Clinical Medicine

# Algemeen overzicht van interstitiële longaandoeningen (ILD) Dit onderwerp biedt een brede introductie tot interstitiële longaandoeningen, inclusief hun definitie, heterogene aard, en de verschillende classificatiesystemen die gebruikt worden om deze ziekten te categoriseren. ## 1. Introductie tot interstitiële longaandoeningen Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een brede en heterogene groep van meer dan 200 ziekten die gekenmerkt worden door een restrictief longlijden en aantasting van het longparenchym. ### 1.1 Definitie en kenmerken ILD omvatten een verzameling longaandoeningen die primair het interstitium van de longen aantasten. Het interstitium is het steunweefsel van de longen dat bestaat uit cellen, bindweefsel en bloedvaten. De belangrijkste kenmerken van ILD zijn: * **Restrictief longlijden**: Dit betekent dat de totale longcapaciteit (TLC) verminderd is, wat leidt tot een beperking van de in- en uitademingsbeweging. * **Aantasting van het longparenchym**: In tegenstelling tot restrictieve aandoeningen van de thoraxwand, is bij ILD het longweefsel zelf aangetast. ### 1.2 Heterogeniteit van ILD ILD zijn zeer divers en kunnen worden geclassificeerd op basis van verschillende criteria, waaronder etiologie (oorzaak), histologisch patroon en klinisch beloop. Deze heterogeniteit maakt de diagnose en behandeling complex. ### 1.3 Classificatiesystemen Verschillende classificatiesystemen worden gebruikt om ILD te categoriseren, wat helpt bij het systematiseren van de diagnostische en therapeutische benadering. Belangrijke classificatiesystemen zijn gebaseerd op: * **Etiologie**: Bekende oorzaken (blootstelling aan stoffen, medicatie, infecties, maligniteit) en onbekende oorzaken (idiopathisch, auto-immuun). * **Histologisch patroon**: Bepaald door longbiopsie, zoals Usual Interstitial Pneumonia (UIP) en Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP). * **Klinisch beloop**: Acuut, subacuut of chronisch. ### 1.4 Belang van het longparenchym Het onderscheid tussen restrictieve aandoeningen met een normaal longparenchym (bv. obesitas, skeletaandoeningen) en die met parenchymale aantasting (ILD) is cruciaal. Bij ILD is het longweefsel zelf de bron van het probleem. ## 2. Klinische presentatie en diagnostiek van ILD De klinische symptomen van ILD zijn vaak progressief en kunnen variëren, wat een tijdige diagnose bemoeilijkt. ### 2.1 Symptomen De meest voorkomende symptomen van ILD zijn: * **Progressieve dyspneu**: Kortademigheid die aanvankelijk optreedt bij zware inspanning en uiteindelijk in rust aanwezig kan zijn. * **Droge hoest**: Een niet-productieve hoest is een veelvoorkomend symptoom. * **Vermoeidheid en algemene malaise**: Algemene klachten die kunnen wijzen op systemische ziekte. ### 2.2 Lichamelijk onderzoek (KO) Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen optreden: * **Normaal**: Vaak is het lichamelijk onderzoek initieel normaal. * **Tachypneu**: Verhoogde ademhalingsfrequentie. * **Fijne crepitaties**: Vaak eind-inspiratoir, met name geassocieerd met longfibrose zoals bij idiopathische longfibrose (IPF). ### 2.3 Radiologie Radiologische beeldvorming is essentieel voor de diagnose van ILD: * **Conventionele thoraxradiografie (RX thorax)**: Kan diffuse versterkte interstitiële tekening, nodulaire opaciteiten of cystische ophelderingszones (honingraatvorming in gevorderde stadia) tonen. * **Hoge resolutie CT (HRCT) thorax**: Biedt gedetailleerdere beelden van het longparenchym en is cruciaal voor het identificeren van specifieke patronen zoals: * **Usual Interstitial Pneumonia (UIP)**: Kenmerkt zich door reticulaire opaciteiten, tractiebronchectasieën en honingraatvorming, vaak met een basale en subpleurale predilectie. * **Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)**: Wordt gekenmerkt door meer diffuse matglasinfiltraten. * **Honingraatvorming**: Vergevorderd stadium met cystische luchtwegen. ### 2.4 Broncho-alveolaire lavage (BAL) BAL kan nuttig zijn bij het opsporen van specifieke oorzaken van ILD, met name bij immuungecompromitteerde patiënten. Diagnostische bevindingen kunnen omvatten: * **Kiemen**: Identificatie van opportunistische infecties zoals *Pneumocystis jiroveci* (PCP), *Cytomegalovirus* (CMV) of *Mycobacterium tuberculosis*. * **Maligne cellen**: Detectie van broncho-alveolaire celcarcinoom of longmetastasen. * **Eosinofilie**: Een percentage eosinofielen van meer dan 35% kan wijzen op eosinofiele pneumonie. ## 3. Etiologieën van Interstitiële Longaandoeningen ILD kunnen worden onderverdeeld op basis van hun oorzaak. ### 3.1 Bekende oorzaken * **Inhalatie van stoffen**: * **Beroepsgebonden of omgevingsstoffen**: Organisch stof (bv. thermofiele actinomyceten in hooi bij boerenlong, eiwitten in vogeluitwerpselen bij duivenmelkerslong) en anorganisch stof (bv. silicose, asbestose, mijnwerkerspneumoconiose). * **Geneesmiddelen**: Medicijngeïnduceerde longschade (*drug-induced lung injury*) kan optreden door diverse medicatie, waaronder bepaalde antibiotica (bv. nitrofurantoïne), chemotherapeutica (bv. bleomycine, methotrexaat) en anti-aritmica (bv. amiodaron). * **Bestraling**: Radiatiepneumonitis na thoracale radiotherapie. * **Infecties**: Miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, *Pneumocystis jiroveci* pneumonie (PJP). * **Maligniteit**: Primair longcarcinoom (bv. longadenoCA) of secundaire metastasen (*lymphangitis carcinomatosa*). ### 3.2 Onbekende etiologie * **Idiopathische longfibrose (IPF)**: Een chronische, progressieve en invaliderende ziekte van onbekende oorzaak. * **Sarcoïdose**: Een systemische aandoening gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waaronder de longen. ## 4. Specifieke Interstitiële Longaandoeningen ### 4.1 Idiopathische longfibrose (IPF) IPF is een typisch restrictieve longaandoening, vaak op oudere leeftijd, gekenmerkt door progressieve dyspneu en een droge hoest. * **Kliniek**: Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, fijne basale crepitaties, soms vingerlijkeving. * **Radiologie**: RX thorax toont reticulaire patronen, met name perifeer en basaal. HRCT toont verdikte interlobulaire septa, tractiebronchectasieën en honingraatvorming in het eindstadium. * **Prognose**: Gemiddelde overlevingsduur is 3-5 jaar. * **Diagnose**: Kliniek en HRCT; longbiopsie is zelden nodig. * **Behandeling**: Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib worden gebruikt om de progressie te vertragen. ### 4.2 ILD bij auto-immuunaandoeningen (collageenvasculaire aandoeningen) Diverse auto-immuunziekten kunnen gepaard gaan met ILD, waaronder: * **Systemische lupus erythematosus (SLE)** * **Reumatoïde arthritis (RA)**: Kan leiden tot pneumonitis, fibrose, of reumanoduli. * **Systeemsclerose (Sclerodermie)** * **Vasculitiden**: Zoals granulomatose met polyangiitis (GPA) en eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA). Deze aandoeningen kunnen leiden tot pneumonitis die kan evolueren naar longfibrose, en kunnen ook pleurale afwijkingen, reumanoduli of pulmonale vasculitis veroorzaken. ### 4.3 Overgevoeligheidspneumonitis (Hypersensitivity Pneumonitis - HP) HP is een allergische reactie van het longparenchym op inhalatie van organische agentia. * **Oorzaken**: Micro-organismen (boerenlong) of dierlijke eiwitten (duivenmelkerslong). * **Kliniek**: * **Acute vorm**: Griepachtig beeld met koorts, dyspneu en hoest 3-8 uur na blootstelling. * **Subacute vorm**: Progressieve dyspneu en hoest over weken tot maanden. * **Chronische vorm**: Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. * **Diagnose**: Anamnese van blootstelling, RX thorax toont interstitiële infiltraten, HRCT toont een mozaïekpatroon. Serum precipitines bewijzen blootstelling maar niet de ziekte. ### 4.4 Pneumoconiose Dit zijn longaandoeningen veroorzaakt door inademing van anorganisch stof. Voorbeelden zijn: * **Silicose**: Door inademing van silicadeeltjes. * **Asbestose**: Door inademing van asbestvezels. Bij lage blootstelling kunnen pleurale calcificaties en verdikkingen optreden; bij hoge blootstelling kan asbestose (interstitiële longfibrose) en mesothelioom ontstaan. * **Mijnwerkerspneumoconiose** ### 4.5 Sarcoïdose Sarcoïdose is een multisystemische ziekte gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen. * **Pathologie**: Granulomen zijn scherp afgebakende clusters van lymfocyten, macrofagen en epitheloïde cellen, omgeven door fibroblasten. * **Kliniek**: Kan asymptomatisch zijn (30% van de gevallen), ontdekt worden bij toeval, of gepaard gaan met hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. * **Acuut beloop (Löfgren syndroom)**: Komt vaker voor bij jonge mensen en kenmerkt zich door erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting, malaise, koorts en soms gewrichtspijnen of oogontsteking (uveïtis). Prognose is meestal uitstekend met spontane genezing. * **Chronisch beloop**: Komt vaker voor bij oudere patiënten, met vaak minder uitgesproken pulmonale klachten ondanks significante RX-afwijkingen. Aantasting van meerdere organen is frequent (ogen, huid, CZS, hart, lever, milt). * **Radiologie**: Gekarakteriseerd door verschillende stadia (0-IV), van normale thorax RX tot longfibrose met trachea-afwijkingen. * **Diagnose**: Vermoeden op basis van kliniek en beeldvorming, met zekerheid door het vinden van niet-verkazende granulomen op biopsie, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen (vooral tuberculose). * **Prognose**: Zeer variabel, met hoge kans op spontane remissie in vroege stadia (vooral stadium I). * **Behandeling**: Corticosteroïden worden ingezet bij ernstige orgaanaantasting (longen stadium II/III met functionele achteruitgang, oog-, CZS-, cardiale aantasting, hypercalcemie). Bij erythema nodosum of artritis worden NSAID's gebruikt. Immunosuppressiva (bv. methotrexaat, azathioprine) kunnen als alternatief worden overwogen. ## 5. Pathogenese van ILD De ontwikkeling van ILD omvat een complex samenspel van factoren: * **Initiële schade**: Blootstelling aan schadelijke agentia kan leiden tot schade aan het longepitheel. * **Ontsteking**: Dit triggert een ontstekingsreactie met de rekrutering van immuuncellen. * **Fibrose**: Bij chronische ontsteking kunnen fibroblasten geactiveerd worden tot myofibroblasten, die overmatig extracellulaire matrix produceren. Dit leidt tot fibrose, wat de normale longstructuur vervangt en kan resulteren in irreversibele veranderingen zoals honingraatvorming. * **Irreversibiliteit**: Vroege diagnose en interventie zijn cruciaal, omdat reeds ontwikkelde longfibrose vaak irreversibel is. > **Tip:** Het belang van vroegtijdige diagnose kan niet genoeg benadrukt worden, aangezien dit de kans op resolutie vergroot en de progressie naar irreversibele fibrose kan beperken. ## 6. Behandelingsoverwegingen De behandeling van ILD is afhankelijk van de specifieke diagnose en ernst. Bij IPF ligt de focus op antifibrotica. Bij ILD gerelateerd aan auto-immuunziekten of sarcoïdose kunnen immunomodulerende therapieën (bv. corticosteroïden, immunosuppressiva) geïndiceerd zijn. Bij ziekten veroorzaakt door externe blootstellingen is het vermijden van de agens essentieel. ## 7. Nuttige bronnen * **App Pneumotox**: Biedt actuele informatie over medicatie-geïnduceerde longziekten. * **Websites**: Zoals www.pneumotox.com voor referenties en patronen van geneesmiddelen. --- # Idiopathische longfibrose (IPF) Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor Idiopathische Longfibrose (IPF), gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Idiopathische longfibrose (IPF) Dit onderwerp behandelt Idiopathische Longfibrose (IPF), een specifieke en ernstige vorm van interstitiële longaandoening, met nadruk op de klinische presentatie, radiologische kenmerken, prognose en behandelingsopties. ### 2.1 Introductie tot Idiopathische Longfibrose (IPF) Idiopathische Longfibrose (IPF) is een chronische, progressieve en irreversibele interstitiële longaandoening van onbekende etiologie, die gekenmerkt wordt door diffuse fibrose van het longparenchym en vaak een slechte prognose heeft. ### 2.2 Plaatsbepaling binnen Interstitiële Longaandoeningen (ILD) Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een diverse groep van meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door restrictief longlijden, waarbij het longparenchym zelf wordt aangetast. Binnen deze groep onderscheidt men: * **ILD met bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof (beroepsmatig of omgevingsgebonden) * Medicatie (drug-induced lung injury) * Bestraling (radiatiepneumonitis) * Infecties * Maligniteit * **ILD met onbekende etiologie:** * Sarcoïdose * Idiopathische longfibrose (IPF) IPF behoort tot de subcategorie van ILD's met een onbekende etiologie en is een ernstige vorm van interstitiële fibrose. ### 2.3 Klinische Presentatie van IPF De klinische presentatie van IPF omvat typisch: * **Progressief verergerende dyspneu (kortademigheid):** Aanvankelijk alleen bij zware inspanningen, uiteindelijk ook in rust. * **Droge hoest:** Vaak aanwezig. * **Leeftijd:** Vaak op oudere leeftijd. * **Rookstatus:** Vaak (ex-)rokers. * **Lichamelijk onderzoek (KO):** * Fijne, eind-inspiratoire crepitaties, met name aan de basale longdelen. * Soms tachypneu (snelle ademhaling). * Clubbing (trommelstokvingers) kan voorkomen. **Tip:** De ziekte heeft vaak een lange (maanden tot jaren) asymptomatische periode. Patiënten melden zich meestal aan wanneer de symptomen hinderlijk worden. ### 2.4 Radiologische Kenmerken van IPF De radiologische kenmerken spelen een cruciale rol in de diagnose van IPF, met name door middel van High-Resolution CT (HRCT) van de thorax. * **RX thorax:** * Reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal gelokaliseerd. * **HRCT thorax (Hoge Resolutie CT):** * Verdikte interlobulaire septa. * Tractie bronchiectasieën (verwijding van luchtwegen door fibreuze trekkracht). * Honingraatvorming (honeycombing): Dit zijn cystische, fibrotische luchtruimtes, vaak in meerdere lagen, met een goed gedefinieerde wand. Dit wordt typisch in het eindstadium gezien. * Subpleurale en paraseptale fibrose. * Ruimtelijke heterogeniteit: Afwisseling van aangetast en normaal longweefsel. * **Usual Interstitial Pneumonia (UIP) patroon:** Dit patroon, gekenmerkt door reticulaire opaciteiten, tractie bronchiectasieën en honingraatvorming met basale predispositie, is cruciaal voor de definitieve diagnose van IPF. Er is weinig tot geen matglasinfiltraat aanwezig in dit patroon. **Tip:** Bij HRCT is het belangrijk om de positie van de patiënt te overwegen. Liggend op de buik (prone positie) kan artefacten door zwaartekracht op de interlobulaire septa verminderen, waardoor echt interstitieel longlijden beter te beoordelen is. ### 2.5 Pathogenese van IPF De pathogenese van IPF wordt gekenmerkt door een complex proces van beschadiging en herstel van het longweefsel. * **Fase 1 (Initiatie):** Het proces wordt in gang gezet door diverse (onbekende) factoren. * **Fase 2 (Progressie):** Voortdurende ontsteking en beschadiging van het longweefsel. Fibroblasten differentiëren tot myofibroblasten, die actief extracellulaire matrix (voornamelijk collageen) produceren. Dit leidt tot de vorming van fibroblastenfoci. * **Fase 3 (Fibrose):** Irreversibele longfibrose, architecturale destructie en honingraatvorming. Zelfs na het stoppen van de oorspronkelijke oorzaak kan het proces doorgaan. **Tip:** Vroegtijdige diagnose is essentieel, omdat hoe later de diagnose wordt gesteld, hoe groter de kans op irreversibele fibrose. ### 2.6 Prognose van IPF De prognose van IPF is over het algemeen slecht. * **Gemiddelde overlevingsduur:** Typisch 3 tot 5 jaar na diagnose. * **Natuurlijk verloop:** * De meeste patiënten ervaren een relatief langzame klinische en functionele achteruitgang na diagnose. * Ongeveer 10% van de patiënten presenteert zich met episodes van acute klinische verslechtering (acute exacerbaties), die de terminale fase van de ziekte kunnen inluiden of initiëren. * Een klein aantal patiënten heeft een korte ziekteperiode met een snel progressief verloop. * **Invloed van roken:** Zware rokers met IPF kunnen naast fibrose ook emfyseem ontwikkelen, wat gepaard kan gaan met een kortere overleving vergeleken met patiënten met alleen IPF. ### 2.7 Diagnose van IPF De diagnose van IPF berust op een combinatie van factoren: * **Kliniek:** Kenmerkende symptomen zoals progressieve dyspneu en droge hoest bij oudere patiënten, vaak met een rookverleden. * **HRCT thorax:** De aanwezigheid van een typisch UIP-patroon is cruciaal. * **Longbiopsie (APD - Arteriële Bloed Gasanalyse / Longbiopsie):** Een longbiopsie, meestal via een thoracoscopie, is zelden nodig voor de definitieve diagnose wanneer de kliniek en HRCT sterk verdacht zijn voor IPF. Deze wordt meestal overwogen wanneer de diagnose twijfelachtig is. ### 2.8 Behandeling van IPF De behandeling van IPF is gericht op het vertragen van de progressie van de ziekte en het verlichten van symptomen. * **Antifibrotica:** * **Pirfenidone (Esbriet):** Bekend om fototoxiciteit als bijwerking. * **Nintedanib (Ofev):** Wordt vaker gebruikt dan pirfenidone vanwege minder storende bijwerkingen. De belangrijkste bijwerking zijn gastro-intestinale klachten. * **Niet-medicamenteuze therapieën:** * **Zuurstofttherapie:** Voor patiënten met hypoxemie. * **Longrevalidatie:** Kan helpen bij het omgaan met dyspneu en het verbeteren van de kwaliteit van leven. * **Ondersteunende zorg:** Symptoombeheersing, psychologische ondersteuning en palliatieve zorg. **Let op:** Glucocorticoïden of immuunsuppressiva worden bij IPF **niet** routinematig ingezet, omdat ze meer schade dan winst kunnen opleveren. **Tip:** Bij patiënten met IPF wordt onmiddellijk gestart met antifibrotica wanneer de diagnose is gesteld, in tegenstelling tot sommige andere ILD's waar immuunsuppressiva een rol kunnen spelen. --- **Disclaimer:** Deze studiehandleiding is een samenvatting gebaseerd op de verstrekte documentatie en dient ter ondersteuning van uw studie. Raadpleeg altijd de originele bronnen en uw docenten voor een volledige en accurate interpretatie. --- # Sarcoïdose als interstitiële longaandoening Dit onderwerp behandelt sarcoïdose, een multisystemische aandoening die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen, met een prominente rol voor de longen, en omvat de diagnose, stadia, klinische presentatie en behandelingsstrategieën. ## 3. Sarcoïdose als interstitiële longaandoening Sarcoïdose is een multisystemische ziekte die zich kenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen. Meer dan 90% van de patiënten heeft een pulmonale betrokkenheid, wat sarcoïdose classificeert als een interstitiële longaandoening (ILD). ### 3.1 Pathologie en Definitie Sarcoïdose is een ontstekingsproces waarbij karakteristieke **granulomen** worden gevormd. Deze granulomen zijn scherp afgebakend van het omringende weefsel en bestaan uit verschillende celtypes, waaronder lymfocyten, macrofagen (die epitheloïde aspecten aannemen), en meerkernige reuscellen. Rondom het granuloom bevinden zich fibroblasten, die op termijn littekenweefsel kunnen vormen. Het belangrijkste kenmerk is dat deze granulomen **niet-verkazend** zijn, wat een cruciaal verschil is met bijvoorbeeld tuberculose. De diagnose van sarcoïdose vereist een passend klinisch beeld in combinatie met histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, na het uitsluiten van andere aandoeningen die granuloomvorming kunnen veroorzaken. ### 3.2 Classificatie en Differentiaaldiagnose Sarcoïdose valt onder de interstitiële longaandoeningen (ILD), een heterogene groep van meer dan 200 aandoeningen gekenmerkt door restrictief longlijden. De differentiaaldiagnose van longziekten met granulomen is breed en omvat: * **Sarcoïdose:** Vooral bij progressieve en ernstige vormen. * **Tuberculose:** Cruciaal om uit te sluiten, aangezien behandeling met corticosteroïden contra-geïndiceerd is en kan leiden tot fatale complicaties. * **Schimmelinfecties** * **Inhalatie van anorganisch materiaal:** Zoals beryllium (berylliumose) of talk (talcose). * **Overgevoeligheidspneumonitis:** Bijvoorbeeld duivenmelkerslong. * **Vasculitis:** Zoals Granulomatose met polyangiitis (GPA, ziekte van Wegener). * **Langerhanscel histiocytose (Histiocytose X).** ### 3.3 Klinische Presentatie Sarcoïdose kan zowel asymptomatisch als symptomatisch verlopen. #### 3.3.1 Asymptomatische Sarcoïdose Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt sarcoïdose toevallig ontdekt tijdens beeldvorming, zoals een thoraxfoto of CT-scan, zonder dat de patiënt klachten heeft. #### 3.3.2 Symptomatische Sarcoïdose De symptomatologie kan acuut of chronisch (recidiverend) zijn. * **Initiële symptomen:** Vaak een combinatie van hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling, of huidafwijkingen. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** * Komt vaker voor bij jonge mensen. * Kenmerkend is de triade van erythema nodosum (rode, pijnlijke knobbels aan de onderbenen), bilaterale hilaire lymfekliervergroting op thoraxbeeld, en soms algemene malaise, koorts, en gewrichtspijnen (artritis van enkels, knieën, of polsen). * Oogaantasting, zoals acute voorste uveïtis, kan ook voorkomen. * De prognose is doorgaans uitstekend met meestal spontane genezing, waarbij NSAID's volstaan voor symptoomverlichting. * **Chronische vorm:** * Vaker voorkomend bij middelbare tot oudere leeftijd. * **Pulmonaal:** Dyspneu is vaak aanwezig, maar de klachten zijn meestal minder uitgesproken dan de radiologische afwijkingen. Bij auscultatie kunnen crepitaties hoorbaar zijn. * **Multisystemische aantasting:** Naast de longen kunnen diverse andere organen betrokken zijn, zoals de ogen, huid, lever, milt, hart, en het centraal zenuwstelsel. * De prognose is afhankelijk van het stadium van de ziekte en kan evolueren naar fibrose in de longen. Systemische corticosteroïden kunnen nodig zijn bij ernstige orgaanaantasting. ### 3.4 Radiologie De radiologische presentatie van pulmonale sarcoïdose wordt ingedeeld in stadia: * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie. * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting (lymfadenopathie). * **Stadium II:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting in combinatie met longinfiltraten. * **Stadium III:** Longinfiltraten zonder significante hilaire lymfekliervergroting. * **Stadium IV:** Longfibrose, gekenmerkt door littekenvorming en architecturale vervorming van de longen. Hoge-resolutie CT (HRCT) thorax is cruciaal voor de gedetailleerde beoordeling van de longafwijkingen en kan patronen zoals verdikte interlobulaire septa, tractiebronchiëctasieën, en honingraatvorming (in latere stadia) tonen. ### 3.5 Extrapulmonale Manifestaties Sarcoïdose kan vrijwel elk orgaan aantasten: * **Lever:** Bij 50-60% van de patiënten, vaak asymptomatisch, met granulomen op biopsie. Soms gestoorde levertesten. * **Milt:** Splenomegalie kan voorkomen. * **Hart:** 5-10% van de patiënten kan geleidings- en ritmestoornissen ontwikkelen. * **Centraal Zenuwstelsel (CZS):** Centrale neurosarcoïdose kan leiden tot diverse neurologische symptomen. Perifere polyneuropathie is ook mogelijk. * **Ogen:** Bij 20% van de patiënten, meest frequent granulomateuze uveïtis. * **Huid:** Acute sarcoïdose: erythema nodosum. Chronische sarcoïdose: lupus pernio (violaceous plaques op wangen en neus) of littekens. * **Lymfeklieren:** Tot 75% van de patiënten kan vergrote lymfeklieren hebben (hals, oksels, liezen). * **Metabole afwijkingen:** Bij 15% van de patiënten kan hypercalcemie en/of hypercalciurie optreden, wat kan leiden tot nefrocalcinose en nierinsufficiëntie. ### 3.6 Diagnose De diagnose van sarcoïdose wordt gesteld op basis van: 1. **Vermoeden:** Gebaseerd op het klinisch beeld en bevindingen bij beeldvorming (thoraxfoto, CT-scan). 2. **Zekerheid:** * Aanwezigheid van **niet-verkazende granulomen** op histologisch onderzoek. * **Uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen**, met name tuberculose en schimmelinfecties. * **Biopsie:** Longweefsel kan verkregen worden via transbronchiale biopsie of thoracoscopie. Bij ingroei van de luchtwegen kan mediastinoscopie, EBUS (Endobronchiale Ultrasound) of EUS (Endoscopische Ultrasound) gebruikt worden voor klierbiopsie. Biopsie van lymfeklieren of huidlaesies kan ook diagnostisch zijn. ### 3.7 Prognose De prognose van sarcoïdose is zeer wisselend en hangt sterk af van het stadium: * **Stadium I:** Hoge frequentie van spontane remissies (55-90%) binnen 2-3 jaar. * **Stadium II:** Spontane remissies bij 40-70% van de patiënten. * **Stadium III:** Lagere kans op spontane remissie (10-20%). * **Stadium IV (longfibrose):** Vrijwel geen spontane genezing mogelijk (0%). ### 3.8 Behandeling De behandeling van sarcoïdose is gericht op het onderdrukken van de ontsteking en het voorkomen van progressieve orgaanschade. * **Asymptomatische sarcoïdose (milde vormen):** Vaak is geen behandeling nodig, gezien de hoge kans op spontane remissie, vooral in stadium I. * **Acuut Löfgren syndroom:** Behandeling met NSAID's voor symptomatische verlichting. Systemische corticosteroïden zijn doorgaans niet geïndiceerd. * **Ernstige orgaanaantasting (longen, ogen, CZS, hart, of ernstige hypercalcemie):** * **Corticosteroïden** zijn de eerstelijnsbehandeling. * Bij ernstige longaantasting (stadium II of III) met ernstig gestoorde longfunctie of progressieve verslechtering, kunnen corticosteroïden worden ingezet. * Ook bij progressieve oogletsels, aantasting van het CZS, hypercalcemie, of cardiale sarcoïdose zijn corticosteroïden geïndiceerd. * **Alternatieven voor systemische corticosteroïden bij ernstige longaantasting of intolerantie:** * Methotrexaat * Azathioprine (Imuran) * Experimentele behandelingen, zoals anti-TNF-therapie, kunnen overwogen worden. Het is belangrijk op te merken dat bij idiopathische longfibrose (IPF), een andere ILD, corticosteroïden en immunosuppressiva niet worden gebruikt omdat ze meer schade dan winst kunnen aanrichten; daarvoor worden antifibrotica ingezet. Dit onderscheid is cruciaal. --- # ILD door blootstelling en auto-immuunziekten Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over interstitiële longziekten (ILD) die veroorzaakt worden door blootstelling en auto-immuunziekten, specifiek gericht op overgevoeligheidspneumonitis en longafwijkingen bij collageenvasculaire ziekten. ## 4. Interstitiële longaandoeningen door blootstelling en auto-immuunziekten Dit onderwerp behandelt interstitiële longziekten (ILD) die ontstaan door blootstelling aan specifieke agentia en door auto-immuunziekten, met een focus op overgevoeligheidspneumonitis en longafwijkingen bij collageenvasculaire ziekten. ### 4.1 Overzicht van Interstitiële Longziekten (ILD) Interstitiële longziekten vormen een diverse groep van meer dan 200 aandoeningen, gekenmerkt door aantasting van het longparenchym. Het klinische beeld omvat doorgaans progressieve dyspneu, eerst bij inspanning en later ook in rust, en een droge hoest. Lichamelijk onderzoek kan tachypneu en fijne eind-inspiratoire crepitaties aan het licht brengen, met name bij longfibrose. Radiologisch vertonen ILD's vaak een diffuse, versterkte interstitiële tekening, soms met nodulaire opaciteiten of cystische ophelderingszones die kunnen leiden tot honingraatvorming in vergevorderde stadia. Verschillende patronen zoals Usual Interstitial Pneumonia (UIP) en Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP) kunnen worden geïdentificeerd op een hoge resolutie CT (HRCT) van de thorax. De pathogenese van ILD omvat doorgaans een initiële fase van inflammatie, gevolgd door een progressieve fase die zelfs na het stoppen van het oorzakelijke agens kan voortschrijden. Dit kan leiden tot fibrose, een grotendeels irreversibel proces. Fibroblasten spelen een cruciale rol door de productie van extracellulaire matrix, wat leidt tot de vorming van fibroblastenfoci en architecturale misvorming van het longweefsel. **Oorzaken van ILD kunnen worden onderverdeeld in:** * **Bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof uit beroep of omgeving (organisch, anorganisch). * Medicatie (geneesmiddel-geïnduceerde longletsels). * Bestraling (radiatiepneumonitis). * Infecties (bv. miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, PJP). * Maligniteit (bv. longadeno-carcinoom, metastasen). * **Onbekende etiologie:** * Sarcoïdose. * Idiopathische longfibrose (IPF). #### 4.1.1 Idiopathische Longfibrose (IPF) IPF is een progressieve, Ilp-gerelateerde interstitiële longaandoening die vaker op oudere leeftijd voorkomt en een gemiddelde levensverwachting van drie tot vijf jaar heeft. Het wordt gekenmerkt door een radiografisch en pathologisch UIP-patroon, met een heterogene structuur die gebieden van fibrose en honingraatvorming afwisselt met minder aangetast of normaal longweefsel. **Kliniek:** Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, vaak bij (ex-)rokers. Auscultatie kan fijne crepitaties aan de basale longdelen onthullen. **Radiologie:** RX thorax toont reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal. HRCT-scans vertonen verdikte interlobulaire septa, tractiebronchiëctasieën en honingraatvorming in eindstadia. **Diagnose:** Gebaseerd op kliniek en HRCT; een longbiopsie is zelden nodig. **Behandeling:** Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib worden ingezet om de progressie van de fibrose te vertragen. #### 4.1.2 ILD door Blootstelling Deze categorie omvat ILD's die veroorzaakt worden door inhalatie van specifieke agentia. ##### 4.1.2.1 Organische Stoffen: Overgevoeligheidspneumonitis (HP) Overgevoeligheidspneumonitis (HP), ook wel extrinsieke allergische alveolitis genoemd, is een "allergische" aandoening van het longparenchym als gevolg van inhalatie van organische antigenen, zoals micro-organismen (bv. bij boerenlong) of dierlijke eiwitten (bv. bij duivenmelkerslong). Het mechanisme is niet IgE-gemedieerd. **Klinische Beelden:** * **Acute vorm:** Griepachtig beeld met koorts, malaise, dyspneu en hoest, 3 tot 8 uur na blootstelling. Indicatief zijn koorts en bilaterale inspiratoire crepitaties. * **Subacute vorm:** Progressieve dyspneu en droge hoest, soms met koorts en vermagering over een periode van maanden. * **Chronische vorm:** Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. **Diagnose:** * **Anamnese:** Cruciaal is de focus op beroep en omgeving bij patiënten met recidiverende episodes van dyspneu en koorts, met contact met organisch stof. * **Radiologie:** RX thorax kan interstitiële infiltraten tonen. HRCT thorax kan een mozaïekpatroon laten zien met afwisseling van matglasinfiltraten en translucente zones. * **Serum precipitines:** De aanwezigheid van precipiterende IgG antilichamen bewijst blootstelling, maar niet noodzakelijk de ziekte zelf. Negatieve precipitines sluiten de diagnose uit. ##### 4.1.2.2 Anorganische Stoffen: Pneumoconiose Dit zijn longaandoeningen veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals: * Silicose (siliciumdioxide) * Asbestose (asbestvezels) * Mijnwerkerspneumoconiose (koolstofstof) * Hardmetaallong (kobalt) **Longaandoeningen tgv Asbest:** * Bij lage expositie: Pleurale calcificaties, pleurale verdikking, mesothelioom. * Bij hoge expositie: Asbestose (interstitiële longfibrose), bronchuscarcinoom (combinatie met roken). ##### 4.1.2.3 Medicatie-geïnduceerde Longletsels (Drug-induced lung injury) Diverse medicijnen kunnen leiden tot ILD. Voor een uitgebreid overzicht wordt verwezen naar de website of app Pneumotox. Voorbeelden van medicijnen die ILD kunnen veroorzaken zijn: * **Antibiotica:** Nitrofurantoïne, sulfonamiden. * **Chemotherapeutica:** Bleomycine, methotrexaat. * **Amiodarone.** ##### 4.1.2.4 Bestraling (Radiatiepneumonitis) Radiotherapie op de thorax kan leiden tot inflammatie van het longweefsel. #### 4.1.3 ILD door Auto-immuunziekten (Collageenvasculaire Aandoeningen) Auto-immuunziekten kunnen gepaard gaan met ILD, met name de collageenvasculaire ziekten en vasculitiden. ##### 4.1.3.1 Longafwijkingen bij Collageenvasculaire Ziekten Deze groep omvat aandoeningen zoals: * Systemische lupus erythematosus (SLE). * Reumatoïde arthritis (RA). * Systemische sclerose (sclerodermie). **Mogelijke Longafwijkingen:** * **ILD:** Een pneumonitis die kan evolueren naar longfibrose. * **Pleurale afwijkingen:** Pleurale pijn, koorts, pleuravochtuitstorting (exsudaat). * **Vasculitis:** Ontsteking van de bloedvaten in de longen. * **Noduli:** Reumanoduli kunnen voorkomen bij RA. * **Acute pneumonitis:** Vooral gezien bij lupus. ##### 4.1.3.2 Vasculitiden Vasculitiden zijn ontstekingen van bloedvaten, die ook de longen kunnen aantasten. Voorbeelden zijn: * Granulomatose met polyangiitis (GPA, voorheen ziekte van Wegener): Kenmerkend zijn aantasting van de bovenste luchtwegen, longen (hoesten, hemoptoe, dyspneu) en nieren (glomerulonefritis). Labo toont positieve c-ANCA en anti-PR3 antilichamen. * Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, syndroom van Churg-Strauss). #### 4.1.4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een systemische aandoening, gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waarbij de longen in meer dan 90% van de gevallen zijn aangedaan. **Pathologie:** Granulomen zijn scherp afgebakende aggregaten van lymfocyten, macrofagen en epitheloïde cellen, omgeven door fibroblasten. **Diagnose:** Vereist een passend klinisch beeld én histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen (zoals tuberculose). **Kliniek:** * **Asymptomatisch:** Bij 30% wordt sarcoïdose toevallig ontdekt. * **Symptomatisch:** Kan acuut of chronisch zijn, met klachten als hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** Vooral bij jonge mensen, met erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting op RX thorax, algemene malaise, koorts en soms gewrichtspijnen of oogontsteking (uveïtis). Prognose is doorgaans uitstekend met spontane genezing. * **Chronische vorm:** Op middelbare tot oudere leeftijd. Pulmonale klachten (dyspneu) zijn vaak minder uitgesproken dan RX-afwijkingen. Aantasting van meerdere organen is frequent. Prognose is stadium-afhankelijk en kan evolueren naar fibrose. **Radiologie (Pulmonale sarcoïdose stadia):** * Stadium 0: Normale thoraxradiografie. * Stadium I: Bilaterale hilaire lymfekliervergroting. * Stadium II: Bilaterale hilaire lymfekliervergroting en longinfiltraten. * Stadium III: Longinfiltraten. * Stadium IV: Longfibrose. **Extrapulmonale Manifestaties:** Lever (vaak asymptomatisch), milt, hart (geleidings- en ritmestoornissen), CZS (neurologische symptomen), ogen (granulomateuze uveïtis), huid (erythema nodosum, lupus pernio), lymfeklieren, en nieren (hypercalcemie, nefrolithiasis). **Behandeling:** * Bij ernstige orgaanaantasting (bv. stadium II of III met ernstige longfunctie-achteruitgang, progressieve oogletsels, CZS-aantasting, hypercalcemie, cardiale sarcoïdose) worden corticosteroïden ingezet. * Voor erythema nodosum en arthritis zijn NSAID's vaak voldoende. * Alternatieven voor systemische corticosteroïden bij ernstige longaantasting omvatten methotrexaat en azathioprine. ### 4.2 Diagnostische Inbreng van Broncho-alveolaire Lavage (BAL) BAL is een diagnostische procedure die nuttig is bij het opsporen van: * **Kiemen:** Opportunistische infecties (bv. TBC, *Pneumocystis jiroveci* pneumonie, CMV-pneumonie), met name bij immuungecompromitteerde patiënten. * **Maligne cellen:** Bij verdenking op maligniteit (bv. broncho-alveolair carcinoom, longmetastasen). * **Eosinofilie (>35%):** Kan wijzen op eosinofiele pneumonie. > **Tip:** Bij patiënten met ILD is het essentieel om de oorzaak te achterhalen. Bij verdenking op auto-immuunziekten of blootstelling aan specifieke agentia, is een gedetailleerde anamnese cruciaal. Bij IPF is het direct starten van antifibrotica belangrijk, terwijl bij infectieuze oorzaken de behandeling hierop gericht is. > **Tip:** De website en app Pneumotox zijn onmisbare hulpmiddelen voor het identificeren van geneesmiddelen-geïnduceerde longziekten, met een up-to-date database van medicijnen en de bijbehorende patronen. > **Tip:** Het onderscheid tussen IPF en andere ILD's is belangrijk, aangezien de behandeling en prognose sterk verschillen. Bij IPF zijn corticosteroïden en immuunsuppressiva gecontra-indiceerd vanwege het risico op meer schade dan winst. > **Tip:** Bij sarcoïdose is de diagnostiek complex en vereist het uitsluiten van andere granulomateuze aandoeningen, met name tuberculose, wat consequenties heeft voor de behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Interstitiële longaandoeningen (ILD) | Een heterogene groep van meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door progressieve ontsteking en littekenvorming in het interstitium van de longen. | | Restrictief longlijden | Een longaandoening die gekenmerkt wordt door een inkrimping van alle longvolumina, resulterend in een verlaagde Totale Longcapaciteit (TLC). | | Longparenchym | Het functionele deel van de long, bestaande uit de alveoli (longblaasjes) en de omringende haarvaten, waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Idiopathische longfibrose (IPF) | Een chronische, progressieve en vaak fatale interstitiële longaandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door fibrose (littekenvorming) in de longen. | | Overgevoeligheidspneumonitis | Een allergische reactie van het longweefsel op ingeademde organische agentia, zoals