Clinical Medicine

# Lipiden en lipoproteïnen Dit onderwerp biedt een overzicht van lipiden en lipoproteïnen, hun functies, metabolisme, classificatie en laboratoriumbepalingen in de context van klinische diagnostiek, met een focus op hun rol in cardiovasculaire ziekte [1](#page=1). ## 1. Lipiden en lipoproteïnen Lipiden zijn hydrofobe verbindingen die oplosbaar zijn in organische oplosmiddelen en nauwelijks in water. Ze zijn alomtegenwoordig in lichaamsweefsels en vervullen diverse essentiële rollen [1](#page=1): * Fungeren als hormonen of voorlopers van hormonen [1](#page=1). * Assisteren bij de spijsvertering [1](#page=1). * Dienen als bron van metabole brandstof en als energiereserve [1](#page=1). * Vormen functionele en structurele componenten van celmembranen [1](#page=1). * Zorgen voor isolatie ter ondersteuning van zenuwgeleiding of ter preventie van warmteverlies [1](#page=1). De voornaamste lipiden in plasma zijn cholesterol, triglyceriden en fosfolipiden. Vanwege hun slechte oplosbaarheid in water komen ze in het bloed uitsluitend voor als complexen met eiwitten, de lipoproteïnen [1](#page=1). ### 1.1 Indeling van lipoproteïnen Lipoproteïnen worden ingedeeld op basis van hun densiteit, wat gerelateerd is aan hun samenstelling van lipiden en proteïnen [3](#page=3). * **Hogere densiteit lipoproteïnen (bijvoorbeeld HDL):** Bevatten minder triglyceriden en meer proteïnen en cholesterol. Ze zijn dichter [3](#page=3). * **Lagere densiteit lipoproteïnen (bijvoorbeeld LDL, VLDL, chylomicronen):** Bevatten meer triglyceriden en minder proteïnen en cholesterol. Ze hebben een lagere densiteit [3](#page=3). ### 1.2 Metabolisme van lipoproteïnen Het lipidenmetabolisme in plasma verloopt via verschillende routes [4](#page=4): #### 1.2.1 Exogene route Deze route omvat de lipiden van dieetafkomst. Chylomicronen, gevormd in de darmwand, transporteren geabsorbeerde vetten naar perifere weefsels [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.2 Endogene route Deze route betreft lipiden van hepatische (lever) oorsprong. De lever produceert VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) partikels die triglyceriden transporteren naar perifere weefsels. Tijdens dit transport worden VLDL's omgezet in IDL (Intermediate-Density Lipoprotein) en vervolgens LDL (Low-Density Lipoprotein) [4](#page=4) [6](#page=6). #### 1.2.3 Omgekeerd of reverse cholesteroltransport Dit proces, voornamelijk uitgevoerd door HDL (High-Density Lipoprotein), transporteert overtollig cholesterol uit perifere weefsels terug naar de lever voor eliminatie [7](#page=7). ### 1.3 Dyslipidemie Dyslipidemieën zijn stoornissen in het lipidenmetabolisme die leiden tot veranderde concentraties of functies van plasma lipoproteïnen. Deze stoornissen, of in interactie met andere risicofactoren, bevorderen de ontwikkeling van atherosclerose [8](#page=8). * **Hyperlipoproteïnemieën** zijn de meest voorkomende vorm van dyslipidemie, gekenmerkt door verhoogde cholesterol- en/of triglyceridenconcentraties [8](#page=8). * Laboratoriumdiagnostiek is essentieel voor de differentiaaldiagnose van dyslipidemieën, aangezien klinische fenotypes vaak aspecifiek zijn [8](#page=8). * De Frederickson classificatie kan worden gebruikt, maar kan misleidend zijn door frequente overlap tussen de verschillende vormen [8](#page=8). ### 1.4 Bepaling van lipidenprofielen Een standaard lipidenprofiel omvat de bepaling van: * Totaal cholesterol (TC) [10](#page=10). * HDL-cholesterol (HDL-C) [10](#page=10). * Triglyceriden [10](#page=10). * LDL-cholesterol (LDL-C) [10](#page=10). * Non-HDL-cholesterol (Non-HDL-C) = Totaal cholesterol – HDL-C. Non-HDL-C omvat LDL-C, VLDL, IDL, lipoproteïne(a) en chylomicronen remnants [10](#page=10). Zowel LDL-C als non-HDL-C worden gebruikt om de behandeling te sturen. Non-HDL-C wordt door het National Institute for Health and Care Excellence aanbevolen als de voorkeursmarker voor het monitoren van lipidenverlagende therapie, omdat de standaardberekening van LDL-C onnauwkeuriger wordt bij lagere concentraties tijdens intensieve statinetherapie [10](#page=10). **Indicaties voor lipidenmeting:** Lipidenmetingen worden niet routinematig als screening uitgevoerd, maar alleen op indicatie bij patiënten met een verhoogd risico, waaronder [11](#page=11): * Patiënten met klinische manifestaties van hart- of vaatziekten vóór de leeftijd van 60 jaar [11](#page=11). * Patiënten met een familieanamnese van dergelijke ziekten [11](#page=11). * Patiënten met xanthomen, xanthelasmata of arcus lipoides vóór de leeftijd van 40 jaar [11](#page=11). * Patiënten met lipemisch plasma onder nuchtere omstandigheden [11](#page=11). * Patiënten met diabetes mellitus type 2 [11](#page=11). * Patiënten met hypertensie [11](#page=11). * Rokers [11](#page=11). * Patiënten met een Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m² [11](#page=11). #### 1.4.1 Totaal cholesterol (TC) Cholesterol is een essentiële bouwsteen van celmembranen en dient als metabool startpunt voor de synthese van steroïde hormonen, vitamine D en galzuren. Het is een kwantitatieve maat voor de hoeveelheid cholesterol in alle lipoproteïnen. Per dag wordt ongeveer 500 mg cholesterol via de voeding ingenomen en 2 g endogeen gevormd. Ongeveer 80% van het cholesterol is aanwezig in LDL. De concentratie van totaal cholesterol is een belangrijke voorspeller van cardiovasculaire ziekte op populatieniveau [12](#page=12). **Mogelijke oorzaken van afwijkende TC-waarden:** * **Verhoogd:** Familiale hypercholesterolemie, gemengde hyperlipidemie, hypothyreoïdie, acute fase reacties (bijvoorbeeld acuut myocardinfarct) [13](#page=13). * **Verlaagd:** Malabsorptie, hyperthyreoïdie, erfelijke hypolipidemieën (zeldzaam) [13](#page=13). Meerdere metingen met minimaal enkele maanden tussentijd zijn aangewezen [13](#page=13). #### 1.4.2 LDL-cholesterol (LDL-C) LDL-cholesterol wordt in de circulatie gevormd uit TG-rijke VLDL partikels die door de lever worden geproduceerd. Er is een verband tussen de LDL-concentratie en de incidentie van coronair hartlijden. LDL-C is het primaire doelwit bij de preventie van dyslipidemie-gerelateerde cardiovasculaire ziekten (CVZ) door middel van levensstijlaanpassingen en farmacologische interventies [18](#page=18). Verschillende methoden voor LDL-C bepaling bestaan: * **Friedewaldformule:** $LDL-C = TC – HDL-C – \frac{TG}{5}$ (alleen geldig indien TG < 350 mg/dL) [18](#page=18). * **Martin-Hopkins of directe LDL-C methoden:** Deze zijn accurater, vooral bij hogere TG-waarden [18](#page=18). #### 1.4.3 Triglyceriden (TG) Triglyceriden dienen als energiebron in weefsels en als energiedepot in vetweefsel. In nuchtere condities zijn TG voornamelijk aanwezig in VLDL en hun remnants. Postprandiaal zijn TG aanwezig in chylomicronen en hun remnants. De rol van TG als een causale, onafhankelijke marker van CVZ-risico is controversieel. De associatie van hypertriglyceridemie met atherosclerose-risico is minder sterk dan die voor hypercholesterolemie. Het risico is duidelijker geassocieerd met matige (2-10 mmol/L) dan met ernstige hypertriglyceridemie (>10 mmol/L) [19](#page=19). #### 1.4.4 HDL-cholesterol (HDL-C) HDL-cholesterol speelt een cruciale rol in het reverse cholesteroltransport. Een hogere HDL-C concentratie wordt over het algemeen geassocieerd met een lager cardiovasculair risico [17](#page=17) [7](#page=7). ### 1.5 Lipiden en atherosclerose Lipiden, met name LDL-cholesterol, spelen een centrale rol in de pathogenese van atherosclerose. Verhoogde LDL-concentraties dragen bij aan de vorming van atherosclerotische plaques [16](#page=16) [18](#page=18). ### 1.6 Metabool syndroom Het metabool syndroom, ook wel insulineresistentie syndroom genoemd, beschrijft de clustering van vijf risicofactoren, waarvan er minimaal drie aanwezig moeten zijn [21](#page=21): * Abdominale (viscerale) obesitas [21](#page=21). * Insulineresistentie met verhoogde glucoseconcentraties [21](#page=21). * Hypertensie [21](#page=21). * Hypertriglyceridemie [21](#page=21). * Lage concentratie HDL-cholesterol [21](#page=21). Het metabool syndroom is geassocieerd met een verhoogd risico op CVZ, type 2 diabetes en beroerte [21](#page=21). > **Tip:** Begrijp de verschillende routes van lipidenmetabolisme (exogeen, endogeen, reverse cholesteroltransport) en hoe stoornissen daarin kunnen leiden tot dyslipidemie. Dit is essentieel voor het interpreteren van laboratoriumuitslagen. > **Tip:** Wees bewust van de beperkingen van de Friedewaldformule voor LDL-C berekening, vooral bij patiënten met verhoogde triglyceriden. Directe metingen zijn betrouwbaarder in dergelijke gevallen. > **Tip:** Onthoud de criteria voor het metabool syndroom, aangezien dit een belangrijke cluster van cardiovasculaire risicofactoren vertegenwoordigt. --- # Tumormarkers Tumormarkers zijn moleculen die worden aangetroffen in bloed, urine of lichaamsweefsels, en waarvan de concentratie kan correleren met de aanwezigheid van kanker [22](#page=22). ### 2.1 Ideale eigenschappen van een tumormarker Een ideale tumormarker zou de volgende eigenschappen bezitten [23](#page=23): * Diagnose van maligniteit in een vroeg stadium mogelijk maken. * Correleren met de activiteit van de tumor (tumor burden). * Prognostische informatie verschaffen. * Orgaanspecifiek zijn. * Geen overlap vertonen tussen de waarden van de controlegroep en de studiepopulatie. ### 2.2 Beperkingen van tumormarkers In de praktijk zijn tumormarkers geen perfecte diagnostische middelen om de volgende redenen [25](#page=25): 1. **Specificiteit:** Stijgingen kunnen soms ook voorkomen bij benigne aandoeningen, en er is geen absolute orgaanspecificiteit. 2. **Sensitiviteit:** De sensitiviteit bij beginnende tumoren is niet optimaal. 3. **Variabiliteit:** Niet alle tumoren vertonen een typisch tumormerkerpatroon. 4. **Complementaire diagnostiek:** Er is altijd noodzaak aan beeldvorming en histologisch onderzoek naast tumormarkerbepalingen. > **Tip:** Normale waarden voor tumormarkers sluiten maligniteit niet uit [35](#page=35). ### 2.3 Klinische toepassingen van tumormarkers Ondanks hun beperkingen zijn tumormarkers wel zinvol in verschillende klinische contexten [26](#page=26): * **Screening:** Bijvoorbeeld PSA voor prostaatcarcinoom. * **Diagnostische hulp:** Bij het opsporen van de primaire tumorlocatie. * **Beoordeling agressiviteit:** Bepalen van de agressiviteit van een tumor. * **Behandeling opvolgen:** Monitoren van de respons op therapie. * **Monitoring post-therapie:** Opsporen van recidieven. > **Tip:** Tumormarkers worden best gebruikt tijdens de follow-up van maligniteiten (bijvoorbeeld voor RIZIV terugbetaling) [35](#page=35). > **Tip:** Bij vage klachten met een lage a priori kans op maligniteit dient men geen tumormarkers aan te vragen [35](#page=35). ### 2.4 Prostaat-specifiek antigeen (PSA) Prostaatcarcinoom staat op de vierde plaats qua kankerincidentie. PSA is een tumormarker die wordt gebruikt in de screening voor prostaatcarcinoom [28](#page=28). #### 2.4.1 PSA in screening: studies en controverses Er zijn twee belangrijke referentiestudies met betrekking tot PSA-screening [28](#page=28): * De Europese ERSPC-trial liet een significante daling zien van de mortaliteit bij screening vergeleken met een controlegroep [28](#page=28). * Deze resultaten werden echter niet bevestigd in de Amerikaanse PLCO-trial [28](#page=28). * In België wordt een PSA-meting voor opsporingsdoeleinden niet meer terugbetaald vanwege vervroeging van diagnose en overdiagnose [28](#page=28). #### 2.4.2 Verbetering van de specificiteit en interpretatie van PSA Om de specificiteit van PSA te verhogen, kunnen afgeleide parameters worden gebruikt [31](#page=31): * **Vrij PSA/totaal PSA ratio:** * Toename van de sensitiviteit bij een PSA-waarde beneden 4 µg/L [31](#page=31). * Toename van de specificiteit bij een PSA-waarde tussen 4 en 10 µg/L [31](#page=31). * **Prostaatvolume:** Betere interpretatie kan verkregen worden door rekening te houden met het volume van de prostaat (gemeten via echo) [31](#page=31). * **Progressiesnelheid PSA:** Een stijging van meer dan 0,75 µg/L per jaar wordt als verdacht beschouwd [31](#page=31). **Tabel: Kans op prostaatcarcinoom op basis van PSA-waarde** [32](#page=32) [33](#page=33). | PSA waarde (µg/L) | % kans op prostaatcarcinoom | | :---------------- | :-------------------------- | | 2 - 4 | 25 | | 4 - 10 | > 50 | | > 10 | > 10 | **Tabel: Kans op prostaatcarcinoom op basis van vrij PSA percentage** [34](#page=34). | Vrij PSA (%) | % kans op prostaatcarcinoom | | :----------- | :-------------------------- | | 5 - 10 | 28 | | 10 - 15 | 20 | | 15 - 20 | 16 | | 20 - 25 | 8 | | > 25 | 3 | ### 2.5 Aandachtspunten bij gebruik van tumormarkers Bij het gebruik van tumormarkers zijn er diverse aandachtspunten [35](#page=35): * **Primaire diagnose:** Voor de primaire diagnose van maligniteit blijft een biopsie essentieel. Tumormarkers geven hooguit een indicatie van maligniteit. * **Interpretatie:** Resultaten moeten steeds geïnterpreteerd worden in de context van alle beschikbare medische informatie. * **Methodeafhankelijkheid:** Resultaten zijn afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethode. Het is daarom belangrijk om opvolging steeds met dezelfde methode en in hetzelfde laboratorium te laten uitvoeren. * **Onverwachte resultaten:** Er dient speciale aandacht te zijn voor onverwachte resultaten. Herhalen van de analyse is aangewezen indien een resultaat onverwacht is, aangezien dit kan voortkomen uit interferentie. --- # Lichaaamsvochten Dit document bespreekt de laboratoriumdiagnostiek van verschillende lichaamsvochten, met een focus op cerebrospinaal vocht (CSV), ascites en pleuravocht, en de analyse van specifieke parameters voor diagnostische doeleinden. ## 3. Lichaaamsvochten ### 3.1 Cerebrospinaal vocht (CSV) De laboratoriumdiagnostiek van CSV is een essentieel proces bij de differentiële diagnose van somatische neurologische aandoeningen, met name bij vage of aspecifieke neurologische klachten. De analyse van CSV kan helpen bij het vaststellen van de aard en oorzaak van neurologische symptomen, zoals infecties, ontstekingen, bloedingen of tumoren [37](#page=37). #### 3.1.1 Analyseparameters en hun diagnostische waarde Verschillende parameters worden geanalyseerd in CSV om diagnostische inzichten te verkrijgen. Deze omvatten [37](#page=37): * **Totaal eiwit en albumine**: Verhoogde concentraties van totaal eiwit en albumine in CSV kunnen wijzen op een lekkage van de bloed-hersenbarrière, wat kan voorkomen bij infecties, ontstekingen, tumoren of na een hersenbloeding [38](#page=38) [39](#page=39). * **Beta-trace proteïne en tau-eiwit**: Deze eiwitten kunnen ook indicatoren zijn van neurologische aandoeningen, hoewel de specifieke diagnostische context hieruit niet volledig blijkt [37](#page=37) [39](#page=39). * **Glucose**: De concentratie van glucose in CSV, vaak uitgedrukt als de ratio ten opzichte van bloedglucose, is belangrijk. Een verlaagde glucose-liquor/bloed ratio kan wijzen op een infectie (met name bacteriële meningitis), ontsteking, ischemie, multiple sclerose of intoxicatie [37](#page=37) [39](#page=39). * **Rode bloedcellen (RBC)**: De aanwezigheid van RBC's in CSV is een sterke indicator voor een subarachnoïdale bloeding [37](#page=37) [39](#page=39). * **Witte bloedcellen (WBC)**: Een verhoogd aantal WBC's in CSV duidt op infecties, ontstekingen of tumoren. Een verlaagd aantal WBC's kan echter ook voorkomen bij bacteriële meningitis, tumormetastasen of na een hersenbloeding, wat de interpretatie complex maakt [37](#page=37) [39](#page=39). > **Tip:** De interpretatie van CSV-parameters is altijd in de context van de klinische presentatie van de patiënt en andere laboratoriumresultaten, zoals bloedwaarden [38](#page=38). #### 3.1.2 De bloed-hersenbarrière De bloed-hersenbarrière speelt een cruciale rol in de samenstelling van CSV. Deze barrière reguleert de passage van stoffen van het bloed naar de hersenen en het hersenvocht. Verstoringen van deze barrière, bijvoorbeeld door ontstekingen of infecties, kunnen leiden tot afwijkende concentraties van eiwitten en andere moleculen in het CSV [38](#page=38). ### 3.2 Ascites Ascites, de ophoping van vocht in de buikholte, vereist laboratoriumanalyse om de onderliggende oorzaak te achterhalen. De analyse van ascitesvocht omvat diverse parameters die helpen bij het onderscheiden van verschillende aandoeningen, met name die gerelateerd aan portale hypertensie en maligniteiten [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). #### 3.2.1 Serum-Ascites Albumine Gradiënt (SAAG) Een sleutelparameter bij de analyse van ascitesvocht is de Serum-Ascites Albumine Gradiënt (SAAG) . Deze gradiënt wordt berekend met de formule [43](#page=43): $$ \text{SAAG} = \text{albumine in serum} - \text{albumine in ascites} \quad (\text{g/L}) $$ * Een SAAG-waarde van **meer dan 11 g/L** is sterk suggestief voor portale hypertensie als oorzaak van de ascites, vaak geassocieerd met levercirrose [43](#page=43). * Lagere SAAG-waarden kunnen wijzen op andere oorzaken, zoals maligniteiten, infecties (bijvoorbeeld tuberculose) of pancreatitis [41](#page=41) [42](#page=42). > **Tip:** Naast de SAAG kunnen ook celgetal (met differentiatie), eiwitconcentratie, en microbiologische kweken van het ascitesvocht cruciaal zijn voor de diagnose [41](#page=41) [42](#page=42). ### 3.3 Pleuravocht Pleuravocht is het vocht dat zich bevindt in de ruimte tussen de longen en de borstwand. Afwijkingen in de hoeveelheid of samenstelling van dit vocht (pleuravochtuitstorting) kunnen duiden op diverse pathologische processen [44](#page=44) [45](#page=45). #### 3.3.1 Normale pleuravochtparameters In een normale situatie wordt gekenmerkt door helder pleuravocht met de volgende eigenschappen [46](#page=46): * **Uiterlijk**: Heldere vloeistof [46](#page=46). * **pH**: Rond de 7.6 [46](#page=46). * **Totaal eiwit**: Tussen 10-20 g/L [46](#page=46). * **Witte bloedcellen (WBC)**: Minder dan 1000 cellen per microliter ($< 1000/\mu L$) ] [46](#page=46). * **Glucose**: Vergelijkbaar met de bloedglucosewaarde [46](#page=46). * **LDH (Lactaatdehydrogenase)**: Minder dan 60% van de waarde in het bloed [46](#page=46). #### 3.3.2 Diagnostische interpretatie van pleuravocht Afwijkingen van deze normale parameters kunnen duiden op verschillende oorzaken, zoals infecties (bv. pneumonie, pleuritis), maligniteiten, hartfalen, of inflammatoire aandoeningen. Specifieke analyses, zoals de eiwitconcentratie, celgetal, glucose, LDH en eventuele cytologische of microbiologische onderzoeken, zijn essentieel om de etiologie te bepalen [45](#page=45) [46](#page=46). > **Tip:** Het onderscheid tussen een transudaat (vaak door systemische oorzaken zoals hartfalen) en een exudaat (vaak door lokale oorzaken zoals infectie of ontsteking) is cruciaal en wordt mede bepaald door de eiwit- en LDH-waarden in het pleuravocht, evenals de SAAG-ratio berekend met pleuravocht en serumwaarden [45](#page=45). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lipiden | Een klasse van hydrofobe verbindingen die oplosbaar zijn in organische oplosmiddelen en nagenoeg onoplosbaar in water. Ze spelen essentiële rollen als hormonen, in metabolisme, als energiebron en als structurele componenten van celmembranen. | | Lipoproteïnen | Complexen van lipiden en eiwitten die voorkomen in het bloedplasma. Vanwege de slechte wateroplosbaarheid van lipiden worden ze in het bloed getransporteerd in deze gebonden vorm. | | Cholesterol | Een essentiële bouwsteen van celmembranen en een metabool startpunt voor de synthese van steroïdhormonen, vitamine D en galzuren. Het is een belangrijke predictor van cardiovasculaire ziekte op populatieniveau. | | Triglyceriden | Vetten die dienen als energiebron in weefsels en als energiedepot in vetweefsel. Ze worden in nuchtere condities voornamelijk aangetroffen in VLDL en hun remnants, en postprandiaal in chylomicronen en hun remnants. | | Fosfolipiden | Een klasse van lipiden die essentieel zijn voor de structuur van celmembranen. Ze bestaan uit een hydrofiele kop en twee hydrofobe staarten, waardoor ze een dubbellaag kunnen vormen. | | Dyslipidemie | Een breed spectrum van stoornissen in het lipidenmetabolisme die resulteren in gewijzigde functies en/of concentraties van plasma lipoproteïnen. Dit kan bijdragen aan de ontwikkeling van atherosclerose. | | Atherosclerose | Een chronische inflammatoire ziekte van de slagaderwand die gekenmerkt wordt door de accumulatie van lipiden, ontstekingscellen en bindweefsel in de intima, leidend tot vernauwing van het bloedvat. | | Hyperlipoproteïnemieën | Een veelvoorkomende vorm van dyslipidemie die gekenmerkt wordt door verhoogde concentraties van lipoproteïnen in het bloed, zoals verhoogd totaal cholesterol, LDL-cholesterol en/of triglyceriden. | | Metabool syndroom | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een cluster van risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte en diabetes type 2, waaronder abdominale obesitas, insulineresistentie, hypertensie, hypertriglyceridemie en lage HDL-cholesterol. | | Tumormarkers | Stoffen die door kankercellen worden geproduceerd of door normale cellen als reactie op kanker. Ze kunnen worden gebruikt voor screening, diagnose, prognose en monitoring van kanker. | | Prostaat-specifiek antigeen (PSA) | Een enzym geproduceerd door cellen in de prostaatklier. Verhoogde niveaus in het bloed kunnen wijzen op prostaatcarcinoom, maar ook op andere prostaatgerelateerde aandoeningen. | | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. Analyse van CSV kan helpen bij het diagnosticeren van neurologische aandoeningen zoals infecties, ontstekingen en bloedingen. | | Ascites | Vochtophoping in de buikholte. De analyse van ascitesvocht, met name de SAAG-waarde, kan helpen bij het onderscheiden van oorzaken zoals portale hypertensie. | | Pleuravocht | Vocht dat zich ophoopt in de pleurale ruimte, de ruimte tussen de longen en de borstwand. Analyse kan helpen bij het vaststellen van oorzaken van pleurale effusie, zoals infectie of ontsteking. |

# Algemene introductie en diagnostische aanpak van bloedingsneigingen Dit onderwerp introduceert bloedingsziekten en bespreekt de initiële stappen bij het evalueren van een verhoogde bloedingsneiging, inclusief relevante laboratoriumtests. ## 1. Algemene introductie en diagnostische aanpak van bloedingsneigingen ### 1.1 Introductie tot bloedingsziekten Bloedingsziekten omvatten zowel erfelijke als verworven aandoeningen die leiden tot een verhoogde neiging tot bloeden. Deze kunnen zich manifesteren in diverse klinische presentaties, variërend van blauwe plekken bij peuters tot gastro-intestinale bloedingen na het starten van antitrombotica. De diagnose en aanpak vereisen een gestructureerde evaluatie van de hemostase [2](#page=2) [3](#page=3) [76](#page=76). ### 1.2 De initiële evaluatie van de stolling Bij een verdenking op een verhoogde bloedingsneiging is de eerste stap de evaluatie van de bloedplaatjes, de protrombinetijd (PT) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT). Deze tests geven een indicatie van de primaire hemostase (bloedplaatjes) en de intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke routes van de secundaire hemostase (stollingsfactoren) [10](#page=10) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.2.1 Bloedplaatjes Bloedplaatjes zijn essentieel voor de primaire hemostase en het stoppen van bloedingen op kleine vaatwanden. Een tekort aan of disfunctie van bloedplaatjes kan leiden tot petechiën en slijmvliesbloedingen. Een normale bloedplaatjescount op de initiële screening is een belangrijk gegeven [35](#page=35) [8](#page=8). #### 1.2.2 Protrombinetijd (PT) De protrombinetijd (PT) meet de tijd die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van een activator van de extrinsieke stolling, zoals tissue factor (TF). Een afwijkende PT duidt op een probleem in de extrinsieke stolling of de gemeenschappelijke route van de stolling. De PT wordt uitgedrukt in seconden, percentage van normaliteit, of de International Normalized Ratio (INR). De INR is een gestandaardiseerde meting die gebruikt wordt voor de monitoring van vitamine K-antagonisten (VKA's) en corrigeert voor variaties tussen laboratoria [10](#page=10). De formule voor de INR is: $$ \text{INR} = \frac{\text{PT van patiënt}}{\text{PT van referentieplasma}} $$ #### 1.2.3 Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) meet de tijd tussen het toevoegen van een activator van de intrinsieke stolling (bijvoorbeeld FXII) en het stollen van plasma. Een afwijkende aPTT wijst op een probleem in de intrinsieke stolling of de gemeenschappelijke route van de stolling. De aPTT wordt uitgedrukt in seconden [9](#page=9). > **Tip:** Een verlengde aPTT bij een normale PT suggereert een deficiëntie in de intrinsieke stolling (FXII, FXI, FIX, FVIII) of de aanwezigheid van een lupus anticoagulans [11](#page=11) [51](#page=51). ### 1.3 Interpretatie van afwijkende stollingstesten De combinatie van afwijkende of normale resultaten van de bloedplaatjes, PT en aPTT helpt bij het lokaliseren van de potentiële stoornis in de hemostase [8](#page=8). * **Normale bloedplaatjes, normale PT, sterk verlengde aPTT:** Dit wijst op een afwijking in de intrinsieke stolling. Mogelijke oorzaken zijn tekorten aan stollingsfactoren FXII, FXI, FIX, of FVIII, of de aanwezigheid van een lupus anticoagulans [11](#page=11) [51](#page=51) [8](#page=8). * **Verlengde PT, normale aPTT:** Dit duidt op een probleem met stollingsfactor FVII, die specifiek betrokken is bij de extrinsieke route [11](#page=11) [51](#page=51). * **Verlengde PT, verlengde aPTT:** Dit suggereert een afwijking die zowel de extrinsieke als de intrinsieke routes treft, wat duidt op een tekort aan stollingsfactoren die gemeenschappelijk zijn voor beide routes (FX, FV, FII, of fibrinogeen) [11](#page=11) [51](#page=51). ### 1.4 Bloedingspatronen als diagnostisch hulpmiddel Het klinische bloedingspatroon kan belangrijke aanwijzingen geven over de aard van de hemostase-stoornis [35](#page=35). | Kenmerk | Primaire hemostase (bv. bloedplaatjes) | Stollingsafwijking (bv. factoren) | | :------------------ | :------------------------------------- | :-------------------------------- | | Petechiën | + | - | | Hemartrose/spierbloeding | - | + | | Hematomen | + (zachte kern) | + (harde kern) | | Posttraumatisch | Onmiddellijk | Vertraagd | | Slijmvliesbloeding | Spontaan of na trauma | Minder frequent | **Voorbeeld:** Een jonge patiënt met recidiverende epistaxis en gemakkelijk blauwe plekken suggereert een probleem met de primaire hemostase, terwijl spontane gewrichtsbloedingen eerder wijzen op een stollingsfactor deficiëntie [3](#page=3) [76](#page=76). ### 1.5 Verworven versus erfelijke bloedingsziekten Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen erfelijke bloedingsziekten, zoals hemofilie of de ziekte van Von Willebrand, en verworven bloedingsziekten, die kunnen ontstaan door bijvoorbeeld medicatie (antitrombotica), leverziekte, vitamine K-deficiëntie, of auto-immune processen. De klinische geschiedenis, medicatiegebruik en familiegeschiedenis zijn hierbij essentieel [2](#page=2) [3](#page=3) [76](#page=76). --- # Erfelijke bloedingsziekten: hemofilie en ziekte van Von Willebrand Dit deel van de studiehandleiding biedt een gedetailleerd overzicht van hemofilie A en de ziekte van Von Willebrand, inclusief hun kenmerken, diagnostiek en behandelingsstrategieën, met illustratieve casusvoorbeelden. ### 1.1 Hemofilie Hemofilie is een X-gebonden recessieve erfelijke bloedingsziekte die wordt gekenmerkt door een tekort aan specifieke stollingsfactoren, voornamelijk factor VIII (hemofilie A) of factor IX (hemofilie B) [34](#page=34). #### 1.1.1 Klinisch beeld en ernst De ernst van de klinische symptomen bij hemofilie correleert met het resterende gehalte van de stollingsfactor in het bloed [37](#page=37). * **Ernstige hemofilie:** Een factor gehalte van minder dan 1% leidt tot spontane bloedingen, voornamelijk in gewrichten en spieren [37](#page=37). > **Tip:** Spontane gewrichtsbloedingen (hemartrose) zijn een kenmerkend symptoom van ernstige hemofilie [28](#page=28). * **Matig-ernstige hemofilie:** Met een factor gehalte tussen 1% en 5% treden bloedingen op na trauma of chirurgische ingrepen. Gewrichtsbloedingen kunnen incidenteel voorkomen [37](#page=37). * **Milde hemofilie:** Een factor gehalte tussen 5% en 40% resulteert in bloedingen die voornamelijk worden uitgelokt door trauma of chirurgie [37](#page=37). #### 1.1.2 Diagnostiek De diagnose van hemofilie wordt gesteld op basis van klinische presentatie en laboratoriumonderzoek. Belangrijke laboratoriumbevindingen zijn: * **Verlengde geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** Dit is een veelvoorkomende bevinding bij hemofilie, omdat het de intrinsieke route van de stolling weerspiegelt. Een voorbeeld van een afwijkende aPTT is 50.3 seconden (normaal 25.1 - 36.5 s) [32](#page=32) [33](#page=33). * **Normale Protrombinetijd (PT):** De PT blijft meestal binnen de normale grenzen [32](#page=32) [33](#page=33). * **Specifieke factorbepaling:** Een laag gehalte aan factor VIII coagulans bevestigt de diagnose hemofilie A. Een factor VIII gehalte van 10.8% (normaal 50.0 - 150.0%) wijst op hemofilie A. Factor IX coagulans blijft normaal bij hemofilie A [33](#page=33). > **Tip:** De ernst van hemofilie wordt bepaald door het percentage van de functionele stollingsfactor [36](#page=36). #### 1.1.3 Behandeling De huidige behandelingsstrategieën voor hemofilie richten zich op het herstellen van de deficientie van de stollingsfactor en omvatten: * **Stollingsfactorconcentraten:** Deze worden toegediend om het bloedingsrisico te verminderen. Er zijn concentraten met een langere werkingsduur beschikbaar [40](#page=40). * **Alternatieve therapieën:** Niet-stollingsfactor gerelateerde correctiemethoden, zoals bispecifieke antistoffen, bieden mogelijkheden voor subcutane toediening [40](#page=40). * **Gentherapie:** Dit is een veelbelovende toekomstige behandelingsoptie [40](#page=40). * **Desmopressine (DDAVP):** Deze medicatie kan worden gebruikt bij milde vormen van hemofilie A om de afgifte van endogeen factor VIII te stimuleren [40](#page=40). > **Example:** Een 47-jarige man met een geschiedenis van neusbloedingen sinds de adolescentie en melena kan hemofilie hebben. Een patiënt die na extractie van wijsheidstanden gedurende enkele dagen veel bloedde, kan eveneens hemofilie hebben [15](#page=15) [28](#page=28). ### 1.2 Ziekte van Von Willebrand (ZVV) De ziekte van Von Willebrand (ZVV) is de meest voorkomende erfelijke bloedingsstoornis en wordt veroorzaakt door kwantitatieve of kwalitatieve defecten in het Von Willebrand factor (vWF) [72](#page=72). #### 1.2.1 Rol van Von Willebrand factor De vWF speelt een cruciale rol in de hemostase op twee fronten: * **Primaire hemostase:** vWF faciliteert de adhesie van bloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand onder shear stress (vWF-BP under shear) [71](#page=71) [72](#page=72). * **Secundaire hemostase:** vWF fungeert als drager van factor VIII, waardoor de halfwaardetijd van factor VIII in het plasma verlengd wordt [71](#page=71) [72](#page=72). #### 1.2.2 Typen en ernst Er zijn verschillende subtypes van ZVV, variërend van mild tot ernstig [72](#page=72). #### 1.2.3 Diagnostiek De diagnose van ZVV vereist specifieke laboratoriumtesten: * **Verhoogd bloedingsrisico:** Symptomen kunnen bestaan uit hevige menstruatiebloedingen, tandvleesbloedingen en frequente neusbloedingen [65](#page=65) [66](#page=66). * **Anemie:** Patiënten kunnen anemie ontwikkelen door chronisch bloedverlies, wat zich manifesteert in een laag hemoglobine (Hb) en MCV, en reticulocytose [67](#page=67) [68](#page=68). * **Normale PT en aPTT:** De PT en aPTT zijn doorgaans normaal, evenals de bloedplaatjes en fibrinogeen [69](#page=69). * **Specifieke vWF bepalingen:** Een laag vWF-antigeen (vWF:Ag) en een laag vWF-activiteit (vWF:Act) zijn kenmerkend voor ZVV. Een vWF:Ag van 17% en vWF:Act van 15% zijn significant verlaagd [70](#page=70). * **Factor VIII gehalte:** Het factor VIII gehalte kan verlaagd zijn in ZVV, aangezien vWF de drager is van factor VIII. Een factor VIII gehalte van 63% kan voorkomen bij ZVV [70](#page=70) [71](#page=71). > **Example:** Een 21-jarige vrouw met hevige maandstonden, tandvleesbloedingen en frequente neusbloedingen, die na een tandextractie veel bloedde, kan de ziekte van Von Willebrand hebben [65](#page=65) [66](#page=66). #### 1.2.4 Behandeling De behandeling van ZVV is afhankelijk van de ernst en het type. Opties zijn: * **Transfusie met vWF-concentraat:** Dit is geïndiceerd bij ernstige vormen van de ziekte [72](#page=72). * **Desmopressine (DDAVP):** Dit medicijn kan de afgifte van vWF uit de opslagplaatsen stimuleren en is effectief bij mildere vormen [72](#page=72) [74](#page=74). * **Tranexaminezuur (Exacyl):** Dit is een antifibrinolytisch middel dat de afbraak van bloedstolsels remt en wordt gebruikt om bloedingen te verminderen, met name bij maandstonden. Het kan 1 gram 3-4 maal daags bij start van de menstruatie worden ingenomen [72](#page=72) [74](#page=74). * **Hormonale therapie:** Het overwegen van een combinatiepil of minipil kan helpen bij het reguleren van hevige menstruatiebloedingen [74](#page=74). * **Vermijden van NSAID's:** Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) dienen vermeden te worden, omdat ze de bloedplaatjesfunctie kunnen beïnvloeden [74](#page=74). * **Desmopressinetest:** Een desmopressinetest kan nuttig zijn ter voorbereiding op toekomstige chirurgische ingrepen [74](#page=74). --- # Verworven bloedingsziekten en specifieke casussen Dit onderwerp behandelt verworven bloedingsstoornissen, met een focus op verworven hemofilie en vitamine K-tekort, geïllustreerd met gedetailleerde casusanalyses. ### 3.1 Verworven hemofilie Verworven hemofilie is een zeldzame auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van antistoffen tegen een specifieke stollingsfactor, meestal factor VIII (FVIII). Dit leidt tot een ernstige bloedingsneiging [13](#page=13). #### 3.1.1 Diagnose en behandeling van verworven hemofilie De diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen en laboratoriumonderzoek dat een tekort aan een specifieke stollingsfactor aantoont, in combinatie met de aanwezigheid van specifieke antistoffen [13](#page=13). De behandeling van verworven hemofilie richt zich op twee hoofddoelen: 1. **Eradicatie van de antistof:** Dit kan worden bereikt met immunosuppressieve therapie, zoals corticosteroïden en rituximab (een anti-CD20 antilichaam gericht tegen B-lymfocyten) [13](#page=13). 