Clinical Medicine

# Immuunsuppressie na orgaantransplantatie Immuunsuppressie na orgaantransplantatie Immuunsuppressie na orgaantransplantatie is essentieel om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen, aangezien de ontvanger en de donor genetisch verschillend zijn. ## 1. Immuunsuppressie en infectiepreventie: waarom? Na een orgaantransplantatie is immuunsuppressie noodzakelijk om rejectie te voorkomen, omdat de donor en ontvanger niet identiek zijn. Het risico op rejectie is een reëel gevaar, tenzij de donor een eeneiïge tweeling is. Deze studie richt zich op immuunsuppressie en infectiepreventie in de acute fase na orgaantransplantatie, en niet op langetermijnzorg zoals vaccinaties. ## 2. Soorten immunosuppressiva Er zijn twee hoofdcategorieën immunosuppressiva: inductie-immunosuppressiva en onderhoudsimmunosuppressiva. ### 2.1 Inductie-immunosuppressiva Deze worden enkel gebruikt in de acute fase direct na de transplantatie om een onmiddellijk en krachtig effect te sorteren. #### 2.1.1 RATG (Rabbit Anti-Thymocyte Globulin) * **Werkingsmechanisme:** Polyclonale konijnenantistoffen gericht tegen humane T-cellen, wat leidt tot een depletie (uitputting) van cytotoxische T-cellen. * **Toediening:** De eerste drie dagen, eenmaal daags 3 mg/kg intraveneus (over 8 uur). * **Nevenwerkingen:** * Anafylactische/anafylactoïde reacties (koorts, rillingen, rash, tachycardie). * Leukopenie, trombopenie. #### 2.1.2 Basiliximab * **Werkingsmechanisme:** Monoklonale antistoffen gericht tegen de interleukine-2 (IL-2) receptor, wat leidt tot inhibitie van T-celproliferatie. Dit heeft een krachtig immunosuppressief effect. * **Toediening:** Twee toedieningen: één op dag 0 en één op dag 4. * **Werkingsduur:** Langwerkend, met een eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer 4 dagen, wat resulteert in effectieve receptorblokkade gedurende circa 3 weken. * **Cave:** Verloren gaan van antistoffen kan optreden bij bijvoorbeeld bloedingen of ascites. ### 2.2 Onderhoudsimmunosuppressiva Deze medicijnen worden voor langere tijd gebruikt na de acute fase. Ze omvatten calcineurine-inhibitoren, antimetabolieten en steroïden. Soms worden ook mTOR-inhibitoren en azithromycine gebruikt. #### 2.2.1 Calcineurine-inhibitoren * **Geneesmiddelen:** Tacrolimus (Prograft, Advagraf) en Cyclosporine (Neoral). * **Werkingsmechanisme:** Inhiberen calcineurine, wat leidt tot een verminderde transcriptie van pro-inflammatoire cytokines. Dit resulteert in een krachtig immunosuppressief effect. * **Toediening:** * Preferentieel enterale toediening (capsules/siroop per os). * Intraveneus indien enterale toediening niet mogelijk is, met name na darmtransplantatie (dan is een lagere dosis nodig). * **Dosering:** Gebaseerd op dagelijkse monitoring van de dalspiegels op de intensieve zorg, vanwege grote inter- en intra-individuele variabiliteit in absorptie. * **Metabolisme:** Via de lever. * **Interacties:** Met azolen (antischimmelmiddelen), bepaalde anti-epileptica, rifamycines, HIV protease-inhibitoren, etc. * **Nevenwerkingen (dosis-afhankelijk):** * **Nefrotoxiciteit:** Acuut (vaak reversibel) of chronisch (vaak irreversibel). * **Arteriële hypertensie (AHT).** * **Neurotoxiciteit:** Delirium, tremor, epilepsie, posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES). * **Trombotische trombocytopenische purpura (TTP).** * **Metabool:** Glucose-intolerantie en diabetes mellitus, hyperlipidemie, elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie). * Verhoogd risico op infecties en maligniteit. > **Tip:** Tacrolimus wordt in de acute fase vaak geprefereerd vanwege de makkelijkere titratie van spiegels (Prograft 2x/dag, Advagraf 1x/dag). De intraveneuze dosis is aanzienlijk lager dan de orale dosis omdat de absorptie partieel is. #### 2.2.2 Antimetabolieten * **Geneesmiddelen:** Mycofenolaat mofetil (Cellcept) en Azathioprine (Imuran, voornamelijk bij intestinale transplantatie). * **Werkingsmechanisme:** Verminderen de proliferatie van B- en T-cellen. Mycofenolaat mofetil inhibeert IMP dehydrogenase, terwijl Azathioprine de purinesynthese verlaagt. * **Toediening:** Intraveneus of oraal (IV dosis = PO dosis voor Mycofenolaat mofetil). * **Dosering:** * Mycofenolaat mofetil: Klassiek 2x500mg of 2x1g/dag. Bij levertransplantatie (SLTX) 2x/week. * Azathioprine: Bij intestinale transplantatie 1x1mg/kg/dag. Dosisreductie is nodig bij gebruik van allopurinol (relatief gecontra-indiceerd). * **Nevenwerkingen (toxiciteit):** * **Gastro-intestinaal:** Diarree, braken (minder bij Azathioprine). * **Hematologisch:** Beenmergsuppressie met leukopenie, trombopenie, anemie. * Verhoogd risico op infecties en maligniteit. * **Teratogeen:** Overdracht via moedermelk, gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding. #### 2.2.3 Steroïden * **Geneesmiddelen:** Methylprednisolon (Medrol, Solu-Medrol). * **Werkingsmechanisme:** Breed ontstekingsremmend via verschillende wegen. Wordt ook gebruikt voor de behandeling van acute rejectie. * **Toediening:** Solu-Medrol intraveneus, Medrol oraal. * **Nevenwerkingen (dosis- en duurafhankelijk):** * **Metabool-endocrien:** Hyperglycemie, onderdrukking van endogene cortisolproductie, insulineresistentie. * **Gastro-intestinaal:** Gastritis, maagzweren, gastro-intestinale bloedingen. * **Cardiovasculair:** Natrium- en vochtretentie, arteriële hypertensie. * **Neurologisch:** Wisselende gemoedstoestand. * **Musculoskeletaal:** Spieratrofie en spierzwakte, osteoporose. * **Dermatologisch:** Fragiele huid, ecchymosen, vertraagde wondgenezing. * **Oftalmologisch:** Cataract, verhoogde intraoculaire druk. * Cushingoid uiterlijk (opgezwollen kop). * Verhoogde kans op infecties. #### 2.2.4 mTOR-inhibitoren * **Voorbeeld:** Rapamycine (Sirolimus) wordt soms gebruikt, voornamelijk na niertransplantatie. #### 2.2.5 Azithromycine * **Indicatie:** Longtransplantatie. Naast antibioticumwerking heeft het ook een immuunmodulerend effect en een gunstig effect op de longfunctie. * **Dosering:** Eerste 5 dagen 250 mg/dag oraal of intraveneus, daarna 3x250 mg/week oraal of intraveneus. * **Nevenwerkingen:** Beperkte QTc-verlenging, gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken), leverdysfunctie. ## 3. Standaard immuunsuppressieschema's De intensiteit van de immuunsuppressie is variabel per transplantprogramma en hangt af van het risico op rejectie. Over het algemeen geldt: * **Darmtransplantatie:** Hoogste intensiteit. * **Longtransplantatie:** Hoge intensiteit. * **Hart/nier transplantatie:** Gemiddelde intensiteit. * **Levertransplantatie:** Laagste intensiteit. De immunosuppressie is intenser in de acute fase na transplantatie dan in de chronische fase. Een standaard schema in de acute fase omvat meestal: * Eén inductie-immunosuppressivum (RATG of basiliximab). * Een drieledige onderhoudstherapie: * Calcineurine-inhibitor (bijv. tacrolimus). * Antimetaboliet (mycofenolaat mofetil, behalve bij darmtransplantatie waar azathioprine wordt gebruikt). * Steroïden (bijv. methylprednisolon). ## 4. Infectiepreventie Infectiepreventie is cruciaal vanwege de verhoogde vatbaarheid van de immuungecompromitteerde patiënt. Dit omvat niet-medicamenteuze maatregelen, antibiotische profylaxie, antivirale profylaxie en profylaxie tegen specifieke infecties. ### 4.1 Niet-medicamenteuze preventie * Algemene hygiënische maatregelen. * Protectieve isolatie. * Luchtzuivering, ramen gesloten houden, geen bloemen (om schimmelsporen te vermijden). * Kiemarme voeding. * Zo snel mogelijk verwijderen van vreemd materiaal (katheters, drains). * Geen intramusculaire injecties. ### 4.2 Postoperatieve antibiotische profylaxie (incl. SDD) * Meestal worden intraveneuze antibiotica de eerste 48 uur toegediend, waarna er gestopt wordt. * Selectieve darmdecontaminatie (SDD) wordt oraal of via een maagsonde toegediend zolang de patiënt geïntubeerd is. Na extubatie wordt enkel nog SDD Nilstat oraal gegeven. * Soms is langduriger antibiotische profylaxie nodig, afhankelijk van preoperatieve kolonisatie of infecties. * Peroperatieve culturen van zowel donor als acceptor worden genomen. Indien positief, wordt er gericht antibiotica gegeven. ### 4.3 Profylaxie van schimmelinfecties * **Orale/gastro-intestinale infecties:** SDD (selectieve darmdecontaminatie). * **Dermatologische infecties:** Miconazol (Daktarin) poeder voor huidplooien en tinctuur voor nagels. * **Na longtransplantatie:** Amfotericine B (Abelcet) aërosols tijdens intubatie, daarna tweemaal per week. * **Na intestinale transplantatie:** Liposomale amfotericine B (Ambisome) intraveneus. * **Nevenwerkingen:** Acute nierinsufficiëntie (AKI), anafylactoïde reacties, elektrolytenstoornissen. ### 4.4 Profylaxie van CMV- en/of herpesinfecties #### 4.4.1 Profylaxie van CMV * **Geneesmiddelen:** Ganciclovir (Cymevene) intraveneus. * **Indicatie:** Altijd bij donor-receptor mismatch (CMV +/-), soms ook bij receptor +. * **Dosering:** 2x5 mg/kg/dag intraveneus (over 1 uur). Dosisreductie bij verminderde nierfunctie. * **Nevenwerkingen:** Beenmergsuppressie (leukopenie, trombopenie), nefrotoxiciteit (vooral in combinatie met andere geneesmiddelen). * **Switch:** Zodra mogelijk wordt er omgeschakeld naar valganciclovir (Valcyte) 1x900 mg/dag oraal (met dosisreductie bij verminderde nierfunctie). * **Andere optie:** Humane CMV-immunoglobuline (Megalotect) intraveneus. * **Indicatie:** Strikte terugbetalingscriteria. * **Nevenwerkingen:** Anafylactische/anafylactoïde reacties. * **Dosering:** 1 ml/kg intraveneus per gift (100 E/kg). #### 4.4.2 Profylaxie van herpesinfecties * **Geneesmiddelen:** Aciclovir (Zovirax). * **Indicatie:** Bij intense immunosuppressie en wanneer zowel donor als receptor CMV-negatief zijn. **Aciclovir is enkel ter preventie van herpes, niet van CMV.** * **Dosering:** 3x5 mg/kg/dag intraveneus (over 1 uur). Dosisreductie bij verminderde nierfunctie. * **Nevenwerkingen:** Zelden AKI, neurologische effecten (delirium, tremor). * **Switch:** Zo spoedig mogelijk naar orale toediening (met dosisreductie bij verminderde nierfunctie). ### 4.5 PJP profylaxie * **PJP:** Pneumocystis jirovecii pneumonie, een opportunistische infectie na transplantatie. * **Eerste keuze:** Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole, Eusaprim). Dit middel biedt ook preventie tegen andere infecties zoals Toxoplasma en Listeria. * **Standaardschema:** Timing, dosis en frequentie variëren per transplantprogramma. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, huiduitslag, verhoging van creatinine door verminderde secretie (zelden AKI), hyperkaliëmie. * **Cave:** Sulfonamide-allergie kan leiden tot anafylaxie en toxische huidreacties. Foliumzuurdeficiëntie en cytopenie kunnen optreden. * **Alternatieven bij intolerantie of contra-indicatie:** Dapsone, Pentamidine (Pentacarinate) aërosols. --- # Infectiepreventie na orgaantransplantatie Dit topic bespreekt de preventie van infecties na orgaantransplantatie, met aandacht voor niet-medicamenteuze maatregelen, antibiotische profylaxe en specifieke profylaxe tegen virale, fungale en *Pneumocystis jirovecii* pneumonie infecties. ### 2.1 Waarom infectiepreventie na orgaantransplantatie? Na een orgaantransplantatie is er altijd een risico op rejectie van het getransplanteerde orgaan. Om deze rejectie te voorkomen, wordt immuunsuppressieve therapie toegepast. Deze therapie onderdrukt echter ook het immuunsysteem van de patiënt, waardoor de vatbaarheid voor infecties aanzienlijk toeneemt. Het beheer van immuunsuppressie en infectiepreventie is daarom cruciaal in de acute fase na orgaantransplantatie. ### 2.2 Soorten immunosuppressiva Immunosuppressiva kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: #### 2.2.1 Inductie-immunosuppressiva Deze worden enkel in de acute fase na transplantatie gebruikt, gedurende de eerste dagen, om onmiddellijk een sterk immuunonderdrukkend effect te bekomen. * **RATG (rabbit anti-thymocyte globulin, Grafalon ® )**: Polyclonale konijnenantistoffen tegen humane T-cellen die leiden tot depletie van cytotoxische T-cellen. * **Toediening**: 1 maal daags 3 mg/kg traag intraveneus (over 8 uur) gedurende de eerste 3 dagen. * **Nevenwerkingen**: Anafylactoïde reacties (koorts, rillingen, rash, tachycardie) en leukopenie, trombopenie. * **Basiliximab (Simulect ® )**: Monoklonale antistoffen tegen de IL-2 receptor, wat leidt tot inhibitie van T-celproliferatie. * **Toediening**: Twee toedieningen: één op dag 0 en één op dag 4. * **Effect**: Langwerkend met een effectieve receptorblokkade gedurende ongeveer 3 weken. Cave: kan interfereren bij bloeding of ascites door verlies van antistoffen. #### 2.2.2 Onderhoudsimmunosuppressiva Deze worden voor langdurig gebruik ingezet na de acute fase. * **Calcineurine-inhibitoren**: * **Geneesmiddelen**: Tacrolimus (Prograft ®, Advagraf ® ), Cyclosporine (Neoral ® ). * **Werkingsmechanisme**: Inhibitie van calcineurine, wat leidt tot inhibitie van de transcriptie van pro-inflammatoire cytokines. * **Nevenwerkingen (dosis-afhankelijk)**: Nefrotoxiciteit (acuut en chronisch), hypertensie (AHT), neurotoxiciteit (delier, tremor, epilepsie, PRES), trombotische trombocytopenische purpura (TTP), metabole stoornissen (glucose intolerantie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, elektrolytenstoornissen zoals hyperkalemie en hypomagnesiëmie), verhoogd risico op infecties en maligniteit. * **Toediening**: Voorkeur enterale toediening (capsules/siroop per os). Intraveneuze toediening is mogelijk indien enterale toediening niet mogelijk is (bijvoorbeeld na darmtransplantatie, waarbij een lagere dosis nodig is). * **Dosering**: Gebaseerd op dagelijkse monitoring van dalspiegels, vanwege grote inter- en intra-individuele variabiliteit in absorptie. Cave: interacties met andere geneesmiddelen (bv. azoles, bepaalde anti-epileptica, rifamycines, HIV protease inhibitoren). * **Antimetabolieten**: * **Geneesmiddelen**: Mycofenolaat mofetil (Cellcept ® ), Azathioprine (Imuran ® ) (vooral bij intestinale transplantatie). * **Werkingsmechanisme**: Remming van de proliferatie van B- en T-cellen door inhibitie van IMP dehydrogenase (MMF) of vermindering van purine synthese (AZA). * **Nevenwerkingen**: Gastro-intestinale klachten (diarree, braken), beenmergsuppressie (leukopenie, trombopenie, anemie), verhoogd risico op infecties en maligniteit. Teratogeen en overdraagbaar via moedermelk (gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding). * **Toediening**: Intraveneus of per os. De IV dosis is gelijk aan de PO dosis. * **Dosering (voorbeeld)**: MMF klassiek 2x500 mg of 2x1 g/dag. AZA bij intestinale Tx: 1x1 mg/kg/dag. Cave: dosisreductie bij gelijktijdig gebruik van allopurinol. * **Steroïden**: * **Geneesmiddelen**: Methylprednisolon (Medrol ®, Solu-Medrol ® ). * **Werkingsmechanisme**: Breed anti-inflammatoir effect via verschillende pathways; ook gebruikt voor de behandeling van acute rejectie. * **Nevenwerkingen (dosis- en duurafhankelijk)**: Metabole en endocriene stoornissen (hyperglycemie, suppressie van endogene cortisolproductie), gastro-intestinale problemen (gastritis, maagzweren, bloedingen), cardiovasculaire effecten (natrium- en vochtretentie, hypertensie), neurologische symptomen (wisselende gemoedstoestand), spieratrofie, fragiele huid, vertraagde wondheling, oogproblemen (cataract, verhoogde intraoculaire druk), osteoporose, cushingoid uiterlijk, verhoogde kans op infecties. * **Azithromycine (Zithromax ® )**: Een macrolide antibioticum met een immuunmodulerend effect en een gunstig effect op de longfunctie na transplantatie, met name bij longtransplantatie. * **Indicatie**: Longtransplantatie. * **Nevenwerkingen**: Beperkt QTc verlenging, gastro-intestinale klachten, leverdysfunctie. * **Dosering**: Eerste 5 dagen: 250 mg/dag per os/MS. Daarna: 3x250 mg/week per os/MS. **Tip**: De intensiteit van de immunosuppressie varieert en hangt af van het type orgaan, de acute versus chronische fase, en het specifieke transplantatieprogramma. Darmtransplantatie vereist doorgaans de meest intensieve immunosuppressie, gevolgd door long-, hart-, nier- en levertransplantatie. In de acute fase na transplantatie wordt vaak een combinatie van een inductie-immunosuppressivum (RATG of basiliximab) met een drieledige onderhoudstherapie (calcineurine-inhibitor, antimetaboliet, en steroïd) gebruikt. ### 2.3 Infectiepreventie Infectiepreventie omvat zowel niet-medicamenteuze maatregelen als medicamenteuze profylaxe. #### 2.3.1 Niet-medicamenteuze preventie Algemene hygiënische maatregelen zijn essentieel om het infectierisico te minimaliseren: * Protectieve isolatie. * Luchtzuivering: ramen gesloten houden, geen bloemen in de kamer plaatsen (riskant vanwege schimmelsporen). * Kiemarme voeding. * Zo snel mogelijk verwijderen van vreemd materiaal (bv. katheters). * Geen intramusculaire injecties. #### 2.3.2 Postoperatieve antibiotische profylaxe (incl. SDD) Na orgaantransplantatie wordt standaard postoperatieve antibiotische profylaxe toegepast. De schema's variëren per transplantprogramma. * Meestal wordt gedurende 48 uur intraveneuze antibiotica toegediend, gevolgd door stopzetting. * **Selectieve darmdecontaminatie (SDD)**: Oraal of via maagsonde, wordt toegepast zolang de patiënt geïntubeerd is. Na extubatie wordt enkel nog SDD met Nilstat ® oraal continueren. Soms wordt deze profylaxe langer voortgezet of aangepast indien er preoperatieve kolonisatie of infectie aanwezig was (bv. bij mucoviscidose). * Peroperatieve culturen (zowel van donor als acceptor) worden afgenomen. Indien positief, wordt overgeschakeld op gerichte antibiotica. #### 2.3.3 Profylaxe van schimmelinfecties Preventie van schimmelinfecties is belangrijk, vooral bij patiënten met een verhoogd risico. * **Orale/gastro-intestinale infecties**: SDD (zie boven) wordt toegepast. * **Dermatologische infecties**: Miconazole (Daktarin ® ) poeder in de huidplooien (2x/dag) en tinctuur aan de nagels (1x/dag). * **Na longtransplantatie**: Amfotericine B (Abelcet ® ) aërosols (dagelijks wanneer geïntubeerd, daarna 2x/week). * **Na intestinale transplantatie**: Liposomaal amfotericine B (Ambisome ® ) intraveneus. * **Nevenwerkingen**: Acuut nierfalen (AKI), anafylactoïde reacties, elektrolytenstoornissen. #### 2.3.4 Profylaxie van CMV- en/of herpesinfecties * **Profylaxie van CMV en herpesinfecties (Ganciclovir)**: * **Indicatie**: Steeds bij donor mismatch (CMV +/-), soms ook bij receptor +. * **Dosering**: 2x5 mg/kg/dag traag intraveneus (over 1 uur). Dosisreductie is nodig bij verminderde nierfunctie. * **Nevenwerkingen**: Beenmergsuppressie (leukopenie, trombopenie) en nefrotoxiciteit (vooral in combinatie met andere geneesmiddelen). Switch naar valganciclovir (Valcyte ® ) 1x900 mg/dag per os is mogelijk zodra de patiënt orale medicatie kan innemen (dosisreductie bij verminderde nierfunctie). * **Profylaxie van CMV (Humaan CMV immunoglobuline)**: * **Indicatie**: Strikte terugbetalingscriteria. * **Nevenwerkingen**: Anafylactische/anafylactoïde reacties (koorts, rillingen, rash, tachycardie). * **Dosering**: 1 ml/kg intraveneus per gift (100 E/kg). * **Herpesprofylaxie (Acyclovir)**: * **Indicatie**: Intense immuunsuppressie en CMV - /- patiënten. Heeft geen effect op CMV. * **Dosering**: 3x5 mg/kg/dag traag intraveneus (over 1 uur). Dosisreductie is nodig bij verminderde nierfunctie. * **Nevenwerkingen**: Zelden acuut nierfalen (AKI), neurologische effecten (delier, tremor). Switch naar orale toediening is mogelijk zodra de patiënt orale medicatie kan innemen (dosisreductie bij verminderde nierfunctie). #### 2.3.5 PJP profylaxie *Pneumocystis jirovecii* pneumonie (PJP) is een opportunistische infectie die na transplantatie kan optreden. * **Eerste keuze**: Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole, Eusaprim ® ). Dit middel biedt tevens preventie tegen andere infecties zoals Toxoplasma en Listeria. * **Schema**: Standaardschema's (timing, dosis, frequentie) variëren per transplantatieprogramma. * **Nevenwerkingen**: Gastro-intestinale klachten, huiduitslag, verhoogd creatinine door verminderde secretie (zelden AKI), hyperkaliëmie. Cave: sulfonamide-allergie, foliumzuurdeficiëntie en cytopenie. * **Alternatieven bij intolerantie of contra-indicatie**: Dapsone, Pentamidine (Pentacarinate) aërosols. **Tip**: Een zorgvuldige afweging van de voordelen van immuunsuppressie (rejectiepreventie) en de nadelen (verhoogd infectierisico) is essentieel. Regelmatige monitoring en aanpassing van de therapie zijn cruciaal voor een optimaal behandelresultaat. --- # Soorten immunosuppressiva Dit gedeelte behandelt de inductie- en onderhoudsimmunosuppressiva, inclusief hun werkingsmechanismen, toedieningswijzen en belangrijkste bijwerkingen in de acute fase na orgaantransplantatie. ### 3.1 Inductie-immunosuppressiva Inductie-immunosuppressiva worden uitsluitend in de acute fase direct na de orgaantransplantatie gebruikt om onmiddellijk een krachtig immuunsuppressief effect te bewerkstelligen en orgaanafstoting te voorkomen. #### 3.1.1 Rabbit anti-thymocyte globulin (RATG) RATG zijn polyclonale konijnenantistoffen gericht tegen humane T-cellen. Ze induceren depletie van cytotoxische T-cellen, wat leidt tot een sterke immuunsuppressie. * **Toediening:** Alleen in de acute fase, de eerste dagen na transplantatie. Wordt langzaam intraveneus toegediend, gedurende ten minste acht uur. * *Klassiek schema:* Eerste drie dagen: 1 maal daags 3 mg/kg. * **Belangrijkste nevenwerkingen:** * Anafylactische/anafylactoïde reacties (koorts, rillingen, huiduitslag, tachycardie). * Leukopenie en trombopenie (onderdrukking van witte bloedcellen en bloedplaatjes). #### 3.1.2 Basiliximab Basiliximab is een monoklonaal antilichaam gericht tegen de interleukine-2 (IL-2) receptor op T-cellen. Door deze receptor te blokkeren, wordt de proliferatie van T-cellen geïnhibeerd, wat leidt tot krachtige immuunsuppressie. * **Toediening:** Alleen in de acute fase. Wordt in twee doses gegeven: één op dag nul en één op dag vier na de transplantatie. * **Werkingsmechanisme:** Inhibitie van T-celproliferatie via blokkade van de IL-2 receptor. * **Farmacokinetiek:** Langwerkend, met een effectieve receptorblokkade die ongeveer drie weken aanhoudt. Het eliminatie-halfleven is ongeveer vier dagen. * **Cave:** De effectiviteit kan verminderd zijn bij bijvoorbeeld bloedingen of ascites, waarbij de antistoffen mogelijk verloren gaan. ### 3.2 Onderhoudsimmunosuppressiva Onderhoudsimmunosuppressiva worden langdurig gebruikt na de initiële acute fase om het immuunsysteem continu te onderdrukken en rejectie op lange termijn te voorkomen. Ze omvatten calcineurine-inhibitoren, antimetabolieten en corticosteroïden. Soms worden ook mTOR-inhibitoren en azathromycine (een macrolide antibioticum met immuunmodulerende eigenschappen) als onderhoudstherapie ingezet. #### 3.2.1 Calcineurine-inhibitoren Dit zijn de hoekstenen van de onderhoudsimmunosuppressie. * **Geneesmiddelen:** * Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®) * Cyclosporine (Neoral®) * **Werkingsmechanisme:** Inhiberen calcineurine, een enzym dat cruciaal is voor de transcriptie van pro-inflammatoire cytokines. Dit leidt tot een krachtig immuunsuppressief effect. * **Belangrijkste nevenwerkingen (dosis-afhankelijk):** * **Nefrotoxiciteit:** Kan acuut (vaak reversibel) of chronisch (vaak irreversibel) zijn. * **Hypertensie (AHT).** * **Neurotoxiciteit:** Delirium, tremor, epilepsie, Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES). * Trombotische trombocytopenische purpura (TTP). * **Metabool:** Glucose-intolerantie en diabetes mellitus, hyperlipidemie, elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie). * Verhoogd risico op infecties en maligniteit. * **Toediening:** * Preferentieel enterale toediening (capsules/siroop per os). * Intraveneus (IV) alleen indien enterale toediening niet mogelijk is, zoals bij darmtransplantatie (dan is een lagere dosis vereist). * Dosering is gebaseerd op dagelijkse monitoring van dalspiegels in het bloed, met name op de intensive care. Er is grote inter- en intra-individuele variabiliteit in absorptie. * **Interacties:** Belangrijk om rekening mee te houden met interacties met andere geneesmiddelen, zoals azolen (antischimmelmiddelen), bepaalde anti-epileptica, rifamycines, en HIV protease-inhibitoren. #### 3.2.2 Antimetabolieten Deze middelen remmen de proliferatie van B- en T-cellen door de synthese van purines te beïnvloeden. * **Geneesmiddelen:** * Mycofenolaat mofetil (Cellcept®) * Azathioprine (Imuran®) - wordt met name gebruikt bij intestinale transplantatie. * **Werkingsmechanisme:** * Mycofenolaat mofetil: Inhibitie van IMP dehydrogenase, wat de proliferatie van B- en T-cellen vermindert. * Azathioprine: Vermindert de purinesynthese, wat de celproliferatie remt. * **Belangrijkste nevenwerkingen:** * **Gastro-intestinaal:** Diarree, braken (minder frequent bij azathioprine). * **Hematologisch:** Beenmergsuppressie met leukopenie, trombopenie en anemie. * Verhoogd risico op infecties en maligniteit. * **Teratogeen:** Gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding vanwege overdracht via moedermelk. * **Toediening:** * Oraal (PO) of intraveneus (IV). De IV-dosis is gelijk aan de PO-dosis, in tegenstelling tot bij calcineurine-inhibitoren. * *Dosis MMF (klassiek):* 2 maal daags 500 mg of 1000 mg. * *Dosis MMF bij SLLTX (hartlongtransplantatie):* 2 maal per week. * *Dosis AZA (bij intestinale Tx):* 1 maal daags 1 mg/kg. * **Cave:** Dosisreductie van azathioprine is nodig bij gelijktijdig gebruik van allopurinol (relatief gecontra-indiceerd). #### 3.2.3 Corticosteroïden Corticosteroïden hebben een breed anti-inflammatoir effect en worden ook ingezet als behandeling voor acute rejectie. * **Geneesmiddelen:** * Methylprednisolon (Solu-Medrol®) - IV vorm. * Prednison/Prednisolon (Medrol®) - Oraal (PO) vorm. * **Werkingsmechanisme:** Brede anti-inflammatoire werking via diverse paden. * **Belangrijkste nevenwerkingen (dosis- en duurafhankelijk):** * **Metabool/endocrien:** Hyperglycemie (insulineresistentie), suppressie van de endogene cortisolproductie. * **Gastro-intestinaal:** Gastritis, maagzweren, gastro-intestinale bloedingen. * **Cardiovasculair:** Natrium- en vochtretentie, hypertensie. * **Neurologisch:** Wisselende gemoedstoestanden. * Spieratrofie en spierzwakte. * **Dermatologisch:** Fragiele huid, ecchymose, vertraagde wondheling. * **Oftalmologisch:** Cataract, verhoogde intraoculaire druk. * Osteoporose. * Cushingoid uiterlijk (bv. opgezwollen gezicht). * Verhoogde kans op infecties. #### 3.2.4 Azathromycine Azathromycine is een macrolide antibioticum dat, naast zijn antibacteriële werking, ook immuunmodulerende eigenschappen bezit. Het heeft een gunstig effect op de longfunctie na transplantatie. * **Indicatie:** Met name bij longtransplantatie. * **Nevenwerkingen:** Beperkte QTc-verlenging, gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken), leverdysfunctie. * **Toediening (voorbeeld):** * Eerste vijf dagen: 250 mg/dag PO/MS. * Daarna: 3 maal 250 mg per week PO/MS. ### 3.3 Standaard immuunsuppressieschema's De intensiteit van de immuunsuppressie varieert sterk per transplantprogramma en hangt af van het risico op rejectie. Dit is met name relevant in de acute fase na transplantatie. * **Vuistregels:** * De intensiteit van immuunsuppressie is doorgaans hoger bij darmtransplantatie, gevolgd door long-, hart- en niertransplantatie. Levertransplantatie kent doorgaans de laagste intensiteit in de acute fase. * De immuunsuppressie in de acute fase is intenser dan de chronische onderhoudstherapie. * **Typisch schema in de acute fase na transplantatie:** Vaak een combinatie van een inductie-immunosuppressivum (RATG of basiliximab) samen met een drievoudige onderhoudstherapie: een calcineurine-inhibitor, een antimetaboliet en een steroïd. * *Voorbeeld van een drievoudige therapie:* Tacrolimus + Mycofenolaat mofetil (tenzij darmtransplantatie, dan Azathioprine) + Methylprednisolon. ### 3.4 Infectiepreventie gerelateerd aan immunosuppressie Een cruciaal aspect na orgaantransplantatie is het voorkomen van infecties, die verhoogd zijn door de verzwakte immuunrespons. #### 3.4.1 Niet-medicamenteuze preventie * Algemene hygiënische maatregelen. * Protectieve isolatie. * Optimalisatie van de omgeving (bv. gesloten ramen, geen bloemen vanwege schimmelsporen). * Kiemarme voeding. * Zo snel mogelijk verwijderen van vreemd materiaal (bv. katheters). * Vermijden van intramusculaire injecties. #### 3.4.2 Medicamenteuze infectieprofylaxe * **Postoperatieve antibiotische profylaxe (incl. SDD):** * Standaard protocol per transplantprogramma. * Meestal intraveneuze antibiotica gedurende 48 uur, daarna stop. * Selectieve darmdecontaminatie (SDD) per os wordt soms oraal gegeven zolang de patiënt geïntubeerd is, en daarna eventueel verdergezet met orale Nilstat® indien geïndiceerd. * Aanpassingen zijn mogelijk bij preoperatieve kolonisatie of infectie. * **Profylaxe van schimmelinfecties:** * Vaak met systemische antifungale middelen, afhankelijk van het type transplantatie. * Bij intestinale transplantatie: SDD. * Dermatologische infecties: Miconazol (Daktarin®) poeder of tinctuur. * Na longtransplantatie: Amphotericine B aërosols. * Na intestinale transplantatie: Liposomale Amphotericine B IV. * *Nevenwerkingen van Amphotericine B:* Acuut nierfalen (AKI), anafylactoïde reacties, elektrolytenstoornissen. * **Profylaxe van CMV- en/of herpesinfecties:** * **CMV-profylaxe:** Vaak met Ganciclovir (Cymevene®) IV, gevolgd door Valganciclovir (Valcyte®) oraal zodra mogelijk. Dit is met name geïndiceerd bij donor-receptor mismatch voor CMV. * *Nevenwerkingen Ganciclovir:* Beenmergsuppressie (leukopenie, trombopenie), nefrotoxiciteit. * Humaan CMV-immunglobuline kan ook gebruikt worden voor CMV-profylaxe. * **Herpes-profylaxe:** Acyclovir (Zovirax®) IV of oraal. Dit heeft geen effect op CMV. * *Nevenwerkingen Acyclovir:* Zelden AKI, neurologische effecten zoals delier en tremor. * **PJP (Pneumocystis jirovecii pneumonie) profylaxie:** * Eerste keuze is Trimethoprim-sulfamethoxazol (co-trimoxazol, Eusaprim®). Dit middel biedt ook preventie tegen andere opportunistische infecties zoals Toxoplasma en Listeria. * *Nevenwerkingen:* Gastro-intestinale klachten, huiduitslag, verhoging creatinine, hyperkaliëmie. Belangrijk om te letten op sulfonamide-allergie en foliumzuurdeficiëntie. * Alternatieven bij intolerantie of contra-indicaties zijn Dapsone of Pentamidine aërosols. --- # Profylaxe van specifieke infecties Dit hoofdstuk behandelt de profylaxe van specifieke infecties zoals Cytomegalovirus (CMV), herpesvirussen en Pneumocystis jirovecii pneumonie (PJP) na orgaantransplantatie, inclusief de gebruikte medicatie en de algemene principes die hierbij gelden. ### 4.1 Algemene principes van infectiepreventie na orgaantransplantatie Infectiepreventie na orgaantransplantatie omvat zowel niet-medicamenteuze maatregelen als medicamenteuze profylaxie. De intensiteit van de immuunsuppressie, die noodzakelijk is om orgaanafstoting te voorkomen, verhoogt het risico op diverse infecties, waaronder virale, bacteriële en opportunistische infecties. #### 4.1.1 Niet-medicamenteuze preventie Niet-medicamenteuze preventieve maatregelen zijn essentieel en omvatten: * Algemene hygiënische maatregelen. * Het toepassen van protectieve isolatie. * Het controleren van de luchtkwaliteit, zoals het gesloten houden van ramen en het vermijden van bloemen (vanwege schimmelsporen). * Het hanteren van kiemarme voeding. * Zo snel mogelijk verwijderen van vreemd materiaal, zoals katheters. * Het vermijden van intramusculaire injecties. #### 4.1.2 Postoperatieve antibiotische profylaxie Postoperatieve antibiotische profylaxie is een standaardpraktijk na orgaantransplantatie. De duur en het type antibiotica variëren per transplantatieprogramma en het specifieke getransplanteerde orgaan. * **Standaard:** Doorgaans worden intraveneuze antibiotica gedurende de eerste 48 uur na de ingreep toegediend, waarna de behandeling eventueel wordt gestopt of voortgezet met orale toediening. * **Selectieve darmdecontaminatie (SDD):** Orale of via maagsonde (MS) SDD wordt vaak toegepast zolang de patiënt geïntubeerd is. Na extubatie kan de SDD eventueel worden voortgezet met bijvoorbeeld Nilstat oraal. * **Aanpassingen:** De profylaxe kan langer duren of aangepast worden op basis van preoperatieve kolonisatie of infecties (bijvoorbeeld bij mucoviscidose). * **Kweken:** Peroperatieve kweken van zowel de donor als de acceptor worden afgenomen. Indien deze positief zijn, wordt de antibiotische behandeling gericht aangepast. #### 4.1.3 Profylaxe van schimmelinfecties Preventie van schimmelinfecties is cruciaal, vooral bij patiënten met een verhoogd risico. * **Orale/gastro-intestinale infecties:** Selectieve darmdecontaminatie (SDD) wordt toegepast. * **Dermatologische infecties:** Miconazol (Daktarin) poeder wordt gebruikt in huidplooien, en Miconazol tinctuur wordt toegepast op de nagels. * **Na longtransplantatie:** Amfotericine B (Abelcet) in aërosolvorm wordt dagelijks toegediend wanneer de patiënt geïntubeerd is, en daarna tweemaal per week. * **Na intestinale transplantatie:** Liposomaal amfotericine B (Ambisome) intraveneus wordt gebruikt. Mogelijke nevenwerkingen zijn acute nierschade (AKI), anafylactoïde reacties en elektrolytenstoornissen. #### 4.1.4 Profylaxe van CMV- en/of herpesinfecties De profylaxe van Cytomegalovirus (CMV) en herpesvirussen is afhankelijk van de CMV-serologische status van donor en receptor. **CMV-profylaxie:** * **Indicatie:** Meestal geïndiceerd bij een donor-receptor mismatch (CMV-positieve donor en CMV-negatieve receptor), en soms ook bij een CMV-positieve receptor. * **Medicatie:** Ganciclovir (Cymevene) intraveneus, tweemaal daags 5 mg/kg, langzaam IV gedurende 1 uur. Dosisreductie is noodzakelijk bij verminderde nierfunctie. Een switch naar valganciclovir (Valcyte) 1x 900 mg per dag oraal wordt nagestreefd zodra dit mogelijk is, eveneens met dosisreductie bij nierfunctiestoornissen. * **Nevenwerkingen van Ganciclovir:** Beenmergsuppressie (leukopenie, trombopenie) en nefrotoxiciteit, vooral in combinatie met andere nefrotoxische medicatie. * **Humaan CMV-immunoglobuline (Megalotect):** Kan worden gebruikt voor CMV-profylaxie onder strikte terugbetalingscriteria. De dosering is 1 ml/kg IV per gift (100 E/kg). Mogelijke nevenwerkingen zijn anafylactische/anafylactoïde reacties zoals koorts, rillingen, rash en tachycardie. **Herpesprofylaxie:** * **Indicatie:** Wordt toegepast bij patiënten met een intense immuunsuppressie en een CMV-negatieve status, of specifiek ter preventie van herpesvirussen. Deze profylaxe heeft geen effect op CMV. * **Medicatie:** Acyclovir (Zovirax) intraveneus, driemaal daags 5 mg/kg, langzaam IV gedurende 1 uur. Dosisreductie is noodzakelijk bij verminderde nierfunctie. Een switch naar orale toediening wordt zo snel mogelijk nagestreefd. * **Nevenwerkingen van Acyclovir:** Zelden acute nierschade. Neurologische bijwerkingen zoals delier en tremor kunnen optreden. #### 4.1.5 PJP profylaxie Profylaxe van *Pneumocystis jirovecii* pneumonie (PJP), een opportunistische infectie, is standaard na orgaantransplantatie. * **Eerste keuze medicatie:** Trimethoprim-sulfamethoxazol (co-trimoxazol, Eusaprim). Dit middel biedt tevens preventie tegen andere infecties zoals toxoplasmose en Listeria. * **Schema:** Het standaard schema (timing, dosis, frequentie) wisselt per transplantatieprogramma. * **Nevenwerkingen:** * Gastro-intestinale klachten en huiduitslag (rash). * Verhoging van creatinine door verminderde secretie (zelden AKI). * Hyperkaliëmie. * Sulfonamide-allergie kan leiden tot anafylaxie en ernstige huidreacties zoals Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse. * Foliumzuurdeficiëntie en cytopenie door verminderde beschikbaarheid van foliumzuur. * **Alternatieven bij intolerantie of contra-indicatie:** * Dapsone. * Pentamidine (Pentacarinate) via aërosols. ### 4.2 Standaard immuunsuppressieschema's en hun relevantie voor profylaxe De intensiteit van de immuunsuppressie is direct gerelateerd aan het risico op infecties en vereist specifieke profylactische maatregelen. De gebruikte schema's variëren per transplantatieprogramma en orgaantransplantatie: * **Variatie:** De intensiteit van de immuunsuppressie is hoger bij darmtransplantaties en lager bij levertransplantaties. Long- en harttransplantaties bevinden zich daartussenin. * **Acute fase:** In de acute fase na transplantatie wordt doorgaans een inductie-immunosuppressivum (zoals RATG of basiliximab) gecombineerd met een drieledige onderhoudstherapie: een calcineurine-inhibitor, een antimetaboliet en een steroïd. * **Medicatiecombinaties:** Een veelvoorkomende combinatie is tacrolimus (calcineurine-inhibitor) met mycofenolaat mofetil (antimetaboliet, behalve bij darmtransplantatie waar azathioprine wordt gebruikt) en een steroïd. #### 4.2.1 Inductie-immunosuppressiva Deze middelen worden kort na de transplantatie gebruikt voor een krachtig en onmiddellijk effect. * **RATG (rabbit anti-thymocyte globulin):** * Polyclonale konijnenantistoffen tegen humane T-cellen, leidend tot depletie van cytotoxische T-cellen. * Toediening: Eerste 3 dagen, 1x 3 mg/kg per dag traag IV (over 8 uur). * Nevenwerkingen: Anafylactische/anafylactoïde reacties (koorts, rillingen, rash, tachycardie), leukopenie, trombopenie. * **Basiliximab (Simulect):** * Monoklonale antistoffen tegen de IL-2 receptor, die de T-celproliferatie inhiberen. * Toediening: 2 doses, één op dag 0 en één op dag 4. Het effect houdt ongeveer 3 weken aan. * Cave: Mogelijk verminderd effect door bijvoorbeeld bloedingen of ascites. #### 4.2.2 Onderhoudsimmunosuppressiva Deze medicatie wordt langdurig gebruikt om rejectie te voorkomen. ##### 4.2.2.1 Calcineurine-inhibitoren * **Geneesmiddelen:** Tacrolimus (Prograft, Advagraf) en Cyclosporine (Neoral). Tacrolimus wordt in de acute fase vaak geprefereerd vanwege de makkelijkere monitoring van spiegels. * **Werkingsmechanisme:** Inhiberen calcineurine, wat leidt tot reductie van de transcriptie van pro-inflammatoire cytokines. * **Toediening:** Voorkeur gaat uit naar enterale toediening (capsules/siroop). IV toediening is mogelijk indien nodig (bijvoorbeeld na darmtransplantatie, waarbij de dosis lager is). Dosering wordt gebaseerd op dagelijkse monitoring van dalspiegels, vanwege grote inter- en intra-individuele variabiliteit in absorptie. * **Metabolisme:** Gemetaboliseerd door de lever. Belangrijke interacties met andere medicijnen (bv. azolen, anti-epileptica, rifamycines, HIV-protease-inhibitoren). * **Nevenwerkingen/toxiciteit (dosis-afhankelijk):** * **Nefrotoxiciteit:** Acuut (vaak reversibel) en chronisch (vaak irreversibel). * **Cardiovasculair:** Hypertensie, hyperkaliëmie (kan leiden tot hartritmestoornissen). * **Neurologisch:** Delier, tremor, epilepsie, PRES (posterieur reversibel encefalopathie syndroom). * **Hematologisch:** Trombotische thrombocytopenische purpura (TTP). * **Metabool:** Glucose-intolerantie en diabetes mellitus, hyperlipidemie, elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie). * Verhoogd risico op infecties en maligniteit. ##### 4.2.2.2 Antimetabolieten * **Geneesmiddelen:** Mycofenolaat mofetil (Cellcept) is de standaard, azathioprine (Imuran) wordt bij intestinale transplantatie gebruikt. * **Werkingsmechanisme:** Verminderen de proliferatie van B- en T-cellen door inhibitie van IMP dehydrogenase (bij MMF) of purine synthese (bij AZA). * **Toediening:** IV of oraal, waarbij de IV-dosis gelijk is aan de orale dosis. * MMF: Klassiek 2x500mg of 2x1g per dag. Bij specifieke transplantaties kan de dosering aangepast worden. * AZA: Bij intestinale transplantatie 1x1mg/kg per dag. Dosisreductie is nodig bij gelijktijdig gebruik van allopurinol (relatief gecontra-indiceerd). * **Nevenwerkingen/toxiciteit:** * Gastro-intestinaal: Diarree, braken (minder bij AZA). * Hematologisch: Beenmergsuppressie met leukopenie, trombopenie, anemie. * Verhoogd risico op infecties en maligniteit. * Teratogeen: Gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding; overdracht via moedermelk is mogelijk. ##### 4.2.2.3 Steroïden * **Geneesmiddelen:** Methylprednisolon (Medrol, Solu-Medrol). Worden ook gebruikt voor de behandeling van acute rejectie. * **Werkingsmechanisme:** Breed anti-inflammatoir effect via verschillende mechanismen. * **Nevenwerkingen (dosis- en duurafhankelijk):** * **Metabool-endocrien:** Hyperglycemie, suppressie van endogene cortisolproductie, Cushing-achtig uiterlijk. * **Gastro-intestinaal:** Gastritis, maagulcera, gastro-intestinale bloedingen. * **Cardiovasculair:** Natrium- en vochtretentie, hypertensie. * **Neurologisch:** Wisselende gemoedstoestand. * **Musculoskeletaal:** Spieratrofie en spierzwakte, osteoporose. * **Dermatologisch:** Fragiele huid, ecchymose, vertraagde wondheling. * **Oftalmologisch:** Cataract, verhoogde intraoculaire druk. * Verhoogde kans op infecties. #### 4.2.3 Azithromycine (Zithromax) * **Indicatie:** Na longtransplantatie, vanwege het immuunmodulerende effect en potentiële gunstige invloed op de longfunctie. Het gebruik varieert per transplantatieprogramma. * **Dosering:** Eerste 5 dagen: 250 mg/dag (oraal of via maagsonde). Daarna: 3x 250 mg per week (oraal of via maagsonde). * **Nevenwerkingen:** Beperkte QTc-verlenging, gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken) en leverdysfunctie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuunsuppressie | Het onderdrukken van het immuunsysteem van een patiënt om te voorkomen dat het getransplanteerde orgaan wordt afgestoten. Dit is cruciaal om rejectie na orgaantransplantatie te voorkomen. | | Rejectie | Het proces waarbij het immuunsysteem van de ontvanger het getransplanteerde orgaan als vreemd herkent en aanvalt, wat kan leiden tot orgaanfalen als dit niet wordt onderdrukt. | | Inductie-immunosuppressiva | Geneesmiddelen die worden gebruikt in de acute fase direct na een orgaantransplantatie om een snelle en krachtige onderdrukking van het immuunsysteem te bewerkstelligen. | | Onderhoudsimmunosuppressiva | Geneesmiddelen die langdurig worden toegediend na een orgaantransplantatie om het immuunsysteem continu onderdrukt te houden en rejectie op lange termijn te voorkomen. | | Calcineurine-inhibitoren | Een klasse van krachtige immunosuppressiva, zoals Tacrolimus en Cyclosporine, die de transcriptie van pro-inflammatoire cytokines remmen door de activiteit van calcineurine te blokkeren. | | Antimetabolieten | Geneesmiddelen die de proliferatie van B- en T-cellen remmen door de synthese van purines te verstoren, zoals Mycofenolaat mofetil en Azathioprine. | | Steroiden | Ontstekingsremmende medicijnen die breed inwerken op verschillende pathways om ontstekingen te verminderen en het immuunsysteem te onderdrukken, ook gebruikt bij acute rejectie. | | Profylaxie | Preventieve maatregelen die worden genomen om het optreden van een specifieke ziekte of infectie te voorkomen, vooral bij patiënten met een verhoogd risico. | | Selectieve darmdecontaminatie (SDD) | Een behandelstrategie die gericht is op het elimineren van potentieel pathogene bacteriën in het maagdarmkanaal om systemische infecties te voorkomen, vaak gebruikt na orgaantransplantatie. | | CMV (Cytomegalovirus) | Een veelvoorkomend virus dat bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals transplantpatiënten, ernstige infecties kan veroorzaken. | | Herpesinfecties | Infecties veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV) of varicella zoster virus (VZV), die ook een verhoogd risico vormen bij transplantpatiënten. | | PJP (Pneumocystis jirovecii pneumonie) | Een opportunistische longontsteking die wordt veroorzaakt door de gist Pneumocystis jirovecii en vooral voorkomt bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. | | Nefrotoxiciteit | Schadelijkheid voor de nieren, wat een veelvoorkomende bijwerking kan zijn van diverse immunosuppressiva zoals calcineurine-inhibitoren. | | Beenmergsuppressie | Een bijwerking waarbij de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg wordt geremd, leidend tot een tekort aan witte bloedcellen, rode bloedcellen of bloedplaatjes. |

# Infecties met extracellulaire pathogenen, met focus op E. coli Dit onderwerp behandelt de mechanismen achter infecties veroorzaakt door extracellulaire pathogenen, voornamelijk *E. coli*, inclusief hun ecologie, pathogene stammen, immuunrespons en diagnostiek. ## 16.1. E. coli en zijn niche *Escherichia coli* (*E. coli*) is een bacterie waarmee in eerdere lessen reeds uitgebreid kennis is gemaakt, onder andere met betrekking tot de normale flora, urineweginfecties en diarree. *E. coli* is aanwezig in het darmkanaal van mensen en vele warmbloedige diersoorten. Het wordt ook beschouwd als een indicator van fecale contaminatie van leidingwater [3](#page=3). ### 16.1.1. De weerstand van het menselijk lichaam tegen infectie Ondanks de alomtegenwoordigheid van *E. coli* in onze omgeving, slaagt de bacterie erin de dundarm en dikdarm van de mens te koloniseren, waar het deel uitmaakt van de commensale flora. De omstandigheden in deze gebieden zijn blijkbaar geschikt voor de bacterie, terwijl andere ecosystemen (zoals de keel) dat niet zijn. Wanneer de barrières van het lichaam echter kwalitatief veranderen, kan *E. coli* andere plaatsen koloniseren. Voorbeelden hiervan zijn de keel na antibiotica-inname of bij chronisch zieken, vochtige en gemacereerde huidplooien, en chronische wonden zoals decubitusletsels [3](#page=3). ### 16.1.2. Variabiliteit en pathogeniteit van E. coli Een aanzienlijk deel van het *E. coli*-genoom is variabel, met de aanwezigheid van extra genen en 'pathogenicity islands' (PAI's). Op basis van zijn basisgenoom is *E. coli* commensaal, maar sommige stammen ontwikkelen zich tot pathogenen die urineweginfecties en gastro-intestinale infecties kunnen veroorzaken (uropathogene en enteropathogene stammen). Naast deze pathogene stammen kunnen commensale stammen, bij een defect van de barrières en/of het immuunsysteem, conditionele infecties veroorzaken [3](#page=3). ## 16.2. Conditionele infecties met ‘commensale’ E. coli Conditionele infecties met commensale *E. coli* treden grotendeels op als gevolg van een verminderde barrièrefunctie van het lichaam [4](#page=4). * **Afwijkingen van afvoerwegen:** Bij afwijkingen van de afvoerwegen, en bij weerstandsdalingen, kunnen de galblaas en galwegen geïnfecteerd raken (cholecystitis), evenals de urinewegen. Hierbij is de barrière functioneel beschadigd [4](#page=4). * **Abnormale huidkolonisatie:** Bij abnormale kolonisatie van de huid, zoals bij maceratie, kan een oppervlakkige ontsteking optreden in bijvoorbeeld liezen (intertrigo) of de gehoorgang (otitis externa). Dit gebeurt onder gewijzigde omstandigheden van de barrières [4](#page=4). * **Diepere weefselinfecties:** *E. coli* kan diepere weefsels binnendringen en inflammatie (diffuse ontsteking en/of abces) veroorzaken, bijvoorbeeld peritonitis en buikabcessen, of postoperatieve wondinfecties. Deze infecties zijn vaak menginfecties waarbij de virulentiefactoren van andere species complementair werken, wat wijst op massief beschadigde barrières [4](#page=4). * **Metastatische infecties:** De genoemde infecties kunnen ertoe leiden dat cellen in de bloedbaan terechtkomen en naar andere plaatsen worden getransporteerd, wat resulteert in meningitis en andere metastatische infecties zoals artritis. De aanwezigheid van specifieke O- en K-antigenen is hierbij bevorderlijk [4](#page=4). * **Belang van immuniteit:** Door voortdurend contact met diverse *E. coli*-stammen bouwt het lichaam geleidelijk immuniteit op. Echter, door de grote variatie aan stammen duiken er altijd nieuwe op waarvoor nog geen beschermende immuniteit bestaat [4](#page=4). ## 16.3. Afweer tegen pyogene bacteriën De afweer tegen pyogene bacteriën omvat verschillende componenten van het immuunsysteem en de inflammatoire respons. ### 16.3.1. Inflammatoire response op een bacteriële infectie: de inflammatoire respons De inflammatoire respons is een cruciale reactie van het lichaam op bacteriële infecties. Dit proces omvat de activering van immuuncellen en de vrijlating van mediatoren die helpen bij de eliminatie van de pathogeen en het herstel van weefsels [2](#page=2). ### 16.3.2. Effector Arm De 'effector arm' verwijst naar de immuuncelcomponenten en moleculen die daadwerkelijk de pathogeen bestrijden en de schade aanrichten die nodig is voor eliminatie. Dit omvat fagocyten zoals neutrofielen en macrofagen, en de productie van antilichamen en complementcomponenten [2](#page=2). ### 16.3.3. Inflammatoire response op een bacteriële infectie: bloedbeeld Een bacteriële infectie beïnvloedt het bloedbeeld. Typisch is er een verhoogd aantal witte bloedcellen, met name neutrofielen (leukocytose met neutrofilie), wat duidt op een actieve immuunrespons [2](#page=2). ### 16.3.4. Complicaties: abces Een abces is een gelokaliseerde ophoping van pus, die ontstaat wanneer het immuunsysteem probeert een infectie in te dammen. Het vormt een chronische ontstekingshaard en kan een reservoir voor bacteriën worden [2](#page=2). ### 16.3.5. Complicaties: septische shock Septische shock is een levensbedreigende complicatie van bacteriële infecties waarbij een wijdverspreide ontsteking leidt tot een gevaarlijke daling van de bloeddruk. Dit kan het gevolg zijn van de vrijlating van grote hoeveelheden endotoxinen (bij Gram-negatieve bacteriën zoals *E. coli*) of exotoxinen [2](#page=2). ## 16.4. Infecties met pathogene E. coli stammen Pathogene *E. coli* stammen onderscheiden zich van commensale stammen door de aanwezigheid van specifieke virulentiefactoren [13](#page=13). ### 16.4.1. Virulentiefactoren van E. coli Virulentiefactoren kunnen worden onderverdeeld in die welke aanwezig zijn bij alle stammen en die welke specifiek zijn voor uro- en enteropathogenen [13](#page=13). * **Aanwezig bij alle stammen:** * Adhesines: helpt bij hechting aan gastheercellen [13](#page=13). * Hemolysine: werkt cytotoxisch [13](#page=13). * Kapsels: antifagocytair [13](#page=13). * Sideroforen: nemen ijzer op [13](#page=13). * Sommige O-antigenen: anti-complementair [13](#page=13). * Endotoxine in de celwand: belangrijk bij inflammatie [13](#page=13). * **Aanwezig bij uro- en enteropathogenen:** * Extra adhesines en toxines [13](#page=13). De basisgenoom van *E. coli* is groen weergegeven, terwijl pathogene eigenschappen afkomstig zijn van pathogenecislandjes (PAI's) die rood, blauw en oranje gekleurd zijn in de afbeelding [13](#page=13). ### 16.4.2. Uropathogene E. coli (UPEC) *E. coli* is de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties (UTI's). Dit komt deels doordat de bacterie alomtegenwoordig is in de darm en zich dus dicht bij de urinewegen bevindt. UTI's kunnen ontstaan door bevorderende factoren die de blaaslediging compromitteren. Echter, ook 'spontane' UTI's, vooral bij vrouwen, worden frequent door *E. coli* veroorzaakt. Uropathogene stammen van *E. coli* zijn meer virulent en in staat het blaas- en nierepitheel te koloniseren met behulp van specifieke adhesines, met name Type 1 pili. Deze adhesines binden aan specifieke receptoren die niet bij iedereen aanwezig zijn, wat duidt op een genetische component. Verschillen in blaas- en nierepitheelcellen kunnen verklaren waarom sommige stammen meer cystitis veroorzaken en andere eerder pyelonefritis [14](#page=14). > **Tip:** Het begrip 'uro-pathogeen' duidt op *E. coli* stammen die specifiek zijn aangepast om infecties in het urinewegstelsel te veroorzaken [14](#page=14). ### 16.4.3. Gastro-intestinale infecties door E. coli Diarree is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, met name in arme, tropische landen. Naast virale en protozoaire verwekkers, is *E. coli* een belangrijke bacteriële verwekker, maar alleen 'enteropathogene *E. coli*' (EPEC) veroorzaken infectie. Er bestaan verschillende typen enteropathogene *E. coli*, die leiden tot uiteenlopende klinische beelden [15](#page=15). * **Gastroenteritis:** Kan variëren van banaal tot ernstig door vochtverlies [15](#page=15). * **Dysenterie:** Ernstigere klachten met etter en bloed in de ontlasting, koorts en algemeen ziek zijn, vergelijkbaar met een *Shigella*-infectie [15](#page=15). * **Effecten op afstand:** Zoals het Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) [15](#page=15). Diarrheale ziekten zijn een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden bij kinderen in economisch zwakkere landen [15](#page=15). ### 16.4.4. Algemeen overzicht van potentiële reservoirs en transmissiewegen voor pathogene E. coli Pathogene *E. coli*-stammen kunnen in diverse dierlijke reservoirs worden aangetroffen en zich tussen dieren verspreiden. Fecale materie kan voedsel, irrigatiewater of recreatief/drinkwater contamineren. Mensen kunnen worden blootgesteld na consumptie van gecontamineerd voedsel of water, of via direct contact met gekoloniseerde dieren. Secundaire transmissie kan tussen mensen plaatsvinden, vaak in kinderdagverblijven of verpleeghuizen. Voedsel kan besmet raken door slechte kookpraktijken, waarbij bijvoorbeeld ongekookt vlees in contact komt met ander voedsel. Daarnaast kunnen symptomatische of asymptomatische voedselbereiders voedsel contamineren, vooral bij ontoereikende handhygiëne. Besmetting van recreatief of drinkwater kan optreden door blootstelling aan menselijk rioolwater [16](#page=16). Dit schema beschrijft de feco-orale transmissie van *E. coli* als verwekker van diarree. Voor de meeste andere verwekkers van gastro-intestinale infecties is het patroon zeer vergelijkbaar, met soms enkele specifieke varianten [16](#page=16). ### 16.4.5. Overzicht van de verschillende enteropathogene E. coli stammen *E. coli*-stammen kunnen op verschillende manieren diarree veroorzaken, wat resulteert in eigen biologie (pathogene eigenschappen), verschillende klinische beelden (waterige diarree versus 'etterige' diarree, en tussenvormen) en complicaties [18](#page=18). * **Enteropathogene E. coli (EPEC):** Hechten zich aan het darmepitheel en vervlakken de microvili [18](#page=18). * **Shiga-toxine-producerende E. coli (STEC):** Produceren een shigatoxine. Deze stammen worden verderop besproken [18](#page=18). * **Enterotoxigene E. coli (ETEC):** Hebben 'colonization factors' (CFs) voor aanhechting en produceren enterotoxines die werken zoals het choleratoxine, wat leidt tot zuiver water- en elektrolytenverlies [18](#page=18). * **Enteroaggregatieve E. coli (EAEC):** Vormen biofilms op de mucosa. De bacteriën hechten zich zowel aan elkaar als aan het celoppervlak en vormen 'aggregative adherence' patronen (AA), ook beschreven als "gestapelde bakstenen" [18](#page=18). * **Diffusely adherent E. coli (DAEC):** De cellen zijn los over het oppervlak gespreid, resulterend in een 'diffuse adherence' (DA) patroon [18](#page=18). * **Adherent invasive E. coli (AIEC):** Koloniseert de intestinale mucosa, kan epitheelcellen binnendringen en zich repliceren in macrofagen. AIEC gebruikt type I pili om te adhereren aan de intestinale cellen [18](#page=18). * **Enteroinvasieve E. coli (EIEC):** (Vergelijkbaar met *Shigella* sp.) Zijn intracellulaire pathogenen die de mucosale cellen penetreren via M-cellen en tot in de submucosa geraken. EIEC en *Shigella* doden submucosale macrofagen en verspreiden zich verder door laterale invasie van de colonocyten [18](#page=18). ### 16.4.6. STEC shigatoxin producerende E. coli Naast specifieke adhesines, bezitten deze stammen een shigatoxine en diverse andere genen of een pathogenicity island dat via een bacteriofaag of plasmide wordt overgebracht. EHEC (enterohemorragische) *E. coli* en VTEC (verotoxine producerende) *E. coli* zijn (bijna) synoniemen. Het klinische beeld varieert van gewone diarree tot bloederige diarree, al dan niet gecompliceerd door Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) [19](#page=19). * **Eerste fase:** Diarree, vaak bloederig, veroorzaakt door lokale celschade door het toxine [19](#page=19). * **Tweede fase (7-10 dagen later):** Complicatie door toxinewerking op diverse cellen, waaronder niercellen. Dit leidt tot trombocytopenie, hemolytische anemie en acute nierinsufficiëntie. Er zijn geen bacteriën op de plaats van deze letsels, aangezien het toxine op afstand van de infectiehaard werkt [19](#page=19). Een bekende STEC is *E. coli* O157:H7; niet alle van deze stammen zijn pathogeen en omgekeerd veroorzaken een reeks andere stammen dezelfde ziekte. Deze (O157) *E. coli* was sterk geassocieerd met rundvee en rundvlees, wat een grote impact had op het management van voedselveiligheid (bv. hamburgerketens, waarbij kleine aantallen bacteriën overleven als voedsel niet volledig gaar is) [19](#page=19). Laboratoriumdiagnostiek richt zich niet zozeer op het opzoeken van typische serotypes, maar op het aantonen van de toxines in stoelgang of in gekweekte *E. coli*-stammen met moleculaire technieken, wat grotendeels in referentielaboratoria gebeurt [19](#page=19). ### 16.4.7. HUS: binding van Shiga-toxine Het Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) treedt op door de binding van shiga-toxine aan de globotriaosylceramide (Gb3) receptor op het oppervlak van het glomerulaire endotheel. Beschadiging van de nierfunctie leidt tot nierinsufficiëntie, wat tijdelijk of in sommige gevallen definitief noodzaakt tot nierdialyse of niertransplantatie. Sommige personen met reeds een chronische ziekte overlijden [20](#page=20). #### 16.4.7.1. Intermezzo: De 'HUS' epidemie in Duitsland in 2011 Een nieuwe stam van *Escherichia coli* O104:H4 veroorzaakte in mei-juni 2011 een ernstige uitbraak van voedselgerelateerde ziekten, voornamelijk in Noord-Duitsland. De ziekte kenmerkte zich door bloederige diarree met een hoge frequentie van ernstige complicaties, waaronder HUS, een aandoening die dringende behandeling vereist. De uitbraak werd aanvankelijk toegeschreven aan een enterohemorragische (EHEC) stam van *E. coli*, maar bleek later veroorzaakt te zijn door een enteroaggregatieve E. coli (EAEC) stam die genen voor shiga-toxineproductie had verworven [20](#page=20). De epidemie in Duitsland telde 4075 gevallen in 16 landen, met 908 gevallen van HUS (waarvoor hemodialyse nodig was) en 50 doden. De bacterie was nog niet gekend en betrof een nieuwe 'soort', waardoor het enige tijd duurde voordat een onderzoekslaboratorium de stam had gekarakteriseerd en gemakkelijker kon opsporen [21](#page=21). #### 16.4.7.2. Op zoek naar de bron van de epidemie Na de melding dat komkommers en tomaten de bron van de infectie waren, stortte de Europese groentemarkt in, met enorme economische schade. Later bleek dat de bron fenegriek-zaadjes was, die na kieming in rauwkostsalades werden geserveerd. De zaadjes bleken afkomstig uit Egypte, waar ze mogelijk waren besproeid met water dat door veestapels of een andere (fecale) bron was bezoedeld [22](#page=22). ## 16.5. Diagnose van E. coli infecties De diagnose van *E. coli*-infecties varieert afhankelijk van het type infectie [23](#page=23). * **E. coli en urineweginfecties:** Urine is een type II monster, wat betekent dat contaminatie met bacteriën die normaal of tijdelijk in de omgeving aanwezig zijn (urethra, vulva, glans) kan optreden. Daarom is zorgvuldige afname essentieel. Urine wordt kwantitatief gekweekt, en alleen uropathogene bacteriën worden gezocht en gerapporteerd. De drempel voor een positieve kweek is afhankelijk van de afname, het geslacht van de patiënt, en de aanwezigheid van symptomen [23](#page=23). * **E. coli en diarree:** Feces is een type III monster, met altijd aanwezige bacteriën. Het laboratorium moet weten welke de verwekkers van diarree zijn en hoe deze te herkennen (meestal met selectieve bodems). Enteropathogene *E. coli* (in brede zin) kunnen alleen met moleculaire technieken worden onderscheiden van commensale stammen, wat praktisch zelden gebeurt, waardoor de diagnose van diarree door *E. coli* moeilijker is dan bij andere verwekkers [23](#page=23). * **E. coli en diepe infecties (abcessen, cholecystitis…):** Bij infecties van de buikholte of galwegen is er vaak geen monster beschikbaar, tenzij er geopereerd wordt. Bij meningitis of artritis kan materiaal voor kweek verkregen worden door punctie. Hemoculturen kunnen de verwekker soms opsporen, hoewel dit type I monsters zijn en kwetsbaar voor contaminatie [23](#page=23). * **E. coli in chronische wonden:** Chronische wonden zijn gecontamineerd door diverse bacteriën, waaronder *E. coli*. De aanwezigheid van *E. coli* betekent op zichzelf niet dat er sprake is van een infectie die behandeld moet worden [23](#page=23). ## 16.6. Typering van E. coli ### 16.6.1. O-, H- en K-antigenen * **K of kapsel-antigeen:** Een beschermende laag rond de bacterie [24](#page=24). * **H of flagellair-antigeen:** Antigeen op de flagellen (zweepdraden) [24](#page=24). * **O of somatisch antigeen:** Antigeen op de celwand [24](#page=24). Een oudere methode om stammen van elkaar te onderscheiden is serotypering, gebaseerd op O-, H- en K-serotypes. Tegenwoordig zijn er diverse nieuwe moleculaire technieken beschikbaar. Bij *E. coli* is serotypering lange tijd (en nog steeds enigszins) in gebruik geweest omdat serotypes ook geassocieerd zijn met pathotypes. Het verband tussen bepaalde serotypes en enteropathogene eigenschappen blijkt echter minder duidelijk dan men vroeger dacht [24](#page=24). > **Voorbeeld:** *Escherichia coli* O104:H4 is een voorbeeld van een serotype dat in verband is gebracht met een ernstige HUS-epidemie [24](#page=24). --- # Afweer tegen pyogene bacteriën Deze sectie behandelt de immuunafweer tegen pyogene bacteriën, inclusief de inflammatoire respons, de rol van cytokines en chemokines, de effector arm van de immuniteit en veranderingen in het bloedbeeld tijdens een infectie. ### 16.3.1. Inflammatoire respons op een bacteriële infectie De lokale aanwezigheid van bacteriën wordt gedetecteerd door weefselmacrofagen, die uitgerust zijn met pathogen recognition receptoren (PRRs) zoals Toll-like receptoren (TLRs). Deze receptoren detecteren pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), zoals lipopolysaccharide (LPS) uit de celwand van gramnegatieve bacteriën via het TLR4/CD14 complex [7](#page=7). Macrofagen fagocyteren bacteriën en scheiden vervolgens cytokines (zoals IL-1, IL-6, IL-8, TNF) en prostaglandines vrij, die een inflammatoire respons uitlokken. Deze mediatoren, samen met geactiveerd complement en histamine uit mestcellen, leiden tot [7](#page=7): 1. **Verhoogde vasculaire permeabiliteit**: Dit resulteert in lokale accumulatie van plasmafactoren en vocht, wat leidt tot zwelling (tumor) [7](#page=7). 