Clinical Medicine

# Pathogenese en diagnostiek van tuberculose Dit onderwerp behandelt de mechanismen achter infecties door mycobacteriën, met name *Mycobacterium tuberculosis*, de immuunrespons hiertegen, en de diagnostische benaderingen. ### 1.1 Introductie tot intracellulaire pathogenen en tuberculose Tuberculose wordt veroorzaakt door mycobacteriën, die zich onderscheiden van klassieke ettervormende bacteriën door hun neiging tot chroniciteit en een immuunrespons die gericht is op macrofaagactivatie. Overleving in macrofagen en resistentie tegen klassieke antibiotica zijn kenmerken van deze pathogenen [10](#page=10) [1](#page=1). ### 1.2 Pathogenese van tuberculose #### 1.2.1 Overdracht en initiële infectie Tuberculose verspreidt zich van mens op mens via droplets, maar vooral via aerosolen. Deze kleine deeltjes kunnen de trilhaar-mucus barrière van de luchtwegen ontwijken en de alveoli bereiken [12](#page=12). #### 1.2.2 Intracellulaire overleving en immuniteit *Mycobacterium tuberculosis* wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). De bacterie verhindert de migratie van DC naar de lymfeknopen, wat de specifieke immuniteit vertraagt tot 2-3 weken. Gedurende deze periode vermenigvuldigt de bacterie zich binnen de cel, mede door de verhindering van de fusie van fagosoom met lysosoom en de aanwezigheid van de specifieke celwand met mycolzuren [10](#page=10) [12](#page=12). * **Celwand van mycobacteriën:** De dikke laag mycolzuren is verantwoordelijk voor overleving in de natuur, resistentie tegen antibiotica en de zuurvastheid, wat belangrijk is voor diagnostiek [10](#page=10). * **Populaties binnen macrofagen:** *M. tuberculosis* splitst zich op in actief delende bacteriën en 'persisters'. Persisters zijn metabool inactief, niet-delend, ongevoelig voor antibiotica en kunnen jaren later opflakkeringen veroorzaken bij verminderde weerstand. Ze kunnen ook andere antigenen tot expressie brengen, wat een andere immuunrespons vereist [12](#page=12) [15](#page=15). * **Immuunrespons:** De immuniteit wordt gestuurd door DC, IL-12 en CD4 Th1-cellen, die interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α secreteren. Dit leidt tot gestimuleerde macrofagen met verhoogde productie van reactieve zuurstofsoorten en NO. CD8-cellen kunnen ook IFN-γ secreteren en geïnfecteerde macrofagen doden [12](#page=12). * **Macrofaagactivatie:** Macrofaagactivatie vereist twee signalen: IFN-γ (of TNF-α) en een tweede signaal (CD40L of LPS) om macrofagen responsief te maken voor IFN-γ. Th1-cellen leveren beide signalen [13](#page=13). * **Pathogeen binnen fagosoom:** Pathogenen zoals *M. tuberculosis* verhinderen fusie van fagosomen met lysosomen of verzuring van vesikels, wat essentieel is voor lysosomale proteasen. Th1-hulp is vereist voor verhoogde fusie en microbicidale activiteit [13](#page=13). #### 1.2.3 Granuloomvorming en progressie van de infectie Bij onvolledig succes van de immuunrespons ontstaan granulomen, structuren waarin geactiveerde macrofagen, soms gefuseerd tot reuzencellen, levende kiemen bevatten, omgeven door T-cellen. Tuberkels zijn haarden met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen, omgeven door T-lymfocyten. Grote klinische letsels worden tuberculomen genoemd [14](#page=14) [15](#page=15). * **Schade en symptomen:** Sterke macrofaagactivatie kan weefselschade veroorzaken. Grote hoeveelheden TNF-α verklaren algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermageren [13](#page=13) [15](#page=15). * **Verkazing en besmettelijkheid:** Bij verdere progressie ontstaat verkazing. Bij contact met de bronchi kunnen deze verkaasde letsels vervloeien, waardoor de patiënt grote aantallen bacteriën ophoest en zeer besmettelijk wordt [15](#page=15). * **Extrapulmonaire tuberculose:** Niet-gedode bacteriën kunnen via bloed of lymfe andere organen besmetten, leidend tot meningitis, niertuberculose, pleuritis of kliertuberculose [15](#page=15). > **Tip:** De aanwezigheid van persisters verklaart waarom tuberculose langdurige behandeling met combinaties van antibiotica vereist, en waarom therapietrouw (compliance) cruciaal is om resistentieontwikkeling te voorkomen [12](#page=12). > **Voorbeeld:** Een patiënt met symptomen van koorts, vermageren, nachtzweten en hoesten, met op de longfoto een holtebeeld, kan direct behandeld worden na microscopische bevestiging van zuurvaste staven in het sputum, wat de diagnose tuberculose vaststelt [5](#page=5). ### 1.3 Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van tuberculose omvat monstername, microscopie, kweek en immuundiagnostiek [18](#page=18). #### 1.3.1 Monster-afname * **Respiratoire stalen:** Liefst 'diep' sputum, eventueel 's morgens na opstaan. Bronchoalveolaire lavage (BAL) en aspiraten kunnen ook worden gebruikt. Maagtubage is een oude techniek die nog bij kinderen wordt gebruikt die moeilijk goede sputumstalen produceren [18](#page=18). * **Niet-respiratoire stalen:** Urine wordt alleen gebruikt bij 'steriele' pyurie met een groot volume. Cerebrospinaal vocht (CSF) wordt gebruikt indien de cytologie compatibel is en een groot volume beschikbaar is. Pleuravocht is geschikt bij een volume van meer dan 50 cc. Uitstrijkjes worden vermeden; abces, weefsel of biopten zijn beter [18](#page=18). > **Tip:** Een goed, diep sputummonster is essentieel voor een accurate diagnose, gezien de consequenties van een gemiste diagnose [17](#page=17). #### 1.3.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopie met zuurvaste kleuring is een snelle en goedkope methode om zuurvaste bacteriën, zoals mycobacteriën, aan te tonen [19](#page=19). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Maakt gebruik van intracellulaire kleurstoffen die niet te verwijderen zijn met een zuur-alcohol mengsel, dankzij de mycolzuurmantel van de celwand [19](#page=19). * **Auramine kleuring:** Gebruikt een fluorescerende molecule en wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop, wat sneller en gevoeliger is [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * Snel (dezelfde dag) [20](#page=20). * Goedkoop [20](#page=20). * Geeft een indicatie van de besmettelijkheid [20](#page=20). **Nadelen van microscopie:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen vals-negatief zijn [20](#page=20). * Staal-kwaliteit is cruciaal; diep materiaal is vereist [20](#page=20). * Een negatieve kleuring sluit tuberculose niet uit [20](#page=20). #### 1.3.3 Detectie van TBC door kweek Kweek is een gevoeligere methode, maar duurt langer [21](#page=21). * **Voorbereiding staal:** Decontaminatie om commensalen te elimineren en homogenisatie [21](#page=21). * **Kweekmedia:** * Vaste bodems zoals 'Löwenstein agar', waarbij kolonies pas na 3 tot 6 weken zichtbaar zijn [21](#page=21). * Vloeibare bodems, vaak in detectietoestellen die groei versnellen [21](#page=21). * **Negatief resultaat:** Een kweek wordt pas na 8 weken als negatief beschouwd [21](#page=21). #### 1.3.4 Non-culture detectie (Amplificatietechnieken) Er zijn geen goede directe antigendetectietesten of probe-testen. Amplificatietechnieken zoals PCR zijn gevoeliger, vooral voor 'smear-positieve' stalen (>99%). Voor 'smear-negatieve' stalen is de gevoeligheid maximaal 80% en nog lager voor extrapulmonaire TBC. Deze methoden zijn ongeschikt voor latente TB. De specificiteit van deze technieken is 98-99% [22](#page=22). #### 1.3.5 Immuundiagnostiek #### 1.3.5.1 Huidtest (Mantoux-test) * **Principe:** Steunt op type IV overgevoeligheid (Delayed type hypersensitivity - DTH). Bij inspuiten van het antigen ontstaat een cellulair infiltraat bestaande uit T-cellen en macrofagen [23](#page=23). * **Gebruik:** Wordt gebruikt om contact met TB aan te tonen [23](#page=23). * **Caveats:** Er is geen goede serologische test voor TBC omdat antistoffen niet belangrijk zijn voor de immuniteit tegen mycobacteriën. De test meet de induratie, niet de roodheid [23](#page=23). #### 1.3.5.2 Interferon-gamma-release assays (IGRA) * **Principe:** Gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt worden blootgesteld aan een *M. tuberculosis*-specifiek antigen (afwezig in BCG-vaccins) in vitro. De vrijgekomen IFN-γ wordt gemeten met een immuno-assay [24](#page=24). * **Gebruik:** * Aantonen van contact met TB bij gevaccineerde personen met BCG (specifieker dan huidtest) [24](#page=24). * Bij patiënten die zware immunosuppressieve medicatie zullen starten, indien contact met TB is vastgesteld, om profylaxe in te stellen (beter dan huidtest) [24](#page=24). * **NIET voor:** Het onderscheid tussen latente en actieve TBC [24](#page=24). * **Voordelen:** Betere specificiteit en sensitiviteit dan de Mantoux-test, in vitro ('objectief'), geen tweede bezoek nodig voor aflezing, en geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). * **Nadelen:** Vals-positieve reacties bij enkele MOTT-soorten. Hoewel veelbelovend, heeft het nog geen duidelijke plaats in het Belgische management en wordt het niet terugbetaald [24](#page=24). --- # Inleiding tot intracellulaire pathogenen en tuberculose Dit deel introduceert intracellulaire pathogenen, met een focus op de historische, epidemiologische en biologische aspecten van tuberculose, veroorzaakt door mycobacteriën. ### 17.1. Introductie tot intracellulaire pathogenen Intracellulaire pathogenen zijn micro-organismen die zich binnen gastheercellen vermenigvuldigen. De afweer tegen deze pathogenen vereist specifieke strategieën, gericht op macrofaagactivatie in plaats van antistofproductie, complement en granulocytrecrutering. Infecties met intracellulaire pathogenen hebben de neiging tot chroniciteit. Tuberculose is een typisch voorbeeld van een infectie met een intracellulair pathogeen, maar ook andere bacteriën zoals *Listeria* en *Salmonella* kunnen intracellulair leven, zij het in wisselende mate. Zelfs bacteriën zoals *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes* kunnen in mindere mate intracellulair voorkomen [1](#page=1). ### 17.2. Tuberculose: historisch perspectief en epidemiologie Tuberculose (TBC) is reeds sinds de oudheid bekend, met namen als ftise en tering. De ziekte kende een piek in de 19e eeuw, mede door verstedelijking en hoge populatiedichtheden, en werd toen beschouwd als de grote, langzame "killer" van die tijd. Pas in 1882 werd de verwekker, de "koch-bacil", ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat het een infectieziekte betrof [7](#page=7). In West-Europa is de morbiditeit en mortaliteit door TBC sterk verminderd, hoewel de incidentie zich nu stabiliseert op een laag niveau. Wereldwijd blijven de mortaliteit en morbiditeit echter onverminderd hoog; naar schatting is 30% van de wereldbevolking besmet. De HIV-epidemie heeft een significant negatieve invloed op de incidentie van tuberculose [7](#page=7). De afname van TBC in West-Europa begon reeds in de 19e eeuw, aanvankelijk door verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg. Vanaf 1950 droeg de beschikbaarheid van tuberculostatica verder bij aan deze afname [8](#page=8). De huidige incidentie van TBC op wereldvlak is nog steeds aanzienlijk, terwijl in België TBC voornamelijk als importpathologie wordt beschouwd [8](#page=8). ### 17.3. Mycobacteriën en *M. tuberculosis*: biologie en situering De groep van mycobacteriën vormt een kenmerkende celwand die rijk is aan mycolzuren. Het *M. tb*-complex omvat *M. tuberculosis*, *M. bovis* en *M. africanum* [2](#page=2) [9](#page=9). * ***M. tuberculosis***: De mens is het reservoir en de overdracht vindt aerogeen plaats [9](#page=9). * ***M. bovis***: Het reservoir bevindt zich bij vee en soms andere dieren. Infecties kunnen via de intestinale route plaatsvinden, leidend tot intestinale en peritoneale TBC. In West-Europa is *M. bovis* grotendeels verdwenen door controle op veestapels [9](#page=9). * ***M. africanum***: Behoort ook tot deze groep [9](#page=9). * **BCG**: Dit is een verzwakte vaccinstam van *Mycobacterium bovis* [9](#page=9). Naast het *M. tb*-complex bestaat er *M. leprae*, dat de mens als reservoir heeft en in sommige gebieden van de VS ook het negen-band armadillo. *M. leprae* kan niet in vitro worden gekweekt met standaard technieken [9](#page=9). Verder zijn er de MOTT (Mycobacteria-Other-Than-TB) of NTM (Non-Tuberculose Mycobacteria). Deze zijn ubiquitair aanwezig in water en de omgeving. Ze kunnen soms infecties veroorzaken bij mensen, maar zijn ook frequent "saprofytisch" aanwezig. Voorbeelden zijn *M. avium*, *M. kansasii*, *M. marinum*, *M. xenopi*, en *M. gordonae*. Deze kunnen leiden tot contaminaties van mycobacteriële kweken (bijvoorbeeld bij maagtubages). Kolonisatie van de respiratoire tractus is mogelijk, evenals andere infecties. Contact met MOTT kan een immuunreactie opwekken die interfereren met de immunodiagnose van *M. tuberculosis*, wat kan leiden tot vals-positieve resultaten [9](#page=9). --- # Klinische aspecten en aangifte van tuberculose Dit onderwerp behandelt de klinische presentatie van tuberculose, de verschillende vormen ervan, en de wettelijke vereisten voor aangifte bij volksgezondheidsinstanties. ### 3.1 Klinische casus en diagnose van tuberculose Een casus van een 24-jarige man illustreert de typische symptomen en het diagnostische proces van tuberculose. De patiënt vertoonde symptomen zoals koorts, vermagering, nachtzweten en hoesten gedurende 8 weken. Aanvullende diagnostiek omvatte een fluimafname voor microbiologisch onderzoek, bloedafname en een longfoto. De longfoto toonde een typisch holtebeeld (caverne) rechtsboven. Microbiologisch onderzoek van het sputum middels Ziehl-Neelsen kleuring bevestigde de diagnose door de aanwezigheid van talrijke zuurvaste staven [5](#page=5). De behandeling van deze patiënt bestond uit 6 maanden inname van drie tuberculostatica, met regelmatige controle van levertesten en visus. Tijdens de initiële fase werd de patiënt opgenomen in isolatie in een speciale ziekenhuiskamer, met deuren gesloten, de kamer in onderdruk en het gebruik van FFP2-maskers voor iedereen die de kamer betrad. Na 3 weken verdwenen de symptomen, mocht de patiënt naar huis, maar de medicatie werd voortgezet [5](#page=5). > **Tip:** Vroege herkenning van symptomen en een grondige diagnostiek zijn cruciaal voor een adequate behandeling en het voorkomen van verdere verspreiding van tuberculose. ### 3.2 Verschillende klinische vormen van tuberculose Tuberculose kent diverse klinische manifestaties. Naast de meer gangbare pulmonale vormen zijn er ook specifieke presentaties zoals [16](#page=16): * **Huidnodules TBC:** Tuberculose die zich manifesteert als huidafwijkingen [6](#page=6). * **Miliaire TBC:** Een gegeneraliseerde vorm van tuberculose waarbij de ziekteverwekker zich via de bloedbaan verspreidt en kleine, zaadachtige knobbeltjes (granulomen) in verschillende organen vormt [6](#page=6). ### 3.3 Verplichte aangifte van tuberculose In Nederland is de aangifte van tuberculose wettelijk verplicht om de volksgezondheid te waarborgen en de verspreiding van de ziekte te controleren [26](#page=26). * **Verantwoordelijkheden voor aangifte:** Zowel de arts die de diagnose stelt als het laboratorium dat de diagnose bevestigt, zijn verplicht om aangifte te doen bij de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). * **Rol van volksgezondheidsinstanties en VRGT:** Er is een nauwe samenwerking tussen de provinciale gezondheidsinspectie en de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding vzw (VRGT). Deze instanties werken samen aan bronopsporing, organiseren surveillance bij risicopersonen en -beroepen, en kunnen therapie onder toezicht organiseren [26](#page=26). > **Voorbeeld:** Na de diagnose bij de jonge man uit de casus, werd de gezondheidsinspectie verwittigd. Zij voerden vervolgens screening uit bij café-gangers en familieleden, wat resulteerde in de behandeling van vier personen met actieve tuberculose en preventieve behandeling voor 19 anderen. Dit illustreert de cruciale rol van aangifte en bronopsporing in de bestrijding van tuberculose [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die zich binnen de cellen van de gastheer vermenigvuldigen om hun levenscyclus te voltooien en ziekte te veroorzaken. Deze pathogenen maken gebruik van gastheercellen voor bescherming tegen het immuunsysteem en voor hun replicatie. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën dat gekenmerkt wordt door een dikke celwand die rijk is aan mycolzuren, wat hen zuurvast maakt en resistent tegen veel antibiotica. Mycobacterium tuberculosis is de verwekker van tuberculose. | | Mycolzuren | Lange ketens van vetzuren die een essentieel bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën. Deze lipidenlaag geeft mycobacteriën hun unieke eigenschappen, zoals zuurvastheid en weerstand tegen schadelijke stoffen. | | Zuurvast | Een eigenschap van bepaalde bacteriën, waaronder mycobacteriën, waarbij hun celwand de kleurstoffen vasthoudt, zelfs na behandeling met een zuur-alcoholmengsel. Dit is een sleutelkenmerk voor hun identificatie middels specifieke kleuringen zoals Ziehl-Neelsen. | | Macrophagen | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in het immuunsysteem door pathogenen, celresten en vreemde deeltjes te fagocyteren (op te nemen en te verteren). Bij tuberculose zijn macrofagen de primaire gastheercellen voor Mycobacterium tuberculosis. | | Macrofaagactivatie | Het proces waarbij macrofagen worden gestimuleerd door cytokines, zoals interferon-gamma (IFN-γ), om hun fagocytaire en bacteriedodende capaciteiten te verhogen. Deze geactiveerde macrofagen zijn essentieel voor de bestrijding van intracellulaire infecties zoals tuberculose. | | Tuberculose (TBC) | Een besmettelijke infectieziekte die voornamelijk de longen aantast, veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis. De ziekte kan zich echter ook naar andere delen van het lichaam verspreiden en wordt overgedragen via druppeltjes in de lucht. | | Pathogenese | Het mechanisme of de wijze waarop een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt. Dit omvat de interactie tussen de ziekteverwekker en de gastheer, en de reeks gebeurtenissen die leiden tot schade en symptomen. | | Aerosol | Fijne zwevende deeltjes in de lucht, die langdurig in de atmosfeer kunnen blijven en grote afstanden kunnen afleggen. Bacteriën zoals Mycobacterium tuberculosis kunnen via aerosolen worden overgedragen, met name bij ademhalingsactiviteiten zoals hoesten en niezen. | | Granuloom | Een structurele formatie die ontstaat als reactie op chronische ontsteking of infectie, bestaande uit geclusterde immuuncellen, voornamelijk macrofagen en lymfocyten. Granulomen vormen zich rond intracellulaire pathogenen die niet volledig geëlimineerd kunnen worden, zoals bij tuberculose. | | Persisters | Een populatie bacteriën binnen een infectie die zich in een metabolisch inactieve, ‘slapende’ staat bevinden. Deze persisters zijn ongevoelig voor antibiotica en kunnen latent aanwezig blijven om later weer actief te worden, wat leidt tot recidiverende infecties of opflakkeringen. | | Microscopie op zuurvaste kleuring | Een diagnostische techniek waarbij specifieke kleuringen (zoals Ziehl-Neelsen of Auramine) worden gebruikt om zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën, zichtbaar te maken onder de microscoop. Dit biedt een snelle indicatie van de aanwezigheid van tuberculose. | | Kweek | Een microbiologische methode om micro-organismen te laten groeien in een laboratoriumomgeving op voedingsbodems. Het kweken van mycobacteriën duurt lang (weken tot maanden) en is essentieel voor definitieve diagnose en gevoeligheidstesten. | | Non-culture detectie | Diagnostische methoden die geen directe kweek van de bacterie vereisen, zoals PCR-technieken die gericht zijn op het detecteren van genetisch materiaal van de pathogeen. Deze technieken zijn sneller dan kweek, maar de sensitiviteit kan variëren. | | Immuundiagnostiek | Diagnostische benaderingen die de immuunreactie van de gastheer op een infectie meten, zoals huidtesten (Mantoux) of interferon-gamma-release assays (IGRA). Deze testen detecteren de cellulaire immuunrespons tegen specifieke antigenen. | | Interferon-gamma-release assays (IGRA) | Laboratoriumtests die de immuunrespons tegen Mycobacterium tuberculosis meten door de productie van interferon-gamma (IFN-γ) door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt te detecteren na blootstelling aan tuberculose-specifieke antigenen. | | Verplichte aangifte | Een wettelijke plicht van artsen en laboratoria om bepaalde besmettelijke ziekten, zoals tuberculose, te melden aan de gezondheidsautoriteiten. Dit is cruciaal voor de volksgezondheid en de opsporing van contacten. |

# Infecties met intracellulaire pathogenen en de specifieke biologie van mycobacteriën Dit onderwerp verkent bacteriën die zich intracellulair vermenigvuldigen, met een speciale focus op de unieke celwand van mycobacteriën en de implicaties daarvan voor hun overleving en diagnostiek, en beschrijft hoe andere bacteriën intracellulaire infecties veroorzaken. ### 1.1 Intracellulaire pathogenen: een algemeen overzicht Bacteriële infecties kunnen worden veroorzaakt door pathogenen die zich op verschillende manieren gedragen. Naast de klassieke ettervormende of pyogene bacteriën, zijn er bacteriën die zich intracellulair vermenigvuldigen. Deze intracellulaire infecties neigen vaak naar chronische verlopen, wat te wijten is aan de uitdagingen in de immuunrespons die gericht moet zijn op macrofaagactivatie in plaats van op antistofproductie, complement en granulocytrecrutering. Typische voorbeelden van ziekten die door intracellulaire pathogenen worden veroorzaakt, zijn tuberculose, maar ook infecties met Listeria en Salmonella. Zelfs bacteriën als Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes kunnen in mindere mate intracellulair overleven [1](#page=1). ### 1.2 Mycobacteriën: biologie en specifieke kenmerken Mycobacteriën vormen een belangrijke groep pathogenen met een unieke celbiologie, met name M. tuberculosis. #### 1.2.1 De M. tb-complex Het M. tb-complex omvat M. tuberculosis, M. bovis en M. africanum [9](#page=9). * **M. tuberculosis**: De mens is het primaire reservoir en de overdracht vindt aërogeen plaats [9](#page=9). * **M. bovis**: De veestapel en soms andere dieren zijn de bron/het reservoir. Dit kan leiden tot intestinale ingangspoorten en peritoneale TB. Door controle op de veestapel is M. bovis uit West-Europa verdwenen [9](#page=9). * **M. africanum**: Behoort ook tot dit complex [9](#page=9). * **BCG**: Dit is een verzwakte vaccinstam van M. bovis [9](#page=9). #### 1.2.2 M. leprae * De mens is het reservoir, hoewel de negen-band armadillo in het zuidwesten van de VS ook als reservoir fungeert [9](#page=9). * M. leprae kan niet met klassieke kweektechnieken worden gekweekt [9](#page=9). #### 1.2.3 MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria) * Deze groep omvat onder andere M. avium, M. kansasii, M. marinum, M. xenopi en M. gordonae [9](#page=9). * MOTT-bacteriën zijn ubiquitair aanwezig in water en de omgeving [9](#page=9). * Hoewel ze soms infecties bij mensen veroorzaken, zijn ze vaak slechts saprofytisch aanwezig [9](#page=9). * Ze kunnen voorkomen in leidingwater en leiden tot contaminaties van mycobacteriële kweken, bijvoorbeeld bij maagtubages [9](#page=9). * MOTT-bacteriën kunnen de respiratoire tractus koloniseren, maar ook andere infecties veroorzaken [9](#page=9). * Contact met MOTT kan interfereren met de immunodiagnose van M. tuberculosis, wat kan leiden tot een vals-positieve reactie [9](#page=9). #### 1.2.4 De unieke celwand van mycobacteriën De celwand van mycobacteriën wordt gekenmerkt door een dikke laag mycolzuren. Deze specifieke celwandsamenstelling heeft significante gevolgen [10](#page=10): * **Overleving in de natuur en besmettelijkheid**: De celwand draagt bij aan de weerstand en het overlevingsvermogen van de bacterie in diverse omstandigheden [10](#page=10). * **Resistentie tegen klassieke antibiotica**: De dikke, lipidenrijke celwand maakt mycobacteriën van nature resistent tegen veel standaard antibiotica die gericht zijn op andere bacteriële celwanden [10](#page=10). * **Diagnostiek: zuurvastheid**: Een belangrijk kenmerk voor diagnostische doeleinden is de zuurvastheid, die voortkomt uit de lipidenrijke celwand [10](#page=10). * **Overleving in macrofagen**: De celwandstructuur draagt bij aan het vermogen van mycobacteriën om te overleven binnen gastheercellen zoals macrofagen [10](#page=10). ### 1.3 Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Naast mycobacteriën zijn er diverse andere bacteriën die de strategie van intracellulaire groei hanteren voor hun overleving en infectie. #### 1.3.1 Obligaat intracellulaire pathogenen * **Chlamydia**: Deze bacteriën zijn verplicht intracellulair; ze kunnen zich alleen buiten gastheercellen vermenigvuldigen [11](#page=11). #### 1.3.2 Facultatief intracellulaire pathogenen en overlevingsstrategieën * **Staphylococcus aureus**: Hoewel bekend om metastatische infecties, overleven S. aureus-bacteriën frequent in witte bloedcellen en worden ze zo naar andere organen getransporteerd. Een deel van deze bacteriën kan transformeren tot intracellulaire "small-colony variants" (SCVs). Deze SCVs zijn metabool minder actief, ongevoelig voor antibiotica en kunnen na het lyseren van de gastheercel weer uitgroeien tot virulentere vormen, wat bijdraagt aan persisterende infecties [11](#page=11). * **Andere voorbeelden van bacteriën met intracellulaire stadia**: * Salmonella typhi [11](#page=11). * Listeria monocytogenes [11](#page=11). * Yersinia pestis [11](#page=11). * Legionella sp [11](#page=11). * E. coli EIEC en Shigella (STEC) [11](#page=11). * E. coli bij een urineweginfectie [11](#page=11). > **Tip:** Intracellulaire overleving is een essentiële strategie voor veel bacteriën om zich te beschermen tegen het immuunsysteem van de gastheer. Dit verklaart waarom infecties met deze pathogenen vaak chronisch kunnen zijn en specifieke immuunresponsen vereisen [11](#page=11) [1](#page=1). --- # Pathogenese, immuunrespons en klinische manifestaties van tuberculose Dit gedeelte behandelt de overdracht, het infectieproces, de immuunreacties en de diverse klinische presentaties van tuberculose, met speciale aandacht voor persisters en weefselschade. ### 2.1 Pathogenese van tuberculose De overdracht van *Mycobacterium tuberculosis* (Mtb) vindt plaats van mens op mens via droplets die vrijkomen bij hoesten, niezen of spreken. Vooral aerosolen, kleine deeltjes die langdurig in de lucht blijven hangen, zijn van belang. Een deel van deze aerosolen kan de alveoli bereiken, waarbij de trilhaar-mucus barrière van de bronchi en bronchioli wordt omzeild [12](#page=12). Na inhalatie worden de mycobacteriën opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC's). *M. tuberculosis* kan de migratie van DC's naar de lymfeknopen verhinderen, wat resulteert in een vertraagde specifieke immuunrespons, die pas na 2-3 weken optreedt in plaats van de gebruikelijke 1 week. Gedurende deze periode worden de mycobacteriën niet gedood, mede door hun specifieke celwand en door de verhindering van de fusie tussen fagosoom en lysosoom. De bacteriën vermenigvuldigen zich in de cel en splitsen zich op in twee populaties [12](#page=12): 1. **Actief delende bacteriën**: Deze zijn vatbaar voor antibiotica. 2. **Persisters**: Deze bevinden zich in een 'slapende' toestand, delen niet en kunnen jaren later weer actief worden wanneer de patiënt een verminderde weerstand heeft (bijvoorbeeld door corticotherapie of aids). Persisters zijn metabool inactief en daarom ongevoelig voor antibiotica [12](#page=12). Vanwege de aanwezigheid van persisters worden therapeutische schema's met combinaties van 3 of meer tuberculostatica voor langere periodes (3, 6 maanden of langer) gebruikt. Een slechte therapietrouw (compliance), vaak geassocieerd met kansarmoede, kan leiden tot resistentie. Persisters kunnen ook andere antigenen tot expressie brengen [12](#page=12) [15](#page=15). #### 2.1.1 De immuunrespons bij tuberculose De immuunrespons tegen Mtb vereist de activatie van macrofagen. Deze activatie is afhankelijk van twee signalen [13](#page=13): * **Interferon-gamma (IFN-γ)**: Geproduceerd door CD4 Th1-cellen en CD8-cellen [12](#page=12) [13](#page=13). * **Een tweede signaal**: Dit kan CD40L (uitgescheiden door Th1-cellen) of lipopolysaccharide (LPS) zijn. Dit tweede signaal maakt macrofagen responsief voor IFN-γ [13](#page=13). IFN-γ leidt tot gestimuleerde macrofagen die verhoogde productie van reactieve zuurstofsoorten en stikstofoxide (NO) vertonen, en die beter in staat zijn fagosomen te laten fuseren met lysosomen [12](#page=12) [13](#page=13). CD8 T-cellen dragen ook bij aan de immuunrespons, met name wanneer mycobacteriën zich intracellulair bevinden in het cytoplasma van geïnfecteerde macrofagen. Ze kunnen geïnfecteerde macrofagen doden die de bacteriën niet zelfstandig kunnen elimineren. Epitheliale cellen kunnen soms ook geïnfecteerd raken [12](#page=12). IFN-γ stimuleert B-cellen om voornamelijk neutraliserend IgG te produceren [13](#page=13). #### 2.1.2 Granuloomvorming en weefselschade Wanneer de bacteriën niet volledig worden geëlimineerd, ontstaat er een immuunrespons die leidt tot de vorming van granulomen. Dit zijn structuren die ontstaan wanneer een intracellulaire pathogeen of de componenten daarvan eliminatie weerstaan [14](#page=14). * **Centrum van het granuloom**: Bevat geactiveerde macrofagen die nog levende kiemen bevatten. Deze macrofagen kunnen samensmelten en reuzencellen vormen [14](#page=14) [15](#page=15). * **Periferie van het granuloom**: Gedomineerd door CD4 T-cellen [14](#page=14). Tuberkels zijn laesies met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen, omgeven door een krans van T-lymfocyten. Grote klinische laesies worden tuberculomen genoemd. De grote hoeveelheid tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) verklaart algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermagering [15](#page=15). Sterke macrofaagactivatie, hoewel noodzakelijk voor pathogenendoding, kan ook schade toebrengen aan gezond weefsel. Interleukine-10 (IL-10), geproduceerd door Th2-cellen, kan deze macrofaagactivatie blokkeren en zo de immuunrespons reguleren [13](#page=13). Bij progressie van de ziekte ontstaat 'verkazing' (necrose). Wanneer deze verkaasde letsels in contact komen met de bronchi, kunnen ze vervloeien. Hierdoor hoest de patiënt grote aantallen bacteriën op, wat leidt tot een hoge besmettelijkheid [15](#page=15). #### 2.1.3 Disseminatie van de infectie Niet-gedode bacteriën kunnen via de bloed- of lymfecirculatie andere organen besmetten. Dit kan leiden tot diverse vormen van tuberculose, zoals meningitis, niertuberculose, pleuritis, kliertuberculose (met name mediastinale klieren), en bot- en gewrichtstuberculose [15](#page=15). ### 2.2 Klinische manifestaties van tuberculose Tuberculose kent een breed scala aan klinische presentaties, afhankelijk van de locatie van de infectie en de immuunstatus van de patiënt [16](#page=16). #### 2.2.1 Primaire infectie en symptomen Een jonge man van 24 jaar met een actief sociaal leven ontwikkelt symptomen van tuberculose. Na 8 weken van verminderde fitheid, koorts, 4 kg gewichtsverlies, nachtzweten en toenemende hoest, raadpleegt hij zijn huisarts. De huisarts vraagt een fluimop, bloedonderzoek en een longfoto aan [5](#page=5). Op de longfoto wordt een holtebeeld rechtsboven waargenomen. Microbiologisch onderzoek van de fluim toont talrijke zuurvaste staven met de Ziehl-Neelsen kleuring, waarmee de diagnose tuberculose vaststaat. Een typisch holtebeeld (caverne) en zuurvaste staven in sputum zijn kenmerkende bevindingen [5](#page=5). #### 2.2.2 Behandeling en isolatie De patiënt wordt behandeld met 3 tuberculostatica gedurende 6 maanden, met regelmatige controle van levertesten en visus. Hij wordt onmiddellijk opgenomen in een speciale ziekenhuiskamer met isolatie (deur gesloten, kamer in onderdruk) en iedereen die binnengaat moet een FFP2-masker dragen. Na 3 weken verdwijnen de symptomen, mag hij naar huis en vervolgt de geplande medicatie [5](#page=5). #### 2.2.3 Contactonderzoek en preventieve behandeling De gezondheidsinspectie start een screening bij café-gangers en familieleden van de patiënt. Vier personen worden behandeld voor actieve tuberculose, en 19 anderen ontvangen een preventieve behandeling van 6 maanden met Isoniazide [5](#page=5). #### 2.2.4 Diverse klinische vormen Naast de pulmonale tuberculose kunnen ook andere vormen voorkomen, zoals huidnodules en miliaire tuberculose [6](#page=6). > **Tip:** Het begrip 'persisters' is cruciaal voor het begrijpen van de noodzaak van langdurige antibiotische therapie en het risico op resistentie. > **Voorbeeld:** De casusbeschrijving van de 24-jarige man illustreert de klassieke symptomen van pulmonale tuberculose en de initiële aanpak, inclusief diagnostiek en isolatiemaatregelen. --- # Epidemiologie en diagnostische methoden van tuberculose Dit onderwerp biedt inzicht in de historische en huidige verspreiding van tuberculose, met speciale aandacht voor de epidemiologie in West-Europa en wereldwijd, en beschrijft diverse diagnostische technieken zoals microscopie, kweek, PCR en immuundiagnostiek. ### 3.1 Epidemiologie van tuberculose Tuberculose (TBC) is een ziekte met een lange geschiedenis, reeds gekend in de oudheid. De ziekte kende een hoogtepunt in de 19e eeuw als gevolg van verstedelijking en de daarmee gepaard gaande hoge populatiedichtheden. In deze periode werd TBC beschouwd als de grote, langzame 'killer'. Pas in 1882 werd de verwekker, de 'koch-bacil', ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat het een infectieziekte betrof [7](#page=7). #### 3.1.1 Mondiale en regionale verspreiding In West-Europa is de morbiditeit en mortaliteit door TBC sterk verminderd en stabiliseert zich op een laag niveau. De afname van tuberculose in West-Europa begon reeds vanaf de 19e eeuw, voornamelijk door verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg, en versnelde aanzienlijk vanaf 1950 met de beschikbaarheid van tuberculostatica. Op wereldschaal blijven de mortaliteit en morbiditeit echter onverminderd hoog, met naar schatting 30% van de wereldbevolking die besmet is. De huidige incidentie van TBC in 2022 laat grote verschillen zien op wereldvlak. In België wordt TBC voornamelijk beschouwd als importpathologie. De HIV-epidemie heeft een negatieve invloed op de tuberculose-incidentie [7](#page=7) [8](#page=8). ### 3.2 Diagnostische methoden van tuberculose Tuberculose is een aerosol infectie, waarbij specifieke, correct gebruikte maskers bescherming bieden tegen overdracht. Een essentieel onderdeel voor een goede diagnose is de afname van een goed 'diep', purulent monster [17](#page=17). #### 3.2.1 Monster-afname Bij de monster-afname wordt het gebruik van maagtubages, een oude techniek die nog soms bij kinderen wordt toegepast die moeite hebben met het produceren van sputum, afgeraden vanwege het risico op vals-positiviteit door saprofytische mycobacteriën uit leidingwater. Er wordt de voorkeur gegeven aan 'diep' sputum, bij voorkeur 's morgens na opstaan. Andere 'diepe' stalen die genomen kunnen worden zijn bronchoalveolaire lavage (BAL) en aspiraten, evenals eventuele biopten in combinatie met histopathologisch onderzoek [18](#page=18). Niet-respiratoire stalen worden niet routinematig gebruikt en dienen om andere diagnoses uit te sluiten. Voor urine is dit enkel zinvol bij 'steriele' pyurie en in groot volume. Voor cerebrospinal fluid (CSF) geldt een vergelijkbare indicatie bij compatibele cytologie en groot volume. Uitstrijkjes zijn ongeschikt, maar abcessen, weefsel en biopten wel. Pleuravocht kan worden onderzocht indien er een voldoende groot volume (> 50 cc) beschikbaar is [18](#page=18). #### 3.2.