Clinical Medicine

# Syfilis en de fasen van de infectie Syfilis is een systemische infectie veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum* die levenslang aanwezig kan blijven en zich in verschillende fasen manifesteert. ### 1.1 Etiologie en kenmerken van *Treponema pallidum* * *Treponema pallidum* is een bacterie die zich systemisch kan verspreiden en levenslang in het lichaam aanwezig kan blijven [36](#page=36). ### 1.2 De fasen van syfilis De infectie met *Treponema pallidum* verloopt typisch in drie fasen: #### 1.2.1 Primaire syfilis * **Kenmerk:** Lokale infectie gekenmerkt door een "ulcus durum" of sjanker [36](#page=36). * **Symptomen:** Dit ulcus is een harde, pijnloze papel die spontaan kan genezen na enkele weken. Het niet opmerken of vaststellen van dit ulcus is mogelijk [36](#page=36) [37](#page=37). * **Verdere verspreiding:** Ondanks de spontane genezing van de sjanker, verspreidt de bacterie zich in vele gevallen verder in het lichaam [36](#page=36). #### 1.2.2 Secundaire syfilis * **Tijdsframe:** Treedt op maanden na de primaire infectie [36](#page=36). * **Kenmerken:** *Treponema* is systemisch aanwezig in grote aantallen en veroorzaakt letsels aan de huid en mucosa [36](#page=36). * **Verloop:** Deze fase kan ook spontaan genezen, maar evolueert vaak na vele asymptomatische jaren naar tertiaire syfilis [36](#page=36). #### 1.2.3 Tertiaire syfilis * **Kenmerken:** *Treponema* is in beperkte hoeveelheden aanwezig in organen, wat chronische inflammatie veroorzaakt [36](#page=36). * **Gevolgen:** Dit leidt tot onomkeerbare orgaanschade met mogelijke neurologische, psychiatrische en cardiale complicaties [36](#page=36). * **Manifestaties:** Kan zich uiten als neurosyfilis, cardiovasculaire syfilis, of gummata (granulomateuze laesies) in bot, huid en hersenen [39](#page=39). > **Tip:** Syfilis wordt ook wel "the great imitator" genoemd vanwege de diverse en soms misleidende symptomen die het kan veroorzaken [39](#page=39). ### 1.3 Overdracht * Syfilis wordt overgedragen via direct contact met de geslachtsdelen [36](#page=36). * Er is een recente toename van het aantal gevallen in het Westen, met name onder homoseksuele mannen [36](#page=36). * Congenitale overdracht van moeder op kind is mogelijk [36](#page=36). ### 1.4 Incubatietijd * De incubatietijd van syfilis bedraagt minimaal één week [36](#page=36). ### 1.5 Diagnose * **Microscopie:** Wordt in de praktijk nauwelijks gebruikt [36](#page=36). * **Serologie:** * Sommige testen, zoals de TPPA (*Treponema pallidum* particle agglutination) test, blijven levenslang positief en worden gebruikt voor screening op contact [36](#page=36). * Andere testen, zoals de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) test, worden negatief na een efficiënte behandeling en worden gebruikt voor screening op actieve ziekte [36](#page=36). ### 1.6 Behandeling en preventie * *Treponema pallidum* is nog steeds gevoelig voor penicilline [36](#page=36). * Eén toediening van penicilline volstaat doorgaans, behalve in sommige gevallen van tertiaire syfilis [36](#page=36). * **Preventie:** Veilige seksuele praktijken en het behandelen van partners zijn essentieel voor preventie [36](#page=36). --- # Specifieke huidaandoeningen en hun behandeling Dit onderwerp behandelt verschillende bacteriële en virale huidaandoeningen, hun oorzaken, symptomen, verloop en behandelingsopties. ### 2.1 Bacteriële huidaandoeningen #### 2.1.1 Impetigo Impetigo is een epidermale infectie die voornamelijk bij kinderen voorkomt, gekenmerkt door de vorming van blaasjes of puistjes die indrogen tot korstjes [6](#page=6). * **Verwekker:** Staphylococcus aureus, of een menginfectie met groep A streptokokken (Streptococcus pyogenes). S. aureus kan exfoliative toxines produceren, wat kan leiden tot blaarvorming, zoals bij het Staphylococcal scalded skin syndrome bij jonge kinderen [6](#page=6). * **Voorkomen:** Vooral bij kinderen, op een beschadigde huid [6](#page=6). * **Verloop:** Geneest spontaan binnen enkele weken [6](#page=6). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [6](#page=6). * **Preventie:** Goede hygiëne, ontsmetten van wondjes, vermijden van direct contact [6](#page=6). * **Behandeling:** Meestal volstaat fusidinezuur zalf; bij uitgebreide infecties worden antibiotica zoals flucloxacilline voorgeschreven [6](#page=6). #### 2.1.2 Folliculitis, furunkel en karbunkel Dit zijn infecties van de haarfollikel, voornamelijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus [7](#page=7). * **Voorkomen:** Bevorderd door talgproductie en gebruik van oliën of corticosteroïden [7](#page=7). * **Folliculitis:** Een klein puistje met een geel puntje [7](#page=7). * **Furunkel:** Een lokaal abces (steenpuist) [7](#page=7). * **Karbunkel:** Meerdere furunkels die met elkaar verbonden zijn, met mogelijke fistelvorming naar dieper gelegen weefsel [7](#page=7). * **Verloop:** Kan spontaan genezen [7](#page=7). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [7](#page=7). * **Behandeling:** Folliculitis vereist hygiëne en wassen; furunkels en karbunkels worden behandeld met antibiotica (flucloxacilline) bij koorts of op een risicovolle locatie zoals rond de neus (vanwege mogelijke doorgifte naar de sinus cavernosus) [7](#page=7). #### 2.1.3 Erysipelas en cellulitis Dit zijn infecties van de dermis en subcutis [8](#page=8). * **Verwekker:** Groep A streptokokken; cellulitis kan ook door Staphylococcus aureus worden veroorzaakt [8](#page=8). * **Voorkomen:** Gekenmerkt door (hoge) koorts en malaise. Cellulitis is minder scherp begrensd en dieper dan erysipelas [8](#page=8). * **Verloop:** Zelden spontane genezing; ernstige gevallen kunnen ziekenhuisopname vereisen [8](#page=8). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [8](#page=8). * **Behandeling:** Antibiotica (flucloxacilline) en het inzwachtelen van oedeem [8](#page=8). #### 2.1.4 Necrotiserende infectie Dit zijn ernstige infecties met snelle weefseldestructie [9](#page=9). * **Verwekker:** Groep A streptokokken, Staphylococcus aureus, en menginfecties met grampositieve, gramnegatieve en anaerobe bacteriën, waaronder Clostridium perfringens (gasgangreen) [9](#page=9). * **Voorkomen:** Gekenmerkt door hevige pijn en koorts, met een risico op sepsis. Kan optreden na trauma of chirurgie [9](#page=9). * **Verloop:** Snelle uitbreiding, weefselnecrose door ischemie, gevolgd door sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel naaldaspiratie [9](#page=9). * **Preventie:** Zeer belangrijk: grondige reiniging van vuile wonden, zuurstofwater, en eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). * **Behandeling:** Chirurgie, intraveneuze antibiotica, intensieve monitoring en ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). #### 2.1.5 Bijtwonden Infecties na beten van dieren of mensen [10](#page=10). * **Verwekker:** Voornamelijk Staphylococcus aureus en de gemengde orale flora van de bijter [10](#page=10). * **Symptomen:** Roodheid, eventueel ettervorming [10](#page=10). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen en anamnese [10](#page=10). * **Preventie:** Beten vermijden, reiniging, preventieve antibiotica bij katten- of mensenbeten, en post-expositie profylaxe tegen tetanus [10](#page=10). * **Behandeling:** Breedspectrum antibiotica, zoals amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) [10](#page=10). #### 2.1.6 Gasgangreen Een ernstige anaerobe infectie veroorzaakt door Clostridium perfringens [12](#page=12). * **Verwekker:** Clostridium perfringens en verwante soorten, die voorkomen in fecale flora en als sporen in aarde en vuil [12](#page=12). * **Voorkomen:** Wonden kunnen gecontamineerd raken tijdens chirurgie of door 'straat'ongevallen. De sporen groeien uit in anaerobe omstandigheden (dood weefsel zonder zuurstoftoevoer) [12](#page=12). * **Verloop:** Actieve groei leidt tot de productie van weefseldestructieve enzymen, wat snelle weefseldestructie veroorzaakt en verdere groei bevordert. Gasvorming in het weefsel is een typisch symptoom dat gevoeld kan worden bij palpatie of zichtbaar is op radiografie. Komt frequent voor in oorlogswonden [12](#page=12). * **Behandeling:** Antibiotica, chirurgie, en symptomatische ondersteuning [12](#page=12). * **Preventie:** Goede heelkunde en wondzorg, en chemoprofylaxie [12](#page=12). > **Tip:** Clostridium species zijn grampositieve, sporevormende staven die strikt anaeroob groeien. Sommige soorten, zoals C. perfringens, produceren weefselvernietigende enzymen, terwijl andere, zoals C. botulinum en C. tetani, krachtige neurotoxines produceren [13](#page=13). #### 2.1.7 Gemengde bacteriële wondkolonisatie en infectie Chronische wonden, zelfs indien niet initieel door infectie ontstaan, worden vaak gekoloniseerd door diverse bacteriën [11](#page=11). * **Kolonisatie vs. Infectie:** De aanwezigheid van bacteriën op een wond is niet altijd een infectie. Vaak wordt onterecht antibiotica toegediend voor kolonisatie, wat leidt tot resistentie [11](#page=11). * **Voorkomen:** Vooral bij chronische wonden, zoals diabetische voeten [11](#page=11). * **Behandeling:** Antibiotica zijn geïndiceerd bij duidelijke tekenen van infectie, niet enkel bij kolonisatie [11](#page=11). ### 2.2 Virale huidaandoeningen #### 2.2.1 Herpes labialis (koortslip) Herpes labialis is een infectie veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV) [15](#page=15). * **Verwekker:** HSV type 1 (typisch bovenste lichaamshelft, virus in ggl. trigeminale) en HSV type 2 (typisch onderste lichaamshelft, virus in sacrale ggl.) [15](#page=15). * **Voorkomen:** * **Primaire infectie:** Vaak asymptomatisch, met een incubatieperiode van ongeveer een week [15](#page=15). * **Reactivatie:** Gekenmerkt door vesikels met helder vocht (koortsblaasjes) die later korstjes vormen. Milde koorts en gezwollen submandibulaire klieren kunnen optreden. Reactivatie wordt getriggerd door stress, menstruatie, koorts, of zonlicht [15](#page=15). * **Transmissie:** Door direct contact, zolang de blaasjes nog niet verkorst zijn. Seropositiviteit voor HSV-1 varieert tussen 40-95% [15](#page=15). * **Verloop:** Het virus blijft permanent aanwezig in de neuronen [15](#page=15). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [15](#page=15). * **Preventie:** Vermijden van direct contact [15](#page=15). * **Behandeling:** Meestal afwachten. Bij complicaties of systemische infecties (vooral bij immuundeficiëntie) kan zinkoxide/zinksulfaat, aciclovir, of orale antivirale middelen worden gebruikt [15](#page=15). #### 2.2.2 Varicella en zona (waterpokken en gordelroos) Veroorzaakt door het varicella zostervirus (VZV), een herpesvirus [16](#page=16). * **Verwekker:** Varicella zostervirus (VZV) [16](#page=16). * **Voorkomen:** * **Primaire infectie (waterpokken):** Kenmerkend zijn vlekjes die overgaan in jeukende blaasjes die korstjes worden. Bacteriële superinfectie (door S. aureus, S. pyogenes) kan littekens veroorzaken [16](#page=16). * **Reactivatie (gordelroos):** Ontstaat op het bijhorende dermatoom en treedt doorgaans één keer op [16](#page=16). * **Verloop:** 90% van de mensen wordt besmet bij contact met een zieke persoon, zolang de blaasjes nog niet verkorst zijn. De incubatietijd voor waterpokken is ongeveer 14 dagen. Complicaties zoals postherpetische pijn, pneumonie, meningitis, en encefalitis zijn zeldzaam [16](#page=16). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, vooral bij kinderen [16](#page=16). * **Preventie:** Vermijden van direct contact [16](#page=16). * **Behandeling:** Kinderen behoeven doorgaans geen behandeling. Aciclovir kan worden overwogen bij kinderen met een verzwakt immuunsysteem of om de koorts met één dag in te korten. Bij personen ouder dan 12 jaar kan antivirale therapie worden ingezet. Bij verzwakte personen kan het VZV-vaccin tot 72 uur na blootstelling worden toegediend [16](#page=16). #### 2.2.3 Verrucae vulgares (wratjes) en Mollusca contagiosa (waterwratjes) Dit zijn virale huidinfecties [17](#page=17). * **Verrucae vulgares (wratjes):** * **Verwekker:** Human Papillomavirus (HPV), met ongeveer 70 bekende genotypen [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie vindt plaats via direct contact. Het virus is stabiel buiten het lichaam en dringt de huid binnen via minimale beschadigingen. Vermenigvuldiging vindt plaats in de differentiërende basale cellen van de epidermis [17](#page=17). * **Mollusca contagiosa (waterwratjes):** * **Verwekker:** Molluscum contagiosum virus (molluscipoxvirus) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie via direct contact, met een incubatietijd van enkele maanden [17](#page=17). --- # Infecties van het centraal zenuwstelsel Infecties van het centraal zenuwstelsel (CZS), waaronder de hersenen en het ruggenmerg, manifesteren zich primair via neurologische symptomen en vereisen een snelle diagnose en behandeling om levensbedreigende complicaties te voorkomen. ### 7.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Het klinische beeld van CZS-infecties wordt sterk beïnvloed door de leeftijd van de patiënt. Bij zuigelingen en peuters ontbreekt bijvoorbeeld de typische nekstijfheid die wijst op meningeale prikkeling. Complicaties kunnen variëren van neurologische en psychiatrische restletsels tot, afhankelijk van de verwekker en gastheer, een snel evoluerende systemische infectie. Een niet gemiste diagnose is cruciaal, aangezien dit het verschil kan betekenen tussen leven en dood [54](#page=54). **Aanverwante ziekten en syndromen:** Andere oorzaken van meningeale prikkeling, zoals inflammatie of cerebrovasculaire accidenten (CVA), kunnen initieel koortsafwezigheid vertonen, hoewel dit later kan veranderen [54](#page=54). ### 7.2 Spectrum van symptomen en verwekkers **Symptomen:** De symptomen van CZS-infecties omvatten neurologische uitingen zoals hoofdpijn, foto- en fonofobie, sensoriële defecten en bewustzijnsdaling. Soms treden ook psychiatrische symptomen op. Symptomen van intracraniële overdruk, zoals braken, nekstijfheid, hypertensie en bradycardie, kunnen eveneens voorkomen. Koorts is frequent, maar niet altijd aanwezig. De klassieke triade van koorts, nekstijfheid en veranderde geestestoestand wordt slechts bij ongeveer 50% van alle patiënten gezien, met name bij pneumokokkenmeningitis [55](#page=55). **Verwekkers:** De belangrijkste verwekkers zijn virussen, voornamelijk herpes- en enterovirussen. Bacteriële verwekkers zijn onder andere *Neisseria meningitidis* (meningokok), *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok), en *Haemophilus influenzae*, hoewel de laatste door vaccinatie veel minder voorkomt in België. Opportunistische pathogenen kunnen binnendringen wanneer natuurlijke barrières worden doorbroken, bijvoorbeeld door direct trauma of uitbreiding vanuit sinussen. Parasieten en schimmels zijn zeldzamere verwekkers [55](#page=55). **Overdracht:** De overdrachtswijze varieert per verwekker. Typische pathogenen koloniseren aanvankelijk, waarna ze via direct contact of druppelinfecties het lichaam binnendringen. Een voorbeeld is de virulente meningokok die de keel koloniseert, vervolgens hematogeen de bloedbaan en de hersenbarrière passeert. Herpesvirussen kunnen vanuit mucosale replicatiesites via zenuwbanen het CZS bereiken [55](#page=55). **Incubatietijd:** De incubatietijd kan variëren van dagen tot weken, afhankelijk van de verwekker [55](#page=55). **Diagnose:** De diagnose berust op de detectie van de verwekker in het lumbaal vocht, aangevuld met biochemische analyses en celtellingen. Serologie op lumbaal vocht kan eveneens nuttig zijn [55](#page=55). **Behandeling en preventie:** Preventie kan plaatsvinden via vaccinatie tegen bepaalde verwekkers, zoals *Haemophilus influenzae* type b, *Neisseria meningitidis* type C, *Streptococcus pneumoniae*, en poliovirus. Voor virale infecties, zoals herpesvirussen, zijn antivirale middelen beschikbaar. Bacteriële infecties worden behandeld met antibiotica, wat restletsels kan verminderen en levensreddend kan zijn [55](#page=55). ### 7.3 Overdracht en verloop **Mechanismen van binnendringen:** Bij gezonde individuen dringen pathogenen het CZS binnen na voorafgaande kolonisatie of een infectie buiten het CZS. Uitbraken, zoals bij meningokokken, zijn mogelijk. Bij zieke of verzwakte patiënten kan er sprake zijn van opportunistisch binnendringen, bijvoorbeeld bij sepsis of infecties met parasieten zoals *Toxoplasma*. Barrière doorbraken kunnen optreden na trauma, door lokale uitbreiding vanuit de schedel of rug, of iatrogeen (bv. door drains, implantaten of puncties) [56](#page=56). **Het CZS als immuungeprivilegieerde zone:** Het CZS is een immuungeprivilegieerde zone, omgeven door een rigide omhulsel. Ontstekingen moeten hier beperkt blijven, omdat oedeem tot overdruk kan leiden. Er zijn geen lokale lymfefollikels aanwezig [56](#page=56). **Verloop van infecties:** * **Virale infecties:** Deze zijn vaak zelflimiterend met een goede prognose voor volledig herstel (bv. enterovirus). Ernstige restletsels op cognitief en motorisch vlak kunnen echter optreden (bv. Herpes simplex virus, met 70% mortaliteit zonder behandeling) [56](#page=56). * **Bacteriële infecties:** Zonder behandeling leiden deze vaak tot zware restletsels of zijn ze fataal [56](#page=56). * **Schimmelinfecties:** Deze treden opportunistisch op bij verminderde weerstand en kennen geen spontaan herstel [56](#page=56). **Noodzaak van snelle interventie:** Gezien de snel optredende catastrofale gevolgen van CZS-infecties en de beschikbaarheid van effectieve medicatie in welvarende regio's, is een snelle diagnose essentieel. Een klinische diagnose kan leiden tot het blind starten van behandeling, bij voorkeur na afname van lumbaal vocht. Vaak wordt gestart met acyclovir en intraveneuze antibiotica, waarbij de behandeling wordt aangepast op basis van diagnostische resultaten [56](#page=56). ### 7.4 Pathogenese De pathogenese van CZS-infecties berust op inflammatie en directe weefselschade, wat de neurale functie kan verstoren en zelfs vitale functies kan onderdrukken. Bij bacteriële infecties kan dit leiden tot uitbreiding naar sepsis, infectie van andere organen, orgaanfalen, diffuse intravasculaire stolling, septische embolieën en bloedingen [57](#page=57). **Petechiën en purpura:** Petechiën en purpura zijn niet-wegdrukbare rode vlekken die duiden op lokale bloedingen, typisch op drukplaatsen zoals rond kousenbanden of in huidplooien. Het plotseling optreden hiervan bij een ernstig zieke of koortstigen patiënt is een alarmsignaal dat onmiddellijke actie en hospitalisatie vereist. Meningokokkenmeningitis kan binnen enkele uren evolueren naar levensbedreigende sepsis. Tijdig ingrijpen kan necrose voorkomen die anders amputaties noodzakelijk zou maken [57](#page=57). > **Tip:** Het plotseling verschijnen van petechiën of purpura bij een koortstigen patiënt met symptomen die kunnen wijzen op een infectie, is een absolute spoedsituatie. ### 7.5 Diagnose De diagnose van CZS-infecties wordt ondersteund door analyse van het lumbaal vocht. **Celtelling:** * Virale infecties kenmerken zich door een beperkte celstijging, voornamelijk lymfocyten [58](#page=58). * Bacteriële infecties tonen een typische sterke verhoging van het aantal cellen, voornamelijk neutrofielen [58](#page=58). **Biochemie:** * **Virale infecties:** Eiwit- en glucosegehaltes zijn typisch normaal of slechts licht verstoord [58](#page=58). * **Bacteriële infecties:** Kenmerkend is een verhoogd eiwitgehalte, een verlaagd glucosegehalte en een verhoogd lactaatgehalte [58](#page=58). Het is belangrijk te benadrukken dat deze parameters indicatief zijn en nooit voldoende om een virale of bacteriële oorzaak definitief uit te sluiten, gezien de overlapping in kliniek en biochemie [58](#page=58). **Aantonen van de verwekker:** Daarom is het direct aantonen van de verwekker in het lumbaal vocht cruciaal. Dit kan gebeuren via microscopie (bv. gramkleuring), antigendetectie, PCR of kweek [58](#page=58). **Hemokulturen:** Gezien de ernst van de infectie en de mogelijkheid dat een punctie niet direct kan plaatsvinden, is het ook essentieel om hemokulturen af te nemen [58](#page=58). --- # Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong manifesteren zich als een veralgemeende of gelokaliseerde lymfocytenvermeerdering als reactie op een infectie, met niet-pijnlijke, opgezette lymfeklieren als hoofdsymptoom bij gegeneraliseerde vormen [69](#page=69). ### 4.1 Algemene principes Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong zijn een uiting van een veralgemeende lymphoproliferatie, waarbij lymfocyten delen als reactie op een virale infectie, of op andere doelwitcellen. Dit staat in contrast met andere oorzaken van veralgemeende lymfadenopathieën, zoals neoplastische groei (bv. lymfomen) of auto-immune of allergische responsen [69](#page=69). Gelokaliseerde lymfadenopathieën zijn daarentegen vaak ook infectieus van aard. Ze ontstaan als normale afweerreactie op een infectie in het gebied dat wordt gedraineerd door de betreffende lymfeklieren. Hierbij kunnen bacteriën via lymfevaten tot in de klier raken, wat resulteert in pijnlijke, geïnflammeerde klieren (lymfadenitis) door een lokale reactie, bijvoorbeeld bij een Staphylococcus aureus infectie. Minder acuut verlopende lymfeklieropzettingen kunnen voorkomen bij andere infecties, zoals Chlamydia trachomatis of primaire syfilis, en kunnen gelokaliseerd of meer verspreid zijn (Mycobacterium tuberculosis, secundaire syfilis) [69](#page=69). ### 4.2 Spectrum van symptomen en verwekkers #### 4.2.1 Symptomen Het klinische beeld van gegeneraliseerde lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong omvat meestal pijnloze, opgezette klieren die in verschillende anatomische regio's voelbaar zijn, of die met beeldvorming dieper aantoonbaar zijn. Koorts is vaak matig tot afwezig bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën van virale origine [70](#page=70). #### 4.2.2 Verwekkers Belangrijke verwekkers van gegeneraliseerde lymfadenopathieën zijn virussen, met name herpesvirussen zoals Cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barrvirus (EBV). Ook bij infectie met het Human Immunodeficiency Virus (HIV) en mazelen komen gegeneraliseerde lymfadenopathieën voor [70](#page=70). #### 4.2.3 Overdracht en incubatietijd De overdracht van deze infecties is afhankelijk van de specifieke verwekker. De incubatietijd kan variëren van weken tot maanden of zelfs jaren [70](#page=70). #### 4.2.4 Diagnose De diagnose wordt gesteld door klinische vaststelling, gevolgd door serologisch onderzoek [70](#page=70). #### 4.2.5 Behandeling en preventie Voor mazelen bestaat er een effectief vaccin, waardoor de ziekte nagenoeg niet meer voorkomt in gebieden met vaccinatie. Voor de overige virussen is er geen vaccin beschikbaar, maar wel virusremmers. Deze worden doorgaans niet gegeven bij goedaardig verlopende infecties. Soms zijn virusremmers wel nodig bij immuundepressie (zoals bij CMV) en zeker bij HIV-infectie [70](#page=70). ### 4.3 Overdracht en verloop #### 4.3.1 Bij gezonden Bij gezonde personen zijn CMV en EBV zeer infectieus en wijdverspreid. De infectie geeft op jonge leeftijd meestal geen symptomen, maar meer vanaf de adolescentie. Een HIV-infectie leidt op lange termijn nagenoeg steeds tot symptomen, ten gevolge van de immuunverzwakking [71](#page=71). #### 4.3.2 Bij zieken/verzwakten Bij zieke of verzwakte personen kunnen een primo-infectie of heropflakkering van EBV en CMV agressief verlopen bij cellulaire immuundeficiëntie. Een HIV-infectie resulteert bij hen bovendien veel sneller in aids [71](#page=71). #### 4.3.3 Verloop * **EBV/CMV:** Na een infectie wordt het virus nooit volledig geklaard en blijft levenslang aanwezig. Bij EBV is dit in B-cellen, en bij CMV in monocyten en hematopoëtische stamcellen. Na de primo-infectie kunnen de virussen vanuit deze reservoirs heropflakkeren [71](#page=71). * **HIV:** Na een infectie wordt het virus nooit geklaard en blijft levenslang aanwezig in macrofagen en T-cellen. Na de primo-infectie kan het virus tijdelijk onder controle worden gehouden door het immuunsysteem, dat echter geleidelijk afbrokkelt. Dit leidt tot een evolutie naar aids over een periode van ongeveer acht jaar [71](#page=71). ### 4.4 Pathogenese * **EBV:** Infecteert het epitheel van de farynx en B-cellen. De viraal geïnduceerde B-celgroei wordt onder controle gehouden door een massale respons van T-cellen (die zelf niet geïnfecteerd zijn). Deze T-cellen zijn in de acute fase te zien als de mononucleaire cellen in het perifere bloed, die soms ten onrechte voor leukemische blasten worden aangezien. Ze dragen bij tot symptomen zoals hepatitis en faryngitis [72](#page=72). > **Voorbeeld:** EBV faryngitis. * **CMV:** Infecteert monocyten/macrofagen en epitheelcellen, wat kan leiden tot orgaanfalen. De infectie wordt onder controle gehouden door T-cellen. CMV kan transplacentair de foetus infecteren, wat ernstige malformaties kan veroorzaken [72](#page=72). > **Voorbeeld:** CMV-infectie bij immuundepressie (door cortisonetherapie): A en B tonen diffuse infiltraties in de longen, C en D tonen inclusies in besmette cellen [72](#page=72). * **HIV:** Infecteert macrofagen en CD4+ T-cellen, alsook enkele andere CD4+ cellen. Het verstoort de immuunfunctie en veroorzaakt chronische immuunactivatie met uiteindelijke uitputting, leidend tot verlies van CD4+ T-cellen en het instorten van de verworven immuniteit. In dit stadium kunnen kankers en opportunistische infecties de fatale afloop inluiden (aids-stadium) [72](#page=72). ### 4.5 Diagnose De diagnose van lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong gebeurt door serologisch opsporen van de verwekker. Voor therapiemonitoring (bv. CMV bij immuundepressie, zoals bij transplantpatiënten, en HIV) wordt de virale load gedoseerd met PCR [73](#page=73). * **EBV:** De Paul-Bunnell test kan heterofiele antistoffen opsporen (gemaakt door massale polyklonale B-celactivatie). Daarnaast is specifieke EBV-serodiagnostiek mogelijk [73](#page=73). * **CMV:** Diagnostiek omvat het meten van IgG en IgM-antistoffen [73](#page=73). * **HIV:** Diagnostiek omvat het meten van IgG-antistoffen [73](#page=73). --- # Intravasale en endovasculaire infecties en prothese-infecties Intravasale en endovasculaire infecties betreffen de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen in de bloedbaan, met specifieke aandacht voor infecties van het vaatendotheel en geïmplanteerde biomaterialen [75](#page=75). ### 5.1 Algemene principes van intravasale en endovasculaire infecties Micro-organismen kunnen op verschillende manieren in de bloedbaan terechtkomen, leidend tot diverse infectiebeelden [75](#page=75). #### 5.1.1 Primaire endovasculaire infecties Dit zijn infecties die direct het endotheel van het hart (endocarditis) of de bloedvaten aantasten. Geïmplanteerde biomaterialen, zoals kunsthartkleppen of katheters, kunnen ook direct geïnfecteerd raken, wat aanleiding geeft tot primaire bacteriëmie [75](#page=75). #### 5.1.2 Secundaire bacteriëmie Bij secundaire bacteriëmie ligt de oorspronkelijke infectiehaard buiten de bloedbaan, en komen de micro-organismen herhaaldelijk of in grote aantallen in de bloedbaan terecht [75](#page=75). #### 5.1.3 Transiënte bacteriëmie Transiënte bacteriëmie treedt op wanneer micro-organismen, bijvoorbeeld tijdens het tandenpoetsen, de bloedbaan binnenkomen, maar doorgaans snel worden opgeklaard door het mononucleaire-fagocytensysteem. Dit stadium kan ook dienen als een route voor micro-organismen om, door hun specifieke tropisme, naar andere organen te migreren [75](#page=75). ### 5.2 Gevolgen van intravasale en endovasculaire infecties De gevolgen van deze infecties zijn divers en kunnen leiden tot ernstige systemische complicaties [76](#page=76). #### 5.2.1 Lokale gevolgen van infectie Naast de directe gevolgen van de infectie in het getroffen orgaan (zoals hartinsufficiëntie bij endocarditis of respiratoire symptomen bij pneumonie), kunnen ook ernstige systemische reacties optreden [76](#page=76). #### 5.2.2 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) SIRS is een gegeneraliseerde inflammatoire reactie, die niet uitsluitend door infecties wordt veroorzaakt. Symptomen kunnen bestaan uit koude rillingen, koorts, hypothermie, tachypneu en tachycardie [76](#page=76). #### 5.2.3 Sepsis en septische shock Sepsis is een SIRS veroorzaakt door een infectie. Sepsis kan escaleren tot septische shock, gekenmerkt door een verminderde bloeddruk en verminderde perfusie van vitale organen, wat kan leiden tot functioneel falen [76](#page=76). #### 5.2.4 Multi-Organ Failure (MOF) De inflammatie en infectie kunnen secundaire schade aan vitale organen veroorzaken, resulterend in acuut nierfalen, ARDS (acuut respiratoir dystress syndroom), leverinsufficiëntie (met stollingsstoornissen), en uiteindelijk multi-orgaanfalen (MOF). Bij MOF wordt de secundaire schade steeds moeilijker spontaan te herstellen [76](#page=76). #### 5.2.5 Metastatische infecties Micro-organismen kunnen zich via de bloedbaan verspreiden naar andere locaties in het lichaam, wat kan leiden tot 'metastatische' infecties [76](#page=76). ### 5.3 Aanpak van sepsis en SIRS (diagnose en behandeling) De aanpak vereist een multidisciplinaire benadering gericht op het opsporen van de verwekker, het monitoren van vitale parameters en het toepassen van adequate therapie [77](#page=77). #### 5.3.1 Diagnostiek * Het opsporen van de verwekker gebeurt middels microbiële kweken van het getroffen orgaan en meerdere bloedkweken (hemoculturen) [77](#page=77). * Monitoring van parameters zoals pO2 en lactaat is essentieel, met name op een intensieve zorgenafdeling [77](#page=77). #### 5.3.2 Behandeling * Intraveneuze breedspectrum antibiotica worden initieel toegepast, met gerichte antibiotica zodra de verwekker bekend is [77](#page=77). * Supportieve therapie is gericht op het tegengaan van sepsis en orgaanschade [77](#page=77). * Behandelingen gebaseerd op het afremmen van lymfokines, zoals TNF, zijn niet bewezen effectief [77](#page=77). * Bij primaire bacteriëmie is het vervangen van de besmette katheter of antibiotische behandeling en eventueel vervanging van een geïnfecteerde hartklep noodzakelijk [77](#page=77). ### 5.4 Endocarditis Endocarditis is een infectie van het endotheel van het hart, met name op de hartkleppen, chordae tendineae en het endocard van de atria en ventrikels [78](#page=78). #### 5.4.1 Gevolgen van endocarditis * Aantasting van hartkleppen kan leiden tot hartgeruis en verminderde pompfunctie, met mogelijk hartinsufficiëntie tot gevolg [78](#page=78). * Bacteriën kunnen via de bloedbaan verspreid worden, wat leidt tot strooi-infecties [78](#page=78). * Chronische inflammatie kan eveneens gevolgen hebben [78](#page=78). #### 5.4.2 Klinische beelden en mechanismen van endocarditis * **Subacute endocarditis:** Verwekkers zijn typisch minder virulente bacteriën zoals Viridans-streptokokken, bacteriën uit de HACEK-groep (afkomstig uit de mondholte), of enterokokken (afkomstig uit de darm). Deze hechten zich aan endotheelletsels, vaak op misvormde of kunsthartkleppen, en vormen een met bacteriën geïnfiltreerde trombus, een 'vegetatie'. Risicofactoren omvatten congenitale of verworven hartklepafwijkingen. Symptomen van inflammatie zijn vaak mild, maar metastatische infecties kunnen voorkomen [78](#page=78). * **Acute endocarditis:** Wordt veroorzaakt door virulente bacteriën, met name *Staphylococcus aureus*, die leiden tot snelle destructie van de klep. Dit kan ook optreden zonder vooraf bestaande hartklepafwijkingen en leidt tot een ernstige ziekte met potentieel ernstige infecties op afstand [78](#page=78). * **Specifieke situaties:** Endocarditis kan ook worden veroorzaakt door gramnegatieve staven bij hospitalisatie, of door gisten bij intraveneus drugsgebruik [78](#page=78). #### 5.4.3 Diagnose van endocarditis * Aantonen van (nieuw) hartgeruis via auscultatie en echografie [79](#page=79). * Detectie van tekenen van metastatische infectie, zoals splinterhemorragiën [79](#page=79). * Het nemen van minimaal drie afzonderlijke bloedkweken zonder voorafgaande toediening van antibiotica is cruciaal [79](#page=79). #### 5.4.4 Behandeling van endocarditis * Antibiotica gericht tegen de specifieke verwekker worden in hoge doses en soms in combinatie toegediend, aangezien volledige eradicatie noodzakelijk is [79](#page=79). * Chirurgische ingrepen, zoals het vervangen van de klep, zijn geïndiceerd bij falen van de antibiotische behandeling of snelle achteruitgang [79](#page=79). #### 5.4.5 Preventie van endocarditis * Preventie van bacteriëmie in het ziekenhuis omvat preventieve antibiotica bij chirurgie, goed kathetermanagement en adequate behandeling van infecties [79](#page=79). * Patiënten met hartkleppatiënten wordt geadviseerd een goede mond- en tandhygiëne te handhaven en bij risicovolle ingrepen preventief antibiotica te laten toedienen [79](#page=79). ### 5.5 Afname van hemokulturen Correcte afname van hemokulturen is essentieel voor een accurate diagnose [80](#page=80). #### 5.5.1 Aantal en indicatie hemokulturen Er worden doorgaans twee tot drie hemokulturen afgenomen. Meerdere positieve kweken zijn overtuigender, met name in situaties waarin huidbacteriën mogelijk de verwekker zijn of bij transiënte bacteriëmie [80](#page=80). #### 5.5.2 Procedure voor afname * Huidontsmetting dient te gebeuren met een alcoholisch antisepticum, waarna de prikplaats niet meer aangeraakt mag worden [80](#page=80). * Handschoenen dienen gedragen te worden ter bescherming van de afnemer [80](#page=80). * Bij gebruik van een naald en spuit wordt geadviseerd 20 mL bloed af te nemen, eerst voor de anaerobe, daarna voor de aerobe fles om zuurstof in de spuit te minimaliseren [81](#page=81). * Bij gebruik van een adaptor en vlindernaald wordt aangeraden eerst de aerobe, daarna de anaerobe fles aan te prikken, omdat er zuurstof in de leiding kan zitten. Let op dat de flessen vacuüm blijven zuigen [81](#page=81). * Verwijder de dop van de fles en ontsmet het rubber met een 70% alcoholische oplossing. Respecteer de contacttijd en laat drogen [82](#page=82). * Gebruik een vlindernaald of spuit van 10 of 20 mL [82](#page=82). * De optimale hoeveelheid bloed is 10 mL voor volwassen flessen. Gebruik geen bloed uit tubes [82](#page=82). ### 5.6 Profylaxe van bacteriële endocarditis Profylaxe is geïndiceerd bij risicopatiënten en specifieke ingrepen [83](#page=83). #### 5.6.1 Indicaties voor profylaxe * **Risicopatiënten:** Patiënten met hoog-risico hartklepafwijkingen [83](#page=83). * **Wanneer:** Tandheelkundige ingrepen met bloeding. Minder frequent bij ingrepen aan het gastro-intestinale en urogenitale stelsel [83](#page=83). #### 5.6.2 Richtlijnen voor profylaxe * **Antibiotica:** Amoxicilline [83](#page=83). * **Dosering:** Een hoge dosis van 3 gram amoxicilline eenmalig, kort voor de ingreep, is cruciaal. Dit zorgt voor een hoge spiegel op het moment van bacteriële vrijzetting in het weefsel, een basisprincipe voor elke chirurgische profylaxe [83](#page=83). #### 5.6.3 Aanvullende preventie Minstens even belangrijk is het adviseren van patiënten met hartgebreken om een uitstekende mond- en tandhygiëne te handhaven, aangezien dit een groot deel van de klepinfecties kan voorkomen [83](#page=83). ### 5.7 Prothese-infecties Prothese-infecties, hoewel niet gedetailleerd beschreven op de aangegeven pagina's, vallen onder de bredere categorie van intravasale en endovasculaire infecties wanneer de prothese zich in de bloedbaan bevindt of direct contact daarmee heeft. Denk hierbij aan geïmplanteerde kunstkleppen of vasculaire prothesen. Infecties van deze biomaterialen zijn ernstig en vereisen een specifieke diagnostiek en behandeling, vaak multidisciplinair. Het principe van het vermijden van bacteriëmie en het vroegtijdig opsporen van infecties is hierbij essentieel [75](#page=75) [77](#page=77). --- # Genitale infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen Genitale infecties omvatten aandoeningen van de geslachtsorganen, vaak seksueel overdraagbaar, die verschillende klinische syndromen en complicaties kunnen veroorzaken [20](#page=20). ### 6.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Genitale infecties kunnen strikt genomen de geslachtsorganen betreffen, maar ook sensu latu andere organen infecteren (bv. lever bij HBV) of symptomen buiten de geslachtsorganen veroorzaken (bv. HIV) [20](#page=20). #### 6.1.1 Hoofdsymptomen De hoofdsymptomen manifesteren zich in diverse syndromen: * Vaginitis [20](#page=20). * Urethritis [20](#page=20). * Cervicitis (en opstijgende infectie zoals Pelvic Inflammatory Disease - PID) [20](#page=20). * Ulcura/vesikels [20](#page=20). * Tumoren, wratten [20](#page=20). * Niet onfrequent asymptomatisch [20](#page=20). * SOA met niet-genitaal gelokaliseerde infectie (bv. HIV, HepB) [20](#page=20). #### 6.1.2 Complicaties Complicaties zijn afhankelijk van het type infectie en kunnen omvatten: * Opstijgende infectie met inflammatie, leidend tot PID, infertiliteit en verhoogd risico op extra-uteriene zwangerschap [20](#page=20). * Systemische of metastatische infecties [20](#page=20). * Ontwikkeling van kanker, zoals bij HPV [20](#page=20). #### 6.1.3 SOA versus niet-SOA Het onderscheid tussen SOA (seksueel overdraagbare aandoeningen) en niet-SOA is cruciaal voor de behandeling en preventie. * **SOA:** Gekenmerkt door seksuele overdracht en mogelijke complicaties. Behandeling van partner(s) is noodzakelijk [20](#page=20). * **Niet-SOA:** Geen seksuele overdracht, met weinig tot geen complicaties [20](#page=20). ### 6.2 Vaginitis Vaginitis is een ontsteking van de vagina die kan ontstaan door verstoring van de normale vaginale flora. De normale vaginale flora wordt gedomineerd door lactobacillen, die met behulp van glycogeen uit epitheelcellen zorgen voor een zure pH en stabilisatie van het microbioom. Factoren zoals vaginale spoelingen, sperma en individuele voorbeschiktheid kunnen dit evenwicht verstoren, leidend tot dysbacteriose en symptomatische vaginitis [21](#page=21). #### 6.2.1 Oorzaken van vaginitis Vaginitis kan door verschillende oorzaken ontstaan: * **Bacteriële vaginose (BV):** De meest frequente oorzaak van vaginitis, gekenmerkt door overgroei van bacteriën die normaal tot de flora behoren (bv. *Prevotella spp.*, *Gardnerella vaginalis*). Dit veroorzaakt een storend vaginaal verlies, vaak met nare geuren. BV wordt beschouwd als een 'niet-gezonde' microflora en komt frequent voor (5-10%, in sommige regio's tot 50%). Ondanks dat het ongemak kan veroorzaken, brengt BV risico's met zich mee, zoals verhoogde transmissie van SOA's en vroeggeboorte [21](#page=21) [23](#page=23). * **Kenmerken BV:** * Vervanging van lactobacillen door grote aantallen *Gardnerella vaginalis*, anaeroben, streptococcen en mycoplasmata [23](#page=23). * Symptomen kunnen variëren van asymptomatisch tot lokale hinder met stinkende fluor. Soms ook jeuk [23](#page=23) [24](#page=24). * Objectieve tekenen (Amsel criteria): Stinkend, grijs, homogeen beslag/fluor; verhoogde vaginale pH (> 5); hoge concentratie amines (ruikend naar dode vis), aantoonbaar met de 'sniff test' (toevoegen KOH aan vaginaal slijm). Clue cellen in microscopie ('wet' stain of Gram-kleuring) [24](#page=24). * Classiek als ongevaarlijk beschouwd, maar nu bekend dat BV de kans op HIV-overdracht, andere SOA's, laag geboortegewicht en prematuriteit verhoogt [24](#page=24). * Behandeling met metronidazol of clindamycine (oraal of lokaal). Zeer frequente recidieven compliceren de behandeling [24](#page=24). * **Candida vaginitis:** Overgroei van *Candida albicans*, vaak na antibioticagebruik of bij diabetes. Kenmerkend zijn witverlies en een branderig gevoel. De meeste vrouwen ervaren dit minstens één keer. Zie ook hoofdstuk fungi voor meer details [21](#page=21) [22](#page=22). * **Trichomonas vaginalis vaginitis:** Een echte SOA veroorzaakt door een protozoön (*Trichomonas vaginalis*). Hoewel minder frequent en soms verwaarloosd, kan het vaginale symptomen zoals fluor, jeuk en branderigheid veroorzaken. Partnerbehandeling is alleen noodzakelijk bij Trichomonas [21](#page=21) [22](#page=22). > **Tip:** De flora van de penis kan gelinkt zijn aan bacteriële vaginose bij partners, waarbij de rol van transmissie mogelijk onderschat wordt [22](#page=22). ### 6.3 Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) strictu sensu SOA's zijn infecties die primair door seksueel contact worden overgedragen [26](#page=26). #### 6.3.1 Symptomen Symptomen van SOA's variëren en omvatten: * Lokale symptomen: ulcera, pijn of branderig gevoel, afscheiding van secreten, tekenen van inflammatie [26](#page=26). * Systemische symptomen: koorts, eventueel huiduitslag [26](#page=26). * Complicaties op termijn: lokale tumoren, infertiliteit, infecties op afstand (bv. neurosyfilis) [26](#page=26). #### 6.3.2 Verwekkers De verwekkers van SOA's zijn divers en omvatten virussen, bacteriën, protozoa en insecten (zoals schaamluizen) [26](#page=26). #### 6.3.3 Overdracht Overdracht vindt plaats door direct contact met geïnfecteerde geslachtsorganen, soms via de handen. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met geslachtsorganen (bv. HPV in de nasopharynx, proctitis door syfilis). Hoewel risicogroepen (bv. door promiscuïteit) bestaan, is occasionele onveilige seks wijdverbreid [26](#page=26). #### 6.3.4 Incubatietijd De incubatietijd varieert sterk afhankelijk van het type SOA, variërend van kort na contact tot jaren later (door complicaties) [26](#page=26). #### 6.3.5 Diagnose Bij voorkeur wordt directe diagnostiek toegepast, soms aangevuld met serologie. Bepaalde infecties, zoals PID en urethritis, worden syndromaal behandeld, waarbij behandeld wordt voor de klassieke verwekkers zonder dat deze noodzakelijk aangetoond zijn [26](#page=26). #### 6.3.6 Behandeling en preventie * **Behandeling:** Bestaat uit antibiotica, soms antivirale therapie. In principe worden ook partners meebehandeld [26](#page=26). * **Preventie:** Veilige seks is zeer belangrijk. Enkele vaccins zijn beschikbaar [26](#page=26). ### 6.4 Andere genitale infecties (niet strikt SOA) Naast SOA's zijn er andere infecties die de genitaliën kunnen aantasten, soms met overlappende symptomen of complicaties. #### 6.4.1 Verrucae vulgares (wratjes) * **Verwekker:** Humaan Papillomavirus (HPV) met meer dan 70 genotypen [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie door direct contact. Het virus is relatief stabiel buiten het lichaam. Infectie treedt op door minimale beschadiging van de huid, waarna het virus zich vermenigvuldigt in differentiërende basale cellen van de epidermis [17](#page=17). #### 6.4.2 Mollusca Contagiosa (waterwratjes) * **Verwekker:** Molluscum contagiosum virus (molluscipoxvirus) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie door direct contact. De incubatietijd kan oplopen tot maanden [17](#page=17). #### 6.4.3 Tinea pedis (atleetvoet) Hoewel niet exclusief genitaal, is tinea pedis een voorbeeld van een schimmelinfectie die kan voorkomen op de voeten, vaak door blootstelling in gemeenschappelijke douches of door slecht ventilerende schoenen. Het kan zich uiten als erythemateuze huid, schilfering en jeuk. Tinea pedis is een manifestatie van dermatofytosen, infecties door keratinofiele schimmels zoals *Trichophyton rubrum*. Genezing kan moeilijk zijn en behandeling omvat anti-mycotische zalven [18](#page=18) [19](#page=19). #### 6.4.4 Dermatophytosen en Candidiasis Dermatofytosen zijn infecties van huid, haar en nagels door dermatofyten (schimmels). Candidiasis betreft infecties door gisten, zoals *Candida albicans*, die bijvoorbeeld de vagina (candida vaginitis) of huidplooien kunnen infecteren [19](#page=19) [21](#page=21). --- # Virusinfecties en hun behandeling Virusinfecties kunnen een breed scala aan ziektebeelden veroorzaken, van asymptomatische infecties tot levensbedreigende aandoeningen. De behandeling en preventie van virusinfecties variëren sterk afhankelijk van het specifieke virus [68](#page=68). ### 7.1 Behandeling en preventie van specifieke virusinfecties #### 7.1.1 Hepatitis A (HAV) * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling, enkel ondersteunend [68](#page=68). * **Preventie:** Vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk ter bescherming van ongevaccineerde contacten [68](#page=68). #### 7.1.2 Hepatitis B (HBV) * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling, enkel ondersteunend. Bij chronische infectie kunnen antivirale middelen (reverse transcriptase inhibitoren) worden ingezet [68](#page=68). * **Preventie:** Vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk ter bescherming van ongevaccineerde contacten en kan gelijktijdig met het vaccin worden toegediend, maar in een andere lichaamshelft. Het vaccin bevat enkel HBsAg, wat leidt tot anti-HBs-antistoffen, maar geen anti-HB-core-antistoffen (deze ontstaan enkel na infectie). Bij ongeveer 5% van de gevaccineerden (na 3 injecties) treedt een non-respons op (te lage anti-HBs titer); extra boosters kunnen soms helpen [68](#page=68). #### 7.1.3 Hepatitis C (HCV) * **Behandeling:** Antivirale middelen (polymerase inhibitoren). Bij een prikongeval dient onmiddellijk antivirale therapie gestart te worden, vergelijkbaar met HIV-behandeling [68](#page=68). * **Preventie:** Geen vaccinatie beschikbaar [68](#page=68). #### 7.1.4 Hepatitis E (HEV) * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling, enkel ondersteunend [68](#page=68). ### 7.2 Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong Lymfadenopathieën, ofwel opgezette lymfeklieren, kunnen veroorzaakt worden door infecties die de lymfeklieren, lymfocyten of andere immuuncellen aantasten en zich over het lichaam verspreiden [69](#page=69). #### 7.2.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Het hoofdsymptoom is de aanwezigheid van niet-pijnlijke, opgezette lymfeklieren verspreid over het lichaam. Zelden treden lokale complicaties op, zoals druk of ulceratie [69](#page=69). Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong zijn een uiting van een veralgemeende lymfoproliferatie, waarbij lymfocyten zich delen als reactie op een virale infectie. Dit betreft zowel de lymfocyten zelf als andere doelwitcellen [69](#page=69). #### 7.2.2 Aanverwante ziekten en syndromen Andere oorzaken van veralgemeende lymfadenopathieën kunnen neoplastische groei (zoals lymfomen) of een auto-immune of allergische respons van lymfocyten zijn [69](#page=69). Gelokaliseerde lymfadenopathieën zijn vaak ook infectieus van origine en vertegenwoordigen de normale afweerreactie op een infectie in het gebied dat door deze lymfeklieren wordt gedraineerd. Hierbij kunnen bacteriën via lymfevaten in de klier terechtkomen, wat leidt tot pijnlijke, geïnflammeerde klieren (lymfadenitis) door een lokale reactie (bv. Staphylococcus aureus infectie). Minder acuut verlopende lymfeklieropzettingen bij andere infecties zijn mogelijk, zowel gelokaliseerd (bv. Chlamydia trachomatis, primaire syfilis) als meer verspreid (bv. Mycobacterium tuberculosis, secundaire syfilis) [69](#page=69). #### 7.2.3 Spectrum van symptomen en verwekkers * **Symptomen:** Pijnloze, opgezette klieren in verschillende anatomische regio's (voelbaar, of dieper aantoonbaar met beeldvorming). Koorts is matig tot afwezig bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën van virale oorsprong [70](#page=70). * **Verwekkers:** Virussen, voornamelijk herpesvirussen zoals CMV en EBV. Gegeneraliseerde lymfadenopathieën worden ook gezien bij HIV-infectie en mazelen [70](#page=70). * **Overdracht:** Afhankelijk van de verwekker [70](#page=70). * **Incubatietijd:** Variërend van weken tot maanden of jaren, afhankelijk van de verwekker [70](#page=70). * **Diagnose:** Klinische vaststelling, gevolgd door serologisch onderzoek [70](#page=70). * **Behandeling en preventie:** Voor mazelen bestaat een effectief vaccin en komt de ziekte nagenoeg niet voor waar gevaccineerd wordt. Voor andere virussen is er geen vaccin, maar wel virusremmers. Deze worden niet gegeven bij goedaardig verlopende infecties, maar zijn soms nodig bij immuundepressie (CMV) en zeker bij HIV [70](#page=70). ### 7.3 Overdracht en verloop van bepaalde virusinfecties #### 7.3.1 Cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barrvirus (EBV) * **Bij gezonden:** CMV en EBV zijn zeer infectieus en wijdverspreid. Infectie op jonge leeftijd geeft meestal geen symptomen, maar vanaf adolescentie kunnen symptomen optreden [71](#page=71). * **Bij zieken/verzwakten:** Een primo-infectie of heropflakkering van EBV en CMV kan agressief verlopen bij cellulaire immuundeficiëntie [71](#page=71). * **Verloop:** Na infectie wordt het virus nooit volledig geklaard en blijft levenslang aanwezig. EBV blijft aanwezig in B-cellen, terwijl CMV aanwezig is in monocyten en hematopoëtische stamcellen. Vanuit deze reservoirs kunnen de virussen na de primo-infectie heropflakkeren [71](#page=71). #### 7.3.2 Human Immunodeficiency Virus (HIV) * **Bij gezonden:** HIV geeft nagenoeg steeds symptomen op lange termijn door de immuunverzwakking [71](#page=71). * **Bij zieken/verzwakten:** HIV-infectie resulteert bij hen veel sneller in aids [71](#page=71). * **Verloop:** Na infectie wordt het virus nooit volledig geklaard en blijft levenslang aanwezig in macrofagen en T-cellen. Na de primo-infectie kan het immuunsysteem het virus tijdelijk onder controle houden, maar dit brokkelt geleidelijk af, leidend tot aids binnen ongeveer 8 jaar [71](#page=71). ### 7.4 Pathogenese van virusinfecties #### 7.4.1 Epstein-Barrvirus (EBV) EBV infecteert epitheelcellen van de farynx en B-cellen. De door het virus geïnduceerde groei van B-cellen wordt onder controle gehouden door een massale respons van T-cellen (die zelf niet geïnfecteerd zijn). Deze T-cellen zijn in de acute fase te zien als de mononucleaire cellen in het perifere bloed (die soms ten onrechte voor leukemische blasten worden aangezien) en dragen bij aan symptomen zoals hepatitis en faryngitis [72](#page=72). #### 7.4.2 Cytomegalovirus (CMV) CMV infecteert monocyten/macrofagen en epitheelcellen, wat orgaanfalen kan veroorzaken. De infectie wordt onder controle gehouden door T-cellen. CMV kan transplacentair de foetus infecteren, wat kan leiden tot ernstige misvormingen [72](#page=72). #### 7.4.3 Human Immunodeficiency Virus (HIV) HIV infecteert macrofagen en CD4+ T-cellen, evenals enkele andere CD4+ cellen. Het virus verstoort de immuunfunctie en veroorzaakt chronische immuunactivatie die uiteindelijk leidt tot uitputting, met verlies van CD4+ T-cellen en het instorten van de verworven immuniteit. In dit stadium kunnen kankers en opportunistische infecties de fatale afloop veroorzaken (aids-stadium) [72](#page=72). > **Voorbeeld:** CMV-infectie bij immuundepressie (door cortisonetherapie) kan leiden tot diffuse infiltraties in de longen (A en B) en inclusies in de besmette cellen (C en D) [72](#page=72). ### 7.5 Diagnose van virusinfecties De diagnose van virusinfecties wordt voornamelijk gesteld door serologisch onderzoek naar de verwekker. Voor therapiemonitoring, met name bij CMV (bij immuundepressie, bv. transplantpatiënten) en HIV, wordt de virale load gedoseerd door middel van PCR [73](#page=73). * **EBV:** Paul-Bunnell test voor het opsporen van heterofiele antistoffen (gemaakt door de massale polyklonale B-celactivatie). Daarnaast is specifieke EBV-serodiagnostiek mogelijk [73](#page=73). * **CMV:** Opsporing van IgG- en IgM-antistoffen [73](#page=73). * **HIV:** Opsporing van IgG-antistoffen [73](#page=73). ### 7.6 Mononucleosis infectiosa (klierkoorts) Mononucleosis infectiosa, ook bekend als de ziekte van Pfeiffer of de 'kissing disease', is een syndroom dat voornamelijk wordt veroorzaakt door EBV (Humaan Herpesvirus 4). In ongeveer 10% van de gevallen wordt een analoog beeld veroorzaakt door CMV (Humaan Herpesvirus 5) [74](#page=74). #### 7.6.1 Voorkomen EBV infecteert nagenoeg iedereen tegen de volwassen leeftijd; symptomen treden meestal niet op op peuter- of kleuterleeftijd. Personen die op latere leeftijd nog niet geïnfecteerd zijn, hebben een grotere kans op symptomen. Overdracht vindt voornamelijk plaats via speeksel, met een incubatietijd van ongeveer een maand [74](#page=74). CMV is eveneens frequent, met overdracht via speeksel en urine. De overdracht via urine is met name relevant voor de transmissie van zuigeling/kind naar moeder bij verschonen, wat een risico vormt als de moeder zwanger is van een volgend kind, vooral als zij zelf nog seronegatief is [74](#page=74). #### 7.6.2 Verloop * **EBV:** Geneest spontaan. Faryngitis en koorts verdwijnen relatief snel (binnen weken), maar klierzwellingen en vermoeidheid kunnen maanden aanhouden. Vaak is er sprake van geassocieerde hepatitis en zelden neurologische complicaties [74](#page=74). * **CMV:** Het verloop is analoog aan EBV, met voornamelijk koorts als symptoom. Bij immuunsuppressie kan de ziekte ernstig verlopen, met hematologische en gastro-intestinale complicaties [74](#page=74). #### 7.6.3 Diagnostiek De diagnostiek berust op klinische verschijnselen en serologie [74](#page=74). #### 7.6.4 Preventie Er is geen vaccin beschikbaar [74](#page=74). #### 7.6.5 Behandeling Medicatie (ganciclovir) wordt enkel voor CMV ingezet in de context van immuunsuppressie [74](#page=74). --- # Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) worden veroorzaakt door diverse pathogenen en kunnen leiden tot lokale, systemische en chronische complicaties indien niet adequaat gediagnosticeerd en behandeld [26](#page=26). ### 8.1 Algemene principes van SOA's #### 8.1.1 Symptomen en verwekkers SOA's kunnen zich presenteren met een breed scala aan symptomen, waaronder lokale effecten zoals ulcera, pijn, branderig gevoel, afscheiding van secreten en tekenen van inflammatie. Systemische symptomen zoals koorts en huiduitslag kunnen eveneens optreden. Op de lange termijn kunnen complicaties variëren van lokale tumoren tot infertiliteit en infecties op afstand, zoals neurosyfilis. De verwekkers van SOA's omvatten virussen, bacteriën, protozoa en insecten (zoals schaamluizen) [26](#page=26). #### 8.1.2 Overdracht en risicofactoren Overdracht vindt primair plaats via direct contact met de geslachtsorganen, maar kan soms ook via de handen gebeuren. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met de geslachtsorganen, zoals bij HPV-infecties in de nasofarynx of proctitis door syfilis. Hoewel er specifieke risicogroepen bestaan (zoals bij promiscuïteit), is occasionele onveilige seks wijdverspreid in de bevolking. De incubatietijd varieert sterk, van kort na contact tot pas na jaren bij complicaties [26](#page=26). #### 8.1.3 Diagnostiek De voorkeursmethode voor diagnostiek zijn directe methoden, aangevuld met serologie waar nodig. Bepaalde infecties, zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID) en urethritis, worden syndromaal behandeld, waarbij men zich richt op de klassieke verwekkers zonder deze altijd aan te tonen. Sommige SOA's zijn aangifteplichtige diagnosen [26](#page=26). #### 8.1.4 Behandeling en preventie Behandeling omvat doorgaans antibiotica en soms antivirale therapie. In principe worden partners eveneens meebehandeld. Preventie door middel van veilige seks is van cruciaal belang, en er zijn enkele vaccins beschikbaar [26](#page=26). ### 8.2 Specifieke SOA's #### 8.2.1 Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) ##### 8.2.1.1 Kenmerken * **Verwekker:** Bacterie met efficiënte aanhechting aan epithelia, met mogelijke intracellulaire replicatie [27](#page=27). * **Symptomen:** * **Mannen:** Urethritis met branderig gevoel bij plassen en typisch wit-geel-groen secreet ("druiper") [27](#page=27). * **Vrouwen:** Vaak geen of milde symptomen, of symptomen die lijken op een urineweginfectie (UWI). Mogelijk verhoogde vaginale secretie en tussentijdse vaginale bloedingen [27](#page=27). * **Andere locaties:** Rectaal kunnen er geen symptomen zijn, of wel secreties, jeuk anaal, bloedverlies of pijn. Faryngitis is ook mogelijk [27](#page=27). * **Systemische symptomen:** Mogelijk, zoals artritis, tenosynovitis en dermatitis [27](#page=27). * **Complicaties:** Opstijgende infecties. Bij vrouwen Pelvic Inflammatory Disease (PID), wat kan leiden tot infertiliteit of ectopische zwangerschappen. Bij mannen mogelijk epididymitis, zelden infertiliteit [27](#page=27). * **Overdracht:** Contact met besmette geslachtsorganen, anus en mond. Overdracht bij de bevalling is mogelijk, wat kan leiden tot artritis, keratitis of sepsis bij het kind [27](#page=27). * **Incubatietijd:** Enkele dagen tot een week [27](#page=27). * **Diagnose:** Directe methoden zoals gramkleuring en kweek, steeds vaker vervangen door PCR [27](#page=27). * **Beeldvorming:** Gramkleuring toont gram-negatieve diplokokken (gonokokken) [28](#page=28). * **Behandeling en preventie:** Antibiotica, klassiek als single shot. De behandeling houdt rekening met een hoge graad van resistentie, de kans op verdere resistentieontwikkeling, en mogelijke co-infectie met Chlamydia. Preventie door veilige seks en behandeling van de partner zijn essentieel [27](#page=27). #### 8.2.2 Chlamydia (Chlamydia trachomatis) ##### 8.2.2.1 Kenmerken * **Verwekker:** Obligaat intracellulair levende bacterie met een voorkeur voor epitheelcellen [29](#page=29). * **Infectiegebieden:** Kan diverse organen infecteren, waaronder de geslachtsorganen. Verschillende serotypes zijn beschreven, met associaties met specifieke klinische manifestaties: * **SOA's:** [29](#page=29). * **Trachoma:** Chronische conjunctivitis leidend tot blindheid in Afrika en Azië [29](#page=29). * **Lymphogranuloma venereum:** Veroorzaakt door aparte serotypes, met een pijnlijk verloop en genitale ulcera in tropische gebieden en bij MSM in westerse landen [29](#page=29). * **Symptomen:** * **Lokale symptomen:** Frequent geen symptomen. Bij mannen mogelijk mucopurulente urethritis; bij vrouwen cervicitis [29](#page=29). * **Systemische symptomen:** Mogelijk, waaronder PID (zie bij gonorroe). Zowel asymptomatische als symptomatische verloop [29](#page=29). * **Complicaties op termijn:** Infertiliteit, wat in België een belangrijke oorzaak van infertiliteit is [29](#page=29). * **Overdracht:** Contact met besmette geslachtsorganen, anus en mond. Relatief frequent bij jongeren (tot 10%). Cervicale epitheliale ectopie, frequent bij jongeren, verhoogt de vatbaarheid voor infectie, naast hun frequentere risicogedrag. Overdracht bij bevalling is mogelijk, leidend tot conjunctivitis of pneumonie bij het kind [29](#page=29). * **Incubatietijd:** Minstens enkele weken [29](#page=29). * **Diagnose:** Niet zichtbaar op gramkleuring en niet kweekbaar in routine; PCR is de enige betrouwbare test [29](#page=29). * **Beeldvorming:** Chlamydia door C. trachomatis [30](#page=30). * **Behandeling en preventie:** Antibiotica, soms als single shot (doxycycline of azithromycine, eventueel met intramusculaire ceftriaxon om ook gonorrhoeae te elimineren). Preventie door veilige seks en behandeling van de partner [29](#page=29). #### 8.2.3 Genitale Mycoplasmata ##### 8.2.3.1 Kenmerken * **Verwekker:** Eenvoudige bacteriën die in contact leven met epitheliale cellen en geen celwand hebben, wat ze resistent maakt tegen bèta-lactam antibiotica [31](#page=31). * **M. pneumoniae:** Veroorzaakt atypische pneumonie in de luchtwegen [31](#page=31). * **In de tractus genitalis:** * *Mycoplasma hominis* * *Ureaplasma urealyticum* Deze zijn commensalen van de genitale tractus, komen frequent voor bij bacteriële vaginose en worden vaak ten onrechte opgezocht en behandeld [31](#page=31). * *Mycoplasma genitalium:* Recent ontdekt, vermoedelijk even pathogeen als C. trachomatis met een vergelijkbaar spectrum en frequentie [31](#page=31). * **Diagnose:** Moeilijke kweek; diagnose door PCR [31](#page=31). * **Behandeling:** Deze infecties worden vaak syndromaal behandeld, gezien de gevoeligheid van Mycoplasma en Chlamydia vergelijkbaar is. Er is een recente trend om diagnostiek meer gedreven te behandelen [31](#page=31). #### 8.2.4 Trichomonas vaginalis ##### 8.2.4.1 Kenmerken * **Verwekker:** Parasitair protozoön [32](#page=32). * **Symptomen:** * **Mannen:** Urethritis met branderigheid en jeuk [32](#page=32). * **Vrouwen:** Vulvitis, vaginitis met fluor, branderigheid en jeuk [32](#page=32). * **Complicaties:** PID, premature bevalling [32](#page=32). * **Overdracht:** Seksueel contact. De frequentie in België is laag, maar mogelijk onderschat [32](#page=32). * **Diagnose:** Microscopie (wet stain) op een vers staal. Niet zichtbaar met gramkleuring [32](#page=32). * **Behandeling en preventie:** Eenmalige behandeling met metronidazole per os. Preventie door veilige seks en behandeling van de partner [32](#page=32). #### 8.2.5 Genitale herpes (HSV) ##### 8.2.5.1 Kenmerken * **Verwekker:** DNA-virus met envelop, voornamelijk type 2 is geassocieerd met genitale infecties [33](#page=33). * **Infectiekarakter:** De infectie is definitief; het virus kan niet uit het lichaam geklaard worden en blijft latent in sensoriële neuronen, van waaruit het kan reactiveren en epitheliale infecties veroorzaken [33](#page=33). * **Symptomen:** Lokale symptomen met typische polycyclische blaasjes of ulcera [33](#page=33). * **Complicaties op termijn:** Pijnlijke recidieven. Overdracht bij bevalling kan leiden tot herpes neonatorum, wat soms levensbedreigend is voor de pasgeborene [33](#page=33). * **Overdracht:** Contact met de geslachtsorganen (huid op huid), ook indirect mogelijk (via handen, speeltjes) [33](#page=33). * **Incubatietijd:** Enkele dagen tot het ontstaan van vesikels [33](#page=33). * **Diagnose:** Klinisch, eventueel aangevuld met PCR [33](#page=33). * **Behandeling en preventie:** Acyclovir bij opstoten. Condoomgebruik ter preventie, maar dit dekt niet alle geïnfecteerde oppervlakken [33](#page=33). #### 8.2.6 Genitale wratten (HPV) ##### 8.2.6.1 Kenmerken * **Verwekker:** Naakt DNA-virus met meer dan 100 typen. Het type is geassocieerd met de locatie van de infectie (cervix, genitale wratten, huidwratten) en het risico op carcinogeniteit. HPV-typen 16 en 18 zijn hoog-risico types voor cervixkanker [34](#page=34). * **Infectiekarakter:** De infectie is niet steeds definitief; het virus kan geklaard worden na weken, maanden of jaren voordat er metaplasie en progressie naar kanker optreedt [34](#page=34). * **Symptomen:** * **Lokale symptomen:** Geen [34](#page=34). * **Systemische symptomen:** Geen [34](#page=34). * **Complicaties op termijn:** Lokale tumoren [34](#page=34). * **Overdracht:** Contact met de geslachtsorganen, ook indirect (handen, speeltjes). Typische piek bij jonge volwassenen en een tweede piek op middelbare leeftijd. Mannen hebben meestal geen complicaties (uitzonderlijk mond-/keelkanker, peniskanker, anale kanker) en fungeren als vector tussen vrouwen en leeftijdsgroepen. Wijdverspreid en frequent; de overgrote meerderheid van de bevolking maakt een infectie door. Er is ook meer aandacht voor nasofaryngeale infecties [34](#page=34). * **Incubatietijd:** Tot het ontstaan van cervixkanker: meerdere jaren (meer dan 5 jaar) [34](#page=34). * **Diagnose:** Direct door PCR, indirect door screening op metaplasie/kanker [34](#page=34). * **Behandeling en preventie:** Er is geen specifieke behandeling. Preventie gebeurt door vaccinatie, hoewel het vaccin slechts een beperkt aantal hoog-risico types dekt. Intermediair risico types blijven circuleren, waardoor screening noodzakelijk blijft in het post-vaccinatietijdperk. Condoomgebruik ter preventie dekt niet alle geïnfecteerde oppervlakken [34](#page=34). --- # Leverinfecties en hepatitis virussen Leverinfecties, met name die veroorzaakt door virussen, zijn een belangrijke oorzaak van leverfunctiestoornissen, waarbij geelzucht een prominent symptoom is. Naast virussen kunnen ook parasieten, zoals echinococcus, leverinfecties veroorzaken, hoewel dit in bepaalde streken vaker voorkomt. Infecties van de lever kunnen leiden tot complicaties zoals leverfalen, cirrose en hepatocellulair carcinoom. Het is belangrijk om onderscheid te maken met leveraandoeningen van niet-infectieuze oorsprong, zoals toxische of medicamenteuze hepatitis, en auto-immuunhepatitis, alsook met galwegobstructie die ook geelzucht kan veroorzaken [60](#page=60). ### 9.1 Spectrum van symptomen en verwekkers De symptomen van virale hepatitis variëren, maar omvatten vaak koorts, malaise (vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust, soms braken). Bij 50 tot 90% van de patiënten treedt geelzucht op, gekenmerkt door donkere urine, ontkleurde ontlasting en jeuk, wat duidt op een wegvallende galsecretie van bilirubine en galzouten. Huiduitslag en artritis kunnen ook voorkomen [61](#page=61). De belangrijkste virale verwekkers zijn hepatitis A, B en C virus (HAV, HBV, HCV). Minder frequent zijn hepatitis D virus (HDV), dat altijd samen met HBV voorkomt en typisch geassocieerd is met intraveneus drugsgebruik, en hepatitis E virus (HEV), dat via besmet voedsel wordt overgedragen. Opportunistische infecties door andere micro-organismen zijn zeer zeldzaam [61](#page=61). ### 9.2 Overdracht en incubatietijden De overdracht en incubatietijd variëren sterk per type virus: * **Hepatitis A (HAV):** * Overdracht: Fecaal-oraal, via besmet voedsel of water. Typisch bij lage hygiëne. Het virus heeft geen virale enveloppe [62](#page=62). * Incubatietijd: 4 ± 2 weken [61](#page=61). * Reservoir: Mens (beperkte periode), fecaal besmet water of voedsel [62](#page=62). * Verloop: Geen (kinderen) of enkele weken symptomen, nooit chronisch [62](#page=62). * **Hepatitis B (HBV):** * Overdracht: Voornamelijk bloed-bloed contact (bv. intraveneus drugsgebruik, iatrogen), seksueel contact met penetratie, intiem niet-seksueel contact (bv. speeksel, tandenborstel) en moeder op kind transmissie perinataal. Het virus heeft een virale enveloppe. Kan tot een week infectieus zijn buiten het lichaam [62](#page=62). * Incubatietijd: 3 ± 2 maanden [61](#page=61). * Reservoir: Mens (chronisch) [62](#page=62). * Verloop: Meestal geen of enkele weken symptomen; 10% wordt chronisch, waarvan 10% symptomatische leverziekte ontwikkelt (cirrose, kanker). Ongeveer 2 miljard mensen wereldwijd zijn besmet [62](#page=62). * **Hepatitis C (HCV):** * Overdracht: Voornamelijk bloed-bloed contact (bv. intraveneus drugsgebruik, iatrogen). Het virus heeft een virale enveloppe [62](#page=62). * Incubatietijd: 6 weken (2 weken tot 6 maanden) [61](#page=61). * Reservoir: Mens (chronisch) [62](#page=62). * Verloop: Meestal geen of enkele weken symptomen; 80% wordt chronisch, waarvan 20% symptomatische leverziekte ontwikkelt (cirrose, kanker) [62](#page=62). * **Hepatitis D (HDV):** * Overdracht: Zoals HBV [61](#page=61). * Incubatietijd: Zoals HBV, maar met ernstigere co-infectie [61](#page=61). * Reservoir: Mens (chronisch) [62](#page=62). * **Hepatitis E (HEV):** * Overdracht: Via drinken van besmet water, zoönose (varkens) [61](#page=61) [62](#page=62). * Incubatietijd: 6 ± 3 weken [61](#page=61). * Reservoir: Mens, varkens [62](#page=62). * Verloop: Meestal geen of enkele weken symptomen; wordt uitzonderlijk chronisch (bij immuundepressie) [62](#page=62). ### 9.3 Pathogenese HAV en HEV zijn "naakte" virussen en zijn cytotoxisch, wat leidt tot tijdelijke leverschade die meestal herstelt. Een fulminant verloop is uitzonderlijk [65](#page=65). Bij HBV en HCV zijn de leverschade en complicaties bij chroniciteit grotendeels het gevolg van de immuunrespons. Bij immuundepressie treden er doorgaans geen symptomen op [65](#page=65). ### 9.4 Diagnose De diagnose van virale hepatitis wordt gesteld middels serologie en genoomdetectie: * **Serologie:** * HAV: IgM (recent) en IgG (recent of in het verleden) [66](#page=66). * HBV: Anti-HBs (genezen of gevaccineerd), anti-HBc (contact nu of in het verleden), anti-HBe (in samenhang met antigeen detectie). HBsAg detectie wijst op actieve acute infectie of chronische carrier [66](#page=66). * HCV: IgG (soms pas 6 maanden na infectie positief) [66](#page=66). * HEV: IgG, IgM [66](#page=66). * **Antigeen en genoomdetectie:** * HBV: HBsAg, HBeAg, PCR HBV [66](#page=66). * HCV: RT-PCR en genoom-typering [66](#page=66). Sommige hepatitisdiagnosen zijn aangifteplichtig [61](#page=61). ### 9.5 Behandeling en preventie * **HAV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportieve zorg. Preventie door vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk voor ongevaccineerde contacten [68](#page=68). * **HBV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportieve zorg. Bij chroniciteit worden antivirale middelen (reverse transcriptase inhibitoren) ingezet. Preventie door vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk voor ongevaccineerde contacten en kan gelijktijdig met vaccinatie worden toegediend (maar in een andere arm). Het vaccin bevat enkel HBsAg en induceert geen anti-HB-core-antistoffen, deze worden enkel na infectie gevormd. Ongeveer 5% van de gevaccineerden is een non-responder na drie injecties, waarbij extra boosters soms helpen [68](#page=68). * **HCV:** Behandeling met antivirale middelen (polymerase inhibitoren). Er is geen vaccinatie beschikbaar. Bij een prikongeval wordt onmiddellijk antivirale therapie gestart, vergelijkbaar met de aanpak bij HIV [68](#page=68). * **HEV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportieve zorg [68](#page=68). > **Tip:** Het onderscheid tussen acute en chronische infecties is cruciaal voor de prognose en behandeling, met name bij HBV en HCV. Let op de serologische markers om de infectiestatus te bepalen [66](#page=66). --- # Microbiologische screening tijdens de zwangerschap Microbiologische screening tijdens de zwangerschap is essentieel voor het identificeren van infecties die zowel de moeder als de foetus kunnen schaden, met als doel preventie, vroege detectie en adequate behandeling te waarborgen. Ideaal gezien vindt een groot deel van deze screening plaats preconceptie [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). ### 10.1 Algemene principes van screening bij aanmelding Bij de aanmelding van een zwangere dient een brede microbiologische screening te worden overwogen, die verschillende infectieuze agentia omvat. Het doel is niet alleen om actieve infecties te detecteren, maar ook om de serologische status te bepalen, wat inzicht geeft in eerdere blootstellingen en immuniteit [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 10.1.1 Vaccinaties * **Influenza:** Vaccinatie wordt sterk aanbevolen, zeker bij extra risicofactoren. Influenza kan ernstige complicaties veroorzaken bij zwangere vrouwen, zoals virale pneumonie, bacteriële surinfecties en systemische complicaties, met name bij personen met onderliggende aandoeningen, ouder dan 60 jaar, jonger dan 2 jaar, of die (hoog)zwanger zijn. Vaccinatie is ook aanbevolen voor gezondheidswerkers, dierenartsen, kippenkwekers en de werkende bevolking om economische redenen [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 10.1.2 Serologische statusbepalingen De bepaling van de serologische status omvat de analyse van antistoffen (IgG en IgM) tegen specifieke pathogenen. * **Cytomegalovirus (CMV):** Bepaling van CMV IgG en IgM antistoffen is cruciaal. Een primo-infectie met CMV tijdens de zwangerschap kan leiden tot foetale infectie en is momenteel de belangrijkste oorzaak van congenitale afwijkingen. Een probleem bij CMV is de aanwezigheid van meerdere stammen en het ontbreken van specifieke therapie, waardoor het nut van screening ter discussie staat. Routinematig wordt onderscheid gemaakt tussen een recente en oude infectie op basis van de aan- of afwezigheid van IgM. Echter, bij CMV kunnen IgM antistoffen langdurig aanwezig blijven. Om deze reden kan de aviditeit van de IgG antistoffen worden bepaald; een lage aviditeit wijst op een recente infectie, terwijl een verhoogde aviditeit na een jaar optreedt. Aanwezigheid van IgM antistoffen en lage aviditeit van IgG antistoffen bij een zwangere duidt op een recent contact en potentieel een infectie tijdens de zwangerschap [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Rubella (rode hond):** Serostatusbepaling is noodzakelijk vanwege de teratogene effecten en malformaties die rubella kan veroorzaken. Normaal gesproken wordt men hiertegen gevaccineerd [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Syfilis:** Serologische screening is standaard [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **HIV:** Screening is van belang voor het beschermen van het kind, met de mogelijkheid tot behandeling tijdens de zwangerschap. Preventie van transmissie kan worden bereikt met ART (antiretrovirale therapie) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Hepatitis B Virus (HBV):** Bepaling van HBs antistoffen, en indien positief, ook HBc antistoffen, HBs antigeen en HBe antigeen. Als HBc antistoffen negatief zijn, wordt de screening hier gestopt. Screening is opgenomen in de standaard aanpak [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Varicella Zoster Virus (VZV):** Serologische statusbepaling is onderdeel van de screening [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Toxoplasmose:** Bepaling van IgG en IgM antistoffen. Een probleem hierbij is dat IgM toxoplasmose maandenlang positief kan blijven, wat de interpretatie bemoeilijkt [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Zika Virus:** Bekend om zijn malformaties [41](#page=41). * **Herpes Simplex Virus (HSV):** Screening op genitale herpes kan neonatale herpes voorkomen [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 10.1.3 Perinatale screening en preventie * **Bacteriurie:** Vroege detectie is belangrijk vanwege het verband met vroeggeboorte [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Kolonisatie door Groep B Streptokokken (GBS):** Dit is een risicofactor voor neonatale sepsis. Preventie van transmissie kan met penicilline [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Listeria monocytogenes:** Voorkomen van infectie is van belang [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Rhesus (Rh) factor:** Bij een negatieve Rh-factor bij de moeder en een positieve Rh-factor bij de baby, is toediening van Rhogam bij de partus geïndiceerd om Rhesusziekte te voorkomen [41](#page=41). ### 10.2 Diagnostiek en klinische interpretatie Klinische symptomen van infecties tijdens de zwangerschap kunnen variëren, waarbij sommige ziekten het normale functioneren belemmeren, in tegenstelling tot banale verkoudheden. Herstel is doorgaans 'ad integrum'. Complicaties kunnen optreden zoals virale pneumonie, bacteriële surinfecties en systemische complicaties, vooral bij risicopatiënten [44](#page=44). Snelle diagnostiek kan worden uitgevoerd via antigeendetectie op nasofarynxmonsters, hoewel RT-PCR op dezelfde monsters gevoeliger is, vooral bij hoge virusuitscheiding kort na aanvang van de symptomen. In de praktijk wordt klinische diagnose vaak ondersteund door epidemiologische gegevens via peilpraktijken en referentielaboratoria [44](#page=44). > **Tip:** Idealiter vindt de meeste microbiologische screening preconceptie plaats, wat preventieve maatregelen en vaccinaties mogelijk maakt vóór de zwangerschap begint [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). > **Voorbeeld:** Bij de beoordeling van CMV-serologie kan de aanwezigheid van zowel IgM antistoffen als een lage aviditeit van IgG antistoffen duiden op een recente infectie die potentieel tijdens de zwangerschap heeft plaatsgevonden [46](#page=46). #### 10.2.1 Specifieke infecties en hun screening/behandeling * **CMV:** Screening op IgG en IgM. Aviditeitsbepaling bij twijfel. Geen specifieke therapie [41](#page=41) [46](#page=46). * **Herpes:** Screening op antistoffen (80%+ IgG). Preventie van neonatale herpes. Eventueel bij expositie immunoglobulinen [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Rubella:** Serostatusbepaling. Preventie door vaccinatie, eventueel postnataal Ig + vaccin [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **HBV:** Screening op antistoffen en antigenen [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **HIV:** Screening voor bescherming van het kind. Preventie transmissie met ART [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Syfilis:** Serostatusbepaling [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **VZV:** Serostatusbepaling [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Toxoplasmose:** Screening op IgG en IgM [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). De Hoge Gezondheidsraad (HGR) adviseert verder onderzoek na de derde maand van de zwangerschap, met name in de wintermaanden (oktober-maart) [44](#page=44). --- # Huid- en wondinfecties: klinisch beeld, verwekkers en diagnose Huid- en wondinfecties omvatten een breed spectrum van aandoeningen veroorzaakt door diverse micro-organismen, met uiteenlopende klinische presentaties en vereisen specifieke diagnostische en therapeutische benaderingen. ### 11.1 Algemene principes van huid- en wondinfecties Huidinfecties manifesteren zich voornamelijk met lokale symptomen van inflammatie, zoals roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). Bij uitgebreidere letsels kan ook koorts optreden. Complicaties kunnen bestaan uit lokale of systemische uitbreiding van de infectie of inflammatie. De verwekkers variëren en omvatten bacteriën, virussen en schimmels. Overdracht vindt meestal plaats door direct contact, of kan voortkomen uit de normale flora wanneer lokale barrières verzwakt zijn. De incubatietijd is afhankelijk van de specifieke verwekker. Diagnose is overwegend klinisch, maar in sommige gevallen kan afname van kweken noodzakelijk zijn. Behandeling en preventie zijn afhankelijk van de verwekker en kunnen antibiotica of antimycotica vereisen [1](#page=1) [2](#page=2). #### 11.1.1 Overdracht en verloop Bij gezonde personen zijn huidinfecties meestal zelflimiterend. Soms zijn antibiotica of antimycotica noodzakelijk, naast het aanpakken van lokale barrièreproblemen zoals huiddefecten of vreemde lichamen. Bij zieke of verzwakte individuen, met name bij uitgebreide brandwonden, kunnen problemen ontstaan door grote barrièredfecten gecombineerd met verminderde algemene immuniteit. Tijdens herstel worden de kiemen geklaard, hoewel virussen chronisch aanwezig kunnen blijven [3](#page=3). * **Staphylococcus aureus:** Dit is een typische verwekker. Ongeveer 30% van de bevolking draagt S. aureus in de neusgang, vanwaar het lichaam gecontamineerd kan worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen persisterende dragers, intermitterende dragers en permanente niet-dragers. S. aureus beschikt over talrijke virulentiefactoren. Overdracht geschiedt via droplets, direct en indirect contact. Bij schade aan huid of slijmvliezen kan de bacterie de lymfe- en bloedbaan bereiken. De al dan niet optredende infectie hangt af van het aantal bacteriën, de virulentie, de toestand van het weefsel, de snelheid van de ontstekingsreactie en de persoonlijke afweer (bescherming door abcesvorming met pus, dode en levende bacteriën, necrotische weefselcellen en leukocyten) [3](#page=3). * **Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS):** Deze zijn minder virulent dan S. aureus en koloniseren de huid van iedereen in grote aantallen. Ze kunnen infecties veroorzaken wanneer ze de bloedbaan bereiken, bijvoorbeeld via katheters. CNS worden vaak als contaminant in kweken beschouwd, zoals bij valspositieve hemoculturen met Staphylococcus epidermidis [3](#page=3). #### 11.1.2 Pathogenese Lokale proliferatie van micro-organismen veroorzaakt weefselschade en bemoeilijkt de afweer. Virussen infecteren de intacte opperhuid niet gemakkelijk en vereisen een breuk in de barrière, soms via discrete defecten. Vreemde lichamen, zoals straatvuil in een wond, kunnen de genezing belemmeren. Daarom is het reinigen van wonden en het incideren van abcessen belangrijk [4](#page=4). * **Antibioticaresistentie:** Vroeger waren alle S. aureus-stammen penicillinegevoelig. Tegenwoordig is 90-95% van de stammen penicillineresistent door de productie van penicillinase, een smal-spectrum bèta-lactamase. Huidinfecties worden daarom behandeld met een penicillinase-resistent penicilline, zoals oxacilline, flucloxacilline of methicilline [4](#page=4). * **MRSA (Methicilline-Resistente Staphylococcus Aureus):** MRSA is resistent tegen methicilline en alle bèta-lactam antibiotica, en vaak ook tegen andere antibiotica. Ernstige infecties met MRSA worden behandeld met vancomycine intraveneus [4](#page=4). * **Andere verwekkers:** Deze kunnen een andere epidemiologie, overdracht, pathogenese en behandeling vereisen [4](#page=4). #### 11.1.3 Diagnose De diagnose van huid- en wondinfecties is primair klinisch. Voor het identificeren van de verwekker is een Gramkleuring en kweek nuttig tot noodzakelijk. Een voorbeeld hiervan is een uitstrijkje van etter met Gramkleuring, waarop neutrofielen en stafylokokken zichtbaar zijn [5](#page=5). ### 11.2 Specifieke huidinfecties #### 11.2.1 Impetigo * **Verwekker:** Staphylococcus aureus, soms in menginfectie met groep A streptokokken, of enkel groep A streptokokken (S. pyogenes). S. aureus kan exfoliërende toxines produceren die blaarvorming veroorzaken, wat bij uitgebreide infecties kan leiden tot Staphylococcal scalded skin syndrome bij jonge kinderen en neonaten [6](#page=6). * **Voorkomen:** Dit is een infectie van de epidermis met vorming van vesikels of pustels die binnen enkele dagen indrogen en korstjes vormen. Het komt vaker voor bij kinderen (met minder immuniteit tegen stafylokokken) en bij een beschadigde huid [6](#page=6). * **Verloop:** Geneest spontaan binnen enkele weken. Inperking kan plaatsvinden door ontsmetten en het vermijden van direct contact [6](#page=6). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [6](#page=6). * **Preventie:** Hygiëne en het ontsmetten van wondjes [6](#page=6). * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling is vaak nodig, eventueel fusidinezuur zalf. Bij uitgebreide infecties worden antibiotica zoals flucloxacilline voorgeschreven [6](#page=6). #### 11.2.2 Folliculitis/Furunkel * **Verwekker:** Voornamelijk Staphylococcus aureus [7](#page=7). * **Voorkomen:** Infecties van de haarfollikel, bevorderd door talg [7](#page=7). * **Folliculitis:** Een puistje met een geel puntje, bevorderd door oliën en corticosteroïden [7](#page=7). * **Furunkel:** Een lokaal abces (steenpuist) [7](#page=7). * **Karbunkel:** Fistelvorming naar diepte toe wanneer etter subcutaan doorbreekt, met oppervlakkig nog individuele etterkopjes (negenoog) [7](#page=7). * **Verloop:** Kan spontaan genezen [7](#page=7). