Clinical Medicine

# Longembolie: pathofysiologie, risicofactoren en preventie Longembolie en diepe veneuze trombose (DVT) worden beschouwd als manifestaties van dezelfde ziekte, waarbij trombi in de diepe venen van de benen de oorzaak zijn van longemboliën [3](#page=3). ### 1.1 Pathofysiologie van longembolie Longembolie ontstaat wanneer trombi, die veelal in de diepe venen van de kuit gevormd worden, zich losmaken en via de veneuze circulatie naar de rechterharthelft en vervolgens naar de longcirculatie worden getransporteerd. Ongeveer 79% van de patiënten met een longembolie vertoont tekenen van diepe veneuze trombose. Omgekeerd treedt een longembolie op bij tot 50% van de patiënten met proximale diepe veneuze trombose. De klinische presentatie van een longembolie kan variëren van asymptomatisch tot plotselinge dood, afhankelijk van de grootte van de longemboli [3](#page=3). ### 1.2 Belang van veneuze trombo-embolie (VTE) Veneuze trombo-embolie (VTE), waaronder longembolie (LE) en diepe veneuze trombose (DVT), is een significant gezondheidsprobleem dat potentieel fataal is, maar vaak te voorkomen door gerichte preventie en goed behandelbaar mits tijdig herkend [5](#page=5). #### 1.2.1 Epidemiologie van VTE In de Verenigde Staten wordt de incidentie van longembolie geschat op ongeveer 500.000 gevallen per jaar, wat neerkomt op circa 2 per 1000 personen. Bij ongeveer 10% van de patiënten met longembolie treedt overlijden op binnen de eerste uren na het ontstaan van de klachten. Desondanks wordt bij slechts een derde van de niet-fatale gevallen de correcte diagnose gesteld en de adequate therapie ingezet; bij de overige twee derde is de mortaliteit aanzienlijk hoger. De behandeling van VTE met anticoagulantia is gericht op het reduceren van morbiditeit en mortaliteit, maar brengt ook complicaties met zich mee, die in ongeveer 15% van de gevallen voorkomen [5](#page=5). > **Tip:** Ondanks de ernst van longembolie, benadrukt de literatuur het belang van vroege herkenning en behandeling om de prognose te verbeteren [5](#page=5). ### 1.3 Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE) De fundamenten van de risicofactoren voor VTE worden samengevat in de Triade van Virchow die bestaat uit [6](#page=6): * Veneuze stase (vertraagde bloedstroom) [6](#page=6). * Beschadiging van de venenwand [6](#page=6). * Toegenomen stolbaarheid van het bloed (hypercoagulabiliteit) [6](#page=6). #### 1.3.1 Algemene risicofactoren voor VTE Een breed scala aan factoren kan het risico op VTE verhogen. Deze omvatten onder andere [7](#page=7): * Leeftijd boven de 40 jaar [7](#page=7). * Een voorgeschiedenis van VTE [7](#page=7). * Immobilisatie [7](#page=7). * Obesitas [7](#page=7). * Chirurgie met een anesthesieduur langer dan 30 minuten [7](#page=7). * Inwendige ziekten zoals CVA (cerebrovasculair accident), CHF (congestief hartfalen), IBD (inflammatory bowel disease), en maligniteiten (tumoren) [7](#page=7). * COVID-19 infectie [7](#page=7). * Fracturen van het bekken, femur of tibia [7](#page=7). * Zwangerschap, recente bevalling, en oestrogeentherapie [7](#page=7). #### 1.3.2 Trombofilie als risicofactor voor VTE Trombofilie, een verhoogde neiging tot trombosevorming, kan zowel genetisch als verworven van aard zijn en vormt een belangrijke risicofactor voor VTE. Specifieke vormen van trombofilie die het risico verhogen zijn [7](#page=7): * Deficiëntie van antitrombine III (AT III), proteïne C, of proteïne S [7](#page=7). * Prothrombine G20210A mutatie [7](#page=7). * Factor V Leiden mutatie [7](#page=7). * Anticardiolipine syndroom [7](#page=7). * Lupus anticoagulant [7](#page=7). > **Tip:** Het is cruciaal om bij patiënten met een onverklaarbare veneuze trombo-embolie rekening te houden met de mogelijkheid van trombofilie en dit verder te onderzoeken [7](#page=7). ### 1.4 Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) Preventie van VTE (DVT en LE) bij risicopatiënten is een essentieel onderdeel van de zorg. De aanbevolen methode voor preventie betreft het gebruik van laag moleculair gewicht (LMW) heparines in een profylactische dosis [10](#page=10). #### 1.4.1 Voorbeelden van LMW heparines voor preventie Twee veelgebruikte LMW heparines voor VTE-preventie zijn: * Enoxaparine (Clexane) in een dosering van 40 mg (0,4 ml) subcutaan eenmaal daags [10](#page=10). * Nadroparine (Fraxiparine) in een dosering van 3.800 IE anti-Xa (0,4 ml) subcutaan eenmaal daags [10](#page=10). > **Tip:** LMW heparines dienen subcutaan te worden toegediend voor optimale preventieve werking [10](#page=10). --- # Klinische presentatie en diagnostiek van longembolie Het begrijpen van de klinische presentatie en diagnostische benadering is cruciaal voor een tijdige diagnose en behandeling van longembolie (LE). LE en diepe veneuze trombose (DVT) zijn uitingen van dezelfde pathologie, veneuze trombo-embolie (VTE) [11](#page=11). ### 2.1 Klinische presentatie van longembolie #### 2.1.1 Epidemiologie en oorzaak Longembolieën ontstaan in 90% van de gevallen uit diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste ledematen. Minder frequent zijn embolieën afkomstig uit de venen van het kleine bekken, de venae renales, het rechter ventrikel of de bovenste ledematen. Het risico op LE bij oppervlakkige flebotrombose of kuitvenetrombose is verwaarloosbaar, hoewel er een kans bestaat op uitbreiding naar proximaal. Ongeveer 40-50% van de patiënten met DVT ontwikkelt een LE, waarbij meer dan de helft asymptomatisch blijft [11](#page=11). #### 2.1.2 Bepalende factoren en indeling De klinische manifestatie van LE wordt bepaald door het aantal en de omvang van de embolen, evenals door reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen. LE kan worden ingedeeld naar uitgebreidheid [12](#page=12): * **Massaal:** meer dan 60-70% van de longcirculatie is afgesloten [12](#page=12). * **Niet-massaal:** minder dan 60% van de longcirculatie is afgesloten [12](#page=12). * **Kleine (asymptomatische) longembolen** [12](#page=12). #### 2.1.3 Symptomen De meest frequente symptomen van longembolie, in dalende volgorde van frequentie, zijn [13](#page=13): * Dyspnoe, plotseling ontstaan [13](#page=13). * Thoracale pijn (pleuritis-type of retrosternale oppressie) [13](#page=13). * Prikkelhoest [13](#page=13). * Hemoptoe [13](#page=13). * Palpitaties / tachycardie [13](#page=13). * Syncope [13](#page=13). Thoracale pijn is afhankelijk van de grootte van het embool [13](#page=13). #### 2.1.4 Klinisch onderzoek Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen optreden [14](#page=14): * Tachypnoe (ademhalingsfrequentie > 20/min) [14](#page=14). * Ronchi, crepitaties, pleuraal wrijfgeruis [14](#page=14). * Tachycardie (> 100/min) [14](#page=14). * Gallopritme, luide tweede pulmonalisklep-toon [14](#page=14). * Hypotensie [14](#page=14). * Stuwing van de venae jugulares [14](#page=14). * Cyanose [14](#page=14). * Tekenen van flebotrombose in de onderste ledematen [14](#page=14). * Koorts [14](#page=14). Het is belangrijk te beseffen dat deze symptomen en tekenen atypisch kunnen zijn en zelfs afwezig kunnen zijn [14](#page=14). #### 2.1.5 Frequente presentatievormen LE kan zich op verschillende manieren presenteren [15](#page=15): * **Type longinfarct:**acute pleurapijn, dyspnoe, hemoptoe, koorts, pleuraal wrijfgeruis (ongeveer 2/3 van de patiënten) [15](#page=15). * **Type onverklaarde dyspnoe:** ongeveer 1/4 van de patiënten [15](#page=15). * **Type acuut cor pulmonale (bij massale LE):**acute dyspnoe, retrosternale oppressie, cyanose, rechter hartoverbelasting, hypotensie en shock (ongeveer 10% van de patiënten) [15](#page=15). * **Silentieuze LE:** LE kan ook zonder symptomen verlopen. Recurrente, stille LE kan leiden tot pulmonale hypertensie (chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie, CTEPH) [15](#page=15). ### 2.2 Diagnostiek van longembolie #### 2.2.1 Routine onderzoeken Routine onderzoeken zoals een thoraxfoto, ECG en arterieel bloedgasanalyse (ABG) zijn essentieel voor de differentiaaldiagnostiek en het inschatten van de ernst, maar kunnen de diagnose van LE niet met zekerheid stellen [18](#page=18). * **RX thorax:** Is in 50% van de gevallen normaal. In de overige 50% kunnen aspecifieke bevindingen optreden zoals hoogstand van het hemidiafragma, atelectase, pleuravocht, sub-pleuraal infiltraat, regionale hypovascularisatie of een toename van de diameter van de arteriae pulmonales [18](#page=18). * **ECG:** Kan aspecifieke afwijkingen vertonen gerelateerd aan rechter hartoverbelasting. Het S1Q3T3-patroon wordt gezien bij een aantal patiënten met massale LE [18](#page=18). * **ABG:** Kan leiden tot alkalose, hypocapnie (door hyperventilatie) en hypoxemie (door V/Q mismatch en verminderd hartdebiet). Bij ongeveer 10% van de patiënten zijn de ABG-waarden echter normaal [18](#page=18). #### 2.2.2 Bepaling van klinische probabiliteit De klinische probabiliteit van LE is een cruciale stap in het diagnostisch algoritme. Deze wordt ingedeeld in drie categorieën [19](#page=19): * **Hoge probabiliteit:** Aanwezigheid van risicofactor(en), onverklaarde dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn, of onverklaarde afwijkingen op RX thorax of ABG [19](#page=19). * **Intermediaire probabiliteit:** Patiënten die niet in de hoge of lage categorie vallen [19](#page=19). * **Lage probabiliteit:** Afwezigheid van risicofactoren, indien dyspnoe, tachypnoe of pleurapijn verklaard kunnen worden door een andere oorzaak, en eveneens indien RX of ABG afwijkingen een andere verklaring hebben [19](#page=19). > **Tip:** De ESC (European Society of Cardiology) richtlijnen bieden specifieke modellen voor het bepalen van de klinische waarschijnlijkheid van longembolie [20](#page=20). #### 2.2.3 Bepaling van de ernst Naast het vaststellen van de diagnose, is het bepalen van de ernst van de longembolie essentieel voor de behandeling. Dit kan mede bepaald worden door klinische parameters en ernstscores [21](#page=21). #### 2.2.4 Diagnostische tests met diagnostische waarde Verschillende tests kunnen worden ingezet om VTE te bevestigen of uit te sluiten [22](#page=22): * **Duplex echografie van de venen van de onderste ledematen:** Dit is de beste techniek om DVT aan te tonen in de venen vanaf de knieholte tot aan de lies [22](#page=22). * **D-dimeren:** Dit zijn afbraakproducten van fibrine. ELISA-tests voor D-dimeren zijn gevoelig maar niet specifiek voor LE. Een negatieve D-dimeertest (lager dan 500 ng/mL) sluit longembolie met meer dan 95% zekerheid uit bij patiënten met een lage klinische probabiliteit [22](#page=22). > **Tip:** De D-dimeertest is een waardevol instrument om LE uit te sluiten bij patiënten met een lage klinische verdenking. * **Perfusiescan (longscintigrafie):** Hierbij wordt 99mTc-gemerkte macro-aggregaten van albumine intraveneus geïnjecteerd, die vervolgens gevangen worden in de longcapillairen. Scintigrafie met een gammacamera toont perfusiedefecten, wat wijst op niet-bevloeide longgebieden. Deze defecten zijn niet specifiek voor LE, maar kunnen er wel op wijzen. Een "mismatch" (perfusiestoring zonder ventilatiestoornis) is suggestief voor LE. De interpretatie van V/P scans is gebaseerd op de PIOPED studie [23](#page=23) [25](#page=25). * **Classificatie V/P scan:** * **Normaal:** Geen perfusiedefecten [25](#page=25). * **Lage probabiliteit:** Kleine perfusiedefecten met normale RX thorax, of gematchte defecten met normale RX en zones met normale perfusie [25](#page=25). * **Intermediaire probabiliteit:** 1 à 2 segmentale perfusiedefecten met mismatch, of 1 gematched defect met normale RX [25](#page=25). * **Hoge probabiliteit:** Meer dan 2 grote segmentale perfusiedefecten met mismatch [25](#page=25). > **Example:** Een V/P scan kan helpen bij het inschatten van de waarschijnlijkheid van LE wanneer andere tests onduidelijk zijn. Bijvoorbeeld, een duidelijk perfusiedefect in een regio waar de ventilatie intact is, kan duiden op een longembolie [23](#page=23). * **Angio-CT scan thorax:** Deze techniek gebruikt intraveneus contrast om embolieën in de centrale en segmentale vertakkingen van de arteriae pulmonales aan te tonen als vullingsdefecten. De angio-CT is de aangewezen techniek bij een vermoeden van (massale) longembolie [26](#page=26). > **Tip:** Angio-CT is een zeer gevoelige en specifieke methode voor het diagnosticeren van longembolie, met name voor embolieën in de grotere vaten. * **Pneumangiografie:** Dit wordt beschouwd als de "historische gouden standaard" voor de diagnose van longembolie [28](#page=28). * **Echocardiografie:** Kan trombi in het rechter ventrikel of de truncus pulmonalis aantonen. Bij massale LE zal echocardiografie duidelijke afwijkingen tonen, zoals dilatatie en hypokinesie van het rechter ventrikel, verplaatsing van het septum naar links en tricuspidalisklepinsufficiëntie [28](#page=28). #### 2.2.5 Diagnostische algoritmes De keuze van diagnostische tests wordt gestuurd door de klinische presentatie en de ernst van de aandoening. Er zijn verschillende diagnostische algoritmes, die onderscheid maken tussen patiënten met massale LE (hypotensie of ernstige hypoxemie) en patiënten in hemodynamisch stabiele toestand [29](#page=29). > **Tip:** Het klinisch beeld, de risicostratificatie en de resultaten van niet-invasieve tests vormen de basis voor het diagnostisch beleid [30](#page=30) [31](#page=31). De classificatie van het risico op overlijden bij acute longembolie is van belang voor het aansturen van het management. Een vereenvoudigde Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) kan hierbij helpen [32](#page=32). --- # Behandeling van longembolie De behandeling van longembolie richt zich primair op het voorkomen van verdere trombusvorming, het bevorderen van de endogene fibrinolytische capaciteit, en het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit, waarbij verschillende modaliteiten worden ingezet afhankelijk van de ernst en specifieke patiëntkenmerken [33](#page=33). ### 3.1 Algemene behandelprincipes Het primaire doel van de behandeling van longembolie (LE) is het voorkomen van de vorming van nieuwe trombi en het toestaan van endogene fibrinevorming. De behandelingsstrategieën variëren van anticoagulatie met heparines en orale anticoagulantia tot meer invasieve technieken zoals trombolyse en trombectomie, en ondersteunende maatregelen zoals vena cava filters (#page=33, 40, 41, 42) [33](#page=33) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42). ### 3.2 Anticoagulantia Anticoagulantia vormen de hoeksteen van de behandeling van longembolie. #### 3.2.1 Heparine Heparine wordt gebruikt om trombusvorming te voorkomen en de werking van antitrombine III te versnellen [33](#page=33). * **Intraveneuze heparine (UFH):** Een initiële bolus van 5.000-10.000 IE wordt gevolgd door een continu infuus van 1.000 IE/uur (ongeveer 18 U/kg/uur). De dosering wordt verder aangepast op basis van de aPTT-waarde, waarbij een therapeutisch bereik van 60-80 seconden wordt nagestreefd [33](#page=33). * **Laag moleculair gewicht heparines (LMWH):** Deze worden subcutaan toegediend in therapeutische doses (#page=33, 35). Voorbeelden zijn enoxaparine (Clexane) 40 mg (0,4 ml) subcutaan eenmaal daags, en nadroparine (Fraxiparine) 3.800 IE anti-Xa (0,4 ml) subcutaan eenmaal daags. LMWH wordt in preventieve dosering gebruikt bij risicopatiënten om veneuze thrombo-embolie (VTE) te voorkomen [10](#page=10) [33](#page=33) [35](#page=35). #### 3.2.2 Orale anticoagulantia Na de initiële behandeling met heparine wordt overgegaan op orale anticoagulantia voor een periode van 3 tot 6 maanden [33](#page=33). * **Vitamine K Antagonisten (VKA):** Patiënten worden behandeld met VKA's totdat een stabiele INR (International Normalized Ratio) van 2.0 tot 3.0 gedurende 24 uur is bereikt. Dit duurt doorgaans ongeveer 5 dagen, waarbij de VKA-behandeling wordt gestart terwijl de LMWH-behandeling nog doorloopt [33](#page=33). * **Nieuwe (Directe) Orale AntiCoagulantia (NOAC/DOAC):** Deze vertegenwoordigen een modernere klasse van orale anticoagulantia (#page=33, 35) [33](#page=33) [35](#page=35). Volgens de ESC/ERS 2019 richtlijnen heeft LMWH de voorkeur boven UFH, en NOAC heeft de voorkeur boven VKA [33](#page=33). > **Tip:** Bij de overstap van LMWH naar VKA is het belangrijk om te wachten tot een therapeutische INR is bereikt om een adequate antistolling te garanderen en het risico op trombo-embolische complicaties te minimaliseren. ### 3.3 Trombolyse Trombolyse is een krachtige behandelingsoptie voor specifieke patiëntengroepen met longembolie [40](#page=40). #### 3.3.1 Indicaties voor trombolyse De indicaties voor trombolyse zijn [40](#page=40): * Patiënten in shock: gekenmerkt door hypotensie, oligurie en hypoxemie. Trombolyse kan in deze gevallen de mortaliteit significant reduceren [40](#page=40). * Patiënten met een longembolie en uitgebreide proximale diepe veneuze trombose (DVT). Dit kan leiden tot reductie van morbiditeit [40](#page=40). * Mogelijk patiënten met een longembolie en rechterventrikel dysfunctie [40](#page=40). #### 3.3.2 Gebruikte farmaca en risico's Farmaca die gebruikt kunnen worden voor trombolyse zijn streptokinase, urokinase en recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Deze kunnen als bolustherapie of via verlengde toediening worden gegeven. Het belangrijkste risico van trombolyse is bloeding, met een incidentie van ongeveer 10%, waarvan 1% intracraniële bloedingen betreft [40](#page=40). #### 3.3.3 Nabehandeling na trombolyse Na trombolyse is verdere behandeling met heparine en anticoagulantia gedurende 6 maanden noodzakelijk [40](#page=40). ### 3.4 Trombectomie Trombectomie is een invasieve procedure die wordt overwogen bij hemodynamisch instabiele patiënten met longembolie [41](#page=41). #### 3.4.1 Indicaties voor trombectomie De indicatie voor trombectomie is een hemodynamisch instabiele patiënt waarbij trombolyse gecontra-indiceerd is of niet succesvol was. Hemodynamische instabiliteit wordt gedefinieerd als een arteriële druk lager dan 90 mmHg, oligurie en een arteriële PO2 lager dan 60 mmHg [41](#page=41). #### 3.4.2 Techniek Bij voorkeur vindt trombectomie plaats onder begeleiding van een kunsthart-long machine (cardiopulmonale bypass) en wordt een klassieke Trendelenburg ingreep vermeden [41](#page=41). ### 3.5 Vena Cava Filter Een vena cava filter kan worden ingezet als aanvullende maatregel bij specifieke patiëntengroepen met longembolie [42](#page=42). #### 3.5.1 Indicaties voor een vena cava filter De indicaties voor het plaatsen van een vena cava filter zijn [42](#page=42): * Longembolie bij patiënten met een actieve bloeding [42](#page=42). * Recidiverende longembolie ondanks een correcte antistollingsbehandeling [42](#page=42). * (Mogelijk) een proximaal vlottende trombus bij een cardiopulmonaal belaste patiënt [42](#page=42). > **Tip:** Het plaatsen van een vena cava filter is een optie wanneer anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn of ontoereikend blijken. #### 3.5.2 Beperkingen van vena cava filters Ondanks hun nut hebben vena cava filters beperkingen [42](#page=42): * Filters voorkomen het trombotische proces zelf niet [42](#page=42). * Ze kunnen leiden tot de vorming van uitgebreide collateralen [42](#page=42). * Er kan vena cava trombose ontstaan met perifere oedeem als gevolg [42](#page=42). #### 3.5.3 Typen filters Een voorbeeld van een vena cava filter is de Greenfield filter [43](#page=43). --- # Pulmonale hypertensie en cor pulmonale Dit onderwerp behandelt de definitie, classificatie, pathofysiologie, kliniek en diagnostiek van pulmonale hypertensie (PHT) en de gevolgen daarvan voor het hart, bekend als cor pulmonale. ### 4.1 Definitie en classificatie van pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie (PHT) wordt gedefinieerd als een hoge bloeddruk in de longcirculatie. Er worden vijf hoofdtypen onderscheiden [46](#page=46): * **Type 1: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)** * **Type 2: Pulmonale hypertensie ten gevolge van linker hartaandoeningen** * **Type 3: Pulmonale hypertensie ten gevolge van longaandoeningen en/of hypoxie** * **Type 4: Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH)** * **Type 5: PHT: multifactorieel** De ernst van PHT kan worden ingedeeld op basis van de gemiddelde pulmonale arteriële druk (PAPmean) in rust en bij inspanning [48](#page=48). | Ernst | PAPmean in rust (mm Hg) | PAPmean bij inspanning (mm Hg) | | :------- | :---------------------- | :----------------------------- | | Gering | 21-29 | 25-39 | | Matig | 30-39 | 40-49 | | Ernstig | > 40 | > 50 | ### 4.2 Pathofysiologie van pulmonale hypertensie en cor pulmonale De pulmonale circulatie kenmerkt zich door een hoge flow en lage weerstand. Bij PHT is er sprake van een verhoogde druk in de a. pulmonalis (PAP), wat kan worden veroorzaakt door een verhoogd hartdebiet of een verhoogde vaatweerstand (door een verminderd aantal en/of kaliber van de longvaten) [47](#page=47). Chronische PHT leidt initieel tot hypertrofie van de rechter ventrikel, waarbij de cardiac output en vullingsdrukken normaal blijven. Later ontstaat dilatatie van de rechter ventrikel en stuwing in het perifere veneuze systeem, wat resulteert in de typische kliniek van cor pulmonale [47](#page=47). De pathofysiologische mechanismen kunnen worden onderverdeeld in: * **Hyperkinetische vorm:** Gekenmerkt door volumebelasting met remodellering van de kleine aa. pulmonales, vaak gezien bij links-rechts shunts [48](#page=48). * **Postcapillaire vorm:** Veroorzaakt door een verhoogde druk in de v. pulmonalis, wat leidt tot remodellering van de kleine aa. pulmonales. Een voorbeeld hiervan is mitralisstenose [48](#page=48). * **Precapillaire vorm:** Primaire verhoging van de weerstand in de aa. pulmonales. Dit kan verder onderverdeeld worden in: * Restrictief type, bijvoorbeeld bij longfibrose [48](#page=48). * Actief type, bijvoorbeeld door hypoxie of hypoventilatie [48](#page=48). * Obstructief-vasculair type, zoals bij primaire PHT of chronische VTE [48](#page=48). Een gedetailleerd overzicht van de pathogenese van pulmonale arteriële hypertensie (PAH) is te vinden op pagina 58 [58](#page=58). ### 4.3 Kliniek van pulmonale hypertensie en cor pulmonale De symptomen van PHT en cor pulmonale zijn divers en kunnen in een gevorderd stadium ernstig zijn [49](#page=49) [57](#page=57). * **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid) [49](#page=49) [57](#page=57). * Syncope (flauwvallen) en thoracale pijn, vooral in gevorderde stadia [49](#page=49) [57](#page=57). * **Klinisch onderzoek:** * Cyanose [49](#page=49). * Jugulaire stuwing, hepato-jugulaire reflux [49](#page=49). * Hartauscultatie: luide tweede harttoon (T2) en een rechtszijdige vierde harttoon (T4) [49](#page=49). * Longauscultatie: ronchi en crepitaties bij patiënten met onderliggende longaandoeningen [49](#page=49). * Pitting oedeem van de onderste extremiteiten [49](#page=49). ### 4.4 Diagnostiek van pulmonale hypertensie Verschillende diagnostische methoden worden ingezet om PHT vast te stellen en de oorzaak te achterhalen [50](#page=50). * **Elektrocardiogram (ECG):** Kan P-pulmonale, rechter as-deviatie, rechter ventrikel hypertrofie en "strain" tonen. Typische bevindingen omvatten een rechter as deviatie, RV hypertrofie met een qR patroon in V1, en diepe S-golven tot in V5-V6. P-pulmonale kan gezien worden in afleidingen II, III en aVF [50](#page=50) [51](#page=51). * **Röntgen thorax:** Kan een kalibertoename van de truncus pulmonalis en de hilaire aa. pulmonales laten zien [50](#page=50). * **V/Q scan:** Wordt ingezet bij verdenking op een longembool [50](#page=50). * **Longfunctieonderzoek:** Essentieel voor de diagnose van ernstige restrictieve of obstructieve longaandoeningen [50](#page=50). * **Polysomnografie:** Geïndiceerd bij verdenking op (obstructief) slaapapneu syndroom (OSAS) of hypoventilatiesyndroom [50](#page=50). * **Echocardiografie:** Een echografie van het hart kan inzicht geven in de pulmonale druk en de functie van de rechter ventrikel [50](#page=50). * **Hartkatheterisatie:** Kan zowel rechts- als linkszijdige metingen omvatten en is een cruciale methode voor de definitieve diagnose en classificatie van PHT [50](#page=50). ### 4.5 Behandeling van pulmonale arteriële hypertensie De behandeling van pulmonale arteriële hypertensie (PAH) omvat diverse strategieën, afhankelijk van de specifieke oorzaak en ernst van de aandoening. Specifieke behandelingsmogelijkheden zijn te vinden op pagina 59. Referenties naar richtlijnen, zoals die van M. Humbert et al. (ESC/ERS Guidelines for PHT, ERJ 2022), worden gebruikt om de huidige stand van zaken te illustreren [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56) [59](#page=59). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longembolie (LE) | Een aandoening waarbij een bloedprop (embolie) de bloedtoevoer naar een deel van de longen blokkeert, wat kan leiden tot symptomen zoals kortademigheid en pijn op de borst. | | Veneuze trombo-embolie (VTE) | Een verzamelnaam voor bloedstolsels die zich vormen in de aderen, voornamelijk in de benen (diepe veneuze trombose) en die kunnen losraken en naar de longen reizen (longembolie). | | Triade van Virchow | Een klassiek concept dat drie hoofdoorzaken van veneuze trombose beschrijft: veneuze stase, beschadiging van de veneuze wand en toegenomen stolbaarheid van het bloed. | | Veneuze stase | Een vertraging of stilstand van de bloedstroom in de aderen, wat de vorming van bloedstolsels kan bevorderen. | | Stolbaarheid van het bloed | De neiging van het bloed om te stollen; een verhoogde stolbaarheid (trombofilie) vergroot het risico op trombose. | | Laag moleculair gewicht heparines (LMW heparines) | Een type antistollingsmiddel dat wordt gebruikt voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie, met een voorspelbaardere werking dan ongefractioneerde heparine. | | Anticoagulantia | Geneesmiddelen die de bloedstolling remmen om de vorming of groei van bloedstolsels te voorkomen. | | Nieuwe (Directe) Orale AntiCoagulantia (NOAC/DOAC) | Een klasse van moderne orale antistollingsmiddelen die direct specifieke stollingsfactoren remmen en geen routinematige monitoring van de bloedstolling vereisen. | | Vitamine K Antagonist (VKA) | Een type antistollingsmiddel, zoals warfarine, dat de werking van vitamine K blokkeert en daarmee de aanmaak van bepaalde stollingsfactoren remt. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde meting die de stollingstijd van het bloed aangeeft, met name gebruikt bij patiënten die VKA's gebruiken. Een normale INR ligt rond de 1.0. | | Pulmonale hypertensie (PHT) | Een verhoogde bloeddruk in de bloedvaten van de longen, wat leidt tot verhoogde weerstand in de longcirculatie en mogelijke belasting van het rechterhart. | | Cor pulmonale | Een aandoening waarbij verhoogde druk in de longslagaders (pulmonale hypertensie) leidt tot hypertrofie (verdikking) en dilatatie (verwijding) van het rechterhart. | | Pathogenese | Het ontstaansproces van een ziekte, inclusief de oorzaken en de mechanismen die eraan ten grondslag liggen. | | Klinische presentatie | De manier waarop een ziekte zich manifesteert bij een patiënt, inclusief de symptomen en lichamelijke bevindingen. | | Diagnostische tests | Medische onderzoeken die worden gebruikt om een ziekte te identificeren, te bevestigen of uit te sluiten. | | D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt opgelost; verhoogde waarden kunnen wijzen op actieve trombose, maar zijn niet specifiek voor longembolie. | | Angio-CT scan thorax | Een beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van CT-scans en contrastvloeistof om de bloedvaten in de longen gedetailleerd zichtbaar te maken en embolieën op te sporen. | | Trombose | Het optreden van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. | | Trombolyse | Een behandeling waarbij medicijnen worden toegediend om bestaande bloedstolsels op te lossen. | | Trombectomie | Een chirurgische procedure om een bloedstolsel mechanisch te verwijderen. | | Vena cava filter | Een medisch hulpmiddel dat in de vena cava inferior wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels uit de benen naar de longen reizen. |

# Structuur en functie van zenuwwortels, plexus en perifere zenuwen Dit onderwerp behandelt de anatomische opbouw van het perifere zenuwstelsel, inclusief de zenuwwortels die uit het ruggenmerg ontspringen, de vorming van zenuwvlechten (plexus) en de uiteindelijke perifere zenuwen die naar de ledematen lopen, met aandacht voor hun sensorische en motorische componenten. ## 1. Zenuwwortels, plexus en perifere zenuwen ### 1.1 Algemene concepten * **Zenuwwortel (radix):** Het segment dat direct uit het ruggenmerg ontspringt. * **Ventrale wortel:** Bevat motorische axonen. * **Dorsale wortel:** Bevat sensibele axonen en het dorsale wortelganglion (cellichaam van sensibele neuronen). * **Plexus:** Een netwerk van zenuwwortels waar informatie-uitwisseling plaatsvindt. Bekende plexussen bevinden zich op thoracaal en lumbaal niveau (bv. plexus brachialis, plexus lumbosacralis). * **Perifere zenuw:** Ontstaat uit de plexus en loopt naar de ledematen, en bevat zowel sensorische als motorische axonen. * **Uitval door perifere origine:** Kenmerkt zich typisch door zowel sensorische als motorische uitval. Dit kan voortkomen uit problemen op het niveau van de zenuwwortel (radiculair probleem), de plexus, of de perifere zenuw zelf. * **Onderscheid tussen oorsprong van uitval:** * **Patroon van uitval:** Vereist kennis van de musculatuur en huidgebieden geïnnerveerd door specifieke wortels, plexussen en zenuwen. * **Klinisch en elektromyografisch onderzoek:** Begeleidingsonderzoek en naald-EMG kunnen helpen bij lokalisatie. * **Aanwezigheid van pijn:** Vaker aanwezig bij radiculaire problematiek. * **Ontstaansmechanisme:** Zoals compressie, inflammatie of invasie. ### 1.2 Zenuwwortels en radiculopathie #### 1.2.1 Zenuwwortelopbouw en innervatie * **Dermatoom:** Een specifiek huidgebied dat door één sensorische zenuwwortel wordt geïnnerveerd. * **Myotoom:** Alle spieren of delen van spieren die door één motorische zenuwwortel worden geïnnerveerd. * **Reflexboog:** Een voorbeeld van zenuwwortelactiviteit, zoals de kniepeesreflex, die de monosynaptische (directe) en multisynaptische (via interneuronen) verbindingen tussen afferente en efferente banen illustreert. #### 1.2.2 Radiculopathie * **Definitie:** Uitval van een zenuwwortel, meestal veroorzaakt door compressie. * **Oorzaken:** * Discushernia * Spinaal kanaalstenose * Meningitis carcinomatosis * Herpes Zoster * Neuroborreliose * Guillain-Barré syndroom (hoewel dit primair perifere zenuwen beïnvloedt, kunnen de wortels secundair betrokken zijn). * **Pathofysiologie van Discushernia:** * Tussenwervelschijven bestaan uit een nucleus pulposus (gelatineuze kern) en annulus fibrosus (bindweefselring). * Chronische of acute druk kan leiden tot uitpuiling van de nucleus pulposus door de annulus fibrosus (hernia nuclei pulposi), vaak dorsolateraal richting het neuroforamen. * **Cervicaal radiculair syndroom (door hernia):** * Betreft meestal de zenuwwortels C6 of C7. Zenuwwortels verlaten het spinaalkanaal boven de gelijknamige wervel, behalve C8, die onder C7 verlaat. * **Motorische uitval:** Volgens het myotoom. * **Sensibele uitval:** Volgens het dermatoom. * **Radiculaire pijn:** Zeurend, brandend en hevig, volgend het dermatoom. Toename bij hoesten, niezen of persen. * **Reflexuitval:** Verlies of vermindering van reflexen die door de aangedane wortel worden verzorgd. * **Syndroom van Horner (zeldzaam):** Kan ontstaan door beknelling van de cervicale grensstreng, leidend tot ptose (hangend ooglid), miose (pupilvernauwing) en anhidrose (verminderd zweten). * **Test van Spurling:** Provocatie van uitstralende pijn en tintelingen in de arm door achteroverbuigen en zijwaarts buigen naar de pijnlijke zijde. Heeft matige specificiteit. * **Diagnostiek:** Anamnese, klinisch onderzoek, EMG (toont motorische denervatie zonder sensibele afwijkingen indien het dorsale ganglion intact blijft), MRI van de cervicale wervelzuil. * **Behandeling:** Meestal conservatief met pijnstilling, fysiotherapie en advies tot mobilisatie binnen pijngrenzen. Chirurgie is geïndiceerd bij alarmsymptomen (onhoudbare pijn, ernstige/progressieve motorische uitval, sfincterstoornissen etc.). * **Lumbaal radiculair syndroom (door hernia):** * De tussenwervelschijven L4-L5 en L5-S1 staan onder de grootste druk. * **Typische klachten:** Pijn vanuit de lage rug die uitstraalt over de bil naar het been. * Wortel L4: Uitstraling anterieur aan de knie en mediale zijde van het onderbeen. * Wortel L5: Uitstraling onder de knie, laterale zijde van het onderbeen, mediale voetrand en grote teen. * Wortel S1: Uitstraling over de achterzijde van het onderbeen, laterale voetrand en kleine teen. * **Paresthesieën en gevoelsvermindering:** In de aangedane dermatomen. * **Parese:** * L4: Knie-extensoren. * L5: Dorsiflexoren van de voet en grote teen, voetversie en -inversie. * S1: Plantair flexoren van de voet. * **Reflexuitval:** Verlies van kniepeesreflex bij L4-compressie, verlies van achillespeesreflex bij S1-compressie. * **Test van Lasègue (Straight Leg Raise Test):** Pijnprovocatie bij het heffen van het gestrekte been, tot onder de knie. Gekruiste Lasègue-positiviteit wijst sterk op een forse HNP. * **Diagnostiek:** Anamnese, klinisch onderzoek, EMG, MRI of CT-scan. * **Behandeling:** Relatieve rust (op geleide van de pijn), pijnstilling. Chirurgie bij alarmsymptomen. #### 1.2.3 Spinaal kanaalstenose * **Definitie:** Vernauwing van het lumbale spinale kanaal, vaak door artrose en verdikking van ligamenten, leidend tot compressie van de cauda equina. * **Klachten:** Houdingsgebonden pijn in de benen, vooral tijdens stappen en staan, die verbetert bij zitten, liggen of vooroverbuigen (neurogene claudicatio). Kan gepaard gaan met sensibele en motorische uitval. * **Behandeling:** Operatieve verbreding van het wervelkanaal (laminectomie). #### 1.2.4 Meningitis carcinomatosis * Diffuse uitzaaiing van kankercellen over de meningen, leidend tot compressie van zenuwwortels en craniale zenuwen. Symptomen omvatten hoofdpijn, rugpijn, epilepsie en mentale achteruitgang. #### 1.2.5 Herpes Zoster (gordelroos) * Heractivatie van het varicella-zoster virus in het dorsale wortelganglion. * **Pathofysiologie:** Virus verspreidt zich vanuit het ganglion via de sensibele zenuw naar het overeenkomstige dermatoom. * **Klinische presentatie:** Begint met pijn en jeuk in een dermatoom, gevolgd door blaasjes. Kan leiden tot veranderde sensibiliteit (hypalgesie, hyperpathie, dysesthesie, allodynie) en postherpetische neuralgie. * **Behandeling:** Aciclovir, en medicatie voor postherpetische neuralgie (bv. Amitriptyline, Carbamazepine). ### 1.3 Plexus letsels #### 1.3.1 Plexus brachialis * **Ontstaan:** Uit de cervicale zenuwwortels C5-T1. * **Oorzaken van letsels:** Trauma (inclusief geboortetrauma), tumorale invasie, auto-immuunreacties of infecties. * **Plexusuitval syndromen:** * **Uitval bovenste plexus (C5-C6):** * Oorzaak: Avulsietrauma (bv. motorrijders), geboortetrauma (Erb's paralyse). * Kenmerken: Uitval in C5-C6 gebied. Motorisch: schouderabductie (deltoideus), schouderexorotatie, handextensoren. Sensibel: doofheid laterale schouder, laterale zijde boven-/onderarm tot duim. Typische houding: "waiter's tip" (schouder in endorotatie, elleboog gestrekt, onderarm in pronatie). * **Uitval onderste plexus (C8-T1):** * Oorzaak: Trauma, longtoptumor, bestraling, geboortetrauma (Klumpke paralyse). * Kenmerken: Uitval in C8-T1 gebied. Motorisch: zwakte polsflexoren, MCP-flexoren, intrinsieke handspieren. Sensibel: doofheid ulnaire deel onderarm en hand. Typische houding: klauwhand (extensie MCP, flexie IP, zwakte vingerspreiding). * **Neuralgische schouderamyotrofie (Parsonage-Turner syndroom):** * Ontsteking van de plexus, meestal immuungemedieerd. * **Kliniek:** Begint met hevige pijn in de schouder, gevolgd door uitgesproken parese van schoudergordelspieren en atrofie. Kan leiden tot scapula alata (zwakte van de m. serratus anterior). * **Prognose:** Vaak goed, maar herstel kan lang duren. #### 1.3.2 Lumbosacrale plexus * **Ontstaan:** Uit lumbale en sacrale zenuwwortels. * **Oorzaken van letsels:** Compressie door hematoom of tumor in het bekken, chirurgische schade, bestraling, idiopathische plexopathie (analoog aan Parsonage-Turner), diabetes mellitus (diabetische amyotrofie). * **Diabetische amyotrofie:** Acuut en pijnlijk, met proximale zwakte (vooral bovenbeen), pijn aan voorzijde bovenbeen en mediale onderbeen. Relatief ongestoorde sensibiliteit. Vaak gunstige prognose met herstel. ### 1.4 Perifere zenuwen * **Mononeuropathieën:** Aandoeningen van één enkele perifere zenuw. * **Oorzaken:** Direct trauma (snij- of steekwonde), zenuwinfarct (bv. diabetes, vasculitis), compressie, entrapment (beknelling door anatomische structuren). * **Kenmerken:** Motorische en sensibele uitval, niet beperkt tot specifieke myotomen/dermatomen. * **Belangrijke perifere zenuwen om te kennen:** Nervus facialis, nervus medianus, nervus ulnaris, nervus radialis, nervus femoralis, nervus cutaneus femoralis lateralis, nervus ischiadicus, nervus peroneus. * **Specifieke mononeuropathieën:** * **Perifere facialisparese van Bell:** Idiopathische aandoening van de nervus facialis. Kenmerken: aangezichtsverlamming (bovenste en onderste gelaat ipsilateraal), smaakstoornis, hyperacousis, verminderd tranen. * **Carpaletunnelsyndroom (Nervus Medianus):** Meest voorkomende compressieneuropathie. Compressie van de n. medianus onder het lig. carpi transversum. Kenmerken: pijn, tintelingen en doof gevoel in de mediane handpalm en de eerste drie en halve vinger, vooral 's nachts. Krachtverlies in duimmuisspieren kan optreden. * **Nervus Radialis:** Letsel kan leiden tot een 'drophand' (hangende hand en vingers) door zwakte van pols- en vingerextensoren. Sensibele stoornis in de dorsolaterale onderarm en strekzijde van vingers. * **Nervus Ulnaris:** Compressie thv de elleboog (cubitale tunnel) of kanaal van Guyon. Motorische uitval: spreiden/sluiten van vingers, flexie/extensie van MCP/IP gewrichten van ringvinger en pink. Sensibele uitval: pink en ulnaire helft van ringvinger. Kan leiden tot klauwhand. * **Nervus Femoralis en N. Cutaneus Femoris Lateralis:** * N. Femoralis (L2-L4): Betreft iliopsoas, sartorius, quadriceps. * N. Cutaneus Femoris Lateralis: Compressie thv het lieskanaal kan leiden tot 'Meralgia paraesthetica' – pijnlijke tintelingen en verminderde sensibiliteit aan de voor-buitenkant van het bovenbeen. * **Nervus Peroneus:** Gevoelig voor compressie lateraal onder het kniegewricht. Oorzaken: fibulakopfractuur, langdurig hurken, gipsverband. Leidt tot een 'klapvoet' (voetheffersparese) met doof gevoel op de voetrug. Verschil met L5 radiculopathie moet gemaakt worden op basis van in versusie en sensibel gebied. * **Multipele mononeuropathieën:** Combinatie van verschillende zenuwuitval, bv. bij vasculitis. * **Polyneuropathieën:** Symmetrische aandoening van perifere zenuwen. * **Kenmerken:** Typisch lengtedependent ("stockings and gloves" patroon) met sensibele (doof gevoel, tintelingen, pijn), motorische (zwakte) en soms autonome (droge huid, verminderd zweten) uitvalsverschijnselen. Vroege afname van