2. **Verhoogde bloeddoorstroming**: Vasodilatatie zorgt voor lokale roodheid en warmte (rubor, calor), wat de instroom van rekruterende cellen, zoals neutrofielen (chemotactisch aangetrokken door IL-8), faciliteert voor het opruimen van bacteriën [7](#page=7). 3. **Stimulatie van pijnzenuwen**: Zwelling en inflammatoire mediatoren stimuleren pijnsensibele zenuwen (dolor) en kunnen het functioneren van het aangedane orgaan of de regio belemmeren (functio laesa) [7](#page=7). Dit klassieke syndroom van tumor, calor, rubor, dolor en functio laesa helpt bij het snel opruimen van bacteriën door fagocytose (geholpen door opsonisatie) en directe lyse door complement. Naast lokale reacties kunnen er systemische reacties optreden, zoals koorts (via IL-1/TNF effect op het centrale zenuwstelsel, wat nuttig kan zijn voor metabolisme, immuuncelfunctie en remming van bacteriële replicatie) en acute fase eiwitsynthese in de lever (IL-6 gemedieerd) [7](#page=7). > **Tip:** Cytokines zijn kleine eiwitten (~ 25 kDa) die door specifieke cellen worden afgescheiden en reageren op binding aan specifieke receptoren, wat leidt tot diverse effecten. Chemokines zijn specifieke cytokines die verantwoordelijk zijn voor chemoattractie. Interleukines (IL) zijn cytokines die door en op leukocyten inwerken [5](#page=5). > **Tip:** Verschillende pathogenen maken gebruik van verschillende receptoren, wat leidt tot verschillende cytokinenproductie [5](#page=5). ### 16.3.2. Effector arm van de immuniteit tegen extracellulaire, pyogene bacteriën De bescherming tegen extracellulaire, pyogene bacteriën omvat de volgende elementen: * **Neutrofielen**: Cruciaal voor de fagocytose en vernietiging van bacteriën [9](#page=9). * **Antilichamen**: Spelen een rol in opsonisatie en het activeren van complement [9](#page=9). * **Complement**: Een cascade van eiwitten die kan leiden tot directe lyse van bacteriën en het aantrekken van immuuncellen [9](#page=9). * **Oxidatieve burst**: Neutrofielen genereren reactieve zuurstofspecies om pathogenen te doden [9](#page=9). * **NETose (Neutrophil Extracellular Traps)**: Neutrofielen ejecteren hun kernmateriaal, inclusief DNA, om bacteriën in een netwerk te vangen en te neutraliseren [9](#page=9). ### 16.3.3. Inflammatoire respons op een bacteriële infectie: bloedbeeld De mediatoren die vrijkomen bij een inflammatoire respons hebben systemische effecten die diagnostisch relevant zijn. Bij een bacteriële infectie zien we vaak [10](#page=10): * **Verhoogd aantal neutrofielen**: Inclusief een toename van immature vormen zoals staven en metamyelocyten (bekend als 'linksverschuiving' ) [10](#page=10). * **Trombocytose**: Een verhoogd aantal bloedplaatjes [10](#page=10). * **Veranderingen in acute fase eiwitten**: * **Positieve acute fase eiwitten**: Toename in concentratie, zoals C-reactief proteïne (CRP), serum amyloid A, haptoglobine en fibrinogeen [10](#page=10). * **Negatieve acute fase eiwitten**: Afname in concentratie, zoals transferrine, wat leidt tot een daling in serumijzer en spiegels van andere metalen. Deze daling dient om bacteriële replicatie te remmen, aangezien deze ionen nodig zijn voor hun metabolisme [10](#page=10). Deze chemische veranderingen in het bloed beïnvloeden de sedimentatiesnelheid van rode bloedcellen (bloedbezinking, ESR - erythrocyte sedimentation rate), een aspecifieke maar waardevolle indicator van inflammatie [10](#page=10). --- # Complicaties van bacteriële infecties Dit onderwerp belicht de ernstige complicaties die kunnen voortkomen uit bacteriële infecties, met specifieke aandacht voor abcesvorming en septische shock. ### 3.1 Abcesvorming Bij een minimale invasie door elimineerbare bacteriën, zal de inflammatoire respons doorgaans leiden tot snelle opruiming van de pathogenen. Wanneer de afweer echter verminderd is, de bacteriële belasting massaal is, of de bacteriën moeilijk te elimineren zijn, kan dit proces langer duren en leiden tot duidelijkere symptomen. Dit kan resulteren in ophopingen van bacteriën en granulocyten in een hevige strijd, die leiden tot de vorming van ettercollecties. Deze etter kan lichaamsholten vullen, zoals in het geval van een empyeem (bijvoorbeeld door *E. coli* in de buikholte na een darmperforatie), of zich inkapselen in weefsel, wat resulteert in een abces [11](#page=11). > **Tip:** Het ontstaan van een abces is paradoxaal genoeg een teken van een reactie van de gastheer, wat initieel als een positief teken kan worden beschouwd ("pus bonum et laudabile") [11](#page=11). Een abces wordt gekenmerkt door een vochtcollectie die moeilijk penetreerbaar is voor immuuncellen en antibiotica, omdat het is afgekapseld. Daarom wordt het verwijderen van een abces als een prioriteit beschouwd om langdurige risico's voor de patiënt te vermijden; indien nodig door incisie en chirurgische drainage ("ubi pus, ibi evacua") [11](#page=11). ### 3.2 Septische shock Systemische inflammatoire reacties bij infecties kunnen extreem hevig zijn, vooral bij een massale invasie van bacteriën die leiden tot de gelijktijdige vrijlating van mediatoren door een groot aantal macrofagen. Dit kan gepaard gaan met wijdverspreide vasodilatatie, resulterend in een bloeddrukdaling (shock), diffuse intravasculaire stolling, lekkende capillairen en multi-orgaanfalen. Een dergelijke septische shock, die experimenteel kan worden opgewekt door intraveneuze toediening van lipopolysaccharide (LPS), is een levensbedreigende toestand [12](#page=12). Patiënten met een verminderde klaring van pathogenen lopen een verhoogd risico op sepsis. Dit omvat individuen met asplenie (die baat hebben bij regelmatige vaccinatie tegen gekapselde bacteriën zoals pneumokokken), patiënten met neutropenie, of personen met deficiënties in het complementsysteem of antistoffen [12](#page=12). Pogingen om septische shock te behandelen met enkelvoudige anti-cytokine therapieën zoals anti-TNF, anti-IL6 of anti-HMGB antistoffen blijken onvoldoende effectief. Er wordt gesuggereerd dat combinaties van anti-cytokines mogelijk meer therapeutisch potentieel hebben [12](#page=12). --- # Diagnostiek en behandeling van E. coli infecties This section details the diagnostic approaches and treatment strategies for infections caused by *Escherichia coli*, considering different infection types and specimen sources. ### 4.1 Diagnostiek van E. coli infecties The diagnostic methods for *E. coli* infections are highly dependent on the type and location of the infection, influencing the type of sample taken and the interpretation of results. #### 4.1.1 Specimentypes en contaminatie * **Urineweginfecties:** Urine wordt beschouwd als een type II staal, wat betekent dat er een verhoogd risico op contaminatie is door bacteriën die van nature in de urethra, vulva of glans aanwezig zijn. Adequate afnameprocedures zijn cruciaal om contaminatie te minimaliseren. Kwantitatieve kweek van urine wordt toegepast, waarbij alleen uropathogene bacteriën worden gezocht en gerapporteerd. De drempelwaarde voor een positieve kweek is afhankelijk van de afnameprocedure, het geslacht van de patiënt (minder contaminatie bij mannen), en de aanwezigheid van symptomen (hogere drempel bij asymptomatische patiënten) [23](#page=23). * **Diarree:** Feces is een type III staal, wat inhoudt dat het altijd bacteriën bevat. Het laboratorium moet specifiek weten welke bacteriën diarree veroorzaken en hoe deze te herkennen, vaak door middel van selectieve media. Het onderscheiden van enteropathogene *E. coli* stammen van commensale stammen vereist moleculaire technieken, die in de praktijk zelden worden toegepast, wat de diagnose van diarree door *E. coli* complexer maakt dan bij andere verwekkers [23](#page=23). * **Diepe infecties (abcessen, cholecystitis, etc.):** Voor infecties van de buikholte en galwegen is vaak geen staal beschikbaar, tenzij er een operatie plaatsvindt. Bij meningitis of artritis kan materiaal verkregen worden via punctie voor kweek. Hemoculturen kunnen de verwekker soms identificeren, hoewel dit een type I staal is dat kwetsbaar is voor contaminatie door huidbacteriën tijdens de afname [23](#page=23). * **Chronische wonden:** Chronische wonden zijn vaak gecontamineerd door diverse bacteriën, waaronder *E. coli*. De aanwezigheid van *E. coli* in een chronische wond betekent niet automatisch dat er een infectie is die behandeling vereist [23](#page=23). #### 4.1.2 Typering van E. coli stammen Historisch gezien werd serotypering toegepast om *E. coli* stammen te onderscheiden, gebaseerd op de O (somatisch), H (flagellair) en K (kapsel) antigenen. Deze methode was in gebruik omdat bepaalde serotypes geassocieerd werden met specifieke pathotypes. Echter, het verband tussen specifieke serotypes en enteropathogene eigenschappen is minder duidelijk gebleken dan men aanvankelijk dacht. Tegenwoordig worden moleculaire technieken gebruikt voor een meer verfijnde typering van *E. coli* stammen [24](#page=24). > **Tip:** Hoewel serotypering een historische methode is, blijven de principes van antigenen (O, H, K) een basis voor het begrijpen van bacteriële diversiteit. ### 4.2 Behandeling van E. coli infecties De behandeling van *E. coli* infecties omvat antibiotica, chirurgische ingrepen en supportieve zorg, afhankelijk van de ernst en locatie van de infectie. #### 4.2.1 Antibiotherapie * **Algemeenheden:** De gevoeligheid van *E. coli* voor antibiotica is geëvolueerd. Oorspronkelijk was *E. coli* gevoelig voor veel antibiotica, maar er is een geleidelijke toename van resistentie waargenomen. De antibioticaresistentie kan variëren afhankelijk van individuele factoren, de antibioticadruk en de kans op overdracht, met name in nosocomiale settings [25](#page=25). * **Situaties waar antibiotica niet geïndiceerd zijn:** * Asymptomatische bacteriurie vereist doorgaans geen antibiotische behandeling [25](#page=25). * Bij de meeste gevallen van diarree door *E. coli*, met name bij STEC-infecties, kunnen antibiotica zelfs leiden tot meer complicaties [25](#page=25). * **Specifieke antibiotica overwegingen:** * Bij Salmonella gastro-enteritis, indien antibiotica nodig zijn (bv. bij ernstig verloop), zijn neomacroliden een optie. Deze zijn effectief tegen intracellulaire Salmonella's in macrofagen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld β-lactams [25](#page=25). * Bij menginfecties, zoals in abcessen van de buik of bij peritonitis, wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van meerdere bacteriële soorten bij de keuze van het antibioticum, volgens richtlijnen zoals BAPCOC [25](#page=25). * **Evolutie van resistentie:** Tabel 26 toont de afname in gevoeligheid van *E. coli* voor diverse antibiotica over een periode van ongeveer 20 jaar, zowel in de huisartspraktijk (urinestalen) als bij ziekenhuispatiënten (recent opgenomen vs. langer opgenomen) [26](#page=26). > **Example:** De tabel op illustreert duidelijk de stijgende resistentie van *E. coli* voor antibiotica zoals amoxycilline, cotrimoxazol en ofloxacine tussen 1995 en 2014 [26](#page=26). #### 4.2.2 Chirurgische behandeling Chirurgische interventies zijn essentieel bij bepaalde *E. coli* infecties, met name bij abcessen. Dit omvat het draineren van pus en verwijderen van necrotisch weefsel. Tevens kan het herstellen van de anatomie noodzakelijk zijn om onderliggende afwijkingen te corrigeren en de ontstekingsbron te elimineren [25](#page=25). #### 4.2.3 Supportieve behandeling Bij zeer ernstige infecties kan er sprake zijn van een weerslag op de bloeddruk en orgaanfuncties. In dergelijke gevallen is intensieve supportieve therapie noodzakelijk, zoals het handhaven van de bloeddruk, mechanische ventilatie en nierdialyse [25](#page=25). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Extracellulaire pathogenen | Micro-organismen die buiten de lichaamscellen infecties veroorzaken, zoals veel bacteriën die zich in de extracellulaire vloeistoffen en weefsels vermenigvuldigen. | | Pyogene bacteriën | Een groep bacteriën die ontstekingen veroorzaken die gekenmerkt worden door de vorming van pus, een mengsel van dode witte bloedcellen, bacteriën en weefselresten. | | Primo-infectie | De eerste infectie die een gastheer oploopt met een specifiek pathogeen, waarvoor nog geen immuniteit aanwezig is. | | Virulentie | De mate waarin een pathogeen in staat is om ziekte te veroorzaken, vaak gemeten aan de hand van de ernst van de symptomen of de mortaliteit die het veroorzaakt. | | Incubatieperiode | De tijd tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen van de ziekte. | | Aangeboren immuniteit | De eerste verdedigingslinie van het immuunsysteem die niet-specifiek is en onmiddellijk reageert op pathogenen. | | Symptomatologie | De studie van de symptomen van een ziekte; de reeks tekenen en klachten die wijzen op een specifieke aandoening. | | Pathologie | De studie van ziekten, hun oorzaken, mechanismen, symptomen en gevolgen voor het lichaam. | | Commensale flora | Micro-organismen die op of in het lichaam leven zonder schade te berokkenen, en soms zelfs voordelen bieden aan de gastheer. | | Pathogenicity islands (PAI) | Discrete genetische elementen die in het genoom van pathogenen voorkomen en genen coderen die essentieel zijn voor de virulente eigenschappen van de bacterie. | | Barrières | Fysieke, chemische of cellulaire structuren in het lichaam die voorkomen dat pathogenen het lichaam binnendringen of zich verspreiden. | | Uro-pathogene E. coli | Specifieke stammen van E. coli die infecties van de urinewegen veroorzaken, zoals cystitis en pyelonefritis. | | Gastro-intestinale infecties | Infecties van het maag-darmkanaal, veroorzaakt door diverse pathogenen, waaronder specifieke stammen van E. coli. | | STEC (Shiga toxin-producing E. coli) | E. coli stammen die het shiga toxine produceren, wat ernstige gastro-intestinale ziekten kan veroorzaken, waaronder het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). | | Cytokines | Kleine eiwitten die een cruciale rol spelen in de communicatie tussen immuuncellen en die de immuunrespons moduleren, waaronder inflammatie. | | Chemokines | Een subtype van cytokines dat specifiek werkt als chemoattractanten, het aantrekken van immuuncellen naar de plaats van infectie of ontsteking. | | Interleukines (IL) | Een groep cytokines die voornamelijk worden geproduceerd door en inwerken op leukocyten (witte bloedcellen) en die een breed scala aan immuunfuncties reguleren. | | Inflammatie | Een lokale reactie van het lichaam op weefselschade of infectie, gekenmerkt door roodheid, zwelling, warmte en pijn. | | Granulocytose | Een toename van het aantal granulocyten (een type witte bloedcel) in het bloed, vaak als reactie op een infectie of ontsteking. | | Acute fase eiwitten | Eiwitten die hun concentratie in het bloed veranderen tijdens een acute fase van inflammatie, zoals C-reactief proteïne (CRP). | | Macrophages | Grote fagocyterende cellen van het immuunsysteem die een belangrijke rol spelen bij het opruimen van pathogenen, celresten en het presenteren van antigenen aan T-cellen. | | Pathogen Recognition Receptors (PRRs) | Receptoren op immuuncellen die specifieke moleculaire patronen herkennen die geassocieerd zijn met pathogenen (PAMPs). | | PAMPs (Pathogen-Associated Molecular Patterns) | Moleculaire structuren die voorkomen op micro-organismen maar niet op gastheercellen, en die worden herkend door PRRs van het immuunsysteem. | | LPS (Lipopolysaccharide) | Een component van de buitenmembraan van Gram-negatieve bacteriën, die sterk immuunstimulerend werkt en een belangrijke trigger is voor inflammatie. | | TLRs (Toll-like Receptors) | Een familie van PRRs die een cruciale rol spelen bij de herkenning van PAMPs en de activatie van immuunresponsen. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen en neutrofielen, pathogenen of andere deeltjes "inslikken" en vernietigen. | | Prostaglandines | Lipideverbindingen die een rol spelen bij inflammatie, pijn en koorts. | | Vasodilatatie | Verwijding van bloedvaten, wat leidt tot verhoogde bloeddoorstroming en roodheid. | | Neutrofielen | Een type witte bloedcel dat een sleutelrol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële infecties door fagocytose en de afgifte van antimicrobiële stoffen. | | Complement | Een systeem van eiwitten in het bloed dat helpt bij het bestrijden van infecties door pathogenen te lyseren, opsonisatie te bevorderen en inflammatie te induceren. | | Oxidatieve burst | Een snelle productie van reactieve zuurstofsoorten door bepaalde immuuncellen (zoals neutrofielen) om pathogenen te doden. | | NETose (Neutrophil Extracellular Trap formation) | Een proces waarbij neutrofielen hun DNA en eiwitten vrijgeven om een netwerk te vormen dat pathogenen vangt en doodt. | | Linksverschuiving | Een verhoging van de relatieve hoeveelheid onrijpe neutrofielen (zoals staven en metamyelocyten) in het bloed, wat wijst op een verhoogde productie door het beenmerg als reactie op een infectie. | | Thrombocytose | Een verhoogd aantal bloedplaatjes in het bloed, wat kan voorkomen tijdens ontstekingsreacties. | | Acute fase eiwitten | Eiwitten die hun concentratie in het bloed veranderen tijdens een acute fase van inflammatie, zoals C-reactief proteïne (CRP). | | Transferrine | Een eiwit dat ijzer transporteert in het bloed; de concentratie ervan kan dalen tijdens infecties omdat ijzer essentieel is voor bacteriële groei. | | Bloedbezinking (ESR - Erythrocyte Sedimentation Rate) | Een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee rode bloedcellen in een staal bloed bezinken; een verhoogde ESR is een aspecifieke indicator van inflammatie. | | Abces | Een gelokaliseerde ophoping van pus in een weefsel, veroorzaakt door een bacteriële infectie en een ontstekingsreactie. | | Empyeem | Een ophoping van pus in een reeds bestaande lichaamsholte, zoals de buikholte of pleuraholte. | | Septische shock | Een levensbedreigende complicatie van een ernstige infectie, gekenmerkt door een massale systemische inflammatoire reactie die leidt tot hypotensie, orgaanfalen en stolselvorming. | | Diffuse intravasculaire stolling (DIC) | Een ernstige aandoening waarbij oncontroleerbare stolling en bloedingen tegelijkertijd optreden in het hele lichaam, vaak als complicatie van sepsis. | | Multiple orgaan falen (MOF) | Het falen van meerdere organen tegelijkertijd, vaak als gevolg van ernstige ziekte of shock. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van bacteriën die hen helpen zich te hechten aan gastheercellen of weefsels. | | Hemolysine | Een toxine dat rode bloedcellen kan afbreken. | | Kapsels | Een slijmlaag die sommige bacteriën omgeeft en die hen kan beschermen tegen fagocytose door immuuncellen. | | Sideroforen | Moleculen die door bacteriën worden geproduceerd om ijzer uit de omgeving te binden en op te nemen, wat essentieel is voor hun groei. | | O-antigenen | Antigene structuren op de lipopolysaccharide (LPS) van de buitenmembraan van Gram-negatieve bacteriën, die een rol spelen bij de immuniteit en classificatie van bacteriën. | | Endotoxine | Een toxische component van de celwand van Gram-negatieve bacteriën (LPS) die een sterke immuunrespons en inflammatie kan opwekken. | | Pili (of fimbriae) | Haarachtige uitsteeksels op het oppervlak van bacteriën die helpen bij adhesie aan gastheercellen. | | Cystitis | Ontsteking van de blaas. | | Pyelonefritis | Ontsteking van het nierbekken en de nieren. | | Enteropathogene E. coli (EPEC) | E. coli stammen die diarree veroorzaken door zich aan de darmepitheelcellen te hechten en de microvili te beschadigen. | | Dysenterie | Een ernstige vorm van diarree gekenmerkt door bloed en slijm in de ontlasting, vaak veroorzaakt door bacteriële infecties zoals Shigella. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige complicatie van bepaalde E. coli infecties (met name STEC) die leidt tot trombocytopenie, hemolytische anemie en acuut nierfalen. | | Enterotoxigene E. coli (ETEC) | E. coli stammen die toxines produceren die diarree veroorzaken door water- en elektrolytenverlies uit de darmcellen. | | Enteroaggregative E. coli (EAEC) | E. coli stammen die zich aggregeren op de darmmucosa en biofilmen vormen, wat leidt tot diarree. | | Diffusely adherent E. coli (DAEC) | E. coli stammen die zich diffus over het darmepitheel verspreiden, zonder duidelijke aggregatiepatronen. | | Adherent invasive E. coli (AIEC) | E. coli stammen die de darmepitheelcellen kunnen binnendringen en zich in macrofagen kunnen vermenigvuldigen, vaak geassocieerd met chronische darmziekten. | | Enteroinvasieve E. coli (EIEC) | E. coli stammen die zich gedragen als Shigella, waarbij ze de darmmucosa binnendringen en intracellulair kunnen overleven. | | Bacteriofaag | Een virus dat bacteriën infecteert. | | Plasmid | Een klein, circulair DNA-molecuul dat onafhankelijk van het chromosoom in bacteriën kan bestaan en vaak genen voor antibioticaresistentie of virulente factoren bevat. | | Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) | Een type STEC dat bloederige diarree kan veroorzaken, vaak geassocieerd met HUS. | | Verotoxine producerende E. coli (VTEC) | Synoniem voor STEC, met de nadruk op het verotoxine dat de cytotoxische werking van het shiga toxine beschrijft. | | Trombocytopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes in het bloed. | | Hemolytische anemie | Een vorm van bloedarmoede waarbij rode bloedcellen sneller worden afgebroken dan ze kunnen worden aangemaakt. | | Acute nierinsufficiëntie | Een plotseling verlies van nierfunctie. | | Serotypering | Een methode om bacteriën te classificeren op basis van hun antigeenstructuur, zoals O, H en K antigenen. | | O-antigen | Een antigeen dat deel uitmaakt van de lipopolysaccharide (LPS) in de buitenmembraan van Gram-negatieve bacteriën. | | H-antigen | Het flagellair antigeen, aanwezig op de flagellen van bacteriën. | | K-antigen | Het kapselantigeen, aanwezig op de slijmlaag van sommige bacteriën. | | Pathotype | Een classificatie van een bacterie gebaseerd op de specifieke ziekte die het veroorzaakt en de mechanismen die daarbij betrokken zijn. | | Asymptomatische bacteriurie | De aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder dat er symptomen van een urineweginfectie optreden. | | Nosocomiale overdracht | De verspreiding van infecties binnen een zorginstelling, zoals een ziekenhuis. | | BAPCOC richtlijnen | Richtlijnen opgesteld door het Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee voor het rationeel gebruik van antibiotica. | | Supportieve behandeling | Behandeling die gericht is op het ondersteunen van de vitale functies van de patiënt tijdens een ernstige ziekte of complicatie. |

# Inleiding tot fungi en hun classificatie Fungi zijn eukariote organismen met een specifieke celwand, die zich aseksueel vermenigvuldigen door knopvorming (gist) of door de groei van mycelia en sporeproductie (schimmels) [3](#page=3). ## 1. Fungi: gisten en schimmels ### 1.1 Belangrijkste kenmerken van fungi Fungi zijn eukaryoten met een celkern en mitochondriën. Ze bezitten specifieke celwandcomponenten zoals chitines, glucanen en ergosterolen, en de gastheer heeft specifieke receptoren zoals TLRs en dectines. Deze eigenschappen maken fungi tot specifieke targets voor antimycotica, aangezien ze ongevoelig zijn voor klassieke antibiotica [3](#page=3). ### 1.2 Vermenigvuldiging van fungi Fungi vermenigvuldigen zich voornamelijk aseksueel [3](#page=3). * **Gisten:** Vermenigvuldigen zich door knopvorming [3](#page=3). * **Schimmels:** Vermenigvuldigen zich door de groei van mycelia (ook wel hyfen genoemd) en sporeproductie [3](#page=3). > **Tip:** Naast aseksuele voortplanting kunnen fungi ook seksuele voortplanting ondergaan [3](#page=3). ### 1.3 Morfologische verschillen tussen gisten en schimmels * **Gisten:** Zijn rond tot ovaal van vorm en vermenigvuldigen zich door knopvorming. Hun kolonies lijken qua uiterlijk op die van bacteriën. Gisten kunnen onder bepaalde omstandigheden uitlopers vormen die pseudomycelia worden genoemd, deze verschillen van echte mycelia doordat de cellen niet versmelten tot een syncytium [4](#page=4) [5](#page=5). * **Myceliale schimmels:** Hebben de vorm van steeds verder groeiende meerkernige draden, hyfen genaamd. Ze vermenigvuldigen zich door sporen (conidia) die ontstaan op sporendragers en via de lucht worden verspreid [4](#page=4). ### 1.4 Classificatie en voorkomen van gisten Gisten zijn talrijk in de natuur en worden door de mens gebruikt voor diverse doeleinden, zoals Saccharomyces sp. (bier- en bakkersgist). Op en in het menselijk lichaam komen Candida albicans en andere Candida-soorten voor. Lipofiele gisten, zoals Malassezia (Pityrosporum sp.), bevinden zich op de huid en kunnen bij woekering leiden tot bepaalde huidletsels en schilfers. Cryptococcus neoformans is een pathogene gekapselde gist die aanwezig is in de krop van duiven en waarvan de sporen in de omgeving worden aangetroffen; infecties treden voornamelijk op bij immuunonderdrukte individuen [5](#page=5). ### 1.5 Classificatie en voorkomen van schimmels (myceliale fungi) Myceliale schimmels zijn wijdverbreid in de natuur en worden ook door de mens gebruikt (bv. Penicillium roqueforti). Aspergillus spp. is een belangrijke omgevingsschimmel en een opportunistisch pathogeen bij mens en dier. Op het lichaam kunnen dermatofyten en andere keratinofiele schimmels infecties van haar, nagels en huidoppervlak veroorzaken bij mens en dier [5](#page=5). ### 1.6 Dimorfe fungi Dimorfe fungi zijn pathogene schimmels die twee groeistadia hebben: een intracellulair gist-stadium in de weefsels van de mens en een 'schimmel'-stadium in de omgeving. Voorbeelden hiervan zijn de verwekkers van coccidioidomycose en histoplasmose. Deze groep komt nauwelijks voor in Europa [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Coccidioidomycose kan huidletsels en longcavernes veroorzaken [7](#page=7). > **Terminologie:** Hyfen zijn een synoniem voor mycelia en pseudomycelia. Het onderscheid tussen gisten en schimmels is biologisch, klinisch en therapeutisch belangrijk [5](#page=5). --- # Candida-infecties (candidiase) en risicofactoren Candida-infecties, ook wel candidiase genoemd, zijn infecties veroorzaakt door schimmels van het geslacht Candida, die zowel oppervlakkige als diepe infecties kunnen veroorzaken, vaak geassocieerd met diverse predisponerende risicofactoren [8](#page=8). ### 2.1 Candida-soorten en infectie Candida-soorten komen van nature voor in de omgeving en in kleine aantallen op de slijmvliezen van het menselijk lichaam. Ze worden normaal gesproken in bedwang gehouden door de commensale microflora, de integriteit van anatomische en fysiologische barrières, en het immuunsysteem. Wanneer deze regulerende mechanismen verstoord raken, kan de hoeveelheid Candida toenemen, wat leidt tot kolonisatie en uiteindelijk tot infectie [8](#page=8). * **Spruw:** Een veelgebruikte term voor candidiase in de mond, maar soms ook gebruikt voor infecties elders [8](#page=8). * **Dominante soort:** *Candida albicans* is verantwoordelijk voor ongeveer 90% van de infecties. Andere species komen vaker voor bij iatrogene infecties [8](#page=8). * **Behandeling:** Candida-infecties kunnen niet met antibiotica worden behandeld; integendeel, antibiotica kunnen de infectie bevorderen door de kolonisatieresistentie te verminderen. Behandeling vereist antimycotica [8](#page=8). ### 2.2 Immunologische afweer tegen Candida De mucosale immuniteit speelt een cruciale rol in de bestrijding van oppervlakkige mucocutane infecties, waaronder die veroorzaakt door fungi zoals Candida [9](#page=9). * **Rol van cytokines:** Bacteriën en fungi activeren weefselmacrofagen en dendritische cellen, die inflammatoire cytokines (zoals IL-1, IL-6) en IL-23 produceren. Dit leidt tot de vorming van het Th17-cel fenotype [9](#page=9). * **Beschermende mechanismen:** * **IL-22:** Verhoogt de productie van defensines, wat de epitheliale barrière versterkt [9](#page=9). * **IL-17:** Faciliteert de rekrutering van neutrofielen [9](#page=9). * **Neutrofielen:** Vormen een belangrijke verdedigingslinie tegen invasieve schimmelinfecties. Fagocytose gevolgd door vernietiging van de schimmel vindt plaats in het lysosoom, geactiveerd door interferon-gamma. Patiënten met een tekort aan of niet-functionele neutrofielen lopen een verhoogd risico op invasieve mycosen [9](#page=9). ### 2.3 Uitingen van Candida-infecties Candida-infecties kunnen zich manifesteren als oppervlakkige of diepe infecties [10](#page=10). * **Oppervlakkige infecties:** * Vaginitis [10](#page=10) [12](#page=12). * Intertrigo (infectie van huidplooien) [10](#page=10). * Nagel- en huidinfecties [10](#page=10). * Perleche (mondhoekontsteking) [10](#page=10). * Stomatitis (ontsteking van de tong en mondslijmvliezen) [10](#page=10). * **Diepe infecties:** Komen voor bij patiënten met een sterk verminderde weerstand en bij langdurig aanwezige vaatkatheters [10](#page=10). ### 2.4 Diagnostiek Microscopisch onderzoek kan helpen bij de diagnose [11](#page=11). * **Gramkleuring:** Kan bij een uitstrijkje van bijvoorbeeld mond of vagina *Candida albicans* aantonen [11](#page=11). * **Morfologie:** *Candida albicans* vertoont knopvorming en kan pseudomycelium vormen, wat onderscheiden moet worden van het echte mycelium van filamenteuze schimmels [11](#page=11). * **Uitdagingen:** Soms worden er geen pseudomycelia gevormd, wat de diagnostiek bemoeilijkt [11](#page=11). ### 2.5 Predisponerende risicofactoren voor candidiase Diverse factoren kunnen de vatbaarheid voor candidiase verhogen, vaak in combinatie [12](#page=12). * **Barrière factoren:** * Abnormale huid, zoals maceratie door vochtigheid [12](#page=12). * Gebruik van tandprothesen [12](#page=12). * Droge mond (xerostomie) door speekseltekort, bijvoorbeeld na radiotherapie, bij bepaalde ziekten of medicatiegebruik [12](#page=12). * Verstoorde microflora, bijvoorbeeld na antibiotherapie [12](#page=12). * Vaginitis, hoewel vaak voorkomend, heeft niet altijd een aantoonbare oorzaak, in tegenstelling tot andere vormen van candidiase [12](#page=12). * **Fysiologische afwijkingen:** * Diabetes mellitus en andere endocriene ziekten [12](#page=12). * Chronische malnutritie en ijzertekort [12](#page=12). * **Immunologische aspecten:** * Zeer jonge leeftijd en hoge leeftijd (gerelateerd aan onvolledige immuniteit) [12](#page=12). * Immuunsuppressie, zowel congenitaal, iatrogeen (veroorzaakt door medische behandeling) als door infecties (zoals HIV) [12](#page=12). * **Combinaties van risicofactoren:** Vaak treden infecties op wanneer meerdere risicofactoren aanwezig zijn [12](#page=12). > **Voorbeeld:** Een katheter-gerelateerde candidemie kan optreden door een combinatie van factoren zoals een klein huiddefect, de aanwezigheid van een vreemd lichaam in de bloedbaan (de katheter), antibioticagebruik, corticosteroïdgebruik, parenterale voeding en een ernstige onderliggende ziekte [12](#page=12). --- # Aspergillus-infecties (aspergillose) Aspergillus-infecties, of aspergillose, worden veroorzaakt door saprofytische schimmels die overal in de natuur voorkomen en dood organisch materiaal afbreken, waarbij infectie voornamelijk optreedt bij lokale barrièrevermindering of ernstig verminderde immuniteit [13](#page=13). ### 3.1 Biologie van Aspergillus spp. * **Algemeen:** Aspergillus-soorten zijn schimmels die zich voeden met dood organisch materiaal, zoals voedsel. Ze produceren grote hoeveelheden sporen die luchtgedragen zijn en zich op verschillende plaatsen in de natuur kunnen verspreiden [13](#page=13). * **Infectie:** In normale omstandigheden ondervinden mensen geen last van deze sporen, zelfs niet na inademing. Aspergillose ontwikkelt zich echter bij een lokaal verzwakte weerstand (barrièrevermindering) of bij een sterk verminderde immuniteit, met name via de longen [13](#page=13). * **Microscopische kenmerken:** Op afbeeldingen van BAL-vocht (bronchoalveolaire lavage) kunnen hyfen of mycelia van Aspergillus zichtbaar zijn, evenals de karakteristieke sporeproductie door vruchtlichamen [13](#page=13). ### 3.2 Aspergillose en bijhorende risicofactoren Aspergillose kan zich manifesteren als oppervlakkige of diepe/invasieve infecties, met specifieke risicofactoren voor elk type [14](#page=14). #### 3.2.1 Lokale/oppervlakkige aspergillose Lokale infecties treden op wanneer de natuurlijke barrières van het lichaam zijn verstoord [14](#page=14). * **Oorinfecties:** Aspergillus kan het buitenoor (en middenoor) infecteren, vaak als gevolg van maceratie van de gehoorgang door chronische oorloop [14](#page=14). * **Bronchuskolonisatie en longholtes:** Kolonisatie van bronchusletsels, zoals bronchiectasieën bij chronische bronchitis, kan leiden tot aspergillose. Ook holtes in de long na bijvoorbeeld tuberculose (TBC) kunnen worden gekoloniseerd. Dit kan zich ontwikkelen tot een aspergilloom, ook wel bekend als een fungusbal [14](#page=14). * **Sinusinfecties:** Chronische sinusitis met slechte aëratie, mucuspluggen en veranderd epitheel kan een risicofactor zijn voor aspergillose van de sinussen [14](#page=14). * **Brandwonden:** Uitgebreide brandwonden vormen eveneens een risico voor infectie [14](#page=14). #### 3.2.2 Diepe / invasieve aspergillose Deze vorm van aspergillose is doorgaans ernstiger en ontstaat meestal vanuit een longinfectie [14](#page=14). * **Immuunsuppressie:** Diepe invasieve aspergillose treedt met name op bij patiënten met een sterk verminderde immuniteit, vooral wanneer er een tekort aan neutrofielen of functioneel afwijkende neutrofielen is [14](#page=14). * **Diagnostische uitdagingen:** De prognose is vaak slecht, mede doordat de diagnose vaak laat wordt gesteld. Kweken van bronchusaspiraten kunnen langdurig negatief blijven [14](#page=14). * **Beenmergtransplantatie:** Beenmergtransplantatie wordt beschouwd als een belangrijke bevorderende factor voor aspergillose en andere opportunistische infecties [14](#page=14). ### 3.3 Aspergilloom Een aspergilloom is een specifieke manifestatie van aspergillose, vaak geassocieerd met bestaande longcaviteiten. Dit kan voortkomen uit een gekoloniseerde bronchusletsel [14](#page=14) [16](#page=16). --- # Diagnose en behandeling van mycosen Dit deel beschrijft de diagnostische methoden voor schimmelinfecties, waaronder microscopie, kweek en moleculaire testen, en presenteert de verschillende klassen en aangrijpingspunten van antimycotische middelen voor de behandeling. ### 4.1 Diagnose van mycosen De diagnose van mycosen vertoont sterke gelijkenissen met de detectie van bacteriën, maar met enkele specifieke karakteristieken [17](#page=17). #### 4.1.1 Microscopie Microscopische technieken zijn essentieel voor de diagnose van schimmelinfecties. * **Gramkleuring**: Gisten en schimmels hebben een specifiek uitzicht op gramkleuring, maar de verschillende soorten kunnen niet uit elkaar gehouden worden [17](#page=17). * **Wet-stain**: Vanwege hun grootte kunnen schimmels ook zonder kleuring met microscopie worden gevonden. Een uitstrijkje of huidschilfer direct bekijken zonder fixeren en kleuren wordt een wet-stain genoemd en kan gemakkelijk door de behandelend arts worden uitgevoerd. Voor huidstalen wordt soms Kaliumhydroxide (KOH) gebruikt om gewone cellen doorzichtig te maken. Dit kan ook 'bedside' of 'chairside' worden uitgevoerd en is nuttig voor de diagnose van de drie verwekkers van vaginitis: trichomonas, bacteriële vaginose en candidiase [17](#page=17) [18](#page=18). * **Calcofluor kleuring**: Dit is een specifieke kleuring voor fungi. Een fluorescerende stof bindt direct op de chitine-achtige moleculen van de celwand, waarna het monster met een fluorescentiemicroscoop wordt bekeken. Calcofluor, afkomstig uit waspoeder, zorgt ervoor dat alleen de gistcellen fluoresceren, terwijl bacteriën en lichaamscellen dit niet doen [17](#page=17) [19](#page=19). #### 4.1.2 Kweek De meeste fungi groeien snel en gemakkelijk op kweekbodems. Selectieve bodems, zoals Sabouraud agar of varianten daarvan, worden gebruikt voor de detectie van fungi in monsters. Net als bij bacteriën betekent de aanwezigheid van een fungus niet altijd een infectie; het kan ook een commensaal of contaminatie zijn [17](#page=17). #### 4.1.3 Moleculaire en serologische testen Voor sommige gevallen zijn ook antigen-, probe- en andere moleculaire testen beschikbaar. Serologische tests kunnen eveneens worden ingezet. De detectie van galactomannan (een oppervlakte-antigen van *Aspergillus*) in serum en BAL-vocht is een succesvolle methode die een gevoeliger detectie toelaat dan het opsporen van de schimmel zelf [17](#page=17). ### 4.2 Behandeling van mycosen: antimycotische middelen De behandeling van mycosen maakt gebruik van antimycotische middelen die specifieke moleculaire aangrijpingspunten hebben. Deze middelen zijn recenter ontwikkeld dan antibiotica en er zijn nieuwe klassen, moleculen en formuleringen beschikbaar gekomen. De selectiviteit van antimycotica is echter minder goed dan die van antibiotica, wat leidt tot meer bijwerkingen en interacties [20](#page=20). #### 4.2.1 Aangrijpingspunten van antimycotische middelen De antimycotische middelen grijpen aan op verschillende celstructuren en processen van de schimmel: * **Celmembraanstructuur (ergosterol)**: Azolen, zoals myconazol, fluconazol en voriconazol, verstoren de ergosterolbiosynthese, wat leidt tot een verstoorde celmembraanstructuur [20](#page=20). * **Celmembraan (direct)**: Polyenen, zoals amphotericine, werken toxisch op het celmembraan en worden vooral in het ziekenhuis gebruikt [20](#page=20). * **Celwand**: Echinocandines, zoals micafungine en caspofungine, verstoren de glucaansynthese in de celwand. Deze middelen zijn duur en worden voornamelijk in ziekenhuizen ingezet [20](#page=20). * **DNA**: 5-fluorocytosine werkt door directe verstoring van het DNA [20](#page=20). #### 4.2.2 Keuze van antimycoticum en behandeling Net als bij antibiotica is er een groot verschil in activiteit van antimycotische middelen tegen verschillende geslachten en soorten schimmels. De keuze van een antimycoticum is afhankelijk van de (vermoedelijke) verwekker en het type infectie (locatie). Gisten zijn doorgaans gemakkelijker te behandelen dan schimmels, en oppervlakkige mycosen zijn gemakkelijker te behandelen dan diepe infecties [21](#page=21). * **Oppervlakkige mycosen**: Dit zijn de meest voorkomende mycosen die artsen tegenkomen, zoals Candida-infecties van huid en slijmvliezen (te behandelen met een azool voor 10-14 dagen, voor Candida vaginitis volstaat één toediening) en dermatophytosen. Voor deze infecties zijn topische of perorale toediening mogelijk. Bij zwangeren mag geen systemische behandeling met azolen plaatsvinden; enkel (kort) lokaal gebruik is toegestaan [21](#page=21). * **Diepe mycosen**: Deze komen vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten. De behandeling is moeilijk vanwege de trage uitschakeling van de schimmel, de slechte algemene toestand van de patiënt en de late diagnose (lage gevoeligheid van detectietechnieken). Er zijn ook problemen met toxiciteit, interferentie met medicatie en voeding, en de nood aan spiegelbepalingen. Echinocandines en polyenen zijn in gebruik erg duur [21](#page=21). #### 4.2.3 Resistentie Resistentie tegen antimycotica kan ontstaan door antimicrobiële selectie, wat leidt tot een verschuiving naar minder gevoelige soorten. Het gebruik van sommige middelen in de landbouw draagt hieraan bij [21](#page=21). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fungi | Een grote groep micro-organismen die schimmels en gisten omvat. Ze zijn eukarioten, wat betekent dat hun cellen een kern en andere membraanomsloten organellen bevatten, in tegenstelling tot bacteriën (prokaryoten). | | Gisten | Eencellige fungi die zich aseksueel voortplanten, meestal door knopvorming. Ze hebben een ronde tot ovale vorm en hun kolonies kunnen lijken op die van bacteriën. | | Schimmels (myceliale fungi) | Meerdere schimmels die zich vermenigvuldigen door de groei van mycelia, ook wel hyfen genoemd. Deze draden kunnen zich uitbreiden en sporen produceren voor verspreiding. | | Mycelium (hyfen) | Een netwerk van vertakte filamenten die de vegetatieve structuur van de meeste schimmels vormen. De cellen in een echt mycelium versmelten tot een syncytium. | | Pseudomycelium | Een keten van langwerpige gistcellen die enigszins aan elkaar blijven zitten na knopvorming, waardoor ze op hyfen lijken, maar biologisch verschillen van echte mycelia. | | Dimorfe fungi | Schimmels die twee verschillende groeivormen kunnen aannemen, afhankelijk van omgevingsfactoren. Ze kunnen bijvoorbeeld als gist in weefsels groeien en als schimmel in de omgeving. | | Candidiase (candidose) | Een infectie veroorzaakt door gisten van het geslacht Candida, waarvan Candida albicans de meest voorkomende verwekker is. Het kan oppervlakkige infecties van de huid en slijmvliezen veroorzaken, maar ook diepe invasieve infecties bij immuunonderdrukte patiënten. | | Spruw | Een populaire benaming voor candidiase in de mond, maar kan ook verwijzen naar infecties op andere plaatsen, zoals de keel of slokdarm. | | Aspergillose | Een infectie veroorzaakt door schimmels van het geslacht Aspergillus. Deze infectie treedt meestal op bij personen met een verminderde weerstand of bij beschadiging van de natuurlijke barrières. | | Mycosen | Een algemene term voor schimmelinfecties bij mensen of dieren. | | Antimycotische middelen | Medicijnen die worden gebruikt om schimmelinfecties te behandelen. Deze middelen werken door specifieke doelwitten in de schimmelcel aan te vallen, zoals de celwand of het celmembraan. | | Ergosterol | Een belangrijk bestanddeel van het celmembraan van fungi, vergelijkbaar met cholesterol in dierlijke cellen. Veel antimycotica richten zich op het verstoren van de synthese of functie van ergosterol. | | Echinocandines | Een klasse van antimycotische middelen die de synthese van glucanen in de celwand van schimmels remmen, waardoor de integriteit van de celwand wordt aangetast. | | Gramkleuring | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om bacteriën te classificeren op basis van de reactie van hun celwand op kleurstoffen. Hoewel primaire toepassing bij bacteriën ligt, kan het ook enige informatie verschaffen over de morfologie van gisten en schimmels. | | Wet-stain | Een microscopische preparatie waarbij een monster, zoals een uitstrijkje of huidschilfer, direct wordt bekeken zonder fixatie of kleuring, eventueel met toevoeging van KOH om weefselcellen doorzichtig te maken. | | Calcofluor | Een fluorescerende stof die zich bindt aan chitine-achtige moleculen in de celwand van fungi. Bij waarneming onder een fluorescerende microscoop lichten de schimmels op, wat de detectie vergemakkelijkt. | | Immunosuppressie | Een staat van verminderde activiteit van het immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties. Dit kan aangeboren zijn, veroorzaakt worden door medicatie (iatrogeen) of door ziekten zoals HIV. | | Neutrofielen | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële en schimmelinfecties. Ze fagocyteren (verslinden) en doden pathogenen. |

# Algemene introductie tot protozoa en hun belang Protozoa zijn eencellige dieren die, ondanks hun eenvoudige structuur, aanzienlijke medische relevantie hebben door hun parasitaire aard en hun vermogen om het immuunsysteem van de gastheer te omzeilen. ### 1.1 Protozoa: ééncellige dieren Protozoa worden gedefinieerd als eencellige organismen die variëren in grootte van 2 tot 100 micrometer. Ze komen voornamelijk voor in (sub)tropische regio's, maar kunnen ook worden aangetroffen in gematigde klimaten. Veel protozoa gedragen zich als parasieten, en kunnen intra- of extracellulair leven binnen de gastheer [11](#page=11) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). > **Tip:** Het begrijpen van de grootte en het voorkomen van protozoa is essentieel voor het herkennen van mogelijke infectiebronnen en locaties in het lichaam. #### 1.1.1 Voortplanting De voortplanting van protozoa kan aseksueel plaatsvinden, maar soms treedt ook seksuele voortplanting op, met name wanneer ze in insecten leven [11](#page=11) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.1.2 Diverse parasitaire vertegenwoordigers Binnen de groep protozoa bevinden zich diverse medisch belangrijke vertegenwoordigers, waaronder: * **Toxoplasma gondii**: Bekend om toxoplasmose en kan ook *in utero* worden overgedragen [12](#page=12). * **Plasmodium spp.**: Verwekkers van malaria [12](#page=12). * **Leishmania spp.**: Veroorzakers van cutane en viscerale leishmaniasis [12](#page=12) [7](#page=7). * **Trypanosoma spp.**: Bekend van Trypanosomiasis, waaronder Afrikaanse en Amerikaanse (Chagas) ziekte [12](#page=12) [5](#page=5). * **Trichomonas vaginalis**: Wordt seksueel overgedragen [12](#page=12). * **Entamoeba histolytica**: Veroorzaakt entamoebiasis en wordt *per os* overgedragen via cysten [12](#page=12) [9](#page=9). * **Cryptosporidium spp.**: Veroorzaakt cryptosporidiose en komt wereldwijd voor [11](#page=11). > **Example:** Parasitaire protozoa zoals *Plasmodium falciparum* hebben complexe levenscycli die zowel menselijke gastheren als muggen als vectoren betrekken, wat de verspreiding van malaria faciliteert. ### 1.2 Belang van de immuunrespons en ontwijking door protozoa Protozoaire infecties leiden doorgaans tot de meeste problemen bij individuen met een verzwakte immuunrespons, zoals foetussen, neonaten en immuungecompromitteerde patiënten. Veel protozoa ontwikkelen strategieën om het immuunsysteem van de gastheer te ontwijken [12](#page=12). #### 1.2.1 Levenswijzen en ontwijkingsstrategieën Protozoa leven vaak afwisselend intracellulair en in migrerende stadia binnen de gastheer. Hun ontwijkingsstrategieën omvatten [12](#page=12): * **Polymorfismen van oppervlakte-antigenen**: De protozoa veranderen continu de antigenen op hun oppervlak, waardoor het immuunsysteem moeite heeft om een effectieve respons te ontwikkelen [12](#page=12). * **Verbruik van complement**: Ze kunnen het complementsysteem van de gastheer "verbruiken" of de activering ervan hinderen, wat cruciaal is voor de immuunafweer [12](#page=12). * **Intracellulair schuilen**: Door zich in cellen terug te trekken, ontsnappen protozoa aan de detectie door circulerende immuuncellen en antilichamen [12](#page=12). #### 1.2.2 Transmissieroutes Protozoa kunnen op verschillende manieren worden overgedragen: * **Per os**: Via de mond, vaak door de inname van cysten (bijvoorbeeld *Entamoeba histolytica*). *Toxoplasma gondii* kan ook *in utero* worden overgedragen [12](#page=12). * **Seksueel**: Direct contact tijdens seksuele activiteit (bijvoorbeeld *Trichomonas vaginalis*) [12](#page=12). * **Insecten**: Via de beet van geïnfecteerde insecten (vectoren), zoals bij *Plasmodium* (malaria), *Leishmania*, en *Trypanosoma* [12](#page=12). > **Example:** De parasiet *Plasmodium falciparum*, de belangrijkste verwekker van malaria, wisselt tussen de levercellen en rode bloedcellen van de mens, en ondergaat seksuele ontwikkeling in de malariamug. Gedurende de infectie in rode bloedcellen produceert het diverse antigenen die continu veranderen, wat de immuunrespons bemoeilijkt. --- # Toxoplasmose Toxoplasmose is een infectie die wordt veroorzaakt door de intracellulaire parasiet *Toxoplasma gondii*, die wereldwijd een derde van de bevolking infecteert [13](#page=13). ### 2.1 Levenscyclus en transmissie De levenscyclus van *Toxoplasma gondii* omvat een geslachtelijke voortplantingsfase in het darmepitheel van katten, resulterend in de productie van oöcysten die via de ontlasting worden uitgescheiden. Deze oöcysten worden na enkele dagen uitrijping infectieus en blijven dit tot anderhalf jaar [13](#page=13). De mens kan op verschillende manieren geïnfecteerd raken: * **Inslikken van oöcysten:** Dit gebeurt door contact met fecale resten van katten, bijvoorbeeld via de handen, verse groenten, zandbakken of bij tuinieren [13](#page=13) [17](#page=17). * **Inslikken van weefselcysten:** Deze kunnen aanwezig zijn in rauw of onvoldoende verhit vlees van geïnfecteerde dieren. Bij het consumeren van dergelijk vlees komen de bradyzoïeten vrij, die zich ontwikkelen tot tachyzoïeten [13](#page=13). Na ingestie ontwikkelen zich tachyzoïeten die snel kunnen delen en witte bloedcellen kunnen binnendringen om zich via het bloed door het lichaam te verspreiden. Dit kan leiden tot de vorming van weefselcysten, die de traag delende bradyzoïeten bevatten. De parasiet kan ook transplacentair de foetus infecteren. De replicatie van tachyzoïeten wordt normaal gesproken onder controle gehouden door de immuunrespons, wat leidt tot de vorming van latente, niet-inflammatoire weefselcysten. De meest voorkomende locaties voor deze weefselcysten zijn de hersenen, retina en spieren, inclusief het hart [13](#page=13). > **Tip:** De parasiet kan zich ook verspreiden via bloedtransfusie, aangezien witte bloedcellen kunnen worden geïnvadeerd door tachyzoïeten [13](#page=13). ### 2.2 Infectie bij de mens Bij de meeste mensen (80-90%) verloopt de infectie met *Toxoplasma gondii* asymptomatisch. Indien er symptomen optreden, lijken deze op een griepaal syndroom, soms met cervicale lymfadenopathie of een huiduitslag [16](#page=16). De immuunrespons wordt gedragen door Th1-, NK-cellen en dendritische cellen (DCs), die pro-inflammatoire cytokines zoals IL-12 (geproduceerd door DCs, mogelijk via TLR-afhankelijke herkenning van de parasiet) en IFN-$\gamma$ produceren. IFN-$\gamma$ stimuleert macrofagen om de parasiet te doden. De parasiet kan echter de functie van macrofagen onderdrukken en de synthese van TNF-$\alpha$ en IL-12 remmen [16](#page=16). #### 2.2.1 Risicogroepen Toxoplasmose is met name gevaarlijk voor: * **Immuungecompromitteerden:** Bij deze patiënten kunnen slapende weefselcysten reactiveren, wat kan leiden tot een gedissemineerd beeld (zoals pneumonie, myocarditis) of reactivatie in specifieke organen zoals de ogen of hersenen [14](#page=14) [16](#page=16). * **Zwangere vrouwen:** Zonder adequate immuunrespons kan de foetus worden geïnfecteerd [14](#page=14). #### 2.2.2 Congenitale toxoplasmose Tot 80% van de zwangere vrouwen is vatbaar voor een infectie. De overdracht van de parasiet van de moeder op de foetus (congenitale toxoplasmose) kan ernstige gevolgen hebben voor het kind. Symptomen bij het kind kunnen variëren en omvatten convulsies, microcefalie, chorioretinitis, hydrocefalie, mentale retardatie, verminderde visus en hepatosplenomegalie. De infectie wordt niet altijd direct bij de geboorte opgemerkt; soms treden symptomen pas jaren later op, zoals chorioretinitis. De kans op overdracht op het kind neemt toe naarmate de infectie later in de zwangerschap optreedt, terwijl de ernst van de schade aan het kind groter is bij vroegere infectie, wat zelfs tot abortus kan leiden [14](#page=14). > **Belangrijk:** Er bestaat geen vaccin tegen toxoplasmose. Preventie richt zich op het vermijden van inname van cysten. Bij patiënten met aids kan cART (combinatietherapie antiretrovirale therapie) het overlijden door toxoplasmose-encefalitis voorkomen [14](#page=14). ### 2.3 Diagnostiek De diagnostiek van toxoplasmose omvat voornamelijk serologische methoden en, in zeldzame gevallen, het direct aantonen van de parasiet [17](#page=17). * **Serologie:** * **IgG-antilichamen:** Wijzen op een doorgemaakte infectie. Indien IgG positief is vóór de zwangerschap, zijn er geen specifieke preventieve maatregelen nodig [17](#page=17). * **IgM-antilichamen:** Duiden op een acute infectie. IgM kan echter lang positief blijven [17](#page=17). * **Bij zwangerschap en ongekende serostatus:** Om een recente infectie tijdens de zwangerschap te detecteren, wordt gezocht naar een titerstijging van IgG (vier keer verhoogd over twee weken) of een toegenomen aviditeit van de IgG-antistoffen [17](#page=17). * **IgA-antilichamen:** Soms kan IgA ook positief zijn; deze zijn korter positief dan IgM [17](#page=17). * **PCR op vruchtwater:** Kan worden overwogen indien abortus een optie is bij een aangetoonde infectie tijdens de zwangerschap [17](#page=17). * **Orgaantransplantatie:** De serostatus is ook relevant voor het matchen van donor en acceptor, hoewel minder prominent dan bij CMV [17](#page=17). * **Aantonen parasiet:** * **PCR:** Dit kan de parasiet direct aantonen, maar is zelden nodig voor de diagnose [17](#page=17). ### 2.4 Behandeling Medicatie is uitsluitend geïndiceerd bij immuungecompromitteerden, zwangere vrouwen met een acute infectie, en congenitaal geïnfecteerde neonaten [16](#page=16). De standaardbehandeling bestaat uit pyrimethamine en sulfadiazine. Bij zwangere vrouwen wordt dit aangevuld met foliumzuur [17](#page=17). ### 2.5 Preventie Preventieve maatregelen richten zich op het vermijden van perorale inname van de parasiet [17](#page=17). * **Hygiëne:** Vermijd oraal contact met katten en hun uitwerpselen, met name bij het hanteren van verse groenten, in zandbakken of tijdens tuinieren. Goed handen wassen is essentieel [17](#page=17). * **Voedsel:** Vermijd het eten van rauw vlees [17](#page=17). * **Vernietiging van cysten:** Cysten worden vernietigd door verhitting tot kooktemperatuur of door invriezen [17](#page=17). #### 2.5.1 Beeldvorming bij infectie * **Retinale letsels:** Deze kunnen optreden als gevolg van toxoplasmose [15](#page=15). * **Cysten in de hersenen:** Indien er sprake is van actieve inflammatie door cysten in de hersenen, is dit duidelijk zichtbaar op een MRI-scan [15](#page=15). --- # Malaria Malaria is een door Plasmodium spp. veroorzaakte infectieziekte die wereldwijd miljoenen slachtoffers eist, voornamelijk kinderen in Afrika [21](#page=21). ### 3.1 De ziekteverwekker en infectiecyclus Malaria wordt veroorzaakt door verschillende soorten van het genus *Plasmodium*. De belangrijkste soorten zijn *P. falciparum*, *P. vivax*, *P. ovale*, *P. malariae* en *P. knowlesi*. De infectiecyclus start wanneer sporozoïeten, overgebracht via de beet van een besmette *Anopheles* mug, de mens bereiken. Deze sporozoïeten migreren via het bloed naar de lever, waar ze intracellulair repliceren. Vervolgens worden merozoïeten vrijgegeven, die rode bloedcellen infecteren en zich daarin vermenigvuldigen. Seksuele voortplanting van de parasiet vindt uitsluitend plaats in de mug. Een bijzonder kenmerk van *P. vivax* en *P. ovale* is hun vermogen om levenslang in de lever te persisteren, waardoor jarenlang nieuwe bloedinfecties kunnen optreden [18](#page=18). ### 3.2 Epidemiologie en verspreiding Malaria komt wereldwijd voor, met endemische gebieden die variëren van het hele land (rood) tot regionale gebieden (geel). Ooit kwam malaria ook voor in West-Europa, maar dit is aangepakt door onder andere het dempen van moerassen. Jaarlijks zijn er wereldwijd ongeveer 1 miljoen doden, voornamelijk kinderen in Afrika, en circa 1000 toeristen uit Europa en de Verenigde Staten [19](#page=19) [21](#page=21) [22](#page=22). ### 3.3 Klinische manifestaties De klinische symptomen van malaria omvatten chronische inflammatie en koorts die optreedt bij de lysering van rode bloedcellen (RBC). Bij sommige Plasmodium-soorten treedt synchrone groei op, wat leidt tot regelmatige koortspieken met tussenpozen van enkele dagen. *P. falciparum* kent een asynchrone groei, waardoor er geen duidelijk koortspatroon is [21](#page=21). Andere belangrijke klinische kenmerken zijn: * **Anemie:** Veroorzaakt door de destructie van RBC en een verminderde aanmaak ervan [21](#page=21). * **Cerebrale malaria:** Een ernstige complicatie van *P. falciparum*, gekenmerkt door symptomen door obstructie van capillairen door minder vervormbare RBC. Obstructie in andere organen zoals nieren en longen is ook mogelijk en kan fataal aflopen binnen een dag [21](#page=21). * **Splenomegalie:** De milt verwijdert abnormaal gevormde RBC [21](#page=21). ### 3.4 Diagnostiek De diagnose van malaria wordt gesteld aan de hand van: * **Microscopie van bloeduitstrijkjes:** Dit maakt het mogelijk de soort *Plasmodium* te bepalen en, bij *P. falciparum*, het aantal parasieten en schizonten te tellen [21](#page=21). * **Antigeensneltesten:** Deze bieden een snelle methode voor detectie [21](#page=21). ### 3.5 Behandeling De behandeling van malaria is afhankelijk van de soort *Plasmodium* en de geografische oorsprong van de infectie. Anti-parasitaire medicatie, waaronder chloroquine, doxycycline, Malarone® en Lariam®, kan preventief worden ingenomen bij reizen naar endemische gebieden, vooral om problemen met *P. falciparum* te voorkomen. Het afwegen van het risico op infectie tegen de bijwerkingen van preventieve medicatie is hierbij belangrijk. De behandeling van een bestaande malaria-infectie is een specialistische interventie en kan een urgentie zijn, met name bij *P. falciparum* en cerebrale malaria [21](#page=21) [24](#page=24). > **Tip:** Raadpleeg altijd het actuele advies van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (www.itg.be) of www.reisziekten.be voor specifieke chemoprofylaxe en behandelingsrichtlijnen. ### 3.6 Preventieve maatregelen Preventie van malaria richt zich op het vermijden van muggenbeten en chemoprofylaxe [21](#page=21): * **Vermijden van muggebeten:** Dit omvat het gebruik van muskietnetten, beschermende kleding en insectenwerende middelen zoals DEET [21](#page=21) [23](#page=23). * **Chemoprofylaxe:** Het nemen van preventieve medicatie, zoals reeds genoemd bij de behandeling, is een optie afhankelijk van het reisgebied [24](#page=24). ### 3.7 Vaccins Sedert 2023 zijn er twee vaccins beschikbaar die door de WHO worden aanbevolen voor kinderen in endemische gebieden. Deze vaccins reduceren ongecompliceerde malaria met ongeveer 40%, ernstige malaria met 30% en de mortaliteit met 13%. Ze zijn echter niet zeer efficiënt en dienen gepaard te gaan met andere preventieve en curatieve maatregelen [25](#page=25). ### 3.8 Selectieve druk op menselijke populaties Er is sprake van selectiedruk op menselijke populaties door malaria, zoals het Duffy-antigeen op rode bloedcellen dat door *P. vivax* wordt gebruikt; mensen met deze bloedgroep komen niet (meer) voor in West-Afrika. Sikkelcelanemie is een vergelijkbaar fenomeen dat geselecteerd is door malaria [18](#page=18). