door te deppen [4](#page=4). * Sluit de kraan met de elleboog of een wegwerpdoekje [4](#page=4). * **Nazorg:** * Maak geregeld gebruik van huidbeschermende crème [4](#page=4). * Vermeld eventuele infecties aan handen en nagels [4](#page=4). * Bescherm eventuele wondjes door ze af te dekken of handschoenen te dragen [4](#page=4). * * * # Handhygiëne en isolatiemaatregelen Handhygiëne en isolatiemaatregelen zijn cruciale componenten voor het waarborgen van patiëntveiligheid en het voorkomen van de verspreiding van infecties in de zorg. Dit omvat nauwkeurige procedures voor handwassen en handontsmetting, evenals de correcte toepassing van preventieve isolatiemaatregelen (#page=4, 6, 7) [4](#page=4) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Handen wassen Het wassen van handen is een fundamentele procedure voor persoonlijke hygiëne en infectiepreventie [4](#page=4). #### 2.1.1 Indicaties om handen te wassen Er zijn diverse situaties waarin handen gewassen dienen te worden [4](#page=4): * **Persoonlijke hygiëne:** vóór en na aanvang van werkzaamheden of een pauze, na toiletgebruik, na hoesten, niezen of het snuiten van de neus [4](#page=4). * **Zichtbaar bevuilde handen:** wanneer handen zichtbaar vies zijn [4](#page=4). * **Contact met specifieke micro-organismen:** bij patiënten met micro-organismen die resistent zijn tegen alcohol, zoals \_Clostridioides difficile [4](#page=4). * **Blootstelling aan lichaamsvochten:** na rechtstreekse blootstelling aan lichaamsvochten [4](#page=4). #### 2.1.2 Procedure handen wassen Het correct uitvoeren van de handenwasprocedure duurt minimaal 40 tot 60 seconden [4](#page=4). ##### 2.1.2.1 Voorbereiding Voordat men begint met handen wassen, dienen de volgende voorbereidingen getroffen te worden [4](#page=4): * Verwijder ringen, polshorloges en andere sieraden [4](#page=4). * Zorg voor een algemeen goede persoonlijke hygiëne [4](#page=4). * Controleer of alle benodigde materialen aanwezig zijn [4](#page=4). ##### 2.1.2.2 Uitvoering De stappen voor het uitvoeren van de handenwasprocedure zijn als volgt [4](#page=4): 1. Open de kraan [4](#page=4). 2. Bvochtig de handen, vingertoppen en onderarmen met water [4](#page=4). 3. Neem 1-2 pompjes zeep en zeep alle oppervlakken van de handen in [4](#page=4). 4. Spoel de handen af onder stromend water, waarbij de handen naar beneden gericht worden gehouden [4](#page=4). 5. Droog de handen met een wegwerphanddoek, bij voorkeur deppend [4](#page=4). 6. Sluit de kraan met de elleboog of met een wegwerpdoekje [4](#page=4). ##### 2.1.2.3 Nazorg Na het handen wassen is nazorg belangrijk [4](#page=4): * Maak regelmatig gebruik van een huidbeschermende crème [4](#page=4). * Meld eventuele infecties aan handen en nagels [4](#page=4). * Bescherm wondjes door ze af te dekken of handschoenen te dragen [4](#page=4). ### 2.2 Handen ontsmetten Handen ontsmetten is een alternatief voor handen wassen in bepaalde situaties, vooral wanneer handen niet zichtbaar bevuild zijn. Het gebruik van handschoenen is hierbij relevant [6](#page=6). #### 2.2.1 Soorten ontsmettingsmiddelen Er worden verschillende soorten ontsmettingsmiddelen onderscheiden [6](#page=6): * **Waterig:** geschikt voor handen en wonden [6](#page=6). * **Alcoholisch:** geschikt voor oppervlakken [6](#page=6). #### 2.2.2 Aandachtspunten bij ontsmetten Bij het gebruik van ontsmettingsmiddelen zijn de volgende aandachtspunten van belang [6](#page=6): * Meng nooit twee verschillende producten [6](#page=6). * Gebruik de voorgeschreven concentratie van het product [6](#page=6). * Respecteer de contacttijd van het ontsmettingsmiddel [6](#page=6). * De bewaartermijnen na opening zijn: * Waterig: 2 weken [6](#page=6). * Alcoholisch: 4 weken [6](#page=6). * Noteer de datum van opening op het product [6](#page=6). ### 2.3 Preventieve isolatiemaatregelen Preventieve isolatiemaatregelen zijn bedoeld om de verspreiding van infecties te minimaliseren. Er is een specifieke volgorde voor het aan- en uittrekken van beschermingsmiddelen [7](#page=7). #### 2.3.1 Procedure aan doen De volgorde voor het aantrekken van isolatiemateriaal is als volgt [7](#page=7): 1. Handen ontsmetten [7](#page=7). 2. Schort aandoen [7](#page=7). 3. Masker aandoen [7](#page=7). 4. Bril aandoen [7](#page=7). 5. Handschoenen aandoen [7](#page=7). #### 2.3.2 Procedure uitdoen De volgorde voor het uittrekken van isolatiemateriaal is cruciaal om kruisbesmetting te voorkomen [7](#page=7): 1. Handschoenen uitdoen [7](#page=7). 2. Bril uitdoen [7](#page=7). 3. Schort uitdoen [7](#page=7). 4. Masker uitdoen [7](#page=7). 5. Handen ontsmetten [7](#page=7). #### 2.3.3 Omgaan met schorten en sas Indien er een sas (gangetje voor de kamer) aanwezig is, dient het schort met de vuile kant tegen de muur gehangen te worden [7](#page=7). > **Tip:** Het nauwkeurig volgen van de aan- en uitprocedures voor isolatiemateriaal is essentieel om jezelf en anderen te beschermen tegen infecties. Let goed op de volgorde om contaminatie te voorkomen. > > **Tip:** Zorg ervoor dat je huid goed verzorgd blijft met beschermende crèmes, vooral bij frequent handen wassen en ontsmetten, om huidirritatie en -beschadiging te voorkomen. * * * # Behoefte aan beweging en manutentie Dit hoofdstuk behandelt ergonomische principes voor verpleegkundigen bij het verplaatsen van patiënten om musculoskeletale aandoeningen te voorkomen, inclusief bewegingsmodellen en hulpmiddelen. ### 3.1 Algemene principes van beweging en manutentie De behoefte aan beweging en correcte manutentie is cruciaal in de zorg om musculoskeletale aandoeningen (MSA) bij zorgverleners te voorkomen. MSA zijn gezondheidsproblemen die hun oorsprong vinden in de arbeidssituatie en die specifieke musculoskeletale structuren aantasten, zoals de rug, nek en onderste ledematen. Hoewel er geen wetgeving is die specifieke straffen oplegt voor foutieve manutentie of ergonomie, is het welzijn van de zorgverlener prioriteit [8](#page=8) [9](#page=9). #### 3.1.1 Risicofactoren voor musculoskeletale aandoeningen De belangrijkste risicofactoren die MSA in de hand werken, zijn onderverdeeld in: * Fysieke (biomechanische) en omgevingsfactoren [9](#page=9). * Organisatorische factoren [9](#page=9). * Individuele factoren [9](#page=9). #### 3.1.2 Voorkomen van musculoskeletale aandoeningen Om MSA te vermijden, combineert de verpleegkundige drie benaderingen: * Een ergonomische aanpak [9](#page=9). * Het correct uitvoeren van bewegingen [9](#page=9). * Het uitvoeren van lichamelijke oefeningen, zoals stretchoefeningen [9](#page=9). #### 3.1.3 Manutentie: het ergonomisch verplaatsen van personen Manutentie bestudeert en beschrijft hoe ‘lasten’, in dit geval mensen, op een ergonomische wijze verplaatst kunnen worden. Het is belangrijk te onthouden dat de benen van een patiënt ongeveer één derde van het lichaamsgewicht wegen. Bovendien mag een zorgverlener slechts maximaal 15 kilogram tillen. Tragisch genoeg heeft 7 op de 10 zorgverleners rug- en/of nekklachten [8](#page=8) [9](#page=9). ##### 3.1.3.1 Belangrijke basishoudingen voor de verpleegkundige bij manutentie De volgende basishoudingen zijn essentieel voor de verpleegkundige tijdens manutentie: * Rechtopstaande houding (de enige veilige actieve houding) [9](#page=9). * Achterovergeleunde houding [9](#page=9). * Stabiele houding [9](#page=9). * Strek-buighouding [9](#page=9). * Stabiele bankhouding [9](#page=9). * Stabiele rappel [9](#page=9). * Lage en hoge hurkzit [9](#page=9). * Supinatie [9](#page=9). * Pivoteren [9](#page=9). Een handige applicatie genaamd "Eulift" biedt 3D-animaties van deze basishoudingen [9](#page=9). ##### 3.1.3.2 Algemene aandachtspunten bij het verplaatsen Bij het verplaatsen van patiënten zijn er diverse algemene aandachtspunten: * Ken uw eigen grenzen en schat het gewicht van de hulpvrager in [10](#page=10). * Verdeel het gewicht evenredig wanneer meerdere personen verplaatsen [10](#page=10). * Zorg voor een goede lichamelijke conditie en sterke spieren ter bescherming [10](#page=10). * Vermijd hinderlijke kledij en draag veilig schoeisel [10](#page=10). * Kom zo dicht mogelijk bij het te verplaatsen gewicht [10](#page=10). * Vermijd obstakels en hindernissen [10](#page=10). * Zorg indien mogelijk voor voldoende werkruimte, stabiliteit en een groot steunvlak [10](#page=10). * Beperk de duur van de verplaatsing [10](#page=10). * Maak zoveel mogelijk gebruik van aanwezige hulpmiddelen [10](#page=10). * Vermijd hoogteverschillen tijdens het verplaatsen [10](#page=10). * Houd altijd rekening met het comfort van zowel de hulpvrager als de hulpverlener [10](#page=10). * Analyseer de beweging in functie van kracht en het natuurlijke bewegingspatroon [10](#page=10). * Geef vriendelijke instructies aan de zorgvragers [10](#page=10). * Zorg voor een goede positie van het steeklaken, in de lengte [10](#page=10). ##### 3.1.3.3 Belangrijke uitvoeringsprincipes Voordat de uitvoering van een verplaatsing start, dient een analyse te gebeuren met de volgende vragen: * Waar moet de hulpvrager naartoe? [10](#page=10). * Welk traject moet afgelegd worden? [10](#page=10). * Wat is de toestand van de hulpvrager? [10](#page=10). * Welke medewerking kan van de hulpvrager verwacht worden? [10](#page=10). * Wat zijn onze eigen mogelijkheden en beperkingen? [10](#page=10). * Welke maatregelen zijn nodig voor een optimale uitvoering? [10](#page=10). * Moeten er obstakels verwijderd worden? [10](#page=10). * Over welke hulpmiddelen beschikken we? [10](#page=10). Na deze analyse kan de uitvoering starten volgens de volgende principes: * **Ontspan voor inspanning!** Dit geeft maximale kracht bij ontspannen spieren [11](#page=11). * De uitvoering moet dynamisch maar langzaam gebeuren voor betere krachtdosering en bescherming van gewrichten [11](#page=11). * Werk steeds met de "3 neuzen" in dezelfde richting (neus van het aangezicht en de neuzen van de schoenen) om torsie van de romp te voorkomen. Vermijd dus voorovergebogen en zijwaarts verplaatsen [11](#page=11). * Pas de **Wet van Schwann** toe: neem een aanloop om een grote inspanning te vergemakkelijken. De aanloopbeweging is tegengesteld aan de beweging waarbij kracht gezet wordt (schommelbeweging) [11](#page=11). * Zorg voor stevige en veilige aangrijpingspunten, bij voorkeur ter hoogte van de bekken- en schoudergordel. Gebruik handpalmen om te drukken of te trekken en houd polsen in neutrale positie [11](#page=11). * Werk zoveel mogelijk met gestrekte armen en houd handen steeds in supinatie [11](#page=11). * Houd de schouders naar beneden; werk nooit boven schouderhoogte [11](#page=11). * Neem bij voorovergebogen houdingen altijd steunpunten [11](#page=11). * Spreek goed af met collega’s tijdens het verplaatsen door middel van korte commando's of knikjes [11](#page=11). * Laat de hulpvrager meehelpen indien mogelijk, maar hinder zijn spontane verplaatsingen niet [11](#page=11). #### 3.1.4 Aandachtspunten bij specifieke verplaatsingen Voor een veilige zorgverlening geldt extra aandacht voor: * Het omhoog plaatsen van bedhekken bij het wentelen van een zorgvrager [11](#page=11). * Zorgen dat de zorgvrager schoenen draagt voordat hij rechtstaat [11](#page=11). #### 3.1.5 Steunpunten Er zijn verschillende steunpunten te onderscheiden: * Knie-elleboogsteun [11](#page=11). * Heup-elleboogsteun [11](#page=11). #### 3.1.6 Oefenpositie bed: uitvoering Bij het oefenen van de positie in bed dient rekening gehouden te worden met: * De algemene indruk van de zorgvrager [12](#page=12). * De staat van het bed: opgedekt, aanwezigheid van een optrekbeugel, bedhekken, hoog/laag bediening en wielen [12](#page=12). * Aanwezigheid van infusie [12](#page=12). * Aanwezigheid van een blaassonde [12](#page=12). * De indeling van de kamer [12](#page=12). ### 3.2 Procedures bij manutentie van personen #### 3.2.1 Verplaatsingen Diverse procedures vallen onder de manutentie van personen: * **Transleren:** Verplaatsen van de ene plaats naar de andere, met één of twee verpleegkundigen [12](#page=12). * **Wentelen:** Omdraaien van de patiënt, met één of twee verpleegkundigen. Dit kan gebeuren door duwen/trekken, met een steeklaken, of met een glijzeil als hulpmiddel [12](#page=12). * **Verplaatsen van lig- naar zithouding:** Dit kan gebeuren via een armbrug, in zijlig, of met behulp van hulpmiddelen zoals een glijzeil of draaischijf [12](#page=12). * **Verplaatsen van zit- naar lighouding:** Dit gebeurt door pivoteren of schommelen, met hulpmiddelen zoals een glijzeil of draaischijf [12](#page=12). * **Verplaatsen van zit- naar staande houding:** Hiervoor wordt vaak een lendengordel als hulpmiddel gebruikt [12](#page=12). * **Verplaatsen van staande- naar zithouding:** [12](#page=12). * **Hogerop brengen in een bed:** Met één of twee verpleegkundigen [12](#page=12). * **Hogerop brengen in een zetel of rolstoel:** Met één of twee verpleegkundigen. Hierbij kan een one-way-glide-glijzeil nuttig zijn [12](#page=12). * **Van (rol)stoel naar bed:** Hierbij kunnen een actief en passief tiltoestel ingezet worden [12](#page=12). * **Stappen:** Dit kan ondersteund worden door een krukgreep, bruiloftsmars, of armbrug [12](#page=12). * **Verplaatsen van zorgvrager met rugproblematiek:** * Van lig- naar zithouding: via zijlig [12](#page=12). * Van zit- naar lighouding: door schommelen [12](#page=12). #### 3.2.2 Gebruiken van hulpmiddelen bij verplaatsingen Een breed scala aan hulpmiddelen ondersteunt verplaatsingen en het aannemen van gewenste houdingen: * **Aanpassen bedhoogte:** Essentieel voor ergonomisch werken [12](#page=12). * **Glijzeil/glijlaken:** Specifiek ontworpen voor verplaatsingen binnen het bed [13](#page=13). * Kan gemakkelijk blijven liggen en is semipermeabel [13](#page=13). * Is vaak enkelzijdig (glijzeil tunnelvormig) met één gladde en één siliconencoating zijde [13](#page=13). * Wordt onder het steeklaken geplaatst, maar kan zowel erboven als eronder liggen [13](#page=13). * **Kuitrol:** [13](#page=13). * **Looprek:** [13](#page=13). * **Rolstoel:** [13](#page=13). * **Tillift:** [13](#page=13). * **Draaischijf:** [13](#page=13). * **Glijplank:** [13](#page=13). * **Actief tiltoestel:** [13](#page=13). * **Passief tiltoestel:** [13](#page=13). * **Return lift:** [13](#page=13). ### 3.3 Vervoeren van de zorgvrager Dit omvat het vervoer per bed/brancard en per rolstoel. Aanvullende educatieve materialen, zoals CANVAS E-Learning filmpjes over manutentie, tilliften en houdingen, zijn beschikbaar [13](#page=13). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Verpleegkundige interventie | Een specifieke actie of reeks acties die door een verpleegkundige wordt uitgevoerd om de gezondheidstoestand van een zorgvrager te beïnvloeden, te verbeteren of te handhaven. | | Gegevens verzamelen | Het proces van het systematisch verzamelen van informatie over de zorgvrager, de interventie zelf, en het benodigde materiaal als eerste stap in een verpleegkundige procedure. | | Planning | Het strategisch bepalen van het tijdstip en de integratie van een verpleegkundige interventie binnen de totaalzorg, rekening houdend met de toestand van de zorgvrager. | | Actie | Het daadwerkelijke uitvoeren van de verpleegkundige interventie, na een zorgvuldige voorbereiding van zowel de omgeving, het materiaal als de zorgvrager. | | Nazorg | De stappen die na de uitvoering van een interventie worden ondernomen om de zorgvrager comfortabel te maken, het materiaal te reinigen en op te bergen, en de uitgevoerde zorg te documenteren. | | Evaluatie | Het beoordelen van de correctheid, efficiëntie en effectiviteit van de uitgevoerde verpleegkundige interventie, inclusief de naleving van basisprincipes zoals hygiëne en ergonomie. | | Handhygiëne | Het reinigen van de handen met water en zeep of een alcoholisch desinfectiemiddel om micro-organismen te verwijderen en de overdracht van infecties te voorkomen. | | Musculoskeletale aandoeningen (MSA) | Een verzamelnaam voor gezondheidsproblemen die gerelateerd zijn aan de werkomgeving en de bewegingsstructuren van het lichaam, zoals rug-, nek- en ledemaatklachten. | | Manutentie | Het vakgebied dat zich bezighoudt met het bestuderen en beschrijven van de ergonomische wijze waarop "lasten", zoals personen, verplaatst kunnen worden om blessures bij hulpverleners te voorkomen. | | Ergonomie | De wetenschap die zich bezighoudt met het ontwerpen van apparatuur en werkplekken die efficiënt en veilig zijn voor de mens, met speciale aandacht voor het voorkomen van fysieke belasting. | | Hulpmiddelen bij verplaatsingen | Objecten of apparaten die ondersteuning bieden bij het verplaatsen van zorgvragers, zoals glijzeilen, tilliften en draaischijven, om de inspanning te verminderen en de veiligheid te verhogen. | | Pivoteren | Een bewegingstechniek waarbij de draaias van de beweging zich in het lichaam van de persoon bevindt, vaak gebruikt bij het verplaatsen van zorgvragers om de romp te ontlasten. | | Supinatie | De handeling waarbij de hand (of voet) zodanig wordt gedraaid dat de handpalm (of voetzool) naar boven wijst. Dit is een belangrijke anatomische houding voor het verrichten van hef- en duwbewegingen. |

# Melanoom: kenmerken, pathogenese, klinische presentatie en behandeling ### Kernconcepten diagnostisch proces * Klinische diagnostiek combineert symptomen (anamnese) en tekens (klinisch onderzoek) [4](#page=4). * Klinische semeiologie is de hoeksteen van klinische geneeskunde en essentieel voor de arts-patiëntrelatie [4](#page=4). * Anamnese omvat gerichte vragen naar symptomen, voorgeschiedenis, medicatie, sociale factoren en familiale achtergrond [4](#page=4). * Klinisch onderzoek omvat inspectie, palpatie, percussie en auscultatie [4](#page=4). * Vitale parameters (pols, BD, temperatuur, ademhaling, mentale status, GCS) geven een snelle inschatting in urgente situaties [4](#page=4). * Prevalentie is het aantal gevallen op een specifiek moment; incidentie is het aantal nieuwe gevallen per jaar [4](#page=4). * Differentiële diagnostiek is een gerangschikte lijst van mogelijke diagnoses, rekening houdend met prevalentie en klinische presentatie [4](#page=4). ### Kernconcepten evidence-based practice * Evidence-based practice (EBP) combineert wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en patiëntvoorkeuren [7](#page=7). * PICO is een framework voor het formuleren van zoekvragen: Patiënt, Interventie, Comparison, Outcomes [5](#page=5). * Type I fout (vals positief) en Type II fout (vals negatief) zijn concepten in statistische hypothesestoetsing [5](#page=5). * Power is de kans om een echt verschil te vinden, gerelateerd aan de kans op een Type II fout [5](#page=5). * Het 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) geeft de precisie van een schatting aan; een smaller CI duidt op hogere precisie [6](#page=6). ### Kernconcepten diagnostische testen * Sensitiviteit is het vermogen van een test om zieken correct te identificeren [6](#page=6). * Specificiteit is het vermogen van een test om niet-zieken correct uit te sluiten [6](#page=6). * Positief predictieve waarde (PPV) is de kans op ziekte bij een positieve test [6](#page=6). * Negatief predictieve waarde (NPV) is de kans op geen ziekte bij een negatieve test [6](#page=6). ### Kernconcepten onderzoeksstudies * Randomised Controlled Trials (RCTs) worden beschouwd als de gouden standaard voor het testen van interventies [6](#page=6). * Observationele studies omvatten case-control en cohort studies [6](#page=6). * Case-control studies vergelijken patiënten met en zonder een uitkomst retrospectief; ze tonen associatie, geen causaliteit [6](#page=6). * Cohort studies volgen groepen over tijd om de relatie tussen factoren en uitkomsten te onderzoeken; ze kunnen incidentie en relatieve risico's berekenen [6](#page=6). * Bias is een belangrijke beperking in observationele studies [7](#page=7). * Meta-analyses combineren kwantitatief meerdere studies om de precisie te verhogen [7](#page=7). * Diagnostische studies onderzoeken de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van diagnostische tests [7](#page=7). ### Kernconcepten nierfunctie * De nier verwijdert afvalstoffen, reguleert extracellulair volume, water- en zouthuishouding, en zuur-base-evenwicht [8](#page=8). * De nefron is de functionele eenheid van de nier; filtratie, secretie en reabsorptie vinden hier plaats [8](#page=8). --- ## Melanoom: kenmerken, pathogenese, klinische presentatie en behandeling ### Kenmerken van melanoom * Melanoom is een maligniteit van pigmentvormende cellen [16-28. * De meeste melanomen ontstaan uit moedervlekken, maar kunnen ook op een gezonde huid ontstaan [16-28. * De B-K-U-S regel (Boven/onder, Kleur, Uitschieters, Vorm) is een hulpmiddel voor het herkennen van verdachte moedervlekken [16-28. * Verandering in grootte of vorm [16-28. * Asymmetrie [16-28. * Ongelijke kleur [16-28. * Onregelmatige randen [16-28. * Elk verdacht aspect [16-28. ### Pathogenese van melanoom * UV-straling is de belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van melanoom [16-28. * Genetische aanleg speelt ook een rol, met name mutaties in genen zoals *CDKN2A* [16-28. * Chronische ontstekingen en immuunsupressie kunnen het risico verhogen [16-28. ### Klinische presentatie van melanoom * Melanoom kan zich presenteren als een nieuwe laesie of een verandering in een bestaande moedervlek [16-28. * Locaties zijn vaak blootgestelde huid, maar ook de slijmvliezen en de ogen kunnen aangedaan zijn [16-28. * Metastasering kan optreden naar lymfeklieren, longen, lever en botten [16-28. ### Behandeling van melanoom * De behandeling is afhankelijk van het stadium van het melanoom [16-28. * Vroege stadia worden behandeld met chirurgische excisie [16-28. * Voor gevorderde stadia omvat de behandeling immunotherapie, doelgerichte therapie en chemotherapie [16-28. * *Tip:* Regelmatige zelfcontrole van de huid en snelle consultatie bij verdachte veranderingen zijn cruciaal voor vroege detectie [16-28. --- ## Hepatologie: Lever en pancreas ### Leverfunctie * Regelt synthese, afbraak, opslag, metabolisatie en uitscheiding van producten [35](#page=35). * Verantwoordelijk voor eiwit-, koolhydraat- en vetstofwisseling [35](#page=35). * Rol in vitaminehuishouding, detoxificatie en galafscheiding [35](#page=35). * Opslag van ijzer [35](#page=35). ### Pancreasfunctie * Ductale cellen scheiden bicarbonaat en water af [35](#page=35). * Acinaire cellen synthetiseren en scheiden verteringsenzymen af [35](#page=35). * Eilandjes van Langerhans produceren hormonen (insuline, glucagon, somatostatine, ghreline) [35](#page=35). ### Hepatobiliair systeem * Lever, galblaas en galwegen zorgen voor galproductie en afvoer naar de darm [35](#page=35). * Cholangiocyten dragen bij aan galafscheiding via bicarbonaat en water [35](#page=35). * Dagelijkse galproductie bedraagt 600 ml [35](#page=35). ### Levertesten * Alanine transaminase (ALT) en Aspartaat transaminase (AST) [36](#page=36). * Alkaline phosphatase (AF) en Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) [36](#page=36). * Bilirubine [36](#page=36). ### Leverfunctie testen * Prothrombin time (PT) of International Normalized Ratio (INR) [36](#page=36). * Albuminemie [36](#page=36). ### Pancreastesten * Amylase en Lipase [36](#page=36). * Mengtriglyceriden ademtest [36](#page=36). * 3 dagen fecescollectie voor vetgehalte (steatorroe) [36](#page=36). ### Beeldvorming * Echo, CT, MRI, Endoscopische ultrasound [36](#page=36). * Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) voor visualisatie en verwijdering van galstenen [36](#page=36). * Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) als alternatief voor ERCP [36](#page=36). * Elastografie (Fibroscan) voor het inschatten van leverfibrose [36](#page=36). ### Virale hepatitis * Oorzaken: Hepatitis A, B, C, D, E, Herpesviridae, Adenovirus [36](#page=36). * Kliniek: Prodromale fase met griepachtige symptomen, icterische fase met geelzucht, herstelfase [36](#page=36). * Specifieke kenmerken: Hepatitis A zelden chronisch, Hepatitis B chronisch bij <10%, Hepatitis C chronisch bij 75% [36](#page=36). ### Toxische hepatitis ### Hemochromatose ### Cholestatisch leverlijden ### Levercirrose ### Gastro-esofagale varices ### Ascites ### Hepatische encefalopathie ### Andere complicaties --- ## Thoracale en cardiovasculaire ziekten: symptomen en onderzoeken ### Symptomen van cardiovasculaire aandoeningen * **Retrosternale pijn**: drukkende pijn op de borst, uitstralend naar linkerarm en hals, gerelateerd aan zuurstoftekort hartspier [49](#page=49). * **Dyspnoe**: kortademigheid, gerelateerd aan long- of hartpathologie door stuwing in longcapillairen [49](#page=49). * **Cyanose**: blauwe verkleuring huid/slijmvliezen door zuurstofarm bloed [49](#page=49). * Perifere cyanose: door vasoconstrictie of shock, extremiteiten [49](#page=49). * Centrale cyanose: door long-/hartpathologie met rechts-links shunt, huid én slijmvliezen [49](#page=49). * **Oedeem**: abnormale vochtophoping in weefsels, door onevenwicht capillairen of zout-/waterretentie [49](#page=49). * Perifere circulatie: enkeloedeem, ascites [49](#page=49). * Longcirculatie: dyspnoe, longoedeem [49](#page=49). * **Hartkloppingen (palpitaties)**: vaak onschuldig, kan uiting van ernstige hartaandoening zijn [49](#page=49). * **Syncope (bewustzijnsverlies)**: ernstige stoornis werking hart, bv. AV-blok of ventrikelfibrillatie [49](#page=49). * **Shock**: tekort aan circulerend bloedvolume, bv. cardiogene shock na myocardinfarct [49](#page=49). * **Plotse dood**: kan eerste symptoom zijn, vaak door hartstilstand of ventrikelfibrilatie [49](#page=49). ### Onderzoeken bij cardiovasculaire aandoeningen * **Hartauscultatie**: beluisteren harttonen en geruisen [49](#page=49). * Normaal: 1e toon (AV-klep sluiting), 2e toon (arteriële klep sluiting) [49](#page=49). * Pathologisch: systolische of diastolische geruisen, intensiteit 1-6/6 [49](#page=49). * **Rx thorax**: beoordeling grootte/vorm hart, longbeeld (bv. longoedeem) [50](#page=50). * **Elektrocardiogram (EKG)**: registreert elektrische veranderingen hartcyclus; beoordeelt ritme, snelheid [50](#page=50). * **Holtermonitoring**: 24-uurs ECG voor diagnose ritme-/geleidingsstoornissen [50](#page=50). * **Echocardiografie**: beeldvorming en functionele evaluatie hart/kleppen met ultratonen [50](#page=50). * **Hartkatheterisatie**: drukmeting, O2 meting, angiografie van harten/bloedvaten, coronarografie [50](#page=50). * Rechterhartkatheterisatie: via veneuze structuur [50](#page=50). * Linkerhartkatheterisatie/coronarografie: via arterie (bv. arteria femoralis) [50](#page=50). ### Verworven klepgebreken * **Stenose**: vernauwing klep, belemmert bloedpassage [50](#page=50). * **Inssuficiëntie**: lekkende klep, regurgitatie (terugvloeien bloed) [50](#page=50). #### Mitralisklepstenose * Etiologie: meestal reumatische ontsteking, zelden carcinoïd tumor [50](#page=50). #### Mitralisklepinsufficiëntie #### Aortaklepstenose #### Aortaklepinsufficiëntie #### Infectieuze endocarditis ### Hartsdecompensatie (hartfalen) --- ## Ziekten van de coronaire bloedvaten, hartritmestoornissen, cardiomyopathieën en vasculaire aandoeningen ### Atherosclerose * Inflammatoire atherothrombose: beschadiging endotheel, LDL-cholesterol & WBC doorgang, inflammatoire reactie, schuimcelvorming, bindweefselvorming, vetophoping [56](#page=56). * Plaquevorming: graduele vernauwing lumen >50% (angina pectoris), of occlusie met trombusvorming (infarct) [56](#page=56). * Niet-behandelbare risicofactoren: geslacht, leeftijd, genetische factoren [56](#page=56). * Behandelbare risicofactoren: dyslipidemie, hypertensie, roken, diabetes mellitus, insulineresistentie, metabool syndroom, hyperhomocysteïnemie, verhoogde lipoproteïne a, sedentair leven, psychologische factoren [56](#page=56). * Behandeling: dieet, vetverlagende medicatie, rookverbod, hypertensiebehandeling, fysieke inspanning, foliumzuur [56](#page=56). ### Angina pectoris * Ischemie van het myocard door onevenwicht O2-nood vs. aanvoer, door coronaire atherosclerose of spasmen [57](#page=57). * Kliniek: retrosternale, drukkende pijn bij inspanning/emotie, uitstraling linkerarm/hals; instabiele angor bij rust/nacht [57](#page=57). * Diagnose: anamnese, ECG (rust/belasting), scintigrafie/echocardiografie, coronarografie [57](#page=57). * Behandeling: interventionele therapie (PTCA, CABG), medicamenteus (acetylsalicylzuur, P2Y12-remmer, bètablokkers) [57](#page=57). ### Myocardinfarct (MI) * Necrose van hartspier door atherotrombotische afsluiting coronair bloedvat [57](#page=57). * Kliniek: retrosternale, hevige pijn, angst; orthosympathische/parasympathische verschijnselen [57](#page=57). * Complicaties: ritmestoornissen, hartfalen, embolen, papillaire spierruptuur [57](#page=57). * Doodsoorzaken: ventrikelfibrillatie, cardiogene shock, hartruptuur [58](#page=58). * Diagnose: anamnese, ECG (ST-elevatie), spierenzymen (CK-MB, troponine), angiografie, echocardiografie [57](#page=57). * Behandeling: acute fase (monitoring, O2, analgetica, reperfusiestromen, antiplaatjes, anticoagulantia), nazorg (revalidatie, medicatie) [58](#page=58). ### Hartritmestoornissen * Normaal hartritme: cyclische, spontane depolarisatie sinusknoop [58](#page=58). * Extrasystole: afwijkende spontane depolarisatie buiten sinusknoop (voorkamer/kamer) [58](#page=58). * Paroxismale artriale tachycardie: snelle ritmestoornis door pre-excitatie [58](#page=58). * Atriale fibrillatie (VKF): chaotische depolarisatie atria, re-entry circuits, stilstand atria, risico trombo-embolie [58](#page=58). * Ventrikel fibrillatie: chaotische depolarisatie ventrikels, quasi-stilstand ventrikels, vaak letaal [58](#page=58). * Behandeling: oorzakelijk, percutane ablatie, elektrische conversie, medicatie, stollingsremmers [59](#page=59). ### Cardiomyopathieën * Hypertrofische cardiomyopathie (HCM): abnormaal verdikte hartspier, belemmering bloedstroom, gestoorde spiervezelarchitectuur [59](#page=59). * Etiologie: aangeboren, erfelijk, relatief tekort aan coronaire vertakkingen [59](#page=59). * Kliniek: asymptomatisch (plots dood risico), outflow beperking, mitralisklepinsufficiëntie, gestoorde ventrikel vulling, myocardschemi [59](#page=59). * Diagnose: echocardiografie, hartcatheterisatie [59](#page=59). ### Arteriele bloedvaten ### Arteriële hypertensie (AHT) ### Veneuze bloedvaten ### Longembolie ### Longen en luchtwegen --- ## Stoornissen in de normale ventilatie ### Kernmerken - Hypoxemie: daling van de arteriële pO$_{2}$ [70](#page=70). - Hypercapnie: toename van de arteriële pCO$_{2}$ [70](#page=70). ### Mechanismen - Alveolaire hypoventilatie [70](#page=70). - Gestoorde ventilatie-perfusieverhouding [70](#page=70). - Diffusiestoornis [70](#page=70). ### Gevolgen van hypoxemie - Centrale cyanose, trommelstokvingers, polycythemie [70](#page=70). - CZS: verminderd concentratievermogen, euforie, agitatie [70](#page=70). - Vasoconstrictie in kleine circulatie, pulmonale hypertensie [70](#page=70). - Levensgevaarlijk bij zeer lage pO$_{2}$ [70](#page=70). ### Gevolgen van hypercapnie - Warme, klamme huid door perifere vasodilatatie [70](#page=70). - Slapeloosheid, hoofdpijn, prikkelbaarheid, CO$_{2}$-coma [70](#page=70). - Chronische CO$_{2}$-retentie wordt meestal goed verdragen; symptomen treden vooral op bij acute toename [70](#page=70). ### Alveolaire hypoventilatie - Oorzaken: emfyseem, acuut longoedeem, status asthmaticus, kyfoscoliose, poliomyelitis, medicamenteuze onderdrukking [70](#page=70). - Behandeling: lage dosis zuurstof bij chronische CO$_{2}$-retentie om ademhaling niet te onderdrukken [70](#page=70). ### Gestoorde ventilatie-perfusieverhouding - Mechanisme: zuurstofarm bloed vermengt zich met zuurstofrijk bloed [71](#page=71). - Leidt tot daling van pO$_{2}$ en lichte toename van pCO$_{2}$ [71](#page=71). - Behandeling: toediening van grote hoeveelheid zuurstof (5-10 L/min) via masker [71](#page=71). ### Diffusiestoornis - Oorzaken: longfibrose, emfyseem [71](#page=71). - Behandeling: toediening van zuurstof via neusbril, volgens arteriële bloedgassen [71](#page=71). ### Pneumonie - Definitie: ontsteking van het longparenchym, alveolen vervangen door ontstekingsvocht [71](#page=71). - Typen: CAP (buiten ziekenhuis), nosocomiale pneumonie (in ziekenhuis) [71](#page=71). - Prognostische factoren: leeftijd >60, comorbiditeit, hospitalisatie, sepsis, multilobaire afwijkingen [71](#page=71). - Verwekkers: S. Pneumoniae (frequentst), H. influenzae, aerobe GN kiemen [71](#page=71). - Diagnose: CRP, leukocytose, RX thorax, sputum onderzoek, urinair antigen, hemocultuur [72](#page=72). - Behandeling: antibiotica, zuurstoftherapie, kunstmatige ventilatie indien nodig, preventieve vaccinatie [72](#page=72). ### Bronchiectasieën ### Bronchiaal astma ### Chronisch obstructief longlijden (COPD) ### Longcarcinoom ### Tuberculose (TB) ### Diffuse interstitiële longziekten --- ## Ziekten van het zenuwstelsel: semiologie, neurotrauma en tumoren ### Semiotiek van corticaal functieverlies * **Aandacht:** Beoordeeld door gespreksvoering en digit span (minimaal 5 cijfers herhalen) [84](#page=84). * **Neglect:** Aandachtstekort voor een deel van de ruimte; rechtszijdig letsel veroorzaakt linkszijdig neglect [84](#page=84). * **Geheugen:** Getest met korte termijn (3 woorden), lange termijn (verleden gebeurtenissen) en werkgeheugen (seriële 7). De hippocampus is cruciaal voor nieuw geheugen [84](#page=84). * **Oriëntatie:** Beoordeeld naar persoon (leeftijd, geslacht), plaats (stad, gebouw) en tijd (datum, jaar) [84](#page=84). * **Fatische stoornissen (Afasie):** * **Gemengde afasie:** Stoornis in begrip en expressie [84](#page=84). * **Conductie-afasie (fasciculus arcuatus):** Herhalen is gestoord [84](#page=84). * **Motorische afasie (Broca):** Taalarmoede, traag ritme, agrammatisme, literale parafasieën, perseveraties; patiënt is gefrustreerd. Getest met Boston naming test, woordvinding en herhalen [84](#page=84). * **Sensorische afasie (Wernicke):** Jargonfasie, logorroe, snel ritme, onbegrijpelijk, semantische parafasieën, neologismen; patiënt is zich er niet van bewust. Begrip en herhalen zijn gestoord [84](#page=84). * **Apraxie:** Onvermogen tot doelmatige handeling ondanks intacte motoriek en begrip [85](#page=85). * **Ideomotorische apraxie:** Moeilijkheden met het uitvoeren of imiteren van handelingen [85](#page=85). * **Constructionele apraxie:** Problemen met ruimtelijk inzicht, getest door figuren na te tekenen [85](#page=85). * **Agnosie:** Niet herkennen van zintuiglijke waarnemingen (visueel, auditief, tactiel) [85](#page=85). * **Prosopagnosie:** Niet herkennen van gezichten [85](#page=85). * **Astereognosie:** Tactiele agnosie [85](#page=85). * **Anosognosie:** Gebrek aan ziekte-inzicht, linkerzijde niet herkend als deel van eigen lichaam (rechts pariëtaal letsel) [85](#page=85). * **Persoonlijkheidsstoornis:** Disinhibitie, decorumverlies, apathie, oordeelsstoornis [85](#page=85). ### Craniale zenuwen en motoriek * **Nervus opticus:** Visusscherpte (lichtperceptie) en gezichtsvelden (confrontatietest, perimetrie) worden getest. Letsel thv chiasme kan leiden tot (bi)temporale hemianopsie [85](#page=85). * **Pupilreactie:** Normaal isocorie; lichtstijve mydriase duidt op een afferent pupildefect. Miosis: lichtreflex, convergentie; mydriasis: stress [85](#page=85). * **Oogbewegingstoornissen:** N. III, IV, VI controleren oogspieren; diplopie is dubbelzicht [86](#page=86). * **Supranucleaire stoornissen:** Blikdwang naar letsel (frontaal letsel) of weg van focus (frontale epilepsie) [86](#page=86). * **Ptosis:** Neurogeen (n. III, orthosympaticus) of myogeen (myasthenia gravis) [86](#page=86). * **Sensibiliteit & smaak:** N. Trigeminus (gelaat), N. glossopharyngeus (achterste tong/keelholte), N. facialis (voorste tong smaak, mimiek, Bell's teken) [86](#page=86). * **Motoriek:** N. Trigeminus (kauwspieren), Facialis (mimiek), Vagus (stembanden), Accessorius (nek/schouders), Hypoglossus (tongspieren) [86](#page=86). ### Bewustzijn, coma en motoriek * **Bewustzijn:** Bestaat uit alertheid (ARAS) en inhoud (cortex) [87](#page=87). ### Cerebellum en sensibele functies ### Neurotrauma en hersentumoren ### Cerebrovasculair accident (CVA) --- ## Bewegingsstoornissen en neuro-inflammatoire aandoeningen ### Parkinsonisme en ziekte van Parkinson * Parkinsonisme: symptomen gelijkend op Parkinson, maar niet de ziekte zelf [98](#page=98). * Parkinson disease (PD): progressieve degeneratieve ziekte waarbij dopaminerge neuronen in de substantia nigra afsterven [98](#page=98). * Etiologie PD: striataal dopaminetekort, waarbij de helft van de dopaminerge neuronen afgestorven moet zijn voor motorische symptomen [98](#page=98). * Epidemiologie PD: sporadisch, oorzaak onbekend (combinatie erfelijk/omgevingsfactoren); 1% van >65 jaar [98](#page=98). * Vroege symptomen PD: verminderde armbeweging, trager bewegen, meer tijd voor dagelijkse handelingen, micrographie, maskergelaat [98](#page=98). * Kliniek PD kenmerken: bewegingsarmoede (akinesie, hypokinesie, bradykinesie), tremor (rusttremor, 4-7 Hz) en rigiditeit (tandradfenomeen) [98](#page=98). * Houding- en gangstoornissen PD: verlies posturale reflexen, instabiliteit, voorovergebogen houding, festinatie, freezing [99](#page=99). * Niet-motorische verschijnselen PD: reukstoornissen, slaapstoornissen, autonome verschijnselen (zweten, obstipatie), angst, depressie, psychose, cognitieve veranderingen (bradyfrenie, dementie) [99](#page=99). * Diagnose PD: anamnese, klinisch onderzoek, uitsluiting andere oorzaken met beeldvorming (CT/MRI), functionele beeldvorming (PET/SPECT) [99](#page=99). * Behandeling PD: symptomatisch, focus op dopaminetekort met levodopa (met decarboxylaseremmer) of dopamineagonisten [99](#page=99). * Neurochirurgie PD: Deep Brain Stimulation (DBS) van nucleus subthalamicus bij tremor die niet reageert op medicatie [100](#page=100). * Kinesitherapie PD: facilitatie van motorische programma's met externe prikkels, balans, logopedie [100](#page=100). * Progressie PD: langzaam progressief, kan ernstige invaliditeit veroorzaken; spontaan verdwijnen tremor kan leiden tot snellere achteruitgang [100](#page=100). ### Essentiële tremor * Essentiële tremor: meest voorkomende bewegingsstoornis, 3000-4000/100.000 jonger dan 60 jaar [100](#page=100). * Etiologie essentiële tremor: helft familiaal (autosomaal dominant), oorzaak/anatomisch substraat onbekend (mogelijk cerebellum) [100](#page=100). * Kliniek essentiële tremor: niet-degeneratief, houdings- en bewegingstremor (4-12 Hz), vooral ledematen, hoofd, stem; neemt toe bij emoties [100](#page=100). * Behandeling essentiële tremor: bètablokkers (propranolol), primidon, gabapentine, topiramaat; soms DBS van thalamus [100](#page=100). ### Ziekte van Huntington * Ziekte van Huntington: erfelijke hersenaandoening met progressieve bewegingsstoornissen, cognitieve achteruitgang en psychiatrische symptomen . * Etiologie Huntington: dominant erfelijk, sluipend begin 30-45 jaar, CAG-repeat expansie in huntingtine-gen . * Kliniek Huntington: progressieve chorea, cognitieve achteruitgang (dementie), psychiatrische verschijnselen (psychose); juveniele vorm: parkinsonisme . * Pathologie Huntington: ernstige hersenatrofie (nucleus caudatus, putamen, globus pallidus) . * Behandeling Huntington: geen curatieve behandeling; chorea onderdrukken met tetrabenazine of neuroleptica . ### Cerebellaire aandoeningen * Oorzaken cerebellaire aandoeningen: ischemisch (CVA), tumoraal, inflammatoir (MS, Varicella Zoster), intoxicaties (medicatie, alcohol), deficiënties (vitamine E, B1), neurodegeneratief . * Chronisch alcoholisme: schade aan vermis cerebelli, axiale ataxie . * Vitamine B1 deficiëntie (Wernicke-encefalopathie): oogbewegingsstoornissen, axiale ataxie, mentale veranderingen; risico op Korsakov syndroom . ### Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) ### Multiple Sclerose (MS) ### Meningitis ### Encefalitis ### Neuroborreliose (Ziekte van Lyme) ### Dementie --- ## Hematologische ziekten en stollingsstoornissen ### Algemene kliniek en terminologie * Te weinig rode bloedcellen (RBC) veroorzaakt anemie met bleekheid, vermoeidheid, palpitaties en dyspneu . * Te veel RBC leidt tot polycytemie . * Te weinig witte bloedcellen (WBC) veroorzaakt leukopenie en infecties . * Te veel WBC is leukocytose . * Te weinig bloedplaatjes veroorzaakt trombocytopenie en bloedingen . * Te veel bloedplaatjes is trombocytose . * Klinische tekenen kunnen B-symptomen (nachtzweten, vermagering, koorts) zijn . * Voelbare lymfeklieren kunnen wijzen op maligniteit indien pijnloos . * Organomegalie, zoals hepatosplenomegalie (HSM), kan voorkomen . ### Technische onderzoeken * Perifeer veneus bloedonderzoek (CBC) is eerste lijn: RBC telling, MCV, hematocriet, hemoglobine, WBC telling met differentiatie, en bloedplaatjes telling . * Perifeer bloeduitstrijkje voor microscopisch onderzoek van celvorm en aantal . * Beenmergpunctie en biopsie voor gedetailleerd onderzoek . ### Rode reeks – RBC (erytrocyten) * Hemoglobine in RBC transporteert O2 en CO2 . * RBC worden in beenmerg aangemaakt en afgebroken in lever/milt na 3-4 maanden . * EPO, aangemaakt in nieren, stimuleert RBC aanmaak . * IJzer, vit B12 en foliumzuur zijn essentieel voor RBC aanmaak . * Feriprieve anemie ontstaat door ijzertekort, wat nle Hb synthese verhindert . * Oorzaken feriprieve anemie: chronisch bloedverlies (gynaecologisch, gastro-intestinaal) en lage diëtaire inname . * Diagnose feriprieve anemie: laag Hb, laag Hct, laag MCV, laag serumijzer, laag ferritine . * Behandeling feriprieve anemie: aanpakken onderliggende oorzaak, ijzersupplementen, eventueel RBC transfusie . * Hemolyse: anemie met reticulocytose, laag haptoglobine, hoog indirect bilirubine . ### Witte reeks – WBC (leukocyten) * Leukemie is een neoplastische aandoening van WBC met ongecontroleerde proliferatie . * Soorten leukemie: ALL, AML, CLL, CML . * CML is een stamcelaandoening, gekenmerkt door het Philadelphia chromosoom . * Behandeling CML: Tyrosine kinase (TK) inhibitoren . --- ## Systeemziekten: vasculitis en non-vasculitis ### Vasculitiden * Vasculitis omvat ziekten gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van bloedvaten . * Afhankelijk van grootte, aard en ligging van het bloedvat, alsook de aard van de ontsteking, variëren klinisch beeld, aanpak en prognose . * Pathogenese: interactie tussen leukocyten en endotheelcellen via cytokines en celadhesiemolecules . * Oorzakelijk antigen is vaak onbekend, soms immuuncomplexen of auto-antistoffen . * Algemene klinische symptomen: langdurige koorts, algemene achteruitgang, vermoeidheid . * Kliniek door multi-orgaan aantasting: huid, ogen, NKO, neurologische tekens . * Diagnose: anamnese, klinisch onderzoek, laboratoriumonderzoek (CRP, ESR, auto-antistoffen, nier-/leverfunctie) (#page=124, page=125) . * Definitieve diagnose via biopsie of beeldvorming (arteriografie, FDG-PET) . * Behandeling: afwachtend, symptomatisch (NSAID's), DMARDs, corticosteroïden, immuunsuppressiva, biologicals . * Verhoogd risico op infecties en maligniteiten bij behandeling . #### Arteritis temporalis (reuscelarteritis) * Meest voorkomende vasculitis bij personen ouder dan 50 jaar, hogere prevalentie in noordelijke streken . * Kliniek: hoofdpijn, visusstoornissen (risico op blindheid), kaakclaudicatio, spierzwakte bekken/schoudergordel (PMR overlap) . * Diagnose: anamnese (prominente arteria temporalis), zeer hoge CRP/sedimentatie, FDG-PET . * Behandeling: steroïden (1-3 jaar), soms MTX of anti-IL6 . #### Polyarteriitis nodosa (PAN) * Aantasting van middelgrote arteriën, immuuncomplex-geïnduceerde vasculitis . * Kliniek: vermagering, koorts, livedo reticularis, ischemische handen/tenen, GI-klachten, myocardischemie, orchitis . * Diagnose: gestegen inflammatoire parameters, negatieve autoimmuunparameters, angiografie of MRI angiografie . * Behandeling: steroïden, immuunmodulatoren; bij HBV: plasmaferese + antivirale middelen . #### Granulomatose met polyangiitis (GPA) - Ziekte van Wegener * Aantasting van kleine bloedvaten, geassocieerd met ANCA's . * Typische triade: NKO-symptomen (sinusitis, bloederige rhinoree, zadelneusmisvorming), longaantasting, nieraantasting (glomerulonefritis) . * Diagnose: + ANCA, hoog CRP/sedimentatie, verminderde nierfunctie, urineonderzoek, biopsie (neus, long, nier) met granuloomvorming . * Behandeling: steroïden + immuunsuppressiva; soms plasmaferese . #### Ziekte van Behçet * Vasculitis van alle typen bloedvaten, meer voorkomend langs de Zijderoute . * Typische triade: orale, genitale en oftalmologische ulceraties (uveïtis) . * Andere symptomen: koorts, CZS-aantasting, erythema nodosum, gewrichtsklachten . ### Systeemziekten Non-Vasculitis #### Systeemlupus (SLE) - Lupus erythematosus disseminatus (LED) #### Systeemsclerose – sclerodermie (SSc) #### Sarcoïdose - ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann (BBS) --- ### Melanocyten maligniteiten * Melanoom is een maligne tumor van melanocyten . * Incidentie neemt toe . * UV-blootstelling speelt een rol; incidentie neemt toe bij blanken dichter bij de evenaar . * Mannen hebben een iets lagere incidentie dan vrouwen . ### Melanoom pathogenese * Oorzaak is onbekend . * Korte, intense zonblootstelling is een risicofactor . * Een bestaande naevus is aanwezig in 30% van de gevallen . * Majeure risicofactoren (dalende volgorde): - Familiaal voorkomen van dysplastische naevi en melanoom . - Talrijke naevi (> 100) . - Congenitale naevus (> 1.5 cm) . - Persoonlijke voorgeschiedenis van melanoom . - Fototype I . ### Melanoom klinische presentatie * Vier klinisch-pathologische varianten: * **Superficieel spredend melanoom:** - Frequenst voorkomend (50%) bij blanken . - Meer bij vrouwen dan mannen . - Locatie: onderbenen (vrouwen), romp (mannen) . - Kenmerken: maculair, variabele pigmentatie, soms regressie . - Leeftijdsgroep: 20-60 jaar . * **Lentigo maligna melanoom:** - Ontstaat uit lentigo maligna . - 15% van alle melanomen . - Locatie: zonbeschadigde huid, gelaat . - Kenmerken: oudere personen, grillig begrensd, variabele pigmentatie, centrale invasieve component . ### Klinische diagnose melanoom ### Melanomen behandeling --- # Nierinsufficiëntie: acuut en chronisch ### Kernidee * Nierinsufficiëntie omvat zowel acute (snelle daling GFR) als chronische (schade > 3 maanden) vormen [11](#page=11) [9](#page=9). * De nieren zijn essentieel voor afvalstofverwijdering, homeostase (volume, zout, zuur-base) en endocriene functies [8](#page=8). ### Acute nierinsufficiëntie (ANI) * **Incidentie:** 5% van ziekenhuisopnames, 30% op IC [9](#page=9). * **Kliniek:** Stijging ureum/creatinine, zout/water retentie, oligurie of anurie [9](#page=9). * **Pathogenetische indeling:** * **Prerenale (55%):** Verminderde doorbloeding door hypovolemie of hypotensie [9](#page=9). * **Renale (40%):** Probleem binnen de nier (glomerulonefritis, tubulusnecrose) [10](#page=10). * **Postrenale (5%):** Obstructie na de nier (stenen, tumoren) [10](#page=10). * **Acute tubulusnecrose:** Veroorzaakt door ischemie of toxische stoffen (antibiotica, contrast) [10](#page=10). * **Preventie contrastnefropathie:** Vochttoediening, NSAID-vermijding, alkaliniseren urine [10](#page=10). ### Chronische nierinsufficiëntie (CNI) * **Definitie:** Nierschade > 3 maanden OF GFR < 60 ml/min > 3 maanden [11](#page=11). * **Mechanisme:** Traag progressief nefronenverlies met compensatoire hyperfiltratie; symptomen vaak pas bij >75% verlies [11](#page=11). * **Oorzaken:** Diabetes mellitus (23%) en arteriële hypertensie/atheromatose (24%) zijn de belangrijkste [11](#page=11). * **Uremisch syndroom:** Brede impact op lichaam (cardiaal, neurologisch, GI, hematologisch, bot, hormonaal, huid) [11](#page=11). * **Symptomen:** Hypertensie, linkerkamerhypertrofie, anemie, botbroosheid (osteodystrofie), fertiliteitsproblemen [11](#page=11). ### Onderzoek * **Klinisch:** Bloeddruk, gewicht, oedeem, njerslagpijn [8](#page=8). * **Bloed:** Ureum, creatinine, urinezuur, elektrolyten [9](#page=9). * **Urine:** Chemisch, microscopisch, 24-uurs collectie [9](#page=9). * **GFR-bepaling:** Creatinineklaring ($CrCl = U_{Cr} \times V / P_{Cr}$), kan GFR overschatten [9](#page=9). ### Behandeling chronische nierinsufficiëntie * **Dieet:** Zout-, eiwit-, K-, fosfaatbeperking [12](#page=12). * **Medicamenteus:** Bloeddrukcontrole (< 130/80 mmHg), metabole acidose, anemie (EPO), hyperlipidemie [12](#page=12). * **Niervervangende therapie:** Hemodialyse, peritoneaal dialyse, niertransplantatie [12](#page=12). --- # Anatomie en functie van het maag-darmkanaal ### Kernconcepten maag-darmkanaal * Het maag-darmkanaal omvat de mond, farynx, slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, rectum en anus [18](#page=18). * Elke sectie heeft specifieke functies: bijten/kauwen/slikken (mond), transport/refluxpreventie (farynx/slokdarm), mechanische verstoring/absorptie (maag), chemische/mechanische vertering/absorptie (dunne darm), opname elektrolyten/vitaminen (dikke darm), defecatie (rectum/anus) [18](#page=18). * De wand van het maag-darmkanaal bestaat uit vier lagen: mucosa, submucosa, muscularis en serosa [18](#page=18). ### Specifieke organen en functies #### Slokdarm * Peristaltiek, aangedreven door circulaire en longitudinale vezels, transporteert voedsel naar de maag [19](#page=19). * Motorische stoornissen zoals achalasie (niet ontspannende onderste slokdarmsfincter) en diffuse slokdarmspasmen kunnen slikklachten veroorzaken [22](#page=22). * Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) ontstaat door irritatie van het slokdarmslijmvlies door maagzuur [22](#page=22). * Complicaties van GERD zijn onder andere zweren, bloedingen, vernauwingen, kanker en Barrett-slokdarm [23](#page=23). #### Maag * De maag is verdeeld in cardia, fundus, lichaam en pylorus en ledigt zich in kleine hoeveelheden chyme via de pylorusklep [19](#page=19). * Gastritis is een algemene term voor aandoeningen die de maagmucosa beschadigen, veroorzaakt door factoren zoals medicatie, alcohol, infecties (H. pylori) en stress [24](#page=24). * Maagzweren (ulcus) ontstaan door een onevenwicht tussen agressieve (zuur, H. pylori) en beschermende (mucus, bicarbonaat) factoren [24](#page=24). * H. pylori-infectie en NSAID-gebruik zijn de belangrijkste risicofactoren voor maagzweren [24](#page=24). * Maagkanker, meestal adenocarcinoom, wordt geassocieerd met H. pylori, omgevingsfactoren en genetische aanleg [25](#page=25). #### Dunne darm * De dunne darm, bestaande uit duodenum, jejunum en ileum, is verantwoordelijk voor het grootste deel van de vertering en absorptie [19](#page=19). * Coeliakie is een auto-immuunziekte veroorzaakt door glutenintolerantie, leidend tot villusatrofie en malabsorptie [27](#page=27). * Lactose-intolerantie is een deficiëntie van lactase, wat leidt tot diarree, krampen en flatulentie na consumptie van lactose [27](#page=27). #### Dikke darm, Rectum en Anus * De dikke darm neemt elektrolyten en vitaminen op, en het rectum en de anus zijn verantwoordelijk voor de stoelgang [18](#page=18) [20](#page=20). * Invaginatie is wanneer een deel van de darm in een ander deel dringt, wat intermitterende pijn en verstopping kan veroorzaken [27](#page=27). * Een divertikel van Meckel is een congenitaal restant met mogelijke complicaties zoals ulcera en bloedingen [27](#page=27). ### Onderzoeken van het maag-darmkanaal * Laboratoriumtechnieken omvatten bloedonderzoek, ontlastingsonderzoek en ademtesten [21](#page=21). * Radiologische technieken omvatten röntgenfoto's, bariumradiografie, echografie, CT-scans en MRI-scans [21](#page=21). * Functionele technieken meten druk, beweging en pH [21](#page=21). * Endoscopische technieken (gastroscopie, colonoscopie, etc.) maken directe visualisatie en biopten mogelijk [21](#page=21). --- # Inflammatoire darmziekten ### Core idea * Inflammatoire darmziekten (IBD) zijn multifactoriële aandoeningen met een stijgende incidentie, met een typische aanvang tussen 15-30 jaar [30](#page=30). * IBD omvat Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC), elk met specifieke kenmerken in locatie, diepte en patroon van ontsteking [30](#page=30) [32](#page=32). * Behandeling is gericht op het induceren en onderhouden van remissie, met medicatie die varieert van ontstekingsremmers tot immunomodulatoren en biologische middelen [31](#page=31) [32](#page=32). ### Key facts * IBD-incidentie is 7-10/100.000/jaar; prevalentie is 1/500 [30](#page=30). * Roken is nadelig voor Crohn, maar protectief voor colitis ulcerosa [30](#page=30). * Crohn kan het gehele maagdarmkanaal aantasten, is transmuraal, discontin, en kan leiden tot vernauwingen, fistels en perforaties [30](#page=30). * Colitis ulcerosa is beperkt tot de dikke darm, is continu en beperkt tot de mucosa [32](#page=32). * Diagnose van IBD omvat anamnese, klinisch onderzoek, laboratoriumtesten (CRP, fecaal calprotectine), beeldvorming (RX, CT/MRI) en endoscopie met pathologie [30](#page=30) [32](#page=32). * Behandeling Crohn: inductie met corticosteroïden of anti-TNF; onderhoud met immuunsuppressie (thiopurines, methotrexaat), anti-TNF, anti-IL12/23 of anti-adhesie moleculen [31](#page=31). * Behandeling UC: mild/matig met 5-ASA, matig/ernstig met steroïden en immuunsuppressie, ernstig met IV steroïden en mogelijk rescue-therapie [32](#page=32). * Chirurgie bij Crohn wordt vermeden maar kan nodig zijn voor vernauwingen [31](#page=31). * Chirurgie bij UC is dikkedarmresectie [32](#page=32). ### Key concepts * **Multifactoriële etiologie IBD:** Genen, omgevingsfactoren (roken, stress, infecties, NSAID's) en ontregeling van de immuniteit/microbioom spelen een rol [30](#page=30). * **Complicaties Crohn:** Strictuur, abces, fistel, microperforatie; bij kinderen groei- en ontwikkelingsstoornissen [30](#page=30). * **Complicaties UC:** Bloeding, megacolon, perforatie, dysplasie; bij kinderen groei- en ontwikkelingsstoornissen [32](#page=32). * **Inductie- en onderhoudstherapie:** Verschillende medicamenteuze strategieën voor het initieel beheersen van actieve ontsteking en het voorkomen van terugval [31](#page=31) [32](#page=32). * **Darmselectieve therapieën:** Medicijnen zoals vedolizumab richten zich specifiek op het maagdarmkanaal met minder systeemgerelateerde bijwerkingen [31](#page=31) [32](#page=32). ### Implications * IBD heeft een ernstige impact op sociaal en beroepsleven door chronische klachten en frequente ziekenhuisopnames [30](#page=30) [32](#page=32). * Vroege diagnose en adequate behandeling zijn cruciaal om complicaties en een verminderde levenskwaliteit te voorkomen [30](#page=30) [32](#page=32). * Het gebruik van biologische therapieën (anti-TNF, anti-IL12/23, anti-adhesie) heeft de behandelmogelijkheden aanzienlijk verbeterd [31](#page=31) [32](#page=32). * De ontwikkeling van resistentie of het falen van therapie vereist een aanpassing van het behandelplan [31](#page=31) [32](#page=32). --- # Galwegziekten ### Core idea * Galwegziekten omvatten aandoeningen waarbij gal niet correct van de lever naar de twaalfvingerige darm kan stromen [39](#page=39). * Oorzaken zijn mechanische obstructies of functiestoornissen van de galafscheiding [39](#page=39). * Galstenen zijn een veelvoorkomende oorzaak, ontstaan door veranderingen in de samenstelling van gal [42](#page=42). ### Key facts * Galstenen ontstaan door veranderingen in de verhouding cholesterol/fosfolipiden/galzouten [42](#page=42). * Factoren voor galsteenformatie: oververzadiging van cholesterol, hypersecretie van slijm, en galstase [42](#page=42). * Risicofactoren voor galstenen: hoger bij vrouwen dan mannen, verhoogde leeftijd [42](#page=42). * Cholecystolithiasis (CCL) is de aanwezigheid van galstenen in de galblaas [42](#page=42). * Biliaire koliek kenmerkt zich door intense pijn rechtsboven in de buik, vaak post-prandiaal en 's nachts [42](#page=42). * Choledocholithiasis (CDL) betreft galstenen in de gemeenschappelijke galbuis, leidend tot pijnlijke geelzucht [42](#page=42). * Cholangitis is een infectie van de galwegen, vaak veroorzaakt door CDL [42](#page=42). * Charcot trias bij cholangitis: buikpijn, geelzucht, koorts [42](#page=42). ### Key concepts * **Cholestatisch leverlijden:** Belemmerde galstroom van lever naar darm [39](#page=39). * **Primaire biliaire cirrose (PBC):** Progressieve auto-immuunziekte van kleine galwegen, vaker bij vrouwen [39](#page=39). * **Primaire scleroserende cholangitis (PSC):** Chronische leverziekte met ontsteking en littekenvorming van galwegen, vaak geassocieerd met colitis ulcerosa [39](#page=39). * **Levercirrose:** Fibrose en littekenweefselvorming met verlies van leverfunctie als eindstadium van diverse leverziekten [40](#page=40). * **Portale hypertensie:** Verhoogde druk in de poortader, leidend tot complicaties zoals ascites en varices [40](#page=40). * **Galstenen (cholelithiasis):** Vorming van harde afzettingen in de galblaas of galwegen [42](#page=42). ### Implications * Galwegziekten kunnen leiden tot levercirrose [39](#page=39). * Obstructie door galstenen kan leiden tot galwegkoliek, cholecystitis, cholangitis, pancreatitis en geelzucht [42](#page=42). * Cholangitis is een ernstige infectie die snelle behandeling vereist [42](#page=42). * Behandeling van PBC en PSC omvat vaak ursodeoxycholzuur (UDCA) [39](#page=39). * Galstenen die complicaties veroorzaken vereisen therapie, zoals bij galwegkoliek [42](#page=42). - > **Tip:** Behandeling met ursodeoxycholzuur (UDCA) bij PBC en PSC helpt de progressie van leverziekte te vertragen en biochemische levertesten te verbeteren [39](#page=39) - > **Tip:** Bij verdenking op galstenen is echografie van de buik de aangewezen diagnostische methode [42](#page=42) --- # Diagnostiek en symptomen van hart- en vaatziekten ### Kernconcepten anatomie en fysiologie - Het hart heeft twee pompsystemen: het rechterhart (longcirculatie) en het linkerhart (systeemcirculatie) [46](#page=46). - Het myocard, bestaande uit gespecialiseerd spierweefsel, is cruciaal voor de pompfunctie van het hart [46](#page=46). - De coronaire circulatie voorziet de hartspier van zuurstof via de kransslagaders [47](#page=47). - Het geleidingssysteem, startend bij de sinusknoop, regelt het hartritme [47](#page=47). - Hartdebiet is de hoeveelheid bloed die per minuut wordt rondgepompt en is gelijk aan hartslag maal slagvolume ($CO = HR \times SV$) [48](#page=48). - Systole is de contractiefase van de ventrikels, diastole is de vulfase [48](#page=48). - Het autonome zenuwstelsel (cholinergisch en adrenergerg) beïnvloedt de hartslag en contractiliteit [48](#page=48). ### Symptomen van hart- en vaatziekten - Retrosternale pijn (pijn op de borst) kan wijzen op zuurstoftekort in de hartspier [49](#page=49). - Dyspneu (kortademigheid) kan door hart- of longpathologie ontstaan [49](#page=49). - Cyanose (blauwe verkleuring) duidt op zuurstofarm bloed; centrale cyanose wijst op ernstigere long- of hartproblemen [49](#page=49). - Oedeem (vochtophoping) ontstaat door onevenwicht in capillairen of zout- en waterretentie [49](#page=49). - Hartkloppingen (palpitaties) kunnen onschuldig zijn, maar ook duiden op ernstige aandoeningen [49](#page=49). - Syncope (bewustzijnsverlies) is een ernstig symptoom dat kan wijzen op hartstilstand of ventrikelfibrillatie [49](#page=49). - Shock duidt op een tekort aan circulerend bloedvolume, cardiogene shock is een ernstige vorm [49](#page=49). - Plotse dood kan het eerste symptoom van een hartziekte zijn, vaak door hartstilstand of VF [49](#page=49). ### Diagnostische onderzoeken - Hartauscultatie beluistert harttonen en -geruisen, afwijkende tonen duiden op pathologie [49](#page=49). - Rx thorax beoordeelt de grootte en vorm van het hart en longafwijkingen [50](#page=50). - Een Elektrocardiogram (EKG) registreert elektrische activiteit en ritmestoornissen [50](#page=50). - Holtermonitoring registreert het EKG gedurende 24 uur voor ritme- en geleidingsstoornissen [50](#page=50). - Echocardiografie visualiseert het hart en de hartkleppen met ultratonen [50](#page=50). - Hartkatheterisatie meet druk, zuurstofgehalte en visualiseert holten en kransslagaders [50](#page=50). ### Specifieke hartaandoeningen en klepgebreken - Verworven klepgebreken zijn stenose (vernauwing) of insufficiëntie (lekkage) [50](#page=50). - Mitralisklepstenose veroorzaakt stuwing in de longen en kan leiden tot boezemfibrilleren [50](#page=50). - Mitralisklepinsufficiëntie veroorzaakt terugstroming van bloed en overbelasting van het linkerhart [51](#page=51). - Aortaklepstenose belemmerd de uitstroom uit het linker ventrikel en leidt tot hypertrofie [51](#page=51). --- # Ziekten van de coronaire bloedvaten en myocardinfarct ### Atherosclerose * Vetdepositie en bindweefselvorming in de intima van de vaatwand van hartkransslagaders [56](#page=56). * Ontstaat door beschadiging van het endotheel, waardoor LDL-cholesterol en witte bloedcellen doorgelaten worden [56](#page=56). * Een inflammatoire reactie onder het endotheel leidt tot schuimcellen en geleidelijke verdikking van de vaatwand [56](#page=56). * Plaques vullen het lumen op, wat leidt tot ischemie bij meer dan 50% vernauwing (angina plaque) [56](#page=56). * Een infarct plaque heeft veel vet, weinig bindweefsel, occlusie en trombusvorming, wat leidt tot infarct [56](#page=56). ### Risicofactoren atherosclerose * Niet-behandelbaar: geslacht (man > vrouw), leeftijd, genetische factoren [56](#page=56). * Behandelbaar: dyslipidemie, arteriële hypertensie, roken, diabetes mellitus, sedentair leven, stress [56](#page=56). * Synergie van risicofactoren verhoogt het totale risico [56](#page=56). ### Angina pectoris * Ischemie van het myocard door onevenwicht tussen zuurstofvraag en -aanbod [57](#page=57). * Typische retrosternale, drukkende pijn bij inspanning of emotie, verdwijnend bij rust [57](#page=57). * Pijnuitstraling naar linkerarm of halsstreek komt vaak voor [57](#page=57). * Instabiele angina (in rust, 's nachts, langer durend) heeft groot risico op myocardinfarct [57](#page=57). * Diagnostiek omvat anamnese, ECG (bij belasting, tenzij instabiel), scintigrafie, of coronarografie [57](#page=57). ### Behandeling angina pectoris * Interventionele therapie: PTCA met stentplaatsing, of CABG (bypass chirurgie) [57](#page=57). * Medicamenteus: acetylsalicylzuur en P2Y12-inhibitor (plaatjesremmers), bètablokkers [57](#page=57). ### Myocardinfarct (MI) * Necrose van hartspier door atherotrombotische afsluiting van een coronair bloedvat [57](#page=57). * Kan voorafgegaan worden door prodromen zoals instabiele angorpijn [57](#page=57). * Kenmerkt zich door hevige, beklemmende, langdurige retrosternale pijn, vaak in rust [57](#page=57). * Kan gepaard gaan met orthosympathische (tachycardie) of parasympathische (bradycardie, misselijkheid) verschijnselen [57](#page=57). * Complicaties: ritmestoornissen, hartfalen, embolen, papilaire spierruptuur [57](#page=57). * Doodsoorzaken: ventrikelfibrillatie, cardiogene shock, ruptuur met tamponnade [57](#page=57). * Gekenmerkt door ST-elevatie op ECG (STEMI) of non-ST-elevatie (NSTEMI, instabiele angina) [57](#page=57). * Diagnose wordt gesteld via anamnese, ECG, bloedonderzoek (CK-MB, troponine) en beeldvorming [57](#page=57). * Vroegtijdige reperfusie is cruciaal om infarctgrootte te beperken [58](#page=58). * Behandeling acuut: monitoring, pijnstilling, urgente reperfusie, antiplaatjes- en antistollingstherapie [58](#page=58). ### Vergelijking angina pectoris met myocardinfarct --- # Vasculaire aandoeningen ### Arteriele bloedvaten - Grote elastische arteriën (aorta, carotis communis) hebben een rijke tunica media met elastische vezels [59](#page=59). - Kleine arteriën (arteriolen) met een diameter van 200-300 µm zijn belangrijk voor autonome regulatie van bloedstroom [60](#page=60). - Capillairen (5-20 µm) zijn de site van uitwisseling van zuurstof, CO2, water en andere stoffen [60](#page=60). - Perifere arteriële circulatie zorgt voor aanvoer van zuurstofrijk bloed en reguleert bloeddruk [60](#page=60). - Orthosympathische stimulatie leidt via catecholamines tot vasoconstrictie (alfa-R) of vasodilatatie (bèta2-R) [60](#page=60). ### Atherosclerose gerelateerde aandoeningen - Aneurysma van de abdominale aorta is een uitzetting van de aorta door atherosclerose, met risico op ruptuur en shock [60](#page=60). - Arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen leidt tot claudicatio intermittens, ischemische rustpijn en gangreen [60](#page=60). - Syndroom van Leriche duidt op stenose in de aorta bifurcatie, met klachten in de dij en impotentie [60](#page=60). - Diagnose van arteriële insufficiëntie gebeurt klinisch, palpatie, Doppler en angiografie [60](#page=60). - Behandeling van arteriële insufficiëntie omvat rookstop, dieet, medicatie en chirurgie (bypass, PTA, amputatie) [61](#page=61). - Cerebrovasculair accident (CVA) ontstaat door trombose, embolie of verminderde perfusie van cerebrale vaten [61](#page=61). - Transient Ischemic Attack (TIA) zijn voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen, vaak een voorbode van CVA [61](#page=61). - Behandeling van CVA omvat medicatie (acetylsalicylzuur, anticoagulantia) en carotis-endarterectomie bij ernstige stenose [61](#page=61). ### Arteriële hypertensie - Arteriële hypertensie is een verhoogde druk in de slagaders, met multifactoriële etiologie (essentieel, renale, endocriene) [62](#page=62). - Risicofactoren voor hypertensie zijn geslacht, leeftijd, roken, cholesterol, diabetes en levensstijl [62](#page=62). - Complicaties van hypertensie treden op in hart, nieren, hersenen en ogen [62](#page=62). - Behandeling van hypertensie richt zich op het verlagen van de bloeddruk (<140/90 mmHg) door leefstijl en medicatie [62](#page=62). - Medicatie bij hypertensie omvat diuretica, bèta-blokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en angiotensine II-blokkers [62](#page=62). ### Veneuze bloedvaten - Venen zijn dunwandige structuren met een breed lumen, bestaande uit een endotheellaag en zwak ontwikkelde media en adventitia [62](#page=62). - Het veneuze systeem werkt onder lage druk met unidirectionele stroom dankzij veneuze kleppen en spiercontracties [63](#page=63). - Varices (spataderen) ontstaan door klepinsufficiëntie, met oedeem, zwaartegevoel en veneuze ulcera als gevolg [63](#page=63). - Behandeling van varices omvat steunkousen, sclerosering, heelkunde en lokale wondzorg [63](#page=63). - Oppervlakkige flebitis is een ontsteking en trombose van een oppervlakkige ader, behandeld met lokale anti-inflammatoire zalf [63](#page=63). - Diepe veneuze trombose (DVT) ontstaat door veneuze stase, vaatwandbeschadiging of hypercoagulatie (triade van Virchow) [63](#page=63). - Kliniek van DVT omvat pijn, roodheid, zwelling en koorts; diagnose via kliniek en duplex [63](#page=63). ### Longembolie --- # Stoornissen in de normale ventilatie en longziekten ### Algemene kernmerken * Hypoxemie: daling van de arteriële pO2 [70](#page=70). * Hypercapnie: toename van de arteriële pCO2 [70](#page=70). ### Mechanismen van ventilatiestoornissen * Alveolaire hypoventilatie [70](#page=70). * Gestoorde ventilatie-perfusieverhouding [70](#page=70) [71](#page=71). * Diffusiestoornis [70](#page=70) [71](#page=71). ### Gevolgen van hypoxemie en hypercapnie * Hypoxemie: centrale cyanose, trommelstokvingers, polycythemie, CZS-stoornissen, pulmonale hypertensie [70](#page=70). * Hypercapnie: warme, klamme huid, slapeloosheid, hoofdpijn, prikkelbaarheid, CO2-coma [70](#page=70). * Acute CO2-stijging is gevaarlijker dan chronische CO2-retentie [70](#page=70). ### Alveolaire hypoventilatie * Oorzaken: emfyseem, longoedeem, status asthmaticus, thoraxwandafwijkingen, ademhalingsspierzwakte, medicatie [70](#page=70). * Behandeling bij chronische CO2-retentie: lage zuurstofconcentratie via neusbril [70](#page=70). ### Gestoorde ventilatie-perfusieverhouding * Mechanisme: zuurstofarm bloed mengt zich met zuurstofrijk bloed [71](#page=71). * Behandeling: toediening van grote hoeveelheden zuurstof [71](#page=71). ### Diffusiestoornis * Oorzaken: longfibrose, emfyseem [71](#page=71). * Behandeling: zuurstoftoediening [71](#page=71). ### Pneumonie * Oorzaken: CAP (buiten ziekenhuis), nosocomiale pneumonie (binnen ziekenhuis) [71](#page=71). * Prognostische factoren: leeftijd, comorbiditeit, klinische en labo-afwijkingen [71](#page=71). * Diagnostiek: RX thorax, sputumonderzoek, bloedgassen, urineantigeentest [72](#page=72). * Behandeling: antibiotica, ondersteunende therapie, eventueel kunstmatige ventilatie [72](#page=72). ### Bronchiectasieën * Definitie: abnormale, permanente verbredingen van bronchi [73](#page=73). * Oorzaken: gestoorde mucociliaire verdediging, infecties, immuundeficiëntie [73](#page=73). * Kliniek: dagelijks hoesten, etterig sputum, recidiverende pneumonieën [73](#page=73). * Behandeling: onderliggende etiologie, conservatief (kine, mucolytica, AB), chirurgisch [73](#page=73). ### Bronchiaal astma * Definitie: chronische inflammatoire aandoening met reversibele bronchoconstrictie [73](#page=73). * Pathogenese: spasme gladde spieren, hypersecretie slijm, oedeem, ontsteking [73](#page=73). * Typen: intrinsiek (niet-allergisch), extrinsiek (allergisch) [73](#page=73) [74](#page=74). --- # Lungsziekten: obstructief en diffuus ### Bronchiëctasieën * Abnormale, permanente verbredingen van bronchi door ontsteking en beschadiging van de luchtwegwand [73](#page=73). * Kan gelokaliseerd zijn in een lob of segment, of gegeneraliseerd over beide longen [73](#page=73). * Oorzaken omvatten gestoorde mucociliaire verdediging, infecties, immuundeficiëntie en aspiratie [73](#page=73). * Kliniek: dagelijks hoesten met etterig sputum, vaak sinusitis, hemoptoë, recidiverende pneumonieën [73](#page=73). * Diagnostiek: kliniek, RX thorax, HRCT, longfunctie (vaak obstructief) en sputummicrobiologie [73](#page=73). * Behandeling: aanpak oorzaak, conservatief (kine, mucolytica, AB, ontstekingsremmers) of chirurgisch bij gelokaliseerde vormen [73](#page=73). ### Bronchiaal astma * Chronische inflammatoire luchtwegaandoening met recidiverende, reversibele bronchoconstrictie en hyperreactiviteit [73](#page=73). * Pathogenese: spasme gladde spiercellen, hypersecretie slijmklieren, oedeem, submucosale inflammatie [73](#page=73). * **Intrinsiek astma:** niet-allergisch, getriggerd door infecties, inspanning, irriterende stoffen, pseudo-allergenen en psychische factoren [73](#page=73). * **Extrinsiek astma:** allergisch (IgE-gemedieerd), voorkomend bij personen < 40 jaar, met triggers zoals huisstofmijt, pollen, schimmels [74](#page=74). * Kliniek: crisisgewijze aanvallen met piepende ademhaling, dyspnoe, hoesten (hoest-variant) [74](#page=74). * Diagnose: anamnese, klinisch onderzoek (wheezing), longfunctie (reversibele obstructie), IgE-bepaling en huidtesten [74](#page=74). * Behandeling: educatie, vermijden triggers, luchtwegverwijders bij acute aanval, onderhoudstherapie met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende beta2-agonisten [74](#page=74). ### Chronisch obstructief longlijden (COPD) * Chronische irritatie van luchtwegen door blootstelling aan prikkelende stoffen [75](#page=75). * Bestaat uit chronische bronchitis (niet-reversibele luchtwegschade, slijmproductie) en emfyseem (alveolair destructie, verlies elasticiteit) [75](#page=75). * Emfyseem wordt veroorzaakt door een disbalans tussen elastase en alfa-1-antitrypsine, mede door sigarettenrook [75](#page=75). * Epidemiologie: hoog in rooklanden, morbiditeit stijgt met leeftijd, mannen > vrouwen (verschil neemt af) [75](#page=75). * Kliniek: chronisch hoesten, sputum, exacerbaties met dyspnoe, evolutie naar emfyseem met spieratrofie [75](#page=75). * Complicaties: respiratoire insufficiëntie, cor pulmonale, pneumothorax [76](#page=76). * Diagnose: anamnese (roken), klinisch onderzoek, longfunctie (Tiffeneau index < 0.7), RX thorax en CT thorax [76](#page=76). * Behandeling: rookstop, medicamenteus (bronchodilatoren, ICS), niet-medicamenteus (zuurstoftherapie, revalidatie, chirurgie) [76](#page=76). ### Diffuse interstitiële longziekten * Diffuse inflammatoire aantasting van alveolen, kan evolueren tot longfibrose [80](#page=80). * Oorzaken: geneesmiddelen, beroeps-/milieufactoren, bestraling, infecties, maligniteit, bindweefselziekten (bv. sclerodermie, RA) [80](#page=80). * Kliniek: acute vorm (koorts, dyspnoe), chronische vorm (dyspnoe, droge hoest, cyanose) [81](#page=81). * Diagnose: RX thorax (reticulair nodulair beeld), HRCT, bronchoscopie, longfunctie (restrictief patroon, ↓ diffusiecapaciteit) [81](#page=81). ### Pneumothorax ### Pleurale effusie --- # Stoornissen van het zenuwstelsel: semeiologie ### Corticale functies * **Aandacht:** Vereist voor het volgen van gesprekken en herhalen van minstens 5 cijfers (digit span) [84](#page=84). * **Neglect:** Aandachtstekort voor een deel van de ruimte; rechtszijdig hersenletsel veroorzaakt linkszijdig neglect [84](#page=84). * **Geheugen:** * Korte termijn: herinneren van 3 woorden [84](#page=84). * Lange termijn: herinneren van gebeurtenissen uit het verleden [84](#page=84). * Werkgeheugen: seriële 7 testen (bijv. 100-7-7...) [84](#page=84). * Hypocampus is cruciaal voor het opslaan van nieuwe herinneringen [84](#page=84). * **Oriëntatie:** Beoordeeld op persoon (leeftijd, geslacht), plaats (stad, gebouw) en tijd (jaar, seizoen, maand, dag) [84](#page=84). * **Fatische stoornissen (afasie):** * Dominante hemisfeer betrokken [84](#page=84). * Gemengde afasie: begrip en expressie zijn gestoord [84](#page=84). * Conductie-afasie (fasciculus arcuatus): herhalen is gestoord [84](#page=84). * **Motorische afasie (Broca):** * Kenmerken: taalarmoede, traag ritme, agrammatisme, literale parafasieën, perseveraties, gefrustreerde patiënt [84](#page=84). * Tests: Boston naming test (woordvindingsstoornis), woordvloeiendheid en herhalen zijn verstoord [84](#page=84). * **Sensorische afasie (Wernicke):** * Kenmerken: logorroe, snel ritme, onbegrijpelijk, semantische parafasieën, neologismen, patiënt is zich niet bewust van stoornis [84](#page=84). * Tests: Begrip van opdrachten en herhalen zijn gestoord [84](#page=84). * **Taal versus spraakstoornis:** Afasie betreft taalproductie/begrip, dysartrie betreft articulatie, afonie betreft geluidproductie [84](#page=84). * **Apraxie:** Onvermogen om doelmatige handeling uit te voeren, ondanks intacte motoriek en begrip [85](#page=85). * Ideomotorische apraxie: problemen met uitvoeren of imiteren van handelingen [85](#page=85). * Constructionele apraxie: problemen met ruimtelijk inzicht, bijv. figuren natekenen [85](#page=85). * **Agnosie:** Niet herkennen van zintuiglijke waarnemingen (visueel, auditief, tactiel) [85](#page=85). * Visuele agnosie: objectagnosie, kleuragnosie, prosopagnosie (gezichtsherkenning) [85](#page=85). * Tactiele agnosie: astereognosie [85](#page=85). ### Craniale zenuwen ### Bewustzijn en coma ### Motoriek --- # Cerebrovasculair accident (CVA) en beroertes ### Core idea * Een CVA is een plotselinge uitval van neurologische functies door een probleem in de cerebrale bloedvoorziening [92](#page=92). * Het is de op één na belangrijkste doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van langdurige handicap in de VS [92](#page=92). ### Key facts * Drie presentaties: ischemisch CVA (80%), subarachnoïdale bloeding (SAB) en veneuze trombose (CVT) [92](#page=92). * Ischemisch CVA ontstaat door arteriële of veneuze occlusie, wat leidt tot ischemie en een penumbra [93](#page=93). * Hemorrhagisch CVA is een hersenbloeding, parenchymateus of subarachnoidaal [93](#page=93). * TIA is een tijdelijke uitval (<24 uur) zonder blijvende schade, maar een waarschuwing voor CVA [93](#page=93). * CVA treedt op bij uitval >24 uur [93](#page=93). * TIA verhoogt de kans op een CVA, vooral in de eerste weken [93](#page=93). * De bloedvoorziening gebeurt via de arteria carotis interna (80%) en arteria basilaris (20%), samenkomen in de cirkel van Willis [93](#page=93). * De belangrijkste oorzaken zijn atherosclerose (groot- en kleinvaten) en cardio-embolieën (o.a. VKF) [93](#page=93). * Lacunaire infarcten zijn kleine, diepe infarcten door afsluiting van kleine perforerende slagaders [95](#page=95). * Waterscheidingsinfarcten ontstaan door bloeddrukval in de periferie van vaatgebieden [94](#page=94). ### Key concepts * **Cerebrale circulatie:** Arteria carotis interna (ACA, ACM, retina), arteria basilaris (cerebellum, hersenstam), arteria cerebri posterior (ACP) [93](#page=93). * **Cirkel van Willis:** Anastomosen die bij afsluiting van één vat de symptomen kunnen beperken [93](#page=93). * **Penumbra:** Zone rond ischemisch weefsel die nog niet onherstelbaar beschadigd is [93](#page=93). * **Klinische syndromen:** Afhankelijk van de locatie van de occlusie (ACM, ACA, ACP, arteria basilaris) [94](#page=94). * **Arteria cerebri media (ACM) infarct:** Contralaterale hemiplegie (gezicht/arm), hemihypesthesie, hemianopsie, afasie/anosognosie afhankelijk van hemisfeer [94](#page=94). * **Arteria cerebri anterior (ACA) infarct:** Parese/gevoelsverlies contralaterale been, infarct op middenlijn [94](#page=94). * **Arteria cerebri posterior (ACP) infarct:** Contralaterale homonieme hemianopsie, soms sparing van centrale visus [94](#page=94). * **Arteria basilaris infarct:** Hersenstamfunctiestoornissen, locked-in syndroom, tetraplegie, oogbewegingsstoornissen [94](#page=94). * **Diagnostiek:** Anamnese (tijdstip), klinisch onderzoek (NIHSS), CT hersenen (differentiëren bloeding/infarct) [95](#page=95). ### Implications * Snelle diagnostiek en behandeling zijn cruciaal voor het beperken van schade en verbeteren van de prognose [95](#page=95). * Behandeling omvat trombolyse en mechanische trombectomie binnen specifieke tijdvensters [95](#page=95). * Preventie (primair en secundair) is zeer belangrijk en succesvol, gericht op risicofactoren [95](#page=95). * Revalidatie is essentieel, met de meeste recuperatie in de eerste 3-6 maanden na het CVA [96](#page=96). ### Common pitfalls --- # Bewegingsstoornissen ### Parkinson (PD) en parkinsonisme * Parkinsonisme zijn symptomen die gelijkaardig zijn aan Parkinson, maar het is geen ziekte van Parkinson [98](#page=98). * De etiologie is een verstoring van de neurotransmissiesystemen gereguleerd door dopamine, vooral tussen substantia nigra en striatum [98](#page=98). * MPTP-intoxicatie kan leiden tot een acute vorm van parkinsonisme door beschadiging van dopaminerge neuronen [98](#page=98). * Kliniek kenmerkt zich door een tekort aan dopamine en verminderde postsynaptische receptoren [98](#page=98). * Parkinson disease is een progressieve, degeneratieve ziekte waarbij dopaminerge neuronen van de substantia nigra afsterven [98](#page=98). * Etiologie is striataal dopaminetekort; motorische symptomen treden op na afsterven van helft dopaminerge neuronen [98](#page=98). * Histologisch worden Lewy-lichamen met α-synucleïne gevonden [98](#page=98). * Epidemiologie: sporadisch, oorzaak onbekend (erfelijke en omgevingsfactoren); familiaal in klein percentage (autosomaal recessief/dominant) [98](#page=98). * Prevalentie: 60-400 per 100.000, gelijk verdeeld tussen mannen en vrouwen [98](#page=98). * Ongeveer 1% van bevolking > 65 jaar [98](#page=98). * Begin ziekte meestal tussen 50-65 jaar, bij 5-10% jonger dan 40 jaar [98](#page=98). ### Kliniek Parkinson * **Bewegingsarmoede:** akinesie, hypokinesie, bradykinesie, decrement bij herhaalde bewegingen, verminderd oogknipperen, monotone spraak, kortere paslengte, micrografie, moeite met kauwen/slikken [98](#page=98). * **Tremor:** rusttremor in distale extremiteiten (4-7 Hz), niet van het hoofd, neemt toe bij emotie [99](#page=99). * **Rigiditeit:** weerstand bij passief bewegen, tandradfenomeen, lodenpijpfenomeen, onafhankelijk van snelheid [99](#page=99). * **Houding- & gangstoornissen:** verlies posturale reflexen, instabiliteit, voorovergebogen houding, festinatie, freezing [99](#page=99). * Symptomen beginnen vaak unilateraal en asymmetrisch [99](#page=99). * Niet-motorische verschijnselen: reukstoornissen, slaapstoornissen, autonome verschijnselen (transpireren, obstipatie, mictiestoornissen, orthostatische hypotensie), angst, depressie, psychose, cognitieve veranderingen (bradyfrenie, dementie) [99](#page=99). - > **Tip:** Dementie in de eerste jaren van de ziekte pleit sterk tegen de diagnose PD [99](#page=99) ### Diagnose en Behandeling Parkinson * Diagnose: anamnese, klinisch neurologisch onderzoek (bewegingsarmoede + één ander kernsymptoom) [99](#page=99). * Cerebrale beeldvorming (CT/MRI) voor uitsluiting andere oorzaken [99](#page=99). * Functionele beeldvorming (PET/SPECT, CIT/DAT-SPECT) om dopaminerge systeem te beoordelen [99](#page=99). * Behandeling is symptomatisch; geen causale behandeling [99](#page=99). * Farmacotherapie richt zich op opheffen dopaminetekort (levodopa, dopamineagonisten) [99](#page=99). * Effectiviteit dopaminerge therapie goed voor bewegingsarmoede/rigiditeit, wisselend voor tremor, gering voor houdingsinstabiliteit/niet-motorische symptomen [99](#page=99). * Chronische levodopa behandeling kan dosisgebonden motorische complicaties geven (fluctuaties, dyskinesieën) [100](#page=100). ### Essentiële tremor ### Ziekte van Huntington ### Cerebellaire aandoeningen --- # Inflammatoire en infectieuze aandoeningen van het ZS en dementie ### Multiple sclerose (MS) * Chronische auto-immuunziekte die myeline in het CZS aantast . * Leidt tot demyelinisatie en afsterven van neuronen, met neurologische symptomen als gevolg . * Verstoring van de bloed-hersenbarrière (BHB) door indringende lymfocyten en macrofagen . * Ontstaat door een combinatie van genetische aanleg, Epstein-Barr-virus, roken en omgevingsfactoren (vitamine D, zonlicht) . * Verschillende verloopvormen: RRMS (relapsing-remitting), SPMS (secundair progressief), PPMS (primair progressief) en benigne MS . * Kliniek is divers en omvat visusstoornissen, gevoelsstoornissen (paresthesieën), motorische stoornissen en hersenstamafwijkingen . * Symptomatische behandeling richt zich op spasticiteit en blaasdisfunctie . * Diagnose is gebaseerd op anamnese, klinisch onderzoek en beeldvorming (MRI) . * Behandeling is gericht op het beïnvloeden van het ziekteverloop met Disease-Modifying Therapies (DMT's) . ### Bacteriële meningitis * Infectie van de hersenvliezen veroorzaakt door bacteriën, vaak uitbreidend vanuit andere infecties . * Risicofactoren zijn o.a. immunosuppressie, alcoholisme en diabetes . * Typische symptomen: hoge koorts, hevige hoofdpijn, nekstijfheid (Brudzinski-teken) en bewustzijnsverandering . * Diagnose via lumbaalpunctie: geliquor, verhoogde granulocyten, verlaagd suikergehalte en verhoogd eiwitgehalte . * Behandeling is urgent met hooggedoseerde antibiotica en corticosteroïden (dexamethason) . * Complicaties kunnen zijn hydrocefalie, craniale zenuwuitval en herseninfarcten . ### Virale meningitis * Ontsteking van de hersenvliezen veroorzaakt door virussen, met een milder beloop dan bacteriële meningitis . * Symptomen: koorts, hoofdpijn en misselijkheid, vaak zonder duidelijke nekstijfheid . * Vaak veroorzaakt door enterovirussen, HSV2, VZV, EBV of bofvirus . * Diagnose via CSF: lymfocytaire pleiocytose met normaal eiwit- en glucosegehalte . * Verdwijnen klachten meestal binnen enkele dagen tot twee weken zonder specifieke behandeling . ### Encefalitis * Ontsteking van de hersenen die acuut of subacuut ontstaat . * Kenmerken: koorts, cerebrale afwijkingen (focale uitval, bewustzijnsdaling, epilepsie) en lymfocytaire pleiocytose in de liquor . * Oorzaken zijn divers: auto-immuun (post-infectieus, paraneoplastisch) of viraal (40%) . ### Neuroborreliose (Ziekte van Lyme) * Neurologische aandoening veroorzaakt door bacteriën na een tekenbeet . * Stadium I: algemene malaise, koorts, erytheem migrans . ### Herpes simplex encephalitis (HSV) ### Dementie #### Ziekte van Alzheimer --- # Psychiatrische aandoeningen en stoornissen ### Psychose * Een psychose is een breuk met de realiteit . * Kenmerkt zich door desintegratie van psychisch functioneren: waarnemen, denken, voelen, handelen, plannen, impulscontrole . * Geen betekenisvol verband tussen ervaring/gedrag en levenscontext . * Vreemde breuk met de realiteit . * Kan gepaard gaan met geen, beperkt, of wisselend ziekte-inzicht . * Engere definitie: symptomen zoals wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, of gedesorganiseerd gedrag . ### Wanen * Onjuiste, niet-corrigeerbare overtuigingen met subjectieve zekerheid, ik-eigen . * Kunnen bizar of niet-bizar zijn . * Voorbeelden: paranoïde, betrekkings-, beïnvloedingswanen, gedachteninbrenging/-uitzending, schuld-, ondergangs-, nihilistische wanen . * Te onderscheiden van obsessies (ik-vreemd), overwaardige ideeën, en magisch denken . ### Hallucinaties * Zintuiglijke waarnemingen met hetzelfde realiteitskarakter als echte waarnemingen, maar zonder externe stimulus . * Variëren in modaliteit (auditief, visueel, tactiel, reuk, smaak) . * Variëren in complexiteit (eenvoudig, complex, multimodaal) . * Kunnen ook optreden bij ernstige visusproblemen zonder psychose . ### Schizofrenie * Prevalentie 1 op 100 personen . * Risicoleeftijd tussen 20 en 30 jaar, mannen vroeger dan vrouwen . * Kan gepaard gaan met vergrote hersenventrikels . * Symptomen (DSM-5 vereist 2 van de 5): hallucinaties, wanen, onsamenhangende spraak, gedesorganiseerd gedrag, negatieve symptomen . * Positieve symptomen (erbij komend) zoals wanen en hallucinaties reageren goed op medicatie die dopamine verlaagt . * Negatieve symptomen (wegvallend, bv. spraakarmoede, afgevlakt affect) zijn prognostisch slechter en moeilijker te behandelen . * Chronische negatieve symptomen zijn de beste predictor van ongunstige uitkomst en beperken sociaal functioneren en kwaliteit van leven . * Stadia: prodromaal (subtiele veranderingen), acuut psychotisch (duidelijk herkenbaar), stabielere fase . * Risicofactoren: genetisch, cannabisgebruik, stedelijke omgeving, migranten, lage SES, zwangerschaps-/geboorteverwikkelingen, hogere leeftijd vader, high expressed emotions . * Dopaminehypothese: overactieve dopaminerge banen (limbisch systeem) leiden tot positieve symptomen; hypoactiviteit frontale cortex tot negatieve symptomen . * Behandeling: biologisch (antipsychotica), psychologisch (therapie, vaardigheidstraining), sociaal (familiale interventies, rehabilitatie) . ### Angststoornissen ### PTSS ### Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) ### Depressie --- # Hematologische ziekten en stoornissen ### Algemene klinische presentatie * Te weinig rode bloedcellen (RBC) veroorzaakt anemie: bleekheid, vermoeidheid, hartkloppingen, dyspneu, syncope . * Te veel rode bloedcellen (RBC) wordt polycytemie genoemd . * Te weinig witte bloedcellen (WBC) leidt tot leukopenie en infecties . * Te veel witte bloedcellen (WBC) is leukocytose . * Te weinig bloedplaatjes (trombocyten) is trombocytopenie en kan leiden tot bloeding . * Te veel bloedplaatjes is trombocytose . * B-symptomen (nachtzweten, vermagering, koorts) duiden op maligniteit . * Voelbare lymfeklieren (pijnlijk: infectie, pijnloos: maligniteit) zijn een klinisch teken . * Organomegalie zoals hepatosplenomegalie (HSM) is een belangrijk symptoom . * Onverklaarde jeuk of icterus kunnen op hematologische problemen wijzen . ### Technische onderzoeken * Perifeer veneus bloedonderzoek (CBC) is de eerste lijn . * CBC omvat RBC telling (incl. MCV, hematocriet, hemoglobine) en WBC telling met differentiatie . * Bloedplaatjes telling is ook onderdeel van CBC . * Perifeer bloeduitstrijkje geeft kwalitatieve informatie over celvorm en aantal . * Genetisch, immunologisch of cytochemisch onderzoek kan aanvullend zijn . * Beenmergpunctie (biopsie) levert weefsel voor onderzoek . ### Rode bloedcellen (erythrocyten) * RBC transporteren zuurstof en CO2 dankzij hemoglobine . * RBC worden in het beenmerg aangemaakt, gestimuleerd door EPO . * IJzer, vit B12 en foliumzuur zijn essentieel voor RBC-aanmaak . * Ferriprieve anemie ontstaat door ijzertekort, vaak door chronisch bloedverlies . * Diagnose ferriprieve anemie: laag Hb, Hct, MCV, serumijzer, ferritine; hoog transferrine . * Behandeling ferriprieve anemie: oorzaak aanpakken, ijzersupplementen, eventueel RBC transfusie . * Hemolyse is de versnelde afbraak van RBC . * Parameters hemolyse: anemie, ↑reticulocytose, ↓haptoglobine, ↑indirect bilirubine . * Polycythaemia vera (PV) is een teveel aan RBC . ### Witte bloedcellen (leukocyten) ### Bloedplaatjes (trombocyten) --- # Stollingsstoornissen: verhoogde trombose en bloedingsneiging ### Kernidee * Stollingsstoornissen kunnen leiden tot zowel een verhoogde neiging tot trombose als een verhoogde bloedingsneiging . ### Verhoogde tromboseneiging (trombofilie) * Trombofilie is een protrombotische toestand, acuut of chronisch . * **Arteriële trombose** risicofactoren: atherosclerose, hypertensie, roken, dyslipidemie, diabetes mellitus . * **Veneuze trombose** wordt geassocieerd met de Triade van Virchow: stase, endotheelverwonding, hypercoagulabiliteit . * **Verworven risicofactoren veneuze trombose**: chirurgie, trauma, maligniteit, zwangerschap, immobilisatie, obesitas, orale contraceptie, leeftijd . * **Congenitale risicofactoren veneuze trombose**: defecten in natuurlijke antistolling (anti-trombine, proteïne C/S systeem) of excess stollingsfactoren . ### Behandeling trombofilie * **Antiaggregantia**: remmen bloedplaatjes, geïndiceerd voor arteriële trombose preventie (bv. acetylsalicylzuur) . * **Anticoagulantia**: remmen fibrinevorming, geïndiceerd voor veneuze trombose en longembolie preventie (bv. heparines, coumarines, DOACs) . * **Fibrinolytica**: lossen bestaande klonters op, geïndiceerd bij bestaande arteriële/veneuze trombose (bv. streptokinase, urokinase, rtPA) . ### Verhoogde bloedingsneiging (bloedingsdiathese) * Etiologie is primair (bloedingsziekten) of secundair (antithrombotica) . * **Bloedplaatjesaandoening**: huid-/slijmvliesbloedingen, petechiën, kleine ecchymosen, milde bloedingen na trauma . * **Stollingsfactoren aandoening**: diepe weefselbloedingen, spierbloedingen, hemarthrosis, ernstige bloedingen na trauma . * **Congenitale stollingsziekten**: hemofilie, Von Willebrand ziekte . * **Verworven stollingsziekten**: leverziekte, vitamine K tekort, coumarine overdosis, DIC . ### Diffuse intravasale coagulatie (DIC) * Systemisch proces met excessieve trombinproductie . * **Acuut DIC**: explosieve activatie, systemische bloedingsdiathese, microangiopathie, hemolytische anemie . * **Chronisch DIC**: trage activatie, overwicht procoagulantia, veneuze en arteriële trombose . * Risicofactoren: sepsis, trauma, chirurgie, maligniteit, zwangerschapscomplicaties . ### Pseudo trombopenie * Mistelling door in vitro EDTA-probleem met aggregatie van trombocyten . * Oplossing: citraat/heparinetube of microscopie . --- # Algemene principes van dermatologische ziekten, terminologie en allergische huidaandoeningen ### Kernidee * Dermatologische ziekten worden beschreven met specifieke terminologie voor structuur, oppervlak, kleur en aard van de laesie . * Allergische huidaandoeningen zoals atopisch eczeem en urticaria hebben specifieke kenmerken, pathogenese en behandelingsopties (#page=131, page=133) . * Infectieuze huidaandoeningen omvatten bacteriële, virale en schimmelinfecties met diverse klinische presentaties en behandelingen [134-136](#page=134, page=135, page=136). ### Kernfeiten * De huidstructuur bestaat uit subcutis, dermis en epidermis met keratinocyten die zich om de 28 dagen vernieuwen . * Terminologie voor het huidoppervlak omvat squameus, crusteus, papillomateus, hyperkeratotisch en gelichenificeerd . * Kleurterminologie omvat gehyperpigmenteerd, gehypopigmenteerd, gedepigmenteerd, erythemateus en purpurisch . * Huidaandoeningen worden geclassificeerd op basis van de aard van de plek: macula, papel, plaque, nodulus/nodus, vesikel/blaasje, blaar, pustel, erosie, excoriatie, ulcus, sclerose, atrofie, urtica/kwaddel . * Atopisch eczeem is een inflammatoire, niet-infectieuze, vaak familiaal voorkomende huidaandoening met jeuk . * Urticaria kenmerkt zich door erythemateuze, jeukende verhevenheden (papels/kwaddels) door oedeem in de oppervlakkige dermis . * Angio-oedeem betreft dieper oedeem in dermis en subcutis, zonder urticaria, en kan gevaarlijke complicaties hebben . * Impetigo is een bacteriële huidinfectie die voornamelijk het gelaat aantast, vaak met honinggele korsten . * Folliculitis, furunkels en karbunkels zijn ontstekingen van de haarfollikel, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus . * Herpes Simplex virussen (HSV) kunnen primaire infecties en reactivatie veroorzaken, met diverse klinische manifestaties . * Varicella Zoster Virus (VZV) veroorzaakt waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster) . * Candidosis is een schimmelinfectie die huid, slijmvliezen en nagels kan aantasten, vaak geassocieerd met diabetes of immuunsuppressie . * Infectieuze erythemen worden ingedeeld als morbilliform (mazelen) of scarlatiform (roodvonk) . * Erythema chronicum migrans is een teken van de ziekte van Lyme, veroorzaakt door Borrelia burgdorferi . ### Kernconcepten * **Pathogenese Atopisch Eczeem:** Genetische factoren leiden tot een verstoorde huidbarrière (abnormaal lipidenmetabolisme, structurele eiwitten, microbiële kolonisatie) en een onaangepaste immuunrespons (Th2, Th1, Th17) [131-132](#page=131, page=132). * **Omgevingsfactoren Atopisch Eczeem:** Irritatie door water, solventen, reinigingsmiddelen, wol, synthetische kleding, en allergenen zoals huisstofmijt, schimmels, huisdieren, pollen en voedingsmiddelen . * **Klinische Presentatie Atopisch Eczeem:** Acute vorm met erytheem, oedeem, papels, vesikels en natting; chronische vorm met lichenificatie, schilfering en kloofvorming . * **Pathogenese Urticaria:** Mastceldegranulatie met vrijzetting van histamine en andere vasoactieve substanties, door immunologische (IgE-gemedieerd) of niet-immunologische stimuli . * **Verschil Papels & Purpura:** Urticaria (papels) door extravasatie en dermale oedeem; purpura door vaatwandbeschadiging . * **Classificatie Urticaria:** Acute (<6 weken), chronische (maanden/jaren), fysieke (cholinergisch, dermografisme, koude, aquagene, druk, solair), en contacturticaria . * **Complicaties Infectieuze Huidziekten:** Bacteriële surinfectie (Staphylococcus aureus), virale surinfectie (HSV), acute glomerulonefritis (streptogene impetigo) (#page=132, page=134) . * **Reactivatie Virale Infecties:** HSV en VZV kunnen latent aanwezig zijn en reactiveren onder invloed van triggers zoals UV, infecties, of premenstruele cyclus [135-136](#page=135, page=136). ### Implicaties ### Veelvoorkomende valkuilen --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cholestatisch leverlijden | Een aandoening waarbij gal niet meer efficiënt van de lever naar de twaalfvingerige darm kan stromen, wat kan worden veroorzaakt door mechanische verstoppingen of functiestoornissen van de galafscheiding. | | Primaire biliaire cirrose (PBC) | Een progressieve auto-immuunziekte van de lever die wordt gekenmerkt door de langzame vernietiging van de kleine galwegen binnen de lever, wat kan leiden tot levercirrose. | | Primaire scleroserende cholangitis (PSC) | Een chronische leverziekte die wordt veroorzaakt door progressieve ontsteking en littekenvorming in de galwegen, vaak geassocieerd met colitis ulcerosa en kan leiden tot cirrose of cholangiocarcinoom. | | Levercirrose | De vorming van fibrose, littekenweefsel en regeneratieve knobbeltjes in de lever, resulterend in verlies van leverfunctie door chronische ontsteking, en is een eindstadium van diverse leverziekten. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in de poortader, die kan leiden tot diverse complicaties zoals splenomegalie, slokdarmvarices, oppervlakkige collateralen en aambeien, door een shunt van portaal bloed naar de systemische circulatie. | | Gastro-esofagale varices | Uitgezette sub-mucosale aders in de lagere slokdarm of fundus, meestal een gevolg van portale hypertensie, met een sterk bloedingsrisico. | | Ascites | Vochtophoping in de buikholte, veroorzaakt door een combinatie van verminderde osmotische druk door laag serumalbumine en verhoogde hydrostatische druk als gevolg van portale hypertensie, evenals niervochtretentie. | | Hepatische encefalopathie | Een omkeerbare afname van neurologische functie die secundair is aan leverziekte, veroorzaakt door onvoldoende hepatocyten, extreme shunting of verhoogde neurotoxines zoals ammoniak. | | Hypersplenisme | Een vergroting van de milt, vaak door portale hypertensie, die kan leiden tot een verlaagd aantal bloedplaatjes, rode bloedcellen en witte bloedcellen. | | Coagulopathie | Een stoornis in de bloedstolling, veroorzaakt door onvoldoende productie van bloedstollingsfactoren door de lever. | | Galstenen | Afzettingen die zich vormen in de galblaas of galwegen, meestal bestaande uit cholesterol, galzouten en fosfolipiden, en kunnen leiden tot diverse complicaties afhankelijk van hun locatie. | | Cholecystolithiasis (CCL) | De aanwezigheid van galstenen in de galblaas, die meestal asymptomatisch is, maar therapie vereist bij complicaties zoals galwegkoliek of cholecystitis. | | Hartdebiet | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut kan rondpompen, normaal gesproken 5 tot 6 liter onder normale omstandigheden. | | Systole | De fase van de hartcyclus waarin de ventrikels samentrekken, de atrioventriculaire kleppen sluiten en de aortaklep en pulmonalisklep openen, waardoor bloed naar de organen stroomt. | | Diastole | De fase van de hartcyclus waarin de ventrikels zich vullen met bloed vanuit de atria, de atrioventriculaire kleppen openen en de aortaklep en pulmonalisklep sluiten om terugstroming te voorkomen. | | Retrosternale pijn | Pijn op de borst, typisch drukkend van aard, die kan wijzen op zuurstofgebrek in de hartspier en kan uitstralen naar de linkerarm en hals. | | Dyspnoe | Kortademigheid, wat kan duiden op pathologie van de longen of het hart als gevolg van stuwing in de longcapillairen. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen die wordt veroorzaakt door zuurstofarm bloed in de perifere capillairen. | | Oedeem | Een abnormale ophoping van vocht in de weefsels buiten de bloedvaten, vaak veroorzaakt door een onevenwicht in capillaire druk of retentie van zout en water. | | Hartkloppingen (palpitaties) | Een gevoel van een onregelmatige, snelle of krachtige hartslag, vaak uitgelokt door emoties, stress of stimulantia, maar soms ook een teken van ernstige hartaandoening. | | Syncope (bewustzijnsverlies) | Tijdelijk verlies van bewustzijn, wat kan duiden op een ernstige stoornis in de werking van het hart, zoals een totaal AV-blok of ventrikelfibrillatie. | | Shock | Een absoluut of relatief tekort aan circulerend bloedvolume, wat kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar de organen. Cardiogene shock is een vorm die ontstaat door onvoldoende pompfunctie van het hart. | | Hartauscultatie | Het beluisteren van de harttonen en hartgeruisen met een stethoscoop om de gezondheid van het hart te beoordelen. | | Elektrocardiogram (EKG) | Een onderzoek dat de elektrische activiteit van het hart registreert om het hartritme, de snelheid en eventuele onregelmatigheden te beoordelen. | | Atherosclerose | Een ziekte die wordt gekenmerkt door de afzetting van vet en de vorming van bindweefsel in de intima van de vaatwand van de hartkransslagaders, wat leidt tot vernauwing en verminderde bloedtoevoer. | | Angina pectoris | Een symptoom van ischemie of zuurstoftekort van het myocard, veroorzaakt door een onevenwicht tussen de zuurstofbehoefte en de aangevoerde zuurstof, meestal als gevolg van coronaire atherosclerose of spasmen. | | Myocardinfarct (MI) | Necrose van een deel van de hartspier als gevolg van de atherotrombotische afsluiting van een coronair bloedvat, wat leidt tot een acuut zuurstoftekort en schade aan het hartweefsel. | | Coronarografie | Een diagnostische procedure waarbij de coronaire arteriën (hartkransslagaders) worden gevisualiseerd met behulp van een kleurstof, meestal uitgevoerd tijdens een hartkatheterisatie. | | Percutane transluminale coronaire angioplastie (PTCA) | Een interventionele procedure waarbij een vernauwde coronaire arterie wordt geopend met een ballonkatheter, vaak gevolgd door de plaatsing van een stent om de doorgankelijkheid te behouden. | | CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) | Een chirurgische ingreep waarbij bloedvaten van elders in het lichaam worden gebruikt om een omleiding (bypass) te creëren rondom vernauwde of geblokkeerde coronaire arteriën, om de bloedtoevoer naar het hart te herstellen. | | Ventrikelfibrillatie | Een chaotische en snelle depolarisatie van verschillende celgroepen in de ventrikels, waardoor de mechanische contractie van de ventrikels stopt en het hart effectief stilstaat, wat vaak lethaal is. | | NSTEMI (Non-ST Elevated Myocardial Infarction) | Een type acuut myocardinfarct waarbij er geen ST-elevatie zichtbaar is op het elektrocardiogram (ECG), maar er wel schade aan de hartspier is aangetoond door verhoogde troponinegehaltes in het bloed. | | STEMI (ST-Elevated Myocardial Infarction) | Een type acuut myocardinfarct dat wordt gekenmerkt door een ST-elevatie op het elektrocardiogram (ECG), wat duidt op een volledige blokkade van een coronair bloedvat en een acuut hartinfarct. | | Reperfusietherapie | Behandelingen die gericht zijn op het zo snel mogelijk herstellen van de bloedtoevoer naar het hart na een acuut coronair syndroom, zoals ballondilatatie, stentplaatsing of bypass-chirurgie, om de grootte van het infarct te beperken. | | Atriale fibrillatie (VKF) | Een veelvoorkomende hartritmestoornis waarbij de atria chaotisch en snel depolariseren (200-300/min) door re-entry circuits, wat leidt tot een ineffectieve mechanische contractie van de atria en een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. | | Hartdecompensatie | Een toestand waarbij de pompfunctie van het hart onvoldoende is om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat resulteert in een complex van symptomen zoals dyspneu, vermoeidheid en oedeem. | | Aandacht | Het vermogen om zich te concentreren op specifieke prikkels of taken, zoals het volgen van een gesprek of het onthouden van een reeks cijfers (digit span). | | Neglect | Een stoornis waarbij de aandacht voor een deel van de ruimte is verminderd, vaak veroorzaakt door een letsel in de contralaterale hersenhelft, wat leidt tot een verminderd bewustzijn van de tegenovergestelde lichaamshelft of ruimte. | | Geheugen | Het vermogen om informatie op te slaan en op te roepen, onderverdeeld in kortetermijngeheugen (directe herinnering), langetermijngeheugen (verleden gebeurtenissen) en werkgeheugen (actieve manipulatie van informatie, zoals de seriële 7-test). De hippocampus speelt een cruciale rol bij het vormen van nieuwe herinneringen. | | Oriëntatie | Het besef van de eigen persoon, de plaats waar men zich bevindt en de huidige tijd. Dit omvat het kennen van leeftijd, geslacht, woonplaats, jaartal, seizoen en datum. | | Fatische stoornissen | Stoornissen die betrekking hebben op taalproductie en -begrip, vaak gelokaliseerd in de dominante hersenhemisfeer. Dit kan zich uiten in verschillende vormen van afasie. | | Gemengde afasie | Een vorm van afasie waarbij zowel het taalbegrip als de taalproductie (expressie) gestoord zijn, wat duidt op een uitgebreider letsel in de taalcentra. | | Conductie-afasie | Een specifieke vorm van afasie die wordt gekenmerkt door een stoornis in het herhalen van woorden en zinnen, vaak geassocieerd met een letsel van de fasciculus arcuatus. | | Motorische afasie (Broca afasie) | Gekenmerkt door taalarmoede, een traag ritme, agrammatisme (moeite met grammaticale structuren), literale parafasieën (vervanging van klanken), perseveraties (vasthouden aan een bepaald woord of idee) en een gefrustreerde patiënt. Het benoemen en woordvinding (anomie) zijn vaak gestoord. | | Sensorische afasie (Wernicke afasie) | Gekenmerkt door logorroe (spreekdrang), een snel ritme, onbegrijpelijke spraak, semantische parafasieën (vervanging van woorden met een gerelateerde betekenis) en neologismen (nieuwe, niet-bestaande woorden). De patiënt is zich vaak niet bewust van de stoornis en heeft moeite met het begrijpen van opdrachten en het herhalen. | | Afasie | Een stoornis in de taalproductie en het taalbegrip, veroorzaakt door hersenletsel, die de communicatie beïnvloedt. | | Dysarthrie | Een spraakstoornis die wordt veroorzaakt door problemen met de articulatie, waarbij de spieren die betrokken zijn bij het spreken niet goed functioneren. | | Afonie | Een stoornis in de geluidproductie, meestal gerelateerd aan de stembanden, wat resulteert in het verlies van de stem. | | Parkinsonisme | Een syndroom dat gekenmerkt wordt door symptomen die vergelijkbaar zijn met de ziekte van Parkinson, maar waarbij de onderliggende oorzaak anders kan zijn dan de typische degeneratie van dopaminerge neuronen. | | Hypokinetische bewegingsstoornissen | Een categorie van bewegingsstoornissen die wordt gekenmerkt door een vermindering van beweging, zoals traagheid, stijfheid en tremoren, typisch geassocieerd met de ziekte van Parkinson. | | Hyperkinetische bewegingsstoornissen | Een categorie van bewegingsstoornissen die wordt gekenmerkt door abnormaal verhoogde bewegingsactiviteit, zoals onwillekeurige, snelle en schokkende bewegingen, typisch geassocieerd met de ziekte van Huntington. | | Akinesie | Het volledige verlies van willekeurige beweging, wat zich kan uiten als een onvermogen om een beweging te initiëren of uit te voeren. | | Bradykinesie | Een vertraging van beweging, waarbij de snelheid en amplitude van willekeurige bewegingen significant verminderd zijn. | | Micrografie | Een symptoom waarbij het handschrift kleiner wordt, wat vaak voorkomt bij bewegingsstoornissen zoals Parkinson, als gevolg van hypokinesie van de fijne motoriek. | | Rusttremor | Een tremor die optreedt wanneer de spieren in rust zijn, en die vaak vermindert of verdwijnt tijdens willekeurige beweging. Dit is een kenmerkend symptoom van de ziekte van Parkinson. | | Rigiditeit | Een verhoogde spierspanning die weerstand biedt aan passieve beweging, vaak omschreven als een "loodpijpfenomeen" of "tandradfenomeen" bij neurologisch onderzoek. | | Festinatie | Een onwillekeurige verkorting en versnelling van passen tijdens het lopen, vaak gevolgd door een snelle voorwaartse beweging (propulsie), waardoor de patiënt moeite heeft met stoppen. | | Freezing | Een plotselinge, tijdelijke blokkade van beweging tijdens het lopen, waarbij de patiënt stilstaat alsof hij "bevroren" is, wat het risico op vallen verhoogt. | | REM-slaapgerelateerde gedragsstoornis | Een slaapstoornis waarbij de normale spierverlamming tijdens de REM-slaap afwezig is, wat leidt tot het uitvoeren van dromen, en die geassocieerd kan zijn met neurodegeneratieve aandoeningen. | | Bradyfrenie | Een vertraging van het denkproces, gekenmerkt door trager denken, verminderde motivatie en toegenomen passiviteit, wat kan voorkomen bij bewegingsstoornissen. | | Amyotrofische laterale sclerose (ALS) | Een progressieve zenuwziekte die leidt tot spierzwakte en verlamming door het verlies van motorische neuronen in zowel het centrale als perifere zenuwstelsel. | | Demyelinisatie | Het proces waarbij de beschermende isolatielaag (myeline) rond zenuwvezels in het centrale zenuwstelsel wordt aangetast en afgebroken, wat leidt tot tragere zenuwgeleiding en neurologische symptomen. | | Gliose | Een reactie van het zenuwstelsel waarbij gliacellen, zoals astrocyten, prolifereren als reactie op letsel of ziekte, wat kan leiden tot de vorming van littekenweefsel (sclerotische plaques). | | Neuritis optica | Een ontsteking van de oogzenuw die zich kan manifesteren als een pijnlijke daling van het gezichtsvermogen aan één oog, pijnlijke oogbewegingen of verlies van kleurenzicht, en vaak een vroeg symptoom is van multiple sclerose. | | Paresthesieën | Abnormale, vaak onaangename, sensaties zoals tintelingen, prikkelingen, branderigheid of een "slapend" gevoel, veroorzaakt door overprikkeling of beschadiging van zenuwen. | | Piramidale paraparese | Een vorm van verlamming van de benen, veroorzaakt door demyelinisatie in het thoracolumbale ruggenmerg, wat leidt tot moeite met lopen, struikelen en snelle vermoeidheid. | | Dissociatie in ruimte en tijd | Een diagnostisch criterium voor multiple sclerose, waarbij neurologische symptomen optreden in duidelijk gescheiden episodes (tijd) en verklaard kunnen worden vanuit anatomisch onafhankelijke locaties in het centrale zenuwstelsel (ruimte). | | Lumbaalpunctie (LP) | Een medische procedure waarbij een naald in de lumbale wervelkolom wordt ingebracht om hersenvocht (liquor cerebrospinalis) te verkrijgen voor diagnostisch onderzoek, met name bij verdenking op meningitis. | | Granulocyten | Een type witte bloedcel dat een belangrijke rol speelt in de immuunrespons, met name bij bacteriële infecties. Een verhoogd aantal granulocyten in het hersenvocht kan wijzen op bacteriële meningitis. | | Lymfocytaire pleiocytose | Een verhoogd aantal lymfocyten (een type witte bloedcel) in het hersenvocht, wat vaak voorkomt bij virale infecties van het centrale zenuwstelsel, zoals virale meningitis of encefalitis. | | Encefalitis | Een ontsteking van de hersenen zelf, vaak veroorzaakt door virussen of auto-immuunreacties, die kan leiden tot focale uitval, bewustzijnsdaling en epilepsie. | | Neuroborreliose (Ziekte van Lyme) | Een neurologische aandoening veroorzaakt door de Borrelia-bacterie, overgedragen via een tekenbeet, die de zenuwen en hersenvliezen kan aantasten en kan leiden tot symptomen zoals radiculaire pijn en perifere verlammingen. | | Psychiatrie | Het medische specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek, behandeling en preventie van psychische stoornissen. | | Psychose | Een toestand die gekenmerkt wordt door een breuk met de realiteit, waarbij het psychisch functioneren is gedesintegreerd op het gebied van waarnemen, denken, voelen, handelen, plannen en impulscontrole. | | Wanen | Onjuiste, niet-corrigeerbare overtuigingen die met een subjectieve zekerheid als eigen worden ervaren, en die niet passen binnen de levenscontext van het individu. | | Hallucinaties | Zintuiglijke waarnemingen die hetzelfde realiteitskarakter hebben als echte waarnemingen, maar optreden zonder een externe stimulus voor het betreffende zintuiglijke orgaan. | | Onsamenhangende spraak | Een gevolg van een formele denkstoornis, gekenmerkt door veranderingen in spreektempo, inhoudelijke samenhang, blokkades, associaties, tangentialiteit, neologismen en privaatsymboliek. | | Chaotisch gedrag | Gedrag dat verstoord is en later optreedt dan de beleving, variërend van kinderlijk en geagiteerd tot onvoorspelbaar, onaangepast, ontremd of katatoon. | | Schizofrenie | Een psychiatrische stoornis die naar schatting 1 op de 100 personen treft, met een risicoleeftijd tussen 20 en 30 jaar, waarbij mannen gemiddeld eerder symptomen ontwikkelen dan vrouwen. | | Positieve symptomen (schizofrenie) | Symptomen die "erbij komen" en normaal gesproken niet aanwezig zijn, zoals wanen en hallucinaties, en die behandeld kunnen worden met medicatie die dopaminelevels verlaagt. | | Negatieve symptomen (schizofrenie) | Symptomen waarbij er sprake is van een vermindering of verdwijning van bepaalde functies, zoals spraakarmoede, afgevlakt affect, avolitie en anhedonie, die prognostisch slechter zijn en moeilijker te behandelen. | | Prodromale fase (schizofrenie) | Een voorstadium van een psychose, waarin subtiele veranderingen optreden in gedrag en cognitief functioneren, zoals veranderingen in perceptie, aandacht, subjectieve ervaring en affect. | | Acute psychotische episode | Een fase waarin de symptomen van een psychose duidelijk aanwezig zijn en de omgeving merkt dat er iets aan de hand is, waarbij de symptomen in frequentie en intensiteit dramatisch kunnen toenemen. | | Dopaminehypothese | Een theorie die stelt dat een overactieve dopaminerge baan leidt tot positieve symptomen zoals wanen en hallucinaties, terwijl hypoactiviteit in de frontale cortex negatieve symptomen kan veroorzaken. | | Bloedplaatjes (trombocyten) | Kleine, onregelmatige bloedcellen die een cruciale rol spelen bij de bloedstolling door samen te klonteren en een prop te vormen op de plaats van een vaatbeschadiging. | | Essentiële thrombocytose (ET) | Een aandoening waarbij het beenmerg te veel bloedplaatjes produceert, wat kan leiden tot een verhoogd risico op trombose of bloedingen. | | Purpura | Een medische term die verwijst naar puntvormige huidbloedinkjes, veroorzaakt door kleine bloedingen in de huid of slijmvliezen. | | Pseudo trombopenie | Een schijnbare daling van het aantal bloedplaatjes, veroorzaakt door een laboratoriumartefact waarbij de celteller bloedplaatjes ten onrechte identificeert als witte of rode bloedcellen door een EDTA-gerelateerde configuratiewijziging. | | Immuun thrombocytopenische purpura (ITP) | Een auto-immuunziekte waarbij het lichaam antistoffen aanmaakt tegen de eigen bloedplaatjes, wat leidt tot een versnelde afbraak ervan, voornamelijk in de milt. | | Trombofilie | Een algemene term voor een verhoogde neiging tot trombose, gekenmerkt door een overmaat aan protrombotische factoren die acuut of chronisch kan optreden. | | Arteriële trombose | De vorming van een bloedstolsel in een slagader, vaak geassocieerd met risicofactoren zoals atherosclerose, hypertensie en roken. | | Veneuze trombose | De vorming van een bloedstolsel in een ader, vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren zoals bloedstase, endotheelbeschadiging en hypercoagulabiliteit (de triade van Virchow). | | Triade van Virchow | Een concept dat drie belangrijke factoren beschrijft die bijdragen aan veneuze trombose: stase van de bloedstroom, endotheelbeschadiging en hypercoagulabiliteit. | | Hypercoagulabiliteit | Een verhoogde neiging van het bloed om te stollen, wat kan worden veroorzaakt door genetische defecten in natuurlijke antistollingsmechanismen of een overmaat aan stollingsfactoren. | | Antiaggregantia | Medicijnen die de aggregatie van bloedplaatjes remmen, waardoor de vorming van bloedstolsels wordt voorkomen; ze interfereren met de primaire hemostase en worden voornamelijk gebruikt ter preventie van arteriële trombose. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen door de vorming van fibrine tegen te gaan; ze worden gebruikt ter preventie van veneuze en arteriële trombose en longembolieën. | | Term | Definitie | | Subcutis | Het onderhuids bindweefsel, bestaande uit vetweefsel en bloedvaten. | | Dermis | De middelste huidlaag, die haarzakjes, zweetklieren en talgklieren bevat. | | Epidermis | De buitenste huidlaag, opgebouwd uit vijf lagen, waarin keratinocyten differentiëren tot de hoornlaag die ongeveer elke 28 dagen wordt vervangen. | | Squameus | Een huidaandoening die zich kenmerkt door schilfering van de huid. | | Crusteus | Een huidaandoening waarbij de huid bedekt is met korsten, vaak als gevolg van vochtige laesies die indrogen. | | Papillomateus | Een huidafwijking met een bloemkoolachtig of wratachtig uiterlijk, veroorzaakt door hyperplasie van de papillaire dermis. | | Hyperkeratotisch | Een verdikking van de hoornlaag van de epidermis, wat resulteert in een ruw en schilferig huidoppervlak. | | Gelichenificeerd | Een verdikte huid met een vergroving van de huidstructuur, vaak als gevolg van chronische irritatie of krabben. | | Gehyperpigmenteerd | Een huidaandoening waarbij er sprake is van een toename van pigment in de huid, wat leidt tot donkere vlekken. | | Gehypopigmenteerd | Een huidaandoening waarbij er sprake is van een afname van pigment in de huid, wat leidt tot lichtere vlekken. | | Gedepigmenteerd | Een huidaandoening waarbij pigment volledig afwezig is in de huid, wat leidt tot witte vlekken. | | Erythemateus | Roodheid van de huid die wegdrukbaar is, veroorzaakt door vasodilatatie van de bloedvaten in de dermis. | | Nierinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de nieren hun functies, zoals het verwijderen van afvalstoffen, het reguleren van het extracellulaire volume, de water- en zouthuishouding, en het zuur-base-evenwicht, niet meer naar behoren kunnen uitvoeren. | | Acute Nierinsufficiëntie (ANI) | Een snelle daling van de nierfunctie, gekenmerkt door een stijging van ureum en creatinine, zout- en waterretentie, en vaak een verminderde urineproductie (oligurie). Deze vorm is meestal reversibel. | | Chronische Nierinsufficiëntie (CNI) | Nierschade die langer dan drie maanden aanhoudt, met structurele of functionele afwijkingen, al dan niet gepaard gaande met een gedaald GFR. De symptomen worden meestal pas merkbaar bij een GFR onder de 30 ml/min. | | Glomerulaire Filtratie Rate (GFR) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloedplasma er per tijdseenheid door de glomeruli wordt gefilterd. Een verlaagde GFR duidt op een verminderde nierfunctie. | | Creatinine Klaring (CrCl) | Een berekening die de hoeveelheid plasma aangeeft waaruit creatinine per tijdseenheid wordt gefilterd. Het is een maat voor de GFR, hoewel het de reële GFR kan overschatten door tubulaire secretie van creatinine. | | Pre-renaal | Een oorzaak van acute nierinsufficiëntie die voortkomt uit een verminderde doorbloeding van de nieren, bijvoorbeeld door hypovolemie, hypotensie of hartfalen, wat leidt tot een verminderde urineproductie. | | Renaal | Een oorzaak van acute nierinsufficiëntie die direct verband houdt met de nier zelf, zoals acute glomerulonefritis, interstitiële nefritis of acute tubulusnecrose, veroorzaakt door ischemie of toxische stoffen. | | Post-renaal | Een oorzaak van acute nierinsufficiëntie die optreedt na de nieren, als gevolg van een obstructie in de urinewegen die de afvoer van urine belemmert, zoals nierstenen, tumoren of prostaatvergroting. | | Uremisch Syndroom | Een complex syndroom dat optreedt bij chronische nierinsufficiëntie, waarbij afvalstoffen zich ophopen in het bloed en diverse systemen in het lichaam beïnvloeden, leidend tot symptomen zoals hypertensie, anemie, gastro-intestinale klachten en neurologische afwijkingen. | | Niervervangende Therapie | Behandelingen die de functie van de nieren overnemen wanneer deze ernstig zijn aangetast, zoals hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie, om afvalstoffen te verwijderen en de vocht- en elektrolytenbalans te handhaven. | | Prostaat | Een klier die rond de urethra ligt en een alkalisch, melkachtig vocht produceert dat 20-30% van de zaadvloeistof uitmaakt en de zure omgeving in de vagina neutraliseert voor een langere levensduur van zaadcellen. | | Dihydrotestosteron (DHT) | Een androgeen dat, samen met de androgeenreceptor in de prostaatcelkern, een rol speelt in de pathogenese van benigne prostaathypertrofie. | | Transurethrale resectie van de prostaat (TURP) | Een chirurgische ingreep waarbij de obstructie of gehypertrofieerde transitiezone van de prostaat wordt verwijderd via de urethra. | | Prostatitis | Een ontsteking van de prostaat, die acuut of chronisch kan zijn en gepaard kan gaan met symptomen zoals koorts, pijn en dysurie. | | Prostaatkanker | De meest voorkomende vorm van kanker bij mannen, waarbij de kans toeneemt met de leeftijd en die vaak asymptomatisch is in de beginfase. | | Prostaat-specifiek antigeen (PSA) | Een eiwit dat door de prostaat wordt geproduceerd en waarvan een verhoogde waarde kan duiden op schade aan de prostaat, waaronder kanker, maar ook op andere aandoeningen zoals obstructie of BPH. | | Blaaskanker | Kanker die ontstaat in de blaas, waarvan het Transitioneel Cel Carcinoom (TCC) de meest voorkomende vorm is, en die zich kan manifesteren met micro- of macrohematurie. | | Renaal cel carcinoom | Een vorm van kanker die uitgaat van de nieren, waarbij roken, obesitas en hypertensie belangrijke risicofactoren zijn. | | Nefrolithiasis | De vorming van nierstenen, die voornamelijk bestaan uit Ca-zouten en kunnen leiden tot hevige koliekpijn, hematurie en dysurie. | | Mannelijke seksuele dysfunctie | Een verzamelnaam voor problemen zoals premature ejaculatie, erectiele dysfunctie en lage seksuele desire, die multifactoriële oorzaken kunnen hebben. | | Farynx | Het deel van de keelholte dat betrokken is bij het slikken, waarbij de ademhaling stopt en de luchtwegen worden gesloten om aspiratie te voorkomen. | | Peristaltiek | De samentrekking van spieren in de slokdarmwand die voedsel naar beneden duwt, waarbij cirkelvormige vezels achter de voedselbolus samentrekken en longitudinale vezels voor de bolus de reisafstand verkorten. | | Hypoxemie | Een toestand gekenmerkt door een verlaagde partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed ($PaO_2$), wat kan leiden tot symptomen zoals centrale cyanose en trommelstokvingers. | | Hypercapnie | Een verhoogde partiële koolstofdioxidedruk in het arteriële bloed ($PaCO_2$), wat kan resulteren in symptomen variërend van hoofdpijn en prikkelbaarheid tot een CO2-coma bij acute stijgingen. | | Alveolaire hypoventilatie | Een ontoereikende ventilatie van de alveoli in verhouding tot de metabole behoeften van het lichaam, resulterend in zowel hypoxemie als hypercapnie. | | Gestoorde ventilatie-perfusieverhouding | Een disbalans waarbij delen van de longen wel bloed ontvangen maar onvoldoende worden geventileerd, wat leidt tot zuurstofarm bloed dat zich mengt met zuurstofrijk bloed. | | Diffusiestoornis | Een probleem met de gasuitwisseling over de alveolo-capillaire membraan, veroorzaakt door veranderingen in deze membraan, wat leidt tot hypoxemie en mogelijk hypercapnie. | | Pneumonie | Een ontsteking van het longparenchym waarbij de lucht in de alveoli wordt vervangen door ontstekingsvocht en infiltraat, vaak veroorzaakt door bacteriële of virale infecties. | | CAP (Community-Acquired Pneumonia) | Pneumonie die buiten het ziekenhuis wordt opgelopen, gedefinieerd als een infectie die niet is opgedaan tijdens een ziekenhuisopname of binnen 72 uur na ontslag. | | Nosocomiale pneumonie | Een longontsteking die wordt opgelopen tijdens een ziekenhuisopname, meestal door pathogenen die resistenter zijn tegen antibiotica. | | Bronchiectasieën | Abnormale en permanente verwijdingen van de luchtwegen (bronchi) die ontstaan door chronische ontsteking en beschadiging van de wand, vaak met chronische infectie en sputumproductie. | | Bronchiaal astma | Een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen van reversibele bronchoconstrictie, luchtwegovergevoeligheid en soms atopie. | | Intrinsiek niet-allergisch astma | Astma dat wordt uitgelokt door niet-allergische factoren zoals infecties, inspanning, irriterende gassen, pseudo-allergenen en psychische factoren, zonder IgE-gemedieerde reactie. | | Extrinsiek astma | Astma dat voorkomt bij personen jonger dan 40 jaar en wordt veroorzaakt door een type 1 allergie (IgE-gemedieerd), waarbij specifieke allergenen de aanvallen uitlokken. | | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een plotselinge uitval van neurologische functies die wordt veroorzaakt door een probleem met de bloedtoevoer naar de hersenen, ook wel een beroerte genoemd. Het is een belangrijke oorzaak van sterfte en langdurige invaliditeit. | | Ischemisch CVA | Een beroerte die wordt veroorzaakt door een afsluiting (occlusie) van een bloedvat in de hersenen, waardoor de bloedtoevoer naar een deel van het hersenweefsel wordt belemmerd. Dit leidt tot zuurstoftekort en schade aan de neuronen. | | Hemorragisch CVA | Een beroerte die wordt veroorzaakt door een bloeding in of rond de hersenen. Dit kan parenchymateus zijn (in het hersenweefsel zelf) of subarachnoïdaal (in de ruimte rond de hersenen). | | Transient Ischemisch Attack (TIA) | Een voorbijgaande episode van neurologische uitval die binnen 24 uur verdwijnt, meestal zonder blijvende schade. Een TIA wordt beschouwd als een waarschuwing voor een dreigend herseninfarct en vereist dringende medische aandacht. | | Penumbra | Het gebied rond een ischemisch hersenweefsel dat niet goed functioneert door verminderde bloedtoevoer, maar nog niet onherstelbaar beschadigd is. Het behoud van dit gebied is cruciaal bij de behandeling van een ischemisch CVA. | | Cardio-embolisch CVA | Een beroerte die wordt veroorzaakt door een bloedstolsel dat afkomstig is uit het hart, bijvoorbeeld door boezemfibrilleren of een hartklepprobleem. Dit stolsel kan naar de hersenen reizen en een bloedvat afsluiten. | | Lacunair infarct | Een klein, diep herseninfarct dat ontstaat door de afsluiting van kleine, penetrerende slagaders. Dit wordt vaak veroorzaakt door chronische vaatziekten zoals lipohyalinose. | | Waterscheidingsinfarct | Een infarct dat optreedt in het gebied tussen twee aangrenzende bloedvatgebieden, vaak als gevolg van een plotselinge bloeddrukdaling in combinatie met atherosclerose van een proximaal bloedvat. | | Arteria carotis interna | Een van de belangrijkste slagaders die bloed naar de hersenen transporteert. Occlusie van deze arterie kan leiden tot een beroerte met symptomen zoals visusverlies in één oog (amaurosis fugax) of tijdelijke neurologische uitval. | | Arteria cerebri media (ACM) | De middelste hersenslagader, die een groot deel van de laterale hersenhelft van bloed voorziet. Een infarct in dit gebied kan leiden tot hemiplegie, hemihypesthesie, hemianopsie en afasie. | | Arteria cerebri anterior (ACA) | De voorste hersenslagader, die het voorste mediale deel van de grote hersenhemisfeer van bloed voorziet. Een infarct hier kan leiden tot parese en gevoelsverlies in het contralaterale been. | | Inflammatoire darmziekten (IBD) | Een verzamelnaam voor chronische ontstekingsziekten van het maagdarmkanaal, waaronder de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. | | Ziekte van Crohn (CD) | Een inflammatoire darmziekte die het gehele maagdarmkanaal kan aantasten, van de mond tot de anus, met discontinue ontstekingszones en transmurale aantasting van de darmwand. | | Transmurale aantasting | Een ontsteking die door alle lagen van de darmwand heen gaat, wat kan leiden tot complicaties zoals fistels en perforaties. | | Fistelgang | Een abnormaal kanaal dat ontstaat door ontsteking van de darmwand, dat kan leiden tot verbindingen met andere delen van de darm of andere organen. | | Vernauwing (strictuur) | Een vernauwing van de darm, veroorzaakt door chronische ontsteking en de vorming van littekenweefsel, wat de doorgang van voedsel kan belemmeren. | | Microperforatie | Een kleine perforatie of scheur in de darmwand, die kan leiden tot de vorming van een abces. | | Fecale calprotectine | Een marker in de ontlasting die verhoogd is bij darmontstekingen, met name in de dikke darm, en kan helpen bij het onderscheiden van verschillende aandoeningen. | | Corticosteroïden | Een klasse medicijnen die ontstekingsremmend werken en vaak worden gebruikt bij de inductietherapie van inflammatoire darmziekten om de ontsteking te onderdrukken. | | Anti-TNF antistoffen | Monoklonale antistoffen die gericht zijn tegen tumornecrosefactor-alfa (TNF), een belangrijke cytokine in het ontstekingsproces, en worden gebruikt bij de behandeling van IBD. | | Immuunsuppressie | Het onderdrukken van het immuunsysteem, vaak met medicijnen zoals thiopurines of methotrexaat, om de chronische ontsteking bij IBD te beheersen. | | Thiopurines | Een groep immuunsuppressieve medicijnen, zoals azathioprine en mercaptopurine, die worden gebruikt om de ontsteking bij IBD te verminderen en het gebruik van corticosteroïden te verminderen. | | Colitis ulcerosa (UC) | Een inflammatoire darmziekte die zich beperkt tot de dikke darm, gekenmerkt door continue ontsteking van het darmslijmvlies, beginnend in het rectum en zich proximaal uitbreidend. | | Arteriële bloedvaten | Bloedvaten die zuurstofrijk bloed van het hart naar de organen en weefsels transporteren. Ze bestaan uit grote elastische arteriën, kleine arteriën (arteriolen) en capillairen, elk met specifieke structurele en functionele eigenschappen. | | Aneurysma van de abdominale aorta | Een abnormale uitzetting of verwijding van het deel van de aorta dat door de buikholte loopt. Dit wordt meestal veroorzaakt door atherosclerotische schade aan de vaatwand en kan leiden tot ernstige complicaties zoals ruptuur. | | Arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen | Een aandoening waarbij de grote en middelgrote slagaders in de benen vernauwd zijn, wat resulteert in een verminderde bloedtoevoer naar de spieren. Dit kan leiden tot pijn bij inspanning (claudicatio intermittens) en in ernstige gevallen tot weefselnecrose. | | Arteriële hypertensie (AHT) | Een chronisch verhoogde bloeddruk in de slagaders van de perifere circulatie. Het is een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen en kan leiden tot schade aan organen zoals het hart, de nieren, de hersenen en de ogen. | | Veneuze bloedvaten | Bloedvaten die zuurstofarm bloed van de organen en weefsels terug naar het hart transporteren. Ze zijn dunwandiger dan arteriën en bevatten kleppen om de bloedstroom in één richting te garanderen. | | Varices | Gezwollen, kronkelige aderen die meestal in de benen voorkomen. Ze ontstaan door veneuze insufficiëntie, waarbij de kleppen in de aderen niet goed functioneren, wat leidt tot bloedophoping en uitzetting van de aderen. | | Oppervlakkige flebitis | Een ontsteking en trombose (bloedstolselvorming) in een oppervlakkig gelegen ader. Dit veroorzaakt lokale pijn, roodheid en zwelling langs het verloop van de ader. | | Diep veneuze trombose (DVT) | Een bloedstolselvorming in een diepgelegen ader, meestal in de benen. Dit kan leiden tot zwelling, pijn en roodheid van het aangedane been en vormt een risico op longembolie. | | Longembolie (LE) | Een plotselinge afsluiting van een longslagader door een losgeraakt bloedstolsel (embool) dat vanuit een diepe veneuze trombose, meestal in de benen, wordt meegevoerd. Dit kan leiden tot ademhalingsproblemen, pijn op de borst en in ernstige gevallen tot collaps. | | D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine die in het bloed worden aangetroffen. Een verhoogde waarde kan wijzen op trombose, maar is niet specifiek en kan ook voorkomen bij infecties of maligniteiten. Negatieve D-dimeren sluiten een longembolie met hoge zekerheid uit. | | Anemie | Een aandoening gekenmerkt door een tekort aan rode bloedcellen (RBC) of hemoglobine, wat leidt tot verminderd zuurstoftransport door het lichaam. Symptomen kunnen bleekheid, vermoeidheid en kortademigheid omvatten. | | Polycytemie | Een aandoening waarbij er een overmaat aan rode bloedcellen (RBC) in het bloed aanwezig is, wat kan leiden tot hyperviscositeit en een verhoogd risico op trombose. | | Leukopenie | Een tekort aan witte bloedcellen (WBC) in het bloed, wat de vatbaarheid voor infecties vergroot. | | Leukocytose | Een overmaat aan witte bloedcellen (WBC) in het bloed, wat kan wijzen op een infectie, ontsteking of andere aandoeningen. | | Trombocytopenie | Een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat het risico op bloedingen verhoogt. | | Trombocytose | Een overmaat aan bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat kan leiden tot een verhoogd risico op trombose. | | B-symptomen | Een groep symptomen die kunnen wijzen op een hematologische maligniteit, waaronder nachtzweten, onverklaarbare vermagering en koorts. | | Organomegalie | Een abnormale vergroting van organen, zoals de lever (hepatomegalie) of milt (splenomegalie), wat kan voorkomen bij hematologische ziekten. | | Complete Blood Count (CBC) | Een laboratoriumtest die de concentratie van rode bloedcellen (RBC), witte bloedcellen (WBC) en bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed meet, evenals andere parameters zoals hemoglobine en hematocriet. | | MCV (Mean Corpuscular Volume) | Een maat voor het gemiddelde volume van rode bloedcellen, gebruikt bij de diagnose van anemie om onderscheid te maken tussen microcytaire, normocytaire en macrocytaire anemie. | | Hematocriet | Het volumepercentage van rode bloedcellen in het totale bloedvolume, een belangrijke indicator voor anemie en polycytemie. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. | | Chronisch obstructief longlijden (COPD) | Een chronische irritatie van de luchtwegen en longen als gevolg van langdurige blootstelling aan chemische en fysische prikkelende stoffen, leidend tot niet-omkeerbare schade en vernauwing van de luchtwegen. | | Chronische bronchitis | Een niet-omkeerbare beschadiging van de wand van de luchtwegen met ontsteking van het slijmvlies, overmatige slijmproductie en littekenvorming, wat resulteert in een vernauwing van het luchtweglumen en een obstructief longfunctiepatroon. | | Emfyseem | Een aandoening waarbij het longweefsel wordt afgebroken door beschadiging van de wanden van de longblaasjes (alveolen), wat leidt tot verlies van elasticiteit, samensmelting van alveolen tot grotere blazen (bullae) en uiteindelijk een verminderde capaciteit van de longen om gassen uit te wisselen. | | Longcarcinoom (longkanker) | Een kwaadaardige tumor die ontstaat in de longen, vaak gerelateerd aan roken, beroepsmatige blootstelling aan schadelijke stoffen of omgevingsfactoren. Het kan zich op verschillende plaatsen in de longen manifesteren en verschillende histologische subtypes hebben. | | Tuberculose (TB) | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Mycobacterium tuberculosis* (bacil van Koch), die voornamelijk de longen aantast en gekenmerkt wordt door een granulomateuze ontsteking. De ziekte kan zich manifesteren als latente of actieve tuberculose. | | Diffuse interstitiële longziekten | Een groep aandoeningen die gekenmerkt worden door een diffuse, inflammatoire aantasting van het interstitium van de longen, het weefsel tussen de longblaasjes. Dit kan leiden tot longfibrose, alveolaire hypoventilatie en cor pulmonale. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de ruimte tussen de twee longvliezen (pleurabladen), wat kan leiden tot een gedeeltelijke of volledige samenvalling van de long. Dit kan spontaan optreden, secundair aan een onderliggende longziekte, of verworven zijn door trauma of medische procedures. | | Pleurale effusie | Vochtophoping in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en de borstwand. Dit kan diverse oorzaken hebben, waaronder infecties, maligniteiten en circulatoire overvulling. | | IgE | Immunoglobuline E, een type antilichaam dat een belangrijke rol speelt bij allergische reacties. Een verhoogde concentratie van IgE in het bloed kan wijzen op een allergie, zoals bij astma. | | RAST-tests (RadioAllergenSorbent Test) | Laboratoriumtests die specifiek de aanwezigheid van IgE-antilichamen tegen bepaalde allergenen in het bloed kunnen aantonen, wat helpt bij het diagnosticeren van allergieën die astma kunnen veroorzaken. | | Klinische semeiologie | De hoeksteen van de klinische geneeskunde, die de combinatie van anamnese (het ondervragen van de patiënt) en klinisch onderzoek (observatie) omvat. Dit proces leidt tot de identificatie van ziekte of gezondheid en is een essentiële stap in het diagnostische proces en de arts-patiëntenrelatie. | | Anamnese | Het proces van het evalueren van de symptomen van een patiënt door gerichte vragen te stellen. De informatie wordt vastgelegd in de vorm van sleutelwoorden en omvat het beschrijven van het actuele probleem, de voorgeschiedenis, medicatiegebruik, demografische, familiale en professionele achtergrond, en een systematische doorloop van orgaansystemen. | | Klinisch onderzoek | Een methode om de gezondheid van een patiënt te beoordelen door middel van inspectie (visuele controle), palpatie (voelen), percussie (kloppen) en auscultatie (luisteren). Dit onderzoek levert informatie op over verschillende lichaamsdelen en systemen, en wordt aangevuld met het meten van vitale parameters. | | Vitale parameters | Essentiële metingen die een snelle inschatting van de toestand van een patiënt mogelijk maken, vooral in urgente situaties. Dit omvat pols, bloeddruk, temperatuur, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en mentale status, waarbij de Glasgow Coma Scale (GCS) een specifieke evaluatie van het bewustzijn is. | | Prevalentie | Het aantal gevallen van een specifieke ziekte dat op een bepaald moment voorkomt in een populatie, vaak uitgedrukt per duizend of per honderdduizend inwoners. Dit geeft een beeld van de omvang van een gezondheidsprobleem op een specifiek tijdstip. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een specifieke ziekte dat zich gedurende een bepaalde periode, meestal een jaar, voordoet in een populatie. Dit getal weerspiegelt de snelheid waarmee een ziekte zich verspreidt. | | Differentiële diagnostiek | Een systematische opsomming van alle mogelijke diagnoses die passen bij de symptomen en bevindingen van een patiënt, gerangschikt naar waarschijnlijkheid en urgentie. Dit proces houdt rekening met de prevalentie en incidentie van ziekten, evenals de specifieke klinische presentatie. | | Sensitiviteit (van een test) | Het vermogen van een diagnostische test om alle personen die daadwerkelijk de ziekte hebben, correct te identificeren. Een hoge sensitiviteit betekent een lage kans op een vals-negatieve uitslag, wat cruciaal is voor screeningstests. | | Specificiteit (van een test) | Het vermogen van een diagnostische test om personen die de ziekte niet hebben, correct uit te sluiten. Een hoge specificiteit betekent een lage kans op een vals-positieve uitslag, wat belangrijk is voor bevestigingstests. | | Positieve predictieve waarde (PPV) | De (posterieure) kans dat een persoon daadwerkelijk de ziekte heeft, gegeven een positieve testuitslag. Deze waarde is afhankelijk van zowel de sensitiviteit en specificiteit van de test als de prevalentie van de ziekte in de onderzochte populatie. | | Negatief predictieve waarde (NPV) | De (posterieure) kans dat een persoon daadwerkelijk de ziekte niet heeft, gegeven een negatieve testuitslag. Net als de PPV, is de NPV afhankelijk van de testkenmerken en de prevalentie van de ziekte. | | Randomised Controlled Trial (RCT) | Een experimentele klinische studie waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan een interventiegroep of een controlegroep, om de werkzaamheid en veiligheid van een interventie te testen. Dit wordt beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van causale verbanden. |

Absoluut! Hier is de gedetailleerde studiegids voor "Infectie & Afweer", volledig in het Nederlands en opgesteld volgens de gevraagde specificaties. ```markdown # Studiegids: Infectie en Afweer Dit document biedt een uitgebreid overzicht van de concepten rond infectie en afweer, gericht op het begrijpen van microbiologische processen, de menselijke immuunrespons en de interactie tussen pathogenen en de gastheer. ## Microbiologie in beweging ### Introductie De wereld en de interactie van de mens met micro-organismen evolueren continu. Dit wordt beïnvloed door bevolkingsgroei, mobiliteit en de aanpassingssnelheid van micro-organismen (MO). Nieuwe technieken maken de ontdekking van nieuwe MO's mogelijk. Bacteriën en virussen veranderen snel, wat leidt tot de ontwikkeling van nieuwe pathogenen en antibioticaresistentie. Genetische veranderingen bij de mens beïnvloeden ook de mortaliteit door infecties. ### De drie domeinen van het leven Het leven op aarde wordt onderverdeeld in drie domeinen: Archaea, Bacteria en Eukaryota. Archaea en Bacteria zijn prokaryoten (zonder celkern), terwijl Eukaryota een celkern bezitten. Virussen worden beschouwd als dood materiaal dat deelneemt aan de evolutie van het leven. Fylogenetische bomen zijn gebaseerd op nucleïnezuursequenties, zoals 16S/18S rRNA en DNA. De diversiteit binnen de bacteriën is aanzienlijk groter dan die binnen de dieren. MO's, met name bacteriën en virussen, hebben een enorme voortplantingssnelheid en passen zich snel aan hun omgeving aan, mede door horizontale gentransfer. ### De kiemtheorie De kiemtheorie stelt dat micro-organismen ziekten bij de mens kunnen veroorzaken. Virussen overleven in symbiose met hun gastheren. * **Conditionele pathogenen:** Veroorzaken ziekte afhankelijk van de vatbaarheid van het individu en de immuunrespons. * **Opportunistische infecties:** Veroorzaakt door conditionele pathogenen wanneer de immuniteit van de gastheer verzwakt is (bijv. pneumonie door *Pneumocystis jirovecii*). * **Dysbacteriose:** Een verstoring van de lokale microflora, wat leidt tot overgroei van bepaalde kiemen (bijv. vaginitis, candidiasis). ### Interacties tussen species in 1 niche Voor virale verspreiding is een voldoende aantal vatbare individuen noodzakelijk. Commensale bacteriën leven in symbiose met de gastheer en maken geen ziekte. De mens leeft samen met zijn microbioom, dat bijdraagt aan metabole processen en een verstoorde flora (dysbacteriose) kan leiden tot ziekte, zoals obesitas of een veranderde reactie op chemotherapie. ### Infectieziekten: impact op de mens en zijn genoom Vroeger waren infectieziekten de belangrijkste doodsoorzaak; nu zijn dit hart- en vaatziekten en kanker. De menselijke aanpassing aan infectieziekten wordt weerspiegeld in de diversiteit van HLA-eiwitten, die pathogenen presenteren aan het immuunsysteem. Verschillen in HLA-allelfrequenties tussen bevolkingsgroepen zijn het gevolg van blootstelling aan verschillende pathogenen tijdens de menselijke migratie. ### Oude, nieuwe en terugkerende pathogenen Pathogenen kunnen worden ingedeeld op basis van hun oorsprong: * **Niet-levende dragers:** Clostridia, Pseudomonas. * **Levende dragers:** * **Altijd aanwezig:** Herpesvirussen (co-evolutie, lage mortaliteit, hoge persistentie). * **Laatste 12.000 jaar:** Overdracht van dier naar mens na de ontwikkeling van de landbouw (bijv. mazelen, TBC). * **Laatste 100 jaar:** Nieuwe pathogenen (bijv. Legionellose, AIDS, Lyme). Deze zijn mogelijk niet in evenwicht met de gastheer en kunnen hoge mortaliteit veroorzaken. * **Terugkerende pathogenen:** TBC, bof. Veranderingen in levensstijl kunnen leiden tot nieuwe infectieziekten. Populaire explosies kunnen epidemieën verergeren (bijv. influenza, HIV). Het immuunsysteem is niet perfect en kan overmatig reageren (cytokine storm), of juist te weinig, afhankelijk van de specifieke pathogenen en de complexe balans van de immuunrespons. ## Bacteriën en virussen ### Bacteriën #### Situering van bacteriën Bacteriën zijn voornamelijk verantwoordelijk voor ziekten, terwijl archaea vaker in de omgeving voorkomen. Bacteriën zijn essentieel voor de mens en het gebruik van antibiotica kan schadelijk zijn voor het lichaam. Bacteriën overleven onafhankelijk van een gastheer en groeien extracellulair met eenvoudige voedingsbronnen. #### Anatomie van bacteriën * **Celmembraan:** Fosfolipiden dubbellaag met macromoleculen en glycoproteïnen voor contact met de omgeving. * **Celwand:** Verschilt tussen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën, met peptidoglycaan als hoofdbestanddeel. Gram-negatieven hebben een buitenmembraan met lipopolysacchariden (LPS). LPS kan koorts, coagulatie en inflammatie veroorzaken (endotoxine). * **Vorm en Gramkleuring:** Kokken (bolvormig), bacillen (staafvormig). Gram-positieven kleuren blauw, Gram-negatieven rood. * **Celwand van mycobacteriën:** Bevat een dikke laag mycolzuren, wat leidt tot lange overleving in de natuur, resistentie tegen antibiotica en moeilijk te bestrijden pathogenen die kunnen overleven in fagolysosomen. * **Bacterieel genoom:** Meestal één circulair, dubbelstrengs DNA-molecuul, compact opgevouwen. Gyrasen en topoisomerasen zijn belangrijke targets voor antibiotica. * **Minimum aantal genen voor leven:** Virussen hebben minder genen nodig dan bacteriën doordat ze de gastheercel gebruiken. Mycoplasma's hebben het kleinste genoom en zijn afhankelijk van eukaryoten. * **Extra structuren:** Kapsel (bescherming tegen fagocytose), flagellen (beweging), fimbriae (aanhechting), pili (genoverdracht) en sporen (overleving in extreme omstandigheden, bijv. *Clostridium* en *Bacillus*). #### Metabolisme, celgroei en fenotypische adaptatie Bacterieel metabolisme produceert eindproducten die de omgeving beïnvloeden (voeding, industrie). Celdeling volgt een logaritmische groei. Omgevingsfactoren zoals temperatuur, O2/CO2 en pH beïnvloeden de groei. * **Fenotypische variatie:** Bacteriën passen zich aan via metabolische aanpassing (bijv. lactose-metabolisme), biofilmvorming, quorum sensing, persisters (metabolisch inactieve, ongevoelige cellen) en sporenvorming. * **Biofilm en quorum sensing:** Biofilms zijn 3D structuren van bacteriële populaties met veranderde kenmerken, ongevoelig voor antibiotica. Quorum sensing reguleert genexpressie op basis van populatiedichtheid. * **Persisters:** Cellen die ongevoelig zijn voor antibiotica door een andere metabole toestand. #### Naamgeving en taxonomie Taxonomie is gebaseerd op fenotypische en genetische kenmerken. Ribosomaal RNA (16S rRNA) wordt gebruikt voor identificatie en weerspiegelt evolutionaire afstanden. Nieuwe taxonomische bevindingen leiden tot herclassificatie. Genotypische variatie bij bacteriën ontstaat door mutaties, transformatie, transductie en conjugatie. Dit leidt tot verschillende stammen met unieke virulentiefactoren en resistentieprofielen. Serotypering (detectie van antigenen op de celwand, kapsel of flagellen) en genotypering (DNA-analyse) helpen bij de identificatie en classificatie. ### Virussen #### Classificatie Virussen worden geclassificeerd op basis van hun gastheercel, infectieus vermogen en genetisch materiaal (RNA of DNA, enkel- of dubbelstrengs). Ze bestaan uit genetisch materiaal verpakt in een eiwitmantel (nucleocapside), naakt of omhuld door een membraan (enveloppe). #### Structuur van een virion * **Nucleocapside:** Genetisch materiaal, structurele eiwitten, enzymen en nucleïnezuurbindende eiwitten. * **Naakt virus:** Alleen nucleocapside. * **Enveloppe virus:** Nucleocapside plus een lipide membraan met virale en cellulaire eiwitten. #### Eigenschappen * **Naakte virussen:** Komen vrij door cellyse, zijn stabiel in het milieu (temperatuur, zuren, uitdroging) en worden vaak geëlimineerd door humorale immuniteit. Ze veroorzaken vaak diarree. * **Enveloppe virussen:** Komen vrij door afsnoering, zijn gevoelig voor omgevingsfactoren, verspreiden zich via vochtige omstandigheden (druppels, bloed, seksueel contact) en vereisen zowel humorale als cellulaire immuniteit voor eliminatie. * **RNA-virussen:** Hebben over het algemeen een kleiner genoom, muteren gemakkelijker en kunnen leiden tot quasi-species door replicatiefouten. #### Virale levenscyclus De virale levenscyclus omvat de volgende stappen: 1. **Adsorptie:** Binding aan specifieke celreceptoren. 2. **Penetratie:** Binnenkomst van het virus of zijn genetisch materiaal in de cel (injectie, endocytose, membraanfusie). 3. **Uncoating:** Vrijmaking van het genetisch materiaal uit het capside. 4. **Expressie en replicatie:** Viraal genetisch materiaal wordt gerepliceerd en virale eiwitten worden gesynthetiseerd. 5. **Productie virion:** Viraal genetisch materiaal wordt verpakt in nieuwe nucleocapsiden. 6. **Release:** Nieuwe virusdeeltjes komen vrij uit de cel (lysis of budding). 7. **Start nieuwe cyclus:** Infectie van nieuwe cellen. Virussen maken gebruik van cellulaire mechanismen voor replicatie. RNA-virussen coderen vaak voor hun eigen RNA-afhankelijke RNA-polymerase. Retrovirussen gebruiken reverse transcriptase om RNA om te zetten naar DNA, dat vervolgens in het gastheegenoom wordt geïntegreerd. #### Aantonen van virussen Virussen kunnen worden aangetoond via microscopie (elektronenmicroscopie), serologie (antilichamen), PCR (genoomdetectie) en cytopathisch effect (structurele veranderingen in de gastheercel). Plaquevorming op een laag bacteriën (bacteriofagen) kan de virusreplicatie aantonen. ## Antibiotica en virostatica ### Antibiotica: inleiding Antibiotica zijn geneesmiddelen die specifiek de vermenigvuldiging van micro-organismen remmen, voornamelijk bacteriën. Ze hebben selectieve toxiciteit, een specifiek moleculair aangrijpingspunt en een bepaald spectrum van activiteit. Antibiotica verschillen van desinfectantia door hun specificiteit voor bacteriën. ### Interactie met bacteriën en gastheer Een infectie treedt op wanneer een micro-organisme het lichaam beschadigt. De interactie tussen antibiotica, de bacterie en de gastheer is complex en wordt beïnvloed door farmacokinetiek, farmacodynamiek, bijwerkingen en resistentie. De keuze en dosering van antibiotica hangen af van de aard en lokalisatie van de infectie, de specifieke bacterie en de gastheerkenmerken. ### Het voorspellen van de werkzaamheid in de patiënt De voorspelling van de werkzaamheid van een antibioticum (gebaseerd op antibiogrammen en klinische breekpunten) moet rekening houden met de PK/PD-kenmerken van het antibioticum en individuele patiëntfactoren. * **Dilutie-antibiogram:** Meet de minimale remmende concentratie (MIC). * **Diffusie-antibiogram:** Bepaalt de gevoeligheid aan de hand van de diameter van de inhibitiezones. #### PK/PD kenmerken van het AB De werkzaamheid van antibiotica kan worden voorspeld aan de hand van: * **Tijd boven de MIC (%T>MIC):** Belangrijk voor bèta-lactams. * **Cmax/MIC:** Piekconcentratie ten opzichte van de MIC, belangrijk voor aminoglycosiden. * **AUC/MIC:** Area Under the Curve ten opzichte van de MIC, voor glycopeptiden, macroliden, etc. De invloed van lokale omstandigheden en patiëntkenmerken kan de effectiviteit beïnvloeden en moet worden meegenomen in de interpretatie van antibiogrammen. ### Overzicht van de antibiotica en hun werkingsmechanisme Antibiotica worden ingedeeld op basis van hun aangrijpingspunt: * **Celwandsynthese:** Glycopeptiden, bèta-lactams (remmen peptidoglycaansynthese). * **Eiwitsynthese:** Aminoglycosiden, macroliden, clindamycine, tetracyclines (remmen 30S of 50S ribosomale subunit). * **Nucleïnezurensynthese:** Quinolones (remmen gyrase/topoisomerase), metronidazol. * **Metabole pathways:** Sulfonamiden en trimetoprim (remmen purine/pyrimidine synthese). ## De barrières, de normale flora en de verstoring ervan ### Inleiding Het lichaam beschikt over verschillende barrières om kolonisatie en infectie door micro-organismen te voorkomen. De normale microflora speelt een cruciale rol in deze bescherming. ### Barrières tegen micro-organismen Het lichaam beschermt zich op verschillende manieren: * **Mechanische barrières:** Huid (meerlagig epitheel), slijmvliezen, slijm en trilhaarcellen, vloeistofstroom (urine, tranen), peristaltiek. * **Chemische barrières:** Talg, melkzuren, lysozymes, pH, defensines, zink, lactoferrine. * **Microbiologische barrières:** De normale flora, die concurreert met pathogenen en de lokale omgeving beïnvloedt. #### Huidbarrière De huid, met zijn dode buitenlaag, vormt een sterke barrière. Slijmvliezen zijn éénlagig en laten uitwisseling toe, maar zijn ook ingangspoorten voor virussen. Continuüm van mucus en celvernieuwing (turn-over) zijn belangrijk voor reiniging. Bacteriële adhesie vindt plaats via specifieke moleculen. #### Mondholte en bovenste luchtwegen De mondholte en neus verwarmen lucht, vangen stofdeeltjes op in speeksel en mucus. De neusholten en het middenoor zijn normaal bacterievrij. Tanden worden beschermd door gingivo-creviculaire vloeistofstroom. De naso- en oropharynx bevatten lymfoïd weefsel (ring van Waldeyer) dat kolonisatie door commensalen met directe contact met het immuunsysteem toestaat. Bescherming van de diepere luchtwegen omvat de glottis, slijm, cilia en hoesten/niezen. #### Streptokokken * **Streptokokken:** Diverse groepen zoals *S. pyogenes* (groep A), *S. pneumoniae* en *S. viridans*. *S. pyogenes* veroorzaakt keelontstekingen en huidinfecties, met mogelijke niet-pyogene complicaties door immuuncomplexen. *S. pneumoniae* is een belangrijke verwekker van luchtweginfecties. *S. viridans* is over het algemeen minder pathogeen maar kan bij tandmanipulaties leiden tot endocarditis. * ***S. pneumoniae* (pneumokok):** Kan kolonisatie van de nasopharynx veroorzaken en via micro-aspiratie leiden tot invasieve infecties. Het kapsel remt fagocytose. #### Meningokok of *Neisseria meningitidis* * **Meningokok:** Een menselijke commensale bacterie van de nasopharynx die, afhankelijk van stamvirulentie en inoculumgrootte, invasieve infecties kan veroorzaken (meningitis). Het LPS (endotoxine) leidt tot een krachtige inflammatoire reactie. #### Diepe luchtwegen Luchtweginfecties ontstaan door verminderde barrièrefunctie of door specifieke invasieve pathogenen (virussen, bacteriën) die de epitheelcellen binnendringen en inflammatie veroorzaken, vaak geholpen door toxines. #### Gastro-intestinaal stelsel De maag dient als zuurbarrière. Bacteriën die de maag overleven, doen dit door pH-neutralisatie (bijv. *Helicobacter pylori*). Lichaamssappen en de darmbeweging helpen bij het verwijderen van bacteriën. De normale darmflora is divers en essentieel voor de gezondheid. Belangrijke commensalen zijn *E. coli*, enterokokken en *Bacteroides* spp. #### Urogenitale slijmvliezen * **Vrouwelijke genitaliën:** Gevoelig voor hormonale schommelingen en anatomische nabijheid van de anus. Lactobacillen handhaven een zure pH en bieden kolonisatieresistentie. Na de menopauze verandert de flora. * **Mannelijke genitaliën:** Stabieler, minder contact met de anus. * **Urinewegen:** Beschermd door urinestroom, urine-eigenschappen (osmolariteit, pH) en secretoire stoffen. Vrouwen zijn gevoeliger voor urineweginfecties door een kortere urethra en nabijheid van de anus. ## Begrippen virulentie en vatbaarheid ### Virulentie en vatbaarheid * **Virulentie:** Het ziekmakend vermogen van een isolaat bij een standaard gastheer. * **Vatbaarheid:** De neiging van een gastheer om vatbaar te zijn voor kolonisatie en infectie. ### Kiem-gastheer relatie De interactie tussen kiem en gastheer is dynamisch en beïnvloedt het verloop van infecties. Symptomen kunnen verspreiding bevorderen. Kiemen evolueren sneller dan gastheren, wat leidt tot stamvariabiliteit. ### Pathogenese De pathogenese omvat aanhechting, invasie, vermenigvuldiging, verspreiding, ontwijken van de afweer en vrijkomen uit het lichaam. Deze stappen worden beïnvloed door virulentiefactoren van de kiem en de afweerrespons van de gastheer. ## Reservoir en overdracht ### Exogene vs. endogene infectieziekten * **Exogeen:** Veroorzaakt door pathogenen die niet tot de normale flora behoren (bijv. Salmonella, HBV). * **Endogeen:** Ontstaat door infectie met reeds aanwezige kiemen bij verlaagde weerstand (bijv. koortsblazen, zona). ### Reservoir en overdracht Het reservoir is de bron waar een organisme zich in stand houdt. Overdracht vindt plaats via vectoren (levend) of dragers (dood materiaal). Epidemieën ontstaan door transmissie tussen vatbare individuen. Verplichte aangifte van infectieziekten is essentieel voor monitoring en controle. ## Inflammatie ### Aangeboren IS – specifiek IS De immuunrespons kent drie fasen: onmiddellijke aangeboren, geïnduceerde aangeboren en verworven respons. Het aangeboren immuunsysteem (AIS) is snel en niet-specifiek, terwijl het specifieke immuunsysteem (SIS) traag is maar geheugen opbouwt. ### Principes van pathogeenherkenning door het aangeboren immuunsysteem Het AIS herkent pathogenen via: * **Positieve herkenning:** Binding aan Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs) via Pattern Recognition Receptors (PRRs) zoals Toll-like Receptors (TLRs). * **Negatieve herkenning:** Cellen zonder eigen eiwitten (HLA) worden gedood door NK-cellen. #### Het complementsysteem Het complementsysteem, bestaande uit plasma-eiwitten, speelt een centrale rol bij de immuunrespons. Het kan op drie manieren geactiveerd worden: de klassieke, de alternatieve en de lectine pathway. Componenten zoals C3b faciliteren opsonisatie, en het Membrane Attack Complex (MAC) kan pathogenen lyseren. #### PRR: TLR Toll-like Receptors (TLRs) detecteren specifieke moleculaire patronen van pathogenen, zowel extracellulair als intracellulair, en initiëren een inflammatoire of antivirale respons. #### PRR: cytoplasmatische receptoren en inflammasomen Cytoplasmatische receptoren (bijv. NOD-eiwitten) en inflammasomen detecteren intracellulaire pathogenen en weefselschade (DAMPs), wat leidt tot de activering van ontstekingsreacties. ### Kenmerken van inflammatie Inflammatie kenmerkt zich door roodheid, warmte, zwelling en pijn, veroorzaakt door vasodilatatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit en de activatie van pijnzenuwen. Cytokines en chemokines spelen een centrale rol bij het reguleren van de inflammatoire respons. * **Cytokine storm:** Een overmatige en systemische inflammatoire reactie die kan leiden tot septische shock en orgaanfalen. * **Inflammatie en bloedstolling:** Verhoogde activatie van het stollingssysteem (DIC) kan optreden. * **Inflammatie en botresorptie:** Chronische inflammatie kan leiden tot botafbraak door overmatige osteoclastactiviteit. * **Genezing, chronische inflammatie en fibrose:** Na een ontsteking volgt wondgenezing, maar chronische inflammatie kan leiden tot fibrose (pathologische littekenvorming). ### Systemische effecten van inflammatie De acute-fase respons, geïnduceerd door cytokines zoals IL-1, IL-6 en TNF-α, leidt tot veranderingen in de eiwitsynthese van de lever en verhoging van koorts, wat de microbieële replicatie kan remmen en de adaptieve immuunrespons kan verbeteren. Corticosteroïden onderdrukken de inflammatoire respons door genexpressie te moduleren. ### Effector mechanismen van het AIS * **Monocyt/macrofaag:** Fagocytose, presentatie van antigenen en productie van cytokines. * **Neutrofielen:** De eerste cellen die naar een infectiehaard migreren; ze fagocyteren en doden pathogenen, en kunnen DNA-netwerken (NETs) vormen. * **NK-cellen en aangeboren lymfoïde cellen:** Cytotoxische lymfocyten die geïnfecteerde of stressvolle cellen herkennen en doden, vooral belangrijk bij virale infecties. * **Defensines:** Antimicrobiële peptiden die celmembranen van bacteriën, virussen en schimmels kunnen doorboren. * **Interferonen:** Eiwitten met antivirale eigenschappen die de replicatie van virussen blokkeren. * **Celautonome mechanismen:** Autofagie en AID/APOBEC cytidine deaminasen spelen een rol bij de afweer. ## Specifieke immuniteit Ig, BCR, TCR en HLA ### Principes van specifiek immuunsysteem Het specifieke immuunsysteem (SIS) werkt met antigen-specifieke lymfocyten (B-cellen met BCR, T-cellen met TCR). Deze cellen ondergaan klonale expansie en differentiatie na contact met een antigeen, waarbij geheugencellen worden gevormd. Positieve en negatieve selectie in de thymus (voor T-cellen) en beenmerg/lymfeklieren (voor B-cellen) zorgen voor een functioneel en zelf-tolerante immuunsysteem. ### Structuur antilichamen en TCR Antilichamen (Ig) en T-cel receptoren (TCR) hebben variabele (V) en constante (C) regio's, met hypervariabele regio's (CDR) die de antigen-specifieke binding bepalen. Combinatorische diversiteit door V(D)J-herschikking, junctionele diversiteit (P- en N-nucleotiden) en somatische hypermutatie dragen bij aan de enorme diversiteit. Antilichamen hebben effectorfuncties die worden bepaald door het Fc-domein. ### Functie van antilichamen Antilichamen neutraliseren pathogenen, opsoniseren ze voor fagocytose, activeren het complementsysteem en faciliteren ADCC (Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity). Ze circuleren in verschillende lichaamscompartimenten (IgA in secreties, IgG via placenta). ### Genereren van de verschillende receptoren (T en B), RAG gemedieerd De diversiteit van BCR's en TCR's wordt gegenereerd door V(D)J-recombinatie, gemedieerd door de RAG1/RAG2-enzymen. Dit proces, samen met junctionele diversiteit en isotype switching, creëert een uniek receptorrepertoire voor elke lymfocyt. ### Veranderen van Ig isotype en somatische hypermutatie, AID gemedieerd AID (activation-induced cytidine deaminase) speelt een sleutelrol bij isotype switching en somatische hypermutatie. Isotype switching wisselt de constante regio van de zware keten van het antilichaam uit, wat resulteert in verschillende functies (IgM, IgG, IgA, IgE). Somatische hypermutatie verhoogt de affiniteit van de antilichamen voor het antigeen. ### Major Histocompatibility Complex (MHC) of HLA Het MHC (Human Leukocyte Antigen - HLA) complex is polygeen en polymorf, wat resulteert in een breed spectrum aan peptiden die aan het immuunsysteem kunnen worden gepresenteerd. Klasse I MHC-moleculen (HLA-A, B, C) presenteren intracellulaire peptiden aan CD8+ T-cellen, terwijl klasse II MHC-moleculen (HLA-DR, DQ, DP) extracellulaire peptiden presenteren aan CD4+ T-cellen. ### Antigen-presentatie en herkenning door TCR T-cellen herkennen antigenen in de context van MHC-moleculen. Peptiden worden gepresenteerd op MHC klasse I-moleculen (afkomstig uit het cytoplasma) of MHC klasse II-moleculen (afkomstig uit extracellulaire compartimenten). T-celactivatie vereist zowel een antigeenspecifiek signaal (TCR-MHC-peptide interactie) als een costimulatoir signaal (bijv. B7-CD28 interactie). ## Aanmaak en selectie van B en T cellen ### Ontwikkeling van B cellen B-cellen ontwikkelen zich in het beenmerg. De aanmaak van een functioneel BCR omvat V(D)J-herschikking van de zware en lichte ketens. Positieve en negatieve selectie elimineren autoreactieve B-cellen. B-cellen recirculeren door lymfoïde organen en worden geactiveerd door antigenen en T-helpercellen, waarna ze differentiëren tot plasmacellen en geheugencellen. ### Ontwikkeling van T cellen T-celprecursoren migreren naar de thymus voor maturatie. In de thymus vindt positieve selectie plaats om MHC-restrictie te garanderen, en negatieve selectie om autoreactiviteit te elimineren. T-cellen die deze selectie overleven, differentiëren tot CD4+ (helper) of CD8+ (cytotoxische) T-cellen. ### Waarom is HLA polymorf HLA-polymorfisme zorgt voor een grotere diversiteit aan gepresenteerde peptiden, wat essentieel is voor de effectieve bestrijding van een breed scala aan pathogenen en de overleving van de populatie. ## Antilichamen en T-celreceptoren ### Polyklonale en monoklonale antistoffen * **Polyklonale antistoffen:** Een mengsel van antistoffen met verschillende specificiteiten, verkregen uit het serum van gezonde of geïmmuniseerde donoren. * **Monoklonale antistoffen:** Specifieke antilichamen die één epitoop herkennen, geproduceerd door gehybridiseerde B-cellen. Ze zijn cruciaal voor diagnostiek en therapie. ### Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) en Flowcytometrie ELISA is een methode om specifieke eiwitten (antigenen of antilichamen) te detecteren. Flowcytometrie (FACS) kwantificeert celpopulaties (bijv. T-, B-, NK-cellen) op basis van fluorescent gelabelde antistoffen. ### Diagnostiek: anemie door rode bloedcel destructie Hemolytische ziekte van de pasgeborene (HDN) kan optreden bij Rhesus-incompatibiliteit, waarbij maternale antistoffen de rode bloedcellen van de foetus afbreken. ### Passieve immunisatie en antilichaam engineering Passieve immunisatie biedt tijdelijke bescherming door de toediening van antilichamen. Antilichaam engineering omvat modificaties van antilichamen (bijv. Fab-fragmenten, bispecifieke antistoffen) voor therapeutische doeleinden. ### Chimere antigeen receptoren (CARs) CAR-T celtherapie omvat genetisch gemodificeerde T-cellen met een receptor die tumoreiwitten herkent, wat leidt tot gerichte tumorcelvernietiging. ### Overdracht van virale immuniteit Virale immuniteit kan passief worden overgedragen via specifieke antistoffen of T-cellen, wat nuttig is bij immuundeficiëntie. ## Diagnostiek Diagnostiek omvat diverse methoden, waaronder microscopie, kweek, moleculaire technieken (PCR) en serologische tests, om pathogenen te identificeren en de immuunrespons te evalueren. ## T-cel immuniteit ### Fase 5: Ontmoeten van het antigeen (T-cellen) Antigeen-Presenterende Cellen (APCs), zoals dendritische cellen en macrofagen, presenteren antigenen in de context van MHC-moleculen aan T-cellen in secundaire lymfoïde organen. Naïeve T-cellen worden hierbij geactiveerd, prolifereren en differentiëren tot effector T-cellen. ### T-cel activatie T-celactivatie vereist een antigeenspecifiek signaal (TCR-MHC-peptide) en costimulatoire signalen (bijv. B7-CD28). Cytokines spelen een rol bij de differentiatie van T-cellen naar verschillende subtypen (Th1, Th2, etc.). ### Fase 6: Effector fase (T-cellen – NK-cellen) * **CD4 T-cellen:** Helper T-cellen die de immuunrespons reguleren door cytokines te produceren en andere immuuncellen te activeren. Verschillende subtypen (Th1, Th2, Th17, Tfh) hebben specifieke functies. * **CD8 T-cellen:** Cytotoxische T-cellen die geïnfecteerde cellen herkennen en doden via perforine en granzymen, of door IFN-γ productie. * **NK-cellen:** Herkennen cellen met verminderde MHC klasse I expressie of cellen bedekt met IgG-antilichamen (ADCC) en doden deze. ## Humorale immuniteit ### Fase 5: Ontmoeten van het antigeen B-cellen worden geactiveerd door antigenen die aan hun BCR binden, in combinatie met co-stimulatie en signalen van T-helpercellen (TD-antigenen) of door multivalente antigenen (TI-antigenen). Dit leidt tot proliferatie en differentiatie, inclusief affiniteitsmaturatie en isotype switching in kiemcentra. ### Thymus onafhankelijke respons (TI1 en TI2) TI-antigenen kunnen B-cellen activeren zonder T-celhulp. TI-1 antigenen (bijv. LPS) activeren via TLR's, terwijl TI-2 antigenen (bijv. bacteriële polysacchariden) met een hoge densiteit van epitopen B-cellen stimuleren. ### Thymus afhankelijke respons (TD) TD-antigenen vereisen T-celhulp voor volledige B-celactivatie, affiniteitsmaturatie en isotype switching, wat leidt tot een robuust en langdurig immunologisch geheugen. ### Mucosale immuniteit Mucosale barrières (slijm, microbiota) en het Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT) spelen een cruciale rol bij de afweer in de slijmvliezen. IgA is het belangrijkste antilichaam voor bescherming op mucosa. ### Fase 6: Effector functie (antilichamen) Antilichamen manifesteren hun effectorfuncties via hun Fc-domein, wat leidt tot complementactivatie, fagocytose (opsonisatie), ADCC en mastceldegranulatie (IgE). Hun distributie in lichaamscompartimenten (IgA in secreties, IgG via placenta) is essentieel voor bescherming. ## De acute virale infectie ### Natuurlijk verloop van een infectie in het algemeen Virale infecties zijn vaak asymptomatisch. Indien wel schade optreedt, kan dit leiden tot acute ziekte. ### Eigenschappen van een acute virale infectie Acute virale infecties zijn vaak 'hit and run' (tijdelijk aantoonbaar), niet-chronisch, en leiden tot herstel of overlijden van de gastheer. ### Influenza A virus Influenza A infecteert via dropletinfectie en bindt aan sialzuur-receptoren op epitheelcellen via hemagglutinine (HA). Het virus repliceert in de kern. De immuunrespons omvat zowel aangeboren (interferonen, NK-cellen) als verworven componenten. ### Interferonen Type I interferonen (IFN-α, IFN-β) worden door geïnfecteerde cellen geproduceerd als reactie op virale PAMP's en remmen de virale replicatie in naburige cellen. ### Balans tussen gastheerrepons en virusinterferentie Virussen kunnen de gastheerrepons moduleren door immuunontwijkingsmechanismen, zoals het blokkeren van MHC-presentatie of het remmen van interferonsignalering. Een overmatige cytokineproductie (cytokine storm) kan leiden tot ernstige ziekte. ### Antigene shift en drift Influenza virussen veranderen door antigene drift (kleine mutaties) en antigene shift (drastische veranderingen door genherschikking), wat leidt tot nieuwe stammen en pandemieën. ## Infecties met extracellulaire pathogenen ### *E. coli* en zijn niche *E. coli* is een commensale bacterie in de darm, maar bepaalde stammen kunnen door virulentiefactoren (pathogenicity islands) infecties veroorzaken, zoals urineweginfecties en gastro-intestinale infecties. ### Afweer tegen pyogene bacteriën De inflammatoire respons is cruciaal voor de snelle opruiming van pyogene bacteriën via fagocytose, opsonisatie en complementactivatie. Systemische inflammatoire reacties omvatten koorts, verhoogde acute fase eiwitten en veranderingen in het bloedbeeld (neutrofilie). #### Complicaties: abces en septische shock Abcessen zijn lokale ophopingen van pus die moeilijk te behandelen zijn. Septische shock kan optreden bij massale bacteriële invasie, leidend tot systemische vasodilatatie, DIC en orgaanfalen. ### *E. coli* infecties * **Uropathogene *E. coli* (UPEC):** Meest voorkomende verwekker van urineweginfecties, door specifieke adhesines die binden aan blaas- en nier-epitheel. * **Gastro-intestinale infecties:** Veroorzaakt door enteropathogene stammen, resulterend in diarree, dysenterie, of hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Diagnose en behandeling:** Diagnose varieert per infectielocatie. Behandeling met antibiotica is gebruikelijk, maar resistentie is een groeiend probleem. ## Infecties met intracellulaire pathogenen ### Mycobacteriën en *M. tuberculosis* * ***Mycobacterium tuberculosis*:** Veroorzaakt tuberculose (TBC) en overleeft intracellulair in macrofagen door fusie van fagosoom en lysosoom te remmen. Behandeling vereist langdurige antibiotica. * **Celwand met mycolzuren:** Verleent resistentie tegen antibiotica en zorgt voor overleving in de omgeving. * **Pathogenese van TBC:** Infectie vindt plaats via aerosolen, gevolgd door replicatie in macrofagen en de vorming van granulomen. T-cellen spelen een sleutelrol bij het bestrijden van de intracellulaire bacteriën. ### Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken * Chlamydia, *S. aureus* (small-colony variants), *Listeria monocytogenes*, *Salmonella*, *Yersinia pestis*, *Legionella* sp. De intracellulaire levensstijl biedt bescherming tegen het immuunsysteem. ### Diagnostiek van TBC Diagnostiek omvat microscopie (zuurvaste kleuring), kweek, moleculaire technieken (PCR) en immuundiagnostiek (T-celgebaseerde tests). ## Infecties met fungi ### Fungi: gisten en schimmels Schimmels zijn eukaryoten met een celwand die chitine en glucanen bevat. Ze worden gekenmerkt door hun vermogen tot aseksuele voortplanting (knopvorming, hyfen) en sporulatie. * **Gisten:** Bolvormig, knopvormend (bijv. *Candida albicans*). * **Schimmels:** Draadvormig (hyfen), sporulerend (bijv. *Aspergillus* spp.). * **Dimorfe fungi:** Kunnen zowel als gist als schimmel voorkomen. ### *Candida* sp. en infecties *Candida* infecties (candidiasis) komen voor als oppervlakkige infecties of invasieve infecties bij immuungecompromitteerde patiënten. De afweer tegen fungi omvat vooral Th17-cellen, IL-17 en neutrofielen. ### *Aspergillus* spp. en aspergillose *Aspergillus* is een omgevingsschimmel die invasieve infecties kan veroorzaken, met name bij immuungecompromitteerde personen (bijv. na beenmergtransplantatie). ### Diagnose van mycosen Diagnostiek omvat microscopie (KOH-preparaat, calcofluor-kleuring), kweek, antigeen-/probe-testen en serologie. ### Behandeling van mycose Antimycotica richten zich op specifieke celcomponenten of metabolische pathways van schimmels, met mogelijke toxiciteit en resistentieontwikkeling. ## Infecties met protozoa ### Algemene introductie Protozoa zijn eencellige eukaryoten die vaak intracellulair parasiteren of mobiel zijn. De immuunrespons is cruciaal voor de controle van infecties, maar veel protozoa hebben ontwijkingsstrategieën, zoals antigenvariatie. ### Toxoplasmose *Toxoplasma gondii* is een intracellulaire parasiet die asymptomatisch kan verlopen bij immuuncompetente individuen, maar ernstige ziekte kan veroorzaken bij immuungecompromitteerden en congenitaal. Infectie vindt plaats door consumptie van cysten in rauw vlees of via contact met kattenuitwerpselen. ### Malaria Malaria wordt veroorzaakt door *Plasmodium*-parasieten, overgedragen door muggen. De levenscyclus omvat lever- en erytrocytaire stadia. *P. falciparum* kan cerebrale malaria en falciparum-malaria veroorzaken, met asynchrone koortsperiodes. Behandeling en preventie zijn gericht op de parasiet en de vector. ## Worminfecties en importpathologie ### Parasitaire wormen Worminfecties (helminthiasis) zijn zeldzaam in West-Europa door verbeterde hygiëne. Ze omvatten nematoden, trematoden en plathelminten. Levenscycli kunnen complex zijn met tussen- en eindgastheren. Diagnose gebeurt vaak via microscopische detectie van eieren in ontlasting. ### Immuniteit tegen wormen De immuunrespons tegen wormen omvat voornamelijk eosinofielen, mestcellen en IgE-antilichamen. Deze cellen en moleculen werken samen om grotere parasieten te bestrijden. ## De chronische virale infectie ### Chronische virale infectie Chronische virale infecties worden gekenmerkt door de langdurige aanwezigheid van het virus in het lichaam, vaak met latente perioden en accumulerende schade aan de gastheer. Voorbeelden zijn HCV, herpesvirussen en HIV. ### Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) HIV infecteert CD4+ T-cellen en macrofagen, leidend tot immuundeficiëntie en AIDS. Transmissie vindt plaats via bloed, seksueel contact en van moeder op kind. Diagnose en behandeling zijn gericht op het detecteren van virale lading en het onderdrukken van de replicatie met antiretrovirale therapie. ### Immuunevasie door virussen Virussen gebruiken diverse strategieën om het immuunsysteem te ontwijken, zoals het remmen van MHC-presentatie, het moduleren van cytokineregulatie en infectie van immuuncellen. ### Persistentie Sommige virussen, zoals herpesvirussen, kunnen levenslang latent in het lichaam aanwezig blijven en reactiveren bij verminderde immuniteit. ## Immuungeheugen en vaccinatie ### Immuunrespons en immuungeheugen Na een infectie of vaccinatie ontwikkelen zich geheugen B- en T-cellen. Secundaire immuunresponsen zijn sneller, sterker en efficiënter dan primaire responsen, wat bescherming biedt tegen re-infectie. ### Vaccinatie Vaccinatie stimuleert een immuunrespons, vaak met levende verzwakte virussen, geïnactiveerde pathogenen, of specifieke antigenen (subunitvaccins). Vaccins helpen bij het voorkomen van ziekten door het induceren van immunologisch geheugen. Er zijn verschillende soorten vaccins, elk met eigen voor- en nadelen. #### Samenstelling vaccin Vaccins kunnen levend verzwakte virussen, dode pathogenen, bacteriële eiwitten, toxoïden of gezuiverde kapselpolysacchariden bevatten, vaak geconjugeerd met drager-eiwitten. Adjuvantia worden toegevoegd om de immuunrespons te versterken. #### Soorten vaccins Levend verzwakte vaccins bieden sterke bescherming, maar kunnen risico's met zich meebrengen. Dode vaccins zijn veiliger maar geven een minder robuuste respons. Toxoid-vaccins beschermen tegen bacteriële toxines. Vaccins met polysacchariden bieden bescherming, vooral wanneer geconjugeerd. #### Vaccin optimalisatie De ontwikkeling van nieuwe vaccins richt zich op het verbeteren van de immunogeniciteit, veiligheid en de respons tegen persisters of latente infecties. ## Immunodeficiëntie en immuno-modulatie ### De aangeboren immuniteit Deficiënties in het aangeboren immuunsysteem leiden tot verhoogde vatbaarheid voor specifieke pathogenen. Bijvoorbeeld, deficiënties in Toll-like receptoren (TLRs) of complementfactoren verhogen het risico op bacteriële en virale infecties. #### Severe Combined Immunodeficiency (SCID) SCID is een groep zeldzame genetische aandoeningen waarbij zowel B- als T-cellen ontbreken of niet functioneel zijn, wat leidt tot ernstige infecties. ### MHC klasse I of II deficiëntie Deficiënties in MHC klasse I leiden tot een gebrek aan CD8+ T-cellen en verhoogde gevoeligheid voor virale infecties. MHC klasse II deficiënties beïnvloeden de CD4+ T-celrespons. ### B-cel defecten Zuivere B-celdefecten, zoals agammaglobulinemie (Bruton's tyrosine kinase deficiëntie) of CD40-ligand deficiëntie, leiden tot recidiverende bacteriële infecties en een verstoorde antilichaamproductie. ### Andere deficiënties Deficiënties in het complementsysteem of fagocyterende cellen verhogen de vatbaarheid voor specifieke infecties. ### Diagnose van immuundeficiënties Diagnostiek omvat klinische evaluatie, bloedonderzoek (celtelling, flowcytometrie, gammaglobulines), en functionele tests (bijv. T-celproliferatie). ### Vatbaarheid voor specifieke kiemen Verschillende immuundeficiënties verlenen specifieke vatbaarheden: * **Extracellulaire/pyogene infecties:** Verhoogde gevoeligheid bij deficiënties in TLR-signalering, antilichamen, complement of neutrofielen. * **Intracellulaire pathogenen:** Verhoogde gevoeligheid bij defecten in de IFN-γ pathway, IL-12 signalering of TNF-α functie. * **Virale infecties:** Verhoogd risico bij deficiënties in CD8 T-cellen, NK-cellen of interferonsignalering. * **Oppervlakkige gistinfecties:** Verhoogd risico bij defecten in de Th17-respons of PRR-signalering. ## Auto-immuniteit Auto-immuniteit treedt op wanneer het immuunsysteem gezonde lichaamseigen weefsels aanvalt. Dit wordt veroorzaakt door een verlies van zelf-tolerantie, wat kan voortkomen uit genetische aanleg, omgevingsfactoren en verstoringen in de centrale of perifere tolerantie mechanismen. * **Mechanismen van zelf-tolerantie:** Negatieve selectie van lymfocyten, expressie van weefselspecifieke antigenen in de thymus, en de inductie van anergie of suppressie door regulatoire T-cellen. * **Erfelijkheid en omgevingsfactoren:** Genetische factoren (HLA-genen, PTPN22) en omgevingsfactoren (infecties, microbiële blootstelling) interageren om het risico op auto-immuunziekten te bepalen. *** **Veel succes met je studie!**