micro-organismen of dierlijke eiwitten, leidend tot ontsteking en soms fibrose. | | Pneumoconiose | Een interstitiële longaandoening veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals siliciumdioxide (silicose) of asbest. | | Sarcoïdose | Een multisysteemziekte die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waarbij de longen vaak aangedaan zijn. | | Granuloom | Een microscopische ontstekingseenheid bestaande uit macrofagen en andere ontstekingscellen, typisch voor aandoeningen zoals sarcoïdose en tuberculose. | | HRCT thorax | Hoge Resolutie Computertomografie van de thorax; een geavanceerde beeldvormingstechniek die gedetailleerde beelden van de longstructuren levert, essentieel voor de diagnose van ILD. | | Matglasinfiltraten | Een radiologische bevinding op CT-scans die wijst op een verdunning van de alveolaire wanden of een partiële vulling van de alveoli, kenmerkend voor ontsteking of oedeem. | | Honingraatvorming | Een gevorderd radiologisch en pathologisch kenmerk van ILD, waarbij cystische, met fibrose gevulde luchtwegen in opeenvolgende lagen voorkomen, lijkend op een honingraat. | | Vasculitis | Ontsteking van bloedvaten, die diverse organen kan aantasten, waaronder de longen, en kan leiden tot interstitiële longziekte of andere pulmonale afwijkingen. | | Bronchoalveolaire lavage (BAL) | Een diagnostische procedure waarbij een vloeistof in de longen wordt geïntroduceerd en terug opgezogen om cellen en deeltjes uit de alveoli te verzamelen voor analyse. | | Niet-verkazende granulomen | Granulomen die geen littekenweefsel (verkazingsweefsel) bevatten, kenmerkend voor sarcoïdose, in tegenstelling tot bijvoorbeeld tuberculose. |

# Longembolie: belang, risicofactoren en preventie Dit gedeelte vat het belang van veneuze trombo-embolie (VTE), de risicofactoren volgens de Triade van Virchow, en de preventiemethoden van VTE samen. ### 1.1 Belang van veneuze trombo-embolie (VTE) Veneuze trombo-embolie (VTE), inclusief longembolie (LE), is een potentieel fatale aandoening die vaak te voorkomen is door gerichte preventie en goed behandelbaar is indien tijdig herkend. De incidentie in de Verenigde Staten wordt geschat op ongeveer 500.000 gevallen per jaar (2‰). Zonder tijdige en correcte diagnose en therapie is de mortaliteit aanzienlijk hoger. Hoewel behandeling met anticoagulantia de morbiditeit en mortaliteit kan reduceren, brengt deze therapie zelf ook complicaties met zich mee in ongeveer 15% van de gevallen [5](#page=5). ### 1.2 Risicofactoren voor VTE De risicofactoren voor veneuze trombo-embolie worden samengevat door de Triade van Virchow, die bestaat uit drie componenten [6](#page=6): * Veneuze stase * Beschadiging van de venenwand * Toegenomen stolbaarheid van het bloed Aanvullend op deze klassieke triade, zijn er diverse specifieke risicofactoren geïdentificeerd [7](#page=7): * Leeftijd ouder dan 40 jaar [7](#page=7). * Een voorgeschiedenis van VTE [7](#page=7). * Immobilisatie [7](#page=7). * Obesitas [7](#page=7). * Chirurgie met een anesthesieduur van meer dan 30 minuten [7](#page=7). * Inwendige ziekten zoals CVA, CHF, IBD, of een tumor [7](#page=7). * COVID-19 infectie [7](#page=7). * Fracturen van het bekken, femur of tibia [7](#page=7). * Zwangerschap, recente bevalling, of oestrogeentherapie [7](#page=7). * Trombofilie (zowel genetisch als verworven). Hieronder vallen onder andere [7](#page=7): * Deficiëntie van antithrombine III (AT III), Proteïne C, of Proteïne S [7](#page=7). * De prothrombine G20210A mutatie [7](#page=7). * Factor V Leiden mutatie [7](#page=7). * Anticardiolipinesyndroom en Lupus anticoagulans [7](#page=7). ### 1.3 Preventie van VTE Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE), waaronder diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE), is cruciaal bij patiënten met verhoogd risico. De standaard profylaxe omvat het gebruik van laag moleculair gewicht (LMW) heparines in preventieve doses [10](#page=10). > **Voorbeelden van LMW heparines in preventieve dosis:** > * Enoxaparine (Clexane) 40 mg (0,4 ml) subcutaan éénmaal daags [10](#page=10). > * Nadroparine (Fraxiparine) 3.800 IE anti-Xa (0,4 ml) subcutaan éénmaal daags [10](#page=10). --- # Klinische presentatie en diagnostiek van longembolie Dit deel behandelt de klinische symptomen, diagnose en ernstbepaling van longembolie, inclusief de rol van verschillende diagnostische tests. ### 2.1 Klinische presentatie van longembolie (LE) Longembolie (LE) is een uiting van veneuze trombo-embolie (VTE), waarbij klonters, meestal afkomstig uit diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste ledematen (OLM), de longcirculatie blokkeren. Hoewel DVT en LE vaak samen voorkomen, zijn veel patiënten met DVT asymptomatisch [11](#page=11). #### 2.1.1 Oorzaken en omvang van emboli De bron van emboli is in 90% van de gevallen DVT van de OLM. De resterende 10% komt uit venen van het kleine bekken, de venae renales, het rechter ventrikel of de bovenste ledematen. Oppervlakkige flebotrombose of kuitvenetrombose hebben een verwaarloosbaar risico op LE, hoewel kuitvenetrombose wel kan uitbreiden naar proximaal [11](#page=11). De klinische presentatie van LE wordt bepaald door het aantal en de omvang van de emboli, en door reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen. De uitgebreidheid van LE kan worden ingedeeld als [12](#page=12): * **Massaal:** meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten [12](#page=12). * **Niet-massaal:** minder dan 60% van de longcirculatie is afgesloten [12](#page=12). * **Kleine (asymptomatische) longembolen:** [12](#page=12). #### 2.1.2 Symptomen De meest frequente symptomen van LE, in dalende volgorde van frequentie, zijn [13](#page=13): * Dyspnoe, plotseling ontstaan * Thoracale pijn (pleuritis-type of retrosternale oppressie) * Prikkelhoest * Hemoptoe * Palpitaties – tachycardie * Syncope #### 2.1.3 Klinisch onderzoek Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen optreden [14](#page=14): * Tachypnoe (ademhalingsfrequentie > 20/min) * Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis * Tachycardie (> 100/min) * Gallopritme, luide tweede pulmonalis-toon * Hypotensie * Stuwing van de venae jugulares * Cyanose * Teken van flebotrombose ter hoogte van de OLM * Koorts Het is belangrijk te realiseren dat deze symptomen en tekenen atypisch kunnen zijn en zelfs afwezig kunnen blijven [14](#page=14). #### 2.1.4 Presentatievormen LE kan zich op verschillende manieren presenteren [15](#page=15): * **Type longinfarct:** acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten) [15](#page=15). * **Type onverklaarde dyspnoe:** (ongeveer 1/4 van de patiënten) [15](#page=15). * **Type acuut cor pulmonale (bij massale LE):** acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, rechterhartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten) [15](#page=15). * **Silentieuze LE:** LE kan ook zonder duidelijke symptomen verlopen. Recurrente, silentieuze LE kan leiden tot pulmonale hypertensie (chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie: CTEPH) [15](#page=15). ### 2.2 Routinetesten Routineonderzoeken zijn voornamelijk van differentiaal diagnostisch belang en kunnen helpen bij het inschatten van de ernst van LE, maar maken een zekere diagnose niet mogelijk [18](#page=18). #### 2.2.1 RX thorax Een RX thorax is in 50% van de gevallen normaal. In de overige 50% kunnen aspecifieke bevindingen worden gezien, zoals hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravochtuitstorting, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, of een kalibertoename van de arteriae pulmonales [18](#page=18). #### 2.2.2 ECG Het ECG vertoont vaak aspecifieke bevindingen die verband houden met rechterhartoverbelasting. Het S1Q3T3 patroon wordt gezien bij een aantal patiënten met massale LE [18](#page=18). #### 2.2.3 Arterieel bloedgas (ABG) ABG-onderzoek kan wijzen op alkalose, hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet). Ongeveer 10% van de patiënten heeft echter normale ABG-waarden [18](#page=18). ### 2.3 Bepaling van klinische waarschijnlijkheid van LE De klinische waarschijnlijkheid van LE is cruciaal voor de diagnostische aanpak. Deze wordt ingedeeld als volgt [19](#page=19): * **Hoge probabiliteit:** aanwezigheid van risicofactor(en), onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn, of onverklaarde RX- of ABG-afwijkingen [19](#page=19). * **Intermediaire probabiliteit:** een situatie tussen hoge en lage probabiliteit [19](#page=19). * **Lage probabiliteit:** afwezigheid van risicofactoren, of wanneer dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn verklaard kunnen worden door een andere oorzaak, evenals RX- of ABG-afwijkingen [19](#page=19). > **Tip:** De klinische waarschijnlijkheid van LE wordt mede bepaald door risicofactoren, symptomen en bevindingen op routinetesten, maar ook door de afwezigheid van andere verklaringen voor deze bevindingen [19](#page=19). De ESC Guideline PE 2019 biedt richtlijnen voor de bepaling van de klinische waarschijnlijkheid van LE [20](#page=20). ### 2.4 Bepaling van ernst van longembolie De ernst van LE is een belangrijke factor in de behandeling en prognose. De ESC Guideline PE 2019 geeft hierover specifieke aanbevelingen [21](#page=21). ### 2.5 Diagnostische tests #### 2.5.1 Beeldvorming van de venen van de onderste ledematen * **Duplex echografie:** Dit is de meest geschikte techniek om diepe veneuze trombose (DVT) aan te tonen in de venen vanaf de kniekuil tot aan de lies [22](#page=22). #### 2.5.2 D-dimeren D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine. ELISA-tests voor D-dimeren zijn gevoelig, maar niet specifiek voor LE. Een negatieve D-dimeer test (afgezien van de specifieke klinische context) kan LE met meer dan 95% zekerheid uitsluiten bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid [22](#page=22). > **Tip:** D-dimeren zijn een nuttige test om LE uit te sluiten bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid [22](#page=22). #### 2.5.3 Perfusiescan Bij een perfusiescan wordt intraveneus 99mTc gemerkte macro-aggregaten van albumine geïnjecteerd, die vervolgens in de longcapillairen worden opgevangen. Scintigrafie met een gammacamera kan perfusiedefecten aantonen, wat wijst op niet-bevloeide longgebieden. Deze defecten kunnen passen bij LE, maar zijn niet specifiek. Om LE te weerhouden, dient de ventilatie intact te zijn in de desbetreffende gebieden. Het aantonen van een 'mismatch' vereist een RX thorax of een ventilatiescan. De interpretatie van V/Q scans resulteert in een indeling van normaal, lage/intermediaire probabiliteit, of hoge probabiliteit [23](#page=23). De PIOPED-studie definieert de criteria voor de interpretatie van ventilatie/perfusie (V/Q) scans [25](#page=25): * **Hoog:** > 2 grote segmentale perfusiedefecten met mismatch (87% frequentie van LE) [1](#page=1) [25](#page=25). * **Intermediair:** 1 à 2 segmentale perfusiedefecten met mismatch, of 1 gematcht defect met normale RX (30% frequentie van LE) [25](#page=25) [2](#page=2). * **Laag:** niet-segmentale perfusiedefecten, perfusiedefecten met belangrijke RX afwijking, gematchte defecten met normale RX en zones met normale perfusie, of kleine perfusiedefecten met normale RX (14% frequentie van LE) [25](#page=25) [3](#page=3). * **Normale V/P scan:** geen perfusiedefecten (4% frequentie van LE) [25](#page=25) [4](#page=4). #### 2.5.4 Angio-CT scan thorax De angio-CT scan van de thorax, uitgevoerd na intraveneuze toediening van contrast, toont emboli in de centrale vertakkingen van de arteriae pulmonales tot op segmentair niveau. Emboli manifesteren zich als vullingsdefecten in de met contrast gevulde vaten. Deze techniek is aangewezen bij vermoeden van (massieve) longembolie [26](#page=26). > **Example:** Op een angio-CT scan verschijnen longemboli als donkere gebieden (vullingsdefecten) binnen de normaal met helder contrast gevulde bloedvaten van de longslagaders [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.5.5 Andere diagnostische tests * **Pulmonale angiografie:** Dit wordt beschouwd als de historische gouden standaard voor de diagnose van longembolie [28](#page=28). * **Echocardiografie:** Soms kunnen trombi worden vastgesteld in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis. Bij massale longembolie toont echocardiografie duidelijke afwijkingen zoals dilatatie en hypokinesie van het rechter ventrikel, verplaatsing van het septum naar links, en tricuspidalisklepinsufficiëntie [28](#page=28). ### 2.6 Diagnostische algoritmes Diagnostische algoritmes zijn afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt [29](#page=29). * Patiënten met massale longembolie, hypotensie of zware hypoxemie vereisen een specifieke aanpak [29](#page=29). * Patiënten in hemodynamisch stabiele toestand volgen een ander diagnostisch pad [29](#page=29). --- # Behandeling van longembolie De behandeling van een longembolie richt zich op het voorkomen van verdere trombusvorming, het bevorderen van de endogene fibrinolyse, en het behandelen van hemodynamische instabiliteit indien aanwezig. De therapie omvat initiële heparinetherapie, gevolgd door orale anticoagulantia, en in specifieke gevallen trombolyse, trombectomie of het plaatsen van een vena cava filter [33](#page=33) [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42). ### 3.1 Initiële heparinetherapie Het primaire doel van heparinetherapie is het voorkomen van verdere trombusvorming en het faciliteren van de endogene fibrinolyse door de werking van antitrombine III te versnellen [33](#page=33). * **Dosering:** Een initiële intraveneuze bolus van 5.000 tot 10.000 eenheden heparine wordt aanbevolen, gevolgd door een continu infuus van 1.000 eenheden per uur (ongeveer 18 eenheden per kilogram lichaamsgewicht). De dosering wordt verder aangepast op basis van de aPTT-waarde, die tussen 60 en 80 seconden moet liggen [33](#page=33). * **Low Molecular Weight Heparines (LMWH):** Bij hemodynamisch stabiele patiënten kan subcutane toediening van LMW heparines in therapeutische doses een alternatief zijn [33](#page=33) [35](#page=35). ### 3.2 Orale anticoagulantia Na de initiële heparinetherapie volgt een behandeling met orale anticoagulantia voor een periode van 3 tot 6 maanden. Er zijn twee hoofdgroepen orale anticoagulantia: Vitamine K Antagonisten (VKA) en Directe Orale AntiCoagulantia (DOACs) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). * **Vitamine K Antagonisten (VKA):** * Het therapeutische doel is een INR (International Normalized Ratio) tussen 2.0 en 3.0 [33](#page=33). * De LMW heparine kan worden gestopt zodra een correcte INR (≥2.0 en ≤3.0) gedurende 24 uur is bereikt, wat doorgaans na 5 dagen VKA-gebruik gebeurt [33](#page=33). * **Directe Orale AntiCoagulantia (DOACs):** [33](#page=33) [35](#page=35) [36](#page=36). * DOACs vertegenwoordigen een nieuwere klasse van orale anticoagulantia [33](#page=33). > **Tip:** De keuze tussen VKA en DOACs hangt af van diverse factoren, waaronder patiëntkenmerken, comorbiditeiten en de specifieke indicatie [33](#page=33) [34](#page=34). ### 3.3 Trombolyse Trombolyse is geïndiceerd bij patiënten met een longembolie die hemodynamische instabiliteit vertonen [39](#page=39) [40](#page=40). * **Indicaties:** * Patiënten in shock, gekenmerkt door hypotensie, oligurie en hypoxemie, waarbij trombolyse mortaliteitsreductie kan bewerkstelligen [40](#page=40). * Patiënten met een longembolie en uitgebreide proximale diepveneuze trombose (DVT), gericht op morbiditeitsreductie [40](#page=40). * Longembolie met rechterventrikel (RV) dysfunctie [40](#page=40). * **Gebruikte farmaca:** Medicijnen zoals streptokinase, urokinase en rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) worden ingezet, via bolustherapie of verlengde toediening [40](#page=40). * **Risico's:** Het belangrijkste risico is bloeding (ongeveer 10% incidentie), waarvan ongeveer 1% intracraniële bloedingen betreft [40](#page=40). * **Nabehandeling:** Na trombolyse is een behandeling met heparine en anticoagulantia gedurende 6 maanden noodzakelijk [40](#page=40). ### 3.4 Trombectomie Trombectomie is een behandelingsoptie voor hemodynamisch onstabiele patiënten met een longembolie wanneer trombolyse gecontra-indiceerd is of niet succesvol is gebleken [41](#page=41). * **Indicatie:** Hemodynamische instabiliteit, gedefinieerd als een arteriële druk lager dan 90 mmHg, geassocieerd met oligurie en een arteriële PO2 lager dan 60 mmHg [41](#page=41). * **Techniek:** Bij voorkeur wordt trombectomie uitgevoerd onder cardiopulmonale bypass (kunsthart), en niet via een klassieke Trendelenburg ingreep [41](#page=41). ### 3.5 Vena Cava Filter Het plaatsen van een vena cava filter is een interventie die overwogen wordt in specifieke situaties bij patiënten met een longembolie [42](#page=42). * **Indicaties:** * Longembolie bij patiënten met een actieve bloeding [42](#page=42). * Recidiverende longembolie ondanks een correct ingestelde antistollingsbehandeling [42](#page=42). * De aanwezigheid van een proximaal vlottende trombus bij een cardiopulmonaal belaste patiënt, aangezien dit geassocieerd is met ongeveer 10% recidief en verhoogde mortaliteit [42](#page=42). * **Beperkingen:** * Filters verhinderen niet het trombotische proces zelf [42](#page=42). * Ze kunnen leiden tot de vorming van uitgebreide collateralen [42](#page=42). * Er bestaat een risico op vena cava trombose met perifere oedeemvorming [42](#page=42). > **Tip:** Het Greenfield filter is een voorbeeld van een type vena cava filter dat gebruikt kan worden [43](#page=43). --- # Pulmonale hypertensie: pathofysiologie en classificatie Pulmonale hypertensie: pathofysiologie en classificatie Pulmonale hypertensie (PHT) omvat een groep ernstige aandoeningen die worden gekenmerkt door een verhoogde bloeddruk in de longcirculatie, leidend tot structurele veranderingen en uiteindelijk hartfalen [47](#page=47). ## 4. Pulmonale hypertensie: pathofysiologie en classificatie ### 4.1 Inleiding tot pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie (PHT) is een complex syndroom dat valt onder de achtste majeur ziektedomeinen in de pneumologie. Het wordt gekenmerkt door een verhoogde druk in de longslagader (PAP), wat diverse oorzaken en gevolgen kan hebben voor de longcirculatie en het hart [2](#page=2) [47](#page=47). ### 4.2 Pathofysiologie van pulmonale hypertensie De normale pulmonale circulatie wordt gekenmerkt door een hoge flow en lage weerstand. Pulmonale hypertensie ontstaat wanneer de druk in de arteria pulmonalis (PAP) verhoogd is, wat kan komen door een verhoogd hartdebiet of een verhoogde vaatweerstand. Een verhoogde vaatweerstand kan het gevolg zijn van een verminderd aantal of een kleinere diameter van de longvaten [47](#page=47). Chronische PHT leidt aanvankelijk tot hypertrofie van de rechter ventrikel, waarbij de cardiac output en vullingsdrukken nog normaal kunnen zijn. In een later stadium kan dilatatie van de ventrikel optreden, gevolgd door stuwing (congestie) in het perifere veneuze systeem, wat leidt tot de klinische manifestaties van cor pulmonale [47](#page=47). ### 4.3 Classificatie van pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie kan worden ingedeeld op basis van de onderliggende oorzaak en hemodynamische kenmerken. Er worden vijf hoofdtypen onderscheiden [46](#page=46): * **Type 1:** Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) [46](#page=46). * **Type 2:** Pulmonale hypertensie ten gevolge van linker hartaandoeningen [46](#page=46). * **Type 3:** Pulmonale hypertensie ten gevolge van longaandoeningen en/of hypoxie [46](#page=46). * **Type 4:** Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) [46](#page=46). * **Type 5:** Pulmonale hypertensie van multifactoriële oorzaak [46](#page=46). #### 4.3.1 Indeling naar hemodynamische mechanismen Naast de etiologische classificatie, kan PHT ook worden ingedeeld op basis van de locatie van de hemodynamische afwijking: * **Hyperkinetische vorm:** Gekenmerkt door volumebelasting, vaak geassocieerd met een links-naar-rechts shunt, wat leidt tot remodellering van de kleine longslagaders [48](#page=48). * **Postcapillaire vorm:** Wordt veroorzaakt door een verhoogde druk in de vena pulmonalis, wat leidt tot remodellering van de kleine longslagaders. Een voorbeeld hiervan is mitralisstenose [48](#page=48). * **Precapillaire vorm:** Primair gekenmerkt door een verhoogde weerstand in de longslagaders. Dit subtype kent verdere onderverdelingen: * **Restrictief type:** Bijvoorbeeld bij longfibrose [48](#page=48). * **Actief type:** Bijvoorbeeld door hypoxie of hypoventilatie [48](#page=48). * **Obstructief-vasculair type:** Bijvoorbeeld primaire PHT of chronische veneuze trombo-embolie (VTE) [48](#page=48). #### 4.3.2 Ernstgradaties van pulmonale hypertensie De ernst van PHT kan worden beoordeeld aan de hand van de gemiddelde pulmonale arteriële druk (PAPmean) in rust en bij inspanning [48](#page=48). | Ernst | PAPmean in rust (mm Hg) | PAPmean bij inspanning (mm Hg) | | :-------- | :---------------------- | :----------------------------- | | Gering | 21-29 | 25-39 | | Matig | 30-39 | 40-49 | | Ernstig | > 40 | > 50 | > **Tip:** Het is essentieel om de verschillende classificaties van PHT te begrijpen, aangezien deze de diagnostische aanpak en behandelstrategieën direct beïnvloeden. De hemodynamische indeling helpt bij het identificeren van de specifieke pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de hypertensie. --- # Kliniek en diagnostiek van pulmonale hypertensie Dit deel van de studiegids behandelt de klinische presentatie, symptomen, bevindingen bij lichamelijk onderzoek van patiënten met pulmonale hypertensie (PHT) en cor pulmonale, evenals de diagnostische onderzoeken die hiervoor worden ingezet. ### 5.1 Klinische presentatie en symptomen De symptomen van pulmonale hypertensie kunnen variëren, maar dyspneu is een veelvoorkomend en centraal symptoom. In gevorderde stadia kunnen patiënten ook syncope (flauwvallen) en thoracale pijn ervaren [49](#page=49). ### 5.2 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek van patiënten met PHT of cor pulmonale kunnen verschillende tekenen aanwezig zijn: * **Cyanose:** Blauwverkleuring van huid en slijmvliezen, indicatief voor een verminderde zuurstofverzadiging [49](#page=49). * **Jugulaire stuwing:** Verhoogde druk in de halsvenen, wat duidt op een verhoogde rechterhartdruk [49](#page=49). * **Hepato-jugulaire reflux:** Een toename van de jugulaire veneuze druk bij het uitoefenen van druk op de bovenbuik, eveneens wijzend op rechterhartfalen [49](#page=49). * **Hartauscultatie:** Een luide tweede harttoon (T2), veroorzaakt door de versterkte pulmonaalklepsluiting, en een rechtszijdige vierde harttoon (T4), die wijst op atriale contractie tegen een stijve rechterventrikel [49](#page=49). * **Longauscultatie:** Afhankelijk van de onderliggende longaandoening kunnen ronchi (schrapende geluiden) of crepitaties (knetterende geluiden) worden gehoord [49](#page=49). * **Perifeer oedeem:** Met name pitting oedeem aan de onderste extremiteiten (OLM) is een teken van vochtretentie als gevolg van rechterhartfalen [49](#page=49). ### 5.3 Diagnostische onderzoeken Verschillende onderzoeken worden ingezet om de diagnose pulmonale hypertensie te stellen en de oorzaak te achterhalen: #### 5.3.1 Elektrocardiogram (ECG) Het ECG kan specifieke afwijkingen vertonen die wijzen op belasting van het rechterhart: * Rechter as-deviatie [50](#page=50) [51](#page=51). * Rechter ventrikelhypertrofie (RVH), vaak met een qR patroon in afleiding V1 en diepe S-golven in afleidingen V5-V6 [50](#page=50) [51](#page=51). * P-pulmonale, wat betekent dat de P-golf in afleidingen II, III en aVF vergroot is, wijzend op rechter atriumdilatatie [50](#page=50) [51](#page=51). * "Strain"-patroon van de rechter ventrikel [50](#page=50). > **Tip:** Een ECG is een snelle en laagdrempelige methode om verdenking op rechterhartbelasting te genereren, maar is niet definitief voor de diagnose PHT. #### 5.3.2 Röntgen thorax (RX thorax) Een RX thorax kan aanwijzingen geven voor pulmonale hypertensie, zoals: * Kalibertoename van de truncus pulmonalis (de hoofdtak van de longslagader) [50](#page=50). * Verbreding van de hilaire arteriae pulmonales (de slagaders die naar de longen lopen) [50](#page=50). #### 5.3.3 Vocht/Gas-scan (V/Q scan) Een V/Q scan wordt specifiek ingezet bij een vermoeden van longembolie als oorzaak van de PHT. Deze scan beoordeelt de ventilatie en perfusie van de longen [50](#page=50). #### 5.3.4 Longfunctieonderzoek Dit onderzoek is essentieel voor het diagnosticeren en kwantificeren van ernstige restrictieve of obstructieve longaandoeningen, die veelvoorkomende oorzaken van PHT kunnen zijn [50](#page=50). #### 5.3.5 Polysomnografie Bij een vermoeden van een (obstructief) slaapapneu syndroom (OSAS) of een hypoventilatie syndroom als oorzaak van PHT, is polysomnografie geïndiceerd [50](#page=50). #### 5.3.6 Echocardiografie Echocardiografie, een echografisch onderzoek van het hart, is een cruciaal diagnostisch hulpmiddel bij PHT. Het kan de hemodynamische gevolgen van PHT visualiseren, zoals rechter ventrikel hypertrofie en dilatatie, en helpt bij het schatten van de pulmonale arteriële druk [50](#page=50). #### 5.3.7 Catheterisatie van het hart Hartcatheterisatie, zowel rechts als links, is de gouden standaard voor het meten van de drukken in het hart en de pulmonale circulatie. Dit onderzoek is essentieel voor de definitieve diagnose en classificatie van pulmonale hypertensie [50](#page=50). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met toenemende kortademigheid bij inspanning. Bij lichamelijk onderzoek wordt jugulaire stuwing en een luide T2 waargenomen. Een ECG toont rechter as-deviatie en RVH. Een RX thorax laat een verbreedde truncus pulmonalis zien. Deze bevindingen samen met een verminderde inspanningstolerantie doen sterk denken aan pulmonale hypertensie, waarna verdere diagnostiek, zoals echocardiografie en eventueel hartcatheterisatie, zal volgen om de diagnose te bevestigen en de ernst te bepalen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longembolie (LE) | Een aandoening waarbij een of meerdere bloedstolsels (emboli) de bloedtoevoer naar de longen blokkeren, meestal afkomstig uit diepe veneuze trombose (DVT) in de benen. Het kan potentieel fataal zijn en is vaak te voorkomen of goed te behandelen indien herkend. | | Veneuze trombo-embolie (VTE) | Een overkoepelende term voor aandoeningen die ontstaan door bloedstolsels in het veneuze systeem, waaronder diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE). | | Risicofactoren voor VTE | Factoren die de kans op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie vergroten. De Triade van Virchow (veneuze stase, beschadiging van de venenwand, toegenomen stolbaarheid van het bloed) is hierbij centraal, aangevuld met factoren zoals leeftijd, immobilisatie, obesitas, operaties, inwendige ziekten en genetische aanleg (trombofilie). | | Triade van Virchow | Een klassiek concept dat de drie belangrijkste oorzaken van veneuze trombose beschrijft: veneuze stase (langzame bloedstroom), beschadiging van de venenwand en een verhoogde bloedstolbaarheid. | | Preventie van VTE | Maatregelen die worden genomen om de vorming van bloedstolsels in de aderen te voorkomen bij patiënten met een verhoogd risico, zoals het gebruik van laag moleculair gewicht heparines in preventieve doses. | | Klinische presentatie | De manier waarop een ziekte zich manifesteert bij een patiënt, inclusief de symptomen, klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De presentatie van longembolie kan sterk variëren afhankelijk van de omvang en het aantal emboli. | | Massale longembolie | Een ernstige vorm van longembolie waarbij meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten door bloedstolsels. Dit kan leiden tot hemodynamische instabiliteit, hypotensie en shock. | | D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt gevormd en afgebroken. Een verhoogde D-dimeerwaarde kan duiden op VTE, maar de test is gevoelig doch niet specifiek. Een negatieve test bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid sluit longembolie grotendeels uit. | | Perfusiescan | Een nucleaire beeldvormingstechniek waarbij radioactief gelabelde deeltjes in de bloedbaan worden geïnjecteerd om de bloeddoorstroming in de longen te beoordelen. Perfusiedefecten kunnen wijzen op longembolie, vooral in combinatie met ventilatiegegevens (V/Q scan). | | Angio-CT scan thorax | Een computertomografie scan van de borstkas die wordt uitgevoerd na toediening van contrastvloeistof. Deze techniek kan bloedstolsels (emboli) in de longslagaders zichtbaar maken, vooral in de centrale en segmentale vertakkingen. | | Pulmonale hypertensie (PHT) | Een verhoogde bloeddruk in de slagaders van de longen. Het kan verschillende oorzaken hebben, waaronder longembolie (chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, CTEPH), hartaandoeningen en longaandoeningen. | | Cor pulmonale | Een aandoening waarbij de rechterhartkamer vergroot en/of verdikt raakt als gevolg van pulmonale hypertensie, veroorzaakt door een longaandoening of pulmonale vasculaire ziekte. | | Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart dat informatie geeft over de structuur, functie en drukverhoudingen van het hart, inclusief de rechterhartkamer. Het kan afwijkingen aantonen bij massale longembolie of pulmonale hypertensie. | | Trombolyse | Een behandeling waarbij medicijnen (trombolytica) worden toegediend om bloedstolsels op te lossen. Het wordt toegepast bij ernstige longembolieën met hemodynamische instabiliteit om de circulatie te herstellen. | | Trombectomie | Een chirurgische procedure waarbij een bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd uit een bloedvat. Het is een optie voor patiënten met hemodynamische instabiliteit en een contra-indicatie voor trombolyse, of wanneer trombolyse niet succesvol is. | | Vena cava filter | Een klein apparaat dat chirurgisch in de onderste vena cava (een groot bloedvat) wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels vanuit de benen naar de longen reizen. Het wordt gebruikt bij patiënten met actieve bloedingen of recidiverende longembolieën ondanks adequate antistolling. | | NOAC (DOAC) | Nieuwe (Directe) Orale AntiCoagulantia. Dit zijn een klasse antistollingsmiddelen die oraal worden ingenomen en direct bepaalde stollingsfactoren remmen, wat leidt tot een voorspelbaar anticoagulatie-effect zonder noodzaak voor frequente bloedcontroles. |

# Pathogenese en klinische presentatie van longembolie Dit gedeelte behandelt de oorzaken, de pathofysiologie, de symptomen, het klinisch onderzoek, en diagnostische overwegingen bij longembolie (LE), een potentieel fatale aandoening van de longcirculatie. ### 1.1 Veneuze trombo-embolie: een overkoepelend concept * Diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) worden beschouwd als uitingen van dezelfde pathologie, veneuze trombo-embolie (VTE). * Embolen ontstaan doorgaans in de diepe venen van de ledematen, met een hogere kans op embolisatie vanuit de proximale venen (boven de knieholte). * Ongeveer 79% van de patiënten met LE vertoont tekenen van DVT in de benen. Als DVT niet wordt gedetecteerd, is het waarschijnlijk dat de hele trombus al is geëmbiliseert. * LE treedt op bij maximaal 50% van de patiënten met proximale DVT. * Door de dubbele longcirculatie (pulmonale en bronchiale arteriën) is longinfarct niet de gebruikelijke uitkomst bij acute LE. ### 1.2 Pathofysiologie van longembolie * Bij acute LE is anatomische obstructie de primaire oorzaak van fysiologische compromittering. * Vrijzetting van vasoactieve en bronchoactieve stoffen (zoals serotonine uit trombocyten) kan leiden tot een nadelige ventilatie-perfusie (V/Q) matching. * Toenemende weerstand in de pulmonale circulatie leidt tot verhoogde druk in de rechterventrikel (RV), met als gevolg gespannen RV-wand, dilatatie, disfunctie en ischemie. * Uiteindelijk kan rechterventrikel falen optreden, wat tot overlijden kan leiden. ### 1.3 Belang en epidemiologie van longembolie * LE is potentieel fataal, maar vaak te voorkomen door preventie en goed te behandelen indien herkend. * **Epidemiologie:** In de VS treedt naar schatting een half miljoen LE-gevallen per jaar op (2‰). * Ongeveer 10% van de patiënten overlijdt binnen de eerste uren na het optreden. * De correcte diagnose en therapie worden slechts bij een derde van de niet-fatale gevallen toegepast; bij de overige twee derde is de mortaliteit significant hoger. * Behandeling met anticoagulantia leidt in ongeveer 15% van de gevallen tot complicaties. ### 1.4 Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (Triade van Virchow) * **Veneuze stase:** Langdurige immobilisatie (bv. lange vliegreizen, na chirurgie, ziekte), obesitas, zwangerschap. * **Beschadiging van de venenwand:** Trauma, chirurgie, centrale veneuze katheters, pacemakers. * **Toegenomen stolbaarheid van het bloed (trombofilie):** * Genetische factoren: Factor V Leiden mutatie, Prothrombine G20210A mutatie, deficiënties van Antithrombine III (AT III), Proteïne C, of Proteïne S. * Verworven factoren: Medicatie (anticonceptiepil, oestrogeentherapie), antiphospholipidensyndroom (APS), lupus anticoagulantis, maligniteit, COVID-19, inwendige ziekten (hartfalen, chronische obstructieve longziekte, inflammatoire darmziekten, beroerte). * **Leeftijd:** Hoger dan 40 jaar wordt als risicofactor beschouwd. * **Voorgeschiedenis van VTE.** * **Chirurgie:** Meer dan 30 minuten anesthesie. * **Fracturen:** Bekken, femur, tibia. > **Tip:** Een lange periode van stilzitten, met name tijdens lange vliegreizen, verhoogt het risico op veneuze stase en daarmee VTE. ### 1.5 Klinische presentatie van longembolie De klinische presentatie van LE is zeer variabel en wordt bepaald door het aantal en de omvang van de embolen, en door reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen. #### 1.5.1 Bron van embolen * Ongeveer 90% van de embolen ontstaat uit DVT van de onderste ledematen (OLM). * Ongeveer 10% komt uit de venen van het kleine bekken, de venae renales, het rechter ventrikel, of de bovenste ledematen (bv. bij pacemakers of centrale infusen; een embolie uit de bovenste ledematen kan wijzen op een paraneoplastisch probleem). * Het risico op LE bij oppervlakkige flebotrombose of kuit trombose is gering, hoewel ongeveer 30% van de kuit trombosen zich proximaal uitbreidt. #### 1.5.2 Indeling van de uitgebreidheid van LE * **Massaal:** Meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten. * **Niet-massaal:** Minder dan 60% van de longcirculatie is afgesloten. * **Kleine (asymptomatische) longembolen.