2. **Herstel van de hemostase:** Acuut bloedingsmanagement kan plaatsvinden met rFVIIa (recombinant factor VIIa) of een bispecifieke antistof gericht tegen FIXa en FX [13](#page=13) [14](#page=14). ### 3.2 Vitamine K-tekort Vitamine K is essentieel voor de synthese van verschillende stollingsfactoren in de lever, waaronder factor II, VII, IX, en X, evenals de anticoagulantia proteïne C en S. Een tekort aan vitamine K kan leiden tot een verlengde protrombinetijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), en een verhoogd bloedingsrisico [57](#page=57). #### 3.2.1 Oorzaken van vitamine K-tekort Vitamine K-tekort kan diverse oorzaken hebben [57](#page=57): * **Onvoldoende inname:** Zeldzaam bij gezonde volwassenen, maar kan voorkomen bij ouderen of patiënten die weinig verse groenten en fruit consumeren [57](#page=57). * **Malabsorptie:** Aandoeningen van het maag-darmkanaal, zoals de ziekte van Crohn met uitgebreide darmresecties, kunnen leiden tot malabsorptie van vitamine K. Behandeling met cholestyramine (Questran) kan ook de absorptie van vetoplosbare vitaminen, waaronder vitamine K, verminderen [47](#page=47) [54](#page=54). * **Verminderde synthese/verhoogd verbruik:** Infecties, zoals pneumonie, in combinatie met antibiotica-gebruik kunnen het microbioom dat vitamine K produceert verstoren [57](#page=57). * **Vitamine K-antagonisten:** Medicatie zoals coumarines (bijvoorbeeld warfarine, phenprocoumon, acenocoumarol) remmen de werking van vitamine K [62](#page=62). #### 3.2.2 Klinische presentatie en laboratoriumbevindingen De klinische presentatie van vitamine K-tekort omvat de ontwikkeling van hematomen en bloedingen. Typische patiënten kunnen oud zijn, een dieet met weinig verse groenten en fruit hebben, en recent een infectie hebben doorgemaakt waarvoor antibiotica zijn gebruikt. Laboratoriumonderzoek toont typisch een verlengde PT en aPTT, met een daling van de vitamine K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X), terwijl factor V normaal blijft [53](#page=53) [57](#page=57). #### 3.2.3 Behandeling van vitamine K-tekort De behandeling bestaat uit het toedienen van vitamine K (bijvoorbeeld Konakion). De PT dient na 8 uur gecontroleerd te worden om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen. Bij ernstige bloedingen of bij patiënten die coumarines gebruiken en een snel effect van vitamine K nodig hebben, kan een vitamine K-afhankelijk factorenconcentraat (zoals een 4-factorenconcentraat) worden overwogen [56](#page=56) [57](#page=57) [61](#page=61). ### 3.3 Specifieke casussen #### 3.3.1 Casus 1: Vrouw 26 jaar met diffuse ecchymoses Een 26-jarige vrouw, die recent een vaginale partus had ondergaan (juli 2024), presenteerde zich in oktober 2024 met sinds enkele weken diffuse ecchymoses op armen en benen. Daarnaast rapporteerde ze hematurie, rectaal bloedverlies, tandvleesbloedingen en zeer hevige menstruaties in de afgelopen maand. Dit klinische beeld kan wijzen op verworven hemofilie, hoewel andere oorzaken van bloedingsneiging overwogen moeten worden [4](#page=4) [5](#page=5). #### 3.3.2 Casus 2: Man 19 jaar met psoashematoom Een 19-jarige jongeman ervoer op 22 augustus 2015 plotselinge hevige pijn in de linkerlies bij het opstaan vanuit een stoel. Na tien dagen van toenemende pijn werd hij opgenomen op de spoeddienst. De diagnose werd gesteld op een psoashematoom. Na vier weken opname was hij rolstoelgebonden, kon hij het been niet meer belasten, vertoonde hij quadricepsatrofie en had hij een volledige uitval van de nervus femoralis. Dit benadrukt de mogelijke complicaties van uitgebreide hematomen op zenuwfuncties [22](#page=22) [26](#page=26). #### 3.3.3 Casus 3: Man 78 jaar met uitgebreid huid-spier hematoom Een 78-jarige man presenteerde zich met een zeer uitgebreid huid-spier hematoom na een griepprik in de rechter deltoideus. Zijn medische voorgeschiedenis is significant [41](#page=41) [45](#page=45): * Ziekte van Crohn sinds 1967 met anale fistels, rechter hemicolectomie en uitgebreide dundarmresecties [47](#page=47) [54](#page=54). * Diabetes mellitus sinds 1991 met diabetische nefropathie en chronische nierinsufficiëntie [47](#page=47) [54](#page=54). * Ankyloserende spondylitis sinds 2017 [47](#page=47) [54](#page=54). * Gebruik van cholestyramine (Questran) sinds augustus 2017 wegens diarree [47](#page=47) [54](#page=54). * BLWI en behandeling met moxifloxacine (Avelox) in september 2017 [47](#page=47) [54](#page=54). * Griepvaccinatie in oktober 2017 [48](#page=48) [54](#page=54). Zijn medicatie omvatte Coversyl, Amlor, Lasix, Selozok, Lipitor, Asaflow (aspirine 160 mg), Omeprazole, Natriumbicarbonaat, insuline, Imodium, Questran en Avelox [49](#page=49). Laboratoriumonderzoek toonde normale bloedplaatjes (200 10^9/L), een sterk verlengde PT (>120 sec, PT <10%) en een licht verlengde aPTT (40 sec). De combinatie van een sterk verlengde PT met normale bloedplaatjes en een licht verlengde aPTT kan wijzen op een tekort aan gemeenschappelijke factoren (Fibrinogeen, Factor II, V, X) of specifieker op een vitamine K-tekort of antagonisme, waarbij vooral de PT sterk verlengd is door een daling van de vitamine K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X) [50](#page=50) [52](#page=52) [53](#page=53). Bevestiging volgde met factorbepalingen: Factor II 3.1%, Factor VII 3.8%, Factor X 1.4%, en Factor V 89%. Dit leidde tot de diagnose van verworven vitamine K-tekort. De behandeling bestond uit het toedienen van vitamine K en controle van de PT na 8 uur. De cholestyramine in combinatie met mogelijke verminderde inname door ziekte en eventuele antibiotica-gebruik waren waarschijnlijke oorzaken voor het vitamine K-tekort [47](#page=47) [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.3.4 Casus 4: Vrouw 66 jaar met melena en vitamine K-antagonisten Een 66-jarige vrouw met een mitralis/aorta hartklepvervanging en gebruik van vitamine K-antagonisten (coumarines) presenteerde zich met melena. Ze had een Hb van 6 g/dl en een INR van 6 (wat correspondeert met een PT van 50 seconden en 15% van de normale activiteit) [58](#page=58) [59](#page=59). Het behandelingsplan omvatte: 1. **Correctie van de stolling:** Toediening van vitamine K (eventueel herhaald) en een 4-factorenconcentraat [61](#page=61). 2. **Investigatie en correctie van de bloedingsplaats:** Opsporen en behandelen van de bron van het bloedverlies [61](#page=61). 3. **Herstart van antistolling:** Tijdelijk laagmoleculair heparine (LMWH) kon als overbrugging worden gebruikt [63](#page=63). Het mechanisme van coumarines is het antagonisme van vitamine K, wat leidt tot de synthese van niet-functionele stollingsfactoren. De halfwaardetijden van deze factoren variëren, waarbij factor VII de kortste halfwaardetijd heeft (ongeveer 6-7 uur), gevolgd door factor IX (18-24 uur), factor X (40-50 uur), en factor II (48-60 uur). Dit verklaart waarom de PT sneller verslechtert en herstelt dan de aPTT bij wijzigingen in coumarine-antistolling [62](#page=62) [64](#page=64). ### 3.4 Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia (HHT) / Ziekte van Rendu-Osler-Weber Hoewel dit geen verworven bloedingsziekte is, wordt HHT genoemd als een voorbeeld van een erfelijke bloedingsstoornis. Het wordt gekenmerkt door teleangiëctasieën in slijmvliezen (neus, mond, gastro-intestinaal) en arterioveneuze malformaties (AVM's) in organen zoals de longen, hersenen en lever. Klinische manifestaties kunnen invaliderende neusbloedingen, gastro-intestinale bloedingen en symptomen gerelateerd aan AVM's omvatten, zoals desaturatie door pulmonale shunts, beroertes of hersenabcessen door pulmonale AVM's, en high-output hartfalen door lever-AVM's. Het is een autosomaal dominante aandoening met een prevalentie van ongeveer 1 op 5000 [19](#page=19) [21](#page=21). ### 3.5 Overige relevante informatie * **IJzersuppletie:** Bij bloedverlies, met name ijzergebreksanemie, is het belangrijk om ijzertherapie niet te vergeten. Orale ijzerpreparaten zoals Fe derisomaltose of Fe carboxymaltose kunnen worden gebruikt, waarbij aandacht besteed moet worden aan mogelijke bijwerkingen zoals constipatie, maaglast, zwarte stoelgang, en de noodzaak om ze niet met melkproducten in te nemen. Fe derisomaltose heeft mogelijk een lager risico op hypofosfatemie dan Fe carboxymaltose [75](#page=75). > **Tip:** Bij de interpretatie van bloedingsstoornissen is het cruciaal om de specifieke labwaarden (PT, aPTT, bloedplaatjes) te relateren aan de klinische presentatie en de medische voorgeschiedenis van de patiënt om tot de juiste diagnose en behandeling te komen. De casus van de man van 78 jaar illustreert hoe medicatie (Questran, moxifloxacine) en een onderliggende ziekte (Crohn) kunnen bijdragen aan een verworven bloedingsstoornis door vitamine K-tekort. --- # Ziekte van Rendu-Osler-Weber (HHT) De ziekte van Rendu-Osler-Weber (HHT) is een autosomaal dominante vasculaire malformatie die gekenmerkt wordt door teleangiëctasieën en arterioveneuze malformaties (AVM's) in verschillende organen [19](#page=19). ### 4.1 Kenmerken van teleangiëctasieën en arterioveneuze malformaties #### 4.1.1 Teleangiëctasieën Teleangiëctasieën zijn kleine, verwijde bloedvaatjes die zich voornamelijk manifesteren in de slijmvliezen [19](#page=19). * **Locaties:** Neus, mond en het gastro-intestinale kanaal [19](#page=19). * **Klinische manifestaties:** * Invaliderende neusbloedingen, die typisch toenemen vanaf de adolescentie [19](#page=19). * Gastro-intestinale bloedingen; het fenotype kan hierin wisselend zijn binnen families [19](#page=19). #### 4.1.2 Arterioveneuze malformaties (AVM's) AVM's zijn abnormale verbindingen tussen slagaders en aders, zonder tussenkomst van haarvaten. Deze kunnen voorkomen in diverse organen en leiden tot specifieke complicaties. ##### 4.1.2.1 Pulmonale arterioveneuze vasculaire malformaties / fistels * **Hemodynamische weerslag:** Deze kunnen leiden tot een rechter-naar-linker shunt (R-L shunt), wat resulteert in desaturatie van het bloed [21](#page=21). * **Risico's:** * Beroerte (in plaats van longembolie) [21](#page=21). * Hersenabcessen [21](#page=21). ##### 4.1.2.2 AVM's in de lever * **Type malformaties:** Arterioveneus, arterioportaal en/of portoveneus [21](#page=21). * **Risico:** High-output hartfalen [21](#page=21). ##### 4.1.2.3 AVM's in de hersenen * **Risico:** Intracraniële bloedingen [21](#page=21). #### 4.1.3 Epidemiologie en overerving * De ziekte is autosomaal dominant overerfbaar [19](#page=19). * De prevalentie wordt geschat op 1 op de 5000 personen [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemofilie | Hemofilie is een groep erfelijke bloedingsstoornissen waarbij het bloed niet goed stolt door een tekort aan bepaalde stollingsfactoren, voornamelijk factor VIII (Hemofilie A) of factor IX (Hemofilie B). Dit kan leiden tot ernstige bloedingen, zowel inwendig als uitwendig. | | Ziekte van Von Willebrand | De ziekte van Von Willebrand is de meest voorkomende erfelijke bloedingsstoornis, gekenmerkt door een tekort aan of een disfunctie van het Von Willebrand factor (vWF). Deze factor speelt een cruciale rol bij de primaire hemostase door bloedplaatjes aan te hechten aan de beschadigde vaatwand en fungeert ook als drager voor factor VIII. | | Ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW/HHT) | Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia (HHT), ook bekend als de ziekte van Rendu-Osler-Weber, is een erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door de vorming van teleangiëctasieën (kleine, verwijde bloedvaten) in slijmvliezen en arterioveneuze malformaties (AVM's) in verschillende organen. Dit kan leiden tot recidiverende bloedingen. | | Protrombinetijd (PT) | De protrombinetijd (PT) is een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee bloed stolt. Het evalueert de extrinsieke en gemeenschappelijke paden van de bloedstolling. Een verlengde PT kan wijzen op een tekort aan bepaalde stollingsfactoren, zoals de vitamine K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X), of op leverziekten. | | aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) | De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) is een bloedtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke paden van de bloedstolling evalueert. Een verlengde aPTT kan duiden op afwijkingen in stollingsfactoren zoals factor VIII, IX, XI, of XII, of op de aanwezigheid van lupus anticoagulans. | | Lupus anticoagulans | Lupus anticoagulans is een auto-antilichaam dat de bloedstolling kan beïnvloeden, vaak resulterend in een verlengde aPTT. Hoewel het geassocieerd wordt met trombose, kan het bij sommige patiënten ook een verhoogde bloedingsneiging veroorzaken, met name bij het gebruik van bepaalde antistollingsmedicatie. | | Hemartrose | Hemartrose is de medische term voor bloeding in een gewricht. Dit kan leiden tot pijn, zwelling en beperkte mobiliteit van het gewricht. Hemartrose is een veelvoorkomend symptoom bij patiënten met ernstige hemofilie of andere stoornissen van de bloedstolling. | | Epistaxis | Epistaxis is de medische term voor neusbloedingen. Recidiverende of hevige epistaxis kan een symptoom zijn van een onderliggende bloedingsstoornis, zoals de ziekte van Von Willebrand of de ziekte van Rendu-Osler-Weber. | | Teleangiëctasieën | Teleangiëctasieën zijn kleine, zichtbare, verwijde bloedvaten, meestal in de huid of slijmvliezen. Ze ontstaan door dilatatie van de capillairen en kunnen voorkomen bij verschillende aandoeningen, waaronder de ziekte van Rendu-Osler-Weber (HHT), waar ze leiden tot recidiverende bloedingen. | | Arterioveneuze malformatie (AVM) | Een arterioveneuze malformatie (AVM) is een abnormale verbinding tussen arteriën en venen, waarbij het capillaire netwerk wordt omzeild. Dit kan leiden tot een verhoogde bloedstroom en een verhoogd risico op bloedingen, beroertes of hartfalen, afhankelijk van de locatie. | | Verworven hemofilie | Verworven hemofilie is een zeldzame auto-immuunziekte waarbij het lichaam antistoffen produceert tegen stollingsfactor VIII. Dit leidt tot een ernstig tekort aan factor VIII en een verhoogde bloedingsneiging, die plotseling kan optreden bij volwassenen zonder eerdere voorgeschiedenis van hemofilie. | | Vitamine K-tekort | Een vitamine K-tekort kan leiden tot een verminderde aanmaak van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X). Dit resulteert in een verlengde protrombinetijd (PT) en verhoogde bloedingsneiging. Oorzaken zijn onder andere malabsorptie, ondervoeding of het gebruik van vitamine K-antagonisten. | | INR (International Normalized Ratio) | De INR is een gestandaardiseerde maat die wordt gebruikt om de protrombinetijd (PT) te rapporteren, vooral bij patiënten die vitamine K-antagonisten (zoals warfarine) gebruiken. Het vergelijkt de PT van de patiënt met een normale referentietijd, wat helpt bij het monitoren van de antistollingstherapie. |

# Indeling en kenmerken van bottumoren Dit onderwerp beschrijft de classificatie van bottumoren in primaire en secundaire (metastasen), en behandelt de kenmerken van verschillende goedaardige bottumoren zoals osteoom, osteochondroom, chondroom en reuzencellentumor. ### 1.1 Indeling van bottumoren Bottumoren kunnen worden ingedeeld in twee hoofdcategorieën: * **Primaire bottumoren:** Deze tumoren ontstaan oorspronkelijk in het botweefsel zelf. Ze kunnen zowel goedaardig (benigne) als kwaadaardig (maligne) zijn. * **Secundaire bottumoren (botmetastasen):** Dit zijn tumoren die ontstaan door uitzaaiing (metastase) van een kwaadaardige tumor elders in het lichaam naar het bot. Botmetastasen zijn altijd kwaadaardig. ### 1.2 Goedaardige bottumoren Goedaardige bottumoren groeien langzaam, zijn goed begrensd en zaaien niet uit. #### 1.2.1 Osteoom * **Wat is het?** Een benigne botwoekering, bestaande uit compact bot. * **Waar?** Voornamelijk in de schedel en aangezichtsbeenderen, zoals de sinus frontalis of de kaak. * **Wie?** Meestal volwassenen. De tumor wordt vaak toevallig ontdekt op röntgenfoto's. * **Kenmerken:** Groeit doorgaans langzaam en is meestal pijnloos. Soms kunnen cosmetische problemen of obstructie van structuren (zoals sinussen) optreden. * **Behandeling:** Chirurgische verwijdering is enkel geïndiceerd bij symptomatische tumoren. #### 1.2.2 Osteochondroom * **Wat is het?** De meest voorkomende goedaardige bottumor. Het is een tumor van bot en kraakbeen, gekenmerkt door bot dat bedekt is met een kraakbeenkapje. * **Waar?** Voornamelijk gelokaliseerd in de lange pijpbeenderen, zoals het femur (dijbeen), tibia (scheenbeen) en humerus (opperarmbeen). * **Wie?** Vaak kinderen en tieners. * **Kenmerken:** Meestal een pijnloos knobbeltje. Soms kan het druk uitoefenen op nabijgelegen zenuwen of bloedvaten. De groei stopt meestal na de puberteit. * **Behandeling:** Verwijdering is enkel nodig bij klachten of wanneer er een risico is op compressie van omliggende structuren. #### 1.2.3 Chondroom * **Wat is het?** Een benigne tumor die ontstaat uit kraakbeenweefsel. * **Waar?** Meestal gelokaliseerd in de hand- en voetbeenderen. * **Wie?** Volwassenen, vaak tussen de 30 en 50 jaar. * **Kenmerken:** Langzaam groeiend en doorgaans pijnloos, soms met zwelling. Er bestaat een zeldzame mogelijkheid dat een chondroom kwaadaardig wordt en transformeert tot een chondrosarcoom. * **Behandeling:** Chirurgische verwijdering wordt overwogen bij symptomen of een verhoogd risico op fracturen. #### 1.2.4 Reuzencellentumor (Giant Cell Tumor, GCT) * **Wat is het?** Een benigne, maar lokaal agressieve tumor, die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van osteoclast-achtige reuzencellen. * **Waar?** Typisch gelokaliseerd in de epifyse (groeischijf) van lange botten, zoals het distale deel van het femur of het proximale deel van de tibia. * **Wie?** Meestal jongvolwassenen tussen de 20 en 40 jaar. * **Kenmerken:** Kan leiden tot pijn, zwelling en bewegingsbeperking. De tumor kan het bot uitdunnen, wat het risico op pathologische fracturen verhoogt. Zeer zeldzaam kan GCT kwaadaardig worden of uitzaaien naar de longen. * **Behandeling:** Curettage (uitschrapen) van de tumor, gevolgd door opvulling van het defect met bot, of soms een resectie. * **Algemene symptomen van goedaardige tumoren:** Palpabele of zichtbare zwelling, pijn (pijnlijk of pijnloos), en soms pathologische fracturen. * **Behandeling van goedaardige tumoren:** Excisie van de tumoren. Bij onvolledige verwijdering kan recidief optreden, wat in zeldzame gevallen amputatie kan vereisen. ### 1.3 Kwaadaardige bottumoren Kwaadaardige bottumoren zijn tumoren die invasief groeien, kunnen uitzaaien en destructief zijn voor het bot. #### 1.3.1 Primaire kwaadaardige bottumoren (bijv. osteosarcoom) * **Osteosarcoom:** * **Wie?** Komt voor bij kinderen en jongvolwassenen, typisch tussen 10 en 25 jaar. * **Waar?** Meestal gelokaliseerd in de pijpbeenderen. * **Symptomen:** Pijn, een harde, goed afgelijnde zwelling, en pathologische fracturen. De huid erboven kan warmer aanvoelen. Er is een neiging tot snelle metastasering naar de longen. * **Diagnostiek:** Röntgenfoto's (RX), CT-scans, MRI-scans, botscans, botbiopsie, bloedonderzoek en CT-scans van de longen. * **Behandeling:** Chirurgie (tumorexcisie, eventueel met ledemaatsparende chirurgie of amputatie), vaak gecombineerd met radiotherapie en chemotherapie. De prognose is verbeterd dankzij cytostatica en immunotherapie. #### 1.3.2 Secundaire kwaadaardige bottumoren (botmetastasen) * **Oorsprong:** Ontstaan vanuit primaire tumoren, met name van de borst, long, en prostaat. * **Waar?** Meestal gelokaliseerd in de wervels, bekken, en ribben. * **Symptomen:** * Zeer hevige pijnklachten. * Fracturen (pathologisch). * Intense vermoeidheid. * Nausea en gewichtsverlies als gevolg van hypercalciëmie (verhoogd calciumgehalte in het bloed). * **Diagnostiek:** Röntgenfoto's (RX), CT-scans, MRI-scans, botscans, en bloedonderzoek (inclusief calcium, alkalische fosfatase (ALP), en tumormarkers; onderzoek naar de primaire tumor). * **Behandeling:** * **Pijnstilling:** Door radiotherapie en analgetica (paracetamol, NSAID's, opiaten). * **Radiotherapie:** Voor pijnverlichting en om het fractuurrisico te verlagen. * **Medicamenteus:** * Bisfosfonaten: Remmen osteoclasten, verminderen tumorprogressie en het fractuurrisico. Cave: risico op osteonecrose van de kaak. * Immunotherapie. * Chemotherapie: Indien dit de levenskwaliteit kan verbeteren. * Hormoontherapie: Zeer effectief bij hormoongevoelige borst- en prostaattumoren. * **Chirurgie:** * Bij compressie van het ruggenmerg door wervelmetastasen (neurologische urgentie). * Stabilisatie van pathologische fracturen, met name bij patiënten met een redelijke levensverwachting, om snelle pijnvermindering, kortere ziekenhuisopname en minder complicaties te bewerkstelligen. --- # Kwaadaardige bottumoren en botmetastasen Dit onderwerp behandelt de belangrijkste kwaadaardige primaire bottumoren, met een focus op osteosarcoom, en de secundaire kwaadaardige tumoren van het bot (botmetastasen), inclusief hun symptomen, diagnostiek en behandelingsstrategieën. ### 2.1 Primaire kwaadaardige bottumoren: osteosarcoom Osteosarcoom is de meest voorkomende primaire kwaadaardige bottumor, die voornamelijk voorkomt bij kinderen en jongvolwassenen, typisch tussen de 10 en 25 jaar oud. Deze tumoren ontstaan in de lange pijpbeenderen. #### 2.1.1 Symptomen van osteosarcoom De typische symptomen van osteosarcoom omvatten: * **Pijn:** Vaak het eerste symptoom, kan persisterend zijn. * **Zwelling:** Een harde, goed aflijnende zwelling die palpabel is. * **Pathologische fracturen:** Botbreuken die optreden na minimale of geen trauma, als gevolg van de aantasting van het bot door de tumor. * **Verhoogde huidtemperatuur:** De huid boven de tumor kan warmer aanvoelen. * **Snelle metastasering:** Osteosarcoom heeft een neiging tot snelle uitzaaiing, voornamelijk naar de longen. #### 2.1.2 Diagnostiek van osteosarcoom De diagnostiek van osteosarcoom omvat een combinatie van beeldvormende technieken en laboratoriumonderzoek: * **Radiografie (RX):** Kan initiële afwijkingen in het bot laten zien. * **Computertomografie (CT):** Wordt gebruikt voor gedetailleerde beoordeling van de tumoruitbreiding en detectie van longmetastasen. * **Magnetische resonantie (MRI):** Essentieel voor het beoordelen van de uitgebreidheid van de tumor in de weke delen en het bot, en de relatie tot omliggende structuren. * **Botscan:** Kan de mate van botbetrokkenheid en de aanwezigheid van eventuele andere botmetastasen in kaart brengen. * **Botbiopsie:** Noodzakelijk voor de definitieve histologische diagnose en gradering van de tumor. * **Bloedonderzoek:** Kan dienen als ondersteuning, hoewel er geen specifieke tumormarkers zijn voor osteosarcoom. * **CT-longen:** Specifiek om metastasen in de longen op te sporen. #### 2.1.3 Behandeling van osteosarcoom De behandeling van osteosarcoom is multidisciplinair en omvat: * **Chirurgie:** Gericht op het verwijderen van de tumor. Dit kan variëren van een lokale, spaarzame resectie tot een amputatie, afhankelijk van de uitgebreidheid van de tumor en de betrokkenheid van vitale structuren. * **Chemotherapie:** Systemische behandeling met cytostatica is een cruciaal onderdeel van de behandeling om micrometastasen te bestrijden en de prognose te verbeteren. * **Radiotherapie:** Kan aanvullend worden ingezet, hoewel osteosarcoom relatief radioresistent is. #### 2.1.4 Prognose van osteosarcoom Dankzij de vooruitgang in chemotherapie en immunotherapie is de prognose voor osteosarcoom aanzienlijk verbeterd. ### 2.2 Secundaire kwaadaardige tumoren van het bot: botmetastasen Botmetastasen zijn de meest voorkomende kwaadaardige tumoren van het bot. Ze ontstaan door uitzaaiing van tumoren die primair in andere organen zijn ontstaan. #### 2.2.1 Primaire tumoren die metastaseren naar bot De meest voorkomende primaire tumoren die botmetastasen veroorzaken zijn tumoren van de borst, longen en prostaat. #### 2.2.2 Locaties van botmetastasen Botmetastasen worden het meest frequent aangetroffen in: * Wervels * Bekken * Ribben #### 2.2.3 Symptomen van botmetastasen De symptomen van botmetastasen zijn vaak ernstig en kunnen leiden tot aanzienlijke morbiditeit: * **Zeer hevige pijnklachten:** Dit is het meest prominente symptoom en kan invaliderend zijn. * **Fracturen:** Net als bij primaire bottumoren kunnen metastasen leiden tot pathologische fracturen. * **Intense vermoeidheid:** Vaak gerelateerd aan de onderliggende maligniteit en de gevolgen van metastasering. * **Nausea en gewichtsverlies:** Deze symptomen kunnen optreden, met name in geval van hypercalciëmie. * **Hypercalciëmie:** Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, dat ernstige symptomen kan veroorzaken zoals nausea, braken, obstipatie en cognitieve stoornissen. #### 2.2.4 Diagnostiek van botmetastasen De diagnostiek van botmetastasen is vergelijkbaar met die van primaire bottumoren: * **Radiografie (RX):** Kan de aanwezigheid van destructieve laesies in het bot aantonen. * **Computertomografie (CT):** Gebruikt voor gedetailleerde beeldvorming en beoordeling van de uitbreiding. * **Magnetische resonantie (MRI):** Belangrijk voor de beoordeling van metastasen, met name in de wervelkolom en de detectie van neurologische compressie. * **Botscan:** Zeer sensitief voor de detectie van botmetastasen door de verhoogde botactiviteit rondom de laesies. * **Bloedonderzoek:** Cruciaal voor de detectie van hypercalciëmie, verhoogde alkalische fosfatase (ALP) en specifieke tumormarkers die geassocieerd zijn met de primaire tumor. #### 2.2.5 Behandeling van botmetastasen De behandeling van botmetastasen is gericht op pijnbestrijding, het voorkomen van fracturen, het behouden van levenskwaliteit en het vertragen van de progressie van de ziekte: * **Pijnstilling:** Een centrale pijler van de behandeling. * **Radiotherapie:** Zeer effectief voor pijnverlichting en het verminderen van het fractuurrisico. * **Analgetica:** Inclusief paracetamol (PCM), niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en opiaten, afhankelijk van de ernst van de pijn. * **Medicamenteuze behandeling:** * **Bisfosfonaten:** Deze middelen remmen de activiteit van osteoclasten, wat leidt tot een vertraging van de progressie van botdestructie en een verkleining van het fractuurrisico. Een belangrijke bijwerking is osteonecrose van de kaak. * **Immunotherapie en chemotherapie:** Worden ingezet afhankelijk van het type primaire tumor en de algemene conditie van de patiënt, met name indien de levenskwaliteit ermee verbeterd kan worden. * **Hormoontherapie:** Zeer doeltreffend bij hormoongevoelige borst- en prostaattumoren. * **Heelkunde:** * **Bij compressie van het ruggenmerg (RM):** Dit is een neurologische urgentie en vereist snelle chirurgische interventie om verdere zenuwschade te voorkomen. * **Stabilisatie van pathologische fracturen:** Indien de patiënt een redelijke levensverwachting heeft, kan chirurgische stabilisatie de pijn verminderen, de mobiliteit verbeteren en complicaties na een fractuur voorkomen. * **Preventieve chirurgie:** Kan worden overwogen om een dreigende fractuur te voorkomen, wat leidt tot snellere pijnvermindering, kortere opnameduur en minder complicaties. --- # Behandelingsstrategieën voor bottumoren en metastasen Dit onderwerp biedt een overzicht van de diverse behandelingsmogelijkheden voor zowel primaire bottumoren als botmetastasen, waarbij een breed scala aan therapeutische benaderingen wordt belicht. ### 3.1 Indeling van bottumoren Bottumoren kunnen worden onderverdeeld in primaire tumoren, die ontspringen uit het botweefsel zelf (goedaardig of kwaadaardig), en secundaire tumoren, die metastasen zijn van tumoren elders in het lichaam en altijd kwaadaardig zijn. #### 3.1.1 Goedaardige bottumoren Goedaardige bottumoren kenmerken zich door langzame groei en het ontbreken van invasieve expansie of metastasering. ##### 3.1.1.1 Osteoom * **Definitie:** Een goedaardige botwoekering, vaak bestaande uit compact bot. * **Locatie:** Voornamelijk in de schedel en het aangezicht, zoals in de sinussen of kaak. * **Kenmerken:** Meestal asymptomatisch en langzaam groeiend. Klachten kunnen ontstaan door cosmetische problemen of obstructie van sinussen. * **Behandeling:** Chirurgische verwijdering is geïndiceerd bij symptomatische tumoren. ##### 3.1.1.2 Osteochondroom * **Definitie:** De meest voorkomende goedaardige bottumor, bestaande uit bot met een kraakbeenkapje. * **Locatie:** Meestal in de lange pijpbeenderen zoals het femur, tibia en humerus. * **Kenmerken:** Vaak een pijnloze zwelling, kan druk uitoefenen op zenuwen of bloedvaten. Groei stopt doorgaans na de puberteit. * **Behandeling:** Verwijdering is noodzakelijk bij klachten of wanneer er een risico op compressie is. ##### 3.1.1.3 Chondroom * **Definitie:** Een goedaardige tumor die ontstaat uit kraakbeenweefsel. * **Locatie:** Meestal in de hand- en voetbeenderen. * **Kenmerken:** Langzaam groeiend, vaak asymptomatisch, soms gepaard gaande met zwelling. Er bestaat een zeldzame kans op kwaadaardige transformatie tot een chondrosarcoom. * **Behandeling:** Chirurgische resectie bij symptomen of risico op fractuur. ##### 3.1.1.4 Reuzencellentumor (Giant Cell Tumor, GCT) * **Definitie:** Een goedaardige, maar lokaal agressieve tumor, gekenmerkt door de aanwezigheid van osteoclast-achtige reuzencellen. * **Locatie:** Vaak in de epifyse van lange botten, zoals het distale femur of de proximale tibia. * **Kenmerken:** Kan leiden tot pijn, zwelling en bewegingsbeperking. Uitdunnen van bot vergroot het fractuurrisico. Zeer zelden kan GCT maligne transformeren of longmetastasen veroorzaken. * **Behandeling:** Curettage (uitschrapen) gevolgd door botvulling, of in sommige gevallen resectie. #### 3.1.2 Kwaadaardige bottumoren Kwaadaardige bottumoren omvatten primaire bottumoren en botmetastasen. ##### 3.1.2.1 Primaire kwaadaardige bottumoren * **Osteosarcoom:** * **Epidemiologie:** Komt voornamelijk voor bij kinderen en jonge volwassenen (10-25 jaar). * **Locatie:** Meest frequent in de pijpbeenderen. * **Symptomen:** Pijn, palpabele en harde, goed afgelijnde zwelling, pathologische fracturen, en een warm aanvoelende huid boven de tumor. Snelle metastasering naar de longen is karakteristiek. * **Diagnostiek:** Röntgenfoto's (RX), computertomografie (CT), magnetische resonantie (MR) beeldvorming, botscintigrafie, botbiopsie, bloedonderzoek, en CT-scans van de longen. * **Behandeling:** Combinatie van chirurgie (sparend of amputatie) en eventueel radiotherapie en chemotherapie. ##### 3.1.2.2 Secundaire kwaadaardige bottumoren (Botmetastasen) * **Oorsprong:** Ontstaan vanuit primaire tumoren, met name van de borst, long en prostaat. * **Locatie:** Meest frequent voorkomend in de wervelkolom, het bekken en de ribben. * **Symptomen:** Zeer hevige pijn, pathologische fracturen, extreme vermoeidheid, misselijkheid en gewichtsverlies ten gevolge van hypercalciëmie. * **Diagnostiek:** Röntgenfoto's (RX), CT, MR beeldvorming, botscintigrafie, en bloedonderzoek (met name calciumgehalte, alkalische fosfatase en tumormarkers). Onderzoek naar de primaire tumor is essentieel. ### 3.2 Behandelingsmodaliteiten voor bottumoren en metastasen De behandeling van bottumoren en botmetastasen is multidisciplinair en afhankelijk van het type tumor, de uitgebreidheid, de locatie en de algemene conditie van de patiënt. #### 3.2.1 Symptoommanagement en pijnstilling * **Doel:** Verbeteren van de levenskwaliteit door het bestrijden van pijn en het voorkomen van complicaties. * **Pijnstilling:** Kan variëren van paracetamol (PCM) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) tot opiaten, afhankelijk van de intensiteit van de pijn. * **Radiotherapie:** Zeer effectief voor pijnverlichting en ter preventie van fracturen. #### 3.2.2 Medicamenteuze interventies * **Bifosfonaten:** * **Werkingsmechanisme:** Remmen de activiteit van osteoclasten, wat leidt tot vermindering van tumorprogressie en een verlaagd fractuurrisico. * **Caveat:** Er is een risico op osteonecrose van de kaak. * **Chemotherapie:** * **Indicatie:** Wordt ingezet wanneer de levenskwaliteit van de patiënt significant kan verbeteren. * **Immunotherapie:** * **Toepassing:** Een steeds belangrijker wordende behandelingsoptie, mede dankzij de vooruitgang in deze therapeutische modaliteit. * **Hormoontherapie:** * **Indicatie:** Zeer doeltreffend bij hormoongevoelige borst- en prostaattumoren. #### 3.2.3 Chirurgie * **Indicaties:** * **Compressie van het ruggenmerg:** Dit is een neurologische urgentie die onmiddellijke chirurgische interventie vereist. * **Stabilisatie van pathologische fracturen:** Indien de patiënt een redelijke levensverwachting heeft, kan stabilisatie van een gebroken bot helpen bij herstel en pijnvermindering. * **Preventieve chirurgie:** Kan leiden tot snelle pijnvermindering, een kortere ziekenhuisopname en minder complicaties. > **Tip:** De prognose voor patiënten met osteosarcoom is aanzienlijk verbeterd door de ontwikkeling van nieuwe cytostatica en immunotherapiën. > **Tip:** Bij botmetastasen is een multidisciplinaire aanpak cruciaal, waarbij radiologen, oncologen, chirurgen en palliatieve zorgverleners nauw samenwerken. > **Tip:** Bij de behandeling met bifosfonaten is een goede mondhygiëne essentieel om het risico op osteonecrose van de kaak te minimaliseren. > **Tip:** De keuze voor chirurgische behandeling bij bottumoren hangt sterk af van het type tumor (goedaardig versus kwaadaardig), de agressiviteit, de locatie en de mate van aantasting van het omliggende weefsel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bottumor | Een abnormaliteit in het botweefsel die kan variëren van goedaardig tot kwaadaardig, met verschillende oorzaken en behandelingen. | | Botmetastase | Secundaire bottumoren die ontstaan wanneer kanker uit een ander deel van het lichaam uitzaait naar het botweefsel, en deze zijn altijd kwaadaardig. | | Goedaardige bottumor | Een tumor die niet verspreidt naar andere delen van het lichaam, langzaam groeit en meestal niet levensbedreigend is, hoewel deze wel lokale problemen kan veroorzaken. | | Kwaadaardige bottumor | Een tumor die agressief groeit, omliggende weefsels kan binnendringen en kan uitzaaien naar andere delen van het lichaam, wat een ernstige prognose met zich meebrengt. | | Osteoom | Een benigne (goedaardige) botwoekering die meestal bestaat uit compact bot en vaak voorkomt in de schedel en aangezichtsbeenderen, doorgaans zonder symptomen. | | Osteochondroom | De meest voorkomende goedaardige bottumor, bestaande uit bot met een kraakbeenkapje, die typisch ontstaat in de lange pijpbeenderen van kinderen en tieners. | | Chondroom | Een goedaardige tumor die ontstaat uit kraakbeencellen, meestal voorkomend in de hand- en voetbeenderen bij volwassenen, en zelden kwaadaardig wordt. | | Reuzencellentumor (GCT) | Een goedaardige maar lokaal agressieve tumor die bestaat uit osteoclast-achtige reuzencellen, vaak voorkomend in de epifyse van lange botten bij jongvolwassenen. | | Osteosarcoom | Een primaire kwaadaardige bottumor die voornamelijk voorkomt bij kinderen en jongvolwassenen, gekenmerkt door pijn, zwelling en een hoog risico op metastasering naar de longen. | | Pathologische fractuur | Een botbreuk die optreedt in een bot dat reeds is verzwakt door een onderliggende aandoening, zoals een tumor of osteoporose, zonder dat er een significant trauma is geweest. | | Curettage | Een chirurgische procedure waarbij weefsel wordt uitgeschraapt of weggehaald met een curette, vaak gebruikt bij de behandeling van goedaardige bottumoren of cysten. | | RX | Röntgenfoto, een veelgebruikte beeldvormende techniek die gebruik maakt van röntgenstraling om interne structuren van het lichaam te visualiseren en botafwijkingen te detecteren. | | CT | Computertomografie, een geavanceerde beeldvormingstechniek die een reeks röntgenbeelden gebruikt om gedetailleerde dwarsdoorsneden van het lichaam te creëren, nuttig voor het beoordelen van tumoren en metastasen. | | MRI | Magnetische resonantie-imaging, een beeldvormingstechniek die sterke magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van organen en weefsels te produceren, zeer nuttig voor het visualiseren van zacht weefsel en botten. | | Botscan | Een nucleaire beeldvormingstechniek waarbij een radioactieve stof wordt gebruikt om botmetabolisme te visualiseren, zeer gevoelig voor het detecteren van botmetastasen. | | Bifosfonaten | Een klasse van medicijnen die worden gebruikt om botverlies te remmen en botdichtheid te verhogen, voornamelijk bij de behandeling van osteoporose en botmetastasen door de activiteit van osteoclasten te onderdrukken. | | Hypercalciëmie | Een te hoog calciumgehalte in het bloed, wat kan optreden bij botmetastasen en ernstige symptomen kan veroorzaken zoals vermoeidheid, misselijkheid en verwardheid. | | Osteoclast | Een groot meerkernig botcel die verantwoordelijk is voor botresorptie, het proces waarbij botweefsel wordt afgebroken; hun activiteit is verhoogd bij botmetastasen. | | Tumormarkers | Stoffen in het bloed of andere lichaamsvloeistoffen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van kanker of die worden gebruikt om de effectiviteit van een behandeling te volgen. |

# Eerste zorgen aan de baby Dit hoofdstuk beschrijft de initiële medische en verzorgende handelingen die direct na de geboorte aan een pasgeboren baby worden verleend, inclusief observaties en metingen [10](#page=10). ### 1.1 Belangrijke initiële handelingen Direct na de geboorte vinden er diverse cruciale handelingen plaats die de overgang van de foetale naar de extra-uteriene omgeving faciliteren en de gezondheid van de baby waarborgen [10](#page=10). #### 1.1.1 Skin-to-skin contact Skin-to-skin contact, waarbij de baby onmiddellijk na de geboorte op de blote borst