Clinical Medicine

# Hemşirelik bilişiminin temelleri ve kapsamı Bu bölüm, hemşirelik bilişiminin temel kavramlarını ve bu alanın geniş kapsamını ele alarak, bilginin nasıl oluşturulduğu ve yönetildiği gibi konulara odaklanmaktadır [12](#page=12). ### 1.1 Hemşirelik bilişiminin tanımı ve amacı Hemşirelik bilişimi, hemşirelik verilerini, bilgisini ve bilgisini yönetmek, işlemek ve iletişim kurmak için bilgi bilimini kullanan bir hemşirelik alanı olarak tanımlanır. Temel amacı, hemşirelik bakımını iyileştirmek, hasta sonuçlarını optimize etmek ve kanıta dayalı uygulamaları desteklemektir. Bu disiplin, hemşirelerin karar verme süreçlerini desteklemek, bakım kalitesini artırmak ve sağlık hizmetlerinin verimliliğini yükseltmek için teknolojiyi ve bilgiyi entegre eder [12](#page=12). ### 1.2 Hemşirelik bilişiminin temel kavramları Hemşirelik bilişiminin temelinde birkaç kilit kavram yatar: #### 1.2.1 Veri, bilgi, bilgelik zinciri * **Veri:** Ham, işlenmemiş olgular veya ölçümlerdir. Hemşirelik bağlamında, hasta vital bulguları, laboratuvar sonuçları veya ilaç dozları gibi girdiler veridir [12](#page=12). * **Bilgi:** Verinin anlamlı bir bağlamda organize edilmiş ve yorumlanmış halidir. Örneğin, artan bir vücut sıcaklığı ve beyaz kan hücresi sayısı, bir enfeksiyon bilgisi anlamına gelebilir [12](#page=12). * **Bilgelik:** Bilginin, deneyim ve sezgi ile birleşerek doğru kararlar alma ve eyleme geçme yeteneğidir. Hemşirenin enfeksiyon bilgisini kullanarak hastaya yönelik uygun hemşirelik girişimlerini planlaması bilgeliktir. Bu veri-bilgi-bilgelik zinciri, hemşirelik uygulamasında karar verme sürecinin temelini oluşturur [12](#page=12). #### 1.2.2 Bilgi oluşturma ve yönetimi Hemşirelik bilişimi, hemşirelik uygulamalarından elde edilen verilerin toplanması, depolanması, analizi ve yayılması süreçlerini kapsar. Bu süreçler, hasta bakım standartlarının belirlenmesi, araştırmaların yürütülmesi ve politika geliştirme gibi alanlarda kullanılır. Bilgi yönetimi, bilginin kullanılabilir, erişilebilir ve güvenilir olmasını sağlamayı hedefler [12](#page=12). ### 1.3 Hemşirelik bilişiminin kapsamı Hemşirelik bilişiminin kapsamı oldukça geniştir ve birçok alanı içine alır: #### 1.3.1 Sağlık bilgi sistemleri * **Hasta Kayıt Sistemleri (EHR/EMR):** Hastaların tıbbi geçmişini, tanısını, tedavi planlarını ve bakım notlarını dijital olarak saklayan sistemlerdir. Bu sistemler, bilgiye hızlı erişim sağlayarak bakımın sürekliliğini ve koordinasyonunu kolaylaştırır [12](#page=12). * **Karar Destek Sistemleri:** Hemşirelere hasta bakımına yönelik önerilerde bulunan, klinik kılavuzlara dayalı algoritmalar kullanan sistemlerdir. Bu sistemler, hataları azaltmaya ve bakım kalitesini artırmaya yardımcı olabilir [12](#page=12). #### 1.3.2 Veri analizi ve raporlama Toplanan hemşirelik verilerinin istatistiksel analizleri, eğilimlerin belirlenmesi, bakım etkinliğinin ölçülmesi ve kalite iyileştirme projelerinin desteklenmesi için kullanılır. Raporlama, bu analiz sonuçlarının ilgili paydaşlara sunulmasını sağlar [12](#page=12). #### 1.3.3 İletişim ve işbirliği araçları Telehealth, güvenli mesajlaşma platformları ve işbirliği yazılımları gibi teknolojiler, sağlık profesyonelleri arasında iletişimi ve hasta bakımı için işbirliğini geliştirmek için kullanılır [12](#page=12). #### 1.3.4 Hemşirelik süreç modeli ve bilişim Hemşirelik süreci (değerlendirme, tanı, planlama, uygulama, değerlendirme) bilişim teknolojileri ile desteklenir. Örneğin, hasta değerlendirme verileri elektronik olarak girilir, tanısal bilgiler sistem tarafından sunulabilir, bakım planları oluşturulabilir ve uygulamalar kaydedilebilir [12](#page=12). > **Tip:** Veri-bilgi-bilgelik zincirini anlamak, hemşirelik bilişiminin temelini oluşturan bilginin nasıl işlendiğini ve kullanıldığını kavramak için kritiktir [12](#page=12). > **Example:** Bir hemşirenin, bir hastanın tansiyon ve nabız verilerini ($Tansiyon=140/90 \text{ mmHg}$, $Nabız=90 \text{ atım/dakika}$) girdiğini düşünelim. Bu ham veriler, hemşire tarafından "yüksek tansiyon ve taşikardi" olarak yorumlandığında bilgi haline gelir. Hemşire bu bilgiyi, hastanın ilaçlarını gözden geçirme, hastaya istirahat önerme veya doktorla iletişime geçme gibi bir eyleme dönüştürdüğünde ise bilgelik devreye girmiş olur [12](#page=12). --- # Yönetim ve bilişim entegrasyonu Yönetim ve bilişim entegrasyonu, yönetim süreçlerinde bilişimin rolünü ve bu iki alanın nasıl etkili bir şekilde birleştirildiğini inceleyen bir konudur. Bu entegrasyon, stratejik yönlendirme, iş akışı optimizasyonu ve organizasyonel verimliliğin artırılması gibi temel yönetimsel faaliyetleri kapsar [21](#page=21). ### 3.1 Yönetimde bilişimin rolü Bilişim teknolojileri, günümüz yönetim anlayışının temel taşlarından biri haline gelmiştir. Bilginin toplanması, işlenmesi, analizi ve yayılması süreçlerinde bilişim, vazgeçilmez bir araç olarak öne çıkmaktadır. Bu sayede yöneticiler, daha bilinçli ve veri odaklı kararlar alabilmektedir [21](#page=21). #### 3.1.1 Karar verme süreçlerinde bilişim Bilişim sistemleri, yöneticilere karmaşık verileri analiz etme ve anlamlı içgörüler elde etme imkanı sunar. Karar destek sistemleri (KDS) ve iş zekası (BI) araçları, bu süreçte kilit rol oynar. Bu sistemler, geçmiş verilere dayanarak gelecekteki eğilimleri tahmin etmeye yardımcı olur ve potansiyel riskleri belirleyerek fırsatları ortaya çıkarır [21](#page=21). > **Tip:** Karar destek sistemleri, "eğer-o zaman" analizleri ve simülasyonlar aracılığıyla farklı senaryoların sonuçlarını değerlendirme olanağı sunar [21](#page=21). #### 3.1.2 Operasyonel verimlilik Bilişim teknolojileri, iş süreçlerinin otomasyonu ve optimizasyonu yoluyla operasyonel verimliliği önemli ölçüde artırabilir. Kurumsal Kaynak Planlama (ERP), Müşteri İlişkileri Yönetimi (CRM) ve Tedarik Zinciri Yönetimi (SCM) gibi yazılımlar, farklı departmanlar arasındaki iletişimi ve koordinasyonu güçlendirerek süreçlerin daha akıcı ilerlemesini sağlar [21](#page=21). > **Example:** Bir üretim şirketinde ERP sisteminin kullanılması, stok takibinden üretim planlamasına, muhasebeden insan kaynaklarına kadar tüm operasyonel verilerin tek bir platformda yönetilmesini sağlayarak verimliliği artırabilir [21](#page=21). #### 3.1.3 Stratejik yönetim ve bilişim Bilişim, organizasyonların stratejilerini belirleme ve uygulama süreçlerinde de önemli bir yere sahiptir. Pazar araştırmaları, rakip analizi ve müşteri geri bildirimlerinin toplanması gibi stratejik faaliyetler, bilişim araçları sayesinde daha sistematik ve verimli bir şekilde yürütülebilir [21](#page=21). ### 3.2 Yönetim ve bilişim entegrasyonu stratejileri Yönetim ve bilişim entegrasyonu, sadece teknolojiye yatırım yapmakla kalmaz, aynı zamanda bu teknolojilerin organizasyonel stratejilerle uyumlu hale getirilmesini gerektirir [21](#page=21). #### 3.2.1 İş akışı optimizasyonu Bilişim sistemleri, mevcut iş akışlarını analiz ederek darboğazları tespit etmek ve bu süreçleri iyileştirmek için kullanılabilir. Otomasyon, dijitalleştirme ve entegre platformlar, iş akışlarını daha hızlı, daha az maliyetli ve daha hatasız hale getirebilir [21](#page=21). #### 3.2.2 Bilgi yönetimi ve paylaşımı Etkili bir yönetim ve bilişim entegrasyonu, bilginin organizasyon içinde serbestçe akmasını sağlamalıdır. Bilgi yönetimi sistemleri ve işbirliği platformları, çalışanların ihtiyaç duydukları bilgilere kolayca erişmelerini ve ekip üyeleriyle etkin bir şekilde işbirliği yapmalarını sağlar [21](#page=21). #### 3.2.3 Stratejik yönlendirme ve teknoloji uyumu Teknolojinin seçimi ve uygulanması, organizasyonun genel stratejisiyle uyumlu olmalıdır. Yöneticiler, bilişim yatırımlarının stratejik hedeflere ulaşmaya nasıl katkı sağlayacağını net bir şekilde belirlemelidir [21](#page=21). > **Tip:** Bir organizasyonun bilişim entegrasyonu stratejisi geliştirilirken, çalışanların eğitimine ve değişime uyum sağlamalarına öncelik verilmelidir [21](#page=21). --- # ABD ve Avrupa'daki dijital sağlık stratejileri Bu bölüm, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki MAGNET hastaneleri ile Avrupa'daki dijital sağlık stratejilerinin liderlik, teknoloji kullanımı, hasta güvenliği ve hemşirelik sonuçları gibi temel alanlarda karşılaştırmalı bir analizini sunmaktadır. ### 3.1 Temel Karşılaştırmalar Bu analiz, her iki coğrafi bölgenin dijital sağlık yaklaşımlarındaki benzerlikleri ve farklılıkları ortaya koymaktadır. #### 3.1.1 Hemşirelik sonuçları **ABD MAGNET Hastaneleri:** MAGNET hastaneleri, hemşirelik sonuçları açısından daha yüksek iş memnuniyeti ve işe bağlılık oranları, daha düşük tükenmişlik seviyeleri, geliştirilmiş hemşire-hasta oranları ve daha güçlü mesleki gelişim desteği ile öne çıkmaktadır [31](#page=31). **Avrupa Dijital Sağlık Stratejileri:** Avrupa'da ise dijital araçlar aracılığıyla iş akışı optimizasyonuna odaklanılmakta, memnuniyetin dijital okuryazarlığa bağlı olarak değiştiği görülmektedir. Teletıp ve uzaktan bakım ile hemşirelik rolleri gelişmekte ve otomatik dokümantasyon yoluyla stres azaltılmaktadır [31](#page=31). #### 3.1.2 Liderlik **ABD MAGNET Hastaneleri:** MAGNET hastaneleri, dönüştürücü liderlik modeli, güçlendirme ve paylaşımlı yönetişim, inovasyon ve kalite iyileştirmeye odaklanma ile net vizyon ve hedefler belirleme prensiplerini benimsemektedir [32](#page=32). **Avrupa Dijital Sağlık Stratejileri:** Avrupa'da ise yukarıdan aşağıya stratejik yönlendirme (ulusal ve AB düzeyinde), dijital dönüşüm ve politika konusunda liderlik, sınırlar arası işbirliğine dayalı yaklaşım ve sistem benimsenmesi için değişim yönetimi ön plandadır [32](#page=32). #### 3.1.3 Teknoloji kullanımı **ABD MAGNET Hastaneleri:** MAGNET hastaneleri, gelişmiş Elektronik Sağlık Kaydı (EHR) sistemleri, bakım için tahmine dayalı analizler, lojistik ve destek için robotik kullanımı ve klinik iş akışını ve verimliliğini artırmaya yönelik teknolojiler kullanmaktadır [33](#page=33). **Avrupa Dijital Sağlık Stratejileri:** Avrupa'da ise sınır ötesi birlikte çalışabilirlik (MyHealth@EU), tele sağlık ve uzaktan izlemeye vurgu, tanı ve halk sağlığı için yapay zeka kullanımı ve kişisel sağlık kayıtları aracılığıyla vatandaşların güçlendirilmesi gibi teknolojiler önceliklidir [33](#page=33). #### 3.1.4 Hasta güvenliği **ABD MAGNET Hastaneleri:** Hasta güvenliği alanında, ABD'deki MAGNET hastaneleri kanıta dayalı uygulamalara, yüksek güvenilirlik ilkelerine, sağlam hata raporlamasına ve "asla olmaması gereken olaylar" felsefesiyle güçlü bir güvenlik kültürüne odaklanmaktadır [34](#page=34). **Avrupa Dijital Sağlık Stratejileri:** Avrupa'da ise hasta güvenliği, dijital veri analizi yoluyla entegre güvenlik, bölgeler arası standartlaştırılmış protokoller, ilaç güvenliğine odaklanma (e-Reçete) ve hasta güçlendirme ile veri gizliliğine (GDPR) verilen önem ile sağlanmaktadır [34](#page=34). > **Tip:** ABD'deki MAGNET hastanelerinin hemşirelik sonuçlarına ve hasta güvenliğine yönelik odaklanması, teknoloji kullanımını bu alanları iyileştirmek için bir araç olarak konumlandırırken, Avrupa'da ise teknoloji kullanımı daha çok sistem genelinde iş akışını optimize etme ve vatandaşları güçlendirme amacına hizmet etmektedir. --- # Güncel ve gelecek eğilimler Sağlık bilişimi alanı, teknolojik gelişmeler ve artan veri üretimi ile birlikte sürekli evrim geçirmekte ve gelecekte de önemli dönüşümler yaşayacaktır. ### 4.1 Yapay zeka ve makine öğrenmesi uygulamaları Yapay zeka (YZ) ve makine öğrenmesi (ML), sağlık bilişiminin geleceğinde merkezi bir rol oynamaktadır. Bu teknolojiler, karmaşık tıbbi verileri analiz etme, hastalıkları erken teşhis etme ve kişiselleştirilmiş tedavi planları oluşturma potansiyeline sahiptir [29](#page=29). #### 4.1.1 Tanı ve teşhis süreçlerinde yapay zeka YZ algoritmaları, görüntüleme verileri (röntgen, MR, BT taramaları) ve patoloji slaytları gibi tıbbi görüntüleri analiz ederek insan gözünün gözden kaçırabileceği ince anormallikleri tespit edebilir. Bu, kanser, diyabet retinopatisi ve diğer birçok hastalığın erken ve daha doğru teşhisine olanak tanır. Örneğin, derin öğrenme modelleri, mamografilerde meme kanseri lezyonlarını tespit etmede önemli başarılar göstermiştir [29](#page=29). > **Tip:** YZ'nin tanı süreçlerindeki rolü, doktorların iş yükünü azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda teşhis doğruluğunu artırarak hasta sonuçlarını iyileştirme potansiyeli taşımaktadır. #### 4.1.2 Kişiselleştirilmiş tıp ve tedavi planlaması YZ, hasta genetik bilgileri, yaşam tarzı verileri ve geçmiş tıbbi kayıtları gibi çok çeşitli verileri analiz ederek bireye özel tedavi stratejileri geliştirebilir. Bu, "kişiselleştirilmiş tıp" olarak adlandırılır ve hastaların tedaviye daha iyi yanıt vermesini sağlayabilir. İlaç dozlarının optimize edilmesi, yan etkilerin azaltılması ve tedavi süresinin kısalatılması gibi faydalar sunar [29](#page=29). #### 4.1.3 İlaç keşfi ve geliştirilmesi YZ, yeni ilaç adaylarının keşfedilmesi ve geliştirilmesi süreçlerini hızlandırmaktadır. Moleküler yapıların analiz edilmesi, potansiyel ilaç hedeflerinin belirlenmesi ve ilaçların etkinliğinin tahmin edilmesi gibi alanlarda YZ modelleri kullanılmaktadır. Bu, hem araştırma ve geliştirme maliyetlerini düşürebilir hem de hastaların yeni tedavi yöntemlerine daha hızlı ulaşmasını sağlayabilir [29](#page=29). ### 4.2 Büyük veri analitiği ve sağlık verilerinin entegrasyonu Sağlık alanında üretilen devasa veri setlerinin (büyük veri) etkin bir şekilde analiz edilmesi, sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmada kritik öneme sahiptir [29](#page=29). #### 4.2.1 Veri kaynaklarının çeşitliliği ve entegrasyonu Sağlık verileri, elektronik sağlık kayıtları (EHR), giyilebilir cihazlardan gelen sensör verileri, genetik bilgiler, sosyal medya verileri ve hatta çevresel faktörler gibi çok çeşitli kaynaklardan elde edilmektedir. Bu heterojen veri kümelerinin güvenli ve standartlaştırılmış bir şekilde entegre edilmesi, kapsamlı analizler için temel oluşturur [29](#page=29). > **Tip:** Veri entegrasyonunda karşılaşılan en büyük zorluklardan biri, farklı veri formatlarının ve standartlarının uyumlaştırılmasıdır. #### 4.2.2 Epidemiyoloji ve halk sağlığı araştırmaları Büyük veri analitiği, salgın hastalıkların takibi, yayılma modellerinin anlaşılması ve halk sağlığı müdahalelerinin etkinliğinin değerlendirilmesi için güçlü araçlar sunar. Örneğin, koronavirüs pandemisi sırasında, hastalık yayılımını tahmin etmek ve halk sağlığı önlemlerini yönlendirmek için büyük veri analitiği yaygın olarak kullanılmıştır [29](#page=29). ### 4.3 Giyilebilir teknolojiler ve uzaktan sağlık hizmetleri Giyilebilir sağlık cihazları ve uzaktan izleme teknolojileri, hasta bakımını geleneksel hastane ortamının dışına taşımaktadır [29](#page=29). #### 4.3.1 Giyilebilir sağlık izleyicileri Akıllı saatler, fitness takip cihazları ve diğer giyilebilir sensörler, kalp atış hızı, aktivite seviyesi, uyku düzeni ve hatta kan oksijen seviyesi gibi fizyolojik verileri sürekli olarak toplayabilir. Bu veriler, bireylerin sağlıklarını daha iyi yönetmelerine ve potansiyel sağlık sorunlarını erken fark etmelerine yardımcı olur [29](#page=29). #### 4.3.2 Tele-sağlık ve uzaktan hasta takibi Tele-sağlık, hastaların coğrafi engelleri aşarak sağlık profesyonelleriyle iletişim kurmasını ve hizmet almasını sağlar. Uzaktan hasta takibi (RPM), kronik hastalığı olan hastaların evlerinde izlenmesine olanak tanır, hastaneye yatışları azaltır ve hasta memnuniyetini artırır. Bu sistemler, sürekli veri akışıyla sağlık ekiplerinin hastaların durumunu proaktif olarak yönetmesini sağlar [29](#page=29). > **Example:** Kronik kalp yetmezliği olan bir hasta, evdeki bir cihaz aracılığıyla düzenli olarak kan basıncı ve kilo bilgilerini doktoruna iletebilir. Eğer değerlerde tehlikeli bir değişim olursa, doktor erken müdahalede bulunarak hastaneye yatışı önleyebilir. ### 4.4 Blockchain teknolojisinin sağlık bilişimindeki potansiyeli Blockchain, sağlık verilerinin güvenliğini, şeffaflığını ve birlikte çalışabilirliğini artırma potansiyeli sunan merkeziyetsiz bir defter teknolojisidir [29](#page=29). #### 4.4.1 Elektronik sağlık kayıtlarının güvenliği ve paylaşımı Blockchain, hassas hasta bilgilerinin güvenli bir şekilde saklanmasını ve yalnızca yetkili kişilerin erişimini sağlamayı mümkün kılar. Hastalar, kendi sağlık verileri üzerindeki kontrolü daha fazla elinde tutabilir ve kiminle, ne zaman ve hangi veriyi paylaşacağını belirleyebilir. Bu, veri ihlali riskini azaltır ve hasta mahremiyetini güçlendirir [29](#page=29). #### 4.4.2 Tedarik zinciri yönetimi ve ilaç sahteciliğinin önlenmesi Sağlık ürünleri ve ilaçlarının tedarik zincirinde blockchain kullanarak izlenebilirlik sağlanabilir. Bu, ürünlerin orijinalliğini doğrulamaya ve sahte ilaçların piyasaya sürülmesini engellemeye yardımcı olur [29](#page=29). ### 4.5 Siber güvenlik ve veri gizliliği endişeleri Sağlık bilişiminin dijitalleşmesiyle birlikte siber güvenlik ve veri gizliliği, giderek daha önemli hale gelen başlıca zorluklardır [29](#page=29). #### 4.5.1 Hassas hasta verilerinin korunması Elektronik sağlık kayıtları, kişisel ve hassas bilgiler içerdiği için siber saldırganların hedefi olmaktadır. Veri ihlallerini önlemek ve hasta gizliliğini sağlamak için güçlü şifreleme yöntemleri, erişim kontrolleri ve düzenli güvenlik denetimleri gereklidir [29](#page=29). #### 4.5.2 Yasal düzenlemeler ve uyumluluk Sağlık verilerinin korunmasıyla ilgili HIPAA (Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası) gibi ulusal ve uluslararası yasal düzenlemeler, kurumların uyum sağlaması gereken katı kurallar getirir. Bu düzenlemelere uyum, hem yasal yaptırımlardan kaçınmak hem de hasta güvenini sağlamak için zorunludur [29](#page=29). ### 4.6 Birlikte çalışabilirlik ve standartlaşma Farklı sistemler ve uygulamalar arasında veri alışverişinin sorunsuz bir şekilde gerçekleşmesi için birlikte çalışabilirlik (interoperability) ve standartlaşma kritik öneme sahiptir [29](#page=29). #### 4.6.1 Veri formatları ve terminoloji standartları HL7 (Health Level Seven) gibi standartlar, sağlık bilgilerinin farklı sistemler arasında anlamlı bir şekilde iletilmesini sağlar. SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms) gibi terminoloji standartları ise tıbbi terimlerin tutarlı bir şekilde kullanılmasını temin eder [29](#page=29). > **Tip:** Birlikte çalışabilirlik eksikliği, sağlık hizmetlerinin verimliliğini düşüren ve hasta bakımında hatalara yol açabilen önemli bir engeldir. ### 4.7 Sanal ve artırılmış gerçeklik uygulamaları Sanal gerçeklik (VR) ve artırılmış gerçeklik (AR), eğitim, cerrahi planlama ve hasta tedavisi gibi alanlarda yenilikçi uygulamalar sunmaktadır [29](#page=29). #### 4.7.1 Cerrahi eğitim ve planlama Cerrahlar, VR/AR teknolojilerini kullanarak karmaşık operasyonlar öncesinde sanal ortamlarda pratik yapabilir ve cerrahi planlamalarını hassas bir şekilde gerçekleştirebilir. Bu, hasta güvenliğini artırır ve eğitim süreçlerini daha etkili hale getirir [29](#page=29). #### 4.7.2 Hasta eğitimi ve rehabilitasyon AR, ameliyat sırasında cerrahın görüş alanına ek bilgiler yansıtarak daha hassas müdahaleler yapılmasına yardımcı olabilir. VR ise hasta eğitiminde görselleştirmelerle karmaşık tıbbi durumları anlamalarını kolaylaştırabilir ve rehabilitasyon süreçlerinde motivasyonu artırabilir [29](#page=29). ### 4.8 Etik ve toplumsal etkiler Sağlık bilişimindeki hızlı gelişmeler, etik ve toplumsal konularda da önemli tartışmaları beraberinde getirmektedir [29](#page=29). #### 4.8.1 Veri sahipliği ve erişim hakları Hasta verilerinin kimin mülkiyetinde olduğu, kimin erişebileceği ve bu verilerin nasıl kullanılacağı gibi konular etik açıdan hassastır. Hasta mahremiyetinin korunması ve verilerin adil kullanımı büyük önem taşır [29](#page=29). #### 4.8.2 Algoritmik önyargı ve eşitlik YZ algoritmaları, eğitildikleri verilerdeki önyargıları yansıtabilir ve bu da belirli hasta grupları aleyhine sonuçlar doğurabilir. Algoritmik önyargının tespit edilmesi ve giderilmesi, sağlık hizmetlerinde eşitliği sağlamak için kritik bir konudur [29](#page=29). > **Example:** Eğer bir YZ teşhis modeli, ağırlıklı olarak belirli bir etnik kökene sahip hastalardan alınan verilerle eğitilirse, farklı etnik kökenlere sahip hastalarda aynı doğruluğu göstermeyebilir. Bu güncel ve gelecek eğilimler, sağlık bilişimi alanının sürekli olarak geliştiğini ve hasta bakımı, hastalık yönetimi ve sağlık sistemlerinin genel verimliliği üzerinde derin etkilere sahip olacağını göstermektedir [29](#page=29). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Terim | Tanım | |------|------------| | Hemşirelik Bilişimi | Hemşirelik bilimi ve bilişim biliminin entegrasyonu olup, hemşirelik bakımını desteklemek ve bilgi yönetimi yoluyla sonuçları iyileştirmek için kullanılır. Bilgi teknolojilerinin hemşirelik uygulamalarına entegrasyonunu inceler. | | Dijital Sağlık Stratejileri | Sağlık hizmetlerinde dijital teknolojilerin kullanımını yönlendiren planlar ve yaklaşımlardır. Bu stratejiler, veri yönetimi, hasta bakımı, sağlık hizmeti sunumu ve operasyonel verimliliği artırmayı hedefler. | | MAGNET Hastaneleri | Hemşirelikte mükemmelliği ve liderliği tanınan, yüksek düzeyde hemşirelik bakımı sunan Amerikan Hastaneleri Vakfı (ANCC) tarafından akredite edilmiş tesislerdir. Bu statü, kanıta dayalı uygulamalara ve hemşirelerin profesyonel gelişimine verilen önemi gösterir. | | Yapay Zeka (YZ) | Makinelerin insan benzeri zeka yetenekleri sergilemesine olanak tanıyan bir bilgisayar bilimi alanıdır. Sağlık hizmetlerinde teşhis, tedavi planlaması ve hasta izleme gibi alanlarda kullanılmaktadır. | | Birlikte Çalışabilirlik | Farklı bilgi sistemlerinin, cihazların ve uygulamaların birbirleriyle bilgi ve veri alışverişi yapabilme ve bu verileri kullanabilme yeteneğidir. Sağlıkta, hasta bilgilerinin güvenli bir şekilde paylaşılmasını sağlar. | | Teletıp | Sağlık hizmetlerinin uzaktan sunulmasıdır. Teknolojik araçlar aracılığıyla hastalarla doktorların ve diğer sağlık profesyonellerinin etkileşimde bulunmasını sağlar. | | Hasta Güvenliği | Sağlık hizmetleri sırasında hastalara zarar gelme riskini en aza indirme çabalarıdır. Hatalı uygulamaların önlenmesi, doğru teşhis ve tedavi yöntemlerinin kullanılması bu kapsamdadır. | | Kanıta Dayalı Uygulama | Karar verme süreçlerinde mevcut en iyi kanıtların, klinik uzmanlığın ve hasta tercihlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini içeren bir yaklaşımdır. Hemşirelikte bakım kalitesini artırmak için kullanılır. | | Dönüştürücü Liderlik | Liderlerin, takipçilerini motive ederek ve ilham vererek onları dönüştürme yeteneğidir. Yenilikçiliği teşvik eder ve yüksek performanslı çalışma ortamları yaratır. | | EHR (Elektronik Sağlık Kaydı) | Hastaların sağlık bilgilerinin dijital ortamda saklandığı bir sistemdir. Tıbbi geçmişleri, teşhisleri, ilaçları ve tedavi planlarını içerir ve sağlık profesyonellerinin bilgiye erişimini kolaylaştırır. |

# Gezondheidsovertuigingen en hun invloed op gedrag Dit onderwerp onderzoekt de rol van individuele overtuigingen en percepties bij het bepalen van gezondheidsgedrag, inclusief de invloed van modellen zoals het Health Belief Model en de Protection Motivation Theory [1](#page=1). ## 1.1 Introductie tot gezondheidsgedrag Ongezond gedrag, zoals fysieke inactiviteit, slechte voeding, roken en excessief alcoholgebruik, wordt geassocieerd met verhoogde risico's op vroegtijdige dood, ziekte en invaliditeit. Om individuen aan te moedigen en te ondersteunen bij het vertonen van gezondheidsbevorderend gedrag, is het cruciaal om eerst de factoren te begrijpen die dit gedrag bepalen. Modificeerbare sociaal-cognitieve variabelen spelen een sleutelrol bij de adoptie en instandhouding van gezondheidsbevorderende gedragingen. Sociaal-cognitieve factoren omvatten de houding, percepties en overtuigingen van een individu met betrekking tot hun sociale omgeving, hun gezondheid en hun gezondheidsgedrag [1](#page=1). ## 1.2 Het Health Belief Model (HBM) Het Health Belief Model (HBM; Rosenstock, 1974) was het eerste model dat het belang van individuele attitudes en overtuigingen over gezondheidsgedrag voor het bepalen van toekomstig gezondheidsgedrag benadrukte. Er zijn vier sleutelfactoren in het HBM die beïnvloeden of een individu gezondheidsbevorderende actie zal ondernemen [1](#page=1): 1. **Perceived susceptibility** (ervaren vatbaarheid): de kans dat iemand een bepaalde ziekte of aandoening oploopt [1](#page=1). 2. **Perceived severity** (ervaren ernst): de ernst van de ziekte/aandoening in termen van de implicaties die het individu gelooft dat het zal hebben op zijn leven (bijv. dood, invaliditeit, beroep en gezinsleven) [1](#page=1). 3. **Perceived benefits of taking action** (ervaren voordelen van actie ondernemen): de verwachte positieve uitkomsten van het ondernemen van een gezondheidsgerelateerde actie [1](#page=1). 4. **Perceived barriers to taking action** (ervaren barrières voor het ondernemen van actie): de mogelijke negatieve aspecten die geassocieerd worden met het ondernemen van een bepaalde actie, zoals het onaangenaam, pijnlijk, ongemakkelijk of duur zijn [1](#page=1). Gezondheidsbevorderend gedrag wordt geïnitieerd wanneer een individu 'cues to action' ervaart, wat interne of externe gebeurtenissen zijn die het proces in gang zetten [1](#page=1). > **Tip:** Het HBM is toegepast om diverse gezondheidsgedragingen te verklaren, zoals lichaamsbeweging, roken en therapietrouw [1](#page=1). In de oorspronkelijke vorm bevatte het HBM echter geen constructen om het motivatieniveau/intentie om te handelen en zelfeffectiviteit (vertrouwen in het eigen vermogen om actie te ondernemen) te vangen. Deze zijn echter krachtige indicatoren van gezondheidsacties [1](#page=1). ## 1.3 De Protection Motivation Theory (PMT) In de jaren zeventig ontstond de Protection Motivation Theory (PMT; Rogers, 1975) als een theoretisch model gebaseerd op het HBM, maar met een focus op motivatie. Volgens de PMT is beschermingsmotivatie, de motivatie of intentie van een individu om te handelen, de proximale determinant van gezondheidsgerelateerd gedrag. Deze wordt beïnvloed door twee belangrijke cognitieve beoordelingen [1](#page=1): 1. **Threat appraisal** (dreigingsbeoordeling): de beoordeling door het individu van een potentiële dreiging, bepaald door de ervaren kwetsbaarheid en de ervaren ernst van de dreiging (vergelijkbaar met het HBM) [1](#page=1). 2. **Coping appraisal** (copingbeoordeling): de beoordeling door het individu van hoe effectief een reactie is in het verminderen van de dreiging (respons-efficacy) en het vertrouwen dat ze hebben in hun vermogen om deze specifieke reactie uit te voeren (zelfeffectiviteit) [1](#page=1). De PMT, inclusief de constructen motivatie en zelfeffectiviteit, wordt beschouwd als een geavanceerd theoretisch model dat de factoren beschrijft die de gezondheidsbevorderende gedragingen van een individu beïnvloeden. Het model gaat ervan uit dat wanneer de motivatie van een individu hoog is, dit leidt tot corresponderend gedrag. Echter, bewijs toont aan dat ondanks goede intenties, mensen vaak falen om hun intenties om te zetten in daadwerkelijk gedrag, wat bekend staat als de 'intention-behaviour gap' [1](#page=1) [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Callum, een verzorger, weigert een griepprik. Hij erkent zijn vatbaarheid vanwege contact met ouderen (perceived vulnerability), maar gelooft dat griep niet ernstig is (perceived severity) en dat de vaccinatie niet effectief is (response efficacy). Hij vreest ook negatieve bijwerkingen (response costs). Door informatie te krijgen over de ernst van griep voor kwetsbare patiënten en de effectiviteit van vaccins, heroverweegt hij en plant hij een afspraak [2](#page=2). ## 1.4 Het Health Action Process Approach (HAPA) model Recent is er een onderscheid gemaakt tussen de motivationele en volitionele (wilskrachtige) fasen die betrokken zijn bij gedragsverandering op het gebied van gezondheid. Het Health Action Process Approach (HAPA) model (Schwarzer, 1992) stelt dat gedragsverandering een proces is waarbij individuen door motivationele en volitionele fasen gaan die op iemands intentie inwerken. Specifieke cognitieve processen zijn belangrijk tijdens de motivationele fase: risicobewustzijn (ervaren ernst en vatbaarheid van de dreiging), uitkomstverwachtingen (ervaren consequenties van de dreiging) en zelfeffectiviteit (vertrouwen in het eigen vermogen om gedragsverandering te initiëren). Zodra individuen gemotiveerd zijn en een intentie hebben gevormd om te handelen, gaan ze over naar de volitionele fase waar processen zoals planning, zelfregulatie en zelfeffectiviteit helpen om intenties om te zetten in gedrag. Zelfeffectiviteit in deze fase is nodig voor het handhaven van het nieuw aangenomen gedrag en voor herstel na terugvallen [2](#page=2). ## 1.5 De nuttigheid van sociaal-cognitieve modellen in de praktijk Interventies die gebruik maken van sociaal-cognitieve modellen zijn effectief gebleken in het veranderen van cognities en motivatie, maar minder effectief in het veranderen van daadwerkelijk gedrag. Literatuuroverzichten tonen aan dat interventies gebaseerd op theoretische modellen die rekening houden met de motivationele en volitionele fasen van gedragsverandering (bijv. het HAPA-model) effectiever zijn in het veranderen van gezondheidsgerelateerd gedrag. De belangrijkste kracht van het HAPA-model is de opname van specifieke strategieën die gebruikt kunnen worden om gedragsverandering in de praktijk te stimuleren [2](#page=2). Theoretische modellen van gedrag zijn belangrijk bij het ontwerpen van interventies om gezondheidsgedrag te veranderen, omdat ze de veronderstelde causale determinanten van gedrag vertegenwoordigen en informatie bieden over de te richten mechanismen van gedrag. Empirische tests hebben geconcludeerd dat sommige oudere modellen, zoals het HBM en de Theory of Planned Behaviour, niet langer als state-of-the-art worden beschouwd [2](#page=2). ### 1.5.1 Kernpunten * Het begrijpen van iemands overtuigingen en cognities over gezondheidsgedrag kan helpen om zijn of haar gezondheidsgedrag te veranderen [2](#page=2). * Motivatie en zelfeffectiviteit zijn belangrijke variabelen om te richten om een individu aan te moedigen zijn of haar gedrag te veranderen, maar zijn vaak niet voldoende. Volitionele processen spelen een cruciale rol bij het omzetten van intenties in actie [2](#page=2). * Het ontwerp van interventies moet worden geïnformeerd door up-to-date en empirisch ondersteunde gedragstheorieën [2](#page=2). --- # De rol van motivatie en zelfeffectiviteit in gedragsverandering Dit onderwerp onderzoekt hoe motivatie en zelfeffectiviteit essentieel zijn voor gedragsverandering, waarbij ook de beperkingen van eerdere modellen worden belicht [1](#page=1) [2](#page=2). ### 2.1 Inleiding tot gedragsverandering en sociale-cognitieve modellen Ongezond gedrag, zoals fysieke inactiviteit, slechte voeding, roken en excessief alcoholgebruik, is geassocieerd met verhoogde risico's op vroegtijdige dood, ziekte en invaliditeit. Om individuen aan te moedigen tot gezond gedrag, is het cruciaal om de bepalende factoren te begrijpen. Modificeerbare sociaal-cognitieve variabelen, waaronder houdingen, percepties en overtuigingen over de sociale omgeving, gezondheid en gezondheidsgedrag, spelen hierbij een sleutelrol. In de loop der jaren zijn er verschillende invloedrijke sociaal-cognitieve modellen ontwikkeld [1](#page=1). #### 2.1.1 Het Health Belief Model (HBM) Het Health Belief Model (HBM; Rosenstock, 1974) was het eerste model dat het belang van individuele attitudes en overtuigingen over gezondheidsgedrag voor toekomstig gedrag benadrukte. Het HBM identificeert vier kernfactoren die bepalen of iemand gezondheidsbevorderend gedrag zal vertonen [1](#page=1): 1. **Waargenomen vatbaarheid (perceived susceptibility):** De kans dat men een bepaalde ziekte of aandoening oploopt [1](#page=1). 2. **Waargenomen ernst (perceived severity):** De mate waarin men de implicaties van een ziekte of aandoening voor het eigen leven (bijvoorbeeld dood, invaliditeit, werk of gezinsleven) als ernstig beschouwt [1](#page=1). 3. **Waargenomen voordelen van actie (perceived benefits):** De verwachte positieve uitkomsten van het ondernemen van actie [1](#page=1). 4. **Waargenomen barrières tot actie (perceived barriers):** De verwachte negatieve aspecten van actie, zoals onplezierigheid, pijn, ongemak of kosten [1](#page=1). Gezondheidsbevorderend gedrag wordt geïnitieerd wanneer er 'cues to action' zijn, wat interne of externe gebeurtenissen zijn die het proces in gang zetten. Het HBM is toegepast op diverse gezondheidsgedragingen, zoals sporten, roken en therapietrouw [1](#page=1). > **Tip:** Het HBM helpt te begrijpen waarom iemand wel of niet tot actie overgaat door te kijken naar de subjectieve inschatting van risico's en voordelen [1](#page=1). Echter, in de oorspronkelijke vorm miste het HBM constructen die het niveau van motivatie/intentie tot actie en zelfeffectiviteit (vertrouwen in het eigen vermogen om actie te ondernemen) konden vastleggen, hoewel deze krachtige indicatoren zijn van gezondheidsgedrag [1](#page=1). #### 2.1.2 De Protection Motivation Theory (PMT) De Protection Motivation Theory (PMT; Rogers, 1975) is ontwikkeld vanuit het HBM, met een expliciete focus op motivatie. Volgens de PMT is beschermingsmotivatie (motivatie of intentie tot actie) de directe determinant van gezondheidsgerelateerd gedrag. Deze motivatie wordt beïnvloed door twee hoofdtypen van cognitieve taxaties (appraisals) [1](#page=1): 1. **Taxatie van de dreiging (threat appraisal):** Beoordeling van een potentiële dreiging, bepaald door de waargenomen vatbaarheid en de waargenomen ernst van de dreiging [1](#page=1). 