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Protozoa | Eencellige organismen die tot het rijk der Protista behoren. Ze variëren in grootte van 2 tot 100 micrometer en kunnen intra- of extracellulair parasiteren, vooral in (sub)tropische regio's maar ook in gematigde klimaten. | | Immuunrespons | De reactie van het immuunsysteem van een gastheer op de aanwezigheid van een ziekteverwekker of vreemde stof. Bij protozoa is het belang van het ontwijken van deze respons cruciaal voor hun overleven. | | Intra- of extracellulaire parasieten | Organismen die zich binnen (intra) of buiten (extra) de cellen van de gastheer vestigen en vermenigvuldigen. Veel protozoa zijn intracellulaire parasieten, wat hun eliminatie door het immuunsysteem bemoeilijkt. | | Aseksuele voortplanting | Een vorm van voortplanting waarbij een organisme zich voortplant zonder de betrokkenheid van geslachtscellen (gameten). Bij protozoa is dit een veelvoorkomende methode, soms afgewisseld met seksuele voortplanting in insecten. | | Toxoplasmose | Een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de parasiet Toxoplasma gondii. Het is een intracellulaire parasiet die de mens en vele andere zoogdieren kan infecteren, met name gevaarlijk voor immuungecompromitteerden en ongeboren kinderen. | | Oöcyste | Een resistent stadium van bepaalde parasieten, zoals Toxoplasma gondii, dat buiten de gastheer kan overleven en dient voor transmissie. Na consumptie kan dit stadium de infectie initiëren. | | Tachyzoïet | De snel delende, mobiele vorm van Toxoplasma gondii die zich door het lichaam verspreidt via bloedcellen en weefsels infecteert. Deze vorm is actief betrokken bij acute infecties. | | Bradyzoïet | De langzaam delende, latente vorm van Toxoplasma gondii die zich nestelt in weefselcysten. Deze vorm kan jarenlang in het lichaam aanwezig blijven en reactiveren bij immuunsuppressie. | | Congenitale toxoplasmose | Toxoplasmose die wordt overgedragen van de moeder op de foetus tijdens de zwangerschap. Dit kan leiden tot ernstige aangeboren afwijkingen bij het kind, variërend van neurologische problemen tot visuele stoornissen. | | Malaria | Een ernstige infectieziekte die wordt veroorzaakt door parasieten van het geslacht Plasmodium, die worden overgedragen door vrouwelijke Anopheles muggen. De ziekte wordt gekenmerkt door koorts, rillingen, anemie en kan leiden tot levensbedreigende complicaties. | | Sporozoïet | De infectieuze vorm van de malariaparasiet die door de muggensteek in de menselijke bloedbaan terechtkomt en vervolgens naar de lever migreert om daar te repliceren. | | Merozoïet | De vorm van de malariaparasiet die uit de levercellen vrijkomt en de rode bloedcellen infecteert, waar verdere replicatie plaatsvindt. De vernietiging van deze geïnfecteerde rode bloedcellen veroorzaakt de symptomen van malaria. | | Cerebrale malaria | Een ernstige, potentieel fatale complicatie van malaria, veroorzaakt door P. falciparum. Het treedt op wanneer geïnfecteerde rode bloedcellen de capillairen in de hersenen blokkeren, wat leidt tot neurologische symptomen. | | Chemoprofylaxe | Het preventief innemen van medicijnen om een infectieziekte, zoals malaria, te voorkomen. Dit is een belangrijke maatregel voor reizigers naar endemische gebieden. |

# Inleiding tot antibiotica en virostatica Dit deel introduceert de fundamentele concepten van antibiotica en virostatica, waaronder hun selectieve toxiciteit, moleculaire aangrijpingspunten, spectrum en historische ontwikkeling. ### 1.1 Antibiotica: algemene principes Antibiotica zijn geneesmiddelen die specifiek de vermenigvuldiging van micro-organismen remmen, en worden strikt genomen gebruikt voor de behandeling van infecties veroorzaakt door bacteriën. Kenmerkend voor antibiotica zijn hun selectieve toxiciteit, wat betekent dat ze toxisch zijn voor bacteriën maar in principe niet voor menselijke cellen. Ze hebben een specifiek moleculair aangrijpingspunt in het micro-organisme, wat resulteert in een bepaald spectrum van activiteit, oftewel klinische bruikbaarheid tegen specifieke bacteriële klassen. Zelfs antibiotica met een nauw spectrum kunnen de normale flora beïnvloeden, wat kan leiden tot bijwerkingen en complicaties. Antibiotica zijn potentieel levensreddende middelen en vereisen zorgvuldig gebruik om hun effectiviteit in de toekomst te waarborgen. De werking van antibiotica berust op een specifieke interactie met de bacterie, wat verschilt van middelen voor desinfectie en sterilisatie die algemene schade toebrengen [4](#page=4). > **Tip:** Het onderscheid tussen antibiotica en desinfectantia is cruciaal; desinfectantia zijn niet-selectief en kunnen daarom niet veilig in het lichaam worden gebruikt [4](#page=4). #### 1.1.1 Historische ontwikkeling en chemische versus natuurlijke middelen De geschiedenis van antibacteriële middelen begon met chemotherapeutica, stoffen waarmee men experimenteerde. Paul Ehrlich legde het principe van selectieve toxiciteit vast en ontwikkelde chemicaliën die toxisch waren voor micro-organismen maar minder voor mensen, zoals arsenicumverbindingen (Salvarsan) voor de behandeling van syfilis in 1910. Bayer AG introduceerde in 1935 sulfonamiden als de eerste synthetische ‘antibiotica’ \] [5](#page=5). Natuurlijke antibiotica werden ontdekt in schimmels en andere micro-organismen, die deze stoffen al miljoenen jaren produceerden om te concurreren met andere microbiota. Later werden ook nieuwe chemicaliën met antibiotische eigenschappen gesynthetiseerd, zoals chinolonen. Alexander Fleming ontdekte per toeval penicilline in 1928, afkomstig van de schimmel \_Penicillium sp., en het eerste gebruik ervan was vanaf 1942. De term 'antibioticum' wordt doorgaans strikt toegepast op antibacteriële middelen; analoge middelen zijn antimycotica (tegen schimmels), antivirale middelen of virostatica (tegen virussen), en antiprotozoaire en antiparasitaire middelen (tegen protozoa en wormen) \] [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Alexander Fleming waarschuwde reeds in 1945 voor het gevaar van onjuist gebruik van penicilline, waarbij onderdosering kon leiden tot resistentieontwikkeling bij bacteriën. Hij benadrukte het belang van adequate dosering om effectiviteit te garanderen [7](#page=7). #### 1.1.2 Moleculaire aangrijpingspunten en spectrum Antibiotica werken door specifieke interactie met de bacterie, wat leidt tot remming van hun vermenigvuldiging of celdood. Het moleculaire aangrijpingspunt bepaalt het spectrum van het antibioticum, dat wil zeggen welke bacteriën het effectief bestrijdt [4](#page=4). #### 1.1.3 Belang van oordeelkundig gebruik De driehoeksverhouding tussen mens, bacterie en antibioticum vormt de basis voor oordeelkundige antibiotherapie. Het is essentieel voor artsen om de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica te testen. Het correcte en terughoudende gebruik van antibiotica is cruciaal om hun effectiviteit te behouden voor toekomstig gebruik [1](#page=1) [4](#page=4). ### 1.2 Virostatica: algemene principes Virostatica zijn medicijnen die gebruikt worden om virale infecties te behandelen. Net als antibiotica werken ze via specifieke principes. Hoewel de documentatie geen gedetailleerde informatie over virostatica bevat, wordt gesuggereerd dat ook hier algemene principes en voorbeelden van veelgebruikte middelen besproken zullen worden [1](#page=1). * * * # Interactie tussen gastheer, bacterie en antibioticum Dit onderwerp verkent de dynamiek van infecties, de relatie tussen patiënt en antibioticum (farmacokinetiek) en de relatie tussen antibioticum en bacterie (farmacodynamiek), met de nadruk op het belang van het begrijpen van deze interacties voor een effectieve behandeling. ### 2.1 Het infectieproces Een infectie treedt op wanneer een micro-organisme het lichaam rechtstreeks beschadigt, bijvoorbeeld door het afscheiden van toxines of door fysieke schade aan te richten. Als reactie hierop ontwikkelt het lichaam een inflammatoire en immuunrespons. Hoewel deze reacties het micro-organisme kunnen vernietigen, kunnen ze ook schade aan het lichaam zelf toebrengen. Het goed toepassen van antibiotica is cruciaal, aangezien deze gericht zijn op het ingrijpen in de complexe driehoeksverhouding tussen de gastheer (patiënt), de bacterie en het antibioticum [9](#page=9). **Historisch perspectief:** Voor de Tweede Wereldoorlog maakten mensen infecties door zonder antibiotica. De toename in levensverwachting vóór die periode was voornamelijk te danken aan verbeterde hygiëne, niet aan antibiotica. Een bacteriële infectie impliceert niet automatisch de noodzaak van antibiotica; het menselijk lichaam is geëvolueerd om hiermee om te gaan [10](#page=10). **Indicatie voor antibiotica:** Antibiotica zijn alleen geïndiceerd bij ernstige infecties waarbij het risico op significante schade zonder behandeling aanzienlijk is [10](#page=10). Om antibiotica effectief te kunnen gebruiken, is het essentieel om de fenomenen binnen de patiënt-bacterie-antibioticum driehoeksverhouding te begrijpen. Deze fenomenen omvatten [10](#page=10): 1. De invloed van de infectie: de aard van de gastheer-kiem relatie (natuurlijk beloop) en de lokalisatie van de infectie [10](#page=10). 2. De interactie tussen patiënt en antibioticum: de relatie tussen de toegediende dosis en de bereikte concentratie op de infectielocatie, wat wordt aangeduid als farmacokinetiek (PK). Dit omvat de absorptie, distributie, metabolisme en excretie van het medicijn [10](#page=10) [12](#page=12). 3. De interactie tussen antibioticum en bacterie: het biologische effect van de antibioticumconcentraties over tijd op de bacterie, wat farmacodynamiek (PD) wordt genoemd. Dit betreft de activiteit van het antibioticum op de bacterie en de gevoeligheid van de bacterie ervoor [10](#page=10) [13](#page=13). #### 2.1.1 De gastheer-kiem relatie Het correcte gebruik van antibiotica vereist inzicht in de aard van de infectie (de interactie tussen mens en bacterie) en de locatie ervan. Dit omvat ook het actief opsporen van de verwekker middels het afnemen van geschikte monsters voor microbiologisch onderzoek, inclusief gevoeligheidstesten voor antibiotica [11](#page=11). * **Natuurlijk beloop:** In veel gevallen is ingrijpen met antibiotica niet direct aangewezen en kan men beter het natuurlijke beloop van de infectie afwachten [11](#page=11). * **Aanvullende maatregelen:** Soms is antibiotische behandeling alleen onvoldoende en zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk, zoals het draineren van abcessen [11](#page=11). * **Individuele aanpassing:** Specifieke kenmerken van de infectie, de patiënt of de verwekker kunnen ertoe leiden dat de keuze en dosering van het antibioticum afwijken van de standaardvoorschriften. Dit heeft ook implicaties voor de interpretatie van laboratoriumresultaten [11](#page=11). * **Lichaamseigen verdediging:** Het lichaam beschikt over eigen verdedigingsmechanismen tegen infecties. Veel infecties, zoals keelontstekingen, genezen spontaan zonder antibiotica. In bepaalde situaties, zoals bij een blaasontsteking, heeft het lichaam slechts een "kleine duw" nodig, bijvoorbeeld door veel te drinken, eventueel aangevuld met een korte antibioticakuur. Echter, bij ernstige infecties zoals meningitis of endocarditis kan de normale lichaamsverdediging tekortschieten (bijvoorbeeld door doorbroken barrières, aanwezigheid van vreemde lichamen, of immuundeficiëntie), waardoor een adequaat en krachtig antibioticum essentieel is, soms gedurende langere perioden [11](#page=11). #### 2.1.2 Antibiotica en het menselijk lichaam De fysiologie van het menselijk lichaam bepaalt hoe medicatie wordt opgenomen, hoe het zich verspreidt over weefsels en lichaamsvloeistoffen, en hoe het wordt afgebroken of uitgescheiden. Deze processen definiëren de farmacokinetiek. Hoewel antibiotica selectief gericht zijn op bacteriën, kunnen ze ook ongewenste effecten veroorzaken, zoals toxiciteit, bijwerkingen en interferenties [12](#page=12). * **Farmacokinetiek (PK):** Beschrijft wat het lichaam met het medicijn doet (absorptie, distributie, metabolisme, excretie). Dit beïnvloedt de medicijnconcentraties in het lichaam over tijd [12](#page=12) [13](#page=13). * **Bijwerkingen:** Ongewenste effecten die het medicijn kan veroorzaken [12](#page=12). #### 2.1.3 Antibiotica en bacteriën Antibiotica hebben specifieke aangrijpingspunten op bacteriën, wat hun activiteit bepaalt. De aard van deze werking varieert, en bacteriën kunnen gevoelig of ongevoelig zijn voor een bepaald antibioticum, wat het spectrum van het antibioticum bepaalt. De wijze van blootstelling aan het antibioticum kan ook van invloed zijn; soms is een hoge piekconcentratie effectiever dan langdurig lagere concentraties. Dit zijn de farmacodynamische (PD) kenmerken [13](#page=13). De gevoeligheid van een bacterie voor een specifiek antibioticum kan laboratoriummatig worden bepaald. Echter, in de patiënt zijn de antibioticumconcentraties variabel (PK-kenmerk). Een accurate voorspelling van de behandelingseffectiviteit kan alleen worden gedaan door rekening te houden met de farmacokinetische en farmacodynamische (PK/PD) kenmerken [13](#page=13). Onvoldoende kennis of onjuist gebruik van deze interacties kan leiden tot verminderde werkzaamheid van de behandeling, behandelingsfalen en de bevordering van resistentieontwikkeling [13](#page=13). * **Activiteit:** Het specifieke aangrijpingspunt en effect van het antibioticum op de bacterie [13](#page=13). * **Resistentie:** De ongevoeligheid van bacteriën voor antibiotica, die kan worden bevorderd door suboptimale behandelingen [13](#page=13). > **Tip:** Het integreren van zowel farmacokinetische (hoe het lichaam het antibioticum verwerkt) als farmacodynamische (hoe het antibioticum de bacterie beïnvloedt) principes is cruciaal voor een optimaal antibioticagebruik en het voorkomen van resistentie [13](#page=13). > **Voorbeeld:** Een antibioticum met een bactericide werking (doodt bacteriën) kan baat hebben bij hoge piekconcentraties (PD-karakteristiek), terwijl een bacteriostatisch antibioticum (remt bacteriegroei) mogelijk beter presteert bij langdurig voldoende hoge concentraties (PK/PD-integratie). De specifieke PK-profiel van het antibioticum bepaalt hoe deze concentraties bereikt worden [13](#page=13). * * * # Voorspellen van de werkzaamheid van antibiotica en klinische breekpunten Dit gedeelte beschrijft de laboratoriummethoden voor het testen van antibiotica-gevoeligheid, introduceert het concept van klinische breekpunten en legt uit hoe farmacokinetische (PK) en farmacodynamische (PD) kenmerken de werkzaamheid van antibiotica voorspellen [14](#page=14). ### 3.1 Gevoeligheidstesten in het laboratorium Gevoeligheidstesten in het laboratorium helpen bij het interpreteren van de effectiviteit van antibiotica, waarbij rekening wordt gehouden met de PK/PD-kenmerken van het antibioticum bij standaarddosering. De grens tussen gevoelig en resistent wordt het klinische breekpunt genoemd [14](#page=14). #### 3.1.1 Dilutie-antibiogram De basistest voor het meten van de intrinsieke gevoeligheid van een bacterieel isolaat aan een antibioticum is het dilutie-antibiogram. Hierbij wordt de bacterie gekweekt in een reeks culturen met een dilutiereeks van het antibioticum. De minimaal inhiberende concentratie (MIC) is de eerste concentratie die de groei van de bacterie remt, en bij deze concentratie wordt de bacterie meestal ook gedood. Sommige antibiotica worden bacteriostatisch genoemd als de concentratie die nodig is om te doden duidelijk boven de MIC ligt [15](#page=15). #### 3.1.2 Diffusie-antibiogram Het diffusie-antibiogram, ook wel schijfjes- of disk-antibiogram genoemd, is een afgeleide techniek van het dilutie-antibiogram en wordt door sommige diagnostische laboratoria gebruikt. Het is flexibel, goedkoop en maakt het testen van extra antibiotica mogelijk. Het antibioticum diffundeert uit een schijfje, waardoor een gradiënt ontstaat. De bacterie groeit tot de kritische concentratie; een grotere diameter van de inhibitiezone duidt op een hogere gevoeligheid van de bacterie. Deze techniek kan ook interacties tussen verschillende antibiotica visualiseren. Er bestaat een goede omgekeerde correlatie tussen de inhibitiezone en de MIC, waardoor het diffusie-antibiogram een goede voorspelling geeft van de gevoeligheid [16](#page=16) [17](#page=17). > **Tip:** Een antibiogram, het rapport van de gevoeligheidstest, rapporteert zelden MIC-waarden of inhibitiezones, maar geeft een interpretatie van de bruikbaarheid: Resistent (R), Intermediair (I) of Sensitief (S) [17](#page=17). #### 3.1.3 Voorbeeld van een antibiogram Een typisch antibiogram voor \_E. coli kan de volgende resultaten tonen [18](#page=18): BacterieMIC (mg/L)RapportE. coliAmoxycilline16Cefuroxim4Ofloxacin0.5Cotrimoxazole156Amox/clav2Cefotaxim0.5Ceftazidime0.5Gentamicine16Amikacine2Meropenem0.0125 \*De MIC-waarden worden doorgaans niet gerapporteerd in het uiteindelijke verslag. \* [18](#page=18). ### 3.2 Klinisch breekpunt Het klinische breekpunt definieert het in-vitro gevoeligheidsniveau van een bacteriesoort aan een antibioticum, waarbij de grens ligt tussen klinisch bruikbaarheid en onbruikbaarheid [19](#page=19). Belangrijke overwegingen bij klinische breekpunten zijn: * Ze komen niet noodzakelijk overeen met de antibioticumconcentratie ter plaatse van de infectie [19](#page=19). * Ze zijn bepaald op basis van dierproeven en klinische studies, en kunnen onderwerp zijn van discussie en correctie [19](#page=19). * De waarden zijn vastgelegd voor een standaarddosering en gaan ervan uit dat de concentraties in het plasma ook ter plaatse van de infectie worden gehaald, wat niet altijd voorspelbaar is. Voor bepaalde kiemen kan het breekpunt variëren afhankelijk van de lokalisatie van de infectie [19](#page=19). * Internationaal worden breekpunten vastgelegd als basis voor therapeutische richtlijnen. De gemeten MIC of inhibitiezone kan echter evolueren onder therapie, wat duidt op het ontstaan van resistentie [19](#page=19). #### 3.2.1 PK/PD kenmerken van het antibioticum Omdat de farmacokinetiek van een antibioticum dynamisch is, is het moeilijk om de activiteit \_in vivo te voorspellen op basis van een test met een constante antibioticumconcentratie (MIC). Door analyse van dierproeven en studies bij mensen zijn wetmatigheden vastgesteld die de eliminatie van een infectie door antibiotherapie kunnen voorspellen: de PK/PD-kenmerken. Drie parameters zijn nuttig om te correleren met effectiviteit [20](#page=20): 1. Tijd boven de MIC ($Time > MIC$). 2. AUC/MIC ratio. 3. Cmax/MIC ratio. Deze PK/PD-kenmerken worden gebruikt om standaarddoseringen en breekpunten te optimaliseren [20](#page=20). ##### 3.2.1.1 Beste effect op basis van ‘tijd boven de M.I.C.’ Voor antibiotica waarbij de werking tijdsafhankelijk is (time dependent), zoals de β-lactams, is de 'tijd boven de MIC' de belangrijkste parameter. Een goede werking wordt waargenomen als de spiegel meer dan 40-60% van de tijd boven de MIC ligt, afhankelijk van de specifieke β-lactamklasse (40% voor carbapenems, 50% voor penicillines, 60% voor cefalosporines). Een langere duur boven de MIC geeft vaak geen significant extra voordeel meer. Doseringsaanpassingen richten zich op het optimaliseren van deze tijdsduur, bijvoorbeeld door continu infuus toe te passen in plaats van meerdere doses [21](#page=21) [22](#page=22) [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Voor cefalosporines moet de %Tijd > MIC minstens 60% zijn. Bij een dosering van 500 mg IV driemaal daags ceftazidime, wordt dit target bereikt voor bacteriën met een MIC van 4 mg/L en lager. 4 mg/L is daarmee het breekpunt voor gevoeligheid. Door de dosering te verhogen naar 1 gram IV driemaal daags, wordt het target bereikt voor bacteriën met een MIC van 8 mg/L en lager, waardoor het breekpunt verschuift [23](#page=23) [24](#page=24). ##### 3.2.1.2 Beste effect op basis van Cmax/M.I.C. Bij antibiotica waarbij de piekconcentratie (Cmax) belangrijk is voor de werkzaamheid (concentratie-afhankelijk), zoals aminoglycosiden, is de Cmax/MIC ratio de beste voorspeller. Een gevoelige bacterie wordt geacht als de Piek/MIC concentratie hoog genoeg is (minimum 3, soms 10). Doseringsaanpassingen zijn gericht op het verhogen van de piekconcentratie, bijvoorbeeld door de gehele dagdosis in één keer toe te dienen [26](#page=26) [28](#page=28). ##### 3.2.1.3 Beste effect op basis van AUC/M.I.C. Voor antibiotica met een gemengd PK/PD-gedrag, zoals glycopeptiden, macroliden, tetracyclines en chinolonen, levert de AUC/MIC ratio de beste voorspelling van de activiteit. De targetwaarden moeten afhankelijk van de bacteriegroep hoger zijn dan 30 of 100. Doseringsaanpassingen zijn hierbij gericht op een voldoende hoge dagdosis, waarbij de piekconcentratie minder belangrijk is [26](#page=26). > **Tip:** Voor β-lactams (bv. ceftazidime) is 'Time above MIC' de beste parameter, terwijl voor chinolonen (bv. levofloxacine) de AUC/MIC ratio de beste voorspeller is [27](#page=27). #### 3.2.2 Gevoelig, resistent, en intermediair Het concept 'intermediair' (I) beschrijft een 'grijze zone' tussen duidelijk gevoelig (S) en duidelijk resistent (R). Dit betekent dat klinisch succes moeilijk te voorspellen valt en afhankelijk kan zijn van factoren zoals patiëntvariabiliteit en testmethoden. Een intermediair resultaat kan betekenen dat het antibioticum wel bruikbaar is, maar dan mogelijk in een verhoogde dosering. Voor sommige antibiotica wordt geen intermediaire gevoeligheid gerapporteerd [14](#page=14) [25](#page=25). ### 3.3 Invloed van lokale omstandigheden, bijzondere eigenschappen van de patiënt en de bacterie Het antibiogram is voorspellend bij normale farmacokinetiek en systemische toediening. Situaties met afwijkende farmacokinetiek, zoals lage concentraties in specifieke weefsels (bv. prostaat, abces, hersenen) of bij ernstig zieke patiënten, kunnen de voorspellende waarde van het antibiogram verminderen. Dit kan leiden tot minder goede eliminatie van de bacterie en selectie van resistente mutanten [30](#page=30). > **Tip:** Het is cruciaal voor artsen om het antibiogram te interpreteren in de context van de individuele patiënt, de specifieke infectiehaard en de bacteriesoort. Bij twijfel is consultatie met infectiologen of microbiologen essentieel [30](#page=30). #### 3.3.1 Voorbeelden van dosisaanpassingen Dosisaanpassingen op basis van PK/PD-overwegingen komen in de praktijk voor [28](#page=28) [29](#page=29). * Continu infuus met een β-lactam kan leiden tot langere concentraties boven de MIC dan bij afzonderlijke toedieningen [28](#page=28). * Toediening van een aminoglycoside in één dagdosis resulteert in een hogere piekconcentratie en dus meer werkzaamheid, met tegelijkertijd verminderde toxiciteit vergeleken met verdeling over meerdere giften [28](#page=28). * Bij minder gevoelig wordende pneumokokken voor amoxicilline wordt een hogere dosering aanbevolen om het antibioticum bruikbaar te houden, tot op het punt waarop verdere dosisverhogingen niet meer effectief zijn door bijwerkingen [29](#page=29). Het inzicht in PK/PD-karakteristieken heeft geleid tot de bepaling van S/I/R-breekpunten en de optimale dosering van antibiotica [28](#page=28). * * * # Klassen van antibiotica en hun werkingsmechanismen Dit deel van de studiehandleiding geeft een gedetailleerd overzicht van de verschillende klassen antibiotica, hun specifieke aangrijpingspunten binnen bacteriën en hun werkingsmechanismen, gebaseerd op de documentatie van pagina 31 tot 44. ### 4.1 Aangrijpingspunt 1: Celwand synthese Antibiotica die aangrijpen op de celwandsynthese werken op diverse stappen van de peptidoglycaansynthese. Twee belangrijke groepen hierin zijn glycopeptiden en β-lactams. Fosfomycine is een urinair antisepticum dat eveneens de peptidoglycaansynthese inhibeert met een breed spectrum en weinig resistentie, effectief bij urineweginfecties. Nitrofurantoïne is een alternatief urinair antisepticum dat het metabolisme en de synthese in bacteriën remt, breed spectrum heeft en weinig resistentie vertoont, maar niet gebruikt mag worden bij nierinsufficiëntie [32](#page=32). #### 4.1.1 Glycopeptiden * **Prototype:** Vancomycine [33](#page=33). * **Werking:** Blokkeren een inbouwstap van precursoren in peptidoglycaan [33](#page=33). * **Farmacokinetiek:** Omdat er geen absorptie uit de darm is, moet het parenteraal worden toegediend. Orale toediening kan nuttig zijn voor de hoge darmconcentratie bij Clostridioides difficile diarree [33](#page=33). * **Toxiciteit:** Ototoxisch en nefrotoxisch. Dosering is kritisch en vereist spiegelbepalingen, wat het een ziekenhuisantibioticum maakt [33](#page=33). * **Spectrum:** Alleen werkzaam op grampositieven, aangezien de buitenste membraan van gramnegatieven een barrière vormt [33](#page=33). * **Toepassing:** Essentieel voor resistente grampositieven, zoals Methicilline-resistente \_S. aureus (MRSA) [33](#page=33). #### 4.1.2 De β-lactam groep De β-lactam antibiotica zijn de meest frequent gebruikte [34](#page=34). * **Werking:** Blokkeren de opbouw van peptidoglycaan door remming van penicilline-binding proteins (PBPs), die de laatste stap van de peptidoglycaansynthese uitvoeren. Dit leidt tot een verstoorde celwand en indirect autolyse van de bacterie. De bacteriële PBPs zijn ook geëvolueerd tot enzymes die β-lactams afbreken: β-lactamasen . Allerlei β-lactams zijn ontwikkeld om het spectrum uit te breiden, perorale en parenterale vormen te verkrijgen en resistentiemechanismen te overwinnen. Een strategie om het spectrum te verbreden is de toevoeging van een β-lactamase remmer, zoals clavulaanzuur, aan het β-lactam antibioticum. Een voorbeeld hiervan is de combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur [34](#page=34). * **Farmacokinetiek:** Globaal goed, maar met lage intracellulaire concentraties en weinig activiteit in hersenvocht en prostaat (tenzij bij acute inflammatie). Sommige β-lactams zijn oraal en parenteraal beschikbaar, terwijl de meest recente breedspectrum β-lactams uitsluitend parenteraal worden geformuleerd [35](#page=35). * **Toxiciteit:** Over het algemeen veilig, met allergische reacties, waaronder zeldzame anafylactische shock, als belangrijkste bijwerkingen [35](#page=35). * **Spectrum:** Verschilt per product. Geen activiteit tegen bacteriën zonder celwand (zoals Chlamydia en Mycoplasma) [35](#page=35). * **Toepassingen:** Zeer veel gebruikt. De voorkeur gaat uit naar oudere β-lactams met een nauwer spectrum om resistentiedruk en kosten te beperken [35](#page=35). ##### Kort overzicht van β-lactams: * **Penicilline:** Beperkte toepassingen vandaag de dag [36](#page=36). * **Penicillines met breder spectrum (ampicilline/amoxicilline):** Nog voor veel routine-toepassingen [36](#page=36). * **Penicillinase-resistente penicillines (methicilline, oxacilline, cloxacilline):** Actief tegen bacteriën met penicillinase, vooral voor stafylokokkeninfecties [36](#page=36). * **Amoxicilline + clavulaanzuur:** Bescherming tegen penicillinase en andere β-lactamasen, breder spectrum dan amoxicilline, omvat ook stafylokokken. Grens tussen eerste lijn en ziekenhuis [36](#page=36). * **Cefalosporines 1e en 2e generatie:** Spectrum vergelijkbaar met amoxicilline + clavulaanzuur. Gevoelig voor bepaalde β-lactamasen (bv. cephalosporinasen) [36](#page=36). * **Cefalosporines 3e generatie:** Breed spectrum, worden door weinig β-lactamasen afgebroken, maar wel door extended spectrum β-lactamasen (ESBL) [36](#page=36). * **Carbapenems (meropenem):** Breedste spectrum, vaak laatste redmiddel, maar niet op alles werkzaam. Recente dreiging zijn carbapenemasen [36](#page=36). ### 4.2 Groep 2: antibiotica die inwerken op de eiwitsynthese Deze groep omvat diverse antibiotica met verschillende aangrijpingspunten op het ribosoom, zoals de 50S of 30S subunit, of de tRNA-ribosoom interactie. Besproken worden onder meer aminoglycosiden, macroliden, clindamycine en tetracyclines [37](#page=37). #### 4.2.1 De aminoglycosiden (aminosiden) * **Prototypes:** Gentamycine, amikacine, tobramycine, streptomycine [38](#page=38). * **Werking:** Blokkeren de 30S subunit van het ribosoom [38](#page=38). * **Farmacokinetiek:** Enkel parenteraal (tenzij lokaal gebruik), vanwege de slechte absorptie uit de darm. Ze hebben een snelle bactericide werking en een goede postantibiotische werking. Slechte penetratie in hersenvocht en prostaat. Lang halfwaardetijd maakt eenmaal daagse toediening mogelijk [38](#page=38). * **Toxiciteit:** Nefrotoxisch en ototoxisch, met een kleine therapeutische marge. Spiegelbepalingen zijn nodig. Tegenstrijdig bij zwangeren [38](#page=38). * **Spectrum:** Goede activiteit tegen stafylokokken en de meeste gramnegatieven. Geen activiteit tegen anaëroben en streptokokken [38](#page=38). * **Toepassingen:** Ziekenhuisantibiotica vanwege toxiciteit. Worden meer en meer vervangen door minder toxische chinolonen en nieuwere β-lactams, maar blijven een belangrijk reserve-assortiment [38](#page=38). #### 4.2.2 Macroliden (en neomacroliden) * **Prototype:** Erytromycine [39](#page=39). * **Werking:** Blokkeren de 50S ribosoom subunit [39](#page=39). * **Farmacokinetiek:** Bacteriostatisch. Goede penetratie in de meeste weefsels, ook intracellulair. Oraal en parenteraal beschikbaar [39](#page=39). * **Toxiciteit:** Gering [39](#page=39). * **Spectrum:** 'Eenvoudige' grampositieven en Neisseriae. Spectrum grotendeels dat van penicilline, maar resistentie neemt toe. Ook actief tegen \_Campylobacter, \_Legionella en celwandloze bacteriën zoals Chlamydia en Mycoplasma. Niet actief tegen gramnegatieve staven, Enterobacterales en anaëroben [39](#page=39). * **Gebruik:** Alternatief voor penicillines bij allergie, hoewel er 10-20% resistentie is. Gebruikt bij respiratoire infecties en SOA's [39](#page=39). ##### Neomacroliden * **Prototypes:** Azitromycine, claritromycine [40](#page=40). * **Werking:** Zelfde als erytromycine; ook gebruikt als immunomodulator (bv. bij chronische bronchitis) [40](#page=40). * **Farmacokinetiek:** Analoog aan, maar beter dan erytromycine [40](#page=40). * **Toxiciteit:** Gering [40](#page=40). * **Spectrum:** Idem als erytromycine [40](#page=40). * **Gebruik:** Idem als erytromycine, maar door betere farmacokinetiek de voorkeur bij sommige indicaties. Vanwege de hoge intracellulaire activiteit een optie voor (chinolon-resistente) buiktyfus, waar de verwekker \_Salmonella typhi zich intracellulair in macrofagen bevindt [40](#page=40). #### 4.2.3 Clindamycine * **Prototype:** Clindamycine [40](#page=40). * **Werking, Farmacokinetiek en Toxiciteit:** Verwant en analoog aan erytromycine [40](#page=40). * **Spectrum:** Idem als macroliden, maar ook anaërobe bacteriën zijn gevoelig. Geleidelijk toenemende resistentie [40](#page=40). * **Gebruik:** Idem als erytromycine, maar ook geïndiceerd bij abcessen en wondinfecties met mengsels van aëroben en anaëroben [40](#page=40). #### 4.2.4 Tetracyclines * **Prototype:** Doxycycline [41](#page=41). * **Werking:** Blokkeren tRNA-ribosoom interactie [41](#page=41). * **Farmacokinetiek:** Bacteriostatisch. Goede weefselpenetratie, ook intracellulair. Oraal en parenteraal beschikbaar [41](#page=41). * **Toxiciteit:** Neerslag in bot en tand bij jonge kinderen en zwangere vrouwen na het eerste trimester. Maag-darmklachten, foto-allergie, candidiase [41](#page=41). * **Spectrum:** Breed spectrum: grampositieven, gramnegatieven, Chlamydia, Mycoplasmata en malaria. Ook anaeroben, maar met een hoog percentage verworven resistentie [41](#page=41). * **Gebruik:** Chlamydia-infecties, spirocheten- en leptospireninfecties (syfilis, ziekte van Lyme). Meestal doxycycline (eenmaal daags). Minocycline wordt gebruikt bij acne. Tigecycline is een nieuwe variant voor ziekenhuisgebruik [41](#page=41). ### 4.3 Groep 3: antibiotica die inwerken op de nucleïnezuursynthese #### 4.3.1 Chinolonen (of quinolones) * **Prototypes:** Oud: nalidixinezuur; nieuw: ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine [42](#page=42). * **Werking:** Inhibitie van bacteriële topoisomerase, enzymen die het supercoilen van bacterieel DNA ontspannen door het creëren van dubbelstrengs breuken noodzakelijk voor replicatie en transcriptie. Chinolonen zijn synthetische antibiotica [42](#page=42). * **Farmacologie:** Nalidixinezuur bereikt geen werkzame bloed- en weefselconcentraties en wordt enkel als urinair antisepticum en tegen darmpathogenen gebruikt. Nieuwere chinolonen zoals ciprofloxacine hebben werkzame weefselspiegels en zijn als antibioticum bruikbaar. Hoge concentraties in de meeste weefsels en intracellulair [42](#page=42). * **Toxiciteit:** Relatief weinig bijwerkingen (gastro-intestinaal, soms pees- en spierontsteking). Niet aangewezen bij zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven vanwege mogelijke aantasting van het gewrichtskraakbeen van de foetus/baby [42](#page=42). * **Spectrum:** Actief tegen veel grampositieven en gramnegatieven, Chlamydia, Mycoplasmata en \_Legionella. Nieuwere moleculen zoals moxifloxacine zijn actief tegen pneumokokken en anaëroben. Er ontstaat toenemende resistentie [42](#page=42). * **Gebruik:** Zeer veel gebruikt vanwege hun spectrum en beperkte bijwerkingen voor gastro-intestinale, urogenitale, respiratoire en wondinfecties [42](#page=42). #### 4.3.2 Metronidazol * **Prototype:** Metronidazol [43](#page=43). * **Werking:** Metronidazol zelf is niet direct werkzaam; het wordt omgezet tot metabolieten (radicalen) die directe schade aan het bacteriële DNA veroorzaken [43](#page=43). * **Farmacokinetiek:** Goede verdeling in diverse organen. Zowel oraal als parenteraal beschikbaar [43](#page=43). * **Bijwerkingen:** Gering, maar veroorzaakt alcoholintolerantie [43](#page=43). * **Spectrum:** De meeste anaërobe bacteriën. Veel protozoa (bv. \_Trichomonas, \_Entamoeba, \_Giardia lamblia). Een zeer klein aantal aerobe bacteriën, zoals \_Helicobacter pylori [43](#page=43). * **Gebruik:** Protozoaire darminfecties, trichomoniasis. Infecties met anaëroben (vaak gecombineerd met een antibioticum voor aëroben). Enkele bijzondere bacteriële infecties zoals \_Helicobacter pylori en bacteriële vaginose [43](#page=43). ### 4.4 Groep 4: inhibitie van metabole ‘pathways’ #### 4.4.1 Sulfonamiden en trimetoprim * **Prototypes:** Trimetoprim en cotrimoxazol [44](#page=44). * **Werking:** Producten die inwerken op opeenvolgende stappen van de purine-pyrimidinesynthese. Sulfonamiden worden niet meer apart gebruikt; trimetoprim wordt enkel voor urineweginfecties ingezet. Frequentst worden beide producten samen gebruikt als cotrimoxazol. Ze zijn geen 'echte' antibiotica omdat ze niet van micro-organismen afkomstig zijn [44](#page=44). * **Farmacokinetiek:** Oraal en parenteraal [44](#page=44). * **Bijwerkingen:** Niet frequent; toename nierinsufficiëntie, ernstige huidafwijkingen. Tegenstrijdig bij zwangeren in het eerste trimester [44](#page=44). * **Spectrum:** Oorspronkelijk breed, maar door veelvuldig gebruik is er frequente resistentie ontstaan. Niet werkzaam tegen anaëroben [44](#page=44). * **Gebruik:** Klein aantal indicaties voor 'blind' gebruik in de ambulante geneeskunde. Meer gebruikt na documentatie van gevoeligheid van de bacterie (antibiogram). Behandeling van \_Pneumocystis jirovecii (een fungus) en \_Toxoplasma gondii (een protozoön) [44](#page=44). * * * # Antibioticaresistentie: mechanismen, kinetiek en preventie Dit onderwerp verkent de dynamische evolutie van bacteriële resistentie tegen antibiotica, de onderliggende mechanismen, de kinetiek van hun ontstaan en verspreiding, en essentiële strategieën voor preventie en beheersing [45](#page=45) [46](#page=46). ### 5.1 Drijvende kracht(en) van resistentie De primaire drijvende kracht achter antibioticaresistentie is de darwiniaanse evolutie, waarbij individuen met genetische aanpassingen die hen beter doen overleven in een omgeving met antibiotica, worden geselecteerd. Dit wordt versterkt door de toenemende 'antibioticumdruk' sinds 1942, veroorzaakt door een grotere aanwezigheid van antibiotica in de mens en de omgeving. Daarnaast leidt de aanwezigheid van antibiotica tot de verdwijning van de normale flora, wat de kolonisatieresistentie vermindert en ruimte creëert voor de kolonisatie door 'vreemde' bacteriën. Slechte hygiëne faciliteert bovendien de overdracht en persistentie van resistente bacteriën [47](#page=47). ### 5.2 Mechanismen van resistentie Bacteriën kunnen op verschillende manieren resistentie ontwikkelen tegen antibiotica [48](#page=48): #### 5.2.1 Neutralisatie Hierbij neutraliseert de bacterie het antibioticum, vaak door afbraak of inactivatie. Een bekend voorbeeld is β-lactamase, dat de β-lactamring van β-lactamantibiotica opent, waardoor het antibioticum inactief wordt. β-lactamasen zijn zeer divers, en er zijn steeds nieuwe, efficiëntere vormen ontstaan zoals ESBLs (extended spectrum β-lactamasen) die een breder spectrum afbreken, en carbapenemasen, wat de aanhoudende strijd tussen mens en bacterie illustreert. Clavulaanzuur kan sommige β-lactamasen neutraliseren [48](#page=48). #### 5.2.2 Verminderde opname De opname van het antibioticum in de bacterie kan worden verminderd door gemodificeerde porines, of door het volledig wegvallen van porines [49](#page=49). #### 5.2.3 Efflux-resistentie Membraanpompen in de bacterie die moleculen, waaronder antibiotica, naar buiten transporteren, worden efficiënter of talrijker, wat leidt tot resistentie [49](#page=49). #### 5.2.4 Alternatieve metabole weg (bypass) De bacterie kan een andere metabole route volgen om zijn fysiologische functies voort te zetten wanneer zijn normale metabolisme door het antibioticum wordt geblokkeerd. Voorbeelden hiervan zijn [50](#page=50): * Cotrimoxazol: de opbouw van purine- en pyrimidineprecursoren verloopt via andere enzymen [50](#page=50). * Methicilline-resistente \_Staphylococcus aureus (MRSA): een alternatief penicilline-bindend eiwit (PBP) wordt overgenomen [50](#page=50). * Ribosomale wijziging bij \_Streptococcus pneumoniae tegen tetracycline [50](#page=50). #### 5.2.5 Combinaties Vaak is resistentie het gevolg van een combinatie van meerdere veranderingen, zoals een gewijzigd target in combinatie met een gewijzigde permeabiliteit, of geringe afbraak gecombineerd met verminderde permeabiliteit. Een spectaculair voorbeeld is de ophoping van meerdere resistentiegenen op plasmiden via horizontale gentransfer, wat de bacterie resistent maakt tegen diverse klassen antibiotica [50](#page=50). ### 5.3 Kinetiek van ontstaan en verspreiding van resistentie De snelheid van het ontstaan en de verspreiding van resistentie kent een variabele dynamiek en kan gebaseerd zijn op verschillende genetische gronden. Het ontstaan is vaak traag en geleidelijk, maar kan leiden tot robuuste resistentie die zich razendsnel verspreidt [51](#page=51). #### 5.3.1 Natuurlijke resistentie Dit betreft bacteriën die van nature ongevoelig zijn voor bepaalde antibiotica, zoals \_Klebsiella pneumoniae voor ampicilline, of schimmels (\_Candida sp.) voor alle antibiotica. Gevolgen zijn dat het antibioticum deze resistente soorten kan uitselecteren en laten toenemen. Dit kan leiden tot nieuwe infecties, zoals candidiase of diarree door \_Clostridioides difficile, na antibioticagebruik [51](#page=51). #### 5.3.2 Verminderde kolonisatieresistentie Wanneer de normale, vaak antibiotica-gevoelige, microflora door antibioticagebruik wordt gereduceerd, neemt de kolonisatieresistentie af. Hierdoor kunnen exogene bacteriën, ziekteverwekkend of niet, gemakkelijker een niche koloniseren [51](#page=51). #### 5.3.3 Geleidelijk ontstaan, ‘step-by-step’ Dit mechanisme kenmerkt zich door een geleidelijke toename van de Minimale Inhibitoire Concentratie (MIC). Een eerste mutatie verhoogt de MIC enigszins, waarna verdere mutaties de resistentie versterken totdat de MIC de klinische resistentiegrens overschrijdt. Dit proces is gebaseerd op puntmutaties die worden geselecteerd. De distributie van MIC-waarden binnen een populatie verschuift hierdoor geleidelijk naar hogere waarden [52](#page=52). > **Tip:** Dit proces kan worden gevisualiseerd door de distributie van MIC-waarden over de tijd te plotten; de curve verschuift steeds verder naar rechts richting het breekpunt [52](#page=52) [53](#page=53). #### 5.3.4 Resistentie in 1 stap: aan (of uit-)schakelen Hierbij ontstaat resistentie snel, in één stap, op één locatie of bij één patiënt. Een gevoelige stam transformeert direct tot een stam met een zeer hoge MIC, die onbehandelbaar is. Dit betreft vaak regulatiemutaties (up- of down-regulatie) of het verkrijgen/verliezen van een factor, zoals het wegvallen van porines of het 'aanzetten' van effluxpompen. Het verwerven van resistentiegenen via horizontale gentransfer, zoals plasmiden, is ook een belangrijk mechanisme [53](#page=53). #### 5.3.5 Concentratie en mobilisatie van resistentiegenen Genen of delen daarvan kunnen worden uitgewisseld via faagtransductie en transformatie. Plasmiden zijn de meest efficiënte manier om volledige genen uit te wisselen. Grote plasmiden, die veel resistentiegenen bevatten, kunnen zichzelf kopiëren en via conjugatie (seksueel contact) overdragen naar andere stammen. Hierdoor kan een bacterie resistent worden tegen vele soorten antibiotica na het opnemen van zo'n plasmide. Het gebruik van één antibioticum kan zo de resistentie voor meerdere soorten antibiotica onderhouden of uitselecteren [54](#page=54). > **Tip:** Het mechanisme van plasmide-overdracht toont aan hoe de evolutie van resistentie zich niet beperkt tot één bacterie, maar zich snel kan verspreiden binnen en tussen soorten [54](#page=54). #### 5.3.6 Verspreiding van stammen Resistente stammen verspreiden zich via klonale spreiding tussen personen, wat kan gebeuren in huisgezinnen, ziekenhuizen, via voeding of door contact met dieren. Besmette personen kunnen zich verplaatsen, wat leidt tot internationale verspreiding. Voedingsproducten met resistente bacteriën en trekvogels zijn voorbeelden van intercontinentale transportmiddelen [55](#page=55). > **Voorbeeld:** In België was in 1985 vrijwel elk \_Streptococcus pneumoniae isolaat gevoelig voor penicilline. Tegen 2002 steeg het aantal stammen met verminderde gevoeligheid tot ongeveer 15%, wat nog steeds relevant is voor de behandeling van meningitis [56](#page=56). #### 5.3.7 Gevolgen van resistentie voor een antibioticumkeuze Resistentie heeft directe gevolgen voor de keuze van een antibioticum. Zo kan meningitis veroorzaakt door pneumokokken niet meer blind met amoxicilline behandeld worden, terwijl luchtweginfecties dat nog wel kunnen met een voldoende hoge dosering. Spanje toont vergelijkbare, soms hogere, resistentiecijfers van pneumokokken voor penicilline en erytromycine dan België [56](#page=56). ### 5.4 Persisters (en het onderscheid met resistentie-mutanten) Naast resistentie-mutanten bestaan er ook 'persisters', een tijdelijke, puur fenotypische vorm van ongevoeligheid [57](#page=57). * **Mutanten:** * Darwiniaans uitgeselecteerd tijdens behandeling [57](#page=57). * Irreversibel en een definitieve eigenschap van de bacterie [57](#page=57). * Ontdekt in het laboratorium door veranderde MIC-waarden (S wordt R) [57](#page=57). * **Persisters:** * Reversibel, het gevolg van fenotypische, fysiologische aanpassing zonder mutatie [57](#page=57). * Niet ontdekt in standaard laboratoriumcondities (dezelfde MIC) omdat ze afwijken van de 'planktonische vorm' [57](#page=57). * Kunnen passief zijn (niet metabool actief) of actief, met mechanismen zoals biofilms, quorum sensing, small-colony varianten, of gemengde populaties die beschikken over alternatieve enzymsystemen [57](#page=57). * De reden waarom bepaalde antibioticabehandelingen langdurig moeten worden aangehouden (bv. osteomyelitis) ondanks snelle afdoding in vitro [57](#page=57). > **Belangrijk:** Antibiotica doden bacteriën in een logaritmisch proces. Persisters zijn cellen die door een andere metabole toestand ongevoelig zijn, overleven, en weer metabool actief kunnen worden [58](#page=58). ### 5.5 Hoe resistentie voorkomen en inperken? Het voorkomen en inperken van antibioticaresistentie vereist een veelzijdige aanpak [59](#page=59): * **Niet onnodig gebruiken:** Weersta de druk om antibiotica te gebruiken bij virale infecties (griep, verkoudheid), of bij aandoeningen zoals acute angina, oorontsteking, bronchitis of gastro-enteritis, tenzij in ernstige gevallen of bij risicogroepen [59](#page=59). * **Goede individuele therapie:** * Juiste dosering en therapietrouw (compliance) [59](#page=59). * Niet te lange duur om selectie van resistente flora te vermijden, maar ook niet te kort om uitselectie in de infectiehaard te voorkomen [59](#page=59). * Gebruik antibiotica met een smal spectrum en lage selectiedruk, die vaak ook goedkoper zijn [59](#page=59). * **Voorkomen van resistentie bij dieren en in de landbouw:** Geen onnodige antibiotica in de landbouw, viskwekerij en veeteelt. Vermijd het gebruik van met menselijke en dierlijke fecaliën besmet water voor irrigatie [59](#page=59). * **Algemene hygiëne:** Goede hand- en keukenhygiëne is cruciaal [59](#page=59). * **Bewustwording:** Opleiding, sensibilisatieacties (ook voor het publiek) en samenwerking met experts zijn essentieel [59](#page=59). * **Infectiepreventie:** Vermijden van infecties, vaccineren waar mogelijk, en het niet overdragen van resistente stammen zijn belangrijke aanvullende elementen [59](#page=59). * * * # Profylactisch gebruik en praktijk van antibiotherapie Dit deel bespreekt het preventieve gebruik van antimicrobiële middelen, zowel pre- als post-exposure profylaxe, met voorbeelden voor bacteriële, parasitaire en virale infecties, evenals de praktische aspecten van antibiotherapie, zoals de keuze, dosering, toediening en het gebruik van hulpmiddelen [61](#page=61) [62](#page=62). ### 6.1 Profylactisch gebruik van antimicrobiële middelen Antimicrobiële middelen, zoals antibiotica, kunnen preventief worden ingezet wanneer er nog geen sprake is van een infectie. Dit wordt profylaxe genoemd en is gebaseerd op een afweging waarbij het infectierisico zeer hoog is of de gevolgen van een infectie zeer ernstig zijn [61](#page=61). #### 6.1.1 Pre-exposure versus post-exposure profylaxe * **Pre-exposure profylaxe:** Hierbij is er nog geen contact geweest met een mogelijke ziekteverwekker. Een voorbeeld is het innemen van medicatie voor een reis naar een malariagebied om besmetting met Plasmodia te voorkomen [61](#page=61). * **Post-exposure profylaxe:** Dit vindt plaats na een mogelijke blootstelling aan een ziekteverwekker. Voorbeelden zijn het innemen van antivirale middelen na een prikaccident met een potentieel besmette naald ter preventie van HIV, of behandeling na seksueel contact met een besmet persoon om infecties zoals gonorroe te voorkomen [61](#page=61). #### 6.1.2 Indicaties voor profylaxe Profylaxe kan worden toegepast bij verschillende soorten infecties: * **Bacteriële infecties:** [62](#page=62). * Na sterk verdacht seksueel contact (bv. gonorroe) [62](#page=62). * Bij gecontamineerde wonden na trauma, dieren- of mensenbeten [62](#page=62). * Ter preventie van recidiverende infecties, zoals urineweginfecties (UWI) [62](#page=62). * Bij intens contact met patiënten met meningokokkeninfecties [62](#page=62). * Preventie van reizigersdiarree [62](#page=62). * Preventie van postoperatieve wondinfecties [62](#page=62). * Endocarditisprofylaxe bij patiënten met hartklepletsels vóór ingrepen zoals tandextracties om bacteriëmie te voorkomen [62](#page=62). * **Parasitaire infecties:** [62](#page=62). * Preventie van malaria bij reizen naar endemische gebieden [62](#page=62). * **Virale infecties:** [62](#page=62). * Gecombineerde antiretrovirale therapie (cART) na een prikaccident of seksueel contact met een (vermoedelijke) HIV-patiënt [62](#page=62). * **Fungiële infecties:** [62](#page=62). * Bij hematologische patiënten in neutropene fase ter preventie van infecties met o.a. Aspergillus [62](#page=62). * Bij recidiverende candida vaginitis [62](#page=62). #### 6.1.3 Chirurgische profylaxe Chirurgische profylaxe heeft als doel wondinfecties te voorkomen bij chirurgische ingrepen. Wonden worden ingedeeld in vier categorieën op basis van infectierisico [63](#page=63): 1. **Clean (schoon):** Ingrepen waarbij de tractus digestivus, respiratoir of genito-urinair niet geopend wordt, het gebied niet ontstoken is en de aseptische techniek tijdens de ingreep niet geschonden wordt [63](#page=63). 2. **Clean-contaminated (schoon-gecontamineerd):** Opening van een tractus zonder lekken [63](#page=63). 3. **Contaminated (gecontamineerd):** Openen van de darm met lekken [63](#page=63). 