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [7](#page=7). * **Behandeling:** Folliculitis vereist hygiëne, wassen en het vermijden van vette crèmes. Bij furunkels of karbonkels, vooral bij koorts of op gevaarlijke locaties zoals rond de neus (vanwege het risico op doorbraak naar de sinus cavernosus), worden antibiotica (flucloxacilline) voorgeschreven [7](#page=7). #### 11.2.3 Erysipelas en cellulitis * **Verwekker:** Groep A streptokokken; cellulitis kan ook door Staphylococcus aureus worden veroorzaakt [8](#page=8). * **Voorkomen:** Infectie van de dermis en subcutis, met (hoge) koorts en malaise. Cellulitis is minder scherp begrensd en dieper [8](#page=8). * **Verloop:** Zelden spontane genezing; een ernstig verloop kan hospitalisatie vereisen [8](#page=8). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [8](#page=8). * **Behandeling:** Antibiotica (flucloxacilline) en zwachtelen bij oedeem [8](#page=8). #### 11.2.4 Necrotiserende infectie * **Verwekker:** Groep A streptokokken, Staphylococcus aureus, menginfecties met grampositieve en gramnegatieve anaëeroben, en *Clostridium perfringens* (gasgangreen) [9](#page=9). * **Voorkomen:** Gekenmerkt door hevige pijn en koorts, met mogelijke evolutie naar sepsis. Kan optreden na trauma of chirurgie [9](#page=9). * **Verloop:** Weefselsterfte door ischemie, snelle uitbreiding, sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel naaldaspiratie [9](#page=9). * **Preventie:** Cruciaal is het meedogenloos reinigen van vuile wonden door schrobben en het gebruik van zuurstofwater. Eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). * **Behandeling:** Chirurgie gecombineerd met intraveneuze antibiotica, intensieve opvolging en ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). #### 11.2.5 Bijtwonden * **Verwekker:** Voornamelijk Staphylococcus aureus en gemengde orale flora van het bijtende dier of mens [10](#page=10). * **Symptomen:** Roodheid, eventueel etter [10](#page=10). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen en anamnese [10](#page=10). * **Preventie:** Beten vermijden. Reinigen van de wond, preventieve antibiotica bij katten- of mensenbeten, en postexpositieprofylaxe tegen tetanus [10](#page=10). * **Behandeling:** Breedspectrum antibiotica, bijvoorbeeld amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin) [10](#page=10). #### 11.2.6 Gemengde bacteriële wondinfectie (voorbeeld diabetesvoet) * Chronische wonden, ook indien niet primair infectieus, worden snel gekoloniseerd door diverse huid- en omgevingsbacteriën. Dit is op zichzelf geen infectie, en onterechte toediening van antibiotica kan leiden tot kolonisatie met meer resistente bacteriën [11](#page=11). * Een voorbeeld is de progressieve cellulitis bij een diabetesvoet, waar sprake is van kolonisatie met bacteriën en tekenen van infectie, wat antibiotische behandeling vereist [11](#page=11). #### 11.2.7 Gasgangreen * **Verwekker:** Veroorzaakt door *Clostridium perfringens* [12](#page=12). * **Voorkomen:** *Clostridium perfringens* en aanverwante soorten komen voor in fecale flora, aarde en vuil als sporen. Wonden kunnen tijdens chirurgie of ongevallen hiermee gecontamineerd worden. De sporen groeien uit tot metabool actieve bacteriën in anaërobe omstandigheden, zoals in dood weefsel met beperkte zuurstoftoevoer [12](#page=12). * **Pathogenese:** Actieve groei leidt tot de productie van weefseldestructieve enzymen, wat snelle weefseldestructie veroorzaakt en verdere groei van de bacteriën bevordert [12](#page=12). * **Klinische kenmerken:** Typisch voor gasgangreen is de aanwezigheid van gas, voelbaar bij palpatie of zichtbaar op radiografie. Gasgangreen is frequent in oorlogswonden [12](#page=12). * **Behandeling:** Antibiotica, chirurgie en symptomatische ondersteuning [12](#page=12). * **Preventie:** Goede heelkunde en wondzorg, en eventueel chemoprofylaxie [12](#page=12). * ***Clostridium spp.***: Deze zijn anaerobe grampositieve sporevormende staven. Soorten zoals *C. perfringens* produceren weefselvernietigende enzymen (lokaal effect). Andere soorten, zoals *C. botulinum* en *C. tetani*, produceren zeer potente neurotoxines met effect op afstand. Ze groeien strikt anaeroob en veroorzaken geen ziekte van gezond weefsel. Hun sporen overleven langdurig in de omgeving, wat bijdraagt aan hun besmettelijkheid. De historische ontdekking van *Clostridium botulinum* na een uitbraak in Ellezelles in 1895 wordt beschreven [13](#page=13) [14](#page=14). #### 11.2.8 Herpes labialis (koortslip) * **Verwekker:** HSV type 1 (typisch bovenste lichaamshelft, virus in ggl. trigeminale) en HSV type 2 (typisch onderste lichaamshelft, virus in sacrale ggl.) [15](#page=15). * **Voorkomen:** Primaire infectie is vaak asymptomatisch (incubatie ~1 week). Reactivatie uit zich in vesikels met helder vocht (koortsblaasjes) die later korstjes vormen. Eventueel lichte koorts en gezwollen submandibulaire klieren. Reactivatie treedt op bij stress, menstruatie, koorts en zonlicht. Transmissie vindt plaats door direct contact zolang de blaasjes nog niet verkorst zijn. Seropositiviteit voor HSV-1 is 40-95%, voor HSV-2 afhankelijk van het aantal sekspartners [15](#page=15). * **Verloop:** Het virus blijft definitief aanwezig in neuronen, retrogradig via sensibele neuronen naar het ganglion [15](#page=15). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [15](#page=15). * **Preventie:** Direct contact vermijden, voor zover mogelijk [15](#page=15). * **Behandeling:** Afwachten; bij complicaties wordt zinkoxide/zinksulfaat of aciclovir gebruikt. Bij systemische infecties of immuundeficiëntie worden perorale middelen ingezet [15](#page=15). #### 11.2.9 Varicella en zona (waterpokken en gordelroos) * **Verwekker:** Varicella zostervirus (VZV), een herpesvirus [16](#page=16). * **Voorkomen:** * **Primaire infectie (waterpokken):** Vlekken met jeukende blaasjes die korstjes worden. Kunnen bacterieel geïnfecteerd raken (S. aureus, S. pyogenes), wat littekens kan veroorzaken [16](#page=16). * **Reactivatie (gordelroos/herpes zoster):** Uitbraak op het bijbehorende dermatoom, meestal eenmalig. Kan maandenlang postherpetische pijn veroorzaken [16](#page=16). * **Complicaties:** Zeldzaam, waaronder pneumonie, meningitis, encefalitis (zelden bij kinderen) [16](#page=16). * **Verloop:** 90% wordt besmet bij contact met een zieke persoon zolang de blaasjes niet verkorst zijn. Incubatietijd is 14 dagen [16](#page=16). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, voornamelijk bij kinderen [16](#page=16). * **Preventie:** Direct contact vermijden, voor zover mogelijk [16](#page=16). * **Behandeling:** Kinderen worden normaal niet behandeld. Acyclovir kan worden gegeven bij kinderen met een verzwakt immuunsysteem of om de koorts met één dag te verkorten. Bij personen ouder dan 12 jaar is antivirale therapie mogelijk. Bij verzwakte personen kan het VZV-vaccin tot 72 uur na blootstelling worden gegeven [16](#page=16). #### 11.2.10 Wratjes (Verrucae vulgares) en waterwratjes (Mollusca Contagiosa) * **Verrucae vulgares (wratjes):** * **Verwekker:** HPV (Human Papillomavirus) met ongeveer 70 genotypes [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie door direct contact; het virus is stabiel buiten het lichaam. Het dringt de huid binnen via minimale beschadigingen en vermenigvuldigt zich in differentiërende basale cellen van de epidermis [17](#page=17). * **Mollusca Contagiosa (waterwratjes):** * **Verwekker:** Molluscum contagiosum virus (molluscipoxvirus) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie door direct contact; incubatietijd maanden [17](#page=17). #### 11.2.11 Tinea pedis (voetschimmel/atleetvoet) * **Verwekker:** Dermatofyten (keratinofiele schimmels), met name *Trichophyton rubrum* [18](#page=18). * **Voorkomen:** Erythemateuze huid, schilfering en jeuk, voornamelijk op de voeten maar ook op andere plaatsen. Bevorderende factoren zijn gemeenschappelijke douches, slecht ventilerende schoenen en maceratie of zweetvoeten [18](#page=18). * **Verloop:** Geneest moeilijk [18](#page=18). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel een kweek van de schimmel [18](#page=18). * **Preventie:** Goede ventilatie van de voeten [18](#page=18). * **Behandeling:** Antimycotische zalf [18](#page=18). * **Dermatofytosen en candidiasis:** Tinea pedis is een manifestatie van dermatofytosen (infecties door dermatofyten). Candida kan ook diverse huidinfecties veroorzaken (gisten) [19](#page=19). ### 11.3 Genitale infecties Genitale infecties omvatten infecties van de geslachtsorganen, meestal seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's). Sommige SOA's infecteren andere organen (bv. HBV) of veroorzaken symptomen buiten de geslachtsorganen (bv. HIV) [20](#page=20). #### 11.3.1 Vaginitis De vaginale flora is normaal gesproken rijk aan lactobacillen, die zorgen voor een zure pH en stabilisatie van het lokale microbioom. Dit evenwicht kan verstoord worden door vaginale spoelingen, sperma, of individuele predispositie, leidend tot dysbacteriose en vaginitis [21](#page=21). * **Frequent voorkomende oorzaken:** * **Bacteriële vaginose (BV):** Overgroei van bacteriën die tot de normale flora behoren, zoals *Prevotella spp.* en *Gardnerella vaginalis*. Dit is de meest frequente oorzaak van vaginitis en leidt tot storend vaginaal verlies, vaak met onaangename geuren. Naast ongemak kan BV het risico op SOA's verhogen en vroeggeboorte veroorzaken [21](#page=21). * **Candida vaginitis:** Overgroei van *C. albicans*, typisch met witte afscheiding en branderig gevoel. Hogere incidentie na antibioticagebruik en bij diabetes [21](#page=21). * **Minder frequente oorzaak:** * **Trichomonas vaginalis vaginitis:** Een echte SOA veroorzaakt door een protozoön [21](#page=21). Candidiasis en bacteriële vaginose komen zeer frequent voor, terwijl trichomoniasis minder frequent is. Recente inzichten suggereren dat de flora van de penis gelinkt is aan bacteriële vaginose bij partners, en de rol van transmissie mogelijk onderschat wordt [22](#page=22). #### 11.3.2 Bacteriële vaginose (BV) * **Kenmerken:** Vervanging van een lactobacillus-gedomineerde microflora door grote aantallen *Gardnerella vaginalis*, anaëeroben, streptokokken en mycoplasmata. Dit kan met of zonder symptomen optreden, lokaal hinder geven (stinkende fluor). Het wordt beschouwd als een "niet-gezonde" microflora, maar is niet onfrequent (5-10% in België, tot 50% in sommige regio's van Afrika) [23](#page=23). * **Symptomen (subjectief):** Vaak asymptomatisch, stinkende fluor (soms jeuk) [24](#page=24). * **Signs (objectief) - Amsel criteria (3 van de 4):** * Stinkend, grijs, homogeen beslag/fluor [24](#page=24). * Verhoogde pH van vaginale mucus (> 5) [24](#page=24). * Hoge concentratie van amines (geur als dode vis), aantoonbaar met de 'sniff'-test (KOH-toevoeging aan vaginaal slijm, alkalinisatie doet amines vrijkomen) [24](#page=24). * Clue cells: microscopisch zichtbare cellen bedekt met bacteriën, waarbij lactobacillen vervangen zijn door grote aantallen coccobacillen. Geen inflammatie, dus weinig neutrofielen [24](#page=24). * **Complicaties:** Ondanks dat het klassiek als zonder complicaties werd beschouwd, is er nu bekend dat deze microflora geassocieerd is met een grotere kans op HIV-overdracht, andere SOA's, en een lager geboortegewicht/prematuriteit (behandeling met antibiotica helpt hier niet) [24](#page=24). * **Behandeling:** Metronidazol of clindamycine per os of lokaal. Zeer frequente recidieven zorgen voor een momenteel niet efficiënte behandeling [24](#page=24). #### 11.3.3 SOA's (Seksueel Overdraagbare Aandoeningen) strictu sensu * **Symptomen:** Lokale symptomen zoals ulcera, pijn, branderig gevoel, afscheiding van secreten, en tekenen van inflammatie. Systemische symptomen kunnen koorts en huiduitslag omvatten. Op termijn kunnen complicaties zoals lokale tumoren, infertiliteit en infecties op afstand (bv. neurosyfilis) optreden [26](#page=26). * **Verwekkers:** Virussen, bacteriën, protozoa, en insecten (schaamluizen) [26](#page=26). * **Overdracht:** Direct contact met besmette geslachtsorganen, soms via handen. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met geslachtsorganen, zoals HPV in de nasofarynx of proctitis door syfilis. Hoewel risicogroepen bestaan, is occasioneel onveilig seksueel contact wijdverbreid [26](#page=26). * **Incubatietijd:** Afhankelijk van het type, variërend van kort na contact tot jaren later (door complicaties) [26](#page=26). * **Diagnose:** Liefst directe methodes, soms aangevuld door serologie. Bepaalde infecties worden syndromaal behandeld (bv. PID, urethritis), waarbij behandeld wordt voor de klassieke verwekkers zonder ze noodzakelijk aan te tonen. Sommige diagnoses zijn aangifteplichtig [26](#page=26). * **Behandeling en preventie:** Behandeling met antibiotica, soms antivirale therapie. Partners worden in principe meebehandeld. Preventie door veilig vrijen is zeer belangrijk; er zijn enkele vaccins beschikbaar [26](#page=26). #### 11.3.4 Gonorroe (door *Neisseria gonorrhoeae*) * **Kenmerken:** Een bacterie met efficiënte aanhechting aan epithelia en intracellulaire replicatie. Veroorzaakt urethritis bij mannen (branderig gevoel bij plassen, typisch wit-geel-groen secreet - 'druiper'). Vrouwen zijn vaak asymptomatisch of hebben milde symptomen, of symptomen die lijken op urineweginfecties. Ook rectale infecties (zonder symptomen, evt. secreties, jeuk, bloedverlies of pijn) en faryngitis zijn mogelijk. Systemische symptomen zoals artritis, tenosynovitis en dermatitis kunnen optreden [27](#page=27). * **Complicaties:** Opstijgende infecties; bij vrouwen Pelvic Inflammatory Disease (PID) met mogelijke infertiliteit of ectopische zwangerschappen. Bij mannen epididymitis, zelden infertiliteit [27](#page=27). * **Overdracht:** Contact met besmette geslachtsorganen, anus, mond. Overdracht bij de bevalling kan leiden tot artritis, keratitis of sepsis bij het kind [27](#page=27). * **Incubatietijd:** Enkele dagen tot een week [27](#page=27). * **Diagnose:** Directe methoden zoals Gramkleuring en kweek, steeds meer vervangen door PCR. Gramkleuring toont gram-negatieve diplokokken [27](#page=27) [28](#page=28). * **Behandeling en preventie:** Antibiotica, klassiek in een single shot. De behandeling houdt rekening met hoge resistentie en het risico op verdere resistentie, evenals co-infectie met *Chlamydia*. Preventie door veilig vrijen en het behandelen van de partner [27](#page=27). #### 11.3.5 Chlamydia (door *C. trachomatis*) * **Kenmerken:** Obligaat intracellulair levende bacterie die epitheelcellen prefereert. Kan diverse organen infecteren, waaronder de geslachtsorganen. Verschillende serotypes zijn geassocieerd met kliniek, zoals SOA's, trachoom (chronische conjunctivitis met blindheid) en lymphogranuloma venerum. PID is mogelijk, zowel asymptomatisch als symptomatisch. Lokale symptomen zijn vaak afwezig, eventueel mucopurulente urethritis bij mannen of cervicitis bij vrouwen [29](#page=29). * **Complicaties op termijn:** Infertiliteit, een belangrijke oorzaak van infertiliteit in België [29](#page=29). * **Overdracht:** Contact met besmette geslachtsorganen, anus, mond. Vooral bij jongeren relatief frequent (tot 10%). Cervicale epitheliale ectopie bij jongeren verhoogt de vatbaarheid. Overdracht bij bevalling kan leiden tot conjunctivitis of pneumonie bij het kind [29](#page=29). * **Incubatietijd:** Minstens weken [29](#page=29). * **Diagnose:** Niet zichtbaar op Gramkleuring, niet kweekbaar in routine. PCR is de enige betrouwbare test [29](#page=29). * **Behandeling en preventie:** Antibiotica, soms in single shot (doxycycline of azithromycine). Preventie door veilig vrijen en het behandelen van de partner [29](#page=29). #### 11.3.6 Genitale Mycoplasmata * **Kenmerken:** Eenvoudige bacteriën die in contact leven met epitheliale cellen en geen celwand hebben, waardoor ze bèta-lactam resistent zijn. In de luchtwegen veroorzaakt *M. pneumoniae* atypische pneumonie. In de tractus genitalis komen drie species voor: *Mycoplasma hominis*, *Ureaplasma urealyticum* en *Mycoplasma genitalium*. De eerste twee zijn commensalen van de genitale tractus en komen in grote aantallen voor bij bacteriële vaginose, vaak ten onrechte opgezocht en behandeld. *Mycoplasma genitalium* is recent ontdekt en vermoedelijk even pathogeen en frequent als *C. trachomatis* [31](#page=31). * **Diagnose:** Moeilijk te kweken, diagnose door PCR. Niet altijd belangrijk voor therapie, gezien deze infecties syndromaal worden behandeld en de gevoeligheid van Mycoplasma en Chlamydia vergelijkbaar is [31](#page=31). #### 11.3.7 Trichomonas vaginalis * **Kenmerken:** Parasitair protozoön. Bij mannen veroorzaakt het urethritis (branderigheid, jeuk); bij vrouwen vulvitis en vaginitis (fluor, branderigheid, jeuk) [32](#page=32). * **Complicaties:** PID, premature bevalling [32](#page=32). * **Overdracht:** Seksueel contact. De frequentie in België is laag, maar mogelijk onderschat [32](#page=32). * **Diagnose:** Microscopie (wet stain) op een vers staal. Niet zichtbaar op Gramkleuring [32](#page=32). * **Behandeling en preventie:** Eenmalige behandeling met metronidazol per os. Preventie door veilig vrijen en het behandelen van de partner [32](#page=32). #### 11.3.8 Genitale herpes door HSV * **Kenmerken:** DNA-virus met enveloppe, twee types; vnl. type 2 is geassocieerd met genitale infectie. Infectie is definitief; het virus kan niet worden opgeklaard en verblijft latent in sensoriële neuronen, vanwaar het kan heropflakkeren. Lokale symptomen omvatten typische polycyclische blaasjes/ulcera [33](#page=33). * **Complicaties op termijn:** Pijnlijke recidieven, overdracht bij bevalling (herpes neonatorum, soms levensbedreigend voor pasgeborenen) [33](#page=33). * **Overdracht:** Contact met geslachtsorganen (huid op huid), ook indirect (handen, speeltjes) [33](#page=33). * **Incubatietijd:** Tot ontstaan van vesikels: enkele dagen [33](#page=33). * **Diagnose:** Klinisch, eventueel direct via PCR [33](#page=33). * **Behandeling en preventie:** Aciclovir bij opstoten. Condoomgebruik ter preventie (dekt niet alle oppervlakken) [33](#page=33). #### 11.3.9 Genitale wratten (en carcinoom) door HPV * **Kenmerken:** Naakt DNA-virus met een grote reeks types (>100). Het type is geassocieerd met de locatie van de infectie en het risico op carcinogeniciteit (bv. HPV16 en 18 zijn hoog-risico types voor cervixkanker). Infectie is niet altijd definitief; het virus kan worden opgeklaard voordat metaplasie en progressie naar kanker optreedt. Lokale en systemische symptomen zijn meestal afwezig [34](#page=34). * **Complicaties op termijn:** Lokale tumoren [34](#page=34). * **Overdracht:** Contact met geslachtsorganen, ook indirect (handen, speeltjes). Typische piek bij jonge volwassenen en een tweede piek op middelbare leeftijd. Mannen hebben meestal geen complicaties (uitzonderlijk mond/keel kanker, peniskanker en anale kanker) en fungeren als vector. Wijdverspreid en frequent; de overgrote meerderheid van de bevolking maakt een infectie door. Er is ook toenemende aandacht voor nasofaryngeale infecties [34](#page=34). * **Incubatietijd:** Tot ontstaan van cervixkanker: meerdere jaren (>5 jaar) [34](#page=34). * **Diagnose:** Direct via PCR, indirect door screening op metaplasie/kanker [34](#page=34). * **Behandeling en preventie:** Geen behandeling; preventie door vaccinatie. Het vaccin dekt echter slechts een beperkt aantal types; screening blijft nodig. Condoomgebruik ter preventie (dekt niet alle oppervlakken) [34](#page=34). #### 11.3.10 Syfilis (veroorzaakt door *Treponema pallidum*) * **Kenmerken:** Bacterie die zich systemisch kan verspreiden en levenslang aanwezig kan blijven [36](#page=36). * **Primaire syfilis:** Lokale infectie met een "ulcus durum" of sjanker: een harde, pijnloze papel die spontaan geneest na enkele weken, maar waarbij de bacterie zich in het lichaam verspreidt [36](#page=36) [37](#page=37). * **Secundaire syfilis (na maanden):** *Treponema* is systemisch aanwezig met letsels in verschillende organen (huid en mucosa). Kan spontaan genezen, maar evolueert na vele asymptomatische jaren vaak naar [36](#page=36) [38](#page=38): * **Tertiaire syfilis:** *Treponema* in beperkte hoeveelheden maar met chronische inflammatie, leidend tot onomkeerbare orgaanschade, neurologische/psychiatrische en cardiale complicaties (gummata). Syfilis wordt ook wel "the great imitator" genoemd [36](#page=36) [39](#page=39). * **Overdracht:** Contact met geslachtsorganen. Er is een recente toename in het Westen, met name bij homoseksuele mannen. Congenitale overdracht is mogelijk [36](#page=36). * **Incubatietijd:** Minstens een week [36](#page=36). * **Diagnose:** Microscopie wordt in de praktijk nauwelijks gebruikt. Serologie: sommige testen (bv. TPPA) blijven levenslang positief, andere (bv. VDRL) worden negatief na efficiënte behandeling [36](#page=36). * **Behandeling en preventie:** *Treponema pallidum* is nog steeds gevoelig voor penicilline; één toediening volstaat (tenzij bij tertiaire syfilis). Preventie door veilig vrijen en het behandelen van de partner [36](#page=36). ### 11.4 Huid- en wondinfecties tijdens de zwangerschap Microbiologisch onderzoek bij zwangeren is cruciaal, zowel preconceptie als perinataal [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45). #### 11.4.1 Preconceptieve en vroege zwangerschap screening * **Vaccinatie:** Voor influenza, zeker bij risicofactoren [42](#page=42). * **Serostatus:** CMV (cytomegalovirus), rubella (roodvonk), syfilis, HIV, HBV (hepatitis B), VZV (varicella zoster virus), Toxoplasmose. Dit wordt bij voorkeur preconceptie uitgevoerd [42](#page=42). * **CMV:** Een primo-infectie met CMV tijdens de zwangerschap kan leiden tot foetale infectie en congenitale afwijkingen. De serostatus (IgG en IgM) wordt bepaald om onderscheid te maken tussen recente en oude infecties. Aviditeit van IgG-antistoffen kan helpen bij het bepalen van de recentheid van de infectie [46](#page=46). * **Rubella:** Terment is teratogeen; vaccinatie is belangrijk [42](#page=42). * **Syfilis:** Screening is noodzakelijk [42](#page=42). * **HIV en HBV:** Screening ter bescherming van moeder en kind [42](#page=42). * **VZV:** Screening op waterpokken [42](#page=42). * **Toxoplasmose:** IgM-antistoffen kunnen maanden positief blijven [42](#page=42). * **Rhesusfactor:** Belangrijk voor de foetale gezondheid [41](#page=41). #### 11.4.2 Perinatale aanpak * **Bacteriurie:** Verhoogd risico op vroeggeboorte [42](#page=42). * **Kolonisatie met groep B streptokokken:** Risico op neonatale sepsis [42](#page=42). * **Genitale herpes:** Controle op genitale herpes ter preventie van neonatale herpes [42](#page=42). * **Vermijden van Listeria monocytogenes infectie:** Belangrijk om te voorkomen [42](#page=42). #### 11.4.3 Kliniek en diagnostiek (algemeen, ook relevant voor zwangeren) Ziekte kan het normale functioneren belemmeren. Herstel is meestal *ad integrum*. Complicaties kunnen optreden bij virale pneumonie, bacteriële surinfectie, en systemische complicaties, met name bij risicogroepen zoals cardiovasculair belaste personen, diabetici, ouderen, jonge kinderen, zwangeren. Vaccinatie wordt ten zeerste aanbevolen voor deze groepen, gezondheidswerkers, dierenartsen en kippenkwekers. Snelle diagnostiek gebeurt via antigen detectie en RT-PCR op nasofarynxmonsters. In de praktijk is klinische diagnose, ondersteund door epidemiologische gegevens, vaak leidend [44](#page=44). > **Tip:** De documentatie over specifieke microbiologische aanpak bij zwangere vrouwen (pagina's 41-48) bevat veel herhaling en is gedetailleerd. Focus op de genoemde pathogenen en de redenen voor screening. > **Tip:** Bij het bestuderen van huid- en wondinfecties is het belangrijk om de verwekker, de typische klinische presentatie, de overdrachtswegen en de specifieke behandelingsopties te koppelen. Let op de resistentiepatronen, vooral bij *Staphylococcus aureus* en gonorroe. --- Dit onderwerp behandelt de klinische presentatie, de oorzakelijke micro-organismen en de diagnostische benaderingen van infecties van het centrale zenuwstelsel, de lever, het lymfesysteem, de bloedbaan, en prothese-gerelateerde infecties. ### 11.1 Infecties van het centraal zenuwstelsel #### 11.1.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Infecties van de hersenen, het ruggenmerg en/of de hersenvliezen manifesteren zich voornamelijk met neurologische symptomen. De specifieke symptomen kunnen variëren met de leeftijd; bij zuigelingen en peuters ontbreekt bijvoorbeeld de typische nekstijfheid bij meningeale prikkeling. Complicaties kunnen leiden tot neurologische of psychiatrische restletsels. In sommige gevallen evolueren deze infecties snel naar een systemische infectie, wat een spoeddiagnose en -behandeling vereist. Andere oorzaken van meningeale prikkeling of cerebrovasculaire accidenten kunnen initieel vergelijkbare symptomen vertonen [54](#page=54). #### 11.1.2 Spectrum van symptomen en verwekkers De symptomen omvatten neurologische uitingen zoals hoofdpijn, foto- en fonofobie, sensorische defecten en bewustzijnsdaling. Psychiatrische symptomen en tekenen van intracraniële overdruk (braken, nekstijfheid, hypertensie, bradycardie) kunnen ook optreden. Koorts is frequent, maar de klassieke triade van koorts, nekstijfheid en veranderde geestestoestand is slechts bij ongeveer 50% van de patiënten aanwezig, met name bij pneumokokkenmeningitis [55](#page=55). De verwekkers zijn divers en omvatten virussen (voornamelijk herpes- en enterovirussen), bacteriën (zoals *Neisseria meningitidis* (meningokok), *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok), en *Haemophilus influenzae*, hoewel de laatste door vaccinatie zeldzaam is geworden in België). Opportunistische pathogenen kunnen een rol spelen wanneer natuurlijke barrières worden doorbroken door trauma of uitbreiding vanuit sinussen. Parasieten en schimmels zijn zeldzame verwekkers [55](#page=55). #### 11.1.3 Overdracht en incubatietijd De overdracht is afhankelijk van de verwekker en kan plaatsvinden via direct contact of druppelinfecties, waarbij pathogenen eerst koloniseren alvorens te invaderen. Bij meningokokken kan dit via de keel naar de bloedbaan leiden, en bij herpesvirussen kan migratie via zenuwbanen optreden. De incubatietijd varieert van dagen tot weken [55](#page=55). #### 11.1.4 Diagnose De diagnose wordt gesteld door het aantonen van de verwekker in lumbaal vocht, aangevuld met biochemische analyses en celtellingen. Serologie op lumbaal vocht kan eveneens nuttig zijn [55](#page=55). #### 11.1.5 Behandeling en preventie Preventie kan plaatsvinden middels vaccinatie (bijvoorbeeld tegen *Haemophilus influenzae* type b, *Neisseria meningitidis* type C, *Streptococcus pneumoniae*, poliovirus). Voor virale infecties zijn antivirale middelen beschikbaar. Antibiotica zijn cruciaal bij bacteriële infecties en kunnen restletsels verminderen en levens redden [55](#page=55). #### 11.1.6 Overdracht en verloop Infecties kunnen ontstaan door binnendringen na kolonisatie of infectie buiten het CZS bij gezonden, of opportunistisch bij zieken/verzwakten (bv. sepsis, toxoplasmose). Barrièredoorbraak door trauma, lokale uitbreiding of iatrogene oorzaken is ook een risicofactor. Het CZS is een immuungeprivilegieerde zone met een rigide omhulsel dat inflammatie beperkt om overdruk te voorkomen [56](#page=56). Virale infecties zijn vaak zelflimiterend met een goede prognose, hoewel ernstige restletsels mogelijk zijn bij herpes simplex virus (70% mortaliteit zonder behandeling). Bacteriële infecties zonder behandeling leiden tot zware restletsels of de dood. Schimmelinfecties treden opportunistisch op bij verminderde weerstand en herstellen niet spontaan. Vanwege de snel optredende catastrofale gevolgen van CZS-infecties, is snelle diagnose en blinde behandeling cruciaal, idealiter na afname van lumbaal vocht. Vaak wordt direct gestart met acyclovir en antibiotica intraveneus, waarna de behandeling wordt aangepast op basis van diagnostiek [56](#page=56). #### 11.1.7 Pathogenese Inflammatie en directe weefselschade verstoren de neurale functie en kunnen vitale functies onderdrukken. Bij bacteriële infecties kan dit leiden tot sepsis, infectie van andere organen, orgaanfalen, diffuse intravasculaire stolling, septische embolen en bloedingen. Petechiën en purpura (niet-wegdrukbare rode vlekken door lokale bloedingen) bij een ernstig zieke, koortserige patiënt zijn alarmtekens die onmiddellijke actie vereisen. Meningokokkenmeningitis kan binnen enkele uren escaleren naar levensbedreigende sepsis [57](#page=57). #### 11.1.8 Diagnose Diagnostiek omvat cel- en biochemische analyses van lumbaal vocht. Viraal geassocieerde veranderingen zijn typisch een beperkte stijging van lymfocyten, normaal of licht verstoorde eiwit- en glucosewaarden. Bij bacteriële infecties is er een sterke stijging van neutrofielen, verhoogde eiwitwaarden, verlaagd glucose en verhoogd lactaat. Deze parameters zijn indicatief maar niet doorslaggevend, en daarom is het aantonen van de verwekker via microscopie (bv. gramkleuring), antigendetectie, PCR of kweek essentieel. Hemokulturen worden ook afgenomen gezien de ernst en de mogelijke contra-indicatie voor een lumbaalpunctie [58](#page=58). ### 11.2 Infecties van de lever #### 11.2.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Infecties van de lever zijn meestal viraal, maar in sommige regio's ook parasitair (bv. wormen). Het hoofdsymptoom is een leverfunctiestoornis, vaak gepaard gaande met geelzucht, lokale pijn en malaise. Complicaties kunnen leiden tot leverfalen, cirrose en hepatocellulair carcinoom. Hepatitis van niet-infectieuze oorsprong (toxisch, medicamenteus, auto-immuun) en galwegobstructie kunnen vergelijkbare symptomen geven [60](#page=60). #### 11.2.2 Spectrum van symptomen en verwekkers Symptomen omvatten koorts, malaise (vermoeidheid, misselijkheid, eetlustverlies, braken), donkere urine, ontkleurde ontlasting, geelzucht en jeuk. Huiduitslag en artritis kunnen ook voorkomen. De belangrijkste verwekkers zijn hepatitis A, B en C virussen. Zeldzamer zijn HDV (altijd samen met HBV) en HEV (besmet voedsel). Opportunistische infecties door andere micro-organismen zijn zeer zeldzaam [61](#page=61). #### 11.2.3 Overdracht en incubatietijd De overdracht is afhankelijk van het virus. Incubatietijden variëren: HAV (4 ± 2 weken), HBV (3 ± 2 maanden), HCV (6 weken tot 6 maanden), HDV (gelijk aan B), HEV (6 ± 3 weken) [61](#page=61). #### 11.2.4 Diagnose Diagnostiek omvat serologie voor screening en therapiemonitoring van HCV en HBV. Sommige hepatitisinfecties zijn aangifteplichtig [61](#page=61). #### 11.2.5 Behandeling en preventie Er zijn soms medicijnen of vaccins beschikbaar. Preventie omvat hygiëne, veilige seks en het voorkomen van overdracht via bloedproducten [61](#page=61). #### 11.2.6 Overdracht en verloop HAV wordt fecaal-oraal overgedragen, typisch bij lage hygiëne. HBV en HCV verspreiden zich voornamelijk via bloed-bloedcontact (bv. IV-drugsgebruik, iatrogeen). HBV is efficiënt overdraagbaar via seksueel contact, intiem niet-seksueel contact, en perinataal. HEV wordt overgedragen via besmet water en zoönose. Reservoirs zijn mensen (HBV, HCV, HDV chronisch; HAV beperkte periode) en varkens (HEV). HAV verloopt nooit chronisch. HBV wordt bij 10% chronisch, waarvan 10% symptomatische leverziekte ontwikkelt. Bij HCV wordt 80% chronisch, waarvan 20% symptomatische leverziekte ontwikkelt. HEV wordt uitzonderlijk chronisch bij immuundepressie [62](#page=62). #### 11.2.7 Pathogenese HAV en HEV zijn naakte virussen die cytotoxisch zijn en tijdelijke leverschade veroorzaken die herstelt. Bij HBV en HCV is leverschade en chroniciteit grotendeels een gevolg van de immuunrespons; bij immuundepressie treden geen symptomen op [65](#page=65). #### 11.2.8 Diagnose Serologie is cruciaal. Voor HAV wordt IgM (recent) en IgG (recent of verleden) bepaald. Bij HBV wordt anti-HBs (genezen/gevaccineerd), anti-HBc (contact) en anti-HBe gebruikt, samen met antigeendetectie (HBsAg) en PCR voor de HBV-load. Voor HCV wordt IgG bepaald (soms pas laat positief), en voor HEV wordt IgG en IgM bepaald. Antigen- en genoomdetectie (PCR) is ook beschikbaar voor HBV en HCV [66](#page=66). #### 11.2.9 Behandeling en preventie Voor HAV is er geen specifieke behandeling of vaccin, wel ondersteunende zorg en passieve immunisatie bij contacten. Voor HBV zijn er bij chroniciteit antivirale middelen; preventie geschiedt via vaccinatie. Een deel van de gevaccineerden is non-responder. Voor HCV zijn er antivirale middelen, maar geen vaccin; bij prikongevallen wordt direct antivirale therapie gestart. Voor HEV is er geen specifieke behandeling of vaccin [68](#page=68). ### 11.3 Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong #### 11.3.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Dit betreft infecties van lymfeklieren, lymfocyten of andere immuuncellen verspreid over het lichaam. Het hoofdsymptoom is niet-pijnlijke, opgezette lymfeklieren, vaak verspreid over het lichaam. Complicaties zijn zeldzaam en omvatten lokale druk of ulceratie. Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong zijn een uiting van veralgemeende lymfoproliferatie, meestal als reactie op virale infecties. Andere oorzaken van veralgemeende lymfadenopathieën zijn neoplastische groei (bv. lymfomen) of auto-immune/allergische reacties. Gelokaliseerde lymfadenopathieën kunnen ook infectieus zijn (lymfadenitis) door bacteriën die via lymfevaten de klier bereiken, wat leidt tot pijnlijke, geïnflammeerde klieren [69](#page=69). #### 11.3.2 Spectrum van symptomen en verwekkers Kenmerkend zijn pijnloze, opgezette klieren in verschillende anatomische regio's. Koorts is matig tot afwezig bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën van virale origine. De belangrijkste virale verwekkers zijn herpesvirussen (CMV en EBV). Lymfadenopathieën worden ook gezien bij HIV-infectie en mazelen [70](#page=70). #### 11.3.3 Overdracht en incubatietijd Overdracht is afhankelijk van de verwekker. De incubatietijd varieert van weken tot maanden of jaren [70](#page=70). #### 11.3.4 Diagnose De diagnose is klinisch, gevolgd door serologische uitwerking [70](#page=70). #### 11.3.5 Behandeling en preventie Voor mazelen bestaat een vaccin. Voor andere virussen zijn er geen vaccins, wel virusremmers die soms nodig zijn bij immuundepressie (CMV) of zeker bij HIV [70](#page=70). #### 11.3.6 Overdracht en verloop CMV en EBV zijn zeer infectieus en komen wijdverspreid voor. Bij jonge kinderen verlopen deze infecties vaak symptoomloos, maar vanaf adolescentie kunnen ze symptomen geven. HIV geeft bijna steeds symptomen op lange termijn door immuunzwakte. Bij zieken/verzwakten kunnen primo-infecties of heropflakkeringen van EBV en CMV agressief verlopen. HIV-infectie leidt bij hen sneller tot aids. EBV en CMV blijven levenslang aanwezig in het lichaam en kunnen heropflakkeren. HIV wordt ook levenslang in het lichaam gehouden, wat leidt tot een geleidelijke afbrokkeling van de immuniteit en uiteindelijk aids [71](#page=71). #### 11.3.7 Pathogenese EBV infecteert epitheel en B-cellen, waarbij de virale celgroei wordt onderdrukt door T-cellen. CMV infecteert monocyten/macrofagen en epitheelcellen, wat orgaanfalen kan veroorzaken. Het wordt onder controle gehouden door T-cellen. CMV kan transplacentair het foetus infecteren, met ernstige malformaties tot gevolg. HIV infecteert macrofagen en CD4+ T-cellen, verstoort de immuunfunctie en leidt tot uitputting van het immuunsysteem [72](#page=72). #### 11.3.8 Diagnose Serologisch onderzoek naar de verwekker en PCR voor de virale load worden gebruikt voor therapiemonitoring. De Paul-Bunnell test voor EBV detecteert heterofiele antistoffen. Voor CMV en HIV wordt IgG bepaald [73](#page=73). #### 11.3.9 Mononucleosis infectiosa Mononucleosis infectiosa (klierkoorts) wordt meestal veroorzaakt door EBV, maar 10% door CMV. EBV infecteert nagenoeg iedereen tegen volwassen leeftijd, vaak asymptomatisch op jonge leeftijd. Overdracht geschiedt via speeksel (incubatie ± 1 maand). CMV is ook frequent en wordt via speeksel en urine overgedragen; dit laatste is belangrijk voor transmissie van zuigeling/kind naar moeder. EBV geneest spontaan, hoewel klierzwelling en moeheid lang kunnen aanhouden. CMV verloopt analoog aan EBV, vooral met koorts; bij immuunsupressie kan het ernstig zijn. Diagnostiek omvat klinische verschijnselen en serologie. Er is geen vaccin; medicatie (ganciclovir) is enkel voor CMV bij immuunsupressie [74](#page=74). ### 11.4 Intravasculaire en endovasculaire infecties. Prothese-infecties #### 11.4.1 Algemeen Dit betreft de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen in de bloedbaan. Dit kan leiden tot primaire endovasculaire infecties (bv. endocarditis, infectie van protheses) of secundaire bacteriëmie, waarbij micro-organismen vanuit een infectiehaard buiten de bloedbaan in het bloed terechtkomen. Transiënte bacteriëmie, bijvoorbeeld na tandenpoetsen, wordt doorgaans snel opgeklaard. Bacteriën kunnen via de bloedbaan migreren naar andere organen [75](#page=75). #### 11.4.2 Sepsis en gerelateerde syndromen Sepsis is een SIRS (Systemisch Inflammatoir Respons Syndroom) veroorzaakt door een infectie. Sepsis kan leiden tot septische shock, orgaanfalen (acute nierinsufficiëntie, ARDS, leverinsufficiëntie) en uiteindelijk multi-orgaanfalen (MOF). Strooiing van micro-organismen naar andere locaties kan 'metastatische' infecties veroorzaken [76](#page=76). #### 11.4.3 Klinische verschijnselen van sepsis Naast de symptomen van de primaire infectie, kan SIRS zich uiten met koude rillingen, koorts, hypothermie, tachypneu en tachycardie [76](#page=76). #### 11.4.4 Aanpak (diagnose en behandeling) van sepsis / SIRS De aanpak omvat het opsporen van de verwekker met microbiële kweken van het getroffen orgaan en bloedkweken (hemokulturen). Monitoring van parameters zoals pO2 en lactaat is essentieel. Behandeling bestaat uit intraveneuze breed spectrum antibiotica (en gepaste antibiotica zodra de verwekker bekend is) en supportieve therapie. Bij primaire bacteriëmie moeten geïnfecteerde katheters worden vervangen en hartklepinfecties met antibiotica worden behandeld [77](#page=77). #### 11.4.5 Endocarditis Endocarditis is een infectie van het endotheel van het hart, typisch ter hoogte van de hartkleppen. Gevolgen zijn aantasting van de hartkleppen (met hartgeruis en hartinsufficiëntie) en strooi-infecties [78](#page=78). Er zijn twee mechanismen: 1. **Subacute endocarditis:** Verwekt door minder virulente bacteriën zoals Viridans-streptokokken, HACEK-groep of enterokokken. Deze hechten zich op endotheellestels, vaak bij misvormde of kunstkleppen, en vormen vegetaties. Symptomen van inflammatie zijn beperkt, maar metastatische infecties kunnen optreden [78](#page=78). 2. **Acute endocarditis:** Verwekt door virulente bacteriën zoals *Staphylococcus aureus*, met snelle destructie van de klep, ook zonder voorafgaande afwijkingen. Deze vorm is ernstig en kan leiden tot ernstige infecties op afstand [78](#page=78). Specifieke situaties omvatten endocarditis door gramnegatieve staven bij hospitalisatie of door gisten bij druggebruikers [78](#page=78). #### 11.4.6 Bron van bacteriëmie bij endocarditis Bronnen kunnen secundaire bacteriëmie bij infecties zijn, manipulaties zoals endoscopie of tandheelkundige ingrepen, en zelfs dagelijkse activiteiten zoals eten en kauwen, vooral bij gebitsproblemen [79](#page=79). #### 11.4.7 Diagnose van endocarditis Diagnostiek omvat het aantonen van een (nieuw) hartgeruis via auscultatie en echografie, het identificeren van tekenen van metastatische infectie, en het afnemen van bloedkweken (minimaal 3, zonder antibiotica) [79](#page=79). #### 11.4.8 Behandeling van endocarditis Behandeling bestaat uit hoog gedoseerde antibiotica gericht tegen de verwekker, vaak in combinatie, om volledige eradicatie te garanderen. Chirurgie (vervangen van de klep) is noodzakelijk bij falen van de behandeling of snelle achteruitgang [79](#page=79). #### 11.4.9 Preventie van endocarditis Preventie omvat het voorkomen van bacteriëmie in het ziekenhuis (hygiëne, kathetermanagement, goede behandeling van infecties). Bij patiënten met hartklepafwijkingen is een goede mond- en tandhygiëne essentieel, en bij risico-ingrepen wordt profylactisch antibiotica gegeven [79](#page=79). #### 11.4.10 Procedure bloedafname voor hemokulturen Voor hemokulturen worden 2 tot 3 afzonderlijke bloedkweken afgenomen om de betrouwbaarheid te verhogen, met name bij mogelijke huidcontaminatie. Huidontsmetting met een alcoholische oplossing en het laten drogen is cruciaal. Handschoenen dienen gedragen te worden voor bescherming. Er wordt 20 ml bloed afgenomen per fles, waarbij de volgorde (anaeroob/aeroob) afhankelijk is van de gebruikte naald/adapter. De flessen zuigen zelf vacuüm [80](#page=80) [81](#page=81). #### 11.4.11 Belangrijke instructies voor bloedafname Verwijder de dop van de fles en ontsmet het rubberoppervlak. Gebruik een vlindernaald of spuit van 10 of 20 ml. De optimale hoeveelheid bloed per fles is 10 ml voor volwassen flessen. Gebruik geen bloed uit tubes [82](#page=82). #### 11.4.12 Profylaxe van bacteriële endocarditis Profylaxe is geïndiceerd bij risicopatiënten met hartklepafwijkingen, met name voorafgaand aan tandheelkundige ingrepen met bloeding. Richtlijnen adviseren antibiotica zoals amoxicilline in hoge doses (3 gram) één keer, kort voor de ingreep, om een adequate spiegel te garanderen op het moment van bacteriële vrijgave. Goede mond- en tandhygiëne is van groot belang om klepinfecties te voorkomen [83](#page=83). #### 11.4.13 Prothese-infecties Prothese-infecties zijn een groeiend probleem met potentieel dramatische gevolgen [84](#page=84). #### 11.4.14 Spectrum van protheses Protheses kunnen endovasculair zijn (met directe verspreiding van bacteriën in de bloedbaan), zoals tijdelijke intravasculaire katheters en definitieve klepprothesen of pacemakers. Niet-endovasculaire protheses omvatten gewrichtsprotheses, borstprotheses, en intracerebrale katheters [84](#page=84). #### 11.4.15 Pathogenese van prothese-infecties Micro-organismen bereiken de prothese via continuïteit (katheters), tijdens implantatie (afkomstig van patiënt, team of omgeving), of via bacteriëmie. Bacteriën nestelen zich in een biofilm. Virulente bacteriën veroorzaken snel symptomen, terwijl huidbacteriën (bv. coagulase-negatieve stafylokokken, *Cutibacterium acnes*) vaak laattijdige, subtiele symptomen geven zoals loslating van de prothese. De biofilm en de aanwezigheid van 'persisters' maken het immuunsysteem minder effectief in het klaren van de infectie [84](#page=84). #### 11.4.16 Behandeling van prothese-infecties Antibiotica zijn zelden voldoende om de infectie te klaren vanwege beperkte penetratie en de 'persister' status van bacteriën. Vaak is verwijdering van de prothese noodzakelijk [84](#page=84). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Syfilis | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*, die zich systemisch kan verspreiden en levenslang in het lichaam kan blijven. | | Primaire syfilis | De eerste fase van syfilis, gekenmerkt door een lokale infectie die zich manifesteert als een "ulcus durum" of sjanker; een harde, pijnloze papel die spontaan kan genezen, maar waarbij de bacterie zich reeds door het lichaam verspreidt. | | Secundaire syfilis | De fase die optreedt na enkele maanden, waarbij *Treponema pallidum* zich systemisch verspreidt en in grote aantallen aanwezig is in andere organen, wat leidt tot huid- en slijmvliesletsels. Deze fase kan ook spontaan genezen. | | Tertiaire syfilis | De latente of gevorderde fase van syfilis, die na vele asymptomatische jaren kan optreden. Hierbij bevinden *Treponema pallidum* zich in beperkte hoeveelheden in organen, maar veroorzaken chronische inflammatie met onomkeerbare orgaanschade, waaronder neurologische, psychiatrische en cardiale complicaties zoals gummata. | | Ulcus durum (sjanker) | Een kenmerkend symptoom van primaire syfilis; een harde, meestal pijnloze zweer die ontstaat op de plaats van infectie en spontaan kan genezen, hoewel de infectie dan al systemisch is. | | Gummata | Chronische, ontstekingsachtige laesies die kenmerkend zijn voor tertiaire syfilis. Deze kunnen zich in diverse organen manifesteren, zoals de huid, botten en hersenen, en leiden tot aanzienlijke weefselschade. | | Serologie | Een diagnostische methode die gebruikmaakt van bloedonderzoek om antistoffen tegen *Treponema pallidum* te detecteren. Sommige serologische testen, zoals de TPPA, blijven levenslang positief na infectie, terwijl andere, zoals de VDRL, negatief kunnen worden na succesvolle behandeling. | | Congenitale overdracht | De overdracht van syfilis van een geïnfecteerde moeder op haar kind tijdens de zwangerschap of bevalling. | | Impetigo | Een huidinfectie die wordt veroorzaakt door bacteriën zoals *Staphylococcus aureus* en/of groep A streptokokken. Het kenmerkt zich door de vorming van blaasjes of puistjes die korstjes vormen, vooral bij kinderen met een beschadigde huid. De aandoening geneest meestal spontaan binnen enkele weken. | | Folliculitis/Furunkel | Infecties van de haarzakjes, voornamelijk veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*. Folliculitis is een oppervlakkige ontsteking, terwijl een furunkel (steenpuist) een dieper gelegen abces is. Een karbunkel is een complexere vorm met meerdere etterkoppen en mogelijke fistelvorming. | | Erysipelas en cellulitis | Infecties van de huidlagen (dermis en subcutis) die worden veroorzaakt door groep A streptokokken en soms *Staphylococcus aureus*. Cellulitis is dieper en minder scherp begrensd dan erysipelas. Beide gaan gepaard met koorts en malaise, en vereisen antibiotische behandeling. | | Necrotiserende infectie | Een ernstige infectie die leidt tot het afsterven van weefsels door ischemie, vaak veroorzaakt door groep A streptokokken, *Staphylococcus aureus* of menginfecties met anaërobe bacteriën zoals *Clostridium perfringens*. Dit kan snel leiden tot sepsis en orgaanfalen. | | Bijtwonden | Wonden veroorzaakt door beten van dieren of mensen, waarbij *Staphylococcus aureus* en de orale flora van de bijter de belangrijkste verwekkers zijn. Reiniging en preventieve antibiotica zijn cruciaal om infectie te voorkomen. | | Gemengd bacteriële wondkolonisatie | De aanwezigheid van diverse bacteriën op chronische wonden, die niet per se een infectie hoeft te zijn. Dit kan leiden tot resistentie tegen antibiotica als deze onterecht worden voorgeschreven. | | Gasgangreen | Een ernstige infectie veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, een anaërobe bacterie die sporen kan vormen. De infectie treedt op in zuurstofarme omstandigheden, zoals in dood weefsel, en produceert weefselvernietigende enzymen en gas. | | Herpes labialis | Een infectie veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV), meestal type 1, die zich manifesteert als koortsblaasjes rond de mond. Reactivatie kan optreden bij stress, koorts of zonlicht. | | Varicella en zona | Varicella (waterpokken) is de primaire infectie met het varicella zostervirus, gekenmerkt door jeukende blaasjes. Zona (gordelroos) is een reactivatie van hetzelfde virus, die zich uit over een specifiek huidgebied (dermatoom). | | Verrucae vulgares (wratjes) | Huidafwijkingen veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Ze worden overgedragen door direct contact en vermenigvuldigen zich in de huidcellen. | | Mollusca Contagiosa (waterwratjes) | Een virale huidinfectie veroorzaakt door het molluscum contagiosum virus. De transmissie gebeurt via direct contact en de incubatietijd kan maanden bedragen. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Het centrale zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg, en is verantwoordelijk voor het verwerken van informatie en het aansturen van lichaamsfuncties. | | Meningeale prikkeling | Een symptoom dat wijst op ontsteking van de hersenvliezen, vaak gekenmerkt door symptomen zoals nekstijfheid, hoofdpijn en gevoeligheid voor licht en geluid. | | Neurologische symptomen | Symptomen die verband houden met het zenuwstelsel, zoals hoofdpijn, bewustzijnsdaling, gevoelsstoornissen, motorische uitval of psychiatrische afwijkingen. | | Intracraniële overdruk | Een verhoogde druk binnen de schedel, die kan leiden tot symptomen zoals braken, nekstijfheid en veranderingen in hartslag en bloeddruk. | | Verwekker | Een micro-organisme, zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet, dat een infectieziekte kan veroorzaken. | | Kolonisatie | De aanwezigheid van micro-organismen op of in het lichaam zonder dat dit direct ziekte veroorzaakt, maar die wel een potentiële bron van infectie kunnen zijn. | | Hematogeen | Via de bloedbaan verspreid; dit verwijst naar de manier waarop pathogenen zich door het lichaam kunnen verplaatsen en organen kunnen bereiken. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt verkregen door middel van een lumbaalpunctie (ruggenprik), gebruikt voor diagnostische doeleinden om infecties of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel te onderzoeken. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer het lichaam een extreme reactie heeft op een infectie, wat leidt tot orgaanbeschadiging en -falen. | | Petechiën/purpura | Kleine, niet-wegdrukbare rode of paarse vlekjes op de huid die ontstaan door lokale bloedingen in de huid, vaak een alarmsignaal bij ernstige infecties. | | Diffuse intravasculaire stolling (DIS) | Een ernstige aandoening waarbij er abnormale stolling van bloed optreedt in kleine bloedvaten door het hele lichaam, wat kan leiden tot zowel bloedingen als orgaanfalen. | | Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong | Een medische aandoening waarbij lymfeklieren vergroot zijn als gevolg van een infectie, wat duidt op een veralgemeende reactie van het immuunsysteem op ziekteverwekkers zoals virussen. | | Lymfadenitis | Een ontsteking van lymfeklieren, vaak veroorzaakt door een bacteriële infectie, resulterend in pijnlijke en gezwollen klieren in het getroffen gebied. | | Lymfoproliferatie | Een overmatige deling van lymfocyten, meestal als reactie op een virale infectie, wat leidt tot de vergroting van lymfeklieren. | | Cytomegalovirus (CMV) | Een veelvoorkomend virus dat, vooral bij mensen met een verzwakt immuunsysteem, ernstige symptomen kan veroorzaken, waaronder orgaanfalen en ernstige misvormingen bij foetale infectie. | | Epstein-Barrvirus (EBV) | Een virus dat voornamelijk de farynx en B-cellen infecteert en, hoewel het vaak asymptomatisch verloopt bij jonge kinderen, kan leiden tot klachten zoals mononucleosis infectiosa bij adolescenten en volwassenen. | | Human Immunodeficiency Virus (HIV) | Een virus dat macrofagen en CD4+ T-cellen infecteert, wat leidt tot een chronische immuunactivatie en uiteindelijk tot het instorten van de verworven immuniteit, met de ontwikkeling van AIDS als gevolg. | | Serologische uitwerking | Diagnostische tests die gericht zijn op het aantonen van antistoffen of antigenen in het bloed om de aanwezigheid van een specifieke infectie te bevestigen. | | Virale load | De hoeveelheid viraal genetisch materiaal in het bloed, gemeten met technieken zoals PCR, die gebruikt wordt om de effectiviteit van antivirale therapie te monitoren. | | Paul-Bunnell test | Een specifieke serologische test voor de diagnose van infectieuze mononucleosis veroorzaakt door EBV, waarbij heterofiele antistoffen worden opgespoord. | | Intravasale infectie | Een infectie die zich in de bloedbaan bevindt, gekenmerkt door de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen. | | Endovasculaire infectie | Een infectie die specifiek het endotheel, de binnenkant van de bloedvaten, aantast. Dit kan zowel natuurlijke bloedvaten als geïmplanteerde biomaterialen betreffen. | | Prothese-infectie | Een infectie die optreedt op of rondom een geïmplanteerd medisch apparaat, zoals een kunsthartklep of katheter, die een toegangspoort vormt voor micro-organismen. | | Primaire endovasculaire infectie | Een infectie die direct ontstaat in het endotheel van het hart (endocarditis) of bloedvaten, of op geïmplanteerde biomaterialen zoals kunstkleppen of katheters. | | Secundaire bacteriëmie | Een situatie waarbij micro-organismen vanuit een infectiehaard buiten de bloedbaan herhaaldelijk of in grote aantallen in de bloedbaan terechtkomen. | | Transiënte bacteriëmie | Een tijdelijke aanwezigheid van micro-organismen in de bloedbaan, vaak veroorzaakt door alledaagse activiteiten zoals tandenpoetsen, die doorgaans snel door het lichaam worden opgeruimd. | | SIRS (Systemisch Inflammatoir Response Syndroom) | Een gegeneraliseerde ontstekingsreactie in het lichaam, die niet uitsluitend door infecties wordt veroorzaakt, en zich kan uiten in symptomen zoals koorts, koude rillingen, snelle ademhaling en hartslag. | | Septische shock | Een ernstige complicatie van sepsis, gekenmerkt door een gevaarlijk lage bloeddruk en onvoldoende doorbloeding van vitale organen, wat kan leiden tot orgaanfalen. | | MOF (Multi-Orgaanfalen) | Het falen van meerdere vitale organen in het lichaam, vaak als gevolg van de secundaire schade veroorzaakt door ernstige inflammatie of infectie, waardoor herstel moeilijk wordt. | | Endocarditis | Een infectie van het endocard, de binnenbekleding van het hart, met name ter hoogte van de hartkleppen, chordae tendineae en de wanden van de atria en ventrikels. | | Vegetatie | Een besmette trombus die zich vormt op het endotheel van het hart, met name bij endocarditis, waarin bacteriën zich inkapselen en vermenigvuldigen. | | Verrucae vulgares | Dit zijn wratten, veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). De transmissie vindt plaats via direct contact, en het virus kan enige tijd stabiel blijven buiten het lichaam. Het vermenigvuldigt zich in de differentiërende basale cellen van de epidermis. | | Mollusca Contagiosa | Ook bekend als waterwratjes, worden deze veroorzaakt door het molluscum contagiosum virus. De transmissie geschiedt door direct contact en de incubatietijd kan enkele maanden bedragen. | | Tinea pedis | Dit is een schimmelinfectie van de voeten, ook wel bekend als voetschimmel of atleetvoet. Het wordt veroorzaakt door dermatofyten, die keratinofiele schimmels zijn. De infectie kenmerkt zich door rode huid, schilfering en jeuk. | | Dermatophytosen | Dit zijn infecties van de huid, haar en nagels veroorzaakt door dermatofyten. Tinea pedis is een voorbeeld van een dermatofytose. | | Candidiasis | Dit is een infectie veroorzaakt door gisten van het geslacht Candida, met name Candida albicans. Het kan voorkomen in de vagina, huidplooien en andere vochtige lichaamsdelen. | | Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) | Dit zijn infecties die primair worden overgedragen via seksueel contact. Ze kunnen de geslachtsorganen infecteren, maar ook andere organen (bv. lever bij Hepatitis B) of buiten de geslachtsorganen symptomen veroorzaken (bv. HIV). | | Vaginitis | Dit is een ontsteking van de vagina, vaak veroorzaakt door een verstoring van de normale vaginale flora. Symptomen kunnen bestaan uit afscheiding, jeuk en een branderig gevoel. | | Bacteriële vaginose (BV) | Dit is een veelvoorkomende oorzaak van vaginitis, gekenmerkt door een overgroei van bacteriën die normaal tot de vaginale flora behoren. Het wordt geassocieerd met een verhoogde pH, een kenmerkende geur en de aanwezigheid van clue cells. | | Clue cells | Dit zijn epitheelcellen van de vagina die bedekt zijn met bacteriën, kenmerkend voor bacteriële vaginose. Ze zijn zichtbaar onder de microscoop en duiden op een verandering in de vaginale flora. | | Trichomonas vaginalis vaginitis | Dit is een specifieke vorm van vaginitis veroorzaakt door de protozoön Trichomonas vaginalis. Het wordt beschouwd als een seksueel overdraagbare aandoening. | | Pelvic Inflammatory Disease (PID) | Dit is een opstijgende infectie van de vrouwelijke geslachtsorganen, die kan voortkomen uit genitale infecties. PID kan leiden tot infertiliteit en een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. | | Passieve immunisatie | Het toedienen van reeds gevormde antistoffen aan een individu om onmiddellijke bescherming te bieden tegen een infectie. Dit is een tijdelijke vorm van immuniteit. | | Reverse transcriptase inhibitoren | Een klasse van antivirale medicijnen die het enzym reverse transcriptase blokkeren, dat essentieel is voor de replicatie van retrovirussen zoals HIV. | | Polymerase inhibitoren | Antivirale medicijnen die het virale polymerase-enzym remmen, wat noodzakelijk is voor de replicatie van viraal genetisch materiaal. | | Lymfadenopathieën | Een medische term voor vergrote lymfeklieren. Dit kan een symptoom zijn van diverse aandoeningen, waaronder infecties en maligniteiten. | | Gegeneraliseerde lymfadenopathieën | Vergroting van lymfeklieren in meerdere anatomische regio's van het lichaam, wat kan wijzen op een systemische infectie of andere aandoeningen. | | Virusremmers | Medicijnen die de replicatie van virussen remmen of stoppen, gebruikt bij de behandeling van diverse virale infecties. | | Immuundepressie | Een verzwakking van het immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties en ziekten. | | Primo-infectie | De eerste infectie met een specifiek pathogeen in een individu. | | Heropflakkering | Het opnieuw actief worden van een virus of ziekte na een periode van inactiviteit of remissie. | | SOA strictu sensu | Seksueel overdraagbare aandoening in de strikte zin, die zich manifesteert met lokale symptomen zoals ulcera, pijn, afscheiding of inflammatie, en soms systemische symptomen zoals koorts of huiduitslag. Complicaties op termijn kunnen lokale tumoren, infertiliteit of infecties op afstand omvatten. | | Verwekkers | De oorzakelijke agentia van een infectie, welke bij SOA's kunnen variëren van virussen, bacteriën en protozoa tot insecten zoals schaamluizen. Deze pathogenen kunnen slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met de geslachtsorganen. | | Incubatietijd | De periode tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen. Bij SOA's kan deze tijd sterk variëren, van kort na contact tot jaren later wanneer complicaties zich voordoen. | | Syndromale behandeling | Een behandelingsaanpak waarbij infecties worden behandeld op basis van de klinische symptomen (syndromen), zonder noodzakelijkerwijs de specifieke verwekker aan te tonen. Dit is bijvoorbeeld gebruikelijk bij Pelvic Inflammatory Disease (PID) of urethritis. | | Gonorroe | Een bacteriële infectie veroorzaakt door *Neisseria gonorrhoeae*, die urethritis bij mannen kan veroorzaken met branderigheid en afscheiding. Vrouwen hebben vaak milde of geen symptomen, maar complicaties zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID) zijn mogelijk. | | Gramkleuring | Een microbiologische kleuringstechniek die bacteriën onderscheidt op basis van hun celwandstructuur. *Neisseria gonorrhoeae* wordt bijvoorbeeld gekenmerkt als gram-negatieve diplokokken. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-sequenties te vermenigvuldigen, waardoor de detectie van pathogenen zoals *Chlamydia trachomatis* zeer gevoelig wordt. Het vervangt steeds vaker traditionele methoden zoals kweek. | | Chlamydia | Een infectie veroorzaakt door de bacterie *Chlamydia trachomatis*, die obligaat intracellulair leeft en diverse organen kan infecteren. Het kan leiden tot urethritis, cervicitis en op termijn infertiliteit. | | Genitale Mycoplasmata | Een groep eenvoudige bacteriën zonder celwand die in het genitale tractus kunnen voorkomen. *Mycoplasma genitalium* wordt beschouwd als een belangrijke pathogeen met een vergelijkbaar spectrum als *Chlamydia trachomatis*. | | Trichomonas vaginalis | Een parasitaire protozoön die genitale infecties kan veroorzaken, leidend tot urethritis bij mannen en vulvitis/vaginitis bij vrouwen. Behandeling gebeurt met metronidazole. | | Leverinfectie | Een infectie die de lever aantast, typisch veroorzaakt door virussen, maar in sommige regio's ook door parasieten zoals wormen. | | Geelzucht | Een klinisch symptoom van leverfunctiestoornis, gekenmerkt door een gelige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een ophoping van bilirubine. | | Malaise | Een algemeen gevoel van onwelzijn, vaak gepaard gaand met vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust en soms braken, wat een veelvoorkomend symptoom is bij leverinfecties. | | Hepatitis | Een ontsteking van de lever, meestal veroorzaakt door virale infecties, maar ook door niet-infectieuze oorzaken zoals toxische stoffen of auto-immuunziekten. | | Hepatitis A virus (HAV) | Een virus dat hepatitis A veroorzaakt, voornamelijk overgedragen via de fecaal-orale route en gekenmerkt door een acuut verloop zonder chronische infectie. | | Hepatitis B virus (HBV) | Een virus dat hepatitis B veroorzaakt, overgedragen via bloed-bloed contact en seksueel contact, met een potentieel chronisch verloop en risico op levercirrose en hepatocellulair carcinoom. | | Hepatitis C virus (HCV) | Een virus dat hepatitis C veroorzaakt, voornamelijk overgedragen via bloed-bloed contact, met een hoge kans op chronische infectie en ontwikkeling van leverziekten. | | Hepatitis D virus (HDV) | Een virus dat hepatitis D veroorzaakt, dat alleen infectie kan veroorzaken in aanwezigheid van HBV, en vaak geassocieerd is met intraveneus druggebruik. | | Hepatitis E virus (HEV) | Een virus dat hepatitis E veroorzaakt, overgedragen via besmet water en zoönose (bv. varkens), met meestal een acuut verloop, maar uitzonderlijk chronisch bij immuungecompromitteerde personen. | | Serostatus | De bepaling van de aanwezigheid van antistoffen (IgG en IgM) in het bloed, wat informatie geeft over een doorgemaakte infectie of vaccinatiestatus. | | Congenitale afwijkingen | Afwijkingen die aanwezig zijn bij de geboorte, veroorzaakt door factoren tijdens de zwangerschap, zoals infecties of genetische oorzaken. | | Aviditeitstest | Een laboratoriumtest die de bindingssterkte van antistoffen (IgG) aan een antigeen meet, wat kan helpen bij het onderscheiden van recente en oude infecties. | | Malformatie | Een structurele afwijking in een lichaamsdeel of orgaan die zich ontwikkelt tijdens de zwangerschap. | | Teratogeen | Een stof of factor die in staat is om aangeboren afwijkingen te veroorzaken bij een zich ontwikkelende foetus. | | Neonatale sepsis | Een ernstige, levensbedreigende infectie die optreedt bij pasgeborenen, vaak veroorzaakt door bacteriën die tijdens de zwangerschap of bevalling zijn overgedragen. | | Bacteriurie | De aanwezigheid van bacteriën in de urine, wat kan duiden op een urineweginfectie en geassocieerd kan worden met vroeggeboorte. | | Preconceptie | De periode vóór de zwangerschap, waarin screenings en vaccinaties kunnen worden uitgevoerd om de gezondheid van de moeder en de foetus te optimaliseren. | | Perinataal | De periode rondom de geboorte, inclusief de late zwangerschap, de bevalling en de eerste weken na de geboorte. | | RT-PCR | Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction, een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om genetisch materiaal (RNA of DNA) van virussen en bacteriën te detecteren en te kwantificeren. | | Inflammatie | Een lokale reactie van het lichaam op weefselschade of infectie, gekenmerkt door roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). | | Virulentiefactoren | Factoren die de mate van ziekteverwekkendheid van een micro-organisme bepalen, zoals toxines of enzymen die weefselschade veroorzaken. | | Abcesvorming | Een proces waarbij het lichaam een infectie probeert af te bakenen door pus (een ophoping van dode witte bloedcellen, bacteriën en weefselresten) te vormen. | | Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) | Een groep bacteriën die de huid koloniseren en over het algemeen minder virulent zijn dan Staphylococcus aureus, maar infecties kunnen veroorzaken, vooral bij verzwakte weerstand of via medische hulpmiddelen. | | Penicillinase | Een enzym geproduceerd door sommige bacteriën, zoals Staphylococcus aureus, dat penicilline afbreekt en resistentie tegen dit antibioticum veroorzaakt. | | Bèta-lactamase | Een brede groep enzymen die bèta-lactam antibiotica, zoals penicillines en cefalosporines, afbreken, wat leidt tot resistentie. | | MRSA (Methicilline-Resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt. | | Folliculitis | Een ontsteking van een haarzakje, vaak veroorzaakt door bacteriële infectie, die zich manifesteert als een klein puistje. | | Furunkel (steenvrucht) | Een diepere, pijnlijke infectie van een haarzakje die leidt tot de vorming van een abces onder de huid. |

# afname van hemokulturen De afname van hemokulturen is een cruciale diagnostische procedure om bacteriële infecties in de bloedbaan op te sporen. Het correct uitvoeren van deze afname is essentieel voor betrouwbare resultaten en om contaminatie te minimaliseren [80](#page=80). ### 1.1 Principes en voorbereiding Bij een indicatie voor hemokulturen worden doorgaans 2 tot 3 bloedkweken afgenomen. Het hebben van meerdere positieve kweken is overtuigender dan één, vooral in situaties waar huidbacteriën de verwekker kunnen zijn, bij transiënte bacteriëmie, of wanneer een afname verloren gaat door contaminatie [80](#page=80). Voorafgaand aan de afname is een correcte huidontsmetting van groot belang. Gebruik hiervoor een antisepticum op basis van alcohol, en vermijd waterige antiseptica. Na de ontsmetting mag de prikplaats niet meer worden aangeraakt. Het is tevens noodzakelijk om handschoenen te dragen ter bescherming van de zorgverlener [80](#page=80). > **Tip:** Zorg ervoor dat de ontsmettingsmiddelen op de huid volledig drogen om hun effectiviteit te behouden. ### 1.2 Methoden van afname Er zijn twee veelgebruikte methoden voor de afname van hemokulturen: met een naald en spuit, of met behulp van een adaptor en vlindernaald. #### 1.2.1 Afname met naald en spuit Bij deze methode wordt in één keer 20 milliliter bloed afgenomen. De volgorde van het vullen van de bloedcultuurflessen is cruciaal: eerst de anaerobe fles, gevolgd door de aerobe fles. De reden hiervoor is dat er nog zuurstof in de spuit kan zitten bij aanvang [81](#page=81). #### 1.2.2 Afname met adaptor en vlindernaald Wanneer een adaptor en vlindernaald worden gebruikt, wordt aangeraden om eerst de aerobe fles te vullen, en daarna de anaerobe fles. Dit komt doordat er zuurstof in de leiding van de adaptor kan zitten [81](#page=81). > **Opgelet:** Bij gebruik van adaptors en vlindernaalden zuigen de bloedcultuurflessen zelf het vacuüm aan [81](#page=81). ### 1.3 Belangrijke aandachtspunten bij de afname Ongeacht de gebruikte methode, zijn er enkele algemene aandachtspunten: * Verwijder de dop van de bloedcultuurfles [82](#page=82). * Ontsmet zowel het rubber op de fles als de huid op de arm van de patiënt met een 70% alcoholische oplossing. Respecteer de contacttijd en laat het middel drogen [82](#page=82). * De optimale hoeveelheid bloed voor volwassen bloedcultuurflessen is 10 milliliter [82](#page=82). * Gebruik **nooit** bloed dat reeds uit tubes is afgenomen [82](#page=82). De afname kan worden uitgevoerd met een vlindernaald of een spuit van 10 of 20 milliliter [82](#page=82). --- # Syfilis Syfilis is een systemische infectie veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*, die zich kan verspreiden door het lichaam en levenslang aanwezig kan blijven [36](#page=36). ### 2.1 Kenmerken en stadia Syfilis verloopt typisch in verschillende stadia: #### 2.1.1 Primaire syfilis * Gekenmerkt door een lokale infectie met een pijnloze, harde papel die een "ulcus durum" of sjanker wordt genoemd [36](#page=36). * Deze laesie geneest spontaan na enkele weken, maar de bacterie kan zich ondertussen reeds in het lichaam verspreiden [36](#page=36). * In sommige gevallen kan de sjanker afwezig zijn of niet worden opgemerkt [37](#page=37). #### 2.1.2 Secundaire syfilis * Dit stadium treedt maanden na de primaire infectie op, wanneer *Treponema* zich systemisch verspreidt in grote aantallen [36](#page=36). * Manifestaties omvatten huid- en slijmvliesletsels [36](#page=36). * Ook dit stadium kan spontaan genezen, maar de infectie kan na vele asymptomatische jaren evolueren naar tertiaire syfilis [36](#page=36). #### 2.1.3 Tertiaire syfilis * In dit stadium bevinden zich beperkte hoeveelheden *Treponema* in organen, wat leidt tot chronische inflammatie [36](#page=36). * Dit kan resulteren in onomkeerbare orgaanschade, neurologische en psychiatrische complicaties, en cardiovasculaire problemen [36](#page=36). * Kenmerkend voor dit stadium zijn onder andere neurosyfilis, cardiovasculaire syfilis en gummata (granulomateuze laesies) in bot, huid en hersenen [39](#page=39). * Syfilis wordt vaak omschreven als "the great imitator" vanwege zijn diverse en soms misleidende presentaties [39](#page=39). ### 2.2 Overdracht * De overdracht vindt plaats via contact met geïnfecteerde geslachtsorganen [36](#page=36). * Er is een recente toename van het aantal gevallen in het Westen waargenomen, met name bij homoseksuele mannen [36](#page=36). * Congenitale overdracht van moeder op kind is ook mogelijk [36](#page=36). ### 2.3 Incubatietijd * De incubatietijd bedraagt minimaal één week [36](#page=36). ### 2.4 Diagnose * **Microscopie:** Wordt in de praktijk nauwelijks gebruikt [36](#page=36). * **Serologie:** * Sommige testen, zoals de TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) test, blijven levenslang positief en worden gebruikt voor screening op contact [36](#page=36). * Andere testen, zoals de VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) test, worden negatief na een efficiënte behandeling en worden gebruikt voor screening op de ziekte zelf [36](#page=36). ### 2.5 Behandeling en preventie * *Treponema pallidum* is nog steeds gevoelig voor penicilline [36](#page=36). * Eén toediening van penicilline volstaat doorgaans, behalve in sommige gevallen van tertiaire syfilis [36](#page=36). * Preventie omvat veilige seks en de behandeling van partners [36](#page=36). > **Tip:** Syfilis kan zich in verschillende stadia manifesteren, wat de diagnose soms uitdagend maakt. Serologische testen zijn cruciaal, waarbij het onderscheid tussen testen die permanent positief blijven en testen die na behandeling negatief worden, belangrijk is voor de interpretatie [36](#page=36). --- # Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) zijn infecties die voornamelijk worden overgedragen via seksueel contact, hoewel sommige ook via andere routes kunnen worden verspreid en diverse complicaties op lange termijn kunnen veroorzaken [26](#page=26). ### 3.1 Algemene principes van soa's #### 3.1.1 Symptomen en verwekkers De symptomen van soa's variëren sterk en zijn afhankelijk van het specifieke syndroom en de verwekker. Lokale symptomen kunnen bestaan uit ulcera, pijn of een branderig gevoel, afscheiding van secreten en tekenen van inflammatie. Systemische symptomen omvatten koorts en mogelijk huiduitslag. Op de lange termijn kunnen complicaties optreden, zoals lokale tumoren, infertiliteit, infecties op afstand (bijvoorbeeld neurosyfilis). De verwekkers van soa's kunnen virussen, bacteriën, protozoa en insecten (zoals schaamluizen) zijn [26](#page=26). #### 3.1.2 Overdracht en risico Overdracht vindt plaats door direct contact met de geslachtsorganen, soms via de handen. Pathogenen van soa's kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met de geslachtsorganen, zoals bij HPV-infectie van de nasofarynx of proctitis door syfilis. Hoewel er risicogroepen bestaan (zoals personen met promiscuïteit), is occasioneel onveilig seksueel contact wijdverbreid in de algemene bevolking [26](#page=26). #### 3.1.3 Incubatietijd, diagnose en behandeling De incubatietijd van soa's varieert; deze kan kort na het contact optreden of pas na jaren door complicaties. De voorkeursmethode voor diagnose zijn directe methoden, soms aangevuld met serologie. Bepaalde infecties, zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID) en urethritis, worden syndromaal behandeld, wat betekent dat er wordt behandeld voor de klassieke verwekkers zonder deze noodzakelijkerwijs aan te tonen. Sommige soa's zijn aangifteplichtige diagnoses. De behandeling bestaat uit antibiotica of soms antivirale therapie. In beginsel worden ook partners meebehandeld. Preventie door middel van veilig vrijen is cruciaal, en er zijn enkele vaccins beschikbaar [26](#page=26). ### 3.2 Gonorroe #### 3.2.1 Kenmerken en verwekker Gonorroe wordt veroorzaakt door de bacterie *Neisseria gonorrhea*. Deze bacterie heeft een efficiënte aanhechting aan epithelia en kan intracellulair repliceren. Bij mannen veroorzaakt het urethritis met een branderig gevoel bij het plassen en typisch wit-geel-groen secreet, ook wel bekend als 'druiper'. Vrouwen hebben vaak geen of milde symptomen, of symptomen die lijken op een urineweginfectie (UWI), mogelijk met verhoogde vaginale secretie of tussentijdse vaginale bloedingen. Gonorroe kan ook andere locaties infecteren, zoals het rectum (mogelijk zonder symptomen, of met secreties, anale jeuk, bloedverlies of pijn) en de farynx (keelontsteking). Systemische symptomen zoals artritis, tenosynovitis en dermatitis zijn mogelijk [27](#page=27). > **Tip:** Gonokokken zijn gram-negatieve diplokokken, zoals te zien op een gramkleuring [28](#page=28). #### 3.2.2 Complicaties Opstijgende infecties zijn een belangrijke complicatie van gonorroe. Bij vrouwen kan dit leiden tot Pelvic Inflammatory Disease (PID), met potentiële gevolgen zoals infertiliteit of buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Bij mannen kan epididymitis optreden, zelden leidend tot infertiliteit [27](#page=27). #### 3.2.3 Overdracht en incubatietijd De overdracht vindt plaats door contact met besmette geslachtsorganen, anus of mond. Overdracht tijdens de bevalling is mogelijk en kan leiden tot artritis, keratitis of sepsis bij het kind. De incubatietijd varieert van enkele dagen tot een week [27](#page=27). #### 3.2.4 Diagnose en behandeling De diagnose kan gesteld worden door directe methoden zoals gramkleuring en kweek, hoewel PCR steeds vaker de voorkeur krijgt. Behandeling geschiedt met antibiotica, vaak als een single shot. Bij de behandeling wordt rekening gehouden met de hoge resistentiegraad van de bacterie en de kans op verdere resistentieontwikkeling, alsook de kans op co-infectie met Chlamydia. Preventie omvat veilig vrijen en het behandelen van partners [27](#page=27). ### 3.3 Chlamydia #### 3.3.1 Kenmerken en verwekker Chlamydia wordt veroorzaakt door *Chlamydia trachomatis*, een obligaat intracellulair levende bacterie die een voorkeur heeft voor epitheelcellen. Deze bacterie kan diverse organen infecteren, waaronder de geslachtsorganen. Er zijn verschillende serotypes beschreven, die geassocieerd zijn met verschillende klinische manifestaties. Dit omvat soa's, trachoma (een chronische conjunctivitis die kan leiden tot blindheid in Afrika en Azië), en lymphogranuloma venerum (veroorzaakt door specifieke serotypes, met een pijnlijk verloop en genitale ulcera in tropische gebieden en bij MSM in Nederland) [29](#page=29). #### 3.3.2 Symptomen en complicaties Chlamydia-infecties kunnen asymptomatisch verlopen. Lokale symptomen kunnen een mucopurulente urethritis bij mannen of cervicitis bij vrouwen zijn. Systeemische symptomen, zoals PID, zijn mogelijk. Op lange termijn is infertiliteit een belangrijke complicatie van chlamydia-infecties in Nederland [29](#page=29). #### 3.3.3 Overdracht en incubatietijd Overdracht vindt plaats door contact met besmette geslachtsorganen, anus of mond. Chlamydia komt relatief frequent voor, vooral bij jongeren (tot 10%). Cervicale epitheliale ectopie, wat frequent is bij jongeren, verhoogt de vatbaarheid voor infectie, naast hun frequentere risicogedrag. Overdracht tijdens de bevalling is mogelijk en kan leiden tot conjunctivitis of pneumonie bij het kind. De incubatietijd bedraagt minimaal enkele weken [29](#page=29). #### 3.3.4 Diagnose en behandeling Chlamydia is niet zichtbaar op gramkleuring en niet kweekbaar in routineonderzoek; PCR is de meest betrouwbare diagnostische test. De behandeling bestaat uit antibiotica, soms als een single shot, zoals doxycycline of azithromycine, eventueel aangevuld met intramusculaire ceftriaxon om gonorroe te elimineren. Preventie omvat veilig vrijen en het behandelen van partners [29](#page=29). --- # infecties van het centraal zenuwstelsel Infecties van het centraal zenuwstelsel (CZS) presenteren zich met diverse neurologische symptomen en kunnen snel evolueren naar levensbedreigende situaties. ### 7.