reflexen. * **Oorzaken:** * **Erfelijke polyneuropathieën:**bv. Charcot-Marie-Tooth (CMT). * **Toxische en metabole polyneuropathieën:** Diabetes mellitus (diabetische polyneuropathie), nierlijden, alcoholisme, vitamine tekorten/overmaat, medicatie/chemotherapie. * **Inflammatoire polyneuropathieën:** * **Acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP):** Syndroom van Guillain-Barré (GBS). Auto-immune aanval op myelineschedes van perifere zenuwen en wortels. Ontstaat vaak na een infectie. Kliniek: progressieve spierzwakte en paresthesieën, beginnend in de voeten en stijgend. Kan respiratoire spieren aantasten (beademing nodig). Hypo- tot areflexie. Behandeling: plasmaferese of intraveneuze immunoglobulines. * **Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP):** Chronische variant van GBS, langzamer progressief en kan recidiverend verlopen. Behandeling: immunosuppressiva. > **Tip:** Bij het differentiëren tussen een L5-radiculopathie en een peroneusneuropathie, is het essentieel om de specifieke spieren die aangedaan zijn (voetinversie bij L5) en de sensibele innervatiegebieden nauwkeurig te evalueren. L5-radiculopathie is doorgaans pijnlijker dan een peroneusneuropathie. --- # Radiculopathieën en specifieke aandoeningen van de zenuwwortels Dit deel behandelt radiculopathie, veroorzaakt door problemen met de zenuwwortels, met specifieke aandacht voor hernia's, spinale kanaalstenose en meningitis carcinomatosis. ## 2. Zenuwwortels, plexus en perifere zenuwen: een overzicht De zenuwwortel (radix) is het deel van een zenuw dat ontspringt uit het ruggenmerg. Er zijn ventrale wortels met motorische axonen en dorsale wortels met sensorische axonen en het sensibele ganglion. De ventrale en dorsale wortels verenigen zich tot een zenuwvlecht (plexus), waarna perifere zenuwen ontstaan die naar de ledematen lopen. Uitval kan het gevolg zijn van problemen op wortel-, plexus- of neuraal niveau. ### 2.1 Radiculopathie Radiculopathie is neurologische uitval veroorzaakt door een probleem met een zenuwwortel. #### 2.1.1 Pathofysiologie en kenmerken * **Compressie van de zenuwwortel:** Dit leidt tot uitval van motoriek (volgens myotoom) en sensibiliteit (volgens dermatoom). * **Pijn:** Radiculaire pijn is vaak zeurend of brandend, volgt het dermatoom en neemt toe bij drukverhoging (hoesten, niezen, persen). * **Reflexen:** De betreffende reflex kan verlaagd of afwezig zijn. * **Dermatomen en myotomen:** Een dermatoom is de huidregio die door één sensorische zenuwwortel wordt geïnnerveerd. Een myotoom is de verzameling spieren die door één motorische zenuwwortel worden geïnnerveerd. #### 2.1.2 Oorzaken van radiculopathie Aandoeningen die tot radiculopathie kunnen leiden zijn onder andere: * Discushernia * Spinale kanaalstenose * Meningitis carcinomatosis * Herpes Zoster (gordelroos) * Neuroborreliose * Guillain-Barré syndroom ### 2.2 Specifieke aandoeningen van de zenuwwortels #### 2.2.1 Discushernia Een hernia nuclei pulposi ontstaat wanneer de nucleus pulposus door de annulus fibrosus uitpuilt, meestal naar dorsolateraal. ##### 2.2.1.1 Cervicaal radiculair syndroom * **Pathofysiologie:** Meestal betreft dit de wortels C6 of C7. De zenuwwortels verlaten het spinale kanaal boven de gelijknamige wervel, behalve C8 (onder C7). * **Klinische presentatie:** * Radiculaire pijn die toeneemt bij drukverhoging. * Motorische uitval volgens myotoom. * Sensibele uitval volgens dermatoom. * Zeldzaam: Horner syndroom (ptosis, miosis, anhidrose) door beknelling van de cervicale grensstreng. * **Diagnose:** * Klinisch onderzoek, inclusief de Spurling test (achterover- en zijwaarts buigen naar de pijnlijke kant met provocatie van uitstralende pijn). Deze test heeft een lage sensitiviteit (ongeveer 50%) maar een matige specificiteit (ongeveer 80%). * Elektromyografie (EMG): toont motorische denervatie en reïnnervatie zonder sensorische afwijkingen. * MRI van de cervicale wervelzuil. * **Behandeling:** * Conservatief: pijnstilling, advies tot mobiliseren binnen pijngrenzen, vermijden van forse drukverhoging, fysiotherapie. * Chirurgisch: bij blijvende klachten of alarmsymptomen (onhoudbare pijn, ernstige/progressieve motorische uitval, uitblijven van verbetering, sfincterstoornissen, veranderde perianale sensibiliteit, seksuele dysfunctie). ##### 2.2.1.2 Lumbaal radiculair syndroom * **Pathofysiologie:** De lumbosacrale tussenwervelschijven staan onder de grootste druk, met name L4-L5. Ongeveer 90% van de lumbale hernia's bevindt zich tussen L4-L5 of L5-S1. Mannen zijn tweemaal zo vaak aangedaan als vrouwen, meestal tussen de 25 en 50 jaar. * **Klinische presentatie:** * **Pijn:** Vanuit de lage rug over de bil naar het been. * Wortel L4: uitstraling anterieur in de knie en mediaal aan het onderbeen. * Wortel L5: uitstraling onder de knie, lateraal aan het onderbeen, naar de mediale voetrand en de grote teen. * Wortel S1: uitstraling posterior aan het onderbeen, naar de laterale voetrand en de kleine teen. * **Paresthesieën en gevoelsvermindering:** In de aangetaste dermatomen. * **Parese:** * L4: knie-extensoren. * L5: dorsiflexoren van de voet en grote teen, voeteversie en -inversie. * S1: plantair flexoren van de voet. * **Reflexuitval:** Verlies van kniepeesreflex bij L4-compressie; verlies van achillespeesreflex bij S1-compressie. * **Diagnostiek:** * Typische anamnese en klinisch onderzoek. * Radiculaire prikkelingstesten: * **Lasègue test (straight leg raise):** Het heffen van het gestrekte been bij de liggende patiënt wekt uitstralende pijn op. Lage sensitiviteit, matige specificiteit. * **Bragard test:** Dorsaal flexie van de voet bij geheven been tot net onder de pijngrens provoceert pijn. * **Gekruiste Lasègue test:** Pijnuitstraling in het andere been bij heffen van één been, wijst sterk op een forse hernia. * EMG. * MRI of CT-scan. * **Behandeling:** * Relatieve rust (op geleide van de pijn), pijnstilling, vermijden van zware tilbewegingen. Routine bedrust is niet zinvol. * Spontane verbetering treedt vaak op binnen acht weken. * Chirurgisch ingrijpen bij alarmsymptomen (zie cervicale radiculair syndroom). Operatie betreft meestal een (micro)discectomie na een gedeeltelijke laminectomie. * **Cauda syndroom:** Een ernstige, zeldzame complicatie van mediane lumbale hernia's, met gevoelsverlies in de zadelregio, ernstige paralyse, urinaire/faecale incontinentie en potentiestoornissen. Vereist onmiddellijke chirurgie. #### 2.2.2 Lumbale spinaal kanaalstenose * **Pathofysiologie:** Vernauwing van het lumbale spinale kanaal door benige verdikkingen (artrose) en verdikking van het ligamentum flavum, vooral op de onderste lumbale wervels. Dit leidt tot compressie van de cauda equina. * **Klinische presentatie:** * **Neurogene claudicatio:** Houdingsgebonden pijn in beide benen, optredend tijdens stappen en staan, verbeterend bij zitten, liggen of vooroverbuigen. Klassiek minder pijn tijdens fietsen (voorovergebogen houding) en traplopen (makkelijker dan afdalen). * Kan gepaard gaan met sensibele en motorische uitval bij ernstige stenose. * **Behandeling:** Operatieve verruiming van het wervelkanaal (laminectomie). #### 2.2.3 Meningitis carcinomatosis * **Pathofysiologie:** Diffuse uitzaaiing van kankercellen over de meninges, leidend tot compressie van zenuwwortels en craniale zenuwen. * **Klinische presentatie:** Hoofdpijn, rugpijn, epilepsie, mentale achteruitgang. #### 2.2.4 Herpes Zoster (gordelroos) * **Pathofysiologie:** Reactivatie van het varicella zoster virus in het dorsale ganglion, met verspreiding via de sensibele zenuw naar het overeenkomstige dermatoom. Vaak geassocieerd met een verzwakt immuunsysteem. * **Klinische presentatie:** * Jeuk of heftige pijn in een dermatoom, gevolgd door blaasjes. * Na genezing kan veranderde sensibiliteit (hypalgesie, hyperpathie, dysesthesie, allodynie) persisteren. * Soms hardnekkige pijnen (postherpetische neuralgie), vooral bij ouderen. * **Diagnose:** Klinische presentatie, soms lichte lymfocytaire pleiocytose in liquor. * **Behandeling:** Aciclovir oraal (intraveneus bij ernstige infecties). Amitriptyline en carbamazepine bij postherpetische neuralgie. ## 3. Letsels van de plexus brachialis De plexus brachialis ontstaat uit de cervicale zenuwwortels C5-T1 en innerveert de schouder en arm. ### 3.1 Oorzaken van letsels * Trauma (inclusief geboortetrauma) * Tumorale invasie * (Auto)immuunreacties of infecties ### 3.2 Typische syndromen van plexusuitval #### 3.2.1 Uitval van de bovenste plexus (vnl C5-C6) * **Oorzaak:** Avulsietrauma bij motorrijders, geboortetrauma (Erbs paralyse). * **Klinische presentatie (Erbs paralyse):** * Variabele klachten, met name uitval in het C5-C6 gebied. * Motoriek: zwakte van schouderabductie (m. deltoideus), schouderexorotatie (rotator cuff), en handextensoren. * Sensibiliteit: doofheid in de laterale schouderregio, laterale zijde van boven- en onderarm tot aan de duim. * Kenmerkende houding: "waiter's tip" (afhangende schouder, endorotatie schouder, endorotatie en flexie pols). #### 3.2.2 Uitval van de onderste plexus (vnl C8-T1) * **Oorzaak:** Trauma, ingroeiende longtoptumor, na bestraling, geboortetrauma (Klumpke paralyse). * **Klinische presentatie (Klumpke paralyse):** * Motoriek: zwakte van polsflexoren, zwakte van MCP-flexoren, zwakte van IP-extensoren en intrinsieke handspieren (spreiden van vingers). * Sensibiliteit: doofheid in het ulnaire deel van de onderarm en hand. * Kenmerkende houding: "klauwhand" (pols in extensie, extensie MCP-gewrichten, flexie IP-gewrichten, zwakte vingerspreiding). #### 3.2.3 Neuralgische schouderamyotrofie (Parsonage-Turner syndroom) * **Pathofysiologie:** Ontsteking van de plexus, meestal immuungemedieerd of para-infectieus. Uitlokkende factoren zijn virale infecties of vaccinaties. * **Klinische presentatie:** * Begint met hevige pijn in de schouderregio, soms gering of afwezig. * Pijn verdwijnt na dagen/weken, gevolgd door uitgesproken parese van schoudergordelspieren en atrofie. * Uitval is frequent proximaal, vaak zonder sensibiliteitsafwijkingen. * Scapula alata (zwakte m. serratus anterior) kan voorkomen. * **Prognose:** Vaak goed, maar herstel kan lang duren met blijvend krachtsverlies. ## 4. Lumbosacrale plexus De lumbosacrale plexus ontstaat uit lumbale en sacrale zenuwwortels en innerveert de heupregio en het been. ### 4.1 Oorzaken van letsels * Compressie door hematoom of tumor in het kleine bekken. * Beschadiging tijdens chirurgie. * Bestraling van een tumor. * Idiopathische lumbosacrale plexopathie (analoog aan Parsonage-Turner syndroom). * Diabetes mellitus (diabetische amyotrofie). ### 4.2 Diabetische amyotrofie * **Klinische presentatie:** Acute, pijnlijke uitval met pijn aan de voorzijde van het bovenbeen en mediale zijde van het onderbeen. Meestal proximale zwakte, relatief ongestoorde sensibiliteit. Kan bilateraal voorkomen met een interval. * **Prognose:** Meestal gunstig met volledig herstel binnen enkele maanden. ## 5. Mononeuropathieën Mononeuropathieën zijn aandoeningen van individuele perifere zenuwen. ### 5.1 Oorzaken * Direct zenuwtrauma (snijwonden, steekwonden). * Zenuwinfarct (bv. bij diabetes, vasculitis). * Compressie. * Entrapment (beknelling door anatomische structuren). ### 5.2 Belangrijke mononeuropathieën * **Nervus facialis parese (Bell's palsy):** Acute, meestal idiopathische aangezichtsverlamming. Kenmerkt zich door uitval van de onderste én bovenste gelaatshelft ipsilateraal. Behandeling met corticosteroïden en symptomatisch. * **Carpaletunnelsyndroom (nervus medianus):** Meest voorkomende compressieneuropathie. Pijnlijke tintelingen en doofheid in de mediane handpalm en de eerste drie tot vier vingers, vooral 's nachts. Verminderde kracht van m. opponens pollicis en m. abductor pollicis. Diagnose met Phalen- en Tinel-testen, geleidingsonderzoek en EMG. Behandeling met spalken, injecties of chirurgie. * **Nervus radialis letsel:** Kan leiden tot een "drophand" (hangende hand en vingers) door zwakte van de pols- en vingerextensoren. Sensibele stoornis in het verzorgingsgebied. * **Nervus ulnaris letsel:** Compressie ter hoogte van de elleboog (cubitale tunnel) of hand (kanaal van Guyon). Leidt tot zwakte van de intrinsieke handspieren (spreiden/sluiten vingers, flexie MCP-gewrichten d4/d5, extensie IP-gewrichten d4/d5, pinkabductie) en doofheid in de pink en ulnaire helft van de ringvinger. Ontwikkeling van een klauwhand. * **Nervus femoralis en nervus cutaneus femoris lateralis:** * **Meralgia paraesthetica (n. cutaneus femoris lateralis):** Pijnlijke paresthesieën en verminderde sensibiliteit aan de voor-buitenkant van het bovenbeen door compressie ter hoogte van het lieskanaal. Vaak spontaan herstel. * **Nervus peroneus letsel:** Veroorzaakt een voetheffersparese (klapvoet) door zwakte van voetdorsiflexie en voeteversie. Sensibele stoornis op de voetrug. Kan lijken op L5-radiculopathie, maar bij L5-lijden is er vaak ook zwakte van de m. tibialis posterior (voetinversie) en is de pijn meestal aanwezig. ## 6. Polyneuropathieën Polyneuropathieën zijn symmetrische aandoeningen van de perifere zenuwen, met sensibele, motorische en soms autonome symptomen. ### 6.1 Kenmerken * Typisch lengtedependent ("stockings and gloves" patroon): symptomen beginnen distaal (tenen, voeten, onderbenen) en breiden zich proximaal uit. * Sensibele klachten: dove gevoelens, prikkelingen, pijn, evenwichtsstoornissen. * Motorische uitval: zwakte van spieren, leidend tot holvoeten en hamertenen. * Autonome aantasting: droge huid, afbrokkelende nagels, verminderd zweten. * Vroegtijdig verlies van reflexen. ### 6.2 Indeling * **Erfelijke polyneuropathieën:** Charcot-Marie-Tooth (CMT) is het meest voorkomende type. Kan axonaal, demyeliniserend of gemengd zijn. * **Toxische en metabole polyneuropathieën:** Oorzaken zijn o.a. diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, chronisch alcoholisme, vitaminedeficiënties (bv. B1, B12) of toxiciteit (bv. B6), medicatie/chemotherapie. Meestal axonale polyneuropathie, vaak met pijn. * **Inflammatoire polyneuropathieën:** * **Acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP) / Syndroom van Guillain-Barré (GBS):** Zeldzame auto-immune reactie tegen de myelineschedes van perifere zenuwen en wortels, meestal na een infectie. Kenmerkt zich door stijgende spierzwakte, (hypo)areflexie en soms autonome stoornissen. Behandeling met plasmaferese of intraveneuze immunoglobulines. * **Chronische inflammatoire polyneuropathieën (CIDP):** Chronische variant van GBS, met langzamere progressie. Kan een "relapsing-remitting" beloop hebben. Behandeling met plasmaferese, IVIg of andere immunosuppressiva. #### 6.2.1 Guillain-Barré syndroom (GBS) * **Pathogenese:** Auto-immune reactie, vaak getriggerd door infecties (bv. *Campylobacter jejuni*), waarbij antistoffen gangliosiden in het perifere zenuwstelsel aanvallen, leidend tot demyelinisatie en axonale schade. * **Klinische presentatie:** Parese, beginnend in de voeten en stijgend, met (hypo)areflexie. Soms pijn, craniale zenuwuitval, autonome stoornissen. Bij 20-25% is beademing noodzakelijk. * **Diagnostiek:** Geleidingsonderzoek en EMG (geleidingsblokkades, vertraagde geleiding), liquoronderzoek (gestegen eiwit met normale cytose - albuminocytologische dissociatie). * **Behandeling:** Plasmaferese of intraveneuze immunoglobulines. #### 6.2.2 Chronische inflammatoire polyneuropathieën (CIDP) * **Kenmerken:** Langzamere progressie dan GBS, met maximale krachtsverlies na minimaal twee maanden. Kan een recidiverend beloop hebben. Patiënten komen zelden aan de beademing. * **Diagnose:** EMG en liquoronderzoek, vergelijkbaar met GBS. * **Behandeling:** Plasmaferese, intraveneuze immunoglobulines of andere immunosuppressieve strategieën. --- # Perifere neuropathieën en syndromen Dit onderwerp behandelt diverse aandoeningen van de perifere zenuwen, waaronder Herpes Zoster, aandoeningen van de plexus brachialis en lumbosacralis, mononeuropathieën en polyneuropathieën. ## 3. Perifere neuropathieën en syndromen ### 3.1 Zenuwwortels, plexus en perifere zenuwen: basisbegrippen De perifere zenuwen ontstaan uit zenuwwortels die ontspringen uit het ruggenmerg. De ventrale wortel bevat motorische axonen, terwijl de dorsale wortel sensibele axonen en het dorsale ganglion bevat. Deze wortels vormen samen een zenuwvlecht (plexus), waar informatie wordt uitgewisseld. Vanuit deze plexus ontstaan vervolgens perifere zenuwen die naar de ledematen lopen. Uitval van perifere zenuwen, die niet van centrale origine is, leidt typisch tot zowel sensorische als motorische uitval. Dit kan het gevolg zijn van een probleem in de zenuwwortel (radiculopathie), de plexus of de perifere zenuw zelf. Het onderscheid hiertussen is gebaseerd op het patroon van uitval (kennis van innervatie is cruciaal), klinisch onderzoek en elektromyografisch onderzoek. Pijn is vaak prominenter aanwezig bij een radiculaire oorsprong. ### 3.2 Radiculopathie Radiculopathie is een aandoening die de zenuwwortel aantast. #### 3.2.1 Radiculopathie: algemeen Een radiculopathie kan optreden door compressie, infectie of invasie van de zenuwwortel. De uitval is dan beperkt tot het dermatoom (huidgebied geïnnerveerd door een specifieke wortel) en myotoom (spieren geïnnerveerd door een specifieke wortel) van de aangedane wortel. De reflexen die door deze wortel lopen, kunnen verlaagd of afwezig zijn. Vaak is er ook pijn aanwezig in het verloop van het sensibele dermatoom. #### 3.2.2 Discushernia Een hernia nuclei pulposi (discushernia) is een veelvoorkomende oorzaak van radiculopathie. Hierbij puilt de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf door de annulus fibrosus, meestal dorsolateraal richting het neuroforamen. ##### 3.2.2.1 Cervicaal radiculair syndroom Bij een cervicaal radiculair syndroom door een hernia is bijna altijd sprake van een aandoening van de wortels C6 of C7. Zenuwwortels verlaten het spinale kanaal boven de gelijknamige wervel, behalve C8, die onder wervel C7 verlaat. * **Motorische uitval:** Volgens het myotoom van de aangedane wortel. * **Sensibele uitval:** Volgens het dermatoom van de aangedane wortel. * **Radiculaire pijn:** Zeurend, brandend en hevig, volgens het dermatoom. Neemt vaak toe bij hoesten, niezen of persen. * **Zeldzaam syndroom van Horner:** Kan optreden door beknelling van de cervicale grensstreng, met ptose (hangend ooglid), miose (vernauwde pupil) en anhidrose (verminderd zweten). **Diagnostiek:** Typische kliniek, radiculaire prikkelingsproeven (bv. Spurling test), EMG en MRI van de cervicale wervelzuil. De Spurling test heeft een lage sensitiviteit maar matige specificiteit. **Behandeling:** Meestal conservatief met pijnstilling, advies tot blijven mobiliseren, eventueel kinesitherapie. Alarmsymptomen zoals onhoudbare pijn, ernstige motorische uitval of sfincterstoornissen vereisen ingrijpen. Een operatie kan nodig zijn om de gecomprimeerde wortel te ontlasten. ##### 3.2.2.2 Lumbaal radiculair syndroom Lumbale hernia's komen het meest frequent voor tussen L4-L5 en L5-S1. Mannen zijn tweemaal zo vaak aangedaan als vrouwen, meestal tussen 25 en 50 jaar. * **Klinische presentatie:** Pijn vanuit de lage rug die over de bil naar het been uitstraalt. * Wortel L4: Anterieure knie, mediale zijde onderbeen. * Wortel L5: Onder de knie, laterale zijde onderbeen, mediale voetrand en grote teen. * Wortel S1: Achterzijde onderbeen, laterale voetrand, kleine teen. * Typisch: toename van pijn bij drukverhoging. * **Paresthesieën en gevoelsvermindering:** In de aangedane dermatomen. * **Parese:** * L4: Knie-extensoren. * L5: Dorsiflexoren van de voet en grote teen, voeteversie en voetinversie. * S1: Plantair flexoren van de voet. * **Reflexuitval:** Verlies van kniepeesreflex bij L4 compressie; verlies van achillespeesreflex bij S1 compressie. **Diagnostiek:** Typische kliniek, radiculaire prikkelingstesten zoals de Lasègue en Bragard test, EMG en MRI of CT-scan. De Lasègue test heeft een lage sensitiviteit en matige specificiteit. **Behandeling:** Bedrust is niet zinvol. Relatieve rust op geleide van de pijn is aan te raden. Hevige tilbewegingen vermijden. Een conservatieve behandeling verbetert vaak binnen acht weken. Alarmsymptomen (bv. sfincterstoornissen, perianale gevoelsveranderingen, ernstige motorische uitval) vereisen spoedige chirurgische interventie (microdiscectomie). ##### 3.2.2.3 Cauda syndroom Compressie van de cauda equina bij grote, mediane lumbale hernia's kan leiden tot een cauda-equina syndroom, met gevoelsverlies in de zadelregio, ernstige paralyse, urinaire en faecale incontinentie, en potentestoornissen. Dit vereist onmiddellijke chirurgische interventie. #### 3.2.3 Lumbale spinaal kanaalstenose Bij ouderen kan door artrose het lumbale spinale kanaal vernauwen, wat compressie veroorzaakt op de cauda equina. Dit leidt tot neurogene claudicatio, met pijn in de benen die optreedt tijdens stappen of staan en verbetert bij zitten, liggen of vooroverbuigen. Fietsen gaat klassiek beter door de voorovergebogen houding. Behandeling is chirurgische verruiming van het wervelkanaal. #### 3.2.4 Meningitis carcinomatosis Diffuse uitzaaiing van kankercellen over de meninges kan compressie veroorzaken van zenuwwortels en craniale zenuwen, met bijbehorende neurologische symptomen. #### 3.2.5 Herpes Zoster Herpes zoster (gordelroos) is een reactivatie van het varicella zoster virus in het dorsale ganglion. Het virus verspreidt zich via de sensibele zenuw naar het overeenkomstige dermatoom. * **Klinische presentatie:** Begint met jeuk of hevige pijn in een dermatoom, gevolgd door blaasjes die indrogen. Na genezing kan er een veranderde sensibiliteit blijven bestaan (postherpetische neuralgie). * **Behandeling:** Aciclovir oraal of intraveneus. Voor postherpetische neuralgie kunnen amitriptyline en carbamazepine worden ingezet. ### 3.3 Aandoeningen van de plexus De plexus is een netwerk van zenuwwortels dat motorische en sensibele vezels naar de ledematen stuurt. #### 3.3.1 Plexus brachialis De plexus brachialis ontstaat uit de cervicale zenuwwortels C5-T1. Letsels kunnen ontstaan door trauma, tumoren of auto-immuunreacties. * **Uitval van de bovenste plexus (C5-C6):** Erbs paralyse, typisch na avulsietrauma (bv. motorrijders) of geboortetrauma. Kenmerkt zich door uitval van schouderabductie, exorotatie en handextensoren, met gevoelloosheid in de laterale schouder en arm. De typische houding wordt beschreven als "waiter's tip". * **Uitval van de onderste plexus (C8-T1):** Klumpke paralyse, vaak door trauma of ingroeiende longtoptumoren. Kenmerkt zich door zwakte van polsflexoren, MCP-flexoren, intrinsieke handspieren, met gevoelloosheid in het ulnaire deel van onderarm en hand. Dit kan leiden tot een klauwhand. #### 3.3.2 Neuralgische schouderamyotrofie (Parsonage-Turner syndroom) Dit is een ontstekingsreactie van de plexus, meestal immuungemedieerd, vaak uitgelokt door een virale infectie of vaccinatie. Het begint typisch met hevige pijn in de schouderregio, gevolgd door parese van de schoudergordelspieren en eventueel atrofie. Vaak is er sprake van scapula alata (vleugelvormige schouderblad). Het herstel kan lang duren. #### 3.3.3 Plexus lumbosacralis De plexus lumbosacralis ontstaat uit lumbale en sacrale zenuwwortels en innerveert het bekken en been. Letsels kunnen veroorzaakt worden door compressie (hematoom, tumor), chirurgische schade, bestraling of idiopathisch (lumbosacrale plexopathie). * **Diabetische amyotrofie:** Een acute, pijnlijke uitval in de proximale spieren van het been bij oudere patiënten met diabetes type 2. Meestal herstelt dit binnen enkele maanden. ### 3.4 Mononeuropathieën Mononeuropathieën betreffen schade aan één specifieke perifere zenuw. De symptomen zijn niet beperkt tot specifieke myotomen of dermatomen, maar volgen de distributie van de aangedane zenuw. #### 3.4.1 Nervus facialis (N. VII) Perifere facialisparese van Bell is meestal idiopathisch en kan leiden tot eenzijdige aangezichtsverlamming, smaakstoornissen, hyperacusis en verminderd tranen. Behandeling met corticosteroïden is vaak effectief. #### 3.4.2 Nervus medianus * **Carpaletunnelsyndroom:** Meest voorkomende zenuwaandoening door compressie van de nervus medianus onder het lig. carpi transversum. Kenmerkt zich door tintelingen, doof gevoel en pijn in de mediane handpalm en de eerste drie en een halve vinger, vaak 's nachts optredend. Krachtsverlies van de musculus opponens pollicis kan voorkomen. Diagnostiek met anamnese, klinisch onderzoek (Teken van Phalen, Tinel) en EMG. Behandeling met nachtspalk, injectie met corticosteroïden of operatie. #### 3.4.3 Nervus radialis Letsel van de nervus radialis, bijvoorbeeld door een humerusfractuur of compressie ("Saturday night palsy"), kan leiden tot een drophand en droppende vingers (tenzij het letsel onder de elleboog zit). Er is moeite met het strekken van pols en vingers. Sensibele stoornissen treden op in de dorsolaterale onderarm en strekzijde van de vingers. #### 3.4.4 Nervus ulnaris Compressie van de nervus ulnaris kan optreden bij de elleboog (cubitale tunnel) of de pols (kanaal van Guyon). * **Motorische uitval:** Zwakte bij het spreiden en sluiten van de vingers, flexie van de MCP-gewrichten en extensie van de IP-gewrichten van de 4e en 5e vinger. Dit kan leiden tot een klauwhand. * **Sensibele uitval:** Doof gevoel in de pink en de ulnaire helft van de ringvinger. #### 3.4.5 Nervus femoralis en N. cutaneus femoris lateralis * **Nervus femoralis:** Letsels kunnen leiden tot zwakte van de iliopsoas, sartorius en quadriceps, en gevoelsstoornissen in het bovenbeen. * **Nervus cutaneus femoris lateralis:** Compressie kan leiden tot "Meralgia paraesthetica", met pijnlijke tintelingen en verminderde sensibiliteit aan de voor-buitenkant van het bovenbeen. Compressie treedt vaak op door strakke kleding of na snelle gewichtsverandering. #### 3.4.6 Nervus peroneus De nervus peroneus is gevoelig voor rekking en compressie lateraal onder het kniegewricht. Letsel leidt tot een voetheffersparese (klapvoet), waarbij de voet niet goed omhoog kan worden bewogen (voetdorsiflexie en voeteversie zijn aangedaan). Sensibiliteit is verminderd op de voetrug. Uitval van wortel L5 kan een klapvoet nabootsen, maar tast ook de voet-inversie aan. #### 3.4.7 Multipele mononeuropathieën Dit is een combinatie van verschillende zenuwuitval, vaak ten gevolge van vasculitis. ### 3.5 Polyneuropathieën Polyneuropathieën zijn symmetrische aandoeningen van de perifere zenuwen, met sensorische, motorische en soms autonome symptomen. Ze zijn typisch lengtedependent, waarbij de langste zenuwen (distaal) het eerst worden aangetast (stockings and gloves patroon). * **Klinische presentatie:** Beginnen met dove gevoelens, tintelingen en pijn in de tenen, gevolgd door zwakte van teen- en voetspieren. Dit kan leiden tot evenwichtsstoornissen en een breedbasisch gangpatroon. Bij uitbreiding ontstaan sensibele stoornissen in handen en onderarmen, gevolgd door zwakte. Autonome aantasting kan leiden tot droge huid, nagelafwijkingen en verminderd zweten. Vroegtijdig verlies van reflexen is kenmerkend. #### 3.5.1 Indeling van polyneuropathieën * **Erfelijke polyneuropathieën:** Charcot-Marie-Tooth (CMT) is het meest voorkomende type. Kan axonaal of demyeliniserend zijn, met klachten vanaf de jeugd en een langzaam progressief beloop. * **Toxische en metabole polyneuropathieën:** Veroorzaakt door o.a. diabetes (diabetische polyneuropathie), nierlijden (uremische polyneuropathie), alcohol, vitaminedeficiënties of -toxiciteit, en medicatie/chemotherapie. Meestal axonale neuropathieën, vaak met pijnklachten. * **Inflammatoire polyneuropathieën:** * **Syndroom van Guillain-Barré (GBS):** Acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP). Een auto-immune reactie tegen de myelineschedes van perifere zenuwen, vaak uitgelokt na een infectie. Begint met paresthesieën en spierzwakte in de voeten, die opstijgt. Kan leiden tot ernstige spierzwakte, inclusief de ademhalingsspieren, en hypo- tot areflexie. Autonome aantasting kan ook voorkomen. Diagnostiek met EMG en liquoronderzoek (gestegen eiwit met normale cytose: albuminocytologische dissociatie). Behandeling met plasmaferese of intraveneuze immunoglobulines. * **Chronische inflammatoire polyneuropathieën (CIDP):** Chronische variant van GBS, met een langzamer progressief beloop of een relapsing-remitting patroon. Het krachtsverlies duurt ten minste twee maanden. Ook hier is EMG en liquoronderzoek diagnostisch. Behandeling met plasmaferese, intraveneuze immunoglobulines of andere immunosuppressieve therapieën. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Zenuwwortel (Radix) | Het segment van een zenuw dat ontspringt uit het ruggenmerg. Er zijn ventrale (motorische) en dorsale (sensibele) zenuwwortels. | | Plexus (Zenuwvlecht) | Een netwerk van zenuwen gevormd door de samenkomst en onderlinge vermenging van zenuwwortels, zoals de plexus brachialis of lumbosacralis. | | Perifere zenuw | Een zenuw die buiten het centrale zenuwstelsel loopt, ontstaan uit een plexus, en die spieren, huid en organen innerveert. | | Ventrale zenuwwortel | De voorste zenuwwortel die motorische axonen bevat en verantwoordelijk is voor het sturen van spieractiviteit. | | Dorsale zenuwwortel | De achterste zenuwwortel die sensorische axonen bevat, afkomstig van receptoren in het lichaam, en die ook het dorsale ganglion met sensorische cellichamen bevat. | | Dorsaal ganglion | Een verdikking op de dorsale zenuwwortel die de cellichamen van de sensibele neuronen bevat. | | Dermatoom | Een specifiek huidgebied dat door één enkele sensorische zenuwwortel wordt geïnnerveerd voor wat betreft het gevoel. | | Myotoom | Een groep spieren of delen van spieren die door één enkele motorische zenuwwortel worden geïnnerveerd. | | Radiculopathie | Een aandoening die wordt veroorzaakt door schade aan of compressie van een zenuwwortel, wat leidt tot specifieke motorische, sensibele en reflexmatige uitval. | | Discushernia | Een uitpuiling van de nucleus pulposus (gelatineuze kern) van een tussenwervelschijf door de annulus fibrosus (bindweefselring), wat druk kan uitoefenen op zenuwwortels. | | Plexus brachialis | Een complexe zenuwvlecht gevormd door de wortels van de cervicale zenuwen C5 tot T1, die de zenuwen voor de schouderregio en de arm levert. | | Plexus lumbosacralis | Een zenuwvlecht gevormd door de wortels van de lumbale en sacrale zenuwen, die de zenuwen voor de heupregio en het been levert. | | Mononeuropathie | Schade aan één enkele perifere zenuw, die kan leiden tot motorische en/of sensibele uitval in het specifieke gebied dat door die zenuw wordt geïnnerveerd. | | Polyneuropathie | Een symmetrische aantasting van meerdere perifere zenuwen, vaak lengteafhankelijk ("stockings and gloves" patroon), resulterend in sensorische, motorische en soms autonome symptomen. | | Guillain-Barré syndroom (GBS) | Een acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie waarbij het immuunsysteem de myelineschedes van zenuwwortels en perifere zenuwen aanvalt, leidend tot snel progressieve spierzwakte. | | Chronische inflammatoire polyneuropathieën (CIDP) | Een chronische variant van een inflammatoire polyneuropathie, vergelijkbaar met GBS, maar met een langzamer progressieverloop dat zich over maanden kan uitstrekken. | | Hernia nuclei pulposi | Een uitstulping van de nucleus pulposus (gelatineuze kern) van een tussenwervelschijf door de annulus fibrosus (stevige bindweefselring), vaak resulterend in compressie van een zenuwwortel. | | Cervicaal radiculair syndroom | Radiculopathie die optreedt in de nekregio, meestal veroorzaakt door een hernia of spinale stenose, wat leidt tot pijn en neurologische symptomen in de arm en hand. | | Lumbaal radiculair syndroom | Radiculopathie die optreedt in de onderrugregio, vaak veroorzaakt door een hernia of spinale stenose, leidend tot pijn en neurologische symptomen die uitstralen naar het been. | | Spinale kanaalstenose | Een vernauwing van het wervelkanaal, die druk kan uitoefenen op de zenuwwortels en/of het ruggenmerg, wat kan leiden tot symptomen zoals neurogene claudicatio. | | Meningitis carcinomatosis | Een aandoening waarbij kankercellen zich verspreiden over de hersenvliezen (meningen), wat kan leiden tot compressie van zenuwwortels en craniale zenuwen, met diverse neurologische symptomen tot gevolg. | | Herpes Zoster | Een virale infectie veroorzaakt door de heractivatie van het varicella zoster virus, die zich manifesteert als pijn en huiduitslag (blaasjes) langs de distributie van één of meerdere dermatomen. | | Neurogene claudicatio | Pijn of ongemak in de benen die optreedt tijdens inspanning (stappen, staan) en verbetert bij rust of vooroverbuigen, veroorzaakt door spinale kanaalstenose die compressie op de cauda equina geeft. | | Horner syndroom | Een syndroom gekenmerkt door ptose (hangend ooglid), miose (vernauwde pupil) en anhidrose (verminderde zweetproductie) aan één zijde van het gezicht, vaak veroorzaakt door sympathische zenuwuitval in de nekregio. | | Test van Spurling | Een provocatietest gebruikt bij cervicaal radiculair syndroom, waarbij door achterover- en zijwaarts buigen van de nek met compressie wordt geprobeerd om uitstralende pijn in de arm op te wekken. | | Test van Lasègue | Een provocatietest, ook bekend als de "straight leg raise test", gebruikt bij lumbaal radiculair syndroom. Het passief heffen van het gestrekte been kan uitstralende pijn in het been veroorzaken indien een zenuwwortel onder druk staat. | | Cauda equina syndroom | Een ernstige neurologische aandoening veroorzaakt door compressie van de cauda equina (de zenuwwortels onderaan het ruggenmerg), wat kan leiden tot stoornissen in blaas- en darmfunctie, gevoelsverlies in het zadelgebied en ernstige beenzwakte. | | Diabetische amyotrofie | Een acute, pijnlijke uitval van proximale spieren in het been bij patiënten met diabetes mellitus, gekenmerkt door pijn aan de voorzijde van het bovenbeen en mediale zijde van het onderbeen, met meestal relatief intacte sensibiliteit. | | Meralgia paraesthetica | Een mononeuropathie van de nervus cutaneus femoralis lateralis, gekenmerkt door pijnlijke tintelingen en gevoelsvermindering aan de voor- en buitenkant van het bovenbeen, veroorzaakt door compressie van de zenuw nabij het lieskanaal. | | Klapvoet (voetheffersparese) | Een motorische uitval van de voet die resulteert in onvermogen om de voet op te heffen (dorsiflexie), vaak veroorzaakt door een letsel van de nervus peroneus of de L5 zenuwwortel. | | Charcot-Marie-Tooth (CMT) | Een groep erfelijke polyneuropathieën die de perifere zenuwen aantasten, leidend tot progressieve zwakte en gevoelsverlies in de ledematen, met typische misvormingen zoals holvoeten en hamertenen. | | AIDP (Acute Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie) | De meest voorkomende vorm van het Guillain-Barré syndroom, een auto-immune aandoening die de myelineschedes van perifere zenuwen aantast. | | CIDP (Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie) | Een chronische variant van een inflammatoire polyneuropathie, vergelijkbaar met GBS maar met een langzamer progressief beloop, soms met een relapsing-remitting patroon. | | Discushernia (Hernia nuclei pulposi) | Een aandoening waarbij de gelatineuze kern (nucleus pulposus) van een tussenwervelschijf door de stevige bindweefselring (annulus fibrosus) uitpuilt. Dit kan leiden tot compressie van nabijgelegen zenuwwortels, wat resulteren kan in een radiculair syndroom. | | Syndroom van Horner | Een combinatie van symptomen die optreedt bij beschadiging van de sympathische zenuwvezels die de oogkas bezenuwen. Kenmerken zijn onder andere ptose (hangend ooglid), miose (vernauwing van de pupil) en anhidrose (verminderd zweten) aan één zijde van het gezicht. | | Lumbale spinaal kanaalstenose | Een vernauwing van het wervelkanaal in de lumbale regio, vaak veroorzaakt door artrose en verdikking van ligamenten bij het ouder worden. Dit kan leiden tot neurogene claudicatio, waarbij pijn in de benen optreedt tijdens lopen of staan. | | Herpes Zoster (Gordelroos) | Een reactivatie van het varicella zoster virus, dat zich manifesteert als een pijnlijke uitslag met blaasjes in een specifiek dermatoom. Het virus bevindt zich in het dorsale ganglion van de sensibele zenuwen en kan reactiveren bij een verzwakt immuunsysteem. | | Postherpetische neuralgie | Een vorm van chronische pijn die kan aanhouden na een doorgemaakte herpes zoster infectie. De pijn is vaak brandend en kan zeer hardnekkig zijn, vooral bij oudere patiënten. | | Plexus brachialis letsels | Schade aan de zenuwvlecht die de arm en schouder innerveert, veroorzaakt door trauma, tumoren, of immuunreacties. Dit kan leiden tot specifieke uitvalpatronen, zoals de Erbs paralyse (uitval bovenste plexus) of Klumpke paralyse (uitval onderste plexus). | | Erbs paralyse (Uitval bovenste plexus) | Een syndroom veroorzaakt door schade aan de bovenste zenuwwortels (C5-C6) van de plexus brachialis, vaak door avulsietrauma of geboortetrauma. Kenmerkend is uitval van schouderabductie, exorotatie en handextensie, resulterend in een 'waiter's tip' houding. | | Klumpke paralyse (Uitval onderste plexus) | Een syndroom veroorzaakt door schade aan de onderste zenuwwortels (C8-T1) van de plexus brachialis, vaak door trauma of ingroeiende tumoren. Kenmerkend is zwakte van polsflexoren, intrinsieke handspieren en vinger extensoren, leidend tot een klauwhand. | | Neuralgische schouderamyotrofie (Parsonage-Turner syndroom) | Een immuungemedieerde ontsteking van de plexus brachialis, gekenmerkt door hevige pijn in de schouderregio gevolgd door uitgesproken parese van de schoudergordelspieren enatrofie. De prognose is vaak goed, maar herstel kan lang duren. | | Lumbosacrale plexus letsels | Schade aan de zenuwvlecht die de heupregio en het been innerveert, veroorzaakt door compressie (bv. door hematomen of tumoren), chirurgisch trauma, of bestraling. Idiopathische vormen zijn ook mogelijk, analoog aan het Parsonage-Turner syndroom. | | Carpaletunnelsyndroom | Het meest voorkomende zenuwbeklemmingssyndroom, waarbij de nervus medianus bekneld raakt onder het flexor retinaculum (ligamentum carpi transversum) in de pols. Symptomen zijn pijn, tintelingen en gevoelsstoornissen in de mediane handpalm en vingers, vooral 's nachts. | | Nervus radialis letsel (Drophand) | Schade aan de nervus radialis, vaak door een humerusfractuur of compressie ("Saturday night palsy"). Dit resulteert in een "drophand" met hangende hand en vingers door zwakte van de pols- en vingerextensoren, en een stoornis in de sensibiliteit aan de dorsolaterale zijde van de onderarm en hand. | | Nervus ulnaris letsel | Schade aan de nervus ulnaris, meestal door druk ter hoogte van de elleboog (cubitale tunnel) of soms in het kanaal van Guyon. Dit veroorzaakt motorische uitval in de intrinsieke handspieren (met klauwhandontwikkeling) en sensibele uitval in de pink en ulnaire zijde van de ringvinger. | | Nervus femoralis letsel | Beschadiging van de nervus femoralis, die de spieren iliopsoas, sartorius en quadriceps innerveert, en ook sensorische vezels voor het bovenbeen en onderbeen levert. Dit leidt tot zwakte van heupflexie en knie-extensie, met bijbehorende gevoelsstoornissen. | | Nervus peroneus letsel | Schade aan de nervus peroneus, die zeer gevoelig is voor rek en compressie lateraal onder het kniegewricht. Dit