van de ouder wordt gelegd, is een essentiële eerste stap. Dit bevordert de binding tussen ouder en kind, reguleert de lichaamstemperatuur van de baby, stabiliseert de ademhaling en hartslag, en kan pijnprikkels verminderen [10](#page=10) [11](#page=11). #### 1.1.2 Afbinden van de navelstreng Het afbinden van de navelstreng gebeurt met aandacht voor de controle van de navelbloedvaten. Dit is een belangrijke stap om de bloedcirculatie tussen moeder en kind te scheiden [10](#page=10) [12](#page=12). #### 1.1.3 Toekennen van de Apgar score De Apgar score is een belangrijk instrument om de fysiologische conditie van de pasgeborene te evalueren kort na de geboorte. Deze score wordt doorgaans toegekend op de 1e, 5e en 10e minuut na de geboorte. De score beoordeelt vijf parameters: hartslag, ademhaling, spiertonus, reflexirritabiliteit en kleur, elk met een maximum van 2 punten. Een score van 7-10 wordt als normaal beschouwd, 4-6 als matig abnormaal en 0-3 als ernstig abnormaal [10](#page=10) [13](#page=13). #### 1.1.4 Identificatie, wegen en meten Het correct identificeren van de baby is van cruciaal belang. Na identificatie worden de baby gewogen en gemeten [10](#page=10) [14](#page=14). * **Lengte:** De gemiddelde lengte van een pasgeborene varieert tussen 48 en 52 cm. De lengte wordt gemeten van de kruin (vertex) tot de hiel met gestrekte beentjes [15](#page=15). * **Schedelomtrek:** De gemiddelde schedelomtrek bedraagt 35 tot 36 cm. De schedelomtrek kan beïnvloed worden door de ligging van de baby in de baarmoeder, het bekken van de moeder, een zware partus of een kunstverlossing [15](#page=15). #### 1.1.5 Toediening van vitamine K Vitamine K wordt toegediend, oraal of intramusculair, om bloedingen te voorkomen. Pasgeborenen hebben een verhoogd risico op vitamine K-deficiëntie bloedingen (VKDB) [10](#page=10) [16](#page=16). #### 1.1.6 Algemeen nazicht en observatie Naast de directe medische handelingen is een grondig algemeen nazicht door observatie van groot belang. Dit omvat de beoordeling van diverse aspecten van de baby [10](#page=10) [17](#page=17). ##### 1.1.6.1 Huid en haar * **Vernix caseosum:** De aanwezigheid van vernix caseosum, een witte, vettige substantie die de huid beschermt in de baarmoeder, wordt geobserveerd [17](#page=17) [18](#page=18). * **Lanugo haartjes:** De aanwezigheid van fijne, donzige lanugo haartjes kan ook worden opgemerkt [17](#page=17). ##### 1.1.6.2 Hoofd Het hoofd van de baby wordt nauwkeurig onderzocht, waarbij de fontanellen en schedelnaden worden geobserveerd [19](#page=19). * **Fontanellen:** Een gebombeerde fontanel kan wijzen op intracraniële overdruk, terwijl een ingevallen fontanel kan duiden op deshydratatie [19](#page=19). * **Schedelnaden:** De schedelnaden worden beoordeeld op hun positie en onderlinge relatie [19](#page=19). ##### 1.1.6.3 Gezicht en ogen * **Naevus flammeus:** Kleine, rode, vlamachtige vlekken, ook wel bekend als 'wijnvlekken', die zich kunnen voordoen op het voorhoofd, boven de lip, rond de ogen of in de nek, worden genoteerd [20](#page=20). * **Milie:** Kleine witte bultjes, milie genaamd, worden eveneens geobserveerd [20](#page=20). * **Conjunctivale bloedingen:** Rode bloeduitstortingen onder het bindvlies (conjunctiva) die veroorzaakt worden door de druk tijdens de geboorte, worden genoteerd [21](#page=21). ##### 1.1.6.4 Thorax * **Borstjes:** Gezwollen borstjes kunnen zowel bij meisjes als jongens voorkomen [22](#page=22). * **Tepeltjes:** Vochtafscheiding uit de tepeltjes kan eveneens bij beide geslachten worden waargenomen [22](#page=22). ##### 1.1.6.5 Rug * **Spina bifida:** De rug wordt gecontroleerd op de aanwezigheid van spina bifida, een aangeboren afwijking van het ruggenmerg [23](#page=23). * **Mongolenvlek:** Een blauwe, niet verheven vlek, vaak gelokaliseerd aan de onderzijde van de rug, staat bekend als een mongolenvlek [23](#page=23). ##### 1.1.6.6 Geslachtsorganen * **Jongen:** Bij jongens wordt de penis gecontroleerd op fimosis en wordt de indaling van de testes nagegaan [24](#page=24). * **Meisje:** Bij meisjes wordt gecontroleerd of de grote schaamlippen (labia majora) de kleine schaamlippen (labia minora) en clitoris volledig bedekken. De aanwezigheid van wit slijmverlies en de doorgankelijkheid van de anus worden ook beoordeeld [24](#page=24). ##### 1.1.6.7 Ledematen De ledematen van de baby worden zorgvuldig gecontroleerd op afwijkingen of anomalieën [25](#page=25). ##### 1.1.6.8 Neurologische status De neurologische status van de baby wordt beoordeeld door het observeren van verschillende reflexen [26](#page=26): * **Grijpreflex:** De baby grijpt objecten die de handpalm raken [26](#page=26). * **Moro-reflex:** Een schrikreactie waarbij de baby de armen en benen spreidt bij een plotseling geluid of beweging [26](#page=26). * **Voetzoolreflex:** Het buigen van de tenen bij aanraking van de voetzool [26](#page=26). * **Zoek-en zuigreflex:** Essentieel voor voeding, waarbij de baby naar een stimulans in de wang draait en begint te zuigen [26](#page=26). * **Slikreflex:** De reflex om voedsel door te slikken [26](#page=26). * **Loopreflex – Babinski reflex:** De Babinski reflex is het spreiden van de tenen bij aanraking van de voetzool; de loopreflex is een automatische beweging van de benen wanneer de baby rechtop wordt gehouden, lijkend op lopen [26](#page=26). * **Nekstrekreflex – reflex van Swordman:** De nekstrekreflex zorgt ervoor dat het hoofd van de baby zich naar één kant draait en de arm aan die kant strekt, terwijl de andere arm buigt [26](#page=26). > **Tip:** Het correct uitvoeren en interpreteren van de Apgar score en de neurologische reflexen vereist oefening en kennis van de normale bevindingen bij een pasgeborene [13](#page=13) [26](#page=26). > **Voorbeeld:** Bij het beoordelen van de Apgar score krijgt een baby die na 1 minuut stevig huilt, goed beweegt, een snelle hartslag heeft en roze van kleur is, een hoge score. Als de baby na 10 minuten nog steeds lusteloos is en bleek blijft, kan dit wijzen op een onderliggend probleem dat verder onderzoek vereist [13](#page=13). * * * # Zorg aan de kraamvrouw De postpartale zorg voor de kraamvrouw omvat algemene en verloskundige observaties, evenals specifieke vaardigheden voor haar verzorging [29](#page=29) [30](#page=30). ### 2.1 Algemene observaties van de kraamvrouw Algemene observaties richten zich op vitale functies, hematologische aspecten, en de dagelijkse behoeften zoals defecatie, voeding en rust [31](#page=31). #### 2.1.1 Bloeddruk De bloeddruk wordt gemeten binnen zes uur na de partus en vervolgens de eerste 24 uur elke vier uur [32](#page=32). * **Risico op hypotensie:** Symptomen omvatten bleekheid, een slap gevoel, zweten en algeheel onwel voelen. Oorzaken kunnen bedlegerigheid, vermoeidheid, bloedverlies of anemie zijn [32](#page=32). * **Risico op hypertensie:** Dit kan voortkomen uit essentiële hypertensie, zwangerschapsvergiftiging of pre-eclampsie [32](#page=32). #### 2.1.2 Pols en temperatuur De pols wordt de eerste 24 uur elke vier uur gemeten, daarna tweemaal daags. Een routine temperatuurmeting is niet altijd noodzakelijk [33](#page=33). * **Aandachtspunten pols:** Een lichte verhoging in de eerste dagen is normaal. Een verhoogde pols, in combinatie met andere symptomen, kan duiden op pathologie zoals infectie, bloeding of flebitis [33](#page=33). * **Aandachtspunten temperatuur:** Koude rillingen en een verhoging tot 38°C in de eerste 24 uur zijn normaal. Een temperatuur boven 38°C is meestal pathologisch en kan wijzen op endometritis, cystitis, mastitis, flebitis of veneuze trombose [33](#page=33). #### 2.1.3 Hematologische veranderingen Bloedonderzoek kan leiden tot verhoogde leucocyten en CRP, wat kan wijzen op een infectie [34](#page=34). * **Anemie:** Een verlaagd hemoglobinegehalte (lager dan 10 g/dl) kan leiden tot anemie, met symptomen als vermoeidheid, duizeligheid en tintelingen. Het beleid is afhankelijk van de arts en kan bestaan uit ijzerpreparaten of toegediende packed cells [34](#page=34). #### 2.1.4 Bloedgroep Rhesus negatief Bij een Rhesus-negatieve moeder met een Rhesus-positieve baby is er een kans op Rhesus-immunisatie (vorming van antistoffen) [35](#page=35). * **Beleid:** Toediening van anti-D gammaglobulinen (Rhogam®) binnen 72 uur na de partus is noodzakelijk [35](#page=35). #### 2.1.5 Defecatie Vaak treedt er de eerste dagen geen stoelgang op door verminderde mobiliteit, angst voor pijn (episiotomie, hemorroïden), verminderde darmtonus en een minder sterke buikpers [36](#page=36). * **Aandachtspunten:** Stimuleren van bewegen, vezelrijke voeding, voldoende drinken en tijd nemen voor de stoelgang. Indien nodig kan een laxativum worden voorgeschreven [36](#page=36). #### 2.1.6 Voeding Een evenwichtige voeding is belangrijk. Bij een derdegraads ruptuur is een restenarm dieet aangewezen [37](#page=37). * **Bij borstvoeding:** Zorg voor voldoende vochtinname en eet gevarieerd. Sommige voedingsstoffen kunnen de smaak of geur van moedermelk beïnvloeden [37](#page=37). * **Reacties bij de baby:** Diarree, constipatie, winderigheid, krampen of uitslag bij de baby kunnen een reactie zijn op koemelkeiwitten in de voeding van de moeder [37](#page=37). #### 2.1.7 Rust Fysieke en psychische rust zijn essentieel in het postpartum [38](#page=38). * **Gevolgen slaaptekort:** Chronisch slaaptekort kan leiden tot stemmingswisselingen en depressie [38](#page=38). * **Voordelen rust:** Goede rust bevordert een vlot verloop van de borstvoeding [38](#page=38). * **Vroege mobilisatie:** Dit is cruciaal voor het bevorderen van de blaas- en darmfunctie en voor een betere gemoedstoestand. Het eerste opstaan gebeurt onder begeleiding [38](#page=38). ### 2.2 Verloskundige observaties van de kraamvrouw Verloskundige observaties omvatten de beleving, de borsten, de buik (uterus en blaas), bloedverlies (lochia), de billen (perineum) en de benen (bloedcirculatie) [39](#page=39). #### 2.2.1 Beleving en welbevinden * **Babyblues:** Dit treedt doorgaans op rond dag drie tot vijf postpartaal. Symptomen zijn neerslachtigheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen en huilbuien [40](#page=40). * **Oorzaken:** Snelle lichamelijke, emotionele en sociale veranderingen, wennen aan een nieuwe rol, herstel van het lichaam, hormonale schommelingen, stress en vermoeidheid [40](#page=40). * **Postnatale depressie:** Babyblues kan evolueren tot een postnatale depressie (4 tot 6 weken postpartum) [41](#page=41). * **Screening:** De Edinburgh Depression Scale kan worden gebruikt [41](#page=41). * **Vaders:** Ook mannen zijn vatbaar voor postnatale depressie (ongeveer 1 op 10), vaak door vermoeidheid, toenemende verantwoordelijkheid en verhoogde kans bij een depressieve partner. Dit kan optreden na drie tot zes maanden [41](#page=41). #### 2.2.2 Borsten ##### 2.2.2.1 Geen borstvoeding * **Observatie:** Controleer op mogelijke stuwing [44](#page=44). * **Preventie:** Medicatie zoals Dostinex® of Parlodel® kan worden ingezet [44](#page=44). * **Bij stuwing:** Niet aanleggen [44](#page=44). ##### 2.2.2.2 Borstvoeding * **Observatie:** Controleer het aanleggen, de frequentie, het verloop, eventuele klachten, de hoeveelheid melk en stuwing [45](#page=45). * **Borststuwing:** * **Bloedstuwing:** Ontstaat door verhoogde doorbloeding van de borsten vanaf de derde dag na de bevalling [46](#page=46). * **Zogstuwing (melkstuwing):** Ontstaat vanaf de vijfde dag na de bevalling door de melkaanvoer [46](#page=46). * **Symptomen:** Zwaartegevoel, gespannen huid met eventuele verkleuring, harde schijven, warmte, zichtbare aders, pijn en een temperatuursverhoging tot 38°C [46](#page=46). * **Behandeling:** Warmteapplicatie voor de voeding, ijs tussen voedingen, manuele expressie, massage naar de tepel toe tijdens het aanleggen, en goede borstondersteuning [47](#page=47). * **Aandachtspunten:** * **Gevoelige/pijnlijke tepels:** [48](#page=48). * **Lekkende borsten:** Door onvoldoende sluiting van de kringspier rond de tepel. Borstcompressen kunnen helpen [48](#page=48). * **Tepelkloven:** Open wondjes aan de tepel, eventueel met bloed vermengd. Indien nodig afkolven, gebruik van tepelhoedjes of een andere voedingshouding [48](#page=48). * **Mastitis (borstontsteking):** Veroorzaakt door een verstopt melkkanaaltje. Symptomen zijn griepgevoel, rode, harde, pijnlijke plekken op de borst, en koorts [49](#page=49). * **Behandeling:** Borst laten leegdrinken, verschillende voedingshoudingen, koortswerend middel, pijnstiller. Na 24 uur kan antibiotica gestart worden [49](#page=49). * **Borstabces:** Een complicatie van mastitis. Symptomen zijn griepgevoel en een rode, harde, pijnlijke abces op de borst [50](#page=50). * **Behandeling:** Bij ettervorming afkolven. Evacuatie van etter door incisie/drainage. Voldoende rust, vochtinname, goede voeding en ondersteuning [50](#page=50). #### 2.2.3 Buik (uterus en blaas) ##### 2.2.3.1 Uterus * **Controle:** Dagelijkse controle van de stand, hardheid en gevoeligheid van de baarmoeder, bij voorkeur na mictie. De kraamvrouw ligt op de rug met gestrekte benen en ontspannen buikspieren [51](#page=51). * **Subinvolutie (vertraagde involutie):** Kan voorkomen bij een volle blaas of rectum, bij infectie, placentaresten of na een sectio caesarea [51](#page=51). * **Naweeën:** Dit zijn intermittente contracties na de partus gedurende twee tot drie dagen, die zich uiten als zeurende pijn in de onderbuik en onderrug, vergelijkbaar met menstruatiepijn. Ze bevorderen de uterusinvolutie [52](#page=52). * **Frequentie:** Vaker bij multipara en bij borstvoeding (door oxytocine) [52](#page=52). * **Behandeling:** Blaaslediging, buikligging met een kussen, en medicatie zoals antispasmolytica of analgetica [52](#page=52). ##### 2.2.3.2 Blaas en mictie * **Mictie:** Plassen moet binnen zes uur na de partus plaatsvinden. Indien dit niet lukt, is eenmalige sondage geïndiceerd [53](#page=53). * **Mictiepatroon:** Vraag naar retentie of incontinentie. Pijn bij het plassen kan duiden op een urineweginfectie [53](#page=53). * **Tips bij problemen eerste mictie:** Plassen op het toilet (niet op een bedpan), water laten lopen, polsen nat maken, en vulvaspoeling met lauw water [53](#page=53). #### 2.2.4 Bloedverlies of lochia * **Aandachtspunten:** * **Geur:** Normaal is een fletse geur. Een afwijkende, ruikende geur kan duiden op retentie of infectie [54](#page=54). * **Hoeveelheid:** Gekoppeld aan de uteruscontractie. Factoren zoals een sectio caesarea en klonters spelen een rol [54](#page=54). * **Kleur:** [55](#page=55). * **Lochia rubra:** Rood, overvloedig bloedverlies tot dag 3 [55](#page=55). * **Lochia serosa:** Rood-bruin, matig bloedverlies tot dag 21 [55](#page=55). * **Lochia alba:** Geel-witachtig verlies vanaf de derde week [55](#page=55). #### 2.2.5 Billen - perineum * **Perineum:** Kan gaaf zijn (geen episiotomie of ruptuur) of beschadigd zijn door een ruptuur of episiotomie [56](#page=56) [57](#page=57). * **Episiotomie:** Een kunstmatige inknipping van het perineum om de uitgang van het weke baringskanaal te verruimen [57](#page=57). * **Perineorafie:** Het hechten van een perineumscheur of episiotomie [58](#page=58). * **Verzorging:** * Kiemvrije vulvaspoeling is belangrijk [59](#page=59). * **Aandachtspunten wondheling:** Controleer kleur, zwelling, stuwing, hardheid, abnormale afscheiding, loskomen van hechtingen en pijn (calor, rubor, dolor, tumor) [59](#page=59). * Niet-resorbeerbare hechtingen worden op dag 5 verwijderd [59](#page=59). #### 2.2.6 Billen - anus (hemorroïden) * **Hemorroïden:** Veroorzaakt door progesteron, verhoogde druk in het kleine bekken en langdurig persen [60](#page=60). * **Aandachtspunten:** Goede anale hygiëne, ijsapplicatie, ontzwellende (bv. Otrivine®) en vasoconstrictieve medicatie (bv. Daflon®), en regelmatige defecatie [60](#page=60). #### 2.2.7 Benen - bloedvaten en circulatie * **Varices:** Vulvovaginale en varices aan de onderste ledematen kunnen voorkomen [61](#page=61). * **Oorzaken:** Toegenomen bloedvolume, verhoogde druk in het bekken, vasodilatatie door verhoogd progesteron [61](#page=61). * **Risico (bij varices onderste ledematen):** Trombo(fle)bitis [61](#page=61). * **Aandachtspunten:** Controle van pols en temperatuur, gevoeligheid en pijnlijkheid van de kuiten nagaan, en opsporen van het teken van Homans [61](#page=61). * **Behandeling:** Hoogstand van de benen, vroege mobilisatie, dragen van TED-kousen, en medicatie zoals Venoruton® P.O. of Fraxiparine® S.C [61](#page=61). * * * # Zorg aan de neonaat of pasgeborene Dit onderdeel van de studiehandleiding focust op de specifieke aandachtspunten, observaties en vaardigheden die essentieel zijn voor de verzorging van een pasgeboren baby, met een nadruk op steriliteit, veiligheid en het behoud van de lichaamstemperatuur [66](#page=66). ### 3.1 Specifieke aandachtspunten bij de verzorging van de baby Bij de verzorging van een pasgeborene zijn er drie kernaspecten die speciale aandacht vereisen: steriliteit en hygiëne, veiligheid en temperatuurbehoud [67](#page=67). #### 3.1.1 Steriliteit en hygiëne Pasgeborenen zijn vatbaarder voor infecties vanwege hun onrijpe afweersysteem. Het risico op infecties neemt toe bij complicaties zoals gebroken vliezen van de moeder of een GBS-positieve moeder. Besmetting na de geboorte kan plaatsvinden door zorgverleners (via handen en materiaal) of de omgeving. Daarom is strikte handhygiëne en aseptisch werken van groot belang [68](#page=68). #### 3.1.2 Veiligheid Er is een verhoogd risico op ongevallen zoals valpartijen en brandwonden bij pasgeborenen [69](#page=69). #### 3.1.3 Temperatuurbehoud De thermoregulatie van de baby is nog onrijp, wat leidt tot een verhoogd risico op zowel hyperthermie als hypothermie. Dit is met name relevant tijdens manipulatie en verzorging. Zorgverleners dienen de omgevingstemperatuur te controleren, de baby tijdens de verzorging toe te dekken en efficiënt en vlot te werken om temperatuurverlies te minimaliseren [70](#page=70). ### 3.2 Specifieke observaties van de baby Regelmatige en gerichte observaties zijn cruciaal voor het welzijn van de pasgeborene. Deze observaties omvatten de houding, het gedrag, temperatuur, ademhaling, hartslag, huidskleur, mictie en defecatie, navelverzorging, neonatale hypoglycemie, voeding en gewicht [72](#page=72). #### 3.2.1 Houding van de pasgeborene De voorkeurshouding is rugligging om wiegendood te voorkomen. Bij overtollige secreties of reflux kan een anti-Trendelenburg positie worden toegepast [73](#page=73). #### 3.2.2 Gedrag van de pasgeborene Het slaap-waakritme van een pasgeborene is kenmerkend; zij slapen ongeveer 20 uur per dag en worden wakker voor voeding of bij onbehagen. Typisch vertonen ze een semi-flexie van armen en benen, en gesloten handen met gebalde vuisten. Slapende baby's kunnen bleker zijn en een licht onregelmatige ademhaling hebben [74](#page=74). Extra observatie is vereist bij GBS-positieve moeders vanwege het risico op sepsis. Waarschuwingssignalen zijn onder meer apneu, kreunen, cyanose, tachypnoe, hyperthermie of hypothermie, prikkelbaarheid of atonie, en een gebombeerde of ingevallen fontanel [74](#page=74). #### 3.2.3 Temperatuur De normale lichaamstemperatuur van een pasgeborene ligt tussen 36,5°C en 37,4°C. De temperatuur dient voor de voeding gecontroleerd te worden, waarbij men alert moet zijn op zowel hypothermie als hyperthermie [75](#page=75). #### 3.2.4 Ademhaling Een normale ademhalingsfrequentie voor pasgeborenen ligt tussen 30 en 60 ademhalingsbewegingen per minuut. Het is belangrijk om na de partus de luchtwegen te controleren op slijmpjes [75](#page=75). #### 3.2.5 Hartslag De normale hartslag van een pasgeborene varieert tussen 100 en 160 slagen per minuut [76](#page=76). #### 3.2.6 Mictie en defecatie Het plassen dient binnen 24 uur na de geboorte op gang te komen. De eerste stoelgang, meconium, wordt doorgaans binnen 48 uur verwacht. Meconium is een taaie, zwarte substantie die bestaat uit epitheelcellen, vruchtwaterresten, darmslijm en galkleurstoffen [76](#page=76). #### 3.2.7 Huidskleur De normale huidskleur van een pasgeborene is roze met licht cyanotische extremiteiten. Een gele huidskleur, die ook de oogjes en het abdomen kan beïnvloeden, duidt op hyperbilirubinemie. Dit kan worden gemeten met een bilicheck (transcutaan) of via bloedafname, waarbij de waarden worden geïnterpreteerd in relatie tot de postnatale leeftijd. Een bilirubinespiegel van 19,9 milligram per deciliter kan leiden tot kernicterus [77](#page=77). #### 3.2.8 Navelverzorging Na de partus dient de navel gecontroleerd te worden. De verzorging kan droog of nat gebeuren. De navelstreng droogt op en valt doorgaans af tussen de vijfde en veertiende dag na de geboorte. Let op tekenen van infectie zoals een rode, gezwollen huid, of een natte, ruikende navel [78](#page=78). #### 3.2.9 Neonatale hypoglycemie De normale glycemiewaarden bij pasgeborenen liggen tussen 40 en 100 milligram per deciliter. Een verhoogd risico op neonatale hypoglycemie bestaat bij een geboortegewicht onder de 2500 gram, boven de 4000 gram, bij premature of postmature baby's, of wanneer de moeder diabetes heeft. De glycemie wordt gecontroleerd met een glucometer [79](#page=79). #### 3.2.10 Voeding Bij borstvoeding dient de baby binnen het uur na de geboorte te worden aangelegd. Bij flesvoeding wordt aangeraden om eerst te starten met nidexwater. De toediening van Konakion®, zowel intramusculair als oraal, behoort ook tot de zorg [80](#page=80). #### 3.2.11 Gewicht Het gemiddelde geboortegewicht is ongeveer 3200 gram voor meisjes en 3500 gram voor jongens. Een gewichtsverlies tot 10% van het geboortegewicht is normaal en wordt verklaard door verminderde voeding en vochtverlies via mictie, defecatie, ademhaling en huid. Baby's die borstvoeding krijgen, hebben meer tijd nodig om hun geboortegewicht te herwinnen. Het wegen dient te gebeuren met een geijkte weegschaal van hetzelfde type, bij voorkeur een tafelmodel [81](#page=81). ### 3.3 Specifieke vaardigheden in het postpartum bij de baby Na de geboorte is een reeks specifieke vaardigheden nodig voor de verzorging van de baby, waaronder het babybadje, wegen, navelverzorging, oorverzorging, neusverzorging, haarverzorging, nagelverzorging, stuitverzorging en de hielprik [83](#page=83). #### 3.3.1 Hielprik of Guthrietest De hielprik, ook wel Guthrietest genoemd, is een verplichte screeningstest voor metabole afwijkingen, schildklierproblemen, sikkelcelanemie, mucoviscidose en bijnierhyperplasie. Hierbij worden enkele druppels bloed afgenomen via een hielprik of een veneuze afname aan het handje, en op een kaartje met filterpapier met vijf rondjes aangebracht. De test wordt idealiter afgenomen vanaf dag 3-5 postpartaal en opgestuurd naar het Provinciaal Centrum voor Opsporing van Metabole aandoeningen. De uitslag is na ongeveer vijf weken bekend [84](#page=84). > **Tip:** Ter voorbereiding op simulaties en examens is het nuttig om de verschillende observaties (gedrag, temperatuur, ademhaling, huidskleur, mictie, stoelgang, navel, gewicht, voeding) te overlopen en de bekomen waarden te evalueren in functie van de dag na de geboorte. Analyseer welke acties je zou ondernemen bij afwijkende waarden [85](#page=85). * * * # Borstvoeding Dit onderdeel behandelt de essentiële aspecten van borstvoeding, inclusief de methoden voor het geven ervan, het afkolven, de correcte wijze van bewaren, en strategieën voor het afbouwen van borstvoeding, met verwijzingen naar de relevante brochures [7](#page=7). ### 4.1 Borstvoeding geven Het geven van borstvoeding wordt in detail besproken in de brochure Kind & Gezin (Toledo), specifiek op pagina 9 [7](#page=7). ### 4.2 Afkolven van borstvoeding De technieken en overwegingen rondom het afkolven van moedermelk worden toegelicht op pagina 22 van de betreffende brochure [7](#page=7). ### 4.3 Bewaren van borstvoeding Richtlijnen voor het veilig bewaren van afgekolfde moedermelk zijn te vinden op pagina 26 van de brochure [7](#page=7). ### 4.4 Afbouwen en stoppen met borstvoeding Advies en methoden voor het geleidelijk afbouwen en uiteindelijk stoppen met borstvoeding worden uiteengezet op pagina 30 van de brochure [7](#page=7). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kraamzorg | De zorg die wordt geboden aan moeder en kind in de periode direct na de bevalling, gericht op herstel en aanpassing aan de nieuwe situatie. | | Neonaat | Een pasgeboren baby, in de periode direct na de geboorte tot ongeveer 28 dagen oud, waarin specifieke medische aandacht vereist is. | | Skin-to-skin | Direct huidcontact tussen de baby en de ouder, waarbij de baby op de blote borst van de ouder wordt gelegd om de band tussen hen te versterken en de baby te kalmeren. | | Navelstreng | De bloedvaten bevattende verbinding die de foetus tijdens de zwangerschap met de placenta verbindt; na de geboorte wordt deze afgebonden en valt deze na verloop van tijd af. | | Apgar score | Een beoordelingsschaal die kort na de geboorte wordt gebruikt om de lichamelijke conditie van de baby te evalueren op basis van vijf criteria: hartslag, ademhaling, spiertonus, reflexen en kleur. | | Vernix caseosum | Een witte, vettige substantie die de baby tijdens de zwangerschap beschermt in het vruchtwater en die na de geboorte op de huid van de baby aanwezig is. | | Lanugo | Fijn, zacht donshaar dat de foetus tijdens de zwangerschap bedekt en dat meestal kort na de geboorte verdwijnt, hoewel het bij premature baby's langer aanwezig kan blijven. | | Fontanel | Een zachte, voelbare plek op de schedel van een baby waar de botten nog niet volledig zijn vergroeid; deze plekken zijn belangrijk voor de groei van de hersenen en de passage door het geboortekanaal. | | Spina bifida | Een aangeboren afwijking waarbij de wervelkolom niet volledig sluit, wat kan leiden tot neurologische problemen. | | Mongolenvlek | Een blauw-grijze vlek die vaak wordt gezien op de onderrug van baby's, vooral bij baby's met een donkere huidskleur; dit is een goedaardige pigmentatie en verdwijnt meestal vanzelf. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie die tijdens de bevalling in het perineum wordt gemaakt om de vaginale opening te vergroten en zo de geboorte van de baby te vergemakkelijken of scheuren te voorkomen. | | Perineorafie | De chirurgische sluiting, meestal door hechting, van een episiotomie of een natuurlijke scheur in het perineum na de bevalling. | | Lochia | Vaginale afscheiding na de bevalling, die bestaat uit bloed, slijm en weefselresten; de kleur en hoeveelheid veranderen gedurende de postpartale periode. | | Uterusinvolutie | Het proces waarbij de baarmoeder na de bevalling terugkeert naar zijn normale, niet-zwangere grootte en vorm. | | Naweeën | Contracties van de baarmoeder na de bevalling die helpen bij het stoppen van bloedingen en het terugkeren naar de normale grootte; deze kunnen pijnlijk zijn. | | Postnatale depressie | Een stemmingsstoornis die optreedt na de bevalling, gekenmerkt door aanhoudende gevoelens van verdriet, angst en uitputting, en die de dagelijkse functies kan belemmeren. | | Borststuwing | Een veelvoorkomend fenomeen na de bevalling waarbij de borsten vol, gespannen en pijnlijk aanvoelen door de toename van melkproductie. | | Mastitis | Een ontsteking van het borstweefsel, vaak veroorzaakt door een infectie, die zich manifesteert met symptomen zoals roodheid, warmte, zwelling, pijn en koorts. | | Hypertensie | Een hoge bloeddruk, die tijdens of na de zwangerschap kan optreden en schadelijk kan zijn voor zowel de moeder als de baby. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel, die bij pasgeborenen kan optreden en nadelige gevolgen kan hebben voor de hersenontwikkeling als deze niet wordt behandeld. | | Bilirubine | Een geel pigment dat ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen; een verhoogd bilirubinegehalte bij pasgeborenen kan leiden tot geelzucht (icterus neonatorum). | | Kernicterus | Een ernstige vorm van hersenbeschadiging die kan optreden bij pasgeborenen met onbehandelde ernstige geelzucht door extreem hoge bilirubinespiegels. |

# Wat is kwalitatief onderzoek? Kwalitatief onderzoek richt zich op het diepgaand beschrijven van ervaringen en betekenisgeving binnen hun natuurlijke context [10](#page=10) [14](#page=14) [8](#page=8). ### 1.1 Kenmerken van kwalitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek kenmerkt zich door een focus op de "kwaliteiten" of eigenschappen van de werkelijkheid, met als doel deze zo rijk mogelijk te beschrijven. Dit staat in contrast met kwantitatief onderzoek, dat zich richt op "kwantiteiten" of hoeveelheden en de realiteit reduceert [8](#page=8). #### 1.1.1 Definitie en doel Een poging tot definitie stelt dat kwalitatief onderzoek een directe betrokkenheid heeft bij de ervaring zoals die geleefd, gevoeld of ondergaan wordt. Het doel is om de ervaring zo nauwkeurig mogelijk te begrijpen vanuit het perspectief van de deelnemers. Kwalitatief onderzoek streeft naar begrip en betekenis binnen een specifieke context [14](#page=14) [9](#page=9). #### 1.1.2 Gemeenschappelijke kenmerken Ondanks de vele verschillende types, tradities en benaderingen binnen kwalitatief onderzoek, zijn er typische kenmerken [10](#page=10): * **Contextualisering:** Fenomenen worden onderzocht in hun natuurlijke omgeving, fysiek, sociaal en alledaags, en niet in een gecontroleerde laboratoriumsetting [10](#page=10) [14](#page=14). * **Leefwereld van de betrokkenen:** Er ligt een nadruk op de ervaringen en de betekenis die mensen aan deze ervaringen geven [10](#page=10). * **Niet-directieve waarneming:** De onderzoeker oefent minimale sturing uit op het waarnemingsproces [10](#page=10). * **Inleving van de onderzoeker:** De onderzoeker probeert zich in te leven en zich te onderdompelen in de leefwereld van de onderzochten [10](#page=10) [22](#page=22). > **Tip:** Het essentiële verschil met kwantitatief onderzoek is de focus op diepgang en het begrijpen van de betekenis binnen de context, versus de focus op breedte, generaliseerbaarheid en het testen van hypotheses [14](#page=14). ### 1.2 Wanneer kwalitatief onderzoek inzetten? Kwalitatief onderzoek is bij uitstek geschikt in de volgende situaties [11](#page=11): * Het verkennen van een nieuw onderzoeksdomein [11](#page=11). * Het genereren van nieuwe hypothesen [11](#page=11). * Het verkrijgen van inzicht in de "beleving" of subjectieve ervaring van individuen [11](#page=11). * Het exploreren van opvattingen en meningen [11](#page=11). * Het onderzoeken van specifieke noden [11](#page=11). * Het begrijpen van complexe fenomenen en processen [11](#page=11). > **Voorbeeld:** Stel dat een organisatie een plotselinge afname in werknemerstevredenheid constateert. Voordat er kwantitatieve metingen worden gedaan, kan kwalitatief onderzoek (zoals interviews of focusgroepen) helpen om de oorzaken, de beleving van de werknemers en de specifieke problemen binnen de organisatie te exploreren [11](#page=11). ### 1.3 Wanneer is kwalitatief onderzoek minder geschikt? Kwalitatief onderzoek is minder aangewezen wanneer de focus ligt op [12](#page=12): * **Frequentie en veralgemeenbaarheid:** De interesse gaat uit naar de frequentie van een fenomeen, de mate waarin het veralgemeenbaar is en de determinanten hiervan [12](#page=12). * Voorbeeld: Wat is de prevalentie van diabetes type II bij mensen van Turkse origine [12](#page=12)? * Voorbeeld: In welke mate leidt het eten van rood vlees tot colonkanker [12](#page=12)? * Voorbeeld: Hoeveel stukken fruit eet een Vlaamse 14-jarige gemiddeld wekelijks [12](#page=12)? * **Causaliteit, relaties en voorspellingen:** De focus ligt op het vaststellen van oorzaak-gevolgrelaties, verbanden tussen variabelen of het doen van voorspellingen [12](#page=12). * Voorbeeld: Religiositeit beïnvloedt attitudes over euthanasie [12](#page=12). * Voorbeeld: Is middel A een krachtiger bloeddrukverlager dan middel B [12](#page=12)? * Voorbeeld: Zorgt een overheidscampagne voor een daling in het aantal zelfmoorden [12](#page=12)? > **Tip:** Kwantitatief onderzoek is nodig om de "hoeveelheid" en de "mate waarin" van fenomenen te meten en om statistisch betrouwbare conclusies te trekken over grotere populaties [12](#page=12) [5](#page=5). ### 1.4 Het eindproduct van kwalitatief onderzoek Het resultaat van kwalitatief onderzoek is doorgaans geen set van getallen, maar eerder rijke beschrijvingen en inzichten die kunnen leiden tot: * Hypotheses [13](#page=13). * Conceptuele modellen of theorieën [13](#page=13). * Inventarisaties van relevante concepten en items voor meetinstrumenten [13](#page=13). * Cognitieve validatie van vragenlijsten [13](#page=13). * Andere vormen van diepgaande, kwalitatieve inzichten [13](#page=13). Kwantitatief onderzoek vereist voorafgaand inzicht in een domein om variabelen te bepalen en hypothesen te formuleren. Kwalitatief onderzoek kan juist dienen als een exploratieve eerste stap om dit inzicht te verwerven [7](#page=7). --- # Onderzoeksvragen binnen kwalitatief onderzoek Het formuleren van geschikte onderzoeksvragen is cruciaal voor het succes van kwalitatief onderzoek, waarbij de focus ligt op het verkennen van ervaringen, processen en betekenissen [23](#page=23). ### 2.1 Wanneer kwalitatief onderzoek? Kwalitatief onderzoek is bij uitstek geschikt voor situaties waarin men: * Een nieuw domein wil exploreren [24](#page=24). * Inzicht wil krijgen in de beleving of ervaringen van individuen [24](#page=24). * De opvattingen van mensen wil onderzoeken [24](#page=24). * Complexe fenomenen en processen wil doorgronden [24](#page=24). * Nieuwe hypothesen wil genereren [24](#page=24). **Voorbeelden van situaties die lenen voor kwalitatief onderzoek:** * Hoe ervaren mensen het gebruik van een tablet bij het invullen van preventieve gezondheidsvragen [24](#page=24)? * Hoe ervaren patiënten met huidkanker hun behandeling [24](#page=24)? * Hoe denken mensen dat ze griep krijgen [24](#page=24)? * Waarom migreren gezondheidswerkers uit sub-Sahara Afrika [24](#page=24)? * Waarom poetsen kinderen hun tanden niet [24](#page=24)? ### 2.2 Kenmerken van kwalitatieve onderzoeksvragen Kwalitatieve onderzoeksvragen zijn vaak geformuleerd als **'hoe'-** of **'waarom'-vragen**. Deze vraagvormen nodigen uit tot een diepere exploratie van onderliggende redenen, processen en belevingen [25](#page=25). **Voorbeelden van geschikte kwalitatieve onderzoeksvragen:** * Hoe ervaren mensen het gebruik van een tablet bij het invullen van preventieve gezondheidsvragen [25](#page=25)? * Hoe denken mensen dat ze griep krijgen [25](#page=25)? * Waarom migreren gezondheidswerkers uit sub-Sahara Afrika [25](#page=25)? * Waarom passen huisartsen de richtlijn niet toe [25](#page=25)? * Waarom poetsen kinderen hun tanden niet [25](#page=25)? ### 2.3 Onderscheid tussen kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksvragen Het is belangrijk om kwalitatieve onderzoeksvragen te onderscheiden van kwantitatieve vragen. Kwalitatieve vragen richten zich op het 'waarom' en 'hoe', terwijl kwantitatieve vragen zich vaak richten op het 'wat' in termen van frequentie, aantallen of relaties. > **Tip:** Een goede vuistregel is dat als de vraag te beantwoorden is met een getal of een frequentie, het waarschijnlijk een kwantitatieve vraag is. **Voorbeeld van onderscheid:** * Wat zijn de redenen dat vrouwen niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalsscreening? => **KWALITATIEF** [26](#page=26). * Wat is de meest voorkomende leeftijd waarop colonkanker wordt vastgesteld? => **KWANTITATIEF** [26](#page=26). ### 2.4 Wat is géén goede onderzoeksvraag voor kwalitatief onderzoek? Vragen die te beschrijvend zijn, zich richten op oorzaken zonder exploratie van beleving, of die met een simpel 'ja/nee' of een getal te beantwoorden zijn, lenen zich doorgaans niet voor kwalitatief onderzoek. **Voorbeelden van minder geschikte kwalitatieve onderzoeksvragen:** 1. Welke zijn de oorzaken van decubitus? (Kan te causaal/kwantitatief zijn, tenzij gericht op *ervaren* oorzaken) [27](#page=27). 2. Wat zijn de redenen voor therapie-ontrouw? (Vergelijkbaar met punt 1, kan een brede exploratie vereisen) [27](#page=27). 3. Wat betekent een overlijden voor medebewoners in een WZC? (Potentieel goed, maar formulering kan scherper) [27](#page=27). 