4. **Dirty (vuil en gecontamineerd):** Bij reeds aanwezige darmperforatie en etter in de buikholte [63](#page=63). Kenmerken van chirurgische profylactische antibiotherapie zijn: * **Kort:** Meestal één dosis, tenzij de procedure langdurig is [63](#page=63). * **Timing:** Start één uur vóór de insnijding om maximale concentratie te bereiken tijdens het vrijkomen van bacteriën [63](#page=63). * **Keuze antibioticum:** Afhankelijk van de locatie, het type ingreep en de te verwachten verwekkers (vaak een eerste generatie cefalosporine) [63](#page=63). * **Indicatie:** Bij 'schone' ingrepen wordt geen profylaxe gegeven, tenzij de infectie desastreuze gevolgen kan hebben, zoals bij gewrichtsprotheses [63](#page=63). ### 6.2 Praktische aspecten van antibiotherapie #### 6.2.1 Keuze van antibiotherapie Bij het starten van antibiotherapie zijn diverse factoren van belang [64](#page=64): * **Noodzaak:** Eerst nagaan of antibiotherapie wel noodzakelijk is [64](#page=64). * **Keuze antibioticum:** * **Spectrum:** Rekening houden met de verwachte verwekkers [64](#page=64). * **Orgaanconcentratie:** De concentratie van het antibioticum in verschillende organen (urine, long, hersenen) kan variëren [64](#page=64). * **Kweek en antibiogram:** * **Empirisch starten:** Vaak wordt begonnen met een behandeling op basis van de verwachte verwekkers en hun gevoeligheid, omdat resultaten van kweek en antibiogram pas dagen later beschikbaar zijn en er geen tijd te verliezen is. In veel gevallen is een kweek niet nodig [64](#page=64). * **Noodzaak:** Hoe ernstiger de infectie en hoe minder voorspelbaar de verwekker en gevoeligheid, hoe belangrijker een kweek en antibiogram [64](#page=64). * **Aanpassing behandeling:** Indien de patiënt niet verbetert en resistentie blijkt, wordt de behandeling aangepast volgens het antibiogram [64](#page=64). * **De-escalatie:** Bij start met een breedspectrum antibioticum kan worden overgeschakeld naar een nauwer spectrum antibioticum, wat kostenbesparend is en resistentieontwikkeling tegengaat [64](#page=64). #### 6.2.2 Details van gebruik * **Toediening:** * **Oraal:** Gemakkelijk en patiëntvriendelijk, maar minder controle op therapietrouw [65](#page=65). * **Parenteraal (IM, IV):** Indien oraal niet mogelijk, ter zekerheid van farmacokinetiek, of als de patiënt niet kan slikken. Kan als bolus of continu infuus worden toegediend [65](#page=65). * **Dosering:** De dosering verschilt afhankelijk van de infectie (bv. wondinfectie versus osteomyelitis) [65](#page=65). * **Duur:** De duur van de behandeling varieert sterk per infectie. Voorbeelden zijn 3 dagen voor cystitis bij vrouwen, 2 weken voor pyelonefritis, minimaal 6 maanden voor tuberculose en 6 weken voor osteomyelitis. "Minute behandeling" (alles in één spuit of orale toediening) is een concept bij de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) [65](#page=65). * **Combinaties:** Combinaties zijn niet altijd beter en kunnen interacties hebben die het effect verminderen. Combinaties worden wel vaak gebruikt bij ernstige infecties om het spectrum te verbreden [65](#page=65). #### 6.2.3 Andere aspecten * **Drainage en verwijdering:** Essentieel is het draineren van abcessen, verwijderen van vreemd materiaal en het chirurgisch herstellen van anatomie, anders kan re-infectie optreden of eliminatie van bacteriën onmogelijk worden [65](#page=65). * **Opvolging:** Klinische en biochemische opvolging van complicaties is belangrijk [65](#page=65). * **Spiegelbepaling:** Soms worden bloedspiegels gemeten om een goede concentratie te garanderen of toxiciteit te voorkomen [65](#page=65). #### 6.2.4 Hulpmiddelen voor keuze van antibioticum Diverse bronnen ondersteunen de keuze van een antibioticum: * **Informatiebronnen:** Boeken, tijdschriften, ziekenhuispublicaties en lokale richtlijnen bieden informatie over infectiologie en resistentiecijfers [66](#page=66). * **Praktische gidsen:** * **Formularia:** Gidsen per land, streek, ziekenhuis of voor huisartsen. Voorbeelden zijn de Antibioticagids van UZ Gent en het BAPCOC-document voor ambulante praktijken en infecties in instellingen [66](#page=66). #### 6.2.5 Opstellen van steekkaarten en kruistabellen Het opstellen van steekkaarten en het gebruik van kruistabellen helpt bij de keuze van een antibioticum, rekening houdend met verschillende niveaus van kennis en expertise [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). * **Basisprincipes voor een steekkaart:** Werkingsmechanisme, spectrum, aantasting flora, farmacokinetiek/farmacodynamiek (PK/PD), resistentiebepaling en -interpretatie, en resistentiecijfers [67](#page=67) [69](#page=69). * **Kruistabellen:** Tonen de gevoeligheid van diverse bacteriën voor verschillende antibiotica [68](#page=68). * **Toepassing in klinische casussen:** De theorie wordt toegepast op concrete patiëntscenario's [69](#page=69) [72](#page=72) [73](#page=73) [74](#page=74) [75](#page=75). **Voorbeelden van casussen en overwegingen:** * **Casus 1 (Acute middenoorontsteking):** Antibiotica zijn niet altijd geïndiceerd. Ze kunnen de duur van pijn en koorts verkorten bij specifieke indicaties zoals bilaterale otitis media bij jonge kinderen of loopoor bij trommelvliesperforatie. Eerste keuze is vaak amoxicilline [70](#page=70) [71](#page=71). * **Casus 2 (COPD-patiënt met luchtweginfectie):** De keuze van antibioticum hangt af van de ernst van de symptomen en eventuele penicilline-allergieën [72](#page=72). * **Casus 3 (Erysipelas):** Bij een huidinfectie zoals erysipelas is de keuze afhankelijk van de verwekker, ook bij resistentie (bv. MRSA) [73](#page=73). * **Casus 4 (Gonokokken urethritis):** Behandeling van gonorroe vereist specifieke antibiotica [74](#page=74). * **Casus 5 (Chlamydia trachomatis):** Bij seksueel overdraagbare aandoeningen is de diagnostiek (bv. PCR) en behandeling cruciaal [75](#page=75). > **Tip:** Het is cruciaal om de meest recente richtlijnen en lokale resistentiepatronen te raadplegen bij het kiezen van een antibioticum, aangezien deze de effectiviteit en veiligheid van de behandeling sterk beïnvloeden [66](#page=66) [67](#page=67) [69](#page=69). * * * # Antivirale middelen (Virostatica) Antivirale medicatie werkt door specifiek in te grijpen op de virale levenscyclus, met het doel virale infectie en replicatie te remmen zonder significante schade aan het cellulaire metabolisme [76](#page=76). ### 7.1 Algemene principes van antivirale middelen Het gebruik van antivirale medicatie is momenteel voornamelijk gericht op ernstige chronische infecties zoals HIV, HCV en HBV, waarbij de behandeling vaak maanden tot levenslang per orale toediening vereist is. De effectiviteit van medicamenteuze behandeling van influenzavirusinfecties is ter discussie, en voor sommige andere virussen die ernstige ziekten veroorzaken, bestaat er geen medicamenteuze therapie, hoewel vaccinatie soms een alternatief biedt. Net als bij antibiotica is waakzaamheid voor het ontstaan van resistentie bij virostatica cruciaal. Een oordeelkundig gebruik en goede therapietrouw zijn essentieel. Resistentie kan doorgaans worden vastgesteld door het sequencen van het virale genoom. Interferon alfa, een natuurlijk antiviraal middel, wordt minder vaak gebruikt bij chronische virale hepatitis en zal waarschijnlijk worden vervangen door specifieke HBV- of HCV-antivirale middelen vanwege bijwerkingen [76](#page=76). Virostatica grijpen in op verschillende stadia van de virale levenscyclus. Deze stadia omvatten receptie en binding, fusie, uncoating, expressie, replicatie (polymerase- en integrase-inhibitie), en release [77](#page=77). > **Tip:** De keuze van antivirale middelen is afhankelijk van het specifieke virus en het stadium van de virale replicatie waarop het middel aangrijpt. ### 7.2 Indeling naar aangrijpingspunt in de virale levenscyclus Antivirale middelen kunnen worden ingedeeld op basis van hun aangrijpingspunt in de virale levenscyclus [77](#page=77). * **Receptor- en fusie-inhibitoren:** Deze middelen blokkeren de interactie tussen het virus en de gastheercel of de fusie van virale en cellulaire membranen. Voorbeelden zijn antilichamen tegen receptoren zoals palivizumab voor RSV, receptor antagonisten zoals maraviroc voor HIV, en fusie-inhibitoren zoals enfuvirtide voor HIV [77](#page=77). * **Uncoating-inhibitoren:** Deze remmen het vrijkomen van het virale genetisch materiaal in de cel. Een voorbeeld is amantadine, dat de door zuur geactiveerde ionkanalen geblokkeerd die gevormd worden door het M2 eiwit van influenza. Amantadine wordt vanwege de bijwerkingen echter nog weinig gebruikt [77](#page=77) [80](#page=80). * **Expressie-inhibitoren:** Deze middelen beïnvloeden de expressie van virale genen. Interferon-geïnduceerde genproducten zijn hier een voorbeeld van [77](#page=77). * **Replicatie-inhibitoren:** Dit is een grote groep middelen die de virale replicatie remmen, voornamelijk door het blokkeren van virale enzymen zoals polymerases. * **Nucleoside/nucleotide analogen:** Deze worden gefosforyleerd tot actieve trifosfaatvormen en ingebouwd in het virale DNA of RNA, wat leidt tot kettingterminatie of dysfunctie van het polymerase. Voorbeelden zijn zidovudine, abacavir, tenofovir en lamivudine (voor HIV/HBV), acyclovir (voor herpes), sofosbuvir (voor HCV), en ribavirine (voor HCV en andere RNA-virussen) [77](#page=77). * **Non-nucleoside analogen:** Deze remmen virale polymerases zonder zelf te worden ingebouwd. Voorbeelden zijn nevirapine en efavirenz (voor HIV), en foscarnet en cidofovir (voor herpes) [77](#page=77). * **Integrase-inhibitoren:** Deze remmen het integreren van viraal DNA in het genoom van de gastheercel. Raltegravir voor HIV is een voorbeeld [77](#page=77). * **Protease-inhibitoren:** Deze remmen virale proteases, enzymen die nodig zijn voor de verwerking van virale eiwitten. Voorbeelden zijn ritonavir en darunavir (voor HIV), en boceprevir en telaprevir (voor HCV) [77](#page=77). * **Release-inhibitoren:** Deze middelen belemmeren de vrijgave van nieuwe virusdeeltjes uit de geïnfecteerde cel. Oseltamivir en zanamivir, neuraminidase-inhibitoren voor influenza, vallen hieronder [77](#page=77) [80](#page=80). > **Voorbeeld:** Oseltamivir en zanamivir zijn neuraminidase (NA) inhibitoren die de activiteit van NA remmen. Dit leidt tot aggregatie van virussen aan het celoppervlak en beperkt de loslating van virussen van de geïnfecteerde cel. De effectiviteit hiervan staat ter discussie [80](#page=80). ### 7.3 Specifieke antivirale middelen #### 7.3.1 Anti-herpes middelen: acyclovir en valacyclovir Acyclovir is een antiviraal middel dat structureel lijkt op het natuurlijke nucleoside 2’-deoxyguanosine. Het wordt specifiek geactiveerd door viraal thymidine kinase (bij HSV1/2, VZV) of phosphotransferase (bij CMV) tot acyclovir monofosfaat. Deze intracellulaire activatie vindt niet plaats door cellulaire enzymen, wat de specificiteit voor herpes-geïnfecteerde cellen verklaart. Verdere fosforylatie tot acyclovir trifosfaat, weliswaar door cellulaire enzymen, resulteert in de inbouw in viraal en cellulair DNA, wat leidt tot kettingterminatie en stopzetting van zowel virale als cellulaire DNA-synthese. Cellulair DNA polymerase wordt ongeveer 30 keer minder geremd door acyclovir trifosfaat [78](#page=78) [79](#page=79). * **Indicaties voor HSV1 en HSV2:** * Lokaal: Herpes labialis en eventueel genitalis. Snelle start van de behandeling is vereist [78](#page=78). * Systemisch: Bij ernstige infecties zoals neonatale infecties, encephalitis, en oculaire infecties, en bij opstoten van herpes genitalis [78](#page=78). * **Indicaties voor VZV (varicella-zoster virus):** * Herpes zoster (gordelroos): Behandeling binnen 72 uur na het verschijnen van de eerste huidletsels. Het effect op pijn in de eerste weken na het verdwijnen van de huidletsels en op de duur van postherpetische neuralgie is beperkt, maar het wordt aangeraden bij ouderen en immuungedeprimeerde patiënten [78](#page=78). * Zona ophthalmica (oogherpes zoster) [78](#page=78). * Varicella (waterpokken): Bij hoog risico op complicaties zoals encefalitis en pneumonie. Aangeraden bij immuungedeprimeerde personen, eventueel bij zwangeren, en bij volwassenen met een ernstige presentatie [78](#page=78). Valacyclovir is een valylester prodrug van acyclovir, wat resulteert in een hogere orale biobeschikbaarheid [78](#page=78). #### 7.3.2 Antivirale middelen tegen influenza Amantadine remt de replicatie van het influenzavirus door het blokkeren van de door zuur geactiveerde ionkanalen gevormd door het M2 eiwit van het virus. Het middel heeft veel bijwerkingen en wordt daardoor nog weinig gebruikt [80](#page=80). Zanamivir (Relenza) en oseltamivir (Tamiflu) zijn neuraminidase (NA) inhibitoren. Deze middelen remmen de NA-activiteit, wat leidt tot virale aggregatie aan het celoppervlak en een beperking van het aantal virussen dat zich losmaakt van de geïnfecteerde cel. De effectiviteit van deze middelen staat ter discussie. In 2009 had de Belgische overheid een voorraad oseltamivir van 3 miljoen doses, die na 10 jaar verviel en vervangen moest worden. Oseltamivir is in 2022 afgeschaft [80](#page=80). #### 7.3.3 Gecombineerde antiretrovirale therapie (cART) voor HIV De behandeling van HIV is een succesverhaal dankzij antivirale medicatie. cART omvat cocktails van reverse transcriptase en protease inhibitoren, aangevuld met tweedelijns reservemiddelen. Deze therapie vereist nauwgezette en gespecialiseerde opvolging van bijwerkingen, virale load, en eventuele sequentiebepalingen voor resistentiedetectie en patiënt compliance. Bij de meeste patiënten kan de virale load tot een nauwelijks detecteerbaar niveau worden teruggebracht, waardoor de infectie onder controle blijft. Dit voorkomt de evolutie naar aids en vermindert de seksuele overdracht van het virus. Genezing treedt echter niet op omdat het virus geïntegreerd blijft in het DNA van de patiënt. Voor HCV is een vergelijkbaar therapeutisch arsenaal beschikbaar dat kan leiden tot definitieve genezing [81](#page=81). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibiotica | Geneesmiddelen die specifiek de vermenigvuldiging van micro-organismen remmen, voornamelijk voor de behandeling van infecties door bacteriën, met een selectieve toxiciteit voor bacteriën en (in principe) niet voor menselijke cellen. | | Virostatica | Middelen die gericht zijn op de behandeling van infecties veroorzaakt door virussen, door in te grijpen op de virale levenscyclus. | | Selectieve toxiciteit | Het principe waarbij een geneesmiddel toxisch is voor specifieke micro-organismen (zoals bacteriën) maar minimale of geen toxische effecten heeft op de gastheercellen (menselijke cellen). | | Spectrum (van antibiotica) | Het bereik van bacteriële soorten waartegen een antibioticum effectief is; dit kan nauw of breed zijn, afhankelijk van het specifieke moleculaire aangrijpingspunt in de bacterie. | | Farmacokinetiek (PK) | De studie van de opname, verdeling, metabolisme en uitscheiding van een geneesmiddel in het menselijk lichaam, wat de concentratie van het medicijn in de tijd en in verschillende weefsels bepaalt. | | Farmacodynamiek (PD) | De studie van het biologische effect van een geneesmiddel op het lichaam en de relatie tussen de concentratie van het medicijn en het veroorzaakte effect, inclusief de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica. | | Minimum Inhibiting Concentration (MIC) | De laagste concentratie van een antibioticum in een laboratoriumtest die de zichtbare groei van een bacterie significant remt na een specifieke incubatietijd. | | Antibiogram | Een testresultaat dat de gevoeligheid van een geïsoleerde bacterie voor verschillende antibiotica aangeeft, meestal gerapporteerd als "gevoelig" (S), "intermediair" (I) of "resistent" (R). | | Klinisch breekpunt | Het niveau van in vitro gevoeligheid van een bacteriesoort voor een bepaald antibioticum, dat de grens vormt tussen klinisch nog bruikbaar en klinisch niet meer bruikbaar. | | Tijd boven MIC (Time > MIC) | Een farmacokinetische/farmacodynamische (PK/PD) parameter die aangeeft hoe lang de concentratie van een antibioticum boven de MIC blijft, belangrijk voor tijdsafhankelijke antibiotica zoals β-lactams. | | Cmax/MIC ratio | Een PK/PD-parameter die de verhouding tussen de maximale piekconcentratie (Cmax) van een antibioticum en de MIC van de bacterie aangeeft, relevant voor concentratie-afhankelijke antibiotica zoals aminoglycosiden. | | AUC/MIC ratio | Een PK/PD-parameter die de totale blootstelling aan het antibioticum (Area Under the Curve, AUC) deelt door de MIC van de bacterie, nuttig voor antibiotica met een gemengd PK/PD-gedrag. | | Peptidoglycaan | Een essentieel bestanddeel van de celwand van bacteriën, cruciaal voor hun structurele integriteit; veel antibiotica werken door de synthese ervan te remmen. | | β-lactamase | Een enzym geproduceerd door sommige bacteriën dat de β-lactam ring van β-lactam antibiotica kan afbreken, wat resulteert in resistentie tegen deze klasse van medicijnen. | | Resistentiegenen | Genen die bacteriën de mogelijkheid geven om resistent te worden tegen antibiotica, bijvoorbeeld door de productie van enzymen die het antibioticum afbreken of door veranderingen in de celstructuur die de opname van het antibioticum belemmeren. | | Horizontale gentransfer | Het proces waarbij genetisch materiaal, zoals resistentiegenen, van de ene bacterie naar de andere wordt overgedragen, zelfs tussen verschillende soorten, vaak via plasmiden. | | Plasmiden | Kleine, circulaire stukken DNA die buiten het chromosoom van een bacterie bestaan en resistentiegenen kunnen bevatten, die efficiënt kunnen worden overgedragen tussen bacteriën. | | Persisters | Cellen van een bacteriële populatie die tijdelijk ongevoelig zijn voor antibiotica door een fenotypische, fysiologische aanpassing, in tegenstelling tot resistente mutanten. Deze toestand is reversibel en wordt niet altijd gedetecteerd in standaard laboratoriumtests. | | Profylaxe | Het gebruik van medicijnen (zoals antibiotica of virostatica) om een infectie te voorkomen voordat deze optreedt, gebaseerd op een hoog risico op blootstelling of ernstige gevolgen. | | De-escalatie (antibiotica) | Het proces waarbij een breed-spectrum antibioticum dat aan het begin van een behandeling is gestart, wordt omgeschakeld naar een smaller-spectrum antibioticum zodra de gevoeligheid van de bacterie bekend is, om onnodige blootstelling aan breed-spectrum middelen te verminderen. | | Viraal genoom | Het complete genetische materiaal van een virus, bestaande uit DNA of RNA, dat essentiële instructies bevat voor de replicatie en overleving van het virus. | | Nucleoside/nucleotide analogen | Een klasse van antivirale middelen die structureel lijken op de natuurlijke nucleosiden en nucleotiden die nodig zijn voor de synthese van viraal DNA of RNA, en die door hun inbouw in het virale genetisch materiaal de replicatie ervan remmen of stoppen. | | Protease-inhibitoren | Een klasse van antivirale middelen die enzymen remmen die cruciaal zijn voor de verwerking van virale eiwitten na replicatie, wat de vorming van nieuwe, functionele virussen belemmert. |

# Infectiepreventie en -bestrijding: doorbreken van de infectieketen Infectiepreventie en -bestrijding, ook bekend als 'infection prevention and control' (IPC), richt zich op het doorbreken van de cyclus van infectieoverdracht om de preventie van (zorg)infecties te waarborgen. Deze principes zijn essentieel voor patiëntveiligheid en zorgkwaliteit in alle zorginstellingen [4](#page=4). ### 1.1 Doelstellingen van infectiepreventie en -bestrijding Het primaire doel van infectiepreventie en -bestrijding is het doorbreken van de infectiecyclus, wat leidt tot de preventie van de overdracht van micro-organismen (MO) en daarmee het voorkomen van kolonisatie en zorginfecties [4](#page=4). ### 1.2 Overdracht van micro-organismen Micro-organismen kunnen op verschillende manieren worden overgedragen [4](#page=4): * **Via contact:** Dit kan direct plaatsvinden, bijvoorbeeld via handen, of indirect via besmette voorwerpen zoals zorgmateriaal, speelgoed, of oppervlakken in de omgeving [4](#page=4). * **Via druppels:** Deze worden geproduceerd tijdens activiteiten zoals hoesten, niezen en spreken. Druppels zijn groter dan 5 micrometer ($\mu$m) en verspreiden zich doorgaans maximaal 1,5 meter voordat ze door de zwaartekracht neerslaan. Overdracht via druppels resulteert in direct contact met de slijmvliezen van het gezicht [4](#page=4) [5](#page=5). * **Via de lucht (aerogeen):** Dit betreft kleine partikels, kleiner dan 5 $\mu$m, die zich over afstanden van meer dan 1 meter kunnen verspreiden. Overdracht via aerosolen of respiratoire deeltjes kan leiden tot contact met slijmvliezen en inhalatie [4](#page=4) [5](#page=5). Het onderscheid tussen druppel- en luchttransmissie is inmiddels verlaten ten gunste van een continuüm van respiratoire partikels [4](#page=4). #### 1.2.1 Factoren die besmettelijkheid bepalen De besmettelijkheid van een micro-organisme wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder de afstand tussen bron en ontvanger, de ventilatie van de ruimte, de duur van de blootstelling, broncontrole (zoals het dragen van een masker), en de fysicochemische eigenschappen van het MO zelf [5](#page=5). #### 1.2.2 Besmetting, kolonisatie en infectie Afhankelijk van de overdracht kan dit resulteren in: * **Besmetting:** De aanwezigheid van MO zonder vermenigvuldiging en zonder ziektetekenen [4](#page=4). * **Kolonisatie:** Vermenigvuldiging van MO zonder ziektetekenen [4](#page=4). * **Infectie:** Vermenigvuldiging van MO met ziektetekenen, zoals dolor (pijn), tumor (zwelling), rubor (roodheid), calor (warmte) en functio laesa (functieverlies) [4](#page=4). Het is cruciaal om de specifieke overdrachtsroute van een MO te kennen om de juiste preventieve maatregelen te kunnen toepassen [4](#page=4). ### 1.3 Doorbreken van de infectieketen Het doorbreken van de infectieketen kan op verschillende punten worden aangepakt, met specifieke maatregelen per stap [6](#page=6): * **Snelle identificatie en behandeling van de primaire ziekte:** Het herkennen van hoog-risicopatiënten is hierbij essentieel [6](#page=6). * **Decontaminatie:** Dit omvat reiniging, desinfectie en sterilisatie van materialen en omgeving, evenals sanitatie [6](#page=6). * **Goede gezondheid en hygiëne:** Hieronder vallen algemene maatregelen zoals handhygiëne, het beperken van secreties en excreties, en het veilig afvoeren van afval [6](#page=6). * **Specifieke preventieve maatregelen:** Deze omvatten handhygiëne, reiniging, desinfectie en sterilisatie, isolatiemaatregelen, aseptische technieken, wondzorg en katheterzorg. Beschermende kledij kan ook deel uitmaken van deze maatregelen [6](#page=6). > **Tip:** Het consequent toepassen van handhygiëne is een van de meest effectieve en fundamentele maatregelen om de overdracht van micro-organismen te voorkomen [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Bij het verzorgen van een wond wordt aseptische techniek toegepast om te voorkomen dat micro-organismen de wond binnendringen en een infectie veroorzaken [6](#page=6). --- # Zorginfecties en hun verwekkers Dit onderdeel behandelt de definitie, impact, bevorderende factoren en verwekkers van zorginfecties (healthcare-associated infections, HAI), evenals de bronnen van infectie in een zorgomgeving en de meest voorkomende typen zorginfecties met hun risicofactoren. ### 2.1 Definitie en impact van zorginfecties Een zorginfectie, ook wel bekend als healthcare-associated infection (HAI), is een infectie die wordt opgelopen tijdens de zorgverlening in een ziekenhuis of een andere zorginstelling. Infecties die al in de incubatiefase waren bij opname en in het ziekenhuis doorbreken, worden niet als zorginfecties beschouwd. Een zorginfectie kan ook optreden na ontslag uit het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij een infectie van lichaamsvreemd materiaal zoals een heupprothese. De term 'zorginfectie' vervangt steeds vaker de oudere termen 'nosocomiale infectie' of 'ziekenhuisinfectie' [8](#page=8). Voor surveillancedoeleinden wordt een operationele definitie gehanteerd: elke infectie die optreedt bij een gehospitaliseerde patiënt, minstens 48 uur na opname. Naar schatting is 30% van de zorginfecties vermijdbaar door het correct toepassen van preventieve maatregelen [8](#page=8). De impact van zorginfecties is aanzienlijk: * **Morbiditeit:** 5% à 10% van de gehospitaliseerde patiënten ontwikkelt een zorginfectie, wat neerkomt op circa 125.000 patiënten per jaar [9](#page=9). * **Mortaliteit:** 18.000 patiënten overlijden met een infectie (crude mortality), terwijl de attribueerbare mortaliteit (sterfte ten gevolge van de infectie) wordt geschat op 2.600 per jaar [9](#page=9). * **Extra hospitalisatiedagen:** Zorginfecties leiden tot 835.000 extra ziekenhuisdagen per jaar, met een geschatte bijkomende kost van 384 miljoen euro [9](#page=9). ### 2.2 Bevorderende factoren in zorgomgevingen In ziekenhuizen bevorderen verschillende factoren de kans op zorginfecties: * **Kwetsbare patiënten:** Door het ziekteproces hebben patiënten vaak een verminderde algemene weerstand. Medisch handelen, zoals het aanbrengen van invasieve devices (bv. katheters) of het veroorzaken van (brand)wonden, kan de lokale weerstand verminderen [8](#page=8). * **Virulente micro-organismen:** Sommige micro-organismen, zoals toxineproducerende *Clostridioides difficile*, zijn bijzonder virulent [8](#page=8). * **Resistente micro-organismen:** De hoge antibiotische druk in zorginstellingen kan leiden tot het wegvallen van kolonisatieresistentie, waardoor resistente micro-organismen zoals Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) en multiresistente gramnegatieven (MRGN) kunnen gedijen [8](#page=8). * **Zorgcontacten en -handelingen:** Veelvuldige contacten tussen zorgverleners en patiënten, en diverse zorgprocedures, verhogen het risico op overdracht [8](#page=8). ### 2.3 De verwekkers van zorginfecties De verwekkers van zorginfecties zijn zeer variabel en omvatten: * **Bacteriën:** Dit is de meest voorkomende groep verwekkers. *Staphylococcus aureus* en *Escherichia coli* zijn de meest frequente bacteriële verwekkers. Een deel van deze bacteriën zijn zeer resistente stammen, de zogenaamde 'ziekenhuisbacteriën', waaronder [9](#page=9): * Methicilline-resistente *S. aureus* (MRSA) * Vancomycine-resistente enterokokken (VRE) * Multiresistente gramnegatieve staven (MRGN), zoals extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende *Enterobacterales* en carbapenemase-producerende *Enterobacterales* (CPE) [9](#page=9). * **Fungi:** Schimmels kunnen ook zorginfecties veroorzaken [9](#page=9). * **Virussen:** Virussen zoals influenza, RSV, SARS-CoV-2 en norovirus zijn bekende verwekkers [9](#page=9). * **Parasieten:** Parasieten kunnen eveneens een rol spelen bij zorginfecties [9](#page=9). ### 2.4 Bronnen van infectie in een zorgomgeving Infectiebronnen in een ziekenhuisomgeving kunnen exogeen of endogeen zijn [9](#page=9). #### 2.4.1 Exogene infectiebronnen Deze bronnen zijn afkomstig uit de ziekenhuis- of zorgomgeving zelf. Voorbeelden hiervan zijn [9](#page=9): * **Handen van zorgverstrekkers:** Een primaire route voor overdracht [10](#page=10) [9](#page=9). * **Zorgmateriaal:** Medische instrumenten zoals stethoscopen, bedpannen, of echopobes kunnen besmet zijn [9](#page=9). * **Linnen:** Besmet beddengoed en ander linnen [10](#page=10) [9](#page=9). * **Voeding:** Gecontamineerde voeding [10](#page=10) [9](#page=9). * **Oppervlakken:** Besmette oppervlakken in de patiëntenkamer of algemene ruimtes [10](#page=10) [9](#page=9). * **Gecontamineerde infuusvloeistoffen:** Infusiematerialen die niet steriel zijn [9](#page=9). * **Lucht:** Via de lucht kunnen micro-organismen worden overgedragen, bijvoorbeeld door een patiënt met open longtuberculose, of door *Aspergillus* sporen tijdens bouwwerken [10](#page=10) [9](#page=9). * **Water:** Besmet water kan bronnen bevatten van bacteriën zoals *Legionella pneumophila* of *Pseudomonas aeruginosa* [10](#page=10) [9](#page=9). * **Bloed/IV producten:** Via bloedproducten of intraveneuze oplossingen [9](#page=9). #### 2.4.2 Endogene infectiebronnen Deze infecties worden veroorzaakt door de eigen microflora van de patiënt, die pathogenen of commensalen kan bevatten. Een voorbeeld is een postoperatieve wondinfectie veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* die reeds op de huid van de patiënt aanwezig was [9](#page=9). ### 2.5 Meest frequente types zorginfecties en hun risicofactoren De volgende typen zorginfecties komen het meest frequent voor, met bijbehorende risicofactoren [11](#page=11): #### 2.5.1 Urineweginfecties (UTI's), met name katheter-geassocieerde urineweginfecties ((CA)UTI) * **Risicofactoren:** * Urinair stelsel katheter [11](#page=11). * Invasieve urologische procedure [11](#page=11). * Hoge leeftijd [11](#page=11). * Ernstige onderliggende ziekte [11](#page=11). * Urolithiasis (nierstenen) [11](#page=11). * Zwangerschap [11](#page=11). * Diabetes [11](#page=11). #### 2.5.2 Bloedbaaninfecties, met name centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfecties (CLABSI) * **Risicofactoren:** * Vasculaire katheter [11](#page=11). * Kritische zorg [11](#page=11). * Ernstige onderliggende ziekte [11](#page=11). * Neutropenie [11](#page=11). * Immuundeficiëntie [11](#page=11). * Nieuwe invasieve technieken [11](#page=11). * Gebrek aan training en supervisie [11](#page=11). #### 2.5.3 Onderste luchtweginfecties, met name ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) * **Risicofactoren:** * Mechanische ventilatie [11](#page=11). * Aspiratie [11](#page=11). * Naso-gastrische sonde [11](#page=11). * Onderdrukking van het centraal zenuwstelsel [11](#page=11). * Antibiotica en zuurremmers [11](#page=11). * Verlengd ziekenhuisverblijf [11](#page=11). * Malnutritie [11](#page=11). * Hoge leeftijd [11](#page=11). * Immuundeficiëntie [11](#page=11). #### 2.5.4 Postoperatieve wondinfecties (SSI) * **Risicofactoren:** * Inadequate antibiotica profylaxie [11](#page=11). * Geen correcte huidvoorbereiding [11](#page=11). * Duur van de chirurgische interventie [11](#page=11). * Type wonde [11](#page=11). * Diabetes [11](#page=11). * Malnutritie [11](#page=11). * Immuundeficiëntie [11](#page=11). * Gebrek aan training en supervisie [11](#page=11). > **Tip:** De risicofactoren die vetgedrukt zijn in de literatuur zijn vaak de factoren waar preventief op kan worden ingegrepen als onderdeel van een infectiepreventiebeleid. De getallen (1, 2, 3, 4) verwijzen naar de frequentie van voorkomen, welke kan variëren afhankelijk van de gehanteerde definities. Termen cursief gedrukt zijn algemeen gebruikte termen in de literatuur [11](#page=11). --- # Pijlers van infectiepreventie en -beheersing Dit hoofdstuk introduceert de fundamentele principes en methoden van infectiepreventie en -beheersing, gericht op het minimaliseren van de overdracht van micro-organismen in de zorgomgeving. Het beschrijft zowel algemene preventieve maatregelen als specifieke technieken zoals reiniging, desinfectie, sterilisatie, standaard voorzorgsmaatregelen en isolatiemaatregelen [12](#page=12). ### 3.1 Algemene en specifieke maatregelen Infectiepreventie en -beheersing omvat een tweeledige benadering: algemene maatregelen en specifieke maatregelen [12](#page=12). #### 3.1.1 Algemene maatregelen Algemene maatregelen zijn breed toepasbaar en omvatten onder andere: * Het toepassen van goede diagnostische en therapeutische praktijken [12](#page=12). * Het vermijden van onnodige chirurgische ingrepen [12](#page=12). * Het beperken van het gebruik van invasieve devices zoals vasculaire en urinaire katheters en intubatie [12](#page=12). * Het toepassen van aseptische technieken tijdens chirurgie en bij het plaatsen en verzorgen van invasieve devices [12](#page=12). * Het implementeren van vaccinatieprogramma's [12](#page=12). * Een adequaat antibioticumbeleid, inclusief correcte indicaties, doseringen, orale toediening waar mogelijk, downgrading en vroegtijdig stoppen [12](#page=12). #### 3.1.2 Specifieke maatregelen Specifieke maatregelen kunnen worden onderverdeeld in horizontale en verticale infectiepreventie [12](#page=12). ##### 3.1.2.1 Horizontale infectiepreventie Horizontale infectiepreventie richt zich op algemene maatregelen die niet specifiek gericht zijn op één bepaald micro-organisme. Dit omvat [12](#page=12): * **Eliminatie van reservoirs van micro-organismen:** Dit wordt bereikt door reiniging, desinfectie en sterilisatie van de omgeving en zorgmaterialen [12](#page=12). * **Onderbreken van de transmissie van micro-organismen:** Dit gebeurt via standaard voorzorgsmaatregelen, waaronder handhygiëne, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en preventie van prik- en spatongevallen [12](#page=12). De horizontale benadering is essentieel omdat de microbiologische status van patiënten niet altijd direct bekend is of tijdig beschikbaar is. Een goede naleving van deze maatregelen kan in sommige gevallen (vooral bij contactoverdracht) verticale maatregelen overbodig maken, maar in de praktijk is de naleving vaak suboptimaal, waardoor beide benaderingen meestal noodzakelijk zijn [12](#page=12). ##### 3.1.2.2 Verticale infectiepreventie Verticale infectiepreventie richt zich op specifieke, epidemiologisch belangrijke micro-organismen, vaak vanwege hun resistentie of potentieel om uitbraken te veroorzaken. Dit omvat [12](#page=12): * **Actieve detectie (screening):** Het opsporen van dragerschap van bepaalde micro-organismen, zoals MRSA of multiresistente gramnegatieven (MRGN) [12](#page=12). * **Isolatiemaatregelen (overdrachtsgebonden voorzorgsmaatregelen):** Het toepassen van specifieke voorzorgsmaatregelen gebaseerd op de overdrachtsroute van het micro-organisme [12](#page=12). ##### 3.1.2.3 Surveillance en outbreakmanagement Surveillance, het monitoren van zorginfecties en epidemiologisch belangrijke micro-organismen, en outbreakmanagement, het beheersen van epidemische verheffingen, zijn eveneens cruciale pijlers van infectiepreventie en -beheersing [12](#page=12). ### 3.2 Reiniging, desinfectie en sterilisatie Micro-organismen kunnen overleven op inerte oppervlakken en zorgmaterialen, wat een risico op overdracht met zich meebrengt. Hoewel wegwerpmateriaal de voorkeur geniet, vereist herbruikbaar medisch materiaal een gestructureerd beleid voor reiniging, desinfectie en sterilisatie [13](#page=13). #### 3.2.1 Spauldingclassificatie De Spauldingclassificatie verdeelt medische instrumenten en zorgmaterialen in drie risicocategorieën, wat de keuze van het decontaminatieproces bepaalt [13](#page=13): * **Kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met bloed of steriele lichaamsholten en moeten volledig vrij zijn van micro-organismen, inclusief bacteriële sporen. Voorbeelden zijn chirurgische instrumenten en implanteerbaar materiaal. Herbruikbare kritische voorwerpen ondergaan sterilisatie [13](#page=13). * **Semi-kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met niet-intacte huid of slijmvliezen en moeten vrij zijn van micro-organismen, hoewel kleine hoeveelheden sporen nog aanwezig mogen zijn. Voorbeelden zijn endoscopen en anesthesiemateriaal. Dit materiaal ondergaat hooggradige desinfectie (HLD) [13](#page=13). * **Niet-kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met de intacte huid. Voorbeelden zijn bloeddrukmanchetten en axillaire thermometers. Dit materiaal ondergaat reiniging of laaggradige desinfectie [13](#page=13). #### 3.2.2 Decontaminatiemethodes ##### 3.2.2.1 Reiniging Reiniging is het verwijderen van organische bevuiling zoals bloed en mucus. Het is een essentiële voorbereidende stap vóór desinfectie en/of sterilisatie, aangezien organisch materiaal de werking van desinfectantia kan belemmeren of neutraliseren [14](#page=14). ##### 3.2.2.2 Desinfectie Desinfectie is een proces dat leidt tot een sterke, maar niet volledige eliminatie van micro-organismen, inclusief sporen en sommige virussen. Er zijn twee hoofdmethoden [14](#page=14): * **Thermische desinfectie:** Gebruik van hoge temperaturen (bv. 1 minuut op 90°C). Dit is de meest effectieve methode [14](#page=14). * **Chemische desinfectie:** Gebruik van een desinfectans, voornamelijk wanneer thermische desinfectie niet haalbaar of schadelijk is voor warmtegevoelig materiaal. Voorbeelden van desinfectantia zijn alcoholen, chloor- en joodderivaten, chloorhexidine, waterstofperoxide, perazijnzuur (voor HLD) en glutaaraldehyde (voor HLD) [14](#page=14). De effectiviteit van desinfectie wordt beïnvloed door factoren zoals de hoeveelheid organische bevuiling, het type micro-organisme, temperatuur, contacttijd, eigenschappen van het desinfectans, en de structuur van het voorwerp [14](#page=14). > **Tip:** Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen desinfectantia en antiseptica. Desinfectantia worden gebruikt op inert materiaal en oppervlakken, terwijl antiseptica bestemd zijn voor levende weefsels zoals de huid [14](#page=14). ##### 3.2.2.3 Sterilisatie Sterilisatie is het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, worden geëlimineerd. Grondige reiniging vooraf is hiervoor essentieel [16](#page=16). **Sterilisatiemethoden:** * **Stoom (vochtige warmte):** Gebruikt in een autoclaaf, met goede penetratievermogens. Vereist specifieke tijdsduur-temperatuurcombinaties (bv. 3 minuten op 134°C, of 15 minuten op 121°C). Dit is de meest gebruikte methode voor hittebestendig, kritisch instrumentarium [16](#page=16). * **Warme droge lucht:** Vereist hogere temperaturen en langere blootstellingstijd (bv. 2 uur op 160-180°C) dan stoom. Wordt soms gebruikt voor laboratoriummateriaal [16](#page=16). * **Ethyleenoxide gas:** Doeltreffend en geschikt voor warmtegevoelig materiaal, maar is een langdurig proces en toxisch/carcinogeen, waardoor een lange aeratietijd nodig is. Wordt voornamelijk op industriële schaal gebruikt voor disposable materialen [16](#page=16). * **Gamma straling:** Een andere methode voor sterilisatie [16](#page=16). #### 3.2.3 Gevoeligheid van micro-organismen Er bestaat een hiërarchie in de gevoeligheid van micro-organismen voor desinfectie en sterilisatie. Sporen, cysten en prionen (zoals die de ziekte van Creutzfeldt-Jakob veroorzaken) zijn het meest resistent. Virussen zonder envelop (naakte virussen) zijn relatief resistent tegen antiseptica [17](#page=17). #### 3.2.4 Principe van microbiële eliminatie Het proces van microbiële eliminatie verloopt logaritmisch. Een log-reductie van 1 betekent 90% reductie van het kiemaantal, 2 log is 99%, en 3 log is 99,9%. De efficiëntie neemt af bij hogere reducties (boven 6-7 log), vooral bij gemengde micro-organismen, uitputting van het proces of afscherming door bijvoorbeeld slijm of bloed. Een groter initieel inoculum verkleint de kans op een acceptabele kiemreductie [18](#page=18). > **Tip:** Reiniging is cruciaal omdat het, naast het verwijderen van organisch materiaal (wat een 1-2 log reductie kan geven), de effectiviteit van desinfectie en sterilisatie aanzienlijk verhoogt. Desinfectie van ontsmet materiaal met hoge bioburden, zoals speeksel of feces, is onvoldoende effectief zonder voorafgaande reiniging [18](#page=18). #### 3.2.5 Praktische toepassingen van antiseptica en desinfectantia ##### 3.2.5.1 Antiseptica (voor levende wezens) Antiseptica worden gebruikt om de transiënte en residente microflora van de huid te elimineren ter voorkoming van kruisbesmettingen of wondinfecties [20](#page=20). * **Hygiënische handontsmetting:** Met een alcoholische oplossing (60-95%) met emolientia [20](#page=20). * **Chirurgische handontsmetting:** Met alcoholische oplossingen of ontsmettende zeep met chloorhexidine. Chloorhexidine heeft een goede residuele werking [20](#page=20). * **Intacte huid:** Ontsmetting met chloorhexidine in alcohol of povidonjood in alcoholische oplossing [20](#page=20). * **Niet-intacte huid:** Eerst spoelen en reinigen (bv. met fysiologisch water of waterstofperoxide) alvorens te desinfecteren. Alcoholische oplossingen zijn hierbij uit den boze [20](#page=20). ##### 3.2.5.2 Desinfectantia (voor omgeving, materialen, water) Desinfectantia worden gebruikt om micro-organismen te elimineren op herbruikbare zorgmaterialen, in de omgeving of in water, om overdracht en zorginfecties te voorkomen [21](#page=21). * **Zorgmateriaal (niet-kritisch):** Laaggradige desinfectie met 70% alcohol of desinfecterende doekjes [21](#page=21). * **Flexibele endoscopen (semi-kritisch):** Hooggradige chemische desinfectie met glutaaraldehyde of perazijnzuur [21](#page=21). * **Omgeving ('high touch' oppervlakken):** Gebruik van 70% alcohol, hypochloriet (javel) of desinfecterende doekjes [21](#page=21). * **Water:** Preventie van veteranenziekte (Legionellose) met thermische desinfectie ('heat flushes') of chemische desinfectie (bv. chloordioxide) [21](#page=21). > **Example:** Patiënten met een Clostridioides difficile infectie vereisen specifieke aandacht omdat de sporen van dit micro-organisme resistent zijn tegen alcohol. In deze gevallen is reiniging met chloorverbindingen (javel, chloordioxide) of andere sporiciden noodzakelijk [21](#page=21). ### 3.3 Standaard voorzorgsmaatregelen Standaard voorzorgsmaatregelen (standard precautions) zijn een reeks universele maatregelen die ten allen tijde bij alle patiënten worden toegepast, ongeacht hun microbiologische status, ter bescherming van zowel zorgverstrekkers als patiënten. Dit is nodig omdat patiënten zich in de asymptomatische fase van een infectie kunnen bevinden, asymptomatisch geïnfecteerd of gekoloniseerd kunnen zijn, of omdat laboratoriumresultaten niet altijd tijdig beschikbaar zijn [23](#page=23). De standaard voorzorgen omvatten: 1. **Handhygiëne:** Wassen en ontsmetten van de handen, en het dragen van handschoenen [23](#page=23). 2. **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** Bescherming van kledij (schorten) en slijmvliezen (bril, masker, aangezichtsscherm) [23](#page=23). 3. **Hoest- en nieshygiëne ('respiratoire etiquette'):** Inclusief griepvaccinatie [23](#page=23). 4. **Preventie van overdracht van bloedoverdraagbare virussen (HBV, HIV, HCV):** Met name door het voorkomen van prikongevallen [23](#page=23). 5. **Aandacht voor de omgeving:** Reiniging en desinfectie van de omgeving [23](#page=23). #### 3.3.1 Handhygiëne Goede handhygiëne is het belangrijkste instrument tegen de overdracht van ziektekiemen. De handen van zorgverstrekkers komen continu in contact met de omgeving, patiënten en zichzelf, waardoor micro-organismen kunnen worden opgenomen en overgedragen [24](#page=24). ##### 3.3.1.1 Samenstelling van de microflora van de handen * **Residentemicroflora:** Bestaat voornamelijk uit grampositieve bacteriën, is een beschermende flora en bevindt zich dieper in de huid. Heeft een blijvend karakter [25](#page=25). * **Transiëntemicroflora:** Bestaat uit diverse micro-organismen uit de omgeving, heeft een tijdelijk karakter en is verantwoordelijk voor kruisbesmettingen. Handen wassen heeft voornamelijk impact op de transiënte flora, terwijl handontsmetting ook een impact heeft op de residentiële flora [25](#page=25). ##### 3.3.1.2 Wanneer: de 5 momenten voor handhygiëne (WHO) De 5 momenten voor handhygiëne zijn cruciaal voor het voorkomen van overdracht [26](#page=26). * **Momenten 1 & 2 (vóór contact):** Vóór contact met de patiënt en vóór een zuivere/aseptische handeling. Deze momenten zijn primair gericht op het beschermen van de patiënt [26](#page=26). * **Momenten 3, 4 & 5 (ná contact):** Ná contact met de patiënt, ná een risico op blootstelling aan lichaamsvloeistoffen, en ná contact met de patiënt-omgeving. Deze momenten beschermen voornamelijk de zorgverstrekker [26](#page=26). > **Tip:** Voor de bescherming van de patiënt zijn momenten 1 en 2 het meest belangrijk [26](#page=26). ##### 3.3.1.3 Wat: Handen wassen versus handen ontsmetten * **Handen wassen (water en zeep):** Heeft een mechanisch effect dat vuil en een groot deel van de transiënte flora verwijdert (1-2 log reductie). Indicaties zijn zichtbare bevuiling, contact met sporen (bv. C. difficile), na toiletbezoek, hoesten of niezen. Nadelen zijn de tijdsduur, uitdrogend effect en de noodzaak van een wastafel [27](#page=27). * **Hygiënische handontsmetting (alcoholische oplossing):** De gouden standaard, met een snelwerkend en sterk kiemdodend effect (5-6 log reductie). Het is snel, spontaan drogend en wordt over het algemeen beter verdragen dan herhaaldelijk wassen. Alcohol is echter niet actief tegen sporen, en bij zichtbare bevuiling moet eerst gewassen worden [27](#page=27). * **Chirurgische handontsmetting:** Een grondige en langdurige procedure (bv. 2 x 45 seconden alcoholisch antisepticum na schrobben met ontsmettende zeep) gevolgd door steriele handschoenen. In veel ziekenhuizen is het schrobben vervangen door 'rubben' (inwrijven) [27](#page=27). ##### 3.3.1.4 Hoe: Techniek en basisvereisten De techniek van handen ontsmetten (of wassen) omvat specifieke handelingen om alle oppervlakken van de handen te bereiken [28](#page=28). Basisvereisten voor handhygiëne tijdens werkuren zijn [29](#page=29): 1. Geen horloges, armbanden of ringen [29](#page=29). 2. Mouwen maximaal tot aan de ellebogen ('bare below the elbows' - BBE) [29](#page=29). 3. Korte, propere nagels, zonder gel- of kunstnagels [29](#page=29). > **Tip:** Het BBE-principe (Bare Below the Elbows) is een belangrijke basisvereiste voor effectieve handhygiëne [30](#page=30). ##### 3.3.1.5 Niet-steriele handschoenen Niet-steriele handschoenen zijn een aanvulling op handhygiëne en vervangen deze niet. Ze zijn geïndiceerd bij kans op contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Handschoenen zijn 'single use' en mogen niet worden ontsmet. Na het uittrekken van de handschoenen moeten de handen altijd worden ontsmet [29](#page=29). #### 3.3.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) PBM beschermen de zorgverstrekker en patiënt tegen de overdracht van micro-organismen via verschillende routes [33](#page=33). ##### 3.3.2.1 Bescherming van de kledij * **Werkkledij:** Kleding zoals witte schorten of broekpakken ('scrubs') beschermen tegen bloed en lichaamsvochten en dienen periodiek vervangen en gewassen te worden in een erkende wasserij [33](#page=33). * **Ondoorlaatbare plastic spatschort ('apron'):** Beschermt burger- of werkkledij tegen spatten en contact met lichaamsvochten [33](#page=33). * **Overschort met lange mouwen ('gown'):** Biedt betere bescherming van de armen en kan gebruikt worden bij isolatiemaatregelen [33](#page=33). ##### 3.3.2.2 Bescherming van de slijmvliezen van het gelaat * **Spatbril en aangezichtsscherm ('face shield'):** Beschermen de ogen tegen druppels en spatten. Een aangezichtsscherm biedt bredere bescherming [34](#page=34). * **Maskers (proceduremasker, chirurgisch masker, hoogfiltratiemasker):** Beschermen neus en mond tegen druppels. Chirurgische maskers hebben een filtratie-efficiëntie van $\ge 98\%$ voor deeltjes van 3 $\mu m$. Hoogfiltratiemaskers (FFP2, FFP3) bieden een hogere filtratie-efficiëntie ($\ge 94\%$ voor deeltjes van 0,3 $\mu m$) en zijn aangewezen bij risico op aerogene overdracht (#page=34, page=35, page=36). Maskers helpen ook om onbewust aanraken van de neus te voorkomen, wat de overdracht van bijvoorbeeld S. aureus kan verminderen [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36). > **Tip:** De keuze van het masker hangt af van de specifieke risico's. Een proceduremasker is geschikt voor druppeloverdracht, terwijl een hoogfiltratiemasker noodzakelijk is voor aerogene overdracht, zoals bij tuberculose of mazelen (#page=34, page=36) [34](#page=34) [36](#page=36). ##### 3.3.2.3 Spray, Inhalatie en Contact De overdracht van micro-organismen kan plaatsvinden via spray (druppels > 100 $\mu m$) die de directe omgeving contamineren, via inhalatie van kleinere zwevende deeltjes, of via direct/indirect contact (#page=35, page=36). Geschikte PBM en handhygiëne zijn essentieel voor preventie [35](#page=35) [36](#page=36). #### 3.3.3 Hoest- en nieshygiëne ('respiratoire etiquette') Dit omvat maatregelen om de verspreiding van respiratoire pathogenen te beperken [37](#page=37). Aanbevelingen zijn onder andere: * Mond en neus bedekken met een papieren zakdoekje bij hoesten of niezen, en dit direct weggooien [37](#page=37). * Indien geen zakdoekjes beschikbaar zijn, hoesten/niezen in de elleboog [37](#page=37). * Handen ontsmetten of wassen na hoesten/niezen [37](#page=37). * Voorzieningen zoals tissues, handalcohol en vuilnisbakken beschikbaar stellen [37](#page=37). * Patiënten met respiratoire klachten gescheiden houden of hen een masker laten dragen [37](#page=37). * Zorgverstrekkers met respiratoire infecties of een koortsblaasje dragen een masker, zeker bij contact met kwetsbare patiënten [37](#page=37). * Jaarlijkse griepvaccinatie van zorgverstrekkers ter bescherming van zowel henzelf als patiënten [37](#page=37). #### 3.3.4 Preventie van overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen Belangrijke virussen zijn hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Overdracht in de medische praktijk gebeurt via contact met besmet bloed, slijmvliezen, huidletsels en accidenten met scherpe voorwerpen [38](#page=38). Preventieve maatregelen omvatten [38](#page=38): * Veiligheid van bloedproducten door screening van donoren [38](#page=38). * Gebruik van bril, masker en aangezichtsscherm bij risico op (bloed)spatten [38](#page=38). * Dragen van handschoenen bij (risico op) contact met bloed of lichaamsvochten [38](#page=38). * Geen hergebruik van naalden en spuiten (single use) [38](#page=38). * Onmiddellijke verwijdering van naalden en scherpe voorwerpen in een naaldcontainer. Naaldcontainers mogen niet overvol zijn [38](#page=38). * Gebruik van monodosevials [38](#page=38). ##### 3.3.4.1 Bij een prikongeval Bij een prikongeval moeten de volgende stappen worden gevolgd: 1. Laten bloeden [39](#page=39). 2. Grondig wassen en ontsmetten [39](#page=39). 3. Aangifte als arbeidsongeval en contact opnemen met de bevoegde dienst [39](#page=39). 4. Serologie bepalen van zowel de zorgverstrekker als de bronpatiënt [39](#page=39). 5. Risicoanalyse met evaluatie van de noodzaak van specifieke therapie (bv. post-expositie profylaxie voor HIV, vaccinatie en immunoglobulines voor HBV) [39](#page=39). ### 3.4 Overdrachtsgebonden voorzorgen: isolatiemaatregelen Isolatiemaatregelen (Transmission-based precautions) zijn aanvullend op de standaard voorzorgen en vormen een onderdeel van de verticale infectiepreventie. Ze worden toegepast om de bron van besmettelijke kiemen te isoleren (bronisolatie) om de omgeving te beschermen [40](#page=40). #### 3.4.1 Isolatievormen De isolatievormen zijn afhankelijk van de overdrachtsroute van het infectieuze agens: * **Contactisolatie:** Overdracht vindt plaats door direct of indirect contact met de patiënt of diens omgeving (#page=40, page=41). Voorbeelden zijn MRSA, VRE, MRGN en C. difficile (#page=40, page=41). Nadruk ligt op handhygiëne en handschoenen. Bij C. difficile is handen wassen vereist in plaats van ontsmetten vanwege de resistentie van sporen aan alcohol [40](#page=40) [41](#page=41). * **Druppelisolatie:** Overdracht via druppeltjes die worden uitgestoten bij praten, hoesten of niezen (#page=40, page=41). Voorbeelden zijn meningokokken meningitis en bof (#page=40, page=41). Er wordt nadruk gelegd op het dragen van een mond-neusmasker bij contact met de patiënt. Een variant is **contact-druppelisolatie** voor pathogenen die langer in de omgeving overleven, zoals influenza, RSV en SARS-CoV-2 [40](#page=40) [41](#page=41). * **Aerogene isolatie:** Overdracht via kleine deeltjes in de lucht die kunnen blijven zweven (#page=40, page=42). Dit vereist een aparte kamer met negatieve druk en een sas, en het dragen van een hoogfiltratiemasker (bv. FFP2). Voorbeelden zijn open longtuberculose en mazelen (#page=40, page=42). Een variant is **contact-aerogene isolatie** voor pathogenen die ook langer op oppervlakken kunnen overleven [40](#page=40) [42](#page=42). #### 3.4.2 Combinaties en specifieke situaties * **Combinaties:** Mogelijk zijn combinaties zoals contact-druppelisolatie (bv. influenza) of contact-aerogene isolatie (bv. mazelen) [40](#page=40). * **Strikte isolatie:** Bij zeer ernstige infecties (bv. virale hemorragische koorts zoals Ebola) worden maximale barrièremaatregelen toegepast [40](#page=40). * **Beschermende isolatie ('omgekeerde' isolatie):** Wordt toegepast om uiterst vatbare patiënten te beschermen tegen micro-organismen van buitenaf (bv. na stamceltransplantatie). Dit vereist een kamer in overdruk en gefilterde lucht [42](#page=42). #### 3.4.3 Isolatiebeleid Het beleid in ziekenhuizen kan variëren en wordt deels bepaald door de lokale epidemiologie en setting. Sinds 2024 hanteert UZ Gent een nieuw isolatiebeleid, onderverdeeld in 'Isolatie Lucht' en 'Isolatie Lucht Plus', wat beter aansluit bij huidige wetenschappelijke inzichten (#page=41, page=44, page=45, page=46) [41](#page=41) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). ##### 3.4.3.1 Voorbeelden van isolatiemaatregelen per pathogeen (tot 2023) * **MRGN, VRE, MRSA, C. difficile:** Contactisolatie [43](#page=43). * **Meningokokken meningitis, bof:** Druppelisolatie [43](#page=43). * **Tuberculose (open long TB):** Aerogene isolatie [43](#page=43). * **Mazelen, varicella:** Contact-aerogene isolatie [43](#page=43). * **COVID-19:** Afhankelijk van de procedure (bv. hoogfiltratiemasker bij aerosolgenererende procedures) [43](#page=43). ##### 3.4.3.2 Nieuw isolatiebeleid in UZ Gent (vanaf 2024) Het nieuwe beleid groepeert pathogenen op basis van hun overdrachtsroutes en vereiste voorzorgsmaatregelen, met specifieke kaarten die het beleid per pathogenengroep uiteenzetten (#page=44, page=45, page=46) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). ##### 3.4.3.3 Persoonlijke beschermingsmiddelen bij specifieke isolatievormen * **Contactisolatie:** Handhygiëne, handschoenen, en een schort bij kans op contaminatie van de kledij [48](#page=48). * **Druppelisolatie (Lucht @UZG):** Proceduremasker op minder dan 1 meter afstand [48](#page=48). * **Aerogene isolatie (Lucht Plus @UZG):** Hoogfiltratiemasker [48](#page=48). --- # Specifieke ziekenhuisbacteriën en infectiepreventie buiten ziekenhuizen Dit deel behandelt de eigenschappen van specifieke multiresistente micro-organismen (MDRO), de organisatie van infectiepreventie in België en de toepassing van deze principes buiten ziekenhuizen, met name in woon- en zorgcentra. ### 4.1 Specifieke 'ziekenhuisbacteriën' (MDRO) 'Ziekenhuisbacteriën' is een algemene term voor (meestal multiresistente) bacteriën die men kan oplopen tijdens een ziekenhuisverblijf. In wetenschappelijke termen spreekt men van multiresistente micro-organismen (MDRO). Het gevaar van deze bacteriën komt doorgaans niet voort uit een verhoogde virulentie, maar uit een combinatie van factoren: de verminderde weerstand van de patiënt, de late detectie van resistentie waardoor infecties al vergevorderd zijn en de beschikbaarheid van dure, toxische of moeilijk te doseren alternatieve antibiotica, waarbij soms zelfs geen alternatieven meer bestaan [49](#page=49). #### 4.1.1 Screening en decontaminatie Screening op MDRO is meestal gericht op specifieke risicopatiënten en specifieke plaatsen (bv. keel, neus, rectaal), afhankelijk van de bacterie. In het laboratorium worden enkel multiresistente bacteriën opgespoord met behulp van selectieve kweekbodems die antibiotica bevatten, of via moleculaire detectie van resistentiegenen. Decontaminatie (dekontaminatie of dekolonisatie) is enkel mogelijk voor MRSA, een huidbacterie, en bestaat uit een combinatie van neuszalf met antibiotica (mupirocine), antiseptische keelspoeling (chloorhexidine) en wassen van de huid met antiseptische zeep (chloorhexidine of povidonjood). Er is geen decontaminatiemogelijkheid voor darmbacteriën zoals VRE of CPE [49](#page=49). #### 4.1.2 Verspreiding in de 'community' Door het uitgebreide gebruik van antibiotica, ook in de diergeneeskunde, verspreiden ziekenhuisbacteriën zoals ESBL en MRSA zich ook in de algemene gemeenschap ('community'), wat de beheersing ervan bemoeilijkt [49](#page=49). #### 4.1.3 MRSA (methicillineresistente *Staphylococcus aureus*) MRSA is een huidbacterie waarvan de neus de voorkeursplaats is voor dragerschap, maar ook andere lichaamssites kunnen variabel aangetast zijn. Het is een verwekker van zorginfecties zoals pneumonie, kathetergerelateerde bloedstroominfecties (CLABSI) en postoperatieve wondinfecties (POWI). Naast hospital-acquired (HA) MRSA bestaan er ook community-acquired (CA) MRSA (veroorzaken fulminante huidinfecties en pneumonie bij jonge, gezonde personen) en livestock-associated (LA) MRSA (bij veehouders en hun familieleden). Er is een internationale trend van dalende MRSA-incidentie, mede dankzij het restrictieve antibioticabeleid en de aandacht voor handhygiëne in woon-zorgcentra (WZC), die een belangrijk reservoir vormden [50](#page=50). #### 4.1.4 VRE (vancomycineresistente enterokokken) VRE zijn enterokokken die resistent zijn aan glycopeptiden (zoals vancomycine) en meestal ook aan penicillines, waardoor zeer weinig antibiotica nog effectief zijn. VRE is een darmbacterie en dragerschap kan voorkomen buiten eventuele infectiehaarden. VRE komt gelokaliseerd voor met epidemische verheffingen in bepaalde ziekenhuizen en vormt een groter probleem in andere landen zoals de VS en Frankrijk [50](#page=50). #### 4.1.5 MRGN (multiresistente gramnegatieve staven) MRGN omvatten *Enterobacterales* (bv. *E. coli*, *Klebsiella pneumoniae*) en non-fermenters (bv. *Pseudomonas aeruginosa*, *Acinetobacter baumannii*) die resistent zijn aan vele antibioticaklassen door de clustering van resistentiegenen, vaak op een plasmide. Dit betekent dat klassieke antibiotica vaak geen activiteit meer bezitten, en men moet terugvallen op reserve- of suboptimale antibiotica. De normale plaats van voorkomen van *Enterobacterales* is de darm, en screening gebeurt met een rectale wisser. Bij non-fermenters wordt eerder gedacht aan een omgevingsbron, zoals water bij *P. aeruginosa* [51](#page=51). ##### 4.1.5.1 Specifieke categorieën MRGN * **Zeer multidrugresistente of pandrugresistente gramnegatieve staven:** Algemene classificatie voor zeer uitgebreide resistentie [51](#page=51). * **Bacteriën die ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) produceren:** Deze enzymen breken de meeste bèta-lactams af, maar niet de carbapenems. ESBL's zijn al decennia aanwezig in ziekenhuizen en worden ook sterk verspreid in de gemeenschap, waardoor isolatiescreening controversieel is [51](#page=51). * **CPE (carbapenemaseproducerende Enterobacterales):** Deze breken ook de carbapenemgroep van antibiotica af. Actieve surveillance en isolatiescreening worden aanbevolen om verdere uitbreiding te beperken [51](#page=51). > **Tip:** Een nuttige website met Belgische richtlijnen en resultaten van nationale surveillance van MRSA, VRE en MRGN (inclusief CPE) is www.nsih.be (Sciensano) [51](#page=51). ### 4.2 Organisatie van infectiepreventie (ziekenhuishygiëne) in België De organisatie van infectiepreventie in België is vastgelegd in het Koninklijk Besluit (KB) van 26 april 2007. Elk ziekenhuis beschikt over een Team voor Ziekenhuishygiëne (Team ZHH), bestaande uit een arts en een of meerdere gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit team wordt aangestuurd door een Comité voor Ziekenhuishygiëne met vertegenwoordigers uit alle geledingen van het ziekenhuis [53](#page=53). #### 4.2.1 Surveillance Elk ziekenhuis neemt verplicht deel aan drie surveillancemodules van het nationaal surveillanceprogramma (www.nsih.be) van Sciensano: MRSA, MRGN en kathetergerelateerde bloedstroominfecties (CLABSI). Daarnaast kan deelgenomen worden aan optionele modules zoals VRE, *C. difficile*, postoperatieve wondinfecties of infecties op de intensieve zorgafdeling [53](#page=53). #### 4.2.2 Opdrachten van het Team Ziekenhuishygiëne De opdrachten van het Team ZHH omvatten: 1. Ontwikkeling, implementatie en opvolging van het beleid met betrekking tot standaard- en overdrachtsgebonden voorzorgen, en surveillance van ziekenhuisinfecties [53](#page=53). 