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopie op zuurvaste kleuring is een snelle en goedkope methode die een idee geeft van de besmettelijkheid. Deze techniek wordt gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën zoals *M. tuberculosis*. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die, door de mycolzuurmantel van de bacterie, niet te verwijderen zijn met een zuur-alcohol mengsel. Er zijn twee varianten: Ziehl-Neelsen en auramine kleuring. Auramine is een fluorescerende molecule die wordt afgelezen op een fluorescentiemicroscoop en sneller en gevoeliger is [19](#page=19) [20](#page=20). > **Tip:** Hoewel microscopie snel is, kan het bij pauci-bacillaire letsels vals-negatief zijn, omdat het aantal staven klein is. De staalkwaliteit is zeer belangrijk, waarbij diep materiaal en niet enkel speeksel vereist is. Een negatieve kleuring sluit TBC niet uit [20](#page=20). #### 3.2.3 Detectie van TBC door kweek Voor kweek wordt het staal eerst voorbereid door decontaminatie (eliminatie van commensalen) en homogenisatie. Kweek op vaste bodems zoals 'Löwenstein agar' kan kolonies vertonen na 3 tot 6 weken. Vloeibare bodems, vaak in een toestel dat de groei detecteert, maken snellere groei mogelijk. Meestal wordt een combinatie van beide methoden gebruikt. Een kweek wordt pas na 8 weken als negatief beschouwd [21](#page=21). #### 3.2.4 Non-culture detectie Er bestaan geen goede directe antigendetectietesten of probe-testen voor TBC. Amplificatietechnieken zoals PCR zijn noodzakelijk. Deze technieken hebben een gevoeligheid van >99% voor 'smear positieve' monsters (aanwezigheid van zuurvaste staven bij microscopie), maximaal 80% voor 'smear negatieve' monsters, en nog lager voor extrapulmonaire TBC, en zijn ongeschikt voor latente TBC. De specificiteit van deze technieken is 98-99% [22](#page=22). #### 3.2.5 Immuundiagnostiek Er is geen betrouwbare serologische test beschikbaar, aangezien antistoffen geen belangrijke rol spelen in de immuniteit tegen mycobacteriën. De huidtest, intradermotest of Mantoux-test, steunt op een type IV overgevoeligheidsreactie (delayed type hypersensitivity - DTH). Hierbij treedt een cellulair infiltraat op, bestaande uit T-cellen en macrofagen, bij inspuiting van het antigen. Dit staat in contrast met type I overgevoeligheid (allergische respons) die leidt tot oedeem [23](#page=23). Interferon-gamma-release-assays (IGRA) maken gebruik van gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt die, in contact met een specifiek antigen, Interferon-gamma (IFNγ) vrijstellen. Dit wordt gemeten met een immuunassay. Hierbij wordt een *M. tuberculosis*-specifiek antigen gebruikt dat afwezig is in de BCG-vaccinstam [24](#page=24). > **Gebruik van IGRA:** > - **Wel:** > - Aantonen van contact met TB bij mensen die gevaccineerd zijn met BCG (specifieker dan huidtest) [24](#page=24). > - Bij patiënten waarbij zware immuunonderdrukkende medicatie zal worden gestart; als contact met TBC is vastgesteld, dient profylaxe ingesteld te worden (IGRA is beter dan huidtest) [24](#page=24). > - **Niet:** > - Onderscheid maken tussen latente en actieve TBC [24](#page=24). > > **Voordelen van IGRA:** > - Specificiteit en sensitiviteit zijn beter dan bij de Mantoux-test [24](#page=24). > - De test is *in vitro* en daarmee objectiever [24](#page=24). > - Geen tweede bezoek nodig voor aflezing [24](#page=24). > - Geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). > > **Kanttekeningen IGRA:** > - Er kunnen vals-positieve reacties optreden bij enkele *MOTT* species [24](#page=24). > - IGRA is veelbelovend maar nog niet volledig geïntegreerd in het Belgische management van TB-bestrijding en wordt momenteel niet terugbetaald [24](#page=24). --- # Verplichte aangifte en surveillance van tuberculose Dit onderdeel behandelt de wettelijke verplichtingen rondom de aangifte van tuberculosegevallen aan de gezondheidsinspectie en de samenwerking met instanties zoals VRGT voor bronopsporing en surveillance. ### 4.1 Wettelijke aangifteplicht De wetgeving bepaalt dat er een verplichte aangifteplicht is voor tuberculosegevallen. Deze aangifte is cruciaal voor effectieve volksgezondheidsmaatregelen en de bestrijding van de ziekte [26](#page=26). #### 4.1.1 Wie moet aangifte doen? Zowel het laboratorium dat een positieve diagnose stelt als de behandelende arts zijn wettelijk verplicht om aangifte te doen bij de provinciale gezondheidsinspectie. Dit zorgt ervoor dat de autoriteiten op de hoogte zijn van alle bevestigde gevallen [26](#page=26). #### 4.1.2 Aangifte aan wie? De aangifte moet formeel gebeuren bij de provinciale gezondheidsinspectie. Deze instantie is verantwoordelijk voor het centraal registreren en opvolgen van tuberculosegevallen [26](#page=26). ### 4.2 Samenwerking en surveillance Voor een adequate bestrijding van tuberculose is nauwe samenwerking tussen verschillende instanties essentieel [26](#page=26). #### 4.2.1 Rol van de VRGT De Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding vzw (VRGT) speelt een sleutelrol in dit proces. De VRGT werkt nauw samen met de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). #### 4.2.2 Bronopsporing Een belangrijk aspect van de samenwerking tussen de VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie is de bronopsporing. Dit houdt in dat gezocht wordt naar personen die de ziekte hebben kunnen overdragen, om zo verdere verspreiding te voorkomen [26](#page=26). #### 4.2.3 Surveillance bij risicogroepen De VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie organiseren de surveillance bij personen en beroepen die een verhoogd risico lopen op tuberculose. Deze surveillance kan ook de organisatie van therapie onder toezicht omvatten, indien nodig [26](#page=26). > **Tip:** Begrijp de hiërarchie van de aangifte: laboratorium en arts rapporteren aan de provinciale gezondheidsinspectie, die op haar beurt samenwerkt met de VRGT voor bronopsporing en surveillance. Dit is een gelaagd systeem om de ziekte effectief te bestrijden [26](#page=26). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die zich binnenin de gastheercellen vermenigvuldigen, wat hen vaak beschermt tegen het immuunsysteem en antibiotica. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën gekenmerkt door hun dikke celwand die rijk is aan mycolzuren, wat hen zuurvast maakt en bijdraagt aan hun overleving in de natuur en resistentie tegen veel klassieke antibiotica. | | Mycolzuren | Lange ketens van vetzuren die een essentieel bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën, verantwoordelijk voor hun zuurvastheid en hun weerstand tegen lysosomale enzymen. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte veroorzaakt door mycobacteriën, voornamelijk Mycobacterium tuberculosis, die zich voornamelijk manifesteert in de longen maar ook andere organen kan aantasten en vaak chronisch van aard is. | | Macrofaagactivatie | Het proces waarbij macrofagen, een type immuuncel, worden gestimuleerd om pathogenen te bestrijden, onder meer door verhoogde productie van reactieve zuurstofverbindingen en stikstofmonoxide, en door verbeterde fusie met lysosomen. | | Persisters | Een subpopulatie van bacteriën die zich in een 'slapende' of metabool inactieve toestand bevinden, waardoor ze ongevoelig zijn voor antibiotica en immuunrespons. Ze kunnen opflakkeringen van de infectie veroorzaken na lange perioden van inactiviteit. | | Granuloom | Een georganiseerde structuur van immuuncellen, voornamelijk macrofagen en T-cellen, die wordt gevormd rondom een infectiebron die niet volledig geëlimineerd kan worden. Het dient om verspreiding van het pathogeen te beperken. | | Verkazing | Een pathologisch proces waarbij weefsel necrotisch wordt en een kaasachtig uiterlijk krijgt, vaak gezien in de context van tuberculose. Wanneer deze verkaasde gebieden openbreken in de luchtwegen, kunnen bacteriën worden uitgescheiden. | | Zuurvaste kleuring | Een specifieke microbiologische kleuringstechniek, zoals Ziehl-Neelsen of Auramine, die gebruikt wordt om bacteriën met een mycolzuurrijke celwand, zoals mycobacteriën, te identificeren op basis van hun weerstand tegen ontkleuring met zuur-alcohol. | | Kweek | Een microbiologische techniek waarbij monsters worden geïncubeerd op voedingsbodems om de groei van bacteriën te stimuleren en te identificeren. Voor tuberculose kan dit lang duren (weken tot maanden) vanwege de trage groei van mycobacteriën. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculair-biologische techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-fragmenten te vermenigvuldigen, waardoor zeer kleine hoeveelheden pathogeen detecteerbaar worden. Het is een snelle methode voor het diagnosticeren van infecties, inclusief TBC. | | Immuundiagnostiek | Diagnostische methoden die gebruikmaken van de immuunrespons van het lichaam op een infectie, zoals huidtests (Mantoux) of bloedtesten (IGRA) die de T-celgemedieerde respons op specifieke tuberculose-antigenen meten. | | Interferon-gamma-release assays (IGRA) | Een type bloedtest voor de diagnose van tuberculose-infectie die de hoeveelheid interferon-gamma meet die wordt vrijgegeven door de T-cellen van een patiënt na blootstelling aan tuberculose-specifieke antigenen. Deze testen zijn nuttig om infectie aan te tonen, ongeacht eerdere BCG-vaccinatie. | | Bronopsporing | Het proces van het identificeren en onderzoeken van personen die mogelijk in contact zijn gekomen met een geïnfecteerd individu, om verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen en vroegtijdige diagnose en behandeling te garanderen. |

# Intracellulaire pathogenen en tuberculose Dit onderwerp behandelt de pathologie van bacteriën die zich intracellulair vermenigvuldigen, met een focus op tuberculose en de bijbehorende diagnostische methoden en epidemiologie. ## 1. Infecties met intracellulaire pathogenen Intracellulaire pathogenen zijn micro-organismen die zich binnen gastheercellen vermenigvuldigen. Dit gedrag onderscheidt hen van klassieke ettervormende of pyogene bacteriën. Infecties met deze pathogenen neigen naar chroniciteit, wat te wijten is aan een afweerreactie die gericht is op macrofaagactivatie in plaats van antistofproductie, complement of granulocytrecrutering. Tuberculose is een typisch voorbeeld van zo'n infectie [1](#page=1). ### 1.1 Casus: Een jonge man met tuberculose Een 24-jarige man met een actief sociaal leven presenteerde zich met symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, nachtzweten en hoesten gedurende 8 weken. Een longfoto toonde een holtebeeld, en microscopisch onderzoek van het sputum na Ziehl-Neelsen kleuring toonde talrijke zuurvaste staven, wat de diagnose tuberculose bevestigde. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica gedurende 6 maanden en opgenomen in isolatie. Na een paar weken verbeterden de symptomen, en hij mocht naar huis, hoewel de medicatie werd voortgezet. De gezondheidsinspectie deed screening bij contactpersonen, wat resulteerde in verdere behandelingen voor actieve tuberculose en preventieve behandelingen [5](#page=5). ### 1.2 Inleiding tot tuberculose Tuberculose (TBC) is een ziekte met een lange geschiedenis, die een hoogtepunt kende in de 19e eeuw door verstedelijking en hoge populatiedichtheid. De verwekker, de 'koch-bacil', werd pas in 1882 ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat het een infectieziekte is. In het Westen is de morbiditeit en mortaliteit sterk gedaald, maar wereldwijd blijven deze hoog, met ongeveer 30% van de wereldbevolking besmet. De HIV-epidemie heeft een negatieve invloed op de incidentie van tuberculose. De afname van TBC in West-Europa kwam eerst door verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg, en later, vanaf 1950, door de beschikbaarheid van tuberculostatica. Momenteel is TBC in België vooral importpathologie [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.3 Epidemiologie Tuberculose is een infectie die zich verspreidt via aerosolen, waarbij kleine deeltjes langdurig in de lucht kunnen blijven en de alveoli kunnen bereiken, waardoor de trilhaar-mucus barrière van de bronchiën wordt ontweken. Specifieke maskers, correct gebruikt, bieden bescherming tegen overdracht. Een goed, diep sputummonster is essentieel voor een correcte diagnose [12](#page=12) [17](#page=17). ### 1.4 Mycobacteriën en Mycobacterium tuberculosis: biologie en situering #### 1.4.1 Mycobacteriën: een celwand met een dikke laag mycolzuren Mycobacteriën, waaronder *M. tuberculosis*, onderscheiden zich door een celwand die een dikke laag mycolzuren bevat. Dit heeft diverse gevolgen [10](#page=10): * Verhoogde overleving in de natuur en besmettelijkheid [10](#page=10). * Resistentie tegen klassieke antibiotica [10](#page=10). * Zuurvastheid, wat diagnostisch relevant is [10](#page=10). * Overleving binnen macrofagen [10](#page=10). De *M. tb*-complex omvat *M. tuberculosis* (bron/reservoir: mens, overdracht aërogeen), *M. bovis* (bron/reservoir: veestapel en andere dieren, kan intestinale ingangspoort hebben en veroorzaakt intestinale en peritoneale TB, grotendeels verdwenen uit West-Europa door veestapelcontrole), en *M. africanum* [9](#page=9). *M. leprae* is een andere relevante mycobacterie, met de mens als bron (en de negen-band armadillo in ZW USA). Er zijn geen kweektechnieken voor *M. leprae* [9](#page=9). MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria) zijn ubiquitair aanwezig in water en omgeving. Ze kunnen infecties veroorzaken bij mensen, maar zijn soms ook slechts saprofytisch aanwezig. Ze kunnen het ademhalingsstelsel koloniseren en andere infecties veroorzaken. Contact met MOTT kan leiden tot een immuunreactie die interfereert met de immunodiagnose van *M. tuberculosis* (vals-positief) [9](#page=9). #### 1.4.2 Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Naast mycobacteriën kunnen diverse andere bacteriën intracellulair infecties veroorzaken: * **Chlamydia:** zijn obligaat intracellulair [11](#page=11). * **Staphylococcus aureus:** kan metastatische infecties veroorzaken doordat de bacteriën overleven in witte bloedcellen en meegevoerd worden naar andere organen. Een deel van de bacteriën kan transformeren tot intracellulaire small-colony varianten, die metabolisch inactief, ongevoelig voor antibiotica zijn, en na lyseren van de cel weer uitgroeien tot bacteriën met herstelde virulentie (persisters) [11](#page=11). * **Andere intracellulaire pathogenen:** *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella* sp., *E. coli* EIEC en Shigella (STEC), en *E. coli* bij urineweginfecties kunnen intracellulaire stadia hebben. Dit is een overlevingsstrategie die bescherming biedt tegen het immuunsysteem [11](#page=11). ### 1.5 Pathogenese van tuberculose #### 1.5.1 Pathogenese van tbc De overdracht van *M. tuberculosis* vindt plaats van mens op mens via droplets (hoesten, niezen, spreken) en vooral via aerosolen. De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). *M. tuberculosis* verhindert de migratie van DC naar de lymfeknopen, waardoor specifieke immuniteit pas na 2-3 weken intreedt. Gedurende deze periode worden de mycobacteriën niet gedood door hun specifieke celwand en door verhindering van de fusie van fagosoom met lysosoom. De mycobacteriën vermenigvuldigen zich in de cel en splitsen zich op in twee populaties: actief delende bacteriën en persisters (in 'slapende' toestand, niet delend, kunnen opflakkeringen veroorzaken bij verminderde weerstand). Persisters zijn metabolisch inactief en ongevoelig voor antibiotica, wat langdurige therapie met combinaties van meerdere antibiotica vereist. Hoge TNFα-niveaus dragen bij aan algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermagering [12](#page=12) [15](#page=15). De immuniteit bij TBC omvat DC, IL-12 en CD4 Th1-cellen die interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α produceren, wat leidt tot gestimuleerde macrofagen met verhoogde productie van reactieve zuurstofsoorten en NO. Een CD8-antwoord is ook aanwezig op basis van de cytoplasmatische aanwezigheid van mycobacteriën die in fagosomen overleven [12](#page=12). Macrofaagactivatie vereist twee signalen: IFN-γ (of TNF-α) en een tweede signaal zoals CD40L of LPS. Dit tweede signaal maakt de macrofaag responsief voor IFN-γ. TH1-cellen secreteren IFN-γ en brengen CD40L tot expressie. CD8-cellen kunnen ook IFN-γ secreteren en, samen met LPS, macrofagen activeren. IFN-γ zorgt er tevens voor dat B-cellen vooral neutraliserende IgG produceren [13](#page=13). Sommige pathogenen, zoals *M. tuberculosis*, verhinderen de fusie van fagosomen met lysosomen of de verzuring van vesikels, wat nodig is voor de activatie van lysosomale proteasen. Dit voorkomt toegang voor Cytotoxische T-lymfocyten (CTLs) en antistoffen van B-cellen. TH1-hulp is vereist voor het verhogen van de fusie met lysosomen en de productie van reactieve zuurstofsoorten en NO [13](#page=13). Sterke macrofaagactivatie kan schade toebrengen aan gezond weefsel, wat gecontroleerd wordt door TH2-cellen via IL-10, dat macrofaagactivatie blokkeert [13](#page=13). Bij onvolledig succes van de afweer, waarbij het individu overleeft maar niet geneest, ontstaan granulomen. Centraal in een granuloom bevinden zich geactiveerde macrofagen die nog levende kiemen bevatten; macrofagen kunnen hierbij fuseren tot reuzencellen. Perifeer bevindt zich een ring van vooral CD4 T-cellen. Dit is kenmerkend voor tuberculose-infecties en kan na verkalking zichtbaar zijn op een RX thorax [14](#page=14). Tuberculomen zijn grote klinische letsels met een hoge hoeveelheid TNFα, wat algemene symptomen verklaart. Bij verdere progressie ontstaat verkazing, die bij contact met de bronchi kan vervloeien, waardoor de patiënt grote aantallen bacteriën kan ophoesten, wat leidt tot hoge besmettelijkheid. Niet-gedode bacteriën kunnen via de bloed- of lymfecirculatie andere organen besmetten, zoals de hersenen (meningitis), nieren, pleura, klieren (mediastinale klieren), botten en gewrichten [15](#page=15). De TBC-bacterie kan jaren overleven als een persister, in 'slapende' toestand, waarbij andere antigenen tot expressie komen en een andere immuunrespons vereist is [15](#page=15). #### 1.5.2 Tuberculose: de verschillende klinische vormen van tuberculosis Tuberculose kan zich in verschillende klinische vormen manifesteren [16](#page=16). ### 1.6 Diagnostiek Een goed, diep sputummonster is essentieel voor een correcte diagnose [17](#page=17). #### 1.6.1 Monster-afname * **Sputum:** Liefst 'diep' sputum, eventueel 's morgens na opstaan. Maagtubages worden afgeraden vanwege risico op vals-positiviteit door saprofytische mycobacteriën uit leidingwater, maar worden soms nog gebruikt bij kinderen die geen goede sputa kunnen produceren [18](#page=18). * **'Diepe' stalen:** Dit omvat bronchoalveolaire lavage (BAL) en aspiraten. Biopsieën met histopathologisch onderzoek kunnen ook nuttig zijn [18](#page=18). * **Niet-respiratoire stalen:** Deze worden niet routinematig gebruikt en andere diagnoses moeten eerst worden uitgesloten [18](#page=18). * **Urine:** Alleen bij 'steriele' pyurie en groot volume [18](#page=18). * **Cerebrospinaal vocht (CSF):** Alleen indien cytologie compatibel en groot volume [18](#page=18). * **Pleuravocht:** Vereist een voldoende groot volume van meer dan 50 cc [18](#page=18). * **Geen uitstrijkjes:** Wel abces, weefsel, biopt [18](#page=18). #### 1.6.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopie met zuurvaste kleuring is een snelle en goedkope methode die een idee geeft van de besmettelijkheid [19](#page=19) [20](#page=20). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die niet te verwijderen zijn met een mengsel van zuur en alcohol, dankzij de mycolzuurmantel [19](#page=19). * **Auramine kleuring:** Maakt gebruik van een fluorescerende molecule en wordt afgelezen op een fluorescentiemicroscoop. Deze kleuring is sneller en gevoeliger [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * Snel (dezelfde dag) [20](#page=20). * Goedkoop [20](#page=20). * Geeft een indicatie van besmettelijkheid [20](#page=20). **Problemen van microscopie:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen vals-negatief zijn (klein aantal staven) [20](#page=20). * Staal-kwaliteit is cruciaal; diep materiaal en geen oppervlakkig speeksel zijn nodig [20](#page=20). * Een negatieve kleuring sluit TBC niet uit [20](#page=20). #### 1.6.3 Detectie van Tbc door kweek Voor kweek wordt het staal eerst gedecontamineerd om commensalen te elimineren en vervolgens gehomogeniseerd [21](#page=21). * **Kweek op vaste bodems:** Zoals Löwenstein agar, waarbij kolonies pas na 3 tot 6 weken verschijnen [21](#page=21). * **Vloeibare bodems:** Groei gaat sneller en wordt vaak gedetecteerd door een toestel [21](#page=21). Meestal wordt een combinatie van beide methoden gebruikt. Een kweek wordt pas na 8 weken als negatief beschouwd [21](#page=21). #### 1.6.4 Non-culture detectie Er zijn geen goede directe antigendetectietesten of probe-testen. Amplificatietechnieken zoals PCR zijn nodig [22](#page=22): * **Gevoeligheid:** Meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (aanwezigheid van zuurvaste staven bij microscopie), maar maximaal 80% voor 'smear-negatieve' monsters en nog lager voor extrapulmonaire TB. Deze methoden zijn ongeschikt voor latente TB [22](#page=22). * **Specificiteit:** 98-99% [22](#page=22). #### 1.6.5 Immuundiagnostiek Er is geen goede serologische test omdat antistoffen niet belangrijk zijn bij de immuniteit tegen mycobacteriën [23](#page=23). * **Huidtest (intradermotest of Mantoux-test):** Deze test steunt op een type IV overgevoeligheidsreactie (Delayed Type Hypersensitivity - DTH). Bij injectie van antigen ontstaat een cellulair infiltraat van T-cellen en macrofagen. In tegenstelling tot type I overgevoeligheid (allergische respons met oedeem) [23](#page=23). * **Gebruik:** Kan contact met TB aantonen, ook bij BCG-gevaccineerde personen (specifieker dan huidtest). Nuttig bij patiënten die zware immunosuppressieve medicatie zullen starten, om profylaxe in te stellen indien contact met TB is vastgesteld [24](#page=24). * **Nadelen:** Kan vals-positieve reacties geven bij sommige MOTT-soorten. Vereist een tweede bezoek voor aflezing [24](#page=24). * **Interferon-gamma-release-assays (IGRA):** * **Principe:** Gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt worden samen met een *M. tuberculosis*-specifiek antigeen (dat afwezig is in de BCG-stam) in een testbuisje gebracht. Dit leidt tot IFN-γ vrijstelling in het medium, wat gemeten wordt met een immuno-assay [24](#page=24). * **Voordelen:** Betere specificiteit en sensitiviteit dan de Mantoux-test, in vitro ('objectief'), geen tweede bezoek nodig, geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). * **Gebruik:** Kan onderscheid maken tussen latente en actieve TBC [24](#page=24). * **Status:** Veelbelovend, maar nog niet volledig geïntegreerd in het Belgische management en niet terugbetaald [24](#page=24). ### 1.7 Verplichte aangifte Zowel het laboratorium als de arts moeten de provinciale gezondheidsinspectie op de hoogte stellen van TBC-gevallen. Er is coördinatie met de VRGT (vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding vzw). De VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie werken nauw samen voor bronopsporing en organiseren surveillance bij risicopersonen en -beroepen, inclusief eventuele therapie onder toezicht [26](#page=26). --- # Biologie en pathogenese van mycobacteriën Mycobacteriën kenmerken zich door een unieke celwandstructuur, wat bijdraagt aan hun overlevingsstrategieën binnen gastheercellen en de complexe immunologische reacties die leiden tot ziekte [10](#page=10). ### 2.1 Indeling van mycobacteriën Het genus *Mycobacterium* omvat verschillende groepen: * **M. tuberculosis complex**: Hieronder vallen *M. tuberculosis* (reservoir: mens, transmissie aërogeen), *M. bovis* (reservoir: veestapel, intestinale ingangspoort, verdwenen uit West-Europa door veestapelcontrole) en *M. africanum*. De verzwakte vaccinstam is BCG (Bacille van Calmette en Guerin) [9](#page=9). * **M. leprae**: De bron is de mens en de negen-band armadillo in de VS. Deze bacterie kan niet in vitro gekweekt worden [9](#page=9). * **MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria)**: Deze zijn ubiquitair in de omgeving, zoals water. Ze kunnen infecties veroorzaken bij mensen, maar worden soms ook slechts saprofytisch aangetroffen. Ze kunnen voorkomen in leidingwater en leiden tot contaminatie van kweken. Kolonisatie van de luchtwegen of andere infecties zijn mogelijk. Blootstelling aan MOTT kan leiden tot een immuunreactie die de immunodiagnose van *M. tuberculosis* kan beïnvloeden (vals-positief) [9](#page=9). ### 2.2 Celwandstructuur en gevolgen De celwand van mycobacteriën bevat een dikke laag mycolzuren. Dit leidt tot [10](#page=10): * Overleving in de natuur en besmettelijkheid [10](#page=10). * Resistentie tegen klassieke antibiotica [10](#page=10). * Zuurvastheid, wat belangrijk is voor diagnostiek [10](#page=10). * Overleving in macrofagen [10](#page=10). ### 2.3 Overlevingsstrategieën in macrofagen Mycobacteriën, zoals *M. tuberculosis* en *M. leprae*, hebben de strategie ontwikkeld om in de fagosomen van macrofagen te overleven. Ze verhinderen de fusie van het fagosoom met het lysosoom en de verzuring van de vesikels, welke nodig is voor de activatie van lysosomale proteasen. Dit resulteert in een bescherming tegen het immuunsysteem [11](#page=11) [13](#page=13). > **Tip:** Vergelijk dit met de overlevingsstrategieën van andere bacteriën zoals *Chlamydia*, *S. aureus*, *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella sp.*, en bepaalde stammen van *E. coli* en *Shigella* die ook intracellulaire infecties veroorzaken [11](#page=11). ### 2.4 Pathogenese van tuberculose #### 2.4.1 Infectie en initiële respons * De overdracht vindt plaats via aërogene verspreiding van droplets, waarbij kleine deeltjes de alveoli bereiken en de mucociliaire barrière van de bronchi ontwijken [12](#page=12). * De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). *M. tuberculosis* verhindert de migratie van DC naar de lymfeknopen, wat de specifieke immuniteit vertraagt tot 2-3 weken na infectie [12](#page=12). * Gedurende deze periode worden de mycobacteriën niet gedood door hun celwandstructuur en door verhindering van de fagosoom-lysosoomfusie [12](#page=12). #### 2.4.2 Vermenigvuldiging en immuunrespons * Binnen de macrofaag vermenigvuldigt de bacterie zich en splitst zich op in twee populaties: actief delende bacteriën en persisters (inactieve, ‘slapende’ toestand) [12](#page=12). * Persisters kunnen jaren later opflakkeren bij verminderde weerstand (bv. door corticotherapie of aids) en zijn ongevoelig voor antibiotica vanwege hun metabool inactieve toestand. Ze drukken ook andere antigenen tot expressie, wat een andere immuunrespons vereist [12](#page=12) [15](#page=15). * De immuunrespons omvat DC, IL-12 en CD4 Th1 cellen die interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α produceren. Dit activeert macrofagen via signalen zoals CD40L of LPS. Gestimeleerde macrofagen produceren meer lysosomen, reactief zuurstof en stikstofmonoxide (NO) [12](#page=12) [13](#page=13). * Een CD8 respons treedt op bij cytoplasmatische aanwezigheid van mycobacteriën die in het fagosoom overleven. CD8 T-cellen doden geïnfecteerde macrofagen die de bacteriën niet zelfstandig kunnen elimineren. Soms worden ook epitheelcellen geïnfecteerd [12](#page=12). > **Tip:** Freund’s adjuvant, een extract van de celwand van mycobacteriën, wordt gebruikt om het immuunsysteem krachtig te activeren voor vaccins [12](#page=12). #### 2.4.3 Macrophage activatie en granuloomvorming * Macrophage activatie vereist twee signalen: IFN-γ (of TNF-α) en CD40L of LPS. Het tweede signaal maakt de macrofaag responsief voor IFN-γ [13](#page=13). * Sterke macrofaagactivatie kan leiden tot schade aan gezond weefsel. Controle door TH2 cellen, die IL-10 produceren, blokkeert deze activatie [13](#page=13). * Als pathogenen of hun bestanddelen niet volledig worden geëlimineerd, ontstaan granulomen. Deze bestaan centraal uit geactiveerde macrofagen met levende kiemen, die kunnen fuseren tot reuzencellen. Perifeer bevindt zich een ring van CD4 T-cellen. Dit is kenmerkend voor tuberculose-infectie en kan zichtbaar zijn op röntgenfoto’s na verkalking [14](#page=14). #### 2.4.4 Ziekteprogressie en complicaties * Als bacteriën niet worden geëlimineerd, ontstaat longbeschadiging en verdere groei van de bacteriën. Tuberkels zijn haarden met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen, omgeven door T-lymfocyten. Grote letsels worden tuberculomen genoemd [15](#page=15). * De grote hoeveelheid TNF-α verklaart algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermageren [15](#page=15). * Bij verdere progressie treedt ‘verkazing’ op. Contact met de bronchi kan leiden tot vervloeiing van verkaasde letsels, waardoor de patiënt grote hoeveelheden bacteriën ophoest en zeer besmettelijk is [15](#page=15). * Niet-gedode bacteriën kunnen via bloed of lymfe andere organen besmetten, wat kan leiden tot meningitis, nier- of bot- en gewrichtstuberculose, pleuritis en klier-tuberculose (bv. mediastinale klieren) [15](#page=15). * De TBC-bacterie kan jarenlang overleven als persister, wat een andere immuunrespons vereist [15](#page=15). > **Voorbeeld:** Behandeling van tuberculose vereist combinaties van 3 of meer antibiotica gedurende lange periodes (3-6 maanden) om zowel actief delende bacteriën als persisters te bestrijden. Slechte therapietrouw (compliance) verhoogt het risico op resistentie [12](#page=12). --- # Diagnostiek van tuberculose Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over de diagnostiek van tuberculose. ## 3. Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van tuberculose omvat een breed scala aan methoden, van traditionele microscopische technieken tot moderne moleculaire en immunologische testen, om de aanwezigheid van *Mycobacterium tuberculosis* te detecteren [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.1 Monster-afname De kwaliteit van het afgenomen monster is cruciaal voor een accurate diagnose. Hoewel maagtubage een oude techniek is die soms nog bij kinderen wordt toegepast die geen goede sputumstalen kunnen produceren, is het afname van 'diep' sputum, idealiter 's ochtends na het opstaan, de voorkeurstechniek. Andere 'diepe' stalen die verzameld kunnen worden zijn bronchoalveolaire lavage (BAL) of aspiraten. Biopsies kunnen ook nuttig zijn, waarbij naast histopathologisch onderzoek ook diagnostiek op het weefsel zelf plaatsvindt [18](#page=18) [20](#page=20). Niet-respiratoire stalen zoals urine en cerebrospinaal vocht (CSF) worden slechts in specifieke situaties overwogen. Voor urine geldt dit alleen bij 'steriele' pyurie en een groot volume. Voor CSF is een compatibele cytologie en een groot volume vereist. Abcessen, weefsels en biopten kunnen worden onderzocht, maar geen uitstrijkjes. Pleuravocht dient in een voldoende groot volume te zijn (meer dan 50 cc). Over het algemeen wordt geadviseerd om eerst andere diagnoses uit te sluiten bij niet-respiratoire stalen [18](#page=18). ### 3.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopische kleuringen zijn snelle, goedkope methoden om zuurvaste bacteriën, waaronder mycobacteriën, op te sporen. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die niet te verwijderen zijn met een zuur-alcohol mengsel, dankzij de mycolzuurmantel van de bacterie. Twee veelgebruikte varianten zijn de Ziehl-Neelsen kleuring en de auramine kleuring [19](#page=19) [20](#page=20). * **Auramine kleuring:** Gebruikt een fluorescerende molecule en wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop. Deze methode is sneller en gevoeliger [19](#page=19). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Een klassieke methode voor het opsporen van zuurvaste bacteriën [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * Snel: resultaten kunnen op dezelfde dag bekend zijn [20](#page=20). * Goedkoop [20](#page=20). * Geeft een indicatie van de besmettelijkheid [20](#page=20). **Problemen van microscopie:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen leiden tot vals-negatieve resultaten, omdat het aantal staven klein kan zijn [20](#page=20). * De staalkwaliteit is essentieel, gezien de consequenties van de resultaten. Er is diep materiaal nodig, geen oppervlakkig speeksel, wat een verantwoordelijkheid is van de aanvrager [20](#page=20). * Een negatieve kleuring sluit tuberculose niet uit [20](#page=20). ### 3.3 Detectie van TBC door kweek Na monster-afname is een voorbereidingsstap van decontaminatie (om commensalen te elimineren) en homogenisatie noodzakelijk voordat de kweek kan plaatsvinden. Kweek op vaste bodems, zoals Löwenstein agar, resulteert in kolonies na 3 tot 6 weken. Vloeibare bodems, vaak in combinatie met een groei-detectieapparaat, versnellen het proces. Een negatieve kweek kan pas na 8 weken als definitief negatief worden beschouwd. Meestal wordt een combinatie van vaste en vloeibare bodems gebruikt [21](#page=21). ### 3.4 Non-culture detectie Er zijn geen betrouwbare directe antigendetectietesten of probe-testen beschikbaar. Amplificatietechnieken, zoals PCR, zijn noodzakelijk voor non-culturele detectie [22](#page=22). * **Gevoeligheid:** De gevoeligheid van PCR is meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (waar zuurvaste staven microscopisch zichtbaar zijn). Voor 'smear-negatieve' monsters is dit maximaal 80%, en nog lager voor extrapulmonaire tuberculose. PCR is ongeschikt voor de diagnose van latente TB [22](#page=22). * **Specificiteit:** De specificiteit van deze technieken is hoog, namelijk 98-99% [22](#page=22). ### 3.5 Immuundiagnostiek Er bestaat geen goede serologische test voor tuberculose, aangezien antistoffen geen belangrijke rol spelen bij de immuniteit tegen mycobacteriën [23](#page=23). #### 3.5.1 Huidtest (intradermotest / Mantoux-test) De Mantoux-test is gebaseerd op een Type IV-overgevoeligheidsreactie, ook wel delayed type hypersensitivity (DTH) reactie genoemd. Hierbij ontstaat een cellulair infiltraat (bestaande uit T-cellen en macrofagen) op de plaats van injectie van het antigeen. Dit staat in contrast met Type I-overgevoeligheidsreacties (allergische responsen) die gepaard gaan met oedeem [23](#page=23). > **Tip:** Bij het aflezen van een tuberculinehuidtest is het belangrijk om de induratie (verharding) te meten, niet de erytheem (roodheid) [23](#page=23). #### 3.5.2 Interferon-gamma-release-assays (IGRA) IGRA's zijn in vitro tests die de vrijstelling van interferon-gamma (IFNγ) meten door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt na blootstelling aan specifieke *Mycobacterium tuberculosis*-antigenen. Het principe is dat deze antigenen afwezig zijn in de BCG-vaccinatie stam, wat zorgt voor een hogere specificiteit ten opzichte van de huidtest [24](#page=24). **Gebruik van IGRA's:** * **Wel:** * Aantonen van contact met TB bij mensen die gevaccineerd zijn met BCG [24](#page=24). * Bij patiënten die zware immunosuppressieve medicatie zullen starten; indien contact met TB is vastgesteld, dient profylaxe te worden ingesteld, waarbij IGRA's beter zijn dan huidtests [24](#page=24). * **Niet:** IGRA's kunnen geen onderscheid maken tussen latente en actieve TBC [24](#page=24). **Voordelen van IGRA's:** * Hogere specificiteit en sensitiviteit dan de Mantoux-test [24](#page=24). * In vitro meting, wat resulteert in objectievere resultaten [24](#page=24). * Geen tweede bezoek nodig voor het aflezen van de test [24](#page=24). * Geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). Hoewel veelbelovend, hebben IGRA's nog geen duidelijke plaats in het Belgische management van TB-bestrijding en worden ze nog niet terugbetaald [24](#page=24). > **Tip:** IGRA's worden gezien als een gateway naar T-cel-gebaseerde TB-diagnostiek [25](#page=25). --- # Epidemiologie en bestrijding van tuberculose Dit onderdeel behandelt de historische en hedendaagse epidemiologie van tuberculose (TBC), de invloed van HIV, en de wettelijke verplichting tot aangifte voor bestrijdingsdoeleinden. ### 4.1 Historische context en wereldwijde impact Tuberculose is een ziekte met een lange geschiedenis, bekend sinds de oudheid onder namen als 'ftisis' en 'tering'. De ziekte kende een piek in de 19e eeuw, grotendeels veroorzaakt door verstedelijking met hoge populatiedichtheden, wat het tot de 'grote trage killer' van die periode maakte. Pas in 1882 werd de verwekker, de Koch-bacil, ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat TBC een infectieziekte is [7](#page=7). In westerse landen is de morbiditeit en mortaliteit van TBC sterk afgenomen en stabiliseert deze nu op een laag niveau. Echter, op mondiaal niveau blijven de mortaliteit en morbiditeit hoog; naar schatting is 30% van de wereldbevolking besmet. De HIV-epidemie heeft een significant negatieve invloed op de incidentie van tuberculose [7](#page=7). De afname van TBC-sterfte in West-Europa vanaf de 19e eeuw werd aanvankelijk toegeschreven aan verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg. Vanaf 1950 speelde de beschikbaarheid van tuberculostatica een cruciale rol in deze daling [8](#page=8). > **Tip:** Houd rekening met de logaritmische schaal op grafieken die TBC-sterfte weergeven, aangezien deze de spectaculaire afname over tijd benadrukt [8](#page=8). Op wereldvlak wordt de huidige incidentie van TBC weergegeven, waarbij in België TBC voornamelijk als importpathologie wordt beschouwd [8](#page=8). ### 4.2 Verplichte aangifte voor bestrijding De bestrijding van tuberculose is wettelijk verankerd en vereist een verplichte aangifteprocedure [26](#page=26). * **Verplichte aangifte:** Zowel laboratoria als artsen zijn wettelijk verplicht om melding te doen van tuberculosegevallen aan de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). * **Coördinatie en bronopsporing:** Er is een nauwe samenwerking tussen de provinciale gezondheidsinspectie en de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) vzw. Deze samenwerking is essentieel voor bronopsporing [26](#page=26). * **Surveillance:** De VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie organiseren de surveillance bij risicopersonen en personen in risicoberoepen. Indien nodig wordt ook therapie onder toezicht georganiseerd [26](#page=26). > **Tip:** Het systeem van verplichte aangifte en de samenwerking tussen verschillende instanties zijn cruciaal voor effectieve surveillance en bestrijding van TBC [26](#page=26). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die zich binnen de cellen van de gastheer vermenigvuldigen en daar bescherming zoeken tegen het immuunsysteem van de gastheer. Deze pathogenen hebben specifieke mechanismen ontwikkeld om de cellulaire processen te manipuleren en replicatie te bewerkstelligen. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die voornamelijk de longen aantast, maar ook andere organen kan beïnvloeden. De ziekte wordt gekenmerkt door chronische ontsteking en kan leiden tot ernstige weefselschade indien onbehandeld. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën dat bekend staat om zijn dikke, wasachtige celwand, die rijk is aan mycolzuren. Deze celwandstructuur zorgt voor resistentie tegen zuren, alcoholen en bepaalde antibiotica, en is verantwoordelijk voor de zuurvastheid van deze micro-organismen bij kleuring. | | Mycolzuren | Lange-keten vetzuren die een belangrijk bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën. Deze lipiden dragen bij aan de bescherming van de bacterie tegen omgevingsstress en immuunrespons, en zijn cruciaal voor de zuurvastheid en pathogeniciteit. | | Pathogenese | Het proces waardoor een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt. Dit omvat de mechanismen waarmee een ziekteverwekker een gastheer infecteert, schade veroorzaakt en hoe de gastheer hierop reageert. | | Macrofaagactivatie | Het proces waarbij macrofagen, een type immuuncel, worden geactiveerd om efficiënter pathogenen te bestrijden. Dit wordt vaak geïnitieerd door signalen zoals interferon-gamma (IFN-γ) en leidt tot verhoogde fagocytose, productie van reactieve zuurstofsoorten en stikstofmonoxide. | | Persisters | Een populatie van bacteriën die zich in een ‘slapende’ toestand bevinden, metabool inactief zijn en daardoor ongevoelig voor antibiotica. Deze cellen kunnen latent aanwezig blijven en later opnieuw actief worden, wat leidt tot recidiverende infecties of chronische besmetting. | | Granuloom | Een georganiseerde structuur van immuuncellen, waaronder macrofagen en lymfocyten, die wordt gevormd rondom een infectiehaard die niet volledig geëlimineerd kan worden. Het granuloom dient als een poging om de infectie te isoleren en verdere verspreiding te voorkomen. | | Zuurvaste kleuring | Een specifieke microscopische kleuringstechniek, zoals de Ziehl-Neelsen- of auraminekleuring, die wordt gebruikt om bacteriën met een dikke mycolzuurhoudende celwand, zoals mycobacteriën, te identificeren. Deze bacteriën behouden de kleurstoffen ondanks behandeling met zuur en alcohol. | | Kweek (bacteriële) | Een laboratoriumtechniek waarbij micro-organismen worden gekweekt op voedingsbodems onder gecontroleerde omstandigheden om hun groei te bevorderen. Dit wordt gebruikt voor identificatie, gevoeligheidstesten en diagnostiek van infectieziekten. | | Non-culture detectie | Diagnostische methoden die bacteriën detecteren zonder gebruik te maken van traditionele kweek. Voorbeelden hiervan zijn moleculaire technieken zoals PCR (polymerase chain reaction), die het genetisch materiaal van pathogenen detecteren. | | Immuundiagnostiek | Diagnostische methoden die gebruikmaken van de immuunrespons van het lichaam op een infectie. Dit omvat huidtesten, zoals de Mantoux-test, en bloedtesten, zoals Interferon-gamma-Release Assays (IGRA), die celgemedieerde immuniteit meten. | | Mantoux-test | Een type huidtest voor de diagnose van tuberculose-infectie. Een kleine hoeveelheid tuberculine wordt intracutaan geïnjecteerd, en de reactie (zwelling) na 48-72 uur geeft aan of het immuunsysteem eerder in contact is geweest met M. tuberculosis. | | IGRA (Interferon-gamma-Release Assay) | Een bloedtest die de immuunrespons op M. tuberculosis-antigenen meet door de vrijlating van interferon-gamma (IFN-γ) door gesensibiliseerde T-cellen te kwantificeren. Deze testen zijn specifiek en worden minder beïnvloed door BCG-vaccinatie dan de Mantoux-test. | | Verplichte aangifte | Een wettelijke verplichting voor artsen en laboratoria om bepaalde infectieziekten, zoals tuberculose, te melden aan de volksgezondheidsautoriteiten. Dit is essentieel voor epidemiologische surveillance, bronopsporing en effectieve bestrijding van de ziekte. |

# Intracellulaire pathogenen en tuberculose Dit document behandelt de pathogenese van bacteriën die zich intracellulair vermenigvuldigen, met een specifieke focus op tuberculose (TBC), inclusief de biologie van mycobacteriën, de ziektebeelden, diagnostische methoden en epidemiologie [1](#page=1) [2](#page=2). ### 17.1. Casus Een 24-jarige man presenteerde zich met klachten van koorts, gewichtsverlies, nachtzweten en hoesten gedurende 8 weken. Een longfoto toonde een holtebeeld, en microscopisch onderzoek van sputum na Ziehl-Neelsen kleuring toonde talrijke zuurvaste staven, wat de diagnose tuberculose bevestigde. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica en geïsoleerd in het ziekenhuis. Na 3 weken verdwenen de symptomen, en de behandeling werd thuis voortgezet. De gezondheidsinspectie voerde contactopsporing uit, wat resulteerde in verdere behandelingen voor actieve of preventieve tuberculose [5](#page=5). ### 17.2. Inleiding tot tuberculose Tuberculose, ook bekend als tering of ftise, is een oude ziekte die in de 19e eeuw piekte door verstedelijking. De ontdekking van de verwekker door Koch in 1882 leidde tot het inzicht dat het een infectieziekte is. Hoewel de morbiditeit en mortaliteit in het Westen sterk zijn afgenomen, blijft de ziekte wereldwijd een hoog niveau van morbiditeit en mortaliteit kennen, waarbij 30% van de wereldbevolking besmet is. De HIV-epidemie heeft een negatieve invloed op de incidentie van tuberculose. De afname van TBC in West-Europa is deels te danken aan verbeterde hygiëne en gezondheidszorg, en vanaf 1950 door de beschikbaarheid van tuberculostatica [7](#page=7) [8](#page=8). ### 17.3. Epidemiologie De incidentie van TBC varieert wereldwijd, met België die vooral te maken heeft met importpathologie [8](#page=8). ### 17.4. Mycobacteriën en M. tuberculosis: biologie en situering Het *M. tb*-complex omvat *M. tuberculosis* (mens als reservoir, aero-gene overdracht) en *M. bovis* (vee als reservoir, intestinale ingangspoort). *M. africanum* behoort ook tot deze groep. BCG is een verzwakte vaccinstam. *M. leprae* veroorzaakt lepra en heeft de mens en de negen-band armadillo als reservoir. MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria) zijn ubiquitair in water en omgeving en kunnen soms infecties veroorzaken, maar kunnen ook contaminanten zijn in kweekmonsters. Contact met MOTT kan interfereren met de immunodiagnose van *M. tuberculosis* [9](#page=9). #### 17.4.1. Mycobacteriën: een celwand met een dikke laag mycolzuren De dikke laag mycolzuren in de celwand van mycobacteriën heeft meerdere gevolgen: overleving in de natuur en besmettelijkheid, resistentie tegen klassieke antibiotica, en de zuurvastheid die essentieel is voor diagnostiek. Deze celwandstructuur draagt ook bij aan de overleving van mycobacteriën in macrofagen [10](#page=10). #### 17.4.2. Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Andere bacteriën die intracellulair infecteren omvatten *Chlamydia* (obligate intracellulaire groei), *S. aureus* (metastatische infecties door overleving in witte bloedcellen en vorming van small-colony varianten), *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella sp.*, enteropathogene *E. coli* (EIEC en STEC), en *E. coli* bij urineweginfecties. Intracellulair overleven biedt bescherming tegen het immuunsysteem [11](#page=11). ### 17.5. Pathogenese van tuberculose #### 17.5.1. Pathogenese van tbc Overdracht van *M. tuberculosis* gebeurt via aërogene verspreiding van droplets die de alveoli bereiken. De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). *M. tuberculosis* verhindert de migratie van DC naar lymfeknopen, waardoor specifieke immuniteit pas na 2-3 weken intreedt. Gedurende deze periode vermenigvuldigt de bacterie zich in de cel door de fusie van fagosoom met lysosoom te verhinderen. Dit leidt tot twee populaties: actief delende bacteriën en persisters (inactieve, 'slapende' bacteriën) die latente infecties kunnen veroorzaken en resistent zijn tegen antibiotica. Behandeling vereist combinaties van antibiotica gedurende lange periodes, wat kan leiden tot slechte compliance en resistentie. De immuniteit berust op DC, IL-12, CD4 Th1 cellen die IFN-γ en TNF-α produceren, wat macrofagen activeert. CD8-cellen kunnen geïnfecteerde macrofagen doden [12](#page=12). Macrofaagactivatie vereist twee signalen: IFN-γ (en TNF-α) en CD40L of LPS. Th1-cellen secreteren IFN-γ en brengen CD40L tot expressie. CD8-cellen kunnen ook IFN-γ secreteren en macrofagen activeren samen met LPS. IFN-γ zorgt ervoor dat B-cellen vooral neutraliserend IgG produceren. Pathogenen zoals *M. tuberculosis* verhinderen de fusie van fagosomen met lysosomen of de verzuring van vesikels. TH1-hulp is vereist voor verhoogde fusie met lysosomen en productie van reactief zuurstof en NO. Sterke macrofaagactivatie kan weefselschade veroorzaken, die gecontroleerd wordt door TH2-cellen en IL-10 [13](#page=13). Bij onvolledig succesvolle eliminatie van het pathogeen ontstaan granulomen. Centraal bevinden zich geactiveerde macrofagen die nog levende kiemen bevatten, soms gefuseerd tot reuzencellen. Perifeer bevindt zich een ring van CD4 T-cellen. Dit is het geval bij tuberculose, waar verkalking op de RX thorax zichtbaar kan zijn [14](#page=14). Geactiveerde macrofagen zijn nodig om de bacteriën te doden; falen hiervan leidt tot longbeschadiging en verdere groei. Tuberkels zijn haarden met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen omgeven door T-lymfocyten. Grote hoeveelheden TNF-α verklaren algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermageren. Bij verdere progressie ontstaat verkazing, die bij contact met de bronchi vervloeit en leidt tot uithoesten van bacteriën. Niet-gedode bacteriën kunnen via bloed/lymfecirculatie andere organen besmetten, wat leidt tot meningitis, niertuberculose, pleuritis, kliertuberculose, bot- en gewrichtstuberculose. *M. tuberculosis* kan jarenlang als persister overleven, waarbij andere antigenen tot expressie komen [15](#page=15). #### 17.5.2. Tuberculose: de verschillende klinische vormen van tuberculosis Tuberculose is een aerosol-infectie waarbij specifieke maskers bescherming bieden. Een goed 'diep' sputummonster is essentieel voor een accurate diagnose [17](#page=17). ### 17.6. Diagnostiek #### 17.6.1. Monster-afname Voor de diagnostiek is het liefst 'diep' sputum afkomstig van de ochtend na het opstaan essentieel. Maagtubages worden minder gebruikt vanwege risico op valspositiviteit door saprofytische mycobacteriën, maar kunnen bij kinderen nog voorkomen. Andere 'diepe' monsters kunnen BAL of aspiraten zijn. Voor niet-respiratoire stalen, zoals urine of CSF, is een groot volume en het uitsluiten van andere diagnoses vereist. Pleuravocht kan gebruikt worden indien het volume groter is dan 50 cc [18](#page=18). #### 17.6.2. Microscopie op zuurvaste kleuring De Ziehl-Neelsen kleuring wordt gebruikt voor het aantonen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die niet verwijderd kunnen worden door een mengsel van zuur en alcohol, dankzij de mycolzuurmantel. Auramine kleuring, een fluorescerende molecule, is sneller en gevoeliger en wordt afgelezen op een fluorescentiemicroscoop [19](#page=19). Voordelen van microscopie zijn snelheid (dezelfde dag), lage kosten, en het geven van een indicatie van besmettelijkheid. Nadelen zijn mogelijke vals-negatieve resultaten bij pauci-bacillaire letsels en het belang van staalkwaliteit en de verantwoordelijkheid van de aanvrager. Een negatieve kleuring sluit TBC niet uit [20](#page=20). #### 17.6.3. Detectie van Tbc door kweek Voorbereiding van het staal omvat decontaminatie en homogenisatie. Kweek op vaste bodems zoals Löwenstein agar kan 3 tot 6 weken duren voor kolonies. Vloeibare bodems met automatische groeidetectie zijn sneller. Een kweek wordt pas na 8 weken als negatief beschouwd [21](#page=21). #### 17.6.4. Non-culture detectie Er zijn geen goede directe antigendetectietesten of probe-testen. Amplificatietechnieken zoals PCR zijn gevoeliger voor 'smear-positieve' monsters (>99%) dan voor 'smear-negatieve' monsters (max 80%). De specificiteit van PCR is 98-99%. Deze methoden zijn minder geschikt voor extrapulmonaire TB en latente TB [22](#page=22). #### 17.6.5. Immuundiagnostiek Er is geen goede serologische test voor TBC, aangezien antistoffen niet primair belangrijk zijn voor de immuniteit. De Mantoux-test (huidtest, intradermotest) is gebaseerd op type IV overgevoeligheid (delayed type hypersensitivity, DTH) waarbij een cellulair infiltraat van T-cellen en macrofagen ontstaat na inspuiten van antigen [23](#page=23). Interferon-gamma-release-assays (IGRA) werken door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt te mengen met een *M. tuberculosis*-specifiek antigen dat afwezig is in de BCG-vaccinstam. De vrijgekomen IFN-γ wordt gemeten met een immuno-assay. IGRA kan onderscheid maken tussen latente en actieve TBC en is specifieker dan de huidtest voor het aantonen van contact met TB bij BCG-gevaccineerden. Voordelen van IGRA zijn betere specificiteit en sensitiviteit dan de Mantoux-test, in vitro afname, en geen tweede bezoek nodig voor aflezing. IGRA is nog niet terugbetaald en heeft nog geen duidelijke plaats in het Belgische TBC-bestrijdingsbeleid [24](#page=24). ### 17.7. Verplichte aangifte Zowel het laboratorium als de arts moeten aangifte doen aan de provinciale gezondheidsinspectie. De VRGT (vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding vzw) werkt nauw samen met de provinciale gezondheidsinspectie voor bronopsporing en surveillance bij risicopersonen en -beroepen [26](#page=26). --- # Diagnostiek van tuberculose Dit hoofdstuk behandelt de diverse methoden voor het diagnosticeren van tuberculose, variërend van monstername tot geavanceerde detectietechnieken. ### 2.1 Monstername Een correcte monstername is cruciaal voor een accurate diagnose van tuberculose. De voorkeur gaat uit naar 'diepe' sputumstalen, bij voorkeur 's ochtends na het opstaan, omdat deze een hogere concentratie mycobacteriën kunnen bevatten. Andere 'diepe' stalen zoals bronchoalveolaire lavage (BAL) of aspiraten kunnen ook worden genomen. Biopten kunnen worden gebruikt voor zowel histopathologisch onderzoek als voor detectie van mycobacteriën [17](#page=17) [18](#page=18). Niet-respiratoire stalen, zoals urine of cerebrospinaal vocht (CSF), worden enkel overwogen als andere diagnoses zijn uitgesloten en onder specifieke voorwaarden, zoals 'steriele' pyurie bij urine of een compatibele cytologie bij CSF, en vereisen een groot volume. Uitstrijkjes van niet-respiratoire stalen zijn doorgaans niet nuttig, maar abcessen, weefsels en biopten wel. Pleuravocht kan diagnostisch zijn indien er een voldoende groot volume wordt verkregen (> 50 cc) [18](#page=18). Maagtubage wordt afgeraden vanwege het risico op vals-positieve resultaten door saprofytische mycobacteriën uit leidingwater, hoewel het soms nog bij kinderen wordt gebruikt die moeite hebben met het produceren van sputum [18](#page=18). ### 2.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopie op basis van zuurvaste kleuring is een snelle en goedkope methode voor de detectie van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die, dankzij de mycolzuurmantel van de bacterie, niet kunnen worden verwijderd met een zuur-alcohol mengsel [19](#page=19) [20](#page=20). Er zijn twee varianten van deze kleuring: * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Een traditionele methode voor het opsporen van zuurvaste bacteriën [19](#page=19). * **Auramine kleuring:** Gebruikt een fluorescerende molecule en wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop, wat sneller en gevoeliger is [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * Snel: resultaten kunnen op dezelfde dag beschikbaar zijn [20](#page=20). * Goedkoop [20](#page=20). * Geeft een indicatie van de besmettelijkheid [20](#page=20). **Problemen en beperkingen:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen leiden tot vals-negatieve resultaten, aangezien het aantal staven in sommige vormen van TBC klein is [20](#page=20). * De kwaliteit van het staal is essentieel; diep materiaal is nodig, niet slechts een beetje speeksel. Dit is de verantwoordelijkheid van de aanvrager [20](#page=20). * Een negatieve kleuring sluit tuberculose niet uit [20](#page=20). > **Tip:** Hoewel snel en goedkoop, is microscopie gevoelig voor de kwaliteit van het monster en kan het vals-negatieve resultaten geven bij een lage bacteriële load. Raadpleeg altijd andere diagnostische methoden bij een negatieve microscopie indien klinische verdenking hoog is. ### 2.3 Detectie van TBC door kweek Kweekmethoden zijn essentieel voor de definitieve diagnose van tuberculose, omdat microscopie en andere snellere tests soms onvoldoende zijn. Het voorbereiden van het staal omvat decontaminatie om commensale bacteriën te elimineren en homogenisatie [21](#page=21). De kweek kan plaatsvinden op: * **Vaste bodems:** Zoals Löwenstein agar, waarbij kolonies pas na 3 tot 6 weken zichtbaar worden [21](#page=21). * **Vloeibare bodems:** Vaak geautomatiseerd om groei sneller te detecteren [21](#page=21). Meestal wordt een combinatie van beide methoden gebruikt. Een kweek wordt pas als negatief beschouwd na 8 weken [21](#page=21). ### 2.4 Non-culture detectie Er zijn geen specifieke, direct betrouwbare antigendetectietesten of probe-testen voor tuberculose. Amplificatietechnieken, zoals PCR, zijn echter nuttig [22](#page=22). * **Gevoeligheid:** Meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (waarbij zuurvaste staven microscopisch zichtbaar zijn). Voor 'smear-negatieve' monsters is de gevoeligheid maximaal 80%, en nog lager voor extrapulmonaire TB. Amplificatietechnieken zijn ongeschikt voor de detectie van latente TB [22](#page=22). * **Specificiteit:** De specificiteit van PCR-gebaseerde methoden is hoog, rond de 98-99% [22](#page=22). > **Tip:** Amplificatietechnieken zoals PCR bieden een hogere gevoeligheid dan microscopie bij smear-negatieve monsters, maar zijn minder betrouwbaar bij een lage bacteriële load of extrapulmonaire vormen. ### 2.5 Immuundiagnostiek ### 2.5.1 Huidtest (Mantoux-test) Er bestaat geen betrouwbare serologische test voor tuberculose, aangezien antistoffen geen belangrijke rol spelen in de immuniteit tegen mycobacteriën. De huidtest, ook wel intradermotest of Mantoux-test genoemd, is gebaseerd op een type IV overgevoeligheidsreactie (delayed type hypersensitivity - DTH). Hierbij wordt een tuberculine-antigeen intracutaan geïnjecteerd, wat bij gesensibiliseerde personen leidt tot een cellulair infiltraat bestaande uit T-cellen en macrofagen. De reactie wordt beoordeeld aan de hand van de induratie (verharding), niet de roodheid, na een bepaalde incubatieperiode [23](#page=23). > **Voorbeeld:** Een Mantoux-test wordt uitgevoerd door een kleine hoeveelheid tuberculine-antigeen in de huid van de onderarm te injecteren. Na 48-72 uur wordt de diameter van de induratie gemeten [23](#page=23). ### 2.5.2 Interferon-gamma-release-assays (IGRA) Interferon-gamma-release-assays (IGRA) zijn een meer geavanceerde methode voor immuundiagnostiek van tuberculose. Het principe is gebaseerd op het meten van de interferon-gamma (IFNγ) vrijstelling door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt wanneer deze in vitro worden blootgesteld aan specifieke antigenen van *Mycobacterium tuberculosis*. Deze antigenen zijn specifiek voor *M. tuberculosis* en afwezig in de BCG-vaccinstam, wat de test specifieker maakt dan de huidtest [24](#page=24). **Gebruik:** * IGRA kan **niet** onderscheid maken tussen latente en actieve tuberculose [24](#page=24). * IGRA is **wel** nuttig voor het aantonen van contact met TB bij personen die gevaccineerd zijn met BCG, omdat het minder beïnvloed wordt door vaccinatie dan de Mantoux-test [24](#page=24). * Bij patiënten die zware immuunonderdrukkende medicatie zullen ontvangen, is een IGRA nuttig om contact met TB vast te stellen, waarna profylaxe ingesteld kan worden [24](#page=24). **Voordelen van IGRA ten opzichte van de Mantoux-test:** * Hogere specificiteit en sensitiviteit [24](#page=24). * In vitro = objectieve meting [24](#page=24). * Geen tweede bezoek nodig voor aflezing [24](#page=24). * Geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). Momenteel hebben IGRA's een veelbelovende rol, maar ze hebben nog geen duidelijke plaats in het Belgische management van TB-bestrijding en worden niet terugbetaald. Er kunnen vals-positieve reacties optreden bij infecties met enkele MOTT-species (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) [24](#page=24). --- # Epidemiologie en bestrijding van tuberculose Tuberculose (TBC) kent een rijke historie als een gevreesde ziekte, met significante recente ontwikkelingen in de aanpak door verplichte aangifte en gecoördineerde bestrijding. ### 3.1 Historische en huidige epidemiologie van tuberculose Tuberculose, in de oudheid bekend als ftisis of tering, kende een piek in de 19e eeuw, grotendeels gedreven door verstedelijking en hoge bevolkingsdichtheden. Deze ziekte werd beschouwd als de grote ‘killer’ van die tijd. Pas in 1882 werd de verwekker, de 'koch-bacil', ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat het om een infectieziekte ging [7](#page=7). In West-Europa is de morbiditeit en mortaliteit door TBC sterk verminderd en stabiliseert zich momenteel op een laag niveau. De afname van tuberculose in West-Europa begon vanaf de 19e eeuw, aanvankelijk door verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg, en vanaf 1950 door de beschikbaarheid van tuberculostatica [7](#page=7) [8](#page=8). Op wereldniveau blijven de mortaliteit en morbiditeit van TBC echter onverminderd hoog, met ongeveer 30% van de wereldbevolking die besmet is. De HIV-epidemie heeft een significant nadelige invloed op de incidentie van tuberculose wereldwijd. De huidige incidentie van TBC (cijfers van 2022) op wereldvlak toont dat TBC in België voornamelijk importpathologie is [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Houd rekening met het verschil in epidemiologische trends tussen ontwikkelde landen (historisch hoog, nu laag) en ontwikkelingslanden (nog steeds een grote bedreiging). ### 3.2 Verplichte aangifte en bestrijding De bestrijding van tuberculose is in België gebaat bij een strikte aangifteprocedure en gecoördineerde samenwerking tussen verschillende gezondheidsinstanties [26](#page=26). * **Aangifteplicht:** Zowel het laboratorium dat een TBC-infectie vaststelt, als de behandelende arts zijn wettelijk verplicht om aangifte te doen aan de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). * **Samenwerking:** Er is een nauwe coördinatie met de VRGT (vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding vzw) [26](#page=26). * **Bronopsporing en surveillance:** De provinciale gezondheidsinspectie en de VRGT werken intensief samen voor bronopsporing. Ze organiseren ook de surveillance bij risicopersonen en -beroepen, en kunnen eventueel therapie onder toezicht organiseren [26](#page=26). > **Tip:** Het belang van snelle en correcte aangifte is cruciaal voor effectieve bronopsporing en het voorkomen van verdere verspreiding van de ziekte. --- **Referenties** * Whitworth, H. S., Scott, M., Connell, D. W., Dongés, B., & Lalvani, A.. IGRAs – The gateway to T cell based TB diagnosis. *Methods*, *61* 52-62 [1](#page=1) [25](#page=25). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die de capaciteit hebben om binnen de cellen van hun gastheer te overleven en zich te vermenigvuldigen, vaak als strategie om aan het immuunsysteem te ontsnappen. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte, voornamelijk veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die voornamelijk de longen aantast, maar ook andere organen kan beïnvloeden en die zich kenmerkt door chronische ontsteking. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën dat bekend staat om zijn dikke, wasachtige celwand die veel mycolzuren bevat. Deze celwand is verantwoordelijk voor hun zuurvastheid, resistentie tegen veel antibiotica en overlevingsvermogen in macrofagen. | | Mycolzuren | Lange ketens van vetzuren die een belangrijk bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën, wat bijdraagt aan hun unieke eigenschappen en zuurvastheid. | | Macrophagen | Grote cellen van het immuunsysteem die een cruciale rol spelen bij de fagocytose, het opruimen van pathogenen en celresten, en het presenteren van antigenen aan T-cellen. Ze zijn een belangrijk leefgebied voor intracellulaire pathogenen zoals M. tuberculosis. | | Pathogenese | Het mechanisme of de wijze waarop een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt, inclusief de interactie tussen de ziekteverwekker en de gastheer. | | Aerosol | Fijne deeltjes die in de lucht zweven en potentieel ziekteverwekkers kunnen verspreiden over langere afstanden, zoals bij de overdracht van tuberculose. | | Alveoli | Kleine, zakvormige luchtzakjes in de longen waar de gasuitwisseling plaatsvindt; ze zijn de primaire locatie van infectie door M. tuberculosis bij inhalatie. | | Persisters | Bacteriën binnen een infectie die in een metabool inactieve, 'slapende' toestand verkeren. Ze zijn ongevoelig voor antibiotica en kunnen later, bij verminderde weerstand van de gastheer, weer actief worden, wat leidt tot opflakkeringen van de infectie. | | Granuloom | Een structuur die gevormd wordt door geactiveerde macrofagen en lymfocyten als reactie op chronische ontsteking, vaak gezien bij infecties zoals tuberculose, om de infectie in te dammen. | | Zuurvastheid | Een eigenschap van bepaalde bacteriën, met name mycobacteriën, waarbij hun celwand bestand is tegen ontkleuring met een zuur-alcohol mengsel na kleuring, wat een belangrijk diagnostisch kenmerk is. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een specifieke kleuringstechniek die wordt gebruikt om zuurvaste bacteriën, zoals mycobacteriën, zichtbaar te maken onder de microscoop door hun bestandheid tegen ontkleuring met zuur-alcohol. | | Auramine kleuring | Een fluorescerende kleuringstechniek die ook wordt gebruikt voor de detectie van zuurvaste bacteriën, waarbij de bacteriën oplichten onder een fluorescentiemicroscoop. | | Kweek | Het kweken van micro-organismen in een laboratoriumomgeving op specifieke voedingsbodems om hun aanwezigheid en identificatie te bevestigen; voor TBC kan dit weken duren. | | Non-culture detectie | Diagnostische methoden die geen directe kweek van het pathogeen vereisen, zoals PCR (polymerase chain reaction), die DNA van de bacterie detecteert en sneller resultaten kan opleveren. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculair-biologische techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-sequenties exponentieel te vermenigvuldigen, waardoor zelfs kleine hoeveelheden pathogeen gedetecteerd kunnen worden. | | Immuundiagnostiek | Diagnostische tests die gebruikmaken van de immuunreactie van de gastheer op een infectie, zoals huidtesten of bloedtesten die reageren op specifieke antigenen of antistoffen. | | Mantoux-test | Een intracutane huidtest (Mantoux-test) die wordt gebruikt om te screenen op een eerdere blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis door de reactie op tuberculine-antigeen te meten. | | IGRA (Interferon-gamma Release Assay) | Een bloedtest die de immuunreactie meet door de productie van interferon-gamma door T-cellen van de patiënt te meten wanneer deze worden blootgesteld aan specifieke M. tuberculosis antigenen. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, frequentie en determinanten van ziekten in populaties, inclusief de factoren die van invloed zijn op de incidentie, prevalentie en mortaliteit. | | Bronopsporing | Het proces van het identificeren van de bron van een infectie om verdere verspreiding te voorkomen en contacten op te sporen voor screening en preventieve behandeling. |

# Pathogenese van tuberculose en mycobacteriële infecties Dit onderwerp behandelt de mechanismen achter hoe mycobacteriën infecties veroorzaken, hun overleving binnen macrofagen en de daaruit voortvloeiende immuunrespons, met een focus op tuberculose. ### 1.1 Inleiding tot intracellulaire pathogenen Intracellulaire pathogenen, zoals mycobacteriën, gedragen zich anders dan klassieke ettervormende bacteriën. Deze infecties neigen naar chroniciteit omdat de afweer gericht moet zijn op macrofaagactivatie, in plaats van antistofproductie of granulocytrecrutering [1](#page=1). ### 1.2 Mycobacteriën en hun eigenschappen Mycobacteriën kenmerken zich door een celwand met een dikke laag mycolzuren. Deze eigenschap leidt tot [10](#page=10): * Overleving in de natuur en besmettelijkheid [10](#page=10). * Resistentie tegen klassieke antibiotica [10](#page=10). * Kenmerken voor diagnostiek: zuurvast [10](#page=10). * Overleving binnen macrofagen [10](#page=10). ### 1.3 Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Naast mycobacteriën zijn er andere bacteriën die intracellulaire infecties kunnen veroorzaken. Deze kunnen profiteren van intracellulaire groei voor overleving, beschermd tegen het immuunsysteem. Voorbeelden zijn [11](#page=11): * **Chlamydia:** Obligaat intracellulaire groei [11](#page=11). * **Staphylococcus aureus:** Kan metastatische infecties veroorzaken doordat de bacteriën in witte bloedcellen overleven en zich verspreiden. Een deel van de bacteriën kan omgevormd worden tot kleine-colony varianten (SCV's) die metabool inactief, ongevoelig voor antibiotica zijn en bij lyseren van de cel weer uitgroeien met herstelde virulentie (persisters) [11](#page=11). * Andere voorbeelden zijn *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella sp.