2. **Taxatie van de coping (coping appraisal):** Beoordeling van hoe effectief een respons is in het verminderen van de dreiging (respons effectiviteit) en het vertrouwen in het eigen vermogen om die respons uit te voeren (zelfeffectiviteit) [1](#page=1). De PMT wordt beschouwd als een geavanceerd model omdat het motivatie en zelfeffectiviteit meeneemt. Het model veronderstelt dat hoge motivatie leidt tot corresponderend gedrag. Er is echter bewijs dat aantoont dat mensen hun intenties vaak niet omzetten in daadwerkelijk gedrag; dit fenomeen staat bekend als de 'intention-behaviour gap' [1](#page=1) [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Callum, een zorgverlener, weigert een griepprik. Hij erkent vatbaar te zijn (persoonlijke vatbaarheid) maar acht griep niet ernstig voor zichzelf (waargenomen ernst). Hoewel hij de afspraak kan regelen (zelfeffectiviteit), wil hij dit niet omdat hij gelooft dat het vaccin niet effectief is (respons effectiviteit) en vreest hij negatieve gevolgen (response costs) [2](#page=2). #### 2.1.3 De Health Action Process Approach (HAPA) Recentelijk is er een onderscheid gemaakt tussen de motiverende en de volitionele fase in gedragsverandering. Het Health Action Process Approach (HAPA) model (Schwarzer, 1992) stelt dat gedragsverandering een proces is waarbij individuen door motiverende en volitionele fasen gaan, die de intentie beïnvloeden [2](#page=2). * **Motiverende fase:** Belangrijke cognitieve processen zijn risicobewustzijn (waargenomen ernst en vatbaarheid), uitkomstverwachtingen (gepercipieerde gevolgen van de dreiging) en zelfeffectiviteit (vertrouwen in het vermogen om gedragsverandering te initiëren) [2](#page=2). * **Volitionele fase:** Nadat individuen gemotiveerd zijn en een intentie hebben gevormd, gaan ze over naar de volitionele fase. Hier spelen processen zoals planning, zelfregulatie en zelfeffectiviteit een rol bij het omzetten van intenties in gedrag. Zelfeffectiviteit is in deze fase nodig voor het behouden van het nieuwe gedrag en voor herstel na terugval [2](#page=2). Interventies gebaseerd op sociaal-cognitieve modellen zijn effectief gebleken in het veranderen van cognities en motivatie, maar minder in het veranderen van daadwerkelijk gedrag. Literatuuronderzoek toont aan dat interventies die gebaseerd zijn op theoretische modellen die zowel motiverende als volitionele fasen van gedragsverandering in accounting nemen (zoals het HAPA model), effectiever zijn [2](#page=2). > **Tip:** Het HAPA model benadrukt het belang van zowel de wil om te veranderen (motivatie) als de vaardigheid om de verandering door te zetten (volitie) [2](#page=2). ### 2.2 Het belang van motivatie en zelfeffectiviteit Motivatie en zelfeffectiviteit zijn sleutelvariabelen die moeten worden aangepakt om gedragsverandering te stimuleren, maar zijn vaak niet voldoende op zichzelf [2](#page=2). * **Motivatie:** Verwijst naar de drijfveer of intentie om bepaald gedrag te vertonen. Volgens de PMT is beschermingsmotivatie de directe voorspeller van gezondheidsgedrag [1](#page=1) [2](#page=2). * **Zelfeffectiviteit:** Is het vertrouwen dat een individu heeft in zijn of haar eigen vermogen om succesvol een bepaald gedrag uit te voeren. Het is een cruciale factor in zowel de initiatie van gedragsverandering als het volhouden ervan [1](#page=1) [2](#page=2). Theoretische modellen, zoals de HBM en PMT, hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van interventies, maar eerdere modellen zoals de HBM en de Theory of Planned Behaviour worden als verouderd beschouwd omdat ze de 'intention-behaviour gap' onvoldoende adresseren [2](#page=2). ### 2.3 De utility van sociaal-cognitieve modellen in de praktijk Theoretische modellen zijn essentieel voor het ontwerpen van interventies, omdat ze de hypothetische causale determinanten van gedrag vertegenwoordigen en inzicht geven in de mechanismen die gericht moeten worden aangepakt. Interventies die gebaseerd zijn op deze modellen dragen bij aan een cumulatieve kennisbasis. Hoewel er vooruitgang is geboekt in de theorievorming, geven empirische toetsen aan dat sommige modellen niet meer 'state of the art' zijn. Interventies die rekening houden met zowel motiverende als volitionele fasen, zoals het HAPA model, zijn effectiever voor het veranderen van gezondheidsgerelateerd gedrag. Het HAPA model biedt specifieke strategieën die in de praktijk gebruikt kunnen worden om gedragsverandering te bevorderen [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Om Callum te overtuigen van de griepprik, werd de waargenomen ernst van griep vergroot (bv. benadrukken van risico's voor ouderen) en de effectiviteit van de vaccinatie (bewijs tegen mythen over neveneffecten). Dit leidde tot een her-evaluatie en de beslissing om een afspraak te maken [2](#page=2). ### 2.4 Conclusie Het begrijpen van iemands overtuigingen en cognities over gezondheidsgedrag kan helpen bij het beïnvloeden van dat gedrag. Motivatie en zelfeffectiviteit zijn belangrijke variabelen voor gedragsverandering, maar vaak niet voldoende; volitionele processen spelen een cruciale rol bij het omzetten van intenties in actie. Het ontwerp van interventies moet gebaseerd zijn op actuele en empirisch ondersteunde gedragstheorieën [2](#page=2). --- # Het Health Action Process Approach (HAPA) model Het Health Action Process Approach (HAPA) model beschrijft gedragsverandering als een proces met een motivationele en een volitionele fase, waarbij intenties worden omgezet in actie door middel van planning en zelfregulatie [2](#page=2). ### 3.1 De fasen van gedragsverandering binnen HAPA Het HAPA model onderscheidt twee belangrijke fasen in het proces van gedragsverandering [2](#page=2): #### 3.1.1 De motivationele fase In deze fase worden specifieke cognitieve processen gemobiliseerd die leiden tot de vorming van een intentie om gedrag te veranderen. De belangrijkste componenten van de motivationele fase zijn [2](#page=2): * **Risicobewustzijn (Risk awareness)**: Dit omvat de perceptie van kwetsbaarheid voor een bedreiging (perceived susceptibility) en de overtuiging van de ernst van de dreiging (perceived severity) [2](#page=2). * **Resultaatverwachtingen (Outcome expectancies)**: Dit verwijst naar de perceptie van de consequenties van een bedreiging of van het uit te voeren gedrag [2](#page=2). * **Zelfeffectiviteit (Self-efficacy)**: Dit is het vertrouwen in het eigen vermogen om het beoogde gedrag te initiëren en uit te voeren [2](#page=2). #### 3.1.2 De volitionele fase Nadat individuen gemotiveerd zijn en een intentie hebben gevormd, gaan ze over naar de volitionele fase. In deze fase worden processen zoals planning, zelfregulatie en zelfeffectiviteit ingezet om intenties daadwerkelijk om te zetten in gedrag [2](#page=2). * **Planning**: Het HAPA model benadrukt zowel actieplanning (action planning) als copingplanning (coping planning) [2](#page=2). * **Actieplanning**: Betreft het concrete uitwerken van de stappen die nodig zijn om het gedrag uit te voeren. * **Copingplanning**: Betreft het anticiperen op mogelijke obstakels en het ontwikkelen van strategieën om deze te overwinnen. * **Zelfeffectiviteit in de volitionele fase**: In deze fase is zelfeffectiviteit cruciaal voor het volhouden van het nieuw aangenomen gedrag en voor het herstellen van terugval (recovery from relapses) [2](#page=2). > **Tip:** De effectiviteit van interventies is groter wanneer deze niet alleen de motivationele fase aanspreken, maar ook de volitionele processen ondersteunen, zoals geadviseerd wordt door het HAPA model [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Callum, een verzorger, weigert aanvankelijk een griepvaccinatie omdat hij zichzelf wel vatbaar acht (kwetsbaarheid), maar de griep niet ernstig vindt (ernst). Hij gelooft ook niet dat het vaccin werkt (resultaatverwachting over het vaccin) en heeft angst voor bijwerkingen (negatieve resultaatverwachtingen). Nadat hij informatie ontvangt die de ernst van griep en de effectiviteit van het vaccin benadrukt, en de mythes over bijwerkingen ontkracht, re-evalueert hij en maakt hij een afspraak. Dit illustreert de verschuiving van een gebrek aan motivatie naar het nemen van actie, mede door de correctie van zijn overtuigingen [2](#page=2). ### 3.2 Het belang van theoretische modellen in gedragsverandering Het gebruik van theoretische modellen, zoals het HAPA model, is essentieel bij het ontwerpen van interventies voor gedragsverandering. Deze modellen helpen de onderliggende determinanten van gedrag te begrijpen en bieden handvatten voor de te targeten mechanismen. Interventies gebaseerd op modellen die zowel motivationele als volitionele fasen van gedragsverandering omvatten, zoals het HAPA model, zijn over het algemeen effectiever in het realiseren van daadwerkelijke gedragsverandering dan modellen die zich uitsluitend richten op motivatie. De sleutelsterkte van het HAPA model ligt in de integratie van specifieke strategieën die in de praktijk gebruikt kunnen worden om gedragsverandering te stimuleren [2](#page=2). --- # De praktische toepassing van sociaal-cognitieve modellen voor gedragsverandering Dit onderwerp bespreekt de nuttigheid van theoretische modellen bij het ontwerpen van interventies om gezondheidsgedrag te veranderen en de noodzaak om up-to-date, empirisch ondersteunde theorieën te gebruiken [2](#page=2). ### 4.1 Het nut van sociaal-cognitieve modellen bij gedragsverandering Theoretische modellen van gedrag zijn essentieel bij het ontwerpen van interventies om gezondheidsgedrag te veranderen. Deze modellen vertegenwoordigen de veronderstelde causale determinanten van gedrag en bieden informatie over de mechanismen die gericht moeten worden aangepakt. Interventies die gebruik maken van theoretische modellen dragen bij aan een cumulatieve kennisbasis. Hoewel veel modellen gericht op gezondheidsovertuigingen en motivatie zijn ontwikkeld om gezondheidsgerelateerd gedrag te begrijpen, voorspellen en veranderen, zijn sommige verouderd geraakt. Empirische toetsen hebben aangetoond dat modellen zoals de Health Belief Model (HBM) en de Theory of Planned Behaviour niet langer state-of-the-art zijn, wat wijst op vooruitgang in de theorievorming [2](#page=2). ### 4.2 De Health Action Process Approach (HAPA) Er is recentelijk een onderscheid gemaakt tussen motivationele en volitionele fasen die betrokken zijn bij gedragsverandering op het gebied van gezondheid. Het Health Action Process Approach (HAPA) model (Schwarzer, 1992) stelt dat gedragsverandering een proces is waarbij individuen door motivationele en volitionele fasen gaan, die op hun intentie inwerken [2](#page=2). #### 4.2.1 Motivationele fase Tijdens de motivationele fase zijn specifieke cognitieve processen belangrijk: * **Risicobewustzijn:** Dit omvat de waargenomen ernst en vatbaarheid voor een bedreiging [2](#page=2). * **Uitkomstverwachtingen (outcome expectancies):** Dit verwijst naar de waargenomen gevolgen van de bedreiging [2](#page=2). * **Zelfeffectiviteit (self-efficacy):** Dit is het vertrouwen van een individu in zijn eigen vermogen om gedragsverandering te initiëren [2](#page=2). #### 4.2.2 Volitionele fase Zodra individuen gemotiveerd zijn en een intentie hebben gevormd om actie te ondernemen, gaan ze over naar de volitionele fase. Processen in deze fase, waaronder planning, zelfregulatie en zelfeffectiviteit, helpen bij het omzetten van intenties in gedrag. Zelfeffectiviteit is in deze fase nodig voor het handhaven van het nieuw aangenomen gedrag en voor herstel na terugval [2](#page=2). #### 4.2.3 De kracht van het HAPA model Interventies die gebruik maken van sociaal-cognitieve modellen zijn effectief gebleken in het veranderen van cognities en motivatie, maar minder effectief in het veranderen van daadwerkelijk gedrag. Literatuuroverzichten tonen aan dat interventies gebaseerd op theoretische modellen die rekening houden met de motivationele en volitionele fasen van gedragsverandering, zoals het HAPA-model, effectiever zijn in het veranderen van gezondheidsgerelateerd gedrag. De belangrijkste kracht van het HAPA-model is de opname van specifieke strategieën die kunnen worden gebruikt om gedragsverandering in de praktijk te stimuleren [2](#page=2). > **Tip:** Het is cruciaal om bij het ontwerpen van gedragsveranderingsinterventies rekening te houden met zowel de motivatie als de wilskracht (volitie) om intenties om te zetten in daadwerkelijk gedrag. ### 4.3 Case study: Callum en de griepprik Callum, een 37-jarige verzorger van ouderen, weigert een griepvaccinatie. Zijn percepties belemmeren zijn motivatie [2](#page=2): * **Waargenomen kwetsbaarheid:** Hij erkent vatbaar te zijn voor griep door zijn contact met kwetsbare ouderen [2](#page=2). * **Waargenomen ernst:** Hij beschouwt griep als een niet-serieuze ziekte omdat hij er snel van herstelt [2](#page=2). * **Respons-effectiviteit:** Hij gelooft dat het vaccin griep niet voorkomt [2](#page=2). * **Respons kosten:** Hij vreest negatieve gevolgen van de vaccinatie na het lezen van informatie over complicaties van andere vaccinaties op sociale media [2](#page=2). Deze percepties leiden tot een gebrek aan beschermingsmotivatie en vermijding van de aanbevolen actie. Na het ontvangen van theoretisch onderbouwde informatie die de waargenomen ernst verhoogt (bv. benadrukken van serieuze implicaties voor oudere patiënten) en bewijsgebaseerde informatie over respons-effectiviteit (bv. weerleggen van mythes over beperkte effectiviteit en ongewenste bijwerkingen), evalueert Callum zijn overtuigingen en plant hij een afspraak voor de vaccinatie [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Callum's geval illustreert hoe verschillende cognities (percepties van kwetsbaarheid, ernst, effectiviteit en kosten) de beschermingsmotivatie beïnvloeden. Interventies kunnen succesvol zijn door deze specifieke cognities aan te pakken. ### 4.4 Kernconcepten voor gedragsverandering * Het begrijpen van de overtuigingen en cognities van een individu over gezondheidsgedrag kan helpen dit gedrag te veranderen [2](#page=2). * Motivatie en zelfeffectiviteit zijn belangrijke variabelen om te targeten om een individu te stimuleren zijn gedrag te veranderen, maar zijn vaak niet voldoende. Volitionele processen spelen een cruciale rol bij het omzetten van intenties in actie [2](#page=2). * Het ontwerp van interventies moet worden geïnformeerd door up-to-date en empirisch ondersteunde theorieën van gedrag [2](#page=2). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gezondheidsgedrag | Gedragingen die gericht zijn op het voorkomen van ziekte en het bevorderen van gezondheid, zoals gezonde voeding, lichaamsbeweging en het vermijden van schadelijke stoffen. | | Health Belief Model (HBM) | Een theoretisch model dat stelt dat iemands bereidheid om gezondheidsactie te ondernemen wordt beïnvloed door de perceptie van vatbaarheid voor een ziekte, de ernst van de ziekte, de voordelen van actie en de barrières om actie te ondernemen. | | Perceptie van vatbaarheid | De inschatting van een individu over hoe waarschijnlijk het is dat hij of zij een bepaalde ziekte of aandoening zal oplopen. | | Perceptie van ernst | De inschatting van een individu over de mogelijke gevolgen van een ziekte of aandoening voor zijn of haar leven, inclusief werk en sociale relaties. | | Perceptie van voordelen | De inschatting van een individu over de positieve effecten van het ondernemen van gezondheidsacties, zoals het verminderen van risico's of het verbeteren van de gezondheid. | | Perceptie van barrières | De inschatting van een individu over de obstakels of negatieve aspecten die gepaard gaan met het ondernemen van gezondheidsacties, zoals kosten, pijn of ongemak. | | Cues to action (Aanzet tot actie) | Interne of externe gebeurtenissen die het proces van gedragsverandering in gang zetten, zoals het ervaren van symptomen of het zien van een publieke gezondheidscampagne. | | Protection Motivation Theory (PMT) | Een theoretisch model dat, voortbouwend op het HBM, de nadruk legt op beschermingsmotivaties en twee cognitieve beoordelingen: de beoordeling van een dreiging (vatbaarheid en ernst) en de beoordeling van de aanpak (effectiviteit van de respons en zelfeffectiviteit). | | Zelfeffectiviteit | Het geloof van een individu in zijn of haar eigen vermogen om succesvol een bepaalde gedraging uit te voeren die nodig is om een bepaald doel te bereiken. | | Health Action Process Approach (HAPA) model | Een model dat gedragsverandering beschouwt als een proces met een motivationele en een volitionele fase, waarbij intenties worden omgezet in gedrag door middel van planning en zelfregulatie. | | Motivationele fase | De initiële fase van gedragsverandering waarin individuen risicobewustzijn ontwikkelen, de verwachte uitkomsten van een gedrag inschatten en hun zelfeffectiviteit beoordelen. | | Volitionele fase | De fase van gedragsverandering waarin gemotiveerde individuen hun intenties omzetten in actie door middel van planning, zelfregulatie en zelfeffectiviteit om het gedrag te onderhouden. | | Intentie-gedragsgat | Het fenomeen waarbij mensen ondanks goede voornemens er niet in slagen om hun intenties om te zetten in daadwerkelijk gedrag. |

# De kloof tussen intentie en gedrag bij gedragsverandering Hier is een studiehandleiding voor het onderwerp "De kloof tussen intentie en gedrag bij gedragsverandering", gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1 De kloof tussen intentie en gedrag bij gedragsverandering Dit hoofdstuk behandelt de discrepantie tussen het hebben van de intentie om een gezondheidsgedrag te veranderen en het daadwerkelijk uitvoeren ervan, en verkent strategieën om deze kloof te overbruggen. ### 1.1 De intentie-gedragsKLOOF De "intentie-gedragsKLOOF" verwijst naar de situatie waarin individuen de intentie hebben om hun gedrag te veranderen, maar er vervolgens niet in slagen om deze intenties om te zetten in actie. Een sleutelstudie van Sheeran en Orbell identificeerde vier patronen van associatie tussen motivatie/intentie en gedrag met betrekking tot deelname aan baarmoederhalskankerscreening [1](#page=1) : 1. **Geneigde actoren**: Individuen die de intentie hebben en vervolgens handelen [1](#page=1). 2. **Geneigde onthouders**: Individuen die de intentie hebben, maar vervolgens niet handelen [1](#page=1). 3. **Onwillige actoren**: Individuen die de intentie niet hebben, maar desondanks handelen [1](#page=1). 4. **Onwillige onthouders**: Individuen die de intentie niet hebben en ook niet handelen [1](#page=1). Uit onderzoek bleek dat 57% van de vrouwen die van plan waren deel te nemen aan baarmoederhalskankerscreening, hun intentie niet hadden omgezet in actie, zelfs een jaar later. Vergelijkbare bevindingen zijn gedaan voor een reeks andere gezondheidsgedragingen, zoals lichaamsbeweging en condoomgebruik [1](#page=1). > **Tip:** Het overbruggen van de intentie-gedragsKLOOF is cruciaal voor effectieve gezondheidsinterventies, aangezien intenties alleen vaak niet volstaan om tot gedragsverandering te komen. ### 1.2 Strategieën om de intentie-gedragsKLOOF te overbruggen Verschillende strategieën kunnen individuen helpen hun voornemens om te zetten in actie. De belangrijkste worden beschreven binnen het Health Action Process Approach (HAPA) model en omvatten zelfeffectiviteit, planning en actiecontrole [1](#page=1). #### 1.2.1 Zelfeffectiviteit Zelfeffectiviteit is het geloof in iemands eigen vermogen om een nieuw gedrag aan te nemen en vol te houden, en terugval te beheersen. Het HAPA-model onderscheidt drie typen zelfeffectiviteit [1](#page=1): * **Taakzelfeffectiviteit**: Het geloof in het eigen vermogen om een specifieke taak uit te voeren [1](#page=1). * **Onderhoudzelfeffectiviteit**: Het geloof in het eigen vermogen om het nieuwe gedrag op lange termijn vol te houden [1](#page=1). * **Herstelzelfeffectiviteit**: Het geloof in het eigen vermogen om terugval na een periode van succes te overwinnen en het gedrag weer op te pakken [1](#page=1). Zelfeffectiviteit beïnvloedt de keuze van uitdagende taken, de inspanning die geleverd wordt, de doelen die gesteld worden en de reactie op tegenslagen [1](#page=1). Er zijn vier belangrijke methoden om zelfeffectiviteit te vergroten [1](#page=1): 1. **Meesterervaringen**: Directe ervaring met succesvol uitvoeren van de taak [1](#page=1). 2. **Vicariële ervaringen**: Observeren van anderen (rolmodellen) die slagen in een taak, wat het geloof in eigen kunnen kan versterken [1](#page=1). 3. **Verbale overtuiging**: Overtuiging door invloedrijke personen (bv. vrienden, familie, artsen). Artsen spelen hierin een unieke rol vanwege hun geloofwaardigheid en communicatieve vaardigheden [1](#page=1). 4. **Fysiologische toestanden**: Positieve emoties kunnen zelfeffectiviteit verhogen, terwijl angst of somberheid deze kunnen verminderen [1](#page=1). > **Tip:** Bij het helpen van patiënten met gedragsverandering, zoals het verminderen van suiker- of alcoholconsumptie, is het vergroten van hun zelfeffectiviteit een effectieve strategie. Denk na over hoe communicatietechnieken kunnen worden ingezet om hen te overtuigen van hun eigen capaciteiten. #### 1.2.2 Planning Planning is essentieel voor het verbeteren van de frequentie en/of intensiteit van gedragsverandering en kent twee vormen [1](#page=1): * **Actieplanning (implementation intentions)**: Dit zijn intentionele, doelgerichte reacties die in gang worden gezet wanneer specifieke kansen zich voordoen. Het houdt in dat men plant om gedrag X uit te voeren in situatie Y. Het formuleren van actieplannen die specificeren *hoe*, *wanneer* en *waar* een gedrag zal worden uitgevoerd, verhoogt de kans aanzienlijk dat men handelt conform de intenties. Zelfs korte actieplannen kunnen effectief zijn. Een voorbeeld is een patiënt die plant om medicatie in te nemen (hoe) thuis (waar) in de ochtend tijdens het ontbijt (wanneer) [1](#page=1). * **Copingplanning**: Specifieke plannen om nieuw gedrag te beschermen tegen afleidingen, barrières of risicovolle situaties die waarschijnlijk tot terugval leiden [1](#page=1). Actieplannen zijn vooral nuttig voor het initiëren van gedragsverandering, terwijl copingplannen nodig zijn voor het in stand houden ervan [1](#page=1). **Volitionele hulpbladen** zijn planning-gebaseerde hulpmiddelen die individuen betrekken bij planning. Ze vragen om het koppelen van problematische situaties aan passende gedragsmatige of cognitieve reacties, zoals het vermijden van alcohol [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Een actieplan kan zijn: "Als ik na het werk thuiskom en zin krijg in snacks, zal ik in plaats daarvan een glas water drinken en een stuk fruit eten." Een copingplan zou kunnen zijn: "Als mijn vrienden me uitnodigen om te gaan stappen en ik weet dat er veel alcohol zal zijn, zal ik een excuus verzinnen om thuis te blijven of alleen frisdrank bestellen." #### 1.2.3 Actiecontrole Actiecontrole omvat zelfregulerende strategieën die nodig zijn bij het aannemen of onderhouden van nieuw gedrag. Dit proces omvat zelfmonitoring om discrepanties tussen huidig gedrag en gestelde doelen te identificeren, gevolgd door inspanningen om verandering te bewerkstelligen. Actiecontrole is belangrijk wanneer hulpbronnen beperkt zijn (bv. bij stress), wanneer situatiedruk hoog is, of bij concurrerende, gewoonte-gebonden gedragingen [2](#page=2). Zelfmonitoring van gedrag kan effectief zijn bij het veranderen van gezondheidsgerelateerde gedragingen en kan worden gefaciliteerd door dagboeken, apps of apparaten [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Een patiënt met diabetes type 2 wil gezonder eten en meer bewegen. Door een dagboek bij te houden van zijn eetgewoonten en fysieke activiteit, kan hij patronen herkennen die hem helpen te identificeren waar hij afwijkt van zijn doelen en waar hij verbeteringen kan aanbrengen. Een casestudy met cardiale revalidatiepatiënten suggereerde dat planning mogelijk effectiever is voor het initiëren van veranderingen, terwijl zelfmonitoring nodig is om deze veranderingen te bestendigen [2](#page=2). #### 1.2.4 Doelhiërarchieën Tijdsgebrek is een veelgenoemde reden voor het niet uitvoeren van voorgenomen gedragingen. Dit kan te maken hebben met de aanwezigheid van concurrerende, meer urgente intenties. Het is belangrijk te erkennen dat individuen specifieke doelhiërarchieën kunnen hebben waarbij verschillende doelen elkaar kunnen belemmeren of faciliteren. Vaak vertonen individuen die ongezond gedrag vertonen meerdere ongezonde gedragingen, wat de noodzaak benadrukt om de onderlinge relaties tussen deze gedragsdoelen te overwegen (bv. stoppen met roken kan leiden tot gewichtstoename) [2](#page=2). --- # Strategieën om de kloof tussen intentie en gedrag te overbruggen Dit onderwerp richt zich op de methoden die individuen kunnen gebruiken om hun voornemens om te zetten in daadwerkelijk gedrag, met name door het overbruggen van de 'intentie-gedragkloof' [1](#page=1). ### 2.1 De intentie-gedragkloof De 'intentie-gedragkloof' verwijst naar de discrepantie tussen het hebben van de intentie om een gedrag te veranderen en het daadwerkelijk uitvoeren van dat gedrag. Een sleutelstudie, die de relaties tussen motivatie/intentie en gedrag onderzocht, identificeerde vier patronen van associatie met betrekking tot deelname aan baarmoederhalskankerscreening [1](#page=1): * **Inclined actors:** Degenen die de intentie hebben en vervolgens handelen [1](#page=1). * **Inclined abstainers:** Degenen die de intentie hebben, maar vervolgens niet handelen [1](#page=1). * **Disinclined actors:** Degenen die niet de intentie hebben, maar toch handelen [1](#page=1). * **Disinclined abstainers:** Degenen die geen intentie hebben en ook niet handelen [1](#page=1). Uit onderzoek bleek dat 57% van de vrouwen die van plan waren deel te nemen aan baarmoederhalskankerscreening, hun intentie niet in actie hadden omgezet. Vergelijkbare bevindingen zijn ook aangetoond voor een reeks andere gezondheidsgedragingen, zoals lichaamsbeweging en condoomgebruik [1](#page=1). ### 2.2 Strategieën om de intentie-gedragkloof te overbruggen Er zijn diverse strategieën die individuen kunnen toepassen om hun goede voornemens om te zetten in actie. De belangrijkste strategieën, zoals beschreven in het Health Action Process Approach (HAPA) model, zijn zelfeffectiviteit, planning en actiecontrole [1](#page=1). #### 2.2.1 Zelfeffectiviteit Zelfeffectiviteit verwijst naar iemands waargenomen bekwaamheid om nieuw gedrag aan te nemen en vol te houden, en terugval te managen. Zelfeffectiviteit is essentieel gedurende het gehele proces van gedragsverandering. Het HAPA-model onderscheidt drie soorten zelfeffectiviteit [1](#page=1): * **Task self-efficacy:** De waargenomen bekwaamheid om een specifieke taak uit te voeren [1](#page=1). * **Maintenance self-efficacy:** De waargenomen bekwaamheid om het nieuwe gedrag vol te houden, vooral in uitdagende situaties [1](#page=1). * **Recovery self-efficacy:** De waargenomen bekwaamheid om terug te keren naar het gewenste gedrag na een terugval [1](#page=1). Iemands waargenomen zelfeffectiviteit beïnvloedt de moeilijkheid van taken die ze kiezen, de inspanning en volharding die ze leveren, de doelen die ze stellen, en hoe ze reageren op tegenslagen [1](#page=1). Er zijn vier belangrijke methoden om de zelfeffectiviteit te verhogen [1](#page=1): 1. **Mastery experience:** Directe ervaring met het succesvol uitvoeren van de taak [1](#page=1). 2. **Vicarious experience:** Het observeren van anderen (rolmodellen) die succesvol zijn in een bepaalde taak, wat het geloof kan vergroten dat men dit zelf ook kan [1](#page=1). 3. **Verbal persuasion:** Aansporing en overtuiging van invloedrijke personen (zoals vrienden, familie, of autoriteitsfiguren zoals artsen) om het geloof in eigen kunnen te versterken en doorzettingsvermogen te stimuleren [1](#page=1). 4. **Physiological states:** Positieve emoties kunnen de zelfeffectiviteit verhogen, terwijl negatieve emoties zoals angst of een laag humeur deze kunnen verminderen [1](#page=1). > **Tip:** Denk na over hoe je deze principes van zelfeffectiviteit kunt toepassen bij patiënten die hun gezondheidsgedrag willen verbeteren, zoals het verminderen van suiker- of alcoholconsumptie [1](#page=1). #### 2.2.2 Planning Planning omvat twee verschillende soorten plannen die beide gericht zijn op het verbeteren van de frequentie en/of intensiteit van gedragsverandering [1](#page=1): * **Action planning (implementatie-intenties):** Dit zijn intentionele, doelgerichte reacties die in werking treden wanneer zich een relevante gelegenheid voordoet. Het betreft het maken van specifieke plannen over hoe, wanneer en waar een bepaald gedrag zal worden uitgevoerd (bv. "Ik zal mijn medicatie innemen als ik 's ochtends ontbijt"). Personen die actieplannen vormen, handelen significant vaker in lijn met hun intenties dan degenen die dit niet doen. Zelfs korte actieplannen van één minuut kunnen effectief zijn. Deze plannen helpen omdat omgevingsfactoren de beoogde acties triggeren, waardoor vergeten of uitstellen wordt voorkomen [1](#page=1). * **Coping planning:** Dit zijn specifieke plannen om nieuw gedrag te beschermen tegen afleidingen, barrières of risicovolle situaties waarin terugval waarschijnlijk is [1](#page=1). Actieplannen zijn vooral nuttig voor het initiëren van gedragsverandering, terwijl copingplannen nodig kunnen zijn om de gedragsverandering te handhaven. Het combineren van zowel actie- als copingplannen is het meest effectief in het veranderen van gedrag [1](#page=1). **Volitional help sheets** zijn hulpmiddelen die gebaseerd zijn op planning. Ze helpen individuen om problematische situaties (bv. binge drinking) te koppelen aan passende gedragsmatige of cognitieve reacties (bv. vermijding van alcohol) [2](#page=2). > **Example:** Een patiënt maakt een actieplan om zijn medicatie elke ochtend in te nemen (hoe) wanneer hij thuis is (waar) tijdens het ontbijt (wanneer) [1](#page=1). #### 2.2.3 Actiecontrole Actiecontrole omvat de zelfregulerende strategieën die nodig zijn wanneer men van plan is een nieuw gedrag aan te nemen of te handhaven. Dit proces omvat het zelf monitoren van gedrag om te beoordelen of het huidige gedrag overeenkomt met een eerder gesteld doel. Indien er een discrepantie wordt vastgesteld, is er inspanning nodig om de verandering te initiëren. Actiecontroleprocessen zijn dus cruciaal gedurende het hele traject van gedragsverandering [2](#page=2). Zelfregulatie kan falen in sociale of emotionele situaties, wanneer hulpbronnen verzwakt zijn (zoals bij stress), wanneer situationele eisen hoog zijn, of wanneer concurrerende gedragingen gewoonte zijn geworden [2](#page=2). Het vragen aan individuen om hun gedrag te zelf monitoren, is effectief gebleken bij het veranderen van diverse gezondheidsgerelateerde gedragingen. Dit kan eenvoudig worden gefaciliteerd met zelfmonitoringdagboeken, apps of apparaten. Zelfs het louter catalogiseren van een gezondheidsgerelateerd gedrag kan leiden tot belangrijke gezondheidsverbeteringen [2](#page=2). > **Example:** Een studie met hartrevalidatiepatiënten toonde aan dat planning effectiever was om veranderingen te initiëren, terwijl zelfmonitoring nodig was om deze veranderingen te handhaven [2](#page=2). ### 2.3 Goal hierarchies (Doelhiërarchieën) Gebrek aan tijd is een veelgenoemde reden waarom mensen niet doen wat ze van plan waren. Dit kan te maken hebben met het hebben van meer dringende intenties die prioriteit krijgen. De intentie-gedragkloof kan dus worden beïnvloed door concurrerende doelen. Het is belangrijk om te erkennen dat individuen specifieke doelhiërarchieën kunnen hebben en meerdere doelen nastreven die kunnen conflicteren met of juist bijdragen aan een doel om een gezondheidsgedrag te veranderen [2](#page=2). > **Tip:** Overweeg de relatie tussen verschillende gedragsdoelen en beoordeel of deze conflicteren of het doelgedrag faciliteren [2](#page=2). --- # Zelfeffectiviteit en de vier methoden om deze te verhogen Dit onderdeel onderzoekt het concept zelfeffectiviteit, gedefinieerd als iemands waargenomen vermogen om een nieuw gedrag aan te nemen en vol te houden, en bespreekt de vier sleutelmethoden om deze te verhogen. ### 3.1 De intention-behaviour gap Een sleutelstudie identificeerde vier patronen van associatie tussen intentie en gedrag met betrekking tot deelname aan baarmoederhalskankerscreening. Deze patronen zijn: inclined actors (die intentie hebben en handelen), inclined abstainers (die intentie hebben maar niet handelen), disinclined actors (die geen intentie hebben maar wel handelen), en disinclined abstainers (die geen intentie hebben en niet handelen). Een jaar later had 57% van de vrouwen die van plan waren om deel te nemen aan baarmoederhalskankerscreening, hun intentie niet omgezet in actie, een fenomeen dat bekend staat als de 'intention-behaviour gap'. Vergelijkbare bevindingen zijn aangetoond voor diverse andere gezondheidsgedragingen, zoals lichaamsbeweging en condoomgebruik [1](#page=1). ### 3.2 Strategieën om de intention-behaviour gap te overbruggen Er zijn verschillende strategieën die individuen kunnen gebruiken om hun goede voornemens om te zetten in actie. Binnen het Health Action Process Approach (HAPA) model worden zelfeffectiviteit, planning en actiecontrole als belangrijke strategieën genoemd. Deze volitieve processen zijn cruciaal voor gedragsverandering [1](#page=1). #### 3.2.1 Zelfeffectiviteit Zelfeffectiviteit verwijst naar iemands waargenomen bekwaamheid om nieuw gedrag aan te nemen en vol te houden, en om terugval te beheersen. Zelfeffectiviteit is gedurende het gehele gedragsveranderingsproces van belang. Het HAPA model onderscheidt drie soorten zelfeffectiviteit: taakzelfeffectiviteit, onderhoudszelfeffectiviteit en herstelszelfeffectiviteit, die de zelfregulerende uitdagingen in verschillende stadia van het veranderingsproces weerspiegelen. Individuen kunnen op verschillende momenten verschillende fase-specifieke zelfeffectiviteit nodig hebben [1](#page=1). Iemands waargenomen zelfeffectiviteit beïnvloedt de moeilijkheidsgraad van de taken die zij selecteren (indien er een keuze is), evenals de hoeveelheid inspanning en volharding die zij tonen bij het behalen van een taak. Zelfeffectiviteit beïnvloedt ook het type doelen dat individuen stellen en hoe zij reageren op stressfactoren en tegenslagen bij het nastreven van hun doelen [1](#page=1). Er zijn vier belangrijke methoden om de zelfeffectiviteit van een individu te verhogen: mastery experience (ervaring met beheersing), vicarious experience (vicieuze ervaring, gebaseerd op observatie), verbal persuasion (verbale overtuiging) en physiological states (fysiologische toestanden) [1](#page=1). * **Mastery experience:** Zelfeffectiviteit kan worden verhoogd door directe ervaring met het beheersen van de taak zelf [1](#page=1). * **Vicarious experience:** Dit verwijst naar het observeren van rolmodellen die slagen in een bepaalde taak, wat het geloof van een individu kan vergroten dat zij ook de capaciteiten bezitten om de taak te beheersen [1](#page=1). * **Verbal persuasion:** Een derde techniek om zelfeffectiviteit te verhogen omvat verbale overtuiging van invloedrijke personen, zoals ouders, partners, vrienden of autoriteitsfiguren (bijvoorbeeld artsen, managers en coaches). Verbale overtuiging kan worden gebruikt om de overtuiging van initiële bekwaamheid te versterken en om aanhoudende inspanning en volharding te stimuleren. Artsen bevinden zich in een unieke positie om patiënten aan te moedigen en te overtuigen tot gedragsverandering, omdat zij geloofwaardige figuren zijn en getraind zijn in communicatieve vaardigheden [1](#page=1). * **Physiological states:** Ten slotte wordt zelfeffectiviteit beïnvloed door fysiologische toestanden. Positieve emoties kunnen de zelfeffectiviteit verhogen, terwijl periodes van somberheid of angst de overtuiging van bekwaamheid kunnen verminderen [1](#page=1). > **Tip:** Denk na over hoe je deze principes voor het verhogen van zelfeffectiviteit kunt toepassen wanneer je patiënten begeleidt die baat zouden hebben bij het verbeteren van hun gezondheidsgedrag, zoals het verminderen van suiker- of alcoholconsumptie. Welke technieken uit je communicatiestraining kun je gebruiken om je pogingen tot het overtuigen van gedragsverandering te versterken [1](#page=1)? #### 3.2.2 Planning Er zijn twee soorten planning: actieplanning en coping planning. Beide hebben de functie om de frequentie en/of intensiteit van gedragsverandering te verbeteren [1](#page=1). * **Actieplanning:** Actieplannen zijn intentionele, prospectieve, doelgerichte reacties die in werking treden wanneer relevante kansen zich voordoen, oftewel: een persoon plant om X te doen wanneer situatie Y zich voordoet. Individuen die worden aangemoedigd om actieplannen te vormen, waarin ze specificeren hoe, wanneer en waar ze een gezondheidsgedrag zullen uitvoeren, zullen aanzienlijk waarschijnlijker handelen in overeenstemming met hun intenties dan degenen die dergelijke plannen niet maakten. Er is sterke ondersteuning voor de effectiviteit van het vormen van actieplannen om intenties om te zetten in actie, in vergelijking met het louter vormen van intenties. Effecten zijn gevonden bij interventies die de vorming van eenvoudige actieplannen aanmoedigen, zelfs van korte duur (één minuut). Een patiënt kan bijvoorbeeld een actieplan vormen om medicatie zoals voorgeschreven (hoe) in te nemen wanneer hij thuis is (waar) in de ochtend tijdens het ontbijt (wanneer). Dit helpt de patiënt om in deze gespecificeerde contexten te handelen, omdat aspecten van de omgeving de beoogde acties stimuleren die anders vergeten of uitgesteld zouden kunnen worden [1](#page=1). * **Coping planning:** Het stimuleren van mensen om zowel actieplannen als copingplannen te maken, is het meest effectief gebleken bij het veranderen van gedrag. Coping planning verwijst naar specifieke plannen die zijn gevormd om nieuw gedrag te beschermen tegen afleidingen, barrières of risicovolle situaties waarin terugval waarschijnlijk is. Actieplannen kunnen bijzonder nuttig zijn voor het initiëren van nieuw gedrag [1](#page=1). --- # Planning en actiecontrole voor gedragsverandering Dit onderwerp behandelt de rol van planning, waaronder actieplanning en copingplanning, en actiecontrole als zelfregulerende strategieën bij het faciliteren en volhouden van gedragsverandering. ### 4.1 De intentie-gedragskloof Ondanks motivatie en intentie om gezondheidsgedrag te veranderen, slagen individuen er vaak niet in deze intenties om te zetten in actie. Dit fenomeen staat bekend als de ‘intentie–gedragskloof’. Onderzoek toonde aan dat 57% van de vrouwen die van plan waren deel te nemen aan baarmoederhalskankerscreening, hun intentie niet in actie had omgezet. Vergelijkbare bevindingen zijn gedaan voor diverse andere gezondheidsgedragingen, zoals lichaamsbeweging en condoomgebruik [1](#page=1). ### 4.2 Strategieën om de intentie-gedragskloof te overbruggen Verschillende strategieën kunnen individuen helpen hun intenties om te zetten in actie. De belangrijkste strategieën, zoals beschreven in het Health Action Process Approach (HAPA) model, omvatten zelfeffectiviteit, planning en actiecontrole [1](#page=1). #### 4.2.1 Zelfeffectiviteit Zelfeffectiviteit verwijst naar iemands waargenomen bekwaamheid om nieuw gedrag aan te nemen, te handhaven en terugval te beheersen. De HAPA onderscheidt drie soorten zelfeffectiviteit: taakzelfeffectiviteit, onderhoudszelfeffectiviteit en herstelzelfeffectiviteit, die de zelfregulerende uitdagingen in verschillende stadia van gedragsverandering weerspiegelen. Perceptie van zelfeffectiviteit beïnvloedt de moeilijkheidsgraad van taken die men kiest, de inspanning en volharding, en de doelen die men stelt, evenals de reactie op tegenslagen [1](#page=1). Er zijn vier methoden om zelfeffectiviteit te verhogen [1](#page=1): * **Meesterervaringen:** Directe ervaring met het succesvol uitvoeren van een taak [1](#page=1). * **Vicariërende ervaringen:** Het observeren van rolmodellen die succesvol zijn in een taak, wat het geloof versterkt dat men dit ook kan [1](#page=1). * **Verbale overreding:** Overtuiging door invloedrijke personen zoals familie, vrienden of autoriteitsfiguren. Artsen spelen hierin een unieke rol vanwege hun geloofwaardigheid en communicatieve vaardigheden [1](#page=1). * **Fysiologische staten:** Positieve emoties kunnen zelfeffectiviteit verhogen, terwijl negatieve emoties zoals angst deze kunnen verminderen [1](#page=1). > **Tip:** Denk na over hoe u deze principes van zelfeffectiviteitsverhoging kunt toepassen bij patiënten die hun gezondheidsgedrag willen verbeteren. Welke communicatietechnieken kunt u gebruiken om gedragsverandering te stimuleren? #### 4.2.2 Planning Planning is cruciaal voor het verbeteren van de frequentie en/of intensiteit van gedragsverandering. Er worden twee typen planning onderscheiden [1](#page=1): * **Actieplanning:** Dit omvat intentionele, prospectieve doelgerichte reacties die worden geactiveerd wanneer relevante kansen zich voordoen. Actieplannen specificeren 'hoe', 'wanneer' en 'waar' een bepaald gedrag zal worden uitgevoerd. Het vormen van actieplannen leidt significant vaker tot het uitvoeren van het beoogde gedrag dan alleen intenties vormen. Zelfs korte actieplannen van één minuut kunnen effectief zijn. Een actieplan kan bijvoorbeeld zijn: "Ik neem mijn medicatie (hoe) thuis (waar) in de ochtend tijdens het ontbijt (wanneer)". De omgeving wordt dan een prompt voor de beoogde actie [1](#page=1). * **Copingplanning:** Dit zijn specifieke plannen om nieuw gedrag te beschermen tegen afleidingen, barrières of risicovolle situoma's waarin terugval waarschijnlijk is. Actieplanning is met name nuttig voor het initiëren van gedragsverandering, terwijl copingplanning nodig kan zijn voor het volhouden ervan [1](#page=1). **Volitional help sheets** zijn hulpmiddelen gebaseerd op planning, die individuen helpen problematische situaties te koppelen aan passende gedragsmatige of cognitieve reacties. Dit helpt mensen om de opgestelde plannen te volgen [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Een patiënt met type 2 diabetes vormt een actieplan om elke ochtend een wandeling van 30 minuten te maken na het ontbijt, en een copingplan om een vriend(in) te bellen als hij geen zin heeft om te gaan, in plaats van op de bank te blijven zitten. ### 4.3 Actiecontrole Actiecontrole omvat de zelfregulerende strategieën die nodig zijn wanneer men van plan is nieuw gedrag aan te nemen of te handhaven. Zelfregulerende processen houden in dat men het eigen gedrag monitort om te controleren of het overeenkomt met vooraf gestelde doelen. Bij een discrepantie is inspanning nodig om verandering te bewerkstelligen. Actiecontroleprocessen zijn daarom essentieel gedurende het gehele proces van gedragsverandering. Zelfregulatiefalen kan optreden in sociale of emotionele situaties, bij verminderde middelen (zoals bij stress), hoge situationele eisen of bij concurrerende, gewoonte-matige gedragingen [2](#page=2). Zelfmonitoring van gedrag is effectief gebleken voor het veranderen van diverse gezondheidsgerelateerde gedragingen. Dit kan eenvoudig worden gefaciliteerd met zelfmonitoringsdagboeken, apps of apparaten. Zelfs het louter registreren van gezondheidsgedrag kan leiden tot belangrijke verbeteringen [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Een patiënt die zijn bloedsuikerspiegel wil reguleren, houdt dagelijks een logboek bij van zijn maaltijden en lichaamsbeweging, en vergelijkt dit met de aanbevolen waarden. #### 4.3.1 Case study: Cardiale revalidatie Patiënten die na een hartaanval werden geadviseerd hun fysieke activiteit te verhogen, werden willekeurig toegewezen aan standaardzorg, een conditie met actie- en copingplanning, of een conditie met planning plus zelfmonitoring. Na twee maanden rapporteerde de planningsgroep meer fysieke activiteit dan de controlegroep, maar niet meer dan de zelfmonitoringsgroep. Na nog eens twee maanden rapporteerde de zelfmonitoringsgroep hogere activiteitsniveaus dan zowel de standaardzorg- als de planningsgroep. Dit suggereert dat planning effectiever is voor het initiëren van veranderingen, terwijl zelfmonitoring nodig is om deze veranderingen te volhouden [2](#page=2). #### 4.3.2 Goalhiërarchieën en concurrerende doelen Gebrek aan tijd is een veelgehoorde reden voor het niet uitvoeren van voorgenomen activiteiten. Dit kan te maken hebben met de prioriteit die aan andere, dringendere intenties wordt gegeven. De intentie-gedragskloof kan worden beïnvloed door de aanwezigheid van concurrerende doelen. Individuen kunnen specifieke doelhiërarchieën hebben, waarbij doelen elkaar kunnen belemmeren of juist faciliteren met het doel om een gezondheidsgedrag