4. Hoe is het om te leven met een bipolaire stoornis? (Goede kwalitatieve vraag) [27](#page=27). 5. Hoe groot is de kennis over anticonceptie bij 18-jarigen? (Kwantitatief - gaat over 'hoe groot') [27](#page=27). 6. Hoe beleven studenten vroedkunde hun eerste begeleiding van een bevalling? (Goede kwalitatieve vraag) [27](#page=27). 7. Welk beeld hebben psychologen over verpleegkundigen? (Kan zowel kwalitatief als kwantitatief zijn, afhankelijk van de focus) [27](#page=27). 8. Hoe komt het dat mensen (on)gezond eten? (Goede kwalitatieve vraag) [27](#page=27). 9. Welke zijn de redenen waarom mensen geen gordel dragen in de auto? (Kan te causaal/kwantitatief zijn, tenzij gericht op *ervaren* redenen) [27](#page=27). 10. Hoe komt het dat jongeren tussen 13 en 16 jaar geen fietshelm dragen? (Kan te causaal/kwantitatief zijn, tenzij gericht op *ervaren* redenen) [27](#page=27). ### 2.5 Het formuleren van kwalitatieve onderzoeksvragen: Proces en Voorbeelden Het proces van het formuleren van een kwalitatieve onderzoeksvraag begint vaak met een observatie of een bevinding uit praktijkonderzoek. Van daaruit wordt een vraag geformuleerd die dieper ingaat op de beleving of de redenen achter het fenomeen [28](#page=28) [31](#page=31) [33](#page=33). #### 2.5.1 Voorbeeld 1: Antibiotica voorschrijfgedrag **Observatie:** Uit voorschrijfgedrag van huisartsen bleek dat ze in een aantal gevallen antibiotica voorschreven voor virale infecties [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30). **Potentiële kwalitatieve onderzoeksvragen:** * Waarom vragen patiënten antibiotica voor virale infecties [29](#page=29) [30](#page=30)? * Mogelijke antwoorden/redenen: geruststellen, preventief (verminderde weerstand), misvatting niet durven corrigeren [30](#page=30). * Waarom schrijven huisartsen antibiotica voor virale infecties voor [29](#page=29) [30](#page=30)? * Mogelijke antwoorden/redenen: geruststellen, preventief (verminderde weerstand), misvatting niet durven corrigeren [30](#page=30). #### 2.5.2 Voorbeeld 2: Leven met Retinitis Pigmentosa **Observatie:** Retinitis pigmentosa is een ernstige oogziekte die een aanzienlijke impact kan hebben op iemands leven [31](#page=31) [32](#page=32). **Potentiële kwalitatieve onderzoeksvragen:** * Hoe ervaren mensen het leven met Retinitis Pigmentosa (RP) [32](#page=32)? * Welke ondersteuningsnoden hebben mensen met RP [32](#page=32)? #### 2.5.3 Voorbeeld 3: Patiënten die niet opdagen voor consultaties **Observatie:** In psychiaterspraktijken kwamen patiënten geregeld niet opdagen voor hun consultatie [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). **Potentiële kwalitatieve onderzoeksvragen:** * Wat zijn redenen waarom patiënten niet opdagen voor hun consultaties [34](#page=34) [35](#page=35)? * Mogelijke antwoorden/redenen: zich uitgekafferd voelen, de meerwaarde niet zien, slechte administratie, financiële problemen [35](#page=35). > **Tip:** Zorg ervoor dat je onderzoeksvraag specifiek genoeg is om haalbaar te zijn, maar breed genoeg om een diepgaande exploratie toe te laten. Vermijd jargon waar mogelijk, tenzij het cruciaal is voor het specifieke onderzoeksveld. --- # Dataverzameling bij kwalitatief onderzoek Dit hoofdstuk bespreekt de diverse methoden voor het verzamelen van data in kwalitatief onderzoek, waaronder interviews, focusgroepen, open vragenlijsten, observatie en documentanalyse [37](#page=37). ### 3.1 Interview en focusgroep Interviews en focusgroepen zijn methoden waarbij informatie wordt verkregen via gesprekken met respondenten. Ze verschillen in het aantal geïnterviewden per gesprek en de mate van structuur [38](#page=38). #### 3.1.1 Focusgroep Een focusgroep is een groepsgesprek met 4 tot 10 deelnemers, geleid door een onderzoeker, dat doorgaans 1 tot 2 uur duurt. Het doel is om de kennis, percepties en ervaringen van de deelnemers te delen, waarbij deelnemers elkaar stimuleren en op nieuwe ideeën brengen. Een voorbeeld hiervan is het delen van ervaringen rond COVID-triage op een spoedafdeling om verbeteringen te zoeken [40](#page=40). ##### Moeilijkheden bij focusgroepen Focusgroepen zijn moeilijker te organiseren dan individuele interviews. Ze vereisen goede audioapparatuur en akoestiek. De controle over het gesprek is kleiner en de moderator kan invloed uitoefenen door bijvoorbeeld de vraagstelling of door antwoorden te sturen. Sociale druk, zoals hiërarchie tussen deelnemers, kan ook een rol spelen. Focusgroepen zijn niet geschikt voor alle onderwerpen (bijvoorbeeld gevoelige onderwerpen) of alle participanten (zoals introverte personen) [41](#page=41). > **Tip:** Kies voor een focusgroep wanneer de interactie tussen deelnemers gewenst is en het onderwerp zich leent voor groepsdiscussie [42](#page=42). #### 3.1.2 Individueel interview Individuele interviews kunnen variëren in structuur [38](#page=38). ##### Semi-gestructureerd interview Dit type interview wordt ook wel een "geleide conversatie" genoemd. De onderzoeker hanteert een topiclijst, een opsomming van thema's die aan bod moeten komen. Dit interview is flexibel en niet-exhaustief. Er worden hoofdvragen gesteld, aangevuld met prompts (bijvragen) om antwoorden te verdiepen wanneer deze kort zijn of het gesprek stroef verloopt. De respondent wordt bij de hand genomen om het gesprek te leiden [45](#page=45) [47](#page=47). > **Voorbeeld:** Een semi-gestructureerd interview over de transitie van muco-patiënten van pediatrische naar volwassenenzorg zou vragen kunnen bevatten over hoe de transitie verliep, welke begeleiding er was, wat goed en minder goed ging, en welke verschillen er zijn tussen de pediatrische en volwassenenzorg [48](#page=48). ##### Diepte-interview Bij een diepte-interview wordt het gesprek in alle openheid gevoerd, zonder vooraf vastgestelde grenzen. De respondent neemt de onderzoeker mee in zijn of haar verhaal [45](#page=45). > **Voorbeeld:** Een diepte-interview kan beginnen met de vraag: "U hebt de diagnose retinitis pigmentosa gekregen. Hoe ervaart u het leven met deze aandoening?" [46](#page=46). #### 3.1.3 Keuze tussen interviews en focusgroepen De keuze tussen individuele interviews en focusgroepen hangt af van de onderzoeksvraag. Voor het verkennen van ervaringen van specifieke groepen, zoals transmigranten, zijn individuele interviews vaak geschikter. Voor het onderzoeken van strategieën en het genereren van ideeën, zoals het verhogen van therapietrouw bij COPD-patiënten, kan een focusgroep effectiever zijn. Een combinatie van beide kan ook waardevol zijn [42](#page=42). ### 3.2 Vragenlijsten met open vragen Vragenlijsten met open vragen bevatten vragen zonder vooraf bepaalde antwoordmogelijkheden. Deze vragen laten respondenten toe om hun antwoorden in eigen woorden te formuleren [50](#page=50). > **Voorbeeld:** Vragen als "Wat was voor u het moeilijkste moment/periode tijdens uw verblijf in een therapeutische gemeenschap?" of "Wat was voor u de voornaamste reden om dr. X als uw vaste huisarts te kiezen?" [50](#page=50). Soms worden vragenlijsten met open vragen gecombineerd met gesloten vragen in een 'mixed method' aanpak. Bijvoorbeeld, een score van 1 tot 10 voor gebruiksvriendelijkheid, gevolgd door een open vraag naar specifieke niet-gebruiksvriendelijke aspecten [50](#page=50). ### 3.3 Observatie Observatie houdt in het gestructureerd waarnemen van 'dagelijkse fenomenen' in hun natuurlijke setting om 'echte' ervaringen te bestuderen. Er zijn verschillende vormen van observatie mogelijk, afhankelijk van de mate van directheid en participatie van de observator [52](#page=52). #### Hawthorne-effect Het Hawthorne-effect beschrijft hoe het feit dat iemand deelneemt aan een onderzoek invloed kan hebben op het gedrag van die persoon. Dit onderstreept het belang van het erkennen van de invloed van de onderzoeker op de observatie [54](#page=54). ##### Moeilijkheden bij observatie Het verkrijgen van toegang tot de observatiesetting vereist het opbouwen en onderhouden van een vertrouwensband. Het is een intensief proces dat vereist dat de observator alert blijft, de balans tussen betrokkenheid en afstand bewaakt, en veldnota's maakt. De rol van de observator is complex: actief observeren en registreren, kritisch zijn voor eigen observatiegewoontes (zoals overmatige inleving of selectieve observatie), zo 'onopvallend' mogelijk zijn om de natuurlijke setting niet te verstoren, en de eigen invloed inschatten. Ethische kwesties, zoals het bewaken van grenzen en de confidentialiteit van informatie, zijn ook cruciaal [57](#page=57). ### 3.4 Documentatie en documentanalyse Documentatie omvat het verzamelen van bestaande materialen zoals teksten, dagboeken, foto's en filmfragmenten. Documentanalyse kan betrekking hebben op diverse soorten materialen [37](#page=37). > **Voorbeeld:** Instellingsbeleid rond vrijwilligers, informatie over palliatieve zorg op websites, of adviezen van ethische commissies bij late zwangerschapsafbrekingen [59](#page=59). ##### Analyse van audiovisueel materiaal Dit kan bijvoorbeeld betrekking hebben op opnames van consultaties met kankerpatiënten, audio-analyses van 112-oproepen, of videoboodschappen van patiënten over hun ervaringen. Photovoice, waarbij patiënten hun wereld in beeld brengen met foto's en deze met onderzoekers bespreken, is ook een vorm van documentanalyse [60](#page=60). ### 3.5 Rekruteren van deelnemers Het doel bij het rekruteren van deelnemers in kwalitatief onderzoek is niet representativiteit in statistische zin, maar eerder breedte (heterogeniteit van deelnemers) en diepte (deelnemers met intieme kennis en ervaring over het onderwerp). Dit wordt bereikt door doelbewuste of gerichte selectie ('purposive sampling'). Het aantal deelnemers staat niet vooraf vast; het onderzoek stopt wanneer saturatie is bereikt, wat betekent dat er geen nieuwe informatie meer wordt verkregen uit de data [61](#page=61). --- # Data-analyse en kwaliteitsbewaking in kwalitatief onderzoek Dit onderwerp behandelt de kernprocessen van data-analyse in kwalitatief onderzoek, waaronder coderen, en de methoden die worden gebruikt om de kwaliteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek te waarborgen. ### 4.1 Data-analyse: het iteratieve en cyclische proces Data-analyse in kwalitatief onderzoek wordt gekenmerkt door een iteratief en cyclisch proces, wat betekent dat het niet een lineaire reeks stappen is, maar een voortdurende heen-en-weer beweging tussen verschillende analysefasen. Dit proces omvat doorgaans de volgende kernactiviteiten [63](#page=63): 1. **Lezen en herlezen van data:** Het grondig doorlezen van alle verzamelde data, zoals transcripten van interviews, veldnotities en documenten, is de eerste stap om een diepgaand begrip te ontwikkelen [63](#page=63). 2. **Coderen:** Dit is het proces waarbij de data wordt gestructureerd door het toekennen van labels of 'codes' aan specifieke fragmenten (#page=63, page=64). Coderen helpt om de data te organiseren en te categoriseren op basis van de onderzoeksvraag. Het kan zowel data-gedreven (inductief) als theorie-gedreven (deductief) zijn [63](#page=63) [64](#page=64). #### 4.1.1 Coderen in detail Het coderen van data in kwalitatief onderzoek is een methode om de data te organiseren in betekenisvolle eenheden. Een code is een woord of uitdrukking die de essentie, samenvatting of een specifiek kenmerk van een deel van de data beschrijft. Deze codes worden vervolgens georganiseerd tot een codestructuur [64](#page=64). **Doel en toepassingen van codes:** * Codes helpen bij het identificeren van patronen en thema's die relevant zijn voor de onderzoeksvraag [64](#page=64). * Afhankelijk van de onderzoeksvraag kunnen codes antwoorden geven op specifieke vragen, zoals "waarom", "ervaringen" of "barrières" [65](#page=65). **Voorbeelden van coderen:** * **Onderzoeksvraag: "waarom" antibiotica voorschrijfgedrag:** Codes kunnen zijn: 'expliciete vraag van patiënt', 'geruststelling patiënt', 'preventief' [65](#page=65). * **Onderzoeksvraag: "ervaringen" leven met oogziekte:** Codes kunnen zijn: 'hulpeloosheid', 'TV kijken bijna onmogelijk', 'belang van auditieve stimulatie', 'sporten moeilijker' [65](#page=65). * **Onderzoeksvraag: "barrières" therapietrouw:** Codes kunnen zijn: 'te weinig info (belang)', 'geen opvolging', 'patiënt wantrouwig tegenover arts' [65](#page=65). #### 4.1.2 Fasen van coderen Het coderenproces kan worden onderverdeeld in verschillende fasen: 1. **Datareductie (open coderen):** Hierbij wordt de data afgebroken in kleinere eenheden, waaraan labels of namen worden gegeven (codes). Dit is het initiële, verkennende coderen [67](#page=67). * **Voorbeeld:** Bij een interview over mantelzorgers kunnen codes zoals 'dansen', 'bowlen', 'optreden', 'ritje met de auto' ontstaan, die beschrijven welke activiteiten zijn stopgezet of aangepast (#page=70, page=71) [70](#page=70) [71](#page=71). 2. **Codes organiseren (axiaal coderen):** Losse codes worden verbonden tot grotere concepten of categorieën [67](#page=67). * **Voorbeeld:** De eerder genoemde codes kunnen worden gecategoriseerd in 'stopgezette activiteiten' (dansen, bowlen) en 'nieuwe activiteiten' (optreden, autorit) [71](#page=71). 3. **Verbinden van concepten (selectief coderen):** Concepten worden met elkaar verbonden om een theorie te vormen of de bevindingen op een hoger abstractieniveau te integreren [67](#page=67). #### 4.1.3 Coderen op verschillende niveaus Naast puur beschrijvend coderen, is het ook mogelijk om op een ander niveau te coderen, waarbij "tussen de lijnen" wordt gelezen. Dit omvat het interpreteren van de impliciete betekenissen en contextuele aspecten die niet direct worden uitgesproken [72](#page=72). * **Voorbeeld:** In de studie over mantelzorgers kan het coderen op een dieper niveau leiden tot de constatering dat de normale relatie als koppel is vervangen door een relatie van verzorger en begeleider [74](#page=74). #### 4.1.4 Deductief coderen Coderen kan ook vertrekken vanuit bestaande theorieën of theoretische concepten, wat bekend staat als deductief coderen. Hierbij worden de data geanalyseerd in het licht van deze vooraf bepaalde kaders [75](#page=75). * **Voorbeeld:** Bij het toepassen van theorieën over medische besluitvorming kunnen codes gerelateerd worden aan stadia zoals 'initiating the conversation', 'information exchange' of modellen als 'paternalistic', 'shared decision making' of 'informed decision making' [75](#page=75). #### 4.1.5 Hulpmiddelen voor data-analyse Er zijn computerprogramma's, zoals MaxQDA of QualiCoder, die onderzoekers kunnen helpen bij het organiseren van data en codes. Het coderen zelf blijft echter een taak van de onderzoeker [68](#page=68). ### 4.2 Kwaliteitsbewaking in kwalitatief onderzoek Het waarborgen van de kwaliteit van kwalitatief onderzoek is cruciaal en wordt bewerkstelligd door middel van verschillende methoden. Deze methoden helpen bij het verhogen van de geloofwaardigheid en betrouwbaarheid van de onderzoeksbevindingen [76](#page=76). #### 4.2.1 'Thick description' 'Thick description' (dichte beschrijving) is een belangrijk kwaliteitscriterium bij het rapporteren van kwalitatief onderzoek. Dit houdt in dat de onderzoekscontext, de onderzoeksvraag, de gebruikte methoden (inclusief selectie van participanten, dataverzameling en analyseproces) en de bevindingen nauwkeurig en gedetailleerd worden beschreven. De bevindingen moeten worden geïllustreerd met citaten of voorbeelden om de diepgang en context van de resultaten te tonen [77](#page=77). #### 4.2.2 Triangulatie Triangulatie is het principe van het gebruik van meerdere bronnen of kanalen om tot een conclusie te komen, wat de mogelijkheid van inherente bias in individuele studies vermindert en de betrouwbaarheid verhoogt. Het principe van 'confirmatie' in de wetenschap is hierbij leidend [78](#page=78). **Vormen van triangulatie:** * **Data source triangulation:** Gebruik maken van verschillende groepen respondenten of bronnen, bijvoorbeeld interviews met zowel hulpverleners als patiënten [79](#page=79). * **Investigator/researcher triangulation:** Betrekken van meerdere onderzoekers bij het analyseproces, zoals twee codeurs (het 'vier-ogenprincipe') of het laten controleren van de codestructuur door mede-onderzoekers [79](#page=79). * **Method triangulation:** Combineren van verschillende onderzoeksmethoden, zoals observaties, interviews en documentanalyse [79](#page=79). #### 4.2.3 Reflexiviteit Reflexiviteit ("Check yourself") houdt in dat de onderzoeker reflecteert op mogelijke bronnen van bias die gerelateerd zijn aan zijn of haar eigen achtergrond, ervaringen, persoonlijke kenmerken, ideeën, vooroordelen en wereldbeeld. Dit omvat ook intersubjectieve reflectie en een kritische kijk op de interactie met de respondenten [80](#page=80). * **Voorbeeld:** Bij onderzoek naar euthanasie kan het relevant zijn om de eigen positie (voor of tegen) te bevragen en hoe dit de analyse kan beïnvloeden [80](#page=80). #### 4.2.4 Respondent validation (member checking) Respondent validation, ook wel 'member checking' genoemd, houdt in dat de onderzoeksresultaten worden voorgelegd aan de deelnemers om te verifiëren of zij zich herkennen in de bevindingen. Dit biedt de mogelijkheid om de interpretaties van de onderzoeker te valideren vanuit het perspectief van de respondenten [81](#page=81). #### 4.2.5 Deviant case analysis Deviant case analysis (analyse van afwijkende gevallen) is een methode waarbij bewust 'afwijkende respondenten' worden geïncludeerd en intensief worden geanalyseerd. Dit helpt om de grenzen van de gevonden patronen te verkennen en de generaliseerbaarheid van de bevindingen beter te begrijpen [82](#page=82). ### 4.3 Vergelijking met kwantitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek onderscheidt zich op verschillende punten van kwantitatief onderzoek, met name wat betreft doel, data, analyse en de rol van subjectiviteit [83](#page=83). | Aspect | Kwantitatief onderzoek | Kwalitatief onderzoek | | :----------------- | :--------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------------- | | **Doel** | Breedte, generaliseerbaarheid, testen van hypothesen, bewijzen | Diepgang, betekenis binnen context, genereren van hypothesen, begrijpen/betekenis | | **Setting** | Onderzoekssetting (controleren voor context) | Natuurlijke setting | | **Data** | Getallen | Narratieven, beelden, etc. | | **Sampling** | Probabilistisch | Gericht | | **Analyse** | Statistiek, modellen | Iteratieve interpretatie | | **Objectiviteit** | Objectiviteit | Subjectiviteit | --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kwalitatief onderzoek | Een onderzoeksmethode die zich richt op het diepgaand begrijpen van ervaringen, betekenissen en fenomenen in hun natuurlijke context, in tegenstelling tot het kwantificeren van data. | | Kwantitatief onderzoek | Een onderzoeksmethode die zich richt op het meten van meetbare variabelen en het gebruik van statistiek om cijfers, percentages en verbanden te analyseren, vaak ter toetsing van hypothesen. | | Contextualisering | Het principe waarbij een fenomeen wordt onderzocht binnen de specifieke fysieke, sociale of culturele omgeving waarin het zich voordoet, om een completer beeld te krijgen. | | Niet-directieve waarneming | Een onderzoeksaanpak waarbij de onderzoeker de observatie of het interview zo min mogelijk stuurt, om de natuurlijke gang van zaken of de eigen beleving van de participant te behouden. | | Inleving van onderzoeker | De mate waarin een onderzoeker zich probeert in te leven in de leefwereld en ervaringen van de participanten, wat kan variëren van er middenin staan tot zich op de achtergrond houden. | | Exploreren van een nieuw domein | Het onderzoeken van een onderwerp waarover nog weinig kennis beschikbaar is, om nieuwe inzichten, hypothesen of concepten te genereren. | | Genereren van nieuwe hypothesen | Het formuleren van voorlopige verklaringen of aannames die later getest kunnen worden, vaak voortkomend uit verkennend kwalitatief onderzoek. | | Insight in beleving/ervaring | Het verkrijgen van diepgaand begrip van hoe individuen een bepaalde situatie, aandoening of proces subjectief ervaren en welke betekenis zij eraan geven. | | Complex fenomeen/proces | Een situatie of reeks gebeurtenissen die veel onderling samenhangende factoren en interacties kent, waardoor het moeilijk te vatten is met eenvoudige kwantitatieve methoden. | | Mixed method onderzoek | Een onderzoeksbenadering die zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden combineert om een vraagstuk vanuit verschillende invalshoeken te benaderen en een completer beeld te verkrijgen. | | Focusgroep | Een groepsgesprek geleid door een onderzoeker met een klein aantal deelnemers (typisch 4-10) om hun gedeelde kennis, percepties en ervaringen te verzamelen, waarbij deelnemers elkaar kunnen stimuleren. | | Individueel interview | Een één-op-één gesprek tussen een onderzoeker en een participant, gericht op het diepgaand verkennen van de ervaringen, gedachten en gevoelens van die specifieke persoon. | | Semi-gestructureerd interview | Een interviewvorm waarbij de onderzoeker een topiclijst gebruikt met thema's die aan bod moeten komen, maar de flexibiliteit behoudt om het gesprek te sturen en dieper in te gaan op specifieke antwoorden. | | Diepte-interview | Een interviewvorm waarbij de onderzoeker de respondent meeneemt in zijn of haar verhaal en de ruimte laat voor open en uitgebreide antwoorden, zonder strikte grenzen, om een diepgaand begrip van de beleving te krijgen. | | Vragenlijsten met open vragen | Een enquête die gebruik maakt van vragen zonder vooraf bepaalde antwoordmogelijkheden, waardoor respondenten de vrijheid hebben om hun antwoorden in eigen woorden te formuleren. | | Observatie | Een onderzoeksmethode waarbij een onderzoeker systematisch gedragingen, gebeurtenissen of fenomenen in een natuurlijke setting observeert en registreert. | | Hawthorne-effect | De verandering in gedrag van personen die deelnamen aan een onderzoek, puur omdat ze weten dat ze geobserveerd worden, wat de resultaten kan beïnvloeden. | | Documentanalyse | Het systematisch onderzoeken en interpreteren van bestaande documenten (teksten, foto's, video's, beleidsdocumenten) als bron van data voor onderzoek. | | Purposive sampling (doelbewuste selectie) | Een selectiemethode waarbij onderzoekers deelnemers selecteren op basis van specifieke kenmerken die relevant zijn voor de onderzoeksvraag, met als doel diepgaande informatie te verkrijgen. | | Saturatie | Het punt in kwalitatief onderzoek waarop nieuwe data die verzameld worden geen nieuwe inzichten of informatie meer opleveren, wat aangeeft dat voldoende data is verzameld. | | Data-analyse | Het proces van het organiseren, structureren en interpreteren van verzamelde kwalitatieve data om patronen, thema's en betekenissen te ontdekken die relevant zijn voor de onderzoeksvraag. | | Coderen | Het proces van het identificeren, labelen en organiseren van delen van de data (tekst, beelden) in codes die specifieke concepten, thema's of eigenschappen vertegenwoordigen. | | Open coderen | De eerste fase van coderen waarbij data wordt opgedeeld in kleinere eenheden en er labels of namen aan worden gegeven om de essentie ervan te vatten. | | Axiaal coderen | De tweede fase van coderen waarbij losse codes worden georganiseerd en verbonden tot bredere categorieën of concepten. | | Selectief coderen | De derde fase van coderen waarbij concepten met elkaar worden verbonden om een overkoepelende theorie of codestructuur te vormen. | | Deductieve analyse | Een analysemethode die begint met bestaande theorieën of concepten en deze toepast op de verzamelde data om te zien of ze passen. | | Inductieve analyse | Een analysemethode die begint met de data en daaruit nieuwe theorieën of concepten genereert, zonder voorafgaande theoretische kaders. | | Kwaliteitsbewaking | Het proces van het beoordelen en waarborgen van de betrouwbaarheid, validiteit en geloofwaardigheid van kwalitatief onderzoek. | | Thick description (dichte beschrijving) | Een gedetailleerde en rijke beschrijving van een fenomeen, inclusief de context en de betekenis die eraan wordt gegeven door de betrokkenen, die dient als criterium voor de kwaliteit van de rapportage. | | Triangulatie | Het gebruik van meerdere bronnen, methoden of onderzoekers om een fenomeen te onderzoeken, om de geloofwaardigheid en validiteit van de bevindingen te verhogen. | | Data source triangulation | Het verzamelen van data uit verschillende bronnen (bv. interviews met hulpverleners én patiënten) om verschillende perspectieven te verkrijgen en de bevindingen te verifiëren. | | Investigator/researcher triangulation | Het betrekken van meerdere onderzoekers bij het coderen of analyseren van de data om subjectiviteit te verminderen en consensus te bereiken (bv. 4-ogen principe). | | Method triangulation | Het toepassen van verschillende onderzoeksmethoden (bv. observatie, interviews, documentanalyse) op hetzelfde onderzoeksprobleem om de bevindingen te vergelijken en te bevestigen. | | Reflexiviteit | Het kritisch reflecteren van de onderzoeker op zijn of haar eigen rol, achtergrond, ervaringen en mogelijke biases die de dataverzameling en analyse kunnen beïnvloeden. | | Respondent validation (member checking) | Het voorleggen van de onderzoeksbevindingen aan de deelnemers van het onderzoek om te controleren of zij zich herkennen in de resultaten en of de interpretaties accuraat zijn. | | Deviant case analysis | Het selecteren en grondig analyseren van "afwijkende" gevallen of respondenten die niet passen binnen de algemene patronen, om de reikwijdte en beperkingen van de bevindingen beter te begrijpen. |

# Principes van patiëntveiligheid en de rol van de verpleegkundige Patiëntveiligheid is van essentieel maatschappelijk belang en vereist een proactieve en systeemgerichte aanpak, waarbij de verpleegkundige een cruciale rol speelt in het herkennen van risico's en het bevorderen van een veilige zorgcultuur. ## 1. Patiëntveiligheid: maatschappelijke relevantie en definities ### 1.1 Maatschappelijke relevantie De aandacht voor patiëntveiligheid is wereldwijd toegenomen na het baanbrekende rapport "To err is human" uit 1999, dat wees op het grote aantal vermijdbare sterfgevallen en miljarden euro's aan kosten door fouten in de gezondheidszorg. Hoewel de kwaliteit van de zorg in België hoog is, kan vermijdbare schade aan patiënten nooit getolereerd worden. De complexiteit van de zorg draagt bij aan het risico op fouten, wat de noodzaak van een continue focus op veiligheid onderstreept. > **Tip:** De paradox van veiligheid in de zorg ligt in de balans tussen de behoefte aan veiligheid en het onvermijdelijke accepteren van risico's. ### 1.2 Definities van veiligheid en gerelateerde termen **Veiligheid** kan worden omschreven als de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van gevaarlijke situaties of de mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze oorzaken. **Patiëntveiligheid** is "het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem". #### 1.2.1 Incidenten, complicaties, adverse events en near misses * **Incident:** Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade heeft geleid, had kunnen leiden, of nog zou kunnen leiden. * **Adverse event:** Een incident waarbij daadwerkelijk schade is opgetreden als gevolg van fouten in het zorgproces. * **Vermijdbaar adverse event:** Schade door het niet naleven van protocollen of tekortkomingen in het zorgsysteem. * **Niet-vermijdbaar adverse event:** Schade door een onverwachte reactie van de patiënt. * **Complicatie:** Een onbedoelde en ongewenste uitkomst van zorgverlening die nadelig is voor de gezondheid van de patiënt en aanpassing van het handelen vereist of onherstelbare schade veroorzaakt. * **Near miss (bijna-incident):** Een situatie waarbij schade nog voorkomen kon worden. > **Tip:** Het onderscheid tussen deze termen is cruciaal voor een accurate analyse en het implementeren van effectieve verbetermaatregelen. ### 1.3 Benaderingen tot veilige zorg Er bestaan twee stromingen om tot veilige zorg te komen: * **Inspiratie:** Uitgaande van gemotiveerde, intrinsiek gemotiveerde professionals, met nadruk op deskundigheidsbevordering en kennisoverdracht. * **Dwang:** Gericht op bestraffing van ongewenst gedrag. Onderzoek toont aan dat gedragsverandering het best wordt bereikt via intrinsieke motivatie. ## 2. Veiligheidsinitiatieven in België en de rol van de verpleegkundige ### 2.1 Evolutie van veiligheidsinitiatieven België heeft zich gecommitteerd aan het verbeteren van patiëntveiligheid via meerjarige programma's: * **Eerste meerjarig programma (2007-2012):** Gericht op het reduceren van onbedoelde en vermijdbare schade. Centraal stond de ontwikkeling van een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en het melden en leren van (bijna-)incidenten. * **Tweede meerjarig programma (2013-2017):** Voortbouwend op het eerste, met thema's als veiligheidsmanagement, communicatie, patiënt empowerment, hoog-risico medicatie, safe surgery en transmurale zorg. * **Derde meerjarig programma (2018-2022):** Combineert voortzetting van eerdere activiteiten met specifieke thema's voor de psychiatrische zorg en breidt uit met nieuwe generieke en specifieke thema's, waaronder veilige zorgprocessen (medicatie, somatische zorg, vrijheidsbeperking) en klinisch risicomanagement (auto-agressie, agressie, valincidenten). Initiatieven strekken zich ook uit buiten het ziekenhuis, naar chronische zorg, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg. ### 2.2 Gezamenlijke verantwoordelijkheid en de rol van de verpleegkundige Veilige zorg is een gedeelde verantwoordelijkheid van professionals en managers. Verpleegkundigen spelen een sleutelrol door hun 24/7 aanwezigheid bij patiënten, waardoor zij als eersten signalen van achteruitgang kunnen opvangen, met name bij verpleegsensitieve zorgproblemen. Een 'aanspreekcultuur' en openheid over fouten zijn essentieel voor het leren en verbeteren. ### 2.3 Incidenten en de systeembenadering Kwaliteitsvolle zorg omvat verschillende dimensies, waaronder veiligheid. Incidenten ontstaan vaak door een complex samenspel van factoren. * **Person approach:** Focust op individueel onveilig gedrag van zorgverleners (wordt als ontoereikend beschouwd). * **System approach:** Benadrukt de omstandigheden waarin zorgverleners werken en beschouwt fouten als gevolg van bredere systeemfactoren. Het **Zwitserse kaas-model van Reason** illustreert dit: een reeks verdedigingslagen (plakjes kaas) met gaten, waarbij een incident ontstaat wanneer de gaten in alle lagen samenvallen. Fouten ontstaan door **actieve fouten** (direct waarneembaar) en **latente gebreken** (sluimerend in het systeem). Het aanpakken van latente gebreken is effectiever. #### 2.3.1 Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Een VMS is gericht op het integreren van veiligheid in de dagelijkse praktijk. Essentiële componenten zijn: * Verantwoordelijkheid van de raad van bestuur. * Leiderschap en voorbeeldfunctie van managers. * Open communicatie. * Bewustzijn en actieve bijdrage van medewerkers, met adequate training. * Management van derden (leveranciers, etc.). * Patiëntenparticipatie. * Prospectieve risico-inventarisatie (PRI). * Operationele beheersmaatregelen. * Beheren en beheersen van veranderingen. * Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie. * Monitoren van uitkomsten en rapportage. * Continu verbeteren van zorgverlening. * Bevorderen van een positieve veiligheidscultuur. #### 2.3.2 MOTTO-model Het MOTTO-model (Mens, Organisatie, Techniek, Taak, Omgeving) is een ordeningssysteem binnen de systeembenadering, dat de onderlinge beïnvloeding van deze onderdelen en de externe omgeving op menselijke prestaties benadrukt. Veranderingen in één onderdeel hebben consequenties voor andere en voor de prestatie van de mens. > **Model:** De Donabedian-structuur, proces, resultaat model is ook relevant voor kwaliteitszorg. ### 2.4 Veilig Incident Melden (VIM) en analyse VIM is essentieel voor het identificeren van risico's door melding en registratie van (bijna-)incidenten. Historisch werd gewerkt met centrale commissies, maar de trend is naar decentrale incidentanalyse (DIA/DIM) voor snellere en effectievere basisoorzaakanalyse en verbeteracties. #### 2.4.1 Redenen voor fouten * **Beperkingen kortetermijngeheugen:** Mensen kunnen minder items onthouden dan vereist wordt in de zorg. * **Soorten fouten:** Vergissingen, verkeerd inschatten, niet weten, vergeten. * **Complexere zorg:** Ingewikkelde zorgsystemen, toename dagopnames, technologische vooruitgang, vergrijzende bevolking en sneller herstel thuis vereisen optimale overdracht en vergroten het risico op fouten. > **Tip:** Meldingen helpen afdelingen inzicht te krijgen in onveilige situaties, wat leidt tot gerichte verbeteringen. #### 2.4.2 Misverstanden over melden * Streven naar nul fouten is onrealistisch; het doel is zo weinig mogelijk schade. * Veel meldingen duiden op een hoge meldingsbereidheid en een goed veiligheidsbewustzijn, niet per se op meer fouten. * Melden over een ander is gericht op het verbeteren van het proces, niet op het veroordelen van personen. ### 2.5 Analyseren van processen en incidenten De gezondheidszorg kan leren van andere risicodragende industrieën. #### 2.5.1 Retrospectieve risicoanalyse (RRA) Onderzoekt incidenten, bijna-incidenten en onveilige situaties achteraf. Methoden zijn onder meer: * **SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie):** Gebaseerd op root cause analysis om basisoorzaken, barrières en controlemaatregelen te identificeren. * **PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis):** Uit de chemische sector, definieert basisoorzaken op organisatorisch, technisch en menselijk gebied. * **DAM (Decentrale Analyse Methode):** Geeft inzicht in directe en indirecte oorzaken op decentraal niveau. #### 2.5.2 Prospectieve risicoanalyse (PRA) Voorspelt waar risico's zitten in processen om deze proactief te verkleinen of elimineren. Methoden zoals HFMEA en de PRI-methode worden hierbij geïnspireerd. #### 2.5.3 Verbetermaatregelen Verbetermaatregelen voegen barrières of vangnetten toe om fouten te voorkomen of schade te beperken. Ze moeten zinvol, pragmatisch en kosteneffectief zijn. * **Soorten barrières:** * **Fysieke barrières:** Maak incidenten onmogelijk (bv. technische aanpassingen). * **Minder sterke barrières:** Maak een fout lastiger (bv. zelfcontrole). * **Administratieve barrières:** Protocollen, checklists (effectiever indien digitaal en verplicht). * **Menselijke barrières:** Afhankelijk van uitvoering (bv. dubbelcheck, bijscholing). > **Tip:** Het toetsen van voorgestelde verbeteringen met het MOTTO-model is raadzaam. #### 2.5.4 Implementeren van verbeteringen Implementatie vereist motivatie en begeleiding. De **Cirkel van Deming (PDSA-cyclus: Plan, Do, Study, Act)** borgt continue kwaliteitsverbetering. Organisatorische veranderingen vereisen aandacht voor zowel zichtbare (bovenstroom) als onzichtbare (onderstroom) aspecten en verlopen in fasen (urgentie, loslaten, niet-weten, creatie, nieuw begin). Leiderschap, teamgedragenheid en open communicatie bevorderen verandering. ## 3. Klinisch redeneren en de rol van de verpleegkundige ### 3.1 De klinische redeneercyclus Dit is een gestructureerd model dat verpleegkundigen helpt bij het systematisch benaderen van patiëntenzorg, met als doel effectieve beslissingen te nemen voor optimale patiëntuitkomsten. De cyclus omvat: * **Situatieschets van de patiënt:** Eerste indruk (bv. via ISHAPED-tool). * **Verzamelen van signalen/gegevens:** Grondige gegevensverzameling met tools als de ABCDEF-observatietool (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/Environment, Full set of vital signs/Full information). De **EWS (Early Warning Score)** is hierbij ook van belang. * **Informatieproces:** Analyseren en interpreteren van gegevens, verbanden leggen, afleiden van hypothesen (bv. met het conceptweb van Toulmin), matchen met ervaring en voorspellen van gevolgen. * **Identificeren van problemen:** Nauwkeurige identificatie van actuele en potentiële verpleegdiagnoses. * **Bepalen van doelstellingen:** Bondig, positief, wenselijk en haalbaar formuleren