*, *E. coli* (EIEC, STEC, urineweginfectie) [11](#page=11). ### 1.4 Pathogenese van tuberculose De pathogenese van tuberculose omvat meerdere stappen: #### 1.4.1 Overdracht en initiële infectie De overdracht vindt plaats van mens op mens via droplets (hoesten, niezen, spreken) en met name via aerosolen. Kleine deeltjes blijven langdurig in de lucht en kunnen de alveoli bereiken, waarbij de trilhaar-mucus barrière van de bronchi en bronchioli worden ontweken [12](#page=12). #### 1.4.2 Opname door immuuncellen en immuunontwijking De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC's). *M. tuberculosis* verhindert de migratie van DC's naar de lymfeknopen, waardoor specifieke immuniteit pas na 2-3 weken intreedt in plaats van de gebruikelijke week. Gedurende deze periode worden de mycobacteriën niet gedood, mede door hun specifieke celwand en doordat ze de fusie van fagosoom met lysosoom verhinderen [12](#page=12). #### 1.4.3 Bacteriële vermenigvuldiging en persisters De mycobacteriën beginnen zich in de cel te vermenigvuldigen en splitsen zich op in twee populaties: 1. Actief delende bacteriën [12](#page=12). 2. Persisters: bacteriën in een 'slapende' toestand, die niet delen, maar die na vele jaren weer kunnen opflakkeren wanneer de patiënt verminderde weerstand heeft (bijvoorbeeld door corticotherapie of aids). Persisters zijn metabool inactief en daardoor ongevoelig voor antibiotica. Dit verklaart waarom tuberculosebehandelingen combinaties van 3 of meer antibiotica vereisen voor een langere duur (3, 6 of meer maanden). Een slechte therapietrouw verhoogt het risico op resistentie. Persisters kunnen ook andere antigenen tot expressie brengen [12](#page=12). #### 1.4.4 De immuunrespons De immuunrespons is complex: * **DC's, IL-12 en CD4 Th1 cellen** spelen een cruciale rol, leidend tot interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α productie [12](#page=12) [13](#page=13). * **Gestuimdeerde macrofagen** produceren lysosomen, reactief zuurstof (ROS) en stikstofoxide (NO) [12](#page=12). * **CD8 T-cellen** dragen bij via de presentatie van antigenen van mycobacteriën die in het cytoplasma aanwezig zijn. Ze kunnen geïnfecteerde macrofagen doden die de bacteriën niet zelfstandig kunnen elimineren. Ook epitheelcellen kunnen geïnfecteerd raken [12](#page=12). * Macrophage activatie vereist twee signalen: een eerste signaal (bijvoorbeeld IFN-γ of TNF-α) en een tweede signaal (zoals CD40L of LPS) dat de macrofaag responsief maakt voor IFN-γ [13](#page=13). * Sommige pathogenen, waaronder *M. tuberculosis*, verhinderen fusie van fagosomen met lysosomen of de verzuring van vesikels die nodig is voor de activatie van lysosomale proteasen. Dit kan leiden tot geen toegang voor cytotoxische T-lymfocyten (CTLs) of antistoffen van B-cellen [13](#page=13). * Sterke macrofaagactivatie kan schade aan gezond weefsel toebrengen, wat gecontroleerd wordt door Th2-cellen die IL-10 produceren en macrofaagactivatie blokkeren [13](#page=13). #### 1.4.5 Granuloomvorming Wanneer de intracellulaire pathogenen of hun bestanddelen niet volledig geëlimineerd worden, ontstaan granulomen [14](#page=14). * **Centrum:** Geactiveerde macrofagen die nog levende kiemen bevatten. Macrofagen kunnen fuseren tot reuzencellen [14](#page=14). * **Periferie:** Een ring van voornamelijk CD4 T-cellen [14](#page=14). * Dit is kenmerkend voor tuberculose en kan verkalkt zichtbaar zijn op röntgenfoto's van de thorax [14](#page=14). #### 1.4.6 Verdere progressie en complicaties * Niet-gedode bacteriën leiden tot longbeschadiging en verdere groei. Tuberkels zijn haarden met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen, omgeven door T-lymfocyten. Grote klinische letsels worden tuberculomen genoemd. De hoge hoeveelheid TNF-α verklaart algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermageren [15](#page=15). * Bij verdere progressie ontstaat 'verkazing'. Bij contact met de bronchi kunnen deze verkaasde letsels vervloeien, waardoor de patiënt grote aantallen bacteriën ophoest en zeer besmettelijk is [15](#page=15). * Niet-gedode bacteriën kunnen via de bloed- of lymfecirculatie andere organen besmetten, wat kan leiden tot meningitis, niertuberculose, pleuritis, kliertuberculose en bot- en gewrichtstuberculose [15](#page=15). * De TBC-bacterie kan jaren overleven als persister, in een 'slapende' toestand met andere antigenexpressie, wat een andere immuunrespons vereist [15](#page=15). > **Tip:** Begrijpen hoe mycobacteriën de fusie van fagosomen met lysosomen blokkeren, is essentieel om hun overleving binnen macrofagen te verklaren. Focus op de rol van mycolzuren in de celwand. > **Tip:** Let op het verschil tussen actief delende bacteriën en persisters. Persisters zijn de sleutel tot chronische infecties en herval. > **Tip:** De vorming van granulomen is een cruciaal afweermechanisme, maar kan ook leiden tot weefselschade. Denk na over de balans tussen immuunrespons en pathologie. --- # Diagnostiek van tuberculose Diagnostiek van tuberculose omvat een reeks methoden om infectie met *Mycobacterium tuberculosis* aan te tonen, variërend van microscopische technieken tot moleculaire en immunologische assays. ## 2. Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van tuberculose (TBC) is essentieel voor tijdige behandeling en preventie van verdere verspreiding. Verschillende methoden worden toegepast, afhankelijk van het type monster, de klinische presentatie en de beschikbaarheid van technologie. ### 2.1 Monster-afname Een correcte monster-afname is cruciaal voor een betrouwbare diagnose. Liefst wordt diep sputum gebruikt, bij voorkeur 's ochtends na het opstaan, omdat dit meer zuurvaste staven kan bevatten. Maagtubage wordt over het algemeen afgeraden vanwege de kans op vals-positieve resultaten door saprofytische mycobacteriën uit leidingwater, hoewel het nog wel gebruikt wordt bij kinderen die moeilijk zelf sputum kunnen produceren [17](#page=17) [18](#page=18). Andere 'diepe' stalen kunnen worden verkregen uit bronchoalveolaire lavage (BAL) of aspiraten. Biopten kunnen ook worden genomen voor histopathologisch onderzoek [18](#page=18). Voor niet-respiratoire stalen geldt dat deze niet routinematig worden onderzocht. Een diagnose wordt pas overwogen nadat andere diagnoses zijn uitgesloten. Vereisten voor dergelijke stalen zijn onder andere [18](#page=18): * **Urine:** Alleen bij 'steriele' pyurie en een groot volume [18](#page=18). * **Cerebrospinaal vocht (CSF):** Alleen bij een cytologie die compatibel is met TBC en een groot volume [18](#page=18). * **Abcessen, weefsels, biopten:** Geen uitstrijkjes, maar het materiaal zelf [18](#page=18). * **Pleura vocht:** Een voldoende groot volume, meer dan 50 cc [18](#page=18). > **Tip:** Een goed, diep en purulent monster is essentieel voor een goede diagnose [17](#page=17). ### 2.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopische technieken, zoals de Ziehl-Neelsen-kleuring en de Auramine-kleuring, worden gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën, waaronder *M. tuberculosis* [19](#page=19). #### 2.2.1 Auramine kleuring Auramine is een fluorescerende molecule die de waarneming op een fluorescentiemicroscoop mogelijk maakt. Deze methode is sneller en gevoeliger dan de Ziehl-Neelsen-kleuring [19](#page=19). #### 2.2.2 Ziehl-Neelsen kleuring Dit is een klassieke methode gebaseerd op het principe dat intracellulaire kleurstoffen die in de mycolzuurmantel van mycobacteriën zitten, niet verwijderd kunnen worden met een mengsel van zuur en alcohol. Er bestaan twee varianten: de Ziehl-Neelsen zelf en de auramine-kleuring [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * **Snel:** Resultaten kunnen dezelfde dag nog beschikbaar zijn [20](#page=20). * **Goedkoop:** De methode is kosteneffectief [20](#page=20). * **Indicatie van besmettelijkheid:** Geeft een idee van de hoeveelheid bacteriën aanwezig [20](#page=20). **Problemen met microscopie:** * **Vals-negatieve resultaten:** Bij pauci-bacillaire letsels (met weinig staven) kan de kleuring negatief zijn [20](#page=20). * **Kwaliteit van het staal:** De staalkwaliteit is zeer belangrijk, en diep materiaal is vereist, geen oppervlakkig speeksel [20](#page=20). * **Uitsluiting TBC:** Een negatieve kleuring sluit TBC niet uit; andere diagnostische methoden zijn dan nodig [20](#page=20). ### 2.3 Detectie van TBC door kweek Voor kweekmethoden wordt het staal eerst voorbereid door decontaminatie (verwijderen van commensalen) en homogenisatie [21](#page=21). 1. **Kweek op vaste bodems:** Gebruik van media zoals 'Löwenstein agar'. Kolonies verschijnen pas na 3 tot 6 weken [21](#page=21). 2. **Vloeibare bodems:** Vaak in toestellen die de groei detecteren, wat snellere groei mogelijk maakt [21](#page=21). Meestal wordt een combinatie van beide methoden gebruikt. Een kweek wordt pas als negatief beschouwd na 8 weken [21](#page=21). ### 2.4 Non-culture detectie Er zijn geen goede directe antigendetectietesten of probe-testen beschikbaar. Amplificatietechnieken, zoals PCR, zijn wel gevoelig en specifiek [22](#page=22). * **Gevoeligheid:** * Meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (aanwezigheid van zuurvaste staven bij microscopie) [22](#page=22). * Maximaal 80% voor 'smear-negatieve' monsters [22](#page=22). * Nog lager voor extrapulmonaire TBC [22](#page=22). * Ongeschikt voor latente TBC [22](#page=22). * **Specificiteit:** 98-99% [22](#page=22). > **Tip:** Amplificatietechnieken zijn zeer nuttig, maar de interpretatie van negatieve resultaten bij smear-negatieve of extrapulmonaire TBC vereist voorzichtigheid. ### 2.5 Immuundiagnostiek Er bestaat geen goede serologische test voor TBC, omdat antistoffen geen belangrijke rol spelen in de immuniteit tegen mycobacteriën [23](#page=23). #### 2.5.1 Huidtest, intradermotest of Mantoux-test Deze tests steunen op type IV-overgevoeligheid, een vertraagde type overgevoeligheidsreactie (DTH). Hierbij ontstaat een cellulair infiltraat (bestaande uit T-cellen en macrofagen) op de plaats van injectie van het antigeen. Dit staat in contrast met type I-overgevoeligheid (allergische respons) die leidt tot oedeem. De test vereist een tweede bezoek voor het aflezen van de induratie (verharding), waarbij de grootte van de induratie, niet de roodheid, gemeten wordt [23](#page=23). #### 2.5.2 Interferon-gamma-release-assays (IGRA) **Principe:** Gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt reageren in een testbuisje met een *M. tuberculosis*-specifiek antigeen (dat afwezig is in de BCG-vaccin-stam) en geven interferon-gamma (IFNγ) vrij. Dit wordt vervolgens gemeten met een immuno-assay [24](#page=24). **Gebruik:** * **NIET voor:** Het onderscheiden van latente en actieve TBC [24](#page=24). * **WEL voor:** * Aantonen van contact met TBC bij mensen die gevaccineerd zijn met BCG, omdat dit specifieker is dan de huidtest [24](#page=24). * Bij patiënten die zware immuunonderdrukkende medicatie zullen ontvangen. Als contact met TBC is vastgesteld, dient profylaxe ingesteld te worden, en IGRA is hier beter geschikt dan de huidtest [24](#page=24). **Voordelen:** * Specificiteit en sensitiviteit zijn beter dan bij de Mantoux-test [24](#page=24). * *In vitro* meting, wat als objectiever wordt beschouwd [24](#page=24). * Geen tweede bezoek nodig voor aflezing [24](#page=24). * Geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). > **Tip:** Hoewel veelbelovend, hebben IGRA's nog geen duidelijke plaats in het Belgische management van TBC-bestrijding en worden ze nog niet terugbetaald. Er kunnen vals-positieve reacties voorkomen bij sommige MOTT (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) soorten [24](#page=24). --- # Epidemiologie en biologie van mycobacteriën Dit onderdeel bespreekt de historische en huidige verspreiding van tuberculose en de biologische kenmerken van mycobacteriën, met specifieke aandacht voor de celwandstructuur en de differentiatie tussen verschillende mycobacteriesoorten. ### 3.1 Historische en huidige epidemiologie van tuberculose Tuberculose (TBC) is een ziekte met een lange geschiedenis, reeds bekend in de oudheid als 'ftisis' of 'tering'. De ziekte kende een piek in de 19e eeuw, mede veroorzaakt door verstedelijking met hoge populatiedichtheden, waardoor TBC de grote 'killer' van die eeuw werd. Pas in 1882 werd de verwekker, de 'koch-bacil', ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat het een infectieziekte betrof [7](#page=7). In westerse landen is de morbiditeit en mortaliteit van TBC sterk afgenomen, waarbij de incidentie zich stabiliseert op een laag niveau. Wereldwijd blijven de mortaliteit en morbiditeit echter onverminderd hoog, met naar schatting 30% van de wereldbevolking besmet. De wereldwijde incidentie van TBC in 2022 laat zien dat de ziekte nog steeds een aanzienlijk probleem is. De HIV-epidemie heeft een zeer nadelige invloed gehad op de TBC-incidentie [7](#page=7) [8](#page=8). De afname van TBC in West-Europa, beginnend vanaf de 19e eeuw, werd aanvankelijk gedreven door verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg. Vanaf 1950 speelde de beschikbaarheid van tuberculostatica (medicijnen tegen TBC) een cruciale rol in de verdere daling [8](#page=8). > **Tip:** Het begrijpen van de historische context en de factoren die de epidemiologische trends hebben beïnvloed, is essentieel voor het waarderen van de huidige status van TBC. In België wordt TBC voornamelijk beschouwd als importpathologie [8](#page=8). ### 3.2 Mycobacteriën: biologie en classificatie #### 3.2.1 De M. tuberculosis-complex Het *M. tuberculosis*-complex omvat de volgende belangrijke soorten: * **M. tuberculosis**: Dit is de primaire verwekker van tuberculose bij de mens. Het reservoir is de mens en de overdracht vindt voornamelijk aërogeen plaats [9](#page=9). * **M. bovis**: Dit type mycobacterie heeft de veestapel en soms andere dieren als reservoir. De overdracht naar de mens kan intestinale ingangspoorten hebben, leidend tot intestinale en peritoneale TBC. *M. bovis* is uit West-Europa verdwenen door effectieve controlemaatregelen op de veestapel [9](#page=9). * **M. africanum**: Deze soort behoort ook tot het *M. tuberculosis*-complex [9](#page=9). * **BCG (Bacille Calmette-Guérin)**: Dit is een verzwakte vaccinstam die wordt gebruikt voor de preventie van tuberculose [9](#page=9). #### 3.2.2 M. leprae * **M. leprae**: Deze bacterie is de verwekker van lepra. Het primaire reservoir is de mens, maar het kan ook worden aangetroffen bij de negen-band gordeldier in het zuidwesten van de USA. Opmerkelijk is dat *M. leprae* niet in vitro kan worden gekweekt met standaard kweektechnieken [9](#page=9). #### 3.2.3 MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria) Dit zijn mycobacteriesoorten die niet direct geassocieerd zijn met de klassieke tuberculose. Voorbeelden hiervan zijn *M. avium, M. kansasii, M. marinum, M. xenopi, M. gordonae*, en vele andere [9](#page=9). * **Ubiquitaire verspreiding**: MOTT-bacteriën zijn wijdverspreid in de omgeving, met name in water [9](#page=9). * **Klinische relevantie**: Ze kunnen infecties veroorzaken bij mensen, maar vaak zijn ze ook slechts saprofytisch aanwezig. Ze kunnen aanwezig zijn in leidingwater en leiden tot contaminatie van kweken, bijvoorbeeld bij maagtubages [9](#page=9). * **Kolonisatie en infectie**: MOTT-bacteriën kunnen de respiratoire tractus koloniseren en ook andere infecties veroorzaken [9](#page=9). * **Diagnostische interferentie**: Contact met MOTT kan een immuunreactie opwekken die kan interfereren met de immunodiagnose van *M. tuberculosis*, wat kan leiden tot valspositieve resultaten [9](#page=9). ### 3.3 Celwandstructuur van mycobacteriën De celwand van mycobacteriën kenmerkt zich door een dikke laag mycolzuren. Deze specifieke structuur heeft significante gevolgen [10](#page=10): * **Overleving in de natuur en besmettelijkheid**: De dikke, lipide-rijke celwand zorgt voor weerstand tegen omgevingsfactoren, wat bijdraagt aan de persistentie en besmettelijkheid van de bacterie [10](#page=10). * **Resistentie tegen klassieke antibiotica**: De lipide-componenten van de celwand bieden bescherming tegen veel conventionele antibiotica, wat de behandeling van mycobacteriële infecties bemoeilijkt [10](#page=10). * **Diagnostiek: zuurvastheid**: De celwand is verantwoordelijk voor de zuurvastheid van mycobacteriën, een belangrijk kenmerk dat wordt benut in diagnostische tests zoals de ZN-kleuring (Ziehl-Neelsen) [10](#page=10). * **Overleving in macrofagen**: De celwandstructuur stelt mycobacteriën in staat om te overleven binnen de gastheercellen, met name macrofagen, wat cruciaal is voor het ontstaan en voortduren van de infectie [10](#page=10). > **Tip:** De unieke celwand van mycobacteriën is de sleutel tot hun pathogene eigenschappen en hun weerstand tegen behandeling en diagnostiek. Het concept van zuurvastheid is hierin fundamenteel. --- # Casus en klinische vormen van tuberculose Dit onderwerp presenteert een casus van een patiënt met tuberculose en introduceert de verschillende klinische manifestaties van de ziekte, benadrukt de noodzaak van isolatie en de impact op de volksgezondheid. ### 4.1 Casus: een jonge man met tuberculose Een 24-jarige man met een actief sociaal leven, die regelmatig verschillende bruine cafés bezoekt, ontwikkelt in het voorjaar van 2014 symptomen van ziekte. Na 8 weken van verminderd welzijn, koorts, 4 kilogram gewichtsverlies, nachtzweten en toenemende hoest, raadpleegt hij zijn huisarts [5](#page=5). #### 4.1.1 Diagnostiek De huisarts vraagt een fluimmonster, bloedafname en een longfoto aan. De longfoto toont een holtebeeld rechtsboven. Microbiologisch onderzoek van het sputum met Ziehl-Neelsen kleuring identificeert talrijke zuurvaste staven, wat de diagnose tuberculose bevestigt. De Rx thorax vertoont een typisch holtebeeld (caverne) en de sputumkleuring toont talrijke zuurvaste staven [5](#page=5). #### 4.1.2 Behandeling en isolatie De patiënt wordt behandeld met drie tuberculostatica gedurende 6 maanden. Regelmatige controle van levertesten en visus is noodzakelijk. Onmiddellijke opname in een speciale ziekenhuiskamer met isolatie (gesloten deur, kamer in onderdruk) en het verplicht dragen van FFP2-maskers voor bezoekers is vereist [5](#page=5). #### 4.1.3 Gevolgen en volksgezondheid Drie weken na opname verdwijnen de symptomen en mag de patiënt naar huis, waarbij de geplande medicatie wordt voortgezet. De gezondheidsinspectie wordt ingelicht en voert screenings uit bij cafébezoekers en familieleden. Als gevolg hiervan worden vier personen behandeld voor actieve tuberculose en 19 anderen ontvangen preventieve behandeling van 6 maanden met Isoniazide [5](#page=5). ### 4.2 Klinische vormen van tuberculose Tuberculose kan zich in verschillende klinische vormen manifesteren. Enkele voorbeelden hiervan zijn [16](#page=16): * Huidnodules TBC [6](#page=6). * Miliaire TBC [6](#page=6). --- # Verplichte aangifte en beleid bij tuberculose Dit onderdeel beschrijft de wettelijke verplichtingen rondom de aangifte van tuberculosegevallen aan de gezondheidsinspectie en de samenwerking met organisaties zoals de VRGT voor bronopsporing en surveillance. ### 5.1 Aangifteplicht Bij een vermoeden of vaststelling van tuberculose is er een verplichte aangifteplicht. Deze plicht geldt zowel voor laboratoria als voor artsen. * Laboratoria dienen aangifte te doen bij de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). * De behandelende arts is eveneens verplicht om aangifte te doen bij de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). ### 5.2 Samenwerking en surveillance Er bestaat een nauwe samenwerking met de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding vzw (VRGT). De VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie werken intensief samen om de bronopsporing te realiseren [26](#page=26). Daarnaast organiseren zij de surveillance bij personen en beroepen die een verhoogd risico lopen op tuberculose. In specifieke gevallen kan de VRGT ook de therapie onder toezicht organiseren [26](#page=26). > **Tip:** Begrijp dat de aangifteplicht een cruciaal onderdeel is van de volksgezondheid om de verspreiding van tuberculose te controleren en effectieve bestrijdingsmaatregelen te implementeren. De samenwerking met de VRGT benadrukt het belang van een gecoördineerde aanpak. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die zich binnenin de cellen van de gastheer vermenigvuldigen, wat de immuunrespons bemoeilijkt en vaak leidt tot chronische infecties. | | Mycobacteriën | Een genus van bacteriën die bekend staat om hun dikke, wasachtige celwand die rijk is aan mycolzuren, wat hen zuurvast maakt en resistent tegen veel antibiotica en omgevingsfactoren. | | Tuberkelbacil | De bacterie *Mycobacterium tuberculosis*, de primaire verwekker van tuberculose, een infectieziekte die voornamelijk de longen aantast, maar ook andere organen kan beïnvloeden. | | Macrofaagactivatie | Het proces waarbij macrofagen, een type immuuncel, worden gestimuleerd om pathogene micro-organismen effectiever te bestrijden, vaak door de productie van reactieve zuurstof- en stikstofverbindingen en de verbetering van lysosomale activiteit. | | Persisters | Een subpopulatie van bacteriën die een 'slapende' toestand aannemen, metabool inactief zijn en daardoor ongevoelig worden voor antibiotica, wat kan leiden tot herval of langdurige infecties. | | Granuloom | Een ontstoken massa van immuuncellen, voornamelijk macrofagen en T-cellen, die zich vormt rond een infectiehaard die het immuunsysteem niet volledig kan elimineren, zoals bij tuberculose. | | Zuurvast | Een eigenschap van bepaalde bacteriën, zoals mycobacteriën, waarbij hun celwand bestand is tegen ontkleuring met een zuur-alcoholmengsel na kleuring, waardoor ze zichtbaar blijven onder de microscoop. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een specifieke histologische kleuringstechniek die wordt gebruikt om zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën, te identificeren door hun weerstand tegen ontkleuring met zuur-alcohol te benutten. | | Kweek | Een laboratoriummethode waarbij micro-organismen worden gekweekt op een voedingsbodem om hun aanwezigheid en identificatie te bevestigen, wat bij tuberculose vaak weken tot maanden kan duren. | | Non-culture detectie | Diagnostische methoden die geen microbiële kweek vereisen, zoals PCR-technieken, die sneller resultaten kunnen opleveren en de aanwezigheid van specifiek genetisch materiaal van de pathogeen aantonen. | | Immuundiagnostiek | Diagnostische benaderingen die gebruikmaken van de immuunrespons van het lichaam tegen een infectie, zoals huidtesten (Mantoux-test) of bloedtesten (IGRA's), om de aanwezigheid van een infectie aan te tonen. | | Mantoux-test | Een intracutane huidtest die wordt gebruikt om een eerdere blootstelling aan *Mycobacterium tuberculosis* te detecteren, gebaseerd op een type IV overgevoeligheidsreactie die een lokale ontsteking veroorzaakt als de persoon immuun is. | | Interferon-gamma-release assays (IGRA) | In vitro bloedtesten die de cellulaire immuunrespons op specifieke antigenen van *Mycobacterium tuberculosis* meten door de productie van interferon-gamma te kwantificeren, en die nuttig zijn bij het onderscheiden van latente en actieve tuberculose, vooral bij BCG-gevaccineerde personen. | | Aërogeen | Een overdrachtsroute van ziekteverwekkers via de lucht, waarbij kleine druppeltjes of aerosolen die de pathogenen bevatten, kunnen worden ingeademd door anderen. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten in populaties, inclusief de analyse van patronen, incidentie en prevalentie. | | Pathogenese | Het mechanisme waardoor een ziekte zich ontwikkelt, inclusief de interactie tussen de ziekteverwekker en de gastheer, en de cellulaire en moleculaire processen die leiden tot pathologische veranderingen. |

# Infecties met intracellulaire pathogenen en tuberculose Dit onderwerp behandelt de pathologie van bacteriën die intracellulair groeien, met een focus op tuberculose veroorzaakt door *Mycobacteriën*, inclusief hun biologie, pathogenese, diagnostiek en epidemiologie. ## 1. Infecties met intracellulaire pathogenen en tuberculose ### 1.1 Inleiding Intracellulaire infecties worden veroorzaakt door pathogenen, waaronder virussen en bepaalde bacteriën, die zich binnen gastheercellen vermenigvuldigen. Dit maakt hen minder toegankelijk voor het immuunsysteem, zoals antilichamen en complementfactoren. Tuberculose, veroorzaakt door *Mycobacterium tuberculosis*, is een klassiek voorbeeld van een dergelijke infectie die neigt naar chroniciteit vanwege de noodzaak van celgemedieerde immuniteit, zoals macrofaagactivatie. ### 1.2 Epidemiologie van tuberculose Tuberculose kent een lange geschiedenis en was in de 19e eeuw, mede door verstedelijking en hoge populatiedichtheden, een belangrijke ziekte. De ontdekking van de *Koch-bacil* in 1882 gaf inzicht in de infectieuze aard ervan. In het Westen is de morbiditeit en mortaliteit sterk gedaald door verbeterde hygiëne, algemene gezondheidszorg en later, vanaf 1950, door de beschikbaarheid van tuberculostatica. Wereldwijd blijft tuberculose echter een significant probleem, met een aanzienlijk percentage van de wereldbevolking dat besmet is. De HIV-epidemie heeft een nadelige invloed gehad op de incidentie van tuberculose. De overdracht vindt voornamelijk aerogeen plaats via druppeltjes en aerosolen die tot diep in de longen kunnen doordringen. In België wordt tuberculose voornamelijk als importpathologie beschouwd, met een lage incidentie in vergelijking met andere regio's zoals Afrika en Azië. ### 1.3 Mycobacteriën en *M. tuberculosis*: biologie en situering * **Mycobacteriën-tuberculosis complex:** Omvat *M. tuberculosis* (mens als reservoir, aerogene overdracht), *M. bovis* (rundvee/dieren als reservoir, intestinale poort, vroeger gebruikt voor BCG-vaccin) en *M. africanum*. * ***M. leprae*:** Veroorzaakt lepra, met de mens en de negenbandarmadillo als reservoir. Dit type mycobacterium vereist specifieke kweekmethoden. * **MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria):** Deze komen ubiquitair voor in water en de omgeving en kunnen infecties veroorzaken bij mensen met een verzwakt immuunsysteem of longproblemen. Ze kunnen ook leiden tot valspositieve resultaten bij immunodiagnostiek voor tuberculose, aangezien contact met MOTT een immuunreactie kan opwekken. #### 1.3.1 Mycobacteriën: een celwand met een dikke laag mycolzuren De unieke celwandstructuur van mycobacteriën, rijk aan mycolzuren, resulteert in: * Verbeterde overleving in de natuur en resistentie tegen omgevingsfactoren. * Resistentie tegen veel klassieke antibiotica. * Vereist specifieke diagnostische methoden, zoals zuurvaste kleuring. * Faciliteert overleving binnen macrofagen. #### 1.3.2 Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Naast mycobacteriën kunnen ook andere bacteriën intracellulair infecties veroorzaken: * ***Chlamydia*:** Is obligaat intracellulair en vereist gastheercellen voor zijn metabolisme. * ***Staphylococcus aureus*:** Kan overleven in witte bloedcellen en zo metastatische infecties veroorzaken. Het kan ook leiden tot de vorming van intracellulaire small-colony varianten die resistent zijn tegen antibiotica en later kunnen uitgroeien. * Andere voorbeelden zijn *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella sp.*, en bepaalde stammen van *E. coli* en *Shigella*. ### 1.4 Pathogenese van tuberculose De primaire besmetting met *M. tuberculosis* vindt plaats via aerogene overdracht. De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen. *M. tuberculosis* kan de migratie van dendritische cellen naar lymfeknopen vertragen, waardoor de specifieke immuniteit pas na 2-3 weken optreedt. Binnen de macrofagen verhindert de bacterie de fusie van het fagosoom met het lysosoom en gedijt in het intracellulaire milieu. Dit leidt tot twee populaties: actief delende bacteriën en 'persisters' in een latente, niet-delende toestand die jaren later kunnen opflakkeren bij verminderde weerstand. De immuunrespons wordt gemedieerd door CD4+ T-helper 1 (Th1) cellen, die interferongamma (IFN-$\gamma$) en TNF-$\alpha$ produceren om macrofagen te activeren. Gestimuleerde macrofagen kunnen de bacteriën effectiever doden door verhoogde lysosomale activiteit, productie van reactieve zuurstofsoorten en stikstofmonoxide. CD8+ T-cellen kunnen ook bijdragen aan de eliminatie van geïnfecteerde cellen. Als de bacteriën niet volledig worden geëlimineerd, ontstaat er granuloomvorming: een centraal gebied met geactiveerde macrofagen die levende kiemen bevatten, omringd door een ring van vooral CD4+ T-cellen. Macrophagen kunnen fuseren tot reuzencellen. Wanneer deze granulomen door necrose vervloeien en in contact komen met de bronchi, kan de patiënt grote hoeveelheden bacteriën uithoesten, wat leidt tot hoge besmettelijkheid. Verkazing van weefsel kan optreden, en niet-gedode bacteriën kunnen via bloed- of lymfecirculatie andere organen besmetten. De hoge circulatie van TNF-$\alpha$ kan leiden tot algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermagering (cachexie). #### 1.4.1 Tuberculose: de verschillende klinische vormen van tuberculosis Na besmetting kan het immuunsysteem de infectie onder controle houden, waardoor progressie stopt. Echter, ongeveer 10% van de geïnfecteerden zal gedurende het leven actieve tuberculose ontwikkelen, waarvan 5% binnen twee jaar en 5% later. ### 1.5 Diagnostiek De diagnostiek van tuberculose omvat verschillende stappen: #### 1.5.1 Monster-afname Essentieel is het verkrijgen van een representatief en 'diep' monster, idealiter sputum na de ochtendrust. Maagtubages worden minder gebruikt vanwege het risico op valspositiviteit door saprofytische mycobacteriën, hoewel ze soms bij kinderen worden ingezet. Voor niet-respiratoire tuberculose kunnen diverse andere stalen worden afgenomen, zoals urine (bij steriele pyurie), cerebrospinaal vocht (CSF), pleuravocht of biopten. #### 1.5.2 Microscopie op zuurvaste kleuring * **Ziehl-Neelsen kleuring en Auramine kleuring:** Deze technieken maken gebruik van de zuurvaste eigenschappen van de mycolzuur-rijke celwand van mycobacteriën. Auramine is fluorescerend en kan sneller en gevoeliger zijn. * **Voordelen:** Snel (dezelfde dag), goedkoop en geeft een indicatie van de besmettelijkheid. * **Nadelen:** Pauci-bacillaire letsels kunnen vals-negatief zijn, en staalkwaliteit is cruciaal. Een negatieve kleuring sluit tuberculose niet uit. #### 1.5.3 Detectie van TBC door kweek Kweek op vaste of vloeibare bodems is de gouden standaard, maar kan lang duren (tot 8 weken voor een negatief resultaat). Vroege detectie is belangrijk vanwege de lange incubatietijd. #### 1.5.4 Non-culture detectie * **Nucleïnezuur Amplificatie Tests (NAAT), zoals PCR:** Deze technieken zijn gevoeliger voor 'smear-positieve' monsters (meer dan 99% gevoeligheid) maar minder gevoelig voor 'smear-negatieve' of extrapulmonaire tuberculose. Ze zijn zeer specifiek. Deze methoden zijn nuttig, maar niet absoluut; er kan nog steeds een percentage vals-negatieven optreden. #### 1.5.5 Immuundiagnostiek * **Mantoux-test (huidtest):** Gebaseerd op een type IV overgevoeligheidsreactie (Delayed Type Hypersensitivity - DTH) na intradermale injectie van tuberkuline. De reactie (induratie) wordt gemeten. Een nadeel is dat vaccinatie met BCG vals-positieve reacties kan geven en een tweede bezoek nodig is voor aflezing. * **Interferon-gamma-release assays (IGRA):** Deze in-vitro tests meten de vrijstelling van IFN-$\gamma$ door gesensibiliseerde lymfocyten bij blootstelling aan *M. tuberculosis*-specifieke antigenen. Ze zijn nuttiger dan de huidtest bij gevaccineerde personen en kunnen de kans op valspositieven door MOTT verminderen. Ze onderscheiden echter niet tussen latente en actieve tuberculose. ### 1.6 Verplichte aangifte Tuberculose is een wettelijk verplichte aangifteziekte. Artsen en laboratoria moeten dit melden aan de provinciale gezondheidsinspectie. Samenwerking met organisaties zoals de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) is cruciaal voor bronopsporing, surveillance en gecontroleerde therapie. > **Tip:** Bij verdenking op tuberculose is een diep sputummonster essentieel voor een correcte diagnose. > > **Tip:** Zorgverleners dienen zich te beschermen met specifieke maskers (FFP2) wanneer contact met een actieve tuberculose-patiënt noodzakelijk is, met name in isolatiekamers die onder druk staan om aerosolen te beheersen. > > **Tip:** Langdurige therapie met tuberculostatica is vereist voor tuberculosebehandeling, wat naleving (compliance) belangrijk maakt. Slechte compliance kan leiden tot resistentie. > > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en hoesten. Een longfoto toont een holtebeeld en microscopie van sputum toont zuurvaste staven. Dit zijn klassieke tekenen die leiden tot de diagnose tuberculose. --- # Mycobacteriën: biologie en specifieke kenmerken Dit gedeelte behandelt de unieke biologische eigenschappen van mycobacteriën, met speciale nadruk op hun celwandstructuur, overlevingsstrategieën en implicaties voor diagnostiek en behandeling. ### 2.1 Mycobacteriën: een celwand met een dikke laag mycolzuren De celwand van mycobacteriën is uitzonderlijk rijk aan mycolzuren, lange vetzuren die essentieel zijn voor hun overlevingsstrategieën en resistentie. Deze componenten hebben belangrijke gevolgen voor hun interactie met de omgeving en het immuunsysteem. #### 2.1.1 Gevolgen van de mycolzuurrijke celwand De dikke laag mycolzuren in de celwand van mycobacteriën leidt tot een aantal cruciale kenmerken: * **Overleving in de natuur en besmettelijkheid:** De celwand maakt de bacterie zeer stabiel en bestand tegen omgevingsfactoren. Zelfs wanneer uitgedroogde druppels die de bacterie bevatten in de lucht zweven, blijft de bacterie infectieus. Dit draagt bij aan de