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Het hoofdsymptoom van infecties van de hersenen en het ruggenmerg (en/of de vliezen) zijn neurologische symptomen. De specifieke presentatie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt; zo ontbreekt typische nekstijfheid bij meningeale prikkeling bij zuigelingen en peuters. Complicaties kunnen bestaan uit neurologische of psychiatrische restletsels. Afhankelijk van de verwekker en de gastheer kan de infectie snel evolueren naar een systemische infectie, wat een snelle diagnose en behandeling essentieel maakt. Voorbeelden hiervan zijn septische embolen bij een meningokokkeninfectie [54](#page=54). Andere oorzaken van meningeale prikkeling (inflammatie) of cerebrovasculaire accidenten (CVA) kunnen initieel ook neurologische symptomen veroorzaken zonder koorts, maar dit kan later wel optreden [54](#page=54). ### 7.2 Spectrum van symptomen en verwekkers De symptomen variëren en omvatten neurologische verschijnselen zoals hoofdpijn, foto- en fonofobie, sensoriële defecten en bewustzijnsdaling. Soms treden psychiatrische symptomen op, of symptomen van intracraniële overdruk zoals braken, nekstijfheid, hypertensie en bradycardie. Koorts is vaak aanwezig, maar niet steeds. De klassieke triade van koorts, nekstijfheid en veranderde geestestoestand is slechts bij ongeveer 50% van alle patiënten aanwezig, voornamelijk bij pneumokokkenmeningitis [55](#page=55). De verwekkers kunnen virussen zijn, met name herpes- en enterovirussen. Bacteriën zoals *Neisseria meningitidis* (meningokok), *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok), en *Haemophilus influenzae* (hoewel dit laatste minder voorkomt door vaccinatie in België) zijn ook veelvoorkomend. Opportunistische pathogenen kunnen binnendringen wanneer natuurlijke barrières doorbroken zijn, bijvoorbeeld door direct trauma of uitbreiding vanuit de sinussen. Parasieten en schimmels komen zeldzaam voor als verwekker [55](#page=55). De overdracht is afhankelijk van de verwekker en kan plaatsvinden via direct contact of druppelinfecties bij typische pathogenen die eerst koloniseren en vervolgens binnendringen. Een voorbeeld hiervan is de virulente meningokok die de keel koloniseert en vervolgens hematogeen de bloedbaan en hersenbarrière oversteekt, of het herpesvirus dat vanuit een mucosale replicatiesite via zenuwbanen het CZS bereikt. De incubatietijd varieert van dagen tot weken, afhankelijk van de verwekker [55](#page=55). Diagnostisch is detectie van het pathogeen in lumbaal vocht cruciaal, aangevuld met biochemische analyses en celtelling, en eventueel serologie van het lumbaal vocht. Behandeling en preventie omvatten soms vaccinatie (bijvoorbeeld voor *Haemophilus influenzae* type b, *Neisseria meningitidis* type C, *Streptococcus pneumoniae*, poliovirus) en antivirale middelen voor herpesvirussen. Bacteriële infecties worden behandeld met antibiotica, wat restletsels kan verminderen en levensreddend kan zijn [55](#page=55). ### 7.3 Overdracht en verloop Bij gezonde personen kunnen typische pathogenen het CZS binnendringen na voorafgaande kolonisatie of een infectie buiten het CZS. Uitbraken, zoals met meningokokken, zijn mogelijk. Bij zieke of verzwakte personen kan er sprake zijn van opportunistisch binnendringen, bijvoorbeeld bij sepsis of infecties met parasieten zoals toxoplasmose die normaal gesproken onder controle zijn in cystevorm. Barrière-doorbraken kunnen optreden door trauma, lokale uitbreiding vanuit de schedel of rug, of iatrogene oorzaken zoals drains, implantaten of puncties [56](#page=56). Het CZS is een immuungeprivilegieerde zone, omgeven door een rigide omhulsel. Inflammatie moet hier beperkt worden omdat oedeem leidt tot overdruk, en er zijn geen lokale lymfefollikels [56](#page=56). Het verloop van de infectie varieert: * **Virale infecties:** Kunnen zelflimiterend zijn met een goede prognose voor herstel (bv. enterovirus) tot ernstige cognitieve en motorische restletsels (bv. Herpes simplex virus met 70% mortaliteit zonder behandeling) [56](#page=56). * **Bacteriële infecties:** Leiden zonder behandeling tot zware restletsels of de dood [56](#page=56). * **Schimmelinfecties:** Zijn opportunistisch bij verminderde weerstand en kennen geen spontaan herstel [56](#page=56). Gezien de snel optredende catastrofale gevolgen van CZS-infecties en de beschikbare medicatie in welvarende regio's, is een snelle diagnose (klinisch te stellen) en het zo spoedig mogelijk blind starten van behandeling, liefst na afname van lumbaal vocht, van cruciaal belang. Meestal wordt na monsterafname gestart met intraveneuze acyclovir en antibiotica, waarna de behandeling wordt bijgestuurd op basis van de diagnostiek [56](#page=56). ### 7.4 Pathogenese Inflammatie en directe weefselschade verstoren de neurale functie en kunnen zelfs vitale functies onderdrukken. Bij bacteriële infecties kan dit leiden tot sepsis, infectie van andere organen, orgaanfalen, diffuse intravasculaire stolling, septische embolen en bloedingen [57](#page=57). Petechiën of purpura, zijnde niet-wegdrukbare rode vlekken die lokale bloedingen aangeven, typisch op drukplaatsen zoals kousbanden of huidplooien, zijn een alarmteken bij een ernstig zieke of koortserige patiënt en vereisen onmiddellijke actie en hospitalisatie. Meningokokkenmeningitis kan binnen enkele uren evolueren tot een levensbedreigende sepsis. Het terugkerende verhaal van een kind dat hangerig en prikkelbaar is in bed en de volgende ochtend overleden is, illustreert de snelheid van dit proces. Tijdige behandeling kan soms necrose voorkomen die amputaties zou vereisen [57](#page=57). ### 7.5 Diagnose Diagnose is gebaseerd op analyse van het lumbaal vocht [58](#page=58). * **Celtelling:** Viraal is er typisch een beperkte stijging, voornamelijk van lymfocyten. Bij een bacteriële infectie is er typisch een sterke stijging, voornamelijk van neutrofielen [58](#page=58). * **Biochemie:** Viraal is er typisch een normaal of licht verstoord eiwit- en glucosegehalte. Bij een bacteriële infectie is er typisch een verhoogd eiwitgehalte, verlaagde glucose en verhoogd lactaat [58](#page=58). Deze parameters zijn indicatief, maar nooit voldoende om een virale of bacteriële oorzaak uit te sluiten, gezien de overlap in kliniek en biochemie. Daarom is het essentieel om de verwekker aan te tonen in het lumbaal vocht via microscopie (bv. gramkleuring), antigendetectie, PCR, of kweek. Gezien de ernst van de infectie en de mogelijkheid dat een punctie niet altijd kan plaatsvinden, worden ook hemokulturen afgenomen [58](#page=58). --- # Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong manifesteren zich als vergrote lymfeklieren, vaak als gevolg van een reactie op een infectieus agens dat een veralgemeende proliferatie van lymfocyten of andere immuuncellen veroorzaakt [69](#page=69). ### 5.1 Algemene principes Vergrote lymfeklieren kunnen zowel gelokaliseerd als gegeneraliseerd voorkomen en hebben diverse mogelijke oorzaken, waaronder infectieuze, neoplastische, auto-immuun of allergische processen. Infectieuze oorzaken kunnen leiden tot pijnlijke, geïnflammeerde klieren (lymfadenitis) door een directe reactie op bacteriën die de klier bereiken, of tot niet-pijnlijke, opgezette klieren verspreid over het lichaam als uiting van een veralgemeende infectie, vaak viraal [69](#page=69). #### 5.1.1 Klinisch beeld en deel syndromen Het hoofdsymptoom van gegeneraliseerde lymfadenopathie van infectieuze oorsprong zijn niet-pijnlijke, opgezette lymfeklieren die over het hele lichaam verspreid zijn. Koorts is matig tot afwezig bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën, met name die van virale oorsprong. Lokale complicaties zoals druk-gerelateerde problemen of ulceratie van de klieren zijn zeldzaam [69](#page=69) [70](#page=70). #### 5.1.2 Spectrum van symptomen en verwekkers **Symptomen:** * Niet-pijnlijke, opgezette klieren in verschillende anatomische regio's, voelbaar en via beeldvorming dieper aantoonbaar [70](#page=70). * Matige tot afwezige koorts bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën, vaak van virale oorsprong [70](#page=70). **Verwekkers:** * Virussen, met name herpesvirussen zoals Cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barrvirus (EBV) [70](#page=70). * Ook HIV-infectie en mazelen kunnen gegeneraliseerde lymfadenopathieën veroorzaken [70](#page=70). **Overdracht en incubatietijd:** * De overdracht en incubatietijd variëren sterk afhankelijk van de specifieke verwekker en kunnen weken tot maanden of zelfs jaren bedragen [70](#page=70). #### 5.1.3 Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek, gevolgd door serologische uitwerking om de verwekker te identificeren. Bij sommige aandoeningen, zoals CMV en HIV, kan de virale load ook worden gedoseerd met behulp van PCR voor therapiemonitoring [70](#page=70) [73](#page=73). * **EBV:** Kan worden gediagnosticeerd met de Paul-Bunnell-test die zoekt naar heterofiele antistoffen die worden geproduceerd door massale polyklonale B-celactivatie. Specifieke EBV-serodiagnostiek is eveneens mogelijk [73](#page=73). * **CMV:** Diagnose omvat de bepaling van IgG- en IgM-antistoffen [73](#page=73). * **HIV:** Diagnose omvat de bepaling van IgG-antistoffen [73](#page=73). #### 5.1.4 Behandeling en preventie Voor mazelen is een effectief vaccin beschikbaar, waardoor de ziekte zelden voorkomt in gevaccineerde populaties. Voor andere virussen zijn er geen vaccins. Antivirale middelen worden niet altijd toegediend bij goedaardig verlopende infecties, maar kunnen nodig zijn bij immuundepressie (bv. bij CMV) en zijn zeker essentieel bij HIV [70](#page=70). ### 5.2 Specifieke infectieuze lymfadenopathieën #### 5.2.1 Epstein-Barrvirus (EBV) en Cytomegalovirus (CMV) **Mononucleosis infectiosa (klierkoorts, ziekte van Pfeiffer, 'kissing disease')** * **Verwekker:** Meestal EBV (HHV4), in ongeveer 10% van de gevallen wordt een vergelijkbaar beeld veroorzaakt door CMV (HHV5) [74](#page=74). * **Voorkomen:** EBV infecteert nagenoeg iedereen tegen volwassen leeftijd, vaak asymptomatisch op jonge leeftijd. Infectie op latere leeftijd verhoogt de kans op symptomen. Overdracht vindt voornamelijk plaats via speeksel met een incubatietijd van ongeveer een maand. CMV komt ook frequent voor en wordt overgedragen via speeksel en urine. Urinaire transmissie is vooral relevant voor de overdracht van zuigelingen/kinderen naar moeders, met name als de moeder zwanger is van een volgend kind en nog seronegatief is [74](#page=74). * **Verloop:** EBV-infecties genezen spontaan. Faryngitis en koorts verdwijnen meestal binnen enkele weken, terwijl vergrote klieren en vermoeidheid maandenlang kunnen aanhouden. Vaak is er sprake van geassocieerde hepatitis en zelden neurologische complicaties. CMV verloopt analoog aan EBV, met koorts als een prominent symptoom. Bij immuunsupressie kan CMV een ernstige ziekte veroorzaken met hematologische en gastro-intestinale complicaties [74](#page=74). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen en serologie [74](#page=74). * **Preventie:** Geen vaccin beschikbaar [74](#page=74). * **Behandeling:** Medicatie zoals ganciclovir wordt enkel voor CMV ingezet bij immuunsupressie [74](#page=74). #### 5.2.2 Pathogenese van EBV, CMV en HIV * **EBV:** Infecteert epitheelcellen in de farynx en B-cellen. De virale inductie van B-celgroei wordt gecontroleerd door een massale respons van T-cellen (die zelf niet geïnfecteerd zijn). Deze T-cellen manifesteren zich in de acute fase als de mononucleaire cellen in het perifere bloed en dragen bij aan symptomen zoals hepatitis en faryngitis. Na de primo-infectie blijft EBV levenslang aanwezig in B-cellen en kan het vanuit hier heropflakkeren [71](#page=71) [72](#page=72). * **CMV:** Infecteert monocyten/macrofagen en epitheelcellen, wat kan leiden tot orgaanfalen. De infectie wordt onder controle gehouden door T-cellen. CMV kan transplacentair de foetus infecteren, wat ernstige malformaties kan veroorzaken. Net als EBV, blijft CMV levenslang aanwezig in monocyten en hematopoëtische stamcellen en kan het heropflakkeren [71](#page=71) [72](#page=72). * **HIV:** Infecteert macrofagen en CD4+ T-cellen, wat leidt tot een verstoorde immuunfunctie, chronische immuunactivatie en uiteindelijk uitputting. Dit resulteert in een verlies van CD4+ T-cellen en het instorten van de verworven immuniteit, wat het stadium van AIDS inluidt (#page=71, 72). Kankers en opportunistische infecties kunnen vervolgens de fatale afloop veroorzaken. HIV blijft levenslang aanwezig in macrofagen en T-cellen, en na de primo-infectie kan het virus tijdelijk onder controle worden gehouden door het immuunsysteem, dat echter geleidelijk afbrokkelt over een periode van ongeveer acht jaar [71](#page=71) [72](#page=72). #### 5.2.3 HIV-infectie Bij HIV-infectie zien we gegeneraliseerde lymfadenopathieën. HIV geeft vrijwel altijd symptomen op lange termijn als gevolg van de immuunverzwakking. De virusinfectie wordt nooit geklaard en blijft levenslang aanwezig. Bij immuungecompromitteerde personen kunnen EBV en CMV agressief verlopen, en HIV-infectie leidt bij hen sneller tot AIDS [70](#page=70) [71](#page=71). > **Tip:** Het onderscheiden van virale lymfadenopathieën (vaak niet-pijnlijk, gegeneraliseerd) van bacteriële (vaak pijnlijk, gelokaliseerd) is cruciaal voor diagnostiek. > **Tip:** De persistente aard van EBV en CMV in het lichaam na de primo-infectie verklaart waarom recidiverende infecties of reactivaties mogelijk zijn, met name bij verzwakte immuunsystemen. --- # Intravasale en endovasculaire infecties Intravasale en endovasculaire infecties betreffen de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen in de bloedbaan en aan de binnenkant van bloedvaten, met mogelijke complicaties zoals septische shock en multi-orgaanfalen [75](#page=75) [76](#page=76). ### 6.1 Algemene principes van intravasale en endovasculaire infecties Deze infecties kunnen primair of secundair zijn [75](#page=75). #### 6.1.1 Primaire endovasculaire infecties Primaire endovasculaire infecties richten zich op het endotheel van de bloedvaten en het hart. Dit omvat infecties van het endotheel van het hart (endocarditis) en de bloedvaten zelf. Ook geïmplanteerde biomaterialen, zoals kunsthartkleppen en katheters, kunnen geïnfecteerd raken, wat leidt tot primaire bacteriëmie [75](#page=75). #### 6.1.2 Secundaire bacteriëmie Secundaire bacteriëmie ontstaat wanneer een infectiehaard buiten de bloedbaan bestaat en micro-organismen herhaaldelijk of in grote aantallen in de bloedbaan terechtkomen [75](#page=75). #### 6.1.3 Transiënte bacteriëmie Transiënte bacteriëmie, zoals die optreedt na tandenpoetsen, is een tijdelijke aanwezigheid van micro-organismen in de bloedbaan die doorgaans snel wordt geklaard door het mononucleaire-fagocytensysteem. Dit stadium is ook cruciaal voor de migratie van micro-organismen naar andere organen via de bloedbaan, gebaseerd op hun specifieke tropisme [75](#page=75). ### 6.2 Gevolgen van intravasale en endovasculaire infecties De gevolgen van deze infecties zijn divers en kunnen leiden tot ernstige systemische reacties [76](#page=76). #### 6.2.1 Gevolgen op orgaanniveau Deze verschijnselen voegen zich toe aan de directe gevolgen van de infectie van het getroffen orgaan zelf. Voorbeelden zijn hartinsufficiëntie bij endocarditis en respiratoire problemen bij pneumonie [76](#page=76). #### 6.2.2 Systemisch Inflammatoir Response Syndroom (SIRS) SIRS is een algemene inflammatoire reactie die niet uitsluitend door infecties wordt veroorzaakt. Symptomen kunnen zijn: koude rillingen, koorts, hypothermie, tachypneu en tachycardie [76](#page=76). #### 6.2.3 Sepsis en septische shock Sepsis is SIRS veroorzaakt door een infectie. Sepsis kan overgaan in septische shock, gekenmerkt door een verlaagde bloeddruk en verminderde perfusie van vitale organen, wat kan leiden tot functioneel uitvallen [76](#page=76). #### 6.2.4 Multi-Orgaanfalen (MOF) De ontsteking kan leiden tot secundaire schade aan vitale organen, zoals acute nierinsufficiëntie, acuut respiratoir dystress syndroom (ARDS) en leverinsufficiëntie met stollingsstoornissen. Uiteindelijk kan dit leiden tot multi-orgaanfalen (MOF), waarbij de schade aan organen steeds moeilijker spontaan te herstellen is [76](#page=76). #### 6.2.5 Strooiing naar andere locaties Micro-organismen kunnen zich via de bloedbaan verspreiden naar andere delen van het lichaam, wat kan leiden tot 'metastatische' infecties [76](#page=76). ### 6.3 Diagnostiek en behandeling De aanpak van deze infecties vereist een multidisciplinaire benadering [77](#page=77). #### 6.3.1 Diagnostiek * **Opsporen van de verwekker:** Dit gebeurt door middel van microbiële kweken van het getroffen orgaan en meerdere bloedkweken (hemokulturen) [77](#page=77). * **Monitoring:** Essentieel is de monitoring van diverse parameters, zoals partiële zuurstofspanning (pO2) en lactaat, vaak op een intensieve zorgenafdeling [77](#page=77). #### 6.3.2 Behandeling * **Antibiotica:** Intraveneuze breed spectrum antibiotica worden ingezet, en specifieke antibiotica zodra de verwekker bekend is [77](#page=77). * **Supportieve therapie:** Deze is gericht op het tegengaan en herstellen van sepsis en orgaanschade [77](#page=77). * **Behandeling met lymfokine-remmers:** Behandeling gebaseerd op het afremmen van lymfokines zoals TNF is niet bewezen effectief [77](#page=77). * **Specifieke interventies:** Bij primaire bacteriëmie is vervanging van de besmette katheter noodzakelijk. Hartklepinfecties worden behandeld met antibiotica, en indien nodig, vervanging van de klep [77](#page=77). ### 6.4 Endocarditis Endocarditis is een infectie van het endotheel van het hart, met name ter hoogte van de hartkleppen, maar ook op de chordae tendineae en het endotheel van de atria en ventrikels [78](#page=78). #### 6.4.1 Gevolgen van endocarditis * **Aantasting van hartkleppen:** Dit leidt tot hartgeruis en een verminderde pompfunctie, met mogelijk hartinsufficiëntie als gevolg [78](#page=78). * **Strooi-infecties:** Bacteriën kunnen via de bloedbaan verspreid worden en elders infecties veroorzaken [78](#page=78). * **Gevolgen van chronische inflammatie:** Langdurige ontsteking kan bijdragen aan de pathologie [78](#page=78). #### 6.4.2 Mechanismen en klinische beelden van endocarditis Er worden twee voornaamste mechanismen en klinische beelden onderscheiden [78](#page=78). ##### 6.4.2.1 Subacute endocarditis * **Verwekkers:** Minder virulente bacteriën zoals Viridans-streptokokken, bacteriën uit de HACEK-groep (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenlla, Kingella) uit de mondholte, of enterokokken uit de darm. Deze koloniseren zich op endotheellessies, vaak door turbulentie bij misvormde of kunstmatige hartkleppen, en vormen een besmette trombus, een 'vegetatie'. Risicofactoren omvatten congenitale of verworven hartklepafwijkingen [78](#page=78). * **Symptomen:** Weinig algemene ontstekingssymptomen, eventueel symptomen door metastatische infecties [78](#page=78). ##### 6.4.2.2 Acute endocarditis * **Verwekkers:** Virulente bacteriën zoals Staphylococcus aureus, die leiden tot snelle destructie van de klep. Dit kan ook optreden zonder vooraf bestaande hartklepafwijkingen [78](#page=78). * **Symptomen:** Ernstige ziekte met ook ernstige infecties op afstand [78](#page=78). ##### 6.4.2.3 Specifieke situaties * Endocarditis door gramnegatieve staven kan voorkomen bij hospitalisatie [78](#page=78). * Gisten kunnen endocarditis veroorzaken bij intraveneuze druggebruikers [78](#page=78). #### 6.4.3 Diagnostiek van endocarditis * **Hartgeruis:** Een nieuw of veranderd hartgeruis, aangetoond met auscultatie en echografie [79](#page=79). * **Metastatische infecties:** Tekenen hiervan, zoals splinterhemorragieën [79](#page=79). * **Bloedkweken:** Minimaal drie afzonderlijke bloedkweken worden afgenomen voordat antibiotica worden toegediend [79](#page=79). #### 6.4.4 Behandeling van endocarditis * **Antibiotica:** Gerichte antibiotica in hoge doseringen, soms in combinatie, zijn nodig voor volledige eradicatie [79](#page=79). * **Chirurgie:** Vervanging van de hartklep kan noodzakelijk zijn bij mislukking van de antibiotische behandeling of snelle verslechtering [79](#page=79). #### 6.4.5 Preventie van endocarditis * **Voorkomen van bacteriëmie:** In het ziekenhuis omvat dit preventieve antibiotica bij chirurgie, goed kathetermanagement en adequate behandeling van infecties [79](#page=79). * **Mondhygiëne bij risicopatiënten:** Patiënten met hartklepafwijkingen wordt geadviseerd om een goede mond- en tandhygiëne te handhaven. Bij risicovolle ingrepen wordt preventief behandeld met antibiotica [79](#page=79). ### 6.5 Afname van bloedkweken (hemokulturen) De correcte afname van bloedkweken is cruciaal voor de diagnose van intravasale infecties [80](#page=80) [81](#page=81) [82](#page=82). #### 6.5.1 Indicatie en frequentie Bij verdenking op een intravasale infectie worden 2 tot 3 hemokulturen afgenomen. Meerdere positieve kweken zijn overtuigender dan één, met name om contaminatie met huidbacteriën, transiënte bacteriëmie, of verloren materiaal door contaminatie te ondervangen [80](#page=80). #### 6.5.2 Voorbereiding en techniek * **Huidontsmetting:** Gebruik een antisepticum op basis van alcohol, geen waterig antisepticum, en laat dit drogen. Raak de prikplaats na ontsmetting niet meer aan [80](#page=80) [82](#page=82). * **Handschoenen:** Gebruik handschoenen ter bescherming [80](#page=80). * **Volume:** Neem circa 10 tot 20 mL bloed per afname. Gebruik geen bloed uit tubes [81](#page=81) [82](#page=82). * **Flessen:** Gebruik de juiste flessen (anaerobe en aerobe), met de anaerobe fles eerst indien er zuurstof in de spuit kan zitten, of de aerobe fles eerst indien er zuurstof in de leiding kan zitten bij gebruik van een vlindernaald. De flessen zuigen vacuüm [81](#page=81). * **Materialen:** Gebruik bij voorkeur een vlindernaald [81](#page=81). #### 6.5.3 Procedure 1. Verwijder de dop van de fles [82](#page=82). 2. Ontsmet het rubber van de fles en de arm van de patiënt met een 70% alcoholische oplossing en respecteer de contacttijd (laat drogen) [82](#page=82). 3. Neem het bloed af met een vlindernaald of spuit (10 of 20 mL) [82](#page=82). 4. De optimale hoeveelheid bloed is 10 mL voor volwassen flessen [82](#page=82). ### 6.6 Profylaxe van bacteriële endocarditis Profylaxe is gericht op patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van endocarditis [83](#page=83). #### 6.6.1 Indicaties voor profylaxe * **Risicopatiënten:** Patiënten met hoog-risico hartklepafwijkingen (een specifieke lijst van afwijkingen is van toepassing) [83](#page=83). * **Procedure:** Voornamelijk bij tandheelkundige ingrepen die bloeding veroorzaken. Minder frequent bij ingrepen aan het gastro-intestinaal (GI) en urogenitaal stelsel [83](#page=83). #### 6.6.2 Richtlijnen * **Antibiotica:** Amoxicilline wordt aanbevolen [83](#page=83). * **Dosering en timing:** Een hoge dosis van 3 gram (dit is de dagdosis) in één keer, kort vóór de ingreep. Dit zorgt ervoor dat er een hoge spiegel aanwezig is op het moment dat bacteriën vrijkomen in het weefsel, wat een basisregel is voor elke chirurgische profylaxe [83](#page=83). #### 6.6.3 Belang van mondhygiëne Minstens even belangrijk als antibiotische profylaxe is het patiënten met hartafwijkingen te wijzen op het belang van goede mond- en tandhygiëne en een gezond gebit, wat een groot deel van de klepinfecties kan voorkomen [83](#page=83). --- # Genitale infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen Dit hoofdstuk behandelt genitale infecties, met een focus op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), hun klinische manifestaties, verwekkers, diagnostiek en behandeling [20](#page=20). ### 7.1 Algemene principes van genitale infecties en SOA's Genitale infecties omvatten infecties van de geslachtsorganen, die veelal seksueel overdraagbaar zijn (SOA/SOI). Sensu latu kunnen SOA's ook andere organen infecteren, zoals de lever bij hepatitis B, of symptomen buiten de geslachtsorganen veroorzaken, zoals bij HIV [20](#page=20). #### 7.1.1 Klinische beelden en deelsyndromen De belangrijkste klinische beelden van genitale infecties en SOA's omvatten: * Vaginitis [20](#page=20). * Urethritis [20](#page=20). * Cervicitis, met risico op opstijgende infectie (Pelvic Inflammatory Disease - PID) [20](#page=20). * Ulceraties en vesikels [20](#page=20). * Tumoren en wratten [20](#page=20). * Niet-genitaal gelokaliseerde infecties zoals HIV en Hepatitis B [20](#page=20). Een significant aantal infecties verloopt asymptomatisch [20](#page=20). #### 7.1.2 Complicaties Complicaties van genitale infecties zijn afhankelijk van het type verwekker en kunnen omvatten: * Opstijgende infectie met inflammatie (PID), wat kan leiden tot infertiliteit en een verhoogd risico op extra-uteriene zwangerschappen [20](#page=20). * Systemische of metastatische infecties [20](#page=20). * Ontwikkeling van kanker, zoals bij humaan papillomavirus (HPV) infecties [20](#page=20). #### 7.1.3 SOA versus niet-SOA Het onderscheid tussen SOA's en niet-SOA's is cruciaal: * **SOA's:** Gekenmerkt door seksuele overdracht en potentiële complicaties. Behandeling van partners is hierbij essentieel [20](#page=20). * **Niet-SOA's:** Hebben geen seksuele overdracht en doorgaans weinig tot geen complicaties [20](#page=20). #### 7.1.4 Verwekkers van genitale infecties De verwekkers van genitale infecties zijn divers en omvatten: * Virussen (bv. HPV, HIV, Hepatitis B) [26](#page=26). * Bacteriën (bv. Gardnerella vaginalis) [23](#page=23) [24](#page=24). * Protozoa (bv. Trichomonas vaginalis) [21](#page=21). * Schimmels (bv. Candida albicans) [21](#page=21). * Insecten (bv. schaamluizen) [26](#page=26). #### 7.1.5 Overdracht en Risico SOA's worden overgedragen via direct contact met besmette geslachtsorganen, maar ook slijmvliezen en lichaamsopeningen die in contact komen met geslachtsorganen kunnen geïnfecteerd raken (bv. HPV-infectie in de nasofarynx of proctitis door syfilis). Hoewel risicogroepen bestaan (bv. door promiscuïteit), is occasionele onveilige seks breed verspreid in de bevolking [26](#page=26). #### 7.1.6 Incubatietijd De incubatietijd van SOA's varieert sterk per verwekker. Sommige infecties manifesteren zich kort na contact, terwijl andere pas na jaren tot complicaties leiden [26](#page=26). #### 7.1.7 Diagnose De diagnose van SOA's wordt bij voorkeur gesteld via directe methoden, aangevuld met serologie waar nodig. Sommige infecties, zoals PID en urethritis, worden syndromaal behandeld door te behandelen voor de meest klassieke verwekkers zonder deze noodzakelijk aan te tonen. Bepaalde SOA's zijn aangifteplichtig [26](#page=26). #### 7.1.8 Behandeling en Preventie Behandeling van SOA's omvat antibiotica en soms antivirale therapie. In principe worden partners altijd meebehandeld. Preventie door middel van veilige seks is cruciaal. Er zijn ook enkele vaccins beschikbaar [26](#page=26). ### 7.2 Specifieke Genitale Infecties #### 7.2.1 Vaginitis Vaginitis is een ontsteking van de vagina die kan worden veroorzaakt door een verstoring van het normale vaginale microbioom. De normale vaginale flora wordt gedomineerd door lactobacillen, die zorgen voor een zure pH en stabilisatie van het microbioom door de afgifte van melkzuur, mede mogelijk gemaakt door glycogeen uit epitheelcellen. Factoren zoals vaginale spoelingen, sperma, of individuele vooraanwijzingen kunnen dit evenwicht verstoren (dysbacteriose) [21](#page=21). ##### 7.2.1.1 Oorzaken van Vaginitis Er zijn drie hoofdveroorzakers van vaginitis: * **Bacteriële vaginose (BV):** Dit is de meest frequente oorzaak van vaginitis en wordt gekenmerkt door een overgroei van bacteriën die normaal tot de flora behoren, zoals Prevotella spp. en Gardnerella vaginalis. Het leidt tot een veranderde flora en storend vaginaal verlies, vaak met kwalijke geuren [21](#page=21) [23](#page=23). * **Symptomen (subjectief):** Frequent asymptomatisch; stinkende fluor, soms met jeuk [24](#page=24). * **Signs (objectief - Amsel criteria):** Minimaal drie van de vier criteria moeten aanwezig zijn [24](#page=24). * Stinkend, grijs, homogeen beslag/fluor [24](#page=24). * Verhoogde pH van vaginale mucus ($> 5$) [24](#page=24). * Hoge concentratie van amines: Dit veroorzaakt een visachtige geur ("sniff test"). Door KOH toe te voegen aan vaginaal mucus wordt alkalinisatie bereikt, waarbij amines vrijkomen en de geur duidelijk waarneembaar wordt [24](#page=24). * Clue cellen: Microscopisch zichtbare cellen met een korrelig cytoplasma, bedekt met bacteriën. Lokaal worden lactobacillen vervangen door coccobacillen. Er is geen inflammatie, dus weinig neutrofielen [24](#page=24). * **Complicaties:** Hoewel vroeger als ongevaarlijk beschouwd, wordt BV nu geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-overdracht, andere SOA's, laag geboortegewicht en vroeggeboorte. Behandeling met antibiotica heeft hier echter geen oplossing voor geboden [23](#page=23) [24](#page=24). * **Behandeling:** Metronidazol of clindamycine per os of lokaal [24](#page=24). * **Recidieven:** BV heeft zeer frequente recidieven, wat de huidige behandeling nog niet optimaal efficiënt maakt [24](#page=24). * **Epidemiologie:** BV is niet onfrequent (5-10% van de vrouwen), maar kan in bepaalde regio's (bv. Afrika) zeer frequent voorkomen (tot 50%), wat suggereert dat culturele en raciale factoren een rol kunnen spelen [23](#page=23). * **Partner behandeling:** Traditioneel geen partnerbehandeling vereist, tenzij er sprake is van co-infectie met Trichomonas. Recente inzichten suggereren echter een mogelijke rol van de penisflora in de transmissie en het ontstaan van BV, wat de rol van partnerbehandeling mogelijk onderschat [22](#page=22). * **Candida vaginitis (Candidiasis):** Veroorzaakt door een overgroei van Candida albicans, een gist. Dit resulteert typisch in witverlies en een branderig gevoel. De incidentie is hoger na antibioticagebruik en bij diabetes. De meeste vrouwen ervaren dit minstens eenmaal in hun leven [19](#page=19) [21](#page=21). * **Trichomonas vaginalis vaginitis:** Een echte SOA veroorzaakt door de protozoön Trichomonas vaginalis. Hoewel het als een verwaarloosd 'topic' wordt beschouwd, is het een belangrijke oorzaak van vaginitis met symptomen zoals fluor, jeuk, geur en een branderig gevoel. Partnerbehandeling is hierbij essentieel [21](#page=21) [22](#page=22). #### 7.2.2 Tinea pedis (atleetvoet) Tinea pedis is een schimmelinfectie van de voeten, veroorzaakt door dermatofyten, die keratinofiele schimmels zijn. *Trichophyton rubrum* is een veelvoorkomende verwekker [18](#page=18). * **Voorkomen:** Kenmerkt zich door erythemateuze huid, schilfering en jeuk. Het kan op de voeten (tinea pedis) en andere lichaamsdelen voorkomen [18](#page=18). * **Factoren die bijdragen:** Gemeenschappelijke douches, slecht ventilerende schoenen, en maceratie of zweetvoeten faciliteren de infectie [18](#page=18). * **Verloop:** De infectie geneest moeilijk [18](#page=18). * **Diagnostiek:** Gebaseerd op klinische verschijnselen, eventueel aangevuld met een kweek van de schimmel [18](#page=18). * **Preventie:** Goede ventilatie van de voeten [18](#page=18). * **Behandeling:** Met antischimmel zalven (antimycotica) [18](#page=18). Tinea pedis is een manifestatie van dermatofytosen, welke infecties door dermatofyten (schimmels) zijn. Candida kan eveneens een reeks huidinfecties veroorzaken (gistinfecties) [19](#page=19). #### 7.2.3 Verrucae vulgares (wratjes) Wratjes worden veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV), waarvan ongeveer 70 genotypes bestaan [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie vindt plaats door direct contact; het virus is stabiel buiten het lichaam. Het virus dringt binnen via minimale huidschade en vermenigvuldigt zich in de differentiërende basale cellen van de epidermis [17](#page=17). #### 7.2.4 Mollusca contagiosa (waterwratjes) Waterwratjes worden veroorzaakt door het molluscum contagiosum virus (molluscipoxvirus) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie gebeurt via direct contact, met een incubatietijd die maanden kan duren [17](#page=17). ### 7.3 Gasgangreen Gasgangreen is een ernstige infectie veroorzaakt door *Clostridium perfringens* en verwante soorten [12](#page=12). * **Verwekkers en voorkomen:** Deze bacteriën komen voor in de fecale flora en als sporen in aarde en vuil. Een wond kan gecontamineerd raken met deze sporen tijdens chirurgie of door trauma [12](#page=12). * **Pathogenese:** De sporen groeien uit tot metabool actieve bacteriën in anaërobe omstandigheden, zoals dood weefsel waar geen bloedtoevoer is en dus geen zuurstof. Tijdens actieve groei produceren de bacteriën weefseldestructieve enzymen, wat leidt tot snelle weefselvernietiging en verdere groei van de bacteriën [12](#page=12). * **Klinische kenmerken:** Typisch voor gasgangreen, vooral frequent in oorlogswonden, is de aanwezigheid van gas in het weefsel, wat palpabel kan zijn of zichtbaar op radiografie [12](#page=12). * **Behandeling:** Antibiotica, chirurgie en symptomatische ondersteuning [12](#page=12). * **Preventie:** Goede heelkunde en wondzorg, en eventueel chemoprofylaxie [12](#page=12). #### 7.3.1 *Clostridium* spp. (Algemene kenmerken) * **Morfologie:** Anaerobe grampositieve, sporenvormende staven [13](#page=13). * **Enzymen en Toxines:** Soorten zoals *C. perfringens* produceren weefselvernietigende enzymen met een lokaal effect. Andere soorten, zoals *C. botulinum* en *C. tetani*, produceren zeer potente neurotoxines met effecten op afstand [13](#page=13). * **Groei:** Strikt anaëroob, groeien alleen in anaerobe omstandigheden zoals het darmlumen of in dood weefsel. Gezond weefsel wordt niet geïnfecteerd [13](#page=13). * **Sporen:** Vormen sporen die zeer lang in de omgeving kunnen overleven, wat bijdraagt aan hun besmettelijkheid [13](#page=13). > **Tip:** Hoewel *Clostridium* spp. ter illustratie wordt genoemd, zijn de specifieke soorten *C. botulinum* en *C. tetani* belangrijk om te onthouden vanwege hun potentieel dodelijke toxines, hoewel ze niet primair onder de genitale infecties vallen [13](#page=13). #### 7.3.2 Historische context van *Clostridium botulinum* De geschiedenis van botulisme kent een interessante achtergrond: * **Justinus Kerner (1786-1862):** De Duitse dichter en arts publiceerde tussen 1817 en 1822 de eerste accurate beschrijvingen van voedselvergiftiging door botulisme, destijds "worstengif" of "vetgif" genoemd. Hij vermoedde een biologisch gif en dacht na over mogelijke therapeutische toepassingen [14](#page=14). * **Emile Pierre van Ermengem:** Tachtig jaar na Kerner, in 1895, leidde een botulisme-uitbraak na een begrafenismaaltijd in Ellezelles, België, tot de ontdekking van de bacterie *Clostridium botulinum* door professor Van Ermengem. Bij de uitbraak waren tien van de vierendertig muzikanten ernstig ziek, drie overleden. Omdat alleen degenen die rauwe ham hadden gegeten ziek werden, werd de ham als oorzaak aangewezen. Van Ermengem isoleerde de bacterie en het gif, en ontrafelde de werking ervan. Hij beschreef de bacterie als afwijkend, noodzakend voor groei zonder zuurstof, en in staat tot hitte-resistente endosporen. Experimenten met proefdieren die besmette ham kregen, toonden dezelfde symptomen aan als bij de slachtoffers [14](#page=14). --- # Bacteriële vaginose en genitale mycoplasmata Dit onderwerp behandelt twee belangrijke aspecten van genitale infecties: de diagnose van bacteriële vaginose en de rol en diagnose van genitale mycoplasmata. ### 8.1 Bacteriële vaginose Bacteriële vaginose (BV) is een veelvoorkomende vaginale aandoening die wordt gekenmerkt door een verstoring van de vaginale flora, waarbij de normale lactobacillen worden vervangen door een overgroei van anaerobe bacteriën [25](#page=25). #### 8.1.1 Diagnose van bacteriële vaginose De diagnose van bacteriële vaginose kan worden gesteld aan de hand van drie belangrijke criteria: * **KOH-test (sniff test):** Bij toevoeging van kaliumhydroxide (KOH) aan vaginaal vocht ontstaat er een visachtige geur, wat wijst op de aanwezigheid van amines geproduceerd door anaerobe bacteriën [25](#page=25). * **pH-strip:** De pH van het vaginale vocht is verhoogd, wat betekent dat het minder zuur is dan normaal. Een pH hoger dan 4.5 is indicatief voor BV [25](#page=25). * **Microscopie:** Onder de microscoop worden "clue cellen" waargenomen. Dit zijn epitheelcellen bekleed met bacteriën, wat een kenmerkend teken is van BV [25](#page=25). ### 8.2 Genitale mycoplasmata Genitale mycoplasmata zijn eenvoudige bacteriën die in nauw contact leven met epitheelcellen en geen celwand bezitten, waardoor ze resistent zijn tegen bèta-lactam antibiotica. Hoewel Mycoplasma pneumoniae atypische pneumonie veroorzaakt in de luchtwegen, zijn er drie species die in de tractus genitalis voorkomen [31](#page=31). #### 8.2.1 Species en rol in genitale infecties De drie belangrijke species van genitale mycoplasmata zijn: * **Mycoplasma hominis:** Dit is een commensaal van de genitale tractus. Grote aantallen van deze bacterie worden vaak gevonden bij bacteriële vaginose. Het wordt echter vaak ten onrechte opgezocht en behandeld [31](#page=31). * **Ureaplasma urealyticum:** Net als Mycoplasma hominis, is Ureaplasma urealyticum een commensaal van de genitale tractus en wordt het in grote aantallen aangetroffen bij bacteriële vaginose. Ook deze wordt vaak onterecht gediagnosticeerd en behandeld [31](#page=31). * **Mycoplasma genitalium:** Deze species is recent ontdekt en wordt vermoedelijk even pathogeen te zijn als Chlamydia trachomatis, met een vergelijkbaar klinisch spectrum en een minstens even grote frequentie [31](#page=31). #### 8.2.2 Diagnose en behandeling van genitale mycoplasmata De diagnose van infecties met genitale mycoplasmata is vaak moeilijk vanwege hun trage kweek. Momenteel wordt de diagnose voornamelijk gesteld middels PCR (Polymerase Chain Reaction) [31](#page=31). Traditioneel gezien zijn deze infecties niet belangrijk voor de therapiebeslissing, omdat ze syndromaal worden behandeld. De gevoeligheid van Mycoplasma en Chlamydia is vergelijkbaar, waardoor de behandeling overlapt. Er is echter recentelijk een beweging gaande om diagnostiek meer gedreven te laten zijn voor de behandeling [31](#page=31). **Tip:** Hoewel Mycoplasma hominis en Ureaplasma urealyticum vaak aanwezig zijn bij bacteriële vaginose, is het belangrijk om te onthouden dat ze zelf niet altijd de oorzaak van de aandoening zijn. De focus moet liggen op de verstoring van de vaginale flora [31](#page=31). --- ## 9. Overzicht SOA's (Sexueel Overdraagbare Aandoeningen) Dit gedeelte biedt een algemeen overzicht van SOA's, inclusief hun symptomen, verwekkers, overdracht, incubatietijden, diagnose, behandeling en preventie. ### 9.1 Algemene kenmerken van SOA's SOA's zijn infecties die primair via seksueel contact worden overgedragen [26](#page=26). #### 9.1.1 Symptomen De symptomen van SOA's kunnen variëren en worden onderverdeeld in lokale en systemische manifestaties [26](#page=26). * **Lokale symptomen:** Dit omvat ulcera (zweertjes), pijn of een branderig gevoel tijdens het plassen, afscheiding van secreten uit de genitaliën, en tekenen van inflammatie [26](#page=26). * **Systemische symptomen:** Sommige SOA's kunnen ook systemische klachten veroorzaken, zoals koorts en in sommige gevallen huiduitslag [26](#page=26). #### 9.1.2 Verwekkers SOA's kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan pathogenen, waaronder virussen, bacteriën, protozoa en zelfs insecten zoals schaamluizen [26](#page=26). #### 9.1.3 Overdracht De primaire overdrachtsweg is direct contact met geïnfecteerde geslachtsorganen, maar overdracht via handen is ook mogelijk. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met de geslachtsorganen, zoals bij HPV-infecties in de nasopharynx of proctitis door syfilis [26](#page=26). #### 9.1.4 Risicogroepen en prevalentie Hoewel er specifieke risicogroepen bestaan (zoals personen met promiscuïteit), is occasionele onveilige seks breed verspreid in de algemene bevolking [26](#page=26). #### 9.1.5 Incubatietijd De incubatietijd varieert sterk afhankelijk van het type verwekker, variërend van kort na contact tot pas jaren later wanneer complicaties optreden [26](#page=26). #### 9.1.6 Diagnose Bij voorkeur wordt gebruikgemaakt van directe diagnostische methoden. Serologie kan ter aanvulling worden ingezet. Bepaalde infecties worden syndromaal behandeld, wat betekent dat er wordt behandeld voor de meest waarschijnlijke verwekkers zonder deze per se aan te tonen (bijvoorbeeld bij Pelvic Inflammatory Disease (PID) of urethritis). Sommige SOA's zijn bovendien aangifteplichtig [26](#page=26). #### 9.1.7 Behandeling en preventie De behandeling van SOA's geschiedt doorgaans met antibiotica, en soms met antivirale therapie. In principe worden ook partners meebehandeld om herinfectie te voorkomen. Preventie door middel van veilige seks is essentieel, en er zijn enkele vaccins beschikbaar [26](#page=26). --- ## 10. Gonorroe Gonorroe is een bacteriële SOA veroorzaakt door *Neisseria gonorrhoeae*. ### 10.1 Kenmerken van gonorroe * **Bacterie:** *Neisseria gonorrhoeae* is een bacterie met een bijzondere efficiëntie in het aanhechten aan epithelia, en is in staat tot intracellulaire replicatie [27](#page=27). * **Lokale symptomen:** * **Mannen:** Verwekt urethritis, gekenmerkt door een branderig gevoel bij het plassen en typisch wit-groen secreet ("druiper") [27](#page=27). * **Vrouwen:** Vaak weinig tot geen symptomen, of symptomen die lijken op een urineweginfectie (UWI). Mogelijke symptomen zijn verhoogde vaginale secretie en tussentijdse vaginale bloedingen [27](#page=27). * **Andere locaties:** Rectale infecties kunnen asymptomatisch verlopen, of gepaard gaan met afscheiding, jeuk, bloedverlies of pijn. Faryngitis (keelinfectie) is ook mogelijk [27](#page=27). * **Systemische symptomen:** In zeldzame gevallen kunnen systemische symptomen optreden, zoals artritis, tenosynovitis en dermatitis [27](#page=27). * **Complicaties:** Opstijgende infecties kunnen leiden tot Pelvic Inflammatory Disease (PID) bij vrouwen, met potentiële infertiliteit of ectopische zwangerschappen als gevolg. Bij mannen kan epididymitis optreden, zelden leidend tot infertiliteit [27](#page=27). ### 10.2 Overdracht van gonorroe Overdracht vindt plaats door contact met geïnfecteerde geslachtsorganen, anus of mond. Overdracht van moeder op kind tijdens de bevalling is mogelijk, wat kan leiden tot artritis, keratitis (oogontsteking) of sepsis bij de neonaat [27](#page=27). ### 10.3 Incubatietijd De incubatietijd varieert van enkele dagen tot een week [27](#page=27). ### 10.4 Diagnose van gonorroe De diagnose kan worden gesteld middels directe methoden zoals gramkleuring en kweek, hoewel deze steeds meer worden vervangen door PCR-tests [27](#page=27). > **Tip:** Gramkleuring toont gram-negatieve diplokokken, specifiek gonokokken, aan [28](#page=28). ### 10.5 Behandeling en preventie van gonorroe Gonorroe wordt behandeld met antibiotica, vaak in een single shot-kuur. De behandeling houdt rekening met de hoge mate van resistentie en de kans op verdere resistentieontwikkeling, alsook de mogelijke co-infectie met *Chlamydia trachomatis*, die een vergelijkbare pathologie kan veroorzaken. Preventie geschiedt door veilige seks en het behandelen van de partner [27](#page=27). --- ## 11. Chlamydia Chlamydia is een SOA veroorzaakt door *Chlamydia trachomatis*, een bacterie die obligaat intracellulair leeft en voorkeur heeft voor epitheelcellen. ### 11.1 Kenmerken van Chlamydia * **Pathogeen:** *Chlamydia trachomatis* is een obligaat intracellulaire bacterie die epitheelcellen infecteert [29](#page=29). * **Orgaaninfecties:** Kan verschillende organen infecteren, waaronder de geslachtsorganen. Er zijn diverse serotypes beschreven die geassocieerd zijn met specifieke klinische manifestaties [29](#page=29). * **SOA's:** De meest voorkomende manifestatie in onze streken [29](#page=29). * **Trachoom:** Chronische conjunctivitis die tot blindheid kan leiden, voornamelijk in Afrika en Azië [29](#page=29). * **Lymphogranuloma venereum (LGV):** Veroorzaakt door specifieke serotypes, kenmerkt zich door een pijnlijk verloop met genitale ulcera in tropische gebieden en bij MSM (mannen die seks hebben met mannen) in westerse landen [29](#page=29). * **Systemische symptomen:** PID (Pelvic Inflammatory Disease) is mogelijk, vergelijkbaar met gonorroe. De infectie kan zowel asymptomatisch als symptomatisch verlopen [29](#page=29). * **Lokale symptomen:** Frequent asymptomatisch. Bij mannen kan mucopurulente urethritis optreden; bij vrouwen cervicitis [29](#page=29). * **Complicaties op termijn:** Infertiliteit is een belangrijke complicatie van chlamydia-infecties in onze regio [29](#page=29). ### 11.2 Overdracht van Chlamydia Overdracht geschiedt door contact met geïnfecteerde geslachtsorganen, anus of mond. De infectie is relatief frequent bij jongeren (tot 10%). Cervicale epitheliale ectopie, wat frequent is bij jongeren, verhoogt de vatbaarheid voor infectie, naast hun verhoogde risicogedrag. Overdracht van moeder op kind tijdens de bevalling is mogelijk en kan leiden tot conjunctivitis of pneumonie bij de neonaat [29](#page=29). ### 11.3 Incubatietijd De incubatietijd is minimaal enkele weken [29](#page=29). ### 11.4 Diagnose van Chlamydia Chlamydia is niet zichtbaar op een gramkleuring en niet kweekbaar in routine-laboratoria. PCR is de enige betrouwbare test voor de diagnose [29](#page=29). ### 11.5 Behandeling en preventie van Chlamydia De behandeling bestaat uit antibiotica, soms in een single shot-kuur, zoals doxycycline of azithromycine. Soms wordt intramusculaire ceftriaxon toegevoegd om ook gonorroe te elimineren. Preventie gebeurt door veilige seks en het behandelen van de partner [29](#page=29). > **Tip:** Door de frequente asymptomatische aard van chlamydia-infecties, vooral bij vrouwen, is screening bij risicogroepen belangrijk voor preventie van complicaties zoals infertiliteit [29](#page=29). --- # Infecties van de lever (hepatitis) Infecties van de lever, hoofdzakelijk viraal, manifesteren zich typisch door leverfunctiestoornissen zoals geelzucht, lokale pijn en algemene malaise, hoewel ze ook subklinisch kunnen verlopen [60](#page=60). ### 9.1 Klinisch beeld en types #### 9.1.1 Algemene symptomen De symptomen van hepatitis kunnen variëren en omvatten koorts, algemene malaise zoals vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust en soms braken. Bij 50-90% van de patiënten treden specifieke tekenen op door de wegvallende galsecretie van bilirubine en galzouten, waaronder donkere urine, ontkleurde ontlasting, geelzucht en jeuk. Soms kunnen ook huiduitslag en artritis voorkomen [61](#page=61). #### 9.1.2 Verwekkers De meest voorkomende verwekkers van hepatitis zijn de hepatitis A-, B- en C-virussen (HAV, HBV, HCV). Minder frequent zijn het hepatitis D-virus (HDV), dat altijd samen met HBV optreedt en kenmerkend is voor intraveneus druggebruik, en het hepatitis E-virus (HEV), dat geassocieerd wordt met besmet voedsel, zoals uit varkens. Zeer zelden kunnen opportunistische infecties door andere micro-organismen de lever aantasten [61](#page=61). #### 9.1.3 Incubatietijd en overdracht De incubatietijd en overdrachtswijzen variëren per type virus [61](#page=61): * **HAV**: Incubatietijd van ongeveer 4 ± 2 weken. Overdracht geschiedt fecaal-oraal, vaak door inname van besmet voedsel of water, en is typisch geassocieerd met slechte hygiëne. HAV is een naakt virus [61](#page=61) [62](#page=62) [65](#page=65). * **HBV**: Incubatietijd van ongeveer 3 ± 2 maanden. Overdracht gebeurt voornamelijk via bloed-bloed contact, zoals bij intraveneus druggebruik of iatrogene overdracht, maar ook via seksueel contact, intiem niet-seksueel contact (bv. speeksel, bijten, gedeelde tandenborstels) en perinataal van moeder op kind. HBV heeft een virale enveloppe. Het virus kan tot een week infectieus blijven buiten het lichaam [61](#page=61) [62](#page=62). * **HCV**: Incubatietijd van 6 weken (variërend van 2 weken tot 6 maanden). Overdracht is voornamelijk door bloed-bloed contact, vergelijkbaar met HBV. HCV heeft een virale enveloppe [61](#page=61) [62](#page=62). * **HDV**: De incubatietijd is vergelijkbaar met HBV, en co-infectie is typisch ernstig. Overdracht gebeurt via bloed, zoals HBV. HDV heeft een virale enveloppe [61](#page=61) [62](#page=62). * **HEV**: Incubatietijd van 6 ± 3 weken. Overdracht vindt plaats via drinken van besmet water en is een zoönose. HEV is een naakt virus [61](#page=61) [62](#page=62) [65](#page=65). #### 9.1.4 Reservoir De reservoirs voor deze virussen zijn verschillend [62](#page=62): * **HAV**: Mensen (gedurende een beperkte periode); besmet water of voedsel [62](#page=62). * **HBV, HCV, HDV**: Mensen (met mogelijk chronisch dragerschap) [62](#page=62). * **HEV**: Mensen en varkens [62](#page=62). ### 9.2 Verloop en complicaties Het klinische verloop van hepatitis is afhankelijk van het verwekkende virus [62](#page=62): * **HAV**: Veroorzaakt symptomen gedurende enkele weken (bij kinderen vaak asymptomatisch) en wordt nooit chronisch [62](#page=62). * **HBV**: Meestal asymptomatisch of met symptomen die enkele weken duren. Ongeveer 10% van de infecties wordt chronisch (virus meer dan 1 jaar in het lichaam), waarvan 10% uiteindelijk symptomatische leverziekte ontwikkelt, zoals cirrose of leverkanker [62](#page=62). * **HCV**: Meestal asymptomatisch of met symptomen die enkele weken duren. Een aanzienlijke 80% van de infecties wordt chronisch, waarvan 20% later symptomatische leverziekte ontwikkelt (cirrose, kanker) [62](#page=62). * **HEV**: Meestal asymptomatisch of met symptomen die enkele weken duren. Chronische infectie komt uitzonderlijk voor, met name bij immuungecompromitteerde patiënten [62](#page=62). Complicaties van chronische hepatitis kunnen leverfalen, cirrose en hepatocellulair carcinoom omvatten [60](#page=60). > **Tip:** Het onderscheid tussen acute en chronische hepatitis is cruciaal voor de prognose en behandeling. Chronische infecties, met name met HBV en HCV, verhogen significant het risico op ernstige leverziekten [62](#page=62). ### 9.3 Pathogenese De pathogenese van leverschade verschilt tussen de virussoorten [65](#page=65): * **HAV en HEV**: Deze zijn naakte virussen en werken voornamelijk cytotoxisch. Dit leidt tot tijdelijke leverschade die meestal volledig herstelt, hoewel een fulminant verloop uitzonderlijk is [65](#page=65). * **HBV en HCV**: De leverschade en complicaties bij deze virussen, vooral bij chronische infecties, zijn grotendeels het gevolg van de immuunrespons van de gastheer. Patiënten met een verzwakt immuunsysteem kunnen juist minder symptomen vertonen [65](#page=65). ### 9.4 Diagnose De diagnose van hepatitis wordt gesteld door middel van serologie en genoomdetectie [66](#page=66). #### 9.4.1 Serologie * **HAV**: Detectie van IgM-antistoffen duidt op een recente infectie, terwijl IgG-antistoffen wijzen op een recente of doorgemaakte infectie [66](#page=66). * **HBV**: * Anti-HBs: Wijst op genezing of vaccinatie [66](#page=66). * Anti-HBc: Geeft contact met het virus aan, recent of in het verleden [66](#page=66). * Anti-HBe: Wordt samen met antigeendetectie geïnterpreteerd om de fase van de infectie te bepalen [66](#page=66). * **HCV**: IgG-antistoffen kunnen soms pas zes maanden na infectie positief zijn en duiden op contact, recent of in het verleden [66](#page=66). * **HEV**: Detectie van IgG en IgM antistoffen [66](#page=66). #### 9.4.2 Antigeen- en genoomdetectie * **HBV**: Detectie van HBsAg (actieve acute of chronische infectie) en HBeAg, evenals PCR om het virale genoom te kwantificeren [66](#page=66). * **HCV**: RT-PCR om het virale genoom te detecteren en genotypering kan worden uitgevoerd [66](#page=66). > **Tip:** Het combineren van serologische markers en genoomdetectie is essentieel voor een accurate diagnose en om de status van de infectie (acuut, chronisch, genezen) te bepalen. Sommige hepatitisdiagnoses zijn aangifteplichtig [61](#page=61) [66](#page=66). ### 9.5 Behandeling en preventie De behandeling en preventie van hepatitis variëren sterk per type virus [68](#page=68). * **HAV**: Er is geen specifieke behandeling, enkel ondersteunende zorg. Preventie geschiedt door vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk ter bescherming van ongevaccineerde contacten [68](#page=68). * **HBV**: Geen specifieke behandeling voor acute infectie, enkel ondersteunend. Bij chronische infectie worden antivirale middelen (reverse transcriptase inhibitoren) ingezet. Preventie gebeurt door vaccinatie. Passieve immunisatie kan ook hier ter bescherming van contacten dienen en mag gelijktijdig met het vaccin worden toegediend, zij het via een andere arm. Het HBV-vaccin bevat enkel HBsAg; anti-HBc-antistoffen ontstaan enkel na infectie. Ongeveer 5% van de gevaccineerden (na drie injecties) is een non-responder met een te lage anti-HBs-titer, hoewel extra boosters soms helpen [68](#page=68). * **HCV**: Behandeling met antivirale middelen (polymerase inhibitoren) is beschikbaar; er is geen vaccinatie. Bij een prikongeval wordt onmiddellijk gestart met antivirale therapie, vergelijkbaar met de aanpak bij HIV [68](#page=68). * **HEV**: Er is geen specifieke behandeling, enkel ondersteunende zorg [68](#page=68). > **Tip:** Preventieve maatregelen zoals vaccinatie (voor HAV en HBV) en het naleven van hygiëneprotocollen (veilige seks, preventie van bloedoverdracht) zijn essentieel in de strijd tegen hepatitis [61](#page=61). --- # microbiologische aanpak bij zwangere vrouwen De microbiologische aanpak bij zwangere vrouwen omvat diverse screenings, preventieve maatregelen en diagnostische stappen gericht op het beschermen van zowel de moeder als de foetus tegen infectieuze agentia. Idealiter vinden veel van deze screenings plaats vóór de conceptie [42](#page=42). ### 10.1 Algemene principes en screenings bij aanmelding Bij de aanmelding van een zwangere vrouw dient een reeks microbiologische screenings te worden overwogen. Dit omvat [42](#page=42): * **Vaccinatie:** Vaccinatie tegen influenza wordt sterk aanbevolen, met name bij zwangere vrouwen met bijkomende risicofactoren. Vaccinatie is ook algemeen aanbevolen voor risicogroepen, waaronder gezondheidswerkers, dierenartsen, kippenkwekers en de werkende bevolking om economische redenen [42](#page=42) [44](#page=44). * **Serologische screenings:** * Cytomegalovirus (CMV): Bepaling van IgG- en IgM-antilichamen. Een primo-infectie met CMV tijdens de zwangerschap kan leiden tot foetale infectie en is momenteel de belangrijkste oorzaak van congenitale afwijkingen. Routinematig wordt onderscheid gemaakt tussen een recente en oude infectie op basis van de aanwezigheid van IgM [41](#page=41) [46](#page=46). * Rubella: Serostatus wordt gecontroleerd, aangezien rubella teratogene effecten kan hebben [41](#page=41). * Syfilis: Serostatusbepaling [41](#page=41). * HIV: Screening om het kind te beschermen en, indien nodig, behandeling tijdens de zwangerschap te starten [41](#page=41). * Hepatitis B virus (HBV): Screening van de serostatus. Indien HBc antilichamen positief zijn, wordt verder onderzoek gedaan naar HBs antilichamen, HBs antigeen en HBe antigeen [41](#page=41). * Varicella Zoster Virus (VZV): Serostatusbepaling [41](#page=41). * Toxoplasmose: Bepaling van IgG- en IgM-antilichamen. Het is belangrijk te weten dat IgM-antilichamen voor toxoplasmose maandenlang positief kunnen blijven [41](#page=41). * Zikavirus: Bekend om malformaties [41](#page=41). * **Andere overwegingen:** * Rhesusfactor: Bij een negatieve Rhesusfactor bij de moeder en een positieve Rhesusfactor bij de baby, dient bij de partus Rhogam te worden toegediend [41](#page=41). * Herpes simplex virus (HSV): Screening op genitale herpes kan perinatale infectie bij de neonatus helpen voorkomen [42](#page=42). Deze screenings worden bij voorkeur preconceptie uitgevoerd [42](#page=42). ### 10.2 Perinatale en preventieve aanpak Naast preconceptie- en aanmeldingsscreenings zijn er specifieke aandachtspunten tijdens de zwangerschap en perinatale periode: * **Perinatale screenings:** * Bacteriurie: Wordt gecontroleerd om vroeggeboorte te voorkomen [42](#page=42). * Kolonisatie door groep B streptokokken (GBS): Screening is belangrijk om neonatale sepsis te voorkomen [42](#page=42). * Genitale herpes: Controle om neonatale herpes te voorkomen [42](#page=42). * **Te vermijden infecties:** Het is cruciaal om infecties met Listeria monocytogenes te vermijden, evenals primo-infecties met HSV en VZV [42](#page=42). * **Preventie van transmissie:** * Voor HIV kan preventie van transmissie door middel van ART (Antiretrovirale therapie) worden toegepast [49](#page=49). * Voor bepaalde infecties kan preventieve vaccinatie, eventueel postnataal met Ig en vaccin, worden overwogen [50](#page=50). * Bij blootstelling aan bepaalde agentia kan immunoglobulinetherapie (Ig) worden overwogen [51](#page=51). * Preventie door penicilline kan een rol spelen, bijvoorbeeld bij GBS [48](#page=48). ### 10.3 Specifieke diagnostische aspecten * **Cytomegalovirus (CMV) diagnostiek:** * Bij twijfel over de timing van een CMV-infectie, kan de aviditeit van de IgG-antilichamen worden bepaald. Een lage aviditeit duidt op een recente infectie, terwijl een hoge aviditeit wijst op een infectie meer dan een jaar geleden [46](#page=46). * Problemen met CMV-diagnostiek kunnen ontstaan door meerdere stammen en het ontbreken van effectieve therapie. De nut van routinematige CMV-screening ter discussie [41](#page=41). * **Influenza diagnostiek:** Snelle diagnostiek kan plaatsvinden via antigen detectie op nasofarynxmonsters, met RT-PCR als een gevoeliger alternatief. De klinische diagnose wordt vaak ondersteund door epidemiologische gegevens [44](#page=44). ### 10.4 Complicaties en risicogroepen Ziekten tijdens de zwangerschap kunnen het normale functioneren belemmeren en tot complicaties leiden. Risicogroepen voor ernstigere complicaties, zoals virale pneumonie, bacteriële surinfecties of systemische complicaties, zijn onder andere personen met cardiovasculaire aandoeningen, diabetici, ouderen, zeer jonge kinderen, en zwangere vrouwen. Daarom is vaccinatie ten zeerste aanbevolen voor deze groepen [44](#page=44). > **Tip:** Een proactieve microbiologische screening, bij voorkeur preconceptie, is essentieel voor een optimale zwangerschap en het voorkomen van congenitale afwijkingen en neonatale complicaties. > **Tip:** Wees alert op de interpretatie van serologische testen, zoals de lange persistentie van IgM-antilichamen bij Toxoplasmose en CMV, wat aanvullende diagnostiek kan vereisen. > **Voorbeeld:** Bij een zwangere vrouw met een positieve IgM voor CMV en een lage aviditeit van de IgG-antilichamen, wijst dit op een recente infectie die mogelijk tijdens de zwangerschap heeft plaatsgevonden, wat risico's voor de foetus met zich meebrengt. Verdere opvolging en counseling zijn dan noodzakelijk [46](#page=46). --- # Specifieke huidinfecties: impetigo, folliculitis, erysipelas en cellulitis Dit onderwerp behandelt specifieke bacteriële huidinfecties, hun oorzaken, klinische presentatie, verloop, diagnose en behandeling. ### 11.1 Algemene principes van huidinfecties Huidinfecties manifesteren zich door lokale ontstekingssymptomen zoals roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). Koorts kan aanwezig zijn bij meer uitgebreide infecties. De verwekkers kunnen bacteriën, virussen of schimmels zijn. Overdracht vindt meestal plaats via direct contact, soms vanuit de eigen flora bij lokale verzwakking van de huidbarrière. Diagnose is veelal klinisch, maar kweken kunnen relevant zijn. Behandeling en preventie zijn afhankelijk van de verwekker [1](#page=1) [2](#page=2). Bij gezonde personen zijn infecties vaak zelflimiterend, waarbij het wegnemen van lokale barrièreproblemen belangrijk is. Bij verzwakte personen, zoals bij uitgebreide brandwonden met grote huiddefecten en verminderde immuniteit, kunnen huidinfecties problematischer verlopen. Virussen kunnen chronisch aanwezig blijven, terwijl bacteriën bij herstel worden geklaard [3](#page=3). *Staphylococcus aureus* is een veelvoorkomende verwekker, aanwezig bij ongeveer 30% van de bevolking in de neusgang en kan zich verspreiden. Het heeft diverse virulentiefactoren. Overdracht kan plaatsvinden via druppels, direct en indirect contact, waarbij de bacterie langdurig in de omgeving kan overleven. Bij schade aan de huid of slijmvliezen kan *S. aureus* de lymfe- en bloedbaan bereiken. De al dan niet optredende infectie hangt af van het aantal bacteriën, virulentie, weefsel, de snelheid van de ontstekingsreactie en de persoonlijke afweer (bescherming door abcesvorming). Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) zijn minder virulent en koloniseren de huid, maar kunnen infecties veroorzaken wanneer ze de bloedbaan bereiken [3](#page=3). Pathogenetisch leidt lokale proliferatie van kiemen tot schade en bemoeilijkt de afweer. Vreemde lichamen in wonden, zoals straatvuil, bemoeilijken genezing. Reiniging van wonden en insnijden van abcessen zijn daarom belangrijk [4](#page=4). **Antibioticaresistentie bij stafylokokken:** Vroeger waren alle *S. aureus*-stammen penicillinegevoelig. Tegenwoordig is 90-95% resistent door penicillinase, een bèta-lactamase dat specifiek is voor stafylokokken. Huidinfecties worden daarom behandeld met een penicillinase-resistente penicilline zoals oxacilline, flucloxacilline of methicilline. MRSA (*methicilline-R S. aureus*) is resistent tegen methicilline en alle bèta-lactam antibiotica, en vereist behandeling met vancomycine IV voor ernstige infecties [4](#page=4). Diagnostiek is voornamelijk klinisch, maar gramkleuring en kweken kunnen nuttig zijn. Een gramkleuring van etter kan neutrofielen en stafylokokken aantonen [5](#page=5). > **Tip:** Bij huidinfecties is het cruciaal om de juiste verwekker te identificeren, met name om de keuze van antibiotica te optimaliseren, zeker gezien de toenemende antibioticaresistentie. ### 11.2 Impetigo * **Verwekker:** *Staphylococcus aureus*, soms in menginfectie met groep A streptokokken (*S. pyogenes*), of enkel groep A streptokokken. *S. aureus* kan exfoliatieve toxines produceren, wat leidt tot blaarvorming en in uitgebreide gevallen tot het *Staphylococcal scalded skin syndrome* bij jonge kinderen [6](#page=6). * **Voorkomen:** Infectie van de epidermis met vorming van vesikels of pustels die indrogen tot korstjes. Komt vaker voor bij kinderen en bij beschadigde huid [6](#page=6). * **Verloop:** Geneest spontaan binnen enkele weken. Beperking door ontsmetting en het vermijden van direct contact [6](#page=6). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [6](#page=6). * **Preventie:** Hygiëne en het ontsmetten van wondjes [6](#page=6). * **Behandeling:** Vaak is geen specifieke behandeling nodig, eventueel fusidinezuur zalf. Bij uitgebreide gevallen worden antibiotica zoals flucloxacilline overwogen [6](#page=6). ### 11.3 Folliculitis, furunkel en karbonkel * **Verwekker:** Voornamelijk *Staphylococcus aureus* [7](#page=7). * **Voorkomen:** Infecties van de haarfollikels, bevorderd door talg [7](#page=7). * **Folliculitis:** Een puistje met een geel puntje, bevorderd door oliën en corticosteroïden [7](#page=7). * **Furunkel (steenpuist):** Een lokaal abces [7](#page=7). * **Karbunkel:** Fistelvorming naar de diepte toe als etter doorbreekt, met oppervlakkige individuele etterkopjes [7](#page=7). * **Verloop:** Kan spontaan genezen [7](#page=7). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [7](#page=7). * **Behandeling:** * **Folliculitis:** Hygiëne, wassen, geen vette crèmes [7](#page=7). * **Furunkel/karbunkel:** Antibiotica (flucloxacilline) bij koorts of op gevaarlijke locaties zoals rond de neus (vanwege de mogelijke doorbraak naar de sinus cavernosus) [7](#page=7). ### 11.4 Erysipelas en cellulitis * **Verwekker:** Groep A streptokokken; bij cellulitis ook *Staphylococcus aureus* [8](#page=8). * **Voorkomen:** Infectie van de dermis en subcutis met (hoge) koorts en malaise. Cellulitis is minder scherp begrensd en dieper [8](#page=8). * **Verloop:** Zelden spontane genezing; ernstige gevallen kunnen hospitalisatie vereisen [8](#page=8). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [8](#page=8). * **Behandeling:** Antibiotica (flucloxacilline) en zwachtelen bij oedeem [8](#page=8). ### 11.5 Necrotiserende infectie * **Verwekker:** Groep A streptokokken, *Staphylococcus aureus*, menginfecties met grampositieve en gramnegatieve anaeroben, *Clostridium perfringens* (gasgangreen) [9](#page=9). * **Voorkomen:** Hevige pijn en koorts, met mogelijke evolutie naar sepsis. Kan optreden na trauma of chirurgie [9](#page=9). * **Verloop:** Weefsels sterven af door ischemie, met snelle uitbreiding, sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel naaldaspiratie [9](#page=9). * **Preventie:** Rigoureuze reiniging van vuile wonden, gebruik van zuurstofwater, en eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). * **Behandeling:** Chirurgie gecombineerd met intraveneuze antibiotica en intensieve opvolging en ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). ### 11.6 Bijtwonden * **Verwekker:** Voornamelijk *Staphylococcus aureus* en gemengde orale flora van het bijtende dier of mens [10](#page=10). * **Symptomen:** Roodheid, eventueel etter [10](#page=10). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen en anamnese [10](#page=10). * **Preventie:** Beten vermijden, reinigen van de wond, preventieve antibiotica bij katte- of mensenbeten, en post-expositie profylaxe tegen tetanus [10](#page=10). * **Behandeling:** Breed-spectrum antibiotica, bijvoorbeeld amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin) [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Progressieve cellulitis bij een diabetesvoet kan ontstaan door kolonisatie met bacteriën. In deze gevallen zijn er tekenen van infectie en is antibiotisch gebruik noodzakelijk. Chronische wonden worden vaak gekoloniseerd door bacteriën; dit is niet per se een infectie en antibiotica worden hier soms ten onrechte voor toegediend, wat leidt tot resistentie [11](#page=11). ### 11.7 Gasgangreen * **Verwekker:** *Clostridium perfringens* [12](#page=12). * **Voorkomen:** *Clostridium perfringens* en aanverwante soorten komen voor in fecale flora en in aarde en vuil als sporen. Een wonde kan gecontamineerd raken tijdens chirurgie of ongevallen. De sporen groeien uit in anaërobe omstandigheden (dood weefsel met gebrek aan zuurstof). Tijdens actieve groei worden weefseldestructieve enzymen geproduceerd, wat leidt tot snelle destructie en verdere groei van de bacteriën. Typisch voor gasgangreen is de aanwezigheid van gas, voelbaar bij palpatie of zichtbaar op radiografie [12](#page=12). * **Behandeling:** Antibiotica, chirurgie en symptomatische ondersteuning [12](#page=12). * **Preventie:** Goede heelkunde en wondzorg, en eventueel chemoprofylaxie [12](#page=12). *Clostridium spp.* zijn anaërobe grampositieve sporevormende staven. Sommige soorten produceren weefselvernietigende enzymen (*C. perfringens*), terwijl andere potente neurotoxines produceren (*C. botulinum*, *C. Tetani*). Ze groeien strikt anaeroob in het darmlumen of in dood weefsel. Hun sporen kunnen langdurig in de omgeving overleven [13](#page=13). **Historische context van *Clostridium botulinum***: De Duitse dichter en arts Justinus Kerner publiceerde tussen 1817 en 1822 de eerste nauwkeurige beschrijvingen van botulisme. In 1895 ontdekte Emile Pierre van Ermengem, professor bacteriologie aan de Universiteit van Gent, de bacterie *Clostridium botulinum* na een botulisme-uitbraak in Ellezelles, België, die leidde tot de dood van drie muzikanten na het eten van rauwe ham. Van Ermengem isoleerde de bacterie en het gif, en ontrafelde de werking ervan [14](#page=14). --- Dit onderwerp bespreekt specifieke huidinfecties, hun klinische kenmerken, verwekkers, overdracht, diagnose en behandeling. ### 11.1 Impetigo Impetigo is een veelvoorkomende bacteriële huidinfectie, vooral bij kinderen, die voornamelijk door *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes* wordt veroorzaakt [VERWIJZING PAGINA. #### 11.1.1 Klinisch beeld en subtypes * **Non-bullous impetigo:** Dit is de meest voorkomende vorm. Het begint als kleine rode vlekjes die snel overgaan in blaasjes en vervolgens in pustels. Deze barsten open en vormen karakteristieke honinggele korsten [VERWIJZING PAGINA. * **Bullous impetigo:** Veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* die toxines produceert. Hierbij ontstaan grotere blaren, die gemakkelijk breken en een dunne korst achterlaten [VERWIJZING PAGINA. * **Ecthyma:** Een diepere vorm van impetigo die de dermis aantast en leidt tot ulceraties bedekt met dikke, purulente korsten [VERWIJZING PAGINA. #### 11.1.2 Verwekkers en overdracht De voornaamste verwekkers zijn *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes* [VERWIJZING PAGINA. Overdracht vindt plaats via direct contact met geïnfecteerde personen of met besmette voorwerpen (fomieten) [VERWIJZING PAGINA. #### 11.1.3 Diagnose en behandeling De diagnose is meestal klinisch [VERWIJZING PAGINA. Behandeling bestaat uit topische antibiotica voor milde gevallen en orale antibiotica voor uitgebreidere infecties [VERWIJZING PAGINA. Goede hygiëne, zoals het regelmatig wassen van handen en het vermijden van krabben, is cruciaal om verspreiding te voorkomen [VERWIJZING PAGINA. ### 11.2 Folliculitis Folliculitis is een ontsteking van de haarzakjes, meestal veroorzaakt door bacteriën. #### 11.2.1 Klinisch beeld Het presenteert zich als kleine, rode bultjes rondom haarzakjes, die soms een wit kopje (pustel) kunnen hebben [VERWIJZING PAGINA. De infectie kan oppervlakkig zijn of dieper, leidend tot furunkels (steeds) en carbunkels (meerdere furunkels dicht bij elkaar) [VERWIJZING PAGINA. #### 11.2.2 Verwekkers * *Staphylococcus aureus* is de meest voorkomende bacterie die folliculitis veroorzaakt [VERWIJZING PAGINA. * Andere oorzaken kunnen zijn: schimmels (bv. *Malassezia*), virussen (bv. herpes simplex virus), en irriterende stoffen [VERWIJZING PAGINA. #### 11.2.3 Risicofactoren Risicofactoren zijn onder andere warm, vochtig weer, occlusieve kleding, scheren, wrijving (bv. door werk of sport) en een verzwakt immuunsysteem [VERWIJZING PAGINA. #### 11.2.4 Diagnose en behandeling De diagnose is doorgaans klinisch [VERWIJZING PAGINA. Behandeling hangt af van de ernst en de verwekker. Oppervlakkige folliculitis kan behandeld worden met antiseptische wassen of topische antibiotica [VERWIJZING PAGINA. Diepere infecties (furunkels, carbunkels) kunnen drainage vereisen, aangevuld met orale antibiotica [VERWIJZING PAGINA. ### 11.3 Erysipelas Erysipelas, ook wel bekend als wondroos, is een acute, oppervlakkige bacteriële infectie van de huid en lymfevaten. #### 11.3.1 Klinisch beeld Het kenmerkt zich door een helder rode, scherp begrensde, verheven huidlaesie die snel groeit [VERWIJZING PAGINA. Vaak gaat het gepaard met koorts, koude rillingen en algemene malaise [VERWIJZING PAGINA. De meest voorkomende locatie is het gelaat en de benen [VERWIJZING PAGINA. #### 11.3.2 Verwekker *Streptococcus pyogenes* (groep A streptokok) is de overweldigende meerderheid van de gevallen de verwekker [VERWIJZING PAGINA. #### 11.3.3 Risicofactoren Risicofactoren zijn onder andere huidbeschadiging (bv. insectenbeten, krabwonden, chirurgische wonden), chronisch oedeem (bv. door veneuze insufficiëntie), diabetes mellitus en een verzwakt immuunsysteem [VERWIJZING PAGINA. #### 11.3.4 Diagnose en behandeling De diagnose is voornamelijk klinisch, met de kenmerkende huidlaesie [VERWIJZING PAGINA. Behandeling bestaat uit orale antibiotica (meestal penicilline of amoxicilline) [VERWIJZING PAGINA. Hospitalisatie kan nodig zijn bij ernstige gevallen of bij patiënten met onderliggende comorbiditeiten [VERWIJZING PAGINA. ### 11.4 Cellulitis Cellulitis is een diepe bacteriële infectie van de huid en het onderhuidse weefsel. #### 11.4.1 Klinisch beeld Cellulitis presenteert zich als een rood, gezwollen, warm en pijnlijk gebied op de huid [VERWIJZING PAGINA. De grenzen zijn meestal minder scherp afgelijnd dan bij erysipelas [VERWIJZING PAGINA. Koorts en algemene malaise zijn vaak aanwezig [VERWIJZING PAGINA. Soms kunnen er blaren ontstaan (bullae) of kleine bloeduitstortingen (petechiën) [VERWIJZING PAGINA. #### 11.4.2 Verwekkers * *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes* zijn de meest voorkomende bacteriën die cellulitis veroorzaken [VERWIJZING PAGINA. * Andere mogelijke verwekkers zijn afhankelijk van de context, zoals gramnegatieve bacteriën bij patiënten met diabetes of immuunsuppressie, of *Vibrio vulnificus* na blootstelling aan zout water [VERWIJZING PAGINA. #### 11.4.3 Risicofactoren Vergelijkbaar met erysipelas, omvatten risicofactoren huidbeschadiging (wonden, eczeem), chronisch oedeem, diabetes mellitus, obesitas, immuunsuppressie en eerdere episodes van cellulitis [VERWIJZING PAGINA. #### 11.4.4 Diagnose en behandeling De diagnose is klinisch, hoewel bloedkweken en wondswabs nuttig kunnen zijn om de verwekker te identificeren, vooral bij ernstige gevallen of bij immuungecompromitteerde patiënten [VERWIJZING PAGINA. Behandeling bestaat uit orale of intraveneuze antibiotica, afhankelijk van de ernst van de infectie [VERWIJZING PAGINA. Rust, immobilisatie van het getroffen ledemaat en het hoog leggen ervan kunnen de zwelling verminderen [VERWIJZING PAGINA. > **Tip:** Het onderscheid tussen erysipelas en cellulitis is soms subtiel. Erysipelas is oppervlakkiger met scherpere grenzen, terwijl cellulitis dieper is met meer diffuse ontsteking. Erysipelas wordt vrijwel altijd door streptokokken veroorzaakt, terwijl cellulitis ook door stafylokokken kan worden veroorzaakt. [VERWIJZING PAGINA > **Tip:** Bij verdenking op een bacteriële huidinfectie is het cruciaal om zo snel mogelijk met de juiste antibiotica te starten, vooral bij patiënten met risicofactoren voor ernstige complicaties. [VERWIJZING PAGINA --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Hemokulturen | Hemokulturen, ook wel bloedkweken genoemd, zijn monsters die worden afgenomen om de aanwezigheid van bacteriën of andere micro-organismen in het bloed te detecteren. | | Transiënte bacteriëmie | Dit verwijst naar een tijdelijke aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan, die vaak van korte duur is en niet noodzakelijkerwijs duidt op een ernstige infectie. | | Contaminatie | Contaminatie bij het afnemen van hemokulturen treedt op wanneer micro-organismen van de huid of de omgeving per ongeluk in het bloedmonster terechtkomen, wat kan leiden tot foutieve resultaten. | | Antisepticum op basis van alkohol | Een ontsmettingsmiddel dat voornamelijk alcohol bevat, gebruikt om de huid te reinigen en het aantal micro-organismen op het huidoppervlak te verminderen vóór een medische procedure. | | Anaerobe fles | Een speciaal bloedkweekflesje dat is ontworpen om micro-organismen te kweken die groeien in afwezigheid van zuurstof. | | Aerobe fles | Een speciaal bloedkweekflesje dat is ontworpen om micro-organismen te kweken die zuurstof nodig hebben voor groei. | | Vlindernaald | Een dunne, flexibele naald met vleugels aan de zijkant, die wordt gebruikt voor het afnemen van bloed, vooral bij patiënten met kwetsbare aderen, om het risico op beschadiging te minimaliseren. | | Vacuüm zuigen | De flessen voor bloedkweken zijn vaak vacuüm verpakt, wat betekent dat ze een onderdruk bevatten. Wanneer de naald wordt ingebracht, wordt het bloed automatisch in de fles gezogen door dit drukverschil. | | Syfilis | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*, die zich systemisch kan verspreiden en levenslang in het lichaam kan blijven. | | Ulcus durum (sjanker) | Een harde, pijnloze papel die zich voordoet als lokale infectie bij primaire syfilis en die spontaan kan genezen, maar waarbij de bacterie zich reeds kan verspreiden. | | Primaire syfilis | De initiële fase van syfilis, gekenmerkt door een lokale infectie met een ulcus durum (sjanker), die na enkele weken spontaan kan genezen. | | Secundaire syfilis | De fase van syfilis die optreedt na enkele maanden, waarbij *Treponema pallidum* zich systemisch verspreidt en huid- en slijmvliesletsels veroorzaakt, en die ook spontaan kan genezen. | | Tertiaire syfilis | De latente fase van syfilis die na vele asymptomatische jaren kan optreden, gekenmerkt door chronische inflammatie en onomkeerbare orgaanschade, met mogelijke neurologische, psychiatrische en cardiale complicaties. | | Congenitale syfilis | Syfilis die van de moeder op de foetus wordt overgedragen tijdens de zwangerschap of bevalling. | | Serologie | Een diagnostische methode die gebruikmaakt van bloedonderzoek om antistoffen tegen *Treponema pallidum* te detecteren, waarbij sommige testen levenslang positief blijven (screening op contact) en andere negatief worden na succesvolle behandeling (screening op ziekte). | | TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) test | Een serologische test die wordt gebruikt voor de screening op contact met syfilis en die doorgaans levenslang positief blijft na een infectie. | | VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) test | Een serologische test die wordt gebruikt voor de screening op actieve syfilis en die negatief kan worden na een efficiënte behandeling. | | Gummata | Chronische, ontstekingsachtige laesies die zich kunnen vormen in organen zoals bot, huid en hersenen tijdens tertiaire syfilis. | | Neurosyfilis | Een complicatie van tertiaire syfilis waarbij de infectie het zenuwstelsel aantast, leidend tot neurologische en psychiatrische symptomen. | | Cardiovasculaire syfilis | Een complicatie van tertiaire syfilis waarbij de infectie het hart en de bloedvaten aantast. | | Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) | Infectieziekten die worden overgedragen via seksueel contact. Ze kunnen worden veroorzaakt door virussen, bacteriën, protozoa of insecten en manifesteren zich met lokale symptomen zoals ulcera, pijn, afscheiding en inflammatie, of systemische symptomen zoals koorts en huiduitslag. Lange-termijn complicaties kunnen lokale tumoren, infertiliteit en infecties op afstand omvatten. | | Verwekkers | De organismen die een infectie veroorzaken. Bij soa's kunnen dit virussen, bacteriën, protozoa of insecten zoals schaamluizen zijn. | | Overdracht | Het proces waarbij een ziekteverwekker van de ene persoon op de andere wordt overgebracht. Bij soa's gebeurt dit meestal via direct contact met besmette geslachtsorganen, maar ook via handen of door contact met slijmvliezen en lichaamsopeningen. | | Incubatietijd | De periode tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen. Deze tijd varieert sterk afhankelijk van het type soa en kan variëren van kort na contact tot jaren later bij complicaties. | | Diagnose | Het proces van het identificeren van een ziekte. Voor soa's worden bij voorkeur directe methoden gebruikt, aangevuld met serologie. Soms worden infecties syndromaal behandeld zonder de specifieke verwekker aan te tonen. | | Syndromaal behandelen | Het behandelen van een infectie op basis van de verzameling symptomen (syndroom), zonder dat de specifieke verwekker noodzakelijk is aangetoond. Dit wordt toegepast bij aandoeningen zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID) of urethritis. | | Aangifteplichtige diagnosen | Bepaalde infectieziekten die wettelijk verplicht zijn om te worden gemeld aan de gezondheidsautoriteiten zodra ze zijn vastgesteld. | | Gonorroe | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de bacterie *Neisseria gonorrhoeae*. Deze bacterie hecht zich efficiënt aan epitheelcellen en kan urethritis bij mannen veroorzaken (met branderig gevoel en afscheiding) en vaak milde of asymptomatische infecties bij vrouwen, met risico op Pelvic Inflammatory Disease (PID). | | Urethritis | Een ontsteking van de urinebuis, vaak veroorzaakt door een soa zoals gonorroe. Symptomen bij mannen zijn een branderig gevoel tijdens het plassen en afscheiding uit de urinebuis. | | Pelvic Inflammatory Disease (PID) | Een infectie van de vrouwelijke voortplantingsorganen, vaak een complicatie van soa's zoals gonorroe en chlamydia. PID kan leiden tot infertiliteit en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. | | Epididymitis | Een ontsteking van de bijbal, een complicatie van soa's bij mannen, zoals gonorroe. | | Gramkleuring | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om bacteriën te classificeren op basis van hun celwandstructuur. Gram-negatieve bacteriën, zoals *Neisseria gonorrhoeae*, kleuren roze of rood. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Het centrale zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg, en is verantwoordelijk voor de verwerking van informatie en het aansturen van lichaamsfuncties. | | Meningeale prikkeling | Een ontsteking van de hersenvliezen (meningen) die symptomen kan veroorzaken zoals hoofdpijn, nekstijfheid en gevoeligheid voor licht en geluid. | | Neurologische symptomen | Symptomen die verband houden met het zenuwstelsel, zoals hoofdpijn, bewustzijnsdaling, gevoelsstoornissen, motorische problemen of psychiatrische veranderingen. | | Intracraniële overdruk | Een verhoogde druk binnen de schedel, die kan leiden tot symptomen zoals braken, hoofdpijn, nekstijfheid en veranderingen in de hartslag en bloeddruk. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening waarbij het lichaam een extreme reactie heeft op een infectie, wat kan leiden tot orgaanfalen en diffuse intravasculaire stolling. | | Septische embolen | Bloedstolsels die bacteriën of andere ziekteverwekkers bevatten en zich kunnen verspreiden naar andere delen van het lichaam, waaronder de hersenen. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt verkregen door middel van een lumbaalpunctie (ruggenprik) uit de ruimte rond het ruggenmerg, gebruikt voor diagnostische doeleinden. | | Cytologie (celtelling) | Het tellen van cellen in het lumbaal vocht, wat kan helpen bij het onderscheiden van virale en bacteriële infecties, waarbij virale infecties doorgaans leiden tot een stijging van lymfocyten en bacteriële infecties tot een stijging van neutrofielen. | | Biochemie (lumbaal vocht) | Analyse van de chemische samenstelling van het lumbaal vocht, zoals eiwit- en glucosegehaltes, wat diagnostische aanwijzingen kan geven over de aard van een infectie. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties te vermenigvuldigen, waardoor de aanwezigheid van ziekteverwekkers in lumbaal vocht kan worden aangetoond. | | Opportunistische pathogenen | Micro-organismen die normaal gesproken geen ziekte veroorzaken bij gezonde individuen, maar wel infecties kunnen veroorzaken bij personen met een verzwakt immuunsysteem of wanneer natuurlijke barrières worden doorbroken. | | Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong | Een aandoening waarbij lymfeklieren of lymfocyten, of andere immuuncellen, ontstoken of vergroot zijn als gevolg van een infectie, wat zich kan uiten als een veralgemeende lymfoproliferatie, meestal als reactie op een virale infectie. | | Lymfoproliferatie | Een overmatige deling van lymfocyten, die vaak optreedt als reactie op een infectie of andere immuunstimulatie, en kan leiden tot vergrote lymfeklieren. | | Lymfadenitis | Een ontsteking van een lymfeklier, vaak veroorzaakt door een bacteriële infectie, die zich kenmerkt door pijnlijke, geïnflammeerde klieren in een specifiek gebied. | | Gegeneraliseerde lymfadenopathieën | Een aandoening waarbij vergrote lymfeklieren verspreid over het hele lichaam voorkomen, vaak veroorzaakt door systemische infecties zoals virale aandoeningen. | | Serologische uitwerking | Een diagnostisch proces waarbij bloedonderzoek wordt gebruikt om de aanwezigheid van specifieke antistoffen of antigenen te detecteren, om zo de verwekker van een infectie te identificeren. | | Virale load | De hoeveelheid viraal genetisch materiaal (RNA of DNA) die aanwezig is in een infectie, gemeten met technieken zoals PCR, en gebruikt voor therapiemonitoring. | | Paul-Bunnell test | Een serologische test die wordt gebruikt om heterofiele antistoffen op te sporen, die worden geproduceerd als reactie op een Epstein-Barrvirus (EBV) infectie, en die kenmerkend zijn voor mononucleosis infectiosa. | | Mononucleosis infectiosa | Een virale infectie, ook bekend als klierkoorts of ziekte van Pfeiffer, die voornamelijk wordt veroorzaakt door EBV en zich kenmerkt door symptomen zoals koorts, keelpijn en vergrote lymfeklieren. | | Cytomegalovirus (CMV) | Een veelvoorkomend herpesvirus dat bij gezonde personen vaak asymptomatisch verloopt, maar bij immuungecompromitteerde individuen ernstige ziekte kan veroorzaken, inclusief orgaanfalen en congenitale afwijkingen. | | Epstein-Barrvirus (EBV) | Een herpesvirus dat de oorzaak is van mononucleosis infectiosa en dat levenslang aanwezig blijft in B-cellen, met het potentieel om te reactiveren. | | Human Immunodeficiency Virus (HIV) | Een retrovirus dat het immuunsysteem aantast door CD4+ T-cellen te infecteren, wat leidt tot immuunverzwakking en uiteindelijk AIDS, met een verhoogd risico op opportunistische infecties en kankers. | | Intravasale infectie | Een infectie die zich in de bloedbaan bevindt, inclusief de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen. | | Endovasculaire infectie | Een infectie die specifiek het endotheel, de binnenkant van de bloedvaten, aantast, inclusief het endocard van het hart en geïmplanteerde biomaterialen. | | Primaire endovasculaire infectie | Een infectie die direct ontstaat in het endotheel van het hart of de bloedvaten, of op geïmplanteerde biomaterialen zoals kunsthartkleppen of katheters. | | Secundaire bacteriëmie | Een situatie waarbij micro-organismen vanuit een infectiehaard buiten de bloedbaan herhaaldelijk of in grote aantallen in de bloedbaan terechtkomen. | | Bacteriemie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in de bloedbaan. | | SIRS (Systemisch Inflammatoir Response Syndroom) | Een gegeneraliseerde ontstekingsreactie in het lichaam, die niet uitsluitend door infecties wordt veroorzaakt, gekenmerkt door symptomen zoals koorts, koude rillingen, versnelde ademhaling en hartslag. | | Septische shock | Een ernstige vorm van sepsis waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt en de doorbloeding van vitale organen vermindert, wat kan leiden tot orgaanfalen. | | MOF (Multi-Orgaanfalen) | Het falen van meerdere vitale organen in het lichaam, vaak als gevolg van de secundaire schade die ontstaat door ontstekingen of infecties. | | Endocarditis | Een infectie van het endotheel van het hart, met name de hartkleppen, maar ook de chordae tendineae en het endocard van de atria en ventrikels. | | Gasgangreen | Een ernstige infectie veroorzaakt door de bacterie *Clostridium perfringens*, gekenmerkt door snelle weefseldestructie en de productie van gas in het geïnfecteerde weefsel. | | Clostridium spp. | Een groep bacteriën die anaeroob groeien, sporen kunnen vormen en diverse ziekten kunnen veroorzaken door weefselvernietigende enzymen of potente neurotoxines te produceren. | | Botulisme | Een zeldzame, ernstige ziekte veroorzaakt door neurotoxines geproduceerd door *Clostridium botulinum*, die spierverlamming kan veroorzaken, vaak geassocieerd met voedselvergiftiging. | | Verrucae vulgares | Een veelvoorkomende huidinfectie veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV), die zich manifesteert als wratten, meestal op de handen en vingers. | | Mollusca Contagiosa | Een virale huidinfectie veroorzaakt door het molluscum contagiosum virus, die zich uit in kleine, parelachtige bultjes, voornamelijk bij kinderen. | | Tinea pedis | Een schimmelinfectie van de voeten, ook bekend als voetschimmel of atleetvoet, gekenmerkt door roodheid, schilfering en jeuk, veroorzaakt door dermatofyten. | | Dermatofytosen | Een groep infecties van de huid, haar en nagels veroorzaakt door schimmels die keratine afbreken, zoals bij tinea pedis. | | Candidiasis | Een infectie veroorzaakt door gistsoorten van het geslacht *Candida*, vaak voorkomend in huidplooien, de vagina en op de slijmvliezen, zoals bij candida vaginitis. | | Genitale infecties | Infecties die de geslachtsorganen aantasten, waaronder veel seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's). | | Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA/SOI) | Infecties die primair worden overgedragen via seksueel contact, hoewel sommige ook via andere routes kunnen worden verspreid. | | Vaginitis | Ontsteking van de vagina, vaak veroorzaakt door een verstoring van de normale vaginale flora, resulterend in symptomen zoals afscheiding, jeuk en een branderig gevoel. | | Bacteriële vaginose (BV) | Een veelvoorkomende oorzaak van vaginitis, gekenmerkt door een overgroei van bepaalde bacteriën die normaal in de vagina voorkomen, wat leidt tot een verstoord microbioom en vaak een onaangename geur. | | Bacteriële vaginose | Een veelvoorkomende vaginale aandoening die wordt gekenmerkt door een verstoring van de normale vaginale flora, waarbij de hoeveelheid "goede" bacteriën (lactobacillen) afneemt en de hoeveelheid "slechte" bacteriën toeneemt. Dit kan leiden tot symptomen zoals een onaangename geur en veranderingen in de vaginale afscheiding. | | Genitale Mycoplasmata | Een groep eenvoudige bacteriën die in contact leven met epitheelcellen in het genitale gebied. Deze bacteriën hebben geen celwand, waardoor ze resistent zijn tegen bèta-lactam antibiotica. Bekende soorten in de tractus genitalis zijn Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum en Mycoplasma genitalium. | | Clue cellen | Cellulaire afwijkingen die zichtbaar zijn onder de microscoop tijdens het onderzoek van vaginaal uitstrijkje. Ze zijn kenmerkend voor bacteriële vaginose en worden gevormd wanneer bacteriën zich hechten aan het oppervlak van vaginale epitheelcellen, waardoor deze cellen er korrelig en onduidelijk uitzien. | | KOH-test (geurtest) | Een diagnostische test waarbij een druppel kaliumhydroxide (KOH) wordt toegevoegd aan een monster van vaginale afscheiding. Bij bacteriële vaginose kan dit een karakteristieke visachtige geur veroorzaken, wat helpt bij de diagnose. | | pH-strip | Een instrument dat wordt gebruikt om de zuurgraad (pH) van de vaginale afscheiding te meten. Bij bacteriële vaginose is de pH meestal verhoogd (minder zuur) dan normaal, wat een indicatie kan zijn voor een verstoorde vaginale flora. | | SOA (Seksueel Overdraagbare Aandoening) | Een infectie die wordt overgedragen door seksueel contact. SOA's kunnen worden veroorzaakt door virussen, bacteriën, protozoa of insecten en kunnen zowel lokale als systemische symptomen veroorzaken, met mogelijke complicaties op lange termijn. | | Obligaat intracellulaire bacterie | Een bacterie die alleen kan overleven en zich vermenigvuldigen binnen de cellen van een gastheer. Chlamydia trachomatis is een voorbeeld van een dergelijke bacterie, die epitheelcellen infecteert. | | Commensalen | Micro-organismen die op of in een gastheer leven zonder deze te schaden, en soms zelfs voordeel bieden. Mycoplasma hominis en Ureaplasma urealyticum worden beschouwd als commensalen van de genitale tractus, maar kunnen onder bepaalde omstandigheden pathogeen worden. | | PID (Pelvic Inflammatory Disease) | Een ontsteking van de vrouwelijke voortplantingsorganen, vaak veroorzaakt door opstijgende infecties vanuit de vagina of baarmoederhals. Gonorroe en Chlamydia zijn belangrijke oorzaken van PID en kunnen leiden tot infertiliteit of buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. | | Hepatitis | Een ontsteking van de lever, meestal veroorzaakt door virussen, maar ook door parasieten, medicijnen of auto-immuunziekten. | | Geelzucht (icterus) | Een gelige verkleuring van de huid en het oogwit, veroorzaakt door een ophoping van bilirubine in het bloed, vaak een symptoom van leverfunctiestoornissen. | | Leverfalen | Het ernstig verminderd functioneren van de lever, wat kan optreden bij chronische leverinfecties of acute ernstige schade. | | Cirrose | Een chronische leverziekte waarbij gezond leverweefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat leidt tot ernstige leverfunctiestoornissen. | | Hepatocellulair carcinoom | Een vorm van leverkanker die ontstaat uit de levercellen zelf, vaak als complicatie van chronische hepatitis of cirrose. | | Malaise | Een algemeen gevoel van onwelzijn, gekenmerkt door symptomen zoals vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust en soms braken. | | Fecaal-oraal | Een overdrachtsroute van ziekteverwekkers waarbij besmette uitwerpselen in contact komen met de mond, vaak via besmet voedsel of water. | | Bloed-bloed contact | Een overdrachtsroute van ziekteverwekkers waarbij besmet bloed direct of indirect in contact komt met het bloed van een ander persoon. | | Perinataal | De periode rondom de geboorte, inclusief de zwangerschap, bevalling en de eerste weken na de geboorte. | | Fulminant verloop | Een zeer ernstig en snel verlopende ziekte, die snel kan leiden tot levensbedreigende complicaties. | | CMV antilichaam | Antistoffen (IgG en IgM) die worden aangemaakt tegen het Cytomegalovirus. De aanwezigheid hiervan kan duiden op een doorgemaakte of actieve infectie, wat relevant is voor de foetale gezondheid tijdens de zwangerschap. | | Serostatus | De bepaling van de aanwezigheid van specifieke antistoffen (zoals IgG en IgM) in het bloed, wat informatie geeft over een doorgemaakte infectie of de immuunrespons op een vaccinatie tegen een bepaalde ziekteverwekker. | | Preconceptie | De periode voorafgaand aan de zwangerschap. Microbiologische controles en vaccinaties worden bij voorkeur in deze fase uitgevoerd om risico's tijdens de zwangerschap te minimaliseren. | | Bacteriurie | De aanwezigheid van bacteriën in de urine. Bij zwangere vrouwen kan dit geassocieerd zijn met een verhoogd risico op vroeggeboorte en dient daarom vroegtijdig opgespoord en behandeld te worden. | | Groep B streptokokken (GBS) | Een bacteriesoort die asymptomatisch kan voorkomen in de vaginale flora van vrouwen. Kolonisatie met GBS bij zwangere vrouwen vormt een risico op neonatale sepsis bij de pasgeborene. | | Neonatale sepsis | Een ernstige, levensbedreigende infectie die optreedt bij pasgeboren baby's, veroorzaakt door bacteriën die via de moeder tijdens de zwangerschap of bevalling zijn overgedragen. | | Genitale herpes | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door het Herpes Simplex Virus (HSV). Bij zwangere vrouwen kan een actieve infectie een risico vormen voor de neonatale gezondheid. | | Listeria monocytogenes | Een bacterie die listeriose kan veroorzaken, een infectieziekte die vooral gevaarlijk is voor zwangere vrouwen, foetussen en pasgeborenen, en die kan leiden tot ernstige complicaties zoals miskramen of hersenvliesontsteking. | | Primo-infectie | De eerste keer dat een persoon wordt blootgesteld aan en geïnfecteerd raakt met een specifieke ziekteverwekker, zoals een virus of bacterie. | | Malformatie | Een aangeboren afwijking of misvorming van een lichaamsdeel of orgaan. Bepaalde infecties tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot foetale malformaties. | | Teratogeen | Een stof of factor die aangeboren afwijkingen kan veroorzaken bij een zich ontwikkelende foetus. | | Aviditeit (voor CMV) | Een maat voor de bindingssterkte van IgG-antistoffen aan het antigeen. Een lage aviditeit bij CMV-infectie duidt op een recente infectie, terwijl een hoge aviditeit wijst op een oudere infectie. | | Impetigo | Een huidinfectie die het epidermis aantast, gekenmerkt door de vorming van blaasjes of puistjes die indrogen tot korstjes. Het wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms in combinatie met groep A streptokokken. | | Folliculitis | Een ontsteking van de haarzakjes, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Het kan zich uiten als een klein puistje met een geel puntje. | | Furunkel | Een lokaal abces dat ontstaat vanuit een ontstoken haarzakje, ook wel steenpuist genoemd. Het wordt voornamelijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus. | | Karbunkel | Een diepere infectie die zich uitbreidt vanuit meerdere furunkels, met vorming van fistels. Etter kan doorbreken naar de subcutis, met oppervlakkige etterkopjes. | | Erysipelas | Een acute bacteriële infectie van de dermis en subcutis, meestal veroorzaakt door groep A streptokokken. Kenmerkend zijn koorts, malaise en een scherp begrensde, rode huiduitslag. | | Cellulitis | Een bacteriële infectie van de dermis en subcutis, die minder scherp begrensd en dieper is dan erysipelas. Het kan worden veroorzaakt door groep A streptokokken en Staphylococcus aureus. | | Staphylococcus aureus | Een veelvoorkomende bacterie die huidinfecties kan veroorzaken, zoals impetigo, folliculitis, furunkels en erysipelas. Deze bacterie kan ook exfoliërende toxines produceren. | | Groep A streptokokken | Een groep bacteriën die onder andere impetigo en erysipelas kan veroorzaken. Een specifieke soort is Streptococcus pyogenes. | | Penicillinase | Een enzym geproduceerd door sommige bacteriën, zoals Staphylococcus aureus, dat penicilline afbreekt en resistentie tegen dit antibioticum veroorzaakt. | | Penicillinase-resistent penicilline | Een type penicilline, zoals oxacilline, flucloxacilline en methicilline, dat resistent is tegen penicillinase en effectief is tegen Staphylococcus aureus. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en alle andere bèta-lactam antibiotica, en vaak ook ongevoelig is voor andere antibiotica. |

# clostridium spp. infecties en hun ontdekking Dit onderwerp behandelt infecties veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Clostridium, met specifieke aandacht voor gasgangreen, hun eigenschappen, en de historische ontdekking van *Clostridium botulinum*. ### 1.1 Necrotiserende infecties Necrotiserende infecties worden gekenmerkt door het afsterven van weefsel door ischemie, wat leidt tot snelle uitbreiding, sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). #### 1.1.1 Verwekkers van necrotiserende infecties De belangrijkste verwekkers zijn Groep A streptokokken, *Staphylococcus aureus*, menginfecties met grampositieve en gramnegatieve anaëroben, en specifiek *Clostridium perfringens* dat gasgangreen veroorzaakt [9](#page=9). #### 1.1.2 Voorkomen en verloop van necrotiserende infecties Deze infecties presenteren zich met hevige pijn en koorts, en kunnen zich ontwikkelen tot sepsis. Ze treden vaak op na trauma of chirurgie [9](#page=9). #### 1.1.3 Diagnostiek en preventie van necrotiserende infecties Diagnostiek berust op klinische verschijnselen en eventueel naaldaspiratie. Preventie is cruciaal en omvat het grondig reinigen van vuile wonden, met aandacht voor zuurstofwater en eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). #### 1.1.4 Behandeling van necrotiserende infecties De behandeling vereist chirurgie, intraveneuze antibiotica en intensieve ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). ### 1.2 Bijtwonden Bijtwonden kunnen geïnfecteerd raken door diverse bacteriën, voornamelijk *Staphylococcus aureus* en de gemengde orale flora van de bijter [10](#page=10). #### 1.2.1 Symptomen en diagnostiek van bijtwonden Symptomen omvatten roodheid, en mogelijk etter. Diagnostiek is gebaseerd op klinische verschijnselen en anamnese [10](#page=10). #### 1.2.2 Preventie en behandeling van bijtwonden Preventie richt zich op het vermijden van beten, het reinigen van wonden, en het overwegen van preventieve antibiotica bij katte- of mensenbeten en postexpositieprofylaxe tegen tetanus. De behandeling bestaat uit breedspectrum antibiotica, zoals amoxicilline met clavulaanzuur [10](#page=10). ### 1.3 Gemengde bacteriële wondkolonisatie en -infectie Veel chronische wonden, zelfs indien niet primair geïnfecteerd, raken gekoloniseerd door diverse bacteriën uit de huid en omgeving. Dit is niet per definitie een infectie en leidt ten onrechte vaak tot antibioticagebruik, wat resistentie bevordert. Een voorbeeld hiervan is progressieve cellulitis bij een diabetesvoet, waarbij antibiotica wel noodzakelijk zijn [11](#page=11). ### 1.4 Gasgangreen veroorzaakt door *Clostridium perfringens* Gasgangreen wordt specifiek veroorzaakt door *Clostridium perfringens* [12](#page=12). #### 1.4.1 Epidemiologie en pathogeniciteit van *Clostridium perfringens* Deze bacteriën komen voor in fecale flora en als sporen in aarde en vuil. Contaminatie van wonden kan optreden tijdens chirurgie of ongevallen. De sporen groeien uit tot metabool actieve bacteriën in anaërobe omstandigheden, zoals in dood weefsel met weinig zuurstof. Tijdens actieve groei produceren ze weefseldestructieve enzymen, wat leidt tot snelle weefselvernietiging en verdere bacteriële groei. Gasvorming, voelbaar of zichtbaar op radiografie, is typisch voor gasgangreen, dat frequent voorkomt in oorlogswonden [12](#page=12). #### 1.4.2 Behandeling en preventie van gasgangreen De behandeling omvat antibiotica, chirurgie en symptomatische ondersteuning. Preventie vereist goede heelkunde, wondzorg en eventueel chemoprofylaxie [12](#page=12). ### 1.5 Kenmerken van *Clostridium* spp. *Clostridium* soorten zijn anaërobe grampositieve, sporevormende staven [13](#page=13). #### 1.5.1 Enzyminproductie en neurotoxines Soorten als *C. perfringens* produceren weefselvernietigende enzymen met een lokaal effect. Andere soorten, zoals *C. botulinum* en *C. tetani*, produceren krachtige neurotoxines met effecten op afstand [13](#page=13). #### 1.5.2 Groeiomstandigheden en sporenvorming *Clostridium* spp. zijn strikt anaëroob en groeien alleen in anaërobe omstandigheden, zoals het darmlumen of dood weefsel. Ze veroorzaken geen ziekte in gezond weefsel. Hun sporen zijn zeer lang overlevend in de omgeving, wat bijdraagt aan hun besmettelijkheid [13](#page=13). ### 1.6 Ontdekking van *Clostridium botulinum* #### 1.6.1 Vroege observaties van botulisme De Duitse dichter en arts Justinus Kerner publiceerde tussen 1817 en 1822 nauwkeurige beschrijvingen van de symptomen van voedselvergiftiging door botulisme, die hij "worstengif" of "vetten gif" noemde. Hij opperde reeds het idee van een mogelijk therapeutisch gebruik van het toxine [14](#page=14). #### 1.6.2 Ontdekking door Emile van Ermengem Ongeveer tachtig jaar na Kerner's werk, in 1895, leidde een botulisme-uitbraak na een begrafenismaaltijd met gerookte ham in het Belgische dorp Ellezelles tot de ontdekking van de pathogeen *Clostridium botulinum* door Emile Pierre van Ermengem, professor in de bacteriologie aan de Universiteit van Gent [14](#page=14). #### 1.6.3 De uitbraak in Ellezelles en het onderzoek van Van Ermengem Op 14 december 1895 werden tien van de vierendertig muzikanten van de fanfare van Ellezelles ernstig ziek na het nuttigen van een maaltijd met rauwe ham; drie overleden. De muzikanten die geen ham hadden gegeten, bleven gespaard. De lokale artsen vermoedden de ham als oorzaak en schakelden professor Van Ermengem in. Zijn onderzoek, inclusief analyse van resterende ham, autopsie van slachtoffers en klinisch, toxicologisch en bacteriologisch onderzoek, resulteerde in de isolatie van de bacterie en het geproduceerde gif. De bacterie verschilde van bekende ziekteverwekkers, vereiste anaërobe kweekomstandigheden en vormde hittebestendige sporen. Experimenten met proefdieren die besmette ham aten, reproduceerden de symptomen van de slachtoffers. Van Ermengem kon de bacterie en sporen terugvinden in weefselpreparaten van de overledenen en ontrafelde de werking van het gif [14](#page=14). --- # Syfilis: stadia, overdracht en diagnostiek Syfilis is een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*, die zich systemisch kan verspreiden en levenslang aanwezig kan blijven in het lichaam. Deze ziekte kent verschillende stadia, kent specifieke overdrachtsroutes en vereist specifieke diagnostische methoden [36](#page=36). ### 2.1 Stadia van syfilis Syfilis ontwikkelt zich in verschillende stadia, elk met eigen kenmerken en mogelijke complicaties. #### 2.1.1 Primaire syfilis * **Kenmerken:** Dit is de initiële fase van de infectie, gekenmerkt door een lokale infectie op de plaats van het contact [36](#page=36). * Het primaire letsel wordt ook wel een "ulcus durum" of sjanker genoemd [36](#page=36). * Dit letsel presenteert zich als een harde, pijnloze papel [36](#page=36). * Hoewel het spontaan kan genezen na enkele weken, is de bacterie dan al systemisch verspreid. In de praktijk kan het primaire letsel afwezig zijn of niet worden opgemerkt [36](#page=36) [37](#page=37). #### 2.1.2 Secundaire syfilis * **Kenmerken:** Dit stadium treedt enkele maanden na de initiële infectie op [36](#page=36). * *Treponema pallidum* verspreidt zich nu in grote aantallen door het lichaam en kan in andere organen worden aangetroffen [36](#page=36). * Kenmerkend zijn huid- en mucosa letsels [36](#page=36). * Ook dit stadium kan spontaan genezen [36](#page=36). #### 2.1.3 Tertiaire syfilis * **Kenmerken:** Na vele asymptomatische jaren kan syfilis evolueren naar het tertiaire stadium [36](#page=36). * De *Treponema* bevindt zich in beperkte hoeveelheden in organen, maar veroorzaakt chronische inflammatie [36](#page=36). * Dit stadium leidt tot onomkeerbare orgaanschade, waaronder neurologische, psychiatrische en cardiale complicaties [36](#page=36). * Gummata (specifieke ontstekingsnodules) kunnen zich vormen in organen zoals botten, huid en hersenen [39](#page=39). > **Tip:** Syfilis wordt ook wel "the great imitator" genoemd vanwege de breedte aan symptomen die het kan nabootsen [39](#page=39). ### 2.2 Overdracht De overdracht van syfilis vindt voornamelijk plaats via direct contact met de infectieuze letsels, met name tijdens seksueel contact [36](#page=36). * Er is een recente toename van syfilisgevallen in het Westen, met name geconstateerd bij homoseksuele mannen [36](#page=36). * Congenitale overdracht van moeder op kind is ook mogelijk [36](#page=36). **Incubatietijd:** De incubatietijd voor syfilis is minimaal een week [36](#page=36). ### 2.3 Diagnostiek De diagnose van syfilis berust voornamelijk op serologische tests, aangezien microscopisch onderzoek in de praktijk weinig wordt gebruikt [36](#page=36). * **Serologie:** * Sommige serologische tests, zoals de TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) test, blijven levenslang positief en worden gebruikt voor screening op contact [36](#page=36). * Andere tests, zoals de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) test, kunnen negatief worden na succesvolle behandeling en worden gebruikt als screening op de actieve ziekte [36](#page=36). ### 2.4 Behandeling en preventie * **Behandeling:** *Treponema pallidum* is nog steeds gevoelig voor penicilline. Eén toediening is doorgaans voldoende, behalve in sommige gevallen van tertiaire syfilis [36](#page=36). * **Preventie:** Preventie omvat veilige seksuele praktijken en het behandelen van geïnfecteerde partners [36](#page=36). --- # Specifieke bacteriële huidinfecties Dit hoofdstuk bespreekt specifieke bacteriële huidinfecties, de bijbehorende verwekkers, voorkomen, verloop, diagnostiek, preventie en behandeling [10](#page=10) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.1 Impetigo Impetigo is een infectie van de epidermis die leidt tot de vorming van vesikels of pustels die indrogen en korstjes vormen binnen enkele dagen [6](#page=6). #### 3.1.1 Verwekker De belangrijkste verwekkers zijn *Staphylococcus aureus*, groep A streptokokken (*Streptococcus pyogenes*), of een combinatie van beide. *S. aureus* kan exfoliative toxines produceren, wat kan leiden tot blaarvorming en het Staphylococcal Scalded Skin Syndrome bij jonge kinderen en neonaten [6](#page=6). #### 3.1.2 Voorkomen Deze infectie komt vaker voor bij kinderen vanwege hun verminderde immuniteit tegen stafylokokken en bij personen met een beschadigde huid [6](#page=6). #### 3.1.3 Verloop Impetigo geneest doorgaans spontaan binnen enkele weken [6](#page=6). #### 3.1.4 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische verschijnselen [6](#page=6). #### 3.1.5 Preventie Goede hygiëne en het ontsmetten van wondjes zijn essentieel voor preventie [6](#page=6). #### 3.1.6 Behandeling In milde gevallen kan een fusidinezuur zalf worden voorgeschreven. Bij uitgebreide infecties is orale antibiotica zoals flucloxacilline geïndiceerd [6](#page=6). ### 3.2 Folliculitis, furunkel en karbonkel Dit zijn infecties van de haarzakjes, vaak veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* [7](#page=7). #### 3.2.1 Verwekker De primaire verwekker is *Staphylococcus aureus* [7](#page=7). #### 3.2.2 Voorkomen Deze infecties worden bevorderd door talg en kunnen optreden als: * **Folliculitis:** Een oppervlakkige ontsteking met een klein puistje met een geel puntje, vaak bevorderd door oliën of het gebruik van corticosteroïden [7](#page=7). * **Furunkel:** Een lokaal abces, ook wel steenpuist genoemd [7](#page=7). * **Karbunkel:** Een diepere infectie die zich subcutaan uitbreidt met fistelvorming, waarbij oppervlakkig individuele etterkopjes zichtbaar zijn (negenoog) [7](#page=7). #### 3.2.3 Verloop Deze infecties kunnen spontaan genezen [7](#page=7). #### 3.2.4 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische verschijnselen [7](#page=7). #### 3.2.5 Behandeling Bij folliculitis is goede hygiëne en het vermijden van vette crèmes voldoende. Voor furunkels en karbonkels, vooral bij koorts of op gevaarlijke locaties zoals rond de neus (vanwege mogelijke doorbraak naar de sinus cavernosus), is behandeling met antibiotica zoals flucloxacilline noodzakelijk [7](#page=7). ### 3.3 Erysipelas en cellulitis Dit zijn infecties van de dermis en subcutis [8](#page=8). #### 3.3.1 Verwekker Groep A streptokokken zijn de meest voorkomende verwekkers van erysipelas. Cellulitis kan ook worden veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* [8](#page=8). #### 3.3.2 Voorkomen Deze infecties gaan gepaard met koorts en malaise. Cellulitis kenmerkt zich door een minder scherp begrensde en diepere infectie dan erysipelas [8](#page=8). #### 3.3.3 Verloop Spontane genezing is zeldzaam. Ernstige gevallen vereisen mogelijk hospitalisatie [8](#page=8). #### 3.3.4 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische verschijnselen [8](#page=8). #### 3.3.5 Behandeling Behandeling bestaat uit antibiotica, zoals flucloxacilline, en het aanbrengen van zwachtels om oedeem te verminderen [8](#page=8). ### 3.4 Necrotiserende infectie Necrotiserende infecties zijn ernstige infecties die leiden tot weefselnecrose [9](#page=9). #### 3.4.1 Verwekker De verwekkers kunnen groep A streptokokken, *Staphylococcus aureus*, of menginfecties zijn met grampositieve en gramnegatieve anaëroben, waaronder *Clostridium perfringens* (gasgangreen) [9](#page=9). #### 3.4.2 Voorkomen Deze infecties worden gekenmerkt door hevige pijn en koorts, met een risico op evolutie naar sepsis. Ze kunnen optreden na trauma of chirurgie [9](#page=9). #### 3.4.3 Verloop De infectie leidt tot weefselafsterving door ischemie, snelle uitbreiding, sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). #### 3.4.4 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van klinische verschijnselen en eventueel naaldaspiratie [9](#page=9). #### 3.4.5 Preventie Preventie is cruciaal en omvat het meedogenloos reinigen van vuile wonden door schrobben, het gebruik van zuurstofwater en eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). #### 3.4.6 Behandeling De behandeling is multidisciplinair en omvat chirurgie, intraveneuze antibiotica en intensieve opvolging en ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). ### 3.5 Bijtwonden Bijtwonden kunnen bacteriële infecties veroorzaken [10](#page=10). #### 3.5.1 Verwekker De meest voorkomende verwekkers zijn *Staphylococcus aureus* en de gemengde orale flora van het bijtende dier of mens [10](#page=10). #### 3.5.2 Symptomen Symptomen kunnen roodheid en eventueel ettervorming omvatten [10](#page=10). #### 3.5.3 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van klinische verschijnselen en de anamnese [10](#page=10). #### 3.5.4 Preventie Het vermijden van beten is de primaire preventie. Essentieel is het reinigen van de wond en het overwegen van preventieve antibiotica bij katte- of mensenbeten. Postexpositieprofylaxe tegen tetanus is ook geïndiceerd [10](#page=10). #### 3.5.5 Behandeling De behandeling omvat breedspectrum antibiotica, zoals amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur (Augmentin) [10](#page=10). --- # Infecties van het centraal zenuwstelsel Infecties van het centraal zenuwstelsel (CZS) presenteren zich met neurologische symptomen en vereisen snelle herkenning en behandeling vanwege potentieel catastrofale gevolgen [54](#page=54) [56](#page=56). ### 7.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Het hoofdsymptoom van infecties van de hersenen en het ruggenmerg, inclusief de hersenvliezen, is neurologische symptomen. De specifieke symptomen variëren met de leeftijd; zo ontbreekt typische nekstijfheid bij meningeale prikkeling bij zuigelingen en peuters. Complicaties kunnen bestaan uit neurologische of psychiatrische restletsels. Afhankelijk van de verwekker en de gastheer kan de infectie snel evolueren naar een systemische infectie, wat een snelle diagnose cruciaal maakt [54](#page=54). #### 7.1.1 Spectrum van symptomen en verwekkers De symptomen omvatten neurologische klachten zoals hoofdpijn, foto- en fonofobie, sensoriële defecten en bewustzijnsdaling. Soms treden psychiatrische symptomen op, of symptomen van intracraniële overdruk, waaronder braken, nekstijfheid, hypertensie en bradycardie. Koorts is vaak aanwezig, maar niet altijd. De klassieke trias van koorts, nekstijfheid en veranderde geestestoestand wordt slechts bij ongeveer 50% van de patiënten gezien, voornamelijk bij pneumokokkenmeningitis [55](#page=55). De verwekkers kunnen virussen zijn, met name herpes- en enterovirussen, of bacteriën zoals *Neisseria meningitidis* (meningokok), *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok), en *Haemophilus influenzae* (laatstgenoemde is zeldzaam geworden door vaccinatie). Opportunistische pathogenen kunnen binnendringen wanneer natuurlijke barrières doorbroken zijn, bijvoorbeeld door direct trauma of uitbreiding vanuit de sinussen. Parasieten en schimmels zijn zeldzamere verwekkers [55](#page=55). > **Tip:** Andere oorzaken van meningeale prikkeling (zoals ontsteking) en cerebrovasculaire accidenten (CVA) kunnen initieel lijken op een CZS-infectie, maar missen aanvankelijk koorts [54](#page=54). #### 7.1.2 Overdracht en incubatietijd De overdracht is afhankelijk van de verwekker. Bij typische pathogenen kan dit via direct contact of druppelinfecties verlopen na voorafgaande kolonisatie. Bijvoorbeeld, een virulente meningokok kan de keel koloniseren om vervolgens hematogeen de bloedbaan en de hersenbarrière te passeren. Herpesvirussen kunnen vanuit een mucosale replicatieplaats via zenuwbanen het CZS binnendringen. Bij gezonden kan dit binnendringen plaatsvinden na kolonisatie of een infectie buiten het CZS. Bij zieken of verzwakten kan dit opportunistisch gebeuren, bijvoorbeeld bij sepsis. Barrièredoorbraken zoals trauma, lokale uitbreiding vanuit schedel of rug, of iatrogene oorzaken (drains, implanten, puncties) kunnen eveneens tot infectie leiden. De incubatietijd varieert van dagen tot weken. Uitbraken zijn mogelijk, zoals bij meningokokken [55](#page=55) [56](#page=56). #### 7.1.3 Diagnose De diagnose wordt gesteld door het detecteren van het pathogeen in het lumbaal vocht, aangevuld met biochemische analyses en celtelling. Soms is serologie op lumbaal vocht ook nuttig [55](#page=55). #### 7.1.4 Behandeling en preventie Vaccins zijn beschikbaar voor *Haemophilus influenzae* type b, *Neisseria meningitidis* type C, *Streptococcus pneumoniae* en poliovirus. Voor herpesvirussen zijn antivirale middelen beschikbaar. Bacteriële infecties vereisen antibiotica, wat restletsels kan verminderen en levensreddend kan zijn [55](#page=55). ### 7.2 Verloop van CZS-infecties Het CZS is een immuungeprivilegieerde zone, omgeven door een rigide omhulsel. Inflammatie moet beperkt worden om oedeem en overdruk te voorkomen. Er zijn geen lokale lymfefollikels aanwezig [56](#page=56). * **Virale infecties:** Deze zijn vaak zelflimiterend met een goede prognose voor herstel (bij enterovirus) tot ernstige cognitieve en motorische restletsels (bij herpes simplex virus, met 70% mortaliteit zonder behandeling) [56](#page=56). * **Bacteriële infecties:** Zonder behandeling leiden deze tot zware restletsels of zijn ze letaal [56](#page=56). * **Schimmelinfecties:** Deze zijn opportunistisch bij verminderde weerstand en kennen geen spontaan herstel [56](#page=56). Gezien de snel optredende catastrofale gevolgen van CZS-infecties en de beschikbare medicatie voor sommige verwekkers, is snelle diagnose essentieel. Vaak wordt klinisch gehandeld en zo snel mogelijk blind begonnen met behandeling, bij voorkeur na afname van lumbaal vocht. Meestal wordt na staalafname gestart met intraveneuze acyclovir samen met antibiotica, waarna de behandeling wordt bijgestuurd op basis van de diagnostiek [56](#page=56). ### 7.3 Pathogenese Inflammatie en directe schade aan het weefsel verstoren de neurale functie en kunnen zelfs vitale functies onderdrukken. Bij bacteriële infecties kan er uitbreiding zijn naar sepsis, infectie van andere organen, orgaanfalen, diffuse intravasculaire stolling, septische embolen en bloedingen [57](#page=57). #### 7.3.1 Petechiën/purpura Petechiën en purpura zijn niet-wegdrukbare rode vlekken die duiden op lokale bloedingen, typisch op drukplaatsen zoals kousband of huidplooien. Bij een ernstig zieke, koortserige patiënt zijn deze een alarmsignaal dat onmiddellijke actie en hospitalisatie vereist. Meningokokkenmeningitis kan binnen enkele uren evolueren naar levensbedreigende sepsis. Tijdige behandeling kan soms necrose voorkomen die amputaties noodzakelijk maken [57](#page=57). > **Example:** Een kind dat hangerig en prikkelbaar is in bed, kan de volgende ochtend overleden zijn aan meningokokkenmeningitis als er niet onmiddellijk wordt ingegrepen [57](#page=57). ### 7.4 Diagnose: lumbaal vocht analyse Analyse van lumbaal vocht is cruciaal voor de diagnose [58](#page=58). #### 7.4.1 Celtelling * **Viraal:** Typisch een beperkte stijging van het aantal cellen, voornamelijk lymfocyten [58](#page=58). * **Bacterieel:** Typisch een sterk verhoogd aantal cellen, voornamelijk neutrofielen [58](#page=58). #### 7.4.2 Biochemie * **Viraal:** Typisch normale of licht gestoorde eiwit- en glucosewaarden [58](#page=58). * **Bacterieel:** Typisch verhoogd eiwit, verlaagde glucose en verhoogd lactaat [58](#page=58). Alle genoemde parameters zijn indicatief, maar nooit voldoende om een virale of bacteriële oorzaak definitief uit te sluiten, aangezien er overlap kan zijn in kliniek en biochemie [58](#page=58). #### 7.4.3 Aantonen verwekker Daarom is het aantonen van de verwekker in het lumbaal vocht essentieel. Dit kan door microscopie (bv. gramkleuring), antigendetectie, PCR of kweek [58](#page=58). Gezien de ernst van de infectie en het feit dat soms geen punctie mag gebeuren, is het ook belangrijk om hemoculturen af te nemen [58](#page=58). --- # Intravasale en endovasculaire infecties Intravasale en endovasculaire infecties betreffen de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen in de bloedbaan, waarbij primaire infecties het endotheel van hart en bloedvaten of geïmplanteerde biomaterialen aantasten [75](#page=75). ### 5.1 Algemene principes van intravasale en endovasculaire infecties #### 5.1.1 Definitie en spectrum * **Primaire endovasculaire infecties:** Infectie van de binnenkant van de bloedvaten (endotheel), inclusief het endotheel van het hart (endocarditis) en bloedvaten. Ook infecties van geïmplanteerde biomaterialen zoals kunsthartkleppen en katheters vallen hieronder, wat kan leiden tot primaire bacteriëmie [75](#page=75). * **Secundaire bacteriëmie:** Micro-organismen komen vanuit een infectiehaard buiten de bloedbaan in grote aantallen of herhaaldelijk in de bloedbaan terecht [75](#page=75). * **Transiënte bacteriëmie:** Micro-organismen komen tijdelijk in de bloedbaan terecht, bijvoorbeeld tijdens tandenpoetsen, en worden doorgaans snel geklaard door het mononucleaire-fagocytensysteem in de capillairen. Dit stadium kan ook fungeren als een route voor micro-organismen om via de bloedbaan naar andere organen te migreren [75](#page=75). #### 5.1.2 Gevolgen van intravasale infecties Naast de directe gevolgen van de infectie in het getroffen orgaan (bijv. hartinsufficiëntie bij endocarditis), kunnen intravasale infecties leiden tot: * **Systemisch Inflammatoir Response Syndroom (SIRS):** Een gegeneraliseerde inflammatie die niet uitsluitend door infecties wordt veroorzaakt, gekenmerkt door symptomen als koude rillingen, koorts, hypothermie, tachypneu en tachycardie [76](#page=76). * **Sepsis:** SIRS veroorzaakt door een infectie. Sepsis kan overgaan in septische shock, met een verminderde bloeddruk en perfusie van vitale organen, wat leidt tot functionele uitval [76](#page=76). * **Multiorgaanfalen (MOF):** Secundaire schade aan vitale organen door inflammatie of infectie, die steeds moeilijker spontaan te herstellen is. Voorbeelden van orgaanschade zijn acute nierinsufficiëntie, acuut respiratoir dystress syndroom (ARDS) en leverinsufficiëntie met stollingsstoornissen [76](#page=76). * **Verspreiding van micro-organismen:** Strooiing van micro-organismen naar andere locaties in het lichaam, wat kan leiden tot 'metastatische' infecties [76](#page=76). #### 5.1.3 Klinische verschijnselen Klinische verschijnselen zijn afhankelijk van het type infectie en de betrokken micro-organismen. #### 5.1.4 Aanpak (diagnose en behandeling) * **Microbiële diagnose:** Opsporen van de verwekker middels microbiële kweken van het getroffen orgaan en meervoudige bloedkweken (hemokulturen) [77](#page=77). * **Monitoring:** Monitoren van parameters zoals partiële zuurstofspanning ($pO_2$), lactaat en andere vitale functies, eventueel op de intensive care [77](#page=77). * **Antimicrobiële therapie:** Intraveneuze breed spectrum antibiotica en specifieke antibiotica zodra de verwekker bekend is [77](#page=77). * **Supportieve therapie:** Ter ondersteuning van de patiënt bij sepsis en om orgaanschade te herstellen. Behandelingen gericht op het afremmen van lymfokines zoals TNF zijn niet bewezen effectief [77](#page=77). * **Specifieke interventies:** Bij primaire bacteriëmie, zoals infectie van een katheter, is vervanging van de katheter noodzakelijk. Bij hartklepinfecties wordt getracht te behandelen met antibiotica, zo nodig met vervanging van de klep [77](#page=77). ### 5.2 Endocarditis Endocarditis is een infectie van het endotheel van het hart, met name ter hoogte van de hartkleppen, maar ook op de chordae tendineae en het endocard van de atria en ventrikels [78](#page=78). #### 5.2.1 Gevolgen van endocarditis * **Aantasting van hartkleppen:** Leidt tot hartgeruis en een verminderde pompfunctie, wat kan resulteren in hartinsufficiëntie [78](#page=78). * **Verspreiding van bacteriën:** Bacteriën worden via de bloedbaan verstrooid, wat leidt tot 'strooi-infecties' [78](#page=78). * **Gevolgen van chronische inflammatie:** Langdurige ontstekingsreacties kunnen leiden tot verdere orgaanschade [78](#page=78). #### 5.2.2 Mechanismen en klinische beelden Er worden twee hoofdvormen onderscheiden: 1. **Subacute endocarditis:** * **Verwekkers:** Meestal niet zeer virulente bacteriën zoals Viridans-streptokokken, bacteriën uit de HACEK groep (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenlla, Kingella) afkomstig uit de mondholte, of enterokokken uit de darm [78](#page=78). * **Pathogenese:** Bij een bacteriëmie hechten deze micro-organismen zich aan endotheelbeschadigingen (veroorzaakt door turbulentie) op een misvormde of kunstmatige hartklep. Er vormt zich een besmette trombus, een 'vegetatie', waarin de bacteriën zich inkapselen [78](#page=78). * **Risicofactoren:** Congenitale of verworven afwijkingen van de hartkleppen [78](#page=78). * **Symptomen:** Vaak weinig algemene ontstekingssymptomen, soms symptomen door metastatische infecties [78](#page=78). 2. **Acute endocarditis:** * **Verwekkers:** Virulente bacteriën zoals *Staphylococcus aureus*, die snel destructie van de klep veroorzaken [78](#page=78). * **Pathogenese:** Kan optreden zonder voorafgaande afwijkingen van de hartklep [78](#page=78). * **Symptomen:** Ernstig ziektebeeld, met ook ernstige infecties op afstand [78](#page=78). 3. **Specifieke situaties:** Endocarditis kan worden veroorzaakt door gramnegatieve staven bij ziekenhuisopname, of door gisten bij intraveneus druggebruik [78](#page=78). #### 5.2.3 Bron van bacteriëmie bij endocarditis * **Secundaire bacteriëmie:** Bij infecties elders in het lichaam [79](#page=79). * **Manipulaties:** Bij medische procedures zoals endoscopie of (bloederige) tandheelkundige ingrepen [79](#page=79). * **Dagelijkse activiteiten:** Tijdens eten, kauwen en defecatie kan bacteriëmie optreden, wat frequenter is bij gebitsproblemen [79](#page=79). #### 5.2.4 Diagnose van endocarditis * **Klinisch onderzoek:** Aanwezigheid van (nieuw) hartgeruis bij auscultatie, bevestigd met echografie [79](#page=79). * **Metastatische infecties:** Tekenen van infecties op afstand, zoals splinterhemorragieën [79](#page=79). * **Bloedkweken:** Nemen van minstens drie afzonderlijke bloedkweken voorafgaand aan antibiotische behandeling [79](#page=79). #### 5.2.5 Behandeling van endocarditis * **Antibiotica:** Gerichte antibiotische therapie tegen de geïdentificeerde verwekker, vaak in hoge doses en soms in combinatie, omdat volledige eradicatie essentieel is [79](#page=79). * **Chirurgie:** Indicatie voor heelkundige interventie (bijv. vervanging van de klep) bij falen van de antibiotische behandeling of snelle klinische achteruitgang [79](#page=79). #### 5.2.6 Preventie van endocarditis * **Voorkomen van bacteriëmie:** * In het ziekenhuis: Preventieve antibiotica bij chirurgie, goed kathetermanagement, effectieve behandeling van infecties [79](#page=79). * Bij patiënten met hartklepafwijkingen: Goede mond- en tandhygiëne en een gezond gebit. Preventieve antibiotica bij risicovolle ingrepen [79](#page=79). ### 5.3 Hemokweken: techniek en aandachtspunten #### 5.3.1 Indicatie en frequentie Bij een indicatie voor hemokulturen worden 2 tot 3 hemokulturen afgenomen. Meerdere positieve kweken bieden meer zekerheid dan één, vooral bij verdenking op huidbacteriën als verwekker, transiënte bacteriëmie, of om contaminatie bij één afname te ondervangen [80](#page=80). #### 5.3.2 Huidontsmetting * Gebruik een antisepticum op basis van alcohol; waterige antiseptica zijn minder effectief [80](#page=80). * Raak de prikplaats na desinfectie niet meer aan [80](#page=80). * Draag handschoenen ter bescherming [80](#page=80). #### 5.3.3 Afname met naald en spuit * Neem 20 mL bloed af in één keer [81](#page=81). * Volg de volgorde: eerst anaerobe, dan aerobe fles. De reden hiervoor is dat er zuurstof in de spuit kan zitten [81](#page=81). #### 5.3.4 Afname met adaptor (vlindernaald) * Gebruik een vlindernaald (optioneel met spuit) [81](#page=81). * Volg de volgorde: eerst aerobe, dan anaerobe fles. De reden hiervoor is dat er zuurstof in de leiding kan zitten [81](#page=81). * Let op: de flessen zuigen vacuüm [81](#page=81). #### 5.3.5 Verdere instructies voor afname * Verwijder de dop van de fles [82](#page=82). * Ontsmet het rubber van de fles en de punctieplaats bij de patiënt met een 70% alcoholische oplossing. Respecteer de contacttijd en laat drogen [82](#page=82). * Gebruik een vlindernaald of een spuit van 10 of 20 mL [82](#page=82). * Optimale hoeveelheid is 10 mL voor standaard flessen voor volwassenen [82](#page=82). * Gebruik geen bloed uit tubes [82](#page=82). ### 5.4 Profylaxe van bacteriële endocarditis #### 5.4.1 Indicaties voor profylaxe * **Risicopatiënten:** Patiënten met hartaandoeningen, specifiek met hoog-risico hartklepafwijkingen [83](#page=83). * **Wanneer:** Voornamelijk bij tandheelkundige ingrepen met bloeding. Minder frequent bij ingrepen aan het gastro-intestinale en urogenitale stelsel [83](#page=83). #### 5.4.2 Richtlijnen voor profylaxe * **Antibiotica:** Amoxicilline [83](#page=83). * **Dosering:** Een hoge dosis van 3 gram (dit is hoger dan de standaard dagdosis) in één keer, vlak voor de ingreep. Het doel is een hoge spiegel te bereiken op het moment dat bacteriën vrijkomen in het weefsel. Dit principe geldt voor elke chirurgische profylaxe [83](#page=83). #### 5.4.3 Commentaar op preventie Minstens even belangrijk als medicamenteuze profylaxe, is het adviseren van patiënten met hartafwijkingen over het belang van een goede mond- en tandhygiëne en een gezond gebit. Dit kan een aanzienlijk deel van de klepinfecties voorkomen [83](#page=83). --- # Genitale infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen Genitale infecties, vaak seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), omvatten een reeks aandoeningen die de geslachtsorganen infecteren en kunnen leiden tot diverse klinische syndromen, complicaties en systemische effecten [20](#page=20). ### 6.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Genitale infecties kunnen zich manifesteren als verschillende syndromen, waaronder vaginitis, urethritis, cervicitis (en opstijgende infecties zoals Pelvic Inflammatory Disease - PID), ulcera/vesikels, tumoren of wratten. Veel infecties verlopen ook asymptomatisch [20](#page=20). #### 6.1.1 Complicaties De complicaties van genitale infecties zijn divers en afhankelijk van het specifieke type infectie. Mogelijke complicaties omvatten [20](#page=20): * Opstijgende infecties met inflammatie, leidend tot PID, wat kan resulteren in infertiliteit en een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap [20](#page=20). * Systemische of metastatische infecties [20](#page=20). * De ontwikkeling van kanker, met name geassocieerd met HPV [20](#page=20). #### 6.1.2 SOA versus niet-SOA Een belangrijk onderscheid wordt gemaakt tussen Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) en niet-SOA's. SOA's worden seksueel overgedragen en vereisen partnerbehandeling, terwijl niet-SOA's geen seksuele overdracht kennen en minder complicaties geven [20](#page=20). ### 6.2 Vaginitis Vaginitis is een ontsteking van de vagina die kan ontstaan door een verstoring van het normale vaginale microbioom, dat door lactobacillen gedomineerd wordt en een zure pH handhaaft. Factoren zoals vaginale spoelingen of sperma kunnen dit evenwicht verstoren, wat leidt tot dysbacteriose en symptomen [21](#page=21). #### 6.2.1 Oorzaken van vaginitis Vaginitis kan door drie hoofdoorzaken worden veroorzaakt [21](#page=21): * **Bacteriële vaginose (BV):** Dit is de meest frequente oorzaak van vaginitis en wordt gekenmerkt door een overgroei van bacteriën die normaal tot de flora behoren, zoals *Prevotella* spp. en *Gardnerella vaginalis*. Symptomen omvatten vooral storend vaginaal verlies met een kwalijke geur. BV verhoogt het risico op de transmissie van SOA's en vroeggeboorte [21](#page=21). * **Candida vaginitis:** Een overgroei van *C. albicans* veroorzaakt typisch witverlies en een branderig gevoel. Dit komt vaker voor na antibioticagebruik en bij diabetes [21](#page=21). * **Trichomonas vaginalis vaginitis:** Dit is een echte SOA veroorzaakt door een protozoön [21](#page=21). > **Tip:** Hoewel de focus vaak ligt op de symptomen van de vrouw, is er recent inzicht dat de flora van de penis gelinkt kan zijn aan bacteriële vaginose bij partners, wat suggereert dat de rol van transmissie onderschat wordt [22](#page=22). #### 6.2.2 Kenmerken van bacteriële vaginose (BV) Bacteriële vaginose wordt gekenmerkt door: * **Vervanging van lactobacillen:** Door grote aantallen *Gardnerella vaginalis*, anaeroben, streptokokken en mycoplasmata [23](#page=23). * **Symptomen:** Vaak asymptomatisch, maar kan leiden tot lokale hinder met stinkende fluor en soms jeuk [24](#page=24). * **Objectieve tekenen (Amsel criteria):** Minimaal drie van de vier tekenen zijn aanwezig [24](#page=24): * Stinkend, grijs, homogeen beslag/fluor [24](#page=24). * Verhoogde pH van de vaginale mucus (> 5) [24](#page=24). * Hoge concentratie van amines, detecteerbaar door de 'sniff test' (toevoegen van KOH aan vaginaal mucus leidt tot vrijkomen van amines met een duidelijke geur) [24](#page=24). * Clue cellen in microscopie [24](#page=24). * **Microscopie:** Lactobacillen zijn vervangen door grote aantallen 'coccobacillen'. Er is weinig inflammatie en dus weinig neutrofielen, maar wel clue cells [24](#page=24). * **Complicaties:** Hoewel klassiek beschouwd als zonder complicaties, is er nu bekend dat BV geassocieerd is met een grotere kans op HIV-overdracht, andere SOA's, en laag geboortegewicht/prematuriteit (hoewel behandeling met antibiotica hier niet helpt) [24](#page=24). * **Behandeling:** Meestal met metronidazol of clindamycine, oraal of lokaal. Recidieven zijn zeer frequent, wat duidt op de afwezigheid van een voorlopig efficiënte behandeling [24](#page=24). > **Example:** De diagnose van bacteriële vaginose kan worden ondersteund door een KOH-test voor geur (sniff test), een pH-strip die een minder zure pH aangeeft, en microscopie die clue cellen toont [25](#page=25). ### 6.3 Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) strictu sensu SOA's zijn infecties die primair via seksueel contact worden overgedragen [26](#page=26). #### 6.3.1 Symptomen van SOA's De symptomen van SOA's variëren afhankelijk van het type infectie en de verwekker. Ze kunnen omvatten [26](#page=26): * Lokale symptomen zoals ulcera, pijn of branderig gevoel, afscheiding van secreten, en tekenen van inflammatie [26](#page=26). * Systemische symptomen zoals koorts en eventueel huiduitslag [26](#page=26). * Op termijn kunnen complicaties optreden zoals lokale tumoren, infertiliteit, en infecties op afstand (bv. neurosyfilis) [26](#page=26). #### 6.3.2 Verwekkers en overdracht De verwekkers van SOA's zijn divers en omvatten virussen, bacteriën, protozoa en insecten (zoals schaamluizen). Overdracht vindt plaats door direct contact met de geslachtsorganen, soms via de handen. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met de geslachtsorganen [26](#page=26). #### 6.3.3 Risicogroepen en incubatietijd Hoewel risicogroepen zoals promiscuïteit bestaan, is occasionele onveilige seks breed verspreid in de bevolking. De incubatietijd varieert sterk per type verwekker, van kort na contact tot pas jaren later met complicaties [26](#page=26). #### 6.3.4 Diagnose en behandeling De diagnose van SOA's wordt bij voorkeur gesteld met directe methoden, aangevuld met serologie. Bepaalde infecties, zoals PID en urethritis, worden syndromaal behandeld door te behandelen voor de klassieke verwekkers zonder deze noodzakelijk aan te tonen [26](#page=26). #### 6.3.5 Behandeling en preventie Behandeling van SOA's omvat antibiotica en soms antivirale therapie. In principe worden partners ook mee behandeld. Preventie door veilig vrijen is essentieel, en er zijn enkele vaccins beschikbaar. Sommige SOA-diagnoses zijn aangifteplichtig [26](#page=26). --- # Virale infecties en hun behandeling Virale infecties kunnen diverse manifestaties hebben, variërend van asymptomatische infecties tot ernstige ziektebeelden, en vereisen specifieke behandelingsstrategieën en preventieve maatregelen [68](#page=68). ### 7.1 Behandeling en preventie van specifieke virale infecties #### 7.1.1 Hepatitis A Virus (HAV) * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling, enkel ondersteunende zorg [68](#page=68). * **Preventie:** Vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk ter bescherming van ongevaccineerde contacten [68](#page=68). #### 7.1.2 Hepatitis B Virus (HBV) * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling, enkel ondersteunende zorg. Bij chronische infectie kunnen antivirale middelen, met name reverse transcriptase inhibitoren, worden ingezet [68](#page=68). * **Preventie:** Vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk ter bescherming van ongevaccineerde contacten en kan gelijktijdig met het vaccin worden toegediend, zij het in een andere injectieplaats. Het vaccin bevat enkel HBsAg; anti-HB-core-antistoffen ontstaan enkel na een natuurlijke infectie. Ongeveer 5% van de gevaccineerden (na drie injecties) is een non-responder met een te lage anti-HBs-titer; extra boosters kunnen soms helpen [68](#page=68). #### 7.1.3 Hepatitis C Virus (HCV) * **Behandeling:** Antivirale middelen, zoals polymerase inhibitoren, worden gebruikt. Bij een prikongeval dient onmiddellijk antivirale therapie te worden gestart, vergelijkbaar met de behandeling van HIV [68](#page=68). * **Preventie:** Er is geen vaccin beschikbaar [68](#page=68). #### 7.1.4 Hepatitis E Virus (HEV) * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling, enkel ondersteunende zorg [68](#page=68). ### 7.2 Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong #### 7.2.1 Algemene principes Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong zijn gerelateerd aan infecties van lymfeklieren, lymfocyten of andere immuuncellen, verspreid over het lichaam. Het hoofdsymptoom is niet-pijnlijke, opgezette lymfeklieren verspreid over het lichaam. Deze lymfadenopathieën zijn een uiting van een veralgemeende lymfoproliferatie, meestal als reactie op een virale infectie waarbij lymfocyten zelf en/of andere doelwitcellen worden aangetast. Zelden treden lokale complicaties op, zoals druk of ulceratie [69](#page=69). #### 7.2.2 Aanverwante ziekten en syndromen Andere oorzaken van veralgemeende lymfadenopathieën zijn neoplastische groei (bv. lymfomen) en auto-immune of allergische responsen van lymfocyten. Gelokaliseerde lymfadenopathieën zijn vaak ook infectieus van oorsprong en vertegenwoordigen de normale afweerreactie op een infectie in het gebied dat door de betreffende lymfeklieren wordt gedraineerd. Bacteriën kunnen via lymfevaten in de klier terechtkomen, wat leidt tot pijnlijke, geïnflammeerde klieren (lymfadenitis) door een lokale reactie (bv. Staphylococcus aureus infectie). Minder acuut verlopende lymfeklieropzettingen kunnen voorkomen bij andere infecties, zowel gelokaliseerd (Chlamydia trachomatis, primaire syfilis) als meer verspreid (Mycobacterium tuberculosis, secundaire syfilis) [69](#page=69). #### 7.2.3 Spectrum van symptomen en verwekkers * **Symptomen:** Pijnloze, opgezette klieren in verschillende anatomische regio's (voelbaar, met beeldvorming dieper aantoonbaar). Koorts is matig tot afwezig bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën van virale origine [70](#page=70). * **Verwekkers:** Virussen, met name herpesvirussen zoals Cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barrvirus (EBV). Gegeneraliseerde lymfadenopathieën worden ook gezien bij HIV-infectie en mazelen [70](#page=70). * **Overdracht:** Afhankelijk van de verwekker [70](#page=70). * **Incubatietijd:** Variërend van weken tot maanden of jaren, afhankelijk van de verwekker [70](#page=70). * **Diagnose:** Klinische vaststelling, gevolgd door serologische uitwerking [70](#page=70). * **Behandeling en preventie:** Voor mazelen bestaat een effectief vaccin, waardoor de ziekte vrijwel niet voorkomt in gevaccineerde populaties. Voor andere virussen zijn er geen vaccins, maar wel virusremmers. Deze worden niet standaard gegeven bij goedaardig verlopende infecties, maar kunnen nodig zijn bij immuundepressie (bv. bij CMV) en zijn zeker nodig bij HIV [70](#page=70). ### 7.3 Overdracht en verloop van EBV, CMV en HIV #### 7.3.1 Bij gezonden Bij gezonde personen zijn EBV en CMV zeer infectieus en wijdverspreid. Op jonge leeftijd geeft een infectie meestal geen symptomen. Vanaf de adolescentie kunnen symptomen optreden. Een HIV-infectie geeft op lange termijn nagenoeg steeds symptomen door de immuunverzwakking [71](#page=71). #### 7.3.2 Bij zieken/verzwakten Bij zieke of verzwakte personen kunnen een primo-infectie of heropflakkering van EBV en CMV agressief verlopen, vooral bij cellulaire immuundeficiëntie. Bij hen leidt een HIV-infectie ook veel sneller tot aids [71](#page=71). #### 7.3.3 Verloop * **EBV/CMV:** Na een infectie wordt het virus nooit volledig geklaard en blijft levenslang aanwezig in B-cellen (EBV) of monocyten en hematopoëtische stamcellen (CMV). Na de primo-infectie kunnen de virussen vanuit deze reservoirs heropflakkeren [71](#page=71). * **HIV:** Na een infectie wordt het virus nooit volledig geklaard en blijft levenslang aanwezig in macrofagen en T-cellen. Na de primo-infectie kan het immuunsysteem het virus tijdelijk onder controle houden, maar dit systeem brokkelt geleidelijk af, leidend tot aids over een periode van ongeveer 8 jaar [71](#page=71). ### 7.4 Pathogenese van EBV, CMV en HIV * **EBV:** Infecteert epitheelcellen van de farynx en B-cellen. De viraal geïnduceerde groei van B-cellen wordt onder controle gehouden door een massale respons van T-cellen (die zelf niet geïnfecteerd zijn). Deze T-cellen zijn in de acute fase zichtbaar als mononucleaire cellen in het perifeer bloed, die soms ten onrechte als leukemische blasten worden aangezien. Ze dragen bij aan symptomen zoals hepatitis en faryngitis [72](#page=72). * **CMV:** Infecteert monocyten/macrofagen en epitheelcellen, wat kan leiden tot orgaanfalen. De infectie wordt onder controle gehouden door T-cellen. CMV kan transplacentair de foetus infecteren, wat kan resulteren in ernstige malformaties [72](#page=72). * **HIV:** Infecteert macrofagen en CD4+ T-cellen, evenals enkele andere CD4+ cellen. Het virus verstoort de immuunfunctie en veroorzaakt chronische immuunactivatie die uiteindelijk leidt tot uitputting, verlies van CD4+ T-cellen en het instorten van de verworven immuniteit. In dit stadium kunnen kankers en opportunistische infecties fataal aflopen (aids-stadium) [72](#page=72). > **Voorbeeld:** Afbeeldingen van CMV-infectie bij immuundepressie tonen diffuse infiltraties in de longen (A en B) en inclusies in besmette cellen (C en D) [72](#page=72). ### 7.5 Diagnostiek van virale infecties De diagnose van virale infecties wordt gesteld door serologisch onderzoek naar de verwekker en het doseren van de virale load middels PCR voor therapiemonitoring. Dit laatste is met name van belang bij CMV-infecties bij immuungedeprimeerde patiënten (bv. transplantpatiënten) en bij HIV-infecties [73](#page=73). * **EBV:** De Paul-Bunnell-test detecteert heterofiele antistoffen (geproduceerd door de massale polyklonale B-celactivatie). Daarnaast wordt specifieke EBV-serodiagnostiek toegepast [73](#page=73). * **CMV:** Detectie van IgG en IgM-antilichamen [73](#page=73). * **HIV:** Detectie van IgG-antilichamen [73](#page=73). ### 7.6 Mononucleosis infectiosa (klierkoorts) Mononucleosis infectiosa, ook bekend als klierkoorts, de ziekte van Pfeiffer of 'kissing disease', wordt voornamelijk veroorzaakt door EBV (Humaan Herpesvirus 4), hoewel in ongeveer 10% van de gevallen een vergelijkbaar beeld wordt veroorzaakt door CMV (Humaan Herpesvirus 5) [74](#page=74). #### 7.6.1 Voorkomen EBV infecteert vrijwel iedereen tegen volwassen leeftijd. Op jonge leeftijd zijn er meestal geen symptomen. Personen die nog niet geïnfecteerd zijn op latere leeftijd, hebben een grotere kans op symptomen. De overdracht vindt voornamelijk plaats via speeksel, met een incubatietijd van ongeveer een maand. CMV is eveneens frequent en wordt overgedragen via speeksel en urine. De overdracht via urine is vooral relevant voor de transmissie van zuigeling/kind naar moeder bij het verschonen van luiers, met name als de moeder zwanger is van een volgend kind en zelf nog seronegatief is [74](#page=74). #### 7.6.2 Verloop * **EBV:** Geneest spontaan. Faryngitis en koorts verdwijnen het snelst (binnen enkele weken), terwijl opgezette klieren en vermoeidheid langer, soms tot maanden, kunnen aanhouden. Vaak is er sprake van geassocieerde hepatitis; neurologische complicaties zijn zeldzaam [74](#page=74). * **CMV:** Het verloop is analoog aan EBV, met koorts als voornaamste symptoom. Bij immuunsuppressie kan de ziekte ernstig verlopen, met hematologische en gastro-intestinale complicaties [74](#page=74). #### 7.6.3 Diagnostiek De diagnostiek berust op klinische verschijnselen en serologie [74](#page=74). #### 7.6.4 Preventie Er is geen vaccin beschikbaar [74](#page=74). #### 7.6.5 Behandeling Medicatie, zoals ganciclovir, wordt enkel ingezet voor CMV in de context van immuunsuppressie [74](#page=74). --- # Diagnostiek van infecties van de geslachtsorganen Dit onderdeel behandelt de diagnostiek, kenmerken, overdracht, incubatietijd, behandeling en preventie van diverse infecties van de geslachtsorganen. ### 8.1 Algemene principes bij de diagnostiek van SOA's Sexueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA's) stricto sensu worden veroorzaakt door diverse pathogenen, waaronder virussen, bacteriën, protozoa en insecten. Symptomen kunnen lokaal zijn (ulcera, pijn, afscheiding, inflammatie) of systemisch (koorts, huiduitslag). Op de lange termijn kunnen complicaties optreden zoals lokale tumoren, infertiliteit en infecties op afstand (bijvoorbeeld neurosyfilis). Overdracht vindt plaats via direct contact met besmette geslachtsorganen, soms via de handen, en pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren. Diagnostiek richt zich bij voorkeur op directe methodes, aangevuld met serologie waar nodig. Bepaalde infecties, zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID) en urethritis, worden syndromaal behandeld, waarbij behandeld wordt voor de meest waarschijnlijke verwekkers zonder deze noodzakelijk aan te tonen. Sommige SOA's zijn aangifteplichtig. Behandeling gebeurt met antibiotica of antivirale therapie, waarbij partners meebehandeld worden. Preventie door veilige seks is cruciaal, en enkele vaccins zijn beschikbaar [26](#page=26). > **Tip:** Hoewel risicogroepen bestaan (bv. bij promiscuïteit), is occasioneel onveilig vrijen breed verspreid in de bevolking, wat het belang van preventie onderstreept [26](#page=26). ### 8.2 Gonorroe door *Neisseria gonorrhoeae* *Neisseria gonorrhoeae* is een bacterie die zich efficiënt aanhecht aan epitheliale cellen en intracellulaire replicatie mogelijk maakt. Bij mannen veroorzaakt het urethritis, gekenmerkt door een branderig gevoel bij het plassen en typisch wit-geel-groen secreet (druiper). Vrouwen hebben vaak milde of geen symptomen, of symptomen die lijken op een urineweginfectie, zoals verhoogde vaginale secretie of tussentijdse vaginale bloedingen. De infectie kan ook het rectum (zonder symptomen, soms secreties, jeuk, bloedverlies of pijn) en de farynx aantasten. Systemische symptomen zoals artritis, tenosynovitis en dermatitis zijn mogelijk. Complicaties omvatten opstijgende infecties, bij vrouwen Pelvic Inflammatory Disease (PID) met mogelijke infertiliteit of ectopische zwangerschappen, en bij mannen epididymitis met zelden infertiliteit. Overdracht vindt plaats via contact met besmette geslachtsorganen, anus of mond. Overdracht bij bevalling kan leiden tot artritis, keratitis of sepsis bij het kind. De incubatietijd varieert van enkele dagen tot een week [27](#page=27). Diagnostiek gebeurde traditioneel via directe methoden zoals gramkleuring (gram-negatieve diplokokken, zie afbeelding ) en kweek, maar wordt steeds vaker vervangen door PCR. Behandeling met antibiotica, vaak in single shot, houdt rekening met hoge resistentie en het risico op verdere resistentievorming, evenals co-infectie met Chlamydia. Preventie omvat veilige seks en partnerbehandeling [27](#page=27) [28](#page=28). ### 8.3 Chlamydia door *C. trachomatis* *Chlamydia trachomatis* is een obligaat intracellulaire bacterie die epitheelcellen infecteert en verschillende organen kan aantasten, waaronder de geslachtsorganen. Verschillende serotypes zijn beschreven met associatie tot klinische manifestaties, zoals SOA's, trachoma (chronische conjunctivitis met blindheid in Afrika en Azië) en lymphogranuloma venerum (pijnlijke ulcera in tropische gebieden en bij MSM). Systemische symptomen zijn zeldzaam, maar PID is mogelijk. Lokale symptomen zijn frequent afwezig; bij mannen kan mucopurulente urethritis optreden, en bij vrouwen cervicitis. Langetermijncomplicaties omvatten infertiliteit, waarvoor *C. trachomatis* in België een belangrijke oorzaak is [29](#page=29). Overdracht vindt plaats via contact met besmette geslachtsorganen, anus of mond. De infectie komt relatief frequent voor bij jongeren (tot 10%). Cervicale epitheliale ectopie, frequent bij jongeren, verhoogt de vatbaarheid voor infectie. Overdracht bij bevalling kan leiden tot conjunctivitis of pneumonie bij het kind. De incubatietijd is minstens enkele weken [29](#page=29). De diagnose is uitdagend omdat *C. trachomatis* niet zichtbaar is op gramkleuring en niet kweekbaar is in routineomstandigheden. PCR is de enige betrouwbare diagnostische test. Behandeling met antibiotica (doxycycline of azithromycine, eventueel gecombineerd met IM ceftriaxone om gonorrhoeae te elimineren) is effectief. Preventie omvat veilige seks en partnerbehandeling [29](#page=29). > **Tip:** Cervicale epitheliale ectopie bij jongeren vergroot niet alleen de vatbaarheid voor chlamydia, maar hun vaker voorkomende risicogedrag draagt ook bij aan de prevalentie [29](#page=29). ### 8.4 Genitale Mycoplasmata Mycoplasmata zijn eenvoudige bacteriën zonder celwand, waardoor ze resistent zijn tegen β-lactam antibiotica. In de luchtwegen veroorzaakt *M. pneumoniae* atypische pneumonie. In de tractus genitalis komen drie soorten voor: *Mycoplasma hominis*, *Ureaplasma urealyticum*, en *Mycoplasma genitalium*. *M. hominis* en *U. urealyticum* zijn commensalen van de genitale tractus en komen vaak in grote aantallen voor bij bacteriële vaginose, waarbij ze soms ten onrechte worden opgezocht en behandeld. *Mycoplasma genitalium* is recent ontdekt en wordt vermoedelijk even pathogeen te zijn als *C. trachomatis*, met een vergelijkbaar klinisch spectrum en frequentie [31](#page=31). Diagnostiek van mycoplasmata is moeilijk vanwege de trage kweek, en PCR is de aangewezen methode. Vanwege syndromale behandeling en vergelijkbare gevoeligheid met Chlamydia, was specifieke diagnostiek minder belangrijk. Recent is er echter een tendens om diagnostiek meer gedreven te behandelen [31](#page=31). ### 8.5 Trichomonas vaginalis *Trichomonas vaginalis* is een parasitair protozoön. Bij mannen kan het urethritis veroorzaken met branderigheid en jeuk. Bij vrouwen presenteert het zich als vulvitis en vaginitis met fluor (afscheiding), branderigheid en jeuk. Complicaties kunnen PID en premature bevalling omvatten [32](#page=32). Overdracht vindt plaats via seksueel contact. De frequentie in België is mogelijk onderschat. Diagnostiek kan via microscopie (wet mount) op een vers staal, maar het is niet zichtbaar op gramkleuring. De behandeling bestaat uit een eenmalige orale toediening van metronidazole. Preventie omvat veilige seks en partnerbehandeling [32](#page=32). ### 8.6 Genitale herpes door HSV Genitale herpes wordt veroorzaakt door een DNA-virus met envelop, voornamelijk type 2 (*HSV-2*) is geassocieerd met genitale infecties. De infectie is definitief omdat het virus latent kan verblijven in sensoriële neuronen en van daaruit kan recidiveren. Lokale symptomen zijn typische polycyclische blaasjes of ulcera. Complicaties op lange termijn omvatten pijnlijke recidieven en overdracht bij bevalling, wat kan leiden tot levensbedreigende herpes neonatorum bij pasgeborenen [33](#page=33). Overdracht gebeurt via direct huid-op-huid contact van de geslachtsorganen, maar ook indirect via handen of speeltjes. De incubatietijd tot het ontstaan van vesikels is enkele dagen. De diagnose is voornamelijk klinisch, eventueel aangevuld met PCR. Behandeling tijdens opstoten gebeurt met acyclovir. Condoomgebruik kan preventief werken, maar dekt niet alle mogelijke besmettingsgebieden [33](#page=33). ### 8.7 Genitale wratten (en carcinoom) door HPV Genitale wratten worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV), een naakt DNA-virus met meer dan 100 typen. De typen worden geassocieerd met de locatie van de infectie (cervix, genitale wratten, huidwratten) en het risico op carcinogeniciteit (bv. HPV16 en 18 zijn hoog-risico types voor cervixkanker). De infectie is niet altijd definitief; het virus kan worden geklaard voordat er metaplasie en progressie naar kanker optreedt. Lokale en systemische symptomen zijn er niet. Langetermijncomplicaties kunnen lokale tumoren omvatten [34](#page=34). Overdracht vindt plaats via contact met de geslachtsorganen, ook indirect via handen of speeltjes. Er is een typische piek bij jonge volwassenen en een tweede piek op middelbare leeftijd. Mannen zijn meestal asymptomatisch (uitzonderlijk mond-/keelkanker, peniskanker, anale kanker) en fungeren als vector. De infectie is wijdverspreid en frequent; de overgrote meerderheid van de bevolking maakt een infectie door. Momenteel is er ook meer aandacht voor nasofaryngeale infecties. De incubatietijd tot het ontstaan van cervixkanker bedraagt meerdere jaren (>5 jaar) [34](#page=34). Diagnostiek kan direct via PCR, of indirect door te screenen op metaplasie/kanker. Er is geen specifieke behandeling voor de infectie zelf, maar preventie door vaccinatie is mogelijk. Het vaccin dekt echter slechts een beperkte reeks hoog-risico types, en intermediair risico types blijven circuleren, waardoor screening ook in het post-vaccinatietijdperk noodzakelijk blijft. Condoomgebruik ter preventie is nuttig, maar dekt niet alle mogelijke besmettingsgebieden [34](#page=34). > **Example:** HPV-typen 16 en 18 zijn hoog-risico types die geassocieerd worden met een verhoogd risico op cervixkanker [34](#page=34). ### 8.8 Diagnose van bacteriële vaginose De diagnose van bacteriële vaginose (BV) kan worden ondersteund door verschillende methoden. Een "sniff test" met KOH kan een kenmerkende visgeur detecteren. Een pH-strip kan een minder zure vaginale pH aantonen. Microscopisch onderzoek kan de aanwezigheid van "clue cells" (epitheelcellen bedekt met bacteriën) onthullen [25](#page=25). > **Tip:** De diagnose van bacteriële vaginose is vaak een combinatie van klinische symptomen, laboratoriumonderzoek en de afwezigheid van andere infecties [25](#page=25). --- # Infecties van de lever Infecties van de lever zijn doorgaans viraal, maar kunnen ook parasitair zijn en manifesteren zich met leverfunctiestoornissen zoals geelzucht, lokale pijn en malaise [60](#page=60). ### 9.1 Spectrum van symptomen en verwekkers De symptomen van leverinfecties variëren en kunnen koorts, malaise (vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust, soms braken), donkere urine, ontkleurde ontlasting, geelzucht en jeuk omvatten. Ook huiduitslag en artritis kunnen voorkomen [61](#page=61). De belangrijkste verwekkers zijn hepatitis A, B en C virussen. Minder vaak voorkomend zijn HDV (altijd in combinatie met HBV, typisch bij IV-druggebruikers) en HEV (via besmet voedsel, met name varkens). Zeer zelden kunnen opportunistische infecties door andere micro-organismen optreden [61](#page=61). #### 9.1.1 Incubatietijden en overdracht De incubatietijd en overdrachtswijze verschillen per virus [61](#page=61). * **Hepatitis A virus (HAV):** Incubatietijd is ongeveer 4 ± 2 weken. Overdracht vindt fecaal-oraal plaats (geen virale enveloppe) via inname van besmet voedsel of water, typisch in gebieden met lage hygiëne [61](#page=61) [62](#page=62). * **Hepatitis B virus (HBV):** Incubatietijd is ongeveer 3 ± 2 maanden. Overdracht geschiedt voornamelijk via bloed-bloed contact (iatrogeen, IV-druggebruik) en seksueel contact (virale enveloppe). Transmissie kan ook plaatsvinden via intiem niet-seksueel contact (speeksel, bijten, gedeelde tandenborstels) en perinatale overdracht van moeder op kind is efficiënt. HBV is tot een week buiten het lichaam infectieus. Ongeveer twee miljard mensen zijn besmet [61](#page=61) [62](#page=62). * **Hepatitis C virus (HCV):** Incubatietijd is ongeveer 6 weken (variërend van 2 weken tot 6 maanden). Overdracht vindt voornamelijk plaats via bloed-bloed contact, zoals bij IV-druggebruik en iatrogene overdracht [61](#page=61) [62](#page=62). * **Hepatitis D virus (HDV):** De incubatietijd is vergelijkbaar met HBV, en co-infectie leidt tot een ernstiger verloop [61](#page=61). * **Hepatitis E virus (HEV):** Incubatietijd is ongeveer 6 ± 3 weken. Overdracht gebeurt door het drinken van besmet water en is een zoönose [61](#page=61) [64](#page=64). #### 9.1.2 Reservoirs en verloop * **HAV:** Reservoirs zijn mensen (beperkte periode) en fecaal besmet water of voedsel [62](#page=62). * **HBV, HCV, HDV:** Reservoirs zijn mensen met chronische infecties [62](#page=62). * **HEV:** Reservoirs zijn mensen en varkens [62](#page=62). Het verloop van de infecties varieert aanzienlijk: * **HAV:** Bij kinderen vaak asymptomatisch, bij volwassenen enkele weken symptomen. De infectie verloopt nooit chronisch [62](#page=62). * **HBV:** Meestal asymptomatisch of enkele weken symptomen. Ongeveer 10% wordt chronisch (langer dan een jaar virus in het lichaam aanwezig), waarvan 10% een symptomatische leverziekte ontwikkelt (cirrose, kanker) [62](#page=62). * **HCV:** Meestal asymptomatisch of enkele weken symptomen. Ongeveer 80% wordt chronisch, waarvan 20% een symptomatische leverziekte ontwikkelt (cirrose, kanker) [62](#page=62). * **HEV:** Meestal asymptomatisch of enkele weken symptomen. Chronische infectie treedt uitzonderlijk op, voornamelijk bij immuungedeprimeerde personen [62](#page=62). ### 9.2 Pathogenese De pathogenese verschilt per virusfamilie: * **HAV en HEV:** Dit zijn naakte virussen die cytotoxisch zijn, wat leidt tot tijdelijke leverschade die doorgaans herstelt. Een fulminant verloop is uitzonderlijk [65](#page=65). * **HBV en HCV:** Leverschade en complicaties bij een chronisch beloop zijn grotendeels het gevolg van de immuunrespons. Bij immuundepressie treden er minder of geen symptomen op [65](#page=65). ### 9.3 Diagnose De diagnose van leverinfecties wordt gesteld via serologie en detectie van antigenen en genomen [66](#page=66). #### 9.3.1 Serologie * **HAV:** Detectie van IgM (recent infectie) en IgG (recente of vroegere infectie) [66](#page=66). * **HBV:** * Anti-HBs: indication for cure or vaccination [66](#page=66). * Anti-HBc: indication of past or present infection [66](#page=66). * Anti-HBe: in conjunction with antigen detection to determine the stage of infection [66](#page=66). * **HCV:** IgG-antilichamen, die soms pas zes maanden na infectie detecteerbaar zijn, indiceren een recente of vroegere infectie [66](#page=66). * **HEV:** Detectie van IgG en IgM [66](#page=66). #### 9.3.2 Antigen en genoomdetectie * **HBV:** HBsAg, HBeAg, en PCR voor HBV [66](#page=66). * **HCV:** RT-PCR en genotypering van het virusgenoom [66](#page=66). ### 9.4 Behandeling en preventie De behandeling en preventie van leverinfecties zijn afhankelijk van het specifieke virus [68](#page=68). * **HAV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportieve zorg. Preventie door vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk ter bescherming van ongevaccineerde contacten [68](#page=68). * **HBV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportieve zorg. Bij chronische infectie kunnen antivirale middelen (reverse transcriptase inhibitoren) worden ingezet. Preventie door vaccinatie is effectief. Passieve immunisatie kan worden toegepast ter bescherming van ongevaccineerde contacten, gelijktijdig met het vaccin maar in een andere arm. Het vaccin bevat enkel HBsAg, wat niet leidt tot anti-HB-core antistoffen, enkel na infectie. Ongeveer 5% van de gevaccineerden (na 3 injecties) is een non-responder met een te lage anti-HBs titer; extra boosters kunnen soms helpen [68](#page=68). * **HCV:** Behandeling met antivirale middelen (polymerase inhibitoren). Er is geen vaccin beschikbaar. Bij een prikongeval dient onmiddellijk antivirale therapie te worden gestart, vergelijkbaar met de aanpak bij HIV [68](#page=68). * **HEV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportieve zorg [68](#page=68). > **Tip:** Het is cruciaal om de overdrachtsroutes en de kans op chroniciteit te kennen voor elke hepatitisvorm, daar dit de prognose en behandelingsstrategie sterk beïnvloedt. > **Tip:** Serologische tests voor HBV en HCV kunnen soms vertraagd positief worden, met name bij HCV waar dit tot 6 maanden kan duren. Dit is belangrijk bij de interpretatie van testresultaten, vooral na een risico-expositie. --- # Microbiologische screening tijdens de zwangerschap Microbiologische screening tijdens de zwangerschap omvat een reeks onderzoeken die gericht zijn op het identificeren van infecties bij de zwangere vrouw, om zo de gezondheid van zowel moeder als kind te waarborgen en potentiële complicaties te voorkomen of te behandelen. Idealiter vinden deze screenings plaats vóór de conceptie (preconceptie) maar ook tijdens de zwangerschap vinden specifieke screenings plaats [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). ### 10.1 Preconceptieve en vroege zwangerschaps-screening Bij de aanmelding van een zwangere vrouw of bij preconceptie wordt een breed scala aan serologische tests aanbevolen om de immuunstatus voor diverse infectieuze agentia te bepalen [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 10.1.1 Vaccinaties en serostatusbepalingen * **Influenza vaccinatie:** Wordt sterk aanbevolen, met name bij aanwezigheid van extra risicofactoren. Influenza kan ernstige complicaties veroorzaken bij zwangeren, zoals virale pneumonie, bacteriële surinfecties en systemische complicaties [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Cytomegalovirus (CMV) serostatus:** Bepaling van IgG en IgM antistoffen. Een primo-infectie met CMV tijdens de zwangerschap is de belangrijkste oorzaak van congenitale afwijkingen. Het onderscheid tussen een recente en oude infectie is cruciaal, hoewel CMV IgM antistoffen langdurig aanwezig kunnen blijven [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Tip:** De aviditeit van CMV IgG antistoffen kan helpen bij het differentiëren van recente (lage aviditeit) en oude (hoge aviditeit) infecties. Aanwezigheid van IgM en lage aviditeit wijst op een potentieel recente infectie tijdens de zwangerschap [46](#page=46). * **Rubella (rode hond) serostatus:** Belangrijk vanwege het teratogene potentieel en de kans op malformaties [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Syfilis serostatus:** Screening is essentieel vanwege de ernstige gevolgen voor de foetus [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **HIV serostatus:** Screenen is van belang om transmissie naar het kind te voorkomen en zwangerschap de behandeling van de moeder te optimaliseren. Preventie van transmissie door ART (antiretrovirale therapie) is mogelijk [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Hepatitis B Virus (HBV) serostatus:** Bepaling van antilichamen (HBs Ab, HBc Ab) en antigenen (HBs Ag, HBe Ag) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Varicella Zoster Virus (VZV) serostatus:** Screening op VZV-antilichamen [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Toxoplasmose serostatus:** Bepaling van IgG en IgM antistoffen. Er is een probleem dat IgM toxoplasmose maanden positief kan blijven, wat interpretatie bemoeilijkt [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Zikavirus:** Wordt genoemd als bekend voor malformaties [41](#page=41). ### 10.2 Perinatale screening en preventie Naast de preconceptieve screenings zijn er specifieke microbiologische onderzoeken en preventieve maatregelen die rond de geboorte (perinataal) van belang zijn [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Bacteriurie:** Screening is belangrijk ter preventie van vroeggeboorte [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Kolonisatie door Groep B Streptokokken (GBS):** Screening is cruciaal vanwege het risico op neonatale sepsis. Preventie kan plaatsvinden middels antibiotica, zoals penicilline [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Genitale Herpes (HSV):** Controle op genitale herpes wordt uitgevoerd om neonatale herpes te voorkomen. Bij expositie kan immunoglobuline (Ig) overwogen worden [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). ### 10.3 Te vermijden infecties Gedurende de zwangerschap is het van belang om infecties met specifieke pathogenen te vermijden vanwege hun risico op congenitale afwijkingen of neonatale complicaties. * **Listeria monocytogenes:** Infectie dient vermeden te worden [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Primo HSV, VZV:** Primaire infecties met Herpes Simplex Virus (HSV) en Varicella Zoster Virus (VZV) dienen eveneens vermeden te worden. Preventie door vaccinatie, en eventueel postnatale toediening van Ig en vaccin, kan overwogen worden [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). ### 10.4 Overige screenings en overwegingen * **Rhesusfactor:** Bij een Rh-negatieve moeder en een Rh-positieve baby, wordt bij de partus Rhogam toegediend om maternale allo-immunisatie te voorkomen [41](#page=41). * **Diagnostiek bij influenza:** Snelle diagnostiek middels antigeendetectie op nasofaryngeale monsters is nuttig bij hoge virusuitscheiding, terwijl RT-PCR gevoeliger is. Klinische diagnose, ondersteund door epidemiologie, is vaak doorslaggevend [44](#page=44). * **HGR (Hoge Graviditeitsreactie?):** Na de derde maand van de zwangerschap wordt dit in de wintermaanden (oktober-maart) gevolgd. Dit punt is minder duidelijk gedefinieerd binnen de context van microbiologische screening [44](#page=44). > **Tip:** Hoewel veel screenings ideaal preconceptie plaatsvinden, is het vroegtijdig opsporen van infecties tijdens de zwangerschap essentieel voor het welzijn van zowel moeder als kind. Een actieve en proactieve aanpak van microbiologische screening kan veel complicaties voorkomen. --- # Huid- en wondinfecties: klinisch beeld, verwekkers en behandeling Dit onderwerp behandelt de klinische manifestaties, veroorzakende agentia en therapeutische benaderingen van infecties van de huid en de bijbehorende structuren, zowel op een intacte huid als in de context van wonden. ### 11.1 Algemene principes van huid- en wondinfecties Huid- en wondinfecties kenmerken zich primair door lokale ontstekingssymptomen, zoals roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). Bij uitgebreidere letsels kan ook koorts optreden. Complicaties kunnen leiden tot lokale of systemische uitbreiding van de ontsteking [1](#page=1) [2](#page=2). #### 11.1.1 Spectrum van symptomen en verwekkers * **Symptomen:** Naast de klassieke tekenen van inflammatie kan koorts optreden bij uitgebreidere laesies [2](#page=2). * **Verwekkers:** Huid- en wondinfecties kunnen worden veroorzaakt door bacteriën, virussen en schimmels [2](#page=2). * **Overdracht:** Meestal vindt overdracht plaats via direct contact, maar infecties kunnen ook ontstaan vanuit de eigen flora bij lokale verzwakking van de barrièrefunctie van de huid [2](#page=2). * **Incubatietijd:** Deze varieert afhankelijk van de specifieke verwekker [2](#page=2). * **Diagnose:** De diagnose wordt primair klinisch gesteld; afname van kweekmateriaal is soms relevant [2](#page=2). * **Behandeling en preventie:** Deze zijn afhankelijk van de verwekker, waarbij antibiotica of antimycotica soms noodzakelijk zijn [2](#page=2). #### 11.1.2 Overdracht en verloop Bij gezonde individuen zijn huid- en wondinfecties vaak zelflimiterend, hoewel antibiotica of antimycotica soms nodig zijn naast het oplossen van lokale barrièreproblemen zoals huiddefecten of vreemde lichamen. Bij zieke of verzwakte patiënten, zoals bij uitgebreide brandwonden, vormen grote barrièredfecten in combinatie met verminderde algemene immuniteit een significant risico [3](#page=3). Tijdens het herstel worden kiemen doorgaans geklaard, hoewel sommige virussen chronisch aanwezig kunnen blijven [3](#page=3). * **Staphylococcus aureus (S. aureus):** Dit is een veelvoorkomende verwekker. Ongeveer 30% van de bevolking is drager, met name in de neusgang, van waaruit contaminatie van de rest van het lichaam kan plaatsvinden. Dragerschap kan persisterend, intermitterend of permanent afwezig zijn. S. aureus beschikt over talrijke virulentiefactoren. Overdracht geschiedt via droplets, direct en indirect contact, waarbij de bacterie langdurig levensvatbaar blijft in de omgeving. Bij schade aan huid of slijmvliezen kan S. aureus de lymfe- en bloedbaan bereiken. Het ontstaan van een infectie is afhankelijk van het aantal bacteriën, hun virulentie, de toestand van het weefsel, de snelheid van de ontstekingsreactie en de persoonlijke afweer. Abcesvorming (pus, dode en levende S. aureus, necrotisch weefsel, leukocyten) kan bescherming bieden [3](#page=3). * **Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS):** Deze zijn minder virulent dan S. aureus en koloniseren de huid van iedereen in grote aantallen. Ze kunnen infecties veroorzaken wanneer ze de bloedbaan bereiken, bijvoorbeeld via katheters. CNS worden vaak als contaminanten in kweekjes aangetroffen, zoals Staphylococcus epidermidis in hemoculturen [3](#page=3). #### 11.1.3 Pathogenese Lokale proliferatie van kiemen kan weefselschade veroorzaken en de afweer bemoeilijken. Virussen infecteren de intacte opperhuid zelden en hebben een breuk in de huidbarrière nodig, soms via discrete defecten. Vreemde lichamen in wonden, zoals straatvuil, kunnen de genezing belemmeren, wat benadrukt waarom reiniging van wonden en incisie van abcessen belangrijk zijn [4](#page=4). **Antibiotica en resistentie:** * Vroeger waren alle S. aureus-stammen gevoelig voor penicilline [4](#page=4). * Tegenwoordig is 90-95% resistent door de productie van penicillinase, een smal-spectrum bèta-lactamase typisch voor stafylokokken. Huidinfecties worden daarom behandeld met een penicillinase-resistent penicilline zoals oxacilline, flucloxacilline of methicilline [4](#page=4). * **MRSA (Methicilline-resistente S. aureus):** MRSA is resistent tegen methicilline en alle bèta-lactam antibiotica, en vaak ook tegen andere antibiotica. Ernstige MRSA-infecties worden behandeld met vancomycine intraveneus [4](#page=4). Andere verwekkers hebben hun eigen epidemiologie, overdrachtspatronen, pathogenese en behandelingsstrategieën [4](#page=4). #### 11.1.4 Diagnose De diagnose van huid- en wondinfecties is voornamelijk klinisch. Gramkleuring en kweken zijn nuttig tot noodzakelijk om de verwekker te identificeren [5](#page=5). > **Tip:** Een uitstrijkje van etter met gramkleuring kan direct aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van neutrofielen en stafylokokken [5](#page=5). ### 11.2 Specifieke huidinfecties #### 11.2.1 Impetigo * **Verwekker:** Staphylococcus aureus, of een menginfectie met groep A streptokokken, of enkel groep A streptokokken (S. pyogenes). S. aureus kan exfoliërende toxines produceren die blaarvorming veroorzaken, wat kan leiden tot het Staphylococcal scalded skin syndrome bij jonge kinderen en neonaten [6](#page=6). * **Voorkomen:** Oppervlakkige infectie van de epidermis met vorming van vesikels of pustels die korstjes vormen. Komt vaker voor bij kinderen en bij beschadigde huid [6](#page=6). * **Verloop:** Geneest spontaan binnen enkele weken. Beperking door ontsmetting en het vermijden van direct contact [6](#page=6). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [6](#page=6). * **Preventie:** Hygiëne en het ontsmetten van wondjes [6](#page=6). * **Behandeling:** Vaak is geen specifieke behandeling nodig, eventueel fusidinezuur zalf. Bij uitgebreide infecties worden antibiotica (flucloxacilline) voorgeschreven [6](#page=6). #### 11.2.2 Folliculitis, furunkel en karbunkel * **Verwekker:** Voornamelijk Staphylococcus aureus [7](#page=7). * **Voorkomen:** Infecties van de haarzakjes, bevorderd door talg [7](#page=7). * **Folliculitis:** Een puistje met een geel puntje, bevorderd door oliën en corticosteroïden [7](#page=7). * **Furunkel (steenpuist):** Een lokaal abces [7](#page=7). * **Karbunkel (dubbele steenpuist):** Vorming van fistels die dieper gelegen weefsel bereiken wanneer etter subcutaan doorbreekt, met oppervlakkige individuele etterkopjes [7](#page=7). * **Verloop:** Kan spontaan genezen [7](#page=7). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [7](#page=7). * **Behandeling:** * Folliculitis: Hygiëne, wassen, vermijden van vette crèmes [7](#page=7). * Furunkel/karbunkel: Antibiotica (flucloxacilline) bij koorts of op gevaarlijke locaties zoals rond de neus vanwege het risico op doorbraak naar de sinus cavernosus [7](#page=7). #### 11.2.3 Erysipelas en cellulitis * **Verwekker:** Groep A streptokokken; bij cellulitis ook Staphylococcus aureus [8](#page=8). * **Voorkomen:** Infectie van de dermis en subcutis, gepaard gaand met (hoge) koorts en malaise. Cellulitis is minder scherp begrensd en dieper dan erysipelas [8](#page=8). * **Verloop:** Zelden spontane genezing; ernstige gevallen vereisen hospitalisatie [8](#page=8). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [8](#page=8). * **Behandeling:** Antibiotica (flucloxacilline) en zwachtelen om oedeem te bestrijden [8](#page=8). #### 11.2.4 Necrotiserende infectie * **Verwekker:** Groep A streptokokken, Staphylococcus aureus, menginfecties met grampositieve en gramnegatieve anaëroben, en Clostridium perfringens (gasgangreen) [9](#page=9). * **Voorkomen:** Gekenmerkt door hevige pijn en koorts, met mogelijke evolutie naar sepsis. Kan optreden na trauma of chirurgie [9](#page=9). * **Verloop:** Snelle uitbreiding met necrose van weefsels door ischemie, leidend tot sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel naaldaspiratie [9](#page=9). * **Preventie:** Cruciaal is het meedogenloos reinigen van vuile wonden door schrobben en het gebruik van zuurstofwater. Eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). * **Behandeling:** Chirurgie gecombineerd met intraveneuze antibiotica en intensieve ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). #### 11.2.5 Bijtwonden * **Verwekker:** Voornamelijk Staphylococcus aureus en de gemengde orale flora van het bijtende dier of mens [10](#page=10). * **Symptomen:** Roodheid, eventueel etter [10](#page=10). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen en anamnese [10](#page=10). * **Preventie:** Beten vermijden, reinigen van wonden en preventieve antibiotica bij katten- of mensenbeten, post-expositie profylaxe tegen tetanus [10](#page=10). * **Behandeling:** Breed-spectrum antibiotica, bijvoorbeeld amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin) [10](#page=10). > **Example:** Een progressieve cellulitis bij een diabetesvoet kan ontstaan door kolonisatie met bacteriën, waarbij antibiotica nodig zijn zodra er tekenen van infectie zijn [11](#page=11). #### 11.2.6 Gemengde bacteriële wondkolonisatie en -infectie De meeste chronische wonden, zelfs als ze niet primair door een infectie zijn ontstaan, worden snel gekoloniseerd door diverse bacteriën, variërend van weinig tot zeer virulent. Dit is op zich geen infectie en leidt vaak ten onrechte tot antibioticagebruik, wat juist kolonisatie met meer resistente bacteriën kan bevorderen [11](#page=11). #### 11.2.7 Gasgangreen * **Verwekker:** Clostridium perfringens [12](#page=12). * **Voorkomen:** Clostridium perfringens en aanverwante soorten komen voor in fecale flora, aarde en vuil als sporen. Besmetting kan plaatsvinden tijdens chirurgie of door 'straat'ongevallen. De sporen groeien uit tot metabool actieve bacteriën in anaërobe omstandigheden, zoals in dood weefsel zonder zuurstoftoevoer. Actieve groei produceert weefseldestructieve enzymen, wat leidt tot snelle weefselvernietiging en verdere bacteriegroei. Gasvorming, voelbaar bij palpatie of zichtbaar op radiografie, is typisch voor gasgangreen [12](#page=12). * **Behandeling:** Antibiotica, chirurgie en symptomatische ondersteuning [12](#page=12). * **Preventie:** Goede chirurgie en wondzorg, en eventueel chemoprofylaxie [12](#page=12). > **Tip:** Clostridium-soorten zijn strikt anaëroob en veroorzaken geen ziekte in gezond weefsel. Hun sporen kunnen zeer lang overleven in de omgeving [13](#page=13). #### 11.2.8 Herpes labialis (koortslip) * **Verwekker:** HSV type 1 (typisch bovenste lichaamshelft, virus in ggl. trigeminale) en HSV type 2 (typisch onderste lichaamshelft, virus in sacrale ggl.) [15](#page=15). * **Voorkomen:** Primaire infectie is vaak asymptomatisch. Reactivatie presenteert zich als vesikels met helder vocht (koortblaasjes) die later korstjes vormen. Milde koorts en gezwollen submandibulaire klieren kunnen optreden. Reactivatie wordt uitgelokt door stress, menstruatie, koorts en zonlicht. Transmissie geschiedt via direct contact, zolang de blaasjes nog niet verkorst zijn. De prevalentie van seropositiviteit voor HSV-1 is 40-95% [15](#page=15). * **Verloop:** Het virus blijft definitief aanwezig in neuronen [15](#page=15). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [15](#page=15). * **Preventie:** Direct contact vermijden voor zover mogelijk [15](#page=15). * **Behandeling:** Afwachten. Bij complicaties kan zinkoxide/zinksulfaat of aciclovir worden gebruikt. Bij systemische infecties of immuundeficiëntie kan orale antivirale therapie nodig zijn [15](#page=15). #### 11.2.9 Varicella en zona (gordelroos) * **Verwekker:** Varicellazostervirus (VZV), een herpesvirus [16](#page=16). * **Voorkomen:** Primaire infectie (waterpokken) kenmerkt zich door jeukende blaasjes die verkorsten. Deze kunnen secundair geïnfecteerd raken met S. aureus of S. pyogenes, wat littekens kan veroorzaken. Reactivatie leidt tot gordelroos (herpes zoster) die zich uit over een specifiek dermatoom en doorgaans eenmalig optreedt. Zeldzame complicaties omvatten pneumonie, meningitis en encefalitis [16](#page=16). * **Verloop:** 90% van de infecties vindt plaats na contact met een zieke persoon, zolang de blaasjes nog niet verkorst zijn. De incubatietijd is ongeveer 14 dagen [16](#page=16). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, met name bij kinderen [16](#page=16). * **Preventie:** Direct contact vermijden indien mogelijk [16](#page=16). * **Behandeling:** Kinderen behoeven doorgaans geen behandeling. Acyclovir kan worden overwogen bij kinderen met een verzwakt immuunsysteem of om de koortsduur te verkorten. Bij personen ouder dan 12 jaar kan antivirale therapie worden ingezet. Bij immuungecompromitteerde personen kan vaccinatie met het VZV-vaccin tot 72 uur na blootstelling nuttig zijn [16](#page=16). #### 11.2.10 Verrucae vulgares (wratjes) * **Verwekker:** HPV (ongeveer 70 genotypen) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie geschiedt via direct contact; het virus is stabiel buiten het lichaam. Het virus dringt de huid binnen via minimale beschadigingen en vermenigvuldigt zich in de differentiërende basale cellen van de epidermis [17](#page=17). #### 11.2.11 Mollusca Contagiosa (waterwratjes) * **Verwekker:** Molluscum contagiosum virus (molluscipoxvirus) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie vindt plaats via direct contact, met een incubatietijd van enkele maanden [17](#page=17). #### 11.2.12 Tinea pedis (atleetvoet) * **Verwekker:** Dermatofyten (keratinofiele schimmels), met name Trichophyton rubrum [18](#page=18). * **Voorkomen:** Erythemateuze huid met schilfering en jeuk, voornamelijk aan de voeten, maar ook op andere plaatsen. Factoren die bijdragen zijn gemeenschappelijke douches, slecht ventilerende schoenen en maceratie of zweetvoeten [18](#page=18). * **Verloop:** Geneest moeilijk [18](#page=18). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel schimmelkweek [18](#page=18). * **Preventie:** Goede ventilatie van de voeten [18](#page=18). * **Behandeling:** Antischimmelmiddel in zalfvorm [18](#page=18). Dermatofytosen en candidiasis kunnen diverse huidinfecties veroorzaken op verschillende locaties [19](#page=19). ### 11.3 Genitale infecties (SOA/SOI) Genitale infecties omvatten aandoeningen van de geslachtsorganen, meestal seksueel overdraagbaar (SOA/SOI). Sommige SOA's infecteren echter andere organen (bv. HBV) of veroorzaken symptomen buiten de geslachtsorganen (bv. HIV) [20](#page=20). #### 11.3.1 Klinisch beeld en deelsyndromen * **Hoofdsymptomen:** Vaginitis, urethritis, cervicitis (met risico op Pelvic Inflammatory Disease - PID), ulcera/vesikels, tumoren, wratten. Vaak zijn infecties asymptomatisch [20](#page=20). * **Complicaties:** Opstijgende infecties met ontsteking (PID) wat kan leiden tot infertiliteit en verhoogd risico op extra-uteriene zwangerschap. Ook systemische/metastatische infecties en de ontwikkeling van kanker (door HPV) zijn mogelijke complicaties [20](#page=20). * **SOA versus niet-SOA:** SOA's worden seksueel overgedragen en vereisen behandeling van de partner(s). Niet-SOA's hebben geen seksuele overdracht en weinig complicaties [20](#page=20). #### 11.3.2 Vaginitis De normale vaginale flora, rijk aan lactobacillen, handhaaft een zure pH die het lokale microbioom stabiliseert. Dit evenwicht kan verstoord worden, wat leidt tot vaginitis [21](#page=21). * **Veelvoorkomende oorzaken:** * **Bacteriële vaginose (BV):** Overgroei van bacteriën die tot de normale flora behoren, zoals Prevotella spp. en Gardnerella vaginalis. Dit is de meest frequente oorzaak van vaginitis met storend vaginaal verlies en vaak een kwalijke geur. BV kan het risico op HIV-overdracht, andere SOA's en vroeggeboorte verhogen [21](#page=21) [24](#page=24). * **Candida vaginitis:** Overgroei van C. albicans, wat leidt tot witte afscheiding en een branderig gevoel. Komt vaker voor na antibioticagebruik en bij diabetes [21](#page=21). * **Minder frequente oorzaak:** * **Trichomonas vaginalis vaginitis:** Een SOA veroorzaakt door een protozoön [21](#page=21). Recente inzichten suggereren een mogelijke rol voor de vaginale flora in relatie tot bacteriële vaginose bij partners, waarbij transmissie mogelijk wordt onderschat [22](#page=22). **Diagnose van bacteriële vaginose (bv.):** [24](#page=24). * **Subjectieve symptomen:** Vaak asymptomatisch, soms stinkende fluor en jeuk. * **Objectieve tekenen (Amsel-criteria - minimaal 3 van de 4):** 1. Stinkend, grijs, homogeen beslag/fluor. 2. Verhoogde pH van vaginale mucus (> 5). 3. Hoge concentratie amines (karakteristieke "visgeur") aantoonbaar met de 'sniff test' (KOH-toevoeging aan vaginaal mucus). 4. Clue cells (epitheelcellen bedekt met bacteriën) zichtbaar op microscopie. * **Microscopie:** Lactobacillen zijn vervangen door grote aantallen coccobacillen. Er is geen inflammatoire reactie, dus weinig neutrofielen, wel clue cells [24](#page=24). * **Behandeling:** Metronidazol of clindamycine (oraal of lokaal). Zeer frequente recidieven maken de behandeling momenteel niet volledig efficiënt [24](#page=24). > **Tip:** De vagina heeft normaal gesproken een microflora gedomineerd door lactobacillen. Bij bacteriële vaginose wordt deze vervangen door grote aantallen Gardnerella vaginalis, anaëroben, streptokokken en mycoplasmata [23](#page=23). #### 11.3.3 SOA (strictu sensu) * **Symptomen:** Variëren afhankelijk van verwekker en syndroom, met lokale symptomen zoals ulcera, pijn, branderig gevoel, afscheiding van secreten en ontstekingsreacties. Soms ook systemische symptomen zoals koorts of huiduitslag. Lange-termijn complicaties omvatten lokale tumoren, infertiliteit en infecties op afstand (bv. neurosyfilis) [26](#page=26). * **Verwekkers:** Virussen, bacteriën, protozoa en insecten (schaamluizen) [26](#page=26). * **Overdracht:** Direct contact met genitale organen, soms via handen. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren [26](#page=26). * **Incubatietijd:** Varieert van kort na contact tot jaren later bij complicaties [26](#page=26). * **Diagnose:** Liefst directe methoden, aangevuld met serologie. Sommige infecties worden syndromaal behandeld zonder de verwekker direct aan te tonen. Bepaalde SOA's zijn aangifteplichtig [26](#page=26). * **Behandeling en preventie:** Behandeling met antibiotica of antivirale therapie. Partners worden in principe meegedeeld. Preventie door veilige seks is essentieel, en er zijn vaccins beschikbaar [26](#page=26). ##### 11.3.3.1 Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) * **Kenmerken:** Bacterie met efficiënte adhesie aan epithelia, met mogelijke intracellulaire replicatie. Veroorzaakt urethritis bij mannen (branderig gevoel bij plassen, wit-geel-groen secreet) en vaak milde of asymptomatische infecties bij vrouwen. Kan ook andere locaties infecteren zoals rectum en farynx. Systemische symptomen zoals artritis zijn mogelijk. Complicaties omvatten PID bij vrouwen met risico op infertiliteit en ectopische zwangerschappen [27](#page=27). * **Overdracht:** Contact met besmette geslachtsorganen, anus, mond; ook overdracht bij bevalling [27](#page=27). * **Incubatietijd:** Enkele dagen tot een week [27](#page=27). * **Diagnose:** Gramkleuring en kweek, steeds vaker vervangen door PCR. Gramkleuring toont gram-negatieve diplokokken [27](#page=27) [28](#page=28). * **Behandeling en preventie:** Antibiotica, rekening houdend met hoge resistentie en kans op verdere resistentieontwikkeling, en de mogelijke co-infectie met Chlamydia. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [27](#page=27). ##### 11.3.3.2 Chlamydia (Chlamydia trachomatis) * **Kenmerken:** Obligaat intracellulaire bacterie die epitheelcellen prefereert. Kan verschillende organen infecteren, waaronder de geslachtsorganen. Veroorzaakt vaak geen symptomen, of milde mucopurulente urethritis bij mannen en cervicitis bij vrouwen. Complicaties op termijn omvatten infertiliteit. Serotypen zijn geassocieerd met diverse ziektebeelden zoals trachoma en lymphogranuloma venerum [29](#page=29). * **Overdracht:** Contact met besmette geslachtsorganen, anus, mond; relatief frequent bij jongeren. Overdracht bij bevalling is mogelijk (conjunctivitis, pneumonie) [29](#page=29). * **Incubatietijd:** Minimaal weken [29](#page=29). * **Diagnose:** Niet zichtbaar op gramkleuring of kweekbaar in routine; PCR is de meest betrouwbare test [29](#page=29). * **Behandeling en preventie:** Antibiotica (doxycycline of azithromycine, eventueel met ceftriaxone om gonorroe te elimineren). Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [29](#page=29). ##### 11.3.3.3 Genitale Mycoplasmata * **Kenmerken:** Eenvoudige bacteriën zonder celwand, waardoor ze resistent zijn tegen bèta-lactams. In de tractus genitalis komen drie species voor: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (commensalen, vaak bij bacteriële vaginose) en Mycoplasma genitalium (recent ontdekt, potentieel pathogeen vergelijkbaar met C. trachomatis) [31](#page=31). * **Diagnose:** Moeilijke kweek, diagnose via PCR [31](#page=31). * **Behandeling:** GBT-gedreven behandeling wordt overwogen, aangezien de gevoeligheid van Mycoplasma en Chlamydia vergelijkbaar is [31](#page=31). ##### 11.3.3.4 Trichomonas vaginalis * **Kenmerken:** Parasitair protozoön. Veroorzaakt urethritis bij mannen en vulvitis/vaginitis bij vrouwen (fluor, branderigheid, jeuk). Complicaties omvatten PID en premature bevalling [32](#page=32). * **Overdracht:** Seksueel contact. De frequentie in België is laag, maar mogelijk onderschat [32](#page=32). * **Diagnose:** Microscopie op vers staal (wet mount) [32](#page=32). * **Behandeling en preventie:** Eenmalige behandeling met metronidazol per os. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [32](#page=32). ##### 11.3.3.5 Genitale herpes door HSV * **Kenmerken:** DNA-virus, vnl. type 2 geassocieerd met genitale infectie. De infectie is definitief; het virus kan niet worden geklaard en kan latent in sensoriële neuronen verblijven, waarna reactivatie kan optreden. Lokale symptomen zijn typische polycyclische blaasjes/ulcera. Complicaties omvatten pijnlijke recidieven en transmissie bij bevalling (herpes neonatorum) [33](#page=33). * **Overdracht:** Contact met genitale organen (huid op huid), ook indirect (handen, speeltjes) [33](#page=33). * **Incubatietijd:** Enkele dagen tot ontstaan vesikels [33](#page=33). * **Diagnose:** Klinisch, eventueel PCR [33](#page=33). * **Behandeling en preventie:** Aciclovir bij opstoten. Condoomgebruik ter preventie (dekt niet alle oppervlakken) [33](#page=33). ##### 11.3.3.6 Genitale wratten (en carcinoom) door HPV * **Kenmerken:** Naakt DNA-virus met veel typen; type bepaalt locatie en risico op carcinogeniteit (bv. HPV16 en 18 hoog-risico types voor cervixkanker). Infectie is niet altijd definitief en kan na verloop van tijd leiden tot metaplasie en kanker. Lokale en systemische symptomen zijn afwezig. Complicaties op termijn zijn lokale tumoren [34](#page=34). * **Overdracht:** Contact met genitale organen, ook indirect (handen, speeltjes). Frequent bij jonge volwassenen, met een piek op middelbare leeftijd. Mannen zijn meestal vectoren en hebben minder complicaties (uitzonderlijk mond/keel kanker). Wijdverspreid en frequent, met de overgrote meerderheid van de bevolking die een infectie doormaakt [34](#page=34). * **Incubatietijd:** Tot ontstaan cervixkanker meerdere jaren (> 5 jaar) [34](#page=34). * **Diagnose:** Direct via PCR, indirect door screening op metaplasie/kanker [34](#page=34). * **Behandeling en preventie:** Geen specifieke behandeling; preventie door vaccinatie (dekt echter niet alle types). Screening blijft noodzakelijk. Condoomgebruik ter preventie [34](#page=34). ##### 11.3.3.7 Syfilis (Treponema pallidum) * **Kenmerken:** Bacterie die zich systemisch kan verspreiden en levenslang aanwezig kan blijven [36](#page=36). * **Primaire syfilis:** Lokale infectie met een "ulcus durum" of sjanker (harden, pijnloze papel) die spontaan geneest, maar de bacterie verspreidt zich vaak systemisch [36](#page=36). * **Secundaire syfilis:** Treponema is systemisch aanwezig, met huid- en mucosa-letsels. Kan spontaan genezen, maar evolueert vaak na jaren naar tertiaire syfilis [36](#page=36) [38](#page=38). * **Tertiaire syfilis:** Treponema in organen met chronische inflammatie, leidend tot onomkeerbare orgaanschade, neurologische, psychiatrische en cardiale complicaties (gummata). Syfilis wordt wel "the great imitator" genoemd [39](#page=39). * **Overdracht:** Contact met genitale organen; recente toename, onder meer bij homoseksuele mannen. Congenitale overdracht is mogelijk [36](#page=36). * **Incubatietijd:** Minimaal een week [36](#page=36). * **Diagnose:** Microscopie (nauwelijks gebruikt), serologie. Sommige testen (bv. TPPA) blijven levenslang positief, andere (bv. VDRL) worden negatief na behandeling [36](#page=36). * **Behandeling en preventie:** Treponema pallidum is gevoelig voor penicilline. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [36](#page=36). #### 11.3.4 Microbiologie en (prille) zwangerschap Diverse microbiologische aspecten zijn van belang tijdens de zwangerschap en preconceptie, waaronder serostatus voor CMV, herpes, toxoplasmose, HIV, rubella, HBV, VZV en syfilis. Vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen. Perinataal zijn bacteriurie, kolonisatie door groep B streptokokken (risico op neonatale sepsis) en genitale herpes van belang. Vermijden van Listeria monocytogenes infectie, primo HSV en VZV is ook cruciaal. Een primo-infectie met CMV tijdens de zwangerschap kan leiden tot foetale infectie en congenitale afwijkingen, momenteel de belangrijkste oorzaak hiervan. De interpretatie van IgM-antistoffen bij CMV kan complex zijn, aangezien deze langdurig aanwezig kunnen blijven; aviditeitsbepaling van IgG-antistoffen kan hierbij helpen [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). #### 11.3.5 Influenza en zwangerschap Influenza kan ernstige complicaties veroorzaken bij bepaalde risicogroepen, waaronder zwangeren. Snelle diagnostiek via antigen detectie of RT-PCR is nuttig. Vaccinatie wordt sterk aanbevolen voor risicogroepen en gezondheidswerkers. De HGR (vermoedelijk Hoge Gezondheidsraad) adviseert vaccinatie na de derde maand in de wintermaanden [44](#page=44). --- Huid- en wondinfecties omvatten een breed scala aan infecties die het integumentaire systeem aantasten, variërend in ernst van oppervlakkige irritaties tot levensbedreigende systemische aandoeningen. ### 11.1 Infecties van het centraal zenuwstelsel Infecties van het centraal zenuwstelsel (CZS) betreffen de hersenen en het ruggenmerg, inclusief de omringende vliezen. Hoofdsymptomen zijn neurologische stoornissen, die per leeftijd variëren; jonge kinderen missen bijvoorbeeld vaak de klassieke nekstijfheid bij meningeale prikkeling. Complicaties kunnen leiden tot blijvende neurologische of psychiatrische restletsels, en in ernstige gevallen kan een snel evoluerende systemische infectie levensbedreigend zijn. Andere oorzaken van meningeale prikkeling, zoals inflammatie of cerebrovasculaire accidenten, kunnen initieel lijken op CZS-infecties [54](#page=54). Symptomen omvatten hoofdpijn, licht- en geluidsgevoeligheid, sensorische defecten en bewustzijnsverlies. Psychiatrische symptomen en tekenen van intracraniële overdruk (braken, nekstijfheid, hypertensie, bradycardie) kunnen ook voorkomen. Koorts is frequent, maar de klassieke triade van koorts, nekstijfheid en veranderde geestestoestand wordt slechts bij ongeveer 50% van de patiënten, vooral bij pneumokokkenmeningitis, gezien [55](#page=55). De verwekkers zijn divers: * **Virussen:** Voornamelijk herpes- en enterovirussen [55](#page=55). * **Bacteriën:** *Neisseria meningitidis* (meningokok), *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok), en *Haemophilus influenzae* (minder frequent door vaccinatie) [55](#page=55). * **Opportunistische pathogenen:** Kunnen binnendringen na doorbraak van barrières, bijvoorbeeld door direct trauma [55](#page=55). * **Parasieten en schimmels:** Zeldzaam [55](#page=55). Overdracht geschiedt afhankelijk van de verwekker, vaak via direct contact of druppelinfecties na kolonisatie. Incubatietijden variëren van dagen tot weken [55](#page=55). Diagnostiek omvat het aantonen van pathogenen in lumbaal vocht, aangevuld met biochemie en celtellingen, en eventueel serologie. Behandeling en preventie bestaan uit vaccinatie (voor *H. influenzae*, *N. meningitidis*, *S. pneumoniae*, poliovirus) en antivirale middelen voor virussen. Bij bacteriële infecties zijn antibiotica cruciaal voor het reduceren van restletsels en levensreddend [55](#page=55). Bij gezonde individuen treden infecties op na voorafgaande kolonisatie of infectie buiten het CZS. Bij zieken of verzwakten kan sprake zijn van opportunistisch binnendringen, bijvoorbeeld bij sepsis of parasitaire infecties zoals toxoplasmose. Doorbraak van natuurlijke barrières, zoals na trauma, lokale uitbreiding vanuit schedel of rug, of iatrogeen (drains, implantaten, puncties), is een andere route. Het CZS is een immuungeprivilegieerde zone met een rigide omhulsel om inflammatie te beperken [56](#page=56). Het verloop verschilt per type verwekker: * **Virale infecties:** Kunnen zelflimiterend zijn met goede prognose, maar ook leiden tot ernstige cognitieve en motorische restletsels (bij herpes simplex virus is de mortaliteit zonder behandeling 70%) [56](#page=56). * **Bacteriële infecties:** Zonder behandeling leiden ze tot zware restletsels of de dood [56](#page=56). * **Schimmelinfecties:** Opportunistisch, zonder spontaan herstel [56](#page=56). Vanwege de snel optredende catastrofale gevolgen en de beschikbare medicatie, is snelle diagnose en onmiddellijke behandeling, liefst na afname van lumbaal vocht, essentieel. Vaak wordt gestart met acyclovir en antibiotica intraveneus, waarna bijstelling plaatsvindt op basis van diagnostiek [56](#page=56). Inflammatie en directe weefselschade verstoren neurale functies en kunnen vitale functies onderdrukken. Bij bacteriële infecties kan dit leiden tot sepsis, infectie van andere organen, orgaanfalen, diffuse intravasculaire stolling (DIC), septische emboli en bloedingen. Petechiën en purpura (niet-wegdrukbare rode vlekken) bij een ernstig zieke, koortserige patiënt zijn een alarmteken voor onmiddellijke actie en hospitalisatie. Meningokokkenmeningitis kan binnen enkele uren evolueren naar levensbedreigende sepsis [57](#page=57). Analyse van lumbaal vocht is cruciaal: * **Celtelling:** Viraal typisch beperkte stijging (vnl. lymfocyten), bacterieel typisch sterk verhoogd (vnl. neutrofielen) [58](#page=58). * **Biochemie:** Viraal typisch normaal of licht gestoorde eiwit- en glucosewaarden; bacterieel typisch verhoogd eiwit, verlaagd glucose en verhoogd lactaat [58](#page=58). Deze parameters zijn indicatief maar niet doorslaggevend, waardoor aantonen van de verwekker middels microscopie (Gramkleuring), antigendetectie, PCR of kweek noodzakelijk is. Hemokulturen worden ook afgenomen, zeker wanneer een lumbaalpunctie niet direct mogelijk is [58](#page=58). ### 11.2 Infecties van de lever Leverinfecties zijn typisch viraal, maar in sommige regio's ook parasitair (bv. wormen). Hoofdsymptomen zijn leverfunctiestoornissen (geelzucht), lokale pijn en malaise, soms subklinisch. Complicaties kunnen leiden tot leverfalen bij een chronisch verloop, cirrose en hepatocellulair carcinoom. Hepatitis van niet-infectieuze origine (toxisch, medicamenteus, auto-immuun) en galwegobstructie (met kolieken) zijn aanverwante aandoeningen [60](#page=60). #### 11.2.1 Spectrum van symptomen en verwekkers Symptomen omvatten koorts, malaise (vermoeidheid, misselijkheid, eetlustverlies, braken), donkere urine, ontkleurde ontlasting, geelzucht en jeuk. Huiduitslag en artritis kunnen ook voorkomen [61](#page=61). De belangrijkste verwekkers zijn: * **Virussen:** Hepatitis A-, B- en C-virus zijn de meest voorkomende [61](#page=61). * **Zeldzamere virussen:** HDV (altijd samen met HBV, typisch bij IV-druggebruikers) en HEV (besmet voedsel, varkens) [61](#page=61). * **Opportunistische infecties:** Zeer zeldzaam door andere micro-organismen [61](#page=61). Overdracht en incubatietijden variëren per virus. Diagnostiek omvat serologie en PCR voor therapiemonitoring van HCV en HBV. Sommige hepatitisvirussen zijn aangifteplichtig [61](#page=61). #### 11.2.2 Overdracht en verloop * **HAV:** Fecaal-oraal, typisch bij lage hygiëne [62](#page=62). * **HBV en HCV:** Voornamelijk bloed-bloed contact (IV-druggebruik, iatrogeen), maar HBV ook via seksueel contact en perinataal [62](#page=62). * **HEV:** Drinken van besmet water, zoönose [62](#page=62). Reservoirs zijn mensen (HAV, HBV, HCV, HDV) en varkens (HEV) [62](#page=62). Het verloop verschilt: * **HAV:** Enkele weken symptomen, nooit chronisch [62](#page=62). * **HBV:** Meestal geen symptomen, 10% wordt chronisch, waarvan 10% leverziekte ontwikkelt [62](#page=62). * **HCV:** Meestal geen symptomen, 80% wordt chronisch, waarvan 20% leverziekte ontwikkelt [62](#page=62). * **HEV:** Meestal geen symptomen, zelden chronisch bij immuundepressie [62](#page=62). #### 11.2.3 Pathogenese HAV en HEV zijn naakte virussen die cytotoxisch zijn en tijdelijke leverschade veroorzaken. Bij HBV en HCV zijn leverschade en complicaties bij chroniciteit grotendeels het gevolg van de immuunrespons; bij immuundepressie zijn er geen symptomen [65](#page=65). #### 11.2.4 Diagnose Serologie is essentieel: * **HAV:** IgM (recent), IgG (recent of verleden) [66](#page=66). * **HBV:** Anti-HBs (genezen/gevaccineerd), anti-HBc (contact), anti-HBe; HBsAg (actief acuut/chronisch) [66](#page=66). * **HCV:** IgG (contact, soms laat positief) [66](#page=66). * **HEV:** IgG, IgM [66](#page=66). Antigeen- en genoomdetectie (PCR) is ook mogelijk voor HBV, HCV en RT-PCR voor HCV genoomtypering [66](#page=66). #### 11.2.5 Behandeling en preventie * **HAV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportief. Preventie door vaccinatie; passieve immunisatie is mogelijk bij contacten [68](#page=68). * **HBV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportief; bij chroniciteit antivirale middelen. Preventie door vaccinatie; passieve immunisatie kan gelijktijdig met vaccin plaatsvinden. Een klein percentage gevaccineerden is een non-responder [68](#page=68). * **HCV:** Antivirale middelen, geen vaccin. Bij prikongeval direct antivirale therapie starten [68](#page=68). * **HEV:** Geen specifieke behandeling, enkel supportief [68](#page=68). ### 11.3 Lymphadenopathieën van infectieuze oorsprong Lymfadenopathieën van infectieuze oorsprong zijn infecties van lymfeklieren, lymfocyten of andere immuuncellen, die zich door het lichaam kunnen verspreiden. Het hoofdsymptoom is niet-pijnlijke, gegeneraliseerde lymfeklierzwelling. Complicaties zijn zeldzaam, maar kunnen lokale druk of ulceratie omvatten. Deze aandoeningen uiten zich als een gegeneraliseerde lymfoproliferatie, vaak als reactie op virale infecties [69](#page=69). Aanverwante ziekten omvatten neoplastische groei (bv. lymfomen) en auto-immune of allergische reacties. Gelokaliseerde lymfadenopathieën kunnen ook infectieus zijn, waarbij bacteriën via lymfevaten naar de klier reizen, leidend tot pijnlijke, geïnflammeerde klieren (lymfadenitis) [69](#page=69). #### 11.3.1 Spectrum van symptomen en verwekkers Symptomen zijn pijnloze, opgezwollen klieren in diverse anatomische regio's. Koorts is matig tot afwezig bij gegeneraliseerde lymfadenopathieën van virale origine [70](#page=70). De belangrijkste verwekkers zijn virussen, met name herpesvirussen zoals CMV en EBV. Ook HIV-infectie en mazelen kunnen gegeneraliseerde lymfadenopathieën veroorzaken [70](#page=70). Overdracht en incubatietijd zijn afhankelijk van de verwekker, variërend van weken tot maanden of jaren. Diagnostiek omvat klinische vaststelling en serologische uitwerking. Behandeling en preventie variëren: er is een vaccin voor mazelen; voor andere virussen zijn er virusremmers, die niet standaard worden gegeven bij goedaardige infecties [70](#page=70). #### 11.3.2 Overdracht en verloop Bij gezonde individuen zijn CMV/EBV zeer infectieus en wijdverspreid, vaak asymptomatisch bij jonge kinderen maar symptomatisch bij adolescenten. HIV geeft vrijwel altijd symptomen op lange termijn door immuunverzwakking. Bij verzwakte personen kunnen EBV en CMV agressief verlopen [71](#page=71). Het verloop na infectie: * **EBV/CMV:** Virussen blijven levenslang aanwezig en kunnen heropflakkeren [71](#page=71). * **HIV:** Virus blijft levenslang aanwezig, het immuunsysteem brokkelt geleidelijk af leidend tot aids over circa 8 jaar [71](#page=71). #### 11.3.3 Pathogenese * **EBV:** Infecteert faryngeaal epitheel en B-cellen; de virale groei wordt onder controle gehouden door T-cellen, die bijdragen aan symptomen [72](#page=72). * **CMV:** Infecteert monocyten/macrofagen en epitheelcellen; orgaanfalen is mogelijk. Kan transplacentair foetussen infecteren met ernstige malformaties [72](#page=72). * **HIV:** Infecteert macrofagen en CD4+ T-cellen, verstoort de immuunfunctie en leidt tot uitputting en verlies van CD4+ T-cellen, wat kan leiden tot kanker en opportunistische infecties in het aids-stadium [72](#page=72). #### 11.3.4 Diagnose Diagnostiek omvat serologisch opsporen van de verwekker en meten van virale load middels PCR voor therapiemonitoring (bv. CMV bij immuundepressie, HIV). De Paul-Bunnell test voor EBV spoort heterofiele antistoffen op [73](#page=73). #### 11.3.5 Mononucleosis infectiosa Mononucleosis infectiosa (klierkoorts) wordt meestal veroorzaakt door EBV (HHV4), en in 10% van de gevallen door CMV (HHV5). EBV infecteert nagenoeg iedereen op volwassen leeftijd, vaak asymptomatisch bij jonge kinderen. Overdracht is voornamelijk via speeksel. CMV wordt ook via speeksel en urine overgedragen [74](#page=74). Het verloop is meestal een spontane genezing, hoewel klieren en vermoeidheid langdurig kunnen aanhouden. Bij immuunsupressie kan CMV ernstige ziekte veroorzaken. Diagnostiek is klinisch en serologisch. Preventie is er geen vaccin. Medicatie (ganciclovir) is enkel voor CMV bij immuunsupressie [74](#page=74). ### 11.4 Intravasale en endovasculaire infecties. Prothese-infecties Intravasale en endovasculaire infecties betreffen de aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen in de bloedbaan. Dit omvat primaire endovasculaire infecties van het endotheel van hart en bloedvaten, evenals infecties van geïmplanteerde biomaterialen (bv. katheters). Secundaire bacteriëmie ontstaat wanneer micro-organismen herhaaldelijk of in grote aantallen vanuit een extern infectiehaard de bloedbaan binnendringen. Transiënte bacteriëmie (bv. na tandenpoetsen) wordt meestal snel door het lichaam geruimd [75](#page=75). Deze verschijnselen voegen zich bij de gevolgen van de primaire orgaaninfectie. Systemisch Inflammatoir Respons Syndroom (SIRS) is een gegeneraliseerde inflammatie die, indien veroorzaakt door een infectie, sepsis wordt genoemd. Sepsis kan leiden tot septische shock, orgaanfalen (bv. acute nierinsufficiëntie, ARDS, leverinsufficiëntie) en uiteindelijk multi-orgaanfalen (MOF) [76](#page=76). #### 11.4.1 Aanpak van sepsis / SIRS De aanpak omvat het opsporen van de verwekker met microbiële kweken (bloed, getroffen orgaan). Monitoring van vitale parameters zoals pO2 en lactaat is essentieel. Behandeling bestaat uit intraveneuze breed spectrum antibiotica, met aanpassing zodra de verwekker bekend is, en supportieve therapie om sepsis en orgaanschade te bestrijden. Voor primaire bacteriëmie is het vervangen van besmette katheters of de geïnfecteerde hartklep noodzakelijk [77](#page=77). #### 11.4.2 Endocarditis Endocarditis is een infectie van het endotheel van het hart, typisch op hartkleppen, chordae tendineae of het endocard van atria en ventrikels. Gevolgen zijn aantasting van hartkleppen met hartgeruisen en verminderde pompfunctie, verspreiding van bacteriën via bloedbaan (strooi-infecties), en gevolgen van chronische inflammatie [78](#page=78). Er zijn twee hoofdmechanismen: 1. **Subacute endocarditis:** Veroorzaakt door minder virulente verwekkers (bv. Viridans-streptokokken, HACEK groep, enterokokken) die zich op beschadigde kleppen hechten en een besmette trombus ('vegetatie') vormen. Risicofactoren zijn congenitale of verworven hartklepafwijkingen [78](#page=78). 2. **Acute endocarditis:** Veroorzaakt door virulente bacteriën zoals *Staphylococcus aureus*, met snelle destructie van de klep, zelfs zonder vooraf bestaande afwijkingen [78](#page=78). Specifieke situaties omvatten endocarditis door gramnegatieve staven bij hospitalisatie en door gisten bij IV-druggebruikers [78](#page=78). #### 11.4.3 Bron van bacteriëmie bij endocarditis * Secundaire bacteriëmie bij andere infecties [79](#page=79). * Manipulaties: tandheelkundige ingrepen, endoscopie [79](#page=79). * Dagelijkse activiteiten: eten, kauwen, defecatie (frequenter bij gebitsproblemen) [79](#page=79). Diagnostiek omvat het aantonen van een (nieuw) hartgeruis via auscultatie en echografie, tekenen van metastatische infectie, en bloedkweken (zonder antibiotica vooraf). Behandeling bestaat uit antibiotica gericht tegen de verwekker (hoge dosis, soms combinatie) en eventueel heelkunde (nieuwe klep). Preventie omvat het voorkomen van bacteriëmie, met name bij risicopatiënten met hartklepafwijkingen, door goede mond- en tandhygiëne en preventieve antibiotica bij risico-ingrepen [79](#page=79). #### 11.4.4 Hemokweken Bij indicatie voor hemokulturen worden 2-3 afzonderlijke kweken afgenomen om contaminatie te minimaliseren en de overlevingskans van de bacterie te vergroten. Huidontsmetting met een alcoholisch antisepticum, het niet meer aanraken van de prikplaats na desinfectie en het gebruik van handschoenen zijn cruciaal. Er wordt bij voorkeur 20 ml bloed afgenomen per kweek, met eerst de anaerobe en dan de aerobe fles, of omgekeerd bij gebruik van een vlindernaald om zuurstof in de spuit of leiding te minimaliseren. Het is belangrijk om het vacuüm in de flessen te respecteren. De dop van de fles wordt verwijderd, het rubber oppervlak ontsmet met 70% alcohol en gedroogd. Gebruik geen bloed uit tubes [80](#page=80) [81](#page=81) [82](#page=82). #### 11.4.5 Profylaxe van bacteriële endocarditis Profylaxe is geïndiceerd bij risicopatiënten (met hoog-risico hartklepafwijkingen) voorafgaand aan tandheelkundige ingrepen met bloeding. Richtlijnen schrijven amoxicilline in hoge doses (3 gram) eenmalig kort voor de ingreep voor om een adequate spiegel op het moment van bacteriële vrijkomst te garanderen. Goede mond- en tandhygiëne is minstens even belangrijk voor het voorkomen van klepinfecties [83](#page=83). #### 11.4.6 Prothese infecties Meer en meer protheses worden gebruikt, wat leidt tot meer infecties met potentieel dramatische gevolgen. Protheses kunnen endovasculair zijn (bv. katheters, klepprothesen, pacemakers) of niet-endovasculair (bv. gewrichten, borstprothesen) [84](#page=84). Pathogenese omvat het bereiken van de prothese per continuitatem, tijdens implantatie, of via bacteriëmie. Micro-organismen nestelen zich in een biofilm, waarbij virulente bacteriën snel symptomen geven, terwijl huidbacteriën (bv. coagulase-negatieve stafylokokken) laattijdige symptomen kunnen veroorzaken. Door de biofilm en de bedekking met 'slijm' is klaring door het inflammatoire systeem verminderd [84](#page=84). Behandeling met antibiotica is zelden voldoende om de infectie te klaren, omdat antibiotica de biofilm moeilijk bereiken en bacteriën als 'persisters' aanwezig kunnen zijn. Vaak is verwijdering van de prothese noodzakelijk [84](#page=84). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Necrotiserende infectie | Een ernstige infectie die leidt tot het afsterven van weefsels door ischemie, met snelle uitbreiding, risico op sepsis en orgaanfalen. De behandeling omvat chirurgie, antibiotica en intensieve ondersteuning van vitale functies. | | Gasgangreen | Een specifieke necrotiserende infectie veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, waarbij de bacteriën weefselvernietigende enzymen produceren. Kenmerkend is de aanwezigheid van gas in het aangedane weefsel, wat zichtbaar kan zijn op radiografie of voelbaar bij palpatie. | | Anaerobe omstandigheden | Omstandigheden waarin geen zuurstof aanwezig is. *Clostridium* soorten groeien strikt anaeroob, wat betekent dat ze alleen kunnen gedijen in gebieden met weinig of geen zuurstof, zoals in het darmlumen of in dood weefsel. | | Sporen (bacteriële) | Zeer resistente, inactieve vormen van bacteriën, zoals die geproduceerd worden door *Clostridium* soorten. Deze sporen kunnen lange tijd overleven in de omgeving en zijn bestand tegen hitte en uitdroging, wat bijdraagt aan de besmettelijkheid. | | Weefselvernietigende enzymen | Enzymen geproduceerd door bacteriën, zoals *Clostridium perfringens*, die specifiek gericht zijn op het afbreken van lichaamseigen weefsels. Deze enzymen dragen bij aan de snelle destructie van weefsel en de progressie van infecties. | | Neurotoxines | Zeer potente gifstoffen die geproduceerd worden door bepaalde bacteriën, zoals *Clostridium botulinum* en *Clostridium tetani*. Deze toxines hebben een effect op afstand van de infectiehaard en kunnen leiden tot ernstige neurologische symptomen, zoals spierverlamming. | | Clostridium botulinum | Een bacteriesoort die bekend staat om de productie van botulinetoxine, een krachtig neurotoxine dat kan leiden tot botulisme. De ontdekking van deze bacterie werd mede mogelijk gemaakt door het onderzoek van Emile Pierre van Ermengem na een uitbraak in Ellezelles in 1895. | | Clostridium tetani | Een bacteriesoort die tetanus veroorzaakt door de productie van tetanustoxine. Deze bacterie vormt sporen die diep in wonden kunnen binnendringen en daar in anaerobe omstandigheden kunnen uitgroeien. | | Justinus Kerner | Een Duitse dichter en arts die in de vroege 19e eeuw de eerste nauwkeurige beschrijvingen publiceerde van de symptomen van voedselvergiftiging door botulisme, destijds aangeduid als "worstvergiftiging". | | Emile Pierre van Ermengem | Een professor in de bacteriologie die in 1895 de bacterie *Clostridium botulinum* ontdekte na onderzoek naar een botulisme-uitbraak in Ellezelles, België. Hij isoleerde de bacterie en het gif en ontrafelde de werking ervan. | | Syfilis | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*, die zich systemisch kan verspreiden en levenslang in het lichaam kan blijven. | | Primaire syfilis | De eerste fase van syfilis, gekenmerkt door een lokale infectie die zich manifesteert als een "ulcus durum" of sjanker. Dit is een harde, pijnloze papel die spontaan kan genezen, maar waarbij de bacterie zich reeds door het lichaam verspreidt. | | Secundaire syfilis | De fase die optreedt na enkele maanden, waarbij *Treponema pallidum* zich systemisch verspreidt en grote aantallen bereikt. Dit kan leiden tot huid- en slijmvliesletsels en kan ook spontaan genezen, maar evolueert vaak naar latere stadia. | | Tertiaire syfilis | Het latere stadium van syfilis, waarbij *Treponema pallidum* in beperkte hoeveelheden in organen aanwezig is en chronische inflammatie veroorzaakt. Dit kan leiden tot onomkeerbare orgaanschade, neurologische, psychiatrische en cardiale complicaties, zoals gummata. | | Ulcus durum (sjanker) | Een harde, pijnloze papel die kenmerkend is voor primaire syfilis. Hoewel het spontaan kan genezen, duidt het op de aanwezigheid van de syfilisbacterie in het lichaam. | | Congenitale overdracht | De overdracht van syfilis van een geïnfecteerde moeder op haar kind tijdens de zwangerschap of bevalling. | | Incubatietijd | De periode tussen de besmetting met *Treponema pallidum* en het optreden van de eerste symptomen, die minimaal een week bedraagt. | | Microscopie | Een diagnostische methode die in de praktijk voor syfilis nauwelijks wordt gebruikt, maar waarbij de aanwezigheid van de bacterie direct onder de microscoop kan worden waargenomen. | | Serologie | Een diagnostische techniek die gebruikmaakt van bloedonderzoek om antistoffen tegen *Treponema pallidum* te detecteren. Sommige testen, zoals TPPA, blijven levenslang positief, terwijl andere, zoals VDRL, negatief kunnen worden na succesvolle behandeling. | | TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) | Een serologische test die wordt gebruikt voor screening op contact met syfilis. Deze test blijft na infectie levenslang positief. | | VDRL (Venereal Disease Research Labs) | Een serologische test die wordt gebruikt voor screening op de actieve ziekte. Deze test kan negatief worden na efficiënte behandeling van syfilis. | | Gummata | Chronische, ontstekingsachtige laesies die kunnen ontstaan in organen zoals botten, huid en hersenen tijdens tertiaire syfilis, veroorzaakt door de aanwezigheid van *Treponema pallidum*. | | Impetigo | Een huidinfectie van de epidermis die zich manifesteert met de vorming van blaasjes of puistjes die na enkele dagen indrogen en korstjes vormen. Het komt vaker voor bij kinderen en geneest meestal spontaan binnen enkele weken. | | Verwekker | Het micro-organisme, zoals een bacterie, dat verantwoordelijk is voor het veroorzaken van een infectie. Bij impetigo zijn dit vaak *Staphylococcus aureus* en/of groep A streptokokken. | | Exfoliatieve toxines | Stoffen geproduceerd door bacteriën, zoals *Staphylococcus aureus*, die de huid kunnen beschadigen en leiden tot blaarvorming. Bij uitgebreide reacties kan dit het Staphylococcal scalded skin syndrome veroorzaken. | | Folliculitis | Een ontsteking van de haarzakjes, meestal veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*. Het presenteert zich als een klein puistje met een geel puntje en wordt bevorderd door factoren zoals oliën en corticosteroïden. | | Furunkel | Een lokaal abces dat ontstaat vanuit een haarzakje, ook wel een steenpuist genoemd. Het kan spontaan genezen, maar vereist soms behandeling met antibiotica, vooral bij koorts of op risicovolle locaties. | | Karbunkel | Een diepere infectie die zich uitbreidt vanuit meerdere haarzakjes, met vorming van fistels waarbij etter subcutaan doorbreekt. Oppervlakkig kunnen individuele etterkopjes zichtbaar zijn. | | Erysipelas | Een acute bacteriële infectie van de huid, voornamelijk veroorzaakt door groep A streptokokken, die zich kenmerkt door een scherp begrensde, rode en verheven huidafwijking, vaak gepaard gaande met koorts en malaise. | | Cellulitis | Een infectie van de dermis en subcutis, veroorzaakt door groep A streptokokken of *Staphylococcus aureus*. Het is minder scherp begrensd dan erysipelas en dringt dieper in de huidlagen door. | | Bijtwonden | Huidbeschadigingen veroorzaakt door de beet van een dier of mens. Deze wonden kunnen geïnfecteerd raken door de bacteriën in de mondflora van de bijter, met name *Staphylococcus aureus*. | | Postexpositie profylaxe | Preventieve maatregelen, zoals antibiotica, die worden toegediend na een mogelijke blootstelling aan een infectie of ziekte om de ontwikkeling ervan te voorkomen. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Het centrale zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg, en is verantwoordelijk voor de verwerking van informatie en de aansturing van lichaamsfuncties. | | Meningeale prikkeling | Een symptoom dat wijst op irritatie van de hersenvliezen, vaak gepaard gaand met nekstijfheid, hoofdpijn en overgevoeligheid voor licht en geluid. | | Intracraniële overdruk | Een verhoogde druk binnen de schedel, die kan leiden tot symptomen zoals braken, nekstijfheid en veranderingen in de bloeddruk en hartslag. | | Septische embolen | Kleine bloedstolsels die besmet zijn met bacteriën en zich kunnen verplaatsen naar andere delen van het lichaam, waaronder de hersenen, waar ze infecties kunnen veroorzaken. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt verkregen door middel van een lumbaalpunctie (ruggenprik), gebruikt voor diagnostische doeleinden om infecties of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel te onderzoeken. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-sequenties te vermenigvuldigen, waardoor de detectie van pathogenen, zoals virussen en bacteriën, in lichaamsvloeistoffen mogelijk wordt. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer het lichaam een ontstekingsreactie op een infectie niet adequaat kan beheersen, wat kan leiden tot orgaanfalen. | | Petechiën/purpura | Kleine, niet-wegdrukbare rode vlekken op de huid die wijzen op lokale bloedingen, vaak een alarmsignaal bij ernstige infecties zoals meningokokkenmeningitis. | | Iatrogeen | Een medische aandoening of complicatie die wordt veroorzaakt door medische behandeling of ingreep, zoals een infectie na een chirurgische ingreep of een punctie. | | Immuungeprivilegieerde zone | Een gebied in het lichaam, zoals het centrale zenuwstelsel, waar de immuunrespons gemodificeerd is om schade aan kwetsbaar weefsel te voorkomen, wat echter ook de bestrijding van infecties kan bemoeilijken. | | Diffuse intravasculaire stolling (DIS) | Een ernstige aandoening waarbij bloedstolling in het hele lichaam optreedt, wat kan leiden tot zowel bloedingen als trombose, vaak als complicatie van ernstige infecties. | | Necrose | Weefselsterfte, die kan optreden als gevolg van een ernstige infectie of ischemie, en in sommige gevallen kan leiden tot de noodzaak van amputatie. | | Intravasale infectie | Een infectie die zich voordoet binnen de bloedbaan, waarbij micro-organismen aanwezig zijn en zich vermenigvuldigen in het bloed. | | Endovasculaire infectie | Een infectie die specifiek het endotheel, de binnenkant van de bloedvaten, aantast, inclusief de binnenwand van het hart en bloedvaten. | | Primaire endovasculaire infectie | Een infectie die direct ontstaat in het endotheel van het hart of de bloedvaten, of op geïmplanteerde biomaterialen zoals kunsthartkleppen of katheters, wat kan leiden tot bacteriëmie. | | Secundaire bacteriëmie | Een situatie waarbij micro-organismen vanuit een infectiehaard buiten de bloedbaan herhaaldelijk of in grote aantallen in de bloedbaan terechtkomen. | | Transiënte bacteriëmie | Een tijdelijke aanwezigheid van micro-organismen in de bloedbaan, bijvoorbeeld na tandenpoetsen, die doorgaans snel wordt opgeruimd door het mononucleaire-fagocytensysteem. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in de bloedbaan. | | SIRS (Systemisch Inflammatoir Response Syndroom) | Een gegeneraliseerde ontstekingsreactie in het lichaam, die niet uitsluitend door infecties wordt veroorzaakt, gekenmerkt door symptomen zoals koorts, koude rillingen, snelle ademhaling en snelle hartslag. | | Septische shock | Een ernstige vorm van sepsis waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt en de doorbloeding van vitale organen afneemt, wat kan leiden tot orgaanfalen. | | MOF (Multi-Orgaanfalen) | Het falen van meerdere vitale organen in het lichaam, vaak als gevolg van de secundaire schade veroorzaakt door ernstige infecties of ontstekingen. | | Endocarditis | Een infectie van het endotheel van het hart, met name de hartkleppen, maar ook de chordae tendineae en het endocard van de atria en ventrikels. | | Verrucae vulgares | Ook bekend als wratten, dit zijn huidinfecties veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). De transmissie vindt plaats via direct contact en het virus kan stabiel blijven buiten het lichaam, waarna het zich vermenigvuldigt in de basale cellen van de epidermis. | | Mollusca Contagiosa | Ook bekend als waterwratjes, deze infectie wordt veroorzaakt door het molluscum contagiosum virus. De transmissie geschiedt door direct contact en de incubatietijd kan enkele maanden bedragen. | | Tinea pedis | Ook wel bekend als voetschimmel of atleetvoet, dit is een infectie veroorzaakt door dermatofyten, schimmels die zich voeden met keratine. Het presenteert zich vaak als een rode, schilferige en jeukende huid, vooral op de voeten, en kan ontstaan door contact met gemeenschappelijke douches of slecht ventilerende schoenen. | | Dermatophytosen | Dit zijn infecties van de huid, het haar en de nagels die worden veroorzaakt door dermatofyten, een groep schimmels die zich voeden met keratine. Voetwratten (tinea pedis) zijn een veelvoorkomende manifestatie hiervan. | | Candidiasis | Een infectie veroorzaakt door gisten, met name Candida albicans. Het kan verschillende delen van het lichaam aantasten, waaronder de vagina, huidplooien en de huid. | | Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) | Infecties die voornamelijk worden overgedragen via seksueel contact. Dit kunnen infecties zijn van de geslachtsorganen zelf, maar ook infecties die andere organen aantasten (bv. leverontsteking door HBV) of symptomen buiten de geslachtsorganen veroorzaken (bv. HIV). | | Vaginitis | Een ontsteking van de vagina, vaak veroorzaakt door een verstoring van de normale vaginale flora. Symptomen kunnen bestaan uit afscheiding, jeuk en een branderig gevoel. | | Bacteriële Vaginose (BV) | Een veelvoorkomende oorzaak van vaginitis, gekenmerkt door een overgroei van bacteriën die normaal gesproken deel uitmaken van de vaginale flora. Dit leidt tot een verstoord evenwicht, wat zich kan uiten in vaginale afscheiding met een kenmerkende geur. | | Trichomonas Vaginalis Vaginitis | Een specifieke vorm van vaginitis veroorzaakt door de protozoön Trichomonas vaginalis. Dit is een seksueel overdraagbare aandoening. | | Clue cellen | Cellulaire afwijkingen die microscopisch zichtbaar zijn bij bacteriële vaginose. Het zijn epitheelcellen van de vagina die bedekt zijn met bacteriën, wat duidt op een verandering in de vaginale flora. | | Pelvic Inflammatory Disease (PID) | Een opstijgende infectie van de vrouwelijke geslachtsorganen, die kan ontstaan als complicatie van genitale infecties. PID kan leiden tot onvruchtbaarheid en een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. | | HAV (Hepatitis A Virus) | Een virale infectie waarvoor geen specifieke behandeling bestaat, enkel ondersteunende zorg. Preventie geschiedt door vaccinatie, en passieve immunisatie is mogelijk voor ongevaccineerde contacten. | | HBV (Hepatitis B Virus) | Een virale infectie die ondersteunende zorg vereist. Bij chronische infectie worden antivirale middelen, zoals reverse transcriptase inhibitoren, ingezet. Preventie gebeurt via vaccinatie, waarbij passieve immunisatie voor contacten mogelijk is. | | HCV (Hepatitis C Virus) | Een virale infectie die behandeld wordt met antivirale middelen, waaronder polymerase inhibitoren. Er is geen vaccin beschikbaar. Bij een prikongeval wordt onmiddellijk gestart met antivirale therapie, vergelijkbaar met HIV. | | HEV (Hepatitis E Virus) | Een virale infectie waarvoor geen specifieke behandeling beschikbaar is, enkel ondersteunende zorg wordt geboden. | | Lymfadenopathieën | Een symptoom waarbij lymfeklieren vergroot zijn, vaak als reactie op een infectie. Dit kan zowel gegeneraliseerd (verspreid over het lichaam) als gelokaliseerd zijn, en kan veroorzaakt worden door virussen, bacteriën of andere oorzaken zoals neoplastische groei. | | Virale infectie | Een ziekte veroorzaakt door een virus. Deze infecties kunnen variëren in ernst en symptomen, en vereisen soms specifieke antivirale behandelingen of preventieve maatregelen zoals vaccinatie. | | Antivirale middelen | Medicijnen die worden gebruikt om virale infecties te behandelen door de replicatie van virussen te remmen of te stoppen. Voorbeelden zijn reverse transcriptase inhibitoren en polymerase inhibitoren. | | Vaccinatie | Een preventieve maatregel waarbij een verzwakte of geïnactiveerde vorm van een ziekteverwekker, of een deel daarvan, wordt toegediend om het immuunsysteem te stimuleren antistoffen aan te maken en zo bescherming te bieden tegen toekomstige infecties. | | Passieve immunisatie | Het toedienen van reeds gevormde antistoffen aan een persoon om onmiddellijke, maar tijdelijke, bescherming te bieden tegen een specifieke ziekteverwekker. Dit wordt vaak gebruikt bij blootstelling aan infecties. | | HBsAg | Het oppervlakte-antigeen van het Hepatitis B-virus. Het vaccin tegen Hepatitis B bevat enkel HBsAg en leidt niet tot de vorming van anti-HB-core-antistoffen, die enkel na een infectie ontstaan. | | Anti-HBs titer | De concentratie van antistoffen tegen het Hepatitis B-virus oppervlakte-antigeen in het bloed. Een lage titer kan duiden op een ontoereikende immuunrespons na vaccinatie. | | Polymerase inhibitoren | Een klasse van antivirale middelen die de werking van virale polymerasen blokkeren, enzymen die essentieel zijn voor de replicatie van viraal genetisch materiaal. | | Bacteriële vaginose | Een veelvoorkomende vaginale infectie die wordt gekenmerkt door een verstoorde balans van bacteriën in de vagina, wat leidt tot symptomen zoals een onaangename geur, afscheiding en een verhoogde pH-waarde. | | SOA (Seksueel Overdraagbare Aandoening) | Een infectie die wordt overgedragen door seksueel contact, veroorzaakt door diverse pathogenen zoals virussen, bacteriën, protozoa of insecten, en die zowel lokale als systemische symptomen kan veroorzaken. | | Syndromale behandeling | Een behandelingsaanpak waarbij een infectie wordt behandeld op basis van de klinische symptomen (syndroom) die de patiënt vertoont, zonder noodzakelijkerwijs de specifieke verwekker aan te tonen. | | Gramkleuring | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om bacteriën te classificeren op basis van hun celwandstructuur, waarbij gram-positieve bacteriën paars kleuren en gram-negatieve bacteriën roze of rood. | | Kweek | Een laboratoriummethode waarbij biologisch materiaal wordt blootgesteld aan voedingsstoffen om de groei van micro-organismen, zoals bacteriën of schimmels, te stimuleren voor identificatie en gevoeligheidstesten. | | Gonorroe | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de bacterie *Neisseria gonorrhoeae*, die urethritis bij mannen en vaak milde of asymptomatische infecties bij vrouwen kan veroorzaken, met risico op complicaties zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID). | | Chlamydia | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de bacterie *Chlamydia trachomatis*, die vaak asymptomatisch verloopt maar kan leiden tot urethritis, cervicitis en op termijn tot infertiliteit. | | Mycoplasmata | Een groep eenvoudige bacteriën die geen celwand hebben en resistent zijn tegen bèta-lactam antibiotica; in de tractus genitalis kunnen *Mycoplasma hominis*, *Ureaplasma urealyticum* en *Mycoplasma genitalium* voorkomen. | | Trichomonas vaginalis | Een parasitaire protozoön die seksueel wordt overgedragen en vaginitis of urethritis kan veroorzaken, met mogelijke complicaties zoals PID en premature bevalling. | | Geelzucht | Een symptoom van leverinfecties, gekenmerkt door een gelige verkleuring van de huid en het oogwit, veroorzaakt door een ophoping van bilirubine in het bloed als gevolg van een gestoorde galsecretie. | | Malaise | Een algemeen gevoel van onbehagen, vaak gepaard gaande met symptomen zoals vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust en soms braken, wat typisch is voor infecties van de lever. | | Cirrose | Een chronische leverschade die leidt tot littekenvorming en functieverlies van de lever, en die een mogelijke complicatie is van langdurige leverinfecties zoals hepatitis B en C. | | Hepatocellulair carcinoom | Een vorm van leverkanker die kan ontstaan als gevolg van chronische leverinfecties, met name hepatitis B en C, die leiden tot langdurige ontsteking en celschade. | | Fecaal-oraal | Een overdrachtsroute van infecties waarbij ziekteverwekkers via de ontlasting worden uitgescheiden en vervolgens oraal worden ingenomen, vaak door besmet voedsel of water, zoals bij hepatitis A. | | Bloed-bloed contact | Een overdrachtsroute van infecties waarbij direct contact met besmet bloed plaatsvindt, zoals bij het delen van naalden door intraveneus drugsgebruik of via medische procedures, wat kenmerkend is voor hepatitis B en C. | | Fulminant verloop | Een zeer ernstige en snel progressieve vorm van een ziekte, die in zeldzame gevallen kan optreden bij hepatitis A en E, en die leidt tot acuut leverfalen. | | Immuunrespons | De reactie van het immuunsysteem op een infectie, die bij hepatitis B en C een belangrijke rol speelt in de pathogenese van leverschade en complicaties, terwijl bij immuundepressie de symptomen juist afwezig kunnen zijn. | | Zoönose | Een infectieziekte die van dieren op mensen kan worden overgedragen, zoals bij hepatitis E, dat via besmet water of door contact met besmette varkens kan worden opgelopen. | | Serostatus | De bepaling van de aanwezigheid en/of hoeveelheid van antistoffen in het bloed, wat informatie geeft over een doorgemaakte infectie of immuniteit tegen een specifieke ziekteverwekker. | | Cytomegalovirus (CMV) | Een veelvoorkomend virus dat bij de meeste mensen asymptomatisch verloopt, maar tijdens de zwangerschap ernstige congenitale afwijkingen kan veroorzaken bij foetale infectie. | | Congenitale afwijkingen | Afwijkingen die aanwezig zijn bij de geboorte, veroorzaakt door factoren die optreden tijdens de zwangerschap, zoals infecties of genetische oorzaken. | | IgG antistoffen | Immunoglobuline G antistoffen die een langdurige immuniteit aangeven na een infectie of vaccinatie, en die de placenta kunnen passeren. | | IgM antistoffen | Immunoglobuline M antistoffen die wijzen op een recente of actieve infectie, en die doorgaans niet de placenta passeren. | | Aviditeit | De sterkte van de binding tussen een antistof en zijn antigeen, waarbij een lage aviditeit bij IgG antistoffen kan duiden op een recente infectie. | | Rubella (rode hond) | Een virale infectie die tijdens de zwangerschap ernstige misvormingen bij de foetus kan veroorzaken, maar die door vaccinatie grotendeels te voorkomen is. | | Hepatitis B Virus (HBV) | Een virus dat leverontsteking kan veroorzaken en dat tijdens de zwangerschap van moeder op kind kan worden overgedragen, met mogelijke chronische infectie bij de pasgeborene. | | Varicella Zoster Virus (VZV) | Het virus dat waterpokken en gordelroos veroorzaakt; infectie tijdens de zwangerschap kan risico's voor de foetus met zich meebrengen. | | Listeria monocytogenes | Een bacterie die listeriose kan veroorzaken, een ernstige infectie die vooral risico's inhoudt voor zwangere vrouwen en hun ongeboren kinderen. | | Groep B streptokokken (GBS) | Een bacterie die bij zwangere vrouwen asymptomatisch kan zijn, maar die neonatale sepsis kan veroorzaken bij de pasgeborene indien deze tijdens de bevalling wordt blootgesteld. | | Inflammatie | Een lokale reactie van het lichaam op weefselschade of infectie, gekenmerkt door roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). | | Exantheem | Een huiduitslag die optreedt als symptoom van een infectieziekte, vaak veroorzaakt door virussen of bacteriën. | | Verwekkers | Micro-organismen zoals bacteriën, virussen en schimmels die infectieziekten kunnen veroorzaken. | | Kweken | Een laboratoriumtechniek waarbij micro-organismen worden gekweekt op een voedingsbodem om hun aanwezigheid en identiteit vast te stellen. | | Virulentiefactoren | Kenmerken of substanties die een micro-organisme helpen om infectie te veroorzaken, zoals toxines of enzymen die weefselschade veroorzaken. | | Abcesvorming | De vorming van een met pus gevulde holte in het weefsel, als reactie van het immuunsysteem op een infectie. | | Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) | Een groep bacteriën die de huid koloniseren en over het algemeen minder virulent zijn dan Staphylococcus aureus, maar infecties kunnen veroorzaken, vooral bij verzwakte patiënten of via medische hulpmiddelen. | | Penicillinase | Een enzym geproduceerd door sommige bacteriën, zoals Staphylococcus aureus, dat bèta-lactam antibiotica, zoals penicilline, afbreekt en zo resistentie veroorzaakt. | | Bèta-lactamase | Een brede groep enzymen die bèta-lactam antibiotica afbreken, waaronder penicillinase. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt. |

# Huid- en wondinfecties Dit onderwerp behandelt de klinische aspecten, symptomen, verwekkers, overdracht, pathogenese, diagnose en behandeling van infecties die de huid en bijbehorende structuren aantasten [1](#page=1). ### 1.1 Algemeen beeld en spectrum Huid- en wondinfecties manifesteren zich door lokale symptomen van inflammatie, zoals roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). Koorts kan optreden bij meer uitgebreide letsels. Deze infecties kunnen leiden tot lokale of systemische uitbreiding van de ontsteking. Aanverwante ziekten en syndromen omvatten onder andere exantheem bij infecties en toxische aantasting van de huid [1](#page=1) [2](#page=2). Verwekkers van huidinfecties zijn onder meer bacteriën, virussen en schimmels. De overdracht vindt meestal plaats via direct contact, of vanuit de lichaamseigen flora wanneer lokale barrières verzwakt zijn. De incubatietijd varieert afhankelijk van de verwekker. De diagnose wordt voornamelijk klinisch gesteld, hoewel afname van kweken soms relevant kan zijn. Behandeling en preventie zijn afhankelijk van de verwekker, waarbij antibiotica of antimycotica soms noodzakelijk zijn [2](#page=2). Bij gezonden zijn huidinfecties meestal zelflimiterend, maar antibiotica of antimycotica kunnen nodig zijn, evenals het wegnemen van lokale barrièreproblemen zoals huiddefecten of vreemde lichamen. Bij zieke of verzwakte patiënten, zoals bij uitgebreide brandwonden, ontstaan er typisch problemen door grote barrière defecten gecombineerd met verminderde algemene immuniteit. Kiemen worden bij herstel opgeklaard; virussen kunnen chronisch aanwezig blijven [3](#page=3). #### 1.1.1 Staphylococcus aureus *Staphylococcus aureus* is een typische verwekker en is bij ongeveer 30% van de bevolking aanwezig in de neusgang, soms ook in de keel en rond de anus, vanwaar contaminatie van de rest van het lichaam kan plaatsvinden. Er bestaan persistente dragers, intermitterende dragers en permanente niet-dragers. *S. aureus* bezit veel virulentiefactoren. Overdracht kan gebeuren via droplets, direct en indirect contact, waarbij de bacterie langdurig in leven blijft in de omgeving [3](#page=3). Bij schade aan de huid of slijmvliezen kan *S. aureus* de lymfe- en bloedbaan bereiken. Al dan niet ontstaan van een infectie hangt af van het aantal bacteriën, de virulentie, de conditie van het weefsel, de snelheid van de ontstekingsreactie en de persoonlijke afweer, die bescherming kan bieden door abcesvorming (pus, dode en levende *S. aureus*, dode/necrotische weefselcellen, leukocyten) [3](#page=3). Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) zijn minder virulent dan *S. aureus* en koloniseren massaal de huid van iedereen. Ze kunnen soms infecties veroorzaken wanneer ze de bloedbaan bereiken, bijvoorbeeld via een katheter. Vaak zijn ze een contaminant in culturen, zoals vals positieve hemoculturen met *Staphylococcus epidermidis* [3](#page=3). #### 1.1.2 Pathogenese Lokale proliferatie van kiemen veroorzaakt schade en bemoeilijkt de afweer. Virussen infecteren de opperhuid niet gemakkelijk, omdat deze dood is, en hebben een bres in de huidbarrière nodig, soms via discrete defectjes. Vreemde lichamen, zoals straatvuil in een wond, bemoeilijken de genezing, daarom is reiniging van wonden en incisie van abcessen belangrijk [4](#page=4). #### 1.1.3 Antibioticaresistentie Vroeger waren alle *S. aureus*-stammen penicillinegevoelig. Tegenwoordig is 90-95% penicilline-resistent door penicillinase, een smal-spectrum bèta-lactamase typisch voor stafylokokken. Daarom worden huidinfecties behandeld met een penicillinase-resistent penicilline, zoals oxacilline, flucloxacilline of methicilline. Dit zijn bèta-lactams die specifiek voor stafylokokken zijn ontwikkeld en geen voordeel bieden tegen bèta-lactamasen van andere bacteriën [4](#page=4). Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) is resistent tegen methicilline en alle bèta-lactam antibiotica, en vaak ook ongevoelig voor andere antibiotica. Ernstige MRSA-infecties worden behandeld met intraveneus vancomycine [4](#page=4). ### 1.2 Specifieke huid- en wondinfecties #### 1.2.1 Impetigo * **Verwekker:** *Staphylococcus aureus*, soms in menginfectie met groep A streptokokken, of enkel groep A streptokokken (*S. pyogenes*). *S. aureus* kan exfoliatietoxines produceren die blaarvorming veroorzaken, wat bij uitgebreide infectie kan leiden tot Staphylococcal scalded skin syndrome bij jonge kinderen en neonaten [6](#page=6). * **Voorkomen:** Infectie van de epidermis met vorming van vesikels/pustels die indrogen en na enkele dagen korstjes vormen. Komt vaker voor bij kinderen en bij beschadigde huid [6](#page=6). * **Verloop:** Geneest spontaan binnen enkele weken. Inperking door ontsmetten en vermijden van direct contact [6](#page=6). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [6](#page=6). * **Preventie:** Hygiëne, wondjes ontsmetten [6](#page=6). * **Behandeling:** Vaak niet nodig, eventueel fusidinezuur zalf; bij uitgebreide infecties antibiotica zoals flucloxacilline [6](#page=6). #### 1.2.2 Folliculitis/Furunkel * **Verwekker:** Voornamelijk *Staphylococcus aureus* [7](#page=7). * **Voorkomen:** Infecties van de haarfollikels, bevorderd door talg [7](#page=7). * **Folliculitis:** Een puistje met een geel puntje, bevorderd door oliën en corticosteroïden [7](#page=7). * **Furunkel:** Een lokaal abces (steenpuist) [7](#page=7). * **Karbunkel:** Vorming van fistels naar de diepte toe wanneer etter subcutaan doorbreekt, met oppervlakkig nog individuele etterkopjes (negenoog) [7](#page=7). * **Verloop:** Kan spontaan genezen [7](#page=7). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [7](#page=7). * **Behandeling:** * Folliculitis: hygiëne, wassen, geen vette crèmes [7](#page=7). * Furunkel/karbunkel: bij koorts of op gevaarlijke locaties (rond de neus, door mogelijke doorbraak naar de sinus cavernosus) antibiotica (flucloxacilline) [7](#page=7). #### 1.2.3 Erysipelas en cellulitis * **Verwekker:** Groep A streptokokken; cellulitis ook *Staphylococcus aureus* [8](#page=8). * **Voorkomen:** Infectie van de dermis en subcutis, met (hoge) koorts en malaise. Cellulitis is minder scherp begrensd en dieper [8](#page=8). * **Verloop:** Zelden spontane genezing; ernstige gevallen kunnen hospitalisatie vereisen [8](#page=8). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [8](#page=8). * **Behandeling:** Antibiotica (flucloxacilline), oedeem inzwachtelen [8](#page=8). #### 1.2.4 Necrotiserende infectie * **Verwekker:** Groep A streptokokken, *Staphylococcus aureus*, menginfecties met grampositieve en gramnegatieve anaeroben, *Clostridium perfringens* (gasgangreen) [9](#page=9). * **Voorkomen:** Hevige pijn en koorts, mogelijk evolutie naar sepsis. Kan optreden na trauma of chirurgie [9](#page=9). * **Verloop:** Weefsels sterven af door ischemie, met snelle uitbreiding, sepsis en orgaanfalen [9](#page=9). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, eventueel naaldaspiratie [9](#page=9). * **Preventie:** Cruciaal is het meedogenloos reinigen van vuile wonden door schrobben en het gebruik van zuurstofwater; eventueel profylactische antibiotica [9](#page=9). * **Behandeling:** Chirurgie plus intraveneuze antibiotica, intensieve opvolging en ondersteuning van vitale functies [9](#page=9). #### 1.2.5 Bijtwonden * **Verwekker:** Voornamelijk *Staphylococcus aureus* en de gemengde orale flora van het bijtende dier of mens [10](#page=10). * **Symptomen:** Roodheid, eventueel etter [10](#page=10). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, anamnese [10](#page=10). * **Preventie:** Beten vermijden. Reinigen, preventieve antibiotica bij katte- of mensenbeten, postexpositieprofylaxe tegen tetanus [10](#page=10). * **Behandeling:** Breedspectrum antibiotica, bijvoorbeeld amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin) [10](#page=10). #### 1.2.6 Gemengde bacteriële wondkolonisatie en -infectie Veel chronische wonden, zelfs indien niet door infectie ontstaan, worden snel gekoloniseerd door diverse bacteriën (met geringe tot hoge virulentie) uit de huid- en omgevingsflora. Dit is op zich geen infectie, maar vaak wordt hier ten onrechte antibiotica voor toegediend, wat leidt tot kolonisatie met meer resistente bacteriën. Bij een diabetesvoet kan dit leiden tot een progressieve cellulitis, waarbij antibiotica noodzakelijk zijn [11](#page=11). #### 1.2.7 Gasgangreen * **Verwekker:** Veroorzaakt door *Clostridium perfringens*. *Clostridium perfringens* en aanverwante soorten komen voor in fecale flora en in aarde en vuil als sporen. Wonden kunnen tijdens chirurgie of ongelukken gecontamineerd raken met deze sporen [12](#page=12). * **Pathogenese:** De sporen groeien uit tot metabool actieve bacteriën in anaerobe situaties (bijvoorbeeld in dood weefsel waar geen bloed en dus geen zuurstof wordt aangevoerd). Bij actieve groei produceren ze weefseldestructieve enzymen, wat leidt tot snelle destructie van weefsel en verdere groei van de bacteriën [12](#page=12). * **Kenmerken:** Typisch voor gasgangreen is de aanwezigheid van gas, dat gevoeld kan worden bij palpatie of zichtbaar is op radiografie van het weefsel. Het is frequent aanwezig in oorlogswonden [12](#page=12). * **Behandeling:** Antibiotica, chirurgie en symptomatische ondersteuning [12](#page=12). * **Preventie:** Goede chirurgie en wondzorg (en chemoprofylaxie) [12](#page=12). ##### 1.2.7.1 Clostridium spp. (algemeen) * Anaerobe grampositieve sporevormende staven [13](#page=13). * Soorten zoals *C. perfringens* produceren weefselvernietigende enzymen (lokaal effect) [13](#page=13). * Andere soorten, zoals *C. botulinum* en *C. tetani*, produceren zeer potente neurotoxines (effect op afstand) [13](#page=13). * Ze zijn strikt anaeroob en groeien alleen in anaerobe omstandigheden (in het lichaam: in het darmlumen, of in dood weefsel). Ze veroorzaken geen ziekte van gezond weefsel [13](#page=13). * Ze vormen sporen die zeer langdurig in de omgeving overleven, wat bijdraagt aan hun besmettelijkheid [13](#page=13). #### 1.2.8 Herpes labialis * **Verwekker:** Herpes simplex virus (HSV) [15](#page=15). * HSV type 1: typisch in de bovenste lichaamshelft (virus in ggl. trigeminale) [15](#page=15). * HSV type 2: typisch in de onderste lichaamshelft (virus in sacrale ggl.) [15](#page=15). * **Voorkomen:** * Primaire infectie: vaak asymptomatisch (incubatietijd ongeveer een week, met veel variatie) [15](#page=15). * Reactivatie: vesikels met helder vocht (koortsblaasjes) die later korstjes worden. Kan gepaard gaan met lichte koorts en gezwollen submandibulaire klieren. Reactivatie treedt op bij stress, menstruatie, koorts, zonlicht [15](#page=15). * **Transmissie:** Door direct contact, zolang de blaasjes nog niet verkorst zijn. Seropositiviteit voor HSV-1 is 40-95% [15](#page=15). * **Verloop:** Het virus blijft definitief aanwezig in neuronen (retrograad via sensibele neuronen naar het ganglion) [15](#page=15). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen [15](#page=15). * **Preventie:** Direct contact vermijden, voor zover haalbaar [15](#page=15). * **Behandeling:** Afwachten; bij complicaties zinkoxide/zinksulfaat of aciclovir. Bij systemische infecties (eventueel bij immuundeficiëntie) perorale middelen [15](#page=15). #### 1.2.9 Varicella en zona * **Verwekker:** Varicella zoster virus (VZV), een herpesvirus [16](#page=16). * **Voorkomen:** * Primaire infectie: waterpokken (vlekken met jeukende blaasjes die korstjes worden). Kunnen bacterieel geïnfecteerd raken (*S. aureus*, *S. pyogenes*), wat littekens kan veroorzaken [16](#page=16). * Reactivatie: gordelroos (herpes zoster) op het bijbehorende dermatoom (eenmalig). Kan leiden tot maandenlange postherpetische pijn [16](#page=16). * **Complicaties:** Zeldzame complicaties zijn pneumonie, meningitis, encefalitis (zelden bij kinderen) [16](#page=16). * **Verloop:** 90% wordt besmet bij contact met een zieke, zolang de blaasjes niet verkorst zijn. Incubatietijd is 14 dagen [16](#page=16). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen, voornamelijk bij kinderen [16](#page=16). * **Preventie:** Direct contact vermijden, voor zover haalbaar [16](#page=16). * **Behandeling:** * Kinderen worden normaal niet behandeld [16](#page=16). * Acyclovir kan worden gegeven bij kinderen met een verzwakt immuunsysteem of om de koorts één dag in te korten. Voor >12 jaar is antivirale therapie aangewezen [16](#page=16). * Bij verzwakten kan het VZV-vaccin worden gebruikt tot 72 uur na blootstelling [16](#page=16). #### 1.2.10 Verrucae vulgares (wratjes) en Mollusca Contagiosa (waterwratjes) * **Verrucae vulgares (wratjes):** * **Verwekker:** HPV (circa 70 genotypen) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie door direct contact; het virus is stabiel buiten het lichaam. Het komt de huid binnen via minimale beschadigingen en vermenigvuldigt zich in differentiërende basale cellen van de epidermis [17](#page=17). * **Mollusca Contagiosa (waterwratjes):** * **Verwekker:** Molluscum contagiosum virus (molluscipoxvirus) [17](#page=17). * **Verloop:** Transmissie door direct contact, incubatietijd maanden [17](#page=17). #### 1.2.11 Tinea pedis (atleetvoet) en andere dermatofytosen * **Verwekker:** Dermatofyten (keratinofiele schimmels). *Tinea pedis* wordt vaak veroorzaakt door *Trichophyton rubrum* [18](#page=18). * **Voorkomen:** Erythemateuze huid, schilfering, jeuk. Komt voor op de voeten (*tinea pedis*) en andere plaatsen. Factoren die het bevorderen zijn gemeenschappelijke douches, slecht ventilerende schoenen, en maceratie of zweetvoeten [18](#page=18). * **Verloop:** Geneest moeilijk [18](#page=18). * **Diagnostiek:** Klinische verschijnselen. Eventueel kweek van de schimmel [18](#page=18). * **Preventie:** Goede ventilatie van de voeten [18](#page=18). * **Behandeling:** Antimycotische zalf [18](#page=18). **Opmerking:** Athlete’s voet is een manifestatie van dermatofytosen (infecties door dermatofyten, schimmels). Candida kan ook een reeks huidinfecties veroorzaken (gisten) [19](#page=19). --- # Genitale infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) Dit hoofdstuk behandelt infecties van de geslachtsorganen, met specifieke nadruk op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), inclusief hun klinische manifestaties, symptomen, verwekkers, transmissie, complicaties, diagnostiek en preventie/behandeling [20](#page=20). ## 2.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Infecties van de geslachtsorganen omvatten hoofdzakelijk seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's). Soms kunnen SOA's ook andere organen infecteren (bv. lever bij hepatitis B) of symptomen buiten de geslachtsorganen veroorzaken (bv. HIV) [20](#page=20). De belangrijkste klinische syndromen geassocieerd met genitale infecties zijn: * Vaginitis [20](#page=20). * Urethritis [20](#page=20). * Cervicitis (en opstijgende infecties zoals Pelvic Inflammatory Disease - PID) [20](#page=20). * Ulcers/vesikels [20](#page=20). * Tumoren en wratten (bv. HPV) [20](#page=20). * Niet zelden zijn deze infecties asymptomatisch [20](#page=20). * SOA's met een niet-genitaal gelokaliseerde infectie (bv. HIV, hepatitis B) [20](#page=20). ### 2.1.1 Complicaties Complicaties variëren afhankelijk van het type infectie en kunnen omvatten: * Opstijgende infectie met ontsteking, zoals PID, wat kan leiden tot infertiliteit en een verhoogd risico op extra-uteriene zwangerschap [20](#page=20). * Systemische of metastatische infecties [20](#page=20). * Ontwikkeling van kanker, met name geassocieerd met HPV-infecties [20](#page=20). ### 2.1.2 SOA versus niet-SOA * **SOA:** Gekenmerkt door seksuele overdracht en mogelijke complicaties. Het is essentieel om partner(s) mee te behandelen [20](#page=20). * **Niet-SOA:** Geen seksuele overdracht en doorgaans weinig tot geen complicaties [20](#page=20). ## 2.2 Vaginitis De vaginale flora wordt normaal gedomineerd door lactobacillen, die door de afgifte van melkzuur een zure pH handhaven en zo het lokale microbioom stabiliseren. Dit evenwicht kan verstoord worden door diverse factoren, zoals vaginale spoelingen of sperma, wat kan leiden tot dysbacteriose en symptomatische vaginitis [21](#page=21). Vaginitis kan door drie verschillende oorzaken worden veroorzaakt: #### 2.2.1 Frequent voorkomende oorzaken * **Bacteriële vaginose (BV):** Dit is de meest frequente oorzaak van vaginitis en wordt gekenmerkt door een overgroei van bacteriën die normaal tot de vaginale flora behoren. Het wordt veroorzaakt door een overgroei van o.a. *Prevotella spp.