te veranderen. Veel individuen die ongezond gedrag vertonen, vertonen meerdere ongezonde gedragingen, wat de noodzaak benadrukt om de onderlinge relatie van deze gedragsdoelen te overwegen (bijvoorbeeld, stoppen met roken kan leiden tot gewichtstoename) [2](#page=2). > **Tip:** Bij het bespreken van gedragsverandering met patiënten is het belangrijk om te vragen naar hun bredere doelen en eventuele conflicten die deze doelen kunnen hebben met het beoogde gedragsveranderingsdoel. --- # Doelhiërarchieën en concurrerende doelen Dit onderwerp onderzoekt hoe de aanwezigheid van concurrerende doelen en individuele doelhiërarchieën de kloof tussen intentie en gedrag kunnen beïnvloeden, met name wanneer deze conflicteren met het beoogde gedragsdoel. ### 5.1 De invloed van concurrerende doelen op gedrag De intentie–gedragskloof kan worden beïnvloed door de aanwezigheid van concurrerende doelen. Vaak genoemde redenen waarom mensen hun intenties niet uitvoeren, hebben te maken met tijdsgebrek. Dit kan erop wijzen dat een individu belangrijkere intenties had die prioriteit kregen. Het is daarom essentieel om te erkennen dat individuen specifieke doelhiërarchieën kunnen hebben en meerdere doelen nastreven die kunnen conflicteren met of juist faciliterend werken voor een doel om een gezondheidsgedrag te veranderen [2](#page=2). #### 5.1.1 De relatie tussen gedragsdoelen Veel individuen die ongezond gedrag vertonen, vertonen meerdere ongezonde gedragingen. Dit benadrukt de noodzaak om te overwegen hoe deze gedragsdoelen onderling gerelateerd zijn. Een voorbeeld hiervan is dat stoppen met roken kan leiden tot een gewichtstoename [2](#page=2). > **Tip:** Bij het ondersteunen van gedragsverandering is het cruciaal om niet alleen te focussen op het ene beoogde gedrag, maar ook de bredere context van andere doelen en gewoontes van het individu te begrijngen en te adresseren. #### 5.1.2 Impact van doelconflicten Wanneer gedragsdoelen met elkaar concurreren, kan dit de effectiviteit van de intentie om een specifiek gedrag te veranderen aanzienlijk verminderen. Een individu kan bijvoorbeeld de intentie hebben om meer te gaan sporten, maar als dit doel botst met een sterkere intentie om bijvoorbeeld een avond ontspannen op de bank door te brengen na een drukke werkdag, zal de sportintentie waarschijnlijk niet worden uitgevoerd. Het is de hiërarchie van deze doelen die bepaalt welk gedrag daadwerkelijk zal plaatsvinden [2](#page=2). > **Tip:** Het identificeren en bespreken van potentiële conflicten tussen het beoogde gedragsdoel en andere belangrijke doelen van een individu is een belangrijke stap in het helpen overbruggen van de intentie–gedragskloof. #### 5.1.3 Casestudy: Cardiac revalidatie Een studie onder cardiale revalidatiepatiënten die werd uitgevoerd door de gezondheidspsycholoog Sniehotta, illustreert het belang van planning en zelfmonitoring bij het veranderen van gedrag. Patiënten die werden ingedeeld in een groep met actie- en coping-planning, of een groep met actie- en coping-planning plus zelfmonitoring, rapporteerden na twee maanden meer fysieke activiteit dan de controlegroep. Echter, vier maanden na ontslag toonde de groep die ook zelfmonitoring had toegepast hogere activiteitsniveaus dan zowel de standaardzorgcontrolegroep als de planningsgroep. Dit suggereert dat planning nuttig kan zijn om veranderingen te initiëren, terwijl zelfmonitoring essentieel is om deze veranderingen te handhaven [2](#page=2). > **Example:** Meneer Jansen heeft type 2 diabetes en heeft de intentie om zijn dieet te verbeteren en meer te bewegen. Elke ochtend neemt hij zich voor dit te doen, maar gedurende de dag raakt hij afgeleid of verleiden andere, concurrerende doelen (zoals ontspannen na werk) hem. Een interventie die hem helpt om specifieke plannen te maken (bijvoorbeeld: "Na het avondeten ga ik 30 minuten wandelen") en zijn voortgang te monitoren (bijvoorbeeld met een stappenteller of een dagboekje) kan hem helpen zijn intenties om te zetten in gedrag. Als hij echter ook merkt dat het behalen van zijn beweegdoelen ten koste gaat van zijn sociale contacten, kan dit leiden tot een conflict dat aangepakt moet worden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kloof tussen intentie en gedrag | De discrepantie tussen iemands voornemen om een gedrag te veranderen en het daadwerkelijk uitvoeren van dat gedrag. Dit kan optreden ondanks een sterke intentie om te veranderen. | | Zelfeffectiviteit | Het waargenomen vermogen van een individu om een bepaald gedrag aan te nemen en vol te houden, inclusief het omgaan met terugval. Dit beïnvloedt de keuze van taken, de inspanning en de volharding bij het nastreven van doelen. | | Taakzelfeffectiviteit | De perceptie van een individu over zijn of haar vermogen om een specifieke taak uit te voeren die verband houdt met gedragsverandering. Dit is een fase-specifiek aspect van zelfeffectiviteit. | | Onderhoudszelfeffectiviteit | Het waargenomen vermogen van een individu om nieuw gedrag vol te houden en terugval te voorkomen, zelfs in moeilijke situaties of na langere perioden. Dit is cruciaal voor het handhaven van gedragsverandering. | | Herstatzelfeffectiviteit | Het vertrouwen dat een individu heeft in zijn of haar vermogen om terug te keren naar het gewenste gedrag na een terugval. Dit helpt bij het hervatten van gezonde patronen na een tegenslag. | | Meesterervaring | Een methode om zelfeffectiviteit te verhogen door directe ervaring met het succesvol uitvoeren van de beoogde taak. Het succesvol afronden van de taak versterkt het geloof in eigen kunnen. | | Plaatsvervangende ervaring | Een methode om zelfeffectiviteit te verhogen door het observeren van rolmodellen die succesvol zijn in het uitvoeren van een bepaalde taak. Dit suggereert dat het individu ook tot succes in staat is. | | Verbale persuasie | Een methode om zelfeffectiviteit te verhogen door overtuiging en aanmoediging van invloedrijke personen, zoals vrienden, familie of autoriteitsfiguren. Dit kan het geloof in eigen kunnen en de volharding versterken. | | Fysiologische toestanden | De invloed van lichamelijke en emotionele reacties op zelfeffectiviteit. Positieve emoties kunnen zelfeffectiviteit verhogen, terwijl angst en neerslachtigheid dit kunnen verminderen. | | Actieplanning | Het maken van concrete voornemens om een bepaald gedrag uit te voeren in specifieke situaties, waarbij antwoorden worden gegeven op hoe, wanneer en waar het gedrag zal plaatsvinden. Dit verhoogt de kans op uitvoering van intenties. | | Copingplanning | Het maken van specifieke plannen om nieuw gedrag te beschermen tegen afleidingen, barrières of situaties met een hoog risico op terugval. Dit is essentieel voor het handhaven van gedragsverandering. | | Volitional help sheets | Planning-gebaseerde hulpmiddelen die individuen helpen bij het koppelen van problematische situaties aan passende gedragsmatige of cognitieve reacties, om zo het volhouden van gedragsverandering te ondersteunen. | | Actiecontrole | Het proces van zelfregulatie dat nodig is om een nieuw gedrag aan te nemen of te handhaven. Het omvat het monitoren van gedrag en het aanpassen ervan om vooraf gestelde doelen te bereiken. | | Zelfmonitoring | Het proces waarbij individuen hun eigen gedrag observeren en registreren om te beoordelen of het overeenkomt met hun gestelde doelen. Dit kan effectief zijn bij het veranderen van gezondheidsgerelateerd gedrag. | | Doelhiërarchieën | De rangorde van prioriteit die individuen toekennen aan hun verschillende doelen. Concurrerende doelen, die hoger in de hiërarchie staan, kunnen de uitvoering van andere doelen, zoals gedragsverandering, belemmeren. |

# Histamine pharmacology and H1 and H2 blockers This topic explores the fundamental aspects of histamine, including its synthesis, distribution, release mechanisms, and receptor interactions, alongside the pharmacology of its receptor antagonists, H1 and H2 blockers. ### 1.1 Histamine: synthesis, location, release, and effects #### 1.1.1 Synthesis and location Histamine is synthesized from histidine via the enzyme histidine decarboxylase. It is stored in mast cells and basophils within granules, and also found in enterochromaffin-like cells in the stomach, which regulate parietal cell function. Additionally, histaminergic neurons in the tuberomammillary body of the CNS utilize histamine [2](#page=2). #### 1.1.2 Histamine release Histamine release from mast cells can occur through several mechanisms: * **Immunologic degranulation:** In inflammation, complement components C3a and C5a interact with cell surface receptors. In allergic reactions, allergens bind to surface-linked IgE, triggering degranulation [2](#page=2). * **Passive leakage:** Basic drugs such as atropine, amphetamine, morphine, and codeine can displace histamine [2](#page=2). * **Mechanical or chemical damage:** Physical disruption of mast cells, for instance, by snake venom, can lead to release [2](#page=2). #### 1.1.3 Histamine receptors There are four known histamine receptors: * **H1 receptors** are coupled to Gq proteins. They are located on endothelial cells (causing contraction, leading to plasma transudation and edema, and NO release causing vasodilation), smooth muscle cells in the GIT, bronchi, and uterus (causing contraction, significant in asthma), sensory nerve endings (mediating pain and itching), and in the CNS (causing excitation). They also cause vestibular irritation and nausea via the inner ear [3](#page=3). * **H2 receptors** are coupled to Gs proteins. They are found on gastric parietal cells, stimulating HCl secretion. They also affect the heart, causing tachycardia, and the CNS, inducing sedation [3](#page=3). * **H3 receptors** are Gi-coupled presynaptic receptors in the CNS [3](#page=3). * **H4 receptors** are Gi-coupled receptors involved in leukocyte chemotaxis [3](#page=3). #### 1.1.4 Other effects of histamine An intradermal injection of histamine elicits a "triple response": a red center due to vasodilation, a white ring of edema, and a red flare mediated by an axon reflex. In the CNS, histamine plays a role in regulating vital functions such as the sleep-wake cycle, circadian rhythms, appetite, vomiting, learning and memory, and body temperature [4](#page=4). ### 1.2 H1 blockers (antihistamines) #### 1.2.1 Classification and pharmacokinetics H1 blockers are divided into two generations. First-generation antihistamines include clemastine, chlorpyramine, dimetindene, cyproheptadine, promethazine, and azelastine. First-generation agents with antiemetic effects include dimenhydrinate. Second-generation antihistamines include loratadine, desloratadine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, and bilastine [5](#page=5). **Pharmacokinetics:** * **Administration:** Primarily oral for second-generation drugs and local for first-generation drugs [6](#page=6). * **Blood-Brain Barrier (BBB) Crossing:** Only first-generation drugs readily cross the BBB. Second-generation drugs are substrates for P-glycoprotein (P-gp) and are largely excluded from the CNS [6](#page=6). * **Metabolism:** Undergo CYP metabolism; some, like loratadine, have active metabolites (e.g., desloratadine). Levocetirizine is the active enantiomer of cetirizine [6](#page=6). * **Excretion:** Inactive metabolites are renally excreted [6](#page=6). * **Half-life:** First-generation drugs have a half-life of 4-6 hours, while second-generation drugs have a longer half-life of 12-24 hours [6](#page=6). > **Tip:** The ability of first-generation H1 blockers to cross the BBB explains their prominent sedative effects, whereas second-generation agents are generally non-sedating. #### 1.2.2 Pharmacodynamics H1 blockers exert their effects primarily by blocking H1 receptors. This leads to [7](#page=7): * Inhibition of itching and pain [7](#page=7). * Decreased edema formation [7](#page=7). * Partial prevention of vasodilation (as it is mediated by both H1 and H2 receptors) [7](#page=7). * Sedation (prominent with first-generation drugs) [7](#page=7). * Paradoxical excitation in children [7](#page=7). * Antiemetic effects, acting on receptors in the vestibular apparatus and the vomiting center [7](#page=7). Additional pharmacodynamic properties include: * **5-HT2 blockade:** Seen with cyproheptadine, leading to appetite stimulation [7](#page=7). * **Cholinolytic (atropine-like) effects:** Present in first-generation agents, causing dry mouth, constipation, urinary retention, and blurred vision [7](#page=7). * **Na+ channel blockade:** Observed with promethazine and diphenhydramine, conferring local anesthetic properties [7](#page=7). * **α1 blockade:** Promethazine exhibits this action, contributing to vasodilation [7](#page=7). * **Neuroprotective effect:** Clemastine has shown potential, though clinical trials are controversial [7](#page=7). #### 1.2.3 Indications H1 blockers are indicated for: * **Allergic conditions:** Rhinitis (e.g., seasonal allergies), conjunctivitis, urticaria, atopic dermatitis, insect bites, and drug or food allergies [8](#page=8). * **Nausea and vomiting:** Particularly motion sickness and nausea during pregnancy, often with dimenhydrinate [8](#page=8). * **Insomnia:** Some agents, like dimenhydrinate, can be used for short-term management [8](#page=8). * **Appetite stimulation:** Cyproheptadine is used for this purpose [8](#page=8). * **Premedication in anesthesia** [8](#page=8). * **Local anesthesia** [8](#page=8). **Important Note:** H1 blockers are NOT effective in asthma [8](#page=8). #### 1.2.4 Adverse drug reactions (ADRs) and drug interactions **Common ADRs:** * **Sedation:** A significant ADR of first-generation blockers, leading to reduced concentration, slowed reactions, and impaired ability to drive or operate machinery [9](#page=9). * **Paradoxical excitation:** Can occur in children, potentially leading to seizures [9](#page=9). * **Cholinolytic effects:** Dry mouth, constipation, urinary retention, blurred vision (associated with first-generation agents) [9](#page=9). * **Orthostatic hypotension and tachycardia:** Notably with promethazine [9](#page=9). * **Weight gain:** Associated with cyproheptadine [9](#page=9). * **Allergic reactions:** Possible with topical formulations [9](#page=9). **Drug interactions:** H1 blockers can potentiate the sedative effects of other CNS depressants, including opioid analgesics, sedative-hypnotics, and alcohol [9](#page=9). ### 1.3 H2 blockers #### 1.3.1 Drugs and pharmacokinetics H2 blockers include famotidine, nizatidine, and cimetidine. Ranitidine has been withdrawn from the market due to concerns about a potential carcinogenic excipient [10](#page=10). **Pharmacokinetics:** * **Administration:** Oral and injection [10](#page=10). * **Bioavailability:** Most (except nizatidine) undergo first-pass metabolism, resulting in relatively low oral bioavailability [10](#page=10). * **Metabolism:** Partial hepatic metabolism occurs [10](#page=10). * **Excretion:** Partially renally excreted, undergoing both glomerular filtration and tubular secretion [10](#page=10). * **Half-life:** They generally have short plasma half-lives [10](#page=10). #### 1.3.2 Pharmacodynamics and indications H2 blockers work by blocking H2 receptors on gastric parietal cells. This action primarily inhibits basal and nocturnal gastric acid secretion. Postprandial secretion is less affected as gastrin and acetylcholine are more potent stimulators in this phase. Famotidine is considered a more potent H2 blocker [11](#page=11). **Indications:** * **Gastrointestinal disorders:** Ulcer disease, gastroesophageal reflux disease (GERD), gastritis, and non-ulcer dyspepsia when taken orally [11](#page=11). * **Bleeding prevention:** Used intravenously to prevent stress ulcer bleeding [11](#page=11). #### 1.3.3 Adverse drug reactions (ADRs) and drug interactions **ADRs with oral administration:** These are uncommon, and H2 blockers are generally considered safe. Reported effects include diarrhea, constipation, headache, and fatigue [12](#page=12). **ADRs with intravenous administration:** These can be more significant due to blockade of cardiac and CNS H2 receptors, potentially causing bradycardia, hypotension, confusion, and hallucinations [12](#page=12). **Specific ADRs of Cimetidine:** Cimetidine is associated with more pronounced ADRs, including mental status changes (especially in the elderly), hyperprolactinemia leading to galactorrhea-dysmenorrhea in women and infertility, and antiandrogenic effects such as gynecomastia and impotence [12](#page=12). **Drug interactions:** Cimetidine is a potent inhibitor of CYP enzymes, leading to significant drug interactions by affecting the metabolism of other medications [12](#page=12). --- # Serotonin and its receptor interactions Serotonin, also known as 5-hydroxytryptamine (5-HT), functions as both a neurotransmitter and a local hormone, playing a critical role in various physiological processes across the body [13](#page=13). ### 1.1 Serotonin synthesis, degradation, and distribution The synthesis of serotonin begins with the amino acid tryptophan, which is converted to 5-hydroxytryptophan, and subsequently to 5-hydroxytryptamine. In the pineal gland, serotonin is further transformed into melatonin. The primary enzyme responsible for serotonin degradation is monoamine oxidase (MAO), which breaks it down into 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) [13](#page=13). Serotonin is distributed throughout the body in several key locations: * **Gastrointestinal Tract (GIT):** Approximately 90% of serotonin is found in the GIT, produced by enterochromaffin cells and serotonergic neurons within the enteric nervous system (ENS) [13](#page=13). * **Platelets:** Serotonin is stored in platelets and plays a role in platelet aggregation [13](#page=13). * **Central Nervous System (CNS):** Serotonergic neuron cell bodies are primarily located in the raphe nuclei. In the CNS, serotonin is involved in the regulation of mood, sleep, appetite, body temperature, blood pressure, pain perception, and vomiting. Dysregulation of serotonergic systems is implicated in conditions such as depression, anxiety, schizophrenia, eating disorders, and migraine pathogenesis [13](#page=13). ### 1.2 Serotonergic receptor types and functions Serotonin exerts its diverse effects by interacting with a variety of receptor subtypes, each with distinct locations and signaling pathways [14](#page=14). | Receptor Type | G-protein Coupling | Localization | Primary Function(s) | Associated Drug Classes | | :------------ | :----------------- | :----------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------- | | 5-HT1A | $G_i$ | CNS (presynaptic) | Presynaptic inhibitory | Buspirone (+) | | 5-HT1B | $G_i$ | Cerebral blood vessels, CNS (incl. trigeminal ganglia) | Vasoconstriction, presynaptic inhibitory | Triptans (+) | | 1D | $G_i$ | Blood vessels, CNS (incl. trigeminal ganglia) | Vasoconstriction, presynaptic inhibitory | Triptans (+) | | 5-HT1E | $G_i$ | CNS | Not explicitly defined in the provided text | N/A | | 5-HT1F | $G_i$ | Trigeminal ganglia, etc. | Presynaptic inhibitory | Lasmiditan (+) | | 5-HT1P | $G_0$ | Enteric NS | Not explicitly defined in the provided text | N/A | | 5-HT2A | $G_q$ | Platelets, smooth muscle, cortex, immune cells | Platelet aggregation, smooth muscle contraction | Cyproheptadine (+) | | 5-HT2B | $G_q$ | Stomach fundus | Smooth muscle contraction | N/A | | 5-HT2C | $G_q$ | Choroid plexus, CNS | Cerebrospinal fluid production | Lorcaserin (+) | | 5-HT3 | Ligand-gated ion channel | Peripheral NS, CTZ, GIT | Pain, vomiting | Setrons (-) | | 5-HT4 | $G_s$ | CNS, GIT | Prokinetic effect (via acetylcholine release in ENS) | Metoclopramide (+) | | 5-HT5A, B | $G_i$ | CNS | Not explicitly defined in the provided text | N/A | | 5-HT6 | $G_s$ | CNS | Not explicitly defined in the provided text | N/A | | 5-HT7 | $G_s$ | CNS, GIT | Not explicitly defined in the provided text | Clozapine (-) | *Note: (+) indicates agonism or activation, (-) indicates antagonism or blockade.* #### 1.2.1 Complex effects of serotonin in different systems Serotonin exerts multifaceted effects across various physiological systems, often mediated by specific receptor subtypes [15](#page=15). * **Cardiovascular System (CVS):** * Serotonin can induce meningeal and cerebral vasoconstriction via 5-HT1B/D receptors [15](#page=15). * It causes vasoconstriction of larger vessels through 5-HT2A receptors [15](#page=15). * Nitric oxide (NO)-mediated arteriolar vasodilation is also a function of serotonin, particularly through 5-HT1 receptors [15](#page=15). * Serotonin promotes platelet aggregation via 5-HT2A receptors [15](#page=15). * **Gastrointestinal Tract (GIT):** * Serotonin stimulates smooth muscle contraction in the esophagus (5-HT4), stomach fundus (5-HT2B), and intestines (5-HT2A) [15](#page=15). * It contributes to a prokinetic effect by promoting acetylcholine release in the enteric nervous system through 5-HT4 receptors [15](#page=15). * **Role in Inflammation:** * Serotonin plays a role in inflammation, influencing T-lymphocyte maturation, chemotaxis, and the secretion of inflammatory mediators, predominantly via 5-HT2A receptors [15](#page=15). > **Tip:** Understanding the specific receptor subtype and its associated G-protein coupling ($G_i$, $G_q$, $G_s$, or ligand-gated ion channel) is crucial for predicting the downstream cellular effect of serotonin. Pay close attention to the functional consequences of each receptor's activation or blockade, as indicated by the associated drug classes. --- # Drugs affecting serotonergic neurotransmission This topic details various drugs that modulate serotonergic pathways by acting as agonists, partial agonists/antagonists, antagonists, or reuptake inhibitors at different serotonin (5-HT) receptors. ### 3.1 Serotonin agonists #### 3.1.1 5-HT$_{1A}$ receptor agonists: Buspirone Buspirone is used to treat generalized anxiety, but not acute symptoms [17](#page=17). **Pharmacokinetics:** * Undergoes a significant first-pass effect [17](#page=17). * Has active metabolites with long half-lives; the main metabolite is an $\alpha_2$ receptor antagonist, though its importance is unknown [17](#page=17). * The parent drug has a plasma half-life of 3-4 hours [17](#page=17). **Pharmacodynamics:** * Acts as a full agonist on presynaptic inhibitory 5-HT$_{1A}$ receptors, which decreases serotonin release [17](#page=17). * Acts as a partial agonist on postsynaptic 5-HT$_{1A}$ receptors in the cortex, leading to decreased serotonin action [17](#page=17). * Produces an anxiolytic effect that develops slowly over 2-4 weeks [17](#page=17). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * May cause chest pain, tachycardia, and palpitations [17](#page=17). * Common side effects include dizziness, headache, and paresthesias [17](#page=17). * Gastrointestinal discomfort can occur [17](#page=17). * Importantly, buspirone does not cause sedation, does not impair driving ability, and is not addictive [17](#page=17). * **Drug interactions:** Concurrent use with MAO-inhibitors can lead to an increase in respiratory rate (RR) [17](#page=17). #### 3.1.2 5-HT$_{1B/D}$ receptor agonists: Triptans Triptans are used to treat migraine attacks and should not be used for more than two doses per day or for longer than 2-3 days [18](#page=18). **Pharmacokinetics:** * Available via various administration routes, including nasal, rectal, and subcutaneous [18](#page=18). * Oral administration leads to onset of action in 1-3 hours, with faster onset via other routes [18](#page=18). * Not all triptans effectively cross the blood-brain barrier (BBB) as they are substrates for P-glycoprotein (P-gp) [18](#page=18). * Most have short plasma half-lives (2-6 hours) and short durations of action, with Frovatriptan being an exception [18](#page=18). **Pharmacodynamics:** * Activation of 5-HT$_{1B}$ and 5-HT$_{1D}$ receptors causes: * Intracranial (cerebral and meningeal) vasoconstriction [18](#page=18). * Decreased release of peptides, particularly CGRP (calcitonin gene-related peptide), from trigeminal nerve endings [18](#page=18). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * Common ADRs include paresthesias, fatigue, dizziness, and nausea [18](#page=18). * Some patients experience neck, chest, or jaw discomfort, tightness, or pain [18](#page=18). **Contraindications:** * Patients with coronary artery disease (CAD), cerebrovascular disease, and peripheral vascular syndromes should not use triptans due to their vasoconstrictor effects [18](#page=18). #### 3.1.3 5-HT$_{1F}$ receptor agonists: Lasmiditan Lasmiditan is used for the treatment of migraine attacks [19](#page=19). **Pharmacokinetics:** * Administered orally [19](#page=19). * Crosses the BBB [19](#page=19). * Metabolized by CYP2D6 [19](#page=19). * Has a short plasma half-life of 6 hours [19](#page=19). **Pharmacodynamics:** * Acts as a 5-HT$_{1F}$ receptor agonist, leading to decreased peptide release (especially CGRP) from trigeminal ganglia [19](#page=19). * Modulates ascending and descending pain pathways [19](#page=19). * Critically, it has **no vasoconstrictor effect** [19](#page=19). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * Common side effects include dizziness, vertigo, and fatigue [19](#page=19). * Concerns regarding cardiovascular (CV) safety have been noted [19](#page=19). #### 3.1.4 5-HT$_{4}$ receptor agonists: Metoclopramide Metoclopramide is a prokinetic and antiemetic agent [20](#page=20). **Pharmacokinetics:** * Well absorbed orally and crosses the BBB [20](#page=20). * Metabolism is primarily through phase 2 reactions, with renal excretion [20](#page=20). * Has a short plasma half-life [20](#page=20). **Pharmacodynamics:** * As a 5-HT$_{4}$ receptor agonist, it increases acetylcholine release in the enteric nervous system (ENS) [20](#page=20). * Dopamine D2 receptor blockade also activates cholinergic smooth muscle stimulation [20](#page=20). * **Prokinetic action:** * Activates proximal gastrointestinal (GI) peristalsis in the esophagus and stomach [20](#page=20). * Increases the tone of the lower esophageal sphincter [20](#page=20). * Stimulates stomach emptying [20](#page=20). * **Additional antiemetic action:** Achieved through 5-HT$_{3}$ and D2 receptor blockade in the chemoreceptor trigger zone (CTZ) [20](#page=20). **Indications:** * Gastroesophageal reflux disease (GERD) [21](#page=21). * Gastroparesis, particularly after surgery or in diabetic neuropathy [21](#page=21). * Vomiting [21](#page=21). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * ADRs are primarily due to D2 receptor blockade in different pathways: * **Mesolimbic/mesocortical pathway:** Can cause agitation, sleepiness/insomnia, anxiety, and excitation [21](#page=21). * **Nigro-striatal pathway:** Leads to extrapyramidal effects such as Parkinson-like tremor, akathisia, and acute dystonias [21](#page=21). * **Tubero-infundibular pathway:** Results in hyperprolactinemia with galactorrhea, gynecomastia, impotence in men, and menstrual changes in women [21](#page=21). ### 3.2 5-HT receptor partial agonists/antagonists: Ergotamine Ergotamine is derived from alkaloids produced by the fungus *Claviceps purpurea*. It is a partial agonist at 5-HT$_{1}$, 5-HT$_{2}$, and $\alpha$ adrenergic receptors [22](#page=22) [23](#page=23). **Pharmacokinetics:** * Low oral bioavailability, which is enhanced when taken with caffeine [23](#page=23). * Dihydroergotamine, a semi-synthetic derivative, has higher bioavailability [23](#page=23). **Pharmacodynamics:** * Acts as a partial agonist of 5-HT$_{1}$, 5-HT$_{2}$ (pre- and postsynaptic), and $\alpha$ adrenergic receptors [23](#page=23). * Causes generalized vasoconstriction [23](#page=23). * Decreases CGRP release in the trigeminal ganglia [23](#page=23). **Indication:** * Migraine attack [23](#page=23). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * GI disturbances such as diarrhea, nausea, and vomiting [23](#page=23). * Can cause vasoconstriction leading to gangrene [23](#page=23). **Contraindications:** * Vascular diseases including CAD, cerebrovascular disease, and peripheral vascular syndromes [23](#page=23). * Pregnancy [23](#page=23). **Intoxication Symptoms (Ergotism):** * Can manifest as dementia, florid hallucinations [22](#page=22). * Prolonged and generalized vasospasm that can lead to gangrene [22](#page=22). * Causes uterine contractions, potentially leading to abortion in pregnancy [22](#page=22). ### 3.3 Serotonin antagonists #### 3.3.1 5-HT$_{2A}$ receptor antagonists: Cyproheptadine Cyproheptadine is used for specific indications including carcinoid syndrome and cold-induced urticaria [24](#page=24). **Pharmacokinetics:** * Pharmacokinetics are similar to first-generation H1 blockers [24](#page=24). **Pharmacodynamics:** * Acts as a 5-HT$_{2A}$ receptor antagonist [24](#page=24). * Also blocks H1 and muscarinic cholinergic receptors [24](#page=24). **Indications:** * Carcinoid syndrome, where symptoms are due to excess serotonin release [24](#page=24). * Cold-induced urticaria [24](#page=24). * Appetite stimulation, particularly in children and cancer patients [24](#page=24). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * Sedation [24](#page=24). * Cholinolytic effects [24](#page=24). #### 3.3.2 5-HT$_{3}$ receptor antagonists (Setrons) Setrons are used to manage nausea and vomiting, particularly those associated with cytotoxic therapies and postoperative states [25](#page=25). **Pharmacokinetics:** * Available in oral and intravenous dosage forms; Granisetron also comes as a transdermal therapeutic system (TTS) [25](#page=25). * Metabolized in the liver by CYP enzymes [25](#page=25). * Excreted via renal and biliary routes [25](#page=25). * Most have short plasma half-lives of 4-9 hours [25](#page=25). * Palonosetron is an exception with a long half-life of 40 hours [25](#page=25). **Pharmacodynamics:** * Act as 5-HT$_{3}$ receptor antagonists in the CTZ and ENS [25](#page=25). * They prevent nausea and vomiting caused by the degradation of serotonin-containing cells in the GI tract, which leads to consecutive activation of the ENS and the vomiting center [25](#page=25). **Indications:** * Nausea and vomiting caused by cytotoxic therapies (chemotherapy, radiation therapy) [25](#page=25). * Postoperative nausea and vomiting [25](#page=25). **Adverse Drug Reactions (ADRs):** * Common side effects include headache, dizziness, and constipation [25](#page=25). * QT interval prolongation can occur, notably with Dolasetron [25](#page=25). **Drug Interactions:** * There is a probability of serotonin syndrome when combined with other serotonin-elevating drugs [25](#page=25). ### 3.4 5-HT reuptake inhibitors: Antidepressants (Note: The provided document content only lists "antidepressants" under this category without further pharmacological details. A comprehensive summary would require more information.) --- # Migraine pathogenesis and treatment Migraine is a complex, chronic cerebrovascular disease characterized by recurrent, disabling headache attacks, often accompanied by other symptoms, and involves specific pathophysiological mechanisms and a range of treatment options [26](#page=26). ### 4.1 Understanding migraine Migraine is a chronic cerebrovascular disease affecting a significant portion of the population, predominantly women. It is defined by recurrent disabling headache attacks, which can be unilateral or bilateral. These attacks are frequently accompanied by symptoms such as nausea, vomiting, phonophobia (sensitivity to sound), and photophobia (sensitivity to light). Migraine attacks can vary in duration, lasting from hours to days, and are followed by symptom-free periods. The condition can manifest as episodic migraine, or chronic migraine, which is characterized by at least 15 days of headache per month, with at least 8 of those days being migraine attacks. Migraine can also be associated with the menstrual cycle [26](#page=26). #### 4.1.1 Phases of migraine Migraine attacks typically progress through four distinct phases: * **Prodromal phase:** This phase can occur hours to days before the headache and is associated with activation of thalamic and hypothalamic centers. Symptoms may include irritability, mood swings, hunger, fatigue, and phonophobia [27](#page=27). * **Aura:** The aura is a neurological symptom that may precede the headache by up to 24 hours. It is caused by spreading cortical depression [26](#page=26) [27](#page=27). * **Attack phase:** This is the phase of the headache itself, characterized by disabling pain and associated symptoms [26](#page=26). * **Postdromal phase:** This phase follows the headache attack [26](#page=26). #### 4.1.2 Pathogenesis of migraine The pathogenesis of migraine involves several key mechanisms: * **Triggers:** Provoking factors for migraine can include stress, alcohol, certain foods, hormonal changes, or may be absent [27](#page=27). * **Cortical spreading depression:** The aura phase is believed to be initiated by spreading cortical depression [27](#page=27). * **Trigeminal nerve activation:** Spreading cortical depression leads to the activation of trigeminal ganglia [27](#page=27). * **Mediator release:** Activated trigeminal nerves release algogenic mediators, notably CGRP (calcitonin gene-related peptide), as well as substance P and VIP [27](#page=27). * **Neuropeptide effects:** These neuropeptides cause vasodilation, aseptic inflammation in the vessel wall, and contribute to pain perception [27](#page=27). ### 4.2 Treatment for acute migraine attacks The management of acute migraine attacks involves various pharmacological approaches, tailored to the severity of the attack: #### 4.2.1 Non-specific and symptomatic treatments * **Non-opioid analgesics and NSAIDs:** These are generally considered the first-line drugs of choice for mild to moderate attacks [28](#page=28). * **Metoclopramide:** This drug is used to treat nausea and vomiting, prevent stomach stasis, and improve the absorption of other medications [28](#page=28). #### 4.2.2 Specific migraine-abortive medications * **Triptans:** These are indicated for more severe migraine attacks [28](#page=28). * **Lasmiditan:** This medication is an option when triptan use is contraindicated, such as in patients with vascular disease [28](#page=28). * **Ubrogepant:** * This is a CGRP receptor antagonist [28](#page=28). * CGRP receptors are located on intracranial blood vessels, trigeminal ganglia, and within the central nervous system [28](#page=28). * It is used for migraine attacks when other drugs have been ineffective [28](#page=28). * Potential adverse drug reactions (ADRs) include nausea, vomiting, and xerostomia (dry mouth) [28](#page=28). * **Ergot alkaloids:** These are generally not recommended due to their toxicity [28](#page=28). #### 4.2.3 Combination therapies Combinations of medications are permissible, but the co-administration of two serotonergic drugs should be avoided due to the risk of serotonin syndrome [28](#page=28). ### 4.3 Preventive migraine therapies Preventive treatments are considered when migraine attacks are frequent and prolonged. A careful evaluation of the risk-benefit ratio is essential before initiating these therapies [29](#page=29). #### 4.3.1 Classes of preventive medications and their proposed mechanisms A variety of drug classes are used for migraine prophylaxis, with proposed mechanisms of action including: * **Beta-blockers (e.g., Propranolol):** Believed to exert a membranostabilizing action [29](#page=29). * **Antiepileptics (e.g., Valproic acid, Carbamazepine, Gabapentine, Topiramate):** These medications are thought to prevent hyperexcitability of trigeminal nerves [29](#page=29). * **Tricyclic antidepressants:** These may help by stimulating the endogenous antinociceptive system [29](#page=29). * **Calcium channel blockers (e.g., Verapamil, Flunarizine, Nimodipine):** [29](#page=29). * **Alpha-2 agonists (e.g., Clonidine):** Proposed to work by decreasing neurotransmitter release [29](#page=29). * **Cyproheptadine:** [29](#page=29). * **Erenumab:** This is a newer monoclonal antibody that targets the CGRP receptor. Information regarding its long-term effects is still emerging [29](#page=29). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Histidine decarboxylase | An enzyme responsible for catalyzing the decarboxylation of histidine to histamine. This is a key step in the biosynthesis of histamine. | | Mastocytes | These are immune cells found in connective tissues throughout the body. They play a crucial role in allergic reactions and inflammation by releasing histamine and other mediators from their granules. | | Basophils | A type of white blood cell that circulates in the blood. They are similar to mast cells in that they contain granules filled with histamine and other inflammatory mediators, and are involved in allergic responses. | | Enterochromaffin-like cells (ECL cells) | Specialized cells found in the stomach lining that produce and secrete histamine, which in turn stimulates parietal cells to produce hydrochloric acid. | | Tuberomammillary body | A nucleus in the posterior hypothalamus that contains histaminergic neurons. These neurons project widely throughout the brain and are involved in regulating sleep-wake cycles and other vital functions. | | Immunologic degranulation | The process by which mast cells release their granular contents, including histamine, in response to immune triggers such as allergens binding to IgE antibodies on the cell surface. | | Complement components (C3a, C5a) | Fragments produced during the activation of the complement system, an important part of the innate immune system. These components can directly trigger mast cell degranulation. | | Basic drugs | Certain drugs with a basic chemical structure that can displace histamine from mast cell granules, leading to its release. Examples include amphetamine and morphine. | | Histamine receptors (H1, H2, H3, H4) | Transmembrane proteins that bind histamine, initiating intracellular signaling pathways. H1 receptors are primarily involved in allergic reactions, inflammation, and CNS excitation; H2 receptors regulate gastric acid secretion and heart rate; H3 and H4 receptors are found in the CNS and immune cells, respectively, with inhibitory roles. | | Gq protein-coupled receptor | A type of receptor that, upon activation, signals through the Gq protein pathway, leading to the activation of phospholipase C and downstream effects like calcium mobilization. H1 receptors are Gq-coupled. | | Gs protein-coupled receptor | A type of receptor that, upon activation, signals through the Gs protein pathway, typically leading to the stimulation of adenylyl cyclase and increased cyclic AMP levels. H2 receptors are Gs-coupled. | | Gi protein-coupled receptor | A type of receptor that, upon activation, signals through the Gi protein pathway, which generally inhibits adenylyl cyclase, leading to decreased cyclic AMP levels. H3 and H4 receptors are Gi-coupled. | | Endothelium | The inner lining of blood vessels. Histamine acting on endothelial cells causes contraction, leading to increased vascular permeability and edema, and can also stimulate nitric oxide (NO) release, causing vasodilation. | | NO release | Nitric oxide is a signaling molecule that causes vasodilation by relaxing smooth muscle cells in blood vessel walls. | | Plasma transudation | The leakage of fluid from blood vessels into surrounding tissues, contributing to edema. This occurs due to increased vascular permeability induced by histamine. | | Axon reflex | A reflex arc that occurs within a single sensory neuron, where a stimulus at one point on the axon triggers a response that travels in both directions, including antidromic conduction to sensory nerve endings, causing vasodilation and a flare response. | | Histaminergic CNS neurons | Neurons in the brain that use histamine as their primary neurotransmitter. These neurons, originating in the tuberomammillary body, are involved in regulating wakefulness, appetite, and cognitive functions. | | Triple response | A characteristic local reaction to intradermal injection of histamine, consisting of a red spot at the injection site (vasodilation), a surrounding red flare (axon reflex), and a pale wheal (edema). | | Blood-brain barrier (BBB) | A protective barrier formed by specialized endothelial cells in the brain's capillaries that restricts the passage of substances from the bloodstream into the brain tissue. Some drugs can cross this barrier, while others cannot. | | P-gp substrates | P-glycoprotein (P-gp) is an efflux transporter that can pump drugs out of cells, including across the blood-brain barrier. Drugs that are P-gp substrates are often poorly distributed into the central nervous system. | | CYP metabolism | Cytochrome P450 (CYP) enzymes are a group of liver enzymes primarily responsible for metabolizing a wide range of drugs and endogenous compounds. | | Enantiomer | One of a pair of molecules that are mirror images of each other but cannot be superimposed. Levocetirizine is the (S)-enantiomer of cetirizine. | | Xerostomia | Dry mouth, a common side effect of medications with anticholinergic properties. | | Orthostatic hypotension | A drop in blood pressure that occurs when standing up from a sitting or lying position. | | Serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT) | A neurotransmitter and local hormone synthesized from tryptophan. It plays critical roles in regulating mood, sleep, appetite, gut motility, and platelet aggregation. | | Tryptophan | An essential amino acid that serves as the precursor for the synthesis of serotonin. | | 5-hydroxytryptophan (5-HTP) | An intermediate in the synthesis of serotonin from tryptophan. | | Monoamine oxidase (MAO) | An enzyme that metabolizes monoamine neurotransmitters, including serotonin. Inhibition of MAO increases serotonin levels. | | 5-HIAA | 5-hydroxyindoleacetic acid, the main metabolite of serotonin, used as a biomarker for serotonin turnover. | | Enteric Nervous System (ENS) | The intrinsic nervous system of the gastrointestinal tract, often referred to as the 'second brain', which controls gut motility and secretion. | | Nuclei raphe | A group of nuclei in the brainstem that contain the cell bodies of serotonergic neurons. | | Ligand-gated ion channel | A transmembrane receptor that opens or closes a channel in response to binding of a specific ligand (e.g., a neurotransmitter). The 5-HT3 receptor is an example. | | Prokinetic effect | An effect that increases gastrointestinal motility and promotes the movement of contents through the digestive tract. | | CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) | An area in the brainstem that detects emetic signals in the blood and relays them to the vomiting center, inducing nausea and vomiting. | | Carcinoid syndrome | A condition caused by a rare tumor (carcinoid) that secretes excessive amounts of serotonin and other substances, leading to symptoms like flushing, diarrhea, and bronchospasm. | | Motor neuron | A nerve cell that controls muscle movement. | | Extraspyramidal effects | A group of movement disorders, such as tremor, rigidity, and akathisia, caused by disruption of dopamine pathways in the brain, often as a side effect of antipsychotic medications or metoclopramide. | | Nigro-striatal pathway | A dopamine pathway in the brain that connects the substantia nigra to the striatum. It is crucial for motor control. | | Tubero-infundibular pathway | A dopamine pathway in the hypothalamus that regulates prolactin secretion. | | Hyperprolactinemia | Elevated levels of the hormone prolactin in the blood, which can be caused by drugs that block dopamine receptors. | | Galactorrhea | Inappropriate production and discharge of milk from the breasts, often a symptom of hyperprolactinemia. | | Gynecomastia | Abnormal enlargement of breast tissue in males. | | Claviceps purpurea | A fungus that infects cereal crops, producing ergot alkaloids which have significant pharmacological effects. | | Ergot alkaloids | A group of psychoactive compounds produced by the ergot fungus. They have complex pharmacological actions on adrenergic, dopaminergic, and serotonergic receptors. | | LSD (Lysergic acid diethylamide) | A potent hallucinogenic drug derived from ergot alkaloids. | | Ergometrine | An ergot alkaloid that causes uterine contractions. | | Ergotamine | An ergot alkaloid used in the treatment of migraine, acting as a vasoconstrictor. | | Bromocriptine | A dopamine agonist derived from ergot alkaloids, used to treat conditions like Parkinson's disease and hyperprolactinemia. | | Ergotism | A condition caused by consuming ergot-contaminated grain, characterized by symptoms such as hallucinations, gangrene, and neurological disturbances. | | Setrons | A class of drugs that antagonize 5-HT3 receptors, primarily used to prevent nausea and vomiting. Examples include ondansetron, granisetron, and tropisetron. | | TTS (Transdermal Therapeutic System) | A drug delivery system that allows medication to be absorbed through the skin into the bloodstream over a prolonged period. | | QT interval prolongation | An electrocardiographic finding indicating a delay in ventricular repolarization, which can increase the risk of potentially fatal cardiac arrhythmias. | | Serotonin syndrome | A potentially life-threatening condition caused by excessive serotonergic activity in the central nervous system, often due to interactions between multiple serotonergic drugs. | | Migraine | A common neurological disorder characterized by recurrent, disabling headache attacks, often accompanied by nausea, vomiting, and sensitivity to light and sound. | | Prodromal phase | The initial phase of a migraine attack, which can occur hours or days before the headache and is characterized by subtle neurological or psychological symptoms. | | Aura | A transient neurological symptom that typically precedes or accompanies a migraine headache. It often involves visual disturbances, sensory changes, or speech difficulties. | | Spreading cortical depression | A wave of neuronal and glial depolarization that spreads slowly across the surface of the cerebral cortex. It is believed to be the underlying mechanism of migraine aura. | | Trigeminal ganglia | A cluster of nerve cell bodies located in the face that contains sensory neurons of the trigeminal nerve, which innervates the face and head. Activation of these ganglia plays a key role in migraine pain. | | Algogenic mediators | Substances that cause pain. In migraine, neuropeptides like CGRP and substance P released from trigeminal nerves are considered algogenic mediators. | | CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) | A neuropeptide involved in pain transmission and vasodilation, particularly implicated in the pathogenesis of migraine. | | Substance P | A neuropeptide that acts as a neurotransmitter and plays a role in pain sensation and inflammation. | | VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) | A neuropeptide involved in regulating smooth muscle contraction and relaxation, and also implicated in pain and inflammation. | | NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) | A class of drugs that reduce pain, inflammation, and fever. Examples include ibuprofen and naproxen. | | Stomach stasis | A condition where the stomach empties its contents more slowly than normal. | | Ubrogepant | A CGRP receptor antagonist used for the acute treatment of migraine. | | Beta-blockers | A class of drugs that block the effects of adrenaline on the heart and blood vessels, used in various cardiovascular conditions and also for migraine prophylaxis. Propranolol is an example. | | Membranostabilizing action | An effect that stabilizes the cell membrane, which can influence neuronal excitability and neurotransmitter release. | | Antiepileptic drugs | Medications used to prevent or treat seizures. Some, like valproic acid and topiramate, are also effective in migraine prophylaxis. | | Tricyclic antidepressants (TCAs) | A class of antidepressants that can also be used for migraine prevention, possibly by modulating pain pathways. | | Endogenous antinociceptive system | The body's own system for inhibiting pain perception. | | Ca channel blockers | Drugs that block calcium channels, affecting smooth muscle contraction and neuronal excitability. Used in cardiovascular conditions and migraine prophylaxis. | | Alpha-2 agonists | Drugs that stimulate alpha-2 adrenergic receptors, leading to decreased neurotransmitter release. Clonidine is an example used for blood pressure control and migraine prophylaxis. | | Erenumab | A monoclonal antibody that targets the CGRP receptor, used for migraine prevention. |

# Homeostase van water en elektrolyten Het samenvatten van de homeostase van water en elektrolyten is cruciaal voor het begrip van de interne stabiliteit van het lichaam. ## 1. Homeostase van water en elektrolyten ### 1.1 Verdeling van lichaamsvocht Het totale lichaamsvocht vormt ongeveer 50-60% van het lichaamsgewicht. Dit vocht is verdeeld over twee hoofdcompartimenten: * **Intracellulair (ICV):** Ongeveer 2/3 van het totale lichaamsvocht. * **Extracellulair (ECV):** Ongeveer 1/3 van het totale lichaamsvocht. Het extracellulaire vocht is verder onderverdeeld in: * **Interstitieel vocht:** ¾ van het extracellulaire vocht. * **Intravasculair vocht (plasma):** ¼ van het extracellulaire vocht. Bij een persoon van 70 kg betekent dit ongeveer 28 liter intracellulair en 14 liter extracellulair vocht, waarvan 10,5 liter interstitieel en 3,5 liter intravasculair. **Belangrijkste osmotische deeltjes:** * **Natrium ($Na^+$):** Het belangrijkste extracellulaire osmotische deeltje, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L in plasma. * **Kalium ($K^+$):** Het belangrijkste intracellulaire osmotische deeltje, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L binnen de cel. Water diffundeert vrij over celmembranen, gedreven door osmotische gradiënten. De normale osmolaliteit van het plasma ligt tussen de 270 en 290 mOsm/kg. ### 1.2 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit:** Een maat voor het totale aantal opgeloste deeltjes per kilogram oplosmiddel. * **Toniciteit:** Beschrijft het effect van een oplossing op celvolume, gebaseerd op de concentratie van *effectieve* osmotische deeltjes. Effectieve osmotische deeltjes zijn die deeltjes die niet vrij over de celmembraan kunnen passeren en niet gemetaboliseerd worden. Voorbeelden zijn glucose en natrium. Ineffectieve osmotische deeltjes, zoals ureum en alcohol, kunnen wel vrij passeren en hebben daarom minder invloed op de celgrootte. Hypo-natriëmie leidt meestal tot een hypotone omgeving voor de cellen, wat zwelling veroorzaakt. Een uitzondering is hyperglycemie, waarbij de hoge glucoseconcentratie de extracellulaire osmolaliteit verhoogt en de cel kan laten krimpen ondanks een normale of lage natriumconcentratie. ### 1.3 Berekende en gemeten osmolaliteit (osmotische gap) De plasma osmolaliteit kan worden berekend met de formule: $$ \text{Geschatte Plasma Osmolaliteit} \approx 2 \times [Na^+] + \frac{[\text{Glucose}]}{18} + \frac{[\text{Ureum}]}{6} $$ waarbij de concentraties in mEq/L (voor Na+) en mg/dL (voor glucose en ureum) zijn. Het verschil tussen de gemeten en berekende plasma osmolaliteit wordt de **osmotische gap** genoemd. Een significante osmotische gap duidt op de aanwezigheid van een niet-gemeten, osmotisch actieve stof in het plasma, zoals toxische alcoholen (bv. methanol, ethanol) of mannitol. ### 1.4 Infuusvloeistoffen en hun effect Verschillende infuusvloeistoffen hebben een verschillend effect op de verdeling van lichaamsvocht: * **5% glucose:** Wordt verdeeld over alle compartimenten (ICV en ECV), waardoor zowel intracellulair als extracellulair volume stijgt. * **0,9% NaCl (fysiologisch zout):** Is hypertone ten opzichte van het intracellulaire vocht en verhoogt voornamelijk het extracellulaire volume, met name het interstitiële compartiment. * **Albumine (20%):** Is hypertone en trekt vocht aan vanuit het interstitium naar het intravasculaire compartiment, waardoor het intravasculaire volume significant toeneemt. Crystalloiden en colloïden hebben in de klinische praktijk een minder groot verschil in intravasculaire volume-expansie dan oorspronkelijk verwacht. ### 1.5 Dagelijkse behoeften aan water en elektrolyten * **Water:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 25-30 ml/kg/dag (2-3 liter). * **Inname:** Exogene inname (drinken, voedsel) en endogene productie (metabolisme, 300-500 ml/dag). * **Uitscheiding:** Nieren (regelbaar), transpiratie (perspiratio insensibilis, ademhaling, zweet: ~10 ml/kg/dag), en feces (100 ml/dag). * **Natrium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 1 mmol/kg/dag. * **Kalium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 1 mmol/kg/dag. * **Calcium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 20 mmol/dag. * **Fosfaat:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 20 mmol/dag. * **Magnesium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 10 mmol/dag. ### 1.6 Regulatiemechanismen: Osmoregulatie en volumeregulatie * **Osmoregulatie (Waterregulatie):** * **Sensing:** Veranderingen in plasma osmolaliteit. * **Receptoren:** Osmoreceptoren in de hypothalamus. * **Effectoren:** Vrijlating van Antidiuretisch Hormoon (ADH) door de hypofyse en het gevoel van dorst. * **Resultaat:** Regulatie van wateruitscheiding door de nieren (urine-osmolaliteit kan variëren van 50-1200 mOsm/kg) en aanpassing van de vochtinname. * Maximale wateruitscheiding vindt plaats wanneer de plasma-osmolaliteit rond de 280 mOsm/kg ligt, om hyponatriëmie te voorkomen, tenzij er meer dan 1 liter per uur gedronken wordt. Bij een zeer lage zoutinname kan de maximale urinair volume beperkt zijn, wat hyponatriëmie kan veroorzaken bij excessieve waterinname (bv. bierdrinkershyponatriëmie). * **Natriumregulatie (Volumeregulatie):** * **Sensing:** Veranderingen in effectief circulerend volume. * **Receptoren:** Baroreceptoren (sinus carotis, atria). * **Effectoren:** Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS), sympathisch zenuwstelsel, Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP), ADH. * **Resultaat:** Regulatie van natriumuitscheiding door de nieren (urine-natriumconcentratie kan variëren van 10-250 mmol/L) en aanpassing van de vochtinname. ### 1.7 Hyponatriëmie (serum $Na^+$ < 135 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden < 120-125 mEq/L. * **Pathofysiologie:** Gevolg van een relatief teveel aan water ten opzichte van opgeloste stoffen, leidend tot een daling van de extracellulaire osmolaliteit. Dit zorgt ervoor dat water de cellen instroomt, wat celzwelling veroorzaakt. Hersenenzwellen is het meest gevaarlijk. * **Kliniek:** Neurologische symptomen zoals verwardheid, epileptische aanvallen, coma, misselijkheid en braken. * **Behandeling:** * **Acute en ernstige symptomen (bv. epilepsie, coma):** Toediening van hypertone zoutoplossing (bv. 3% NaCl). * **Doel:** Snelle stijging van de serum natriumconcentratie met 1-2 mEq/L per uur tot een veiliger niveau (bv. 120 mEq/L of een stijging van 5 mEq/L), maar nooit sneller dan 10 mEq/L per 24 uur. * **Voorbeeld:** 150 ml 3% NaCl over 20 minuten. 1 ml/kg NaCl 3% kan de serum natrium met ongeveer 1 mEq/L laten stijgen. * **Langzame correctie:** Bij asymptomatische of minder ernstige gevallen, om osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. Dit syndroom kan optreden bij te snelle correctie van chronische hyponatriëmie, vooral bij ondervoede patiënten of alcoholici, doordat de hersencellen hun intracellulaire osmolaliteit niet snel genoeg kunnen aanpassen. * **Diagnostiek:** 1. **Plasma osmolaliteit:** Laag (< 270 mOsm/kg). Een normale of hoge plasma osmolaliteit bij een lage serum natriumconcentratie duidt op pseudohyponatriëmie of de aanwezigheid van andere osmotisch actieve deeltjes (bv. hyperglycemie). 2. **Urine osmolaliteit:** < 100 mOsm/kg (duidt op primaire polydipsie of gestoorde waterexcretie). > 100 mOsm/kg (duidt op een andere oorzaak). 3. **Urine natriumconcentratie:** < 25 mEq/L (duidt op laag effectief circulerend volume, inclusief hartfalen, cirrose). > 40 mEq/L (duidt op SIADH, Addison, hypothyroïdie, nierfalen, diureticagebruik). * **Specifieke oorzaken en behandelingen:** * **SIADH (Syndroom van Inadaptieve Antidiuretische Hormoonsecretie):** Onaangepast hoge ADH-activiteit, leidend tot verminderde waterexcretie en waterretentie. Behandeling: vochtbeperking, eventueel ureum, hypertone zoutoplossing of lisdiuretica. * **Bierdrinkershyponatriëmie:** Gevolg van excessieve waterinname bij lage zoutinname, wat de uitscheidingscapaciteit van de nieren overschrijdt. Behandeling: vochtbeperking, orale zoutinname. * **Inspanningsgeïnduceerde hyponatriëmie:** Vooral bij marathonlopers door het drinken van te veel hypotone vloeistoffen om zweetverlies te compenseren. ### 1.8 Hypernatriëmie (serum $Na^+$ > 145 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden > 155 mEq/L. * **Pathofysiologie:** Gevolg van een relatief tekort aan water ten opzichte van opgeloste stoffen, wat leidt tot een verhoogde extracellulaire osmolaliteit. Water verlaat de cellen, waardoor celkrimp optreedt, met name van hersencellen, wat neurologische schade kan veroorzaken. * **Oorzaken:** Bijna altijd door overmatig waterverlies, zelden door teveel zoutinname. * **Waterverlies:** Zweten, diarree, renale oorzaken (diabetes insipidus, osmotische diurese). * **Schatting watertekort:** $$ \text{Waterdeficit} \approx (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( \frac{[Na^+]_\text{actueel}}{144} - 1 \right) \times 144 $$ of vereenvoudigd: $$ \text{Waterdeficit} \approx (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( [Na^+]_\text{actueel} - 144 \right) $$ (Dit geeft het deficit in mEq, omrekenen naar liters door te delen door de concentratie van het toe te dienen water). Een meer directe berekening voor het *vrije water deficit* is: $$ \text{Vrij water deficit (L)} = 0.6 \times \text{gewicht (kg)} \times \left( \frac{[Na^+]}{144} - 1 \right) $$ of $$ \text{Vrij water deficit (L)} = \text{Totaal lichaams water (L)} \times \left( \frac{[Na^+]}{144} - 1 \right) $$ * **Behandeling:** * **Langzame correctie:** Maximaal 10 mEq/L per dag om hersenkrimp en cerebrale schade te voorkomen. * **Infuusbeleid:** Toediening van hypotone vloeistoffen zoals 5% glucose. * **Bij renale oorzaken (bv. diabetes insipidus):** Behandeling met desmopressine (Minirin). Een pragmatische benadering is om 50-100% van het blijvende waterverlies te substitueren. * **Specifieke oorzaken en behandelingen:** * **Centrale diabetes insipidus:** Tekort aan ADH door een probleem in de hersenen. Behandeling: desmopressine. * **Renale diabetes insipidus:** Nieren reageren niet op ADH, vaak veroorzaakt door medicatie (bv. lithium) of hypercalciëmie. Behandeling: vocht, thiazidediuretica, eventueel desmopressine (minder effectief). ### 1.9 Elektrolytstoornissen: Kalium * **Normaal serum K:** 3.5 - 5.5 mEq/L. #### 1.9.1 Hypokaliëmie (serum K < 3.5 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden < 2.5-3 mEq/L, geassocieerd met cardiale toxiciteit en mortaliteit. * **Pathofysiologie:** Kalium is voornamelijk intracellulair. Verlies van kalium uit het lichaam of verschuiving naar intracellulair compartiment leidt tot lage extracellulaire concentraties. * **Kliniek:** Spierzwakte (tot verlamming), hartritmestoornissen (extrasystolie, ventrikelfibrilleren, U-golf op ECG), gastro-intestinale problemen (ileus, obstipatie). * **Oorzaken:** * **Cellulaire verschuiving:** Alkalose, insuline. * **Gastro-intestinaal verlies:** Diarree, braken. * **Urinair verlies:** Diuretica (met name lis- en thiazidediuretica), hyperaldosteronisme. * **Hypomagnesiëmie:** Magnesium is nodig voor de opname van kalium. * **Behandeling:** * **Kaliumsuppletie (IV/PO):** Geleidelijke correctie is belangrijk. * **Maximale snelheid IV:** 10-20 mEq/uur. Sneller geven kan cardiotoxisch zijn, vooral centraal toegediend. * **Perifeer:** Lagere concentraties gebruiken om flebitis te voorkomen. * **Magnesiumsuppletie:** Indien hypomagnesiëmie aanwezig is. * **Aanpakken oorzaak:** Stoppen met diuretica, behandelen van diarree/braken. * **Belangrijke punten:** Herstel van het totale lichaamskaliumtekort duurt langer dan verwacht. #### 1.9.2 Hyperkaliëmie (serum K > 5.5 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden > 6-7 mEq/L, geassocieerd met levensbedreigende hartritmestoornissen. * **Pathofysiologie:** Verhoogde extracellulaire kaliumconcentratie. * **Oorzaken:** * **Nierinsufficiëntie:** Verminderde uitscheiding. * **Medicatie:** RAAS-blokkers (ACE-remmers, ARB's), kaliumsparende diuretica. * **Cellulaire verschuiving:** Acidose, lysesyndroom (bv. tumorlyse). * **Pseudo-hyperkaliëmie:** Door hemolyse tijdens bloedafname. * **Kliniek:** Spierzwakte, verlamming, hartritmestoornissen. * **ECG-veranderingen:** Spitse T-toppen, verlengd P-R interval, verbreding van het QRS-complex. De ernst van de ECG-afwijkingen correleert met de hoogte van het serum kalium. * **Behandeling:** 1. **Celmembraanstabilisatie (acuut, bij ECG-afwijkingen):** * **Calciumchloride:** Beschermt het hart door de excitabiliteit van de celmembraan te verminderen. Werkt direct maar tijdelijk. Gebruik 10% calciumchloride (5-10 ml IV). 2. **Kalium intracellulair drijven:** * **Insuline/glucose:** Insulinestroken opname van K+ in de cellen. Geef 10-20 E insuline met 50 gram glucose (bv. 100 ml 50% glucose). Werkt voor ongeveer 4 uur. * **Beta-agonisten:** (bv. salbutamol) stimuleren ook de opname van K+ in cellen. * **Bicarbonaat:** Alleen nuttig bij acidose. 3. **Kalium uit het lichaam verwijderen:** * **Geforceerde diurese:** Natriumchloride en lisdiuretica (bv. 250-500 ml/uur NaCl met 60 mg Lasix). * **Ionuitwisselende resin:** Kayexalate. Werkt langzaam (uren). * **Dialyse:** De meest effectieve methode om kalium te verwijderen. ### 1.10 Andere elektrolytstoornissen * **Calcium:** * **Normaal serum Ca:** 2.15 – 2.55 mmol/L (vrij Ca: 1.0 - 1.25 mmol/L). * **Hypocalciëmie (< 1.0 mM vrij Ca):** Kan veroorzaakt worden door hypoparathyroïdie, vitamine D deficiëntie. * **Hypercalciëmie (> 1.3 mM vrij Ca):** Vaak geassocieerd met maligniteit, hyperparathyroïdie, immobilisatie. Behandeling: vocht, bisfosfonaten, calcitonine. * **Magnesium:** * **Hypomagnesiëmie:** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie en hypocalciëmie. Oorzaken: verminderde opname, verhoogd verlies (diuretica, GI). Zeker behandelen indien < 0.7 mM. * **Hypermagnesiëmie:** Minder frequent. Oorzaken: verminderde renale excretie, overmatige inname. * **Fosfaat:** * **Hypofosfatemie:** Kan optreden bij refeeding syndroom, vitamine D deficiëntie. Zeker behandelen indien < 0.3 mM. * **Hyperfosfatemie:** Vaak bij nierinsufficiëntie. **Belangrijke leerpunten:** * De verdeling van lichaamsvocht over de compartimenten is cruciaal. * Het onderscheid tussen osmo- en volumeregulatie is essentieel voor de diagnostiek van hyponatriëmie. * Het gebruik van urine-osmolaliteit en urine-natrium bij hyponatriëmie is belangrijk. * De gevaren van te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotische demyelinisatie) mogen niet onderschat worden. * Specifieke syndromen zoals SIADH en diabetes insipidus vereisen gerichte diagnostiek en behandeling. * Schatting van watertekorten bij hypernatriëmie en kaliumtekorten bij hypokaliëmie is praktisch relevant. * Acute behandeling van ernstige elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie, ernstige hyponatriëmie) vereist kennis van specifieke medicatie en protocollen. --- # Stoornissen in water- en natriumbalans Dit deel behandelt de klinische presentatie, diagnostiek en behandeling van hyponatriëmie en hypernatriëmie, inclusief de oorzaken, symptomen en gevaren van snelle correctie, en specifieke syndromen zoals SIADH en diabetes insipidus. ### 2.1 Water- en zouthomeostase Het lichaamswater bedraagt 50-60% van het lichaamsgewicht, waarvan tweederde intracellulair en eenderde extracellulair is. Het extracellulaire vocht is verder onder te verdelen in driekwart interstitieel en eenkwart intravasculair. * **Natrium ($\text{Na}^+$)**: het belangrijkste extracellulaire osmoom, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L in het plasma. * **Kalium ($\text{K}^+$)**: het belangrijkste intracellulaire osmoom, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L binnen de cellen. Water diffundeert vrij over celmembranen op basis van osmotische krachten. De normale osmolaliteit van het plasma ligt tussen de 270 en 290 mOsm/kg. #### 2.1.1 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit**: de totale concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing. * **Toniciteit**: het effect van de plasma-oplossing op cellen. Dit wordt uitsluitend bepaald door effectieve osmolen die niet vrij over de celmembraan kunnen gaan en niet gemetaboliseerd worden. Effectieve osmolen zijn bijvoorbeeld glucose, natrium en mannitol. Ineffectieve osmolen zoals ureum en alcohol hebben geen invloed op de toniciteit. De berekende osmolaliteit van het plasma kan worden geschat met de formule: $$ \text{Osmolaliteit}_{\text{berekend}} = 2 \times [\text{Na}^+] + \frac{[\text{Glucose}]}{18} + \frac{[\text{Ureum}]}{6} $$ waarbij de concentraties in mEq/L voor natrium en in mg/dL voor glucose en ureum zijn. Een verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit duidt op een osmotische gap, wat kan wijzen op de aanwezigheid van niet-gemeten osmotisch actieve stoffen zoals alcohol of toxische alcoholen. #### 2.1.2 Dagelijkse behoeften en regulatie De dagelijkse waterbehoefte bedraagt 25-30 ml/kg/dag (ongeveer 2-3 liter). De dagelijkse behoefte aan natrium is ongeveer 1 mmol/kg/dag en aan kalium eveneens 1 mmol/kg/dag. * **Waterbalans**: De wateropname gebeurt via drinken en endogene productie (300-500 ml/dag). Waterverlies treedt op via perspiratio insensibilis (ademhaling en zweet, ongeveer 10 ml/kg/dag), feces (ongeveer 100 ml/dag) en urine. * **Waterregulatie (osmoregulatie)**: Dit wordt gereguleerd door de sensing van de plasma-osmolaliteit, met receptoren in de hypothalamus die leiden tot de afgifte van ADH en het gevoel van dorst. De effector is de nier, die de urine-osmolaliteit aanpast (50-1200 mOsm/kg). * **Natriumregulatie (volumeregulatie)**: Dit wordt gereguleerd door het effectief circulerend volume, met receptoren in de carotis en atria die leiden tot activatie van het RAAS, sympathisch zenuwstelsel, ANP en ADH. Dit resulteert in aanpassing van de natrium excretie en urine-natriumconcentratie (10-250 mmol/L). Maximale urineverdunning treedt op bij een plasma-osmolaliteit van 280 mOsm/kg en voorkomt hyponatriëmie, tenzij er meer dan 1 liter per uur wordt gedronken. Bij een lage zout- en voedselinname kan de maximale urineproductie echter beperkt zijn tot 4 liter per dag, wat leidt tot hyponatriëmie bij overmatige waterinname. ### 2.2 Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie lager dan 135 mEq/L, en wordt gevaarlijk bij concentraties onder de 120-125 mEq/L. Een plotselinge daling van het natriumgehalte kan leiden tot celzwelling, met name van hersencellen, wat neurologische symptomen kan veroorzaken. #### 2.2.1 Klinische presentatie Symptomen van hyponatriëmie variëren van verwardheid en epileptische aanvallen tot coma en braken. #### 2.2.2 Diagnostiek De diagnostiek van hyponatriëmie omvat de volgende stappen: 1. **Plasma osmolaliteit**: Indien de plasma-osmolaliteit laag is (verwacht bij lage natrium), is er sprake van ware hyponatriëmie. Een normale of hoge plasma-osmolaliteit bij een laag serum natrium suggereert pseudohyponatriëmie of een andere oorzaak zoals hyperglycemie. 2. **Urine osmolaliteit**: * Minder dan 100 mOsm/kg wijst op primaire polydipsie (overmatige waterinname). * Meer dan 100 mOsm/kg wijst op een gestoorde waterexcretie. 3. **Urinair natriumconcentratie**: * Minder dan 25 mEq/L suggereert een laag effectief circulerend volume (inclusief hartfalen en cirrose). * Meer dan 40 mEq/L kan wijzen op SIADH, Addison, hypothyroïdie, nierfalen of diureticagebruik. #### 2.2.3 Behandeling en gevaren van snelle correctie De behandeling van hyponatriëmie hangt af van de acuutheid en de ernst van de symptomen. * **Acute en ernstige symptomen**: Toediening van hypertoon zout (bijvoorbeeld 3% NaCl) is geïndiceerd. De concentratie en snelheid van toediening zijn cruciaal om overcorrectie te voorkomen. Een typische aanpak is 150 ml 3% NaCl over 20 minuten, met als doel een stijging van het natriumgehalte met 5 mEq/L, tot een waarde van 120 mEq/L of een stijging van maximaal 10 mEq/L per 24 uur. * **Langzaam ontstane hyponatriëmie**: De correctie dient traag te gebeuren om osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. Dit syndroom kan optreden bij patiënten met risicofactoren zoals ondervoeding, alcoholisme, hypokaliëmie of zeer diepe hyponatriëmie. Bij langzame daling van de plasma-osmolaliteit passen hersencellen hun intracellulaire osmolaliteit aan door osmolen uit te scheiden. Snelle correctie van de hyponatriëmie kan leiden tot hersencelschrompeling en demyelinisatie. > **Tip:** Nooit te snel corrigeren. Volg het natriumgehalte nauwlettend op. Dit is met name relevant bij jonge patiënten met een "tea & toast" dieet die veel vocht en weinig zouten innemen en daardoor veel diurese hebben. **Voorbeeld:** Een 16-jarig meisje met een epilepsieaanval en hyponatriëmie. Toepassing van 150 ml 3% NaCl over 20 minuten kan nodig zijn om de epilepsie en het hersenoedeem te behandelen, vooral bij natriumgehaltes onder 120 mEq/L. **Inspanningsgeïnduceerde hyponatriëmie:** Komt voor bij marathonlopers die veel water drinken zonder voldoende zoutinname, wat leidt tot een hypotoon vochtverlies en hyponatriëmie. #### 2.2.4 Specifieke syndromen ##### 2.2.4.1 Syndroom van inadequate ADH-secretie (SIADH) Bij SIADH is er sprake van een onaangepast hoge ADH-activiteit, wat leidt tot verminderde waterexcretie terwijl de zoutexcretie onveranderd blijft. Dit resulteert in volume-expansie met zoutverlies in de urine. * **Pathogenese**: Kan veroorzaakt worden door longziekten, cerebrale pathologie of medicatie. * **Kliniek**: Typisch laag urinezuur. * **Therapie**: * Vochtrestrictie. * Eventueel ureum (stimuleert wateruitscheiding). * Eventueel hypertoon zout en lisdiuretica. > **Tip:** Bij SIADH is de urinaire osmolaliteit gefixeerd. Toediening van NaCl zal leiden tot netto vrije wateropname en verergering van de hyponatriëmie. ##### 2.2.4.2 Polydipsie en bierdrinkershyponatriëmie Dit wordt veroorzaakt door het drinken van grote hoeveelheden water (> 4 liter per dag), vooral bij een lage zout- en voedselinname, wat leidt tot een waterintoxicatie en hyponatriëmie. ### 2.3 Hypernatriëmie Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie hoger dan 145 mEq/L, en wordt gevaarlijk bij concentraties boven de 155 mEq/L. Het impliceert bijna altijd een watertekort. #### 2.3.1 Klinische presentatie Hypernatriëmie leidt tot schrompeling van de hersencellen, wat kan leiden tot neurologische symptomen en vasculaire schade (bloedingen). #### 2.3.2 Oorzaken Hypernatriëmie is meestal het gevolg van overmatig waterverlies: * **Waterverlies**: Zweten, diarree. * **Renaal verlies**: * Diabetes insipidus (centraal of nefrogene). * Osmotische diurese (bv. door hyperglycemie). Overmatige zoutinname is een zeldzamere oorzaak. #### 2.3.3 Schatting van waterdeficit Het waterdeficit kan geschat worden met de formule: $$ \text{Waterdeficit} \approx (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( \frac{[\text{Na}^+] - 144}{144} \right) $$ waarbij $[\text{Na}^+]$ de serum natriumconcentratie is in mEq/L. **Voorbeeld:** Bij een natriumconcentratie van 175 mEq/L bij een man van 70 kg, bedraagt het watertekort ongeveer 9 liter vrij water. #### 2.3.4 Behandeling De behandeling richt zich op het corrigeren van het waterdeficit, met een maximale stijging van het natriumgehalte van 10 mEq/L per dag. * **Waterdeficit**: Correctie met hypotoon vocht zoals 5% glucose. Blijvende verliezen (bv. door diurese) moeten worden ingecalculeerd. * **Bij diabetes insipidus**: * Centraal: Desmopressine (Minirin). * Praktische aanpak: De eerste 2-3 liter urine aan 50% vervangen, vanaf de 4e liter aan 100%. * **Combinatie met zoutdepletie**: Infusie met NaCl 0.45% of parallelle infusie van glucose 5% en plasmalyte. > **Tip:** Bij patiënten met renale diabetes insipidus door langdurig lithiumgebruik is het belangrijk om het verhoogde waterverlies te compenseren, idealiter met een hypotoon infuus zoals glucose 5%. ### 2.4 Elektrolytstoornissen (Overzicht) Hoewel de focus ligt op water- en natriumbalans, worden andere elektrolytstoornissen kort aangestipt. #### 2.4.1 Hypokaliëmie Gedefinieerd als serum $\text{K}^+$ < 3.5 mEq/L, met gevaar onder de 2.5-3 mEq/L. Kalium is cruciaal voor celvolume, pH, enzymfunctie, membraanpotentiaal en hartritme. * **Kliniek**: Spierzwakte (hyporeflexie, slappe parese, rhabdomyolyse), gastro-intestinale problemen (nausea, paralytische ileus), en cardiale ritmestoornissen. Kenmerkend is de U-golf op het ECG. * **Oorzaken**: Cellulaire shift (alkalose, insuline), gastro-intestinaal verlies (diarree, braken), renaal verlies (diuretica), hypomagnesiëmie. * **Behandeling**: Supplementatie van kalium per intraveneus (IV) of oraal (PO). IV-toediening niet sneller dan 10-20 mEq/uur om cardiotoxiciteit te voorkomen. > **Tip:** Hypokaliëmie gaat vaak gepaard met hypomagnesiëmie. Correctie van magnesium kan de kaliumopname verbeteren. #### 2.4.2 Hyperkaliëmie Gedefinieerd als serum $\text{K}^+$ > 5.5 mEq/L, met gevaar boven de 6-7 mEq/L. * **Oorzaken**: Chronische nierinsufficiëntie, RAAS-blokkers, hemolyse, tumorlyse, cellulaire shift (acidose). Pseudo-hyperkaliëmie kan ontstaan door hemolyse bij afname. * **Kliniek**: Spierzwakte, opstijgende slappe paralyse, en ernstige cardiale ritmestoornissen. Kenmerkend op het ECG zijn spitse T-toppen, verlengde P-R interval en een breed QRS-complex. * **Behandeling (urgente setting met ECG-afwijkingen)**: * **Celmembraanstabilisatie**: Calciumchloride (10% CaCl2, 5-10 ml IV) ter bescherming van het hart. * **Kalium de cel in drijven**: Insuline met glucose, bèta-agonisten (bv. Ventolin), bicarbonaat (bij acidose). * **Kalium uit het lichaam verwijderen**: Geforceerde diurese met NaCl en lisdiuretica, ionenuitwisselende resin (Kayexalate), dialyse. #### 2.4.3 Calciumstoornissen * **Hypocalciëmie**: Serum $\text{Ca}^{2+}$ (ionogeen) < 1 mM. Kan veroorzaakt worden door hypoparathyroïdie, vitamine D-deficiëntie of binding met anionen (bv. citraat). Behandeling met calciumchloride of calciumgluconaat. * **Hypercalciëmie**: Serum $\text{Ca}^{2+}$ (ionogeen) > 1.3 mM. Oorzaken zijn maligniteit, hyperparathyroïdie, immobilisatie. Behandeling met vocht, bisfosfonaten of calcitonine. #### 2.4.4 Magnesium- en fosfaatstoornissen * **Hypomagnesiëmie**: Minder opname of meer verlies (renaal/GI). Kan gepaard gaan met hypokaliëmie en hypocalciëmie. * **Hypermagnesiëmie**: Meer inname of minder verlies. * **Hypofosfatemie**: Minder inname of meer verlies (renaal/GI). Belangrijk bij refeeding syndroom. * **Hyperfosfatemie**: Meer inname of minder verlies (renaal). Kan leiden tot hypocalciëmie. ### 2.5 Belangrijke leerpunten * Verdeling van lichaamswater over de compartimenten. * Verschil tussen osmoregulatie en volumeregulatie. * Gebruik van urine-osmolaliteit en urine-natrium bij diagnose van hyponatriëmie. * Gevaren van te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotische demyelinisatie). * SIADH en diabetes insipidus. * Schatting van waterdeficit bij hypernatriëmie en rekening houden met blijvend verlies. * "Acute" behandeling van elektrolytstoornissen: hypertoon zout, kaliumchloride, calciumchloride, insuline/glucose, bicarbonaat. * Schatting van lichaamsdeficit aan kalium bij hypokaliëmie. --- # Elektrolytstoornissen (kalium, calcium, magnesium, fosfaat) Dit onderwerp behandelt de fysiologie en klinische implicaties van verstoringen in de balans van kalium, calcium, magnesium en fosfaat, inclusief hun oorzaken, symptomen en behandelstrategieën. ### 3.1 Water- en zouthomeostase De balans van water en elektrolyten is essentieel voor het handhaven van de homeostase. Water vormt 50-60% van het lichaamsgewicht en is verdeeld over intracellulaire (2/3) en extracellulaire (1/3) compartimenten. Het extracellulaire compartiment is verder onder te verdelen in interstitieel (3/4) en intravasculair (1/4). * **Natrium ($Na^+$):** Is het belangrijkste extracellulaire osmol met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L. * **Kalium ($K^+$):** Is het belangrijkste intracellulaire osmol met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L. Water diffundeert vrij over celmembranen, gedreven door osmotische krachten. De normale plasma-osmolaliteit ligt tussen 270 en 290 mOsm/kg. #### 3.1.1 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit:** De totale concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing, gemeten in mOsm/kg. * **Toniciteit:** Het effect van een oplossing op de celgrootte. Dit wordt bepaald door de effectieve osmolen, stoffen die niet vrij over de celmembraan gaan en niet gemetaboliseerd worden. * **Effectieve osmolen:** Glucose, natrium, mannitol. * **Ineffectieve osmolen:** Ureum, alcohol. Hyponatriëmie leidt doorgaans tot een hypotone omgeving, waardoor cellen zwellen, tenzij er sprake is van bijvoorbeeld hyperglycemie, waarbij de osmolaliteit hoog blijft ondanks een laag natriumgehalte. #### 3.1.2 Berekende en gemeten osmolaliteit (osmotische gap) De berekende osmolaliteit kan worden geschat met de formule: $$ \text{Berekende Osmolaliteit} = 2 \times [Na^+] + \frac{\text{glucose}}{18} + \frac{\text{ureum}}{6} $$ Een significant verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit duidt op de aanwezigheid van ongemeten osmotisch actieve stoffen, zoals alcoholen (methanol, ethyleenglycol) of mannitol. Dit verschil wordt de osmotische gap genoemd. #### 3.1.3 Vocht- en zoutregulerende mechanismen * **Osmoregulatie (waterregulatie):** Wordt aangestuurd door de plasma-osmolaliteit. Bij verhoogde osmolaliteit wordt ADH afgegeven, wat leidt tot waterreabsorptie in de nieren en dorst. Dit resulteert in geconcentreerde urine en herstel van de plasma-osmolaliteit. De minimale urine-osmolaliteit is ongeveer 50 mOsm/kg. * **Natriumregulatie (volumeregulatie):** Wordt aangestuurd door het effectief circulerend volume. Het RAAS-systeem, sympathisch zenuwstelsel en ANP spelen hierbij een rol. Dit beïnvloedt de natriumuitscheiding door de nieren. #### 3.1.4 Dagelijkse behoeften De dagelijkse behoeften variëren, maar zijn indicatief: * Water: 25-30 ml/kg/dag (ongeveer 2-3 liter) * Natrium: 1 mmol/kg/dag * Kalium: 1 mmol/kg/dag * Calcium: 20 mmol/dag * Fosfaat: 20 mmol/dag * Magnesium: 10 mmol/dag ### 3.2 Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie lager dan 135 mEq/L. Een waarde onder 120-125 mEq/L is gevaarlijk. #### 3.2.1 Klinische presentatie De symptomen zijn gerelateerd aan zwelling van hersencellen door de lage extracellulaire osmolaliteit en kunnen variëren van verwardheid, epilepsie, coma tot braken. #### 3.2.2 Diagnostiek 1. **Plasma-osmolaliteit:** Laag suggereert hyponatriëmie. Hoog kan duiden op pseudohyponatriëmie of hyperglycemie. 