efficiënte aerogene verspreiding van infecties zoals tuberculose. De bacterie kan langdurig infectieus blijven op vaste voorwerpen. * **Resistentie tegen klassieke antibiotica:** De lipide-rijke celwand vormt een barrière die voorkomt dat veel conventionele antibiotica de bacterie kunnen bereiken en effectief kunnen remmen. Klassieke antibiotica zijn vaak gericht op bacteriële celwanden die peptidoglycaan bevatten, een component die bij mycobacteriën minder prominent is dan mycolzuren. * **Diagnostiek: zuurvastheid:** De aanwezigheid van mycolzuren zorgt ervoor dat mycobacteriën resistent zijn tegen decoloratie door zuur-alcoholmengsels na kleuring. Dit principe wordt gebruikt in de zogenaamde "zuurvaste" kleuringen, zoals de Ziehl-Neelsen-kleuring, die essentieel is voor de microscopische identificatie van deze bacteriën. * **Overleving in macrofagen:** Mycobacteriën hebben specifieke mechanismen ontwikkeld om te overleven binnen de gastheercellen, met name macrofagen. Ze kunnen de fusie van het fagosooms met het lysosoom verhinderen, of de verzuring van het fagolysosoom tegengaan, wat nodig is voor de activatie van lysosomale enzymen. Hierdoor kunnen de bacteriën zich vermenigvuldigen binnen de macrofaag, ondanks de pogingen van het immuunsysteem om ze te elimineren. > **Tip:** De zuurvastheid van mycobacteriën is een direct gevolg van de hydrofobe aard van de mycolzuren in hun celwand. Dit maakt ze uniek onder bacteriën en verklaart waarom specifieke kleuringstechnieken nodig zijn. ### 2.2 Mycobacteriën: biologie en situering Mycobacteriën vormen een diverse groep bacteriën met verschillende klinische relevantie. De belangrijkste groep zijn de *Mycobacterium tuberculosis* (M. tb) complex, waartoe ook *M. bovis* en *M. africanum* behoren, die ziektes veroorzaken bij mensen en dieren. Naast de tuberkelbacillen zijn er de MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria), die algemeen voorkomen in de omgeving. #### 2.2.1 Het *Mycobacterium tuberculosis* complex Dit complex omvat de belangrijkste verwekkers van tuberculose. * ***M. tuberculosis***: Dit is de primaire verwekker van tuberculose bij mensen en wordt verspreid via aerogene route. De mens is het belangrijkste reservoir. * ***M. bovis***: Dit species is voornamelijk geassocieerd met vee, maar kan ook bij andere dieren en sporadisch bij mensen infecties veroorzaken, vaak via de intestinale route. Dit leidde vroeger tot intestinale en peritoneale tuberculose bij mensen. Dankzij strenge controlemaatregelen op de veestapel is *M. bovis*-gerelateerde tuberculose in West-Europa sterk afgenomen. * ***M. africanum***: Dit species behoort ook tot het M. tb-complex en komt voornamelijk voor in West-Afrika. BCG (Bacille van Calmette en Guérin) is een verzwakte vaccinstam die oorspronkelijk van *M. bovis* afkomstig is en gebruikt wordt als vaccin tegen tuberculose. #### 2.2.2 *Mycobacterium leprae* Deze bacterie is de verwekker van lepra en wordt voornamelijk overgedragen van mens op mens. In de zuidwestelijke Verenigde Staten is de negenbandarmadillo (gordeldier) een ander reservoir. *M. leprae* is een uitzondering omdat het niet gemakkelijk in vitro gekweekt kan worden met standaard kweektechnieken. #### 2.2.3 MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria) Deze groep omvat een breed scala aan mycobacteriën, zoals *M. avium*, *M. kansasii*, *M. marinum*, *M. xenopi*, en *M. gordonae*. Ze zijn alomtegenwoordig in water en de omgeving. * **Saprofytair en pathogeen:** Hoewel ze vaak saprofytisch aanwezig zijn in de omgeving (bv. leidingwater), kunnen ze bij mensen, vooral bij personen met een verminderde immuniteit of reeds bestaande longproblemen (zoals mucoviscidose), infecties veroorzaken. * **Contaminanten:** Ze kunnen voorkomen in verschillende klinische monsters en leiden tot fout-positieve resultaten bij mycobacteriële kweek, bijvoorbeeld bij maagtubages. * **Immunologische interferentie:** Contact met MOTT kan leiden tot een immuunreactie die de interpretatie van immunodiagnostische tests voor *M. tuberculosis* kan bemoeilijken, wat kan resulteren in fout-positieve resultaten. ### 2.3 Overlevingsstrategieën van mycobacteriën Mycobacteriën excelleren in het overleven binnen de gastheer, met name in macrofagen, wat essentieel is voor de chronische aard van infecties zoals tuberculose. #### 2.3.1 Overleving in macrofagen Na fagocytose door macrofagen, die normaal gesproken pathogenen zouden moeten doden, gebruiken mycobacteriën diverse strategieën om aan eliminatie te ontsnappen en te gedijen: * **Voorkomen van fagolysosoom fusie:** Mycobacteriën kunnen de normale fusie tussen de fagosoom (waarin de bacterie is opgenomen) en het lysosoom (dat de bacteriële pathogenen moet afbreken) blokkeren. * **Beletten van fagolysosoom verzuring:** De bacteriën verhinderen de verzuring van het fagosoom, een proces dat cruciaal is voor de activatie van lysosomale enzymen die nodig zijn voor de afbraak van de bacterie. * **Voortplanting in fagolysosomen:** Door deze mechanismen kunnen mycobacteriën overleven en zich vermenigvuldigen binnen het schijnbaar veilige milieu van het fagolysosoom. #### 2.3.2 Indeling in populaties Binnen geïnfecteerde macrofagen splitst *M. tuberculosis* zich op in twee hoofdpopulaties: * **Actief delende bacteriën:** Deze populatie is metabool actief en vermenigvuldigt zich. Ze zijn gevoelig voor tuberculostatica die gericht zijn op replicerende bacteriën. * **Persisters:** Dit zijn 'slapende' bacteriën die niet delen. Ze zijn metabool inactief, waardoor ze ongevoelig zijn voor de meeste antibiotica. Deze persisters kunnen jarenlang latent aanwezig blijven en opflakkeren wanneer de weerstand van de gastheer vermindert (bv. bij HIV-infectie of immunosuppressieve therapie). Ze kunnen ook andere antigenen tot expressie brengen, wat een andere immuunrespons vereist. > **Tip:** De aanwezigheid van persisters verklaart waarom tuberculosebehandelingen langdurig zijn (maanden tot jaren) en vaak combinaties van medicijnen vereisen. Dit om alle bacteriële populaties aan te pakken en de kans op resistentieontwikkeling te minimaliseren. ### 2.4 Implicaties voor diagnostiek en behandeling De specifieke biologie van mycobacteriën, met name de dikke mycolzuurrijke celwand en hun intracellulaire overlevingsstrategieën, heeft directe consequenties voor hoe infecties worden gediagnosticeerd en behandeld. #### 2.4.1 Microscopie: Zuurvaste kleuringen De zuurvastheid is een sleutelkenmerk voor diagnostiek. * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Dit is een klassieke methode die gebaseerd is op het principe dat de mycolzuren in de celwand van mycobacteriën het vermogen geven om de kleurstof vast te houden, zelfs na behandeling met zuur-alcohol. * **Auramine kleuring:** Een fluorescerende kleurstof die snellere en potentieel gevoeliger resultaten kan opleveren onder een fluorescentiemicroscoop. **Voordelen van microscopie:** * **Snel:** Resultaten kunnen vaak op dezelfde dag verkregen worden. * **Goedkoop:** Vereist relatief eenvoudige apparatuur. * **Indicatie van besmettelijkheid:** Een hoge concentratie bacteriën op microscopie kan wijzen op een hogere besmettelijkheid van de patiënt. **Nadelen van microscopie:** * **Vals-negatieven:** Bij pauci-bacillaire letsels (laag aantal bacteriën) kan de kleuring negatief zijn, terwijl de patiënt wel besmet is. * **Monsterkwaliteit:** De kwaliteit en representativiteit van het monster zijn cruciaal. Een diep monster (bv. sputum) is essentieel. * **Specificiteit:** Hoewel zuurvaste staven sterk wijzen op mycobacteriën, is verdere identificatie via kweek of moleculaire methoden nodig voor definitieve diagnose. #### 2.4.2 Kweek en moleculaire detectie * **Kweek:** Hoewel tijdrovend (3-8 weken voor definitief negatief resultaat op vaste bodems zoals Löwenstein-Jensen agar, of sneller op vloeibare bodems), blijft kweek de gouden standaard voor de definitieve identificatie en gevoeligheidsbepaling van mycobacteriën. * **Nucleïnezuur amplificatietests (NAATs), zoals PCR:** Deze technieken bieden snellere detectie dan kweek. Ze zijn zeer gevoelig (>99% voor 'smear-positieve' monsters) en specifiek (98-99%). Echter, de gevoeligheid kan lager zijn voor 'smear-negatieve' of extrapulmonaire (buiten de longen gelegen) monsters. NAATs zijn niet geschikt voor het detecteren van latente tuberculose. #### 2.4.3 Immuundiagnostiek Bij mycobacteriële infecties is de immuunrespons complex en niet altijd betrouwbaar voor diagnostiek. * **Serologische tests (antilichaamdetectie):** Er bestaat geen betrouwbare serologische test voor tuberculose, omdat antistoffen geen centrale rol spelen in de beschermende immuniteit tegen mycobacteriën. * **Huidtest (Mantoux-test):** Deze test is gebaseerd op een vertraagde type IV overgevoeligheidsreactie. Hierbij wordt tuberculine (een extract van mycobacteriën) geïnjecteerd, en na 48-72 uur wordt de grootte van de induratie gemeten. * **Beperkingen:** De Mantoux-test kan niet onderscheiden tussen latente tuberculose en actieve tuberculose, en kan fout-positief zijn bij personen die BCG-gevaccineerd zijn. * **Interferon-gamma Release Assays (IGRAs):** Deze in vitro tests meten de afgifte van interferon-gamma (IFN-γ) door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt wanneer ze worden blootgesteld aan specifieke mycobacteriële antigenen. * **Voordelen:** Ze zijn specifieker dan de huidtest en kunnen onderscheid maken tussen infectie en vaccinatie, omdat ze antigenen gebruiken die niet in de BCG-stam voorkomen. Ze zijn ook handiger omdat ze geen tweede bezoek vereisen voor de aflezing. * **Beperkingen:** IGRAs kunnen nog steeds fout-positief zijn bij infecties met sommige MOTT-soorten en kunnen niet onderscheiden tussen latente en actieve tuberculose. > **Voorbeeld:** Een IGRA-test kan nuttig zijn bij personen die recent BCG-gevaccineerd zijn om een eerdere blootstelling aan *M. tuberculosis* aan te tonen zonder de resultaten te beïnvloeden door de vaccinatie. Dit is belangrijk bij het starten van immuunonderdrukkende therapie. ### 2.5 Pathogenese van tuberculose: de rol van het immuunsysteem De pathogenese van tuberculose is een complex samenspel tussen de bacterie en het immuunsysteem van de gastheer, met name de cellulaire immuniteit. #### 2.5.1 Besmetting en initiële immuunrespons * **Aerogene transmissie:** *M. tuberculosis* wordt primair verspreid via inademing van aerosoldeeltjes die de bacteriën bevatten. Deze kleine deeltjes kunnen diep in de longen doordringen tot in de alveoli. * **Opname door macrofagen en dendritische cellen:** De bacteriën worden gefagocyteerd door macrofagen en dendritische cellen (DC's). * **Sabotage van DC-migratie:** *M. tuberculosis* kan de migratie van DC's naar de lymfeklieren vertragen. Dit vertraagt de presentatie van bacteriële antigenen aan T-cellen, waardoor de specifieke immuniteit pas na 2-3 weken optreedt, in plaats van de gebruikelijke week. * **T-cel geactiveerde immuniteit:** Essentiële hulp bij het doden van mycobacteriën binnen macrofagen komt van T-helper (Th1) cellen. Deze cellen geven cytokines af, zoals interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α, die macrofagen activeren. * **Macrofaag activatie:** Geactiveerde macrofagen hebben een verhoogde productie van reactieve zuurstofsoorten (ROS) en stikstofmonoxide (NO), en verbeterde lysosomale activiteit, wat helpt bij het doden van de bacteriën. * **CD8-respons:** Ook CD8 T-cellen kunnen bijdragen aan de eliminatie van geïnfecteerde macrofagen, vooral wanneer de bacteriën zich in het cytoplasma bevinden. #### 2.5.2 Granuloomvorming Wanneer het immuunsysteem de bacteriën niet volledig kan elimineren, ontstaat een ontsteking die leidt tot de vorming van granulomen. * **Structuur van een granuloom:** Een granuloom is een georganiseerde structuur die bestaat uit een centrale kern van geïnfecteerde macrofagen (die soms fuseren tot reuzencellen) die nog levende kiemen kunnen bevatten, omgeven door een ring van lymfocyten (voornamelijk CD4 T-cellen) en andere immuuncellen. * **Functie:** Granulomen proberen de infectie te isoleren en te beheersen. Ze vertegenwoordigen een poging van het lichaam om de verspreiding van de bacterie te stoppen. * **Klinische manifestaties:** Bij onvolledig succes kan granuloomvorming leiden tot weefselbeschadiging. Bij tuberculose kan dit leiden tot "verkazing" (necrotisch, kaasachtig materiaal met bacteriën) in de granulomen. Als deze verkaasde letsels openbreken in de luchtwegen, kunnen grote aantallen bacteriën worden opgehoest, wat de patiënt zeer besmettelijk maakt. #### 2.5.3 Progressie en complicaties * **TNF-α:** Hoge circulerende waarden van TNF-α, vaak geassocieerd met chronische ontstekingen, kunnen leiden tot algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermageringsziekte (cachexie). * **Verspreiding naar andere organen:** Niet-gedode bacteriën kunnen via de bloed- en lymfecirculatie andere organen bereiken, wat kan leiden tot tuberculose van het centraal zenuwstelsel (meningitis), nieren, pleura, lymfeklieren, botten en gewrichten. * **Latente infectie en reactivatie:** Mycobacteriën kunnen jarenlang overleven als persisters. Bij een verzwakt immuunsysteem (bv. door HIV-infectie, immunosuppressieve medicatie, leeftijd) kan de latente infectie reactiveren tot actieve tuberculose. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een actieve longtuberculose die ernstige verkazing vertoont, kan door het ophoesten van besmet materiaal de infectie verspreiden. Als deze verkaasde gebieden in de longen openbreken, kan de inhoud naar buiten worden gehoest, wat leidt tot een hoge besmettelijkheid. ### 2.6 Klinische manifestaties van tuberculose Tuberculose kan zich op verschillende manieren presenteren, afhankelijk van de locatie en de mate van immuunrespons van de patiënt. #### 2.6.1 Primaire en latente tuberculose Bij een eerste blootstelling kan het immuunsysteem de infectie controleren, resulterend in latente tuberculose. De meeste mensen die besmet raken, ontwikkelen geen actieve ziekte, maar dragen de bacteriën in een slapende toestand met zich mee. Ongeveer 10% van de geïnfecteerden zal gedurende hun leven actieve tuberculose ontwikkelen, met de grootste kans binnen de eerste twee jaar na besmetting. #### 2.6.2 Actieve tuberculose Actieve tuberculose kan zich manifesteren als: * **Longtuberculose:** Dit is de meest voorkomende vorm, vaak gekenmerkt door hoesten, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en vermoeidheid. Radiologisch kan dit zich uiten als caviteiten (holtes) in de longen, of als miliaire tuberculose (diffuse verspreiding van kleine letsels over de longen). * **Extrapulmonaire tuberculose:** Tuberculose buiten de longen, zoals tuberculose van de lymfeklieren, botten, gewrichten, nieren, huid of hersenvliezen. * **Miliaire tuberculose:** Een ernstige, gedissemineerde vorm van tuberculose waarbij de bacteriën zich via het bloed verspreiden naar vele organen in het lichaam, resulterend in miljoenen kleine letsels (tuberkels). #### 2.6.3 Overige bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Naast mycobacteriën zijn er andere bacteriën die intracellulair kunnen overleven en infecties veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn: * ***Chlamydia***: Obligaat intracellulair, heeft de cel van de gastheer nodig voor replicatie. * ***Staphylococcus aureus***: Kan overleven in witte bloedcellen en zo metastatische infecties veroorzaken. Sommige van deze bacteriën kunnen overgaan in 'small-colony variants' die metabool minder actief en minder gevoelig voor antibiotica zijn, en die na lysering van de cel weer uitgroeien. * ***Salmonella typhi***, ***Listeria monocytogenes***, ***Yersinia pestis***, ***Legionella sp.***, ***E. coli*** (EIEC en STEC), en **Shigella** zijn andere voorbeelden van pathogenen die intracellulaire stadia kennen. Deze intracellulaire levenswijze biedt bacteriën bescherming tegen het immuunsysteem en maakt ze moeilijker te bestrijden met klassieke immuunmechanismen. --- # Diagnostiek van tuberculose Dit hoofdstuk beschrijft de diverse methoden voor de diagnose van tuberculose, beginnend bij monstername en microscopische kleuringen, via kweekmethoden en non-culture detectietechnieken, tot immuundiagnostiek. ### 3.1 Monster-afname Voor een optimale diagnose van tuberculose is de correcte afname van monsters essentieel. Idealiter wordt "diep" sputum verkregen, bij voorkeur 's ochtends na het opstaan. Andere mogelijke diepe monsters zijn broncho-alveolaire lavage (BAL) of aspiraten. Biopten kunnen ook worden genomen voor histopathologisch onderzoek. Bij niet-respiratoire stalen is terughoudendheid geboden en dienen eerst andere diagnoses te worden uitgesloten. Enkel bij een groot volume van urine (bij steriele pyurie) of cerebrospinaal vocht (bij compatibele cytologie) kan onderzoek plaatsvinden. Pleura-vocht dient eveneens in voldoende groot volume (> 50 cc) te worden afgenomen. Maagtubages worden tegenwoordig zelden meer gebruikt, behalve bij kinderen die moeilijk kunnen ophoesten, vanwege het risico op vals-positiviteit door saprofytische mycobacteriën uit leidingwater. > **Tip:** Een goed, diep monster is cruciaal voor een betrouwbare diagnose. De kwaliteit van het staal is van groot belang gezien de consequenties van de diagnose. ### 3.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopie met zuurvaste kleuringen is een snelle en goedkope methode die een idee kan geven van de besmettelijkheid van een patiënt. De twee belangrijkste varianten zijn: * **Auramine kleuring:** Gebruikt een fluorescerende molecule en wordt afgelezen onder een fluorescentiemicroscoop. Deze methode is sneller en gevoeliger dan de Ziehl-Neelsen kleuring. * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Gebruikt intracellulaire kleurstoffen die, door de mycolzuurmantel van mycobacteriën, niet te verwijderen zijn met een mengsel van zuur en alcohol. **Voordelen van microscopie:** * Snel: resultaat kan op dezelfde dag verkregen worden. * Goedkoop. * Geeft een indicatie van de besmettelijkheid (bij veel bacteriën). **Problemen met microscopie:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen leiden tot vals-negatieve resultaten. * Niet alle vormen van tuberculose bevatten een grote hoeveelheid staven. * Als de kleuring negatief is, is tuberculose niet uitgesloten. Het voorbereiden van het staal omvat decontaminatie (eliminatie van commensalen) en homogenisatie. ### 3.3 Detectie van TBC door kweek Kweekmethoden op vaste bodems, zoals Löwenstein agar, kunnen de aanwezigheid van mycobacteriën aantonen. Echter, kolonies verschijnen pas na 3 tot 6 weken. Vloeibare bodems, vaak in combinatie met een groei-detector, bieden een snellere detectie. Een kweek wordt pas na 8 weken als negatief beschouwd. > **Tip:** Vanwege de lange wachttijd van kweekmethoden, wordt er steeds meer gebruik gemaakt van snellere technieken zoals PCR. ### 3.4 Non-culture detectie Methoden die niet afhankelijk zijn van kweek omvatten technieken zoals PCR (Polymerase Chain Reaction). * **PCR-technieken:** * **Gevoeligheid:** Meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (met zuurvaste staven zichtbaar bij microscopie). De gevoeligheid daalt tot ongeveer 80% voor 'smear-negatieve' monsters en is nog lager voor extrapulmonaire tuberculose. Deze methoden zijn ongeschikt voor de diagnose van latente tuberculose. * **Specificiteit:** 98-99%. Ondanks de hoge specificiteit kunnen PCR-testen soms onvolledige resultaten geven, waarbij patiënten met mycobacteriën niet altijd 100% positief getest worden. Er zijn geen goede directe antigeendetectietesten of probe-testen beschikbaar. ### 3.5 Immuundiagnostiek Immuundiagnostische methoden richten zich op het opsporen van de immuunrespons van de patiënt tegen de *Mycobacterium tuberculosis* (M.tb.). #### 3.5.1 Huidtest (intradermotest/Mantoux-test) Deze test is gebaseerd op een type IV-overgevoeligheidsreactie (delayed type hypersensitivity - DTH). Hierbij wordt een tuberculinepreparaat intradermisch geïnjecteerd. Een positieve reactie uit zich in een cellulair infiltraat, bestaande uit T-cellen en macrofagen, op de plaats van injectie. De grootte van de induratie (verharding) wordt gemeten, niet primair de roodheid. **Nadelen van de Mantoux-test:** * Vereist een tweede bezoek van de patiënt voor aflezing, wat de discipline van de patiënt vereist. * Veroorzaakt vals-positieve reacties bij mensen die gevaccineerd zijn met het BCG-vaccin. * Kan beïnvloed worden door infectie met non-TB mycobacteriën (MOTT). #### 3.5.2 Interferon-gamma-release assays (IGRA) IGRA's zijn in vitro testen die de immuunrespons meten in bloedmonsters. * **Principe:** Gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt worden blootgesteld aan specifieke *M. tuberculosis*-antigenen in een testbuisje. Bij een positieve reactie geven deze cellen interferon-gamma (IFN-$\gamma$) vrij in het medium, wat vervolgens wordt gemeten met een immuno-assay. * **Antigenen:** Er wordt gebruik gemaakt van antigenen die specifiek zijn voor *M. tuberculosis* en afwezig zijn in de BCG-vaccinstam. **Voordelen van IGRA:** * Onderscheidt (met meer zekerheid dan de huidtest) tussen latente en actieve TBC. * Kan worden gebruikt bij personen die gevaccineerd zijn met BCG, omdat deze niet positief reageren op de specifieke antigenen. * Specifieker en gevoeliger dan de Mantoux-test in bepaalde situaties. * In vitro meting is objectiever en vereist geen tweede bezoek van de patiënt. * Geen invloed van vaccinatie. **Nadelen van IGRA:** * Vals-positieve reacties kunnen optreden bij infecties met sommige MOTT-soorten. * Hoewel veelbelovend, is de plaats in het Belgische management van TB-bestrijding nog niet volledig gedefinieerd en worden deze testen nog niet overal terugbetaald. > **Tip:** IGRA's zijn met name nuttig bij patiënten die zware immuunonderdrukkende medicatie zullen ontvangen, om eerst contact met TBC vast te stellen en profylaxe in te stellen. ### 3.6 Verplichte aangifte Tuberculose is een verplicht aan te geven ziekte. Zowel het laboratorium als de behandelende arts moeten aangifte doen bij de provinciale gezondheidsinspectie. Er is nauwe samenwerking tussen de provinciale gezondheidsinspectie en organisaties zoals de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding vzw (VRGT). Zij coördineren de bronopsporing, organiseren surveillance bij risicopersonen en -beroepen, en kunnen therapie onder toezicht instellen om verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen. --- # Epidemiologie en historische context van tuberculose Dit deel behandelt de historische achtergrond van tuberculose, de epidemiologische situatie wereldwijd en in West-Europa, en de impact van factoren zoals de HIV-epidemie op de incidentie. ### 4.1 Tuberculose: een historische en wereldwijde bedreiging Tuberculose (TBC) is een ziekte met een lange geschiedenis, bekend onder namen als 'phthisis' en 'tering'. In de 19e eeuw bereikte de epidemie een hoogtepunt, mede door verstedelijking en hoge bevolkingsdichtheden. De ontdekking van de verwekker, de 'Koch-bacil' ( *Mycobacterium tuberculosis* ), door Robert Koch in 1882, bracht het inzicht dat het om een infectieziekte ging. In het Westen is de morbiditeit en mortaliteit sterk gedaald dankzij verbeterde hygiëne, algemene gezondheidszorg en, sinds 1950, de beschikbaarheid van tuberculostatica. Wereldwijd blijft TBC echter een enorm probleem, met naar schatting een kwart van de wereldbevolking dat besmet is. De HIV-epidemie heeft een aanzienlijke negatieve impact gehad op de incidentie van tuberculose. ### 4.2 Epidemiologische situatie #### 4.2.1 Tuberculose in West-Europa In West-Europa kende tuberculose een piek rond de 19e eeuw. Verbeterde levensomstandigheden en hygiëne leidden vanaf die periode tot een daling, zichtbaar op een logaritmische schaal, wat duidt op een spectaculaire afname. Rond de Tweede Wereldoorlog was er een kleine opleving, waarschijnlijk door vluchtelingen en geconcentreerde populaties. Tegenwoordig is de incidentie in West-Europa zeer laag en wordt TBC hier voornamelijk als importpathologie beschouwd. #### 4.2.2 Wereldwijde epidemiologie Wereldwijd blijft tuberculose een significant gezondheidsprobleem, met name in Afrika en Azië. De incidentie en mortaliteit zijn hier onverminderd hoog. Ongeveer 25% van de wereldbevolking draagt *Mycobacterium tuberculosis* in zich, wat een grote belasting vormt voor de volksgezondheid. #### 4.2.3 Invloed van de HIV-epidemie De HIV-epidemie heeft een zeer nadelige invloed gehad op de tuberculose-incidentie. Mensen met HIV hebben een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose, doordat hun immuunsysteem verzwakt is. ### 4.3 Mycobacteriën en *Mycobacterium tuberculosis* #### 4.3.1 Biologie en situering *Mycobacterium tuberculosis* (M. tb) is de belangrijkste verwekker van tuberculose. De M. tb-complex omvat ook *M. bovis* en *M. africanum*. * ***Mycobacterium tuberculosis***: Het reservoir is de mens, en de overdracht vindt aerogeen plaats. * ***Mycobacterium bovis***: Het reservoir is de veestapel en soms andere dieren. De intestinale ingangspoort leidt tot intestinale en peritoneale TBC. Deze vorm is in West-Europa verdwenen door controle op de veestapel. * ***Mycobacterium africanum***: Behoort tot dezelfde groep als *M. tuberculosis* en *M. bovis*. * ***Bacille Calmette-Guérin (BCG)***: Een verzwakte vaccinstam, ontwikkeld uit *M. bovis*. Daarnaast bestaan er andere mycobacteriën: * ***Mycobacterium leprae***: De verwekker van lepra, met de mens en de negenbandgordeldier in ZW-USA als reservoir. Er zijn geen standaard kweektechnieken voor deze bacterie. * **MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria)**: Zoals *M. avium, kansasii, marinum, xenopi, gordonae*. Deze zijn ubiquitair aanwezig in water en omgeving en kunnen infecties veroorzaken, vooral bij mensen met een verminderde immuniteit of longproblemen. Ze kunnen ook als 'contaminanten' in kweken voorkomen en interfereren met de immunodiagnostiek van *M. tuberculosis* (vals-positieve reacties). #### 4.3.2 Kenmerken van de celwand Mycobacteriën kenmerken zich door een dikke laag mycolzuren in hun celwand. Dit heeft diverse gevolgen: * **Overleving in de natuur en besmettelijkheid**: De celwand maakt de bacterie zeer stabiel, waardoor deze langdurig infectieus blijft in uitgedroogde druppels en op vaste objecten. * **Resistentie aan klassieke antibiotica**: De mycolzuurlaag biedt bescherming tegen veel conventionele antibiotica. * **Diagnostiek**: De zuurvastheid van de celwand is de basis voor specifieke kleuringen zoals Ziehl-Neelsen. * **Overleving in macrofagen**: De celwandstructuur helpt de bacterie te overleven binnen macrofagen door de fusie van fagosoomen met lysosomen te belemmeren en verzuring van vesikels te voorkomen. ### 4.4 Pathogenese van tuberculose #### 4.4.1 Overdracht en initiële infectie Tuberculose verspreidt zich van mens op mens, voornamelijk via aerogene overdracht van druppeltjes (aerosolen) die vrijkomen bij hoesten, niezen of spreken. Kleine deeltjes kunnen diep in de longen, tot in de alveoli, doordringen en de mucociliaire klaring ontwijken. #### 4.4.2 Afweerreactie en rol van macrofagen Bij inademing wordt de bacterie opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). *M. tuberculosis* manipuleert het immuunsysteem door de migratie van DC naar de lymfeknopen te vertragen, waardoor de specifieke immuniteit pas na 2-3 weken op gang komt. Gedurende deze periode vermenigvuldigt de bacterie zich binnen macrofagen. * **Verschillende bacteriepopulaties**: Binnen de macrofaag splitst de bacterie zich op in actief delende bacteriën en 'persisters'. Persisters zijn in een 'slapende' toestand, metabool inactief en daardoor ongevoelig voor antibiotica. Zij kunnen na jaren opflakkeren wanneer de weerstand van de gastheer vermindert. * **Celgemedieerde immuniteit**: De eliminatie van *M. tuberculosis* vereist geactiveerde macrofagen, gestimuleerd door T-helper 1 (Th1) cellen. Deze Th1-cellen produceren cytokines zoals interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α, en drukken CD40L uit, wat de macrofaag responsiever maakt voor IFN-γ. CD8-cellen kunnen ook bijdragen aan macrofaagactivatie. Een robuuste macrofaagactivatie is cruciaal voor het doden van de bacterie. #### 4.4.3 Granuloomvorming Bij onvolledige eliminatie van de bacterie ontstaan granulomen. Dit zijn structuren waarin geactiveerde macrofagen, vaak samengesmolten tot reuzencellen, centrale holtes bevatten met levende kiemen. Een perifere ring van voornamelijk CD4 T-cellen omgeeft deze kern. De vorming van tuberkels, haardjes met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen, is kenmerkend. Grote klinische letsels worden tuberculomen genoemd. #### 4.4.4 Progressie en klinische manifestaties * **Verkazing en holtevorming**: Bij verdere progressie kan verkazing optreden, waarbij het necrotische materiaal vervloeit. Als dit in contact komt met de bronchi, kunnen patiënten grote aantallen bacteriën uithoesten, wat leidt tot een hoge besmettelijkheid. De caviteiten die hierbij ontstaan, kunnen abcessen bevatten. * **Systemische symptomen**: Hoge circulerende waarden van TNF-α (vroeger cachectine genoemd) kunnen leiden tot algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermagering (cachexie), evenals spierafbraak. * **Extrapulmonaire TBC**: Niet-gedode bacteriën kunnen zich via de bloed- of lymfecirculatie verspreiden naar andere organen, wat kan leiden tot meningitis, nier- of pleuravormen van TBC, klier- en bot- of gewrichtsaantasting. * **Latente TBC**: De TBC-bacterie kan jarenlang overleven in een 'slapende' (persister) toestand. Hoewel niet actief verspreidend, kunnen reactivaties optreden bij verminderde immuniteit. ### 4.5 Klinische vormen van tuberculose Na besmetting ontwikkelt het merendeel van de mensen een immuunreactie die de symptomen vermindert, soms zelfs zonder therapie. Echter, ongeveer 10% van de geïnfecteerden zal in de loop van het leven actieve tuberculose ontwikkelen, waarvan een deel binnen twee jaar en een ander deel pas later. Verdere progressie van de ziekte met granuloomvorming en potentiële uitbreiding naar andere organen is mogelijk. ### 4.6 Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van TBC omvat monstername, microscopie, kweek, moleculaire methoden en immuundiagnostiek. #### 4.6.1 Monster-afname Voor de diagnose van TBC is een kwalitatief hoogstaand monster cruciaal. De voorkeur gaat uit naar diep sputum dat 's ochtends na het opstaan wordt opgehoest. Maagtubages, een oudere techniek waarbij ingeslikte sputum wordt onderzocht, worden nog zelden toegepast, behalve bij kinderen die moeilijk kunnen sputum produceren. Andere mogelijke monsters zijn broncho-alveolaire lavage (BAL), aspiraten of biopten. Bij niet-respiratoire monsters (urine, CSF, pleuravocht) moet eerst de afwezigheid van andere oorzaken worden uitgesloten. #### 4.6.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopische kleuringen, zoals de Ziehl-Neelsen-kleuring of de auraminekleuring (fluorescerend), kunnen snel (dezelfde dag) zuurvaste staven detecteren. Dit geeft een indicatie van de besmettelijkheid van de patiënt. * **Voordelen**: Snel, goedkoop, indicatie van besmettelijkheid. * **Nadelen**: Gevoeligheid kan beperkt zijn bij pauci-bacillaire letsels (weinig bacteriën), waardoor een negatieve kleuring TBC niet uitsluit. De kwaliteit van het staal is hierbij zeer belangrijk. #### 4.6.3 Detectie van TBC door kweek Kweek van *M. tuberculosis* op vaste of vloeibare media is de gouden standaard, maar duurt lang (tot 8 weken voor een negatief resultaat). #### 4.6.4 Non-culture detectie Moleculaire methoden, zoals PCR, bieden een gevoeligere en specifiekere detectie dan microscopie, vooral voor smear-positieve stalen. De gevoeligheid kan echter lager zijn voor smear-negatieve stalen en extrapulmonaire TBC. Ze zijn ongeschikt voor de diagnose van latente TBC. #### 4.6.5 Immuundiagnostiek Er is geen betrouwbare serologische test voor TBC. Diagnostiek richt zich op het opsporen van de immuunreactie van de gastheer. * **Mantoux-test (huidtest)**: Gebaseerd op een type IV overgevoeligheidsreactie (delayed type hypersensitivity). Er wordt tuberculine geïnjecteerd, en na 48-72 uur wordt de infiltratie rond de injectieplaats gemeten. Deze test kan vals-positieve resultaten geven bij personen die gevaccineerd zijn met BCG. * **Interferon-gamma-release assays (IGRA)**: Deze *in vitro* assays meten de vrijlating van interferon-gamma door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt na blootstelling aan specifieke *M. tuberculosis*-antigenen. Ze zijn gevoeliger en specifieker dan de Mantoux-test en worden niet beïnvloed door BCG-vaccinatie. IGRA's kunnen helpen onderscheid te maken tussen latente en actieve TBC en zijn nuttig bij patiënten die starten met immuunsuppressieve therapie. Vals-positieve reacties kunnen echter voorkomen bij infecties met bepaalde MOTT-soorten. ### 4.7 Verplichte aangifte Tuberculose is een verplichte aangifteziekte. Artsen en laboratoria zijn verplicht dit te melden aan de provinciale gezondheidsinspectie. Samenwerking met organisaties zoals de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) is essentieel voor bronopsporing, surveillance bij risicogroepen en eventueel onder toezicht staande therapie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die zich binnen de cellen van de gastheer vermenigvuldigen om te overleven en te verspreiden, wat de immuunrespons kan bemoeilijken. | | Tuberculose | Een besmettelijke ziekte, meestal veroorzaakt door de bacterie *Mycobacterium tuberculosis*, die voornamelijk de longen aantast maar ook andere lichaamsdelen kan beïnvloeden. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën dat bekend staat om zijn celwand die rijk is aan mycolzuren, wat bijdraagt aan hun resistentie en speciale diagnostische methoden vereist. | | Mycolzuren | Lange-keten vetzuren die een essentieel bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën, verantwoordelijk voor hun zuurvastheid en hun weerstand tegen veel desinfectiemiddelen en antibiotica. | | Macrofaagactivatie | Het proces waarbij macrofagen, een type immuuncel, worden gestimuleerd om pathogenen te fagocyteren en te doden, vaak geïnduceerd door cytokines zoals interferon-gamma. | | Antistofproductie | Het proces waarbij B-cellen antistoffen (immunoglobulinen) produceren als reactie op specifieke antigenen, een cruciaal onderdeel van de humorale immuunrespons. | | Complementfactoren | Een groep eiwitten in het bloed die deel uitmaken van het immuunsysteem en helpen bij het bestrijden van infecties door pathogenen te lyseren of te opsoniseren. | | Granulocyten | Een type witte bloedcel dat een belangrijke rol speelt in de aangeboren immuunrespons, vooral bij het bestrijden van bacteriële en schimmelinfecties door fagocytose en de afgifte van antimicrobiële stoffen. | | Pathogenese | De mechanismen waarmee een ziekteverwekker ziekte veroorzaakt, inclusief de interactie tussen het micro-organisme en de gastheer, en de daaruit voortvloeiende weefselschade. | | Tuberculostatica | Medicijnen die specifiek worden gebruikt voor de behandeling van tuberculose, vaak in combinatie, om de groei van *Mycobacterium tuberculosis* te remmen of te doden. | | Cachexie | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies, spieratrofie en algemene zwakte, vaak geassocieerd met chronische ziekten zoals tuberculose of kanker. | | TNF (Tumor Necrosis Factor) | Een cytokine dat een sleutelrol speelt bij ontstekingsreacties en ook is betrokken bij het veroorzaken van cachexie; het werd vroeger ook wel "cachectine" genoemd. | | Fluimen | Sputum of opgehoest slijm uit de luchtwegen, dat kan worden geanalyseerd om de aanwezigheid van pathogenen zoals *Mycobacterium tuberculosis* te detecteren. | | Zuurvaste staven | Een morfologische kenmerk van bepaalde bacteriën, met name mycobacteriën, die de Ziehl-Neelsen kleuring weerstaan door hun celwandstructuur, wat een belangrijk diagnostisch kenmerk is. | | Caverne (holtebeeld) | Een holte in de longen die ontstaat door de afbraak van longweefsel, vaak geassocieerd met tuberculose en zichtbaar op röntgenfoto's. | | Isolatiekamer (onderdruk) | Een speciaal ontworpen ziekenhuiskamer die de luchtstroom naar binnen stuurt om de verspreiding van besmettelijke agentia te voorkomen, gebruikt voor patiënten met luchtwegaandoeningen zoals tuberculose. | | FFP2 masker | Een ademhalingsbeschermend masker dat is ontworpen om de drager te beschermen tegen het inademen van schadelijke deeltjes, waaronder aerosolen die bacteriën of virussen bevatten. | | Preventieve behandeling (profylaxe) | Medicatie of behandeling die wordt gegeven om de ontwikkeling van een ziekte te voorkomen, vooral bij personen die aan een infectie zijn blootgesteld maar nog geen symptomen vertonen. | | Miliaire TBC | Een ernstige, gedissemineerde vorm van tuberculose waarbij de bacteriën zich verspreiden via de bloedbaan en kleine, zaadachtige knobbeltjes (granulomen) vormen in verschillende organen. | | Koch-bacil | Een historische benaming voor *Mycobacterium tuberculosis*, ontdekt door Robert Koch in 1882. | | Aerogeen verspreidende aandoening | Een infectieziekte die zich verspreidt via kleine druppeltjes (aerosolen) die worden uitgeademd, zoals bij hoesten of spreken. | | Gevoeligheid (sensitiviteit) | In diagnostiek, het vermogen van een test om ware positieven correct te identificeren; een hoge gevoeligheid betekent een laag percentage fout-negatieven. | | Specificiteit | In diagnostiek, het vermogen van een test om ware negatieven correct te identificeren; een hoge specificiteit betekent een laag percentage fout-positieven. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-sequenties exponentieel te vermenigvuldigen, waardoor kleine hoeveelheden genetisch materiaal detecteerbaar worden. | | Serologische test | Een laboratoriumtest die de aanwezigheid van antistoffen of antigenen in het bloed meet om een infectie of immuunrespons te diagnosticeren. | | Mantoux-test (tuberculinetest) | Een huidtest die wordt gebruikt om te screenen op een eerdere blootstelling aan *Mycobacterium tuberculosis*, gebaseerd op een vertraagde-type overgevoeligheidsreactie op tuberculine. | | IGRA (Interferon-gamma Release Assay) | Een bloedtest die de immuunrespons op *Mycobacterium tuberculosis* meet door de afgifte van interferon-gamma door gesensibiliseerde T-cellen te detecteren. | | Verplichte aangifte | Wettelijke vereiste om bepaalde besmettelijke ziekten, zoals tuberculose, te melden aan de volksgezondheidsautoriteiten om de verspreiding ervan te beheersen. | | VRGT (Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding) | Een Belgische vzw die zich inzet voor de bestrijding van ademhalingsziekten en tuberculose, en nauw samenwerkt met gezondheidsinspecties. |

# Inleiding tot fungi: gisten en schimmels 1 Inleiding tot fungi: gisten en schimmels Fungi, waaronder gisten en schimmels, zijn eukaryote organismen met specifieke celwandcomponenten en zijn belangrijke doelwitten voor antimycotica. Dit gedeelte introduceert de algemene kenmerken van fungi, hun classificatie als gisten of schimmels, en hun verschillende vermenigvuldigingsmethoden [3](#page=3). ### 1.1 Algemene kenmerken van fungi Fungi zijn eukaryoten die een celkern, mitochondriën en andere organellen bezitten. Ze hebben specifieke celwandbestanddelen zoals chitines, glucanen en ergosterolen, en bezitten specifieke receptoren, waaronder Toll-like receptoren (TLR) en dectines, bij de gastheer. Deze specifieke kenmerken maken fungi tot geschikte doelwitten voor antimycotica, en ze zijn ongevoelig voor klassieke antibiotica [3](#page=3). ### 1.2 Vermenigvuldiging van fungi Fungi vermenigvuldigen zich zowel aseksueel als seksueel [3](#page=3). #### 1.2.1 Aseksuele vermenigvuldiging * **Gisten:** Vermenigvuldigen zich door knopvorming [3](#page=3). * **Schimmels:** Vermenigvuldigen zich door de groei van mycelia en sporeproductie. De mycelia worden ook wel hyfen genoemd [3](#page=3). #### 1.2.2 Seksuele voortplanting Seksuele voortplanting is eveneens mogelijk, hoewel aseksuele methoden hier centraal staan [3](#page=3). ### 1.3 Gisten versus schimmels Het onderscheid tussen gisten en schimmels is biologisch, klinisch en therapeutisch van belang [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.3.1 Gisten Gisten zijn rond tot ovaal van vorm en vermenigvuldigen zich door knopvorming. Hun kolonies lijken op die van bacteriën. Ze zijn talrijk in de natuur en worden door de mens gebruikt, bijvoorbeeld \_Saccharomyces species (bier- en bakkersgist). Op en in het menselijk lichaam komen \_Candida albicans en andere \_Candida soorten voor. Lipofiele gisten, zoals \_Malassezia (vroeger \_Pityrosporum species), bevinden zich op de huid en kunnen bij woekering leiden tot bepaalde huidletsels en schilfers. Een pathogene gekapselde gist is \_Cryptococcus neoformans, die aanwezig is in de krop van duiven en waarvan sporen in de omgeving voorkomen; infectie treedt op bij immuunsuppressie [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Hoewel gisten knopvorming vertonen, kunnen ze onder bepaalde omstandigheden uitlopers produceren die pseudomycelia worden genoemd. Deze verschillen van echte mycelia doordat de cellen niet samensmelten tot een syncytium [5](#page=5). #### 1.3.2 Schimmels (myceliale fungi) Myceliale schimmels hebben de vorm van steeds verder groeiende meerkernige 'draden' of hyfen. Ze vermenigvuldigen zich door sporen (conidia) die ontstaan op sporendragers en via de lucht worden verspreid. Schimmels zijn talrijk in de natuur, en paddestoelen zijn ook schimmels. Ze worden ook door de mens gebruikt, zoals \_Penicillium roqueforti [4](#page=4) [5](#page=5). \_Aspergillus species zijn omgevingsschimmels en opportunistische pathogenen bij mens en dier, en zijn de belangrijkste vertegenwoordigers van dit type. Op het lichaam kunnen dermatofyten en keratinofiele schimmels infecties van haar, nagels en huidoppervlak veroorzaken bij mens en dier [5](#page=5). > **Tip:** De term 'hyfen' is een synoniem voor zowel mycelia als pseudomycelia [5](#page=5). ### 1.4 Dimorfe fungi Dimorfe fungi hebben twee groeistadia: een intracellulair gist-stadium in de weefsels van de mens en een 'schimmel'-stadium in de omgeving. Deze schimmels zijn de verwekkers van ziekten zoals coccidioidomycose en histoplasmose. Ze komen nauwelijks voor in Europa [6](#page=6). * * * # Candidiase: infecties veroorzaakt door Candida sp. Candidiase, veroorzaakt door infecties met soorten van het geslacht \_Candida, treedt op wanneer deze normaal gesproken commensale organismen de overhand krijgen en invasief worden. ### 2.1 Algemeen voorkomen en pathofysiologie \_Candida soorten komen wijdverbreid voor in de omgeving en zijn in kleine aantallen aanwezig op de mucosae van het menselijk lichaam. Deze kolonisatie wordt normaal gesproken in bedwang gehouden door de lokale microflora, de intactheid van normale anatomische en fysiologische barrières, en het immuunsysteem. Wanneer deze afweermechanismen falen, kan de \_Candida-populatie toenemen van kolonisatie naar infectie. Het populaire woord "spruw" wordt vaak gebruikt voor candidiase van de mond, maar kan ook verwijzen naar infecties op andere locaties. \_Candida albicans is verantwoordelijk voor ongeveer 90% van de infecties, terwijl andere \_Candida species vaker voorkomen bij iatrogene oorzaken. Infecties met \_Candida kunnen niet met antibiotica worden behandeld; integendeel, antibiotica kunnen de kans op infectie vergroten doordat ze de weerstand van de normale microflora tegen kolonisatie verminderen. Behandeling vindt plaats met antimycotica [8](#page=8). ### 2.2 Immuunrespons tegen \_Candida Bacteriën en fungi activeren weefselmacrofagen en dendritische cellen, wat leidt tot de productie van inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-6 en IL-23, die het Th17-fenotype induceren. Bij virale infecties zorgen plasmacytoïde dendritische cellen voor een overmaat aan interferon type I, wat de Th17-differentiatie kan verhinderen. Mucocutane oppervlakkige infecties, waaronder die veroorzaakt door fungi, worden tegengegaan door de mucosale immuniteit die bestaat uit IL-22, wat de productie van defensines verhoogt en de epitheliale barrière versterkt, en IL-17, dat neutrofielen rekruteert [9](#page=9). Neutrofielen vormen een cruciale verdedigingslinie tegen invasieve schimmelinfecties. De eliminatie van \_Candida na fagocytose vindt plaats in het lysosoom en wordt voornamelijk geactiveerd door interferon-gamma. Mycosen door \_Candida komen dan ook vaker voor bij patiënten met weinig of niet-functionele neutrofielen [9](#page=9). ### 2.3 Manifestaties van \_Candida-infecties \_Candida-infecties kunnen zich op verschillende manieren manifesteren: * **Oppervlakkige infecties:** * Vaginitis [10](#page=10) [12](#page=12). * Intertrigo (huidplooiinfecties) [10](#page=10). * Nagel- en huidinfecties [10](#page=10). * Perleche (hoek van de mond) [10](#page=10). * Stomatitis (ontsteking van de tong en mondslijmvlies) [10](#page=10). * **Diepe infecties:** * Deze treden voornamelijk op bij patiënten met een sterk verminderde weerstand [10](#page=10). * Ook bij patiënten met langdurig aanwezige vaatkatheters is er een verhoogd risico [10](#page=10). ### 2.4 Diagnostiek Een gramkleuring van een uitstrijkje (bijvoorbeeld uit de mond of vagina) bij een \_Candida albicans infectie kan knopvorming en pseudomycelium vertonen. Het is belangrijk om pseudomycelium niet te verwarren met echt mycelium van filamenteuze fungi. Soms worden er geen pseudomycelia gevormd, wat de diagnostiek bemoeilijkt [11](#page=11). ### 2.5 Predisponerende risicofactoren voor candidiase Verschillende factoren kunnen de vatbaarheid voor \_Candida-infecties vergroten: * **Barrière-factoren:** * Abnormale huid, zoals maceratie door vochtigheid [12](#page=12). * Tandprothesen [12](#page=12). * Droge mond door onvoldoende speekselproductie (bijvoorbeeld na radiotherapie, bepaalde ziekten of medicatie) [12](#page=12). * Verstoorde microflora, bijvoorbeeld na antibiotherapie [12](#page=12). * Vaginitis is een frequente vorm van candidiase die kan worden uitgelokt door antibiotherapie, hoewel in veel gevallen van vaginitis geen aantoonbare oorzaak te vinden is, in tegenstelling tot andere uitingen van candidiase [12](#page=12). * **Fysiologische afwijkingen:** * Diabetes mellitus en andere endocriene ziekten [12](#page=12). * Chronische malnutritie en ijzertekort [12](#page=12). * **Immunologische aspecten:** * Zeer jonge en oude leeftijd (gerelateerd aan onvolledige immuniteit) [12](#page=12). * Immuunsuppressie (congenitaal, iatrogeen of veroorzaakt door infecties zoals HIV) [12](#page=12). * **Combinaties van risicofactoren:** * Vaak treden infecties op door een combinatie van factoren. Een voorbeeld hiervan is katheter-gerelateerde candidemie, waarbij meerdere risicofactoren aanwezig kunnen zijn, zoals een klein huiddefect, de aanwezigheid van een vreemd lichaam in de bloedbaan, antibioticagebruik, corticosteroïdtherapie, parenterale voeding en een ernstige onderliggende ziekte [12](#page=12). > **Tip:** Begrijp dat \_Candida opportunistisch is; de infectie treedt op wanneer de afweer van de gastheer verzwakt is of de normale ecologische balans verstoord is [12](#page=12) [8](#page=8). > > **Voorbeeld:** Een patiënt met diabetes mellitus die langdurig antibiotica gebruikt, heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van orale spruw (candidiase van de mond) [12](#page=12). * * * # Aspergillose: infecties veroorzaakt door Aspergillus spp. Aspergillose is een infectie die wordt veroorzaakt door schimmels van het geslacht \_Aspergillus, die zich manifesteert in verschillende vormen, van oppervlakkige infecties tot levensbedreigende invasieve ziekten, afhankelijk van de weerstand van de gastheer [13](#page=13) [14](#page=14). ### 3.1 Biologie van \_Aspergillus spp. \_Aspergillus is een saprofytische schimmel die overal in de natuur voorkomt en dood organisch materiaal, inclusief voedsel, afbreekt. De schimmel produceert grote aantallen sporen die in de lucht worden verspreid. Normaal gesproken leiden deze sporen, die ook op ons lichaam terechtkomen en worden ingeademd, niet tot problemen. Aspergillose treedt op wanneer lokale barrières verzwakt zijn of bij een sterk verminderde immuniteit via de longen [13](#page=13). > **Tip:** Het onderscheid tussen infectie en kolonisatie is cruciaal bij de interpretatie van diagnostische bevindingen, met name bij patiënten met verminderde weerstand. ### 3.2 Vormen van aspergillose Aspergillose kan worden onderverdeeld in oppervlakkige/lokale infecties en diepe/invasieve infecties. #### 3.2.1 Lokale/oppervlakkige aspergillose Lokale of oppervlakkige aspergillose wordt gekenmerkt door infectie van weefsels die direct in contact komen met de omgeving, vaak als gevolg van verstoorde natuurlijke barrières [14](#page=14). **Risicofactoren voor lokale/oppervlakkige aspergillose:** * **Buitenoor en middenoor:** Maceratie van de gehoorgang door chronische oorloop [14](#page=14). * **Luchtwegen:** Kolonisatie van bronchusletsels (zoals bronchiectasieën bij chronische bronchitis) en holtes in de long na bijvoorbeeld tuberculose (TBC). Dit kan leiden tot de vorming van een aspergiloom of fungusbal [14](#page=14) [16](#page=16). * **Sinussen:** Infectie van de sinussen bij chronische sinusitis, vaak geassocieerd met slechte aëratie, mucuspluggen en veranderingen in het epitheel [14](#page=14). * **Huid:** Infectie van (uitgebreide) brandwonden [14](#page=14). #### 3.2.2 Diepe/invasieve aspergillose Diepe of invasieve aspergillose is doorgaans een ernstige aandoening die meestal uitgaat van een longaspergillose. Deze vorm van aspergillose komt vooral voor bij patiënten met een sterk verminderde immuniteit, met name bij afwezigheid van neutrofielen of functionele neutrofielen. De prognose is vaak slecht, mede doordat de diagnose laat wordt gesteld; kweken van bronchusaspiraten blijven vaak lang negatief [14](#page=14) [15](#page=15). **Risicofactoren voor diepe/invasieve aspergillose:** * **Immuunsuppressie:** Sterk verminderde immuniteit, met name neutropenie [14](#page=14). * **Beenmergtransplantatie:** Dit is een belangrijke bevorderende factor voor aspergillose en andere opportunistische infecties [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Een patiënt die een chemokuur ondergaat voor leukemie en hierdoor ernstig neutropenisch wordt, loopt een verhoogd risico op invasieve longaspergillose na het inademen van \_Aspergillus sporen. * * * # Diagnostiek en behandeling van mycosen Dit deel beschrijft de methoden voor het diagnosticeren van schimmelinfecties, zoals microscopie en kweek, en de diverse antimycotische middelen die gebruikt worden voor de behandeling. ### 4.1 Diagnostiek van mycosen De diagnostiek van mycosen vertoont sterke gelijkenissen met de detectie van bacteriën, met enkele specifieke karakteristieken [17](#page=17). #### 4.1.1 Microscopische methoden * **Gramkleuring**: Gisten en schimmels hebben een specifiek uitzicht bij gramkleuring, maar de verschillende soorten kunnen hierdoor niet van elkaar onderscheiden worden [17](#page=17). * **Wet-stain**: Vanwege hun grootte kunnen schimmels ook zonder specifieke kleuring worden waargenomen onder de microscoop. Een uitstrijkje of huidschilfer direct bekijken zonder fixeren en kleuren wordt een wet-stain genoemd, wat gemakkelijk door de behandelend arts kan worden uitgevoerd. Bij huidstalen kan kaliumhydroxide (KOH) gebruikt worden om de gewone cellen doorzichtig te maken, wat de schimmels beter zichtbaar maakt. Deze methode vereist geen verdere kleuring, eventueel aangevuld met een beetje blauwe inkt. Microscopie kan ook 'chairside' worden uitgevoerd. Voor vaginale infecties maakt de wet-stain een 'chairside' diagnose mogelijk van de drie belangrijkste verwekkers van vaginitis: Trichomonas, bacteriële vaginose en candidiase [17](#page=17) [18](#page=18). > **Voorbeeld:** Een vaginaal uitstrijkje met Candida en epitheelcellen of huidschilfers met gekeratiniseerde epitheelcellen en mycelia van een dermatofyt [18](#page=18). * **Calcofluor kleuring**: Dit is een specifieke kleuring voor fungi waarbij een fluorescerende stof bindt aan de chitine-achtige moleculen van de celwand. De schimmel wordt vervolgens bekeken met een fluorescentiemicroscoop. Calcofluor is een fluorescerende molecule die onder andere in waspoeders wordt gebruikt om textiel 'witter dan wit' te laten lijken. Het bindt aan chitine en andere celwandbestanddelen van fungi. Deze kleuring is geen immunofluorescentie, maar maakt het mogelijk om bijvoorbeeld gisten in een klinisch monster te detecteren: ronde cellen en knoppen die fluoresceren, terwijl bacteriën en lichaamscellen dit niet doen [17](#page=17) [19](#page=19). #### 4.1.2 Kweek De meeste fungi groeien snel en gemakkelijk op selectieve bodems, zoals Sabouraud agar of varianten, die specifiek zijn voor de detectie van fungi in monsters. Net als bij bacteriën betekent de aanwezigheid van een fungus in een monster niet automatisch dat er sprake is van een infectie; het kan ook gaan om commensalen of contaminatie [17](#page=17). #### 4.1.3 Andere diagnostische methoden Voor specifieke gevallen zijn ook antigen-, probe- en andere moleculaire testen beschikbaar, evenals serologische tests. De detectie van galactomannan (een oppervlakte-antigeen van Aspergillus) in serum en BAL-vocht is een succesvolle methode die een gevoeliger detectie mogelijk maakt dan het opsporen van de schimmel zelf [17](#page=17). ### 4.2 Behandeling van mycosen: antimycotische middelen Antimycotica zijn recenter ontwikkeld dan antibiotica en er zijn actieve klassen, moleculen en nieuwe formuleringen beschikbaar gekomen voor de behandeling van mycosen. Deze middelen hebben specifieke moleculaire aangrijpingspunten. De eerste antimycotica waren afkomstig van micro-organismen [20](#page=20). #### 4.2.1 Aangrijpingspunten van antimycotica * **Celmembraan**: * **Verstoring van ergosterol**: Azolen, zoals miconazol, fluconazol en voriconazol, verstoren de ergosterolsynthese, wat leidt tot een gestoorde celmembraanstructuur [20](#page=20). * **Polyenen**: Middelen zoals amphotericine binden direct aan het celmembraan. Ze zijn toxisch en worden vooral in ziekenhuizen gebruikt [20](#page=20). * **Celwand**: Echinocandines, zoals micafungine en caspofungine, verstoren de glucaansynthese in de celwand van de schimmel. Deze zijn duur en worden voornamelijk in ziekenhuizen ingezet [20](#page=20). * **DNA**: 5-fluorocytosine verstoort direct het DNA van de schimmel [20](#page=20). > **Tip:** De selectiviteit van antimycotische middelen is minder goed dan die van antibiotica, wat kan leiden tot meer bijwerkingen en interacties [20](#page=20). #### 4.2.2 Keuze van antimycoticum en complicaties Net als bij antibiotica is er een groot verschil in activiteit tegen verschillende genera en species van fungi. De keuze van een antimycoticum is afhankelijk van de (vermoedelijke) verwekker, maar ook van het type infectie (locatie). Gisten zijn doorgaans gemakkelijker te behandelen dan schimmels, en oppervlakkige mycosen zijn gemakkelijker te behandelen dan diepe infecties [21](#page=21). * **Oppervlakkige mycosen**: De meeste artsen komen in aanraking met oppervlakkige mycosen, zoals Candida-infecties van huid en slijmvliezen (behandeld met een azool voor 10-14 dagen, voor Candida vaginitis volstaat één toediening) en dermatophytosen. Voor deze infecties kan topische of orale toediening worden gebruikt. Bij zwangeren wordt geen systemische behandeling met azolen gegeven; alleen kortdurende lokale behandeling is toegestaan [21](#page=21). * **Diepe mycosen**: Deze komen voornamelijk voor bij immuungecompromitteerde patiënten. De behandeling is complex door de trage uitschakeling van de fungus, de slechte algemene toestand van de patiënt en de late diagnose, mede door de lage gevoeligheid van detectietechnieken. Er zijn tevens problemen met toxiciteit, interferentie met medicatie en voedsel, en de noodzaak voor spiegelbepalingen. Echinocandines en polyenen zijn erg duur in gebruik [21](#page=21). * **Resistentie**: Net als bij antibiotica kan resistentie ontstaan door antimicrobiële selectie, wat leidt tot een verschuiving naar minder gevoelige soorten. Het gebruik van sommige middelen in de landbouw draagt hieraan bij [21](#page=21). > **Tip:** Begrijpen van de verschillende aangrijpingspunten van antimycotica helpt bij het maken van de juiste behandelkeuze en het anticiperen op mogelijke bijwerkingen [20](#page=20).

| Term | Definition | |------|------------| | Fungi | Een groep micro-organismen die eukaryoot zijn en een celwand bezitten met specifieke bestanddelen zoals chitines en glucanen; ze omvatten gisten en schimmels. | | Gisten | Eencellige fungi die zich vermenigvuldigen door knopvorming en vaak ronde tot ovale vormen hebben; kolonies kunnen lijken op die van bacteriën. | | Schimmels (myceliale fungi) | Fungi die zich voortplanten door groei van mycelia, ook wel hyfen genoemd, en sporeproductie; ze vormen draden of structuren die zich verder uitbreiden. | | Mycelium (Hyfen) | Een verzameling van filamenten of draden die de vegetatieve structuur van een schimmel vormen; bij sommige gisten kunnen pseudomycelia worden gevormd. | | Pseudomycelium | Een structuur die lijkt op een mycelium, maar bestaat uit verlengde gistcellen die nog niet volledig gescheiden zijn na knopvorming; het verschilt van echt mycelium doordat de cellen niet versmelten tot een syncytium. | | Candida Albicans | Een veelvoorkomende gistsoort die een opportunistisch pathogeen is en infecties kan veroorzaken zoals candidiase, ook bekend als spruw, vooral bij verminderde weerstand. | | Aspergillus spp. | Een veelvoorkomende schimmelsoort in de natuur die opportunistische infecties, zoals aspergillose, kan veroorzaken bij mens en dier, vooral bij een verzwakt immuunsysteem. | | Mycose | Een algemene term voor een schimmelinfectie, die oppervlakkig of diep kan zijn, afhankelijk van de locatie en de immuniteit van de gastheer. | | Candidiase (Candidose) | Een infectie veroorzaakt door gisten van het geslacht Candida, vaak voorkomend op de slijmvliezen (mond, vagina) of de huid, maar ook invasieve infecties kunnen optreden. | | Aspergillose | Een infectie veroorzaakt door schimmels van het geslacht Aspergillus, die kan variëren van oppervlakkige infecties (bv. in de gehoorgang) tot invasieve ziekten, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Predisponerende risicofactoren | Omstandigheden of factoren die de vatbaarheid voor een infectie verhogen, zoals een verstoorde microflora, diabetes, of immuunsuppressie. | | Immuunsuppressie | Een verzwakking van het immuunsysteem, waardoor het lichaam minder goed in staat is infecties te bestrijden; dit kan veroorzaakt worden door medicatie, ziekten of infecties zoals HIV. | | Opportunistisch pathogeen | Een micro-organisme dat normaal gesproken geen ziekte veroorzaakt bij een gezonde gastheer, maar wel kan leiden tot infecties wanneer de afweer van de gastheer is verzwakt. | | Antimycotische middelen | Geneesmiddelen die worden gebruikt om schimmelinfecties te behandelen door de groei van schimmels te remmen of ze te doden. | | Ergoterol | Een sterol dat een essentieel bestanddeel is van de celmembranen van veel fungi; het is een belangrijk aangrijpingspunt voor antimycotische middelen zoals azolen. | | Celwand | De buitenste laag van de schimmelcel, die structuur en bescherming biedt en vitale moleculen bevat zoals chitine en glucanen; deze is een doelwit voor sommige antimycotica. | | Gramkleuring | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om bacteriën te classificeren op basis van hun celwandstructuur; ook gisten en schimmels kunnen hiermee zichtbaar worden gemaakt, hoewel de soortspecifieke identificatie beperkt is. | | Wet stain | Een microscopische techniek waarbij een niet-gefixeerd uitstrijkje direct wordt bekeken, vaak met toevoeging van KOH om weefselcellen doorzichtig te maken, wat nuttig is voor snelle identificatie van fungi. | | Calcofluor | Een fluorescerende kleurstof die zich bindt aan chitine en andere bestanddelen van de schimmelcelwand, waardoor fungi zichtbaar worden onder een fluoresgentiemicroscoop. | | Sabouraud agar | Een speciaal selectief voedingsmedium dat wordt gebruikt voor de kweek van fungi, inclusief gisten en schimmels, in laboratoriumomstandigheden. | | Galactomannan | Een oppervlakte-antigeen van Aspergillus-schimmels dat kan worden gedetecteerd in serum en BAL-vocht om invasieve aspergillose vroegtijdig op te sporen. |

# Inleiding tot fungi: gisten en schimmels Dit onderwerp introduceert de biologische kenmerken van fungi, inclusief hun voortplantingsmethoden, en onderscheidt gisten van schimmels [2](#page=2). ### 1.1 Belangrijkste kenmerken van fungi Fungi zijn eukaryote organismen die gekenmerkt worden door de aanwezigheid van een celkern en mitochondriën. Ze beschikken over specifieke celwandbestanddelen zoals chitines, glucanen en ergosterolen. Daarnaast bezitten ze specifieke receptoren, zoals TLR's en dectines, op de gastheer. Deze specifieke kenmerken maken fungi tot een doelwit voor antimycotica, aangezien ze ongevoelig zijn voor klassieke antibiotica [3](#page=3). ### 1.2 Voortplanting van fungi Fungi vermenigvuldigen zich op twee hoofdwijzen: aseksueel en seksueel [3](#page=3). #### 1.2.1 Aseksuele voortplanting * **Gisten:** Vermenigvuldigen zich voornamelijk door knopvorming [3](#page=3) [4](#page=4). * **Schimmels:** Vermenigvuldigen zich door de groei van mycelia, die ook wel hyfen worden genoemd, en door sporeproductie. De sporen, ook wel conidia genoemd, ontstaan op sporendragers en worden via de lucht verspreid [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.2.2 Seksuele voortplanting Seksuele voortplanting is eveneens een methode van vermenigvuldiging voor fungi [3](#page=3). ### 1.3 Gisten versus schimmels (myceliale fungi) #### 1.3.1 Gisten Gisten zijn rond tot ovaal van vorm en vermenigvuldigen zich door knopvorming. Hun kolonies kunnen qua uiterlijk lijken op die van bacteriën. Ze zijn talrijk aanwezig in de natuur en worden door de mens gebruikt, bijvoorbeeld Saccharomyces sp. (bier- en bakkersgist). Op het menselijk lichaam komen onder andere *Candida albicans* en andere *Candida* soorten voor. Lipofiele gisten zoals *Malassezia* (synoniem *Pityrosporum sp.*) bevinden zich op de huid en kunnen bij woekering leiden tot bepaalde huidletsels en schilfers. Een pathogene gekapselde gist is *Cryptococcus neoformans*, aanwezig in de krop van duiven, met sporen in de omgeving die bij immunosuppressie infecties kunnen veroorzaken [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Gisten produceren onder bepaalde omstandigheden uitlopers die pseudomycelia worden genoemd. Deze verschillen van echte mycelia doordat de cellen niet versmelten tot een syncytium [5](#page=5). #### 1.3.2 Schimmels (myceliale fungi) Myceliale schimmels hebben de vorm van meerkernige draden, hyfen genaamd, die voortdurend groeien. Ze vermenigvuldigen zich door sporen (conidia) die op sporendragers ontstaan en via de lucht verspreid worden. Schimmels zijn ook talrijk in de natuur (paddestoelen zijn schimmels) en worden door de mens gebruikt, zoals *Penicillium roqueforti*. *Aspergillus* spp. is een belangrijke omgevingsschimmel en een opportunistisch pathogeen bij mens en dier. Op het lichaam kunnen dermatofyten en andere keratinofiele schimmels infecties veroorzaken van haar, nagels en huidoppervlakken [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Hoewel hyfen de officiële term is voor mycelia, wordt het woord ook gebruikt voor pseudomycelia. Het onderscheid tussen gisten en schimmels is zowel biologisch, klinisch als therapeutisch belangrijk [5](#page=5). ### 1.4 Dimorfe fungi Dimorfe fungi zijn pathogene schimmels die twee groeistadia kennen. Ze hebben een intracellulair gist-stadium in de weefsels van de mens en een ‘schimmel’-stadium in de omgeving. Voorbeelden van ziekten veroorzaakt door dimorfe fungi zijn coccidioidomycose en histoplasmose. Dit type komt in Europa nauwelijks voor [6](#page=6). --- # Candidiase en gerelateerde risicofactoren Candidiase, veroorzaakt door Candida-soorten, betreft infecties die kunnen ontstaan wanneer deze gisten, normaal onderdeel van de lichaamsflora, de overhand krijgen en zowel oppervlakkige als diepe infecties veroorzaken, met diverse predisponerende risicofactoren. ### 2.1 Candida-soorten: algemene kenmerken en infectie Candida-soorten komen voor in de omgeving en als commensaal op de mucosae van het lichaam. Ze worden normaal gesproken onder controle gehouden door de normale microflora, anatomische en fysiologische barrières, en het immuunsysteem. Wanneer deze beschermingsmechanismen verstoord raken, kunnen Candida-soorten in aantal toenemen, wat kan leiden tot kolonisatie en vervolgens infectie [8](#page=8). Spruw is een veelgebruikte term voor candidiase in de mond, maar kan ook op andere locaties voorkomen. Ongeveer 90% van de infecties wordt veroorzaakt door *C. albicans*; andere species worden vaker gezien bij iatrogene infecties. Candida-infecties kunnen niet met antibiotica worden behandeld; integendeel, antibiotica kunnen de infectie bevorderen door de kolonisatieresistentie te verminderen. Behandeling vindt plaats met antimycotica [8](#page=8). ### 2.2 Immunologische aspecten van candidiase Bacteriën en fungi activeren weefselmacrofagen en dendritische cellen, wat leidt tot de productie van inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-6 en IL-23, die de Th17-fenotype inductie bevorderen. Bij virale infecties zorgt de overproductie van interferonen door plasmacytoïde dendritische cellen voor remming van de Th17-differentiatie [9](#page=9). Mucocutane oppervlakkige infecties, waaronder die veroorzaakt door fungi, worden tegengegaan door mucosale immuniteit die is samengesteld uit: * **IL-22:** Dit cytokine verhoogt de productie van defensines en versterkt de epitheliale barrière [9](#page=9). * **IL-17:** Dit cytokine bevordert de rekrutering van neutrofielen [9](#page=9). Neutrofielen vormen een cruciale verdedigingslinie tegen invasieve fungi. De eliminatie van fungi na fagocytose vindt plaats in het lysosoom, dat vooral geactiveerd wordt door interferon-gamma. Mycosen komen daarom vaker voor bij patiënten met weinig of niet-functionele neutrofielen [9](#page=9). ### 2.3 Manifestaties van Candida-infecties Candida-infecties kunnen zich op verschillende manieren manifesteren: * **Oppervlakkige infecties:** Voorbeelden hiervan zijn vaginitis, intertrigo (candidiase in huidplooien), nagel- en huidinfecties, perleche (scheuren in de mondhoeken) en stomatitis (infectie van de tong en het mondslijmvlies) [10](#page=10). * **Diepe infecties:** Deze komen voornamelijk voor bij patiënten met een sterk verminderde weerstand of bij langdurige aanwezigheid van vaatkatheters [10](#page=10). #### 2.3.1 Diagnostische aspecten Een Gramkleuring van een uitstrijkje (bijvoorbeeld uit de mond of vagina) bij een *Candida albicans* infectie kan knopvorming en pseudomycelium tonen. Pseudomycelium mag niet verward worden met het echte mycelium van filamenteuze schimmels. Het is belangrijk op te merken dat soms geen pseudomycelia worden gevormd, wat de diagnostiek kan bemoeilijken [11](#page=11). ### 2.4 Predisponerende risicofactoren voor candidiase Verschillende factoren kunnen het risico op candidiase verhogen: * **Barrière factoren:** * Abnormale huid, zoals maceratie door vochtigheid [12](#page=12). * Tandprothesen [12](#page=12). * Droge mond door onvoldoende speekselproductie, wat kan optreden na radiotherapie, bij bepaalde ziekten of door medicatie [12](#page=12). * Verstoorde microflora, bijvoorbeeld na antibioticatherapie [12](#page=12). * Vaginitis is een veelvoorkomende candidiase die uitgelokt kan worden door antibiotica, maar in veel gevallen is er geen aantoonbare oorzaak (in tegenstelling tot andere uitingen van candidiase) [12](#page=12). * **Fysiologische afwijkingen:** * Diabetes mellitus en andere endocriene ziekten [12](#page=12). * Chronische malnutritie en ijzertekort [12](#page=12). * **Immunologische aspecten:** * Zeer jonge leeftijd en hoge leeftijd (geassocieerd met onvolledige immuniteit) [12](#page=12). * Immuunsuppressie, of deze nu congenitaal, iatrogeen (door medicatie) of veroorzaakt door een infectie zoals HIV is [12](#page=12). Vaak is er sprake van een combinatie van risicofactoren. Een voorbeeld hiervan is katheter-gerelateerde candidemie, waarbij factoren zoals een klein huiddefect, een vreemd lichaam in de bloedbaan, antibioticagebruik, corticosteroïden, parenterale voeding en een ernstige onderliggende ziekte een rol kunnen spelen [12](#page=12). > **Tip:** Begrijpen hoe de normale afweer (microflora, barrières, immuunsysteem) werkt, is essentieel om te snappen hoe deze verstoord kan raken en tot infecties zoals candidiase kan leiden. Let specifiek op de rol van neutrofielen en specifieke