* en *Gardnerella vaginalis*. Symptomen omvatten vaak een storend vaginaal verlies met kwalijke geuren. Naast ongemak is BV niet zonder gevaar, aangezien het de transmissie van SOA's kan verhogen en geassocieerd wordt met vroeggeboorte. BV wordt gekenmerkt door de vervanging van lactobacillus-gedomineerde microflora door grote aantallen *Gardnerella vaginalis*, anaeroben, streptococcen en mycoplasmata. Het komt met of zonder symptomen voor, met lokale hinder zoals stinkende fluor. De prevalentie varieert, 5-10% in sommige regio's, maar kan oplopen tot 50% in andere streken (bv. Afrika), mede door culturele en raciale factoren [21](#page=21) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Symptomen:** Vaak asymptomatisch; stinkende fluor, soms jeuk [24](#page=24). * **Objectieve tekens (Amsel criteria):** Minimaal drie van de vier criteria zijn aanwezig: * Stinkend, grijs, homogeen beslag/fluor [24](#page=24). * Verhoogde pH van de vaginale mucus ($>$ 5) [24](#page=24). * Hoge concentratie van amines (geur als "dode vis") aantoonbaar met de "sniff test" (toevoegen van KOH aan vaginaal mucus alkaliseert en laat amines vrijkomen) [24](#page=24). * Clue cells (epitheelcellen bedekt met coccobacillen) zichtbaar op microscopie [24](#page=24). * **Microscopie:** Lactobacillen worden vervangen door grote aantallen coccobacillen. Weinig inflammatie en neutrofielen, wel clue cells [24](#page=24). * **Complicaties:** Hoewel klassiek zonder complicaties beschouwd, is nu bekend dat BV het risico op HIV-overdracht, andere SOA's, laag geboortegewicht en prematuriteit verhoogt [24](#page=24). * **Behandeling:** Metronidazol of clindamycine oraal of lokaal. Zeer frequente recidieven bemoeilijken een definitieve behandeling [24](#page=24). * **Candida vaginitis:** Overgroei van *Candida albicans* (zie hoofdstuk fungi). Kenmerkend is witverlies en een branderig gevoel. Komt vaker voor na antibioticagebruik en bij diabetes. De meeste vrouwen maken dit ooit mee [21](#page=21). #### 2.2.2 Minder frequente oorzaken * **Trichomonas vaginalis vaginitis:** Een echte SOA veroorzaakt door een protozoön [21](#page=21). > **Tip:** De flora van de penis kan gelinkt zijn aan bacteriële vaginose bij partners, wat suggereert dat de rol van transmissie mogelijk onderschat wordt [22](#page=22). ## 2.3 SOA's strikt genomen SOA's worden gekenmerkt door seksuele overdracht, lokale symptomen, en soms systemische symptomen [26](#page=26). ### 2.3.1 Symptomen * Lokale symptomen: ulcera, pijn of branderig gevoel, afscheiding van secreten, tekenen van inflammatie [26](#page=26). * Systemische symptomen: koorts, eventueel huiduitslag [26](#page=26). * Complicaties op termijn: lokale tumoren, infertiliteit, infectie op afstand (bv. neurosyfilis) [26](#page=26). ### 2.3.2 Verwekkers Verwekkers kunnen virussen, bacteriën, protozoa en insecten (schaamluizen) zijn [26](#page=26). ### 2.3.3 Overdracht Direct contact met de geslachtsorganen is de voornaamste route, soms via de handen. SOA-pathogenen kunnen ook slijmvliezen en lichaamsopeningen infecteren die in contact komen met de geslachtsorganen, zoals HPV-infecties in de nasofarynx of proctitis door syfilis. Occasioneel onveilige seks komt breed voor in de bevolking [26](#page=26). ### 2.3.4 Incubatietijd De incubatietijd varieert sterk per type infectie, van kort na contact tot jaren later wanneer complicaties optreden [26](#page=26). ### 2.3.5 Diagnose Bij voorkeur worden directe diagnostische methoden gebruikt, soms aangevuld met serologie. Bepaalde infecties, zoals PID en urethritis, worden syndromaal behandeld door te behandelen voor de klassieke verwekkers zonder deze noodzakelijk aan te tonen. Sommige SOA's zijn aangifteplichtig [26](#page=26). ### 2.3.6 Behandeling en preventie Behandeling geschiedt met antibiotica, soms ook met antivirale therapie. In principe worden partners meebehandeld. Preventie door veilige seks is cruciaal, en er zijn enkele vaccins beschikbaar [26](#page=26). ## 2.4 Gonorroe door *Neisseria gonorrhoeae* ### 2.4.1 Kenmerken * Een bacterie die efficiënt aanhecht aan epithelia en intracellulaire replicatie mogelijk maakt [27](#page=27). * Veroorzaakt urethritis bij mannen: branderig gevoel bij plassen en typisch wit-geel-groen secreet ("druiper") [27](#page=27). * Vrouwen hebben vaak milde of geen symptomen, of symptomen die lijken op urineweginfecties (UWI); eventueel verhoogde vaginale secretie en tussentijdse vaginale bloedingen [27](#page=27). * Andere locaties kunnen asymptomatisch zijn, of gepaard gaan met secreties, jeuk anaal, of pijn (rectaal); faryngitis is ook mogelijk [27](#page=27). * Systemische symptomen kunnen optreden, zoals artritis, tenosynovitis, dermatitis [27](#page=27). * **Complicaties:** Opstijgende infecties, zoals PID bij vrouwen met risico op infertiliteit of ectopische zwangerschappen; bij mannen kan epididymitis optreden, zelden infertiliteit [27](#page=27). * Gramkleuring toont gram-negatieve diplokokken [28](#page=28). ### 2.4.2 Overdracht Contact met besmette geslachtsorganen, anus, of mond. Overdracht tijdens de bevalling kan leiden tot artritis, keratitis of sepsis bij het kind [27](#page=27). ### 2.4.3 Incubatietijd Enkele dagen tot een week [27](#page=27). ### 2.4.4 Diagnose Direct: Gramkleuring en kweek, steeds meer vervangen door PCR [27](#page=27). ### 2.4.5 Behandeling en preventie Behandeling met antibiotica, klassiek als "single shot". De behandeling houdt rekening met hoge resistentie en kans op verdere resistentieontwikkeling, alsook co-infectie met *Chlamydia*. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [27](#page=27). ## 2.5 Chlamydia door *C. trachomatis* ### 2.5.1 Kenmerken * Een obligaat intracellulair levende bacterie die epitheelcellen prefereert [29](#page=29). * Kan diverse organen infecteren, waaronder de geslachtsorganen [29](#page=29). * Verschillende serotypes zijn beschreven en geassocieerd met specifieke klinische beelden, zoals trachoma (chronische conjunctivitis tot blindheid in Afrika/Azië) en lymphogranuloma venereum (pijnlijk verloop met genitale ulcera in tropische gebieden en bij MSM) [29](#page=29). * **Systemische symptomen:** PID is mogelijk (zie gonokokken); verloop kan asymptomatisch of symptomatisch zijn [29](#page=29). * **Lokale symptomen:** Vaak afwezig; eventueel mucopurulente urethritis bij mannen; cervicitis bij vrouwen [29](#page=29). * **Complicaties op termijn:** Infertiliteit; in Nederland is dit een belangrijke oorzaak van infertiliteit [29](#page=29). ### 2.5.2 Overdracht Contact met besmette geslachtsorganen, anus of mond. Relatief frequent bij jongeren (tot 10%). Cervicale epitheliale ectopie bij jongeren verhoogt de vatbaarheid, naast hun frequenter risicogedrag. Overdracht tijdens de bevalling kan leiden tot conjunctivitis of pneumonie bij het kind [29](#page=29). ### 2.5.3 Incubatietijd Minstens weken [29](#page=29). ### 2.5.4 Diagnose Niet zichtbaar op Gramkleuring, niet kweekbaar in routine. PCR is de enige betrouwbare test [29](#page=29). ### 2.5.5 Behandeling en preventie Behandeling met antibiotica, soms als "single shot" (doxycycline of azithromycine). Indien nodig, kan een intramusculaire injectie met ceftriaxon worden toegevoegd om gonorroe te elimineren. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [29](#page=29). ## 2.6 Genitale Mycoplasmata Mycoplasmata zijn eenvoudige bacteriën zonder celwand, waardoor ze resistent zijn tegen bèta-lactam antibiotica [31](#page=31). ### 2.6.1 Soorten in de tractus genitalis * *Mycoplasma hominis* * *Ureaplasma urealyticum* * Deze zijn commensalen van de genitale tractus en komen in grote aantallen voor bij bacteriële vaginose. Ze worden vaak onterecht opgezocht en behandeld [31](#page=31). * *Mycoplasma genitalium* * Recent ontdekt, vermoedelijk even pathogeen als *C. trachomatis*, met een vergelijkbaar klinisch spectrum [31](#page=31). * Moeilijk te kweken, diagnose via PCR [31](#page=31). * Niet primair belangrijk voor therapie, omdat deze infecties syndromaal worden behandeld en de gevoeligheid van *Mycoplasma* en *Chlamydia* vergelijkbaar is. Recent wordt er echter gepleit voor diagnostiek-gedreven behandeling [31](#page=31). ## 2.7 Trichomonas vaginalis ### 2.7.1 Kenmerken * Een parasitaire protozoön [32](#page=32). * Bij mannen: urethritis met branderigheid en jeuk [32](#page=32). * Bij vrouwen: vulvitis, vaginitis met fluor, branderigheid en jeuk [32](#page=32). * **Complicaties:** PID, premature bevalling [32](#page=32). ### 2.7.2 Overdracht Seksueel contact. De frequentie is laag in België, maar mogelijk onderschat [32](#page=32). ### 2.7.3 Diagnose Microscopie met "wet stain" op vers materiaal; niet zichtbaar op Gramkleuring [32](#page=32). ### 2.7.4 Behandeling en preventie Eenmalige behandeling met metronidazol oraal. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [32](#page=32). ## 2.8 Genitale herpes door HSV ### 2.8.1 Kenmerken * Een DNA-virus met envelop, met name type 2 is geassocieerd met genitale infecties [33](#page=33). * De infectie is definitief; het virus kan niet geëlimineerd worden en kan latent verblijven in sensoriële neuronen, van waaruit het kan opflakkeren [33](#page=33). * **Lokale symptomen:** Typische polycyclische blaasjes/ulcera [33](#page=33). * **Complicaties op termijn:** Pijnlijke recidieven; overdracht bij bevalling met risico op herpes neonatorum, wat levensbedreigend kan zijn voor pasgeborenen [33](#page=33). ### 2.8.2 Overdracht Contact met de geslachtsorganen (huid op huid), ook indirect via handen of speeltjes [33](#page=33). ### 2.8.3 Incubatietijd Tot het ontstaan van vesikels: enkele dagen [33](#page=33). ### 2.8.4 Diagnose Klinisch, eventueel direct via PCR [33](#page=33). ### 2.8.5 Behandeling en preventie Acyclovir bij opstoten. Condoomgebruik ter preventie, hoewel dit niet alle oppervlakken dekt [33](#page=33). ## 2.9 Genitale wratten (en carcinoom) door HPV ### 2.9.1 Kenmerken * Een naakt DNA-virus met een grote reeks types (>100). Het type bepaalt de locatie van de infectie (cervix, genitale wratten, huidwratten) en het risico op carcinogeniteit (bv. HPV16 en 18 zijn hoog-risico types voor cervixkanker) [34](#page=34). * De infectie is niet altijd definitief; het virus kan geklaard worden na weken/maanden/jaren voordat metaplasie en progressie naar kanker optreden [34](#page=34). * **Lokale symptomen:** Afwezig [34](#page=34). * **Systemische symptomen:** Afwezig [34](#page=34). * **Complicaties op termijn:** Lokale tumoren [34](#page=34). * Wijdverspreid en frequent; de overgrote meerderheid van de bevolking maakt een infectie door. Er is ook toenemende aandacht voor nasofaryngeale infecties [34](#page=34). ### 2.9.2 Overdracht Contact met de geslachtsorganen, ook indirect (handen, speeltjes). Een typische piek is zichtbaar bij jonge volwassenen, met een tweede piek op middelbare leeftijd. Mannen ondervinden meestal geen complicaties (uitzonderlijk mond-/keelkanker, peniskanker, anale kanker) en fungeren als vector tussen vrouwen en leeftijdsgroepen [34](#page=34). ### 2.9.3 Incubatietijd Tot het ontstaan van cervixkanker: meerdere jaren (>5 jaar) [34](#page=34). ### 2.9.4 Diagnose Direct via PCR, indirect door screening op metaplasie/kanker [34](#page=34). ### 2.9.5 Behandeling en preventie Er is geen specifieke behandeling voor de infectie zelf. Preventie geschiedt door vaccinatie, waarbij opgemerkt dient te worden dat het vaccin slechts een beperkt aantal types dekt (de hoogste risico types). Intermediair-risico types blijven circuleren, waardoor screening noodzakelijk blijft in het post-vaccinatietijdperk. Condoomgebruik ter preventie dekt niet alle oppervlakken [34](#page=34). ## 2.10 Syfilis, veroorzaakt door *Treponema pallidum* ### 2.10.1 Kenmerken * Een bacterie die zich systemisch kan verspreiden en levenslang aanwezig kan blijven [36](#page=36). * **Primaire syfilis:** Lokale infectie met een "ulcus durum" of sjanker: een harde, pijnloze papel die spontaan geneest na weken, maar waarbij de bacterie zich in het lichaam verspreidt [36](#page=36). * **Secundaire syfilis (na maanden):** *Treponema* is systemisch aanwezig in grote aantallen in andere organen, met huid- en mucosale letsels. Dit kan ook spontaan genezen, maar evolueert vaak na vele asymptomatische jaren naar tertiaire syfilis [36](#page=36). * **Tertiaire syfilis:** *Treponema* aanwezig in organen in beperkte hoeveelheden, maar met chronische inflammatie die leidt tot onomkeerbare orgaanschade, neurologische/psychiatrische en cardiale complicaties (gummata). Syfilis staat bekend als "the great imitator" [36](#page=36) [39](#page=39). ### 2.10.2 Overdracht Contact met de geslachtsorganen. Er is recent een toename waargenomen in het Westen, onder andere bij homoseksuele mannen. Congenitale overdracht is mogelijk [36](#page=36). ### 2.10.3 Incubatietijd Minstens een week [36](#page=36). ### 2.10.4 Diagnose Microscopie wordt in de praktijk nauwelijks gebruikt. Serologie is de standaardmethode: sommige testen (zoals TPPA) blijven levenslang positief (screening op contact), terwijl andere (bv. VDRL) negatief worden na efficiënte behandeling (screening op ziekte) [36](#page=36). ### 2.10.5 Behandeling en preventie *Treponema pallidum* is nog steeds gevoelig voor penicilline. Eén toediening is doorgaans voldoende, tenzij bij bepaalde gevallen van tertiaire syfilis. Preventie door veilige seks en partnerbehandeling [36](#page=36). --- # Infecties van het centraal zenuwstelsel Infecties van het centraal zenuwstelsel (CZS) omvatten ziekten die de hersenen en het ruggenmerg aantasten, gekenmerkt door neurologische symptomen die variëren afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de specifieke verwekker, met potentieel ernstige complicaties [54](#page=54). ### 7.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Infecties van de hersenen en het ruggenmerg, inclusief de vliezen, manifesteren zich primair door neurologische symptomen. Deze symptomen kunnen variëren van hoofdpijn, gevoeligheid voor licht en geluid, sensoriële stoornissen en bewustzijnsdaling tot psychiatrische symptomen. Symptomen van intracraniële overdruk, zoals braken, nekstijfheid, hypertensie en bradycardie, kunnen ook voorkomen. Koorts is een veelvoorkomend symptoom, maar de klassieke trias van koorts, nekstijfheid en veranderde geestestoestand wordt slechts bij ongeveer 50% van de patiënten gezien, met name bij pneumokokkenmeningitis. Bij zuigelingen en peuters kan typische nekstijfheid bij meningeale prikkeling ontbreken [54](#page=54) [55](#page=55). Complicaties kunnen leiden tot neurologische of psychiatrische restletsels, en afhankelijk van de verwekker en de gastheer kan de infectie snel evolueren naar een systemische infectie, wat een snelle diagnose levensreddend kan maken. Voorbeelden hiervan zijn septische embolen bij meningokokkeninfecties [54](#page=54). Andere aandoeningen, zoals andere oorzaken van meningeale prikkeling (ontsteking) of cerebrovasculaire accidenten (CVA), kunnen initieel lijken op CZS-infecties, maar presenteren zich zonder koorts op de voorgrond, hoewel koorts later kan optreden [54](#page=54). > **Tip:** Wees alert op het verschil tussen symptomen van CZS-infectie en andere neurologische aandoeningen, aangezien een gemiste diagnose levensbedreigend kan zijn [54](#page=54). ### 7.2 Verwekkers, overdracht en incubatietijd De verwekkers van CZS-infecties zijn divers en omvatten virussen (voornamelijk herpes- en enterovirussen), bacteriën (zoals *Neisseria meningitidis* (meningokok), *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok) en *Haemophilus influenzae*, hoewel de laatste minder voorkomt door vaccinatie) en opportunistische pathogenen die de natuurlijke barrières doorbreken. Zeldzame verwekkers zijn parasieten en schimmels [55](#page=55). De overdracht is afhankelijk van de verwekker. Typische pathogenen die tussentijds de flora koloniseren, kunnen direct contact of druppelinfecties veroorzaken, waarna ze via de bloedbaan de hersenbarrière passeren (bv. meningokokken) of via zenuwbanen het CZS bereiken (bv. herpesvirussen vanuit mucosale replicatieplaatsen). Bij zieke of verzwakte individuen kunnen opportunistische pathogenen binnendringen, bijvoorbeeld bij sepsis of door parasieten zoals *Toxoplasma* [55](#page=55) [56](#page=56). De incubatietijd varieert van dagen tot weken, afhankelijk van de verwekker [55](#page=55). ### 7.3 Pathogenese De pathogenese van CZS-infecties berust op inflammatie en directe weefselschade die de neurale functie verstoren, tot onderdrukking van vitale functies aan toe. Bij bacteriële infecties kan dit leiden tot sepsis, infectie van andere organen, orgaanfalen, diffuse intravasculaire stolling (DIC), septische embolen en bloedingen [57](#page=57). Petechiën of purpura, niet-wegdrukbare rode vlekken die lokale bloedingen aangeven, vooral op drukplaatsen, zijn een alarmsignaal bij ernstig zieke, koortserige patiënten en vereisen onmiddellijke actie en hospitalisatie. Meningokokkenmeningitis kan binnen enkele uren van milde ziekte evolueren naar een levensbedreigende sepsis [57](#page=57). Het CZS is een immuungeprivilegieerde zone, omgeven door een rigide omhulsel, wat vereist dat inflammatie beperkt wordt om oedeem en overdruk te voorkomen. Er zijn geen lokale lymfefollikels aanwezig in het CZS [56](#page=56). ### 7.4 Verloop en prognose Het verloop van CZS-infecties varieert aanzienlijk [56](#page=56). * **Virale infecties:** Deze zijn vaak zelflimiterend met een goede prognose voor volledig herstel (bv. enterovirus). Echter, ernstigere virale infecties, zoals die veroorzaakt door het Herpes simplex virus, kunnen leiden tot zware cognitieve en motorische restletsels, met een mortaliteit van 70% zonder behandeling [56](#page=56). * **Bacteriële infecties:** Zonder behandeling leiden deze vaak tot ernstige restletsels of zijn ze letaal [56](#page=56). * **Schimmelinfecties:** Deze zijn opportunistisch en treden op bij verminderde weerstand. Er is geen spontaan herstel te verwachten [56](#page=56). Gezien de snel optredende catastrofale gevolgen van CZS-infecties en de beschikbaarheid van medicatie in welvarende regio's, is een snelle diagnose cruciaal. Vaak wordt gestart met een blinde behandeling, bij voorkeur na het afnemen van lumbaal vocht, waarbij intraveneus acyclovir en antibiotica worden toegediend, en de behandeling vervolgens wordt bijgesteld op basis van diagnostische resultaten [56](#page=56). ### 7.5 Diagnose De diagnose van CZS-infecties is gebaseerd op het onderzoek van lumbaal vocht, aangevuld met biochemische analyses, celtelling en eventueel serologie op lumbaal vocht [55](#page=55). * **Celtelling:** Bij virale infecties is er doorgaans een beperkte stijging van het aantal cellen, voornamelijk lymfocyten. Bij bacteriële infecties is het aantal cellen sterk verhoogd, voornamelijk neutrofielen [58](#page=58). * **Biochemie:** Bij virale infecties zijn eiwit- en glucosewaarden normaal of slechts licht gestoord. Bij bacteriële infecties is het eiwitgehalte typisch verhoogd, de glucosewaarde verlaagd en het lactaat verhoogd [58](#page=58). Deze parameters zijn indicatief, maar nooit voldoende om een virale of bacteriële oorzaak met zekerheid uit te sluiten, gezien de overlapping in kliniek en biochemie. Daarom is het aantonen van de verwekker in het lumbaal vocht essentieel, middels microscopie (bv. Gramkleuring), antigendetectie, PCR of kweek [58](#page=58). Gezien de ernst van de infectie en het feit dat soms geen punctie kan worden verricht, worden ook hemoculturen afgenomen [58](#page=58). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met koorts, hoofdpijn en nekstijfheid. Lumbaal vocht toont een sterk verhoogd aantal neutrofielen, verhoogd eiwit, verlaagd glucose en verhoogd lactaat. Gramkleuring toont grampositieve cocci. Dit wijst sterk in de richting van een bacteriële meningitis, waarschijnlijk veroorzaakt door *Streptococcus pneumoniae* [58](#page=58). ### 7.6 Behandeling en preventie De behandeling en preventie van CZS-infecties omvatten vaccinatie en antivirale middelen of antibiotica. Vaccins zijn beschikbaar voor *Haemophilus influenzae* type b, *Neisseria meningitidis* type C, *Streptococcus pneumoniae* en poliovirus. Voor herpesvirussen zijn antivirale middelen beschikbaar. Bacteriële infecties worden behandeld met antibiotica, wat kan leiden tot reductie van restletsels en soms levensreddend is [55](#page=55). ### 7.7 Doorbraak barrières Infecties van het CZS kunnen ontstaan door de doorbraak van natuurlijke barrières. Dit kan gebeuren door [56](#page=56): * **Trauma:** Direct hersen- of ruggenmergletsel [56](#page=56). * **Lokale uitbreiding:** Infectie die zich vanuit nabijgelegen structuren, zoals sinussen, verspreidt naar het CZS (#page=55, 56) [55](#page=55) [56](#page=56). * **Iatrogene oorzaken:** Infecties veroorzaakt door medische procedures of hulpmiddelen, zoals drains, implantaten of puncties [56](#page=56). * **Hematogene verspreiding:** Bacteriën of virussen die via de bloedbaan het CZS bereiken na kolonisatie elders in het lichaam (#page=55, 56) [55](#page=55) [56](#page=56). --- # Leverinfecties Leverinfecties worden voornamelijk veroorzaakt door virussen, zoals hepatitis A, B, C en E, en worden gekenmerkt door leverfunctiestoornissen, waaronder geelzucht [60](#page=60). ### 4.1 Spectrum van symptomen en verwekkers De symptomen van leverinfecties variëren en kunnen koorts, malaise (vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust, soms braken) omvatten. Bij 50-90% van de patiënten treedt geelzucht op, vaak gepaard gaande met donkere urine, ontkleurde ontlasting en jeuk als gevolg van verminderde galsecretie. Huiduitslag en arthritis kunnen ook voorkomen. De belangrijkste verwekkers zijn hepatitis A, B en C virussen (HAV, HBV, HCV). Zeldzamer zijn hepatitis D virus (HDV), dat altijd samen met HBV voorkomt, en hepatitis E virus (HEV), dat via besmet voedsel wordt overgedragen. Opportunistische infecties door andere micro-organismen zijn zeer zeldzaam [61](#page=61). #### 4.1.1 Overdracht en incubatietijd De overdrachtswijze verschilt per virus: * **HAV:** Fecaal-oraal, via inname van besmet voedsel of water, typisch in gebieden met lage hygiëne. Dit virus heeft geen virale envelop [62](#page=62). * **HBV en HCV:** Voornamelijk via bloed-bloed contact, zoals bij intraveneus druggebruik of iatrogeen. Beide virussen hebben een virale envelop. HBV kan ook efficiënt seksueel worden overgedragen, via intiem niet-seksueel contact (bv. speeksel, bijten, gedeelde tandenborstels) en perinataal van moeder op kind. HBV kan tot een week infectieus blijven buiten het lichaam. Ongeveer 2 miljard mensen zijn besmet met HBV [62](#page=62). * **HEV:** Via het drinken van besmet water, beschouwd als een zoönose [62](#page=62). De incubatietijd varieert: HAV: 4 ± 2 weken, HBV: 3 ± 2 maanden, HCV: 6 weken (variërend van 2 weken tot 6 maanden), HDV: vergelijkbaar met HBV, maar met een ernstiger co-infectie, en HEV: 6 ± 3 weken [61](#page=61). #### 4.1.2 Reservoir * **HAV:** Mensen zijn het reservoir, met een beperkte periode van besmettelijkheid, en via fecaal besmet water of voedsel [62](#page=62). * **HBV, HCV, HDV:** Mensen zijn het reservoir, en deze infecties kunnen chronisch verlopen [62](#page=62). * **HEV:** Mensen en varkens zijn reservoirs [62](#page=62). #### 4.1.3 Verloop van de infectie * **HAV:** Kinderen zijn vaak asymptomatisch of hebben slechts enkele weken symptomen; de infectie verloopt nooit chronisch [62](#page=62). * **HBV:** Meestal asymptomatisch of met enkele weken symptomen. Bij ongeveer 10% van de infecties wordt deze chronisch (virus langer dan een jaar aanwezig), waarvan 10% symptomatische leverziekte ontwikkelt, zoals cirrose of leverkanker [62](#page=62). * **HCV:** Meestal asymptomatisch of met enkele weken symptomen. Bij ongeveer 80% van de infecties wordt deze chronisch (virus langer dan een jaar aanwezig), waarvan 20% symptomatische leverziekte ontwikkelt, zoals cirrose of leverkanker [62](#page=62). * **HEV:** Meestal asymptomatisch of met enkele weken symptomen; chronisch verloop is uitzonderlijk en komt vooral voor bij immuungecompromitteerde personen [62](#page=62). > **Tip:** Begrijpen van de overdrachtswijzen is cruciaal voor preventie en counseling van patiënten. ### 4.2 Pathogenese De pathogenese verschilt per virus: * **HAV, HEV:** Dit zijn 'naakte' virussen die cytotoxisch kunnen zijn, wat leidt tot tijdelijke leverschade die meestal herstelt. Uitzonderlijk kan een fulminant verloop optreden [65](#page=65). * **HBV, HCV:** Leverschade en complicaties bij chronische infecties zijn grotendeels het gevolg van de immuunrespons van de gastheer. Bij immuundepressie treden minder symptomen op [65](#page=65). ### 4.3 Diagnose De diagnose van leverinfecties berust voornamelijk op serologische testen en detectie van antigenen en genoom. #### 4.3.1 Serologie * **HAV:** Detectie van IgM-antistoffen duidt op een recente infectie, terwijl IgG-antistoffen wijzen op een recente of doorgemaakte infectie [66](#page=66). * **HBV:** * Anti-HBs: Geeft aan dat de infectie is genezen of dat de patiënt is gevaccineerd [66](#page=66). * Anti-HBc: Wijst op contact met het virus, recent of in het verleden [66](#page=66). * Anti-HBe: Wordt samen met antigeendetectie gebruikt om de fase van de infectie te bepalen [66](#page=66). * HBsAg: Actieve acute of chronische carrierstatus [66](#page=66). * **HCV:** IgG-antistoffen, die soms pas zes maanden na infectie positief worden, duiden op recent of doorgemaakt contact [66](#page=66). * **HEV:** Detectie van IgG en IgM-antistoffen [66](#page=66). #### 4.3.2 Antigen en genoomdetectie * **HBV:** Detectie van HBsAg en HBeAg, evenals PCR om de hoeveelheid viraal DNA te meten [66](#page=66). * **HCV:** Real-time PCR (RT-PCR) en genotypering [66](#page=66). > **Tip:** Serologische profielen voor HBV zijn complex; zorg ervoor dat u de betekenis van elke antistof kent in relatie tot het ziektestadium. ### 4.4 Behandeling en preventie De behandeling en preventie van leverinfecties zijn afhankelijk van het specifieke virus. * **HAV:** Er is geen specifieke behandeling; behandeling is ondersteunend. Preventie gebeurt door vaccinatie. Passieve immunisatie kan worden overwogen voor ongevaccineerde contacten van patiënten [68](#page=68). * **HBV:** Behandeling is ondersteunend. Bij chronische infecties kunnen antivirale middelen (reverse transcriptase inhibitoren) worden ingezet. Preventie geschiedt door vaccinatie. Passieve immunisatie is mogelijk voor ongevaccineerde contacten en kan gelijktijdig met het vaccin worden toegediend, maar op een andere plaats. Het HBV-vaccin bevat alleen HBsAg en leidt niet tot de vorming van anti-HBc-antistoffen, tenzij er sprake is van infectie. Ongeveer 5% van de gevaccineerden (na drie doses) is een non-responder met een te lage anti-HBs-titer; extra boosters kunnen soms helpen [68](#page=68). * **HCV:** Behandeling bestaat uit antivirale middelen (polymerase inhibitoren). Er is geen vaccinatie beschikbaar. Bij een prikongeval dient onmiddellijk antivirale therapie te worden gestart, vergelijkbaar met de aanpak bij HIV [68](#page=68). * **HEV:** Er is geen specifieke behandeling; behandeling is ondersteunend [68](#page=68). > **Preventie:** Vaccinatie is een sleutelstrategie voor de preventie van HAV en HBV. Veilige seksuele praktijken en voorzorgsmaatregelen bij bloedcontact zijn essentieel voor HBV en HCV. Goede hygiëne is cruciaal voor de preventie van HAV [61](#page=61). --- # Microbiologische aanpak bij zwangerschap Dit onderwerp bespreekt de microbiologische screening en vaccinatie aanbevelingen voor zwangere vrouwen, zowel preconceptie als perinataal, ter preventie en behandeling van infecties die gevolgen kunnen hebben voor de foetus. ### 5.1 Aanpak preconceptie en tijdens zwangerschap Voorafgaand aan de zwangerschap of bij de eerste aanmelding van een zwangere wordt een reeks microbiologische onderzoeken aanbevolen. Het primaire doel hiervan is het opsporen van infecties die een risico vormen voor de foetus of neonatus, en het waar mogelijk aanbieden van preventieve maatregelen, zoals vaccinaties [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 5.1.1 Vaccinaties * **Influenza:** Vaccinatie tegen influenza wordt sterk aanbevolen, zeker bij zwangere vrouwen met extra risicofactoren. Influenza kan ernstige complicaties veroorzaken bij risicogroepen, waaronder zwangere vrouwen, door koorts en cytokines [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Andere vaccinaties:** Hoewel niet altijd expliciet genoemd als vaccinatie in de opsommingen, worden serostatuscontroles gedaan voor ziekten waarvoor vaccinatie belangrijk is of kan zijn, zoals Rubella en VZV. Preventie door vaccinatie wordt ook genoemd in relatie tot VZV en andere infecties [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 5.1.2 Serostatusonderzoeken De serostatus van diverse pathogenen wordt bepaald om een beeld te krijgen van eerdere of huidige infecties. * **Cytomegalovirus (CMV):** De serostatus van CMV, inclusief IgG en IgM antistoffen, wordt gecontroleerd. Een eerste contact met CMV (primo-infectie) tijdens de zwangerschap kan leiden tot foetale infectie, wat momenteel de belangrijkste oorzaak is van congenitale afwijkingen. Het onderscheid tussen een recente en een oude infectie wordt gemaakt op basis van de aanwezigheid van IgM antistoffen. Omdat CMV IgM antistoffen langdurig aanwezig kunnen blijven, kan de aviditeit van IgG antistoffen worden bepaald. Lage aviditeit wijst op een recente infectie, wat een potentieel risico vormt tijdens de zwangerschap. De nuttigheid van CMV-screening wordt ter discussie gesteld vanwege meerdere CMV-stammen en het ontbreken van therapie [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Rubella (mazelen, bof):** De serostatus voor Rubella wordt gecontroleerd. Rubella is teratogeen en kan malformaties veroorzaken; routinematige vaccinatie wordt aangeraden [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Syfilis:** De serostatus voor syfilis wordt gecontroleerd [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **HIV:** De serostatus voor HIV wordt gecontroleerd. Preventie van transmissie naar het kind is mogelijk door middel van antiretrovirale therapie (ART) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Hepatitis B Virus (HBV):** De serostatus voor HBV wordt gecontroleerd. Als zowel HBs-antilichamen als HBc-antilichamen positief zijn, wordt verder onderzoek gedaan naar HBs-antigeen en HBe-antigeen. Indien alleen HBc-antilichamen positief zijn en HBs-antilichamen negatief, kan de test gestopt worden [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Varicella Zoster Virus (VZV):** De serostatus voor VZV wordt gecontroleerd. Preventie door vaccinatie en postnatale toediening van immunoglobulinen en vaccinatie zijn opties. Bij blootstelling kan toediening van immunoglobulinen overwogen worden [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Toxoplasmose:** De serostatus voor Toxoplasmose, inclusief IgG en IgM, wordt gecontroleerd. Een belangrijk probleem is dat IgM toxoplasmose maanden positief kan blijven [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Herpes Simplex Virus (HSV):** Genitale herpes wordt gecheckt in de perinatale periode ter preventie van neonatale herpes. Primo-infectie met HSV dient vermeden te worden [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Zikavirus:** Dit virus is gekend voor het veroorzaken van malformaties [41](#page=41). #### 5.1.3 Aanpak perinatale periode Tijdens de perinatale periode worden specifieke microbiologische controles uitgevoerd: * **Bacteriurie:** Screening op bacteriurie is belangrijk omdat dit kan leiden tot vroeggeboorte [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Groep B streptokokken (GBS):** Kolonisatie met GBS wordt gecontroleerd, omdat dit een risico vormt voor neonatale sepsis. Preventie door toediening van penicilline wordt genoemd [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Genitale herpes:** Controle op genitale herpes wordt uitgevoerd ter preventie van neonatale herpes [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 5.1.4 Te vermijden infecties * **Listeria monocytogenes:** Infectie met Listeria monocytogenes dient vermeden te worden [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 5.1.5 Rhesus-incompatibiliteit * **Rhesus (Rh):** Bij een negatieve Rhesusfactor van de moeder en een positieve Rhesusfactor van de baby, wordt bij de partus Rhogam toegediend [41](#page=41). ### 5.2 Kliniek en diagnostiek van influenzavirus Hoewel influenza niet exclusief aan zwangerschap gebonden is, wordt het hier vermeld in de context van risicogroepen, waartoe zwangere vrouwen behoren [44](#page=44). * **Kliniek:** Influenza kan het normaal functioneren ernstig belemmeren, in tegenstelling tot een banale verkoudheid [44](#page=44). * **Complicaties:** Mogelijke complicaties omvatten virale pneumonie, bacteriële surinfecties (luchtwegen), en systemische complicaties bij personen met cardiovasculaire belasting, diabetici, ouderen, jonge kinderen en zwangere vrouwen [44](#page=44). * **Diagnostiek:** Snelle diagnostiek kan door middel van antigeendetectie op nasofarynxmonsters, wat het meest nuttig is bij hoge virusuitscheiding. RT-PCR op dezelfde monsters is gevoeliger. In de praktijk wordt de klinische diagnose vaak ondersteund door epidemiologische gegevens [44](#page=44). * **Aanbeveling:** Vaccinatie tegen influenza wordt sterk aanbevolen voor risicogroepen, inclusief zwangere vrouwen [44](#page=44). > **Tip:** De meeste microbiologische screenings en vaccinaties die relevant zijn voor zwangerschap, worden idealiter preconceptie uitgevoerd om risico's te minimaliseren. > **Voorbeeld:** Een vrouw die zwanger wil worden, laat zich vaccineren tegen rubella en controleert haar CMV-serostatus om ervoor te zorgen dat ze beschermd is tegen infecties die congenitale afwijkingen kunnen veroorzaken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectie | De invasie en vermenigvuldiging van ziekteverwekkende micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten in het lichaam, wat kan leiden tot ziekte. | | Klinisch beeld | De verzameling van symptomen, tekenen en kenmerken die samen een specifieke ziekte of aandoening beschrijven. | | Verwekker | Een micro-organisme, zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet, dat in staat is een ziekte te veroorzaken. | | Inflammatie | Een natuurlijke afweerreactie van het lichaam op letsel of infectie, gekenmerkt door roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor) en zwelling (tumor). | | Koorts | Een verhoogde lichaamstemperatuur boven het normale bereik, vaak een teken van infectie of ontsteking. | | Incubatietijd | De periode tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen van de ziekte. | | Pathogenese | Het mechanisme waardoor een ziekte zich ontwikkelt, inclusief de interactie tussen de ziekteverwekker en de gastheer. | | Abces | Een met pus gevulde holte in het lichaam, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Virulentie | De mate waarin een ziekteverwekker in staat is om ziekte te veroorzaken, gemeten aan de hand van de ernst van de infectie. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening waarbij de reactie van het lichaam op een infectie schade aan eigen weefsels en organen veroorzaakt. | | Prothese-infectie | Een infectie die optreedt op of rondom een geïmplanteerd medisch apparaat, zoals een kunstgewricht, hartklep of katheter. | | Syfilis | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*, die verschillende stadia kent met uiteenlopende symptomen en complicaties. | | Herpes simplex virus (HSV) | Een virus dat verantwoordelijk is voor koortsblaasjes (HSV-1) en genitale herpes (HSV-2), gekenmerkt door terugkerende uitbraken. | | Papiloomvirus (HPV) | Een groep virussen die huidwratten, genitale wratten en bepaalde vormen van kanker, zoals baarmoederhalskanker, kunnen veroorzaken. | | Candidiasis | Een infectie veroorzaakt door schimmels van het geslacht *Candida*, vaak voorkomend op de huid, in de mond, vagina of andere slijmvliezen. | | Bacteriële vaginose (BV) | Een verstoring van de normale vaginale flora, gekenmerkt door een overgroei van bepaalde bacteriën, wat leidt tot afscheiding en geur. | | Gonorroe | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de bacterie *Neisseria gonorrhoeae*, die urethritis, cervicitis en andere infecties kan veroorzaken. | | Chlamydia | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door *Chlamydia trachomatis*, die vaak asymptomatisch verloopt maar kan leiden tot infertiliteit. | | Clostridium perfringens | Een bacterie die gasgangreen (een ernstige weefselinfectie met gasproductie) en voedselvergiftiging kan veroorzaken. | | Erysipelas | Een acute, oppervlakkige huidinfectie, meestal veroorzaakt door streptokokken, gekenmerkt door een scherp begrensde, rode, gezwollen huiduitslag. | | Cellulitis | Een diepere huidinfectie van de dermis en subcutis, vaak veroorzaakt door streptokokken of stafylokokken, met minder scherpe grenzen dan erysipelas. | | Necrotiserende infectie | Een ernstige infectie waarbij weefsel sterft, vaak veroorzaakt door agressieve bacteriën en met een snel progressief verloop dat levensbedreigend kan zijn. | | Hepatitits A (HAV) | Een virale infectie van de lever die voornamelijk via fecaal-orale route wordt overgedragen en zelden chronisch wordt. | | Hepatitits B (HBV) | Een virale infectie van de lever die via bloed en seksueel contact wordt overgedragen en chronisch kan worden, met risico op levercirrose en kanker. | | Hepatitits C (HCV) | Een virale infectie van de lever die voornamelijk via bloed wordt overgedragen, vaak chronisch wordt en kan leiden tot levercirrose en kanker. | | Hepatitits E (HEV) | Een virale infectie van de lever die voornamelijk via fecaal-orale route, vaak door besmet water of vlees, wordt overgedragen en meestal acuut verloopt. | | CMV (Cytomegalovirus) | Een veelvoorkomend herpesvirus dat bij gezonde personen meestal asymptomatisch verloopt, maar ernstige problemen kan veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen of tijdens zwangerschap. | | EBV (Epstein-Barr virus) | Een herpesvirus dat mononucleosis infectiosa (klierkoorts) veroorzaakt, gekenmerkt door vermoeidheid, keelpijn en vergrote lymfeklieren. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie die orgaanfalen kan veroorzaken. | | SIRS (Systemisch Inflammatoir Respons Syndroom) | Een gegeneraliseerde inflammatoire reactie in het lichaam, die kan worden veroorzaakt door diverse factoren, waaronder infectie (sepsis). | | MOF (Multi-Orgaanfalen) | Het falen van meerdere vitale organen in het lichaam, vaak een gevolg van ernstige sepsis of andere kritieke aandoeningen. | | Endocarditis | Een infectie van het endotheel van het hart, meestal de hartkleppen, die ernstige gevolgen kan hebben voor de hartfunctie. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan, die transiënt kan zijn of wijzen op een ernstigere infectie. | | Lymphadenopathie | Vergroting van de lymfeklieren, die kan worden veroorzaakt door infecties, ontstekingen of maligniteiten. |

# Introduction à la radiothérapie et son rôle dans le traitement du cancer La radiothérapie constitue une modalité de traitement anticancéreux majeure, agissant par l'utilisation de radiations ionisantes pour endommager l'ADN des cellules tumorales, entraînant leur mort ou inhibant leur prolifération [3](#page=3). ### 1.1 Principes fondamentaux de la radiothérapie La radiothérapie est un pilier du traitement du cancer. Elle est fréquemment employée seule ou en combinaison avec d'autres approches thérapeutiques, telles que la chimiothérapie ou la chirurgie. Son mécanisme d'action repose sur la délivrance localisée de rayons ionisants. Ces radiations provoquent des dommages significatifs à l'ADN des cellules. Les cellules cancéreuses, ayant une capacité de réparation des lésions de l'ADN inférieure à celle des cellules saines, subissent des conséquences plus graves. Cela les empêche de se multiplier et conduit à leur mort [3](#page=3). ### 1.2 Modalités d'application de la radiothérapie La radiothérapie s'intègre dans une stratégie de prise en charge globale du patient. Elle peut être administrée selon différentes modalités en fonction du contexte clinique et du protocole de traitement [4](#page=4): * **Radiothérapie exclusive:** Le traitement est administré isolément [4](#page=4). * **Radiothérapie néo-adjuvante:** Ce traitement précède une intervention chirurgicale [4](#page=4). * **Radiothérapie adjuvante:** Ce traitement est administré après une chirurgie [4](#page=4). * **Radiothérapie concomitante:** Elle est associée à une chimiothérapie [4](#page=4). --- # L'interprofessionnalité dans le service de radiothérapie Ce thème aborde la définition de l'interprofessionnalité et son application cruciale dans la collaboration entre les diverses professions au sein d'un service de radiothérapie pour optimiser la prise en charge du patient. ### 2.1 Définition de l'interprofessionnalité L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'interprofessionnalité comme un processus d'apprentissage et d'activité où des spécialistes de différentes professions collaborent activement. Cette collaboration vise un apprentissage mutuel et une synergie des compétences pour améliorer les résultats de santé [6](#page=6). ### 2.2 L'interprofessionnalité dans le contexte de la radiothérapie La radiothérapie est intrinsèquement une discipline qui nécessite l'intervention de multiples corps de métier. L'efficacité et la qualité des soins prodigués au patient dépendent de la combinaison et de l'interaction de leurs connaissances et de leurs pratiques spécifiques. Une approche interprofessionnelle permet d'assurer un accompagnement optimal du patient tout au long de son parcours de traitement [6](#page=6). ### 2.3 Les acteurs de l'interprofessionnalité en radiothérapie Le service de radiothérapie rassemble une diversité de professionnels qui collaborent étroitement. Le schéma des intervenants met en évidence cette collaboration. Les principaux acteurs incluent [7](#page=7): * **Le Radiothérapeute et l'Oncologue:** Ces médecins sont au cœur de la décision thérapeutique et du suivi clinique du patient [7](#page=7). * **Le Manipulateur en Radiothérapie:** Il est le professionnel clé dans l'administration quotidienne du traitement, assurant la précision des délivrances et le confort du patient [7](#page=7). * **Le Physicien Médical:** Essentiel pour la conception, la vérification et le contrôle qualité des équipements et des techniques de traitement, garantissant la sécurité et l'efficacité [7](#page=7). * **Le Dosimétriste:** Responsable de la planification physique du traitement, calculant les doses à délivrer au niveau des volumes cibles et des organes à risque [7](#page=7). * **La Secrétaire Médicale et l'Hôtesse d'accueil:** Elles assurent la gestion administrative, la planification des rendez-vous et l'accueil du patient, jouant un rôle crucial dans l'organisation du flux et le bien-être du patient [7](#page=7). * **L'ASH-AS (Agent de Service Hospitalier - Aide-Soignant):** Contribue au confort du patient, à son hygiène et à son accompagnement général [7](#page=7). * **Le Cadre Médico-Technique:** Coordonne les équipes techniques et paramédicales, participant à l'organisation et à l'optimisation des flux de travail [7](#page=7). * **Autres intervenants:** Selon les besoins spécifiques du patient, d'autres spécialistes comme le psychologue ou le diététicien peuvent être intégrés à l'équipe de soins [7](#page=7). > **Tip:** La compréhension des rôles de chacun et l'établissement de canaux de communication clairs sont fondamentaux pour une interprofessionnalité réussie en radiothérapie. > **Example:** Un patient présentant des troubles de la déglutition pendant son traitement peut bénéficier de l'intervention concertée du radiothérapeute (ajustement du plan de traitement si nécessaire), du diététicien (adaptation de l'alimentation) et du manipulateur (positionnement et gestion des effets secondaires cutanés). --- # Le circuit du patient en radiothérapie Le circuit du patient en radiothérapie décrit le parcours logique et coordonné du patient au sein du service, de la décision thérapeutique initiale à la fin du traitement, impliquant une collaboration étroite entre les différents professionnels pour une prise en charge globale. Ce parcours est essentiel pour assurer une continuité des soins et une personnalisation du traitement [9](#page=9). ### 3.1 Vue d'ensemble du circuit du patient Le circuit du patient débute par la réception des informations en attente de soins, menant à une décision thérapeutique lors d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). S'ensuit la prise de rendez-vous, suivie d'une consultation d'annonce médicale puis paramédicale, d'une préparation du traitement incluant le scanner dosimétrique et la dosimétrie/physique, pour aboutir à la mise en place (MEP). La phase de traitement comprend les séances de radiothérapie, ponctuées d'un suivi médical hebdomadaire, pour se conclure par la dernière séance, une consultation de fin de traitement et un suivi thérapeutique. L'ensemble de ce processus nécessite l'intervention conjointe de professionnels médicaux, paramédicaux, physiques, dosimétriques et administratifs, tous œuvrant autour du patient [10](#page=10). ### 3.2 La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) La RCP est une étape cruciale dans le parcours du patient, renforcée par diverses réglementations et recommandations. La loi du 4 mars 2002, les recommandations de l'INCa, le Plan cancer 2003-2007 et le Décret du 26 avril 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des activités de soins de cancer, ont institutionnalisé son importance [11](#page=11) [12](#page=12). La RCP implique la participation de tous les membres de l'équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer. Une fiche résumant l'avis et la proposition thérapeutique issue de la RCP est intégrée au dossier médical du patient. Cette proposition est ensuite présentée au patient selon des modalités spécifiques [13](#page=13). L'article R.6123-88 stipule que l'annonce du diagnostic et de la proposition thérapeutique, basée sur une RCP et conforme aux référentiels de l'INCa, doit être formalisée dans un Programme Personnalisé de Soins (PPS) remis au patient. La décision thérapeutique est prise après information complète du patient et obtention de son consentement, le dirigeant ensuite vers le service approprié pour la prise de rendez-vous. Le radiothérapeute oncologue assure le suivi des décisions validées en RCP [14](#page=14). ### 3.3 La prise de rendez-vous Après la décision thérapeutique de la RCP, la prise de rendez-vous marque le début de la constitution du dossier médical du patient par la secrétaire. Ce dossier comprend les courriers et comptes-rendus des spécialistes, les examens d'imagerie pertinents, les analyses sanguines, histologiques et anatomopathologiques, le compte-rendu chirurgical le cas échéant, les documents issus de la RCP, et enfin le Programme Personnalisé de Soins (PPS) après la consultation d'annonce [15](#page=15) [16](#page=16). ### 3.4 La consultation d’annonce médicale La consultation d'annonce médicale est un moment clé où le radiothérapeute rencontre le patient. Elle comprend un examen clinique, incluant un interrogatoire et une auscultation. Le médecin expose le plan de traitement proposé, incluant les modalités, les pratiques et les éventuels effets indésirables. Le Programme Personnalisé de Soins (PPS) est présenté, et le consentement du patient ou de sa personne de confiance est recueilli. Des prescriptions pour le bilan initial, incluant la classification TNM de la tumeur, ainsi que des examens complémentaires pour le bilan d'extension, sont réalisées durant cette consultation [17](#page=17) [18](#page=18). ### 3.5 Orientation sur le plateau technique Suite à la consultation d'annonce, la secrétaire médicale organise avec le patient les prochains rendez-vous sur le plateau technique. Ces rendez-vous incluent la consultation paramédicale avec le manipulateur en radiothérapie et le scanner dosimétrique. La Mise en Place (MEP) peut être effectuée lors du scanner dosimétrique, ou ultérieurement par le manipulateur en radiothérapie [19](#page=19) [20](#page=20). ### 3.6 La consultation paramédicale La consultation paramédicale, réalisée par le manipulateur en radiothérapie avant le scanner dosimétrique, vise à préparer le patient au traitement. Le manipulateur présente le service, les équipements (machines) et le principe de la radiothérapie. Il explique le déroulement des séances, en utilisant si nécessaire des supports visuels pour faciliter la compréhension. Cette consultation permet d'articuler les différents rendez-vous, de confirmer la date de MEP, et de présenter les soins de support disponibles (psychologue, diététicienne, kinésithérapeute, assistante sociale, socio-esthéticienne). Les effets secondaires potentiels et les précautions à prendre sont également abordés [21](#page=21) [22](#page=22). Le rôle du manipulateur est fondamental: il assure le premier contact, est un référent tout au long du traitement, crée un lien de confiance, offre une écoute attentive face à l'angoisse du patient, et clarifie les informations pour s'assurer de leur bonne compréhension. L'identitovigilance est obligatoire à ce stade [23](#page=23). ### 3.7 La dosimétrie La dosimétrie est la phase de planification et de calcul du traitement de radiothérapie. Elle débute par la réalisation du scanner dosimétrique par le manipulateur en radiothérapie. L'objectif est de déterminer une position de traitement reproductible pour le patient, en s'adaptant aux besoins spécifiques et aux exigences dosimétriques de la zone irradiée. Le scanner est réalisé de manière élargie pour inclure les Organes à Risque (OAR) avoisinants. Il est important de noter que ce scanner n'est pas à visée diagnostique, mais centré sur la planification du traitement [24](#page=24) [25](#page=25). Le radiothérapeute joue un rôle clé en délimitant les Volumes Cibles (GTV, CTV, PTV) et les Organes à Risque (OAR) sur les images. Les dosimétristes et physiciens élaborent ensuite les faisceaux d'irradiation, choisissent les accessoires et les énergies. Ils réalisent la dosimétrie, incluant l'établissement d'Histogrammes Dose/Volume (HDV) et de courbes isodoses. Un double calcul est effectué pour une contre-vérification, et le transfert informatique du dossier du patient est validé [27](#page=27). Le radiothérapeute valide le dossier final. Le manipulateur récupère ce dossier pour effectuer une Revue Initiale complète, qui doit être réalisée au plus tard la veille de la MEP, vérifiant tous les paramètres de traitement, énergies, accessoires, et le contourage sur les DRR (Digitally Reconstructed Radiography) [27](#page=27). ### 3.8 La mise en place (MEP) La mise en place (MEP) est l'étape qui précède le début effectif des séances de traitement. Avant la MEP, plusieurs vérifications sont effectuées: la validation médicale du dossier, la disponibilité des caches éventuels, et l'intégralité du dossier de traitement qui a déjà été vérifié [29](#page=29) [30](#page=30). La MEP proprement dite commence par l'identitovigilance. Le manipulateur rassure le patient, explique le déroulement et instaure la confiance. Le patient est installé dans la même position que lors du scanner dosimétrique, en utilisant les contentions nécessaires. Les décalages calculés par la physique par rapport au scanner dosimétrique sont appliqués, souvent à l'aide de billes sur des marques cutanées [30](#page=30). Des images de contrôle sont réalisées (Images Portales (IP) et KV). Un "matching" est effectué, consistant à superposer les repères anatomiques "fixes" (os) de la DRR avec l'image de contrôle du jour pour évaluer les décalages de mise en place et s'assurer du bon centrage. Le marquage des points de centrage sur le patient est réalisé au feutre chirurgical, et des tatouages peuvent être effectués dès le troisième jour de traitement si le positionnement est jugé suffisamment reproductible. Ces procédures peuvent varier selon les protocoles et les centres. Enfin, les prochains rendez-vous sont communiqués au patient [30](#page=30). --- # Le déroulement du traitement et le suivi thérapeutique Ce sujet détaille les procédures quotidiennes et hebdomadaires durant un traitement de radiothérapie, ainsi que les étapes essentielles du suivi post-traitement pour évaluer son efficacité et la tolérance du patient. ### 4.1 Le déroulement du traitement Le déroulement du traitement en radiothérapie suit une planification rigoureuse, débutant par la mise en place des conditions initiales et se poursuivant par des vérifications régulières jusqu'à la dernière séance [32](#page=32). #### 4.1.1 Le traitement J1 (premier jour de traitement) Le premier jour de traitement (J1) est crucial pour confirmer que le plan de traitement est correctement mis en œuvre [32](#page=32). * **Validation médicale des images de la MEP (Mise en Place du Patient)**: Les images acquises lors de la mise en place du patient sont revues et validées par le médecin avant le début du traitement [32](#page=32). * **Placement du patient**: Le patient est positionné de manière identique à la MEP, en utilisant les mêmes contentions et en s'assurant de la position générale. Le placement se fait sur les marques effectuées à la MEP, ou des décalages sont calculés si le tatouage a été réalisé au scanner [32](#page=32). * **Acquisition d'images de contrôle**: Des images de contrôle sont acquises pour tous les faisceaux (ou selon les protocoles du centre) et font l'objet d'un "matching" (alignement avec les images de référence) [32](#page=32). * **Dosimétrie In Vivo (DIV)**: La dosimétrie in vivo est réalisée et validée [32](#page=32). * **Vérification des paramètres**: La concordance des UnitésMonitor (UM), de l'énergie de la console de traitement et de la fiche de traitement est vérifiée [32](#page=32). * **Traitement**: La séance de traitement est effectuée [32](#page=32). * **Cotation de la séance**: La séance est cotée [32](#page=32). #### 4.1.2 Le traitement J2 (deuxième jour de traitement) Le deuxième jour de traitement (J2) confirme la bonne exécution du traitement tel que défini le premier jour [33](#page=33). * **Validation des images de contrôle du J1**: Les images de contrôle du premier jour sont validées médicalement [33](#page=33). * **Vérification de la DIV**: La dosimétrie in vivo est vérifiée. Si un problème survient, une nouvelle mesure peut être effectuée, et le service de physique médicale est contacté pour validation ou pour demander une nouvelle mesure [33](#page=33). * **Placement du patient**: Le patient est placé dans les mêmes conditions qu'à chaque séance, avec les contentions et la position générale habituelles, et sur les marques du patient [33](#page=33). * **Images de contrôle et "matching"**: Des images de contrôle sont réalisées et alignées [33](#page=33). * **Traitement**: La séance de traitement est délivrée [33](#page=33). * **Cotation de la séance**: La séance est cotée [33](#page=33). #### 4.1.3 De J2 à la dernière séance Entre le deuxième jour et la dernière séance, le traitement est suivi de manière régulière, avec des vérifications périodiques [34](#page=34). * **Vérification hebdomadaire des images de contrôle**: La validation médicale des images de contrôle est requise au moins une fois par semaine [34](#page=34). * **Placement du patient**: Le patient est placé selon les procédures établies [34](#page=34). * **Images de contrôle hebdomadaires**: Des images de contrôle sont réalisées selon les protocoles du centre et les machines utilisées. Au minimum, une Image Portale (IP) ou un Cone Beam CT (CBCT) est effectué chaque semaine, et au besoin [34](#page=34). * **Traitement**: La séance de traitement est délivrée [34](#page=34). * **Cotation de la séance**: La séance est cotée [34](#page=34). * **Vérification des rendez-vous**: Les rendez-vous suivants, y compris le rendez-vous médical de suivi, sont vérifiés [34](#page=34). **Cas d'un nouveau champ traité :** Dès qu'un nouveau champ de traitement est introduit, des étapes spécifiques sont appliquées [34](#page=34). * **Image de contrôle obligatoire**: Une image de contrôle est systématiquement réalisée [34](#page=34). * **Validation de l'image**: L'image de contrôle doit être validée médicalement [34](#page=34). * **Réalisation des étapes MEP/J1**: Toutes les étapes d'une Mise en Place du Patient (MEP) ou d'un J1 sont refaites, incluant la DIV, le marquage, etc. [34](#page=34). > **Tip:** La rigueur et la concentration sont primordiales à chaque étape pour garantir la sécurité et l'efficacité du traitement [34](#page=34). ### 4.2 Le suivi thérapeutique Le suivi thérapeutique est essentiel pour évaluer la réponse du patient au traitement, surveiller les effets secondaires et s'assurer de la continuité des soins [35](#page=35) [36](#page=36). #### 4.2.1 Suivi hebdomadaire Un suivi rapproché est mis en place tout au long du traitement [36](#page=36). * **Contrôle hebdomadaire par Image Portale (IP)**: Ce contrôle est obligatoire et d'ordre médico-légal. Il permet de visualiser le champ de traitement réel avec ses modificateurs de faisceaux, tels que les MultiLeaf Collimators (MLC) [36](#page=36). * **Consultation hebdomadaire avec le radiothérapeute**: Le patient rencontre le radiothérapeute chaque semaine pour discuter de son état [36](#page=36). * **Revue de dossier hebdomadaire**: Le dossier du patient est revu hebdomadairement, notamment pour suivre l'accumulation de la dose [36](#page=36). * **Suivi des effets secondaires**: Les effets secondaires éventuels sont surveillés, et des précautions ou conseils sont donnés au patient si nécessaire [36](#page=36). * **Établir une relation de confiance**: Il est important de créer un climat de confiance et de favoriser le dialogue avec le patient [36](#page=36). #### 4.2.2 À la dernière séance La dernière séance marque la fin de la délivrance des doses, mais le suivi se poursuit [37](#page=37). * **Contrôle de la dose délivrée et prescrite**: La dose totale délivrée est comparée à la dose prescrite. Le suivi régulier de la dose pendant le traitement est particulièrement utile pour cette vérification [37](#page=37). * **Questionnaire de satisfaction**: Un questionnaire de satisfaction est généralement donné au patient lors de l'avant-dernière séance pour lui laisser le temps de le remplir [37](#page=37). * **Consultation de fin de traitement et rendez-vous de suivi**: Il faut s'assurer que le patient a bien eu sa consultation de fin de traitement avec le radiothérapeute et qu'un rendez-vous de suivi a été programmé, généralement environ un mois après la fin du traitement [37](#page=37). --- # Cas particuliers et urgences en radiothérapie Cette section aborde les situations spécifiques et les urgences en radiothérapie qui nécessitent une prise en charge accélérée [38](#page=38). ### 5.1 Principes de prise en charge des urgences En situation d'urgence, le circuit du patient est simplifié: il n'y a pas de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) initiale. Le patient est vu directement par le médecin, et le scanner est effectué dans les plus brefs délais. L'ensemble des délais, y compris le délai moyen entre le scanner et la Mise en Place du Traitement (MEP) qui se situe normalement entre 7 et 15 jours selon la technique, est raccourci pour permettre une initiation rapide du traitement [38](#page=38). ### 5.2 Types d'urgences en radiothérapie Les urgences les plus fréquemment rencontrées en radiothérapie incluent : * **Compression médullaire**: situation nécessitant une décompression rapide pour éviter des séquelles neurologiques irréversibles [38](#page=38). * **Encéphale In Toto (EIT)**: radiothérapie de l'ensemble du cerveau, souvent indiquée dans certaines métastases cérébrales ou après une chirurgie cérébrale [38](#page=38). * **Organe hémorragique (ex: vessie)**: lorsque l'organe présente une hémorragie active qui doit être contrôlée, parfois par radiothérapie [38](#page=38). * **Radiothérapie antalgique (douleurs)**: utilisation de la radiothérapie pour soulager la douleur, par exemple dans le contexte de métastases osseuses [38](#page=38). * **Radiothérapie palliative**: visant à améliorer la qualité de vie du patient en contrôlant des symptômes comme la douleur, les saignements ou l'obstruction, sans objectif curatif [38](#page=38). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Radiothérapie | Traitement médical utilisant des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses et inhiber leur croissance, souvent utilisé comme traitement de référence contre les cancers. | | Cellules cancéreuses | Cellules anormales qui se multiplient de manière incontrôlée et ont la capacité de se propager à d'autres parties du corps. Elles sont généralement moins efficaces que les cellules saines pour réparer les dommages à l'ADN. | | ADN (Acide Désoxyribonucléique) | Molécule présente dans le noyau de toutes les cellules vivantes, qui porte l'information génétique. Les radiations ionisantes causent des dommages majeurs à l'ADN, ce qui est le principe de base de l'action de la radiothérapie. | | Chimiothérapie | Traitement du cancer qui utilise des médicaments pour tuer les cellules cancéreuses. Elle peut être utilisée seule ou en association avec d'autres traitements comme la radiothérapie. | | Chirurgie | Intervention médicale qui consiste à retirer physiquement une tumeur ou des tissus malades. Elle est souvent précédée ou suivie de traitements comme la radiothérapie ou la chimiothérapie. | | Interprofessionnalité | Mode d'organisation et d'exercice de la santé où des spécialistes issus de différentes professions collaborent activement et apprennent les uns des autres pour améliorer les résultats de santé des patients. | | Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) | Réunion au cours de laquelle les membres de l'équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer discutent des cas et proposent un plan thérapeutique. | | Institut National du Cancer (INCa) | Organisme français qui a pour mission de coordonner les actions de lutte contre le cancer en France, notamment en définissant des référentiels de prise en charge. | | Programme Personnalisé de Soins (PPS) | Document remis au patient qui retrace la proposition thérapeutique issue de la RCP et détaille les modalités du traitement envisagé, les effets secondaires potentiels et les soins de support. | | Scanner dosimétrique | Examen d'imagerie médicale réalisé dans le but de définir précisément la position du patient et les zones à irradier lors d'une séance de radiothérapie, différent d'un scanner de diagnostic. | | Mise en Place (MEP) | Étape du traitement en radiothérapie où le patient est installé dans la machine de traitement en reproduisant fidèlement la position définie lors du scanner dosimétrique, avec des repères et des images de contrôle. | | Images Portales (IP) | Radiographies acquises lors d'une séance de radiothérapie pour vérifier le positionnement du patient et la bonne irradiation de la cible, permettant de s'assurer que les faisceaux sont correctement centrés. | | Dosimétrie In Vivo (DIV) | Mesure de la dose de radiation reçue par le patient pendant la séance de traitement, effectuée à l'aide de capteurs placés sur le corps du patient, afin de s'assurer de la conformité de la dose délivrée. | | Organes à Risque (OAR) | Structures anatomiques saines situées à proximité de la tumeur qui doivent être épargnées autant que possible par les radiations pour minimiser les effets secondaires du traitement. | | Volumes Cibles (GTV, CTV, PTV) | Désignent les différentes zones à irradier : GTV (Gross Tumor Volume - Volume tumoral brut), CTV (Clinical Target Volume - Volume cible clinique, incluant la tumeur et le tissu potentiellement envahi), PTV (Planning Target Volume - Volume cible de planification, qui inclut des marges de sécurité pour tenir compte des incertitudes de positionnement). |

# Introduction aux techniques innovantes de radiothérapie Ce document présente un aperçu des technologies avancées en radiothérapie, en se concentrant sur la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI), l'arcthérapie et la stéréotaxie, et en les comparant aux méthodes conventionnelles [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Généralités #### 1.1.1 Définitions La RCMI, ou Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d'Intensité, est un terme qui se traduit en anglais par Intensity Modulation Radio Therapy (IMRT). Son principe fondamental repose sur la variation de la fluence, c'est-à-dire la distribution de la dose de rayonnement, au cours du traitement, tout en utilisant des faisceaux de rayonnement fixes [3](#page=3). L'arcthérapie est une forme de radiothérapie dynamique également caractérisée par une modulation d'intensité. Des termes comme RapidArc et VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) sont utilisés pour la décrire. Contrairement à la RCMI, l'arcthérapie implique une variation simultanée de la fluence et du mouvement des faisceaux de rayonnement pendant le traitement [3](#page=3). Historiquement, la première approche de modulation des faisceaux de rayonnement impliquait l'utilisation de compensateurs et de filtres en coin. Le but de ces dispositifs était de "compenser" les variations de densité des tissus traversés afin de maintenir une homogénéité de la dose délivrée au volume cible [4](#page=4). #### 1.1.2 Positionnement des techniques innovantes par rapport aux autres techniques La RCMI représente une avancée significative par rapport aux techniques conventionnelles. Elle permet une meilleure adaptation de la distribution de dose aux contours anatomiques complexes des tumeurs, tout en épargnant davantage les tissus sains environnants [5](#page=5). > **Tip:** Comprendre la distinction entre RCMI (faisceaux fixes) et arcthérapie (faisceaux dynamiques) est crucial pour appréhender les différences en termes de complexité de planification et de durée de traitement. ### 1.2 La Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d'Intensité (RCMI) #### 1.2.1 Principe Le principe de la RCMI repose sur la capacité à moduler l'intensité du faisceau de rayonnement à travers un traitement. Cela signifie que la distribution de la dose n'est plus uniformément répartie dans le faisceau, mais peut être ajustée pour correspondre précisément à la forme de la tumeur. Les faisceaux de rayonnement utilisés sont fixes dans leur orientation pendant l'administration de chaque champ, mais l'intensité de chaque champ est calculée et délivrée de manière différenciée [3](#page=3). #### 1.2.2 Avantages et inconvénients Les avantages principaux de la RCMI incluent une meilleure conformalité de la dose à la cible, une réduction significative de la dose reçue par les organes à risque adjacents, et la possibilité de traiter des tumeurs complexes ou situées à proximité de structures radiosensibles. Cependant, les inconvénients peuvent résider dans une planification de traitement plus longue et complexe, ainsi que dans un temps de traitement potentiellement accru par rapport aux techniques plus simples [2](#page=2) [5](#page=5). #### 1.2.3 Les techniques en RCMI : statique ou dynamique La RCMI peut être mise en œuvre selon deux approches principales: statique ou dynamique [2](#page=2). * **RCMI statique:** Dans cette approche, l'intensité du faisceau est modulée pendant que le faisceau est appliqué de manière continue à partir d'une position fixe. Les volets du multi-leaf collimator (MLC) déplacent de manière prédéfinie pour sculpter la distribution de dose [2](#page=2). * **RCMI dynamique (ou arcthérapie/VMAT):** Comme mentionné précédemment, cette technique combine la modulation d'intensité avec le mouvement du bras de l'accélérateur, permettant ainsi une variation simultanée de la fluence et de la position du faisceau [3](#page=3). #### 1.2.4 La planification de traitement en RCMI La planification de traitement en RCMI est un processus complexe qui nécessite des outils informatiques avancés. Elle implique la création de multiples faisceaux d'irradiation, chacun avec une distribution d'intensité spécifique, afin d'atteindre l'objectif de dose sur la tumeur tout en minimisant l'irradiation des tissus sains [2](#page=2). ### 1.3 L’Arc Thérapie L'arcthérapie, également connue sous les noms de RapidArc ou VMAT, est une évolution de la RCMI. Elle se distingue par le fait que le mouvement du bras de l'accélérateur est synchronisé avec la modulation d'intensité du faisceau. Cela permet de délivrer la dose en un ou plusieurs arcs continus autour du patient, offrant une très grande rapidité d'administration et une excellente conformité de la dose [3](#page=3). ### 1.4 Bilan entre les techniques #### 1.4.1 Comparaison Radiothérapie Conformationnelle (RT Confo) et RCMI La radiothérapie conformationnelle conventionnelle utilise des faisceaux dont l'intensité est relativement homogène, la conformation de la dose étant principalement obtenue par la forme des champs d'irradiation et l'angle de ces champs. En revanche, la RCMI va au-delà en modulant l'intensité même au sein de chaque champ, permettant une couverture de dose plus précise de volumes complexes et une meilleure épargne des organes à risque. La RT Confo est plus simple à planifier et à délivrer que la RCMI [2](#page=2) [5](#page=5). #### 1.4.2 Comparaison RCMI statique et dynamique La RCMI statique implique des mouvements de collimation pendant que la source de rayonnement est immobile pour chaque champ. La RCMI dynamique (arcthérapie/VMAT) synchronise le mouvement du bras de l'accélérateur avec le mouvement des volets du MLC, ce qui peut réduire considérablement le temps de traitement et permettre une meilleure optimisation de la dose [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.5 Les appareils dédiés : Tomothérapie, Cyberknife… Certains appareils sont spécifiquement conçus pour les techniques avancées de radiothérapie. La tomothérapie combine un scanner CT et un accélérateur linéaire rotatif, permettant une imagerie de mise en place pré-traitement et une délivrance de dose par arcs hélicoïdaux. Le CyberKnife est un autre exemple, utilisant un bras robotisé pour délivrer des faisceaux de haute énergie avec une précision extrême et la capacité de suivre les mouvements de la cible en temps réel (radiothérapie adaptative) [5](#page=5). ### 1.6 La Stéréotaxie La stéréotaxie est une technique de radiothérapie qui vise à délivrer des doses élevées de rayonnement avec une très grande précision à une petite cible. Elle est souvent utilisée pour traiter des tumeurs cérébrales ou des petites lésions dans d'autres parties du corps. Cette précision est atteinte grâce à des systèmes de planification et de délivrance sophistiqués, souvent associés à des cadres stéréotaxiques ou à des systèmes de suivi de mouvement complexes [2](#page=2). --- # La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) La RCMI est une technique avancée de radiothérapie qui permet de délivrer des doses de radiation plus précises en modulant l'intensité du faisceau tout au long du traitement, offrant ainsi une meilleure épargne des tissus sains et une escalade de dose possible au volume cible [10](#page=10). ### 2.1 Le principe Contrairement à la radiothérapie conformationnelle classique qui utilise des faisceaux homogènes pour un dépôt de dose uniforme, la RCMI divise le faisceau en plusieurs fragments, chacun délivrant une dose différente. Cela permet de créer des distributions de doses très complexes, conformées autour des volumes à irradier et de ceux à épargner [10](#page=10). ### 2.2 Les avantages Les principaux avantages de la RCMI sont : * **Escalade de dose au volume cible**: Augmentation de la probabilité de contrôle tumoral, particulièrement pour les volumes qui ne peuvent pas recevoir une dose optimale avec la radiothérapie conventionnelle [12](#page=12). * **Doses optimisées aux volumes secondaires**: Meilleure épargne des organes à risque (OAR), conduisant à une diminution de la toxicité du traitement et de la probabilité de complications aux tissus sains [12](#page=12). * **Amélioration de la qualité du traitement**: Réduction du nombre de champs d'irradiation, minimisation des problèmes de jonctions de champs (sous-dosages ou surdosages), et remplacement définitif des compensateurs et filtres par la modulation d'intensité multi-lames (MLC) [12](#page=12). ### 2.3 Les inconvénients La RCMI présente également certains inconvénients : * Temps accru pour le contourage et la dosimétrie [13](#page=13). * Temps d'irradiation potentiellement plus long [13](#page=13). * Profils de dépôts de doses complexes nécessitant des mesures spécifiques pour chaque mise en traitement [13](#page=13). * Nécessité de contrôles qualité fréquents du MLC [13](#page=13). ### 2.4 Planification d'une RCMI La planification d'un traitement en RCMI suit une démarche plus complexe que celle de la radiothérapie conformationnelle. #### 2.4.1 Approche en radiothérapie conformationnelle La planification en radiothérapie conformationnelle comprend : 1. Positionnement et immobilisation du patient [14](#page=14). 2. Acquisition des données anatomiques par scanner [14](#page=14). 3. Contourage des volumes cibles et des organes à risque (OAR) [14](#page=14). 4. Mise en place des champs d'irradiation: définition de la forme, des angles, des filtres et des caches [14](#page=14). 5. Calcul 3D, éventuellement avec des histogrammes dose-volume (HDV) [14](#page=14). 6. Préparation du traitement et vérification (R&V), incluant imagerie portale, films et mesures in vivo [14](#page=14). #### 2.4.2 Approche en RCMI La planification en RCMI implique des étapes supplémentaires et plus détaillées : 1. Positionnement et immobilisation du patient [15](#page=15). 2. Acquisition des données anatomiques par scanner [15](#page=15). 3. Contourage de **tous** les volumes cibles et **tous** les OAR [15](#page=15). 4. Mise en place des champs d'irradiation: forme, angles, filtres, MLC, caches [15](#page=15). 5. **Définition des contraintes** pour les OAR, les volumes cibles, les doses maximales ($D_{max}$) et les HDV [15](#page=15). 6. **DOSIMÉTRIE INVERSE**: procédure complète de vérification de la dose [15](#page=15). 7. Préparation du traitement et vérification (R&V), incluant imagerie portale, films et mesures dosimétriques [15](#page=15). > **Tip:** La différence clé dans la planification RCMI réside dans l'importance du contourage exhaustif de tous les OAR et la définition précise des contraintes dosimétriques, qui servent de base à l'algorithme de dosimétrie inverse [15](#page=15). #### 2.4.3 Segmentation des volumes La segmentation des volumes en RCMI inclut : * Les volumes cibles tumoraux [35](#page=35). * Les organes à risque (OAR) [35](#page=35). * Les régions ganglionnaires [35](#page=35). #### 2.4.4 Choix des faisceaux Le choix des faisceaux pour un traitement RCMI est crucial et prend en compte plusieurs paramètres : * **Nombre de faisceaux**: Un nombre plus élevé de faisceaux (généralement entre 5 et 9) permet de lisser les distributions de doses, mais augmente le temps d'irradiation. Moins de 3 faisceaux peuvent être insuffisants pour une bonne conformation [36](#page=36). * **Énergie**: Sélectionnée en fonction du volume à traiter [36](#page=36). * **Angle de bras**: Il est recommandé d'éviter les faisceaux opposés (effet tunnel) et de visualiser le volume sous différents angles pour une meilleure couverture. Il faut également considérer l'atténuation par la table de traitement [36](#page=36). * **Collimateur**: Ajusté en fonction de la géométrie du volume cible [36](#page=36). ### 2.5 Les techniques en RCMI : statique et dynamique La RCMI peut être délivrée selon deux techniques principales : statique et dynamique. #### 2.5.1 Technique statique (Step and Shoot) Dans la technique statique, la fenêtre de traitement se déplace d'un bout à l'autre du champ. Chaque segment de mouvement des lames du MLC correspond à un nombre d'unités monitorées (UM) spécifique. Il n'y a pas d'irradiation pendant le mouvement des lames, et la fluence délivrée est une somme de champs statiques [16](#page=16). #### 2.5.2 Technique dynamique La technique dynamique permet aux lames du MLC de se déplacer à différentes vitesses pendant toute la durée de l'irradiation, sans interruption du faisceau. Cette méthode permet une modulation plus fine de la fluence [33](#page=33). --- # L'arc thérapie et son principe L'arc thérapie, également connue sous le nom de VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) ou Rapid Arc, représente une évolution dynamique de la radiothérapie à modulation d'intensité (RCMI) classique, permettant une délivrance de dose plus rapide et plus conforme [39](#page=39). ### 3.1 Principe de fonctionnement Contrairement à la RCMI statique, l'arc thérapie implique des mouvements continus et simultanés du bras de l'accélérateur linéaire pendant l'irradiation. Ces mouvements comprennent [39](#page=39): * L'angle et la vitesse de rotation du bras [39](#page=39). * Le débit de dose délivré [39](#page=39). * La forme du champ, contrôlée par le mouvement des lames du collimateur multi-lames (MLC) [39](#page=39). Cette approche dynamique permet de délivrer la dose de rayonnement de manière volumétrique tout en modulant l'intensité et la forme du faisceau en temps réel. Les deux principales dénominations pour cette technique sont VMAT (souvent associée à Elekta) et Rapid Arc (souvent associée à Varian) [39](#page=39). ### 3.2 Étapes de planification et de contrôle qualité La planification en arc thérapie suit une approche similaire à celle de la RCMI classique, mais adaptée à la nature dynamique du traitement : * **Contourage des volumes cibles et des organes à risque (OAR)**: Cette étape est fondamentale pour définir les zones à traiter et celles à protéger [39](#page=39). * **Définition du nombre d'arcs**: Il est déterminé en fonction de la complexité de la distribution de dose requise et de la anatomie du patient [39](#page=39). * **Planification inverse**: L'algorithme de planification optimise les paramètres de délivrance (débit, mouvement des lames, vitesse de rotation) pour atteindre les objectifs dosimétriques définis [39](#page=39). * **Contrôle qualité strict avant mise en traitement**: Un contrôle rigoureux est indispensable pour garantir la sécurité et l'efficacité du traitement. Il inclut la vérification des mouvements du bras de l'accélérateur et des débits de dose [39](#page=39). ### 3.3 Avantages de l'arc thérapie L'arc thérapie présente plusieurs avantages significatifs par rapport à la RCMI statique : * **Délivrance plus rapide du traitement**: Le traitement est considérablement plus rapide qu'en RCMI classique, ce qui améliore le confort du patient et réduit les risques liés aux mouvements involontaires du patient pendant la séance [40](#page=40). * **Moins d'unités Monitor (UM)**: La délivrance de dose est généralement plus efficace, nécessitant moins d'UM pour administrer la dose prescrite [40](#page=40). * **Meilleure conformation de la dose**: Permet une meilleure adaptation de la dose au volume cible et une protection accrue des tissus sains environnants [40](#page=40). * **Optimisation interactive**: La planification peut souvent être affinée de manière interactive pour atteindre des objectifs dosimétriques plus précis [40](#page=40). > **Tip:** L'optimisation interactive est un avantage clé de l'arc thérapie, permettant aux physiciens médicaux d'ajuster les paramètres de planification en temps réel pour améliorer la qualité du plan de traitement. > **Tip:** La réduction du temps de traitement est cruciale pour les patients incapables de rester immobiles pendant de longues périodes, tels que les enfants ou les patients présentant des tremblements. --- # Comparaison des techniques et appareils dédiés Ce chapitre explore la comparaison dosimétrique entre la radiothérapie conformationnelle et la radiothérapie à modulation d'intensité (RCMI), et présente des appareils dédiés tels que la Tomothérapie et le CyberKnife, tout en abordant les spécificités de la stéréotaxie. ### 4.1 Comparaison de la dosimétrie en radiothérapie conformationnelle (RT confo) et en radiothérapie à modulation d'intensité (RCMI) La RCMI permet de moduler l'intensité du faisceau de radiation pour mieux épouser la forme de la cible tout en épargnant les tissus sains environnants, offrant ainsi une meilleure optimisation dosimétrique par rapport à la radiothérapie conformationnelle plus classique [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). ### 5. Les appareils dédiés Plusieurs appareils ont été développés pour améliorer la précision et l'efficacité des traitements radiothérapiques, notamment dans le cadre de la RCMI et de la stéréotaxie. #### 5.1 Tomothérapie La tomothérapie utilise un faisceau fin de photons de 6 MV qui tourne autour du patient, de manière similaire à un scanner (TDM), pour créer une image tridimensionnelle. Ce système intègre un contrôle du positionnement en 3D par imagerie MVCT (Multi-View CT) [47](#page=47). #### 5.2 CyberKnife Le CyberKnife est équipé d'un accélérateur linéaire de 6 MV monté sur un bras robotisé offrant six degrés de liberté. Le patient est positionné sur une table également dotée de six degrés de liberté. La conformation du volume cible est obtenue grâce à une multitude de faisceaux [48](#page=48) [49](#page=49). #### 5.3 VERO L'appareil VERO comprend un accélérateur de 6 MV (débit de 500 cGy/min) monté sur un anneau. Il offre une précision sub-millimétrique de l'isocentre et combine la rotation de l'anneau et de la table pour le traitement. Il intègre également des systèmes d'imagerie tels que EPID, kV, fluoroscopie et CBCT [50](#page=50). ### 6. La stéréotaxie La stéréotaxie est une technique d'irradiation tumorale caractérisée par une dose par séance très élevée, ce qui lui confère un fort potentiel thérapeutique grâce à un excellent contrôle local. Cependant, elle exige une précision balistique et une précision de positionnement importantes afin de minimiser les toxicités aux tissus sains environnants [51](#page=51). > **Tip:** La nécessité d'une précision accrue en stéréotaxie implique l'utilisation d'imagerie 3D avancée, de moyens de contention robustes (comme le cadre stéréotaxique) et de techniques comme le gating respiratoire [51](#page=51). #### 6.1 Principales applications et localisations Les applications de la stéréotaxie incluent les localisations cérébrales, pulmonaires et hépatiques [51](#page=51). * **Intracrâniennes:** Malformations artério-veineuses (MAV), méningiomes, neurinomes (dose typique de 14 Gy), métastases (12 à 18 Gy) [52](#page=52). * **Extracrâniennes :** * **Pulmonaires:** Carcinomes bronchiques, métastases [52](#page=52). * **Rachidiennes:** Métastases médullaires ou paramédullaires [52](#page=52). * **Hépatiques:** Carcinomes, métastases [52](#page=52). #### 6.2 Immobilisation du patient L'immobilisation du patient est cruciale pour garantir la précision des traitements stéréotaxiques. * **Immobilisation externe:** Inclut des dispositifs invasifs comme le cadre stéréotaxique pour la radio-chirurgie cérébrale, ainsi que des masques [53](#page=53). * **Immobilisation interne:** Vise à limiter les mouvements respiratoires, par exemple à l'aide d'un système de compression diaphragmatique [53](#page=53). #### 6.3 Repérage anatomique Le repérage anatomique précis des volumes cibles et des organes à risques est une étape clé en stéréotaxie. * **Scanner 3D:** Permet la segmentation des volumes cibles et des organes à risques [54](#page=54). * **Scanner 4D:** Fournit des informations sur la déformation anatomique du patient au cours du cycle respiratoire. La stratégie de traitement la plus courante en stéréotaxie extracrânienne consiste à irradier la tumeur tout au long de son excursion respiratoire, le volume tumoral en mouvement étant directement appelé ITV (Internal Target Volume). L'imagerie 4D peut présenter les coupes coronales reconstituées sur dix phases réparties équitablement sur la période respiratoire, illustrant le mouvement de la tumeur [54](#page=54) [55](#page=55). > **Example:** L'ITV en stéréotaxie extracrânienne est le volume englobant toutes les positions de la tumeur au cours du cycle respiratoire, tel qu'acquis par imagerie TDM 4D [54](#page=54) [60](#page=60). * **Imagerie multimodale:** L'utilisation de l'IRM, de la TEP, et d'autres modalités peut enrichir l'information anatomique [54](#page=54). #### 6.4 Planification dosimétrique La planification dosimétrique en stéréotaxie est conçue pour délivrer une dose élevée à la cible tout en respectant les contraintes des tissus sains. * **Exemples de plans de traitement :** * Un plan de traitement peut être constitué de 12 faisceaux de photons de 6 MV coplanaires, conformés au PTV (Planning Target Volume), avec une isodose de prescription de 48 Gy [56](#page=56). * Pour une séance unique de stéréotaxie crânienne, le plan peut comporter cinq arcs dynamiques (bras et lames), avec une isodose de prescription de 17,5 Gy [57](#page=57). * Pour une métastase du conduit auditif droit, une dose de 14 Gy peut être prescrite sur l'isodose 85% en une seule fraction, avec une dose maximale à ne pas dépasser sur le tronc cérébral de 12 Gy [58](#page=58). * L'arcthérapie dynamique peut impliquer cinq arcs en 6 MV, également pondérés [59](#page=59). > **Tip:** En stéréotaxie extracrânienne, un schéma fréquent est de 60 Gy délivrés en 4 fractions de 15 Gy, avec deux séances par semaine [60](#page=60). #### 6.5 Contrôle du positionnement Le contrôle du positionnement du patient et de la tumeur est essentiel pour la réussite des traitements stéréotaxiques. Il s'effectue souvent par recalage des images acquises (ex: CBCT) par rapport aux images de référence (ex: TDM) ou à des radiographies dérivées du plan de traitement (DRR) à l'aide de repères fiduciaires [61](#page=61). > **Example:** La comparaison entre une image de scanner de référence et une acquisition Cone Beam CT (CBCT) permet d'évaluer et de corriger le repositionnement de la tumeur avant la délivrance de la dose [61](#page=61). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI) | Technique de radiothérapie qui permet de moduler l'intensité du faisceau le long de la surface à traiter, en divisant le faisceau en plusieurs fragments délivrant des doses différentes pour conformer la distribution de dose autour des volumes à irradier ou épargner. | | Ar thérapie | Technique de radiothérapie dynamique avec modulation d’intensité où la fluence du faisceau et le mouvement des faisceaux varient pendant le traitement. Connue également sous les noms de RapidArc ou VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy). | | Fluence | Mesure de la quantité de rayonnement qui traverse une unité de surface. En radiothérapie, elle détermine la dose délivrée. | | Organes à Risques (OAR) | Structures anatomiques normales situées à proximité du volume cible qui sont sensibles à la dose de radiation et dont la préservation est cruciale pour minimiser la toxicité du traitement. | | Multi Leaf Collimator (MLC) | Dispositif composé de lames mobiles qui façonnent le faisceau de radiation pour épouser la forme du volume cible, remplaçant les compensateurs et filtres traditionnels dans certaines techniques de radiothérapie avancée. | | Unités Moniteur (UM) | Unité de mesure utilisée pour quantifier la quantité de rayonnement délivrée par le faisculaire de l'accélérateur linéaire. | | Stéréotaxie | Technique d'irradiation tumorale avec une dose par séance très élevée, nécessitant une précision balistique et de positionnement très importante pour maximiser le contrôle tumoral et minimiser les toxicités aux tissus sains. | | Tomothérapie | Appareil de radiothérapie qui combine les fonctions d'un scanner (TDM) pour le guidage par imagerie et d'un accélérateur linéaire délivrant un faisceau fin en éventail qui tourne autour du patient. | | Cyberknife | Système robotisé de radiothérapie qui utilise un accélérateur linéaire monté sur un bras robotisé pour délivrer un traitement avec une grande liberté de mouvement et un grand nombre de faisceaux. | | Dosimétrie Inverse | Méthode de planification de traitement en radiothérapie où les contraintes de dose pour les organes à risques et les volumes cibles sont définies, et le système calcule les paramètres du faisceau (intensité, forme) pour satisfaire ces contraintes. | | Volume Cible Interne (ITV) | Volume qui englobe le mouvement d'une cible tumorale au cours du cycle respiratoire, déterminé par l'acquisition d'images 4D. | | RapidArc / VMAT | Désignations commerciales pour la technologie d'arc thérapie, permettant la délivrance de la radiothérapie par un ou plusieurs arcs continus pendant que l'angle, la vitesse de rotation du bras, le débit de dose et la forme du champ évoluent. | | Cones beam CT (CBCT) | Technique d'imagerie par tomodensitométrie volumique qui utilise un faisceau en cône pour acquérir des images du patient avant le traitement, permettant un contrôle précis du positionnement. |

# Screening and clinical reasoning for neck pain This topic explores the crucial role of screening and clinical reasoning in managing neck pain, focusing on differentiating normal from abnormal presentations and developing effective treatment plans. ## 1. Screening and clinical reasoning for neck pain ### 1.1 The importance of screening for neck pain Screening for neck pain is essential to determine whether a presentation is within the normal spectrum of symptoms or if it indicates an abnormality requiring further investigation or specific management. Given the high prevalence of neck pain, understanding normal versus abnormal presentations is a core clinical skill. This process helps guide decision-making regarding further examination, referral, and the appropriate scope of practice for the clinician. > **Tip:** A significant portion of individuals presenting with neck pain can be managed effectively after initial screening, with a portion requiring no further intervention beyond that. ### 1.2 Clinical reasoning in neck pain management Clinical reasoning involves a structured approach to patient care, encompassing several key elements: * **Clinical examination:** Gathering subjective and objective information. * **Evaluation of findings:** Interpreting the collected data. * **Diagnosis:** Determining the underlying cause or nature of the problem. * **Prognosis:** Predicting the likely course of the condition. * **Treatment planning:** Developing a strategy for intervention. This process is followed by the implementation of interventions and ongoing reassessment. ### 1.3 Prevalence and incidence of neck pain Neck pain is highly prevalent, with significant annual incidence rates. Recovery rates can be moderate, but recurrence is common. * **General population prevalence:** Approximately 23.1% mean prevalence, with a mean one-year prevalence of 25.8%. * **Incidence:** 10.4% to 21.3% one-year incidence. * **Recovery:** 33% to 65% recover within one year. ### 1.4 Causes of neck pain The majority of neck pain is musculoskeletal in origin, though non-musculoskeletal causes can also contribute. Factors involved include pain perception, sensorimotor control, dizziness, posture, and balance. ### 1.5 Classifications of neck pain Several classification systems exist to categorize neck pain based on its origin, pathology, and temporal aspects. #### 1.5.1 Classification by origin * **Mechanical/idiopathic:** Pain arising spontaneously without a clear external cause. * **Traumatic:** Pain resulting from an injury. * **Degenerative:** Pain associated with age-related changes in tissues. #### 1.5.2 Classification by time course * **Acute:** Recent onset. * **Subacute:** Symptoms persisting beyond the acute phase. * **Chronic:** Long-standing symptoms. #### 1.5.3 Classification by underlying mechanism This involves understanding the nature of the pain, such as nociceptive, inflammatory, neuropathic pain, or central sensitization. #### 1.5.4 Classification based on treatment goals Subgrouping patients based on their response to specific interventions or their treatment objectives. ### 1.6 Anamnestical screening Anamnesis (history taking) is a critical first step in screening for neck pain. It involves collecting data and comparing it against incidence and prevalence figures, identifying relevant red flags, and assessing the patient's history of other conditions (tractusanamnese). Key aspects include: * **Nature of pain:** Is it related to posture or movement? * **Course of symptoms:** How has the pain evolved? * **Patient's primary complaint:** A brief inventory of their concerns. #### 1.6.1 Red flags in neck pain screening Red flags are signs and symptoms that suggest a serious underlying pathology. These can be generic or region-specific. ##### 1.6.1.1 Generic red flags * Unexplained signs or symptoms after recent trauma. * Persistent and unexplained fever. * Unexplained significant weight loss (over 5 kilograms per month). * Long-term corticosteroid use. * Constant pain that does not diminish with rest or position change. * History of malignancy. * Nocturnal pain not influenced by posture or movement. * Extensive neurological signs and symptoms. > **Tip:** If red flags indicate an abnormal course of symptoms, the patient should be referred back. If the course is normal despite the presence of a red flag, treatment can proceed cautiously. ##### 1.6.1.2 Red flags for cervical trauma (Canadian C-Spine Rule and NEXUS) These rules are specifically for post-traumatic neck pain, particularly following motor vehicle collisions (MVCs). * **Canadian C-Spine Rule:** Identifies patients who require cervical spine imaging based on factors like mid-cervical tenderness, distracting injuries, neurological deficits, altered level of consciousness, and intoxication. * **NEXUS Criteria:** Aims to identify patients for whom cervical spine radiography is not indicated if all five criteria are met: absence of posterior midline cervical tenderness, no signs of intoxication, normal level of alertness, no focal neurological deficit, and no painful distracting injury. #### 1.6.2 Non-musculoskeletal causes It is crucial to differentiate mechanical neck pain from non-musculoskeletal causes. While movement-related pain is common, conclusions should not be drawn too quickly. Short-duration pain (1-2 days) may resolve naturally without intervention. #### 1.6.3 Referred pain The source of symptoms may not always be the affected structure. Referred pain should be considered, and the relevant referral zones must be known. ### 1.7 Classification by time course and irritability Different classification systems categorize neck pain based on its temporal aspects and the degree of irritability of the tissues. * **APTA classification:** * **Acute phase:** High irritability. * **Subacute phase:** Moderate irritability. * **Chronic condition:** Low degree of irritability, with pain worsening in end-range positions or under pressure. * **KNGF (Dutch Association of Physiotherapists) guidelines:** Emphasize psychosocial factors and the symptom course. ### 1.8 Clinical reasoning concepts and influencing factors Regardless of the specific clinical reasoning model used, the focus is on identifying the source and nature of symptoms, as well as influencing factors. * **Influencing factors:** * **Environmental factors:** Including social support. * **Behavioral, emotional, and psychosocial factors:** Such as coping strategies and stress. * **Pathological/systemic factors:** Indicating serious underlying disease. * **Musculoskeletal factors:** Related to the physical condition of the tissues. The assessment also considers precautions or contraindications for examination or treatment, management strategies, and prognosis. ### 1.9 Prognosis and natural course of neck pain The natural course of neck pain is highly variable. * **Idiopathic neck pain:** Most significant changes occur within the first 6 to 12 weeks. Pain can decrease substantially within the first 6 weeks. * **Influencing factors for prognosis:** * **Age:** Older age is often associated with poorer prognosis. * **Previous episodes:** A history of neck pain is a significant predictor. * **Anamnestic information:** Detailed history can provide prognostic clues. * **Prognostic factors in the working population:** * **Unfavorable:** Older age (45-59 years), previous neck complaints, type of work (blue-collar vs. white-collar), low job control, and work situation. * **Favorable:** Changes in workload during work and general physical training. * **Prognostic factors in the general population:** * **Unfavorable:** Older age, passive coping mechanisms. Degenerative changes are *not* necessarily unfavorable. * **Favorable:** Younger age, good social support, good mental well-being. The KNGF guidelines propose treatment profiles (A, B, C, D) that consider the severity of the condition and the presence of psychosocial factors. ### 1.10 Neuromuscular control and motor dysfunction in neck pain Neck pain can be associated with disorders in the neuromuscular system, impacting muscle function, range of motion (ROM), and movement fluidity. #### 1.10.1 Manifestations of neuromuscular dysfunction * **Muscle guarding:** Superficial muscles like the sternocleidomastoid (SCM), trapezius, and levator scapulae may become overactive as a protective mechanism. * **Increased muscle co-activation:** Synergistic muscles (e.g., flexors and extensors) may co-contract, which is not functionally efficient. * **Reduced muscle strength.** * **Decreased ROM and less fluid movement.** * **Gestrored proprioception.** #### 1.10.2 Structural muscular changes These can include atrophy, fatty infiltration (especially in Whiplash Associated Disorders - WAD), altered contractile properties, and changes in muscle fiber type. Deep cervical flexors (DCF) are often less active in individuals with neck pain compared to control groups. #### 1.10.3 Motor system dysfunction following whiplash In post-traumatic neck pain (whiplash), there can be an increased reliance on superficial muscles relative to deep muscles, and this can manifest within a month of the trauma. #### 1.10.4 Delayed onset of muscle activation * **External activation (balance perturbation):** Patients with neck pain may exhibit a delayed activation of neck muscles in response to balance disturbances. * **Internal activation (visual stimulus):** Similarly, there can be a delayed onset of deep cervical flexor (DCF) activity before an intended arm movement. This indicates a deficit in automatic feedforward control. #### 1.10.5 Muscle activation during functional activities Muscles in patients with WAD are often more active during a task and remain active for longer after the task is completed compared to those with idiopathic neck pain. #### 1.10.6 Selective muscle activation The SCM, for instance, may remain active throughout a movement where it should only be engaged during specific ranges, indicating inefficient activation patterns. #### 1.10.7 Joint position error (JPE) Patients with moderate to severe neck pain, particularly WAD, often demonstrate larger JPEs, indicating impaired proprioception. This deficit can develop rapidly. #### 1.10.8 Structural changes: Fiber types and fat infiltration * **Muscle fiber transformation:** A shift from slow-twitch oxidative type-I fibers towards fast-twitch glycolytic type-IIB fibers can occur, particularly in ventral muscles. * **Fat infiltration:** This is more common in WAD and can increase over time, possibly due to inflammation and reduced muscle maintenance. #### 1.10.9 Therapeutic implications of neuromuscular changes * **Rapid assessment and intervention:** Neuromuscular changes can occur quickly, necessitating early evaluation and intervention. * **Standard active examination:** Can provide valuable insights into coordination and muscle activation. * **Targeted exercises:** Focusing on low-load exercises, coordination, endurance, correct movement patterns, and co-contractions. * **Functional exercises:** Incorporating functional tasks and postural training. > **Example:** When assessing neck flexion, observe the timing of SCM contraction and the eccentric action of the extensors. Note the location of movement (high or low cervical). #### 1.10.10 Specific exercise principles * **Task division:** Breaking down complex movements into simpler components. * **Gradual progression:** Starting with simple exercises and building up. * **Feedback:** Providing both verbal and tactile feedback. * **Specificity:** Targeting specific muscle groups, such as the deep neck flexors (longus colli, longus capitis). #### 1.10.11 Deep neck flexor (DNF) training Proper positioning during DNF exercises is crucial. Overlordosis in the cervical spine can hinder effective DNF activation. * **Pressure pain threshold (PPT):** Active exercises for DNFs can improve PPT and reduce pain intensity more effectively than passive mobilization. * **Pain intensity reduction:** Active exercise groups show greater reductions in pain intensity compared to passive groups. * **Muscle activation:** DNFs become more active, and superficial muscles become less active after successful interventions. #### 1.10.12 Deep extensor muscles While less researched than flexors, deep neck extensors like the semispinalis cervicis are important for stability and proprioception. Suboccipital muscles, situated deepest, are crucial for proprioception and maintaining head alignment on C1. Superficial muscles are primarily responsible for movement. #### 1.10.13 Effectiveness of interventions Specific training, particularly early intervention for deep neck flexors, can be effective. Studies suggest that combining manual therapy with exercise, dry needling, or other techniques can yield positive short-term results for reducing headache intensity and frequency. However, the evidence for definitive recommendations is often of low certainty. ### 1.11 Neck pain with radiating pain Differentiating between referred pain and radiating pain (neurological deficit) is important. Progressive muscle weakness (e.g., drop hand) is a red flag for a Grade 3 condition. * **Grade 2:** Referred pain in the upper extremity. * **Grade 3:** Radiating pain. #### 1.11.1 Cervical radicular syndrome This involves irritation of a nerve root, often caused by disc herniation, facet joint osteophytes, or foraminal stenosis. Prolonged pressure on a nerve can lead to ischemia, edema, inflammation, and fibrosis. #### 1.11.2 Diagnosis of cervical radicular syndrome Diagnosis relies on a combination of: * **Anamnesis:** Character of pain (shooting, tingling, burning), arm pain exceeding neck pain, and potential local pain around irritated joints. * **Physical examination:** Including a cluster of tests such as Spurling's test, Upper Limb Tension Tests (ULTTs), and neurological assessments (sensation, strength, reflexes). * **Imaging:** May be used for confirmation or to rule out other pathologies, but is not always necessary. #### 1.11.3 Somatic referred pain Pain originating from somatic structures like joints, ligaments, or trigger points can be perceived in different areas, including the scapular region. ### 1.12 Cervicogenic headache (CEH) Cervicogenic headache is a type of headache that arises from dysfunction in the cervical spine. * **Neuroanatomical basis:** The trigeminocervical nucleus, where fibers from the trigeminal nerve and upper cervical segments converge, is implicated. Irritation in the upper cervical spine can be misinterpreted as a trigeminal stimulus. * **Prevalence:** While debated, cervicogenic headache is considered a milder form of headache, but it can be overdiagnosed. Migraine and tension-type headaches are more common. * **Diagnostic criteria:** Include neck involvement, mechanical provocation (movement, pressure), decreased range of motion, ipsilateral shoulder or arm pain, and confirmation by anesthetic block. The pain is typically unilateral and not characterized by pulsating or lancinating qualities. * **Pathophysiology:** Primarily involves referred pain, often from the upper cervical segments, and can be influenced by trigger points. * **Clinical assessment:** Involves history taking, specific clinical tests focusing on the upper cervical segments, and palpation of joints and muscles. * **Treatment:** May include manual therapy (mobilizations, manipulations), exercise therapy (e.g., DNF training, postural advice), and education about referred pain. > **Tip:** Be cautious not to overdiagnose cervicogenic headache simply because a patient experiences both neck pain and headache. #### 1.12.1 Medication overuse headache This is a secondary headache that can develop in individuals who frequently take headache medication. It is characterized by frequent headaches and sustained medication use, often transforming from episodic to continuous pain. Management involves withdrawal of the offending medication. #### 1.12.2 Red flags for headaches New headaches presenting after age 40 or 50, atypical auras, temporal pain in those over 50, sudden onset headaches, fever, and persistent headaches warrant further investigation. ### 1.13 Whiplash Associated Disorders (WAD) WAD refers to a spectrum of clinical complaints that result from an acceleration-deceleration mechanism of injury, typically following a motor vehicle collision. * **Definition:** An indirect trauma where energy is transferred to the neck, potentially causing injury to soft tissues. * **Symptoms:** Can include neck pain, headache, dizziness, sleep disturbances, and concentration problems. * **WAD grading:** Similar to general neck pain classifications, with grades ranging from 0 (no complaints) to 4 (structural pathologies like fractures requiring surgery). WAD 2A, 2B, and 2C describe varying degrees of pain, ROM limitations, and the presence of psychological components like kinesiophobia, hyperalgesia, and post-traumatic stress. * **Pathophysiological mechanisms:** While the exact mechanisms are debated, injury to soft tissues, facet joints, ligaments, and muscles is suspected. Low-intensity impacts can still cause injury. * **Assessment:** May include imaging to rule out fractures (Grade 4), but should consider pre-existing degenerative changes. * **Prognosis:** While many individuals recover within three months, a significant percentage experience chronic neck pain or disability. * **Influencing factors for chronicity:** Higher initial Neck Disability Index (NDI) scores, older age, hyperarousal symptoms (from Post-Traumatic Stress Diagnostic Scale), pain processing mechanisms (lowered pain thresholds, reduced inhibition), and psychological factors like kinesiophobia and negative expectations. > **Example:** When assessing a patient with potential WAD, consider using the NDI to gauge their disability level and predict their prognosis. * **Management:** Involves a multidisciplinary approach, including exercises (motor control, strength, endurance), education, advice, mobilization, and potentially medication. Imaging is generally reserved for suspected Grade 4 injuries. > **Tip:** For WAD Grade 1 and 2, focusing on active recovery and minimal intervention in the initial phase is often recommended, unless specific red flags are present. ### 1.14 Comparison of APTA and KNGF guidelines * **KNGF:** Places greater emphasis on the biopsychosocial model and the symptom course. * **APTA:** Differentiates between acute, subacute, and chronic presentations based on tissue irritability, with a specific focus on headache management. ### 1.15 Case studies and examination preparation Understanding comparable case studies and practicing specific assessment techniques (e.g., ULTT, Spurling's test, joint palpation) is vital for exam preparation. Specificity in describing treatment goals, progression of exercises, and rationale for interventions is key. --- # Motor control and neuromuscular dysfunction in neck pain This topic delves into the neuromuscular adaptations associated with neck pain, exploring muscle guarding, altered muscle activation patterns, reduced strength, proprioceptive deficits, and structural muscle changes, and their implications for rehabilitation. ### 2.1 Overview of neuromuscular dysfunction in neck pain Neck pain is a highly prevalent condition, with a significant lifetime prevalence and a tendency for recurrence. Beyond pain, individuals often report stiffness, a feeling of being "locked," cracking sensations, and difficulties with activities like looking up or driving. These symptoms are frequently linked to impairments within the neuromuscular system. While acute episodes of neck pain may resolve relatively quickly, maintaining function and preventing recurrence is often more challenging, largely due to these underlying neuromuscular deficits. ### 2.2 Types of neuromuscular dysfunction #### 2.2.1 Muscle guarding and co-activation In response to pain or injury, superficial neck muscles may engage in "muscle guarding," a protective mechanism leading to increased tension and stiffness. This is often observed in muscles such as the sternocleidomastoid (SCM), trapezius, and levator scapulae. Additionally, there can be an increase in muscle co-activation, where antagonistic muscles (e.g., flexors and extensors) contract simultaneously. This non-functional co-contraction can lead to inefficient movement and increased muscle fatigue. #### 2.2.2 Reduced muscle strength and range of motion Neck pain is frequently associated with a decrease in muscle strength and a reduction in the range of motion (ROM). Movements may become less fluid, and there can be a less specific recruitment of muscles during functional tasks. #### 2.2.3 Altered proprioception Proprioception, the sense of the relative position of one's own parts of the body and strength of effort being employed in movement, is often impaired in individuals with neck pain. This can manifest as a greater joint position error (JPE), meaning a reduced ability to accurately sense and reposition the head and neck. Patients with moderate to severe neck pain often exhibit larger repositioning errors, and these deficits can develop relatively quickly, sometimes within a month of injury. This proprioceptive deficit is particularly noted in conditions like whiplash-associated disorders (WAD) and can be correlated with symptoms like dizziness. #### 2.2.4 Structural muscle changes Long-term or significant neck dysfunction can lead to structural changes within the muscles themselves. These include: * **Atrophy:** A decrease in muscle size. * **Fat infiltration:** An increase in fat within the muscle tissue, often measured as muscle fat infiltration (MFI). This is particularly noted in conditions like WAD and chronic low back pain, impacting muscle function and potentially contributing to reduced activity and maintenance of muscle quality. * **Changes in contractile properties:** Alterations in how muscle fibers generate force and respond to activation. * **Muscle fiber type transformation:** A shift in the proportion of muscle fiber types, potentially from slow-twitch oxidative type I fibers (endurance-focused) to fast-twitch glycolytic type IIB fibers (power-focused). This transformation can occur more rapidly in ventral muscles compared to dorsal muscles. #### 2.2.5 Delayed onset of muscle activation A significant neuromuscular dysfunction observed in neck pain patients, particularly after whiplash, is a delayed onset of muscle activation. This can occur in response to both external perturbations (e.g., balance disturbances) and internal cues (e.g., anticipating an arm movement). * **External activation (balance perturbation):** When the body experiences a sudden shift in balance, neck muscles need to activate rapidly to stabilize the head. Studies show that individuals with neck pain take longer to initiate this protective muscle response compared to healthy controls. This delay can leave the cervical spine vulnerable to reactive forces. * **Internal activation (feedforward control):** In anticipation of a voluntary movement, such as reaching with an arm, the neck muscles should pre-activate to stabilize the cervical spine. In neck pain patients, particularly with whiplash, there is a delay in the activation of deep cervical flexors (DCF), indicating a deficit in this automatic feedforward control system. This delay suggests that the deep cervical muscles, crucial for maintaining cervical lordosis and joint stability, are not adequately prepared for the forces generated by arm movements. #### 2.2.6 Over-activation of superficial muscles In many cases of neck pain, there is an increased reliance on superficial muscles (e.g., SCM, anterior scalenes) for tasks that should primarily engage deeper, more stabilizing muscles. This over-activation of superficial muscles can lead to increased fatigue and a feeling of tightness. This pattern is observed even in seemingly simple tasks and can be indicative of underlying motor control deficits. ### 2.3 Motor control dysfunction following whiplash injury Whiplash-associated disorders (WAD) are often characterized by significant motor control and sensorimotor dysfunction. These dysfunctions can manifest early, sometimes within a month of the trauma, and have implications for prognosis. The deficits include: * **Increased use of superficial muscles:** Patients with moderate to severe WAD tend to use superficial muscles more in relation to deep muscles. * **Delayed activation:** As mentioned above, there is a delayed onset of muscle activity in response to perturbations and anticipated movements. * **Proprioceptive deficits:** Higher joint position errors are common, particularly with rotational movements and in patients experiencing dizziness. * **Altered muscle activation during functional tasks:** Muscles may remain active for longer periods after a task is completed, contributing to fatigue. ### 2.4 Therapeutic implications The rapid onset of neuromuscular changes underscores the importance of early assessment and intervention. Even during standard active examinations, therapists can identify issues with muscle coordination, activation patterns, and fluidity of movement. #### 2.4.1 Early assessment and intervention Identifying these neuromuscular deficits early is crucial. Therapists can begin to address them from the first session. * **Observation during active movement:** Assessing the coordination of muscle activation during flexion, extension, and rotation of the neck can reveal issues like improper muscle recruitment or excessive co-contraction. * **Palpation:** Palpating superficial muscles like the SCM can indicate whether they are inappropriately engaged during specific movements. #### 2.4.2 Exercise-based interventions Rehabilitation strategies should focus on retraining motor control and restoring neuromuscular function. Key principles include: * **Low-load exercises:** Starting with exercises that do not provoke pain. * **Coordination training:** Focusing on improving the timing and sequencing of muscle activation. * **Endurance training:** Building the capacity of muscles to sustain activity. * **Correct movement patterns:** Practicing smooth, controlled movements, often with immediate feedback. * **Co-contraction exercises:** Training antagonistic muscles to work together appropriately. * **Functional exercises:** Integrating motor control retraining into activities that mimic daily life. * **Task breakdown:** Decomposing complex tasks into simpler components to facilitate learning. * **Feedback:** Providing both verbal and tactile cues to guide movement and muscle activation. #### 2.4.3 Specific exercise targets * **Deep cervical flexors (DCF):** Exercises like cranio-cervical flexion (CCF) are vital for retraining these deep stabilizers. The correct execution of CCF has been shown to increase pressure pain thresholds (PPT) and reduce pain intensity more effectively than passive mobilization. It also leads to reduced activity in superficial muscles, which is a desired outcome. * **Deep neck extensors:** While less studied than flexors, deep neck extensors also play a crucial role in stability and proprioception. * **Suboccipital muscles:** These deep muscles are critical for fine-tuning head position and proprioception. #### 2.4.4 Therapeutic modalities * **Manual therapy:** Mobilizations and manipulations of the thoracic and (high) cervical spine can be beneficial in conjunction with exercise. * **Dry needling:** Combined with other interventions, dry needling has shown promise in reducing short-term headache intensity and frequency. * **Education:** Explaining concepts like referred pain and the role of neuromuscular control is essential for patient engagement and self-management. > **Tip:** When assessing deep neck flexors, ensure the patient's position on the treatment table does not create excessive cervical lordosis, which can hinder the engagement of these deep muscles. A towel roll may be necessary to achieve a more neutral alignment. > **Tip:** For patients with neck pain, encouraging them to perform short bouts of exercises (e.g., 2-3 minutes) throughout the day can act as a form of self-administered pain relief by engaging muscles appropriately and reducing over-reliance on superficial muscles. #### 2.4.5 Differentiating between grades of neck pain and WAD It is important to differentiate between various grades of neck pain and WAD, as this guides treatment. For instance, progressive muscle weakness (a neurological deficit) would be considered a red flag (Grade 3), requiring specific attention. Clinical prediction rules, such as those assessing NDI scores and hyperarousal symptoms, can help identify individuals at higher risk of developing chronic disability, allowing for tailored early interventions. #### 2.4.6 The role of pain processing and psychological factors Disturbances in pain processing, such as heightened sensitivity to mechanical or thermal stimuli (e.g., cold hyperalgesia), are common in chronic neck pain and WAD. Catastrophizing and negative expectations can also influence outcomes. A comprehensive approach that addresses motor function, pain mechanisms, and psychosocial factors is essential for effective management. #### 2.4.7 Timing of intervention The evidence suggests that specific motor control exercises should be initiated as early as possible, even in the acute stages, to counter the rapid development of neuromuscular deficits. > **Example:** In assessing a patient with potential cervicogenic headache, clinicians should evaluate mobility in the upper cervical segments (C0-C3) and palpate for joint tenderness. The Flexion-Rotation Test (FRT) with a cut-off of 30°-34° can be a useful diagnostic tool. Combining manual therapy with specific exercises targeting deep neck flexors and improving postural control is a key element of management. --- # Cervicogenic headaches and radicular syndromes This section details headaches originating from the cervical spine and radicular syndromes, covering their pathophysiology, diagnostic criteria, clinical assessment, and treatment. ### 3.1 Cervicogenic headache (CEH) Cervicogenic headache is a type of headache caused by dysfunction in the cervical spine. While its exact classification is debated in neurology, it is a recognized entity characterized by neck involvement and mechanical provocation. #### 3.1.1 Pathophysiology of CEH The primary pathophysiological mechanism for cervicogenic headache is referred pain. Irritation of structures in the upper cervical spine, particularly segments C0-C2, can lead to pain perceived in the trigeminal nerve distribution. The trigeminocervical nucleus, where fibers from the trigeminal nerve and upper cervical roots converge, plays a crucial role in this referred pain phenomenon. Specifically, fibers from the ophthalmic division of the trigeminal nerve project to the lower branches of this nucleus, facilitating the misinterpretation of upper cervical irritation as trigeminal nerve pain. This interaction works in both directions, meaning trigeminal irritation can also cause neck pain, complicating diagnosis. #### 3.1.2 Diagnostic criteria for CEH The diagnosis of cervicogenic headache relies on a combination of history taking and clinical assessment, adhering to specific criteria: * **Major Criteria:** * Evidence of neck involvement. * Mechanical provocation: Pain is induced or exacerbated by specific neck movements, sustained postures, or palpation of the neck. * Reduced range of motion (ROM) in the neck. * Ipsilateral shoulder or arm pain may be present. * Confirmation by an anesthetic block of a relevant cervical structure. * Head pain characteristics: * Moderately intense, not typically pulsating or lancinating. * Rather continuous, similar to neck pain. * Often starts in the occipital region. * Unilateral pain, without side-shifting during attacks (unlike migraine which can shift sides). * **Associated Symptoms:** These are generally rare in CEH. * **Patient Response:** Marginal effect of specific migraine medications like indomethacin, ergots, or triptans. #### 3.1.3 Clinical assessment of CEH The clinical assessment for CEH involves a thorough history and specific physical examinations: * **History Taking:** * **Location and Characteristics of Headache:** Where is the pain? Is it frequent? Is there an evolving pattern? Intensity? Type of pain (throbbing, shooting, stabbing)? * **Time Aspects:** Course of attacks, duration, and frequency. * **Age of Onset:** Patients often present after a prolonged period of suffering. * **Associated Signs and Symptoms:** Presence of other symptoms. * **Patient Response to Treatment:** How do they respond to medications? * **Medication Overuse Headache:** Screen for frequent headache (more than 15 days/month) and regular medication use (3 months or more), particularly with ergotamines/triptans (≥ 10 days/month) or simple analgesics (≥ 15 days/month). Manual therapies are ineffective for medication overuse headaches. * **Red Flags:** * First headache after age 40. * New headache after age 50. * Atypical aura, or aura without headache. * Temporal pain in patients over 50 years old, with hardened and tender temporal arteries. * Sudden or sentinel headaches. * Headaches associated with fever, meningitis, or neurological deficits. * **Clinical Tests:** * **Anteroposition:** Assessment of forward head posture. * **Mobility Assessment:** * **General Mobility:** Assessing the overall ROM of the cervical spine. * **Segmental Mobility:** Focusing on specific upper cervical segments (C0-C1, C0-C2). * **Flexion-Rotation Test (FRT):** Developed specifically for CEH, a cutoff of 30-34 degrees is considered indicative. * **Deep Neck Flexor (DNF) Activation:** Assessing the ability to activate the deep neck flexor muscles. * **Joint Palpation:** Palpating C0-C3 for tenderness. * **Provocation Tests:** * **Spurling's Test:** (High specificity) May indicate radicular involvement but can also provoke pain from facet joints. * **Traction Test:** Applying traction to the cervical spine. * **Valsalva Maneuver:** Can increase intrathecal pressure. * **Upper Limb Tension Tests (ULTTs):** (High sensitivity for radiculopathy) Used to assess neural tension. * **CROM (Cervical Range of Motion):** Measuring ROM in all planes. * **Trigger Point Palpation:** While often associated with tension headaches, trigger points can contribute to referred pain. #### 3.1.4 Treatment of CEH Treatment for cervicogenic headache typically involves a multimodal approach, tailored to the chronicity of the condition: * **Education:** Explaining referred pain mechanisms and the rationale for treatment is crucial, especially for chronic pain. * **Postural Advice:** Encouraging regular changes in posture, such as sitting upright for 15 seconds every quarter hour. * **Deep Neck Flexor (DNF) Training:** Exercises to strengthen and improve the endurance of the deep neck flexor muscles to support posture. * **Manual Therapy:** * **Mobilizations and Manipulations:** Targeting thoracic and upper cervical joints to restore mobility. * **Spinal Joint Manipulation combined with Dry Needling:** Found to be highly effective for reducing short-term headache intensity and frequency. * Other effective combinations include muscle-energy technique + exercise, soft tissue techniques + exercise, and dry needling + exercise. * **Exercise Therapy:** * **Low-load exercises, coordination, and endurance training.** * **Practicing correct movement patterns.** * **Co-contraction exercises.** * **Functional exercises:** Incorporating functional tasks, breaking them down into simpler steps, and providing feedback. * **Self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) techniques** for C1-C2 segments. * **Addressing Underlying Pathophysiology:** Considering the interplay between motor control, pain mechanisms, and psychosocial factors. ### 3.2 Radicular syndromes Radicular syndromes involve irritation or compression of a nerve root as it exits the spinal canal, leading to pain, numbness, or weakness along the distribution of that nerve. #### 3.2.1 Pathophysiology of Radicular Syndromes The core mechanism is pressure or irritation on a nerve root, which can stem from several causes: * **Herniation with Radicular Conflict:** A herniated intervertebral disc can press directly on the exiting nerve root. * **Osteophytosis:** Bone spurs from facet joints or uncovertebral joints can narrow the intervertebral foramen, compressing the nerve. * **Stenotic Foramen:** Narrowing of the neural foramen due to degenerative changes. * **Entrapment Neuropathies:** Other forms of nerve entrapment. * **Fibrosis:** Scar tissue formation around the nerve root. * **Demyelination:** Damage to the myelin sheath surrounding the nerve. * **Axon Degeneration:** Damage to the nerve fibers themselves. * **Neuro-inflammation:** Inflammation of the nerve. The duration of nerve compression is critical. Prolonged ischemia (lack of oxygen) due to vascular compromise can lead to edema, inflammation, fibrosis, and the generation of ectopic impulses (spontaneous firing of the nerve). #### 3.2.2 Clinical presentation of Radicular Syndromes * **Pain:** Typically described as radiating, shooting, tingling, or burning pain, often more severe in the arm than in the neck. * **Neurological Deficits:** * **Sensory changes:** Numbness or altered sensation along the dermatome of the affected nerve root. * **Motor deficits:** Weakness in specific muscles innervated by the nerve root (e.g., a "drop hand"). This progressive muscle weakness is a red flag, indicating Grade 3 involvement. * **Reflex changes:** Diminished or absent deep tendon reflexes. * **Referred Pain:** Local nociception around the irritated nerve root or associated structures can refer pain to other areas, such as the scapular region. * **Associated Symptoms:** Patients may experience symptoms consistent with cervical radicular syndrome, including localized pain around joints and ligaments. #### 3.2.3 Diagnostic criteria for Radicular Syndromes Diagnosis relies on a comprehensive approach combining history and physical examination: * **Anamnesis:** Detailed questioning about the nature, location, and radiation of pain, as well as associated neurological symptoms. * **Physical Examination:** * **Neurological Examination:** Assessment of sensation, motor strength (key muscles), and reflexes. * **Cluster of Tests:** (e.g., Rubinstein-Wainner criteria) * Positive Spurling's Test (high specificity): Suggests nerve root compression. * Positive Upper Limb Tension Test (ULTT) (high sensitivity): Indicates neural tension. * Cervical ROM < 60 degrees of rotation. * Positive traction test. * Positive Valsalva maneuver. * **Cervical Spine MRI:** May be indicated to visualize nerve root compression from disc herniation, osteophytes, or foraminal stenosis. #### 3.2.4 Treatment of Radicular Syndromes Treatment strategies aim to reduce nerve root irritation and improve function: * **Conservative Management:** * **Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs):** Often effective for acute radicular pain, particularly in patients with Grade 2 involvement (referred pain). * **Manual Therapy:** Mobilizations and soft tissue techniques. * **Therapeutic Exercise:** * **Low-load exercises, coordination, and endurance training.** * **Correct movement patterns.** * **Functional exercises.** * **Traction** can be beneficial. * **Education:** Informing the patient about the condition and management plan. * **Interventional Procedures:** In severe or persistent cases, interventions like epidural steroid injections may be considered. * **Surgical Intervention:** Reserved for cases with significant neurological deficits, progressive weakness, or intractable pain unresponsive to conservative treatment. ### 3.3 Cervicogenic headache vs. Radicular Syndromes While both conditions involve the cervical spine, they are distinct: * **Cervicogenic Headache (CEH):** Primarily a headache originating from cervical dysfunction, characterized by neck pain and mechanical provocation leading to head pain. The pain is typically unilateral and occipital. * **Radicular Syndrome:** Involves direct irritation or compression of a nerve root, leading to symptoms along the nerve's distribution (e.g., radiating arm pain, weakness, numbness). While neck pain can be present, the hallmark is the radiating neurological symptoms. It is crucial for clinicians to differentiate between these conditions, as treatment approaches may vary. A comprehensive assessment, including specialized tests and potentially imaging, is essential for accurate diagnosis and effective management. --- > **Tip:** When assessing patients with headache, always consider medication overuse as a potential contributing factor. A detailed medication history is crucial. > > **Tip:** For radicular syndromes, differentiating between somatic referred pain and true radicular pain is key. The presence of neurological deficits (weakness, numbness) strongly suggests radiculopathy. > > **Tip:** Be aware that symptoms from the scalene muscles can mimic cervical radicular pain. Careful palpation and provocative testing are necessary to distinguish these. --- # Whiplash Associated Disorders (WAD) This topic explores Whiplash Associated Disorders (WAD), a spectrum of injuries resulting from indirect trauma to the neck, often from motor vehicle collisions, characterized by varied symptoms and influenced by multiple factors. ### 5.1 Definition and mechanism of injury Whiplash Associated Disorders (WAD) are typically the result of an indirect, post-traumatic acceleration-deceleration mechanism. The head, weighing approximately 4 kilograms, is subjected to significant energy transfer during such events. For instance, in a rear-end collision, the torso moves forward, propelling the head against the headrest, then the head is catapulted forward. This can lead to soft tissue injuries and a wide range of clinical symptoms beyond neck pain. ### 5.2 WAD grading and classification A grading system, similar to general neck pain classifications, is used to categorize WAD: * **WAD 0:** No complaints. * **WAD 1:** Subclinical; minimal complaints. Management involves observing the natural course without significant intervention. * **WAD 2A:** Local hyperalgesia, muscle pain, and reduced range of motion without a psychological component. This is comparable to typical neck pain symptoms. * **WAD 2B:** Includes a psychological component, such as kinesiophobia (fear of movement due to fear of causing further damage), as identified by the TAMPA scale. * **WAD 2C:** Involves a disturbed pain system (hypersensitivity) and post-traumatic stress, which is a significant predictor of outcomes. * **WAD 3:** Characterized by neurological signs. * **WAD 4:** Indicates structural pathologies such as fractures, requiring surgical intervention. A newer classification model also exists: * **WAD 0:** No complaints. * **WAD 1:** Subclinical, minimal complaints. * **WAD 2A:** No psychological component, comparable to typical neck pain with local hyperalgesia, muscle pain, and reduced ROM. * **WAD 2B:** Presence of a psychological component like kinesiophobia. * **WAD 2C:** Disturbed pain system (hypersensitivity) and post-traumatic stress. * **WAD 4:** Structural pathologies, fractures. The severity of symptoms often correlates with the complexity of the WAD grade. ### 5.3 Symptoms of WAD WAD can present with a broad spectrum of symptoms, including: * Neck pain * Headaches * Dizziness * Sleep disturbances * Concentration problems * Fatigue * Feeling of stiffness or tightness * Clicking or cracking sensations * Difficulty looking upwards or driving * Prolonged computer use discomfort ### 5.4 Pathophysiology and injury mechanisms The exact pathophysiological mechanism of WAD is not fully understood, but it is suspected to involve damage to soft tissues. Even low-intensity impacts, comparable to bumper cars at an amusement park, can cause injury. The forces involved during a whiplash event include retraction, extension, protraction, and flexion. Headrests can limit extension, potentially reducing injury risk at lower loads. **Potential sites of injury include:** * Joint capsules of the facet joints. * Annuli fibrosi. * Ligamentous ruptures. * Fractures. Post-mortem studies and animal experiments have provided some evidence of damage to joint capsules, ligaments, and facet joints. Muscle damage can be indicated by elevated serum creatine kinase levels. Imaging such as X-rays, CT, and MRI can be used, but it's important to note that degenerative changes may be present in individuals, especially older adults, and pre-exist the injury. X-rays are primarily used to rule out fractures and can be lengthy. ### 5.5 Natural course and prognosis of WAD The natural course of WAD generally shows a good chance of recovery within 3 months. However, a significant proportion of individuals may experience persistent neck pain (up to 50% after 1 year), with 30% reporting moderate to severe pain or functional limitations. This leads to substantial personal and economic costs. **Factors influencing prognosis and recovery include:** * **Natural Course:** Initial recovery is often spontaneous, and intervention should be considered when the course deviates from normal. * **Early Assessment:** Swift assessment and intervention are crucial as neuromuscular changes can occur rapidly (within a month). * **Neck Disability Index (NDI):** A higher initial NDI score in post-traumatic patients can indicate a greater likelihood of a worse outcome. * **Psychological Factors:** * **Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD):** Affects 10-25% of individuals and is a significant predictor of chronic disability. Specific subscales like hyperarousal within the PDS are important to assess. * **Kinesiophobia:** Fear of movement. * **Negative Expectations:** Can influence pain perception and recovery. * **Catastrophizing:** Exaggerating the threat value of pain. * **Pain Processing:** * **Cold Hyperalgesia:** Reduced tolerance to cold stimuli. * **Pressure Pain Thresholds:** Decreased ability to tolerate pressure, potentially extending beyond the neck region. * **Altered Pain Modulation:** Reduced inhibitory mechanisms can make individuals more susceptible to pain from various stimuli. * **Age:** While evidence can be inconsistent, older age generally has a negative impact on recovery. * **Motor Function:** * **Motor and Sensorimotor Control Deficits:** These can manifest early, often within a month, and impact prognosis. * **Delayed Onset of Muscle Activation:** Both external (e.g., balance disturbance) and internal (e.g., visual cue for arm movement) stimuli may elicit delayed muscle responses in individuals with WAD. * **Increased Superficial Muscle Activation:** Muscles like SCM, trapezius, and levator scapulae may become overactive, while deep cervical flexors (DCF) might be less active. * **Proprioceptive Impairment:** Difficulty with joint position sense, particularly in moderate to severe cases. * **Structural Muscular Changes:** Muscle atrophy, fatty infiltration, altered contractile properties, and changes in muscle fiber type (e.g., shift from Type I to Type II fibers). * **Other Factors:** * Previous episodes of neck pain. * Work-related factors (e.g., high job demands, low control over workload). * Smoking. * Lack of social support. A clinical prediction rule can help identify individuals with an increased probability of developing chronic moderate to severe disability, considering older age, initially higher NDI levels, and hyperarousal symptoms. ### 5.6 Management of WAD The management of WAD involves a multi-faceted approach, considering the underlying pathophysiological model and influencing factors: * **Education and Advice:** Crucial, especially for chronic pain, involving explanations of referred pain and reassurance about the natural course. * **Exercises and Staying Active:** * **Low-load exercises:** Gentle movements. * **Coordination and Endurance training:** To improve neuromuscular control. * **Correct movement patterns:** Practicing fluid and controlled movements. * **Motor Control Exercises:** Focusing on specific muscle activation, especially deep cervical flexors (e.g., longus colli, longus capitis) and extensors. These exercises aim to improve recruitment patterns, reduce co-contractions, and enhance proprioception. Immediate feedback (verbal and tactile) is vital. * **Functional Exercises:** Incorporating daily activities into training. * **Task Breakdown:** Starting with simple movements and progressing gradually. * **Mobilizations and Manipulations:** Applied to thoracic and high-cervical regions to address joint dysfunction. * **Pain Management:** * **Pharmacological:** NSAIDs can be useful for acute radicular symptoms. Medication overuse headache needs careful attention. * **Interventions:** Techniques like dry needling may be considered. * **Interdisciplinary Therapy:** A multidisciplinary approach is often necessary, especially when psychological factors are prominent. * **Imaging:** Only used to rule out structural pathologies like fractures (WAD grade 4). The Canadian C-Spine Rule or NEXUS criteria can guide the need for imaging in trauma patients. **Therapeutic principles include:** * **Early Intervention:** Addressing neuromuscular changes as soon as possible. * **Specific Exercise:** Targeting deep neck flexors and extensors. * **Feedback:** Providing immediate and consistent feedback on movement and muscle activation. * **Reciprocal Inhibition:** Activating agonists can help inhibit antagonists. * **Self-Management:** Educating patients to manage their pain through exercises at home. The combination of manual therapy (e.g., spinal joint manipulation, dry needling) and exercise therapy has shown promising results in reducing headache intensity and frequency in cervicogenic headaches, which can be associated with WAD. While evidence quality varies, motor control exercises, strength training, and stretching are generally recommended, tailored to the individual patient and therapist expertise. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Cervicothoracic region | The area of the spine encompassing the cervical (neck) and thoracic (upper back) vertebrae. | | Neck pain | Pain experienced in the neck region, which can be a symptom of various conditions and may present with a wide spectrum of symptoms including pain, weakness, fatigue, perceived disability, dizziness, concentration problems, and headache. | | Clinical reasoning | A systematic process used by clinicians to analyze patient information, evaluate findings, establish a diagnosis, determine a prognosis, and develop an appropriate treatment plan. | | Aspecific neck complaints | Neck complaints where a precise underlying cause cannot be identified through examination. | | Prevalence | The proportion of a population that has a specific condition or characteristic at a given point in time or over a specific period. | | Incidence | The rate at which new cases of a disease or condition occur in a population over a specified period. | | Musculoskeletal causes | Conditions related to the muscles, bones, joints, ligaments, and tendons. | | Sensorimotor | Pertaining to both sensory and motor functions, often referring to the interplay between the nervous system and the musculoskeletal system in controlling movement. | | Quebec Neck Pain Task Force | A classification system for neck pain, categorizing it based on factors like onset, mechanism, and temporal aspects. | | Idiopathic | Of unknown cause. | | Traumatic | Relating to or caused by physical injury. | | Degenerative | Characterized by a gradual deterioration of structure or function. | | Acute | Having a sudden onset, sharp rise, and short course. | | Subacute | Intermediate in duration or severity between acute and chronic. | | Chronic | Persisting for a long time or constantly recurring. | | Nociception | The sensory nervous system process that initiates, processes, and modulates the perception of pain. | | Inflammation | A localized physical condition in which part of the body becomes reddened, swollen, hot, and often painful, especially as a reaction to injury or infection. | | Neuropathic pain | Pain caused by damage or disease affecting the somatosensory nervous system. | | Sensitization | An increase in the responsiveness of the nervous system to stimuli, often leading to increased pain perception. | | Somatosensory | Relating to the sensory impulses originating from the body, typically from the skin, muscles, and joints. | | Prognostic indicators | Factors that help predict the likely outcome of a disease or condition. | | Clinical Prediction Rules (CPRs) | Tools that combine a patient's clinical information to estimate the probability of a particular outcome. | | Screening | A process to identify individuals at risk for a specific condition, often followed by further investigation if indicated. | | Red flag | A sign or symptom that suggests the possibility of a serious underlying medical condition requiring urgent investigation. | | Anamnestisch | Relating to information gathered from a patient's medical history. | | Tractusanamnese | A systematic inquiry into the patient's symptoms and medical history. | | Motor Vehicle Collision (MVC) | An accident involving at least one vehicle on a road. | | Canadian C-Spine Rule | A clinical decision rule used to determine the need for imaging of the cervical spine after trauma. | | Midline c-spine tenderness | Tenderness elicited upon palpation of the spinous processes in the midline of the cervical spine. | | NEXUS criteria | A set of criteria used to determine whether cervical spine radiography is indicated after trauma. | | Non-musculoskeletal causes | Conditions that do not originate from the muscles, bones, or joints. | | Gerefereerde pijn (Referred pain) | Pain perceived at a location other than the site of the painful stimulus. | | Motor control | The process by which the central nervous system organizes and executes movement. | | Neuromuscular system | The system comprising nerves and muscles, responsible for movement and other bodily functions. | | Muscle guarding | Involuntary contraction of muscles to protect an injured area. | | SCM (Sternocleidomastoid) | A large superficial neck muscle that acts to flex the head and neck. | | Trapezius | A large paired trapezoid-shaped muscle that is responsible for moving, rotating, and retracting the scapula and extending the head at the neck. | | Levator scapulae | A muscle in the neck that elevates the scapula. | | Muscle co-activation | The simultaneous contraction of agonist and antagonist muscles, which can be functional for stabilization or dysfunctional if excessive. | | Proprioception | The sense of the relative position of one's own parts of the body and strength of effort being employed in movement. | | Atrophy | The wasting away or decrease in size of an organ or tissue. | | Fat infiltration | The accumulation of fat within muscle tissue. | | Deep Cervical Flexors (DCF) | Muscles located in the deep anterior neck responsible for flexing the cervical spine. | | Global movers | Larger, superficial muscles that produce gross movements. | | Local stabilizers | Smaller, deeper muscles that provide stability to a joint. | | Whiplash Associated Disorder (WAD) | A neck injury caused by a sudden, forceful hyperextension and hyperflexion of the neck, typically from a rear-end automobile collision. | | External activation | Muscle activation triggered by external stimuli, such as a balance perturbation. | | Internal activation | Muscle activation triggered by internal stimuli, such as a planned motor task. | | Feedforward control | A predictive mechanism that anticipates the sensory consequences of a motor command and adjusts muscle activity accordingly. | | Joint Position Error (JPE) | A measure of the inaccuracy in the perceived position of a joint. | | Muscle Fat Infiltration (MFI) | A measure of the amount of fat within a muscle. | | Low load exercises | Exercises performed with minimal resistance or effort. | | Coordination | The ability to use different parts of the body together smoothly and efficiently. | | Endurance | The ability to sustain prolonged physical or mental effort. | | Deep neck flexors | Muscles such as Longus Colli and Longus Capitis, crucial for stabilizing the cervical spine. | | Craniocervical flexion (CCF) | A movement involving flexion at the joints between the skull (cranium) and the first two cervical vertebrae (C0-C1 and C1-C2). | | Pressure Pain Threshold (PPT) | The point at which a pressure stimulus becomes painful. | | Reciprocal inhibition | The relaxation of one muscle in response to the contraction of its antagonist. | | Suboccipital muscles | A group of small muscles located at the base of the skull that are primarily involved in proprioception and fine head movements. | | Myofascial pain | Pain originating from the muscles and their surrounding connective tissue (fascia). | | Interventions | Therapeutic strategies or actions taken to address a health condition. | | Radiculair syndroom | A condition caused by compression or irritation of a spinal nerve root. | | Herniation | The displacement of tissue from its normal position. | | Radicular conflict | Compression or irritation of a nerve root. | | Osteophytosis | The formation of bone spurs (osteophytes). | | Foramen | A natural opening or passage in the body, such as a nerve root opening in the spine. | | Stenosis | The narrowing of a passage or cavity. | | Ischemia | Insufficient blood supply to an organ or tissue. | | Edema | Swelling caused by excess fluid trapped in the body's tissues. | | Fibrosis | The thickening and scarring of connective tissue. | | Demyelination | The loss of the myelin sheath that surrounds nerve fibers. | | Neuro-inflammation | Inflammation of the nervous system. | | Entrapment neuropathies | Nerve damage caused by compression. | | Spurling's test | A provocative test used to assess for cervical radiculopathy. | | ULTT (Upper Limb Tension Test) | A test used to assess the mobility and sensitivity of nerves in the upper limb. | | Neural tension | The stretching or compression of nerves. | | Somatic referred pain | Pain perceived in a somatic (body) region different from the source of the stimulus. | | Trigger points | Hypersensitive spots in muscles that can cause referred pain. | | Scaleni | A group of three muscles in the neck that can contribute to neck pain and mimic radicular symptoms. | | Cervicogenic headache (CEH) | Headache that originates from dysfunction in the cervical spine. | | Trigeminocervical nucleus | A part of the brainstem where sensory input from the trigeminal nerve and upper cervical nerves converges, potentially leading to referred pain. | | N. trigeminus (Trigeminal nerve) | A cranial nerve that provides sensation to the face and motor control to the muscles of mastication. | | Ipsilateral | On the same side of the body. | | CROM (Cranio-cervical range of motion) | The extent of movement possible at the joints between the skull and the cervical spine. | | SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide) | A manual therapy technique used to improve joint mobility. | | Manual therapy | Hands-on techniques used to diagnose and treat musculoskeletal conditions. | | Dry needling | A technique that involves inserting thin needles into trigger points or tight muscles to relieve pain and improve function. | | Biopsychosocial model | A framework that considers the biological, psychological, and social factors that influence health and illness. | | Kinesiophobia | Fear of movement, often associated with chronic pain conditions. | | Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) | A mental health condition triggered by experiencing or witnessing a terrifying event. | | Hyperarousal | A state of increased physiological and psychological alertness, often a symptom of PTSD. | | NDI (Neck Disability Index) | A questionnaire used to assess the impact of neck pain on a patient's daily function. | | PDS (Posttraumatic Stress Diagnostic Scale) | A scale used to assess for symptoms of PTSD. | | Muscle spindle | A sensory receptor within muscles that detects changes in muscle length and rate of change, contributing to proprioception. | | Global movers | Larger, superficial muscles that produce gross movements. | | Local stabilizers | Smaller, deeper muscles that provide stability to a joint. | | Proprioception | The sense of the relative position of one's own parts of the body and strength of effort being employed in movement. | | Suboccipital muscles | A group of small muscles located at the base of the skull that are primarily involved in proprioception and fine head movements. | | Myofascial pain | Pain originating from the muscles and their surrounding connective tissue (fascia). | | Interventions | Therapeutic strategies or actions taken to address a health condition. | | Radiculair syndroom | A condition caused by compression or irritation of a spinal nerve root. | | Herniation | The displacement of tissue from its normal position. | | Radicular conflict | Compression or irritation of a nerve root. | | Osteophytosis | The formation of bone spurs (osteophytes). | | Foramen | A natural opening or passage in the body, such as a nerve root opening in the spine. | | Stenosis | The narrowing of a passage or cavity. | | Ischemia | Insufficient blood supply to an organ or tissue. | | Edema | Swelling caused by excess fluid trapped in the body's tissues. | | Fibrosis | The thickening and scarring of connective tissue. | | Demyelination | The loss of the myelin sheath that surrounds nerve fibers. | | Neuro-inflammation | Inflammation of the nervous system. | | Entrapment neuropathies | Nerve damage caused by compression. | | Spurling's test | A provocative test used to assess for cervical radiculopathy. | | ULTT (Upper Limb Tension Test) | A test used to assess the mobility and sensitivity of nerves in the upper limb. | | Neural tension | The stretching or compression of nerves. | | Somatic referred pain | Pain perceived in a somatic (body) region different from the source of the stimulus. | | Trigger points | Hypersensitive spots in muscles that can cause referred pain. | | Scaleni | A group of three muscles in the neck that can contribute to neck pain and mimic radicular symptoms. | | Cervicogenic headache (CEH) | Headache that originates from dysfunction in the cervical spine. | | Trigeminocervical nucleus | A part of the brainstem where sensory input from the trigeminal nerve and upper cervical nerves converges, potentially leading to referred pain. | | N. trigeminus (Trigeminal nerve) | A cranial nerve that provides sensation to the face and motor control to the muscles of mastication. | | Ipsilateral | On the same side of the body. | | CROM (Cranio-cervical range of motion) | The extent of movement possible at the joints between the skull and the cervical spine. | | SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide) | A manual therapy technique used to improve joint mobility. | | Manual therapy | Hands-on techniques used to diagnose and treat musculoskeletal conditions. | | Dry needling | A technique that involves inserting thin needles into trigger points or tight muscles to relieve pain and improve function. | | Biopsychosocial model | A framework that considers the biological, psychological, and social factors that influence health and illness. | | Kinesiophobia | Fear of movement, often associated with chronic pain conditions. | | Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) | A mental health condition triggered by experiencing or witnessing a terrifying event. | | Hyperarousal | A state of increased physiological and psychological alertness, often a symptom of PTSD. | | NDI (Neck Disability Index) | A questionnaire used to assess the impact of neck pain on a patient's daily function. | | PDS (Posttraumatic Stress Diagnostic Scale) | A scale used to assess for symptoms of PTSD. | | Muscle spindle | A sensory receptor within muscles that detects changes in muscle length and rate of change, contributing to proprioception. |

# Plantaire hielpijn en plantaire fasciopathie Dit onderwerp behandelt de mechanische oorzaken, symptomen en prevalentie van plantaire hielpijn, met een focus op plantaire fasciopathie als de meest voorkomende oorzaak. ### 1.1 Oorzaken van plantaire hielpijn Plantaire hielpijn kan diverse oorzaken hebben, waaronder neurologische aandoeningen, artritis en trauma. Echter, dit onderwerp focust op mechanische hielpijn, veroorzaakt door belasting, wat de meest voorkomende vorm is. Plantaire hielpijn kan plantair of posterieur gelokaliseerd zijn, maar hier ligt de nadruk op de plantaire vorm. De voorkeursbenaming is "plantaire hielpijn" in plaats van "fasciitis plantaris" of "plantaire fasciopathie", aangezien de oorzaak niet altijd direct herleidbaar is tot de plantaire fascia zelf. De meeste pijnklachten zijn van mechanische aard [1](#page=1). #### 1.1.1 Plantaire fasciopathie Plantaire fasciopathie is de meest frequente oorzaak van plantaire hielpijn. Het is niet altijd een inflammatoir proces; het kan ook een degeneratieve fasciosis zijn, waarbij ontsteking niet het hoofdzakelijke probleem is. Histologisch worden fragmentatie en degeneratie van de plantaire fascia waargenomen, en medisch kunnen er perifasciaal oedeem en beenmergoedeem op MRI worden vastgesteld [1](#page=1). #### 1.1.2 Functie van de plantaire fascia De plantaire fascia, ook wel plantaire aponeurose genoemd, speelt een cruciale rol in het in stand houden van het voetgewelf. Het heeft een dynamische functie door middel van het windlass-model, wat zorgt voor voldoende stabiliteit tijdens de propulsieve fase van de gang [1](#page=1). * **Windlass-model:** Aan het einde van de midstandsfase, wanneer de hiel de grond verlaat, komt de fascia onder spanning te staan, wat leidt tot inversie van de hiel. Deze inversie stabiliseert de voet tijdens de propulsieve fase [1](#page=1). * **Voorwaarden voor stabilisatiemechanisme:** * Intacte plantaire fascia [1](#page=1). * Een efficiënte hiel-tot-teen loopbeweging (heel to toe gait) [1](#page=1). * Voldoende mobiliteit van de achtervoet en de metatarsofalangeale (MTP) gewrichten [1](#page=1). ### 1.2 Prevalentie * Plantaire hielpijn treft 11-15% van de volwassen populatie [1](#page=1). * De piekincidentie ligt tussen de 45 en 60 jaar, met ongeveer een derde van de gevallen die bilateraal optreden. Dit is logisch gezien de relatie met mechanische overbelasting [1](#page=1). * De aandoening komt zowel voor bij niet-atletische individuen (met name degenen met een staand beroep) als bij atleten (vooral afstandlopers) [1](#page=1). * Typische populaties omvatten atleten met een hoog trainingsvolume en middelbare tot oudere sedentaire personen met een te hoge body mass index (BMI) [1](#page=1). * Het is vaak een chronische aandoening, waarbij patiënten soms al een jaar symptomen ervaren voordat ze medische hulp zoeken [1](#page=1). ### 1.3 Klinische presentatie De pijn bij plantaire hielpijn kan zich in drie verschillende regio's manifesteren: * **Antero-mediaal aspect van de calcaneus (hielbeen):** Dit is de insertie van de plantaire fascia en is de meest frequente locatie van de pijn [1](#page=1) [2](#page=2). * **Centraler op de calcaneus:** Pijn in het midden van het hielbeen [2](#page=2). * **Midden van de plantaire fascia:** Pijn op het peesblad zelf [2](#page=2). #### 1.3.1 Kenmerkende pijnpatronen * Toename van pijn bij langdurig rechtstaan en wandelen [2](#page=2). * **Startpijn:** De meest kenmerkende pijn treedt op bij de eerste stappen na opstaan uit bed of na lang zitten [2](#page=2). * Verbetering van de pijn na enkele minuten (ongeveer 5-10 minuten) [2](#page=2). * Toename van de pijn gedurende de dag bij belastende activiteiten [2](#page=2). ### 1.4 Onderzoek Het onderzoek naar plantaire hielpijn omvat screening, palpatie en beeldvorming. #### 1.4.1 Klinisch onderzoek * **Observatie:** Let op zwelling of atrofie van het hielvetkussen. Een afgenomen dikte van het fatpad, waarbij het vet naar de zijkanten van de hiel verplaatst wordt, kan leiden tot zichtbare "bolletjes" [2](#page=2). * **Alignement:** Beoordeel het algemene alignement van de voet [2](#page=2). * **Palpatie:** Palpeer de aanhechting van de plantaire fascia aan de calcaneus, de hiel zelf, en het verloop van de plantaire fascia om herkenbare pijn te reproduceren [2](#page=2). * **Range of Motion (ROM):** Evalueer de mobiliteit van verschillende gewrichten, met name de dorsaalflexie (DF) van het talocrurale gewricht en het MTP1-gewricht. Beperkte DF kan leiden tot verhoogde spanning op de plantaire fascia [2](#page=2). * **Kracht:** Evalueer de kracht van de musculus tibialis posterior [2](#page=2). * **Gait-analyse:** Beoordeel de progressiehoek van de gang, aangezien een "toe-out" houding een rol kan spelen [2](#page=2). * **Vragenlijsten:** Gebruik gestandaardiseerde vragenlijsten zoals de FAAM (Foot and Ankle Outcome Measure), FHSQ (Foot Health Status Questionnaire), en FFI (Foot Function Index) om fysieke klachten, beperkingen in activiteit en participatie te beoordelen [2](#page=2). #### 1.4.2 Toegevoegde testen * **Windlass test / Jack test:** Deze test probeert de herkenbare pijn te reproduceren door extensie van het MTP-gewricht. Dit creëert spanning op de plantaire fascia en kan de typische pijn uitlokken, wat de betrokkenheid van de fascia plantaris bevestigt. Normaal gesproken leidt deze extensie tot een ophoging van het mediale voetgewelf [2](#page=2). * **Triple flexie compressie test:** Om neurologische problematiek uit te sluiten. Hierbij wordt de nervus tibialis getest door de voet in plantairflexie (PF) en inversie (INV) te brengen, gecombineerd met druk ter hoogte van de tarsale tunnel (achter de mediale malleolus) [2](#page=2). * **Dorsiflextie Compressie Test:** Vergelijkbaar concept als de triple flexie test, maar met een combinatie van dorsiflexie en inversie [2](#page=2). ### 1.5 Beeldvormende diagnostiek (MBV) * **Weight-bearing radiografie (RX):** Dit maakt het mogelijk om het alignement van de voet onder belasting te beoordelen [3](#page=3). * **Infracalcaneale spur (Hielspoor):** Dit is een botaanwas aan de aanhechting van de calcaneus. Een betere term is "tractiespoor", wat abnormale tractiekrachten ter plaatse van de insertie aangeeft. Een hielspoor betekent niet per se dat de klachten ernstiger zijn of dat een andere behandeling nodig is. Hoewel geassocieerde symptomen aanwezig kunnen zijn, hoeft een hielspoor niet altijd gepaard te gaan met plantaire hielpijn, en andersom kan plantaire hielpijn ook voorkomen zonder een hielspoor. Een hielspoor is een radiologisch vastgesteld gegeven. Er zijn morfologische adaptatiemechanismen waardoor de klacht na ongeveer 18 maanden spontaan kan verdwijnen zonder therapie, hoewel dit een te lange periode is, zeker voor sporters. Operatief verwijderen kan overwogen worden, maar niet uitsluitend ter hoogte van de plantaire fascia; soms vindt het plaats ter hoogte van de musculus flexor digitorum brevis [3](#page=3). * **Echografie (Ultrasound):** Een echo kan gebruikt worden om de dikte van de plantaire fascia te controleren. Patiënten met plantaire fasciopathie hebben een 105 keer hogere kans op een fasciale dikte van meer dan 4 millimeter. Veranderingen in het hielvetkussen kunnen ook zichtbaar zijn [3](#page=3). ### 1.6 Differentiaaldiagnose Het is belangrijk om plantaire hielpijn te onderscheiden van andere mogelijke aandoeningen: * **Neurologische oorzaken:** Deze presenteren zich vaak met tintelend, voos of branderig gevoel. * Afklemming van de nervus abductor digiti quinti [3](#page=3). * Problematiek van de mediale calcaneus tak van de nervus tibialis posterior [3](#page=3). * Tarsaal tunnel syndroom [3](#page=3). * **Soft tissue problemen:** * Atrofie van het hielvetkussen (fat pad atrophy) [3](#page=3). * Contusie van de hiel (trauma) [3](#page=3). * Scheur van de plantaire fascia [3](#page=3). * **Skeletale oorzaken:** Stressfractuur van de calcaneus [3](#page=3). ### 1.7 Patho-mechanica De oorzaak van plantaire hielpijn is multifactorieel. De meest genoemde factor is mechanische stress. Afklemming van de nervus calcaneus medialis of de nervus plantaris lateralis kan hieraan bijdragen [3](#page=3). #### 1.7.1 Mechanische overload Mechanische overload kan optreden door diverse factoren, waaronder: * Biomechanische oorzaken [3](#page=3). * Obesitas [3](#page=3). * Werkgerelateerde factoren [3](#page=3). #### 1.7.2 Biomechanische aspecten De spanning die optreedt tijdens de standfase en het windlassfenomeen zijn belangrijke biomechanische oorzaken [3](#page=3). * **Midstandsfase:** In deze fase komt de plantaire fascia onder aanzienlijke druk te staan, omdat deze moet voorkomen dat het mediale voetgewelf platgedrukt wordt en zo veel belasting moet opvangen. Het lichaamsgewicht zorgt ervoor dat het calcaneum en de voorvoet uit elkaar worden geduwd, maar dit wordt tegengegaan door de spanning van de fascia [3](#page=3). * **Propulsiefase:** In de propulsieve fase is de plantaire fascia cruciaal voor het windlassfenomeen [3](#page=3). --- # Klinische presentatie en diagnostiek Dit deel beschrijft de klinische presentatie, diagnostische methoden en differentiële diagnoses van plantaire fasciopathie. ### 2.1 Klinische presentatie De pijn bij plantaire fasciopathie kan zich in drie verschillende regio's manifesteren [2](#page=2): * **Antero-mediale aspect van calcaneum:** De meest frequente locatie, ter hoogte van de insertie aan de calcaneus [2](#page=2). * **Centraler op calcaneum:** Pijn in het midden van de hiel [2](#page=2). * **Midden fascia plantaris:** Pijn op het peesblad zelf [2](#page=2). Kenmerken van de pijn bij plantaire fasciopathie omvatten [2](#page=2): * Toename van de pijn bij langdurig rechtstaan en wandelen [2](#page=2). * Startpijn, specifiek de eerste stappen na opstaan of na lang zitten [2](#page=2). * Verbetering van de pijn na enkele minuten (5-10 minuten) [2](#page=2). * Toename van de pijn gedurende de dag bij belastende activiteiten [2](#page=2). ### 2.2 Onderzoek Het klinisch onderzoek omvat screening, palpatie en het beoordelen van de Range of Motion (ROM) en krachten [2](#page=2). #### 2.2.1 Observatie Bij inspectie dient gelet te worden op: * **Zwelling of atrofie thv hielpad:** Verminderde dikte van het vetpad, waarbij het vet naar de zijkanten van de hiel kan verschuiven, wat zichtbare bolletjes kan veroorzaken [2](#page=2). * **Alignement van de voet:** De stand van de voet [2](#page=2). #### 2.2.2 Palpatie en ROM * **Palpatie:** Voer palpatie uit ter hoogte van de aanhechting van de fascia plantaris aan de calcaneus, de gehele hiel en de plantaire fascia om herkenbare pijn te proberen reproduceren [2](#page=2). * **ROM:** Beoordeel de ROM van diverse gewrichten, met speciale aandacht voor de dorsaalflexie (DF) mobiliteit van het talocrurale en het MTP1-gewricht. Beperkte DF kan leiden tot verhoogde spanning op de fascia plantaris [2](#page=2). * **Krachtevaluatie:** Evalueer de kracht van de musculus tibialis posterior [2](#page=2). #### 2.2.3 Gait-analyse * **Progression angle van de gait:** De "toe-out" hoek tijdens het lopen kan een rol spelen en dient beoordeeld te worden [2](#page=2). #### 2.2.4 Vragenlijsten Gebruik gestandaardiseerde vragenlijsten om fysieke klachten, beperkingen in activiteit en participatie te inventariseren, zoals de FAAM (Foot and Ankle Outcome Measure), FHSQ (Foot Health Status Questionnaire) en FFI (Foot Function Index) [2](#page=2). #### 2.2.5 Toegevoegde testen * **Windlass test / Jack test:** Deze test reproduceert de herkenbare pijn en bevestigt de betrokkenheid van de fascia plantaris. Door extensie van het MTP-gewricht wordt een normale ophoging van het mediaal voetgewelf veroorzaakt. De hierdoor ontstane spanning kan de karakteristieke pijn provoceren [2](#page=2). * **Triple flexie compressie test:** Deze test wordt gebruikt om neurologische problematiek uit te sluiten door de nervus tibialis te testen. Hierbij worden de voet in plantairflexie (PF) en inversie (INV) gebracht, gevolgd door druk uit te oefenen ter hoogte van de tarsale tunnel (achter de mediale malleolus) [2](#page=2). * **Dorsiflexie Compressie Test:** Vergelijkbaar met de triple flexie compressie test, maar hierbij wordt de voet in dorsiflexie (DF) en inversie (INV) gebracht [2](#page=2). ### 2.3 Beeldvorming en Specifieke Bevindingen #### 2.3.1 Hielspoor (Infracalcaneale spur) Een hielspoor, of beter gezegd een "tractiespoor", is een extra botaangroei aan de calcaneus thv de insertie van de fascia plantaris. Dit duidt op abnormale tractiekrachten ter hoogte van de insertie. Een hielspoor betekent niet per se dat de