** #### 1.5.3 Symptomen (in dalende volgorde van frequentie) * Dyspnoe (kortademigheid), plots ontstaan. * Thoracale pijn: Pleuritis-type pijn of retrosternale oppressie (drukgevoel). * Prikkelhoest. * Hemoptoe (bloed ophoesten). * Palpitaties, tachycardie. * Syncope (flauwvallen). > **Tip:** Plotseling ontstane dyspneu is een zeer suggestief symptoom voor longembolie. Pleuritis-type pijn wordt vaak gezien bij kleinere emboli die perifeer in de longen terechtkomen, terwijl retrosternale pijn kan wijzen op grotere emboli centraal in de longcirculatie. #### 1.5.4 Klinisch onderzoek * **Ademhaling:** Tachypnoe (ademfrequentie > 20/min). * **Auscultatie longen:** Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis. * **Hart:** Tachycardie (> 100/min), gallopritme, luide tweede pulmonalis-toon. * **Circulatie:** Hypotensie, stuwing van de venae jugulares, cyanose. * **Onderste ledematen:** Tekenen van flebotrombose (zwelling, roodheid, warmte, pijn). * **Overig:** Koorts. > **Tip:** Veel van deze symptomen en tekens zijn atypisch en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen. Hun afwezigheid sluit een longembolie zeker niet uit. #### 1.5.5 Frequente presentatievormen * **Longinfarct-type:** Acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten). * **Onverklaarde dyspnoe:** Ongeveer 1/4 van de patiënten. * **Acuut cor pulmonale (bij massale LE):** Acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, tekenen van rechter hartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten). * **Silentieuze LE:** LE kan ook zonder duidelijke symptomen verlopen. Recidiverende, stille LE kan leiden tot pulmonale hypertensie (chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie: CTEPH). ### 1.6 Onderzoeksbevindingen bij longembolie Routineonderzoeken helpen niet direct bij het stellen van een zekere diagnose, maar zijn vooral van belang voor differentiaaldiagnostiek en inschatting van de ernst. #### 1.6.1 Thoraxfoto (RX thorax) * Normaal in ongeveer 50% van de gevallen. * Mogelijke afwijkingen in de overige 50%: hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravocht, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, kaliber toename van de arteriae pulmonales. #### 1.6.2 Elektrocardiogram (ECG) * Aspecifieke bevindingen, vaak gerelateerd aan rechter hartoverbelasting. * Het S1Q3T3-patroon kan gezien worden bij patiënten met massale LE. * Een normaal ECG sluit een longembolie niet uit. #### 1.6.3 Arteriële bloedgassen (ABG) * Typisch: alkalose, hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet). * ABG's kunnen echter ook normaal zijn. #### 1.6.4 Bepaling van klinische waarschijnlijkheid van LE Dit is een cruciale stap om verder diagnostisch beleid te bepalen. * **Hoge waarschijnlijkheid:** Aanwezigheid van risicofactor(en), onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn, onverklaarde RX thorax of ABG-afwijkingen. * **Intermediaire waarschijnlijkheid:** Situaties die niet duidelijk in de hoge of lage categorie vallen. * **Lage waarschijnlijkheid:** Afwezigheid van risicofactoren, dyspnoe/tachypnoe/pleurapijn verklaard door andere oorzaak, RX of ABG-afwijkingen verklaard door andere oorzaak. > **Tip:** Het is belangrijk om de klinische waarschijnlijkheid te bepalen, omdat dit de keuze van diagnostische testen sterk beïnvloedt. Verschillende voorspellingsscores (zoals de Wells-score of de Geneva-score) kunnen hierbij helpen, hoewel de klinische inschatting essentieel blijft. #### 1.6.5 Bepaling van de ernst van longembolie De ernst wordt bepaald om de behandeling te sturen en de prognose in te schatten. Dit gebeurt met behulp van klinische parameters en eventueel de simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) score, echocardiografie, en bepaling van hartenzymes (bv. troponines). * **Hemodynamisch stabiele patiënten:** De ernst wordt ingeschat op basis van de sPESI-score, troponine-waarden en echocardiografische bevindingen. Patiënten met een lage sPESI-score, normale troponines en zonder RV-disfunctie kunnen vaak op een reguliere afdeling worden gemonitord of zelfs snel worden ontslagen. * **Hemodynamisch instabiele patiënten:** Deze patiënten vertonen hypotensie, oligurie en/of hypoxemie en vereisen intensieve zorg. ### 1.7 Diagnostische tests met diagnostische waarde voor VTE #### 1.7.1 Beeldvorming van de venen van de onderste ledematen * **Duplex echografie:** De gouden standaard voor het aantonen van DVT in venen vanaf de knieholte tot aan de lies. Deze techniek is niet-invasief en kan ook tijdens zwangerschap worden toegepast. Een negatieve duplex sluit LE echter niet uit. #### 1.7.2 D-dimeren * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine. * **Sensitiviteit:** Ze zijn zeer gevoelig voor de aanwezigheid van trombusvorming. * **Specificiteit:** Ze zijn niet specifiek voor LE en kunnen verhoogd zijn bij diverse aandoeningen (bv. infectie, ontsteking, maligniteit, zwangerschap). * Een negatieve D-dimeer test (doorgaans < 500 ng/mL) sluit een longembolie met meer dan 95% zekerheid uit bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid. Bij hogere klinische waarschijnlijkheid is verder onderzoek noodzakelijk. #### 1.7.3 Perfusiescan (V/Q-scan) * IV-injectie van met 99mTc gemerkte macro-aggregaten van albumine, die in de longcapillairen worden opgevangen. * Scintigrafie van de longen detecteert perfusiedefecten (niet-bevloeide longgebieden). * Deze defecten kunnen passen bij LE, maar zijn niet specifiek. * Voor de interpretatie is een ventilatiescan of thoraxfoto nodig om een 'mismatch' (ventilatie intact, perfusie afwezig) aan te tonen, wat suggereert dat het defect door een embolie wordt veroorzaakt. * De interpretatie is vaak lastig en kan leiden tot een lage, intermediaire of hoge waarschijnlijkheid voor LE. #### 1.7.4 Angio-CT scan thorax * IV-injectie van contraststof. * Visualiseert embolen als vullingsdefecten in de met contrast gevulde longslagaders, tot op segmentair niveau. * De techniek is zeer geschikt bij vermoeden van (massieve) longembolie en wordt beschouwd als de meest aangewezen diagnostische test voor het bevestigen of uitsluiten van LE bij patiënten met een intermediaire tot hoge klinische waarschijnlijkheid. * Met moderne multidetector CT-scanners is de sensitiviteit en specificiteit hoog. #### 1.7.5 Pneumangiografie * Historisch de 'gouden standaard' voor de diagnose van LE, maar wordt nu zelden nog uitgevoerd vanwege de invasiviteit en de beschikbaarheid van minder invasieve methoden. #### 1.7.6 Echocardiografie * Kan bij massale LE duidelijke tekenen van rechter ventrikel disfunctie tonen, zoals dilatatie, hypokinesie, en septale translocatie. * Soms worden trombi direct in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis waargenomen. ### 1.8 Diagnostische algoritmes De diagnostische strategie hangt af van de klinische waarschijnlijkheid van LE en de hemodynamische stabiliteit van de patiënt. * **Patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid:** Eerst D-dimeertest. Bij een negatieve test is LE uitgesloten. Bij een positieve test is verder onderzoek (bv. duplex of angio-CT) nodig. * **Patiënten met een hoge klinische waarschijnlijkheid:** Directe indicatie voor beeldvorming met angio-CT scan. Een positieve scan bevestigt de diagnose. * **Patiënten met hemodynamische instabiliteit:** Directe indicatie voor angio-CT scan, gevolgd door behandeling. ### 1.9 Pulmonale hypertensie (PHT) en cor pulmonale Hoewel dit een apart domein is, is het belangrijk te vermelden dat chronische, niet-gediagnosticeerde of onbehandelde LE kan leiden tot chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). * **Pulmonale hypertensie (PHT):** Een verhoogde druk in de longslagaders. * **Pathofysiologie:** Chronische PHT leidt tot hypertrofie van de rechterventrikel, gevolgd door dilatatie en veneuze stuwing. * **Kliniek:** Dyspnoe, syncope, thoracale pijn, cyanose, jugulaire stuwing, perifere oedeem. * **Onderzoeken:** ECG (P-pulmonale, rechter asdeviatie, RV hypertrofie), RX thorax (dilatatie truncus pulmonalis), V/Q scan (bij verdenking op LE), functieonderzoek longen, echografie van het hart, hartkatheterisatie. ### 1.10 Indeling van Pulmonale Hypertensie * **Type 1:** Pulmonale arteriële hypertensie (PAH). * **Type 2:** PHT tgv linker hartaandoeningen. * **Type 3:** PHT tgv longaandoeningen en/of hypoxie. * **Type 4:** Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). * **Type 5:** PHT, multifactorieel. > **Tip:** Symptomen van pulmonale hypertensie kunnen zeer aspecifiek zijn en worden vaak pas laat herkend. Rechter hartfalen, gekenmerkt door oedeem en stuwing, is een laat teken. --- # Diagnostische benaderingen voor longembolie Dit document behandelt de diagnostische benaderingen voor longembolie (LE), waarbij verschillende beeldvormende technieken, laboratoriumtesten en klinische waarschijnlijkheidsscores worden besproken om de aandoening te identificeren. ## 2. Diagnostische benaderingen voor longembolie ### 2.1 Overzicht en belang van longembolie Longembolie (LE) is een potentieel fatale aandoening die vaak te voorkomen en goed te behandelen is, mits tijdig herkend. Veneuze trombo-embolie (VTE), waartoe zowel diepe veneuze trombose (DVT) als LE behoren, is een spectrum van één ziekte. Klonten vormen zich meestal in diepe venen van de kuit en kunnen losraken, via de rechterharthelften in de longcirculatie terechtkomen en zich daar vestigen. * **Epidemiologie:** De incidentie in de USA wordt geschat op ongeveer 500.000 per jaar (2 promille). Bij 10% van de patiënten met LE is deze binnen enkele uren fataal. Slechts bij een derde van de niet-fatale gevallen wordt de correcte diagnose gesteld; bij de overige twee derde is de mortaliteit beduidend hoger. * **Reden van behandeling:** Behandeling met anticoagulantia is gericht op het reduceren van morbiditeit en mortaliteit, maar brengt wel complicaties met zich mee in ongeveer 15% van de gevallen. ### 2.2 Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE) De triade van Virchow beschrijft de belangrijkste factoren die bijdragen aan VTE: * **Veneuze stase:** Langdurige immobilisatie, zoals bij langeafstandsvluchten. * **Beschadiging van de venenwand:** Veroorzaakt door trauma of chirurgie. * **Toegenomen stolbaarheid van het bloed:** Kan worden veroorzaakt door medicatie (bv. anticonceptiepil) of genetische/verworven trombofilie. **Overige risicofactoren:** * Leeftijd > 40 jaar * Voorgeschiedenis van VTE * Immobilisatie * Obesitas * Chirurgie met > 30 minuten anesthesie * Inwendige ziekten (CVA, CHF, IBD, tumor) * COVID-19 * Fractuur van pelvis, femur of tibia * Zwangerschap, recente bevalling, oestrogeentherapie * **Trombofilie (genetisch of verworven):** * Deficiëntie van antitrombine III (AT III), Proteïne C, Proteïne S * Prothrombine G20210A mutatie * Factor V Leiden * Anticardiolipine syndroom, Lupus anticoagulans **Sterke risicofactoren (verhogen de odds ratio met meer dan 10):** * Voorgeschiedenis van LE * Actieve maligniteit * Immobilisatie van de onderste ledematen * Ernstige verwonding of chirurgie ### 2.3 Klinische presentatie van longembolie (LE) LE kan variëren van asymptomatisch tot plotselinge dood. De kliniek wordt bepaald door het aantal en de omvang van de emboli, en de aanwezigheid van reeds bestaand cardiovasculair lijden. * **Bron van emboli:** 90% van de emboli is afkomstig uit diepe venen van de onderste ledematen (OLM). Minder frequent komen ze uit venen van het kleine bekken, venae renales, het rechter ventrikel of de bovenste ledematen. LE bij oppervlakkige flebotrombose of 'kuittrombose' is te verwaarlozen, hoewel deze kunnen uitbreiden naar proximaal. * **Indeling van uitgebreidheid:** * Massaal: > 60-70% van de longcirculatie is afgesloten. * Niet-massaal: < 60% van de longcirculatie is afgesloten. * Kleine (asymptomatische) longemboli. **Symptomen (in dalende volgorde van frequentie):** * Dyspnoe (plots ontstaan) * Thoracale pijn (pleuritis-type of retrosternale oppressie) * Prikkelhoest * Hemoptoe * Palpitaties – tachycardie * Syncope **Klinisch onderzoek (symptomen en tekens kunnen atypisch zijn en afwezig):** * Tachypnoe (ademhalingsfrequentie > 20/min) * Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis * Tachycardie (> 100/min) * Gallopritme, luide tweede pulmonalis-toon * Hypotensie * Stuwing van de venae jugulares * Cyanose * Tekenen van flebotrombose thv. de OLM * Koorts **Frequente presentatievormen:** * **Type longinfarct:** Acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten). * **Type onverklaarde dyspnoe:** (ongeveer 1/4 van de patiënten). * **Type acuut cor pulmonale (bij massale LE):** Acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, rechter hartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten). * **Silentieuze LE:** Kan leiden tot chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). ### 2.4 Beoordeling van klinische waarschijnlijkheid en ernst Het bepalen van de klinische waarschijnlijkheid van LE is cruciaal voor het kiezen van de juiste diagnostische stappen. * **Hoge probabiliteit:** Aanwezigheid van risicofactor(en); onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn; onverklaarde RX thorax of arteriële bloedgasanalyse (ABG) afwijkingen. * **Intermediaire probabiliteit:** Tussen hoge en lage waarschijnlijkheid in. * **Lage probabiliteit:** Risicofactoren afwezig; dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn verklaard door een andere oorzaak; RX thorax of ABG afwijkingen eveneens verklaard door een andere oorzaak. De ernst van de LE wordt beoordeeld met scores zoals de PECI (Pulmonary Embolism કાર્ડiac function Index) score, die prognostisch van aard is en helpt bij het bepalen van de behandeling. ### 2.5 Diagnostische tests Diverse tests worden ingezet om LE te diagnosticeren: #### 2.5.1 Beeldvorming van de venen van de onderste ledematen * **Duplex echografie:** De beste techniek voor het aantonen van DVT in venen vanaf de kniekuil tot de lies. Een negatieve test sluit LE echter niet uit. #### 2.5.2 Laboratoriumtesten * **D-dimeren:** * Afbraakproducten van fibrine. * Zeer gevoelig, maar niet specifiek voor LE. * Een negatieve D-dimeer test ($ < 500 $ ng/mL) sluit LE met > 95% zekerheid uit bij patiënten met een lage klinische probabiliteit. #### 2.5.3 Beeldvorming van de longen * **Perfusiescan (ventilatie/perfusie scan):** * Intraveneuze injectie van 99mTc-gemerkte macro-aggregaten van albumine die in de longcapillairen worden gevangen. * Scintigrafie toont perfusiedefecten aan. * Defecten kunnen passen bij LE, maar zijn niet specifiek. Mismatch tussen ventilatie en perfusie is indicatief. * Classificatie: normaal, lage/intermediaire probabiliteit, hoge probabiliteit. * Wordt tegenwoordig minder frequent gebruikt door de opkomst van CT-angiografie. * **Angio-CT scan thorax:** * Vereist intraveneuze toediening van contrastvloeistof. * Demonstreert emboli in de centrale tot segmentale vertakkingen van de arteriae pulmonales als vullingsdefecten. * Aangewezen bij verdenking op (massieve) LE. Vereist precieze timing van de scan na contrastinjectie. * Een negatieve CT-angiografie kan bij hoge klinische verdenking aanvullend onderzoek vereisen. * **Pneumangiografie:** * Historisch beschouwd als de 'gouden standaard' voor de diagnose van LE. #### 2.5.4 Echocardiografie * Kan trombi vaststellen in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis. * Bij massale LE toont het duidelijke afwijkingen: dilatatie en hypokinesie van het rechter ventrikel, verplaatsing van het septum naar links, en insufficiëntie van de tricuspidalisklep. ### 2.6 Diagnostische algoritmes De keuze van diagnostische tests hangt af van de klinische toestand van de patiënt: * **Patiënt met massale LE, hypotensie of zware hypoxemie:** Directe diagnostiek met angio-CT scan thorax. * **Patiënt in hemodynamisch stabiele toestand:** * **Lage klinische probabiliteit:** Rule-out met D-dimeer test. Bij negatieve test is LE uitgesloten. * **Hoge klinische probabiliteit:** Rule-in met angio-CT scan. Bij positieve scan is de diagnose gesteld en wordt gestart met behandeling. ### 2.7 Algemene diagnostische bevindingen (RX thorax, ECG, ABG) Deze onderzoeken zijn voornamelijk van differentiële diagnostisch belang en helpen de ernst in te schatten, maar maken geen definitieve diagnose mogelijk: * **RX thorax:** Normaal bij 50% van de patiënten. Aspecifieke bevindingen kunnen zijn: hoogstand hemidiafragma, atelectase, pleuravochtuitstorting, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, of een kaliber toename van de arteriae pulmonales. * **ECG:** Vaak aspecifieke bevindingen gerelateerd aan rechter hartbelasting. Het S1Q3T3 patroon wordt gezien bij een deel van de patiënten met massale LE. Een normaal ECG sluit LE niet uit. * **Arteriële bloedgasanalyse (ABG):** Kan een respiratoire alkalose en hypocapnie tonen door hyperventilatie, en hypoxemie door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet. ABG's kunnen echter ook normaal zijn. > **Tip:** Het is essentieel om de klinische waarschijnlijkheid van LE te bepalen alvorens diagnostische tests in te zetten. Dit maximaliseert de diagnostische nauwkeurigheid en minimaliseert onnodige onderzoeken. --- # Behandeling van longembolie De behandeling van een longembolie richt zich primair op het voorkomen van verdere trombusvorming, het bevorderen van de endogene fibrinolyse en het verminderen van morbiditeit en mortaliteit. ### 3.1 Medicamenteuze behandeling #### 3.1.1 Anticoagulantia Het hoofddoel van anticoagulantia is het stoppen van verdere stolselvorming en het mogelijk maken van de natuurlijke afbraak van bestaande trombi. * **Heparine:** * **Ongefractioneerde heparine (UFH):** Wordt toegediend via een intraveneus bolus (5.000-10.000 IE), gevolgd door een continu infuus (1.000 IE/uur of 18 IE/kg/uur). De dosering wordt aangepast op basis van de aPTT-waarde, streefbereik is 60-80 seconden. * **Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH):** Toediening gebeurt subcutaan in therapeutische doses. Dit is de voorkeurskeuze bij hemodynamisch stabiele patiënten. Voorbeelden zijn enoxaparine (40 mg 1x daags subcutaan voor preventie; 1 mg/kg 2x daags subcutaan voor therapie) en nadroparine (3.800 IE anti-Xa 1x daags subcutaan voor preventie). * **Orale anticoagulantia:** * **Vitamine K antagonisten (VKA):** De behandeling met VKA's start men na de initiële heparinebehandeling en duurt doorgaans 3 tot 6 maanden. Het doel is een INR-waarde tussen 2.0 en 3.0 te bereiken. Heparine mag worden gestopt zodra een correcte INR (≥2.0 en ≤3.0) gedurende 24 uur is gehandhaafd, wat meestal na ongeveer 5 dagen VKA-gebruik gebeurt. VKA's mogen **nooit** als eerste middel worden gegeven zonder voorafgaande LMWH-behandeling, omdat ze initieel de productie van proteïne C en S kunnen remmen, wat de stolling juist kan bevorderen. VKA's zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap. * **Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's / DOAC's):** Dit zijn directe orale anticoagulantia die direct werken op stollingsfactor Xa of trombine (factor IIa). Ze hebben als voordeel dat ze directer werken, minder interacties hebben en geen frequente monitoring (INR) vereisen. De duur van de behandeling is eveneens 3 tot 6 maanden. > **Tip:** De keuze tussen VKA's en DOAC's hangt af van verschillende factoren, waaronder de specifieke situatie van de patiënt, het risico op bloedingen en de voorkeur van de arts en patiënt. DOAC's worden steeds vaker verkozen vanwege hun gebruiksgemak en profiel. #### 3.1.2 Trombolyse Trombolytische therapie is geïndiceerd bij patiënten met hemodynamische instabiliteit. * **Indicaties:** * Patiënten in shock (hypotensie, oligurie, ernstige hypoxemie) met een longembolie. * Patiënten met een longembool en uitgebreide proximale diepe veneuze trombose (DVT). * Mogelijk bij longembolie met rechter ventrikel disfunctie. * **Gebruikte farmaca:** Streptokinase, urokinase, recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). * **Toediening:** Kan als bolustherapie of verlengde toediening plaatsvinden. * **Risico's:** Het belangrijkste risico is bloeding (ongeveer 10% van de gevallen), met een kleine kans op intracraniële bloeding (ongeveer 1%). * **Nabehandeling:** Na trombolyse volgt behandeling met heparine en orale anticoagulantia gedurende minimaal 6 maanden. > **Tip:** Trombolyse is een krachtige therapie met potentieel levensreddende effecten, maar vereist een zorgvuldige afweging van de risico's, met name het bloedingsrisico. ### 3.2 Chirurgische opties #### 3.2.1 Trombectomie Trombectomie is een procedure waarbij het bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd. * **Indicatie:** Hemodynamisch instabiele patiënten met een contra-indicatie voor trombolyse, of bij wie trombolyse niet succesvol is geweest. Instabiliteit wordt gedefinieerd als een arteriële druk lager dan 90 mmHg, oligurie en een arteriële PO2 lager dan 60 mmHg. * **Techniek:** Bij voorkeur vindt trombectomie plaats onder kunsthart-longmachine (cardiopulmonale bypass) om de bloedsomloop tijdelijk te ondersteunen. #### 3.2.2 Vena cava filter Een vena cava filter wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels vanuit de been- of bekkenvenen de longcirculatie bereiken. * **Indicaties:** * Longembolie bij aanwezigheid van een actieve bloeding. * Recidiverende longembolie ondanks adequate antistolling. * (Potentieel bij proximaal vlottende trombus bij een cardiopulmonaal belaste patiënt). * **Beperkingen:** Filters verhinderen niet het oorspronkelijke trombotische proces. Ze kunnen leiden tot de vorming van collateralen, vena cava trombose met perifere oedeemvorming en een verhoogd risico op recidief. > **Voorbeeld:** Een voorbeeld van een vena cava filter is de Greenfield filter. ### 3.3 Algemene Principes en Prognose * De kliniek van een longembolie wordt bepaald door het aantal en de omvang van de embolen, en de reeds bestaande cardiovasculaire conditie van de patiënt. * De ernst van een longembolie wordt ingeschat met behulp van classificatiesystemen zoals de simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI). * Behandeling is gericht op het voorkomen van recidieven en het verminderen van morbiditeit en mortaliteit. * Anticoagulantia kunnen echter complicaties geven in ongeveer 15% van de gevallen. > **Tip:** Een goede inschatting van de klinische waarschijnlijkheid en ernst van de longembolie is cruciaal voor het bepalen van het verdere diagnostische en therapeutische beleid. --- # Pulmonale hypertensie en cor pulmonale Dit onderwerp behandelt pulmonale hypertensie (PHT) en de daaruit voortvloeiende aandoening cor pulmonale, inclusief de classificatie, pathofysiologie, klinische presentatie en diagnostische methoden. ### 4.1 Pulmonale hypertensie (PHT) Pulmonale hypertensie (PHT) kenmerkt zich door een verhoogde druk in de longcirculatie. De normale pulmonale circulatie is een hoog-doorstromingssysteem met lage weerstand. De pulmonale arteriële druk (PAP) kan verhoogd worden door een toename van het hartdebiet of een verhoogde vaatweerstand in de longen, die kan ontstaan door een afname in het aantal of het kaliber van de longvaten. #### 4.1.1 Classificatie van Pulmonale Hypertensie Pulmonale hypertensie wordt hoofdzakelijk geclassificeerd in vijf typen: 1. **Type 1: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)** 2. **Type 2: Pulmonale hypertensie ten gevolge van linker hartaandoeningen.** 3. **Type 3: Pulmonale hypertensie ten gevolge van longaandoeningen en/of hypoxie.** 4. **Type 4: Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH).** 5. **Type 5: PHT van multifactoriële oorzaak.** Verder kan PHT worden onderverdeeld op basis van de locatie van de drukverhoging: * **Hyperkinetische vorm:** Deze vorm treedt op bij volumebelasting, zoals bij een links-rechts shunt, wat leidt tot remodellering van de kleine longarteriën. * **Postcapillaire vorm:** Hierbij is er een verhoogde druk in de vena pulmonalis, vaak door linker hartproblemen zoals mitralisstenose. Dit kan leiden tot remodellering van de kleine longarteriën. * **Precapillaire vorm:** Dit omvat een primaire verhoging van de weerstand in de pulmonale arteriën. Dit kan verder onderverdeeld worden in: * **Restrictief type:** Veroorzaakt door longaandoeningen zoals longfibrose. * **Actief type:** Veroorzaakt door factoren zoals hypoxie of hypoventilatie. * **Obstructief-vasculair type:** Geassocieerd met primaire PHT of chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). #### 4.1.2 Pathofysiologie van Pulmonale Hypertensie Chronische PHT leidt in eerste instantie tot hypertrofie van de rechterventrikel, terwijl de cardiac output en vullingsdrukken normaal blijven. Na verloop van tijd kan dit resulteren in dilatatie van de rechterventrikel en congestie in het perifere veneuze systeem, wat zich manifesteert als cor pulmonale. ### 4.2 Cor Pulmonale Cor pulmonale is een structurele en functionele afwijking van de rechterhartkamer als gevolg van pulmonale hypertensie veroorzaakt door een primaire longaandoening. #### 4.2.1 Klinische Presentatie van Pulmonale Hypertensie en Cor Pulmonale De symptomen en klinische bevindingen van PHT en cor pulmonale zijn onder andere: * **Symptomen:** * Dyspnoe (kortademigheid). * Syncope (flauwvallen) en thoracale pijn (in gevorderde stadia). * **Klinisch onderzoek:** * Cyanose. * Jugulaire stuwing (verhoogde druk in de halsvenen). * Hepato-jugulaire reflux. * Hartauscultatie: luide tweede harttoon (T2) en een rechtszijdige vierde harttoon (T4). * Longauscultatie: ronchi, crepitaties (bij onderliggende longaandoeningen). * Pitting oedeem van de onderste ledematen (duidt op rechterhartfalen). #### 4.2.2 Diagnostische Onderzoeken Verschillende diagnostische modaliteiten worden gebruikt om PHT en cor pulmonale te evalueren: * **Elektrocardiogram (ECG):** * Kan P-pulmonale laten zien (afwijking in het P-golfje, duidend op rechteratriumhypertrofie). * Rechter asdeviatie. * Rechter ventrikel hypertrofie, vaak met een qR patroon in lead V1 en diepe S-golven in leads V5-V6. * Tekenen van "strain" (overbelasting) van de rechter ventrikel. * **RX Thorax:** * Kan een kaliber toename van de truncus pulmonalis en de hilaire longarteriën laten zien. * In 50% van de gevallen van longembolie kan de thoraxfoto normaal zijn. Andere aspecifieke bevindingen kunnen zijn: hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravocht, subpleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie, of een toename van het kaliber van de arteriae pulmonales. * **Ventilatie/Perfusiescan (V/Q scan):** * Vooral nuttig bij verdenking op longembolie. * Demonstreert perfusiedefecten die kunnen wijzen op niet-bevloeide longgebieden. * Een "mismatch" tussen ventilatie en perfusie in hetzelfde longgebied kan duiden op een longembolie. * Interpretatie kan variëren van normaal tot een hoge waarschijnlijkheid van longembolie. * **Longfunctieonderzoek:** * Belangrijk voor de diagnose van ernstige restrictieve of obstructieve longaandoeningen die PHT kunnen veroorzaken. * **Polysomnografie:** * Wordt uitgevoerd bij verdenking op (obstructief) slaapapneu syndroom (OSAS) of hypoventilatiesyndroom. * **Echocardiografie:** * Echografie van het hart kan helpen bij het beoordelen van de rechterventrikel. * Bij massale longembolie kunnen duidelijke afwijkingen zichtbaar zijn, zoals dilatatie en hypokinesie van de rechterventrikel, verplaatsing van het interventriculaire septum naar links, en insufficiëntie van de tricuspidalisklep. * In sommige gevallen kunnen trombi in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis worden vastgesteld. * **Hartcatheterisatie:** * Dit is een invasief onderzoek dat de drukmetingen in het hart en de pulmonale arteriën mogelijk maakt en wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van PHT. Zowel rechtszijdige als linkszijdige catheterisatie kan worden uitgevoerd. > **Tip:** Hoewel een normaal ECG of een normale thoraxfoto een longembolie niet uitsluit, zijn deze onderzoeken wel belangrijk voor differentiële diagnostiek en het inschatten van de ernst van de aandoening. Arterieel bloedgas kan wijzen op hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet), en vaak een respiratoire alkalose. > **Tip:** Medicatie die specifiek gericht is op pulmonale arteriële hypertensie, zoals bepaalde vasodilatatoren, mag niet zomaar worden voorgeschreven aan patiënten met pulmonale hypertensie ten gevolge van een longaandoening, tenzij via inhalatie. Oraal toegediende medicatie kan in dergelijke gevallen een averechts effect hebben. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel, meestal afkomstig uit de diepe venen van de benen, loskomt en de bloedcirculatie in de longen blokkeert. Dit kan variëren van asymptomatisch tot levensbedreigend. | | Pulmonale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de longslagaders, wat leidt tot verhoogde weerstand in de longcirculatie en een verhoogde belasting van het rechterhart. | | Veneuze trombo-embolie (VTE) | Een verzamelnaam voor aandoeningen die ontstaan door bloedstolsels in de venen, met name diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE). | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een bepaalde aandoening, zoals veneuze trombo-embolie, vergroten. Voorbeelden zijn immobilisatie, obesitas en een voorgeschiedenis van VTE. | | Triade van Virchow | Een klassiek concept dat drie hoofdoorzaken van veneuze trombose beschrijft: veneuze stase, beschadiging van de venenwand en verhoogde stolbaarheid van het bloed. | | Laag moleculair gewicht heparines (LMWH) | Antistollingsmiddelen die gebruikt worden voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie. Ze werken door de werking van antitrombine III te versnellen. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen, gebruikt om de vorming van bloedstolsels te voorkomen of te behandelen, zoals bij longembolie. | | D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt gevormd en afgebroken. Verhoogde waarden kunnen wijzen op veneuze trombo-embolie, maar zijn niet specifiek. | | Angio-CT scan thorax | Een geavanceerde beeldvormingstechniek waarbij met intraveneus contrast de longslagaders worden afgebeeld om embolieën te detecteren. | | Trombolyse | De behandeling met medicijnen die bedoeld zijn om bestaande bloedstolsels op te lossen, vaak gebruikt bij massale longembolieën. | | Trombectomie | Een chirurgische procedure waarbij een bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd uit een bloedvat. | | Vena cava filter | Een apparaat dat chirurgisch in de vena cava wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels uit de benen de longen bereiken. | | Cor pulmonale | Verwijst naar veranderingen in de rechterventrikel van het hart als gevolg van longaandoeningen die leiden tot pulmonale hypertensie. | | Perfusiescan | Een scintigrafische techniek die de bloeddoorstroming in de longen visualiseert door het inspuiten van radioactief gemerkte deeltjes. | | Arterieel bloedgas (ABG) | Een bloedtest die de zuurstof- en kooldioxidegehaltes en de zuurgraad (pH) van het bloed meet, wat informatie geeft over de longfunctie en metabole status. | | Geïndiceerde medicatie | Medicijnen die worden voorgeschreven op basis van specifieke medische aandoeningen of symptomen, zoals anticoagulantia voor de behandeling van longembolie. | | Vena cava trombose | De vorming van een bloedstolsel in de vena cava, vaak als complicatie van een geplaatst filter. |

# Definitie en classificatie van ademstoornissen tijdens de slaap Dit onderwerp introduceert de definities van apneu en hypopneu en legt de basis voor de classificatie van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) op basis van verschillende indices en criteria. ### 1.1 Ademstoornissen tijdens de slaap: algemene introductie Ademstoornissen tijdens de slaap omvatten een reeks aandoeningen die de normale ademhaling belemmeren tijdens de slaap. De meest frequente aandoeningen binnen deze categorie zijn onder andere astma, restrictieve aandoeningen van de longen en/of thoraxwand, congestief hartfalen (wat kan leiden tot Cheyne-Stokes ademhaling), obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), obesitas hypoventilatie syndroom, en laryngeale dysfunctie [3](#page=3). ### 1.2 Definitie van 'apneu' Apneu wordt gedefinieerd als een ademstop die langer duurt dan 10 seconden. Het onderscheid tussen verschillende typen apneu is cruciaal voor de diagnose en behandeling [4](#page=4): * **Obstructief apneu**: Gekenmerkt door de aanhoudende aanwezigheid van adembewegingen, vaak met een crescendo patroon in de luchtstroom [4](#page=4). * **Centraal apneu**: Wordt gekenmerkt door de afwezigheid van adembewegingen [4](#page=4). * **Gemengd apneu**: Begint initieel als een centraal apneu en eindigt vervolgens als een obstructief apneu [4](#page=4). Het onderscheid met **hypopneu** (zie sectie 1.3) wordt gemaakt door het al dan niet optreden van O2-desaturatie criteria [4](#page=4). ### 1.3 Definitie van 'hypopneu' Een hypopneu wordt gedefinieerd als een significante reductie van de ventilatie die langer dan 10 seconden aanhoudt. Deze reductie kan op twee manieren worden vastgesteld [5](#page=5): 1. Een reductie van het ademdebiet van meer dan 50% [5](#page=5). 2. Een zuurstofdesaturatie van meer dan 4% (SaO2) [5](#page=5). Het onderscheid tussen obstructieve en centrale hypopneu is niet altijd direct duidelijk, en de aanwezigheid van snurken kan hierbij een aanwijzing zijn. Echter, het is belangrijk om rekening te houden met de kwalitatieve meting van de ademhaling (AH) en het feit dat de zuurstofsaturatie (SaO2) beïnvloed kan worden door meerdere factoren [5](#page=5). ### 1.4 Het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) Het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) is een veelvoorkomende ademstoornis tijdens de slaap die wordt gekenmerkt door terugkerende obstructies van de luchtwegen. De diagnose en de gradering van de ernst van OSAS zijn gebaseerd op de apneu-hypopneu-index (AHI) [29](#page=29) [6](#page=6). #### 1.4.1 Definitie en diagnose van OSAS De diagnose van OSAS wordt gesteld wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan [6](#page=6): * **Suggestieve symptomen**: Aanwezigheid van symptomen zoals snurken, overmatige slaperigheid overdag, en/of ademstops waargenomen door de partner [6](#page=6). * **Verhoogde index**: Een apneu-index (AI) die verhoogd is (meer dan 5 per uur) of een apneu-hypopneu-index (AHI) die significant verhoogd is (arbitrair gedefinieerd als meer dan 15 per uur) [6](#page=6). * **Percentage obstructieve events**: Meer dan 50% van de geregistreerde respiratoire events (apneu's en hypopneu's) moeten obstructief van aard zijn [6](#page=6). #### 1.4.2 Classificatie van OSAS op basis van AHI De ernst van OSAS wordt traditioneel ingedeeld op basis van de AHI, die wordt gedefinieerd als het totale aantal apneu's en hypopneu's per uur slaap. De classificatie volgens de ICSD-3 is als volgt [29](#page=29): * **Milde OSAS**: AHI van 5-14 per uur [29](#page=29). * **Matige OSAS**: AHI van 15-29 per uur [29](#page=29). * **Ernstige OSAS**: AHI van ≥ 30 per uur [29](#page=29). #### 1.4.3 Indicaties voor behandeling van OSAS De indicaties voor behandeling van OSAS zijn afhankelijk van de AHI en de aanwezigheid van symptomen of comorbiditeiten. Over het algemeen geldt het volgende [29](#page=29): * Een AHI van ≥ 15 per uur vereist behandeling [29](#page=29). * Een AHI van ≥ 5 per uur, in combinatie met symptomen of comorbiditeiten, vereist behandeling [29](#page=29). * Een AHI van ≥ 15 per uur, in combinatie met symptomen of comorbiditeiten, vereist behandeling [29](#page=29). * Minstens één van de volgende criteria moet aanwezig zijn: (details hiervan zijn niet verder uitgewerkt op de opgegeven pagina's) [29](#page=29). > **Tip:** Het is essentieel om de definities van apneu en hypopneu nauwkeurig te kennen, inclusief de duur van de ademstop/reductie en de specifieke criteria (zoals O2-desaturatie). Deze definities vormen de basis voor de AHI-berekening en daarmee voor de classificatie en behandeling van OSAS. > **Tip:** Begrijp het verschil tussen een obstructieve, centrale en gemengde apneu, aangezien dit consequenties heeft voor de pathogeniciteit en het behandelplan. > **Tip:** Onthoud de specifieke AHI-grenzen voor de classificatie van milde, matige en ernstige OSAS, evenals de algemene behandelindicaties. Deze numerieke waarden zijn vaak toetsvragen. --- # Pathofysiologie en klinische presentatie van obstructief slaapapnoesyndroom Dit gedeelte beschrijft de onderliggende mechanismen van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), de gevolgen voor slaapkwaliteit en cardiovasculaire gezondheid, evenals de nachtelijke en bijkomende symptomen en kenmerken die bij patiënten voorkomen. ### 2.1 Pathofysiologie van OSAS Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) wordt gedefinieerd door de partiële of volledige obstructie van de bovenste luchtwegen (BLW) tijdens de slaap, wat leidt tot hypoxie. In tegenstelling tot wakker zijn, waar ademhaling vrijwel continu plaatsvindt, treedt tijdens de slaap een vernauwing of afsluiting van de BLW op. Dit wordt veroorzaakt door een combinatie van anatomische vernauwingen in de naso- en orofarynx en/of een verminderde werking van de spieren die de BLW openhouden (dilatatoren). Factoren zoals obesitas en retrognathie (een naar achteren gelegen kaak) kunnen hieraan bijdragen [7](#page=7). De dynamiek van OSAS kan worden gekenmerkt door de apnoe-cyclus, waarbij periodes van slaap afgewisseld worden met periodes van wakker zijn en verstoorde ademhaling. Tijdens deze obstructie treden aanzienlijke drukverschillen op in de thorax. Dit resulteert in een variabele mate van desaturatie van het zuurstofgehalte in het bloed. De onderliggende pathofysiologie leidt tot een cascade van effecten, waaronder [12](#page=12) [8](#page=8) [9](#page=9): * **Drukveranderingen in de bovenste luchtwegen**: Tussen proefpersonen zonder OSAS en patiënten met OSAS zijn er duidelijke verschillen in drukveranderingen tijdens de slaap [8](#page=8). * **Grote intrathoracale drukverschillen**: Deze zijn kenmerkend bij patiënten met OSAS [9](#page=9). * **Variabele desaturatie**: De mate van zuurstofafname in het bloed varieert [9](#page=9). #### 2.1.1 Effecten op de slaap OSAS heeft significante negatieve effecten op de slaapstructuur en -kwaliteit. Dit manifesteert zich als [13](#page=13): * **Vermindering van de slaapefficiëntie**: De verhouding tussen de totale slaaptijd (TST) en de tijd in bed (TIB) neemt af [13](#page=13). * **Verlies van diepe slaap en REM-slaap**: Zowel de hoeveelheid diepe non-REM slaap als REM-slaap wordt verminderd [13](#page=13). * **Slaapfragmentatie**: De slaap wordt herhaaldelijk onderbroken door micro-ontwaakepisoden. Deze episodes worden gekenmerkt door een tijdelijke toename van alfa-activiteit op het EEG en een verhoogde EMG-tonus, die langer dan 3 seconden duren. Normaal gesproken komen tot 20 van dergelijke episodes per uur slaap voor. Bij patiënten met OSAS is dit pathologisch wanneer het aantal $> 30$ per uur slaap bedraagt [13](#page=13). #### 2.1.2 Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit De terugkerende hypoxie en de stress van de apnoe-cycli tijdens OSAS dragen significant bij aan cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De verhoogde intrathoracale drukverschillen en de sympathische activatie die optreden, belasten het cardiovasculaire systeem [9](#page=9). ### 2.2 Klinische presentatie van OSAS OSAS is een veelvoorkomende aandoening met een aanzienlijke prevalentie, met name bij volwassenen [15](#page=15). #### 2.2.1 Prevalentie * Symptomatisch OSAS komt voor bij 1 tot 4 procent van de volwassenen [15](#page=15). * Ernstige vormen met hypoxemie zijn aanwezig bij ongeveer 0.3 procent [15](#page=15). * De man-vrouwratio is ongeveer 9 op 1 [15](#page=15). * De piekincidentie van OSAS begint vanaf het vierde levensdecennium [15](#page=15). * De aandoening kan ook bij kinderen voorkomen [15](#page=15). * Predisponerende factoren omvatten obesitas, anatomische afwijkingen in de mond en farynx, en hypothyreoïdie [15](#page=15). #### 2.2.2 Nachtelijke symptomen Patiënten met OSAS