# Introductie tot vaccinatie en de geschiedenis ervan Dit onderwerp introduceert de fundamentele doelstellingen van vaccinatie, verkent de historische mijlpaal van pokkeneradicatie en schetst de criteria voor het uitroeien van infectieziekten. ## 1. Introductie tot vaccinatie en de geschiedenis ervan ### 1.1 Doelstellingen van vaccinatie Het algemene doel van deze module is het ontwikkelen van kennis en vaardigheden met betrekking tot vaccinatie. Dit omvat: * Kennis van vaccins voor de algemene bevolking in België, en het vermogen om hierover te adviseren en vragen te beantwoorden [1](#page=1). * Inzicht in vaccineerbare aandoeningen, inclusief hun epidemiologie, risicogroepen en transmissiewijzen [1](#page=1). * Begrip van het vaccinatiebeleid in België en Vlaanderen, inclusief de Belgische aanbevelingen en de verschillende vaccins in het Belgische vaccinatieschema [1](#page=1). Daarnaast wordt de nadruk gelegd op herhaling van de volgende punten: * Hoe vaccins werken [1](#page=1). * De verschillende soorten vaccins [1](#page=1). * De impact van vaccinatie, geïllustreerd aan de hand van de mazelen [1](#page=1). * Vaccinatietechnieken [1](#page=1). ### 1.2 Geschiedenis van vaccinatie #### 1.2.1 De pioniersrol van Edward Jenner Edward Jenner, een MD uit Berkley (1749-1823), speelde een cruciale rol in de vroege geschiedenis van vaccinatie. Hij onderzocht het inoculeren van mensen met koepokken om hen te beschermen tegen de dodelijkere pokken (smallpox) [1](#page=1). #### 1.2.2 Pokken: een verwoestende ziekte Pokken (smallpox) was een ziekte met verwoestende gevolgen: * Het veroorzaakte miljoenen overlijdens wereldwijd [1](#page=1). * De mortaliteit bedroeg ongeveer 30% [1](#page=1). * Overlevenden, met name vrouwen, liepen lelijke littekens op die hun huwelijksperspectieven belemmerden [1](#page=1). #### 1.2.3 Eradicatie van pokken Het eradicatieprogramma voor pokken had als doel de ziekte op alle continenten uit te bannen. De succesvolle uitroeiing van pokken in 1979 was een mijlpaal [1](#page=1). ### 1.3 Criteria voor het uitroeien van infectieziekten Niet elke infectieziekte kan zomaar worden uitgeroeid. Er zijn specifieke criteria waaraan voldaan moet worden [2](#page=2): 1. **Gastheer:** De ziekte mag uitsluitend de mens als gastheer hebben [2](#page=2). 2. **Transmissie:** De ziekte moet van mens op mens overdraagbaar zijn [2](#page=2). 3. **Tool:** Er moet een effectief middel (een vaccin) beschikbaar zijn dat de mens bij voorkeur levenslang immuun maakt [2](#page=2). #### 1.3.1 De rol van vaccinatie in ziektebestrijding Vaccinatie speelt een sleutelrol in het beheersen van infectieziekten door: * Reductie van het aantal vatbaren [2](#page=2). * Bescherming tegen infectie [2](#page=2). * Bescherming tegen dragerschap [2](#page=2). * Reductie van morbiditeit en mortaliteit [2](#page=2). * Controle van transmissie [2](#page=2). * De mogelijkheid tot eliminatie (wanneer een ziekte in één van de zes geografische regio's is verdwenen) [2](#page=2). * De mogelijkheid tot eradicatie (wanneer een ziekte in alle zes geografische regio's is verdwenen) [2](#page=2). #### 1.3.2 Hoe werkt een vaccin? Vaccins werken specifiek en bouwen immuniteit op met een geheugen, wat bij voorkeur levenslang aanhoudt. Het opbouwen van immuniteit vereist vaak een reeks vaccinaties [2](#page=2). * **Specifieke en verworven immuniteit:** Dit omvat het vermogen om onderscheid te maken tussen eigen en niet-eigen pathogenen en het ontwikkelen van een immunologisch geheugen [2](#page=2). * **Proces:** Antigenen (AG) activeren antigeen-presenterende cellen (APC's). Deze presenteren de AG's aan T-helpercellen. Vervolgens vindt er interactie plaats met B-cellen en T-geheugencellen. Dit leidt tot de productie van antistoffen (AS) van lagere kwaliteit (IgM) en later van betere kwaliteit (IgG), alsook B-geheugencellen. Herhalingsvaccinaties verbeteren de immuniteit [2](#page=2). > **Tip:** Vaccinatie werkt niet onmiddellijk; het duurt ongeveer drie tot vier weken voordat immuniteit is opgebouwd. Er is geen kruisbescherming tussen verschillende stammen, zoals bij het griepvaccin [2](#page=2). --- # Hoe vaccins werken en het immuunrespons Vaccins wekken specifieke immuniteit op door het immuunsysteem te trainen om ziekteverwekkers te herkennen en te bestrijden, waarbij geheugenresponsen cruciaal zijn voor langdurige bescherming. ### 2.1 De werking van vaccins Vaccins werken zeer specifiek en bieden geen kruisbescherming. Het doel is het opbouwen van een immuungeheugen, idealiter levenslang. Dit gebeurt vaak door middel van een reeks vaccinaties, waarbij de verworven immuniteit specifiek is, een geheugen opbouwt en onderscheid kan maken tussen eigen en lichaamsvreemde stoffen. Het immuunsysteem reageert niet onmiddellijk; dit duurt ongeveer drie tot vier weken [2](#page=2). Het proces start wanneer antigenen (AG) in het vaccin APC's (antigeenpresenterende cellen) activeren. Deze presenteren vervolgens de AG aan T-helpercellen. Hierna vindt er uitwisseling plaats met B-cellen en T-geheugencellen. In eerste instantie worden antistoffen (AS) van lagere kwaliteit, IgM, aangemaakt. Daarna volgt de productie van AS van hogere kwaliteit, IgG. Ook worden B-geheugencellen gevormd. Herhaaldelijke vaccinatie verbetert de immuniteit [2](#page=2). > **Tip:** De opbouw van immuniteit via vaccinatie vereist tijd, daarom is het belangrijk om de aanbevolen vaccinatieschema's te volgen. ### 2.2 Bescherming door antilichamen Antilichamen (AL) beschermen op verschillende manieren tegen infecties [3](#page=3): 1. **Inhibitie van pathogenen:** AL kunnen de binding van pathogenen aan celreceptoren blokkeren [3](#page=3). 2. **Neutralisatie van toxines:** AL gericht tegen toxines elimineren deze, wat essentieel is bij toxine-gemedieerde ziekten zoals tetanus, difterie en kinkhoest [3](#page=3). 3. **Complementactivatie:** AL kunnen het complementsysteem activeren, wat bijdraagt aan de bestrijding van pathogenen [3](#page=3). 4. **Opsonisatie:** AL die aan pathogenen binden, markeren ze voor fagocytose door andere immuuncellen (opsonisatie) [3](#page=3). ### 2.3 Kinetiek van het immuunrespons De kinetiek van een primair en secundair B-antilichamen immuunrespons vertoont duidelijke verschillen [3](#page=3). #### 2.3.1 Primair immuunrespons Bij een eerste blootstelling aan een agens (primair respons) worden eerst IgM-antilichamen gevormd. Na enige tijd worden door plasmacellen IgG-antilichamen geproduceerd (de eerste blauwe piek). Dit kan, afhankelijk van het vaccinatieschema (één of drie doses), na een bepaalde periode plaatsvinden. Vervolgens nemen de antistofconcentraties geleidelijk af, conform de klaring van het lichaam [3](#page=3). #### 2.3.2 Secundair immuunrespons (na booster) Na een herhaalde blootstelling, zoals een booster vaccinatie, treedt een secundair immuunrespons op. Hierbij rijpen geheugen B-cellen tot plasmacellen die direct grote hoeveelheden beschermende IgG kunnen produceren. Dit respons heeft de volgende kenmerken [3](#page=3): * **Kinetiek:** Een snelle toename van serum IgG vindt plaats binnen 4 tot 7 dagen [3](#page=3). * **Specificiteit:** De specificiteit van het geproduceerde IgG is reeds zeer hoog [3](#page=3). Dit leidt tot een efficiënte binding aan en eliminatie van de ziekteverwekker, vaak zonder dat er ontstekingsreacties of ziekteverschijnselen optreden [3](#page=3). > **Tip:** De "triade van booster" vat de voordelen van herhaaldelijke vaccinatie samen: hogere concentratie antistoffen, betere kwaliteit van antistoffen, en een snellere vorming van antistoffen bij een volgende blootstelling. #### 2.3.3 Kenmerken van de booster reactie De typische kenmerken van een boostervaccinatie (secundair immuunrespons) zijn: 1. **Hogere concentratie AS:** Er wordt een significant hogere hoeveelheid antistoffen geproduceerd [3](#page=3). 2. **Betere kwaliteit van AS:** De gevormde antistoffen zijn van hogere affiniteit en effectiviteit [3](#page=3). 3. **Snel AL vormen:** Het immuunsysteem kan veel sneller antistoffen aanmaken in vergelijking met het primaire respons [3](#page=3). --- # Soorten vaccins en hun eigenschappen Dit onderdeel van de studiehandleiding bespreekt de verschillende typen vaccins, hun samenstelling, mechanismen, voordelen en nadelen, evenals recentere technologische ontwikkelingen op dit gebied [5](#page=5) [6](#page=6). ### 3.1 Levend afgezwakte vaccins Levend afgezwakte vaccins worden geproduceerd door ziekteverwekkende micro-organismen (virussen of bacteriën) via specifieke technieken, zoals passage in celculturen, minder virulent of potent te maken. Deze afgezwakte agentia behouden hun vermogen om zich te vermenigvuldigen in het lichaam, maar veroorzaken geen ziekte. Ze worden bij voorkeur subcutaan of intramusculair toegediend [5](#page=5). #### 3.1.1 Voordelen van levend afgezwakte vaccins * **Lage antigeendosis nodig**: Er is slechts een kleine hoeveelheid antigeen vereist [5](#page=5). * **Geen hulpstof (adjuvans) nodig**: Deze vaccins zijn van nature zeer immunogeen [5](#page=5). * **Hoge immunogeniciteit**: Ze bootsen de natuurlijke infectie nauwkeurig na, wat leidt tot een sterk immuunrespons [5](#page=5). * **Goede priming**: Ze induceren een effectief primair immuunantwoord [5](#page=5). * **Beperkt aantal doses**: Meestal zijn slechts enkele vaccindosissen nodig [5](#page=5). * **Lange termijn bescherming**: Ze bieden doorgaans zeer langdurige, mogelijk levenslange, bescherming [5](#page=5). #### 3.1.2 Nadelen van levend afgezwakte vaccins * **Contra-indicaties**: Niet geschikt voor zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde personen [5](#page=5). * **Reversie naar virulentie**: Er bestaat een theoretische mogelijkheid dat het afgezwakte agens weer virulent wordt en de ziekte veroorzaakt. Een voorbeeld hiervan is het oraal polio vaccin (OPV), dat in zeldzame gevallen kan leiden tot vaccin-geassocieerde polio paralyse (VAPP) [5](#page=5). * **Interferentie met maternale antilichamen**: Antilichamen van de moeder kunnen de effectiviteit van het vaccin bij zuigelingen verminderen [5](#page=5). * **Start schema**: Vaccinatie hiermee begint doorgaans later in het vaccinatieschema, met uitzondering van het rotavirusvaccin [5](#page=5). * **Warmtegevoeligheid**: Deze vaccins vereisen specifieke opslagcondities van 2-8 graden Celsius [5](#page=5). ### 3.2 Niet-levende vaccins Niet-levende vaccins bevatten pathogenen of delen daarvan die niet in staat zijn zich te vermenigvuldigen in het lichaam. Vaak bevatten deze vaccins een hulpstof, een zogenaamd adjuvans, om de immuunrespons te versterken [5](#page=5). #### 3.2.1 Rol van adjuvans Een adjuvans is een stof die wordt toegevoegd aan een vaccin om het immuunsysteem te stimuleren. Het zorgt voor lokale inflammatie op de injectieplaats, houdt het antigeen langer ter plekke, stimuleert de productie van cytokines en bevordert de activatie van antigeen-presenterende cellen (APC's). De aanwezigheid van een adjuvans kan een aanzienlijk verschil maken in de effectiviteit van het vaccin [5](#page=5). #### 3.2.2 Kenmerken en soorten niet-levende vaccins * **Meerdere doses nodig**: Over het algemeen zijn meerdere vaccinatiedoses vereist voor adequate bescherming [5](#page=5). * **Toediening**: Meestal intramusculair [5](#page=5). * **Minder interferentie**: Vertonen minder interferentie met maternale antilichamen [5](#page=5). * **Bevatten hulpstof**: Bevatten vaak een adjuvans [5](#page=5). Verschillende soorten niet-levende vaccins zijn: 1. **Geïnactiveerd volledig virus of bacterie**: Het hele micro-organisme is geïnactiveerd [5](#page=5). 2. **Split vaccins**: Bevatten fragmenten van het micro-organisme, waaronder het antigeen [5](#page=5). 3. **Sub-unit vaccins**: Bevatten uitsluitend de specifieke antigenen van het pathogeen [5](#page=5). a. **Toxoid vaccins**: Hierbij wordt een geïnactiveerd toxine (toxoid) gebruikt om het immuunsysteem te stimuleren [5](#page=5). b. **Polysaccharide vaccins**: Bestaan uit pure polysachariden [5](#page=5). c. **Geconjugeerde polysacharide vaccins**: Combineren polysachariden met een drager-eiwit om de immunogeniciteit te verbeteren [5](#page=5). 4. **Korte eiwit antigenen**: Hierbij wordt genetisch materiaal dat codeert voor specifieke eiwit-antigenen in de cel gebracht en geïnjecteerd [5](#page=5). ### 3.3 Recentere vaccintechnologieën Naast de traditionele vaccintypes zijn er recentere technologieën ontwikkeld: #### 3.3.1 mRNA vaccins Deze vaccins bevatten de genetische code voor een specifiek eiwit van het pathogeen, dat als belangrijk antigeen wordt beschouwd. Nadat het mRNA in het lichaam is gebracht, gebruiken de lichaamscellen deze code om het antigeen zelf aan te maken, wat vervolgens een immuunrespons opwekt. Het COVID-19 vaccin is hiervan een voorbeeld [6](#page=6). #### 3.3.2 Virale vector vaccins Bij dit type vaccin wordt een virus genetisch aangepast zodat het de coderende sequentie voor pathogen-specifieke antigenen tot expressie brengt. Voorbeelden van gebruikte vectoren zijn het mazelenvirus of adenovirus [6](#page=6). ### 3.4 Hoe werkt een vaccin? Hoewel het precieze werkingsmechanisme van veel vaccins niet altijd volledig bekend is, is het wel duidelijk dat ze effectief zijn. Vaccins kunnen werken door de productie van antistoffen (AS) te induceren, maar ook via cel-gemedieerde immuniteit, waarbij T-cellen en de productie van cytokines een rol spelen [6](#page=6). #### 3.4.1 Klinische studies naar werkzaamheid De effectiviteit en veiligheid van vaccins worden grondig onderzocht in klinische studies, voornamelijk in Fase 3 studies [6](#page=6). * **Fase 1 studie**: Kleine groep (ca. 70) gezonde vrijwilligers krijgen het kandidaat-vaccin toegediend om de veiligheid te evalueren en te kijken of er een IgG-respons wordt opgewekt [6](#page=6). * **Fase 2 studie**: Meer deelnemers worden betrokken om de optimale dosis te bepalen die nodig is voor een adequate immuunrespons [6](#page=6). * **Fase 3 studie**: Grote groepen (vaak 10.000 of meer individuen) worden onderzocht, waarbij de ene helft het kandidaat-vaccin ontvangt en de andere helft een placebo. Het doel is de effectiviteit van het vaccin aan te tonen ten opzichte van de placebogroep [6](#page=6). #### 3.4.2 Controlled Human Infection Model (CHIM) Een snellere methode voor vaccinonderzoek is het Controlled Human Infection Model, ook wel Human Challenging Trial genoemd. Hierbij worden deelnemers, na vaccinatie (of placebo), blootgesteld aan een lage, niet-dodelijk dosis van het betreffende ziekteverwekkend agens. Deelnemers verblijven in quarantaine, waarna hun reacties worden geobserveerd, zoals de ontwikkeling van milde symptomen, bevindingen in neusswabs, en de verspreiding van aerosolen. Dit model maakt sneller onderzoek mogelijk onder strikte ethische voorwaarden [6](#page=6). --- # Vaccinatieschema en groepsimmuniteit Dit deel behandelt het vaccinatieschema in België/Vlaanderen, het concept van groepsimmuniteit en de verschuiving in leeftijd van vatbaarheid voor infectieziekten. ### 4.1 Het vaccinatieschema in België/Vlaanderen Het vaccinatieschema in België/Vlaanderen maakt gebruik van herhalingsvaccins, ook wel boosters genoemd. Deze herhalingsvaccins zijn vaak identiek aan de vaccins die voor de basisvaccinatie worden gebruikt. Een voorbeeld hiervan is het hexavalent vaccin [4](#page=4). #### 4.1.1 Het hexavalent vaccin Het hexavalent vaccin bevat componenten tegen zes verschillende infectieziekten. Dit vaccin wordt toegediend op de leeftijd van 8, 12 en 16 weken, en opnieuw op 15 maanden. De componenten van het hexavalent vaccin omvatten poliomyelitis (IPV), difterie, tetanus, kinkhoest (acellulair), *Haemophilus influenzae* type b (Hib) en hepatitis B (HBV) [4](#page=4). ### 4.2 Belangrijke concepten: groepsimmuniteit en leeftijdsschift #### 4.2.1 Groepsimmuniteit (herd immunity) Groepsimmuniteit treedt op wanneer een significant deel van de populatie immuun is voor een specifieke ziekteverwekker. Deze immuniteit binnen de groep voorkomt dat de ziekteverwekker zich verder verspreidt naar onbeschermde individuen [7](#page=7). **Voorwaarden voor groepsimmuniteit:** * De ziekteverwekker moet van mens op mens overdraagbaar zijn [7](#page=7). * Er moet sprake zijn van een willekeurige verspreiding van onbeschermde individuen binnen de populatie [7](#page=7). * De mens moet de enige gastheer van de ziekteverwekker zijn [7](#page=7). **Bescherming geboden door groepsimmuniteit:** * Ongevaccineerde personen [7](#page=7). * Immuungecompromitteerde patiënten, zoals kankerpatiënten en personen met immuundeficiëntie stoornissen [7](#page=7). * Pasgeborenen [7](#page=7). #### 4.2.2 Verschuiving in leeftijd van vatbaarheid (shift in age) Een optimaal vaccinatieprogramma streeft ernaar het verspreidingspatroon van een infectieziekte zo goed mogelijk te nabootsen. Soms kan een suboptimaal vaccinatieprogramma echter leiden tot een verschuiving in de leeftijd waarop individuen het meest vatbaar zijn voor een infectieziekte [7](#page=7). **Voorbeeld:** In de jaren '70 werd een verhoogde vatbaarheid bij zwangere vrouwen voor rubella waargenomen. Na de introductie van vaccinatie nam de vatbaarheid eerst toe. De oorzaak hiervan was dat de vaccinatie van jonge meisjes en kinderen suboptimaal was, waardoor rubella bleef circuleren. Hierdoor verschoof de vatbare groep naar oudere leeftijden, en degenen die wel gevaccineerd waren, werden zwanger in een periode dat de ziekte nog circuleerde. Deze zwangere vrouwen, die kwamen uit een groep die onvoldoende beschermd was, vormden een zeer vatbare groep [7](#page=7). > **Tip:** Begrijpen hoe groepsimmuniteit werkt, is cruciaal om de effectiviteit van vaccinatieprogramma's te evalueren en de noodzaak van een hoge vaccinatiegraad te erkennen. Let op hoe suboptimale vaccinatie kan leiden tot een verplaatsing van het risico naar andere leeftijdsgroepen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Vaccin | Een biologisch preparaat dat het immuunsysteem stimuleert om immuniteit tegen een specifieke ziekte op te bouwen. Het bevat meestal een middel dat lijkt op de ziekteverwekker, vaak gemaakt van verzwakte of gedode vormen van de ziekteverwekker, of van een of meer van zijn oppervlakte-eiwitten of toxines. | | Epidemiologie | De wetenschappelijke studie van de verspreiding en determinanten van ziekten en andere gezondheidstoestanden in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie om de gezondheid van populaties te verbeteren. | | Risicogroepen | Specifieke populatiegroepen die een verhoogd risico lopen om een bepaalde ziekte op te lopen of ernstigere gevolgen ervan te ondervinden dan de algemene bevolking. | | Transmissie | Het proces waarbij een infectieziekte wordt overgedragen van de ene persoon of gastheer naar de andere, of via een vector of de omgeving. | | Vaccinatiebeleid | Een reeks aanbevelingen, richtlijnen en programma's die door overheidsinstanties of gezondheidsorganisaties worden opgesteld om de vaccinatiegraad in een populatie te bevorderen en zo ziektepreventie te realiseren. | | Vaccineerbare aandoening | Een infectieziekte waarvoor een effectief vaccin bestaat dat de verspreiding ervan kan voorkomen of de ernst ervan kan verminderen. | | Groepsimmuniteit (Herd Immunity) | Een indirecte bescherming tegen infectieziekten die optreedt wanneer een voldoende groot deel van een populatie immuun is, waardoor de ziekteverwekker zich minder gemakkelijk kan verspreiden en ook onbeschermde individuen worden beschermd. | | Eradicatie | Het definitief uitroeien van een infectieziekte wereldwijd, zodat deze niet meer voorkomt bij mensen of dieren. | | Eliminatie | Het lokaal stopzetten van de overdracht van een infectieziekte in een bepaald gebied, hoewel de ziekte elders nog kan voorkomen. | | Antigeen (AG) | Een molecuul dat een immuunrespons kan opwekken, met name de productie van antilichamen. Het is vaak een stof die door het lichaam als "niet-zelf" wordt herkend. | | Antilichamen (AL) | Eiwitten, ook wel immunoglobulinen genoemd, die door het immuunsysteem worden geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een antigeen. Ze helpen bij het neutraliseren van ziekteverwekkers. | | Klasse-isotype schakeling | Een proces waarbij een B-cel zijn antilichamen kan veranderen van IgM naar andere klassen zoals IgG, IgA of IgE, wat leidt tot antilichamen met verschillende functies en affiniteiten. | | Kinetiek van immuunrespons | De tijdsafhankelijke ontwikkeling en afname van specifieke componenten van het immuunsysteem, zoals de concentratie van antilichamen of het aantal actieve immuuncellen, na blootstelling aan een antigeen. | | Subcutaan | Onder de huid toegediend. | | Intramusculair | In de spier toegediend. | | Adjuvans | Een stof die aan een vaccin wordt toegevoegd om de immuunrespons op het antigeen te versterken en te verlengen. | | mRNA vaccins | Vaccins die genetische instructies in de vorm van messenger RNA (mRNA) bevatten, die cellen in het lichaam aanzetten tot het produceren van specifieke eiwitten (antigenen) die een immuunrespons opwekken. | | Virale vector vaccins | Vaccins die een onschadelijk virus (de vector) gebruiken om genetisch materiaal dat codeert voor een specifiek antigeen van de ziekteverwekker, in cellen van het lichaam te brengen. | | Fase 1 studie | Een klinische proef die wordt uitgevoerd met een kleine groep gezonde vrijwilligers om de veiligheid van een nieuw medicijn of vaccin te evalueren en de optimale dosering te bepalen. | | Fase 3 studie | Een grootschalige klinische proef met een groot aantal deelnemers om de effectiviteit en veiligheid van een nieuw medicijn of vaccin te bevestigen, vaak door het te vergelijken met een placebo of een bestaande behandeling. |

# Le développement et l'approbation des médicaments Le développement et l'approbation d'un médicament est un processus long et complexe, partant de sa découverte jusqu'à sa mise sur le marché et sa surveillance continue [8](#page=8). ### 1.1 Naissance d'un médicament La découverte d'un nouveau médicament peut résulter de découvertes fortuites, de criblages systématiques, de modifications de molécules existantes ou d'approches rationnelles basées sur la compréhension des maladies [9](#page=9). #### 1.1.1 Les découvertes accidentelles ou fortuites Certains médicaments sont découverts par hasard. L'exemple classique est celui de la pénicilline, découverte par Alexandre Fleming en 1928 à la suite d'une contamination fortuite d'une culture bactérienne par une moisissure [9](#page=9). #### 1.1.2 Le criblage ou screening Cette méthode consiste à tester une vaste collection de produits chimiques ("pharmathèque") pour identifier des substances actives dans un domaine pathologique choisi. Le criblage peut être : * **Vertical:** axé sur la chimie, avec de nombreux tests pharmacologiques poussés pour un nombre limité de composés [9](#page=9). * **Horizontal:** axé sur la pharmacologie, avec l'évaluation de milliers de molécules pour un ou deux tests pharmacologiques [9](#page=9). #### 1.1.3 Modification de structures actives connues L'objectif est d'améliorer des principes actifs existants en modifiant leur structure chimique pour obtenir une activité plus puissante, une spécificité accrue, une toxicité réduite, des effets secondaires atténués ou une meilleure maniabilité. Un exemple est l'obtention du pindolol à partir du propanolol, améliorant son activité intrinsèque [10](#page=10). #### 1.1.4 Approches rationnelles Ces approches visent à synthétiser des substances capables de traiter une maladie dont l'étiologie est connue. Par exemple, pour la maladie de Parkinson, on cherche à synthétiser de la dopamine ou un de ses précurseurs pour combler le déficit observé [10](#page=10). ### 1.2 Étape pré-clinique Cette étape est essentielle avant toute administration d'un nouveau produit à l'homme. Elle comprend des études en laboratoire et sur animaux, portant sur la sécurité (toxicologie), l'efficacité (pharmacologie) et la formulation (pharmaceutique) [11](#page=11). #### 1.2.1 Conditions de sécurité ou études toxicologiques Ces études visent à évaluer la sécurité d'un médicament potentiel [11](#page=11). ##### 1.2.1.1 Études de toxicité aiguë Elles déterminent les doses toxiques chez l'animal et les organes affectés. Elles sont menées sur au moins deux espèces de mammifères (ex: rat, souris) avec deux voies d'administration, dont une identique à celle prévue pour l'homme. Ces tests permettent de calculer [11](#page=11): * La **dose létale 50 (DL50)**: dose provoquant le décès de 50% des animaux [11](#page=11). * La **dose efficace 50 (DE50)**: dose déclenchant l'effet thérapeutique chez 50% des animaux [11](#page=11). L'**index thérapeutique (IT)** est calculé comme le rapport DL50 / DE50. Un IT plus élevé indique une marge de sécurité plus large. Chez l'homme, il est calculé différemment, par la fraction DT50/DE50, où DT50 est la dose toxique pour 50% de la population [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Un index thérapeutique élevé est préférable pour la sécurité d'un médicament. ##### 1.2.1.2 Études de toxicité subaiguë et chronique Ces études déterminent les posologies tolérées sur le long cours chez l'animal, sans effets indésirables, et identifient les organes ou fonctions particulièrement sensibles à la toxicité. Elles sont effectuées sur deux espèces de mammifères, dont une non-rongeur (ex: rat et chien) [12](#page=12). ##### 1.2.1.3 Études sur la reproduction Elles incluent l'étude de la fertilité, de l'embryogenèse et de la périnatalité. Elles sont réalisées sur des lots de 12 à 24 animaux de deux espèces de mammifères, dont une non-rongeur, et idéalement sur une espèce ayant un métabolisme similaire à celui de l'homme [12](#page=12). ##### 1.2.1.4 Études de mutagenèse Ces études recherchent les modifications du matériel génétique induites par le médicament [12](#page=12). ##### 1.2.1.5 Études de cancérogenèse Elles consistent à observer systématiquement l'apparition de tumeurs chez des animaux recevant le produit sur une grande partie de leur vie [12](#page=12). ##### 1.2.1.6 Études de toxicité locale Ce sont des études de tolérance locale au niveau de la peau, des yeux, du nez, etc [12](#page=12). #### 1.2.2 Conditions d'efficacité ou études pharmacologiques Ces études comprennent les études pharmacodynamiques et pharmacocinétiques [13](#page=13). ##### 1.2.2.1 Études pharmacodynamiques Elles visent à définir l'effet principal (thérapeutique), le mécanisme d'action, les effets secondaires et les doses relatives responsables de ces effets [13](#page=13). ##### 1.2.2.2 Études pharmacocinétiques animales Elles étudient l'absorption, la diffusion, l'élimination et le métabolisme du produit chez l'animal [13](#page=13). #### 1.2.3 Études pharmaceutiques Elles déterminent la forme galénique, la voie d'administration, les excipients et la dose de principe actif par unité de prise [13](#page=13). ### 1.3 Étape clinique Cette étape correspond au passage à l'expérimentation sur l'homme, décidée lorsque les études pré-cliniques suggèrent un potentiel thérapeutique, une sécurité d'emploi et un intérêt commercial. Elle se divise en quatre phases [13](#page=13). #### 1.3.1 La phase I Cette phase vise principalement à évaluer la tolérance et la pharmacocinétique (métabolisme) du produit chez l'homme sain. C'est la première administration de la molécule à l'homme. Les objectifs sont de déterminer [14](#page=14): * La dose maximale tolérée chez l'homme [14](#page=14). * La pharmacocinétique et le métabolisme du médicament dans le corps humain [14](#page=14). Ces essais sont généralement menés sur des volontaires sains de sexe masculin, sauf pour les médicaments dont la toxicité est intrinsèquement connue (ex: anticancéreux), qui sont administrés directement aux malades. La première dose est calculée à partir des données de toxicité animale aiguë (souvent 1/100 à 1/20 de la DLMax tolérée). La surveillance est stricte, souvent en milieu hospitalier, et les doses sont augmentées progressivement pour préciser les premiers effets indésirables [14](#page=14). #### 1.3.2 La phase II Les essais de phase II visent à confirmer les propriétés pharmacologiques observées chez l'animal et à démontrer l'efficacité thérapeutique du produit chez de petits groupes de patients homogènes pour l'indication proposée. Les objectifs sont de [15](#page=15): 1. Déterminer la posologie efficace pour les essais de phase III [15](#page=15). 2. Étudier les relations concentration sanguine/effet [15](#page=15). 3. Identifier les effets indésirables à court terme [15](#page=15). On recrute un nombre limité de patients homogènes en termes d'âge, de sexe et de gravité de la maladie [15](#page=15). #### 1.3.3 La phase III Ces essais confirment l'activité thérapeutique chez des patients représentatifs traités de manière chronique et évaluent la tolérance du médicament sur ces patients. Le traitement se fait en ambulatoire sur un grand nombre de patients. Les études comparent souvent deux groupes: le premier traité par le produit testé, le second par un médicament de référence ou un placebo (si l'absence de traitement est éthiquement acceptable). Les conclusions doivent être méthodologiquement rigoureuses, tant sur le plan clinique que statistique [15](#page=15). > **Tip:** La méthodologie des essais est cruciale pour la validité des conclusions. ##### 1.3.3.1 Méthodologie des essais Différents types d'essais existent : * **Essai non comparatif:** Simple enregistrement des résultats sur une population donnée. Suffisant pour la phase I, mais pas pour les phases II et III [16](#page=16). * **Essai comparatif:** Compare le groupe traité à un groupe placebo ou de référence. L'allocation aléatoire (randomisation) est utilisée [16](#page=16). * **Essai en simple aveugle:** Le malade ignore le traitement reçu [16](#page=16). * **Essai en double aveugle:** Ni le malade ni l'expérimentateur ne connaissent le traitement [16](#page=16). * **Essai en ouvert:** Tous les intervenants connaissent le traitement [16](#page=16). > **Tip:** Les essais en double aveugle sont considérés comme plus rigoureux pour minimiser les biais. ##### 1.3.3.2 Point de vue éthique Le consentement éclairé et volontaire du patient est obligatoire avant toute participation à un essai clinique. Cette règle trouve son origine dans le Code de Nuremberg et a été renforcée par la Déclaration d'Helsinki qui sert de charte de référence. Le patient a le droit de se retirer de l'essai à tout moment [17](#page=17) . #### 1.3.4 La phase IV = Pharmacovigilance Cette phase est conduite après la mise sur le marché du médicament. Elle vise à approfondir la connaissance du médicament dans les conditions réelles d'utilisation, à évaluer sa tolérance à grande échelle, et à détecter des effets secondaires rares ou des complications tardives. Les professionnels de santé peuvent signaler les effets indésirables observés aux services de pharmacovigilance [17](#page=17). ### 1.4 Enregistrement d'un médicament Pour être commercialisé, un médicament doit obtenir une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Cette autorisation est délivrée par le Ministre de la Santé publique (sur avis de l'AFMPS en Belgique) ou par la Commission européenne (sur avis de l'EMA). Le dossier de demande d'AMM comprend des parties analytiques, pharmaco-toxicologiques et cliniques, ainsi que la notice et l'emballage. Après analyse par des experts, si l'AMM est accordée, le médicament est publié au moniteur belge, les conditions de délivrance sont précisées, et un numéro d'enregistrement lui est attribué. La pharmacovigilance peut conduire à la suspension ou à la radiation de l'enregistrement si de nouveaux éléments (effets secondaires, contre-indications) sont détectés [18](#page=18). #### 1.4.1 Les génériques Avant le développement d'un nouveau médicament, un brevet est déposé (durée de 20 ans). Pendant une période donnée (généralement 10 ans après l'AMM), seule l'entreprise détenant le brevet peut commercialiser le médicament. Après expiration du brevet, d'autres laboratoires peuvent exploiter la substance et commercialiser des médicaments génériques [18](#page=18). Un médicament générique est une "copie" du médicament original (dit "de référence") qui doit satisfaire aux critères suivants : * Même composition quantitative et qualitative en principe(s) actif(s) [19](#page=19). * Même forme pharmaceutique [19](#page=19). * Même voie d'administration [19](#page=19). * Être bioéquivalent au médicament original (prouvé par des études de biodisponibilité) [19](#page=19). Un médicament générique peut se différencier du médicament original par son nom commercial, son emballage, son procédé de fabrication, ses excipients (pouvant influencer la couleur, l'odeur, le goût), l'apparence de la forme pharmaceutique, et généralement son prix de vente, qui est inférieur. Le dossier pour l'AMM des génériques est abrégé car il suffit de prouver la bioéquivalence [19](#page=19). > **Tip:** Il faut être prudent lors de la substitution entre un médicament original et un générique pour les médicaments ayant une marge thérapeutique étroite [19](#page=19). --- # Classification et formes galéniques des médicaments Cette section explore les différentes méthodes de classification des médicaments, en se concentrant sur leur forme galénique, leur présentation sur le marché, leur finalité thérapeutique et leur degré de toxicité [20](#page=20). ### 2.1 Classification selon leur forme galénique La forme galénique désigne la manière dont un principe actif est présenté pour être administré et agir dans l'organisme. Elle résulte de l'opération de mise en forme des substances curatives. Un médicament est composé d'un ou plusieurs principes actifs et d'excipients, des substances sans action pharmacologique qui sont essentielles à la réalisation de la forme médicamenteuse, lui conférant son aspect et sa consistance [21](#page=21). La formule générale d'un médicament est la suivante : MEDICAMENT ═ PRINCIPE(S) ACTIF(S) + EXCIPIENT(S) [21](#page=21). * **Principe actif:** Matière brute (d'origine naturelle, synthétique ou par génie génétique) utilisée pour préparer des médicaments, conditionnée dans une forme galénique définie, et possédant une action pharmacologique [21](#page=21). * **Excipient:** Composant du médicament, autre que le principe actif, sans action pharmacologique. Il est indispensable pour créer la forme médicamenteuse et assurer son aspect et sa consistance. Les excipients ont plusieurs rôles [21](#page=21): * Faciliter l'administration des principes actifs [21](#page=21). * Améliorer l'efficacité du principe actif [21](#page=21). * Assurer la stabilité ou la conservation du médicament [21](#page=21). > **Tip:** Tout excipient doit être chimiquement inerte vis-à-vis du principe actif, du matériau de conditionnement et de l'organisme. Le choix de la forme galénique est crucial pour une administration adaptée au traitement d'une maladie [21](#page=21). Il existe une grande variété de formes galéniques sur le marché, telles que les crèmes, les patchs, les gélules, les aérosols et les solutions injectables. Les chapitres suivants détailleront les différentes présentations galéniques en fonction de la voie d'administration [21](#page=21). ### 2.2 Classification selon leur présentation sur le marché #### 2.2.1 La spécialité pharmaceutique Une spécialité pharmaceutique est un médicament préparé et commercialisé par une firme pharmaceutique sous une dénomination spécifique et un conditionnement particulier. Souvent, plusieurs spécialités différentes peuvent contenir le même principe actif [22](#page=22). > **Example:** Dafalgan®, Perdolan mono®, Panadol® et Efferalgan® sont toutes des spécialités pharmaceutiques contenant du paracétamol [22](#page=22). Les spécialités pharmaceutiques possèdent trois types de dénominations : * **Dénomination scientifique:** Nom chimique du principe actif, conforme aux règles de nomenclature chimique, destiné aux spécialistes (pharmaciens, chimistes) [22](#page=22). > **Example:** Pour l'ibuprofène, la dénomination scientifique est: acide (±)2-(4-isobutyphényl)propionique [22](#page=22). * **Dénomination commune internationale (DCI):** Abréviation de la formule chimique, généralement en 3 ou 4 syllabes, évoquant la famille médicamenteuse. Établie par l'OMS pour assurer l'identification du médicament dans toutes les langues [22](#page=22). > **Example:** L'ibuprofène est la DCI [22](#page=22). * **Dénomination commerciale ou nom déposé:** Nom de fantaisie (2 ou 3 syllabes), souvent lié à l'indication ou à une abréviation de la DCI. Ce nom est la propriété exclusive de la firme pharmaceutique et ne peut être utilisé par d'autres industries [23](#page=23). > **Example:** Brufen® est la dénomination commerciale de l'ibuprofène [23](#page=23). L'étiquetage des spécialités pharmaceutiques doit obligatoirement comporter: la dénomination commerciale, la DCI, la composition quantitative en principe actif par prise, la forme pharmaceutique, la voie d'administration, la date de péremption, le mode de conservation, le nom et l'adresse du titulaire d'enregistrement, le numéro d'enregistrement, et le numéro de lot. Le numéro de lot est une combinaison de chiffres et/ou de lettres identifiant une production spécifique [24](#page=24). > **Example:** Le numéro de lot "16C23" indique une fabrication en mars 2016 (16 pour l'année 2016, C pour mars, 23 pour le jour) [24](#page=24). #### 2.2.2 La préparation magistrale Une préparation magistrale est un médicament préparé en pharmacie par le pharmacien ou son assistant, selon une prescription médicale spécifique à un patient déterminé. Elle offre trois avantages principaux [25](#page=25): * **Individualisation de la posologie:** Adaptée à l'âge, la maladie ou l'état du patient (ex: gélules pédiatriques, dosages réduits pour insuffisance rénale) [25](#page=25). * **Association de principes actifs:** Possibilité de combiner plusieurs substances actives (ex: crème dermatologique pour l'acné) [25](#page=25). * **Forme galénique adaptée:** Préparation sous une forme plus appropriée (ex: sirop pour enfants, une gélule au lieu d'un gros comprimé) [25](#page=25). #### 2.2.3 La préparation officinale Une préparation officinale est un médicament préparé en pharmacie selon les indications d'une Pharmacopée, destiné à être délivré directement aux patients approvisionnés par cette pharmacie [25](#page=25). > **Example:** Solution de Dakin, Lugol, Eau oxygénée [25](#page=25). Une Pharmacopée est un recueil de données qui spécifie les caractéristiques des médicaments officinaux, liste les matières premières et leurs contrôles, et décrit les méthodes d'analyse [25](#page=25). ### 2.3 Classification selon leur finalité #### 2.3.1 Les médicaments utilisés à titre préventif Ces médicaments sont administrés à des individus sains pour les protéger contre une future maladie (vaccins) ou pour modifier temporairement un processus physiologique (contraceptifs) [26](#page=26). #### 2.3.2 Les médicaments qui permettent un traitement substitutif Ils visent à pallier une carence de l'organisme, qu'elle soit d'origine externe (vitamines) ou interne. Le déficit peut être définitif (ex: insuffisance de production d'insuline chez le diabétique) ou provisoire (ex: insuffisance de production de progestérone pendant la gestation). Ces médicaments remplacent, directement ou indirectement, temporairement ou indéfiniment, un constituant naturel de l'organisme dont le défaut est responsable de la maladie [26](#page=26). #### 2.3.3 Les médicaments qui suppriment les causes de la maladie Ces médicaments ciblent directement la cause de l'état pathologique, permettant la guérison du patient. Ce traitement causal est principalement appliqué aux maladies infectieuses (bactériennes et parasitaires) [26](#page=26). #### 2.3.4 Les médicaments qui corrigent les symptômes d’un état pathologique Ils sont administrés pour atténuer les troubles résultant d'une maladie, sans agir sur sa cause. Ils peuvent soulager la douleur, stimuler ou inhiber un organe ou un système dont le fonctionnement est perturbé (ex: régulation du rythme cardiaque, du péristaltisme intestinal). Ces médicaments améliorent le confort du patient, peuvent prolonger sa vie, mais n'induisent pas une guérison définitive [26](#page=26). > **Example:** Le traitement des symptômes de la grippe [26](#page=26). ### 2.4 Classification selon leur degré de toxicité Cette classification est légale et régit les règles de délivrance et de conservation des médicaments. Elle comprend cinq listes [27](#page=27): * **LISTE I:** Produits destinés à un usage externe et antiseptiques [27](#page=27). > **Example:** Acide acétique, ammoniaque, antiseptiques phénoliques [27](#page=27). * **LISTE II:** Produits toxiques d'usage fréquent (automédication), avec des risques limités si administrés aux doses recommandées [27](#page=27). > **Example:** Laxatifs, antitussifs, certains analgésiques [27](#page=27). * **LISTE III:** Médicaments présentant des risques plus importants et des principes actifs à plus faibles doses qu'en liste II. Leur conservation est soumise à des règles spécifiques (armoire à poisons) et une ordonnance peut être requise [27](#page=27). > **Example:** Codéine [27](#page=27). * **LISTE IV:** Médicaments dont l'abus peut être dangereux et nécessitant une surveillance médicale. Une ordonnance est obligatoire, et ils doivent être conservés dans une armoire à poisons [27](#page=27). > **Example:** Barbituriques, benzodiazépines, antibiotiques [27](#page=27). * **LISTE V – STUPEFIANTS:** Médicaments aux propriétés sédatives, analgésiques, narcotiques et euphorisantes, pouvant entraîner dépendance et tolérance à long terme [27](#page=27). > **Réglementation particulière des stupéfiants :** > * Conservation dans une armoire fermée à clé [27](#page=27). > * Prescription écrite, datée et signée par le médecin [27](#page=27). > * Dosage et quantité écrits en toutes lettres par le médecin (pas par ordinateur) sur la prescription [27](#page=27). --- # Pharmacodynamie : mécanismes d'action des médicaments Voici le résumé du chapitre III : Pharmacodynamie, axé sur les mécanismes d'action des médicaments. ## 3. Pharmacodynamie : mécanismes d'action des médicaments Cette section explore les diverses manières dont les médicaments exercent leurs effets dans l'organisme, en se concentrant sur leurs interactions avec les systèmes biologiques pour produire une réponse thérapeutique [29](#page=29) [30](#page=30). ### 3.1 Action sur des organismes parasitaires, bactériens ou viraux Certains médicaments ciblent directement des micro-organismes indésirables tels que des parasites, des bactéries ou des virus, afin d'éradiquer une infection chez l'homme ou l'animal. Les antibiotiques, par exemple, peuvent agir de plusieurs façons [30](#page=30): * Inhibition de la synthèse des acides nucléiques (ARN) des microorganismes [30](#page=30). * Interférence avec la synthèse protéique bactérienne [30](#page=30). * Altération de la perméabilité membranaire des bactéries [30](#page=30). ### 3.2 Action au niveau des récepteurs Pour de nombreux médicaments, l'effet thérapeutique dépend de leur liaison à des récepteurs spécifiques dans l'organisme. Cette interaction est généralement représentée par l'équation [30](#page=30): `M + R → M-R → Action pharmacologique → Effet thérapeutique` [30](#page=30). où M représente le médicament et R le récepteur [30](#page=30). #### 3.2.1 Le récepteur pharmacologique Le récepteur pharmacologique est une macromolécule, généralement de nature protéique, avec laquelle un médicament ou un médiateur endogène doit interagir pour déclencher une action biologique [30](#page=30). #### 3.2.2 La liaison médicament-récepteur La molécule médicamenteuse se fixe au récepteur de manière plus ou moins stable. Les liaisons impliquées sont de faible énergie et s'affaiblissent avec la distance entre le médicament et le récepteur [31](#page=31). #### 3.2.3 Agoniste et antagoniste Il existe deux types principaux de molécules interagissant avec les récepteurs : * **Agoniste :** C'est une molécule qui, en se liant à des récepteurs spécifiques, déclenche une action biologique. La relation est exprimée par : `AGONISTE + RECEPTEUR ⇒ EFFET BIOLOGIQUE` [31](#page=31). * **Exemple:** La morphine est un agoniste des récepteurs aux opiacés [31](#page=31). * **Antagoniste :** C'est une molécule dont l'interaction avec les récepteurs est différente. Elle est incapable de déclencher une séquence action-effet, mais bloque le récepteur. La relation est : `ANTAGONISTE + RECEPTEUR ⇒ BLOCAGE DU RECEPTEUR SANS EFFET BIOLOGIQUE` [31](#page=31). * **Exemple:** La naloxone est un antagoniste des récepteurs aux opiacés [31](#page=31). Toute molécule agissant via un récepteur est classée soit comme agoniste, soit comme antagoniste [31](#page=31). #### 3.2.4 Spécificité et sélectivité * Un médicament est dit **spécifique** lorsque son effet thérapeutique résulte d'un unique mécanisme d'action, souvent lié à sa liaison à un seul type de récepteur [32](#page=32). * Un médicament est dit **sélectif** s'il agit préférentiellement dans une localisation donnée, par exemple sur les récepteurs d'un seul organe [32](#page=32). ### 3.3 Action sur des enzymes de l'organisme Certains médicaments agissent en modifiant l'activité des enzymes de l'organisme [32](#page=32). * **Exemple:** L'aspirine inhibe l'enzyme cyclo-oxygénase. Cette enzyme est responsable de la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandines, des hormones locales qui augmentent la sensibilité à la douleur et la température corporelle. En inhibant la cyclo-oxygénase, l'aspirine diminue la production de prostaglandines, ce qui explique ses effets antipyrétiques et analgésiques [32](#page=32). ### 3.4 Action sur des transporteurs membranaires ou cellulaires D'autres médicaments interfèrent avec le fonctionnement des transporteurs situés dans les membranes cellulaires ou au sein des cellules [33](#page=33). * **Exemple:** Les diurétiques, tels que le furosémide (Lasix®), sont des diurétiques de l'anse qui inhibent le co-transport Na+, K+, Cl- au niveau de l'anse de Henlé du néphron. Cela entraîne une inhibition de la réabsorption du sodium et, par conséquent, une élimination accrue d'électrolytes et d'eau [33](#page=33). * D'autres exemples incluent les agents anesthésiques et les inhibiteurs calciques [33](#page=33). ### 3.5 Action physico-chimique Ces médicaments induisent une modification physico-chimique à un endroit spécifique de l'organisme, menant à une action pharmacologique [33](#page=33). * **Exemple:** Les médicaments anti-acides, qui sont des solutions basiques (contenant des ions carbonates, bicarbonates ou hydroxyde), neutralisent l'excès d'ions H+ dans l'estomac. L'action anti-acide résulte simplement d'un phénomène de neutralisation chimique [33](#page=33). ### 3.6 Action sur la multiplication cellulaire Cette catégorie concerne notamment les médicaments cytotoxiques utilisés en chimiothérapie anticancéreuse. Ils ciblent les cellules en division (mitose) par divers mécanismes, affectant préférentiellement les cellules malignes qui se divisent rapidement [34](#page=34). --- # Pharmacocinétique : devenir des médicaments dans l'organisme ```markdown ## 4. Pharmacocinétique : devenir des médicaments dans l'organisme La pharmacocinétique étudie le devenir des médicaments dans l'organisme, englobant leur absorption, distribution, métabolisation et excrétion [36](#page=36). ### 4.1 Introduction à la pharmacocinétique La pharmacocinétique est une discipline qui permet d'étudier de manière descriptive et quantitative le devenir d'un médicament dans l'organisme. Elle est essentielle pour [36](#page=36): * Déterminer la posologie et la fréquence d'administration [36](#page=36). * Choisir la voie d'administration et la forme galénique appropriées [36](#page=36). * Anticiper les interactions médicamenteuses et l'influence de l'alimentation [36](#page=36). * Adapter la posologie en fonction de l'âge et des pathologies [36](#page=36). ### 4.2 Pré-requis : passage des membranes Les membranes cellulaires sont constituées d'une double couche de phospholipides avec des protéines intégrées. Les têtes polaires sont hydrophiles et orientées vers l'extérieur, tandis que les queues lipophiles sont tournées vers l'intérieur, formant une barrière hydrophobe [37](#page=37). #### 4.2.1 Mécanismes de passage des membranes Une molécule peut traverser une membrane cellulaire par trois mécanismes principaux : 1. **Diffusion simple:** Mouvement d'une substance d'une zone de forte concentration vers une zone de faible concentration, dans le sens du gradient de concentration [38](#page=38). 2. **Diffusion facilitée:** Similaire à la diffusion simple, mais nécessite un transporteur protéique spécifique. Le processus est saturable et ne consomme pas d'énergie [38](#page=38). 3. **Transport actif:** Mouvement d'une substance contre son gradient de concentration. Il requiert un transporteur protéique et consomme de l'énergie. Ce mécanisme est également saturable [39](#page=39). 4. **Transport vésiculaire :** * **Exocytose:** Expulsion de substances de la cellule via une vésicule membraneuse fusionnant avec la membrane plasmique. Ce processus consomme de l'énergie [40](#page=40). * **Endocytose:** Pénétration de particules ou molécules dans la cellule par formation d'une vésicule à partir de la membrane cytoplasmique. Ce processus consomme également de l'énergie [40](#page=40). #### 4.2.2 Facteurs influençant le passage membranaire * **Taille moléculaire:** Les petites molécules traversent les membranes plus facilement [41](#page=41). * **pH du milieu :** La plupart des médicaments sont des acides ou des bases faibles. Leur degré d'ionisation, qui dépend du pH du milieu, influence leur capacité à traverser les membranes. * Un médicament acide faible (AH) est peu ionisé (AH) dans un milieu acide (comme l'estomac, pH=1) et traverse donc facilement les membranes par diffusion [41](#page=41). * Dans un milieu neutre ou basique (comme le plasma, pH=7), il devient plus ionisé (A⁻), ce qui limite sa diffusion à travers la membrane [41](#page=41). * Ce phénomène peut entraîner une accumulation du médicament dans les compartiments où son ionisation est plus faible [41](#page=41). ### 4.3 L'absorption des médicaments L'absorption est le passage du médicament de son site d'administration à la circulation générale. Pour les voies autres que l'injection intraveineuse ou intra-artérielle, un temps de latence est nécessaire avant que le médicament n'atteigne la circulation [43](#page=43). #### 4.3.1 Absorption orale Le tube digestif présente des caractéristiques variées influençant l'absorption orale : * **Œsophage:** Principalement un conduit de passage rapide. Il est conseillé de prendre les médicaments avec de l'eau et en position debout pour éviter qu'ils n'adhèrent à la muqueuse [44](#page=44). * **Estomac:** L'épithélium est épais, la muqueuse peu vascularisée, et la surface limitée. Le pH très acide (1.2-1.5 à jeun) favorise l'absorption des acides faibles par diffusion passive car ils y sont peu ionisés. Le temps de vidange gastrique influence le temps de contact [45](#page=45). * **Intestin grêle:** C'est le principal organe d'absorption orale grâce à sa très grande surface (plus de 200 m²) due aux replis, villosités et microvillosités. Le débit sanguin y est élevé, la bile facilite la mise en solution des lipophiles, de nombreux transporteurs sont présents, et le pH est proche de la neutralité (5-7). Ces facteurs favorisent l'absorption des acides et des bases [46](#page=46). * **Côlon:** L'absorption y est plus lente en raison d'une surface plus courte. Les médicaments à dissolution lente ou à libération progressive sont les plus susceptibles d'être absorbés à ce niveau [46](#page=46). Après absorption dans le tube digestif, les principes actifs transitent par la veine porte hépatique vers le foie avant de rejoindre la circulation générale [47](#page=47). #### 4.3.1.1 Effet de premier passage hépatique Ce phénomène correspond à la métabolisation d'un médicament par le foie lors de son premier passage après absorption orale, avant sa distribution systémique. Il peut entraîner une perte importante de médicament et une diminution de son effet thérapeutique, nécessitant une adaptation de la posologie ou de la voie d'administration. Parfois, ce métabolisme peut produire des métabolites actifs [47](#page=47). #### 4.3.1.2 Facteurs influençant l'absorption orale * **Vidange gastrique:** Tout ce qui retarde la vidange gastrique ralentit l'absorption. Les repas riches en lipides, les boissons froides, l'alcool et certains médicaments (anticholinergiques, antidépresseurs) la ralentissent. Les boissons chaudes, l'exercice intense et certains médicaments (métoclopramide, dompéridone) l'accélèrent [48](#page=48). * **Complexation:** Certains principes actifs peuvent former des complexes avec d'autres substances (ex: tétracyclines avec les ions calcium), réduisant leur absorption [48](#page=48). * **Alimentation:** Elle peut modifier le pH, le temps de vidange gastrique, et entrer en compétition pour les transporteurs actifs. La prise d'un médicament à jeun favorise généralement la résorption [49](#page=49). * **Dégradation chimique:** L'acidité stomacale ou les sucs digestifs peuvent dégrader certains principes actifs, nécessitant des formes galéniques spéciales [49](#page=49). #### 4.3.1.3 Biodisponibilité La biodisponibilité est un paramètre pharmacocinétique quantifiant la quantité de principe actif qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle il y parvient. La biodisponibilité absolue compare les concentrations sanguines après administration orale à celles obtenues après injection intraveineuse [50](#page=50). #### 4.3.1.4 Formes galéniques orales * **Sirop:** Préparation aqueuse sucrée [51](#page=51). * **Solution:** Principe actif dissous dans un solvant [51](#page=51). * **Ampoules de solutions buvables:** Doses unitaires liquides [51](#page=51). * **Comprimé:** Préparation solide obtenue par compression [51](#page=51). * **Comprimé enrobé:** Protège le principe actif ou masque le goût [51](#page=51). * **Comprimé à libération prolongée (forme retard):** Libération lente du principe actif. Il est interdit de les broyer [51](#page=51). * **Comprimé gastro-résistant (entérique):** Résiste à l'acidité gastrique et libère le principe actif dans l'intestin. Il est interdit de les broyer [52](#page=52). * **Comprimé effervescent:** Libération de CO2 dans l'eau [52](#page=52). * **Comprimé soluble / dispersible:** Doit être dissous ou dispersé dans l'eau avant administration [52](#page=52). * **Lyophilisat:** Dissolution rapide dans la bouche [52](#page=52). #### 4.3.1.5 Avantages et inconvénients de la voie orale * **Avantages:** Simple, économique, bien acceptée, possibilité d'élimination du toxique ingéré récemment [53](#page=53). * **Inconvénients:** Pas pour les principes actifs au goût désagréable ou irritants, nécessite la coopération du patient, interférences avec les aliments, effet de premier passage hépatique [53](#page=53). #### 4.3.2 Absorption rectale Utilisée pour une action locale ou systémique lorsque la voie orale est impossible (vomissements, obstruction intestinale, inactivation par les sécrétions gastro-intestinales, altération importante au premier passage hépatique). Les veines hémorroïdaires inférieures et moyennes drainent vers la veine cave inférieure, évitant partiellement le premier passage hépatique. C'est une voie adaptée aux enfants et aux principes actifs au goût désagréable [54](#page=54). * **Formes galéniques:** Suppositoire, solution/émulsion/suspension rectale, préparations semi-solides (crèmes, gels, pommades) [55](#page=55). * **Avantages:** Convient aux jeunes enfants, évite en partie l'effet de premier passage hépatique, alternative à la voie orale en cas de troubles digestifs [56](#page=56). * **Inconvénients:** Moins bien acceptée, absorption irrégulière, effet de premier passage hépatique partiel [56](#page=56). #### 4.3.3 Absorption perlinguale (sublinguale) Le médicament est placé sous la langue. Le pH y est neutre (6-7.9), la vascularisation est riche et l'épithélium mince, favorisant une absorption rapide. Le sang rejoint directement le cœur sans passer par le foie, donc sans effet de premier passage hépatique. Peu de médicaments sont candidats en raison de la faible surface. Cette voie est utilisée pour les médicaments puissants (nitroglycérine, opioïdes) et est une voie d'urgence pour la crise d'angor [57](#page=57). * **Avantages:** Pas de destruction digestive, rapidité d'action, pas d'effet de premier passage hépatique [57](#page=57). * **Inconvénients:** Nécessite la coopération du patient, peu de médicaments candidats, quantité limitée [57](#page=57). #### 4.3.4 Absorption cutanée La peau est une barrière dont la perméabilité dépend de plusieurs facteurs : * **État de la peau:** Altérations pathologiques modifient la pénétration [59](#page=59). * **Âge:** Perméabilité plus grande chez l'enfant [59](#page=59). * **Site d'absorption:** Varie selon l'épaisseur de la couche cornée [59](#page=59). * **Teneur en eau:** Augmentée par un pansement occlusif, favorisant l'absorption [59](#page=59). L'effet "réservoir" de la couche cornée peut libérer des substances pendant plusieurs jours (ex: hydrocortisone) [58](#page=58). * **Formes galéniques:** Pommade, crème, dispositif transdermique (patch) [59](#page=59). #### 4.3.5 Absorption pulmonaire Les poumons offrent une grande surface, une vascularisation importante et une paroi alvéolaire très mince, favorisant l'absorption rapide des gaz et des molécules liposolubles de faible masse moléculaire (ex: anesthésiques gazeux). Pour les aérosols (ex: ß2 agonistes), le trajet dans l'arbre bronchique et la turbulence de l'air sont des obstacles. La taille des particules doit être ≤ 2 µm pour une bonne absorption dans les voies respiratoires inférieures [60](#page=60) [61](#page=61). * **Formes galéniques:** Instillations nasales, préparations liquides par nébulisateur, inhalateurs pressurisés à valve doseuse, poudres pour inhalation [62](#page=62). #### 4.3.6 Absorption parentérale ##### 4.3.6.1 Voies intravasculaires (intraveineuse, intra-artérielle) Le médicament est introduit directement dans la circulation générale; il n'y a pas de phase d'absorption [63](#page=63). * **Avantages:** Action immédiate (urgence), dose exacte connue, pas de dégradation digestive, pas d'effet de premier passage hépatique, pas de coopération nécessaire [63](#page=63). * **Inconvénients:** Dangereuse, coûteuse, nécessite un personnel qualifié, risque d'embolies/thromboses, risque de lésions tissulaires [63](#page=63). * **Exigences des préparations:** Limpidité, neutralité (pH proche de 7.4), isotonie (pression osmotique identique au plasma, ex: NaCl 0.9%), apyrogénicité, stérilité [64](#page=64). ##### 4.3.6.2 Voies extravasculaires (intramusculaire, sous-cutanée) * **Intramusculaire (IM):** Injection dans un muscle. L'absorption est rapide car les muscles sont bien vascularisés. Peut être sous forme de solution (absorption rapide) ou de dépôt lipidique (forme retard, libération lente) [66](#page=66). * **Avantages:** Possibilité de solutions huileuses, formes retard, convient aux patients en convulsions, absorption rapide [66](#page=66). * **Inconvénients:** Risques d'hématomes, douleur si grand volume, variabilité d'absorption, coûteux [66](#page=66). * **Sous-cutanée (SC):** Injection dans l'hypoderme. L'absorption est moins rapide que par voie IM car la peau est moins vascularisée [67](#page=67). * **Avantages:** Administration plus facile à domicile, convient aux médicaments en suspension [67](#page=67). * **Inconvénients:** Parfois douloureux, douleur si grand volume, coûteux [67](#page=67). ### 4.4 La distribution des médicaments La distribution correspond à la répartition du médicament dans l'ensemble des tissus et organes à partir du compartiment vasculaire. Le médicament diffuse dans les érythrocytes, se fixe aux protéines plasmatiques, puis quitte le compartiment sanguin pour se répartir dans les tissus. La liposolubilité est essentielle pour le passage des membranes et la distribution [70](#page=70). #### 4.4.1 La fixation des médicaments aux protéines plasmatiques Après absorption ou injection, le médicament rencontre des protéines plasmatiques (principalement albumine, α1-glycoprotéine acide, lipoprotéines) avec lesquelles il forme un complexe réversible (P-M). Seule la fraction libre (M) du médicament est active et peut diffuser dans les tissus. L'ampleur de cette liaison s'exprime en pourcentage. La proportion de médicament libre reste constante à l'équilibre, quelle que soit la dose totale [71](#page=71) [72](#page=72). * Exemples de liaison aux protéines plasmatiques: Paracétamol (20%), Morphine (35%), Erythromycine (84%), Piroxicam (99%), Naproxène (99.7%) [71](#page=71). ### 4.5 L'élimination des médicaments L'élimination comprend la biotransformation et l'excrétion [75](#page=75). #### 4.5.1 La biotransformation (métabolisme) C'est la modification chimique d'un médicament par des systèmes enzymatiques, principalement dans le foie. Elle rend le médicament plus hydrophile, accélérant son excrétion [76](#page=76). * **Conséquences :** 1. **Médicament actif → Métabolite inactif:** Inactivation du médicament [76](#page=76). 2. **Médicament inactif → Métabolite actif:** Le médicament est une prodrogue (ex: L-DOPA → dopamine) [76](#page=76). 3. **Médicament actif → Métabolite actif:** Potentialisation de l'activité thérapeutique [76](#page=76). La biotransformation est souvent associée à la détoxification, mais certains métabolites peuvent être plus toxiques que le principe actif initial [76](#page=76). * **Réactions de biotransformation :** * **Phase I:** Introduction ou démasquage de groupes fonctionnels (-OH, -NH2, -SH), rendant la molécule plus polaire [77](#page=77). * **Phase II:** Conjugaison du médicament ou des métabolites de phase I avec des substances endogènes (glucuronide, acétyl, etc.), augmentant leur hydrophilie [77](#page=77). * **Enzymes:** Principalement dans le foie, le tractus gastro-intestinal, les reins et les poumons. Le système Cytochrome P450 est une famille d'enzymes importante, souvent impliquée dans les interactions médicamenteuses [77](#page=77). * **Facteurs affectant le métabolisme :** * **Polymorphisme de la biotransformation:** Différences génétiques dans l'activité enzymatique (métaboliseurs rapides, lents, ultra-rapides) [77](#page=77). * **Induction enzymatique:** Augmentation de l'activité enzymatique par certains médicaments ou molécules (ex: phénytoïne, rifampicine, cigarette) [78](#page=78). * **Inhibition enzymatique:** Diminution de l'activité enzymatique (ex: jus de pamplemousse, érythromycine) [78](#page=78). * **Âge:** Systèmes enzymatiques immatures chez le nouveau-né et diminution de l'activité avec l'âge [79](#page=79). * **Pathologies:** Maladies hépatiques (hépatites, cirrhose) affectent le métabolisme [79](#page=79). #### 4.5.2 L'excrétion L'excrétion est l'élimination du médicament et/ou de ses métabolites de l'organisme. ##### 4.5.2.1 Excrétion rénale Le rein élimine les médicaments via trois phénomènes : 1. **Filtration glomérulaire:** Passage des principes actifs libres de faible masse moléculaire du plasma vers le filtrat glomérulaire, sous l'effet d'un gradient de pression. Les macromolécules et les principes actifs liés aux protéines ne sont pas filtrés. Le volume de filtration est d'environ 120 ml/min chez un adulte sain [81](#page=81). 2. **Sécrétion tubulaire:** Transport actif de principes actifs inchangés et de métabolites du sang vers la lumière des tubules proximaux. Il existe des systèmes de transport pour les acides faibles et les bases faibles, saturables et sujets à compétition [81](#page=81). 3. **Réabsorption tubulaire :** Réabsorption des principes actifs, principalement par diffusion passive, selon leur liposolubilité et leur degré d'ionisation. La modification du pH urinaire (de 4.5 à 7.5) influence fortement ce processus : * Les acides faibles sont plus réabsorbés dans une urine acide et moins dans une urine alcaline [82](#page=82). * Les bases faibles sont plus réabsorbées dans une urine alcaline et moins dans une urine acide [82](#page=82). La formule de l'excrétion rénale est : $$ \text{Excrétion rénale} = \text{Filtration glomérulaire} + \text{Sécrétion tubulaire} - \text{Réabsorption tubulaire} $$ [82](#page=82). * **Facteurs modifiant l'excrétion rénale :** * **Variation du pH urinaire:** Utilisé pour traiter certaines intoxications (ex: alcalinisation des urines pour éliminer le phénobarbital) [83](#page=83). * **Âge:** Fonction rénale immature chez le nouveau-né et diminution chez le sujet âgé [83](#page=83). * **États pathologiques:** Insuffisance cardiaque, insuffisance rénale [83](#page=83). * **Débit urinaire:** Augmentation du débit urinaire accroît l'excrétion [83](#page=83). ##### 4.5.2.2 Excrétion biliaire Le principe actif est excrété dans la bile puis éliminé dans les fèces. Certains principes actifs excrétés dans la bile peuvent être réabsorbés dans l'intestin, formant le **cycle entéro-hépatique**, qui prolonge leur durée de séjour dans l'organisme [84](#page=84). ##### 4.5.2.3 Autres voies d'excrétion Les poumons (substances gazeuses), le système gastro-intestinal (sécrétions), la peau (sueur) et les glandes mammaires contribuent également à l'excrétion, principalement par diffusion passive [84](#page=84). #### 4.5.3 Paramètres quantifiant l'élimination * **Clairance:** Capacité d'épuration d'un organe ou de l'organisme pour une substance donnée (volume de sang/plasma totalement débarrassé par unité de temps). Exemples: clairance rénale, clairance hépatique [85](#page=85). * **Temps de demi-vie (T½):** Temps nécessaire pour que la concentration plasmatique d'un principe actif diminue de moitié. Il faut environ 7 T½ pour qu'un médicament soit complètement éliminé [85](#page=85). ### 4.6 Facteurs modifiant la pharmacocinétique des médicaments De nombreux facteurs physiologiques, pathologiques et pharmacologiques peuvent altérer l'absorption, la distribution et l'élimination des médicaments, entraînant des variations de leur concentration et de leur effet [90](#page=90). #### 4.6.1 Facteurs influençant l'absorption * **pH gastro-intestinal:** Variations physiologiques ou pathologiques du pH gastrique affectent la résorption des médicaments, notamment la dissolution des enrobages entériques [90](#page=90). * **Débit sanguin:** Une réduction du débit sanguin peut diminuer la résorption en réduisant le gradient de concentration [90](#page=90). * **Vitesse de vidange gastrique et motilité intestinale:** Influencées par l'âge, la prise de nourriture, certains médicaments, la position couchée, et la défaillance cardiaque [91](#page=91). * **Interactions avec aliments et médicaments:** Formation de complexes non résorbables (tétracyclines), compétition pour les transporteurs actifs, adsorption par le charbon [92](#page=92). * **Affections du tractus gastro-intestinal:** Atrophie des villosités, stéatorrhée, diarrhée affectent la résorption [93](#page=93). * **Effet de premier passage hépatique:** Peut réduire significativement la biodisponibilité orale [93](#page=93). #### 4.6.2 Facteurs influençant la distribution * **Âge:** Chez le nouveau-né, la fixation aux protéines plasmatiques est réduite (faible concentration d'albumine, pH sanguin plus bas) . * **Variations pathologiques :** * **Affections hépatiques:** Réduction de la liaison protéique due à l'hypoalbuminémie et à la compétition avec la bilirubine . * **Insuffisance rénale:** Accumulation de substances endogènes déplaçant les médicaments des sites de liaison protéique . * **Interactions médicamenteuses:** Compétition entre médicaments pour les mêmes sites de liaison protéique, augmentant la fraction libre d'un médicament . #### 4.6.3 Facteurs influençant l'élimination * **Âge:** Fonction rénale et activité enzymatique réduites chez le nouveau-né et le sujet âgé. La demi-vie d'élimination est souvent prolongée chez le sujet âgé . * **Influences génétiques:** Polymorphismes génétiques des enzymes métaboliques (métaboliseurs lents, rapides, ultra-rapides) affectent l'efficacité des médicaments ou leur toxicité. L'exemple de la codéine transformée en morphine par le CYP2D6 illustre l'importance de ces variations . * **Variations pathologiques :** * **Pathologies hépatiques:** Altération de la clairance hépatique . * **Insuffisance rénale:** Prolongation du temps de demi-vie des médicaments, nécessitant une adaptation posologique. (Ex: Gentamicine, T½ normale 2.5h, Insuffisance rénale jusqu'à 24h) . * **Insuffisance cardiaque:** Réduction de la perfusion des organes d'élimination (foie, reins), prolongeant la demi-vie . #### 4.6.4 Interactions médicamenteuses De nombreux médicaments peuvent modifier le métabolisme ou l'élimination d'autres médicaments en agissant sur les enzymes (induction/inhibition) ou en modifiant le pH . #### 4.6.5 Conclusion L'adaptation de la posologie est cruciale en tenant compte des facteurs physiologiques, pathologiques et pharmacologiques propres à chaque patient pour éviter l'inefficacité ou la toxicité des médicaments . ``` --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Terme | Définition | |---|---| | Pharmacologie | Science qui étudie la drogue et le médicament, leurs origines, leurs propriétés, leurs actions et leurs effets sur les organismes vivants. Elle comprend notamment la galénique, la toxicologie, la pharmacodynamie et la pharmacocinétique. | | Médicament | Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales. Il peut également être destiné à établir un diagnostic médical ou à restaurer, corriger ou modifier des fonctions organiques. | | Galénique | Art de préparer les médicaments en vue de leur administration au malade, en leur donnant une forme appropriée et une stabilité adéquate. Elle étudie les formes médicamenteuses et les excipients nécessaires. | | Toxicologie | Discipline scientifique qui étudie les effets nocifs des substances chimiques (drogues, poisons, polluants) sur les organismes vivants, y compris les mécanismes d'action, les symptômes, le diagnostic et le traitement des intoxications. | | Pharmacodynamie | Branche de la pharmacologie qui étudie les mécanismes d'action des médicaments sur l'organisme, c'est-à-dire comment ils agissent pour produire leurs effets thérapeutiques ou toxiques. Elle examine les interactions avec les récepteurs, les enzymes, etc. | | Pharmacocinétique | Discipline qui étudie le devenir d'un médicament dans l'organisme, c'est-à-dire les processus d'absorption, de distribution, de métabolisation (biotransformation) et d'excrétion (ADME). Elle permet de déterminer les posologies et les schémas d'administration. | | Principe Actif | Matière brute d'origine naturelle, synthétique ou obtenue par génie génétique, destinée à être utilisée pour la préparation des médicaments et ayant une action pharmacologique spécifique. | | Excipient | Tout composant d'un médicament, autre que le principe actif, sans action pharmacologique, utilisé pour faciliter son administration, améliorer son efficacité, assurer sa stabilité ou lui donner une forme pharmaceutique. | | Étapes pré-cliniques | Ensemble des études réalisées en laboratoire (in vitro et in vivo sur animaux) avant l'administration d'un nouveau médicament à l'homme. Elles visent à évaluer la sécurité (toxicologie) et l'efficacité (pharmacologie) du produit. | | Étapes cliniques | Essais réalisés sur l'homme, divisés en phases (I, II, III, IV), pour évaluer la tolérance, la pharmacocinétique, l'efficacité thérapeutique, la posologie et la sécurité du médicament dans des conditions réelles d'utilisation. | | Index Thérapeutique (IT) | Rapport entre la dose létale 50 (DL50) et la dose efficace 50 (DE50) d'un médicament, calculé chez l'animal. Il représente l'indice de sécurité d'un médicament, une marge plus large indiquant une plus grande sécurité. Sa formule est $IT = DL50 / DE50$. | | Effet de Premier Passage Hépatique | Processus par lequel un médicament administré par voie orale est métabolisé par le foie avant d'atteindre la circulation générale. Cela peut réduire significativement la quantité de principe actif disponible et donc son effet thérapeutique. | | Biodisponibilité | Paramètre pharmacocinétique qui quantifie la quantité de principe actif d'un médicament qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle il y parvient après administration par une voie autre qu'intraveineuse. Elle est exprimée en pourcentage. | | Bioéquivalence | Condition dans laquelle deux médicaments, généralement un médicament de référence et un médicament générique, ont une biodisponibilité comparable, ce qui implique des effets thérapeutiques et des profils de sécurité similaires. | | Récepteur Pharmacologique | Macromolécule, généralement de nature protéique, avec laquelle le médicament ou un médiateur endogène interagit pour provoquer une action biologique ou un effet pharmacologique. | | Agoniste | Molécule qui, par sa liaison à des récepteurs spécifiques, déclenche une action biologique ou un effet pharmacologique. Il mime l'action d'un neurotransmetteur ou d'une hormone endogène. | | Antagoniste | Molécule qui se lie aux récepteurs mais est incapable de déclencher une action biologique. Son action consiste à bloquer l'accès ou la fixation d'un agoniste, empêchant ainsi l'effet. | | Biotransformation | Transformation chimique d'un médicament en d'autres substances (métabolites) par des systèmes enzymatiques de l'organisme, principalement dans le foie. Ce processus rend généralement le médicament plus hydrosoluble et facilite son excrétion. | | Excrétion | Élimination d'un médicament et/ou de ses métabolites hors de l'organisme, principalement par voie rénale (urine) et biliaire (fèces), mais aussi par d'autres voies comme la sueur ou l'air expiré. | | Clairance | Capacité d'épuration d'un organe (par exemple, rein ou foie) ou de l'organisme entier vis-à-vis d'une substance donnée, exprimée comme le volume de sang ou de plasma totalement débarrassé de cette substance par unité de temps. | | Temps de Demi-Vie ($T_{1/2}$) | Temps nécessaire pour que la concentration plasmatique d'un médicament diminue de moitié. Il est un indicateur clé de la durée d'action et de la fréquence d'administration d'un médicament. | | Interactions médicamenteuses | Modifications de l'effet d'un médicament dues à la co-administration d'un autre médicament, d'un aliment, ou à une condition physiopathologique. Ces interactions peuvent affecter l'absorption, la distribution, le métabolisme ou l'excrétion. | | Induction enzymatique | Phénomène par lequel certains médicaments ou substances augmentent l'activité ou la synthèse des enzymes hépatiques responsables du métabolisme des médicaments, accélérant ainsi leur biotransformation. | | Inhibition enzymatique | Phénomène par lequel certains médicaments ou substances diminuent l'activité des enzymes hépatiques, ralentissant la biotransformation des médicaments et pouvant entraîner une augmentation de leur concentration plasmatique. | | Filtration glomérulaire | Processus par lequel le sang est filtré au niveau des glomérules rénaux, permettant le passage des petites molécules du plasma vers le tubule rénal pour former le filtrat glomérulaire, excluant les protéines et les cellules sanguines. | | Sécrétion tubulaire | Mécanisme actif par lequel certains médicaments et métabolites sont transportés du sang vers la lumière des tubules rénaux, contribuant à leur élimination. | | Réabsorption tubulaire | Processus par lequel des substances utiles (électrolytes, glucose, médicaments) sont retransportées du filtrat tubulaire vers le sang au niveau des tubules rénaux, principalement par diffusion passive. |

# Ondersteuning voor familie en naasten in de palliatieve fase ## 1. De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg (fysiek, psychisch, sociaal en existentieel) vertonen een grote gelijkenis. Beide benaderingen zien de mens als een geïntegreerd geheel, waarbij naast lichamelijke klachten ook aandacht is voor psychische, sociale en spirituele aspecten. Hierbij worden individuele behoeften en wensen centraal gesteld, en wordt erkend dat de verschillende dimensies elkaar wederzijds beïnvloeden. De context van de mens, inclusief diens omgeving en relaties, wordt meegenomen in de zorg, met als uiteindelijk doel het bevorderen van de kwaliteit van leven. Actieve participatie van de zorgvrager en het stimuleren van zelfregie zijn hierbij essentieel. ### 1.1 Praktische toepassingen ter verbetering van comfort Om het comfort op de vier dimensies te verbeteren, kunnen diverse interventies worden ingezet: * **Fysiek:** * Bij koorts: dekens wegnemen, opvolgen en eventueel pijnstilling (bv. novalgine) toedienen. * Bij benauwdheid: zuurstof toedienen. * Bij misselijkheid: anti-emetica geven. * Bij vermoeidheid: voldoende rustmomenten inplannen en hulpmiddelen ter ondersteuning van mobiliteit aanbieden. * Pijnbestrijding: adequate pijnstilling middels medicatie zoals paracetamol, tramadol of morfine, met aandacht voor de dosering en mogelijke bijwerkingen. * **Psychisch:** * Actief luisteren naar de zorgvrager en diens familie om emoties te erkennen en te valideren. * Angst en onrust verminderen door middel van medicatie (bv. midazolam), gesprekken, ontspanningsoefeningen of muziek. * Geruststellen en bevestigen dat gevoelens van angst en verdriet normaal en begrijpelijk zijn. * **Sociaal:** * Herinneringen ophalen met familie door middel van foto's of verhalen. * Informeren van familie over hulpmiddelen zoals de palliatieve box, met informatieblaadjes, lichtjes of geurdispensers. * Beantwoorden van vragen over de zorg, bijvoorbeeld waarom een infuus of maagsonde niet meer wordt gebruikt. * Organiseren van sociale contacten, zoals videogesprekken met kleinkinderen of het creëren van ruimte voor familiebezoek. * **Existentieel:** * Voldoen aan specifieke wensen, zelfs kleine, om een "mango-moment" te creëren (bv. het eten van vers gepelde garnalen). * Ruimte bieden voor zingeving, spiritualiteit en levensvragen. * Begeleiden bij het vinden van innerlijke vrede en het verwerken van levensvragen, ongeacht religieuze achtergrond. * Ondersteuning bij het organiseren van betekenisvolle rituelen (bv. het voorlezen van een favoriete tekst, ziekenzegening). ### 1.2 Zorgverleners en de inbreng van de verpleegkundige Verschillende zorgverleners en disciplines kunnen ingezet worden op de verschillende dimensies: * **Fysiek:** arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. * **Psychisch:** verpleegkundige, psycholoog, psychiater. * **Sociaal:** maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. * **Existentieel:** verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. De verpleegkundige speelt een centrale en unieke rol binnen alle vier de dimensies. Vanwege het frequente contact met de patiënt en diens naasten, kan de verpleegkundige trends opmerken, noden snel detecteren en als eerste reageren. De verpleegkundige fungeert als een schakel tussen de patiënt, de familie en het multidisciplinaire team. Daarnaast observeert, ondersteunt, rapporteert en coördineert de verpleegkundige continu, wat essentieel is voor het algehele comfort van de palliatieve zorgvrager. De verpleegkundige kan ook fungeren als pleitbezorger voor de zorgvrager en diens omgeving, rekening houdend met de specifieke pathologie. ### 1.3 Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve fase Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting. Dit betreft de diepere levensvragen rondom leven, sterven, angst, hoop en herinneringen. Het gaat om wat het leven en het sterven betekenis geeft voor de patiënt en diens familie. Zorgverleners ondersteunen hierbij door tijd, rust en een luisterend oor te bieden, en de patiënt te helpen bij het vinden van innerlijke vrede. Het raakt de kern van identiteit, keuzes, waarden en levensbetekenis, inclusief geloof en levensmissies. ### 1.4 Wetgeving en juridische aspecten * **Wet op palliatieve zorg:** In België bestaat de Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg. Deze wet garandeert dat elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening recht heeft op palliatieve zorg, ongeacht leeftijd of diagnose. Zorgverleners dienen deze zorg aan te bieden met respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. * **Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie:** * **Palliatieve sedatie:** Het bewust verlagen van het bewustzijn met als doel ondraaglijke symptomen te verlichten wanneer andere behandelingen niet meer helpen. Het doel is comfort, niet het verkorten van het leven; het overlijden gebeurt op een natuurlijk tempo door de ziekte zelf. Dit wordt toegepast via sedativa in aangepaste doseringen. * **Euthanasie:** Het opzettelijk beëindigen van het leven door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt. Het doel is het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden op een actieve manier. * **Euthanasie als "mooi" levenseinde:** Of euthanasie als een "mooi" levenseinde wordt ervaren, is subjectief en afhankelijk van de persoonlijke waarden, overtuigingen en wensen van de patiënt en diens omgeving. Voor sommigen biedt het rust en controle, voor anderen kan het ethisch of emotioneel complex zijn. Het belangrijkste is dat het levenseinde aansluit bij de wensen van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding. * **"Het voltooide leven":** In de geriatrische setting verwijst dit naar een situatie waarin iemand het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is, zonder nog toekomstperspectief of zingeving te ervaren, en zelf besluit dat het leven mag eindigen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie. * **Voorafgaande zorgplanning:** Dit geeft mensen de kans om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Mogelijkheden zijn: * Gesprekken voeren met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen, angsten en waarden. * Opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen. * Aanwijzen van een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon. * Bespreken en vastleggen van euthanasieverzoeken. * Aangeven van orgaandonatie. * Maken van concrete afspraken over comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele noden. * **Ondraaglijk lijden:** Dit is een subjectieve ervaring van ernstige lichamelijke, psychische, sociale of existentiële pijn of ongemak die niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het gaat om langdurig, intens lijden dat de kwaliteit van leven ernstig aantast en vaak niet van buitenaf zichtbaar is. ### 1.5 Kernwoorden en concepten in palliatieve zorg * **Kernwoorden:** Comfort, respect, digniteit, ondersteuning, holistisch. * **Verschil terminaal en palliatief:** * **Terminaal:** De patiënt bevindt zich in de laatste levensfase met een beperkte levensverwachting; focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatief:** Zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de resterende levensduur; nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. * **Palliatieve zorg is niet enkel oncologisch:** Het is voor iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte, inclusief chronische aandoeningen, neurologische aandoeningen en orgaandisfuncties. * **Cure naar Care model:** De zorg verschuift geleidelijk van genezing naar comfort en begeleiding, met een zachte overgang om de patiënt en familie te laten wennen aan de palliatieve fase. Kwaliteit van leven is hierbij belangrijker dan kwantiteit. * **Palliatieve zorg verbreden en vervroegen:** Het bredere toegankelijkheid voor alle patiënten met een ernstige, ongeneeslijke aandoening en het vroeger starten van palliatieve zorg om levenskwaliteit te maximaliseren en symptoomcontrole te optimaliseren. * **Therapeutische hardnekkigheid:** Staat een waardig levenseinde in de weg door het onnodig voortzetten van behandelingen, wat kan leiden tot extra lijden en verlies van autonomie. * **Palliatieve settings:** Thuiszorg, palliatieve eenheden in ziekenhuizen, woonzorgcentra, mobiele palliatieve teams en specialistische palliatieve centra. ### 1.6 Totale pijn en pijnmanagement * **Concept van totale pijn:** Omvat de fysieke, psychische, sociale en existentiële dimensies van pijn. Bij mevrouw De Vis kwam dit tot uiting in lichamelijke pijn, angst, het besef van afscheid van familie, en existentiële vragen die leidden tot rituelen. * **Totaal pijnmanagement:** Pak alle dimensies van pijn aan. Dit omvat: * **Lichamelijk:** Adequate pijnstilling (bv. morfinepomp), comfortmaatregelen (positionering, mondzorg), en medicatie voor angst (bv. midazolampomp). * **Psychisch:** Erkenning van angst en verdriet, medicamenteuze behandeling, duidelijke communicatie en emotionele ondersteuning. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de familie, actieve betrokkenheid van naasten en het faciliteren van betekenisvolle momenten. * **Spiritueel/Existentieel:** Ruimte voor zingeving, begeleiding bij wilsverklaringen en bespreking van euthanasiewensen. ### 1.7 Medicatie in de palliatieve fase * **Pijnladder:** * **Eerste trap:** Paracetamol (bv. Dafalgan®), met aandacht voor de maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol (bv. Tradonal Odis®). Nevenwerkingen zoals misselijkheid en hallucinaties kunnen optreden. Aandachtspunten zijn nauwkeurige observatie en geruststelling. * **Derde trap:** Morfine voor ernstige pijn (bv. via een SC Daily+pomp). Mogelijke nevenwerkingen zijn obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. * **Combinatie met morfine:** Altijd een laxans wordt opgestart om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. * **Daily+pomp:** Werkt met een continue inloopsnelheid om constante pijnstilling of sedatie te garanderen, met mogelijkheid tot extra bolustoediening bij pijn of onrust. ### 1.8 Ondersteuning voor familie en mantelzorgers * **Palliatief verlof:** Een wettelijk recht voor werknemers om tijd door te brengen bij een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. Dit kan variëren in duur en wordt geregeld via de sociale dienst. * **Palliatief forfait:** Financiële tegemoetkoming voor de zorg van een patiënt in de palliatieve fase thuis, mits aan de voorwaarden voldaan is. * **Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen:** De website biedt betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen en contactgegevens van lokale teams. ### 1.9 Professionele omgang met emoties in de zorg * **Omgaan met naasten na overlijden:** Bieden van emotionele steun, luisteren naar gevoelens, tips geven voor uitleg aan kinderen, ruimte bieden voor verdriet en praktische ondersteuning bieden bij afscheidsrituelen. Nazorg bespreken via psychologen, pastorale dienst of vrijwilligers. * **Waardevolle communicatie bij emotionele thema's:** Creëren van een rustige omgeving, zachte stem, actief luisteren, benoemen en erkennen van emoties, empathie tonen en non-verbale steun bieden. * **Zelfzorg en grenzen bewaken:** * **Risico's:** Overbetrokkenheid kan leiden tot uitputting en vermenging van werk en privé. Te veel afstandelijkheid kan de zorg kil maken en signalen missen. * **Kwetsbaarheid:** Het is normaal om geraakt te worden; het wordt een probleem wanneer eigen grenzen worden overschreden. Balans tussen empathie en professionele afstand is cruciaal. * **Strategieën voor welzijn:** Regelmatig pauzes inlassen, ervaringen delen met collega's, persoonlijke reflectiemomenten en ontspanningsoefeningen. * **Team en organisatie:** Een ondersteunend team, regelmatige teamoverleg en inzet op welzijn en collegialiteit dragen bij aan een gezonde balans. --- Dit thema focust op de cruciale rol van ondersteuning voor de naasten van een palliatieve zorgvrager, waarbij de nadruk ligt op de multidimensionale zorg en de zelfzorg van zorgverleners. ## 1. De multidimensionale zorg voor naasten De zorg in de palliatieve fase is holistisch van aard en erkent de mens als een geheel. Dit sluit nauw aan bij de vier dimensies van palliatieve zorg: fysiek, psychisch, sociaal en existentieel. ### 1.1 Overeenkomsten tussen holistische mensvisie en dimensies van palliatieve zorg Beide benaderingen zien de mens als een geïntegreerd geheel, waarbij niet enkel lichamelijke aspecten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele elementen. Ze erkennen de onderlinge beïnvloeding van deze dimensies en de impact van de omgeving en relaties. De focus ligt op het bevorderen van de kwaliteit van leven, met aandacht voor de individuele behoeften en wensen van de zorgvrager, en het stimuleren van diens zelfbeschikking. ### 1.2 Interventies ter verbetering van comfort voor naasten De ondersteuning van naasten kan op verschillende manieren vorm krijgen, aangepast aan de vier dimensies: * Praktische hulp bieden bij dagelijkse taken en verzorging. * Zorgen voor voldoende rustmomenten voor de naasten zelf. * Informatie verstrekken over symptoomcontrole en comfortmaatregelen voor de patiënt, waardoor angst bij naasten vermindert. * Actief luisteren naar de emoties en zorgen van de naasten. * Empathie tonen en erkenning geven voor hun gevoelens. * Ruimte bieden voor het uiten van verdriet, angst of frustratie. * Psycho-educatie aanbieden over het ziekteproces en de palliatieve fase. * Herinneringen ophalen met de familie aan de hand van foto's of verhalen. * Informeren over beschikbare ondersteuningsmiddelen zoals de "Palliatieve box" (met informatie, lichtjes, geurdispenser). * Vragen beantwoorden over medische procedures of behandelingen om onzekerheid weg te nemen. * Betrekken van het sociale netwerk van de patiënt en naasten waar gepast. * Begeleiding bieden bij levensvragen en zingeving. * Ondersteuning bieden bij het omgaan met het naderende levenseinde en afscheid nemen. * Faciliteren van "Mango-momenten" (kleine, betekenisvolle momenten) voor zowel patiënt als naasten. ### 1.3 Rol van verschillende zorgverleners/disciplines | Dimensie | Zorgverleners/Disciplines | Rol van de Verpleegkundige Sinds de introductie van de kunstmatige intelligentie, is er een ware revolutie aan de gang. Dit is echter niet zonder slag of stoot verlopen. Vooral de uitdagingen op het gebied van ethiek, regelgeving en de potentiële impact op de arbeidsmarkt spelen hierbij een cruciale rol. In dit thematisch kader wordt dieper ingegaan op deze complexiteiten. ## 2. Ethiek en regelgeving in de context van AI De opkomst van kunstmatige intelligentie brengt een reeks ethische dilemma's met zich mee die zorgvuldige overweging vereisen. Deze ethische vraagstukken hebben vaak direct impact op de noodzaak van regelgeving om misbruik te voorkomen en de ontwikkeling in goede banen te leiden. ### 2.1 Ethische uitdagingen bij AI Een van de meest prangende ethische uitdagingen is het waarborgen van **rechtvaardigheid en onpartijdigheid** in AI-systemen. AI-algoritmes worden getraind op data, en als deze data vooroordelen bevatten, kan de AI deze vooroordelen reproduceren of zelfs versterken. Dit kan leiden tot discriminatie op basis van ras, geslacht, leeftijd of andere kenmerken, met potentieel ernstige gevolgen in sectoren als werving en selectie, kredietverlening of zelfs het strafrechtelijk systeem. Een ander cruciaal aspect is **transparantie en verklaarbaarheid**. Veel geavanceerde AI-modellen, zoals deep learning netwerken, functioneren als "black boxes". Het is vaak onduidelijk hoe ze tot een bepaalde beslissing komen. Dit gebrek aan transparantie is problematisch in situaties waar verantwoording vereist is, zoals in de medische diagnostiek of autonome voertuigen. Het is essentieel dat we begrijpen *waarom* een AI een bepaalde output genereert. Daarnaast is er de kwestie van **verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid**. Wie is verantwoordelijk wanneer een AI-systeem een fout maakt met schadelijke gevolgen? De ontwikkelaar, de gebruiker, of de AI zelf? Dit is een complex juridisch vraagstuk dat nog volop in ontwikkeling is. De autonomie van AI-systemen, bijvoorbeeld in wapensystemen, roept ook fundamentele ethische vragen op over menselijke controle en ethische besluitvorming. Verder speelt de **privacy** een belangrijke rol. AI-systemen verzamelen en analyseren vaak grote hoeveelheden persoonlijke data. Het waarborgen van gegevensbescherming en het voorkomen van misbruik van deze data zijn van het grootste belang. ### 2.2 Noodzaak van regelgeving Gezien de potentiële impact van AI op de samenleving, is effectieve regelgeving onmisbaar. Deze regelgeving moet gericht zijn op: * **Het vaststellen van ethische normen en richtlijnen:** Dit creëert een kader waarbinnen AI-ontwikkeling en -toepassing ethisch verantwoord kunnen plaatsvinden. * **Het bevorderen van transparantie en verklaarbaarheid:** Regelgeving kan eisen stellen aan de documentatie en de uitlegbaarheid van AI-systemen, vooral in risicovolle toepassingen. * **Het reguleren van dataverzameling en -gebruik:** Wetgeving zoals de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) speelt hierin een cruciale rol om privacy te beschermen. * **Het definiëren van verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden:** Er moeten duidelijke regels komen over wie verantwoordelijk is bij fouten of schade veroorzaakt door AI. * **Het voorkomen van discriminatie:** Regelgeving moet actief mechanismen bevatten om te toetsen op en te corrigeren voor bias in AI-systemen. * **Het waarborgen van menselijke controle:** Met name in kritieke toepassingen moet regelgeving de menselijke supervisie en het uiteindelijke beslissingsrecht garanderen. De Europese Unie heeft bijvoorbeeld de *AI Act* geïntroduceerd, een ambitieuze poging om een alomvattend regelgevend kader voor AI te creëren, gebaseerd op risico-indeling van AI-toepassingen. ## 3. Impact op de arbeidsmarkt De opkomst van AI zal onvermijdelijk een significante impact hebben op de arbeidsmarkt, wat zowel kansen als uitdagingen met zich meebrengt. ### 3.1 Automatisering en baanverlies Een van de meest besproken gevolgen van AI is de **automatisering van taken**, wat kan leiden tot het verdwijnen van bepaalde banen. Vooral routinematige, repetitieve taken, zowel fysiek als cognitief, zijn vatbaar voor automatisering. Denk aan data-invoer, klantenservice via chatbots, assemblage in fabrieken, of zelfs basisanalyses in bepaalde sectoren. Dit kan leiden tot structurele werkloosheid in specifieke sectoren en regio's. ### 3.2 Creatie van nieuwe banen en vaardigheden Tegelijkertijd creëert AI ook **nieuwe banen en functies**. Er ontstaat vraag naar professionals die AI-systemen kunnen ontwikkelen, onderhouden, implementeren en ethisch kunnen begeleiden. Denk aan AI-ingenieurs, datawetenschappers, ethische AI-adviseurs, AI-trainers en specialisten in mens-machine interactie. Daarnaast zullen veel bestaande banen evolueren, waarbij werknemers AI-tools zullen gebruiken om efficiënter en effectiever te werken. Dit vereist een aanzienlijke **aanpassing van vaardigheden**. De nadruk zal verschuiven van routinematige taken naar meer creatieve, kritische denkvaardigheden, probleemoplossend vermogen, emotionele intelligentie en samenwerkingsvaardigheden. Levenslang leren wordt hierdoor van cruciaal belang. ### 3.3 Het belang van omscholing en bijscholing Om de transitie naar een AI-gedreven arbeidsmarkt soepel te laten verlopen en de negatieve gevolgen van baanverlies te mitigeren, is **massale omscholing en bijscholing** noodzakelijk. Overheden, onderwijsinstellingen en bedrijven zullen samen moeten werken om werknemers de vaardigheden aan te leren die nodig zijn voor de banen van de toekomst. Investeren in digitale geletterdheid en AI-specifieke trainingen is essentieel. ### 3.4 Gevolgen voor de economische ongelijkheid Er is ook bezorgdheid dat AI de **economische ongelijkheid** verder kan vergroten. De voordelen van AI, zoals hogere productiviteit en winstgevendheid, zouden onevenredig ten goede kunnen komen aan degenen die de technologie bezitten of beheersen, terwijl werknemers in geautomatiseerde sectoren achterblijven. Dit kan leiden tot een grotere kloof tussen hoog- en laagopgeleiden, en tussen kapitaalbezitters en arbeid. ## 4. Maatschappelijke implicaties van AI Naast ethiek, regelgeving en de arbeidsmarkt, heeft AI ook bredere maatschappelijke implicaties. ### 4.1 De toekomst van werk en vrije tijd Met toenemende automatisering rijst de vraag hoe onze samenleving zal omgaan met de veranderende aard van werk. Sommigen zien mogelijkheden voor een **kortere werkweek** of een fundamenteel andere verdeling van werk en vrije tijd. Dit kan nieuwe vormen van maatschappelijke participatie en persoonlijke ontwikkeling stimuleren. ### 4.2 Verandering in menselijke interactie en gemeenschap De toename van AI in ons dagelijks leven, van virtuele assistenten tot sociale robots, kan de **aard van menselijke interactie** veranderen. Dit roept vragen op over de impact op sociale cohesie, empathie en de vorming van gemeenschappen. ### 4.3 De rol van AI in besluitvorming AI wordt steeds vaker ingezet in belangrijke besluitvormingsprocessen, van politieke campagnes tot medische diagnoses. Het is cruciaal om te waarborgen dat deze besluitvorming **verantwoord, ethisch en mensgericht** blijft, en dat de menselijke controle altijd behouden blijft, zeker in kritieke situaties. **Tip:** Het is essentieel om de discussie rond AI breed te voeren, waarbij niet alleen technische experts, maar ook filosofen, juristen, sociologen, beleidsmakers en het brede publiek betrokken worden. Alleen zo kunnen we een toekomst creëren waarin AI de mensheid dient en bijdraagt aan een rechtvaardigere, veiligere en welvarendere samenleving. --- ## 1. De multidimensionale benadering van de zorgvrager ### 1.1 De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg vertonen grote overeenkomsten doordat beide de mens beschouwen als een geïntegreerd geheel. In beide benaderingen wordt niet alleen gefocust op lichamelijke klachten, maar ook op psychische, sociale en existentiële aspecten. Er is aandacht voor individuele behoeften en wensen, de onderlinge beïnvloeding van de verschillende dimensies, de betrokkenheid van de omgeving en relaties, en de bevordering van de kwaliteit van leven. De actieve participatie van de zorgvrager is hierbij cruciaal. > **Tip:** Begrijpen hoe deze dimensies elkaar beïnvloeden is essentieel voor effectieve palliatieve zorg. Lijden op één dimensie kan impact hebben op de andere. ### 1.2 Concrete voorbeelden ter verbetering van comfort Om het comfort van de zorgvrager te verbeteren, worden diverse interventies toegepast, afgestemd op de vier dimensies: * **Fysieke dimensie:** * Aanpassen van de omgeving (bv. dekens wegnemen bij koorts). * Medicatie toedienen ter verlichting van symptomen (bv. zuurstof bij benauwdheid, anti-emetica bij misselijkheid). * Planning van voldoende rustmomenten ter bestrijding van vermoeidheid. * Inzet van hulpmiddelen bij mobiliteitsproblemen. * **Psychische dimensie:** * Actief luisteren naar de zorgen en emoties van de zorgvrager en diens familie. * Ondersteuning bieden bij angst en onrust, bijvoorbeeld door middel van ontspanningstechnieken of geruststelling. * **Sociale dimensie:** * Het ophalen van herinneringen, vaak aan de hand van foto's, samen met de familie. * Informeren van familie over specifieke hulpmiddelen zoals de palliatieve box en het beantwoorden van vragen over medische ingrepen (bv. waarom geen infuus of maagsonde meer). * **Existentiële dimensie:** * Voldoen aan bijzondere wensen, zelfs de kleinste, die betekenis geven aan het leven (bv. het eten van vers gepelde garnalen, een "Mango-moment"). ### 1.3 Zorgverleners en hun inbreng per dimensie Verschillende zorgverleners en disciplines spelen een rol in de palliatieve zorg, elk met hun specifieke expertise per dimensie: * **Fysieke dimensie:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. Zij staan in voor pijn- en symptoomcontrole, mobiliteit en voeding. * **Psychische dimensie:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater. Zij bieden ondersteuning bij angst, verdriet, rouw en emotionele verwerking. * **Sociale dimensie:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. Zij helpen bij praktische zaken, communicatie en sociale contacten. * **Existentiële dimensie:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. Zij bieden ruimte voor zingeving, spiritualiteit en betekenisgeving. De **verpleegkundige** bekleedt een centrale rol binnen alle dimensies. Vanwege de frequente contacten met de zorgvrager kan de verpleegkundige trends opmerken, noden detecteren en snel reageren. Zij/hij vormt de brug tussen de patiënt, familie en het multidisciplinair team, coördineert de zorg en observeert continu. ### 1.4 Spiritualiteit en zingeving Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting. Dit omvat levensvragen rondom het leven, de dood, angsten, hoop, herinneringen en het vinden van innerlijke vrede. Het gaat dieper dan enkel fysieke zorg en raakt de kern van identiteit, waarden en levensbetekenis. De zorgverlener biedt hierbij vooral een luisterend oor, tijd en rust, en faciliteert het proces van zingeving, ongeacht de religieuze achtergrond. ## 2. Wettelijk kader en ethische overwegingen ### 2.1 Wetgeving rond palliatieve zorg In België bestaat er een **Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg**. Deze wet garandeert dat elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening recht heeft op palliatieve zorg. De wet stelt toegankelijkheid voorop en benadrukt het respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. Deze zorg omvat pijn- en symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. ### 2.2 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie Hoewel beide ingrijpende zorgvormen zijn, is er een duidelijk verschil: * **Palliatieve sedatie:** Dit is het **bewust verlagen van het bewustzijn** van de patiënt met als primair doel het verlichten van ondraaglijke symptomen wanneer andere behandelingen tekortschieten. Het doel is het verhogen van comfort en het niet verkorten van het leven; het overlijden gebeurt op een natuurlijk tempo door de ziekte. * **Euthanasie:** Dit is het **opzettelijk beëindigen van het leven** door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt. Het doel is het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden op een actieve manier. ### 2.3 Euthanasie als "mooi levenseinde"? Of euthanasie als een "mooi levenseinde" wordt ervaren, is zeer subjectief en afhankelijk van de persoonlijke waarden, overtuigingen en wensen van de patiënt en diens omgeving. Voor sommigen kan het rust, autonomie en controle over het levenseinde bieden, en zo als een waardig afscheid worden gezien. Voor anderen kan het ethisch of emotioneel moeilijk liggen. Het belangrijkste is dat het levenseinde, met of zonder euthanasie, gebeurt op een wijze die aansluit bij de wil van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding. ### 2.4 Het concept "voltooid leven" In de geriatrische setting verwijst "het voltooide leven" naar een situatie waarin een persoon het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is. Dit kan gepaard gaan met een gebrek aan toekomstperspectief, zingeving of kwaliteit van leven, waarna de persoon zelf beslist dat het leven mag eindigen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, maar de kern is de subjectieve ervaring van voltooiing en het respect voor de autonomie van de oudere persoon. ### 2.5 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning (VZP) beoogt de autonomie van het individu te maximaliseren door tijdig beslissingen te laten nemen over het levenseinde. De doelstelling is het levenseinde terug te geven aan de patiënt. Mogelijkheden hierbij omvatten: * **Gesprekken voeren:** Over wensen, angsten, waarden en verwachtingen met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen. * **Wilsverklaringen opstellen:** Zowel positieve (welke behandelingen gewenst) als negatieve (welke behandelingen ongewenst). * **Aanstellen van een vertegenwoordiger:** Een vertrouwenspersoon die beslissingen mag nemen wanneer de patiënt daartoe niet meer in staat is. * **Bespreken en vastleggen van euthanasieverzoeken:** Inclusief wilsverklaringen voor euthanasie. * **Orgaandonatie:** De wens hieromtrent kenbaar maken. * **Concrete afspraken maken:** Over comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele of emotionele noden. ### 2.6 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een **subjectieve ervaring** van ernstige pijn of ongemak – lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel – die niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het gaat vaak om langdurig, intens lijden dat de kwaliteit van leven ernstig aantast en niet altijd zichtbaar is van buitenaf. De persoonlijke beleving van de patiënt, inclusief gevoelens van aftakeling en verlies van menselijke waardigheid, staat centraal. ## 3. De palliatieve zorgvrager in de praktijk ### 3.1 Casus Mevrouw De Vis: een casusstudie Mevrouw De Vis, 85 jaar, wordt opgenomen na een val. Bijkomend onderzoek onthult een snelgroeiende tumor in haar nek, met uitbreiding van kwaadaardige cellen. Haar prognose is kort, met of zonder behandeling. Ze brengt zelf euthanasie ter sprake, mede door haar eerdere ervaring met het lijden van haar man. Ondanks aanvankelijke aarzeling wordt ze overgehaald om een palliatieve behandeling te starten, die echter snel wordt stopgezet wegens haar snelle achteruitgang en pijn. Het palliatief support team (PST) ondersteunt haar intensief, zowel fysiek (pijnbestrijding, comfortmaatregelen) als psychisch, sociaal en existentieel. Uiteindelijk overlijdt mevrouw De Vis enkele dagen na de laatste bestraling. #### 3.1.1 Totale pijn en pijnmanagement bij Mevrouw De Vis Het concept van **totale pijn** komt volledig tot uiting bij mevrouw De Vis. Haar lijden omvat: * **Lichamelijk:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen, algemene achteruitgang. * **Psychisch:** Angst, onrust, verdriet om het naderende afscheid van haar dierbaren, de herinnering aan het lijden van haar man. * **Sociaal:** De druk van snelle beslissingen en beperkte tijd voor afscheid van familie. * **Existentiëel:** Vragen rond zin, waardigheid en het levenseinde, besproken met de pastorale dienst. Het **totaal pijnmanagement** omvatte: * **Lichamelijk:** Opstarten van een morfinepomp voor pijnstilling en een midazolampomp voor angst en onrust, comfortmaatregelen zoals positionering, mondzorg en massages. * **Psychisch:** Erkenning en behandeling van angst en onrust via medicatie, gesprekken met de psycholoog, en duidelijke communicatie over haar situatie. * **Sociaal:** Actieve betrokkenheid en ondersteuning van de dochters en kleinkinderen, faciliteren van bezoek van haar zus. * **Existentiëel:** Begeleiding bij wilsverklaringen en het bespreken van haar euthanasiewens, ziekenzegening, afscheidsrituelen zoals handafdrukken. #### 3.1.2 Medicatie en symptoomverlichting Mevrouw De Vis doorliep verschillende trappen van de pijnladder: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan®) werd ingezet, met als aandachtspunt het bewaken van de maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis®) werd voorgeschreven, maar gestopt vanwege nevenwerkingen zoals misselijkheid en hallucinaties, wat leidde tot angst bij mevrouw. Hierbij was aandacht voor ondersteuning en geruststelling. * **Derde trap:** Een morfinepomp werd opgestart voor ernstige pijn, met aandacht voor mogelijke nevenwerkingen zoals obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. Bij het gebruik van morfine wordt standaard een **laxans** voorgeschreven om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. De combinatie van een morfinepomp en een midazolampomp zorgde voor een continue inloopsnelheid (mm/24 uur) om stabiel comfort te garanderen, met de mogelijkheid voor extra bolustoediening bij acute pijn of onrust. #### 3.1.3 Andere symptomen en complicaties Naast pijn, ervoer mevrouw De Vis diverse andere symptomen en complicaties: * Krachtsverlies in de rechterhand, later uitbreidend naar de benen. * Evenwichtsproblemen met meerdere valpartijen. * Verminderde mobiliteit (niet meer kunnen stappen). * Slechte zitbalans. * Incontinentie 's nachts. * Droge mond en lippen. * Extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang. * Hallucinaties, waarschijnlijk veroorzaakt door Tramadol Odis®. * Angst en onrust. * Verkramping in bed. * Onvermogen om zelfstandig de bel te bedienen. #### 3.1.4 Palliatieve sedatie In de casus van mevrouw De Vis is er **geen sprake van palliatieve sedatie**. Hoewel ze morfine en midazolam ontvangt, is het doel symptoomverlichting en comfort, niet het opzettelijk verlagen van het bewustzijn tot nagenoeg onbewustzijn. Ze blijft bewust en kan nog momenten met haar dochters beleven. #### 3.1.5 De rol van het palliatief support team (PST) Het PST, een multidisciplinair team bestaande uit een arts, verpleegkundigen, psycholoog, maatschappelijk werker, pastorale medewerker en vrijwilligers, speelde een cruciale rol. * **Arts:** Begeleidde behandelingen, pijnstilling en beslissingen rond palliatieve zorg. * **Verpleegkundigen:** Controleerden pijn en comfort, zetten hulpmiddelen in, ondersteunden familie. * **Psycholoog:** Bood emotionele steun, ging in op angst en euthanasiewensen. * **Maatschappelijk werker:** Assisteerde bij het opstellen van wilsverklaringen en regelde praktische zaken zoals palliatief verlof. * **Pastorale medewerker:** Bood spirituele steun, voerde ziekenzegeningen uit en faciliteerde afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Voerden massages uit en boden emotionele ondersteuning. Het PST bood **holistische ondersteuning** aan mevrouw De Vis en haar familie, bevorderde comfort en waardigheid, en bereidde hen voor op het einde van het leven. #### 3.1.6 Overleg en ondersteuning van naasten * **Betrokkenheid van dochters:** De dochters werden nauw betrokken bij het slecht-nieuwsgesprek en de zorg. Het PST ondersteunde hen actief. * **Palliatief verlof:** De dochter had recht op palliatief verlof, een wettelijk recht (geen gunst), om tijd door te brengen bij haar moeder. Dit verlof kan gedurende maximaal één maand halftijds worden opgenomen en is tweemaal verlengbaar. * **Palliatief forfait:** In dit geval kon de dochter geen palliatief forfait aanvragen omdat mevrouw De Vis in het ziekenhuis verbleef. Dit forfait is bedoeld voor patiënten die thuis palliatieve zorg ontvangen. * **Informatieverstrekking:** Verwijzing naar de website van Palliatieve Zorg Vlaanderen is zinvol voor betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen en contactgegevens van lokale teams. #### 3.1.7 Communicatie en afscheid * **Professionele omgang met emotie:** Als verpleegkundige is het belangrijk om emotionele steun te bieden, te luisteren naar gevoelens en herinneringen, en ruimte te geven voor verdriet. Tips geven over hoe de situatie uit te leggen aan kleinkinderen en informatie verschaffen over praktische zaken is eveneens van belang. * **Waardevolle communicatie bij zware thema's:** Dit gebeurt in een rustige, aparte omgeving met een zachte stem en duidelijke taal. Actief luisteren, empathie tonen, emoties benoemen en non-verbale steun bieden, creëren een veilige sfeer. ### 3.2 Reflectie op de zorgverlener: zelfzorg en grenzen #### 3.2.1 Emotionele betrokkenheid versus afstand Het balanceren tussen emotionele betrokkenheid en professionele afstand is cruciaal. * **Risico van overbetrokkenheid (Situatie A):** Kan leiden tot emotionele uitputting, vermenging van werk en privé, stress, en een negatieve impact op persoonlijk en professioneel welzijn. Situaties mee naar huis nemen kan leiden tot langdurig piekeren. * **Risico van emotionele afstand (Situatie B):** Kan de patiënt het gevoel geven dat de zorg kil is, de empathie ontbreekt, wat ertoe kan leiden dat de patiënt zich minder snel openstelt of signalen mist. Professionaliteit mag niet verward worden met afstandelijkheid. Het is normaal om geraakt te worden door patiëntensituaties; dit toont empathie. Het wordt een probleem wanneer de eigen grenzen worden overschreden, wat leidt tot uitputting of objectiviteitsverlies. #### 3.2.2 Kwetsbaarheid en professioneel handelen Kwetsbaarheid hoort bij professioneel handelen, mits de juiste balans wordt gevonden. Zelfkennis en het stellen van eigen grenzen zijn essentieel. Dit bevordert het vertrouwen van de patiënt, die zich gehoord voelt. #### 3.2.3 De balans tussen betrokkenheid en afstand Een evenwicht vinden is noodzakelijk: empathisch en betrokken zijn, zonder overweldigd te raken. Dit kan door actief te luisteren, begrip te tonen, maar ook door na de shift de situatie te bespreken met collega's of door afstand te creëren via ontspanningstechnieken. #### 3.2.4 Zelfzorg als professionele identiteit Zelfzorg is essentieel voor een professionele identiteit. Het stelt de zorgverlener in staat om op een gezonde manier betrokken te zijn zonder opgebrand te raken. Het bewaken van eigen grenzen, het inbouwen van rustmomenten en het zoeken van steun bij collega's zijn hierbij van groot belang. #### 3.2.5 Strategieën voor mentale balans Strategieën zoals het plannen van pauzes, het bespreken van ervaringen met collega's, mindfulness, ademhalingsoefeningen en persoonlijke reflectiemomenten helpen om mentaal in balans te blijven. Het tijdig herkennen van signalen van stress en overbelasting (bv. spanning, verminderde concentratie, beklemmend gevoel) is cruciaal. #### 3.2.6 Team en organisatie ter bevordering van balans Een ondersteunend team en een organisatie die inzet op welzijn, erkenning en collegialiteit creëren een veilige omgeving. Regelmatige teamoverleggen, het delen van ervaringen en het stimuleren van pauzes dragen bij aan een gezonde balans tussen betrokkenheid en afstand. ## 4. Overkoepelende concepten in palliatieve zorg ### 4.1 Kernwoorden in palliatieve zorg Vijf kernwoorden die palliatieve zorg typeren zijn: **comfortzorg, kwaliteit van leven, pijn- en symptoomcontrole, kwaliteit van sterven en supportieve zorg.