cytokines (IL-17, IL-22) bij het bestrijden van deze infecties. > **Voorbeeld:** Een patiënt met diabetes mellitus die antibiotica krijgt voor een longontsteking, loopt een verhoogd risico op candidale vaginitis. De diabetes verstoort de fysiologische balans en de antibiotica breken de beschermende vaginale flora af, waardoor *Candida albicans* kan prolifereren. --- # Aspergillus en aspergillose Aspergillus spp. is een saprofytische schimmel die overal in de natuur voorkomt en dood organisch materiaal afbreekt, maar die bij verlaagde weerstand opportunistische infecties kan veroorzaken [13](#page=13). ### 4.1 Biologie van Aspergillus spp. * **Voorkomen:** Aspergillus is een schimmel die alomtegenwoordig is in de natuur en voornamelijk dood organisch materiaal koloniseert en afbreekt [13](#page=13). * **Species:** Bekende soorten zijn *A. fumigatus* en andere varianten [13](#page=13). * **Voortplanting:** De schimmel produceert grote aantallen sporen die in de lucht verspreid worden en zo op nieuwe locaties terechtkomen. Deze sporen komen ook op het menselijk lichaam terecht en worden ingeademd [13](#page=13). * **Pathogeniteit:** Normaal gesproken veroorzaken ingeademde sporen geen problemen. Aspergillose, de infectie die door deze schimmel wordt veroorzaakt, treedt op bij lokale (barrière) weerstandsvermindering, of via de longen bij een sterk verminderde immuniteit [13](#page=13). > **Tip:** De overleving en verspreiding van Aspergillus sporen is sterk afhankelijk van omgevingsfactoren, wat hun alomtegenwoordigheid in de natuur verklaart. ### 4.2 Aspergillose: vormen en risicofactoren Aspergillose wordt onderverdeeld in lokale/oppervlakkige en diepe/invasieve vormen, elk met specifieke risicofactoren [14](#page=14). #### 4.2.1 Lokale/oppervlakkige aspergillose Deze vorm van aspergillose ontstaat door lokale factoren die de natuurlijke barrières van het lichaam verstoren [14](#page=14). * **Oor en middenoor:** Maceratie van de gehoorgang door chronische oorloop [14](#page=14). * **Longen (bronchiën en holtes):** Kolonisatie van bronchusletsels, zoals bij bronchiectasieën in het kader van chronische bronchitis. Ook de vorming van holtes in de long na bijvoorbeeld tuberculose kan een locatie zijn. Dit kan leiden tot een aspergilloom of fungusbal [14](#page=14). * **Sinussen:** Infectie van de sinussen bij chronische sinusitis, vaak geassocieerd met slechte aëratie, mucuspluggen en veranderingen in het epitheel [14](#page=14). * **Huid:** Infectie van (uitgebreide) brandwonden [14](#page=14). #### 4.2.2 Diepe / invasieve aspergillose Deze vorm is doorgaans ernstiger en ontstaat meestal vanuit een longinfectie. De belangrijkste risicofactor is immuunsuppressie, met name een afwezigheid van of disfunctie van neutrofielen [14](#page=14). * **Immuunsuppressie:** Een sterk verminderde weerstand is cruciaal voor invasieve infectie [14](#page=14). * **Neutropenie:** Een tekort aan neutrofielen of neutrofielen die hun functie niet goed kunnen uitoefenen, verhoogt het risico aanzienlijk [14](#page=14). * **Beenmergtransplantatie:** Dit is een significante risicofactor die de ontwikkeling van aspergillose en andere opportunistische infecties bevordert [14](#page=14). * **Diagnostiek:** De prognose is vaak slecht, mede doordat de diagnose vaak laat wordt gesteld. Kweken van bronchusaspiraten kunnen lang negatief blijven [14](#page=14). > **Tip:** Bij patiënten met significante immuunsuppressie, vooral na beenmergtransplantatie, moet men alert zijn op invasieve aspergillose, zelfs bij een negatieve kweek. ### 4.3 Aspergilloom Een aspergilloom, ook wel bekend als een fungusbal, is een specifieke manifestatie van aspergillose waarbij de schimmel zich ophoopt in een reeds bestaande holte in de long. Dit wordt gezien als een vorm van oppervlakkige kolonisatie in een verstoorde longstructuur [14](#page=14) [16](#page=16). --- # Diagnostiek en behandeling van mycosen Dit onderdeel behandelt de methoden voor het diagnosticeren van schimmelinfecties en de antimycotische middelen die gebruikt worden voor de behandeling ervan [2](#page=2). ### 4.1 Diagnostiek van mycosen De diagnostiek van mycosen vertoont gelijkenissen met die van bacteriële infecties, maar kent enkele specifieke kenmerken [17](#page=17). #### 4.1.1 Microscopie Verschillende microscopische technieken kunnen worden toegepast: * **Gramkleuring:** Gisten en schimmels hebben een herkenbaar uiterlijk, maar verschillende soorten kunnen niet van elkaar worden onderscheiden [17](#page=17). * **Wet-stain:** Dit is een directe microscopische beoordeling van een uitstrijkje of huidschilfer zonder fixatie of kleuring. Het kan ook door de behandelend arts zelf worden uitgevoerd. Soms wordt kaliumhydroxide (KOH) gebruikt om lichaamscellen transparant te maken, vooral bij huidmonsters. Een wet-stain kan worden gebruikt voor de bedside diagnose van de drie belangrijkste verwekkers van vaginitis: *Trichomonas*, bacteriële vaginose en *Candida* [17](#page=17) [18](#page=18). > **Example:** Een vaginaal uitstrijkje met *Candida* en epitheelcellen, of huidschilfers met gekeratiniseerde epitheelcellen en mycelia van een dermatofyt, kunnen worden beoordeeld met een wet-stain [18](#page=18). * **Calcofluor kleuring:** Dit is een fluorescerende kleurstof die specifiek bindt aan chitine-achtige moleculen in de celwand van fungi. De detectie gebeurt met een fluorescentiemicroscoop. De stof is afkomstig uit waspoeder en wordt gebruikt om 'wit nog witter' te laten lijken [17](#page=17). > **Tip:** Calcofluor kleuring is géén immunofluorescentie [19](#page=19). #### 4.1.2 Kweek De meeste fungi groeien snel en gemakkelijk op specifieke selectieve bodems, zoals Sabouraud-agar of varianten daarvan [17](#page=17). > **Tip:** Net als bij bacteriën betekent de aanwezigheid van een fungus in een monster niet automatisch dat er sprake is van een infectie; het kan ook een commensaal of contaminatie zijn [17](#page=17). #### 4.1.3 Overige diagnostische methoden Voor specifieke gevallen zijn ook antigen-, probe- en moleculaire testen beschikbaar. Serologische tests kunnen ook worden ingezet. De detectie van galactomannan, een oppervlakte-antigeen van *Aspergillus*, in serum en broncho-alveolaire lavage (BAL) vocht is een succesvolle methode die gevoeliger is dan directe opsporing van de schimmel [17](#page=17). ### 4.2 Behandeling van mycosen: antimycotische middelen Antimycotische middelen zijn recenter ontwikkeld dan antibiotica en beschikken over specifiek moleculaire aangrijpingspunten. De selectiviteit van deze middelen is echter minder goed dan bij antibiotica, wat kan leiden tot meer bijwerkingen en interacties [20](#page=20). #### 4.2.1 Aangrijpingspunten van antimycotica Antimycotica kunnen op verschillende manieren de schimmelcel beïnvloeden: * **Gestoorde celmembraanstructuur door belemmering van ergosterolsynthese:** Middelen zoals azolen (bv. miconazol, fluconazol, voriconazol) beïnvloeden de ergosterolsynthese, wat leidt tot een verstoorde celmembraan [20](#page=20). * **Celmembraanbeschadiging:** Polyenen, zoals amfotericine, tasten direct het celmembraan aan. Deze middelen zijn toxisch en worden voornamelijk in ziekenhuizen gebruikt [20](#page=20). * **Celwand:** Echinocandines verstoren de glucaansynthese in de celwand van de schimmel. Deze middelen zijn duur en worden voornamelijk in ziekenhuizen toegepast (bv. micafungine, caspofungine) [20](#page=20). * **Directe verstoring van DNA:** 5-fluorocytosine werkt door directe verstoring van het DNA [20](#page=20). #### 4.2.2 Keuze van antimycoticum en behandelingsuitdagingen Net als bij antibiotica is er een aanzienlijk verschil in activiteit van antimycotica tegen diverse geslachten en soorten schimmels. De keuze van een antimycoticum hangt af van de (vermoedelijke) verwekker en het type infectie (locatie) [21](#page=21). * **Oppervlakkige mycosen:** Gisten en oppervlakkige infecties (zoals candidiasis van huid en slijmvliezen, of dermatophytosen) zijn over het algemeen gemakkelijker te behandelen. Voor candidiasis van huid en slijmvliezen volstaat vaak een lokale azolbehandeling van 10-14 dagen, en voor *Candida* vaginitis zelfs één toediening [21](#page=21). > **Tip:** Bij zwangere vrouwen dient men bij oppervlakkige mycosen systemische azoolbehandelingen te vermijden en enkel kortdurende lokale toediening te overwegen [21](#page=21). * **Diepe mycosen:** Deze infecties komen voornamelijk voor bij immuungecompromitteerde patiënten. De behandeling is vaak moeilijk vanwege [21](#page=21): * Trage uitschakeling van de fungus [21](#page=21). * Slechte algemene toestand van de patiënt [21](#page=21). * Late diagnose door de lage gevoeligheid van detectietechnieken [21](#page=21). * Toxiciteit en interferentie met medicatie en voeding [21](#page=21). * Noodzaak van spiegelbepalingen [21](#page=21). * Echinocandines en polyenen zijn in gebruik erg duur [21](#page=21). #### 4.2.3 Resistentie Net als bij antibiotica kan resistentie tegen antimycotica ontstaan door antimicrobiële selectie, wat leidt tot een verschuiving naar minder gevoelige soorten schimmels. Het gebruik van sommige middelen in de landbouw draagt hier ook aan bij [21](#page=21). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fungi | Fungi, waaronder gisten en schimmels, zijn eukaryote micro-organismen die gekenmerkt worden door de aanwezigheid van een celkern, mitochondriën en specifieke celwandbestanddelen zoals chitines, glucanen en ergosterolen. | | Gisten | Gisten zijn eencellige fungi die zich voornamelijk aseksueel vermenigvuldigen door knopvorming. Klinisch kunnen ze op het lichaam voorkomen, zoals Candida albicans, en bij woekering huidletsels veroorzaken. | | Schimmels (myceliale fungi) | Schimmels, ook wel myceliale fungi genoemd, hebben een vorm van groeiende meerkernige draden of hyfen (mycelia). Ze vermenigvuldigen zich door sporen en kunnen infecties veroorzaken zoals aspergillose. | | Mycelium | Een mycelium is een verzameling van hyfen, wat de vegetatieve structuur van veel schimmels vormt. Het bestaat uit meerkernige draden die zich vertakken en de schimmel laten groeien en zich voeden. | | Hyfen | Hyfen zijn de draadvormige structuren die de basis vormen van mycelia. Ze zijn essentieel voor de groei, absorptie van voedingsstoffen en verspreiding van schimmels. | | Sporen (conidia) | Sporen zijn reproductieve structuren van schimmels die dienen voor verspreiding en overleving. Ze worden geproduceerd op sporendragers en kunnen via de lucht worden verspreid, wat leidt tot kolonisatie op nieuwe locaties. | | Pseudomycelium | Een pseudomycelium is een keten van verlengde gistcellen die lijkt op hyfen, maar waarbij de cellen nog verbonden blijven en niet volledig versmelten tot een syncytium. Het wordt gevormd door gisten onder bepaalde omstandigheden. | | Candidiase (candidose) | Candidiase is een infectie veroorzaakt door Candida-soorten, meestal Candida albicans. Het kan optreden op slijmvliezen (spruw) of op de huid, en varieert van oppervlakkige tot diepe infecties, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Aspergillose | Aspergillose is een infectie die wordt veroorzaakt door Aspergillus-soorten. Deze infectie kan variëren van lokale infecties van het oor, de sinussen of brandwonden tot invasieve longinfecties, met name bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. | | Mycosen | Mycosen is de algemene term voor schimmelinfecties. Dit omvat een breed scala aan infecties, van oppervlakkige huidinfecties veroorzaakt door dermatofyten tot ernstige invasieve infecties door opportunistische schimmels. | | Antimycotische middelen | Antimycotische middelen zijn geneesmiddelen die specifiek zijn ontworpen voor de behandeling van schimmelinfecties. Ze werken door specifieke moleculaire doelen in de schimmelcel te beïnvloeden, zoals de celmembraan of celwand. | | Wet-stain | Een wet-stain is een diagnostische techniek waarbij een niet-gefixeerd uitstrijkje of huidschilfer direct onder de microscoop wordt bekeken, eventueel met toevoeging van KOH om cellen doorzichtig te maken. Dit maakt directe identificatie van fungi mogelijk. | | Calcofluor | Calcofluor is een fluorescerende kleurstof die zich bindt aan chitine-achtige moleculen in de celwand van fungi. Onder een fluorescentiemicroscoop kunnen de schimmelcellen hierdoor worden gedetecteerd, wat een snelle identificatie mogelijk maakt. |

# Inleiding tot schimmels en hun classificatie Dit gedeelte behandelt de introductie tot schimmels, inclusief hun biologische kenmerken en classificatie, en hun rol in infecties. ## 1. Inleiding tot schimmels en hun classificatie ### 1.1. Fungi: gisten en schimmels Fungi is de verzamelnaam voor gisten en schimmels. Ze delen diverse biologische kenmerken: * **Eukaryoot:** Ze bezitten een celkern en mitochondriën. * **Specifieke celwandcomponenten:** De celwand van fungi bevat unieke bestanddelen zoals chitines, glucanen en ergosterolen. Deze componenten worden door receptoren op de gastheer herkend, bijvoorbeeld dectines herkennen glucanen. Dit herkenningsmechanisme kan leiden tot een inflammatoire reactie van de gastheercellen, zeker bij een grote hoeveelheid schimmels. * **Celvermenigvuldiging:** Fungi vermenigvuldigen zich aseksueel. Gisten doen dit voornamelijk door knopvorming, waarbij nieuwe cellen ontstaan die apart blijven liggen, hoewel ze soms aan elkaar kunnen blijven hangen en een draadvormig uiterlijk kunnen aannemen (pseudomycelia). Schimmels groeien typisch als draden, ook wel mycelia genoemd, en produceren sporen (conidia) voor voortplanting. Seksuele voortplanting kan ook voorkomen. * **Therapeutische doelen:** De specifieke celwandcomponenten en andere structuren van fungi vormen belangrijke targets voor antimycotische middelen. Dit verklaart waarom fungi ongevoelig zijn voor klassieke antibiotica. #### 1.1.1. Gisten Gisten zijn eencellige organismen, meestal rond tot ovaal van vorm. Ze vermenigvuldigen zich door knopvorming. Hoewel ze individuele cellen blijven, kunnen ze onder bepaalde omstandigheden langgerekte celketens vormen die pseudomycelia worden genoemd. Deze pseudomycelia zijn echter geen echte meerkernige mycelia. * **Locatie en rol:** Gisten zijn talrijk in de natuur en worden veelvuldig door de mens gebruikt, zoals *Saccharomyces* sp. (bier- en bakkersgist). Op en in het menselijk lichaam komen onder andere *Candida* soorten en lipofiele gisten zoals *Malassezia* (voorheen *Pityrosporum* sp.) voor, die geassocieerd kunnen zijn met bepaalde huidletsels en schilfering. Een pathogene gekapselde gist is *Cryptococcus neoformans*, die in vogeluitwerpselen wordt gevonden en infecties kan veroorzaken bij immuunonderdrukte individuen. #### 1.1.2. Schimmels (myceliale fungi) Schimmels zijn draadvormige organismen die groeien als een netwerk van draden, de mycelia (ook wel hyfen genoemd). Ze vermenigvuldigen zich door sporen, die via de lucht verspreid kunnen worden. * **Locatie en rol:** Myceliale schimmels zijn wijdverspreid in de natuur en worden ook door de mens gebruikt (bv. *Penicillium roqueforti*). *Aspergillus* soorten zijn belangrijke omgevingsschimmels en opportunistische pathogenen. Dermatofyten zijn voorbeelden van schimmels die op het lichaam voorkomen en infecties van haar, nagels en huidoppervlak kunnen veroorzaken. #### 1.1.3. Gisten versus schimmels (myceliale fungi) Het onderscheid tussen gisten en schimmels is biologisch, klinisch en therapeutisch van belang. Hoewel gisten voornamelijk knopvorming vertonen, kunnen ze pseudomycelia vormen. Echte mycelia daarentegen zijn meerkernige draden. #### 1.1.4. Dimorfe fungi Dimorfe fungi zijn schimmels die twee groeistadia kunnen hebben: een gist-achtig stadium binnen de weefsels van de gastheer (vaak intracellulair) en een schimmel-achtig stadium in de omgeving. Voorbeelden zijn de verwekkers van coccidioidomycose en histoplasmose. Deze komen nauwelijks voor in Europa. ### 1.2. Infecties met *Candida* sp. (candidiase of candidose) *Candida* soorten zijn gisten die normaal gesproken op de mucosae van het lichaam en in de omgeving voorkomen. Ze worden doorgaans in bedwang gehouden door de normale microflora, anatomische en fysiologische barrières, en het immuunsysteem. Wanneer deze barrières verzwakt zijn, kan kolonisatie overgaan in infectie. Spruw is een veelgebruikte term voor candidiase in de mond. * **Verwekkers:** *Candida albicans* is verantwoordelijk voor ongeveer 90% van de candidiasis-infecties, terwijl andere *Candida* species vaker iatrogeen worden veroorzaakt. * **Immuunrespons:** Bacteriën en fungi kunnen weefselmacrofagen en dendritische cellen activeren, wat leidt tot de productie van inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-6 en IL-23, en de aanmaak van Th17-cellen. Mucosale immuniteit, met name de productie van IL-22 en IL-17, speelt een cruciale rol bij het tegengaan van oppervlakkige schimmelinfecties door het stimuleren van defensineproductie, het versterken van epitheliale barrières en het rekruteren van neutrofielen. Neutrofielen zijn essentieel voor het doden van fungi na fagocytose. #### 1.2.1. Voorbeelden van *Candida*-infecties * **Oppervlakkige infecties:** Vaginitis (vaginale candidiasis), intertrigo (candida in huidplooien), nagel- en huidinfecties, perleche (mondhoek), stomatitis (candida op tong en mondslijmvlies). * **Diepe infecties:** Deze komen voornamelijk voor bij patiënten met een sterk verminderde weerstand, waaronder die met langdurig aanwezige vaatkatheters. #### 1.2.2. Gramkleuring van *Candida albicans* Bij gramkleuring van een uitstrijkje kan *Candida albicans* zich manifesteren als knopvormende gisten en/of pseudomycelia. In sommige gevallen worden geen pseudomycelia gevormd, wat de diagnose kan bemoeilijken. ### 1.3. Predisponerende risicofactoren voor candidiase Verschillende factoren kunnen het risico op candidiase verhogen: * **Barrière factoren:** * Abnormale huid (maceratie door vochtigheid). * Tandprothesen. * Droge mond door onvoldoende speekselproductie (bv. door radiotherapie, bepaalde ziekten of medicatie). * Verstoorde microflora, bijvoorbeeld na antibioticagebruik. Vaginitis kan ook uitgelokt worden door antibiotica, maar soms is er geen duidelijke oorzaak aantoonbaar. * **Fysiologische afwijkingen:** * Diabetes en andere endocriene ziekten. * Chronische malnutritie en ijzertekort. * **Immunologische aspecten:** * Zeer jonge of juist zeer oude leeftijd (gerelateerd aan incomplete immuniteit). * Immuunsuppressie (congenitaal, iatrogeen of door infectie zoals HIV). * **Combinaties van risicofactoren:** Een voorbeeld is katheter-gerelateerde candidemie, waarbij meerdere factoren samenkomen (huiddefect, vreemd lichaam in de bloedbaan, antibioticagebruik, corticosteroïden, parenterale voeding, ernstige onderliggende ziekte). ### 1.4. *Aspergillus* spp. en aspergillose *Aspergillus* is een saprofytische schimmel die wijdverspreid in de natuur voorkomt en dood organisch materiaal afbreekt. De schimmel produceert grote aantallen sporen die via de lucht verspreid worden. Hoewel deze sporen ook op ons lichaam terechtkomen, worden ze in normale omstandigheden effectief door het immuunsysteem geëlimineerd. * **Aspergillose:** Infectie met *Aspergillus* treedt doorgaans op bij een verzwakte lokale weerstand (verstoorde barrières) of bij een sterk verminderde immuniteit (vooral afwezigheid van neutrofielen of functionele neutrofielen). #### 1.4.1. Lokale/oppervlakkige aspergillose Risicofactoren zijn verstoorde barrières: * *Aspergillus* van het buitenoor en middenoor (door maceratie van de gehoorgang). * Kolonisatie van bronchusletsels (bv. bronchiectasiën bij chronische bronchitis) of holtes in de long na tuberculose, wat kan leiden tot een **aspergilloom** (schimmelbal). * Aspergillose van de sinussen bij chronische sinusitis. * Infectie van (uitgebreide) brandwonden. #### 1.4.2. Diepe/invasieve aspergillose Dit gaat meestal uit van een longaspergillose en komt voor bij immuunsuppressie, met name bij een gebrek aan functionele neutrofielen. De prognose is vaak slecht, mede omdat de diagnose laat wordt gesteld. Beenmergtransplantatie is een belangrijke risicofactor. Beeldvorming zoals een NMR van de hersenen kan aspergillusletsels in de hersenen aantonen, wat zeer ernstig is. ### 1.5. De diagnose van mycosen De diagnostiek van schimmelinfecties vertoont gelijkenissen met die van bacteriële infecties, met enkele specifieke methoden: * **Microscopie:** * **Gramkleuring:** Gisten en schimmels hebben een herkenbaar uiterlijk, maar specifieke soorten kunnen niet altijd onderscheiden worden. * **Wet stain:** Directe microscopische beoordeling van een monster (bv. uitstrijkje, huidschilfer) zonder fixatie of specifieke kleuring. Dit is nuttig vanwege de relatief grote omvang van schimmels. Soms wordt KOH (kaliumhydroxide) gebruikt om celcomponenten doorzichtig te maken, vooral bij huidstalen. * **Calcofluor kleuring:** Een fluorescerende kleurstof die bindt aan chitine-achtige moleculen in de celwand van fungi en zichtbaar wordt onder een fluorescentiemicroscoop. * **Kweek:** De meeste fungi groeien snel en gemakkelijk op selectieve bodems zoals Sabouraud-agar. Net als bij bacteriën betekent de aanwezigheid van een fungus in een kweek niet altijd dat er sprake is van een infectie; commensaal of contaminatie is ook mogelijk. * **Moleculaire en serologische tests:** Voor sommige gevallen zijn antigen-, probe-, PCR- en serologische tests beschikbaar. De detectie van galactomannan (een oppervlakte-antigeen van *Aspergillus*) in serum en BAL-vocht is een succesvolle methode voor een gevoeliger detectie dan het direct opsporen van de schimmel. ### 1.6. Behandeling van mycosen: antimycotische middelen Antimycotica zijn medicijnen die specifiek aangrijpen op structuren of processen die uniek zijn voor fungi. * **Aangrijpingspunten:** * **Celmembraan:** * **Azolen** (bv. miconazol, fluconazol, voriconazol) verstoren de synthese van ergosterol, een essentieel bestanddeel van het celmembraan. Deze middelen zijn veelgebruikt en hebben relatief weinig bijwerkingen. Er is echter ook resistentieontwikkeling gaande. * **Polyenen** (bv. amfotericine B) binden direct aan ergosterol en beschadigen het celmembraan. Deze middelen zijn toxisch en worden voornamelijk in ziekenhuizen gebruikt. * **Celwand:** **Echinocandines** (bv. micafungine, caspofungine) verstoren de glucaansynthese in de celwand. Deze middelen zijn duur, worden intraveneus toegediend en zijn gereserveerd voor resistentere infecties of specifieke situaties, voornamelijk in ziekenhuizen. * **DNA-synthese:** **5-fluorocytosine** kan de DNA-synthese direct verstoren. #### 1.6.1. Keuze en toediening De keuze van een antimycoticum hangt af van de (vermoedelijke) verwekker, het type infectie (locatie) en de gevoeligheid van de schimmel. Gisten zijn doorgaans gemakkelijker te behandelen dan schimmels, en oppervlakkige mycosen zijn gemakkelijker te behandelen dan diepe infecties. * **Oppervlakkige mycosen:** Zoals candida-infecties van huid en slijmvliezen en dermatofyteninfecties, kunnen behandeld worden met lokale of orale azolen (meestal 10-14 dagen). Voor vaginale candidiasis volstaat soms een eenmalige toediening. Bij zwangere vrouwen wordt bij oppervlakkige mycosen doorgaans alleen lokale behandeling met een azool overwogen. * **Diepe mycosen:** Vereisen vaak complexe, langdurige therapie, meestal intraveneus en met dure medicatie, voornamelijk in een ziekenhuisomgeving. De behandeling wordt bemoeilijkt door trage uitschakeling van de fungus, de algemene conditie van de patiënt, late diagnose, toxiciteit, interacties met andere medicatie en de noodzaak van spiegelbepalingen. #### 1.6.2. Resistentie Net als bij antibiotica kan er resistentie tegen antimycotica ontstaan. Dit kan een verschuiving naar minder gevoelige soorten veroorzaken en wordt mede beïnvloed door het gebruik van bepaalde middelen in de landbouw. Gevoeligheidstesten kunnen worden uitgevoerd om de effectiviteit van antimycotica te bepalen. --- # Candidiase: infecties met Candida sp. Candidiase, ook wel candidose genoemd, is een infectie veroorzaakt door gisten van het geslacht *Candida*, waarbij *Candida albicans* de meest voorkomende verwekker is. Deze infecties kunnen variëren van oppervlakkige mucosale infecties, zoals spruw, tot diepe, invasieve infecties, die voornamelijk voorkomen bij immuunonderdrukte patiënten. ### 2.1 Prevalentie en algemene kenmerken *Candida*-soorten komen van nature voor in de omgeving en in kleine aantallen op de mucosale oppervlakken van het lichaam. Ze worden normaal gesproken onder controle gehouden door de commensale microflora, anatomische en fysiologische barrières, en het immuunsysteem. Wanneer deze afweer verstoord raakt, kunnen *Candida*-soorten in aantal toenemen, wat leidt tot kolonisatie en potentieel tot infectie. In tegenstelling tot bacteriële infecties, kunnen *Candida*-infecties niet met antibiotica worden behandeld; antimycotica zijn hiervoor noodzakelijk. ### 2.2 Manifestaties van candidiase Candidiasis kent diverse klinische manifestaties, die onderverdeeld kunnen worden in oppervlakkige en diepe infecties. #### 2.2.1 Oppervlakkige infecties Deze infecties beperken zich tot de huid en slijmvliezen. Populaire benamingen zoals spruw verwijzen specifiek naar orofaryngeale candidiase. Andere veelvoorkomende manifestaties zijn: * **Vaginitis:** Een veelvoorkomende candidiase, die soms zonder duidelijke oorzaak optreedt. * **Intertrigo:** Infecties van huidplooien, zoals onder de borsten, in de buikplooi of op het scrotum, die vaak scherp afgelijnd zijn en gepaard gaan met ontsteking. * **Nagel- en huidinfecties:** Infecties van de nagels of de huid, met name op vochtige plaatsen zoals tussen de vingers. * **Perleche:** Infectie van de mondhoeken, vaak gezien bij personen met verminderde speekselvloed of bij ouderen. * **Stomatitis:** Infectie van de tong en het mondslijmvlies, bekend als spruw. Dit kan ook voorkomen bij dragers van gebitsprotheses of personen met een verstoorde speekselproductie. Bij microscopisch onderzoek van uitstrijkjes kan men *Candida albicans* herkennen aan knopvorming en de aanwezigheid van pseudomycelia. Pseudomycelia zijn langgerekte gistcellen die aan elkaar blijven kleven en lijken op hyfen, maar verschillen structureel van echte mycelia. > **Tip:** Bij een gezonde persoon wordt een diepe invasie van *Candida* niet verwacht. Het optreden van spruw, zelfs bij schijnbaar gezonde personen, kan een indicatie zijn om de onderliggende oorzaak te onderzoeken. #### 2.2.2 Diepe infecties Diepe of invasieve candidiase treedt op bij patiënten met een significant verminderde weerstand. Dit kan onder andere het gevolg zijn van langdurig aanwezige vaatkatheters, die een toegangspoort vormen voor commensale flora om het lichaam binnen te dringen. ### 2.3 Predisponerende risicofactoren voor candidiase Diverse factoren kunnen de kans op het ontwikkelen van candidiase vergroten door de normale afweer te verzwakken: * **Verstoorde barrière-effecten:** * Abnormale huidcondities, zoals maceratie door langdurige vochtigheid. * Gebruik van tandprothesen, die een verstoorde mondhygiëne en microflora kunnen veroorzaken. * Droge mond (xerostomie) door onvoldoende speekselproductie, bijvoorbeeld na radiotherapie van speekselklieren, bij bepaalde ziekten of medicatiegebruik. * **Verstoorde microflora:** * Gebruik van antibiotica, dat de normale bacteriële flora reduceert en de groei van *Candida* bevordert. * **Fysiologische afwijkingen:** * Diabetes mellitus en andere endocriene aandoeningen, die de glucosehuishouding beïnvloeden. * Chronische malnutritie en ijzertekorten. * **Immunologische factoren:** * Zeer jonge leeftijd (neonaten) en hoge leeftijd, geassocieerd met onvolledige of verzwakte immuniteit. * Immuunsuppressie, zowel congenitaal als verworven (iatrogeen, door infecties zoals HIV). * **Combinaties van risicofactoren:** * Katheter-gerelateerde candidemie is een klassiek voorbeeld, waarbij meerdere factoren samenkomen: een klein huiddefect, de aanwezigheid van een vreemd lichaam (katheter), antibiotica, corticosteroïden, parenterale voeding en een ernstige onderliggende ziekte. > **Voorbeeld:** Een patiënt die chemotherapie ondergaat (immuunsuppressie), antibiotica gebruikt (verstoorde microflora) en een centraal veneuze katheter heeft (verstoorde barrière), heeft een aanzienlijk verhoogd risico op candidemie. ### 2.4 Immunologische aspecten van candidiase Het immuunsysteem speelt een cruciale rol bij de afweer tegen *Candida*. Bacteriën en fungi activeren weefselmacrofagen en dendritische cellen, die inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-6 en IL-23 produceren. Dit leidt tot de aanmaak van het Th17-fenotype. Op mucosale oppervlakken wordt candidiase voornamelijk bestreden door mucosale immuniteit, die versterkt wordt door IL-22 (verhoogt de productie van defensines en versterkt de epitheliale barrière) en IL-17 (recruteert neutrofielen). Neutrofielen zijn essentieel voor de eliminatie van invasieve fungi na fagocytose, die voornamelijk plaatsvindt in het lysosoom en wordt gestimuleerd door interferon-gamma. Diepe mycosen komen dan ook het meest voor bij patiënten met een tekort aan of niet-functionele neutrofielen. ### 2.5 Diagnose van mycosen De diagnostiek van mycosen vertoont overeenkomsten met die van bacteriële infecties, met enkele specifieke kenmerken: * **Microscopie:** * **Gramkleuring:** Gisten en schimmels hebben een specifiek morfologisch uiterlijk, maar identificatie van specifieke soorten is hiermee beperkt. * **Wet stain (direct preparaat):** Fungi kunnen door hun grootte ook zonder kleuring onder de microscoop worden waargenomen in uitstrijkjes of huidschilfers. Dit kan snel "aan het bed" van de patiënt worden uitgevoerd. * **Calcofluor-kleuring:** Een fluorescerende stof die bindt aan chitine-achtige moleculen in de celwand van fungi. Bij gebruik van een fluorescentiemicroscoop kunnen de fungi worden gevisualiseerd. * **Kweek:** De meeste fungi groeien relatief snel en gemakkelijk op selectieve media, zoals Sabouraud-agar. Echter, de aanwezigheid van een gevonden fungus in een monster betekent niet altijd dat er sprake is van een actieve infectie; contaminatie of kolonisatie zijn ook mogelijk. * **Moleculaire en serologische tests:** Voor sommige schimmels zijn antigeen-, probe- en PCR-testen beschikbaar. Detectie van galactomannan (een oppervlakte-antigeen van *Aspergillus*) in serum en BAL-vocht is een succesvolle methode voor een gevoeliger detectie. > **Voorbeeld:** Bij verdenking op vaginale candidiase kan een "wet stain" met KOH (kaliumhydroxide) gebruikt worden om de gewone cellen transparant te maken en de grotere gistcellen zichtbaar te maken. ### 2.6 Behandeling van mycosen De behandeling van mycosen maakt gebruik van specifieke antimycotische middelen die aangrijpen op moleculaire structuren die uniek zijn voor fungi, zoals de celwand of het celmembraan. * **Aangrijpingspunten en middelen:** * **Ergosterolsynthese (celmembraan):** Azolen (bv. miconazol, fluconazol, voriconazol) remmen de synthese van ergosterol, een essentieel bestanddeel van het schimmel celmembraan. Deze middelen zijn breed inzetbaar en hebben relatief weinig bijwerkingen. * **Celmembraan (polyenen):** Amphotericine B, een toxisch middel, wordt voornamelijk in ziekenhuizen gebruikt voor ernstige infecties. * **Celwand (echinocandines):** Middelen zoals micafungine en caspofungine verstoren de glucaansynthese in de celwand. Deze zijn duur en worden intraveneus toegediend, voornamelijk bij resistente infecties in het ziekenhuis. * **DNA-synthese:** 5-fluorocytosine kan de DNA-synthese van fungi verstoren. > **Tip:** Bij oppervlakkige infecties, zoals huid- en slijmvliescandidiase, volstaat vaak een lokale of perorale behandeling met een azool gedurende 10 tot 14 dagen. Voor candidale vaginitis is soms zelfs een eenmalige toediening voldoende. Bij zwangere vrouwen wordt over het algemeen afgezien van systemische azooltherapie en wordt gekozen voor lokale behandelingen. Diepe mycosen vereisen een complexe aanpak, vaak met intraveneuze therapie, en zijn geassocieerd met toxiciteit, medicatie-interacties, en de noodzaak van spiegelbepalingen. Resistentie tegen antimycotica, vergelijkbaar met antibioticaresistentie, vormt een groeiend probleem. --- # Aspergillose: infecties met Aspergillus spp. Dit onderwerp behandelt infecties veroorzaakt door schimmels van het geslacht *Aspergillus*, bekend als aspergillose, inclusief de biologie van de schimmel, de diverse manifestaties van de ziekte, en de specifieke risicofactoren. ### 3.1 Biologie van Aspergillus spp. *Aspergillus* spp. zijn saprofytische schimmels die wijdverbreid in de natuur voorkomen. Ze breken dood organisch materiaal af, inclusief voedsel. Bekende soorten zijn *A. fumigatus* en *A. niger*. De schimmel produceert grote hoeveelheden sporen die via de lucht verspreid worden. Normaal gesproken worden ingeademde sporen door een gezonde immuunsysteem geëlimineerd. Infectie, aspergillose, treedt doorgaans alleen op bij lokale barrière-stoornissen of bij sterk verminderde immuniteit. #### 3.1.1 Morfologie *Aspergillus* spp. groeien in de vorm van hyfen, die samen een mycelium vormen. Ze produceren sporen (conidia) op sporendragers, die essentieel zijn voor verspreiding. > **Tip:** Hoewel *Aspergillus* sporen overal aanwezig zijn, is infectie zeldzaam bij gezonde individuen. De meeste infecties treden op bij patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem. ### 3.2 Aspergillus spp. en aspergillose Aspergillose kan zich manifesteren als lokale of oppervlakkige infecties, maar ook als diepe, invasieve infecties. #### 3.2.1 Lokale/oppervlakkige aspergillose Lokale infecties ontstaan door verstoorde barrières en omvatten: * **Aspergillose van het buitenoor en middenoor:** Vaak geassocieerd met chronische oorloop en maceratie van de gehoorgang. * **Kolonisatie van bronchusletsels:** Zoals bij chronische bronchitis of holtes na tuberculose (tbc). Dit kan leiden tot de vorming van een **aspergilloom** (schimmelbal). * **Aspergillose van de sinussen:** Vooral bij chronische sinusitis met slechte aëratie en slijmophoping. * **Infectie van uitgebreide brandwonden.