klachten ernstiger zijn of een andere behandeling vereisen. Hielspoor kan geassocieerd zijn met plantaire hielpijn, maar is niet altijd aanwezig bij deze klachten, noch is plantaire hielpijn altijd aanwezig bij een hielspoor; ze kunnen onafhankelijk van elkaar voorkomen. Een hielspoor is een radiologisch vastgesteld gegeven [3](#page=3). #### 2.3.2 Ultrasound Ultrasound kan gebruikt worden om de dikte van de fascia plantaris te controleren. Kenmerkende bevindingen zijn hypo-echogeniciteit en verdikking van de plantaire fascia. Patiënten met plantaire fasciopathie hebben een significant hogere kans op een fasciale dikte van meer dan 4 mm. Ook veranderingen in het vetpad kunnen zichtbaar zijn [3](#page=3). ### 2.4 Differentiaal Diagnose Bij de diagnostiek van plantaire hielpijn is het belangrijk om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten [3](#page=3). #### 2.4.1 Neurologische oorzaken Deze presenteren zich vaak met een tintelend, doof of branderig gevoel. Mogelijke neurologische oorzaken zijn [3](#page=3): * Entrapment van de abductor digiti quinti nerve [3](#page=3). * Problemen van de mediale calcaneustak van de nervus tibialis posterior [3](#page=3). * Tarsaal tunnel syndroom [3](#page=3). #### 2.4.2 Weke delen oorzaken * Vetpadatrofie [3](#page=3). * Hielcontusie (trauma) [3](#page=3). * Scheur in de plantaire fascia [3](#page=3). #### 2.4.3 Skeletale oorzaken * Stressfractuur van de calcaneus [3](#page=3). ### 2.5 Patho-mechanica De oorzaak van plantaire hielpijn is multifactorieel, waarbij mechanische stress de meest genoemde factor is. Zenuwentrapment van de nervus calcanealis medialis of nervus plantaris lateralis kan ook bijdragen aan de klachten [3](#page=3). #### 2.5.1 Mechanische overload Dit kan voortkomen uit biomechanische factoren, obesitas, of werkgerelateerde belastingen [3](#page=3). #### 2.5.2 Biomechanische oorzaak Dit is met name gerelateerd aan de spanning die optreedt tijdens de standfase en het windlassfenomeen [3](#page=3). * **Midstance fase:** Tijdens deze fase komt de plantaire fascia onder grote druk te staan omdat deze moet voorkomen dat het mediaal voetgewelf platgedrukt wordt, waardoor aanzienlijke belasting opgevangen wordt. Het lichaamsgewicht zorgt ervoor dat de calcaneus en voorvoet uit elkaar worden geduwd, maar de spanning van de fascia speelt hierin een cruciale rol [3](#page=3). * **Propulsiefase:** In deze fase is de plantaire fascia essentieel voor het windlassfenomeen [3](#page=3). --- # Risicofactoren en pathomechanica Plantaire hielpijn is een multifactoriële aandoening die wordt beïnvloed door een complex samenspel van risicofactoren en biomechanische processen. ### 3.1 De multifactoriële aard van plantaire hielpijn Plantaire hielpijn, ook wel hielspoor of tractiespoor genoemd, is niet strikt gekoppeld aan de aanwezigheid van een radiologisch vastgesteld botaanwas aan de calcaneus. Een hielspoor kan voorkomen zonder pijnklachten, en pijn kan aanwezig zijn zonder zichtbaar hielspoor. Afwijkingen zoals een verdikte plantaire fascia (> 4 mm) met hypo-echogeniciteit, en veranderingen in het vetkussen van de hiel, worden vaak waargenomen bij personen met deze aandoening. Hoewel morfologische adaptaties kunnen leiden tot een natuurlijke vermindering van de klachten na ongeveer 18 maanden, is deze periode voor veel patiënten te lang, met name voor sporters. Differentiaal diagnoses omvatten neurologische oorzaken (tinteling, doofheid, branderigheid), zoals inklemming van de abductor digiti quinti nerve, de mediale calcaneus tak van de N. tibialis posterior, of tarsale tunnel syndroom; soft tissue problemen zoals vetkussenatrofie, hielcontusie of fasciale scheuren; en skeletale oorzaken zoals een stressfractuur van de calcaneus [3](#page=3). ### 3.2 Pathomechanica van plantaire hielpijn De oorzaak van plantaire hielpijn is multifactorieel, waarbij mechanische stress de meest genoemde factor is. Zenuwbeklemming van de N. calcaneale mediale of N. plantare laterale kan hierbij een rol spelen [3](#page=3). #### 3.2.1 Mechanische overload Overmatige mechanische belasting kan voortkomen uit verschillende bronnen: * **Biomechanische factoren:** Vooral de spanning die ontstaat tijdens de standfase van de voet en het windlass-fenomeen dragen bij. Tijdens de midstance fase wordt de plantaire fascia aanzienlijk belast om te voorkomen dat het mediale voetgewelf plat wordt gedrukt. Het lichaamsgewicht duwt de calcaneus en voorvoet uit elkaar, en de spanning van de fascia is cruciaal om dit tegen te gaan. In de propulsiefase is de plantaire fascia essentieel voor het windlass-fenomeen [3](#page=3). * **Obesitas:** Een verhoogd lichaamsgewicht leidt tot extra mechanische stress op de voetstructuren [4](#page=4). * **Werkgerelateerde factoren:** Langdurige fysieke belasting, zoals lang staan of lopen, kan de voet overbelasten [4](#page=4). #### 3.2.2 Het windlass-fenomeen Het windlass-fenomeen is een cruciaal biomechanisch proces waarbij de plantaire fascia strakker wordt gespannen tijdens het omhoog duwen van de tenen tijdens de propulsiefase van de loopcyclus. Dit fenomeen is essentieel voor het stabiliseren van de voetboog en het creëren van een stijve hefboom voor efficiënte voortstuwing. Onvoldoende mobiliteit van de voet kan dit proces beïnvloeden, waardoor andere mechanismen moeten compenseren, wat kan leiden tot overbelasting van de achillespees of de tibialis posterior spier [3](#page=3) [4](#page=4). ### 3.3 Risicofactoren voor plantaire hielpijn Verschillende factoren verhogen de kans op het ontwikkelen van plantaire hielpijn: * **Leeftijd:** Met het ouder worden treden degeneratieve veranderingen op in de weefsels, waardoor deze minder elastisch worden en minder goed schokken absorberen. Dit kan sneller leiden tot overbelasting van de plantaire fascia [4](#page=4). * **BMI (Body Mass Index):** Een toename in lichaamsgewicht correleert direct met een verhoogde mechanische stress op de voet [4](#page=4). * **Geslacht:** Er is geen aantoonbare associatie tussen geslacht en het risico op plantaire hielpijn [4](#page=4). * **Verminderde mobiliteit in gewrichten:** * **Talocruraal gewricht:** Verminderde dorsaalflexie (DF) van het bovenste spronggewricht [4](#page=4). * **MTP1 gewricht:** Verminderde dorsaalflexie van het eerste middenvoetsbeentje [4](#page=4). Deze beperkingen kunnen leiden tot compensatoire eversie van het subtalaire gewricht, wat extra spanning op de plantaire aponeurose veroorzaakt [4](#page=4). * **Verkorting van de posterieure keten:** Een algemeen verkorte achterste spierketen kan de spanning op de plantaire fascia verhogen door de gemeenschappelijke aanhechting met de kuitspieren [4](#page=4). * **Fysieke belasting:** * Langdurige belastingen [4](#page=4). * Plotselinge toename in trainingsvolume [4](#page=4). * **Excessieve pronatie:** Overmatige pronatie tijdens de voetafrol verhoogt de belasting op de plantaire fascia. Het controleren van het gangpatroon is hierbij belangrijk [4](#page=4). * **Schoeisel:** Slecht schoeisel met onvoldoende demping kan een rol spelen bij de ontwikkeling van het probleem [4](#page=4). * **Vermoeidheid:** Algemene vermoeidheid kan bijdragen aan een verhoogd risico [4](#page=4). > **Tip:** Het is cruciaal om de multifactoriële aard van plantaire hielpijn te erkennen en niet enkel te focussen op de aanwezigheid van een hielspoor. Een grondige anamnese en onderzoek naar biomechanische factoren, belasting en individuele risicofactoren zijn essentieel voor een effectieve behandeling. --- # Behandelingsstrategieën en -mogelijkheden De behandeling van voetklachten, met name plantaire fasciopathie, omvat een breed scala aan strategieën gericht op het verminderen van pijn, het herstellen van functie en het voorkomen van recidieven. Deze strategieën omvatten conservatieve methoden zoals stretching en oefentherapie, evenals aanpassingen in belasting, schoeisel en aanvullende therapieën [4](#page=4) [5](#page=5). ### 4.1 Conservatieve behandelmethoden #### 4.1.1 Stretching en mobilisaties Stretching en mobilisaties spelen een cruciale rol in de behandeling, met een focus op de posterieure keten en de plantaire fascia zelf [4](#page=4). * **Posterieure keten stretchen:** Dit omvat het stretchen van spieren zoals de triceps surae om de algehele spanning in de posterieure spierketen te verminderen [4](#page=4). * **Plantaire fascia stretching:** Specifieke rekoefeningen voor de plantaire fascia worden uitgevoerd door middel van dorsaalflexie van de talocrurale en de MTP1 gewrichten. Een methode is de "cijfer 4-houding" waarbij de voet in een gekruiste positie wordt gebracht en vervolgens de tenen maximaal naar dorsaalflexie worden bewogen om de bindweefsels te ontspannen [4](#page=4). * **Dynamische stretching:** Het rollen van de voet over een tennisbal of blikje kan de visco-elastische eigenschappen van de fascia verbeteren en de mobiliteit vergroten [4](#page=4). #### 4.1.2 Oefentherapie Oefentherapie richt zich op het versterken van zowel de intrinsieke als extrinsieke voetspieren om de voetboog mechanisch te ondersteunen en de belasting op de plantaire fascia te verminderen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Intrinsieke voetspieren:** Oefeningen zoals "foot doming" en "short foot exercise" worden aanbevolen om deze kleine spieren te versterken [4](#page=4). * **Extrinsieke voetspieren:** Vooral de invertoren (zoals de musculus tibialis posterior) en plantairflexoren worden getraind [4](#page=4) [5](#page=5). * **Tappenoefening:** Een specifieke oefening waarbij de patiënt de hiel op de grond houdt en herhaaldelijk de hallux (grote teen) buigt en krachtig op de grond duwt door middel van dorsaalflexie en plantairflexie in het bovenste spronggewricht. Daarna wordt dit herhaald voor de tenen 2 tot 5. Deze oefening wordt uitgevoerd tot vermoeidheid of een brandend gevoel optreedt [5](#page=5). * **Trainingsfrequentie:** Meestal worden oefeningen 3 maal daags herhaald met 12-15 herhalingen per spiergroep, en kunnen zowel thuis als tijdens werk worden uitgevoerd [5](#page=5). #### 4.1.3 Load management en educatie Educatie van de patiënt over belasting is essentieel [4](#page=4). * **Load management:** Het aanpassen van zowel statische als dynamische belasting is cruciaal. Dit omvat het onderbreken van langdurige statische belasting en het verminderen van loopvolume bij dynamische belasting [5](#page=5). * **Pijneducatie:** Patiënten worden geïnformeerd over factoren zoals gewichtsverlies en het gebruik van zolen [5](#page=5). * **Risicofactoren:** Educatie kan ook gericht zijn op het begrijpen van risicofactoren zoals een verhoogde BMI, een verkorte posterieure keten, excessieve pronatie en verminderde mobiliteit van de voet [4](#page=4). #### 4.1.4 Schoeiseladvies Het kiezen van geschikt schoeisel is een belangrijk onderdeel van de behandeling [4](#page=4) [5](#page=5). * **Dempen:** Goede demping in schoenen kan helpen bij het ontwikkelen van problemen te voorkomen [4](#page=4). * **Hieltje:** Het dragen van schoenen met een iets verhoogde achterkant (een hieltje) kan de stress op de plantaire fascia verminderen [5](#page=5). #### 4.1.5 Taping Taping kan ondersteuning bieden aan het lengtegewelf van de voet [4](#page=4). * **Mechanische ondersteuning:** Taping van het longitudinale lengtegewelf ondersteunt mechanisch de voetboog, wat kan leiden tot verbetering van pijn en functie [4](#page=4). * **Antipronatietape:** Indien de patiënt een pronatieprobleem heeft, kan antipronatietape worden toegepast [4](#page=4). ### 4.2 Aanvullende behandelmogelijkheden Indien de conservatieve aanpak na een periode van ongeveer zes weken onvoldoende resultaat oplevert, kunnen aanvullende therapieën worden overwogen [5](#page=5). #### 4.2.1 Shockwave therapie Shockwave therapie kan worden ingezet wanneer de kernbenadering (conservatieve behandeling) na zes weken geen positief effect heeft [5](#page=5). #### 4.2.2 Zooltherapie Zooltherapie, zoals het gebruik van antipronatiezolen, wordt overwogen in latere fasen van de behandeling en vereist een specifieke indicatie [5](#page=5). #### 4.2.3 Injecties Injecties kunnen als aanvullende therapie worden toegepast indien andere methoden onvoldoende effect hebben [5](#page=5). #### 4.2.4 Nachtspalk Een nachtspalk houdt de voeten tijdens het slapen in een positie van 90 graden. Dit voorkomt dat de voet langdurig in plantairflexie (en daarmee verkorte toestand van de fascia) blijft liggen [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Plantaire fasciopathie | Een veelvoorkomende oorzaak van plantaire hielpijn, gekenmerkt door degeneratie en mogelijke fragmentatie van de plantaire fascia, vaak gerelateerd aan mechanische overbelasting. | | Plantaire fascia | Een dikke peesplaat onder de voet die de voetboog ondersteunt en een dynamische rol speelt tijdens het lopen, met name bij het stabiliseren van de voet tijdens de afwikkeling. | | Windlass-model | Een mechanisme waarbij de plantaire fascia onder spanning komt te staan tijdens de afzetfase van het lopen, wat leidt tot inversie van de voet en stabilisatie van de voetboog. | | Antero-mediaal aspect van calcaneum | Het voorste en binnenste deel van het hielbeen, waar de plantaire fascia aanhecht en waar vaak pijn wordt ervaren bij plantaire fasciopathie. | | Startpijn | Pijn die optreedt bij de eerste stappen na een periode van rust, zoals bij het opstaan na slapen of na lang zitten, kenmerkend voor plantaire fasciopathie. | | Dorsiflexie (DF) | De beweging van de voet omhoog, weg van de grond, waarbij de tenen naar het scheenbeen worden bewogen. Beperking hiervan kan bijdragen aan spanning op de plantaire fascia. | | MTP1-gewricht | Het gewricht van de grote teen (metatarsophalangeal joint 1), waarbij beperkte dorsiflexie kan leiden tot compensatoir verhoogde spanning op de plantaire fascia. | | Windlass test / Jack test | Een diagnostische manoeuvre waarbij de grote teen wordt geëxtendeerd om spanning op de plantaire fascia te creëren en de karakteristieke pijn te reproduceren, wat de betrokkenheid van de fascia bevestigt. | | Hielspoor (infracalcaneale spur) | Een benige uitgroeiing aan de onderzijde van het hielbeen, geassocieerd met abnormale tractiekrachten op de aanhechting van de plantaire fascia. Het is niet altijd de oorzaak van pijn. | | Hypo-echogeniciteit | Een bevinding bij echografie die duidt op een lagere terugkaatsing van geluidsgolven, wat kan wijzen op weefselveranderingen zoals verdikking en degeneratie van de plantaire fascia. | | Patho-mechanica | De studie van de abnormale mechanische processen in het lichaam die leiden tot ziekte of letsel, in dit geval gericht op de biomechanische factoren die plantaire hielpijn veroorzaken. | | Posterior chain (posterieure keten) | De groep spieren aan de achterkant van het lichaam, inclusief de kuitspieren en hamstrings, die de mobiliteit en spanning van de voet en enkel kunnen beïnvloeden. | | Intrinseke voetspieren | Kleine spieren die volledig binnen de voet gelegen zijn en helpen bij het ondersteunen van de voetboog en het verfijnen van de voetbewegingen. | | Extrinsieke voetspieren | Spieren waarvan de aanhechting buiten de voet ligt, maar waarvan de pezen door de enkel lopen om de voet te bewegen, zoals de tibialis posterior en de kuitspieren. | | Load management | Het strategisch aanpassen van de hoeveelheid en intensiteit van fysieke belasting om overbelasting te voorkomen en herstel te bevorderen, cruciaal bij de behandeling van plantaire hielpijn. | | Nachtspalk (night splint) | Een hulpmiddel dat de voet tijdens het slapen in een neutrale of licht geëxtendeerde positie houdt om verkorting van de plantaire fascia en achillespees te voorkomen. |

# Hallux valgus: diagnose en geassocieerde aandoeningen Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de definitie, prevalentie, functionele implicaties, geassocieerde voetproblemen en diagnostische methoden van hallux valgus. ### 1.1 Definitie en prevalentie Hallux valgus wordt gedefinieerd als een deviatie van de grote teen (hallux) weg van de middellijn van het lichaam. Het is een van de meest voorkomende voetproblemen bij volwassenen, waarbij de prevalentie 23% bedraagt bij vrouwen tussen 18 en 65 jaar en 35% bij vrouwen ouder dan 65 jaar. De verhouding tussen mannen en vrouwen met hallux valgus is ongeveer 1:9 [1](#page=1). ### 1.2 Functionele beperking en geassocieerde problemen Hallux valgus kan leiden tot functionele beperkingen, waaronder een gestoorde gang. Het wordt vaak geassocieerd met diverse andere voetproblemen [1](#page=1): * **Metatarsus primus varus**: Een deviatie van de eerste middenvoetsbeenderkop richting de middellijn van het lichaam [1](#page=1). * **Plantaire voetpijn**: Pijn aan de onderzijde van de voet, die de gewichtsdragende activiteiten kan bemoeilijken [1](#page=1). * **Bunion**: De vorming van een bursa (slijmbeurs) en geïnflammeerde weke delen rond de eerste metatarsofalangeale gewricht [1](#page=1). * **Tenencorrecties**: * **Supra- of infraductus**: Tenen die boven of onder elkaar kruisen [1](#page=1). * **Hamerteen**: Een standafwijking van de tenen waarbij er extensie is in het metatarsofalangeale (MTP) gewricht, flexie in het proximale interfalangeale (PIP) gewricht en extensie in het distale interfalangeale (DIP) gewricht [1](#page=1). * **Klauwteen**: Een standafwijking van de tenen waarbij er extensie is in het MTP-gewricht, flexie in het PIP-gewricht en flexie in het DIP-gewricht [1](#page=1). * **Metatarsalgie**: Pijn ter hoogte van de middenvoetsbeenderen, vaak veroorzaakt door een verschuiving in de belasting [1](#page=1). ### 1.3 Diagnostische methoden De diagnose van hallux valgus wordt gesteld aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek, aangevuld met radiologisch onderzoek. #### 1.3.1 Anamnese Tijdens de anamnese worden de volgende aspecten uitgevraagd: * Familiale geschiedenis van hallux valgus [1](#page=1). * Duur van de symptomen [1](#page=1). * Gewoonten betreffende schoeisel, inclusief het type schoeisel dat gedragen wordt [1](#page=1). * Wijzigingen in de activiteit van de patiënt [1](#page=1). * Type voorgaande behandelingen die zijn toegepast [1](#page=1). #### 1.3.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat: * **Ganganalyse**: Observatie van het looppatroon [1](#page=1). * **Range of Motion (ROM) van de MTP I**: Beoordeling van de bewegingsuitslag van het eerste metatarsofalangeale gewricht [1](#page=1). * **Laxiteit van de eerste straal**: Beoordeling van de stabiliteit van de eerste middenvoetsbeenderen [1](#page=1). * **Stijfheid van de posterieure keten**: Evaluatie van de bewegingsbeperking in de kuitspieren en achillespees [1](#page=1). * **Zones van pijn en gevoeligheid**: Lokalisatie van pijn en drukgevoeligheid [1](#page=1). * **Afwijkingen van tenen, middenvoet of achtervoet**: Inspectie op deformiteiten [1](#page=1). * **Inspectie van de bunion**: Beoordeling van de ontsteking en zwelling [1](#page=1). * **Alignment**: Beoordeling van de stand van de voet en tenen [1](#page=1). * **Schoeiselanalyse**: Type schoeisel en het slijtagepatroon op de zolen kunnen informatie verschaffen [1](#page=1). * **Aanwezigheid van eelt**: Eeltvorming kan duiden op een afwijkend gangpatroon of drukverdeling [1](#page=1). #### 1.3.3 Radiologisch onderzoek Radiologisch onderzoek, met name **gewichtdragende röntgenfoto's (WEIGHT BEARING RX)**, is cruciaal voor de diagnose en classificatie van hallux valgus. Twee belangrijke hoeken die op deze röntgenfoto's worden gemeten en een rol spelen bij de classificatie zijn [1](#page=1): * **Hallux valgus hoek**: De hoek tussen de lange assen van het eerste middenvoetsbeentje en de proximale falanx van de hallux [2](#page=2). * **Intermetatarsale hoek**: De hoek tussen de lange assen van het eerste en tweede middenvoetsbeentje [2](#page=2). > **Tip:** Het is essentieel om de normale waarden voor deze radiologische hoeken te kennen voor een correcte classificatie [2](#page=2). ### 1.4 Patho-anatomie en biomechanica van de eerste straal De patho-anatomie van hallux valgus kan complex zijn en verschillende afwijkingen kunnen parallel of in willekeurige volgorde voorkomen, zonder dat ze allemaal aanwezig hoeven te zijn. De biomechanica van de eerste straal is echter van groot belang voor het behoud van het mediale lengtegewelf. Deze straal is onderworpen aan grote krachten tijdens het lopen, aangezien het een belangrijke gewichtsdragende structuur is [2](#page=2). De inherente instabiliteit van de eerste straal vereist: * Een congruent en stabiel MTP-gewricht tijdens de 'push-off' fase van de gang [2](#page=2). * Een distale MTP-hoek die stabiliteit bevordert [2](#page=2). * Statische en dynamische stabilisatoren [2](#page=2). * Een stabiel Tarsometatarsaal (TMT) I gewricht [2](#page=2). Elke vervorming die de integriteit van de eerste straal bedreigt, kan leiden tot de ontwikkeling van hallux valgus [2](#page=2). #### 1.4.1 Functie van de sesambeentjes De sesambeentjes (kleine beentjes in de pezen onder de eerste metatarsofalangeale gewricht) spelen een cruciale rol in de biomechanica: * **Katrolmechanisme**: Ze functioneren als een katrol, waardoor spieren een betere aanhechtingshoek krijgen [2](#page=2). * **Krachtabsorptie**: Ze helpen bij het absorberen van de krachten die op de voet worden uitgeoefend [2](#page=2). * **Vergroting van de momentarm**: Ze vergroten de momentarm van de flexor hallucis brevis (FL H BR) spier [2](#page=2). * **Elevatie van de metatarsale kop**: Ze dragen bij aan de elevatie van de metatarsofalangeale kop, wat de impact op de voet vermindert [2](#page=2). --- # Biomechanica en pathologie van de eerste straal bij hallux valgus Dit hoofdstuk duikt in de anatomische en biomechanische aspecten van de eerste straal en de rol van de sesambeentjes bij de ontwikkeling van hallux valgus. ### 2.1 De rol van de eerste straal in het mediale lengtegewelf De eerste straal is cruciaal voor het behoud van het mediale lengtegewelf en draagt significante krachten tijdens het loopproces, aangezien het de belangrijkste gewrichtsdragende structuur van de voorvoet is. Het gewricht tussen de eerste middenvoetsbeenderen en de proximale falanx heeft geen directe aanhechtingen op de middenvoetsbeenkop. De stabiliteit van deze inherent onstabiele straal vereist een congruent en stabiel MTP-I gewricht tijdens de afzetfase, ondersteund door een distale MTP-hoek die stabiliteit biedt, en zowel statische als dynamische beperkingen. Een stabiel TMT-I gewricht is eveneens essentieel. Elke vervorming die de integriteit van de eerste straal aantast, kan leiden tot hallux valgus [2](#page=2). ### 2.2 Functie van de sesambeentjes De sesambeentjes in de voet fungeren als een katrolmechanisme, wat de aanhechtingshoek van spieren verbetert en daardoor de efficiëntie vergroot. Ze absorberen ook krachten en vergroten de momentarm van de flexor hallucis brevis en abductor hallucis. Bovendien dragen ze bij aan de elevatie van de middenvoetsbeenkop, wat de impactkracht vermindert [2](#page=2). ### 2.3 Ontwikkeling van de hallux valgus deformiteit De ontwikkeling van hallux valgus kent een sequentie van veranderingen: 1. **Zwakte van mediale structuren:** De mediale structuren van het MTP-I gewricht, met name het eerste mediale collateraal ligament en het mediale sesambeen ligament, geven als eerste toe [3](#page=3). 2. **Metatarsus primus varus:** Door een onstabiel TMT-I gewricht verschuift de middenvoetsbeenkop naar mediaal [3](#page=3). 3. **Valguspositie van de proximale falanx:** De proximale falanx beweegt naar een valguspositie door de verbinding met de sesambeentjes via het ligamentum transversum en de M. adductor hallucis [3](#page=3). 4. **Ondersteuning op het mediale sesambeen:** Naarmate de middenvoetsbeenderen roteren, komt de middenvoetsbeenkop op het mediale sesambeen te rusten, wat leidt tot erosie van het kraakbeen. Het laterale sesambeen lijkt in de intermetatarsale ruimte te zitten, maar verplaatst in werkelijkheid niet [3](#page=3). 5. **Bursavorming:** Een bursa aan de mediale zijde verdikt als gevolg van de druk van schoeisel [3](#page=3). 6. **Toename van de valgusverplaatsing:** De extensor hallucis longus en flexor hallucis longus werken als een spanningsboog; door de valgushoek komen ze meer lateraal van het gewricht te liggen, wat de valgusverplaatsing versterkt [3](#page=3). 7. **Pronatie van de sesambeentjes:** Door de kanteling van de middenvoetsbeenkop ligt deze niet meer direct op de sesambeentjes, wat leidt tot pronatie [3](#page=3). 8. **Verminderde efficiëntie van M. abductor hallucis:** Door de pronatie van de middenvoetsbeenkop komt de M. abductor hallucis aan de onderkant te liggen in plaats van plantair en mediaal, waardoor de spier de valgus niet langer tegenhoudt [3](#page=3). 9. **Mediale rotatie en pronatie van MTP:** Het MTP-gewricht roteert naar mediaal, met pronatie als gevolg, wat de stabiliteit vermindert [3](#page=3). 10. **Scheefstand van de vijfde straal:** Door de verminderde stabiliteit en de transfer van druk naar lateraal, kan de vijfde straal scheefstand en spreiding vertonen [3](#page=3). > **Tip:** Begrijpen van de sequentie van deze veranderingen is essentieel om de oorzakelijke verbanden bij hallux valgus te doorgronden. ### 2.4 Risicofactoren Risicofactoren voor hallux valgus kunnen intrinsiek of extrinsiek zijn. #### 2.4.1 Extrinsieke risicofactoren * **Schoeisel:** Schoenen met hoge hakken en een strakke neus verhogen de belasting op de voorvoet en creëren een valgusmoment. Er is echter geen 100% associatie, wat suggereert dat schoeisel mogelijk meer invloed heeft op de progressie dan op de initiatie van het probleem. De prevalentie van hallux valgus is laag bij ongeschoeide bevolkingsgroepen [3](#page=3). * **Excessieve belasting:** Repetitief trauma kan bijdragen aan de trage ontwikkeling van hallux valgus. Er is echter geen aantoonbare associatie met specifieke beroepen of excessief wandelen, met uitzondering van balletdansers. Obesitas is eveneens niet geassocieerd met hallux valgus [3](#page=3). --- # Risicofactoren en intrinsieke/extrinsieke oorzaken van hallux valgus Dit onderwerp belicht de verschillende factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van hallux valgus, onderverdeeld in externe en interne oorzaken. ### 3.1 Ontwikkelingsmechanismen van hallux valgus De ontwikkeling van hallux valgus is een complex proces waarbij verschillende structuren en biomechanische factoren betrokken zijn. De mediale structuren van het MTP I-gewricht, zoals het mediale collaterale ligament en het mediaal sesamoid ligament, zijn relatief zwak en geven als eerste toe. Een belangrijke factor is metatarsus primus varus, waarbij de metatarsale kop naar mediaal drijft door een onstabiel TMT-gewricht. Dit leidt ertoe dat de proximale phalanx naar een valguspositie beweegt, mede door de verbinding van de sesambeenjes met het lig. transversus en de M. adductor hallucis [3](#page=3). De metatarsale kop komt op het mediale sesambeenje te rusten, wat, door de rotatie van het middenvoetsbeentje, erosie van het kraakbeen veroorzaakt. Het laterale sesambeenje lijkt in de intermetatarsale ruimte te zitten, maar verplaatst zich in werkelijkheid niet. De bursa aan de mediale zijde wordt dikker door druk van schoeisel. De valgug verplaatsing neemt toe, omdat de extensor hallucis longus (EX HAL LONG) en flexor hallucis longus (FL HAL LONG) als een spanningsboog werken; door de valgushoek komen ze meer lateraal van het gewricht te liggen [3](#page=3). Er treedt pronatie van de sesambeenjes op, waardoor de metatarsale kop niet meer op de sesambeenjes rust door kanteling. De spierwerking van de M. abductor hallucis wordt minder efficiënt; door de pronatie van de metatarsale kop komt de spier aan de onderkant te liggen (in plaats van plantair en mediaal), waardoor deze de valgus niet meer tegenhoudt. Het MTP roteert naar mediaal met pronatie als gevolg, wat leidt tot minder stabiliteit. Dit resulteert in scheefstand en spreiding van de 5e straal door de transfer van druk naar lateraal, ten gevolge van de verminderde stabiliteit [3](#page=3). ### 3.2 Risicofactoren #### 3.2.1 Extrinsieke risicofactoren De meest significante extrinsieke risicofactor is schoeisel. De prevalentie van hallux valgus is laag bij ongeschoeide volkeren. Hoge hakken en een strakke toe-box verhogen de voorvoetbelasting en creëren een valgusmoment. Er is echter geen 100% associatie met schoeisel alleen, wat suggereert dat schoeisel waarschijnlijk de progressie beïnvloedt in plaats van de initiatie van het probleem [3](#page=3). Excessieve belasting, zoals repetitieve trauma's, kan bijdragen aan een trage ontwikkeling. Er is echter geen associatie gevonden met beroepen of excessief wandelen, met uitzondering van balletdansers. Ook obesitas is niet geassocieerd met een verhoogd risico op hallux valgus [3](#page=3). #### 3.2.2 Intrinsieke risicofactoren **Genetische aanleg:** Hallux valgus heeft een sterke genetische component; bij 90% van de gevallen is er een familiale component, en bij juveniele en jongvolwassenen is dit percentage zelfs 94%. Er is geen associatie met ras [4](#page=4). **Ligamentaire laxiteit:** Ligamentaire laxiteit, zoals gezien bij syndromen zoals Marfan Syndroom, Ehlers-Danlos syndroom en reumatoïde artritis (RA), komt vaker voor bij patiënten met hallux valgus. Bij 70% van de patiënten met juveniele hallux valgus is er sprake van ligamentaire laxiteit [4](#page=4). **Plantaire rotatoren:** De spieren M. adductor hallucis en M. abductor hallucis hebben invloed op de positie van de 1e straal en zorgen voor een mooi samenspel. Beide spieren zorgen voor flexie, waarbij de ene voor adductie en de andere voor abductie zorgt, wat normaal gesproken een evenwicht creëert. Een behandeling die hierop inspeelt, is het inspuiten van botox in de abductor hallucis, waardoor de abductie vermindert en dus ook de hallux valgus. Dit ligt echter niet aan de oorsprong van het probleem [4](#page=4). **Metatarsus primus varus:** Er is een sterke associatie tussen metatarsus primus varus en hallux valgus. De M. adductor hallucis roteert naar inferieur en wordt daardoor disfunctioneel, wat bijdraagt aan hallux valgus. Het uiterlijk van metatarsus primus varus ontwikkelt zich echter vaak later dan de hallux valgus [4](#page=4). **Pes planus:** Bij een platvoet (pes planus) blijft de achtervoet langer in pronatie, wat leidt tot onvoldoende hersupinatie. Dit resulteert in meer belasting aan de mediale zijde van de voet en een groter valgusmoment ter hoogte van de hallux. De peroneus longus spier is minder in staat om de 1e straal te stabiliseren, wat leidt tot meer 'toe-out' en dus grotere abductor- en adductorkrachten. Echter, door de rotatie van het botje is er een andere trekrichting van deze spieren, wat juist leidt tot meer valgus [4](#page=4). **Stijve achillespees en fascia plantaris:** Een verkorte fascia plantaris voorkomt dorsaalflexie van de MTP I, wat leidt tot te veel spanning op de posterieure keten en geen mooie voetafrol. Een stijve achillespees zorgt voor een snellere en langere voorvoetlanding, meer exorotatie van de voet, en een afwikkeling over de mediale zijde, waardoor de functionele afrol wordt belemmerd [4](#page=4). **Geslacht (‘Seksuele dimorfisme’):** Er kunnen verschillen in plantaire drukpatronen zijn door anatomische verschillen tussen geslachten. Vrouwen hebben vaak een rondere, smallere articulair oppervlak, wat een grotere neiging tot een geadduceerde MT1 geeft. Ze hebben ook vaker ligamentaire laxiteit en een onstabieler TMT-gewricht [4](#page=4). **Leeftijd:** Leeftijd is een slechte voorspeller voor de hoek van hallux valgus. Veranderingen in houding en plantaire drukken bij ouderen kunnen het risico vergroten. Symptomen ontwikkelen zich doorgaans tussen de 30 en 65 jaar, met veranderingen die tijdens de adolescentie optreden [4](#page=4). **Andere factoren:** Andere intrinsieke factoren die een rol kunnen spelen zijn functionele hallux limitus, metatarsale morfologie, en hypermobiliteit van de 1e straal [4](#page=4). --- # Behandelingsopties voor hallux valgus Dit onderwerp bespreekt zowel conservatieve als operatieve behandelingsstrategieën voor hallux valgus, inclusief symptomatische verlichting, het vertragen van chirurgie, orthopedische hulpmiddelen, manuele therapie, en diverse chirurgische ingrepen met hun bijbehorende risico's. ### 4.1 Conservatieve behandeling De conservatieve behandeling van hallux valgus is primair symptomatisch gericht en biedt geen mogelijkheid tot correctie van de deformatie. Het voornaamste doel van deze aanpak is het uitstellen van chirurgische interventie. Deze benadering wordt aanbevolen als primaire behandeling voor juveniele hallux valgus, ouderen, en patiënten met ernstige neuropathie [5](#page=5). #### 4.1.1 Advies en hulpmiddelen Patiënten krijgen advies om schoenen te vermijden die te strak zitten of hoge hakken hebben, en worden aangemoedigd om te kiezen voor zachte, brede schoenen. Orthopedische hulpmiddelen kunnen worden ingezet om pijn te verminderen. Hieronder vallen [5](#page=5): * Hallux valgus spalken [5](#page=5). * Bunion shields om druk op de bunion te verminderen [5](#page=5). * Teen spreiders of separators, die meer dan 8 uur per dag gedragen kunnen worden [5](#page=5). * Nachtspalken [5](#page=5). #### 4.1.2 Manuele therapie en oefentherapie Manuele therapie kan een rol spelen in de conservatieve aanpak, waarbij drie keer per week gedurende 12 weken behandelingen kunnen plaatsvinden. Deze therapie omvat tracties en translaties van de middenvoetsbeentjes (MTP), midtarsaal gewricht, subtalaire gewricht (ST), en talocrurale gewricht (TC), omdat hallux valgus niet als een geïsoleerd probleem wordt beschouwd. Daarnaast wordt aandacht besteed aan achillespees stretching. Krachtoefeningen zijn ook een belangrijk onderdeel [5](#page=5): * Plantaire flexie (PF): isometrisch 10 seconden [5](#page=5). * Abductie (ABD): isometrisch 10 seconden [5](#page=5). * Handdoek curl oefeningen [5](#page=5). ### 4.2 Operatieve behandeling Pre-operatieve educatie van de patiënt is cruciaal, aangezien er na de operatie veel werk te verrichten is en de resultaten niet altijd aan de verwachtingen voldoen. Patiënten moeten geïnformeerd worden over de mogelijkheid van persisterende pijn, de noodzaak van aangepast schoeisel, het risico op herval, en de algemene risico's verbonden aan de operatie en anesthesie zelf [5](#page=5). #### 4.2.1 Overzicht en classificatie van ingrepen Er bestaan ongeveer 140 verschillende chirurgische procedures voor hallux valgus, maar geen enkele procedure wordt als superieur beschouwd. Dit komt doordat er 10 mogelijke geassocieerde mechanismen ten grondslag kunnen liggen aan de deformatie. De keuze voor een specifieke ingreep is gebaseerd op een classificatie die rekening houdt met [5](#page=5): * De ernst van de aandoening, gemeten aan de hand van radiografische parameters zoals de hallux valgus hoek (HVA) en de intermetatarsale hoek (IMA) [5](#page=5). * De aanwezigheid of afwezigheid van gewrichtsdegeneratie in het MTP1 gewricht [5](#page=5). * De mogelijkheid tot passieve reductie van de deformatie door de behandelaar [5](#page=5). Meestal is een combinatie van verschillende procedures nodig. Dit kan omvatten [5](#page=5): * Procedures van de distale weke delen [5](#page=5). * Osteotomie van het eerste middenvoetsbeentje (MT1) [5](#page=5). * Proximale falanx osteotomie [5](#page=5). * Artrodese (gewrichtsfusie) [5](#page=5). * Resectie arthroplastiek [5](#page=5). Osteotomie, waarbij een stuk bot wordt uitgesneden en het gewricht wordt gefixeerd, komt vaak voor. Echter, functionaliteit keert niet vanzelf terug na dergelijke ingrepen; er is actieve revalidatie nodig gericht op mobiliteit, kracht en het herstellen van een normaal stappatroon [5](#page=5). #### 4.2.2 Ingrijpende procedures en risico's Ingrijpende procedures kunnen leiden tot negatieve uitkomsten en vereisen aanzienlijk werk na de operatie. In 10% tot 14% van de gevallen treden herval, ondercorrectie of postoperatieve complicaties op [5](#page=5). ##### 4.2.2.1 Juveniele hallux valgus Bij juveniele hallux valgus is het sterk aan te raden om zo lang mogelijk conservatief te behandelen. Dit komt door het hoge risico op recidief (40-60%) en het risico op overcorrectie bij skeletaal onrijpe patiënten [5](#page=5). > **Tip:** De complexiteit van hallux valgus, met diverse onderliggende mechanismen, verklaart waarom er geen 'one-size-fits-all' chirurgische oplossing bestaat. Een grondige pre-operatieve evaluatie en patiënteneducatie zijn essentieel voor succes. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hallux valgus | Een veelvoorkomend voetprobleem waarbij de grote teen afwijkt van de middellijn van de voet, wat leidt tot een prominente knobbel aan de binnenzijde van de voet (bunion). | | FPI-6 (Foot Posture Index) | Een gestandaardiseerde beoordelingsmethode om de voethouding te classificeren, waarbij zes indices worden gebruikt om objectief de mate van platvoetheid of holvoetheid te bepalen. | | Relaxed calcaneal stance position | De positie van de voet wanneer deze in een ontspannen staat staat, waarbij de hiel wordt geobserveerd zonder actieve spieractiviteit om de natuurlijke stand te beoordelen. | | Naviculaire hoogte | De afstand tussen de grond en het naviculaire bot (scheepje) wanneer de voet in een neutrale of belastbare positie staat, een indicator voor de hoogte van de voetboog. | | Naviculaire drop | De mate waarin het naviculaire bot naar beneden zakt wanneer de voet wordt belast, wat een indicatie geeft van de mobiliteit en stabiliteit van het mediale lengtegewelf. | | Hallux valgus hoek | De radiografische hoek tussen de lengte-as van het eerste middenvoetsbeentje (metatarsaal) en de lengte-as van de proximale teen phalanx van de grote teen, gemeten in gewichtsdragende radiografieën. | | Intermetatarsale hoek | De radiografische hoek tussen de lengte-assen van het eerste en tweede middenvoetsbeentje, een maat voor de spreiding van de voorvoet en de mate van metatarsus primus varus. | | Metatarsus primus varus | Een aandoening waarbij het eerste middenvoetsbeentje (metatarsaal) naar mediaal (richting de middellijn van het lichaam) afwijkt, wat vaak geassocieerd wordt met hallux valgus. | | Pes planus | Een aandoening die bekend staat als platvoet, waarbij de voetboog naar beneden zakt of volledig afwezig is, wat leidt tot een verhoogde pronatie van de achtervoet. | | Tarsometatarsale gewricht (TMT) | De gewrichten die de tarsale botten van de achtervoet verbinden met de middenvoetsbeentjes (metatarsalia) van de voorvoet, cruciaal voor de stabiliteit van de voet. | | MTP gewricht (Metatarsofalangeaal gewricht) | Het gewricht tussen het uiteinde van een middenvoetsbeentje en de proximale phalanx van een teen, met name het MTP I gewricht voor de grote teen. | | SESAMOID beentjes | Twee kleine, sesam-vormige botjes gelegen onder de plantaire zijde van het MTP I gewricht, die de functie van een katrol verbeteren voor de pezen van de grote teen buigspieren en krachten absorberen. | | Ligamentaire laxiteit | Een overmatige beweeglijkheid van gewrichten die wordt veroorzaakt door zwakke of uitgerekte ligamenten, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van misvormingen zoals hallux valgus. | | Conservatieve behandeling | Niet-chirurgische methoden om symptomen te verlichten en de progressie van een aandoening te vertragen, zoals orthopedische hulpmiddelen, fysiotherapie en aanpassingen in schoeisel. | | Operatieve behandeling | Chirurgische ingrepen gericht op het corrigeren van misvormingen of het verlichten van pijn, waarbij structuren van de voet worden aangepast, verwijderd of gefixeerd. | | Bursa | Een kleine, met vocht gevulde zak die fungeert als een kussen tussen botten, pezen en spieren om wrijving te verminderen; bij bunionvorming is de bursa aan de mediale zijde van het MTP I gewricht vaak geïnflammeerd. | | ROM (Range of Motion) | De mate van beweging binnen een gewricht, uitgedrukt in graden, wat een belangrijke parameter is bij klinisch onderzoek van de voet en enkel. | | Extrinsieke risicofactoren | Factoren die van buitenaf op het lichaam inwerken en de ontwikkeling van een aandoening kunnen beïnvloeden, zoals schoeisel, draaglast en omgevingsfactoren. | | Intrinsieke risicofactoren | Factoren die inherent zijn aan het individu en de ontwikkeling van een aandoening kunnen beïnvloeden, zoals genetica, anatomie, biomechanica en fysiologische conditie. |

## Inleiding tot infectieziekten Infectieziekten worden veroorzaakt door micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten die het lichaam van een gastheer binnendringen en zich daar vermenigvuldigen. Dit kan leiden tot schade aan weefsels, verstoring van lichaamsfuncties en uiteindelijk tot ziekte. Het menselijk lichaam beschikt over complexe afweermechanismen om deze indringers te bestrijden, maar deze kunnen soms overweldigd worden door de virulentie van het micro-organisme, wat resulteert in een infectie. ### Classificatie van micro-organismen Micro-organismen worden geclassificeerd op basis van verschillende kenmerken, zoals hun morfologie, gramkleuring (voor bacteriën), genetisch materiaal (DNA of RNA), en replicatiestrategieën (voor virussen). Deze classificatie helpt bij het identificeren van de veroorzaker van een infectie en bij het selecteren van de meest effectieve behandeling. #### Virussen Virussen zijn obligaat intracellulaire parasieten die zich alleen kunnen vermenigvuldigen in levende gastheercellen. Hun classificatie is gebaseerd op het type genetisch materiaal (DNA of RNA, enkel- of dubbelstrengs) en de aanwezigheid van een envelop. De replicatiecyclus van een virus omvat hechting aan de gastheercel, intracellulaire replicatie van genetisch materiaal en eiwitten, assemblage van nieuwe viruspartikels, en vrijlating uit de cel, wat kan leiden tot cellysis of budding. #### Bacteriën Bacteriën worden geclassificeerd op basis van hun vorm (kokken, staafjes, spirillen), gramkleuring (grampositief of gramnegatief, wat de samenstelling van de celwand weerspiegelt), en de aanwezigheid van flagellen. Wetenschappelijke nomenclatuur volgt een hiërarchisch systeem, van domein tot soort, waarbij genus- en soortnamen cruciaal zijn voor correcte identificatie en communicatie. ### Commensaal versus pathogeen **Commensalen** zijn micro-organismen die deel uitmaken van de normale flora en bijdragen aan de gezondheid van de gastheer, bijvoorbeeld door concurrentie met pathogenen of door de productie van nuttige stoffen. **Pathogenen** daarentegen hebben de inherente eigenschap om ziekte te veroorzaken, vaak door het doorbreken van gastheerbarrières met behulp van virulentiefactoren. **Opportunistische pathogenen** veroorzaken ziekte alleen onder specifieke omstandigheden, zoals bij een verzwakt immuunsysteem. ### Bacteriële pathogeniciteit Bacteriële pathogeniciteit is een complex samenspel tussen de bacterie en de gastheer, waarbij virulentiefactoren een sleutelrol spelen. Deze factoren, zoals adhesines, toxines, enzymen en kapsels, stellen bacteriën in staat om zich aan te hechten, de gastheer binnen te dringen, zich te vermenigvuldigen en te overleven binnen de gastheer, en zich uiteindelijk te verspreiden naar nieuwe gastheren. De infectiecyclus omvat het binnendringen, het vinden van een niche, het repliceren, het persisteren, en de verspreiding. ## Bacteriële infecties Dit gedeelte bespreekt specifieke bacteriële verwekkers van diverse infecties, hun klinische manifestaties, bacteriële eigenschappen en pathogenese. ### Bacteriële verwekkers van huid- en wekedel-, en bloedbaaninfecties * **Staphylococcus aureus** * **Klinisch beeld:** Kan leiden tot diverse infecties, van huidletsels zoals folliculitis, furunkels en karbonkels tot ernstigere invasieve infecties zoals endocarditis, osteomyelitis en toxisch shock syndroom (TSS) door TSST-1 toxine. * **Eigenschappen:** Gram-positieve kokken, gelegen in trosjes, facultatief anaeroob. Catalase-positief (onderscheid met streptokokken). Coagulase-positief (onderscheid met coagulase-negatieve staphylokokken - CNS). Veel virulentiefactoren, waaronder eiwit A, coagulase, stafylokinase en diverse toxines (alfa-toxine, exfoliatieve toxinen, enterotoxines). Bekend om resistentie tegen methicilline (MRSA). * **Dragerschap:** 30% van de mensen is asymptomatische neusdrager. * **Behandeling:** Mupirocine voor nasale dekolonisatie. * **Staphylococcus epidermidis** (en andere CNS) * **Eigenschappen:** Coagulase-negatieve staphylokokken, vaak geassocieerd met infecties van medische hulpmiddelen (katheters, implantaten) door biofilmvorming. Minder pathogeen dan S. aureus, maar vormt een significant probleem bij immuungecompromitteerde patiënten. * **Streptococcus pyogenes (Groep A Streptococcus - GAS)** * **Klinisch beeld:** Cellulitis, necrotiserende fasciitis ("vleesetende bacterie"), impetigo (honingkleurige korstjes), erysipelas. GAS is beta-hemolytisch. * **Eigenschappen:** Gram-positieve kokken, gelegen in ketens, facultatief anaeroob. Catalase-negatief. Diverse virulentiefactoren, waaronder hyaluronzuurcapsule, M-proteïne en extracellulaire producten zoals erytrogeen toxine en streptolysines. * **Complicaties:** Roodvonk, post-streptokokken glomerulonefritis, acuut reuma. * **Streptococcus agalactiae (Groep B Streptococcus - GBS)** * **Klinisch beeld:** Belangrijkste oorzaak van neonatale infecties (sepsis, meningitis, pneumonie). Kan ook urineweginfecties en baarmoederontstekingen veroorzaken bij volwassenen, met name zwangere vrouwen. * **Clostridium perfringens** * **Klinisch beeld:** Gasgangreen (door alfa-toxine), anaërobe cellulitis, myonecrose. Ook verantwoordelijk voor voedselvergiftiging (door enterotoxine). * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes, anaeroob, sporevormend. Productie van diverse toxines is cruciaal voor de pathogeniteit. * **Bacillus anthracis** * **Klinisch beeld:** Anthrax (miltvuur), meestal via huidcontact met sporen. Pijnloos zwart letsel met zwelling. * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes, aeroob, sporevormend. Zoönose, komt voor in Centraal-Azië en delen van Europa en het Midden-Oosten. * **Propionibacterium acnes** * **Klinisch beeld:** Geassocieerd met acne vulgaris en prothese-infecties. Groeit op talg in haarzakjes, kan ontstekingen veroorzaken. * **Enterokokken (E. faecalis, E. faecium)** * **Klinisch beeld:** Vaak geassocieerd met healthcare-associated infecties, zoals wondinfecties na buikoperaties, urineweginfecties, galweg- en abdominale infecties, endocarditis, en bacteriëmie. * **Eigenschappen:** Gram-positieve kokken, facultatief anaeroob/anaeroob. Groeien in aanwezigheid van hoge zoutconcentraties en alkalische pH. Vaak resistent tegen antibiotica, waaronder vancomycine (VRE). * **Pseudomonas aeruginosa** * **Klinisch beeld:** Wondinfecties (kenmerkende geelgroene pus), pneumonie (vooral bij mucoviscidosepatiënten), urineweginfecties, otitis externa, ooginfecties. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, aeroob. Waterprofyt, vormt efficiënt biofilmen. Produceert pigmenten (pyorubine, pyomelanine, pyocyanine). Vaak resistent tegen veel antibiotica. ### Verwekkers van luchtweginfecties * **Streptococcus pneumoniae** * **Klinisch beeld:** Lobaire pneumonie, otitis media, meningitis. * **Eigenschappen:** Gram-positieve diplokokken, facultatief anaeroob. Kapsel is een belangrijke virulentiefactor. α-hemolytisch. Commensaal in de keel. * **Haemophilus influenzae** * **Klinisch beeld:** Lobaire pneumonie, otitis media, meningitis (vooral type b - Hib). * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, pleomorf, facultatief anaeroob. Vereist groeifactoren X (heem) en V (NAD). Kapsel draagt bij aan invasiviteit. Hib-vaccinatie heeft incidentie sterk doen dalen. * **Bordetella pertussis** * **Klinisch beeld:** Kinkhoest (pertussis) met karakteristieke hoestparoxismen. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, aeroob. Produceert diverse toxines (pertussis toxine, tracheaal cytotoxine, adenylaat cyclase toxine) die de pathogenese veroorzaken. Obligaat parasiet van de mens. Vaccinatie (DTP) is cruciaal. * **Corynebacterium diphtheriae** * **Klinisch beeld:** Difterie (kroep) met witte membranen in de keel, lokale necrose, oedeem, en potentieel myocarditis en neuritis door het exotoxine. * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes. Produceert een potent exotoxine dat verantwoordelijk is voor de systemische effecten. Transmissie via druppels en direct contact. Vaccinatie (DTP) is essentieel. * **Legionella pneumophila** * **Klinisch beeld:** Atypische pneumonie (Legionairsziekte). * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes. Intracellulaire parasiet die leeft in amoeben en gecontamineerd water. Besmetting via inhalatie van aërosolen. * **Mycoplasma pneumoniae** * **Klinisch beeld:** Atypische pneumonie, pharyngitis. * **Eigenschappen:** Kleinste bekende bacterie, geen celwand. * **Chlamydia pneumoniae** * **Klinisch beeld:** Atypische pneumonie, faryngitis. * **Eigenschappen:** Obligaat intracellulaire parasiet met een complexe levenscyclus (initieel lichaam en elementair lichaam). * **Mycobacterium tuberculosis** * **Klinisch beeld:** Longtuberculose (met productieve hoest, koorts, nachtzweten, vermagering) en extrapulmonale tuberculose. * **Eigenschappen:** Zuurvaste staafjes (door mycolaatzuur in celwand). Langzame groei (delingstijd 20-24 uur). Diagnostiek vereist specifieke kleuringen en lange kweekperiodes. Overdracht via aërogene route. Granuloomvorming is kenmerkend. BCG-vaccin is beschikbaar. * **Neisseria meningitidis** * **Klinisch beeld:** Meningokokkenmeningitis en meningokokken-sepsis (met petechiën). * **Eigenschappen:** Gram-negatieve diplokokken, aeroob. Kapsel bepaalt de serogroep (A, B, C, W, Y zijn klinisch relevant). Commensaal in de nasopharynx. Gevoelig voor speciale kweekmedia. Vaccinatie is beschikbaar (MenC, MenACWY; MenB-vaccin in opkomst). * **Clostridium tetani** * **Klinisch beeld:** Tetanus (klem) door tetanospasmine toxine, veroorzaakt spierstijfheid en krampen (trismus, risus sardonicus). * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes, anaeroob, sporevormend. Sporen zijn wijdverspreid in de bodem. Besmetting via diepe wonden. Immuniteit is toxoid-gebaseerd (antitoxine). Vaccinatie is cruciaal. * **Clostridium botulinum** * **Klinisch beeld:** Botulisme door botulinetoxine, veroorzaakt een verslappende paralyse. * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes, anaeroob, sporevormend. Besmetting via inname van voedsel met toxine. Sporen kunnen overleven in anaërobe milieu's (bv. conserven). Verhitting van voedsel is preventief. ### Urogenitale en intra-abdominale infecties * **Escherichia coli (E. coli)** * **Klinisch beeld:** Meest voorkomende verwekker van urineweginfecties (cystitis, pyelonefritis), gastro-enteritis (bv. ETEC, EPEC, EAEC, STEC/EHEC), en sepsis. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaeroob. Lid van de Enterobacteriaceae familie. Diverse virulentiefactoren (adhesines, toxines, kapsel). Vaak endogeen, afkomstig uit de darmflora. * **Enterobacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)** * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaeroob/aeroob. Vaak opportunistisch, veroorzaken urineweginfecties, luchtweginfecties en sepsis, met name nosocomiale infecties. Kenmerken zoals LPS, kapsel en flagellen zijn belangrijk. * **Neisseria gonorrhoeae** * **Klinisch beeld:** Urethritis, endocervicitis, PID, gonokokkensepsis. SOA. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve diplokokken, aeroob. Vereist speciale kweekmedia. Pili zijn belangrijk voor adhesie. Hoge mate van resistentie tegen antibiotica. * **Gardnerella vaginalis** * **Klinisch beeld:** Bacteriële vaginose, gekenmerkt door veranderde vaginale flora met pH-verhoging. * **Eigenschappen:** Gram-variabel, facultatief anaeroob. Normaal deel van de vaginale flora, maar kan overwoekeren bij verstoring van het evenwicht door lactobacillen. * **Bacteroides fragilis** * **Klinisch beeld:** Intra-abdominale infecties na darmperforatie (bv. appendicitis, abcessen), sepsis. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, anaeroob. Belangrijk deel van de darmflora. Vereist dekking met anaerobe antibiotica bij intra-abdominale infecties. ### Voedselgebonden infecties en diarree * **Campylobacter jejuni** * **Klinisch beeld:** Waterige diarree, soms met bloed, buikpijn. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve spirillen, unipolair flagel. Zoönose, reservoir in pluimvee. Veroorzaakt enteritis. * **Listeria monocytogenes** * **Klinisch beeld:** Listeriose, vooral ernstig bij immuungecompromitteerden, zwangere vrouwen (risico op abortus, neonatale infectie), en pasgeborenen (meningitis, sepsis). * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes, facultatief anaeroob/anaeroob. Kan groeien bij lage temperaturen (koelkast). Intracellulaire levenscyclus met actine-gedreven beweging. Besmetting via voedsel (rauwheid). * **Helicobacter pylori** * **Klinisch beeld:** Sterk geassocieerd met maagzweren, gastritis, en duodenumulceratie. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, bewegen zich met flagellen. Produceert urease om de zure maagomgeving te neutraliseren. Kan in de maag-mucosa overleven. * **Shigella dysenteriae** * **Klinisch beeld:** Shigellose (dysenterie), gekenmerkt door sterke krampen, bloederige diarree, koorts. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaeroob/anaeroob. Invasief voor darmepitheelcellen. Veroorzaakt lokale ontsteking en ulceratie. Overdracht via feco-orale route. * **Salmonella** * **Klinisch beeld:** Tyfoïde koorts (systemisch) door S. Typhi en S. Paratyphi, of gastroenteritis (niet-tyfoïde Salmonella). * **Eigenschappen:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaeroob/anaeroob. Zoönose. Kan intracellulair overleven in macrofagen. * **Vibrio cholerae** * **Klinisch beeld:** Cholera, gekenmerkt door ernstige waterige diarree en uitdroging door enterotoxine dat de ionenhuishouding in de darm verstoort. * **Eigenschappen:** Gram-negatieve komma-vormige bacteriën, met flagellen. Leven in water, transmissie via gecontamineerd water/voedsel. Niet invasief, maar toxine is pathogeen. * **Clostridium difficile** * **Klinisch beeld:** Pseudomembraneuze colitis, diarree na antibioticagebruik. * **Eigenschappen:** Gram-positieve staafjes, anaeroob, sporevormend. Vaak geassocieerd met ziekenhuisinfecties. Produceert toxines (TcdA, TcdB). Overdracht via sporen. Behandeling is lastig door recidief en resistentie. Fecale transplantatie is een optie. ## Virale infecties Virussen zijn obligaat intracellulaire parasieten die een breed scala aan infecties kunnen veroorzaken. ### Virale infecties van huid en weke delen * **Humaan Papillomavirus (HPV)** * **Klinisch beeld:** Verrucae (wratten) op huid en slijmvliezen, genitale wratten, en carcinomen (cervix, anus, orofarynx) door oncogene types (bv. HPV 16, 18). * **Eigenschappen:** DNA-virus, geen envelop. Transmissie via huid-huidcontact en seksueel contact. * **Molluscipoxvirus** * **Klinisch beeld:** Molluscum contagiosum (parelwratjes), goedaardige huidletsels. * **Eigenschappen:** DNA-virus, familie Poxviridae. Vaak bij kinderen, infectie is zelflimiterend. * **Monkeypoxvirus** * **Klinisch beeld:** Apenpokken (centrifugale rash, lymfadenopathie). * **Eigenschappen:** DNA-virus, familie Poxviridae. Zoönose, transmissie van dier op mens en mens op mens. * **Smallpox virus (Variola)** * **Klinisch beeld:** Mensenpokken, ernstige ziekte met karakteristieke rash in verschillende stadia. * **Eigenschappen:** DNA-virus, familie Poxviridae. Eradicatie van de ziekte door vaccinatie. * **Herpes Simplex Virussen (HSV-1, HSV-2)** * **Klinisch beeld:** HSV-1: koortsblaasjes (herpes labialis), keratitis, encephalitis. HSV-2: genitale herpes. Primovaccinatie is vaak asymptomatisch, met latentie in ganglia. * **Eigenschappen:** Dubbelstrengs DNA-virus met envelop. Neurovirulentie en latentie zijn kenmerkend. * **Varicella-Zoster Virus (VZV - HSV-3)** * **Klinisch beeld:** Primair: waterpokken (vesiculaire rash, jeuk). Secundair: gordelroos (zona) door reactivatie in ganglia. * **Eigenschappen:** DNA-virus met envelop. Zeer besmettelijk via druppels en direct contact. * **Epstein-Barr Virus (EBV - HSV-4)** * **Klinisch beeld:** Mononucleosis infectiosa (koorts, faryngitis, lymfadenopathie, hepatitis), geassocieerd met Burkitt lymfoom. * **Eigenschappen:** DNA-virus met envelop. Transmissie via speeksel. Latent aanwezig in B-cellen. * **Human Cytomegalovirus (CMV - HSV-5)** * **Klinisch beeld:** Vaak asymptomatisch bij immunocompetente personen. Kan ernstige infecties veroorzaken bij immuungecompromitteerden (retinitis, pneumonie, oesofagitis) en congenitale afwijkingen bij congenitale infectie. * **Eigenschappen:** DNA-virus met envelop. Transmissie via lichaamsvloeistoffen. Latentie. * **Human Herpesvirus 6 (HHV-6 - Roseolovirus)** * **Klinisch beeld:** Exanthema subitum (rozeola infantum) bij kinderen (koorts gevolgd door huiduitslag). * **Eigenschappen:** DNA-virus met envelop. Lymfotroop. Latentie. * **Human Herpesvirus 8 (HHV-8)** * **Klinisch beeld:** Kaposi-sarcoom (een bloedvat tumor), lymfoproliferatieve ziekten, vaak bij HIV-patiënten. * **Eigenschappen:** DNA-virus met envelop. Oncovirus. ### Respiratoire virussen en meningitis * **Mazelen (Morbillivirus)** * **Klinisch beeld:** Huiduitslag (vanaf haarlijn naar beneden), hoest, rhinitis, conjunctivitis, koorts. Kan leiden tot ernstige complicaties zoals encefalitis en subacute scleroserende panencefalitis (SSPE). * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Paramyxoviridae. Zeer besmettelijk via druppels. Levenslange immuniteit na infectie of vaccinatie. Vaccinatie (MBR) is cruciaal. Immunoamnesie is een bekend neveneffect. * **Roodvonk (Scarlatina - Streptococcus pyogenes)** * **Klinisch beeld:** Wordt veroorzaakt door een bacterie (niet een virus) en presenteert met koorts, enanthema (aardbeientong) en exantheem. * **Rubella (Rubivirus)** * **Klinisch beeld:** Milde ziekte met vlekjes, opgezette lymfeklieren. Groot risico op congenitaal rubellasyndroom bij infectie tijdens de zwangerschap (hartafwijkingen, oogafwijkingen, gehoorverlies). * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Togaviridae. Transmissie via druppels. Levenslange immuniteit. Vaccinatie (MBR) is belangrijk voor preventie van congenitale afwijkingen. * **Vijfde ziekte (Humaan Parvovirus B19)** * **Klinisch beeld:** Erythema infectiosum ("slapped cheek" uitslag), soms geassocieerd met tijdelijke pancytopenie. * **Eigenschappen:** DNA-virus, familie Parvoviridae. * **Zesde ziekte (Roseola Infantum - HHV-6)** * **Klinisch beeld:** Hoge koorts gevolgd door huiduitslag bij jonge kinderen. * **Eigenschappen:** DNA-virus, familie Herpesviridae. * **Bof (Mumpsvirus)** * **Klinisch beeld:** Parotitis (ontsteking oorspeekselklier), orchitis (kan leiden tot onvruchtbaarheid), meningitis/encefalitis (zelden). * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Paramyxoviridae. Transmissie via speeksel, urine, druppels. Vaccinatie (MBR) is beschikbaar. * **Rhinovirus** * **Klinisch beeld:** Gewone verkoudheid (bovenste luchtweginfecties). Kan bij risicogroepen leiden tot ernstigere infecties. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Picornaviridae. Zonder envelop. Hoge transmissie, vooral in winter. Kan leiden tot co-infecties met bacteriën. * **Adenovirus** * **Klinisch beeld:** Diverse infecties van luchtwegen, ogen, maag-darmkanaal. Vooral bij jonge kinderen en immuungecompromitteerden. * **Eigenschappen:** Dubbelstrengs DNA-virus, zonder envelop, zeer stabiel. * **Respiratoir Syncytieel Virus (RSV)** * **Klinisch beeld:** Bronchiolitis en pneumonie bij jonge kinderen, banale griep bij volwassenen. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Paramyxoviridae. Gevaarlijk voor zuigelingen door vernauwing van de bronchioli. Transmissie via druppels en contact. * **Influenza virus** * **Klinisch beeld:** Griep (koorts, spierpijn, hoest). Grote morbiditeit en mortaliteit bij risicogroepen. Pandemieën kunnen ontstaan door antigene drift en shift. * **Eigenschappen:** RNA-virus met envelop, gesegmenteerd genoom. Type A (drift en shift), Type B (drift), Type C (stabiel). * **Coronavirus (HCoV)** * **Klinisch beeld:** Veroorzaakt verkoudheid. Ernstigere varianten zoals SARS-CoV, MERS-CoV en SARS-CoV-2 (COVID-19) kunnen ernstige respiratoire ziekten veroorzaken. * **Eigenschappen:** RNA-virus met envelop. Spike-eiwit is cruciaal voor celbinding en fusie. mRNA-vaccins zijn ontwikkeld voor COVID-19. ### Voedselgebonden infecties en hepatitis * **Enterovirussen (Poliovirus, Coxsackievirus, Echovirus, Hepatitis A)** * **Klinisch beeld:** Diverse infecties, waaronder gastro-enteritis, meningitis (polio, echovirus), hand-voet-mondziekte (Coxsackie A), myocarditis (Coxsackie B), hepatitis A. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Picornaviridae. Zuurresistente capside. Transmissie feco-oraal. * **Rotavirus** * **Klinisch beeld:** Ernstige acute gastroenteritis, vooral gevaarlijk voor kinderen jonger dan 2 jaar in ontwikkelingslanden. * **Eigenschappen:** Dubbelstrengs RNA-virus, zonder envelop, radstructuur. VP4 en VP7 zijn belangrijke antigenen. Vaccinatie is effectief. * **Norovirus** * **Klinisch beeld:** Gastro-enteritis (braken, diarree, buikpijn). Zeer besmettelijk met lage infectieuze dosis. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Caliciviridae, zonder envelop. Transmissie feco-oraal, ook via braaksel en besmette voeding (schelp- en schaaldieren). * **Hepatitis A (HAV)** * **Klinisch beeld:** Acute hepatitis, gastro-intestinale symptomen, icterus. Meestal zelflimiterend, maar kan ernstig verlopen met acuut leverfalen. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Enteroviridae. Transmissie feco-oraal. Levenslange immuniteit na infectie of vaccinatie. * **Hepatitis B (HBV)** * **Klinisch beeld:** Kan acuut of chronisch verlopen, leidend tot cirrose en hepatocellulair carcinoom. * **Eigenschappen:** DNA-virus, familie Hepadnaviridae. Zeer stabiel. Transmissie via bloed, seksueel contact, perinatale transmissie. Vaccinatie is zeer effectief. Serologische markers (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) zijn cruciaal voor diagnose. * **Hepatitis C (HCV)** * **Klinisch beeld:** Vaak asymptomatisch acuut verloop, met hoge kans op chronische hepatitis, cirrose en hepatocellulair carcinoom. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Flaviviridae. Transmissie voornamelijk via bloed. Behandelbaar met antivirale middelen. * **Hepatitis D (HDV)** * **Klinisch beeld:** Verergert de ziekte van Hepatitis B. Vereist HBV voor replicatie. * **Eigenschappen:** Defect RNA-virus dat de HBsAg envelop van HBV nodig heeft. * **Hepatitis E (HEV)** * **Klinisch beeld:** Acute hepatitis, vergelijkbaar met Hepatitis A. Ernstig bij zwangeren en immuungecompromitteerden. * **Eigenschappen:** RNA-virus, familie Caliciviridae. Zoönose, transmissie feco-oraal via gecontamineerd water en voedsel. ## Parasieten Parasieten zijn organismen die op of in een gastheer leven en daar voordeel uit halen, vaak ten koste van de gastheer. ### Protozoa * **Giardia lamblia** * **Klinisch beeld:** Giardiase met intermitterende diarree, buikpijn, malabsorptie. * **Eigenschappen:** Intestinale protozoa, cystevorming. Diagnostiek via stoelgangonderzoek. Behandeling met tinidazol of ornidazol. ### Wormen (Helminthen) * **Ascaris lumbricoides** * **Klinisch beeld:** Ascariasis. Migratiefase (larven) kan Loeffler syndroom veroorzaken. Volwassen wormen in darmen kunnen obstructie veroorzaken. * **Eigenschappen:** Grote rondworm, wereldwijd verspreid. Complexe levenscyclus met migratie via lever en longen. Diagnostiek via stoelgangonderzoek op eieren. Behandeling met mebendazole of albendazole. * **Toxocara canis/catis** * **Klinisch beeld:** Larva migrans visceralis en ocularis. Veroorzaakt abdominale pijn, koorts, eosinofilie. * **Eigenschappen:** Honden- en kattenwormen. Mens is accidentele gastheer. Diagnostiek via serologie. * **Enterobius vermicularis** * **Klinisch beeld:** Enterobiose (aarswormpjes), perianale jeuk (vooral 's nachts). * **Eigenschappen:** Kleine rondworm, zeer besmettelijk tussen kinderen. Levenscyclus met migratie van vrouwtje naar anus om eieren te leggen. Diagnostiek via scotch tape test. Behandeling met mebendazole. * **Anisakiasis** * **Klinisch beeld:** Maag-darmklachten na consumptie van rauwe vis. * **Eigenschappen:** Visworm. * **Taenia solium/saginata** * **Klinisch beeld:** Taeniasis (lintworminfectie). Cysticercose (indien eieren van T. solium worden ingenomen) kan hersen- en spierletsels veroorzaken. * **Eigenschappen:** Varkenslintworm (T. solium) en rundslintworm (T. saginata). Mens is definitieve gastheer. Diagnostiek door proglottiden of eieren in stoelgang. Behandeling met niclosamide. * **Echinococcus multilocularis** * **Klinisch beeld:** Echinokokkose, met cystevorming, vooral in de lever. * **Eigenschappen:** Vossenlintworm. Mens is tussengastheer. Langzame, kwaadaardige groei. Diagnostiek via beeldvorming en serologie. * **Fasciola hepatica** * **Klinisch beeld:** Fascioliasis (leverbot). Migratie van larven in de lever kan abcessen en galwegobstructie veroorzaken. * **Eigenschappen:** Leverbot. Levenscyclus via waterslakken en waterkers. Zoönose. ### Arthropoden * **Sarcoptes scabiei** * **Klinisch beeld:** Schurft, met intense jeuk (vooral 's nachts) en huidletsels (tunnels). * **Eigenschappen:** Ectoparasiet (mijten). Diagnostiek via huidafkrabsels. Behandeling met permethrine zalf. * **Pediculus humanus capitis** * **Klinisch beeld:** Hoofdluisinfectie, met intense jeuk. * **Eigenschappen:** Ectoparasiet (luizen). Diagnostiek door zichtbare neten of luizen. Behandeling met permethrine lotion of dimeticon. ## Antibiotica Antibiotica zijn medicijnen die bacteriële infecties bestrijden door bacteriën te doden (bactericide) of hun groei te remmen (bacteriostatisch). Resistentie tegen antibiotica is een groeiend probleem, waarbij bacteriën mechanismen ontwikkelen om de werking van antibiotica te weerstaan. ### Algemeen Antibiotica kunnen worden geclassificeerd op basis van hun werkingsmechanisme (bv. celwandinhibitie, proteïnesynthese-inhibitie) en hun spectrum (smal vs. breed). Het correcte gebruik van antibiotica is cruciaal om de effectiviteit te maximaliseren en resistentie te minimaliseren. #### Principes van antibiotica resistentie * **Mechanismen van resistentie:** * Verminderde permeabiliteit (gramnegatieven). * Effluxpompen (antibiotica naar buiten pompen). * Enzymatische inactivatie (bv. bèta-lactamases). * Modificatie van de doelwitstructuur (bv. PBP's, ribosomen). * **Oorsprong van resistentiegenen:** * Spontane mutaties in bacteriële genen. * Overname van exogene genen via conjugatie, transformatie, transductie. * Integrons en transposons dragen bij aan de mobiliteit van resistentiegenen. * **Selectieve druk:** Antibiotica selecteren voor reeds resistente bacteriën, waardoor hun populatie toeneemt. * **Bèta-lactams:** Remmen celwandsynthese door binding aan Penicilline-Binding Proteins (PBPs). Resistentie via bèta-lactamases, porinereductie, effluxpompen, target site modificatie (bv. mecA-gen bij MRSA). * **Vancomycine:** Inhibeert celwandsynthese door binding aan peptidoglycaanketen-uiteinden. Resistentie treedt op door modificatie van deze uiteinden. * **Macroliden:** Remmen proteïnesynthese door binding aan de 50S ribosomale subunit. Resistentie via target site modificatie (methylering van 23S rRNA) of effluxpompen. * **(Fluoro)quinolones:** Remmen DNA-gyrase en topoisomerase IV, essentieel voor DNA-replicatie. Resistentie via mutaties in deze enzymen of efflux. * **Co-trimoxazol:** Remt foliumzuurmetabolisme. Resistentie via mutaties in de enzymen van dit pad. ### Bèta-lactams * **Classificatie:** Penicillines, Cephalosporines (verschillende generaties), Carbapenems, Monobactams. * **Werkingsmechanisme:** Inhibitie van celwandsynthese door binding aan PBPs, leidend tot celwanddestructie en bacteriële dood (bactericide). * **Kinetiek:** Vaak frequente dosering nodig door korte halfwaardetijd (behalve voor sommige types met langere halfwaardetijd). * **Veiligheid & Allergie:** Penicilline-allergie (IgE-gemedieerd, anaflaxie) is een belangrijk aandachtspunt. * **Resistentie:** Gebruik van bèta-lactamase-inhibitoren (bv. clavulaanzuur, tazobactam) is essentieel om resistentie door bèta-lactamases te overwinnen. MRSA is resistent tegen methicilline en andere bèta-lactams. ESBL-producerende bacteriën zijn resistent tegen veel bèta-lactams, inclusief veel cephalosporines. ### Niet-bèta-lactams * **Macroliden (Erythromycine, Clarithromycine, Azithromycine):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen proteïnesynthese (50S ribosomale subunit). * **Spectrum:** Gram-positieven, atypische gram-negatieven, intracellulaire bacteriën. Azithromycine heeft een breed spectrum en een lange halfwaardetijd. * **Resistentie:** Opbouw van resistentie (erm, mef, mph mutaties) is een zorg. * **Tetracyclines (Tetracycline, Doxycycline):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen proteïnesynthese (30S ribosomale subunit). * **Spectrum:** Breed spectrum, inclusief atypische bacteriën en spirocheten. Goede weefselpenetratie. * **Bijwerkingen:** Interferentie met bot- en tandontwikkeling, fototoxiciteit. * **Fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Levofloxacine):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen DNA-gyrase en topoisomerase IV, essentieel voor DNA-replicatie. * **Spectrum:** Breed spectrum, goede weefselpenetratie. * **Resistentie:** Ontwikkelt snel door mutaties in doelwitenzymen. Vermijden bij kinderen en zwangeren. * **Co-trimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim):** * **Werkingsmechanisme:** Remt foliumzuurmetabolisme in bacteriën. * **Spectrum:** Breed spectrum, ook antiparasitair en effectief tegen MRSA. * **Bijwerkingen:** Potentieel toxisch (huiduitslag, niertoxiciteit, beenmergdepressie). * **Urinaire antibiotica (Nitrofurantoïne, Fosfomycine):** * **Werkingsmechanisme:** Celwand inhibitie/schade. * **Spectrum:** Vooral effectief in lage urineweginfecties, actief tegen veel multiresistente organismen (MDRO). * **Gebruik:** Lokaal in de blaas, niet systemisch. * **Glycopeptiden (Vancomycine):** * **Werkingsmechanisme:** Inhibeert celwandsynthese door binding aan peptidoglycaanketen-uiteinden. * **Spectrum:** Enkel actief tegen gram-positieven, met name MRSA, VRE. * **Toediening:** Enkel intraveneus. Vereist therapeutische drugmonitoring (TDM) vanwege nefrotoxiciteit en Red Man Syndrome. * **Aminoglycosiden (Gentamicine, Amikacine, Streptomycine):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen proteïnesynthese (30S ribosomale subunit). * **Spectrum:** Voornamelijk gram-negatieven. Synergistisch met bèta-lactams voor gram-positieven (bv. endocarditis). * **Toxiciteit:** Nefrotoxiciteit en ototoxiciteit zijn significante bijwerkingen. Vereisen piek- en dalspiegelmonitoring. ## Vaccinaties Vaccinatie is een hoeksteen van preventieve geneeskunde, gericht op het stimuleren van het immuunsysteem om bescherming op te bouwen tegen infectieziekten. ### Inleiding tot het immuunsysteem en vaccinatie * **Aangeboren en verworven immuniteit:** Het immuunsysteem bestaat uit een aangeboren (niet-specifieke) en een verworven (specifieke, met geheugen) component. * **Antigeenpresenterende cellen (APC):** Dendritische cellen en macrofagen presenteren antigenen aan T-helpercellen, die op hun beurt B-cellen activeren voor antistofproductie. * **Kinetiek van antwoord:** Primair immuunantwoord duurt enkele weken (IgM gevolgd door IgG). Secundair antwoord is sneller en krachtiger dankzij geheugencellen. * **Werkingsmechanisme vaccin:** Introduceert antigenen om het immuunsysteem te trainen zonder ziekte te veroorzaken. * **Doel van vaccinatie:** Bescherming tegen infectie, ziekte, dragerschap en transmissie; mogelijkheid tot eliminatie en eradicatie van ziekten. ### Soorten vaccins en samenstelling * **Levend afgezwakte vaccins:** Gebruiken verzwakte levende micro-organismen die nog kunnen repliceren maar niet ziek maken (bv. MBR, Rotavirus). Voordelen: sterke, langdurige immuniteit, weinig doses nodig. Nadelen: contra-indicaties bij immuungecompromitteerden/zwangeren, risico op reversie. * **Niet-levende vaccins:** Gebruiken geïnactiveerde hele micro-organismen, fragmenten (splitvaccins, subunitvaccins) of toxoiden. Vereisen vaak meerdere doses en adjuvans om immuunrespons te versterken. Voordelen: veilig voor immuungecompromitteerden. Nadelen: minder langdurige immuniteit, meer doses nodig. * **mRNA- en virale vectoren vaccins:** Recente technologieën die genetisch materiaal introduceren om het lichaam zelf antigenen te laten produceren. ### Vaccinatieschema's en aanbevelingen * **Belgisch vaccinatieschema:** Hexavalent vaccin (polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B) bij zuigelingen, gevolgd door boosters. Ook aanbevelingen voor adolescenten (MBR, HPV) en risicogroepen. * **Vaccinatie tijdens zwangerschap:** Aanbevolen voor Influenza, kinkhoest (pertussis), COVID-19, en sommige andere ziekten om moeder, foetus en neonaat te beschermen. Levend verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd. * **Groepsimmuniteit:** Essentieel voor de eliminatie van ziekten, beschermt kwetsbare individuen. Het benodigde percentage voor groepsimmuniteit is afhankelijk van het reproductiecijfer van de ziektekiem. * **"Shift to later age":** Vaccinatie kan de gemiddelde leeftijd van infectie verschuiven, wat de ziektelast kan verhogen bij volwassenen (bv. waterpokken). ### Specifieke vaccins * **Hexavalent vaccin:** Beschermt tegen zes ziekten. * **Tetanus:** Toxoid vaccinatie, herhaling om de 10 jaar. Belangrijk bij wonden afhankelijk van vaccinatiestatus. * **Difterie:** Toxoid vaccinatie. * **Kinkhoest (Pertussis):** Accellulair vaccin, herhalingen nodig vanwege afnemende immuniteit. Maternele vaccinatie is belangrijk voor neonatale bescherming. * **Haemophilus influenzae type b (Hib):** Geconjugeerd polysacharide vaccin, effectief tegen invasieve ziekten. * **Hepatitis B:** DNA-vaccin (recombinant). Beschermt tegen acute en chronische infectie, cirrose en leverkanker. Vaccinatie is universeel aanbevolen. * **Mazelen-Bof-Rubella (MBR):** Levend afgezwakt vaccin, twee doses nodig voor adequate bescherming. * **Varicella (Waterpokken):** Levend afgezwakt vaccin, twee doses aanbevolen. Verhoogd risico op koortsconvulsies bij gecombineerd MBRV-vaccin op jonge leeftijd. * **Meningokokken:** Vaccins tegen serogroepen A, C, W, Y en B. Belangrijk voor preventie van meningitis en sepsis. * **Pneumokokken:** Geconjugeerde (PCV) en polysacharide (PPSV23) vaccins. Beschermen tegen invasieve ziekten en pneumonie. PCV13 wordt aanbevolen voor zuigelingen en ouderen. * **Rotavirus:** Levend afgezwakt oraal vaccin (Rotarix, RotaTeq) ter preventie van ernstige diarree. * **HPV (Humaan Papillomavirus):** Subunitvaccin (VLP) dat beschermt tegen oncogene types en genitale wratten. Vaccinatie van zowel meisjes als jongens aanbevolen. * **Griep (Influenza):** Quadrivalent vaccin, jaarlijkse vaccinatie aanbevolen voor risicogroepen en zorgpersoneel vanwege antigene drift en shift. * **COVID-19:** mRNA- en virale vectorvaccins beschikbaar. Hoewel ontwikkelingssnelheid hoog was, is de langetermijneffectiviteit en -veiligheid nog onderwerp van onderzoek. ## Gast-gastheer interactie De interactie tussen gastheer en micro-organisme bepaalt het ziektebeeld. Factoren zoals virulentiefactoren van de microbe, gastheereigenschappen (leeftijd, immuunstatus) en pathogenese zijn cruciaal. ### Bronchiolitis * **Definitie:** Inflammatie van de bronchioli met hypoventilatie en hypoxie, vaak veroorzaakt door RSV. * **Pathogenese:** Virale replicatie in luchtwegweefsels, beschadiging van epitheel, pro-inflammatoire respons (TH1 en TH2), bronchospasme en slijmproductie. * **Risicofactoren bij zuigelingen:** Kleine luchtwegdiameter, gebrek aan collaterale alveolaire ventilatie, minder ontwikkelde immuniteit. ### Osteomyelitis * **Definitie:** Botinfectie, meest voorkomend bij kinderen, vaak gelokaliseerd in lange pijpbeenderen. * **Oorzaken:** S. aureus, Salmonella, H. influenzae, E. coli. Hematogene uitzaaiing of directe inoculatie. * **Pathofysiologie:** Bacteriële adhesie aan botcomponenten, productie van mediatoren die botresorptie stimuleren (bv. LPS, IL-6), gastheerimmuunrespons. ## Microbiologische diagnose van infectieziekten Diagnostiek omvat pre-analytische, analytische en post-analytische fasen. ### Pre-analytische fase Juiste staalkeuze, afname, transport en opslag zijn essentieel voor nauwkeurige resultaten. Contaminatie met normale flora moet worden vermeden. ### Analytische fase * **Microscopie en kleuring:** Snelle diagnostiek, maar vaak lage gevoeligheid en specificiteit (bv. Gram-kleuring). * **Bacteriële kweek en identificatie:** Standaardprocedure, identificeert kweekbare micro-organismen en hun gevoeligheid voor antibiotica. MALDI-TOF MS is een snelle identificatiemethode. * **Gevoeligheidsbepaling:** Bepaalt de effectiviteit van antibiotica (MIC, disk diffusie, E-test). * **Viruskweek:** Minder gebruikt, vervangen door moleculaire technieken. * **Antigeendetectie:** Snelle detectie van virale of bacteriële antigenen (bv. ELISA, sneltesten). * **Moleculaire technieken (PCR):** Zeer gevoelige en specifieke detectie van nucleïnezuur van micro-organismen. Geschikt voor niet-kweekbare of langzaam groeiende pathogenen, en detectie van resistentiegenen. * **Serologie:** Detectie van antistoffen tegen micro-organismen, nuttig voor retrospectieve diagnose en het vaststellen van immuniteit. ### Post-analytische fase Interpretatie van resultaten door het laboratorium en de arts, en rapportering met advies voor vervolgstappen. Kwaliteitscontrole van stalen en doorlooptijden (TAT) zijn belangrijk. ## Overzichten ### Bacteriën Een samenvattend overzicht van bacteriën, geclassificeerd naar gramreactie, vorm, ligging, aerobe/anaerobe aard en pathogene soorten. ### Virussen Classificatie van klinisch belangrijke virussen, opgesplitst in DNA- en RNA-virussen, met vermelding van familie, genus, en pathogene species. ### Antibiotica Classificatie van antibiotica op basis van hun chemische structuur en werkingsmechanisme (bèta-lactams, aminoglycosiden, macroliden, tetracyclines, fluoroquinolones, glycopeptiden, etc.), met overzicht van spectrum, kinetiek, veiligheid, resistentie en toepassingen. ### Basisvaccinatieschema's Overzicht van de aanbevolen vaccinatieschema's voor zuigelingen, kinderen en adolescenten, zoals opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad. ## Veelvoorkomende fouten om te vermijden * Onjuiste staalname of transport, wat leidt tot onbetrouwbare diagnostische resultaten. * Het starten van antibiotica zonder voorafgaande diagnostiek, wat resistentie kan bevorderen. * Onjuiste interpretatie van serologische testen, met name bij het onderscheiden van eerdere infectie, vaccinatie en actieve infectie. * Verwarring tussen bacteriële en virale oorzaken van ziekte, wat kan leiden tot inappropriate behandeling (bv. antibiotica voor virale infecties). * Het negeren van de impact van het microbioom bij het gebruik van breed-spectrum antibiotica. * Onvoldoende aandacht voor vaccinatiestatus en -schema's, wat kan leiden tot vermijdbare infecties. * Onderschatting van de pathogeniteit van opportunistische micro-organismen bij immuungecompromitteerde patiënten. * Gebrek aan kennis over resistentiemechanismen bij het kiezen van antibiotica. * Verkeerde interpretatie van de noodzaak van booster-vaccinaties, vooral bij antigenische drift/shift bij virussen zoals influenza. * Het onderschatten van het belang van hygiëneprotocollen bij de preventie van infectieziekten. --- Dit studiemateriaal biedt een gedetailleerd overzicht van de belangrijkste infectieziekten, hun microbiologie, diagnostiek en preventie. Raadpleeg voor verdere details de specifieke secties en de vermelde literatuur.

## Woordenlijst | Term | Definitie | | :---------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | **Commensaal** | Een micro-organisme dat samenleeft met een gastheer en daar voordeel uit haalt, zonder de gastheer te schaden of er voordeel uit te halen; het is een deel van de normale flora. | | **Pathogeen** | Een micro-organisme dat de inherente eigenschap heeft om anatomische barrières te passeren of gastheer-verdedigingsstrategieën te doorbreken, wat regelmatig tot ziekte leidt in een schijnbaar normale menselijke gastheer. | | **Opportunistische pathogeen**| Een micro-organisme dat enkel ziekte veroorzaakt bij gecompromitteerde menselijke gastheren; veel commensalen kunnen opportunistische pathogenen worden onder specifieke omstandigheden. | | **Virulentiefactor** | Een molecuul of eigenschap van een micro-organisme die bijdraagt aan zijn vermogen om ziekte te veroorzaken, zoals het vermogen om weefsels binnen te dringen, toxines te produceren of het immuunsysteem te ontwijken. | | **Biofilm** | Een gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelfgeproduceerde extracellulaire matrix, die zich aan oppervlakken hecht en bescherming biedt tegen antibiotica en het immuunsysteem. | | **Antigeen** | Een molecuul dat wordt herkend door het immuunsysteem, wat leidt tot de vorming van antistoffen of T-celresponsen; in vaccins wordt een antigeen gebruikt om een specifieke immuunrespons op te wekken. | | **Groepsimmuniteit** | Een vorm van indirecte bescherming tegen infectieziekten die optreedt wanneer een voldoende groot deel van een populatie immuun is, waardoor de verspreiding van de ziektekiem wordt belemmerd en onbeschermde individuen beschermd worden. | | **Viremie** | De aanwezigheid van virussen in het bloed, wat kan leiden tot systemische infectie en verspreiding naar verschillende organen in het lichaam. | | **MIC (Minimum Inhibitory Concentration)** | De laagste concentratie van een antibioticum die nodig is om de zichtbare groei van een micro-organisme in vitro te remmen; dit wordt gebruikt om de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica te bepalen. |