volgens het **SMART-principe**. * **Ondernemen van actie:** Selecteren van evidence-based interventies (bv. met de 'blote billenbank'-methode: WIE, WAT, WAAR, WANNEER, WAAROM, HOE). **ISBARR** is een tool voor effectieve communicatie. * **Evalueren:** Kritisch terugkijken op het eigen handelen, de geleverde zorg, doelen, acties en organisatie. * **Reflecteren:** Leren van het proces en identificeren van mogelijke verbeteringen (bv. met de Cirkel van Korthagen of het 8G-model). > **Tip:** Het actief toepassen van de klinische redeneercyclus verhoogt de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg. ### 3.2 Klinisch redeneren, empathie en afronding van gesprekken * **Empathie:** Noodzakelijk voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie en effectieve informatie-inwinning. * **Gedegen afronding van gesprekken:** Essentieel om communicatieproblemen te minimaliseren en afstemming met de patiënt te behouden. ## 4. Beeldvorming van de oudere: demografie, perceptie en zorg ### 4.1 Maatschappelijke relevantie en demografie De beelden over ouderen beïnvloeden de zorg en het welzijn. België kent een sterke vergrijzing en verzilvering (toename van oudste ouderen), wat leidt tot een veranderende bevolkingsstructuur. Dit brengt uitdagingen met zich mee op het gebied van zorg en economie. * **Ontgroening:** Dalend geboortecijfer. * **Vergrijzing:** Toenemend aandeel ouderen (65+). * **Verzilvering:** Toename aandeel oudste ouderen (80+). * **Grijze druk / Ouderen afhankelijkheidsratio (OAR):** Verhouding tussen 65-plussers en 15-64-jarigen. De vergrijzing leidt tot meer chronische ziekten en multimorbiditeit. ### 4.2 Diversiteit binnen de oudere populatie De groep ouderen is zeer divers qua smaak, levensgeschiedenis, afkomst, karakter en gezondheidstoestand. De meeste ouderen wonen zelfstandig thuis. Er is diversiteit op vlak van: * **Generaties:** Vooroorlogse generatie, stille generatie, protestgeneratie (babyboomers). * **Gezondheid:** Vitaal/actief, pregeriatrisch, geriatrisch, psychogeriatrisch. * **Afkomst:** Ouderen met een migratieachtergrond. ### 4.3 Beeldvorming over ouderen: begrippenkader en effecten * **Beeldvorming:** Mentale voorstellingen die attitudes bepalen. * **Stereotypen:** Versimpelde, veralgemeende beelden. * **Stigmatisering:** Uitermate negatief beeld dat tot discriminatie kan leiden. * **Ageism:** Leeftijdsdiscriminatie. Deze beelden ontstaan door gebrek aan sociaal contact, framing door media, maatschappelijke groepsvorming, gebrek aan informatie en gerontofobie (angst voor ouder worden). ### 4.4 Theorieën over zorg aan ouderen Verschillende theorieën, zoals het deficitmodel, disengagement-theorie, rust-roestmodel en competentieprofiel, hebben de aanpassing aan ouderdom verklaard. Hedendaagse benaderingen focussen op **Healthy Ageing** en persoonsgerichte zorg. ### 4.5 Beeldvorming over ouderen bij zorgverleners Zorgverleners kunnen negatieve beelden hebben over ouderen, mede door hun focus op zorgbehoevende patiënten. **Professioneel ageism** kan leiden tot onder- of overbehandeling, betutteling en het gebruik van 'elderspeak'. ### 4.6 Het zelfbeeld van ouderen Het maatschappelijk beeld beïnvloedt het zelfbeeld, maar veel ouderen ervaren positief welzijn en eigenwaarde. Het zelfbeeld is echter negatief geassocieerd met hulpbehoevendheid en verlieservaringen. ### 4.7 Strategieën voor positievere beeldvorming * Meer aandacht en tijd voor beeldvorming in onderwijs, media en zorg. * Meer kennis en informatie over het verouderingsproces. * Meer contact met diverse groepen ouderen. * Publiekscampagnes tegen ageism. ### 4.8 Trends in de ouderenzorg * **Aging well in place:** Zo lang mogelijk thuis wonen. * **Mondigere ouderen:** Hogere eisen aan kwaliteit van leven en zorg. * **Zorg op maat:** Keuze uit diverse diensten en tussenvormen. * **Commercialisering:** Zorg als economisch product. **Uitdagingen** omvatten tijdsgebrek, personeelstekorten, werkdruk en de noodzaak van een verschuiving van diagnose-gestuurde naar behoefte-gestuurde zorg. Persoonsgerichte zorg met **shared decision making**, **belevingsgerichte zorg** en de **presentietheorie** zijn cruciaal. ## 5. Medische beeldvorming en de rol van de verpleegkundige ### 5.1 Voorbereiding, uitvoering en nazorg De verpleegkundige is betrokken bij: * **Voorbereiding:** Correcte aanvraagformulieren, patiëntinformatie (wettelijke toestemming), angstreductie, en nazorginstructies. * **Uitvoering:** Controle voorbereiding, contrastanamnese, verwijderen van metalen, observeren van patiëntreacties, informeren en ondersteunen. * **Nazorg:** Nagaan beleving, controleren op contrastmiddelgebruik, vochtbalans opvolgen, punctieplaats controleren, bedrust opvolgen, en onderzoeksresultaten controleren. ### 5.2 Röntgendiagnostiek * **Werkingsprincipe:** Röntgenstralen met een bepaald penetratievermogen, luminescentie, fotografische werking en ionisatie. * **Technieken:** * **Scopie:** Realtime beeldvorming, nuttig voor orgaanbeweging en plaatsing van katheters. * **Grafie:** Vastleggen van beelden op film, levert blijvend document op. * **CT-scan:** Combineert tomografie, scantechniek, densiteitmeting en computerverwerking voor dwarse doorsneden. * **Contraststof:** Verbetert contrastresolutie. * **Negatieve contraststoffen:** Gassen (lucht). * **Positieve contraststoffen:** Barium (GI-stelsel) en Jodium (bloedvaten, etc.). * **Bijwerkingen:** Toxisch, allergisch, osmotisch. * **Contra-indicaties en risicofactoren:** Leeftijd, eerdere reacties, allergieën, nierfunctie, leverinsufficiëntie. * **Radioprotectie:** Maatregelen om patiënt en personeel te beschermen tegen straling (bv. afstand, afscherming, gonadebeschermers). ### 5.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) * **Werkingsprincipe:** Gebruikt magnetische velden en radiogolven, geen ioniserende straling. Ideaal voor weke delen. * **Contrastmiddelen:** Gadoliniumverbindingen die relaxatietijden verkorten. * **Procedure:** Patiënt ligt in een sterke magneet; stil blijven is cruciaal. * **Voor- en nadelen:** Hoge resolutie weke delen, beeldvorming in meerdere vlakken, geen ioniserende straling vs. storingsgevoelig, langere duur, claustrofobie, lawaai, duur. * **Veiligheidsvoorwaarden:** Absolute contra-indicaties door metaal (pacemakers, clips, etc.). ### 5.4 Echografie * **Werkingsprincipe:** Gebruikt ultrageluidsgolven (echo's) om weefsels in beeld te brengen. * **Toepassingen:** Diverse organen, bloedvaten (Doppler), spieren, gewrichten. Ook bij puncties en biopsies. * **Methoden:** Transcutaan, intravasaal, trans-oesofageaal, rectaal. * **Voordelen:** Niet-invasief, geen ioniserende straling, goedkoop, kan aan bed gebeuren. * **Beperkingen:** Botten en lucht belemmeren de geluidsgolven; minder geschikt voor obees, vereist radiologeninterpretatie. > **Tip:** De keuze voor een beeldvormende techniek hangt af van de klinische vraag, de beschikbare middelen en de patiëntkenmerken. --- # Klinisch redeneren en empathie in de zorg Oké, hier is een gedetailleerd en uitgebreid studieoverzicht over Klinisch redeneren en empathie in de zorg, gebaseerd op de verstrekte documentinhoud en geoptimaliseerd voor studiegebruik. ## 2. Klinisch redeneren en empathie in de zorg Klinisch redeneren is een dynamisch en essentieel proces voor verpleegkundigen om optimale, veilige patiëntenzorg te leveren door systematisch informatie te verzamelen, te analyseren en te interpreteren om weloverwogen beslissingen te nemen. ### 2.1 De klinische redeneercyclus De klinische redeneercyclus, zoals beschreven door Levett-Jones, biedt een gestructureerd kader voor verpleegkundigen om patiëntenzorg systematisch te benaderen. De cyclus bestaat uit de volgende fasen: #### 2.1.1 Situatieschets van de patiënt Dit is de eerste stap, waarbij een initiële, globale indruk van de patiënt en de zorgsituatie wordt gevormd, vaak tijdens een 'briefing'. Tools zoals ISBARR (voor acute situaties) of ISHAPED kunnen hierbij helpen om de aanleiding en directe observaties vast te leggen. * **Doel:** Een algemeen beeld krijgen van de zorgsituatie. * **Kenmerken:** Korte beschrijving van de aanleiding en directe observaties. > **Voorbeeld:** Een 16-jarig meisje komt huilend thuis na een val met de fiets, waarbij een auto haar spiegel raakte en doorreed. Ze heeft een pijnlijke schaafwonde op de knie met zand en bloedverlies. Ze is erg geschrokken. #### 2.1.2 Verzamel signalen/gegevens Een grondige en continue gegevensverzameling is cruciaal. Elk patiëntencontact vereist een nieuw assessment, een '60 seconds assessment', om direct waarneembare signalen, zorgen en indicaties voor onmiddellijke actie te identificeren. * **Wat valt mij meteen op?** * **Waar maak ik mij meteen zorgen over?** * **Wat vraagt onmiddellijke actie?** Om de volledigheid en ordening van gegevens te waarborgen, wordt de **ABCDEF-observatietool** gebruikt. Deze methodiek focust op het principe "treat first what kills first". * **A - Airway (Luchtweg):** Beoordeling en vrijmaken van de luchtweg. * **B - Breathing (Ademhaling):** Beoordeling van ventilatie en oxygenatie. Problemen hier hebben hoge urgentie. * **C - Circulation (Circulatie):** Beoordeling van zuurstoftransport naar weefsels, inclusief hartslag, bloeddruk en vochthuishouding. * **D - Disability (Bewustzijn/Neurologisch):** Beoordeling van bewustzijn en neurologische parameters met tools zoals EMV-score, GCS, AVPU, PEARRL en FAST-test. Uitsluiten van hypoglycemie/hyperglycemie. * **E - Exposure / Environment (Blootstelling/Omgeving):** Beoordeling van het totale lichaam (huid, temperatuur, pijn) en de directe omgeving van de patiënt. * **F - Full set of vital signs / Full information:** * **Early Warning Score (EWS):** Bepalen van de EWS-score om bedreigde patiënten tijdig te signaleren. Het is belangrijk dat de score niet het doel wordt, maar een hulpmiddel blijft voor klinisch redeneren. * **Full Set of Signs:** Indien geen acute noodzaak, wordt een holistisch beeld gevormd door aanvullende gegevens te verzamelen (bv. met een mindmap) en verbanden te leggen. #### 2.1.3 Informatieverwerking In deze fase worden de verzamelde gegevens geanalyseerd en geïnterpreteerd: * **Interpreteren:** Wat is normaal voor deze patiënt, in deze context, op dit moment? Afwijkingen worden gemarkeerd. * **Onderscheid maken:** Relevante van niet-relevante gegevens scheiden, met focus op wat ernstig en prioritair is. * **Verbanden leggen:** Gegevens aan elkaar koppelen op fysisch, psychisch, sociaal en emotioneel vlak. Dit vereist kennis en kan ondersteund worden door het zoeken naar oorzaken, behandelingen, medicatiekoppelingen en verbanden tussen onderzoeken en diagnoses. * **Afleiden:** Vormen van een eerste hypothese of bewering over de situatie, die geverifieerd moet worden. Het **conceptweb van Stephen Toulmin** kan helpen bij het onderbouwen van beweringen met redenen, onderbouwingen en weerleggingen. * **Matchen:** Ervaringen met eerdere situaties kunnen helpen om sneller verbanden te zien. Dit vraagt de vraag: "Waarom doe ik wat ik doe, op dit moment, op deze manier, bij deze patiënt?" * **Voorspellen:** Wat is de actuele toestand en wat zijn de mogelijke gevolgen indien er niets wordt ondernomen? Systematische opvolging van vitale parameters kan helpen. #### 2.1.4 Het identificeren van problemen Problemen worden nauwkeurig geïdentificeerd als basis voor verpleegdiagnoses, doelstellingen en interventies. Actuele en potentiële problemen worden onderscheiden om prioriteit te bepalen. #### 2.1.5 Bepaal doelstellingen Doelstellingen moeten bondig, positief, wenselijk en haalbaar zijn, idealiter geformuleerd volgens het **SMART-principe** (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden). #### 2.1.6 Onderneem actie Bij het selecteren van interventies zijn ervaring, kennis en klinische redeneervaardigheden essentieel. Handelen moet **evidence-based** zijn. De 'blote billenbank'-methode (WIE, WAT, WAAR, WANNEER, WAAROM, HOE) kan helpen bij het systematisch bepalen van interventies. ##### 2.1.6.1 ISBARR De **ISBARR-methode** is een gestructureerde communicatietool om de efficiëntie te verhogen en communicatiefouten te verminderen, vooral in potentieel bedreigende situaties. Het wordt hier toegepast binnen de fase van actie ondernemen, specifiek bij het geven van informatie: * **I - Introduction:** Wie bent u en met wie spreekt u? * **S - Situation:** Wat is het probleem? * **B - Background:** Wat is de relevante achtergrond? * **A - Assessment:** Wat is uw beoordeling van de situatie? * **R - Recommendation:** Wat wilt u dat er gebeurt? * **R - Read back:** Herhaal de informatie ter bevestiging. Het geven van informatie omvat gezondheidsvoorlichting, uitleg over onderzoeken, beantwoorden van vragen en uitleg over medicatie. #### 2.1.7 Evalueer Dit is een kritische terugblik op het eigen handelen en de geleverde zorg, waarbij de vijf basisprincipes van klinisch redeneren worden getoetst (juiste patiënt, juiste signalen herkend, juiste moment, juiste reden, juiste actie). Er wordt gekeken naar de doelen (productevaluatie), acties (procesevaluatie) en de organisatie (structuurevaluatie). De **15 Crisis Resource Management (CRM)-principes** (uit de luchtvaart) kunnen hierbij ondersteunen, gericht op proactief handelen en foutenbeperking. #### 2.1.8 Reflecteer In deze fase wordt geleerd van het proces. Vragen als "Wat gebeurde er, en waarom?", "Wat was goed gedaan en waar is verbetering mogelijk?" en "Wat moet anders gebeuren indien zich een gelijkaardige situatie voordoet?" staan centraal. Modellen zoals de Cirkel van Korthagen en het 8G-model kunnen hierbij nuttig zijn. ### 2.2 Klinisch redeneren: De link met empathie Empathie is fundamenteel voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt, wat essentieel is voor het effectief inwinnen van informatie en succesvol klinisch redeneren. Zonder empathie kan de volledige geschiedenis en eigenheid van de patiënt niet worden begrepen. ### 2.3 De noodzaak van de gedegen afronding van het gesprek Een goede gespreksafronding is cruciaal voor zowel klinisch redeneren als patiëntveiligheid. Communicatieproblemen aan het einde van een gesprek (door tijdgebrek, nieuwe informatie, of vergeten informatie) moeten geminimaliseerd worden om afstemming met de patiënt te behouden. > **Tip:** De klinische redeneercyclus is geen lineair proces, maar een continu iteratief proces waarbij de fasen elkaar kunnen overlappen en herhaald kunnen worden. > **Tip:** Het actief toepassen van deze cyclus en de bijbehorende tools verhoogt de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg. --- # Beeldvorming van de oudere: demografie, perceptie en ouderenzorg Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor het topic "Beeldvorming van de oudere: demografie, perceptie en ouderenzorg". ## 3. Beeldvorming van de oudere: demografie, perceptie en ouderenzorg Dit topic analyseert de demografische trends van vergrijzing en verzilvering in België, de maatschappelijke beeldvorming rond ouderen inclusief stereotypen en ageism, en de diversiteit binnen de oudere populatie. Verder worden de evoluties en uitdagingen in de ouderenzorg behandeld, met nadruk op persoonsgerichte zorg, verandering van diagnose-gestuurde naar behoefte-gestuurde zorg, en strategieën voor een positievere en meer genuanceerde beeldvorming. Het belicht de noodzaak van een oudervriendelijke en inclusieve samenleving. ### 3.1 Maatschappelijke relevantie Beelden over ouderen hebben een directe impact op hoe de samenleving en de gezondheidszorg met hen omgaan, wat de kwaliteit van zorg en welzijn beïnvloedt. Er bestaat vaak een discrepantie tussen wat men zegt over ouderen en hoe men zich daadwerkelijk gedraagt. Het onderschatten van ouderen op basis van leeftijd is niet alleen gevaarlijk, maar ook mensonwaardig. Het is cruciaal voor toekomstige zorgverleners om hun eigen beelden te herkennen, te ontkrachten en discriminatie tegen te gaan om een oudervriendelijke samenleving te creëren. ### 3.2 Stand van zaken in België: een kwestie van ontgroening, vergrijzing en verzilvering De veroudering van de bevolking heeft ingrijpende maatschappelijke gevolgen. De bevolkingsstructuur evolueert van een piramidevorm naar een ui- of urnevorm, en zal in de toekomst meer op een fles of stolp gaan lijken door een relatief afnemend aantal jongeren (ontgroening) en een relatief toenemend aantal ouderen (vergrijzing). * **Ontgroening:** Dit wordt gekenmerkt door een dalend geboortecijfer, wat leidt tot een afname van het aandeel jongeren (0-19 jaar). Factoren hiervoor zijn onder andere anticonceptie, vrouwelijke emancipatie en een hogere opleidingsgraad van vrouwen, wat resulteert in minder kinderen en een hogere leeftijd bij het krijgen van kinderen. * **Vergrijzing en verzilvering:** De levensverwachting neemt systematisch toe door verbeterde leef- en werkomstandigheden, vooruitgang in de gezondheidszorg en preventiecampagnes. * **Vergrijzing:** Stijgend aandeel ouderen (65+). * **Verzilvering:** Toename aandeel oudste ouderen (80+). Dit kan worden beschouwd als "vergrijzing binnen de vergrijzing". * Vrouwen leven gemiddeld langer dan mannen. Een 65-jarige Belg heeft gemiddeld nog 20 levensjaren tegoed, waarvan de meeste gezonde jaren tot ongeveer 75-jarige leeftijd. Daarna neemt de kans op afhankelijkheid toe. * **Regionale verschillen:** Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is jonger door migratie, terwijl Vlaanderen een sterkere vergrijzing kent. * **De grijze druk (ouderen afhankelijkheidsratio - OAR):** Dit is de verhouding tussen de 65-plussers en de 15-64-jarigen. Het geeft de verwachte economische of familiale druk door demografische veranderingen aan. Het is belangrijk te beseffen dat niet alle 65-plussers zorg nodig hebben en velen nog een actieve rol vervullen. * **Epidemiologische transitie:** Ouderen leven langer en hebben door het verdwijnen van fatale infectieziekten een grotere kans op chronische ziekten, zoals COPD, hartfalen en artrose. Multimorbiditeit (meerdere chronische aandoeningen tegelijk) komt frequent voor bij 70-plussers. Dementie is een gevreesde chronische aandoening die sterk toeneemt met de leeftijd. **Demografische vooruitzichten 2019-2070:** Projecties tonen een vruchtbaarheidscijfer rond de 1,7 kinderen per vrouw. Migratiestromen vangen de dalende geboortecijfers gedeeltelijk op. Tegen 2040 zal België 2,5 personen op arbeidsleeftijd hebben voor elke 67-plusser, wat uitdagingen met zich meebrengt. **Gezond oud worden:** Welzijn op hogere leeftijd is gerelateerd aan factoren zoals voeding, beweging, sociale activiteiten, een doel in het leven en stressmanagement. ### 3.3 De mens achter de oudere Achter de demografische cijfers bevinden zich individuen met unieke eigenschappen, noden en behoeften. * **Wanneer ben je oud?** De definitie van 'ouderen' is niet eenduidig en kan variëren. De focus verschuift naar wat men kan en hoe men zich voelt, in plaats van enkel op kalenderleeftijd. * **Vele tinten grijs:** De groep ouderen (65+) is zeer divers qua smaak, keuzes, levensgeschiedenis, afkomst en karakter. Het is onrespectvol en onjuist om over 'de oudere' als een homogene groep te spreken. * Het overgrote deel van de ouderen woont zelfstandig thuis. Slechts een klein percentage woont in een woonzorgcentrum. * De gezondheidstoestand varieert sterk. * Veel ouderen blijven actief in het maatschappelijk leven. * Er is diversiteit in financiële situatie, met een deel dat onder de armoedegrens leeft. * Ouderen met een migratieachtergrond, ouderen met een beperking en de seksuele behoeften van ouderen worden ook benadrukt. * **Diversiteit op vlak van generaties:** * **Vooroorlogse generatie (90+):** Opgroeid in een tijd met sterke invloed van de kerk, met waarden als gehoorzaamheid en respect. * **Stille generatie (75-89 jaar):** Maakten als kind de oorlog mee, leerden zich aanpassen, waren gericht op de gemeenschap en hadden weinig ruimte voor individualiteit. * **Protestgeneratie (babyboomers, 56-74 jaar):** Kenmerken zijn autonomie, emancipatie en maatschappelijke betrokkenheid, maar ook materialisme en individualisme. Zij vormen vaak de 'sandwichgeneratie'. * **Diversiteit op vlak van gezondheid:** * **Vitale en actieve oudere:** Behouden een hoog niveau van autonomie. * **Pregeriatrische zorgvrager:** Heeft één of meerdere chronische aandoeningen en nood aan meer ondersteuning. Vroegtijdige detectie en aanpak van gezondheidsrisico's is cruciaal. * **Geriatrische zorgvrager:** Heeft meerdere chronische aandoeningen met multimorbiditeit en een aanzienlijk verlies aan autonomie. * **Psychogeriatrische zorgvrager:** Ontwikkelt op latere leeftijd psychische problemen of gedragsproblemen zoals dementie, depressie of achterdocht. * **Diversiteit op vlak van afkomst:** Ouderen met een migratieachtergrond vormen een diverse groep. Zorg wordt traditioneel door kinderen en familie gedragen, maar dit kan leiden tot dilemma's door veranderende gezinsstructuren. ### 3.4 Beeldvorming ouderen: begrippenkader en effecten Beeldvorming is een proces waarbij kenmerken aan groepen worden toegekend. * **Beeld:** Een mentale voorstelling die onze opvattingen en attitudes bepaalt. * **Stereotypen:** Onvolledige, versimpelde of overdreven beelden die veralgemeend worden voor een hele groep. Het negatieve beeld van ouderen wordt vaak gevormd door een kleine, hulpbehoevende groep die gegeneraliseerd wordt. * **Stigmatisering:** Wanneer een beeld over een groep uitermate negatief is, wat kan leiden tot discriminatie. * **Gevaren:** Idee dat pijn bij ouderen 'erbij hoort' of dat klagen om aandacht is. Dit kan leiden tot een negatieve vicieuze cirkel, bijvoorbeeld op de arbeidsmarkt. * **Ageism:** Leeftijdsdiscriminatie, systematische negatieve stereotypering en discriminatie op basis van leeftijd. Het is hardnekkig en algemeen aanvaard. Het 'nieuwe ageism' verwijst naar de afkeer van ouderen omwille van hun vermeende 'last' op de sociale zekerheid en zorgkosten. ### 3.5 Ontstaan van stereotype beelden over ouderen Stereotype beelden ontstaan door verschillende factoren: * **Gebrekkig sociaal contact tussen jong en oud:** Een beperkt intergenerationeel contact leidt tot beelden die niet gebaseerd zijn op eigen ervaringen. Deze beelden worden via opvoeding, school en media overgenomen. * **Framing:** Media hanteren verschillende 'frames' om over ouderen te praten, wat leidt tot eenzijdige beelden. * **Frames die ouder worden problematiseren:** 'Afnemend nut', 'Onschuldig slachtoffer', 'Generatieconflict', 'Ongeneeslijke ziekte', 'Angst voor verlies aan autonomie'. * **Counterframes die ouder worden de-problematiseren:** 'Zilveren goud', 'Held/reddende engel', 'Solidariteit', 'Ouderdom als natuurlijk proces', 'Eeuwige jeugd', 'Persoonlijke ontplooiing'. * **Maatschappelijke groepsvorming (In-group/Out-group dynamiek):** De groep ouderen kan voor jongeren als 'out-group' worden gezien. * **Earned reputation theory / Self-ageism:** Groepen met een negatief imago kunnen dit deels zelf veroorzaken door zich te gedragen volgens de heersende negatieve beelden (self-fulfilling prophecy). * **Ruiltheorie:** Respect wordt verkregen in ruil voor maatschappelijke bijdrage. In moderniserende samenlevingen verliezen ouderen macht en invloed. * **Gebrek aan informatie:** Een tekort aan kennis en feitelijke informatie over ouderen draagt bij aan negatieve beeldvorming. * **Gerontofobie:** De angst voor ouder worden kan leiden tot ageism als beschermingsmechanisme tegen de angst voor de dood. ### 3.6 Theorieën over zorg aan ouderen doorheen de tijd Verschillende theorieën hebben geprobeerd te verklaren hoe mensen zich aanpassen aan ouderdom en verlies. * **Deficitmodel (na WO II):** Ouderdom werd gezien als een periode van achteruitgang, waarbij zorg volledig werd overgenomen. * **Disengagement-theorie:** Ouderen zoeken sociaal isolement en inactiviteit op als voorbereiding op de dood. * **Rust-roestmodel / Activeringsmodel (jaren '70):** De nadruk ligt op activiteit en prestatie als sleutel tot gelukkig ouder worden. * **Competentieprofiel:** Benadrukt de competenties en vaardigheden van ouderen, ondanks beperkingen. Ouderen zijn vaak emotioneel stabieler. * **Healthy ageing (WHO, sinds 2002):** Het proces waarbij ouderen mogelijkheden krijgen om gezond te blijven en welbevinden na te streven door deelname aan diverse activiteiten. ### 3.7 Beeldvorming over ouderen bij zorgverleners Beelden van zorgverleners beïnvloeden de omgang met ouderen. Verpleegkundigen hebben vaak een beeld van de hulpbehoevende, eenzame en cognitief achteruitgaande oudere. * **Professioneel ageism:** Leeftijdsdiscriminatie op de werkvloer. Klachten worden toegeschreven aan het normale verouderingsproces, wat kan leiden tot onder- of overbehandeling, betutteling of 'elderspeak'. ### 3.8 Het zelfbeeld van ouderen Het maatschappelijk beeld over ouderen beïnvloedt hun zelfbeeld. Een positief zelfbeeld is een bescherming tegen negatieve stereotypering. Ondanks een negatief maatschappelijk beeld, ervaren veel ouderen positief welzijn en eigenwaarde. Ouderen schatten zichzelf vaak beter in dan hun leeftijdsgroep. Het zelfbeeld is negatief geassocieerd met hulpbehoevendheid en verlieservaringen. ### 3.9 Strategieën voor een positievere en meer genuanceerde beeldvorming * Meer aandacht en tijd voor beeldvorming en stereotypen in onderwijs, media en zorg. * Meer kennis en informatie over het normale verouderingsproces. * Meer contact met diverse groepen ouderen. * Publiekscampagnes tegen leeftijdsdiscriminatie (ageism). * Bevordering van deelname van ouderen in alle maatschappelijke lagen. ### 3.10 Evoluties en trends in de ouderenzorg in België * **Aging well in place:** Ouderen willen zo lang mogelijk in een vertrouwde omgeving leven. * **Mondigere ouderen:** De aankomende generatie is mondiger en stelt hogere eisen aan kwaliteit van leven, wonen en zorg. * **Zorg op maat:** Ouderen wensen keuze uit een totaalpakket van zorg en diensten, inclusief tussenvormen tussen thuiszorg en residentiële zorg. * **Commercialisering:** De zorg wordt steeds meer een product in de economie. * **Uitdagingen:** Schaarse tijd, middelen en personeel, lange wachtlijsten en werkdruk leiden vaak tot diagnosegestuurde zorg in plaats van vraag- en behoeftegestuurde zorg. #### 3.10.1 Van een diagnose-gestuurde naar een behoefte-gestuurde zorg * **Diagnose-gestuurde zorg:** De focus ligt op het vaststellen van problemen vanuit de expertise van de verpleegkundige, met het gevaar om te vergeten wat echt belangrijk is voor de oudere. * **Behoefte-gestuurde zorg:** Het perspectief van de oudere en zijn netwerk vormt het uitgangspunt. Centraal staat hoe de oudere betekenis geeft aan zijn ziekte, aandoening en behandeling. Dit vereist een vertrouwensrelatie, creativiteit en out-of-the-box denken. De oudere zelf evalueert de bereikte zorgdoelen. * **Shared decision making:** Ouderen worden als gelijkwaardige partners beschouwd in gezamenlijke besluitvorming. * **Belevingsgerichte zorg:** Aandacht voor de psychosociale aspecten van ouder worden. * **Presentietheorie:** Een aandachtige en toegewijde benadering van de zorggever. Diagnose- en behoeftegestuurde zorg gaan hand in hand: "Kijken door de ogen van de zorgvrager, maar met een professionele bril.” #### 3.10.2 Uitdagingen in de ouderenzorg in België: Een oudervriendelijke en inclusieve samenleving * **Investeren in preventie en innovatie:** Focus op emancipatie, gezondheidspromotie en technologische evoluties (ICT, domotica, telemonitoring). Nood aan een cultuuromslag gericht op leren en innoveren, en samenwerking tussen sectoren. * **Een sterk lokaal en inclusief ouderenzorgbeleid:** Noodzaak aan samenwerken. 'Vermaatschappelijking van zorg' betekent zorg organiseren in het thuismilieu en ouderen betrekken bij het dagelijks leven. Er is nood aan een zorgende samenleving waarin ook informele zorgverleners worden ondersteund. Een inclusieve samenleving staat open voor kwetsbare ouderen. * **Innovatieve woonvormen:** Cohousing, assistentiewoningen die zelfredzaamheid bevorderen en sociale contacten stimuleren. * **Persoonsgerichte ouderenzorg:** De regie in eigen handen. Ouderen moeten maximaal kunnen beslissen over hun zorgvraag via persoonsvolgende financiering. Zorgcoaches kunnen ouderen ondersteunen. Focus op mogelijkheden en kansen. Gelijkwaardigheid van alle partners en aandacht voor autonomie en zelfbeschikking. --- # Algemene medische beeldvorming: technieken en verpleegkundige aandachtspunten Dit topic verschaft een overzicht van de principes, technieken en verpleegkundige aspecten van algemene medische beeldvorming, met specifieke focus op röntgendiagnostiek, MRI en echografie. ## 4. Algemene medische beeldvorming: technieken en verpleegkundige aandachtspunten ### 4.1 Voorbereiding bij medische beeldvorming De voorbereiding op medische beeldvorming omvat administratieve taken en essentiële patiëntinformatie. Een correct aanvraagformulier bevat patiëntgegevens, de indicatie met arts-ondertekening, relevante klinische informatie (zoals stollingstesten, allergieën, zwangerschap) en het specifieke onderzoek. **Patiëntinformatie** is cruciaal en vereist goede communicatieve vaardigheden van de verpleegkundige. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst is toestemming van de patiënt vereist, wat enkel mogelijk is na adequate inlichting. Schriftelijk informatiemateriaal ondersteunt, maar vervangt mondelinge informatie niet. **Doel van goede patiëntinformatie:** * **Angstreductie:** Verminderen van angst voor onbekende apparatuur en procedures. * **Goede medewerking:** Begrip van de procedure en duidelijke instructies bevorderen medewerking. * **Goede nazorg:** Patiënten informeren over post-onderzoek instructies (bv. drinken na contrastmiddel, immobilisatie na punctie) en mogelijke bijwerkingen. Bij het verstrekken van informatie moet rekening worden gehouden met de lichamelijke en geestelijke gesteldheid, evenals de sociale en culturele achtergrond van de patiënt. Het is essentieel om te controleren of de informatie begrepen is. ### 4.2 Zorg tijdens de uitvoering van medische beeldvorming Tijdens de uitvoering van het onderzoek zijn de volgende aspecten van belang: * Controle van een correcte en volledige voorbereiding op de verpleegafdeling. * Afname van een contrastanamnese bij toediening van contraststoffen. * Verwijderen van kleding, juwelen en prothesen indien nodig. * Observeren van de patiënt op reacties op contrastmiddelen of medicatie, en op angst. * Informeren van de patiënt over het verloop van het onderzoek. * Ondersteunen van de patiënt indien nodig. ### 4.3 Nazorg en verpleegkundige aandachtspunten na medische beeldvorming De nazorg is afhankelijk van het specifieke protocol en omvat: * Nagaan van de beleving van de zorgvrager. * Controleren of contrastmiddel is gebruikt en welk type. * **Bij gebruik van contrastmiddel:** * Informeren, motiveren en opvolgen van drinkpatroon/vochtbalans. * Opvolgen van het stoelgangpatroon (vooral bij contrastmiddelen die oraal worden uitgescheiden). * Mogelijk toedienen van een laxeermiddel. * Controleren van de punctieplaats indien aanwezig. * Opvolgen van eventuele bedrust. * Opvolgen van het onderzoeksresultaat. Bij contrastmiddelen die via de nieren worden uitgescheiden (bv. jodiumhoudend) is voldoende vochtinname cruciaal voor snelle eliminatie. Bij puncties in de bloedcirculatie is controle op bloedingen belangrijk, zeker bij patiënten die antitrombotica gebruiken. ### 4.4 Röntgendiagnostiek #### 4.4.1 Werkingsprincipe en eigenschappen van röntgenstralen Röntgenstralen zijn elektromagnetische golven met een zeer korte golflengte die zich in alle richtingen verspreiden. Ze onderscheiden weefsels op basis van hun 'verzwakkingcoëfficiënt': * Lucht/lucht-houdende weefsels * Vetweefsel * Zachte weefsels * Botweefsel/calciumzoutafzettingen **Belangrijke eigenschappen:** * **Penetratievermogen:** Afzwakking door absorptie en strooiing. Absorptie is afhankelijk van atoomnummer, dichtheid, dikte en stralingsenergie. Strooiing vermindert beeldcontrast. * **Luminescentie:** Röntgenstralen kunnen stoffen doen oplichten. * **Fotografische werking:** Röntgenstralen beïnvloeden fotografische emulsies, wat beeldvorming mogelijk maakt. * **Ionisatie:** Röntgenstralen kunnen gassen ioniseren, wat potentieel gevaarlijk kan zijn. * **Biologische werking:** Geabsorbeerde stralen beïnvloeden levende cellen (met name foetus, lymfeweefsel, gonaden, huid, bloedvormende organen). Dit vereist veiligheidsvoorschriften. #### 4.4.2 Röntgentechnieken * **Scopie:** Röntgenstralen gaan door de patiënt, beeld wordt niet vastgelegd. Voordelen: snelle interpretatie, zichtbare orgaanbeweging/-vulling, nauwkeurig volgen van katheters, lagere kosten. * **Grafie:** Röntgenstralen gaan door de patiënt, beeld wordt op film vastgelegd. Voordelen: blijvend document, deelbaar, meer scherpte/detail, minder stralingsbelasting. * **Computer Tomografie (CT-scan/CAT scan):** Combineert axiale tomografie, scantechniek, densiteitmeting en computerverwerking. Patiënt wordt in coupes gescand. Multidetector CT (MDCT) is geavanceerder met meer detectoren en hogere snelheid, wat leidt tot dunnere coupes en scherpere beelden. Levert berekende beelden op basis van weefseldensiteit. Voordelen t.o.v. conventionele radiologie: hogere contrastresolutie, stralingsreductie, patiëntcomfort. #### 4.4.3 Contraststof bij röntgendiagnostiek Contraststoffen verbeteren het contrast tussen weefsels voor morfologische en functionele informatie. Ze worden gebruikt bij RX, CT, MRI en soms echografie. * **Negatieve contraststoffen:** Lage densiteit (gassen zoals zuurstof, kooldioxide, lucht). Lucht kan helpen bij diagnostiek of kunstmatig worden ingebracht. * **Positieve contraststoffen:** Hoge densiteit (bv. Barium, Jodium). * **Bariumsuspensies:** Oraal of rectaal toegediend voor maag-darmstelsel. Niet geresorbeerd, veroorzaakt geen toxische/allergische reacties. Contra-indicaties: perforatie, anus praeternaturalis, obstructie. * **Jodiumhoudende contrastmiddelen:** Vooral voor hart en bloedvaten. Oraal, intraveneus, intra-arterieel, lokaal. **Farmacokinetiek van contrastmiddelen:** Beschrijft opname, verdeling en uitscheiding. Wateroplosbare jodiumhoudende middelen worden nefro- of hepatotroop uitgescheiden. Renale eliminatie versneld door veel drinken. Eisen: lage toxiciteit, voldoende contrast, isotonie, snelle uitscheiding. **Bijwerkingen van contrastmiddelen:** * **Toxische bijwerkingen:** Door chemotoxiciteit (misselijkheid, braken, diarree). * **Allergische bijwerkingen:** Reacties met antilichamen (jeuk, urticaria, bronchusspasme, anafylactische shock). * **Osmolaire bijwerkingen:** Wateraantrekking (pijn, warmtegevoel, mictiedrang, hypotensie). **Farmacodynamiek van contrastmiddelen:** Invloed op organen (cardiaal, gastro-intestinaal, vasculair, nierfunctie). **Contra-indicaties en risicofactoren:** * **Primaire:** Leeftijd, eerdere reacties, bekende allergieën, astma, hart- en vaatziekten. * **Secundaire:** Nier-/leverinsufficiëntie, diabetes, dehydratatie, bloedziekten. * **Nefrotoxiciteit:** Risico bij reeds bestaande nierinsufficiëntie, diabetes, dehydratatie, ouderen met frequente onderzoeken. **Aandachtspunten bij toediening:** * **Intravasculaire jodiumhoudende:** Nuchter zijn, contrastanamnese, veel drinken ter eliminatie. Meest voorkomende nevenwerkingen: mineur (misselijkheid, warmtegevoel) en majore (bewustzijnsdaling, ademhalingsmoeilijkheden). * **Bariumsuspensie:** Per os, rectaal. Laxeren en veel drinken ter preventie van barolithen. Tegen-aangewezen bij perforatie. #### 4.4.4 Radioprotectie **Maatregelen voor patiënt:** * Verminderen scopietijd. * Beperken stralingsveld (ALARA-principe: As Low As Reasonably Achievable). * Goede instelling energie en spanning. * Aangepaste filtering. * Zorgvuldig werken om heropnamen te vermijden. * Gebruik van gonade- of schildklierbeschermers. * Controleren op mogelijke zwangerschap. **Maatregelen voor personeel:** * Zelfde maatregelen als voor patiënten. * Nooit in de directe bundel komen. * Persoonlijke bescherming: afstand houden, achter loden schermen, loodschort, loden handschoenen, schildklierbeschermers. * Dragen van een dosismeter. * Gebruik van hulpmiddelen. ### 4.5 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI is een aanvullende techniek op CT, geen vervanging. #### 4.5.1 Definitie en werkingsprincipe van een MRI MRI (Magnetic Resonance Imaging) gebruikt magnetische velden en radiogolven, geen röntgenstralen. Een computer verwerkt de reacties van weefsels op het magnetische veld tot een contrastrijk beeld. Zeer nuttig voor zachte weefsels (hersenen, organen, zenuwen, spieren, pezen, bloedvaten, ruggenmerg, gewrichten). Kan beelden maken in dwarse, frontale en sagittale vlakken. #### 4.5.2 Contrastmiddelen voor MRI-diagnostiek Versterken contrast tussen weefsels door verkorting van de waterstofproton-relaxatietijd. Meestal Gadoliniumverbindingen. Patiënten hoeven niet nuchter te zijn. Ernstige nierinsufficiëntie is een contra-indicatie. #### 4.5.3 Procedure Patiënt ligt op een tafel in een smalle cilinder (magneet). Stil blijven liggen is essentieel. Procedure produceert luide geluiden; oordopjes/koptelefoon worden verstrekt. Duur varieert van 10 minuten tot een uur. #### 4.5.4 Voor- en nadelen van MRI-onderzoeksmethode * **Voordelen:** Hoge contrastresolutie zachte weefsels, multi-planair, geen ioniserende stralen, geen jodiumhoudend contrast, niet-invasief. * **Nadelen:** Storende invloed van beweging/metaal, lange onderzoektijd, claustrofobie, geluidstrauma, duur. Verboden voor patiënten met bepaalde implantaten. #### 4.5.5 Veiligheidsvoorwaarden voor NMR-onderzoek Vanwege het sterke magnetische veld mogen metaalhoudende en elektromagnetische voorwerpen het apparaat niet naderen. Alertheid voor onbekend ferromagnetisch materiaal. Prothesen en tandvullingen kunnen artefacten veroorzaken. MRI wordt bij voorkeur niet uitgevoerd in het eerste trimester van de zwangerschap. **Absolute contra-indicaties (vanwege magnetisch veld):** Inwendige implantaten (pacemakers, kunsthartkleppen, vaatclips, cochleair implantaat), metaaldeeltjes in ogen, sieraden, kleding met metaal, medische hulpmiddelen. ### 4.6 Echografie #### 4.6.1 Definitie en werkingsprincipe van een echografie Echografie (ultrasonografie, echoscopie) gebruikt ultrageluidsgolven met hoge frequenties om weefsels en organen in beeld te brengen. Een transducer met een piëzo-elektrisch kristal wekt de golven op die door het lichaam reizen en teruggekaatst worden door weefsels met verschillende dichtheden. De echo's worden door een computer omgezet in een beeld. #### 4.6.2 Toepassingen van echografie Snelle, niet-traumatische techniek voor onderzoek van diverse organen en structuren: * **Bovenbuik:** Galblaas, galwegen, lever, pancreas, milt. * **Kleine bekken:** Blaas, prostaat, appendix. * **Nieren, bijnieren.