presenteren zich vaak met een reeks nachtelijke klachten: * Luid snurken, dat vaak wordt afgewisseld met stille periodes waarin de ademhaling stokt (95% van de gevallen) [16](#page=16). * Een woelige slaap met veel lichaamsbeweging (40%) [16](#page=16). * Nachtelijk zweten [16](#page=16). * Nycturie (frequent urineren 's nachts), soms gepaard gaande met enuresis (bedplassen) [16](#page=16). * Hoofdpijn bij het ontwaken ('s ochtends) [16](#page=16). * Een droge mond en een pijnlijke keel bij het ontwaken [16](#page=16). * Slaapinertie: een gevoel van traagheid en sufheid direct na het ontwaken [16](#page=16). #### 2.2.3 Bijkomende kenmerken Naast de nachtelijke symptomen, ervaren patiënten met OSAS diverse bijkomende klachten en vertonen ze specifieke kenmerken bij klinisch onderzoek: * **Somnolentie**: Een onbedwingbare neiging om overdag in slaap te vallen. Dit begint vaak in permissieve situaties zoals tv kijken of lezen, maar kan zich uitbreiden tot het werk of autorijden [17](#page=17). * **Cognitieve stoornissen**: Karakter-, concentratie- en geheugenstoornissen komen frequent voor [17](#page=17). * **Klinisch onderzoek**: * Obesitas wordt vastgesteld bij tweederde van de patiënten [17](#page=17). * Soms is er sprake van een retrognate kaak of tonsillaire hypertrofie [17](#page=17). * Arteriële hypertensie is een frequente bevinding [17](#page=17). #### 2.2.4 Screening met de STOP-BANG vragenlijst De STOP-BANG vragenlijst is een veelgebruikt hulpmiddel voor het screenen op OSAS, met een score gebaseerd op acht kenmerken [18](#page=18): * **S**noring: Snurk je luid? * **T**iredness: Voel je je vaak moe, vermoeid of slaperig? * **O**bserved apneus: Zijn er apneus waargenomen? * **P**ressure: Heb je hoge bloeddruk of ben je daarvoor in behandeling? * **B**ody mass index >35: Is je Body Mass Index groter dan 35? * **A**ge >50 years: Ben je ouder dan 50 jaar? * **N**eck size (≥43cm male; ≥41cm women): Is je nekomtrek ≥43cm (mannen) of ≥41cm (vrouwen)? * **G**ender: Male (man)? Een score van 0-2 ja-antwoorden duidt op een laag risico op OSAS, 3-4 ja-antwoorden op een intermediair risico, en 5-8 ja-antwoorden op een hoog risico [18](#page=18). #### 2.2.5 Varianten van snurken en OSAS Het is belangrijk om OSAS te onderscheiden van andere vormen van snurken en gerelateerde aandoeningen [19](#page=19): * **Eenvoudig snurken**: Dit snurken is monotoon en heeft geen significante impact op de slaapkwaliteit van het individu [19](#page=19). * **Onregelmatig snurken en UARS (Upper Airway Resistance Syndrome)**: Dit snurken is onderbroken of heeft een wisselende intensiteit en kan de slaapkwaliteit verstoren [19](#page=19). * **Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS)**: Dit is een suggestief symptomencomplex met een apneu-hypopnoe-index (AHI) groter dan 15 per uur [19](#page=19). Andere varianten en geassocieerde syndromen zijn: * **Obesitas-hypoventilatiesyndroom**: Kenmerkt zich door hypoventilatie, die toeneemt tijdens de slaap, al dan niet in combinatie met OSAS [20](#page=20). * **'Overlap syndrome'**: Een combinatie van OSAS met een obstructieve of restrictieve longaandoening [20](#page=20). * **Houdingsgebonden OSAS**: De ademhalingsstoornis is beperkt tot de rugligging [20](#page=20). * **REM slaap-gebonden OSAS**: De ademhalingsstoornis treedt uitsluitend op tijdens de REM slaap [20](#page=20). #### 2.2.6 Verwikkelingen van OSAS OSAS kan leiden tot diverse ernstige verwikkelingen, met name op cardiovasculair gebied [21](#page=21): * **Arteriële hypertensie**: De prevalentie van hoge bloeddruk is significant hoger bij patiënten met OSAS [21](#page=21). * **Cerebrovasculair accident (CVA) en myocardinfarct (AMI)**: De incidentie van beroertes en hartaanvallen is verhoogd bij snurken en OSAS [21](#page=21). * **Verkeersongevallen**: Het risico op verkeersongevallen is verviervoudigd bij personen met OSAS [21](#page=21). > **Tip:** De STOP-BANG vragenlijst is een uitstekend startpunt voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op OSAS, maar een definitieve diagnose vereist een slaaponderzoek (polysomnografie). > **Voorbeeld:** Een patiënt klaagt over overmatige slaperigheid overdag, luid snurken en wordt vaak wakker met een droge mond. Hij heeft obesitas en hoge bloeddruk. Deze symptomen, in combinatie met een mogelijke score op de STOP-BANG vragenlijst, suggereren sterk de aanwezigheid van OSAS. --- # Diagnostische methoden voor obstructief slaapapnoesyndroom Dit deel behandelt de diagnostische technieken die essentieel zijn voor de identificatie van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), met een focus op polysomnografie (PSG) en de interpretatie van relevante parameters zoals de apneu-hypopneu-index (AHI) en hypoxic burden (HB). ### 3.1 Polysomnografie (PSG) Polysomnografie (PSG) is de gouden standaard voor de diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom. Het is een uitgebreide slaapstudie die verschillende fysiologische parameters meet tijdens de slaap [14](#page=14). ### 3.2 Belangrijke parameters in PSG-interpretatie De interpretatie van PSG-resultaten omvat diverse cruciale indicatoren, waaronder de apneu-hypopneu-index (AHI) en de hypoxic burden (HB). #### 3.2.1 Apneu-hypopneu-index (AHI) De AHI vertegenwoordigt het aantal apneu's (volledige ademstilstand) en hypopneu's (gedeeltelijke ademhalingsvermindering) per uur slaaptijd. Een hogere AHI duidt op een ernstiger mate van slaapapneu. In een specifiek geval werd een AHI van 200 geregistreerd, gebaseerd op 1043 obstructieve events in 5.5 uur slaap, waarvan 97% apneu's waren [41](#page=41). #### 3.2.2 Hypoxic burden (HB) De hypoxic burden (HB) is een biosignaal dat de ernst van zuurstoftekort tijdens slaap meet. Onderzoek suggereert dat een hoge hypoxic burden een fenotype van OSAS identificeert dat potentieel goed reageert op CPAP-behandeling. Verder is de HB een belangrijkere determinant van cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI [30](#page=30). ### 3.3 Gerelateerde diagnostische hulpmiddelen Hoewel niet direct onderdeel van de PSG, kunnen andere klinische observaties ondersteunend zijn bij de diagnostiek van OSAS. #### 3.3.1 Mallampati score / classificatie De Mallampati score, oorspronkelijk gebruikt in de anesthesiologie om de intubatiegemak te voorspellen, kan ook geassocieerd zijn met een hogere incidentie van slaapapneu. Deze score is gebaseerd op de zichtbaarheid van anatomische structuren in de orale caviteit, zoals de uvula, faucial pillars en het zachte gehemelte [38](#page=38). * **Klasse 1:** Volledige zichtbaarheid van tonsillen, uvula en zacht gehemelte. * **Klasse 2:** Zichtbaarheid van harde en zachte gehemelte, bovenste gedeelte van tonsillen en uvula. * **Klasse 3:** Zichtbaarheid van zachte en harde gehemelte en de basis van de uvula. * **Klasse 4:** Alleen het harde gehemelte is zichtbaar. Een hoge Mallampati score (klasse 4) wordt geassocieerd met moeilijkere intubatie en een verhoogd risico op slaapapneu [38](#page=38). ### 3.4 Andere technische onderzoeken Naast PSG kunnen diverse andere technische onderzoeken bijdragen aan een algehele diagnostische evaluatie bij patiënten met verdenking op OSAS. * **Arteriële bloedgasanalyse (ABG):** Kan parameters zoals pH, pO2, pCO2 en HCO3 weergeven [40](#page=40). * **Laboratoriumonderzoek:** Kan afwijkingen zoals hypercholesterolemie aantonen [40](#page=40). * **Longfunctieonderzoek (LF):** Beoordeelt longvolumes zoals FEV1, FVC, TLC en de diffusiecapaciteit (DLCO, KCO) [40](#page=40). * **Thorax röntgenfoto (RX thorax):** Een beeldvormende techniek van de borstkas [40](#page=40). * **Capnometrie:** Meet de koolstofdioxideconcentratie in de uitgeademde lucht [40](#page=40). > **Tip:** Hoewel de Mallampati score een indicatie kan geven, is PSG de definitieve diagnostische methode voor OSAS. De andere technische onderzoeken bieden aanvullende informatie over de algemene gezondheidstoestand en mogelijke complicaties. --- # Behandeling van obstructief slaapapnoesyndroom De behandeling van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) omvat een reeks strategieën, variërend van algemene leefstijlaanpassingen tot specifieke medische en chirurgische interventies, met als doel de luchtwegopenheid tijdens de slaap te herstellen en de daarmee samenhangende gezondheidsproblemen te verminderen [23](#page=23). ### 4.1 Niet-heelkundige behandeling De niet-heelkundige behandeling richt zich op verschillende pijlers, waaronder algemene maatregelen en specifieke medische therapieën. Geneesmiddelen hebben over het algemeen onvoldoende effect bij de behandeling van OSAS [23](#page=23). #### 4.1.1 Algemene maatregelen (N.O.P.D.) De algemene maatregelen voor de behandeling van OSAS kunnen worden samengevat met het acroniem N.O.P.D.: * **N**: Nasale obstructie behandelen [23](#page=23). * **O**: Obesitas behandelen door middel van vermageren [23](#page=23). * **P**: Positie van het lichaam beïnvloeden, waaronder slaaphoudingstherapie [23](#page=23). * **D**: Drugs mijden, specifiek sedativa en alcohol [23](#page=23). #### 4.1.2 Medische behandelingen ##### 4.1.2.1 Nasale CPAP Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) is de voorkeursbehandeling voor OSAS. CPAP maakt gebruik van continue positieve luchtdruk die via een neusmasker wordt toegediend om de bovenste luchtweg pneumatisch te stabiliseren. Een effectieve CPAP-behandeling wordt bereikt wanneer de toegediende druk ($P$) groter is dan of gelijk is aan de kritische druk ($P_{crit}$) die nodig is om de luchtweg open te houden. Het CPAP-systeem bestaat uit een luchtcompressor, een tube en een neusmasker, dat met een hoofdband op zijn plaats wordt gehouden [23](#page=23) [25](#page=25) [27](#page=27). > **Tip:** CPAP is de gouden standaard voor de behandeling van matig tot ernstig OSAS [27](#page=27). **Ongewenste effecten van CPAP:** Ondanks de effectiviteit kan CPAP gepaard gaan met diverse ongewenste effecten [28](#page=28): * Drukpijnlijkheid op de neusrug, met risico op ulcusvorming [28](#page=28). * Huidirritatie op de plaatsen waar het masker contact maakt met de huid [28](#page=28). * Rhinitis, in aspecifieke vorm [28](#page=28). * Ectopische insufflatie van lucht, wat kan leiden tot een opgeblazen gevoel [28](#page=28). * Condensatiewater in het systeem, wat oncomfortabel kan zijn [28](#page=28). **Terugbetalingsvoorwaarden in België voor CPAP:** Om in aanmerking te komen voor terugbetaling van CPAP in België, moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan: * Een obstructieve AHI (Apneu Hypopneu Index) groter dan 15 per uur, gecombineerd met symptomen van OSAS [28](#page=28). * Een tweede polysomnografie die een verbetering aantoont ten opzichte van de beginsituatie [28](#page=28). * Het apparaat moet meer dan 3 uur per etmaal worden gebruikt [28](#page=28). ##### 4.1.2.2 Mondapparaten Mondapparaten, ook wel mandibular advancement devices (MADs) genoemd, zijn een andere niet-heelkundige behandelingsoptie. Deze apparaten worden in de mond gedragen en hebben als doel de onderkaak naar voren te brengen, waardoor de luchtweg wordt verruimd [23](#page=23). ### 4.2 Chirurgische therapie Chirurgische interventies worden overwogen wanneer niet-heelkundige behandelingen onvoldoende effectief zijn of niet worden getolereerd. Verschillende chirurgische technieken kunnen worden toegepast [32](#page=32). * **Uvulo-palato-pharyngo-plastiek (UPPP)**: Deze procedure omvat de resectie van de tonsillen, de onderrand van het zachte verhemelte en de laterale wand van de farynx. De UPPP kan de AHI met gemiddeld 50% reduceren bij minder dan 50% van de patiënten [32](#page=32). * **Maxillo-mandibulaire advancement (MMA)**: Deze geavanceerde procedure behelst een klieving van de maxilla volgens de Lefort-I lijn en een parasagittale sectie van beide mandibulaire rami. Na een advancement van meer dan 10 mm wordt de osteosynthese uitgevoerd. MMA kan curatief zijn bij meer dan 80% van de patiënten [32](#page=32). * **Nervus hypoglossus stimulatie**: Dit is een uitzonderlijke behandelingsoptie [32](#page=32). * **Tracheostomie**: Dit wordt beschouwd als een noodmaatregel [32](#page=32). --- # Differentiaaldiagnose en casuspresentatie van OSAS Dit onderdeel behandelt de aandoeningen die overwogen moeten worden bij de differentiaaldiagnose van OSAS, gevolgd door een gedetailleerde casuspresentatie met anamnese en klinisch onderzoek. ### 5.1 Differentiaaldiagnose van Obstructief Slaapapnoesyndroom (OSAS) Bij de differentiaaldiagnose van OSAS dienen diverse andere aandoeningen overwogen te worden die vergelijkbare symptomen kunnen veroorzaken. Deze kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën [33](#page=33): #### 5.1.1 Slaapgerelateerde symptomen * **Snurken:** Hoewel snurken een veelvoorkomend symptoom van OSAS is, kan het ook voorkomen bij andere aandoeningen zoals stridor of slaapkreunen [33](#page=33). * **Overdreven somnolentie:** Dit kan veroorzaakt worden door een breed scala aan factoren, waaronder: * Onvoldoende slaap [33](#page=33). * Verschuiving van slaapfase [33](#page=33). * Gebruik van drugs [33](#page=33). * Primaire hypersomnie [33](#page=33). * Narcolepsie [33](#page=33). * Centraal slaapapnoesyndroom [33](#page=33). * Andere oorzaken, zoals beenbewegingen tijdens de slaap [33](#page=33). ### 5.2 Casuspresentatie #### 5.2.1 Patiëntgegevens * **Naam:** Man [34](#page=34). * **Geboortejaar:** 1966 [34](#page=34). * **Voorgeschiedenis:** Werveltuberculose op kinderleeftijd (ziekte van Pott), bekend op de pediatrie [34](#page=34). #### 5.2.2 Reden van verwijzing De patiënt werd door de huisarts verwezen wegens chronische moeheid en dyspnoe bij inspanning. Hij staat moe op, valt snel in slaap, zowel op het werk als in het weekend [34](#page=34). #### 5.2.3 Beroep Administratief bediende [34](#page=34). #### 5.2.4 Somnologische anamnese De somnologische anamnese van de patiënt onthulde de volgende kenmerken: * **Slaapinertie bij ontwaken:** De patiënt ervaart aanzienlijke inertie bij het ontwaken [35](#page=35). * **Ochtendhoofdpijn:** Patiënt klaagt over hoofdpijn bij het ontwaken [35](#page=35). * **Snurken:** Luid snurken dat storend is voor de partner [35](#page=35). * **Slaperigheid overdag:** De patiënt is slaperig op het werk en heeft last van het "vallen van stokje" (plotseling in slaap vallen) [35](#page=35). * **Slaapduur:** Patiënt slaapt van 23:00 uur tot 07:30 uur [35](#page=35). * **Overige symptomen:** Geen nycturie, wel een droge mond en transpiratie [35](#page=35). * **Gewicht:** Stabiel [35](#page=35). * **Levensstijl:** Geen alcohol- of nicotinegebruik [35](#page=35). * **Medicatie:** Geen medicatiegebruik [35](#page=35). #### 5.2.5 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek van de patiënt toonde de volgende bevindingen: * **Lichaamsmaten:** * Gewicht (G): 68 kg [37](#page=37). * Lengte (L): 1.44 m [37](#page=37). * Body Mass Index (BMI): 32.8 [37](#page=37). * **Vitale parameters:** * Bloeddruk (RR): 120/90 mm Hg [37](#page=37). * Pols: 87/min [37](#page=37). * **Orofaryngeale examinatie:** Mallampati IV [37](#page=37). * **Thorax:** * Hyperkyphose (ernstig) [37](#page=37). * Geretraheerd litteken links dorsaal [37](#page=37). * Normale harttonen [37](#page=37). * Normaal ademgeruis [37](#page=37). * **Abdomen:** Hangbuik [37](#page=37). * **Extremiteiten:** Geen oedeem [37](#page=37). * **Saturatie:** SpO2: 92-93% [37](#page=37). > **Tip:** De combinatie van een hoge BMI, snurken, overdag slaperig zijn en nachtelijke symptomen zoals een droge mond en transpiratie, in combinatie met een Mallampati IV score, wijst sterk in de richting van OSAS. De hyperkyphose kan de obstructieve component verergeren [37](#page=37). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademstop (Apnoe) | Een periode van meer dan 10 seconden waarin de ademhaling stilstaat. Dit kan leiden tot verminderde zuurstofverzadiging in het bloed. | | Hypopnoe | Een vermindering van de ademhaling die langer dan 10 seconden duurt en resulteert in een reductie van het ademdebiet van meer dan 50% en een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. | | Apneu-hypopneu-index (AHI) | De som van het aantal apneus en hypopneus per uur slaap, gebruikt als maat voor de ernst van slaapapneu. | | Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) | Een aandoening waarbij er herhaaldelijk obstructies optreden in de bovenste luchtwegen tijdens de slaap, wat leidt tot ademhalingsonderbrekingen. | | Polysomnografie (PSG) | Een uitgebreid slaaponderzoek dat diverse fysiologische parameters registreert, zoals hersenactiviteit, oogbewegingen, spieractiviteit, hartslag en ademhaling, om slaapstoornissen te diagnosticeren. | | Continue Positieve Luchtdruk (CPAP) | Een behandeling waarbij continue positieve luchtdruk via een masker wordt toegediend om de bovenste luchtwegen open te houden tijdens de slaap. | | Slaapefficiëntie | De verhouding tussen de werkelijke slaaptijd en de totale tijd in bed, een indicator voor de kwaliteit van de slaap. | | REM slaap | Rapid Eye Movement slaap, een stadium van de slaap gekenmerkt door snelle oogbewegingen, levendige dromen en verhoogde hersenactiviteit. | | Hypoxemie | Een abnormaal lage zuurstofconcentratie in het bloed. | | Arterële hypertensie | Hoge bloeddruk, een veelvoorkomende complicatie van OSAS. | | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een beroerte, waarbij de bloedtoevoer naar de hersenen wordt onderbroken of verminderd. | | Myocardinfarct (AMI) | Hartaanval, een aandoening waarbij de bloedtoevoer naar een deel van het hartspierweefsel wordt geblokkeerd. | | Mallampati score | Een classificatiesysteem dat de anatomie van de mondholte beoordeelt om de moeilijkheid van intubatie te voorspellen en geassocieerd is met een hogere incidentie van slaapapneu. | | Hypoxische last (HB) | Een maat die de cumulatieve blootstelling aan lage zuurstofniveaus tijdens de slaap kwantificeert, en die een belangrijke determinant kan zijn voor cardiovasculaire uitkomsten bij OSAS. |

# Algemene introductie tot slaapgebonden ademhalingsstoornissen Dit gedeelte biedt een overzicht van de belangrijkste ziektedomeinen binnen de pneumologie, met een specifieke focus op slaap- en ademhalingsstoornissen, en identificeert de meest frequente aandoeningen binnen dit domein [2](#page=2). ### 1.1 Pneumologie: 8 majeure ziektedomeinen De pneumologie is onderverdeeld in 8 hoofdgebieden [2](#page=2): * Airway diseases * Respiratory critical care * Interstitial lung diseases (ILD) * Respiratory infections * Paediatric respiratory diseases * Sleep and breathing disorders * Pulmonary vascular diseases * Thoracic oncology ### 1.2 Ademstoornissen tijdens de slaap Dit domein focust op diverse aandoeningen die de ademhaling tijdens de slaap beïnvloeden [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.2.1 Meest frequente aandoeningen De meest frequente aandoeningen die onder deze categorie vallen zijn [3](#page=3): * Astma (circadiane stoornis) * Restrictieve aandoeningen (longen en/of thoraxwand) * Congestief hartfalen: Cheyne-Stokes ademhaling * Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) * Obesitas hypoventilatie syndroom * Laryngeale dysfunctie #### 1.2.2 Definitie van ‘apnoe’ Een apnoe wordt gedefinieerd als een ademstop die langer dan 10 seconden duurt. Er zijn verschillende types apnoe [4](#page=4): * **Obstructief:** Er is sprake van een aanhoudende adembeweging, meestal met een crescendo patroon, maar zonder O2-desaturatie criteria [4](#page=4). * **Centraal:** Er is een afwezigheid van adembeweging [4](#page=4). * **Gemengd:** Dit type begint initieel centraal en eindigt obstructief [4](#page=4). #### 1.2.3 Definitie van ‘hypopnoe’ Een hypopnoe wordt gedefinieerd als een reductie van de ventilatie die langer dan 10 seconden duurt. Dit kan op twee manieren gekenmerkt worden [5](#page=5): 1. Een reductie van het ademdebiet met meer dan 50%. 2. Een O2-desaturatie van meer dan 4%. Het onderscheid tussen obstructieve en centrale hypopnoe is niet altijd duidelijk, vooral in aanwezigheid van snurken. Het is belangrijk om te beseffen dat de kwalitatieve meting van de ademhaling (AH) en de saturatie van arterieel zuurstof (SaO2) afhankelijk zijn van meerdere factoren [5](#page=5). --- # Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS): definitie, pathofysiologie en klinische aspecten Dit deel behandelt de definitie, pathofysiologie, klinische aspecten en varianten van het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS). ## 2. Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS): definitie, pathofysiologie en klinische aspecten Het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) wordt gekenmerkt door obstructie van de bovenste luchtweg (BLW) op faryngeaal niveau tijdens de slaap, leidend tot partiële of volledige ademhalingsstops. Dit syndroom wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van suggestieve symptomen (zoals snurken en slaperigheid), een verhoogde apneu-index (AI) van meer dan 5 per uur of een apneu-hypopneu-index (AHI) van meer dan 15 per uur, waarbij de meerderheid van de respiratoire events obstructief van aard is [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Definitie van obstructie Obstructie van de BLW, met name op het niveau van de naso- en orofarynx, is het kernprobleem bij OSAS. Tijdens wakker zijn zijn de luchtwegen open, maar tijdens de slaap kan er een partiële of volledige obstructie optreden, wat kan leiden tot asfyxie. Anatomische vernauwingen van de BLW, onvoldoende werking van de dilatoren van de BLW, obesitas en retrognathie zijn veelvoorkomende oorzaken [7](#page=7). #### 2.1.1 Apneu en hypopneu Een **apneu** wordt gedefinieerd als een volledige obstructie van de luchtweg gedurende minimaal 10 seconden. Een **hypopneu** is een partiële obstructie die leidt tot een vermindering van de luchtstroom, meestal gedefinieerd als een daling van de ademhalingsstroom met minstens 30% gedurende minimaal 10 seconden, en geassocieerd met een desaturatie van het zuurstofgehalte in het bloed (SaO2) van minimaal 3% of een arousal [6](#page=6). De **apneu-hypopneu-index (AHI)** is een cruciale parameter voor de diagnose en ernstbepaling van OSAS. Deze index wordt berekend door het totaal aantal respiratoire events (apneu’s en hypopneu’s) te delen door de totale slaaptijd (TST) in uren [6](#page=6). $$ \text{AHI} = \frac{\text{aantal apneu's + aantal hypopneu's}}{\text{totale slaaptijd (TST in uren)}} $$ [6](#page=6). ### 2.2 Pathofysiologie: de apneu-cyclus De pathofysiologie van OSAS wordt gekenmerkt door een herhaaldelijk patroon van obstructie, hypoxie, hypercapnie, arousal en fragmentatie van de slaap. Tijdens de slaap ontspannen de spieren van de bovenste luchtweg, wat kan leiden tot een vernauwing en uiteindelijk tot een obstructie. Dit resulteert in een verminderde ademhaling, wat leidt tot een daling van de zuurstofsaturatie (SaO2) en een stijging van de koolstofdioxideconcentratie (CO2) in het bloed [7](#page=7) [9](#page=9). Deze fysiologische veranderingen triggeren een arousal, een korte ontwaking die niet altijd bewust wordt ervaren, waardoor de ademhaling zich herstelt. Dit cyclus van obstructie, hypoxie, arousal en herstel wordt herhaaldelijk gedurende de nacht. De grote drukschommelingen in de borstkas, zoals weergegeven in figuur 28.27 van Kumar and Clark's Clinical Medicine, illustreren de inspanningen van het lichaam om de obstructie te overwinnen [12](#page=12) [13](#page=13) [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** Begrijp dat de apneu-cyclus de kern vormt van de fysiologische verstoring bij OSAS, met directe gevolgen voor de slaaparchitectuur en systemische functies. #### 2.2.1 Effecten op de slaapkwaliteit De herhaaldelijke arousals leiden tot een significante fragmentatie van de slaap. Dit betekent dat de slaap minder continu is en onderbroken wordt door vele korte ontwaakepisoden. Deze fragmentatie leidt tot een vermindering van de slaapefficiëntie (TST/TIB). Bovendien worden de diepere slaapstadia, zoals diepe NREM-slaap en REM-slaap, verminderd. Normaal gesproken mag het aantal micro-ontwaakepisoden (definitie: tijdelijke toename van -activiteit + EMG-tonus > 3 sec) niet meer dan 20 per uur bedragen; bij OSAS wordt dit pathologisch wanneer het meer dan 30 per uur bedraagt [13](#page=13). #### 2.2.2 Gevolgen van hypoxie en arousal De variabele mate van desaturatie en de herhaalde arousals hebben verreikende gevolgen. Dit kan leiden tot excessieve slaperigheid overdag (somnolentie), verminderd cognitief functioneren, depressie en verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [9](#page=9). ### 2.3 Klinische aspecten #### 2.3.1 Prevalentie OSAS is een veelvoorkomende aandoening die symptomatisch voorkomt bij 1 tot 4% van de volwassenen. Ernstige vormen met hypoxemie worden gezien bij ongeveer 0.3% van de populatie. Er is een duidelijke man-vrouwverhouding van 9:1. De piekincidentie ligt vanaf de vierde levensdecade. OSAS kan echter ook bij kinderen voorkomen. Predisponerende factoren zijn onder andere obesitas, anatomische afwijkingen in de mond en farynx, en hypothyreoïdie [15](#page=15). #### 2.3.2 Nachtelijke symptomen De meest voorkomende nachtelijke symptomen van OSAS zijn: * Luid snurken, vaak afgewisseld met stille perioden (95%) [16](#page=16). * Een woelige slaap met veel lichaamsbeweging (40%) [16](#page=16). * Nachtzweten [16](#page=16). * Frequent nocturie (plassen 's nachts), soms zelfs enuresis (bedplassen) [16](#page=16). * Hoofdpijn bij het ontwaken ('s ochtends) [16](#page=16). * Droge mond en pijnlijke keel bij het ontwaken [16](#page=16). * Slaapinertie, een gevoel van traagheid en verminderde alertheid direct na het ontwaken [16](#page=16). #### 2.3.3 Bijkomende kenmerken Naast de nachtelijke symptomen zijn er ook belangrijke dagelijkse kenmerken: * **Somnolentie**: dit is een onbedwingbare slaapneiging gedurende de dag. Aanvankelijk treedt dit op in permissieve situaties zoals televisiekijken of lezen, maar kan zich later uitbreiden tot situaties zoals op het werk of tijdens het autorijden [17](#page=17). * Karakter-, concentratie- en geheugenstoornissen kunnen ook voorkomen [17](#page=17). * Bij klinisch onderzoek wordt vaak obesitas waargenomen bij ongeveer tweederde van de patiënten. Andere bevindingen kunnen een retrognate kaak, tonsillaire hypertrofie en frequente arteriële hypertensie zijn [17](#page=17). > **Tip:** De combinatie van nachtelijke en dagelijkse symptomen is cruciaal voor het herkennen van OSAS. Somnolentie is een zeer specifieke klacht die de diagnose sterk doet vermoeden. #### 2.3.4 De STOP BANG vragenlijst De STOP BANG vragenlijst is een screeningstool om het risico op OSAS in te schatten. Het bestaat uit 8 vragen die betrekking hebben op Snoring (snurken), Tiredness (vermoeidheid/slaperigheid), Observed apneus (waargenomen apneus), Pressure (hoge bloeddruk), Body mass index (>35), Age (>50), Neck size (omtrek nek: ≥43cm voor mannen, ≥41cm voor vrouwen), en Gender (mannelijk). De interpretatie is als volgt [18](#page=18): * Laag risico: 0-2 ja-antwoorden [18](#page=18). * Intermediair risico: 3-4 ja-antwoorden [18](#page=18). * Hoog risico: 5-8 ja-antwoorden [18](#page=18). > **Example:** Een man van 60 jaar die meldt luid te snurken, zich moe voelt gedurende de dag en een nekmaat van 45 cm heeft, zou 3 punten scoren op de STOP BANG vragenlijst (Snoring, Tiredness, Neck size), wat wijst op een intermediair risico op OSAS. ### 2.4 Varianten van OSAS Naast het klassieke OSAS zijn er verschillende varianten en gerelateerde aandoeningen: #### 2.4.1 Eenvoudig snurken, onregelmatig snurken en UARS * **Eenvoudig snurken**: Dit is monotoon snurken zonder significante impact op de slaapkwaliteit van het individu [19](#page=19). * **Onregelmatig snurken en UARS (Upper Airway Resistance Syndrome)**: Dit type snurken is onderbroken of wisselt van intensiteit en kan de slaapkwaliteit verstoren. UARS wordt gekenmerkt door een verhoogde weerstand in de bovenste luchtwegen zonder duidelijke apneu's of hypopneu's, maar wel met arousals en dagelijkse symptomen [19](#page=19). * **Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS)**: Hierbij zijn er suggestieve symptomen en een AHI > 15/uur [19](#page=19). #### 2.4.2 Andere syndromen en varianten * **Obesitas-hypoventilatiesyndroom**: Dit syndroom wordt gekenmerkt door hypoventilatie die toeneemt tijdens de slaap, al dan niet in combinatie met OSAS. Het treedt op bij patiënten die zwaarlijvig zijn en een verhoogde CO2-waarde hebben, wat leidt tot onder ventilatie [20](#page=20). * **Overlap syndrome**: Dit is een combinatie van OSAS met een andere longaandoening, zoals obstructieve (COPD) of restrictieve longaandoeningen [20](#page=20). * **Houdingsgebonden OSAS**: De ademhalingsstoornis is hierbij beperkt tot de rugligging [20](#page=20). * **REM slaap-gebonden OSAS**: De ademhalingsstoornis treedt uitsluitend op tijdens de REM-slaapfase [20](#page=20). ### 2.5 Verwikkelingen van OSAS OSAS is geassocieerd met diverse ernstige gezondheidsproblemen: * **Arteriële hypertensie**: Er is een hogere prevalentie van hoge bloeddruk bij patiënten met OSAS. De variabiliteit in de resultaten van verschillende epidemiologische studies is groot, en prospectief onderzoek is beperkt [21](#page=21). * **Cerebrovasculair accident (CVA) en myocardinfarct (AMI)**: Er is een hogere incidentie van beroertes en hartaanvallen bij snurkers en patiënten met OSAS. Ook hier is het prospectieve onderzoek beperkt [21](#page=21). * **Verkeersongevallen**: Het risico op verkeersongevallen is significant verhoogd, met een risico dat 6 keer zo groot is als bij de algemene bevolking, voornamelijk als gevolg van overmatige slaperigheid overdag [21](#page=21). > **Tip:** De verwikkelingen van OSAS zijn multiorganen en kunnen levensbedreigend zijn. Vroege diagnose en behandeling zijn essentieel om deze complicaties te voorkomen of te verminderen. --- # Behandeling van obstructief slaapapnoesyndroom Dit gedeelte bespreekt de verschillende behandelingsmogelijkheden voor obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), variërend van algemene maatregelen tot medische en chirurgische therapieën. ### 3.1 Algemene maatregelen Algemene maatregelen bij OSAS, aangeduid met de acroniem NOPD, omvatten het aanpakken van specifieke factoren die de luchtweg kunnen beïnvloeden [23](#page=23). * **N**asale obstructie behandelen [23](#page=23). * **O**besitas behandelen door vermageren [23](#page=23). * **P**ositie van het lichaam beïnvloeden, met name het vermijden van rugligging [23](#page=23). * **D**rugs: het vermijden van sedativa en alcohol die de spierspanning kunnen verminderen en zo de luchtweg vernauwen [23](#page=23). > **Tip:** Hoewel niet-heelkundige behandelingen vaak de voorkeur genieten, zijn deze algemene maatregelen essentieel als aanvulling op specifieke therapieën. ### 3.2 Medische behandeling: nasale CPAP Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) is de voorkeursbehandeling voor obstructief slaapapnoesyndroom, zeker bij ernstige vormen [23](#page=23) [27](#page=27). #### 3.2.1 Definitie en fysiologie van CPAP CPAP is de toepassing van continue positieve luchtdruk via de neus. Dit mechanisme zorgt voor pneumatische stabilisatie van de bovenste luchtweg, waardoor collapse tijdens de slaap wordt voorkomen. Een effectieve CPAP-behandeling wordt bereikt wanneer de toegepaste druk groter is dan of gelijk is aan de kritische druk ($P_{crit}$) die nodig is om de luchtweg open te houden [25](#page=25). #### 3.2.2 Toepassing van CPAP Het CPAP-systeem bestaat uit een luchtcompressor die via een tube verbonden is met een neusmasker dat met een hoofdband op zijn plaats wordt gehouden [25](#page=25). #### 3.2.3 Indicaties voor CPAP De diagnose en ernstclassificatie van OSAS is traditioneel gebaseerd op de Apneu Hypopneu Index (AHI), gedefinieerd als het aantal obstructieve apneus en hypopneus per uur slaap [29](#page=29). * **Milde OSAS:** AHI van 5-14 [29](#page=29). * **Matige OSAS:** AHI van 15-29 [29](#page=29). * **Ernstige OSAS:** AHI van ≥30 [29](#page=29). Behandeling met CPAP wordt geïndiceerd bij: * Een AHI van ≥15 per uur [29](#page=29). * Een AHI van ≥5 per uur in combinatie met symptomen of comorbiditeiten [29](#page=29). * Een AHI van ≥15 per uur in combinatie met symptomen of comorbiditeiten [29](#page=29). Recent onderzoek suggereert dat de 'hypoxic burden' (HB), de totale blootstelling aan hypoxie tijdens de slaap, een belangrijkere determinant is voor cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI zelf en kan bepalen welke patiënten baat hebben bij CPAP [30](#page=30). #### 3.2.4 Ongewenste effecten van CPAP Ondanks de effectiviteit van CPAP kunnen er diverse ongewenste effecten optreden [28](#page=28): * Drukpijnlijkheid op de neusrug, met een risico op het ontwikkelen van een ulcus [28](#page=28). * Huidirritatie door het masker [28](#page=28). * Rhinitis, vaak aspecifiek [28](#page=28). * Ectopische insufflatie van lucht, waarbij lucht in de maag terechtkomt (aerofagie) [28](#page=28). * Condensatiewater in het systeem, wat ongemak kan veroorzaken [28](#page=28). > **Tip:** Veel van deze ongewenste effecten kunnen worden gemitigeerd door aanpassingen aan het masker, het gebruik van een verwarmde bevochtiger, of het aanpassen van de drukinstellingen. #### 3.2.5 Terugbetalingsvoorwaarden in België In België zijn er specifieke voorwaarden voor de terugbetaling van CPAP-apparatuur [28](#page=28): * De Obstructieve AHI moet groter zijn dan 15 per uur en er moeten symptomen aanwezig zijn [28](#page=28). * Een tweede polysomnografie moet een verbetering aantonen na het starten van de therapie [28](#page=28). * Het apparaat moet gemiddeld meer dan 3 uur per etmaal gebruikt worden [28](#page=28). ### 3.3 Mondapparaten Mondapparaten, ook wel mandibular advancement devices (MADs) genoemd, zijn een niet-heelkundige behandelingsoptie voor OSAS. Deze apparaten werken door de onderkaak naar voren te plaatsen, wat de luchtweg achter de tong verruimt. Ze worden met name overwogen bij patiënten met milde tot matige OSAS of wanneer CPAP niet getolereerd wordt [23](#page=23). ### 3.4 Chirurgische therapieën Chirurgische interventies worden overwogen wanneer andere behandelmethoden falen of niet toepasbaar zijn. #### 3.4.1 Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP) UPPP is een ingreep waarbij tonsillen, de onderrand van het zachte verhemelte en de laterale farynxwand worden geresecteerd. Deze procedure kan de AHI bij minder dan 50% van de patiënten met meer dan 50% reduceren [32](#page=32). #### 3.4.2 Maxillo-mandibulaire advancement (MMA) MMA is een chirurgische procedure die de positie van de boven- en onderkaak naar voren verplaatst. Dit omvat een klieving van de maxilla volgens de Lefort-I lijn en parasagittale sectie van beide mandibulaire rami. Met een advancement van meer dan 10 mm en osteosynthese kan deze ingreep curatief zijn bij meer dan 80% van de patiënten [32](#page=32). #### 3.4.3 Andere chirurgische opties * **Nervus hypoglossus stimulatie:** Dit is een uitzonderlijke behandelingsmodaliteit voor specifieke gevallen [32](#page=32). * **Tracheotomie:** Dit wordt beschouwd als een noodmaatregel en is zelden de primaire behandelingsoptie voor OSAS [32](#page=32). --- # Differentiaaldiagnose en casuspresentatie van OSAS Dit gedeelte behandelt de differentiaaldiagnose van Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en presenteert een gedetailleerde casus ter illustratie. ### 4.1 Differentiaaldiagnose van OSAS De differentiaaldiagnose van OSAS richt zich op het onderscheiden van de symptomen van OSAS (snurken, overmatige slaperigheid) van andere mogelijke oorzaken [33](#page=33). #### 4.1.1 Snurken Snurken kan diverse oorzaken hebben, waaronder stridor en slaapkreunen. Het is belangrijk om deze te onderscheiden van snurken veroorzaakt door obstructie in de bovenste luchtwegen, zoals bij OSAS [33](#page=33). #### 4.1.2 Overmatige slaperigheid (hypersomnolentie) Overmatige slaperigheid kan verschillende oorzaken hebben die van OSAS gedifferentieerd moeten worden: * Onvoldoende slaap [33](#page=33). * Verschuiving van slaapfase [33](#page=33). * Gebruik van drugs (medicatie of recreatief) [33](#page=33). * Primaire hypersomnie [33](#page=33). * Narcolepsie [33](#page=33). * Centraal slaapapneu syndroom [33](#page=33). * Andere oorzaken, zoals periodieke beenbewegingen tijdens de slaap [33](#page=33). #### 4.1.3 Andere oorzaken Naast de directe symptomen van snurken en slaperigheid, moeten ook andere mogelijke oorzaken van klachten die op OSAS kunnen lijken, overwogen worden. ### 4.2 Casuspresentatie: Man °1966 #### 4.2.1 Anamnese * **Voorgeschiedenis:** Werveltuberculose op kinderleeftijd (ziekte van Pott), bekend op de pediatrie [34](#page=34). * **Reden verwijzing (huisarts):** Chronische moeheid en dyspnoe bij inspanning. Patiënt staat moe op, valt snel in slaap, ook op het werk en in het weekend [34](#page=34). * **Beroep:** Administratief bediende [34](#page=34). #### 4.2.2 Somnologische anamnese * **Slaapinertie:** Patiënt ervaart slaapinertie bij ontwaken en heeft ochtendhoofdpijn [35](#page=35). * **Snurken:** Luid snurken, storend voor de partner [35](#page=35). * **Slaperigheid overdag:** Slaperig op het werk, kan plotseling "van stokje vallen" [35](#page=35). * **Slaapduur:** Normale slaapduur van 23:00 tot 07:30 uur [35](#page=35). * **Overige symptomen:** Geen nycturie, wel een droge mond en transpiratie [35](#page=35). * **Gewicht:** Stabiel [35](#page=35). * **Leefstijl:** Geen alcohol, geen nicotine, geen medicatiegebruik [35](#page=35). #### 4.2.3 Klinisch onderzoek * **Anthropometrie:** Gewicht (G) 68 kg, Lengte (L) 1.44 m, BMI 32.8 kg/m². Een BMI boven de 25 wordt als overgewicht beschouwd, en boven de 30 als obesitas [37](#page=37). * **Bloeddruk (RR) en pols:** RR 120/90 mm Hg, pols 87/min [37](#page=37). * **Mallampati score/classificatie:** Klasse IV [37](#page=37). * De Mallampati score wordt gebruikt om de anatomie van de orale caviteit te beoordelen, specifiek de zichtbaarheid van de huig, fauciale pilaren en het zachte gehemelte [38](#page=38). * Een hogere Mallampati score (zoals klasse IV) is geassocieerd met een moeilijker intubatie en een hogere incidentie van slaapapneu [38](#page=38). * **Classificatie:** * Klasse 1: Volledige zichtbaarheid van tonsillen, huig en zacht gehemelte. * Klasse 2: Zichtbaarheid van hard en zacht gehemelte, bovenste deel van tonsillen en huig. * Klasse 3: Zacht en hard gehemelte en de basis van de huig zijn zichtbaar. * Klasse 4: Alleen het harde gehemelte is zichtbaar [38](#page=38). * **Thoraxonderzoek:** * Hyperkyphose (sterk verbeterd) [37](#page=37). * Geretraheerd litteken links dorsaal [37](#page=37). * Normale harttonen en ademgeruis [37](#page=37). * **Abdomen:** Hangbuik aanwezig [37](#page=37). * **Oedeem:** Geen oedeem [37](#page=37). * **SpO2:** 92-93%. Een lage saturatie kan wijzen op hypoxie [37](#page=37). #### 4.2.4 Technische onderzoeken * **Arteriële bloedgasanalyse (ABG):** pH 7.41, pO2 74.8 mmHg, pCO2 55.6 mmHg, HCO3 34.4 mmol/L. De verhoogde pCO2 en HCO3 kunnen wijzen op chronische hypoventilatie [40](#page=40). * **Laboratoriumonderzoek:** Rode bloedcellen (RBC) normaal, hypercholesterolemie [40](#page=40). * **Longfunctieonderzoek (LF):** * FEV1 0.77 L (30% van voorspeld) [40](#page=40). * FVC 1 L (34% van voorspeld) [40](#page=40). * Tiff 76% [40](#page=40). * TLC 1.8 L (40% van voorspeld) [40](#page=40). * DLCO 82% [40](#page=40). * KCO 179%. De ernstig beperkte FEV1 en FVC duiden op een obstructief en restrictief patroon, wat complex kan zijn bij gecombineerde aandoeningen [40](#page=40). * **RX thorax:** Geen specifieke bevindingen vermeld [40](#page=40). * **Polysomnografie (PSG):** * 1043 obstructieve events (97% apneu's) gedurende een slaapperiode van 5.5 uur [41](#page=41). * Apneu-Hypopneu Index (AHI) = 200. Dit is extreem hoog en bevestigt de diagnose van ernstig OSAS [41](#page=41). > **Tip:** De Mallampati score is een klinische tool die de ernst van luchtwegobstructie kan inschatten, maar is niet de enige factor om OSAS te diagnosticeren. > **Tip:** Een hoge AHI waarde in de PSG is de gouden standaard voor de diagnose van OSAS. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Apneu | Een ademstop die langer duurt dan 10 seconden, waarbij er sprake kan zijn van een obstructieve (aanwezigheid van adembeweging) of centrale (afwezigheid van adembeweging) aard, of een combinatie daarvan (gemengd). | | Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) | Een veelvoorkomende slaapgerelateerde ademhalingsstoornis gekenmerkt door herhaaldelijke volledige of gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtweg tijdens de slaap, leidend tot ademstops (apneus) of verminderingen van de ademhaling (hypopneus). | | Hypopneu | Een significante reductie van de ademhaling (meer dan 50% van het normale ademdebiet) die langer dan 10 seconden duurt en gepaard kan gaan met een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. | | Apnoe-hypopneu-index (AHI) | Een kwantitatieve maatstaf voor de ernst van slaapapneu, berekend als het totaal aantal respiratoire events (apneus en hypopneus) per uur slaaptijd. Een verhoogde AHI is indicatief voor slaapapneu. | | Obstructieve bovenste luchtweg (BLW) | De luchtwegdelen in de neus-, mond- en keelholte die tijdens de slaap partiële of volledige vernauwing of afsluiting kunnen ondergaan, wat leidt tot ademhalingsproblemen. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale of zieke functionering van organen, weefsels en cellen in het lichaam als gevolg van ziekte of letsel. In de context van OSAS beschrijft het de mechanismen die leiden tot de ademhalingsproblemen. | | Slaapfragmentatie | Onderbrekingen van de normale slaaparchitectuur door herhaaldelijke, vaak onbewuste, ontwaakepisoden (micro-ontwakingen) die de rust en herstel bevorderende functies van de slaap verstoren. | | Polysomnografie (PSG) | Een uitgebreid slaaponderzoek dat verschillende fysiologische parameters registreert, waaronder hersenactiviteit (EEG), oogbewegingen (EOG), spieractiviteit (EMG), ademhaling, hartslag en zuurstofsaturatie, om slaapstoornissen te diagnosticeren. | | Somnolentie | Een abnormale neiging tot slaperigheid gedurende de dag, vaak onbedwingbaar en ongeacht de omstandigheden, wat een veelvoorkomend symptoom is bij patiënten met OSAS. | | Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | Een niet-invasieve therapie voor slaapapneu waarbij continu positieve luchtdruk via een neusmasker wordt toegediend om de bovenste luchtweg open te houden tijdens de slaap. | | Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP) | Een chirurgische ingreep om obstructie van de bovenste luchtweg te verminderen door weefsel van de huig, het zachte gehemelte en de farynx te verwijderen. | | Maxillo-Mandibulaire Advancement (MMA) | Een chirurgische procedure waarbij de boven- en onderkaak naar voren worden verplaatst om de luchtweg te vergroten en obstructie te verminderen, met name effectief bij ernstige gevallen van OSAS. | | Mallampati score | Een classificatiesysteem dat de zichtbaarheid van anatomische structuren in de mondholte beoordeelt (uvula, tonsillen, zacht gehemelte) om de moeilijkheid van intubatie te voorspellen, maar ook geassocieerd is met een verhoogde kans op slaapapneu. | | Arteritis | Een ontsteking van de bloedvaten, die in de context van OSAS kan bijdragen aan cardiovasculaire complicaties zoals beroertes en hartinfarkten. | | Hypoxemie | Een abnormaal lage concentratie zuurstof in het bloed, wat kan optreden bij ernstige ademhalingsstoornissen zoals slaapapneu. |

# Slaapgebonden ademhalingsstoornissen: algemene kenmerken en prevalentie Dit onderwerp behandelt de algemene reeks aandoeningen gerelateerd aan slaap en ademhaling, met een focus op de meest frequente aandoeningen zoals astma, restrictieve aandoeningen, congestief hartfalen, obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) en obesitas hypoventilatiesyndroom. Het gaat in op de definitie van apneu en hypopneu. ## 1.1 Algemene aandoeningen gerelateerd aan slaap en ademhaling De meest frequente aandoeningen die vallen onder de slaapgebonden ademhalingsstoornissen omvatten: * Astma (met nachtelijk ontwaken) * Restrictieve aandoeningen (van de longen en/of thoraxwand) * Congestief hartfalen (met Cheyne-Stokes ademhaling) * Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) * Obesitas hypoventilatiesyndroom * Laryngeale dysfunctie ## 1.2 Definitie van apneu en hypopneu ### 1.2.1 Apneu Apneu wordt gedefinieerd als een ademstop van langer dan 10 seconden. * **Obstructieve apneu:** Hierbij is er sprake van een aanhoudende adembeweging, vaak met een crescendo patroon. De obstructie bevindt zich meestal thv de hoge luchtwegen (nasofarynx of orofarynx). Tijdens de slaap kan dit leiden tot partiële of volledige obstructie, wat resulteert in geen zuurstofopname ondanks doorgaande adembewegingen. * **Centrale apneu:** Kenmerkt zich door de afwezigheid van adembewegingen, wat duidt op een probleem in het centraal zenuwstelsel. * **Gemengde apneu:** Een combinatie die initieel centraal is en terminaal obstructief wordt. ### 1.2.2 Hypopneu Hypopneu wordt gedefinieerd als een reductie van de ventilatie gedurende meer dan 10 seconden, met twee criteria die kunnen gelden: 1. Een reductie van het ademdebiet van meer dan 50%. 2. Een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. Het onderscheid tussen obstructieve en centrale hypopneu is niet altijd duidelijk, maar de aanwezigheid van snurken kan wijzen op een obstructief component. > **Tip:** Bij hypopneu is de zuurstofdesaturatie van belang, maar deze kan afhankelijk zijn van meerdere factoren, zoals de mate van obstructie en de aanwezigheid van andere longlijden. ## 1.3 Slaapapnoesyndroom (OSAS) ### 1.3.1 Definitie en diagnose Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) wordt gediagnosticeerd op basis van drie criteria: 1. **Suggestieve symptomen:** Denk hierbij aan snurken, overmatige slaperigheid overdag, woelige slaap, nachtzweten, nycturie, ochtendhoofdpijn, droge mond of pijnlijke keel bij het ontwaken. 2. **Verhoogde Apneu/Hypopneu Index (AHI):** De AHI is de som van het aantal apneus en hypopneus per uur slaap. Een verhoogde AHI kan leiden tot slaperigheid en cognitieve stoornissen. De diagnose van OSAS wordt gesteld bij een AHI groter dan 15 per uur, of een AHI groter dan 5 per uur in combinatie met suggestieve symptomen en/of comorbiditeiten. 3. **Meeste events zijn obstructief:** Meer dan 50% van de geregistreerde events (apneus en hypopneus) moeten obstructief van aard zijn. De Apneu-Hypopneu Index (AHI) wordt berekend als: $$ \text{AHI} = \frac{\text{aantal apneus + aantal hypopneus}}{\text{totale slaaptijd (TST in uren)}} $$ > **Tip:** De polisomnografie is het gouden standaardonderzoek voor de diagnose van OSAS, waarbij slaap, slaapfasen, ademhalingsbewegingen, airflow, zuurstofsaturatie en hartritme worden geregistreerd. ### 1.3.2 Pathofysiologie van OSAS OSAS wordt gekenmerkt door: * **Intermitterende hypoxie:** Periodes van lage zuurstofniveaus in het bloed. * **Toename van sympathische activiteit:** Dit zet een stressrespons in gang die de cardiovasculaire gezondheid kan aantasten. * **Slaapfragmentatie:** Vaak door micro-arousals die de patiënt zich niet bewust is. Dit leidt tot vermindering van diepe NREM slaap en REM slaap. Deze factoren kunnen leiden tot cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, evenals tot symptomen zoals overmatige slaperigheid overdag en verminderde cognitieve functies. ### 1.3.3 Prevalentie en risicofactoren * **Algemene prevalentie:** Symptomatisch OSAS komt voor bij 1 tot 4% van de volwassenen. Ernstige vormen met hypoxemie treffen ongeveer 0.3% van de populatie. * **Man-vrouw ratio:** De ratio is ongeveer 9:1. * **Piekincidentie:** Vanaf het vierde levensdecennium. * **Predisponerende factoren:** * Obesitas is de belangrijkste risicofactor. * Anatomische afwijkingen thv mond en farynx (bv. retrognaat, tonsillaire hypertrofie). * Hypothyreoïdie. * Leeftijd (verhoogd risico bij > 50 jaar). * Nekcircumferentie (verhoogd risico bij > 43 cm voor mannen, > 41 cm voor vrouwen). > **Tip:** Obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS) kan samen met OSAS voorkomen (overlap syndroom). Hierbij is er sprake van hypoventilatie die verergert tijdens de slaap, vaak geassocieerd met CO2-retentie. ### 1.3.4 Symptomen van OSAS De symptomen kunnen worden onderverdeeld in nachtelijke en overdag optredende klachten: **Nachtelijke symptomen:** * Luid snurken, afgewisseld met stille perioden (95%). * Woelige slaap, veel lichaamsbeweging (40%). * Nachtzweten. * Nycturie (vaak plassen 's nachts) ++. * Droge mond, pijnlijke keel bij het ontwaken. * Slaapinertie bij ontwaken (het moeilijk op gang komen na het ontwaken). **Overdag optredende klachten:** * **Somnolentie:** Onbedwingbare slaapneiging, aanvankelijk in permissieve situaties (bv. TV kijken, lezen) en later ook op het werk of in het verkeer. Dit onderscheidt zich van algemene moeheid die bij andere aandoeningen voorkomt. * Karakter-, concentratie- en geheugenstoornissen. > **Example:** De STOP-BANG vragenlijst is een handige tool om het risico op OSAS in te schatten: > * **S**noring (Snurken): snurkt u luid? > * **T**iredness (Vermoeidheid): voelt u zich vaak moe, futloos of slaperig? > * **O**bserved apneas? (Waargenomen apneus?): heeft iemand gezien dat u stopt met ademen tijdens de slaap? > * **P**ressure (Hoge bloeddruk): heeft u hoge bloeddruk of krijgt u hiervoor medicatie? > * **B**ody Mass Index > 35 (BMI > 35): is uw BMI hoger dan 35? > * **A**ge > 50 years (Leeftijd > 50 jaar): bent u ouder dan 50 jaar? > * **N**eck size (Nekomtrek): is uw nekomtrek groter dan 43 cm (mannen) of 41 cm (vrouwen)? > * **G**ender: male (Geslacht: man): bent u man? > > **Scoring:** > * Laag risico: 0-2 ja-antwoorden > * Intermediair risico: 3-4 ja-antwoorden > * Hoog risico: 5-8 ja-antwoorden ### 1.3.5 Complicaties van OSAS Onbehandeld OSAS kan leiden tot significante gezondheidsproblemen: * **Arteriële hypertensie:** Een hogere prevalentie wordt gezien bij patiënten met OSAS. * **Cerebrovasculair accident (CVA) en myocardinfarct (AMI):** Een hogere incidentie van CVA en AMI wordt geassocieerd met snurken en OSAS. * **Verkeersongevallen:** Het risico op verkeersongevallen is met een factor 6 verhoogd bij patiënten met OSAS. ### 1.3.6 Specifieke vormen van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Naast de klassieke OSAS, zijn er ook specifieke vormen: * **Obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS):** Hypoventilatie die toeneemt tijdens de slaap, al dan niet in combinatie met OSAS. Hierbij is er vaak sprake van CO2-retentie. * **'Overlap syndrome':** Combinatie van OSAS met een obstructieve (bv. COPD) of restrictieve longaandoening. * **Houdingsgebonden OSAS:** Ademstoornis die beperkt is tot de rugligging. * **REM slaap-gebonden OSAS:** Ademstoornis die beperkt is tot de REM slaapfase. ### 1.3.7 Behandeling van OSAS De behandeling van OSAS kan divers zijn: **Algemene maatregelen (N.O.P.D.):** * **N:** Nasale obstructie behandelen. * **O:** Obesitas behandelen door gewichtsverlies. * **P:** Positie van het lichaam beïnvloeden (bv. zijligging aanmoedigen). * **D:** Drugs mijden, specifiek sedativa en alcohol die de spiertonus kunnen verminderen. **Medische behandeling:** * **Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):** Dit is de voorkeursbehandeling voor ernstig OSAS. Het zorgt voor continue positieve luchtdruk via de neus, wat de bovenste luchtweg stabiliseren en openhoudt. * **Onderdelen:** Luchtcompressor, tube, neusmasker, hoofdband. * **Effectieve CPAP:** Wordt bereikt wanneer de druk ($P$) groter is dan de kritische druk ($P_{crit}$) die nodig is om de luchtweg open te houden. $P \ge P_{crit}$ * **Ongewenste effecten:** Drukpijn op de neusrug, huidirritatie, rhinitis, ectopische insufflatie van lucht, condensatiewater. * **Terugbetalingsvoorwaarden in België:** Vereist een AHI > 15/uur én symptomen, een tweede polisomnografie die verbetering toont, en minimaal 3 uur gebruik per etmaal. * **Mondapparaten (Mandibular advancement devices):** Deze apparaten helpen de onderkaak naar voren te plaatsen om de luchtweg te verbreden. * **Chirurgische interventies:** * **Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP):** Resectie van tonsillen, onderrand van het zachte gehemelte en de laterale wand van de farynx. Kan de AHI met 50% reduceren bij minder dan 50% van de patiënten. * **Maxillo-mandibulaire advancement (MMA):** Vergroting van de kaak naar voren, wat curatief kan zijn bij meer dan 80% van de patiënten. * **Nervus hypoglossus stimulatie:** Een uitzonderlijke behandelingsoptie. * **Tracheostomie:** Een noodmaatregel. > **Example:** Een patiënt met een AHI van 200 en 97% apneus, die gedurende 5.5 uur slaap werd gemeten, heeft een zeer ernstige vorm van OSAS. De behandeling met nasale CPAP kan leiden tot een normalisatie van de zuurstofsaturatie, een toename van REM- en diepe NREM-slaap, en daarmee een verbetering van de overdag optredende symptomen. ## 1.4 Overige slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen * **Eenvoudig snurken:** Monotoon snurken zonder significante impact op de slaapkwaliteit van het individu. * **Onregelmatig snurken en Upper Airway Resistance Syndrome (UARS):** Snurken met wisselende intensiteit dat wel de slaapkwaliteit kan verstoren. UARS wordt gekenmerkt door een verhoogde weerstand in de bovenste luchtwegen, wat leidt tot arousals en fragmentatie van de slaap, zonder duidelijke apneus of hypopneus. ## 1.5 Relatie tussen AHI en cardiovasculaire uitkomsten Recent onderzoek suggereert dat de "hypoxische burden" (HB), een maat voor de ernst en duur van hypoxie tijdens de slaap, een belangrijkere determinant is voor cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI alleen. Een hoge hypoxische burden duidt op een OSA-fenotype dat baat heeft bij CPAP-behandeling, met als doel cardiovasculaire complicaties te voorkomen. --- # Pathofysiologie en diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) Dit deel van de studiehandleiding richt zich op de pathofysiologie en diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), met de nadruk op ademhalingsmechanismen, cardiovasculaire en cognitieve effecten, diagnosecriteria en de rol van polysomnografie. ## 2. Pathofysiologie en diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) is een veelvoorkomende aandoening die gekenmerkt wordt door recidiverende obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Deze obstructies kunnen variëren van partieel (hypopneu) tot volledig (apneu) en leiden tot ademhalingsstops. ### 2.1 Onderliggende mechanismen van OSAS Het kernmechanisme van OSAS is de instabiliteit en vernauwing van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. #### 2.1.1 Ademhalingsmechanismen tijdens slaap Tijdens de slaap treedt een tonusverlies op van de spieren die de bovenste luchtweg openhouden, zoals de genioglossus en hyoglossus spieren. Dit, in combinatie met anatomische factoren (bijvoorbeeld vergroting van tonsillen, macroglossie, retrognathie) en perifere factoren (zoals obesitas), kan leiden tot een dynamische obstructie. * **Apneu:** Een volledige ademstop van meer dan 10 seconden. * **Hypopneu:** Een reductie van het ademdebiet gedurende meer dan 10 seconden, gedefinieerd als een vermindering van meer dan 50% van het ademdebiet, gepaard gaande met een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. De obstructies gaan gepaard met: * **Drukveranderingen in de luchtwegen:** Er ontstaan grote negatieve intrathoracale drukveranderingen in een poging om de luchtweg te openen. Dit kan visueel waargenomen worden als inspanningen van de borstkas en buik. * **Intermitterende hypoxie en hypercapnie:** Door de verminderde ventilatie daalt de zuurstofsaturatie en kan het koolstofdioxidegehalte stijgen. * **Arousals:** De hypoxie en hypercapnie leiden tot fragmentatie van de slaap door korte ontwaakreacties (arousals). De patiënt is zich hier vaak niet bewust van, maar dit verstoort de slaaparchitectuur. #### 2.1.2 Impact op het cardiovasculaire systeem De intermitterende hypoxie en de verhoogde sympathische activiteit als reactie op de ademhalingsprikkels hebben aanzienlijke gevolgen voor het cardiovasculaire systeem. * **Hypertensie:** OSAS is geassocieerd met een hogere prevalentie van arteriële hypertensie. De continue of recidiverende activatie van het sympathische zenuwstelsel draagt bij aan de verhoging van de bloeddruk. * **Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit:** Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire events zoals een myocardinfarct (AMI) en cerebrovasculair accident (CVA) bij patiënten met OSAS. De hypoxie en stress op het cardiovasculaire systeem kunnen leiden tot progressieve schade. * **Arrythmieën:** Slaapfragmentatie en sympathische overactiviteit kunnen leiden tot hartritmestoornissen. #### 2.1.3 Impact op cognitieve functies en welzijn De slaapfragmentatie en de verminderde slaapefficiëntie leiden tot diverse symptomen overdag. * **Excessieve slaperigheid overdag:** Dit is een van de meest kenmerkende symptomen. Het varieert van slaperigheid in permissieve situaties (lezen, TV kijken) tot oncontroleerbare slaapaanvallen, zelfs tijdens het werk of autorijden. Dit verhoogt het risico op verkeersongevallen aanzienlijk (tot zes keer verhoogd). * **Cognitieve stoornissen:** Patiënten kunnen last hebben van concentratieproblemen, geheugenstoornissen en veranderingen in stemming en karakter. * **Verminderde slaapefficiëntie:** De totale slaaptijd (TST) in verhouding tot de tijd in bed (TIB) is verminderd. Er is ook een afname van diepe NREM slaap (stadium 3 en 4) en REM slaap, essentieel voor herstel. * **Slaapfragmentatie:** Een toename van micro-arousals boven de normale limiet (meer dan 30 per uur) indiceert ernstige slaapfragmentatie. ### 2.2 Diagnosecriteria De diagnose van OSAS is gebaseerd op een combinatie van symptomen, klinisch onderzoek en objectieve metingen. #### 2.2.1 Suggestieve symptomen * **Luid snurken:** Vaak afgewisseld met stille perioden (apneus). * **Woelige slaap:** Veel lichaamsbeweging tijdens de slaap. * **Nachtzweten:** Overmatig zweten tijdens de slaap. * **Nycturie:** Vaak moeten plassen 's nachts (kan wijzen op OSAS, naast andere oorzaken). * **Ochtendhoofdpijn:** Hoofdpijn bij het ontwaken. * **Droge mond of pijnlijke keel:** Bij ontwaken. * **Slaapinertie:** Gevoel van vermoeidheid bij het ontwaken, zelfs na een lange nachtrust. * **Excessieve slaperigheid overdag (somnolentie):** Zoals eerder beschreven. * **Concentratie-, geheugen- en stemmingsstoornissen.** #### 2.2.2 Klinisch onderzoek * **Obesitas:** Een veelvoorkomende predisponerende factor (tweederde van de patiënten is obees). Een verhoogde Body Mass Index (BMI > 35 kg/m²) is een belangrijke risicofactor. * **Anatomische afwijkingen:** Retrognaat (kleine onderkaak), macroglossie (grote tong), tonsillaire hypertrofie, neusobstructie. De Mallampati score (klasse 3 of 4) kan een indicatie geven van moeilijkere intubatie en een verhoogd risico op OSAS. * **Arteriële hypertensie:** Vaak aanwezig bij patiënten met OSAS. #### 2.2.3 De apneu-hypopneu-index (AHI) De AHI is een cruciale parameter voor de diagnose en ernstbepaling van OSAS. Het vertegenwoordigt het totale aantal ademhalingsonderbrekingen (apneus en hypopneus) per uur slaap. * **Berekening:** $AHI = \frac{\text{Aantal apneus en hypopneus}}{\text{Totale slaaptijd (in uren)}}$ De diagnose OSAS wordt gesteld bij: 1. Aanwezigheid van suggestieve symptomen. 2. Een verhoogde AHI van meer dan 15 gebeurtenissen per uur. 3. Of een AHI van meer dan 5 gebeurtenissen per uur in combinatie met symptomen of comorbiditeiten. 4. Meer dan 50% van de geregistreerde gebeurtenissen moet obstructief zijn. #### 2.2.4 Rol van polysomnografie (PSG) Polysomnografie is de gouden standaard voor de diagnose van slaapapneu syndromen. Het is een uitgebreid slaaponderzoek dat verschillende fysiologische parameters registreert tijdens de slaap. * **Geregistreerde signalen:** * Electro-encefalogram (EEG) voor slaapstadia. * Electro-oculogram (EOG) voor oogbewegingen. * Elektromyogram (EMG) voor spieractiviteit (arousals, beenbewegingen). * Ademhalingsinspanning (thoracale en abdominale banden). * Luchtstroom (neus/mond). * Zuurstofsaturatie (SpO2). * Hartslag. * Soms ook capnometrie (CO2 meting) om hypoventilatie te evalueren. * **Interpretatie:** PSG maakt het mogelijk om het exacte aantal apneus en hypopneus te bepalen, de duur en diepte van desaturaties te meten, en de slaaparchitectuur (slaapstadia, arousals) te analyseren. De **hypoxische burden (HB)**, die rekening houdt met de duur en de ernst van de desaturaties, wordt steeds belangrijker geacht als determinant van cardiovasculaire uitkomsten, soms nog meer dan de AHI zelf. #### 2.2.5 Risicostratificatie: De STOP-BANG vragenlijst De STOP-BANG vragenlijst is een nuttig screeningsinstrument om patiënten met een verhoogd risico op OSAS te identificeren: * **S**noring: Snurkt u luid? * **T**iredness: Voelt u zich vaak moe, vermoeid of slaperig? * **O**bserved apneas: Zijn er ademstops waargenomen? * **P**ressure: Heeft u een hoge bloeddruk of bent u hiervoor in behandeling? * **B**ody mass index: Is uw BMI > 35 kg/m²? * **A**ge: Bent u ouder dan 50 jaar? * **N**eck size: Is uw nekomvang groot (≥ 43 cm voor mannen; ≥ 41 cm voor vrouwen)? * **G**ender: Bent u mannelijk? * **Interpretatie:** * 0-2 ja-antwoorden: Laag risico op OSAS. * 3-4 ja-antwoorden: Intermediair risico op OSAS. * 5-8 ja-antwoorden: Hoog risico op OSAS. > **Tip:** De STOP-BANG vragenlijst is een waardevol hulpmiddel voor de huisarts om patiënten met een potentieel OSAS te identificeren en te verwijzen voor verder onderzoek. > **Example:** Een patiënt met luid snurken, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk en een BMI van 38 kg/m² zou een hoge score op de STOP-BANG vragenlijst krijgen, wat een sterke indicatie is voor verdere evaluatie met PSG. ### 2.3 Andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Het is belangrijk om OSAS te onderscheiden van andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen: * **Eenvoudig snurken:** Monotoon snurken zonder significante effecten op de slaapkwaliteit of ademhaling. * **Upper Airway Resistance Syndrome (UARS):** Gekenmerkt door verhoogde weerstand in de bovenste luchtweg, resulterend in fragmentatie van de slaap en slaperigheid, maar met minder uitgesproken apneus/hypopneus en desaturaties dan bij klassiek OSAS. * **Obstructief hypoventilatiesyndroom:** Gekenmerkt door hypoventilatie (verhoogde CO2) die verergert tijdens de slaap, vaak geassocieerd met obesitas. Kan samengaan met OSAS (overlap syndroom). * **Houdingsgebonden OSAS:** Obstructies die voornamelijk optreden in rugligging. * **REM slaap-gebonden OSAS:** Obstructies die voornamelijk optreden tijdens de REM-slaap. --- # Behandelingsstrategieën voor OSAS De behandeling van het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) omvat een spectrum aan interventies, variërend van algemene leefstijlmaatregelen tot specifieke medische en chirurgische therapieën, met als doel de luchtwegobstructie tijdens de slaap te verminderen en de daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen aan te pakken. ### 3.1 Algemene maatregelen (N.O.P.D.) Deze maatregelen vormen de basis van de behandeling en zijn gericht op het wegnemen of verminderen van predisponerende factoren voor OSAS. * **N - Nasale obstructie behandelen:** Het aanpakken van neusverstopping, of deze nu structureel of functioneel is, kan de airflow verbeteren en de effectiviteit van andere behandelingen verhogen. * **O - Obesitas behandelen: vermageren!** Gewichtsverlies is een van de meest effectieve behandelstrategieën, aangezien obesitas een cruciale risicofactor is voor OSAS. Een vermindering van lichaamsgewicht kan leiden tot een significante reductie van de AHI en verbetering van de symptomen. * **P - Positie van lichaam beïnvloeden:** Soms is OSAS houdingsgebonden, met name in rugligging. Het stimuleren van zijligging tijdens de slaap kan bij deze patiënten de apneu-frequentie verminderen. * **D - Drugs: mijden van sedativa en alcohol:** Sedativa en alcohol ontspannen de spieren van de keelholte, wat de obstructie kan verergeren. Het vermijden hiervan is essentieel, vooral voor het slapengaan. ### 3.2 Medische behandeling Farmacologische behandelingen hebben over het algemeen onvoldoende effect en worden daarom zelden als primaire therapie ingezet. De voorkeursbehandeling is nasale CPAP-therapie. #### 3.2.1 Nasale CPAP-therapie Continue Positieve Airway Pressure (CPAP) is de gouden standaard voor de behandeling van OSAS. * **Definitie:** CPAP houdt in dat continue positieve luchtdruk via de neus wordt toegepast. * **Fysiologie:** De luchtdruk houdt de bovenste luchtweg pneumatisch open, waardoor obstructies tijdens de slaap worden voorkomen. De effectiviteit van CPAP wordt bepaald door de benodigde druk ($P_{crit}$), wat de druk is die nodig is om de luchtweg open te houden. * **Toepassing:** Het systeem bestaat uit een luchtcompressor, een slang, een neusmasker en een hoofdband. * **Indicatie:** * In België wordt terugbetaling verleend bij een Obstructieve AHI (Apneu-Hypopneu Index) groter dan of gelijk aan 15 per uur, gecombineerd met symptomen. * Een tweede polysomnografie moet een verbetering aantonen. * De patiënt moet het apparaat minimaal 3 uur per etmaal gebruiken voor jaarlijkse terugbetaling. * **Ongewenste effecten:** Mogelijke bijwerkingen zijn drukpijnlijkheid op de neusrug (met risico op ulcus), huidirritatie, rhinitis, ectopische insufflatie van lucht en condensatiewater in het systeem. * **Hypoxische burden (HB):** Recent onderzoek suggereert dat de "hypoxische burden" (een maat voor de duur en diepte van zuurstofdesaturaties) een belangrijkere determinant is voor cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI alleen. Een hoge hypoxische burden is een indicatie voor CPAP, niet zozeer ter verbetering van de slaperigheid, maar ter preventie van cardiovasculaire complicaties zoals hypertensie en beroertes. > **Tip:** Hoewel CPAP effectief is in het verminderen van symptomen en het voorkomen van complicaties, kan therapietrouw een uitdaging zijn, vooral als patiënten het directe voordeel niet direct ervaren. #### 3.2.2 Orale apparaten (Mandibular advancement devices - MADs) Orale apparaten, ook wel mandibulaire protrusieapparaten genoemd, zijn een alternatief voor CPAP, met name voor patiënten met milde tot matige OSAS of voor wie CPAP-therapie niet wordt verdragen. * **Werking:** Deze apparaten worden in de mond gedragen en zorgen voor een voorwaartse verplaatsing van de onderkaak en tong, waardoor de luchtweg achter de tong wordt verbreed. * **Effectiviteit:** MADs kunnen de AHI significant reduceren, hoewel de effectiviteit doorgaans lager is dan die van CPAP bij ernstige OSAS. ### 3.3 Chirurgische opties Chirurgische ingrepen zijn gericht op het anatomisch corrigeren van obstructies in de bovenste luchtweg. De effectiviteit varieert sterk per ingreep en per patiënt. * **Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP):** Deze ingreep omvat de resectie van de tonsillen, de onderrand van het zachte gehemelte en de laterale wand van de farynx. De AHI kan hiermee bij minder dan 50% van de patiënten met meer dan 50% worden gereduceerd. * **Maxillo-mandibulaire advancement (MMA):** Dit is een meer ingrijpende chirurgische procedure waarbij de boven- en onderkaak worden verplaatst. Bij een advancement van meer dan 10 mm met osteosynthese, is dit curatief bij meer dan 80% van de patiënten. * **Nervus hypoglossus stimulatie:** Dit is een relatief nieuwe therapie waarbij een implantaat de nervus hypoglossus stimuleert om de tongspieren actief te houden tijdens de slaap. Het wordt slechts uitzonderlijk toegepast. * **Tracheostomie:** Dit is een noodmaatregel die zelden wordt toegepast, waarbij een opening in de luchtpijp wordt gemaakt om de luchtweg te omzeilen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met OSAS en ernstige slaapdronkenschap die CPAP niet verdraagt, kan mogelijk baat hebben bij een MMA-procedure als definitieve oplossing, mits de anatomische afwijkingen dit toelaten. ### 3.4 Andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Het is belangrijk om OSAS te onderscheiden van andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, omdat de behandeling verschilt. * **Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS):** Gekenmerkt door snurken, hypopneu en apneu, met suggestieve symptomen. * **Obesitas-hypoventilatiesyndroom:** Gekenmerkt door hypoventilatie die toeneemt tijdens de slaap, met of zonder geassocieerde OSAS. Er is sprake van CO2-retentie. * **'Overlap syndrome':** Een combinatie van OSAS met een obstructieve of restrictieve longaandoening. * **Houdingsgebonden OSAS:** Ademhalingsstoornis die beperkt is tot rugligging. * **REM slaap-gebonden OSAS:** Ademhalingsstoornis die beperkt is tot de REM slaapfase. * **Upper Airway Resistance Syndrome (UARS):** Gekenmerkt door onregelmatig snurken en verhoogde weerstand in de luchtwegen, wat leidt tot verstoring van de slaapkwaliteit, maar zonder duidelijke apneus of hypopneu's met significante desaturatie. ### 3.5 Onderscheidende symptomen Het is cruciaal om de symptomen van OSAS te differentiëren van andere oorzaken van slaperigheid: * **Overdreven somnolentie (OSAS-gerelateerd):** Vaak onbedwingbare slaapneigingen, beginnend in permissieve situaties en voortschrijdend naar actieve situaties (werk, auto). * **Onvoldoende slaap:** Algemeen slaaptekort. * **Verschuiving van slaapfase:** Circadiane ritmestoornissen. * **Gebruik van drugs:** Medicatie met sedatieve effecten. * **Primaire hypersomnie/Narcolepsie:** Andere neurologische aandoeningen die overmatige slaperigheid veroorzaken. * **Centraal slaapapnoesyndroom:** Probleem in de centrale aansturing van de ademhaling. * **Andere oorzaken:** Zoals periodieke beenbewegingen tijdens de slaap. --- # Casuspresentatie en technische onderzoeken bij verdenking OSAS Dit gedeelte introduceert een casus van een patiënt met chronische vermoeidheid en dyspneu, en beschrijft de gedetailleerde klinische en technische onderzoeksresultaten die wijzen op ernstig obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS). ### 4.1 Patiëntencasus: Chronische vermoeidheid en dyspneu Een man, geboren in 1966, met een voorgeschiedenis van werveltuberculose op kinderleeftijd, werd verwezen door zijn huisarts vanwege chronische vermoeidheid en dyspneu bij inspanning. De patiënt geeft aan vermoeid op te staan en snel in slaap te vallen, zelfs op het werk en in het weekend. #### 4.1.1 Somnologische anamnese De patiënt ervaart slaapinertie bij het ontwaken, heeft ochtendhoofdpijn, en luid snurken dat storend is voor zijn partner. Hij is slaperig op het werk en beschrijft dit als "vallen van stokje". Zijn slaapduur is van 23:00 tot 07:30 uur. Er is geen nycturie, wel een droge mond en transpiratie. Het gewicht is stabiel. De patiënt gebruikt geen alcohol of nicotine en neemt geen medicatie. #### 4.1.2 Klinisch onderzoek Bij lichamelijk onderzoek werd een BMI van 32.8 vastgesteld, wat duidt op obesitas. De bloeddruk was 120/90 mm Hg en de pols 87/min. Het Mallampati-klasse IV werd geregistreerd, wat wijst op een potentieel moeilijke luchtweg en een verhoogde kans op slaapapneu. De thorax toonde een hyperkyphose en een ingetrokken litteken links dorsaal. De harttonen en ademgeruisen waren normaal. Er was sprake van een hangbuik. De zuurstofsaturatie (SpO2) was 92-93%. > **Tip:** Een Mallampati-score van klasse IV geassocieerd met een hogere incidentie van slaapapneu en potentiële intubatieproblemen. #### 4.1.3 Technische onderzoeken * **Arteriële bloedgassen (ABG):** * pH: 7.41 * pO2: 74.8 mmHg * pCO2: 55.6 mmHg * HCO3: 34.4 mmol/L Deze waarden tonen een chronische hypoventilatie aan, met name door de verhoogde pCO2 en compensatoir verhoogde bicarbonaat. * **Laboratoriumonderzoek:** * Rode bloedcellen (RBC) waren normaal. * Hypercholesterolemie werd vastgesteld. * **Longfunctietesten (LF):** * FEV1 (geforceerde uitademingsvolume in 1 seconde): 0.77 L (30% van voorspeld) * FVC (geforceerde vitale capaciteit): 1 L (34% van voorspeld) * Tiff (Tiffeneau-index): 76% * TLC (totale longcapaciteit): 1.8 L (40% van voorspeld) * DLCO (diffusiecapaciteit voor koolmonoxide): 82% * KCO (koolmonoxide diffusiecapaciteit per longvolume): 179% De longfunctietesten tonen een ernstige restrictieve longfunctie met een zeer lage FEV1 en FVC, en een verminderde TLC. De DLCO is relatief behouden, maar de KCO is verhoogd, wat kan wijzen op een parenchymale component of een relatief verhoogde ventilatie/doorbloeding verhouding. * **Thoraxfoto (RX thorax):** Dit onderzoek werd vermeld maar de resultaten zijn niet gespecificeerd in de tekst. * **Polysomnografie (PSG):** * **Capnometrie:** Er werd een verhoogde koolstofdioxide (CO2) retentie waargenomen tijdens de slaap. * **Apneu-hypopneu index (AHI):** * Totaal aantal obstructieve events: 1043 * Percentage apneu's van alle events: 97% * Slaapperiode: 5.5 uur * **AHI:** $\frac{1043 \text{ events}}{5.5 \text{ uur}} \approx 190$ events/uur De polysomnografie onthulde een extreem hoge AHI, voornamelijk bestaande uit obstructieve apneu's. Dit duidt op ernstig obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS). > **Tip:** Een AHI van meer dan 15 events/uur wordt doorgaans beschouwd als indicatie voor behandeling van OSAS, vooral in aanwezigheid van symptomen of comorbiditeiten. Een AHI van 190 events/uur is uitzonderlijk hoog. ### 4.2 Indicaties voor technische onderzoeken De casus illustreert de noodzaak van een systematische benadering bij verdenking op slaapgebonden respiratoire stoornissen. De combinatie van chronische vermoeidheid, dyspneu, snurken en overmatige slaperigheid (somnolentie) vormt de basis voor verder onderzoek. De technische onderzoeken, met name de polysomnografie, zijn cruciaal voor de objectieve diagnose en classificatie van de ernst van OSAS. ### 4.3 Interpretatie van bevindingen De bevindingen bij deze patiënt – chronische vermoeidheid, dyspneu, obesitas, hoge Mallampati-score, chronische hypoventilatie op ABG, ernstige restrictieve longfunctie en een extreem hoge AHI op PSG – wijzen onmiskenbaar op ernstig OSAS, mogelijk met overlappende componenten van hypoventilatie. De verhoogde pCO2 is waarschijnlijk een gevolg van de hypoventilatie die verergert tijdens de slaap door de obstructie en de verminderde ademhalingsinspanning. De restrictieve component op de longfunctie kan mede worden verklaard door het gewicht van de buik op de thoracale wand. De hoge AHI bevestigt de ernstige obstructieve aard van de slaapstoornis. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Apneu | Een periode van ademstop gedurende langer dan 10 seconden, gekenmerkt door de afwezigheid van ademhalingsbewegingen. | | Hypopneu | Een partiële afname van de ventilatie gedurende langer dan 10 seconden, met een reductie van het ademdebiet van meer dan 50% en vaak gepaard gaand met een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. | | Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) | Een aandoening die gekenmerkt wordt door herhaaldelijke obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap, resulterend in apneus en/of hypopneus, wat leidt tot slaapfragmentatie en intermitterende hypoxie. | | Apnoe-hypopneu-index (AHI) | Een meeteenheid die het totale aantal apneus en hypopneus per uur slaap weergeeft. Een verhoogde AHI is een belangrijke indicator voor de diagnose van slaapapneu. | | Polysomnografie (PSG) | Een uitgebreid slaaponderzoek dat verschillende fysiologische parameters monitort, waaronder hersenactiviteit (EEG), ademhalingsinspanning, luchtstroom, zuurstofsaturatie en spieractiviteit, om slaapstoornissen te diagnosticeren. | | Continue Positieve Luchtdruk (CPAP) | Een therapie waarbij een continue positieve luchtdruk via een neusmasker wordt toegediend om de bovenste luchtweg tijdens de slaap open te houden en zo apneus en hypopneus te voorkomen. | | Hypoxie | Een toestand van een abnormaal lage zuurstofconcentratie in de weefsels of het bloed. Bij slaapapneu treedt intermitterende hypoxie op. | | REM slaap | Rapid Eye Movement slaap, een slaapfase gekenmerkt door snelle oogbewegingen, verhoogde hersenactiviteit en levendige dromen. | | NREM slaap | Non-Rapid Eye Movement slaap, de slaapfase zonder snelle oogbewegingen, onderverdeeld in verschillende stadia (N1, N2, N3, N4), waarbij diepe slaap (N3 en N4) belangrijk is voor herstel. | | Slaapinertie | Een staat van verminderde alertheid en cognitieve prestaties direct na het ontwaken, die kan optreden na een periode van slaap. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door periodes van versnelde en verdiepte ademhaling gevolgd door periodes van langzamere en oppervlakkigere ademhaling, eindigend in een apneu. Komt vaak voor bij hartfalen. | | Arteriële hypertensie | Een chronisch verhoogde bloeddruk. OSAS is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen en verergeren van hypertensie. | | Mallampati score | Een classificatiesysteem dat de zichtbaarheid van structuren in de orofarynx beoordeelt en een indicatie geeft voor de moeilijkheidsgraad van intubatie en het risico op slaapapneu. | | Bloedgas Analyse (ABG) | Een analyse van de arteriële bloedgassen om de zuurstof- en koolstofdioxidegehaltes, de pH en de bicarbonaatspiegel te bepalen, wat inzicht geeft in de ventilatie en metabole status. | | Longfunctietesten (LFT) | Een reeks tests die de ademhalingscapaciteit en efficiëntie van de longen meten, zoals FEV1, FVC, TLC en DLCO. |

# Epidemiologie van tuberculose De epidemiologie van tuberculose (TB) schetst een beeld van de wereldwijde en Belgische incidentie, prevalentie en mortaliteit van de ziekte, inclusief de belangrijkste trends en specifieke demografische gegevens. ### 1.1 Wereldwijde trends in tuberculose #### 1.1.1 Incidentie van actieve TB wereldwijd De wereldwijde incidentie van actieve tuberculose wordt geschat op 10,6 miljoen nieuwe gevallen in 2021. Dit aantal vertoont een lichte stijging vergeleken met voorgaande jaren, wat de aanhoudende uitdaging in de bestrijding van TB onderstreept [6](#page=6). #### 1.1.2 HIV-prevalentie bij TB-diagnose De geschatte HIV-prevalentie bij personen gediagnosticeerd met TB varieerde significant per regio. Wereldwijd werd dit geschat op 8.1% in 2020. Het is cruciaal om de co-infectie met HIV te monitoren, aangezien dit de behandeling en het ziekteverloop aanzienlijk kan beïnvloeden [7](#page=7). #### 1.1.3 Mortaliteit door tuberculose wereldwijd De wereldwijde trend in TB-gerelateerde sterfgevallen vertoont een dalende lijn, maar de daling is minder snel dan gewenst om de Sustainable Development Goals (SDG's) te bereiken. In 2021 stierven naar schatting 1,6 miljoen mensen aan TB, inclusief 374.000 mensen met HIV. Hoewel dit lager is dan de piek van voorgaande jaren, blijft mortaliteit een ernstig probleem, vooral in regio's met een hoge ziektelast [8](#page=8). #### 1.1.4 Trends in TB-diagnose wereldwijd De wereldwijde trends in TB-diagnose laten zien dat het aantal gedetecteerde gevallen fluctueert. In 2021 werden 6,4 miljoen TB-gevallen gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), wat neerkomt op 58% van de geschatte incidentie. De COVID-19-pandemie heeft wereldwijd geleid tot verstoringen in de toegang tot diagnose en behandeling, met als gevolg een daling in het aantal gemelde gevallen in 2020. Hoewel er een herstel zichtbaar is, blijven de aantallen achter bij het pre-pandemische niveau [9](#page=9). > **Tip:** Het verschil tussen de geschatte incidentie en het aantal gemelde gevallen (de zogenaamde "detection gap") is een belangrijke indicator voor de effectiviteit van surveillancesystemen en de toegang tot zorg [9](#page=9). #### 1.1.5 Kerncijfers TB wereldwijd De WHO fact sheet biedt een beknopt overzicht van de belangrijkste TB-statistieken: * Geschatte incidentie: 10,6 miljoen gevallen in 2021 [10](#page=10). * Geschatte mortaliteit: 1,6 miljoen sterfgevallen in 2021 [10](#page=10). * Aantal gemelde gevallen: 6,4 miljoen in 2021 [10](#page=10). * Landen met de hoogste TB-last: India, Indonesië, China, de Filipijnen, Pakistan, Nigeria, Bangladesh en Zuid-Afrika zijn verantwoordelijk voor 67% van de wereldwijde TB-gevallen [10](#page=10). ### 1.2 Tuberculose in België #### 1.2.1 Incidentie en prevalentie in België Het tuberculoseregister van 2021, geanalyseerd door de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Ziekten (VRGT), geeft inzicht in de situatie in België. In 2021 werden in België 951 nieuwe gevallen van tuberculose gemeld. De incidentie bedroeg 8.2 per 100.000 inwoners [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.2.2 Demografische kenmerken van TB-patiënten in België De demografische kenmerken van TB-patiënten in België tonen een duidelijke concentratie bij bepaalde groepen. Van de 951 gevallen was 65% van buitenlandse origine, waarbij de meerderheid van Afrikaanse (40%) en Aziatische (31%) herkomst was. Meer dan de helft van de patiënten (58%) was niet in België geboren [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.2.3 Leeftijd en geslacht De leeftijdsverdeling laat zien dat TB voornamelijk voorkomt bij volwassenen tussen 25 en 64 jaar. Er is geen significant verschil in het aantal gemelde gevallen tussen mannen en vrouwen [13](#page=13). #### 1.2.4 Specifieke vormen van TB in België Van de 951 gemelde gevallen was 79% een longtuberculose, terwijl 21% een extrapulmonale tuberculose betrof. Van de longtuberculosegevallen was 7% resistent tegen de eerste-keus medicatie [11](#page=11). > **Example:** Een belangrijk aspect in België is het relatief hoge aandeel patiënten van niet-Europese herkomst. Dit duidt op een belangrijke rol voor reizigers, migranten en asielzoekers in de epidemiologie van TB in België. Het is essentieel om gerichte preventie- en detectieprogramma's voor deze groepen te ontwikkelen [12](#page=12). #### 1.2.5 Mortaliteit in België Hoewel specifieke mortaliteitscijfers voor België niet expliciet in dit gedeelte van het document worden vermeld, is het algemeen bekend dat TB-gerelateerde sterfte wereldwijd, en ook in ontwikkelde landen, sterk is afgenomen dankzij effectieve behandeling en preventie. Echter, late diagnose of resistentie tegen medicatie kan de prognose negatief beïnvloeden [11](#page=11) [8](#page=8). --- # Microbiologie en pathofysiologie van tuberculose Dit hoofdstuk behandelt de microbiologische kenmerken van mycobacteriën, de structuur van de celwand, de transmissie van *Mycobacterium tuberculosis* en het pathofysiologische verloop van tuberculose, inclusief granuloomvorming en de differentiatie tussen latente en actieve infectie. ### 2.1 Taxonomie en biologie van mycobacteriën Mycobacteriën vormen een genus binnen de bacteriën, gekenmerkt door hun celwandeigenschappen. De *Mycobacterium tuberculosis* complex (MTBC) omvat verschillende species die tuberculose kunnen veroorzaken. Tot dit complex behoren onder andere *M. tuberculosis* (de belangrijkste humane pathogeen), *M. bovis* (dat ook runderen infecteert), *M. bovis bacille Calmette-Guérin* (BCG, gebruikt als vaccin), *M. caprae*, *M. africanum*, en diverse diersoort-specifieke bacillen zoals *M. pinnipedii* en *M. orygis*. Andere mycobacteriesoorten, zoals *M. leprae* (veroorzaker van lepra) en *M. ulcerans* (veroorzaker van Buruli-ulcera), zijn taxonomisch gerelateerd maar veroorzaken andere ziektebeelden. Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) kunnen diverse infecties veroorzaken, waaronder respiratoire infecties [16](#page=16) [18](#page=18). ### 2.2 Celwand van mycobacteriën De celwand van mycobacteriën is een cruciaal kenmerk dat hun biologie en pathologie beïnvloedt. De aanwezigheid van mycolzuren in de celwand is verantwoordelijk voor de zuurvastheid van mycobacteriën. Deze eigenschap heeft belangrijke gevolgen voor de overleving van de bacterie in de natuurlijke omgeving, de besmettelijkheid, en de resistentie tegen antibiotica [17](#page=17). ### 2.3 Transmissie en ziekteverloop *Mycobacterium tuberculosis* wordt primair verspreid via aerosolen, die vrijkomen wanneer een geïnfecteerd persoon met actieve longtuberculose hoest, niest of spreekt. De meeste infecties resulteren in een latente tuberculose-infectie, waarbij de bacteriën aanwezig zijn maar geen actieve ziekte veroorzaken. Een primaire infectie kan zich manifesteren als actieve tuberculose, of de infectie kan worden geëlimineerd. Latente tuberculose kan later in het leven reactiveren en leiden tot actieve tuberculose, met name door endogene reactivatie [20](#page=20). > **Tip:** Het onderscheid tussen een latente infectie en actieve ziekte is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling van tuberculose. ### 2.4 Immunopathogenese: granuloomvorming Bij tuberculose leidt de immuunrespons tot de vorming van specifieke structuren die 'verkazende' granulomen worden genoemd. Deze granulomen zijn een kenmerk van tuberculose, maar kunnen ook voorkomen bij andere aandoeningen zoals schimmelinfecties, sarcoïdose, en bepaalde vormen van vasculitis (bv. granulomatose met polyangiitis). Een tuberculose granuloom bestaat uit macrofagen, epitheloïde cellen, reuscellen en lymfocyten, waarbij centrale necrose (verkazen) kenmerkend is [22](#page=22) [23](#page=23). > **Voorbeeld:** Een biopsie van een verdachte laesie die verkazende granulomen toont, vereist verdere diagnostiek om de specifieke oorzaak te achterhalen. ### 2.5 Latente vs. actieve tuberculose Het onderscheid tussen een latente tuberculose-infectie en actieve tuberculose-ziekte is essentieel. Bij een latente infectie zijn de bacteriën aanwezig in het lichaam, maar veroorzaken ze geen symptomen en zijn ze niet besmettelijk. Bij actieve tuberculose zijn de bacteriën actief en veroorzaken ze ziekteverschijnselen, waarbij de patiënt besmettelijk kan zijn [24](#page=24). ### 2.6 Extrapulmonale tuberculose Hoewel tuberculose primair de longen aantast, kan *M. tuberculosis* zich ook buiten de longen verspreiden en diverse organen infecteren. Extrapulmonale manifestaties omvatten tuberculose van het centrale zenuwstelsel (bv. TB-meningitis), lymfeklieren (scrofulose), pleura (tuberculeuze pleuritis), de milt (militaire tuberculose), botten en wervels (ziekte van Pott), en het urogenitale systeem. Urogenitale tuberculose is een belangrijke oorzaak van infertiliteit. Andere mogelijke locaties zijn het oog, en huid en weke delen [25](#page=25). --- # Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van tuberculose (TB) omvat een reeks laboratoriummethoden die gericht zijn op het detecteren, identificeren en bepalen van de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis complex. Deze methoden variëren van microscopische technieken tot geavanceerde moleculaire tests en kweekmethoden. De diagnostische aanpak is essentieel voor een tijdige behandeling en het voorkomen van verdere verspreiding [42](#page=42) [44](#page=44). > **Tip:** De symptomen van pulmonale tuberculose kunnen aspecifiek zijn en omvatten chronisch hoesten met of zonder hemoptoe, langdurige vermoeidheid, koorts, vermagering, nachtzweten, thoracale pijn en algemene malaise. Het is belangrijk om bij deze symptomen altijd alert te zijn op tuberculose, vooral bij risicopatiënten [33](#page=33). ### 4.1 Microscopie Microscopie is een van de oudste en meest toegankelijke methoden voor de diagnostiek van tuberculose [43](#page=43). #### 4.1.1 Rechtstreeks onderzoek (RO) Bij rechtstreeks onderzoek worden lichaamsmaterialen zoals sputum, maagvocht en etter direct microscopisch onderzocht. Vloeistoffen zoals punctievochten en urine moeten eerst gedurende 20 minuten worden gecentrifugeerd. De resultaten worden semikwantitatief gescoord van afwezig (–) tot vier plussen (++++), wat een indicatie geeft van de bacillaire lading [43](#page=43). * **Kleuringen:** * **Ziehl-Neelsen (ZN) kleuring:** Deze kleuring detecteert 'zuurvaste' bacteriën, die zich rood kleuren tegen een blauwe achtergrond. Mycobacterium tuberculosis verschijnt als dunne, licht gebogen, rood gekorrelde staafjes, en soms worden koordvormige aggregaties gezien [43](#page=43). * **Auraminekleuring (fluorescent):** Deze methode is gevoeliger en sneller dan de ZN-kleuring, omdat fluorescentie makkelijker te detecteren is [43](#page=43). #### 4.1.2 Voordelen van microscopie * **Snelheid:** Resultaten kunnen vaak op dezelfde dag worden verkregen [44](#page=44). * **Kosten:** Het is een goedkope methode [44](#page=44). * **Risico-inschatting:** Het geeft een indicatie van het risico op overdracht, aangezien een hoge bacillaire lading correleert met een hogere besmettelijkheid [44](#page=44). #### 4.1.3 Valkuilen van microscopie * **Paucibacillaire letsels:** Bij letsels met een lage bacillaire lading kan microscopie negatief zijn, zelfs bij een actieve infectie. Een hoge bacillaire lading wordt doorgaans alleen gezien bij 'caseose', bronchitis en pneumonie [44](#page=44). * **Subjectiviteit:** De interpretatie van de microscopie is subjectief en afhankelijk van de ervaring en de tijdsbesteding van de onderzoeker [44](#page=44). * **Staalkwaliteit:** Het gebruik van geschikt materiaal is cruciaal; een oppervlakkig monster zoals speeksel is onvoldoende en kan leiden tot een vals negatief resultaat of een onjuiste inschatting van de besmettelijkheid. Diep opgehoest materiaal is noodzakelijk [44](#page=44). ### 4.2 Niet op cultuur gebaseerde detectie (Moleculaire testen) Moderne diagnostiek maakt sterk gebruik van moleculaire technieken die direct op het patiëntstaal worden uitgevoerd, met als voornaamste voorbeeld de GeneXpert® MTB/RIF Ultra versie 2 [47](#page=47). #### 4.2.1 GeneXpert® MTB/RIF Ultra versie 2 Deze test maakt gebruik van real-time polymerase chain reaction (PCR) om specifieke DNA-sequenties van *Mycobacterium tuberculosis* complex te amplificeren [47](#page=47). * **Detectie van *M. tuberculosis*:** De test amplificeert het *rpoB*-gen, dat specifiek is voor *M. tuberculosis* complex [47](#page=47). * **Resistentiedetectie:** De test detecteert ook mutaties in de 'Resistant Rapid Drug Resistance Determining Region' (RRDR) van het *rpoB*-gen. Een mutatie in dit gebied is een marker voor resistentie tegen rifampicine, een sleutelmedicijn in de behandeling van TB. Dit maakt de GeneXpert® een belangrijke tool voor het uitsluiten van multidrug-resistente TB (MDR-TB) [47](#page=47). #### 4.2.2 Aanbevelingen voor gebruik De GeneXpert® MTB/RIF Ultra wordt aanbevolen bij elke TB-diagnose om twee belangrijke redenen [47](#page=47): 1. **Onderscheid met NTM:** Het helpt bij het onderscheiden van *Mycobacterium tuberculosis* complex van non-tuberculuze mycobacteriën (NTM) [47](#page=47). 2. **Uitsluiten MDR-TB:** Het maakt het mogelijk om MDR-TB vroegtijdig uit te sluiten [47](#page=47). De RIZIV-terugbetaling voor deze test is sinds 2017 van kracht [47](#page=47). ### 4.3 Kweek Kweek blijft een essentiële aanvullende methode op PCR-gebaseerde tests en is altijd noodzakelijk voor bevestiging en verdere analyse [50](#page=50). #### 4.3.1 Monsterverwerking * **Steriele stalen:** Punctievochten, etter uit gesloten letsels, en biopsiemateriaal kunnen direct worden geënt voor kweek [50](#page=50). * **Andere stalen:** Voor stalen zoals sputum, maagvocht, urine, fistelseluitvloed, huidbiopten en feces is een voorbehandeling noodzakelijk. Deze voorbehandeling omvat [50](#page=50): * **Decontaminatie:** Het verwijderen van concurrerende bacteriën zonder de mycobacteriën te veel te beschadigen [50](#page=50). * **Homogenisatie:** Het vrijmaken van de mycobacteriën uit het weefsel [50](#page=50). * **Concentratie:** Het concentreren van de mycobacteriën voor inoculatie [50](#page=50). #### 4.3.2 Groei Mycobacteriën vereisen specifieke kweekmedia en incubatietijden, meestal resulterend in zichtbare groei na 2 tot 4 weken [50](#page=50). ### 4.4 Identificatie Na kweek is identificatie van de gekweekte mycobacteriën cruciaal [52](#page=52). #### 4.4.1 Fenotypische identificatie Dit omvat het beoordelen van verschillende groeiparameters zoals de groeisnelheid op diverse media, de morfologie en het uitzicht van de kolonies. Ook de groeiprestatie bij verschillende temperaturen kan helpen bij identificatie [52](#page=52). #### 4.4.2 Moleculaire identificatie Moleculaire methoden zijn de gouden standaard voor snelle en nauwkeurige identificatie [52](#page=52). * **Targetspecifieke PCR:** Hierbij wordt PCR gebruikt om specifieke DNA-targets van *Mycobacterium tuberculosis* complex aan te tonen [52](#page=52). * **Sequencing van 16S rRNA genfragment:** Dit is een veelgebruikte moleculaire techniek waarbij een specifiek deel van het 16S rRNA-gen wordt gesequenced. De sequentie van dit gen is kenmerkend voor verschillende bacteriesoorten, inclusief mycobacteriën [52](#page=52). ### 4.5 Gevoeligheidsbepalingen Gevoeligheidsbepalingen (antibiogrammen) voor tuberculostatica zijn essentieel om resistentiepatronen te identificeren en de juiste behandeling te selecteren [55](#page=55). #### 4.5.1 Principe van resistentie Van nature komen er resistente mutanten voor in een populatie mycobacteriën met een frequentie van ongeveer 1 op 10⁵ tot 10⁶. Als meer dan 1% van de gekweekte populatie resistent is, wordt de gehele populatie als resistent beschouwd [55](#page=55). #### 4.5.2 MDR-TB en XDR-TB * **Multidrug-resistente TB (MDR-TB):** Dit wordt gedefinieerd als resistentie tegen ten minste isoniazide en rifampicine [55](#page=55). * **Extensief resistente TB (XDR-TB):** Dit is een nog ernstigere vorm van resistentie, waarbij naast MDR-TB ook resistentie bestaat tegen de meest effectieve tweede-lijn middelen [55](#page=55). #### 4.5.3 Methoden voor gevoeligheidsbepaling * **Proportionele gevoeligheidsbepaling:** Dit is een klassieke methode waarbij de groei van de mycobacteriën op kweekmedia met verschillende concentraties antibiotica wordt vergeleken [55](#page=55). * **Moleculaire detectie van resistentiegenen:** Sneller dan traditionele kweekmethoden, detecteert deze aanpak specifieke genmutaties die geassocieerd zijn met resistentie tegen tuberculostatica [55](#page=55). #### 4.5.4 Referentielaboratorium en duur De gevoeligheidsbepalingen worden doorgaans uitgevoerd in een referentielaboratorium. Deze testen kunnen echter lang duren, variërend van weken tot maanden, wat de noodzaak onderstreept van snelle moleculaire tests zoals GeneXpert® voor initiële screening [55](#page=55). > **Tip:** Whole Genome Sequencing (WGS) wordt steeds vaker gebruikt voor zowel identificatie als het bepalen van resistentieprofielen, en speelt ook een rol in surveillance [55](#page=55). #### 4.5.5 Casusintegratie (vervolg Eli) Na 3 weken later vertoont de GeneXpert® test een positief resultaat voor *Mycobacterium tuberculosis*. Na 4 weken later is er kweekgroei waargenomen. Uiteindelijk, 8 weken na de start van de diagnostiek, zijn identificatie en gevoeligheidsbepalingen voltooid, wat de tijdlijn van deze uitgebreide diagnostiek illustreert [48](#page=48) [51](#page=51) [53](#page=53) [54](#page=54). ### 4.6 Infectieuze serologie en HIV-uitsluiting Bij de diagnose van tuberculose is het cruciaal om co-infecties, met name HIV, uit te sluiten. Een HIV-test moet altijd worden aangeboden en uitgevoerd bij patiënten met een diagnose van tuberculose [57](#page=57). --- # Behandeling van tuberculose en latente tuberculose-infectie De behandeling van tuberculose (TB) en latente tuberculose-infectie (LTBI) is essentieel om de ziekte te genezen, verspreiding te voorkomen en de ontwikkeling van resistentie tegen tuberculostatica te minimaliseren [60](#page=60). ### 4.1 Basisprincipes van tuberculosebehandeling De behandeling van actieve tuberculose is gebaseerd op meerdere fundamentele principes om succes te garanderen [60](#page=60): * **Combinatietherapie:** Het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen is cruciaal om de snelle ontwikkeling van resistentie te voorkomen [60](#page=60). * **Stipte inname:** Het consequent en volgens voorschrift innemen van medicatie is essentieel voor het behalen van therapeutische spiegels en het effectief bestrijden van de mycobacteriën [60](#page=60). * **Voldoende lange duur:** De behandeling moet lang genoeg duren om alle mycobacteriën te elimineren, inclusief de langzaam groeiende of zich in een inactieve toestand bevindende populaties [60](#page=60). * **Initiële behandeling bepaalt succes:** De effectiviteit van de start van de behandeling, met de juiste geneesmiddelen en doseringen, heeft een grote impact op het uiteindelijke succes [60](#page=60). * **Strikte monitoring voor toxiciteit:** Regelmatige controle op bijwerkingen van de medicatie is noodzakelijk om de behandeling veilig te laten verlopen en tijdig in te grijpen bij toxiciteit [60](#page=60). * **Alleen bij bevestigde, resistentie-gevoelige M. tuberculosis infectie:** Behandeling wordt gestart na bevestiging van een actieve TB-infectie en enkel indien de isolaten gevoelig zijn voor de eerstelijnsmiddelen [60](#page=60). Tijdens de behandeling is er een afname van de hoeveelheid levensvatbare *Mycobacterium tuberculosis* zichtbaar [61](#page=61). #### 4.1.1 Eerstelijns tuberculostatica De standaardbehandeling van ongecompliceerde tuberculose maakt gebruik van vier eerstelijns tuberculostatica [62](#page=62): * **Isoniazide (INH of H):** * Werking: Bactericide door interferentie met de DNA-synthese [63](#page=63). * Dosis: 300 mg eenmaal daags, in één gift, op nuchtere maag [63](#page=63). * Bijwerkingen: * Hepatitis (0,2-5%), met verhoogd risico bij personen ouder dan 35 jaar of met doorgemaakte/actieve hepatitis B of C [63](#page=63). * Perifere neuropathie door vitamine B6-deficiëntie. Risicogroepen hiervoor zijn diabetici, patiënten met uremie, ethylisme, malnutritie, zwangere vrouwen en patiënten met epilepsie. Suppletie met pyridoxine (vitamine B6) 30-50 mg/dag wordt aanbevolen (in België 250 mg 1x/week) [63](#page=63). * Huiduitslag [63](#page=63). * **Rifampicine (RMP of R):** * Werking: Bactericide door inhibitie van RNA-polymeraseactiviteit [64](#page=64). * Dosis: 600 mg eenmaal daags, in één gift, op nuchtere maag [64](#page=64). * Bijwerkingen: * Oranje verkleuring van lichaamsvloeistoffen (urine, zweet, tranen) [64](#page=64). * Gastro-intestinale klachten zoals nausea, braken, krampen [64](#page=64). * Leverfunctiestoornissen [64](#page=64). * Nierfalen en hemolyse bij doseringen boven 10 mg/kg/dag [64](#page=64). * **Drug-drug interacties:** Rifampicine versnelt de biotransformatie van vele geneesmiddelen, waaronder orale contraceptiva, coumarines, corticosteroïden, theofylline, digoxine, quinidine, verapamil, mexiletine, anticonvulsiva, azolen en ciclosporine [64](#page=64). * **Pyrazinamide (PZA of Z):** * Werking: Bactericide, met name effectief in een zuur milieu [65](#page=65). * Dosis: 10 – 30 mg/kg lichaamsgewicht (maximaal 2 gram) [65](#page=65). * Bijwerkingen: * Hepatitis [65](#page=65). * Rash [65](#page=65). * Hyperuricemie [65](#page=65). * Arthralgie (gewrichtspijn), vaak te behandelen met acetylsalicylzuur [65](#page=65). * **Ethambutol (EMB of E):** * Werking: Bactericide bij 25 mg/kg/dag, bacteriostatisch bij 15 mg/kg/dag [66](#page=66). * Dosis: 25 mg/kg/dag [66](#page=66). * Bijwerkingen: * Retrobulbaire neuritis (oogzenuwontsteking), wat visusstoornissen kan veroorzaken. Regelmatige oogheelkundige controle (bv. met de Ishihara test) is aangewezen [66](#page=66). #### 4.1.2 Behandelingsschema's voor actieve tuberculose Het standaardbehandelingsschema voor omni-sensibele (omni-S) pulmonale tuberculose is als volgt [67](#page=67): * **Initiatiefase:** * Combinatie van vier geneesmiddelen: INH, RMP, PZA en EMB (HRZE). * Duur: 2 maanden. * EMB wordt gebruikt totdat het antibiogram bekend is [67](#page=67). * **Continuatiefase:** * Combinatie van twee geneesmiddelen: INH en RMP (HR). * Duur: 4 maanden. * Totale duur van de behandeling is 6 maanden (2 maanden initiatiefase + 4 maanden continuatiefase) [67](#page=67). **Afwijkingen van het standaard schema:** * Een langere behandelingsduur (tot 9-12 maanden) is geïndiceerd bij TB van het centraal zenuwstelsel (CZS), botten of gewrichten [67](#page=67). * Een korter regime van 4 maanden met INH, PZA, rifapentine en moxifloxacine is een alternatief voor omni-S pulmonale tuberculose, maar rifapentine is nog niet overal beschikbaar [67](#page=67). #### 4.1.3 Tweedelijns tuberculostatica en resistentie Tweedelijns tuberculostatica worden voornamelijk ingezet bij de behandeling van multidrugresistente (MDR) tuberculose, wat specialistische zorg vereist. Ze worden ook gebruikt bij intolerantie voor eerstelijnsmiddelen [69](#page=69). * **Veelgebruikte tweedelijns tuberculostatica zijn:** Moxifloxacine, levofloxacine, bedaquilline, delamanid, linezolid, clofazimine, cycloserine en amikacine [69](#page=69). #### 4.1.4 Risicofactoren voor resistentie De ontwikkeling van resistentie, met name multidrugresistentie (MDR), wordt beïnvloed door diverse factoren [70](#page=70): * **Contact met resistente M. tuberculosis:** Directe blootstelling aan een reeds resistente bacterie [70](#page=70). * **Voorafgaandelijke behandeling:** Eerdere behandelingen, zeker indien ze niet gestandaardiseerd of incorrect waren, verhogen het risico [70](#page=70). * **Gebruik van geneesmiddelen van lage kwaliteit of stockbreuken:** Onderbrekingen of tekortkomingen in de medicatievoorziening [70](#page=70). * **Immigratie uit endemische gebieden:** Landen met een hoge prevalentie van resistentie [70](#page=70). * **HIV-infectie:** Verhoogt het risico op zowel primaire infectie met resistente TB als de reactivatie van een latente infectie [70](#page=70). * **Verworven resistentie tijdens behandeling:** Kan ontstaan door verminderde biologische beschikbaarheid van rifampicine [70](#page=70). * **Gemeenschappelijke blootstelling:** Hospitalisaties, intraveneus drugsgebruik, gevangenschap, socio-economische distress en ethylabusus [70](#page=70). * **Leeftijd:** Een piek op jongvolwassenheid wordt waargenomen in bepaalde regio's [70](#page=70). * **Gedrag en levensstijl:** Dakloosheid, IV drugsgebruik, ethylabusus [70](#page=70). * **Overbevolking in collectiviteiten:** Verhoogt de kans op transmissie [70](#page=70). De geschatte incidentie van MDR/RR-TB in 2022 was aanzienlijk, met specifieke cijfers voor België [71](#page=71) [72](#page=72). > **Tip:** Begrip van deze risicofactoren is cruciaal voor preventie en vroegtijdige detectie van resistentie. ### 4.2 Behandeling van latente tuberculose-infectie (LTBI) Latente tuberculose-infectie (LTBI) betekent dat een persoon geïnfecteerd is met *M. tuberculosis* maar geen actieve ziekte heeft. Het risico op reactivatie naar actieve TB is aanwezig [95](#page=95). #### 4.2.1 Bron- en contactopsporing Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte. Bron- en contactopsporing is een cruciaal onderdeel van de bestrijding [77](#page=77): * **Centripetale opsporing:** Opsporing van besmettingsbronnen [77](#page=77). * **Centrifugale opsporing:** Opsporing van besmette contactpersonen via een ringprincipe: * **Ring 1:** Frequente en/of nauwe contacten [77](#page=77). * **Ring 2:** Regelmatige, minder frequente contacten in een gesloten milieu [77](#page=77). * **Ring 3:** Sporadische contacten [77](#page=77). De aanpak van de ringen is afhankelijk van de besmettelijkheid van de bron (bv. sputum positief bij directe microscopie of kweek) [77](#page=77). #### 4.2.2 Screening voor LTBI: wie en hoe? Screening op LTBI is geïndiceerd bij specifieke risicogroepen [78](#page=78): * Huishoudcontacten van (open) TB-patiënten [78](#page=78). * Immuungecompromitteerden, waaronder personen die starten met anti-TNF of andere immuunsuppressieve therapie, pre-transplantatie patiënten, dialysepatiënten en HIV-infecties met een hoog risico op actieve TB [78](#page=78). * Asielzoekers uit endemische gebieden [78](#page=78). * Gevangenen [78](#page=78). * Reizigers onder bepaalde omstandigheden [78](#page=78). * Beroepsgebonden blootstelling [78](#page=78). **Arbeidsgeneeskunde:** Werknemers blootgesteld aan biologische agentia van groep 3, waaronder *M. tuberculosis*, dienen een periodiek onderzoek te ondergaan, inclusief een klinisch onderzoek en een huidtest of IGRA [79](#page=79). **Methoden voor screening:** 1. **Tuberculine huidtest (TST) volgens Mantoux:** Dit is een *in vivo* test die de reactie van gesensibiliseerde immuuncellen meet na intradermale injectie van tuberculine [80](#page=80). * Lezing na 48 tot 72 uur door meting van de induratie in millimeters [81](#page=81). * **Interpretatie:** * `< 5 mm`: Negatief [81](#page=81). * `5-9 mm`: Meestal negatief, maar positief bij HIV-infectie of ernstige immunodeficiëntie; twijfelachtig bij nauw contact met besmettelijke TB of bij jonge kinderen/ouderen [81](#page=81). * `10-14 mm`: Positief bij nauw contact en/of risicofactoren voor actieve TB; twijfelachtig bij afwezigheid van risicofactoren en recente BCG-vaccinatie [81](#page=81). * `≥ 15 mm`: Positief [81](#page=81). * **Beperkingen:** Vals-positiviteit door BCG-vaccinatie of kruisreactiviteit met niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). Vals-negativiteit bij immuungecompromitteerden, malnutritie, gedissemineerde TB, leeftijdsextremen, maligniteit, acute virale infecties en sarcoïdose [82](#page=82). 2. **Interferon gamma release assay (IGRA):** Dit is een *in vitro* test die de vrijstelling van interferon-gamma meet door gesensibiliseerde T-lymfocyten bij blootstelling aan specifieke mycobacteriële antigenen die afwezig zijn in de BCG-stam [83](#page=83). * **Voordelen:** Betere specificiteit en sensitiviteit dan Mantoux, niet beïnvloed door BCG-vaccinatie, objectief (geen tweede bezoek nodig) [83](#page=83). * **Indicaties:** Patiënten die immuunsuppressieve therapie zullen starten, detectie bij BCG-gevaccineerden [83](#page=83). #### 4.2.3 Keuze tussen TST en IGRA De keuze tussen TST en IGRA hangt af van de specifieke situatie [86](#page=86): * **TST heeft de voorkeur:** Beroepsgebonden blootstelling, kinderen <5 jaar [86](#page=86). * **IGRA heeft de voorkeur:** Recente (<1 jaar) of herhaalde BCG-vaccinatie, kinderen >5 jaar die BCG-gevaccineerd werden of niet terugkomen voor TST-aflezing, immuungecompromitteerden (incl. ouderen), kinderen met negatieve TST maar hoge klinische verdenking [86](#page=86). * TST en IGRA kunnen consecutief of simultaan gebruikt worden [86](#page=86). #### 4.2.4 Behandeling van LTBI De behandeling van LTBI is erop gericht het risico op progressie naar actieve ziekte te verminderen [91](#page=91). * **In België:** * Isoniazide (INH) 300 mg 1x/dag gedurende 6-9 maanden [91](#page=91). * **Internationale richtlijnen:** Geven vaak de voorkeur aan alternatieven met minder (hepato)toxiciteit [91](#page=91). * Rifampicine (RMP) 600 mg 1x/dag gedurende 4 maanden [91](#page=91). * Combinatie van INH/RMP 300/600 mg 1x/dag gedurende 3 maanden [91](#page=91). > **Tip:** Hoewel in België TST nog de standaard is voor screening, wordt bij oudere of immuungecompromitteerde patiënten de voorkeur gegeven aan IGRA [92](#page=92). Het onderscheid tussen LTBI en actieve TB-ziekte is cruciaal voor de aanpak [95](#page=95) [96](#page=96): * **LTBI:** Klachtenvrij, normale RX thorax, behandeling met INH, RMP of INH/RMP [96](#page=96). * **TB ziekte (long):** Respiratoire en/of algemene klachten, afwijkende RX thorax, initiatiefase met 4 tuberculostatica gedurende 2 maanden (eventueel gereduceerd tot 3 indien omni-sensibel), gevolgd door continuatiefase met INH/RMP gedurende 4 maanden [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tuberculose | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Mycobacterium tuberculosis*, die voornamelijk de longen aantast maar ook andere organen kan beïnvloeden. | | Mycobacterium tuberculosis complex | Een groep van verwante mycobacteriën die tuberculose kunnen veroorzaken, waaronder *M. tuberculosis*, *M. bovis* en *M. africanum*. | | Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) | Een diverse groep mycobacteriën die niet tot het *Mycobacterium tuberculosis* complex behoren en ziekten kunnen veroorzaken die lijken op tuberculose, maar waarvoor andere diagnostische en therapeutische benaderingen nodig zijn. | | Mycolzuren | Lange vetzuurketens die een essentieel bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën, wat bijdraagt aan hun zuurvastheid en resistentie tegen omgevingsfactoren en sommige antibiotica. | | Zuurvastheid | Een eigenschap van bepaalde bacteriën, waaronder mycobacteriën, waarbij ze de kleurstoffen van speciale kleuringen, zoals de Ziehl-Neelsen kleuring, behouden na behandeling met zuur en alcohol. | | Granuloom | Een ontstekingsreactie waarbij macrofagen zich verzamelen en organiseren tot een structuur, vaak als reactie op een infectie of vreemd lichaam, en dat bij tuberculose "verkazend" kan zijn. | | Verkazend granuloom | Een specifiek type granuloom dat kenmerkend is voor tuberculose, met een centrale necrose die lijkt op kaas. | | Latente tuberculose-infectie (LTBI) | Een toestand waarbij een persoon geïnfecteerd is met *Mycobacterium tuberculosis* maar geen actieve ziekte vertoont en niet besmettelijk is; de bacteriën zijn aanwezig maar inactief. | | Actieve tuberculose | De manifestatie van de ziekte waarbij de geïnfecteerde persoon symptomen vertoont en besmettelijk kan zijn, als gevolg van de replicatie van de mycobacteriën. | | Extrapulmonale tuberculose | Tuberculose die zich buiten de longen manifesteert, zoals in de hersenvliezen (meningitis), lymfeklieren, pleura, botten of het urogenitale systeem. | | Miliiaire tuberculose | Een ernstige, gedissemineerde vorm van tuberculose waarbij de bacteriën zich via de bloedbaan verspreiden en kleine lesies, lijkend op gierstkorrels, in verschillende organen veroorzaken. | | Ziekte van Pott | Een vorm van tuberculose die de wervelkolom aantast, vaak leidend tot spondylitis en neurologische complicaties. | | Microscopie | Een diagnostische techniek die gebruikmaakt van een microscoop om bacteriën te identificeren, zoals de Ziehl-Neelsen of Auramine kleuring voor zuurvaste staven. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een specifieke kleuringstechniek die wordt gebruikt om zuurvaste bacteriën, zoals mycobacteriën, te identificeren door hun resistentie tegen ontkleuring met zuur-alcohol aan te tonen. | | Auraminekleuring | Een fluorescente kleuringstechniek die gevoeliger en sneller is dan de Ziehl-Neelsen kleuring voor de detectie van zuurvaste bacteriën. | | GeneXpert MTB/RIF Ultra | Een moleculaire test die specifiek *Mycobacterium tuberculosis* detecteert en gelijktijdig resistentie tegen rifampicine kan aantonen door mutaties in het rpoB-gen te identificeren. | | Kweek | Een laboratoriummethode waarbij bacteriën worden gekweekt op voedingsbodems om hun groei te observeren, wat essentieel is voor identificatie en gevoeligheidsbepalingen van mycobacteriën. | | Identificatie | Het proces van het vaststellen van de specifieke soort van een gekweekte bacterie, vaak door middel van microbiologische kenmerken of moleculaire technieken. | | Gevoeligheidsbepalingen | Laboratoriumtesten die de gevoeligheid van een bacterie voor verschillende antibiotica (tuberculostatica) vaststellen, cruciaal voor het bepalen van de juiste behandeling. | | Tuberculostatica | Medicijnen die worden gebruikt om tuberculose te behandelen door de groei van *Mycobacterium tuberculosis* te remmen of de bacteriën te doden. | | Multidrugresistente TB (MDR-TB) | Tuberculose die resistent is tegen ten minste isoniazid en rifampicine, de twee krachtigste eerstelijns tuberculostatica. | | Extensief resistente TB (XDR-TB) | Een zeldzame en ernstige vorm van tuberculose die resistent is tegen de eerstelijns medicijnen en ook tegen bepaalde tweedelijns medicijnen. | | Hepatotoxiciteit | Schade aan de lever, vaak een bijwerking van bepaalde medicijnen, waaronder sommige tuberculostatica zoals isoniazid en rifampicine. | | Perifere neuropathie | Schade aan de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel, een mogelijke bijwerking van isoniazid, die kan leiden tot gevoelsstoornissen of pijn in de ledematen. | | Vitamine B6 deficiëntie | Een tekort aan vitamine B6, dat kan worden veroorzaakt door bepaalde medicijnen zoals isoniazid, en kan leiden tot neurologische symptomen. | | Oranje verkleuring van secreties | Een bekende bijwerking van rifampicine, waarbij lichaamsvloeistoffen zoals urine, zweet en tranen oranje kunnen verkleuren. | | Hyperuricemie | Een verhoogd niveau van urinezuur in het bloed, een mogelijke bijwerking van pyrazinamide. | | Arthralgie | Pijn in de gewrichten, een mogelijke bijwerking van pyrazinamide. | | Retrobulbaire neuritis | Ontsteking van de oogzenuw achter het oog, een mogelijke bijwerking van ethambutol, die kan leiden tot visusstoornissen. | | Ishihara test | Een test die wordt gebruikt om kleurenblindheid te detecteren, maar ook kan worden gebruikt om visuele veranderingen te beoordelen, zoals bij retrobulbaire neuritis. | | Combinatietherapie | Het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen (tuberculostatica) om de effectiviteit te verhogen en de ontwikkeling van resistentie te voorkomen. | | Initiatiefase | Het eerste deel van de behandeling van tuberculose, meestal met een combinatie van vier medicijnen, gericht op het snel elimineren van de bacteriële last. | | Continuatiefase | Het latere deel van de behandeling van tuberculose, na de initiatiefase, meestal met een combinatie van twee medicijnen, gericht op het elimineren van resterende bacteriën. | | Tuberculine huidtest (TST) | Een diagnostische test (Mantoux test) om de aanwezigheid van een eerdere infectie met *Mycobacterium tuberculosis* op te sporen door een reactie van de huid op een injectie met tuberculine te meten. | | Interferon gamma release assay (IGRA) | Een bloedtest die de immuunrespons op tuberculose-infectie meet door de vrijgave van interferon-gamma door T-cellen te detecteren als reactie op specifieke mycobacteriële antigenen. | | Induratie | Een verharding van de huid op de plaats van de injectie bij de tuberculine huidtest, wat wijst op een immuunreactie. | | Vals-positiviteit | Een testresultaat dat aangeeft dat een aandoening aanwezig is, terwijl dit in werkelijkheid niet het geval is. Bij de TST kan dit voorkomen bij BCG-vaccinatie. | | Vals-negativiteit | Een testresultaat dat aangeeft dat een aandoening afwezig is, terwijl deze in werkelijkheid wel aanwezig is. Bij de TST kan dit voorkomen bij immuungecompromitteerde personen. | | Bron- en contactopsporing | Een essentieel onderdeel van de bestrijding van tuberculose, waarbij de bron van besmetting wordt geïdentificeerd en nauwe contacten worden gescreend en indien nodig behandeld. | | Centripetale opsporing | Het proces waarbij de infectiebron van een gemelde tuberculosepatiënt wordt gezocht. | | Centrifugale opsporing | Het proces waarbij personen die mogelijk besmet zijn geraakt door een geïdentificeerde tuberculosepatiënt, worden opgespoord en getest. | | Ringprincipe | Een methode van contactopsporing bij tuberculose, waarbij contacten worden ingedeeld in ringen gebaseerd op de mate van blootstelling aan de besmettingsbron. | | RIF | Rifampicine, een belangrijk eerstelijns tuberculostaticum. | | MDR | Multidrugresistentie. | | XDR | Extensieve resistentie. | | BCG | Bacille Calmette-Guérin, een vaccin tegen tuberculose dat de interpretatie van tuberculinetesten kan beïnvloeden. | | PGO | Probleemgestuurd onderwijs, een onderwijsmethode. | | VRGT | Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidstechnologie (vermoedelijk, gezien de context van tuberculose). | | NTM | Niet-tuberculeuze mycobacteriën. | | TB | Tuberculose. | | LTBI | Latente tuberculose-infectie. | | TST | Tuberculine huidtest. | | IGRA | Interferon gamma release assay. | | CZS | Centraal zenuwstelsel. | | ZN | Ziehl-Neelsen. | | RMP | Rifampicine. | | INH | Isoniazide. | | PZA | Pyrazinamide. | | EMB | Ethambutol. | | HRZE | Combinatie van Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol. | | HR | Combinatie van Isoniazide en Rifampicine. |

# Bilirubine metabolisme en icterus Dit studieonderwerp legt de nadruk op het normale metabolisme van bilirubine en de verschillende aspecten van icterus, waaronder de definitie, oorzaken en klinische manifestaties. ## 1\. Bilirubine metabolisme en icterus ### 1.1 Normaal bilirubine metabolisme Het bilirubine metabolisme omvat de productie, conjugatie en excretie van bilirubine. Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine uit afgestorven rode bloedcellen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Productie:** Bilirubine wordt gevormd uit hemoglobine [10](#page=10) [11](#page=11). * **Transport:** Het ongeconjugeerde bilirubine wordt gebonden aan albumine en getransporteerd naar de lever [10](#page=10) [11](#page=11). * **Conjugatie:** In de lever wordt ongeconjugeerd bilirubine geconjugeerd met glucuronzuur door het enzym glucuronyltransferase. Dit proces vindt plaats in het pre-microsomale deel van de hepatocyt. Het resulterende geconjugeerde bilirubine is wateroplosbaar [10](#page=10) [11](#page=11) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Excretie:** Geconjugeerd bilirubine wordt via gal uitgescheiden in de darmen. Hier wordt het verder gemetaboliseerd tot urobilinogenen en stercobiline, wat de bruine kleur van de ontlasting veroorzaakt. Een deel van de urobilinogenen wordt gereabsorbeerd en via de nieren uitgescheiden in de urine, wat bijdraagt aan de gele kleur van urine [10](#page=10) [11](#page=11). ### 1.2 Definitie van icterus Icterus, ook wel geelzucht genoemd, is een zichtbare gele verkleuring van de huid en de sclerae (het witte deel van het oog). Dit fenomeen treedt op wanneer de concentratie circulerend bilirubine in het bloed een bepaalde drempel overschrijdt, doorgaans boven de 2 tot 2.5 mg% [8](#page=8). #### 1.2.1 Hyperbilirubinemie Hyperbilirubinemie is de algemene term voor een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, gedefinieerd als een bloedconcentratie van bilirubine groter dan 1.0 mg% [8](#page=8). #### 1.2.2 Kenmerken van geconjugeerde en ongeconjugeerde icterus * **Geconjugeerde icterus:** Kenmerkt zich door donkere urine (vanwege de uitscheiding van wateroplosbaar geconjugeerd bilirubine) en bleke stoelgang (door verminderde uitscheiding van gal naar de darmen) [11](#page=11). * **Ongeconjugeerde icterus:** Kenmerkt zich door normale urine en normale stoelgang [11](#page=11). ### 1.3 Vormen en oorzaken van icterus Icterus kan grofweg worden ingedeeld in drie hoofdcategorieën op basis van de locatie van het probleem in het metabolisme: pre-hepatisch, hepatisch en post-hepatisch [10](#page=10) [11](#page=11). #### 1.3.1 Pre-hepatische icterus Deze vorm wordt veroorzaakt door een verhoogde productie van bilirubine die de capaciteit van de lever om te conjugeren overschrijdt [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). * **Oorzaak:** Hemolytische anemie, waarbij rode bloedcellen versneld worden afgebroken [12](#page=12) [14](#page=14) [16](#page=16). * **Klinische kenmerken:** Laag hemoglobine (Hb), hoge reticulocytose, laag haptoglobine en splenomegalie kunnen wijzen op hemolyse [12](#page=12). #### 1.3.2 Hepatische icterus Dit type icterus is gerelateerd aan problemen in de lever zelf, hetzij in de conjugatie of de excretie van bilirubine [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Problemen met conjugatie (pre-microsomaal):** * **Absoluut tekort aan glucuronyltransferase (UGT):** Ziekte van Crigler-Najar type I en II [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). * **Relatief tekort aan UGT:** Syndroom van Gilbert [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). * **Problemen met excretie (post-microsomaal):** * **Congenitale stoornissen:** Syndroom van Dubin-Johnson, Syndroom van Rotor [14](#page=14). * **Galwegtransporterdeficiënties:** PFIC (Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis), BRIC (Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis) [14](#page=14). * **Geneesmiddelen-geïnduceerde schade (Drug-induced)** [14](#page=14). * **Hepatocellulaire letsels:** Veroorzaakt door virussen, ethyl (alcohol), etc. [14](#page=14). * **Intrahepatische cholestase van de zwangerschap (ICP)** [14](#page=14). #### 1.3.3 Post-hepatische icterus Deze vorm wordt veroorzaakt door een obstructie van de galafvoer buiten de lever (post-hepatisch) [10](#page=10) [11](#page=11) [16](#page=16). * **Oorzaak:** Obstructie van de galwegen (bv. galstenen, tumor). Dit leidt tot een ophoping van galcomponenten in het bloed ('back leak') [8](#page=8). * **Kenmerken:** Verhoogde niveaus van galzuren, GGT en alkalische fosfatase in het bloed zijn biochemische markers. Histologisch kan er sprake zijn van ingedikte gal in gedilateerde galcanaliculi en retentie van galpigment in hepatocyten (APO) [8](#page=8). ### 1.4 Semeiologie en diagnostiek van icterus De klinische presentatie van icterus kan variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Naast de gele verkleuring van huid en sclerae, kunnen andere symptomen optreden [11](#page=11) [8](#page=8). * **Cholestase:** Een verstoring in de vorming van gal en/of galstroom, leidend tot accumulatie van galcomponenten, waaronder bilirubine. Symptomen kunnen zijn [8](#page=8): * Hepatogene pruritus (jeuk) [8](#page=8). * Xanthelasmata (gele vetophopingen in de huid, met name rond de ogen) [8](#page=8). * **Differentieel diagnostische aanpak:** Het is cruciaal om icterus systematisch te benaderen om de oorzaak te achterhalen. Dit omvat het evalueren van de duur, ernst, geassocieerde symptomen en het uitvoeren van aanvullend onderzoek [19](#page=19) [24](#page=24). > **Tip:** Het onderscheid tussen geconjugeerde en ongeconjugeerde icterus op basis van urine- en stoelgangskleur is een belangrijk eerste onderscheid in de klinische benadering [11](#page=11). > **Tip:** Biochemische merkers zoals GGT, alkalische fosfatase en galzuren in het bloed zijn indicatief voor cholestase [8](#page=8). * * * # Oorzaken en classificatie van icterus Icterus wordt veroorzaakt door verschillende factoren die kunnen worden onderverdeeld in pre-hepatische, hepatische en post-hepatische oorzaken, elk met specifieke syndromen en aandoeningen [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). ### 2.1 Pre-hepatische oorzaken Pre-hepatische oorzaken van icterus kenmerken zich door een verhoogde productie van bilirubine, wat leidt tot een hemolytische anemie. Kenmerken van hemolytische anemie zijn een laag hemoglobine (Hb), hoge reticulocytose, laag haptoglobine en splenomegalie [12](#page=12) [13](#page=13) [16](#page=16). ### 2.2 Hepatische oorzaken Hepatische oorzaken van icterus zijn onder te verdelen in problemen met de conjugatie (pre-microsomaal) en de excretie (post-microsomaal) van bilirubine [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.2.1 Pre-microsomale stoornissen ( conjugatie) * **Absoluut tekort aan UGT (Uridine-5'-diphospho-glucuronosyltransferase):** Dit leidt tot de syndromen Crigler-Najar type I en II [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). * **Relatief tekort aan UGT:** Dit wordt gezien bij het syndroom van Gilbert [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). #### 2.2.2 Post-microsomale stoornissen ( excretie) * **Congenitaal:** * Syndroom van Dubin-Johnson [14](#page=14). * Syndroom van Rotor [14](#page=14). * GZ-transporter deficits, waaronder PFIC (Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis) en BRIC (Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis) [14](#page=14). * **Verworven:** * Drug-induced icterus [14](#page=14). * Hepatocellulaire injury, veroorzaakt door bijvoorbeeld virussen, alcohol (ethyl) of andere toxische factoren (RIP) [14](#page=14). * Intrahepatic cholestasis of pregnancy [14](#page=14). ### 2.3 Post-hepatische oorzaken (extrahepatische cholestase) Post-hepatische oorzaken worden gekenmerkt door een obstructie van de galwegen, wat resulteert in gedilateerde galwegen. Deze obstructie kan optreden op verschillende niveaus [17](#page=17) [18](#page=18): #### 2.3.1 Galcanaliculi en Galductuli * Intrahepatische cholestase [17](#page=17). * Primaire scleroserende cholangitis (PSC) [17](#page=17). * Extrinsieke compressie, bijvoorbeeld door metastasen of adenopathieën [17](#page=17). * Hilaire cholangiocarcinoom (cholangioCa) [17](#page=17). #### 2.3.2 Medium en large galducten * Extrahepatische cholestase kan veroorzaakt worden door: * Congenitale afwijkingen: galwegatresie, cysten [17](#page=17). * Primaire scleroserende cholangitis (PSC) [17](#page=17). * Choledocholithiase (galstenen in de ductus choledochus) [17](#page=17). * Periampullaire tumoren, waaronder distaal gelegen cholangioCa, pancreaskopCa, en ampulloma [17](#page=17). * Duodenaal carcinoom [17](#page=17). * Tumoren, stenosering of obstructies [17](#page=17) [18](#page=18). #### 2.3.3 Klinische presentatie van post-hepatische icterus Post-hepatische icterus (obstructieve icterus) kan zich presenteren als **pijnlijk** of **pijnloos** [18](#page=18). > **Tip:** Pijnloze icterus, vooral bij oudere patiënten, dient verdacht te zijn voor biliopancreatische maligniteit. Pijnlijke icterus is eerder suggestief voor choledocholithiase (CDL) [18](#page=18). * * * # Differentieel diagnostische aanpak van icterus Deze sectie beschrijft de systematische aanpak voor het diagnosticeren van de oorzaak van icterus door middel van urine-, stoelgang- en serum bilirubinetesten, aangevuld met anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek zoals echografie [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). ### 3.1 De vier stappen van de diagnostische aanpak De differentieel diagnostische aanpak van icterus wordt systematisch doorlopen in vier stappen [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.1.1 Stap 1: Basisgegevens en bilirubine-analyse De eerste stap omvat het verzamelen van basisgegevens, waaronder de urine- en stoelgangkleur, en de analyse van serum bilirubine [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Urine kleur:** * Donker [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * Helder [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Stoelgang kleur:** * Bleek [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * Normaal [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Serum bilirubine:** * Geconjugeerd [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * Ongeconjugeerd [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.1.2 Stap 2: Anamnese, lichamelijk onderzoek en levertesten In de tweede stap worden de anamnese, het lichamelijk onderzoek en levertesten (met uitzondering van bilirubine) uitgebreid. Deze informatie helpt bij het differentiëren van de mogelijke oorzaken. Hierbij wordt gekeken naar de resultaten van Transaminases (TA) en Alkale Fosfatase (AF) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Normale levertesten:** TA+++, AF+ [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Normale levertesten:** TA+, AF+++ [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). Deze bevindingen leiden tot een eerste differentiatie: * **D: hemolyse** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **S. Gilbert** (Syndroom van Gilbert) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **D: Icterische hepatitis** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **D: Cholestatische icterus** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.1.3 Stap 3: Beeldvorming en verdere differentiatie De derde stap omvat beeldvorming, met name een echografie van de galwegen, om de differentiatie verder te verfijnen [22](#page=22) [23](#page=23). * **Echografie galwegen:** * Normaal [22](#page=22) [23](#page=23). * Uitgezet [22](#page=22) [23](#page=23). Op basis van de echografische bevindingen, gecombineerd met de eerdere stappen, kan de diagnose verder worden gespecificeerd: * **D: hepatitis** (bij normale galwegen) [22](#page=22) [23](#page=23). * **D: Intrahepatische cholestase** (bij uitgezette galwegen) [22](#page=22) [23](#page=23). * **D: Obstructie** (bij uitgezette galwegen) [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.1.4 Stap 4: Groepsdiagnose en uiteindelijke diagnose De vierde en laatste stap leidt tot de groepsdiagnose en de uiteindelijke diagnose door alle verzamelde informatie te integreren [22](#page=22) [23](#page=23). De mogelijke oorzaken (differentiatie) zijn onderverdeeld in groepen: * **D: hemolyse** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **S. Gilbert** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **D: Icterische hepatitis** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **D: Cholestatische icterus** [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). Voor de groepsdiagnose van hepatitis en cholestase kunnen diverse oorzaken worden geïdentificeerd: * **Oorzaak hepatitis:** [23](#page=23). * Viraal: HAV-HBV-HCV [23](#page=23). * GM (Geneesmiddelen/Medicatie) [23](#page=23). * Ethyl (Alcohol) - NASH (Non-Alcoholic Steatohepatitis) [23](#page=23). * Autoimmuun [23](#page=23). * Cirrose [23](#page=23). * Diffuse levermetastasering [23](#page=23). * **Oorzaak cholestase/obstructie:** [23](#page=23). * Choledocholithiase (galstenen in de ductus choledochus) [23](#page=23). * Tumor [23](#page=23). * Extrinsiek [23](#page=23). * Chronische pancreatitis [23](#page=23). * Galwegtrauma [23](#page=23). * PSC (Primaire Scleroserende Cholangitis) [23](#page=23). \*... (andere mogelijke oorzaken) [23](#page=23). > **Tip:** De systematische aanpak in vier stappen, beginnend met eenvoudige urine- en stoelgangkleuring en bilirubine, is cruciaal om snel tot de juiste differentiatie en uiteindelijke diagnose te komen. Combineer altijd de bevindingen van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumtesten en beeldvorming [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bilirubine metabolisme | Het proces waarbij bilirubine, een afbraakproduct van hemoglobine, wordt geproduceerd, getransporteerd, geconjugeerd en uitgescheiden door het lichaam. Dit omvat zowel het niet-geconjugeerde als het geconjugeerde bilirubine. | | Icterus | De klinische manifestatie van een verhoogde bilirubineconcentratie in het bloed (hyperbilirubinemie), wat resulteert in een gele verkleuring van de huid, de sclerae (het witte deel van de ogen) en de slijmvliezen. | | Geconjugeerd bilirubine | Bilirubine dat in de lever is omgezet met glucuronzuur, waardoor het wateroplosbaar wordt en via de gal kan worden uitgescheiden. Een verhoogde concentratie kan wijzen op problemen in de lever of galwegen. | | Niet-geconjugeerd bilirubine | Bilirubine dat vrijkomt bij de afbraak van rode bloedcellen en dat nog niet in de lever is gekoppeld aan glucuronzuur. Het is vetoplosbaar en wordt getransporteerd naar de lever voor conjugatie. | | Cholestase | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een verminderde of afwezige galstroom, wat leidt tot de ophoping van galcomponenten zoals galzuren en bilirubine in het bloed en de lever. | | Hyperbilirubinemie | Een medische term die verwijst naar een abnormaal hoge concentratie bilirubine in het bloed, wat de onderliggende oorzaak is van icterus. | | Pre-hepatisch | Verwijst naar oorzaken van icterus die optreden vóór het begin van de leververwerking, zoals een verhoogde afbraak van rode bloedcellen (hemolyse). | | Hepatisch | Verwijst naar oorzaken van icterus die gerelateerd zijn aan de lever zelf, zoals hepatitis, cirrose of leververgiftiging. | | Post-hepatisch | Verwijst naar oorzaken van icterus die optreden na de verwerking in de lever, meestal door obstructie van de galwegen buiten de lever. | | UGT (UDP-glucuronosyltransferase) | Een enzym dat verantwoordelijk is voor de conjugatie van bilirubine met glucuronzuur in de lever, waardoor het wateroplosbaar wordt voor uitscheiding via de gal. | | Sclerae | Het witte deel van het oog dat bedekt is met bindweefsel. Bij icterus wordt de sclera gelig door de neerslag van bilirubine. | | Pruritus | Een medische term voor jeuk, die kan optreden bij cholestase als gevolg van de ophoping van galzuren in de huid. | | Cholelithiasis | De aanwezigheid van galstenen in de galblaas of galwegen, wat kan leiden tot obstructie van de galstroom en post-hepatische icterus. | | Obstructieve icterus | Icterus veroorzaakt door een blokkade in de galwegen, waardoor gal niet goed kan afvloeien. Dit leidt typisch tot bleke ontlasting en donkere urine. |

# De postpartale periode en fysiologische veranderingen De postpartale periode, ook wel kraambed of puerperium genoemd, omvat de periode na de bevalling tot 6 weken erna, waarin het vrouwelijk lichaam, inclusief de genitale tractus en andere orgaansystemen, fysiologisch terugkeert naar een niet-zwangere toestand. Dit proces van "ontzwangeren" is cruciaal en geen eindpunt, maar eerder een begin van herstel [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Fysiologie van het kraambed: genitale tractus #### 1.1.1 Uterus Direct na de geboorte weegt de uterus ongeveer 1000 gram en is deze 15 cm groot, meestal ter hoogte van de navel. Er vindt een snelle involutie plaats van een abdominaal naar een bekkenorgaan. Aan het einde van de eerste week is het gewicht gedaald tot ongeveer 500 gram, en aan het einde van de tweede week tot 300-350 gram, waarna de uterus meestal niet meer voelbaar is. De duur van dit proces varieert individueel en kan verschillen tussen een eerste zwangerschap (primi) en volgende zwangerschappen (multipara), alsook tussen vrouwen die borstvoeding geven of niet [11](#page=11). Op de plaats van de placentainplanting bevindt zich een wondvlak in de cavum uteri dat aanvankelijk geen epitheellaag heeft. Dit wondvlak bevat necrotische weefselresten, bloed en decidua, wat resulteert in lochia. Re-epithelisatie vindt plaats na 7-8 dagen door proliferatie vanuit de klierbuizen, en na 10 dagen is de cavum opnieuw bekleed met endometrium. Het placentabed is na 6 weken normaal. Nidatie is theoretisch mogelijk na 4 weken. De baarmoederbanden (ligamenten) zijn uitgerekt en de uterus is hierdoor tot 6 weken na de bevalling gevoelig voor prolaps [12](#page=12). #### 1.1.2 Cervix De cervix scheurt direct na de bevalling vaak enigszins. Onmiddellijk na de geboorte is de cervix week, gekneusd en oedemateus, en oogt deze gestuwd door een grote vascularisatie. In de eerste dagen is de cervix open en doorgankelijk voor 2 tot 3 vingers. Na een week is de vaste structuur van de cervix opnieuw herkenbaar en is deze doorgankelijk voor 1 vinger. Het ostium externum (de mond van de baarmoeder) wordt spleetvormig, wat typisch is voor een multipara. Het ostium internum (de baarmoederholte) is direct na de geboorte dun en week, maar door de snelle contractie en retractie van de uterus is deze na enkele weken niet meer herkenbaar [13](#page=13). #### 1.1.3 Ovaria Bij vrouwen die geen borstvoeding geven, herstelt de normale hormonale cyclus zich na het wegvallen van de zwangerschapshormonen van de placenta. De menstruatie kan dan na 6 tot 8 weken optreden, met de eerste eisprong voorafgaand. Bij vrouwen die borstvoeding geven, zorgt de verhoogde productie van prolactine en de afname van gonadotropines (zoals FSH en LH) voor onderdrukking van de ovulatie. Dit effect is afhankelijk van het aantal voedingen en kan maanden aanhouden, maar borstvoeding is geen betrouwbare anticonceptiemethode [14](#page=14). #### 1.1.4 Vagina Direct na de bevalling is de vagina uitgerokken, oedemateus en staat deze open ter hoogte van de introïtus. Na één dag is de zwelling en opening minder. Binnen 3 tot 4 weken herstellen de rugae (plooien) van de vagina. Echter, de vagina en introïtus blijven wijder dan voorheen. Bij borstvoeding, door lage oestrogeenspiegels, bestaat er kans op atrofie en broosheid van het vaginale epitheel. De hymen is vaak gescheurd en heelt door littekenvorming met weefselaanhangsels [15](#page=15). #### 1.1.5 Perineum De spieren van het perineum en de bekkenbodem zijn uitgerekt en kunnen een drukkend of zwaar gevoel geven bij langdurig rechtop staan. Het herstel en het terugtrekken van deze spieren verloopt iets trager door de betrokkenheid van de ligamenten. Bewuste activatie van de bekkenbodemspieren bij inspanning of staan is belangrijk. Schaafwondjes en rupturen genezen doorgaans snel en goed. Pijnklachten kunnen voorkomen, met name bij een episiotomie en hechtingen [17](#page=17). #### 1.1.6 Buikwand De buikwand wordt slap na de bevalling. De spieren herstellen pas na enkele maanden, en vaak niet volledig. Een diastase (scheiding van de rechte buikspieren) en striae (striemen) kunnen aanwezig blijven [18](#page=18). ### 1.2 Fysiologie van het kraambed: buiten de genitale tractus #### 1.2.1 Urinaire veranderingen De blaas kan in de vroege postpartale periode hypotoon en oedemateus zijn, wat kan leiden tot extreme uitzetting. Vanwege pijn plassen vrouwen vaak beperkt, wat kan resulteren in urine retentie (bij ongeveer 4% van de vrouwen). De verminderde gevoeligheid van de bekkenbodem en het perineum kan soms leiden tot een verminderde mictiedrang. Er is een verhoogde kans op blaas- en urinweginfecties. Stressincontinentie is normaal in de eerste maanden en verdwijnt meestal, behalve in uitzonderlijke gevallen. Er is een verhoogde diurese tot 5 dagen na de geboorte om overtollig extracellulair vocht kwijt te raken [19](#page=19). #### 1.2.2 Hematologische veranderingen Het bloedverlies tijdens de geboorte is meestal zonder gevolgen door de hypervolemie tijdens de zwangerschap. In de eerste week na de bevalling treedt er een significante daling van het bloedvolume op, waardoor het hematocriet en hemoglobinegehalte stijgen. Het meten van Hb zonder klinische reden is pas zinvol na minimaal 24 tot 48 uur, aangezien het gehalte nog zal stijgen door toegenomen hemoconcentratie. Het opnemen van extra extracellulair vocht in de bloedbaan en een stijging van de veneuze toevoer leiden tot een verhoogd hartminuutvolume, wat zich uit in een verhoogde diurese en afname van het gewicht door vochtverlies. De stollingsfactoren dalen en de fibrinolytische activiteit neemt toe [20](#page=20). #### 1.2.3 Gewicht Direct na de geboorte treedt er een gemiddeld gewichtsverlies van 5 tot 6 kilogram op, bestaande uit het gewicht van de baby, placenta, vruchtwater en bloed. In de eerste week verliest de vrouw gemiddeld nog 2 kilogram door diurese. Op 6 weken na de bevalling is gemiddeld 3 tot 7 kilogram gewicht verloren. Ongeveer 28% van de vrouwen is na 6 weken weer op gewicht. Een gewichtsretentie van meer dan 4,5 kilogram na een jaar komt voor bij 12-20% van de vrouwen, wat leidt tot een verhoogde kans op macrosomie bij volgende zwangerschappen en obesitas op lange termijn [21](#page=21). --- # Rol van de verloskundige en doelstellingen van zorg De rol van de verloskundige en de doelstellingen van postpartale zorg richten zich op het bieden van informatie, begeleiding en ondersteuning aan het gezin, met specifieke nadruk op het bevorderen van de ouder-kindrelatie en het welzijn van de pasgeborene en de ouders [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 De postpartale periode De postpartale periode, ook wel kraambed of puerperium genoemd, is een cruciale fase waarin de verloskundige een actieve rol speelt. In België verblijven vrouwen doorgaans twee tot drie dagen in het ziekenhuis na de geboorte, terwijl dit in Nederland vaak al na 24 uur is. Het is essentieel dat er thuis goede opvolging en ondersteuning is, aangezien de morbiditeit bij vervroegd ontslag niet verhoogd is. In België kan de verloskundige zelfs tot een jaar na de geboorte aan huis komen [6](#page=6). ### 2.2 Rol van de verloskundige in de postpartale periode De verloskundige komt tegemoet aan de informatie- en begeleidingsbehoeften van de ouders, zowel in het ziekenhuis als thuis. Deze begeleiding is dynamisch en past zich aan de veranderende noden van het gezin aan, die soms dagelijks kunnen verschillen. Er wordt ingezet op nabijheid en het betrekken van beide ouders bij de zorg [7](#page=7). ### 2.3 Doelstellingen van postpartale zorg De primaire doelstellingen van postpartale zorg zijn gericht op het bevorderen van de ouder-kindrelatie en het ouderschap door middel van voorlichting en begeleiding. Specifieke doelstellingen omvatten [8](#page=8): 1. **Bevorderen van de ouder-kindrelatie en ouderschap:** Dit gebeurt door middel van voorlichting en begeleiding [8](#page=8). 2. **Begeleiding bij borstvoeding:** Ondersteuning en advies bieden rondom borstvoeding [8](#page=8). 3. **Opvolgen van de involutieve veranderingen:** Monitoren van de fysieke veranderingen in het lichaam van de vrouw na de bevalling [8](#page=8). 4. **Verlichten van postpartale ongemakken:** Hulp bieden bij het omgaan met eventuele klachten en ongemakken na de bevalling [8](#page=8). 5. **Stimuleren, geven of aanvullen van postnataal onderzoek na zes weken:** Zorgen voor de nodige medische controle na zes weken [8](#page=8). > **Tip:** Een goede balans vinden tussen informatieverstrekking en het bieden van ruimte voor de nieuwe ouders om hun eigen weg te vinden, is cruciaal. De verloskundige fungeert als een veilige haven voor vragen en zorgen [7](#page=7). > > **Voorbeeld:** Een verloskundige kan bijvoorbeeld uitgebreid uitleg geven over de signalen van een hongerige baby maar ook de ruimte laten aan de ouders om zelf te leren de signalen van hun kind te herkennen en erop te reageren [7](#page=7). --- # Observaties en begeleiding in de postpartale zorg Dit deel van de studiehandleiding richt zich op essentiële observaties en begeleidende interventies die cruciaal zijn voor een veilige en effectieve postpartale zorg, met nadruk op de monitoring van de baarmoeder, lochia, naweeën, mictie, pijn en de psychische gesteldheid van de vrouw [22](#page=22) [45](#page=45). ### 3.1 De baarmoeder en lochia De observatie van de baarmoeder vindt dagelijks plaats, tenzij er specifieke indicaties zijn. Belangrijke aspecten hierbij zijn de hoogte van de baarmoeder ten opzichte van referentiepunten zoals de navel en symfyse, de lokalisatie, hardheid en gevoeligheid. De baarmoeder neemt normaal gesproken af in hoogte en is na de vijfde dag halverwege het navel-symfysebeen gepalpeerd en na tien dagen achter de symfyse. Een snellere involutie wordt gezien bij primiparae en bij borstvoeding (door oxytocine), terwijl een tragere involutie voorkomt bij multiparae en meerlingen. Subinvolutie kan veroorzaakt worden door een combinatie van factoren, waaronder pijn, koorts, de kleur en geur van lochia, placentarest of endometritis [22](#page=22). Lochia, het vaginale postpartum bloedverlies, wordt geobserveerd op kleur, geur en hoeveelheid. Een typische geur is zwaar en flets, maar niet afstotend, scherp of zuur, wat kan duiden op infectie. De geur is het sterkst tijdens de fase van sereuze lochia. Het is belangrijk om deze veranderingen te bespreken met het koppel, zodat zij zich comfortabel voelen om hierover te communiceren [23](#page=23) [24](#page=24). Direct na de geboorte is er sprake van overvloedig verlies, mogelijk met klonters. Vervolgens gaat dit over in relatief grote hoeveelheden rode lochia, gevolgd door een kleinere hoeveelheid sereuze lochia, en uiteindelijk een geringe hoeveelheid witte lochia. Mobilisatie en houding beïnvloeden de hoeveelheid lochia, en er zijn grote individuele verschillen. Een secundaire postpartumbloeding is een ernstige bloeding die optreedt 24 uur na de geboorte [25](#page=25). ### 3.2 Naweeën Naweeën zijn contracties die na de partus intermitterend optreden en pijnlijk kunnen zijn. Ze komen voor binnen het uur na de geboorte tot twee tot drie dagen erna en worden veroorzaakt door opeenvolgende relaxatie en contractie van de uterus. Naweeën zijn zeldzaam bij primiparae, maar komen vaker voor bij multiparae die borstvoeding geven, omdat hun uterus minder tonus heeft en sneller relaxeert. Intense periodes van naweeën kunnen leiden tot meer bloedverlies en/of klonters [27](#page=27). Het bespreken van de fysiologie van naweeën met de ouders is belangrijk. Verlichting kan worden geboden door blaaslediging (waarbij de partner kan helpen), buikligging (met een kussen op de onderbuik), en pijnstilling [28](#page=28). ### 3.3 Mictie Spontaan plassen in de eerste zes uur na de geboorte is cruciaal. Een volle blaas kan leiden tot atonie en bloeding. De eerste dagen na de partus kan mictie soms bemoeilijkt zijn door verminderde blaastonus (waardoor de aandrang minder goed gevoeld wordt) of doordat urine prikkelend is ter hoogte van het perineum. Veelvoorkomende blaasproblemen in het postpartale stadium omvatten stressincontinentie, urge-incontinentie (door een instabiele detrusorspier), blaasontsteking en urineretentie [29](#page=29). Onderrapportage van stressincontinentie in het late postpartale stadium komt voor, en dit kan verband houden met factoren zoals maternale leeftijd, sociaaleconomische status, hoofdomtrek van de baby, obesitas van de moeder en multipariteit. Er wordt aanbevolen om vrouwen op hun meest natuurlijke manier spontaan te laten persen, in plaats van de Valsalva-pers techniek te gebruiken, vanwege de beperkte winst en het mogelijke risico op blaasproblematiek [30](#page=30) [31](#page=31). ### 3.4 Perineumpijn en -hechting Perineumpijn en dyspareunie kunnen lang na de geboorte aanhouden. Bij een spontane geboorte ervaart ongeveer 10% langer dan twee maanden last, en bij kunstverlossingen is dit percentage 30%. De pijn kan tot een jaar na de geboorte gemeld worden, met een potentieel voor onderrapportage. De eerste dagen na de partus is dit een veelvoorkomende klacht, ongeacht zichtbare beschadiging [34](#page=34). Verlichting kan geboden worden door ijsapplicatie in de eerste 48 uur, spoelen met water, zitbaden met etherische oliën, en perineum sprays die microbioomvriendelijk zijn. Het frequent wisselen van verbanden is belangrijk om de kleur en geur van lochia te kunnen observeren, en adequate pijnstilling (paracetamol als eerste keuze) wordt geadviseerd [34](#page=34). Een ruptuur geneest doorgaans vlotter en sneller dan een knip. De hechtingen worden geïnspecteerd op rubor (roodheid), calor (warmte), tumor (zwelling), dolor (pijn) en functio laesa (functieverlies). De genezing gebeurt van binnenuit en een infectie is zeldzaam indien er geen hechting nodig is. Af en toe kan er een reactie optreden op het hechtingsdraad. Indien er veel last is, kunnen hechtingen na vier tot zes dagen verwijderd worden. Vaak is er veel angst rond het verwijderen van hechtingen; hiervoor is het belangrijk om voldoende informatie te geven, rustige handelingen te verrichten en hier ruim de tijd voor te nemen [35](#page=35). ### 3.5 Defaecatie De stoelgang kan na de geboorte wat trager op gang komen door factoren zoals stoelgang tijdens de geboorte, verminderde voedselinname, verminderde darmtonus, slappe buikspieren, verminderde mobiliteit en angst voor de persdrang of pijn aan het perineum of hemorroïden. Stimulatie van de darmen via voeding, gezonde toilethouding, probiotica, laxativa en mobiliteit is hierbij belangrijk [36](#page=36) [37](#page=37). ### 3.6 Hemorroïden / anale stuwing Hemorroïden kunnen ontstaan tijdens de zwangerschap en toenemen door de uitdrijving. Verzorging omvat aandacht voor voeding, het voorkomen van obstipatie, een juiste toilethouding, gebruik van vasoconstrictieve producten en laxativa, en eventueel zalf of etherische oliën. Indien hemorroïden niet meer gespannen zijn, kunnen ze voorzichtig terug geduwd worden [38](#page=38). ### 3.7 Onderste ledematen Bij aanwezige varices is het belangrijk om alert te zijn op flebitis of diepe veneuze trombose (DVT), met name bij kortademigheid. De pols en temperatuur dienen opgevolgd te worden, evenals de gevoeligheid van de kuiten en het teken van Homan. Mobilisatie is belangrijk, met extra aandacht voor vrouwen met obesitas [39](#page=39). ### 3.8 Rust en mobilisatie Het stimuleren van beweging is een belangrijk aspect van de postpartale zorg. Het onderscheid tussen rust thuis en in het ziekenhuis is relevant. Een veelvoorkomende valkuil thuis is te snel te veel doen [40](#page=40). ### 3.9 Voeding Het is van belang om te observeren of de vrouw voldoende eet. De rol van de partner en het sociale netwerk bij de voeding is significant. Gezonde voeding en zogenaamde 'kraamkost' dragen bij aan het herstel [41](#page=41). ### 3.10 Vitale tekens Monitoring van vitale tekens, waaronder temperatuur en bloeddruk (met aandacht voor pre-eclampsie), is van belang na de geboorte en daarna op indicatie [42](#page=42). ### 3.11 Bloedonderzoek Een algemeen bloedbeeld wordt meestal rond de tweede dag postpartaal afgenomen, maar is niet routinematig in de eerste lijn [43](#page=43). ### 3.12 Medicatie Belangrijke medicatie in het postpartale stadium omvat Rhesus D-immunoglobuline (Rhogam) binnen 72 uur na de geboorte, ijzerpreparaten of packed cells indien nodig, en pijnstilling volgens een schema met paracetamol en brufen. Lactatieremmers worden afgeraden [44](#page=44). ### 3.13 Psyche Het is belangrijk om aandacht te besteden aan obstetrisch geweld en trauma. Een debriefing of nabespreking binnen 48 uur na de geboorte, en zo vaak als nodig herhaald, kan helpen. 