2. Opzetten van een epidemiebeleid, inclusief het opsporen en indijken van epidemische verheffingen (outbreaks) [53](#page=53). 3. Opvolgen van hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals bouwen, verbouwen, activiteiten in hoogrisico-afdelingen en de aankoop van materialen [53](#page=53). 4. Implementatie van officiële aanbevelingen, bijvoorbeeld van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) [53](#page=53). 5. Uitwisseling van informatie en ervaringen op regionaal niveau via werkgroepen ('Provinciale platformen') [53](#page=53). 6. Opstellen van strategische plannen, jaarlijkse beleidsplannen, activiteitenverslagen en jaarlijkse verslagen over de werking van het team [53](#page=53). ### 4.3 Infectiepreventie buiten de ziekenhuizen/zorginstellingen De principes van infectiepreventie gelden ook buiten ziekenhuizen, in de eerste lijn (huisartspraktijk, thuisconsultaties, thuisverpleging), met speciale aandacht voor standaard voorzorgen (persoonlijke beschermingsmiddelen, handhygiëne, preventie van prikongevallen) en zorgmateriaal (desinfectie/sterilisatie). Er is echter geen surveillance, geen ondersteuning door een infectiepreventieteam en minder gemakkelijk advies voor antibioticagebruik. Artsen infectieziektenbestrijding van het Departement Zorg (Vlaamse Overheid) bieden ondersteuning. Verplichte aangifte van bepaalde infectieziekten (bv. HBV, HCV, HIV, open longtuberculose, MDRO-uitbraken) maakt epidemiologisch onderzoek en maatregelen mogelijk. Het Outbreak Support Team (OST) van Sciensano en Departement Zorg kan ter plaatse komen bij vermoeden van een epidemische verheffing [54](#page=54). > **Tip:** Raadpleeg de procedure "Meldingsplichtige infectieziekten" op www.vlaanderen.be/departement-zorg/infectieziekten-en-vaccinaties [54](#page=54). #### 4.3.1 Woon- en zorgcentra (WZC) In Woon- en zorgcentra (WZC), waar vaak een grote concentratie resistente bacteriën aanwezig is, worden principes van infectiepreventie steeds meer geïmplementeerd, inclusief een vorm van infectiebeheersingsteam. Het belang van infectiepreventie werd cruciaal tijdens de COVID-19 pandemie, met ernstige uitbraken in WZC. Coördinerende en raadgevende artsen (CRA) spelen een sleutelrol in het opzetten van beleid voor infectiepreventie en antimicrobiële stewardship [54](#page=54). ### 4.4 Nuttige bronnen * WHO guidelines on hand hygiene in healthcare, 2009 [55](#page=55). * Departement Zorg. Overzicht infectieziekten en bijhorende richtlijnen [55](#page=55). * Sciensano. Surveillance van nosocomiale infecties. http://www.nsih.be [55](#page=55). * Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 [55](#page=55). * Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 [55](#page=55). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definitie | |------|------------| | Infectiepreventie en -beheersing (IPC) | Een reeks maatregelen gericht op het doorbreken van de infectiecyclus en het voorkomen van de overdracht van micro-organismen, met als doel kolonisatie en zorginfecties te vermijden. Dit is een cruciaal onderdeel van patiëntveiligheid en zorgkwaliteit. | | Zorginfectie (Healthcare-Associated Infection, HAI) | Een infectie die wordt opgelopen tijdens de zorgverlening in een ziekenhuis of een andere zorginstelling, en die niet reeds aanwezig was bij opname in de incubatiefase. | | Infectieketen | Het proces van overdracht van micro-organismen, dat bestaat uit een bron, een overdrachtsroute, een vatbare gastheer en een portaalslot. Het doorbreken van deze keten is essentieel voor infectiepreventie. | | Overdracht van micro-organismen | De manieren waarop micro-organismen zich kunnen verspreiden, waaronder via direct of indirect contact, via druppels (hoesten, niezen) en via de lucht (aerogeen). | | Besmetting | De aanwezigheid van micro-organismen op of in het lichaam, zonder dat deze zich vermenigvuldigen of ziektetekenen veroorzaken. | | Kolonisatie | De vermenigvuldiging van micro-organismen op of in het lichaam zonder het veroorzaken van ziektetekenen. | | Infectie | De vermenigvuldiging van micro-organismen die ziektetekenen veroorzaken, gekenmerkt door pijn, zwelling, roodheid en warmte. | | Desinfectie | Een proces dat leidt tot een sterke, maar niet volledige eliminatie van micro-organismen, waarbij sporen en sommige virussen nog aanwezig kunnen zijn. Dit kan thermisch of chemisch gebeuren. | | Sterilisatie | Een proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, worden geëlimineerd. Dit is essentieel voor kritische voorwerpen die steriel moeten zijn. | | Spauldingclassificatie | Een classificatiesysteem voor medische instrumenten en zorgmaterialen op basis van hun contact met de patiënt (kritisch, semi-kritisch, niet-kritisch), wat de vereiste decontaminatieprocedure bepaalt. | | Standaard voorzorgsmaatregelen | Een reeks universele maatregelen die bij alle patiënten, ongeacht hun microbiologische status, worden toegepast om zowel de zorgverstrekker als de patiënt te beschermen tegen overdracht van ziektekiemen. | | Handhygiëne | Het reinigen of ontsmetten van de handen, beschouwd als het belangrijkste middel tegen de overdracht van ziektekiemen in de zorg. Het omvat de 5 momenten voor handhygiëne volgens de WHO. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen zoals handschoenen, schorten, brillen en maskers die worden gebruikt om zorgverstrekkers te beschermen tegen blootstelling aan biologische agentia. | | Isolatiemaatregelen (Overdrachtsgebonden voorzorgen) | Specifieke voorzorgsmaatregelen die worden genomen bovenop de standaard voorzorgsmaatregelen, gebaseerd op de overdrachtsmodus van een specifieke infectie (contact, druppel, aerogeen). | | Multidrugresistente micro-organismen (MDRO) | Micro-organismen die resistent zijn tegen meerdere klassen antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt en ziekenhuisopnames kan verlengen. | | Ziekenhuisbacterie | Een informele term voor (meestal multiresistente) bacteriën die in een ziekenhuisomgeving worden opgelopen. | | Nosocomiale infectie | Een verouderde term voor zorginfectie, specifiek verwijzend naar een infectie opgelopen in een ziekenhuis. | | Aerogene overdracht | Overdracht van micro-organismen via kleine partikels (< 5 µm) die zich over langere afstanden in de lucht kunnen verspreiden en ingeademd kunnen worden. | | Druppeloverdracht | Overdracht van micro-organismen via grotere partikels (> 5 µm) die worden geproduceerd tijdens hoesten, niezen of spreken en zich tot ongeveer 1,5 meter verspreiden. |

# Ziekte van Kawasaki De ziekte van Kawasaki is een zelflimiterende systemische vasculitis die voornamelijk kleine en middelgrote bloedvaten aantast, met een significant risico op cardiale complicaties, met name aan de coronairarteriën. ### 1.1 Algemene kenmerken De ziekte werd in 1967 voor het eerst beschreven in Japan. Het is een systemische inflammatoire aandoening die kleine en middelgrote bloedvaten aantast, met een voorkeur voor de coronairarteriën. De etiologie is nog onbekend, maar mogelijke factoren zijn een post-infectieus mechanisme en een erfelijke aanleg. De piekincidentie ligt tussen de 2 en 5 jaar oud, waarbij 80% van de gevallen voorkomt bij kinderen jonger dan 5 jaar. De verhouding tussen mannen en vrouwen is 2:1 [48](#page=48). #### 1.1.1 Complicaties Een potentiële, ernstige complicatie is niet-aangeboren hartaandoening. Cardiale aantasting treedt op bij ongeveer een derde van de patiënten en kan leiden tot aneurysmata, trombosen en stenosen van de coronairarteriën. Dit kan in zeldzame gevallen leiden tot plotse dood [48](#page=48). ### 1.2 Klinische symptomen De diagnose van de ziekte van Kawasaki wordt gesteld op basis van specifieke klinische criteria. Een klassiek beeld omvat de aanwezigheid van koorts gedurende minimaal 5 dagen, gecombineerd met ten minste vier van de volgende symptomen [49](#page=49): 1. **Koorts:** Hoge koorts van 39º-40° Celsius, langer dan 5 dagen aanhoudend [48](#page=48). 2. **Conjunctivitis:** Bilaterale, niet-purulente conjunctivitis [48](#page=48). 3. **Orale mucocutane aantasting:** Rode lippen, aardbeientong, en orale mucositis [48](#page=48). 4. **Cervicale lymfadenopathie:** Unilaterale cervicale lymfadenopathie met een diameter groter dan 1,5 cm [49](#page=49). 5. **Exantheem:** Een rash op de huid, voorkomend bij 70-90% van de patiënten [49](#page=49). 6. **Oedeem en/of erytheem:** Zwelling en/of roodheid van de handpalmen en voetzolen, gevolgd door desquamatie in de subacute fase [49](#page=49). #### 1.2.1 Fase-indeling De ziekte van Kawasaki kan globaal worden onderverdeeld in drie fasen: acuut, subacuut en convalescent [49](#page=49). * **Acuut:** Gekenmerkt door koorts en de initiële symptomen. * **Subacuut:** Begint na ongeveer 7-10 dagen en duurt tot 2-4 weken. Kenmerken zijn onder andere desquamatie, artritis, myocarditis en trombocytose. Cardiale aantasting, zoals aneurysmata, kan zich in deze fase manifesteren [49](#page=49). * **Convalescent:** De herstel- of herstelperiode, die enkele weken tot maanden kan duren, waarbij de inflammatoire parameters normaliseren [49](#page=49). ### 1.3 Atypische en incomplete vormen Ongeveer 10-20% van de kinderen ontwikkelt een atypische of incomplete vorm van de ziekte van Kawasaki. Dit komt vaker voor bij zuigelingen (< 1 jaar oud) ] [50](#page=50). #### 1.3.1 Kenmerken van atypische/incomplete vormen * Koorts met minder dan 4 klinische symptomen [50](#page=50). * Enkel persisterende koorts [50](#page=50). Bij verdenking op een atypische of incomplete Kawasaki-ziekte is een echocardiografie essentieel voor de diagnostiek. Het is cruciaal om bij persisterende koorts, met name bij zuigelingen, de ziekte van Kawasaki in de differentiaaldiagnose op te nemen [50](#page=50). #### 1.3.2 Recidiverende ziekte van Kawasaki Recidiverende ziekte van Kawasaki is zeldzaam. Patiënten met een recidief moeten voldoen aan de diagnostische criteria voor de ziekte van Kawasaki. Er is een verhoogd risico op coronaire aantasting bij elke episode [50](#page=50). ### 1.4 Diagnostiek De diagnose van de ziekte van Kawasaki is primair klinisch, maar wordt ondersteund door laboratoriumonderzoek en beeldvorming [50](#page=50). #### 1.4.1 Klinische criteria Gebruikmaking van de CRASH-criteria kan helpen bij het systematisch beoordelen van de symptomen. CRASH staat voor [50](#page=50): * **C**onjunctivitis * **R**ash * **A**denopathie (cervicaal) * **S**ore throat (orale mucocutane aantasting) * **H**and/foot changes (oedeem/erytheem van extremiteiten) #### 1.4.2 Laboratoriumonderzoek Bloedanalyses tonen doorgaans de volgende afwijkingen: * Sterk verhoogde sedimentatie en CRP-waarden [50](#page=50). * Leukocytose [50](#page=50). * Trombocytose, met name in de subacute fase [50](#page=50). Het laboratoriumonderzoek dient ook om andere aandoeningen uit te sluiten [50](#page=50). #### 1.4.3 Echocardiografie Echocardiografie is een cruciaal instrument in de diagnostiek en follow-up van de ziekte van Kawasaki. Het wordt gebruikt om [50](#page=50): * Coronaire arteritis vast te stellen [50](#page=50). * Dilatatie van de coronairarteriën te detecteren [50](#page=50). * Aneurysmata te identificeren [50](#page=50). Een initiële echocardiografie wordt geadviseerd bij verdenking op de ziekte van Kawasaki, en herhaling is geïndiceerd na 2-6 weken [50](#page=50). ### 1.5 Behandeling De behandeling van de ziekte van Kawasaki is gericht op het verminderen van inflammatie en het voorkomen van cardiale complicaties [51](#page=51). #### 1.5.1 Intraveneuze immunoglobulines (IVIG) Standaardbehandeling omvat eenmalige toediening van hoge dosis intraveneuze immunoglobulines (IVIG) . Behandeling binnen 10 dagen na het begin van de koorts leidt tot een significante reductie van cardiale problematiek en aneurysmata [51](#page=51). #### 1.5.2 Aspirine Aspirine wordt toegediend om trombose te voorkomen en vasculaire inflammatie te reduceren. De dosering is aanvankelijk hoog (80-100 mg/kg/dag) totdat de patiënt 48 uur afebriel is. Daarna wordt de dosering verlaagd naar 3-5 mg/kg/dag gedurende 6-8 weken na aanvang van de ziekte, of tot normalisatie van de trombocyten en sedimentatie, en een normale echocardiografie [51](#page=51). #### 1.5.3 Differentiaaldiagnose Bij de differentiaaldiagnose van de ziekte van Kawasaki moeten andere aandoeningen worden overwogen, zoals: * Adenovirus, EBV, reacties op medicatie [51](#page=51). * Leukemie [51](#page=51). * Sepsis [51](#page=51). * Systemic onset juvenile idiopathic arthritis (SOJIA) ] [51](#page=51). > **Tip:** Bij aanhoudende koorts langer dan 5 dagen, denk altijd aan de ziekte van Kawasaki [51](#page=51). ### 1.6 Multisysteem inflammatoir syndroom (MIS-C) Multisysteem inflammatoir syndroom (MIS-C) is een zeldzame, abnormale immuunrespons na COVID-19 infectie. Het treedt typisch 2 tot 6 weken na infectie met het SARS-CoV-2 virus op [51](#page=51). #### 1.6.1 Symptomen van MIS-C De symptomen van MIS-C kunnen lijken op die van Kawasaki-ziekte, toxic shock syndroom of sepsis. Kenmerkend zijn [51](#page=51): * Koorts gedurende langer dan 3-4 dagen [51](#page=51). * Rash [51](#page=51). * Bilaterale niet-purulente conjunctivitis [51](#page=51). * Acute gastro-intestinale problemen (diarree, braken of buikpijn) ] [51](#page=51). * Aantasting van hart, bloedvaten en andere organen [51](#page=51). * Evolutie naar hypotensie of shock [51](#page=51). --- # Herpes simplex infecties en behandeling Herpes simplex virussen (HSV) veroorzaken infecties die variëren van milde huidletsels tot ernstige, levensbedreigende aandoeningen, met een focus op de symptomen, complicaties en behandelingsstrategieën [37](#page=37). ### 2.1 Algemene principes van herpes simplex infecties Herpes simplex virussen (HSV) kunnen de huid of slijmvliezen binnendringen. Na een **primo-infectie**, die een incubatietijd heeft van 2 tot 20 dagen, blijft het virus latent aanwezig in de gastheer. Reactivatie, leidend tot recidieven, treedt meestal op bij verminderde weerstand [37](#page=37). * **HHV-1** komt vaker voor op kinderleeftijd en adolescentie en manifesteert zich typisch in de mond, keel, gelaat en ogen [37](#page=37). * **HHV-2** wordt vaker gezien bij volwassenen [37](#page=37). ### 2.2 Symptomatologie van herpes simplex infecties De symptomen van herpes simplex infecties kunnen sterk variëren en omvatten asymptomatische gevallen [38](#page=38). #### 2.2.1 Gingivostomatitis Dit komt voor bij kinderen van ongeveer 10 maanden tot 3 jaar. Kenmerken zijn [38](#page=38): * Vesikels die overgaan in grote, pijnlijke erosies die kunnen bloeden [38](#page=38). * Hoge koorts en algemene ziekte [38](#page=38). * Pijn bij eten en drinken [38](#page=38). * De aandoening duurt 2 tot 3 weken en wordt symptomatisch behandeld. Bij uitdroging kan intraveneus vocht nodig zijn [38](#page=38). #### 2.2.2 Huidletsels * **Mucocutane overgangen** en **beschadigde huid** kunnen aangetast zijn [39](#page=39). * **Lipletsels** (herpes labialis) zijn een veelvoorkomende manifestatie [39](#page=39). * **Eczema herpeticum**: Dit is een ernstige complicatie, vooral bij patiënten met onderliggende huidziekten zoals eczeem. Een bacteriële surinfectie kan hierbij potentieel levensbedreigend zijn [39](#page=39). #### 2.2.3 Oogaantasting * **Herpes keratitis**: Oogaantasting kan leiden tot blefaritis en conjunctivitis [40](#page=40). * Corneale erosies kunnen leiden tot blindheid en vereisen dringende oftalmologische investigatie [40](#page=40). #### 2.2.4 Aantasting van het centraal zenuwstelsel * **Meningitis** [40](#page=40). * **Encefalitis**: Dit is een zeer ernstige complicatie met een hoge mortaliteit van 70% [40](#page=40). #### 2.2.5 Infecties bij immuungedeprimeerde patiënten en neonaten * Bij **immuungedeprimeerde patiënten** kan herpes simplex leiden tot pneumonie, veralgemeende infecties (sepsis) [41](#page=41). * **Herpes neonatorum**: Dit is een infectie bij pasgeborenen, die een hoge morbiditeit en mortaliteit kent [41](#page=41). * **Verticale transmissie** is de oorzaak van deze infectie [41](#page=41). * Manifestaties kunnen focale infecties zijn (ogen, huid, mond), encefalitis of veralgemeende infecties [41](#page=41). ### 2.3 Behandeling van herpes simplex infecties De behandeling is gericht op het verlichten van symptomen en het bestrijden van het virus bij ernstige gevallen [42](#page=42). * **Symptomatische behandeling**: Dit omvat voornamelijk pijnbestrijding [42](#page=42). * **Aciclovir**: Dit antivirale middel wordt specifiek ingezet bij: * Ernstige primo-infecties [42](#page=42). * Herpes neonatorum [42](#page=42). * Eczema herpeticum [42](#page=42). * Immuungedeprimeerde patiënten [42](#page=42). --- # Varicella Zoster virus infecties Het varicella zoster virus (VZV) is verantwoordelijk voor twee klinische manifestaties: windpokken (primaire infectie) en gordelroos (reactivatie van het virus) [44](#page=44) [45](#page=45). ### 3.1 Windpokken (varicella) Windpokken, veroorzaakt door het humane herpesvirus 3 (HHV-3), is een zeer besmettelijke virale infectie die voornamelijk kinderen treft, hoewel het ernstiger kan verlopen bij volwassenen. De infectie wordt verspreid via druppelinfectie en vocht uit blaasjes [44](#page=44) [45](#page=45). #### 3.1.1 Incubatietijd en besmettelijkheid De incubatietijd van windpokken bedraagt 2 tot 3 weken. Het virus is zeer besmettelijk, te beginnen 48 uur vóór de huiduitslag tot het moment dat alle laesies zijn verkost [45](#page=45). #### 3.1.2 Symptomatologie Bij kinderen verloopt windpokken doorgaans mild, met symptomen zoals lichte koorts en hangerigheid. De typische huiduitslag kenmerkt zich door vesikels die beginnen op de romp en zich verspreiden, waarbij nieuwe laesies gedurende 1 tot 7 dagen kunnen verschijnen. Deze laesies bevinden zich in verschillende stadia van ontwikkeling naast elkaar. Algemene symptomen kunnen 2 tot 3 dagen aanhouden [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). #### 3.1.3 Recidief van windpokken Een recidief van een windpokken-achtige huiduitslag komt voor bij 4% tot 13% van de patiënten, vooral bij jonge kinderen (jonger dan 12 maanden) bij wie de initiële infectie milder verliep [48](#page=48). #### 3.1.4 Complicaties Windpokken kan leiden tot diverse complicaties: * **Bacteriële surinfectie:** Dit kan resulteren in impetigo, veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*, of in zeldzame gevallen het toxische shocksyndroom (TSS) door *Staphylococcus aureus* of *Streptococcus pyogenes*. Necrotiserende fasciitis, sepsis en shock zijn eveneens mogelijke ernstige gevolgen [49](#page=49). * **Neurologische complicaties:** Encefalitis kan optreden bij ongeveer 1 op de 50.000 gevallen, maar de prognose hiervan is beter dan bij herpes simplex virus (HSV) encefalitis. Cerebellitis, leidend tot evenwichtsstoornissen, komt voor bij ongeveer 1 op de 1000 gevallen en manifesteert zich typisch een week na de huiduitslag met ataxie. Herstel hiervan duurt enkele maanden [50](#page=50). * **Complicaties bij immuungecompromitteerde kinderen:** Deze groep loopt risico op hemorragische varicella, pneumonie, en progressieve, gegeneraliseerde infecties, wat kan leiden tot gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC). De mortaliteit kan in deze gevallen oplopen tot 20% [51](#page=51). * **Congenitaal varicella syndroom:** Infectie tijdens de zwangerschap, met name vóór de 20e zwangerschapsweek, kan leiden tot dit syndroom, waarbij het kind huid-, oog-, zenuwstelsel-, arm- en beendeffecten kan vertonen [51](#page=51). #### 3.1.5 Behandeling en preventie De behandeling van windpokken is voornamelijk symptomatisch en gericht op huidverzorging om krabben en surinfecties te voorkomen, bijvoorbeeld met uitdrogende of verzachtende middelen zoals Cicaline. Jeuk kan worden verlicht met antihistaminica, zoals Fenistil druppels. Aciclovir wordt niet routinematig aanbevolen bij gezonde kinderen. Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) wordt sterk afgeraden, aangezien dit het risico op surinfecties kan verhogen [52](#page=52). De richtlijnen voor preventie zijn aangepast: schoolgaande kinderen hoeven niet meer thuis te blijven. Voor kinderdagverblijven geldt echter wel een thuisblijfadvies totdat de laesies zijn opgedroogd. Contact met pasgeborenen dient te worden vermeden [52](#page=52). Bij immuungecompromitteerde patiënten kan intraveneuze aciclovir, gevolgd door orale valaciclovir, worden overwogen indien zo snel mogelijk gestart, bij voorkeur binnen 24 uur na het verschijnen van de huiduitslag [53](#page=53). ##### 3.1.5.1 Postexpositieprofylaxe Varicella zoster immunoglobulines (VZIG) zijn geïndiceerd bij immuungecompromitteerde patiënten en bij VZV-IgG negatieve zwangere vrouwen na significante blootstelling. Toediening dient zo snel mogelijk te geschieden, uiterlijk binnen 10 dagen na blootstelling. VZIG is ook aangewezen bij pasgeborenen waarvan de moeder varicella ontwikkelt tussen 7 dagen voor en 7 dagen na de bevalling, gezien het hoge mortaliteitsrisico (30%) indien onbehandeld. VZIG garandeert geen volledige bescherming, de effectiviteit hangt af van de snelheid van toediening [54](#page=54). ##### 3.1.5.2 Vaccinatie Vaccinatie is met name belangrijk voor transplantatiepatiënten en wordt aangeraden vóór de transplantatie [53](#page=53). ### 3.2 Reactivatie van VZV: Gordelroos (herpes zoster) Reactivatie van het latente VZV kan leiden tot gordelroos (zona), wat zich manifesteert in een dermatoom. Dit treedt vaker op bij personen met een verzwakt immuunsysteem, ouderen en tijdens periodes van stress. Over het algemeen treft dit 15-20% van de mensen [44](#page=44) [48](#page=48). ### 3.3 Epstein-Barr virus (EBV) Het Epstein-Barr virus (EBV), ook bekend als HHV-4, is de veroorzaker van mononucleosis infectiosa. Het wordt geassocieerd met Burkitt lymfoom, lymfoproliferatieve ziekten bij immuungecompromitteerde kinderen en nasofaryngeaal carcinoom. EBV wordt voornamelijk overgedragen via orofaryngeale secreties, waarbij 90-95% van de volwassenen seropositief is [56](#page=56). #### 3.3.1 Presentatie Bij jonge kinderen verloopt de infectie vaak subklinisch. Oudere kinderen en adolescenten presenteren zich typisch met koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie (vooral cervicaal) en dehydratie. Soms kunnen peri-orbitale oedeem, petechiën op het gehemelte, icterus, hepato- en/of splenomegalie en een maculopapulair exantheem (vooral na ampicillinegebruik) optreden. De ziekte is zelflimiterend en duurt 1 tot 3 maanden. Volwassenen zijn meestal zieker [57](#page=57) [58](#page=58). #### 3.3.2 Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld. Laboratoriumonderzoek kan lymfocytose met meer dan 10% atypische lymfocyten aantonen. Seroconversie is cruciaal: VCA EBV IgM wijst op een acute infectie, VCA EBV IgG op immuniteit, en EBNA IgG verschijnt 3 tot 6 maanden na de primaire infectie. Reactivatie kan worden aangetoond met PCR [59](#page=59). #### 3.3.3 Therapie en complicaties De therapie is symptomatisch (pijnstilling, vochttoediening). Ampicilline dient vermeden te worden vanwege het risico op huiduitslag. Zeldzame complicaties zijn het macrofaagactivatiesyndroom, miltruptuur (vooral bij volwassenen) en reactivatie onder immuunsuppressie, met name na transplantatie [60](#page=60). ### 3.4 Zesde ziekte (exanthema subitum) De zesde ziekte wordt veroorzaakt door HHV-6 en treft kinderen tussen de 3 maanden en 3 jaar. Het typische verloop kenmerkt zich door hoge koorts (tot 39-40 °C) gedurende ongeveer 3 dagen, gevolgd door een huiduitslag van kleine, rode, niet-jeukende vlekjes op het gezicht en de romp zodra de temperatuur daalt. De huiduitslag verdwijnt meestal binnen 1 tot 2 dagen. De behandeling is symptomatisch [67](#page=67). ### 3.5 Enterovirusinfecties Enterovirussen zijn een groep RNA-virussen die via fecaal-orale weg worden overgedragen, met een piek in de zomer en herfst. Meer dan 90% van de infecties verloopt asymptomatisch. Symptomatische infecties kunnen zich manifesteren als koorts, huiduitslag, petechiën, diarree, braken en keelpijn [69](#page=69). #### 3.5.1 Gevarieerde symptomatologie * **Herpangina:** Veroorzaakt door Coxsackie A virussen, kenmerkt zich door pijnlijke vesikels op het verhemelte en de tonsillen, met keel- en slikpijn, anorexie en koorts. Behandeling is symptomatisch [70](#page=70). * **Hand-voet-mondziekte:** Veroorzaakt door Coxsackie A16 en enterovirus 71, manifesteert zich zonder prodromi met pijnlijke vesikels op handen, voeten, tong en buccale mucosa, soms gepaard gaande met milde systemische symptomen. De behandeling is symptomatisch [71](#page=71). * **Pleurodynie:** Vooral veroorzaakt door Coxsackie B virussen, gekenmerkt door plotselinge pijn in de borstkas en bovenbuik [72](#page=72). * **Myocarditis en pericarditis:** Zeldzame complicaties, voornamelijk veroorzaakt door Coxsackie B3 [72](#page=72). * **Aseptische meningitis/encefalitis:** Kan optreden in combinatie met huiduitslag, veroorzaakt door Coxsackie- of echovirussen [72](#page=72). #### 3.5.2 Poliomyelitis Sinds de invoering van vaccinatie is poliomyelitis praktisch uitgeroeid. De symptomatologie is bij 90% van de infecties asymptomatisch. De milde vorm (5%) presenteert zich met koorts, hoofdpijn en keelpijn. Een centrale aantasting met virale meningitis kan optreden bij 2% van de gevallen. Verlammingen (<2%) zijn het gevolg van aantasting van de motorische voorhoorncellen, hersencortex of hersenstam (ademhalingsspieren) [73](#page=73). --- # Stafylokokken en streptokokken infecties Stafylokokken en streptokokken zijn bacteriële verwekkers die een breed scala aan infecties kunnen veroorzaken, variërend van huidinfecties tot ernstige, levensbedreigende ziekten door directe invasie of toxineproductie [34](#page=34). ### 4.1 Algemene principes van stafylokokken en streptokokken infecties Deze infecties kunnen ontstaan door directe invasie van het organisme of door de productie van toxines, met name superantigenen. Verschillende ziektebeelden kunnen overlappen, zelfs met minder algemene oorzaken. Symptomen zoals koorts en huiduitslag kunnen variëren van vesiculair, pustuleus en bulleus tot petechiën en purpura [34](#page=34). #### 4.1.1 Staphylococcus aureus * **Impetigo:** * Dit is een gelokaliseerde en zeer besmettelijke huidinfectie, voornamelijk voorkomend bij peuters en kleuters [35](#page=35). * Het treedt vaak op bij beschadigde huid of atopisch eczeem [35](#page=35). * De infectie begint met erythemateuze maculae, evolueert naar vesikels en geneest met vochtafscheidende, honingkleurige crustae [35](#page=35). * Behandeling omvat hygiëne, lokale antimicrobiële middelen (zoals fusidine), en systemische antibiotica bij ernstige infecties [35](#page=35). * Dragerschap van *S. aureus* is een belangrijke bron van infectie en recidieven. Decontaminatie met mupirocine gedurende een week kan nodig zijn. Patiënten mogen de school of crèche niet bezoeken totdat de laesies zijn opgedroogd [35](#page=35). * **Furunkel:** * Furunkels ontstaan in een haarzakje of zweetklier en worden meestal veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* [36](#page=36). * Het is een zelflimiterende aandoening, vaker voorkomend bij tieners [36](#page=36). * Kenmerkend is de ontwikkeling van een abces dat openbarst [36](#page=36). * Behandeling kan systemische antibiotica vereisen, en bij een karbonkel is incisie noodzakelijk [36](#page=36). * Recidiverende furunkels kunnen wijzen op dragerschap of een onderliggende immuundeficiëntie, zoals diabetes mellitus [36](#page=36). * **Preseptale cellulitis:** * Dit is een acute, unilaterale infectie van de oogleden, gekenmerkt door erytheem, warmte, oedeem, en pijn [36](#page=36). * Het gaat vaak gepaard met koorts, algemene malaise en prikkelbaarheid [36](#page=36). * De aandoening komt vaker voor bij kinderen jonger dan 10 jaar [36](#page=36). * Oorzaken zijn onder andere trauma of uitzaaiing van een lokale ontstekingshaard [36](#page=36). * Behandeling met systemische antibiotica is cruciaal ter preventie van uitbreiding naar de orbita en hersenen [36](#page=36). * **Orbitale cellulitis:** * Dit is een ernstige infectie van de weefsels achter het orbitale septum [37](#page=37). * Symptomen omvatten koorts, algemene malaise, acute unilaterale zwelling, roodheid, proptosis, pijnlijke of beperkte oculaire beweging, en verminderde gezichtsscherpte [37](#page=37). * Diagnose wordt gesteld op basis van kliniek en CT-scan [37](#page=37). * Behandeling vereist ziekenhuisopname en intraveneuze antibiotica [37](#page=37). * Complicaties kunnen oogheelkundige problemen, abcesvorming, meningitis en trombose van de sinus cavernosus omvatten [37](#page=37). * **Scalded skin syndroom (SSSS):** * Dit is een zeldzame aandoening, veroorzaakt door een exfoliatief toxine geproduceerd door *Staphylococcus aureus* [37](#page=37). * Het treft typisch zuigelingen en peuters jonger dan 6 jaar [37](#page=37). * Het begint met koorts en malaise, gevolgd door etterige, korstvormige letsels rond ogen, neus, mond en navel [37](#page=37). * Er treedt erytheem op met loskomen van de huid [37](#page=37). * Er zijn twee types: gelokaliseerd, met beperkte aantasting van de epidermis, en gegeneraliseerd, met grote regio's op afstand van de initiële infectie [38](#page=38). * Behandeling omvat intraveneuze antibiotica, pijnstilling en monitoring van vochtbalans vanwege significant vochtverlies [38](#page=38). * Herstel vindt plaats zonder littekens [38](#page=38). * **Toxic shock syndroom (TSS):** * Dit is een ernstige, levensbedreigende ziekte die veroorzaakt wordt door toxines van *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes* [38](#page=38). * Het kenmerkt zich door een acuut optredend, veralgemeend ziektebeeld met hoge koorts, spierpijn, rillingen, braken, hypotensie, bewustzijnsdaling, een diffuus erythemateus exantheem met desquamatie, multi-orgaanfalen en kan leiden tot overlijden [38](#page=38). * Behandeling bestaat uit intraveneuze antibiotica en hemodynamische stabilisatie [38](#page=38). * Differentiaaldiagnostisch moet rekening gehouden worden met de Ziekte van Kawasaki [38](#page=38). #### 4.1.2 Streptococcus infecties * **Algemeen:** Hoewel de documentatie voornamelijk focust op stafylokokken, wordt *Streptococcus pyogenes* genoemd als oorzaak van het Toxic Shock Syndroom. Verdere specifieke details over streptokokkeninfecties worden niet uitgediept op de aangegeven pagina's [34-38](#page=34-38) [38](#page=38). > **Tip:** Let goed op de overlap in symptomen tussen verschillende stafylokokkeninfecties en andere bacteriële infecties. De context van de laesies (bv. haarzakje, ooglid) is vaak cruciaal voor de differentiaaldiagnose. > **Tip:** Dragerschap, met name van *Staphylococcus aureus*, is een belangrijk epidemiologisch aspect en kan leiden tot recidiverende infecties. Decontaminatie is hierbij een sleutelstrategie. --- # Meningitis en encefalitis Dit onderwerp behandelt de ontstekingen van de hersenvliezen (meningitis) en het hersenparenchym (encefalitis), hun oorzaken, klinische presentatie, complicaties, specifieke vormen en diagnostiek. ### 5.1 Meningitis Meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen [57](#page=57). #### 5.1.1 Complicaties van meningitis Meningitis kan leiden tot diverse complicaties, waaronder: * Verhoogde gevoeligheid voor hoofdpijn en leerstoornissen [57](#page=57). * Gehoorverlies bij ongeveer één op de tien patiënten, waarvoor een gehoortest noodzakelijk is, mogelijk gerelateerd aan lokale vasculitis met parese van craniale zenuw VIII [57](#page=57). * Convulsies of epilepsie, mogelijk door lokale herseninfarcten [57](#page=57). * Hydrocefalie door gestoorde resorptie van cerebrospinaal vocht (CSV), wat behandeling met drainage (ventriculaire shunt) kan vereisen [57](#page=57). * Hersenabcessen, hoewel zeldzaam, presenteren zich met koorts en een ruimte-innemend proces dat zichtbaar is op CT. Behandeling kan drainage vereisen [57](#page=57). * Restverschijnselen, met name na pneumokokkeninfecties [57](#page=57). #### 5.1.2 Specifieke vormen van meningitis ##### Meningokokkenmeningitis * Meningokokkeninfecties waren voorheen een belangrijke oorzaak, met een afname in de laatste jaren dankzij vaccinatie [57](#page=57). * De ziekte kan een insidieus begin hebben, maar een fulminant verloop is mogelijk binnen 24 uur [57](#page=57). * Kenmerkend is purpura met centrale necrose [57](#page=57) [58](#page=58). * De mortaliteit kan 5-10% bedragen binnen 24-48 uur [57](#page=57). * Vaccinatie tegen ACWY serotypes is onderdeel van het basisvaccinatieschema. Een vaccin tegen serotype B (Bexsero) is eveneens beschikbaar [57](#page=57). * Familiale profylaxe met Rifampicine kan worden overwogen [57](#page=57). * Snelle diagnose en behandeling zijn cruciaal [57](#page=57). * Meldingsplichtig [57](#page=57). > **Tip:** Bij verdenking op meningokokkenmeningitis is directe actie essentieel vanwege het potentieel fulminante beloop. ##### Haemophilus influenzae meningitis * Vaccinatie heeft de incidentie van deze vorm sterk gereduceerd [59](#page=59). * Mogelijke complicatie is subdurale effusie, wat zich na ontslag kan manifesteren met koorts en macrocefalie op CT [59](#page=59). ##### Pneumokokkenmeningitis * Kan een fulminant verloop hebben [59](#page=59). * Kenmerkt zich door een hoge mortaliteit en morbiditeit, met meer dan 20% kans op restletsels [59](#page=59). ##### Virale meningitis * Wordt veroorzaakt door virussen zoals Enterovirus, EBV, Adenovirus en Bof [59](#page=59). ##### Tuberculeuze meningitis * Wordt beschouwd als een "vergeten ziekte" in geïndustrialiseerde landen, maar de frequentie neemt toe, mede door de impact van AIDS [59](#page=59). * Karakteristiek is een sluipend begin over 2-8 weken, met symptomen als lusteloosheid, anorexie, koorts, sufheid, hoofdpijn en braken [59](#page=59). * Meningeale tekenen, zoals nekstijfheid, zijn vaak beperkt [59](#page=59). * Neurologische uitvalsverschijnselen, zoals ptosis en strabisme, kunnen voorkomen [59](#page=59). * Tekenen van encefalitis kunnen optreden, waaronder verwardheid, tremoren en coma [59](#page=59). * Onbehandeld leidt dit vaak tot overlijden binnen enkele weken [59](#page=59). #### 5.1.3 Ongewone vormen van meningitis Andere oorzaken van meningitis kunnen Mycoplasma, de ziekte van Lyme en schimmels zijn [59](#page=59). ### 5.2 Encefalitis Encefalitis is een ontsteking van het hersenparenchym [60](#page=60). #### 5.2.1 Indeling van encefalitis * **Acute encefalitis:** Directe invasie van het cerebrum door een neurotoxisch virus [60](#page=60). * **Post-infectieuze encefalopathie:** Een late complicatie op neuro-immunologische basis na een virale infectie, zoals mazelen [60](#page=60). * **"Slow virus infectie":** Veroorzaakt door virussen zoals HIV of SSPE (subacute scleroserende panencefalitis) na mazelen [60](#page=60). > **Opmerking:** Bij encefalopathieën zoals Reye of metabole ziekten is er geen sprake van een ontstekingsproces. Dit onderscheid is belangrijk omdat encefalitis een inflammatoire oorzaak heeft [60](#page=60). #### 5.2.2 Verwekkers van encefalitis Veelvoorkomende verwekkers zijn Herpes simplex virus type 1 en 2, Enterovirus (Coxsackie en Echo), Varicella en bofvirus. Bij neonaten is CMV een belangrijke oorzaak [60](#page=60). #### 5.2.3 Kliniek van encefalitis De presentatie kan variëren van aspecifieke symptomen zoals koorts, hoofdpijn, braken, lethargie en anorexie. Meer specifieke tekenen omvatten verwardheid, geheugenverlies, convulsies, hallucinaties en coma [60](#page=60). > **CAVE:** Denken aan HSV-encefalitis is cruciaal vanwege de potentieel destructieve aard en de noodzaak voor vroege diagnose. Dit kan zich uiten in gelateraliseerde convulsies en neurologische uitvalsverschijnselen. Vaak zijn er geen andere tekenen van HSV-infectie aanwezig. Gestoorde EEG-patronen en afwijkingen op CT- en MRI-scans kunnen wijzen op de diagnose. Therapeutische consequenties: alle kinderen met encefalitis moeten direct gestart worden met Aciclovir [60](#page=60). * Behandeling met Aciclovir (Zovirax®) intraveneus wordt gestart totdat de diagnose is bevestigd of uitgesloten [60](#page=60). * Een snelle behandeling met Aciclovir kan de mortaliteit bij HSV-encefalitis significant verlagen [60](#page=60). #### 5.2.4 Onderzoeken bij encefalitis * Neurologische beeldvorming, met name MRI, wordt beschouwd als de beste methode voor beoordeling [61](#page=61). * Elektro-encefalogram (EEG) [61](#page=61). * Analyse van cerebrospinaal vocht (CSV): hierbij kan een lichte verhoging van witte bloedcellen (WBC) tot meer dan 100/µL, een matige eiwitstijging (tot 1 g/L) en een normale glucoseconcentratie worden gezien [61](#page=61). * PCR van cerebrospinaal vocht voor diagnostiek [61](#page=61). * Bacteriële en virale diagnostiek van bloed en CSV [61](#page=61). --- # Diagnostiek en behandeling van infecties Dit document behandelt de diagnostiek en behandeling van infecties, met een specifieke focus op mazelen. ### 6.1 Sepsis screening Bij verdenking op een infectie is het belangrijk om een goede anamnese en lichamelijk onderzoek te verrichten. De initiële diagnostiek omvat bloedafname voor een volledig bloedbeeld met differentiatie en C-reactieve proteïne (CRP), evenals hemoculturen en urineculturen. Overige onderzoeken die overwogen kunnen worden, zijn een lumbaalpunctie, een thoraxfoto, een coprocultuur en PCR-testen voor bloed of urine, afhankelijk van de klinische verdenking. Bij opname wordt empirische antibiotische behandeling gestart [7](#page=7). ### 6.2 Historische kinderziekten met exantheem Er zijn zeven klassieke kinderziekten die gepaard gaan met huiduitslag (exantheem). Deze omvatten mazelen (Morbilli), roodvonk (Scarlatina), rode hond (Rubella), de 4e ziekte (Filatov-Dukes), de 5e ziekte (Erythema infectiosum) en de 6e ziekte (Exanthema subitum). Door vaccinatie is de incidentie van veel van deze ziekten sterk afgenomen [8](#page=8). ### 6.3 Mazelen (Morbilli) #### 6.3.1 Algemene informatie en transmissie Mazelen zijn een zeer besmettelijke ziekte die wereldwijd weer aan populariteit wint, ondanks de beschikbaarheid van vaccinatie. De ziekte verspreidt zich via druppelinfectie en aerosolen, en kan ook indirect via contact met besmette oppervlakken plaatsvinden. De incubatietijd varieert van 10 tot 12 dagen [14](#page=14) [9](#page=9). #### 6.3.2 Klinische presentatie De prodromale fase van mazelen duurt doorgaans 3 tot 5 dagen en wordt gekenmerkt door koorts (tot 40 graden Celsius), algemene malaise, hoesten en rhinitis. Een kenmerkend symptoom is het optreden van Koplik-vlekken in de mond, dit zijn witte stipjes met een rode hof, voornamelijk aan de binnenzijde van de wangen. Deze vlekken worden als pathognomonisch beschouwd. Het exantheem begint typisch in het gezicht en breidt zich daarna naar de rest van het lichaam uit, waarbij het verbleekt, schilfert en soms conflueert [10](#page=10) [9](#page=9). #### 6.3.3 Besmettelijkheid en meldingsplicht Mazelen zijn zeer besmettelijk, vooral in de laatste dagen van de incubatieperiode en tot 4 dagen na het verschijnen van het exantheem. Ongeveer 90% van de vatbare huisgenoten ontwikkelt de ziekte. Mazelen zijn meldingsplichtig [11](#page=11) [13](#page=13). #### 6.3.4 Complicaties Ernstige complicaties van mazelen kunnen optreden, waaronder respiratoire problemen zoals otitis media, laryngotracheobronchitis, bronchiolitis (5-10%) en bronchopneumonie (1-5%). Neurologische complicaties kunnen encefalitis (1 op 5000 gevallen, met een mortaliteit van 15% en restletsels bij 40%) en subacute scleroserende panencefalitis (zeldzaam, 1 op 100.000, een late neurologische aftakeling die leidend is tot overlijden) omvatten [11](#page=11) [12](#page=12). #### 6.3.5 Risicofactoren voor ernstig verloop Kinderen jonger dan vijf jaar, immuungecompromitteerden, personen met vitamine A-deficiëntie en/of ondervoeding, volwassenen en zwangeren hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop van mazelen. Mazelen zijn een belangrijke doodsoorzaak in ontwikkelingslanden [12](#page=12). #### 6.3.6 Diagnostiek De diagnose van mazelen wordt gesteld op basis van klinische symptomen. Laboratoriumdiagnostiek kan bestaan uit een speekseltest, PCR-onderzoek (vanaf 4 dagen voor tot 7 dagen na aanvang van het exantheem) en serologie (IgM vanaf aanvang exantheem tot 6 weken erna, en een viervoudige IgG-stijging). Melding van de ziekte is verplicht [13](#page=13). #### 6.3.7 Behandeling en maatregelen De behandeling van mazelen is voornamelijk symptomatisch, gericht op het bestrijden van koorts en dehydratie. Ernstige gevallen vereisen hospitalisatie met isolatie. Patiënten moeten thuisblijven van school en kinderdagverblijf gedurende minstens 4 dagen na het verschijnen van de huiduitslag. Contactopsporing is cruciaal om de verspreiding te beperken [13](#page=13). #### 6.3.8 Preventie Preventie van mazelen gebeurt primair door vaccinatie met het MMR-vaccin (Mazelen, Bof, Rode Hond). Dit vaccin is zeer effectief en reduceert morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk. Vaccinatie biedt circa 95% bescherming en leidt tot levenslange immuniteit. Het vaccin is een levend verzwakt vaccin en mag niet worden toegediend aan zwangeren en immuungecompromitteerden. Actieve immunisatie (vaccinatie) bij onbeschermde contacten kan tot 3 dagen na contact met de indexpatiënt worden uitgevoerd om de ziekte te voorkomen. Bij immuungecompromitteerde kinderen kan ribavirine worden overwogen in ontwikkelingslanden [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** De vaccinatiegraad voor mazelen is een belangrijke indicator voor de mate van groepsimmuniteit en de kans op uitbraken. Een lage vaccinatiegraad, zelfs met een effectief vaccin, kan leiden tot heropleving van de ziekte [14](#page=14). --- # Bacteriële meningitis Bacteriële meningitis is een ernstige, potentieel levensbedreigende infectie van de hersenvliezen die vooral bij kinderen voorkomt, met significante mortaliteit en risico op neurologische restletsels [53](#page=53). ### 7.1 Algemene principes Bacteriële meningitis wordt gekenmerkt door inflammatie van de meningen, wat resulteert uit een reactie van de gastheer op de infectie. Deze ontstekingsreactie leidt tot de aanmaak van inflammatoire mediatoren, de aantrekking van leucocyten, en beschadiging van endotheelcellen. Gevolgen hiervan zijn hersenoedeem, verhoogde intracraniële druk en verminderde doorbloeding van de hersenen. Hoewel de frequentie van bacteriële meningitis is afgenomen sinds de introductie van vaccinaties, blijft het een aandoening met een aanzienlijke mortaliteit van vijf tot tien procent en een tien procent kans op neurologische restletsels [53](#page=53). ### 7.2 Verwekkers De verwekkers van bacteriële meningitis variëren met de leeftijd van het kind [53](#page=53): * **Neonataal tot 3 maanden:** * Groep B streptococcus [53](#page=53). * *E. Coli* (Gram-negatieve staven) [53](#page=53). * *Listeria monocytogenes* [53](#page=53). * **1 maand tot 6 jaar:** * Meningokok (*Neisseria meningitidis*) [53](#page=53). * Pneumokok (*Streptococcus pneumoniae*) [53](#page=53). * *Haemophilus influenzae* [53](#page=53). * **Vanaf 6 jaar:** * Pneumokok (*Streptococcus pneumoniae*) [53](#page=53). * Meningokok (*Neisseria meningitidis*) [53](#page=53). ### 7.3 Presentatie De klinische presentatie van bacteriële meningitis verschilt afhankelijk van de leeftijd van het kind [54](#page=54) [55](#page=55). #### 7.3.1 Baby's en jonge kinderen (tot 1 jaar) Bij jonge kinderen zijn de symptomen in het begin vaak aspecifiek en griepaal van aard. Deze kunnen omvatten [54](#page=54): * Koorts [54](#page=54). * Prikkelbaarheid (kreunen, veel huilen) [54](#page=54). * Slecht drinken en braken [54](#page=54). * Gedaald bewustzijn en convulsies [54](#page=54). * Coma [54](#page=54). Pasgeborenen kunnen een atypische presentatie vertonen, zoals ondertemperatuur en een grauwe huid. Specifieke tekenen van meningeale prikkeling, zoals nekstijfheid, zijn bij baby's vaak afwezig. Een opgezette fontanel kan aanwezig zijn [54](#page=54). #### 7.3.2 Oudere kinderen Bij oudere kinderen zijn de symptomen duidelijker en omvatten ze [55](#page=55): * Koorts [55](#page=55). * Ernstige hoofdpijn [55](#page=55). * Nekstijfheid [55](#page=55). * Braken [55](#page=55). * Fotofobie (lichtschuwheid) [55](#page=55). * Verminderd bewustzijn [55](#page=55). * Convulsies [55](#page=55). Bij een meningokokkeninfectie kan er ook sprake zijn van sepsis met shock, tachycardie, oligurie en hypotensie. Een kenmerkend huiduitslag, purpura, kan optreden bij meningokokkeninfecties [55](#page=55) [58](#page=58). ### 7.4 Diagnose De diagnose van bacteriële meningitis wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, aangevuld met laboratoriumonderzoek [55](#page=55). * **Lumbale punctie (LP):** Dit is een cruciaal diagnostisch middel. Het hersenvocht (liquor cerebrospinalis, CSV) wordt geanalyseerd op [55](#page=55): * **Uitzicht:** Normaal is helder; bij bacteriële meningitis is het vaak troebel [56](#page=56). * **Witte bloedcellen (WBC):** Normaal is 0-5/mm³; bij bacteriële meningitis is er een sterke toename, voornamelijk met polymorfonucleaire cellen (polymorfen) [56](#page=56). * **Eiwit:** Normaal is 0.15-0.4 g/l; bij bacteriële meningitis is het verhoogd [56](#page=56). * **Glucose:** Normaal is meer dan vijftig procent van de glycemie; bij bacteriële meningitis is dit verlaagd (minder dan dertig procent van de glycemie) [56](#page=56). * **Gramkleuring en kweek:** Om de specifieke bacterie te identificeren [55](#page=55). * **Bloedonderzoek:** Inclusief hemoculturen, keelkweek en urinekweek [55](#page=55). * **PCR:** Kan worden overwogen voor virale diagnostiek, maar de focus ligt hier op bacteriële oorzaken [55](#page=55). #### 7.4.1 Contra-indicaties voor lumbale punctie Een lumbale punctie is gecontra-indiceerd bij: * Een verhoogde intracraniële druk met tekenen van inklemming [55](#page=55). * Stollingsstoornissen en ernstige trombocytopenie [55](#page=55). * Een actieve focale infectie op de punctieplaats [55](#page=55). > **Tip:** Bij verdenking op bacteriële meningitis dient zo snel mogelijk empirische antibiotica te worden toegediend, zelfs voordat de lumbale punctie is uitgevoerd. Een snelle doorverwijzing is essentieel [55](#page=55). ### 7.5 Interpretatie van lumbaal vocht De interpretatie van het lumbaal vocht helpt bij het differentiëren tussen verschillende oorzaken van meningo-encefalitis [56](#page=56). | Uitzicht | WBC | Eiwit | Glucose | | :-------------- | :-------------- | :----------- | :------------------------------------------ | | **Normaal** | Helder, 0-5/mm³ | 0.15-0.4 g/l | >50% glycemie | | **Bacterieel** | Troebel, polymorf (>1000) | Verhoogd | <30% glycemie | | **Viraal** | Helder, lymfocyten | Normaal of licht verhoogd | Normaal | | **TBC** | Helder/visceus, lymfocyten | Verhoogd | Verlaagd (<500) | ### 7.6 Behandeling De behandeling van bacteriële meningitis omvat zowel antibiotica als supportieve zorg [56](#page=56). * **Antibiotica:** * **Empirisch:** * Neonaten: Amoxicilline in combinatie met een derde generatie cefalosporine [56](#page=56). * Vanaf 4 weken: Een derde generatie cefalosporine. Het spectrum wordt vervolgens nauwer gemaakt op basis van de geïdentificeerde verwekker [56](#page=56). * **Supportieve zorg:** * Pijnstilling [56](#page=56). * Intraveneus vocht [56](#page=56). * Anticonvulsiva bij convulsies [56](#page=56). * Dexamethason: Dit kan een positief effect hebben op het verminderen van restletsels, vooral bij pneumokokken meningitis [56](#page=56). ### 7.7 Verwikkelingen Bacteriële meningitis kan leiden tot diverse langetermijnverwikkelingen [57](#page=57). * Hoofdpijnklachten en leerstoornissen [57](#page=57). * Gehoorverlies (ongeveer tien procent van de gevallen), mogelijk gerelateerd aan lokale vasculitis met parese van de craniale zenuw VIII. Een gehoortest is daarom noodzakelijk [57](#page=57). * Convulsies of epilepsie [57](#page=57). * Lokale herseninfarcten [57](#page=57). * Hydrocefalie, door gestoorde resorptie van CSV. Behandeling kan drainage middels een ventriculaire shunt vereisen [57](#page=57). * Hersenabces: Zeldzaam, presenteert zich met koorts en is zichtbaar als een ruimte-innemend proces op CT-scans. Behandeling omvat drainage [57](#page=57). > **Tip:** Restverschijnselen komen vaker voor bij pneumokokken meningitis [57](#page=57). ### 7.8 Specifieke vormen: Meningokokkenmeningitis Meningokokkenmeningitis is een specifieke vorm die, ondanks een afname in incidentie door vaccinatie, nog steeds een significant risico vormt [57](#page=57). * **Incidentie en verloop:** Begint soms sluipend, maar kan een fulminant verloop hebben binnen 24 uur [57](#page=57). * **Klinische kenmerken:** Kan gepaard gaan met purpura met centrale necrose, ook wel purpura fulminans genoemd. De purpura is vaak irregulier in grootte en omtrek, met necrotische centra [57](#page=57) [58](#page=58). * **Mortaliteit:** De mortaliteit kan vijf tot tien procent bedragen binnen 24-48 uur [57](#page=57). * **Preventie en behandeling:** * Vaccinatie met ACWY is opgenomen in het basisvaccinatieschema [57](#page=57). * Vaccinatie tegen serotype B (Bexsero) is ook beschikbaar [57](#page=57). * Familiale profylaxe met Rifampicine wordt aanbevolen [57](#page=57). * Snelle diagnose en behandeling zijn cruciaal [57](#page=57). Meningokokkenmeningitis is een meldingsplichtige ziekte [57](#page=57). --- # Diagnostiek en behandeling van tuberculose Tuberculose (TBC) blijft een wereldwijd gezondheidsprobleem, vooral in ontwikkelingslanden, maar ook in geïndustrialiseerde landen door factoren als HIV, resistente stammen, armoede, slechte leefomstandigheden en globalisatie . ### 6.1 Primo-infectie De eerste infectie met *Mycobacterium tuberculosis* verloopt meestal aërogeen . * **Asymptomatische infectie:** Dit komt voor bij ongeveer 50% van de peuters en 90% van de oudere kinderen. De lokale ontstekingsreactie beperkt de uitbreiding van de bacil, maar latentie en latere reactivatie tot actieve ziekte zijn mogelijk. Een positieve Mantoux-test duidt op infectie (induratie > 10 mm bij geen BCG-vaccinatie, > 15 mm bij wel BCG-vaccinatie) . * **Symptomatische infectie:** Bij onvoldoende afweer kan de infectie zich via het lymfestelsel verspreiden naar regionale lymfeklieren, wat een primair complex vormt. Cellulaire immuniteit kan verdere progressie beperken, maar systemische symptomen zoals koorts, anorexie, vermagering en hoesten treden op. Radiologische afwijkingen kunnen aanwezig zijn. Het primaire letsel geneest meestal en verkalkt . ### 6.2 Latentie en disseminatie Na de primo-infectie kan de TBC latent aanwezig blijven, zowel asymptomatisch als symptomatisch. Reactivatie kan leiden tot uitzaaiing via de bloedbaan en/of lymfebanen . ### 6.3 Post-primaire TBC Post-primaire TBC kan zich op verschillende manieren manifesteren: * **Lokaal (lymfogeen):** Verspreiding via lymfebanen . * **Miliaire TBC (bloedbaan):** Uitzaaiing naar diverse organen zoals botten, gewrichten, nieren, pericard en centraal zenuwstelsel (CZS). Bij zuigelingen en kinderen bestaat er een verhoogd risico op TBC-meningitis . ### 6.4 Klinische entiteiten van TBC bij het kind De meest voorkomende klinische entiteiten bij kinderen zijn : * Long TBC (gangliopulmonale TBC, endobronchiale TBC, pleuritis) * Tuberculeuze meningitis * Miliaire TBC Het risico op het ontwikkelen van TBC na infectie varieert met de leeftijd, waarbij jongere kinderen een hoger risico hebben op pulmonale, meningeale en miliaire TBC . ### 6.5 Diagnostiek van TBC bij kinderen De diagnose van TBC bij kinderen is vaak moeilijk vanwege een aspecifieke kliniek (hoesten > 2 weken, anorexie, falen van groei, malaise, koorts). In niet-endemische landen is de diagnose TBC te overwegen bij de aanwezigheid van de triade: nauw contact met een besmettelijke volwassene, positieve tuberculinetest en suggestieve klinische tekenen en/of radiologisch beeld . #### 6.5.1 Tuberculinetest (Mantoux) De Mantoux-test (intradermale PPD-injectie, aflezen na 48-72 uur) geeft een indicatie van infectie, maar niet noodzakelijk van actieve ziekte . #### 6.5.2 Interferon-gamma release assays (IGRA) IGRA's zijn minder gevalideerd bij kinderen < 5 jaar en onbetrouwbaar bij immuungecompromitteerde patiënten . #### 6.5.3 Diagnostiek naar de ziekteverwekker * **Sputumonderzoek:** Microscopisch onderzoek en cultuur van sputum op *acid-fast bacillen* is cruciaal. Dit vereist drie sputumstalen. Bij jonge kinderen die geen sputum kunnen produceren, kan een ochtendlavage overwogen worden . * **Radiologie:** RX thorax is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel . * **Miliaire TBC:** Gekenmerkt door talloze kleine haarden in longen en andere organen, acuut progressief met hoge koorts, tachypnoe en een sneeuwstormbeeld op de RX thorax. Oogfundusonderzoek kan miliaire haardjes tonen . * **TBC-meningitis:** Cerebrospinaal vocht (CSV) is helder met een verhoogd celgetal (tot 900/µl), hoog eiwitgehalte en laag glucosegehalte. Een bacteriologisch onderzoek van de liquor is de zekerheidsdiagnose . ### 6.6 Behandeling van TBC De behandeling van TBC is gebaseerd op de combinatie van geneesmiddelen om resistentie te voorkomen en de effectiviteit te verhogen . #### 6.6.1 Eerstelijnsgeneesmiddelen De eerstelijnsgeneesmiddelen voor TBC zijn : * **Isoniazide (INH):** Bactericide . * **Rifampicine (RMP):** Bactericide . * **Pyrazinamide (PZA):** Bactericide . * **Ethambutol (EMB):** Bacteriostatisch . #### 6.6.2 Behandelingsschema's * **Long TBC:** Een tripeltherapie gedurende 6 maanden . * Initiële fase (2 maanden): INH + RMP + PZA * Continuatiefase (4 maanden): INH + RMP * **Klier-, bot-, miliaire TBC en TBC-meningitis:** Behandeling met bovenstaande eerstelijnsgeneesmiddelen aangevuld met amikacine of ethambutol . * **Mantoux positieve, asymptomatische kinderen:** Behandeling met Isoniazide gedurende 6 maanden . Resistentie tegen TBC-medicatie is een toenemend probleem . ### 6.7 Preventie van TBC Preventieve maatregelen omvatten : 1. **BCG-vaccin:** In België niet systematisch toegediend, wel aan risicokinderen (niet aan immuungecompromitteerde kinderen) . 2. **Familieonderzoek:** Bij diagnose van TBC bij een kind . 3. **Contact met open TBC:** Bij contact van een kind met open TBC, wordt een Mantoux-test gevolgd door INH-profylaxe gedurende 6 maanden aanbevolen . 4. **Bestrijden van armoede en ondervoeding:** Draagt bij aan de algehele gezondheid en weerstand . 