2. **Urine-osmolaliteit:** * Laag (< 100 mOsm/kg): Kan wijzen op primaire polydipsie (overmatige waterinname). * Hoog (> 100 mOsm/kg): Indicatie voor gestoorde waterexcretie. 3. **Urinair natriumgehalte ($U_{Na^+}$):** * Laag (< 25 mEq/L): Indicatie voor laag effectief circulerend volume (bv. hartfalen, cirrose) waarbij het lichaam natrium probeert vast te houden. * Hoog (> 40 mEq/L): Kan wijzen op SIADH, Addison, hypothyreoïdie, nierfalen of diureticagebruik. #### 3.2.3 SIADH (Syndroom van Inadequate ADH-secretie) Bij SIADH is er sprake van onaangepast hoge ADH-activiteit, leidend tot verminderde waterexcretie ondanks een normale of zelfs lage plasma-osmolaliteit. Dit resulteert in waterintoxicatie en hyponatriëmie. De urine-osmolaliteit is hierbij gefixeerd. * **Therapie:** Vochtrestrictie is de hoeksteen. Soms worden ureum, hypertoon zout en lisdiuretica ingezet. #### 3.2.4 Behandeling van hyponatriëmie * **Acute, ernstige symptomen:** Behandeling met hypertoon zout (bv. 3% NaCl) in een gecontroleerd tempo (bv. 150 ml over 20 minuten) om het natriumgehalte langzaam te verhogen tot 120 mEq/L of een stijging van maximaal 5 mEq/L per uur. * **Trage correctie:** Een stijging van niet meer dan 10 mEq/L per 24 uur is essentieel om osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. * **Risicofactoren voor osmotische demyelinisatie:** Ondervoeding, alcoholisme, hypokaliëmie, chronische hyponatriëmie. Bij snelle correctie kunnen hersencellen schrompelen, met demyelinisatie tot gevolg. #### 3.2.5 Speciale situaties * **Bierdrinkershyponatriëmie:** Gevolg van het drinken van grote hoeveelheden vocht met weinig opgeloste stoffen, waardoor de urine-uitscheidingscapaciteit voor water wordt overschreden. * **Inspanningsgeïnduceerde hyponatriëmie:** Vaak bij marathonlopers die veel water drinken ter compensatie van zoutverlies via zweet. ### 3.3 Hypernatriëmie Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie hoger dan 145 mEq/L. Een waarde boven 155 mEq/L is gevaarlijk. #### 3.3.1 Fysiologie Hypernatriëmie impliceert vrijwel altijd een relatief watertekort. Beschermende mechanismen zijn ADH-afgifte en dorst. #### 3.3.2 Oorzaken * **Waterverlies:** * Zweet, diarree * Renale oorzaken: Diabetes insipidus (centraal of nefrogeen), osmotische diurese (bv. hyperglycemie). * **Te hoge natrium-inname:** Zeldzamer, tenzij er sprake is van een verminderd dorstgevoel of nierfalen. #### 3.3.3 Schatting van waterdeficit Het waterdeficit kan worden geschat met de formule: $$ \text{Waterdeficit} = (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( \frac{[\text{Na}^+] - 144}{144} \right) \text{ liter} $$ waarbij $[Na^+]$ de gemeten natriumconcentratie is. #### 3.3.4 Behandeling van hypernatriëmie * **Vrij water toedienen:** Meestal via hypotoon infuus (bv. glucose 5%). * **Maximale correctiesnelheid:** Maximaal 10 mEq/L stijging per dag om hersencel-schrompeling en cerebrale bloedingen te voorkomen. * **Bij diabetes insipidus:** Behandeling met desmopressine (Minirin) indien centraal, of thiazidediuretica indien nefrogeen. Pragmatisch kan men het waterverlies deels compenseren door de urine-uitscheiding van de eerste 2-3 liter aan 50% te vervangen en vanaf de 4e liter aan 100%. ### 3.4 Kaliumstoornissen Kalium is cruciaal voor celmembraanpotentiaal, enzymfuncties en onderhoud van celvolume en pH. Ongeveer 98% van het kalium bevindt zich intracellulair. #### 3.4.1 Hypokaliëmie Hypokaliëmie wordt gedefinieerd als een serum kaliumconcentratie lager dan 3.5 mEq/L, met gevaarlijke verlagingen onder 2.5-3 mEq/L. ##### 3.4.1.1 Klinische presentatie * **Spierzwakte:** Gestreepte spieren (hyporeflexie, slappe parese, rhabdomyolyse), gladde spieren (nausea, anorexie, paralytische ileus, blaasparalyse). * **Hartspier:** Ritmestoornissen (extrasystolen, ventriculaire fibrillatie), met op het ECG een extra golfje na de T-top (U-golf). ##### 3.4.1.2 Oorzaken * **Cellulaire shift:** Alkalose, insuline-toediening. * **Gastro-intestinaal verlies:** Diarree, braken. * **Urinair verlies:** Gebruik van diuretica (bv. lisdiuretica, thiaziden). * **Hypomagnesiëmie:** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie. ##### 3.4.1.3 Behandeling van hypokaliëmie * **Kaliumsuppletie:** Oraal of intraveneus. * Intraveneus: Maximale snelheid van 10-20 mEq/uur. Snellere infusie kan leiden tot flebitis (perifeer) of cardiotoxiciteit (centraal). * **Magnesiumsuppletie:** Vaak nodig om de kaliumopname te verbeteren en hypokaliëmie te corrigeren. > **Tip:** Herstel van ernstige hypokaliëmie kan lang duren. Er is vaak een groot totaal lichaamsdeficit aan kalium, ondanks een matig verlaagd serumkalium. #### 3.4.2 Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie wordt gedefinieerd als een serum kaliumconcentratie hoger dan 5.5 mEq/L, met gevaarlijke waarden boven 6-7 mEq/L. ##### 3.4.2.1 Oorzaken * **Verminderde renale uitscheiding:** Chronische nierinsufficiëntie, RAAS-blokkers (ACE-remmers, ARB's), kaliumsparende diuretica. * **Celafbraak:** Hemolyse, tumorlyse syndroom. * **Cellulaire shift:** Acidose. * **Pseudohyperkaliëmie:** Veroorzaakt door hemolyse van de bloedafname of te lang wachten met analyse. ##### 3.4.2.2 Klinische presentatie en ECG-afwijkingen * **Symptomen:** Spierzwakte (opstijgende slappe parese), mentale stoornissen. * **ECG-afwijkingen (schaal):** * 5.5-6.5 mEq/L: Spitse T-toppen. * 6.5-7.5 mEq/L: Lang P-R interval, breed QRS-complex. * > 8 mEq/L: Sinusarrest, asystolie. ##### 3.4.2.3 Behandeling van hyperkaliëmie * **Spoedbehandeling (bij ECG-afwijkingen of zeer hoge waarden):** 1. **Stabilisatie celmembraan:** * Calciumchloride 10%: 5-10 ml intraveneus (bv. 10% calciumchloride 10 ml i.v. over 5 minuten). Beschermt het hart, maar verlaagt het kaliumgehalte niet. 2. **Kalium naar intracellulair drijven:** * Insuline/glucose: 100 ml glucose 50% met 10 E insuline intraveneus over 30 minuten (werkt ongeveer 4 uur). * Bèta-agonisten: Ventolin inhalatie. * Bicarbonaat: Alleen effectief bij acidose. 100 ml natrium bicarbonaat 8.4% intraveneus. 3. **Kalium uit het lichaam verwijderen:** * Geforceerde diurese: NaCl met lisdiuretica (bv. 250-500 ml/uur NaCl met Lasix 60 mg). * Ionuitwisselende resin: Kayexalaat. * Dialyse: Meest effectieve methode. ### 3.5 Calciumstoornissen Normaal serumcalciumgehalte is 2.15-2.55 mmol/L. Ca$^{2+}$ is biologisch actief. #### 3.5.1 Hypocalciëmie Gedefinieerd als een gecorrigeerde serumcalciumconcentratie lager dan 2.15 mmol/L (vrij $Ca^{2+} < 1$ mM). * **Oorzaken:** Hypoparathyreoïdie, vitamine D-deficiëntie, binding met citraat (bv. bij transfusies) of fosfaat. * **Behandeling:** Calciumsuppletie (calciumgluconaat of calciumchloride). Calciumchloride bevat meer biologisch actief calcium per volume-eenheid. #### 3.5.2 Hypercalciëmie Gedefinieerd als een gecorrigeerde serumcalciumconcentratie hoger dan 2.55 mmol/L (vrij $Ca^{2+} > 1.3$ mM). * **Oorzaken:** Maligniteit (bv. multipel myeloom), primaire hyperparathyreoïdie, immobilisatie. * **Behandeling:** Vochttoediening, bisfosfonaten, calcitonine, corticosteroïden. ### 3.6 Magnesiumstoornissen #### 3.6.1 Hypomagnesiëmie Gedefinieerd als een serum magnesiumconcentratie lager dan 0.7 mM. * **Oorzaken:** Verminderde inname, verhoogd verlies (renaal, gastro-intestinaal), gebruik van diuretica, alcoholisme. * **Belang:** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie en hypocalciëmie. Moet behandeld worden indien $< 0.7$ mM, zeker bij hypokaliëmie of hypocalciëmie. #### 3.6.2 Hypermagnesiëmie Gedefinieerd als een serum magnesiumconcentratie hoger dan 1.2 mM. * **Oorzaken:** Verhoogde inname (zelden), verminderde renale uitscheiding, tumorlyse syndroom. ### 3.7 Fosfaatstoornissen #### 3.7.1 Hypofosfatemie Gedefinieerd als een serum fosfaatconcentratie lager dan 0.3 mM. * **Oorzaken:** Verminderde inname, verhoogd verlies (renaal), vitamine D-deficiëntie, verhoogd parathormoon, intracellulaire shift (bv. refeeding syndroom). * **Behandeling:** Fosfaatsuppletie. Belangrijk bij refeeding syndroom. #### 3.7.2 Hyperfosfatemie Gedefinieerd als een serum fosfaatconcentratie hoger dan 1.2 mM. * **Oorzaken:** Verhoogde inname, verminderde renale uitscheiding, tumorlyse syndroom. ### 3.8 Belangrijke leerpunten * De verdeling van lichaamswater over de compartimenten. * Het onderscheid tussen osmo- en volumeregulatie, en het gebruik van urine-osmolaliteit en urine-natrium bij de diagnostiek van hyponatriëmie. * Het gevaar van te snelle correctie van elektrolytstoornissen, met name hyponatriëmie en hypernatriëmie. * SIADH en diabetes insipidus als belangrijke oorzaken van waterbalansstoornissen. * De schatting van waterdeficit bij hypernatriëmie en het belang van voortdurende verliezen. * De principes van acute behandeling van elektrolytstoornissen (hypertoon zout, kaliumchloride, calciumchloride, insuline/glucose, bicarbonaat). * De schatting van lichaamsdeficit aan kalium bij hypokaliëmie. --- # Infuustherapie en vochtbehoefte Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de principes van infuustherapie, de samenstelling en indicaties van verschillende infuusvloeistoffen, en de dagelijkse vocht- en elektrolytenbehoefte van een patiënt. ### 4.1 Fysiologie van water- en zouthomeostase De homeostase van water en zouten is cruciaal voor het handhaven van een stabiel intern milieu in het lichaam. #### 4.1.1 Verdeling van lichaamsvocht Lichaamsvocht vormt ongeveer 50-60% van het lichaamsgewicht. Dit vocht is verdeeld over twee hoofdcompartimenten: * **Intracellulair compartiment:** Ongeveer twee derde van het totale lichaamsvocht bevindt zich binnen de cellen. * **Extracellulair compartiment:** Ongeveer een derde van het totale lichaamsvocht bevindt zich buiten de cellen. Dit extracellulaire vocht is op zijn beurt weer onderverdeeld: * **Interstitieel vocht:** Ongeveer driekwart van het extracellulaire vocht bevindt zich tussen de cellen. * **Intravasculair vocht:** Ongeveer een kwart van het extracellulaire vocht bevindt zich in de bloedvaten (plasma). #### 4.1.2 Belangrijkste elektrolyten en osmotische krachten * **Natrium ($Na^+$):** Dit is het belangrijkste extracellulaire osmool, met een concentratie van ongeveer 135-145 mEq/L in plasma. * **Kalium ($K^+$):** Dit is het belangrijkste intracellulaire osmool, met een concentratie van ongeveer 3,5-5,3 mEq/L in het extracellulaire vocht, maar veel hoger intracellulair. Water diffundeert vrij door celmembranen, gedreven door osmotische krachten. De normale osmolaliteit van het plasma ligt tussen de 270 en 290 mOsm/kg. #### 4.1.3 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit:** Een maat voor het totale aantal opgeloste deeltjes in een oplossing. De berekende osmolaliteit kan worden geschat met de formule: $2 \times [Na^+] + \frac{[Glucose]}{18} + \frac{[Ureum]}{6}$. Een verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit duidt op een "osmotische gap", veroorzaakt door niet-gemeten osmotisch actieve stoffen zoals alcohol of mannitol. * **Toniciteit:** Beschrijft het effect van een oplossing op de celgrootte. Dit wordt bepaald door de "effectieve" osmoles die de celmembraan niet gemakkelijk passeren of die niet gemetaboliseerd worden. Effectieve osmoles zijn onder andere glucose en natrium. Ineffectieve osmoles, zoals ureum en alcohol, hebben minder invloed op de celgrootte. Hypo-natriëmie is doorgaans hypotoon, tenzij er sprake is van hyperglycemie. ### 4.2 Dagelijkse vocht- en elektrolytenbehoefte De dagelijkse vocht- en elektrolytenbehoefte van een patiënt is afhankelijk van diverse factoren. #### 4.2.1 Waterbehoefte De gemiddelde dagelijkse waterbehoefte bedraagt 25-30 ml/kg, wat neerkomt op 2 tot 3 liter voor een volwassene. * **Waterinname:** * Exogene inname (dranken en voedsel). * Endogene productie (metabool water): ongeveer 300-500 ml per dag. * **Waterverlies (output):** * Perspiratio insensibilis (onmerkbaar vochtverlies via ademhaling en huid): ongeveer 10 ml/kg per dag. * Verlies via feces: ongeveer 100 ml per dag. * Regelbare excretie via de nieren. #### 4.2.2 Elektrolytenbehoefte De geschatte dagelijkse elektrolytenbehoefte voor een gemiddelde volwassene is: * Natrium ($Na^+$): 1 mmol/kg per dag. * Kalium ($K^+$): 1 mmol/kg per dag. * Calcium ($Ca^{2+}$): 20 mmol per dag. * Fosfaat ($PO_4^{3-}$): 20 mmol per dag. * Magnesium ($Mg^{2+}$): 10 mmol per dag. ### 4.3 Regulatiemechanismen van water en elektrolyten Het lichaam beschikt over complexe mechanismen om de water- en elektrolytenbalans te reguleren. #### 4.3.1 Waterregulatie (osmoregulatie) Dit mechanisme regelt voornamelijk de plasma-osmolaliteit. * **Sensing:** De osmolaliteit van het plasma wordt waargenomen door osmoreceptoren in de hypothalamus. * **Effectoren:** Bij verhoogde osmolaliteit worden de afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH) door de hypofyse gestimuleerd en het dorstgevoel opgewekt. ADH verhoogt de waterreabsorptie in de nieren (distale tubuli en verzamelbuisjes). * **Resultaat:** Een geconcentreerde urine met een hoge osmolaliteit (U-Osm kan variëren van 50 tot 1200 mOsm/kg) en een herstel van de plasma-osmolaliteit. Maximale urineverdunning treedt op bij een plasma-osmolaliteit van ongeveer 280 mOsm/kg om hyponatriëmie te voorkomen. > **Tip:** "Bierdrinkershyponatriëmie" kan ontstaan wanneer een grote hoeveelheid water wordt geconsumeerd met weinig voedselinname, waardoor de maximale wateruitscheiding door de nieren wordt overschreden. #### 4.3.2 Natriumregulatie (volumeregulatie) Dit mechanisme regelt voornamelijk het effectief circulerend bloedvolume. * **Sensing:** Baroreceptoren in de carotis en de atria detecteren veranderingen in bloedvolume. * **Effectoren:** Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), het sympathisch zenuwstelsel, atriaal natriuretisch peptide (ANP) en ADH spelen een rol. * **Resultaat:** Regulatie van de natriumuitscheiding door de nieren (U-Na kan variëren van 10 tot 250 mmol/L) en dus van het extracellulaire volume. ### 4.4 Infuusvloeistoffen Verschillende infuusvloeistoffen worden gebruikt om vocht- en elektrolytenverliezen aan te vullen of te corrigeren. De samenstelling en indicaties variëren. #### 4.4.1 Classificatie en eigenschappen Infuusvloeistoffen kunnen worden onderverdeeld in: * **Crystalloïden:** Kleine moleculen die gemakkelijk door membranen passeren (bv. NaCl 0,9%, Ringerlactaat, Hartmann). * **Isotone oplossingen (bv. NaCl 0,9%):** Vergroten primair het extracellulaire volume. 1 liter NaCl 0,9% zal het intravasculaire volume met ongeveer 1/4 tot 1/3 verhogen, en het interstitiële volume met het resterende deel. * **Hypotone oplossingen (bv. Glucose 5%):** Vergroten zowel het intra- als extracellulaire volume, waarbij het grootste deel intracellulair terechtkomt omdat glucose snel over alle compartimenten wordt verdeeld. * **Colloïden:** Grotere moleculen die langer in het intravasculaire compartiment blijven (bv. albumine, dextranen). Deze hebben een grotere intravasculaire volume-expansie per liter toegediend volume. #### 4.4.2 Samenstelling van veelgebruikte infuusvloeistoffen | Vloeistof | $Na^+$ (mEq/L) | $K^+$ (mEq/L) | $Cl^-$ (mEq/L) | $Ca^{2+}$ (mEq/L) | Lactaat/Acet. (mEq/L) | Glucose (g/L) | Osmolaliteit (mOsm/l) | | :------------------ | :------------- | :---------- | :------------- | :---------------- | :-------------------- | :------------ | :-------------------- | | Plasma | 135-145 | 3.5-5.3 | 95-105 | 2.15-2.55 | - | - | 270-290 | | NaCl 0.9% | 154 | - | 154 | - | - | - | 308 | | Glucose 5% | - | - | - | - | - | 50 | 273 | | Ringer Lactaat | 130 | 4 | 109 | 2.7 | 28 Lactaat | - | 278 | | Hartmann (Ringer) | 137 | 4 | 109 | 3 | 27 Lactaat | - | 276 | #### 4.4.3 Belangrijke aandachtspunten bij infuusvloeistoffen * **Calcium:** Mag niet tegelijkertijd met bepaalde infuusvloeistoffen (zoals Ringerlactaat of Hartmann) worden toegediend omdat het kan neerslaan. * **Osmolaliteit:** De osmolaliteit van de infuusvloeistof bepaalt mede waar het vocht zich in het lichaam zal verdelen. ### 4.5 Elektrolytstoornissen Stoornissen in de elektrolytenbalans kunnen ernstige gevolgen hebben. #### 4.5.1 Hyponatriëmie ($serumNa^+ < 135$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Ontstaat door een relatief teveel aan water ten opzichte van natrium, wat leidt tot celzwelling, met name in de hersenen. * **Kliniek:** Verwardheid, epilepsie, coma, braken. * **Behandeling:** Afhankelijk van de snelheid van ontstaan en de ernst van de symptomen. * **Acute, ernstige symptomen:** Toediening van hypertone zoutoplossing (bv. 3% NaCl) in kleine volumes en over korte tijd, gevolgd door trage correctie. * **Trage correctie:** Maximaal 5-10 mEq/L per 24 uur om het risico op osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. * **Osmodische demyelinisatie syndroom:** Een ernstige complicatie van te snelle correctie van chronische hyponatriëmie, waarbij zenuwweefsel wordt beschadigd. Dit treedt op wanneer hersencellen zich hebben aangepast aan een lage extracellulaire osmolaliteit door osmolen uit te scheiden, en vervolgens te snel worden blootgesteld aan een hogere extracellulaire osmolaliteit. > **Tip:** Bij verdenking op hyponatriëmie, eerst de plasma-osmolaliteit bepalen. Een lage plasma-osmolaliteit bevestigt de diagnose, tenzij er sprake is van pseudohyponatriëmie of hyperglycemie. #### 4.5.2 Hypernatriëmie ($serumNa^+ > 145$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Ontstaat door een relatief tekort aan water ten opzichte van natrium, wat leidt tot celkrimp, met name in de hersenen. Dit impliceert vrijwel altijd een te groot waterverlies. * **Kliniek:** Dorst, dehydratie, lethargie, verwardheid, verhoogd risico op intracraniële bloedingen bij snelle stijging. * **Schatting waterdeficit:** De formule is: $\text{Waterdeficit} = (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left(\frac{[Na^+]_{\text{actueel}}}{144} - 1\right)$. Dit vertegenwoordigt het tekort aan vrij water. * **Behandeling:** * Trage correctie: Maximaal 10 mEq/L per dag om hersenkrimp te voorkomen. * Toediening van hypotone vloeistoffen (bv. glucose 5%) om het waterdeficit aan te vullen. * Rekening houden met blijvende vochtverliezen. > **Tip:** Bij diabetes insipidus (centrale of renale) is er een stoornis in de ADH-werking, wat leidt tot excessief waterverlies en potentieel hypernatriëmie. De behandeling omvat desmopressine (voor centrale DI) en correctie van het waterdeficit. #### 4.5.3 Hypokaliëmie ($serumK < 3.5$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Kalium is essentieel voor celmembraanpotentiaal, enzymfunctie en spiercontractie. Hypokaliëmie kan leiden tot spierzwakte en cardiale ritmestoornissen. * **Kliniek:** Spierzwakte (van hyporeflexie tot opstijgende verlamming), obstipatie, paralytische ileus, cardiale ritmestoornissen (hartkloppingen, extrasystolen, ventrikelfibrilleren). Een extra golfje na de T-golf (U-golf) op het ECG is kenmerkend. * **Oorzaken:** Cellulaire shift (bv. door insuline of alkalose), gastro-intestinaal verlies (diarree, braken), urinaire verliezen (bv. door diuretica), hypomagnesiëmie. * **Behandeling:** * Suppletie van kalium, oraal of intraveneus. * Intraveneuze toediening: Maximaal 10-20 mEq/uur om cardiotoxiciteit te voorkomen. Snelle infusie kan flebitis veroorzaken of cardiale toxiciteit bij te hoge concentraties. * Gelijktijdige correctie van hypomagnesiëmie. > **Tip:** Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie gaan vaak samen gepaard en dienen beide behandeld te worden. #### 4.5.4 Hyperkaliëmie ($serumK > 5.5$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Verhoogde kaliumconcentratie kan leiden tot spierzwakte en ernstige cardiale ritmestoornissen. * **Kliniek:** Spierzwakte, mentale stoornissen, cardiale ritmestoornissen. Kenmerkend op het ECG zijn spitse T-toppen, een verlengd P-R interval en een verbreed QRS-complex bij stijgende kaliumwaarden. * **Oorzaken:** Nierinsufficiëntie, medicatie (bv. RAAS-blokkers, kaliumsparende diuretica), metabole acidose, weefselafbraak (bv. tumorlyse). * **Behandeling:** * **Stabilisatie van de celmembraan (acuut, bij ECG-afwijkingen):** Calciumchloride (bv. 10% CaCl$_2$) om de hartspier te beschermen. Dit normaliseert het ECG niet, maar verhoogt de drempel voor excitatie. * **Kalium in de cel drijven:** Insuline met glucose, bèta-agonisten (bv. Ventolin), of natriumbicarbonaat (vooral bij acidose). * **Kalium uit het lichaam verwijderen:** Geforceerde diurese (bv. NaCl met Lasix), ionenwisselaars (bv. Kayexalate), dialyse. #### 4.5.5 Calciumstoornissen * **Hypocalciëmie ($Ca^{2+}_{\text{io}} < 1.0$ mM):** * **Oorzaken:** Hypoparathyroïdie, vitamine D-deficiëntie, binding aan citraat of fosfaat, pancreatitis. * **Behandeling:** Calciumsuppletie (calciumgluconaat of calciumchloride). * **Hypercalciëmie ($Ca^{2+}_{\text{io}} > 1.3$ mM):** * **Oorzaken:** Maligniteit, hyperparathyroïdie, immobilisatie. * **Behandeling:** Vochttoediening, bisfosfonaten, calcitonine, steroïden. #### 4.5.6 Fosfaat- en Magnesiumstoornissen * **Hypofosfatemie (< 0.3 mM):** Vaak geassocieerd met refeeding syndroom, vitamine D-deficiëntie. * **Hyperfosfatemie (> 0.6 mM):** Vaak bij nierinsufficiëntie, tumorlyse. * **Hypomagnesiëmie (< 0.7 mM):** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie en hypocalciëmie. * **Hypermagnesiëmie:** Minder frequent, kan voorkomen bij nierfalen of excessieve inname. ### 4.6 Diagnostische benadering bij vocht- en elektrolytstoornissen Een systematische aanpak is essentieel voor de diagnose en behandeling van vocht- en elektrolytstoornissen. #### 4.6.1 Hyponatriëmie 1. **Plasma-osmolaliteit bepalen:** Laag duidt op hyponatriëmie, normaal of hoog kan duiden op pseudohyponatriëmie of hyperglycemie. 2. **Urine-osmolaliteit bepalen:** * < 100 mOsm/kg: Mogelijk primaire polydipsie of verminderde waterexcretie. * > 100 mOsm/kg: Andere oorzaken van wateruitscheidingsstoornissen. 3. **Urinair natrium bepalen:** * < 25 mEq/L: Indicatie voor laag effectief circulerend volume (bv. hartfalen, cirrose, dehydratie). * > 40 mEq/L: Suggestief voor SIADH, Addison, hypothyroïdie, nierfalen, diureticagebruik. #### 4.6.2 Hypernatriëmie * **Schatting van het waterdeficit** met de bovengenoemde formule. * **Beoordeling van blijvende verliezen** (bv. door diarree, polyurie). * **Differentiatie van oorzaken:** Waterverlies (renale oorzaken zoals diabetes insipidus, of gastro-intestinale oorzaken) versus zoutinname. #### 4.6.3 Hypokaliëmie * **Anamnese:** Vragen naar medicatie (diuretica), braken, diarree, eetgewoonten. * **Laboratoriumonderzoek:** Serum kalium, magnesium, nierfunctie. * **Urinair kalium:** Om renale verliezen te beoordelen. #### 4.6.4 Hyperkaliëmie * **ECG-beoordeling:** Cruciaal voor het identificeren van levensbedreigende ritmestoornissen. * **Laboratoriumonderzoek:** Serum kalium, nierfunctie, bloedgas. * **Uitsluiten van pseudohyperkaliëmie:** Door laboratoriumfouten (bv. hemolyse bij afname). ### 4.7 Therapeutische principes Bij de behandeling van vocht- en elektrolytstoornissen zijn algemene principes van belang: * **Trage correctie:** Vooral bij chronische stoornissen is een trage correctie essentieel om ernstige complicaties te voorkomen. * **Oorzaak aanpakken:** Naast symptomatische behandeling dient de onderliggende oorzaak van de stoornis te worden aangepakt. * **Monitoren:** Continue monitoring van vitale parameters, elektrolyten en vochtbalans is cruciaal. * **Individuele aanpak:** De behandeling dient te worden afgestemd op de specifieke patiënt, diens leeftijd, onderliggende aandoeningen en de ernst van de stoornis. > **Tip:** Bij twijfel over de juiste aanpak van vocht- en elektrolytstoornissen, raadpleeg de specifieke richtlijnen en consulteer een ervaren collega of specialist. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Homeostase | Het vermogen van een organisme om een stabiel intern milieu te handhaven, ondanks veranderingen in de externe omgeving. Dit is cruciaal voor het behoud van optimale lichaamsfuncties. | | Osmolariteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing, uitgedrukt in osmoles per liter (Osm/L). Het is een maat voor de osmotische druk van een oplossing. | | Toniciteit | Het effect van een oplossing op celvolume, gebaseerd op de concentratie van effectieve osmotische deeltjes. Het bepaalt of cellen zwellen, krimpen of hun normale volume behouden. | | Intracellulair vocht | Het vocht dat zich binnenin de lichaamscellen bevindt. Dit compartiment bevat het grootste deel van het totale lichaamsvocht en speelt een rol in cellulaire processen. | | Extracellulair vocht | Het vocht dat zich buiten de lichaamscellen bevindt. Dit omvat het interstitiële vocht (tussen de cellen) en het intravasculaire vocht (in de bloedvaten). | | Osmol | Een eenheid die de hoeveelheid osmotisch actieve stoffen in een oplossing aangeeft. Het is gerelateerd aan de osmotische druk die een bepaalde concentratie van opgeloste deeltjes uitoefent. | |ADH | Antidiuretisch hormoon, ook bekend als vasopressine. Dit hormoon wordt geproduceerd door de hypothalamus en vrijgegeven door de hypofyse en reguleert de wateruitscheiding door de nieren, wat bijdraagt aan de waterbalans. | | Hyponatriëmie | Een aandoening gekenmerkt door een abnormaal lage concentratie natrium (Na+) in het bloed, meestal gedefinieerd als een serum natriumgehalte lager dan 135 mEq/L. Kan leiden tot neurologische symptomen. | | Hypernatriëmie | Een aandoening gekenmerkt door een abnormaal hoge concentratie natrium (Na+) in het bloed, gedefinieerd als een serum natriumgehalte hoger dan 145 mEq/L. Vaak gerelateerd aan vochttekort. | | Hypokaliëmie | Een aandoening waarbij de kaliumconcentratie in het bloed lager is dan normaal (serum K+ < 3.5 mEq/L). Dit kan leiden tot spierzwakte, hartritmestoornissen en gastro-intestinale problemen. | | Hyperkaliëmie | Een aandoening waarbij de kaliumconcentratie in het bloed hoger is dan normaal (serum K+ > 5.5 mEq/L). Kan ernstige hartritmestoornissen veroorzaken en is potentieel levensbedreigend. | | SIADH | Syndroom van Invasieve Antidiuretische Hormoonsecretie. Een aandoening waarbij er een ongepaste, hoge secretie van ADH plaatsvindt, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. | | Diabetes insipidus | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een verstoorde waterbalans, resulterend in overmatige urineproductie (polyurie) en dorst (polydipsie). Kan centraal (tekort aan ADH) of nefrogeen (resistentie tegen ADH) zijn. | | Osmotische gap | Het verschil tussen de gemeten plasma-osmolaliteit en de berekende plasma-osmolaliteit (gebaseerd op natrium, glucose en ureum). Een significante gap kan wijzen op de aanwezigheid van een niet-gemeten osmotisch actieve stof. | | Ringer lactaat | Een intraveneuze infusievloeistof die elektrolyten bevat zoals natrium, kalium, calcium en lactaat. Het wordt gebruikt om vocht- en elektrolytenverlies te corrigeren en als een basische buffer. | | Hartmann-oplossing | Een veelgebruikte intraveneuze infusievloeistof, vergelijkbaar met Ringer lactaat, die elektrolyten en een buffer (lactaat) bevat om de zuur-base balans te ondersteunen. | | Crystalloiden | Intraveneuze vloeistoffen die kleine moleculen bevatten, zoals zoutoplossingen en glucoseoplossingen. Ze kunnen gemakkelijk de bloedvatwand passeren en beïnvloeden zowel het intravasculaire als het interstitiële vochtcompartiment. | | Colloïden | Intraveneuze vloeistoffen die grote moleculen (eiwitten of synthetische polymeren) bevatten, zoals albumine en dextranen. Ze blijven langer in het intravasculaire compartiment en zijn effectief in het verhogen van het bloedvolume. | | HypoMg | Hypomagnesiëmie, een abnormaal lage magnesiumconcentratie in het bloed. Dit kan leiden tot neuromusculaire prikkelbaarheid en hartritmestoornissen en is vaak geassocieerd met hypokaliëmie. | | Hypofosfatemie | Een abnormaal lage fosfaatconcentratie in het bloed. Dit kan optreden bij hervoeding na ondervoeding en kan leiden tot spierzwakte, ademhalingsinsufficiëntie en hartfalen. |

# Klinisch redeneren: definitie en kerncompetenties Klinisch redeneren is een integraal en voortdurend proces binnen de verpleegkunde dat centraal staat bij het beoordelen van de gezondheidstoestand van een patiënt, het identificeren van problemen en het adequaat reageren hierop [4](#page=4). ### 1.1 Definitie en belang van klinisch redeneren Klinisch redeneren wordt gedefinieerd als het reflecteren op professioneel handelen in de praktijk. Het is een dagelijks proces dat leidt tot medische of verpleegkundige diagnoses en omvat elke redenering met betrekking tot de gezondheidssituatie van een patiënt vanaf opname tot ontslag. Verpleegkundigen zijn 24/7 betrokken bij patiënten en moeten flexibel zijn in hun beoordeling van de toestand van de patiënt en in hun respons. De vraag "Hoe gaat het?" is fundamenteel om inzicht te krijgen in het bio-psycho-sociale functioneren van de patiënt [4](#page=4). ### 1.2 Het praktijkmodel van Marc Bakker Marc Bakker heeft een praktijkmodel ontwikkeld voor klinisch redeneren, genaamd "Proactive Nursing". Dit model is universeel toepasbaar in elke zorgsetting en voor elke patiënt, met als doel een eenduidige manier van klinisch redeneren te bevorderen. Het model is gebaseerd op drie kerncompetenties: observeren, analyseren en communiceren [4](#page=4). > **Tip:** Het model van Marc Bakker biedt een gestructureerde aanpak voor het complexe proces van klinisch redeneren [4](#page=4). #### 1.2.1 Competentie 1: observeren Observeren houdt in dat bewust gezocht wordt naar klachten en opvallende verschijnselen, zoals uiterlijk, verbale uitingen, mimiek en gedrag, om de toestand van de patiënt te beoordelen. Gestructureerd observeren gebeurt methodisch, vaak door middel van een assessment. De kernvraag bij observeren is: "Wat signaleer je op dit moment bij deze patiënt?" [4](#page=4) [8](#page=8). **Signaleren** omvat alles wat op een specifiek moment gezien, gevraagd, gehoord of geroken wordt. Dit kan variëren van een "niet pluis" gevoel tot klinimetrische metingen, scores, klachten en bloedwaarden [4](#page=4) [8](#page=8). Het **moment** van observatie is tijdgebonden (bv. voor/na belasting, specifieke levensfase) en contextafhankelijk (fysiek, sociaal, maatschappelijk). De observaties moeten altijd in de context van de specifieke patiënt (kenmerken, gezondheidsachtergrond) worden gezien [4](#page=4) [8](#page=8). Observaties worden door verpleegkundigen gebruikt als verzamelnaam voor signalen, symptomen en metingen, die zowel subjectief als objectief kunnen zijn. Belangrijk is om observaties te zien als een geheel, als een vorm van assessment [5](#page=5) [8](#page=8). **Niveaus van observatievaardigheden**, oplopend van basis tot specifiek en invasief: 1. **Continue professionele alertheid en aandacht voor niet-pluissignalen**: Dit betreft het continu alert zijn op en aandacht schenken aan opvallende signalen die kunnen duiden op een achteruitgang van de mentale of lichamelijke toestand. Deze signalen zijn vaak niet goed meetbaar of uit te drukken in getallen, maar kunnen vroege indicatoren zijn van onderliggend lijden of complicaties. Voorbeelden zijn stress, pijn, kortademigheid, depressiviteit, vermoeidheid, teruggetrokkenheid en afwijkende kleuren. Dit niveau omvat kijken, vragen, voelen, ruiken en luisteren [8](#page=8) [9](#page=9). 2. **Parametrie/Klinimetrie**: Dit niveau omvat observaties die wel getalsmatig gewaardeerd kunnen worden en waarmee de toestand van vitale functies in kaart wordt gebracht. Basis klinimetrie omvat parameters zoals ademfrequentie (referentiewaarde: 12 – 20/min), bloeddruk (referentiewaarde: 120/80 mm Hg), pols (referentiewaarde: 60 – 100/min), kerntemperatuur (referentiewaarde: 36,5°C – 37,5 °C), reactiepatroon (referentiewaarde: alert), saturatie, capillaire refill, diurese en enkelvoudige bloedwaarden zoals glucose en stolling [5](#page=5) [8](#page=8) [9](#page=9). 3. **Specifieke scoresystemen**: Dit zijn gestructureerde observatiemethoden om een bepaalde situatie vast te stellen of meetbaar te maken. Voorbeelden hiervan zijn de MEWS (Modified Early Warning Score), pijnscores, DOS (Dehydratie Observatie Score) en FAST (Face, Arms, Speech, Time). Deze hulpmiddelen maken gestructureerd gegevens verzamelen en verwerken mogelijk, wat het redeneren vereenvoudigt [8](#page=8) [9](#page=9). 4. **Uitgebreid bloedbeeld**: Dit verwijst naar een meer gedetailleerde analyse van bloedwaarden [5](#page=5) [8](#page=8) [9](#page=9). 