resulteert in een voetheffersparese (klapvoet) door uitval van de voetdorsiflexie en eversie, met gevoelloosheid op de voetrug. | | Demyeliniserende polyneuropathie | Een type polyneuropathie waarbij de myelineschedes rond de axonen van de perifere zenuwen worden aangetast. Dit leidt tot vertraagde zenuwgeleiding. Het Guillain-Barré syndroom en chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) zijn voorbeelden. | | Axonale polyneuropathie | Een type polyneuropathie waarbij de axonen van de perifere zenuwen primair worden aangetast, wat leidt tot verlies van zenuwfunctie. Toxische en metabole polyneuropathieën zijn vaak van axonale aard. | | Albuminocytologische dissociatie | Een kenmerk van het cerebrospinale vocht (liquor) bij het Guillain-Barré syndroom, waarbij het eiwitgehalte (albumine) verhoogd is, terwijl het aantal cellen (cytose) normaal blijft. Dit wijst op een ontstekingsproces in de zenuwwortels en perifere zenuwen. | | Vasculitis | Een ontsteking van de bloedvaten die de zenuwen voorzien van bloed. Vasculitis kan leiden tot zenuwinfarcten en de ontwikkeling van (multipele) mononeuropathieën, gekenmerkt door pijn en asymmetrische uitval. |

# Evolutie van de verloskunde in België De evolutie van de verloskunde in België weerspiegelt een significante verschuiving van thuisbevallingen naar ziekenhuisbevallingen en een toenemende medicalisatie, met belangrijke implicaties voor de zorg voor moeder en kind. ## 1. Evolutie van de verloskunde in België ### 1.1 Historische context en verschuiving naar ziekenhuisbevallingen In de 19e eeuw waren thuisbevallingen de norm, mede door de prevalentie van kraamvrouwenkoorts in ziekenhuizen. De ontdekkingen van pioniers zoals Semmelweis, Lister en Pasteur, die het belang van hygiëne benadrukten, leidden tot een verbetering van de uitkomsten voor moeder en kind. Dit markeerde het begin van de verschuiving richting meer veilige verloskundige zorg. * **Jaren '20:** De eerste ziekenhuisbevallingen vonden plaats. * **Jaren '40:** De helft van de bevallingen vond plaats in het ziekenhuis. * **1944:** De invoering van de sociale zekerheid en de terugbetaling door mutualiteiten verhoogden de toegankelijkheid van ziekenhuiszorg. ### 1.2 Toenemende medicalisatie en de cascade van interventies Vanaf de jaren '40 tot 2010 was er een duidelijke trend van toenemende medische interventies tijdens de bevalling. Dit leidde tot een beweging van medicalisatie naar wat sommigen als overmedicalisatie beschouwen, waarbij het principe "primum non nocere" (eerst geen kwaad doen) uitgedaagd wordt. * **Risicogroepen:** Traditioneel werd 25% van de zwangerschappen als risicovol beschouwd, terwijl 75% als laag risico gold. * **Actief management van de arbeid:** Dit omvat systematische protocollen en een "cascade van interventies" die kan escaleren, beginnend met bijvoorbeeld een electieve inductie. #### 1.2.1 Cijfers van interventies in Vlaanderen anno 2023 De volgende cijfers geven een beeld van de huidige praktijk in Vlaanderen: * Keizersnedes: 22,4% (met een variatie van 14,3% tot 32%). * Instrumentele bevallingen: 9,7% (met een variatie van 3,1% tot 17,8%). * Epidurale verdoving: 74,8% (met een variatie van 32% tot 88%). * Episiotomie: 21,1% (een significante daling ten opzichte van 68,2% in 2001). * Inducties: 29%. * Thuisbevallingen: 1%. ### 1.3 De rol en autonomie van de vroedvrouw De vraag naar de autonomie van de Belgische vroedvrouw is relevant in de context van de evolutie van de geboortezorg. Er is een hernieuwde aandacht voor het evalueren van het traject van laagrisicozwangerschappen en het beter afstemmen op de wensen van vrouwen. #### 1.3.1 Wensen van vrouwen en koppels Veel vrouwen wensen een geboorte in een huiselijke omgeving, gepersonaliseerde zorg, "woman-centered care", een team dat 24 uur per dag beschikbaar is, respectvolle geboortezorg en een fysiologische bevalling met betrokkenheid van de partner. #### 1.3.2 Wensen van vroedvrouwen Vroedvrouwen, zowel in loondienst als zelfstandigen, streven naar de mogelijkheid om gebruik te maken van een afzonderlijke "fysiologische" afdeling binnen het ziekenhuis, in samenwerking met een multidisciplinair team en met medische bijstand 24 uur per dag beschikbaar. ### 1.4 Plaats van bevalling en kosteneffectiviteit Studies hebben aangetoond dat geplande bevallingen thuis, in een "Free Standing Midwife-led Unit" (FMU) of een "Adjacent Midwife-led Unit" (AMU) kosteneffectiever kunnen zijn dan geplande bevallingen in een verloskundige eenheid. * **Birthplace Study (2011):** * Voor laagrisicovrouwen die gepland thuis bevallen, zijn er kostenbesparingen, maar voor vrouwen die voor het eerst bevallen (nullipara) kan dit gepaard gaan met een toename van nadelige perinatale uitkomsten. * Voor vrouwen die al meerdere kinderen hebben (multipa) die laag risico hebben, genereert een geplande thuisbevalling kostenbesparingen zonder significante impact op nadelige perinatale uitkomsten. * Voor maternale uitkomsten was een geplande thuisbevalling de meest kosteneffectieve optie. #### 1.4.1 Impact op perinatale uitkomsten * **Vrouwen die zich voorbereiden op een bevalling buiten het ziekenhuis:** Hebben vaak betere obstetrische uitkomsten, minder keizersnedes, minder instrumentatie en minder epidurale verdovingen. * **Adverse outcomes:** Omvatten doodgeboorte tijdens de arbeid, overlijden van de baby in de eerste week na de geboorte, neonatale encefalopathie, meconiumaspiratiesyndroom, en fysieke geboortetrauma's zoals plexus brachialis letsels en botbreuken. * **Nullipara (eerste bevalling):** Hebben een groter risico bij een thuisbevalling. In een midwife-led unit (MDN) is het risico vergelijkbaar met het ziekenhuis. * **Multipa (meerdere bevallingen):** Nemen geen groter risico door buiten het ziekenhuis te bevallen, en lopen mogelijk zelfs minder risico in een MDN. #### 1.4.2 Kosteneffectiviteit in België (voorbeeld "Le Cocon") Het "Cocon" geboortehuis in het Erasmusziekenhuis, een initiatief voor holistische en globale geboortezorg, heeft aangetoond dat de verblijfsduur in het ziekenhuis korter kan zijn voor vrouwen die hier bevallen, wat leidt tot kostenbesparingen (ongeveer 19-20% minder kosten). Dit wordt mede verklaard door kortere ziekenhuisverblijven. ### 1.5 Het "Cocon" geboortehuis als voorbeeld van integrale zorg Het "Cocon" geboortehuis binnen het Erasmusziekenhuis (Hôpital Académique HUB) is een expertisecentrum voor gynaecologie en obstetrie dat ongeveer 2.000 bevallingen per jaar faciliteert. Het focust op een fysiologische aanpak, met onder andere een stuitkliniek en "gentle c-sections". * **Kenmerken van het Cocon:** * Keizersnedes: 15%. * Episiotomie: 2,4%. * Patiënt staat centraal. * 24/7 beschikbaarheid van gynaecologen, anesthesisten en kinderartsen. * Weinige geprivatiseerde bevallingen. * Eerste intramurale geboortehuis in België, autonoom gerund door vroedvrouwen. * Verantwoordelijk voor 12% van de bevallingen binnen het ziekenhuis. #### 1.5.1 Ontwikkeling van het Cocon De ontwikkeling van het Cocon is een proces geweest dat begon met prenatale consultaties door vroedvrouwen in 1984, de opening van het technische plateau voor zelfstandige vroedvrouwen in 2006, de realisatie van nieuwe bevallingszalen in 2008, en de uiteindelijke opening van het Cocon in 2014. #### 1.5.2 Cliënteel en inclusiecriteria Het Cocon richt zich op vrouwen met een laagrisicozwangerschap (oudere leeftijd, normale BMI, twee inkomens, hogere opleiding, Europese origine). Het aantal eerstekindjes (primi) bedraagt 62%, en 38% zijn vrouwen die al bevallen zijn (multi). * **Risicoselectie en continue evaluatie:** Een retrospectieve cohortstudie met 1.244 vrouwen analyseerde de perinatale uitkomsten per pariteit. #### 1.5.3 Overplaatsing (transfert) naar de medische dienst * **Intrapartum transfert:** 23,7% van de vrouwen werden tijdens de arbeid overgeplaatst naar de medische dienst. * **Primipariteit** is de belangrijkste determinant voor transfert. * **Redenen voor transfert:** Epidurale verdoving, stagnatie in arbeid, stagnatie tijdens de uitdrijving. * **Primipara:** Hoe vroeger de opname tijdens de arbeid (onafhankelijk van ontsluiting), hoe groter de kans op transfert. Een ontspanningsbad verkleint het risico op transfert. * **Multipara:** De enige voorspellende factor voor transfert is de ontsluiting bij opname. * Vrouwen met een middelhoog risico hadden geen verhoogde kans op transfert in vergelijking met laagrisico vrouwen. #### 1.5.4 Team en werking Het Cocon team is gegroeid van 4 naar 13 vroedvrouwen met gemiddeld 16 jaar ervaring. Ze zijn 24/7 ter plaatse tijdens de week en oproepbaar in het weekend. * **Prenatale opvolging:** Door de vroedvrouw, met drie echo's door de gynaecoloog. Consult met de gynaecoloog indien aangewezen. * **Tijdens arbeid en bevalling:** 1-op-1 begeleiding, met twee vroedvrouwen bij de bevalling. * **Postpartum consult:** Rond 6 weken. #### 1.5.5 Neonatale uitkomsten (Cocon vs. traditioneel) Tabel 5 uit het document, die hier niet volledig gereproduceerd kan worden, toont de neonatale uitkomsten in het Cocon en de traditionele trajecten. #### 1.5.6 Cijfers uit 2024 en 2023 * **2024:** 301 opnames op Cocon in arbeid (exclusie vroegtijdig gebroken vliezen), waarvan 194 bevallingen in Cocon (83% door het Cocon team, 17% door zelfstandige vroedvrouwen). 55% primi, 45% multi. Intrapartum transfert: 34%. Postpartum transfert: 18%. * **Verdoving:** 85% hydrotherapie, 10% Kalinox. * **Geboorteposities:** Bijna de helft van de bevallingen (45%) vindt plaats onder water. * **STAT 2022 (Neonatale uitkomsten):** Minimaal gewicht 2295 gram, maximaal gewicht 4750 gram. ### 1.6 Barrières en facilitatoren #### 1.6.1 Barrières * **Financieel:** Supplementen voor ouders (€250), kosten voor het ziekenhuis (facturatie, team, logistiek). * **Concept:** "Nieuw concept" kan weerstand oproepen. * **Intra-partum transfert:** Onderbreking van de continue zorg. * **Recrutering:** Het vinden van het juiste profiel vroedvrouw. * **Kort verblijf in de materniteit.** #### 1.6.2 Facilitatoren * **Ondersteuning:** Van het gynaecologisch team en het management. * **Artsen in loondienst.** * **Weinig geprivatiseerde zorg.** * **Wetenschappelijke literatuur:** Ondersteuning van studies zoals MLC (Midwife-Led Care) en de Birthplace Study. * **Ervaring uit het buitenland.** * **Hoge patiëntentevredenheid.** * **Partner als volwaardige partner ("parturient = partner").** * **"Effet tâche d’huile":** Positieve impact verspreidt zich, samenwerking tussen diensten. ### 1.7 Toekomstige verbeteringen * **Continue bijscholing:** Certificaat Inter-Hautes Écoles en Pratique Clinique Avancée Sage-Femme, Skills Drills. * **Partnerschappen:** Met MUNet. * **Meer bekendheid creëren.** * **Versterken van de link tussen intramurale en extramurale zorg.** --- # De rol van de vroedvrouw en autonoom werken Dit onderwerp onderzoekt de mate van autonomie van de Belgische vroedvrouw en de wensen van zowel vroedvrouwen als barenden met betrekking tot gepersonaliseerde en fysiologische zorg. ### Evolutie van de verloskunde en de plaats van de vroedvrouw De verloskunde heeft een aanzienlijke evolutie gekend, met een verschuiving van huisbevallingen naar ziekenhuisbevallingen. In de 19e eeuw waren ziekenhuisbevallingen zeldzaam, mede door de "kraamvrouwenkoorts". Verbeteringen in hygiëne en medische kennis, mede geïnitieerd door figuren als Semmelweis, Lister en Pasteur, leidden tot betere uitkomsten voor moeder en kind. Tegen 1920 begon de trend van ziekenhuisbevallingen, die tegen 1940 al de helft van alle geboortes uitmaakten. De invoering van de sociale zekerheid in 1944 zorgde voor terugbetaling door mutualiteiten. Van de jaren 1940 tot 2010 was er een significante toename van medische interventies, wat leidde tot een periode van medicalisatie en zelfs overmedicalisatie. #### Risicogroepen en interventiecascade Het huidige zorgmodel classificeert zwangerschappen in risicogroepen: ongeveer 25% wordt beschouwd als risicogroep, terwijl 75% als laag risico wordt geclassificeerd. Dit leidt vaak tot een actief management van de arbeid met systematische protocollen en een cascade van interventies, waaronder electieve inducties. Dit beleid heeft geleid tot een stijging van het aantal keizersneden, met name binnen de laagrisicogroep. #### Actuele cijfers in Vlaanderen (2023) De cijfers uit het SPE Jaarrapport 2023 illustreren de huidige situatie in Vlaanderen: * Keizersneden: 22,4% (met variatie tussen 14,3% en 32%) * Instrumentele bevallingen: 9,7% (met variatie tussen 3,1% en 17,8%) * Epidurale verdoving: 74,8% (met variatie tussen 32% en 88%) * Episiotomie: 21,1% (een daling ten opzichte van 68,2% in 2001) * Inducties: 29% * Stuitligging bij eenling: 0,4% * Thuisbevallingen: 1% ### Autonomie van de Belgische vroedvrouw en de wensen van barenden Een centrale vraag is in welke mate de Belgische vroedvrouw autonoom kan werken. Dit raakt aan de evaluatie van het traject voor laagrisicozwangerschappen en de wensen van de barende vrouw en haar partner. Zij verlangen naar een huiselijke omgeving, gepersonaliseerde en "woman-centered" zorg, een team dat 24/7 beschikbaar is, respectvolle geboortezorg, een fysiologische bevalling, en een actieve betrokkenheid van de partner. #### Wensen van vroedvrouwen Zowel zelfstandige als in loondienst werkende vroedvrouwen uiten de wens om gebruik te kunnen maken van een afzonderlijke "fysiologische" afdeling binnen het ziekenhuis en te kunnen werken in een multidisciplinair team met 24/7 medische beschikbaarheid. ### Geboorteplaats en kosteneffectiviteit Onderzoek, zoals de "Birthplace Study" uit 2011, heeft aangetoond dat geplande bevalling thuis, in een "Freestanding Midwife Unit" (FMU) of "Alongide Midwife Unit" (AMU) kosteneffectiever is dan een geplande bevalling in een verloskundige eenheid. > **Tip:** Hoewel thuis bevallen kosteneffectiever kan zijn, brengt het voor eerstbarenden ook een verhoogd risico op complicaties met zich mee, terwijl dit risico voor meerbarenden bij een geplande thuisbevalling niet significant toeneemt. #### Kostenanalyse De gemiddelde kosten per zwangerschap, berekend met een Student's t-test, tonen aan dat geboortes in het "Cocon" geboortehuis leiden tot kortere ziekenhuisverblijven (19%-20% reductie). #### Uitkomsten van de Birthplace Study De Birthplace Study analyseerde de uitkomsten van 64.538 laagrisicozwangerschappen. Vrouwen die gepland buiten het ziekenhuis bevielen, hadden betere obstetrische uitkomsten, met minder keizersneden, minder instrumentele bevallingen en minder epidurale verdovingen. Adverse outcomes omvatten stilgeboorte tijdens de arbeid, overlijden van de baby in de eerste levensweek, neonatale encefalopathie, meconiumaspiratiesyndroom en fysieke geboortetrauma's. De studie concludeerde dat vroedvrouwen-geleide zorgsettings, met name "Midwife-Led Continuity Models" (MLCM), gunstig zijn. De analyse per pariteit toonde aan dat primiparae meer risico lopen bij thuisbevallingen, terwijl dit risico in MDN's identiek is aan dat van meerbarenden. ### "Le Cocon" Geboortehuis: een praktijkvoorbeeld Het Erasmus ziekenhuis, een academisch ziekenhuis, heeft een gebrevetteerd expertisedomein gynaecologie/obstetrie met ongeveer 2.000 bevallingen per jaar. Ze hanteren een fysiologische aanpak, met initiatieven zoals een stuitkliniek en "gentle c-sections". Het aantal keizersneden bedraagt 15% en episiotomieën 2,4%. De patiënt staat centraal, met 24/7 beschikbaarheid van gynaecologen, anesthesisten en pediaters. "Le Cocon" is het eerste intramurale geboortehuis in België, autonoom gerund door vroedvrouwen, dat 12% van de bevallingen binnen het ziekenhuis vertegenwoordigt. Het ziekenhuis toont een sterke wil om de geboortezorg te herzien, met initiatieven die teruggaan tot 1984 (prenatale consultaties door vroedvrouwen), 2006 (toegang tot technische plateau voor zelfstandige vroedvrouwen), 2008 (nieuwe verloskamers met fysiologische opties), en de opening van "Le Cocon" in 2014. #### Klantel en inclusiecriteria Het cliënteel van "Le Cocon" bestaat voornamelijk uit vrouwen met een laagrisicozwangerschap (oudere leeftijd, normale BMI, twee inkomens, hogere opleiding, Europese origine). Een retropsectieve cohortstudie van 1.244 vrouwen, met analyse per pariteit (61,2% primiparae, 38,8% multiparae), toonde aan dat 23,7% van de intrapartum transfers plaatsvonden. Primipariteit is de belangrijkste determinant voor transfer. Redenen voor transfer zijn epidurale verdoving, stagnatie in arbeid of uitdrijving. Bij primiparae is een vroegere opname tijdens de arbeid een grotere kans op transfer, terwijl een ontspanningsbad het risico verkleint. Bij meerbarenden is de ontsluiting bij opname de enige voorspellende factor voor transfer. Vrouwen met een middelhoog risico hebben geen verhoogde kans op transfer in vergelijking met laagrisicovrouwen. #### Het team en de werking van "Le Cocon" Het team van "Le Cocon" groeide van 4 naar 13 vroedvrouwen met gemiddeld 16 jaar ervaring. Ze zijn 24/7 aanwezig tijdens de week en oproepbaar in het weekend. Gespecialiseerde vroedvrouwen bieden prenatale opvolging, met 3 echo's door de gynaecoloog. Consultaties bij de gynaecoloog gebeuren indien aangewezen of gewenst. Wekelijkse vergaderingen met de referentiegynaecoloog en het psycho-sociaal team zorgen voor continuïteit. Tijdens de arbeid en bevalling is er 1-op-1 begeleiding, met twee vroedvrouwen bij de bevalling. Een postpartum consult vindt plaats rond 6 weken. Het eerste consult duurt 90 minuten, het vervolgconsult 45 minuten. #### Neonatale uitkomsten en cijfers (2024) Tussen 2014 en 2016 werden neonatale uitkomsten in "Cocon" en traditionele trajecten geanalyseerd. In 2024 waren er 301 opnames op "Cocon" in arbeid, met 194 geboortes. 83% van de geboortes werd begeleid door het "Team Cocon" en 17% door zelfstandige vroedvrouwen. 55% van de bevallingen waren primiparae en 45% multiparae. De intrapartum transfer bedroeg 34%, en de postpartum transfer 18%. Prenatale transfers waren 34% en postnatale transfers 18%. #### Verdoving en geboorteposities * Hydrotherapie: 85% * Kalinox: 10% * Bijna één op de twee geboortes (45%) gebeurt onder water. #### Barrières en facilitatoren **Barrières:** * Financieel: supplement voor ouders van 250 euro, en kosten voor het ziekenhuis (facturatie, team, logistiek). * Het "nieuwe concept" en de intrapartum transfer die de continue zorg onderbreekt. * Werving van vroedvrouwen met het juiste profiel. * Kort verblijf op materniteit. **Facilitatoren:** * Ondersteuning van het team gynaecologie en management. * Artsen in loondienst. * Weinig geprivatiseerde zorg. * Ondersteuning van wetenschappelijke literatuur (MLC, Birthplace Study, etc.) en internationale ervaringen. * Hoge patiëntentevredenheid. * De "partner als patiënt" aanpak. * Het "olievlek-effect" en samenwerking tussen diensten. #### Toekomst en verbetering Voor verdere verbetering focust de dienst op continue bijscholing (Certificaat Inter-Hautes Écoles en Pratique Clinique Avancée Sage-Femme, Skills Drills), partnerschappen (MUNet), het creëren van meer bekendheid, en het versterken van de link tussen intramurale en extramurale zorg. Contactgegevens voor meer informatie over de "Cocon" afdeling zijn beschikbaar. --- # Kosten-effectiviteit en uitkomsten van geboorteplaatsen Dit gedeelte analyseert de kosten en perinatale uitkomsten van verschillende geboorteplaatsen, zoals thuisbevallingen, geboortecentra en ziekenhuizen, met een focus op de Birthplace Study. ### 3.1 Introductie tot de evolutie van geboortezorg en de Birthplace Study De geboortezorg heeft een significante evolutie doorgemaakt, van de 19e eeuw waarin ziekenhuisbevallingen zeldzaam waren en kraamvrouwenkoorts een groot risico vormde, tot de huidige situatie met een hoge mate van medicalisering. Dankzij hygiënische vooruitgang en de ontwikkeling van de sociale zekerheid, is het aantal ziekenhuisbevallingen sterk toegenomen. Echter, dit heeft ook geleid tot een toename van medische interventies, soms tot op het niveau van overmedicalisatie. Het principe "Primum non nocere" (doe geen kwaad) wordt hierbij benadrukt. De Birthplace Study, uitgevoerd in 2011, is een cruciaal onderzoek dat de kosten-effectiviteit en uitkomsten van verschillende geplande geboorteplaatsen analyseert. De studie vergeleek geplande bevallingen thuis, in een geboortecentrum (Midwifery-Led Unit, MLU) en in een obstetrische afdeling (Obstetric Unit, OU). De analyse omvatte zowel moederlijke als foetale uitkomsten, en een kosteneffectiviteitsanalyse. > **Tip:** Het is belangrijk om de evolutie van de geboortezorg te begrijpen om de context van de Birthplace Study en de discussie over verschillende geboorteplaatsen te plaatsen. ### 3.2 De Birthplace Study: methodologie en bevindingen De Birthplace Study was een prospectieve cohortstudie die de perinatale uitkomsten en kosten van verschillende geplande geboorteplaatsen onderzocht. De studie includeerde een grote groep vrouwen met laag-risico zwangerschappen. #### 3.2.1 Kosten-effectiviteit De studie concludeerde dat geplande bevallingen thuis, in een geboortecentrum of in een intramurale eenheid (AMU) incrementele kostenbesparingen genereren in vergelijking met een geplande bevalling in een obstetrische afdeling. * **Thuisbevallingen:** * Voor **nullipare** (vrouwen die nog niet eerder bevallen zijn) laag-risico vrouwen genereerde een geplande thuisbevalling kostenbesparingen, maar leidde dit ook tot een toename van nadelige perinatale uitkomsten. * Voor **multipare** (vrouwen die al eerder bevallen zijn) laag-risico vrouwen genereerde een geplande thuisbevalling kostenbesparingen zonder significante negatieve impact op nadelige perinatale uitkomsten. * Voor moederlijke uitkomsten was een geplande thuisbevalling de meest kosteneffectieve optie. * **Geboortecentra (MLU):** De data suggereert dat geboortecentra kosteneffectief zijn en vergelijkbare of betere perinatale uitkomsten bieden dan obstetrische afdelingen, vooral in vergelijking met thuisbevallingen voor nulliparae. * **Obstetrische Afdelingen (OU):** Dit wordt beschouwd als de minst kosteneffectieve optie in vergelijking met thuisbevallingen en geboortecentra, met name voor laag-risico zwangerschappen. De gemiddelde kosten per zwangerschap werden geanalyseerd, waarbij ziekenhuisverblijven korter waren voor de "Cocon" groep (een voorbeeld van een geboortehuis), wat neerkomt op een besparing van 19% tot 20%. #### 3.2.2 Perinatale uitkomsten De Birthplace Study onderzocht verschillende perinatale uitkomsten, gedefinieerd als: * Stillbirth tijdens de arbeid * Overlijden van de baby in de eerste week na geboorte * Neonatale encefalopathie * Meconium aspiratiesyndroom * Fysieke geboortetrauma's zoals plexus brachialis letsel en botbreuken. #### 3.2.3 Specifieke bevindingen per pariteit * **Nullipare vrouwen:** Deze groep nam een groter risico op bij een bevalling buiten het ziekenhuis. In een geboortecentrum was het risico identiek aan dat in een ziekenhuis. * **Multipare vrouwen:** Deze groep nam geen groter risico op bij een bevalling buiten het ziekenhuis, zelfs niet in een geboortecentrum met beperkte medische ondersteuning ("MDN adossée"). > **Tip:** De uitkomsten van de Birthplace Study zijn cruciaal voor het beleid en de praktijk van geboortezorg. Het is essentieel om de nuances tussen nullipare en multipare vrouwen te begrijpen. ### 3.3 Implementatie en ervaringen: "Le Cocon" Geboortehuis Het geboortehuis "Le Cocon" in het Erasmusziekenhuis wordt gepresenteerd als een voorbeeld van een intramuraal geboortehuis, gericht op fysiologische geboortezorg. #### 3.3.1 Context en filosofie Het Cocon is opgericht vanuit de wens om de geboortezorg te herzien en een meer holistische, patiëntgerichte aanpak te bieden binnen een veilige omgeving. Het is een autonoom geleid centrum door vroedvrouwen, dat 12% van de bevallingen in het ziekenhuis verzorgt. De filosofie is gericht op: * Huiselijke omgeving en gepersonaliseerde, vrouwgerichte zorg. * Beschikbaarheid van een team 24/7. * Respectvolle geboortezorg en fysiologische bevallingen. * Betrokkenheid van de partner. #### 3.3.2 Patiëntenpopulatie en inclusiecriteria Het Cocon richt zich op laag-risico zwangerschappen. Kenmerken van de typische cliënteel zijn: * Ouder, normaal BMI, twee inkomens in het gezin, hogere opleiding, Europese origine. * In 2014 was 62% primi en 38% multi. #### 3.3.3 Risicoselectie en transfere De risicoselectie en continue evaluatie zijn cruciaal. * **Intrapartum transfere:** Bij een retrospectieve cohortstudie van 1244 vrouwen, met 61,2% primipare en 38,8% multipare vrouwen, was er in totaal 23,7% intrapartum transfere naar de obstetrische afdeling. * **Primipare vrouwen:** De belangrijkste determinant voor transfere was de opname tijdens de arbeid. Hoe vroeger de opname (gemeten in ontsluiting), hoe groter de kans op transfere. Het gebruik van een ontspanningsbad verkleinde de kans op transfere. * **Multipare vrouwen:** De enige voorspellende factor voor transfere was de ontsluiting bij opname. * Vrouwen met een middelhoog risico hadden geen verhoogde kans op een transfere in vergelijking met laagrisico vrouwen. #### 3.3.4 Team en werking Het team van Cocon bestaat uit een groeiend aantal vroedvrouwen met aanzienlijke ervaring. Ze zijn 24/7 aanwezig tijdens weekdagen en oproepbaar in het weekend. * Prenatale opvolging wordt door de vroedvrouw verzorgd, met echoscopieën door de gynaecoloog. * Tijdens de arbeid en bevalling is er 1-op-1 begeleiding en zijn er twee vroedvrouwen aanwezig. * Postpartum is er één consult rond 6 weken. #### 3.3.5 Uitkomsten in Cocon vergeleken met traditionele trajecten Tabel 5 toont neonatale uitkomsten in Cocon en traditionele zorgpaden in Brussel (2014-2016). Recentere cijfers (2023) voor Cocon geven aan: * N=301 opnames in arbeid (exclusie vroegtijdig gebroken vliezen). * 194 geboortes in Cocon (83%) en 33 (17%) door zelfstandige vroedvrouwen. * 55% primi, 45% multi. * Intrapartum transfere: 34% * Postpartum transfere: 18% * Prenatal transfere: 34% * Postnatal transfere: 18% Verdoving en hydrotherapie: 85% gebruikte hydrotherapie, 10% Kalinox. Geboorteposities: Bijna 1 op 2 bevallingen onder water (45%). #### 3.3.6 Barrières en facilitatoren * **Barrières:** * Financieel voor ouders: supplement van 250 euro. * Financieel voor het ziekenhuis: facturatie, team, logistiek. * Het "nieuwe concept" en de angst voor discontinuïteit van zorg bij intra-partum transfere. * Werving van het juiste profiel vroedvrouwen. * Kort verblijf in de materniteit. * **Facilitatoren:** * Ondersteuning van het gynaecologisch team en management. * Artsen in loondienst en weinig geprivatiseerde zorg. * Ondersteuning van wetenschappelijke literatuur (MLC, Birthplace Study). * Ervaring uit het buitenland. * Hoge patiëntentevredenheid. * Het principe van "Effet tâche d’huile" (vlekken-effect), waarbij positieve samenwerking zich verspreidt. > **Tip:** "Le Cocon" is een concreet voorbeeld van de toepassing van de principes van de Birthplace Study en toont de uitdagingen en successen van het opzetten van een vroedvrouwen-geleid geboortehuis binnen een ziekenhuisomgeving. ### 3.4 Vergelijking met Belgische cijfers De Belgische cijfers van het SPE Jaarrapport 2023 tonen een significante medicalisering van de geboortezorg: * Sectio: 22,4% (variatie 14,3% – 32%) * Instrumenteel: 9,7% (variatie 3,1% - 17,8%) * Epidurale: 74,8% (variatie 32% – 88%) * Episiotomie: 21,1% (een daling ten opzichte van 68,2% in 2001) * Inducties: 29% * Thuisbevallingen: 1% Deze cijfers benadrukken het belang van het heroverwegen van het traject voor laagrisico zwangerschappen en de rol van de vroedvrouw in het bevorderen van fysiologische bevallingen. > **Voorbeeld:** De grote variatie in de percentages van sectio's, instrumentele bevallingen en epiduralen tussen verschillende instellingen in België suggereert dat de aanpak sterk kan verschillen. Dit benadrukt het belang van evidence-based practice en het bespreken van opties met patiënten. --- # Het geboortehuis Le Cocon Dit hoofdstuk beschrijft het concept, de werking, de patiëntprofielen, de barrières en de faciliteiten van het geboortehuis Le Cocon binnen het Erasmusziekenhuis, een initiatief dat erop gericht is een meer fysiologische en patiëntgerichte benadering van de geboortezorg te bieden. ### 4.1 Context en Motivatie De evolutie van de verloskunde in België toont een verschuiving van weinig ziekenhuisbevallingen in de 19e eeuw naar een sterke medicalisering en toenemend aantal interventies vanaf de 20e eeuw. Hoewel medische vooruitgang de uitkomsten voor moeder en kind verbeterde, wordt er gesproken van overmedicalisering, waarbij een aanzienlijk deel van de laagrisicozwangerschappen toch intensief wordt gemanaged met interventies zoals inducties en keizersnedes. Dit traject roept vragen op over de autonomie van vroedvrouwen, de evaluatie van het laagrisicogebied, de wensen van vrouwen en koppels, de impact van medicalisering en de kostprijs. De wens van vrouwen en koppels voor een huiselijke omgeving, gepersonaliseerde zorg, respectvolle geboortezorg en betrokkenheid van de partner, evenals de wens van vroedvrouwen voor een aparte fysiologische afdeling binnen het ziekenhuis met een multidisciplinair team, vormen de drijfveren achter initiatieven zoals Le Cocon. Wetenschappelijk onderzoek, waaronder de Birthplace Study, suggereert dat geplande bevallingen buiten de ziekenhuissetting, met name voor multipare laagrisicovrouwen, kosteneffectiever kunnen zijn en geen significant nadelig effect hebben op de perinatale uitkomsten. Voor primipare vrouwen brengt thuis bevallen wel een verhoogd risico op ongewenste perinatale uitkomsten met zich mee, terwijl de risico's in een verloskundige eenheid van de eerste lijn (Vroedvrouwenkraamkliniek) vergelijkbaar zijn met die in het ziekenhuis. ### 4.2 Het concept van Le Cocon Le Cocon is het eerste intramurale geboortehuis in België, gelegen binnen het Erasmusziekenhuis, een academisch ziekenhuis met een expertise in gynaecologie en verloskunde. Het concept beoogt holistische en globale geboortezorg te bieden in alle veiligheid, autonoom gerund door vroedvrouwen. Het is bedoeld voor laagrisicozwangerschappen en vertegenwoordigt ongeveer 12% van de bevallingen binnen het ziekenhuis, wat 24% van de totale ziekenhuisactiviteit uitmaakt. De oprichting van Le Cocon kadert in een bredere visie van het Erasmusziekenhuis om de geboortezorg te herzien, wat zich uitte in initiatieven zoals prenatale consultaties door vroedvrouwen, de opening van een technisch plateau voor zelfstandige vroedvrouwen, de creatie van 'fysiologische' zalen en de ontwikkeling van Le Cocon zelf. #### 4.2.1 Patiëntprofielen en Inclusiecriteria Het cliënteel van Le Cocon bestaat voornamelijk uit vrouwen met een laagrisicozwangerschap. Typische kenmerken van dit cliënteel omvatten: * Oudere leeftijd (dit dient echter verder gespecificeerd te worden binnen de context van de inclusiecriteria) * Normale Body Mass Index (BMI) * Twee inkomens in het gezin * Hogere opleiding * Europese origine Uit studies blijkt dat het cliënteel van Le Cocon voor 61,2% bestaat uit primipare (eerste zwangerschap) vrouwen en 38,8% uit multipare vrouwen. De inclusiecriteria worden continu geëvalueerd en spelen een cruciale rol in de risicoselectie. #### 4.2.2 Werking en Zorgverlening De zorg binnen Le Cocon is gericht op een fysiologische benadering en wordt geleid door een team van vroedvrouwen. * **Team:** Het team is uitgebreid van 4 naar 13 vroedvrouwen, met een gemiddelde ervaring van 16 jaar. Zij zijn 24 uur per dag aanwezig tijdens de week en oproepbaar tijdens het weekend. Er is sprake van gespecialiseerde vroedvrouwen binnen het team. * **Prenatale fase:** Vrouwen ontvangen prenatale opvolging door de vroedvrouw, met drie echografieën uitgevoerd door een gynaecoloog. Consultaties met een gynaecoloog vinden plaats indien aangewezen of gewenst. Wekelijkse vergaderingen met een referentiegynaecoloog zorgen voor afstemming. * **Tijdens de arbeid en bevalling:** Vrouwen ontvangen één-op-één begeleiding tijdens de arbeid en bevalling, waarbij twee vroedvrouwen aanwezig zijn bij de daadwerkelijke geboorte. Gebruik van ontspanningsbaden voor hydrotherapie is met 85% zeer gebruikelijk. Andere methoden voor pijnverlichting zoals Kalinox worden ook toegepast (10%). Bijna de helft van de geboortes (45%) vindt plaats onder water. Diverse geboorteposities worden aangemoedigd. * **Postnatale fase:** Er is één postpartum consultatie voorzien rond 6 weken na de bevalling. #### 4.2.3 Overgang naar Ziekenhuiszorg (Intra-partum Transfert) Een belangrijk aspect van de werking is de mogelijkheid van een intra-partum transfert naar de medische afdeling van het ziekenhuis. Studies tonen aan dat gemiddeld 23,7% van de vrouwen in Le Cocon een intra-partum transfert ondergaat. * **Determinanten voor transfert:** * **Primipare vrouwen:** Primipariteit is de belangrijkste determinant voor een transfer. Hoe vroeger de opname tijdens de arbeid (minder ontsluiting), hoe groter de kans op een transfert. Het gebruik van een ontspanningsbad verkleint het risico op een transfert. * **Multipare vrouwen:** Bij multipare vrouwen is de ontsluiting bij opname de enige voorspellende factor voor een transfert. * **Redenen voor transfert:** De belangrijkste redenen voor een intra-partum transfert zijn epidurale anesthesie, stagnatie in de arbeid, en stagnatie tijdens de uitdrijvingsfase. * **Middelhoog risico:** Vrouwen met een middelhoog risico vertonen geen verhoogde kans op een transfert in vergelijking met laagrisicovrouwen. De cijfers voor 2024 laten zien dat van de 301 opnames op Le Cocon (exclusief vroegtijdig gebroken vliezen), er 194 bevallingen plaatsvonden: * 83% (N=162) werden begeleid door het team van Le Cocon. * 17% (N=33) werden begeleid door zelfstandige vroedvrouwen. * 55% waren primipare vrouwen en 45% waren multipare vrouwen. * Het intra-partum transfertpercentage was 34%, en het postpartum transfertpercentage was 18%. Prenatale transfer was 34% en postnatale transfer 18%. ### 4.3 Barrières Ondanks de voordelen en de groeiende acceptatie, kent het concept van Le Cocon ook barrières: * **Financieel voor ouders:** Een supplement van 250 euro kan een financiële drempel zijn voor sommige ouders. * **Financieel voor het ziekenhuis:** Facturatie, teammanagement en logistiek brengen kosten met zich mee voor het ziekenhuis. * **'Nieuw concept':** De nieuwigheid van het concept kan weerstand oproepen of onzekerheid veroorzaken bij zorgverleners en patiënten. * **Intra-partum transfert:** De noodzaak van een continue zorgonderbreking bij een intra-partum transfert is een uitdaging. * **Recrutering:** Het vinden van vroedvrouwen met het juiste profiel voor dit specifieke zorgmodel kan lastig zijn. * **Kort verblijf materniteit:** Een korter verblijf in de materniteit kan leiden tot minder observatietijd. ### 4.4 Faciliteiten en Krachtlijnen Verschillende factoren hebben bijgedragen aan het succes en de ontwikkeling van Le Cocon: * **Ondersteuning:** * Sterke ondersteuning van het gynaecologische team en het management van het ziekenhuis. * Aanwezigheid van artsen in loondienst. * Weinig geprivatiseerde zorg binnen het ziekenhuis. * Ondersteuning van wetenschappelijke literatuur, zoals de MLC (Midwife-Led Care) en de Birthplace Study. * Lering uit ervaringen uit het buitenland. * **Patiënttevredenheid:** Hoge patiënttevredenheid is een belangrijke drijfveer en indicator van succes. * **Samenwerking:** De positieve impact van het "Effet tâche d’huile" (vlekken-effect) en de samenwerking tussen de verschillende diensten. * **Continue verbetering:** De dienst zet in op continue bijscholing, met deelname aan gespecialiseerde certificaten en skills drills. * **Versterking van de link:** De focus ligt op het verder versterken van de link tussen intramurale en extramurale zorg. ### 4.5 Conclusie Le Cocon vertegenwoordigt een belangrijke stap in de richting van meer fysiologische, patiëntgerichte en vroedvrouwen-geleide geboortezorg binnen een academisch ziekenhuis. Ondanks de uitdagingen, zoals de financiële implicaties en de noodzaak van efficiënte transfertprotocollen, bieden de succesvolle integratie van het team, de hoge patiënttevredenheid en de ondersteuning van wetenschappelijk bewijs een solide basis voor de verdere ontwikkeling van dit model. Het concept draagt bij aan een herwaardering van de rol van de vroedvrouw en streeft naar een geboorte-ervaring die beter aansluit bij de wensen van de hedendaagse vrouw en haar partner, binnen een veilige en ondersteunende omgeving. **Contactinformatie:** * Cocon.Clini-obs@hubruxelles.be * Laure.Depuydt@hubruxelles.be * Michele.Warnimont@hubruxelles.be * Clotilde.Lamy@hubruxelles.be --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kraamvrouwenkoorts | Een ernstige bacteriële infectie die vrouwen kan oplopen na de bevalling, vaak veroorzaakt door slechte hygiënepraktijken in medische omgevingen. | | Primum non nocere | Latijnse uitdrukking die "eerst, geen kwaad doen" betekent, een fundamenteel principe in de geneeskunde en gezondheidszorg. | | Medicalisatie | Het proces waarbij normale levensgebeurtenissen, zoals bevalling, worden omgezet in medische aandoeningen die medische interventie vereisen. | | Overmedicalisatie | Een situatie waarin meer medische interventies worden toegepast dan medisch noodzakelijk is, wat kan leiden tot onnodige risico's en kosten. | | Cascade van interventies | Een reeks medische interventies die op elkaar volgen tijdens een bevalling, waarbij de ene interventie vaak leidt tot de volgende. | | Electieve inductie | Het kunstmatig inleiden van een bevalling op een gepland tijdstip, niet vanwege medische noodzaak maar om andere redenen. | | Sectio | Afkorting voor sectio caesarea, oftewel een keizersnede, een chirurgische ingreep waarbij de baby via een incisie in de buik en baarmoeder wordt geboren. | | Instrumenteel | Verwijst naar het gebruik van instrumenten zoals een verlostang of vacuümpomp om de bevalling te assisteren. | | Epidurale | Een vorm van regionale anesthesie waarbij medicatie wordt toegediend in de epidurale ruimte van de wervelkolom om pijn tijdens de bevalling te verminderen. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum (de huid tussen de vagina en de anus) om de vaginale opening te vergroten tijdens de bevalling. | | Inducties | Het proces van het kunstmatig opwekken van weeën om de bevalling te starten. | | Eenling stuit | Een foetus die in stuitligging ligt (met de billen of voeten naar beneden gericht) tijdens de bevalling. | | Parturiente | Een vrouw die aan het baren is of op het punt staat te baren. | | Woman-centered care | Zorg die de behoeften, wensen en waarden van de vrouw centraal stelt. | | Fysiologische bevalling | Een bevalling die op natuurlijke wijze verloopt zonder onnodige medische interventies. | | Cost-effectiveness | Een analyse die de kosten van een interventie afzet tegen de bereikte effecten of voordelen. | | Nullipara | Een vrouw die nog geen levend kind heeft gebaard. | | Multipara | Een vrouw die meerdere levende kinderen heeft gebaard. | | Adverse perinatal outcomes | Ongunstige uitkomsten voor de baby rondom de geboorte, zoals doodgeboorte of complicaties na de geboorte. | | Stillbirth | Een doodgeboorte, waarbij de baby sterft in de baarmoeder na de 20e zwangerschapsweek. | | Neonatal encephalopathy | Hersenschade bij een pasgeborene die kan optreden als gevolg van zuurstoftekort of andere complicaties rond de geboorte. | | Meconium aspiration syndrome | Een ernstige aandoening waarbij de baby meconium (eerste ontlasting van de foetus) inademt in de longen. | | Perinatale uitkomsten | Resultaten met betrekking tot de gezondheid van de moeder en de baby tijdens de zwangerschap, bevalling en de periode direct na de geboorte. | | MDN adossée | Verwijst naar een 'Maison de Naissance" (geboortehuis) die nauw verbonden is met een ziekenhuis. | | Intramuraal | Binnen de muren van een ziekenhuis. | | Holistische zorg | Een benadering van zorg die rekening houdt met alle aspecten van de mens: fysiek, mentaal, emotioneel en spiritueel. | | Sage-femme | Frans woord voor vroedvrouw. | | Clientèle | Het cliënteel of de patiëntenkring van een dienst of instelling. | | Pariteit | Het aantal eerdere bevallingen van een vrouw. | | Intrapartum transfer | De overplaatsing van een barende vrouw van de ene zorgomgeving (bv. geboortehuis) naar een andere (bv. ziekenhuis) tijdens de bevalling. | | Primipariteit | Het voor de eerste keer baren. | | Stagnatie in arbeid | Een vertraging of stilstand van de voortgang van de weeënactiviteit tijdens de bevalling. | | Uitdrijving | De fase van de bevalling waarin de baby uit de baarmoeder wordt geperst. | | Ontsluiting | Het proces waarbij de baarmoederhals zich opent tijdens de bevalling. | | Ontspanningsbad | Een bad dat gebruikt wordt om de barende vrouw te helpen ontspannen en pijn te verlichten. | | Hydrothérapie | Gebruik van water voor therapeutische doeleinden, zoals in een bad tijdens de bevalling. | | Kalinox | Een lachgas-zuurstofmengsel dat gebruikt kan worden voor pijnstilling tijdens de bevalling. | | Facilitatoren | Factoren die het succes of de implementatie van iets bevorderen. | | "Effet tâche d’huile" | Frans voor "olievlek-effect", verwijst naar een geleidelijke uitbreiding van een succesvol concept of samenwerking. | | Continue bijscholing | Voortdurende professionele ontwikkeling en training om kennis en vaardigheden up-to-date te houden. |

# Wat is leukemie en de incidentie ervan Deze sectie biedt een gedetailleerde uitleg over de definitie van leukemie, de classificatie ervan en de incidentiecijfers in België, met specifieke aandacht voor pediatrische en adolescentenpopulaties. ### 1.1 Definitie van leukemie Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen afkomstig uit de hematopoetische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen, die leiden tot een "double hit" waarbij de differentiatie van de bloedcellen stopt en de proliferatie ervan toeneemt. Bij acute leukemie wordt een diagnose gesteld wanneer er $\ge$ 20% blasten in het beenmerg aanwezig zijn [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemieën worden geclassificeerd op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch**: Dit onderscheid verwijst naar de snelheid van progressie van de ziekte. * **Myeloïd versus lymfoïd**: Deze indeling is gebaseerd op de specifieke hematopoetische celijn waaruit de maligniteit ontstaat. * **Primair versus secundair**: Dit kan verwijzen naar de oorsprong van de leukemie (de novo of als gevolg van een eerdere behandeling of aandoening). ### 1.3 Incidentie van hematologische maligniteiten in België De incidentiecijfers van hematologische maligniteiten in België, inclusief leukemie, worden periodiek geregistreerd en geanalyseerd. De gegevens voor de periode 2004-2012 geven een beeld van de leeftijdsspecifieke incidentie voor zowel mannen als vrouwen [3](#page=3). #### 1.3.1 Algemene incidentie van hematologische maligniteiten Voor de periode 2004-2012 bedroeg de algemene incidentie van hematologische maligniteiten in België 5.2 per 100.000 voor mannen en 3.9 per 100.000 voor vrouwen. In 2012 werden er in totaal 502 gevallen geregistreerd. Van deze gevallen was 56% mannelijk en 44% vrouwelijk, met een mediane leeftijd van 64 jaar [4](#page=4). #### 1.3.2 Incidentie bij kinderen en adolescenten Specifiek voor kinderen en adolescenten zijn de incidentiecijfers voor hematologische maligniteiten anders. In 2012 werden er 181 gevallen geregistreerd in deze leeftijdsgroep. De verdeling was 52% mannelijk en 48% vrouwelijk. De mediane leeftijd bij diagnose lag aanzienlijk lager, namelijk 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen, met 54% van de gevallen onder de 20 jaar [4](#page=4). > **Tip:** Het is cruciaal om het onderscheid tussen acute en chronische leukemie en de myeloïde versus lymfoïde indeling te begrijpen, aangezien deze de prognose en behandelingsstrategieën significant beïnvloeden. De lagere mediane leeftijd bij diagnose voor kinderen en adolescenten benadrukt de noodzaak van gespecialiseerde zorg voor deze patiëntengroep. --- # Kliniek, diagnose en urgenties bij acute leukemie Dit onderwerp behandelt de symptomen, diagnostische aanpak en kritieke urgenties die gepaard gaan met acute leukemie. ### 2.1 Klinische symptomen van acute leukemie De klinische presentatie van acute leukemie is divers en varieert aanzienlijk tussen patiënten. De symptomen ontstaan vaak relatief recent en kunnen aanvankelijk lijken op alledaagse kwalen die echter aanhouden. Veelvoorkomende symptomen omvatten bloedingsneigingen, zoals petechiën en hematomen. Patiënten kunnen ook bleekheid en vermoeidheid ervaren. Koorts en frequente infecties duiden op een verzwakt immuunsysteem. Daarnaast kunnen er lymfadenopathieën (vergrote lymfeklieren) en hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt) optreden [5](#page=5). Specifieke symptomen kunnen per type leukemie verschillen: * **Acute lymfatische leukemie (ALL):** Vaak geassocieerd met botpijn, inclusief 'mankennachtelijke' pijn [5](#page=5). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Kan zich presenteren met cutane infiltraten, tandvleeshypertrofie en de vorming van zogenaamde "chloromen" (tumoren van leukemische cellen) [5](#page=5). Neurologische symptomen zijn eveneens een belangrijk klinisch aspect [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnostiek van acute leukemie omvat een reeks onderzoeken: #### 2.2.1 Bloedonderzoek Het initiële bloedonderzoek is cruciaal en omvat: * **Witte bloedcellen (WBC) met formule:** Hierbij wordt gelet op de aanwezigheid van blasten (ongerijpte leukemiecellen). De proliferatie van leukemiecellen kan traag of snel verlopen [6](#page=6) [7](#page=7). * **Hemoglobine (Hb) en bloedplaatjes:** Indicatoren voor anemie en trombocytopenie, respectievelijk [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH) en controle van elektrolyten zoals kalium (K), fosfaat (P), calcium (Ca), en urinezuur [6](#page=6). * **Nierfunctie:** Essentieel vanwege mogelijke nierinsufficiëntie, mede door tumorlyse [6](#page=6). > **Tip:** Een verhoogde LDH kan wijzen op een hoge celproliferatie en een verhoogd risico op tumorlyse syndroom [6](#page=6). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek Een beenmergaspiraat is een van de belangrijkste diagnostische stappen. Soms is een beenmergbiopsie noodzakelijk. Het beenmergonderzoek maakt analyse mogelijk van [6](#page=6): * **Cytomorfologie:** Bepaling van het percentage blasts en classificatie volgens het FAB-systeem (L1-L3 voor ALL, M0-M7 voor AML) [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Identificatie van specifieke celoppervlaktemarkers om het type leukemie te bepalen [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica (karyotypering, FISH):** Analyse van chromosoomafwijkingen [8](#page=8). * **Array CGH (Comparative Genomic Hybridization):** Detectie van genoombrede copy-number variaties [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (Next-Generation Sequencing - NGS):** Identificatie van specifieke genetische mutaties die dienen als prognostische merkers en worden gebruikt in risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Overige onderzoeken * **Lumbaalpunctie:** Vaak uitgevoerd met het oog op intrathecale chemotherapie, vooral bij ALL [6](#page=6). * **Beeldvorming:** Een röntgenfoto van de thorax kan een mediastinale massa aantonen, wat een urgentie kan betekenen. Echografie van het abdomen kan orgaanvergrotingen (hepatosplenomegalie) in beeld brengen [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.3 Urgenties bij acute leukemie Acute leukemie kan gepaard gaan met levensbedreigende complicaties die onmiddellijk medisch ingrijpen vereisen. De belangrijkste urgenties zijn [19](#page=19): #### 2.3.1 Hyperleukocytose en leukostase Hyperleukocytose, gedefinieerd als een zeer hoog aantal witte bloedcellen (vaak vanaf $100.000$ WBC/mm³ of een WBC $>30.000/\mu L$ met blasten) kan leiden tot leukostase. Dit is een toestand waarin de bloedviscositeit toeneemt en aggregatie van leukocyten optreedt, wat trombose in de microcirculatie kan veroorzaken [19](#page=19) [8](#page=8). Symptomen van leukostase kunnen zijn: * **Centraal zenuwstelsel (CNS) trombose/bloeding:** Onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid en stupor [8](#page=8). * **Pulmonaire leukostase:** Hypoxie en dyspnoe, die tot blijvende schade (sequelen) kunnen leiden [8](#page=8). > **Tip:** Bij verdenking op hyperleukocytose is een snelle verlaging van het aantal witte bloedcellen essentieel, bijvoorbeeld door leukoférese of chemotherapie [8](#page=8). #### 2.3.2 Neurologische symptomen Zoals eerder genoemd, kunnen neurologische symptomen duiden op leukemische infiltratie van het centrale zenuwstelsel of op complicaties zoals leukostase. Deze vereisen dringende diagnostiek en behandeling [19](#page=19) [5](#page=5) [8](#page=8). #### 2.3.3 Mediastinale massa Een mediastinale massa, met name bij ALL, kan leiden tot obstructie van luchtwegen of grote bloedvaten, wat een levensbedreigende situatie kan zijn [19](#page=19) [7](#page=7). #### 2.3.4 Tumorlysis syndroom Spontaan of als gevolg van therapie kan het tumorlysis syndroom optreden. Dit wordt gekenmerkt door een snelle afbraak van kankercellen, waarbij grote hoeveelheden intracellulaire componenten (zoals kalium, fosfaat en urinezuur) in de bloedbaan vrijkomen. Dit kan leiden tot metabole ontregelingen en acuut nierfalen [19](#page=19) [6](#page=6). #### 2.3.5 Febriele neutropenie Koorts in combinatie met een laag neutrofielenaantal is een teken van ernstige immuunsuppressie en een verhoogd risico op levensbedreigende infecties [19](#page=19). #### 2.3.6 Bloedingen en stollingsproblemen Patiënten met acute leukemie kunnen een verhoogde bloedingsneiging hebben door trombocytopenie of door specifieke stollingsstoornissen gerelateerd aan de leukemie (bv. acute promyelocytenleukemie) [19](#page=19). #### 2.3.7 Hemodynamische instabiliteit Algemene instabiliteit van de bloedsomloop, mogelijk als gevolg van bloedingen, sepsis of cardiale complicaties, is een urgente situatie [19](#page=19). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Acute lymfoblasten leukemie (ALL) is een heterogene maligniteit waarbij de behandeling en prognose sterk afhangen van diverse risicofactoren en de respons op therapie [10](#page=10) [9](#page=9). ### 3.1 Evolutie van de behandeling van ALL De behandeling van ALL is geëvolueerd van het gebruik van "single agents" naar intensieve combinatie-chemotherapie in vaste schema's. Hierbij is ook aandacht voor centrale zenuwstelsel (CNS) therapie en uitgebreide ondersteunende therapie, zoals profylaxe tegen infecties (bijvoorbeeld pneumocystis en varicella) en isolatiemaatregelen. Een cruciaal onderdeel van de moderne behandeling is risicostratificatie [10](#page=10). ### 3.2 Risicofactoren in ALL De risicostratificatie is gebaseerd op een reeks prognostische factoren die de kans op genezing beïnvloeden [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.2.1 Belangrijke risicofactoren * **Leeftijd:** Een leeftijd van minder dan 1 jaar of 10 jaar of ouder wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **Witte bloedcellen (WBC) bij diagnose:** Een WBC-aantal van 50 x 10^9/L of hoger, of 100 x 10^9/L of hoger, is een ongunstig teken [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** Aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals in het CNS of de geslachtsklieren, is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** T-cel ALL wordt beschouwd als een ongunstige prognostische factor [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Bepaalde cytogenetische afwijkingen zijn geassocieerd met een slechtere prognose, waaronder low hypodiploidy, near-haploidy, t(9;22), t(4;11), 11q23-afwijkingen, t(17;19) en iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op prednison prefase:** Een respons die resulteert in 1 x 10^9/L of meer blasten in het bloed wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** Meer dan 5% blasten in het beenmerg op dag 35 van de inductie is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Minimale residuele ziekte (MRD):** Verhoogde MRD-niveaus, zoals 10^-2 op dag 35 of 10^-3 op dag 90, wijzen op een slechtere prognose [11](#page=11) [12](#page=12). * **Moleculaire kenmerken:** Genetische afwijkingen zoals IKZF1 deletie, gedetecteerd met Next-Generation Sequencing (NGS), zijn ongunstige moleculaire kenmerken [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het nauwkeurig bepalen van deze risicofactoren is essentieel voor het kiezen van de juiste behandelstrategie en het inschatten van de genezingskansen [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.3 Minimale residuele ziekte (MRD) Minimale ziekterest, ofwel minimale residuele ziekte (MRD), verwijst naar de aanwezigheid van leukemiecellen die niet detecteerbaar zijn met standaard microscopische methoden. De detectie van MRD is een belangrijke prognostische indicator en wordt gebruikt om de respons op behandeling te evalueren. Hogere MRD-niveaus correleren met een verhoogd risico op recidief [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.4 Doelgerichte therapie en immunotherapie Voorbij de conventionele chemotherapie winnen doelgerichte therapieën en immunotherapie aan belang in de behandeling van ALL [14](#page=14). #### 3.4.1 Immunotherapie Immunotherapie maakt gebruik van het eigen immuunsysteem van de patiënt om kankercellen te bestrijden. Dit kan verschillende vormen aannemen, zoals antistoffen die zich richten op specifieke eiwitten op de leukemiecellen [15](#page=15). ### 3.5 Behandelingsprotocollen voor ALL De behandeling van ALL wordt gestructureerd via specifieke protocollen, die zijn afgestemd op het risicoprofiel van de patiënt en de specifieke kenmerken van de leukemie [15](#page=15). #### 3.5.1 Indeling van protocollen * **Frontline therapie:** Deze is onderverdeeld in: * Laag of standaard risico * Intermediair risico (laag en hoog) * Hoog risico * Rijpe B-ALL (Burkitt ALL) * Infant ALL * Philadelphia-positieve (Ph+) ALL * **Recidief therapie:** Voor patiënten bij wie de ziekte terugkeert, afhankelijk van het moment van recidief (vroeg of laat) en de aanwezigheid van extramedullaire ziekte. * **Resistente ALL:** Voor patiënten die niet reageren op standaardtherapieën. Aanvullende behandelingsmodaliteiten zoals immunotherapie, stamceltransplantatie en doelgerichte therapie worden ingezet op basis van de specifieke situatie van de patiënt. De overlevingskansen voor kinderen met ALL zijn spectaculair gestegen. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen minder gunstig, met ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [15](#page=15) [9](#page=9). --- # Acute myeloïde leukemie (AML) Acute myeloïde leukemie (AML) is een heterogene maligniteit die wordt gekenmerkt door de accumulatie van ongerijpte myeloïde blasten in het beenmerg, bloed en andere weefsels. De behandeling is gericht op het bereiken van complete remissie en omvat intensieve chemotherapie, consolidatiekuren, en mogelijk stamceltransplantatie, waarbij specifieke subtypes zoals acute promyelocytenleukemie (APL) een aparte aanpak vereisen [17](#page=17) [18](#page=18). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML is afhankelijk van diverse factoren, waaronder leeftijd, het specifieke type AML, cytogenetische en moleculaire kenmerken, en de respons op behandeling. Voor de leeftijdsgroep 0-18 jaar bedraagt de 5-jaarsoverleving 23,8%, met een verschil tussen mannen (28,7%) en vrouwen (31%) [16](#page=16) [17](#page=17). ### 4.2 Cytogenetica en moleculaire kenmerken van AML AML ontstaat door een samenwerking tussen genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van myeloïde cellen ontregelen. Deze genetische veranderingen worden geclassificeerd als 'type 1' (proliferatief signaal) en 'type 2' (differentiatie) [17](#page=17). #### 4.2.1 Prognostische factoren Prognostische factoren in AML omvatten: * Leeftijd [17](#page=17). * AML type [17](#page=17). * Cytogenetische en moleculaire kenmerken [17](#page=17). * Respons op inductie [17](#page=17). * Minimal residual disease (MRD) [17](#page=17). Ongunstige prognostische factoren zijn onder meer: * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * MDS-gerelateerde of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, monosomie 7 (-7), monosomie 5 (-5), deletie 5q (del5q), een complex karyotype, en Flt3-ITD mutaties [17](#page=17) [3](#page=3). * Een percentage van ≥ 5% leukemische blasten in het beenmerg na twee inductiekuren [17](#page=17). * Een percentage van ≥ 0,1% leukemische blasten gedetecteerd met flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). ### 4.3 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van een complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductie. De behandeling is gevarieerd en afhankelijk van de specifieke kenmerken van de patiënt en de ziekte [18](#page=18). #### 4.3.1 Algemene behandelprincipes (niet-APL) Voor alle AML-types, behalve acute promyelocytenleukemie (APL, type M3), omvat de behandeling intensieve chemotherapieblokken: * **Inductiekuren:** Gericht op het elimineren van de leukemische blasten. Dit vereist opname in een isolatiekamer en uitgebreide supportieve therapie, inclusief preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren:** Worden gegeven na inductie om resterende leukemische cellen te vernietigen. Dit kan worden gevolgd door stamceltransplantatie bij aanwezigheid van MRD, wat dient als intensificatie van de behandeling [18](#page=18). De keuze van het aantal en de intensiteit van de chemokuren wordt bepaald door: * Genetische risicofactoren [18](#page=18). * De respons van de patiënt op de behandeling [18](#page=18). * De leeftijd en comorbiditeit van de patiënt [18](#page=18). Bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten kan soms een "onderhoudstherapie" worden overwogen, of een alternatieve chemotherapie zoals hypomethylerende medicatie (bijvoorbeeld Azacytidine). Daarnaast wordt het gebruik van targeted therapy, zoals Flt3-ITD inhibitoren, IDH 1-2 inhibitoren, of BCL2 inhibitoren, geassocieerd met verbeterde behandelresultaten [18](#page=18). #### 4.3.2 Acute promyelocytenleukemie (AML M3 / APL) Acute promyelocytenleukemie (APL, AML M3) is een urgente medische aandoening die onmiddellijke behandeling vereist vanwege het hoge risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en bloedingen. APL wordt gekenmerkt door de chromosoomtranslocatie t(15;17) (q24;q21), wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusiegen en een stop in de differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). De behandeling van APL wijkt af van andere AML-types en omvat doorgaans: * **ATRA (All Trans Retinoid Acid):** Een derivaat van vitamine A dat differentiatie van de leukemische cellen induceert [18](#page=18). * **ATO (Arseen trioxide):** Een toxische verbinding die effectief is in het induceren van apoptose bij APL-cellen [18](#page=18). * **Mylotarg:** Kan worden toegevoegd voor patiënten met een hoog risico op complicaties [18](#page=18). * **Chemotherapie:** Wordt doorgaans gereserveerd voor gevallen van recidief [18](#page=18). > **Tip:** De t(15;17) translocatie is pathognomonisch voor APL en vormt de basis voor de specifieke behandeling met ATRA en ATO. > **Example:** Een patiënt presenteert met verhoogde bloedingsneigingen en laboratoriumwaarden die wijzen op DIC. Verder onderzoek onthult de t(15;17) translocatie in het beenmerg, wat leidt tot de diagnose APL en de start van een behandeling met ATRA en ATO. --- # Samenvatting en toekomstperspectief Dit hoofdstuk biedt een algemene samenvatting van acute leukemie, inclusief pathogenese, incidentie, symptomen, diagnostiek, therapie en complicaties, met een vooruitblik op nieuwe therapeutische benaderingen. ### 5.1 Samenvatting acute leukemie #### 5.1.1 Pathogenese De pathogenese van acute leukemie wordt gekenmerkt door een stop in de differentiatie van hematopoëtische stamcellen, gevolgd door een ongecontroleerde proliferatie van deze immature cellen [20](#page=20). #### 5.1.2 Incidentie De incidentie van acute leukemie varieert met de leeftijd, waarbij er verschillen bestaan tussen acute lymfoblastaire leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML) [20](#page=20). #### 5.1.3 Symptomen De symptomen en de uitwerking van zowel ALL als AML zijn grotendeels gelijkaardig [20](#page=20). * **Botpijn:** Dit is een kenmerkend symptoom voor ALL [20](#page=20). * **Extramedullaire aantasting (chloromen):** Dit is typisch voor AML [20](#page=20). #### 5.1.4 Therapie De therapie voor acute leukemie omvat intensieve blokken inductie en consolidatie [20](#page=20). * **Bijwerkingen:** Deze therapieën kunnen significante bijwerkingen hebben, wat leidt tot langdurige ziekenhuisopnames, met name bij kinderen met AML en bij volwassenen [20](#page=20). * **Therapeutische fasen:** Essentiële begrippen in de therapie zijn inductie, complete remissie (CR), consolidatie, intensificatie en onderhoud. Het monitoren van minimale residu ziekte (MRD) is hierbij cruciaal [20](#page=20). #### 5.1.5 Complicaties en urgenties Acute leukemie kan leiden tot diverse complicaties en vereist soms urgente medische interventie [20](#page=20). #### 5.1.6 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt significant tussen kinderen en volwassenen [20](#page=20). ### 5.2 Toekomstperspectief De behandeling van acute leukemie kent een duidelijke tendens naar een toenemende rol van doelgerichte therapie en immunotherapie. Deze innovatieve benaderingen zijn met name veelbelovend bij patiënten met herval of resistente ziekte, en bij oudere patiëntenpopulaties [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Leukemie | Een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoetische cellijnen, gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen die de differentiatie stoppen en proliferatie verhogen. | | Hematopoiese | Het proces van vorming van bloedcellen, waarbij stamcellen in het beenmerg zich ontwikkelen tot verschillende bloedceltypen, waaronder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Blast | Een onrijpe, ongedifferentieerde bloedcel die typisch wordt aangetroffen in het beenmerg van patiënten met acute leukemie. De aanwezigheid van ≥ 20% blasten in het beenmerg is kenmerkend voor acute leukemie. | | Myeloïde | Verwijst naar het beenmerg of de cellen die daaruit afkomstig zijn, specifiek die welke leiden tot de vorming van witte bloedcellen (behalve lymfocyten), rode bloedcellen en bloedplaatjes. | | Lymfoïde | Verwijst naar het lymfatisch systeem en de cellen daarvan, met name lymfocyten, die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem. | | Chromosomale afwijkingen | Veranderingen in de structuur of het aantal chromosomen, die kunnen leiden tot genetische instabiliteit en de ontwikkeling van ziekten zoals kanker. Bij leukemie kunnen deze afwijkingen de celgroei en -differentiatie beïnvloeden. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij met een naald een kleine hoeveelheid vloeibaar beenmerg wordt opgezogen uit het bot, meestal uit het bekken, om te onderzoeken op afwijkingen zoals leukemiecellen. | | Immunofenotypering | Een techniek die gebruikmaakt van antilichamen om specifieke eiwitten (antigenen) op het oppervlak of binnenin cellen te identificeren. Dit helpt bij het classificeren van celtypen, zoals leukemiecellen, en het bepalen van hun oorsprong. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen, hun structuur en hun veranderingen. Bij leukemieonderzoek is cytogenetica essentieel om specifieke chromosomale afwijkingen te identificeren die prognostische en therapeutische implicaties hebben. | | Minimal residual disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid leukemiecellen in het beenmerg of bloed na behandeling, die met standaardmethoden niet detecteerbaar is. MRD-detectie is belangrijk voor het voorspellen van recidief en het aanpassen van de therapie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoge concentratie witte bloedcellen in het bloed, vaak geassocieerd met acute leukemie. Dit kan leiden tot ernstige complicaties zoals leukostase, door verdikking van het bloed en trombose in de microcirculatie. | | Extramedullaire aantasting | De verspreiding van leukemiecellen naar weefsels buiten het beenmerg, zoals de huid (chloromen), lymfeklieren, hersenen of zaadballen. Dit kan leiden tot specifieke symptomen afhankelijk van de locatie van de aantasting. | | Doelgerichte therapie | Een vorm van behandeling die specifiek is gericht op moleculaire afwijkingen die de groei en overleving van kankercellen bevorderen. Deze therapieën hebben vaak minder bijwerkingen dan conventionele chemotherapie. | | Immunotherapie | Een behandelingsvorm die het eigen immuunsysteem van de patiënt stimuleert of aanpast om kankercellen te bestrijden. Voorbeelden zijn antilichamen die zich binden aan kankercellen of immuunmodulerende medicijnen. | | Inductie | De eerste fase van de behandeling van acute leukemie, gericht op het bereiken van een volledige remissie door het elimineren van het grootste deel van de leukemiecellen met intensieve chemotherapie. | | Consolidatie | Een fase van de behandeling van acute leukemie die volgt op de inductie. Het doel is om resterende leukemiecellen verder te vernietigen en een langdurige remissie te behouden, vaak met intensievere chemotherapie of stamceltransplantatie. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een specifieke subtype van acute myeloïde leukemie (AML M3) die wordt gekenmerkt door een specifieke chromosomale translocatie, t(15;17), en een hoog risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC). |

# Wat is leukemie en de incidentie ervan Deze sectie definieert leukemie en bespreekt de incidentie ervan binnen de Belgische populatie, met specifieke aandacht voor leeftijdsgroepen. ### 1.1 Definitie van leukemie Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen die afkomstig zijn uit de hematopoetische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen, die leiden tot een "double hit" waarbij de differentiatie van de cellen stopt en hun proliferatie toeneemt. Bij acute leukemie wordt een percentage van $\geq$ 20% blasten in het beenmerg waargenomen [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemieën kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch**: Dit onderscheid is gebaseerd op de snelheid van progressie en celrijpheid. * **Myeloïde versus lymfoïde**: Dit verwijst naar de specifieke hematopoëtische celijn waar de maligniteit ontstaat. * **Primair versus secundair**: Dit onderscheid kan betrekking hebben op de oorsprong van de leukemie (bijvoorbeeld na eerdere blootstelling aan chemotherapie). ### 1.3 Incidentie van hematologische maligniteiten in België De incidentie van hematologische maligniteiten in België wordt hier specifiek bekeken, met aandacht voor leeftijdspecifieke data voor zowel volwassenen als kinderen. #### 1.3.1 Incidentie bij volwassenen * In de periode 2004-2012 werden er jaarlijks gemiddeld 502 gevallen van leukemie bij volwassenen gediagnosticeerd [4](#page=4). * De incidentie bedroeg 5.2 per 100.000 voor mannen en 3.9 per 100.000 voor vrouwen [4](#page=4). * Van het totale aantal volwassen gevallen in 2012 was 56% man en 44% vrouw [4](#page=4). * De mediane leeftijd bij diagnose was 64 jaar [4](#page=4). #### 1.3.2 Incidentie bij kinderen en adolescenten * In 2012 werden er 181 gevallen van leukemie bij kinderen en adolescenten gediagnosticeerd [4](#page=4). * Van deze gevallen was 52% man en 48% vrouw [4](#page=4). * Een significant deel, namelijk 54%, van de gevallen betrof kinderen onder de 20 jaar [4](#page=4). * De mediane leeftijd bij diagnose was 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen in deze leeftijdsgroep [4](#page=4). > **Tip:** Bij het bestuderen van de incidentie is het belangrijk om de leeftijdsfactoren mee te nemen, aangezien de mediane leeftijd sterk verschilt tussen volwassenen en kinderen/adolescenten. Dit kan wijzen op verschillende onderliggende oorzaken of biologie van de ziekte in deze groepen. --- # Kliniek en diagnostische uitwerking van acute leukemie De klinische presentatie van acute leukemie kent een breed spectrum aan symptomen, variërend van bloedingsneigingen en vermoeidheid tot specifieke neurologische uitingen, terwijl de diagnostiek zich richt op een combinatie van bloedonderzoek, beenmergonderzoek en beeldvorming [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.1 Kliniek van acute leukemie De symptomen bij patiënten met acute leukemie ontstaan relatief recent en kunnen uiteenlopen. Vaak presenteren patiënten zich met banale klachten die echter aanhouden [5](#page=5). #### 2.1.1 Veelvoorkomende symptomen * **Bloedingsverschijnselen:** Deze omvatten petechiën, hematomen en een algemene bloedingsneiging [5](#page=5). * **Anemie:** Gemanifesteerd als bleekheid en vermoeidheid [5](#page=5). * **Infecties:** Patiënten kunnen koorts ervaren door toegenomen vatbaarheid voor infecties [5](#page=5). * **Lymfadenopathieën:** Vergrote lymfeklieren [5](#page=5). * **Hepatosplenomegalie:** Vergroting van de lever en milt [5](#page=5). #### 2.1.2 Specifieke symptomen * **Neurologische symptomen:** Deze kunnen voorkomen bij acute leukemie [5](#page=5). * **Botpijn:** Vooral bij acute lymfatische leukemie (ALL) kunnen patiënten botpijn ervaren, soms 's nachts [5](#page=5). * **Cutane infiltraten:** Verdikkingen in de huid, specifiek bij acute myeloïde leukemie (AML) [5](#page=5). * **Tandvleeshypertrofie:** Overmatige groei van het tandvlees, gezien bij AML [5](#page=5). * **"Chloromen":** Groene tumoren, ook wel granulocytaire sarcomen genoemd, die kunnen voorkomen bij AML [5](#page=5). > **Tip:** De ernst en aard van de symptomen kunnen sterk variëren, wat het herkennen van acute leukemie soms uitdagend maakt. Let op aanhoudende, onverklaarbare klachten [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnostiek van acute leukemie omvat een reeks onderzoeken om de diagnose te bevestigen, de aard van de leukemie te bepalen en prognostische factoren te identificeren [6](#page=6) [8](#page=8). #### 2.2.1 Bloedonderzoek Bloedonderzoek is een cruciale eerste stap en omvat: * **Witte bloedcellen (WBC) met differentiatie:** Beoordeling van het aantal en het type witte bloedcellen, met specifieke aandacht voor de aanwezigheid van blasten [6](#page=6). * **Hemoglobine en bloedplaatjes:** Meting van deze componenten om anemie en trombocytopenie te kwantificeren [6](#page=6). * **LDH (Lactaatdehydrogenase):** Verhoogde waarden kunnen duiden op celafbraak [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Meting van elektrolyten (kalium (K), fosfaat (P), calcium (Ca)) en urinezuur, belangrijk om het tumorlysesyndroom te beoordelen [6](#page=6). * **Nierfunctie:** Evaluatie van de nierfunctie, aangezien deze beïnvloed kan worden [6](#page=6). > **Tip:** Bij acute leukemie kan de proliferatie van leukemiecellen traag of snel verlopen [7](#page=7). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek Het beenmerg is de primaire locatie van de leukemiecellen en onderzoek hiernaar is essentieel [6](#page=6) [8](#page=8). * **Beenmergaspiraat:** Een monster van het beenmerg wordt afgenomen om de morfologie en andere eigenschappen van de cellen te bestuderen. Soms is een beenmergbiopsie nodig [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Beoordeling van het percentage blasten en de morfologische kenmerken, zoals de FAB-classificatie (L1-L3 voor ALL) of de WHO-classificatie (M0-M7 voor AML) [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Identificatie van celoppervlaktemarkers om het celtype te bepalen [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica:** Karyotypering en fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) om chromosomale afwijkingen te detecteren [8](#page=8). * **Array CGH (Comparative Genomic Hybridization):** Een techniek voor het detecteren van numerieke en structurele chromosoomafwijkingen [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (Next-Generation Sequencing, NGS):** Identificatie van specifieke genetische mutaties die prognostische waarde hebben en gebruikt worden in risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Beeldvorming * **RX thorax:** Kan een mediastinale massa aantonen, wat een urgentie betekent [6](#page=6) [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Gebruikt om organen zoals lever en milt te beoordelen op vergoting [6](#page=6). * **Lumbaalpunctie:** Kan worden uitgevoerd voor diagnostische doeleinden en voor intrathecale toediening van chemotherapie [6](#page=6). #### 2.2.4 Urgente situaties: Hyperleukocytose en Leucostase * **Hyperleukocytose:** Een extreem hoog aantal witte bloedcellen (vaak vanaf 100 000 WBC/mm³) wordt als urgent beschouwd. Dit kan leiden tot een verhoogde bloedviscositeit, aggregatie van leukocyten en trombi in de microcirculatie, een conditie bekend als leucostase [8](#page=8). * **CNS trombose/bloeding:** Symptomen kunnen zijn: onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid en stupor [8](#page=8). * **Pulmonaire leucostase:** Gemanifesteerd als hypoxie en dyspnoe, met mogelijk blijvende schade (sequelen) [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Een patiënt met een WBC van 120 000/mm³ en neurologische symptomen zoals hoofdpijn en visusvermindering moet direct behandeld worden voor mogelijke leucostase [8](#page=8). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Acute lymfoblasten leukemie (ALL) is een hematologische maligniteit waarbij de behandeling en prognose aanzienlijk zijn geëvolueerd door middel van risicostratificatie, intensieve combinatietherapieën en de introductie van immunotherapie en doelgerichte therapieën [10](#page=10) [11](#page=11) [15](#page=15). ### 3.1 Prognostische factoren De prognose van ALL wordt beïnvloed door diverse factoren, die worden gebruikt voor risicostratificatie [11](#page=11) [12](#page=12): * **Leeftijd:** Een leeftijd van minder dan 1 jaar of 10 jaar of ouder wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **WBC (witte bloedcellen) bij diagnose:** Een aantal van 50 x 10⁹/L of 100 x 10⁹/L of hoger is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** De aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals in het centrale zenuwstelsel (CZS) of de gonaden, is een ongunstige factor [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** T-cel ALL wordt beschouwd als een ongunstig kenmerk [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Bepaalde cytogenetische afwijkingen zijn geassocieerd met een slechtere prognose. Hiertoe behoren low hypodiploidie, near-haploidy, translocaties zoals t(9;22) (BCR-ABL1 fusiegen), t(4;11), 11q23-afwijkingen, t(17;19) en isochromosoom 21 (iamp21) [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op prednison prefase:** De aanwezigheid van ≥ 1 x 10⁹/L blasten in het bloed na een prefase met prednison is een ongunstig teken [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** Een percentage van ≥ 5% blasten in het beenmerg op dag 35 van de inductietherapie, of een recidief van ≥ 10⁻² op dag 35 of ≥ 10⁻³ op dag 90, duidt op een slechte respons en is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Minimale restziekte (MRD):** De hoeveelheid overgebleven leukemiecellen na inductietherapie is een zeer belangrijke prognostische factor [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). * **Moleculaire kenmerken:** Gebruik van Next-Generation Sequencing (NGS) kan moleculaire kenmerken aan het licht brengen, zoals deleties van IKZF1, die ongunstig zijn [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.1.1 Evolutie van de behandeling De behandeling van ALL heeft een significante evolutie doorgemaakt van het gebruik van "single agents" naar intensieve combinatiechemotherapie in gestandaardiseerde schema's. Hierbij is ook aandacht voor CZS-profylaxe en -therapie, en uitgebreide supportieve zorg, waaronder profylaxe tegen Pneumocystis jirovecii en varicella, en isolatieprocedures [10](#page=10). > **Tip:** Risicostratificatie is cruciaal om de behandeling te personaliseren en de kans op genezing te maximaliseren, terwijl toxiciteit wordt beperkt [10](#page=10) [11](#page=11). ### 3.2 Minimale restziekte (MRD) Minimale restziekte (MRD) verwijst naar de aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid overgebleven leukemiecellen die niet detecteerbaar zijn met standaard microscopische methoden. Het meten van MRD is een essentieel onderdeel van de prognostische evaluatie en de besluitvorming over verdere behandeling. Een hoge MRD-load na inductie- of consolidatietherapie is geassocieerd met een significant verhoogd risico op recidief [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.3 Behandelingsprotocollen en nieuwe therapieën Behandelingsprotocollen voor ALL zijn ingedeeld op basis van risicocategorieën, variërend van laag risico tot hoog risico. Specifieke subtypen zoals rijpe B-ALL (Burkitt ALL), infantiele ALL en Philadelphia-positieve (Ph+) ALL hebben eigen behandelbenaderingen [15](#page=15). > **Tip:** Het antwoord op de behandeling, met name de snelheid van daling van de MRD, is een dynamische prognostische indicator die aanpassing van therapie kan rechtvaardigen [11](#page=11) [12](#page=12). Bij recidief of resistente ziekte komen therapieën zoals immunotherapie, stamceltransplantatie en doelgerichte therapie in aanmerking [15](#page=15). #### 3.3.1 Immunotherapie Immunotherapie maakt gebruik van het immuunsysteem van de patiënt om kankercellen te bestrijden. Dit kan onder andere gebeuren met antilichamen die specifiek gericht zijn op antigenen op de leukemiecellen [14](#page=14) [15](#page=15). #### 3.3.2 Doelgerichte therapie Doelgerichte therapieën richten zich op specifieke moleculaire afwijkingen of signaalroutes die essentieel zijn voor de groei en overleving van leukemiecellen. Dit kan bijvoorbeeld het remmen van de BCR-ABL1 tyrosinekinase activiteit zijn bij Ph+ ALL [14](#page=14) [15](#page=15). > **Example:** Monoklonale antistoffen, zoals rituximab (gericht tegen CD20 op B-cellen), of antilichaam-geneesmiddel conjugaten kunnen worden ingezet. tyrosinekinaseremmers zoals imatinib zijn een voorbeeld van doelgerichte therapie bij Ph+ ALL [14](#page=14) [15](#page=15). ### 3.4 Overlevingskansen De genezingskansen voor kinderen met ALL zijn spectaculair gestegen en liggen nu zeer hoog. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen minder gunstig, met ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [9](#page=9). --- # Acute myeloïde leukemie (AML) Acute myeloïde leukemie (AML) is een ziekte die wordt gekenmerkt door de snelle groei van abnormale witte bloedcellen, die zich ophopen in het beenmerg en de bloedstroom [16](#page=16). ## 4. Acute myeloïde leukemie (AML) AML is een heterogene ziekte die ontstaat door samenwerking tussen genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van myeloïde voorlopercellen reguleren. Deze veranderingen kunnen leiden tot een overmatige proliferatie van immature myeloïde cellen (blasten) of een defect in hun differentiatie [17](#page=17). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML is multifactorieel en wordt beïnvloed door diverse factoren. In 2023 bedroeg de 5-jaarsoverleving voor kinderen (0-18 jaar) 23,8%, met een iets hogere overleving bij mannen (28,7%) dan bij vrouwen [16](#page=16) [17](#page=17). #### 4.1.1 Prognostische factoren Belangrijke prognostische factoren bij AML zijn [17](#page=17): * Leeftijd [17](#page=17). * AML type [17](#page=17). * Cytogenetische en moleculaire kenmerken [17](#page=17). * Respons op inductiechemotherapie [17](#page=17). * Minimal residual disease (MRD) [17](#page=17). #### 4.1.2 Ongunstige prognostische kenmerken Onderstaande factoren worden als ongunstig beschouwd [17](#page=17): * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * AML gerelateerd aan myelodysplastisch syndroom (MDS) of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals $t(3;3)/inv $, $t(9;22)$, $11q23$, $-7$, $-5$, $del5q$, complex karyotype [17](#page=17) [3](#page=3). * Aanwezigheid van Flt3-ITD mutaties [17](#page=17). * Een percentage van ≥ 5% leukemische blasten in het beenmerg na twee inductiekuren [17](#page=17). * Een percentage van ≥ 0,1% leukemische blasten gedetecteerd met flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). > **Tip:** Het nauwkeurig vaststellen van deze prognostische factoren is cruciaal voor het bepalen van het behandelplan en het inschatten van de overlevingskansen. ### 4.2 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van een complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductiechemotherapie [18](#page=18). #### 4.2.1 Behandelingsstrategieën voor de meeste AML-types Voor alle AML-types, met uitzondering van acute promyelocyten leukemie (APL, M3), omvat de behandeling intensieve chemotherapieblokken. Dit bestaat doorgaans uit [18](#page=18): * **Inductiekuren:** Deze kuren worden doorgaans uitgevoerd in isolatiekamers, met intensieve ondersteunende zorg, waaronder preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren:** Deze kuren zijn gericht op het verder reduceren van resterende leukemische cellen [18](#page=18). * **Stamceltransplantatie:** Dit kan overwogen worden, met name bij patiënten met meetbare MRD na consolidatie [18](#page=18). De intensiteit en het aantal kuren worden aangepast op basis van genetische risicofactoren, de respons van de patiënt op de behandeling, de leeftijd en eventuele comorbiditeiten. Bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten kan soms een "onderhoudstherapie" worden overwogen, of andere vormen van chemotherapie, zoals hypomethylerende medicatie (bijvoorbeeld Azacitidine). Daarnaast wordt steeds meer gebruik gemaakt van gerichte therapieën, zoals Flt3-ITD inhibitoren, IDH1-2 inhibitoren, en BCL2 inhibitoren [18](#page=18). > **Tip:** De behandeling van AML is complex en vereist een multidisciplinaire aanpak, waarbij de individuele patiëntkenmerken centraal staan. #### 4.2.2 Acute promyelocyten leukemie (AML M3 / APL) Acute promyelocyten leukemie (APL, AML M3) is een urgentie vanwege het hoge risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en ernstige bloedingscomplicaties. De behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart [18](#page=18). ##### 4.2.2.1 Kenmerken van APL APL wordt gekenmerkt door de specifieke chromosomale translocatie $t(15;17)(q24;q21)$, wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusie-gen. Deze genetische afwijking remt de normale differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). ##### 4.2.2.2 Behandeling van APL De standaardbehandeling voor APL omvat [18](#page=18): * **ATRA (All Trans Retinoid Acid):** Een vitamine A-analoog dat de differentiatie van leukemische promyelocyten kan induceren [18](#page=18). * **ATO (Arseen Trioxide):** Dit middel heeft een synergetisch effect met ATRA en is zeer effectief in het induceren van apoptose van leukemische cellen [18](#page=18). * **Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin):** Kan worden ingezet bij hoog-risicopatiënten [18](#page=18). * **Chemotherapie:** Wordt doorgaans gereserveerd voor gevallen van recidief [18](#page=18). > **Example:** Een patiënt met een plotselinge, hevige neusbloeding en lange stollingstijden dient direct onderzocht te worden op APL, gezien het hoge risico op levensbedreigende bloedingen door DIC. De snelle start van ATRA en/of ATO is hierbij essentieel. --- # Urgenties en samenvatting van acute leukemie Dit gedeelte behandelt de acute urgenties die kunnen optreden bij patiënten met een vermoeden van acute leukemie, evenals een gedetailleerde samenvatting van de ziekte zelf, inclusief pathogenese, incidentie, symptomen, diagnostiek, therapie en prognose, met aandacht voor verschillen tussen kinderen en volwassenen. ### 5.1 Urgenties bij vermoeden van acute leukemie Patiënten met een vermoeden van acute leukemie kunnen presenteren met specifieke urgenties die onmiddellijke aandacht vereisen. Enkele cruciale urgenties zijn: * **Hyperleukocytose:** Dit wordt gedefinieerd als een verhoogd aantal witte bloedcellen, specifiek meer dan 30.000 per microliter ($\mu$L), waarbij blasten aanwezig zijn [19](#page=19). * **Neurologische symptomen:** Verdere specificatie van deze symptomen is niet verstrekt in de documentatie. * **Mediastinale massa:** De aanwezigheid van een massa in het mediastinum kan een urgente presentatie zijn [19](#page=19). * **Spontaan tumorlyse syndroom met of zonder nierinsufficiëntie:** Dit syndroom ontstaat door de snelle afbraak van kankercellen en kan leiden tot metabole ontregelingen en orgaanschade [19](#page=19). Andere urgente situaties die bij acute leukemie kunnen optreden zijn: * **Tumorlyse ** [19](#page=19). * **Febriele neutropenie ** [19](#page=19). * **Bloedingen en stollingsproblemen ** [19](#page=19). * **Hemodynamische instabiliteit ** [19](#page=19). ### 5.2 Samenvatting van acute leukemie Acute leukemie is een maligniteit van hematopoëtische stamcellen, gekenmerkt door een stop in de differentiatie van de cellen, gevolgd door een ongecontroleerde proliferatie [20](#page=20). #### 5.2.1 Pathogenese De kern van de pathogenese van acute leukemie ligt in een genetische aberratie die leidt tot een defect in de rijping van bloedcellen. Deze ongerijpte cellen, bekend als blasten, accumuleren in het beenmerg en kunnen de normale hematopoëse verdringen. Dit resulteert in pancytopenie, wat zich manifesteert als anemie, infecties en bloedingen [20](#page=20). #### 5.2.2 Incidentie De incidentie van acute leukemie varieert tussen de twee hoofdtypen, acute lymfoblastaire leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML), en is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt [20](#page=20). #### 5.2.3 Symptomen De symptomen van ALL en AML zijn grotendeels vergelijkbaar en worden voornamelijk veroorzaakt door de beenmerginsufficiëntie en eventuele extramedullaire infiltraties [20](#page=20). * **Kenmerkend voor ALL:** Botpijn [20](#page=20). * **Typisch voor AML:** Extramedullaire aantasting, zoals chloromen (tumoren van leukemische cellen buiten het beenmerg) [20](#page=20). Algemene symptomen kunnen zijn: vermoeidheid, bleekheid (door anemie), infecties (door neutropenie), petechiën en ecchymosen (door trombocytopenie), koorts, gewichtsverlies en vergrote lymfeklieren of milt [20](#page=20). #### 5.2.4 Diagnostiek De diagnostiek van acute leukemie omvat doorgaans bloedonderzoek (CBC, differentiatie), beenmergpunctie en -biopsie voor morfologische beoordeling, immunofenotypering, cytogenetica en moleculaire diagnostiek. Beeldvorming kan worden gebruikt om extramedullaire manifestaties te evalueren [20](#page=20). #### 5.2.5 Therapie De behandeling van acute leukemie is intensief en is onderverdeeld in verschillende fasen: * **Inductie:** Het doel is om de leukemiecellen te vernietigen en remissie te bereiken [20](#page=20). * **CR (Complete Remissie):** Een staat waarin er geen detecteerbare leukemiecellen meer zijn [20](#page=20). * **Consolidatie:** Verdere behandeling na inductie om resterende leukemiecellen te elimineren [20](#page=20). * **Intensificatie:** Kan onderdeel zijn van consolidatie of een aparte fase om de remissie te versterken [20](#page=20). * **Onderhoud:** Langdurige therapie met lagere doses om terugval te voorkomen [20](#page=20). **Bijwerkingen** van de therapie zijn aanzienlijk, wat vaak langdurige ziekenhuisopnames vereist, met name bij kinderen met AML en bij volwassenen. Er is een toenemende tendens naar meer **doelgerichte therapie** en **immunotherapie**, vooral bij herval, resistente ziekte, en bij oudere patiënten [20](#page=20). Een belangrijk concept in de diagnostiek en monitoring van therapie is **MRD (Minimal Residual Disease)**, wat de detectie van zeer lage aantallen leukemiecellen mogelijk maakt na behandeling [20](#page=20). #### 5.2.6 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt aanzienlijk tussen kinderen en volwassenen. Kinderen hebben over het algemeen een betere prognose, vooral bij ALL, vergeleken met volwassenen. Verschillende factoren, waaronder het type leukemie, genetische afwijkingen, respons op therapie, en leeftijd, beïnvloeden de prognose [20](#page=20). #### 5.2.7 Complicaties en urgenties Zoals eerder besproken onder sectie 5.1, kunnen complicaties zoals hyperleukocytose, infecties, bloedingen en metabole ontregelingen levensbedreigende urgenties vormen die onmiddellijke medische interventie vereisen [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Leukemie | Een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoetische cellijnen, gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen die leiden tot stilstand in differentiatie en verhoogde proliferatie. | | Hematopoiese | Het proces van vorming en ontwikkeling van bloedcellen uit stamcellen in het beenmerg. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel in de holtes van botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij een kleine hoeveelheid beenmerg wordt opgezogen voor microscopisch onderzoek. | | Blasten | Onrijpe bloedcellen die zich normaal in het beenmerg bevinden, maar in grote aantallen in het bloed of beenmerg wijzen op leukemie. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen, inclusief hun structuur en afwijkingen, wat belangrijk is voor de classificatie en prognose van leukemie. | | Immunofenotypering | Een techniek, vaak flowcytometrie, die gebruikt wordt om eiwitten op het oppervlak van cellen te identificeren en zo celtypen te classificeren, wat cruciaal is voor het onderscheid tussen lymfoïde en myeloïde leukemie. | | Moleculaire analyse | Onderzoek naar genetische veranderingen op DNA-niveau, zoals mutaties, die een rol spelen in de ontwikkeling en prognose van leukemie. | | Minimal Residual Disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer klein aantal leukemische cellen dat niet gedetecteerd kan worden met standaard microscopische methoden, maar wel voorspellend is voor een terugval. | | Acute lymfoblasten leukemie (ALL) | Een type acute leukemie dat ontstaat uit lymfocytaire voorlopercellen (lymfoblasten), vaker voorkomend bij kinderen, maar ook bij volwassenen. | | Acute myeloïde leukemie (AML) | Een type acute leukemie dat ontstaat uit myeloïde voorlopercellen, vaker voorkomend bij volwassenen, met een breed spectrum aan subtypes. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoog aantal witte bloedcellen (leukocyten), vaak geassocieerd met acute leukemie, wat kan leiden tot complicaties zoals leukostase door verhoogde bloedviscositeit. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij leukocyten aggregeren en trombi vormen in de microcirculatie, wat kan leiden tot orgaanschade. | | Tumorlysis syndroom | Een potentieel levensbedreigende complicatie die optreedt wanneer grote aantallen kankercellen snel afsterven, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden nucleïnezuren, fosfaten, kalium en calcium in het bloed. | | Inductietherapie | De eerste fase van de behandeling van leukemie, gericht op het bereiken van een complete remissie door het elimineren van het grootste deel van de leukemische cellen. | | Consolidatietherapie | De behandeling die volgt op inductietherapie, bedoeld om resterende leukemische cellen te vernietigen en een langdurige remissie te behouden. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke beenmergcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, gebruikt bij de behandeling van bepaalde vormen van leukemie. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een specifiek subtype van AML (M3) gekenmerkt door de t(15;17) chromosomale afwijking en geassocieerd met een hoog risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC). | | Diffuse intravasculaire stolling (DIC) | Een ernstige, levensbedreigende aandoening waarbij het stollingssysteem van het lichaam wordt geactiveerd, wat leidt tot zowel bloedingen als trombose. |

# Introductie tot acute leukemie Dit onderwerp introduceert acute leukemie als een klonale maligniteit van ongedifferentieerde hematopoëtische cellen, bespreekt de diagnostische criteria en de incidentie ervan in België [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Definitie van leukemie Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoëtische cellijnen. In tegenstelling tot normale hematopoëse, waar de cellen zich ontwikkelen tot verschillende gespecialiseerde cellen, leidt leukemie tot een ophoping van homogene, onrijpe cellen die andere, gezonde bloedcellen verdrukken [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Kenmerken van acute leukemie * **Klonale oorsprong**: Acute leukemie ontstaat uit één enkele gemuteerde hematopoëtische stamcel of progenitorcel [1](#page=1) [2](#page=2). * **Ongedifferentieerd of weinig gedifferentieerd**: De kwaadaardige cellen vertonen een gebrek aan rijping, wat betekent dat ze niet evolueren naar functionele bloedcellen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Opeenvolgende chromosomale afwijkingen**: De ontwikkeling van acute leukemie gaat gepaard met opeenvolgende genetische veranderingen die leiden tot verschillende afwijkingen [3](#page=3). * **"Double hit" fenomeen**: De combinatie van gestopte differentiatie en verhoogde proliferatie wordt soms aangeduid als een "double hit" [3](#page=3). * **Diagnostisch criterium**: Bij acute leukemie is er een verhoogd aantal blasten (onrijpe cellen) in het beenmerg. Meer specifiek wordt een percentage van meer dan 20% blasten in het beenmerg als diagnostisch voor acute leukemie beschouwd. Dit percentage wijst op een significante afwijking van de normale beenmergfunctie [3](#page=3). ### 1.3 Indeling van leukemie Leukemieën kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: * **Acuut versus chronisch**: Deze indeling is gebaseerd op de snelheid van progressie en de rijpheid van de leukemische cellen [3](#page=3). * **Myeloïd versus lymfoïd**: Deze indeling kijkt naar de bloedlijn waaruit de leukemie is ontstaan (myeloïde of lymfoïde cellen) ] [3](#page=3). * **Primair versus secundair**: Primaire leukemie ontstaat spontaan, terwijl secundaire leukemie zich kan ontwikkelen na eerdere behandelingen zoals chemotherapie of radiotherapie, of als gevolg van myelodysplastische syndromen [3](#page=3). ### 1.4 Incidentie van acute leukemie in België De incidentie van acute leukemie in België wordt weergegeven aan de hand van gegevens uit het Belgisch kankerregister [3](#page=3). #### 1.4.1 Algemene incidentie * **Volwassenen**: De incidentie van acute leukemie bij volwassenen in België bedraagt 5.2 per 100.000 mannen en 3.9 per 100.000 vrouwen. In 2012 werden 502 gevallen geregistreerd. De meerderheid van de volwassen patiënten is man (56% man, 44% vrouw) . De mediane leeftijd van diagnose bij volwassenen is 64 jaar [4](#page=4). * **Kinderen en adolescenten**: Bij kinderen en adolescenten werden in 2012 181 gevallen geregistreerd. De verdeling tussen geslachten is relatief gelijk (52% man, 48% vrouw) . De mediane leeftijd van diagnose ligt significant lager, rond 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen. Een aanzienlijk deel van de kinderdiagnoses (54%) vindt plaats voor de leeftijd van 20 jaar [4](#page=4). > **Tip:** Het is belangrijk om de leeftijdsverschillen in incidentie en mediane leeftijd tussen volwassen en pediatrische patiënten te onthouden, aangezien dit vaak verband houdt met verschillen in de specifieke subtypen van acute leukemie. #### 1.4.2 Trends en beschikbaarheid De gegevens over de incidentie van hematologische maligniteiten in België omvatten de periode van 2004-2012 en verder tot 2020 voor kanker bij kinderen en adolescenten. Er wordt vermeld dat er in België een grote beschikbaarheid is voor behandelingen zoals chemotherapie en bestraling [3](#page=3) [4](#page=4). > **Tip:** Let op de specifieke jaartallen van de genoemde incidentiecijfers, aangezien deze periodes kunnen variëren in de literatuur. --- # Klinische presentatie en diagnose van acute leukemie De klinische presentatie en diagnostiek van acute leukemie omvatten een breed scala aan symptomen en een gestructureerde aanpak om de diagnose te stellen. ### 2.1 Klinische presentatie van acute leukemie De symptomen van acute leukemie zijn divers en kunnen per patiënt sterk variëren. Ze ontstaan vaak relatief recent en beginnen soms met ogenschijnlijk banale klachten die echter aanhouden [5](#page=5). #### 2.1.1 Algemene symptomen Algemene klachten die kunnen wijzen op acute leukemie zijn onder andere: * **Petechiën, hematomen, bloedingsneiging:** Dit duidt op trombocytopenie, een tekort aan bloedplaatjes [5](#page=5). * **Bleekheid en vermoeidheid:** Deze symptomen zijn gerelateerd aan anemie, een tekort aan rode bloedcellen [5](#page=5). * **Koorts en infecties:** Recidiverende of moeilijk te behandelen infecties wijzen op neutropenie, een tekort aan neutrofielen, wat de afweer ondermijnt [5](#page=5). * **Lymfadenopathieën:** Vergrote lymfeklieren kunnen optreden [5](#page=5). * **Hepatosplenomegalie:** Een vergrote lever en milt kunnen voelbaar zijn [5](#page=5). #### 2.1.2 Specifieke symptomen Naast algemene klachten kunnen er ook meer specifieke symptomen optreden, afhankelijk van het type acute leukemie en de locatie van infiltratie: * **Neurologische symptomen:** Deze kunnen variëren van hoofdpijn en visusvermindering tot agitatie, verwardheid en stupor als gevolg van leukostase in de hersenen [8](#page=8). * **Botpijn:** Vooral bij acute lymfoblastaire leukemie (ALL) kan botpijn voorkomen, soms ervaren als een manke of nachtelijke pijn [5](#page=5). * **Cutane infiltraten:** Huidafwijkingen die worden veroorzaakt door leukemiecellen [5](#page=5). * **Tandvleeshypertrofie:** Een abnormale zwelling van het tandvlees, met name bij acute myeloïde leukemie (AML) [5](#page=5). * **Chloromen:** Massas van leukemisch weefsel die zich buiten het beenmerg kunnen vormen, bekend als chloromen [5](#page=5). #### 2.1.3 Urgentiesituaties Sommige klinische presentaties vereisen onmiddellijke aandacht: * **Mediastinale massa:** Een massa in het mediastinum, vaak geassocieerd met T-ALL, kan leiden tot luchtwegcompressie en ademhalingsproblemen, wat een urgente situatie is [7](#page=7). * **Hyperleukocytose:** Een extreem hoog aantal witte bloedcellen (vanaf 100.000 WBC/mm³) kan leiden tot leukostase, waarbij de bloedviscositeit toeneemt en trombi in de microcirculatie ontstaan. Dit kan leiden tot CVA's (centraal-vasculair accident), pulmonale leukostase met hypoxie en dyspneu, en andere neurologische symptomen [8](#page=8). ### 2.2 Diagnostische aanpak van acute leukemie De diagnose van acute leukemie wordt gesteld via een combinatie van bloedonderzoek, beenmergonderzoek en beeldvorming. #### 2.2.1 Bloedonderzoek Een standaard bloedonderzoek is cruciaal voor de initiële diagnostiek: * **Volledig bloedbeeld met differentiatie:** Hierbij wordt gekeken naar het aantal witte bloedcellen (WBC), hemoglobine (Hb) en bloedplaatjes (trombocyten). De aanwezigheid van blasten (onrijpe leukemiecellen) in de differentiatie is een belangrijk kenmerk [6](#page=6). * **LDH (lactaatdehydrogenase):** Een verhoogde LDH-waarde kan wijzen op een hoge celvernieuwing en tumorbelasting [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Elektrolyten zoals kalium (K), fosfaat (P) en calcium (Ca), evenals urinezuur, worden gecontroleerd, met name bij verdenking op tumorlysesyndroom [6](#page=6). * **Nierfunctie:** De nierfunctie wordt gemonitord omdat deze beïnvloed kan worden door de ziekte of de behandeling [6](#page=6). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek Het beenmergonderzoek is essentieel voor definitieve diagnose en classificatie: * **Beenmergaspiraat:** Dit is de belangrijkste diagnostische procedure waarbij een monster van het beenmerg wordt afgenomen voor analyse. Soms is een beenmergbiopsie nodig [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Onder de microscoop worden de morfologische kenmerken van de cellen beoordeeld, inclusief het percentage blasts. Classificaties zoals de FAB (French-American-British) classificatie (L1-L3 voor ALL) of de WHO-classificatie (M0-M7 voor AML) worden gebruikt [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Met behulp van antilichamen wordt de celoppervlakte-expressie van leukemiecellen geanalyseerd, wat helpt bij het bepalen van de celijn en het subtyperen van de leukemie [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica:** Karyotypering en FISH (fluorescentie-in-situ hybridisatie) identificeren chromosomale afwijkingen die prognostische betekenis hebben [8](#page=8). * **Array CGH (Comparative Genomic Hybridization):** Deze techniek detecteert kleine deleties en duplicaties in het genoom [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (NGS - Next-Generation Sequencing):** Dit wordt gebruikt om specifieke mutaties te identificeren die prognostische merkers zijn en relevant voor risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Overige diagnostische onderzoeken * **Lumbaal punctie:** Dit onderzoek wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van leukemiecellen in het cerebrospinaal vocht (CSV) te beoordelen, en is tevens de route voor intrathecale chemotherapie [6](#page=6). * **RX thorax:** Een röntgenfoto van de borstkas kan aanwijzingen geven voor een mediastinale massa, wat een urgentie is [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Kan worden gebruikt om de grootte van de lever en milt te beoordelen [6](#page=6). > **Tip:** De snelheid van de proliferatie van leukemiecellen kan sterk variëren. Bij ALL kan de ziekte traag of juist snel verlopen [7](#page=7). > **Tip:** Bij een sterk verhoogd aantal witte bloedcellen is het belangrijk om te onthouden dat deze cellen in de microcirculatie kunnen aggregeren, wat leidt tot leukostase [8](#page=8). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Dit onderwerp beschrijft acute lymfoblasten leukemie (ALL), met nadruk op prognostische factoren, de evolutie van de behandeling, risicostratificatie en de rol van minimale restziekte (MRD), inclusief behandelingsstrategieën voor verschillende risicogroepen en recidieven. ### 3.1 Overlevingskansen en evolutie van de behandeling De overlevingskansen bij ALL hebben een spectaculaire stijging gekend, met name bij kinderen. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen minder gunstig, met ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [9](#page=9). De behandeling van ALL is geëvolueerd van het gebruik van "single agents" naar intensieve combinatie-therapie in vaste schema's, aangevuld met centrale zenuwstelsel (CNS) therapie en uitgebreide supportieve zorg (bv. profylaxe tegen pneumocystis en varicella, isolatie). Dit heeft geleid tot de noodzaak van risicostratificatie [10](#page=10). ### 3.2 Risicofactoren in ALL Risicofactoren die de prognose van ALL beïnvloeden, omvatten: * **Leeftijd:** Ongunstig bij < 1 jaar of $\geq$ 10 jaar [11](#page=11) [12](#page=12). * **WBC (Witte bloedcellen) bij diagnose:** Ongunstig bij $\geq$ (50 of) 100x10$^9$/L [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** Aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals CNS of gonadale ziekte, is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** T-cel ALL wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Ongunstige kenmerken omvatten low hypodiploidie, near-haploidy, t(9;22), t(4;11), 11q23, t(17;19), iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op pred prefase:** $\geq$ 1x10$^9$/L blasten in bloed is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** $\geq$ 5% blasten in beenmerg op dag 35, of $\geq$ 10$^{-2}$ op dag 35 of $\geq$ 10$^{-3}$ op dag 90, zijn ongunstige indicatoren van respons [11](#page=11) [12](#page=12). * **Minimale restziekte (MRD):** De aanwezigheid van MRD is een belangrijke prognostische factor [11](#page=11) [12](#page=12). * **Moleculaire kenmerken (NGS):** Bijvoorbeeld IKZF1 deletie wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het nauwkeurig identificeren van deze risicofactoren is cruciaal voor het bepalen van de juiste behandelingsintensiteit en het stratificeren van patiënten in risicogroepen. ### 3.3 Minimale restziekte (MRD) Minimale restziekte (MRD) refereert aan de aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid leukemische cellen die niet detecteerbaar zijn met standaard microscopische methoden. MRD-metingen, vaak met behulp van technieken zoals flowcytometrie of PCR, zijn essentieel voor het monitoren van de respons op behandeling en het voorspellen van recidieven. Hogere niveaus van MRD zijn geassocieerd met een slechtere prognose [13](#page=13). ### 3.4 Behandelingsprotocollen en risicostratificatie De behandeling van ALL is gestructureerd in protocollen gebaseerd op risicostratificatie. Er worden onderscheiden gemaakt tussen [15](#page=15): * Laag of standaard risico [15](#page=15). * Intermediair risico (laag en hoog) [15](#page=15). * Hoog risico [15](#page=15). * Specifieke entiteiten zoals rijpe B-ALL (Burkitt ALL), infantiele ALL en Philadelphia-chromosoom-positieve (Ph+) ALL [15](#page=15). > **Voorbeeld:** Patiënten met een gunstige risicoprofiel ontvangen een minder intensieve behandeling, terwijl patiënten met een hoog risicoprofiel baat hebben bij intensievere chemotherapie, immunotherapie, doelgerichte therapie of stamceltransplantatie [14](#page=14) [15](#page=15). ### 3.5 Behandeling bij recidief en resistente ALL Bij een recidief van ALL wordt de behandeling aangepast aan het tijdstip van optreden (vroeg of laat recidief) en de aanwezigheid van extramedullaire ziekte. Voor patiënten met resistente ALL of na een recidief kunnen immunotherapie, stamceltransplantatie en doelgerichte therapie belangrijke behandelingsopties zijn. De keuze voor een specifieke behandeling hangt af van diverse factoren, waaronder de eerdere behandelingen en de moleculaire kenmerken van de ziekte [14](#page=14) [15](#page=15). --- # Acute myeloïde leukemie (AML) Acute myeloïde leukemie (AML) is een heterogene maligniteit van de hematopoëse die gekenmerkt wordt door de accumulatie van ongedifferentieerde myeloïde blasten in het beenmerg en bloed, wat leidt tot de onderdrukking van de normale hematopoëse en verschillende complicaties [16](#page=16). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML varieert aanzienlijk en wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder leeftijd, het specifieke AML-type, cytogenetische en moleculaire kenmerken, het respons op inductiebehandeling, en de aanwezigheid van minimal residual disease (MRD). Voor de leeftijdsgroep 0-18 jaar bedroeg de 5-jaars overleving 23,8%, met een lichte discrepantie tussen mannen (28,7%) en vrouwen (31%) in een specifieke studie [16](#page=16) [17](#page=17). #### 4.1.1 Prognostische factoren Factoren die de prognose ongunstig beïnvloeden, omvatten: * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * AML gerelateerd aan myelodysplastisch syndroom (MDS) of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, deleties van chromosoom 7 (-7) of 5 (-5), del5q, een complex karyotype, en Flt3-ITD mutaties [17](#page=17) [3](#page=3). * Een respons op inductiebehandeling waarbij na twee inductiekuren nog ≥ 5% blasten in het beenmerg aanwezig zijn [17](#page=17). * Een MRD van ≥ 0,1% leukemische blasten gedetecteerd via flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). #### 4.1.2 AML-type en genetische kenmerken De genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van myeloïde cellen regelen, bepalen mede het type AML en de prognose. Deze afwijkingen kunnen leiden tot een type 1 (proliferatief signaal) of type 2 (differentiatie) pathologie, waarbij bepaalde combinaties van genetische afwijkingen als gunstig of ongunstig worden beschouwd [17](#page=17). ### 4.2 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductie [18](#page=18). #### 4.2.1 Algemene behandelstrategie Voor alle vormen van AML, met uitzondering van het M3-type (acute promyelocyten leukemie), omvat de behandeling intensieve chemotherapieblokken [18](#page=18): * **Inductiekuren:** Deze vinden plaats in een isolatiekamer en gaan gepaard met uitgebreide supportieve therapie, waaronder preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren:** Deze kuren volgen na de inductie en kunnen, afhankelijk van de aanwezigheid van MRD, gevolgd worden door een stamceltransplantatie ter intensivering van de behandeling [18](#page=18). De frequentie en intensiteit van de chemotherapie zijn afhankelijk van de genetische risicofactoren, de respons van de patiënt op de behandeling, de leeftijd en eventuele comorbiditeit van de patiënt [18](#page=18). #### 4.2.2 Onderhoudstherapie en targeted therapy Bij oudere patiënten of patiënten met specifieke kenmerken kan onderhoudstherapie worden overwogen, soms met andere middelen zoals hypomethylerende medicatie zoals Azacytidine. Daarnaast wordt steeds meer gebruik gemaakt van gerichte therapieën (targeted therapy) die gericht zijn op specifieke moleculaire afwijkingen, zoals Flt3-ITD inhibitoren, IDH1-2 inhibitoren, en bcl2 inhibitoren [18](#page=18). #### 4.2.3 Acute promyelocyten leukemie (AML M3) AML M3, ook bekend als acute promyelocyten leukemie (APL), is een medische urgentie vanwege de hoge kans op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en een aanzienlijk bloedingsrisico. De behandeling hiervan dient zo snel mogelijk te worden gestart. APL wordt gekenmerkt door de specifieke chromosoomtranslocatie t(15;17)(q24;q21), wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusie-eiwit en een stop in de differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). De behandeling van APL bestaat uit: * **ATRA (All Trans Retinoid Acid):** Dit is een analoog van vitamine A [18](#page=18). * **ATO (Arseen trioxide):** Dit wordt vaak in combinatie met ATRA gebruikt [18](#page=18). * **Mylotarg:** Dit wordt toegevoegd aan de therapie bij patiënten met een hoog risico [18](#page=18). * **Chemotherapie:** Dit wordt ingezet bij recidief van APL [18](#page=18). > **Tip:** De snelle herkenning en behandeling van AML M3 is cruciaal vanwege de acute levensbedreigende complicaties zoals DIC. #### 4.2.4 Risicostratificatie en behandeling De combinatie van verschillende prognostische factoren, waaronder cytogenetische afwijkingen en moleculaire kenmerken, bepaalt de risicostratificatie van de patiënt (gunstig, intermediair, ongunstig). Deze stratificatie is leidend voor de keuze van de intensiteit en het type behandeling, inclusief de overweging voor stamceltransplantatie [17](#page=17) [18](#page=18). > **Tip:** Begrip van de verschillende cytogenetische en moleculaire afwijkingen is essentieel voor het correct stratificeren van AML-patiënten en het bepalen van de optimale behandeling. --- # Urgenties en samenvatting van acute leukemie Dit gedeelte bespreekt de dringende medische situaties die kunnen optreden bij patiënten met een vermoeden van acute leukemie, evenals een overzicht van de pathogenese, incidentie, kliniek, therapie en prognose van deze ziekte. ### 5.1 Urgenties bij vermoeden van acute leukemie Bij patiënten met een vermoeden van acute leukemie kunnen diverse urgenties optreden die onmiddellijke medische aandacht vereisen. Dit omvat onder andere: * **Hyperleukocytose:** Dit wordt gedefinieerd als een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) boven de 30.000 per microliter, waarbij blasten aanwezig zijn. Hyperleukocytose kan leiden tot complicaties zoals leukostase, waarbij de witte bloedcellen de bloedstroom blokkeren, met name in de kleine bloedvaten [19](#page=19). * **Neurologische symptomen:** Acute leukemie kan neurologische symptomen veroorzaken, mogelijk gerelateerd aan de infiltratie van blasten in het centrale zenuwstelsel of door complicaties zoals bloedingen [19](#page=19). * **Mediastinale massa:** Een mediastinale massa, vaak veroorzaakt door thymustumoren bij T-cel acute lymfatische leukemie (ALL), kan leiden tot obstructie van vitale structuren in de borstkas [19](#page=19). * **Spontaan tumorlysis syndroom:** Dit syndroom treedt op wanneer kankercellen snel afbreken, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden intracellulaire componenten in de bloedbaan. Het kan gepaard gaan met nierinsufficiëntie en wordt gekenmerkt door metabole ontregelingen [19](#page=19). * **Febriele neutropenie:** Dit is een koortsige toestand bij een patiënt met een significant tekort aan neutrofielen, wat de weerstand tegen infecties ernstig vermindert. Dit is een veelvoorkomende en potentieel levensbedreigende complicatie van leukemie en de behandeling ervan [19](#page=19). * **Bloedingen en stollingsproblemen:** Patiënten met acute leukemie kunnen gecompliceerd worden door bloedingsneigingen en stollingsstoornissen, wat het risico op ernstige bloedingen verhoogt [19](#page=19). * **Hemodynamische instabiliteit:** Ernstige leukemie kan leiden tot hemodynamische instabiliteit, waarbij de bloeddruk en hartslag van de patiënt ontregeld zijn, vaak als gevolg van infecties of bloedingen [19](#page=19). ### 5.2 Samenvatting van acute leukemie #### 5.2.1 Pathogenese Acute leukemie ontstaat door een stoornis in de hematopoëse, waarbij de normale differentiatie van bloedcellen stopt op een immature stadium (blasten). Deze blasten accumuleren vervolgens door een verhoogde proliferatie, waardoor ze het normale beenmerg verdringen en leiden tot pancytopenie [20](#page=20). #### 5.2.2 Incidentie De incidentie van acute lymfatische leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML) verschilt afhankelijk van de leeftijd van de patiënt [20](#page=20). #### 5.2.3 Kliniek De symptomen en de uitwerking van ALL en AML zijn grotendeels vergelijkbaar, voornamelijk door de beenmergdepletie en de gevolgen daarvan [20](#page=20). * **Botpijn:** Dit is een kenmerkend symptoom dat vaak geassocieerd wordt met ALL [20](#page=20). * **Extramedullaire aantasting (chloromen):** Dit betreft de infiltratie van leukemische cellen buiten het beenmerg en is typisch voor AML. Chloromen kunnen zich manifesteren als tumoren in diverse weefsels [20](#page=20). #### 5.2.4 Therapie De behandeling van acute leukemie is intensief en omvat doorgaans meerdere cycli van inductie- en consolidatietherapie [20](#page=20). * **Inductie:** Het doel van inductietherapie is het bereiken van een complete remissie (CR) door de leukemische cellen zo veel mogelijk te elimineren [20](#page=20). * **Consolidatie/Intensificatie:** Na inductie volgt consolidatie of intensificatie om resterende leukemische cellen verder te vernietigen en een langdurige remissie te bewerkstelligen [20](#page=20). * **Onderhoud:** Afhankelijk van het type acute leukemie kan een onderhoudstherapie noodzakelijk zijn om recidief te voorkomen [20](#page=20). * **Moleculaire diagnostiek:** Het begrip Minimal Residual Disease (MRD) is cruciaal in de monitoring van de ziekteactiviteit en het aanpassen van de therapie [20](#page=20). #### 5.2.5 Bijwerkingen De intensieve chemotherapie die gebruikt wordt bij acute leukemie gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Dit leidt bij kinderen met AML en bij volwassenen vaak tot langdurige ziekenhuisopnames [20](#page=20). #### 5.2.6 Therapeutische trends Er is een toenemende tendens naar meer doelgerichte therapieën en immunotherapie, met name bij patiënten die hervallen, resistente ziekte hebben, of bij oudere patiënten waar conventionele chemotherapie minder goed wordt verdragen [20](#page=20). #### 5.2.7 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt significant tussen kinderen en volwassenen. Factoren zoals het type leukemie, genetische afwijkingen, leeftijd en het al dan niet bereiken van MRD-negativiteit spelen hierbij een grote rol [20](#page=20). #### 5.2.8 Complicaties en urgenties Zoals eerder besproken, kunnen er ernstige complicaties en urgenties optreden tijdens het beloop van acute leukemie, die een kritische klinische beoordeling en snelle interventie vereisen [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoëse | Het proces waarbij bloedcellen worden aangemaakt in het beenmerg. Dit proces omvat de ontwikkeling en differentiatie van hematopoëtische stamcellen tot alle verschillende soorten bloedcellen. | | Klonale proliferatie | Een proces waarbij een enkele cel begint te vermenigvuldigen, wat leidt tot een populatie van identieke cellen. Bij leukemie is dit de oorsprong van de ongecontroleerde groei van abnormale bloedcellen. | | Ongedifferentieerde cellen | Cellen die nog geen specifieke functie of structuur hebben aangenomen. In de context van leukemie verwijst dit naar blasten die nog niet volledig zijn ontwikkeld tot functionele bloedcellen. | | Blasten | Onrijpe bloedcellen die zich in het beenmerg bevinden en zich normaal gesproken ontwikkelen tot volwassen bloedcellen. Een hoog percentage blasten in het beenmerg duidt op acute leukemie. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen, hun structuur en hun functie. Afwijkingen in chromosomen, zoals translocaties en deleties, zijn vaak betrokken bij de ontwikkeling van leukemie en worden gebruikt voor prognostische doeleinden. | | Immunofenotypering | Een techniek die flowcytometrie gebruikt om eiwitten op het oppervlak of binnenin cellen te identificeren. Dit helpt bij het classificeren van leukemiecellen en het bepalen van hun oorsprong (bijvoorbeeld lymfoïde of myeloïde). | | Moleculaire analyse | Onderzoek naar veranderingen in het DNA en RNA van kankercellen. Dit omvat technieken zoals Next-Generation Sequencing (NGS) om specifieke mutaties te identificeren die gebruikt kunnen worden voor diagnose, prognose en doelgerichte therapie. | | Cytomorfologie | De studie van de vorm en structuur van cellen. Bij beenmergonderzoek wordt cytomorfologie gebruikt om het percentage blasten te bepalen en hun kenmerken te beoordelen voor classificatie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoge concentratie witte bloedcellen in het bloed, vaak geassocieerd met acute leukemie. Dit kan leiden tot complicaties zoals leukostase, waarbij bloedcellen de microcirculatie blokkeren. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij witte bloedcellen aggregeren en trombi vormen, wat kan leiden tot orgaanschade door verminderde bloedtoevoer. | | Tumorlysis syndroom | Een metabole ontregeling die kan optreden na de behandeling van bepaalde kankers, waarbij snel stervende kankercellen grote hoeveelheden intracellulaire stoffen vrijgeven in het bloed, wat kan leiden tot nierfalen, hartritmestoornissen en andere complicaties. | | Minimal residual disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer klein aantal kankercellen dat niet detecteerbaar is met standaarddiagnostische methoden, maar wel kan leiden tot terugval van de ziekte. Het meten van MRD is belangrijk voor het monitoren van de behandelingseffectiviteit en het voorspellen van de prognose. | | Complete remissie (CR) | Een toestand waarin er geen detecteerbare tekenen van leukemie meer aanwezig zijn in het beenmerg of bloed na behandeling. Dit betekent dat het aantal blasten onder de 5% is en er geen andere specifieke kenmerken van leukemie zijn. | | Inductie | De eerste fase van de chemotherapiebehandeling voor acute leukemie, met als doel het elimineren van de meerderheid van de leukemiecellen en het bereiken van complete remissie. | | Consolidatie | Een fase van de behandeling na inductie, die bedoeld is om resterende leukemiecellen te vernietigen en het risico op terugval te verminderen. Dit omvat vaak intensievere chemotherapie. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke beenmergstamcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, hetzij van de patiënt zelf (autoloog) of van een donor (allo-geen). Het wordt gebruikt als intensieve behandelingsoptie voor bepaalde vormen van leukemie. | | Doelgerichte therapie | Behandelingen die specifiek gericht zijn op moleculaire afwijkingen of eiwitten die essentieel zijn voor de groei en overleving van kankercellen. Dit vermindert schade aan gezonde cellen in vergelijking met traditionele chemotherapie. | | Immunotherapie | Een behandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt gebruikt om kankercellen te bestrijden. Dit kan onder meer het gebruik van antilichamen of celtherapie omvatten. |

# Introductie tot acute leukemie Dit topic introduceert acute leukemie als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde bloedcellen en bespreekt de classificatie en incidentie ervan. ### 1.1 Wat is leukemie? Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoietische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen. Deze afwijkingen leiden tot een zogenaamde "double hit" waarbij de differentiatie van bloedcellen stopt en hun proliferatie toeneemt [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemie kan worden ingedeeld op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch:** Dit onderscheid is gebaseerd op het stadium van differentiatie van de leukemische cellen. Acute leukemie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van minstens 20% blasten in het beenmerg [3](#page=3). * **Myeloïde versus lymfoïde:** Deze indeling verwijst naar de oorsprong van de leukemische cel in het beenmerg (myeloïde stamcel of lymfoïde stamcel) [3](#page=3). * **Primair versus secundair:** Dit onderscheid maakt een verschil tussen nieuw ontstane leukemie (primair) en leukemie die ontstaat na een eerdere behandeling voor een andere maligniteit of een myelodysplastisch syndroom (secundair) [3](#page=3). > **Tip:** Het percentage blasten in het beenmerg is een cruciaal diagnostisch criterium voor acute leukemie [3](#page=3). ### 1.3 Incidentie van acute leukemie in België De incidentie van hematologische maligniteiten in België, specifiek leukemie, is onderzocht over de periode 2004-2012 [3](#page=3) [4](#page=4). * **Algemene incidentie:** In 2012 werd de incidentie van acute leukemie in België geschat op 5.2 per 100.000 mannen en 3.9 per 100.000 vrouwen, met een totaal van 502 nieuwe gevallen bij mannen en 181 nieuwe gevallen bij vrouwen in datzelfde jaar [4](#page=4). * **Geslachtsspecifieke verdeling:** De verdeling tussen mannen en vrouwen is niet uniform; in 2012 was 56% van de acute leukemiegevallen bij mannen en 44% bij vrouwen [4](#page=4). * **Leeftijdsspecifieke incidentie:** * **Algemene mediane leeftijd:** De mediane leeftijd bij diagnose van acute leukemie is relatief hoog, namelijk 64 jaar [4](#page=4). * **Kinderen en adolescenten:** Echter, een significant deel van de acute leukemiegevallen treft jongere leeftijdsgroepen. Voor 2012 bedroeg het aantal gevallen onder de 20 jaar 54%, met een mediane leeftijd van respectievelijk 27 jaar bij mannen en 31 jaar bij vrouwen in deze leeftijdsgroep [4](#page=4). > **Voorbeeld:** De data benadrukken dat acute leukemie een ziekte is die zowel bij ouderen als, relatief gezien, significant vaker bij kinderen en adolescenten voorkomt, wat duidt op verschillende etiologische factoren of subtypen binnen de acute leukemieën [4](#page=4). --- # Kliniek, diagnose en specifieke aspecten van acute leukemie De kliniek, diagnose en specifieke urgente aspecten van acute leukemie omvatten de symptomen, diagnostische methoden en de herkenning van urgente situaties zoals hyperleukocytose en neurologische symptomen. ### 2.1 Kliniek van acute leukemie De symptomen van acute leukemie ontstaan relatief recent en variëren per patiënt. Vaak beginnen ze met langdurige, banale klachten [5](#page=5). #### 2.1.1 Veelvoorkomende symptomen * **Bloedingsneiging:** Petechiën, hematomen en algemene bloedingsneiging zijn veelvoorkomend [5](#page=5). * **Anemie-gerelateerde klachten:** Bleekheid en vermoeidheid treden op door een tekort aan rode bloedcellen [5](#page=5). * **Infectie-gerelateerde klachten:** Koorts en recidiverende infecties wijzen op een verstoorde immuunfunctie [5](#page=5). * **Andere fysieke tekenen:** Lymfadenopathieën (vergrote lymfeklieren) en hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt) kunnen aanwezig zijn [5](#page=5). #### 2.1.2 Specifieke symptomen per leukemietype * **Acute lymfatische leukemie (ALL):** Kan zich manifesteren met botpijn, waaronder nachtelijke pijn [5](#page=5). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** * Kan cutane infiltraten vertonen [5](#page=5). * Tandvleeshypertrofie is een mogelijk symptoom [5](#page=5). * "Chloromen" (tumoren van leukemische cellen) kunnen voorkomen [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnose van acute leukemie wordt gesteld middels een combinatie van bloedonderzoek, beenmergonderzoek en aanvullende beeldvorming. #### 2.2.1 Bloedonderzoek Het initiële bloedonderzoek omvat: * **WBC (witte bloedcellen) met formule:** Onderzoek naar de aanwezigheid van blasten is cruciaal [6](#page=6). * **Hemoglobine en bloedplaatjes:** Waardes die indicatief zijn voor anemie en trombocytopenie [6](#page=6). * **LDH (lactaatdehydrogenase):** Verhoogd LDH kan wijzen op een hoge celturnover [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Controle van elektrolyten (kalium, fosfaat, calcium) en urinezuur is belangrijk ter detectie van het tumorlyse syndroom [6](#page=6). * **Nierfunctie:** Beoordeling van de nierfunctie is noodzakelijk [6](#page=6). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek * **Beenmergaspiraat:** Dit is een standaardonderzoek voor de diagnose. Soms wordt ook een biopsie verricht [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Beoordeling van het percentage blasts en de morfologische classificatie (bv. FAB L1-L3 voor ALL, M0-M7 voor AML) [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Identificeert de celpopulatie op basis van celoppervlaktemarkers [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica:** Karyotypering en FISH (fluorescentie in situ hybridisatie) detecteren chromosomale afwijkingen [8](#page=8). * **Array CGH (comparatieve genomische hybridisatie):** Deteceert genoomwijde deleties en duplicaties [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (NGS - Next-Generation Sequencing):** Identificeert specifieke mutaties die prognostische waarde hebben en gebruikt worden in risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Aanvullende diagnostiek * **Lumbaalpunctie:** Kan nodig zijn voor het toedienen van chemotherapie in de liquor cerebrospinalis (CSF) [6](#page=6). * **RX thorax:** Kan een mediastinale massa detecteren, wat een urgentie is [6](#page=6) [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Kan gebruikt worden voor beeldvorming van de interne organen [6](#page=6). ### 2.3 Specifieke urgente aspecten van acute leukemie Bepaalde klinische presentaties en laboratoriumwaarden vereisen onmiddellijke aandacht en interventie. #### 2.3.1 Hyperleukocytose en leucostase Hyperleukocytose, gedefinieerd als een witte bloedceltelling (WBC) groter dan 100.000 cellen per kubieke millimeter, is een urgente situatie. Bij een WBC van meer dan 30.000/µL met blasten wordt dit ook als urgent beschouwd [19](#page=19) [8](#page=8). * **Pathofysiologie:** De verhoogde viscositeit van het bloed door de aggregatie van leukocyten kan leiden tot trombusvorming in de microcirculatie (leucostase) [8](#page=8). * **Symptomen:** * **Centraal zenuwstelsel (CNS):** Trombose of bloedingen in het CZS kunnen leiden tot onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid en stupor [8](#page=8). * **Pulmonaal:** Pulmonaire leucostase kan resulteren in hypoxie en dyspneu, met mogelijk blijvende schade (sequelen) [8](#page=8). > **Tip:** Bij verdenking op hyperleukocytose is snelle diagnostiek en initiële behandeling gericht op het verlagen van de WBC essentieel om levensbedreigende complicaties te voorkomen [8](#page=8). #### 2.3.2 Neurologische symptomen Neurologische symptomen zijn een urgente manifestatie bij patiënten met acute leukemie en vereisen onmiddellijke evaluatie. Deze kunnen wijzen op leukemische infiltratie van het CZS, bloedingen of vasculaire occlusies [19](#page=19) [8](#page=8). #### 2.3.3 Mediastinale massa Een mediastinale massa, met name bij acute lymfatische leukemie (ALL), is een spoedeisende situatie. Dit kan leiden tot compressie van vitale structuren zoals de luchtpijp en grote vaten, met ademhalingsproblemen en hemodynamische instabiliteit tot gevolg [19](#page=19) [7](#page=7). #### 2.3.4 Tumorlysis syndroom Het tumorlysis syndroom (TLS) kan spontaan optreden, met of zonder nierinsufficiëntie. Dit syndroom wordt veroorzaakt door de snelle afbraak van tumorcellen, wat leidt tot een plotselinge toename van intracellulaire componenten (zoals kalium, fosfaat en urinezuur) in het bloed [19](#page=19) [6](#page=6). #### 2.3.5 Overige urgenties Andere spoedeisende situaties die bij patiënten met acute leukemie kunnen voorkomen, zijn: * Febriele neutropenie [19](#page=19). * Bloedingen en stollingsproblemen [19](#page=19). * Hemodynamische instabiliteit [19](#page=19). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Dit deel behandelt de prognostische factoren, behandeling en evolutie van acute lymfoblasten leukemie (ALL) bij kinderen, adolescenten en volwassenen, inclusief risicostratificatie en minimale ziekterest. ### 3.1 Evolutie en overlevingskansen van ALL De behandeling van ALL heeft een spectaculaire evolutie doorgemaakt, van het gebruik van 'single agents' naar intensieve combinatie-therapieën in vaste schema's, aangevuld met centrale zenuwstelsel (CNS) therapie en uitgebreide supportieve zorg. Bij kinderen zijn de genezingskansen aanzienlijk gestegen. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen echter minder gunstig, met een overlevingskans van ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [9](#page=9). ### 3.2 Prognostische factoren in ALL De risicostratificatie is cruciaal voor het bepalen van de behandeling van ALL. Diverse factoren bepalen de prognose van patiënten met ALL [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.2.1 Belangrijke risicofactoren De belangrijkste risicofactoren die worden geëvalueerd bij diagnose en tijdens de behandeling zijn: * **Leeftijd:** Ongunstig zijn leeftijden onder 1 jaar of boven 10 jaar [11](#page=11) [12](#page=12). * **WBC bij diagnose:** Een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) bij diagnose, gedefinieerd als $ \ge $ 50 of $ \ge $ 100x$10^9$/L, is een ongunstig teken [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** Aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals CNS of gonadale ziekte, is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** Een T-cel ALL wordt beschouwd als een ongunstig immunofenotype [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Verschillende cytogenetische afwijkingen zijn geassocieerd met een slechtere prognose, waaronder low hypodiploidy, near-haploidy, $t(9;22)$, $t(4;11)$, 11q23, $t(17;19)$ en iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op prednison prefase:** $ \ge $ 1x$10^9$/L blasten in het bloed na de prednison prefase duidt op een ongunstig antwoord [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** $ \ge $ 5% blasten in het beenmerg op dag 35 (D35) na het starten van de inductiebehandeling, of $ \ge $ 10-2 op D35 of $ \ge $ 10-3 op dag 90 (D90) zijn ongunstige markers [11](#page=11) [12](#page=12). * **Moleculaire kenmerken (NGS):** Bepaalde moleculaire kenmerken, zoals IKZF1 deletie, zijn ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het correct identificeren en stratificeren van patiënten op basis van deze risicofactoren is essentieel voor het opstellen van een individueel behandelplan en het maximaliseren van de genezingskansen. ### 3.3 Minimale ziekterest (MRD) Minimale ziekterest (MRD), ook bekend als minimal residual disease, is een cruciale parameter in de prognostiek en behandeling van ALL. De detectie van MRD na de initiële behandeling geeft inzicht in de effectiviteit van de therapie en helpt bij het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op recidief [13](#page=13). ### 3.4 Therapeutische benaderingen De behandeling van ALL is complex en evolueert voortdurend. Naast intensieve chemotherapie kunnen doelgerichte therapieën en immunotherapieën een belangrijke rol spelen [14](#page=14). #### 3.4.1 Behandelingsprotocollen voor ALL Verschillende behandelingsprotocollen zijn beschikbaar, afhankelijk van het risico en subtype van ALL. Deze protocollen omvatten [15](#page=15): * Laag of standaard risico [15](#page=15). * Intermediair risico - laag [15](#page=15). * Intermediair risico - hoog [15](#page=15). * Hoog risico [15](#page=15). * Rijpe B-ALL (Burkitt ALL) [15](#page=15). * Infant ALL [15](#page=15). * Phi+ ALL [15](#page=15). Daarnaast zijn er specifieke strategieën voor patiënten met recidief ALL (vroeg of laat recidief, extramedullaire ziekte), resistente ALL, en voor diegenen die baat kunnen hebben bij immuuntherapie, stamceltransplantatie of doelgerichte therapie [15](#page=15). > **Example:** Een patiënt met een hoogrisico ALL en een gunstige moleculaire respons op MRD-metingen kan mogelijk behandeld worden met een minder intensief protocol dan een patiënt met een hoogrisico ALL zonder MRD-respons. Dit illustreert de aanpassing van therapie op basis van de individuele prognostische factoren en behandelingsrespons. --- # Acute myeloïde leukemie (AML) This topic covers the prognosis, cytogenetics, molecular mechanisms, treatment, and specific characteristics of acute myeloid leukemia (AML), including the urgency of acute promyelocytic leukemia (AML M3). ### 4.1 Prognose van AML The prognosis of AML is influenced by several factors, with a 5-year survival rate of 23.8% for men and 28.7% for women in the 0-18 year age group. Prognostic factors for AML include age, AML type, cytogenetic/molecular characteristics, response to induction therapy, and minimal residual disease (MRD) [16](#page=16) [17](#page=17). **Unfavorable prognostic factors include:** * Age greater than 60 years [17](#page=17). * MDS-related or secondary AML [17](#page=17). * Specific cytogenetic abnormalities such as t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, -7, -5, del5q, complex karyotype, and Flt3-ITD mutations [17](#page=17) [3](#page=3). * A minimum of 5% blasts in the bone marrow (BM) after two induction courses [17](#page=17). * A minimum of 0.1% leukemic blasts detected by flow cytometry after two induction courses [17](#page=17). > **Tip:** Understanding these prognostic factors is crucial for tailoring treatment strategies and informing patient counseling. ### 4.2 Cytogenetica en moleculaire uitwerking van AML AML arises from collaborations between genetic changes that regulate proliferation and differentiation. These genetic alterations can be broadly categorized into two types: those affecting proliferation signals and those affecting differentiation [17](#page=17). ### 4.3 Behandeling van AML The primary goal of AML treatment is to achieve a complete remission, defined as less than 5% leukemic blasts in the bone marrow after induction therapy [18](#page=18). **For all AML types except M3 (acute promyelocytic leukemia - APL):** * **Intensive chemotherapy blocks:** This includes induction courses, requiring admission to an isolation room with supportive care and preventive antibiotics. Consolidation courses may follow, potentially leading to stem cell transplantation in cases of MRD. This intensification is dependent on genetic risk factors, treatment response, and the patient's age and comorbidities [18](#page=18). * **Maintenance therapy:** This may be employed in older patients or alternative chemotherapy regimens, such as hypomethylating agents like Azacitidine [18](#page=18). * **Targeted therapy:** There is an increasing association with targeted therapies, including Flt3-ITD inhibitors, IDH1-2 inhibitors, and BCL2 inhibitors [18](#page=18). #### 4.3.1 Acute promyelocyten leukemie (AML M3) - Urgentie! Acute promyelocytic leukemia (AML M3), also known as APL, is an urgent medical condition due to its high risk of diffuse intravascular coagulation (DIC) and bleeding. Treatment must be initiated as quickly as possible [18](#page=18). * **Characteristics:** AML M3 is characterized by the translocation t(15;17)(q24;q21), resulting in the PML-RARA fusion gene, which halts cellular differentiation [18](#page=18). * **Treatment:** * All-Trans Retinoic Acid (ATRA), a vitamin A analog [18](#page=18). * Arsenic trioxide (ATO) [18](#page=18). * Mylotarg may be used for high-risk patients [18](#page=18). * Chemotherapy is reserved for relapsed cases [18](#page=18). > **Example:** A patient presenting with petechiae, ecchymoses, and prolonged activated partial thromboplastin time (aPTT) should be immediately evaluated for APL due to the high risk of DIC. Prompt initiation of ATRA and ATO is critical. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoiese | Het proces waarbij bloedcellen worden gevormd uit hematopoëtische stamcellen in het beenmerg. Dit omvat de differentiatie en proliferatie van cellen die leiden tot rijpe bloedcomponenten. | | Leukemie | Een kanker van het bloed of beenmerg, gekenmerkt door een abnormale proliferatie van ongedifferentieerde of immature witte bloedcellen, bekend als blasten. | | Klonaal | Verwijst naar cellen die afkomstig zijn van een enkele oorspronkelijke cel en identiek zijn qua genetische samenstelling. Bij leukemie betekent dit dat de kankercellen voortkomen uit één gemuteerde cel. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel dat zich in de holtes van botten bevindt en waar de productie van bloedcellen (hematopoiese) plaatsvindt. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij met een naald een kleine hoeveelheid vloeibaar beenmerg uit het bot wordt opgezogen voor microscopisch onderzoek. | | Beenmergbiopsie | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje vast beenmerg uit het bot wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek. | | Lumbale punctie | Een medische procedure waarbij vloeistof uit de ruimte rond het ruggenmerg (liquor cerebrospinalis) wordt afgenomen voor analyse, vaak gebruikt om te controleren op leukemiecellen in het centrale zenuwstelsel. | | WBC (Witte bloedcellen) | Leukocyten; cellen van het immuunsysteem die infecties bestrijden. Een verhoogd aantal of de aanwezigheid van immature witte bloedcellen (blasten) kan duiden op leukemie. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert. Een laag niveau (anemie) kan een symptoom zijn van leukemie door verminderde productie van rode bloedcellen. | | Bloedplaatjes | Trombocyten; fragmenten van cellen die essentieel zijn voor de bloedstolling. Een laag aantal (trombocytopenie) kan leiden tot bloedingsproblemen bij leukemie. | | LDH (Lactaatdehydrogenase) | Een enzym dat in veel weefsels in het lichaam voorkomt. Verhoogde LDH-niveaus in het bloed kunnen wijzen op celbeschadiging of snelle celgroei, wat vaak voorkomt bij kanker zoals leukemie. | | Tumorlyse | Een complicatie die optreedt wanneer kankercellen snel afbreken, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden kalium, fosfor en urinezuur in het bloed. Dit kan nierfalen veroorzaken. | | Karyotypering | Een laboratoriumtechniek waarbij de chromosomen van een cel worden geordend en geanalyseerd om structurele of numerieke afwijkingen te identificeren, wat belangrijk is voor de diagnose en prognose van leukemie. | | FISH (Fluorescentie in situ hybridisatie) | Een moleculaire cytogenetische techniek die specifieke DNA-sequenties op chromosomen detecteert, gebruikt voor de identificatie van specifieke genetische afwijkingen bij leukemie. | | Moleculaire analyse (NGS) | Next-Generation Sequencing; een geavanceerde techniek die de analyse van het volledige genoom of exoom mogelijk maakt om specifieke mutaties en genetische patronen te identificeren die verband houden met leukemie. | | Prognostische factoren | Kenmerken of omstandigheden die de waarschijnlijke uitkomst of het verloop van een ziekte voorspellen, zoals leeftijd, genetische afwijkingen en reactie op behandeling bij leukemie. | | Risicostratificatie | Het proces van het indelen van patiënten in verschillende risicogroepen op basis van hun prognostische factoren, om de behandeling te personaliseren. | | Minimal Residual Disease (MRD) | De resterende hoeveelheid leukemiecellen die na behandeling niet detecteerbaar is met standaard microscopische methoden, maar wel met gevoelige moleculaire technieken. De aanwezigheid van MRD voorspelt een hoger risico op terugval. | | Immunofenotypering | Een techniek, vaak flowcytometrie, die wordt gebruikt om specifieke eiwitten (antigenen) op het oppervlak of binnenin bloedcellen te detecteren, wat helpt bij het classificeren van leukemiecellen. | | Extramedullaire ziekte | Aantasting van organen buiten het beenmerg en bloed door leukemiecellen, zoals de milt, lever, lymfeklieren, huid of het centrale zenuwstelsel. | | Acute lymfoblasten leukemie (ALL) | Een vorm van acute leukemie die ontstaat uit lymfoblasten, een type immatuur lymfoïde cel. Komt vaker voor bij kinderen. | | Acute myeloïde leukemie (AML) | Een vorm van acute leukemie die ontstaat uit myeloïde cellen, de voorlopers van witte bloedcellen (behalve lymfocyten), rode bloedcellen en bloedplaatjes. Komt vaker voor bij volwassenen. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en erfelijkheid. Bij leukemieonderzoek helpt cytogenetica bij het identificeren van specifieke chromosomale veranderingen die de ziekte veroorzaken of beïnvloeden. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een subtype van AML (M3 volgens de FAB-classificatie) gekenmerkt door een specifieke chromosomale afwijking t(15;17) en een hoog risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC). | | DIC (Diffuse Intravasculaire Stolling) | Een ernstige bloedingsstoornis waarbij het stollingssysteem van het lichaam ongecontroleerd wordt geactiveerd, wat leidt tot bloedstolling en bloedingen tegelijkertijd. | | ATRA (All Trans Retinoid Acid) | Een vitamine A-derivaat dat wordt gebruikt bij de behandeling van acute promyelocyten leukemie (APL) om de differentiatie van leukemiecellen te induceren. | | ATO (Arseen trioxide) | Een medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van acute promyelocyten leukemie (APL), vaak in combinatie met ATRA, om de kankercellen te doden. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke bloedstamcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, vaak van een donor. Gebruikt bij de behandeling van refractaire of recidiverende leukemie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoog aantal witte bloedcellen in het bloed, wat kan leiden tot complicaties zoals leucostase door vernauwing van kleine bloedvaten. | | Leucostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij witte bloedcellen aggregeren en microvasculaire obstructie veroorzaken, wat kan leiden tot orgaanschade. | | Inductie (kuren) | De eerste fase van de behandeling van leukemie, gericht op het vernietigen van de meeste leukemiecellen en het bereiken van een complete remissie. | | Complete remissie (CR) | Een toestand waarin de tekenen en symptomen van leukemie afwezig zijn, en waar geen detecteerbare leukemiecellen meer aanwezig zijn met standaard methoden. | | Consolidatie (kuren) | De fase van de behandeling na inductie, gericht op het elimineren van resterende leukemiecellen om een terugval te voorkomen. | | Intensificatie | Een algemene term voor behandelingen die de intensiteit van de therapie verhogen, zoals intensieve consolidatiekuren of stamceltransplantatie, om de effectiviteit te maximaliseren. | | Onderhoudstherapie | Een langdurige behandeling met lagere doses medicatie na inductie en consolidatie, bedoeld om resterende kankercellen te bestrijden en terugval te voorkomen, vaak gebruikt bij ALL. |

# Definitie en incidentie van acute leukemie Dit onderwerp verschaft een definitie van acute leukemie, verklaart de onderliggende mechanismen en presenteert de incidentiecijfers in België, met specifieke aandacht voor leeftijdsverschillen. ### 1.1 Definitie van acute leukemie Acute leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoietische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen, die leiden tot een 'double hit': de differentiatie van cellen stopt en hun proliferatie neemt toe. Een kenmerkend criterium voor acute leukemie is de aanwezigheid van $\geq$ 20% blasten in het beenmerg [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemieën kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch:** Dit onderscheid is gebaseerd op de snelheid van progressie en de mate van celmaturatie [3](#page=3). * **Myeloïd versus lymfoïd:** Deze classificatie verwijst naar de hematopoietische cellijn waaruit de maligniteit ontstaat [3](#page=3). * **Primair versus secundair:** Dit onderscheid duidt op de oorsprong van de leukemie, waarbij secundaire leukemieën kunnen ontstaan na eerdere behandelingen voor andere maligniteiten. ### 1.3 Incidentie van acute leukemie in België #### 1.3.1 Algemene incidentie In België werden tussen 2004 en 2012 jaarlijks gemiddeld 502 gevallen van acute leukemie geregistreerd. Van deze gevallen was 56% mannelijk en 44% vrouwelijk. De mediane leeftijd bij diagnose was 64 jaar [4](#page=4). #### 1.3.2 Leeftijdsspecifieke incidentie Er zijn significante verschillen in incidentie en mediane leeftijd tussen acute myeloïde leukemie (AMM) en acute lymfoïde leukemie (ALL) afhankelijk van de leeftijd [4](#page=4). * **AMM:** De algemene incidentie voor AMM bedroeg 5.2 per 100.000 voor mannen en 3.9 per 100.000 voor vrouwen. De mediane leeftijd bij diagnose was 64 jaar [4](#page=4). * **ALL:** Bij ALL werd een aanzienlijk deel van de gevallen (54%) gediagnosticeerd bij personen jonger dan 20 jaar. De mediane leeftijd bij diagnose voor ALL was 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen. Dit is omgekeerd ten opzichte van ouderen, waar AMM vaker voorkomt dan ALL [4](#page=4). > **Tip:** Hoewel specifieke cijfers voor verschillende subtypes bij kinderen niet vermeld zijn in de documentatie, is het belangrijk te weten dat de prevalentie van ALL aanzienlijk is bij jongere populaties vergeleken met AMM. --- # Klinische presentatie en diagnostiek van acute leukemie De klinische presentatie van acute leukemie is divers en kan variëren van bloedingen en infecties tot specifieke symptomen zoals botpijn of neurologische klachten, waarbij een gerichte diagnostische uitwerking middels bloed- en beenmergonderzoek cruciaal is [5](#page=5). ### 2.1 Klinische presentatie van acute leukemie De symptomen van acute leukemie ontstaan relatief recent en kunnen soms lijken op banale, aanhoudenende klachten. Deze presenteren zich onder verschillende vormen [5](#page=5): * **Hematologische afwijkingen:** * Petechiën, hematomen, en algemene bloedingsneiging [5](#page=5). * Bleekheid en vermoeidheid, indicatief voor anemie [5](#page=5). * Wondjes aan de lippen, mogelijk gerelateerd aan trombocytopenie [5](#page=5). * **Infectieuze complicaties:** * Koorts en recidiverende infecties [5](#page=5). * **Orgaanvergroting:** * Lymfadenopathieën (vergrote lymfeklieren) [5](#page=5). * Hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt) [5](#page=5). * **Specifieke symptomen per leukemietype:** * **Acute lymfatische leukemie (ALL):** Botpijn, manken, en nachtelijke pijn. Bij ALL kan er sprake zijn van een mediastinale massa, wat duidt op urgentie [5](#page=5) [7](#page=7). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Cutane infiltraten (huidafwijkingen) en tandvleeshypertrofie. Soms kunnen er ook "chloromen" optreden [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnostische aanpak van acute leukemie omvat meerdere stappen om de diagnose te bevestigen en de specifieke kenmerken te bepalen [6](#page=6): #### 2.2.1 Bloedonderzoek Het initiële bloedonderzoek is essentieel en omvat: * **Leukocyten met formule:** Hierbij wordt gelet op de aanwezigheid van blasten (onrijpe leukocyten) [6](#page=6). * **Hemoglobine en bloedplaatjes:** Indicatoren voor anemie en trombocytopenie [6](#page=6). * **Biochemische parameters:** Verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH), tumorlyse parameters zoals kalium (K), fosfaat (P), calcium (Ca), en urinezuur, evenals de nierfunctie [6](#page=6). > **Tip:** Hyperleukocytose (een extreem hoog aantal witte bloedcellen, mogelijk vanaf 100 000 WBC/mm³) kan een urgentie vormen vanwege verhoogde bloedviscositeit en de kans op leucostase (stolling in de microcirculatie). Dit kan leiden tot CNS-trombose/bloeding (onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid, stupor) of pulmonaire leucostase (hypoxie, dyspneu) [8](#page=8). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek * **Beenmergaspiraat:** Dit is een standaardprocedure. Soms is een beenmergbiopsie noodzakelijk [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Beoordeling van de morfologie van cellen, inclusief het percentage blasts. De FAB-classificatie (L1-L3 voor ALL) en de M-classificatie (M0-M7 voor AML) kunnen hierbij worden gebruikt [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Bepaalt de celoppervlaktemarkers om de celijn van de leukemie te identificeren [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica (karyotypering, FISH):** Onderzoekt chromosomale afwijkingen [8](#page=8). * **Array CGH:** Detecteert subtiele genomische veranderingen [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (NGS):** Detecteert specifieke genetische mutaties die belangrijk zijn voor prognose en risicostratificatie [8](#page=8). > **Tip:** Genetische afwijkingen en moleculaire analyses zijn cruciaal voor risicostratificatie en de keuze van de behandeling, maar vereisen geen gedetailleerde kennis van alle specifieke merkers voor dit stadium van studie [8](#page=8). #### 2.2.3 Aanvullende diagnostiek * **Lumbaalpunctie:** Vaak uitgevoerd om de aanwezigheid van leukemiecellen in het centrale zenuwstelsel (CZS) te beoordelen en indien nodig chemotherapie toe te dienen [6](#page=6). * **Radiografie thorax:** Kan helpen bij het detecteren van mediastinale massa's die duiden op urgentie [6](#page=6) [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Kan worden gebruikt voor het beoordelen van eventuele orgaanvergrotingen [6](#page=6). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL): prognose en behandeling This section delves into the crucial aspects of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) prognosis and treatment, examining prognostic factors, treatment evolution, and specific risk categories and protocols for both pediatric and adult patients. ### 3.1 Overzicht van de prognose De overlevingskansen voor kinderen met ALL zijn spectaculair gestegen door de jaren heen, terwijl adolescenten en volwassenen minder goede genezingskansen hebben, typisch tussen 35-40% [10](#page=10). ### 3.2 Evolutie van de ALL behandeling De behandeling van ALL is geëvolueerd van het gebruik van 'single agents' naar intensieve combinatie-therapieën in vaste schema's, aangevuld met centrale zenuwstelsel (CNS) therapie, en ondersteunende therapieën zoals profylaxe voor pneumocystis en varicella. Risicostratificatie speelt hierbij een sleutelrol [10](#page=10). ### 3.3 Risicofactoren in ALL Verschillende factoren bepalen de prognose bij ALL [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.3.1 Ongunstige risicofactoren Ounstige risicofactoren omvatten [11](#page=11) [12](#page=12): * Leeftijd: jonger dan 1 jaar of ouder dan 10 jaar [11](#page=11) [12](#page=12). * Witte bloedcel (WBC) aantal bij diagnose: groter dan of gelijk aan 50 of 100 x 10^9/L [11](#page=11) [12](#page=12). * Extramedullaire ziekte: aanwezigheid van ziekte in het centrale zenuwstelsel (CNS) of de gonaden [11](#page=11) [12](#page=12). * Immunofenotype: T-cel ALL [11](#page=11) [12](#page=12). * Cytogenetische kenmerken: low hypodiploidy, near-haploidy, translocaties t(9;22), t(4;11), 11q23, t(17;19), of iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * Antwoord op prednison prefase: ≥ 1 x 10^9/L blasten in het bloed [11](#page=11) [12](#page=12). * Antwoord op inductie: ≥ 5% blasten in het beenmerg (BM) op dag 35 (D35) [11](#page=11) [12](#page=12). * Minimale residuele ziekte (MRD): ≥ 10^-2 op D35 of ≥ 10^-3 op dag 90 (D90) [11](#page=11) [12](#page=12). * Moleculaire kenmerken (via Next-Generation Sequencing - NGS): bijvoorbeeld IKZF1 deletie [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het correct interpreteren van deze risicofactoren is essentieel voor het bepalen van het behandelingsplan en het inschatten van de prognose [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.3.2 Minimale residuele ziekte (MRD) MRD staat voor minimale ziekterest. De detectie hiervan is een krachtige prognostische factor geworden bij ALL [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.4 Behandelingsprotocollen voor ALL Behandelingsprotocollen voor ALL worden ingedeeld op basis van risiconiveaus, recidief, en resistentie [15](#page=15). #### 3.4.1 Frontline behandeling Protocollen worden onderscheiden voor: * Laag of standaard risico [15](#page=15). * Intermediair risico - laag [15](#page=15). * Intermediair risico - hoog [15](#page=15). * Hoog risico [15](#page=15). * Rijpe B-ALL (Burkitt ALL) [15](#page=15). * Infant ALL [15](#page=15). * Phi+ ALL [15](#page=15). #### 3.4.2 Behandeling bij recidief en resistentie Specifieke protocollen bestaan voor: * Recidief: vroeg recidief, laat recidief, extramedullair recidief [15](#page=15). * Resistente ALL [15](#page=15). #### 3.4.3 Immunotherapie, doelgerichte therapie en stamceltransplantatie Immunotherapie en doelgerichte therapie zijn belangrijke componenten geworden in de behandeling van ALL, naast stamceltransplantatie [14](#page=14) [15](#page=15). > **Example:** Bij patiënten met de Philadelphia-chromosoom-positieve ALL (Ph+ ALL) wordt vaak een combinatie van chemotherapie en tyrosinekinaseremmers (zoals imatinib) ingezet om de prognose te verbeteren [15](#page=15). > **Tip:** Het bijhouden van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van immunotherapie, zoals CAR T-celtherapie, is cruciaal gezien de snelle vooruitgang in dit domein [15](#page=15). --- # Acute myeloïde leukemie (AML): prognose en behandeling Dit onderwerp bespreekt de prognostische factoren, de cytogenetische en moleculaire kenmerken, en de behandelingsstrategieën voor acute myeloïde leukemie (AML), inclusief de specifieke vorm acute promyelocyten leukemie (APL) [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder leeftijd, type AML, cytogenetische en moleculaire kenmerken, het respons op inductiebehandeling en de aanwezigheid van minimal residual disease (MRD) . Voor kinderen en adolescenten tussen 0-18 jaar werd in 2023 een 5-jaarsoverleving van 23,8% gerapporteerd, met een verschil tussen mannen (28,7%) en vrouwen (31%) ] [16](#page=16) [17](#page=17). #### 4.1.1 Cytogenetische en moleculaire uitwerking AML ontstaat door een samenwerking tussen genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van bloedcellen regelen. Deze genetische veranderingen kunnen worden onderverdeeld in twee typen: type 1, gerelateerd aan een proliferatiesignaal, en type 2, gerelateerd aan differentiatie [17](#page=17). #### 4.1.2 Prognostische factoren **Gunstige factoren** zijn over het algemeen afwezigheid van de hieronder genoemde ongunstige factoren [17](#page=17). **Ongunstige factoren** omvatten: * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * AML gerelateerd aan myelodysplastisch syndroom (MDS) of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, -7, -5, del5q, een complex karyotype, en Flt3-ITD mutaties [17](#page=17) [3](#page=3). * Een respons op inductiebehandeling waarbij meer dan 5% blasten in het beenmerg aanwezig zijn na twee inductiekuren [17](#page=17). * Een MRD-positiviteit van meer dan 0,1% leukemische blasten gemeten met flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). > **Tip:** Het identificeren van deze genetische en klinische factoren is cruciaal voor het bepalen van de individuele prognose en het kiezen van de meest geschikte behandelstrategie. ### 4.2 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van een complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductietherapie [18](#page=18). #### 4.2.1 Behandeling van standaard AML (niet APL) Voor de meeste AML-types (uitgezonderd APL) bestaat de behandeling uit intensieve chemotherapieblokken. Deze omvatten [18](#page=18): * **Inductiekuren**: Deze vinden plaats in een isolatiekamer en gaan gepaard met intensieve supportieve therapie, waaronder preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren**: Deze kunnen gevolgd worden door een stamceltransplantatie, vooral bij MRD-positiviteit, en dienen ter verdere intensificatie van de behandeling [18](#page=18). De intensiteit en het aantal chemotherapie kuren worden bepaald door de genetische risicofactoren, de respons op de behandeling, en de leeftijd en comorbiditeit van de patiënt. Bij oudere patiënten of patiënten met specifieke omstandigheden kan een onderhoudstherapie of alternatieve chemotherapie, zoals