** ### 4.2 Terminale versus palliatieve patiënt Het verschil ligt in het **tijdsperspectief**: * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de laatste levensfase met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden), focus op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Ontvangt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de resterende levensduur. Nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. ### 4.3 Palliatieve zorg buiten oncologie Palliatieve zorg is niet exclusief voor kankerpatiënten. Iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte (bv. chronische hart- of longaandoeningen, neurologische aandoeningen, nierfalen) komt in aanmerking. Het doel is altijd het verbeteren van levenskwaliteit, het verlichten van symptomen en het bieden van psychosociale en existentiële ondersteuning. ### 4.4 De transitie van 'cure' naar 'care' Het zorgmodel 'cure naar care' illustreert een geleidelijke verschuiving van genezende naar ondersteunende zorg. De focus verschuift van genezing naar comfort, symptoomverlichting en kwaliteit van leven. Dit zorgt voor een zachte overgang waarbij patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase en de zorg continu afgestemd blijft op hun behoeften. ### 4.5 Kwaliteit versus kwantiteit van leven **Kwaliteit van leven** is belangrijker dan **kwantiteit**. Kwaliteit wordt subjectief bepaald door factoren als fysiek comfort, sociale contacten, autonomie en psychisch welzijn. Kleine, betekenisvolle momenten ("Mango-momenten") kunnen een groot verschil maken. Kwantiteit focust op levensverlenging, soms ten koste van comfort. ### 4.6 Verbreding en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg moet toegankelijk zijn voor alle patiënten met ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoeningen, niet enkel voor oncologische patiënten. * **Vervroeging:** Zorgverleners dienen palliatieve ondersteuning al vroegtijdig in het ziekteproces te starten. Dit bevordert de levenskwaliteit, symptoomcontrole (bv. tijdig en correct opstarten van morfine) en het creëren van betekenisvolle momenten, nog voordat de terminale fase aanbreekt. ### 4.7 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid, waarbij behandelingen worden doorgezet zonder reëel nut, kan een waardig levenseinde in de weg staan. Het kan leiden tot onnodig lijden en het verlies van autonomie, terwijl de focus op comfort, rust en waardigheid naar de achtergrond verdwijnt. ### 4.8 Palliatieve settings Palliatieve zorg wordt geleverd in diverse settings, waaronder: * Thuiszorgpalliatief * Palliatieve eenheden in ziekenhuizen * Woonzorgcentra met palliatieve teams * Gespecialiseerde palliatieve centra en vzw's * Mobiele palliatieve teams --- # Totaal pijnmanagement en symptoombestrijding bij patiënten Dit onderwerp behandelt de integrale benadering van pijn en symptoombestrijding bij patiënten, met specifieke aandacht voor de holistische mensvisie en de praktische toepassing binnen palliatieve zorg. ## 2. Holistische mensvisie en palliatieve zorg De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg vertonen aanzienlijke overeenkomsten doordat beide uitgaan van een geïntegreerde, persoonsgerichte benadering die alle facetten van het menselijk bestaan omvat. De mens wordt als een complex geheel beschouwd, waarbij fysieke, psychische, sociale en existentiële aspecten elkaar wederzijds beïnvloeden en integraal deel uitmaken van de zorgvraag. ### 2.1 Overeenkomsten tussen de holistische mensvisie en palliatieve zorgdimensies * **Mens als geheel:** Beide benaderingen zien de mens niet louter als een verzameling lichamelijke klachten, maar als een uniek individu waarbij psychische, sociale en existentieel-spirituele aspecten van even groot belang zijn. * **Individuele behoeften en wensen:** Elke zorgvrager wordt als een uniek persoon erkend, met eigen waarden, voorkeuren en een levensgeschiedenis die de zorgverlening stuurt. * **Onderlinge beïnvloeding van dimensies:** Lichamelijke kwalen kunnen psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het algemeen welzijn kan bevorderen. Deze dynamiek wordt in beide visies erkend. * **Betrokkenheid van omgeving en relaties:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg, omdat de context van de mens cruciaal is voor zijn welzijn. * **Bevordering van kwaliteit van leven:** De focus ligt niet enkel op ziektebestrijding, maar op het ondersteunen van welzijn in de breedste zin. * **Actieve participatie van de zorgvrager:** De zorg is afgestemd op de wensen van de persoon zelf, met nadruk op eigen regie en zelfbeschikking. ### 2.2 Comfortverbetering op de vier dimensies (Fysiek, Psychisch, Sociaal, Existentieel) > **Tip:** Het toepassen van comfortmaatregelen op alle dimensies draagt bij aan een algehele verbetering van de levenskwaliteit. * **Fysiek:** * Beperken van koorts door aanpassing van beddengoed en eventueel medicatie (bv. Novalgin). * Verlichten van benauwdheid door toediening van zuurstof. * Bestrijden van misselijkheid met anti-emetica. * Garanderen van voldoende rustmomenten bij vermoeidheid. * Inzetten van hulpmiddelen ter ondersteuning van mobiliteit. * Effectieve pijnstilling, zoals het instellen van een morfinepomp voor ernstige pijn, met aandacht voor bijwerkingen als obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. Het gelijktijdig starten van een laxans is essentieel om obstipatie te voorkomen. * Gebruik van corticosteroïden zoals Medrol om zwelling en druk op zenuwen te verminderen, ter verlichting van neurologische symptomen en pijn. * **Psychisch:** * Actief luisteren naar de zorgen, emoties en angsten van de zorgvrager en diens familie. * Geruststellen en bieden van emotionele ondersteuning. * Begeleiding bij angst en onrust, eventueel met medicatie zoals midazolam. * Creëren van een rustige en veilige omgeving. * Ruimte bieden voor het uiten van verdriet, angst en andere emoties. * Aandacht voor mogelijke hallucinaties veroorzaakt door medicatie en hierop acteren. * **Sociaal:** * Ophalen van herinneringen aan de hand van foto's en gesprekken met familie. * Informeren van de familie over de palliatieve box en beantwoorden van hun vragen. * Begeleiden van familiegesprekken en het faciliteren van waardevol contact. * Ondersteuning bieden aan mantelzorgers met praktische informatie en emotionele bijstand. * **Existentieel:** * Voldoen aan bijzondere wensen, zoals het eten van een specifiek gerecht (Mango-moment). * Ruimte bieden voor gesprekken over levensvragen, zingeving, spiritualiteit en het levenseinde. * Ondersteunen bij het vinden van innerlijke rust en betekenis, ongeacht levensbeschouwelijke achtergrond. * Faciliteren van afscheidsrituelen, zoals het nemen van handafdrukken of foto's. * Bevorderen van waardigheid en autonomie, ook in de laatste levensfase. ### 2.3 Zorgverleners en disciplines per dimensie * **Fysiek:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. * **Psychisch:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater. * **Sociaal:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. * **Existentieel:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. #### 2.3.1 Rol van de verpleegkundige De verpleegkundige speelt een cruciale, centrale rol binnen alle vier de dimensies van palliatieve zorg. Door de continue aanwezigheid en observatie is de verpleegkundige vaak de eerste die veranderingen in de toestand van de patiënt opmerkt, noden detecteert en adequaat reageert. De verpleegkundige fungeert als een belangrijke schakel tussen de patiënt, diens familie en het multidisciplinair team. Zij observeert, ondersteunt, rapporteert en coördineert, wat essentieel is voor het totale comfort en welzijn van de palliatieve zorgvrager. ### 2.4 Spiritualiteit en zingeving in palliatieve zorg Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting en gaan over de diepste levensvragen rondom leven, dood, angst, hoop en herinneringen. Het betreft de innerlijke drijfveren, waarden, levensmissies en het levensverhaal van de persoon. Het bieden van tijd, rust en een luisterend oor is hierbij essentieel, waarbij de zorgverlener de patiënt ondersteunt in het vinden van innerlijke vrede, ongeacht de religieuze overtuiging. ### 2.5 Juridische context van palliatieve zorg * **Wet op palliatieve zorg:** In België bestaat de Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg. Deze wet garandeert het recht van elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening op palliatieve zorg, met respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. * **Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie:** * **Palliatieve sedatie:** Het bewust verlagen van het bewustzijn om ondraaglijke symptomen te verlichten wanneer andere behandelingen falen. Het doel is comfort en niet het verkorten van het leven. Het overlijden vindt plaats door de onderliggende ziekte. * **Euthanasie:** Het opzettelijk beëindigen van het leven door een arts op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. * **"Het voltooide leven":** In de geriatrie verwijst dit naar het gevoel van een voltooid leven, waarbij de persoon geen toekomstperspectief, zingeving of kwaliteit van leven meer ervaart en zelf besluit dat het leven mag eindigen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie. ### 2.6 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning stelt mensen in staat om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Mogelijkheden omvatten: * Gesprekken voeren over wensen, angsten, waarden en verwachtingen met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen. * Het opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen (bv. specifieke behandelingen wel of niet wensen). * Het aanduiden van een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon die beslissingen mag nemen indien de patiënt dit zelf niet meer kan. * Het bespreken en eventueel vastleggen van een euthanasieverzoek of wilsverklaring euthanasie. * Het aangeven van orgaandonatie. * Het maken van concrete afspraken over comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele of emotionele noden. ### 2.7 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring van ernstige pijn of ongemak (lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel) die niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het gaat vaak om langdurig, intens lijden dat de kwaliteit van leven ernstig aantast en niet altijd zichtbaar is van buitenaf. Het is de persoonlijke beleving van de patiënt die hierin centraal staat. ### 2.8 Kernwoorden palliatieve zorg De belangrijkste kernwoorden in palliatieve zorg zijn: * Comfortzorg * Kwaliteit van leven * Pijn- en symptoomcontrole * Kwaliteit van sterven * Supportieve zorg * Nabijheid * Respect * Digniteit * Holistisch ### 2.9 Verschil terminale en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de allerlaatste levensfase met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden). De focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Ontvangt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de exacte resterende levensduur. De nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. ### 2.10 Indicaties voor palliatieve zorg Palliatieve zorg is niet uitsluitend voor patiënten met oncologische problemen. Iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte komt in aanmerking, zoals patiënten met hartfalen, longaandoeningen, neurologische aandoeningen (ALS, MS), nierfalen, etc. ### 2.11 Het zorgmodel: van Cure naar Care Dit model beschrijft de geleidelijke verschuiving van focus van genezing (cure) naar zorg en comfort (care). De zorg verandert niet abrupt, maar gaat stapsgewijs over van curatieve naar palliatieve benaderingen. Dit creëert een zachte overgang, waardoor patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase en de zorg continu kan worden afgestemd op de veranderende behoeften. Kwaliteit van leven wordt hierbij belangrijker geacht dan de kwantiteit (levensduur). ### 2.12 Verbreding en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg zou toegankelijk moeten zijn voor alle patiënten met een ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoening, ongeacht de diagnose (dus ook voor chronische ziekten, psychische aandoeningen, beperkingen, ouderen). * **Vervroeging:** Hulpverleners zouden vroeger in het ziekteproces palliatieve ondersteuning moeten bieden. Dit omvat een vroegtijdige focus op pijn- en symptoomcontrole, waardoor onnodig lijden wordt voorkomen en de levenskwaliteit wordt verhoogd. Het betekent niet dat de patiënt direct gaat sterven, maar dat de aandacht verschuift naar comfort en het creëren van waardevolle momenten. ### 2.13 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid kan een waardig levenseinde in de weg staan. Het betreft situaties waarin wordt vastgehouden aan behandelingen, ondanks het ontbreken van reëel nut, wat kan leiden tot onnodig lijden, pijn en verlies van autonomie. ### 2.14 Palliatieve settings Verschillende palliatieve settings omvatten: * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning aan huis met verpleegkundigen, artsen en vrijwilligers. * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen:** Gespecialiseerde afdelingen voor complexe zorg. * **Palliatieve teams in woonzorgcentra:** Ondersteuning voor bewoners. * **Specialistische palliatieve centra / vzw's.** * **Mobiele palliatieve teams:** Zorg op locatie. ## 3. Totaal pijnmanagement en symptoombestrijding Dit onderdeel focust op de praktische toepassing van het concept totale pijn en totaal pijnmanagement, met name geïllustreerd aan de hand van de casus van mevrouw De Vis. ### 3.1 Toepassing van het concept totale pijn bij mevrouw De Vis Alle dimensies van totale pijn kwamen bij mevrouw De Vis aan bod: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen, krachtsverlies in ledematen. * **Psychisch:** Angst en onrust door besef van naderend overlijden, verlies van dierbaren, en eerdere negatieve ervaringen (lijden van echtgenoot). * **Sociaal:** Beperkte tijd voor afscheid door snelle ziekteprogressie. * **Existentieel:** Nood aan zingeving en afronding, met ondersteuning van de pastorale dienst voor afscheidsrituelen. Het inzetten van een multidisciplinaire aanpak (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers, PST, familiebetrokkenheid) toonde aan dat het zorgteam inspelen op alle dimensies van haar pijn en lijden. ### 3.2 Totaal pijnmanagement bij mevrouw De Vis Totaal pijnmanagement richt zich op alle dimensies van pijn: * **Fysiek:** Een morfinepomp voor pijnstilling en een midazolampomp voor angst en onrust. Comfortmaatregelen zoals optimale positionering, mondzorg, massage en een blaassonde. * **Psychisch:** Erkenning en behandeling van angst en onrust, zowel medicamenteus als via gesprekken en begeleiding. Duidelijke communicatie en emotionele ondersteuning zijn cruciaal. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de familie door het PST, waarbij de kinderen en kleinkinderen actief betrokken worden bij het afscheid. * **Existentieel:** Ruimte voor gesprekken over zingeving en het levenseinde, inclusief de bespreking van euthanasie. ### 3.3 Medicatie en interventies bij mevrouw De Vis * **Medrol (methylprednisolon):** Toegediend als ontstekingsremmer en om zwelling rond de tumor in de nek te verminderen, wat hielp bij het verlichten van neurologische symptomen, pijn en krachtsverlies. * **Pijnladder:** Mevrouw doorliep de trappen: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan). * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis), gestopt wegens nevenwerkingen (misselijkheid, hallucinaties). * **Derde trap:** Morfinepomp voor ernstige pijn, met aandacht voor de preventie van obstipatie (altijd gelijktijdig met een laxans) en andere mogelijke nevenwerkingen (misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie). * **Daily+pomp:** Continu infuus met morfine en/of midazolam voor stabiele pijnstilling en sedatie, met mogelijkheid tot extra bolustoediening bij acute nood. De pomp werkt met een continue inloopsnelheid (uitgedrukt in mm/24 uur). * **Andere symptomen:** Krachtsverlies, evenwichtsproblemen, verminderde mobiliteit, slechte zitbalans, incontinentie, droge mond en lippen, extreme vermoeidheid, hallucinaties, angst, onrust, verkramping, onvermogen om zelfstandig een bel te bedienen. ### 3.4 Palliatief verlof en palliatief forfait * **Palliatief verlof:** Dit is een wettelijk recht voor werknemers om tijd door te brengen met een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. In België bedraagt dit maximaal 1 maand halftijds, met mogelijkheden tot verlenging. De maatschappelijk werker van het palliatief supportteam kan hierover informeren en ondersteunen bij de aanvraag. * **Palliatief forfait:** Dit is een financiële tegemoetkoming voor de zorg voor patiënten thuis in de terminale fase. De dochter van mevrouw De Vis kon dit forfait niet aanvragen omdat de patiënt in het ziekenhuis verbleef. In 2025 bedraagt het forfait € 827,99 per maand. ### 3.5 Communicatie en ondersteuning bij afscheid * **Communicatie met emotionele patiënten:** Vereist een rustige omgeving, een zachte stem, actieve luisterbereidheid, empathie, benoemen en erkennen van emoties, en non-verbale steun. * **Ondersteuning van nabestaanden na overlijden:** Verpleegkundigen bieden emotionele steun, praktische hulp bij afscheidsrituelen, ruimte voor verdriet, informatie over nazorg en wijzen op beschikbare ondersteuningsbronnen (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers). ### 3.6 Rol van het palliatief support team (PST) Het PST is een multidisciplinair team dat bestaat uit onder andere artsen, verpleegkundigen, psychologen, maatschappelijk werkers en pastorale medewerkers. In de casus van mevrouw De Vis speelde het PST een cruciale rol bij: * Het begeleiden van het slechtnieuwsgesprek, door aanvullende emotionele, praktische en psychosociale ondersteuning te bieden. * Het holistisch ondersteunen van de patiënt en familie. * Het bevorderen van comfort en waardigheid. * Het voorbereiden op het einde van het leven, inclusief het opmaken van wilsverklaringen. * Het bieden van concrete zorg en begeleiding in alle dimensies van pijn. De aanwezigheid van het PST tijdens het slechtnieuwsgesprek zorgt ervoor dat niet alleen de medische aspecten, maar ook de emotionele, sociale en existentiële noden direct worden aangepakt. ## 4. Zelfzorg, zorg voor de zorgende en eigen welzijn in complexe situaties Dit deel richt zich op het belang van zelfzorg en het bewaken van de eigen grenzen voor zorgverleners in een professionele context, om overbelasting en empathische uitputting te voorkomen. ### 4.1 Balans tussen betrokkenheid en afstand * **Risico bij overbetrokkenheid (Situatie A):** Opslorping door emoties van anderen, het meenemen van situaties naar huis, wat kan leiden tot stress, mentale uitputting en vermenging van werk en privé. * **Risico bij emotionele afstand (Situatie B):** Het risico bestaat dat patiënten zich niet begrepen voelen, dat signalen gemist worden en de zorg kil overkomt. Professionaliteit mag niet verward worden met afstandelijkheid. * **Geraakt worden:** Het is normaal en zelfs wenselijk om geraakt te worden door situaties van patiënten, wat empathie toont. Het wordt een probleem wanneer eigen grenzen worden overschreden, wat leidt tot uitputting, piekeren of slaaptekort. * **Kwetsbaarheid in professioneel handelen:** Kwetsbaarheid kan deel uitmaken van professioneel handelen, mits de juiste balans wordt gevonden tussen zelfkennis, empathie en professionele distantie. Dit zorgt voor vertrouwen bij de patiënt. * **Emotionele afstand als voorwaarde of obstakel:** Er is een balans nodig. Te veel afstand kan een obstakel zijn voor echte zorgrelaties, terwijl een gezonde afstand zelfbescherming biedt en overzicht helpt bewaren. Communicatie is cruciaal om te voorkomen dat afstandelijkheid ervaren wordt. ### 4.2 Persoonlijke ervaring en reflectie > **Tip:** Reflectie op eigen ervaringen is essentieel voor professionele groei en het ontwikkelen van een gezonde balans. * **Aangeraakt worden door een casus:** Onverwachte veranderingen in de toestand van een patiënt en het plotselinge overlijden, gecombineerd met de verantwoordelijkheid voor de communicatie naar de familie, kunnen diepe emoties oproepen. * **Omgaan met gevoelens:** Professioneel blijven handelen in een acute situatie, terwijl intern spanning en verdriet gevoeld wordt. * **Hulp en ondersteuning:** Het delen van gevoelens met collega's, een supervisor, of het inlassen van een korte pauze kan helpen bij het verwerken van emoties. * **Leren van ervaringen:** Inzicht in de snelle dynamiek van palliatieve patiëntenzorg, het belang van zowel professioneel als empathisch handelen, en het erkennen van de waarde van het vragen van steun. * **Signaleren van overbelasting:** Gespannenheid, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, beklemmend gevoel, terugtrekking of verhoogd verdriet. * **Strategieën voor mentaal welzijn:** Regelmatig pauzes inplannen, ervaringen delen met collega's, reflectiemomenten, ademhalingsoefeningen, ontspanningstechnieken. ### 4.3 Integratie in professionele groei * **Omgaan met emotionele belasting:** Bewustwording van eigen signalen, tijdig herkennen van overbelasting, actief reageren hierop door reflectie, gesprekken met collega's/mentoren, en het toepassen van ontspanningstechnieken. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Zelfzorg is essentieel voor een professionele identiteit in de zorg, omdat het een gezonde betrokkenheid mogelijk maakt zonder opgebrand te raken. Het is een verantwoordelijkheid om goed voor zichzelf te zorgen om kwalitatieve zorg te kunnen bieden. * **Grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden:** Een goede, haalbare en acceptabele communicatie die empathie en betrokkenheid niet aantast. De balans vinden tussen aanwezigheid, betrokkenheid en weten wanneer 'nee' te zeggen. * **Bijdrage van team en organisatie:** Een team dat steun biedt, reflecteert en feedback geeft, stimuleert individuele groei. Teamoverleg, regelmatige pauzes en een cultuur waarin emoties gedeeld mogen worden, bevorderen een gezonde balans. Een organisatie die inzet op welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving voor professionele groei. --- Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over totaal pijnmanagement en symptoombestrijding bij patiënten, gebaseerd op de verstrekte documentatie, met focus op de paginas 35-36. ## 2. Totaal pijnmanagement en symptoombestrijding bij patiënten Totaal pijnmanagement en symptoombestrijding bij patiënten omvat een holistische benadering die alle dimensies van het menselijk lijden aanpakt om het comfort en de kwaliteit van leven te maximaliseren, ongeacht de prognose. ### 2.1 Het concept van totale pijn Het concept van totale pijn erkent dat pijn verder gaat dan louter fysieke sensaties en een multidimensionale ervaring is die de hele persoon beïnvloedt. Deze dimensies zijn: * **Fysieke dimensie:** Dit omvat de lichamelijke sensaties zoals pijn, benauwdheid, misselijkheid, vermoeidheid en uitvalsverschijnselen. * **Psychische dimensie:** Hieronder vallen emoties zoals angst, verdriet, onrust, depressie en de psychologische impact van de ziekte en de behandeling. * **Sociale dimensie:** Deze dimensie betreft de relaties met familie, vrienden en de bredere sociale omgeving, inclusief de communicatie en de steun die hieruit voortvloeit. * **Existentiële (of spirituele) dimensie:** Dit omvat levensvragen, zingeving, waarden, geloof en het omgaan met het levenseinde. #### 2.1.1 Toepassing van totale pijn bij mevrouw De Vis In de casus van mevrouw De Vis kwamen alle dimensies van totale pijn aan bod: * **Fysiek:** Zij ervoer pijn in haar nek en schouders, met uitvalsverschijnselen en krachtsverlies in haar ledematen ten gevolge van een tumor en de algemene achteruitgang. Andere symptomen waren evenwichtsproblemen, valpartijen, verminderde mobiliteit, incontinentie, droge mond en lippen, en extreme vermoeidheid. * **Psychisch:** Mevrouw kampte met angst en onrust, mede veroorzaakt door het vooruitzicht haar dierbaren te moeten missen en de herinnering aan het lijden van haar man. Hallucinaties door medicatie versterkten deze angst. * **Sociaal:** De snelle progressie van haar ziekte liet weinig ruimte voor een langzaam afscheid van haar kinderen en kleinkinderen. * **Existentieel:** Er was aandacht voor haar levensvragen, de wens om euthanasie te bespreken en uiteindelijk werd er een afscheidsritueel georganiseerd met haar dochters en kleinkinderen, waaronder het zetten van handafdrukken en het maken van foto's. Ook het bezoek van haar zus en een ziekenzegening door de pastorale medewerker vallen hieronder. > **Tip:** Het concept van totale pijn benadrukt dat lijden niet gereduceerd kan worden tot een enkele factor. Een zorgverlener moet zich bewust zijn van en inspelen op al deze dimensies om effectieve zorg te kunnen bieden. ### 2.2 Totaal pijnmanagement Totaal pijnmanagement is de geïntegreerde aanpak die voortvloeit uit de erkenning van totale pijn. Het richt zich op het verlichten van symptomen en het bevorderen van comfort over alle vier de dimensies. #### 2.2.1 Interventies in totaal pijnmanagement * **Lichamelijke symptoomverlichting:** * **Pijnmedicatie:** Door de trappen van de pijnladder te volgen: * **Eerste trap:** Paracetamol (bv. Dafalgan®) met aandacht voor maximale dosering en beperkte nevenwerkingen. * **Tweede trap:** Tramadol (bv. Tradonal Odis®) werd in deze casus gestopt wegens nevenwerkingen (hallucinaties, misselijkheid). Verpleegkundige aandachtspunten omvatten het informeren van de patiënt, geruststelling bieden en luisteren. * **Derde trap:** Morfine (via een Daily+ pomp) werd ingezet voor ernstige pijn. * **Andere medicatie:** * *Medrol* (methylprednisolon) werd toegediend als ontstekingsremmer en zwelling-reducerend middel om druk op het ruggenmerg te verminderen, de neurologische symptomen te verlichten en pijn te reduceren. * *Midazolam* (via een Daily+ pomp) werd gebruikt om angst en onrust te beheersen. * **Comfortmaatregelen:** * Optimale positionering (bv. S-kussen om rechtop in bed te zitten). * Blaassonde voor incontinentie. * Mondzorg (swabs, lippenbalsem). * Hulpmiddelen voor mobiliteit en zitbalans. * Massage (bv. voetmassage door vrijwilliger). * Adequate hydratatie en voeding. * **Psychische ondersteuning:** * Luisteren naar emoties, angst en verdriet. * Erkennen en benoemen van gevoelens. * Geruststelling bieden en benadrukken dat de patiënt niet alleen is. * Empathie tonen. * Gesprekken met psycholoog. * Rustgevende muziek of ademhalingsoefeningen. * **Sociale betrokkenheid:** * Actieve betrokkenheid van familie bij gesprekken en beslissingen. * Begeleiding van familie in het omgaan met het afscheid en het creëren van betekenisvolle momenten. * Organiseren van bezoeken of videogesprekken. * Informeren van familie over het zorgtraject en medicatie. * **Existentiële begeleiding:** * Ruimte bieden voor levensvragen, zingeving en spiritualiteit. * Begeleiding bij het bespreken van euthanasie en wilsverklaringen. * Faciliteren van afscheidsrituelen. * Aanwezigheid van pastorale dienst voor zegen en spirituele steun. #### 2.2.2 Medicatie en verpleegkundige aandachtspunten * **Morfinepomp (Daily+ pomp):** Werkt met een continue inloopsnelheid ($mm/24$ uur) voor stabiel comfort, met mogelijkheid tot extra bolus bij acute pijn of onrust. * **Nevenwerkingen:** Obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Preventief starten van laxantia om obstipatie te voorkomen, toediening van anti-emetica bij misselijkheid, goede observatie van de patiënt (comfort, ademhaling), mondzorg, comfortzorg. * **Midazolampomp (Daily+ pomp):** Wordt gecombineerd met morfine om angst en onrust te behandelen. * **Doel:** Symptoomverlichting en comfortverhoging, niet het doelbewust verlagen van bewustzijn (wat palliatieve sedatie is). * **Combinatie morfine en laxans:** Altijd gelijktijdig starten van een laxans om de vertraagde darmwerking door morfine te compenseren en constipatie te voorkomen. > **Voorbeeld:** Het "Mango-moment" bij mevrouw De Vis, waarbij een verpleegkundige verse garnalen meenam op vraag van de patiënt, illustreert hoe een kleine, persoonlijke actie een grote positieve impact kan hebben op het welzijn en de zingeving van een patiënt, zelfs in de laatste levensfase. ### 2.3 Rol van het multidisciplinair team De complexiteit van totale pijn vereist een gecoördineerde aanpak door een multidisciplinair team (MDT), waarbij elke discipline een specifieke rol speelt. #### 2.3.1 Leden van het palliatief support team (PST) en hun taken * **Arts:** Verantwoordelijk voor medische diagnose, behandeling, pijnbestrijding, symptoomcontrole en het coördineren van het zorgtraject. Speelt een cruciale rol in het slechtnieuwsgesprek. * **Verpleegkundigen:** Zijn de spil in de dagelijkse zorg, observeren de patiënt continu, beheren medicatie, voeren comfortmaatregelen uit, bieden emotionele ondersteuning aan patiënt en familie, en zijn de verbinding met andere disciplines. Hun centrale rol maakt hen een sleutelfiguur in alle dimensies. * **Psycholoog:** Biedt emotionele en psychologische ondersteuning, helpt bij het omgaan met angst, verdriet, rouw en existentiële vragen. * **Maatschappelijk werker:** Ondersteunt bij praktische zaken, regelgeving (zoals palliatief verlof), sociale ondersteuning en communicatie met de omgeving. * **Pastorale medewerker/levensbeschouwelijke begeleider:** Biedt spirituele ondersteuning, begeleidt bij zingeving en levensvragen, en kan ceremonies uitvoeren. * **Vrijwilligers:** Leveren ondersteuning op praktisch en emotioneel vlak, bieden tijd voor een luisterend oor, gezelschap of eenvoudige comfortmaatregelen. #### 2.3.2 Functie van het PST in de casus van mevrouw De Vis Het PST was nauw betrokken bij de zorg voor mevrouw De Vis: * De arts voerde het slechtnieuwsgesprek, met ondersteuning van het PST. * De psycholoog was reeds bekend met mevrouw en bood ondersteuning. * Verpleegkundigen van het PST bezochten mevrouw meerdere malen daags voor pijn- en comfortmonitoring. * De maatschappelijk werker kon informatie verschaffen over palliatief verlof voor de dochters. * De pastorale dienst initieerde afscheidsrituelen en bood spirituele steun. * Vrijwilligers boden comfort, zoals een voetmassage. Het PST fungeerde als een holistische ondersteuningssysteem voor zowel mevrouw De Vis als haar familie, met als doel comfort, waardigheid en een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te waarborgen tijdens de laatste levensfase. > **Voorbeeld:** Het oproepen van het palliatief support team tijdens het slechtnieuwsgesprek door de arts zorgt ervoor dat patiënt en familie niet alleen medische informatie ontvangen, maar ook direct psychosociale, emotionele en existentiële ondersteuning geboden wordt, wat helpt bij de verwerking van het nieuws. ### 2.4 Palliatieve zorg: Wetgeving en Principes * **Wet op palliatieve zorg:** In België garandeert de wet van 14 juni 2002 dat elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening recht heeft op palliatieve zorg, met respect voor autonomie en waarden. * **Palliatieve sedatie vs. Euthanasie:** * **Palliatieve sedatie:** Bewustzijn wordt verlaagd om ondraaglijke symptomen te verlichten wanneer andere behandelingen falen. Doel is comfort, niet levensverkorting; overlijden gebeurt door de ziekte zelf. * **Euthanasie:** Actieve beëindiging van het leven door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, om ondraaglijk lijden te beëindigen. * **"Voltooid leven":** Verwijst naar het subjectieve gevoel dat het leven voltooid is, zonder toekomstperspectief of levenskwaliteit. Dit kan aanleiding geven tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij autonomie van de oudere persoon centraal staat. * **Voorafgaande zorgplanning:** Een essentieel instrument om patiënten zelf richting te geven aan hun levenseinde door middel van gesprekken, wilsverklaringen (positief/negatief), aanstellen van een vertegenwoordiger, en bespreken van specifieke wensen voor comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele noden. * **Ondraaglijk lijden:** Een subjectieve, vaak langdurige ervaring van ernstig lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel lijden dat niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het tast de kwaliteit van leven ernstig aan en wordt bepaald door de persoonlijke beleving. * **Kernwoorden palliatieve zorg:** Comfort, respect, digniteit, ondersteuning, holistisch. * **Verschil terminaal vs. palliatief:** Palliatief is een zorgbenadering gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de levensduur. Terminaal verwijst naar de laatste levensfase met een beperkte levensverwachting, waarbij de focus ligt op het afronden van het leven. * **Reikwijdte palliatieve zorg:** Palliatieve zorg is niet exclusief voor oncologische patiënten, maar voor iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte (bv. neurologische aandoeningen, hartfalen, nierfalen). * **Cure naar Care:** Het zorgmodel verschuift geleidelijk van genezing (cure) naar comfort en ondersteuning (care), met een focus op kwaliteit van leven boven kwantiteit. Dit zorgt voor een zachte overgang voor patiënt en familie. * **Vervroegde palliatieve zorg:** Het principe om palliatieve ondersteuning al eerder in het ziekteproces aan te bieden om symptomen beter te beheersen, levenskwaliteit te verhogen en ruimte te maken voor betekenisvolle momenten, zonder dat dit direct leidt tot overlijden. * **Therapeutische hardnekkigheid:** Kan een waardig levenseinde belemmeren door het onnodig rekken van behandelingen, wat kan leiden tot extra lijden en verlies van autonomie. ### 2.5 Zelfzorg en veerkracht van de zorgverlener Om effectieve zorg te kunnen bieden, is zelfzorg cruciaal voor de zorgverlener. * **Risico's van overbetrokkenheid (situatie A):** Vermenging van werk en privé, langdurig piekeren, stress, mentale uitputting, negatieve impact op persoonlijk en professioneel welzijn. * **Risico's van emotionele afstand (situatie B):** Gevoel van kilheid bij de patiënt, gemiste signalen, minder snelle hulpvraag, verlies van het menselijke aspect van zorg. * **Kwetsbaarheid in professioneel handelen:** Het is normaal en zelfs wenselijk om geraakt te worden, zolang dit niet leidt tot grensoverschrijding, uitputting of verminderde objectiviteit. Een balans tussen zelfkennis, empathie en professionele grenzen is essentieel. * **Balans tussen betrokkenheid en afstand:** Vereist actieve luisterbereidheid, empathie en nabijheid, gecombineerd met de vaardigheid om situaties professioneel te blijven hanteren, tijdig 'nee' te zeggen en steun te zoeken bij collega's. * **Strategieën voor zelfzorg:** Regelmatige pauzes, reflectiemomenten (bv. dagboek, gesprekken met collega's of mentor), ademhalingsoefeningen, mindfulness, ontspanningstechnieken, en het stellen van duidelijke grenzen. * **Rol van team en organisatie:** Een ondersteunend team met open communicatie, collegialiteit, regelmatige teamoverleggen en erkenning van welzijn, creëert een veilige omgeving waarin zorgverleners hun balans kunnen bewaren en mentaal veerkrachtig blijven. --- De kern van totaal pijnmanagement en symptoombestrijding bij palliatieve patiënten ligt in een integrale, multidimensionale aanpak die verder gaat dan enkel het bestrijden van fysieke pijn en de patiënt in zijn totaliteit omvat. Totale pijn omvat alle dimensies van het lijden die een patiënt kan ervaren, en deze dimensies beïnvloeden elkaar continu. De vier hoofdkenmerken die centraal staan in de palliatieve zorg en de holistische mensvisie, zijn: * **Fysieke dimensie:** Dit omvat lichamelijke symptomen zoals pijn, benauwdheid, misselijkheid, vermoeidheid, zwelling en uitvalsverschijnselen. * **Psychische dimensie:** Hieronder vallen emoties zoals angst, verdriet, onrust, depressie, maar ook het omgaan met de ziekte en de angst voor het verlies van controle en autonomie. * **Sociale dimensie:** Deze dimensie betreft de relaties met familie, vrienden en de bredere sociale omgeving. Het omvat het verlies van sociale rollen, isolatie, maar ook de steun die de omgeving kan bieden. * **Existentieel-spirituele dimensie:** Dit gaat over levensvragen, zingeving, de zoektocht naar betekenis in het leven en het naderende einde. Het kan ook religieuze of levensbeschouwelijke aspecten omvatten. #### 2.1.1 Overeenkomsten holistische mensvisie en palliatieve dimensies De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg vertonen sterke overeenkomsten. Beide benaderingen zien de mens als een geïntegreerd geheel, waarbij niet alleen lichamelijke klachten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentiële aspecten. Belangrijke overlappende principes zijn: * **Individuele behoeften en wensen:** Elke patiënt wordt als uniek beschouwd, met eigen waarden, voorkeuren en levensgeschiedenis. * **Onderlinge beïnvloeding:** Lichamelijk lijden kan psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het welzijn kan bevorderen. * **Betrokkenheid van de omgeving:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg. * **Bevordering van kwaliteit van leven:** Het doel is het ondersteunen van welzijn in brede zin, niet enkel het bestrijden van ziekte. * **Actieve participatie:** De zorg is afgestemd op de wensen van de patiënt zelf, met stimulering van eigen regie en zelfbeschikking. ### 2.2 Totale pijnmanagement Op basis van het concept van totale pijn wordt een totaal pijnmanagement toegepast, waarbij alle dimensies van pijn worden aangepakt. Dit vereist een multidisciplinaire aanpak. #### 2.2.1 Interventies per dimensie * **Fysieke symptoomverlichting:** * **Pijnstilling:** Gebruik van de pijnladder, beginnend met paracetamol, eventueel aangevuld met tramadol, en bij ernstige pijn opteren voor opioïden zoals morfine via een continue infuuspomp (bv. Daily+pomp). * **Bijwerkingen opioïden:** Constipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Preventief toedienen van laxeermiddelen bij opioïdgebruik, anti-emetica bij misselijkheid, goede hydratatie en comfortzorg, monitoring van ademhaling en bewustzijn. * **Andere symptomen:** Behandeling van benauwdheid (bv. zuurstof), misselijkheid (anti-emetica), vermoeidheid (rustmomenten), slikproblemen (aanpassing voeding, Swabs voor mondbevochtiging), mobiliteitsproblemen (hulpmiddelen, positionering), incontinentie (blaassonde). * **Specifieke medicatie:** * **Medrol (methylprednisolon):** Een krachtige ontstekingsremmer die gebruikt kan worden om zwelling rond tumoren te verminderen, druk op zenuwen te verlagen en zo neurologische symptomen (zoals uitvalsverschijnselen, pijn, krachtsverlies) tijdelijk te verbeteren of te stabiliseren. Dit gebeurt vaak als aanvullende behandeling, bijvoorbeeld na chemotherapie of radiotherapie. * Luisteren naar emoties en angsten van de patiënt en diens familie. * Geruststelling bieden en erkenning geven aan gevoelens. * Medicamenteuze behandeling van angst en onrust (bv. midazolam via infuuspomp). * Begeleiding door psychologen. * Creëren van een rustige, veilige omgeving. * Ondersteuning van de familie, bijvoorbeeld door het geven van informatie over de palliatieve zorg, uitleg over behandelingen, en het beantwoorden van vragen. * Faciliteren van contact met naasten (bv. videogesprekken, bezoek). * Herinneringen ophalen aan de hand van foto's of verhalen. * Ondersteuning bij het afscheid nemen. * **Existentieel-spirituele begeleiding:** * Ruimte bieden voor zingeving en levensvragen. * Faciliteren van rituelen, zoals gebed, het lezen van teksten, of speciale momenten (bv. "Mango-momenten" zoals het eten van verse garnalen). * Aanwezigheid en luisterend oor bieden bij existentiële vragen. * Begeleiding bij wilsverklaringen, inclusief euthanasieverklaringen. #### 2.2.2 Multidisciplinair team Het palliatief support team (PST) is cruciaal voor totaal pijnmanagement en bestaat typisch uit: * **Artsen:** Verantwoordelijk voor diagnose, behandelingsplannen, pijnbestrijding en besluitvorming rond palliatieve zorg. * **Verpleegkundigen:** Cruciale rol in symptoomcontrole, comfortzorg, observatie, coördinatie, en directe ondersteuning van patiënt en familie. Ze vormen vaak de spil in het team. * **Psychologen:** Bieden emotionele steun, begeleiden bij angst, verdriet en rouw, en helpen bij de verwerking van het nieuws. * **Maatschappelijk werkers/Sociale dienst:** Helpen bij praktische zaken, sociale ondersteuning, aanvragen van verlof (bv. palliatief verlof), en informatie over regelingen zoals het palliatief forfait. * **Pastorale dienst/Levensbeschouwelijke begeleiders:** Bieden spirituele ondersteuning, begeleiden bij zingevingvragen en afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Bieden praktische hulp, comfort, gezelschap en emotionele steun, en kunnen gespecialiseerd zijn in bijvoorbeeld massages. De verpleegkundige speelt een centrale rol, observeert continu, detecteert noden snel, coördineert de zorg, en fungeert als brug tussen patiënt, familie en het multidisciplinair team. ### 2.3 Juridische en ethische aspecten * **Wet op palliatieve zorg:** In België garandeert de wet van 14 juni 2002 het recht op palliatieve zorg voor elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening, met respect voor autonomie en waarden. * **Palliatieve sedatie:** Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase om ondraaglijke symptomen te verlichten, zonder het leven te beëindigen. Het overlijden treedt op door de onderliggende ziekte. * **Euthanasie:** Het actief beëindigen van het leven door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. * **Voorafgaande zorgplanning:** Dit betreft het vastleggen van wensen voor het levenseinde, zoals wilsverklaringen (negatief, euthanasie), aanstellen van een vertrouwenspersoon, en bespreken van comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele noden. Dit geeft patiënten regie over hun laatste levensfase. * **Ondraaglijk lijden:** Een subjectieve, intensieve en langdurige ervaring van fysiek, psychisch, sociaal of existentieel lijden dat niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen en dat de kwaliteit van leven ernstig aantast. ### 2.4 Zorgverlening in de palliatieve fase * **Cure naar Care overgang:** De zorg verschuift geleidelijk van genezing (cure) naar comfort en ondersteuning (care), waarbij de focus op kwaliteit van leven belangrijker wordt dan de kwantiteit van het leven. Deze overgang dient zacht en gefaseerd te verlopen. * **Palliatieve zorg is niet enkel oncologisch:** Patiënten met andere ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekten (bv. hartfalen, neurologische aandoeningen) komen ook in aanmerking. * **Vervroegde start van palliatieve zorg:** Het vroegtijdig starten van palliatieve zorg kan helpen om symptomen beter te beheersen, levenskwaliteit te verhogen en meer tijd te creëren voor betekenisvolle momenten, zonder dat dit een direct naderend overlijden impliceert. * **Therapeutische hardnekkigheid:** Het blijven doorzetten van behandelingen zonder reëel nut kan een waardig levenseinde in de weg staan, omdat het kan leiden tot onnodig lijden en het verliezen van autonomie. * **Settings:** Palliatieve zorg kan plaatsvinden in diverse settings, waaronder thuiszorg, gespecialiseerde palliatieve eenheden in ziekenhuizen, palliatieve teams in woonzorgcentra, en gespecialiseerde vzw's. * **Zorg voor de zorgende:** Het omgaan met de emotionele belasting van palliatieve zorg vereist zelfzorg, het herkennen van eigen grenzen, en het zoeken naar steun bij collega's, supervisie en het team. Een gezonde balans tussen betrokkenheid en professionele afstand is cruciaal. Dit omvat het bewustzorg dragen voor eigen mentaal en fysiek welzijn door middel van pauzes, reflectie, ontspanningstechnieken en open communicatie binnen het team. --- # Palliatieve zorg en begeleiding bij het levenseinde Palliatieve zorg richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een levensbedreigende aandoening en hun naasten, door symptomen te verlichten, ondersteuning te bieden en aandacht te besteden aan alle dimensies van het menselijk bestaan. ## 3.1 Holistische mensvisie en dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg (fysiek, psychisch, sociaal en existentieel) vertonen een sterke gelijkenis omdat beide benaderingen de mens zien als een geïntegreerd geheel. * **Overeenkomsten:** * De mens wordt beschouwd als een complex geheel waarbij niet alleen lichamelijke klachten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele aspecten. * Individuele behoeften en wensen staan centraal, waarbij de zorgvrager als uniek wordt gezien met persoonlijke waarden en levensgeschiedenis. * Er is aandacht voor de onderlinge beïnvloeding van de verschillende dimensies (bijvoorbeeld fysiek lijden dat psychische stress veroorzaakt). * De omgeving en relaties (familie, vrienden, sociale netwerken) worden meegenomen in de zorg. * Het bevorderen van de kwaliteit van leven in brede zin is het doel, niet enkel het bestrijden van ziekte. * Actieve participatie van de zorgvrager wordt gestimuleerd, met nadruk op eigen regie en zelfbeschikking. ## 3.2 Verbeteren van comfort op de vier dimensies Comfort verbeteren in de palliatieve zorg vereist aandacht voor alle dimensies, met concrete, persoonsgerichte interventies. * **Fysieke dimensie:** * **Voorbeeld:** Bij koorts deken(s) wegnemen, gevolgd door een check of pijnmedicatie (zoals Novalgine) kan worden toegediend. Bij benauwdheid zuurstof toedienen, bij misselijkheid anti-emetica geven, en bij vermoeidheid voldoende rustmomenten inplannen, aangevuld met hulpmiddelen voor mobiliteit. * **Psychische dimensie:** * **Voorbeeld:** Actief luisteren naar de zorgvrager en diens familie, waarbij emoties worden erkend en ruimte krijgen. Dit kan gepaard gaan met geruststelling en het bieden van een luisterend oor. * **Sociale dimensie:** * **Voorbeeld:** Herinneringen ophalen met familie aan de hand van foto's. Informatie verstrekken aan familie over bijvoorbeeld de Palliatieve Box (met informatieblaadjes, lichtjes, geurdispenser) en antwoord geven op hun vragen over medische beslissingen (bv. waarom geen infuus of maagsonde meer). * **Existentiële dimensie:** * **Voorbeeld:** Een "Mango-moment" creëren, zoals het vervullen van een specifieke culinaire wens, bijvoorbeeld vers gepelde garnalen eten. Dit benadrukt het belang van zingeving en het vervullen van kleine, betekenisvolle verlangens. ## 3.3 Zorgverleners en disciplines in palliatieve zorg Elke dimensie vraagt om specifieke expertise, waarbij de verpleegkundige een centrale, coördinerende rol speelt. * **Arts:** Fysieke dimensie (diagnostiek, behandeling, pijnstilling). * **Verpleegkundige:** Fysieke, psychische, sociale en existentiële dimensies. De verpleegkundige is vaak de spil die dagelijks contact heeft met de patiënt en trends opmerkt. Ze vormt de brug tussen patiënt, familie en het multidisciplinair team. * **Psycholoog:** Psychische dimensie (angst, verdriet, rouw, stressverwerking). * **Sociale dienst/Maatschappelijk werker:** Sociale dimensie (praktische hulp, familiecommunicatie, financiële en sociale regelingen). * **Pastorale dienst/Levensbeschouwelijke begeleider:** Existentiële dimensie (zingeving, spiritualiteit, levensvragen). * **Vrijwilligers:** Kunnen ondersteuning bieden op diverse dimensies, zoals massages, luisterend oor, praktische hulp, en het creëren van betekenisvolle momenten. ## 3.4 Spiritualiteit en zingeving in palliatieve zorg Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting en raken de diepste lagen van identiteit, waarden en levensbetekenis. * **Kernpunten:** * Het gaat om levensvragen rond de dood, behoeften van de persoon en familie, en de innerlijke drijfveren, waarden en levensmissie van een persoon. * Luisteren naar de patiënt, geruststellen en een luisterend oor bieden aan de familie zijn cruciaal. * Het raakt de diepste lagen van identiteit, keuzes, waarden en levensbetekenis. ## 3.5 Wetgeving rond palliatieve zorg In België is er een specifieke wetgeving die het recht op palliatieve zorg garandeert. * **Wet op palliatieve zorg (België):** * Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg. * Elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening heeft recht op palliatieve zorg, ongeacht leeftijd of diagnose. * De wet garandeert toegankelijkheid en vereist dat zorgverleners deze zorg aanbieden met respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. * Omvat pijn- en symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. ## 3.6 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie Beide procedures hebben betrekking op het levenseinde, maar de intentie en uitvoering verschillen fundamenteel. * **Palliatieve sedatie:** * **Doel:** Het verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt om ondraaglijke symptomen (zoals pijn of benauwdheid) te verlichten, wanneer andere behandelopties niet meer volstaan. * **Intentie:** Comfort verhogen, NIET het leven verkorten. Het overlijden gebeurt op een natuurlijk tempo als gevolg van de onderliggende ziekte. * **Medicatie:** Toedienen van sedativa (bv. midazolam) in aangepaste doseringen en combinaties. * **Euthanasie:** * **Doel:** Het opzettelijk beëindigen van het leven op uitdrukkelijk, weloverwogen en vrijwillig verzoek van de patiënt. * **Intentie:** Het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. * **Voorwaarden (België):** Patiënt moet meerderjarig of minderjarig wilsbekwaam zijn, lijden aan ondraaglijk fysiek of psychisch lijden, een schriftelijk verzoek hebben, goed geïnformeerd zijn, en een consult van een tweede arts is vereist. ## 3.7 Het levenseinde: een mooi einde? De perceptie van een "mooi levenseinde" is subjectief en afhankelijk van individuele waarden, overtuigingen en wensen. * **Factoren voor een waardig levenseinde:** * **Vrijwilligheid en overtuiging:** De patiënt moet volledig achter de keuzes staan, zonder druk. * **Goede voorbereiding en communicatie:** Openheid over prognose, opties en gevolgen. * **Veilige en vertrouwde omgeving:** Waar de patiënt zich geborgen voelt. * **Aanwezigheid van dierbaren:** Zoals de patiënt dit wenst. * **Respectvolle uitvoering:** Door zorgverleners. ## 3.8 Het voltooide leven in de geriatrie De term "voltooid leven" verwijst naar een subjectieve ervaring waarbij iemand het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is, zonder toekomstperspectief of zingeving, en waarbij de persoon zelf besluit dat het leven mag eindigen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie. ## 3.9 Voorafgaande zorgplanning (Advance Care Planning) Voorafgaande zorgplanning stelt mensen in staat zelf richting te geven aan hun levenseinde door wensen, angsten en waarden te bespreken en vast te leggen. * **Mogelijkheden:** * Gesprekken voeren met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen. * Opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen (bv. over behandelingen). * Aanwijzen van een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon die beslissingen mag nemen. * Bespreken en vastleggen van euthanasieverzoeken of wilsverklaringen euthanasie. * Orgaandonatie aangeven. * Concrete afspraken maken over comfortzorg, plaats van overlijden, en spirituele of emotionele noden. ## 3.10 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring van ernstig, langdurig en intens lijden (lichamelijk, psychisch, sociaal, existentieel) dat niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het tast de kwaliteit van leven ernstig aan en wordt bepaald door de persoonlijke beleving van de patiënt. Gevoelens van aftakeling en verlies van menselijke waardigheid spelen hierbij een rol. ## 3.11 Kernwoorden in palliatieve zorg Vijf kernwoorden die centraal staan in palliatieve zorg zijn: * Comfortzorg * Kwaliteit van leven * Pijn- en symptoomcontrole * Kwaliteit van sterven * Supportieve zorg ## 3.12 Verschil tussen terminale en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de allerlaatste levensfase met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden). De focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Krijgt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de resterende levensduur. De nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. Palliatieve zorg is een *zorgbenadering*, terwijl de terminale fase een *tijdsperspectief* aangeeft. ## 3.13 Indicaties voor palliatieve zorg Palliatieve zorg is niet exclusief voor oncologische patiënten. Iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte kan in aanmerking komen, waaronder patiënten met: * Chronische ziekten (bv. hartfalen, nierfalen) * Neurologische aandoeningen (bv. ALS, MS) * Psychische aandoeningen * Ouderen met complexe zorgvragen ## 3.14 Het zorgmodel: Van 'Cure' naar 'Care' Dit model illustreert de geleidelijke verschuiving van een focus op genezing ('cure') naar een focus op comfort en begeleiding ('care'). * **Inhoud:** De zorg stopt niet abrupt met behandelen, maar verschuift stapsgewijs. De overgang van curatieve naar palliatieve zorg verloopt vloeiend, zodat patiënt en familie kunnen wennen aan de nieuwe fase. Kwaliteit van leven krijgt prioriteit boven kwantiteit van leven. * **Kwaliteit van leven:** Dit is zeer belangrijk en persoonlijk bepaald. Het omvat fysiek comfort, sociaal contact, autonomie, psychisch welzijn (vreugde, ontspanning, humor) en het kunnen uitvoeren van hobby's. Kleine acties ("Mango-momenten") kunnen hieraan bijdragen. * **Kwantiteit van leven:** Verlenging van het leven, ook indien dit het comfort belemmert, door levensverlengende behandelingen. ## 3.15 Verbreding en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg moet toegankelijk zijn voor alle patiënten met ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoeningen, niet enkel kankerpatiënten. Dit omvat ook patiënten met chronische ziekten, psychische aandoeningen of beperkingen. * **Vervroeging:** Hulpverleners dienen vroeger in het ziekteproces over te schakelen naar palliatieve zorg. Dit verhoogt de levenskwaliteit, optimaliseert pijn- en symptoomcontrole (bv. tijdig opstarten van morfine) en voorkomt onnodig lijden. Palliatief betekent niet direct sterven, maar genieten van de laatste momenten met optimale ondersteuning. ## 3.16 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid (het onvermogen om los te laten en behandelingen voort te zetten zonder reëel nut) kan een waardig levenseinde in de weg staan. Dit kan leiden tot onnodig lijden, verlies van autonomie en een focus op behandelingen in plaats van comfort en waardigheid. ## 3.17 Palliatieve settings en netwerken Palliatieve zorg kan op verschillende locaties worden aangeboden, afhankelijk van de behoeften van de patiënt: * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning aan huis met verpleegkundigen, artsen en vrijwilligers. * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen/woonzorgcentra:** Specifieke afdelingen voor complexe palliatieve zorg. * **Palliatieve teams:** Ondersteunen bewoners van woonzorgcentra. * **Palliatief Dagcentrum:** Dagopvang en ondersteuning. * **Gespecialiseerde palliatieve centra/vzw's:** Bieden intensieve multidisciplinaire zorg. * **Mobiele palliatieve teams:** Zorg op locatie. --- ## 3.18 Casus Mevrouw De Vis: Analyse en Toepassing Deze casus illustreert de complexe toepassing van palliatieve zorg bij een 85-jarige patiënte met uitzaaiingen van borstkanker. ### 3.18.1 Observatie en evaluatie: Totale pijn Het concept van *totale pijn* is essentieel bij mevrouw De Vis, aangezien alle dimensies van pijn aan bod kwamen: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen en krachtsverlies door de tumor in haar nek die druk uitoefent op de wervels. * **Psychisch:** Angst en onrust door het besef van naderend overlijden, het missen van haar kinderen en kleinkinderen, en herinneringen aan het lijden van haar man. Ook hallucinaties door medicatie. * **Sociaal:** Weinig bedenktijd door de snelle progressie van de ziekte, beperkte mogelijkheden tot afscheid nemen van familie. * **Existentieel:** Vragen rond levenseinde, betekenis en waardigheid, met initiatieven voor afscheidsrituelen (bv. handafdrukken, foto's). ### 3.18.2 Totaal pijnmanagement Totaal pijnmanagement richt zich op het aanpakken van alle pijncomponenten: * **Lichamelijk:** * Pijnbestrijding met een morfinepomp (Daily+pomp met continue inloopsnelheid $ \frac{\text{mm}}{24 \text{ uur}} $). * Sedatie met midazolam via een pomp voor angst en onrust. * Comfortmaatregelen: S-kussen voor rechtop zitten, blaassonde voor incontinentie, mondverzorging met swabs en lippenbalsem, beker met tuit om morsen te voorkomen. * **Psychisch:** * Erkennen en behandelen van angst en onrust met medicatie (midazolam). * Reguliere gesprekken met de psycholoog, die ze al kende van haar eerdere borstkankerbehandeling. * Duidelijke communicatie en emotionele ondersteuning. * **Sociaal:** * Intensieve ondersteuning van de familie (dochters en kleinkinderen). * Actieve betrokkenheid van verschillende disciplines (PST, arts, verpleegkundigen, psycholoog, pastorale dienst). * Faciliteren van contactmomenten en afscheidsrituelen. * **Existentieel:** * Bespreking van euthanasie. * Ondersteuning bij het opmaken van wilsverklaringen. * Pastorale begeleiding en ziekenzegening. ### 3.18.3 Medicatie en zorg in de casus * **Medrol (methylprednisolon):** Werd toegediend als een krachtige ontstekingsremmer om zwelling rond de tumor in de nek te verminderen, druk op zenuwen te verlagen en neurologische symptomen (pijn, uitvalsverschijnselen) te verlichten/stabiliseren. * **Pijnladder:** * **Eerste trap:** Dafalgan® (paracetamol). Geringe nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Tradonal Odis® (tramadol). Gestopt wegens misselijkheid en hallucinaties. Verpleegkundige aandachtspunten: geruststelling, nabijheid, informeren over werking. * **Derde trap:** Morfinepomp (SC Daily+pomp). Voor ernstige pijn. Mogelijke nevenwerkingen: obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. Verpleegkundige aandachtspunten: laxativa, anti-emetica, comfortzorg, observatie. * **Combinatie met Morfine:** * **Laxativa:** Worden altijd standaard voorgeschreven bij morfinegebruik om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. * **Midazolam pomp:** Naast morfine werd ook midazolam toegediend via een pomp om onrust en angst te beheersen. * **Palliatieve Sedatie:** In deze fase is er **geen** sprake van palliatieve sedatie. De medicatie (morfine, midazolam) is gericht op symptoomverlichting en comfort, niet op het opzettelijk verlagen van het bewustzijn. Mevrouw blijft wakker en kan momenten met haar dochters delen. Palliatieve sedatie wordt pas overwogen bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden. * **Daily+pomp:** Werkt met een continue inloopsnelheid die zorgt voor een constante, gelijkmatige toediening van medicatie ($ \frac{\text{mm}}{24 \text{ uur}} $), met mogelijkheid tot bijbolusdosering bij acute klachten. ### 3.18.4 Pleitbezorging en ondersteuning van naasten * **Palliatief verlof:** De dochter heeft recht op palliatief verlof, een wettelijk recht, geen gunst. De maatschappelijk werker van het palliatief supportteam kan hierover informeren (duur, aanvraagprocedure, loondoorloop). * **Palliatief forfait:** De dochter kan dit forfait niet aanvragen omdat mevrouw in het ziekenhuis verblijft. Het forfait is bedoeld voor zorg thuis. * **Informatievoorziening:** Doorverwijzing naar de website van Palliatieve Zorg Vlaanderen is zinvol voor betrouwbare informatie over palliatieve zorg, mantelzorgondersteuning, regelingen en contactgegevens. * **Ondersteuning bij afscheid:** Als verpleegkundige kan men de dochters bijstaan met emotionele steun, informatie over het uitleggen aan kleinkinderen, ruimte voor verdriet, praktische hulp bij rituelen, en nazorg. * **Waardevolle communicatie:** Creëer een rustige omgeving, spreek zacht en duidelijk, luister actief, benoem en erken emoties, toon empathie, en bied non-verbale steun. ### 3.18.5 Zelfzorg en welzijn van de zorgende De casus van mevrouw De Vis benadrukt het belang van zelfzorg en het bewaken van de eigen grenzen bij zorgverleners. * **Risico's van houdingen:** * **Overbetrokkenheid (situatie A):** Risico op mentale uitputting, vermenging werk/privé, en negatieve invloed op welzijn en functioneren. * **Emotionele afstand (situatie B):** Risico op het gevoel van kilheid bij de patiënt, gemiste signalen, en verlies van het menselijke aspect van zorg. * **Raken door situaties:** Het is normaal en goed om geraakt te worden, wat empathie toont. Het wordt een probleem wanneer dit leidt tot overbelasting, piekeren of slapeloosheid. * **Kwetsbaarheid en professioneel handelen:** Kwetsbaarheid is onderdeel van professioneel handelen, mits er een balans is tussen zelfkennis en het behoud van overzicht. Vertrouwen winnen van de patiënt is cruciaal. * **Balans tussen betrokkenheid en afstand:** Essentieel om empathisch te zijn zonder overweldigd te raken. Dit vereist bewustwording van eigen grenzen, communicatie hierover, en het vermogen om situaties te delen en los te laten. * **Persoonlijke ervaring (Eveline):** Een acute, onverwachte situatie met een patiënt die snel overleed, benadrukte de noodzaak van professioneel handelen onder druk, maar ook het belang van verwerken van emoties, communicatie met collega's, en het stellen van grenzen. Signalen van overbelasting: spanning, gehaastheid, verminderde concentratie, beklemmend gevoel. Strategieën: ontspanning, praten met collega's, reflectie. * **Persoonlijke aandachtspunten:** Regelmatige pauzes, bespreken van ervaringen met collega's, reflectiemomenten/ontspanningsoefeningen. ### 3.18.6 Rol van het team en de organisatie * **Team:** Een ondersteunend team biedt ruimte voor reflectie, feedback en het delen van emoties. Teamoverleg is cruciaal voor het evalueren van samenwerking en het bespreken van werkdruk. * **Organisatie:** Investeren in welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving waarin zorgverleners kunnen groeien zonder uitputting. Dit omvat het faciliteren van pauzes en het creëren van een cultuur waarin emoties gedeeld mogen worden. --- # Thema 5: De palliatieve zorgvrager ## 3. Palliatieve zorg en begeleiding bij het levenseinde Palliatieve zorg richt zich op het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden. ### 3.1 De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg (fysiek, psychisch, sociaal en existentieel) vertonen grote overeenkomsten. Beide benaderingen zien de mens als een geïntegreerd geheel, waarbij alle aspecten van het menselijk bestaan van belang zijn en elkaar wederzijds beïnvloeden. * **Gezamenlijkheid:** De mens wordt als een geheel beschouwd, niet enkel gericht op fysieke klachten. * **Individuele behoeften:** Er is aandacht voor de unieke behoeften, waarden en levensgeschiedenis van elke zorgvrager. * **Interactie tussen dimensies:** Lichamelijk lijden kan psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het welzijn kan bevorderen. * **Omgeving en relaties:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg. * **Kwaliteit van leven:** De focus ligt op het bevorderen van welzijn in brede zin, niet enkel op ziektebestrijding. * **Participatie:** Zorg wordt afgestemd op de wensen van de patiënt, met nadruk op eigen regie en zelfbeschikking. ### 3.2 Concrete interventies voor comfortverbetering per dimensie Om het comfort van de palliatieve zorgvrager te verbeteren, kunnen diverse interventies worden ingezet op de verschillende dimensies: * **Fysiek:** * Pijnbeheersing door middel van medicatie (bv. paracetamol, morfine) en de inzet van een pijnpomp. * Ademhalingsondersteuning bij benauwdheid, zoals zuurstoftherapie. * Behandeling van misselijkheid met anti-emetica. * Optimaliseren van rustmomenten bij vermoeidheid. * Ondersteuning bij mobiliteit met hulpmiddelen. * Aanpakken van symptomen zoals koorts (bv. dekens aanpassen) of droge mond (swabs, lippenbalsem). * Comfortmaatregelen zoals een S-kussen voor rechtop zitten in bed of het plaatsen van een blaassonde. * Zichtbare effecten van tumorgroei, zoals druk op het ruggenmerg, kunnen behandeld worden met ontstekingsremmers zoals Medrol om zwelling te verminderen en druk te verlagen. * Actief luisteren naar de emoties van de zorgvrager en diens familie. * Geruststellen en het bieden van emotionele steun. * Omgaan met angst en onrust, eventueel met medicatie (bv. midazolam) en ondersteunende technieken zoals ademhalingsoefeningen of rustgevende muziek. * Creëren van een rustige en veilige omgeving. * Het ophalen van herinneringen met familie, bijvoorbeeld aan de hand van foto's. * Informeren van familie over de zorg, zoals het gebruik van de Palliatieve Box en het uitleggen van behandelingen. * Faciliteren van contact met dierbaren, zoals videogesprekken of het plaatsen van foto's. * Begeleiden van familie bij het creëren van betekenisvolle momenten. * Ondersteuning bij praktische zaken en communicatie met de buitenwereld. * **Existentieel/Spiritueel:** * Het faciliteren van "Mango-momenten", kleine, betekenisvolle acties die vreugde brengen (bv. het eten van speciale gerechten). * Ruimte bieden voor zingeving, levensvragen en gesprekken over het levenseinde. * Ondersteuning bij het vinden van innerlijke vrede, met of zonder religieuze achtergrond. * Het organiseren van rituelen, zoals gebeden, het voorlezen van teksten of het bijwonen van een ziekenzegening. * Het faciliteren van afscheidsrituelen, zoals het maken van handafdrukken of het nemen van foto's. ### 3.3 Zorgverleners en disciplines in palliatieve zorg Verschillende zorgverleners en disciplines werken samen binnen het multidisciplinair team (MDT) om de palliatieve zorgvrager en diens omgeving te ondersteunen: * **Fysieke dimensie:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. * **Psychische dimensie:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater. * **Sociale dimensie:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. * **Existentiële/Spirituele dimensie:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiders, vrijwilligers. **De rol van de verpleegkundige:** De verpleegkundige speelt een cruciale en centrale rol binnen alle dimensies van palliatieve zorg. Zij/hij is vaak de enige die de patiënt dagelijks ziet, trends opmerkt, noden snel detecteert en als eerste kan reageren. De verpleegkundige fungeert als schakel tussen de patiënt, de familie en het multidisciplinair team, en coördineert de zorg. ### 3.4 Spiritualiteit en zingeving Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting. Dit omvat de diepere levensvragen van de patiënt en diens familie rond het leven en het sterven, angst, hoop, herinneringen en de zoektocht naar betekenis. De zorgverlener biedt hierbij vooral tijd, rust en een luisterend oor, en ondersteunt de patiënt in het vinden van innerlijke vrede, ongeacht de levensbeschouwelijke achtergrond. Het gaat over de ziel, innerlijke drijfveren, waarden, normen, geloof, levensmissies en het levensverhaal van de persoon. ### 3.5 Wettelijk kader en juridische aspecten * **Wet op euthanasie:** Regelt de voorwaarden waaronder euthanasie wettelijk kan worden toegepast (bv. meerderjarigheid of wilsbekwaamheid bij minderjarigen, ondragelijk fysiek of psychisch lijden, schriftelijk verzoek, consultatie tweede arts). * **Wet op palliatieve zorg:** In België is dit de Wet van 14 juni 2002. Deze wet garandeert het recht op palliatieve zorg voor patiënten met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening, ongeacht leeftijd of diagnose. De wet benadrukt toegankelijkheid, respect voor wensen, waarden en autonomie van de patiënt, en omvat pijn- en symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. ### 3.6 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie * **Palliatieve sedatie:** Het **bewust verlagen van het bewustzijn** van de patiënt in de laatste levensfase met als primair doel het verlichten van ondraaglijke symptomen wanneer andere behandelingen niet meer volstaan. Het doel is comfort en welzijn, **niet het verkorten van het leven**. Het overlijden vindt plaats op een natuurlijk tempo, veroorzaakt door de ziekte zelf. De sedatie wordt toegediend via bijvoorbeeld een infuuspomp met medicatie zoals midazolam, in een dosering en combinatie die nodig is om de symptomen adequaat te controleren. * **Euthanasie:** Het **opzettelijk beëindigen van het leven** door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt. Het doel is het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden op een actieve manier. Er gelden specifieke wettelijke voorwaarden, zoals een schriftelijk verzoek, de vaststelling van ondragelijk lijden door een arts, en vaak de consultatie van een tweede arts. ### 3.7 Het concept "voltooid leven" In de geriatrische setting verwijst "het voltooide leven" naar een situatie waarin iemand het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is. Dit betekent dat de persoon geen toekomstperspectief, zingeving of kwaliteit van leven meer ervaart en zelf besluit dat het leven voor hem of haar ten einde mag komen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij de nadruk ligt op de persoonlijke ervaring van voltooiing en het respecteren van de autonomie van de oudere persoon. ### 3.8 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning (VZP) is cruciaal om het levenseinde zelf vorm te geven en te laten verlopen volgens de wensen van de patiënt. Het geeft mensen de kans om zelf richting te geven aan hun levenseinde door: * **Gesprekken voeren:** Met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen, angsten, waarden en verwachtingen. * **Wilsverklaringen opstellen:** Positieve (bv. welke behandelingen men wél wil) en negatieve (bv. welke behandelingen men níet meer wil) wilsverklaringen, inclusief wilsverklaringen voor euthanasie bij onomkeerbare coma. * **Aanstellen van een vertegenwoordiger:** Een vertrouwenspersoon aanduiden die beslissingen mag nemen wanneer de patiënt dat zelf niet meer kan. * **Orgaandonatie:** Wensen rond orgaandonatie vastleggen. * **Lichaam schenken aan de wetenschap:** Een optie voor sommigen. * **Concrete afspraken maken:** Over comfortzorg, plaats van overlijden (thuis, woonzorgcentrum, ziekenhuis) en spirituele of emotionele noden. Het doel is autonomie, duidelijke communicatie en tijdige keuzes. ### 3.9 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring waarbij een persoon ernstige pijn of ongemak ondervindt – lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel – dat niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het gaat vaak om langdurig, intens lijden dat de kwaliteit van leven ernstig aantast. Dit lijden is niet altijd zichtbaar van buitenaf en wordt bepaald door de persoonlijke beleving van de patiënt, inclusief gevoelens van aftakeling, verlies van menselijke waardigheid en de last van symptomen. ### 3.10 Kernwoorden in palliatieve zorg Vijf kernwoorden die de essentie van palliatieve zorg samenvatten zijn: * **Comfortzorg:** Maximaliseren van fysiek en psychisch welzijn. * **Kwaliteit van leven:** Focus op hoe de patiënt zijn leven ervaart, ongeacht de duur. * **Pijn- en symptoomcontrole:** Effectieve behandeling van alle symptomen. * **Kwaliteit van sterven:** Begeleiding naar een waardig en vreedzaam einde. * **Ondersteunende zorg:** Emotionele, sociale en existentiële ondersteuning voor patiënt en familie. ### 3.11 Verschil tussen terminale en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de allerlaatste fase van het leven, met een beperkte levensverwachting (meestal weken tot maanden). De focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Ontvangt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de exacte resterende levensduur. Er is nog tijd beschikbaar, en de nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. * **Kortom:** De terminale fase is een tijds­perspectief; palliatieve zorg is een zorgbenadering. Palliatieve zorg is niet exclusief voor oncologische patiënten. Iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte, zoals neurologische aandoeningen (bv. ALS, MS), ernstig hart- of nierfalen, kan hiervoor in aanmerking komen. ### 3.12 Het zorgmodel: Cure naar Care De overgang van curatieve ('cure') naar palliatieve ('care') zorg is geen abrupte scheiding, maar een geleidelijke verschuiving. Het nieuwe zorgmodel illustreert dat de focus van genezing langzaam verschuift naar comfort, symptoomverlichting en kwaliteit van leven. Dit zorgt voor een zachte overgang, waardoor de patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase en de zorg continu wordt afgestemd op hun veranderende behoeften. Kwaliteit van leven wordt hierbij belangrijker geacht dan de kwantiteit van het leven. ### 3.13 Vervroegde palliatieve zorg Het vervroegd starten van palliatieve zorg betekent dat zorgverleners al eerder in het ziekteproces ondersteuning bieden, nog voordat de patiënt in de terminale fase is. Het doel is om symptomen beter te beheersen, de levenskwaliteit te verhogen en tijd te creëren voor betekenisvolle momenten. Palliatief wil niet zeggen dat de patiënt direct gaat sterven; het betekent dat genezing niet meer mogelijk is, maar dat er nog genoten kan worden van de laatste momenten. Vroegtijdige inzet bevordert betere pijn- en symptoomcontrole, voorkomt onnodig lijden en maakt tijdige medicatie-aanpassingen mogelijk. ### 3.14 Therapeutische hardnekkigheid en een waardig levenseinde Therapeutische hardnekkigheid (onvoldoende willen loslaten of afbouwen van behandelingen, ondanks weinig kans op succes) kan een waardig levenseinde in de weg staan. Dit kan leiden tot onnodig lijden, verlies van autonomie en een focus die verschuift van comfort en waardigheid naar het verlengen van het leven ten koste van de kwaliteit ervan. ### 3.15 Palliatieve settings Binnen het netwerk van palliatieve zorg zijn diverse settings mogelijk: * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning thuis met verpleegkundigen, artsen en vrijwilligers. * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen:** Gespecialiseerde afdelingen voor complexe palliatieve zorg. * **Woonzorgcentra/Zorginstellingen:** Met palliatieve teams die ondersteuning bieden aan bewoners. * **Specialistische palliatieve centra/VZW's:** Bieden intensieve multidisciplinaire zorg. * **Mobiele palliatieve teams:** Bieden zorg op locatie (bv. aan huis of in een woonzorgcentrum). * **Palliatieve Dagcentra:** Dagopvang en ondersteuning. ### 3.16 Totale pijn en totaal pijnmanagement Het concept van **totale pijn** erkent dat pijn meer is dan enkel fysiek ongemak. Het omvat fysieke, psychische, sociale en existentiële/spirituele dimensies die elkaar beïnvloeden. In de casus van Mevrouw De Vis kwamen alle dimensies aan bod: fysieke pijn en uitvalsverschijnselen door de tumor, psychische angst en onrust door het besef van naderend afscheid, sociale aspecten door beperkte tijd voor afscheid, en existentiële vragen die leidden tot rituelen. **Totaal pijnmanagement** richt zich op het aanpakken van al deze dimensies. Dit omvat: * **Lichamelijk:** Pijnstilling (bv. morfinepomp), medicatie voor angst/onrust (bv. midazolampomp), comfortmaatregelen (positionering, blaassonde, mondzorg, massage). * **Psychisch:** Gesprekken met een psycholoog, erkenning van angst en verdriet, duidelijke communicatie over behandeling en prognose. * **Sociaal:** Nauwe betrokkenheid van de familie, ondersteuning van het gezin, faciliteren van rituelen en bezoek. * **Spiritueel/Existentieel:** Pastorale begeleiding, bespreking van levensvragen, euthanasiewens, en het faciliteren van afscheidsrituelen. Het doel is het lijden op alle niveaus te verlichten en de waardigheid van de patiënt te waarborgen. ### 3.17 Medicatie en de pijnladder Mevrouw De Vis doorliep verschillende trappen van de pijnladder: * **1e trap (lichte pijn):** Paracetamol (Dafalgan). Weinig nevenwerkingen, aandachtspunt is de maximale dosering niet overschrijden. * **2e trap (matig-ernstige pijn):** Tramadol (Tradonal Odis). Dit werd gestopt wegens nevenwerkingen zoals misselijkheid en hallucinaties. Een aandachtspunt bij deze pijnstiller is het monitoren van psychische effecten en het bieden van geruststelling. * **3e trap (ernstige pijn):** Morfine (via Daily+ pomp). Deze krachtige pijnstiller kan bijwerkingen geven zoals obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. * **Combinatie met morfine:** Altijd wordt een **laxans** voorgeschreven om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Nauwkeurig observeren van de patiënt, toedienen van laxativa en anti-emetica, zorgen voor adequate mondzorg, mobiliteit en ademhaling. Bij onrust en angst wordt ook midazolam via de pomp toegediend. ### 3.18 Palliatieve sedatie vs. reeds toegediende medicatie In de situatie van Mevrouw De Vis is er **nog geen sprake van palliatieve sedatie**. De morfine en midazolam worden toegediend om pijn, angst en onrust te verlichten en het comfort te verhogen. Het doel is symptoomverlichting, niet het bewust verlagen van het bewustzijn tot bijna onbewustzijn. Palliatieve sedatie wordt pas toegepast bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden. Mevrouw bleef in deze fase nog wakker en kon momenten met haar dochters beleven. ### 3.19 Daily+ pomp De Daily+ pomp werkt met een continue inloopsnelheid over 24 uur, wat zorgt voor een constante en stabiele pijnstilling of sedatie zonder pieken en dalen. Er is ook de mogelijkheid om via de bolusknop extra medicatie toe te dienen bij acute pijn of onrust. ### 3.20 Rol van het palliatief support team (PST) en pleitbezorging * **Contactpersoon voor palliatief verlof:** Bij vragen over palliatief verlof kan het beste contact worden opgenomen met de **maatschappelijk werker** van het palliatieve support team. Deze kan informatie verschaffen over de aanvraagprocedure, rechten en documenten. Palliatief verlof is een wettelijk recht (in België bv. 1 maand halftijds, met verlengingsmogelijkheden) en geen gunst van de werkgever. * **Palliatief forfait:** De dochter van Mevrouw De Vis kan **geen** palliatief forfait aanvragen, omdat Mevrouw in het ziekenhuis verblijft en het forfait enkel geldt voor patiënten die thuis verzorgd worden. * **Website Palliatieve Zorg Vlaanderen:** Het doorverwijzen naar deze website is zinvol omdat het betrouwbare informatie biedt over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen zoals verlof en forfait, contactgegevens van lokale teams en adviezen over zorgplanning en afscheid. Dit stelt familieleden in staat om beter geïnformeerd mee te denken in de zorg. ### 3.21 Waardevolle communicatie en nazorg * **Ondersteuning na overlijden:** Als verpleegkundige kan je de dochters bijstaan door emotionele steun te bieden, te luisteren naar hun gevoelens en herinneringen, praktische hulp te bieden bij afscheidsrituelen, informatie te geven over de verdere procedure en nazorgmogelijkheden (psychologen, pastorale dienst) aan te reiken. * **Waardevolle communicatie met emotionele patiënten:** Creëer een rustige omgeving, spreek zacht en duidelijk, luister actief, erken en benoem emoties, toon empathie, bied non-verbale steun en stel open vragen. ### 3.22 Reflectie op de belevingswereld uit de documentaire "Kom mij maar halen" De documentaire belicht diverse aspecten van de belevingswereld rond het levenseinde: 1. **Verlangen naar waardigheid en autonomie:** Patiënten willen controle behouden over hun laatste dagen en keuzes. 2. **Belang van eerlijke, open communicatie:** Transparantie over prognose, opties en gevolgen is cruciaal. 3. **Waarde van nabijheid en menselijke intimiteit:** De aanwezigheid en steun van dierbaren zijn van onschatbare waarde. 4. **Individuele rouw en verwerking:** Rouw, verdriet en verwerking zijn persoonlijk en verschillen per individu. 5. **Respect voor autonomie en eigen waarden:** Keuzes rond het levenseinde moeten aansluiten bij de persoonlijke waarden van de patiënt. 6. **Palliatieve zorg is meer dan fysieke zorg:** Het omvat rust, steun, zingeving, emotionele verwerking en afscheid. 7. **Kracht en kwetsbaarheid van de omgeving:** Naasten ervaren intens verdriet en machteloosheid, maar hun aanwezigheid is essentieel. 