5. **Uitgebreide en specifieke monitoring**: Dit omvat geavanceerde monitoringstechnieken zoals ECG (elektrocardiogram), invasieve drukmetingen, hemodynamische profielen en beademingsparametrie [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** Inventariseer welke specifieke observaties, parametrie en scoresystemen op jouw stageplaats gebruikt worden voor de patiënten die je verzorgt [9](#page=9). Gestructureerd observeren gebeurt methodisch door middel van een assessment, waarbij het geheel van observaties de beoordeling van de patiënt vormt. Het uiteindelijke doel is te weten hoe het gaat met de patiënt op fysiek, mentaal en sociaal vlak [13](#page=13) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.2 Competentie 2: analyseren Analyseren is het inzichtelijk maken van de problematiek. Gestructureerd analyseren gebeurt methodisch en is probleemoplossend. Dit kan worden gedaan aan de hand van de ICF-zorgthema's, met name in niet direct levensbedreigende situaties. De kernvraag hierbij is: "Wat is goed, is in gevaar, gaat niet goed en wat moet er gebeuren?" [10](#page=10) [4](#page=4) [9](#page=9). De analyse richt zich op het mentale en fysieke functioneren van de patiënt, het identificeren van functiestoornissen, functioneringsproblemen en hun oorzaken. Tevens wordt nagedacht over noodzakelijke interventies, zorg, informatievoorziening, educatie, advies, voorspraak en ondersteuning, met bepaling van de prioriteit [10](#page=10) [5](#page=5). **De kernvragen van analyseren** zijn: * Wat gaat goed? * Wat is in gevaar? * Wat gaat er niet goed? Deze vragen zijn gericht op het mentale en fysieke functioneren van de patiënt en dagen uit om na te gaan wat er specifiek mis is binnen een zorgthema, wat de functiestoornis en/of het functioneringsprobleem is, en wat de oorzaak hiervan is. De vierde, cruciale vraag is: Wat moet er gebeuren? [10](#page=10). **De 18 ICF-zorgthema's** bieden een gestructureerd kader voor het analyseren van de problematiek van een patiënt. Deze thema's omvatten verschillende aspecten van menselijk functioneren en welzijn [10](#page=10): * **Welbevinden**: Algemeen welbevinden, onderverdeeld in mentaal, lichamelijk en sociaal welbevinden. Factoren kunnen positief (veilig, geborgen, opgewekt) of negatief (pijn, koorts, moe, bang) zijn [10](#page=10) [5](#page=5). * **Mentale functies**: Omvat unieke menselijke capaciteiten zoals abstract denken, taal, introspectie, probleemoplossing en emotie. Inbegrepen functies: bewustzijn, oriëntatie, intellectuele functies, globale psychosociale functies, temperament en persoonlijkheid, energie en driften, slaap, aandacht, geheugen, psychomotorische functies, stemming, perceptie, denken, hogere cognitieve functies, reken- en taalfunctie, bepaling van sequentie bij complexe bewegingen, en het ervaren van tijd en zelf. De SCEGS kan gebruikt worden als assessment voor dit zorgthema [11](#page=11) [5](#page=5). * **Sensorische functies en pijn**: Richt zich op de zintuigen die prikkels uit de omgeving opvangen en signalen uit het lichaam doorgeven. Klinisch relevante aspecten: somatosensoriek en pijn [11](#page=11) [5](#page=5). * **Stem en spraak**: De mogelijkheid om geluid te produceren door middel van stembandtrillingen, wat essentieel is voor communicatie. Functie: spreken, zingen, schreeuwen en andere klanken voortbrengen [11](#page=11) [5](#page=5). * **Functioneren en zelfredzaamheid**: Behandelt het brede spectrum van menselijk doen en laten, ingedeeld in negen aandachtspunten. Aandachtspunten functioneren: leren en toepassen van kennis, algemene taken en eisen, communicatie, mobiliteit, zelfverzorging, huishouden, tussenmenselijke interacties en relaties, belangrijke levensgebieden, en maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven. Onderdelen zelfredzaamheid: vitaliteit, kennis en inzicht, vaardigheden, zelfsturing en sociaal netwerk [11](#page=11) [5](#page=5). * **Ademhaling (ABC Vitale functies)**: De luchtwegen vormen de verbinding tussen de buitenlucht en de longblaasjes. Luchtwegen: neus/mondholte, keelholte, strottenhoofd, trachea, hoofdbronchiën, bronchiën, bronchiolen, en alveoli. Ademhaling: actieve inhalatie en passieve exhalatie van lucht door spierarbeid, waarbij zuurstof wordt opgenomen en kooldioxide wordt uitgescheiden. De ademhaling past zich aan activiteit, stress en lichaamstemperatuur aan [11](#page=11) [5](#page=5). * **Circulatie (ABC Vitale functies)**: Het hart fungeert als de motor van de bloedsomloop, met arteriën die bloed van het hart naar de organen transporteren en venen die bloed terugvoeren. Klinisch relevante aspecten: veneuze vaatstelsel, prikkelvorming, -geleiding en -overdracht, pompfunctie, arteriële vaatstelsel en microcirculatie [12](#page=12) [5](#page=5). * **Zuurstofvoorziening van het hart (ABC Vitale functies)**: De zuurstofbalans van het hart, de verhouding tussen zuurstofaanvoer en -behoefte, is cruciaal en een tekort kan levensbedreigend zijn. Klinisch relevante aspecten: zuurstofaanvoer en zuurstofbehoefte [12](#page=12) [5](#page=5). * **Bloedwaarden (ABC Vitale functies)**: Bloed transporteert vitale stoffen en speelt een rol in zuurstof- en kooldioxidetransport, zuur-base-evenwicht, stolling en de klinisch-chemische samenstelling [12](#page=12) [5](#page=5). * **Urogenitale functies**: Behandelt de balans tussen de inname en uitscheiding van water en elektrolyten, gereguleerd door nieren en hormonen. Klinisch relevante aspecten: inname en behoefte, osmolariteit, watermassa, nierfunctie en mictie [12](#page=12) [5](#page=5). * **Neurologische functies (Disability functies)**: Het zenuwstelsel maakt het mogelijk om inwendige en uitwendige prikkels waar te nemen en te reageren. Functies: reactie op prikkels (reflexmatig, emotioneel, cognitief), aansturing van inwendige organen door het autonome/vegetatieve zenuwstelsel [12](#page=12) [5](#page=5). * **Bewegingsapparaat (Disability functies)**: Betreft de motoriek, zowel willekeurig (skeletspieren) als onwillekeurig (motiliteit van interne organen). Klinisch relevante aspecten: willekeurig bewegen, motiliteit van orgaansystemen, houding en bewegingsreflexen [12](#page=12) [5](#page=5). * **Hormonaal stelsel (Disability functies)**: Het hormonale systeem werkt samen met het zenuwstelsel (neuro-endocrien systeem) voor regulatie op lange termijn. Regulatie: centrale regulatie door hypothalamus en hypofyse, invloed op schildklier, bijnieren, ovaria en testikels, die hormonen produceren die stofwisseling, stressreacties en geslachtskenmerken beïnvloeden. De pancreas en bijschildklieren reguleren bloedglucose en calciumconcentratie onafhankelijk. Klinisch relevante aspecten: centrale regulatie, lagere endocriene organen en doelorganen [12](#page=12) [13](#page=13) [5](#page=5). * **Spijsverteringsfuncties en voeding (Exposure functies)**: Het digestieve systeem zorgt voor de inname, verkleining, opname en uitscheiding van voedsel en vloeistoffen. Functies: opslag en eiwitafbraak (maag), enzymatische afbraak (pancreas), opname van water, brandstoffen en bouwstoffen (dunne darm), defecatie. Klinisch relevante aspecten: inname en behoefte, afbraak en vertering, transport, absorptie en defecatie. De voedingstoestand wordt bepaald door inname, absorptie, benutting van voeding en invloed van ziektefactoren [13](#page=13) [5](#page=5). * **Huid en afweerfuncties (Exposure functies)**: Omvat de beschermende buitenlaag (huid, slijmvliezen) en het immuunsysteem dat indringers bestrijdt. Klinisch relevante aspecten: huid, slijmvliezen, bloed en lymfe [13](#page=13) [5](#page=5). * **Thermoregulatiesysteem (Exposure functies)**: Het constant houden van de lichaamstemperatuur is vitaal voor optimaal functioneren en is afhankelijk van het evenwicht tussen warmteproductie en -afgifte [13](#page=13) [5](#page=5). * **Voortplanting**: (niet gedetailleerd in document) [13](#page=13). * **Stem en spraak**: (gedetailleerd bij 3.3.4) [13](#page=13). > **Tip:** Bij de analyse van een zorgthema wordt gevraagd om één zorgthema te kiezen en dit binnen één minuut, met enkel kernpunten, te bespreken. Dit omvat het identificeren van de bijbehorende observaties, risico's en wat er mis kan gaan [13](#page=13). #### 1.2.3 Competentie 3: communiceren Communiceren is een cruciale vaardigheid waarbij de juiste woorden, attitude, voortvarendheid en volharding in het vertegenwoordigen van de patiëntbelangen essentieel zijn. Communicatiefouten zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de incidenten in de zorg en kunnen ernstige gevolgen hebben. Klinisch redeneren vereist deskundige communicatie over diagnostische bevindingen en overleg met anderen. De kernvraag hierbij is: "Met wie, wanneer en hoe bespreek je je bevindingen?" [14](#page=14) [4](#page=4). **Essentiële componenten van communicatie:** * **Met wie**: De direct betrokkenen en verantwoordelijken, zoals de patiënt, familie en andere hulpverleners [15](#page=15) [4](#page=4). * **Over wie**: De communicatie gaat altijd over de betreffende patiënt [15](#page=15) [4](#page=4). * **Hoe**: De manier waarop de communicatie plaatsvindt, zoals telefonisch, in een consult of een andere overlegvorm [15](#page=15) [4](#page=4). * **Wanneer**: Het tijdstip, de overlegvorm en de urgentie van de situatie [15](#page=15) [4](#page=4). * **Waarover**: Wat er niet goed gaat, waardoor het probleem is ontstaan, wat er gedaan moet worden en wat de eigen professionele mening is over de beste aanpak [15](#page=15) [4](#page=4). > **Tip:** Bepaal vooraf wat u wilt bereiken en voorkomen tijdens de communicatie. Goede communicatie vereist vooruitdenken. Het is belangrijk om te beoordelen met wie en wanneer overleg het meest effectief is en hoe de informatie bondig, concreet en respectvol kan worden overgebracht [15](#page=15) [7](#page=7). Gestructureerde communicatie is methodisch en volgt kaders, in tegenstelling tot ongestructureerde communicatie die willekeurig verloopt. Methoden zoals SBAR kunnen overleg efficiënter maken. De SBAR-methode (Situatie, Background, Assessment, Recommendation) zorgt voor efficiëntere, prettigere en duidelijkere overlegmomenten wanneer zowel de zender als de ontvanger ermee bekend is [15](#page=15) [7](#page=7). > **Voorbeeld:** Verschillende vormen van overleg met collega's of andere zorgverleners zijn onderling overleg, telefonische consulten en multidisciplinair overleg. Het doel is gezamenlijke besluitvorming [15](#page=15). Belangrijk is gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, rekening houdend met diversiteit (persoonlijke eigenschappen, culturele achtergronden). Overleg dient altijd concreet, bondig en respectvol te zijn [15](#page=15) [7](#page=7). > **Tip:** Richt je zoveel mogelijk op gezamenlijke besluitvorming met de patiënt [15](#page=15). ### 1.3 De 6 stappen van klinisch redeneren Er is een methodiek met 6 stappen ontwikkeld om klinisch redeneren richting te geven. Deze stappen bouwen op elkaar voort, waarbij de observaties van de eerste stap het vertrekpunt vormen voor de volgende. Het proces omvat het systematisch verwoorden, analyseren en oplossen van klinische problemen, leidend tot beroepsinhoudelijke diagnoses, resultaten en interventies [7](#page=7). > **Tip:** De 6 stappen zijn een leidraad, geen rigide protocol. Flexibiliteit en professioneel oordeel blijven cruciaal [7](#page=7). --- # Het proces van observeren en signaleren Observeren vormt de eerste cruciale competentie binnen klinisch redeneren, waarbij bewust signalen worden opgevangen om de toestand van de patiënt te beoordelen [8](#page=8). ### 2.1 Kernaspecten van observeren Observeren is het proces van bewust zoeken naar klachten en opvallende verschijnselen om de toestand van de patiënt te beoordelen. De centrale vraag hierbij is: "Wat signaleer je op dit moment bij deze patiënt?" [4](#page=4) [8](#page=8). #### 2.1.1 Signaleren Signaleren omvat alles wat op een specifiek moment wordt waargenomen, bevraagd, gehoord of geroken. Dit kan variëren van een intuïtief "niet pluis" gevoel tot objectieve metingen zoals klinimetrische data, scores, patiëntklachten en bloedwaarden. Het omvat zowel subjectieve bevindingen, zoals de kleur van de huid, als objectievere metingen [4](#page=4) [8](#page=8). > **Tip:** Het "niet pluis" gevoel is een belangrijk onderdeel van signaleren, maar ook klinimetrie, scores en bloedwaarden vallen hieronder [8](#page=8). #### 2.1.2 Het belang van moment en context De tijdsgebondenheid van observaties is essentieel; deze kunnen plaatsvinden voor of na belasting, in een specifieke levensfase of onder bepaalde omstandigheden. Daarnaast is de context van de patiënt cruciaal, waarbij de specifieke kenmerken en de gezondheidsachtergrond van de persoon van invloed kunnen zijn op de waarnemingen. Alle gesignaleerde informatie moet altijd worden beschouwd in de context van de individuele patiënt en het specifieke observatiemoment [4](#page=4) [8](#page=8). > **Tip:** Beschouw observaties als een geheel, als een vorm van assessment, en houd altijd rekening met de individuele patiënt en het specifieke observatiemoment [8](#page=8). #### 2.1.3 Niveaus van observatievaardigheden Observatievaardigheden worden onderscheiden in vijf niveaus, oplopend van basis tot specifiek en invasief [9](#page=9): 1. **Continue professionele alertheid en aandacht voor niet-pluissignalen:** Dit houdt in dat er continu alertheid is op opvallende signalen die kunnen duiden op een achteruitgang in mentale of lichamelijke toestand. Deze signalen zijn vaak niet goed meetbaar of uit te drukken in getallen, maar kunnen vroege indicatoren zijn van onderliggend lijden of complicaties. Voorbeelden hiervan zijn stress, pijn, kortademigheid, depressiviteit, vermoeidheid, teruggetrokkenheid en afwijkende kleuren. Dit niveau omvat kijken, vragen, voelen, ruiken en luisteren [9](#page=9). 2. **Parametrie/Klinimetrie:** Dit niveau omvat observaties die wel getalsmatig gewaardeerd kunnen worden en waarmee de toestand van vitale functies in kaart wordt gebracht. Basis klinimetrie omvat parameters zoals ademfrequentie (referentiewaarde: 12 – 20/min), bloeddruk (referentiewaarde: 120/80 mm Hg), pols (referentiewaarde: 60 – 100/min), kerntemperatuur (referentiewaarde: 36,5°C – 37,5 °C), reactiepatroon (referentiewaarde: alert), saturatie, capillaire refill, diurese en enkelvoudige bloedwaarden zoals glucose en stolling [9](#page=9). 3. **Specifieke scoresystemen:** Dit zijn gestructureerde observatiemethoden om een bepaalde situatie vast te stellen of meetbaar te maken. Voorbeelden hiervan zijn de MEWS (Modified Early Warning Score), pijnscores, DOS (Dehydratie Observatie Score) en FAST (Face, Arms, Speech, Time). Deze hulpmiddelen maken gestructureerd gegevens verzamelen en verwerken mogelijk, wat het redeneren vereenvoudigt [9](#page=9). 4. **Uitgebreid bloedbeeld:** Dit verwijst naar een meer gedetailleerde analyse van bloedwaarden [9](#page=9). 5. **Uitgebreide en specifieke monitoring:** Dit omvat geavanceerde monitoringstechnieken zoals ECG (elektrocardiogram), invasieve drukmetingen, hemodynamische profielen en beademingsparametrie [9](#page=9). > **Tip:** Inventariseer welke specifieke observaties, parametrie en scoresystemen op jouw stageplaats gebruikt worden voor de patiënten die je verzorgt [9](#page=9). Gestructureerd observeren gebeurt methodisch door middel van een assessment, waarbij het geheel van observaties de beoordeling van de patiënt vormt. Het uiteindelijke doel is te weten hoe het gaat met de patiënt op fysiek, mentaal en sociaal vlak [4](#page=4) [9](#page=9). --- # Analyseren van patiëntproblematiek met het ICF-kader Dit onderwerp behandelt de analysefase van klinisch redeneren, waarbij de ICF-zorgthema's gebruikt worden om de problematiek van een patiënt te structureren en inzichtelijk te maken [10](#page=10) [9](#page=9). ### 3.1 Competentie: Analyseren Analyseren is het proces van het verkrijgen van inzicht in de problematiek van een patiënt. Dit gebeurt op een methodische, probleemoplossende manier. Het ICF-kader biedt hierbij een gestructureerd analysekader, met name in situaties die niet direct levensbedreigend zijn. De analyse richt zich op het mentale en fysieke functioneren van de patiënt, het identificeren van functiestoornissen en functioneringsproblemen, hun oorzaken, en de noodzakelijke interventies [10](#page=10) [5](#page=5) [9](#page=9). #### 3.1.1 De kernvragen van analyseren De analyse van de patiëntproblematiek wordt geleid door de volgende kernvragen [10](#page=10) [5](#page=5): * Wat gaat goed? * Wat is in gevaar? * Wat gaat er niet goed? * Wat moet er gebeuren? Deze vragen nodigen uit tot het specificeren van wat er mis is binnen een zorgthema, wat de functiestoornis en/of het functioneringsprobleem is, en wat de oorzaak hiervan is. De vierde vraag betreft het nadenken over de benodigde interventies, zorg, informatievoorziening, educatie, advies, voorspraak en ondersteuning, inclusief het bepalen van de prioriteit [10](#page=10) [5](#page=5). #### 3.1.2 Observaties en metingen Observaties worden door verpleegkundigen gebruikt als een verzamelnaam voor signalen, symptomen en metingen, die zowel subjectief als objectief kunnen zijn. Het is belangrijk om observaties te zien als een geheel en als een vorm van assessment. Continue professionele alertheid en aandacht voor opvallende signalen, die kunnen duiden op achteruitgang, zijn cruciaal [5](#page=5) [9](#page=9). Observatievaardigheden kunnen ingedeeld worden in verschillende niveaus [5](#page=5) [9](#page=9): 1. **Niet-pluissignalen**: Vroege indicatoren van achteruitgang in mentale of lichamelijke toestand. Deze zijn vaak subjectief, moeilijk meetbaar en omvatten signalen zoals stress, pijn, kortademigheid, vermoeidheid en teruggetrokkenheid. Dit niveau omvat kijken, vragen, voelen, ruiken en luisteren [5](#page=5) [9](#page=9). 2. **Parametrie/Klinimetrie**: Getalsmatig te waarderen observaties die de toestand van vitale functies in kaart brengen. Basis klinimetrie omvat parameters zoals ademfrequentie (referentiewaarde: 12 – 20/min), bloeddruk (referentiewaarde: 120/80 mm Hg), pols (referentiewaarde: 60 – 100/min), kerntemperatuur (referentiewaarde: 36,5°C – 37,5 °C), reactiepatroon (referentiewaarde: alert), saturatie, capillaire refill, diurese en enkelvoudige bloedwaarden zoals glucose en stolling [5](#page=5) [9](#page=9). 3. **Specifieke scoresystemen**: Gestructureerde observatiemethoden om een bepaalde situatie vast te stellen of meetbaar te maken. Voorbeelden zijn de MEWS (Modified Early Warning Score), pijnscores, DOS (Dehydratie Observatie Score) en FAST (Face, Arms, Speech, Time) . Deze hulpmiddelen vereenvoudigen de gegevensverzameling en -verwerking [5](#page=5) [9](#page=9). 4. **Uitgebreid bloedbeeld**: Een meer gedetailleerde analyse van bloedwaarden [5](#page=5) [9](#page=9). 5. **Uitgebreide en specifieke monitoring**: Omvat geavanceerde monitoringstechnieken zoals ECG (elektrocardiogram), invasieve drukmetingen, hemodynamische profielen en beademingsparametrie [5](#page=5) [9](#page=9). > **Tip:** Inventariseer welke specifieke observaties, parametrie en scoresystemen op jouw stageplaats gebruikt worden voor de patiënten die je verzorgt [9](#page=9). ### 3.2 De ICF-zorgthema's als analysekader De 18 ICF-zorgthema's vormen een gestructureerd kader voor het analyseren van de problematiek van een patiënt, waarbij ze verschillende aspecten van menselijk functioneren en welzijn omvatten [10](#page=10). #### 3.2.1 Welbevinden Algemeen welbevinden, onderverdeeld in mentaal, lichamelijk en sociaal welbevinden, is essentieel voor goed functioneren [10](#page=10) [6](#page=6). * **Positieve factoren**: Veilig, geborgen, thuis, verzadigd, behaaglijk, continent, schoon, droog, beschut, rustig, uitgerust, energiek, opgewekt, soepel, beweeglijk, gerespecteerd, waardig, gehoord, begrepen, geïnformeerd, ambitie, hoop, in control, zelfstandig, autonoom [10](#page=10). * **Negatieve factoren**: Pijn, kramp, kortademig, hoesten, benauwd, misselijk, dorst, honger, koorts, jeuk, stinken, trillen, incontinent, bevuild, koud, nat, stijf, moe, lusteloos, krachteloos, bedreigd, bang, verdrietig, somber, verlies, rouw, boos, onrust, beschaamd, gestrest, uitzichtloos, eenzaam, verlaten, verward, ontheemd, onbegrepen, afhankelijk [10](#page=10) [6](#page=6). #### 3.2.2 Mentale functies Dit thema omvat unieke menselijke capaciteiten zoals abstract denken, taal, introspectie, probleemoplossing en emotie [11](#page=11) [6](#page=6). * **Inbegrepen functies**: Bewustzijn, oriëntatie, intellectuele functies, globale psychosociale functies, temperament en persoonlijkheid, energie en driften, slaap, aandacht, geheugen, psychomotorische functies, stemming, perceptie, denken, hogere cognitieve functies, reken- en taalfunctie, bepaling van sequentie bij complexe bewegingen, en het ervaren van tijd en zelf. Het SCEGS kan gebruikt worden als assessment voor dit zorgthema [11](#page=11) [6](#page=6). #### 3.2.3 Sensorische functies en pijn Dit thema richt zich op de zintuigen die prikkels uit de omgeving opvangen en signalen uit het lichaam doorgeven [11](#page=11) [6](#page=6). * **Klinisch relevante aspecten**: Somatosensoriek en pijn [11](#page=11) [6](#page=6). #### 3.2.4 Stem en spraak De mogelijkheid om geluid te produceren door middel van stembandtrillingen, wat essentieel is voor communicatie [11](#page=11) [6](#page=6). * **Functie**: Spreken, zingen, schreeuwen en andere klanken voortbrengen [11](#page=11). #### 3.2.5 Functioneren en zelfredzaamheid Dit thema behandelt het brede spectrum van menselijk doen en laten, ingedeeld in negen aandachtspunten [11](#page=11) [6](#page=6). * **Aandachtspunten functioneren**: Leren en toepassen van kennis, algemene taken en eisen, communicatie, mobiliteit, zelfverzorging, huishouden, tussenmenselijke interacties en relaties, belangrijke levensgebieden, en maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven [11](#page=11). * **Onderdelen zelfredzaamheid**: Vitaliteit, kennis en inzicht, vaardigheden, zelfsturing en sociaal netwerk [11](#page=11) [6](#page=6). #### 3.2.6 Ademhaling (ABC Vitale functies) De luchtwegen vormen de verbinding tussen de buitenlucht en de longblaasjes [11](#page=11) [6](#page=6). * **Luchtwegen**: Neus/mondholte, keelholte, strottenhoofd, trachea, hoofdbronchiën, bronchiën, bronchiolen, en alveoli [11](#page=11). * **Ademhaling**: Actieve inhalatie en passieve exhalatie van lucht door spierarbeid, waarbij zuurstof wordt opgenomen en kooldioxide wordt uitgescheiden. De ademhaling past zich aan activiteit, stress en lichaamstemperatuur aan [11](#page=11) [6](#page=6). #### 3.2.7 Circulatie (ABC Vitale functies) Het hart functioneert als de motor van de bloedsomloop, met arteriën die bloed van het hart naar de organen transporteren en venen die bloed terugvoeren [12](#page=12) [6](#page=6). * **Klinisch relevante aspecten**: Veneuze vaatstelsel, prikkelvorming, -geleiding en -overdracht, pompfunctie, arteriële vaatstelsel en microcirculatie [12](#page=12). #### 3.2.8 Zuurstofvoorziening van het hart (ABC Vitale functies) De zuurstofbalans van het hart, de verhouding tussen zuurstofaanvoer en -behoefte, is cruciaal en een tekort kan levensbedreigend zijn [12](#page=12) [6](#page=6). * **Klinisch relevante aspecten**: Zuurstofaanvoer en zuurstofbehoefte [12](#page=12). #### 3.2.9 Bloedwaarden (ABC Vitale functies) Bloed transporteert vitale stoffen en speelt een rol in zuurstof- en kooldioxidetransport, zuur-base-evenwicht, stolling en de klinisch-chemische samenstelling [12](#page=12) [6](#page=6). #### 3.2.10 Urogenitale functies Dit thema behandelt de balans tussen de inname en uitscheiding van water en elektrolyten, gereguleerd door nieren en hormonen [12](#page=12) [6](#page=6). * **Klinisch relevante aspecten**: Inname en behoefte, osmolariteit, watermassa, nierfunctie en mictie [12](#page=12). #### 3.2.11 Neurologische functies (Disability functies) Het zenuwstelsel maakt het mogelijk om inwendige en uitwendige prikkels waar te nemen en te reageren [12](#page=12) [6](#page=6). * **Functies**: Reactie op prikkels (reflexmatig, emotioneel, cognitief), aansturing van inwendige organen door het autonome/vegetatieve zenuwstelsel [12](#page=12). #### 3.2.12 Bewegingsapparaat (Disability functies) Dit thema betreft de motoriek, zowel willekeurig (skeletspieren) als onwillekeurig (motiliteit van interne organen) ] [12](#page=12) [6](#page=6). * **Klinisch relevante aspecten**: Willekeurig bewegen, motiliteit van orgaansystemen, houding en bewegingsreflexen [12](#page=12). #### 3.2.13 Hormonaal stelsel (Disability functies) Het hormonale systeem werkt samen met het zenuwstelsel (neuro-endocrien systeem) voor regulatie op lange termijn [12](#page=12) [6](#page=6). * **Regulatie**: Centrale regulatie door hypothalamus en hypofyse, invloed op schildklier, bijnieren, ovaria en testikels, die hormonen produceren die stofwisseling, stressreacties en geslachtskenmerken beïnvloeden. De pancreas en bijschildklieren reguleren bloedglucose en calciumconcentratie onafhankelijk [13](#page=13). * **Klinisch relevante aspecten**: Centrale regulatie, lagere endocriene organen en doelorganen [13](#page=13). #### 3.2.14 Spijsverteringsfuncties en voeding (Exposure functies) Het digestieve systeem zorgt voor de inname, verkleining, opname en uitscheiding van voedsel en vloeistoffen [13](#page=13). * **Functies**: Opslag en eiwitafbraak (maag), enzymatische afbraak (pancreas), opname van water, brandstoffen en bouwstoffen (dunne darm), defecatie [13](#page=13). * **Klinisch relevante aspecten**: Inname en behoefte, afbraak en vertering, transport, absorptie en defecatie. De voedingstoestand wordt bepaald door inname, absorptie, benutting van voeding en invloed van ziektefactoren [13](#page=13). #### 3.2.15 Huid en afweerfuncties (Exposure functies) Dit thema omvat de beschermende buitenlaag (huid, slijmvliezen) en het immuunsysteem dat indringers bestrijdt [13](#page=13). * **Klinisch relevante aspecten**: Huid, slijmvliezen, bloed en lymfe [13](#page=13). #### 3.2.16 Thermoregulatiesysteem (Exposure functies) Het constant houden van de lichaamstemperatuur is vitaal voor optimaal functioneren en is afhankelijk van het evenwicht tussen warmteproductie en -afgifte [13](#page=13). #### 3.2.17 Voortplanting Dit thema is niet gedetailleerd in het document [13](#page=13). #### 3.2.18 Stem en spraak Dit thema is gedetailleerd bij 3.3.4 [13](#page=13). ### 3.3 Het analyseren van een zorgthema: opdracht Bij de analyse van een zorgthema wordt gevraagd om één zorgthema te kiezen en dit binnen één minuut, met enkel kernpunten, te bespreken. Dit omvat het identificeren van de bijbehorende observaties, risico's en wat er mis kan gaan [13](#page=13). --- # Communicatie in de zorg en het SBAR-model Communicatie is een essentiële kerncompetentie in de zorg, waarbij deskundigheid, de juiste woorden, attitude, voortvarendheid en volharding in het vertegenwoordigen van patiëntbelangen cruciaal zijn, aangezien communicatiefouten een aanzienlijk deel van de incidenten in de zorg veroorzaken [14](#page=14) [7](#page=7). ### 4.1 Het belang van goede communicatie Deskundige communicatie is fundamenteel voor klinisch redeneren, met name bij het bespreken van diagnostische bevindingen en het voeren van overleggen met andere zorgprofessionals. Goede communicatie omvat meer dan alleen de juiste woorden; het vereist ook de gepaste attitude, voortvarendheid en volharding om de belangen van de patiënt te behartigen. Communicatiefouten kunnen ernstige gevolgen hebben, variërend van een afname van de fysieke conditie van de patiënt tot in het ergste geval overlijden [14](#page=14) [7](#page=7). ### 4.2 Kernvragen bij communicatie De centrale vraag bij communicatie in de zorg is: "Met wie, wanneer en hoe bespreek je je bevindingen?". Hierbij spelen de volgende componenten een rol [14](#page=14) [7](#page=7): * **Met wie:** Dit verwijst naar de direct betrokkenen en verantwoordelijken, zoals de patiënt, familie en andere hulpverleners [15](#page=15) [7](#page=7). * **Over wie:** De communicatie gaat altijd over de betreffende patiënt [15](#page=15) [7](#page=7). * **Hoe:** Dit betreft de wijze waarop de communicatie plaatsvindt, bijvoorbeeld telefonisch, in een consult of een andere overlegvorm [15](#page=15) [7](#page=7). * **Wanneer:** Dit omvat het tijdstip, de overlegvorm en de urgentie van de situatie [15](#page=15) [7](#page=7). * **Waarover:** Dit gaat over wat er niet goed gaat, de oorzaken van het probleem, welke acties nodig zijn en de eigen professionele mening over de beste aanpak [15](#page=15) [7](#page=7). > **Tip:** Goede communicatie vereist vooruitdenken. Het is belangrijk om te beoordelen met wie en wanneer overleg het meest effectief is en hoe de informatie bondig, concreet en respectvol kan worden overgebracht. Bepaal wat u wilt bereiken en wat u wilt voorkomen tijdens de communicatie [15](#page=15) [7](#page=7). ### 4.3 Gestructureerde communicatie: SBAR Ongestructureerde communicatie kenmerkt zich door een ongeorganiseerd uitwisselen van informatie zonder herkenbare kaders. Gestructureerde communicatie daarentegen verloopt methodisch en volgens bepaalde kaders. Het SBAR-model is een methode die overleg efficiënter, prettiger en duidelijker maakt, mits zowel de zender als de ontvanger ermee bekend is [15](#page=15) [7](#page=7). Het SBAR-model staat voor: * **S**ituatie (Situation): De huidige toestand of het probleem. * **B**ackground (Achtergrond): Relevante context en medische geschiedenis. * **A**ssessment (Beoordeling): De eigen analyse van de situatie. * **R**ecommendation (Aanbeveling): Wat er gedaan moet worden. > **Voorbeeld:** Verschillende vormen van overleg met collega's of andere zorgverleners zijn onderling overleg, telefonische consulten en multidisciplinair overleg. Het doel is gezamenlijke besluitvorming [15](#page=15). Bij het betrekken van de patiënt bij besluitvorming is het cruciaal om rekening te houden met diversiteit, zoals persoonlijke eigenschappen, etnische, culturele en levensbeschouwelijke achtergronden en ideologische overtuigingen. Overleg dient altijd concreet, bondig en respectvol te zijn [15](#page=15) [7](#page=7). > **Tip:** Richt je zoveel mogelijk op gezamenlijke besluitvorming met de patiënt [15](#page=15). --- # De Internationale Classificatie van Functioneren (ICF) De Internationale Classificatie van Functioneren (ICF) is een door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkeld systeem dat menselijk functioneren beschrijft vanuit een biopsychosociaal perspectief, waarbij rekening wordt gehouden met lichaamsfuncties, activiteiten, participatie en omgevingsfactoren [16](#page=16) [2](#page=2). ### 5.1 Wat is de ICF? De ICF, gepubliceerd in 2001 door de WHO, is een classificatiesysteem dat gericht is op het beschrijven van het functioneren van mensen. Het categoriseert gezondheid in vier hoofdonderdelen: lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie en omgevingsfactoren (externe factoren). Daarnaast wordt ook rekening gehouden met interne factoren, ook wel persoonlijke factoren genoemd. De ICF beschrijft gezondheid vanuit een lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief, met gebruik van neutraal taalgebruik. Het dient als aanvulling op de ICD-10 door verder te kijken dan mortaliteit en ziekte [16](#page=16). ### 5.2 Ontstaan van de ICF De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is een organisatie van de Verenigde Naties die zich bezighoudt met het in kaart brengen van wereldwijde gezondheidszorg en het bevorderen van de gezondheid. De WHO ontwikkelt hiervoor denk- en classificatiekaders, waaronder de WHO-FIC (Family of International Classifications) [16](#page=16). De directe voorganger van de ICF was de ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), ontwikkeld in 1980. De ICIDH was het eerste biopsychosociale denkkader, maar kreeg kritiek omdat het te lineair was (oorzaak-gevolg), geen rekening hield met contextuele factoren en zich te veel richtte op problemen, wat leidde tot een negatieve formulering en stigmatisering [16](#page=16) [3](#page=3). In 2001 werd de ICF gelanceerd als een biopsychosociaal denkkader dat functioneren vanuit drie perspectieven beschrijft: het lichaam, het menselijk handelen en de participatie in het maatschappelijk leven. De ICF gebruikt neutraal taalgebruik, houdt rekening met beïnvloedende factoren (interne en externe) en beschouwt functioneren als een circulair gegeven. In 2008 verscheen de ICF-CY (Child and Youth), een specifieke versie voor kinderen en jongeren [16](#page=16). ### 5.3 Doel en toepassingsgebied van de ICF De ICF heeft diverse doelen en toepassingsgebieden [17](#page=17). #### 5.3.1 Doelstellingen De belangrijkste doelstellingen van de ICF zijn: * Het bieden van een wetenschappelijke grondslag voor het begrijpen en bestuderen van menselijk functioneren, uitkomsten en determinanten [17](#page=17). * Het creëren van een gemeenschappelijke taal voor het beschrijven van functioneren, ter verbetering van communicatie tussen beroepsbeoefenaars en het handelen van mensen met functioneringsproblemen [17](#page=17). * Het mogelijk maken van vergelijking van gegevens over tijd, landen, vakgebieden en sectoren [17](#page=17). * Het bieden van een systematisch codestelsel voor informatiesystemen in de gezondheidszorg [17](#page=17). #### 5.3.2 Toepassingsgebieden De ICF wordt toegepast in de volgende gebieden: * Het in kaart brengen van functioneren tijdens intakegesprekken, behandelingen en ondersteuningsprojecten [17](#page=17). * Als basis voor het ontwikkelen van meetinstrumenten in welzijns- en gezondheidszorg [17](#page=17). * Als basis voor het ontwikkelen van onderzoeksinstrumenten voor het meten van kwaliteit van leven, effecten van zorg of externe factoren [17](#page=17). * Als basis voor het ontwikkelen van instrumenten voor sociaal beleid, sociale zekerheid, uitkeringsstelsels en beleidsuitvoering [17](#page=17). * Als basis voor het ontwikkelen van onderwijsinstrumenten en lesprogramma's [17](#page=17). * Als basis voor het verzamelen en vastleggen van statistische gegevens, zoals gezondheidszorg enquêtes [17](#page=17). ### 5.4 Beschrijving van het ICF-schema Het ICF-schema beschrijft de interactie tussen verschillende aspecten van iemands gezondheidstoestand en de omgeving, waarbij zowel externe als persoonlijke factoren invloed hebben [17](#page=17). #### 5.4.1 Gezondheidstoestand Dit onderdeel omvat de aandoeningen of letsels van een persoon. Hier wordt enkel de diagnose meegedeeld en wordt het functioneren nog niet beschreven [17](#page=17). * **Voorbeelden:** Diabetes, obesitas, hypertensie, artrose, multiple sclerose, amputatie onderbeen [17](#page=17). * **Casus Bram:** Diabetes, obesitas [17](#page=17). #### 5.4.2 Lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen Dit betreft de fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk lichaam. Functies zijn onderverdeeld in diverse categorieën, zoals mentale functies, sensorische functies, functies van het bewegingsapparaat, spijsverteringsfuncties, etc.. Stoornissen zijn afwijkingen of verlies van deze functies of anatomische eigenschappen [18](#page=18) [2](#page=2). * **Voorbeelden:** Het niet meer kunnen horen (stoornis van het oor), vermindering van denkvermogen (stoornis van de hersenen), verminderde spierkracht (stoornis van de spieren) [18](#page=18). * **Casus Bram:** Gewichtstoename (spijsverteringsfuncties), hoog bloedsuikergehalte (bloed-, hormonale functies), vaak extreme dorst (urogenitale functies), introverte persoonlijkheid (mentale functies), spieren en gewrichten niet stevig (bewegingsapparaat), weinig doorzettingsvermogen (mentale functies) [18](#page=18). #### 5.4.3 Activiteiten Activiteiten zijn de onderdelen van iemands handelen, oftewel de vaardigheden en handelingen die iemand uitvoert op individueel niveau. Problemen met het uitvoeren van activiteiten worden beperkingen genoemd [18](#page=18) [2](#page=2). * **Voorbeelden:** Zitten, schoonmaken, boodschappen doen, beslissingen formuleren en nemen [18](#page=18). * **Beperkingen:** Alleen op een aangepaste stoel kunnen zitten, schoonmaken niet lang kunnen volhouden, moeite hebben met beslissingen nemen in complexe situaties [18](#page=18). * **Casus Bram:** Minder voetbalactiviteiten, lopen verloopt moeilijker, snel uitgeput tijdens het lopen [18](#page=18). #### 5.4.4 Participatie Participatie betreft de deelname aan het maatschappelijk leven op alle levensterreinen, en of iemand daadwerkelijk meedoet als een volwaardig lid van de maatschappij. Dit gebeurt in wisselwerking met de omgeving op maatschappelijk niveau. Problemen met participatie worden participatieproblemen genoemd [18](#page=18) [2](#page=2). * **Voorbeelden:** Deelnemen aan het verkeer, een eigen huishouden hebben, in het openbaar spreken, een betaalde baan hebben en houden [18](#page=18). * **Participatieproblemen:** Geen gebruik kunnen maken van openbaar vervoer (ontoegankelijkheid), geen eigen huishouden kunnen hebben (regelgeving, sociale normen), niet in het openbaar mogen spreken, niet in staat zijn een baan te behouden (onvermogen, stigma) [18](#page=18). * **Casus Bram:** Gepest en uitgelachen worden op school, minder contact met buurtkinderen, weinig sociaal opstellen, weinig contact zoeken met leeftijdsgenoten [18](#page=18). #### 5.4.5 Externe factoren Externe factoren omvatten de fysieke en sociale omgeving van een persoon. Deze factoren kunnen het functioneren belemmeren of bevorderen [19](#page=19) [3](#page=3). * **Voorbeelden:** Huisvesting (gelijkvloers), hulpmiddelen (technologie, medicatie), werkomgeving, kwaliteit buitenlucht, ondersteuning en relaties, sociale normen, wetten [19](#page=19). * **Casus Bram:** Angst van ouders om zoon onvoldoende te kunnen helpen met diabetes (belemmerend/bevorderend), wens van ouders om professionele hulp te zoeken (bevorderend), ondersteuning van huisarts met ervaring in diabetes [19](#page=19). #### 5.4.6 Persoonlijke factoren Persoonlijke factoren zijn kenmerken van het individu die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand, maar wel invloed hebben op het functioneren. Deze zijn niet uitgewerkt in een officiële lijst binnen de ICF [19](#page=19) [3](#page=3). * **Voorbeelden:** Leeftijd, ras, geslacht, opleiding, opvoeding, levensstijl, coping stijl, ervaringen uit het heden en verleden, sociale achtergrond, diploma [19](#page=19). * Deze factoren kunnen ondersteunend of belemmerend werken [19](#page=19). * **Casus Bram:** 11 jaar oud, laaggeschoolde ouders, laag zelfbeeld, gepest zijn in het verleden, eetpatroon (veel snoep en koeken) [19](#page=19). > **Tip:** De ICF benadrukt de wisselwerking tussen alle componenten. Een persoon functioneert niet geïsoleerd, maar in constante interactie met zijn of haar omgeving en met interne kenmerken die het functioneren beïnvloeden [19](#page=19). > **Voorbeeld:** Twee patiënten met dezelfde diagnose (bv. dwarslaesie C6) kunnen significant verschillend functioneren en participeren als gevolg van uiteenlopende persoonlijke factoren (bv. intelligentie, copingstijl) en externe factoren (bv. financiële middelen, aangepaste woning, sociale ondersteuning) [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinisch redeneren | Het proces van het beoordelen van de gezondheidstoestand van een patiënt, het analyseren van de bevindingen, en het nemen van passende beslissingen voor interventies en zorg, essentieel voor effectieve en gepersonaliseerde zorg. | | Observeren | Het bewust en systematisch waarnemen van signalen, symptomen, gedragingen en fysieke kenmerken van een patiënt, zowel subjectief als objectief, om inzicht te krijgen in diens toestand, inclusief non-verbale communicatie en objectieve meetgegevens. | | Signaleren | Het identificeren en herkennen van alle waarneembare feiten, zowel fysiek als mentaal, bij een patiënt op een specifiek moment, inclusief het zogenaamde \"niet-pluisgevoel\" dat een verpleegkundige kan ervaren. | | Klinimetrie | Het systematisch meten en kwantificeren van patiëntgegevens, met name vitale functies en parameters, om de toestand van de patiënt objectief in kaart te brengen, zoals ademhalingsfrequentie, bloeddruk en temperatuur. | | Scoresystemen | Gestructureerde hulpmiddelen die worden gebruikt om specifieke situaties of de toestand van een patiënt meetbaar te maken en te beoordelen, zoals de MEWS (Modified Early Warning Score) en pijnscores, ter detectie van gezondheidsveranderingen. | | Analyseren | Het proces van het doorgronden en inzichtelijk maken van de problematiek van een patiënt door gestructureerd probleemoplossend te denken, waarbij men onderzoekt wat goed gaat, wat in gevaar is, wat niet goed gaat en welke interventies noodzakelijk zijn. | | Zorgthema's | Categorieën die binnen het ICF-kader worden gebruikt om het functioneren en de gezondheidstoestand van een persoon te structureren en te analyseren, waarbij er 18 thema's zijn die verschillende aspecten van menselijk functioneren bestrijken. | | Communiceren | Het uitwisselen van informatie en bevindingen op een duidelijke, bondige en respectvolle manier met alle direct betrokkenen (patiënt, familie, hulpverleners), cruciaal voor gezamenlijke besluitvorming en het minimaliseren van communicatiefouten. | | SBAR | Een gestructureerd communicatiemodel (Situatie, Achtergrond, Assessment, Aanbeveling) dat wordt gebruikt om informatie efficiënt en effectief over te dragen tussen zorgverleners, met name in kritieke situaties, ter verbetering van de informatieoverdracht. | | ICF | De Internationale Classificatie van Functioneren, Invaliditeit en Gezondheid (ICF) is een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat het menselijk functioneren en de gezondheid beschrijft vanuit een biopsychosociaal perspectief, inclusief lichaamsfuncties, activiteiten, participatie en omgevingsfactoren. | | Lichaamsfuncties | De fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk lichaam, zoals het gehoor, het denkvermogen en de spierkracht, waarvan stoornissen kunnen leiden tot beperkingen in het dagelijks leven. | | Activiteiten | Onderdelen van het menselijk handelen, zoals zitten, schoonmaken of beslissingen nemen, waarbij beperkingen optreden wanneer er moeilijkheden zijn bij het uitvoeren van deze activiteiten. | | Participatie | Deelname aan het maatschappelijk leven op diverse gebieden, zoals werk, gezin of sociale interacties, waarbij participatieproblemen ontstaan wanneer iemand niet (volledig) kan deelnemen aan de maatschappij. | | Externe factoren | Elementen uit de fysieke en sociale omgeving die het functioneren van een persoon kunnen beïnvloeden, zoals huisvesting, hulpmiddelen, werkomgeving en sociale relaties, die zowel bevorderend als belemmerend kunnen werken. | | Interne factoren (Persoonlijke factoren) | Kenmerken die inherent zijn aan het individu en die het functioneren kunnen beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht, opleiding, levensstijl en copingstijl, die subjectief zijn en per persoon variëren. | | ICIDH | De International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, de voorganger van de ICF, die bekritiseerd werd omdat het te lineair was, geen rekening hield met context en zich te veel richtte op problemen. | | Gezondheidstoestand | De diagnose of aandoening(en) van een persoon, zoals diabetes of obesitas, waarbij de ICF het functioneren rondom deze aandoeningen beschrijft, in plaats van enkel de diagnose zelf. |

# Klinisch redeneren: definitie en praktijkmodel Dit onderwerp legt de basis voor klinisch redeneren in de verpleegkunde, definieert het proces en introduceert het Proactive Nursing model van Marc Bakker met zijn drie kerncompetenties: observeren, analyseren en communiceren. ### 1.1 Definitie en belang van klinisch redeneren Klinisch redeneren kan worden gedefinieerd als het reflecteren op professioneel handelen binnen de praktijk. Het is een continu, dagelijks proces dat leidt tot medische of verpleegkundige diagnoses en omvat alle redeneringen met betrekking tot de gezondheidssituatie van een patiënt, van opname tot ontslag. Verpleegkundigen zijn 24/7 betrokken bij patiënten en vereisen flexibiliteit om de toestand van de patiënt te beoordelen en adequaat te reageren. De fundamentele vraag "Hoe gaat het?" is essentieel om inzicht te krijgen in het bio-psycho-sociale functioneren van de patiënt [4](#page=4). ### 1.2 Praktijkmodel van Marc Bakker Marc Bakker heeft een universeel toepasbaar praktijkmodel voor klinisch redeneren ontwikkeld, genaamd "Proactive Nursing". Dit model streeft naar een eenduidige aanpak van klinisch redeneren en rust op drie kerncompetenties: observeren, analyseren en communiceren [4](#page=4). > **Tip:** Het model van Marc Bakker biedt een gestructureerde aanpak voor het complexe proces van klinisch redeneren. #### 1.2.1 Competentie 1: observeren Observeren behelst het bewust zoeken naar klachten en opvallende verschijnselen (uiterlijk, verbale uitingen, mimiek, gedrag) om de toestand van de patiënt te beoordelen. Gestructureerd observeren is methodisch en wordt vaak uitgevoerd middels een assessment [4](#page=4). De kernvraag bij observeren is: **Wat signaleer je op dit moment bij deze patiënt?