** #### 3.2.2 Diepe/invasieve aspergillose Deze vorm van aspergillose is doorgaans gerelateerd aan een aanzienlijk verminderde immuniteit, met name de afwezigheid van of disfunctionele neutrofielen. De belangrijkste oorzaak is invasieve longaspergillose, maar de infectie kan zich ook naar andere weefsels verspreiden. **Risicofactoren voor diepe invasieve aspergillose zijn onder andere:** * Beenmergtransplantatie. * Intensieve chemotherapie. * Langdurige neutropenie. De prognose van invasieve aspergillose is vaak slecht, mede doordat de diagnose vaak laat wordt gesteld (kweken uit bronchusaspiraten kunnen lang negatief blijven). > **Voorbeeld:** Een patiënt na een beenmergtransplantatie die chemotherapie ondergaat, loopt een verhoogd risico op het ontwikkelen van invasieve longaspergillose. ### 3.3 Diagnose van mycosen De diagnostiek van schimmelinfecties vertoont overeenkomsten met die van bacteriële infecties, met enkele specifieke methoden: * **Microscopie:** * **Gramkleuring:** Kan gisten en schimmels visualiseren, maar onderscheid tussen soorten is beperkt. * **Wet-mount:** Directe microscopische beoordeling van onbehandelde monsters (bv. huidschilfers, uitstrijkjes). * **Calcofluor-kleuring:** Een fluorescente kleurstof die bindt aan chitine in de celwand van schimmels, zichtbaar onder de fluorescentiemicroscoop. * **KOH-preparaat:** Gebruikt voor huidmonsters om celcomponenten transparant te maken. * **Kweek:** De meeste schimmels groeien relatief snel en gemakkelijk op selectieve media zoals Sabouraud-agar. * **Moleculaire en serologische testen:** * Antigeen- en moleculaire tests kunnen worden ingezet. * **Galactomannan-detectie:** Een oppervlakte-antigeen van *Aspergillus* spp., detecteerbaar in serum en broncho-alveolaire lavage (BAL) vocht, wat een gevoeligere detectie biedt dan directe schimmelopsporing. > **Tip:** Een positieve schimmelkweek betekent niet automatisch een actieve infectie; contaminatie of kolonisatie is ook mogelijk. ### 3.4 Behandeling van mycosen: antimycotische middelen De behandeling van schimmelinfecties maakt gebruik van antimycotica die specifieke moleculaire aangrijpingspunten hebben: * **Aangrijpingspunten:** * **Ergosterolsynthese:** Azolen (bv. fluconazol, voriconazol) verstoren de celmembraanstructuur. * **Celmembraan:** Polyenen (bv. amfotericine B) zijn toxisch en worden vaak intraveneus toegediend in ziekenhuisomgevingen. * **Celwand:** Echinocandines (bv. caspofungine, micafungine) remmen de glucaansynthese. Deze zijn duur en worden voornamelijk in ziekenhuizen gebruikt. * **DNA-synthese:** 5-fluorocytosine kan direct het DNA verstoren. De keuze van het antimycoticum hangt af van de verwekker, het type infectie (oppervlakkig vs. diep) en de toestand van de patiënt. Oppervlakkige mycosen zijn over het algemeen gemakkelijker te behandelen dan diepe infecties. Behandeling van diepe mycosen bij immuungecompromitteerde patiënten is complex vanwege de trage uitschakeling van de schimmel, de slechte algemene conditie van de patiënt, late diagnose, toxiciteit en mogelijke interacties met andere medicatie. Resistentie tegen antimycotica kan ontstaan, vergelijkbaar met antibioticaresistentie, mede door selectie van minder gevoelige soorten. --- # Diagnostiek en behandeling van mycosen Dit gedeelte behandelt de methoden voor de diagnose van schimmelinfecties (mycosen), waaronder microscopie, kweek en moleculaire technieken. Vervolgens wordt ingegaan op de behandeling van mycosen met antimycotische middelen, de verschillende klassen van medicijnen, hun aangrijpingspunten en de uitdagingen zoals resistentie en toxiciteit. ## 4. Diagnostiek en behandeling van mycosen Fungi, waaronder gisten en schimmels, zijn eukaryote organismen met een specifieke celwand die chitines en glucanen bevat, en specifieke receptoren zoals dectines op de gastheer. Deze kenmerken maken ze een doelwit voor antimycotische middelen, aangezien ze ongevoelig zijn voor klassieke antibiotica. Gisten vermenigvuldigen zich door knopvorming, terwijl schimmels groeien als mycelia (hyfen). ### 4.1 Kenmerken van fungi * **Gisten:** Rond tot ovaal, vermenigvuldigen zich door knopvorming. Ze kunnen uitlopers vormen die pseudomycelia worden genoemd. Voorbeelden zijn *Candida* soorten en *Cryptococcus neoformans*. * **Schimmels (myceliale fungi):** Groeien als draden (hyfen/mycelia) en produceren sporen voor verspreiding. Voorbeelden zijn *Aspergillus* spp. en dermatofyten. * **Dimorfe fungi:** Kunnen zowel als gist als als schimmel voorkomen, afhankelijk van de omstandigheden. Dit type komt minder voor in Europa. ### 4.2 Infecties met *Candida* sp. (candidiase of candidose) *Candida* soorten zijn commensaal op mucosae en in de omgeving. Infecties ontstaan wanneer normale barrières, de microflora of het immuunsysteem verzwakt zijn. *Candida albicans* is de meest voorkomende verwekker. * **Risicofactoren:** * Verstoorde barrières (bv. maceratie van de huid, droge mond, tandprothesen). * Verstoorde microflora (bv. na antibiotica). * Endocriene stoornissen (bv. diabetes). * Chronische ondervoeding. * Leeftijd (zeer jong, oud). * Immunosuppressie (iatrogeen, congenitaal, HIV). * **Klinische manifestaties:** * **Oppervlakkige infecties:** Vaginitis, intertrigo (huidplooien), nagel- en huidinfecties, stomatitis (spruw), perleche. * **Diepe infecties:** Vooral bij sterk immuungecompromitteerde patiënten of bij langdurige aanwezigheid van vaatkatheters. * **Immunologische aspecten:** Mucosale immuniteit, met name via Th17-cellen en neutrofielen, speelt een cruciale rol bij de afweer tegen *Candida*. ### 4.3 *Aspergillus* spp. en aspergillose *Aspergillus* is een saprofytische schimmel die overal in de natuur voorkomt. Sporen worden ingeademd, maar infecties treden op bij verzwakte barrières of ernstig verminderde immuniteit. * **Lokale/oppervlakkige aspergillose:** * Otitis externa (buitenoor). * Kolonisatie van bronchusletsels (bv. bronchiectasieën), wat kan leiden tot een aspergilloom (fungusbal). * Sinusitis. * Infectie van brandwonden. * **Diepe/invasieve aspergillose:** * Ontstaat meestal vanuit de longen. * Vooral bij immuunsuppressie, met name bij een tekort aan neutrofielen. * Wordt vaak laat gediagnosticeerd en heeft een slechte prognose. * Beenmergtransplantatie is een belangrijke risicofactor. ### 4.4 De diagnose van mycosen De diagnostiek van mycosen lijkt op die van bacteriële infecties, maar met enkele specifieke methoden: * **Microscopie:** * **Gramkleuring:** Geeft een specifiek uitzicht, maar maakt geen onderscheid tussen soorten. * **Wet stain:** Directe microscopie van een uitstrijkje of huidschilfer zonder fixatie of uitgebreide kleuring. Kaliumhydroxide (KOH) kan worden gebruikt om epitheelcellen doorzichtig te maken. * **Calcofluor kleuring:** Een fluorescerende kleurstof die bindt aan chitine-achtige componenten in de celwand van fungi en onder een fluorescentiemicroscoop bekeken wordt. * **Kweek:** * De meeste fungi groeien relatief snel op specifieke media zoals Sabouraud-agar. * Een positieve kweek betekent niet altijd een infectie; commensalen en contaminatie zijn mogelijk. * **Moleculaire en serologische testen:** * Antigeentesten, PCR en serologische tests kunnen gebruikt worden. * Detectie van galactomannan (een *Aspergillus* oppervlakteantigeen) in serum en BAL-vocht is een succesvolle methode voor gevoelige detectie. ### 4.5 Behandeling van mycosen: antimycotische middelen Antimycotica hebben specifieke moleculaire aangrijpingspunten en zijn ontwikkeld om fungi te bestrijden. Er is echter een minder goede selectiviteit dan bij antibiotica, wat leidt tot meer bijwerkingen en interacties. * **Aangrijpingspunten:** * **Celmembraan:** * **Azolen** (bv. miconazol, fluconazol, voriconazol): Remmen de ergosterolsynthese, wat leidt tot een gestoorde celmembraanstructuur. Vaak gebruikt voor oppervlakkige infecties. * **Polyenen** (bv. amfotericine B): Binden direct aan ergosterol en verstoren de membraanintegriteit. Worden voornamelijk in het ziekenhuis gebruikt vanwege toxiciteit. * **Celwand:** * **Echinocandines** (bv. micafungine, caspofungine): Remmen de glucaansynthese, een belangrijk bestanddeel van de celwand. Zijn duur en worden voornamelijk in het ziekenhuis ingezet, vaak bij resistente infecties. * **Directe verstoring van DNA:** * **5-fluorocytosine:** Een prodrug die in de fungus wordt omgezet naar een toxisch metaboliet dat DNA-synthese verstoort. * **Keuze van antimycoticum:** * Afhankelijk van de (vermoedelijke) verwekker, het type infectie (oppervlakkig versus diep) en de locatie. * Gisten zijn doorgaans gemakkelijker te behandelen dan schimmels. * Oppervlakkige mycosen (bv. huidschimmels, *Candida* van huid en slijmvliezen) kunnen lokaal of peroraal behandeld worden met azolen. Bij zwangere vrouwen wordt systemische behandeling met azolen vermeden. * Diepe mycosen vereisen complexe en vaak intraveneuze therapie, met bijkomende uitdagingen zoals toxiciteit, medicijninteracties en de noodzaak van spiegelbepalingen. * **Uitdagingen:** * **Resistentie:** Net als bij antibiotica kan resistentie ontstaan door antimicrobiële selectie, deels door gebruik in de landbouw. * **Toxiciteit:** Sommige antimycotica kunnen aanzienlijke bijwerkingen hebben. * **Kosten:** Met name echinocandines en polyenen zijn erg duur. * **Late diagnose:** De detectietechnieken voor diepe mycosen hebben een lage gevoeligheid, wat leidt tot late diagnose en behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gisten | Eencellige micro-organismen die zich vermenigvuldigen door knopvorming. Ze komen talrijk voor in de natuur en kunnen ook deel uitmaken van de normale flora op en in het menselijk lichaam, maar kunnen bij verzwakte weerstand infecties veroorzaken. | | Schimmels | Meercellige organismen die groeien in de vorm van draden, ook wel mycelia of hyfen genoemd. Ze vermenigvuldigen zich door middel van sporen die via de lucht verspreid kunnen worden. Schimmels kunnen zowel saprofytisch als pathogeen zijn. | | Eukaryoot | Een celtype dat gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van een celkern en andere membraan-omsloten organellen, zoals mitochondriën. Schimmels zijn eukaryoten, in tegenstelling tot bacteriën die prokaryoten zijn. | | Celwand | Een stevige buitenlaag van de schimmelcel, bestaande uit specifieke componenten zoals chitines en glucanen. Deze celwand beschermt de cel en speelt een rol bij de herkenning door het immuunsysteem van de gastheer via receptoren zoals dectines. | | Ergosterol | Een sterol dat een essentieel bestanddeel is van het celmembraan van fungi. Het is een specifiek doelwit voor veel antimycotische medicijnen, zoals azolen, die de synthese ervan verstoren en zo de celmembraanstructuur aantasten. | | Mycelium | Een netwerk van schimmeldraden (hyfen) dat de vegetatieve structuur van veel schimmels vormt. Het mycelium kan zich verspreiden door het substraat waar de schimmel op groeit en is verantwoordelijk voor de opname van voedingsstoffen. | | Hyfen | De individuele draden die samen een mycelium vormen bij schimmels. Hyfen kunnen hol of meerkernig zijn, afhankelijk van de schimmelsoort. Ze kunnen ook groeien in de vorm van pseudomycelia bij sommige gisten. | | Sporen | Reproductieve structuren geproduceerd door schimmels en gisten, gebruikt voor verspreiding en kolonisatie van nieuwe omgevingen. Schimmelsporen worden vaak in grote aantallen geproduceerd en kunnen via lucht, water of direct contact worden overgedragen. | | Candida albicans | Een veelvoorkomende gistsoort die deel uitmaakt van de normale menselijke microflora, maar ook opportunistische infecties kan veroorzaken, bekend als candidiase. Deze infecties variëren van oppervlakkige huid- en slijmvliesinfecties tot levensbedreigende systemische infecties. | | Aspergillus spp. | Een geslacht van schimmels dat alomtegenwoordig is in de omgeving en vaak sporen produceert die ingeademd kunnen worden. Hoewel meestal onschadelijk voor gezonde personen, kunnen Aspergillus-soorten invasieve infecties veroorzaken, aspergillose genaamd, bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Mycosen | De algemene term voor infecties veroorzaakt door schimmels. Deze infecties kunnen variëren van oppervlakkige huidinfecties tot diepe, invasieve systemische ziekten, afhankelijk van de schimmelsoort en de immuunstatus van de gastheer. | | Candidiase | Een infectie die veroorzaakt wordt door gisten van het geslacht Candida, met name Candida albicans. Het kan zich manifesteren als oppervlakkige infecties (zoals spruw in de mond of vaginale candidiasis) of als diepe, systemische infecties bij immuungecompromitteerde personen. | | Aspergillose | Een infectie veroorzaakt door schimmels van het geslacht Aspergillus. Deze infectie kan variëren van allergische reacties en oppervlakkige infecties tot invasieve, potentieel fatale ziekten, vooral bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. | | Predisponerende risicofactoren | Omstandigheden of kenmerken die de vatbaarheid van een individu voor een infectie verhogen. Bij schimmelinfecties omvatten deze factoren immunodeficiëntie, chronische ziekten zoals diabetes, het gebruik van bepaalde medicijnen (zoals antibiotica of corticosteroïden) en verstoringen van natuurlijke barrières. | | Neutrofielen | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële en schimmelinfecties. Neutrofielen fagocyteren en vernietigen pathogenen, en hun afwezigheid of disfunctie leidt tot een verhoogd risico op ernstige infecties. | | Mucocutane immuniteit | Het immuunsysteem van de slijmvliezen en de huid, dat bescherming biedt tegen pathogenen. Het omvat de productie van antimicrobiële peptiden, de rol van T-helpercellen (zoals Th17) en de instroom van neutrofielen om infecties te bestrijden. | | Gramkleuring | Een veelgebruikte microbiologische kleuringstechniek die cellen helpt te differentiëren op basis van hun celwandstructuur. Gisten en schimmels hebben specifieke kenmerken op gramkleuring, hoewel de identificatie van specifieke soorten vaak aanvullende methoden vereist. | | Wet stain (natte preparaat) | Een microscopische techniek waarbij een monster (zoals een uitstrijkje of huidschilfer) direct onder de microscoop wordt bekeken, vaak met toevoeging van een vloeistof zoals KOH om cellen doorzichtig te maken. Het is een snelle methode voor het detecteren van grotere structuren zoals schimmels. | | Calcofluor | Een fluorescerende kleurstof die bindt aan chitine en andere componenten van de schimmelcelwand. Met behulp van een fluorescentiemicroscoop kunnen schimmels hiermee specifiek worden aangetoond, wat een gevoelige detectiemethode is. | | Kweek | Een laboratoriumtechniek waarbij micro-organismen worden gekweekt op voedingsbodems om hun groei en identificatie mogelijk te maken. Voor schimmels worden specifieke selectieve media, zoals Sabouraud-agar, gebruikt. | | Antimycotica | Medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van schimmelinfecties. Deze middelen werken door specifieke moleculaire doelwitten in de schimmel te remmen, zoals de synthese van ergosterol of glucanen, of door de celmembraan te beschadigen. | | Azolen | Een klasse van antimycotische middelen die de synthese van ergosterol verstoren door de enzymen die hierbij betrokken zijn te remmen. Voorbeelden zijn miconazol, fluconazol en voriconazol, die effectief zijn tegen diverse gist- en schimmelinfecties. | | Polyenen | Een groep antimycotische middelen, zoals amfotericine B, die direct aan ergosterol in het schimmelcelmembraan binden. Dit leidt tot membraanlekkage en celdood, maar deze middelen kunnen toxisch zijn en worden vaak gereserveerd voor ernstige infecties. | | Echinocandines | Een klasse van antimycotische medicijnen die de synthese van glucanen in de schimmelcelwand remmen. Deze middelen worden voornamelijk in ziekenhuizen gebruikt voor de behandeling van ernstige invasieve infecties, zoals die veroorzaakt door Candida en Aspergillus. | | 5-fluorocytosine | Een antimycoticum dat de DNA-synthese in schimmels verstoort. Het wordt vaak in combinatie met andere antimycotica gebruikt om de effectiviteit te verhogen en resistentie te voorkomen, met name bij ernstige systemische infecties. | | Resistentie (antimicrobieel) | Het vermogen van micro-organismen om de effecten van antimicrobiële middelen te weerstaan. Net als bij bacteriën kunnen schimmels resistent worden tegen antimycotica, wat de behandeling van infecties aanzienlijk bemoeilijkt. |

# Algemene introductie tot protozoa Protozoa zijn eencellige organismen die, ondanks hun eenvoudige structuur, complexe interacties aangaan met hun omgeving, inclusief het menselijk immuunsysteem. ### 1.1 Kenmerken van protozoa Protozoa worden gekarakteriseerd als eencellige dieren met een grootte die varieert van 2 tot 100 micrometer. Ze komen voornamelijk voor in (sub)tropische regio's, maar kunnen ook in gematigde klimaten worden aangetroffen. Binnen de gastheer kunnen protozoa zowel intracellulair als extracellulair parasiteren [11](#page=11) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 1.2 Voortplanting van protozoa De voortplanting van protozoa vindt voornamelijk aseksueel plaats. Echter, in sommige gevallen, met name bij insecten als tussengastheer, kan er ook seksuele voortplanting optreden [11](#page=11) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 1.3 Protozoa en het immuunsysteem Protozoa spelen een significante rol in relatie tot het immuunsysteem. De meeste problemen die worden veroorzaakt door protozoa treden op bij individuen met een verzwakte immuunrespons, zoals foetussen, neonaatjes en immuungecompromitteerde personen [12](#page=12). #### 1.3.1 Levenscycli en interactie met gastheer Protozoa leven doorgaans intracellulair, waarbij ze afwisselen met migrerende stadia in de gastheer. Om het immuunsysteem te ontwijken, hebben protozoa diverse strategieën ontwikkeld [12](#page=12). > **Tip:** Het begrijpen van deze ontwijkingsstrategieën is cruciaal voor het ontwikkelen van effectieve therapieën tegen protozoaire infecties. Strategieën voor immuunevasie omvatten: * Polymorfismen van oppervlakte-antigenen: Het veranderen van hun antigenen om herkenning door het immuunsysteem te bemoeilijken [12](#page=12). * Verbruik van complement: Het actief verbruiken van componenten van het complementsysteem, wat leidt tot de activatie ervan en de vernietiging van de parasiet [12](#page=12). * Intracellulair schuilen: Het zich terugtrekken in gastheercellen om aan de immuunrespons te ontsnappen [12](#page=12). #### 1.3.2 Transmissieroutes De transmissie van protozoa naar nieuwe gastheren kan via verschillende routes plaatsvinden: * **Per os (oraal):** Dit gebeurt via cysten die worden ingenomen met besmet voedsel of water. Voorbeelden zijn *Entamoeba histolytica* en *Toxoplasma gondii*. *Toxoplasma gondii* kan ook trans-uterien worden overgedragen (in utero) [12](#page=12). * **Seksueel:** Sommige protozoa, zoals *Trichomonas vaginalis*, worden seksueel overgedragen [12](#page=12). * **Insecten:** Vele protozoa worden overgedragen door insectenbeten, waarbij het insect fungeert als vector. Voorbeelden zijn *Plasmodium* (veroorzaker van malaria), *Leishmania* en *Trypanosoma* [12](#page=12). > **Voorbeeld:** Malaria, veroorzaakt door *Plasmodium* parasieten, wordt verspreid door muggen van het genus *Anopheles*, die de parasieten overdragen tijdens het bloedzuigen. ### 1.4 Voorbeelden van protozoaire infecties De tekst noemt diverse protozoaire parasieten die infecties kunnen veroorzaken, waaronder: * *Toxoplasma gondii* [12](#page=12). * *Plasmodium* soorten [12](#page=12). * *Leishmania* soorten [12](#page=12). * *Trypanosoma* soorten (Afrikaanse en Amerikaanse [Chagasziekte]) [5](#page=5). * *Trichomonas vaginalis* [12](#page=12). * *Entamoeba histolytica* [12](#page=12) [9](#page=9). * *Cryptosporidium* soorten (wereldwijd verspreid) [11](#page=11). * Oorzaken van cutane en viscerale leishmaniasis [7](#page=7). --- # Toxoplasmose: oorzaak, infectie en gevolgen Dit onderwerp behandelt de ziekte toxoplasmose, veroorzaakt door de intracellulaire parasiet *Toxoplasma gondii*, met focus op infectieroutes, risicogroepen en preventie. ### 2.1 Oorzaak en infectie *Toxoplasma gondii* is een protozoön die wereldwijd voorkomt en ongeveer een derde van de wereldbevolking infecteert. De parasiet kent een geslachtelijke voortplanting in het darmepitheel van katten, waarbij oöcysten worden geproduceerd die via de ontlasting worden uitgescheiden. Jonge katten scheiden de meeste oöcysten uit. Na enkele dagen rijping zijn deze oöcysten infectieus en blijven dit tot anderhalf jaar [13](#page=13). De mens kan op twee manieren geïnfecteerd raken: * **Inslikken van oöcysten**: Via fecale resten van katten, bijvoorbeeld door contact met uitwerpselen of via besmet voedsel of water [13](#page=13). * **Inslikken van weefselcysten**: Door het eten van onvoldoende verhit, rauw vlees dat weefselcysten met bradyzoïeten bevat [13](#page=13). Na inslikken ontwikkelen zich tachyzoïeten die snel kunnen delen en witte bloedcellen kunnen binnendringen om zo via het bloed naar verschillende weefsels te verspreiden. Dit kan leiden tot de vorming van weefselcysten waarin traag delende bradyzoïeten zitten. Ook kan transplacentaire invasie van de foetus optreden. De replicatie van tachyzoïeten wordt onder controle gehouden door het immuunsysteem, wat leidt tot de vorming van sluimerende, niet-inflammatoire weefselcysten. De meest frequente locaties voor deze weefselcysten zijn de hersenen, retina en spieren, inclusief het hart. De parasiet kan ook via bloedtransfusie worden overgedragen [13](#page=13). ### 2.2 Gevolgen van infectie In de meeste gevallen (80-90%) verloopt een infectie met *Toxoplasma gondii* asymptomatisch. Indien er symptomen optreden, is dit meestal een griepaal syndroom, eventueel met vergrote halsklieren of een huiduitslag (rash). De immuunrespons wordt gedragen door T-helper 1 (Th1) cellen, Natural Killer (NK) cellen en dendritische cellen (DCs), die pro-inflammatoire cytokines zoals IL-12 en interferongamma (IFN-γ) produceren. IFN-γ stimuleert macrofagen om de parasiet te doden. De parasiet kan echter de macrofaagfunctie onderdrukken en de synthese van TNFα en IL-12 remmen [16](#page=16). Toxoplasmose is voornamelijk gevaarlijk voor twee groepen: * **Immuungecompromitteerden**: Bij personen met een verzwakt immuunsysteem kunnen sluimerende weefselcysten reactiveren, wat kan leiden tot een gedissemineerd beeld met pneumonie of myocarditis bij een primo-infectie, of reactivatie in het oog of de hersenen. Zonder behandeling kan dit fataal zijn, hoewel cART (antiretrovirale therapie) de kans op toxoplasmose-encephalitis bij aids-patiënten vermindert [14](#page=14) [16](#page=16). * **Zwangere vrouwen en hun foetus**: Een infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot congenitale toxoplasmose. Hoewel tot 80% van de zwangere vrouwen vatbaar is voor infectie, is de overdracht naar de foetus afhankelijk van het moment van infectie tijdens de zwangerschap. Hoe later in de zwangerschap de moeder geïnfecteerd raakt, hoe groter de kans op overdracht naar het kind, maar hoe vroeger in de zwangerschap, hoe groter de schade aan de foetus, soms leidend tot abortus. Symptomen bij het aangetaste kind kunnen zijn: convulsies, microcefalie, chorioretinitis, hydrocefalie, mentale achterstand, verminderde visus en hepatosplenomegalie. Soms worden de gevolgen pas na vele jaren (10-30 jaar) opgemerkt, met name chorioretinitis [14](#page=14). ### 2.3 Diagnostiek De diagnose van toxoplasmose wordt gesteld via serologie [17](#page=17). * **IgG-antistoffen** tonen een doorgemaakte infectie aan. Bij vrouwen die al voor de zwangerschap IgG-positief zijn, zijn er geen verdere preventieve maatregelen nodig [17](#page=17). * **IgM-antistoffen** wijzen op een acute infectie. Deze kunnen echter langdurig positief blijven [17](#page=17). * Bij ontdekking van een infectie tijdens de zwangerschap bij een onbekende serostatus, wordt gekeken naar een titerstijging van IgG (verveelvoudiging in twee weken) of een toegenomen aviditeit [17](#page=17). * **IgA-positiviteit** kan ook worden aangetoond en blijft korter positief dan IgM [17](#page=17). * Indien abortus wordt overwogen, kan PCR op vruchtwater worden uitgevoerd [17](#page=17). * De serostatus is ook relevant voor de matching van donor en acceptor bij orgaantransplantaties, hoewel minder prominent dan bij CMV [17](#page=17). * Het direct aantonen van de parasiet via PCR is zelden nodig [17](#page=17). ### 2.4 Behandeling Medicatie is enkel geïndiceerd bij immuungedeprimeerden, zwangere vrouwen en congenitaal geïnfecteerde neonaten. De standaardbehandeling bestaat uit pyrimethamine en sulfadiazine. Bij zwangere vrouwen wordt dit aangevuld met foliumzuur [16](#page=16) [17](#page=17). ### 2.5 Preventie Preventie richt zich op het vermijden van de inname van oöcysten en weefselcysten [17](#page=17). * Vermijd peroraal contact met katten en hun uitwerpselen. Dit is met name belangrijk bij het eten van rauwe groenten die mogelijk besmet zijn met uitwerpselen, bij werken in de tuin, of in zandbakken [17](#page=17). * Eet geen rauw of onvoldoende verhit vlees [17](#page=17). * Oöcysten en weefselcysten worden vernietigd door verhitting tijdens het koken of door invriezen [17](#page=17). > **Tip:** Bij zwangerschap is het aan te raden de serostatus te laten bepalen om risico's in te schatten en zo nodig preventieve maatregelen te treffen. > **Example:** Een zwangere vrouw die vroeger al toxoplasmose heeft gehad (IgG-positief) hoeft zich geen zorgen te maken over verdere besmetting die schadelijk is voor de foetus. Echter, als haar serostatus onbekend was en er tijdens de zwangerschap een acute infectie (IgM-positief) wordt vastgesteld, is verdere diagnostiek (titerstijging IgG, aviditeit) en eventueel behandeling noodzakelijk. --- # Malaria: verspreiding, kliniek en preventie Dit deel van het document behandelt malaria, de veroorzakende parasieten, de verspreiding ervan, de klinische symptomen, diagnostiek, behandeling en preventieve strategieën [18](#page=18) [19](#page=19) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.1 De malariaparasiet en infectiecyclus Malaria wordt veroorzaakt door verschillende soorten van het genus *Plasmodium* (meest voorkomend zijn *P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae* en *P. knowlesi*). De parasieten worden via de steek van een vrouwtje van het muggeslacht *Anopheles* overgedragen aan de mens. De sporozoïeten bereiken via de bloedbaan de lever, waar ze intracellulair repliceren. Vervolgens komen merozoïeten vrij, die rode bloedcellen infecteren en zich daarin vermenigvuldigen. Seksuele voortplanting van de parasiet vindt enkel plaats in de mug [18](#page=18). Een specifieke eigenschap van *P. vivax* en *P. ovale* is dat ze gedurende lange tijd latent in de lever kunnen blijven, om van daaruit jarenlang de bloedbaan te infecteren [18](#page=18). Er zijn tekenen van selectie binnen menselijke populaties die resistent zijn tegen malaria, zoals het Duffy-antigeen op rode bloedcellen dat door *P. vivax* wordt gebruikt; deze bloedgroep komt in West-Afrika nauwelijks voor. Sikkelcelanemie is een vergelijkbaar mechanisme voor selectie [18](#page=18). ### 3.2 Verspreiding van malaria Malaria komt wereldwijd voor en wordt verspreid door de *Anopheles* mug. Ooit kwam malaria ook in West-Europa voor, maar dit werd aangepakt door het dempen van moerassen. De kaart toont de endemische gebieden, waarbij rood aangeeft dat malaria in het gehele land voorkomt, geel voor regionale gebieden, en groen voor afwezigheid van de ziekte [19](#page=19) [22](#page=22). Wereldwijd eist malaria jaarlijks ongeveer één miljoen levens, voornamelijk kinderen in Afrika, en ongeveer duizend toeristen uit Europa en de Verenigde Staten [21](#page=21). ### 3.3 Klinische symptomen van malaria De klinische presentatie van malaria omvat chronische inflammatie, koorts bij de lysering van rode bloedcellen, en griepale symptomen. Bij sommige *Plasmodium*-soorten treedt synchrone groei op, wat resulteert in regelmatige koortspieken met enkele dagen tussenpoos. *P. falciparum* kent echter een asynchrone groei, waardoor er geen duidelijk koortspatroon is [21](#page=21). Anemie is een veelvoorkomend symptoom, veroorzaakt door de destructie van rode bloedcellen en een verminderde aanmaak daarvan [21](#page=21). Bij *P. falciparum* bestaat een verhoogd risico op cerebrale malaria. Dit wordt veroorzaakt door obstructie van capillairen door minder vervormbare rode bloedcellen. Obstructie kan ook optreden in andere organen zoals de nieren en longen. Deze complicaties kunnen binnen een dag fataal aflopen [21](#page=21). Splenomegalie (vergroting van de milt) is een ander symptoom, aangezien de milt abnormaal gevormde rode bloedcellen verwijdert [21](#page=21). ### 3.4 Diagnostiek van malaria De diagnose van malaria wordt gesteld aan de hand van microscopie van een bloeduitstrijkje. Hiermee kan de specifieke *Plasmodium*-soort worden bepaald en, in het geval van *P. falciparum*, het aantal parasieten en schizonten worden geteld. Daarnaast zijn antigeensneltesten beschikbaar [21](#page=21). ### 3.5 Behandeling van malaria De behandeling van malaria is afhankelijk van de geïdentificeerde *Plasmodium*-soort en de geografische oorsprong van de infectie. Malaria behandelen is een specialistische interventie met verschillende moleculen. In geval van *P. falciparum*, met name cerebrale malaria en microvasculaire obstructies, kan behandeling een dringende urgentie zijn die fataal kan aflopen [21](#page=21) [24](#page=24). Andere protozoa, zoals *Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica* en *Giardia intestinalis*, kunnen behandeld worden met metronidazol en gerelateerde moleculen [24](#page=24). ### 3.6 Preventie van malaria Preventie van malaria omvat meerdere strategieën [21](#page=21) [23](#page=23). #### 3.6.1 Vermijden van muggebeten Het vermijden van muggebeten is een cruciale preventieve maatregel. Dit kan worden bewerkstelligd door het gebruik van muskietnetten, beschermende kleding, en het toepassen van insectenwerende middelen zoals DEET. Ook het gebruik van DDT wordt genoemd als middel ter bestrijding van muggen [21](#page=21) [23](#page=23). > **Tip:** Het is essentieel om muggenbeten te minimaliseren, vooral tijdens de schemering en nacht wanneer *Anopheles* muggen het meest actief zijn. #### 3.6.2 Chemoprofylaxe Chemoprofylaxe, oftewel het preventief innemen van medicatie, wordt in bepaalde gevallen aangeraden bij reizen naar endemische gebieden. De keuze van het medicijn (zoals chloroquine, doxycycline, Malarone®, of Lariam®) is afhankelijk van het specifieke gebied en de prevalentie van *P. falciparum*. Het is belangrijk om het risico op infectie af te wegen tegen de mogelijke bijwerkingen van de preventieve medicatie. Actueel advies hiervoor is te vinden op de website van het Instituut Tropische Geneeskunde (www.itg.be) [21](#page=21) [24](#page=24). > **Voorbeeld:** Een reiziger naar een gebied waar *P. falciparum* resistent is tegen chloroquine, zal waarschijnlijk doxycycline of een ander aanbevolen middel voorgeschreven krijgen voor chemoprofylaxe. #### 3.6.3 Vaccins Sinds 2023 zijn er twee vaccins beschikbaar die door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) worden aanbevolen voor kinderen in endemische gebieden. Deze vaccins reduceren ongecompliceerde malaria met 40%, ernstige malaria met 30%, en mortaliteit met 13%. De effectiviteit van deze vaccins is echter niet zeer hoog, en ze dienen daarom te worden gecombineerd met andere preventieve en curatieve maatregelen [25](#page=25). > **Tip:** Hoewel vaccins een belangrijke stap vooruit zijn, bieden ze nog geen volledige bescherming en moeten ze worden gezien als een aanvulling op bestaande preventiestrategieën. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Protozoa | Eéncellige dieren die variëren in grootte van 2 tot 100 µm en voornamelijk voorkomen in (sub)tropische regio's, maar ook in gematigde klimaten. Ze kunnen intra- of extracellulaire parasieten zijn en planten zich aseksueel voort, soms ook seksueel in insecten. | | Immuunrespons | Het antwoord van het immuunsysteem op ziekteverwekkers. Bij protozoaire infecties is de immuunrespons cruciaal, vooral bij de bestrijding van intracellulaire parasieten en het voorkomen van re-activatie van slapende infecties bij immuungecompromitteerde personen. | | Toxoplasmose | Een infectieziekte veroorzaakt door de protozoön Toxoplasma gondii. Het is een intracellulaire parasiet waarvan ongeveer een derde van de wereldbevolking drager is. De infectie kan ernstige gevolgen hebben voor immuungecompromitteerden en foetussen. | | Oöcyste | Een spore-achtige structuur gevormd door protozoa, zoals Toxoplasma gondii, die dient voor de verspreiding van de parasiet. Deze structuren kunnen lange tijd infectieus blijven in de omgeving en worden via fecaliën uitgescheiden. | | Tachyzoïeten | Een snel delende vorm van de Toxoplasma gondii parasiet die verantwoordelijk is voor acute infecties. Deze vorm kan bloedcellen binnendringen en zich snel door het lichaam verspreiden, met mogelijke invasie van weefsels en de foetus. | | Bradyzoïeten | Een langzaam delende vorm van de Toxoplasma gondii parasiet die zich in weefselcysten bevindt. Deze vorm is doorgaans latent aanwezig en wordt geactiveerd bij een verzwakte immuunrespons, wat kan leiden tot een heropflakkering van de infectie. | | Congenitale toxoplasmose | Een vorm van toxoplasmose die optreedt wanneer een zwangere vrouw tijdens de zwangerschap geïnfecteerd raakt met Toxoplasma gondii en de parasiet de foetus infecteert. Dit kan leiden tot ernstige afwijkingen bij de pasgeborene. | | Malaria | Een infectieziekte die wordt veroorzaakt door protozoa van het geslacht Plasmodium, overgebracht door vrouwelijke Anopheles muggen. De ziekte wordt gekenmerkt door koorts, anemie en kan leiden tot ernstige complicaties zoals cerebrale malaria. | | Sporozoïeten | De infectieuze vorm van de Plasmodium parasiet die via de beet van een besmette Anopheles mug in het menselijk lichaam terechtkomt. Deze migreren naar de lever om zich verder te ontwikkelen voordat ze rode bloedcellen infecteren. | | Merozoïeten | Een stadium in de levenscyclus van de Plasmodium parasiet, vrijgegeven uit de levercellen. Deze dringen rode bloedcellen binnen en repliceren zich, wat leidt tot de symptomen van malaria, zoals koorts. | | Cerebrale malaria | Een ernstige en potentieel fatale complicatie van malaria, veroorzaakt door de obstructie van bloedvaten in de hersenen door minder vervormbare rode bloedcellen. Dit treedt voornamelijk op bij infecties met Plasmodium falciparum. | | Chemoprofylaxe | Het preventief innemen van medicatie om infectie te voorkomen, met name bij reizen naar gebieden waar bepaalde infectieziekten endemisch zijn, zoals malaria. |