hypomethylerende medicatie (bv. Azacitidine), worden overwogen. Daarnaast wordt steeds vaker gebruik gemaakt van targeted therapy, gericht op specifieke moleculaire afwijkingen zoals Flt3-ITD, IDH1-2 mutaties, of BCL2-remmers [18](#page=18). > **Tip:** De behandeling van AML is een complex proces dat intensieve medische zorg en monitoring vereist. Het personaliseren van de behandeling op basis van individuele risicofactoren is essentieel. #### 4.2.2 Behandeling van acute promyelocyten leukemie (APL) Acute promyelocyten leukemie (AML M3), ook wel APL genoemd, wordt beschouwd als een urgentie vanwege de hoge kans op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en een daarmee gepaard gaand hoog bloedingsrisico. De behandeling moet daarom zo spoedig mogelijk gestart worden [18](#page=18). APL wordt gekenmerkt door de specifieke translocatie t(15;17)(q24;q21) wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusiegen. Dit gen remt de differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). De behandeling van APL omvat doorgaans: * **ATRA (All Trans Retinoid Acid)**: Dit is een analoog van vitamine A dat de differentiatie van leukemische cellen stimuleert [18](#page=18). * **ATO (Arseen trioxide)**: Dit middel wordt ook ingezet en heeft bewezen effectief te zijn in de behandeling van APL [18](#page=18). * **Mylotarg**: Dit wordt toegevoegd voor patiënten met een hoog risico [18](#page=18). Chemotherapie wordt overwogen bij recidief van de ziekte [18](#page=18). > **Example:** Een patiënt met APL presenteert zich met ernstige bloedingen door DIC. De behandeling met ATRA en ATO wordt onmiddellijk gestart om de differentiatie te induceren en de stollingsstoornis te corrigeren, waardoor het bloedingsrisico afneemt. --- # Urgenties en samenvatting van acute leukemie Dit onderdeel behandelt de acute urgenties bij verdenking op acute leukemie, evenals een samenvatting van de pathogenese, symptomen, diagnostiek, therapie en prognose van deze ziekte. ### 5.1 Acute urgenties bij verdenking op acute leukemie Patiënten met een verdenking op acute leukemie kunnen zich presenteren met verschillende acute urgenties die onmiddellijke aandacht vereisen. Deze urgenties kunnen onder meer zijn: * **Hyperleukocytose:** Een zeer hoog aantal witte bloedcellen, gedefinieerd als meer dan 30.000 witte bloedcellen per microliter, in combinatie met de aanwezigheid van blasten [19](#page=19). * **Neurologische symptomen:** Dit kan wijzen op leukemische infiltratie van het centrale zenuwstelsel of op andere complicaties [19](#page=19). * **Mediastinale massa:** Een massa in het mediastinum, vaak geassocieerd met acute lymfatische leukemie (ALL), die compressie kan veroorzaken op vitale structuren [19](#page=19). * **Tumorlysis syndroom:** Dit syndroom kan spontaan optreden of geassocieerd zijn met nierinsufficiëntie. Het wordt gekenmerkt door snelle afbraak van tumorcellen, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden intracellulaire componenten in het bloed [19](#page=19). * **Febriele neutropenie:** Een koorts in combinatie met een tekort aan neutrofielen, wat het risico op ernstige infecties vergroot [19](#page=19). * **Bloedingen en stollingsproblemen:** Acute leukemie kan leiden tot verstoringen in de bloedstolling, wat resulteert in bloedingen [19](#page=19). * **Hemodynamische instabiliteit:** Een instabiele bloedsomloop, wat kan duiden op ernstige complicaties of de onderliggende ziekte [19](#page=19). ### 5.2 Samenvatting van acute leukemie #### 5.2.1 Pathogenese Acute leukemie ontstaat door een stop in de differentiatie van hematopoëtische stamcellen, gevolgd door een ongecontroleerde proliferatie van deze abnormale cellen (blatsen). Dit leidt tot een verdringing van het normale beenmerg, met anemie, trombocytopenie en neutropenie als gevolg [20](#page=20). #### 5.2.2 Incidentie De incidentie van acute lymfatische leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML) varieert significant met de leeftijd [20](#page=20). #### 5.2.3 Symptomen De symptomen van ALL en AML zijn grotendeels vergelijkbaar en kunnen omvatten: * Vermoeidheid en bleekheid (door anemie) * Infecties en koorts (door neutropenie) * Bloedingen en blauwe plekken (door trombocytopenie) * Botpijn (kenmerkend voor ALL) [20](#page=20). * Vergrote lymfeklieren, lever en milt * Extramedullaire aantasting (bijvoorbeeld chloromen, typisch voor AML) [20](#page=20). #### 5.2.4 Diagnostiek De diagnostiek van acute leukemie omvat doorgaans: * **Bloedonderzoek:** Om anemie, trombocytopenie, neutropenie en de aanwezigheid van blasten te detecteren. * **Beenmergpunctie en -biopsie:** Essentieel voor definitieve diagnose, classificatie (ALL of AML) en bepaling van de prognostische factoren. * **Flowcytometrie en cytogenetica:** Voor specifieke typering van de leukemiecellen en identificatie van genetische afwijkingen. * **Beeldvorming:** Om eventuele extramedullaire infiltraties of mediastinale massa's te beoordelen. #### 5.2.5 Therapie De behandeling van acute leukemie is intensief en bestaat uit meerdere fasen: * **Inductie:** Intensieve chemotherapie met als doel de leukemiecellen zo veel mogelijk te elimineren en een complete remissie (CR) te bereiken [20](#page=20). * **Consolidatie/Intensificatie:** Verdere chemotherapieblokken om resterende leukemiecellen aan te pakken en het risico op herval te verminderen [20](#page=20). * **Onderhoudstherapie:** Langdurige, minder intensieve therapie (vooral bij ALL) om remissie te behouden [20](#page=20). * **Doelgerichte therapie en immunotherapie:** Deze worden steeds belangrijker, met name bij herval, resistente ziekte, of bij oudere patiënten [20](#page=20). > **Tip:** Het is cruciaal om de begrippen inductie, complete remissie (CR), consolidatie, intensificatie en onderhoud goed te begrijpen, evenals Minimal Residual Disease (MRD) als prognostische indicator [20](#page=20). #### 5.2.6 Bijwerkingen De intensieve therapie gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Dit leidt bij kinderen met AML en bij volwassenen vaak tot langdurige ziekenhuisopnames [20](#page=20). #### 5.2.7 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt aanzienlijk tussen kinderen en volwassenen. Factoren zoals het type leukemie, genetische afwijkingen, leeftijd en respons op therapie spelen hierbij een grote rol [20](#page=20). #### 5.2.8 Complicaties Naast de al genoemde urgenties, omvatten complicaties van acute leukemie ook infecties, bloedingen en orgaanfalen als gevolg van de ziekte zelf of de behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoiese | Het proces van de aanmaak van bloedcellen en bloedplaatjes vanuit hematopoëtische stamcellen, dat plaatsvindt in het beenmerg. | | Leukemie | Een groep van maligniteiten die gekenmerkt worden door de klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoëtische cellijnen. | | Klonale proliferatie | Ongecontroleerde en exponentiële vermenigvuldiging van één enkele cel (de klone) die afwijkend is geworden en zich ongeremd deelt. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel dat zich in de holtes van botten bevindt en waar hematopoiese plaatsvindt. | | Blasten | Onrijpe, ongedifferentieerde bloedcellen die normaal gesproken in kleine aantallen voorkomen in het beenmerg, maar die bij leukemie in grote hoeveelheden aanwezig zijn. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij met een naald vocht uit het beenmerg wordt opgezogen om te onderzoeken op abnormale cellen of processen. | | Lumbale punctie | Een procedure waarbij een kleine hoeveelheid hersenvocht (liquor cerebrospinalis) wordt weggenomen uit de onderste deel van de wervelkolom voor diagnostische analyse of voor het toedienen van medicatie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoge concentratie witte bloedcellen in het bloed, wat kan leiden tot complicaties zoals leucostase. | | Leucostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij de witte bloedcellen de bloedvaten blokkeren, wat kan leiden tot trombi en orgaanschade. | | Cytomorfologie | De studie van de vorm en structuur van cellen, gebruikt in de diagnostiek van leukemie om het type en de differentiatiestatus van leukemiecellen te bepalen. | | Immunofenotypering | Een techniek die gebruik maakt van antilichamen om specifieke eiwitten (antigenen) op het celoppervlak te detecteren, gebruikt om de oorsprong en het type van leukemiecellen te identificeren. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en hun afwijkingen, belangrijk voor het classificeren van leukemie en het bepalen van de prognose. | | Moleculaire analyse | Onderzoek naar de genetische veranderingen binnen de leukemiecellen, zoals mutaties en genexpressie, om prognostische merkers te identificeren en gerichte therapie te plannen. | | Prognostische merkers | Factoren die helpen voorspellen hoe een ziekte zal verlopen en hoe effectief bepaalde behandelingen zullen zijn. | | Risicostratificatie | Het indelen van patiënten in verschillende risicogroepen op basis van klinische, cytogenetische en moleculaire kenmerken om de behandeling te personaliseren. | | Extramedullaire ziekte | De aanwezigheid van leukemiecellen buiten het beenmerg, bijvoorbeeld in de hersenen (CNS), lymfeklieren, of andere organen. | | Minimal residual disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid leukemiecellen die niet gedetecteerd kunnen worden met standaard diagnostische methoden, maar die wel een voorspellende waarde hebben voor terugval. | | Immunotherapie | Een vorm van behandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt stimuleert om kankercellen aan te vallen. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde beenmergcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, meestal na hoge dosis chemotherapie, gebruikt bij intensieve behandeling van leukemie. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een specifieke subgroep van acute myeloïde leukemie (AML, type M3) die gekenmerkt wordt door specifieke genetische afwijkingen en een hoog risico op bloedingen door DIC. | | Diffuse intravasculaire stolling (DIC) | Een ernstige aandoening waarbij het stollingssysteem van het lichaam ontregeld raakt, leidend tot zowel bloedingen als trombose. | | ATRA (All Trans Retinoid Acid) | Een vorm van vitamine A die gebruikt wordt bij de behandeling van acute promyelocyten leukemie om de differentiatie van leukemiecellen te bevorderen. | | Arseen trioxide (ATO) | Een toxische stof die, in gezuiverde en gecontroleerde vorm, effectief is in de behandeling van bepaalde vormen van leukemie, waaronder APL. | | Complete remissie (CR) | Een staat waarin alle meetbare tekenen van leukemie verdwenen zijn, met minder dan 5% blasten in het beenmerg en normale bloedwaarden. | | Inductiekuren | De eerste fase van de chemotherapie, gericht op het bereiken van remissie door het vernietigen van de meerderheid van de leukemiecellen. | | Consolidatiekuren | Behandeling na de inductiefase, gericht op het elimineren van resterende leukemiecellen om een terugval te voorkomen. | | Onderhoudstherapie | Langdurige, minder intensieve behandeling die wordt toegepast na inductie en consolidatie om de remissie te behouden. | | Tumorlysis syndroom | Een complicatie die kan optreden tijdens de behandeling van leukemie of lymfoom, waarbij snel afbrekende tumorcellen leiden tot een plotselinge vrijlating van grote hoeveelheden intracellulaire componenten in de bloedbaan. |

# Het probleem van antibioticumresistentie Dit document beschrijft de omvang, gevolgen, oorzaken en mechanismen van antibioticumresistentie, evenals de basisprincipes van antibacteriële middelen. ### 1.1 De omvang van het probleem Antibioticumresistentie vormt een significant en groeiend probleem. De jaarlijkse kost van antibioticumresistentie in België wordt geschat op ongeveer 24 miljoen dollars (USD), wat economische gevolgen met zich meebrengt. Naast economische gevolgen, heeft het ook impact op de diergeneeskunde door therapiefalen, een langere therapieduur en een verhoogd sterftecijfer [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.2 Wat is antibioticumresistentie? #### 1.2.1 Antibacteriële agentia Antibacteriële agentia omvatten zowel natuurlijke agentia geproduceerd door micro-organismen (antibiotica) als agentia die via chemische synthese worden verkregen (chemotherapeutica). Wanneer in de context van dit document over antibiotica wordt gesproken, worden beide categorieën bedoeld [9](#page=9). #### 1.2.2 Het ontstaan van resistentie Resistentie tegen antibiotica bestond al vóór de introductie van antibiotica door de mens. Bacteriën hebben gedurende de evolutie mechanismen ontwikkeld om resistent te worden tegen deze middelen [10](#page=10). ### 1.3 Epidemiologie van antibioticumresistentie: de evolutie van resistentie De epidemiologie van antibioticumresistentie kan worden opgedeeld in verschillende fasen, die de ontwikkeling, selectie en persistentie van resistentie beschrijven. #### 1.3.1 Fase I: Ontwikkeling van antibioticaresistentie Deze fase focust op hoe resistentie ontstaat. ##### 1.3.1.1 Natuurlijke en verworven resistentie Er wordt onderscheid gemaakt tussen intrinsieke (natuurlijke) resistentie en verworven resistentie [11](#page=11) [14](#page=14). * **Intrinsieke resistentie:** Dit is een resistentie die inherent is aan een specifieke bacteriesoort of -groep, gebaseerd op hun genetische opbouw. Een bacteriesoort kan van nature gevoelig of resistent zijn voor een bepaald antibioticum [12](#page=12) [13](#page=13). * **Voorbeelden:** * Mycoplasmen zijn van nature resistent tegen bèta-lactam antibiotica omdat ze geen celwand hebben, waar bèta-lactams op inwerken [12](#page=12). * Andere voorbeelden van natuurlijke resistentie omvatten bèta-lactam antibiotica tegen Bordetella bronchiseptica en enterokokken, en macroliden/lincosamiden tegen Salmonella en E. coli [13](#page=13). * **Verworven resistentie:** Een bacterie die van nature gevoelig is, kan resistentie verwerven door een verandering in het erfelijk materiaal. Dit kan op twee manieren gebeuren [14](#page=14): * **Mutatie(s) in het eigen chromosoom:** Dit zijn zeldzame gebeurtenissen, maar de frequentie kan toenemen [15](#page=15). * **Opname van vreemde resistentiegenen:** Dit is de grootste oorzaak van verworven resistentie en vindt plaats via overdracht van genetisch materiaal [15](#page=15). ##### 1.3.1.2 Mechanismen van genetische overdracht Er zijn verschillende mechanismen waardoor bacteriën genetisch materiaal, inclusief resistentiegenen, kunnen uitwisselen. * **Verticale overdracht:** Dit vindt plaats tijdens de reproductie van bacteriën via binaire deling, waarbij het genetisch materiaal van de oudercel wordt doorgegeven aan de dochtercellen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Horizontale genoverdracht:** Dit zijn mechanismen waarbij genetisch materiaal wordt overgedragen tussen bacteriën van dezelfde of verschillende generaties. * **Transformatie:** Hierbij neemt een bacterie 'naakt liggend' DNA op uit de omgeving, dat vervolgens in het eigen DNA kan worden ingebouwd. Voorbeelden van bacteriën die hier gevoelig voor zijn, zijn *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae* [18](#page=18). * **Transductie:** Dit is de overdracht van DNA met behulp van bacteriofagen (virussen die bacteriën infecteren). De bacteriofaag injecteert genetisch materiaal in de bacteriële cel, waardoor de cel wordt aangezet om faag-DNA te vermeerderen. Deze vorm komt *in vivo* weinig voor [19](#page=19). * **Conjugatie:** Dit is de belangrijkste vorm van horizontale genoverdracht. Hierbij wordt DNA overgedragen van een donorcel naar een acceptorcel via een proteïne tunnel. Dit gebeurt via mobiele DNA-elementen zoals plasmiden of transposons. Het donorcel deelt zijn genetisch materiaal, waardoor beide cellen uiteindelijk een kopie van het mobiele element bezitten [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [34](#page=34). #### 1.3.2 Fase II: Selectie van antibioticaresistentie In deze fase krijgt de bacteriepopulatie te maken met selectiedruk, meestal door het gebruik van antibiotica. Niet-gevoelige bacteriën hebben een selectief voordeel ten opzichte van gevoelige bacteriën wanneer een antibioticum aanwezig is. Dit leidt tot een exponentiële toename van antibioticaresistente bacteriën. Dit principe is vergelijkbaar met de evolutietheorie van Darwin, waarbij de best aangepaste soorten het best overleven [24](#page=24) [25](#page=25). Antibioticumgebruik bij zowel dieren als mensen creëert selectiedruk op diverse bacteriepopulaties, waaronder zoönotische bacteriën, dierlijke pathogenen, menselijke pathogenen, menselijke commensalen en dierlijke commensalen [26](#page=26) [35](#page=35). Het gebruik van antibiotica is de grootste oorzaak van de selectie op antibioticaresistente bacteriën. Recent gebruik van bèta-lactam antimicrobiële middelen is geassocieerd met een verhoogde kans op resistentie tegen meticilline en fluoroquinolonen. Het aantal eerdere blootstellingen aan bèta-lactams of fluoroquinolonen was geassocieerd met resistentie tegen deze klassen en andere antimicrobiële klassen [28](#page=28) [29](#page=29). #### 1.3.3 Fase III: Persistentie van antibioticaresistentie Na de selectie kan antibioticaresistentie persisteren in de bacteriepopulatie, zelfs onafhankelijk van de hoeveelheid antibioticumgebruik. Er ontstaat een evenwicht tussen gevoelige en resistente bacteriën [37](#page=37). #### 1.3.4 Fase IV: Reductie van antibioticaresistentie De vraag of er een weg terug is vanuit de persistente resistentie wordt onderzocht. Minder antibioticumgebruik leidt direct tot minder resistentie. Een gerichte aanpak omvat minder antibioticumgebruik en meer onderbouwd antibioticumgebruik [38](#page=38) [40](#page=40) [41](#page=41). ### 1.4 De 'One Health' benadering Het concept 'One Health' benadrukt de onderlinge verbondenheid van de gezondheid van mensen, dieren en het milieu. Antibioticaresistentie (AMR) circuleert in het leefmilieu, bij mensen en dieren, en via voedsel. Er is een nationale actieplan voor 2021-2024 opgesteld [32](#page=32) [33](#page=33). #### 1.4.1 Transmissie van resistente bacteriën van dieren naar mensen De overdracht van resistente bacteriën van dieren naar mensen kan op verschillende manieren plaatsvinden. De belangrijkste vormen van transmissie zijn [34](#page=34): 1. Eten van dierlijke producten (vlees, vis, melk, eieren, etc.) [30](#page=30) [31](#page=31). 2. Direct contact met (gezelschaps)dieren [30](#page=30) [31](#page=31) [34](#page=34). 3. Contact met het leefmilieu [30](#page=30) [31](#page=31). > **Tip:** Het begrijpen van deze transmissieroutes is cruciaal voor de implementatie van effectieve preventiestrategieën tegen antibioticumresistentie. > **Tip:** De 'One Health' benadering is essentieel omdat antibioticaresistentie een wereldwijd probleem is dat niet in isolatie kan worden aangepakt [33](#page=33). ### 1.5 Belang voor de praktijk De principes van antibioticumresistentie zijn van direct belang voor de praktijk, zowel in de diergeneeskunde als voor de volksgezondheid. Het monitoren en beheersen van antibioticagebruik is essentieel om de ontwikkeling en verspreiding van resistentie tegen te gaan [28](#page=28) [41](#page=41) [8](#page=8). --- # Mechanismen en interpretatie van antibioticumresistentie Dit deel beschrijft de werkingsmechanismen van antibiotica, de interacties tussen verschillende antibiotica (synergie en antagonisme), en de concepten van kruisresistentie en multipele resistentie, evenals de interpretatie van antibiogrammen. ### 2.1 Werking van antibiotica Antibiotica kunnen op twee manieren op bacteriën inwerken [43](#page=43): * **Bacteriostatisch:** Deze antibiotica remmen de groei en deling van bacteriën door in te werken op hun metabolisme. De werking is reversibel [43](#page=43). * **Bactericide:** Deze antibiotica doden de bacteriën op een irreversibele manier [44](#page=44). ### 2.2 Synergie en antagonisme tussen antibiotica Interacties tussen verschillende antibiotica kunnen leiden tot synergie (versterking) of antagonisme (tegenwerking) [45](#page=45). * **Synergie:** Wanneer de gecombineerde werking van twee antibiotica een groter effect heeft dan de som van hun individuele effecten (bijvoorbeeld AB x (+) + AB y (+) = +++) [45](#page=45). * **Voorbeeld:** Een bèta-lactam antibioticum (bactericide) in combinatie met een aminoglycoside (bactericide) kan synergetisch werken. De bèta-lactam tast de celwand aan, waardoor het aminoglycoside gemakkelijker de celwand kan passeren om op de ribosomen in te werken en de eiwitsynthese te beïnvloeden [45](#page=45). * **Antagonisme:** Wanneer een antibioticum de werking van een ander antibioticum verzwakt of tenietdoet (bijvoorbeeld AB x (bacteriostatisch) + AB y (bactericide) = -) [45](#page=45). * **Voorbeeld:** Een bacteriostatisch antibioticum kan de celdeling stilleggen. Dit kan de werking van een bèta-lactam antibioticum, dat het best werkt op snel delende cellen, tegenwerken [45](#page=45). **Vuistregels voor combinaties:** * Bactericide + bactericide = mogelijk synergie [46](#page=46). * Bactericide + bacteriostatisch = antagonisme [46](#page=46). * Bacteriostatisch + bacteriostatisch = resultaat is '1+1=2', dus noch versterkend, noch verzwakkend [46](#page=46). **Associaties van antibiotica die vermeden moeten worden (tenzij synergie is aangetoond):** * Kans op antagonistische werking [47](#page=47). * Risico op selectie van resistentie [47](#page=47). * Kans op ongewenste neveneffecten [47](#page=47). * Kostprijs [47](#page=47). ### 2.3 Kruisresistentie Kruisresistentie treedt op wanneer resistentie tegen één antibioticum binnen een klasse, ook leidt tot resistentie tegen andere antibiotica met hetzelfde werkingsmechanisme, ongeacht hun chemische structuur [48](#page=48). * **Voorbeelden:** * Resistentie tegen tetracycline leidt tot resistentie tegen oxytetracycline en chloortetracycline [48](#page=48). * Resistentie tegen doxycycline leidt tot resistentie tegen tetracycline, oxytetracycline en chloortetracycline [48](#page=48). * Resistentie tegen florfenicol leidt tot resistentie tegen chloramphenicol, maar niet omgekeerd [48](#page=48). Het interpreteren van kruisresistentie kan lastig zijn, vooral bij het beoordelen van het specifieke resistentiemechanisme. Binnen een antibioticaklasse is het niet altijd eenvoudig te bepalen tussen welke specifieke antibiotica kruisresistentie voorkomt [48](#page=48). **Interpretatie van een antibiogram:** Kruisresistentie is belangrijk bij de interpretatie van antibiogrammen. Als bijvoorbeeld resistentie tegen ampicilline wordt aangetoond, weet men dat er waarschijnlijk ook resistentie is tegen amoxicilline [49](#page=49). ### 2.4 Multipele resistentie Multipele resistentie betekent dat een bacterie resistent is tegen verschillende antibiotica, zelfs als er geen kruisresistentie bestaat tussen deze middelen. Dit wordt veroorzaakt door meerdere resistentiedeterminanten die op hetzelfde plasmide in de bacteriecel voorkomen [50](#page=50). Bij blootstelling aan antibiotica, wordt er geselecteerd tegen zowel het gebruikte antibioticum als tegen de andere resistentiegenen die op hetzelfde plasmide aanwezig zijn [51](#page=51). Multipele resistentie resulteert in co-selectie, waarbij resistentie tegen antibiotica waartussen normaal gesproken geen kruisresistentie bestaat, samen wordt geselecteerd [52](#page=52). --- # Methoden voor het meten van gevoeligheid en criteria voor interpretatie Dit hoofdstuk behandelt de praktische methoden voor het testen van bacteriële gevoeligheid voor antibiotica en de verschillende criteria die worden gebruikt om deze testresultaten te interpreteren [54](#page=54) [75](#page=75). ### 3.1 Methoden voor het meten van gevoeligheid De gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica kan worden gemeten met behulp van fenotypische en genotypische testen [54](#page=54). #### 3.1.1 Fenotypische testen Fenotypische testen meten de daadwerkelijke groei of afwezigheid van groei van bacteriën onder invloed van een antibioticum. De twee belangrijkste methoden zijn de dilutiemethode en de diffusiemethode [54](#page=54). ##### 3.1.1.1 Dilutiemethode De dilutiemethode maakt gebruik van een vloeibare voedingsbodem of agar waarin vooraf bepaalde, opeenvolgende (2-voudige) verdunningen van een antibioticum aanwezig zijn [55](#page=55). * **Minimale Inhibitorische Concentratie (MIC)** De MIC is de laagste concentratie van een antibioticum waarbij de groei van de bacterie in vitro totaal of vrijwel totaal wordt onderdrukt. De MIC wordt uitgedrukt in microgram per milliliter ($\mu$g/ml) of milligram per liter (mg/l). Bijvoorbeeld, als een bacterie groeit in een medium met 1 $\mu$g/ml penicilline maar niet meer in een medium met 2 $\mu$g/ml, dan is de MIC 2 $\mu$g/ml [56](#page=56). * **Vloeibare dilutietest:** Standaard medium wordt gemengd met verschillende concentraties van een antibioticum. Na toevoeging van een standaard aantal levende kiemen en incubatie, wordt visueel bepaald in welke verdunning de groei (troebel worden van het milieu) stopt. De eerste verdunning waarin geen groei meer optreedt, bepaalt de MIC [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59). * **Agardilutie:** Hierbij wordt een vast medium gebruikt met verschillende concentraties van het antibioticum. Na inoculatie met de bacteriestam en incubatie, wordt gekeken hoeveel kolonies er nog aanwezig zijn. De eerste verdunning van het antibioticum waarbij geen kiemgroei meer optreedt, is de MIC [60](#page=60) [61](#page=61). De dilutiemethode is een kwantitatieve methode die een gedetailleerd beeld geeft van de gevoeligheid over een reeks concentraties [62](#page=62). ##### 3.1.1.2 Diffusiemethode De diffusiemethode is doorgaans kwalitatief en wordt ook wel het antibiogram genoemd. Er bestaat ook een kwantitatieve variant, de E-test [63](#page=63). * **Antibiogram (disc diffusie test):** Op een agarplaat met standaard medium wordt een reincultuur van de bacterie uitgestreken. Vervolgens worden schijfjes (discs) met bekende hoeveelheden antibiotica op de agar geplaatst. Na incubatie ontstaan er concentratiegradiënten van het antibioticum in de agar. De grootte van de groei-inhibitiezone rondom de schijfjes wordt gemeten [64](#page=64) [66](#page=66). * **Interpretatie:** De diameter van de inhibitiezone wordt gebruikt om de bacterie te classificeren als Gevoelig (S), Intermediair (I) of Resistent (R). Als de bacterie tot tegen de schijfjes kan groeien, is deze ongevoelig [66](#page=66) [67](#page=67). * **Toepassing:** Deze methode is geschikt voor snelgroeiende kiemen, mits gestandaardiseerd (met uitzondering van polymyxines) [64](#page=64). * **E-test:** Dit is een kwantitatieve diffusiemethode waarbij een schijfje met een gradiënt van het antibioticum op een met bacteriën geïnoculeerde agarplaat wordt geplaatst. Waar de opklaringszone het schijfje kruist, kan de MIC worden afgelezen [70](#page=70). ##### 3.1.1.3 Vergelijking Dilutie- en Diffusiemethoden | Methode | Karakteristiek | Resultaat | | :---------------- | :-------------------- | :------------------------- | | Dilutie (MIC) | Kwantitatief | "Graad van gevoeligheid" | | Diffusie (R, I, S) | Onrechtstreeks, Kwalitatief | "Ruwe schatting" | #### 3.1.2 Genotypische testen Genotypische testen detecteren de aanwezigheid van genen of mutaties die resistentie veroorzaken, bijvoorbeeld door middel van PCR (Polymerase Chain Reaction). Voorbeelden van genen die relevant zijn voor resistentie zijn ermB en mefA/E [72](#page=72) [73](#page=73). ### 3.2 Criteria voor interpretatie van testresultaten De interpretatie van gevoeligheidstesten vereist verschillende criteria om te bepalen of een bacteriestam als gevoelig of resistent wordt beschouwd. Deze criteria zijn microbiologisch, klinisch, genetisch en farmacologisch [75](#page=75). #### 3.2.1 Microbiologisch criterium Het microbiologisch criterium kijkt naar de gevoeligheid van de geïsoleerde stam in vergelijking met de normale gevoeligheid van de bacteriesoort (wild-type populatie) [76](#page=76) [77](#page=77). * **Wild-type populatie:** Dit is de groep bacteriën die natuurlijke gevoeligheid voor een antibioticum vertoont, zonder verworven resistentie. De range van MIC-waarden voor de wild-type populatie is vastgesteld voor elke antibioticum-bacteriesoort combinatie en is onafhankelijk van de bron van de bacterie [77](#page=77) [78](#page=78). * **Verworven resistentie:** Stammen met een MIC-waarde die significant hoger is dan die van de wild-type populatie, vertonen verworven resistentie [77](#page=77) [79](#page=79). * **Epidemiologisch breekpunt (Epidemiological Cut-Off value - ECOFF):** Dit is de grens die de wild-type populatie scheidt van de niet-wild-type populatie. Isolaten die tot de wild-type populatie behoren, worden als gevoelig beschouwd. Het is quasi onmogelijk om bacteriën met een MIC boven de epidemiologische cut-off waarde te onderdrukken met een normale dosis antibioticum [77](#page=77) [81](#page=81). > **Tip:** Het microbiologisch criterium is belangrijk voor het volgen van resistentietrends, maar is niet direct bruikbaar voor de klinische praktijk omdat het geen rekening houdt met de bereikbare concentraties van het antibioticum in het lichaam [80](#page=80). #### 3.2.2 Klinisch criterium Het klinisch criterium beoordeelt of een infectie met een bepaalde bacteriestam goed reageert op een behandeling met een antibioticum. Hierbij wordt rekening gehouden met zowel in vitro gevoeligheid (MIC) als de klinische en bacteriologische respons, en pathologische parameters [82](#page=82) [84](#page=84). * Een goede reactie op de behandeling duidt op gevoeligheid van de bacterie [84](#page=84). * Het falen van de behandeling duidt op resistentie van de bacterie [84](#page=84). > **Tip:** In de diergeneeskunde zijn er vaak onvoldoende specifieke klinische breekpunten bekend. Soms worden humane breekpunten gebruikt, hoewel deze niet altijd geschikt zijn voor diergeneeskundig gebruik [83](#page=83). #### 3.2.3 Genetisch criterium Het genetisch criterium bepaalt de gevoeligheid of resistentie op basis van de aan- of afwezigheid van specifieke resistentiegenen of mutaties. Een bacterie met een resistentiegen of een mutatie die resistentie veroorzaakt, wordt als resistent beschouwd; een bacterie zonder deze genetische elementen wordt als gevoelig beschouwd [85](#page=85). #### 3.2.4 Farmacologisch criterium Het farmacologisch criterium vergelijkt de gevoeligheid van de bacteriestam (uitgedrukt in MIC) met de concentraties van het antibioticum die in het bloed of weefsels van het dier worden bereikt [86](#page=86) [87](#page=87). * Als de bereikbare concentratie van het antibioticum in het lichaam hoger is dan de MIC van de bacteriestam, wordt de bacterie als GEVOELIG beschouwd [86](#page=86) [87](#page=87). * Als de bereikbare concentratie lager is dan de MIC, wordt de bacterie als RESISTENT beschouwd [87](#page=87). Verschillende antibiotica hebben verschillende afdodingsmechanismen: * **Concentratieafhankelijke afdoding:** Vereist dat de piekconcentraties in serum of weefsels een veelvoud (bv. 8-10 keer) van de MIC overschrijden om effectief te zijn. Voorbeelden zijn aminoglycosiden en fluoroquinolones [88](#page=88) [89](#page=89). * **Tijdsafhankelijke afdoding:** Vereist dat de concentraties in serum of weefsels gedurende een langere periode boven de MIC blijven. Voorbeelden zijn bèta-lactams, macroliden en lincosamiden. Bij deze middelen is frequente toediening belangrijk om de MIC-waarden langdurig te overschrijden [88](#page=88) [90](#page=90). --- # Praktische toepassing van antibiogrammen en het AMCRA kenniscentrum Dit gedeelte behandelt het cruciale belang van antibiogrammen in de veterinaire praktijk, inclusief de correcte monstername, interpretatie van resultaten, de beperkingen van in-vitro testen, en de rol van het AMCRA kenniscentrum bij het bevorderen van verantwoord antibioticagebruik. ### 4.1 Het belang van het antibiogram in de praktijk Het antibiogram is een essentiële tool om therapiefalen te vermijden, met name wanneer er sprake is van verworven resistentie bij bacteriën. Het dient als leidraad voor dierenartsen om de meest geschikte antibiotica voor een specifieke patiënt te selecteren, waardoor ondoordacht gebruik wordt ontmoedigd. Een effectieve toepassing vereist een samenwerking tussen het laboratorium, dat verantwoordelijk is voor de identificatie van de oorzakelijke kiem, het bepalen van intrinsieke resistenties en de interpretatie van het antibiogram, en de dierenarts, die zorgt voor optimale monstername, kennis van de betrokken ziekteverwekkers en het ziekteproces. Het is echter van belang te onthouden dat een antibiogram een in-vitro test is en de resultaten niet één-op-één geëxtrapoleerd kunnen worden naar de in-vivo situatie [92](#page=92). #### 4.1.1 De workflow van klinisch onderzoek tot therapie De cyclus begint met klinisch onderzoek, gevolgd door correcte monstername. Vervolgens wordt het oorzakelijk agens geïdentificeerd, waarna een antibiogram wordt uitgevoerd. Uitzonderingen waarbij geen monstername of reincultuur mogelijk is, of waarbij niet-kritisch belangrijke antibiotica niet werkzaam zijn in vivo, kunnen leiden tot directe therapeutische keuzes. De KB van 21/07/2016, gewijzigd op 21/07/2023, reguleert het gebruik van kritisch belangrijke antibiotica (zoals fluoroquinolones en 3de/4de generatie cephalosporines). Deze mogen enkel gebruikt worden bij voedselproducerende en gezelschapsdieren (uitgezonderd mastitis), mits onderbouwing via een waarschijnlijkheidsdiagnose of in levensbedreigende situaties. Indien het resultaat van het antibiogram bekend is, kan de therapie aangepast worden naar een nauwer spectrum [93](#page=93). #### 4.1.2 Voorbereiding en uitvoering van het antibiogram Voordat een antibiogram geïnterpreteerd kan worden, zijn er diverse stappen die voorafgaan. Deze omvatten correcte staalname, transport en bewaring van het staal naar het laboratorium, het verkrijgen van een reincultuur van een relevante kiem, het gebruik van het juiste medium, het bereiden van het inoculum, het inokuleren en aanbrengen van antibioticadisks, en de incubatie. Na kwaliteitscontrole wordt het resultaat afgelezen en geïnterpreteerd. Vanaf de reincultuur is het laboratorium verantwoordelijk [94](#page=94). #### 4.1.3 Belang van correcte monstername Een correcte monstername is cruciaal om contaminatie te minimaliseren. Het is essentieel dat het materiaal geschikt is voor onderzoek. Bij de aanvraag voor bacteriologisch onderzoek moeten altijd de aard van het monster, de diersoort, de leeftijd, de klinische symptomen en eventueel het vermoede pathogeen vermeld worden. Contaminatie kan leiden tot onjuiste resultaten; bijvoorbeeld, het isoleren van E. coli uit een staal uit een vuile stal is minder waarschijnlijk dan uit een specifiek monster uit de luchtwegen [95](#page=95) [96](#page=96). ### 4.2 Interpretatie van antibiogramresultaten De interpretatie van een antibiogram is gebaseerd op de indeling G (gevoelig), I (intermediair) en R (resistent) [98](#page=98). * **G (Gevoelig):** Een hoge kans op therapeutisch succes bij een standaarddosis [99](#page=99). * **I (Intermediair):** Er is een kans op therapeutisch succes door verhoogde blootstelling aan het antibioticum, hetzij door hogere concentraties op de infectieplaats, hetzij door aanpassing van de dosis. Bijvoorbeeld, bij cystitis kan de dosis verhoogd worden wanneer een bèta-lactam antibioticum hoge concentraties in de blaas bereikt [99](#page=99). * **R (Resistent):** Een hoge kans op geen effect, zelfs bij hogere blootstelling. In dit geval moet de dosis niet verhoogd worden [99](#page=99). #### 4.2.1 Beperkingen van in-vitro testen ten opzichte van in-vivo situaties De vertaling van een in-vitro resultaat naar een in-vivo effect is complex vanwege verschillende beperkingen. De beschikbaarheid van klinische breekpunten, die de relatie tussen in-vitro gevoeligheid en klinisch succes beschrijven, is beperkt. Internationale organisaties zoals CLSI (Veterinary Antimicrobial Susceptibility Testing - VAST) en VETCAST bieden richtlijnen, maar de toepassing ervan is niet altijd eenduidig [100](#page=100). ##### 4.2.1.1 Interfererende factoren die therapie kunnen doen falen Verschillende factoren kunnen ervoor zorgen dat een bacterie foutief als resistent wordt bestempeld, wat leidt tot therapeutisch falen. Dit omvat : * **Verkeerde kiem:** De identificatie van de verkeerde bacterie, een menginfectie, of de aanwezigheid van normale microbiota op de infectieplaats . * **Multipele infecties:** Vaak is een bacteriële infectie secundair aan een andere onderliggende oorzaak, zoals een virale infectie . * **Immuniteit van het dier:** Sommige dieren hebben een verminderd vermogen om infecties op te ruimen, wat cruciaal is bij bacteriostatische antibiotica . * **Start tijdstip therapie:** Wanneer de behandeling laat wordt gestart en er al aanzienlijke letsels zijn, kunnen deze letsels de symptomen veroorzaken, ongeacht de bacteriële gevoeligheid . ##### 4.2.1.2 Mogelijke fouten in het laboratorium Fouten in het laboratorium kunnen ook leiden tot onjuiste interpretaties. Voorbeelden hiervan zijn: polymyxine-resistentie bij Salmonella, of contaminatie die leidt tot foute conclusies bij Proteus . ### 4.3 Het AMCRA kenniscentrum AMCRA staat voor "AntiMicrobial Consumption and Resistance in Animals" en is een vzw opgericht in 2012. De organisatie is erkend en gemandateerd door de overheid en heeft als missie het AMR-probleem te erkennen en te definiëren vanuit een "One Health"-benadering. AMCRA stelt reductiedoelstellingen op en ontwikkelt een nationaal antibioticumbeleid, wat de dagelijkse werking stuurt. Het kenniscentrum biedt adviezen en richtlijnen voor de sectoren van voedselproducerende en gezelschapsdieren . #### 4.3.1 Het AMCRA formularium Het AMCRA formularium is een belangrijk instrument dat richtlijnen biedt voor verantwoord antibioticagebruik. Het houdt rekening met factoren zoals de gevoeligheid/resistentie ten opzichte van antibiotica, de effectiviteit, farmacokinetiek en -dynamiek, en de beschikbaarheid van vergunde antibiotica. Het formularium categoriseert antibiotica in 1ste, 2de en 3de keuze, gebaseerd op hun belang voor volksgezondheid, diergezondheid en specifieke gebruiksvoorwaarden. Het is beschikbaar op www.e-formularium.be en bevat ook informatie over aandoeningen en preventieve maatregelen. Belangrijk is dat de kleurcode van een antibioticum de plaatsing ervan in 1e of 2e keuze niet uitsluit, en dat combinaties van antibiotica, hoewel niet altijd expliciet in de keuzelijsten, wel in de tekstuele toelichtingen terug te vinden zijn . #### 4.3.2 Kwantificeren en analyseren van antibioticagebruik AMCRA werkt aan het kwantificeren en analyseren van antibioticagebruik om een gestandaardiseerde vergelijking tussen bedrijven mogelijk te maken. De berekening van het antibioticagebruik is zo opgezet dat de dosis en de 'periode at risk' worden meegenomen. Antibiotica met een kleine dosis aanbevolen in de bijsluiter wegen even zwaar door als die met een grote dosis. Grote en kleine bedrijven worden gelijkgesteld, en het antibioticagebruik wordt omgerekend naar 100 dagen . #### 4.3.3 Benchmarking van veehouders en dierenartsen AMCRA faciliteert benchmarking, zowel voor veehouders als dierenartsen, om het antibioticagebruik te analyseren en te reduceren. Veelhouders ontvangen rapporten waarin hun antibioticagebruik vergeleken wordt met collega's (BD100). Rapporten op bedrijfsniveau geven inzicht in het antibioticagebruik binnen de "veilige", "signalering" en "actie" zones. Voor dierenartsen wordt een Vet-benchmarkscore (VBS) berekend, een waarde tussen 0 en 100 die de prestaties van de dierenarts weerspiegelt op basis van het antibioticagebruik bij hun gecontracteerde bedrijven. Een hogere score duidt op een beter resultaat, wat correleert met een lager antibioticagebruik . ### 4.4 Take-home messages * Elk antibioticagebruik veroorzaakt selectiedruk voor resistentie . * "One Health" is ook van toepassing op de risico's voor de dierenarts . * Antibiogrammen zijn een essentiële indicatie voor de therapiekeuze . * Er bestaan richtlijnen die dierenartsen ondersteunen bij verantwoord antibioticagebruik . * Dierenartsen worden gebenchmarkt, en deze praktijk zal zich in de toekomst mogelijk uitbreiden naar gezelschapsdieren . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibioticumresistentie | De natuurlijke of verworven weerstand van bacteriën tegen de werking van antibiotica, waardoor deze middelen minder effectief worden in de behandeling van infecties. | | Antibioticumgevoeligheidstesten | Laboratoriummethoden die worden gebruikt om te bepalen welke antibiotica effectief zijn tegen een specifieke bacteriestam, door de mate van gevoeligheid of resistentie te meten. | | Bacteriostatisch | Een antibioticum dat de groei en vermenigvuldiging van bacteriën remt zonder ze direct te doden; de groei kan zich herstellen zodra de blootstelling aan het antibioticum stopt. | | Bactericide | Een antibioticum dat bacteriën direct doodt, vaak door essentiële celcomponenten zoals de celwand te beschadigen; de werking is irreversibel. | | Synergie (antibiotica) | Een combinatie van twee of meer antibiotica die samen een sterker effect hebben dan de som van hun individuele effecten, wat kan leiden tot een effectievere behandeling of een breder werkingsspectrum. | | Antagonisme (antibiotica) | Een situatie waarin de gecombineerde werking van twee antibiotica zwakker is dan hun individuele werking, of waarin het ene antibioticum de werking van het andere kan tegenwerken, wat kan leiden tot therapiefalen. | | Kruisresistentie | Het fenomeen waarbij resistentie tegen één antibioticum binnen een bepaalde klasse ook resistentie tegen andere antibiotica binnen diezelfde klasse of met een vergelijkbaar werkingsmechanisme veroorzaakt. | | Multipele resistentie | De aanwezigheid van resistentie tegen meerdere antibiotica die niet noodzakelijkerwijs tot dezelfde klasse behoren of een vergelijkbaar werkingsmechanisme hebben, vaak veroorzaakt door de overdracht van meerdere resistentiegenen op een enkel mobiel genetisch element. | | MIC (Minimale Inhibitorische Concentratie) | De laagste concentratie van een antibioticum in een testmedium die nodig is om de zichtbare groei van een specifieke bacteriestam in vitro te voorkomen na een vastgestelde incubatietijd. | | Fenotypische testen | Laboratoriumtests die de waarneembare kenmerken (fenotype) van een organisme meten, in dit geval de gevoeligheid of resistentie van bacteriën tegen antibiotica, gebaseerd op hun groei en reactie in aanwezigheid van het antibioticum. | | Genotypische testen | Laboratoriumtests die gericht zijn op het identificeren van specifieke genen of genetische mutaties die geassocieerd zijn met antibioticumresistentie, vaak door middel van technieken zoals PCR. | | Antibiogram | Een laboratoriumtest die de gevoeligheid van een bacteriestam voor verschillende antibiotica bepaalt, meestal door middel van een diffusiemethode waarbij schijfjes met antibiotica op een met bacteriën geïnoculeerd agarmedium worden geplaatst en de resulterende groeiremmingszones worden gemeten. | | Wild-type populatie | De referentiegroep van bacteriën die genetisch intact zijn en geen verworven resistentie hebben tegen een bepaald antibioticum; hun MIC-waarden liggen binnen een bepaald bereik. | | Epidemiologische cut-off waarde | Een drempelwaarde die wordt gebruikt om te bepalen of een bacterie-isolaat behoort tot de wild-type populatie of dat het tekenen van verworven resistentie vertoont, gebaseerd op MIC-waarden. | | Klinisch breekpunt | De drempelwaarde die wordt gebruikt om te bepalen of de in-vitro gevoeligheid van een bacterie vertaald kan worden naar een succesvolle klinische behandeling bij een dier, rekening houdend met farmacokinetische en farmacodynamische factoren. | | Farmacologisch criterium | Een evaluatie van de gevoeligheid van een bacterie in relatie tot de verwachte concentraties van een antibioticum in het bloed of weefsel van het dier na toediening, om de waarschijnlijkheid van therapeutisch succes te bepalen. | | Zoönotische bacteriën | Bacteriën die van dieren op mensen kunnen worden overgedragen, en omgekeerd, en die infecties kunnen veroorzaken bij beide soorten. | | AMR (Antibioticumresistentie) | Een afkorting voor "Antibiotic resistance", verwijzend naar het fenomeen van antibioticumresistentie bij micro-organismen. | | One Health | Een benadering die erkent dat de gezondheid van mensen, dieren en het milieu nauw met elkaar verbonden is en dat deze drie componenten gelijktijdig moeten worden aangepakt om gezondheidsproblemen effectief op te lossen. | | Benchmarking | Een proces van het vergelijken van de prestaties van een bedrijf, afdeling of individu met die van andere vergelijkbare entiteiten, om best practices te identificeren en verbeterpunten vast te stellen. |

# Concepten en prevalentie van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) Dit onderwerp behandelt de definitie, terminologie, frequentie en socioculturele/genderverschillen van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). ### 1.1 Definitie en terminologie Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) worden ook wel aangeduid als somatische onverklaarde klachten (SOK), lichamelijke onverklaarde klachten (LOK), medically unexplained symptoms (MUS) of aanhoudende lichamelijke klachten (ALK). Het gaat om lichamelijke klachten waarvoor, ondanks grondig onderzoek, (nog) geen duidelijke lichamelijke pathologie of medische aandoening gevonden kan worden. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen lichamelijke klachten en lichamelijke aandoeningen; een lichamelijke aandoening is niet altijd symptomatisch (bv. hypertensie), terwijl lichamelijke klachten niet altijd gepaard gaan met een onderliggende medische aandoening [2](#page=2). ### 1.2 Prevalentie van somatische klachten Somatische klachten komen zeer frequent voor en vormen meer dan 50% van alle poliklinische bezoeken. Ongeveer 80% van de volwassenen ervaart minstens één lichamelijke klacht per maand. Veel van deze klachten zijn zelf-gelimiteerd; slechts een kwart van de consultaties bij een arts leidt tot aanhoudende klachten. De prognose is vaak gunstig, met 75% van de klachten die verdwijnen of verbeteren na consultatie. Specifieke klachten zoals rugpijn, hoofdpijn en musculoskeletale pijn worden gerapporteerd door 35% tot 45% van de volwassenen [3](#page=3). #### 1.2.1 Prevalentie in de eerste lijn In de eerste lijn van de gezondheidszorg worden SOLK, ook wel aangeduid als MOK/LOK/SOLK/ALK, geschat op ongeveer 33% van alle somatische klachten. Deze klachten worden vaak geverbaliseerd als een 'symptoomdiagnose' [4](#page=4). #### 1.2.2 Prevalentie in de tweede en derde lijn Onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk toont een hoge prevalentie van MOK/SOLK bij patiënten die frequent verschillende subspecialismen consulteren. Specifieke percentages per specialisme omvatten [4](#page=4): * Gastro-enterologie: 54% [4](#page=4). * Neurologie: 50% [4](#page=4). * Cardiologie: 34% [4](#page=4). * Reumatologie: 33% [4](#page=4). * Orthopedie: 30% [4](#page=4). * NKO (Neus-, Keel-, Oorheelkunde): 27% [4](#page=4). * Algemene chirurgie: 17% [4](#page=4). * Gynaecologie: 17% [4](#page=4). * Pneumologie: 15% [4](#page=4). ### 1.3 Socioculturele en genderverschillen #### 1.3.1 Socioculturele factoren De prevalentie en ervaring van somatische klachten worden beïnvloed door socioculturele factoren. Er bestaan verschillen in de manier waarop klachten worden ervaren, waargenomen en toegeschreven. Een voorbeeld hiervan is dat in Duitsland twee keer zoveel rugpijn voorkomt in vergelijking met het Verenigd Koninkrijk. Ook de diagnose van chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is dominanter in Vlaanderen, terwijl fibromyalgie vaker voorkomt in Wallonië. Socioculturele factoren beïnvloeden ook het hulpzoekend gedrag en de interactie tussen emoties en somatische processen [5](#page=5). #### 1.3.2 Genderverschillen Er zijn duidelijke genderverschillen in de melding en aard van SOLK. Bepaalde klachten die gerelateerd zijn aan de menstruele cyclus, zwangerschap of endometriose worden vaker geassocieerd met vrouwen. Mannen daarentegen melden vaker LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Over het algemeen worden MOK/LOK/SOLK vaker gemeld door vrouwen dan door mannen [5](#page=5). --- # Benadering en verklaring van onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten Dit deel focust op de uitgangspunten voor het omgaan met onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten (ALK), de integratie van lichaam en geest, en het biopsychosociale model. Het benadrukt een holistische benadering waarbij de klacht van de patiënt serieus wordt genomen, ongeacht de formele diagnose [7](#page=7). ### 2.1 Uitgangspunten voor de benadering De kernprincipes bij het omgaan met onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten zijn: * **Erkenning van de klacht:** De klacht is reëel en niet ingebeeld, ook al is er geen duidelijke biomedische verklaring. Dit kan verklaard worden door concepten zoals centrale sensitisatie [7](#page=7). * **Weg van gescheiden denken:** Er wordt gestreefd naar een geïntegreerde, holistische benadering die lichaam en geest omvat, in plaats van een gescheiden denken hierover [8](#page=8). * **Werkhypothese en gezamenlijke probleemdefinitie:** Het opstellen van een werkhypothese en het gezamenlijk definiëren van het probleem met de patiënt zijn essentieel [66](#page=66) [7](#page=7). * **Communicatie:** Goede communicatie, waarbij de arts uitlegt wat de klacht voor de patiënt betekent en aangeeft dat het voor de arts soms moeilijk te verklaren is, is cruciaal. Het benoemen van de "mismatch" is belangrijk [66](#page=66) [8](#page=8). * **Geen diagnose, wél verklaring:** De focus ligt op het bieden van een verklaring, zelfs wanneer een formele diagnose ontbreekt [7](#page=7). * **Acceptatie:** Een attitude van acceptatie door arts, hulpverleners, de patiënt en de omgeving is noodzakelijk [66](#page=66). * **Onzekerheid:** Onzekerheid is inherent aan ALK en geldt zowel voor de arts als de patiënt [66](#page=66). #### 2.1.1 Integratie van lichaam en geest Het traditionele, gescheiden denken over lichaam en geest wordt verlaten ten gunste van een geïntegreerde benadering. Hoewel er niet per se een psychologische oorzaak is ("psychosomatisch"), kan een psychologische component wel een rol spelen [63](#page=63) [8](#page=8). #### 2.1.2 Medisch onverklaarbare klachten (MOK) / Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) Medisch onverklaarbare klachten (MOK), ook wel bekend als lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) of functionele somatische syndromen (FSS), zijn veelvoorkomend. Een groot deel van deze klachten evolueert gunstig, maar een klein deel kan leiden tot ernstige, invaliderende SOLK die verwijzing naar gespecialiseerde zorg vereist en chronische syndromen kan ontwikkelen. De indeling is vaak gebaseerd op lichamelijke gewaarwordingen zoals pijn, duizeligheid, hartkloppingen en moeheid. Psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie en angst, kan voorkomen. De inconsistentie en pluriformiteit in terminologie benadrukken de noodzaak van een gemeenschappelijk taalgebruik en theoretisch kader, zoals ALK. Het management vereist een "geïntegreerde benadering" [10](#page=10). ### 2.2 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale (BPS) model biedt een raamwerk voor het begrijpen en behandelen van complexe klachten, waaronder onverklaarde lichamelijke klachten [36](#page=36) [38](#page=38). #### 2.2.1 Loeser's biopsychosociale pijnmodel Het biopsychosociale pijnmodel van Loeser onderscheidt vier componenten: "disease" (de pathologie), "illness" (de subjectieve ervaring van ziekte), en "disability" (de functionele beperking). Modulatie van pijn kan worden begrepen vanuit dit BPS-model [46](#page=46) [9](#page=9). #### 2.2.2 Biopsychosociaal ziektemodel Een algemeen biopsychosociaal ziektemodel omvat drie soorten factoren: * **Faciliterende factoren (kwetsbaarheid):** Dit zijn factoren die een individu kwetsbaarder maken voor het ontwikkelen van klachten. Voorbeelden zijn premorbide psychosociale problematiek, een overactieve premorbide levensstijl en een perfectionistische persoonlijkheid [53](#page=53) [54](#page=54). * **Initiërende factoren (triggers):** Dit zijn de gebeurtenissen of omstandigheden die de klachten doen ontstaan. Dit kunnen zowel somatische factoren zijn, zoals een infectie (bv. Covid-infectie), als psychosociale problematiek en life-events [53](#page=53) [55](#page=55). * **In stand houdende factoren:** Deze factoren dragen bij aan het voortduren van de klachten. Voorbeelden zijn het gebrek aan erkenning door hulpverlening, negatieve self-efficacy, lichamelijke attributies (het toeschrijven van klachten aan biologische oorzaken), gebrek aan sociale steun, angst voor vermoeidheid of pijn, en een sterke focus op lichamelijke sensaties [53](#page=53) [56](#page=56). #### 2.2.3 Toepassing van het BPS-model bij CVS/ME Het biopsychosociale model is ook relevant voor het begrijpen van Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) / Myalgische Encefalomyelitis (ME). De etiologie wordt vermoedelijk multicausaal, met complexe interacties tussen somatische (bv. infecties) en psychosociale factoren. Er is geen sprake van een puur psychologische oorzaak. Hoewel er veel onderzoek loopt naar de pathofysiologie, zijn er nog geen sluitende conclusies. Vanwege het heterogene en multidimensionale karakter van ME/CVS is een gepersonaliseerde BPS-benadering bij diagnostiek en behandeling wenselijk [36](#page=36) [38](#page=38) [52](#page=52). > **Tip:** Vermijd fixatie op een puur biologisch model bij aandoeningen zoals CVS, aangezien er geen uitgesproken effecten te verwachten zijn van behandelingen die zich richten op één enkele biologische afwijking [38](#page=38). ### 2.3 Neurobiologische inzichten en geïntegreerde psychopathogenese Recent onderzoek belicht de complexe neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan klachten, vaak aangeduid als geïntegreerde psychopathogenese, psychofysiologie en neurobiologie (p/p/n) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). #### 2.3.1 Hersenen en centrale sensitisatie Beeldvorming van het centraal zenuwstelsel (CZS), zoals fMRI en PET, ondersteunt de complexe p/p/n-modellen. Er worden veranderingen waargenomen zoals hypoactiviteit van de prefrontale cortex, verminderde hippocampale functie (met structurele veranderingen door hypercortisolemie) en verhoogde activiteit in de amygdala (geassocieerd met hyperarousal). Ook de activiteit in de anterior cingulate cortex, betrokken bij emotionele verwerking, kan verminderd zijn. Deze ontregelingen vertonen analogieën met angst- en depressiebeelden, maar er zijn ook differentiërende aspecten [47](#page=47) [48](#page=48). > **Tip:** Concepten zoals centrale sensitisatie, dat verklaard kan worden als ontregelde pijnintegratie in de diepe hersenkernen in wisselwerking met de denkende grijze stof (een ontregelde "thermostaat") en een verhoogde output van het autonome zenuwstelsel, kunnen conceptueel in mensentaal aan patiënten worden overgebracht. Dit draagt bij aan erkenning en past in een effectieve BPS-benadering [49](#page=49). #### 2.3.2 Complexiteit en patronen Het is onwaarschijnlijk dat één enkel effect of afwijking het gehele klachtenbeeld kan verklaren of de basis vormt voor een interventie. De complexiteit vereist redeneren in patronen in plaats van enkelvoudige oorzaak-gevolgrelaties [48](#page=48). ### 2.4 Management en aanpak De behandeling van onverklaarde klachten vereist een geïntegreerde, multidisciplinaire en gepersonaliseerde aanpak [10](#page=10) [51](#page=51) [66](#page=66). #### 2.4.1 Vergelijkbare benadering voor diverse syndromen Diverse clusters van syndromen, zoals fibromyalgie/chronische pijn en chronische moeheid/CVS, vereisen een vergelijkbare aanpak [50](#page=50). * **Erkenning en herkenning:** Het is belangrijk om de klachten van de patiënt te erkennen en te herkennen [50](#page=50). * **Vermijden van "medical shopping":** Het ontmoedigen van het continu zoeken naar verschillende artsen voor een diagnose is een doel [50](#page=50). * **Verklaringsmodellen:** Het aanbieden van verklarende modellen, zoals het BPS-model, het gevolgenmodel of het 3-veldenmodel, is essentieel [50](#page=50). * **Cognitieve gedragstherapie (CGT):** CGT, inclusief psycho-educatie, activiteitenmanagement, vaardigheidstraining, stressreductietechnieken en relaxatie, speelt een belangrijke rol [50](#page=50). * **Fysieke reconditionering:** Fysieke reconditionering is eveneens een onderdeel van de behandeling [50](#page=50). #### 2.4.2 Affirmatieve somatische geruststelling Affirmatieve somatische geruststelling houdt in dat er een alternatief verklarend model wordt aangeboden, met advies om de fixatie op een loutere en enkelvoudige biologische verklaring te verlaten. Dit faciliteert de overgang naar een BPS-benadering [51](#page=51). #### 2.4.3 Multidisciplinaire en geïntegreerde aanpak Een multi- en bij voorkeur interdisciplinaire benadering binnen hetzelfde evaluatieplatform is noodzakelijk. De behandeling moet "stepped" en "matched" zijn, interprofessioneel, geïntegreerd en vaak langdurig [51](#page=51) [66](#page=66). > **Tip:** Een ALK is eerder de regel dan de uitzondering. Het vertalen van complexe verhalen, vaak met een aanzienlijke levenslooprugzak, naar verklarende modellen met kwetsbaarheids-, uitlokkende en onderhoudende factoren is belangrijk. Vermijd een fixatie op een biologische verklaring, aangezien dit typisch is voor de huidige maatschappij met een gescheiden denken over lichaam en geest [63](#page=63) [66](#page=66). --- # Specifieke functionele somatische syndromen en hun kenmerken Dit onderwerp behandelt de indeling, prevalentie, etiologie, pathofysiologie en comorbiditeit van specifieke functionele somatische syndromen (FSS) zoals het prikkelbare darmsyndroom (IBS), functionele dyspepsie (FD), chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie (FM). Deze syndromen worden vaak gekenmerkt door 'vage' somatische klachten die niet direct door een klassieke organische aandoening verklaard kunnen worden. Er is aanzienlijke overlap in symptomen, functionele beperkingen en psychiatrische comorbiditeit tussen deze syndromen, wat ook leidt tot gelijkaardige behandelingsstrategieën en respons op therapie [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.1 Indeling en prevalentie van functionele somatische syndromen Functionele somatische syndromen (FSS) worden geclassificeerd, hoewel er discussie bestaat of dit continuüm of clusters betreft. De meest vermelde syndromen zijn IBS, CVS en FM. Discipline-georiënteerde classificaties kunnen leiden tot fragmentatie van zorg, ondanks de duidelijke syndromale overlap [11](#page=11). #### 3.1.1 Veel voorkomende somatische klachten en syndromen Veelvoorkomende klachten die zowel individueel als binnen syndromen voorkomen, omvatten: * **Pijnklachten:** Rug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken. Voorbeelden zijn FM, postwhiplash syndroom en bekkenpijnsyndroom [15](#page=15) [39](#page=39). * **Langdurige vermoeidheid:**. Voorbeelden zijn chronische vermoeidheid en CVS [15](#page=15) [39](#page=39). * **Gastro-intestinale klachten:** Buik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid. Voorbeelden zijn IBS en FD [15](#page=15) [39](#page=39). * **Uitvalsverschijnselen:** Verlammingsverschijnselen, evenwichts-, spraak-, slikproblemen, problemen met waarnemen, krampen, spiertrekkingen. Een voorbeeld is PNES (pseudo non-epileptic seizures) [15](#page=15) [39](#page=39). * **Andere klachten:** Duizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen [15](#page=15) [39](#page=39). #### 3.1.2 Functionele gastro-intestinale stoornissen (FGID) FGID's worden binnen de gastro-enterologie als FSS beschouwd en omvatten het prikkelbare darmsyndroom (IBS) en functionele dyspepsie (FD) [16](#page=16). ##### 3.1.2.1 Prikkelbare darmsyndroom (IBS) * **Prevalentie:** 10-20% in de algemene bevolking in de Westerse wereld. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [17](#page=17). * **Etiologie/Pathofysiologie:** Wordt gezien als het resultaat van een interactie tussen diverse factoren, waaronder psychologische stress en life events. De precieze oorzaken zijn onzeker en multifactorieel, met mogelijke betrokkenheid van GI-motiliteit, viscerale hypersensitiviteit, intestinale inflammatie, postinfectieuze reacties, veranderingen in faecale microflora, bacteriële overgroei, voedselgevoeligheid, genetische factoren en psychosociale dysfunctie [17](#page=17) [18](#page=18). * **Psychiatrische comorbiditeit:** Hoge prevalentie (42-94%) in de derde lijn [17](#page=17). * **Andere comorbide klachten:** Hoofdpijn, rugpijn, slaapproblemen [17](#page=17). * **Impact:** Negatief effect op de levenskwaliteit [17](#page=17). ##### 3.1.2.2 Functionele dyspepsie (FD) * **Prevalentie:** 12-15% in de algemene bevolking in de Westerse wereld. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [19](#page=19). * **Etiologie/Pathofysiologie:** Ongekend, waarschijnlijk heterogeen en multifactorieel. Mogelijke factoren zijn GI-motiliteit, viscerale hypersensitiviteit, *Helicobacter pylori* infectie, veranderingen in het 'gut microbioom', duodenale inflammatie en psychosociale dysfunctie [19](#page=19). * **Comorbiditeit:** In een Vlaamse studie onder 259 FD-patiënten in de derde lijn werd IBS bij 57% gezien, en IBS met CF (chronische buikpijn?) bij 40%. Psychosociale factoren zoals misbruik, hypervigilantie, angst en negatieve emoties, evenals stoornissen in GI sensorimotorische functie (getriggerd door acute infectie), spelen een rol. Depressie is ook een comorbiditeit [20](#page=20). #### 3.1.3 Comorbiditeit binnen en tussen FGID en andere FSS FGID's vertonen een hoge mate van comorbiditeit, zowel binnen de FGID-groep als met andere FSS zoals CVS en FM. Dit is geassocieerd met toename van de ernst van symptomen, impact op de kwaliteit van leven (QoL) en 'medical shopping'. FGID's worden beschouwd als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale processen [21](#page=21) [22](#page=22). #### 3.1.4 Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) Abnormale moeheid kan diverse oorzaken hebben, waaronder organische ziektebeelden, psychiatrische stoornissen, burnout en slaapstoornissen. CVS is een uitsluitingsdiagnose die gesteld wordt na uitgebreide screening op onderliggende pathologie [24](#page=24) [30](#page=30). * **Definities:** Er bestaan diverse syndromale definities voor CVS, waaronder die van Holmes et al. Lloyd et al. Sharpe et al. Fukuda et al. Carruthers et al. en het Institute of Medicine. Het begrip 'Severe Exercise Intolerance Syndrome' is gerelateerd [30](#page=30). * **Criteria (Fukuda et al., 1994):** * Onverklaarde, persisterende of terugkerende vermoeidheid van meer dan 6 maanden, nieuw ontstaan, niet verbeterend door rust, en resulterend in significante vermindering van activiteiten [31](#page=31). * Minstens 4 symptomen gedurende minimaal 6 maanden uit een reeks van: geheugen/concentratiemoeilijkheden, keelpijn, gevoelige klieren, spierpijn, gewrichtspijn zonder zwelling, nieuwe hoofdpijn, onverkwikkende slaap, malaise na inspanning [31](#page=31). * **Exclusiecriteria:** Medische aandoeningen die de vermoeidheid verklaren, majeure depressie met psychotische/melancholische kenmerken of bipolaire stoornis, schizofrenie, dementie of psychose, anorexia/boulimia nervosa, alcohol-/middelenmisbruik (abstinentie van 2 jaar vereist), ernstige obesitas (BMI > 45) [32](#page=32). * **Etiologie/Pathofysiologie:** Veel hypothesen bestaan, maar overtuigend bewijs voor een directe oorzaak-gevolg relatie ontbreekt. Een complexe interactie tussen het centrale zenuwstelsel, immuunsysteem en hormonaal systeem wordt verondersteld. Hypothesen omvatten persisterende infecties (enterovirus, EBV, CMV, herpesvirus type 6, retrovirus, *Brucella*, *Yersinia*, *Bartonella*, *Borrelia*, *H. pylori*, *Candida albicans*, *Toxoplasma gondii*), RNA-ase-L activiteit, en intoxicaties (amalgaam, dioxine). Er is voorzichtigheid geboden met het trekken van snelle conclusies naar een enkelvoudige oorzaak-gevolg relatie [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). #### 3.1.5 Fibromyalgie (FM) * **Incidentie/Prevalentie:** 2-3% van de bevolking, neemt toe met de leeftijd. Vooral tussen 22-55 jaar, en vaker bij vrouwen (ratio 4:1) [40](#page=40). * **Etiopathogenese:** Evolutie van normale nociceptie naar chronische/diffuse pijn [40](#page=40). * **Definitie/Criteria (ACR 1990):** * Gegeneraliseerde pijn langer dan 3 maanden, aan beide zijden, zowel boven als onder de taille, en rond het axiale skelet [41](#page=41). * Minstens 11 van de 18 drukpuntlocaties (tender points) zijn pijnlijk bij digitale palpatie of met een dolorimeter [41](#page=41) [42](#page=42). * **Geassocieerde symptomen:** Moeheid, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen [41](#page=41). * **Nieuwe criteria (ACR 2010 en 2016):** Minder focus op tender points, meer aandacht voor andere symptomen en disfunctioneren, met een ernst-schaal [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). ### 3.2 Etiologie en pathofysiologie van FSS Hoewel de specifieke mechanismen per syndroom verschillen, is er vaak sprake van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Factoren zoals GI-motiliteit, viscerale hypersensitiviteit, veranderingen in het microbioom, intestinale inflammatie, postinfectieuze reacties, genetische aanleg en psychosociale factoren spelen een rol. Psychosociale dysfunctie, recente stress, lage 'self-rated health' en de ernst van de somatische klacht zijn belangrijke factoren gerelateerd aan psychiatrische comorbiditeit [14](#page=14) [18](#page=18) [19](#page=19) [22](#page=22). ### 3.3 Comorbiditeit en psychiatrische aspecten Psychiatrische comorbiditeit is frequent bij FSS. Factoren die hieraan bijdragen zijn recente stress, lage 'self-rated health', hoge 'severity' van de somatische klacht, en het aantal somatische klachten. 'Moeilijke' consultaties (perceptie van de arts), veelvuldig gebruik van gezondheidsvoorzieningen en medische comorbiditeit spelen eveneens een rol. De prevalentie van FGID's is hoog, zowel binnen de groep zelf als met andere FSS [13](#page=13) [14](#page=14) [21](#page=21). ### 3.4 Behandeling en management van FSS Behandelingen voor FSS kunnen variëren en omvatten onder andere: * **Fysieke reconditionering:** Hydrotherapie, reconditionering met progressieve belasting, relaxatie, massage, fietsschema's op basis van inspanningsproeven [37](#page=37) [58](#page=58). * **Medicatie:** Corticoïden, antidepressiva, antibiotica, immunoglobulines, antivirale middelen, vitaminen en mineralen [37](#page=37). * **Dieetmaatregelen:** "Hypoglycemisch" dieet, "anti-candida" dieet, glutenvrij dieet, lactosevrij dieet [37](#page=37). * **Psychologische interventies:** Cognitieve Gedragstherapie (CBT), Graded Exposure Therapie (GET) en Acceptance and Commitment Therapy (ACT) worden ondersteund door evidence [60](#page=60) [61](#page=61). * **Multidisciplinaire en interdisciplinaire samenwerking:** Essentieel voor de opvang en zorg van deze patiëntengroep, wat kan worden uitgewerkt in netwerken [59](#page=59). > **Tip:** Behandeling dient zo vroeg mogelijk te starten om onderhoudende factoren te minimaliseren en realistische doelstellingen te stellen richting een 'nieuw normaal' [60](#page=60). Een 'succesvolle' behandeling resulteert vaak in meer normale moeheid, minder dominante pijn, minder invaliderende klachten, een verhoogd activiteitenniveau en verbeterde QoL. Volledig herstel wordt door weinig patiënten gerapporteerd. Ernstige SOLK kunnen chronische of langdurige beelden zijn met blijvende kwetsbaarheid voor herval, zonder volledige restitutie, en vereisen begeleiding en coaching in de herstelfase [62](#page=62) [64](#page=64). > **Tip:** Wees kritisch ten opzichte van behandelingen zonder wetenschappelijke basis [37](#page=37). --- # Management en behandeling van SOLK en ALK Dit gedeelte behandelt de managementprincipes en behandelstrategieën voor Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Lichamelijk Onverklaarde Klachten (ALK), met de nadruk op een multidisciplinaire, evidence-based aanpak en het stellen van realistische doelen [50](#page=50) [51](#page=51). ### 4.1 Algemene principes van de aanpak De aanpak van SOLK en ALK deelt veel overeenkomsten met de behandeling van chronische pijn en chronische vermoeidheid. Een centrale pijler is de erkenning en herkenning van de klachten van de patiënt. Het vermijden van "medical shopping", waarbij patiënten van arts naar arts gaan op zoek naar een diagnose, is eveneens cruciaal [50](#page=50). Een belangrijk onderdeel van de behandeling is het bieden van een adequaat verklarend model. Dit omvat het aanbieden van een alternatief verklaringsmodel, met advies om de fixatie op een loutere biologische verklaring te verlaten. Het faciliteren van de overgang naar een biopsychosociaal model wordt hierbij verondersteld. Affirmatieve somatische geruststelling, waarbij de patiënt gerustgesteld wordt over de lichamelijke aard van de klachten zonder een specifieke biologische oorzaak te vinden, is een onderdeel van deze benadering [50](#page=50) [51](#page=51). > **Tip:** Het is essentieel om de patiënt te begeleiden naar een breder perspectief op hun klachten, waarbij psychologische en sociale factoren evenzeer erkend worden als lichamelijke componenten. De behandeling vereist een multidisciplinaire, en bij voorkeur interdisciplinaire, benadering binnen eenzelfde evaluatieplatform. Dit geldt met name voor disfunctioneren in de context van lichamelijk onverklaarde klachten zoals functionele gastro-intestinale stoornissen (FGID), abnormale vermoeidheid en chronische pijn [51](#page=51). ### 4.2 Behandelingstechnieken Diverse evidence-based behandelingsmethoden worden ingezet voor SOLK en ALK. #### 4.2.1 Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een hoeksteen in de behandeling van SOLK en ALK. CGT omvat psycho-educatie, activiteitenmanagement, vaardigheidstraining, stressreductietechnieken en relaxatieoefeningen. De focus ligt op het veranderen van disfunctionele gedachten en gedragingen die bijdragen aan het onderhouden van de klachten. Act Acceptance and Commitment Therapy (ACT) wordt ook genoemd als een vorm van CGT [50](#page=50) [60](#page=60) [61](#page=61). #### 4.2.2 Fysieke reconditionering Fysieke reconditionering speelt een belangrijke rol, met name bij patiënten met chronische vermoeidheid of pijn. Dit kan bestaan uit [50](#page=50): * **Hydrotherapie**: Reconditionering met progressief opgedreven belasting in warm water, eventueel aangevuld met subaquale massage. Dit biedt ook sociale interactie [58](#page=58). * **Fietsschema**: Op basis van een inspanningsproef op een hometrainer. Hoewel dit een gestructureerde aanpak biedt, kan het leiden tot grotere kans op non-compliance door gebrek aan controle en sociale interactie [58](#page=58). > **Tip:** De kwaliteit van de beweging is essentieel tijdens fysieke reconditionering, en individuele begeleiding met een programma op maat is cruciaal [58](#page=58). #### 4.2.3 Multidisciplinaire samenwerking De noodzaak van betere samenwerking in de opvang (diagnostiek en zorg) van deze patiëntengroep wordt benadrukt. Er wordt verwezen naar initiatieven zoals een netwerk rond abnormale vermoeidheid en pijn in Oost- en West-Vlaanderen, met samenwerking van het Universitair Ziekenhuis Gent (HVG). Het aanpakken van de pijnpunten in de huidige zorgstructuren is hierbij een belangrijk aandachtspunt [59](#page=59). #### 4.2.4 Graded Exposure Therapie (GET) en Graded Exercise Naast CGT wordt Graded Exposure Therapie (GET) en Graded Exercise als evidence-based behandelmethoden vermeld. Deze methoden helpen patiënten geleidelijk hun activiteitenniveau te verhogen, waarbij rekening gehouden wordt met hun fysieke grenzen [60](#page=60) [61](#page=61). #### 4.2.5 Medicatie Medicatie kan ter ondersteuning worden ingezet, met name bij comorbide stemmingsstoornissen of insomnia [60](#page=60). ### 4.3 Realistische doelstellingen en re-integratie Het stellen van realistische doelstellingen is fundamenteel voor een 'succesvolle' behandeling. Het uiteindelijke doel is niet altijd volledig herstel, maar eerder [60](#page=60) [62](#page=62): * Meer normale vermoeidheid en minder dominante pijn [62](#page=62). * Een teruggekeerde signaalfunctie van vermoeidheid [62](#page=62). * Andere klachten die minder invaliderend en prominent aanwezig zijn [62](#page=62). * Een verhoging van het activiteitenniveau [62](#page=62). * Een verbetering van de levenskwaliteit (Quality of Life - QoL) [62](#page=62). > **Tip:** Weinig patiënten rapporteren een volledig herstel, wat het belang van het stellen van haalbare doelen onderstreept [62](#page=62). Tevens wordt het belang benadrukt van het zo vroeg mogelijk aanpakken van de dimensie van werk en socio-professionele re-integratie. Dit omvat de inschakeling van gespecialiseerde diensten zoals GTB (Gespecialiseerde Training en Begeleiding) en VDAB (Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding), en progressieve of aangepaste (her)tewerkstelling [60](#page=60). ### 4.4 Valkuilen en dilemma's bij het omgaan met ALK consulten Het managen van consulten met ALK brengt specifieke valkuilen en dilemma's met zich mee voor de zorgverlener. Deze omvatten [65](#page=65): * Te weinig of te veel aandacht besteden aan de klachten [65](#page=65). * Niet of juist te veel meevoelen met de patiënt [65](#page=65). * Te veel gelegenheid geven tot klagen [65](#page=65). * Te weinig of te veel rekening houden met de leefsituatie [65](#page=65). * Te veel meegaan met de druk of manipulatie van de patiënt of diens omgeving [65](#page=65). * Te veel psychologiseren [65](#page=65). * De patiënt te veel belasten of juist teveel ontzien [65](#page=65). * Geïrriteerd geraken door de patiënt [65](#page=65). * Het teveel zelf willen oplossen [65](#page=65). * De patiënt onvoldoende motiveren [65](#page=65). * Onduidelijke uitspraken doen [65](#page=65). * Niet of onvoldoende samenwerken met verwijzers of andere disciplines [65](#page=65). * Het risico op de "The Boy Who Cried Wolf"-situatie [65](#page=65). > **Tip:** Een open, empathische houding, gecombineerd met duidelijke communicatie en een gestructureerd behandelplan, kan helpen deze valkuilen te vermijden. Multidisciplinaire samenwerking is hierbij van onschatbare waarde [65](#page=65). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | SOLK | Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, verwijzend naar fysieke klachten waarvoor (nog) geen objectieve medische verklaring gevonden kan worden. | | LOK | Lichamelijk onverklaarde klachten, een synoniem voor SOLK dat de nadruk legt op het ontbreken van een duidelijke medische oorzaak. | | ALK | Aanhoudende lichamelijke klachten, een bredere term die kan verwijzen naar zowel verklaarde als onverklaarde chronische lichamelijke klachten. | | MOK | Medisch onverklaarbare klachten, een term die gebruikt wordt om lichamelijke klachten aan te duiden waarvoor geen biomedische oorzaak is vastgesteld. | | CVS | Chronisch Vermoeidheidssyndroom, een complexe aandoening die wordt gekenmerkt door extreme vermoeidheid die niet verbetert met rust en gepaard gaat met diverse andere symptomen. | | FM | Fibromyalgie, een chronische aandoening die wijdverspreide spierpijn en gevoeligheid op specifieke drukpunten veroorzaakt, vaak geassocieerd met vermoeidheid en slaapstoornissen. | | FGID | Functionele gastro-intestinale aandoeningen, een groep aandoeningen van het spijsverteringskanaal waarbij structurele afwijkingen ontbreken, maar functionele stoornissen optreden zoals bij IBS en FD. | | IBS | Irritable Bowel Syndrome (Prikkelbare Darmsyndroom), een chronische functionele maag-darmstoornis gekenmerkt door buikpijn, een opgeblazen gevoel en veranderingen in de stoelgang. | | FD | Functionele Dyspepsie, een chronische aandoening van de bovenbuik die zich uit in klachten zoals maagpijn, een vol gevoel, vroegtijdige verzadiging en brandend maagzuur, zonder aanwijsbare organische oorzaak. | | Biopsychosociaal model | Een theoretisch raamwerk dat stelt dat gezondheid en ziekte worden beïnvloed door een complexe interactie van biologische, psychologische en sociale factoren. | | Centrale sensitisatie | Een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnprikkels, wat kan leiden tot een versterkte en langdurige pijnervaring, zelfs bij geringe stimulatie. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen bij een patiënt naast de primaire aandoening, die de behandeling en prognose kunnen beïnvloeden. | | Medical shopping | Het fenomeen waarbij patiënten met onverklaarde klachten herhaaldelijk verschillende artsen en specialisten raadplegen in de hoop op een definitieve diagnose en oplossing. | | Cognitieve Gedragstherapie (CGT) | Een vorm van psychotherapie die zich richt op het identificeren en veranderen van negatieve denkpatronen en gedragingen die bijdragen aan psychische klachten of problemen. | | Graded Exercise Therapy (GET) | Een behandelstrategie die een geleidelijke opbouw van fysieke activiteit omvat, bedoeld om de conditie en functie te verbeteren bij patiënten met chronische aandoeningen zoals CVS. | |aternationale diagnostische criteria | Gestandaardiseerde richtlijnen en criteria die worden gebruikt om een specifieke aandoening accuraat te diagnosticeren, zoals de ACR-criteria voor fibromyalgie. | | Psychosociale dysfunctie | Verstoringen in sociale interacties, relaties en psychologisch welzijn die van invloed kunnen zijn op iemands gezondheid en functioneren. | | Neurobiologie | De studie van het zenuwstelsel op biologisch niveau, inclusief de structuur, functie, ontwikkeling, farmacologie en pathologie ervan. | | Viscerale hypersensitiviteit | Een verhoogde gevoeligheid van de ingewanden voor prikkels, wat kan bijdragen aan symptomen zoals buikpijn en een opgeblazen gevoel bij functionele gastro-intestinale aandoeningen. | | Insomnie | Een slaapstoornis die wordt gekenmerkt door moeilijkheden met inslapen, doorslapen of een onbevredigende slaapkwaliteit, wat kan leiden tot vermoeidheid overdag. | | Burnout | Een staat van emotionele, fysieke en mentale uitputting die wordt veroorzaakt door langdurige of chronische stress, vaak gerelateerd aan werksituaties. |