5. **Biologische middelen:** Screening voorafgaand aan start . ### 6.8 Atypische mycobacteriën Atypische mycobacteriën kunnen infecties veroorzaken, met name bij immuuncompetente gastheren waarbij lymfadenitis colli (trage progressie) voorkomt, vaak veroorzaakt door *M. Avium* en *M. Scrofulaceum*. Chirurgie (complete excisie van de klier) is hierbij essentieel. Bij AIDS/immuundeficiëntie kan een veralgemeende infectie optreden die niet reageert op klassieke TBC-medicatie, waarvoor een cocktail van alternatieve medicijnen nodig is . --- # Bacteriële infecties bij kinderen Bacteriële infecties bij kinderen vormen een belangrijke groep ziekten die variëren van veelvoorkomende oorinfecties tot levensbedreigende meningitis en sepsis [39-47. Preventie door vaccinatie is cruciaal voor het beheersen van veel van deze infecties [41](#page=41). ### 9.1 Pneumokokkeninfectie (Streptococcus pneumoniae) *Streptococcus pneumoniae* is een Gram-positieve diplokok die verantwoordelijk is voor diverse infecties bij kinderen. Er zijn meer dan 90 serotypes bekend, waarbij type-specifieke antistoffen beschermend werken [39](#page=39). #### 9.1.1 Klinische manifestaties Pneumokokken kunnen leiden tot: * Invasieve ziekte, zoals meningitis en sepsis [40](#page=40). * Pneumonie [40](#page=40). * Otitis media (middenoorontsteking) [40](#page=40). #### 9.1.2 Risicofactoren voor invasieve ziekte Factoren die het risico op invasieve pneumokokkenziekte verhogen, zijn onder andere: * Leeftijd jonger dan 2 jaar [40](#page=40). * Afwezige milt (asplenie) of een slecht functionerende milt [40](#page=40). * Bepaalde chronische aandoeningen [40](#page=40). #### 9.1.3 Preventie en behandeling Ondanks de beschikbaarheid van krachtige antibiotica, is er sprake van een toenemende antibioticaresistentie, wat de morbiditeit hoog houdt. Preventie door vaccinatie is daarom de belangrijkste strategie. Penicillineprofylaxe kan overwogen worden bij risicopatiënten [41](#page=41). #### 9.1.4 Vaccinatieschema Het normale vaccinatieschema omvat de pneumokokkenconjugatievaccins (PCV13) [41](#page=41). > **Tip:** Het is belangrijk om de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties te monitoren, aangezien deze aanzienlijk is afgenomen sinds de introductie van vaccinatie [42](#page=42). ### 9.2 Haemophilus influenzae type B (HiB) *Haemophilus influenzae* type B (HiB) kan leiden tot otitis media, pneumonie, epiglottitis en meningitis. Dankzij vaccinatie is deze infectie zeer effectief te bestrijden [43](#page=43). > **Tip:** De vaccinatie tegen HiB heeft geleid tot een drastische daling in het aantal gevallen van HiB-gerelateerde ziekten [43](#page=43). ### 9.3 Neisseria meningitidis (meningokok) *Neisseria meningitidis*, ook wel de meningokok genoemd, is een belangrijke verwekker van meningitis en sepsis. Een fulminant beloop, zoals het Waterhouse-Friderichsen syndroom, kan voorkomen. Vaccinatie is effectief ter preventie [43](#page=43). > **Tip:** Een snelle diagnose en interventie zijn cruciaal bij meningokokkeninfecties, gezien de potentieel snelle achteruitgang van de patiënt [43](#page=43). ### 9.4 Pertussis (kinkhoest) Pertussis, veroorzaakt door *Bordetella pertussis*, is een zeer besmettelijke bacteriële infectie die zich in de luchtwegen manifesteert [44](#page=44). #### 9.4.1 Kenmerken en verloop * **Besmettelijkheid:** Zeer hoog [44](#page=44). * **Inkubatietijd:** 1 tot 3 weken [44](#page=44). * **Klinische fasen:** * **Catarrale stadium (1-2 weken):** Symptomen zoals rhinitis, koorts en een droge hoest [44](#page=44). * **Paroxysmale stadium (3-6 weken):** Kenmerkt zich door spastische hoestbuien, afgewisseld met een gierende inademing, braken, en soms cyanose tijdens een aanval. Typisch nachtelijke hoestbuien. Bij jonge kinderen kan apneu optreden [44](#page=44). * **Convalescentie stadium (weken tot maanden):** Geleidelijke afname van de frequentie en ernst van de hoestbuien [44](#page=44). #### 9.4.2 Risico's en complicaties bij zuigelingen Bij jonge zuigelingen kan pertussis levensbedreigend zijn en onderschat worden. Ernstige complicaties, met name bij onvolledige vaccinatie, omvatten apneu (1%), pneumonie (10%), convulsies (1,4%), encefalopathie (0,13%) en overlijden (0,2%). Bij verdenking op pertussis is een spoedconsult noodzakelijk [45](#page=45). #### 9.4.3 Behandeling en immuniteit De behandeling met macroliden (claritromycine/azitromycine) is gericht op het uitroeien van het organisme en preventie van verdere besmetting. Behandeling heeft alleen invloed op de symptomen indien gestart in het catarrale stadium. Na doormaken van pertussis ontstaat relatief goede, maar geen volledige immuniteit die geleidelijk afneemt [46](#page=46). #### 9.4.4 Epidemiologie en vaccinatie De incidentie van pertussis is de laatste 10-15 jaar toegenomen, mede door een dalende vaccinatiegraad en geen levenslange immuniteit na vaccinatie of infectie. Betere diagnostiek (PCR) en grotere alertheid dragen bij aan deze toename [46](#page=46). > **Tip:** Hoewel de ziekte bij volwassenen vaak aspecifiek is (milde, chronische hoest), spelen zij een belangrijke rol in de transmissie naar kwetsbare, niet-gevaccineerde kinderen [46](#page=46). #### 9.4.5 Aanbevelingen vaccinatie De Hoge Gezondheidsraad beveelt het DTPa-vaccin aan op 4, 15 maanden en een rappel op 5-6 jaar. Een rappel met het trivalente dTpa-vaccin is geïndiceerd op 14-16 jaar [47](#page=47). Aanvullende aanbevelingen omvatten: * Vaccinatie van iedere zwangere vrouw tussen 24-32 weken zwangerschap [47](#page=47). * Vaccinatie van alle volwassenen die een herhalingsinenting tegen tetanus/difterie nodig hebben [47](#page=47). * COCOON-vaccinatie (enkele weken voor de bevalling) voor de partner en andere personen die nauw contact hebben met de zuigeling, zoals grootouders en verzorgend personeel [47](#page=47). > **Tip:** De vaccinatie van zwangere vrouwen en personen in de directe omgeving van een zuigeling (COCOON vaccinatie) is cruciaal om pasgeborenen te beschermen, aangezien zij bijzonder kwetsbaar zijn voor ernstige pertussis [47](#page=47). --- # Varicella Zoster virus infecties Varicella zoster virus (VZV) infecties omvatten zowel primaire infecties, bekend als waterpokken (varicella), als reactivaties, die zich manifesteren als gordelroos (herpes zoster). Deze infecties worden veroorzaakt door het humaan herpesvirus 3 (HHV-3) [44](#page=44). ### 10.1 Waterpokken (Varicella) Waterpokken zijn doorgaans een mild verlopende ziekte bij kinderen, maar kunnen ernstiger verlopen bij volwassenen. De ziekte komt vaker voor in de winter en vroege lente [44](#page=44). #### 10.1.1 Besmettelijkheid en incubatie * **Besmettelijkheid:** VZV is zeer besmettelijk. De besmettelijkheid begint 48 uur vóór de eruptie en duurt tot alle blaasjes zijn ingekorst. Overdracht vindt plaats via druppelinfectie en vocht uit de blaasjes. 90% van de vatbare huisgenoten ontwikkelt de ziekte [21](#page=21) [45](#page=45). * **Incubatietijd:** De incubatietijd varieert van 2 tot 3 weken [45](#page=45). #### 10.1.2 Symptomatologie De ziekte begint vaak met lichte koorts en algehele malaise. Het meest kenmerkende symptoom is de typische vesiculaire (blaasjes) huiduitslag [45](#page=45) [46](#page=46). * **Huiduitslag:** De huiduitslag kenmerkt zich door een progressieve ontwikkeling van letsels. Nieuwe letsels kunnen 1 tot 7 dagen verschijnen. Er is sprake van verschillende stadia van de huidlaesies (papels, vesikels, pustels, korsten) die gelijktijdig aanwezig kunnen zijn [46](#page=46) [47](#page=47). * **Algemene symptomen:** De algemene symptomen variëren en duren doorgaans 2 tot 3 dagen [47](#page=47). #### 10.1.3 Recidief van varicella-achtige rash Ongeveer 4% tot 13% van de patiënten kan een recidief van een varicella-achtige huiduitslag ervaren. Risicofactoren hiervoor zijn jonge leeftijd (12 maanden) bij de initiële infectie en mildere symptomen tijdens de eerste infectie [48](#page=48). #### 10.1.4 Verwikkelingen Hoewel waterpokken meestal mild verlopen, kunnen diverse complicaties optreden: * **Bacteriële surinfectie:** Dit is een veelvoorkomende complicatie, vaak veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* (wat kan leiden tot impetigo of zelfs toxisch shock syndroom) of *Streptococcus pyogenes*. Necrotiserende fasciitis en sepsis kunnen ook optreden [49](#page=49). * **Neurologische complicaties:** * **Encefalitis:** Komt voor bij ongeveer 1 op 50.000 gevallen en heeft een betere prognose dan herpes simplex encefalitis [50](#page=50). * **Cerebellitis:** Voorkomt bij ongeveer 1 op 1000 gevallen, wat leidt tot evenwichtsstoornissen (ataxie). Het herstel duurt enkele maanden, met een goede prognose [50](#page=50). * **Potentieel fatale afloop bij immuungedeprimeerde kinderen:** Zij kunnen een hemorragische varicella, pneumonie, of een progressieve en veralgemeende infectie ontwikkelen. DIC (disseminated intravascular coagulation) kan optreden, met een mortaliteit van 20% [51](#page=51). * **Foetale infectie:** Bij infectie tijdens de zwangerschap, met name voor de 20e zwangerschapsweek, kan het congenitaal varicella syndroom optreden. Dit kan leiden tot afwijkingen aan de huid, ogen, zenuwstelsel, armen en benen (2% van de gevallen) [51](#page=51). #### 10.1.5 Behandeling en preventie * **Symptomatische behandeling:** De behandeling is voornamelijk symptomatisch gericht op het verzorgen van de huid met uitdrogende of verzachtende middelen (bijv. cytelium) om krabben te voorkomen, en het bestrijden van jeuk met antihistaminica (bijv. Fenistil dr) [52](#page=52). * **Aciclovir:** Dit antiviraal middel wordt niet routinematig aanbevolen bij gezonde kinderen. Het is wel geïndiceerd bij ernstige primo-infecties, herpes neonatorum, eczema herpeticum en immuungedeprimeerde patiënten [42](#page=42) [52](#page=52). * **NSAID's:** Het gebruik van NSAID's is gecontra-indiceerd omdat dit het risico op bacteriële surinfecties kan verhogen [52](#page=52). * **Hygiëne:** Algemene hygiëne is belangrijk [52](#page=52). * **Wering:** De richtlijnen voor wering zijn aangepast. Schoolgaande kinderen met waterpokken hoeven niet langer geweerd te worden. Kinderdagverblijven kunnen wering adviseren tot de letsels zijn opgedroogd [52](#page=52). * **Zwembadbezoek:** Zwemmen wordt afgeraden [52](#page=52). * **Contact met pasgeborenen:** Contact met pasgeborenen dient vermeden te worden [52](#page=52). #### 10.1.6 Behandeling bij immuungedeprimeerden en postexpositieprofylaxe * **Immuungedeprimeerde patiënten:** Behandeling geschiedt met intraveneus aciclovir, gevolgd door oraal valaciclovir, zo snel mogelijk en bij voorkeur binnen 24 uur na het verschijnen van de huiduitslag [53](#page=53). * **Postexpositieprofylaxe:** Varicella zoster immuunglobulines (VZIG) zijn geïndiceerd bij: * Immuungedeprimeerde patiënten [54](#page=54). * Bewezen VZV-IgG negatieve zwangere vrouwen bij significante expositie [54](#page=54). * Pasgeborenen waarvan de moeder waterpokken ontwikkelt tussen 7 dagen voor en 2 dagen na de partus (omdat er een 30% mortaliteit is als er niet wordt behandeld) [54](#page=54). VZIG dient zo snel mogelijk, en uiterlijk binnen 10 dagen na contact, te worden toegediend. Dit garandeert echter geen volledige bescherming tegen infectie [54](#page=54). ### 10.2 Gordelroos (Herpes Zoster) Herpes zoster is een reactivatie van het latente VZV in een dermatoom. Dit treedt op bij verlaagde weerstand of bij immuunsuppressie [44](#page=44). ### 10.3 Vaccinatie Preventie van VZV-infecties gebeurt door vaccinatie met het MMR VAX PRO vaccin. Het is een levend verzwakt vaccin. Vaccinatie wordt aangeraden vóór transplantatie bij immuungedeprimeerde patiënten [27](#page=27) [53](#page=53). * **Effectiviteit:** Vaccinatie beschermt voor 95%, waarbij 5% resulteert in vaccinfalen. Het zorgt voor levenslange immuniteit [27](#page=27). * **Contra-indicaties:** Vaccinatie is gecontra-indiceerd bij zwangeren en immuungedeprimeerden [27](#page=27). ### 10.4 Geassocieerde virussen * **Herpes Simplex virus (HSV):** Hoewel niet direct gerelateerd aan VZV, wordt HSV ook besproken in de context van herpesvirussen. HSV infecties worden veroorzaakt door HHV-1 en HHV-2 [37](#page=37). * **Epstein-Barr virus (EBV - HHV-4):** Veroorzaakt mononucleosis infectiosa en wordt geassocieerd met diverse maligniteiten [56](#page=56). * **Cytomegalovirus (CMV - HHV-5):** Kan eveneens een mononucleosis infectiosa beeld veroorzaken en is een belangrijk pathogeen bij immuungedeprimeerden [61](#page=61). * **Parvovirus B19:** Dit virus veroorzaakt erythema infectiosum (de vijfde ziekte) en kan complicaties geven zoals chronische hemolytische anemie en foetale infecties [63](#page=63). * **Zesde ziekte (Exanthema subitum):** Veroorzaakt door HHV-6, kenmerkt zich door hoge koorts gevolgd door een huiduitslag bij het dalen van de temperatuur [67](#page=67). * **Enterovirus:** Een breed spectrum aan virussen dat diverse ziektebeelden kan veroorzaken, waaronder hand-voet-mondziekte, herpangina, pleurodynie, myo- en pericarditis, en meningitis [68](#page=68). * **Poliomyelitis:** Hoewel praktisch uitgeroeid dankzij vaccinatie, is het belangrijk om te weten dat het een enterovirus is dat verlammingen kan veroorzaken [73](#page=73). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Ziekte van Kawasaki | Een zelflimiterende systemische inflammatoire aandoening die voornamelijk kleine en middelgrote bloedvaten aantast, met een piekincidentie bij kinderen tussen de 2 en 5 jaar. De exacte oorzaak is onbekend, maar mogelijke factoren zijn een postinfectieuze reactie of erfelijke aanleg. | | Vasculitis | Een ontsteking van de bloedvaten, die kan leiden tot schade aan de vaatwanden en orgaanfunctiestoornissen. Bij de Ziekte van Kawasaki zijn vooral de coronaire vaten aangedaan. | | Coronairen | De bloedvaten die de hartspier van bloed voorzien. Bij de Ziekte van Kawasaki kunnen deze ontstoken raken, verwijden (aneurysmata), bloedstolsels vormen (trombosen) of vernauwen (stenosen). | | Aneurysma | Een abnormale verwijding van een bloedvat, veroorzaakt door een verzwakking van de vaatwand. Bij de Ziekte van Kawasaki kunnen aneurysmata in de coronaire arteriën ontstaan. | | Conjunctivitis | Ontsteking van het bindvlies van het oog, gekenmerkt door roodheid en soms purulente afscheiding. Dit is een veelvoorkomend symptoom bij de Ziekte van Kawasaki. | | Orale mucocutane aantasting | Beschadiging van de slijmvliezen in de mond, zoals rode, gebarsten lippen, een aardbeientong en roodheid van het mondslijmvlies. Dit is een kenmerkend symptoom van de Ziekte van Kawasaki. | | Cervicale lymfadenopathie | Vergroting van de lymfeklieren in de hals, meestal unilateraal en groter dan 1,5 cm. Dit is een van de diagnostische criteria voor de Ziekte van Kawasaki. | | Exantheem | Een huiduitslag die bij de Ziekte van Kawasaki voorkomt en verschillende vormen kan aannemen, zoals een vlekkerige of maculopapuleuze uitslag. | | Desquamatie | Het afschilferen van de huid, met name van de handpalmen en voetzolen. Dit treedt op in de subacute fase van de Ziekte van Kawasaki. | | Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart. Dit is een essentieel diagnostisch hulpmiddel bij de Ziekte van Kawasaki om cardiale aantasting, zoals coronaire aneurysmata, op te sporen. | | Immunoglobulinen | Antilichamen die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem. Intraveneuze toediening van immunoglobulinen is de standaardbehandeling voor de Ziekte van Kawasaki om cardiale complicaties te verminderen. | | Aspirine | Een medicijn met pijnstillende, koortswerende en ontstekingsremmende eigenschappen. Aspirine wordt gebruikt bij de Ziekte van Kawasaki ter preventie van trombose en reductie van vasculaire inflammatie. | | Herpes Simplex | Een virale infectie die de huid of slijmvliezen binnendringt, met een incubatietijd van 2 tot 20 dagen. Het kan asymptomatisch zijn of leiden tot diverse symptomen, waaronder huidletsels, lipzweren en ernstigere complicaties zoals encefalitis. | | Primo-infectie | De eerste keer dat het lichaam wordt blootgesteld aan het herpes simplex-virus. Dit kan zich manifesteren als gingivostomatitis bij jonge kinderen, gekenmerkt door koorts, pijnlijke erosies en vesikels in de mond. | | Latente aanwezigheid | De toestand waarin het herpes simplex-virus zich in het lichaam van de gastheer bevindt zonder actieve symptomen te veroorzaken. Reactivatie kan optreden bij verminderde weerstand. | | Recidieven | Terugkerende uitbraken van herpes simplex-infecties, die vaak worden uitgelokt door factoren zoals verminderde weerstand of stress. | | Gingivostomatitis | Een acute infectie van de mond en het tandvlees veroorzaakt door herpes simplex-virus, voornamelijk voorkomend bij kinderen. Het wordt gekenmerkt door vesikels, pijnlijke erosies, koorts en algemeen ziektegevoel. | | Vesikels | Kleine, met vocht gevulde blaasjes die kenmerkend zijn voor herpes simplex-infecties, vaak voorafgaand aan de vorming van erosies. | | Erosies | Oppervlakkige beschadigingen van de huid of slijmvliezen die ontstaan na het barsten van vesikels, vaak pijnlijk en bloederig bij herpes simplex. | | Aciclovir | Een antiviraal medicijn dat wordt gebruikt voor de behandeling van herpes simplex-infecties, met name bij ernstige primo-infecties, herpes neonatorum, eczema herpeticum en bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Eczema herpeticum | Een ernstige, potentieel levensbedreigende huidinfectie die ontstaat wanneer herpes simplex-virus zich verspreidt over een reeds bestaande huidaandoening zoals eczeem. | | Herpes keratitis | Een ooginfectie veroorzaakt door herpes simplex-virus, die kan leiden tot blefaritis, conjunctivitis en hoornvlieserosies, met een risico op blindheid. | | Meningitis | Een ontsteking van de hersenvliezen, die een mogelijke complicatie is van herpes simplex-infecties, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Encefalitis | Een ontsteking van de hersenen, een ernstige en potentieel dodelijke complicatie van herpes simplex-infecties, met een hoge mortaliteit. | | Varicella Zoster Virus (VZV) | Een humaan herpesvirus (HHV-3) dat verantwoordelijk is voor windpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster). Het virus kan na de primaire infectie latent aanwezig blijven in het lichaam. | | Windpokken (Varicella) | Een zeer besmettelijke virale infectie veroorzaakt door het Varicella Zoster Virus, gekenmerkt door koorts en een jeukende huiduitslag met blaasjes die uiteindelijk korstjes vormen. Het verloopt meestal mild bij kinderen. | | Incubatietijd | De periode tussen de blootstelling aan het Varicella Zoster Virus en het optreden van de eerste symptomen, die doorgaans 2 tot 3 weken bedraagt. | | Druppelinfectie | Een manier van verspreiding van ziekteverwekkers via kleine druppeltjes die vrijkomen bij hoesten, niezen of praten. Dit is een belangrijke transmissieroute voor het Varicella Zoster Virus. | | Herpes Zoster (Zona) | Een reactivatie van het latente Varicella Zoster Virus, die zich manifesteert als een pijnlijke huiduitslag langs een specifiek dermatoom (huidgebied geïnnerveerd door één spinale zenuw). | | Dermatoom | Een specifiek huidgebied dat wordt geïnnerveerd door de zenuwen die uit één enkel ruggenmergssegment komen. Herpes zoster volgt typisch de verdeling van een dermatoom. | | Bacteriële surinfectie | Een secundaire bacteriële infectie die optreedt bovenop een virale infectie, zoals windpokken. Voorbeelden zijn impetigo veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*. | | Cerebellitis | Een ontsteking van het cerebellum (kleine hersenen), wat kan leiden tot evenwichtsstoornissen en ataxie. Dit is een zeldzame complicatie van VZV-infecties. | | Congenitaal varicella syndroom | Een syndroom dat optreedt bij foetussen van moeders die tijdens de zwangerschap besmet zijn geraakt met het Varicella Zoster Virus, met mogelijke afwijkingen aan huid, ogen, zenuwstelsel en ledematen. | | Postexpositieprofylaxe | Preventieve maatregelen die worden genomen na blootstelling aan een ziekteverwekker om de ontwikkeling van de ziekte te voorkomen of te verminderen. Voor VZV omvat dit VZIG. | | Stafylokokken infecties | Infecties veroorzaakt door bacteriën van het geslacht *Staphylococcus*, zoals *Staphylococcus aureus* en *Staphylococcus epidermidis*. Deze infecties kunnen variëren van huidinfecties zoals impetigo en furunkels tot ernstigere aandoeningen. | | Streptokokken infecties | Infecties veroorzaakt door bacteriën van het geslacht *Streptococcus*, waaronder hemolytische en niet-hemolytische varianten. Deze kunnen leiden tot diverse ziektebeelden, soms overlappend met stafylokokkeninfecties. | | Superantigenen | Toxines geproduceerd door bacteriën, zoals stafylokokken en streptokokken, die een zeer sterke immuunrespons kunnen opwekken. Ze spelen een rol bij de pathogenese van ziekten zoals het toxische shock syndroom. | | Impetigo | Een zeer besmettelijke huidinfectie, meestal veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*, die vooral voorkomt bij peuters en kleuters. Het kenmerkt zich door erythemateuze maculae die evolueren naar vesikels en uiteindelijk genezen met korstvorming, vaak met een honingachtige kleur. | | Dragerschap | De aanwezigheid van bacteriën, zoals *Staphylococcus aureus*, op de huid of in de neus van een persoon zonder dat deze ziek is. Dit kan een belangrijke bron van infectie en recidieven vormen en vereist soms decontaminatie. | | Furunkel | Een acute, pijnlijke ontsteking van een haarzakje of zweetklier, meestal veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*. Het rijpt uit tot een abces dat kan openbarsten en kan in sommige gevallen wijzen op een onderliggende immuundeficiëntie of diabetes mellitus. | | Preseptale cellulitis | Een acute, unilaterale ontsteking van de weke delen rond het oog, vóór het orbitale septum. Het wordt gekenmerkt door erytheem, warmte en oedeem van het ooglid, en vereist systemische antibiotica om uitbreiding naar de orbita en hersenen te voorkomen. | | Orbitale cellulitis | Een ernstige infectie van de dieper gelegen weefsels in de oogkas, achter het orbitale septum. Symptomen omvatten zwelling, roodheid, proptosis, pijnlijke oculaire beweging en verminderde gezichtsscherpte, met risico op complicaties zoals abcesvorming en meningitis. | | Scalded skin syndroom (SSS) | Een zeldzame aandoening, veroorzaakt door een exfoliatief toxine van *Staphylococcus aureus*, die vooral zuigelingen en peuters treft. Het begint met koorts en malaise, gevolgd door erytheem en loslaten van de huid, wat kan leiden tot aanzienlijk vochtverlies. | | Toxic shock syndroom (TSS) | Een ernstige, levensbedreigende ziekte veroorzaakt door toxines van *Staphylococcus aureus* of *Streptococcus pyogenes*. Het kenmerkt zich door acuut optredende symptomen zoals hoge koorts, spierpijn, hypotensie en een diffuus exantheem, met risico op multi-orgaanfalen. | | Purpura fulminans | Een ernstige, snel progressieve vorm van purpura, gekenmerkt door uitgebreide huidnecrose met centrale necrose, vaak geassocieerd met meningokokkeninfecties. | | Subdurale effusie | Een ophoping van vocht in de ruimte tussen het harde hersenvlies (dura mater) en het spinnenwebvlies (arachnoidea). Dit kan voorkomen na infecties en leiden tot symptomen zoals koorts en macrocefalie. | | Tuberculeuze meningitis | Een vorm van meningitis veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis bacterie. Deze vorm heeft vaak een sluipend begin en kan leiden tot ernstige neurologische complicaties indien onbehandeld. | | Postinfectieuze encefalopathie | Een late verwikkeling na een virale infectie, die optreedt op neuro-immunologische basis. Hierbij is er geen directe invasie van het cerebrum door een virus, maar een immuunrespons die schade veroorzaakt. | | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en beschermt. Analyse van CSV kan helpen bij de diagnose van infecties zoals meningitis en encefalitis door de aanwezigheid van witte bloedcellen, eiwitten en glucose te meten. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties te vermenigvuldigen. In de context van meningitis en encefalitis wordt PCR gebruikt voor de snelle detectie van bacteriële en virale verwekkers in cerebrospinaal vocht. | | Hydrocefalie | Een aandoening waarbij er een abnormale ophoping van cerebrospinaal vocht in de hersenen is, wat leidt tot verhoogde intracraniële druk. Dit kan een complicatie zijn van meningitis door gestoorde resorptie van CSV. | | Sepsisscreening | Een proces om sepsis, een levensbedreigende reactie op een infectie, vroegtijdig te detecteren. Dit omvat doorgaans bloedafname voor witte bloedcellen (WBC) met differentiatie en C-reactieve proteïne (CRP), hemocultuur en urinecultuur. | | Hemocultuur | Een laboratoriumtest om bacteriën of andere micro-organismen in het bloed te detecteren. Dit is een essentieel onderdeel van de diagnostiek bij verdenking op een systemische infectie zoals sepsis. | | Urinecultuur | Een laboratoriumtest om bacteriën of andere micro-organismen in de urine te identificeren. Dit is belangrijk voor de diagnose van urineweginfecties en kan ook aanwijzingen geven voor systemische infecties. | | Lumbaalpunctie (LP) | Een medische procedure waarbij een kleine hoeveelheid hersenvocht (liquor cerebrospinalis) wordt afgenomen uit de onderrug. Dit wordt gedaan om infecties van het centrale zenuwstelsel, zoals meningitis, te diagnosticeren. | | Coprocultuur | Een laboratoriumtest om bacteriën, virussen of parasieten in de ontlasting te detecteren. Dit wordt gebruikt bij de diagnose van gastro-intestinale infecties. | | Empirische AB | De start van antibiotische behandeling op basis van klinische verdenking van een bacteriële infectie, nog voordat de specifieke verwekker en de gevoeligheid daarvoor bekend zijn. Dit is een cruciale stap bij ernstige infecties om de prognose te verbeteren. | | Mazelen (Morbilli) | Een zeer besmettelijke virale infectieziekte die wordt gekenmerkt door koorts, hoesten, rhinitis, conjunctivitis en een karakteristiek exantheem. De ziekte kan ernstige complicaties veroorzaken. | | Prodromale fase | De beginfase van een ziekte, waarin algemene, niet-specifieke symptomen optreden voordat de kenmerkende symptomen van de ziekte verschijnen. Bij mazelen omvat dit koorts, hoesten en rhinitis. | | Bacteriële meningitis | Een ontsteking van de hersenvliezen (meningen) die wordt veroorzaakt door bacteriën, resulterend uit een reactie van het lichaam op de infectie met inflammatoire mediatoren, wat kan leiden tot hersenoedeem, verhoogde intracraniële druk en verminderde doorbloeding. | | Inflammatie van de meningen | Het ontstekingsproces van de hersenvliezen, wat een gevolg is van de reactie van het lichaam op een infectie, waarbij inflammatoire mediatoren, leukocyten en endotheliale beschadiging optreden. | | Hersenoedeem | Zwelling van de hersenen, een potentieel gevolg van bacteriële meningitis, die kan leiden tot verhoogde intracraniële druk en verminderde doorbloeding van de hersenen. | | Verhoogde intracraniële druk | Een toename van de druk binnen de schedel, vaak veroorzaakt door hersenoedeem bij bacteriële meningitis, wat ernstige neurologische gevolgen kan hebben. | | Verwekkers | De specifieke bacteriën die bacteriële meningitis kunnen veroorzaken, variërend afhankelijk van de leeftijd van het kind, zoals Groep B streptococcus, E. Coli, Listeria monocytogenes, Meningokok (Neisseria meningitidis), Pneumokok (Streptococcus pneumoniae) en Haemophilus Influenzae. | | Aspecifieke tekenen | Vroege, algemene symptomen van bacteriële meningitis die lijken op griep, zoals koorts, prikkelbaarheid, slecht drinken en braken, vooral bij jonge kinderen. | | Nekstijfheid | Een belangrijk klinisch teken van meningitis, waarbij de nek van de patiënt pijnlijk en stijf is bij vooroverbuigen, wat duidt op irritatie van de hersenvliezen. | | Kernig-teken | Een medische test die wordt gebruikt om meningitis te diagnosticeren; het is positief als er weerstand is bij het strekken van het been wanneer de heup 90 graden gebogen is. | | Brudzinski-teken | Een medische test die wordt gebruikt om meningitis te diagnosticeren; het is positief als het passief buigen van de nek leidt tot onwillekeurige buiging van de heupen en knieën. | | Fotofobie | Overgevoeligheid voor licht, een veelvoorkomend symptoom bij meningitis, waarbij patiënten fel licht als pijnlijk ervaren. | | Lumbale punctie | Een diagnostische procedure waarbij een naald in de onderrug wordt ingebracht om hersenvocht (liquor cerebrospinalis) af te nemen voor analyse, wat cruciaal is voor de diagnose van meningitis. | | Lumbaal vocht | Het hersenvocht dat wordt verkregen via een lumbale punctie; de analyse van het uiterlijk, het aantal witte bloedcellen, eiwitgehalte en glucosegehalte kan helpen bij het onderscheiden van bacteriële, virale of tuberculose meningitis. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte die endemisch is in ontwikkelingslanden en nog steeds een probleem vormt in geïndustrialiseerde landen, vaak geassocieerd met HIV, resistente stammen, armoede, slechte leefomstandigheden en globalisatie. | | Latentie | Een fase waarin de tuberculosebacil latent aanwezig kan blijven na de primo-infectie, zonder symptomen te veroorzaken, maar met de mogelijkheid van reactivatie en evolutie naar actieve ziekte in een latere fase. | | Mantoux test | Een intradermaal geïnjecteerde PPD-test die na 48-72 uur wordt afgelezen om een indicatie te geven van een infectie met de tuberculosebacil, maar niet noodzakelijk van actieve ziekte. De reactiegrootte is afhankelijk van eerdere BCG-vaccinatie. | | Primair complex | De combinatie van een primaire letsel in de long en betrokken regionale lymfeklieren, ontstaan door verspreiding van de tuberculosebacil via het lymfestelsel tijdens de primo-infectie. | | Miliaire TBC | Een ernstige vorm van tuberculose waarbij de bacillen via de bloedbaan verspreiden en talloze kleine haarden veroorzaken in de longen en andere organen, wat leidt tot een acuut en snel progressief ziektebeeld. | | TBC meningitis | Tuberculose van de hersenvliezen, een ernstige complicatie die vooral gevaarlijk is bij zuigelingen en kinderen, gekenmerkt door specifieke afwijkingen in het cerebrospinaal vocht. | | Gangliopulmonale TBC | Een vorm van longtuberculose waarbij de lymfeklieren in de longen ontstoken raken. | | Endobronchiale TBC | Tuberculose die zich in de luchtwegen (bronchiën) bevindt. | | Pleuritis | Ontsteking van het longvlies (pleura), wat kan voorkomen bij tuberculose. | | Igra (Interferon-γ release assays) | Bloedtesten die de immuunrespons op de tuberculosebacil meten door de productie van interferon-γ te detecteren, maar minder betrouwbaar zijn bij jonge kinderen en immuungecompromitteerde patiënten. | | Sputumonderzoek | Diagnostisch onderzoek van opgehoest materiaal (sputum) om de aanwezigheid van de tuberculosebacil aan te tonen door middel van microscopie en kweek, wat essentieel is voor de zekerheidsdiagnose van longtuberculose. | | Streptococcus pneumoniae | Een Gram-positieve diplokok die verantwoordelijk is voor diverse bacteriële infecties, waaronder pneumonie, meningitis en otitis media. Er bestaan ongeveer 90 serotypes van deze bacterie, waarbij type-specifieke antilichamen beschermend werken. | | Invasieve ziekte | Een ernstige vorm van een bacteriële infectie waarbij de bacterie de bloedbaan binnendringt en zich door het lichaam verspreidt, wat kan leiden tot levensbedreigende aandoeningen zoals sepsis en meningitis. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om te overleven en zich te vermenigvuldigen ondanks de aanwezigheid van antibiotica die normaal gesproken effectief zouden zijn om ze te doden. Dit vormt een groeiend probleem bij de behandeling van bacteriële infecties. | | Vaccinatie | Een preventieve maatregel waarbij een vaccin wordt toegediend om het immuunsysteem van het lichaam te stimuleren antilichamen aan te maken tegen specifieke ziekteverwekkers, zoals bacteriën. Dit vermindert de kans op infectie of de ernst ervan. | | Profylaxe | Een preventieve behandeling die wordt toegepast om te voorkomen dat een ziekte zich ontwikkelt. In de context van bacteriële infecties kan dit bijvoorbeeld het toedienen van antibiotica aan risicopatiënten om infectie te voorkomen, omvatten. | | Haemophilus Influenzae type B (HIB) | Een bacterie die ernstige infecties kan veroorzaken bij kinderen, zoals meningitis, epiglottitis en pneumonie. Dankzij vaccinatie is de incidentie van HIB-infecties drastisch gedaald. | | Epiglottitis | Een ernstige ontsteking van de epiglottis (strotklepje) die kan worden veroorzaakt door bacteriële infecties zoals HIB. Het kan leiden tot ademhalingsproblemen en vereist onmiddellijke medische aandacht. | | Neisseria meningitidis (meningokok) | Een bacterie die meningitis en sepsis kan veroorzaken, vaak met een fulminant beloop. Vaccinatie is een effectieve methode om infecties met deze bacterie te voorkomen. | | Fulminant beloop | Een zeer snel en ernstig verlopende ziekte, vaak met een fatale afloop. Dit kan voorkomen bij infecties met bacteriën zoals Neisseria meningitidis. | | Waterhouse-Friderichsen syndroom | Een specifieke, ernstige complicatie van meningokokkeninfectie die gekenmerkt wordt door acute bijnierinsufficiëntie en gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC), leidend tot een fulminant beloop. | | Pertussis (kinkhoest) | Een zeer besmettelijke bacteriële infectie veroorzaakt door Bordetella pertussis, die zich kenmerkt door langdurige, paroxismale hoestbuien. De ziekte kan vooral gevaarlijk zijn voor jonge zuigelingen. | | Catarraal stadium | De beginfase van een infectie, zoals kinkhoest, die gekenmerkt wordt door algemene symptomen zoals rhinitis, koorts en een droge hoest, vergelijkbaar met een verkoudheid. | | Waterpokken (Varicella) | De primaire infectie veroorzaakt door het Varicella Zoster Virus, gekenmerkt door een jeukende huiduitslag met blaasjes die zich over het lichaam verspreiden. Het verloop is doorgaans milder bij kinderen dan bij volwassenen. | | Gordelroos (Herpes Zoster) | Een reactivatie van het Varicella Zoster Virus, waarbij het virus zich langs een zenuwbaan verspreidt en een pijnlijke huiduitslag veroorzaakt in een specifiek dermatoom. Dit treedt vaker op bij personen met verminderde immuniteit. | | Varicella Zoster Immuunglobulines (VZIG) | Antilichamen die worden toegediend na blootstelling aan het Varicella Zoster Virus, met name bij immuungecompromitteerde personen of zwangere vrouwen die nog geen immuniteit hebben, om de infectie te bestrijden. |

# Specifieke 'ziekenhuisbacteriën' en resistentieprofielen Dit onderwerp behandelt de specifieke bacteriën die men veelal in ziekenhuizen oploopt, de redenen voor hun gevaarlijkheid, en de belangrijkste soorten met hun resistentieprofielen, te weten MRSA, VRE en MRGN. ### 1.1 Definitie en algemene principes van ‘ziekenhuisbacteriën’ * **Definitie:** De term ‘ziekenhuisbacteriën’ wordt in de volksmond gebruikt voor (meestal multiresistente) bacteriën die tijdens een ziekenhuisverblijf kunnen worden opgelopen. Wetenschappelijk spreekt men van Multidrugresistente Micro-organismen (MDRO) [50](#page=50). * **Gevaren:** Het gevaar van deze bacteriën ligt doorgaans niet in een verhoogde virulentie, maar in een combinatie van factoren [50](#page=50): * De verminderde weerstand van de patiënt [50](#page=50). * Vertraagde documentatie van resistentie, waardoor infecties al met ineffectieve empirische antibiotica worden behandeld, wat leidt tot vergevorderde infecties met problemen zoals uitgebreide infecties, biofilmvorming en metastatische infecties (bv. bij MRSA, *Candida* spp.) [50](#page=50). * De effectieve antibiotica zijn vaak duur, toxisch, moeilijker te doseren, en soms zijn er geen alternatieven [50](#page=50). ### 1.2 Screening en decontaminatie * **Screening:** * Screening is meestal gericht ('targeted') bij specifieke risicopatiënten en op specifieke lichaamsplaatsen, afhankelijk van de bacterie (bv. keel, neus, rectaal) [50](#page=50). * In het laboratorium worden op screeningsstalen enkel multiresistente bacteriën opgespoord met behulp van selectieve kweekbodems die antibiotica bevatten [50](#page=50). * Een alternatief is moleculaire detectie van resistentiegenen [50](#page=50). * **Decontaminatie (dekolonisatie):** * Decontaminatie is enkel mogelijk voor MRSA (een huidbacterie) onder bepaalde omstandigheden [50](#page=50). * Dit omvat een combinatie van neuszalf met antibiotica (mupirocine), antiseptische keelspoeling (chloorhexidine) en huidenwassing met antiseptische zeep (chloorhexidine of povidonjood) [50](#page=50). * Er is geen decontaminatie mogelijk van darmbacteriën zoals VRE en CPE [50](#page=50). ### 1.3 Ziekenhuisbacteriën in de community * Door het uitgebreide gebruik van antibiotica, ook in de diergeneeskunde, verspreiden ziekenhuisbacteriën (zoals ESBL, MRSA) zich ook in de gemeenschap ('community'), wat de beheersing bemoeilijkt [50](#page=50). ### 1.4 Specifieke multidrugresistente micro-organismen (MDRO) #### 1.4.1 Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) * **Kenmerken:** * Dragerschap: een huidbacterie met de neus als voorkeursplaats, maar ook variabel op andere lichaamssites [51](#page=51). * Verwekker van zorginfecties zoals pneumonie, CLABSI (Catheter-Related Bloodstream Infection) en POWI (Prosthetic and Orthopedic Wound Infection) [51](#page=51). * **Vormen:** * **HA-MRSA** (Hospital-Acquired MRSA): opgelopen in een ziekenhuisomgeving [51](#page=51). * **CA-MRSA** (Community-Acquired MRSA): veroorzaakt fulminante huidinfecties en pneumonie bij jonge, gezonde personen [51](#page=51). * **LA-MRSA** (Livestock-Associated MRSA): bij veehouders (vooral van varkens) en hun familieleden [51](#page=51). * **Incidentie:** Er is een (inter)nationale trend van dalende MRSA-incidentie, waarschijnlijk door multifactoriële oorzaken zoals een restrictief antibioticabeleid en aandacht voor handhygiëne, vooral in woon-zorgcentra (WZC) die een belangrijk reservoir vormden [51](#page=51). #### 1.4.2 Vancomycine-resistente Enterokokken (VRE) * **Kenmerken:** * Enterokokken die resistent zijn aan glycopeptiden (vancomycine) en meestal ook aan penicillines [51](#page=51). * Hierdoor zijn er zeer weinig antibiotica nog effectief [51](#page=51). * Dragerschap is een darmbacterie (buiten eventuele infectiehaarden) [51](#page=51). * **Voorkomen:** Gelokaliseerd in bepaalde ziekenhuizen, en een groter probleem in andere landen (bv. USA, Frankrijk) [51](#page=51). #### 1.4.3 Multiresistente Gramnegatieve Staven (MRGN) * **Kenmerken:** * Betreft Enterobacterales (bv. *E. coli*, *Klebsiella pneumoniae*, *Klebsiella aerogenes*, *Enterobacter cloacae*) en non-fermenters (bv. *Pseudomonas aeruginosa*, *Acinetobacter baumannii*) [52](#page=52). * Deze bacteriën zijn resistent aan vele antibioticaklassen (co-resistentie) door clustering van resistentiegenen, vaak op een plasmide [52](#page=52). * Klassieke antibiotica zijn vaak niet meer actief, waardoor toevlucht moet worden genomen tot reserve- of suboptimale antibiotica [52](#page=52). * **Locatie:** De normale plaats van voorkomen van Enterobacterales is de darm; screening gebeurt via een rectale wisser. Bij non-fermenters kan een bron in de omgeving (bv. water bij *P. aeruginosa*) worden overwogen [52](#page=52). * **Screening:** Kan plaatsvinden voor respiratoire monsters, darm, wonden, etc. [52](#page=52). * **Specifieke categorieën:** * **Zeer multidrugresistente of pandrugresistente gramnegatieve staven:** Algemene benaming [52](#page=52). * **Bacteriën die ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) produceren:** Deze enzymen breken de meeste bèta-lactams (inclusief 3e generatie cefalosporines) af, maar niet carbapenems. ESBL's zijn al decennia aanwezig in ziekenhuizen en sterk verspreid in de gemeenschap, wat screening en isolatie controversieel maakt [52](#page=52). * **CPE (Carbapenemase-producerende Enterobacterales):** Breken ook carbapenems af. Actieve surveillance, inclusief screening en isolatie, wordt aanbevolen om verdere uitbreiding in te dijken [52](#page=52). > **Tip:** De website www.nsih.be (Sciensano) biedt nuttige informatie met Belgische richtlijnen en resultaten van de nationale surveillance van onder andere MRSA, VRE en MRGN (inclusief CPE) [52](#page=52). --- # Zorginfecties en hun oorzaken Zorginfecties, ook wel bekend als healthcare-associated infections (HAI), zijn infecties die patiënten oplopen tijdens de zorgverlening in ziekenhuizen of andere zorginstellingen [9](#page=9). ### 2.1 Definitie en operationele definitie Een zorginfectie is per definitie een infectie die optreedt bij een gehospitaliseerde patiënt, minstens 48 uur na opname. Infecties die reeds in de incubatiefase waren vóór de opname en in het ziekenhuis tot uiting komen, worden niet als zorginfecties beschouwd. Belangrijk is dat een zorginfectie ook kan optreden nadat de patiënt het ziekenhuis heeft verlaten, met name bij lichaamsvreemd materiaal zoals protheses, en dit kan tot wel een jaar na de ingreep nog steeds als zorginfectie worden geclassificeerd [9](#page=9). ### 2.2 Vermijdbaarheid en bevorderende factoren Naar schatting is ongeveer 30% van de zorginfecties vermijdbaar door het consequent toepassen van preventieve maatregelen, met handhygiëne als de allerbelangrijkste maatregel. Het is cruciaal te beseffen dat een zorginfectie niet automatisch een medische fout impliceert; veel infecties zijn inherent aan het ziekteproces van de patiënt en de onvermijdelijke aanwezigheid van micro-organismen op de huid [12](#page=12) [9](#page=9). Verschillende factoren bevorderen de ontwikkeling van zorginfecties in ziekenhuizen: * **Kwetsbare patiënten:** Patiënten met een verzwakt immuunsysteem door hun ziekteproces of medische ingrepen, zoals wonden of invasieve medische hulpmiddelen [9](#page=9). * **Virulente micro-organismen:** De aanwezigheid van sterk ziekteverwekkende micro-organismen, waaronder toxineproducerende bacteriën zoals *Clostridioides difficile* [9](#page=9). * **Resistente micro-organismen:** De toenemende prevalentie van resistente bacteriën, zoals MRSA (methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*), VRE (vancomycine-resistente enterokokken) en multiresistente gramnegatieven (MRGN), wordt versterkt door de hoge antibioticadruk die de natuurlijke kolonisatieresistentie aantast [10](#page=10) [9](#page=9). * **Zorgcontacten en -handelingen:** Direct contact met zorgverleners, zorgmaterialen en diverse zorgprocedures [11](#page=11) [9](#page=9). * **Lichaamsvreemd materiaal:** Inbrengen van lichaamsvreemde materialen zoals stents of prothesen verhoogt het risico op infectie, mede door de vorming van biofilms. Antibiotica zijn ineffectief tegen micro-organismen in biofilms, en deze ontsnappen ook aan het immuunsysteem [9](#page=9). > **Tip:** Het Swiss Cheese Model illustreert dat geen enkele preventieve maatregel 100% effectief is. Door meerdere maatregelen te combineren, worden de 'gaten' in de verdediging kleiner, wat de kans op een infectie verkleint [8](#page=8). ### 2.3 Verwekkers van zorginfecties Het spectrum aan verwekkers van zorginfecties is zeer breed en omvat bacteriën, schimmels (fungi), virussen (zoals influenza, RSV, SARS-CoV-2, norovirus) en parasieten. De meest frequente bacteriële verwekkers zijn *Staphylococcus* en *E. coli*. Een aanzienlijk deel van deze bacteriën behoort tot de zogenaamde 'ziekenhuisbacteriën' die resistent zijn tegen meerdere antibiotica, zoals MRSA, VRE en diverse MRGN-soorten, waaronder ESBL-producerende en CPE-producerende Enterobacterales [10](#page=10). ### 2.4 Infectiebronnen van zorginfecties Infectiebronnen kunnen exogeen of endogeen zijn: * **Exogene bronnen** zijn afkomstig uit de ziekenhuis- of zorgomgeving. Dit kan variëren van de handen van zorgverleners, besmet zorgmateriaal (zoals stethoscopen, bedpannen, echoprobes), linnen, voeding en oppervlakken, tot gecontamineerde infuusvloeistoffen, lucht (bv. door patiënten met open tuberculose of schimmelsporen bij bouwwerken) en water (bv. *Legionella pneumophila*, *Pseudomonas aeruginosa*). Schimmels en gisten kunnen vrijkomen bij bouwwerken in ziekenhuizen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Endogene bronnen** zijn de eigen microflora van de patiënt, die pathogeen of commensaal kan zijn. Voorbeelden zijn postoperatieve wondinfecties veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* die reeds op de huid van de patiënt aanwezig was [10](#page=10) [11](#page=11). > **Tip:** Handen van zorgverleners zijn het meest gebruikte 'instrument' in de zorg en vormen daarom een cruciaal punt voor infectiepreventie [12](#page=12). ### 2.5 Impact van zorginfecties Zorginfecties hebben een aanzienlijke impact op de gezondheidszorg: * **Morbiditeit:** Naar schatting ontwikkelt 5 tot 10% van de gehospitaliseerde patiënten een zorginfectie, wat neerkomt op ongeveer 125.000 patiënten per jaar [10](#page=10). * **Mortaliteit:** Hoewel er naar schatting 18.000 patiënten per jaar met een infectie overlijden ('crude mortality'), wordt de directe sterfte ten gevolge van de infectie ('attributable mortality') geschat op 2.600 per jaar [10](#page=10). * **Extra hospitalisatiedagen en kosten:** Zorginfecties leiden tot een aanzienlijke verlenging van ziekenhuisverblijven, met naar schatting 835.000 extra dagen per jaar, wat resulteert in een extra kostprijs van 384 miljoen euro [10](#page=10). ### 2.6 Meest frequente types zorginfecties en risicofactoren De vier meest voorkomende types zorginfecties, in afnemende frequentie, zijn: 1. Urineweginfecties (vaak geassocieerd met een verblijfskatheter). Risicofactoren omvatten een urinewegenkatheter, invasieve urologische procedures, hoge leeftijd, ernstige onderliggende ziekte, urolithiasis, zwangerschap en diabetes [12](#page=12). 2. Onderste luchtweginfecties (met name ventilator-geassocieerde pneumonie, VAP). Risicofactoren zijn mechanische ventilatie, aspiratie, nasogastrische sondes, onderdrukking van het centrale zenuwstelsel, antibioticagebruik, zuurremmers, langdurig verblijf, ondervoeding, hoge leeftijd en immuundeficiëntie. Micro-aspiratie kan bijdragen aan luchtweginfecties [12](#page=12). 3. Postoperatieve wondinfecties (SSI). Risicofactoren zijn inadequate antibiotica profylaxe, onjuiste huidvoorbereiding, duur van de chirurgische ingreep, type wond, diabetes, ondervoeding, immuundeficiëntie en gebrek aan training/supervisie. Correcte antibiotica profylaxe, toegediend binnen een uur voor de incisie, is essentieel om voldoende weefselconcentratie te bereiken [12](#page=12). 4. Bloedbaaninfecties (met name centraal-lijn geassocieerde bloedbaaninfectie, CLABSI). Risicofactoren zijn vasculaire katheters, kritische zorg, ernstige onderliggende ziekte, neutropenie, immuundeficiëntie, nieuwe invasieve technieken en gebrek aan training/supervisie [12](#page=12). > **Tip:** De risicofactoren die vetgedrukt zijn in de literatuur zijn de factoren waar men preventief op kan ingrijpen als onderdeel van een infectiepreventiebeleid. Hoewel het risico op zorginfecties afneemt door verbeterde hygiëne en technieken, blijven ze een belangrijke uitdaging in de gezondheidszorg [11](#page=11) [12](#page=12). --- # Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medisch materiaal Medisch materiaal kan een risico vormen voor de overdracht van micro-organismen (MO) en vereist daarom een zorgvuldig decontaminatieproces om infecties te voorkomen [14](#page=14). ### 4.1 Spaulding classificatie en risico-indeling Alle medische instrumenten en materialen worden ingedeeld in drie risicocategorieën, wat de keuze van het decontaminatieproces bepaalt [14](#page=14). #### 4.1.1 Kritische voorwerpen * Deze voorwerpen komen in contact met bloed of steriele lichaamsholten [14](#page=14). * Ze moeten volledig vrij zijn van elke contaminatie met MO, inclusief bacteriële sporen [14](#page=14). * Voorbeelden zijn chirurgische instrumenten, implanteerbaar materiaal en invasieve devices zoals intravasculaire katheters [14](#page=14). * Herbruikbaar kritisch materiaal ondergaat sterilisatie [14](#page=14) [20](#page=20). #### 4.1.2 Semi-kritische voorwerpen * Deze voorwerpen komen in contact met niet-intacte huid of mucosae [14](#page=14). * Ze moeten vrij zijn van MO, hoewel kleine hoeveelheden sporen nog aanwezig mogen zijn [14](#page=14). * Voorbeelden zijn endoscopen, laryngoscoopbladen en anesthesiemateriaal [14](#page=14). * Dit materiaal ondergaat high-level desinfectie [14](#page=14) [20](#page=20). #### 4.1.3 Niet-kritische voorwerpen * Deze voorwerpen komen in contact met intacte huid [14](#page=14). * Voorbeelden zijn bloeddrukmanchetten en axillaire thermometers [14](#page=14). * Dit materiaal ondergaat reiniging of low-level desinfectie [14](#page=14) [20](#page=20). ### 4.2 Decontaminatiemethodes #### 4.2.1 Reiniging * Reiniging is het verwijderen van organische bevuiling zoals bloed en mucus [15](#page=15). * Dit is een essentiële stap vóór desinfectie en/of sterilisatie, omdat organisch materiaal een barrière kan vormen en de werking van desinfectantia kan neutraliseren [15](#page=15). * Niet schoongemaakt materiaal kan niet effectief gedesinfecteerd worden [19](#page=19). * Reiniging zorgt voor een reductie van 1 tot 2 log van het kiemaantal [19](#page=19). #### 4.2.2 Desinfectie * Desinfectie is een proces dat een sterke, maar niet volledige eliminatie van micro-organismen nastreeft, inclusief sporen, sommige virussen en *Mycobacterium tuberculosis* [15](#page=15). * Het resultaat van desinfectie wordt beïnvloed door factoren zoals de mate van organische bevuiling, het type en de graad van microbiële contaminatie, temperatuur, contacttijd, de eigenschappen van het desinfectans, en de structuur van het voorwerp [15](#page=15). * Desinfectie streeft naar een reductie van 6 tot 7 log van het kiemaantal [19](#page=19). * **Thermische desinfectie:** Maakt gebruik van hoge temperaturen (bv. 1 minuut op 90°C) en is de meest doeltreffende methode [15](#page=15). * **Chemische desinfectie:** Maakt gebruik van een desinfectans, voornamelijk wanneer thermische desinfectie niet haalbaar of schadelijk is (bv. voor warmtegevoelig materiaal) [15](#page=15). * Desinfectantia omvatten o.a. alcoholen, chloor- en joodderivaten, chloorhexidine, waterstofperoxide, perazijnzuur en glutaaraldehyde [15](#page=15). > **Tip:** Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen desinfectantia (voor inert materiaal en oppervlakken) en antiseptica (voor levende wezens). Antiseptica mogen niet toxisch zijn voor levende weefsels [15](#page=15). ##### 4.2.2.1 High-level desinfectie (HLD) * Ver Niet-kritische voorwerpen (die enkel contact hebben met intacte huid) worden best zo goed mogelijk gereinigd of behandeld met low-level desinfectie [20](#page=20). * Semi-kritische voorwerpen, zoals flexibele endoscopen, ondergaan high-level desinfectie [14](#page=14) [22](#page=22). * Dit omvat het vernietigen van alle micro-organismen met uitzondering van een groot aantal bacteriële sporen [20](#page=20). * Chemische desinfectie met glutaaraldehyde of perazijnzuur wordt gebruikt voor hittegevoelig materiaal zoals endoscopen [22](#page=22). * High-level desinfectie streeft naar een reductie van 6 log van het kiemaantal [19](#page=19). ##### 4.2.2.2 Intermediate en Low-level desinfectie * Intermediate level desinfectie inactiveert vegetatieve bacteriën, de meeste virussen en fungi, en *M. tuberculosis*, maar geen sporen [20](#page=20). * Low-level desinfectie doodt de meeste bacteriën, sommige virussen en fungi, maar geen resistente MO zoals TB en sporen [20](#page=20). * Voor niet-kritische voorwerpen, zoals echokoppen, stethoscopen, thermometers en bloeddrukmanchetten, wordt low-level desinfectie toegepast [22](#page=22). * 70% alcohol en desinfecterende doekjes (wipes) zijn hiervoor geschikt [22](#page=22). * Low-level desinfectie streeft naar een reductie van 3 log van het kiemaantal [19](#page=19). #### 4.2.3 Sterilisatie * Sterilisatie is het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, worden geëlimineerd [17](#page=17). * Grondige reiniging vooraf is essentieel [17](#page=17). * Sterilisatie streeft naar een reductie van 7 log van het kiemaantal [19](#page=19). ##### 4.2.3.1 Sterilisatiemethoden * **Met stoom (vochtige warmte):** * Stoom heeft een uitstekend penetratievermogen [17](#page=17). * Wordt gegenereerd onder druk in een autoclaaf [17](#page=17). * Vereist de juiste tijdsduur-temperatuurcombinatie (bv. 3 minuten op 134°C, of 15 minuten op 121°C) [17](#page=17). * Meest gebruikte methode voor hittebestendig, kritisch instrumentarium [17](#page=17). * **Met warme droge lucht:** * Vereist hogere temperaturen en langere blootstellingstijd dan stoom (bv. 2 uur op 160-180°C) [17](#page=17). * Soms gebruikt voor laboratoriummateriaal (bv. glazen kolven) [17](#page=17). * **Met ethyleenoxide gas:** * Doeltreffend, vereist geen hoge temperatuur en is geschikt voor warmtegevoelig materiaal [17](#page=17). * Is een langdurig proces met een 'aeratietijd' van enkele weken vanwege toxiciteit en carcinogeniteit [17](#page=17). * Wordt industrieel gebruikt voor disposable materiaal zoals spuiten, naalden en katheters [17](#page=17). * **Met gammastraling:** [17](#page=17). ### 4.3 Gevoeligheid van micro-organismen voor desinfectie en sterilisatie Er bestaat een hiërarchie in de gevoeligheid van micro-organismen voor desinfectie en sterilisatie [18](#page=18). * **Van makkelijk naar moeilijk:** 1. Levende vegetatieve bacteriën [18](#page=18). 2. Virussen met lipide membraan (envelop) [18](#page=18). 3. Fungi [18](#page=18). 4. Naakte virussen (bv. Polio, Norovirus, Rotavirus) [18](#page=18). 5. Mycobacteriën [18](#page=18). 6. Bacteriële sporen [18](#page=18). * Prionen zijn nog weerstandiger en extreem moeilijk te elimineren; in dergelijke gevallen wordt bij risicopatiënten liefst wegwerpmateriaal gebruikt of wordt het materiaal na gebruik vernietigd [18](#page=18). > **Tip:** Alcohol werkt niet tegen sporen, zoals die van *Clostridium difficile*, die daardoor lang overleven [16](#page=16). ### 4.4 Principe van microbiële eliminatie * De microbiële eliminatie verloopt logaritmisch (decimaal) [19](#page=19). * Een logaritmische reductie van 1 betekent 90% reductie van het kiemaantal, 2 log betekent 99%, 3 log betekent 99,9%, enzovoort [19](#page=19). * De reductie van micro-organismen is niet eindeloos; bij desinfectie is een reductie van 6 à 7 log het maximum [19](#page=19). * De efficiëntie van de reductie neemt af bij mengsels van micro-organismen met een meer resistente deel (bv. sporen), bij uitputting van het proces (vooral bij chemische desinfectie), of wanneer micro-organismen afgeschermd zijn door bijvoorbeeld mucus of bloed [19](#page=19). * Hoe groter het initiële inoculum, hoe kleiner de kans op een acceptabele reductie van de kiemen [19](#page=19). ### 4.5 Praktische toepassingen #### 4.5.1 Antiseptica (voor gebruik bij levende wezens) * **Doel:** Eliminatie van transiënte en residente microflora van de huid om kruisbesmettingen of wondinfecties te voorkomen [21](#page=21). * **Hygiënische handontsmetting:** Met alcoholische (60-95%) oplossing of gel met emolientia [21](#page=21). * **Chirurgische handontsmetting:** Met alcoholische (60-95%) oplossing of gel, of met ontsmettende zeep met chloorhexidine [21](#page=21). * **Intacte huid:** Chloorhexidine (2%) in alcohol (kleurloos), povidonjood alcoholische oplossing (bruin), of chloorhexidine (4%) ontsmettende zeep [21](#page=21). * **Niet-intacte huid (nooit alcoholische oplossingen!):** Eerst spoelen en reinigen (bv. met fysiologisch water of waterstofperoxide) alvorens te desinfecteren (bv. met NaCl 0.9% of zuurstofwater) [21](#page=21). #### 4.5.2 Desinfectantia (voor gebruik in de omgeving, materialen, water) * **Doel:** Eliminatie van microflora op herbruikbare zorgmaterialen, in de omgeving of in water om zorginfecties te voorkomen [22](#page=22). * **Zorgmateriaal (niet-kritische voorwerpen):** Low-level desinfectie met 70% alcohol of desinfecterende doekjes [22](#page=22). * **Flexibele endoscopen (semi-kritische voorwerpen):** High-level desinfectie met glutaaraldehyde of perazijnzuur [22](#page=22). * **Omgeving ('high touch' oppervlakken):** 70% alcohol, hypochloriet (javel), of desinfecterende doekjes [22](#page=22). * **Uitzondering bij *Clostridioides difficile* infectie:** Gebruik chloorverbindingen (javel, chloordioxide) of andere sporiciden, aangezien sporen resistent zijn aan alcohol [22](#page=22). * **Preventie van veteranenziekte (Legionellose):** Thermische desinfectie ('heat flushes') of chemische desinfectie (bv. chloordioxide, koper-zilverionisatie) [22](#page=22). > **Voorbeeld:** Desinfecterende doekjes worden gebruikt voor 'high touch' oppervlakken en zorgmateriaal [23](#page=23). ### 4.6 Standard voorzorgsmaatregelen * Deze maatregelen worden te allen tijde bij alle patiënten toegepast, ongeacht hun microbiologische status, ter bescherming van zorgverlener en patiënt [24](#page=24). * **Rationale:** Patiënten kunnen asymptomatisch geïnfecteerd zijn of gekoloniseerd met multiresistente micro-organismen [24](#page=24). * **Onderdelen:** Handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen, hoesthygiëne, preventie van bloedoverdraagbare virussen en aandacht voor de omgeving [24](#page=24). #### 4.6.1 Handhygiëne * Een goede handhygiëne is cruciaal voor de overdracht van ziektekiemen [25](#page=25). * **Residentie microflora ('bewoners'):** Voornamelijk grampositieve bacteriën; beschermend en blijvend karakter [26](#page=26). * **Transiënte microflora ('bezoekers'):** Grampositieve en -negatieve bacteriën, virussen, gisten; tijdelijk karakter, verantwoordelijk voor kruisbesmettingen [26](#page=26). * Handen wassen beïnvloedt enkel de transiënte flora; handen ontsmetten heeft ook impact op de residente flora, met een remmende werking en herkolonisatie vanuit diepere lagen [26](#page=26). * De 5 momenten voor handhygiëne (WHO) zijn bedoeld voor zowel de bescherming van de zorgverlener als de patiënt [25](#page=25). --- # Handhygiëne in de zorg Handhygiëne is het belangrijkste middel om de overdracht van ziektekiemen in de zorg te voorkomen [25](#page=25). ### 4.1 De principes van handhygiëne Handhygiëne omvat de volgende aspecten: wanneer het moet gebeuren (de 5 momenten), wat het inhoudt (handen wassen versus handen ontsmetten) en hoe het correct uitgevoerd moet worden (techniek, basisvereisten en gebruik van handschoenen). De WHO-campagne 'Clean care is safer care' en 'Clean hands save lives' benadrukt het belang van goede handhygiëne [25](#page=25). #### 4.1.1 Samenstelling van de microflora van de handen De microflora van de handen kan worden onderverdeeld in de residente en transiënte microflora [26](#page=26). * **Residente microflora ('bewoners'):** * Bestaat voornamelijk uit grampositieve bacteriën zoals stafylokokken en Corynebacteriën [26](#page=26). * Dit is een beschermende microflora die overleeft en zich vermenigvuldigt op het huidoppervlak, in huidplooien, talgklieren en haarfollikels [26](#page=26). * Deze flora heeft een blijvend karakter en is persoonsafhankelijk [26](#page=26). * **Transiënte microflora ('bezoekers'):** * Bestaat uit grampositieve en gramnegatieve bacteriën, virussen en gisten [26](#page=26). * Deze flora komt voort uit de residente MO (van oppervlakkig afschilferend epitheel) en micro-organismen uit de omgeving [26](#page=26). * Ze vermenigvuldigen zich nauwelijks en hebben een tijdelijk karakter, afhankelijk van het contact [26](#page=26). * De transiënte microflora is vooral verantwoordelijk voor kruisbesmettingen [26](#page=26). Het pathogene vermogen van micro-organismen is afhankelijk van hun soort, aantal, virulentie en de gastheer [26](#page=26). > **Tip:** Handen wassen heeft enkel impact op de transiënte flora, terwijl handen ontsmetten ook een remmende werking heeft op de (rekoloniserende) residente flora [26](#page=26). #### 4.1.2 De 5 momenten voor handhygiëne Er zijn 5 momenten/indicaties voor handhygiëne, bedoeld om zowel de zorgverstrekker te beschermen tegen micro-organismen van de patiënt, als de patiënt te beschermen tegen micro-organismen van de zorgverstrekker. De naleving van momenten *na* contact (vooral 3 en 4) is instinctief hoger dan de momenten *voor* contact. Om de patiënt te beschermen, is de naleving van momenten 1 ('voor contact met de patiënt') en 2 ('voor een zuivere/aseptische handeling') cruciaal [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Moment 1:** Voor contact met de patiënt [27](#page=27). * **Moment 2:** Voor een zuivere/aseptische handeling [27](#page=27). * Voorbeelden van zuivere/aseptische handelingen zijn: wondzorg, katheterzorg, luchtwegzorg, urinewegzorg en het voorbereiden van medicatie [27](#page=27). * **Moment 3:** Na risicovol contact met lichaamsvloeistoffen [27](#page=27). * **Moment 4:** Na contact met de directe omgeving van de patiënt [27](#page=27). * **Moment 5:** Na contact met de patiënt [27](#page=27). > **Tip:** Focus op momenten 1 en 2 voor optimale patiëntbescherming [27](#page=27). #### 4.1.3 Handen wassen versus handen ontsmetten Er zijn twee hoofdmethoden voor handhygiëne: handen wassen met water en zeep, en handen ontsmetten met een alcoholische oplossing [25](#page=25). * **Handen wassen met water en zeep:** * Heeft een mechanisch effect dat vuil en een groot deel van de transiënte huidflora verwijdert (1-2 log reductie) [28](#page=28). * In de zorg is handenwassen primair bedoeld voor aanvang van het werk, voor pauzes, na toiletbezoek, en na hoesten of niezen (= na contact met lichaamsvochten) [28](#page=28). * **Indicaties voor handenwassen tijdens de zorg:** * Bij zorg aan patiënten met *C. difficile*, omdat sporen resistent zijn tegen alcohol [28](#page=28). * Bij zichtbare bevuiling, omdat alcohol eiwitten denatureert en het vuil fixeert [28](#page=28). * **Nadelen:** Tijdrovend (60 seconden inclusief drogen), uitdrogend effect, vereist een wastafel [28](#page=28). * **Hygiënische handontsmetting:** * Wordt beschouwd als de gouden standaard volgens de 5 momenten [28](#page=28). * Gebruikt een alcoholische oplossing met een terugvoedende substantie (bv. glycerol) om huiduitdroging te voorkomen [28](#page=28). * **Voordelen:** Snelwerkend, sterk kiemdodend effect (5-6 log reductie), droogt snel (20-30 seconden inwrijven), gemakkelijk toe te passen (geen wastafel nodig), goede tolerantie [28](#page=28). * **Nadelen:** Alcohol is niet actief tegen sporen (handen wassen is dan nodig!), en bij zichtbare bevuiling moet eerst gewassen worden [28](#page=28). * **Chirurgische handontsmetting:** * Wordt toegepast vóór een invasieve manipulatie (bv. heelkunde, plaatsen van centrale katheter) [28](#page=28). * Omvat een grondige en langdurige (2 x 45 seconden) applicatie van een alcoholisch antisepticum ('rubben') na een grondige wasbeurt of schrobben (3 minuten) met een ontsmettende zeep ('scrubben') [28](#page=28). * Dit wordt gevolgd door het aantrekken van steriele handschoenen [28](#page=28). * In de meeste ziekenhuizen is het scrubben vervangen door rubben, met één keer handen wassen bij aanvang van het operatieprogramma [28](#page=28). #### 4.1.4 Techniek van handen ontsmetten (of wassen) De exacte techniek voor handen ontsmetten of wassen wordt visueel weergegeven in een figuur op pagina 29 [29](#page=29). #### 4.1.5 Basisvereisten voor handhygiëne Om handhygiëne effectief toe te passen tijdens contact met de patiënt of diens omgeving, moeten de volgende randvoorwaarden nageleefd worden [30](#page=30): * Geen horloges, armbanden of ringen [30](#page=30) [31](#page=31). * Mouwen maximaal tot aan de ellebogen ('bare below the elbows' - BBE) [30](#page=30) [31](#page=31). * Korte, propere nagels [30](#page=30) [31](#page=31). * Geen gel- of kunstnagels [30](#page=30) [31](#page=31). De 7 basisvereisten voor handhygiëne zijn: 1. Geen ringen [31](#page=31). 