'Kraamtranen' of 'babyblues' komen veel voor (50-70%) rond dag drie na de partus, veroorzaakt door een plotse daling van hormonen en de uitwerking van adrenaline. Vrouwen kunnen vermoeidheid en slaaptekort ervaren, en de geboorte kan doordringen. Deze piek wordt rond dag vier bereikt en verdwijnt meestal rond dag tien, vaak samenvallend met de stuwing. Het is cruciaal om bezorgdheid te uiten en te benoemen, en warm door te verwijzen bij psychische onrust [45](#page=45). --- # Rapporteren en algemene nascholing Dit onderdeel behandelt de procedures en de structuur voor het documenteren van observaties en de algemene voortzetting van kennis na de bevalling. ### 4.1 Mondeling en schriftelijk rapporteren Het bewaken van de veiligheid van moeder en kind tijdens de postpartale periode is een cruciaal aspect van de zorg. Binnen dit kader speelt mondelinge en schriftelijke rapportering een essentiële rol [1](#page=1). ### 4.2 Algemene nascholing in de postpartale periode De postpartale periode, ook wel het kraambed genoemd, vereist continue aandacht voor de fysiologie van het normale kraambed. Dit impliceert een voortdurende inspanning om de kennis en vaardigheden van zorgverleners up-to-date te houden, wat valt onder algemene nascholing. Het doel van deze nascholing is om effectieve zorg te garanderen en de veiligheid van zowel moeder als kind te waarborgen. Rapporteren, zowel mondeling als schriftelijk, is hierbij een integraal onderdeel [1](#page=1) [46](#page=46) [47](#page=47). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Postpartale periode | De periode na de geboorte van de baby, ook wel kraambed of puerperium genoemd, die begint direct na de intrapartale fase en duurt tot ongeveer zes weken na de bevalling. | | Ontzwangeren | Het proces waarbij het vrouwelijk organisme, en met name de genitaliën, terugkeren naar een niet-zwangere toestand na de bevalling, waarbij fysieke veranderingen plaatsvinden. | | Tractus genitalis | Het vrouwelijk voortplantingssysteem, inclusief de uterus, cervix, ovaria, vagina en perineum, dat aanzienlijke veranderingen ondergaat tijdens en na de zwangerschap. | | Uterus | De baarmoeder, een spierorgaan dat na de bevalling snel in omvang afneemt door involutie, waarbij het weer van een abdominaal naar een bekkenorgaan transformeert. | | Lochia | Afscheiding uit de baarmoeder die bestaat uit necrotische weefselresten, bloed en decidua, die na de geboorte via de vagina wordt uitgescheiden en gedurende het kraambed van kleur en hoeveelheid verandert. | | Cervix | De baarmoederhals die na de geboorte week, gekneusd en oedemateus is, en geleidelijk weer een vaste structuur en een nauwere doorgankelijkheid krijgt. | | Ovaria | De eierstokken, waarbij de hormonale cyclus en ovulatie zich na de bevalling herstellen, afhankelijk van factoren zoals borstvoeding. | | Vagina | De vaginazw van de bevalling, die na enkele weken herstelt wat betreft de ruguae, hoewel deze doorgaans wijder blijft dan voorheen. | | Perineum | Het gebied tussen de vagina en de anus, inclusief de bekkenbodemspieren, dat tijdens de bevalling uitrekt en kan herstellen, al gaat dit proces soms trager door betrokkenheid van ligamenten. | | Buikwand | De spieren van de buikwand die na de bevalling slap kunnen zijn en vaak enkele maanden nodig hebben om te herstellen, soms met blijvende diastase of striae. | | Urinaire veranderingen | Veranderingen in het urinewegstelsel na de bevalling, waaronder een potentieel hypotoon blaas, verhoogd risico op infecties, en tijdelijke incontinentie. | | Hematologische veranderingen | Veranderingen in het bloed na de bevalling, zoals een daling in bloedvolume en een tijdelijke stijging van hematocriet en hemoglobine door hemoconcentratie. | | Gewicht | Gewichtsverlies direct na de geboorte door verlies van baby, placenta, vruchtwater en bloed, gevolgd door verder gewichtsverlies door diurese en een geleidelijke terugkeer naar het pre-zwangerschapsgewicht. | | Naweeën | Pijnlijke, intermitterende samentrekkingen van de baarmoeder die optreden in het uur na de geboorte en kunnen duren tot 2-3 dagen, vaker voorkomend bij multiparae en tijdens borstvoeding. | | Mictie | Het proces van urineren, waarbij spontaan plassen binnen de eerste 6 uur na de bevalling belangrijk is om complicaties zoals atonie en bloeding te voorkomen. | | Perineumpijn | Pijn in het perineum, die kan optreden na een spontane bevalling of kunstverlossing en langdurige klachten kan geven, waarvoor diverse verlichtende maatregelen beschikbaar zijn. | | Defaecatie | Het proces van stoelgang, dat na de bevalling iets trager op gang kan komen door diverse factoren zoals minder eten, verminderde darmtonus en angst. | | Hemorroïden | Gezwollen bloedvaten rond de anus die kunnen ontstaan of verergeren tijdens de zwangerschap en bevalling, waarbij verzorging gericht is op het voorkomen van obstipatie en het verminderen van zwelling. | | Rust & mobilisatie | Het stimuleren van beweging en het vinden van een balans tussen rust en activiteit na de bevalling, waarbij te veel doen thuis een valkuil kan zijn. | | Vitale tekens | Fysiologische metingen zoals koorts en bloeddruk die na de bevalling worden gemonitord om complicaties zoals pre-eclampsie te detecteren. | | Obstetrisch geweld en trauma | Negatieve psychologische ervaringen die kunnen ontstaan tijdens de bevalling, waarbij debriefing en psychosociale ondersteuning belangrijk zijn. | | Kraamtranen / babyblues | Een tijdelijke emotionele instabiliteit die optreedt rond dag 3 na de bevalling, vaak veroorzaakt door hormonale schommelingen, vermoeidheid en de impact van de geboorte. |

# Introductie tot vaccins en vaccinatie Dit deel van de cursus introduceert de fundamentele principes, historische context, werkingsmechanismen, en diverse typen vaccins, terwijl de cruciale rol van vaccinatie in volksgezondheid en het concept van groepsimmuniteit benadrukt wordt [9](#page=9). ### 1.1 Geschiedenis van de vaccinatie De geschiedenis van vaccinatie is nauw verbonden met de bestrijding van dodelijke ziekten zoals pokken [13](#page=13). #### 1.1.1 Edward Jenner en de pokkenvaccinatie Edward Jenner, een Engelse arts, wordt gecrediteerd met de ontwikkeling van het eerste vaccin. Hij observeerde dat melkmeisjes die 'koepokken' (cowpox) opliepen, immuun leken te zijn voor de veel dodelijkere 'echte pokken' (smallpox). In 1796 voerde hij een experiment uit waarbij hij James Phipps, een 8-jarig jongetje, inoculeerde met pus van koepokkenpustels van een besmette koe genaamd Blossom, die door Sarah Nelmes was verzorgd. Na de initiële infectie met koepokken, die slechts lichte zwelling van de lymfeklieren veroorzaakte zonder ernstige symptomen, vaccineerde Jenner James Phipps opnieuw met materiaal van pokkenpustels. James Phipps ontwikkelde slechts een milde systemische reactie en bleek immuun te zijn voor pokken. Deze doorbraak markeerde het begin van de pokkenvaccinatie, een cruciaal moment in de geschiedenis van de volksgezondheid, aangezien pokken miljoenen levens eiste en een mortaliteit van 30% had [13](#page=13) [14](#page=14). ### 1.2 Hoe werkt een vaccin? Vaccins werken door het immuunsysteem te trainen om specifieke ziekteverwekkers te herkennen en te bestrijden, zonder dat de persoon de ziekte daadwerkelijk hoeft op te lopen [20](#page=20). #### 1.2.1 Kenmerken van vaccins * **Specificiteit:** Vaccins zijn zeer specifiek en bieden geen kruisbescherming tegen andere ziekteverwekkers [20](#page=20). * **Geheugen:** Een goed vaccin induceert een immunologisch geheugen, waardoor het lichaam sneller en effectiever kan reageren bij een volgende blootstelling aan de ziekteverwekker. Liefst is dit geheugen levenslang [20](#page=20). * **Opbouw van immuniteit:** Vaak is een reeks vaccinaties nodig om voldoende immuniteit op te bouwen [20](#page=20). * **Tijdsduur:** De immuunrespons is niet onmiddellijk en treedt meestal pas na 3 tot 4 weken op [20](#page=20). #### 1.2.2 Het immuunsysteem en vaccins Het immuunsysteem bestaat uit een aangeboren (niet-specifieke) en een verworven (specifieke) afweer. De verworven immuniteit kenmerkt zich door specificiteit, geheugen en het onderscheid tussen eigen en niet-eigen componenten. Vaccins werken in op het verworven immuunsysteem [21](#page=21). **Werkingsmechanisme:** Vaccins introduceren een antigene component van een ziekteverwekker, die het immuunsysteem stimuleert tot het produceren van antilichamen (humorale immuniteit) en T-cellen (cellulaire immuniteit). Dit proces omvat antigen-presenterende cellen (APC's), B-cellen en T-cellen. Bij een eerste blootstelling ontstaat een primaire immuunrespons, gekenmerkt door de productie van IgM, gevolgd door IgG. Na een boostervaccinatie of natuurlijke blootstelling volgt een secundaire immuunrespons, die sneller en krachtiger is, met een snelle toename van serum IgG, wat leidt tot efficiënte eliminatie van de ziekteverwekker zonder ziekteverschijnselen [21](#page=21) [22](#page=22) [24](#page=24). * **Primaire immuunrespons:** Langzame toename van IgM en daarna IgG [24](#page=24). * **Secundaire immuunrespons:** Snellere en krachtigere respons met directe productie van beschermende IgG door geactiveerde geheugen B-cellen [24](#page=24). #### 1.2.3 Booster vaccinaties Een booster of herhalingsvaccinatie is essentieel om de immuniteit te handhaven of te versterken. Deze vaccins zijn doorgaans vergelijkbaar met de vaccins die voor de basisvaccinatie worden gebruikt [25](#page=25). ### 1.3 Samenstelling van een vaccin Een vaccin bestaat doorgaans uit een actief bestanddeel (het antigeen) en optioneel een hulpstof (adjuvans) [39](#page=39). #### 1.3.1 Actieve componenten (antigenen) Dit is een aangepaste vorm van de ziekteverwekker die de ziekte niet veroorzaakt, maar wel een beschermende immuunrespons uitlokt [39](#page=39). #### 1.3.2 Hulpstof (adjuvans) Adjuvantia, zoals aluminiumzouten (Al(OH)₃, AlPO₄), worden toegevoegd om de immuunrespons op het antigeen te versterken. Ze veroorzaken lokale inflammatie, houden het antigeen op de plaats van toediening, stimuleren de afweerreactie door productie van cytokines en activeren de APC's. Het effect is een sterkere, bredere en langer durende immuunrespons, en mogelijk ook een vroegere respons of de mogelijkheid om lagere antigen-doses te gebruiken [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). ### 1.4 Soorten vaccins Vaccins kunnen worden onderverdeeld in levend afgezwakte en niet-levende vaccins [34](#page=34). #### 1.4.1 Levend afgezwakte vaccins Deze vaccins bevatten verzwakte levende pathogenen die zich nog wel kunnen vermenigvuldigen, maar niet meer ziek maken. Ze bootsen de natuurlijke infectie goed na en zijn zeer immunogeen, waardoor vaak slechts één of enkele doses nodig zijn voor langdurige bescherming (#page=35, 36) [35](#page=35) [36](#page=36). * **Voorbeelden:** Vaccins tegen mazelen, bof, rode hond, windpokken, en rotavirus [35](#page=35). * **Voordelen:** Lage antigendosis nodig, geen hulpstof, sterke en langdurige immuniteit, goede priming [36](#page=36). * **Nadelen:** Gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en immuungecompromitteerden, risico op reversie naar virulentie (bv. vaccin-geassocieerde polio paralyse bij OPV), interferentie met maternale antilichamen, warmtegevoelig [36](#page=36). #### 1.4.2 Niet-levende vaccins Deze vaccins bevatten dode pathogenen of delen daarvan. Ze kunnen meerdere doses vereisen en bevatten vaak een hulpstof (#page=37, 42) [37](#page=37) [42](#page=42). * **Geïnactiveerde volledige virussen of bacteriën:** Bevatten alle pathogeen-specifieke antigenen, verkregen door behandeling met straling, warmte of formaline [42](#page=42). * **Voorbeeld:** Hepatitis A, kinkhoest (whole cell) [42](#page=42). * **Split vaccins:** Bevatten een deel van het micro-organisme met het antigeen [43](#page=43). * **Voorbeeld:** Griepvaccin [43](#page=43). * **Sub-unit vaccins:** Bevatten alleen de antigenen die nodig zijn om een immuunrespons op te wekken [43](#page=43). * **Toxoid vaccins:** Bevatten geïnactiveerde toxines (toxoïden) en beschermen door de door bacteriën geproduceerde toxines te neutraliseren [43](#page=43). * **Voorbeeld:** Kinkhoest, tetanus, difterie [43](#page=43). * **Polysaccharide vaccins:** Lange ketens van polysacchariden van bacteriële membranen. Niet effectief bij kinderen jonger dan 2 jaar en stimuleren weinig geheugen [44](#page=44). * **Geconjugeerde polysaccharide vaccins:** Polysacchariden gebonden aan een dragereiwit, wat wel immuniteit bij jonge kinderen stimuleert [44](#page=44). * **Voorbeeld:** Geconjugeerd tegen difterie toxoid, *Neisseria meningitidis* membraaneiwit (PRP-OMP), tetanus toxoid [44](#page=44). * **Korte eiwit antigenen:** Geproduceerd met recombinant DNA-technologie [45](#page=45). * **Voorbeeld:** Hepatitis B en HPV vaccins [45](#page=45). #### 1.4.3 Recentere vaccins * **mRNA vaccins:** Leveren genetische informatie (mRNA) die cellen aanzet tot de productie van antigenen [46](#page=46). * **Voorbeeld:** COVID-19 vaccins [46](#page=46). * **Viraal vector vaccins:** Gebruiken een aangepast virus (bv. mazelenvirus, adenovirus) om het pathogeen-specifieke antigeen tot expressie te brengen [46](#page=46). * **Voorbeeld:** Ebola, Lassa, COVID-19 vaccins [46](#page=46). ### 1.5 Waarom vaccineren? Vaccinatie is een van de meest effectieve interventies in de volksgezondheid om infectieziekten te bestrijden en uit te roeien (#page=18, 19) [18](#page=18) [19](#page=19). #### 1.5.1 Rol van vaccinatie in ziektebestrijding * Vermindert het aantal vatbare individuen (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Beschermt tegen infectie en dragerschap (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Vermindert morbiditeit en mortaliteit (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Controleert transmissie (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Maakt eliminatie en eradicatie van ziekten mogelijk (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). #### 1.5.2 Hoe weten we dat vaccins werken? Hoewel de precieze mechanismen niet altijd volledig begrepen worden, is de effectiviteit van vaccins bewezen door: * **Fase 3 beschermende effectiviteitsstudies:** Klinische studies die de bescherming tegen ziekte meten [47](#page=47). * **Ecologische studies:** Vergelijkingen van de ziekte-incidentie vóór en na de introductie van vaccinatieprogramma's [47](#page=47). ### 1.6 Impact van vaccinatie Vaccinatie heeft een enorme impact op de volksgezondheid, met als belangrijkste doel het verminderen van de vatbaarheid en het voorkomen van ziekte [55](#page=55). #### 1.6.1 Groepsimmuniteit Groepsimmuniteit, ook wel kudde-immuniteit genoemd, treedt op wanneer een voldoende groot deel van de populatie immuniteit heeft tegen een ziektekiem. Hierdoor wordt de verspreiding van de ziektekiem naar onbeschermde individuen beperkt [57](#page=57). **Voorwaarden voor groepsimmuniteit:** * De ziektekiem moet mens-op-mens overdraagbaar zijn [57](#page=57). * Onbeschermde individuen moeten willekeurig verspreid zijn in de populatie [57](#page=57). * De mens moet de enige gastheer zijn voor de ziektekiem [57](#page=57). **Bescherming geboden door groepsimmuniteit:** * Ongevaccineerde personen [57](#page=57). * Immuungecompromitteerde patiënten (bv. kankerpatiënten, patiënten met immuundeficiëntiestoornissen) [57](#page=57). * Pasgeborenen [57](#page=57). #### 1.6.2 Opschuiven van leeftijd (Age Shift) Vaccinatie kan leiden tot een "opschuiven van leeftijd" in het optreden van een ziekte. Dit betekent dat de ziekte op latere leeftijd kan optreden als er onvoldoende groepsimmuniteit is, wat potentieel ernstigere gevolgen kan hebben. Een voorbeeld hiervan is de vatbaarheid voor rubella bij zwangere vrouwen, waarbij de introductie van vaccinatie in 1975 de vatbaarheid opmerkelijk verminderde [58](#page=58). #### 1.6.3 Potentieel tot uitroeiing Dankzij vaccinatie is het mogelijk geworden om bepaalde infectieziekten wereldwijd uit te roeien, zoals de pokken. Het is echter niet elke infectieziekte die uitgeroeid kan worden [16](#page=16) [17](#page=17). ### 1.7 Vaccinatietechnieken (Niet gespecificeerd in de verstrekte paginaregels, maar wordt genoemd in de inhoudsopgave en leerdoelen.) [10](#page=10) [9](#page=9). ### 1.8 Belgische aanbevelingen en vaccinatieschema (BA2) (Niet gespecificeerd in de verstrekte paginaregels, maar wordt genoemd in de leerdoelen.) [10](#page=10). ### 1.9 Informatie vinden over vaccins (Niet gespecificeerd in de verstrekte paginaregels, maar wordt genoemd in de inhoudsopgave.) [9](#page=9). --- # Vaccinatiebeleid en -schema's in België Dit onderwerp behandelt de specifieke vaccinatieaanbevelingen en -schema's die van toepassing zijn in België en Vlaanderen, evenals de organisatie van gerelateerde lessen en de rol van officiële instanties zoals de Hoge Gezondheidsraad. ### 2.1 Organisatie van de lessen en doelstellingen De lessen met betrekking tot infectieziekten en vaccins zijn gestructureerd over meerdere dagen, met specifieke sessies voor zuigelingenvaccinatie, HPV-vaccinatie, volwassenen vaccinaties, en maternale vaccinatie & RSV. De algemene doelstellingen van deze lessen omvatten het kennen, adviseren en beantwoorden van vragen over vaccins voor de algemene bevolking in België, het begrijpen van vaccineerbare aandoeningen (epidemiologie, risicogroepen, transmissie), en het begrijpen van het vaccinatiebeleid in België en Vlaanderen [3](#page=3) [6](#page=6). #### 2.1.1 Lesmateriaal en bronnen Het lesmateriaal bestaat uit de voorgeschreven lesnota's, de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR), en groepswerken. Extra informatie kan worden geraadpleegd in het boek "Pediatric Vaccines and Vaccinations". Belangrijke websites voor informatie over het Belgische vaccinatiebeleid zijn die van de Hoge Gezondheidsraad (https://www.health.belgium.be/nl/hoge-gezondheidsraad) en het Agentschap Zorg en Gezondheid (https://www.zorg-en-gezondheid.be/per-domein/infectieziekten-en-vaccinaties/vaccinaties). Andere nuttige bronnen zijn onder meer www.fagg.be, https://www.ema.europa.eu/en, www.gezondheidenwetenschap.be, https://www.laatjevaccineren.be/, www.bcfi.be, en https://www.cdc.gov/ [27](#page=27) [3](#page=3) [68](#page=68) [69](#page=69). ### 2.2 Toekomstig vaccinatiebeleid in België Er wordt verwezen naar een toekomstig Belgisch vaccinatieschema voor de periode 2026 en verder [29](#page=29). ### 2.3 Groepswerken en opdrachten De studenten worden betrokken bij groepswerken die gericht zijn op het toepassen van de verworven kennis over infectieziekten en vaccins. Deze opdrachten vereisen de voorbereiding en presentatie van specifieke onderwerpen [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62). #### 2.3.1 Voorbeelden van opdrachtvragen De groepswerken kunnen vragen bevatten zoals: * Het bespreken van de voorwaarden voor het succes van een universeel RSV-preventieprogramma voor zuigelingen, waarbij een dekkingsgraad van meer dan 90% vereist is [63](#page=63). * Het evalueren of de "blunting" van de zuigelingenimmuunrespons na maternale vaccinatie redenen geeft om maternale immunisatieprogramma's in vraag te stellen, en de situatie in België met betrekking tot COVID-19 boostervaccinatie voor zwangere vrouwen [63](#page=63). * Het beoordelen van de bijdrage van borstvoeding na vaccinatie tijdens de zwangerschap aan de bescherming van de pasgeborene [63](#page=63). * Het kritisch evalueren van de bewering dat het vervroegen van de tweede dosis mazelenvaccin in Vlaanderen toekomstige mazelen epidemieën zal voorkomen [63](#page=63). * Het bespreken van de controlesystemen voor polio in België en hun huidige relevantie [63](#page=63). * Het evalueren van de meerwaarde van PCV20 in de zuigelingenvaccinatie en de noodzaak van verdere serotype monitoring [63](#page=63). * Het adviseren over de systematische invoering van varicella vaccinatie in België en de mogelijke aanpak ervan [63](#page=63). * Het nut van kinkhoestboosters om de 10 jaar bij volwassenen om de incidentie onder controle te houden [64](#page=64). * Het samenvatten van de huidige COVID-19 vaccinatiestrategie in Vlaanderen, België en Europa en het analyseren van gelijkenissen en verschillen [64](#page=64). * Het evalueren van de prioriteit van inhaalvaccinatie tegen mazelen voor volwassenen van 30 tot 39 jaar in Vlaanderen [64](#page=64). * Het standpunt formuleren over de essentie van vaccinatie met een versterkt griepvaccin bij ouderen van 65+ [64](#page=64). * Het beoordelen van de stelling dat hoe meer antigenen een vaccin bevat, hoe effectiever het is [64](#page=64). * Het adviseren over de mogelijke overstap naar een 1-dosis HPV-vaccinatieschema in België [64](#page=64). * Het onderzoeken van de evidentie voor de invloed van vaccins op menstruatie en hormonaal evenwicht bij jonge vrouwen en meisjes [64](#page=64). * Het evalueren of het vaccineren van jongens noodzakelijk is, gezien de dekking bij meisjes, en of het vaccineren van enkel hoog-risico jongens/mannen volstaat [64](#page=64). ### 2.4 Belangrijke instanties en documenten De Hoge Gezondheidsraad (HGR) speelt een cruciale rol in het formuleren van vaccinatieaanbevelingen in België. Hun adviezen zijn beschikbaar via hun website. Het Agentschap Zorg en Gezondheid is eveneens een belangrijke instantie die adviezen van de HGR publiceert en informatie verspreidt over vaccinaties. De website "laatjevaccineren.be" biedt ook relevante informatie over vaccinaties. Het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) zijn ook vermeld als bronnen [27](#page=27) [68](#page=68) [69](#page=69). > **Tip:** Het is essentieel om de websites van de Hoge Gezondheidsraad en het Agentschap Zorg en Gezondheid te raadplegen voor de meest actuele en officiële vaccinatieaanbevelingen en -schema's in België. > **Tip:** De groepswerken bieden een uitstekende gelegenheid om dieper in te gaan op specifieke vaccinatiekwesties en kritisch te evalueren of de huidige uitspraken en beleidsvoorstellen correct zijn. Bereid je grondig voor op de discussies. --- # Onderzoeksmethoden en centra voor vaccinontwikkeling Dit gedeelte beschrijft de onderzoeksdomeinen binnen het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties en de methoden voor het testen en ontwikkelen van vaccins, zoals klinische studies en 'controlled human infection models' [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [5](#page=5). ### 3.1 Onderzoeksactiviteiten binnen het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (CEV) is een multidisciplinaire groep bestaande uit meer dan 55 personen. De verschillende onderzoeksdomeinen omvatten [5](#page=5): * **Ambulatory vaccine trial team:** Gericht op het uitvoeren van vaccinproeven in een poliklinische setting. Dit team heeft meer dan 35 jaar ervaring met het uitvoeren van meer dan 500 fase I-IV vaccinproeven voor alle leeftijdsgroepen en zowel gezonde vrijwilligers als patiëntenpopulaties. Het beschikt over een capaciteit van minimaal 32 poliklinische bezoeken per dag en maakt deel uit van een internationaal vaccinproefnetwerk, met een recente uitbreiding naar een pediatrisch klinisch proefnetwerk [49](#page=49) [5](#page=5). * **Human challenge trial team:** Gespecialiseerd in het gebruik van controlled human infection models (CHIM) voor vaccinontwikkeling [50](#page=50) [5](#page=5). * **Vaccine diagnostic team:** Verantwoordelijk voor diagnostische aspecten gerelateerd aan vaccins [5](#page=5). * **Maternal immunization team:** Focust op vaccinatie van moeders [5](#page=5). * **Epidemiology of vaccine-preventable infections team:** Onderzoekt de epidemiologie van infectieziekten die met vaccins te voorkomen zijn [5](#page=5). * **Vaccine confidence and communication team:** Werkt aan het vergroten van vaccinacceptatie en effectieve communicatie [5](#page=5). * **Vaccine immunology – mucosal immunity:** Richt zich op de immunologische respons van slijmvliezen na vaccinatie [5](#page=5). ### 3.2 Methoden voor Vaccinontwikkeling en -testen #### 3.2.1 Beschermende effectiviteitsstudies (Fase 3 vaccinproeven) Beschermende effectiviteitsstudies, typisch fase 3 vaccinproeven, zijn cruciaal voor het beoordelen van de werkzaamheid van een vaccin [48](#page=48). * **Opzet:** Deze studies vergelijken een cohort van gevaccineerde proefpersonen met een groep die geen vaccin of een placebo heeft ontvangen. Ze worden uitgevoerd als gerandomiseerde gecontroleerde proeven (RCT's) [48](#page=48). * **Doelstellingen:** Naast het documenteren van de verdere veiligheid van het vaccin, is het primaire doel het aantonen van een verschil in ziekte-incidentie tussen de groepen [48](#page=48). * **Vereisten:** Deze studies moeten ethisch acceptabel zijn en de eindpunten moeten van tevoren duidelijk gedefinieerd worden [48](#page=48). #### 3.2.2 Controlled Human Infection Model (CHIM) Controlled Human Infection Models (CHIM), ook bekend als human challenge models, zijn een innovatieve methode om vaccinontwikkeling te versnellen [50](#page=50) [51](#page=51). * **Definitie:** CHIM-studies omvatten het opzettelijk blootstellen van vrijwilligers aan een pathogeen, de "challenge agent", onder streng gecontroleerde omstandigheden [50](#page=50). * **Doelen van CHIM-studies:** * Het ontwikkelen van modellen van infectie of ziekte [50](#page=50). * Het vergaren van kennis over interacties tussen gastheer en pathogeen, inclusief pathogenese, correlaten van infectie, transmissie en immuniteit [50](#page=50). * Het testen van (nieuwe) vaccins en therapieën [50](#page=50). * **Voordelen van CHIM ten opzichte van traditionele studies:** * **Versnelling van ontwikkeling:** CHIM-studies kunnen de ontwikkeling van vaccins aanzienlijk versnellen door sneller inzicht te geven in de effectiviteit. Ze zijn korter (weken) dan traditionele studies die duizenden tot tienduizenden vrijwilligers vereisen [51](#page=51). * **Efficiëntie:** Een CHIM-studie met 20-100 vrijwilligers kan vergelijkbare informatie opleveren als een traditionele studie met 1.000-40.000 vrijwilligers [51](#page=51). * **Correlaten van Bescherming (COP):** CHIM-studies kunnen helpen bij het identificeren van correlaten van bescherming, wat betekent dat ze inzicht geven in de immunologische parameters die correleren met bescherming tegen ziekte [51](#page=51). * **Ethische overwegingen:** Hoewel CHIM-studies ethische voordelen hebben door de versnelde ontwikkeling en het potentieel om snel effectieve vaccins te leveren, vereisen ze zorgvuldige ethische afwegingen en strikte controle [51](#page=51). #### 3.2.3 De Human Challenge Trial Unit @Vaccinopolis De Human Challenge Trial Unit bij Vaccinopolis is een gespecialiseerde faciliteit voor het uitvoeren van CHIM-studies [52](#page=52). * **Faciliteiten:** Beschikt over een quarantaine unit met Biosafety Level 3 (BSL3) capaciteiten. Dit omvat 30 individuele negatieve-druk kamers, elk met eigen sanitaire voorzieningen en een voorruimte/sluis [52](#page=52). * **Toepassingen:** De unit kan worden gebruikt voor controlled human infection models, shedding studies, en klinische proeven met geïndiceerde geneesmiddelen (IMP's) die genetisch gemodificeerde organismen bevatten [52](#page=52). * **Beoordeling van middelen:** Er kunnen vaccins, monoclonale antilichamen en antivirale middelen worden beoordeeld [52](#page=52). #### 3.2.4 Voorwaarden en Indicaties voor CHIM-studies Het succesvol uitvoeren van CHIM-studies is afhankelijk van bepaalde voorwaarden en de aard van de ziekte [53](#page=53). * **Voorwaarden:** * Beschikbaarheid van een beperkt aantal pathogenen waarbij een challenge agent beschikbaar is [53](#page=53). * Beschikbaarheid van effectieve reddingstherapie (rescue therapy) [53](#page=53). * Vereiste gespecialiseerde faciliteiten zoals BSL2/BSL3 [53](#page=53). * **Indicaties en toepassingen:** * **Versnellen van vaccin- of mAB-ontwikkeling:** CHIM kan helpen bij het vroegtijdig selecteren van prototype vaccins ("gatekeeper" voordat men doorgaat naar fase 3). Dit is met name nuttig wanneer fase 3 proeven niet meer haalbaar zijn of wanneer er geen correlaten van bescherming bekend zijn (bijvoorbeeld door achtergrondimmuniteit of hoge dekkingsgraad) [53](#page=53). * **Aantonen van bescherming tegen meerdere stammen:** Essentieel voor de ontwikkeling van vaccins tegen pathogenen met veel variëteiten, zoals een pan-corona- of pan-influenza-vaccin [53](#page=53). * **Aantonen van transmissieblokkering:** Mogelijkheid om te beoordelen of een interventie de transmissie van het pathogeen kan voorkomen [53](#page=53). * **Begrijpen van infectie- en immuunmechanismen:** Ophelderen hoe infectie plaatsvindt en welke immuunresponsen optreden [53](#page=53). * **Beoordelen van "correlate of protection" (COP):** Het identificeren van specifieke immuunparameters die correleren met bescherming [53](#page=53). * **Nabootsen van huishoudscenario's:** Het gecontroleerd simuleren van situaties zoals blootstelling binnen een huishouden [53](#page=53). > **Tip:** CHIM-studies zijn een krachtig instrument om de snelheid en efficiëntie van vaccinontwikkeling te verhogen, maar vereisen nauwgezette planning, strikte veiligheidsprotocollen en ethische goedkeuring. > **Example:** Een CHIM-studie kan bijvoorbeeld worden gebruikt om de beschermende werking van een nieuw influenzavaccin-kandidaat te testen door vrijwilligers opzettelijk bloot te stellen aan een specifiek influenzavirusstam. Door de symptomen en de immuunrespons te monitoren, kan men snel beoordelen of het vaccin bescherming biedt en of er correlaten van bescherming geïdentificeerd kunnen worden. Dit kan de beslissing om door te gaan naar grootschalige fase 3 proeven versnellen [50](#page=50) [51](#page=51) [53](#page=53). --- # Specifieke vaccinatiethema's Dit onderwerp omvat diverse specifieke vaccinatiegerelateerde thema's, zoals maternale vaccinatie, de verschillende typen vaccins (levend afgezwakt en niet-levend), en recentere vaccinontwikkelingen zoals mRNA-vaccins [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34) [46](#page=46). ### 4.1 Maternale vaccinatie Maternale vaccinatie richt zich op het vaccineren van zwangere vrouwen om zowel de moeder als de foetus te beschermen tegen infectieziekten. Specifieke vaccinaties die hierbij relevant zijn, omvatten [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32): * Influenza vaccinatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). * Pertussis (kinkhoest) vaccinatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). * COVID-19 vaccinatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). * RSV-immunisatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). ### 4.2 Typen vaccins Vaccins kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën op basis van de aard van het antigeen of de manier waarop het immuunsysteem wordt gestimuleerd. De belangrijkste onderscheidingen zijn levend afgezwakte en niet-levende vaccins [34](#page=34). * **Levend afgezwakte vaccins:** Deze bevatten een verzwakte vorm van het levende virus of de bacterie, die replicatie in het lichaam mogelijk maakt, maar geen ziekte veroorzaakt [34](#page=34). * **Niet-levende vaccins:** Deze bevatten geen levend materiaal en kunnen bestaan uit geïnactiveerde ziekteverwekkers, onderdelen van ziekteverwekkers (zoals eiwitten of polysachariden), of toxoïden [34](#page=34). ### 4.3 Recentere vaccinontwikkelingen De ontwikkeling van vaccins heeft de afgelopen jaren significante sprongen gemaakt, met name op het gebied van nieuwe technologieën. #### 4.3.1 mRNA-vaccins mRNA-vaccins maken gebruik van messenger RNA (mRNA) dat codeert voor een specifiek antigeen. Nadat het mRNA in een menselijke cel (vaak een antigeenpresenterende cel, APC) is geïntroduceerd, wordt het antigeen door de cel geproduceerd, wat leidt tot de vorming van antilichamen. Een bekend voorbeeld van dit type vaccin is het COVID-19 vaccin [46](#page=46). * **Lipid Nanoparticles (LNPs):** Deze spelen een cruciale rol bij mRNA-vaccins als een van de meest klinisch geavanceerde niet-virale gentherapie-systemen voor de aflevering van mRNA [46](#page=46). #### 4.3.2 Viraal vector vaccins Viraal vector vaccins maken gebruik van gemodificeerde virussen (zoals mazelenvirus of adenovirus) als vectoren. Deze virussen worden zo aangepast dat ze het antigeen van het doelpathogeen tot expressie brengen, waardoor het immuunsysteem wordt gestimuleerd. Voorbeelden van vaccins die deze technologie gebruiken, zijn die voor Ebola, Lassa en COVID-19 [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectieziekten | Ziekten die veroorzaakt worden door schadelijke micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten, en die zich kunnen verspreiden van de ene persoon naar de andere of via andere bronnen. | | Vaccin | Een biologisch preparaat dat het immuunsysteem stimuleert om een specifieke ziekteverwekker te herkennen en te bestrijden, waardoor bescherming tegen die ziekte ontstaat. | | Vaccineerbare aandoeningen | Infectieziekten waarvoor een effectief vaccin beschikbaar is om preventie of vermindering van het ziekteverloop te bewerkstelligen. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van gezondheidsgerelateerde toestanden in specifieke populaties, met als doel preventieve maatregelen te ontwikkelen. | | Risicogroepen | Populaties die een verhoogd risico lopen op het oplopen van een infectieziekte of op het ontwikkelen van ernstige complicaties ervan, en die daarom vaak specifieke preventieve maatregelen nodig hebben. | | Transmissie | Het proces waarbij een ziekteverwekker wordt overgedragen van een geïnfecteerde bron naar een vatbare gastheer, hetzij direct, hetzij indirect. | | Vaccinatiebeleid | De reeks richtlijnen, aanbevelingen en overheidsmaatregelen die bepalen welke vaccins worden aangeboden, aan wie en wanneer, om de volksgezondheid te beschermen. | | Hoge Gezondheidsraad (HGR) | Een wetenschappelijk adviesorgaan dat de Belgische overheid voorziet van advies over gezondheidskwesties, waaronder vaccinatie, gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke inzichten. | | Groepsimmuniteit | Een vorm van indirecte bescherming tegen een infectieziekte die optreedt wanneer een voldoende groot deel van de bevolking immuun is, waardoor de verspreiding van de ziekteverwekker wordt onderbroken en ook onbeschermde individuen beschermd worden. | | Antigeen | Een molecuul, meestal op het oppervlak van een ziekteverwekker, dat een immuunrespons kan opwekken, zoals de productie van antilichamen. | | Antilichaam (IgG, IgM) | Glycoproteïnen, geproduceerd door B-cellen, die specifiek binden aan antigenen en een cruciale rol spelen in de humorale immuniteit om ziekteverwekkers te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. IgG is het meest voorkomende antilichaam in serum en speelt een rol bij langdurige immuniteit, terwijl IgM het eerste antilichaam is dat wordt geproduceerd tijdens een primaire immuunrespons. | | Immuunrespons | De reactie van het immuunsysteem op de aanwezigheid van een vreemd agens (antigeen), die kan leiden tot de productie van antilichamen, de activering van cellen zoals T-cellen, en de ontwikkeling van immunologisch geheugen. | | Geheugen B-cellen | Speciale B-cellen die na een eerste blootstelling aan een antigeen langdurig in het lichaam aanwezig blijven en bij een herhaalde blootstelling snel kunnen worden geactiveerd om een snelle en krachtige immuunrespons te genereren. | | Levend afgezwakt vaccin | Een type vaccin dat bestaat uit verzwakte, levende ziekteverwekkers die zich nog kunnen vermenigvuldigen in het lichaam maar geen ziekte veroorzaken, waardoor een robuuste en langdurige immuunrespons wordt opgewekt. | | Niet-levend vaccin | Een vaccin dat geen levende ziekteverwekkers bevat, maar is samengesteld uit geïnactiveerde pathogenen, delen daarvan (antigenen) of toxines die zijn omgezet in toxoïden. | | Adjuvans (Hulpstof) | Een stof die aan een vaccin wordt toegevoegd om de immuunrespons op het antigeen te versterken, vaak door lokale ontsteking te veroorzaken of de antigeenpresentatie te verbeteren. | | Maternale vaccinatie | Vaccinatie van zwangere vrouwen om zowel henzelf als hun pasgeboren kind te beschermen tegen bepaalde infectieziekten, waarbij de immuniteit via de moeder op het kind wordt overgedragen. | | Polysaccharidevaccins | Vaccins die lange ketens van suikermoleculen (polysacchariden) van de celwand van bacteriën bevatten; deze zijn vaak minder effectief bij jonge kinderen. | | Geconjugeerde polysaccharidevaccins | Vaccins waarbij polysacchariden chemisch zijn gebonden aan een drager-eiwit, waardoor een effectievere immuunrespons, ook bij jonge kinderen, wordt gestimuleerd. | | mRNA-vaccins | Een type vaccin dat genetische code in de vorm van messenger-RNA (mRNA) levert aan lichaamscellen, zodat deze een specifiek antigeen produceren waartegen het immuunsysteem vervolgens antilichamen vormt. | | Viraal vector vaccin | Een vaccin dat een onschadelijk virus (de vector) gebruikt om genetisch materiaal van een ziekteverwekker in lichaamscellen te transporteren, waarna die cellen het ziekteverwekker-specifieke antigeen produceren. | | Protective efficacy studies (Fase 3 vaccinproeven) | Klinische studies waarin de effectiviteit van een vaccin wordt getest door een groep gevaccineerde personen te vergelijken met een controlegroep (vaak placebo), om de reductie in ziekte-incidentie te meten. | | Controlled Human Infection Model (CHIM) | Een onderzoeksmodel waarbij gezonde vrijwilligers onder strikt gecontroleerde omstandigheden bewust worden blootgesteld aan een ziekteverwekker om de pathogenese te bestuderen, of om de effectiviteit van vaccins en therapeutica te testen. |