** * **Hersenen (bij niet-gesloten fontanellen).** * **Gynaecologische organen, foetus, mammae, schildklier, halsklieren.** * **Hart, bloedvaten (aneurysmata, trombosen, stenosen).** * **Spieren, pezen, gewrichten.** Ook gebruikt bij puncties, biopsies en drainages. * **Doppler:** Onderzoekt bloedvaten op basis van het dopplereffect (meet bloedstroomsnelheid). * **Duplex:** Combinatie van echografie en doppler voor bloedvaten. #### 4.6.3 Methoden voor echografisch onderzoek Transcutaan, intravasaal, trans-oesofageaal, rectaal. #### 4.6.4 Voordelen van de echografie Niet-invasief, afwezigheid van ioniserende stralen, niet belastend (geen contraststoffen nodig), snelle interpretatie, zeer geschikt voor kinderen, goedkoop, kan aan bed gebeuren. #### 4.6.5 Beperkingen voor echografie Botten kaatsen ultrasoon terug, lucht in longen/maag/darmen werkt storend, vetweefsel minder doorgankelijk, vereist interpretatie door radioloog. #### 4.6.6 Voorbereiding patiënt op de verpleegafdeling voor een echografie * Geruststellende informatie verstrekken. * **Abdomen/galblaas:** Nuchter zijn (luchtvermijding, optimale vulling). * **Nieren/urineblaas:** Niet urineren en veel drinken 2 uur voor onderzoek (optimale blaasvulling). ### 4.7 Vergelijking van beeldvormende technieken | Techniek | Werkingsprincipe | Toepassingen/Voordelen | Nadelen/Beperkingen | Contrastmiddel | | :-------------- | :--------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Röntgen** | Elektromagnetische golven (röntgenstralen) | Botbreuken, longen, maag-darmkanaal (grafie). Snel, goedkoop (scopie). | Ioniserende straling, beperkt detail zachte weefsels, stralingsbelasting. | Barium (oraal/rectaal), jodiumhoudend (IV/oraal/arterieel). | | **CT-scan** | Computerverwerking van röntgenopnames (transversaal) | Gedetailleerde beelden van organen, botten, bloedvaten. Snel. | Hogere stralingsdosis dan röntgen, jodiumhoudend contrast kan bijwerkingen geven, artefacten door metaal. | Jodiumhoudend (IV/oraal/rectaal). | | **MRI** | Magnetische velden en radiogolven | Hoge resolutie zachte weefsels (hersenen, spieren, gewrichten), geen ioniserende straling. | Duur, langdurig, luidruchtig, claustrofobisch, **strikt verboden met metaal/implantaten**. | Gadoliniumverbindingen (IV). | | **Echografie** | Ultrageluidsgolven | Real-time beelden, niet-invasief, geen ioniserende straling, goedkoop, aan bed mogelijk. | Botten en lucht hinderen, minder geschikt voor obese patiënten, vereist interpretatie, beperkt door vet. | Meestal niet nodig; Doppler voor bloedvaten. | --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Patiëntveiligheid | Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. | | Incident | Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade heeft geleid, had kunnen leiden, of nog zou kunnen leiden. | | Adverse event | Een incident waarbij daadwerkelijk schade is opgetreden. De oorzaak ligt bij fouten in het zorgproces, niet bij de ziekte zelf. | | Vermijdbaar adverse event | Schade als gevolg van het niet naleven van protocollen of tekortkomingen in het zorgsysteem. | | Niet-vermijdbaar adverse event | Schade door een onverwachte reactie van de patiënt. | | Complicatie | Een onbedoelde en ongewenste uitkomst van zorgverlening die nadelig is voor de gezondheid van de patiënt en aanpassing van het handelen vereist, of zelfs onherstelbare schade veroorzaakt. | | Near miss (bijna-incident) | Een situatie waarbij de schade nog voorkomen kon worden. | | Inspiratie (in zorgveiligheid) | Een stroming om tot veilige zorg te komen, uitgaande van gemotiveerde professionals, gericht op deskundigheidsbevordering en kennisoverdracht. | | Dwang (in zorgveiligheid) | Een stroming om tot veilige zorg te komen, gericht op bestraffing van ongewenst gedrag. | | Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) | Een systeem gericht op het verankeren van veiligheid in de dagelijkse praktijk, omvat activiteiten om risico's te signaleren, verbeteringen door te voeren en beleid vast te leggen, te evalueren en aan te passen. | | Systeembenadering | Een benadering die ervan uitgaat dat de gezondheidszorg een systeem is dat ontworpen moet zijn met oog voor de mogelijkheden en tekortkomingen van mensen; fouten zijn een gevolg van het systeem, niet de oorzaak. | | Actieve fouten | Fouten van zorgverleners in direct contact met het zorgsysteem, waarvan het effect direct waarneembaar is, zoals 'slips', 'lapses' en 'mistakes'. | | Latente gebreken | Ongunstige gevolgen die lange tijd sluimeren binnen het zorgsysteem en pas duidelijk worden wanneer ze, in combinatie met andere factoren, het verdedigingsmechanisme van het systeem overtreden. | | MOTTO-model | Een ordeningssysteem binnen de systeembenadering, gebaseerd op het SEIPS-model, dat de onderlinge beïnvloeding van Mens, Organisatie, Techniek, Taak en Omgeving benadrukt. | | Veilig Incident Melden (VIM) | Een essentieel onderdeel van het VMS dat helpt bij het identificeren van risico's door melding en registratie van wat fout ging, of bijna fout ging. | | Retrospectieve risicoanalyse (RRA) | Analyse van incidenten, bijna-incidenten en onveilige situaties achteraf om herhaling te voorkomen, met methoden zoals SIRE, PRISMA en DAM. | | Prospectieve risicoanalyse (PRA) | Het vooraf bepalen waar risico's zitten in processen om ze te verkleinen of elimineren, met methoden zoals HFMEA en de PRI-methode. | | Cirkel van Deming (PDSA-cyclus) | Een cyclisch proces voor continue kwaliteitsverbetering: Plan, Do, Study, Act. | | Klinisch redeneren | Een essentieel proces voor verpleegkundigen om de juiste beslissingen te nemen voor optimale patiëntenzorg. | | Klinische redeneercyclus | Een gestructureerd model dat verpleegkundigen helpt bij het systematisch benaderen van patiëntenzorg, bestaande uit fasen zoals situatieschets, dataverzameling, informatieverwerking, probleemidentificatie, doelstellingen bepalen, actie ondernemen, evalueren en reflecteren. | | ABCDE-methodiek | Een tool voor gestructureerde gegevensverzameling en prioritering van acties in acute situaties, gericht op Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure/Environment. | | EWS (Early Warning Score) | Een schaal om bedreigde patiënten tijdig op te sporen door het monitoren van vitale parameters. | | ISBARR | Een communicatiemethode die de efficiëntie van informatieoverdracht tussen zorgverleners verhoogt en communicatiefouten verlaagt. | | Ageism | Leeftijdsdiscriminatie, systematische negatieve stereotypering en discriminatie op basis van leeftijd. | | Stereotypen | Onvolledige, versimpelde of overdreven beelden die veralgemeend worden voor een hele groep. | | Diagnose-gestuurde zorg | Zorg waarbij de focus ligt op het vaststellen van problemen vanuit de expertise van de verpleegkundige, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten. | | Behoefte-gestuurde zorg | Zorg waarbij het perspectief van de oudere en zijn netwerk het uitgangspunt vormt, met aandacht voor hoe de oudere betekenis geeft aan zijn ziekte, aandoening en behandeling. | | Shared decision making | Een benadering waarbij ouderen als gelijkwaardige partners worden beschouwd in gezamenlijke besluitvorming over hun zorg. | | Presentietheorie | Een 'manier van doen' waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betreedt, met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap en liefdevolle trouw. | | Röntgendiagnostiek | Een medische beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van röntgenstralen om inwendige structuren van het lichaam zichtbaar te maken. | | Computer Tomografie (CT-scan) | Een beeldvormende techniek die axiale tomografie, scantechniek, densiteitmeting en computerverwerking combineert om gedetailleerde dwarse doorsneden van het lichaam te creëren. | | MRI (Magnetic Resonance Imaging) | Een beeldvormende techniek die magnetische velden en radiogolven gebruikt om weefsels te onderzoeken, vooral nuttig voor zachte weefsels. | | Echografie (ultrasonografie) | Een onderzoeksmethode die ultrageluidsgolven gebruikt om weefsels en organen in beeld te brengen, niet-invasief en zonder ioniserende stralen. | | Radioprotectie | Beschermingsmaatregelen om de schadelijke effecten van röntgenstraling op patiënten en personeel te minimaliseren. | | Contrastmiddel | Een stof die wordt toegediend om het contrast tussen verschillende weefsels in medische beeldvorming te verbeteren. | | Farmacokinetiek | De studie van de opname, verdeling, metabolisme en uitscheiding van een geneesmiddel of contrastmiddel in het lichaam. | | Farmacodynamiek | De studie van de uitwerking van een geneesmiddel of contrastmiddel op organen en weefsels, en de mechanismen waarmee dit gebeurt. |

# Basisprincipes van medicijngebruik rondom zwangerschap Dit onderwerp behandelt de cruciale overwegingen en richtlijnen voor het veilige en effectieve gebruik van medicijnen tijdens de zwangerschap, vanaf de preconceptionele fase tot en met de borstvoedingsperiode. ### 1.1 Algemene principes en risico's van medicijngebruik tijdens zwangerschap Geneesmiddelen (GM) kunnen een nadelige invloed hebben op de zwangerschap, het embryo, de foetus, de pasgeborene of het opgroeiende kind. Deze nadelige effecten kunnen zich manifesteren als [9](#page=9): * **Structurele en/of functionele aangeboren afwijkingen:** Voorbeelden hiervan zijn een open ruggetje (spina bifida) en hartafwijkingen [9](#page=9). * **Negatieve zwangerschaps-/neonatale uitkomsten:** Dit omvat risico's zoals miskraam, doodgeboorte, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht [9](#page=9). * **Nadelige farmacologische effecten:** Dit kan leiden tot problemen zoals neonatale onthoudingsverschijnselen (NAS) en neonatale hypoglycemie bij de pasgeborene [9](#page=9). * **Ontwikkelingsstoornissen:** Op langere termijn kunnen ontwikkelingsstoornissen optreden, zoals een lager IQ, autisme of ADHD [9](#page=9). Het is van essentieel belang om het basisrisico te begrijpen: ongeveer 2-4% van de zwangerschappen resulteert in een aangeboren afwijking, en het risico op miskraam bedraagt tot 20% [9](#page=9). ### 1.2 Preconceptionele herevaluatie van chronische therapie Een belangrijk aspect van medicijngebruik rondom zwangerschap is de preconceptionele herevaluatie van chronische therapieën. Hierbij wordt rekening gehouden met [2](#page=2) [37](#page=37): * **Borstvoedingsperiode:** Compatibiliteit met borstvoeding moet vanaf dit vroege stadium al in overweging worden genomen [2](#page=2) [37](#page=37). * **Gezonde leefstijl:** Het tijdig starten met foliumzuur en het stoppen met alcohol, roken en drugs (ook door de partner) is cruciaal [2](#page=2) [37](#page=37). **Belangrijke kanttekening:** Vrouwen mogen niet op eigen houtje stoppen met hun chronische therapie zodra een ongeplande zwangerschap wordt vastgesteld. Er zijn uitzonderingen, zoals het gebruik van isotretinoïne voor acne of wekelijkse methotrexaat doses voor reuma, waarbij overleg met een arts noodzakelijk is [2](#page=2) [37](#page=37). > **Tip:** Sommige geneesmiddelen kunnen tot maanden na het stoppen nog in het lichaam aanwezig blijven, wat gerelateerd is aan hun halfwaardetijd (t1/2). Het is daarom belangrijk om hier rekening mee te houden bij het plannen van een zwangerschap [2](#page=2) [37](#page=37). ### 1.3 Beheersen van maternale aandoeningen en dosering Het is van vitaal belang dat maternale aandoeningen goed worden gecontroleerd, aangezien een onbehandelde aandoening aanzienlijke risico's met zich meebrengt voor zowel de moeder als het ongeboren kind [2](#page=2) [37](#page=37). #### 1.3.1 Adequate dosering van medicatie Tijdens de zwangerschap is het gebruik van een adequate dosis medicatie cruciaal – "het draait allemaal om de dosis". Het principe is om de laagst mogelijke **effectieve** dosis te gebruiken voor de kortst mogelijke periode. Dit minimaliseert blootstelling en potentiële risico's voor de foetus [2](#page=2) [37](#page=37). --- # Veiligheid van medicijnen tijdens zwangerschap en borstvoeding Het gebruik van medicijnen tijdens de zwangerschap is frequent, maar er is een significant gebrek aan veiligheidsgegevens, wat leidt tot aanzienlijke uitdagingen bij het beoordelen van risico's [3](#page=3) [4](#page=4). ### 2.1 De uitdagingen rondom medicijnveiligheid tijdens de zwangerschap Medicijngebruik tijdens de zwangerschap is gebruikelijk. Het vaststellen van de veiligheid van deze medicijnen wordt bemoeilijkt door het gebrek aan robuuste gegevens. Historische gebeurtenissen, zoals het thalidomide-debacle, hebben de potentiële schadelijkheid van medicijnen tijdens de zwangerschap benadrukt [12](#page=12) [3](#page=3) [4](#page=4). #### 2.1.1 Gebrek aan gegevens en evaluatie Er bestaat een algemeen tekort aan specifieke informatie over de veiligheid van medicijnen voor zwangere vrouwen en hun foetus. Een groot percentage van de medicijnen die door instanties zoals de FDA zijn goedgekeurd, ontbreekt duidelijke informatie over hun teratogene risico's [3](#page=3) [4](#page=4). > **Tip:** Het kan lang duren voordat de precieze risico's van een medicijn tijdens de zwangerschap bekend zijn. Gemiddeld duurde het 27 jaar voor medicijnen die initieel als "onbepaald" risico werden geclassificeerd om een meer specifieke risicobeperking te krijgen [3](#page=3). #### 2.1.2 Historische voorbeelden van schadelijke medicijnen * **Thalidomide (Contergan):** Dit medicijn, vroeger gebruikt tegen ochtendmisselijkheid, veroorzaakte ernstige misvormingen bij pasgeborenen, zoals focomelie (korte ledematen). Het remt de angiogenese. Hoewel het nog steeds bestaat, wordt het nu in een zeer gereglementeerd circuit gebruikt [12](#page=12). * **DES (diëthylstilbestrol):** Blootstelling aan DES tijdens de zwangerschap kon later leiden tot gezondheidsproblemen bij de nakomelingen, met name genitale afwijkingen bij vrouwen [13](#page=13). #### 2.1.3 Voorbeelden van potentiële teratogenen Verschillende medicijnen zijn geïdentificeerd als potentieel schadelijk voor de foetus, met specifieke risico's afhankelijk van het stadium van de zwangerschap [14](#page=14). * **Anti-epileptica:** Valproaat, carbamazepine, topiramaat, fenobarbital en fenytoïne [14](#page=14). * **Huidmedicatie:** Isotretinoïne (gebruikt bij acne) is zeer teratogeen [14](#page=14) [6](#page=6). * **Immunosuppressiva:** Methotrexaat en mycofenolaat [14](#page=14). * **Anticoagulantia:** Vitamine K antagonisten [14](#page=14). * **Bloeddrukverlagers:** ACE-inhibitoren en sartanen (vooral risicovol in het tweede en derde trimester) [14](#page=14). * **Pijnstillers:** NSAID's (risicovol vanaf 20 weken zwangerschap) [14](#page=14). * **Antibiotica:** Tetracyclines (risicovol vanaf 16 weken zwangerschap) [14](#page=14). > **Voorbeeld:** In België werden tussen 2010 en 2016 meer dan 350 zwangere vrouwen blootgesteld aan topiramaat [4](#page=4). #### 2.1.4 Risico's op geboorteafwijkingen en ontwikkelingsstoornissen * Geboren afwijkingen komen voor bij 4 tot 9 op de 100 pasgeborenen [4](#page=4). * Baby's die te klein zijn voor hun zwangerschapsduur ("small for gestational age") komen voor bij ongeveer 18 op de 100 [4](#page=4). * Neurodevelopmentele stoornissen kunnen een 2 tot 3 keer verhoogd risico hebben bij blootstelling aan bepaalde medicijnen [4](#page=4). ### 2.2 Transplacentaire passage van medicijnen Medicijnen kunnen de placenta passeren en zo de foetus bereiken. Dit proces is complex en afhankelijk van verschillende factoren. #### 2.2.1 Mechanismen van placentaire passage De placentabarrière is niet ondoordringbaar voor medicijnen. Hoewel grote moleculen zoals immunoglobulinen (IgG) normaal gesproken moeilijk passeren, is er wel degelijk placentaire passage mogelijk, vooral via actief transport [16](#page=16). #### 2.2.2 Placentaire passage van monoklonale antistoffen * **Transport van IgG:** Placentair IgG-transport is mogelijk en evolutionair belangrijk voor de overdracht van maternale antistoffen aan de foetus, via de neonatale Fc-receptor [16](#page=16). * **Monoklonale antistoffen:** De transplacentaire overdracht van monoklonale antistoffen (biologische medicijnen) is ook mogelijk [16](#page=16). * **Tijdsafhankelijkheid:** In het eerste trimester is er nauwelijks placentaire passage. Vanaf het tweede trimester neemt de passage toe door actief transport en is deze het hoogst vlak voor de bevalling [16](#page=16). * **Concentratieverschillen:** De concentratie bij het pasgeboren kind kan mogelijk hoger zijn dan bij de moeder vlak voor de bevalling [16](#page=16). * **Factoren die passage beïnvloeden:** Het type IgG en het tijdstip van de laatste toediening tijdens de zwangerschap spelen een rol [16](#page=16). * **Lange halfwaardetijd:** Medicijnen met een lange halfwaardetijd kunnen meetbare concentraties bij het kind vertonen, zelfs maanden na toediening bij de moeder [16](#page=16). > **Tip:** Wees alert op de lange halfwaardetijd van bepaalde medicijnen, wat kan leiden tot langdurige blootstelling van het kind [16](#page=16). > **Voorbeeld:** De structuur van TNF-alfa inhibitoren, een klasse van biologische medicijnen, kan relevant zijn voor hun placentaire overdracht [17](#page=17). ### 2.3 Onderzoeksbenadering en relevante overwegingen #### 2.3.1 Onderzoeksbenadering Onderzoek naar medicijngebruik tijdens de zwangerschap is grotendeels gebaseerd op observationele studies, die gevoelig zijn voor bias en confounders [36](#page=36). #### 2.3.2 Belang van individuele gevallen en basisrisico's * Elk individueel geval van medicijngebruik tijdens de zwangerschap is relevant voor onderzoeksdoeleinden [36](#page=36). * De basispercentages van miskramen (15-20%) en geboorteafwijkingen (2-4%) moeten altijd in acht worden genomen bij het beoordelen van mogelijke medicijnrisico's [36](#page=36). > **Onderzoeksvraag:** Verhoogt medicijngebruik het basisrisico op miskramen of geboorteafwijkingen [36](#page=36)? --- # BELpREG registratiesysteem en dataverzameling Het BELpREG registratiesysteem is een initiatief voor het verzamelen van real-world data over medicijngebruik tijdens zwangerschap en het eerste levensjaar van het kind [21](#page=21). ### 3.1 Doel en scope van BELpREG Het BELpREG registratiesysteem is opgezet als een pharmaco-epidemiologisch onderzoek. Het systeem verzamelt gegevens via online vragenlijsten tijdens de zwangerschap en het eerste levensjaar van het kind [21](#page=21). ### 3.2 Registratiemethodologie De dataverzameling binnen BELpREG vindt plaats via het REDCap softwareplatform. Geïnteresseerde vrouwen kunnen zich via de BELpREG website (www.belpreg.be) aanmelden voor deelname. Na aanmelding ontvangen zij een geauthentiseerde eConsent link naar de BELpREG REDCap omgeving. De data die verzameld wordt is gecodeerd met ATC en MedDRA, en ICD-11 codes. De dataverzameling is officieel gestart in november 2022 [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). > **Tip:** De nadruk ligt op het verzamelen van "real-world data", wat betekent dat de gegevens representatief zijn voor het dagelijkse medicijngebruik van zwangere vrouwen en hun kinderen. ### 3.3 Doelgroep voor deelname Deelname aan BELpREG staat open voor alle zwangere vrouwen van 18 jaar en ouder. Het systeem richt zich zowel op vrouwen die medicatie gebruiken als op vrouwen met (chronische) aandoeningen en vrouwen die *geen* medicatie innemen, om zo een controlegroep te creëren. Vrouwen wordt gevraagd zich bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de zwangerschap te registreren, maar registratie is op elk moment tijdens de zwangerschap mogelijk. De vragenlijsten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans en Engels [24](#page=24). ### 3.4 Werving van deelnemers De werving van deelnemers verloopt via zelfregistratie via de BELpREG website, maar ook via zorgprofessionals en online (sociale) media. Er worden promotionele materialen zoals posters, flyers en schermen voor wachtzalen ingezet, evenals sociale media, om de zichtbaarheid van BELpREG te vergroten [24](#page=24) [28](#page=28). ### 3.5 Data-elementen verzameld in BELpREG De verzamelde variabelen zijn onderverdeeld in acht categorieën, die in lijn zijn met andere registratiesystemen: * **Categorie 1: Sociodemografische gegevens** * **Categorie 2: Informatie over de huidige zwangerschap en gezondheidstoestand** * Zwangerschapsstatus * Uitgerekende datum en/of huidige zwangerschapsduur * Enkelvoudige of meerlingzwangerschap * Voorbereiding en planning van de zwangerschap * Gezondheidstoestand van de zwangere vrouw * Gezondheidstoestand van de biologische vader (indien van toepassing) * Zwangerschapscomplicaties en ziekenhuisopnames * Prenatale screening op aangeboren afwijkingen * Edinburgh Depression Scale (EDS-10) [25](#page=25). * **Categorie 3: Materneel-obstetrische voorgeschiedenis** * Graviditeit en pariteit * Voorgeschiedenis van miskramen, ectopische zwangerschappen (ETOPs) en doodgeboortes * Voorgeschiedenis van vruchtbaarheidsbehandelingen * Complicaties van eerdere zwangerschap(pen) * Familiale aangeboren afwijkingen * Familiale ontwikkelingsstoornissen * Familiale motorische stoornissen [25](#page=25). * **Categorie 4: Gebruik van medicijnen, foliumzuur/zwangerschapsvitaminen en andere gezondheidsproducten** * Medicijngebruik tijdens de zwangerschap * Gebruik van foliumzuur of zwangerschapsvitaminen vóór en tijdens de zwangerschap * Gebruik van gezondheidsproducten tijdens de zwangerschap * Gebruik van medicijnen en andere gezondheidsproducten in de 6 maanden vóór de conceptie * Paternaal medicijngebruik in de 3 maanden vóór de conceptie * Maternaal medicijngebruik in de 8 weken na de bevalling [25](#page=25). * **Categorie 5: Middelengebruik** * Roken door de moeder * Alcoholgebruik door de moeder * Gebruik van cannabis en andere illegale drugs door de vrouw * Middelengebruik in de nabijheid van de vrouw [25](#page=25). * **Categorie 6: Zwangerschapsuitkomsten** * Uitkomsten bij levend geboren kinderen (enkelvoudige of meerlinggeboorte) * Bevalling (bv. begin van de bevalling, type bevalling) * Postpartum complicaties * Uitkomsten bij miskraam, ectopische zwangerschap, ETOP of doodgeboorte [25](#page=25). * **Categorie 7: Neonatale uitkomsten** * Biometrie bij geboorte (bv. gewicht, lengte, hoofdomtrek) * Geslacht * Apgarscore * Aangeboren afwijkingen * Neonatale onthoudingsverschijnselen * Neonatale medium- of intensieve zorgopname * Voeding van de zuigeling (bv. borstvoeding, flesvoeding) * Neonatale complicaties [25](#page=25). * **Categorie 8: Infantiele ontwikkeling** * Ages & Stages Questionnaires * Voeding van de zuigeling (bv. borstvoeding, flesvoeding) * Zuigelingcomplicaties [25](#page=25). ### 3.6 Belang van de controlegroep Het belang van het includeren van vrouwen die *geen* medicatie innemen, wordt benadrukt voor het opzetten van een effectieve controlegroep [24](#page=24). ### 3.7 Specifieke data-elementen van interesse Naast veelgebruikte medicijnen, bevat BELpREG ook interessante data over: * Minder frequent gebruikte medicijnen in deze populatie, zoals lacosamide, mercaptopurine en tacrolimus [27](#page=27). * Medicijnen/biologicals voor de behandeling van chronische inflammatoire aandoeningen, zoals adalimumab en infliximab [27](#page=27). * Medicijnen voor de behandeling van psychiatrische aandoeningen, zoals olanzapine, bupropion, duloxetine, venlafaxine en quetiapine [27](#page=27). * Sommige ongepaste medicijnen tijdens de zwangerschap zijn reeds geregistreerd/geïdentificeerd, zoals ibuprofen en pseudo-efedrine [27](#page=27). ### 3.8 Langetermijnfollow-up BELpREG maakt deel uit van het EU LIFETIME Framework en het IMI ConcePTION project, wat wijst op een focus op langetermijnfollow-up [26](#page=26). ### 3.9 Communicatie naar patiënten Patiënten worden geïnformeerd en gemotiveerd om deel te nemen door het belang van het initiatief te benadrukken en uit te leggen hoe hun ervaringen bijdragen aan betere toekomstige zorg en informatie voor zwangere vrouwen [30](#page=30). > **Voorbeeld:** Een mogelijke communicatietool kan zijn: "Graag nodigen we u uit voor BELpREG, een belangrijk initiatief in België. BELpREG wil de ervaringen van zwangere vrouwen verzamelen, aan de hand van online vragenlijsten, o.a. in verband met hun gezondheid en gebruik van geneesmiddelen. Zo hopen we zwangere vrouwen in de toekomst betere zorgen en info te kunnen bieden!" [30](#page=30). --- # Informatiebronnen en gebruiksadviezen voor medicatie rond zwangerschap Dit onderdeel behandelt diverse informatiebronnen voor medicijngebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding, de juiste methode om deze bronnen te gebruiken en algemene adviezen voor zorgverleners en patiënten. ### 4.1 Informatiebronnen Er is een breed scala aan informatiebronnen beschikbaar voor medicijngebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding. Het is essentieel om de juiste en meest actuele bronnen te raadplegen. #### 4.1.1 Specifieke informatiebronnen Diverse organisaties en publicaties bieden gespecialiseerde informatie: * **Teratologie Informatie Services (TIS)** [31](#page=31). * **Lareb.nl:** Een gratis te raadplegen website van Lareb, specifiek gericht op medicijnveiligheid [31](#page=31). * **MediMama:** Een gratis app van Lareb met een focus op zelfzorggeneesmiddelen [31](#page=31). * **Lecrat.fr:** Een gratis te raadplegen bron [31](#page=31). * **Embryotox.de:** Een gratis te raadplegen bron [31](#page=31). * **Mothertobaby.org:** Biedt gratis factsheets [31](#page=31). * **LactMed:** Een gratis bron die ook beschikbaar is als app (LactRx) [31](#page=31). * **Thomas Hale, Medications & Mothers’ Milk:** Beschikbaar online of als boek, maar niet gratis [31](#page=31). * **E-lactancia:** Een gratis bron [31](#page=31). * **PK parameters:** Informatie hierover is te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas (SKP), kinderformularium.nl, en vergelijkbare bronnen [31](#page=31). #### 4.1.2 De bijsluiter als informatiebron De bijsluiter van een geneesmiddel kan informatie bevatten over medicatiegebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding. Echter, deze informatie is niet altijd de meest actuele of volledige bron [32](#page=32) [33](#page=33). ### 4.2 Gebruiksadviezen voor informatiebronnen Bij het raadplegen van informatie over medicatie rond zwangerschap en borstvoeding is een gestructureerde aanpak belangrijk. #### 4.2.1 Consistente bronnenraadpleging * Gebruik minimaal twee verschillende informatiebronnen om de betrouwbaarheid van de informatie te waarborgen [33](#page=33). * Indien er inconsistenties zijn tussen de geraadpleegde bronnen, raadpleeg dan een derde bron ter verificatie. De bijsluiter wordt hierbij **niet** als primaire verificatiebron aangeraden [33](#page=33). #### 4.2.2 Datum van update en gebruikte bronnen * Let op de datum van de laatste update van de informatie en de gebruikte bronnen in een monografie. Deze factoren hebben directe invloed op de inhoud en de correctheid van de verstrekte informatie [33](#page=33). ### 4.3 Algemene adviezen rondom medicatiegebruik Bij het adviseren van zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, zijn er diverse belangrijke overwegingen. #### 4.3.1 Patiëntgerichte aspecten * Houd rekening met de "medication beliefs" (opvattingen over medicatie) en "therapietrouw" bij zwangere vrouwen. Zwangere vrouwen kunnen een hogere drempel hebben om geneesmiddelen te gebruiken en kunnen een voorkeur hebben voor natuurlijke middelen [34](#page=34). * Opvattingen over medicijnen hebben invloed op het gedrag en daarmee op de therapietrouw [34](#page=34). #### 4.3.2 Farmacokinetische overwegingen * Denk aan de farmacokinetiek van een geneesmiddel. Het duurt bijvoorbeeld vijf keer de halfwaardetijd om 97% van een geneesmiddel te elimineren [34](#page=34). * Raadpleeg de bijsluiter voor specifieke adviezen over wanneer zwanger te worden na het stoppen van een therapie. Een voorbeeld is isotretinoïne (Roaccutane), waarbij men minstens één maand voor de zwangerschap moet stoppen [34](#page=34). #### 4.3.3 Risico's en alternatieven * Overweeg de risico's van de (onbehandelde) maternale aandoening [34](#page=34). * Probeer, indien mogelijk, polyfarmacie van psychofarmaca te vermijden [34](#page=34). #### 4.3.4 Take home messages * Medicatiegebruik tijdens zwangerschap komt frequent voor en is frequenter dan vroeger [43](#page=43). * Een gezonde zwangere vrouw is cruciaal, aangezien een onbehandelde maternale aandoening risicovol is [43](#page=43). * Preconceptionele herevaluatie van chronische therapie is belangrijk, evenals het voorschrijven van foliumzuur [43](#page=43). * Bespreek anticonceptie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die teratogenen gebruiken, ook in de postpartumperiode [43](#page=43). * Gebruik bij vragen altijd specifieke zwangerschaps- of borstvoedingsbronnen (minimaal twee), en niet primair de bijsluiter [43](#page=43). * Voor veel geneesmiddelen zijn er onvoldoende veiligheidsgegevens beschikbaar tijdens de zwangerschap [43](#page=43). * Stimuleer deelname van zwangere patiënten aan real-world data collectie, zoals BELpREG [43](#page=43). > **Tip:** Informatie over het bestellen van (gratis) "visitekaartjes" van de keuzehulp is beschikbaar via https://www.fara.be/fara-voor-professionals/publicaties-en-producten/visitekaartjes-keuzehulp-ongepland-zwanger. Flyers kunnen gratis besteld worden via info@belpreg.be [40](#page=40) [42](#page=42). #### 4.3.5 De rol van BELpREG BELpREG zet zich in voor het verbeteren van de zorg rond medicatiegebruik tijdens zwangerschap en moedigt deelname aan dataverzameling aan [43](#page=43). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Preconceptionele herevaluatie | Het beoordelen en waar nodig aanpassen van chronische therapieën voordat een vrouw zwanger probeert te worden, om risico's voor moeder en kind te minimaliseren. | | Borstvoedingsperiode | De periode waarin een moeder borstvoeding geeft aan haar kind. Het is belangrijk om bij medicatiekeuze de compatibiliteit met borstvoeding te overwegen. | | Foliumzuur | Een essentieel B-vitamine dat wordt aanbevolen voor vrouwen die zwanger proberen te worden en tijdens de zwangerschap om neurale buisdefecten zoals spina bifida te voorkomen. | | Teratogene effecten | Negatieve effecten van geneesmiddelen of blootstellingen op de ontwikkeling van een embryo of foetus, resulterend in aangeboren afwijkingen. | | Organogenese | De periode van embryonale ontwikkeling waarin de belangrijkste organen van het lichaam worden gevormd. Blootstelling aan schadelijke stoffen is in deze fase het meest risicovol. | | Thalidomide | Een historisch voorbeeld van een teratogeen geneesmiddel dat ernstige aangeboren misvormingen veroorzaakte, bekend als focomelie, en leidde tot strengere regelgeving voor medicijnveiligheid. | | DES (diethylstilbestrol) | Een synthetisch oestrogeen dat vroeger werd voorgeschreven aan zwangere vrouwen en later geassocieerd werd met verhoogd risico op bepaalde kankers en reproductieve problemen bij hun kinderen. | | Valproaat | Een anti-epilepticum dat bekend staat als teratogeen en geassocieerd wordt met een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen en neuro-ontwikkelingsstoornissen bij blootgestelde foetussen. | | Transplacentaire passage | Het transport van stoffen, waaronder medicijnen, van de moederlijke bloedbaan via de placenta naar de foetale bloedbaan. | | Monoklonale antistoffen | Biologische geneesmiddelen die specifiek gericht zijn op bepaalde moleculen. Ze kunnen de placenta passeren en de foetus beïnvloeden, vooral in latere zwangerschapsfasen. | | IgG transport | Het transport van immunoglobuline G (IgG) antistoffen door de placenta, wat evolutionair belangrijk is voor de overdracht van maternaal immuniteit aan de foetus. | | L-thyroxine | Een synthetisch schildklierhormoon dat wordt gebruikt voor de behandeling van hypothyreoïdie. Het kan interacties hebben met mineralen zoals ijzer en calcium. | | Placentaire passage | De doorgang van stoffen van de moeder naar de foetus via de placenta. De mate van passage hangt af van de eigenschappen van de stof, zoals molecuulgrootte en lipofiliciteit. | | Halfwaardetijd ($t_{1/2}$) | De tijd die nodig is voor de concentratie van een geneesmiddel in het lichaam om met de helft af te nemen. Na 5 halfwaardetijden is ongeveer 97% van het geneesmiddel uit het lichaam geëlimineerd. | | Farmacokinetiek | De studie van hoe het lichaam een geneesmiddel absorbeert, distribueert, metaboliseert en uitscheidt. Dit beïnvloedt de effectiviteit en veiligheid van het medicijn. | | BELpREG | Een Belgisch registratiesysteem dat real-world data verzamelt over medicijngebruik tijdens zwangerschap en het eerste levensjaar van het kind, om de veiligheid en effectiviteit te evalueren. | | Real-world data | Gegevens verzameld uit klinische praktijk buiten gecontroleerde klinische studies, zoals via patiëntregistratiesystemen en elektronische medische dossiers. | | Neuro-ontwikkelingsstoornissen | Stoornissen die de ontwikkeling van de hersenen en het zenuwstelsel beïnvloeden, zoals autisme, ADHD en leerstoornissen. | | Maternele aandoening | Een ziekte of medische aandoening die de moeder heeft. Het adequaat behandelen ervan is cruciaal voor een gezonde zwangerschap. |

# Ontstaan van een bloedklonter Dit gedeelte beschrijft de oorzaken en mechanismen achter de vorming van bloedklonters, inclusief veranderingen in de aderwand, verhoogde stollingsneiging en vertraging van de veneuze terugvoer. ### 1.1 Definitie en doel van bloedstolling Bloedstolling is een fysiologisch proces dat dient om bloedverlies bij verwondingen te voorkomen. Een bloedklonter, ook wel trombus genoemd, is het resultaat van dit proces. Wanneer een bloedklonter ontstaat zonder een duidelijke aanleiding van een bloeding, spreekt men van trombose. De aanwezigheid van een trombus kan leiden tot de afsluiting van een bloedvat [2](#page=2). ### 1.2 Factoren die bijdragen aan het ontstaan van een bloedklonter Het ontstaan van een bloedklonter wordt beïnvloed door meerdere factoren [2](#page=2): * Wijzigingen in de aderwand [2](#page=2). * Een verhoogde bloedstollingsneiging [2](#page=2). * Vertraging van de veneuze terugvoer of de bloedstroom [2](#page=2). * De samenstelling van het bloed zelf [2](#page=2). #### 1.2.1 Wijzigingen in de aderwand Verschillende oorzaken kunnen leiden tot veranderingen in de aderwand, wat het risico op trombose vergroot. Deze oorzaken omvatten [3](#page=3): * Ongevallen [3](#page=3). * Operaties [3](#page=3). * Ontsteking van de aders (flebitis), wat kan optreden door onder andere: * Perfusies [3](#page=3). * Intraveneuze injecties [3](#page=3). * Irritatie door medicatie [3](#page=3). * Spataders [3](#page=3). #### 1.2.2 Verhoogde bloedstollingsneiging Een verhoogde neiging van het bloed om te stollen kan voortkomen uit diverse factoren [3](#page=3): * **Bepaalde aandoeningen:** Specifieke medische condities kunnen de stolling beïnvloeden [3](#page=3). * **Inname van bepaalde geneesmiddelen:** Sommige medicijnen verhogen de stollingsneiging [3](#page=3). * **Combinatie van roken en orale anticonceptiva:** Deze combinatie is een bekende risicofactor [3](#page=3). * **Uitgebreide wonden (zoals na operaties):** Bij uitgebreide wonden komt tromboplastine vrij, wat de stollingstijd aanzienlijk versnelt [3](#page=3). > **Tip:** Begrijpen welke medische ingrepen en aandoeningen de stolling beïnvloeden, is cruciaal voor risicobeoordeling. #### 1.2.3 Vertraging van de veneuze terugkeer Vertraging in de veneuze terugkeer, oftewel een verminderde bloedstroom door de aders, verhoogt het risico op trombose. Dit treedt onder andere op wanneer de spierpompwerking vermindert door voortdurende bedlegerigheid. Al vanaf 24 uur bedlegerigheid kan de spierpompwerking afnemen. Normaal gesproken helpen spieren de bloedstroom op gang te houden. Bij langdurig stilzitten of bedlegerigheid nemen de spieren deze taak niet meer adequaat op zich, waardoor het bloeddebiet afneemt en de kans op trombosevorming toeneemt [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Een patiënt die na een operatie langdurig in bed moet blijven, loopt een verhoogd risico op veneuze trombo-embolieën door de verminderde spieractiviteit en bloedstroom. --- # Risicopopulatie De risicopopulatie voor trombo-embolie omvat specifieke bevolkingsgroepen met een verhoogd risico, mede beïnvloed door factoren zoals immobiliteit, chirurgische ingrepen en levensstijl [9](#page=9). ### 2.1 Algemene verhoogde risicofactoren Het risico op trombo-embolie is aanwezig bij elke volwassen patiënt zodra de bedlegerigheid langer dan 24 uur aanhoudt [9](#page=9). ### 2.2 Specifieke risicofactoren Naast algemene bedlegerigheid zijn er diverse bijkomende risicofactoren die het ontstaan van trombo-embolie kunnen bevorderen: * **Chirurgische ingrepen:** * Operaties, in het bijzonder in het kleine bekken, verhogen het risico aanzienlijk [9](#page=9). * Orthopedische operaties aan de onderste ledematen zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico [9](#page=9). * **Levensstijl en medische condities:** * **Zwaarlijvigheid** is een belangrijke risicofactor [9](#page=9). * **Ouderdom** draagt bij aan een verhoogd risico [9](#page=9). * Gebruik van **anticonceptiepillen** (pilgebruik) verhoogt de kans op trombo-embolie [9](#page=9). * De aanwezigheid van **spataders** wordt als een risicofactor beschouwd [9](#page=9). * **Ontstekingen** kunnen het risico verhogen [9](#page=9). * **Zwangerschap:** * Tijdens de zwangerschap is er een verhoogd risico, met name in het derde trimester [9](#page=9). * **Langdurige immobiliteit (reisgerelateerd):** * Langdurige vliegreizen, waarbij langdurige immobiliteit optreedt, verhogen het risico [9](#page=9). * **Preventieve maatregelen** tijdens langdurige vliegreizen omvatten regelmatig bewegen, het vermijden van alcohol en voldoende hydratatie [9](#page=9). > **Tip:** Het is cruciaal om patiënten met deze risicofactoren te identificeren en preventieve maatregelen te treffen om trombo-embolische complicaties te voorkomen. > **Voorbeeld:** Een 75-jarige patiënt met overgewicht die recentelijk een orthopedische operatie aan de heup heeft ondergaan, behoort tot een hoge risicopopulatie voor diep-veneuze trombose en longembolie. --- # Gevolgen van trombose Dit onderdeel beschrijft de verschillende complicaties die kunnen ontstaan als gevolg van een trombus, waaronder longembolieën, hersenembolieën (TIA, CVA), hartembolieën (AMI, Angina Pectoris) en veneuze trombose in de benen. ### 3.1 Algemene mechanismen van gevolgen Een trombus, oftewel bloedstolsel, ontstaat voornamelijk waar de bloedsomloop vertraagt, zoals in de holte van aderkleppen, bij letsels of bij veranderingen in de aderwand. Wanneer een trombus aanzienlijk in volume groeit en een diepe ader volledig opvult, wordt dit een diepe veneuze trombose genoemd [10](#page=10). De trombus kan zich geheel of gedeeltelijk losrukken, bijvoorbeeld door een plotselinge toename van de intravasculaire druk. Dit losgekomen stolsel wordt een gevaarlijke embolie, wat een ronddrijvende trombus in de bloedcirculatie is [10](#page=10). #### 3.1.1 Veneuze embolieën Met de veneuze bloedsomloop kan een bloedklonter via de holle ader in de rechter hartkamer terechtkomen, en vervolgens in de longslagader. Hier zet het stolsel zich vast in de vertakkingen, wat frequent een levensgevaarlijke longembolie veroorzaakt [11](#page=11). #### 3.1.2 Arterieële embolieën ##### 3.1.2.1 Hersenembolieën Wanneer een embolie uitwijkt naar de hersenen, resulteert dit in een hersenembolie. Een hersenembool kan een arterie in de hersenen afsluiten, wat leidt tot een herseninfarct. De verschijnselen die optreden, zoals bewusteloosheid, spraakstoornissen of verlammingen, zijn afhankelijk van de grootte van de arterie en de locatie waar het stolsel vastloopt [12](#page=12). * **TIA (transiënte ischemische attack):** Als de gevolgen zich binnen 24 uur herstellen, wordt dit een TIA genoemd [12](#page=12). * **CVA (cerebrovasculair accident):** Bij blijvende gevolgen spreekt men van een CVA [12](#page=12). Een TIA en CVA zijn dus gevolgen van een arteriële trombose [13](#page=13). Naast arteriële embolieën kan er ook trombose optreden in de hersenvenen, wat een "cerebrale sinustrombose" of "trombosehoofd" wordt genoemd. Hierbij bevindt zich een bloedprop in de afvoerende vaten van het hoofd, wat vooral bij jonge, voorheen gezonde personen, en vaak jonge vrouwen voorkomt. De klachten lijken op die van een TIA of CVA, maar met de huidige behandeling herstellen de meeste patiënten volledig [13](#page=13). **Symptomen van een herseninfarct kunnen zijn:** * Epilepsie [13](#page=13). * Bewustzijnsverlies [13](#page=13). * Coma [13](#page=13). * Dronkenmansgang [13](#page=13). * Uitvalsverschijnselen zoals: * Verlamming [13](#page=13). * Spraakstoornissen [13](#page=13). * Dubbelzien [13](#page=13). * Uitval van een gezichtshelft, scheefhangende mond [13](#page=13). ##### 3.1.2.2 Hartembolieën Een embolie die naar het hart uitwijkt, veroorzaakt een hartembolie. Een hartembool kan de kransslagaders (coronairen) gedeeltelijk of volledig afsluiten, wat leidt tot een acuut myocardinfarct (AMI) of angina pectoris [15](#page=15). **Symptomen van een hartembolie kunnen zijn:** * Benauwd, beklemmend gevoel op de borst [15](#page=15). * Stekende pijn die uitstraalt naar de linkerarm, schouder, kaak of rug [15](#page=15). * Hevige en constante pijn (geen stekende pijn) die minstens 5 minuten aanhoudt [15](#page=15). * Misselijkheid en zweten [15](#page=15). ### 3.2 Specifieke gevolgen per orgaan #### 3.2.1 Longen Een embolie die via de holle ader door het hart in de longslagader terechtkomt en daar obstructie veroorzaakt, noemen we een longembolie. Het longweefsel achter de bloedprop kan afsterven, waardoor de gasuitwisseling op die plaatsen onmogelijk wordt [18](#page=18). **Belangrijkste klachten van een longembolie:** * Plotseling optredende benauwdheid [18](#page=18). * Pijn bij het zuchten en hoesten [18](#page=18). * Angst door een verstikkend gevoel [18](#page=18). **Symptomen van een longembolie kunnen zijn:** * Hartkloppingen [18](#page=18). * Flauwvallen [18](#page=18). * Bleke gelaatskleur [18](#page=18). * Zweten [18](#page=18). * Zeer kortademig zijn [18](#page=18). * Angstig zijn (doodsangst, verstikkingsgevoel) [18](#page=18). **Verpleegkundig handelen bij een longembolie:** * Onmiddellijk zuurstof toedienen [18](#page=18). * Patiënt rechtop zetten [18](#page=18). * Medische voorschriften van de arts volgen [18](#page=18). #### 3.2.2 Benen Diepe veneuze trombose in de benen kan leiden tot een "trombosebeen" [19](#page=19). **Symptomen van een trombosebeen:** * Plotse en snelle zwelling van het ledemaat [19](#page=19). * Zwaar en pijnlijk gevoel in het been [19](#page=19). * Rode tot blauwachtige verkleuring van het been [19](#page=19). * Strak gespannen huid van het been met gestuwde oppervlakkige venen [19](#page=19). * "Etalagebenen" bij claudicatio intermittens [19](#page=19). --- # Profylactie en preventie van trombose Dit gedeelte richt zich op de maatregelen ter voorkoming van diepe veneuze trombosen, waaronder medicatie, bevordering van veneuze terugvloei en verpleegkundige aspecten [20](#page=20) [31](#page=31). ### 4.1 Principes van trombosepreventie Preventie van diepe veneuze trombosen (DVT) steunt op drie pijlers: snelle mobilisatie, gebruik van anti-trombosekousen en toediening van antistollingsmedicatie. Deze aanpak is een combinatie van factoren die gericht zijn op het verminderen van de neiging tot stolling, het verbeteren van de bloedcirculatie en het voorkomen van schade aan aderen [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [31](#page=31). #### 4.1.1 Wijziging van de aderwand Om het ontstaan van trombosen te voorkomen, is het belangrijk om ontstekingen van aderen te vermijden en te behandelen indien deze toch optreden. Tevens dient elk letsel, kneuzing of afsnoering, met name aan de onderste ledematen, vermeden te worden [20](#page=20). #### 4.1.2 Verhoogde neiging tot bloedstolling tegengaan Een verhoogde neiging tot bloedstolling kan worden tegengaan door de toediening van anticoagulantia. Heparine blokkeert de vorming van trombokinase. In de praktijk worden heparinederivaten met een laag moleculair gewicht gebruikt, zoals Calparine, Fraxiparine of Clexane. De dosering wordt bepaald door de arts en is afhankelijk van factoren zoals lichaamsgewicht en type operatie. Deze medicatie wordt doorgaans subcutaan in de buik toegediend [21](#page=21). > **Tip:** Anticoagulantia voorkomen de aangroei van klonters [31](#page=31). #### 4.1.3 Veneuze terugvloei bevorderen Het bevorderen van de veneuze terugvloei is een hoofddoel van tromboseprofylaxie. Dit kan worden bereikt door middel van gymnastische oefeningen, hoogstand van de benen, en het gebruik van elastische drukverbanden of anti-trombosekousen [22](#page=22). ##### 4.1.3.1 De rol van elastische kousen (TED kousen) Elastische kousen, ook wel TED kousen of dauerbinden genoemd, verminderen de diameter van de ader door middel van elastische druk. Dit zorgt ervoor dat bloed wordt verplaatst van het oppervlakkige naar het diepe adersysteem en met grotere snelheid naar het hart wordt gestuwd. De snelheid van de bloedsomloop in de onderste ledematen is een samenspel tussen de spierpomp en de aderkleppen, die fungeren als ventielen die de bloedstroom enkel richting het hart toelaten [22](#page=22). Voordelen van elastische kousen ten opzichte van windels zijn: minder tijd en materiaal nodig, minimale kans op fouten bij het aanleggen, en de constante uitoefening van de noodzakelijke fysiologische drukgradiënt (afnemend van distaal naar proximaal) [23](#page=23). Goed aangepaste kousen zorgen voor een fysiologische drukval van 60%. Bij bedlegerige patiënten kan de veneuze terugkeer hierdoor gemiddeld met 180 tot 190% worden verhoogd [24](#page=24). > **Tip:** Elastische kousen maken gebruik van de natuurlijke mechanismen van de bloedsomloop om de veneuze terugvoer te verbeteren [22](#page=22) [23](#page=23). ###### 4.1.3.1.1 Indicaties en aanwijzingen voor anti-trombosekousen Anti-trombosekousen dienen gedragen te worden vanaf het begin van de pre-operatieve bedlegerigheid, zeker vanaf het moment van toediening van de premedicatie. Ze moeten gedragen worden gedurende de gehele immobilisatieperiode, tot zelfs bij het postoperatief opstaan. Ook tijdens de periode van bedlegerigheid voor, tijdens en na de bevalling of sectio worden ze ingezet [24](#page=24). ###### 4.1.3.1.2 Verpleegkundige aspecten bij anti-trombosekousen Belangrijke verpleegkundige aandachtspunten zijn: * Observeren of de kousen goed zitten [25](#page=25). * Kousen uittrekken om de benen te wassen (in bed) [25](#page=25). * Zorgen dat de kousen aan zijn vóór het eerste opstaan in de ochtend [25](#page=25). * Kousen dienen steeds per paar aangetrokken te worden, nooit aan één been alleen [25](#page=25). * Kousen dienen minimaal om de drie dagen gewisseld te worden om te wassen [25](#page=25). * TED kousen dienen tweemaal per jaar vervangen te worden [25](#page=25). De kousen worden door de patiënt betaald en blijven diens eigendom. Bij opname kan geïnformeerd worden of de patiënt reeds kousen bezit [25](#page=25). Rond de tenen is de kous normaal drukvrij. Een kijkraampje maakt controle van de doorbloeding en palpatie van de tenen mogelijk zonder de kous uit te trekken. De versterkte hiel vergemakkelijkt het aantrekken, voorkomt wegglijden en zorgt voor een perfecte pasvorm [25](#page=25) [26](#page=26). ###### 4.1.3.1.3 Contra-indicaties voor anti-trombosekousen Contra-indicaties voor het gebruik van anti-trombosekousen zijn: * Arteriële doorbloedingsstoornissen (vanwege kans op afsnoering) [26](#page=26). * Misvormingen van de onderste ledematen (vanwege kans op afsnoering of drukletsels) [26](#page=26). * Longoedeem of uitgesproken beenoedeem [26](#page=26). * Hartinsufficiëntie (risico op overbelasting van het hart) [26](#page=26). ###### 4.1.3.1.4 Opmeten voor anti-trombosekousen Voor een correcte pasvorm is het opmeten van de ledematen essentieel. De ideale metingen omvatten de enkelomtrek, de kuitomtrek op het dikste punt, de omtrek van het dijbeen 15 cm boven de knie, en de omtrek van het bovenbeen 4 cm onder de bilplooi. De lengte van het onderbeen (voor kniekousen) of de volledige beenlengte (voor dijbeenkousen) is eveneens van belang [27](#page=27). In de praktijk worden enkelomtrek en dijbeenomtrek (15cm boven knie) soms niet gemeten, hoewel dit de pasvorm zou verbeteren. Een te grote maat resulteert in onvoldoende steun, terwijl een te kleine maat leidt tot onprettig draagcomfort en mogelijke problemen [27](#page=27). * **Opmeten voor kniekousen:** 1. Meet de omtrek van de kuit op het dikste gedeelte [27](#page=27). 2. Meet de lengte van het onderbeen van de hiel tot 2 cm onder de knieplooi [27](#page=27). * **Opmeten voor dijbeenkousen:** 1. Meet de omtrek van het bovenbeen ca. 4 cm onder de bilplooi [28](#page=28). 2. Meet de omtrek van de kuit op het dikste gedeelte [28](#page=28). 3. Meet de lengte van het been van de hiel tot ca. 4 cm onder de bilplooi [28](#page=28). Maattabellen worden gebruikt om de correcte maat te bepalen op basis van deze metingen [28](#page=28). > **Tip:** Hulpmiddelen zoals een aantrekhulp of de "Magnide 2 in 1" kunnen het aantrekken van TED kousen vergemakkelijken [29](#page=29) [30](#page=30). #### 4.1.4 Behandeling bij reeds aanwezige DVT Indien er een diepe veneuze trombose aanwezig is, kan deze worden behandeld met medicatie die klonters oplost (trombolyse), onder voortdurende controle van de stollingsparameters. Langdurige bedrust met lichte hoogstand van de benen gedurende ongeveer tien dagen kan worden toegepast om het loskomen van klonters te voorkomen [31](#page=31). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Trombus | Een bloedklonter die ontstaat in een bloedvat, wat kan leiden tot een verstopping. | | Trombose | Het ontstaan van een bloedklonter in een bloedvat zonder dat er een externe bloeding is, wat de bloedstroom kan belemmeren. | | Flebitis | Ontsteking van de aders, wat een mogelijke oorzaak is voor de vorming van een bloedklonter. | | Tromboplastine | Een stof die vrijkomt bij weefselschade, met name bij uitgebreide wonden en operaties, die het bloedstollingsproces versnelt. | | Veneuze terugkeer | Het proces waarbij bloed vanuit de aderen terugstroomt naar het hart. Vertraging hiervan verhoogt het risico op trombose. | | Trombo-embolie | Een situatie waarbij een bloedklonter (trombus) zich gedeeltelijk of geheel losmaakt en door de bloedsomloop wordt meegevoerd (embolie), wat kan leiden tot verstoppingen in andere lichaamsdelen. | | Diepe veneuze trombose (DVT) | Een bloedklonter die zich vormt in een diepe ader, meestal in de benen, wat kan leiden tot zwelling, pijn en het risico op losraken en een longembolie veroorzaken. | | Embool | Een deeltje dat door de bloedbaan circuleert en een bloedvat kan afsluiten. Dit kan een losgeraakte trombus zijn, maar ook andere substanties zoals vet of lucht. | | Longembolie | Een levensgevaarlijke aandoening waarbij een embolus (meestal een bloedklonter) de bloedstroom naar de longen blokkeert, wat leidt tot gedeeltelijke of volledige afsterving van longweefsel. | | Hersenembolie | Een embolus die naar de hersenen uitwijkt en daar een bloedvat kan afsluiten, wat kan resulteren in een herseninfarct. | | Herseninfarct (CVA) | Een cerebro-vasculair accident, veroorzaakt door afsluiting van een hersenarterie door een embolus of trombus, met blijvende neurologische schade als gevolg. | | TIA (transiënt ischemisch attack) | Een voorbijgaande hersenischemie, waarbij de symptomen van een beroerte (zoals spraakstoornissen of verlamming) binnen 24 uur volledig verdwijnen, wat wijst op een tijdelijke afsluiting van een hersenbloedvat. | | Ami (Acuut Myocard Infarct) | Een hartaanval, veroorzaakt door een gedeeltelijke of volledige afsluiting van een kransslagader, wat leidt tot afsterving van hartspierweefsel. | | Angina Pectoris | Een drukkende pijn op de borst, veroorzaakt door een tijdelijk tekort aan bloedtoevoer naar de hartspier, vaak bij inspanning. | | Anti-coagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen door de vorming van stollingseiwitten, zoals heparinederivaten, om trombose te voorkomen. | | Trombokinase | Een enzym dat een cruciale rol speelt in het bloedstollingsproces en de vorming van fibrine bevordert. Heparine en zijn derivaten blokkeren de werking hiervan. | | Spierpompwerking | Het samentrekken en ontspannen van spieren, met name in de benen, die helpt bij de veneuze terugkeer van bloed naar het hart. | | Elastische kousen (TED kousen) | Speciale kousen die compressie uitoefenen op de benen, ontworpen om de veneuze terugvloei te bevorderen en het risico op diepe veneuze trombose te verminderen. | | Profylaxie | Preventieve maatregelen die worden genomen om de ontwikkeling van een ziekte of aandoening te voorkomen. |

# Inleiding tot de hartchirurgie Dit document introduceert de belangrijkste aspecten van hartchirurgie, inclusief de lesinhoud, anatomie, fysiologie en hemodynamica [1](#page=1) [6](#page=6). ### 1.1 Lesinhoud hartchirurgie MA1 De lesinhoud van Hartchirurgie MA1 omvat een breed scala aan onderwerpen die essentieel zijn voor het begrijpen van de patiëntenzorg rondom hartchirurgie. Dit omvat de preoperatieve voorbereiding, het verloop van de operatie, de postoperatieve opvolging en revalidatie van een patiënt die hartchirurgie ondergaat. Specifieke chirurgische procedures die aan bod komen zijn [2](#page=2): * **Coronaire bypass:** Indicaties, technieken, complicaties en medicatie [2](#page=2). * **Klepchirurgie:** Behandeling van aortaklepstenose en -insufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie, endocarditis, en het gebruik van anticoagulantia [2](#page=2). * **Aortapathologie:** Chirurgie voor aneurysmata van de aorta ascendens en -boog, en aortadissectie [2](#page=2). * **Hartfalen:** Behandeling met ventrikelremodeling, ECMO, steunhart en transplantatie [2](#page=2). * **Aangeboren hartafwijkingen:** De meest frequente congenitale pathologieën en aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen [2](#page=2). * **Varia:** Chirurgie voor aritmie en mechanische complicaties van een hartinfarct [2](#page=2). Er wordt ook verwezen naar vaatchirurgie als gerelateerd vakgebied [2](#page=2). ### 1.2 Basiskenis voor hartchirurgie Een gedegen basiskennis is cruciaal voor het begrijpen van hartchirurgie. Dit omvat [6](#page=6): #### 1.2.1 Anatomie van het hart De anatomie van het hart omvat de hartspier, de coronairen (kransslagaders), de kleppen en het geleidingssysteem [6](#page=6). #### 1.2.2 Fysiologie De fysiologie op cel- en niveau van de bloedvaten is een belangrijk onderdeel. Dit omvat [6](#page=6): * **Normale circulatie:** Zowel macrocirculatie als microcirculatie, en het zuurstoftransport [6](#page=6). * **Normale hemodynamica:** Dit omvat normale drukken in het hart, vullingsdruk, hartdebiet en weerstanden [6](#page=6). ### 1.3 Essentiële begrippen in de hemodynamica Om de hemodynamica van het hart te begrijpen, zijn enkele essentiële begrippen van belang [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.3.1 Hartcyclus De hartcyclus bestaat uit systole (samentrekking) en diastole (ontspanning). Het belang van de "atrial kick" (de extra contractie van de atria aan het einde van de diastole) wordt benadrukt [7](#page=7). #### 1.3.2 Normale drukken in het hart De normale drukken in het hart worden gemeten in millimeter kwik (mmHg) [8](#page=8). #### 1.3.3 Hartdebiet (Cardiac Output, CO) Het hartdebiet (CO) is het volume bloed dat het hart per minuut wegpompt. Het wordt berekend met de volgende formule [9](#page=9): $$CO = SV \times hartfrequentie$$ waarbij SV het slagvolume is. Voor een gezonde volwassene bedraagt het slagvolume ongeveer 70 milliliter [9](#page=9). De cardiale index (CI) is een genormaliseerde maat voor het hartdebiet, berekend als het hartdebiet gedeeld door de body surface area (BSA): $$CI = \frac{CO}{BSA}$$ [9](#page=9). Het is belangrijk om te onthouden dat hartdebiet niet hetzelfde is als bloeddruk. Het hartdebiet is afhankelijk van [9](#page=9): * **Voorbelasting (preload):** De vullingsdruk van de ventrikels aan het einde van de diastole [10](#page=10) [9](#page=9). * **Nabelasting (afterload):** De vasculaire weerstand die het hart moet overwinnen om bloed uit te pompen [10](#page=10) [9](#page=9). * **Contractiliteit van het myocard:** De intrinsieke kracht waarmee de hartspier samentrekt. Medicatie die de contractiliteit beïnvloedt, zoals inotropica en inodilatoren, speelt hierbij een rol [10](#page=10) [9](#page=9). Het slagvolume (SV) kan worden berekend als het verschil tussen het einddiastolisch volume (EindDiaVol) en het eindsystolisch volume (EindSysVol): $$SV = EindDiaVol - EindSysVol$$ De ejectiefractie (EF) is een maat voor de contractiliteit en wordt berekend als het slagvolume gedeeld door het einddiastolisch volume: $$EF = \frac{SV}{EindDiaVol}$$ [9](#page=9). #### 1.3.4 Het Frank-Starling mechanisme Het Frank-Starling mechanisme beschrijft hoe de toename van het hartdebiet correleert met een toename van de vullingsdruk (preload), tot een bepaald plateau wordt bereikt. Dit mechanisme zorgt ervoor dat de linkerventrikelexitie kan toenemen bij toenemende vulling [10](#page=10) [11](#page=11). > **Tip:** Het onderscheid tussen hartdebiet en bloeddruk is cruciaal. Bloeddruk is de kracht waarmee bloed tegen de vaatwanden duwt, terwijl hartdebiet de hoeveelheid bloed is die per tijdseenheid wordt rondgepompt. Beide zijn weliswaar gerelateerd, maar niet identiek. > **Example:** Een marathonloper met een hoge hartslag en een efficiënt slagvolume kan een zeer hoog hartdebiet hebben om aan de zuurstofbehoefte van de spieren te voldoen, zelfs als de bloeddruk nog binnen een normale marge blijft. #### 1.3.5 Anatomische volumes De volumes van de hartkamers, zoals het einddiastolisch volume (EDV) en eindsystolisch volume (ESV), zijn van invloed op het slagvolume. De anatomische volumes en uitwerping kunnen individueel sterk variëren [10](#page=10) [9](#page=9). --- # Gegevens en patiëntprofielen in de hartchirurgie Dit gedeelte analyseert de activiteit, leeftijdsverdeling en risicofactoren van patiënten die hartchirurgie ondergaan in het UZ Gent, gebaseerd op data uit 2021. ### 2.1 Algemene activiteit en demografie De database van het Hartcentrum UZ Gent uit 2021 biedt inzicht in de patiëntenpopulatie die hartchirurgie ondergaat. De verdeling tussen mannen en vrouwen in 2021 was significant, met 73% mannen en 27% vrouwen. De gemiddelde leeftijd van patiënten ouder dan 18 jaar die hartchirurgie ondergingen, bedroeg 68 jaar [12](#page=12) [13](#page=13). > **Tip:** Noteer de significante genderongelijkheid; dit kan een indicatie zijn van verschillen in risicofactoren of de prevalentie van bepaalde aandoeningen tussen geslachten. De analyse toont een toename van het aantal patiënten ouder dan 80 jaar die hartchirurgie ondergaan. Dit fenomeen wordt ondersteund door onderzoek dat de ziekenhuisuitkomsten van hartchirurgie bij oudere patiënten over een periode van 15 jaar onderzoekt [14](#page=14). ### 2.2 Patiëntenprofiel volwassenen en risicofactoren Het patiëntenprofiel van volwassenen die hartchirurgie ondergaan, wordt gekenmerkt door de frequentie van verschillende risicofactoren [15](#page=15). * **Roken:** Ongeveer 50% van de patiënten is rookgerelateerd. Hiervan is 1/3 actief roker en 2/3 ex-roker [15](#page=15). * **Diabetes:** De prevalentie van diabetes varieert tussen 18% en 44%. Van deze groep is 1/4 tot 1/3 insulinedependent [15](#page=15). * **Hypertensie:** Hoge bloeddruk komt voor bij 64% tot 84% van de patiënten [15](#page=15). * **Hypercholesterolemie:** Een hoog cholesterolgehalte is aanwezig bij 58% tot 86% van de patiënten [15](#page=15). * **BMI > 30:** Een Body Mass Index (BMI) groter dan 30, wat duidt op obesitas, wordt waargenomen bij 25% tot 45% van de patiënten [15](#page=15). * **Creatinine ≥ 2 mg%:** Een verhoogd creatininegehalte, een indicator voor nierfunctie, is aanwezig bij 3% van de patiënten [15](#page=15). > **Tip:** Besteed extra aandacht aan de prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren zoals roken, diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie, aangezien deze vaak multifactorieel ingrijpen en het operatieresultaat kunnen beïnvloeden. De gegevens suggereren dat een aanzienlijk deel van de patiëntenpopulatie meerdere van deze risicofactoren met zich meedraagt. --- # Chirurgische procedures en extracorporele circulatie Dit onderdeel beschrijft de chirurgische toegangswegen die gebruikt worden bij hartoperaties en de rol, werking en modaliteiten van extracorporele circulatie (ECC) tijdens deze procedures. ### 3.1 Chirurgische toegangswegen Chirurgische toegangswegen bij hartoperaties variëren afhankelijk van de specifieke ingreep en omvatten verschillende typen sternotomieën en thoracotomieën [16](#page=16). #### 3.1.1 Mediane sternotomie Een mediane sternotomie is een veelgebruikte chirurgische benadering die de thorax opent via een incisie door het borstbeen. Deze procedure kan worden uitgevoerd met of zonder de inzet van extracorporele circulatie (ECC) [16](#page=16) [17](#page=17). #### 3.1.2 Manubriotomie De manubriotomie betreft een partiële, bovenste sternotomie. Dit is een minder invasieve benadering die de bovenste helft van het borstbeen incideert [18](#page=18). #### 3.1.3 Mini-thoracotomie rechts Een rechts laterale mini-thoracotomie is een minimaal invasieve chirurgische toegang via de rechterzijde van de borstkas. Deze methode, ook wel bekend als MIVT, wordt gebruikt voor specifieke procedures [16](#page=16) [19](#page=19). #### 3.1.4 Thoracotomie links Een thoracotomie aan de linkerzijde van de borstkas wordt toegepast bij bepaalde ingrepen zoals de behandeling van coarctatio (vernauwing van de aorta) en bij de aanleg van een Blalock-Taussig shunt [16](#page=16). ### 3.2 Extracorporele circulatie (ECC) Extracorporele circulatie (ECC), ook wel bekend als de hart-longmachine, neemt tijdelijk de functie van het hart en/of de longen over tijdens chirurgische procedures. Het hart fungeert hierbij als pomp en de longen worden vervangen door een oxygenator die zorgt voor gasuitwisseling [20](#page=20). #### 3.2.1 Geschiedenis van de hart-longmachine De ontwikkeling van de ECC is een cruciaal onderdeel geweest in de vooruitgang van de hartchirurgie. * **1950:** Operaties werden uitgevoerd onder hypothermie (afkoeling tot 28-30°C) [21](#page=21). * **1952:** De cross-circulatie techniek werd toegepast, waarbij het bloed van een patiënt via een donor (bijvoorbeeld ouder-kind) circuleerde [21](#page=21). * **1953:** John Gibbon in Philadelphia voerde de eerste succesvolle ECC uit met een oxygenator bij de correctie van een atrium septum defect (ASD II) [22](#page=22). * **1955:** John Kirklin van de Mayo Clinic breidde het gebruik van ECC verder uit [22](#page=22). * **1958:** De eerste ECC in België werd geïntroduceerd in het Brugmann ziekenhuis [22](#page=22). #### 3.2.2 Modaliteiten van ECC ECC brengt diverse fysiologische veranderingen en uitdagingen met zich mee die gemanaged moeten worden. * **Inflammatoire reactie:** Contact van bloed met het kunstmatige circuit veroorzaakt een systemische inflammatoire reactie. Dit uit zich in een verhoging van C-reactief proteïne (CRP) en witte bloedcellen (WBC), en activatie van het complement-systeem en cytokines. Technologische verbeteringen richten zich op de biocompatibiliteit van de circuits om deze reactie te minimaliseren [23](#page=23). * **Hemodilutie:** Het bloed wordt verdund met de vloeistof in het circuit, wat leidt tot een lagere viscositeit en verbeterde perfusie in kleine capillairen. Het hematocriet (Hct) na ECC is typisch 25-30% [23](#page=23). * **Hypothermie:** Patiënten kunnen worden afgekoeld tot lagere temperaturen (hypothermie) en daarna weer worden opgewarmd. Hypothermie verlaagt het metabolisme van de organen, wat bescherming biedt bij langere chirurgische procedures [23](#page=23). * **Stolling en antistolling:** Een nauwkeurig evenwicht tussen stolling en antistolling is essentieel. Het circuit activeert de stollingscascade. Om bloedstolling in het circuit te voorkomen, wordt het bloed uitgebreid behandeld met heparine. Na afloop van de ECC wordt heparine geneutraliseerd met protamine. Veel patiënten die reeds plaatjesremmers gebruiken (zoals aspirine, clopidogrel, ticagrelor) vormen een speciale overweging [24](#page=24). * **Cardioplegie:** Indien noodzakelijk, kan het hart elektrisch worden stilgelegd (cardioplegie) om de ATP-reserves in de hartspier te behouden. Het doel is de myocardtemperatuur onder de 10-15°C te houden [24](#page=24). * **Transfusiebeleid:** Het beleid is gericht op het minimaliseren van bloedtransfusies; ongeveer 50% van de procedures wordt zonder transfusie uitgevoerd. Indien er voldoende preoperatieve wachttijd is, kan ijzer oraal of intraveneus worden toegediend. Bloed wordt afgenomen vóór de start van de ECC, en een "cell saver" kan tijdens de procedure worden gebruikt om bloed terug te winnen. Er is controverse over de mogelijke nadelen van transfusies op korte en lange termijn [24](#page=24). > **Tip:** Begrip van de historische evolutie van de hart-longmachine helpt om de huidige technologische vooruitgang en de noodzaak van zorgvuldig management van de ECC-modaliteiten te plaatsen. > **Example:** De keuze voor een mediane sternotomie met ECC voor een complexe klepoperatie stelt chirurgen in staat om het hart stil te leggen en de bloedsomloop extern te controleren, wat cruciaal is voor het succes van de ingreep. Het gebruik van hypothermie tijdens deze langdurige procedure helpt de vitale organen te beschermen. --- # Postoperatieve zorg en complicaties Dit onderwerp bespreekt de potentiële complicaties die kunnen optreden na hartchirurgie en het daaropvolgende herstel- en revalidatieproces. ### 4.1 Postoperatieve inflammatoire reactie en vochtbeheer Na hartchirurgie treedt er vaak een veralgemeende inflammatoire reactie op, ook wel bekend als Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Dit kan leiden tot beperkt multi-orgaanfalen. Daarnaast kan er sprake zijn van veralgemeend oedeem en vochtretentie als gevolg van verhoogde membraanpermeabiliteit, waardoor vocht naar het extravasculaire compartiment lekt. Om dit te beheersen, wordt postoperatief een restrictief vochtbeleid gehanteerd, waarbij ongeveer 1500 cc vocht per dag voor een volwassene wordt nagestreefd. Het doel is het bewerkstelligen van een vochtbalans en het opvolgen van het lichaamsgewicht [27](#page=27). > **Tip:** Een restrictief vochtbeleid postoperatief is cruciaal om oedeemvorming en orgaandisfunctie te voorkomen. ### 4.2 Specifieke postoperatieve complicaties #### 4.2.1 Bloeding en tamponnade Bloedingen kunnen optreden door een onevenwicht in de postoperatieve stolling. In ongeveer 5% van de gevallen is een revisie noodzakelijk. Drains blijven doorgaans 1 tot 2 dagen ter plaatse om bloedafvloed te monitoren [28](#page=28). Een tamponnade ontstaat wanneer bloedklonters zich rond het hart ophopen, wat de normale werking van de hartkamers belemmert. Dit kan zowel vroegtijdig als laattijdig optreden. De klinische presentatie omvat hypotensie, oligurie, verhoogde centrale veneuze druk (CVD) en stijgende leverfunctietesten. De diagnose is vaak moeilijk en vereist zowel klinische observatie als echocardiografie. Laboafwijkingen, zoals stijgende levertesten, worden vaak pas laattijdig opgemerkt. De behandeling bestaat uit dringende revisie en klonterevacuatie [28](#page=28). #### 4.2.2 Pulmonaire complicaties Respiratoire dysfunctie komt bij alle patiënten voor, en ernstige vormen zoals pneumonie of acute respiratory distress syndrome (RDS) treden op in ongeveer 5% van de gevallen. Verhoogde sputumproductie en ademhalingsinhibitie kunnen bijdragen aan deze problemen. Snelle extubatie en intensieve ademhalingskinesitherapie zijn essentieel [29](#page=29). > **Tip:** Ademhalingsoefeningen zijn cruciaal na hartchirurgie, aangezien de longinhoud na de operatie tot de helft kan afnemen [32](#page=32). #### 4.2.3 Renale complicaties Renaal kan er sprake zijn van een tijdelijke stijging van creatinine, oligurie en acute nierinsufficiëntie. Behandeling kan bestaan uit extra vulling en tijdelijk gebruik van diuretica. Slechts in 4-5% van de gevallen is dialyse noodzakelijk [29](#page=29). #### 4.2.4 Neurologische complicaties Algemene verwardheid en desoriëntatie zijn vaak voorkomende, voorbijgaande postoperatieve symptomen, met name bij oudere patiënten of bij gebruik van ethyl en benzodiazepines (ontwenning?). Echte neurologische uitval, zoals een cerebrovasculair accident (CVA) of transient ischemic attack (TIA), is zeldzaam (1,5-2,5%) en wordt vermoedelijk veroorzaakt door embolisatie van debris uit de aortawand of lucht [29](#page=29). #### 4.2.5 Cardiale complicaties Acute voorkamerfibrillatie is frequent postoperatief (25-30%) en kan tot zes weken na de ingreep optreden. Behandeling omvat amiodaron, bètablokkers en therapeutische laagmoleculair heparine (LMWH) [30](#page=30). Cardiale dysfunctie, ten gevolge van myocardoedeem of cardiaal arrest door cardioplegie, kan optreden, vooral bij patiënten met reeds verminderde hartfunctie. Dit is meestal voorbijgaand (12-24 uur) en wordt behandeld met afterloadreductie (inodilatoren), inotropica (zoals dobutamine, adrenaline) en eventueel een intra-aortale ballonpomp (IABP) bij ernstige dysfunctie [30](#page=30). #### 4.2.6 Wondcomplicaties Wondcomplicaties manifesteren zich vaak als oppervlakkig sereus vochtverlies. Ze komen vaker voor bij patiënten met diabetes, cachexie of na bilaterale mammaria-arterie-interventies. Diepe sternale wondinfecties of mediastinitis zijn