2. Geen horloge [31](#page=31). 3. Geen armbanden [31](#page=31). 4. Korte nagels [31](#page=31). 5. Propere nagels [31](#page=31). 6. Geen gel-/kunstnagels [31](#page=31). 7. Korte mouwen (BBE principe) [31](#page=31). > **Tip:** De naleving van handhygiëne in UZG was 88-90% in 2012 en streefde naar 95%. Ziekenhuisbrede registraties vinden minimaal tweemaal per jaar plaats [31](#page=31). #### 4.1.6 Het dragen van handschoenen Handschoenen behoren tot de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en zijn een aanvulling op handhygiëne; ze vervangen de handontsmetting niet. Dit komt door mogelijke microperforaties en contaminatie bij het aan- en uittrekken van de handschoenen [30](#page=30). * **Indicaties voor het dragen van handschoenen:** * Kans op contact met bloed of lichaamsvochten [30](#page=30). * Contact met niet-intacte huid en slijmvliezen [30](#page=30). * **Geen indicaties voor handschoenen:** * Het geven van injecties (IM/SC/ID) [30](#page=30). * Contact met de intacte huid (bv. auscultatie, parameters nemen) [30](#page=30). * Contact met de omgeving van de patiënt [30](#page=30). **Correcte procedure:** Ontsmet de handen, trek de handschoenen aan, voer de handeling uit, trek de handschoenen direct daarna uit, en ontsmet opnieuw de handen. Handschoenen zijn 'single use' en worden niet ontsmet [30](#page=30). --- # Overdrachtsgebonden voorzorgen: isolatiemaatregelen Isolatiemaatregelen, ook wel overdrachtsgebonden voorzorgen genoemd, zijn essentieel om de verspreiding van infectieuze agentia te voorkomen en vormen een aanvulling op de standaard voorzorgen. Ze vallen onder de zogenaamde verticale benadering van infectiepreventie [41](#page=41). ### 5.1 Bronisolatie versus beschermende isolatie #### 5.1.1 Bronisolatie Bronisolatie richt zich op het isoleren van een patiënt die als bron van besmettelijke kiemen fungeert, om zo de omgeving (andere patiënten en zorgverleners) te beschermen. Dit is van toepassing op elke patiënt met een gekende infectie, een klinisch vermoeden daarvan, of kolonisatie met belangrijke micro-organismen. De vorm van isolatie wordt bepaald door de overdrachtswijze van het specifieke infectieuze agens [41](#page=41). #### 5.1.2 Beschermende isolatie (omgekeerde isolatie) Beschermende isolatie, ook wel omgekeerde isolatie genoemd, is bedoeld om patiënten met een sterk verminderde weerstand te beschermen tegen micro-organismen van buitenaf. Voorbeelden van patiënten die hiervoor in aanmerking komen zijn personen na stamceltransplantatie, hematologiepatiënten in diepe neutropenie, of patiënten met zeer grote huiddefecten. De kamer wordt hierbij afgesloten en staat onder overdruk met gefilterde (kiemvrije) lucht. Standaard voorzorgsmaatregelen worden hierbij stringenter toegepast, met aanvullende maatregelen voor reiniging, desinfectie en bezoekers [41](#page=41) [43](#page=43). #### 5.1.3 Universele isolatie De combinatie van bronisolatie en beschermende isolatie wordt universele isolatie genoemd [41](#page=41). ### 5.2 Vormen van bronisolatie De verschillende vormen van bronisolatie worden onderscheiden op basis van de overdrachtswijze van het infectieus agens [41](#page=41). #### 5.2.1 Contactisolatie * **Overdracht:** Vindt plaats door direct of indirect contact met de patiënt en diens onmiddellijke omgeving [42](#page=42). * **Voorbeelden:** Multiresistente gramnegatieven (MRGN), Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycine-resistente enterokokken (VRE), *Clostridioides difficile* (#page=41, 42, 44) [41](#page=41) [42](#page=42) [44](#page=44). * **Maatregelen:** * Bij voorkeur een eenpersoonskamer; de deur mag open blijven [42](#page=42). * Nadruk op handhygiëne en het dragen van handschoenen bij elk contact [42](#page=42). * Draag een isolatieschort bij kans op contaminatie van de kledij [42](#page=42). * Bij MRSA wordt het dragen van een masker aanbevolen ter preventie van zelfbesmetting door hand-neuscontact [42](#page=42). * Bij *C. difficile* infectie is handenwassen vereist in plaats van ontsmetten, omdat sporen resistent zijn aan alcohol [42](#page=42). * Het gebruik van producten voor hooggradige desinfectie is vereist [45](#page=45). #### 5.2.2 Druppelisolatie * **Overdracht:** Via druppeltjes die voornamelijk vrijkomen bij hoesten, niezen of praten [42](#page=42). * **Voorbeelden:** Meningokokkenmeningitis, bof (#page=41, 42, 46) [41](#page=41) [42](#page=42) [46](#page=46). * **Maatregelen:** * Bij voorkeur een eenpersoonskamer; de deur mag open blijven [42](#page=42). * Nadruk op het dragen van een mond-neusmasker (proceduremasker) bij contact met de patiënt [42](#page=42). * Indien de patiënt de kamer verlaat, dient deze een masker te dragen [42](#page=42). #### 5.2.3 Aerogene isolatie * **Overdracht:** Via kleine aerosolen die langere tijd in de lucht kunnen blijven zweven en over grotere afstanden verspreid kunnen worden [43](#page=43). * **Voorbeelden:** Open longtuberculose, mazelen, waterpokken (varicella) (#page=41, 43, 44, 47) [41](#page=41) [43](#page=43) [44](#page=44) [47](#page=47). * **Maatregelen:** * Een aparte kamer is verplicht, deze moet afgesloten zijn (deur dicht, bij voorkeur met een sas) en onder negatieve druk staan, of voorzien zijn van gefilterde lucht [43](#page=43). * Nadruk ligt op het dragen van een hoogfiltratiemasker ('eendenbekmasker') dat moet worden aangetrokken vóór het betreden van de kamer [43](#page=43). * Voor mazelen en waterpokken, die langer in de omgeving kunnen overleven, gelden specifieke maatregelen (#page=43, 47) [43](#page=43) [47](#page=47). * Voor *Mycobacterium abscessus* worden specifieke maatregelen toegepast [47](#page=47). #### 5.2.4 Combinaties van isolatievormen * **Contact-druppelisolatie:** Is van toepassing op verwekkers die langer in de omgeving (op oppervlakken) kunnen overleven [42](#page=42). * **Voorbeelden:** Influenza, Respiratoir syncytieel virus (RSV), SARS-CoV-2, pertussis (kinkhoest) (#page=42, 44, 46) [42](#page=42) [44](#page=44) [46](#page=46). * Bij uitbraken van respiratoire pathogenen gelden specifieke richtlijnen [46](#page=46). * **Contact-aerogene isolatie:** Voor verwekkers die zowel via contact als aerogeen verspreid kunnen worden [41](#page=41). * **Voorbeelden:** Varicella (waterpokken), mazelen [41](#page=41). #### 5.2.5 Strikte isolatie Bij zeer ernstige infecties, zoals virale hemorragische koorts (bv. Ebola), worden de barrièremaatregelen maximaal toegepast. Dit omvat het bedekken van het volledige lichaam, dubbele handschoenen en dubbele barrières ter hoogte van de slijmvliezen van het aangezicht [41](#page=41). ### 5.3 Algemene overwegingen en beleid Het beleid ten aanzien van isolatiemaatregelen kan per ziekenhuis verschillen en wordt beïnvloed door de lokale epidemiologie en de beschikbare infrastructuur, zoals het aantal eenpersoonskamers en de personeelsbezetting. In sommige contexten kan het legitiem zijn om patiënten met bijvoorbeeld MRSA niet te isoleren en in te zetten op een verbeterde naleving van handhygiëne en desinfectie van de omgeving en zorgmateriaal [42](#page=42). De dichotomie tussen druppel- en aerogene isolatie is recent verlaten (post-COVID), hoewel internationale richtlijnen hierin nog niet volledig zijn aangepast. In het UZ Gent is dit beleid aangepast naar 'Isolatie LUCHT' en 'Isolatie LUCHT PLUS' om beter aan te sluiten bij de huidige wetenschappelijke inzichten [41](#page=41) [42](#page=42). > **Tip:** De keuze voor isolatiemaatregelen moet altijd gebaseerd zijn op de specifieke overdrachtswijze van de pathogeen en rekening houden met de lokale context en expertise. Een strikte naleving van handhygiëne en omgevingshygiëne blijft cruciaal, ongeacht de specifieke isolatievorm. #### 5.3.1 Isolatiekaarten Om de toepassing van isolatiemaatregelen te verduidelijken, worden isolatiekaarten gebruikt. Deze kaarten geven een overzicht van de aanbevolen isolatiemaatregelen per specifieke pathogeen (#page=44, 45, 46, 47) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). > **Voorbeeld:** Een isolatiekaart kan specificeren dat bij *Clostridioides difficile* infectie contactisolatie is vereist, met de nadruk op handenwassen en het dragen van handschoenen en een schort. Voor open longtuberculose zal een kaart de noodzaak van aerogene isolatie met een hoogfiltratiemasker en een afgesloten kamer met negatieve druk benadrukken. --- # Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) in de zorg Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) zijn essentieel in de zorg om zowel de zorgverstrekker als de patiënt te beschermen tegen blootstelling aan micro-organismen en lichaamsvochten [34](#page=34). ### 6.1 Algemene principes en handhygiëne Voordat PBM correct gebruikt kunnen worden, zijn er basisvereisten voor handhygiëne die nageleefd moeten worden. Dit omvat het 'bare below the elbows' (BBE) principe, wat betekent dat mouwen maximaal tot aan de ellebogen komen. Daarnaast gelden de volgende regels [30](#page=30) [31](#page=31): * Geen horloges, armbanden of ringen [30](#page=30) [31](#page=31). * Korte, propere nagels, zonder gel- of kunstnagels [30](#page=30) [31](#page=31). Handhygiëne compliance wordt gemeten, met een doelstelling van 95%. Patiënten worden ook betrokken bij het toezien op de handhygiëne van zorgverstrekkers, al is dit niet altijd succesvol [31](#page=31) [33](#page=33). #### 6.1.1 Niet-steriele handschoenen Niet-steriele handschoenen behoren tot de PBM en zijn een aanvulling op handhygiëne, ze vervangen de handontsmetting niet. Ze bieden bescherming bij kans op contact met bloed of lichaamsvochten en bij een niet-intacte huid en slijmvliezen [30](#page=30). Indicaties voor het dragen van handschoenen zijn onder andere: * Kans op contact met bloed of lichaamsvochten [30](#page=30). * Contact met niet-intacte huid en slijmvliezen [30](#page=30). Geen indicaties voor het dragen van handschoenen zijn: * Geven van injecties (IM/SC/ID) [30](#page=30). * Contact met de intacte huid (bv. auscultatie, parameters nemen) [30](#page=30). * Contact met de omgeving van de patiënt [30](#page=30). Het correcte protocol is: handontsmetting $\rightarrow$ handschoenen aantrekken $\rightarrow$ handeling uitvoeren $\rightarrow$ handschoenen onmiddellijk uittrekken $\rightarrow$ handontsmetting. Handschoenen zijn 'single use' en mogen niet ontsmet worden [30](#page=30). ### 6.2 Bescherming van de kledij Verschillende soorten werkkledij bieden bescherming tegen bloed en lichaamsvochten [34](#page=34). #### 6.2.1 Werkkledij (schort of broekpak) * **Doel:** Bescherming van de zorgverstrekker tegen blootstelling aan bloed en lichaamsvochten [34](#page=34). * **Vervanging:** Periodiek, bv. dagelijks bij broekpak ('scrubs') en wekelijks bij een schort, of eerder indien visueel bevuild [34](#page=34). * **Wassen:** Alle werkkledij dient in een erkende wasserij gewassen te worden; niet mee naar huis nemen. Een uitzondering zijn stagiairs die hun eigen witte jas meebrengen en deze op 60 graden wassen [34](#page=34). #### 6.2.2 Ondoorlaatbare plastic spatschort (‘apron’) * **Doel:** Beschermen van burger- of werkkledij bij risico op contact met bloed of lichaamsvochten [34](#page=34). * **Gebruik:** Gedragen bij risico op spatten of contact met lichaamsvochten, zoals bij aspiratie, endoscopie, of klinisch onderzoek van een hoestende of brakende patiënt [34](#page=34). * **Type:** Single use [34](#page=34). #### 6.2.3 Overschort met lange mouwen (‘gown’) * **Doel:** Preventie van overdracht van micro-organismen via de kledij [34](#page=34). * **Gebruik:** Als alternatief voor de plastic spatschort voor betere bescherming van de armen, of als onderdeel van isolatiemaatregelen (contactisolatie) [34](#page=34). ### 6.3 Bescherming van de slijmvliezen van het gelaat #### 6.3.1 Spatbril en aangezichtsscherm * **Spatbril:** Beschermt de ogen tegen druppels en spatten die micro-organismen kunnen bevatten. De afscherming door een eigen bril is vaak onvoldoende. Een specifieke bril met betere afscherming van de volledige oogstreek is noodzakelijk [34](#page=34). * **Aangezichtsscherm (face shield):** Biedt nog meer veiligheid dan een spatbril [34](#page=34). #### 6.3.2 Maskers Maskers beschermen neus en mond tegen druppels (bij hoesten, aspireren, bronchoscopie) [34](#page=34). * **Type:** Proceduremasker, chirurgisch masker [34](#page=34). * **Filtratie-efficiëntie:** * Chirurgisch masker: $\geq$ 98% voor deeltjes van 3 µm [36](#page=36). * Hoogfiltratiemasker (bv. FFP2/FFP3): $\geq$ 94% voor deeltjes van 0.3 µm. Deze bieden betere afsluiting en hogere filtratie-efficiëntie [35](#page=35) [36](#page=36). * **Gebruik:** * **Standaard voorzorgen:** Bij patiëntencontact met risico op spatten, of indien de zorgverstrekker een koortsblaasje (herpes labialis) of luchtweginfectie heeft [35](#page=35). * **Code Oranje (respiratoir seizoen):** Tijdens elk patiëntencontact [35](#page=35). * **Specifieke isolatievormen:** * **Druppelisolatie:** Voor patiënten met infecties die via druppels worden overgedragen (bv. bof, influenza, meningokokkenmeningitis) [35](#page=35). * **Aerogene isolatie:** Voor via de lucht overgedragen infecties zoals open longtuberculose of mazelen. Hierbij worden hoogfiltratiemaskers (FFP2, FFP3) of 'eendebekmaskers' geadviseerd [35](#page=35) [36](#page=36). * **Overige functies:** Maskers voorkomen ook het onbewust aanraken van de neus, wat de overdracht van micro-organismen zoals *S. aureus* (en MRSA) kan verminderen [35](#page=35). * **Gebruiksduur:** Single use. Maximaal 8 uur dragen, vroeger vervangen indien vochtig [35](#page=35). #### 6.3.3 Transmissieroutes en PBM Micro-organismen kunnen worden overgedragen via verschillende routes: inhalatie, spray en contact [36](#page=36). * **Spray (grote druppels, > 100 µm):** Veroorzaken contaminatie van de onmiddellijke omgeving. Preventie door procedure- of chirurgisch masker om direct contact met de slijmvliezen van neus en mond te vermijden [37](#page=37). * **Inhalatie (kleinere partikels die zweven):** Veroorzaken contaminatie van de lucht met mogelijke inhalatie. Bij hoog risico op besmetting of hoogrisicopathogenen (bv. mazelen, tuberculose, tijdens aerosolgenererende procedures) is een hoogfiltratiemasker (FFP2/FFP3) te verkiezen [37](#page=37). * **Contact (direct en indirect):** Vereist goede handhygiëne en eventueel masker/oogbescherming [36](#page=36). Het dragen van een masker en oogbescherming is essentieel bij aerosolgenererende procedures [37](#page=37). > **Tip:** Bij twijfel over de benodigde PBM, raadpleeg de geldende protocollen en richtlijnen binnen de instelling. Correct gebruik van PBM is cruciaal voor infectiepreventie. --- # Infectiepreventie en -beheersing: doorbreken van de infectieketen Infectiepreventie en -beheersing, ook wel bekend als 'infection prevention and control' (IPC), richt zich op het doorbreken van de infectiecyclus door de transmissiewegen van micro-organismen te begrijpen en te voorkomen dat deze leiden tot kolonisatie of zorginfecties [5](#page=5). ### 1.1 De dreiging van antimicrobiële resistentie (AMR) Antimicrobiële resistentie (AMR) wordt beschouwd als een "stille pandemie". Er is een groter probleem met overlijdens als gevolg van AMR, en hoewel er behoefte is aan nieuwe antibiotica, is de interesse van bedrijven hierin beperkt. Daarom is de rol van preventie nog belangrijker geworden. De transmissiewegen van antimicrobieel resistente kiemen zijn complex en vinden plaats buiten ziekenhuizen, maar ziekenhuizen fungeren als amplificator van AMR door intensief antibioticagebruik, veel zorg, en invasieve therapieën. De voedselketen, mest van dieren die met antibiotica zijn behandeld, en toerisme spelen ook een rol in de verspreiding van resistente stammen [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.2 Transmissiewegen van micro-organismen Micro-organismen kunnen op verschillende manieren worden overgedragen: * **Via contact:** Direct (via handen) of indirect (via zorgmateriaal, speelgoed, oppervlakken in de omgeving) [5](#page=5). * **Via druppels:** Geproduceerd tijdens hoesten, niezen of spreken. Deze druppels zijn doorgaans groter dan 5 µm en verspreiden zich maximaal 1,5 meter voordat ze neerslaan [5](#page=5). * **Via de lucht (aerogeen):** Kleine deeltjes (< 5 µm) die zich over afstanden van meer dan 1 meter verspreiden [5](#page=5). Het is belangrijk op te merken dat de scheiding tussen druppels en lucht is verlaten na COVID-19, en men spreekt nu over een continuüm van respiratoire partikels. Besmetting kan resulteren in besmetting (aanwezigheid zonder ziektetekenen), kolonisatie (vermenigvuldiging zonder ziektetekenen) of infectie (vermenigvuldiging met ziektetekenen). De kennis van de specifieke overdrachtswegen van een micro-organisme is essentieel voor het kiezen van de juiste preventieve maatregelen. Aerosolen kunnen slijmvliezen bereiken en worden geïnhaleerd. Besmettelijkheid wordt beïnvloed door factoren zoals afstand, ventilatie, duur van blootstelling, broncontrole (bv. maskers) en fysisch-chemische eigenschappen [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.3 Doorbreken van de infectieketen Infectiepreventie beoogt het doorbreken van de infectieketen, die bestaat uit de volgende elementen: 1. **Reservoir:** De plaats waar micro-organismen verblijven (bv. mens, dier, water, oppervlakken) [7](#page=7). 2. **Uitgangspoort:** De manier waarop de kiem het reservoir verlaat (bv. excreties, secreties, druppels) [7](#page=7). 3. **Transmissie:** De overdracht van de kiem van het reservoir naar een potentiële gastheer [7](#page=7). 4. **Ingangspoort:** De poort waardoor de kiem de vatbare gastheer binnendringt [7](#page=7). Maatregelen om de infectieketen te doorbreken omvatten reiniging, desinfectie en sterilisatie, handhygiëne, het beperken van secreties en excreties, het veilig afvoeren van afval, isolatiemaatregelen, aseptische techniek en wondzorg. Geen enkele maatregel is 100% effectief; het 'Swiss cheese model' illustreert dat hoe meer maatregelen er genomen worden, hoe kleiner de kans op transmissie [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.4 Zorginfecties Een zorginfectie (healthcare-associated infection, HAI) is een infectie die wordt opgelopen tijdens de zorg in een ziekenhuis of andere zorginstelling. Infecties die al in de incubatiefase waren voor opname, of die optreden na ontslag (bv. door lichaamsvreemd materiaal tot een jaar na operatie), worden ook beschouwd als zorginfecties. Naar schatting is 30% van de zorginfecties vermijdbaar door preventieve maatregelen. Factoren die bijdragen aan zorginfecties in ziekenhuizen zijn de concentratie van kwetsbare patiënten, virulente en resistente micro-organismen, en de vele zorgcontacten en -handelingen [9](#page=9). #### 1.4.1 Verwekkers en infectiebronnen van zorginfecties De verwekkers van zorginfecties zijn zeer variabel en omvatten bacteriën, fungi, virussen (zoals influenza, SARS-CoV-2, norovirus) en parasieten. Veelvoorkomende bacteriële verwekkers zijn *Staphylococcus* en *E. coli*, waaronder ook resistente stammen zoals MRSA, VRE en MRGN. Infectiebronnen kunnen exogeen zijn (afkomstig uit de zorgomgeving, bv. handen van zorgverstrekkers, materiaal, oppervlakken, lucht, water) of endogeen (veroorzaakt door de eigen microflora van de patiënt, bv. postoperatieve wondinfectie) [10](#page=10) [11](#page=11). #### 1.4.2 Impact van zorginfecties Zorginfecties hebben een aanzienlijke impact op morbiditeit (5-10% van gehospitaliseerde patiënten), mortaliteit (geschat op 2600 per jaar als gevolg van de infectie) en veroorzaken extra hospitalisatiedagen met aanzienlijke kosten [10](#page=10). #### 1.4.3 Meest frequente types zorginfecties en risicofactoren De vier meest voorkomende zorginfecties zijn: 1. Urineweginfecties 2. Onderste luchtweginfecties 3. Postoperatieve wondinfecties 4. Bloedbaaninfecties [12](#page=12). Risicofactoren waar preventief op ingegrepen kan worden, zijn onder andere mechanische ventilatie, aspiratie, gebruik van nasogastrische sondes, vasculaire en urinair katheters, inadequate antibiotica profylaxie, en slechte huidvoorbereiding [12](#page=12). ### 1.5 Pijlers van infectiepreventie en -beheersing Infectiepreventie en -beheersing rust op verschillende pijlers: 1. **Algemene maatregelen:** Goede diagnostische en therapeutische praktijken, beperking van invasieve devices, aseptische techniek, vaccinaties en een degelijk antibioticumbeleid [13](#page=13). 2. **Specifieke maatregelen (horizontaal):** * Eliminatie van reservoirs: Reiniging, desinfectie en sterilisatie [13](#page=13). * Onderbreken van transmissie: Standaard voorzorgsmaatregelen, waaronder handhygiëne, gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, en preventie van prik- en spatongevallen [13](#page=13). 3. **Specifieke maatregelen (verticaal):** Gericht op epidemiologisch belangrijke micro-organismen via actieve detectie (screening) en isolatie, ook wel overdrachtsgebonden voorzorgsmaatregelen genoemd [13](#page=13). De horizontale benadering streeft naar het vermijden van elke overdracht, onafhankelijk van het micro-organisme, terwijl de verticale benadering zich focust op specifieke ziekteverwekkers. Beide benaderingen zijn vaak noodzakelijk omdat de naleving van horizontale maatregelen in de praktijk suboptimaal kan zijn [13](#page=13). ### 1.6 Reiniging, desinfectie en sterilisatie Deze processen zijn essentieel om micro-organismen van inerte oppervlakken en zorgmateriaal te verwijderen en zo overdracht te voorkomen. De Spaulding classificatie deelt medische instrumenten in 3 risicocategorieën in, die de keuze van het decontaminatieproces bepalen [14](#page=14): * **Kritische voorwerpen:** Contact met bloed of steriele lichaamsholten; vereisen sterilisatie (bv. chirurgische instrumenten) [14](#page=14). * **Semi-kritische voorwerpen:** Contact met niet-intacte huid of mucosae; vereisen high-level desinfectie (bv. endoscopen) [14](#page=14). * **Niet-kritische voorwerpen:** Contact met intacte huid; vereisen reiniging of low-level desinfectie (bv. bloeddrukmanchet) [14](#page=14). #### 1.6.1 Decontaminatiemethodes * **Reiniging:** Verwijderen van organische bevuiling. Dit is een cruciale stap vóór desinfectie en sterilisatie, aangezien organisch materiaal de werking van desinfectantia kan belemmeren [15](#page=15). * **Desinfectie:** Sterke, maar niet volledige eliminatie van micro-organismen. Kan thermisch (hoge temperatuur) of chemisch (met desinfectans) plaatsvinden. Het resultaat wordt beïnvloed door factoren zoals de bioburden, temperatuur, contacttijd en het gebruikte desinfectans [15](#page=15). * **Desinfectantia** worden gebruikt op inert materiaal, terwijl **antiseptica** worden gebruikt voor levende wezens (bv. huid). Alcohol werkt niet tegen sporen van bv. *Clostridium difficile* [15](#page=15) [16](#page=16). * **Sterilisatie:** Eliminatie van alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen. Methoden omvatten stoom (autoclaveren), hete droge lucht, ethyleenoxide gas, en gammastraling [17](#page=17). #### 1.6.2 Gevoeligheid van micro-organismen Er is een hiërarchie in de gevoeligheid van micro-organismen voor desinfectie en sterilisatie. Sporen en cysten zijn resistenter dan levende bacteriën en virussen. Prionen zijn extreem moeilijk te elimineren. De hiërarchie van resistentie aan biociden, van makkelijkst naar moeilijkst, is: levende vegetatieve bacteriën, virussen met lipide membraan, fungi, naakte virussen, mycobacteriën, en bacteriële sporen [18](#page=18). #### 1.6.3 Principe van microbiële eliminatie Microbiële eliminatie verloopt logaritmisch. Een 1 log reductie staat voor 90% reductie van het kiemaantal. Het proces is niet eindeloos; desinfectie bereikt doorgaans een reductie van 6-7 log. Reiniging draagt zelf bij aan een 1-2 log reductie. Het is cruciaal om te reinigen vóór desinfectie of sterilisatie, vooral bij vervuild materiaal [19](#page=19). #### 1.6.4 Praktische toepassingen * **Antiseptica:** Worden gebruikt voor het elimineren van microflora van de huid om kruisbesmettingen te voorkomen (bv. hygiënische handontsmetting met alcoholische oplossingen) of wondinfecties te vermijden (bv. pre-operatieve huidontsmetting met chloorhexidine of povidone jood). Bij niet-intacte huid worden nooit alcoholische oplossingen gebruikt [21](#page=21). * **Desinfectantia:** Worden gebruikt in de omgeving en op zorgmaterialen. * Niet-kritische voorwerpen (bv. thermometers) vereisen laaggradige desinfectie met bv. 70% alcohol [22](#page=22). * Semi-kritische voorwerpen (bv. flexibele endoscopen) vereisen hooggradige desinfectie met bv. glutaaraldehyde [22](#page=22). * Omgevingsoppervlakken met frequent handcontact (‘high touch surfaces’) kunnen worden gedesinfecteerd met bv. alcohol of hypochloriet [22](#page=22). * Bij *Clostridioides difficile*-infecties is een chloorverbinding nodig vanwege de resistentie van de sporen tegen alcohol [22](#page=22). ### 1.7 Standaard voorzorgsmaatregelen Standaard voorzorgsmaatregelen zijn een reeks maatregelen die altijd en bij alle patiënten moeten worden toegepast, ongeacht hun microbiologische status, ter bescherming van zowel de zorgverstrekker als de patiënt. Dit is omdat patiënten besmettelijk kunnen zijn in de asymptomatische fase of gekoloniseerd kunnen zijn met multiresistente micro-organismen. De standaard voorzorgen omvatten [24](#page=24): 1. Handhygiëne (wassen, ontsmetten, dragen van handschoenen) [24](#page=24). 2. Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (schorten, beschermbril, gelaatsscherm, masker) [24](#page=24). 3. Hoesthygiëne en respiratoire etiquette (incl. griepvaccinatie) [24](#page=24). 4. Preventie van overdracht van bloedoverdraagbare virussen (bv. voorkomen van prikongevallen) [24](#page=24). 5. Aandacht voor de omgeving [24](#page=24). #### 1.7.1 Handhygiëne Goede handhygiëne is cruciaal voor de preventie van ziekteoverdracht. De handen van zorgverstrekkers komen constant in contact met de omgeving en patiënten, waardoor micro-organismen kunnen worden overgedragen. Handhygiëne omvat [25](#page=25): * **Wanneer:** De 5 momenten voor handhygiëne (WHO) [25](#page=25) [27](#page=27). * **Wat:** Handen wassen (water en zeep) versus handen ontsmetten (alcoholische oplossing) [25](#page=25). * **Hoe:** Techniek van handhygiëne en basisvereisten [25](#page=25). De 5 momenten voor handhygiëne zijn bedoeld om zowel de zorgverstrekker als de patiënt te beschermen. De momenten 'voor contact' (momenten 1 en 2) zijn essentieel voor patiëntbescherming [27](#page=27). ##### 1.7.1.1 Samenstelling van de microflora van de handen De handen hebben een residente microflora (voornamelijk grampositieve bacteriën, beschermend) en een transiënte microflora (grampositieve en -negatieve bacteriën, virussen, gisten; voornamelijk verantwoordelijk voor kruisbesmettingen). Handen wassen beïnvloedt voornamelijk de transiënte flora, terwijl handen ontsmetten ook een impact heeft op de residente flora [26](#page=26). ##### 1.7.1.2 Handen wassen versus handontsmetting * **Handen wassen (met water en zeep):** Verwijdert vuil en een groot deel van de transiënte flora (1-2 log reductie). Wordt voornamelijk gebruikt aan het begin/einde van de werkdag, na toiletbezoek, of bij zichtbare bevuiling. Het is minder efficiënt tegen sporen en kan tijdrovend en uitdrogend zijn [28](#page=28). * **Hygiënische handontsmetting (met alcoholische oplossing):** Is de gouden standaard volgens de 5 momenten. Het is snelwerkend, sterk kiemdodend (5-6 log reductie), en beter verdragen dan herhaaldelijk wassen. Alcohol is echter niet effectief tegen sporen [28](#page=28). * **Chirurgische handontsmetting:** Een grondige en langdurige applicatie van alcoholisch antisepticum na een grondige wasbeurt of schrobben, gevolgd door steriele handschoenen [28](#page=28). ### 1.8 Respiratoire etiquette Hoewel niet expliciet uitgewerkt in de gepresenteerde pagina's, wordt hoesthygiëne en respiratoire etiquette wel genoemd als onderdeel van de standaard voorzorgsmaatregelen. Dit impliceert maatregelen om de verspreiding van respiratoire pathogenen te beperken, zoals het bedekken van de mond en neus bij hoesten of niezen en het dragen van een masker indien geïndiceerd [24](#page=24). --- ## 7. Infectiepreventie en -beheersing: doorbreken van de infectieketen Dit deel van de studiehandleiding behandelt de cruciale aspecten van infectiepreventie en -beheersing, met specifieke focus op handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), respiratoire hygiëne, preventie van bloedoverdraagbare aandoeningen en isolatiemaatregelen. ### 7.1 Handhygiëne Handhygiëne is een fundamentele pijler van infectiepreventie en omvat zowel handontsmetting als handwassen. Het correct toepassen van handhygiëne vereist naleving van specifieke randvoorwaarden tijdens contact met de patiënt of diens omgeving [29](#page=29) [30](#page=30). #### 7.1.1 Basisvereisten voor handhygiëne De 7 basisvereisten die nageleefd dienen te worden, zijn: 1. Geen ringen [31](#page=31). 2. Geen horloge [31](#page=31). 3. Geen armbanden [31](#page=31). 4. Korte nagels [31](#page=31). 5. Propere nagels [31](#page=31). 6. Geen gel- of kunstnagels [31](#page=31). 7. Korte mouwen (Bare Below the Elbows – BBE principe) [31](#page=31). De naleving van deze vereisten wordt periodiek geregistreerd, met een doelstelling van 95% compliance in het UZG [31](#page=31). #### 7.1.2 Niet-steriele handschoenen Niet-steriele handschoenen behoren tot de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en zijn een aanvulling op handhygiëne; ze vervangen handontsmetting niet, gezien het risico op microperforaties en contaminatie bij het aan- en uittrekken [30](#page=30). Indicaties voor het dragen van handschoenen zijn onder meer kans op contact met bloed of lichaamsvochten, en contact met niet-intacte huid en slijmvliezen. Er zijn echter ook geen indicaties voor het dragen van handschoenen, zoals bij het geven van injecties, contact met intacte huid (bv. auscultatie), of contact met de omgeving van de patiënt [30](#page=30). Het correcte gebruik van handschoenen volgt de volgende procedure: handen ontsmetten, handschoenen aantrekken, handeling uitvoeren, handschoenen onmiddellijk uittrekken en vervolgens de handen ontsmetten. Handschoenen zijn single use en worden niet ontsmet [30](#page=30). #### 7.1.3 Patiënt empowerment Er wordt aan patiënten gevraagd om mee toe te zien op de correcte handhygiëne van zorgverstrekkers, hoewel dit niet altijd succesvol is doordat patiënten dit als ‘lastig’ kunnen ervaren [33](#page=33). ### 7.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) PBM zijn essentieel voor het doorbreken van de infectieketen en omvatten bescherming van handen, kledij en slijmvliezen [34](#page=34). #### 7.2.1 Bescherming van de kledij * **Werkkledij:** Dit omvat witte schorten of witte/groene broekpakken ('scrubs') en heeft als doel de zorgverstrekker te beschermen tegen blootstelling aan bloed en lichaamsvochten. Werkkledij dient periodiek vervangen te worden (dagelijks voor broekpakken, wekelijks voor schorten, of eerder bij zichtbare bevuiling) en wordt in een erkende wasserij gewassen; meenemen naar huis om zelf te wassen is niet toegestaan. Stagiairs brengen hun eigen witte jas mee en wassen deze op 60 graden [34](#page=34). * **Ondoorlaatbare plastic spatschort ('apron'):** Deze beschermt de burger- of werkkledij bij risico op contact met bloed of lichaamsvochten, zoals bij aspiratie, endoscopie, of klinisch onderzoek van patiënten met hoest- of braakklachten. Het zijn single use items [34](#page=34). * **Overschort met lange mouwen ('gown'):** Dit kan als alternatief voor de plastic spatschort dienen of deel uitmaken van isolatiemaatregelen (contactisolatie). Het doel is de preventie van overdracht van micro-organismen via de kledij [34](#page=34). #### 7.2.2 Bescherming van de slijmvliezen van het gelaat * **Spatbril:** Beschermt de ogen tegen druppels en spatten die micro-organismen kunnen bevatten. De eigen bril is meestal onvoldoende; een specifieke bril met betere afscherming van de volledige oogstreek is noodzakelijk. Een aangezichtsscherm (face shield) biedt nog meer veiligheid [35](#page=35). * **Maskers (proceduremasker, chirurgisch masker):** Beschermen neus en mond tegen druppels. Ze zijn single use en worden maximaal 8 uur gedragen, of eerder indien vochtig [35](#page=35). * **Gebruik bij standaard voorzorgen:** Bij patiëntencontact met risico op spatten, of indien de zorgverstrekker een koortsblaasje (herpes labialis) of luchtweginfectie heeft. Tijdens een 'code oranje' tijdens het respiratoir seizoen, wordt een masker gedragen bij elk patiëntencontact [35](#page=35). * **Extra indicaties bij specifieke isolatievormen:** * **Druppelisolatie:** Voor patiënten met infecties die via druppels worden overgedragen (bv. bof, influenza, meningokokkenmeningitis) [35](#page=35). * **Aerogene isolatie:** Voor via de lucht overgedragen infecties zoals open longtuberculose of mazelen. Hierbij worden best FFP2 of hoogfiltratiemaskers gebruikt vanwege betere afsluiting en hogere filtratie-efficiëntie. Maskers voorkomen ook onbewust aanraken van de neus, wat de overdracht van bijvoorbeeld *S. aureus* (vooral MRSA) kan tegengaan [35](#page=35). De filtratie-efficiëntie van maskers varieert: chirurgisch masker (≥ 98% bij 3 µm) en hoogfiltratiemasker (≥ 94% bij 0,3 µm) [36](#page=36). ### 7.3 Respiratoire hygiëne en hoestetiquette Dit principe werd toegevoegd aan de standaard voorzorgen na de SARS-CoV(-1) uitbraak [38](#page=38). * **Aanbevelingen:** Zorgverstrekkers, patiënten en bezoekers worden aangeleerd om bij hoesten of niezen de mond en neus te bedekken met een papieren zakdoekje dat direct wordt weggegooid. Indien geen zakdoekjes beschikbaar zijn, dient men in de elleboog te hoesten/niezen. Handen worden ontsmet of gewassen [38](#page=38). * **Voorzieningen:** Tissues, handalcohol, vuilbakjes en eventueel maskers dienen aanwezig te zijn in alle wachtzalen [38](#page=38). * **Patiënten met respiratoire klachten:** Dienen indien mogelijk gescheiden te worden van andere patiënten, of een proceduremasker te dragen om broncontrole te bewerkstelligen [38](#page=38). * **Zorgverstrekkers met respiratoire infectie:** Dragen een proceduremasker bij patiëntencontact, vooral bij kwetsbare patiënten en neonaten [38](#page=38). * **Jaarlijkse griepvaccinatie:** Wordt aanbevolen voor zorgverstrekkers ter bescherming van zowel henzelf als patiënten [38](#page=38). ### 7.4 Preventie van overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen De belangrijkste virussen zijn hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Vaccinatie is enkel mogelijk voor HBV en verplicht voor alle gezondheidswerkers [39](#page=39). Overdracht in de medische praktijk kan plaatsvinden door contact met besmet bloed, mucosae, huidletsels en naaldenongevallen ('sharps') [39](#page=39). #### 7.4.1 Preventieve maatregelen (toe te passen bij ALLE patiënten) * **Algemeen:** Veiligheid van bloedproducten door screening van donoren [39](#page=39). * **PBM:** Gebruik van bril, masker, aangezichtsscherm bij risico op (bloed)spatten. Handschoenen dragen bij (risico op) contact met bloed of lichaamsvochten [39](#page=39). * **Naalden en spuiten:** Geen hergebruik van naalden en spuiten (single use). Naalden en scherpe voorwerpen onmiddellijk in een naaldcontainer werpen; deze mag niet overvuld zijn en nooit geopend worden. Gebruikte naalden nooit recappen [39](#page=39). * **Vials:** Monodose vials gebruiken [39](#page=39). #### 7.4.2 Prikongevallen Bij een prikongeval dient het bloeden te worden toegelaten, waarna grondig gewassen en ontsmet wordt. Het ongeval moet worden aangegeven als arbeidsongeval. Serologie wordt bepaald van zowel de zorgverstrekker als de bronpatiënt (indien bekend). Een risico-analyse met evaluatie van de noodzaak van specifieke therapie wordt uitgevoerd [40](#page=40). * **Hoogrisico blootstelling:** * **HIV:** Occupational Post-Exposure Profylaxie (OPEP) is een cocktail van antivirale middelen die binnen 24 uur gestart moet worden [40](#page=40). * **HBV:** Vaccinatie en toediening van anti-HBV immuunglobulines [40](#page=40). ### 7.5 Overdrachtsgebonden voorzorgen: isolatiemaatregelen Isolatiemaatregelen (vertaling van 'Transmission based precautions') zijn steeds aanvullend op de standaard voorzorgen en vormen een onderdeel van de verticale benadering van infectiepreventie [41](#page=41). #### 7.5.1 Bronisolatie versus beschermende isolatie * **Bronisolatie:** De patiënt wordt geïsoleerd als bron van besmettelijke kiemen om de omgeving te beschermen [41](#page=41). * **Beschermende isolatie ('omgekeerde' isolatie):** Patiënten met een sterk verminderde weerstand worden geïsoleerd om hen te beschermen tegen micro-organismen van buitenaf [41](#page=41). * **Universele isolatie:** Een combinatie van bronisolatie en beschermende isolatie [41](#page=41). #### 7.5.2 Isolatievormen De isolatievormen zijn afhankelijk van de overdrachtswijze van het infectieus agens [41](#page=41). * **Contactisolatie:** * **Overdracht:** Door contact met de patiënt en diens onmiddellijke omgeving [42](#page=42). * **Voorbeelden:** MRSA, VRE, MRGN, *C. difficile* [42](#page=42). * **Maatregelen:** Bij voorkeur kamer alleen, deur mag open. Nadruk op handhygiëne en handschoenen dragen bij elk contact. Isolatieschort bij kans op contaminatie van de kledij. Bij MRSA wordt masker aanbevolen ter preventie van zelfbesmetting. Bij *C. difficile* handen wassen i.p.v. ontsmetten (sporen zijn resistent aan alcohol) [42](#page=42). * **Druppelisolatie:** * **Overdracht:** Via druppeltjes [42](#page=42). * **Voorbeelden:** Meningokokkenmeningitis, bof [42](#page=42). * **Maatregelen:** Bij voorkeur kamer alleen, deur mag open. Nadruk op mond-neusmasker (proceduremasker) bij contact. Patiënt draagt masker indien de kamer verlaat [42](#page=42). * **Variant:** Contact-druppelisolatie (bv. influenza, pertussis, SARS-CoV-2) [42](#page=42). * **Aerogene isolatie:** * **Voorbeeld:** Open longtuberculose [43](#page=43). * **Maatregelen:** Aparte kamer verplicht, afgesloten met negatieve druk of gefilterde lucht. Nadruk op hoogfiltratiemasker ('eendenbekmasker') vóór het betreden van de kamer [43](#page=43). * **Variant:** Contact-aerogene isolatie (bv. mazelen, varicella) [43](#page=43). * **Combinaties:** Contact-druppel (bv. influenza, RSV) en contact-aerogeen (bv. varicella, mazelen) [41](#page=41). * **Strikte isolatie:** Bij zeer ernstige infecties zoals virale hemorragische koorts (o.a. Ebola), waarbij maximale barrièremaatregelen worden toegepast [41](#page=41). * **Beschermende isolatie ('omgekeerde' isolatie):** * **Toepassing:** Bij uiterst kwetsbare patiënten (bv. na stamceltransplantatie, patiënten in diepe neutropenie) [43](#page=43). * **Maatregelen:** Kamer afgesloten, in overdruk, lucht wordt gefilterd (kiemvrij). Stringente toepassing van standaard voorzorgsmaatregelen, met extra maatregelen voor reiniging en desinfectie [43](#page=43). #### 7.5.3 Isolatiebeleid in UZ Gent Het isolatiebeleid in het UZ Gent is aangepast met nieuwe categorieën zoals Isolatie LUCHT en Isolatie LUCHT PLUS, wat beter aansluit bij huidige wetenschappelijke inzichten. Voorbeelden van isolatiekaarten tot 2023 en het nieuwe beleid vanaf 2024 worden getoond voor diverse pathogenen [page=45 [page=46 [page=47 [42](#page=42) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). #### 7.5.4 Persoonlijke beschermingsmiddelen bij specifieke isolatiemaatregelen * **Contactisolatie (MRSA, CPE, …):** Handhygiëne, handschoenen, schort bij kans op contaminatie [49](#page=49). * **Druppelisolatie (bof – LUCHT @UZG):** Proceduremasker <1 meter afstand [49](#page=49). * **Aerogene isolatie (long-TB – LUCHT PLUS @UZG):** Hoogfiltratiemasker [49](#page=49). * **Virale hemorragische koorts (bv. Ebola):** Specifieke PBM [48](#page=48). ### 7.6 Specifieke ‘ziekenhuisbacteriën’ 'Ziekenhuisbacteriën' zijn doorgaans multiresistente bacteriën die tijdens een ziekenhuisverblijf kunnen worden opgelopen; wetenschappelijk spreekt men over multidrugresistente microorganismen (MDRO) [50](#page=50). #### 7.6.1 Oorzaken van problemen met MDRO * Verminderde weerstand van de patiënt [50](#page=50). * Late documentatie van resistentie, waardoor infecties al met onwerkzame empirische antibiotica zijn behandeld [50](#page=50). * Duurdere, toxische en moeilijker te doseren antibiotica, met soms geen alternatieven [50](#page=50). #### 7.6.2 Screening Screening is meestal gericht bij specifieke risicopatiënten en locaties. Alternatieven zijn screening met moleculaire detectie van resistentiegenen [50](#page=50). #### 7.6.3 Decontaminatie (dekolonisatie) Dit is enkel mogelijk voor MRSA met een combinatie van neuszalf (mupirocine), keelspoeling (chloorhexidine) en antiseptische zeep. Voor darmbacteriën (bv. VRE, CPE) is decontaminatie niet mogelijk [50](#page=50). #### 7.6.4 Ziekenhuisbacteriën en de community Door het uitgebreid gebruik van antibiotica, ook in de diergeneeskunde, verspreiden ziekenhuisbacteriën zich ook in de community, wat de beheersing bemoeilijkt [50](#page=50). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ziekenhuisbacteriën | In de volksmond gebruikte term voor bacteriën, meestal multiresistent, die men kan oplopen tijdens een ziekenhuisverblijf. Wetenschappelijk spreekt men van multidrugresistente microorganismen (MDRO). | | MDRO (Multidrugresistente microorganismen) | Micro-organismen die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica. Dit bemoeilijkt de behandeling van infecties aanzienlijk. | | Resistentieprofielen | Het patroon van antibiotica waartegen een bacterie resistent is. Dit profiel is cruciaal voor het kiezen van de juiste behandeling. | | MRSA (Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*) | Een variant van de bacterie *Staphylococcus aureus* die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. Het kan voorkomen op de huid en in de neus, en infecties veroorzaken. | | VRE (Vancomycine-resistente enterokokken) | Enterokokken die resistent zijn tegen glycopeptiden, waaronder vancomycine, en vaak ook tegen penicillines. Dit beperkt de behandelingsopties aanzienlijk. | | MRGN (Multiresistente gramnegatieve staven) | Gramnegatieve bacteriën, zoals *E. coli* en *Klebsiella pneumoniae*, die resistent zijn tegen meerdere antibioticaklassen. Dit komt vaak door de aanwezigheid van gekoppelde resistentiegenen. | | ESBL (Extended-spectrum bèta-lactamase) | Enzymen geproduceerd door bepaalde bacteriën die de meeste bèta-lactam antibiotica, inclusief cefalosporines van de derde generatie, kunnen afbreken. Carbapenems blijven hiertegen werkzaam. | | CPE (Carbapenemase-producerende Enterobacterales) | Enterobacterales die enzymen produceren die ook carbapenems, een belangrijke klasse van antibiotica, kunnen afbreken. Dit vormt een ernstig behandelingsprobleem. | | Decontaminatie (Dekolonisatie) | Het proces van het verwijderen van micro-organismen van een gastheer, vaak toegepast bij MRSA-dragerschap door middel van antibiotische zalf, antiseptische spoelingen en wassen met antiseptische zeep. | | Dragerschap | De aanwezigheid van micro-organismen op of in het lichaam zonder dat er direct een infectie aanwezig is. Dit kan echter wel leiden tot verspreiding. | | Empirische therapie | Antibiotische behandeling die wordt gestart op basis van de meest waarschijnlijke verwekker van een infectie, voordat de definitieve diagnose en gevoeligheidstestresultaten bekend zijn. | | Selectieve kweekbodems | Kweekmedia die specifieke voedingsstoffen bevatten of remmende stoffen om de groei van bepaalde micro-organismen te bevorderen of te onderdrukken, waardoor specifieke bacteriën geïsoleerd kunnen worden. | | Term | Definitie | | Zorginfectie | Een infectie die wordt opgelopen tijdens de zorgverlening in een ziekenhuis of andere zorginstelling. Dit omvat infecties die zich manifesteren na ontslag uit het ziekenhuis, mits deze gerelateerd zijn aan lichaamsvreemd materiaal dat tijdens de opname is ingebracht en tot maximaal een jaar na de operatie optreden. | | Nosocomiale infectie | Een verouderde term die steeds meer vervangen wordt door "zorginfectie" of "ziekenhuisinfectie", verwijzend naar infecties die in een zorginstelling worden opgelopen. | | Vermijdbare proportie | Het geschatte percentage van zorginfecties dat voorkomen kan worden door het consequent toepassen van preventieve maatregelen, zoals handhygiëne. | | Kwetsbare patiënten | Patiënten die door hun ziekteproces of medische ingrepen een verminderde algemene of lokale weerstand hebben, waardoor ze vatbaarder zijn voor infecties. | | Virulente micro-organismen | Micro-organismen die in staat zijn om ziekte te veroorzaken, bijvoorbeeld door de productie van toxines zoals bij *Clostridioides difficile*. | | Resistente micro-organismen | Micro-organismen die ongevoelig zijn geworden voor antibiotica, zoals MRSA (methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*) en multiresistente gramnegatieven (MRGN), vaak als gevolg van hoge antibioticadruk. | | Biofilm | Een laag van micro-organismen die zich hechten aan oppervlakken, met name op lichaamsvreemd materiaal. Antibiotica en het immuunsysteem hebben moeite om micro-organismen in een biofilm te bestrijden. | | Exogene infectiebron | Een infectie die afkomstig is uit de zorgomgeving, zoals de handen van zorgverstrekkers, besmet zorgmateriaal, lucht, water of oppervlakken. | | Endogene infectiebron | Een infectie die wordt veroorzaakt door de eigen microflora van de patiënt, die normaal gesproken onschadelijk is maar onder bepaalde omstandigheden pathogeen kan worden. | | Attribueerbare mortaliteit | Het aantal sterfgevallen dat direct te wijten is aan een zorginfectie, in tegenstelling tot de "crude mortality" waarbij de infectie slechts een bijkomende factor kan zijn. | | Ventilator-associated pneumonia (VAP) | Een longontsteking die ontstaat bij patiënten die mechanisch worden beademd. | | Central line-associated bloodstream infection (CLABSI) | Een bloedbaaninfectie die gerelateerd is aan het gebruik van een centrale veneuze katheter. | | Spaulding classificatie | Een classificatiesysteem dat medische instrumenten en zorgmaterialen onderverdeelt in drie risicocategorieën (kritisch, semi-kritisch, niet-kritisch) om het juiste decontaminatieproces te selecteren. | | Kritische voorwerpen | Medische instrumenten die in contact komen met bloed of steriele lichaamsholten en daarom volledig vrij moeten zijn van micro-organismen, inclusief bacteriële sporen. Deze vereisen sterilisatie. | | Semi-kritische voorwerpen | Medisch materiaal dat in contact komt met niet-intacte huid of slijmvliezen. Deze moeten vrij zijn van micro-organismen, hoewel kleine hoeveelheden sporen nog aanwezig mogen zijn. Ze ondergaan high-level desinfectie. | | Niet-kritische voorwerpen | Voorwerpen die alleen in contact komen met de intacte huid, zoals een bloeddrukmanchet of thermometer. Deze vereisen reiniging of low-level desinfectie. | | Reiniging | Het proces van het verwijderen van organische bevuiling, zoals bloed en slijm, van medisch materiaal. Dit is een essentiële voorbereidende stap voor desinfectie en sterilisatie. | | Desinfectie | Een proces dat gericht is op het sterk reduceren, maar niet volledig elimineren, van micro-organismen, inclusief sporen en sommige virussen. Dit kan thermisch of chemisch gebeuren. | | Thermische desinfectie | Desinfectie die wordt uitgevoerd met behulp van hoge temperaturen, wat als de meest effectieve methode wordt beschouwd. | | Chemische desinfectie | Desinfectie die wordt uitgevoerd met behulp van een desinfectans, voornamelijk toegepast wanneer thermische desinfectie niet haalbaar of schadelijk is voor het materiaal. | | Desinfectans | Een antimicrobiële stof die wordt gebruikt om inerte materialen en oppervlakken te behandelen met als doel micro-organismen te doden of te inactiveren. | | Antisepticum | Een antimicrobiële stof die wordt gebruikt voor het ontsmetten van levende weefsels, zoals de huid, om micro-organismen te elimineren zonder toxisch te zijn voor de weefsels. | | Sterilisatie | Het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, volledig worden geëlimineerd van medisch materiaal. | | Autoclaaf | Een apparaat dat stoom onder druk gebruikt om sterilisatie te bewerkstelligen, voornamelijk voor hittebestendig, kritisch instrumentarium. | | Residente microflora | Dit zijn de "bewoners" van de huid, voornamelijk grampositieve bacteriën zoals stafylokokken en Corynebacteriën. Ze vormen een beschermende laag, overleven en vermenigvuldigen zich in de huidplooien en haarfollikels, en hebben een blijvend, persoonsgebonden karakter. | | Transiënte microflora | Deze "bezoekers" van de huid bestaan uit grampositieve en gramnegatieve bacteriën, virussen en gisten. Ze zijn afkomstig van de residente flora of de omgeving, vermenigvuldigen zich nauwelijks en hebben een tijdelijk karakter. Deze flora is voornamelijk verantwoordelijk voor kruisbesmettingen tussen patiënten. | | Hygiënische handontsmetting | Dit is de gouden standaard voor handhygiëne in de zorg, uitgevoerd met een alcoholische oplossing. Het product bevat een terugvoedende substantie om huiduitdroging te voorkomen. Het is snelwerkend, heeft een sterk kiemdodend effect (5-6 log reductie) en wordt goed verdragen. | | Chirurgische handontsmetting | Een grondige en langdurige applicatie van een alcoholisch antisepticum, gevolgd door het aantrekken van steriele handschoenen. Dit wordt toegepast vóór invasieve ingrepen zoals chirurgie of het plaatsen van een centrale katheter, en vereist een grondige wasbeurt of schrobben met een ontsmettende zeep vooraf. | | Bare Below the Elbows (BBE) principe | Dit principe stelt dat tijdens contact met de patiënt of diens omgeving, mouwen maximaal tot aan de ellebogen moeten komen. Dit omvat ook het verwijderen van horloges, armbanden en ringen om een effectieve handhygiëne te garanderen. | | Kruisbesmetting | De overdracht van micro-organismen van de ene persoon of plaats naar de andere, vaak via de handen van zorgverleners. De transiënte microflora speelt hierbij een belangrijke rol. | | Aseptische handeling | Een handeling die wordt uitgevoerd met als doel het voorkomen van infectie. Voorbeelden hiervan zijn wondzorg, katheterzorg, luchtwegzorg en het voorbereiden van medicatie, waarbij strikte handhygiëne essentieel is. | | Log reductie | Een maat voor de effectiviteit van een desinfectiemiddel, die aangeeft hoeveel logaritmes van micro-organismen er worden gedood. Een reductie van 1 log betekent een vermindering met een factor 10, terwijl een reductie van 6 log een vermindering met een factor 1.000.000 betekent. | | Standaard voorzorgen | Een set van basismaatregelen die worden toegepast bij alle patiënten, ongeacht hun diagnose of vermoedelijke infectiestatus, om de overdracht van micro-organismen te voorkomen. | | Verticale benadering van infectiepreventie | Een strategie voor infectiepreventie die gericht is op specifieke patiëntengroepen of specifieke infectieuze agentia, in tegenstelling tot een horizontale benadering die algemene maatregelen voor alle patiënten omvat. | | Bronisolatie | Een isolatiemaatregel waarbij een patiënt die de bron is van besmettelijke kiemen wordt geïsoleerd om de omgeving, inclusief andere patiënten en zorgverstrekkers, te beschermen tegen besmetting. | | Beschermende isolatie (omgekeerde isolatie) | Een isolatiemaatregel waarbij patiënten met een sterk verminderde weerstand worden geïsoleerd om hen te beschermen tegen micro-organismen uit de omgeving. | | Universele isolatie | De combinatie van bronisolatie en beschermende isolatie, waarbij zowel de omgeving wordt beschermd tegen de patiënt als de patiënt tegen de omgeving. | | Kolonisatie | De aanwezigheid van micro-organismen op of in het lichaam van een persoon zonder dat dit leidt tot een infectie of ziekteverschijnselen. | | Contactisolatie | Isolatiemaatregelen die worden toegepast wanneer overdracht van een infectieus agens plaatsvindt door direct of indirect contact met de patiënt of diens directe omgeving. | | Druppelisolatie | Isolatiemaatregelen die worden toegepast wanneer overdracht van een infectieus agens plaatsvindt via druppeltjes die worden geproduceerd bij hoesten, niezen of praten. | | Aerogene isolatie | Isolatiemaatregelen die worden toegepast wanneer overdracht van een infectieus agens plaatsvindt via kleine deeltjes (aerosolen) die langdurig in de lucht kunnen blijven zweven. | | Combinatie-isolatie | Een vorm van isolatie die de maatregelen van twee of meer basistypen (contact, druppel, aerogeen) combineert, afhankelijk van de overdrachtswijze van het specifieke agens. | | Strikte isolatie | Een maximale toepassing van barrièremaatregelen bij zeer ernstige infecties, waarbij het volledige lichaam wordt bedekt en dubbele bescherming wordt geboden aan de slijmvliezen. | | Handhygiëne | Het reinigen van de handen met water en zeep of met een alcoholisch handdesinfectiemiddel om micro-organismen te verwijderen of te doden. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen die door zorgverstrekkers worden gedragen om zichzelf te beschermen tegen blootstelling aan biologische agentia, lichaamsvochten of andere potentieel schadelijke stoffen tijdens de uitoefening van hun beroep. | | Niet steriele handschoenen | Beschermende handschoenen die worden gebruikt als aanvulling op handhygiëne bij risico op contact met bloed of lichaamsvochten, maar die de handontsmetting niet vervangen. | | Werkkledij | Specifieke kleding, zoals witte schorten of broekpakken ('scrubs'), die zorgverstrekkers dragen om hun eigen kleding te beschermen tegen blootstelling aan bloed en lichaamsvochten. | | Ondoorlaatbare plastic spatschort (‘apron’) | Een wegwerp schort die de burger- of werkkledij beschermt tegen spatten of contact met lichaamsvochten tijdens procedures met een verhoogd risico. | | Overschort met lange mouwen (‘gown’) | Een schort met lange mouwen die dient als alternatief voor een spatschort of als onderdeel van isolatiemaatregelen om de overdracht van micro-organismen via kledij te voorkomen. | | Spatbril | Een beschermende bril die de ogen beschermt tegen druppels en spatten die micro-organismen kunnen bevatten, en die een betere afscherming biedt dan een eigen bril. | | Aangezichtsscherm (face shield) | Een transparant schild dat het gehele gezicht bedekt en extra veiligheid biedt tegen spatten en druppels, met name bij risicovolle procedures. | | Proceduremasker / Chirurgisch masker | Een masker dat de neus en mond beschermt tegen druppels en spatten, en gebruikt wordt bij patiëntencontact met risico op spatten of bij luchtweginfecties bij de zorgverstrekker. | | Hoogfiltratiemasker (FFP2, FFP3) | Een masker met een hogere filtratie-efficiëntie dat bescherming biedt tegen via de lucht overgedragen infecties, zoals tuberculose of mazelen, en ook wel eendebekmasker wordt genoemd. | | Infectieketen | Een reeks opeenvolgende stappen die nodig zijn voor de overdracht van micro-organismen van een reservoir naar een vatbare gastheer, bestaande uit het micro-organisme, een reservoir, een uitgangspoort, transmissie, een ingangspoort en een vatbare gastheer. | | Standaard voorzorgsmaatregelen | Een reeks maatregelen die te allen tijde bij alle patiënten worden toegepast, ongeacht hun microbiologische status, om de zorgverstrekker en de patiënt te beschermen tegen potentiële overdracht van micro-organismen. | | Overdrachtsgebonden voorzorgen | Specifieke isolatiemaatregelen die worden genomen voor patiënten die geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn met epidemiologisch belangrijke micro-organismen, om verdere verspreiding te voorkomen. | | Reservoir | De plaats waar micro-organismen kunnen overleven en zich vermenigvuldigen, zoals mensen, dieren, water of oppervlakken in de omgeving. | | Uitgangspoort | De weg waarlangs een micro-organisme het reservoir verlaat, zoals via secreties, excreties of druppels. | | Ingangspoort | De weg waarlangs een micro-organisme een vatbare gastheer binnendringt, zoals via slijmvliezen, wonden of invasieve devices. | | Vatbare gastheer | Een persoon of dier dat gevoelig is voor infectie door een specifiek micro-organisme, vaak door een verzwakt immuunsysteem of het ontbreken van eerdere blootstelling. | | Transmissie | Het proces van overdracht van micro-organismen van het reservoir naar de ingangspoort van de vatbare gastheer, wat kan gebeuren via contact, druppels of de lucht (aërogeen). |

# Algemene aspecten van ontsteking Dit onderdeel behandelt de fundamentele principes van de ontstekingsreactie, inclusief de doelstellingen, terminologie, triggers, mechanismen en mediatoren. ### 1.1 Fysiologische doelstellingen van de ontstekingsreactie De ontstekingsreactie is primair een beschermingsmechanisme tegen infecties en bevordert weefselintegriteit en -herstel. Het hoofddoel is het bestrijden van infecties door het rekruteren van leukocyten, fagocytose van bacteriën en complementactivatie. Daarnaast ruimt ontsteking debris op en initieert het adaptieve immuunresponsen om toekomstige infecties te voorkomen. Het proces omvat ook het indijken van schade door bloedingen met plaatjesactivatie en stolling, wat leidt tot littekenvorming en re-epithelialisatie voor barrièreherstel [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.2 Terminologie De naamgeving van ontsteking volgt een systeem waarbij de Latijnse naam van het aangetaste orgaan of weefseldeel wordt gecombineerd met het suffix “…itis”. Voorbeelden hiervan zijn pancreatitis, myocarditis, alveolitis, capillaritis en myositis. Ontstekingen die langer dan drie weken duren, worden doorgaans aangeduid als “subacuut” of “chronisch”, in tegenstelling tot “acuut” [9](#page=9). ### 1.3 Triggers van de inflammatoire respons Inflammatoire reacties kunnen worden uitgelokt door een breed scala aan stimuli, waaronder infecties, microbieel dysbiose, auto-immuunziekten, allergische aandoeningen, fysische of chemische schade, biomechanische stress, vreemd materiaal, necrotische celdood, kristalafzettingen en genetische auto-inflammatoire syndromen [16](#page=16). #### 1.3.1 Niet-steriele ontsteking Niet-steriele inflammatie wordt veroorzaakt door infecties, microbieel dysbiose, auto-immuunziekten en allergische aandoeningen [16](#page=16). #### 1.3.2 Steriele ontsteking Steriele ontsteking kan worden uitgelokt door niet-infectieuze oorzaken zoals fysische of chemische schade (bv. brandwonden, straling, zuur), biomechanische stress, vreemd materiaal (bv. asbestvezels, silica, implantaten), necrotische of necroptotische celdood (bv. ischemie bij myocardinfarct), kristalafzettingen (bv. urinezuurkristallen bij jicht, cholesterolkristallen, nierstenen), en genetische auto-inflammatoire syndromen. Kristalophoping, zoals bij jicht door urinezuurkristallen, is een voorbeeld van steriele ontsteking door endogene stoffen. Chronische steriele ontsteking kan ook optreden na langdurige blootstelling aan fysicochemische prikkels zoals asbest of silica. Fysische prikkels zoals zonlicht, trauma, hitte of koude kunnen eveneens ontsteking veroorzaken, zoals gezien wordt bij systemische lupus erythematosus (SLE) en plantaire fasciitis [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). ### 1.4 Mechanisme van een ontstekingsreactie De ontstekingsreactie is een uitgelokte vasculaire en cellulaire respons op weefselschade, die beoogt de stimulus te vernietigen, verdunnen of af te kapselen, en gaat gepaard met weefselherstel. Het proces kan worden samengevat in de "5 R's van Inflammatie": Recognize, Recruit, Remove, Regulate, en Repair [19](#page=19) [8](#page=8). #### 1.4.1 Vasculaire mechanismen De vasculaire fase van ontsteking wordt gekenmerkt door vasodilatatie, wat leidt tot verhoogde bloeddoorstroming en roodheid (rubor) en warmte (calor). Tegelijkertijd neemt de permeabiliteit van de endotheelcellen toe, waardoor plasma en ontstekingscellen naar het getroffen weefsel kunnen migreren. Dit resulteert in oedeem (zwelling, tumor) en verdunning van toxines, wat ook de pijn (dolor) kan verergeren door druk op zenuwuiteinden. De vertraagde bloedstroom (stasis) draagt bij aan de accumulatie van cellen en eiwitten. De toegenomen permeabiliteit wordt gemedieerd door mediatoren zoals histamine, leukotriënen en bradykinine [20](#page=20) [21](#page=21) [23](#page=23) [6](#page=6). #### 1.4.2 Cellulaire mechanismen De cellulaire fase omvat de rekrutering van leukocyten naar de plaats van ontsteking. Neutrofielen zijn doorgaans de eerste cellen die arriveren in acute ontsteking, gevolgd door monocyten/macrofagen en later lymfocyten in chronische ontsteking. Deze cellen fagocyteren pathogenen en debris. Neutrofielen kunnen ook bijdragen aan weefselschade door de generatie van oxidatieve stress, het vrijgeven van myeloperoxidase en de vorming van NETs (neutrophil extracellular traps) via NETosis [20](#page=20) [26](#page=26) [27](#page=27) [29](#page=29). ### 1.5 Exsudaat en Transsudaat #### 1.5.1 Exsudaat Exsudaat is het cel- en eiwitrijke vocht dat ontstaat door de verhoogde vasculaire permeabiliteit tijdens ontsteking. Het is rijk aan eiwitten, fibrine en complementfactoren. Verschillende soorten exsudaten worden onderscheiden op basis van hun samenstelling [21](#page=21) [22](#page=22): * **Sereus exsudaat:** Veel vocht met weinig eiwit [24](#page=24). * **Fibrineus exsudaat:** Veel eiwit en fibrine, leidend tot verklevingen [24](#page=24). * **Purulent exsudaat:** Bevat veel pus (necrotische neutrofielen en bacteriën) [24](#page=24). * **Serosanguineus exsudaat:** Bevat naast sereus vocht ook enig bloed, wat resulteert in een rosé kleur [24](#page=24). * **Fibropurulent exsudaat:** Een combinatie van fibrineus en purulent exsudaat [24](#page=24). #### 1.5.2 Transsudaat Het document specificeert het verband tussen exsudaat en transsudaat met de stollingssystemen, maar een expliciete definitie van transsudaat ontbreekt binnen de opgegeven pagina's. Echter, doorgaans wordt transsudaat beschouwd als een vocht dat ontstaat door een verhoogde hydrostatische druk of een verlaagde oncotische druk, met een lagere eiwitconcentratie dan exsudaat [niet in document. ### 1.6 Inflammatoire mediatoren en systemische effecten Diverse "soluble pathways" worden simultaan geactiveerd tijdens de exsudatiefase van de ontstekingsreactie, waaronder het coagulatiesysteem, het fibrinolytisch systeem, het complement systeem en het bradykininesysteem. Deze systemen activeren en reguleren elkaar wederzijds en worden sterk beïnvloed door ontsteking [25](#page=25). Mediatoren zoals histamine, leukotriënen en bradykinine spelen een cruciale rol bij het verhogen van de bloedvatpermeabiliteit. Histamine is een belangrijke mediator die reeds in minuten na weefselschade wordt vrijgegeven [20](#page=20) [22](#page=22) [23](#page=23). Later (uren-dagen) treden systemische effecten op, zoals koorts, anorexie, acute fase reactie en leukocytenaanmaak. Het adaptieve immuunsysteem wordt geactiveerd via dendritische cellen, wat leidt tot stimulatie van T- en B-cellen voor langetermijngeheugen. Anti-ontstekingsmechanismen worden ingezet om de ontsteking te beëindigen, en granulatieweefsel (littekenvorming) en re-epithelialisatie initiëren herstel [20](#page=20). > **Tip:** Het onderscheid tussen acute en chronische ontsteking is significant. Acute ontsteking gaat vaak gepaard met algemeen ernstig ziek zijn (koorts, malaise, bedlegerigheid), terwijl chronische ontsteking sluipender is met symptomen als vermoeidheid, vermagering en algemene malaise. Fibrose is kenmerkend voor chronische ontsteking [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Necrose na een myocardinfarct is een klassiek voorbeeld waarbij initieel neutrofielen worden gerecruteerd, gevolgd door monocyten/macrofagen en lymfocyten, gepaard gaand met vaatdilatatie en oedeem. Abcesvorming is een voorbeeld van een verkeerd verlopende antimicrobiële ontsteking waarbij necrose van PMNs, liquefactie, kapselvorming en een slecht doorbloed anaeroob milieu leiden tot resistentie tegen antibiotica [10](#page=10) [29](#page=29). > **Tip:** De 5 cardinale tekenen van ontsteking zijn roodheid (rubor), warmte (calor), zwelling (tumor), pijn (dolor), en verlies van functie. Deze tekenen weerspiegelen de vasculaire en cellulaire veranderingen die optreden [20](#page=20) [21](#page=21) [5](#page=5) [6](#page=6). --- # Overdreven immuunrespons en allergieën Dit onderdeel behandelt de overmatige immuunreacties die leiden tot hypersensitiviteitsreacties en allergieën, inclusief hun mechanismen, diagnostiek en behandelprincipes. ### 2.1 Hypersensitiviteitsreacties Hypersensitiviteit verwijst naar een overmatige of schadelijke immuunrespons die wordt veroorzaakt door een exogene of endogene stimulus. Er worden vier typen hypersensitiviteitsreacties onderscheiden [2](#page=2). #### 2.1.1 Type I: Onmiddellijke overgevoeligheid Dit type hypersensitiviteit, ook wel IgE-gemedieerde allergie genoemd, wordt gekenmerkt door een snelle immuunrespons na herhaaldelijke blootstelling aan een allergeen [2](#page=2). * **Mechanisme:** Bij eerste blootstelling aan een allergeen worden B-cellen gestimuleerd om IgE-antilichamen te produceren. Deze IgE-moleculen binden zich aan de oppervlakte van mestcellen en basofielen. Bij een volgende blootstelling aan hetzelfde allergeen, bindt het allergeen aan de IgE-moleculen op deze cellen, wat leidt tot degranulatie en de afgifte van mediatoren zoals histamine, tryptase en cytokinen. Dit resulteert in de kenmerkende symptomen van allergische reacties, zoals vasodilatatie, bronchoconstrictie en verhoogde permeabiliteit van bloedvaten [2](#page=2). * **Voorbeelden van allergische ziektebeelden:** Astma, hooikoorts (allergische rhinitis), voedselallergie met eczeem, en voedselallergie met anafylactische shock [11](#page=11) [12](#page=12). #### 2.1.2 Type II: Antilichaam-gemedieerde overgevoeligheid Bij type II hypersensitiviteit richten antilichamen zich op antigenen die zich op het oppervlak van lichaamseigen cellen of in de extracellulaire matrix bevinden [2](#page=2). * **Mechanismen van schade:** * **Schade aan weefsels door complement:** Antilichamen (meestal IgG of IgM) binden aan celoppervlakte-antigenen, activeren het complementsysteem, wat leidt tot de vorming van het membraancomplex dat de cel kan beschadigen [2](#page=2). * **Lysis van cellen door complement:** De activatie van het complementsysteem door antilichamen kan leiden tot de vorming van het membraancomplex dat de cel kan lyseren [2](#page=2). * **Verstoorde functie door agonisme:** Antilichamen kunnen binden aan receptoren op celoppervlakken en deze stimuleren (agonisme), wat leidt tot een verstoorde functie. Een voorbeeld is de ziekte van Graves, waarbij auto-antilichamen de TSH-receptor stimuleren [2](#page=2). * **Verstoorde functie door antagonisme:** Antilichamen kunnen binden aan receptoren en deze blokkeren (antagonisme), waardoor de normale functie van de cel wordt verhinderd. Een voorbeeld hiervan is myasthenia gravis, waarbij antilichamen de acetylcholine-receptoren bij de neuromusculaire overgang blokkeren [2](#page=2). #### 2.1.3 Type III: Immuuncomplex-gemedieerde overgevoeligheid Dit type reactie treedt op wanneer oplosbare antigenen zich binden aan antilichamen, waardoor immuuncomplexen ontstaan die zich in bloedvaten of weefsels kunnen afzetten [2](#page=2). * **Mechanisme:** Deze afgezetten immuuncomplexen activeren het complementsysteem en rekruteren ontstekingscellen zoals neutrofielen. Deze cellen geven lysosomale enzymen en reactieve zuurstofspecies vrij, wat leidt tot weefselschade [2](#page=2). * **Voorbeelden:** Serumziekte, post-streptokokken glomerulonefritis, en sommige vormen van vasculitis. #### 2.1.4 Type IV: T cel-gemedieerde vertraagde overgevoeligheid Dit type reactie wordt gemedieerd door T-cellen (voornamelijk T helper-cellen en cytotoxische T-cellen) en treedt doorgaans 24-72 uur na blootstelling aan het antigeen op [2](#page=2). * **Mechanisme:** Gevoelige T-cellen herkennen antigenen die worden gepresenteerd door antigen-presenterende cellen (APC's) in de huid of andere weefsels. Dit leidt tot de afgifte van cytokinen en de rekrutering van macrofagen en andere ontstekingscellen, wat resulteert in een vertraagde ontstekingsreactie en weefselschade [2](#page=2). * **Voorbeelden:** Contactdermatitis (bv. na blootstelling aan gifsumak), tuberculinehuidtest, en afstoting van transplantaten. ### 2.2 Immuunresponses op allergenen en allergieën Allergieën zijn een specifieke vorm van overdreven immuunrespons tegen normaal gesproken onschadelijke exogene prikkels, allergenen genaamd [11](#page=11) [3](#page=3). #### 2.2.1 Definitie en aard van allergenen Allergenen zijn stoffen, meestal eiwitten, die een allergische reactie kunnen uitlokken bij daarvoor gevoelige individuen [3](#page=3). * **Soorten allergenen:** Dit kunnen ingeademde allergenen zijn (bv. huisstofmijt, pollen, schimmels, dierenhuiden), ingeslikte allergenen (bv. voedsel, medicijnen), geïnjecteerde allergenen (bv. insectengif, medicijnen) of contactallergenen (bv. metalen, cosmetica) [3](#page=3). * **Nut van een allergische reactie:** Hoewel destructief voor het individu, kan de allergische reactie evolutionair gezien een mechanisme zijn geweest om parasieten, met name helminthen, te bestrijden [3](#page=3). #### 2.2.2 Diagnostiek van allergieën De diagnose van allergieën omvat doorgaans een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en specifieke testen [3](#page=3). * **Huidtests:** Hierbij worden kleine hoeveelheden allergenen op de huid aangebracht of geïnjecteerd om een lokale huidreactie te observeren. Voorbeelden zijn de huidpriktest (prick test) en de intracutane test [3](#page=3). * **In vitro testen:** Metingen van specifieke IgE-antilichamen in het bloed, zoals de Rast-test of de ImmunoCAP-test [3](#page=3). * **Provocatietesten:** Onder medisch toezicht wordt de patiënt blootgesteld aan het vermeende allergeen om een klinische reactie op te wekken [3](#page=3). #### 2.2.3 Mechanismen van allergie Allergische reacties zijn vaak een combinatie van type I en type IV hypersensitiviteitsmechanismen. Type I reacties zijn verantwoordelijk voor de acute, snel optredende symptomen, terwijl type IV reacties kunnen bijdragen aan de meer chronische ontstekingscomponenten, zoals bij atopisch eczeem [3](#page=3). #### 2.2.4 Allergische ziektebeelden Allergische reacties kunnen zich manifesteren in verschillende organen en systemen [3](#page=3). * **Aandoeningen van de luchtwegen:** Astma, allergische rhinitis (hooikoorts) [11](#page=11). * **Huidreacties:** Atopisch eczeem, contactdermatitis [12](#page=12). * **Voedselallergie:** Kan leiden tot diverse symptomen, variërend van gastro-intestinale klachten tot anafylactische shock [12](#page=12). * **Anafylaxie:** Een potentieel levensbedreigende gegeneraliseerde allergische reactie die snel optreedt na blootstelling aan een allergeen [12](#page=12). ### 2.3 Behandeling van allergieën De behandeling van allergieën richt zich op het vermijden van allergenen, symptoomverlichting en het moduleren van de immuunrespons [3](#page=3). #### 2.3.1 Vermijding van allergenen De meest effectieve manier om een allergische reactie te voorkomen, is door blootstelling aan het allergeen te vermijden [3](#page=3). #### 2.3.2 Medicamenteuze behandeling * **Antihistaminica:** Blokkeren de werking van histamine, een belangrijke mediator in allergische reacties. * **Corticosteroïden:** Worden gebruikt om ontsteking te onderdrukken, vaak lokaal toegepast (nasaal, inhalatie, op de huid) of systemisch bij ernstige reacties. * **Bronchodilatoren:** Voor astma, om de luchtwegen te openen. * **Adrenaline (epinefrine):** Essentieel bij anafylactische shock. #### 2.3.3 Immunotherapie (desensibilisatie) Dit proces omvat de geleidelijke toediening van toenemende doses van het allergeen om de immuunrespons te veranderen van een allergische reactie naar tolerantie [3](#page=3). #### 2.3.4 Biologicals Biologicals zijn medicijnen die worden geproduceerd uit levende organismen en gericht zijn op specifieke moleculen in het immuunsysteem die betrokken zijn bij allergische reacties [3](#page=3). * **Voorbeelden:** Monoklonale antilichamen zoals omalizumab (anti-IgE) of dupilumab (anti-IL-4/IL-13 receptor) worden gebruikt bij ernstige astma, atopisch eczeem en chronische rhinosinusitis met neuspoliepen. Deze medicijnen kunnen de productie van IgE verminderen of de signalering van ontstekingscytokinen blokkeren [3](#page=3). ### 2.4 Factoren die de ontwikkeling van allergieën beïnvloeden De ontwikkeling van allergieën is een complex samenspel van genetische aanleg en omgevingsfactoren [3](#page=3). * **Genen en omgeving:** Genetische factoren bepalen de aanleg voor het ontwikkelen van allergieën (atopische aanleg), maar omgevingsfactoren spelen een cruciale rol in het wel of niet tot uiting komen van deze aanleg [3](#page=3). * **Hygiënetheorie:** Deze theorie suggereert dat een verminderde blootstelling aan microben en infecties in de vroege kinderjaren, door verbeterde hygiëne, leidt tot een minder goed getraind immuunsysteem. Dit kan de vatbaarheid voor allergische en auto-immuunziekten verhogen. Het immuunsysteem krijgt minder kans om te leren onderscheid te maken tussen schadelijke en onschadelijke antigenen, waardoor het overreactief kan worden tegen onschadelijke stoffen [3](#page=3). > **Tip:** Begrijpen van de verschillende mechanismen van hypersensitiviteit is essentieel om de diagnostiek en behandeling van allergieën te kunnen plaatsen. Denk bij type I aan mestcellen en IgE, bij type II aan antilichamen tegen celoppervlakken, bij type III aan immuuncomplexen, en bij type IV aan T-cellen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met ernstige allergische astma die niet goed reageert op standaardbehandelingen, kan baat hebben bij biologicals zoals omalizumab, die gericht is op het neutraliseren van IgE-antilichamen. Dit illustreert de toepassing van moderne behandelprincipes bij complexe allergische aandoeningen. --- # Complexe auto-immuunziekten en granulomateuze ontsteking Dit onderwerp verkent de complexe mechanismen achter auto-immuunziekten en granulomateuze ontsteking, met een focus op zowel polygene aandoeningen als specifieke celgemedieerde pathologieën, naast de structurele vorming van granulomen en hun klinische manifestaties. ### 3.1 Complexe auto-immuunziekten Complexe auto-immuunziekten omvatten aandoeningen die ontstaan door een interactie tussen genetische aanleg en omgevingsfactoren, resulterend in een immuunrespons tegen eigen weefsels. Deze ziekten kunnen worden onderverdeeld op basis van de cellen die primair betrokken zijn bij de pathologie [3](#page=3). #### 3.1.1 Congenitale auto-inflammatoire syndromen en cytokine storms Congenitale auto-inflammatoire syndromen zijn een groep genetische aandoeningen die gekenmerkt worden door episodische, ongewilde ontstekingen, vaak zonder duidelijke trigger. Deze syndromen kunnen leiden tot een overmatige en ongecontroleerde productie van pro-inflammatoire cytokines, wat resulteert in een "cytokine storm". Een cytokine storm is een hyperactieve immuunreactie die kan leiden tot ernstige weefselschade en orgaanfalen. Inflammatie kan ook worden getriggerd door genetische auto-inflammatoire syndromen [16](#page=16) [3](#page=3). #### 3.1.2 B-cel gemedieerde auto-immuunziekten B-cel gemedieerde auto-immuunziekten worden gekenmerkt door de productie van auto-antilichamen die lichaamseigen structuren aanvallen. Een prominent voorbeeld hiervan is Systemische Lupus Erythematosus (SLE). Bij SLE kunnen auto-antilichamen gericht zijn tegen verschillende cellulaire componenten, waaronder DNA, eiwitten en celmembranen, wat leidt tot ontsteking en schade in diverse organen. Auto-immunziekten zoals SLE worden beschouwd als triggers voor inflammatie [16](#page=16) [3](#page=3). #### 3.1.3 T-cel gemedieerde auto-immuunziekten T-cel gemedieerde auto-immuunziekten worden primair veroorzaakt door een pathologische activiteit van T-cellen. Reumatoïde arthritis is een voorbeeld van een dergelijke aandoening, waarbij T-helpercellen een sleutelrol spelen in het initiëren en onderhouden van de ontsteking in de gewrichten. Coeliakie, hoewel later besproken, valt ook onder deze categorie. Auto-immunziekten zoals reumatoïde arthritis worden beschouwd als triggers voor inflammatie [16](#page=16) [3](#page=3). ### 3.2 Granulomateuze ontsteking Granulomateuze ontsteking is een specifieke inflammatoire reactie die wordt gekenmerkt door de vorming van granulomen, georganiseerde aggregaten van macrofagen en andere immuuncellen [4](#page=4). #### 3.2.1 Mechanisme en vorming van granulomen Granuloomvorming is een complex proces dat optreedt als reactie op persistente antigenen of vreemd materiaal dat niet efficiënt geëlimineerd kan worden. Het begint met de rekrutering van monocyten naar de plaats van ontsteking, waar ze differentiëren tot macrofagen. Deze macrofagen kunnen verder dysfunctioneren en transformeren tot epithelioïde macrofagen, die centraal staan in het granuloom. Omringd door lymfocyten, met name T-cellen, en fibreuze weefsels, vormen deze cellen een granuloom om de irriterende factor te isoleren en te controleren [4](#page=4). #### 3.2.2 De rol van Th1-immuniteit Th1-immuniteit, voornamelijk gemedieerd door interferongamma (IFN$\gamma$) en tumornecrosefactor-alfa (TNF$\alpha$), speelt een cruciale rol in de vorming en het behoud van granulomen. IFN$\gamma$ stimuleert macrofagen om te differentiëren en verhoogt hun fagocytische en antimicrobiële activiteit, wat essentieel is voor het bestrijden van intracellulaire pathogenen zoals *Mycobacterium tuberculosis*. TNF$\alpha$ is eveneens betrokken bij de rekrutering en activatie van immuuncellen en kan bijdragen aan de vorming van epithelioïde macrofagen [4](#page=4). #### 3.2.3 Typen granulomen en klinische correlaties Er kunnen verschillende typen granulomen worden onderscheiden, afhankelijk van de oorzaak: * **Protectieve granulomen bij TBC:** Bij tuberculose worden granulomen gevormd om *Mycobacterium tuberculosis* te isoleren. Deze granulomen kunnen echter falen in het volledig elimineren van de bacterie, wat leidt tot persisterende infectie [4](#page=4). * **Vreemdlichaam granuloom:** Dit type granuloom ontstaat als reactie op de aanwezigheid van vreemd materiaal, zoals implantaten, asbestvezels of silica. Het immuunsysteem probeert deze deeltjes te omkapselen om schade aan omliggend weefsel te beperken. 'Vreemd' materiaal, zoals inplantaten, kan inflammatie triggers zijn [16](#page=16) [4](#page=4). * **Granulomateuze aandoeningen:** Specifieke ziektebeelden die gekenmerkt worden door granulomateuze ontsteking omvatten Chronische Granulomateuze Ziekte (CGD), ANCA-geassocieerde vasculitis en sarcoïdose [4](#page=4). #### 3.2.4 Inflammatie triggers en granulomateuze reacties Diverse factoren kunnen leiden tot inflammatie, waaronder in sommige gevallen de vorming van granulomen. Naast infecties, auto-immuunziekten en allergische aandoeningen, kunnen ook 'vreemd' materiaal zoals transplantrejecties en kristallijne substanties zoals bij jicht, cholesterolkristallen of amyloid, granulomateuze reacties uitlokken. Ook vaccinadjuvantia kunnen een rol spelen. Steriele inflammatie kan diverse oorzaken hebben, waaronder kristal-geïnduceerde processen [16](#page=16). > **Tip:** Begrijpen van de celtypen en signaalmoleculen die betrokken zijn bij granuloomvorming is cruciaal voor het diagnosticeren en behandelen van granulomateuze ziekten. > **Example:** Sarcoïdose is een voorbeeld van een ziekte waarbij typische niet-verkazende granulomen ontstaan, vaak in de longen, huid en ogen. De precieze oorzaak is onbekend, maar het wordt verondersteld een overmatige immuunreactie te zijn tegen onbekende antigenen. > **Tip:** Maak een onderscheid tussen steriele en niet-steriele inflammatie, aangezien de aanpak en behandeling hier sterk van kunnen verschillen [16](#page=16). --- # Inflammatie bij transplantatie en de bredere impact van ontsteking Dit gedeelte behandelt de rol van inflammatie bij transplantaties, de mechanismen van rejectie en complicaties, en de algemene, toenemende prevalentie en impact van chronische ontstekingsziekten in de moderne geneeskunde. ### 4.1 Inflammatie bij orgaan- en hematopoietische stamceltransplantaties Bij transplantaties is inflammatie een sleutelcomponent die leidt tot zowel protectieve reacties als pathologische complicaties, waaronder afstoting (rejectie) [4](#page=4). #### 4.1.1 Mechanismen van rejectie De mechanismen die leiden tot rejectie van getransplanteerde organen of hematopoëtische stamcellen zijn complex en omvatten immuunresponsen die de vreemde cellen van de donor trachten te elimineren [4](#page=4). #### 4.1.2 Complicaties bij orgaantransplantaties Orgaantransplantaties kunnen diverse complicaties met zich meebrengen, waarbij inflammatie een centrale rol speelt in het ontstaan en de progressie ervan [4](#page=4). #### 4.1.3 Complicaties bij hematopoietische stamceltransplantatie Ook bij hematopoëtische stamceltransplantaties (HSCT) zijn complicaties mogelijk, waarbij ontstekingsprocessen, zoals graft-versus-host disease (GvHD), een significante morbiditeit en mortaliteit kunnen veroorzaken [4](#page=4). ### 4.2 De bredere impact van inflammatie in ziekte Inflammatie is niet beperkt tot infectieziekten, maar speelt een cruciale rol in een breed scala aan chronische aandoeningen, die in de moderne geneeskunde steeds belangrijker worden [17](#page=17). #### 4.2.1 Ziekten met een inflammatoire component Een breed spectrum aan ziekten is geassocieerd met chronische inflammatie. Hiertoe behoren onder andere reumatische aandoeningen, luchtwegaandoeningen zoals astma en COPD, gastro-intestinale aandoeningen zoals de ziekte van Crohn en IBD, huidaandoeningen zoals psoriasis, neurologische aandoeningen zoals multiple sclerose, metabole aandoeningen zoals leversteatose en obesitas, cardiovasculaire aandoeningen zoals myocardinfarct en atherosclerose, en zelfs kanker en neurodegeneratieve ziekten zoals Alzheimer. Ook het verouderingsproces zelf wordt gekenmerkt door een laaggradige, chronische ontsteking, aangeduid als "inflammaging" [17](#page=17). #### 4.2.2 Epidemische toename van chronische inflammatoire aandoeningen Sinds de Tweede Wereldoorlog is er een opmerkelijke epidemische toename te zien in het aantal chronische, pathologische inflammatoire aandoeningen. Dit staat in contrast met een afname van fysiologische ontstekingsreacties die nodig zijn voor adaptieve immuniteit. Deze trend duidt op een verandering in de prevalentie van ziekten, waarbij chronische ontstekingen een steeds grotere bedreiging vormen voor de volksgezondheid [18](#page=18). #### 4.2.3 Een geïntegreerde visie op inflammatie: de 5 R's Een geïntegreerde benadering van inflammatie wordt gevormd door de "5 R's van inflammatie". Deze modellen schetsen de verschillende fasen en functies van een ontstekingsreactie [19](#page=19): * **Recognize:** Het herkennen van een schadelijke stimulus of pathogeen [19](#page=19). * **Recruit:** Het mobiliseren en aantrekken van immuuncellen naar de plaats van ontsteking [19](#page=19). * **Remove:** Het verwijderen van de schadelijke stimulus, pathogenen en beschadigd weefsel [19](#page=19). * **Regulate:** Het moduleren en beëindigen van de ontstekingsreactie om excessieve schade te voorkomen [19](#page=19). * **Repair:** Het herstellen van het beschadigde weefsel en het terugbrengen naar de normale homeostase [19](#page=19). > **Tip:** Begrip van deze 5 R's is essentieel om de dynamiek van ontsteking te doorgronden, zowel in acute situaties als bij chronische pathologieën zoals die voorkomen bij transplantaties. > **Tip:** De toename van chronische inflammatoire aandoeningen sinds WOII wordt deels toegeschreven aan veranderingen in levensstijl, dieet en blootstelling aan omgevingsfactoren, die de balans tussen fysiologische en pathologische ontsteking verstoren. --- # Inflammatoire mediatoren en cellulaire reacties Dit onderwerp behandelt de diverse ontstekingsmediatoren, hun oorsprong, functies en de cellulaire reacties die ze teweegbrengen, met implicaties voor medicijnontwikkeling. ### 5.1 Ontstekingsmediatoren Ontstekingsmediatoren zijn moleculen die cruciaal zijn voor het initiëren en reguleren van ontstekingsreacties. Ze kunnen onderverdeeld worden in twee hoofdcategorieën op basis van hun opslag en vrijzetting [30](#page=30). #### 5.1.1 Reeds vooraf opgeslagen mediatoren Deze mediatoren zijn reeds aanwezig in effectorcellen en worden onmiddellijk vrijgezet door degranulatie wanneer een ontstekingsstimulus optreedt [30](#page=30). * **Histamine:** Veroorzaakt vasodilatatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit en jeuk [30](#page=30). * **Lysosomale enzymen:** Dragen bij aan weefselschade [30](#page=30). * **Serotonine:** Beïnvloedt de permeabiliteit van bloedvaten [30](#page=30). * **ATP:** Is geassocieerd met pijnperceptie [30](#page=30). * **Extracellulaire DNA nets (NETs):** Spelen een rol bij weefselschade [30](#page=30). #### 5.1.2 Nieuw aangemaakte mediatoren Deze mediatoren worden *de novo* aangemaakt als reactie op een ontstekingsprikkel, wat typisch enkele uren duurt. Er is aanzienlijke overlap in de functies van verschillende mediatoren [31](#page=31). * **Prostaglandines:** Geassocieerd met pijn, koorts en vasodilatatie [31](#page=31). * **Leukotriënen:** Belangrijk voor het aantrekken van cellen en het verhogen van de vasculaire permeabiliteit [31](#page=31). * **Complement factoren:** Dragen bij aan de aantrekking van cellen en verhoogde vasculaire permeabiliteit [31](#page=31). * **Cytokines:** Een groep signaalmoleculen zoals Interleukine-1 (IL-1), IL-6, Tumor Necrose Factor-alfa (TNF$\alpha$), en Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF). Ze induceren koorts, leukocytose (verhoogd aantal witte bloedcellen) en de aanmaak van C-reactief proteïne (CRP). Cytokines werken zowel lokaal als systemisch en zijn belangrijke doelwitten voor biologicals en steroïden. Systemische effecten van cytokines maken inflammatiapatiënten herkenbaar, met symptomen als koorts, verhoogd CRP en leukocytose. In ernstige gevallen van infecties zoals COVID-19 worden steroïden en specifieke cytokine-blokkers (anti-IL6R, anti-IL1) ingezet [31](#page=31) [32](#page=32). * **Chemokines:** Specifiek gericht op het aantrekken van cellen naar de ontstekingshaard [31](#page=31). * **Reactieve zuurstof radicalen (ROS):** Veroorzaken weefselschade [31](#page=31). * **Stikstofoxide (NO):** Draagt ook bij aan weefselschade [31](#page=31). ### 5.2 Cellulaire reacties Cellulaire reacties vormen een essentieel onderdeel van de ontstekingsrespons, waarbij cellen actief betrokken zijn bij het bestrijden van indringers en het herstellen van weefsels. #### 5.2.1 Fagocytose en oxidatieve stress door neutrofielen Neutrofielen spelen een cruciale rol in de aangeboren immuniteit door middel van fagocytose en de generatie van oxidatieve stress [26](#page=26). * **Fagocytose:** Neutrofielen kunnen pathogenen 'opeten' en neutraliseren [26](#page=26). * **Oxidatieve stress:** Tijdens de ontstekingsrespons genereren neutrofielen reactieve zuurstofspecies (ROS). Dit proces omvat de activiteit van NADPH-oxidase, dat superoxide anionen ($O_2^-$) produceert. Superoxide dismutase kan superoxide omzetten in waterstofperoxide ($H_2O_2$), wat verder kan reageren tot hypochloriet en andere schadelijke radicalen zoals het peroxynitrite ($ONOO^-$) en hydroxylradicaal ($OH^{\ast}$). Myeloperoxidase (MPO) is hierbij een sleutelenzym. Deze oxidatieve stress is zeer schadelijk voor weefsels en kan leiden tot oxidatie van eiwitten en DNA, activatie van proteasen (zoals matrix metalloproteïnasen, MMPs) en peroxidatie van celmembranen [26](#page=26). > **Tip:** Bloedneutrofilie, een verhoogd aantal neutrofielen in het bloed, is vaak een indicator van ontstekingsprocessen [26](#page=26). #### 5.2.2 NETosis en weefselschade Intense neutrofielactivatie kan leiden tot NETosis, een proces waarbij neutrofielen hun inhoud van de kern en granula vrijgeven in de vorm van extracellulaire DNA-netten (NETs) [27](#page=27). * **NETosis:** Dit proces wordt ingezet door zogenaamde "gefrustreerde fagocytose", wat kan gebeuren bij de interactie met grote immuuncomplexen, grote pathogenen of kristallen [27](#page=27). * **Inhoud van NETs:** De NETs bevatten componenten zoals myeloperoxidase (MPO), wat geassocieerd is met ANCA-geassocieerde vasculitis. Ook gecitrullineerde histonen (geassocieerd met reumatoïde artritis) en dubbelstrengs DNA (dsDNA, geassocieerd met lupus) kunnen in NETs worden aangetroffen [27](#page=27). * **Gevolgen van NETosis:** Intense schade aan weefsels kan het gevolg zijn van NETosis, wat bijdraagt aan aandoeningen zoals vasculitis, COVID-19 en jicht. Frequente aanleiding tot de vorming van auto-antilichamen tegen deze vrijgegeven componenten is een belangrijk gevolg [27](#page=27). > **Tip:** De opheldering van de rol van ontstekingsmediatoren en cellulaire reacties is cruciaal voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen [30](#page=30). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Inflammatie | Een uitgelokte vasculaire en cellulaire reactie op weefselschade veroorzaakt door microbiële invasie, fysische/chemische prikkels of abnormale afweerregulatie, bedoeld om de stimulus te vernietigen, verdunnen of af te kapselen, gepaard gaand met weefselherstel en potentieel schadelijk kan zijn. | | Immunopathologie | Het studiegebied dat zich bezighoudt met de mechanismen van ziekten die voortkomen uit stoornissen van het immuunsysteem, waaronder zowel overmatige reacties (zoals allergieën en auto-immuunziekten) als ontoereikende reacties. | | Hypersensitiviteitsreactie | Een abnormaal sterke immuunrespons tegen een bepaalde stof die bij de meeste mensen geen reactie opwekt. Er zijn vier hoofdtypen: type I (onmiddellijk), type II (antilichaam-gemedieerd), type III (immuuncomplex-gemedieerd) en type IV (T-cel-gemedieerd). | | Allergie | Een type hypersensitiviteitsreactie waarbij het immuunsysteem overmatig reageert op normaal gesproken onschadelijke exogene stoffen (allergenen) zoals pollen of huisstofmijt. | | Auto-immuunziekte | Een aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam per ongeluk eigen weefsels aanvalt. Dit kan worden veroorzaakt door B-cellen of T-cellen en leidt tot schade aan specifieke organen of systemen. | | Autoinflammatoir syndroom | Een groep aandoeningen die worden gekenmerkt door terugkerende episodes van ontsteking die worden veroorzaakt door een defect in het aangeboren immuunsysteem, zonder dat er een specifieke externe trigger of auto-antilichamen aanwezig zijn. | | Cytokine storm | Een potentieel levensbedreigende overreactie van het immuunsysteem waarbij grote hoeveelheden pro-inflammatoire cytokines massaal worden vrijgegeven, wat leidt tot systemische ontsteking, orgaanfalen en weefselschade. | | Granuloom | Een georganiseerde ophoping van macrofagen en andere ontstekingscellen die wordt gevormd als reactie op chronische ontsteking, vaak om onoplosbare deeltjes of pathogenen te isoleren en te bestrijden. | | Exsudaat | Vocht dat zich ophoopt in weefsels tijdens ontsteking, gekenmerkt door een hoge concentratie van eiwitten, cellen (zoals neutrofielen en macrofagen) en soms fibrine. | | Transsudaat | Vocht dat zich ophoopt in weefsels als gevolg van een verhoogde hydrostatische druk of verlaagde oncotische druk, met een lage eiwitconcentratie en weinig cellen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, een belangrijk proces tijdens ontsteking dat de bloedtoevoer naar het getroffen gebied verhoogt, wat bijdraagt aan roodheid en warmte. | | Endotheel permeabiliteit | De mate waarin de binnenbekleding van bloedvaten (het endotheel) doorlaatbaar is. Een toename hiervan, veroorzaakt door inflammatoire mediatoren, laat vocht en cellen uit de bloedbaan naar het omliggende weefsel lekken. | | Fagocytose | Het proces waarbij bepaalde cellen, zoals neutrofielen en macrofagen, lichaamsvreemde deeltjes, bacteriën of celresten "opeten" en vernietigen. | | NETosis | Een specifiek type celsterfte bij neutrofielen waarbij de cel haar DNA en deeltjes van het cytoplasma vrijgeeft om extracellulaire netten (NETs) te vormen die pathogenen kunnen vangen en doden, maar ook weefselschade kunnen veroorzaken. | | Oxidatieve stress | Een onevenwicht tussen de productie van reactieve zuurstofsoorten (ROS) en de capaciteit van het lichaam om deze te neutraliseren, wat kan leiden tot schade aan cellen en weefsels. | | Cytokines | Kleine eiwitten die worden uitgescheiden door immuuncellen en andere cellen, en die communiceren met andere cellen om de immuunrespons te reguleren, waaronder signalen voor ontsteking, celgroei en celversterking. | | Chemokines | Een subklasse van cytokines die specifiek gericht zijn op het aantrekken van bepaalde cellen, zoals witte bloedcellen, naar de plaats van ontsteking of infectie. |

# Granulomateuze ontsteking en granuloomvorming Dit onderwerp beschrijft de vorming van granulomen als een specifiek ontstekingspatroon, de oorzaken en de cellen die hierbij betrokken zijn. ### 1.1 Terminologie van macrofagen * **Histiocyt:** Een algemene term voor een weefselmacrofaag. * **Monocyt:** Circuleert in het bloed en migreert naar weefsels om macrofagen te worden. * **Residente macrofagen:** Embryonaal aangelegde macrofagen die zich in de weefsels vermenigvuldigen en gespecialiseerde functies hebben. Voorbeelden zijn: * Microglia in de hersenen * Kupffer cellen in de lever * Langerhans cellen in de huid * Alveolaire macrofagen in de long * Nieuwe macrofagen in de weefsels worden ook continu aangeleverd door gerecruteerde monocyten. ### 1.2 Granulomateuze ontsteking en het granuloom Granulomateuze ontsteking is een specifiek patroon van chronische ontsteking, voorkomend bij zowel infectieuze als niet-infectieuze aandoeningen. * **Granuloom:** Een microscopisch aggregaat van macrofagen, die de vorm van epitheloïde macrofagen aannemen, en meerkernige reuscellen. Dit aggregaat is omgeven door een krans van lymfocyten. * Granulomen ontstaan als poging van macrofagen om een moeilijk te elimineren, schadelijk agens of een te groot partikel in te kapselen en te neutraliseren. Soms kunnen ze ook ontstaan bij chronische ontsteking met veel immuuncomplexen, zoals bij ANCA-geassocieerde vasculitis. * **Belangrijk onderscheid:** Granulatieweefsel (littekenweefsel na weefselschade) is niet hetzelfde als een granuloom. ### 1.3 Oorzaken van granuloomvorming Granuloomvorming wordt uitgelokt door een persistente inflammatoire stimulus die leidt tot een defecte fagocytose of de aanwezigheid van moeilijk op te ruimen materialen. * **Defecte fagocytose:** * Door pathogenen zoals *Mycobacterium* (tuberculose) of *Histoplasma*. * Door afweerstoornissen, zoals een NADPH-deficiëntie (Chronische Granulomateuze Ziekte - CGD). * **Materiaal dat te groot is voor fagocytose:** Lichaamsvreemde objecten zoals splinters, hechtingsdraad, of voedseldeeltjes. * **Chronische inflammatie:** Aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, ANCA-geassocieerde vasculitis, of de vorming van immuuncomplexen. * **Bepaalde antigenen in combinatie met MHC klasse II:** Dit is met name relevant bij aandoeningen zoals Berylliose en Sarcoïdose. ### 1.4 Mechanisme van granuloomvorming Granuloomvorming is een Type IV vertraagde hypersensitiviteitsreactie, sterk beïnvloed door Th1-cytokines. 1. **Persisterende inflammatoire stimulus:** Dit leidt tot de aantrekking van monocyten en macrofagen. 2. **Type IV reactie met Th1-cytokines:** Lymfocyten produceren cytokines zoals interferongamma ($IFN\gamma$) en tumornecrosefactor alfa ($TNF\alpha$). 3. **Poging tot sequestratie:** Macrofagen en nieuw gerecruteerde monocyten transformeren tot epitheloïde macrofagen. 4. **Vorming van meerkernige reuscellen:** Epitheloïde macrofagen kunnen versmelten tot meerkernige reuscellen. 5. **Granuloomvorming:** Het centraal gelegen aggregaat van epitheloïde macrofagen en reuscellen, omgeven door een krans van lymfocyten. 6. **Genezing of progressie:** Het granuloom kan leiden tot genezing, progressieve fibrose, verkalking, of "containment" (afkapseling) van de schadelijke stimulus. > **Tip:** Granuloomvorming is een typisch kenmerk van infecties met *Mycobacterium tuberculosis* (TBC). Bij deze infectie kunnen de granulomen verkazend zijn, wat betekent dat het centrale deel van het granuloom necrose vertoont en een kaasachtige consistentie heeft. ### 1.5 Granuloomvorming bij specifieke aandoeningen #### 1.5.1 Tuberculose * Typisch geassocieerd met verkazende granulomen, die ook in lymfeklieren en andere weefsels kunnen voorkomen. * Defecten in de Th1-pathway (IL-12, $IFN\gamma$, $TNF\alpha$ of hun receptoren) of medicatie die deze pathways blokkeert (bv. anti-$TNF\alpha$ therapie) verhogen het risico op atypische of progressieve myco-bacteriële infecties, omdat de granuloomvorming gecompromitteerd is. Dit staat bekend als Mendelian Susceptibility to Mycobacterial Disease (MSMD). #### 1.5.2 Chronische granulomateuze ziekte (CGD) * Een genetische afwijking waarbij het NADPH-oxidase complex in neutrofielen defect is. * Dit leidt tot een verstoorde fagocytose, waardoor de neutrofielen en macrofagen niet effectief intracellulaire pathogenen kunnen doden, wat kan resulteren in granuloomvorming. #### 1.5.3 Vreemd lichaam granulomen * Ontstaan door de inkapseling van grote, onverteerbare vreemde lichamen of amorf materiaal. * Voorbeeld: Slikpneumonie, waarbij ingeademd voedsel niet door alveolaire macrofagen afgebroken kan worden en chronische ontsteking en granuloomvorming veroorzaakt. #### 1.5.4 Granulomateuze ontsteking bij chronische inflammatie en immuuncomplexen * Bij aandoeningen zoals de ziekte van Crohn of ANCA-geassocieerde vasculitis, waar immuuncomplexen en dode cellen accumuleren. * Dit kan leiden tot granuloomvorming, vaak in combinatie met niet-granulomateuze ontsteking of vaatwandontsteking. #### 1.5.5 Berylliose en Sarcoïdose * **Berylliose:** Veroorzaakt door blootstelling aan beryllium, met name bij genetisch susceptibele individuen (HLA-DP2 positief). * **Sarcoïdose:** Een multisystemische aandoening met onbekende oorzaak, vermoedelijk een overdreven immuunrespons op een nog ongekend agens (mogelijk PAMPs van bacteriën of mineralen) bij genetisch vatbare personen (bv. HLA-DR3 positief). * Beide leiden tot granuloomvorming in diverse organen, meest frequent in de longen, lymfeklieren, ogen, huid en lever. * Symptomen kunnen variëren van vermoeidheid, koorts, hoesten, dyspnoe, tot zwelling van lymfeklieren, of de aandoening kan asymptomatisch zijn. * Een veelvoorkomende presentatie van sarcoïdose is erythema nodosum, vergrote mediastinale lymfeklieren en interstitiële longafwijkingen (Löfgren syndroom). ### 1.6 Evolutie van een granuloom in de long (voorbeeld) 1. **Alveolitis:** Accumulatie van lymfocyten en monocyten in de alveoli. 2. **Epitheloïde differentiatie:** Monocyten in het centrum ontwikkelen zich tot epitheloïde macrofagen met groter cytoplasma. 3. **Vorming van reuscellen:** Meerkernige reuscellen ontstaan tussen de epitheloïde macrofagen. Lymfocyten vormen de buitenste krans. 4. **Matur granuloom:** Een volledig gevormd granuloom met meerkernige reuscellen en lymfocyten. 5. **Beginnende fibrose:** Fibrosering treedt op, vaak in de buurt van lymfevaten. 6. **Gefibroseerd granuloom:** Het granuloom wordt omgeven door collageen, wat resulteert in littekenweefsel. ### 1.7 Transplantatie-immunopathologie: Granuloomvorming als complicatie Hoewel de primaire focus van de documentatie hier ligt op granulomateuze ontsteking, kan granuloomvorming ook een rol spelen bij complicaties na orgaan- of stamceltransplantatie, met name in reactie op resterend transplantaatmateriaal of als gevolg van chronische inflammatie binnen de getransplanteerde weefsels. De mechanismen van afstoting (cel-gemedieerde en antilichaam-gemedieerde) zijn hierbij belangrijker, maar een langdurige immuunreactie kan leiden tot de vorming van granulomen als poging tot inkapseling van niet-elimineerbare antigenen. --- # Transplantatie immunopathologie en rejectie Dit deel behandelt de immunologische mechanismen achter orgaan- en stamceltransplantaties, inclusief de verschillende vormen van rejectie en complicaties zoals graft-versus-host disease. ### 2.1 Terminologie in transplantatie immunologie * **Donor:** Levert het donororgaan of de stamcellen. Kan levend of overleden zijn, gerelateerd of niet-gerelateerd aan de acceptor. * **Acceptor (Gastheer):** De ontvanger van het donororgaan of de stamcellen. * **Alloantigeen:** Een antigeen van de donor dat wordt herkend door immuuncellen van de acceptor. * **Alloreactie/Allogene reactie/Allorejectie:** De immuunrespons van de acceptor tegen het donororgaan of de donorcellen. * **Alloreactieve cellen:** Immuuncellen van de acceptor die het donorantigeen herkennen. * **Allogreffe (Allograft):** Het vreemde orgaan dat wordt gedoneerd. * **Allotransplantatie:** Een transplantatie waarbij donor en acceptor verschillen in MHC (Major Histocompatibility Complex). * **Xenotransplantatie:** Transplantatie van organen van een andere diersoort. * **Allo-matching/Cross-matching/HLA-matching/MHC-matching:** Het proces van het afstemmen van de donor op de acceptor om de compatibiliteit te maximaliseren. * **Syngeen:** Een volledig gematchte donor en acceptor (bv. eeneiige tweeling). * **MHC klasse I en II:** Belangrijke alloantigenen. * **Niet-MHC antigenen:** Mineure alloantigenen. ### 2.2 Mechanismen van rejectie Rejectie van een getransplanteerd orgaan is een ontstekingsreactie waarbij T-cellen en B-cellen een cruciale rol spelen. Het kan worden onderverdeeld in humorale en cellulaire rejectie. #### 2.2.1 Humorale rejectie (antilichaam-gemedieerd) Dit mechanisme is gebaseerd op de productie van antistoffen tegen donorantigenen. * **Hyperacute rejectie:** * Treedt op binnen minuten na de transplantatie. * Veroorzaakt door reeds bestaande anti-donor antilichamen in de circulatie van de receptor. * Oorzaken: eerdere transplantaties, bloedtransfusies, zwangerschap, natuurlijke IgM-antilichamen (bv. tegen bloedgroepantigenen). * Mechanisme: Type II reactie met activatie van het complementsysteem en antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC). * Preventie: Bloedgroepcontrole en pre-transplantatie cross-matching (controle of de acceptor antistoffen heeft tegen donorcellen). * **Acute humorale rejectie:** * Treedt op dagen tot weken na de transplantatie. * Ontstaat door de productie van antilichamen als reactie op blootstelling aan donorantigenen. * Schade treedt voornamelijk op in de bloedvaten van het getransplanteerde orgaan, wat leidt tot rejectie-vasculitis of endotheliïtis. #### 2.2.2 Cellulaire rejectie (T-cel-gemedieerd) Dit mechanisme omvat de directe aanval op de getransplanteerde cellen door T-cellen. Er zijn twee belangrijke pathways voor herkenning van alloantigenen door T-cellen: * **Directe pathway:** * Receptor T-cellen herkennen intacte donor allogene MHC-moleculen op antigen-presenterende cellen (APCs) van de donor, voornamelijk in drainerende lymfeklieren. * **CD8+ T-cellen:** Herkennen donor MHC klasse I moleculen, differentiëren tot cytotoxische T-lymfocyten (CTLs), en doden directe doelwitcellen in het getransplanteerde orgaan. * **CD4+ T-cellen:** Herkennen donor MHC klasse II moleculen, differentiëren tot T-helper 1 (Th1) effectorcellen, wat leidt tot een vertraagde hypersensitiviteitsreactie met schade door macrofagen in het getransplanteerde orgaan. * **Indirecte pathway:** * Receptor T-cellen herkennen donor alloantigenen nadat deze door APCs van de acceptor zijn verwerkt en gepresenteerd als peptiden op hun eigen MHC-moleculen. * Receptor CD4+ T-cellen herkennen deze antigenen, wat leidt tot een vertraagde hypersensitiviteit (Type IV reactie). #### 2.2.3 Chronische cellulaire rejectie * Ontstaat maanden tot jaren na de transplantatie. * Wordt gekenmerkt door cytokineproductie van CD4 T-cellen, wat leidt tot activatie van macrofagen en chronische interstitiële ontsteking. * Verder leiden cytokines tot activatie van fibroblasten en fibrose. Gladde spiercellen van bloedvaten kunnen ook remodelleren tot fibroblasten, wat leidt tot concentrische fibrose en "graft atherosclerose". * Dit type rejectie is zeer moeilijk te behandelen. ### 2.3 Complicaties bij orgaantransplantatie Naast rejectie kunnen er andere complicaties optreden, hoewel deze niet gedetailleerd worden beschreven in de verstrekte tekst voor dit specifieke onderwerp. ### 2.4 Complicaties bij hematopoëtische stamceltransplantatie Hematopoëtische stamceltransplantatie (HSTC) wordt gebruikt voor de behandeling van hematologische maligniteiten en bepaalde niet-maligne hematologische aandoeningen. Het kan autoloog (eigen stamcellen) of allogeen (stamcellen van een donor) zijn, waarbij bij allogene transplantaties precieze HLA-matching noodzakelijk is. * **Conditionering van de acceptor:** Voorafgaand aan de transplantatie ondergaat de patiënt een conditionering om de eigen hematopoëse te onderdrukken en het immuunsysteem te verzwakken. * **Stamceltransplantatie:** Stamcellen worden uit beenmerg, perifeer bloed (na mobilisatie met groeifactoren) of navelstrengbloed toegediend. * **Graft-versus-Host Disease (GVHD):** Dit is een van de belangrijkste complicaties bij allogene HSTC. Hierbij herkennen de getransplanteerde, immuuncompetente donorcellen alloantigenen in de receptor (gastheer) als vreemd en vallen deze aan. * **Acute GVHD:** Treedt op dagen tot weken na de transplantatie en manifesteert zich voornamelijk in de huid, lever en darm. Microscopisch kan dit leiden tot apoptose en verlies van crypten in de darmmucosa. * **Chronische GVHD:** Kan zich maanden tot jaren na de transplantatie ontwikkelen en manifesteert zich als huidaantasting, chronisch leverlijden en slokdarmstricturen. * **Secundaire immuundeficiëntie:** Het immuunsysteem is sterk verminderd, wat patiënten vatbaar maakt voor infecties. * **Auto-immuniteit:** Soms kan GVHD leiden tot auto-immune reacties. **Tip:** GVHD is een cruciaal concept bij stamceltransplantatie. Onthoud dat het de gedachte "graft tegen host" impliceert, waarbij de donorgreffe de gastheer aanvalt. **Tip:** Het begrijpen van de directe en indirecte pathway van cellulaire rejectie is essentieel. De directe pathway focust op het herkennen van donor MHC op donor APCs, terwijl de indirecte pathway focust op het herkennen van donor peptiden gepresenteerd op eigen MHC van de acceptor. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Histiocyt | De term histiocyt wordt in deze context vaak gebruikt door pathologen en is synoniem aan macrofaag, een cel die zich in het weefsel bevindt. | | Macrofaag | Een grote fagocyterende cel die afkomstig is van monocyten en een belangrijke rol speelt in het immuunsysteem, onder andere bij het opruimen van pathogenen en celresten. | | Residente macrofagen | Macrofagen die embryonaal zijn aangelegd en zich in de weefsels vermenigvuldigen; ze hebben een lange levensduur en passen hun functies aan het specifieke weefsel aan, zoals microglia in de hersenen. | | Granulomateuze ontsteking | Een specifiek patroon van chronische ontsteking dat gekenmerkt wordt door de vorming van granulomen, wat voorkomt bij zowel infectieuze als niet-infectieuze aandoeningen. | | Granuloom | Een microscopisch aggregaat bestaande uit macrofagen, die de vorm van epitheloïde macrofagen of meerkernige reuscellen kunnen aannemen, omgeven door een krans van lymfocyten. | | Epitheloïde macrofaag | Een type macrofaag dat zich in een granuloom bevindt en een epitheliale uitstraling heeft, gevormd als reactie op een persisterende ontstekingsstimulus. | | Meerkernige reuscel | Een grote cel met meerdere celkernen, ontstaan door de fusie van macrofagen, vaak gezien in het centrum van granulomen als reactie op moeilijk te elimineren agens. | | Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in het immuunsysteem, met name in de adaptieve immuniteit, en dat om granulomen heen kan worden aangetroffen. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen, deeltjes, pathogenen of celresten opnemen en vernietigen door ze te omhullen en te verteren binnenin de cel. | | Cytokines | Signaalmoleculen die door immuuncellen worden geproduceerd en een rol spelen in celcommunicatie, inflammatie en immuunregulatie; voorbeelden zijn IFNg en TNFa. | | Th1-cytokines | Een subklasse van cytokines die voornamelijk door Th1-helper T-cellen worden geproduceerd en een belangrijke rol spelen bij de cellulaire immuniteit, waaronder het activeren van macrofagen. | | Verkazend granuloom | Een type granuloom dat kenmerkend is voor tuberculose en eruitziet als brokkelige kaas (caseation), wat duidt op necrose in het centrum van het granuloom. | | Allogreffe | Een orgaan of weefsel dat getransplanteerd wordt van een donor naar een acceptor die genetisch verschilt, vaak aangeduid als een allogene transplantatie. | | Alloreactie | De immuunrespons van de acceptor tegen de alloantigenen van de donor, resulterend in afstoting van het getransplanteerde orgaan of weefsel. | | Allotransplantatie | Een transplantatie waarbij het donororgaan afkomstig is van een individu van dezelfde diersoort als de ontvanger, maar met genetische verschillen. | | MHC | Major Histocompatibility Complex; een groep genen die coderen voor eiwitten op het celoppervlak die essentieel zijn voor de herkenning van zelf en niet-zelf door het immuunsysteem, en een sleutelrol spelen bij transplantatie. | | Humorale rejectie | Afstoting van een transplantatie die wordt gemedieerd door antilichamen, die zich richten tegen antistoffen op de bloedvatwand van het getransplanteerde orgaan. | | Cellulaire rejectie | Afstoting van een transplantatie die wordt gemedieerd door T-cellen, die direct de cellen van het getransplanteerde orgaan aanvallen of ontstekingsreacties veroorzaken. | | Graft-versus-host disease (GVHD) | Een complicatie na allogene hematopoïetische stamceltransplantatie, waarbij de getransplanteerde immuuncompetente cellen van de donor de weefsels van de ontvanger als vreemd herkennen en aanvallen. |