8. **Belang van nazorg, herinnering en betekenisgeving:** Het levenseinde is een traject van afscheid nemen, herinneren en betekenis geven. ### 3.23 Het multidisciplinair team (MDT) Het palliatief support team (PST) is een multidisciplinair team. De concrete leden en hun rol in de casus van Mevrouw De Vis: * **Arts:** Begeleidde behandeling, pijnstilling en beslissingen over palliatieve zorg. * **Verpleegkundigen:** Monitorden pijn, comfort, hulpmiddelen en ondersteunden de familie. * **Psycholoog:** Bood emotionele steun, voerde gesprekken over angst en euthanasie. * **Maatschappelijk werker:** Hielp bij wilsverklaring en praktische zaken. * **Pastorale medewerker:** Bood spirituele steun, gaf ziekenzegening en begeleidde afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Gaven massages en boden emotionele ondersteuning. **Rol van het PST:** Holistische ondersteuning van patiënt en familie, bevorderen van comfort en waardigheid, en voorbereiden op het einde van het leven. **Reden voor aanwezigheid bij slechtnieuwsgesprek:** De arts belicht de medische aspecten, terwijl het PST ondersteuning biedt op emotioneel, psychosociaal en praktisch vlak. Ze zorgen ervoor dat alle aspecten van palliatieve zorg besproken worden en begeleiden patiënt en familie bij het verwerken van het nieuws en het maken van keuzes. ### 3.24 Overwegingen voor overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling In de casus van Mevrouw De Vis was een overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling medisch mogelijk gezien haar snelle achteruitgang en de noodzaak van ondersteuning. Echter, gezien haar gehechtheid aan haar vertrouwde thuisomgeving, waar veel herinneringen lagen, en het feit dat thuiszorg met het PST voldeed aan haar behoeften aan comfort en multidisciplinaire begeleiding, werd gekozen om haar thuis te laten. Een overplaatsing had stress en onrust kunnen veroorzaken, terwijl de bestaande zorg haar autonomie en wensen respecteerde. ### 3.25 Zelfzorg en welzijn van de zorgverlener In de palliatieve zorg is zelfzorg essentieel voor het psychisch en fysisch welzijn van de zorgverlener. * **Risico's van overbetrokkenheid (Situatie A):** Langdurige overpeinzing van situaties, vermenging van werk en privé, wat kan leiden tot stress, mentale uitputting en een negatieve impact op zowel persoonlijk als professioneel functioneren. * **Risico's van emotionele afstand (Situatie B):** Patiënten kunnen het gevoel krijgen dat er geen empathie is, wat de hulpvraag kan belemmeren. Het risico bestaat dat belangrijke signalen gemist worden en de zorg kil overkomt. * **Geraakt worden door de situatie:** Het is normaal en wenselijk om geraakt te worden, wat empathie toont. Het wordt een probleem wanneer eigen grenzen worden overschreden, wat leidt tot emotionele uitputting, piekeren of slaaptekort. * **Kwetsbaarheid in professioneel handelen:** Kwetsbaarheid kan bijdragen aan vertrouwen, mits de balans gevonden wordt tussen zelfkennis en het inwinnen van het vertrouwen van de patiënt. * **Balans tussen betrokkenheid en afstand:** Een gezonde balans is nodig. Actief luisteren en empathisch betrokken zijn, maar ook professionele grenzen bewaken en tijdig 'nee' durven zeggen. * **Strategieën voor zelfzorg:** * Regelmatig pauzes inlassen en ontspanningsoefeningen doen (wandelen, ademhalingstechnieken). * Ervaringen delen met collega's of supervisors. * Persoonlijke reflectiemomenten of het bijhouden van een dagboek. * Het bewaken van lichamelijke en mentale signalen (spanning, verminderde concentratie). * Het ontwikkelen van veerkracht door persoonlijke en professionele groei. De teamomgeving speelt een cruciale rol door steun te bieden, reflectie en feedback te faciliteren, en een veilige cultuur te creëren waarin emoties gedeeld mogen worden en welzijn wordt gestimuleerd. --- # Studiehandleiding Palliatieve zorg en begeleiding bij het levenseinde Dit document bevat een gedetailleerde samenvatting van palliatieve zorg en begeleiding bij het levenseinde, gebaseerd op de verstrekte studiematerialen, met specifieke focus op de informatie uit de pagina's 23-25. Palliatieve zorg richt zich op het optimaliseren van de kwaliteit van leven voor patiënten met een levensbedreigende aandoening en hun naasten, door het voorkomen en verlichten van lijden middels vroegtijdige identificatie, beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. ### 3.1 Holistische visie en de dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie vertoont sterke overeenkomsten met de dimensies van palliatieve zorg. Beide benaderingen zien de mens als een geïntegreerd geheel, waarbij niet alleen lichamelijke aspecten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele facetten. * **Individuele behoeften en wensen:** Beide visies erkennen de uniciteit van elk individu, met eigen waarden, voorkeuren en levensgeschiedenis. * **Onderlinge beïnvloeding:** Er is aandacht voor hoe de verschillende dimensies elkaar beïnvloeden (bv. lichamelijk lijden kan psychische stress veroorzaken). * **Betrokkenheid van de omgeving:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg, net zoals de context van de mens erkend wordt. * **Kwaliteit van leven:** Het doel is niet enkel ziektebestrijding, maar het bevorderen van welzijn in brede zin. * **Participatie van de zorgvrager:** Zorg wordt afgestemd op de wensen van de persoon zelf, met nadruk op eigen regie en zelfbeschikking. #### 3.1.1 Concrete voorbeelden voor comfortverbetering per dimensie * Bij koorts: dekens wegnemen, medicatie (bv. novalgine) overwegen, opvolgen. * Bij benauwdheid: zuurstof toedienen. * Bij misselijkheid: anti-emetica geven. * Bij vermoeidheid: voldoende rustmomenten inplannen, hulpmiddelen bij mobiliteit. * Pijnbestrijding met een pijnpomp, aangepaste positie met extra kussens, warmtekussen, uitleg over medicatie. * Luisteren naar de zorgvrager en familie, hun emoties erkennen en valideren. * Bij angst voor de nacht: rustig praten, ontspanningsmomenten (ademhalingsoefeningen), rustgevende muziek. * Bevestigen dat gevoelens normaal en begrijpelijk zijn. * Herinneringen ophalen met familie (bv. aan de hand van foto's). * Informatie verstrekken over hulpmiddelen zoals de Palliatieve Box (informatieblaadjes, lichtjes, geurdispenser). * Vragen beantwoorden over medische behandelingen (infuus, maagsonde). * Organiseren van videogesprekken met kleinkinderen, foto's van kinderen op het nachtkastje plaatsen. * Begeleiding van familie bij het creëren van kleine, warme momenten. * Vervullen van specifieke wensen, zoals het eten van vers gepelde garnalen (een "Mango-moment"). * Ruimte bieden voor zingeving, bv. door een vertrouwd ritueel te faciliteren (gebed, voorlezen, muziek). * Het bespreken van levensvragen rond het levenseinde, hoop, angst, herinneringen. #### 3.1.2 Zorgverleners per dimensie en de rol van de verpleegkundige * **Fysieke dimensie:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist (pijnbestrijding, symptoomcontrole, mobiliteit, voedingsadvies). * **Psychische dimensie:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater (ondersteuning bij angst, verdriet, rouw, stress, emotionele verwerking). * **Sociale dimensie:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding (praktische zaken, familiecommunicatie, sociale contacten). * **Existentiële dimensie:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers (zingeving, spiritualiteit, vragen rond leven en dood, betekenisgeving). De **verpleegkundige** speelt een centrale en unieke rol binnen alle vier de dimensies. Zij/hij is vaak de meest frequente contactpersoon, merkt trends op, detecteert noden snel en kan onmiddellijk reageren. De verpleegkundige vormt de brug tussen patiënt, familie en het multidisciplinair team, observeert, ondersteunt, rapporteert en coördineert continu. #### 3.1.3 Spiritualiteit en zingeving Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve setting betreffen de diepste levensvragen rond het leven, de dood, angst, hoop, herinneringen, en wat het leven en sterven betekenis geeft voor de patiënt en diens familie. Zorgverleners bieden hiervoor vooral tijd, rust en een luisterend oor, en ondersteunen de patiënt in het vinden van innerlijke vrede, ongeacht de religieuze achtergrond. Het omvat ook het levensverhaal van de persoon, identiteit, keuzes, waarden en normen. ### 3.2 Juridische en ethische aspecten van het levenseinde #### 3.2.1 Wetgeving rondom palliatieve zorg In België bestaat de **Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg**. Deze wet garandeert dat elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening recht heeft op palliatieve zorg, ongeacht leeftijd of diagnose. De wet stelt dat deze zorg toegankelijk moet zijn voor iedereen en door zorgverleners moet worden aangeboden met respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. #### 3.2.2 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie * Is het bewust verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase. * Het doel is het **verlichten van ondraaglijke symptomen** wanneer andere behandelingen niet meer helpen en comfort te bieden. * Het **verkort het leven niet doelbewust**; het overlijden gebeurt op een natuurlijk tempo door de onderliggende ziekte. * Medicatie wordt toegediend in doseringen die nodig zijn om symptomen adequaat te controleren en het bewustzijn zo veel mogelijk te verlagen. * Is het **opzettelijk beëindigen van het leven** door een arts. * Dit gebeurt op **uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt**. * Het doel is het **beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden** op een actieve manier. * Vereist een schriftelijk verzoek, een consultatie van een tweede arts en dat de patiënt meerderjarig of een wilsbekwame minderjarige is die ondragelijk fysiek of psychisch lijdt. #### 3.2.3 De definitie van een "mooi levenseinde" Of euthanasie per definitie een mooi levenseinde is, is subjectief en afhankelijk van persoonlijke waarden, overtuigingen en wensen. Voor sommigen biedt het rust, autonomie en controle, wat het als waardig en mooi kan doen ervaren. Voor anderen kan het moreel, emotioneel of levensbeschouwelijk moeilijk liggen. Het belangrijkste is dat het levenseinde, met of zonder euthanasie, gebeurt op een manier die aansluit bij de wil van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding voor zowel patiënt als familie. #### 3.2.4 "Het voltooide leven" in de geriatrische setting De term "het voltooide leven" verwijst naar een situatie waarin iemand het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is. Dit impliceert dat de persoon geen toekomstperspectief, zingeving of kwaliteit van leven meer ervaart en zelf besluit dat het leven ten einde mag komen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij de nadruk ligt op de persoonlijke ervaring van voltooiing en het respecteren van de autonomie van de oudere persoon. Vaak zijn dit ouderen die zeggen dat hun leven zinvol is geweest en nu "op" is, zelfs zonder een specifieke ziekte. #### 3.2.5 Voorafgaande zorgplanning (VZP) Voorafgaande zorgplanning (VZP) geeft mensen de kans om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Het doel is om het levenseinde terug te geven aan de patiënt. Mogelijkheden hierbij zijn: * **Wilsverklaringen opstellen:** Positieve (wat men wil) en negatieve (wat men niet wil) wilsverklaringen, bv. over wel of niet gewenste behandelingen. * **Aanduiding vertegenwoordiger:** Een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon aanwijzen die beslissingen mag nemen wanneer de patiënt dit zelf niet meer kan. * **Bespreken euthanasieverzoek:** Euthanasieverzoek of wilsverklaring euthanasie bespreken en eventueel vastleggen. * **Orgaandonatie:** Aangeven of men orgaandonor wil zijn. * **Concrete afspraken maken:** Over comfortzorg, plaats van overlijden (thuis, wzc, ziekenhuis) en spirituele of emotionele noden. VZP bevordert autonomie, duidelijke communicatie en tijdige keuzes. #### 3.2.6 Wat is ondraaglijk lijden? Ondraaglijk lijden is een **subjectieve ervaring** waarbij een persoon ernstige pijn of ongemak ondervindt – lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel – dat **niet adequaat verlicht kan worden** met beschikbare behandelingen. Het gaat vaak om langdurig, intens lijden dat het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven ernstig aantast. Dit lijden is niet altijd zichtbaar van buitenaf en wordt bepaald door de persoonlijke beleving van de patiënt, inclusief gevoelens van aftakeling, verlies van menselijke waardigheid en de last van hinderlijke symptomen. ### 3.3 Kernconcepten en situaties in palliatieve zorg #### 3.3.1 Kernwoorden palliatieve zorg * Waardigheid (digniteit) * Ondersteuning (familie en patiënt) * Holistisch (lichamelijk, psychisch, sociaal, existentieel) * Respect (voor wensen, waarden, autonomie) #### 3.3.2 Verschil terminale en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de **laatste levensfase** met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden). De focus ligt op het afronden van het leven. Het **tijdsperspectief** is kort. * **Palliatieve patiënt:** Krijgt zorg gericht op **kwaliteit van leven en comfort**, ongeacht de resterende levensduur. De nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele, sociale en existentiële ondersteuning. Palliatieve zorg is een **zorgbenadering**. #### 3.3.3 Palliatieve zorg: niet enkel oncologisch Palliatieve zorg is **niet uitsluitend voor patiënten met kanker**. Iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte kan hiervoor in aanmerking komen, zoals patiënten met: * Chronische ziekten (hartfalen, nierfalen) * Neurologische aandoeningen (ALS, MS, dementie) * Andere ernstige ziektebeelden. Het doel blijft hetzelfde: kwaliteit van leven verbeteren, symptomen verlichten en emotionele, sociale en existentiële ondersteuning bieden. #### 3.3.4 Het zorgmodel: van Cure naar Care De overgang van 'cure' (genezing) naar 'care' (zorg) in de palliatieve zorg is een **geleidelijk proces**, geen abrupte stopzetting van behandeling. De focus verschuift van genezing naar comfort en begeleiding, waardoor symptomen beter beheerst kunnen worden en de patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase. De zorgbehoeften van de patiënt staan centraal en hangen af van het ziekteverloop. #### 3.3.5 Kwaliteit versus kwantiteit van leven * **Kwaliteit van leven:** Hoe iemand het leven ervaart, ongeacht de duur. Dit is individueel verschillend en kan gebaseerd zijn op fysiek comfort, sociaal contact, autonomie, psychisch welzijn (vreugde, ontspanning, hobby's). Het doel is om de resterende tijd zo zinvol en aangenaam mogelijk te maken, soms door behandelingen die het comfort belemmeren stop te zetten. Kleine, betekenisvolle momenten ("Mango-momenten") kunnen hierin cruciaal zijn. * **Kwantiteit van leven:** De levensduur verlengen, zelfs als dit het comfort van de patiënt belemmert. Dit omvat vaak levensverlengende behandelingen. #### 3.3.6 Verbetering en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg zou toegankelijk moeten zijn voor alle patiënten met ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoeningen, niet alleen oncologische patiënten. Dit omvat ook chronische ziekten, psychische aandoeningen, beperkingen en ouderen. * **Vervroeging:** Palliatieve zorg zou vroeger in het ziekteproces ingezet moeten worden. Vroege interventie kan leiden tot betere symptoomcontrole (bv. tijdig en correct opstarten van morfine), minder onnodig lijden, en meer aandacht voor levenskwaliteit. Palliatief wil niet zeggen dat men direct gaat sterven; het is een benadering die de laatste momenten zinvol en aangenaam wil maken. #### 3.3.7 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid staat een waardig levenseinde in de weg wanneer familie of hulpverleners vasthouden aan behandelingen zonder reëel nut. Dit kan leiden tot onnodig lijden, pijn, en het verlies van autonomie van de patiënt, terwijl de focus op comfort en waardigheid naar de achtergrond verdwijnt. #### 3.3.8 Palliatieve settings Verschillende settings bieden palliatieve zorg: * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning thuis door verpleegkundigen, artsen en vrijwilligers. * **Woonzorgcentra:** Palliatieve teams bieden ondersteuning aan bewoners. * **Specialistische centra/vzw's:** Zoals Het Heidenhuis, die intensieve multidisciplinaire zorg bieden. * **Mobiele palliatieve teams:** Teams die zorg op locatie bieden. ### 3.4 Casus: Mevrouw De Vis #### 3.4.1 Totale pijn en totaal pijnmanagement Mevrouw De Vis ervaart **totale pijn** over alle vier de dimensies: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen door de tumor. * **Psychisch:** Angst en onrust door besef van naderend overlijden, herinneringen aan het lijden van haar man. * **Sociaal:** Weinig bedenktijd door snelle ziekteprogressie, beperkt afscheid. * **Existentieel:** Vragen rond zin, waardigheid en het levenseinde, ondanks de organisatie van afscheidsrituelen. **Totaal pijnmanagement** bij mevrouw De Vis omvat: * **Lichamelijk:** Pijnbestrijding via morfinepomp, sedatie met midazolam voor onrust, blaas­sonde, comfortmaatregelen (S-kussen, mondzorg, massage, positionering). * **Psychisch:** Gesprekken met psycholoog, erkenning van angst en verdriet, medicatie, duidelijke communicatie over behandeling en prognose. * **Sociaal:** Intensieve betrokkenheid en ondersteuning van familie (dochters, kleinkinderen), begeleiding bij afscheid. * **Spiritueel/Existentieel:** Pastorale begeleiding, ziekenzegening, ondersteuning bij wilsverklaring en bespreking van euthanasiewens. #### 3.4.2 Medicatie en pijnladder * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan) – weinig nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis) – **gestopt wegens hallucinaties** en angst voor het verlies van helderheid. Aandachtspunten: literatuur (bv. Litican tegen misselijkheid), geruststelling, luisteren. * **Derde trap:** Morfinepomp voor ernstige pijn. * **Mogelijke nevenwerkingen:** Obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. * **Aandachtspunten:** Opstarten van laxativa (om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt), anti-emetica, observatie, comfortzorg, blaassonde indien nodig. Een **laxans** wordt altijd gecombineerd met morfine om obstipatie te voorkomen. #### 3.4.3 Palliatieve sedatie versus behandeling In de casus van mevrouw De Vis is **nog geen sprake van palliatieve sedatie**. De toediening van morfine en midazolam heeft als doel symptoomverlichting en comfort te bieden, niet om bewustzijn opzettelijk te verlagen. Ze blijft wakker en kan momenten delen met haar dochters. Palliatieve sedatie wordt toegepast bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden en waarbij het bewustzijn bewust wordt verlaagd. #### 3.4.4 Daily+pomp en inloopsnelheid De Daily+pomp werkt met een **continue inloopsnelheid** (bv. mm/24 uur, afhankelijk van de specifieke pomp en dosering) om patiënten constant pijnstilling of sedatie te geven. Dit zorgt voor stabiel comfort zonder pieken en dalen. Er is vaak ook een mogelijkheid tot het toedienen van een extra bolus bij hevige pijn of onrust. #### 3.4.5 Palliatief verlof en palliatief forfait * **Palliatief verlof:** Is een **wettelijk recht** voor werknemers om tijd door te brengen bij een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. Het kan een maand halftijds opgenomen worden en is twee keer verlengbaar. De dochter van mevrouw De Vis, die haar thuis verzorgt, zou hier recht op hebben. De **maatschappelijk werker** van het palliatief supportteam kan hierover informeren en begeleiden. * **Palliatief forfait:** Is een financiële tegemoetkoming. **Voorwaarden:** ernstige terminale ziekte, snelle achteruitgang, nood aan intensieve zorg. **Belangrijk:** Het forfait geldt **niet** wanneer de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen. #### 3.4.6 Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen De website van Palliatieve Zorg Vlaanderen is een waardevolle bron voor de dochters omdat deze betrouwbare informatie biedt over: * Wat palliatieve zorg inhoudt. * Ondersteuning voor mantelzorgers (praktisch en emotioneel). * Regelingen zoals palliatief verlof en forfait. * Contactgegevens van lokale teams en vrijwilligers. * Adviezen over zorgplanning, wilsverklaringen en afscheid nemen. Dit stelt de dochters in staat zich beter voor te bereiden en actief mee te denken in de zorg. #### 3.4.7 Nazorg en begeleiding na overlijden Na het overlijden van mevrouw De Vis kan de verpleegkundige de dochters ondersteunen door: * **Emotionele steun** te bieden en te luisteren naar hun gevoelens en herinneringen. * **Praktische hulp** bij rituelen en afscheidsmomenten. * **Informatie te geven** over het verdere verloop en benodigde papieren. * **Ruimte te bieden** voor verdriet en rouwverwerking. * **Nazorg te bespreken** (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers). * **Tips te geven** hoe het overlijden aan kleinkinderen uit te leggen. #### 3.4.8 Waardevolle communicatie bij emoties Waardevol communiceren met een emotionele patiënt omvat: * Creëren van een **rustige, aparte omgeving**. * Spreken met een **zachte, rustige stem** en korte, duidelijke zinnen. * **Actief luisteren**, oogcontact maken. * Emoties **benoemen en erkennen** ("Ik zie dat u verdrietig bent"). * **Empathie tonen** en geruststellen. * **Open vragen** stellen. * **Non-verbale steun** bieden (aanraking, warme houding). ### 3.5 Zelfzorg, zorg voor de zorgende en welzijn #### 3.5.1 Reflectie op betrokkenheid en afstand * **Situatie A (overbetrokkenheid):** * **Risico:** Werksituaties mee naar huis nemen, wat leidt tot stress, mentale uitputting, vermenging van privé en werk, en een negatieve impact op welzijn en functioneren. Dit kan leiden tot langdurig piekeren. * **Situatie B (emotionele afstand):** * **Risico:** Patiënten kunnen zich niet begrepen of empathisch benaderd voelen, waardoor ze minder snel hulp vragen. Signaleren van belangrijke noden kan gemist worden. Zorg kan kil overkomen. Verwarring tussen professionaliteit en afstandelijkheid kan het zorgzame aspect tenietdoen. #### 3.5.2 Geraakt worden door patiënten Het is normaal en zelfs wenselijk om geraakt te worden door het verdriet van patiënten; dit toont empathie en betrokkenheid. Het wordt pas een probleem wanneer de **eigen grenzen worden overschreden**, situaties te veel mee naar huis worden genomen, wat leidt tot emotionele uitputting, piekeren, verminderde objectiviteit, slaaptekort, en negatieve gevolgen voor zowel werk als privé. #### 3.5.3 Kwetsbaarheid in professioneel handelen Kwetsbaarheid bij professioneel handelen is de bereidheid om je eigen emoties en beperkingen te erkennen. Het vereist het vinden van de **juiste balans** tussen zelfkennis, transparantie en het bewaken van eigen grenzen, zodat de zorg effectief blijft en de zorgvrager zich gehoord voelt. #### 3.5.4 Emotionele afstand: voorwaarde of obstakel? Emotionele afstand is geen absolute voorwaarde, maar een **balans** is cruciaal. Een zekere professionele afstand kan helpen om overzicht te behouden en overweldigd te raken, wat bijdraagt aan effectieve zorg. Te veel afstand kan echter een obstakel vormen voor echte zorgrelaties, waardoor patiënten zich onbegrepen voelen. De kunst is om betrokken te blijven zonder jezelf te verliezen. #### 3.5.5 Persoonlijke plaats op het continuüm Een balans vinden tussen empathisch en betrokken zijn, met duidelijke professionele afbakening. Bijvoorbeeld: actief luisteren bij slecht nieuws, begrip tonen, ruimte geven aan emoties, maar na de shift dit bespreken met een collega of loslaten door een wandeling, om het verdriet niet volledig mee naar huis te nemen. #### 3.5.6 Ervaring met een palliatieve/stervende patiënt * **Situatie:** Onverwacht snel overlijden van een patiënt die vanuit een woonzorgcentrum was opgenomen, waarbij de naaste ook aanwezig was. De rol van de verpleegkundige omhelsde het vaststellen van overlijden, informeren van familie en ondersteunen van de vrouw van de patiënt. * **Factoren die raakten:** De onverwachte snelheid van het overlijden, het contrast met de verwachte duur, de verantwoordelijkheid, en de aanwezigheid van de echtgenote. * **Omgaan met gevoelens:** Professioneel blijven, taken uitvoeren, interne spanning en verdriet erkennen, maar focussen op correcte uitvoering. * **Hulp op dat moment:** Kort overleg met een collega, een supervisor, een korte pauze, of bewuste ademhalingsoefeningen. * **Terugkijken met afstand:** Een waardevol leerproces, inzicht in snelle veranderingen, belang van professioneel en empathisch handelen, erkenning van het recht op emoties en het belang van steun vragen. #### 3.5.7 Leren en groeien vanuit ervaringen * **Zelfkennis als zorgverlener:** Professioneel handelen in acute situaties, verantwoordelijkheden uitvoeren ondanks persoonlijke geraaktheid. Gevoeligheid voor plotselinge veranderingen, belang van emotionele verwerking en het delen van gevoelens. * **Signaleren van overbelasting:** Spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, beklemmend gevoel, terugtrekking, verhoogd verdriet. * **Strategieën voor mentaal welzijn:** Bewuste ontspanningsmomenten (wandeling, ademhalingsoefeningen), regelmatig overleg met collega's/supervisor, feedback vragen, delen van ervaringen, korte reflecties of dagboek. * **Persoonlijke aandachtspunten/acties:** 1. Regelmatig pauzes inplannen tijdens diensten. 2. Ervaringen bespreken met collega's voor steun en verwerking. 3. Persoonlijke reflectiemomenten en ontspanningsoefeningen toepassen. #### 3.5.8 Integratie in professionele groei * **Toekomst omgaan met emotionele belasting:** Bewustwording van eigen stresssignalen, tijdig herkennen en actief reageren op overbelasting door reflectie, gesprekken met collega's/mentor, en toepassen van technieken zoals mindfulness en ademhalingsoefeningen. Meer aandacht voor eigen lichaamssignalen. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Zelfzorg is essentieel voor kwalitatieve zorgverlening en een gezonde professionele identiteit. Het stelt de zorgverlener in staat om betrokken te zijn zonder opgebrand te raken. Dit omvat voldoende slaap, gezonde voeding, ontspannende activiteiten, en sociale interactie. * **Grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden:** Goede, haalbare en acceptabele communicatie die empathie en betrokkenheid niet aantast. Balans vinden tussen aanwezigheid en weten wanneer 'nee' te zeggen of een stap terug te zetten. Actief luisteren en durven aangeven wanneer iets te veel wordt. * **Bijdrage van team/organisatie:** Een team dat steun biedt, reflecteert, feedback geeft en stimuleert. Regelmatige teamoverleggen voor reflectie op samenwerking en werkdruk. Investeren in welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving voor groei zonder uitputting. --- # 3. Palliatieve zorg en begeleiding bij het levenseinde Palliatieve zorg richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van leven voor patiënten en hun naasten die geconfronteerd worden met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden middels vroegtijdige identificatie en feilloze beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen op fysiek, psychologisch, sociaal en existentieel gebied. De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg (fysiek, psychisch, sociaal en existentieel) vertonen een grote gelijkenis. Beide benaderingen zien de mens als een integraal geheel waarbij alle aspecten van het menselijk bestaan aandacht krijgen. ### 3.1.1 Overeenkomsten * **Mens als geheel:** Zowel de holistische visie als palliatieve zorg erkennen de patiënt als een complex individu waarbij niet enkel de fysieke klachten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele aspecten. * **Onderlinge beïnvloeding:** Er is aandacht voor hoe de verschillende dimensies elkaar beïnvloeden. Lichamelijk lijden kan bijvoorbeeld psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het algehele welzijn kan verbeteren. * **Individuele behoeften:** Beide benaderingen benadrukken het belang van individuele behoeften, wensen, waarden, voorkeuren en de levensgeschiedenis van de zorgvrager. * **Betrokkenheid van de omgeving:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg, net zoals de context van de mens erkend wordt in de holistische visie. * **Kwaliteit van leven:** De focus ligt niet alleen op het bestrijden van ziekte, maar op het bevorderen van welzijn in de breedste zin. * **Actieve participatie:** De zorg is afgestemd op de wensen van de patiënt zelf en stimuleert eigen regie en zelfbeschikking. ### 3.1.2 Praktische toepassingen ter verbetering van comfort per dimensie * Verlichten van koorts door aanpassing van beddengoed en eventueel medicatie. * Adequaat behandelen van benauwdheid, bijvoorbeeld met zuurstoftoediening. * Aanpakken van misselijkheid met anti-emetica. * Zorgen voor voldoende rustmomenten bij vermoeidheid. * Ondersteuning bieden bij mobiliteitsproblemen door middel van hulpmiddelen. * Pijnbestrijding door middel van de juiste medicatie (pijnladder) en comfortmaatregelen zoals warmtekussens. * Actief luisteren naar de zorgvrager en diens familie om emoties te erkennen en te ondersteunen. * Angst en onrust verminderen door middel van gesprekken, geruststelling en indien nodig medicatie zoals midazolam. * Ruimte bieden voor het uiten van gevoelens en het bespreken van levensvragen. * Herinneringen ophalen met familie via bijvoorbeeld foto's, om zo verbinding en steun te bieden. * Informeren van familie over hulpmiddelen en de Palliatieve Box (informatieblaadjes, lichtjes, geurdispenser). * Beantwoorden van vragen over medische beslissingen, zoals het stoppen van infusen of maagsonde. * Ondersteunen van de familie bij het creëren van kleine, warme momenten. * Faciliteren van videogesprekken of het plaatsen van foto's om contact met dierbaren te onderhouden. * Voldoen aan laatste wensen, zoals het eten van vers gepelde garnalen (een "Mango-moment"), wat bijdraagt aan zingeving en genot. * Ruimte bieden voor zingeving, spiritualiteit, vragen rond leven en dood, en het creëren van betekenisvolle momenten. * Begeleiding bij het bespreken en vastleggen van wilsverklaringen, inclusief euthanasie. * Organiseren van afscheidsrituelen, zoals handafdrukken maken of foto's nemen, met initiatief van de pastorale dienst na overleg met de familie. * Het aanbieden van een ziekenzegening door een pastorale medewerker. ### 3.1.3 Zorgverleners en disciplines per dimensie * **Fysiek:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. * **Psychisch:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater (indien nodig). * **Sociaal:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. * **Existentieel:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. De verpleegkundige speelt een centrale en integrale rol binnen alle dimensies. Door haar/zijn continue aanwezigheid en observatie vormt de verpleegkundige een cruciale schakel tussen de patiënt, familie en het multidisciplinaire team. Ze signaleert noden, coördineert zorg en zorgt voor de continuïteit van de zorg. ## 3.2 Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve setting Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting. Dit betreft het verkennen van levensvragen, de betekenis van het leven en het naderende levenseinde. Het gaat om de diepste lagen van identiteit, keuzes, waarden, levensbetekenis, innerlijke drijfveren, motieven om in het leven te staan, en het levensverhaal van de persoon. Zorgverleners bieden hierbij tijd, rust, een luisterend oor en ondersteuning om innerlijke vrede te vinden, onafhankelijk van religieuze achtergrond. ## 3.3 Wetgeving en juridische kaders ### 3.3.1 Wet op palliatieve zorg In België is de Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg van kracht. Deze wet garandeert dat elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening recht heeft op palliatieve zorg, ongeacht leeftijd of diagnose. De wet beoogt toegankelijkheid van deze zorg en benadrukt respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt, inclusief pijn- en symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. ### 3.3.2 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie * Is het bewust verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met als doel ondraaglijke symptomen te verlichten wanneer andere behandelingen tekortschieten. * Het doel is comfort en symptoomverlichting, niet het verkorten van het leven. * Overlijden vindt plaats door de onderliggende ziekte op een natuurlijk tempo. * Medicatie zoals midazolam wordt gebruikt in doseringen die nodig zijn om het bewustzijn te verlagen en symptomen te controleren. * Is het opzettelijk beëindigen van het leven door een arts, op expliciet en weloverwogen verzoek van de patiënt. * Het doel is het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. * Vereist dat de patiënt meerderjarig of een wilsbekwame minderjarige is. * Moet ondersteund worden door een schriftelijk verzoek, een goede informatieverstrekking, en een consultatie van een tweede arts. Euthanasie wordt niet per definitie als een "mooi" levenseinde beschouwd; de beleving ervan is subjectief en afhankelijk van de waarden en wensen van de patiënt en diens omgeving. Een waardig levenseinde, met of zonder euthanasie, dient te gebeuren op een manier die aansluit bij de wensen van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding. ## 3.4 Het voltooide leven en voorafgaande zorgplanning ### 3.4.1 Het voltooide leven De uitspraak "het voltooide leven" in de geriatrische setting verwijst naar het gevoel van een persoon dat zijn of haar leven voltooid is. Dit kan gepaard gaan met een gebrek aan toekomstperspectief of zingeving, en kan leiden tot de wens om zelf het einde van het leven te bepalen. Dit kan resulteren in gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij de autonomie van de oudere persoon centraal staat. ### 3.4.2 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning (Advance Care Planning - ACP) stelt mensen in staat om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Het doel is om de controle over het eigen levenseinde terug te geven aan de patiënt. Mogelijkheden hierbij zijn: * Gesprekken voeren met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen, angsten, waarden en verwachtingen. * Opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen (bijvoorbeeld over gewenste of ongewenste behandelingen). * Aanduiden van een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon die beslissingen mag nemen wanneer de patiënt dat zelf niet meer kan. * Bespreken en vastleggen van een euthanasieverzoek of wilsverklaring euthanasie. * Aangeven van wensen omtrent orgaandonatie. * Concrete afspraken maken over comfortzorg, plaats van overlijden (thuis, woonzorgcentrum, ziekenhuis) en spirituele of emotionele noden. ## 3.5 Symptoommanagement en interventies ### 3.5.1 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring van ernstige pijn of ongemak – lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel – dat niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het is vaak langdurig en intens, tast de kwaliteit van leven ernstig aan, en wordt bepaald door de persoonlijke beleving van de patiënt. Gevoelens van aftakeling, verlies van menselijke waardigheid en de last van hinderlijke symptomen spelen hierbij een rol. ### 3.5.2 Kernwoorden palliatieve zorg * Respect * Digniteit * Ondersteuning (emotioneel, sociaal, praktisch) * Holistisch (aandacht voor alle dimensies) ### 3.5.3 Verschil terminale patiënt en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de laatste levensfase met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden), waarbij de focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Ontvangt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de resterende levensduur. De nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. Het is een zorgbenadering, niet enkel een tijdsindicatie. ### 3.5.4 Toepassing van de pijnladder en medicatie Bij pijnbehandeling worden de trappen van de pijnladder gevolgd: * **Eerste trap:** Paracetamol (bv. Dafalgan®). Weinig nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Zwakke opioïden (bv. Tramadol - Tradonal Odis®). Nevenwerkingen zoals misselijkheid, hallucinaties (zoals bij mevrouw De Vis), angst. Verpleegkundige aandachtspunten: informeren, geruststellen, luisteren en eventueel medicatie tegen misselijkheid (bv. Litican®). Bijwerkingen kunnen leiden tot het stoppen van deze medicatie. * **Derde trap:** Sterke opioïden (bv. Morfine). Gebruikt bij ernstige pijn. Nevenwerkingen: obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** toedienen van laxativa, anti-emetica, nauwkeurige observatie van de patiënt en comfortzorg. Bij mevrouw De Vis werd een continue infuuspomp (Daily+ pomp) opgestart met morfine voor pijn en midazolam voor angst en onrust. Deze pompen werken met een continue inloopsnelheid om stabiel comfort te garanderen zonder pieken en dalen, met de mogelijkheid voor extra bolustoediening bij acute nood. ### 3.5.5 Medrol in de palliatieve zorg Medrol (methylprednisolon) is een krachtig ontstekingsremmend en zwelling-reducerend corticosteroïd. In een palliatieve situatie, zoals bij mevrouw De Vis met een tumor in de nek die op het ruggenmerg drukte, wordt het ingezet om: * Zwelling rond de tumor te verminderen. * Druk op zenuwen en het ruggenmerg te verlagen. * Neurologische symptomen (zoals uitvalsverschijnselen, krachtsverlies) tijdelijk te verbeteren of stabiliseren. * Pijn te verminderen. Het dient als een ondersteunende maatregel om acute neurologische schade te beperken totdat andere behandelingen effect hebben. ### 3.5.6 Overige symptomen bij mevrouw De Vis (naast pijn) * Krachtsverlies (rechterhand, later benen) * Evenwichtsproblemen en valpartijen * Verminderde mobiliteit (niet meer kunnen stappen) * Slechte zitbalans * Incontinentie (nachtelijk) * Droge mond en droge lippen * Extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang * Hallucinaties (door medicatie) * Angst en onrust * Verkramping in bed * Niet meer zelfstandig de bel kunnen bedienen ### 3.5.7 Palliatieve sedatie versus huidige medicatie Bij mevrouw De Vis was er nog **geen sprake van palliatieve sedatie**. De morfine en midazolam werden toegediend om symptomen te verlichten en comfort te verhogen, niet om het bewustzijn opzettelijk te verlagen. Ze bleef alert genoeg om momenten met haar dochters te beleven. Palliatieve sedatie wordt toegepast bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden en waarbij het bewustzijn bewust wordt verlaagd. ## 3.6 De overgang van 'Cure' naar 'Care' en kwaliteit van leven ### 3.6.1 Het nieuwe zorgmodel: 'Cure' naar 'Care' De grafiek die de overgang van curatief (genezing-gericht) naar palliatief (zorg-gericht) weergeeft, illustreert dat zorg niet abrupt verandert, maar geleidelijk overgaat. De focus verschuift van genezing naar comfort, symptoomverlichting en kwaliteit van leven. Dit zorgt voor een zachte overgang waarbij patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase en de zorg continu wordt afgestemd op hun behoeften. ### 3.6.2 Kwaliteit van leven versus kwantiteit van leven * **Kwaliteit van leven:** Gaat over hoe iemand het leven ervaart, ongeacht de duur. Dit is zeer persoonlijk en wordt gedreven door motieven zoals fysiek comfort, sociaal contact, autonomie en psychisch welzijn (vreugde, ontspanning, hobby's). Kleine, betekenisvolle acties ("Mango-momenten") kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren en de resterende tijd zo zinvol en aangenaam mogelijk maken. Soms worden behandelingen die het comfort belemmeren bewust stopgezet om dit te bevorderen. * **Kwantiteit van leven:** Verwijst naar het verlengen van het leven, zelfs als dit het comfort van de patiënt belemmert. Dit kan gepaard gaan met levensverlengende behandelingen (chemotherapie, operaties). Palliatieve zorg stelt dat kwaliteit van leven belangrijker is dan kwantiteit. ## 3.7 De verbreding en vervroeging van palliatieve zorg ### 3.7.1 Verbreding van palliatieve zorg Palliatieve zorg zou toegankelijk moeten zijn voor een bredere groep patiënten dan enkel oncologische patiënten. Dit omvat ook personen met chronische ziekten, neurologische aandoeningen (bv. ALS, MS), ernstig hart- of nierfalen, psychische aandoeningen, beperkingen of ouderen met een levensbedreigende aandoening. Elke patiënt die lijdt en waarvoor genezing niet meer mogelijk is, verdient comfort, ondersteuning en kwaliteit van leven in de laatste levensfase. ### 3.7.2 Vervroeging van palliatieve zorg Vervroegde palliatieve zorg betekent dat zorgverleners al **eerder in het ziekteproces** palliatieve ondersteuning bieden. Het doel is niet dat de patiënt direct gaat sterven, maar om de levenskwaliteit te verhogen door proactieve aandacht voor: * Pijn- en symptoomcontrole (pijn, benauwdheid, misselijkheid, vermoeidheid). * Tijdige en correcte inzet van medicatie zoals morfine. * Voorkomen van onnodig lijden door te weinig of te late pijnstilling uit angst of onwetendheid. * Nauwe opvolging van bijwerkingen en zo nodig aanpassing van doseringen. ## 3.8 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid (of 'treatment futility') staat een waardig levenseinde in de weg wanneer familie of hulpverleners vasthouden aan behandelingen die geen reëel nut meer hebben of het lijden van de patiënt vergroten. Dit kan leiden tot onnodig lijden, verlies van autonomie, en een afname van focus op comfort, rust en waardigheid. ## 3.9 Netwerk palliatieve zorg en settings Het netwerk van palliatieve zorg omvat diverse settings: * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning voor patiënten die thuis willen blijven, met inzet van verpleegkundigen, artsen en vrijwilligers. * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen:** Specifieke afdelingen voor complexe palliatieve zorg. * **Palliatieve teams in woonzorgcentra:** Ondersteuning voor bewoners van woonzorgcentra. * **Gespecialiseerde palliatieve centra / VZW's:** Organisaties die intensieve multidisciplinaire palliatieve zorg aanbieden (bv. Het Heidenhuis). * **Mobiele palliatieve teams:** Teams die zorg op locatie bieden om comfort en kwaliteit van leven te verbeteren. ## 3.10 Casus: Mevrouw De Vis – Een diepgaande analyse Deze casus illustreert de toepassing van palliatieve zorg principes in een complexe situatie. ### 3.10.1 Totale pijn en pijnmanagement Mevrouw De Vis ervaart pijn op alle dimensies: * **Fysiek:** Nek- en schouderpijn, uitvalsverschijnselen door een tumor, algemene achteruitgang. * **Psychisch:** Angst en onrust door het besef van naderend afscheid van dierbaren, herinnering aan het lijden van haar man. * **Sociaal:** Beperkte bedenktijd en weinig tijd voor afscheid door de snelle progressie van de ziekte. * **Existentieel:** Vragen rond zingeving, het levenseinde en het organiseren van afscheidsrituelen. Het **totaal pijnmanagement** richt zich op al deze dimensies: * **Fysiek:** Medicatie via een morfinepomp voor pijn en een midazolampomp voor angst/onrust, comfortmaatregelen (positionering, mondzorg, blaas­sonde, S-kussen, massages). * **Psychisch:** Medicamenteuze behandeling van angst, gesprekken met de psycholoog, erkenning van gevoelens, duidelijke communicatie. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de dochters en kleinkinderen, betrokkenheid van het palliatief supportteam (PST), begeleiding bij bezoek van familieleden. * **Existentieel:** Ruimte voor gesprekken over zingeving en euthanasie, begeleiding bij wilsverklaringen, pastorale zorg. Het palliatief supportteam speelt een cruciale rol in dit geïntegreerde management. ### 3.10.2 De rol van het palliatief supportteam (PST) Het PST is een multidisciplinair team dat bestaat uit: * **Arts:** Begeleidt behandeling, pijnstilling, palliatieve beslissingen. * **Verpleegkundigen:** Zorgen voor pijnbestrijding, comfort, hulpmiddelen, familieondersteuning. * **Psycholoog:** Biedt emotionele steun, begeleidt bij angst, verdriet, rouw en zingeving. * **Maatschappelijk werker:** Helpt bij praktische zaken, aanvraag van palliatief verlof, wilsverklaringen. * **Pastorale medewerker:** Verleent spirituele steun, begeleidt bij afscheidsrituelen en zingeving. * **Vrijwilligers:** Bieden comfort, emotionele ondersteuning, massages. Het PST werd ingeschakeld bij het slechtnieuwsgesprek om de arts te ondersteunen met informatie over palliatieve zorg, emotionele begeleiding te bieden en de patiënt en familie te helpen bij weloverwogen keuzes. Hun rol is essentieel voor holistische ondersteuning, het bevorderen van waardigheid en het voorbereiden op het einde van het leven. ### 3.10.3 Palliatief verlof en forfait * **Palliatief verlof:** Dit is een wettelijk recht in België, geen gunst. Het stelt werknemers in staat om een ernstig zieke familielid in de palliatieve fase te verzorgen en afscheid te nemen. Het kan maximaal één maand halftijds duren en twee keer verlengd worden. De aanvraag verloopt via de maatschappelijk werker. * **Palliatief forfait:** Dit is een financiële tegemoetkoming. Mevrouw De Vis, hoewel in het ziekenhuis, kwam (onder normale omstandigheden buiten ziekenhuisopname) in aanmerking voor het forfait. Het bedrag in 2025 bedraagt € 827,99 per maand. ### 3.10.4 Communicatie en waardevol contact Waardevolle communicatie met een emotionele patiënt vereist: * Een rustige, discrete omgeving. * Een zachte, duidelijke stem met korte zinnen. * Actief luisteren, oogcontact, en het benoemen en erkennen van emoties. * Empathie tonen en geruststellen dat de patiënt er niet alleen voor staat. * Open vragen stellen om de patiënt te laten delen wat hem of haar bezighoudt. * Non-verbale steun bieden (aanraking, warme houding). ## 3.11 Zelfzorg, zorg voor de zorgende en welzijn in de professionele context De zorg voor zichzelf is cruciaal voor zorgverleners om professioneel te kunnen blijven functioneren en overbelasting te voorkomen. ### 3.11.1 Reflectie op betrokkenheid versus afstand * **Risico van overbetrokkenheid (situatie A):** Het te veel meenemen van situaties naar huis kan leiden tot langdurige stress, mentale uitputting, vermenging van werk en privé, en negatieve impact op persoonlijk welzijn en professioneel functioneren. * **Risico van emotionele afstand (situatie B):** Kan leiden tot een gebrek aan empathie, patiënten die zich minder snel geholpen voelen, het missen van belangrijke signalen, een kil beeld van de zorg en verlies van het menselijke aspect. Het is een **probleem wanneer** de eigen grenzen worden overschreden, men te veel piekert, objectiviteit verliest, of slaaptekort ervaart door de emotionele impact van de zorg. Het is **normaal en zelfs goed** om geraakt te worden; dit toont empathie. De sleutel ligt in het vinden van een balans. ### 3.11.2 Kwetsbaarheid en professioneel handelen Kwetsbaarheid kan deel uitmaken van professioneel handelen, mits er een juiste balans wordt gevonden. Dit betekent zelfkennis hebben, de eigen emoties reguleren, en vertrouwen wekken bij de patiënt zonder de eigen professionaliteit te verliezen. ### 3.11.3 Balans tussen betrokkenheid en afstand Een balans tussen empathisch zijn en professioneel handelen is essentieel. Dit betekent aanwezig en betrokken zijn, actief luisteren, maar ook weten wanneer 'nee' te zeggen, een stap terug te zetten of de eigen emoties te verwerken na de dienst (bv. door te praten met collega's, een wandeling te maken). Het creëren van afstand is soms noodzakelijk voor overzicht en om niet overweldigd te worden, maar mag niet leiden tot afstandelijkheid of het gevoel bij de patiënt dat hij/zij niet terechtkan. ### 3.11.4 Zelfzorgstrategieën en persoonlijke aandachtspunten * **Strategieën:** Regelmatig pauzes inplannen, ervaringen delen met collega's, reflectiemomenten (wandelingen, ademhalingsoefeningen, dagboek), mindfulness, tijd nemen om los te laten en emoties te verwerken. * **Signalen van 'te veel':** Gespannenheid, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, beklemmend gevoel, terugtrekking, verhoogd verdriet. * **Persoonlijke aandachtspunten:** Bewustwording van eigen stresssignalen, tijdig herkennen van overbelasting, actief reageren hierop, aandacht voor het lichaam, gesprekken met collega's of mentoren, inplannen van ontspanning. ### 3.11.5 Rol van zelfzorg in professionele identiteit Zelfzorg is essentieel voor een professionele identiteit in de zorg. Het stelt zorgverleners in staat om op een gezonde manier betrokken te zijn, zonder opgebrand te raken, en zo kwalitatieve zorg te blijven bieden. Dit omvat voldoende slaap, gezonde voeding, maar ook het creëren van ontspanningsmomenten en sociale contacten. ### 3.11.6 Bewaken van persoonlijke grenzen zonder afstandelijk te worden Dit gebeurt door: * Duidelijke, haalbare en acceptabele communicatie over eigen grenzen. * Actief luisteren en nabijheid tonen, terwijl men ook durft aan te geven wanneer iets te veel wordt. * Balans vinden tussen aanwezigheid en het erkennen van de eigen emotionele capaciteit. ### 3.11.7 Bijdrage van team en organisatie aan welzijn Een ondersteunend team en organisatie dragen bij door: * Het bieden van steun, reflectie en feedback. * Het stimuleren van zelfzorgactiviteiten. * Regelmatig teamoverleg over samenwerking en welzijn. * Het inlassen van voldoende pauzes en het vermijden van een te hoge werkdruk. * Een veilige omgeving creëren waar emoties gedeeld mogen worden. * Inzet op welzijn, erkenning en collegialiteit. --- --- # Palliatieve zorg en de holistische mensvisie Palliatieve zorg erkent de mens als een complex geheel, waarbij fysieke, psychische, sociale en existentiële dimensies integraal deel uitmaken van het welzijn van de zorgvrager. ### 4.1 De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg vertonen een sterke mate van overeenkomst, omdat beide benaderingen de mens zien als een ondeelbaar geheel. * **Overeenkomsten:** * **Mens als geheel:** Zowel de holistische visie als de palliatieve zorg beschouwen de mens niet enkel vanuit een fysiek perspectief, maar integreren ook psychische, sociale en existentieel-spirituele aspecten. * **Individuele behoeften:** Er is aandacht voor de uniciteit van elke zorgvrager, met erkenning van persoonlijke waarden, voorkeuren en levensgeschiedenis. * **Onderlinge beïnvloeding:** De verschillende dimensies beïnvloeden elkaar voortdurend. Lichamelijk lijden kan bijvoorbeeld psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het welzijn kan bevorderen. * **Betrokkenheid van de omgeving:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg, conform de holistische erkenning van de context van de mens. * **Kwaliteit van leven:** De focus ligt niet louter op ziektebestrijding, maar op het ondersteunen van het welzijn in brede zin. * **Actieve participatie:** De zorg is afgestemd op de wensen van de persoon zelf, waarbij eigen regie en zelfbeschikking worden gestimuleerd. ### 4.2 Verbetering van comfort op de vier dimensies met concrete voorbeelden Het verbeteren van comfort in palliatieve zorg vereist een integrale aanpak, waarbij interventies op elk van de vier dimensies worden toegepast. * **Fysieke dimensie:** * Aanpakken van koorts door dekens weg te nemen en zo nodig medicatie zoals Novalgine te overwegen. * Verlichting van benauwdheid door zuurstoftoediening. * Behandeling van misselijkheid met anti-emetica. * Plannen van voldoende rustmomenten ter bestrijding van vermoeidheid. * Inzetten van hulpmiddelen ter ondersteuning van mobiliteit. * Wisselliggingen toepassen met extra kussens ter ontlasting van drukpunten, eventueel aangevuld met een warmtekussen en uitleg over de werking van pijnpompen, met frequente controle van de pijnscore. * **Psychische dimensie:** * Actief luisteren naar de zorgvrager en diens familie om emoties te erkennen en te valideren. * Angst en onrust aanpakken door rustige gesprekken, ontspanningsoefeningen (bv. ademhalingsoefeningen) en het aanbieden van rustgevende muziek, waarbij bevestigd wordt dat gevoelens normaal en begrijpelijk zijn. * **Sociale dimensie:** * Herinneringen ophalen met familie aan de hand van foto's om contact en verbinding te stimuleren. * Informeren van familie over hulpmiddelen zoals de "Palliatieve box" (met informatieve materialen, lichtjes en geurdispensers) en het beantwoorden van vragen over behandelingskeuzes (bv. geen infuus of maagsonde meer). * Organiseren van videogesprekken met kleinkinderen en het plaatsen van hun tekeningen of foto's in de nabijheid van de patiënt. Actieve begeleiding van de familie in het creëren van kleine, warme momenten zonder de patiënt te vermoeien. * **Existentiële dimensie:** * Het vervullen van specifieke wensen, zoals het eten van vers gepelde garnalen (een "Mango-moment"), om de patiënt een gevoel van welzijn en betekenis te geven. * Ruimte bieden voor het doorgaan van vertrouwde rituelen, zoals een gebed, het voorlezen van een favoriete tekst of het beluisteren van een betekenisvol muziekstuk, om innerlijke rust en afronding te bevorderen. ### 4.3 Betrokken zorgverleners en de rol van de verpleegkundige Verschillende disciplines dragen bij aan de zorg op de diverse dimensies, waarbij de verpleegkundige een centrale, coördinerende en observatieve rol vervult. * **Bijdragen per dimensie:** * **Fysiek:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist (pijnbestrijding, symptoomcontrole, mobiliteit, voeding). * **Psychisch:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater (angst, verdriet, rouw, emotionele verwerking). * **Sociaal:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding (praktische zaken, communicatie, sociale contacten). * **Existentieel:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers (zingeving, spiritualiteit, vragen rond leven en dood, betekenisgeving). * **Rol van de verpleegkundige:** * De verpleegkundige heeft een unieke positie door de continue aanwezigheid en observatie van de patiënt, waardoor noden en trends snel gedetecteerd kunnen worden. * Ze fungeert als schakel tussen patiënt, familie en het multidisciplinair team. * De verpleegkundige observeert, ondersteunt, rapporteert en coördineert de zorg, en speelt zo een cruciale rol in het totale comfort van de palliatieve zorgvrager. ### 4.4 Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve setting Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve zorg, omdat ze de diepere lagen van identiteit, waarden en levensbetekenis raken. * **Kern van spiritualiteit en zingeving:** Dit omvat levensvragen rondom de dood, de behoeften van de persoon en familie, en de innerlijke drijfveren, motieven, waarden en normen die iemand in het leven staan. Het gaat om het "waarom" van het leven en het naderende einde. * **Behoefte aan ondersteuning:** Luisteren naar de patiënt, geruststellen en een luisterend oor bieden voor zowel patiënt als familie is essentieel. * **AI-perspectief:** Spiritualiteit en zingeving gaan over wat het leven en sterven betekenis geeft. Zorgverleners bieden hierin tijd, rust en een luisterend oor, en ondersteunen bij het vinden van innerlijke vrede, ongeacht de religieuze achtergrond. ### 4.5 Wettelijk kader en juridische aspecten Palliatieve zorg is wettelijk verankerd, en er bestaat een duidelijk onderscheid tussen palliatieve sedatie en euthanasie. * **Wet op palliatieve zorg:** * In België is dit de Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg. * Deze wet garandeert het recht op palliatieve zorg voor elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening, ongeacht leeftijd of diagnose. * Palliatieve zorg moet toegankelijk zijn, aangeboden worden met respect voor wensen, waarden en autonomie van de patiënt, en omvat pijn-/symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. * **Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie:** * **Palliatieve sedatie:** Het doelbewust verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase om ondraaglijke symptomen te verlichten wanneer andere behandelingen falen. Het doel is comfort, niet het levensverkorten. Het overlijden gebeurt op een natuurlijk tempo door de ziekte. * **Euthanasie:** Het opzettelijk beëindigen van het leven door een arts op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden op een actieve manier. Dit vereist een meerderjarige of wilsbekwame minderjarige patiënt, een schriftelijk verzoek, en de consultatie van een tweede arts. * **"Mooi levenseinde":** * Een "mooi levenseinde" is subjectief en afhankelijk van de persoonlijke waarden en wensen van de patiënt en diens omgeving. Euthanasie kan door sommigen als een waardig en mooi afscheid worden ervaren, door anderen niet. Het belangrijkste is dat het levenseinde gebeurt volgens de wensen van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding. * **"Het voltooide leven":** * In de geriatrische setting verwijst "het voltooide leven" naar het gevoel dat men alles in het leven heeft meegemaakt en geen toekomstperspectief of zingeving meer ervaart. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, maar de kern ligt bij de persoonlijke ervaring van voltooiing en het respect voor de autonomie van de oudere persoon. * **Voorafgaande zorgplanning:** * Dit omvat gesprekken met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen, angsten en waarden. * Het opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen (bv. over behandelingen). * Het aanduiden van een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon. * Het bespreken en vastleggen van euthanasieverzoeken. * Het aangeven van orgaandonatie. * Het maken van concrete afspraken over comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele of emotionele noden. * Dit geeft mensen de kans om zelf richting te geven aan hun levenseinde, wat autonomie, duidelijke communicatie en tijdige keuzes bevordert. * **Ondraaglijk lijden:** * Dit is een subjectieve ervaring van ernstige, langdurige en intense pijn of ongemak (lichamelijk, psychisch, sociaal, existentieel) die niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. * Het tast de kwaliteit van leven ernstig aan en wordt bepaald door de persoonlijke beleving van de patiënt, vaak met gevoelens van aftakeling en verlies van menselijke waardigheid. ### 4.6 Kernwoorden in palliatieve zorg Kernwoorden die de essentie van palliatieve zorg samenvatten zijn: * Comfortzorg * Kwaliteit van leven * Pijn- en symptoomcontrole * Kwaliteit van sterven * Supportieve zorg * Nabijheid * Respect * Digniteit * Ondersteuning * Holistisch ### 4.7 Het verschil tussen terminale en palliatieve patiënten * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de laatste levensfase met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden), waarbij de focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Krijgt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de exacte resterende levensduur. De nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele, sociale en existentiële ondersteuning. ### 4.8 Palliatieve zorg: een brede en vroegtijdige aanpak Palliatieve zorg is niet exclusief voor oncologische patiënten en kan en moet vroeger in het ziekteproces worden ingezet. * **Voor wie komt in aanmerking?** * Niet alleen voor kankerpatiënten, maar voor iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte (bv. neurologische aandoeningen zoals ALS, MS, ernstig hart- of nierfalen). * **Het nieuwe zorgmodel: Cure naar Care:** * De verschuiving van curatief naar palliatief is een geleidelijk proces, geen abrupte stop. * Het doel is een zachte overgang van genezing naar comfort en begeleiding, waarbij symptomen beter beheerst worden en de patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase. * De zorgbehoeften van de patiënt staan centraal, afhankelijk van het moment in het ziekteproces. * **Kwaliteit vs. Kwantiteit van leven:** * **Kwaliteit van leven:** Gaat over hoe iemand het leven ervaart, met aandacht voor fysiek comfort, sociaal contact, autonomie, psychisch welzijn, vreugde, ontspanning en het kunnen uitoefenen van hobby's. Kleine, betekenisvolle acties (Mango-momenten) kunnen hierbij een rol spelen. Het doel is de resterende tijd zo zinvol en aangenaam mogelijk maken, eventueel door behandelingen die comfort belemmeren te stoppen. * **Kwantiteit van leven:** Focust op het verlengen van het leven, zelfs als dit het comfort van de patiënt hindert, via levensverlengende behandelingen (chemo, operaties). * **Verbreding van palliatieve zorg:** * Toegang moet uitgebreid worden naar alle patiënten met ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoeningen, inclusief chronische ziekten, psychische aandoeningen, beperkingen en ouderen. Dit garandeert universele toegang tot kwaliteit van leven, comfort en ondersteuning in de laatste levensfase. * **Vervroegen van palliatieve zorg:** * Zorgverleners moeten palliatieve zorg vroeger in het ziekteproces aanbieden. * Dit verhoogt de levenskwaliteit, verbetert pijn- en symptoomcontrole (zoals pijn, benauwdheid, misselijkheid, vermoeidheid) en zorgt voor een correcte en tijdige opstart van medicatie zoals morfine, met nauwkeurige opvolging van bijwerkingen. Palliatieve zorg betekent niet direct sterven, maar genieten van de laatste momenten met optimale ondersteuning. * **Therapeutische hardnekkigheid:** * Dit staat een waardig levenseinde in de weg wanneer familie en hulpverleners blijven vasthouden aan behandelingen zonder reëel nut, wat kan leiden tot onnodig lijden en verlies van autonomie. ### 4.9 Palliatieve settings en netwerken De organisatie van palliatieve zorg omvat diverse settings en netwerken, afhankelijk van de regio. * **Verschillende settings:** * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning aan huis met verpleegkundigen, artsen en vrijwilligers. * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen/woonzorgcentra:** Specifieke afdelingen voor complexe palliatieve zorg. * **Palliatieve teams:** Ondersteunen bewoners van woonzorgcentra. * **Palliatieve Dagcentra:** Dagopvang met gespecialiseerde zorg. * **Gespecialiseerde centra/vzw's:** Zoals "Het Heidenhuis", die intensieve multidisciplinaire zorg bieden. * **Mobiele palliatieve teams:** Bieden zorg op locatie (bv. thuis, WZC) ter verbetering van comfort en kwaliteit van leven. ### 4.10 Casus: Mevrouw De Vis - Integrale zorg en totaal pijnmanagement De casus van mevrouw De Vis illustreert de toepassing van holistische zorg en totaal pijnmanagement in een palliatieve setting. * **Totale pijn bij mevrouw De Vis:** * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen door tumor en algemene achteruitgang. * **Psychisch:** Angst en onrust door besef van naderend afscheid, herinneringen aan het lijden van haar man, en hallucinaties door medicatie. * **Sociaal:** Beperkte bedenktijd door snelle ziekteprogressie, belemmerd afscheid van familie. * **Existentieel:** Nood aan zingeving, gerealiseerd door afscheidsrituelen zoals handafdrukken, foto's en een ziekenzegening. * **Totaal pijnmanagement:** * **Fysiek:** Opstarten van een morfinepomp voor pijnstilling en een midazolampomp tegen angst en onrust. Comfortmaatregelen zoals optimale positionering (S-kussen), mondzorg, massage en blaassonde. * **Psychisch:** Medicamenteuze behandeling van angst en onrust, aangevuld met gesprekken en begeleiding door de psycholoog. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de familie door het multidisciplinair team, inclusief de dochters en kleinkinderen, en het faciliteren van bezoek van haar zus. * **Existentieel:** Begeleiding bij levensvragen, bespreking van euthanasie, en het organiseren van afscheidsrituelen. * **Medrol® toediening:** * Toegediend als krachtige ontstekingsremmer om zwelling rond de tumor in de nek te verminderen, druk op het ruggenmerg te verlagen, pijn te reduceren en neurologische symptomen (zoals krachtsverlies) tijdelijk te verbeteren of stabiliseren. * **Overige symptomen naast pijn:** * Krachtsverlies (hand, benen), evenwichtsproblemen, valpartijen, verminderde mobiliteit, slechte zitbalans, nachtelijke incontinentie, droge mond/lippen, extreme vermoeidheid, snelle achteruitgang, hallucinaties, angst, onrust, verkramping, onvermogen om zelfstandig de bel te bedienen. * **Medicatie volgens de pijnladder:** * **1e trap:** Paracetamol (Dafalgan) - weinig nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **2e trap:** Tramadol (Tradonal Odis) - gestopt wegens misselijkheid en hallucinaties. Aandachtspunten: geruststelling, nabijheid. * **3e trap:** Morfinepomp - voor ernstige pijn. Nevenwerkingen: obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. Aandachtspunten: laxativa, anti-emetica, observatie, comfortzorg. * **Combinatie met morfine:** * Altijd een **laxans** wordt in combinatie gegeven om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. * Een **midazolampomp** werd ook opgestart voor angst en onrust. * **Palliatieve sedatie:** * Er was **geen sprake van palliatieve sedatie**. Morfine en midazolam werden toegediend voor symptoomverlichting en comfort, niet om bewustzijn opzettelijk te verlagen tot een bijna volledig onbewuste staat. Mevrouw bleef bij bewustzijn en kon momenten met haar dochters beleven. * **Daily+ pomp:** * Werkt met een continue inloopsnelheid over 24 uur om constante pijnstilling of sedatie te garanderen, wat zorgt voor stabiel comfort zonder pieken en dalen. Een extra bolus kan toegediend worden bij pijn of onrust. * **Palliatief verlof:** * De dochter kan **palliatief verlof** aanvragen bij de **maatschappelijk werker** van het palliatief supportteam. * Dit is een **wettelijk recht** (geen gunst) in België, dat tijdelijk thuisblijven toelaat om een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase te verzorgen en afscheid te nemen. Het verlof kan maximaal 1 maand halftijds bedragen en is 2x verlengbaar, gespreid of aaneensluitend. Het loon loopt deels door via de sociale zekerheid. * **Palliatief forfait:** * De dochter kan **geen** palliatief forfait aanvragen omdat mevrouw in het ziekenhuis verblijft. Het forfait is bedoeld voor thuiszorg. * **Verwijzing naar website Palliatieve Zorg Vlaanderen:** * Zinvol om dochters door te verwijzen voor betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen (verlof, forfait), contactgegevens van lokale teams, en adviezen over zorgplanning en afscheid. Dit biedt tools en steun voor actieve deelname aan de zorg. * **Bijstand na overlijden:** * Als verpleegkundige ondersteuning bieden door emotionele steun, luisteren naar gevoelens en herinneringen. * Tips geven voor uitleg aan kleinkinderen (bv. via boekjes). * Ruimte geven voor verdriet en persoonlijke momenten. * Praktische ondersteuning bij rituelen en informatie over afhandeling van papieren. * Nazorg bespreekbaar maken (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers). * **Waardevol communiceren met emotionele patiënt:** * Creëren van een rustige, aparte omgeving. * Zachte, rustige stem en korte, duidelijke zinnen. * Actief luisteren en oogcontact maken. * Emoties benoemen en erkennen ("Ik zie dat u verdrietig bent"). * Empathie tonen en geruststellen dat ze niet alleen is. * Open vragen stellen om de patiënt te laten delen. * Non-verbale steun bieden (aanraking, warme houding). * **Inzichten uit documentaire "Kom mij maar halen":** 1. **Verlangen naar waardigheid en autonomie:** Patiënten willen controle behouden over hun laatste dagen en keuzes. 2. **Belang van eerlijke, open communicatie:** Transparantie over prognose, opties en gevolgen is cruciaal. 3. **Waardevolle nabijheid en menselijke intimiteit:** Momenten van begrip, rust en aanwezigheid geven betekenis. 4. **Rouw, verdriet en verwerking zijn persoonlijk:** Iedereen ervaart dit anders, ongeacht leeftijd of situatie. 5. **Respect voor autonomie en eigen waarden rondom levenseinde:** Weloverwogen beslissingen op basis van persoonlijke waarden zijn essentieel. 6. **Palliatieve zorg omvat meer dan fysieke zorg:** Emotionele verwerking, zingeving, afscheid en steun zijn integraal. 7. **Kracht en kwetsbaarheid van de omgeving:** Naasten spelen een essentiële rol, ondanks hun eigen verdriet en machteloosheid. 8. **Belang van nazorg, herinnering en betekenisgeving:** Het levenseinde is een traject van afscheid nemen, vastleggen en betekenis geven. ### 4.11 Het multidisciplinair palliatief supportteam (PST) Het PST is een cruciaal onderdeel van palliatieve zorg, dat brede ondersteuning biedt. * **Concrete leden van het PST:** * **Arts:** Begeleidt behandelingen, pijnstilling, beslissingen. * **Verpleegkundigen:** Controle van pijn en comfort, hulpmiddelen, ondersteuning familie. * **Psycholoog:** Emotionele steun, gesprekken over angst, euthanasie. * **Maatschappelijk werker:** Helpt bij wilsverklaringen, praktische zaken. * **Pastorale medewerker:** Spirituele steun, ziekenzegening, afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Massages, comfort, emotionele ondersteuning. * **Rol van het PST in de casus van Mevr. De Vis:** * Holistische ondersteuning van patiënt en familie, bevorderen van comfort en waardigheid, voorbereiden op het einde van het leven. * **Reden voor aanwezigheid arts en PST bij slecht nieuwsgesprek:** * De arts licht medische aspecten toe, terwijl het PST aanvullende emotionele, praktische en psychosociale ondersteuning biedt. Ze garanderen dat alle aspecten van palliatieve zorg (comfort, pijn, angst, afscheid, wilsverklaring) besproken worden en begeleiden patiënt en familie bij keuzes en verwerking van het nieuws. * **Mogelijkheid tot overbrengen naar palliatieve zorgen eenheid:** * Ja, dit was medisch mogelijk gezien de snelle achteruitgang en nood aan ondersteuning. Echter, omdat mevrouw gehecht was aan haar vertrouwde omgeving thuis, waar ze comfortabel bleef met de ondersteuning van het PST, was thuisblijven passender voor haar comfort en autonomie. --- ## 4 Palliatieve zorg en de holistische mensvisie Palliatieve zorg en de holistische mensvisie zijn nauw verweven, waarbij de mens wordt benaderd als een integraal geheel van fysieke, psychische, sociale en existentiële aspecten. ### 4.1 De holistische mensvisie in palliatieve zorg De holistische mensvisie, die de mens ziet als een ondeelbaar geheel, sluit naadloos aan bij de vier dimensies van palliatieve zorg: fysiek, psychisch, sociaal en existentieel. Deze dimensies zijn continu aanwezig en vormen de basis voor een geïntegreerde, persoonsgerichte benadering. #### 4.1.1 Overeenkomsten en kernprincipes De overeenkomsten tussen de holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg zijn significant: * **Geheelbenadering:** Beide benaderingen beschouwen de mens als een totaalpakket, waarbij niet alleen lichamelijke klachten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele aspecten van groot belang zijn. * **Individuele behoeften:** Elke zorgvrager wordt uniek benaderd, met aandacht voor persoonlijke waarden, voorkeuren, levensgeschiedenis en individuele behoeften. * **Onderlinge beïnvloeding:** Er is erkenning voor de wederzijdse beïnvloeding van de verschillende dimensies. Lichamelijk lijden kan bijvoorbeeld psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het algehele welzijn kan bevorderen. * **Betrokkenheid van de omgeving:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden actief betrokken bij de zorg. De holistische visie erkent expliciet de context van de mens. * **Kwaliteit van leven:** De focus ligt niet enkel op het bestrijden van de ziekte, maar op het ondersteunen van het welzijn in de breedste zin van het woord, met als doel het bevorderen van de kwaliteit van leven. * **Actieve participatie:** De zorg wordt afgestemd op de wensen van de persoon zelf, waarbij eigen regie en zelfbeschikking worden gestimuleerd. #### 4.1.2 Praktische toepassingen voor comfortverbetering Om het comfort van de zorgvrager te verbeteren binnen de vier dimensies, kunnen diverse concrete interventies worden ingezet: * **Fysiek:** * Behandelen van koorts door het aanpassen van omgevingsfactoren (bv. dekens) en het tijdig toedienen van medicatie zoals Novalgine. * Verlichten van benauwdheid door zuurstoftherapie. * Aanpakken van misselijkheid met anti-emetica. * Creëren van voldoende rustmomenten bij vermoeidheid. * Ondersteunen van mobiliteit met geschikte hulpmiddelen. * Inzetten van een pijnstiller zoals paracetamol, eventueel aangevuld met sterkere analgetica zoals Tramadol (met aandacht voor nevenwerkingen) en indien nodig morfine via een pomp. * Preventieve medicatie zoals laxantia bij gebruik van morfine om obstipatie te voorkomen. * Overwegen van medicatie zoals Medrol bij neurologische symptomen veroorzaakt door tumordruk. * **Psychisch:** * Aanpakken van angst en onrust, zowel medicamenteus (bv. Midazolam) als door middel van gesprekken en geruststelling. * Creëren van een veilige en rustige omgeving, eventueel met rustgevende muziek of ademhalingsoefeningen. * Erkennen van gevoelens en bevestigen dat deze normaal en begrijpelijk zijn. * **Sociaal:** * Herinneringen ophalen met familie door middel van foto's of het delen van verhalen. * Informeren van familie over de Palliatieve Box en beantwoorden van vragen over medische beslissingen (bv. geen infuus of maagsonde meer). * Faciliteren van contact met dierbaren, bijvoorbeeld via videogesprekken of het organiseren van bezoeken. * Ondersteunen van de familie bij het creëren van kleine, warme momenten. * Organiseren van afscheidsrituelen met familie, zoals het maken van handafdrukken of het nemen van foto's. * **Existentieel:** * Voldoen aan speciale wensen, zoals het eten van vers bereide garnalen (een "Mango-moment"). * Ruimte bieden voor zingeving en het bespreken van levensvragen rondom leven en dood. * Faciliteren van spirituele activiteiten, zoals gebed, het voorlezen van teksten of een ziekenzegening. * Ondersteunen bij het proces van afscheid nemen en het vinden van innerlijke rust. * Het bieden van aandacht aan identiteit, keuzes, waarden, levensmissies en het levensverhaal van de persoon. #### 4.1.3 Multidisciplinaire inbreng in de dimensies Verschillende zorgverleners en disciplines dragen bij aan de zorg binnen de diverse dimensies: * **Fysiek:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. Zij richten zich op pijnbestrijding, symptoomcontrole, mobiliteit, voedingsadvies en comfort. * **Psychisch:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater (indien nodig). Zij bieden ondersteuning bij angst, verdriet, rouw, stress en emotionele verwerking. * **Sociaal:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. Zij helpen bij praktische zaken, familiecommunicatie en het onderhouden van sociale contacten. * **Existentieel:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. Zij bieden ruimte voor zingeving, spiritualiteit, vragen rond leven en dood en het creëren van betekenisvolle momenten. De verpleegkundige speelt een cruciale, centrale rol binnen alle vier de dimensies. Door hun frequente contact met de patiënt kunnen zij trends waarnemen, noden vroegtijdig detecteren en snel reageren. Ze vormen een belangrijke schakel tussen de patiënt, de familie en het multidisciplinaire team, waarbij observatie, ondersteuning, rapportage en coördinatie centraal staan in het bevorderen van het algehele comfort van de palliatieve zorgvrager. ### 4.2 Spiritualiteit, zingeving en de wetgeving rond palliatieve zorg Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve setting en omvatten diepgaande levensvragen rondom de dood, behoeften van de persoon en de familie, identiteit, keuzes, waarden en levensbetekenis. Dit raakt de innerlijke drijfveren, motieven en het levensverhaal van de persoon. #### 4.2.1 Wetgeving rond palliatieve zorg in België In België bestaat de **Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg**. Deze wet garandeert elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening recht op palliatieve zorg, ongeacht leeftijd of diagnose. De wet stelt dat palliatieve zorg toegankelijk moet zijn voor iedereen en dat zorgverleners deze zorg moeten aanbieden met respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. Dit omvat pijn- en symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. #### 4.2.2 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie * **Palliatieve sedatie:** Dit is het bewust verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met als primair doel het verlichten van ondraaglijke symptomen, wanneer andere behandelingen ontoereikend zijn. Het doel is comfort en welzijn, niet het verkorten van het leven. Het overlijden vindt plaats door de onderliggende ziekte zelf. * **Euthanasie:** Dit is het actief beëindigen van het leven door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt. Het doel is het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. #### 4.2.3 Euthanasie als "mooi" levenseinde Of euthanasie als een "mooi" levenseinde wordt beschouwd, is subjectief en afhankelijk van persoonlijke waarden, overtuigingen en wensen. Voor sommigen kan het rust, autonomie en controle bieden, waardoor het als een waardig afscheid wordt ervaren. Voor anderen kan het moreel, emotioneel of levensbeschouwelijk belastend zijn. Centraal staat dat het levenseinde, al dan niet met euthanasie, moet gebeuren op een wijze die aansluit bij de wensen van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding voor zowel patiënt als familie. #### 4.2.4 "Het voltooide leven" in de geriatrische setting De term "het voltooide leven" verwijst naar de subjectieve ervaring van een persoon die het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is. Dit betekent vaak dat er geen toekomstperspectief, zingeving of kwaliteit van leven meer wordt ervaren, en dat de persoon zelf besluit dat het leven mag eindigen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, met respect voor de autonomie van de oudere persoon. Vaak gaat het om ouderen die aangeven dat hun leven zinvol is geweest en nu "op" is, zonder dat er een specifieke ziekte aanwezig is. #### 4.2.5 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning geeft mensen de mogelijkheid om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Mogelijkheden zijn: * **Gesprekken voeren:** Met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen, angsten, waarden en verwachtingen. * **Wilsverklaringen opstellen:** Zowel positieve (bv. welke behandelingen men wil) als negatieve (bv. welke behandelingen men niet wil), inclusief wilsverklaringen voor euthanasie in geval van onomkeerbaar coma. * **Aanwijzen van een vertegenwoordiger:** Een vertrouwenspersoon die beslissingen mag nemen wanneer de patiënt dat zelf niet meer kan. * **Orgaandonatie:** Aangeven of men hierin geïnteresseerd is. * **Lichaam schenken aan de wetenschap.** * **Concrete afspraken maken:** Over comfortzorg, plaats van overlijden (thuis, woonzorgcentrum, ziekenhuis) en spirituele of emotionele noden. #### 4.2.6 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring van ernstige pijn of ongemak — lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel — die niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het betreft vaak langdurig, intens lijden dat de kwaliteit van leven ernstig aantast en niet altijd van buitenaf zichtbaar is. Gevoelens van aftakeling, verlies van menselijke waardigheid en de last van hinderlijke symptomen spelen hierbij een rol. #### 4.2.7 Kernwoorden in palliatieve zorg Vijf kernwoorden die de essentie van palliatieve zorg omvatten, zijn: #### 4.2.8 Verschil tussen terminale en palliatieve patiënt * **Palliatieve patiënt:** Ontvangt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de exacte resterende levensduur. De nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. Palliatieve zorg is niet exclusief voor oncologische patiënten, maar voor iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte, zoals ALS, MS, ernstig hartfalen of nierfalen. #### 4.2.9 Van 'cure' naar 'care': het nieuwe zorgmodel Het nieuwe zorgmodel beschrijft een **geleidelijke verschuiving van curatieve zorg ('cure') naar palliatieve zorg ('care')**. De zorg stopt niet abrupt, maar wordt stapsgewijs aangepast van genezing naar comfort en begeleiding. Dit zorgt voor een zachte overgang, waarbij patiënt en familie kunnen wennen aan de palliatieve fase en de zorgbehoeften continu worden afgestemd. Kwaliteit van leven wordt hierbij belangrijker geacht dan kwantiteit. #### 4.2.10 Kwaliteit versus kwantiteit van leven **Kwaliteit van leven** focust op de subjectieve ervaring van welzijn, comfort, sociale verbondenheid en het kunnen beleven van betekenisvolle momenten of kleine wensen (bv. een "Mango-moment"). Dit kan betekenen dat behandelingen die dit belemmeren, bewust worden stopgezet. **Kwantiteit van leven** richt zich op het verlengen van het leven, zelfs als dit het comfort van de patiënt belemmert, bijvoorbeeld door levensverlengende behandelingen. #### 4.2.11 Verbreding en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg zou toegankelijk moeten zijn voor alle patiënten met een ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoening, niet alleen voor kankerpatiënten. Dit omvat ook mensen met chronische ziekten, psychische aandoeningen, beperkingen of ouderen. * **Vervroeging:** Zorgverleners zouden palliatieve zorg vroeger in het ziekteproces moeten starten. Dit stelt hen in staat om proactief te adviseren, levenskwaliteit te verhogen, pijn en symptomen vroegtijdig te beheersen en meer aandacht te besteden aan comfort en waardigheid, zonder dat dit direct impliceert dat de patiënt spoedig zal overlijden. #### 4.2.12 Therapeutische hardnekkigheid als obstakel Therapeutische hardnekkigheid, waarbij familie of hulpverleners niet willen loslaten en behandelingen blijven uitvoeren ondanks beperkt nut, kan een waardig levenseinde in de weg staan. Dit kan leiden tot onnodig lijden, pijn en verlies van autonomie, terwijl de focus op comfort en waardigheid naar de achtergrond verdwijnt. #### 4.2.13 Palliatieve settings Binnen het netwerk van palliatieve zorg zijn verschillende settings te onderscheiden: * **Thuiszorgpalliatief:** Ondersteuning voor patiënten die thuis willen blijven. * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen:** Gespecialiseerde afdelingen voor complexe zorg. * **Woonzorgcentra/Zorginstellingen:** Met palliatieve teams ter ondersteuning. * **Gespecialiseerde palliatieve centra (vzw's):** Voor intensieve multidisciplinaire zorg. * **Mobiele palliatieve teams:** Die zorg op locatie bieden. ### 4.3 Casus Mevrouw De Vis: Totale Pijn en Management De casus van mevrouw De Vis illustreert de toepassing van het concept "totale pijn" en bijbehorend management binnen de palliatieve zorg. #### 4.3.1 Totale pijn bij Mevrouw De Vis Mevrouw De Vis ervaart pijn op alle dimensies: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen en krachtsverlies door een tumor in de nek die druk uitoefent op de wervels en het ruggenmerg. * **Psychisch:** Angst en onrust, onder andere door het besef van het naderende afscheid van haar geliefden en de herinnering aan het lijden van haar man. Ze ervaart ook hallucinaties door medicatie. * **Sociaal:** Door de snelle ziekteprogressie had ze weinig bedenktijd en was er beperkte gelegenheid voor afscheid. * **Existentieel:** Vragen rondom de zin van haar levenseinde, autonomie en waardigheid komen naar voren, wat mede wordt erkend door de planning van afscheidsrituelen en de bespreking van euthanasie. #### 4.3.2 Totaal pijnmanagement Het totaal pijnmanagement bij mevrouw De Vis richt zich op alle dimensies: * Pijnbestrijding met een morfinepomp en medicatie zoals paracetamol en Tramadol (dat gestopt werd wegens bijwerkingen). * Sedatie met Midazolam ter vermindering van angst en onrust. * Comfortmaatregelen zoals een S-kussen voor rechtop zitten, een blaassonde voor incontinentie, mondzorg, en massage. * Medrol ter reductie van zwelling rond de tumor en verlichting van neurologische symptomen. * Medicamenteuze behandeling van angst en onrust (Midazolam). * Gesprekken met de psycholoog, die bekend was met haar voorgeschiedenis. * Erkenning en validatie van haar gevoelens. * Actieve betrokkenheid en ondersteuning van haar dochters en kleinkinderen. * Betrokkenheid van het Palliatief Support Team (PST). * Faciliteren van afscheidsrituelen, zoals handafdrukken en het nemen van foto's. * Bezoek van haar zus. * Gesprekken over euthanasie en het opmaken van wilsverklaringen. * Pastorale begeleiding, inclusief een ziekenzegening. * Het creëren van betekenisvolle momenten. #### 4.3.3 Overige symptomen Naast pijn ervaart mevrouw De Vis onder andere: krachtsverlies, evenwichtsproblemen, valincidenten, verminderde mobiliteit, slechte zitbalans, nachtelijke incontinentie, droge mond en lippen, extreme vermoeidheid, snelle achteruitgang, hallucinaties, angst, onrust, verkramping en het niet meer zelfstandig kunnen bedienen van de bel. #### 4.3.4 Medicatie en de Pijnladder Mevrouw De Vis doorliep verschillende trappen van de pijnladder: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan) - met weinig nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis) - gestopt wegens misselijkheid en hallucinaties. Aandachtspunten omvatten geruststelling en nabijheid. * **Derde trap:** Morfine via een continue infuuspomp voor ernstige pijn - met mogelijke nevenwerkingen zoals obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. Verpleegkundige aandachtspunten omvatten laxativa, anti-emetica, observatie en comfortzorg. Bij morfine wordt altijd een **laxans** opgestart om obstipatie te voorkomen, omdat morfine de darmwerking vertraagt. #### 4.3.5 Palliatieve Sedatie versus Bewustzijn In de situatie van mevrouw De Vis is er **geen sprake van palliatieve sedatie**. Hoewel ze morfine en midazolam ontvangt, is het doel symptoomverlichting en comfort, niet het opzettelijk verlagen van het bewustzijn. Ze blijft alert genoeg om momenten met haar dochters te beleven. Palliatieve sedatie wordt pas toegepast bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden. #### 4.3.6 Daily+ pomp De Daily+ pomp werkt met een **continue inloopsnelheid (bv. mm/24 uur)** om een constante pijnstilling of sedatie te garanderen. Dit zorgt voor stabiel comfort zonder pieken en dalen, met de mogelijkheid tot toediening van extra bolussen bij hevige pijn of onrust. #### 4.3.7 Palliatief verlof en forfait * **Palliatief verlof:** De dochter van mevrouw De Vis heeft recht op palliatief verlof als wettelijk recht, geen gunst. Dit verlof, van maximaal één maand (halftijds, met mogelijke verlenging), stelt haar in staat tijd door te brengen met haar moeder. De aanvraag verloopt via de maatschappelijk werker. * **Palliatief forfait:** Mevrouw De Vis zelf kan geen palliatief forfait aanvragen, aangezien ze zich in het ziekenhuis bevindt. Het forfait is bedoeld voor patiënten die thuis verblijven in de palliatieve fase. #### 4.3.8 Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen De website van Palliatieve Zorg Vlaanderen (Home - Patiënt & Mantelzorger) is een waardevolle bron voor dochters om betrouwbare informatie te vinden over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen zoals palliatief verlof en forfait, contactgegevens van lokale teams en adviezen over zorgplanning en afscheid. #### 4.3.9 Ondersteuning bij Afscheid Na het overlijden kan een verpleegkundige de dochters ondersteunen door: * Emotionele steun te bieden en te luisteren naar hun gevoelens en herinneringen. * Praktische hulp te bieden bij afscheidsrituelen. * Informatie te geven over wat hen te wachten staat en nazorgmogelijkheden (psycholoog, pastorale dienst). * Ruimte te bieden voor verdriet en persoonlijke momenten. #### 4.3.10 Waardevolle communicatie bij Emotie Waardevol communiceren met een emotionele patiënt of bij zware thema's omvat: * Creëren van een rustige, afgezonderde omgeving. * Gebruik van een zachte, rustige stem en korte, duidelijke zinnen. * Actief luisteren, oogcontact maken en de emoties benoemen en erkennen. * Empathie tonen en geruststellen dat ze niet alleen zijn. * Open vragen stellen en non-verbale steun bieden. #### 4.3.11 Leerpunten uit "Kom mij maar halen" De documentaire "Kom mij maar halen" biedt inzicht in de belevingswereld van zorgvragers in de palliatieve fase, met kernpunten zoals: * Het diepe verlangen naar **waardigheid en autonomie**. * Het belang van **eerlijke, open communicatie** over het levenseinde. * De **waardevolle nabijheid en menselijke intimiteit** tijdens het afscheid. * De **individualiteit van rouw, verdriet en verwerking**. * Het respecteren van **autonomie en eigen waarden** rondom het levenseinde. * Hoe palliatieve zorg en stervensbegeleiding **meer omvatten dan fysieke zorg**, met aandacht voor zingeving, emotionele verwerking en afscheid. * De **kracht en kwetsbaarheid van de omgeving** (familie, vrienden, zorgverleners). * Het belang van **nazorg, herinnering en betekenisgeving**. #### 4.3.12 Het multidisciplinaire Palliatief Support Team (PST) De leden van het PST en hun bijdrage in de casus van Mevrouw De Vis: * **Arts:** Begeleiding van behandeling, pijnstilling, en beslissingen rondom palliatieve zorg. * **Verpleegkundigen:** Observatie van pijn en comfort, inzet van hulpmiddelen, ondersteuning van familie. * **Psycholoog:** Emotionele steun, gesprekken over angst en euthanasie, begeleiding. * **Maatschappelijk werker:** Hulp bij wilsverklaringen en praktische zaken. * **Pastorale medewerker:** Spirituele steun, ziekenzegening, begeleiding bij afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Massages, comfort en emotionele ondersteuning. Het PST biedt **holistische ondersteuning** aan patiënt en familie, bevordert comfort en waardigheid, en bereidt voor op het einde van het leven. De arts riep het PST bij het slecht nieuwsgesprek om een brede, multidisciplinaire ondersteuning te bieden die verder gaat dan de medische aspecten. #### 4.3.13 Overplaatsing naar Palliatieve Zorgenheid Een overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling was medisch mogelijk gezien de achteruitgang en behoefte aan emotionele ondersteuning. Echter, gezien mevrouw De Vis' gehechtheid aan haar thuisomgeving, waar herinneringen waren, en het potentieel voor stress en onrust bij een verhuizing, werd de thuiszorg met het PST als passend beschouwd. Dit bood voldoende multidisciplinaire begeleiding in haar vertrouwde omgeving, met respect voor haar wensen en autonomie. ### 4.4 Zelfzorg en Professionele Identiteit De manier waarop zorgverleners omgaan met emotionele belasting is cruciaal voor hun eigen welzijn en professionele identiteit. #### 4.4.1 Houdingen en Risico's * **Situatie A (overbetrokkenheid):** * **Grootste risico:** Vermenging van werk en privé, met mogelijke stress, mentale uitputting en negatieve impact op persoonlijk en professioneel welzijn. Situaties mee naar huis nemen kan leiden tot langdurig piekeren. * **Situatie B (emotionele afstand):** * **Grootste risico:** Patiënten kunnen het gevoel krijgen dat er geen empathie is, wat hen kan weerhouden van het delen van belangrijke informatie. Dit kan leiden tot gemiste signalen, een kil zorgklimaat en een verlies van het menselijke en zorgzame aspect van het werk. #### 4.4.2 Gedeelde Emoties en Grenzen Het **geraakt worden door de emoties van patiënten is normaal en wenselijk**, omdat het empathie en betrokkenheid toont. Het wordt een probleem wanneer de eigen grenzen worden overschreden, situaties te intens mee naar huis worden genomen, wat leidt tot emotionele uitputting, piekeren, verminderde objectiviteit of slaapproblemen. Het stellen van eigen grenzen, zelfzorg en het zoeken van steun bij collega's of in intervisie zijn essentieel. #### 4.4.3 Kwetsbaarheid in Professioneel Handelen Kwetsbaarheid hoort bij professioneel handelen, mits er een **balans wordt gevonden tussen zelfkennis en het inwinnen van vertrouwen** bij de patiënt. Te veel eigen emoties kunnen afleiden van het professioneel handelen. Het vinden van deze balans zorgt ervoor dat de patiënt zich gehoord voelt. #### 4.4.4 Emotionele Afstand: Voorwaarde of Obstakel? Emotionele afstand is **geen voorwaarde, maar kan een obstakel zijn voor echte zorgrelaties**. Een balans tussen professioneel blijven en betrokkenheid is nodig. Te veel afstand kan de patiënt het gevoel geven dat hij niet terecht kan, terwijl te weinig afstand kan leiden tot overweldiging. #### 4.4.5 Persoonlijke Positionering op het Continuüm De ideale positionering ligt **tussen emotionele betrokkenheid en afstand**, waarbij empathie en betrokkenheid aanwezig zijn, maar met duidelijke professionele grenzen. Dit betekent actief luisteren en meeleven tijdens de dienst, maar daarna bewust de situatie loslaten door bijvoorbeeld een wandeling te maken of met een collega te praten, om de emoties niet volledig mee naar huis te nemen en professioneel te kunnen blijven functioneren. #### 4.4.6 Concrete Zelfzorgstrategieën * **Herkenning van 'te veel' signalen:** Spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, beklemmend gevoel, terugtrekken, verhoogde verdrietigheid. * **Strategieën ter bevordering van welzijn:** * **Mindfulness en ademhalingsoefeningen:** Voor ontspanning en emotionele regulatie. * **Regelmatige pauzes:** Tijdens diensten om mentaal en fysiek op te laden. * **Gesprekken met collega's/mentoren:** Om steun te krijgen, gevoelens te delen en feedback te ontvangen. * **Persoonlijke reflectiemomenten:** Bijvoorbeeld dagboek bijhouden of korte wandelingen maken na emotioneel belaste situaties. * **Gezonde levensstijl:** Voldoende slaap, gezonde voeding, ontspanning (lezen, muziek, series). #### 4.4.7 Zelfzorg in de Professionele Groei * **Omgaan met emotionele belasting:** Bewustwording van eigen signalen, actief reageren op stress, regelmatige reflectie, en het toepassen van technieken zoals mindfulness en ademhalingsoefeningen. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Zelfzorg is **essentieel** voor een gezonde professionele identiteit. Het stelt zorgverleners in staat om betrokken te zijn zonder uitgebrand te raken, wat essentieel is voor het bieden van kwalitatieve zorg. Zelfzorg betekent grenzen herkennen, rustmomenten inbouwen en steun zoeken. * **Grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden:** Dit vereist goede communicatie, het durven aangeven wanneer iets te veel is, actief luisteren en aanwezig zijn zonder jezelf te verliezen in het verhaal van de patiënt. * **Bijdrage van team en organisatie:** Een ondersteunend team dat reflecteert, feedback geeft en waar collega's steun kunnen vinden, is cruciaal. Teamoverleg, regelmatige pauzes, erkenning, collegialiteit en een veilige omgeving dragen bij aan een gezonde balans tussen betrokkenheid en afstand. --- # Samenvatting: Palliatieve zorg en de holistische mensvisie Palliatieve zorg erkent de mens als een complex geheel waarin fysieke, psychische, sociale en existentiële dimensies onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. ### 4.1 Overeenkomsten tussen de holistische mensvisie en dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg vertonen aanzienlijke overeenkomsten doordat beide benaderingen de mens als een integraal geheel beschouwen. Niet alleen lichamelijke klachten staan centraal, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele aspecten worden meegenomen. Belangrijke overlappende aandachtspunten zijn: * **Individuele behoeften en wensen:** Zowel de holistische visie als palliatieve zorg erkennen elke zorgvrager als een uniek individu met persoonlijke waarden, voorkeuren en een levensgeschiedenis. * **Onderlinge beïnvloeding van dimensies:** Er is oog voor hoe de verschillende dimensies elkaar beïnvloeden. Lichamelijk lijden kan bijvoorbeeld psychische stress veroorzaken, terwijl sociale steun het algehele welzijn kan bevorderen. * **Betrokkenheid van omgeving en relaties:** Familie, vrienden en sociale netwerken worden meegenomen in de zorg, wat de erkenning van de context van de mens weerspiegelt, zoals binnen de holistische visie. * **Bevordering van kwaliteit van leven:** Beide benaderingen richten zich niet enkel op het bestrijden van ziekte, maar op het ondersteunen van welzijn in de breedste zin. * **Actieve participatie van de zorgvrager:** De zorg wordt afgestemd op de wensen van de persoon zelf, waarbij eigen regie en zelfbeschikking worden gestimuleerd. Kortom, de holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg sluiten naadloos op elkaar aan door hun geïntegreerde, persoonsgerichte benadering die rekening houdt met alle facetten van het menselijk bestaan. Het verbeteren van comfort in de palliatieve zorg vereist een benadering die rekening houdt met alle vier de dimensies: * **Voorbeeld:** Een patiënt ervaart koorts. Dit wordt aangepakt door dekens weg te nemen, de temperatuur op te volgen en te overleggen over pijnstilling zoals novalgine. Bij benauwdheid wordt zuurstof toegediend, bij misselijkheid anti-emetica gegeven, en bij vermoeidheid worden voldoende rustmomenten ingepland en hulpmiddelen voor mobiliteit aangeboden. * **Voorbeeld:** Een patiënt heeft pijn bij het draaien. Er wordt een wisselligging toegepast met extra kussens om drukpunten te ontlasten, een warmtekussen voor spierontspanning wordt aangeboden, en er wordt uitleg gegeven over de werking van een voorgeschreven pijnpomp. Regelmatige controle van de pijnscore is essentieel. * **Voorbeeld:** Luisteren naar de zorgvrager en familie om hun emoties te erkennen en te ondersteunen. * **Voorbeeld:** Een zorgvrager voelt angst voor de nacht. Er wordt tijd genomen voor een gesprek, een kort ontspanningsmoment met ademhalingsoefeningen wordt aangeboden, en rustgevende muziek kan worden opgezet indien gewenst. De bevestiging dat deze gevoelens normaal en begrijpelijk zijn, is belangrijk. * **Voorbeeld:** Herinneringen ophalen met familie aan de hand van foto's, wat de band versterkt en gedeelde ervaringen bevordert. * **Voorbeeld:** Informatie verstrekken aan familie over de Palliatieve Box, met uitlegblaadjes, lichtjes en geurdispensers, en het beantwoorden van vragen over medische interventies zoals het stoppen met infuus of maagsonde. * **Voorbeeld:** Een patiënt mist contact met kleinkinderen. Een videogesprek wordt georganiseerd en foto's van de kinderen worden op het nachtkastje gelegd. De familie wordt begeleid in het creëren van kleine, warme momenten zonder de patiënt te vermoeien. * **Existentiele dimensie:** * **Voorbeeld:** Een patiënt vraagt om vers gepelde garnalen te eten. Dit "Mango-moment" wordt gefaciliteerd door het meenemen van de garnalen, wat een moment van plezier en vervulling biedt. * **Voorbeeld:** Een patiënt voelt behoefte aan een moment van betekenis. Op diens vraag kan een vertrouwd ritueel, zoals een kort gebed, het voorlezen van een speciale tekst of het luisteren naar een betekenisvol muziekstuk, worden geregeld om rust en afronding te bevorderen. De zorg in de palliatieve setting is multidisciplinair, waarbij diverse disciplines betrokken zijn bij de verschillende dimensies: * **Fysieke dimensie:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. Zij richten zich op pijnbestrijding, symptoomcontrole, mobiliteit en aangepast voedingsadvies. * **Psychische dimensie:** Verpleegkundige, psycholoog, en indien nodig een psychiater. Zij bieden ondersteuning bij angst, verdriet, rouw, stress en de emotionele verwerking. * **Sociale dimensie:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers en familiebegeleiders. Zij assisteren bij praktische zaken, familiecommunicatie en het onderhouden van sociale contacten. * **Existentiële dimensie:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiders en vrijwilligers. Zij faciliteren ruimte voor zingeving, spiritualiteit, vragen rond leven en dood, en het creëren van betekenisvolle momenten. **Rol van de verpleegkundige:** De verpleegkundige speelt een cruciale en unieke rol binnen alle vier de dimensies. Zij of hij is vaak de enige die de patiënt dagelijks ziet in alle fases van de ziekte, waardoor trends en noden snel gedetecteerd kunnen worden en er direct kan worden ingespeeld. De verpleegkundige vormt de brug tussen de patiënt, de familie en het multidisciplinaire team. Door continu te observeren, ondersteunen, rapporteren en coördineren, neemt de verpleegkundige een centrale positie in bij het waarborgen van het totale comfort van de palliatieve zorgvrager. Spiritualiteit en zingeving winnen aan belang in de palliatieve zorg omdat ze raken aan de diepste lagen van iemands bestaan. Het gaat hierbij om: * **Levensvragen:** Vragen over de betekenis van het leven, het omgaan met de dood, angst, hoop en herinneringen. * **Behoeften van de persoon en familie:** De behoefte aan geruststelling, een luisterend oor, en het vinden van innerlijke vrede, ongeacht religieuze overtuiging. * **Identiteit en waarden:** De kern van iemands identiteit, keuzes, waarden, levensmissies en het levensverhaal zelf. Zorgverleners ondersteunen dit proces door tijd, rust en een luisterend oor te bieden, en door de patiënt te helpen bij het vinden van betekenis en innerlijke rust. ### 4.5 Wetgeving rond palliatieve zorg In België bestaat er een specifieke **Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg**. Deze wet garandeert het recht van elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening op palliatieve zorg, ongeacht leeftijd of diagnose. De wet stelt dat palliatieve zorg toegankelijk moet zijn voor iedereen en dat zorgverleners deze zorg moeten aanbieden met respect voor de wensen, waarden en autonomie van de patiënt. Dit omvat pijn- en symptoomcontrole, psychosociale ondersteuning en aandacht voor zingeving. ### 4.6 Verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie Het onderscheid tussen palliatieve sedatie en euthanasie is cruciaal: * **Doel:** Het verlagen van het bewustzijn om ondraaglijke symptomen te verlichten wanneer andere behandelingen niet meer helpen. Het primaire doel is comfort en verlichting van lijden, **niet** het verkorten van het leven. * **Procedure:** Toediening van sedativa in specifieke doseringen en combinaties. Het overlijden vindt plaats op een natuurlijk tempo, veroorzaakt door de ziekte zelf. * **Voorbeeld:** Een patiënt krijgt morfine tegen ondraaglijke pijn en midazolam tegen angst en onrust, waardoor het bewustzijn daalt om comfort te maximaliseren, terwijl de patiënt nog steeds momenten van contact kan ervaren. * **Euthanasie:** * **Doel:** Het opzettelijk beëindigen van het leven door een arts. * **Procedure:** Op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden op een actieve manier. Vereist een schriftelijk verzoek, een consultatie van een tweede arts, en moet gebeuren bij meerderjarige of wilsbekwame minderjarigen. ### 4.7 Euthanasie als "mooi levenseinde"? Of euthanasie als een "mooi levenseinde" wordt ervaren, is sterk persoonsgebonden en afhankelijk van individuele waarden, overtuigingen en wensen. Voor sommigen kan euthanasie rust, autonomie en controle over het levenseinde bieden, waardoor het als waardig en mooi wordt ervaren. Voor anderen kan het moreel, emotioneel of levensbeschouwelijk complex liggen. Centraal staat dat het levenseinde, ongeacht de gekozen weg, dient te gebeuren op een manier die aansluit bij de wensen van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding voor zowel patiënt als familie. ### 4.8 Het concept "voltooid leven" in de geriatrie "Het voltooide leven" is een term die in de geriatrische setting wordt gebruikt om een situatie te beschrijven waarin een persoon het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is. Dit betekent dat de persoon geen toekomstperspectief, zingeving of kwaliteit van leven meer ervaart en zelf besluit dat het leven voor hem of haar ten einde mag komen. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij de nadruk ligt op de persoonlijke ervaring van voltooiing en het respecteren van de autonomie van de oudere persoon. Vaak is er geen specifieke ziekte aanwezig, maar wel een subjectief gevoel van 'op' te zijn. ### 4.9 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning, of advance care planning, stelt mensen in staat om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Het doel is om het levenseinde terug te geven aan de patiënt. Mogelijkheden hierbij zijn: * **Gesprekken:** Voeren van gesprekken met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen, angsten, waarden en verwachtingen. * **Wilsverklaringen:** Opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen (bv. welke behandelingen men wel of niet meer wil), en een wilsverklaring voor euthanasie bij onomkeerbaar coma. * **Aanstellen van een vertegenwoordiger:** Een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon aanduiden die beslissingen mag nemen wanneer de patiënt dat zelf niet meer kan. * **Overige opties:** Orgaandonatie aangeven, lichaam schenken aan de wetenschap. * **Concrete afspraken:** Maken over comfortzorg, plaats van overlijden (thuis, woonzorgcentrum, ziekenhuis) en spirituele of emotionele noden. ### 4.10 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een zeer subjectieve ervaring waarbij een persoon ernstige pijn of ongemak ondervindt – lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel – dat niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Dit lijden is vaak langdurig en intens, tast de kwaliteit van leven ernstig aan en kan niet altijd van buitenaf zichtbaar zijn. Het gaat vaak gepaard met gevoelens van aftakeling, verlies van menselijke waardigheid en de last van hinderlijke symptomen. ### 4.11 Kernwoorden in palliatieve zorg Vijf kernwoorden die palliatieve zorg kenmerken zijn: ### 4.12 Verschil tussen terminale en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de allerlaatste levensfase met een beperkte resterende levensverwachting (meestal weken tot maanden). De focus ligt op het afronden van het leven. Dit is een **tijdsperspectief**. * **Palliatieve patiënt:** Krijgt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de exacte resterende levensduur. Er kan nog tijd zijn, en de nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. Dit is een **zorgbenadering**. ### 4.13 Palliatieve zorg: niet enkel oncologische problemen Palliatieve zorg is niet exclusief voor patiënten met kanker. Iedereen die een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte heeft, ongeacht de oorzaak, kan in aanmerking komen. Dit omvat bijvoorbeeld patiënten met: * Neurologische aandoeningen (bv. ALS, Multiple Sclerose) * Ernstig hartfalen of nierfalen * Andere chronische ziekten die leiden tot progressief lijden. Het doel is altijd hetzelfde: kwaliteit van leven verbeteren, symptomen verlichten en ondersteuning bieden. ### 4.14 Van 'Cure' naar 'Care' De overgang van curatieve zorg ('cure') naar palliatieve zorg ('care') is geen abrupte wissel, maar een **geleidelijke verschuiving**. De focus verschuift van genezing naar comfort, symptoomverlichting en kwaliteit van leven. Dit proces zorgt voor een zachte overgang, waarbij de patiënt en familie kunnen wennen aan de nieuwe fase. De zorg wordt continu afgestemd op de veranderende behoeften. Kwaliteit van leven wordt hierbij belangrijker geacht dan de kwantiteit van het leven. > **Tip:** Denk aan "Mango-momenten": kleine, persoonlijke acties die vreugde en genot brengen voor de patiënt, zelfs in de laatste levensfase. Dit kan variëren van een specifieke maaltijd tot een favoriet muziekstuk. ### 4.15 Kwaliteit van leven versus kwantiteit van leven * **Kwaliteit van leven:** Gaat over hoe iemand het leven ervaart. Dit is subjectief en kan worden gedreven door fysiek comfort, sociale contacten, autonomie, psychisch welzijn (vreugde, ontspanning, humor), of het kunnen uitoefenen van hobby's. Kleine momenten van geluk en voldoening staan centraal. * **Kwantiteit van leven:** Richt zich op het verlengen van het leven, zelfs als dit ten koste gaat van het comfort van de patiënt. Dit omvat levensverlengende behandelingen zoals chemotherapie of operaties. ### 4.16 Verbreding en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg zou toegankelijk moeten zijn voor alle patiënten met een ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoening, niet alleen voor oncologische patiënten. Dit vergroot de toegang tot kwaliteit van leven, comfort en ondersteuning voor een bredere groep lijdende mensen. * **Vervroeging:** Het eerder starten met palliatieve zorg, nog voordat de patiënt in de terminale fase is. Dit maakt een betere symptoomcontrole, verhoogt de levenskwaliteit, en creëert tijd voor betekenisvolle momenten. Vroege start betekent niet direct sterven, maar wel leven met de best mogelijke comfort en ondersteuning. Het zorgt ook voor tijdige en correcte pijnstilling, zoals het opstarten van morfine. ### 4.17 Therapeutische hardnekkigheid als belemmering Therapeutische hardnekkigheid, het onophoudelijk doorzetten van behandelingen zonder reëel nut, kan een waardig levenseinde belemmeren. Dit kan voortkomen uit het niet willen loslaten door familie of hulpverleners, wat leidt tot onnodig lijden, pijn en verlies van autonomie voor de patiënt, terwijl de focus op comfort, rust en waardigheid verloren gaat. ### 4.18 Palliatieve zorgsettings Palliatieve zorg kan in diverse settings worden aangeboden, zoals: * **Palliatieve eenheden in ziekenhuizen:** Gespecialiseerde afdelingen voor complexe palliatieve zorg. * **Woonzorgcentra:** Met palliatieve teams die bewoners ondersteunen. * **Specialistische palliatieve centra / vzw's:** Voor intensieve, multidisciplinaire zorg. ### 4.19 Casus Mevrouw De Vis: totale pijn en pijnmanagement **Totale pijn bij Mevrouw De Vis:** Alle dimensies van totale pijn kwamen aan bod: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen door de tumor. * **Psychisch:** Angst en onrust door het besef van naderend afscheid van dierbaren en herinneringen aan het lijden van haar man. * **Sociaal:** Beperkte bedenktijd en afscheid door snelle ziekteprogressie. * **Existentieel:** Door pastorale ondersteuning en overleg met dochters werd een afscheidsritueel georganiseerd (bv. handafdrukken, foto's). **Totaal pijnmanagement:** Dit werd toegepast door: * **Lichamelijk:** Een morfinepomp voor pijnstilling en een midazolampomp voor angst/onrust, naast comfortmaatregelen zoals een blaassonde, S-kussen en mondzorg. * **Psychisch:** Gesprekken met de psycholoog, erkenning van angst en verdriet, en medicatie. * **Sociaal:** Actieve betrokkenheid en ondersteuning van de dochters door diverse disciplines, inclusief rituelen met kleinkinderen en bezoek van haar zus. * **Spiritueel/Existentieel:** Pastorale begeleiding, ziekenzegening en ondersteuning bij het bespreken van euthanasiewensen. ### 4.20 Medicatie en de pijnladder Mevrouw De Vis doorliep de trappen van de pijnladder: * **2e trap:** Tramadol (Tradonal Odis) - gestopt wegens hallucinaties, misselijkheid en angst. Aandachtspunten waren geruststelling en nabijheid. * **3e trap:** Morfinepomp (SC Daily+pomp) - voor ernstige pijn. Mogelijke nevenwerkingen zijn obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. Verpleegkundige aandachtspunten: laxativa, anti-emetica, nauwkeurige observatie en comfortzorg. Bij morfine wordt standaard een **laxans** voorgeschreven om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. ### 4.21 Palliatieve sedatie versus de situatie van Mevrouw De Vis In de situatie van Mevrouw De Vis was er **geen sprake van palliatieve sedatie**. Hoewel ze morfine en midazolam kreeg, was het doel **uitsluitend symptoomverlichting en comfort**, niet het opzettelijk verlagen van het bewustzijn. Ze bleef wakker en kon momenten met haar dochters beleven. Palliatieve sedatie wordt pas ingezet bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden, waarbij het bewustzijn bewust wordt verlaagd tot bijna volledig onbewustzijn. De Daily+pomp werkt met een **continue inloopsnelheid** (mm/24 uur) voor constante pijnstilling of sedatie, met de mogelijkheid voor extra bolusdoseringen bij acute pijn of onrust. ### 4.22 Rol van het palliatief supportteam (PST) en pleitbezorging * **Informatie over palliatief verlof:** De **maatschappelijk werker** van het PST is de aangewezen persoon om informatie te geven over palliatief verlof, rechten (wettelijk recht, geen gunst), de aanvraagprocedure, en benodigde documenten. Het verlof bedraagt in België maximaal één maand halftijds, met mogelijke verlengingen. * **Palliatief forfait:** De dochter kon geen palliatief forfait aanvragen omdat mevrouw in het ziekenhuis verbleef. Het forfait is bedoeld voor thuiszorg in de palliatieve fase. * **Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen:** De website biedt betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen zoals verlof en forfait, en contactgegevens van lokale teams. Dit helpt de dochters om geïnformeerd mee te denken in de zorg. ### 4.23 Professionele omgang met de belevingswereld van zorgvrager en familie * **Afscheid nemen na overlijden:** Als verpleegkundige kan men de dochters ondersteunen door: * Emotionele steun te bieden en te luisteren. * Praktische hulp te bieden bij het afscheid en rituelen te faciliteren. * Informatie te geven over het proces en nazorgmogelijkheden. * **Waardevolle communicatie bij emotionele thema's:** * Creëer een rustige, aparte omgeving. * Spreek met een zachte, rustige stem en korte, duidelijke zinnen. * Luister actief, maak oogcontact en benoem/erken emoties. * Toon empathie, stel gerust en stel open vragen. * Bied non-verbale steun (aanraking, warme houding). ### 4.24 Leringen uit de documentaire "Kom mij maar halen" De documentaire belicht cruciale aspecten van het levenseinde: * **Verlangen naar waardigheid en autonomie:** Het recht om zelf te bepalen hoe de laatste dagen worden geleefd en welke keuzes gemaakt worden. * **Eerlijke, open communicatie:** Transparantie over prognose, opties en gevolgen is essentieel. * **Nabijheid en menselijke intimiteit:** De betekenis van aanwezigheid, begrip en rust in de laatste levensdagen. * **Individuele rouw en verwerking:** Rouw is voor iedereen anders, ongeacht leeftijd of situatie. * **Respect voor eigen waarden en keuzes:** Het belang van respect voor de zelfgekozen weg naar het levenseinde. * **Meer dan fysieke zorg:** Palliatieve zorg en stervensbegeleiding omvatten ook zingeving, emotionele verwerking en afscheid. * **Kracht en kwetsbaarheid van de omgeving:** De zware emotionele impact op naasten, en tegelijkertijd hun essentiële aanwezigheid en steun. * **Nazorg, herinnering en betekenisgeving:** Het levenseinde als een traject van herinneren, afscheid nemen en betekenis geven. ### 4.25 Multidisciplinair team in de palliatieve zorg Het palliatief support team (PST) is een multidisciplinaire groep die essentieel is voor holistische zorg: * **Leden:** Arts, verpleegkundigen, psycholoog, maatschappelijk werker, pastorale medewerker, vrijwilligers. * **Hun rol in de casus van Mevr. De Vis:** Begeleiding van behandeling en pijnstilling (arts), controle van comfort en ondersteuning (verpleegkundigen), emotionele steun en gesprekken (psycholoog), hulp bij wilsverklaringen (maatschappelijk werker), spirituele steun en rituelen (pastorale medewerker), en ondersteuning (vrijwilligers). * **Doel PST:** Holistische ondersteuning van patiënt en familie, bevordering van comfort en waardigheid, en voorbereiding op het einde van het leven. De arts roept het PST bij een slecht nieuwsgesprek om een brede ondersteuning te bieden naast de medische uitleg, en om te zorgen dat alle aspecten van palliatieve zorg aan bod komen en de patiënt en familie ondersteund worden bij het maken van weloverwogen keuzes. ### 4.26 Overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling In de casus van Mevrouw De Vis was een overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling medisch mogelijk geweest. Echter, gezien haar gehechtheid aan haar vertrouwde thuisomgeving en de al aanwezige multidisciplinaire ondersteuning via het PST aan huis, was thuisblijven passender voor haar comfort en autonomie. Overplaatsing kan stressvol zijn, terwijl thuisblijven in de vertrouwde omgeving met de nodige zorg vaak de voorkeur geniet. ## 5. Zelfzorg en welzijn in complexe zorgsituaties ### 5.1 Reflectie op houdingen: overbetrokkenheid versus emotionele afstand * **Risico van overbetrokkenheid (Situatie A):** Het meenemen van emotionele situaties naar huis kan leiden tot langdurige stress, mentale uitputting, en een negatieve impact op zowel persoonlijk welzijn als professioneel functioneren door vermenging van werk en privé. * **Risico van emotionele afstand (Situatie B):** Kan ertoe leiden dat de patiënt zich niet empathisch behandeld voelt, signalen gemist worden, en de zorg kil overkomt. Professionaliteit mag niet verward worden met afstandelijkheid, daar het menselijke aspect van zorg verloren gaat. **Geraakt worden door situaties:** Het is normaal en wenselijk om geraakt te worden, wat empathie toont. Het wordt problematisch wanneer de eigen grenzen worden overschreden, wat leidt tot uitputting, piekeren, en verminderde objectiviteit. Het bewaken van eigen grenzen, zelfzorg en het zoeken van steun zijn hierbij cruciaal. **Kwetsbaarheid in professioneel handelen:** Kwetsbaarheid hoort bij professioneel handelen, mits er een balans is tussen zelfkennis en de juiste balans voor patiënt en professional. Dit bouwt vertrouwen op. **Emotionele afstand als voorwaarde of obstakel:** Een balans is nodig. Enige afstand kan nodig zijn voor overzicht en zelfbescherming, maar te veel afstand kan de zorgrelatie schaden en het gevoel geven dat de patiënt niet begrepen of geholpen wordt. **Positie op het continuüm:** De ideale positie is een balans tussen empathie en betrokkenheid, met duidelijke professionele afgrenzing. Dit betekent actief luisteren en meeleven tijdens de dienst, maar de situatie na werktijd kunnen loslaten door bijvoorbeeld met een collega te praten of te ontspannen. ### 5.2 Ervaringen met het omgaan met emoties in de zorg * **Situatie:** Een patiënt overlijdt onverwacht snel na het starten van comfortzorg. De verpleegkundige moest de arts bellen voor de vaststelling en de familie informeren. * **Factoren die raakten:** De onverwachte snelheid van overlijden, het contrast met de eerdere verwachting, het gevoel van verantwoordelijkheid voor de formele taken, en de aanwezigheid van de echtgenote maakten de ervaring intens. * **Omgaan met gevoelens:** Intern spanning en verdriet, maar professioneel blijven en de noodzakelijke taken uitvoeren. * **Hulp op dat moment:** Korte overleg met een collega, supervisie, een moment van pauze of bewust ademhalen had kunnen helpen bij de emotionele verwerking. * **Reflectie op afstand:** Waardevol leerproces over de snelheid van veranderingen bij palliatieve patiënten en het belang van zowel professioneel als empathisch handelen. Het erkennen dat emotioneel geraakt worden normaal is en het vragen van steun essentieel is voor ontwikkeling. ### 5.3 Zelfzorg en professionele groei * **Geleerd over zichzelf als zorgverlener:** Het vermogen om professioneel te blijven handelen in acute, emotioneel beladen situaties, ondanks persoonlijke geraaktheid. Ook het belang van ruimte voor emotionele verwerking en het vragen van steun. * **Signaleren van 'te veel':** Gevoelens van spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, een beklemmend gevoel, terugtrekking, of verhoogd verdriet. * **Strategieën voor mentale balans:** Regelmatig pauzes inlassen, ervaringen delen met collega's, persoonlijke reflectiemomenten (wandelingen, ademhalingsoefeningen), en het bijhouden van een dagboek. * **Persoonlijke aandachtspunten/acties:** Regelmatige pauzes, het bespreken van ervaringen met collega's, en het toepassen van persoonlijke reflectiemomenten of ontspanningsoefeningen. ### 5.4 Integratie in professionele groei * **Omgaan met emotionele belasting in de toekomst:** Bewustwording van eigen stresssignalen en het tijdig herkennen van overbelasting. Dit door regelmatige reflectiemomenten, gesprekken met collega's of een mentor, en het toepassen van technieken als mindfulness en ademhalingsoefeningen. Ook aandacht hebben voor de signalen van het eigen lichaam. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Zelfzorg is **essentieel** voor een professionele identiteit. Het stelt de zorgverlener in staat om op een gezonde manier betrokken te zijn, zonder opgebrand te raken, en zo kwalitatieve zorg te bieden. Zelfzorg omvat zowel fysieke (slaap, voeding) als mentale aspecten (ontspanning, sociale contacten). Het is een professionele verantwoordelijkheid om goed voor zichzelf te zorgen. * **Persoonlijke grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden:** Dit vereist goede, haalbare en acceptabele communicatie. Het is een balans tussen aanwezig en betrokken zijn, maar ook weten wanneer "nee" te zeggen of een stap terug te zetten. Actief luisteren en de eigen grenzen durven communiceren is hierbij belangrijk, zonder de empathie aan te tasten. * **Bijdrage van team/organisatie aan balans:** Een team dat steun biedt, reflecteert, feedback geeft en stimuleert. Teamoverleg is cruciaal voor het reflecteren op teamwerking, het identificeren van positieve punten en aandachtspunten. Het inlassen van pauzes om werkdruk te verminderen en het gevoel van professionele steun en het mogen delen van emoties bevordert een gezonde balans. Een organisatie die inzet op welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving voor groei zonder uitputting. --- # Casus van mevrouw De Vis en de toepassing van palliatieve zorg Dit document biedt een gedetailleerde studiehandleiding over palliatieve zorg, met een specifieke focus op de casus van mevrouw De Vis en de toepassing van palliatieve zorgprincipes. ## 5. De casus van mevrouw De Vis en de toepassing van palliatieve zorg De casus van mevrouw De Vis illustreert de complexe en multidisciplinaire aanpak van palliatieve zorg, waarbij de focus ligt op het bieden van comfort, waardigheid en ondersteuning aan de patiënt en haar naasten in de laatste levensfase. ### 5.1 De holistische mensvisie en de dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie, die de mens als een geïntegreerd geheel beschouwt, sluit nauw aan bij de vier dimensies van palliatieve zorg: fysiek, psychisch, sociaal en existentieel. Deze benaderingen erkennen de onderlinge beïnvloeding van deze aspecten, de individualiteit van de zorgvrager, de betrokkenheid van de omgeving, de bevordering van de kwaliteit van leven en de actieve participatie van de patiënt. #### 5.1.1 Concrete voorbeelden voor comfortverbetering * **Fysiek:** Pijnbestrijding met morfinepompen, symptoomverlichting zoals antimetica bij misselijkheid, zorgen voor voldoende rustmomenten bij vermoeidheid, inzet van hulpmiddelen voor mobiliteit, en het aanpakken van koorts of benauwdheid. * **Psychisch:** Luisteren naar de zorgvrager en familie, het bieden van emotionele steun, het erkennen en bespreken van angsten en verdriet, en het bieden van medicatie zoals midazolam voor angst en onrust. * **Sociaal:** Het faciliteren van herinneringen ophalen met familie aan de hand van foto's, het informeren van de familie over palliatieve zorg, het beantwoorden van hun vragen, en het organiseren van contactmomenten met dierbaren. * **Existentieel:** Het vervullen van speciale wensen, zoals het eten van vers gepelde garnalen (een "mango-moment"), het bieden van spirituele steun door een pastorale medewerker, en het faciliteren van afscheidsrituelen. #### 5.1.2 Zorgverleners en disciplines per dimensie * **Fysiek:** Arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. * **Psychisch:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater. * **Sociaal:** Maatschappelijk werker, verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. * **Existentieel:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. De verpleegkundige speelt een centrale rol in alle dimensies, aangezien zij/hij de patiënt het meest ziet en fungeert als brug tussen de patiënt, familie en het multidisciplinaire team. #### 5.1.3 Spiritualiteit en zingeving Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve zorg beogen de antwoorden te vinden op levensvragen rondom leven, dood, angst, hoop en betekenis. Dit omvat het bieden van een luisterend oor, rust, en ondersteuning in het vinden van innerlijke vrede, ongeacht religieuze achtergrond. #### 5.1.4 Wetgeving rond palliatieve zorg en euthanasie * **Wet op euthanasie:** Beëindiging van het leven door een arts op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. * **Wet op palliatieve zorg (België, 14 juni 2002):** Garandeert het recht op palliatieve zorg voor elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening, met respect voor wensen, waarden en autonomie. Het verschil tussen **palliatieve sedatie** en **euthanasie** ligt in het doel: sedatie verlaagt bewustzijn om symptomen te verlichten zonder het leven te verkorten, terwijl euthanasie het leven actief beëindigt. #### 5.1.5 Het concept "het voltooide leven" In de geriatrische setting verwijst "het voltooide leven" naar het gevoel van een persoon dat zijn of haar leven voltooid is, zonder toekomstperspectief of zingeving. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij de autonomie van de oudere persoon centraal staat. #### 5.1.6 Voorafgaande zorgplanning Voorafgaande zorgplanning geeft patiënten de regie over hun levenseinde. Mogelijkheden omvatten: gesprekken voeren over wensen en waarden, het opstellen van wilsverklaringen (positief/negatief), het aanduiden van een vertegenwoordiger, het bespreken van euthanasieverzoeken, orgaandonatie aangeven, en concrete afspraken maken over comfortzorg en plaats van overlijden. #### 5.1.7 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring van ernstige, niet adequaat verlichtbare pijn of ongemak (fysiek, psychisch, sociaal, existentieel) die de kwaliteit van leven ernstig aantast. Dit is niet altijd extern zichtbaar en wordt bepaald door de persoonlijke beleving van de patiënt. #### 5.1.8 Kernwoorden palliatieve zorg Vijf kernwoorden die palliatieve zorg beschrijven zijn: comfortzorg, kwaliteit van leven, pijn- en symptoomcontrole, kwaliteit van sterven, en supportieve zorg. #### 5.1.9 Verschil tussen terminale en palliatieve patiënt * **Terminale patiënt:** Bevindt zich in de laatste levensfase met beperkte levensverwachting; focus ligt op het afronden van het leven. * **Palliatieve patiënt:** Krijgt zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht resterende levensduur; nadruk ligt op symptoomverlichting, emotionele en sociale ondersteuning, en zingeving. Palliatieve zorg is een benadering, terwijl de terminale fase een tijdsperspectief aangeeft. #### 5.1.10 Toepasbaarheid van palliatieve zorg Palliatieve zorg is niet beperkt tot oncologische patiënten. Iedereen met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte kan in aanmerking komen, waaronder patiënten met chronische aandoeningen, neurologische ziekten, hartfalen, nierfalen, etc. #### 5.1.11 Het nieuwe zorgmodel: Cure naar Care De grafiek illustreert een geleidelijke overgang van curatieve (genezing) naar palliatieve (comfort) zorg. In plaats van een abrupte stop met behandelen, verschuift de focus stap voor stap naar symptoombeheersing en begeleiding, wat een zachte overgang creëert en de patiënt en familie helpt wennen aan de palliatieve fase. Kwaliteit van leven wordt hierbij belangrijker geacht dan kwantiteit (levensverlenging). #### 5.1.12 Verbreding en vervroeging van palliatieve zorg * **Verbreding:** Palliatieve zorg zou toegankelijk moeten zijn voor alle patiënten met ernstige, ongeneeslijke of levensbedreigende aandoeningen, niet enkel voor kankerpatiënten. * **Vervroeging:** Het eerder starten met palliatieve zorg, nog voordat de terminale fase is ingetreden, kan leiden tot een betere symptoomcontrole, verhoogde levenskwaliteit, en meer tijd voor betekenisvolle momenten. #### 5.1.13 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid, het blijven doorzetten met behandelingen zonder reëel nut, kan een waardig levenseinde in de weg staan door onnodig lijden, verlies van autonomie en het negeren van de behoefte aan comfort en rust. #### 5.1.14 Palliatieve settings Verschillende settings voor palliatieve zorg zijn onder meer: thuiszorgpalliatief, palliatieve eenheden in ziekenhuizen, palliatieve teams in woonzorgcentra, gespecialiseerde palliatieve centra, en mobiele palliatieve teams. ### 5.2 Casus mevrouw De Vis: Observatie en Evaluatie De casus van mevrouw De Vis, een 85-jarige dame met een voorgeschiedenis van borstkanker, illustreert de toepassing van palliatieve zorgprincipes in de praktijk. Na een snelle achteruitgang als gevolg van een uitzaaiing in haar nek, moest zij geconfronteerd worden met een terminale diagnose. #### 5.2.1 Toepassing van het concept totale pijn Bij mevrouw De Vis kwamen alle dimensies van totale pijn aan bod: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen door tumor en algemene achteruitgang. * **Psychisch:** Angst en onrust door het besef van naderend overlijden en eerdere ervaringen van haar man. * **Sociaal:** Beperkte tijd voor afscheid door de snelle progressie van de ziekte. * **Existentieel:** Afscheidsrituelen, zoals handafdrukken en foto's, gefaciliteerd door de pastorale dienst. #### 5.2.2 Totaal pijnmanagement Het totaal pijnmanagement richtte zich op alle dimensies: * **Fysiek:** Morfinepomp voor pijn, midazolampomp voor angst en onrust, comfortmaatregelen zoals positionering, mondzorg, en massage. * **Psychisch:** Erkenning van angst en onrust, medicamenteuze behandeling, en gesprekken met de psycholoog. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de familie, betrokkenheid van diverse disciplines, en het faciliteren van bezoeken en rituelen. * **Existentieel:** Bespreking van euthanasie, spirituele begeleiding en afscheidsrituelen. #### 5.2.3 Toediening van Medrol Medrol (methylprednisolon) werd toegediend als ontstekingsremmer om zwelling rond de tumor in de nek te verminderen, druk op zenuwen en het ruggenmerg te verlagen, en zo neurologische symptomen en pijn tijdelijk te verlichten of stabiliseren. #### 5.2.4 Andere symptomen bij mevrouw De Vis Naast pijn ervoer mevrouw De Vis: * Krachtsverlies (hand, later benen) * Evenwichtsproblemen en valpartijen * Verminderde mobiliteit (kon niet meer stappen) * Slechte zitbalans * Incontinentie (nachtelijk) * Droge mond en lippen * Extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang * Hallucinaties (door Tramadol Odis®) * Angst en onrust * Verkramping in bed * Niet meer zelfstandig de bel kunnen bedienen #### 5.2.5 Medicatie volgens de pijnladder * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan) met weinig nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis) – gestopt wegens hallucinaties en misselijkheid. Aandacht voor medicatie tegen misselijkheid (Litican) en geruststelling. * **Derde trap:** Morfinepomp voor ernstige pijn. Mogelijke nevenwerkingen: obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. Aandachtspunten: laxativa, anti-emetica, observatie, comfortzorg. #### 5.2.6 Combinatie met Morfine Bij morfine wordt altijd een **laxans** opgestart om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. Ook een **midazolampomp** werd gecombineerd met de morfinepomp om angst en onrust te behandelen. #### 5.2.7 Palliatieve sedatie Er was nog **geen sprake van palliatieve sedatie**. De morfine en midazolam werden ingezet voor symptoomverlichting en comfort, niet om het bewustzijn opzettelijk te verlagen. Mevrouw bleef wakker en kon momenten met haar dochters beleven. #### 5.2.8 Daily+ pomp inloopsnelheid De Daily+ pomp werkt met een continue inloopsnelheid van $0.25$ tot $25$ mm/24 uur, zodat patiënten constante pijnstilling of sedatie ontvangen. Extra bolussen kunnen toegediend worden bij pijn of onrust. #### 5.2.9 Aanvragen van palliatief verlof De **maatschappelijk werker** van het palliatieve supportteam kan informatie geven over palliatief verlof. Dit verlof is een wettelijk recht en biedt werknemers de mogelijkheid om tijd door te brengen met een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. De duur bedraagt maximaal één maand, halftijds, en kan tweemaal verlengd worden. #### 5.2.10 Palliatief forfait De dochter van mevrouw De Vis kon **geen palliatief forfait** aanvragen omdat mevrouw in het ziekenhuis lag. Het forfait is bedoeld voor patiënten die thuis palliatieve zorg ontvangen. Het bedrag in 2025 bedroeg € 827,99 per maand. #### 5.2.11 Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen De website van Palliatieve Zorg Vlaanderen biedt betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen zoals verlof en forfait, en contactgegevens van lokale teams. Dit stelt naasten in staat beter geïnformeerd te zijn en actief mee te denken in de zorg. #### 5.2.12 Ondersteuning na overlijden Als verpleegkundige kan men de dochters bijstaan door emotionele steun te bieden, te luisteren naar hun gevoelens, tips te geven voor het uitleggen aan kleinkinderen, ruimte te bieden voor rouwverwerking, te helpen bij rituelen, informatie te geven over papierwerk, en nazorgmogelijkheden te bespreken. #### 5.2.13 Waardevolle communicatie met emotionele patiënten Waardevol communiceren omvat het creëren van een rustige omgeving, spreken met een zachte stem, actief luisteren, empathie tonen, emoties benoemen en erkennen, en non-verbale steun bieden. #### 5.2.14 Lessen uit "Kom mij maar halen" * Het diepe verlangen naar waardigheid en autonomie. * Het belang van eerlijke, open communicatie over het levenseinde. * De waarde van nabijheid en menselijke intimiteit, ook bij het afscheid. * Rouw, verdriet en verwerking zijn uniek voor ieder individu. * Het belang van respect voor autonomie en eigen waarden rondom het levenseinde. * Palliatieve zorg en stervensbegeleiding omvatten meer dan alleen fysieke zorg. * De kracht en kwetsbaarheid van de omgeving (familie, vrienden, zorgverleners). * Het belang van nazorg, herinnering en betekenisgeving. #### 5.2.15 Multidisciplinair team palliatieve zorg De concrete leden van het palliatieve supportteam (PST) in de casus waren: * **Arts:** Begeleiding bij behandeling, pijnstilling en beslissingen. * **Verpleegkundigen:** Controle van pijn en comfort, inzet van hulpmiddelen, ondersteuning familie. * **Psycholoog:** Emotionele steun, gesprekken over angst en euthanasie. * **Maatschappelijk werker:** Hulp bij wilsverklaring en praktische zaken. * **Pastorale medewerker:** Spirituele steun, ziekenzegening, afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Massages, comfort en emotionele ondersteuning. Het PST bood holistische ondersteuning, bevorderde comfort en waardigheid, en begeleidde patiënt en familie bij het voorbereiden op het einde van het leven. #### 5.2.16 Reden voor het betrekken van het PST bij het slechtnieuwsgesprek De arts nodigt het PST uit om de medische aspecten te ondersteunen met emotionele, praktische en psychosociale begeleiding. Zij zorgen ervoor dat alle aspecten van palliatieve zorg aan bod komen en helpen patiënt en familie bij het maken van keuzes en het verwerken van het nieuws. #### 5.2.17 Overplaatsing naar palliatieve zorgenheid Een overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling was medisch mogelijk geweest gezien mevrouw De Vis' lichamelijke achteruitgang en behoefte aan emotionele ondersteuning. Echter, vanwege haar gehechtheid aan haar vertrouwde thuisomgeving en de mogelijkheid tot multidisciplinaire begeleiding thuis via het PST, werd besloten dat thuisblijven het meest passend was voor haar comfort en autonomie. ### 5.3 Zelfzorg, zorg voor de zorgende en eigen welzijn Het omgaan met emotionele belasting in de zorg is cruciaal voor professionele identiteit en welzijn. #### 5.3.1 Risico's bij overbetrokkenheid en emotionele afstand * **Overbetrokkenheid (Situatie A):** Langdurig piekeren over situaties, vermenging van werk en privé, wat kan leiden tot stress, uitputting en negatieve impact op welzijn en functioneren. * **Emotionele afstand (Situatie B):** Kan leiden tot een gebrek aan empathie vanuit de patiënt, het missen van signalen, een kil zorgbeeld, en het verlies van het menselijke aspect in de zorg. #### 5.3.2 Gerad in situaties en emoties Het geraakt worden door patiëntensituaties is normaal en getuigt van empathie. Het wordt een probleem wanneer persoonlijke grenzen worden overschreden, wat leidt tot emotionele uitputting, piekeren, verminderde objectiviteit, of slaaptekort. Het is essentieel om grenzen te bewaken, voor zichzelf te zorgen en steun te zoeken. #### 5.3.3 Kwetsbaarheid in professioneel handelen Kwetsbaarheid kan deel uitmaken van professioneel handelen, mits er een balans wordt gevonden tussen zelfkennis en de patiënt het vertrouwen geeft dat hij/zij gehoord wordt. #### 5.3.4 Emotionele afstand als voorwaarde of obstakel Emotionele afstand is geen voorwaarde, maar een noodzakelijke balans om professioneel te blijven zonder afstandelijk te worden. Een gezonde afstand helpt overzicht te behouden en overweldiging te voorkomen, terwijl empathie en betrokkenheid behouden blijven. #### 5.3.5 Persoonlijke balans tussen betrokkenheid en afstand Een gezonde balans ligt in het empathisch en betrokken zijn, met duidelijke professionele afgrenzingen. Dit houdt in actief luisteren en meeleven tijdens de shift, maar de situatie na werktijd kunnen loslaten of bespreken met collega's. #### 5.3.6 Zelfzorg na ingrijpende ervaringen * **Factoren die raakten:** Onverwacht snel overlijden, contrast tussen verwachting en realiteit, gevoel van verantwoordelijkheid, aanwezigheid van de echtgenote. * **Omgaan met gevoelens:** Professioneel blijven, emoties intern verwerken, focussen op correcte taakuitvoering. * **Hulp:** Overleg met collega’s, supervisie, korte pauzes, bewuste ademhaling. * **Reflectie:** Waardevol leerproces, inzicht in snelle veranderingen, belang van professioneel en empathisch handelen, erkenning van eigen emoties, en het belang van steun zoeken. #### 5.3.7 Zelfzorg als zorgverlener * **Geleerd over mezelf:** Professioneel kunnen handelen in acute situaties, gevoeligheid voor plotselinge veranderingen, belang van emotionele verwerking en het vragen van steun. * **Signalen van overbelasting:** Spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, beklemmend gevoel, terugtrekking, verdriet. * **Strategieën voor mentale balans:** Bewuste ontspanning (wandelen, ademhalingsoefeningen), bespreken van ervaringen met collega’s/supervisors, reflectie (dagboek). * **Persoonlijke aandachtspunten:** Regelmatige pauzes, ervaringen delen met collega's, reflectie en ontspanningsoefeningen. #### 5.3.8 Integratie in professionele groei * **Omgaan met emotionele belasting:** Bewustwording van eigen signalen, actief reageren op stress, reflectiemomenten, technieken zoals mindfulness, ademhalingsoefeningen en pauzes. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Essentieel voor betrokkenheid zonder burn-out, verantwoordelijkheid voor kwalitatieve zorg, en het vormgeven van een gezonde balans tussen werk en privé. * **Grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden:** Goede, haalbare communicatie, "nee" durven zeggen, actief luisteren, en het benoemen van eigen grenzen wanneer nodig. * **Bijdrage van team/organisatie:** Steun bieden, reflectie en feedback geven, teamoverleg faciliteren, pauzes inlassen, erkenning van professionals, en het creëren van een veilige omgeving waar emoties gedeeld mogen worden. --- Hieronder volgt een samenvatting van het onderwerp "Casus van mevrouw De Vis en de toepassing van palliatieve zorg", gericht op de kerninhoud van pagina's 12-15 en rekening houdend met de algemene principes van palliatieve zorg. ## 5. Casus van mevrouw De Vis en de toepassing van palliatieve zorg Deze sectie analyseert de casus van mevrouw De Vis om de praktische toepassing van palliatieve zorgprincipes te illustreren, met specifieke aandacht voor de totale pijn en het management ervan, de rol van medicatie, en de communicatie en ondersteuning binnen een multidisciplinair team. ### 5.1 Toepassing van het concept totale pijn en pijnmanagement Het concept van totale pijn, dat de fysieke, psychische, sociale en existentiële dimensies omvat, is cruciaal in de casus van mevrouw De Vis. #### 5.1.1 Fysieke dimensie van totale pijn Mevrouw De Vis ervaart fysieke pijn in haar nek en schouders, evenals uitvalsverschijnselen en krachtsverlies in haar rechterhand en later ook in haar benen. Deze symptomen worden veroorzaakt door een tumor in haar nek die vastgroeit in de wervels en druk uitoefent op het ruggenmerg, naast de algemene achteruitgang van haar conditie. Andere fysieke symptomen die zij ervaart zijn: * Evenwichtsproblemen met meerdere valpartijen tot gevolg. * Verminderde mobiliteit, waardoor ze niet meer kan stappen. * Slechte zitbalans. * Incontinentie (vooral 's nachts). * Droge mond en droge lippen. * Extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang. * Verkramping in bed. * Niet meer zelfstandig de bel kunnen bedienen. #### 5.1.2 Psychische dimensie van totale pijn Psychisch heeft mevrouw De Vis te kampen met angst en onrust. Deze gevoelens worden versterkt door het besef dat ze haar kinderen en kleinkinderen niet meer lang zal zien. Daarnaast speelt de herinnering aan het afzien van haar man een rol, wat haar weerhoudt van nodeloos lijden. #### 5.1.3 Sociale dimensie van totale pijn Door de snelle progressie van de ziekte en de acuut gevaarlijke situatie, had mevrouw De Vis weinig bedenktijd voor de diagnose en behandeling. Dit beperkte de mogelijkheden voor een uitgebreid afscheid van haar familie, hoewel haar dochters zeer betrokken waren en haar bezochten. #### 5.1.4 Existentiële dimensie van totale pijn Op existentieel vlak werd, op initiatief van de pastorale dienst en in overleg met haar dochters, een afscheidsritueel georganiseerd. Voorbeelden hiervan zijn het gezamenlijk schilderen van handafdrukken door de kinderen en het nemen van foto's. Het bespreken van euthanasie, als een wens van mevrouw zelf, valt ook onder deze dimensie. #### 5.1.5 Totaal pijnmanagement Het totale pijnmanagement bij mevrouw De Vis richt zich op alle vier de dimensies van pijn: * **Lichamelijk:** Opstart van een morfinepomp voor ernstige pijn, en een midazolampomp voor angst en onrust. Comfortmaatregelen zoals optimale positionering (S-kussen), mondzorg (swabs, labello), gebruik van een beker met tuit, een blaassonde voor comfort, en voetmassages door een vrijwilliger worden toegepast. * **Psychisch:** Erkenning en behandeling van angst en onrust, zowel medicamenteus (midazolam) als door gesprekken en psychologische ondersteuning. Duidelijke communicatie over de situatie en de behandeling is essentieel. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de familie door verschillende disciplines. Actieve betrokkenheid van de kinderen en kleinkinderen bij het afscheid nemen. Bezoek van haar zus en gesprekken met de dochters over hun gevoelens en noden. * **Existentiëel:** Ruimte voor zingeving en gesprekken over het levenseinde, inclusief het bespreken van euthanasie. De pastorale begeleiding, inclusief een ziekenzegening en het faciliteren van afscheidsrituelen, draagt hieraan bij. ### 5.2 Medicatie en interventies bij symptoomverlichting De casus illustreert de toepassing van medicatie volgens de pijnladder en de noodzaak van comfortmaatregelen. #### 5.2.1 Medicatie volgens de pijnladder Mevrouw De Vis doorliep de trappen van de pijnladder: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan®) werd voorgeschreven. Aandachtspunt hierbij is het respecteren van de maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol Odis® werd ingezet, maar moest gestopt worden vanwege nevenwerkingen zoals misselijkheid en hallucinaties, waarvoor geruststelling en nabijheid belangrijk waren. * **Derde trap:** Een morfinepomp werd opgestart voor de ernstige pijn in de schouders en nek. Mogelijke nevenwerkingen van morfine omvatten obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. #### 5.2.2 Gelijktijdige medicatie en aandachtspunten * **Morfine en Laxativa:** Bij het gebruik van morfine wordt altijd een laxans opgestart om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. * **Morfine- en Midazolampomp:** Naast de morfinepomp voor pijn, werd een midazolampomp opgestart om angst en onrust te verminderen. Deze Daily+pomp werkt met een continue inloopsnelheid ($mm/24$ uur) om constante pijnstilling of sedatie te garanderen, met de mogelijkheid tot extra bolustoediening bij acute nood via een bolusknop. * **Medrol®:** Methylprednisolon (Medrol®) werd toegediend als ontstekingsremmer en zwelling-reducerend middel. Dit was bedoeld om de druk op het ruggenmerg door de tumor te verminderen, neurologische symptomen tijdelijk te verbeteren en pijn te reduceren. Het is een aanvullende behandeling om acute neurologische schade te beperken. * **Hallucinaties:** De hallucinaties die mevrouw ervoer, werden toegeschreven aan Tramadol Odis®. #### 5.2.3 Palliatieve sedatie versus euthanasie Er was op dat moment **geen sprake van palliatieve sedatie**. De medicatie (morfine en midazolam) werd toegediend met als doel symptomen te verlichten en comfort te verhogen, niet om het bewustzijn opzettelijk te verlagen tot bijna volledig onbewust zijn. Mevrouw bleef nog wakker en kon momenten met haar dochters beleven. Palliatieve sedatie wordt toegepast bij ondraaglijk lijden dat anders niet verlicht kan worden. Euthanasie is het opzettelijk beëindigen van het leven op verzoek van de patiënt, wat door mevrouw De Vis wel werd besproken en waarvoor de papieren werden klaargemaakt. ### 5.3 Rol van het palliatief support team (PST) en multidisciplinaire zorg Het palliatief support team speelt een cruciale rol in de holistische zorgverlening. #### 5.3.1 Samenstelling van het PST Het PST is een multidisciplinair team dat bestaat uit: * **Arts:** Verantwoordelijk voor behandeling, pijnstilling en beslissingen over palliatieve zorg. * **Verpleegkundigen:** Essentieel voor pijn- en symptoomcontrole, comfortzorg, observatie en ondersteuning van patiënt en familie. Zij zijn vaak de centrale contactpersoon. * **Psycholoog:** Biedt emotionele steun, begeleiding bij angst, verdriet, verlies en gesprekken over het levenseinde. * **Maatschappelijk werker:** Helpt bij praktische zaken, zoals het aanvragen van palliatief verlof, en het regelen van documenten. * **Pastorale medewerker:** Biedt spirituele ondersteuning, begeleiding bij zingeving en afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Dragen bij aan comfort, ontspanning (bv. massages) en emotionele ondersteuning. #### 5.3.2 Inzet van het PST in de casus In de casus van mevrouw De Vis was het PST betrokken bij: * Het slechtnieuwsgesprek met de arts, om aanvullende emotionele, psychosociale en praktische ondersteuning te bieden. * Het begeleiden van mevrouw en haar familie bij het maken van weloverwogen keuzes. * Het opstellen van de wilsverklaring voor euthanasie, omdat mevrouw de pen niet meer kon vasthouden. * Het bieden van continue ondersteuning aan mevrouw (bv. gesprekken, comfortzorg) en het verpleegkundig team. * Het faciliteren van afscheidsrituelen. * Het organiseren van een voetmassage door een gespecialiseerde vrijwilliger. #### 5.3.3 Reden voor aanwezigheid bij het slechtnieuwsgesprek De arts riep het PST bij het slechtnieuwsgesprek om een brede ondersteuning te bieden. Terwijl de arts de medische aspecten communiceert, kan het PST de emotionele, psychologische en existentiële vragen adresseren. Ze kunnen helpen bij het verwerken van het nieuws, het bespreken van de palliatieve zorgopties en het begeleiden van de familie. ### 5.4 Zorgplanning en ondersteuning voor naasten De casus benadrukt het belang van voorbereiding op het levenseinde en de ondersteuning van de familie. #### 5.4.1 Palliatief verlof en forfait * **Palliatief verlof:** Dit is een wettelijk recht, geen gunst, voor werknemers om tijd door te brengen bij een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. Het kan een maand duren en tweemaal verlengd worden, en kan gespreid of aaneensluitend worden opgenomen. * **Palliatief forfait:** Dit is een financiële tegemoetkoming voor zorg voor patiënten in de terminale fase thuis. In de casus van mevrouw De Vis kan het dochter geen palliatief forfait aanvragen omdat mevrouw in het ziekenhuis verblijft. Het forfait bedroeg in 2025 € 827,99 per maand. #### 5.4.2 Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen De website van Palliatieve Zorg Vlaanderen is een waardevolle bron voor dochters die informatie zoeken over: * De inhoud van palliatieve zorg. * Praktische tips en emotionele ondersteuning voor mantelzorgers. * Regelingen zoals palliatief verlof en palliatief forfait. * Contactgegevens van lokale teams en vrijwilligers. * Adviezen over zorgplanning en afscheid nemen. #### 5.4.3 Nazorg en afscheid Na het overlijden van mevrouw De Vis, kunnen verpleegkundigen de dochters ondersteunen door: * Emotionele steun te bieden en te luisteren naar hun gevoelens en herinneringen. * Praktische hulp te bieden bij afscheidsrituelen en de formaliteiten rondom het overlijden. * Ruimte te geven voor verdriet en rouwverwerking. * Informatie te verschaffen over mogelijke nazorg, zoals psychologische of pastorale ondersteuning. #### 5.4.4 Waardevolle communicatie Bij het communiceren met mevrouw De Vis, zeker wanneer zij emotioneel is of zware thema's aansnijdt, is het essentieel om: * Een rustige en veilige omgeving te creëren. * Met een zachte, rustige stem te spreken en duidelijke, korte zinnen te gebruiken. * Actief te luisteren, oogcontact te maken en empathie te tonen. * Haar emoties te benoemen en te erkennen. * Non-verbale steun te bieden (bv. aanraking, warme houding). ### 5.5 Zelfzorg en professioneel handelen in complexe situaties De casus en de bijbehorende reflecties benadrukken het belang van zelfzorg en het bewaken van professionele grenzen. #### 5.5.1 Risico's van overbetrokkenheid en emotionele afstand * **Overbetrokkenheid:** Het risico ligt in het mee naar huis nemen van situaties, wat kan leiden tot stress, uitputting, vermenging van werk en privé, en een negatieve impact op zowel persoonlijk als professioneel welzijn. * **Emotionele afstand:** Het risico is dat de patiënt zich niet empathisch behandeld voelt, signalen gemist worden, en de zorg kil overkomt, waardoor het menselijke aspect verloren gaat. #### 5.5.2 Kwetsbaarheid en professionele identiteit Het is normaal en wenselijk om geraakt te worden door patiëntensituaties, wat empathie toont. Het wordt pas een probleem wanneer dit leidt tot het overschrijden van persoonlijke grenzen of emotionele uitputting. Zelfzorg is essentieel voor een duurzame professionele identiteit, waardoor men in staat is betrokken, maar niet opgebrand te zijn. Dit omvat het herkennen van eigen signalen van overbelasting (bv. spanning, verminderde concentratie, verdriet) en het ontwikkelen van strategieën zoals pauzes, gesprekken met collega's, reflectie, ademhalingsoefeningen en ontspanning. #### 5.5.3 Balans tussen betrokkenheid en afstand Een gezonde balans wordt gevonden door empathisch en betrokken te zijn, met duidelijke professionele grenzen. Dit betekent actief luisteren en nabijheid bieden, maar ook weten wanneer 'nee' te zeggen of een stap terug te zetten. Communicatie hierover is cruciaal. Een ondersteunend team, met ruimte voor reflectie, feedback en gedeelde ervaringen, draagt bij aan een veilige omgeving waar zorgverleners kunnen groeien zonder zichzelf uit te putten. --- Hier volgt een gedetailleerd studieonderdeel over de casus van mevrouw De Vis en de toepassing van palliatieve zorg, gericht op de essentiële aspecten voor je examenvoorbereiding. Deze sectie verdiept zich in de casus van mevrouw De Vis om de praktische toepassing van palliatieve zorgprincipes, waaronder pijnmanagement, multidisciplinaire aanpak en communicatie in complexe situaties, te illustreren. ### 5.1 De totale pijn bij mevrouw De Vis Het concept van totale pijn omvat de vier dimensies van het menselijk lijden: fysiek, psychisch, sociaal en existentieel. Deze dimensies zijn integraal aanwezig bij mevrouw De Vis: * **Fysiek:** Mevrouw ervaarde significante fysieke pijn, voornamelijk in haar nek en schouders, als gevolg van een tumor die in haar wervels groeide. Dit veroorzaakte ook uitvalsverschijnselen en krachtsverlies, later uitbreidend naar haar benen. Verdere fysieke symptomen omvatten evenwichtsproblemen met valpartijen, verminderde mobiliteit, een slechte zitbalans, incontinentie 's nachts, droge mond en lippen, extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang. De toediening van Tramadol Odis® leidde tot hallucinaties, wat haar angst verhoogde. Ze zat ook verkrampt in bed en kon de bel niet meer zelf bedienen. * **Psychisch:** De angst en onrust van mevrouw werden versterkt door het besef dat ze haar kinderen en kleinkinderen niet meer lang zou zien, en mogelijk ook door de herinnering aan het lijden van haar man. De snelle verslechtering van haar toestand en de confrontatie met de ernst van haar ziekte droegen bij aan haar psychische nood. * **Sociaal:** Door de acute en snel vorderende ziekte was er weinig tijd voor bezinning en voor een uitgebreid afscheid van haar dierbaren. De druk om snel beslissingen te nemen, zoals de keuze voor behandeling, was aanzienlijk. * **Existentieel:** Op initiatief van de pastorale dienst en in overleg met haar dochters werd een afscheidsritueel georganiseerd, wat haar hielp bij het vinden van betekenis en zingeving in haar laatste levensfase. Dit omvatte onder andere het schilderen van handafdrukken met haar kleinkinderen en het nemen van foto's, evenals het bieden van een ziekenzegening. #### 5.1.1 Totaal pijnmanagement toepassen Het totaal pijnmanagement bij mevrouw De Vis omvatte een geïntegreerde aanpak gericht op alle pijndimensies: * **Fysiek:** * **Pijnbestrijding:** Start van een SC Daily+ pomp met morfine voor ernstige pijn, vanwege de onvoldoende werking van eerdere medicatie. * **Comfortmaatregelen:** Een S-kussen voor rechtop zitten in bed, een blaassonde voor incontinentie, mond- en lipverzorging met swabs en een beker met tuit om morsen te voorkomen. Een voetbel werd geïnstalleerd omdat ze de traditionele bel niet meer kon bedienen. * **Ondersteuning:** Een voetmassage door een gespecialiseerde vrijwilliger. * **Psychisch:** * **Medicatie:** Een Daily+ pomp met midazolam werd gestart om onrust en angst te verminderen, wat leidde tot meer rust en slaap, maar nog wel wakker kon zijn voor momenten met haar dochters. * **Begeleiding:** Regelmatige bezoeken van de psycholoog om te luisteren naar haar gevoelens en eerdere gesprekken over haar wens om niet te lijden. * **Sociaal:** * **Familiebetrokkenheid:** Intensieve ondersteuning van de dochters door het multidisciplinaire team, waarbij zij actief betrokken werden bij het afscheid nemen. * **Afscheidsrituelen:** Georganiseerd door de pastorale dienst, zoals het schilderen van handafdrukken met kleinkinderen en het nemen van foto's. * **Hereniging:** Een bezoek van haar zus, die ze al enkele jaren niet meer had gezien. * **Existentieel:** * **Zingeving:** Gesprekken over euthanasie en het levenseinde. De voorbereiding van papieren voor euthanasie, mocht ze zelf niet meer in staat zijn dit te doen. * **Spirituele zorg:** Een ziekenzegening door een pastorale medewerker. ### 5.2 Multidisciplinaire inzet en ondersteuning Het palliatief supportteam (PST) speelde een cruciale rol in de zorg voor mevrouw De Vis. Dit team bestond uit diverse disciplines: * **Arts:** Begeleidde de behandeling, stelde een radiotherapie- en chemotherapieplan voor (later gestopt), stelde de toediening van Medrol® voor ter verlichting van neurologische symptomen en druk op het ruggenmerg, en was verantwoordelijk voor de medicatie, waaronder de morfine- en midazolampomp. * **Verpleegkundigen:** Cruciaal voor de continue observatie, pijncontrole, comfortzorg, het monitoren van medicatie, en het ondersteunen van zowel de patiënt als de familie. Ze vormden de spil in de communicatie binnen het team. * **Psycholoog:** Bood emotionele steun, begeleiding bij angst en verdriet, en had reeds eerdere gesprekken met mevrouw gehad over haar wensen met betrekking tot het levenseinde. * **Maatschappelijk werker:** Ondersteunde bij praktische zaken, waaronder het opmaken van de wilsverklaring omdat mevrouw de balpen niet meer kon vasthouden. Dit teamlid is ook de contactpersoon voor informatie over palliatief verlof en de aanvraagprocedure. * **Pastorale medewerker:** Bood spirituele steun, leidde afscheidsrituelen en gaf een ziekenzegening. * **Vrijwilligers:** Een vrijwilliger gespecialiseerd in massages gaf een voetmassage, en andere vrijwilligers boden algemene ondersteuning en comfort. Het PST fungeerde als een centraal punt voor holistische ondersteuning, het bevorderen van comfort en waardigheid, en de voorbereiding op het levenseinde, zowel voor de patiënt als haar omgeving. #### 5.2.1 De rol van de verpleegkundige in het PST De verpleegkundige heeft een sleutelrol binnen het PST en alle palliatieve zorg. Zij observeren de patiënt continu, detecteren noden, coördineren zorg, fungeren als brug tussen de patiënt, familie en andere disciplines, en bieden directe zorg op alle palliatieve dimensies. ### 5.3 Medicatiebeheer en pijnladder Mevrouw De Vis doorliep verschillende trappen van de pijnladder: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan®). Dit wordt gekenmerkt door weinig nevenwerkingen, met als aandachtspunt het respecteren van de maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol Odis®. Dit werd gestopt wegens bijwerkingen zoals misselijkheid en hallucinaties, wat leidde tot angst en onrust bij mevrouw. Aandachtspunten hierbij waren het bieden van geruststelling, nabijheid, en het informeren over de medicatie. * **Derde trap:** Morfinepomp (SC Daily+ pomp). Deze werd ingezet voor ernstige pijn. Mogelijke nevenwerkingen zijn obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. Verpleegkundige aandachtspunten zijn de preventie van obstipatie met laxativa, het toedienen van anti-emetica bij misselijkheid, nauwkeurige observatie van de patiënt, en algemene comfortzorg. **Combinatie bij Morfine:** Bij het gebruik van morfine wordt standaard een laxans opgestart. Dit is essentieel omdat morfine de darmwerking vertraagt, wat kan leiden tot ernstige obstipatie. Het laxans zorgt voor een regelmatige stoelgang en voorkomt ongemak. ### 5.4 Palliatieve Sedatie versus Euthanasie * **Palliatieve sedatie:** Dit betreft het verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase, primair gericht op het verlichten van ondraaglijke symptomen en het verhogen van comfort. Het doel is *niet* het verkorten van het leven. De dood treedt op door de onderliggende ziekte, niet door de sedatie zelf. Bij mevrouw De Vis was er nog geen sprake van palliatieve sedatie, aangezien de morfine en midazolam gericht waren op symptoomverlichting en zij nog wakker kon zijn voor momenten met haar dochters. De Daily+ pomp werkt met een continue inloopsnelheid over 24 uur voor constante pijnstilling of sedatie, met de mogelijkheid tot extra bolusgift bij acute pijn of onrust. * **Euthanasie:** Dit is het opzettelijk beëindigen van het leven door een arts, op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Dit is een actieve ingreep. ### 5.5 Wetgeving en zorgplanning * **Wet op Palliatieve Zorg:** In België garandeert de Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg het recht op palliatieve zorg voor elke patiënt met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening, met respect voor autonomie, wensen en waarden. * **Voorafgaande Zorgplanning:** Dit proces stelt mensen in staat om zelf richting te geven aan hun levenseinde. Mogelijkheden omvatten: * Gesprekken met zorgverleners, familie en vertrouwenspersonen over wensen en waarden. * Opstellen van positieve en negatieve wilsverklaringen (bv. over wel/niet wensen van behandelingen). * Aanwijzen van een vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon. * Bespreken en vastleggen van euthanasieverzoeken of wilsverklaringen voor euthanasie. * Aangeven van orgaandonatie. * Concrete afspraken maken over comfortzorg, plaats van overlijden en spirituele behoeften. ### 5.6 Professionele omgang met emotionele belasting De casus van mevrouw De Vis benadrukt het belang van professionele ethiek, zelfzorg en het bewaken van persoonlijke grenzen in de palliatieve zorg. * **Risico's van emotionele betrokkenheid (situatie A):** Langdurige stress, mentale uitputting, vermenging van werk en privé, en negatieve impact op persoonlijk en professioneel welzijn. * **Risico's van emotionele afstand (situatie B):** Patiënten kunnen zich ongehoord of onbegrepen voelen, zorg kan kil overkomen, en belangrijke signalen kunnen gemist worden. Het menselijke aspect van de zorg kan verloren gaan. * **Omgaan met geraakt worden:** Het is normaal en wenselijk om empathisch te zijn. Dit wordt problematisch wanneer de eigen grenzen overschreden worden, wat leidt tot uitputting, piekeren of slaapverlies. * **Kwetsbaarheid in professioneel handelen:** Kwetsbaarheid hoort erbij, mits er een balans is tussen zelfkennis en het inwinnen van vertrouwen bij de patiënt. Te veel afleiding door eigen emoties kan het professioneel handelen belemmeren. * **Balans tussen betrokkenheid en afstand:** Een gezonde balans is essentieel. Dit betekent empathisch en betrokken zijn, maar ook professionele grenzen bewaken uit zelfbescherming en om overzicht te behouden. #### 5.6.1 Zelfzorg en professionele identiteit Zelfzorg is fundamenteel voor een professionele identiteit in de zorg. Het stelt zorgverleners in staat om op een gezonde manier betrokken te zijn zonder uitgebrand te raken. Dit omvat: * **Hanne:** Bewustwording van stresssignalen, tijdig herkennen van overbelasting, regelmatige reflectiemomenten, gesprekken met collega's/mentoren, en het toepassen van mindfulness, ademhalingsoefeningen en korte pauzes. Ook het erkennen van de eigen lichaamssignalen en het inplannen van ontspanningsoefeningen is cruciaal. * **Eveline:** Het onderhouden van balans, stil staan bij de impact van situaties, reflecteren naar zichzelf en collega's, en bewust de tijd nemen om los te laten. Het niet uit de weg gaan van moeilijke momenten wordt gezien als een kans voor persoonlijke en professionele groei. #### 5.6.2 Persoonlijke grenzen bewaken Het bewaken van persoonlijke grenzen zonder afstandelijk te worden, vereist goede, haalbare en acceptabele communicatie. Het betekent aanwezig en betrokken zijn, maar ook 'nee' durven zeggen of een stap terug zetten. Dit omvat actief luisteren, empathie tonen, en tegelijkertijd de eigen emoties niet laten overheersen, zodat de patiënt zich gesteund voelt zonder de zorgverlener te zien als te koel of onbegripvol. #### 5.6.3 Bijdrage van team en organisatie aan welzijn Een ondersteunend team en een zorgzame organisatie dragen bij aan een gezonde balans: * **Team:** Bieden van steun, reflectie en feedback, stimuleren van welzijn. Teamoverleg is essentieel voor het bespreken van teamwerking, positieve punten en aandachtspunten. Het inlassen van pauzes en het creëren van een veilige omgeving waar emoties gedeeld mogen worden, zijn cruciaal. * **Organisatie:** Inzet op welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving waarin zorgverleners kunnen groeien zonder zichzelf uit te putten. ### 5.7 Communicatie en afscheid #### 5.7.1 Waardevolle communicatie in emotionele situaties Waardevolle communicatie met mevrouw De Vis, zeker wanneer ze emotioneel was of een zwaar thema aansneed, werd gekenmerkt door: * Creëren van een rustige, aparte omgeving. * Gebruik van een zachte, rustige stem met korte, duidelijke zinnen. * Actief luisteren en oogcontact maken. * Benomen en erkennen van haar emoties (bv. "Ik zie dat u verdrietig bent"). * Tonen van empathie en geruststellen dat ze niet alleen is. * Stellen van open vragen om haar te laten delen wat haar bezighield. * Non-verbale steun bieden, zoals aanraking of een warme houding. #### 5.7.2 Ondersteuning bij afscheid Na het overlijden van mevrouw De Vis, konden de dochters worden ondersteund door: * Tips te geven over hoe ze het afscheid en de situatie aan de kleinkinderen konden uitleggen, eventueel via een boekje. * Ruimte te geven voor verdriet, tranen, en persoonlijke momenten. * Praktische ondersteuning te bieden bij rituelen (foto's, handafdrukken). * Vragen over verdere steun en informatie over benodigde papieren te bespreken. * Nazorg bespreekbaar te maken (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers). ### 5.8 Lessen uit de documentaire "Kom mij maar halen" De documentaire heeft diverse inzichten geboden met betrekking tot de belevingswereld van de zorgvrager in de palliatieve fase: 1. **Verlangen naar waardigheid en autonomie:** Patiënten wensen controle over hun laatste dagen en willen zelf bepalen hoe hun levenseinde verloopt. 2. **Eerlijke, open communicatie:** Transparantie over prognose, opties en gevolgen is essentieel voor zowel patiënten als hun naasten. 3. **Waarde van nabijheid en intimiteit:** Momenten van begrip, rust en aanwezigheid zijn van grote betekenis in de laatste levensdagen. 4. **Individuele rouw en verwerking:** Rouw, verdriet en verwerking verlopen uniek voor elk individu, ongeacht leeftijd of situatie. 5. **Respect voor keuzes rondom het levenseinde:** Autonomie en persoonlijke waarden, zoals de keuze voor palliatieve sedatie boven euthanasie, moeten gerespecteerd worden. 6. **Palliatieve zorg is meer dan fysieke zorg:** Het omvat ook zingeving, emotionele verwerking, afscheid en ondersteuning van de omgeving. 7. **Kracht en kwetsbaarheid van de omgeving:** De aanwezigheid van naasten is essentieel, ondanks hun eigen zware emotionele belasting. 8. **Belang van nazorg, herinnering en betekenisgeving:** Het levenseinde is een traject waarin herinneringen, afscheid en betekenisgeving centraal staan. ### 5.9 Palliatieve settings en zorgverlening * **Palliatieve Settings:** Diverse settings bieden palliatieve zorg, waaronder thuiszorg, palliatieve eenheden in ziekenhuizen, gespecialiseerde centra (zoals vzw's), en mobiele palliatieve teams. * **Palliatief verlof:** Dit is een wettelijk recht (geen gunst) voor werknemers om tijd door te brengen bij een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. In België bedraagt dit maximaal 1 maand halftijds, met mogelijke verlengingen. * **Palliatief forfait:** Dit financiële tegemoetkoming is bedoeld voor patiënten die thuis palliatieve zorg ontvangen. De dochter van mevrouw De Vis kon dit forfait niet aanvragen omdat haar moeder in het ziekenhuis verbleef. Deze casus en de bijbehorende analyses bieden een diepgaand inzicht in de praktische en ethische aspecten van palliatieve zorg, met de nadruk op een persoonsgerichte, multidisciplinaire en holistische benadering. --- # De rol van het palliatief supportteam in de zorg voor mevrouw De Vis Dit document beschrijft de rol en interventies van een palliatief supportteam (PST) in de complexe zorg voor mevrouw De Vis, waarbij de focus ligt op het bieden van holistische zorg en het managen van totale pijn. ## 6. De rol van het palliatief supportteam in de zorg voor mevrouw De Vis ### 6.1 Holistische mensvisie en dimensies van palliatieve zorg De holistische mensvisie en de vier dimensies van palliatieve zorg (fysiek, psychisch, sociaal en existentieel) vertonen aanzienlijke overeenkomsten. Beide benaderingen beschouwen de mens als een integraal geheel, waarbij niet alleen lichamelijke aspecten centraal staan, maar ook psychische, sociale en existentieel-spirituele elementen. Er is aandacht voor individuele behoeften en wensen, de onderlinge beïnvloeding van de dimensies, de betrokkenheid van de omgeving en relaties, de bevordering van kwaliteit van leven en de actieve participatie van de zorgvrager. #### 6.1.1 Concrete voorbeelden ter verbetering van comfort op de vier dimensies * **Fysiek:** * Aanpassen van beddengoed (dekens wegnemen) bij koorts en opvolging voor medicatie. * Toedienen van zuurstof bij benauwdheid. * Toedienen van anti-emetica bij misselijkheid. * Inplannen van voldoende rustmomenten bij vermoeidheid. * Inzetten van hulpmiddelen bij mobiliteit. * Pijnbestrijding met een morfinepomp en een midazolampomp voor angst en onrust. * Comfortmaatregelen zoals een S-kussen voor rechtop zitten, een blaassonde, mondzorg met swabs, en een beker met tuit. * Voetmassages door een gespecialiseerde vrijwilliger. * **Psychisch:** * Luisteren naar de zorgvrager en familie. * Erkennen en behandelen van angst en onrust, zowel medicamenteus als via gesprekken. * Duidelijke communicatie over de situatie en behandeling. * Emotionele ondersteuning bieden. * Geruststellen en laten weten dat de patiënt niet alleen is. * **Sociaal:** * Herinneringen ophalen met familie aan de hand van foto's. * Informatie verschaffen aan familie over de palliatieve box en het waarom achter bepaalde zorgkeuzes (bv. geen infuus meer). * Actieve betrokkenheid van familie en kleinkinderen, inclusief ondersteuning bij het afscheid nemen. * Organiseren van videogesprekken en het plaatsen van foto's van dierbaren. * Faciliteren van bezoek van dierbaren, zoals het bezoek van haar zus. * **Existentieel:** * Vervullen van specifieke wensen, zoals het eten van vers gepelde garnalen (Mango-moment). * Ruimte geven aan zingeving en vragen rond leven en dood. * Bespreking van euthanasie en begeleiding hierbij. * Organiseren van afscheidsrituelen, zoals handafdrukken en foto's maken. * Het geven van een ziekenzegening door een pastorale medewerker. #### 6.1.2 Zorgverleners en disciplines per dimensie * **Fysiek:** Arts en verpleegkundige, kinesitherapeut, diëtist. * **Psychisch:** Verpleegkundige, psycholoog, psychiater. * **Sociaal:** Sociale dienst (maatschappelijk werker), verpleegkundige, vrijwilligers, familiebegeleiding. * **Existentieel:** Verpleegkundige, pastorale dienst, levensbeschouwelijke begeleiding, vrijwilligers. De verpleegkundige speelt een centrale rol binnen alle dimensies. Zij ziet de patiënt het vaakst, merkt trends op, detecteert noden snel en kan direct reageren. De verpleegkundige vormt de brug tussen patiënt, familie en het multidisciplinair team, en coördineert continu de zorg. #### 6.1.3 Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve setting Spiritualiteit en zingeving in de palliatieve zorg betreffen de diepste levensvragen over het leven, de dood, behoeften van de patiënt en familie, identiteit, keuzes, waarden en levensbetekenis. Het gaat om de innerlijke drijfveren, motieven, geloof en levensmissies, en het levensverhaal van de persoon. Zorgverleners bieden hierbij vooral tijd, rust en een luisterend oor, en ondersteunen de patiënt bij het vinden van innerlijke vrede. #### 6.1.4 Wetgeving rond palliatieve zorg en euthanasie * **Wet op palliatieve zorg:** In België is dit de Wet van 14 juni 2002. Deze wet garandeert het recht op palliatieve zorg voor patiënten met een ongeneeslijke, ernstige of levensbedreigende aandoening, met respect voor hun wensen, waarden en autonomie. * **Verschil palliatieve sedatie en euthanasie:** * **Palliatieve sedatie:** Bewustzijn wordt verlaagd met als doel symptomen te verlichten en comfort te verhogen, zonder het leven actief te verkorten. Het overlijden vindt plaats op een natuurlijk tempo. * **Euthanasie:** Het leven wordt opzettelijk beëindigd door een arts op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt, met als doel uitzichtloos en ondraaglijk lijden te beëindigen. * **Euthanasie als mooi levenseinde:** Dit is subjectief en afhankelijk van de waarden en overtuigingen van de patiënt en omgeving. Het belangrijkste is dat het levenseinde gebeurt volgens de wensen van de patiënt, met respect, comfort en goede begeleiding. * **"Het voltooide leven":** Dit verwijst naar de situatie waarin iemand het gevoel heeft dat zijn of haar leven voltooid is, zonder toekomstperspectief of zingeving. Dit kan leiden tot gesprekken over wilsverklaringen of euthanasie, waarbij de autonomie van de oudere persoon centraal staat. * **Voorafgaande zorgplanning:** Dit biedt de mogelijkheid om richting te geven aan het levenseinde door middel van gesprekken, het opstellen van wilsverklaringen (positief/negatief, euthanasie), het aanduiden van een vertegenwoordiger, het bespreken van euthanasieverzoeken, orgaandonatie, en het maken van concrete afspraken over comfortzorg en plaats van overlijden. #### 6.1.5 Ondraaglijk lijden Ondraaglijk lijden is een subjectieve ervaring van ernstige pijn of ongemak — lichamelijk, psychisch, sociaal of existentieel — die niet adequaat verlicht kan worden met beschikbare behandelingen. Het tast de kwaliteit van leven ernstig aan en is niet altijd zichtbaar van buitenaf. #### 6.1.6 Kernwoorden palliatieve zorg Comfort, respect, digniteit, ondersteuning, holistisch. #### 6.1.7 Verschil terminale en palliatieve patiënt * **Terminaal:** Patiënt bevindt zich in de laatste levensfase met een beperkte levensverwachting (weken tot maanden), focus op het afronden van het leven. * **Palliatief:** Zorg gericht op kwaliteit van leven en comfort, ongeacht de resterende levensduur. Nadruk op symptoomverlichting, emotionele, sociale en existentiële ondersteuning. Palliatieve zorg is een benadering, terminale fase is een tijdsperspectief. #### 6.1.8 Palliatieve zorg: verbreding en vervroeging * **Verbreding:** Palliatieve zorg moet toegankelijk zijn voor alle patiënten met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte, niet alleen kanker. Dit omvat ook patiënten met chronische aandoeningen, neurologische ziekten, hartaandoeningen, etc. * **Vervroeging:** Zorgverleners moeten al eerder in het ziekteproces palliatieve ondersteuning bieden om symptomen beter te beheersen, levenskwaliteit te verhogen, en tijd te creëren voor betekenisvolle momenten. #### 6.1.9 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid (het blijven toepassen van behandelingen zonder reëel nut) staat een waardig levenseinde in de weg doordat patiënten onnodig kunnen lijden, hun autonomie verliezen en de focus op comfort en waardigheid verdrongen wordt. #### 6.1.10 Palliatieve settings Verschillende settings zijn mogelijk, waaronder thuiszorgpalliatief, palliatieve eenheden in ziekenhuizen, ondersteuning in woonzorgcentra, en specialistische palliatieve centra of vzw's. ### 6.2 Casus en Vragenreeks 2: Mevrouw De Vis #### 6.2.1 Totale pijn bij mevrouw De Vis Alle dimensies van totale pijn kwamen bij mevrouw De Vis aan bod: * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen ten gevolge van de tumor en algemene achteruitgang. * **Psychisch:** Angst en onrust door het besef van naderend afscheid, herinneringen aan het lijden van haar echtgenoot. * **Sociaal:** Beperkte bedenktijd en weinig tijd voor afscheid van familie door de snelle progressie van de ziekte. * **Existentieel:** Georganiseerde afscheidsrituelen, zoals handafdrukken en foto's. #### 6.2.2 Totaal pijnmanagement toegepast Het totaal pijnmanagement richtte zich op alle dimensies: * **Fysiek:** Morfine- en midazolampomp voor pijn, angst en onrust; comfortmaatregelen zoals positionering, mondzorg, blaas­sonde, en massage. * **Psychisch:** Gesprekken met de psycholoog, medicatie tegen angst, duidelijke communicatie over behandeling en levensverwachting. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning van de familie, betrekken van dochters en kleinkinderen, bezoek van de zus. * **Spiritueel/existentieel:** Pastorale begeleiding, ziekenzegening, bespreking van euthanasiewens, ondersteuning bij wilsverklaring. #### 6.2.3 Toediening van Medrol® Medrol (methylprednisolon) werd toegediend als ontstekingsremmer en zwelling-reducerend corticosteroïd. Het diende om de druk van de tumor op het ruggenmerg te verminderen, neurologische symptomen (pijn, uitvalsverschijnselen, krachtsverlies) tijdelijk te verbeteren of stabiliseren en verdere neurologische schade te beperken. #### 6.2.4 Symptomen van mevrouw De Vis (buiten pijn) * Krachtsverlies in de rechterhand, later ook in de benen. * Evenwichtsproblemen en meerdere valpartijen. * Verminderde mobiliteit (niet meer kunnen stappen). * Slechte zitbalans. * Incontinentie (nachtelijk). * Droge mond en droge lippen. * Extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang. * Hallucinaties (door Tramadol Odis®). * Angst en onrust. * Verkramping in bed. * Niet meer zelfstandig de bel kunnen bedienen. #### 6.2.5 Medicatie volgens de pijnladder * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan®) met minimale nevenwerkingen; aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis®) werd gestopt wegens misselijkheid en hallucinaties. Aandachtspunten waren geruststelling en nabijheid, en informatie over de werking. * **Derde trap:** Morfinepomp (Daily+pomp) voor ernstige pijn. Mogelijke nevenwerkingen zijn obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid en urineretentie. Aandachtspunten omvatten laxativa, anti-emetica, observatie en comfortzorg. #### 6.2.6 Combinatiegebruik bij morfine Bij morfine wordt altijd een laxans opgestart om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. #### 6.2.7 Palliatieve sedatie Nee, er is nog geen sprake van palliatieve sedatie. De morfine- en midazolampomp zijn gericht op symptoomverlichting en comfort, niet op het opzettelijk verlagen van het bewustzijn. Mevrouw blijft wakker en kan momenten met haar dochters beleven. #### 6.2.8 Inloopsnelheid Daily+pomp De Daily+pomp werkt met een continue inloopsnelheid, ingesteld in mm/24 uur, om constante pijnstilling of sedatie te garanderen. Dit zorgt voor stabiel comfort zonder pieken en dalen, met de mogelijkheid tot toediening van extra bolussen bij pijn of onrust. #### 6.2.9 Palliatief verlof * **Contactpersoon PST:** De maatschappelijk werker van het PST is het aanspreekpunt voor informatie over palliatief verlof. * **Rechten:** Palliatief verlof is een wettelijk recht, geen gunst van de werkgever. Het maakt het mogelijk om tijdelijk thuis te blijven voor zorg en afscheid van een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. * **Duur:** In België maximaal 1 maand halftijds, tweemaal verlengbaar, en kan gespreid of aaneensluitend opgenomen worden. * **Loondoorloop:** Tijdens palliatief verlof loopt het loon deels door via de sociale zekerheid. #### 6.2.10 Palliatief forfait Nee, de dochter kan geen palliatief forfait aanvragen omdat mevrouw De Vis in het ziekenhuis verblijft. Het forfait geldt enkel voor patiënten die thuis verzorgd worden. #### 6.2.11 Doorverwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen De website van Palliatieve Zorg Vlaanderen biedt betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, praktische tips, regelingen zoals palliatief verlof en forfait, en contactgegevens van lokale teams. Dit helpt de dochters om beter geïnformeerd en voorbereid te zijn in de zorg voor hun moeder. #### 6.2.12 Bijstand van verpleegkundige na overlijden Als verpleegkundige kan men bijstand bieden door: * Emotionele steun en luisteren naar gevoelens en herinneringen. * Tips geven voor uitleg aan kleinkinderen (bv. via een boekje). * Ruimte bieden voor verdriet en persoonlijke momenten. * Praktische ondersteuning bieden bij rituelen. * Informatie verschaffen over benodigde papieren en regelingen. * Nazorg bespreken en wijzen op verdere ondersteuning (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers). #### 6.2.13 Waardevolle communicatie met emotionele patiënt Waardevolle communicatie gebeurt in een rustige, aparte omgeving met een zachte stem, korte en duidelijke zinnen. Actief luisteren, oogcontact maken, emoties benoemen en erkennen, empathie tonen, geruststellen, open vragen stellen en non-verbale steun bieden zijn cruciaal. #### 6.2.14 Geleerde lessen uit de documentaire "Kom mij maar halen" * **Verlangen naar waardigheid en autonomie:** Patiënten wensen controle over hun laatste levensdagen en keuzes. * **Belang van eerlijke, open communicatie:** Transparantie over prognose, opties en gevolgen is essentieel. * **Waardevolheid van nabijheid en menselijke intimiteit:** Momenten van begrip, rust en aanwezigheid betekenis geven. * **Rouw, verdriet en verwerking zijn persoonlijk:** Verschilt per leeftijd en situatie. * **Respect voor autonomie en eigen waarden:** Keuzes rondom het levenseinde moeten gerespecteerd worden. * **Meer dan fysieke zorg:** Palliatieve zorg omvat zingeving, emotionele verwerking en afscheid. * **Kracht en kwetsbaarheid van omgeving:** De aanwezigheid van naasten is essentieel, maar het afscheid is ook zwaar voor hen. * **Belang van nazorg, herinnering en betekenisgeving:** Levenseinde is een traject waarin herinneren, vastleggen en betekenis geven essentieel is. ### 6.3 Deelname aan overleg binnen het zorgnetwerk #### 6.3.1 Leden van het palliatief supportteam en hun rol in de casus * **Arts:** Begeleidde behandeling, pijnstilling, en beslissingen over palliatieve zorg. * **Verpleegkundigen:** Controle van pijn, comfort, hulpmiddelen, ondersteuning van familie. * **Psycholoog:** Emotionele steun, gesprekken over angst en euthanasie. * **Maatschappelijk werker:** Hielp bij wilsverklaring en praktische zaken. * **Pastorale medewerker:** Spirituele steun, ziekenzegening, afscheidsrituelen. * **Vrijwilligers:** Massages, comfort en emotionele ondersteuning. Het PST bood holistische ondersteuning aan patiënt en familie, bevorderde comfort en waardigheid, en bereidde voor op het einde van het leven. #### 6.3.2 Reden voor inschakeling PST bij slechtnieuwsgesprek De arts riep het PST erbij om de medische aspecten van het slechte nieuws toe te lichten, terwijl het PST ondersteuning bood op emotioneel, praktisch en psychosociaal vlak. Zij helpen bij het bespreken van alle aspecten van palliatieve zorg (comfort, pijn, angst, afscheid, wilsverklaring) en begeleiden patiënt en familie bij het maken van weloverwogen keuzes en het verwerken van het nieuws. #### 6.3.3 Overplaatsing naar palliatieve zorgenheid als optie Ja, het was medisch mogelijk om mevrouw over te brengen naar een palliatieve zorgafdeling gezien haar lichamelijke achteruitgang en nood aan psychische ondersteuning. Echter, gezien haar gehechtheid aan huis en de beschikbare multidisciplinaire thuiszorg via het PST, werd besloten om haar in haar vertrouwde omgeving te laten, wat paste bij haar wensen en autonomie. ### 6.4 Deel 1 — Reflectie op twee houdingen: Emotionele betrokkenheid versus afstand #### 6.4.1 Risico's van overbetrokkenheid (Situatie A) Het grootste risico is het mee naar huis nemen van situaties, wat leidt tot langdurig piekeren, vermenging van werk en privé, stress, mentale uitputting en een negatieve impact op persoonlijk en professioneel welzijn. #### 6.4.2 Risico's van emotionele afstand (Situatie B) Het grootste risico is dat de patiënt zich niet empathisch behandeld voelt, waardoor hulpvragen uitblijven of belangrijke informatie niet gedeeld wordt. Te veel afstand kan leiden tot het missen van signalen, een kille zorgervaring en verminderd welzijn van de patiënt. #### 6.4.3 Geraakt worden door situaties/emoties van patiënten Het is normaal en zelfs wenselijk om geraakt te worden, wat empathie en betrokkenheid toont. Het wordt problematisch wanneer eigen grenzen worden overschreden, situaties te veel worden meegenomen naar huis, wat leidt tot emotionele uitputting, piekeren, verminderde objectiviteit of slapeloosheid. #### 6.4.4 Kwetsbaarheid in professioneel handelen Kwetsbaarheid hoort bij professioneel handelen, mits er een balans wordt gevonden. Zelfkennis helpt om niet afgeleid te raken door eigen emoties, en zo vertrouwen te winnen en de patiënt zich gehoord te laten voelen. #### 6.4.5 Emotionele afstand: voorwaarde of obstakel? Een balans is nodig tussen professionele afstand (zelfbescherming, overzicht behouden) en betrokkenheid. Te veel afstand kan een obstakel zijn, waardoor patiënten zich niet begrepen voelen of het gevoel krijgen dat ze niet bij de zorgverlener terechtkunnen. #### 6.4.6 Persoonlijke positie op het continuüm De balans ligt tussen empathisch en betrokken zijn, met duidelijke professionele afgrenzing. Bijvoorbeeld, actief luisteren en begrip tonen na slecht nieuws, maar na de shift de situatie bespreken met een collega om het los te laten en zo professioneel te blijven. ### 6.5 Deel 2 — Eigen ervaring: geraakt worden in de zorg (Gedetailleerde beschrijving van een casus waarin de student een patiënt ondersteunde wiens overlijden snel en onverwacht verliep. Reflectie op de factoren die de student raakten, hoe omgegaan werd met gevoelens, wat had geholpen, en hoe er nu op teruggekeken wordt.) #### 6.5.1 Aangeraakt door de ervaring (factoren) * Snel en onverwacht overlijden, in contrast met de verwachting dat de patiënt nog enkele dagen zou leven. * Het voelen van verantwoordelijkheid bij het regelen van formele taken en het informeren van de familie. * Het persoonlijke voelen van het verlies door de aanwezigheid van de echtgenote. #### 6.5.2 Omgaan met gevoelens en emoties Intern spanning en verdriet, maar professioneel blijven om noodzakelijke taken uit te voeren. Soms wat frustratie bij het uitvoeren van telefoontaken. #### 6.5.3 Hulp op dat moment Kort overleggen met een collega of supervisor om gevoelens te delen, bevestiging te krijgen en de situatie goed aan te pakken. Een korte pauze of moment van bewust ademhalen om emoties te verwerken. #### 6.5.4 Terugblik met afstand Waardevol leerproces, inzicht in snelle veranderingen bij palliatieve patiënten, belang van professioneel en empathisch handelen. Erkenning dat emotioneel geraakt worden normaal is en steun vragen essentieel is. #### 6.5.5 Leren over jezelf als zorgverlener * Professioneel kunnen handelen in acute, emotioneel beladen situaties, ondanks persoonlijk geraakt worden. * Gevoeligheid voor plotselinge veranderingen in de toestand van een patiënt. * Belang van ruimte voor emotionele verwerking en het vragen van steun. #### 6.5.6 Signaleren van "te veel" Spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, beklemmend gevoel in de borst, terugtrekken, of verdrietiger zijn dan normaal. #### 6.5.7 Strategieën voor mentaal in balans blijven Bewust momenten van ontspanning inplannen (wandeling, ademhalingsoefeningen), feedback en steun vragen aan collega's/supervisor, ervaringen delen, korte reflecties bijhouden of een dagboek. #### 6.5.8 Persoonlijke aandachtspunten voor welzijn * Regelmatig pauzes inplannen tijdens diensten. * Ervaringen bespreken met collega's. * Persoonlijke reflectiemomenten of ontspanningsoefeningen toepassen na emotioneel belastende situaties. ### 6.6 Deel 3 — Integratie in je professionele groei #### 6.6.1 Omgaan met emotionele belasting in de toekomst Meer bewustwording van eigen stress- en overbelastingssignalen, tijdig herkennen en actief reageren. Regelmatige reflectiemomenten, gesprekken met collega's/mentor, en toepassing van technieken zoals mindfulness, ademhalingsoefeningen of korte pauzes. Meer aandacht voor het eigen lichaam. #### 6.6.2 Rol van zelfzorg in professionele identiteit Zelfzorg is essentieel voor een gezonde betrokkenheid bij patiënten en collega's zonder opgebrand te raken. Het is een verantwoordelijkheid van de zorgverlener om goed voor zichzelf te zorgen om kwalitatieve zorg te kunnen bieden. #### 6.6.3 Persoonlijke grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden Goede, haalbare en acceptabele communicatie die empathie en betrokkenheid niet aantast. Balans vinden tussen aanwezig zijn en weten wanneer 'nee' te zeggen of een stap terug te zetten. Actief luisteren en durven aangeven wanneer iets te veel wordt. #### 6.6.4 Bijdrage van team/organisatie aan balans * **Team:** Biedt steun, reflectie en feedback. Stimuleert collega's. Teamoverleg voor reflectie op samenwerking en verbeterpunten. Inlassen van pauzes om werkdruk te verminderen. Gevoel van steun en ruimte om emoties te delen. * **Organisatie:** Inzet op welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving voor groei zonder uitputting. --- Hier volgt een gedetailleerde samenvatting voor het studeren van het palliatief supportteam in de zorg voor mevrouw De Vis, gebaseerd op de opgegeven documentatie en focus op de specifieke pagina's. Deze sectie behandelt de casus van mevrouw De Vis en belicht de integrale rol van het palliatief supportteam (PST) in het bieden van holistische zorg tijdens haar laatste levensfase, waarbij alle dimensies van pijn en welzijn worden aangepakt. ### 6.1 Inleiding tot de casus van mevrouw De Vis Mevrouw De Vis, een 85-jarige dame met een voorgeschiedenis van borstkanker, slechte oogfunctie en recentelijk toenemend krachtsverlies en pijn, wordt opgenomen in het ziekenhuis na meerdere valpartijen. De initiële verdenking van een geknelde zenuw wordt al snel overschaduwd door een ernstigere diagnose. #### 6.1.1 Voorgeschiedenis en initiële opname * **Leeftijd:** 85 jaar * **Eerdere diagnose:** Borstkanker, gevolgd door mastectomie en chemotherapie. Er waren reeds maligne celletjes zichtbaar die zich naar andere plaatsen konden begeven. * **Sociale context:** Weduwe, twee dochters met wie ze een zeer goede band heeft. Woont nog gelukkig thuis met thuiszorg en thuisverpleegkundige ondersteuning. * **Symptomen bij opname:** Verminderde kracht in de rechterhand, pijn aan de rechterschouder, evenwichtsproblemen leidend tot valpartijen. * **Verloop tijdens opname:** Snel achteruitgaand, meerdere valpartijen, toenemend krachtsverlies in ledematen, toenemende pijn. Hallucinaties door medicatie (Tramadol Odis®) deden zich voor. #### 6.1.2 Slechtnieuwsgesprek en diagnose Tijdens een gesprek met haar dochters werd de diagnose van uitgezaaide borstkanker, met uitbreiding naar de longen, gesteld. Het grootste probleem was een tumor van 5 cm in haar nek, die vastgroeide in de wervels en de neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakte. De situatie werd als acuut gevaarlijk beschouwd. * **Voorgestelde behandeling:** Bestraling (5 sessies) gevolgd door chemotherapie, met directe start na de sessies. Er werd direct een harde halskraag aangemeten ter preventie van breuken. * **Prognose:** Weinig bedenktijd voor mevrouw De Vis. Indien behandeling: prognose vaak minder dan een jaar. Zonder behandeling: enkele weken levensverwachting. * **Reactie patiënte:** Nuchtere houding, vroeg naar levensverwachting. Besprak direct euthanasie, gezien de negatieve ervaring bij haar man. Twijfelde over de behandeling. Emotioneel bij besef van afscheid van kinderen en kleinkinderen. * **Invloed vanuit de omgeving:** Dochter en arts fluisterden haar in om de behandeling te overwegen voor mogelijke verbetering van mobiliteit en pijn. * **Beslissing:** Mevrouw ging akkoord met de palliatieve behandeling. #### 6.1.3 Betrokkenheid van het palliatief supportteam (PST) Het PST werd bij het slechtnieuwsgesprek betrokken om aanvullende ondersteuning te bieden. De casus werd grondig besproken in het teamoverleg. * **Eerdere psychologische contacten:** Mevrouw was reeds bekend bij de psycholoog wegens haar eerdere borstkanker. Ze had al aangegeven niet meer te willen aftakelen. * **Voorbereiding euthanasie:** Besloten werd om reeds papieren voor euthanasie op te maken voor het geval mevrouw niet meer in staat zou zijn om zelf te schrijven. ### 6.2 Verloop na de behandeling en interventies van het PST Na enkele dagen radiotherapie ging mevrouw De Vis aanzienlijk achteruit. #### 6.2.1 Snelle achteruitgang en aanpassingen in zorg * **Symptomen:** Kon niet meer stappen, nachtelijke incontinentie, veel pijn, oncomfortabel zitten. * **Beslissing tot stoppen behandeling:** Mevrouw besloot te stoppen met de curatieve behandeling. * **Aanpassingen in hulpmiddelen en comfort:** * Verandering van bel naar voetbel, omdat ze niet meer de kracht had om een belknop te bedienen. * Plaatsing van een S-kussen voor rechtop zittende positie in bed. * Plaatsing van een blaassonde voor comfort. * Mondzorg met swabs en Labello voor droge lippen/mond. * Gebruik van een beker met tuit om morsen te voorkomen. #### 6.2.2 Multidisciplinaire inbreng van het PST Het PST speelde een centrale rol in de verdere begeleiding, waarbij diverse disciplines werden ingezet. * **Psycholoog:** Regelmatige bezoeken voor gesprekken en emotionele steun. * **Vrijwilligers:** Een gespecialiseerde vrijwilliger bood voetmassages aan. * **Verpleegkundigen van het PST:** Meerdere dagelijkse bezoeken voor monitoring van pijn, welzijn van patiënte en ondersteuning van de dochters. * **Ondersteuning van het verpleegkundig team:** Het PST ondersteunde ook het reguliere verpleegkundig team, dat het moeilijk had met de snelle evolutie. * **Wilsverklaring:** De wilsverklaring werd opgesteld door een lid van het PST, aangezien mevrouw haar hand niet meer kon gebruiken. #### 6.2.3 Medicatie en symptoommanagement * **Pijn:** Mevrouw had intense pijn in schouders en nek, met verkramping. Huidige medicatie voldeed niet meer. * **Start SC Daily+pomp met morfine:** Voor ernstige pijn. * **Onrust en angst:** Werd behandeld met een Daily+pomp met midazolam. * **Resultaat medicatie:** Rustiger, meer slaap, maar nog wakker voor momenten met dochters. #### 6.2.4 Existentiële en sociale ondersteuning * **Afscheidsrituelen:** Op initiatief van de pastorale dienst, in overleg met de dochters, werden diverse rituelen georganiseerd: * Schilderen van handafdrukken door kleinkinderen. * Nemen van foto's. * Bezoek van haar zus. * Ziekenzegening door een pastorale medewerker. #### 6.2.5 Levensverwachting en overlijden * **Patiënt uitspraak:** "Als de behandeling niet aanslaat heb ik nog 5 dagen te leven!" * **Arts reactie:** "Dit is wat overdreven." * **Overlijden:** Mevrouw overleed 5 dagen na de laatste bestraling. ### 6.3 Concepten en toepassingen in de casus Deze sectie past theoretische concepten toe op de casus van mevrouw De Vis en toont de praktische toepassing van palliatieve zorgprincipes. #### 6.3.1 Totale pijn en pijnmanagement Het concept van totale pijn omvat fysieke, psychische, sociale en existentiële componenten. * **Toepassing bij mevrouw De Vis:** * **Fysiek:** Pijn in nek en schouders, uitvalsverschijnselen door tumor. Behandeling met morfinepomp, comfortmaatregelen. * **Psychisch:** Angst en onrust door besef van naderend afscheid en eerdere ervaringen met lijden van haar man. Behandeld met midazolampomp, psychologische ondersteuning. * **Sociaal:** Beperkte tijd voor afscheid door snelle progressie. Intensieve betrokkenheid en ondersteuning van familie. * **Existentiëel:** Vragen rond zingeving en levenseinde, bespreking van euthanasie, afscheidsrituelen. Pastorale begeleiding. * **Totaal pijnmanagement:** Gericht op alle dimensies: * **Fysiek:** Pijnstilling (morfinepomp), sedatie (midazolampomp), comfortmaatregelen (positionering, mondzorg, massage). * **Psychisch:** Erkenning van angst/verdriet, medicamenteuze behandeling, duidelijke communicatie, emotionele ondersteuning. * **Sociaal:** Actieve betrokkenheid van de familie, ondersteuning door PST, rituelen. * **Spiritueel/Existentiëel:** Ruimte voor zingeving, levensbeschouwelijke begeleiding, bespreking van wilsverklaringen. #### 6.3.2 Medicatie en de pijnladder Mevrouw De Vis doorliep verschillende trappen van de pijnladder: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan®). * **Bijwerkingen:** Weinig. * **Verpleegkundig aandachtspunt:** Maximaal toelaatbare dosis respecteren. * **Tweede trap:** Tramadol (Tradonal Odis®). * **Bijwerkingen:** Misselijkheid, hallucinaties, angst. * **Verpleegkundig aandachtspunt:** Informeren over medicatie, geruststellen, nabijheid bieden. Antiemetica zoals Litican indien nodig. * **Derde trap:** Morfinepomp (Daily+pomp). * **Bijwerkingen:** Obstipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. * **Verpleegkundig aandachtspunt:** Constante monitoring, laxativa preventief starten, anti-emetica, blaas­sonde indien nodig, observeren voor comfort en veiligheid. #### 6.3.3 Combinatie van medicatie bij morfine * **Laxativa:** Altijd in combinatie met morfine om obstipatie te voorkomen, aangezien morfine de darmwerking vertraagt. * **Midazolam:** In combinatie met morfine (via Daily+pomp) ter bestrijding van angst en onrust, en ter ondersteuning van sedatie indien nodig. #### 6.3.4 Palliatieve sedatie versus euthanasie * **Palliatieve sedatie:** Het verlagen van het bewustzijn met als doel symptoomverlichting en comfort, niet levensbekorting. Het overlijden gebeurt op natuurlijke wijze. * **Euthanasie:** Actieve beëindiging van het leven op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt, door een arts. Doel is het beëindigen van ondraaglijk lijden. * **Situatie mevrouw De Vis:** Er was nog **geen sprake van palliatieve sedatie**. De morfine en midazolam werden toegediend voor symptoomverlichting en comfort, met behoud van bewustzijn voor waardevolle momenten met familie. #### 6.3.5 De Daily+pomp * **Werking:** Werkt met een continue inloopsnelheid (uitgedrukt in milliliters per 24 uur, bijv. $X$ ml/24 uur), wat zorgt voor een gelijkmatige toediening van medicatie (morfine, midazolam). * **Voordelen:** Zorgt voor stabiel comfort zonder pieken en dalen. Mogelijkheid tot toediening van extra bolusdosissen bij acute pijn of onrust. * **Rol verpleegkundige:** Pleitbezorger voor de zorgvrager en omgeving, rekening houdend met de pathologie. #### 6.3.6 Palliatief verlof en palliatief forfait * **Palliatief verlof:** * **Doel:** Tijd doorbrengen met een ernstig ziek familielid in de palliatieve fase. * **Recht:** Het is een wettelijk recht, geen gunst van de werkgever. * **Duur:** In België maximaal 1 maand halftijds, tweemaal verlengbaar. * **Aanvraag:** Kan worden aangevraagd via de maatschappelijk werker van het PST. * **Palliatief forfait:** * **Doel:** Financiële tegemoetkoming voor intensieve zorg thuis voor patiënten in de palliatieve fase. * **Voorwaarden:** Ongeneeslijke, terminale ziekte met snelle achteruitgang en nood aan intensieve zorg. Mevrouw De Vis voldeed hieraan, maar het forfait is **niet van toepassing wanneer de patiënt in het ziekenhuis verblijft.