zeldzaam (1,5%), maar ernstig. Behandeling omvat debrideren, intraveneuze antibiotica, VAC-verband (Vacuum-Assisted Closure) en secundaire sluiting, wat kan leiden tot een langdurige opname [31](#page=31). #### 4.2.7 Pleuravocht Pleuravocht kan reactief ontstaan door vochtretentie of het openen van de pleuraholtes. Behandeling met diuretica is vaak effectief, en soms is een evacuerende punctie noodzakelijk. Het kan recidiveren tot zes weken postoperatief en wordt dan geassocieerd met het postpericardiotomiesyndroom [31](#page=31). ### 4.3 Postoperatief verloop en revalidatie Het typische postoperatieve verblijf in het ziekenhuis na hartoperatie bedraagt 7 tot 8 dagen. Mobilisatie begint vanaf de eerste of tweede dag postoperatief. Na een sternotomie mogen de bovenste ledematen gedurende zes weken niet belast worden boven het hoofd. Thuis wordt aangeraden om veel te wandelen, waarbij trappen doen is toegelaten en zelfs aanbevolen. Ademhalingsoefeningen blijven belangrijk. Autorijden is gedurende één maand na de operatie verboden [32](#page=32). Cardiale revalidatie start meestal drie weken tot een maand na de operatie. Er is goede evidentie voor voordelen op korte termijn, zoals een vermindering van de algemene mortaliteit en cardiovasculaire mortaliteit, een verbeterd inspanningsvermogen, betere controle van risicofactoren, verhoogde therapietrouw en een gezondere levensstijl, alsook een snellere terugkeer naar werk. Er is echter minder evidente op langetermijnsvoordelen, en het vereist een aanhoudende inspanning en een levensstijlverandering [32](#page=32) [34](#page=34). > **Example:** Een patiënt die na hartchirurgie de aanbevolen oefeningen en levensstijlveranderingen volgt, kan een sneller en vollediger herstel ervaren en het risico op toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen verminderen. ### 4.4 Transfusiebeleid Onderzoek naar transfusiebeleid bij niet-urgente hartchirurgie heeft aangetoond dat een restrictief beleid (Hb < 7,5 gram per deciliter) en een liberaal beleid (Hb < 8,5 gram per deciliter) geen significant verschil in morbiditeit of kosten opleverden. Dit suggereert dat de individuele noodzaak tot transfusie van rode bloedcellen per patiënt kan verschillen [25](#page=25). > **Tip:** Het transfusiebeleid na hartchirurgie is een dynamisch proces dat individueel aangepast dient te worden op basis van de klinische toestand van de patiënt en de laboratoriumwaarden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartchirurgie | Chirurgische ingrepen aan het hart, inclusief operaties aan de kransslagaders, hartkleppen, hartspier en grote bloedvaten die direct aan het hart verbonden zijn. | | Preoperatieve voorbereiding | Alle medische stappen en onderzoeken die worden uitgevoerd voordat een patiënt een operatie ondergaat, om de patiënt zo optimaal mogelijk voor te bereiden op de ingreep en de anesthesie. | | Postoperatieve opvolging | De medische zorg en monitoring die een patiënt ontvangt na een chirurgische ingreep, om complicaties vroegtijdig op te sporen en het herstel te bevorderen. | | Coronaire bypass | Een chirurgische procedure waarbij een verstopte of vernauwde kransslagader wordt omzeild door een nieuw bloedvat (vaak een ader uit het been of een arterie uit de borst) aan te brengen om de bloedtoevoer naar het hartspierweefsel te herstellen. | | Klepchirurgie | Chirurgische ingrepen gericht op het herstellen of vervangen van defecte hartkleppen, zoals de aortaklep of mitralisklep, om de normale bloedstroom door het hart te verzekeren. | | Aortapathologie | Ziekten of aandoeningen die de aorta, de grootste slagader van het lichaam, aantasten, zoals aneurysmata (verwijdingen) en dissecties (scheuren in de wand). | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot symptomen als kortademigheid en vermoeidheid. | | Aangeboren hartafwijkingen | Structurele problemen van het hart die aanwezig zijn bij de geboorte, variërend van kleine defecten die geen behandeling vereisen tot ernstige afwijkingen die chirurgische correctie noodzakelijk maken. | | Anatomie van het hart | De studie van de structuur van het hart, inclusief de verschillende kamers (boezems en kamers), de hartkleppen, de kransslagaders en het geleidingssysteem. | | Fysiologie op celniveau | De studie van de normale functies van levende organismen en hun delen op het niveau van individuele cellen, inclusief hoe hartspiercellen contracteren en signalen doorgeven. | | Normale circulatie | Het normale transport van bloed door het lichaam, inclusief de macrocirculatie (grote bloedvaten) en microcirculatie (kleine bloedvaten en haarvaten), en het zuurstoftransport naar de weefsels. | | Hemodynamica | De studie van de beweging van bloed door het lichaam en de krachten die hierbij een rol spelen, zoals bloeddruk, bloedstroom en vasculaire weerstand. | | Hartcyclus | De volledige reeks gebeurtenissen die plaatsvinden tijdens één hartslag, bestaande uit systole (samentrekking) en diastole (ontspanning) van de hartkamers en boezems. | | Hartdebiet (Cardiac Output - CO) | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt, berekend als slagvolume vermenigvuldigd met de hartfrequentie. | | Slagvolume (SV) | De hoeveelheid bloed die het hart bij elke samentrekking (hartslag) uitpompt. | | Cardiale index (CI) | Het hartdebiet gecorrigeerd voor het lichaamsoppervlak, een maat die helpt bij het vergelijken van de cardiale functie tussen personen van verschillende grootte. | | Voorbelasting (Preload) | De mate van rek van de hartspiervezels aan het einde van de diastole, wat de contractiekracht beïnvloedt volgens het Frank-Starling mechanisme. | | Nabelasting (Afterload) | De weerstand in de bloedvaten waartegen het hart moet pompen om bloed uit te stoten. | | Contractiliteit | Het intrinsieke vermogen van de hartspier om samen te trekken, onafhankelijk van de belasting. | | Frank-Starling mechanisme | Een fysiologisch principe dat stelt dat het hartdebiet toeneemt naarmate het hart meer wordt opgerekt tijdens de diastole, tot aan een bepaald punt. | | Extracorporele circulatie (ECC) | Een medische techniek waarbij een machine tijdelijk de functies van het hart en/of de longen overneemt tijdens een operatie, waardoor chirurgen veilig op een stilstaand hart kunnen werken. | | Sternotomie | Een chirurgische procedure waarbij het borstbeen (sternum) wordt doorgesneden om toegang te krijgen tot de organen in de borstkas, vaak gebruikt bij hartchirurgie. | | Mini-thoracotomie | Een minimaal invasieve chirurgische toegangsweg waarbij een kleine incisie wordt gemaakt in de borstwand, waardoor minder trauma aan het lichaam ontstaat dan bij een traditionele thoracotomie. | | Hemodilutie | Het proces waarbij het bloed wordt verdund door het toevoegen van vocht, wat de viscositeit kan verlagen en de bloeddoorstroming in kleine capillairen kan verbeteren, vaak toegepast tijdens ECC. | | Hypothermie | Het verlagen van de lichaamstemperatuur van een patiënt, wat het metabolisme van organen vertraagt en bescherming biedt tijdens langdurige chirurgische ingrepen. | | Cardioplegie | Een speciale vloeistof die aan het hart wordt toegediend om het tijdelijk elektrisch stil te leggen tijdens hartchirurgie, ter bescherming van het myocard. | | SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Een gegeneraliseerde inflammatoire reactie van het lichaam op letsel of infectie, die kan leiden tot orgaanfalen. | | Bloeding | Ongecontroleerd verlies van bloed uit de bloedvaten, een mogelijke complicatie na hartchirurgie door verstoring van de stolling. | | Tamponnade | Een gevaarlijke medische aandoening waarbij zich vloeistof of bloed ophoopt in het hartzakje, waardoor druk op het hart wordt uitgeoefend en de pompfunctie wordt belemmerd. | | Pulmonair | Betrekking hebbend op de longen, inclusief ademhalingsproblemen die kunnen optreden na hartchirurgie. | | Renaal | Betrekking hebbend op de nieren, inclusief nierfunctiestoornissen die kunnen optreden na hartchirurgie. | | Neurologisch | Betrekking hebbend op het zenuwstelsel, inclusief neurologische complicaties zoals verwardheid of beroertes na hartchirurgie. | | Cardiale dysfunctie | Verminderde pompfunctie van het hart, wat kan optreden na een hartoperatie door factoren zoals myocardoedeem. | | Wondcomplicaties | Problemen met de genezing van chirurgische wonden, zoals infecties of vochtophoping, die na hartchirurgie kunnen optreden. | | Pleuravocht | Ophoping van vocht in de pleuraholte, de ruimte tussen de longen en de borstwand, wat een postoperatieve complicatie kan zijn na hartoperaties. | | Cardiale revalidatie | Een gestructureerd programma van lichaamsbeweging, educatie en ondersteuning dat patiënten helpt herstellen na een hartoperatie of hartziekte. |

# Geschiedenis en evolutie van de ergotherapie De geschiedenis van de ergotherapie is een verhaal van evolutie, beginnend in de Verenigde Staten en zich verspreidend naar Europa na de Tweede Wereldoorlog, waarbij de focus van het beroep zich geleidelijk heeft verplaatst van activiteit als middel naar de mens en zijn dagelijks handelen in context. ### 1.1 Oorsprong en vroege invloeden De wortels van de ergotherapie liggen in de Verenigde Staten. De ontwikkeling van het beroep kan worden herleid tot filosofische stromingen als het humanisme, dat in de Renaissance (1300-1700) centraal kwam te staan, en het logisch denken uit de Verlichting (1700-1900). Deze periodes legden de basis voor een mensgerichte benadering. ### 1.2 Het pre-paradigma: 1800-1900 Deze periode wordt gekenmerkt door drie belangrijke denkrichtingen: * **Moral treatment:** Deze benadering in de psychiatrie, geworteld in humanistische filosofie, stelde dat een rationele en zorgzame aanpak patiënten kon helpen hun gedrag te normaliseren. * **Arts and crafts beweging:** Ontstaan als reactie op de industrialisatie, streefde deze beweging naar het vervaardigen van mooie en nuttige producten, maar ijverde ook voor sociale rechtvaardigheid en betere arbeids- en leefomstandigheden. * **Non-restraint beweging:** Het doel was om de behandeling van psychiatrische patiënten te veranderen door dwangmaatregelen te vermijden. Vriendelijkheid, aandacht, sociaal vaardigheidsleren, onderwijs en ondersteuning werden ingezet om patiënten te helpen terugkeren naar een 'normaal' leven. > **Tip:** Begrijpen van deze vroege invloeden is cruciaal om de latere ontwikkelingen in de ergotherapie te plaatsen. ### 1.3 De geboorte van het beroep: 1900-1950 Aan het begin van de 20e eeuw ontstond formeel het beroep van ergotherapie, of occupational therapy, in de Verenigde Staten. De initiële behoefte was gericht op het activeren van psychiatrische patiënten en patiënten met tuberculose door hen te betrekken bij arbeid en activiteiten. Na de Eerste Wereldoorlog keerde een groot aantal soldaten met verwondingen terug, wat de vraag naar gespecialiseerde kennis op het gebied van revalidatie, arbeidsrehabilitatie en re-integratie deed stijgen. Cursussen, aanvankelijk "curative occupations" genoemd, werden uitgebreid tot opleidingen voor "reconstruction aides", wat de eerste aanzet gaf tot de ontwikkeling van ergotherapie in Europa. Pioniers zoals Elizabeth Casson en Margaret Barr Fulton waren cruciaal in het Verenigd Koninkrijk. Fulton, die een opleiding ergotherapie volgde in Philadelphia, werd een van de oprichters van de World Federation of Occupational Therapists (WFOT) en de eerste president ervan. Casson startte een ergotherapieafdeling voor vrouwen met psychiatrische problemen. In deze fase werd ergotherapie vaak nog aangeduid als arbeidstherapie, met een beperkte focus op dagelijks handelen en een nadruk op arbeid als middel voor afleiding en het tegengaan van verveling. ### 1.4 Het mechanistisch/reductionistisch paradigma: 1950-1980 De geschiedenis van de ergotherapie in België en Nederland begint na de Tweede Wereldoorlog. De eerste afdelingen arbeidstherapie in revalidatiecentra werden opgericht, gemodelleerd naar het Anglo-Amerikaanse model. Het primaire doel was de re-integratie van oorlogsinvaliden in de maatschappij, wat van groot belang was gezien het arbeidskrapte na de oorlog. Binnen de revalidatie lag de focus op het fysieke herstel van oorlogsslachtoffers, waarbij arbeid nog steeds centraal stond. In deze periode verschoof de aandacht echter van een meer holistische benadering naar een functiegerichte benadering. > **Tip:** Deze periode illustreert de verschuiving van een algemene benadering naar een meer specifieke focus op herstel van functies, met name fysieke functies. ### 1.5 Het huidige paradigma: 1980-heden Vanaf de jaren tachtig begonnen ergotherapeuten de beperkingen van het reductionisme en de loutere focus op functiherstel te erkennen. De aandacht verschoof significant naar het dagelijks handelen, de context waarin dit plaatsvindt en de impact van betekenisvolle activiteiten op de kwaliteit van leven. De persoon en diens beleving kwamen centraal te staan. De mens wordt hierbij gezien als een biopsychosociale eenheid, waarbij lichaam en geest wederzijds beïnvloeden. Internationaal zijn er in deze periode diverse ergotherapeutische modellen ontwikkeld en uitgebouwd. #### 1.5.1 Kernuitgangspunten van de hedendaagse ergotherapie De hedendaagse ergotherapie is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: * **Gebaseerd op dagelijks handelen:** Het centraal stellen van de activiteiten die mensen uitvoeren in hun dagelijks leven. * **Persoonsgericht:** De individuele behoeften, waarden en ervaringen van de cliënt staan voorop. * **Gebaseerd op de context:** Erkennen dat activiteiten plaatsvinden binnen specifieke omgevingen (fysiek, sociaal, cultureel). * **Gebaseerd op bewijs:** Gebruikmaken van wetenschappelijk onderbouwde methoden en interventies. * **Gebaseerd op technologie:** Integreren van technologische hulpmiddelen ter ondersteuning van dagelijks handelen. * **Op gemeenschappen gericht:** Betrekken van de bredere gemeenschap bij het herstel en de participatie van individuen. #### 1.5.2 De dimensies van dagelijks handelen en participatie Dagelijks handelen omvat drie kerncomponenten: * **Persoon:** Het individu met unieke kenmerken, ervaringen en mogelijkheden. * **Activiteit:** Een reeks taken met een specifiek einddoel, die betekenisvol is voor de cliënt. * **Context:** De omgeving en de omstandigheden waarin de activiteit plaatsvindt. Er is een dynamische interactie tussen deze drie elementen. Dagelijks handelen kan ook worden begrepen aan de hand van vier dimensies: * **Doing:** Het actief uitvoeren van handelingen. * **Being:** Het ervaren en zijn in het moment. * **Becoming:** De ontwikkeling en transformatie van een persoon. * **Belonging:** Het gevoel deel uit te maken van een groep of gemeenschap. **Participatie** verwijst naar iemands deelname aan het maatschappelijke leven, waarbij het gevoel van 'behorendheid' door het doen van activiteiten een belangrijke rol speelt. #### 1.5.3 Niveaus van dagelijks handelen Dagelijks handelen kan worden onderverdeeld in vijf niveaus: 1. Activiteit 2. Taak 3. Basisvaardigheden 4. Functies 5. Mentale processen #### 1.5.4 Het biopsychosociale model Het huidige paradigma omarmt de biopsychosociale visie, die verder gaat dan het medische model (dat zich primair richt op individuele stoornissen en functieverlies) en het sociale model (dat de oorzaak in de omgeving legt). De biopsychosociale visie beschouwt de mens als een geïntegreerde eenheid van biologische, psychologische en sociale factoren die elkaar wederzijds beïnvloeden en de gezondheid en het functioneren bepalen. > **Tip:** Het biopsychosociale model is een fundamenteel concept in de moderne gezondheidszorg en essentieel voor het begrijpen van de holistische benadering in de ergotherapie. #### 1.5.5 Positieve gezondheid Dit concept, dat de nadruk legt op het aanpassingsvermogen en zelfregie van een persoon in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen, is een belangrijk element geworden. Positieve gezondheid is geen statische conditie, maar erkent het dynamische vermogen van mensen om veerkrachtig aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden. #### 1.5.6 Competentie en de CanMEDS-richtlijnen * **Competentie:** Wordt gedefinieerd als de bekwaamheid om kennis, houding en vaardigheden te integreren tot adequate beroeps- en werkhandelingen in uiteenlopende situaties. * **CanMEDS-model:** Dit Canadese model, oorspronkelijk ontwikkeld voor medische opleidingen, biedt een raamwerk om de bekwaamheden van zorgverleners te kwalificeren, wat ook relevant is voor de opleiding en nascholing van ergotherapeuten. #### 1.5.7 Vormen van handelen (Occupation) * **Occupation:** Omvat de uitvoering van doelgerichte activiteiten en taken, plaatsvindend in een specifieke context, en gerelateerd aan de ervaring en betekenis die een persoon eraan geeft. * **Co-occupation:** Een activiteit die door twee of meer personen samen wordt uitgevoerd, waarbij gemeenschappelijke ervaringen, interesses, waarden of doelen worden gedeeld. * **Collective occupation:** Activiteiten die door individuen, groepen of gemeenschappen worden uitgevoerd in dagelijkse contexten, met gebruik van persoonlijke capaciteiten, tijd, hulpbronnen en energie voor een hoger, gemeenschappelijk doel, wat vaak leidt tot sociale cohesie en inclusie. --- # Kernconcepten van dagelijks handelen in de ergotherapie Dit onderwerp beschrijft de fundamentele uitgangspunten van de ergotherapie, met een focus op de interactie tussen persoon, activiteit en context, en de betekenis van participatie in het maatschappelijke leven. ### 2.1 Paradigma's in de ergotherapie Een paradigma is een samenhangend geheel van theorieën en theoretische denkkaders dat de kern van een beroep vormt, inclusief fundamentele uitgangspunten en beroepswaarden. Paradigma's zijn voortdurend in beweging. #### 2.1.1 Het preparadigma (1800-1900) Deze periode kenmerkt zich door het gedachtegoed van: * **Moral treatment:** Een psychiatrische benadering gebaseerd op humanistische filosofie, waarbij een rationele en zorgzame benadering patiënten helpt hun gedachten en acties te normaliseren. * **Arts and crafts beweging:** Ontstaan als reactie op de industriële revolutie, pleitte deze beweging voor sociale rechtvaardigheid en betere werk- en leefomstandigheden, naast het vervaardigen van producten. * **Non-restraint beweging:** Richtte zich op het veranderen van de houding ten opzichte van psychiatrische patiënten door dwangmaatregelen te vervangen door vriendelijkheid, aandacht, het aanleren van sociale vaardigheden, onderwijs en ondersteuning, met als doel patiënten terug te brengen naar het 'normale' leven. #### 2.1.2 De oprichting van het beroep (1900-1950) Aan het begin van de 20e eeuw ontstond de ergotherapie (occupational therapy) in de Verenigde Staten, vanuit de behoefte om psychiatrische en tuberculosepatiënten te activeren met behulp van arbeid of activiteiten. In Europa, na de Eerste Wereldoorlog, groeide de vraag naar personeel met kennis van revalidatie en arbeidsrehabilitatie door terugkerende soldaten met verwondingen. Opleidingen zoals 'curative occupations' werden omgevormd tot opleidingen tot 'reconstruction aides', wat de eerste aanzet gaf in Europa. Pioniers zoals Elizabeth Casson en Margaret Barr Fulton in het Verenigd Koninkrijk promootten het beroep. Destijds werd ergotherapie vaker arbeidstherapie genoemd, met de nadruk op arbeid als middel voor afleiding en ter bestrijding van verveling, waarbij de aandacht voor dagelijks handelen nog gering was. #### 2.1.3 Het mechanistisch/reductionistisch paradigma (1950-1980) De ergotherapie in België en Nederland begon na de Tweede Wereldoorlog, met de oprichting van arbeidstherapie-afdelingen in revalidatiecentra, gebaseerd op het Anglo-Amerikaanse model. Het primaire doel was de re-integratie van oorlogsinvaliden in de maatschappij, mede door een tekort aan arbeidskrachten na de oorlog. De focus lag op lichamelijk herstel van oorlogsslachtoffers, met activiteiten nog steeds gericht op arbeid. De benadering evolueerde van holistisch naar functiegericht. #### 2.1.4 Het huidige paradigma (1980-heden) Ergoterapeuten ervaren het reductionisme en de focus op functieherstel als onvolledig. Er is meer aandacht voor dagelijks handelen binnen de context en de impact van betekenisvolle activiteiten op de kwaliteit van leven. De persoon en diens beleving staan centraal, en de mens wordt gezien als een bio-psychosociale eenheid. Internationaal worden sindsdien diverse ergotherapeutische modellen ontwikkeld. ### 2.2 Uitgangspunten van de ergotherapie De ergotherapie is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: * Dagelijks handelen * Persoonsgerichtheid * Context * Bewijs (Evidence-based practice) * Technologie * Gemeenschappen (Community-based practice) ### 2.3 Kernelementen van dagelijks handelen Dagelijks handelen wordt begrepen door de interactie van drie kernelementen: * **Persoon:** Het individu met specifieke kenmerken, ervaringen en mogelijkheden die de activiteit uitvoert. * **Activiteit:** Betekenisvolle verzamelingen van taken met een specifiek eindpunt of resultaat. * **Context:** De omgeving en de vrijheid om belangrijke zaken te kunnen doen. Er is een dynamische interactie tussen deze drie elementen. ### 2.4 Dimensies van dagelijks handelen en participatie De dimensies van dagelijks handelen omvatten: * **Doing:** Het uitvoeren van activiteiten. * **Being:** De identiteit en het zijn in de wereld. * **Becoming:** De ontwikkeling en groei van een persoon. * **Belonging:** Het gevoel van ergens bij te horen. **Participatie** wordt gedefinieerd als iemands deelname aan het maatschappelijke leven. Door het 'doen' hebben mensen het gevoel dat ze tot een bepaalde groep behoren, wat bijdraagt aan participatie. ### 2.5 Niveaus van dagelijks handelen Dagelijks handelen kan worden ingedeeld in vijf niveaus: 1. Activiteit 2. Taak 3. Basisvaardigheden 4. Functies 5. Mentale processen ### 2.6 Definitie van competentie **Competentie** is de bekwaamheid om kennis, houding en vaardigheden te integreren tot adequate (beroeps)handelingen in uiteenlopende (beroeps)situaties. ### 2.7 Het CanMEDS model Het CanMEDS model (Canadian Medical Education Directives for Specialists) is een Canadees model dat wordt gebruikt om de opleiding, bij- en nascholing van zorgverleners te kwalificeren in termen van bekwaamheden. ### 2.8 Vormen van handelen (Occupation) **Occupation** omvat de uitvoering van doelgerichte activiteiten en taken die plaatsvinden in een context en gerelateerd zijn aan de ervaring en betekenis die een persoon eraan geeft. * **Co-occupation:** Handelingen die door minimaal twee personen samen worden uitgevoerd, waarbij gemeenschappelijke ervaringen, interesses, waarden of doelen worden gedeeld. * **Collective occupation:** Handelingen die worden uitgevoerd door individuen, groepen of gemeenschappen in dagelijkse contexten, waarbij persoonlijke capaciteiten, tijd, hulpbronnen en energie worden ingezet voor een hoger, gemeenschappelijk doel, wat vaak leidt tot sociale cohesie en inclusie. ### 2.9 De biopsychosociale visie De biopsychosociale visie ziet de mens als een eenheid van lichaam en geest die elkaar wederzijds beïnvloeden. Dit staat tegenover het medische model, waarin de oorzaak van een probleem een individuele stoornis (biologisch) is met functieverlies, en het sociale model, waarin de oorzaak in de omgeving ligt en oplossingen worden gezocht in omgevingsaanpassingen. > **Tip:** De biopsychosociale visie is cruciaal voor het begrijpen van de holistische benadering in de ergotherapie, waarbij zowel de persoon als diens omgeving en maatschappelijke factoren worden meegenomen. ### 2.10 Positieve gezondheid **Positieve gezondheid** wordt gedefinieerd als het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. Het is geen statische conditie, maar benadrukt het dynamische vermogen van mensen om zich veerkrachtig aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden. --- # Modellen en benaderingen in de zorg Deze sectie bespreekt essentiële modellen en benaderingen die relevant zijn voor de hedendaagse zorgpraktijk, waaronder de CanMeds-rollen en de biopsychosociale visie, aangevuld met het concept van positieve gezondheid. ### 3.1 Het CanMeds-model Het CanMeds-model, oorspronkelijk afkomstig uit Canada, is een gestructureerde methode voor het kwalificeren van opleidingen, bijscholing en nascholing voor zorgverleners. Het definieert de bekwaamheden die zorgprofessionals nodig hebben om adequaat te functioneren. Het model richt zich op verschillende rollen die een zorgverlener vervult. #### 3.1.1 Rollen binnen het CanMeds-model Hoewel de specifieke rollen niet gedetailleerd worden beschreven in de aangeleverde tekst, is het kernidee dat het CanMeds-model de competenties van zorgverleners structureert rondom een reeks essentiële vaardigheden en kennisgebieden, teneinde de kwaliteit van de zorg te waarborgen. ### 3.2 De biopsychosociale visie De biopsychosociale visie biedt een holistisch perspectief op gezondheid en ziekte, waarbij de mens wordt beschouwd als een geïntegreerde eenheid van lichaam en geest, die bovendien constant interageert met zijn omgeving. #### 3.2.1 Contrast met het medische model Het traditionele medische model focust primair op de biologische oorzaken van een probleem en ziet ziekte als een individuele stoornis die leidt tot functieverlies. De oplossingen worden dan ook voornamelijk gezocht in medische interventies gericht op het lichaam. #### 3.2.2 Componenten van de biopsychosociale visie * **Biologisch:** Dit aspect omvat de fysieke gesteldheid van de persoon, inclusief ziekten, aandoeningen en lichamelijke functies. * **Psychologisch:** Hieronder vallen mentale processen, emoties, gedragingen, coping-mechanismen en de subjectieve beleving van de persoon. * **Sociaal:** Dit verwijst naar de omgeving waarin de persoon leeft, inclusief sociale relaties, culturele achtergrond, economische status, werk en leefomstandigheden. De biopsychosociale visie erkent dat deze drie componenten elkaar wederzijds beïnvloeden en dat een probleem zelden tot één enkel aspect te herleiden is. Oplossingen binnen deze visie vereisen daarom vaak een multidisciplinaire aanpak die rekening houdt met alle facetten van de menselijke ervaring. > **Tip:** Begrijp dat de biopsychosociale visie een verschuiving markeert van een puur curatieve benadering naar een meer preventieve en holistische kijk op gezondheid en welzijn. ### 3.3 Positieve gezondheid Positieve gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen van een individu om zich aan te passen en eigen regie te voeren, ondanks fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven. #### 3.3.1 Kenmerken van positieve gezondheid * **Dynamisch vermogen:** Positieve gezondheid is geen statische conditie, maar een continu proces. Het benadrukt het veerkrachtige vermogen van mensen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden. * **Eigen regie:** Centraal staat het vermogen van het individu om zelf sturing te geven aan zijn welbevinden, ondanks tegenslagen. * **Aanpassingsvermogen:** De focus ligt op hoe mensen omgaan met uitdagingen en hoe ze hiermee in het leven kunnen staan, in plaats van enkel te streven naar de afwezigheid van ziekte. > **Example:** Iemand met een chronische ziekte die ondanks pijn en beperkingen toch actief deelneemt aan sociale activiteiten en zinvolle bezigheden vindt, toont positieve gezondheid. De ontwikkeling van deze modellen en benaderingen, zoals het CanMeds-model, de biopsychosociale visie en positieve gezondheid, weerspiegelt een evolutie in de zorg naar een meer persoonsgerichte, integrale en toekomstgerichte benadering. --- # Definitie en classificatie van ergotherapeutisch handelen Dit onderdeel behandelt de definitie van beroepscompetenties binnen de ergotherapie en introduceert diverse vormen van ergotherapeutisch handelen, waaronder 'occupation', 'co-occupation' en 'collective occupation', met een link naar de ICF-classificatie. ### 4.1 Definitie van beroepscompetenties Een beroepscompetentie wordt gedefinieerd als de bekwaamheid om kennis, houding en vaardigheden te integreren tot adequate (beroeps)handelingen in uiteenlopende (beroeps)situaties. Het CanMeds-model, van Canadese oorsprong, is een methode om de opleiding en bijscholing van zorgverleners te kwalificeren in termen van bekwaamheden. ### 4.2 Vormen van ergotherapeutisch handelen Ergotherapeutisch handelen kan worden geclassificeerd aan de hand van verschillende concepten, waaronder 'occupation', 'co-occupation' en 'collective occupation'. #### 4.1.1 Occupation 'Occupation' omvat de uitvoering van activiteiten en taken die doelgericht zijn, plaatsvinden binnen een specifieke context en gerelateerd zijn aan de ervaring en de betekenis die een persoon eraan geeft. #### 4.1.2 Co-occupation 'Co-occupation' verwijst naar een occupation die door minstens twee personen samen wordt uitgevoerd. Hierbij delen de betrokkenen gemeenschappelijke ervaringen, interesses, waarden of doelen. #### 4.1.3 Collective occupation 'Collective occupation' betreft occupations die worden uitgevoerd door individuen, groepen of gemeenschappen in dagelijkse contexten. Hierbij worden persoonlijke capaciteiten, tijd, hulpbronnen en energie ingezet voor een hoger, gemeenschappelijk doel. Dit kan leiden tot sociale cohesie en inclusie. ### 4.3 Relatie met de ICF-classificatie De biopsychosociale visie vormt een belangrijk kader voor de ergotherapie, en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) biedt een classificatiesysteem dat hierbij aansluit. De ICF onderscheidt zich van het medische model, waarbij de oorzaak van een probleem primair bij een individuele stoornis ligt, en het sociale model, waarbij de oorzaak in de omgeving wordt gezocht. De ICF beschrijft functioneren en beperkingen op verschillende niveaus, waaronder: * **Functies en anatomische structuren:** Dit omvat de fysiologische functies van lichaamssystemen en anatomische structuren. * **Activiteiten en participatie:** Dit betreft de uitvoering van taken door een persoon (activiteiten) en iemands deelname aan maatschappelijke situaties (participatie). * **Omgevingsfactoren:** Dit zijn factoren uit de fysieke, sociale en attitudinale omgeving waarin mensen leven en hun leven leiden. * **Persoonlijke factoren:** Dit zijn kenmerken van het individu die niet direct gerelateerd zijn aan een gezondheidstoestand of aan de toestandsfactoren. De ICF-classificatie helpt ergotherapeuten om het functioneren van een persoon in zijn omgeving breed te analyseren en te beschrijven, en vormt zo een brug tussen de verschillende vormen van ergotherapeutisch handelen en de bredere context van gezondheid en participatie. > **Tip:** Begrijp de dynamische interactie tussen Persoon, Activiteit en Context als kern van het dagelijks handelen in de ergotherapie. Dit is cruciaal voor een persoonsgerichte benadering. > **Voorbeeld:** Een persoon die moeite heeft met het bereiden van een maaltijd (activiteit) door verminderde fijne motoriek (persoonlijke functie) kan baat hebben bij aangepast keukengerei (omgevingsfactor) en training in specifieke kooktechnieken (ergotherapeutische interventie). Dit wordt geanalyseerd binnen de bredere context van participatie, zoals het zelfstandig kunnen eten van een gezonde maaltijd. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Paradigma | Een samenhangend geheel van theorieën en theoretische denkkaders dat de kern van een beroep, de fundamentele uitgangspunten en beroepswaarden omvat. Een paradigma is voortdurend in beweging en evolueert mee met nieuwe inzichten en ontwikkelingen. | | Moral treatment | Een benadering binnen de psychiatrie, geworteld in humanistische filosofie, die stelt dat een rationele en zorgzame behandeling patiënten helpt hun gedachten en gedrag te normaliseren, en zo bijdraagt aan hun herstel en welzijn. | | Arts and crafts beweging | Een sociale en artistieke beweging die ontstond als reactie op de industrialisatie, gericht op het bevorderen van vakmanschap en het creëren van esthetisch aantrekkelijke en functionele producten, terwijl ook gestreefd werd naar sociale rechtvaardigheid en verbeterde arbeidsomstandigheden. | | Non-restraint | Een beweging die pleit voor het afschaffen van dwangmaatregelen bij psychiatrische patiënten, en deze vervangt door een benadering van vriendelijkheid, aandacht, het aanleren van sociale vaardigheden en educatieve ondersteuning, met als doel patiënten terug te integreren in de samenleving. | | Curative occupations | Oorspronkelijke cursussen die in het begin van de 20e eeuw werden aangeboden om psychiatrische en tuberculosepatiënten te activeren door middel van werk of andere activiteiten, wat een voorloper was van de ergotherapie opleidingen. | | Reconstructie aides | Getraind personeel dat na de Eerste Wereldoorlog de behoefte aan revalidatie en arbeidsrehabilitatie voor gewonde soldaten invulde, vaak voortgekomen uit uitgebreide 'curative occupations' cursussen. | | World Federation of Occupational Therapists (WFOT) | Een internationale federatie die de ergotherapie wereldwijd vertegenwoordigt, met als doel de ontwikkeling en bevordering van de ergotherapie als beroep en als wetenschap op mondiaal niveau. | | Mechanistisch/reductionistisch paradigma | Een benadering waarbij complexe systemen worden geanalyseerd door ze op te delen in hun componenten en deze afzonderlijk te bestuderen, met een focus op het herstel van specifieke functies in plaats van het integrale functioneren van de persoon. | | Holistische benadering | Een benadering die de mens ziet als een geïntegreerd geheel van lichaam, geest en omgeving, waarbij alle aspecten van het leven van een persoon worden meegenomen in de analyse en behandeling, in plaats van zich te focussen op geïsoleerde problemen. | | Bio-psychosociale eenheid | Een visie die de mens beschouwt als een complex samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren die elkaar wederzijds beïnvloeden en samen het welzijn en functioneren van een individu bepalen. | | Dagelijks handelen | De uitvoering van activiteiten en taken die betekenisvol zijn voor een persoon en die plaatsvinden binnen een specifieke context. Dit omvat alle handelingen die een individu verricht om zichzelf te onderhouden, deel te nemen aan de samenleving en te genieten van het leven. | | Participatie | Het actief deelnemen van een individu aan verschillende aspecten van het maatschappelijke leven, waaronder werk, onderwijs, sociale interacties en recreatieve activiteiten. | | Competentie | De bekwaamheid van een persoon om kennis, houding en vaardigheden te integreren en toe te passen in adequate beroeps- of andere handelingen, zelfs in wisselende en uitdagende situaties. | | CanMEDS model | Een Canadees model dat wordt gebruikt voor de kwalificatie van opleidingen en bijscholing voor zorgverleners, door bekwaamheden te definiëren die noodzakelijk zijn voor effectieve zorgverlening. | | Occupation | De uitvoering van doelgerichte activiteiten en taken die plaatsvinden in een specifieke context en gerelateerd zijn aan de ervaring en de betekenis die de persoon eraan geeft. Dit omvat zowel productieve als recreatieve activiteiten. | | Co-occupation | Een activiteit die door minstens twee personen gezamenlijk wordt uitgevoerd, waarbij ze gedeelde ervaringen, interesses, waarden of doelen delen, en waarbij de interactie tussen de deelnemers essentieel is voor het succes van de activiteit. | | Collective occupation | Activiteiten die worden uitgevoerd door groepen of gemeenschappen, waarbij persoonlijke capaciteiten, tijd, middelen en energie worden ingezet voor een gezamenlijk, hoger doel, wat kan leiden tot sociale cohesie en inclusie. | | ICF – ICIDH2 (2001) | De internationale classificatie van het menselijk functioneren, handicaps en gezondheid, die een gestandaardiseerd kader biedt voor de beschrijving van gezondheid en gezondheidsgerelateerde toestanden, met aandacht voor zowel lichaamsfuncties als participatie. | | Positieve gezondheid | Het vermogen van een persoon om zich aan te passen aan fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven en hierin eigen regie te voeren. Dit concept benadrukt de dynamische veerkracht en het zelfsturend vermogen van mensen. |