** * **Bedrag 2025:** € 827,99 per maand (informatie uit document, bedrag kan variëren). #### 6.3.7 Doorverwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen * **Zinvolheid:** De website biedt betrouwbare informatie over: * Wat palliatieve zorg inhoudt. * Praktische tips en emotionele ondersteuning voor mantelzorgers. * Regelingen zoals palliatief verlof en forfait. * Contactgegevens van lokale teams en vrijwilligers. * Adviezen over zorgplanning en afscheid. #### 6.3.8 Interactie met de belevingswereld van zorgvrager en familie * **Bijstand aan nabestaanden na overlijden:** * Emotionele steun en luisteren naar gevoelens/herinneringen. * Tips geven voor uitleg aan kleinkinderen (bv. via boekjes). * Ruimte bieden voor verdriet en verwerking. * Praktische ondersteuning bij rituelen. * Informatie verstrekken over papieren en regelingen. * Nazorg bespreekbaar maken (psycholoog, pastorale dienst, vrijwilligers). * **Waardevolle communicatie bij emotionele of zware thema's:** * Creëren van een rustige, aparte omgeving. * Zachte, rustige stem met korte, duidelijke zinnen. * Actief luisteren en oogcontact. * Benomen van emoties met erkenning ("Ik zie dat u verdrietig bent"). * Tonen van empathie en geruststellen. * Open vragen stellen. * Non-verbale steun bieden (aanraking, warme houding). #### 6.3.9 Lessen uit de documentaire "Kom mij maar halen" De casus van mevrouw De Vis en de inzichten uit de documentaire "Kom mij maar halen" tonen de volgende belangrijke aspecten: 1. **Verlangen naar waardigheid en autonomie:** Patiënten willen controle behouden over hun laatste dagen en zelf beslissingen nemen. 2. **Belang van eerlijke, open communicatie:** Transparantie over prognose, opties en gevolgen is cruciaal. 3. **Waarde van nabijheid en menselijke intimiteit:** Rust, begrip, aanwezigheid en contact met dierbaren geven betekenis. 4. **Rouw en verwerking zijn individueel:** Leeftijd of situatie doet er niet toe; iedereen rouwt anders. 5. **Respect voor keuzes rond levenseinde:** Autonomie en eigen waarden zijn leidend, ook bij palliatieve sedatie of euthanasie. 6. **Palliatieve zorg gaat verder dan fysieke zorg:** Het omvat rust, zingeving, emotionele verwerking en afscheid. 7. **Kracht en kwetsbaarheid van de omgeving:** Naasten ervaren verdriet en machteloosheid, maar hun aanwezigheid is essentieel. 8. **Belang van nazorg, herinnering en betekenisgeving:** Het levenseinde is een traject van herinneren, afscheid nemen en betekenis geven. #### 6.3.10 Samenstelling en rol van het palliatief supportteam Het PST is een multidisciplinair team met diverse leden en cruciale taken: * **Leden:** Arts, verpleegkundigen, psycholoog, maatschappelijk werker, pastorale medewerker, vrijwilligers. * **Functies in de casus:** * **Arts:** Begeleiding behandeling, pijnstilling, beslissingen. * **Verpleegkundigen:** Controle pijn/comfort, hulpmiddelen, familieondersteuning. * **Psycholoog:** Emotionele steun, gesprekken angst/euthanasie. * **Maatschappelijk werker:** Hulp bij wilsverklaringen, praktische zaken. * **Vrijwilligers:** Massages, comfort en emotionele steun. * **Algemene rol PST:** Holistische ondersteuning van patiënt en familie, bevordering van comfort en waardigheid, voorbereiding op einde van leven. #### 6.3.11 Reden voor betrokkenheid PST bij slechtnieuwsgesprek De arts roept het PST bij het slechtnieuwsgesprek om: * **Complementaire ondersteuning:** De arts focust op medische aspecten; het PST biedt emotionele, praktische en psychosociale ondersteuning. * **Volledige zorg:** Zorgen dat alle aspecten van palliatieve zorg (comfort, pijn, angst, afscheid, wilsverklaring) worden besproken. * **Begeleiding bij keuzes:** Patiënt en familie helpen bij het maken van weloverwogen beslissingen en het verwerken van het nieuws. #### 6.3.12 Overplaatsing naar een palliatieve zorgafdeling * **Mogelijkheid:** Ja, medisch was overplaatsing mogelijk gezien de achteruitgang en behoefte aan ondersteuning. * **Afwegingen:** * **Voordelen ziekenhuis/palliatieve afdeling:** Gespecialiseerde zorg, multidisciplinaire aanwezigheid. * **Nadelen:** Hechting aan thuisomgeving, stress van verhuizing. * **Conclusie:** Thuiszorg met PST voldeed aan de behoeften, waardoor mevrouw in haar vertrouwde omgeving kon blijven met respect voor haar wensen en autonomie. ### 6.4 Zelfzorg, zorg voor de zorgende en eigen welzijn in complexe situaties Deze sectie focust op de professionele identiteit en het welzijn van de zorgverlener in de palliatieve setting. #### 6.4.1 Reflectie op houdingen: betrokkenheid versus afstand * **Risico overbetrokkenheid (Situatie A):** Mentale uitputting, vermenging werk/privé, negatieve impact op welzijn en functioneren. Meenemen van situaties naar huis. * **Risico emotionele afstand (Situatie B):** Patiënt kan zich ongehoord of kil behandeld voelen, signalen worden gemist, menselijkheid gaat verloren. Kan als onprofessioneel worden ervaren. * **Geraakt worden door situaties:** * **Normaal en goed:** Toont empathie en betrokkenheid. * **Probleem:** Wanneer grenzen worden overschreden, er sprake is van uitputting, piekeren, verminderde objectiviteit, of slapeloosheid. Dit beïnvloedt zowel werk als privé. #### 6.4.2 Kwetsbaarheid in professioneel handelen * **Balans:** Kwetsbaarheid kan deel uitmaken van professioneel handelen, mits er een balans is tussen zelfkennis en betrokkenheid, zodat de patiënt zich gehoord voelt zonder dat de zorgverlener wordt overweldigd door eigen emoties. #### 6.4.3 Emotionele afstand: voorwaarde of obstakel? Emotionele afstand is **niet per definitie een voorwaarde** maar eerder een hulpmiddel voor zelfbescherming en het behouden van overzicht. Een gezonde balans tussen betrokkenheid en gepaste afstand is nodig voor het opbouwen van echte zorgrelaties, waarbij de patiënt zich begrepen en gesteund voelt. #### 6.4.4 Persoonlijke positionering op continuüm betrokkenheid-afstand Een zorgverlener plaatst zich idealiter **tussen beide extremen**, met een balans tussen empathie en professionele grenzen. Dit betekent actief luisteren en meeleven tijdens de shift, maar ook methoden ontwikkelen om situaties na het werk los te laten (bv. gesprek met collega, wandelen). #### 6.4.5 Ervaring met een acute palliatieve situatie (eigen casus) Een concrete casus beschrijft een onverwacht snel overlijden van een patiënt, waarbij de zorgverlener o.a. verantwoordelijk was voor de formele vaststelling van het overlijden en de communicatie met familie. De ervaring benadrukte de dynamiek van palliatieve zorg, het belang van ondersteuning voor naasten en de rol van administratieve en communicatieve taken. * **Factoren die impact hadden:** Onverwachte snelheid van overlijden, contrast tussen verwachting en realiteit, verantwoordelijkheid voor formaliteiten, persoonlijk voelen van het verlies door aanwezigheid van de echtgenote. * **Omgaan met gevoelens:** Professioneel blijven, emoties opzijzetten voor taakuitvoering, intern wel spanning en verdriet voelen. * **Hulp en steun:** Korte overleg met collega/supervisor, moment van pauze/bewust ademhalen, reflectie, delen van ervaringen. * **Terugblik op ervaring:** Waardevol leerproces, inzicht in snelle veranderingen, belang van professioneel/empathisch handelen, normaal zijn van emoties, vragen om steun. #### 6.4.6 Leren en groeien als zorgverlener * **Geleerd over jezelf:** Vermogen om professioneel te blijven in acute, emotioneel beladen situaties, gevoeligheid voor plotselinge veranderingen, belang van emotionele verwerking en steun vragen. * **Signalen van 'te veel':** Spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie, moeite met keuzes maken, beklemd gevoel, terugtrekking, verdriet. * **Strategieën voor mentaal welzijn:** Bewuste ontspanning (wandelen, ademhalingsoefeningen), delen van ervaringen met collega's/supervisor, reflectiemomenten, dagboek bijhouden. #### 6.4.7 Persoonlijke aandachtspunten voor psychisch en fysisch welzijn 1. **Regelmatige pauzes:** Inplannen tijdens diensten voor mentaal en fysiek opladen. 2. **Ervaringen bespreken:** Met collega's om steun te krijgen en emoties te verwerken. 3. **Persoonlijke reflectie/ontspanning:** Toepassen na emotioneel belastende situaties (bv. korte wandelingen, ademhalingstechnieken). #### 6.4.8 Integratie in professionele groei * **Omgaan met emotionele belasting in de toekomst:** Bewustwording van eigen stresssignalen, tijdig herkennen en actief reageren op overbelasting. Regelmatige reflectie, gesprekken met collega's/mentor, toepassen van technieken zoals mindfulness. Meer aandacht geven aan eigen lichaam. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Zelfzorg is essentieel voor een gezonde betrokkenheid zonder uitgebrand te raken. Het is een professionele verantwoordelijkheid om voor zichzelf te zorgen om kwalitatieve zorg te kunnen bieden. * **Grenzen bewaken zonder afstandelijk te worden:** Goede, haalbare en acceptabele communicatie die empathie niet aantast. Balans tussen aanwezigheid en weten wanneer 'nee' te zeggen. Actief luisteren en communiceren wanneer het te dichtbij komt. * **Bijdrage team/organisatie aan balans:** * **Team:** Steun bieden, reflecteren, feedback geven, stimuleren, open teamoverleg, regelmatige pauzes inlassen. Een veilige omgeving waar emoties gedeeld mogen worden. * **Organisatie:** Inzetten op welzijn, erkenning en collegialiteit creëert een veilige omgeving voor groei zonder uitputting. Dit uitgebreide studiemateriaal biedt een diepgaande kijk op de rol van het palliatief supportteam, geïllustreerd door de casus van mevrouw De Vis, en omvat essentiële concepten, praktische toepassingen en reflecties op zorgverlenerswelzijn. --- Dit deel van de studiehandleiding focust op de integrale rol van het palliatief supportteam (PST) in de gespecialiseerde zorg voor mevrouw De Vis, een 85-jarige patiënte met een complexe medische voorgeschiedenis en een snel achteruitgaande gezondheidstoestand. De casus illustreert de toepassing van palliatieve zorgprincipes en de multidisciplinaire aanpak in een kritieke levensfase. ### 6.1 Casusomschrijving: Mevrouw De Vis Mevrouw De Vis, een 85-jarige dame, werd opgenomen in het ziekenhuis na een val, waarbij ze een toenemend krachtsverlies in haar rechterhand en -been en hevige pijn ervoer. Haar voorgeschiedenis omvatte borstkanker met mastectomie en chemotherapie. Ondanks een goede band met haar twee dochters en een gevoel van geluk in haar eigen huis, leidde haar slechte zicht tot een teruggetrokken leven. Tijdens het ziekenhuisverblijf verslechterde haar toestand snel. CT-scans toonden uitzaaiingen van kwaadaardige celletjes in de longen en een tumor van 5 cm in de nek die vastgroeide in de wervels, wat de neurologische uitvalsverschijnselen verklaarde. Het slechtnieuwsgesprek, bijgewoond door het palliatief supportteam, onthulde een slechte prognose: enkele weken zonder behandeling, en minder dan een jaar met behandeling. Dit leidde tot gesprekken over euthanasie, de wens om niet nodeloos af te zien zoals haar man, en een emotionele reactie bij het besef haar dierbaren te moeten achterlaten. Ondanks aanvankelijke twijfel koos mevrouw De Vis, aangemoedigd door haar dochters en arts, voor een palliatieve behandeling bestaande uit bestraling en medicatie (Medrol®), met als doel de tumor te doen krimpen en mobiliteit en pijn te verbeteren. Na enkele dagen radiotherapie verslechterde haar toestand drastisch: ze kon niet meer stappen, had last van nachtelijke incontinentie, hevige pijn, en kon niet meer comfortabel zitten. Hierop besloot ze de behandeling stop te zetten. ### 6.2 De rol en interventies van het palliatief supportteam Het palliatief supportteam (PST) speelde een cruciale rol in de begeleiding van mevrouw De Vis en haar familie, door middel van een holistische en multidisciplinaire benadering. #### 6.2.1 Totale pijn en management Het concept van **totale pijn** werd toegepast, waarbij alle dimensies van het lijden van mevrouw De Vis in kaart werden gebracht: * **Fysiek:** Pijn in schouders en nek, uitvalsverschijnselen, krachtsverlies, verminderde mobiliteit, evenwichtsproblemen, incontinentie, droge mond/lippen, verkramping. * **Psychisch:** Angst en onrust, mede veroorzaakt door de prognose, herinneringen aan het lijden van haar man, en de snelle achteruitgang. Hallucinaties traden op door Tramadol Odis®. * **Sociaal:** Beperkte bedenktijd, gemiste kansen voor afscheid met familie, en de impact van haar slechte zicht op sociale interacties buitenshuis. * **Existentiëel:** Vragen rond levenseinde, zingeving, en de wens om waardigheid te behouden. Het **totaal pijnmanagement** omvatte interventies gericht op al deze dimensies: * **Fysiek:** Opstart van een morfinepomp (SC Daily+pomp) voor ernstige pijn en een midazolampomp voor onrust en angst. Comfortmaatregelen zoals een S-kussen voor rechtop zitten in bed, een blaassonde, mondzorg met swabs en Labello, en een beker met tuit om morsen te voorkomen. Een voetbel werd geïnstalleerd omdat ze de bel niet meer kon bedienen met haar hand. Fysiotherapeutische interventies zoals een voetmassage door een gespecialiseerde vrijwilliger. * **Psychisch:** Medicatie met midazolam om onrust en angst te verminderen. Regelmatige bezoeken van de psycholoog voor luisterend oor en emotionele steun, gezien mevrouw al bekend was bij deze discipline door haar eerdere borstkanker. * **Sociaal:** Intensieve ondersteuning en betrokkenheid van de dochters en kleinkinderen. Mogelijkheden voor afscheidsrituelen zoals het zetten van handafdrukken en het nemen van foto's, geïnitieerd door de pastorale dienst in overleg met de dochters. Bezoek van haar zus. * **Existentieel:** Bespreking van euthanasie en het opmaken van papieren voor een wilsverklaring door het PST, gezien mevrouw niet meer in staat was te schrijven. Ziekenzegening door een pastorale medewerker. #### 6.2.2 Medicatie en pijnmanagement Mevrouw De Vis doorliep de trappen van de pijnladder: * **Eerste trap:** Paracetamol (Dafalgan®). Weinig nevenwerkingen, aandacht voor maximale dosis. * **Tweede trap:** Tramadol Odis®. Gestopt wegens misselijkheid en hallucinaties. Verpleegkundige aandachtspunten waren geruststelling en nabijheid. * **Derde trap:** Morfinepomp (SC Daily+pomp) voor ernstige pijn. * **Nevenwerkingen:** Constipatie, misselijkheid, vermoeidheid, urineretentie. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Toediening van laxativa om obstipatie te voorkomen (morfine vertraagt de darmwerking), monitoring van bijwerkingen, comfortzorg. Bij morfine werd steeds een **laxans** voorgeschreven om obstipatie te voorkomen. Daarnaast werd een **midazolampomp** opgestart om onrust en angst te beheersen. Er was nog **geen sprake van palliatieve sedatie**, omdat de medicatie uitsluitend gericht was op symptoomverlichting en comfort, niet op het opzettelijk verlagen van het bewustzijn. De Daily+pomp werkt met een continue inloopsnelheid van $X$ mm/24 uur (specifieke snelheid niet vermeld, maar continuïteit is belangrijk voor stabiel comfort). #### 6.2.3 Multidisciplinaire samenstelling van het PST en hun acties Het PST is een multidisciplinair team, waarvan de concrete leden en hun rol in de casus van mevrouw De Vis als volgt geïllustreerd werden: * **Arts:** Begeleiding van de behandeling, pijnstilling en beslissingen over palliatieve zorg. Nam deel aan het slechtnieuwsgesprek en besprak de medische aspecten. * **Verpleegkundigen:** Continue monitoring van pijn, comfort, hulpmiddelen, en ondersteuning van de familie. Ze waren frequent aanwezig en fungeerden als schakel tussen patiënt, familie en het MDT. * **Psycholoog:** Emotionele steun, gesprekken over angst, zingeving, en eerder reeds besproken wensen rond levenseinde. * **Maatschappelijk werker:** Hielp bij praktische zaken, waaronder informatieverstrekking over palliatief verlof en ondersteuning bij de aanvraag ervan. Dit is een wettelijk recht voor de dochter. * **Pastorale medewerker:** Spirituele steun, ziekenzegening, en initiatief tot afscheidsrituelen na overleg met de dochters. * **Vrijwilligers:** Gespecialiseerde in massages (bv. voetmassage) voor comfort en emotionele ondersteuning. De rol van het PST was holistisch: ondersteuning bieden aan patiënt en familie, comfort en waardigheid bevorderen, en voorbereiden op het einde van het leven. #### 6.2.4 Communicatie en betekenisvolle momenten * **Slechtnieuwsgesprek:** De arts deelde het medische nieuws, terwijl het PST aanwezig was om emotionele, praktische en psychosociale ondersteuning te bieden, alle aspecten van palliatieve zorg te bespreken, en de patiënt en familie te begeleiden bij het maken van keuzes en het verwerken van het nieuws. * **Waardevolle communicatie met emotionele patiënt:** Creëren van een rustige, aparte omgeving; zachte, rustige stem en korte zinnen; actief luisteren met oogcontact; benoemen en erkennen van emoties; empathie tonen; open vragen stellen; non-verbale steun bieden. * **Betekenisvolle momenten (Mango-momenten):** Het initiëren en faciliteren van speciale momenten, zoals afscheidsrituelen (handafdrukken, foto's) en het bezoek van haar zus, droegen bij aan de kwaliteit van leven. #### 6.2.5 Zorgplanning en voorbereiding op het einde * **Wilsverklaring:** Het PST ondersteunde bij het opmaken van de wilsverklaring, gezien mevrouw niet meer kon schrijven. * **Palliatief verlof:** De maatschappelijk werker kon informatie verschaffen over palliatief verlof, een wettelijk recht voor de dochter om voor haar moeder te zorgen. Dit verlof kan maximaal één maand halftijds duren en kan tweemaal verlengd worden. * **Palliatief forfait:** De dochter kon dit forfait niet aanvragen aangezien mevrouw in het ziekenhuis verbleef. In 2025 bedraagt dit forfait € 827,99 per maand. * **Verwijzing naar Palliatieve Zorg Vlaanderen:** Nuttig voor betrouwbare informatie over palliatieve zorg, ondersteuning voor mantelzorgers, regelingen en contacten met lokale teams. #### 6.2.6 Overige symptomen en interventies Naast pijn kampte mevrouw De Vis met: * Krachtsverlies (rechterhand, benen) * Evenwichtsproblemen en valneigingen * Verminderde mobiliteit (niet meer stappen) * Slechte zitbalans * Nachtelijke incontinentie * Droge mond en lippen * Extreme vermoeidheid en snelle achteruitgang ### 6.3 Zelfzorg, zorg voor de zorgende en eigen welzijn De casus van mevrouw De Vis benadrukt het belang van zelfzorg en het bewaken van eigen grenzen voor zorgverleners die geconfronteerd worden met complexe en emotioneel belastende situaties. #### 6.3.1 Risico's van overbetrokkenheid en emotionele afstand * **Overbetrokkenheid (Situatie A):** Het risico ligt in het meenemen van situaties naar huis, wat kan leiden tot stress, mentale uitputting, vermenging van werk en privé, en een negatieve impact op persoonlijk welzijn en professioneel functioneren. * **Emotionele afstand (Situatie B):** Het risico is dat patiënten zich niet begrepen of onvoldoende empathisch benaderd voelen, waardoor signalen gemist kunnen worden en de zorg kil kan overkomen. Professionaliteit mag niet verward worden met kilheid. #### 6.3.2 Kwetsbaarheid en professioneel handelen Het is normaal en wenselijk om geraakt te worden door patiëntensituaties, wat empathie toont. Het wordt problematisch wanneer persoonlijke grenzen worden overschreden, wat leidt tot emotionele uitputting, piekeren, en verminderde objectiviteit. Een balans tussen empathie en professionele afstand is cruciaal, waarbij zelfkennis en het bewaken van eigen grenzen centraal staan. #### 6.3.3 Ervaring van een zorgverlener: Acute achteruitgang en overlijden Een concrete ervaring beschrijft de onverwachte en snelle achteruitgang en het overlijden van een patiënt, waarbij de verpleegkundige te maken kreeg met de verantwoordelijkheid voor formele vaststellingen en het informeren van de familie. * **Factoren die raakten:** De onverwachte snelheid van het overlijden, de eigen verantwoordelijkheid, en de persoonlijke betrokkenheid bij de echtgenote van de patiënt. * **Omgaan met gevoelens:** Proberen professioneel te blijven, emoties intern verwerken, en focussen op het correct uitvoeren van taken. * **Hulpbronnen:** Overleg met collega's, een supervisor, een korte pauze, of bewust ademhalen. * **Terugblik:** De ervaring werd als waardevol leerproces beschouwd, met inzicht in de dynamiek van palliatieve zorg en het belang van professionele én empathische aanpak. #### 6.3.4 Leren en groeien als zorgverlener * **Inzicht in mezelf:** Leerprocessen omvatten het herkennen van eigen signalen van overbelasting (spanning, gehaastheid, emotionele onrust, verminderde concentratie) en het belang van emotionele verwerking. * **Strategieën voor balans:** Regelmatige pauzes, bespreken van ervaringen met collega's, persoonlijke reflectiemomenten, ademhalingsoefeningen. #### 6.3.5 Integratie in professionele groei * **Omgaan met emotionele belasting:** Bewustwording van eigen signalen, tijdig reageren op overbelasting, toepassing van mindfulness en ademhalingsoefeningen, reguleren van emoties. * **Rol van zelfzorg in professionele identiteit:** Zelfzorg is essentieel voor een gezonde betrokkenheid en het voorkomen van burn-out, wat bijdraagt aan het bieden van kwalitatieve zorg. * **Grenzen bewaken:** Goede communicatie, luisteren, empathie tonen, maar ook weten wanneer "nee" te zeggen en "een stap terug" te zetten, zonder afstandelijk te worden. * **Bijdrage van team/organisatie:** Steun bieden, reflecteren, feedback geven, teamoverleg faciliteren, regelmatige pauzes inlassen, en een omgeving creëren waarin welzijn, erkenning en collegialiteit centraal staan. Dit deel van de studiehandleiding onderstreept dat de effectiviteit van palliatieve zorg sterk afhangt van de multidisciplinaire samenwerking en de continue aandacht voor zowel de zorgvrager als de zorgverlener zelf. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Holistische mensvisie | Een visie die de mens beschouwt als een geïntegreerd geheel, waarbij fysieke, psychische, sociale en existentiële aspecten onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en elkaar beïnvloeden. | | Dimensies van palliatieve zorg | De vier hoofdgebieden waarop palliatieve zorg zich richt: fysiek (lichamelijk), psychisch (geestelijk), sociaal (relaties en omgeving) en existentieel (zingeving en levensvragen). | | Kwaliteit van leven | Het algemene welzijn van een persoon, bepaald door fysiek comfort, sociale interactie, autonomie en psychisch welzijn, waarbij de individuele beleving centraal staat. | | Kwaliteit van sterven | Het proces van waardig en comfortabel overlijden, waarbij de focus ligt op het respecteren van de wensen, waarden en autonomie van de patiënt in de laatste levensfase. | | Supportieve zorg | Zorg die gericht is op het ondersteunen van de patiënt en diens naasten, met als doel het welzijn te bevorderen en symptomen te verlichten, zonder de intentie om de ziekte te genezen. | | Palliatieve sedatie | Het verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase, met als primair doel het verlichten van ondraaglijke symptomen en het bevorderen van comfort, zonder het leven te verkorten. | | Euthanasie | Het actief beëindigen van het leven door een arts, op expliciet verzoek van de patiënt, teneinde ondraaglijk lijden te beëindigen. | | Voltooid leven | Een concept waarbij ouderen zelf besluiten dat hun leven zinvol is geweest en tot een einde mag komen, vaak zonder specifieke ziekte, maar door een gevoel van "op" zijn. | | Voorafgaande zorgplanning | Het proces waarbij patiënten hun wensen en voorkeuren voor toekomstige medische zorg en het levenseinde vastleggen, inclusief gesprekken, wilsverklaringen en het aanstellen van een vertegenwoordiger. | | Ondraaglijk lijden | Een langdurige periode van fysieke, psychische, sociale of emotionele pijn die niet meer verlicht kan worden met beschikbare behandelingen, en waarbij de patiënt een gevoel van aftakeling en verlies van menselijke waardigheid ervaart. | | Totale pijn | Een concept dat alle dimensies van pijn omvat: fysiek, psychisch, sociaal en existentieel, en benadrukt dat lijden multidimensionaal is en een integrale aanpak vereist. | | Totaal pijnmanagement | Een integrale aanpak gericht op het beheersen van alle dimensies van pijn (fysiek, psychisch, sociaal, existentieel) om het totale lijden van de patiënt te verminderen. | | Palliatieve zorg | Zorg gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven en comfort voor patiënten met een ernstige, levensbedreigende of ongeneeslijke ziekte, ongeacht de resterende levensverwachting. | | Curatief | Gericht op genezing of het bestrijden van de ziekte zelf. | | Comfortzorg | Zorg die gericht is op het verlichten van symptomen, het bevorderen van welzijn en het maximaliseren van comfort voor de patiënt. | | Totale pijnmanagement | Een aanpak die alle dimensies van pijn (fysiek, psychisch, sociaal, existentieel) adresseert om het totale lijden van de patiënt te verlichten en het welzijn te bevorderen. | | Palliatieve behandeling | Een behandeling die gericht is op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven, in plaats van op genezing. Dit kan bijvoorbeeld bestraling of medicatie omvatten die de tumor doet krimpen en pijn vermindert. | | Multidisciplinair team (MDT) | Een team van zorgverleners uit verschillende disciplines die samenwerken om de zorg voor een patiënt te coördineren en te optimaliseren. Dit team kan bestaan uit artsen, verpleegkundigen, psychologen, maatschappelijk werkers, pastoraal werkers en vrijwilligers. | | Palliatief Support Team (PST) | Een gespecialiseerd multidisciplinair team dat palliatieve zorg biedt, met een focus op het ondersteunen van patiënten en hun families in de laatste levensfase. | | Term | Definitie | | Palliatief | Zorg gericht op het verlichten van symptomen, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het bieden van comfort aan patiënten met een ongeneeslijke, levensbedreigende aandoening. | | Terminale fase | De laatste levensfase van een patiënt, gekenmerkt door een beperkte levensverwachting en een focus op afronding en afscheid. | | Medrol | Een krachtig ontstekingsremmend medicijn (corticosteroïde) dat wordt gebruikt om zwelling en ontsteking te verminderen, vaak ingezet bij tumoren die druk uitoefenen op zenuwen of het ruggenmerg. | | Palliatief supportteam (PST) | Een multidisciplinair team van zorgverleners dat gespecialiseerde palliatieve zorg biedt aan patiënten en hun naasten, gericht op comfort, waardigheid en ondersteuning tijdens de laatste levensfase. | | Cure naar Care | Een verschuiving in de zorgbenadering van een focus op genezing (cure) naar een focus op comfort, ondersteuning en welzijn (care), vooral in de latere stadia van een ziekte. |

# Geavanceerde levensondersteuning (ALS) Dit onderwerp behandelt de geavanceerde levensondersteuningsprotocollen, waaronder de ketting van overleving, de ABCDE-benadering en de procedures voor het herkennen en behandelen van shockbare en niet-shockbare ritmes tijdens reanimatie. ## 1. De ketting van overleving De ketting van overleving beschrijft de opeenvolgende stappen die cruciaal zijn voor een succesvolle reanimatie. Hoewel specifieke details niet uit het hoofd geleerd hoeven te worden, helpt het begrip van de ketting bij het plaatsen van ALS in context. Het vermogen om een shockbaar ritme te herkennen is hierbij van essentieel belang. ### 1.1 De ABCDE-benadering De ABCDE-benadering is een gestructureerde methode om de toestand van een patiënt te beoordelen en te stabiliseren. #### 1.1.1 Eigen veiligheid Altijd de eigen veiligheid vooropstellen alvorens hulp te verlenen. #### 1.1.2 Airway (luchtweg) * **Beoordeling:** Spreek de patiënt aan. * Normale reactie: De luchtweg is waarschijnlijk open en de patiënt ademt. * Spreken in woorden of korte zinnen mogelijk: Dit kan duiden op ademhalingsproblemen. * Geen reactie: Dit is een duidelijk signaal van kritieke ziekte. Roep hulpdiensten of vraag om assistentie. * **Bewusteloze patiënt:** Controleer of er geen reactie is bij aanspreken. #### 1.1.3 Breathing (ademhaling) * **Beoordeling:** Leg de patiënt op de rug en open de luchtweg. Controleer de ademhaling door te kijken, luisteren en voelen gedurende maximaal 5 tot 10 seconden. * **Agonale ademhaling:** Gaspende of agonale ademhaling is geen normale ademhaling. Dit is een kortstondig verschijnsel dat na een hartstilstand kan optreden (in circa 40% van de gevallen) en wordt gekenmerkt door zware, luidruchtige ademhaling ('gasping'). Het is een teken van hartstilstand. #### 1.1.4 Circulation (circulatie) * **Polscontrole:** Indien getraind, controleer de pols (art. carotis of art. femoralis) binnen 10 seconden. * **Start reanimatie:** Bij twijfel over de circulatie of afwezigheid daarvan, start onmiddellijk met borstcompressies en ballonventilatie. Zorg dat hulp al is ingeroepen of activeer het reanimatiealarm. ### 1.2 Overzicht ALS ALS bouwt voort op Basic Life Support (BLS). #### 1.2.1 Start met compressies * Laat anderen het correcte materiaal (reanimatiekar, defibrillator) halen. * Pas de ratio van 30 borstcompressies gevolgd door 2 beademingen toe. * **Diepte:** 5-6 cm. * **Frequentie:** 100-120 slagen per minuut. * Zorg dat de tijd voor indrukken gelijk is aan de tijd voor loslaten. * Ga hiermee door totdat de defibrillator arriveert. #### 1.2.2 Defibrillatorgebruik * **Pads plaatsen:** Kleef de pads tijdens de borstcompressies. * **Ritmecheck:** Voer zo snel mogelijk een ritmecheck uit. * Standaard energie: 200 joules. * De precordiale vuistslag wordt niet meer aanbevolen. * **Na shocks:** Na 3 shocks zonder reactie, gebruik nieuwe pads en plak deze op een andere manier. #### 1.2.3 Ritmecheck en beoordeling * De ritmecheck is cruciaal voor het bepalen van de vervolgacties. * **Na een shock:** Hervat onmiddellijk borstcompressies. Stop tijdelijk de zuurstoftoediening en laad de defibrillator op. * **Timing:** Start de voorbereiding voor de ritmecheck reeds 1 minuut en 45 seconden na de start van de cyclus. Op 2 minuten wordt de reanimatie tijdelijk gestopt voor de ritmecheck. * **Acties afhankelijk van ritme:** * **Niet-shockbaar:** Ontlaad de defibrillator en hervat direct de reanimatie (CPR). * **Shockbaar:** Dien een shock toe en hervat direct de reanimatie (CPR). * **Positiewissel:** De ritmecheck is een ideaal moment om van positie te wisselen, met name ter voorkoming van vermoeidheid. #### 1.2.4 Eerste ALS-cyclus Vanaf de eerste ritmecheck wordt gesproken van de eerste ALS-cyclus. * **IV/IO toegangsweg:** Zorg zo snel mogelijk voor een intraveneuze (IV) of intraossale (IO) toegangsweg. * Rooskleurige canule: Voor kinderen. * Blauwe canule: Voor normale volwassenen. * Gele canule: Voor obese volwassenen. * **Beveiligde luchtweg:** * Totdat een beveiligde luchtweg is verkregen, gebruik ballonventilatie. * Een ervaren en bevoegde persoon kan een endotracheale tube (ETT) plaatsen. * Alternatieven zoals de i-gel zijn ook mogelijk. * **Capnografie:** * Wordt gebruikt om de positie van de ETT te bevestigen. * Geeft informatie over de kwaliteit van de borstcompressies. * Kan Return of Spontaneous Circulation (ROSC) detecteren. * Bij een beveiligde luchtweg worden continue borstcompressies afgewisseld met 10 beademingen per minuut (ballonventilatie). Bij reanimatie zal de CO2-meting doorgaans laag zijn. #### 1.2.5 Ritmecheck (vervolg) * **Timing:** Vanaf 1 minuut en 45 seconden wordt de voorbereiding gestart. Op 2 minuten wordt de borstcompressie gestopt voor de ritmecheck. * **Beoordeling:** * **Niet-shockbaar ritme:** Ontlaad de defibrillator en hervat direct de CPR. * **Shockbaar ritme:** Dien een shock toe en hervat direct de CPR. * **Tijdens de ritmecheck:** Dit is een optimaal moment voor een positiewissel. ### 1.3 Ritmebeoordeling De acties tijdens een ritmebeoordeling zijn afhankelijk van het ALS-algoritme. #### 1.3.1 Shockbaar ritme * **Kenmerken:** Ventrikeltachycardie (VT) met of zonder pols, of Ventrikelfibrillatie (VF). * **Visuele kenmerken:** * VT: Gekenmerkt door brede complexen met steeds dezelfde vorm. * VF: Een chaotisch ritme waarbij analyse van het hartritme niet mogelijk is. * **Actie:** Dien onmiddellijk een shock toe. Hervat na de shock direct borstcompressies en ballonventilatie. Er volgt **geen** ritmecheck direct na de shock; deze vindt plaats aan het einde van de volgende cyclus (na 2 minuten). #### 1.3.2 Niet-shockbaar ritme * **Kenmerken:** Asystolie of Polsloze Elektrische Activiteit (PEA). * **Asystolie:** Een platte ECG-lijn, wat aangeeft dat er geen elektrische activiteit of systolen aanwezig zijn. Er kan sprake zijn van microfibrillaties. * **PEA (Pulsloze Elektrische Activiteit):** Er is elektrische activiteit zichtbaar die lijkt op een normaal sinusritme, maar er is geen voelbare pols. Dit heeft een slechte prognose en wordt vaak veroorzaakt door omkeerbare oorzaken. Altijd controleer op een polsslag (art. carotis of art. femoralis). * **Actie:** Ontlaad de defibrillator of dump de lading. Hervat onmiddellijk borstcompressies en ballonventilatie gedurende 2 minuten. ### 1.4 Medicatie tijdens ALS #### 1.4.1 Medicatie bij shockbaar ritme * **Na de 3e shock:** Dien 1 milligram adrenaline toe. * **Na de 5e shock:** Dien 300 milligram cordarone (amiodarone) toe. * **Na de 7e, 9e, 11e, ... shock:** Dien telkens 1 milligram adrenaline toe. * **Vanaf de 1e toediening adrenaline:** Adrenaline wordt om de cyclus toegediend (ongeacht shockbaar/niet-shockbaar algoritme). * **Amiodarone:** Wordt uitsluitend na de 3e en 5e shock toegediend, niet per cyclus. #### 1.4.2 Medicatie bij niet-shockbaar ritme * **Na het vaststellen van niet-shockbaar ritme:** Dien 1 milligram adrenaline toe. * **Herhaling:** Adrenaline wordt om de cyclus herhaald. ### 1.5 Omkeerbare oorzaken (De 4 H's en 4 T's) Het identificeren en behandelen van omkeerbare oorzaken is cruciaal tijdens ALS. #### 1.5.1 De 4 H's * **Hypoxie:** Toedienen van zuurstof. * **Hypovolemie:** Toedienen van vocht. * **Hypo-/hyperkaliëmie, metabool:** Bloedgasanalyse kan helpen bij snelle herkenning. Behandeling kan bestaan uit glucose en actrapid, eventueel calcium. * **Hypo-/hyperthermie:** Langzaam opwarmen met verwarmde infusievloeistoffen. Afkoelen is alleen geïndiceerd bij ernstige gevallen. #### 1.5.2 De 4 T's * **Tensie (spannings-) pneumothorax:** Thoracocentese (drainage van de thorax). * **(Hart)tamponnade:** Pericardiocentese (drainage van het hartzakje). * **Toxische substanties:** Antidota toedienen afhankelijk van de specifieke toxine. * **Thrombo-embolische obstructies:** Toedienen van fibrinolyse. Bij gebruik van fibrinolyse moet de reanimatie 60 tot 90 minuten voortgezet worden. ### 1.6 Return of Spontaneous Circulation (ROSC) ROSC betekent de terugkeer van een spontane circulatie. * **Herkenning:** Tijdens de ritmecheck wordt een sinusritme geconstateerd en is er output (pols). * **Actie:** Start met post-reanimatiezorgen. #### 1.6.1 Post-reanimatiezorgen * Gebruik de ABCDE-benadering. * **Zuurstof:** Streef naar een saturatie van 94-98%. * **Bloeddruk:** Streef naar een systolische bloeddruk > 100 mmHg. * **ECG:** Verricht een 12-lead ECG. * **Oorzaak:** Identificeer en behandel de onderliggende oorzaak. * **Temperatuur:** Controleer de lichaamstemperatuur. * **Transfer:** Patiënt overplaatsen naar de intensive care. ### 1.7 Medicatie bij ALS (overzicht) * **Adrenaline:** * Bij asystolie: Poging tot herstel elektrische activiteit en verhoging van de contractiekracht van het myocard. * Bij aanhoudende VT: Kan een grof patroon geven, wat de kans op defibrillatie vergroot. * Ook geïndiceerd bij anafylactische shock en astma-aanval. * **Cordarone/Amiodarone:** * Anti-arrhythmicum bij tachy-aritmieën. * Dosering: 300 mg na de 3e shock, 150 mg na de 5e shock. * Vertraagt de geleiding en verlengt de refractaire periode. * **Natriumbicarbonaat:** * Bij hyperkaliëmie. * Bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva (als antidotum). * **Calcium:** * Protectief bij hyperkaliëmie. * Bij hypocalciëmie. * Nut bij overdosering van calciumantagonisten is niet bewezen in de reanimatiesetting. * **Thrombolyse:** * Bij bewezen of vermoedelijke massale (long)embolie. * Reanimatie dient gedurende 60-90 minuten voortgezet te worden. * Bij gebruik van trombolyse kan een mechanische reanimatieapparaat (bijv. Lucas) nuttig zijn. * **Narcan – Naloxone:** * Opioïdenantagonist. * Corrigeert ademhalingsdepressie door natuurlijke of synthetische narcotica. * Werking treedt op na 2-3 minuten (IV). * Werkingsduur: 45 minuten. Halfwaardetijd: 30-100 minuten. * **Anexate (Flumazenil):** * Antidotum bij benzodiazepinen. * Behandelt ademhalingsdepressie veroorzaakt door benzodiazepinen. * Snelwerkend. * **Vocht (infusievloeistoffen):** * Bij hypotensie. * Gebruik Plasmalyte of Hartmann's oplossing. * **Geen glucose 5%:** Deze oplossing bevat alleen water en suiker, wat leidt tot een snelle verbranding van de suiker, waardoor er geen elektrolyten overblijven, enkel vocht. * Indien er sprake is van bloeding: Erytrocyten (indien mogelijk) toedienen. ### 1.8 Casusvoorbeeld Een patiënt met acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie wordt opgenomen. Tijdens de monitoring wordt een abnormaal ECG waargenomen dat leidt tot een noodsituatie. * **Eigen veiligheid en hulp:** Noodknop activeren, arts roepen. * **ABCDE:** Patiënt op rug leggen, ademhaling controleren (kijken, luisteren, voelen). * **Eerste ritmecheck:** VT (shockbaar ritme). * **Communcatie:** Iedereen los van het bed, shock toedienen. * **Na shock:** Direct reanimeren (30:2) tot aan de volgende ritmecheck. * **Luchtweg en toegang:** Zorg voor een veilige luchtweg en IV-toegang. * **Tweede ritmecheck:** VF (shockbaar ritme). * **Medicatie en behandeling:** Gezien de hyperkaliëmie: bloedgas afnemen, glucose en actrapid geven, mogelijk A_CA (adrenaline, calcium, bicarbonate). * **Derde shock en medicatie:** Na 3e shock: 1 milligram adrenaline en 300 milligram amiodaron toedienen. * **Vierde ritmecheck:** Sinusritme met pols (ROSC). * **Post-ROSC zorg:** ABCDE-behandeling voortzetten, patiënt aanbehandeling schemen leggen, lijnplaatsing (MS, CVC, BS). ## 2. ALS en ECG-kennis ### 2.1 Elektrische geleiding van het hart Het hart heeft een intrinsiek geleidingssysteem dat zorgt voor gecoördineerde contracties. * **Sinusknoop:** Genereert de elektrische impuls. * **Atria:** Elektrische geleiding verspreidt zich over de wand van beide atria, wat leidt tot atriale contractie. * **AV-knoop:** De impuls bereikt de AV-knoop en wordt met een kleine vertraging doorgelaten. * **Ventrikels:** Vanuit de AV-knoop wordt de impuls via de bundel van His, bundeltakken en Purkinje-vezels naar de ventrikels geleid, wat leidt tot ventrikelcontractie. * **Depolarisatie en repolarisatie:** Na elke depolarisatiegolf (contractie) volgt een repolarisatiefase (relaxatie). ### 2.2 Elektrocardiogram (ECG) Het ECG registreert de elektrische activiteit van het hart. #### 2.2.1 ECG-componenten * **P-top:** Correspondeert met atriale depolarisatie vanuit de sinusknoop. Is positief ten opzichte van de iso-elektrische lijn. * **PR-interval:** De tijd die de geleidingsprikkel nodig heeft van de sinusknoop naar de AV-knoop. Een verlengd PR-interval kan wijzen op een AV-block. * **QRS-complex:** Vertegenwoordigt de ventriculaire depolarisatie (contractie) nadat de impuls de AV-knoop en de bundel van His heeft gepasseerd. * **ST-segment:** Komt overeen met de relaxatie van de ventrikels. Normaal ligt dit op de iso-elektrische lijn. Afwijkingen kunnen duiden op (acute) schade aan het myocard. * **T-top:** Samen met het ST-segment geeft dit de repolarisatie van de ventrikels weer. Een spitse T-top kan wijzen op (acute) hyperkaliëmie. ### 2.3 Belangrijkste ECG-afwijkingen in ALS Levensbedreigende geleidingsstoornissen die kunnen wijzen op een naderende ALS-situatie zijn: * 2e-graads AV-block Mobitz type II. * 3e-graads AV-block met een breed QRS-complex. * Cardiale ischemie. * Ventriculaire pauzes > 3 seconden. ### 2.4 AV-blok AV-blok is een geleidingsstoornis ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vertraagd of geblokkeerd worden. #### 2.4.1 1e graads AV-blok * **Kenmerk:** Verlengd PQ-tijd (tussen P-top en QRS-complex), consistent over alle slagen. #### 2.4.2 2e graads AV-blok – Mobitz type I (Wenckebach) * **Kenmerken:** * Het PQ-interval verlengt bij elke slag, totdat er een QRS-complex uitvalt. * Er is sprake van 'groepsvorming'. * De PQ-tijd na een uitgevallen slag is het kortst. * Bij inspanning neemt het blok af. * De oorzaak bevindt zich in de AV-knoop zelf. #### 2.4.3 2e graads AV-blok – Mobitz type II * **Kenmerken:** * Onregelmatige uitval van het QRS-complex, zonder verlenging van het PQ-interval. * Geen groepsvorming. * Dit type is een indicatie voor een pacemaker en is ernstiger dan type I. * De oorzaak bevindt zich distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken). #### 2.4.4 3e graads AV-blok * **Kenmerken:** * Totaal blok van de AV-geleiding; er is geen verband tussen P-toppen en QRS-complexen. * Het ventriculaire ritme kan nodaal zijn (frequentie 40-50/min, smalle QRS-complexen) of ventriculair (frequentie 30-45/min, brede QRS-complexen door cel-tot-cel geleiding). * Een trage kamerfrequentie kan leiden tot verminderde bloeddoorstroming naar de hersenen, met bewustzijnsverlies tot gevolg. ### 2.5 Cardiale ischemie Cardiale ischemie ontstaat door ontoereikende doorbloeding van het myocard en kan depolarisatie- en repolarisatiestoornissen veroorzaken. Aanhoudende, ernstige ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. * **Alarmsignalen:** Retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het ECG. ### 2.6 ALS-ritmestoornissen De belangrijkste levensbedreigende ritmestoornissen die voorkomen in een ALS-situatie zijn: * Ventriceltachycardie (VT) * Ventrikelfibrillatie (VF) * Asystolie * Pulsloze elektrische activiteit (PEA) ## 3. Arteriële bloedgaswaarden Bloedgasanalyses zijn essentieel voor diagnostiek, het bepalen van de ernst van een ziekte, het evalueren van de behandeling en het aanpassen van therapieën zoals zuurstoftoediening en beademingsinstellingen. ### 3.1 Interpretatie van bloedgassen * **Indicaties:** Diagnostiek (bijv. respiratoire insufficiëntie, metabole acidose/alkalose), bepaling van de ernst van de ziekte, evaluatie van behandeling, bepaling van zuurstofniveau en aanpassing van therapie. * **Veneus bloedgas:** Kan verkregen worden bij een foutieve arteriële punctie of op vraag van de arts. Elektrolyten en Hb blijven betrouwbaar. ### 3.2 Arteriële punctie * **Locaties:** Arteria radialis (meest voorkomend), arteria brachialis (voorzichtig zijn met afknellen van de katheter), arteria femoralis. * **Procedure:** Gebruik een (luchtvrije) heparinespuit, rechtstreeks in de arterie prikken. Lokale verdoving kan overwogen worden. Zwenk de spuit voor analyse om stolling te voorkomen. * **Voorbereiding:** Bevestig de noodzaak, let op contra-indicaties (onvoldoende circulatie, stollingsstoornis, antistollingstherapie, vasculaire aandoeningen). Wacht minimaal 20 minuten na wijziging van zuurstoftherapie (tenzij spoed). * **Na afname:** Oefen minstens vijf minuten stevige druk uit op de punctieplaats. Verwijder scherpe materialen correct. Zorg voor geen luchtbelletjes in het monster. Monster dient zo snel mogelijk geanalyseerd te worden; bij vertraging in ijs bewaren. * **Arterieel versus veneus:** Arterieel bloed is donkerder, pulserend en vult de spuit vaak onder druk. Veneus bloed is donkerder, niet-pulserend en vereist aspiratie. ### 3.3 Pulmonale gasuitwisseling Lichaamscellen hebben zuurstof (O2) nodig voor energieproductie en produceren koolstofdioxide (CO2) als afvalstof. * **Transport:** Hemoglobine in rode bloedcellen transporteert O2 en CO2. * **Opname/afgifte:** Vindt plaats in de alveoli (longblaasjes) en de capillairen. * **Gasuitwisseling:** * **Oxygenatie:** Transfer van O2 uit de atmosfeer naar de bloedbaan. * **Eliminatie:** Transfer van CO2 uit de bloedbaan naar de atmosfeer. * **Mechanisme:** Diffusie door dunne wanden van alveoli en capillairen, gedreven door partiële drukken. #### 3.3.1 Partiële druk De partiële druk beschrijft het aandeel van een gas in een gasmengsel. In bloed (PaO2 en PaCO2) bepaalt de partiële druk de opgeloste hoeveelheid van een gas. #### 3.3.2 Eliminatie van koolstofdioxide (CO2) * **PaCO2:** Totale hoeveelheid CO2 in arterieel bloed. * **Ventilatie:** PaCO2 wordt bepaald door de alveolaire ventilatie (volume lucht per minuut tussen alveoli en buitenwereld). * **Regulatie:** Ademcentrum in de hersenstam reguleert de ventilatie op basis van chemoreceptoren die de PaCO2 meten. * **Hypercapnie:** Verhoogde PaCO2, vrijwel altijd wijzend op verminderde alveolaire ventilatie. #### 3.3.3 Hemoglobine en zuurstof * **Binding aan Hb:** Hemoglobine (Hb) heeft vier bindingsplaatsen voor O2-moleculen. * **SO2 (Saturatie):** Het percentage beschikbare bindingsplaatsen op Hb die bezet zijn met O2. * **PaO2:** De druk die O2 uitoefent op de arteriële wand. Vrije O2-moleculen die in het bloed zijn opgelost. * **Factoren die O2-gehalte bepalen:** Hb-concentratie en Hb-saturatie (SO2). * **PaO2-bepaling:** Afhankelijk van alveolaire ventilatie, ventilatie-perfusie (V/Q) matching en de zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht (FiO2). #### 3.3.4 V/Q-mismatch en shunting * **V/Q-mismatch:** Niet alle bloed dat door de longen stroomt, bereikt goed geventileerde alveoli, en niet alle geventileerde alveoli worden goed doorbloed. * **Shunting:** Bloed dat door slecht geventileerde alveoli stroomt, keert terug naar de arteriële circulatie met een lager O2-gehalte en hoger CO2-gehalte. #### 3.3.5 FiO2 en oxygenatie * **FiO2:** Fractie van ingeademde zuurstof. Kamerlucht heeft 21% FiO2. * **Verbetering:** Een lage PaO2 kan verbeteren door een verhoogde FiO2. #### 3.3.6 Zuurstofhulpmiddelen * **Zuurstofbril:** FiO2 < 40%. * **Mond-neusmasker:** FiO2 30-50%. * **Venturi-masker:** FiO2 24-60%, nauwkeurig. * **Non-rebreathing-masker met reservoir:** FiO2 60-80%. * **High-flow ventilatie:** FiO2 21-100%. * **Endotracheale intubatie:** FiO2 21-100%, bij ernstig zieke patiënten. ### 3.4 pH – Puissance Hydrogenique (zuurgraad) De pH geeft de zuurgraad van een vloeistof aan. * **Normaal bloed:** pH schommelt tussen 7,35 – 7,45. * **Acidose:** pH < 7,35 (bloed is zuur). * **Alkalose:** pH > 7,45 (bloed is basisch). * **Gevolgen afwijkende pH:** Enzymen functioneren niet optimaal, metabolisme wordt bemoeilijkt, medicatiewerking kan veranderen. pH < 7,35 kan contractiekracht van het hart, vaatreactie op catecholaminen en neurotransmitters negatief beïnvloeden. pH > 7,45 kan weefseloxygenatie en neuromusculaire functie problemen veroorzaken. ### 3.5 Zuren, basen en zouten * **Zuren:** Stof die waterstofionen (H+) afgeeft in water. * **Basen:** Stof die hydroxide-ionen (OH-) levert of zich aan H+-ionen kan binden (bijv. HCO3-). * **Zouten:** Ontstaan bij reactie van zuren en basen (bijv. NaHCO3). ### 3.6 Regulatie zuur-base evenwicht * **Buffers:** Vangen snelle, maar beperkte veranderingen in H+-concentratie op. * **Respiratoire compensatie:** Longen passen de CO2-uitscheiding aan (snel). * **Metabole compensatie:** Nieren passen HCO3-concentratie aan (traag). ### 3.7 Stoornissen van de gasuitwisseling * **Hypoxemie:** Verlaagd O2-gehalte in arterieel bloed. Gevolg van verminderde oxygenatie, laag hemoglobinegehalte, of verminderde affiniteit van hemoglobine voor O2. * **Hypoxie:** Weefsels krijgen onvoldoende O2 voor normaal metabolisme. Gevolg van hypoxemie, verminderde bloedtoevoer ( C) of lactaatacidose. #### 3.7.1 Respiratoire insufficiëntie type 1 * **Kenmerken:** Lage PaO2 met normale of lage PaCO2. * **Oorzaak:** Verstoorde oxygenatie ondanks adequate ventilatie (meestal V/Q-mismatch). * **Behandeling:** Aanvullende O2, corrigeren onderliggende oorzaak. #### 3.7.2 Respiratoire insufficiëntie type 2 * **Kenmerken:** Hoge PaCO2 (hypercapnie) door ontoereikende ventilatie. PaO2 is doorgaans laag, maar kan normaal zijn bij O2-therapie. * **Oorzaak:** Uitputting, luchtwegobstructie, intoxicatie (opiaat/benzo), neuromusculaire aandoeningen. * **Behandeling:** Verbeteren ventilatie (ademhalingsondersteuning, sedatie). Te veel O2 kan de ademhalingsdrive onderdrukken. #### 3.7.3 Hyperventilatie * **Kenmerken:** Lage PaCO2 (hypocapnie) en stijging van de pH-waarde. * **Oorzaak:** Angst (psychogeen), hypoxemie, intoxicaties, pijn, koorts, stoornissen CZS. Kan ook compensatie zijn bij metabole acidose. * **Symptomen:** Tintelingen, duizeligheid, syncope. ## 4. Arteriële bloedgaswaarden – Praktisch ### 4.1 Zuur-base evenwicht en stoornissen De ligging van het punt op een grafiek (pH, pCO2, HCO3) bepaalt het type stoornis. #### 4.1.1 Metabole acidose * **Kenmerken:** pH < 7,35, HCO3 < 22 mmol/l. * **Oorzaak:** Overschot aan zuren of tekort aan basen (ketoacidose, diarree, nierfalen, intoxicatie, post-reanimatie). #### 4.1.2 Metabole alkalose * **Kenmerken:** pH > 7,45, HCO3 > 26 mmol/l. * **Oorzaak:** Overschot aan basen of tekort aan zuren (braken, gebruik diuretica). #### 4.1.3 Respiratoire acidose * **Kenmerken:** pH < 7,35, pCO2 > 45 mmHg. * **Oorzaak:** Hypoventilatie (coma, uitputting, verhoogde CO2-productie). #### 4.1.4 Respiratoire alkalose * **Kenmerken:** pH > 7,45, pCO2 < 35 mmHg. * **Oorzaak:** Hyperventilatie (pijn, angst, koorts, hypoxemie, intoxicaties). ### 4.2 Gemengde stoornissen Zuur-base afwijkingen kunnen gecombineerd voorkomen, wat leidt tot ernstige verstoringen en vaak zonder compensatie optreedt. ### 4.3 Compensatie zuur-base stoornissen * **Respiratoire stoornissen:** Gecompenseerd door de nieren (traag). * **Metabole stoornissen:** Gecompenseerd door de longen (snel). * **Gevorderde acidose (pH < 7,0):** Slecht voor het hartritme; IV bicarbonaat kan nodig zijn. #### 4.3.1 Gecompenseerde metabole acidose * **Mechanisme:** Ademcentrum verhoogt frequentie en diepte van de ademhaling om CO2 uit te ademen (pCO2 < 35 mmHg). * **Behandeling:** Onderliggende oorzaak behandelen. #### 4.3.2 Gecompenseerde respiratoire acidose * **Mechanisme:** Nieren houden H+ ionen vast om de pH te corrigeren (traag). * **Behandeling:** Vaak intubatie en kunstmatige ventilatie nodig bij acute situaties. Bij chronische aandoeningen, voorzichtig zijn met zuurstoftherapie. #### 4.3.3 Gecompenseerde respiratoire alkalose * **Mechanisme:** Nieren houden H+ ionen vast. * **Behandeling:** Oorzaak van alkalose behandelen en oxygenatie verbeteren. ### 4.4 Base Excess (BE) * **Normaal:** Tussen -2 en +2. * **Definitie:** Geeft het overschot aan base in het bloed aan, berekend als de hoeveelheid base die nodig is om de pH naar 7,40 te brengen. * **Interpretatie:** * Positieve BE: Metabole alkalose. * Negatieve BE: Metabole acidose. * Zuiver respiratoire problemen veranderen de BE niet. ### 4.5 Overzicht ritmes en oorzaken * **Shockbaar ritme:** Ventrikelfibrillatie (VF), Ventrikeltachycardie (VT). * **Niet-shockbaar ritme:** Asystolie, PEA. * **4 H's:** Hypoxie, Hypovolemie, Hypo-/hyperkaliëmie/metabool, Hypo-/hyperthermie. * **4 T's:** Toxines, Tamponade (hart), Tensie pneumothorax, Thrombose. ### 4.6 ECG-afwijkingen en interpretatie * **Normaal ECG:** Beschreven in de documentatie. * **ST-depressie:** Teken van ischemie (non-STEMI). * **ST-elevatie:** Teken van acuut infarct (STEMI). ### 4.7 Samenvatting ritmes (visueel) De documentatie bevat visuele representaties van VT, Asystolie en PEA. ### 4.8 Ventilatie/perfusie (V/Q)-mismatch en shunting * **V/Q-mismatch:** Ontstaat wanneer de ventilatie en perfusie in de longen niet synchroon lopen. * **Shunting:** Bloed dat door slecht geventileerde longgebieden stroomt en onvoldoende zuurstof opneemt. ### 4.9 Impact van pH op het lichaam * **pH < 7,35:** Negatieve impact op hartcontractie, vaatreactie, neurotransmitters. * **pH > 7,45:** Weefseloxygenatie en neuromusculaire functie problemen. ### 4.10 Samenvatting bloedgaswaarden Grafische weergaven van pH, pCO2 en HCO3 bij verschillende stoornissen. * **pH < 7,35, pCO2 < 35 mmHg, HCO3 < 22 mmol/l:** Mogelijke indicatie van metabole acidose. * **pH > 7,45, pCO2 > 45 mmHg, HCO3 > 26 mmol/l:** Mogelijke indicatie van metabole alkalose. * **pH > 7,45, pCO2 < 35 mmHg, HCO3 < 22 mmol/l:** Mogelijke indicatie van respiratoire alkalose. --- # Elektrocardiogram (ECG) interpretatie en afwijkingen Dit onderdeel belicht de fundamentele aspecten van ECG-interpretatie, beginnend bij de elektrische geleiding van het hart, de componenten van een ECG-ritmestrook, en de kritieke levensbedreigende afwijkingen die hiermee samenhangen, zoals AV-blokkades en cardiale ischemie. ### 2.1 Elektrische geleiding van het hart De elektrische activiteit van het hart, essentieel voor contractie, begint in de sinusknoop. Van daaruit verspreidt de elektrische prikkel zich over de wanden van beide atria, wat leidt tot atriale contractie. Vervolgens bereikt de geleiding de atrioventriculaire (AV-) knoop, waar een korte vertraging optreedt voordat de prikkel wordt doorgegeven aan de bundel van His, de bundeltakken en de Purkinje-vezels. Dit zorgt voor de uiteindelijke depolarisatie en contractie van de ventrikels, die een fractie van een seconde na de atria samentrekken. Na elke depolarisatiefase (contractie) volgt een repolarisatiefase (relaxatie). ### 2.2 Het Elektrocardiogram (ECG) Een ECG is een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart, die de elektrische prikkel in kaart brengt. Een typische ECG-ritmestrook bestaat uit verschillende componenten: * **P-top:** Deze golf vertegenwoordigt de atriale depolarisatie, voortkomend uit de sinusknoop. Normaal gesproken is de P-top positief ten opzichte van de iso-elektrische lijn. * **PR-interval:** Dit interval meet de tijd die nodig is voor de geleidingsprikkel om van de sinusknoop naar de AV-knoop te reizen. Een korter hartritme resulteert in een kleiner PR-interval. Een abnormaal lang PR-interval kan wijzen op een AV-blok. * **QRS-complex:** Na het passeren van de AV-knoop en de bundel van His, verspreidt de elektrische prikkel zich via de bundeltakken en Purkinje-vezels door de ventriculaire spiercellen. Deze ventriculaire depolarisatie wordt zichtbaar als het QRS-complex op het ECG. * **ST-segment:** Dit segment reflecteert de relaxatie van de ventrikels en ligt in normale omstandigheden op de iso-elektrische lijn. Afwijkingen hierin kunnen duiden op schade aan het myocardweefsel. * **T-top:** Samen met het ST-segment geeft de T-top de repolarisatie van de ventrikels weer. Een normale T-top is een brede, relatief langzaam stijgende en dalende golf. Een zeer spitse T-top kan wijzen op acute hyperkaliëmie. ### 2.3 Belangrijkste ECG-afwijkingen en levensbedreigende ritmestoornissen Verschillende geleidingsstoornissen kunnen wijzen op een naderende Advanced Life Support (ALS) situatie. Enkele van de meest kritieke zijn: * **2e-graads AV-blok Mobitz type II** * **3e-graads AV-blok met breed QRS-complex** * **Cardiale ischemie** * **Ventriculaire pauzes groter dan 3 seconden** #### 2.3.1 AV-blok Een AV-blok treedt op wanneer de elektrische prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop wordt vertraagd of volledig geblokkeerd. Er zijn vier hoofdtypen: * **1e-graads AV-blok:** Gekenmerkt door een verlengd PQ-interval (tussen de P-top en het QRS-complex). Deze verlenging is consistent bij elke hartslag. * **2e-graads AV-blok - Mobitz type I (Wenckebach):** Hierbij verlengt het PQ-interval geleidelijk bij elke opeenvolgende slag, totdat er een QRS-complex uitvalt. Kenmerkend is de 'groepsvorming' van de slagen, waarbij de PQ-tijd na een uitgevallen slag het kortst is. Het blok bevindt zich in dit type in de AV-knoop. * **2e-graads AV-blok - Mobitz type II:** Dit type wordt gekenmerkt door onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval en zonder groepsvorming. Dit type blok duidt op een probleem distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken) en is een indicatie voor het plaatsen van een pacemaker. * **3e-graads AV-blok (totaal AV-blok):** Er is een volledige blokkade van de geleiding tussen de atria en ventrikels, waardoor er geen verband is tussen P-toppen en QRS-complexen. Het ventriculaire ritme kan nodaal zijn (frequentie 40-50/min met smalle QRS-complexen) of ventriculair (frequentie 30-45/min met brede QRS-complexen). De trage kamerfrequentie kan leiden tot verminderde bloeddoorstroming naar de hersenen en bewustzijnsverlies. #### 2.3.2 Cardiale ischemie Cardiale ischemie ontstaat door een ontoereikende doorbloeding van het myocard. Dit kan de depolarisatie en repolarisatie verstoren. Aanhoudende, ernstige ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. Alarmsignalen zijn retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het ECG. * **ST-depressie:** Een teken van ischemie, ook wel een NON-STEMI genoemd. * **ST-elevatie:** Een teken van acuut infarct, veroorzaakt door een acute blokkade van een kransslagader, ook wel een STEMI genoemd. #### 2.3.3 ALS-ritmestoornissen Tijdens een ALS-situatie kunnen de volgende ritmestoornissen voorkomen: * Ventriculaire tachycardie (VT) * Ventrikelfibrillatie (VF) * Asystolie * Pulsloze elektrische activiteit (PEA) > **Tip:** Bij een VT met of zonder pols, een patiënt zonder bewustzijn en zonder eigen ademhaling, gaat men ervan uit dat er geen pols aanwezig is. Dit ritme wordt gekenmerkt door brede complexen met steeds dezelfde vorm. ### 2.4 Reversibele oorzaken van cardiale stilstand (4 H's en 4 T's) Bij een reanimatie is het cruciaal om rekening te houden met mogelijke reversibele oorzaken van de cardiale stilstand, onderverdeeld in de 4 H's en 4 T's: * **4 H's:** * Hypoxie (zuurstof toedienen) * Hypovolemie (vocht toedienen) * Hypo-/hyperkaliëmie, metabool (glucose + actrapid, evt. calcium) * Hypo-/hyperthermie (traag opwarmen met verwarmde infusievloeistoffen, enkel afkoelen bij ernstige gevallen) * **4 T's:** * Toxines (antidota indien nodig) * Tamponade (hart) (pericardiocentese) * Tensie (spannings-) pneumothorax (thoracocentese) * Thrombo-embolische obstructies (fibrinolyse, reanimatie langer voortzetten) ### 2.5 Medicatie tijdens ALS Verschillende medicijnen spelen een cruciale rol in de ALS-behandeling: * **Adrenaline:** Toegediend bij asystolie om elektrische activiteit van de hartspier te herstellen en de samentrekkingskracht te verhogen. Ook bij aanhoudende VT om defibrillatie kansrijker te maken. Wordt tevens gebruikt bij anafylactische shock en astma-aanvallen. Standaarddosering is 1 milligram, herhaald om de cyclus. * **Cordarone (amiodaron):** Een anti-aritmisch middel bij tachy-aritmieën. Toegediend na de 3e en 5e schok. Het vertraagt de geleiding en verlengt de refractaire periode. * **Natriumbicarbonaat:** Gebruikt bij hyperkaliëmie en intoxicatie met tricyclische antidepressiva als antidotum. * **Calcium:** Enkel protectief bij hyperkaliëmie, kan gebruikt worden bij hypocalciëmie of overdosis calciumantagonisten. Het nut in een reanimatiesetting is niet bewezen. * **Thrombolyse:** Wordt overwogen bij bewezen of vermoeden van een massief (long)embool, waarbij de reanimatie gedurende 60-90 minuten voortgezet moet worden. * **Narcan (naloxon):** Een opioïdantagonist die ademhalingsdepressie door narcotica corrigeert. Effect na 2-3 minuten intraveneus, werkingsduur 45 minuten. * **Anexate:** Een antidotum bij benzodiazepines om ademhalingsdepressie te bestrijden. * **Vocht (bv. Plasmalyte/Hartmann):** Gebruikt bij hypotensie. Geen glucose, omdat dit leidt tot snelle verbranding van suiker en achterblijvende elektrolyten. Erytrocyten worden indien mogelijk ingezet bij bloedingen. ### 2.6 Return of Spontaneous Circulation (ROSC) ROSC treedt op wanneer er weer spontane circulatie is. Dit wordt vastgesteld tijdens een ritmecheck. Na ROSC wordt de ABCDE-benadering toegepast, met aandacht voor saturatie (94-98%), systolische bloeddruk (> 100 mmHg), een 12-lead ECG, en het identificeren en behandelen van de oorzaak. Post-reanimatiezorg omvat ook temperatuurcontrole en transfer naar de intensieve zorgen. ### 2.7 Casusvoorbeeld: Mevrouw van 57 jaar Mevrouw van 57 jaar wordt opgenomen met acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie. Haar ECG vertoont spitser wordende T-toppen, waarna het monitoringsysteem alarm slaat. 1. **Eigen veiligheid & hulp:** Hulpdiensten alarmeren via reanimatieknop en arts roepen. 2. **ABCDE:** Patiënt op rug leggen, 10 seconden kijken, luisteren, voelen. Geen ademhaling? Pols voelen. 3. **Eerste ritmecheck:** VT (shockbaar). Goede communicatie, iedereen van het bed. Shock toegediend. 4. **Herstarten compressies:** Meteen hervatten compressies (30:2 ratio) tot veilige luchtweg en IV-toegang zijn verkregen. 5. **Tweede ritmecheck:** Zuurstof weg, defibrillator opgeladen. Ritme is VF (shockbaar). Tweede shock. 6. **Reversibele oorzaken:** Hyperkaliëmie en acute nierinsufficiëntie worden aangepakt met bloedgasname, glucose en actrapid, en eventueel calcium. 7. **Derde ritmecheck & medicatie:** Na de derde shock wordt 1 milligram adrenaline en 300 milligram amiodaron toegediend. Zuurstof weg, defibrillator opgeladen. 8. **Vierde ritmecheck:** Ritme is sinusritme met pols (ROSC). 9. **Post-reanimatiezorg:** Patiënt op behandeling van de oorzaak leggen, monitoringen (MS, CVC, BS), ABCDE toepassen. --- # Arteriële bloedgaswaarden en zuur-base evenwicht Dit onderwerp behandelt de interpretatie van arteriële bloedgasanalyse, de principes van pulmonale gasuitwisseling en het herkennen en behandelen van stoornissen in het zuur-base evenwicht. ## 3 Arteriële bloedgaswaarden en zuur-base evenwicht ### 3.1 Arteriële bloedgasanalyse Arteriële bloedgasanalyse (ABG) is een essentieel hulpmiddel voor diagnostiek en behandeling. Het helpt bij het stellen van diagnoses zoals respiratoire insufficiëntie, metabole acidose of alkalose, het bepalen van de ernst van een aandoening, het evalueren van de behandeling, en het bepalen van zuurstofniveaus en aanpassingen in therapie. #### 3.1.1 Arteriële punctie De meest voorkomende punctieplaatsen voor arteriële bloedafname zijn de arteria radialis, arteria brachialis en arteria femoralis. De procedure vereist een hepariniseerde spuit en een naald van 20-22G. Belangrijke aandachtspunten zijn: * **Voorbereiding:** Controleer de noodzaak, contra-indicaties (bv. inadequate circulatie, stollingsstoornis), noteer huidige zuurstoftherapie (wacht minstens 20 minuten na wijzigingen, tenzij spoed), informeer de patiënt en zoek een geschikte punctieplaats. * **Arteria Radialis punctie:** De pols wordt 20-30 graden gestrekt. De arterie wordt opgezocht door de polsslag te voelen. Na desinfectie wordt de naald onder een hoek van 45 graden ingebracht met de afgeschuinde punt naar boven. Arteriële druk zorgt meestal voor het vullen van de spuit. * **Na afname:** Directe, stevige druk gedurende minstens vijf minuten is cruciaal. Scherpe materialen moeten correct worden afgevoerd. Luchtbelletjes in het monster beïnvloeden de uitslag en leiden tot vernietiging van het monster. Bij mislukking wordt een poging in de andere pols aangeraden. * **Aandachtspunten:** De procedure is pijnlijk; lokale verdoving met lidocaïne 1% kan overwogen worden. Veneus bloed is donker, niet-pulserend en vereist aspiratie, terwijl arteriële bloed meestal pulserend is en de spuit vult onder druk. #### 3.1.2 Pulmonale gasuitwisseling De pulmonale gasuitwisseling is het proces waarbij het lichaam zuurstof opneemt uit de omgeving en koolstofdioxide afvoert. ##### 3.1.2.1 Basisprincipes Lichaamscellen hebben zuurstof nodig voor energieproductie en produceren koolstofdioxide als afvalstof. Hemoglobine in rode bloedcellen transporteert zuurstof en koolstofdioxide. Gasuitwisseling vindt plaats tussen alveoli (longblaasjes) en capillairen via diffusie, mogelijk gemaakt door dunne wanden en nauw contact. Partiële druk (spanning) van gassen in het arterieel bloed (PaO2 en PaCO2) meet de effectiviteit van deze uitwisseling. ##### 3.1.2.2 Eliminatie van koolstofdioxide (CO2) * **PaCO2:** Vertegenwoordigt de totale hoeveelheid CO2 in arterieel bloed en wordt bepaald door de alveolaire ventilatie (het totale volume lucht dat per minuut wordt getransporteerd tussen alveoli en buitenwereld). * **Ventilatie regulatie:** Het ademcentrum in de hersenstam reguleert ventilatie via chemoreceptoren die PaCO2 meten en spieren aansturen. * **Hypercapnie:** Een verhoogde PaCO2 wijst vrijwel altijd op verminderde alveolaire ventilatie. ##### 3.1.2.3 Hemoglobine en zuurstof Oxygenatie is complexer dan CO2-eliminatie. Zuurstof diffundeert in de bloedbaan en bindt aan hemoglobine (Hb). * **Hb-binding:** Elk Hb-molecuul kan vier zuurstofmoleculen binden (SO2 - saturatie). * **PaO2:** De partiële druk die zuurstof uitoefent op de arteriële wand. Zuurstofmoleculen die vrij in de bloedbaan zitten, vertegenwoordigen de PaO2. * **Zuurstoftransport:** De totale hoeveelheid zuurstof in het bloed hangt af van de Hb-concentratie en de zuurstofsaturatie (SaO2). * **Factoren die PaO2 bepalen:** * **Alveolaire ventilatie:** Hogere alveolaire ventilatie leidt tot hogere PaO2. Verminderde ventilatie veroorzaakt een daling van PaO2 en een stijging van PaCO2. * **Ventilatie-perfusie (V/Q)-mismatch en shunting:** Deze worden als belangrijke oorzaken van hypoxemie beschouwd en zijn cruciaal voor het examen. * **V/Q-mismatch:** Niet al het bloed dat door de longen stroomt, passeert goed geventileerde alveoli, en niet alle geventileerde alveoli worden doorbloed. * **Shunting:** Bloed passeert slecht geventileerde alveoli, waardoor het zuurstofgehalte daalt. * **FiO2 (Fraction of inspired Oxygen):** De concentratie zuurstof in de ingeademde lucht. Een hogere FiO2 verhoogt de PaO2, vooral bij V/Q-mismatch en inadequate ventilatie. ##### 3.1.2.4 Zuurstofhulpmiddelen Verschillende hulpmiddelen bieden zuurstoftoediening met variërende FiO2-niveaus: * **Zuurstofbril:** FiO2 < 40%, comfortabel, stroomsnelheid 1-6 l/minuut. FiO2 is niet-specifiek. * **Mond-neusmasker:** FiO2 30-50% bij 6-10 l/minuut, maar onnauwkeurig. Kan CO2-retentie veroorzaken bij lage stroomsnelheden. * **Venturi-masker:** FiO2 24-60%, levert voorspelbare FiO2, ideaal voor nauwkeurige therapie met lage concentraties. * **Non-rebreathing masker met reservoir:** FiO2 60-80%, voor kortdurend gebruik bij respiratoire noodgevallen. * **High-flow ventilatie:** FiO2 21-100%, verwarmde en bevochtigde lucht via neusbril. * **Endotracheale intubatie:** FiO2 21-100%, voor ernstig zieke patiënten, machinaal beademd. ### 3.2 Zuur-base evenwicht Het zuur-base evenwicht wordt bepaald door de pH-waarde van het bloed, die normaal tussen 7,35 en 7,45 ligt. #### 3.2.1 pH - Puissance Hydrogénique * **pH:** Geeft de zuurgraad aan. pH < 7,35 is acidose (zuur), pH > 7,45 is alkalose (basisch). * **Belang:** Afwijkingen van de pH belemmeren enzymatische functies en het normale metabolisme. Veel medicijnen, zoals dopamine, verliezen hun werking in een zuur milieu. #### 3.2.2 Zuren, basen en zouten * **Zuren:** Stoffen die waterstofionen (H+) afgeven in water (bv. H+ en een rest-ion). * **Basen:** Stoffen die hydroxide-ionen (OH-) leveren of H+-ionen kunnen binden (bv. HCO3-). * **Zouten:** Ontstaan door reactie van zuren en basen (bv. natriumbicarbonaat, NaHCO3). #### 3.2.3 Regulatie van het zuur-base evenwicht Dit wordt gereguleerd door: * **Intra- en extracellulaire buffers:** Vangen directe H+-concentratieveranderingen op, snel maar beperkt in capaciteit. * **Respiratoire compensatie:** Longen passen CO2-niveau aan (snel). * **Metabole compensatie:** Nieren passen HCO3-niveau aan (traag). #### 3.2.4 Stoornissen van de gasuitwisseling en zuurstofgehalte * **Hypoxemie:** Verlaagd O2-gehalte in arterieel bloed, door verminderde oxygenatie, laag hemoglobinegehalte of verminderde affiniteit van Hb voor O2. * **Hypoxie:** Weefsels krijgen onvoldoende O2 voor normaal metabolisme. Kan door hypoxemie, ischemie of verminderde bloedtoevoer komen. Vaak gepaard met lactaatacidose door anaerobe gasuitwisseling. * **Verminderde oxygenatie:** Laag PaO2 door verminderde transfer van O2 vanuit de longen naar het bloed. * **Respiratoire insufficiëntie type 1:** Lage PaO2 met normale of lage PaCO2. Oorzaak is meestal V/Q-mismatch. Behandeling richt zich op het corrigeren van PaO2 en SaO2 met aanvullende O2. * **Respiratoire insufficiëntie type 2:** Hoge PaCO2 (hypercapnie) door ontoereikende ventilatie. PaO2 is doorgaans laag, maar kan normaal zijn bij O2-therapie. Behandeling richt zich op het verbeteren van ventilatie. Te veel O2 kan de ademhalingsdrive onderdrukken. #### 3.2.5 Stoornissen van het zuur-base evenwicht Stoornissen worden gekenmerkt door afwijkingen in pH, PaCO2 en HCO3. De locatie in een zuur-base diagram (pH vs. PaCO2) kan helpen bij de diagnose. * **Metabole acidose:** * **Kenmerken:** pH < 7,35, HCO3 < 22 mmol/l. Overtollige zuren of tekort aan basen. * **Oorzaken:** Stoornissen in metabolisme, inname zure stoffen, gestoorde nieruitscheiding van H+ (bv. ketoacidose, diarree, nierfalen, intoxicatie, post-reanimatie). * **Behandeling:** Onderliggende oorzaak aanpakken. Bij pH < 7,0 kan IV bicarbonaat overwogen worden. * **Metabole alkalose:** * **Kenmerken:** pH > 7,45, HCO3 > 26 mmol/l. Overtollige basen door tekort aan zuren. * **Oorzaken:** Stoornissen in metabolisme, inname alkalische stoffen, verlies van zuren (bv. braken), diureticagebruik. * **Respiratoire acidose:** * **Kenmerken:** pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg. Veroorzaakt door hypoventilatie. * **Oorzaken:** Coma, respiratoire uitputting, verhoogde CO2-productie (sepsis), COPD. * **Behandeling:** Verbeteren van ventilatie. Intubatie en kunstmatige ventilatie zijn vaak nodig bij acute, levensbedreigende situaties. Bij chronische aandoeningen is voorzichtigheid geboden met zuurstoftoediening, omdat de ademhalingsdrive kan afnemen. * **Respiratoire alkalose:** * **Kenmerken:** pH > 7,45, PaCO2 < 35 mmHg. Veroorzaakt door hyperventilatie. * **Oorzaken:** Pijn, angst, koorts, kortademigheid, hypoxemie, intoxicatie met salicylaten of XTC. * **Behandeling:** Oorzaak van alkalose behandelen en oxygenatie verbeteren. * **Gemengde stoornissen:** Zuur-base afwijkingen kunnen gecombineerd voorkomen, wat leidt tot ernstige acidose (bv. gemengde metabole en respiratoire acidose) met weefselhypoxie en lactaatacidose. #### 3.2.6 Compensatie zuur-base stoornissen Het lichaam tracht stoornissen te corrigeren: * **Respiratoire stoornissen:** Compensatie via de nieren (traag). * **Metabole stoornissen:** Compensatie via de longen (snel). **Voorbeelden van compensatie:** * **Gecompenseerde metabole acidose:** Tekort aan bicarbonaat leidt tot toename van ademhalingsfrequentie en diepte om CO2 uit te ademen. * **Gecompenseerde respiratoire acidose:** Chronische hypercapnie met renale compensatie. * **Gecompenseerde respiratoire alkalose:** Nieren houden H+ ionen vast om de alkalose op te vangen. #### 3.2.7 Base Excess (BE) * **Normaalwaarde:** Tussen -2 en +2. * **Definitie:** Het overschot aan base in het bloed, berekend als de hoeveelheid base die nodig is om de pH naar 7,40 te brengen. * **Interpretatie:** * Positieve BE wijst op metabole alkalose. * Negatieve BE wijst op metabole acidose. * Zuiver respiratoire problemen veranderen de BE niet. > **Tip:** Een lage pH (< 7,35) remt de contractiekracht van het hart, de vaatreactie op catecholaminen en neurotransmitters zoals adrenaline, noradrenaline en dopamine. Een hoge pH (> 7,45) kan leiden tot weefseloxygenatieproblemen en neuromusculaire functieproblemen. ### 3.3 Geassocieerde concepten en interventies in acute situaties #### 3.3.1 ALS (Advanced Life Support) en reanimatie Tijdens reanimatie zijn de volgende ritmes van belang: * **Schokbaar ritme:** Ventrikelfibrillatie (VF) en Ventrikeltachycardie (VT). Deze vereisen defibrillatie. * **Niet-schokbaar ritme:** Asystolie en Pulseless Electrical Activity (PEA). Deze vereisen medicatie en compressies. **Medicatie tijdens reanimatie:** * **Adrenaline:** Bij asystolie om elektrische activiteit te herstellen en contractiekracht te verhogen. Bij VT om een grover patroon te creëren voor meer succesvolle defibrillatie. Ook bij anafylactische shock en astma-aanvallen. Gegeven om de cyclus vanaf de eerste adrenaline-toediening. * **Cordarone (Amiodarone):** Anti-aritmica bij tachy-aritmieën. Gegeven na de 3e en 5e shock. Vertraagt geleiding en verlengt de refractaire periode. * **Natriumbicarbonaat:** Bij hyperkaliëmie en intoxicatie met tricyclische antidepressiva. * **Calcium:** Bij hyperkaliëmie (beschermend) en hypocalciëmie. Nut in reanimatiesetting is niet altijd bewezen. * **Thrombolyse:** Bij bewezen of vermoedelijke massieve embolie. Reanimatie moet gedurende 60-90 minuten worden voortgezet. * **Narcan (Naloxon):** Opioïdenantagonist ter correctie van ademhalingsdepressie door narcotica. Effect binnen 2-3 minuten IV. * **Anexate:** Antidotum bij benzodiazepinen ter correctie van ademhalingsdepressie. * **Vocht (Plasmalyte/Hartmann):** Bij hypotensie. Geen glucose vanwege snelle verbranding en gebrek aan elektrolyten. Erytrocyten indien bloeding. #### 3.3.2 Reversibele oorzaken (4 H's en 4 T's) Deze moeten overwogen worden bij reanimatie: * **4 H's:** * **Hypoxie:** Zuurstof toedienen. * **Hypovolemie:** Vocht toedienen. * **Hypo-/hyperkaliëmie, metabool:** Glucose + actrapid, evt. calcium. * **Hypo-/hyperthermie:** Langzaam opwarmen of afkoelen bij ernstige gevallen. * **4 T's:** * **Tensie (spannings-) pneumothorax:** Thoracocentese. * **(Hart) Tamponnade:** Pericardiocentese. * **Toxines:** Antidota toedienen. * **Thrombo-embolische obstructies:** Fibrinolyse toedienen. #### 3.3.3 ROSC (Return of Spontaneous Circulation) Na een ritmecheck die een sinusritme met output aantoont, is er sprake van ROSC. Dit vereist post-reanimatiezorg, inclusief de ABCDE-benadering, saturatie van 94-98%, systolische bloeddruk > 100 mmHg, 12-lead ECG, oorzaakbehandeling, temperatuurcontrole en transfer naar intensieve zorgen. #### 3.3.4 Electrocardiogram (ECG) afwijkingen en ritmestoornissen * **Normaal EKG:** P-top (atriale depolarisatie), PR-interval (geleidingstijd AV-knoop), QRS-complex (ventriculaire depolarisatie), ST-segment (ventriculaire relaxatie), T-top (ventriculaire repolarisatie). * **Belangrijkste levensbedreigende afwijkingen:** AV-block (graden II Mobitz type II, graad III met breed QRS), cardiale ischemie (ST-afwijkingen), ventriculaire pauzes > 3 seconden. * **AV-block subtypes:** * **1e graads:** Verlengd PQ-interval. * **2e graads Mobitz type I (Wenckebach):** PQ-interval verlengt steeds meer, gevolgd door een uitgevallen QRS. * **2e graads Mobitz type II:** Onregelmatige uitval van QRS zonder PQ-verlenging; indicatie voor pacemaker. * **3e graads:** Totaal blok tussen atria en ventrikels; ventriculair ritme is nodaal (40-50/min, smal QRS) of ventriculair (30-45/min, breed QRS). * **Cardiale ischemie:** Onvoldoende doorbloeding myocard. Alarmsignalen: retrosternale pijn, ST-afwijkingen (ST-depressie = non-STEMI, ST-elevatie = STEMI). * **ALS-ritmestoornissen:** Ventrikeltachycardie (VT), Ventrikelfibrillatie (VF), Asystolie, PEA. * **ECG bij zuur-base stoornissen:** * **Spitser wordende T-toppen:** Kan wijzen op hyperkaliëmie. * **ST-depressie/elevatie:** Teken van ischemie of infarct. > **Tip:** In een reanimatiesetting kan een bloedgas worden afgenomen om hypo-/hyperkaliëmie en metabole ontregelingen snel te herkennen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie vertoont spitser wordende T-toppen op het ECG, wat een teken is van gevaarlijke hyperkaliëmie. Dit vereist directe interventie met onder andere calcium en/of natriumbicarbonaat. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ALS | Geavanceerde Levensondersteuning, een reeks protocollen en behandelingen die worden toegepast in kritieke medische situaties zoals een hartstilstand, om de overlevingskansen van de patiënt te maximaliseren. | | Shockbaar ritme | Een abnormaal hartritme dat kan worden gecorrigeerd met een elektrische schok met behulp van een defibrillator. De twee belangrijkste shockbare ritmes zijn ventrikelfibrillatie (VF) en polsloze ventrikeltachycardie (VT). | | Niet-shockbaar ritme | Een abnormaal hartritme dat niet reageert op elektrische defibrillatie. De belangrijkste niet-shockbare ritmes zijn asystolie (compleet gebrek aan elektrische activiteit) en polsloze elektrische activiteit (PEA), waarbij er elektrische activiteit is maar zonder effectieve pompfunctie. | | Ketting van overleving | Een concept dat de opeenvolging van kritieke stappen identificeert die nodig zijn om de overlevingskans na een hartstilstand te vergroten, beginnend bij vroege herkenning en hulp oproepen, via vroege reanimatie en defibrillatie, tot geavanceerde reanimatiezorg en nazorg. | | ABCDE-benadering | Een systematische methodiek voor het beoordelen en behandelen van kritisch zieke patiënten. Het staat voor Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologische status) en Exposure (omgeving/temperatuur). | | Gaspende/agonale AH | Abnormale, moeizame, luidruchtige ademhaling die soms voorkomt na een hartstilstand en die een teken is van een hartstilstand, en geen normale ademhaling. | | Borstcompressies | Ritmetische compressie van de borstkas om kunstmatig de bloedsomloop te stimuleren tijdens reanimatie, wanneer het hart niet zelfstandig pompt. | | Ballonventilatie | Ademhalingstoediening met een ballon en masker, gebruikt om de longen te beademingen wanneer de patiënt zelf niet voldoende ademt. | | Defibrillator | Een medisch apparaat dat een elektrische schok afgeeft om een abnormaal hartritme te corrigeren, met name ventrikelfibrillatie en polsloze ventrikeltachycardie. | | Ritmecheck | Een proces waarbij de elektrische activiteit van het hart wordt gecontroleerd om te bepalen of een schok aangewezen is, dit gebeurt door de defibrillator te gebruiken. | | IV/IO toegangsweg | Intraveneuze (IV) of intraossale (IO) toegang tot de bloedbaan, die nodig is voor het toedienen van medicatie en vloeistoffen tijdens geavanceerde levensondersteuning. | | Beveiligde luchtweg | Een luchtweg die door medische interventie, zoals intubatie, gegarandeerd open en vrij is van obstructie, waardoor effectieve beademing mogelijk is. | | Capnografie | Een techniek die de hoeveelheid koolstofdioxide (CO2) in de uitgeademde lucht meet. Het wordt gebruikt om de plaatsing van een endotracheale tube te bevestigen, de kwaliteit van borstcompressies te beoordelen en het succes van reanimatie te monitoren (ROSC). | | ROSC | Return of Spontaneous Circulation (ROSC), wat betekent dat de spontane bloedsomloop van de patiënt is hersteld na een reanimatiepoging. | | VT (Ventrikeltachycardie) | Een snelle hartslag die ontstaat in de ventrikels van het hart, gekenmerkt door brede QRS-complexen op het ECG. Kan levensbedreigend zijn als er geen pols is. | | VF (Ventrikelfibrillatie) | Een chaotisch, onregelmatig hartritme waarbij de ventrikels snel en ineffectief trillen in plaats van krachtig samen te trekken. Het is een shockbaar ritme en een veelvoorkomende oorzaak van plotselinge hartdood. | | Asystolie | Een toestand waarbij er geen elektrische activiteit van het hart meetbaar is op het ECG, wat resulteert in een platte lijn. Het is een niet-shockbaar ritme. | | PEA (Polsloze Elektrische Activiteit) | Een situatie waarbij er elektrische activiteit in het hart zichtbaar is op het ECG, maar er geen meetbare polsslag is, wat duidt op een falende pompfunctie. Het is een niet-shockbaar ritme. | | Reversibele oorzaken | Omstandigheden die bijdragen aan een hartstilstand en die, indien geïdentificeerd en behandeld, kunnen leiden tot herstel van de circulatie. Voorbeelden zijn de 4 H's (hypoxie, hypovolemie, hypo-/hyperkaliëmie, hypothermie) en de 4 T's (toxines, tamponade, tensie pneumothorax, trombose). | | Sinusknoop | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem, die elektrische impulsen genereert die de hartslag initiëren. | | AV-knoop | De atrioventriculaire knoop, gelegen tussen de boezems en de kamers van het hart, die de elektrische impuls vertraagt voordat deze naar de kamers wordt geleid, waardoor de boezems de tijd krijgen om volledig samen te trekken voordat de kamers samentrekken. | | QRS-complex | Het deel van het elektrocardiogram (ECG) dat de elektrische activiteit van de ventrikels van het hart weergeeft, inclusief depolarisatie en contractie. | | ST-segment | Het deel van het ECG dat de periode tussen ventrikeldepolarisatie en repolarisatie weergeeft. Afwijkingen in het ST-segment kunnen duiden op ischemie of infarct van het myocard. | | Repolarisatie | Het proces waarbij de hartspiercellen na contractie weer tot rust komen en hun elektrische potentiaal herstellen. | | AV-block | Een geleidingsstoornis ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vanuit de atria vertraagd of geblokkeerd worden naar de ventrikels. | | Cardiale ischemie | Een toestand waarbij de doorbloeding van de hartspier onvoldoende is, wat kan leiden tot pijn op de borst en ritmestoornissen. | | Bloedgas-analyse | Een laboratoriumtest die de zuurgraad (pH), partiële drukken van zuurstof (PaO2) en koolstofdioxide (PaCO2), en de bicarbonaatconcentratie (HCO3-) in het bloed meet. Dit helpt bij het beoordelen van de gasuitwisseling en het zuur-base evenwicht. | | PaO2 | Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed; geeft aan hoe goed de zuurstofopname vanuit de longen verloopt. | | PaCO2 | Partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed; geeft aan hoe effectief de koolstofdioxide uit het lichaam wordt geëlimineerd. | | FiO2 | Fractie van geïnhaleerde zuurstof, het percentage zuurstof in de ingeademde lucht. | | pH | Een maat voor de zuurgraad of alkaliteit van een oplossing; in bloed is een normale pH tussen 7,35 en 7,45. | | Acidose | Een toestand waarbij het bloed te zuur is (lage pH). | | Alkalose | Een toestand waarbij het bloed te basisch is (hoge pH). | | Hypercapnie | Een verhoogde concentratie koolstofdioxide (CO2) in het bloed, meestal veroorzaakt door onvoldoende ventilatie. | | Hypocapnie | Een verlaagde concentratie koolstofdioxide (CO2) in het bloed, meestal veroorzaakt door hyperventilatie. | | V/Q-mismatch | Ventilatie/perfusie mismatch; een onbalans tussen de lucht die de longblaasjes bereikt (ventilatie) en de bloedtoevoer naar diezelfde longblaasjes (perfusie). | | Shunting | Een proces waarbij bloed door de longen stroomt zonder effectief zuurstof op te nemen, omdat de longblaasjes niet goed geventileerd zijn. | | Base Excess (BE) | Een parameter in bloedgasanalyse die de hoeveelheid overtollige base of zuur in het bloed aangeeft, onafhankelijk van de respiratoire component. | | Ketoacidose | Een ernstige complicatie van diabetes waarbij het lichaam te veel ketonen produceert, wat leidt tot verzuring van het bloed. | | Tensie pneumothorax | Een levensbedreigende aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de borstholte, waardoor druk ontstaat op het hart en de longen, en wat leidt tot ineenklappen van de long en verminderde bloedsomloop. | | Tamponade (hart) | De ophoping van vloeistof in het hartzakje, wat de pompfunctie van het hart belemmert. | | Thrombolyse | Het gebruik van medicatie om bloedstolsels op te lossen, bijvoorbeeld bij een longembolie of een hartinfarct. | | Narcan (Naloxon) | Een medicijn dat de effecten van opioïden, zoals ademdepressie, kan omkeren. | | Anexate (Flumazenil) | Een medicijn dat de effecten van benzodiazepines, zoals sedatie en ademdepressie, kan omkeren. | | Plasmalyte/Hartmann | Kristalloïde infuusvloeistoffen die worden gebruikt voor reanimatie en om hypotensie te behandelen. | | Hypoxemie | Een lage zuurstofconcentratie in het arterieel bloed. | | Hypoxie | Een situatie waarbij de weefsels onvoldoende zuurstof krijgen voor een normaal metabolisme. | | Respiratoire insufficiëntie type 1 | Een aandoening waarbij er een lage PaO2 is met normale of lage PaCO2, wat duidt op een verstoorde oxygenatie ondanks adequate ventilatie. | | Respiratoire insufficiëntie type 2 | Een aandoening waarbij er een hoge PaCO2 (hypercapnie) is door onvoldoende ventilatie, wat leidt tot een lage PaO2. | | Psychogene hyperventilatie | Hyperventilatie veroorzaakt door psychologische factoren zoals angst of paniek. | | Metabole acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is als gevolg van een onevenwicht in metabole processen, met een lage pH en lage bicarbonaatconcentratie. | | Metabole alkalose | Een aandoening waarbij het bloed te basisch is als gevolg van een onevenwicht in metabole processen, met een hoge pH en hoge bicarbonaatconcentratie. | | Respiratoire acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is als gevolg van onvoldoende ventilatie en een verhoogde PaCO2. | | Respiratoire alkalose | Een aandoening waarbij het bloed te basisch is als gevolg van hyperventilatie en een verlaagde PaCO2. | | Gemengde stoornissen | Een combinatie van twee of meer zuur-base stoornissen, bijvoorbeeld zowel een metabole als een respiratoire acidose. | | Compensatie zuur-base stoornissen | Mechanismen van het lichaam (respiratoir of renaal) om de pH weer binnen normale grenzen te brengen wanneer er een zuur-base stoornis optreedt. |

# Het Belgische GGZ-landschap en zijn uitdagingen Dit document schetst de structuur van de Belgische geestelijke gezondheidszorg, benoemt de verschillende zorgvormen en identificeert de belangrijkste knelpunten, waaronder de onbeantwoorde zorgnood, adequate behandeling en de impact van stigma. ### 1.1 Structuur van de geestelijke gezondheidszorg De geestelijke gezondheidszorg in België is opgebouwd uit verschillende niveaus en zorgvormen, die zich hebben geëvolueerd van een residentiële naar een meer ambulante en vraaggestuurde aanpak, met meer participatie van patiënten en hun netwerk. #### 1.1.1 Eerstelijnszorg * **Huisarts:** Vaak het eerste aanspreekpunt voor psychosociale problemen. * **CAW (Centrum Algemeen Welzijnswerk):** Biedt algemene psychosociale hulpverlening. * **Spoed:** * Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie (EPSI): Gespecialiseerde spoedeisende psychiatrische hulp. #### 1.1.2 Ambulante zorg * **Psychiater:** Medische specialist voor diagnose en behandeling van psychische stoornissen. * **Psycholoog:** Biedt psychologische begeleiding en therapie. * **Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG):** Biedt multidisciplinaire geestelijke gezondheidszorg. * **Outreaching/Mobiele teams:** Zorgverlening aan huis of in de directe leefomgeving. * **Psychiatrisch dagziekenhuis:** Behandeling gedurende de dag met behoud van thuissituatie. #### 1.1.3 Residentiële zorg * **Psychiatrische Afdeling in het Algemeen Ziekenhuis (PAAZ of A-dienst):** Psychiatrische zorg binnen een algemeen ziekenhuis. * **Psychiatrisch Ziekenhuis (PZ):** Gespecialiseerde instelling voor langdurige psychiatrische behandeling. * **High Intensive Care (HIC):** Intensieve zorg voor patiënten in acute crisis. * **Therapeutische gemeenschap (TG):** Langdurige behandeling en re-integratie. * **Gevangenis / Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC):** Gesloten instellingen voor forensisch psychiatrische zorg. * **Psychiatrisch Verzorgingstehuis (PVT) en andere woonvormen:** Ondersteuning bij wonen en leven met een psychiatrische problematiek. ### 1.2 Uitdagingen in het Belgische GGZ-landschap Het Belgische GGZ-landschap wordt geconfronteerd met een aantal significante uitdagingen, die de toegankelijkheid, adequaatheid en kwaliteit van zorg beïnvloeden. #### 1.2.1 Onbeantwoorde zorgnood (Unmet need) * Een aanzienlijk deel van de volwassenen met vaak voorkomende en behandelbare psychiatrische stoornissen ontvangt geen professionele behandeling. Bij jongeren is dit percentage nog lager. * De Minimal Adequate Treatment (MAT) wordt niet altijd bereikt, wat betekent dat een significant deel van de patiënten geen adequate behandeling krijgt. #### 1.2.2 Adequate behandeling (Minimal Adequate Treatment - MAT) * Slechts een derde van de patiënten krijgt een adequate behandeling, wat impliceert dat de kwaliteit en intensiteit van de geboden zorg niet altijd voldoen aan de vereiste standaarden. #### 1.2.3 Overmete zorgnood (Overmet need) * Een deel van de patiënten die gespecialiseerde behandeling ontvangen, voldoet niet aan de criteria van een psychiatrische stoornis. Dit kan duiden op een te brede indicatiestelling of op andere onderliggende problemen. #### 1.2.4 Stigma Stigma is een complex en destructief maatschappelijk proces dat zich op verschillende niveaus afspeelt en vele facetten kent: * **Labeling:** Het gebruik van negatieve en denigrerende termen zoals "gestoorden" of "zotten". * **Stereotypering:** De hardnekkige overtuiging dat psychiatrische patiënten agressief, onvoorspelbaar en gevaarlijk zijn, ondanks gebrek aan bewijs. * **Sociale afstand en statusverlies:** Patiënten worden gemeden en verliezen hun sociale status. * **Discriminatie:** Ongelijke behandeling op basis van een psychiatrische diagnose. **Gevolgen van stigma:** * **Ontmenselijking:** Patiënten worden gereduceerd tot hun stoornis. * **Geïnternaliseerd stigma:** Het overnemen van negatieve oordelen door de patiënt zelf, wat leidt tot verminderd zelfvertrouwen en een lagere kwaliteit van leven. * **Belemmering om hulp te zoeken:** Angst voor stigma weerhoudt mensen ervan professionele hulp te zoeken of de behandeling te continueren. * **Kwalitatief mindere medische zorg:** Psychiatrische patiënten ontvangen vaak minder adequate medische zorg dan patiënten zonder psychische problemen. * **Discriminatie door zorgverleners:** Zelfs binnen de GGZ ervaren cliënten stigmatisering door hulpverleners, wat zich uit in negatieve diagnoses, het niet serieus nemen van klachten en vooroordelen. **Soorten stigma:** * **Publiek stigma:** Negatieve oordelen en uitlatingen van de maatschappij ten opzichte van gedevalueerde groepen. * **Zelfstigma:** Het internaliseren van negatieve oordelen van anderen. * **Structureel stigma:** Ongelijkheid ingebakken in cultuur, wet- en regelgeving (bv. bij verzekeraars). **Stigma in het onderwijs en bij zorgverleners:** * De aanwezigheid van stigma bij medische studenten is reeds voor de start van hun opleiding zichtbaar. * Contact met psychiatrische patiënten tijdens de opleiding kan de negatieve gedachten soms versterken, leidend tot ongemak, mentale uitputting en een gevoel van machteloosheid. * Hardnekkige gedachten over een slechte prognose en het onvermogen van patiënten om een kwaliteitsvol leven te leiden, dragen bij aan dit stigma. **Frames en stigmatisering:** * Stigma wordt mede gevormd door cultureel gedeelde schema's (frames) die betekenis geven aan psychische klachten, zoals de manier waarop media over psychiatrische patiënten berichten. * Het frame dat wordt toegepast op de oorzaken, gevolgen en oplossingen van een psychische stoornis, bepaalt mede de stigmatisering. * De mate van stigma fluctueert afhankelijk van de aard van de aandoening; middelenproblematiek, schizofrenie en Borderline Persoonlijkheidsstoornis worden negatiever beoordeeld dan depressie of angststoornissen. **Destigmatisering:** * Gezondheidszorg en onderwijs spelen een belangrijke voorbeeldfunctie. * Correcte en onbevooroordeelde communicatie is essentieel ("Niets over ons, zonder ons"). * Educatieve interventies en stages in de GGZ hebben een bewezen stigma-reducerend effect door het vergroten van kennis en vertrouwen. * Het Vlaams Charter stigma en media is een initiatief om dit probleem aan te pakken. ### 1.3 Kader: Geestelijke gezondheidsproblemen en de definitie van ziekte * **Geestelijke gezondheidsproblemen:** Omvatten een breed gamma aan psychosociale problemen, waaronder rouwprocessen. * **Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA):** Specifieke, ernstige psychische stoornissen binnen het vakgebied psychiatrie. * **Criteria voor een psychische stoornis:** * Emotioneel lijden dat leidt tot ernstige belemmering in functioneren en/of gedrag, met potentieel voor pijn, invaliditeit of dood. * Duurzaamheid van de problematiek die verder gaat dan een 'normale' reactie op omstandigheden. * **Definitie van 'normaal':** Criteria omvatten uitzonderlijkheid (bv. wereldrecord), sociaal afwijkend gedrag (cultureel bepaald), foute perceptie van de realiteit (hallucinaties kunnen cultureel anders geïnterpreteerd worden), aanzienlijk emotioneel lijden (afhankelijk van duur en intensiteit), en ongepast of contraproductief gedrag. ### 1.4 Diversiteit in de GGZ * **Cultuurdiversiteit:** Verschillen tussen culturen, migratieachtergronden en traditionele geneeswijzen versus westerse geneeskunde. * **Locatie-gebonden verschillen:** Stedelijk vs. platteland, regionale verschillen binnen België. * **Religieuze diversiteit:** Verschillende interpretaties van psychische problematiek binnen religies, wat kan leiden tot taboes en belemmeringen in hulpverlening. * **Gevolgen van psychiatrisch taboe in andere culturen:** Verlies van sociale status, angst voor geroddel, belemmeringen in huwelijkskansen, en het binnenshuis houden van patiënten. Zelfmoord kan zelfs strafbaar zijn. * **Bemoeilijkende factoren:** Taalbarrières, minder bekendheid met het zorgsysteem, en cultureel bepaalde verwachtingen van zowel patiënt als hulpverlener. De 'westerse' directheid en focus op empowerment kan niet altijd positief worden ervaren. ### 1.5 De uitdagingen voor hulpverleners * **Classificatiesystemen (ICD-11, DSM-5-TR):** Hoewel nuttig voor onderzoek en diagnostiek, kunnen deze systemen een foutieve indruk geven van de psychiatrie als een exacte wetenschap en het diagnostisch label te bepalend maken voor de beeldvorming en verwachtingen van zowel hulpverlener als cliënt. * **Geïntegreerde modellen:** * **Bio-psychosociaal model:** Erkent de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. * **Diathese-stressmodel:** Problemen ontstaan door de interactie tussen kwetsbaarheid en stress. * **Neuman Systems Model:** Een holistische benadering die aansluit bij Evidence-Based Practice (EBP). * **Benaderingswijzen:** * **Holistische benadering:** Ziet de mens als een geheel, waarbij gedachten, gevoelens en ervaringen worden beïnvloed door sociale contacten, lichamelijke gesteldheid en zingeving. * **Herstelgerichte benadering:** Legt de focus op het persoonlijke proces van herstel, waarbij de persoon zijn leven weer naar eigen wensen en mogelijkheden kan vormgeven, met of zonder blijvende gevolgen. Dit is een reactie op de medisch georiënteerde psychiatrie die soms te veel op diagnose gericht was en sociale context negeerde. Het doel is om de focus te leggen op wat mensen wél kunnen, hun ontwikkeling en hun regie over het leven. * Herstel is een uniek, traag, onvoorspelbaar en voortdurend proces, geen eindresultaat. * Hulpverleners kunnen dit proces ondersteunen, maar ook belemmeren door onrealistische verwachtingen. * Vier aspecten van herstel: gezondheidsherstel, functieherstel, maatschappelijk herstel en persoonlijk herstel (hervinden van identiteit, zin en betekenis). * Vier fasen van herstel: overweldigd zijn, worstelen, leven met, en leven voorbij de aandoening. * Belangrijke herstelfactoren zijn verbinding, hoop, identiteit, betekenis, zingeving en empowerment. * De herstelgerichte benadering als verpleegkundige is een attitude die gericht is op het ondersteunen van de zorgvrager in het krijgen van regie over zijn leven. * **Socratische Gespreksmethode:** Een techniek die door het stellen van kritische, open vragen cliënten helpt om denkfouten te ontdekken, zelf tot inzichten te komen en hun eigen waarheid te ontdekken. Dit vereist verwondering, nieuwsgierigheid, moed en het vermogen om het niet-weten te verdragen. * **Steunend Relationeel Handelen (SRH):** Een model dat gericht is op het doelgericht en effectief afstemmen van hulpverlening op de wensen en behoeften van mensen in hun herstelproces. Het omvat bewegingen als herstel, presentie en krachtgericht werken. Kernaspecten zijn verbinden, verstaan en verzekeren. * **Communicatievaardigheden:** Kernonderdeel van de GGZ. Het correct observeren, rapporteren en reflecteren is essentieel. De hulpverlener dient een basishouding van onvoorwaardelijke positieve achting, echtheid en oprechte belangstelling te hanteren. * **Positieve gezondheid:** Een benadering die zich richt op het vermogen van een persoon om zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van levensuitdagingen, waarbij de mens centraal staat en niet de ziekte. De focus verschuift van "wat is er mis?" naar "wat heb jij nodig om je aan te passen en je leven te leiden op een manier die bij je past?". --- # Herstelgerichte benadering in de GGZ Het concept van herstel in de geestelijke gezondheidszorg omvat het persoonlijke proces waarin iemand een ingrijpende levenservaring overwint, zodat het leven weer naar eigen wensen en mogelijkheden kan worden vormgegeven, met of zonder blijvende gevolgen. ## 2. Herstelgerichte benadering in de GGZ De herstelgerichte benadering is begin 21e eeuw ontstaan als reactie van 'ex-patiënten' op de beperkingen van de medisch georiënteerde psychiatrie. Deze aanpak legt de nadruk op de mogelijkheden die mensen nog wel hebben, op ontwikkeling, wat men wil bereiken, en op het verkrijgen van grip en regie over het eigen leven, waarbij de patiëntrol wordt verlaten. > **Tip:** Herstel is geen terugkeer naar de situatie van voor de aandoening, noch is het per se genezing. ### 2.1 Definitie en kernconcepten van herstel Herstel wordt gedefinieerd als: "het persoonlijke proces waarbij iemand een min of meer ontwrichtende levenservaring zodanig te boven komt, dat hij het leven weer vanuit eigen wensen en mogelijkheden vorm kan geven, met of zonder blijvende gevolgen van die ervaring." Het is een uniek, traag, onvoorspelbaar en voortdurend proces, niet een resultaat. Hulpverleners kunnen dit proces ondersteunen, aanmoedigen en bevorderen, maar ook belemmeren, bijvoorbeeld door te snel resultaten te verwachten. > **Tip:** Herstel wordt ook omschreven als "het vinden van een zinvol bestaan, met of zonder psychiatrische aandoening." ### 2.2 Aspecten van herstel Er worden vier belangrijke aspecten van herstel onderscheiden: * **Herstel van gezondheid (medisch herstel):** Dit betreft de verbetering van symptomen. * **Functieherstel:** Dit omvat de verbetering in alledaags functioneren en zelfregulatie. * **Maatschappelijk herstel:** Dit houdt in participatie en het vervullen van eerdere en/of nieuwe rollen in de samenleving. * **Persoonlijk herstel:** Dit aspect hangt samen met de drie voorgaande en omvat het hervinden van de eigen identiteit, het opnieuw vinden van zin en betekenis in het bestaan, en de acceptatie van de psychische kwetsbaarheid. ### 2.3 Fasen van herstel Volgens Spaniol, Wewiorski, Gagne en Anthony (2002) doorloopt herstel vier fasen: 1. **Overweldigd zijn door de aandoening:** De aandoening lijkt het leven en gedrag te bepalen. Het pad naar verbinding met het vertrouwde zelf en de omgeving is nog niet zichtbaar. Dit kan gepaard gaan met hallucinaties, gevoelens van depressie, wanhoop, angst of herbelevingen van trauma. 2. **Worstelen met de aandoening:** Vragen zoals "wat, waarom, hoe kan dit, hoe verder?" primeren. Schaamte en angst voor herhaling kunnen aanwezig zijn. 3. **Leven met de aandoening:** Er vindt een terugkeer plaats naar vroegere rollen en relaties (verbinding is hersteld). De persoon leert zijn mogelijkheden en beperkingen kennen. De psychische kwetsbaarheid is vaak blijvend. 4. **Leven voorbij de aandoening:** De aandoening raakt steeds meer op de achtergrond. ### 2.4 Herstelfactoren Verschillende factoren kunnen het herstelproces bevorderen: * **Verbinding:** Met belangrijke anderen zoals familie, lotgenoten, en vrienden. * **Hoop en optimisme:** Geloof in herstel, motivatie om te veranderen, en het hebben van dromen en doelen. * **Identiteit:** Het ontwikkelen van een positief zelfbeeld en het overwinnen van stigma. * **Betekenis en zingeving:** Het geven van betekenis aan de ervaring en kwetsbaarheid, en het ontdekken van eigen krachten en mogelijkheden. * **Empowerment:** Het krijgen van grip en controle op het eigen leven, het nemen van verantwoordelijkheid voor taken en rollen, en persoonlijke groei. ### 2.5 De rol van de hulpverlener in de herstelgerichte benadering De herstelgerichte benadering is geen methodiek, maar een houding en benaderingswijze. De hulpverlener ziet de hulpvrager niet primair als een patiënt met een stoornis, maar als iemand met de potentie om zijn leven weer in eigen regie te krijgen, met de benodigde ondersteuning en het ontwikkelen van zelfvertrouwen. Kenmerken van de hulpverlener in deze benadering zijn: * **Geloof in herstel:** Hoop en optimisme uitstralen. * **Aanwezigheid en luisteren:** Onbevooroordeeld luisteren, waarbij het contact op zich al van betekenis is. * **Bescheiden gebruik van het professionele referentiekader:** De focus ligt op de cliënt. * **Ruimte creëren en aansluiten:** Ondersteunen en aansluiten bij het verhaal van de zorgvrager. * **Eigen kracht stimuleren:** De eigen kracht van de zorgvrager herkennen, benutten en stimuleren, zowel individueel als in groepsverband. * **Ervaringsdeskundigheid benutten:** De ervaringsdeskundigheid van de zorgvrager erkennen, benutten en stimuleren. * **Ondersteuning door belangrijke anderen:** Ondersteuning door naasten erkennen, benutten en stimuleren. * **Gericht op lijden verlichten en regie vergroten:** Streven naar het verlichten van lijden en het vergroten van de eigen regie en autonomie. #### 2.5.1 Starten met herstelondersteunende zorg Om te starten met herstelondersteunende zorg wordt geadviseerd: * **Gesprek aangaan:** Met de hulpvrager en belangrijke naasten. * **Onderzoeken:** Ontdekken of er sprake is van een herstelproces, in welke fase deze zich bevindt, welke factoren (on)gunstig zijn, wat de wensen, dromen en ideeën zijn, en waar talenten liggen. * **Zin en betekenis ontdekken:** Vaststellen waar de zorgvrager zin en betekenis aan ontleent. * **Levensverhaal centraal stellen:** Het levensverhaal benaderen, niet enkel de ziektegeschiedenis. * **Positieve benadering hanteren:** Naast lijden en verlies, ook focussen op wat geholpen heeft, waar men goed in geworden is, en waardoor men het heeft kunnen volhouden of weer vertrouwen heeft gekregen. #### 2.5.2 Steunend Relationeel Handelen (SRH) Het Steunend Relationeel Handelen (SRH), internationaal bekend als het CARe-model, is een veelgebruikte benadering binnen de GGZ. Het doel is om de door hulpverleners geboden steun doelgericht en effectief te laten aansluiten bij de wensen, behoeften en kwaliteit van leven van mensen in hun herstelproces. SRH kent drie bewegingen: 1. **Herstelbeweging:** Begrijpen en aansluiten bij het unieke proces van de zorgvrager. Dit omvat de presentiebenadering (aanwezig zijn), het aansluiten en afstemmen op de patiënt en zijn leefwereld, het zoeken naar betekenis en zingeving, en het opbouwen van een evenwaardige band. 2. **Krachtgericht werken:** Gericht op de mogelijkheden bij de patiënt en in de maatschappij, met de principes van de positieve psychologie. 3. **Kernbehandelingen en 3 dimensies:** * **Verbinden:** Contact aangaan op aandachtige en respectvolle wijze, gericht op een werkzame persoonlijk-professionele relatie met evenwaardig partnerschap. Kenmerken zijn erkenning, betrokkenheid, vertrouwen en basisveiligheid. * **Verstaan:** De ander leren kennen en echt begrijpen, inclusief de leefwereld, situatie, wensen, behoeften, kwetsbaarheid en kracht. Doel is het verkrijgen van een zo goed mogelijk begrip van het perspectief van de patiënt, door luisteren, het uitstellen van oordeel en het detecteren van herstelgerichte focuspunten. * **Verzekeren:** Focus op de kwetsbaarheid door te doen wat nodig is zodat de ander houvast ervaart. Dit creëert ruimte voor de heropbouw van zelfvertrouwen, met kenmerken als betrouwbaarheid, duidelijke informatie, een overzichtelijke omgeving met structuur, zekerheid, stabiliteit en rust. * **Versterken:** Focus op de krachten van het individu en de omgeving, met als doel het ontwikkelen van vaardigheden, het ontplooien van talenten en het creëren van 'weldoende omgevingen'. Kenmerken zijn het versterken van zelfvertrouwen, hoop ervaren, leren van persoonlijke ervaringen en het opdoen van nieuwe positieve ervaringen. #### 2.5.3 Praktische hulpmiddelen binnen de herstelgerichte benadering * **Professioneel ‘niet doen’ (latende houding):** Dit is vaak moeilijk voor hulpverleners, maar essentieel. * **Kwaliteit-van-leven-profiel, Krachtenmatrix, Persoonlijk krachtenprofiel:** Instrumenten om iemands situatie en mogelijkheden in kaart te brengen. * **De ‘Stel dat’-vraag:** Helpt persoonlijke voorkeuren te concretiseren en nieuwe informatie te verkrijgen. * **Socratische Gespreksmethode:** Een methode van bevraging die helpt denkfouten te ontdekken en tot 'ware kennis' te komen door verwondering, nieuwsgierigheid en moed. > **Voorbeeld:** De socratische houding kenmerkt zich door verwondering, nieuwsgierigheid, moed om vragen te stellen, het leren verdragen van oordelen en het niet-weten, en empathie. Bij het toepassen van de socratische methode is het cruciaal om goed te luisteren, taal serieus te nemen, toestemming te vragen, tempo te vertragen en frustratie te verdagen. Vragen moeten gericht zijn op de ander en niet op de hulpverlener zelf. Het doorvragen naar het 'hittepunt' – het moment waarop een gevoel of standpunt getriggerd werd – is essentieel om de kern van iemands beleving te achterhalen. --- # Specifieke psychiatrisch verpleegkundige vaardigheden Dit onderwerp verdiept de vier kernvaardigheden van psychiatrisch verpleegkundigen: communicatie, observatie, rapportage en reflectie, met nadruk op gespreksopbouw, observeren en rapporteren. ## 3. Specifieke psychiatrisch verpleegkundige vaardigheden De psychiatrische verpleegkunde is gebaseerd op vier fundamentele vaardigheden: communicatie, observatie, rapportage en reflectie. Deze vaardigheden vormen de basis voor effectieve zorgverlening aan personen met psychische problemen. ### 3.1 Communicatie Effectieve communicatie is essentieel in de psychiatrische zorg. Het is meer dan alleen praten; het omvat het vermogen om een veilige en ondersteunende omgeving te creëren waarin de cliënt zich gehoord en begrepen voelt. #### 3.1.1 Basishouding van de hulpverlener De basishouding van de hulpverlener is cruciaal en wordt gekenmerkt door: * **Onvoorwaardelijke positieve achting:** Cliënten accepteren zoals ze zijn, zonder oordeel. * **Voorbeeldfunctie:** Echtheid en het ontbreken van maskers in de interactie. * **Aanwezigheid en belangstelling:** Laten voelen dat de hulpverlener er is en oprecht geïnteresseerd is. * **Beschikbaarheid:** Bereidheid om de cliënt te ondersteunen bij het vinden van oplossingen. #### 3.1.2 Luisteren Luisteren is een actieve vaardigheid die onderverdeeld kan worden in: * **Passief luisteren:** Hierbij gebruikt men "deur-openzetters" zoals uitnodigende, open vragen om de cliënt aan het woord te laten. * **Actief luisteren:** Hierbij gebruikt men "deur-openhouders" zoals bevestigende knikjes en kleine geluiden om de cliënt aan te moedigen. > **Tip:** Verwacht niet van de cliënt wat je zelf niet kunt. Het is niet altijd nodig om continu het gesprek aan te gaan; soms is simpelweg luisteren en aanwezig zijn voldoende. #### 3.1.3 Valkuilen in communicatie Er zijn verschillende valkuilen waar hulpverleners zich bewust van moeten zijn: * **Te veel het gesprek willen aangaan:** Dit kan leiden tot manipulatie, aanklampend of dwingend gedrag. * **Het plaatsen van gedrag/gevoelens binnen het eigen referentiekader:** Dit beïnvloedt de objectiviteit. * **Het vinden van een evenwicht:** Een balans tussen professioneel en menselijk zijn, en tussen autoritair/afstandelijk en te vriendschappelijk gedrag. #### 3.1.4 Praktische tips voor communicatie * Creëer een aangename, uitnodigende en accepterende sfeer. * Toon je geïnformeerd door data uit het dossier en van collega's te verzamelen. * Zorg dat je zelf op je gemak bent; je hoeft niet op alle vragen direct een antwoord te hebben. * Gebruik stiltes; ze kunnen waardevol zijn. * Vul formulieren kort en discreet in. De optimale duur voor een basisgesprek is 30-45 minuten. #### 3.1.5 Gespreksopbouw Een gesprek verloopt idealiter in vier fasen: 1. **Opening:** * **Initiatief van de patiënt:** Laat de cliënt vertellen waarom hij/zij de stap heeft gezet. Vermijd het beladen woord 'probleem'. * **Initiatief van jou:** Leg duidelijk en open de reden voor het gesprek uit. Pauzeer na je introductie om de cliënt de ruimte te geven. Vermijd bedreigende uitspraken. 2. **Inleiding (Afspraakfase):** * Het doel van het gesprek wordt afgebakend en aanvaard. * Observeer en bespreek angstgevoelens bij de patiënt, toon begrip en geruststelling. * Specificeer wat je wilt bespreken om angst te verminderen. 3. **Ontwikkeling of verkenning:** * Ontwikkel hier je eigen stijl door middel van gesprekstechnieken. * **Meegaan/invoegen:** Luister naar en reageer op wat de cliënt zegt en voelt. Volg het tempo van de cliënt. * Het gebruik van persoonlijke voorbeelden kan waardevol zijn, maar brengt ook risico's met zich mee (ongewilde bedreiging). Vermijd de gedachte dat je het beter weet. * **Zelf de leiding nemen:** Kan, maar overdrijf niet om ruimte voor de cliënt te behouden. De basisregel in de psychiatrie is de cliënt tot eigen antwoorden te laten komen. 4. **Afsluiting:** * Beide partijen accepteren de afronding. * Breng geen nieuwe onderwerpen meer ter sprake. * **Stijlen van afsluiten:** Kort en ter zake, samenvattende verklaring, herformuleren van hypotheses en afspraken, of de cliënt zelf laten recapituleren. Dit bepaalt de indruk die de cliënt van het gesprek meeneemt. > **Tip:** Het formele gesprek is geen vervanging van gesprekken met de psychiater, maar richt zich op actuele zaken zoals het afdelingsleven, wonen, werken, relaties, lichamelijke zorg en zelfbeleving. ### 3.2 Observeren Observeren is het systematisch waarnemen en registreren van gedrag, uitingen en de omgeving van de cliënt. #### 3.2.1 Voorwaarden voor observatie * **Kennis van cultuur:** Begrip van culturele achtergronden die gedrag kunnen beïnvloeden. * **Kennis van (psycho)pathologie:** Inzicht in de mogelijke oorzaken van gedrag. * **Participerende observatie:** Actief deelnemen aan de leefwereld van de cliënt. * **Voldoende lange nabijheid:** Tijd doorbrengen met de cliënt om nuances waar te nemen. * **Effect van de relatie:** Bewustzijn van hoe de relatie tussen hulpverlener en cliënt de observatie beïnvloedt. #### 3.2.2 Basisschema voor observatie * **Deel 1 – Algemene gegevens:** Naam, leeftijd, burgerlijke stand, beroep, opnamegegevens, reden van opname, anamnese. * **Deel 2 – Algemene presentatie:** * **Algemene indruk:** Een globale beoordeling. * **Persoonlijk voorkomen:** Kledij, hygiëne, ontwenningstekenen, maar ookdetails zoals tatoeages. * **Mimiek:** Inclusief oogcontact. * **Motoriek:** Houding, manier van bewegen. * **Spraak:** Intonatie, tempo, woordkeuze, samenhang. * **Contact:** Met bezoek, team, medepatiënten. * **Deel 3 – Diepere observatie:** * **Bewustzijn:** Normaal of gedaald. * **Oriëntatie:** Tijd, ruimte, persoon. * **Concentratie.** * **Geheugen:** Amnesie (anterograad/retrograad). * **Stemming:** Somber, afgevlakt, opgewekt, invoelbaar. * **Waarneming:** Verminderd, vermeerderd, vervormd. * **Denken:** Versneld, vertraagd, vervormd, coherentie, associaties. * **Intelligentie:** Taal, inhoud van gesprekken, begrip. * **Deel 4 – Aanvullende observatie:** * **Deelname aan activiteiten:** Spontaan, gedwongen, reacties. * **Reacties op opname:** Verwachtingen, motivatie, ziekte-inzicht. * **Toekomst:** Plannen vanuit de cliënt of het team. * **Medicatie:** Welke, doel, nevenwerkingen. > **Tip:** Het gevaar van interpretatie schuilt in het focussen op slechts één punt, waardoor een deel van het beeld gemist wordt. Een goede observatie omvat een holistische kijk. #### 3.2.3 Interpretatie en gevaren Observaties kunnen worden geïnterpreteerd, wat een dieper begrip kan geven, maar ook risico's met zich meebrengt. > **Example:** Lichaamshygiëne: littekens kunnen wijzen op automutilatie, trauma, mishandeling of toevallige verwondingen. Kledij: wanordelijk kan wijzen op manie, ontwenningsverschijnselen, psychose of intoxicatie. Het is belangrijk om niet te interpreteren zonder voldoende context en om bewust te zijn van het eigen referentiekader. ### 3.3 Rapporteren Rapporteren is het objectief en neutraal bundelen van essentiële informatie uit gesprekken en observaties, gebruikmakend van professioneel taalgebruik. #### 3.3.1 Key-items rapportage * **Objectiviteit:** Blijf neutraal en registreer feiten, geen meningen of interpretaties (tenzij duidelijk vermeld). * **Eigen aandeel:** Geef je eigen rol of bijdrage in de situatie mee. * **Duidelijkheid:** Gebruik professioneel taalgebruik en bied voldoende kader. * **Vertrouwelijkheid:** Bescherm vertrouwelijke informatie. * **Test-gedrag:** Wees voorzichtig met het geven van verschillende informatie aan verschillende teamleden. Stimuleer de cliënt om informatie te delen. #### 3.3.2 Specifieke kaders voor rapportage * **Steunend Rationeel Handelen (SRH):** Ook bekend als het CARe-model. Het doel is om de ondersteuning die hulpverleners bieden zo doelgericht en effectief mogelijk te laten aansluiten bij de wensen, behoeften en kwaliteit van leven van mensen in hun herstelproces. * **Bewegingen:** Herstelbeweging (aansluiten bij het unieke proces), presentiebenadering (er zijn voor de patiënt) en krachtgericht werken (focus op mogelijkheden). * **Kernbehandelingen:** Verbinden (contact aangaan), Verstaan (begrijpen van de ander), Verzekeren (focussen op kwetsbaarheid en veiligheid bieden), Versterken (focussen op krachten en talenten). * **Socratische Gespreksmethode:** Een methode die gericht is op het stellen van kritische vragen om denkfouten te ontmaskeren en cliënten te helpen tot 'ware kennis' te komen. * **De socratische houding:** Verwondering, nieuwsgierigheid, moed, oordelen en dit oordeel niet serieus nemen, het niet-weten verdragen. * **Vraagvoorwaarden:** Goed luisteren, vragen richten op de ander, taal serieus nemen, toestemming vragen, vertragen, frustratie verduren. * **Techniek (via Bolten):** Vragen 'naar boven' (abstract, overtuigingen, waarden) en 'naar beneden' (concreet, feiten, werkelijkheid). Eerst naar beneden, dan naar boven. Doorvragen naar het 'hittepunt' (het moment waarop een emotie getriggerd wordt). > **Tip:** Schrijf kernwoorden op tijdens gesprekken/observaties. Beperk je tot informatie die je niet uit andere bronnen kunt halen. Wacht niet te lang met rapporteren. ### 3.4 Reflectie Reflectie is het kritisch nadenken over eigen handelen, gedachten en gevoelens in relatie tot de zorgverlening. Hoewel dit hoofdstuk zich primair richt op communicatie, observatie en rapportage, is reflectie de vierde pijler die deze vaardigheden optimaliseert. > **Tip:** Reflectie helpt om het eigen referentiekader te herkennen en te beheersen, wat essentieel is voor objectieve observatie en rapportage. * **Positieve gezondheid:** Dit concept, gebaseerd op het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren, vormt een belangrijk vertrekpunt voor de psychiatrische verpleegkunde. De focus ligt op wat de cliënt wél kan en nodig heeft, in plaats van op wat er mis is. * **'Niets over ons, zonder ons':** Dit principe onderstreept het belang van participatie van de cliënt in het eigen zorgproces en in de ontwikkeling van de zorg. --- # Ondersteunende kaders en methoden in de GGZ Deze sectie beschrijft specifieke kaders en methoden die worden toegepast binnen de GGZ, met een focus op Steunend Rationeel Handelen (SRH) en de Socratische Gespreksmethode, inclusief hun kernprincipes en praktische toepassingen. ### 4.1 Steunend Rationeel Handelen (SRH) Steunend Rationeel Handelen, internationaal bekend als het CARe-model, is een benaderingswijze ontwikkeld door Jean Pierre Wilken en Dirk Den Hollander. Het wordt toegepast in diverse settings binnen de GGZ, zoals ACT, FACT, ambulante opvang, woonbegeleiding, ouderenzorg, jeugdzorg, forensische zorg en verslavingszorg. Het primaire doel van SRH is om de ondersteuning die hulpverleners bieden, doelgericht en effectief af te stemmen op de wensen en behoeften van cliënten in hun herstelproces en op hun kwaliteit van leven. #### 4.1.1 De drie bewegingen van SRH SRH omvat drie kernbewegingen: * **Herstelbeweging:** Deze beweging richt zich op het begrijpen en aansluiten bij het unieke herstelproces van de zorgvrager. Het omvat een presentiebenadering (er zijn voor de patiënt), het aansluiten bij de leefwereld van de patiënt, het zoeken naar betekenis en zingeving, en het opbouwen van een evenwaardige band. * **Krachtgericht werken:** Deze beweging legt de focus op de mogelijkheden van de patiënt en de maatschappij, gebaseerd op principes van de positieve psychologie. * **Kernbehandelingen en drie dimensies:** SRH kent vier kernbehandelingen die te maken hebben met drie dimensies: * **Verbinden:** Het aangaan van een aandachtige en respectvolle contact, gericht op het realiseren van een werkzame persoonlijk-professionele relatie. Dit impliceert een evenwaardig partnerschap, betrokkenheid, vertrouwen en basisveiligheid. * **Verstaan:** Het werkelijk leren kennen en begrijpen van de ander, inclusief diens leefwereld, situatie, wensen, behoeften, kwetsbaarheid en kracht. Het doel is om het perspectief van de patiënt zo goed mogelijk te begrijpen, wat luisteren en het uitstellen van oordeel vereist. * **Verzekeren:** Focus op de kwetsbaarheid van de patiënt en doen wat nodig is om de patiënt houvast te bieden. Dit creëert een veilige omgeving en bevordert de opbouw van zelfvertrouwen door betrouwbaar te zijn, duidelijke informatie te geven en een overzichtelijke omgeving te creëren. * **Versterken:** Focus op de krachten van het individu en de omgeving om vaardigheden te ontwikkelen, talenten te ontplooien en weldoende omgevingen te creëren. Dit omvat het versterken van zelfvertrouwen, het ervaren van hoop, het leren van persoonlijke ervaringen en het opdoen van nieuwe positieve ervaringen. #### 4.1.2 Hulpmiddelen binnen SRH Enkele praktische tools die worden gebruikt binnen SRH zijn: * **Professioneel 'niet doen' (latende houding):** Dit is een uitdagende houding voor hulpverleners die geprogrammeerd zijn om te handelen, waarbij het gaat om bewust afwachten en de cliënt de ruimte geven. * **Kwaliteit-van-leven-profiel:** Een hulpmiddel om de kwaliteit van leven van de cliënt in kaart te brengen. * **Krachtenmatrix / Persoonlijk krachtenprofiel:** Geeft inzicht in de sterke kanten van de cliënt. * **'Stel dat'-vraag:** Deze vraag helpt om persoonlijke voorkeuren te concretiseren en nieuwe informatie te verkrijgen. Een voorbeeld is: "Stel dat je al in dat appartement zou wonen, hoe zou je dag er dan uitzien?" Het streven is om toe te werken naar een plan, waarbij de focus ligt op het vinden van zin en betekenis, en het ontwikkelen van een positief zelfbeeld. ### 4.2 Socratische Gespreksmethode De Socratische Gespreksmethode, gebaseerd op de filosofie van Socrates, is een praktische methode die gericht is op het ontdoen van denkfouten en het leiden van gesprekspartners naar 'ware kennis'. #### 4.2.1 De Socratische houding De kern van de Socratische methode ligt in een specifieke houding, die gekenmerkt wordt door: * **Verwondering:** Voorbij de vanzelfsprekendheid kijken en het bijzondere willen zien in alledaagse zaken. * **Nieuwsgierigheid:** Erkennen dat men niet alles weet en de ander als expert over zijn eigen ervaring, gedachten en gevoelens beschouwen. * **Moed:** Durven vragen, wat gepaard gaat met het loslaten van controle, en bereid zijn om confronterend of kwetsend te zijn, maar ook ontwapenend en openend. * **Oordelen en deze niet serieus nemen:** Het registreren van oordelen zonder deze als goed of slecht te bestempelen, en vervolgens onderzoeken of deze oordelen kloppen. * **Het niet-weten verdragen:** Geïnspireerd door Descartes' 'methodische twijfel' en Taoïsme's 'Wu Wei' (de kunst van het niet-doen). * **Empathie:** Zowel cognitieve als emotionele empathie, waarbij sociale intelligentie wordt gebruikt zonder zich emotioneel te laten meeslepen. Een 'empathische nulstand' kan hierbij behulpzaam zijn. * **Irritatie tolereren:** Geïrriteerd zijn is een teken van geprikkeldheid, maar het is belangrijk dit niet persoonlijk te nemen en af te reageren. #### 4.2.2 Voorwaarden voor goede vragen Goede vragen zijn essentieel voor de Socratische methode en volgen enkele voorwaarden: * **Goed luisteren:** Dit is de basis. Kleine woordjes, lichaamstaal en stilte kunnen veel verraden over de agenda en gevoelens van de ander. * **Neem taal serieus:** Woorden als 'maar', 'dan', 'nog niet' kunnen de intenties van de spreker verraden. * **Vraag toestemming:** Dit maakt het gesprek een gedeelde verantwoordelijkheid en creëert een veilige sfeer. * **Vertraag:** Dialogue vraagt tijd, aandacht en discipline. Het idee van alle tijd en ruimte te hebben werkt ontspannend. * **Verdraag (frustratie):** Frustratie, van beide kanten, kan een teken zijn dat er iets verschuift en kan dienen als voer voor verder onderzoek. Het is belangrijk dit niet persoonlijk te nemen. #### 4.2.3 Techniek en houvast Hoewel er geen strikt stappenplan is, biedt de Socratische bevraging volgens Bolten (2003) houvast: * **Vragen 'naar boven' (abstract):** Richt zich op overtuigingen, waarden en mensbeelden, de argumentatie achter standpunten. * **Vragen 'naar beneden' (concreet):** Richt zich op feiten en de concrete werkelijkheid, de informatie achter een standpunt. Het advies is om eerst 'naar beneden' te vragen tot er een helder beeld is. Doorvragen naar het 'hittepunt' is cruciaal: het specifieke moment waarop een emotie of standpunt werd getriggerd. #### 4.2.4 Tips en valkuilen bij vraagstelling * **Gesloten vragen:** Kunnen nuttig zijn voor specifieke doeleinden, zoals het checken van informatie of het structureren van een warrig verhaal. * **De 'Waarom'-vraag:** Hoewel soms afgeraden, kan deze essentieel zijn voor nieuwe inzichten. Het magische zinnetje "vertel eens" kan de vraag uitnodigender maken. * **Valkuilen:** Het stellen van meerdere vragen tegelijk, het uitleggen van een vraag (monoloog), het verpakken van een statement als vraag, de 'komma-sukkelvraag', de 'maar'-vraag, de cocktailvraag, en vage vragen. Deze leiden tot ruis en onvolledige antwoorden. Het doel is een dialoog te creëren, waarbij kort en bondig gesproken wordt, en de hulpverlener eerst probeert te begrijpen alvorens begrepen te worden. Doorvragen, confronteren en spiegelen (parafraseren, herhalen) zijn belangrijke technieken om diepgang te creëren op een niet-veroordelende manier. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | GGZ | Geestelijke Gezondheidszorg; een overkoepelende term voor de zorg en diensten die gericht zijn op de behandeling en ondersteuning van mensen met psychische problemen en aandoeningen. | | Prevalentie | Het voorkomen van een bepaalde ziekte of aandoening binnen een specifieke populatie gedurende een bepaalde periode, vaak uitgedrukt als een percentage. | | Levensverwachting | De gemiddelde tijd die een persoon of een groep individuen naar verwachting nog zal leven, vanaf een bepaald moment of vanaf de geboorte. | | Ambulante zorg | Zorg die verleend wordt aan patiënten die niet in een instelling zijn opgenomen en zelfstandig thuis of in de gemeenschap wonen, met regelmatige bezoeken aan hulpverleners. | | Residentiële zorg | Zorg die verleend wordt aan patiënten die gedurende een langere periode in een instelling (zoals een psychiatrisch ziekenhuis) verblijven, inclusief huisvesting en intensieve behandeling. | | Unmet need | De onbeantwoorde zorgnood; het verschil tussen het aantal mensen dat behoefte heeft aan zorg en het aantal dat daadwerkelijk toegang krijgt tot adequate zorg. | | Minimal Adequate Treatment (MAT) | Een door de WHO gedefinieerd concept dat verwijst naar de minimale hoeveelheid en kwaliteit van behandeling die nodig is om een psychiatrische stoornis effectief te behandelen en het welzijn van de patiënt te verbeteren. | | Overmet need | De overmatige zorgbehoefte; verwijst naar patiënten die gespecialiseerde GGZ-behandeling ontvangen, maar bij wie de criteria voor een psychiatrische stoornis niet aanwezig zijn. | | Stigma | Een negatief sociaal label of een negatieve associatie die wordt toegekend aan individuen of groepen, vaak gebaseerd op vooroordelen en discriminatie, wat kan leiden tot uitsluiting en verminderde eigenwaarde. | | Publiek stigma | De negatieve oordelen en stereotypen die binnen de samenleving bestaan over bepaalde groepen mensen, zoals mensen met psychische aandoeningen. | | Zelfstigma | Het internaliseren van negatieve sociale oordelen en stereotypen over zichzelf, wat leidt tot een verminderd zelfbeeld en eigenwaarde bij de persoon zelf. | | Structureel stigma | Ongelijkheden en discriminatie die ingebed zijn in de cultuur, wetgeving en maatschappelijke structuren, waardoor bepaalde groepen systematisch worden benadeeld. | | Frames | Cultureel gedeelde schema's of interpretatiekaders die mensen gebruiken om betekenis te geven aan situaties, gebeurtenissen of concepten, zoals de manier waarop media psychische klachten presenteren. | | Emotioneel lijden | Een subjectieve staat van intense psychische pijn, verdriet, angst of wanhoop die het functioneren van een persoon ernstig kan belemmeren. | | Normale reactie | Gedrag of emotionele uitingen die als aanvaardbaar en proportioneel worden beschouwd binnen een bepaalde culturele, sociale of contextuele norm, in tegenstelling tot reacties die als pathologisch worden aangemerkt. | | Culturele diversiteit | De variëteit aan culturen, gebruiken, overtuigingen en waarden binnen een samenleving of wereldwijd, die invloed kan hebben op hoe psychische problemen worden begrepen en ervaren. | | ICD-11 | De elfde revisie van de International Classification of Diseases, een standaardclassificatiesysteem voor ziekten en gezondheidsproblemen, opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). | | DSM-5-TR | De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision, een classificatiesysteem voor psychiatrische stoornissen, voornamelijk gebruikt in Noord-Amerika, gepubliceerd door de American Psychiatric Association. | | Bio-psychosociaal model | Een theoretisch kader dat stelt dat psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen voortkomen uit een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. | | Diathese-stressmodel | Een model dat verklaart hoe kwetsbaarheden (diathese) in combinatie met stressvolle gebeurtenissen (stress) kunnen leiden tot de ontwikkeling van psychische stoornissen. | | Holistische benadering | Een benadering die de mens als een geheel beschouwt, waarbij rekening wordt gehouden met de interactie tussen fysieke, mentale, emotionele, sociale en spirituele aspecten van iemands welzijn. | | Herstelgerichte benadering | Een zorgfilosofie die gericht is op het ondersteunen van individuen in hun proces om een zinvol en bevredigend leven te leiden, ondanks of met de gevolgen van een psychische aandoening, met nadruk op persoonlijke groei en empowerment. | | Empowerment | Het proces waarbij individuen meer controle krijgen over hun eigen leven en keuzes, door het vergroten van hun zelfvertrouwen, vaardigheden en participatiemogelijkheden. | | Ervaringsdeskundigheid | Kennis en inzichten die zijn opgedaan door persoonlijke ervaringen met psychische problemen en het zorgsysteem, en die ingezet kunnen worden ter ondersteuning van anderen. | | Communiceren | Het uitwisselen van informatie, gedachten en gevoelens tussen individuen, zowel verbaal als non-verbaal, met het doel begrip en verbinding te creëren. | | Observeren | Het systematisch waarnemen en registreren van gedrag, interacties en omstandigheden, met als doel informatie te verzamelen voor analyse en interventie. | | Rapporteren | Het objectief en neutraal vastleggen van waargenomen feiten, informatie en interpretaties, in een gestructureerde vorm, met gebruik van professioneel taalgebruik. | | Reflecteren | Het kritisch nadenken over eigen handelen, ervaringen en gedachten, met als doel inzichten te verwerven, te leren en het professionele functioneren te verbeteren. | | Steunend Rationeel Handelen (SRH) | Een benadering die gericht is op het doelgericht en effectief ondersteunen van mensen in hun herstelproces en het verbeteren van hun kwaliteit van leven, door aansluiting te zoeken bij hun wensen en behoeften. | | Presentiebenadering | Een benadering binnen de zorg die de nadruk legt op het "aanwezig zijn" bij de patiënt, het aansluiten bij diens leefwereld en het opbouwen van een evenwaardige band. | | Krachtgericht werken | Een methodiek die zich richt op het identificeren en benutten van de sterke punten, vaardigheden en mogelijkheden van individuen en hun omgeving, in plaats van zich te focussen op tekorten of problemen. | | Verbinden | Het aangaan van een aandachtige en respectvolle contact met een ander persoon, met als doel een werkzame, evenwaardige professionele relatie te realiseren. | | Verstaan | Het proces van het leren kennen en werkelijk begrijpen van de leefwereld, situatie, wensen en behoeften van een ander, waarbij zowel kwetsbaarheid als kracht in acht wordt genomen. | | Verzekeren | Het creëren van een gevoel van veiligheid en houvast voor de ander, door betrouwbaar gedrag, duidelijke informatie en een gestructureerde, stabiele omgeving. | | Versterken | Het richten op de krachten van het individu en de omgeving om vaardigheden te ontwikkelen, talenten te ontplooien en positieve ervaringen te creëren. | | Latente houding | Een professionele houding waarbij de hulpverlener zich bewust terughoudend opstelt en niet direct ingrijpt, maar wacht op het juiste moment voor interventie, wat ook wel "professioneel nietsdoen" wordt genoemd. | | Kwaliteit-van-leven-profiel | Een instrument om de subjectieve kwaliteit van leven van een persoon in kaart te brengen, door te kijken naar verschillende aspecten zoals welzijn, tevredenheid en participatie. | | Krachtenmatrix | Een hulpmiddel om de sterke punten en competenties van een persoon systematisch in kaart te brengen, vaak gebruikt binnen krachtgerichte benaderingen. | | Persoonlijk krachtenprofiel | Een gedetailleerde beschrijving van de individuele sterktes, talenten en middelen van een persoon, die kunnen worden ingezet in het herstelproces. | | Socratische Gespreksmethode | Een vraagtechniek waarbij door middel van gerichte, open vragen de gesprekspartner wordt uitgedaagd om zijn of haar eigen gedachten, overtuigingen en aannames te onderzoeken en te verhelderen. | | Verwondering | Een houding van nieuwsgierigheid en openheid ten opzichte van de wereld en anderen, waarbij men probeert voorbij de vanzelfsprekendheid te kijken en het bijzondere te ontdekken. | | Nieuwsgierigheid | Een sterke wens om te weten of te leren over iets; een openheid voor nieuwe informatie en ervaringen. | | Moed | De bereidheid om risico's te nemen, uitdagingen aan te gaan en kwetsbaarheid te tonen, ook in onzekere of moeilijke situaties. | | Oordelen (en deze niet serieus nemen) | Het vormen van een mening over iets of iemand, maar deze mening vervolgens kritisch bevragen en niet als absolute waarheid beschouwen. | | Niet-weten verdragen | De acceptatie van onzekerheid en het vermogen om te functioneren zonder onmiddellijke antwoorden of conclusies, een belangrijke vaardigheid in bijvoorbeeld de socratische methode. | | Empathie | Het vermogen om de gevoelens en perspectieven van anderen te begrijpen en te delen, zowel cognitief als emotioneel. | | Cognitieve empathie | Het vermogen om de gedachten en gevoelens van een ander intellectueel te begrijpen. | | Emotionele empathie | Het vermogen om de gevoelens van een ander te ervaren en te delen op een emotioneel niveau. | | Non empathic compassion | Een vorm van mededogen die gebaseerd is op begrip en zorg, maar zonder dat de hulpverlener zich emotioneel laat meeslepen door de situatie van de patiënt. | | Positieve gezondheid | Een benadering van gezondheid die zich richt op het vermogen van mensen om zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven, waarbij de mens centraal staat in plaats van de ziekte. | | Vraagvrees | Ongemak of angst die gepaard gaat met het stellen van vragen, zowel bij de vrager als bij de ondervraagde, vaak uit angst voor conflict, confrontatie of onzekerheid. | | Hittepunt | Het specifieke moment of de specifieke gebeurtenis die een bepaalde emotie of reactie triggert; het kernpunt dat de reden achter een standpunt of gevoel blootlegt. | | Afvallige vraag | Een vraag die begint met een werkwoord en de suggestie wekt van een bewering, zoals "Zie je die auto?", die gebruikt kan worden om specifieke informatie te toetsen. | | Retorische vraag | Een vraag die wordt gesteld om een punt te maken of nadruk te leggen, en waarop geen antwoord wordt verwacht, zoals "Het is toch zo dat jij beloofd had te stofzuigen?". | | Cocktailvraag | Een vraag waarbij meerdere vragen kort na elkaar worden gesteld, wat kan leiden tot verwarring en een onvolledig antwoord. | | Komma-sukkelvraag | Een vraag die een oordeel of commentaar bevat, vaak gekenmerkt door intonatie, zoals "Ben je nu alweer te laat (,sukkel)?". | | 'Maar'-vraag | Een subtiele vraagvorm die de werkelijke intenties van de vraagsteller kan verraden, zoals "Maar vind je ook niet dat...?". | | Onterechte of-ofvraag | Een vraag die een beperkt aantal opties presenteert, terwijl er in werkelijkheid meer mogelijkheden zijn, wat de keuzevrijheid kan beperken. | | Half gebakken appeltaart | Een vraag die niet op zichzelf staat en afhankelijk is van de voorgaande context, waardoor het lastig is om er direct op te antwoorden. |

# Het Belgische GGZ-landschap en de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg Het Belgische GGZ-landschap beschrijft de gelaagde structuur van de geestelijke gezondheidszorg, de organisatie ervan, en de hedendaagse uitdagingen. ## 1. Het Belgische GGZ-landschap en de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg Het Belgische GGZ-landschap is opgebouwd uit verschillende zorgniveaus: eerstelijnszorg, ambulante zorg en residentiële zorg. Deze structuur evolueert voortdurend, met een verschuiving van residentiële naar ambulante zorg, van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg, en een toenemende focus op participatie van patiënten en hun netwerk, evenals een focus op herstel in plaats van enkel de diagnose te 'overwinnen'. De levensverwachting van personen met psychiatrische problematiek ligt gemiddeld 15 jaar lager dan die van de algemene bevolking, hoewel het gebruik van GGZ-voorzieningen en de samenwerking tussen algemene en psychiatrische ziekenhuizen stijgt om de continuïteit en doorstroming van zorg te verbeteren. België is een Europese koploper wat betreft opnames in de GGZ, hoewel het aantal psychiatrische bedden sinds de jaren '60 met 43% is gedaald [1](#page=1). ### 1.1 Eerstelijnszorg De eerstelijnszorg vormt de eerste toegangspoort tot geestelijke gezondheidszorg en omvat verschillende actoren: * Huisarts [1](#page=1). * Centra Algemeen Welzijnswerk (CAW) [1](#page=1). * Spoedeisende hulp [1](#page=1). * Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie (EPSI) [1](#page=1). ### 1.2 Ambulante zorg Ambulante zorg biedt behandeling buiten een residentiële setting en wordt geleverd door: * Psychiater [1](#page=1). * Psycholoog [1](#page=1). * Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) [1](#page=1). * Outreaching/Mobiele teams [1](#page=1). * Psychiatrisch dagziekenhuis [1](#page=1). ### 1.3 Residentiële zorg Residentiële zorg vindt plaats binnen gespecialiseerde instellingen en omvat: * Psychiatrische Afdeling in het Algemeen Ziekenhuis (PAAZ of A-dienst) [1](#page=1). * Psychiatrisch Ziekenhuis (PZ) [1](#page=1). * High Intensive Care (HIC) [1](#page=1). * Therapeutische gemeenschap (TG) voor langdurige behandeling en re-integratie [1](#page=1) [2](#page=2). * Gevangenis / Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC), een gesloten instelling voor geïnterneerden [1](#page=1) [2](#page=2). * Psychiatrisch Verzorgingstehuis (PVT) en andere woonvormen [1](#page=1). > **Tip:** Hoewel Vlaanderen een adequate dekking lijkt te hebben, zijn er in Wallonië specifieke problemen qua toegankelijkheid van psychiatrische ziekenhuizen [2](#page=2). ### 1.4 Ontwikkelingen en uitdagingen in de organisatie van de GGZ De organisatie van de geestelijke gezondheidszorg in België wordt geconfronteerd met drie kernproblemen: #### 1.4.1 Onvervulde zorgnood (Unmet need) Ongeveer 43% van de volwassenen met veelvoorkomende en behandelbare psychiatrische stoornissen ontvangt professionele behandeling; bij jongeren ligt dit percentage zelfs op slechts 31% [2](#page=2). #### 1.4.2 Mínimale adequate behandeling (Minimal Adequate Treatment - MAT) Niet alle patiënten ontvangen een adequate behandeling; slechts ongeveer één derde van de patiënten krijgt de minimaal noodzakelijke zorg zoals gedefinieerd door de WHO [2](#page=2). #### 1.4.3 Overbehoefte (Overmet need) Er is ook een groep van patiënten (11%) die gespecialiseerde GGZ-behandeling ontvangt, maar waarvoor de criteria van een psychiatrische stoornis niet voldoen [2](#page=2). ### 1.5 Stigma in de geestelijke gezondheidszorg Stigma is een complex en destructief maatschappelijk proces dat zich op verschillende niveaus afspeelt en vijf elementen kent: labeling, stereotypering, sociale afstand, statusverlies en discriminatie [2](#page=2). * **Labeling:** Verwijst naar het gebruik van denigrerende termen zoals "gestoorden" of "zotten" [2](#page=2). * **Stereotypering:** Omvat het hardnekkige beeld dat psychiatrische patiënten agressief, onvoorspelbaar en gevaarlijk zijn, ondanks een zwakke correlatie tussen psychische stoornissen en gevaarlijkheid [2](#page=2). * **Sociale afstand:** Het vermijden van contact of interactie met personen met een psychische aandoening [2](#page=2). * **Statusverlies:** Het ervaren van een daling in sociale status als gevolg van de psychiatrische diagnose [2](#page=2). * **Discriminatie:** Ongelijke behandeling op basis van een psychiatrische stoornis [2](#page=2). Stigma kan ontmenselijkend werken en leiden tot geïnternaliseerd zelfstigma, wat ernstigere symptomen, verminderd zelfgevoel en een lagere kwaliteit van leven met zich meebrengt. Het weerhoudt mensen ervan hulp te zoeken of behandelingen te continueren. Stigma bij zorgverleners kan leiden tot discriminatie in de hulpverlening, waarbij psychiatrische patiënten kwalitatief mindere medische zorg ontvangen. Zelfs binnen de GGZ ervaart een aanzienlijk deel van de cliënten stigmatisering door hulpverleners, door middel van te snelle negatieve diagnoses, frequente labeling, het niet serieus nemen van fysieke klachten, en vooroordelen [3](#page=3). #### 1.5.1 Soorten stigma * **Publiek stigma:** Negatieve oordelen die mensen uiten op basis van gedevalueerde groepsidentiteiten, zoals de overtuiging dat mensen met verslaving te zwak zijn om te stoppen [3](#page=3). * **Zelfstigma:** Het internaliseren van de negatieve oordelen van anderen [3](#page=3). * **Structureel stigma:** Ongelijkheid die ingebed is in de cultuur, wet- en regelgeving, bijvoorbeeld door weigering van verzekeraars of hogere premies [3](#page=3). Voor veel cliënten is het ervaren stigma erger dan de aandoening zelf [3](#page=3). #### 1.5.2 Stigma in de zorgopleiding Psychiatrisch stigma is vaak al aanwezig bij studenten nog voor de start van hun medische opleiding, en contact met psychiatrische patiënten tijdens de opleiding kan deze negatieve gedachten soms verergeren door ongemak, overweldiging en gevoelens van machteloosheid. Hardnekkige onderliggende gedachten zoals een matige prognose en de onmogelijkheid tot herstel voor een kwaliteitsvol leven dragen hieraan bij [3](#page=3). --- # Stigma en de impact ervan in de geestelijke gezondheidszorg Dit hoofdstuk onderzoekt het concept stigma, de verschillende vormen ervan, de negatieve gevolgen die het heeft voor patiënten en zorgverleners, de rol van frames in de perceptie van psychische aandoeningen, en de noodzaak van destigmatisering. ### 2.1 Het concept stigma Stigma wordt gedefinieerd als een complex maatschappelijk en destructief proces dat zich op verschillende niveaus afspeelt, vaak binnen een machtscontext, en dat altijd vijf elementen bevat. Deze elementen zijn [2](#page=2): * **Labeling:** Het toekennen van negatieve etiketten aan individuen of groepen, zoals "gestoorden", "zotten" of "psychiatrische gevallen" [2](#page=2). * **Stereotypering:** De overtuiging dat psychiatrische patiënten agressief, onvoorspelbaar en gevaarlijk zijn. Dit is een hardnekkige voorstelling ondanks het gebrek aan een sterke correlatie tussen psychische stoornissen en gevaarlijkheid [2](#page=2). * **Sociale afstand:** Het creëren van een afstand tussen de groep die gestigmatiseerd wordt en de rest van de samenleving [2](#page=2). * **Statusverlies:** Het degraderen van de sociale status van individuen die gestigmatiseerd worden [2](#page=2). * **Discriminatie:** Het ongelijk behandelen van individuen op basis van hun gestigmatiseerde identiteit [2](#page=2). Stigma kan ontmenselijkend werken. Geïnternaliseerd (zelf)stigma gaat gepaard met ernstigere symptomen, een verminderd gevoel van eigenwaarde en een lagere kwaliteit van leven. Het weerhoudt mensen ervan om hulp te zoeken en/of de behandeling voort te zetten [3](#page=3). ### 2.2 De impact van stigma #### 2.2.1 Impact op patiënten Stigma heeft ingrijpende gevolgen voor patiënten in de geestelijke gezondheidszorg. Het kan leiden tot: * **Ernstigere symptomen en verminderde eigenwaarde:** Geïnternaliseerd stigma draagt bij aan een slechtere mentale toestand en een negatief zelfbeeld [3](#page=3). * **Verminderde levenskwaliteit:** De sociale en psychologische effecten van stigma tasten de algemene levenskwaliteit aan [3](#page=3). * **Barrières in hulpverlening:** Patiënten kunnen terughoudend zijn om professionele hulp te zoeken of een behandeling vol te houden door de angst voor stigmatisering [3](#page=3). * **Kwalitatief mindere medische zorg:** Psychiatrische patiënten ontvangen soms kwalitatief minder goede medische zorg dan patiënten zonder psychische problemen. Dit draagt bij aan een lagere levensverwachting bij mensen met een psychische aandoening [3](#page=3). * **Stigmatisering binnen de GGZ:** Zelfs binnen de geestelijke gezondheidszorg ervaart een aanzienlijk deel van de cliënten stigmatisering door hulpverleners, bijvoorbeeld door het te makkelijk toekennen van negatieve diagnoses, het negeren van fysieke klachten of het hanteren van vooroordelen [3](#page=3). #### 2.2.2 Impact op zorgverleners en de opleiding Stigma kan ook zorgverleners en de opleiding tot zorgverlener beïnvloeden: * **Aanwezigheid van stigma bij studenten:** Psychiatrisch stigma is reeds aanwezig onder studenten voordat ze aan een medische opleiding beginnen [3](#page=3). * **Verergering door contact:** Contact met patiënten tijdens de opleiding kan bestaande negatieve gedachten soms nog versterken, wat leidt tot een oncomfortabel gevoel in interacties, overweldiging, mentale uitputting en een gevoel van machteloosheid [3](#page=3). * **Onderliggende hardnekkige gedachten:** Zorgverleners kunnen overtuigd zijn van een matige prognose voor patiënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) en geloven dat deze patiënten nooit voldoende zullen herstellen voor een kwaliteitsvol leven [3](#page=3). #### 2.2.3 Verschillende vormen van stigma Er worden drie hoofdvormen van stigma onderscheiden [3](#page=3): * **Publiek stigma:** Dit zijn de negatieve oordelen die individuen uiten ten opzichte van elkaar, gebaseerd op gedevalueerde groepsidentiteiten. Een voorbeeld is de opvatting dat mensen met een verslaving te zwak zijn om simpelweg te stoppen [3](#page=3). * **Zelfstigma:** Dit treedt op wanneer individuen de negatieve oordelen van anderen internaliseren en op zichzelf toepassen [3](#page=3). * **Structureel stigma:** Dit betreft ongelijkheid die is ingebed in de cultuur, wet- en regelgeving. Voorbeelden zijn weigeringen door verzekeraars of het moeten betalen van hogere premies voor bepaalde aandoeningen [3](#page=3). Het is belangrijk te erkennen dat voor veel cliënten het stigma dat zij ervaren zwaarder weegt dan de aandoening zelf [3](#page=3). ### 2.3 Frames en stigmatisering Frames zijn cultureel gedeelde schema's die mensen gebruiken om betekenis te geven aan specifieke situaties. De manier waarop media mensen met psychische klachten portretteert of hoe informatie over psychiatrische stoornissen wordt geconstrueerd, is een vorm van framing [4](#page=4). Stigma kan worden gezien als het resultaat van het toepassen van een specifiek frame om de oorzaken, gevolgen en oplossingen van een psychische stoornis te duiden. De aard van de aandoening kan invloed hebben op de mate van stigma [4](#page=4): * **Negatiever gestigmatiseerd:** Middelenproblematiek, schizofrenie en Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) worden negatiever beoordeeld [4](#page=4). * **Positiever gestigmatiseerd:** Depressie en angststoornissen krijgen over het algemeen een positievere beoordeling [4](#page=4). Onderzoek onder Vlaamse geneeskundestudenten toonde aan dat patiënten met een depressieve stoornis als minst onvoorspelbaar werden beschouwd, terwijl patiënten met BPS als veruit meest onvoorspelbaar werden gezien. Alcoholverslaving en BPS werden vaker gekoppeld aan 'een gebrek aan zelfcontrole', terwijl depressie werd gezien als gevolg van een stressvolle samenleving. Alcoholverslaving werd soms zelfs als 'een monster' bestempeld [4](#page=4). ### 2.4 Destigmatisering: wat kunnen we eraan doen? Destigmatisering is een cruciaal onderdeel van de geestelijke en algemene gezondheidszorg. De gezondheidszorg en het onderwijs hebben hierin een belangrijke voorbeeldfunctie. Effectieve strategieën omvatten [4](#page=4): * **Correcte en onbevooroordeelde communicatie:** Communiceren op een respectvolle en feitelijke manier, zonder vooroordelen [4](#page=4). * **Participatie van patiënten:** Het principe 'niets over ons, zonder ons' is essentieel, waarbij patiënten actief betrokken worden bij besluitvorming en beleid [4](#page=4). * **Gebruik van persoonlijke ervaringen:** Zorgverleners kunnen hun eigen kwetsbaarheden en ervaringen inzetten om empathie te bevorderen en stigma te verminderen [4](#page=4). * **Educatieve interventies:** Het bieden van onderwijs over psychische aandoeningen en stigma heeft een bewezen stigma-reducerend effect. Ondanks het belang hiervan, heeft slechts een klein percentage van de bevolking hier les over gehad [4](#page=4). * **Stages in de GGZ:** Stages binnen de geestelijke gezondheidszorg leiden tot een toename van kennis over psychiatrie, meer vertrouwen in het werken met kwetsbare groepen, verbeterde bejegening en zijn voor veel studenten een positieve verrassing [4](#page=4). * **Initiatieven zoals het Vlaams Charter stigma en media:** Dergelijke initiatieven dragen bij aan een bredere bewustwording en aanpak van stigma [4](#page=4). > **Tip:** Het actief tegengaan van stigma binnen de eigen praktijk en communicatie is van cruciaal belang voor het welzijn van patiënten en de effectiviteit van de zorg. > **Voorbeeld:** Een zorgverlener die openlijk spreekt over de impact van zelfstigma en hoe dit te overwinnen, kan patiënten inspireren en hun eigen proces van destigmatisering ondersteunen. Ook het correct benoemen van stoornissen zonder stigmatiserende taal is hierin een belangrijk aspect. --- # Herstelgerichte benadering en positieve gezondheid in de GGZ Dit onderwerp introduceert de herstelgerichte benadering als reactie op de medisch georiënteerde psychiatrie, met focus op de capaciteit van mensen om hun leven vorm te geven ondanks uitdagingen, en verklaart het concept van positieve gezondheid. ### 3.1 De herstelgerichte benadering De herstelgerichte benadering ontstond begin 21e eeuw als reactie van (ex-)patiënten op de schaduwzijden van de medisch georiënteerde psychiatrie. Deze traditionele benadering legde een te grote nadruk op diagnose, met weinig oog voor de sociale context en het levensverhaal van de persoon, en werd gekenmerkt door een 'erklären, nicht verstehen' mentaliteit. Dit kon leiden tot het ontnemen van hoop door stigma of het label 'uitbehandeld', en tot verlies van autonomie door bevoogdende zorg [8](#page=8). Het doel van de herstelgerichte benadering is om de focus te leggen op wat mensen wél nog kunnen, op hun ontwikkeling en wat ze willen bereiken, en op het verkrijgen van grip en regie over hun leven, waarbij de patiëntenrol wordt verlaten. Hierbij is het belangrijk te benadrukken dat herstel geen terugkeer naar de situatie van voorheen betekent, noch gelijkstaat aan genezing [8](#page=8). Herstel wordt gedefinieerd als: * Het persoonlijke proces waarbij iemand een min of meer ontwrichtende levenservaring zodanig te boven komt, dat hij het leven weer vanuit eigen wensen en mogelijkheden vorm kan geven, met of zonder blijvende gevolgen van die ervaring [8](#page=8) [9](#page=9). * Het vinden van een zinvol bestaan, met of zonder psychiatrische aandoening [9](#page=9). Herstel is een uniek, traag, onvoorspelbaar en voortdurend proces, en niet zozeer een eindresultaat. Hulpverleners kunnen dit proces ondersteunen, aanmoedigen en bevorderen, maar ook belemmeren door bijvoorbeeld onrealistische verwachtingen op korte termijn te stellen, wat tot teleurstelling en foutieve conclusies kan leiden [9](#page=9). #### 3.1.1 Aspecten en fasen van herstel Er worden vier aspecten van herstel onderscheiden [10](#page=10): 1. **Herstel van gezondheid (medisch herstel):** Verbetering van symptomen. 2. **Functieherstel:** Verbetering in alledaags functioneren en zelfregulatie. 3. **Maatschappelijk herstel:** Participatie en het vervullen van eerdere en/of nieuwe rollen. 4. **Persoonlijk herstel:** Dit hangt samen met de voorgaande aspecten en omvat het hervinden van de eigen identiteit, het opnieuw vinden van zin en betekenis in het bestaan, en de acceptatie van de psychische kwetsbaarheid. Vier fasen van herstel zijn geïdentificeerd [10](#page=10): 1. **Overweldigd zijn door de aandoening:** De aandoening lijkt het leven en gedrag te bepalen. De verbinding met het vertrouwde zelf en de omgeving is verbroken, wat zich kan uiten in hallucinaties, gevoelens van depressie, wanhoop, angst of herbelevingen van trauma. 2. **Worstelen met de aandoening:** Vragen als 'wat, waarom, hoe kan dit, hoe verder?' primeren. Schaamte en angst voor herhaling spelen een rol. 3. **Leven met de aandoening:** Er is een terugkeer naar vroegere rollen en relaties, waardoor de verbinding hersteld is. Men leert de eigen mogelijkheden en beperkingen kennen. 4. **Leven voorbij de aandoening:** De aandoening raakt meer op de achtergrond. Psychische kwetsbaarheid kan hierbij blijvend aanwezig zijn. #### 3.1.2 Herstelfactoren Vijf belangrijke herstel-factoren worden benoemd [11](#page=11): 1. **Verbinding:** Met belangrijke anderen zoals familie, lotgenoten en vrienden. 2. **Hoop en optimisme:** Geloof in herstel, motivatie om te veranderen, dromen en doelen. 3. **Identiteit:** Ontwikkelen van een positief zelfbeeld en het overwinnen van stigma. 4. **Betekenis- en zingeving:** Betekenis geven aan de ervaring en kwetsbaarheid, en het ontdekken van krachten en mogelijkheden. 5. **Empowerment:** Grip en controle krijgen op het eigen leven, verantwoordelijkheid nemen voor taken en rollen, en persoonlijke groei. #### 3.1.3 De herstelgerichte benadering als (psychiatrisch) verpleegkundige De herstelgerichte benadering is geen methodiek, maar een benaderingswijze en attitude. De hulpverlener ziet de hulpvrager niet als een patiënt met een stoornis, maar als iemand die de mogelijkheid heeft om zijn leven weer in eigen regie te krijgen, met de nodige ondersteuning en ontwikkeling van zelfvertrouwen [11](#page=11). Kernkenmerken van deze benadering zijn [11](#page=11): * Geloof dat herstel mogelijk is (hoop en optimisme). * Aanwezig zijn en onbevooroordeeld luisteren; het contact zelf is al van betekenis. * Professioneel referentiekader wordt bescheiden gebruikt. * Ruimte creëren, ondersteunen en aansluiten bij het verhaal van de zorgvrager. * Herkennen en stimuleren van de eigen kracht van de zorgvrager, individueel en in groep. * Erkennen, benutten en stimuleren van de ervaringsdeskundigheid van de zorgvrager. * Erkennen, benutten en stimuleren van ondersteuning door belangrijke anderen. * Gericht op het verlichten van lijden en het vergroten van eigen regie en autonomie. #### 3.1.4 Starten met herstelondersteunende zorg Om te starten met herstelondersteunende zorg is het belangrijk in gesprek te gaan met de hulpvrager en belangrijke naasten. Het doel is het ontdekken van de fase van het herstelproces, welke factoren (on)gunstig zijn, de wensen, dromen en ideeën van de persoon, waar talenten liggen, en waar de zorgvrager zin en betekenis aan ontleent. Het levensverhaal dient niet te worden gereduceerd tot een ziektegeschiedenis, maar dient ook vanuit een positieve benadering te worden belicht, door vragen te stellen als: 'Wat of wie heeft geholpen?', 'Waar ben je goed in geworden?', en 'Waardoor heb je het kunnen volhouden/weer vertrouwen gekregen?' [12](#page=12). ### 3.2 Positieve gezondheid Positieve gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. Dit concept betekent dat de mens centraal staat, niet de ziekte, en dat de focus ligt op wat men wél kan, in plaats van op gebreken of stoornissen. Gezondheid wordt niet gezien als een toestand of doel op zich, maar als een middel, een vermogen of voorwaarde om het leven te leiden op een manier die past en voldoende bevrediging geeft [8](#page=8). Mensen met psychische problemen worden gezien als mensen met bijzondere sociale en emotionele uitdagingen. De aandacht verschuift van de vraag 'Wat is er mis? Wat moet er verholpen worden?' naar 'Wat heb jij nodig om je aan de gegeven uitdagingen aan te passen en je leven op de door jou gewenste manier te leven?'. De definitie van positieve gezondheid omvat zes dimensies of pijlers die een totaalbeeld van gezondheid geven [9](#page=9). > **Tip:** Het concept van positieve gezondheid biedt een fundamentele verschuiving in de GGZ, waarbij de focus niet langer uitsluitend ligt op ziekte, maar op de veerkracht en het aanpassingsvermogen van het individu. > **Example:** Een persoon met een ernstige depressie kan ondanks aanhoudende symptomen (medisch herstel is beperkt) toch positieve gezondheid ontwikkelen door bijvoorbeeld nieuwe hobby's te vinden, sociale contacten te onderhouden, en betekenis te vinden in vrijwilligerswerk (persoonlijk en maatschappelijk herstel). Dit illustreert het vermogen tot aanpassing en het voeren van eigen regie ondanks uitdagingen. --- # Specifieke psychiatrisch verpleegkundige vaardigheden en gespreksmethodieken Dit onderdeel beschrijft de fundamentele vaardigheden voor psychiatrisch verpleegkundigen, waaronder communicatie, observatie en rapportage, en introduceert specifieke methodieken zoals Steunend Relationeel Handelen (SRH) en de Socratische Gespreksmethode [13](#page=13). ### 4.1 Basisvaardigheden in de psychiatrische verpleegkunde De basisvaardigheden omvatten communiceren, observeren, rapporteren en reflecteren [13](#page=13). #### 4.1.1 Communiceren Effectieve communicatie in de psychiatrie is cruciaal en wordt onderbouwd door onderzoek dat aantoont dat professionele aandacht en een behandelritueel stress verlagen, positieve verwachtingen wekken en klachten verbeteren. De basishouding van de hulpverlener kenmerkt zich door onvoorwaardelijke positieve achting, echtheid, aanwezigheid, oprechte belangstelling en de bereidheid om de cliënt te helpen bij het zoeken naar oplossingen. Actief luisteren met "deur-openzetters" (uitnodigende, open vragen) en "deur-openhouders" (bevestigende geluiden) is essentieel [13](#page=13). **Valkuilen in communicatie** [14](#page=14): * Te veel het gesprek willen aangaan; luisteren en aanwezig zijn is vaak belangrijker [14](#page=14). * Manipulatie, aanklampend of dwingend gedrag, wat kan leiden tot tegenoverdracht [14](#page=14). * Gedrag of gevoelens van de patiënt binnen het eigen referentiekader plaatsen [14](#page=14). * Het vinden van een evenwicht tussen professioneel en menselijk, en tussen autoritair en te vriendschappelijk gedrag [14](#page=14). **Praktische tips voor communicatie** [14](#page=14): * Creëer een aangename, uitnodigende en accepterende sfeer [14](#page=14). * Verzamel data over problemen van de patiënt en toon dat u geïnformeerd bent [14](#page=14). * Zorg dat u zelf op uw gemak bent; u hoeft niet op alle vragen een antwoord te hebben [14](#page=14). * Vul formulieren kort en discreet in [14](#page=14). * Een gesprek duurt idealiter 30 tot 45 minuten; het rekken van een gesprek na deze tijd levert zelden nieuwe informatie op [14](#page=14). **Gespreksopbouw** [14](#page=14): Elk gesprek doorloopt vier fasen: 1. **Opening:** Laat de patiënt het initiatief nemen of wees duidelijk over uw eigen redenen voor het gesprek. Vermijd het woord 'probleem' en wees voorzichtig met bedreigende uitspraken [15](#page=15). 2. **Inleiding (Afspraakfase):** Het doel van het gesprek wordt afgebakend en aanvaard. Observeer angstgevoelens bij de patiënt, maak ze bespreekbaar en stel gerust. Specificeer wat u wilt bespreken om angst te verminderen [15](#page=15). 3. **Ontwikkeling of verkenning:** Dit is de fase waarin uw eigen stijl wordt gecreëerd. Ga mee met de patiënt, volg zijn tempo en gevoelens. Het gebruik van persoonlijke voorbeelden kan meerwaarde bieden of een risico zijn. Vermijd het denken "ik zal het toch wel beter weten". Neem zelf de leiding wanneer nodig, maar overdrijf niet; de patiënt moet tot eigen antwoorden komen [15](#page=15). 4. **Afsluiting:** Beide partijen accepteren de afronding en er worden geen nieuwe onderwerpen aangesneden. Een samenvattende verklaring of herformulering van gemaakte hypotheses en afspraken is belangrijk en bepalend voor de indruk die de cliënt meeneemt [16](#page=16). Het **formeel gesprek** als verpleegkundige is geen vervanging van gesprekken met een psychiater, richt zich op het hier en nu (bv. afdelingsleven) en op domeinen als wonen, werken, relaties, lichamelijke zorg en zelfbeleving. Het kan een evaluatie- of overlegmoment zijn voor interventies in de verpleegkundige zorg, of voortkomen uit een crisis. Warmte, begrip en geduld zijn hierbij vaak belangrijker dan technieken [16](#page=16). #### 4.1.2 Observeren Observeren vereist kennis van cultuur en (psycho)pathologie, en maakt gebruik van participerende observatie met voldoende nabijheid [17](#page=17). **Basisschema voor observatie** [17](#page=17): * **Deel 1 – Algemene gegevens:** Naam, leeftijd, burgerlijke stand, beroep, wijze en reden van opname, korte anamnese [17](#page=17). * **Deel 2 – Algemene presentatie:** Algemene indruk, persoonlijk voorkomen (kledij, hygiëne), mimiek (oogcontact), motoriek, spraak (intonatie, tempo, samenhang), en contact (met bezoek, team, medepatiënten) [17](#page=17). * **Deel 3 – Diepere observatie:** Bewustzijn, oriëntatie (tijd, ruimte, persoon), concentratie, geheugen (anterograad/retrograad), stemming, waarnemen (vervormd/vermeerderd/verminderd), denken (versneld/vertraagd/vervormd, coherentie), en intelligentie [17](#page=17). * **Deel 4 – Aanvullende observatie:** Deelname aan activiteiten, reacties op opname (verwachtingen, motivatie, ziekte-inzicht), toekomstplannen, en medicatie (welke, doel, nevenwerkingen) [18](#page=18). **Het gevaar van interpretatie** [18](#page=18): Het is essentieel om niet te focussen op slechts één punt, omdat dit een deel van de informatie kan doen missen. De interpretatie van bijvoorbeeld lichaamshygiëne, kledij, slaapgedrag, mimiek, motoriek, spraak en contact vereist zorgvuldigheid, aangezien gedrag meerdere oorzaken kan hebben. Psychiatrie is geen exacte wetenschap en vereist kijken voorbij het eigen referentiekader [18](#page=18). #### 4.1.3 Rapporteren Rapporteren is het bundelen van essentiële informatie uit gesprekken en observaties op een objectieve, neutrale wijze, met gebruik van professioneel taalgebruik [18](#page=18). **TIPS voor rapporteren** [18](#page=18): * Schrijf kernwoorden op tijdens het gesprek/de observatie [18](#page=18). * Beperk u tot informatie die u niet uit andere bronnen kunt halen [18](#page=18). * Wacht niet te lang met rapporteren [18](#page=18). * Een verslag hoeft geen proza te zijn; gebruik indien nuttig opsommingen [18](#page=18). **Key-items rapportage** [18](#page=18): * **Objectiviteit:** Leg waargenomen feiten vast, vermijd meningen of interpretaties, tenzij deze duidelijk worden vermeld [18](#page=18). * **Eigen aandeel:** Geef uw eigen rol of aandeel in de situatie mee in de rapportage [18](#page=18). * **Duidelijkheid:** Gebruik professioneel taalgebruik en geef voldoende kader [18](#page=18). * **Vertrouwelijke informatie:** Wees voorzichtig met test-gedrag (verschillende informatie aan verschillende teamleden geven). Stimuleer de patiënt om informatie zelf te delen en maak duidelijk dat u dit kunt/zal inbrengen in het team [19](#page=19). ### 4.2 Specifieke kaders #### 4.2.1 Steunend Relationeel Handelen (SRH) Steunend Relationeel Handelen (SRH), internationaal bekend als het CARe-model, ontwikkeld door Jean Pierre Wilken en Dirk Den Hollander, wordt toegepast in diverse zorgsectoren. Het doel is om de geboden steun doelgericht en effectief af te stemmen op de wensen, behoeften en kwaliteit van leven van mensen in hun herstelproces [19](#page=19). SRH kent drie bewegingen: * **Herstelbeweging:** Het begrijpen van het unieke herstelproces van de zorgvrager en hiermee aansluiten [19](#page=19). * **Presentiebenadering:** ‘Er zijn’ voor de patiënt, aansluiten bij diens leefwereld, zoeken naar betekenis en zingeving, en het opbouwen van een evenwaardige band [19](#page=19). * **Krachtgericht werken:** Focussen op de mogelijkheden van de patiënt en de maatschappij, gebruikmakend van positieve psychologie [19](#page=19). **Kernbehandelingen en 3 dimensies van SRH** [20](#page=20): * **Verbinden:** Aandachtig en respectvol contact aangaan om een werkzame persoonlijk-professionele relatie en een evenwaardig partnerschap te realiseren. Kenmerken zijn erkenning, betrokkenheid, vertrouwen, basisveiligheid en een presentiebenadering [20](#page=20). * **Verstaan:** De ander leren kennen en echt begrijpen, inclusief diens leefwereld, situatie, wensen, behoeften, kwetsbaarheden en krachten. Het doel is een zo goed mogelijk begrip van het perspectief van de patiënt, door te luisteren, oordelen uit te stellen en te detecteren waarop herstel gericht kan worden [20](#page=20). * **Verzekeren:** Focussen op kwetsbaarheid en doen wat nodig is zodat de ander houvast ervaart. Dit creëert veiligheid en ruimte voor heropbouw van zelfvertrouwen. Kenmerken zijn betrouwbaarheid, duidelijke informatie, een overzichtelijke omgeving met structuur en zekerheden, en het inbrengen van stabiliteit en rust [20](#page=20). * **Versterken:** Focussen op de krachten van het individu en de omgeving om vaardigheden te ontwikkelen, talenten te ontplooien en weldoende omgevingen te creëren. Dit versterkt zelfvertrouwen, creëert hoop, en bevordert leren van persoonlijke ervaringen en het opdoen van nieuwe positieve ervaringen [21](#page=21). **Stappen en activiteiten binnen SRH** [21](#page=21): Handige tools omvatten professioneel 'niets doen' (latende houding), hulpmiddelen zoals het Kwaliteit-van-leven-profiel, Krachtenmatrix, Persoonlijk krachtenprofiel, en de "Stel dat"-vraag om persoonlijke voorkeuren te concretiseren [21](#page=21). #### 4.2.2 Socratische Gespreksmethode De Socratische Gespreksmethode is gebaseerd op de filosofie van Socrates, die ongeveer 2500 jaar geleden leefde in Athene. Socrates' kracht lag in het erkennen van zijn eigen onwetendheid, zijn enorme nieuwsgierigheid en het stellen van veel kritische vragen om zichzelf wijzer te maken en zijn gesprekspartner te ontdoen van denkfouten en drogredenen, ten einde naar ware kennis te komen [22](#page=22). **Redenen waarom we slecht zijn in het stellen van goede vragen** [23](#page=23): * **Biologie:** Mensen zijn vaak 'self-centered', waarbij de eigen mening en identiteit prevaleren, wat leidt tot onderbreken, ratelen en herhalen van het eigen standpunt. Dit activeert dopamine en de help-, advies- en ik-reflex [23](#page=23). * **Vraagvrees:** Ongemak bij de ander, onszelf, en de angst voor conflict, ruzie of ongezelligheid [23](#page=23). * **Scoren:** De wens om 'slimmer' te zijn dan 'dom zijn' of twijfelen [23](#page=23). * **Objectiviteit:** Iedereen heeft recht op zijn eigen waarheid, en een vraag kan worden gezien als een uitdaging van het huidige standpunt. Men geeft vaak de voorkeur aan onterecht gelijk hebben boven terecht onzeker zijn [23](#page=23). * **Tijd:** De door onszelf ingevulde drukte in de maatschappij leidt tot snel tevreden zijn [23](#page=23). * **Competentie:** De nadruk op kennis in het onderwijs, in plaats van creatieve of denkvaardigheden, waarbij de "Waarom"-vraag soms beantwoord wordt met "Omdat ik het zeg" [23](#page=23). **De socratische houding** [24](#page=24): * **Verwondering:** Het vermogen om voorbij de vanzelfsprekendheid te kijken en het bijzondere te zien [24](#page=24). * **Nieuwsgierigheid:** Erkennen dat men nooit alles weet en dat de ander expert is over zijn eigen ervaringen, gedachten en gevoelens [24](#page=24). * **Moed:** Durven vragen, wat een stuk controle loslaten impliceert. Dit kan kwetsend of confronterend zijn, maar ook ontwapenend en openend werken [24](#page=24). * **Oordelen, en dat oordeel niet serieus nemen:** Niet veroordelen (goed of slecht), maar oordelen hebben, registreren, en vervolgens bevragen [24](#page=24). * **Het niet-weten leren verdragen:** Een vorm van 'methodische twijfel' [24](#page=24). * **Empathie:** Cognitieve versus emotionele empathie; de mogelijkheid van een "empathische nulstand" door te luisteren en te zwijgen [24](#page=24). * **Irritatie hoort erbij:** Geïrriteerd zijn betekent geprikkeld zijn, maar men moet oppassen voor afreageren [24](#page=24). * **Stoïcijns perspectief:** Het onderscheid maken tussen feiten en oordelen, en het bevragen van die oordelen [24](#page=24). **Vraagvoorwaarden voor een socratisch gesprek** [25](#page=25): 1. **Goed luisteren:** Goede vragen gaan over de ander, met verschillende luisterintenties [25](#page=25). 2. **Neem taal serieus:** Kleine woordjes en lichaamstaal verraden de agenda [25](#page=25). 3. **Vraag toestemming:** Dit maakt het gesprek een gedeelde verantwoordelijkheid [25](#page=25). 4. **Vertraag:** Dialoog vraagt tijd, aandacht en discipline. De gedachte van alle tijd en ruimte hebben werkt ontspannend [25](#page=25). 5. **Verdraag (frustratie):** Frustratie, van beide kanten mogelijk, is een teken dat er iets verschuift en voer voor verder onderzoek [25](#page=25). **Techniek en houvast** [25](#page=25): Er is geen strikt stappenplan; de basishouding is cruciaal. Houvast kan gevonden worden in socratisch bevragen volgens Bolten [25](#page=25): * **Vragen 'naar boven':** Abstract, gericht op overtuigingen, waarden en mensbeeld (argumentatie) [25](#page=25). * **Vragen 'naar beneden':** Concreet, gericht op feiten en de concrete werkelijkheid (informatie) [25](#page=25). Begin met vragen naar beneden tot een helder beeld is verkregen; stel liever vragen naar beneden als u iets niet weet [25](#page=25). **Doorvragen naar het hittepunt** [26](#page=26): Het "hittepunt" is het moment waar het werkelijk om draait, de sleutel naar de redenen achter iemands emoties, meningen of standpunten. Doorvragen naar beneden helpt dit te lokaliseren [26](#page=26). **Tips en valkuilen bij vragen stellen** [26](#page=26) [27](#page=27): * **Gesloten vragen:** Kunnen nuttig zijn om iets te checken, informatie concreter te maken, of structuur te bieden, maar kunnen averechts werken bij terughoudende gesprekspartners [26](#page=26). * **Vragen beginnend met een werkwoord:** Controleer of het een vraag of een verpakt statement is, aangezien suggestiviteit mogelijk is [26](#page=26). * **Vragen beginnend met een lidwoord:** Vaak retorisch en geen oprechte vragen [26](#page=26). * **De mythe van de 'Waarom'-vraag:** Kan essentieel zijn voor nieuwe inzichten en wordt vaak ten onrechte afgeraden. Het magische zinnetje is "vertel eens" [27](#page=27). * **Valkuilen:** Meerdere vragen tegelijk stellen, een vraag uitleggen (monoloog), iets vragen terwijl u iets wilt zeggen (verpakt statement), het doel van de vraag niet helder hebben, de "komma-sukkelvraag" (commentaar verpakt als vraag), de "maar"-vraag (verraadt intenties), de cocktailvraag (meerdere vragen achter elkaar), vage vragen, onterechte of-of vragen, en half gebakken vragen [27](#page=27). **Van vraag naar gesprek** [28](#page=28): Twee monologen vormen geen dialoog. Spreek kort en bondig. Eerst begrijpen, dan begrepen worden. Doorvragen zorgt voor diepgang. Confronteren zet aan tot denken. Spiegelt wat u hoort (parafraseren, herhalen) op een niet-veroordelende manier [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) | Een parapluterm die verwijst naar de medische en psychologische zorg voor mensen met psychische stoornissen of problemen, gericht op preventie, behandeling en herstel. | | Eerstelijnszorg | De eerste fase van de gezondheidszorg die toegankelijk is voor alle patiënten, vaak via de huisarts, en waar verwijzingen naar gespecialiseerde zorg plaatsvinden. | | Ambulante zorg | Zorg die wordt verleend aan patiënten die niet zijn opgenomen in een instelling, meestal in poliklinische settings zoals consulten bij een psychiater of psycholoog. | | Residentiële zorg | Zorg die wordt verleend aan patiënten die opgenomen zijn in een instelling, zoals een psychiatrisch ziekenhuis, waar langdurige behandeling en begeleiding plaatsvindt. | | Unmet need (Onvervulde zorgnood) | De discrepantie tussen de daadwerkelijke behoefte aan geestelijke gezondheidszorg en het aantal patiënten dat daadwerkelijk professionele hulp ontvangt. | | Minimal Adequate Treatment (MAT) | Een door de WHO gedefinieerd concept dat verwijst naar het minimum aan effectieve behandeling dat nodig is om een psychiatrische stoornis adequaat te behandelen. | | Stigma | Een negatief sociaal label of vooroordeel dat wordt toegekend aan personen of groepen, wat kan leiden tot discriminatie, sociale uitsluiting en zelfstigma. | | Stereotypering | Het toekennen van vaste, vaak negatieve, kenmerken aan een groep mensen, gebaseerd op generalisaties, zonder rekening te houden met individuele verschillen. | | Sociale afstand | Het gevoel van afstandelijkheid, onverschilligheid of het vermijden van contact met een bepaalde groep mensen, vaak als gevolg van stigma. | | Zelfstigma | Het internaliseren van negatieve stereotypen en vooroordelen over zichzelf, wat leidt tot een verminderd gevoel van eigenwaarde en een negatief zelfbeeld. | | Structureel stigma | Ongelijkheid en discriminatie ingebed in culturele normen, wet- en regelgeving, en institutionele praktijken die bepaalde groepen benadelen. | | Frames | Cultureel gedeelde schema's of interpretatiekaders die mensen gebruiken om betekenis te geven aan situaties, inclusief de manier waarop media en maatschappij psychische stoornissen presenteren. | | Destigmatisering | Actieve inspanningen om negatieve stereotypen en vooroordelen over psychische aandoeningen te verminderen en de maatschappelijke acceptatie te vergroten. | | Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) | Een categorie van psychiatrische stoornissen die gekenmerkt worden door chronische en invaliderende symptomen die het dagelijks functioneren ernstig belemmeren. | | Biopsychosociaal model | Een holistisch model dat stelt dat psychische en fysieke gezondheid worden beïnvloed door een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. | | Diathese-stressmodel | Een model dat verklaart hoe psychische stoornissen ontstaan door een interactie tussen een onderliggende kwetsbaarheid (diathese) en externe stressfactoren. | | Herstelgerichte benadering | Een benadering binnen de GGZ die de nadruk legt op het persoonlijke proces van herstel en het versterken van de autonomie en eigen regie van de patiënt, in plaats van enkel op de symptomen van de ziekte. | | Positieve gezondheid | Een concept dat gezondheid definieert als het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. | | Empowerment | Het proces waarbij individuen meer controle krijgen over hun leven, hun keuzes en hun omgeving, en waarbij hun zelfvertrouwen en zelfredzaamheid worden vergroot. | | Participatie | Actieve deelname van individuen aan sociale, economische en culturele activiteiten, en het vervullen van rollen binnen de samenleving. | | Ervaringsdeskundigheid | Kennis en inzichten die voortkomen uit persoonlijke ervaringen met psychische problemen en herstel, ingezet ter ondersteuning van anderen. | | Communiceren | Het uitwisselen van informatie, gedachten en gevoelens tussen individuen, essentieel voor het opbouwen van een therapeutische relatie en het bevorderen van herstel. | | Observeren | Het systematisch waarnemen en registreren van gedrag, uiterlijke kenmerken en interacties van een patiënt om een volledig beeld te krijgen van diens toestand. | | Rapporteren | Het objectief en neutraal vastleggen van observaties en gespreksinformatie, gebruikmakend van professioneel taalgebruik, voor het delen van essentiële informatie binnen het zorgteam. | | Steunend Rationeel Handelen (SRH) / CARe-model | Een methodiek voor herstelondersteunende zorg die zich richt op het faciliteren van het herstelproces van de zorgvrager door middel van drie bewegingen: herstel, presentie en krachtgericht werken. | | Presentiebenadering | Een manier van werken waarbij de hulpverlener zich actief opstelt om er te zijn voor de patiënt, aansluit bij diens leefwereld en zoekt naar betekenis en zingeving. | | Krachtgericht werken | Een benadering die zich richt op het identificeren en versterken van de sterke punten en mogelijkheden van de patiënt en diens omgeving, met toepassing van positieve psychologie. | | Verbinden | Het aangaan van een aandachtige en respectvolle contact met de patiënt om een werkzame, persoonlijk-professionele relatie en evenwaardig partnerschap te realiseren. | | Verstaan | Het proces van de andere persoon echt leren kennen en begrijpen, inclusief diens leefwereld, situatie, wensen, behoeften, kwetsbaarheden en krachten. | | Verzekeren | Het bieden van houvast en veiligheid aan de patiënt, door betrouwbaar te zijn, duidelijke informatie te geven en een overzichtelijke, stabiele omgeving te creëren, teneinde het zelfvertrouwen op te bouwen. | | Versterken | Het richten op de krachten van het individu en de omgeving om vaardigheden te ontwikkelen, talenten te ontplooien en positieve ervaringen te creëren. | | Socratische Gespreksmethode | Een vraagtechniek gebaseerd op de filosofie van Socrates, gericht op het stellen van kritische en open vragen om denkfouten te ontkrachten en de gesprekspartner te leiden naar zelfinzicht en ware kennis. | | Dialoog | Een gesprek tussen twee of meer personen met wederzijds begrip en respect, waarbij de nadruk ligt op luisteren en het delen van ideeën en perspectieven. |