** [4](#page=4). * **Signaleren:** Dit omvat alles wat op een specifiek moment gezien, gevraagd, gehoord of geroken wordt. Het kan variëren van een "niet pluis" gevoel tot klinimetrische metingen, scores, klachten en bloedwaarden [4](#page=4). * **Moment:** Observaties zijn tijdgebonden (bijvoorbeeld voor/na belasting, in een specifieke levensfase) en contextafhankelijk (fysiek, sociaal, maatschappelijk) [4](#page=4). * **Patiënt:** Observaties moeten altijd in de context van de specifieke patiënt (kenmerken, gezondheidsachtergrond) worden geplaatst [4](#page=4). Observaties worden door verpleegkundigen gebruikt als verzamelnaam voor signalen, symptomen en metingen, die zowel subjectief als objectief kunnen zijn. Het is belangrijk om observaties als een geheel te zien, als een vorm van assessment [5](#page=5). Observatievaardigheden kunnen worden ingedeeld in verschillende niveaus [5](#page=5): * **Niet pluissignalen:** Indicatoren van achteruitgang in mentale of lichamelijke toestand. Deze zijn vaak subjectief en moeilijk meetbaar, maar kunnen vroege signalen van onderliggend lijden zijn, zoals stress, pijn, kortademigheid, vermoeidheid of teruggetrokkenheid [5](#page=5). * **Klinimetrie of parametrie:** Getalsmatig te waarderen observaties die de toestand van vitale functies in kaart brengen, zoals pols, ademhaling, temperatuur, bloeddruk, saturatie, glucose en stolling [5](#page=5). * **Scoresystemen:** Gestructureerde observatiemethoden, zoals MEWS, pijnscores of DOS [5](#page=5). * **Uitgebreid bloedbeeld:** Gedetailleerde analyse van bloedwaarden [5](#page=5). * **Uitgebreide en specifieke telemetrie:** Zoals ECG, invasieve drukmetingen en beademingsparametrie [5](#page=5). > **Tip:** Inventariseer welke observaties, parametrie en scoresystemen worden gebruikt op uw stageplaats. #### 1.2.2 Competentie 2: analyseren Analyseren is het inzichtelijk maken van de problematiek. Gestructureerd analyseren is methodisch en probleemoplossend. Dit kan worden gedaan aan de hand van de ICF zorgthema's, met name in niet direct levensbedreigende situaties [5](#page=5). De kernvraag bij analyseren is: **Wat is goed, is in gevaar, gaat niet goed en wat moet er gebeuren?** [5](#page=5). De analyse richt zich op het mentale en fysieke functioneren van de patiënt, het identificeren van functiestoornissen, functioneringsproblemen en hun oorzaken. Tevens wordt nagedacht over noodzakelijke interventies, zorg, informatievoorziening, educatie, advies, voorspraak en ondersteuning, waarbij de prioriteit wordt bepaald [5](#page=5). Zorgthema's (volgens ICF) omvatten: * **Welbevinden:** Algemeen welbevinden, onderverdeeld in mentaal, lichamelijk en sociaal welbevinden. Factoren kunnen positief (veilig, geborgen, opgewekt) of negatief (pijn, koorts, moe, bang) zijn [6](#page=6). * **Mentale functies:** Dit omvat abstract denken, taal, emotie, bewustzijn, oriëntatie, geheugen, stemming, denken, hogere cognitieve functies, reken- en taalfunctie, etc. Assessment kan onder andere via de SCEGS plaatsvinden [6](#page=6). * **Sensorische functies en pijn:** Prikkelverwerking uit de omgeving en uit het lichaam, met focus op somatosensoriek en pijn [6](#page=6). * **Stem en spraak:** Het vermogen om geluid voort te brengen via de stembanden en de ontwikkeling van talen voor communicatie [6](#page=6). * **Functioneren en zelfredzaamheid:** Menselijk functioneren is ingedeeld in aandachtspunten zoals leren, communicatie, mobiliteit, zelfzorg, huishouden, relaties en maatschappelijk leven. Zelfredzaamheid omvat vitaliteit, kennis, vaardigheden, zelfsturing en sociaal netwerk [6](#page=6). * **ABC Vitale functies:** * **Luchtwegen:** De verbinding tussen buitenlucht en longblaasjes [6](#page=6). * **Ademhaling:** Actief inhaleren en passief exhaleren van lucht, aangepast aan activiteit, stress en lichaamstemperatuur [6](#page=6). * **Circulatie:** De pompfunctie van het hart en het bloedvatenstelsel (arterieel, veneus, microcirculatie) [6](#page=6). * **Zuurstofvoorziening van het hart:** De balans tussen zuurstofaanvoer en zuurstofbehoefte van de hartspier [6](#page=6). * **Bloedwaarden:** De samenstelling van bloed en de transportfunctie van rode bloedcellen, zuur-base-evenwicht, stolling [6](#page=6). * **Urogenitale functies:** Balans van water en elektrolyten, nierfunctie en mictie [6](#page=6). * **Disability functies:** * **Neurologische functies:** Zenuwstelsel voor waarneming van prikkels en aansturing van organen [6](#page=6). * **Bewegingsapparaat:** Willekeurig bewegen, motiliteit van organen, houding en bewegingsreflexen [6](#page=6). * **Hormonaal stelsel:** Regulatie van homeostase op lange termijn door hormonen [6](#page=6). * **Exposure functies:** * **Spijsverteringsfuncties en voeding:** Inname, vertering, absorptie en uitscheiding van voedsel en vocht, en de voedingstoestand [7](#page=7). * **Huid en afweerfuncties:** Beschermende barrières (huid, slijmvliezen) en immuunsysteem [7](#page=7). * **Thermoregulatiesysteem:** Balans tussen warmteproductie en warmteafgifte om lichaamstemperatuur constant te houden [7](#page=7). * **Voortplanting:** Seksualiteit, zwangerschap, baring, lactatie [7](#page=7). #### 1.2.3 Competentie 3: communiceren Communiceren is een cruciale vaardigheid waarbij de juiste woorden, attitude, voortvarendheid en volharding in het vertegenwoordigen van de patiëntbelangen essentieel zijn. Communicatiefouten zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de incidenten in de zorg en kunnen ernstige gevolgen hebben. Klinisch redeneren vereist deskundige communicatie over diagnostische bevindingen en overleg met anderen [7](#page=7). De kernvraag bij communiceren is: **Met wie, wanneer en hoe bespreek je je bevindingen?** [7](#page=7). * **Met wie:** Direct betrokkenen en verantwoordelijken (patiënt, familie, hulpverleners) [7](#page=7). * **Over wie:** De betreffende patiënt [7](#page=7). * **Hoe:** De manier van communicatie (telefonisch, consult, etc.) [7](#page=7). * **Wanneer:** Tijdstip, overlegvorm en urgentie [7](#page=7). * **Waarover:** Wat er niet goed gaat, oorzaken, benodigde acties en de eigen mening [7](#page=7). > **Tip:** Bepaal vooraf wat u wilt bereiken en voorkomen tijdens de communicatie. Gestructureerde communicatie is methodisch en volgt kaders, in tegenstelling tot ongestructureerde communicatie die willekeurig verloopt. Methoden zoals SBAR kunnen overleg efficiënter maken. Belangrijk is gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, rekening houdend met diversiteit (persoonlijke eigenschappen, culturele achtergronden) [7](#page=7). ### 1.3 De 6 stappen van klinisch redeneren Er is een methodiek met 6 stappen ontwikkeld om klinisch redeneren richting te geven. Deze stappen bouwen op elkaar voort, waarbij de observaties van de eerste stap het vertrekpunt vormen voor de volgende. Het proces omvat het systematisch verwoorden, analyseren en oplossen van klinische problemen, leidend tot beroepsinhoudelijke diagnoses, resultaten en interventies [7](#page=7). > **Tip:** De 6 stappen zijn een leidraad, geen rigide protocol. Flexibiliteit en professioneel oordeel blijven cruciaal. --- # De competentie observeren in klinisch redeneren Observeren vormt de eerste cruciale competentie binnen klinisch redeneren, waarbij bewust signalen worden opgevangen om de toestand van de patiënt te beoordelen [8](#page=8). ### 2.1 Kernaspecten van observeren #### 2.1.1 Signaleren Signaleren is het proces van het waarnemen van alle relevante informatie op een bepaald moment. Dit omvat zowel subjectieve bevindingen, zoals de kleur van de huid, als objectievere metingen. Het "niet pluis" gevoel is een belangrijk onderdeel van signaleren, maar ook klinimetrie, scores en bloedwaarden vallen hieronder [8](#page=8). #### 2.1.2 Het belang van moment en context Het moment van observatie is essentieel; dit kan voor of na fysieke belasting zijn, in een bepaalde levensfase, of onder specifieke omstandigheden. De patiëntcontext is eveneens cruciaal, waarbij de specifieke kenmerken en gezondheidsachtergrond van de persoon van invloed kunnen zijn op de waarnemingen. Alle gesignaleerde informatie moet altijd worden beschouwd in de context van de patiënt en het moment van constatering [8](#page=8). > **Tip:** Beschouw observaties als een geheel, als een vorm van assessment, en houd altijd rekening met de individuele patiënt en het specifieke observatiemoment [8](#page=8). #### 2.1.3 Niveaus van observatievaardigheden Observatievaardigheden worden onderscheiden in vijf niveaus, oplopend van basis tot specifiek en invasief [9](#page=9). 1. **Continue professionele alertheid en aandacht voor niet-pluissignalen**: Dit betreft het continu alert zijn op en aandacht schenken aan opvallende signalen die kunnen duiden op een achteruitgang van de mentale of lichamelijke toestand. Deze signalen zijn vaak niet goed meetbaar of uit te drukken in getallen, maar kunnen vroege indicatoren zijn van onderliggend lijden of complicaties. Voorbeelden zijn stress, pijn, kortademigheid, depressiviteit, vermoeidheid, teruggetrokkenheid en afwijkende kleuren. Dit niveau omvat kijken, vragen, voelen, ruiken en luisteren [9](#page=9). 2. **Parametrie/Klinimetrie**: Dit niveau omvat observaties die wel getalsmatig gewaardeerd kunnen worden en waarmee de toestand van vitale functies in kaart wordt gebracht. Basis klinimetrie omvat parameters zoals ademfrequentie (referentiewaarde: 12 – 20/min), bloeddruk (referentiewaarde: 120/80 mm Hg), pols (referentiewaarde: 60 – 100/min), kerntemperatuur (referentiewaarde: 36,5°C – 37,5 °C), reactiepatroon (referentiewaarde: alert), saturatie, capillaire refill, diurese en enkelvoudige bloedwaarden zoals glucose en stolling [9](#page=9). 3. **Specifieke scoresystemen**: Dit zijn gestructureerde observatiemethoden om een bepaalde situatie vast te stellen of meetbaar te maken. Voorbeelden hiervan zijn de MEWS (Modified Early Warning Score), pijnscores, DOS (Dehydratie Observatie Score) en FAST (Face, Arms, Speech, Time). Deze hulpmiddelen maken gestructureerd gegevens verzamelen en verwerken mogelijk, wat het redeneren vereenvoudigt [9](#page=9). 4. **Uitgebreid bloedbeeld**: Dit verwijst naar een meer gedetailleerde analyse van bloedwaarden [9](#page=9). 5. **Uitgebreide en specifieke monitoring**: Dit omvat geavanceerde monitoringstechnieken zoals ECG (elektrocardiogram), invasieve drukmetingen, hemodynamische profielen en beademingsparametrie [9](#page=9). > **Tip:** Inventariseer welke specifieke observaties, parametrie en scoresystemen op jouw stageplaats gebruikt worden voor de patiënten die je verzorgt [9](#page=9). Gestructureerd observeren gebeurt methodisch door middel van een assessment, waarbij het geheel van observaties de beoordeling van de patiënt vormt. Het uiteindelijke doel is te weten hoe het gaat met de patiënt op fysiek, mentaal en sociaal vlak [9](#page=9). --- # De competentie analyseren met behulp van ICF-zorgthema's Dit onderwerp verdiept zich in de competentie analyseren, waarbij de kernvragen van analyse worden uitgelegd en de 18 ICF-zorgthema's worden gepresenteerd als een analysekader voor de problematiek van een patiënt [10](#page=10). ### 3.1 Inleiding tot analyseren Analyseren is een methodisch proces van probleemoplossend denken om inzicht te verkrijgen in een problematiek. Met behulp van de ICF-zorgthema's kan deze analyse gestructureerd en efficiënt worden uitgevoerd, vooral in niet-levensbedreigende situaties. De centrale analysevragen luiden: wat gaat goed, wat is in gevaar, wat gaat er niet goed, en wat moet er gebeuren? [10](#page=10). ### 3.2 De kernvragen van analyseren De analyse van de patiëntproblematiek is gebaseerd op drie centrale vragen gericht op het mentale en fysieke functioneren [10](#page=10): * **Wat gaat goed?** * **Wat is in gevaar?** * **Wat gaat er niet goed?** Deze vragen stimuleren de reflectie op specifieke problemen binnen een zorgthema, de aard van functiestoornissen en functioneringsproblemen, en hun oorzaken [10](#page=10). De vierde, essentiële vraag is: * **Wat moet er gebeuren?** Dit omvat het bepalen van benodigde interventies, de te verlenen zorg, noodzakelijke informatievoorziening, educatie, advies, voorspraak, en de vorm van lichamelijke en geestelijke ondersteuning. Tevens wordt de prioriteit en de volgorde van handelen bepaald [10](#page=10). ### 3.3 De ICF-zorgthema's als analysekader De 18 ICF-zorgthema's bieden een gestructureerd raamwerk voor het analyseren van patiëntproblematiek, waarbij diverse aspecten van menselijk functioneren en welzijn worden bestreken [10](#page=10). #### 3.3.1 Welbevinden Algemeen welbevinden is cruciaal voor goed functioneren en omvat mentaal, lichamelijk en sociaal welbevinden [10](#page=10). * **Positieve factoren:** Veilig, geborgen, thuis, verzadigd (eten en drinken), behaaglijk, continent, schoon, droog, beschut, rustig, uitgerust, uitgeslapen, energiek, opgewekt, soepel, beweeglijk, gerespecteerd, waardig, gehoord, begrepen, geïnformeerd, ambitie, hoop, in control, zelfstandig, autonoom [10](#page=10). * **Negatieve factoren:** Pijn, kramp, kortademig, hoesten, benauwd, misselijk, dorst, honger, koorts, jeuk, stinken, trillen, incontinent, bevuild, koud, nat, stijf, stram, moe, lusteloos, krachteloos, bedreigd, bang, verdrietig, somber, verlies, rouw, boos, onrust, beschaamd, gestrest, uitzichtloos, eenzaam, verlaten, verward, ontheemd, onbegrepen, afhankelijk [10](#page=10). #### 3.3.2 Mentale functies Dit thema behandelt unieke menselijke vermogens zoals abstract denken, taal, introspectie, probleemoplossing en emotie [11](#page=11). * **Inbegrepen functies:** Bewustzijn, oriëntatie, intellectuele functies, globale psychosociale functies, temperament en persoonlijkheid, energie en driften, slaap, aandacht, geheugen, psychomotorische functies, stemming, perceptie, denken, hogere cognitieve functies, reken- en taalfunctie, bepaling van sequentie bij complexe bewegingen, en het ervaren van tijd en zelf. De SCEGS kan als assessment voor dit thema worden gebruikt [11](#page=11). #### 3.3.3 Sensorische functies en pijn Dit thema richt zich op de zintuigen die prikkels uit de omgeving waarnemen en signalen uit het lichaam doorgeven [11](#page=11). * **Klinisch relevante aspecten:** Somatosensoriek en pijn [11](#page=11). #### 3.3.4 Stem en spraak Dit betreft de capaciteit om geluid te produceren via stembandtrillingen, wat cruciaal is voor communicatie [11](#page=11). * **Functie:** Spreken, zingen, schreeuwen en andere klanken voortbrengen [11](#page=11). #### 3.3.5 Functioneren en zelfredzaamheid Dit thema omvat het brede scala aan menselijke activiteiten en wordt onderverdeeld in negen aandachtspunten [11](#page=11). * **Aandachtspunten functioneren:** Leren en toepassen van kennis, algemene taken en eisen, communicatie, mobiliteit, zelfverzorging, huishouden, tussenmenselijke interacties en relaties, belangrijke levensgebieden, en maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven [11](#page=11). * **Onderdelen zelfredzaamheid:** Vitaliteit, kennis en inzicht, vaardigheden, zelfsturing en sociaal netwerk [11](#page=11). #### 3.3.6 Ademhaling (ABC Vitale functies) De luchtwegen verbinden de buitenlucht met de longblaasjes en omvatten de neus/mondholte, keelholte, strottenhoofd, trachea, hoofdbronchiën, bronchiën, bronchiolen en alveoli. Ademhaling is een actief proces van inhalatie en passieve exhalatie door spierarbeid, waarbij zuurstof wordt opgenomen en kooldioxide wordt uitgescheiden. De ademhaling past zich aan activiteit, stress en lichaamstemperatuur aan [11](#page=11). #### 3.3.7 Circulatie (ABC Vitale functies) Het hart functioneert als de motor van de bloedsomloop. Arteriën transporteren bloed van het hart naar de organen, terwijl venen het bloed terugvoeren [12](#page=12). * **Klinisch relevante aspecten:** Veneuze vaatstelsel, prikkelvorming, -geleiding en -overdracht, pompfunctie, arteriële vaatstelsel en microcirculatie [12](#page=12). #### 3.3.8 Zuurstofvoorziening van het hart (ABC Vitale functies) De zuurstofbalans van het hart, de verhouding tussen zuurstofaanvoer en -behoefte, is vitaal en een tekort kan levensbedreigend zijn [12](#page=12). * **Klinisch relevante aspecten:** Zuurstofaanvoer en zuurstofbehoefte [12](#page=12). #### 3.3.9 Bloedwaarden (ABC Vitale functies) Bloed transporteert essentiële stoffen en is betrokken bij zuurstof- en kooldioxidetransport, zuur-base-evenwicht, stolling en de klinisch-chemische samenstelling [12](#page=12). #### 3.3.10 Urogenitale functies Dit thema behandelt de balans tussen de inname en uitscheiding van water en elektrolyten, gecoördineerd door nieren en hormonen [12](#page=12). * **Klinisch relevante aspecten:** Inname en behoefte, osmolariteit, watermassa, nierfunctie en mictie [12](#page=12). #### 3.3.11 Neurologische functies (Disability functies) Het zenuwstelsel maakt het mogelijk om prikkels uit de omgeving en het lichaam waar te nemen en erop te reageren [12](#page=12). * **Functies:** Reactie op prikkels (reflexmatig, emotioneel, cognitief), aansturing van inwendige organen door het autonome/vegetatieve zenuwstelsel [12](#page=12). #### 3.3.12 Bewegingsapparaat (Disability functies) Dit thema betreft de motoriek, zowel willekeurig (skeletspieren) als onwillekeurig (motiliteit van interne organen) [12](#page=12). * **Klinisch relevante aspecten:** Willekeurig bewegen, motiliteit van orgaansystemen, houding en bewegingsreflexen [12](#page=12). #### 3.3.13 Hormonaal stelsel (Disability functies) Het hormonale systeem werkt samen met het zenuwstelsel (neuro-endocrien systeem) voor langetermijnregulatie [12](#page=12). * **Regulatie:** Centrale regulatie door hypothalamus en hypofyse, invloed op schildklier, bijnieren, ovaria en testikels, die hormonen produceren die stofwisseling, stressreacties en geslachtskenmerken beïnvloeden. De pancreas en bijschildklieren reguleren bloedglucose en calciumconcentratie onafhankelijk [13](#page=13). * **Klinisch relevante aspecten:** Centrale regulatie, lagere endocriene organen en doelorganen [13](#page=13). #### 3.3.14 Spijsverteringsfuncties en voeding (Exposure functies) Het spijsverteringssysteem is verantwoordelijk voor de inname, afbraak, opname en uitscheiding van voedsel en vloeistoffen [13](#page=13). * **Functies:** Opslag en eiwitafbraak (maag), enzymatische afbraak (pancreas), opname van water, brandstoffen en bouwstoffen (dunne darm), defecatie [13](#page=13). * **Klinisch relevante aspecten:** Inname en behoefte, afbraak en vertering, transport, absorptie en defecatie. De voedingstoestand wordt bepaald door inname, absorptie, benutting van voeding en invloed van ziektefactoren [13](#page=13). #### 3.3.15 Huid en afweerfuncties (Exposure functies) Dit thema omvat de beschermende buitenlaag (huid, slijmvliezen) en het immuunsysteem dat indringers bestrijdt [13](#page=13). * **Klinisch relevante aspecten:** Huid, slijmvliezen, bloed en lymfe [13](#page=13). #### 3.3.16 Thermoregulatiesysteem (Exposure functies) Het handhaven van een constante lichaamstemperatuur is vitaal voor optimaal functioneren en is afhankelijk van het evenwicht tussen warmteproductie en -afgifte [13](#page=13). #### 3.3.17 Voortplanting Dit zorgthema is niet gedetailleerd in het document [13](#page=13). #### 3.3.18 Stem en spraak Dit zorgthema is gedetailleerd bij punt 3.3.4 [13](#page=13). ### 3.4 Het analyseren van een zorgthema: opdracht Bij de analyse van een zorgthema wordt gevraagd om één zorgthema te selecteren en dit beknopt (binnen één minuut) te bespreken, met de nadruk op kernpunten. Dit omvat het identificeren van relevante observaties, risico's en potentiële problemen [13](#page=13). ### 3.5 Observaties en metingen Continue professionele alertheid en aandacht voor opvallende signalen zijn van belang om de toestand van een patiënt te bepalen [13](#page=13). --- # De competentie communiceren en het SBAR-model Dit onderwerp behandelt de cruciale competentie van communiceren, de bijbehorende kernvragen en introduceert het gestructureerde communicatiemodel SBAR [14](#page=14). ### 4.1 Het belang van goede communicatie Communicatie is een essentiële vaardigheid die direct bijdraagt aan de kwaliteit van leven en het welzijn van de patiënt. Circa 70% van de fouten in de zorg wordt veroorzaakt door communicatiefouten, wat ernstige consequenties kan hebben, waaronder een afname van de fysieke conditie van de patiënt en in het ergste geval overlijden. Goede communicatie omvat meer dan alleen de juiste woorden op het juiste moment vinden; het vereist ook de juiste attitude, voortvarendheid en volharding bij het vertegenwoordigen van de belangen van de patiënt. Binnen klinisch redeneren is de vaardigheid van communiceren met name gericht op het deskundig bespreken van diagnostische bevindingen en het voeren van inhoudelijk goede overleggen met anderen [14](#page=14). ### 4.2 Kernvragen bij communicatie De centrale vraag bij communicatie in de zorg is: "Met wie, wanneer en hoe bespreek je je bevindingen?". Hierbij zijn de volgende componenten essentieel [14](#page=14): * **Met wie**: Dit betreft de direct betrokkenen en verantwoordelijken, zoals de patiënt, familie en andere hulpverleners [15](#page=15). * **Over wie**: De communicatie gaat altijd over de betreffende patiënt [15](#page=15). * **Hoe**: Dit verwijst naar de manier waarop de communicatie plaatsvindt, zoals telefonisch, in een consult of een andere overlegvorm [15](#page=15). * **Wanneer**: Dit omvat het tijdstip, de overlegvorm en de urgentie van de situatie [15](#page=15). * **Waarover**: Dit gaat over wat er niet goed gaat, waardoor het probleem is ontstaan, wat er gedaan moet worden en wat de eigen professionele mening is over de beste aanpak [15](#page=15). > **Tip:** Goede communicatie vereist vooruitdenken. Het is belangrijk om te beoordelen met wie en wanneer overleg het meest effectief is en hoe de informatie bondig, concreet en respectvol kan worden overgebracht. Bepaal wat je wilt bereiken en wat je wilt voorkomen [15](#page=15). ### 4.3 Gestructureerde communicatie: SBAR Ongestructureerde communicatie kenmerkt zich door het ongeorganiseerd uitwisselen van informatie zonder herkenbare kaders. Gestructureerde communicatie daarentegen gebeurt methodisch en op een bepaalde manier, bijvoorbeeld met de SBAR-methode. De SBAR-methode (Situatie, Background, Assessment, Recommendation) zorgt voor efficiëntere, prettigere en duidelijkere overlegmomenten wanneer zowel de zender als de ontvanger ermee bekend is [15](#page=15). > **Voorbeeld:** Verschillende vormen van overleg met collega's of andere zorgverleners zijn onderling overleg, telefonische consulten en multidisciplinair overleg. Het doel is gezamenlijke besluitvorming [15](#page=15). Bij het betrekken van de patiënt bij besluitvorming is het cruciaal om rekening te houden met diversiteit in persoonlijke eigenschappen, etnische, culturele en levensbeschouwelijke achtergronden en ideologische overtuigingen. Overleg dient altijd concreet, bondig en respectvol te zijn [15](#page=15). > **Tip:** Richt je zoveel mogelijk op gezamenlijke besluitvorming met de patiënt [15](#page=15). --- # Het Internationale Classificatie van Functioneren, Invaliditeit en Gezondheid (ICF) De ICF is een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat het menselijk functioneren beschrijft vanuit een biopsychosociaal perspectief, rekening houdend met zowel individuele als omgevingsfactoren [16](#page=16). ### 5.1 Wat is de ICF? De ICF, gepubliceerd door de WHO in 2001 (met een Nederlandse vertaling in 2002), is een classificatie die bedoeld is om het functioneren van mensen te beschrijven. Het categoriseert iemands gezondheid in vier hoofdonderdelen: lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, en omgevingsfactoren (externe factoren). Daarnaast wordt rekening gehouden met interne factoren, ook wel persoonlijke factoren genoemd. De ICF beschrijft gezondheid vanuit een lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief met een neutraal taalgebruik, en vult de ICD-10 aan door verder te kijken dan mortaliteit en ziekte [16](#page=16). ### 5.2 Ontstaan van de ICF De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is een gespecialiseerde organisatie van de Verenigde Naties die zich richt op wereldwijde gezondheidszorg en de ontwikkeling van classificatiekaders, zoals de WHO-FIC (Family of International Classifications). De directe voorganger van de ICF was de ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap), die in 1980 werd ontwikkeld. De ICIDH was het eerste biopsychosociale denkkader, maar kreeg kritiek omdat het te lineair was (oorzaak-gevolg) en contextuele factoren negeerde, en enkel gericht was op problemen, wat leidde tot stigmatisering. In 2001 werd de ICF gelanceerd als een biopsychosociaal denkkader dat functioneren vanuit drie perspectieven beschrijft: het lichaam, het menselijk handelen en de participatie in het maatschappelijk leven. De ICF gebruikt neutraal taalgebruik, houdt rekening met beïnvloedende factoren (intern en extern) en beschouwt functioneren als circulair. In 2008 verscheen de ICF-CY (Child and Youth), een specifieke versie voor kinderen en jongeren [16](#page=16). ### 5.3 Doel en toepassingsgebied van de ICF De ICF heeft diverse doelen en toepassingsgebieden [17](#page=17). #### 5.3.1 Doelstellingen * Het bieden van een wetenschappelijke grondslag voor het begrijpen en bestuderen van menselijk functioneren, uitkomsten en determinanten [17](#page=17). * Het creëren van een gemeenschappelijke taal voor het beschrijven van functioneren, ter verbetering van communicatie tussen beroepsbeoefenaars en het handelen van mensen met functioneringsproblemen [17](#page=17). * Het mogelijk maken van vergelijking van gegevens over tijd, landen, vakgebieden en sectoren [17](#page=17). * Het bieden van een systematisch codestelsel voor informatiesystemen in de gezondheidszorg [17](#page=17). #### 5.3.2 Toepassingsgebieden * Het in kaart brengen van functioneren tijdens intakegesprekken, behandelingen en ondersteuningsprojecten [17](#page=17). * Basis voor het ontwikkelen van meetinstrumenten in welzijns- en gezondheidszorg [17](#page=17). * Basis voor het ontwikkelen van onderzoeksinstrumenten voor het meten van kwaliteit van leven, effecten van zorg of externe factoren [17](#page=17). * Basis voor het ontwikkelen van instrumenten voor sociaal beleid, sociale zekerheid, uitkeringsstelsels en beleidsuitvoering [17](#page=17). * Basis voor het ontwikkelen van onderwijsinstrumenten en lesprogramma's [17](#page=17). * Basis voor het verzamelen en vastleggen van statistische gegevens, zoals gezondheidszorg enquêtes [17](#page=17). ### 5.4 Beschrijving van het ICF-schema Het ICF-schema beschrijft de interactie tussen verschillende aspecten van iemands gezondheidstoestand en de omgeving, waarbij zowel externe als persoonlijke factoren invloed hebben [17](#page=17). #### 5.4.1 Gezondheidstoestand Dit onderdeel omvat de aandoeningen of letsels van een persoon. Hier wordt enkel de diagnose meegedeeld en wordt het functioneren nog niet beschreven [17](#page=17). Voorbeelden: Diabetes, obesitas, hypertensie, artrose, multiple sclerose, amputatie onderbeen [17](#page=17). Casus Bram: Diabetes, obesitas [17](#page=17). #### 5.4.2 Lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen Dit betreft de fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk lichaam. Functies zijn onderverdeeld in diverse categorieën, zoals mentale functies, sensorische functies, functies van het bewegingsapparaat, spijsverteringsfuncties, etc. Stoornissen zijn afwijkingen of verlies van deze functies of anatomische eigenschappen [18](#page=18). Voorbeelden: Het niet meer kunnen horen (stoornis van het oor), vermindering van denkvermogen (stoornis van de hersenen), verminderde spierkracht (stoornis van de spieren) [18](#page=18). Casus Bram: Gewichtstoename (spijsverteringsfuncties), hoog bloedsuikergehalte (bloed-, hormonale functies), vaak extreme dorst (urogenitale functies), introverte persoonlijkheid (mentale functies), spieren en gewrichten niet stevig (bewegingsapparaat), weinig doorzettingsvermogen (mentale functies) [18](#page=18). #### 5.4.3 Activiteiten Activiteiten zijn de onderdelen van iemands handelen, oftewel de vaardigheden en handelingen die iemand uitvoert op individueel niveau. Problemen met het uitvoeren van activiteiten worden beperkingen genoemd [18](#page=18). Voorbeelden: Zitten, schoonmaken, boodschappen doen, beslissingen formuleren en nemen [18](#page=18). Beperkingen: Alleen op een aangepaste stoel kunnen zitten, schoonmaken niet lang kunnen volhouden, moeite hebben met beslissingen nemen in complexe situaties [18](#page=18). Casus Bram: Minder voetbalactiviteiten, lopen verloopt moeilijker, snel uitgeput tijdens het lopen [18](#page=18). #### 5.4.4 Participatie Participatie betreft de deelname aan het maatschappelijk leven op alle levensterreinen, en of iemand daadwerkelijk meedoet als een volwaardig lid van de maatschappij. Dit gebeurt in wisselwerking met de omgeving op maatschappelijk niveau. Problemen met participatie worden participatieproblemen genoemd [18](#page=18). Voorbeelden: Deelnemen aan het verkeer, een eigen huishouden hebben, in het openbaar spreken, een betaalde baan hebben en houden [18](#page=18). Participatieproblemen: Geen gebruik kunnen maken van openbaar vervoer (ontoegankelijkheid), geen eigen huishouden kunnen hebben (regelgeving, sociale normen), niet in het openbaar mogen spreken, niet in staat zijn een baan te behouden (onvermogen, stigma) [18](#page=18). Casus Bram: Gepest en uitgelachen worden op school, minder contact met buurtkinderen, weinig sociaal opstellen, weinig contact zoeken met leeftijdsgenoten [18](#page=18). #### 5.4.5 Externe factoren Externe factoren omvatten de fysieke en sociale omgeving van een persoon. Deze factoren kunnen het functioneren belemmeren of bevorderen [19](#page=19). Voorbeelden: Huisvesting (gelijkvloers), hulpmiddelen (technologie, medicatie), werkomgeving, kwaliteit buitenlucht, ondersteuning en relaties, sociale normen, wetten [19](#page=19). Casus Bram: Angst van ouders om zoon onvoldoende te kunnen helpen met diabetes (belemmerend/bevorderend), wens van ouders om professionele hulp te zoeken (bevorderend), ondersteuning van huisarts met ervaring in diabetes [19](#page=19). #### 5.4.6 Persoonlijke factoren Persoonlijke factoren zijn kenmerken van het individu die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand, maar wel invloed hebben op het functioneren. Deze zijn niet uitgewerkt in een officiële lijst binnen de ICF [19](#page=19). Voorbeelden: Leeftijd, ras, geslacht, opleiding, opvoeding, levensstijl, coping stijl, ervaringen uit het heden en verleden, sociale achtergrond, diploma [19](#page=19). Deze factoren kunnen ondersteunend of belemmerend werken [19](#page=19). Casus Bram: 11 jaar oud, laaggeschoolde ouders, laag zelfbeeld, gepest zijn in het verleden, eetpatroon (veel snoep en koeken) [19](#page=19). > **Tip:** De ICF benadrukt de wisselwerking tussen alle componenten. Een persoon functioneert niet geïsoleerd, maar in constante interactie met zijn of haar omgeving en met interne kenmerken die het functioneren beïnvloeden [19](#page=19). > **Voorbeeld:** Twee patiënten met dezelfde diagnose (bv. dwarslaesie C6) kunnen significant verschillend functioneren en participeren als gevolg van uiteenlopende persoonlijke factoren (bv. intelligentie, copingstijl) en externe factoren (bv. financiële middelen, aangepaste woning, sociale ondersteuning) [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinisch redeneren | Het proces van het beoordelen van de gezondheidstoestand van een patiënt, het analyseren van de bevindingen, en het nemen van passende beslissingen voor interventies en zorg, essentieel voor effectieve en gepersonaliseerde zorg. | | Observeren | Het bewust en systematisch waarnemen van signalen, symptomen, gedragingen en fysieke kenmerken van een patiënt, zowel subjectief als objectief, om inzicht te krijgen in diens toestand, inclusief non-verbale communicatie en objectieve meetgegevens. | | Signaleren | Het identificeren en herkennen van alle waarneembare feiten, zowel fysiek als mentaal, op een specifiek moment bij een patiënt, inclusief het "niet pluisgevoel" dat een verpleegkundige kan ervaren. | | Klinimetrie | Het systematisch meten en kwantificeren van patiëntgegevens, met name vitale functies en parameters, om de toestand van de patiënt objectief in kaart te brengen, zoals ademhalingsfrequentie, bloeddruk en temperatuur. | | Scoresystemen | Gestructureerde hulpmiddelen die worden gebruikt om specifieke situaties of de toestand van een patiënt meetbaar te maken en te beoordelen, zoals de MEWS (Modified Early Warning Score) en pijnscores, die helpen bij het detecteren van veranderingen in de gezondheidstoestand. | | Analyseren | Het proces van het doorgronden en inzichtelijk maken van de problematiek van een patiënt door gestructureerd probleemoplossend te denken, waarbij wordt onderzocht wat goed gaat, wat in gevaar is, wat niet goed gaat, en welke interventies noodzakelijk zijn. | | Zorgthema's | Categorieën die worden gebruikt binnen het ICF-kader om het functioneren en de gezondheidstoestand van een persoon te structureren en te analyseren; er zijn 18 zorgthema's die verschillende aspecten van menselijk functioneren bestrijken. | | Communiceren | Het uitwisselen van informatie en bevindingen op een duidelijke, bondige en respectvolle manier met alle direct betrokkenen (patiënt, familie, hulpverleners), cruciaal voor gezamenlijke besluitvorming en het minimaliseren van communicatiefouten. | | SBAR | Een gestructureerd communicatiemodel (Situatie, Achtergrond, Assessment, Aanbeveling) dat wordt gebruikt om informatie efficiënt en effectief over te dragen tussen zorgverleners, vooral in kritieke situaties. | | ICF | De Internationale Classificatie van Functioneren, Invaliditeit en Gezondheid (ICF) is een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat het menselijk functioneren en de gezondheid beschrijft vanuit een biopsychosociaal perspectief. | | Lichaamsfuncties | De fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk lichaam, zoals het gehoor, het denkvermogen en de spierkracht; stoornissen hierin kunnen leiden tot beperkingen in het dagelijks leven. | | Activiteiten | Onderdelen van het menselijk handelen, zoals zitten, schoonmaken of beslissingen nemen; beperkingen treden op wanneer er moeilijkheden zijn bij het uitvoeren van deze activiteiten. | | Participatie | Deelname aan het maatschappelijk leven op diverse gebieden, zoals werk, gezin of sociale interacties; participatieproblemen ontstaan wanneer iemand niet (volledig) kan deelnemen aan de maatschappij. | | Externe factoren | Elementen uit de fysieke en sociale omgeving die het functioneren van een persoon kunnen beïnvloeden, zoals huisvesting, hulpmiddelen, werkomgeving en sociale relaties, die zowel bevorderend als belemmerend kunnen werken. | | Interne factoren (Persoonlijke factoren) | Kenmerken die inherent zijn aan het individu en die het functioneren kunnen beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht, opleiding, levensstijl en copingstijl; deze factoren zijn subjectief en variëren per persoon. | | ICIDH | De International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, de voorganger van de ICF, die bekritiseerd werd omdat het te lineair was, geen rekening hield met context en zich te veel richtte op problemen. | | Gezondheidstoestand | De diagnose of aandoening(en) van een persoon, zoals diabetes of obesitas; de ICF beschrijft het functioneren rondom deze aandoeningen, in plaats van enkel de diagnose zelf. |

# Algemene voorzorgsmaatregelen in de zorg Algemene voorzorgsmaatregelen zijn fundamentele richtlijnen die bij alle zorgvragers moeten worden toegepast om besmetting te voorkomen, ongeacht hun infectiestatus. ### 1.1 Doel en toepassingsgebied van algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Deze richtlijnen, gebaseerd op de aanbevelingen van de CDC, omvatten een breed scala aan praktijken gericht op het minimaliseren van het risico op overdracht van micro-organismen [18](#page=18). ### 1.2 Kerncomponenten van algemene voorzorgsmaatregelen #### 1.2.1 Handhygiëne Handhygiëne is een cruciale component van algemene voorzorgsmaatregelen. Dit omvat het zorgvuldig wassen van de handen met zeep en water of het gebruik van handontsmettingsmiddel [18](#page=18). #### 1.2.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) Het gebruik van PBM is essentieel om direct contact met besmettelijke materialen te vermijden. * **Handschoenen:** Worden gedragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen en niet-intacte huid. Het dragen van handschoenen moet worden aangepast aan de aard van de werkzaamheden. Handschoenen moeten na elk contact met een patiënt, voor contact met de omgeving, ander materiaal of een andere patiënt, en bij overgang van een besmette naar een zuivere zone worden vervangen of verwijderd. Het gebruik van niet-steriele handschoenen is gericht op het vermijden van direct contact met lichaamsvochten, slijmvliezen of met materiaal bevuild met lichaamsvochten. Ondeskundig gebruik kan een vals gevoel van veiligheid geven. Handschoenen worden niet gewassen of ontsmet omdat dit de integriteit kan aantasten en ontsmetting niet gegarandeerd is. Bij een bijzonder hoog besmettingsrisico kan een dubbel paar handschoenen overwogen worden [17](#page=17) [18](#page=18). * **Schorten:** Worden gedragen bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden. De keuze van het schort is afhankelijk van de omvang van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Wordt gebruikt om slijmvliezen te beschermen bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken, zoals chirurgische ingrepen of endotracheale aspiratie. Gelaatsschermen bieden een bredere bescherming. Oogbescherming wordt geadviseerd als algemene voorzorgsmaatregel bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [18](#page=18). #### 1.2.3 Hoesthygiëne Patiënten, bezoekers en personeel moeten worden geïnstrueerd om de mond en neus te bedekken bij hoesten of niezen (met de hand of elleboogplooi), een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk de handen te wassen. Papieren zakdoekjes moeten direct worden weggegooid. Bij een verhoogde prevalentie van luchtweginfecties kunnen maskers worden aangeboden en wordt afstand bewaren geadviseerd [18](#page=18). #### 1.2.4 Patiëntenkamer Patiënten met een besmettingsrisico dienen op een afzonderlijke kamer te worden geplaatst [18](#page=18). #### 1.2.5 Verzorgingsmateriaal Er moeten richtlijnen worden opgesteld voor het verzamelen, transporteren en manipuleren van verzorgingsmateriaal. Organisch materiaal moet zo snel mogelijk worden verwijderd voor ontsmetting of sterilisatie. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten worden gedragen bij de manipulatie van bevuild materiaal. Het gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal per patiënt is aanbevolen om gemeenschappelijk gebruik te voorkomen [18](#page=18). #### 1.2.6 Omgevingscontrole Het reinigen en ontsmetten van oppervlakken is essentieel. Dit geldt voor werkplekken, de directe omgeving van de patiënt en 'high touch' oppervlakken zoals deurklinken. Een combinatie van reiniging (mechanisch verwijderen) en ontsmetting (doden van micro-organismen) is noodzakelijk. Aandacht moet worden besteed aan materiaal zoals speelgoed en elektronica, en aan besmetting door aerosolvorming (bijvoorbeeld door het sluiten van het deksel van een bedpan) [18](#page=18). #### 1.2.7 Linnen Gebruikt linnen moet zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk worden gemanipuleerd om besmetting van de lucht, oppervlakken en personen te vermijden [18](#page=18). #### 1.2.8 Veilige injectiepraktijken Per patiënt dient nieuw steriel materiaal te worden gebruikt. Na injecties mag naalden NIET worden teruggeplaatst in de dop. Gebruik naaldcontainers die maximaal driekwart vol zijn. Hulpmiddelen met een veiligheidsmechanisme moeten worden gebruikt. Prikaccidenten moeten worden gemeld [18](#page=18). ### 1.3 Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving De toepassing van algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving verschilt weinig van de acute zorg. De strengheid van de maatregelen is echter afhankelijk van afspraken met de bewoner, de beschikbaarheid van kamers en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). ### 1.4 Algemene voorzorgsmaatregelen sinds COVID-19 De COVID-19 pandemie heeft geleid tot aanpassingen in de organisatie van de zorg en het gebruik van PBM. Er is een mogelijkheid dat bepaalde maatregelen permanent worden toegevoegd aan de algemene voorzorgsmaatregelen, hoewel dit kostbaar en belastend kan zijn [18](#page=18). ### 1.5 Isolatiemaatregelen (Ter aanvulling op algemene voorzorgsmaatregelen) Isolatiemaatregelen zijn specifieke preventieve maatregelen die bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen komen om besmetting te voorkomen [19](#page=19). #### 1.5.1 Omschrijving en indeling van isolatie Er wordt onderscheid gemaakt tussen bronisolatie (beschermen van de omgeving tegen een besmette patiënt) en protectieve isolatie (beschermen van een verzwakte patiënt tegen de omgeving) [19](#page=19). #### 1.5.2 Bronisolatie Bronisolatie is gericht op het voorkomen van overdracht via contact, druppel of aerogeen [19](#page=19). * **Soorten overdracht:** * **Contactoverdracht:** Door direct of indirect contact met micro-organismen. Voorbeeld: Scabiës, MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Via vochtpartikels groter dan 5 micrometer. Voorbeeld: Influenza virus [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Via de lucht met deeltjes kleiner dan 5 micrometer. Voorbeeld: Corona virus, TBC [19](#page=19). #### 1.5.3 Maatregelen bij bronisolatie De specifieke maatregelen bij bronisolatie variëren afhankelijk van het type overdracht (contact, druppel, aerogeen) en omvatten de inrichting van de patiëntenkamer, het benodigde beschermingsmateriaal, de hantering van verzorgingsmateriaal, en patiëntenvervoer [20](#page=20). * **Patiëntenkamer:** Bij aerogene isolatie is een afzonderlijke kamer met onderdruk, luchtzuivering en een gesloten kamerdeur vereist [20](#page=20). * **Beschermingsmiddelen:** Afhankelijk van de isolatievorm zijn handschoenen, schorten, chirurgische maskers of FFP2-maskers nodig [20](#page=20). * **Patiëntenvervoer:** Patiëntenvervoer moet indien mogelijk worden vermeden. Indien noodzakelijk, moet de patiënt worden afgeschermd met behulp van de juiste PBM en maskers [20](#page=20). * **Onderdruk:** In de kamer is de druk lager dan in de gang, waardoor lucht de kamer wordt ingezogen bij het openen van de deur [20](#page=20). * **Isolatiekaart:** Aan de kamerdeur wordt een isolatiekaart geplaatst met richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder vermelding van het specifieke micro-organisme om privacy te waarborgen [20](#page=20). * **Kamer met sas / Kamer zonder sas:** Er zijn procedures voor het omkleden in een sas of op de gang, afhankelijk van de kamerfaciliteiten [20](#page=20). > **Tip:** Het consequent toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen is de hoeksteen van infectiepreventie en beschermt zowel de zorgverlener als de zorgvrager. > > **Tip:** Wees alert op de indicaties voor het wisselen van handschoenen, zelfs bij dezelfde patiënt, om kruisbesmetting te voorkomen. > > **Tip:** De organisatie van de zorg sinds COVID-19 heeft de aandacht voor algemene voorzorgsmaatregelen versterkt, wat kan leiden tot permanente aanpassingen in de praktijk. --- # Isolatiemaatregelen in de zorg Isolatiemaatregelen zijn preventieve handelingen die worden toegepast om de verspreiding van infecties tussen patiënten, zorgverleners en de omgeving te voorkomen, en kennen verschillende gradaties [19](#page=19). ### 3.3.1 Omschrijving en indeling Er worden twee hoofdvormen van isolatie onderscheiden [19](#page=19): * **Bronisolatie:** Dit zijn specifieke maatregelen die worden genomen bij een besmette patiënt om te voorkomen dat micro-organismen zich verspreiden naar de omgeving. Het "gevaarlijke" reservoir wordt hierbij afgeschermd [19](#page=19). * **Protectieve isolatie (beschermende of omgekeerde isolatie):** Dit zijn specifieke maatregelen die worden genomen om een verzwakte patiënt te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving [19](#page=19). Deze isolatiemaatregelen vormen een aanvulling op de algemene voorzorgsmaatregelen [19](#page=19). ### 3.3.2 Bronisolatie Bronisolatie richt zich op het voorkomen van de overdracht van micro-organismen via drie hoofdroutes: contact, druppels en aerogeen [19](#page=19). #### 3.3.2.1 Soorten overdracht * **Contactoverdracht:** Dit gebeurt door direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen. Voorbeelden van aandoeningen die via contact worden overgedragen zijn scabiës en MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Dit vindt plaats via vochtdeeltjes die groter zijn dan 5 micrometer. Een voorbeeld hiervan is de overdracht van het influenzavirus (griep) [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Dit is overdracht via de lucht door deeltjes die kleiner zijn dan 5 micrometer. Voorbeelden zijn het coronavirus en tuberculose (TBC) [19](#page=19). #### 3.3.2.2 Maatregelen bij bronisolatie | Aspect | Contact isolatie | Druppel isolatie | Aerogene isolatie | | :------------------- | :----------------------------------------------- | :----------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Patiëntenkamer | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer, onderdruk, luchtzuivering, gesloten kamerdeur | | Beschermingsmiddelen | Handschoenen, schort | Handschoenen, schort, chirurgisch masker | FFP2 masker | | Verzorgingsmateriaal | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | | Patiëntenvervoer | Vermijden; indien nodig: patiënt afschermen | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt masker | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt FFP2 masker | * **Onderdruk:** Dit betekent dat de luchtdruk in de isolatiekamer lager is dan in de gang. Bij het openen van de deur wordt lucht de kamer ingezogen, wat voorkomt dat besmette lucht naar buiten ontsnapt [20](#page=20). * **Isolatiekaart:** Deze wordt aan de kamerdeur gehangen en bevat richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder de specifieke micro-organisme te vermelden om de privacy van de patiënt te waarborgen [20](#page=20). * **Aandachtspunten:** Bij bronisolatie is er aandacht voor de ontsmetting van niet-wegwerp materiaal, het eetgerei (dit wordt normaal gereinigd, maar als laatste opgehaald), en de rol van bezoekers in de zorg [20](#page=20). * **Kamer met sas:** In dit geval vindt de omkleedprocedure plaats in een sas, waarbij wegwerp beschermkledij in een afvalzak in het sas wordt gedeponeerd [20](#page=20). * **Kamer zonder sas:** De omkleedprocedure vindt plaats op de gang. Wegwerp beschermkledij wordt in een afvalzak op de kamer gedaan. Bij aerogene isolatie wordt het masker op de gang verwijderd [20](#page=20). ### 3.3.3 MRSA, BRMO en COVID-19 * **BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) / MDRO (Multi Drug Resistant Organisms):** Dit zijn micro-organismen die resistent zijn tegen antibiotica, zoals MRSA, VRE, CPE en ESBL. Voor de meeste BRMO's wordt bronisolatie toegepast op basis van contactoverdracht [21](#page=21). * **MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus):** Dit is een grampositieve kok die voornamelijk wordt overgedragen via huidcontact en materiaal. Een **asymptomatische kiemdrager** heeft geen symptomen, maar loopt wel een verhoogd infectierisico bij operaties. Screening (swabs van neus/perineum) en decontaminatie (neuszalf, ontsmettende zeep, dagelijks linnen/kleding vervangen) zijn noodzakelijk. Het 'search and destroy' beleid omvat screening, contactisolatie en decontaminatie. Bij asymptomatisch neusdragerschap wordt contactisolatie toegepast, inclusief een chirurgisch mondmasker. Handhygiëne is van groot belang, evenals frequente reiniging en ontsmetting van de kamer en materialen. Isolatie kan worden opgeheven na twee tot drie negatieve kweken [21](#page=21). * **COVID-19:** De overdracht vindt plaats via druppelinfectie en aerosolen uit de luchtwegen. Maatregelen omvatten isolatie van bevestigde of vermoedelijke besmettingen, met specifieke voorzorgsmaatregelen voor contact, druppels en lucht. Indien mogelijk wordt een patiëntenkamer met onderdruk gebruikt; anders is goede ventilatie essentieel. Patiëntenvervoer wordt beperkt en indien nodig wordt de patiënt afgeschermd. Persoonlijke beschermingsmiddelen (ademhalingsmasker type FFP2/FFP3, oogbescherming, schort) zijn cruciaal, met strikte protocollen voor aan- en uittrekken [21](#page=21). ### 3.3.4 Protectieve isolatie Protectieve isolatie wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand die vatbaar zijn voor banale kiemen [21](#page=21). #### 3.3.4.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten, zoals brandwonden [21](#page=21). * Patiënten met extreem lage leukocytose [21](#page=21). * Patiënten die immunosuppressiva gebruiken, bijvoorbeeld na transplantaties [21](#page=21). * Mogelijk ook bij patiënten na totale bestraling en bij prematuren [21](#page=21). #### 3.3.4.2 Overzicht van protectieve isolatiesystemen Er worden doorgaans twee gradaties onderscheiden [21](#page=21): * **(Strenge) protectieve isolatie:** Dit vereist een speciale isolatieafdeling [22](#page=22). * **Patiëntenkamer:** Een afzonderlijke kamer met overdruk, luchtzuivering, minimaal onderhoud, systematisch onderhoud en ontsmetting. De kamerinhoud wordt beperkt en kiemarm gehouden. Bloemen en planten zijn niet toegestaan [22](#page=22). * **Bezoek:** Beperkt tot strikt noodzakelijke personen, die gescreend worden op infecties [22](#page=22). * **(Zorg)personeel:** Er is extra aandacht voor handhygiëne, strikte asepsie en het zo snel mogelijk verwijderen van gebruikt materiaal. Beschermingsmiddelen omvatten een chirurgisch mondmasker, schort (eventueel handschoenen), en eventueel een muts. Overschoenen zijn niet zinvol [22](#page=22). * **Voeding:** Moet kiemarm zijn (geen rauwe of weinig gekookte producten, geen kaas). Gebruik van eenheidsverpakkingen en warm voedsel met een kerntemperatuur boven 80°C [22](#page=22). * **Infrastructuur:** Zuivere en vuile stromen zijn gescheiden, afwerkingen zijn glad en afwasbaar, er is absolute luchtzuivering, een drukverschil en een dubbeldeursysteem (sas). De kwaliteit van het leidingwater wordt bewaakt [22](#page=22). * **Organisatie:** Patiënten worden individueel afgezonderd en verlaten de kamer niet, tenzij strikt noodzakelijk en dan beschermd. Onderhoud van de kamer en inhoud is systematisch. Direct contacten worden tot het noodzakelijke beperkt. Er is een screeningsbeleid voor bezoekers en personeel, en een streng beleid voor handhygiëne. Patiënten worden goed geïnformeerd en zien zelf toe op de hygiëne [22](#page=22). * **Protectieve maatregelen (minder streng):** * Een gewone kamer wordt gebruikt [22](#page=22). * Vooral aandacht voor handhygiëne [22](#page=22). * Beschermende kledij wordt niet systematisch gedragen [22](#page=22). * Voor voeding gelden algemene hygiënische maatregelen, zonder specifieke uitsluitingen [22](#page=22). * Er gelden minder strenge maatregelen voor het verlaten van de kamer en de bezoekregeling [22](#page=22). --- # Preventie en incidentie van zorginfecties Dit topic behandelt de incidentie van zorginfecties en de diverse preventiemaatregelen die essentieel zijn om de verspreiding ervan te minimaliseren [14](#page=14). ### 3.1 Incidentie en prevalentie De incidentie van zorginfecties verwijst naar het aantal nieuwe infecties binnen een specifieke patiëntenpopulatie gedurende een afgebakende observatieperiode. De 'attack rate' of het aanvalspercentage is de proportie patiënten die geïnfecteerd raakt tijdens een observatieperiode, wat de kans op het oplopen van een nosocomiale infectie weergeeft. Prevalentie daarentegen, beschrijft het totale aantal infecties op een bepaald moment binnen een specifieke afdeling of zorginstelling [14](#page=14). ### 3.2 Gegevens over zorginfecties In België ligt het percentage zorginfecties in ziekenhuizen op 7,2%, en in Europa op 6%. De meest voorkomende zorginfecties zijn luchtweginfecties (24% in België, 23,5% in Europa), gevolgd door postoperatieve wondinfecties (18% in België, 19,5% in Europa) en urineweginfecties (18% in België, 19% in Europa). Ongeveer 20% van alle zorginfecties kan voorkomen worden door adequate preventiemaatregelen [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de besmettingscyclus is cruciaal voor de effectieve implementatie van preventieve maatregelen. Elke schakel in de cyclus biedt een mogelijkheid voor interventie [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Correcte handhygiëne na verzorging van een patiënt met een E. coli infectie kan de overdracht van de kiem naar een verzwakte gastheer voorkomen [14](#page=14). ### 3.3 Preventiemaatregelen Infectiepreventie omvat een breed scala aan maatregelen, waaronder handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en het reinigen, ontsmetten en steriliseren van materialen. Dit onderdeel focust op handhygiëne, algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie [14](#page=14). #### 3.3.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve maatregel binnen de algemene voorzorgsmaatregelen om infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen te voorkomen. De handen van zorgverstrekkers zijn de meest voorkomende overdrachtsweg van infecties [15](#page=15). ##### 3.3.1.1 Huidflora De micro-organismen op de huid worden onderverdeeld in twee categorieën [15](#page=15): * **Residente flora:** Deze micro-organismen behoren tot de conditioneel pathogenen en veroorzaken normaal geen schade, maar kunnen dit wel doen bij verstoorde omstandigheden of introductie in het lichaam. Ze bevinden zich op het bovenste huidoppervlak, in huidplooien en haarfollikels, waardoor de huid nooit volledig steriel gemaakt kan worden. Voorbeelden zijn *Staphylococcus epidermidis* en *Propionibacterium acnes* [15](#page=15). * **Transiënte flora:** Deze flora bestaat uit de residentiële flora die naar het oppervlak groeit, en micro-organismen die uit de omgeving worden opgenomen. Ze is tijdelijk aanwezig op de oppervlakkige epitheellagen. Hygiënische handontsmetting is primair gericht op het doden van deze transiënte flora [15](#page=15). ##### 3.3.1.2 Handen wassen en ontsmetten: begripsomschrijving * **Handen wassen (sociaal wassen):** Heeft als doel de handen te reinigen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en verwijdert deels de transiënte flora [15](#page=15). * **Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting):** Heeft een antimicrobiële werking, doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora [15](#page=15). * **Chirurgische handontsmetting:** Dit is de preoperatieve voorbereiding van het operatieteam. Het doodt de transiënte en residente flora en remt hun groei gedurende twee tot zes uur [15](#page=15). ##### 3.3.1.3 Technieken van handen wassen en ontsmetten Voor effectieve handhygiëne mogen er geen juwelen gedragen worden, moeten nagels kort en schoon zijn, en zijn nagellak en kunstnagels niet toegestaan. Wondjes moeten afgedekt zijn [15](#page=15). * **Handen wassen:** Aangewezen bij zichtbaar bevuilden handen die niet besmet of potentieel besmet zijn. Wordt gebruikt bij 'sociale indicaties' zoals aan het begin/einde van de shift, na toiletgebruik, na neus snuiten, voor eten, en bij visuele bevuiling. Bij visuele bevuiling volgt na het wassen altijd een ontsmetting [15](#page=15). * **Handen ontsmetten met handalcohol:** Dit is de standaardtechniek voor handhygiëne tijdens de zorg [15](#page=15). ##### 3.3.1.4 De 5 indicaties van handhygiëne (WHO) Deze indicaties zijn cruciaal voor het onderbreken van de overdracht van micro-organismen [16](#page=16): 1. **Voor patiëntencontact:** Vóór ieder direct contact met een patiënt (bv. parametercontrole, klinisch onderzoek). Dit beschermt de patiënt tegen de transiënte flora van de zorgverstrekker [16](#page=16). 2. **Na patiëntencontact:** Bij het verlaten van een patiënt (bv. na installeren in bed, na het wassen). Dit beschermt de zorgverstrekker en de omgeving tegen pathogenen van de patiënt [16](#page=16). 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling:** Onmiddellijk vóór aanvang (bv. intraveneuze medicatietoediening, aspireren van secreties) [16](#page=16). 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen:** Zowel na direct als beschermd contact (bv. mondtoilet, ledigen bedpan, vervangen incontinentiemateriaal). De handen worden ontsmet na het verwijderen van handschoenen [16](#page=16). 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving:** Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving (bv. bedlinnen vervangen, ook als de patiënt afwezig is) [16](#page=16). Deze indicaties gelden ook buiten de ziekenhuisomgeving, zoals in thuiszorg, huisartspraktijken en woonzorgcentra [16](#page=16). #### 3.3.2 Het dragen van niet-steriele handschoenen Handschoenen dienen om direct contact met lichaamsvochten, slijmvliezen, of met materiaal bevuild met lichaamsvochten te vermijden [17](#page=17). * **Toepassingsgebied:** * **Algemene voorzorgsmaatregelen:** Bij activiteiten met een hoog besmettingsrisico (potentieel contact met lichaamsvochten, materiaal bevuild met lichaamsvochten) [17](#page=17). * **Specifieke voorzorgsmaatregelen (isolatiemaatregelen):** Bij contact met besmette patiënten waarbij handschoenen voorgeschreven zijn (bv. MRSA) en bij contact met hun gebruiksgoederen [17](#page=17). * Bescherming tegen chemicaliën [17](#page=17). * **Belangrijke aandachtspunten:** * Ondeskundig gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid [17](#page=17). * Handschoenen moeten verwijderd en vervangen worden na elke patiënt, of bij dezelfde patiënt op de indicatie voor handontsmetting [17](#page=17). * Het dragen van handschoenen sluit handhygiëne niet uit; de handen worden na het verwijderen van handschoenen ontsmet [17](#page=17). * Handschoenen worden niet gewassen noch ontsmet, omdat dit de integriteit kan aantasten en ontsmetting niet gegarandeerd is [17](#page=17). * Bij bijzonder hoog besmettingsrisico kan een dubbel paar handschoenen overwogen worden [17](#page=17). #### 3.3.3 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie. Ze zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. De richtlijnen van de CDC omvatten [17](#page=17): * **Handhygiëne:** Zie paragraaf 3.1 [18](#page=18). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** * **Handschoenen:** Dragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen, niet-intacte huid. Aanpassen aan de aard van het werk. Vervangen of verwijderen na contact, voor contact met de omgeving, ander materiaal of patiënt, en bij overgang van besmette naar zuivere zone [18](#page=18). * **Schorten:** Dragen bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden. De keuze van het schort is afhankelijk van de omvang van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Gebruiken om slijmvliezen te beschermen bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken (bv. chirurgische ingrepen, endotracheale aspiratie, reiniging van materiaal). Gelaatsschermen bieden bredere bescherming. Oogbescherming wordt geadviseerd als algemene voorzorgsmaatregel bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [18](#page=18). * **Hoesthygiëne:** Patiënten, bezoekers en personeel instrueren om mond en neus te bedekken bij hoesten/niezen (met hand of elleboogplooi), een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk handen te wassen. Papieren zakdoekjes direct weggooien. Bij verhoogde prevalentie van luchtweginfecties maskers aanbieden en afstand bewaren [18](#page=18). * **Patiëntenkamer:** Patiënten met een besmettingsrisico plaatsen op een afzonderlijke kamer [18](#page=18). * **Verzorgingsmateriaal:** Richtlijnen opstellen voor verzameling, transport en manipulatie. Organisch materiaal zo snel mogelijk verwijderen voor ontsmetting/sterilisatie. PBM dragen bij manipulatie van bevuild materiaal. Gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal per patiënt om gemeenschappelijk gebruik te voorkomen [18](#page=18). * **Omgevingscontrole:** Reinigen en ontsmetten van oppervlakken (werkplek, nabije omgeving patiënt, 'high touch' oppervlakken zoals deurklinken). Een combinatie van reiniging (mechanisch verwijderen) en ontsmetting (doden micro-organismen) is noodzakelijk. Aandacht voor materiaal (speelgoed, elektronica) en besmetting door aerosolvorming (bv. deksel bedpan sluiten) [18](#page=18). * **Linnen:** Gebruikt linnen zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk manipuleren om besmetting van lucht, oppervlakken en personen te vermijden [18](#page=18). * **Veilige injectiepraktijken:** Nieuw steriel materiaal per patiënt. NIET recappen na injecties. Gebruik een naaldcontainer (max. ¾ vol). Hulpmiddelen met veiligheidsmechanisme gebruiken. Prikaccidenten melden [18](#page=18). **Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving:** De toepassing verschilt weinig van acute zorg, maar de strengheid hangt af van afspraken met de bewoner, beschikbaarheid van kamers en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). **Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie:** De pandemie heeft geleid tot aanpassingen in de organisatie van de zorg en PBM. Er is een mogelijke permanente toevoeging van maatregelen aan de algemene voorzorgsmaatregelen, wat echter kostbaar en belastend kan zijn [18](#page=18). --- # Reinigen, ontsmetten en steriliseren van materiaal en weefsels Dit deel behandelt de methoden en principes van reiniging, ontsmetting en sterilisatie van oppervlakken, materiaal en levende weefsels, evenals het beheer van linnen en de correcte omgang met ziekenhuisafval [22](#page=22). ### 4.1 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie Reiniging, ontsmetting en sterilisatie streven naar hetzelfde einddoel: het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [23](#page=23). #### 4.1.1 Definities en principes * **Reiniging:** Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd. Dit vermindert het aantal micro-organismen, maar heeft geen specifieke werking op hen [23](#page=23). * **Ontsmetten (desinfectie):** Heeft als doel de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste pathogene kiemen te doden [23](#page=23). * **Steriliseren:** Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp [23](#page=23). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen antiseptica (ontsmetting van levende weefsels) en desinfectantia (ontsmetting van levenloze voorwerpen) [23](#page=23). #### 4.1.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken De ruimtes in een zorginstelling zijn in verschillende mate besmet, waarbij micro-organismen worden aangevoerd vanuit de omgeving (via materiaal, lucht, personeel of patiënten). Er moet een aanvaardbaar evenwicht zijn tussen de aanvoer en de afvoer van micro-organismen [23](#page=23). ##### 4.1.2.1 Bronnen en lokalisatie van besmetting * **Bronnen:** Kiemen van buiten de instelling (sporen van bacteriën en schimmels), personeel en patiënten die micro-organismen afgeven, vooral afkomstig van de huid [23](#page=23). * **Lokalisatie:** De overgrote meerderheid (90-95%) van de kiemen bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk op de vloer. Zelden worden ze aangetroffen op muren of zolders. Warme en vochtige milieus (bv. sanitair, OK) en "high touch" oppervlakken (deurklinken, toetsenborden) vereisen extra aandacht [23](#page=23). ##### 4.1.2.2 Beperking van de besmettingsgraad De aanvoer van micro-organismen kan beperkt worden door: * Overtollig personeel te vermijden [23](#page=23). * Aangepaste werkkledij te eisen [23](#page=23). * Aangevoerde lucht te filteren [23](#page=23). Ontsmetting van oppervlakken speelt slechts een beperkte rol en is effectief als de permanente aanvoer van micro-organismen zoveel mogelijk wordt beperkt [23](#page=23). ##### 4.1.2.3 Werkzaamheid van reinigen en ontsmetten * **Reiniging:** Grondige reiniging met water, zeep en schrobben, versterkt door detergenten, kan ±90% van de kiemen verwijderen. Microvezeldoekjes hebben een sterk vuil- en kiemhechtend vermogen [24](#page=24). * **Ontsmetting:** Ontsmettingsmiddelen doden 95-99% van de kiemen. Dit is noodzakelijk bij zware besmetting [24](#page=24). **Conclusie:** Reiniging verwijdert, ontsmetting doodt. Beide zijn essentieel voor optimale hygiëne [24](#page=24). ##### 4.1.2.4 Reiniging of ontsmetting Er is geen eenduidige consensus over systematisch ontsmetten van alle oppervlakken. Ontsmettingsmiddelen werken krachtiger en raken minder snel besmet dan reinigingsmiddelen. Bij bevuiling met lichaamsvochten is ontsmetting verplicht volgens de voorzorgsmaatregelen. Huishoudelijke oppervlakken worden meestal enkel gereinigd, medische oppervlakken best ontsmet. De keuze hangt af van de graad van vervuiling en het infectierisico [24](#page=24). * **Hospitalisatie-eenheden:** Dagelijkse reiniging is voldoende; verhoogde frequentie kan kiemaantallen drukken [24](#page=24). * **Infectieziekten- of hoog-risico-eenheden:** Indicatie voor ontsmetting van kamers [24](#page=24). * **Protectieve isolatie-eenheden:** Meubilair en toestellen worden ontsmet [24](#page=24). * **Operatiekwartier:** Grondige dagelijkse ontsmetting, met specifieke aandacht na elke ingreep voor vloeren en direct bevuild materiaal [24](#page=24). #### 4.1.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal/instrumenten De classificatie van Spaulding is hierbij leidend, gebaseerd op het infectierisico [24](#page=24). ##### 4.1.3.1 Indeling volgens Spaulding * **Kritische voorwerpen:** Doorbreken de huid en slijmvliesbarrière (bv. chirurgische instrumenten, katheters). Vereisen sterilisatie (vrij van alle micro-organismen, inclusief sporen) [24](#page=24). * **Semi-kritische voorwerpen:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid (bv. endoscopen). Vereisen hoogwaardige ontsmetting (vrij van alle micro-organismen, exclusief sporen) [24](#page=24). * **Niet-kritische voorwerpen:** Komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter). Vereisen reiniging/ontsmetting om overdracht te vermijden [24](#page=24). ##### 4.1.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging vooraf is essentieel voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Personeel dient beschermende kledij te dragen (handschoenen, schort, masker, bril). Machinale reiniging wordt steeds meer toegepast. Naspoelen en drogen zijn even belangrijk [24](#page=24). ##### 4.1.3.3 Ontsmetten van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan hoge temperaturen (bv. >70°C gedurende >10 min) [25](#page=25). 2. **Onderdompelen in ontsmettingsmiddel:** Intens contact gedurende 30-60 minuten [25](#page=25). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met ontsmettingsmiddel.** [25](#page=25). Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting vanwege betere controle, geen residu, voorspelbaar resultaat en breed spectrum (behalve sporen) [25](#page=25). ##### 4.1.3.4 Sterilisatie van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Vochtige warmte (thermische sterilisatie):** Autoclaaf (stoomsterilisator). Dit is het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces voor materiaal dat hittebestendig is [25](#page=25). 2. **Chemische middelen (chemische sterilisatie):** Gas, onderdompeling. Toegepast indien materiaal niet bestand is tegen hoge temperaturen (bv. endoscopen) [25](#page=25). 3. **Irradiatie:** Met gammastralen (industriële omgeving) [25](#page=25). 4. **Filtratie:** Voor vloeistoffen of gassen [25](#page=25). Voorwaarde voor sterilisatie is altijd grondige reiniging en, indien van toepassing, ontsmetting [25](#page=25). #### 4.1.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels Levende weefsels (huid, slijmvliezen, wonden) hebben hun eigen bacteriële flora nodig voor een gezond evenwicht. Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus bij toepassing op levende weefsels is er een compromis nodig tussen activiteit en toxiciteit [25](#page=25). * **Antisepticum:** Ontsmetting van levende weefsels [25](#page=25). * **Desinfectantium:** Ontsmetting van levenloze voorwerpen [25](#page=25). **Principes:** * Wassen van de intacte huid reduceert de transiënte huidflora en het risico op infectie [25](#page=25). * Bij wonden zonder infectietekens wordt reiniging geprefereerd boven ontsmetting vanwege de toxiciteit en remming van granulatieweefselgroei [25](#page=25). * Voor slijmvliezen en niet-intacte huid geldt: reiniging is essentieel [25](#page=25). **Voorbeelden van antiseptica:** [25](#page=25). * Injectie/bloedafname/perifeer infuus: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Centraal veneuze katheter: 2% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Preoperatief: Isobetadine hydroalcoholische oplossing [26](#page=26). * Gesloten wond: Alcoholisch ontsmettingsmiddel (bv. 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol) [26](#page=26). * Open wond: Waterig ontsmettingsmiddel (bv. Isobetadine dermicum) [26](#page=26). * Vuile wond: Zuurstofwater [26](#page=26). * Mondslijmvlies: Enkel bij infectietekens, bv. chloorhexidine 0,12% in water [26](#page=26). * Genitaliën voor katheterisatie: Reiniging is voldoende [26](#page=26). #### 4.1.5 Ontsmettingsmiddelen ##### 4.1.5.1 Eisen aan ontsmettingsmiddelen * Breed bactericide werkingsspectrum [26](#page=26). * Niet (of minimaal) toxisch [26](#page=26). * Veroorzaakt geen allergie of overgevoeligheidsreacties [26](#page=26). * Aantast het materiaal niet en veroorzaakt geen roest of corrosie [26](#page=26). * Realistische aanwendings- en inwerkingstijden [26](#page=26). * Langdurig houdbaar [26](#page=26). De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; de keuze is een compromis [26](#page=26). ##### 4.1.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen De keuze is gebaseerd op toepassingsgebied en niveau van ontsmetting [26](#page=26). * **Hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [26](#page=26). * **Middelhoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën (geen sporen), schimmels, sporen van schimmels, mycobacteriën en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). * **Laag niveau:** Doden de meeste bacteriën (geen mycobacteriën of sporen), een aantal schimmels en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). #### 4.2 Linnenbeheer Ziekenhuislinnen wordt voortdurend besmet met micro-organismen, daarom wordt al het linnen dat in contact is geweest met de patiënt als potentieel besmet beschouwd [26](#page=26). ##### 4.2.1 Eigenschappen van weefsels * **Katoen:** Verdraagt hoge temperaturen, comfortabel, maar kreukt sterk en micro-organismen hechten er makkelijker aan [27](#page=27). * **Synthetische vezels:** Sterk, kreukt niet, slijt weinig, maar verdraagt geen hoge temperaturen en neemt weinig water op [27](#page=27). * **Mengweefsels (bv. polyesterkatoen):** Combineren de goede eigenschappen van katoen en synthetische vezels [27](#page=27). ##### 4.2.2 Beroepskledij * **Gewone afdelingen:** Gemaakt van katoen of polyesterkatoen. Personeel met patiëntencontact draagt een broekpak dat dagelijks vervangen dient te worden. Schoeisel moet voldoen aan hygiëne- en veiligheidseisen [27](#page=27). * **Risicoafdelingen:** Gelden andere normen. Soms wordt katoen gekozen voor hogere wastemperaturen. Aanvullende kledingstukken kunnen nodig zijn [27](#page=27). ##### 4.2.3 Cyclus van linnenvoorziening Het voornaamste principe is dat al het linnen potentieel besmet is en de scheiding tussen vuil en proper correct moet verlopen [27](#page=27). * **Verzamelen vuil linnen:** Gebeurt in plastieken zakken (evt. oplosbaar). Linnenzakken liefst in een linnenkar met deksel [27](#page=27). * **Intern vervoer en opslag:** In speciale transportkarren die regelmatig gereinigd en ontsmet worden. Opslagplaatsen moeten reinigbaar, geventileerd zijn met een temperatuur onder de 20 graden Celsius [27](#page=27). * **Extern vervoer:** Vuil en zuiver linnen moeten duidelijk gescheiden blijven [27](#page=27). * **Opslag in de wasserij:** In een koele, verluchte ruimte, gescheiden van de rest van de wasserij. Sorteren beschermt machines en linnen [27](#page=27). * **Wassen en drogen:** Het wasproces heeft een kiemreducerende werking [27](#page=27). * **Ontsmetting van linnen:** Kan apart of als onderdeel van het wasproces gebeuren [27](#page=27). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende ≥10 minuten doodt vegetatieve kiemen [27](#page=27). * **Chemische ontsmetting:** Nodig als linnen niet hittebestendig is (chloor/zuurstof). Goed naspoelen is essentieel [27](#page=27). ##### 4.2.4 Aandachtspunten * Matrassen moeten vochtdichte hoezen hebben; reinigen en ontsmetten (70% alcohol) na ontslag/bevuiling [27](#page=27). * Linnen direct vervangen indien bevuild [27](#page=27). * Handen ontsmetten na verwijderen van linnen [27](#page=27). * Zuiver linnen in verpakking laten tot gebruik; geen extra voorraadpunten op de afdeling of bij de patiënt [27](#page=27). --- # Algemene terminologie en concepten rond infectiepreventie en ziekenhuishygiëne Dit onderwerp introduceert de fundamentele terminologie en concepten die essentieel zijn voor het begrijpen en toepassen van infectiepreventie en ziekenhuishygiëne, met een focus op het voorkomen van schade aan patiënten in zorginstellingen [5](#page=5). ### 5.1 Context en belang van infectiepreventie Zorgverlening kan leiden tot aanvullende schade aan patiënten, zowel op fysiek, psychisch als sociaal vlak. Ziekenhuishygiëne richt zich voornamelijk op het voorkomen van fysieke schade, met name zorginfecties. Diverse factoren dragen bij aan het toenemende aantal zorginfecties [5](#page=5): * Het stijgende gebruik van antibiotica, wat leidt tot een toename van resistente micro-organismen [5](#page=5). * Een groeiend aantal "verzwakte" patiënten door leeftijd of intensieve behandelingen [5](#page=5). * Complexere diagnostiek en therapieën met een verhoogd risico op complicaties [5](#page=5). * De verhoogde mobiliteit van patiënten en de behandeling door meerdere zorgverstrekkers [5](#page=5). * De opkomst van nieuwe pathogenen, zoals SARS-CoV-2, wat de noodzaak van hygiëne benadrukt [5](#page=5). * Een trend naar snellere zorgverlening die nauwkeurig werken kan bemoeilijken [5](#page=5). De terminologie is geëvolueerd van "ziekenhuisinfecties" naar "zorginfecties" om deze bredere context te reflecteren. In België loopt naar schatting zeven procent van de patiënten (ongeveer 110.000 per jaar) een zorginfectie op, wat resulteert in langere opnameduur, hoger geneesmiddelenverbruik en een toegenomen zorgbehoefte [5](#page=5). > **Tip:** Begrijpen waarom infectiepreventie steeds belangrijker wordt, helpt bij het motiveren van de noodzaak van de geleerde procedures en technieken [5](#page=5). #### 5.1.1 Groeiende focus en veranderende terminologie De term "ziekenhuishygiëne" wordt steeds vaker vervangen door "infectiepreventie", wat de groeiende nadruk op dit specifieke domein binnen de patiëntenzorg weerspiegelt [5](#page=5). ### 5.2 Terminologie Een adequaat begrip van infectiepreventie vereist een gedegen kennis van de cruciale terminologie [6](#page=6). #### 5.2.1 Definities van kernbegrippen * **Hygiëne:** Zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gedefinieerd door de WHO als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. In de lichamelijke gezondheidszorg focust hygiëne zich op ziektepreventie door micro-organismen [1](#page=1) [7](#page=7). * **Ziekenhuishygiëne:** De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gewaarborgd kan worden, met de patiënt centraal. Het doel is een omgeving te creëren zonder extra gezondheidsrisico's voor de patiënt [1](#page=1) [7](#page=7). * **Hospitalisme:** Additionele, secundaire schade die een patiënt oploopt door zijn verblijf in een zorginstelling, wat zich kan uiten op sociaal, psychisch of fysiek vlak [1](#page=1) [7](#page=7). * **Sociaal hospitalisme:** Verlies van sociale contacten, aanpassing aan nieuwe routines en regels, en vermindering van persoonlijke vrijheid [7](#page=7). * **Psychisch hospitalisme:** Angst, depressie, communicatieproblemen, gevoel genegeerd te worden of ontevredenheid over de zorg [7](#page=7). * **Fysiek hospitalisme:** Naast infecties, ook niet-infectieuze schade zoals valincidenten, medicatiefouten, chirurgische fouten, of doorligwonden [7](#page=7). * **Zorginfectie:** Een infectie die optreedt bij een patiënt tijdens of na verblijf in een zorginstelling, en die niet aanwezig was bij opname. Het voorkomen en beheersen hiervan is de kern van infectiepreventie [10](#page=10) [1](#page=1) [9](#page=9). * **Besmetting:** Het overgaan van micro-organismen van een bron via een weg naar iets of iemand. Een object kan besmet zijn zonder zelf ziekteverschijnselen te vertonen [10](#page=10) [1](#page=1). * **Kolonisatie:** Het zich handhaven van micro-organismen bij de mens na besmetting, zonder ziekteverschijnselen [10](#page=10) [1](#page=1) [7](#page=7). * **Infectie:** Ziek worden na een besmetting, gekenmerkt door ziekteverschijnselen. Een besmetting leidt niet altijd tot een infectie [10](#page=10) [1](#page=1). * **Endogene infectie (auto-infectie):** Een infectie veroorzaakt door micro-organismen die reeds bij de patiënt aanwezig waren bij opname, vaak uit de normale bacteriële flora [11](#page=11) [1](#page=1) [7](#page=7). * Voorbeeld: Een urineweginfectie veroorzaakt door *Escherichia coli* uit de darmflora [11](#page=11). * **Exogene infectie (kruisinfectie):** Een zorginfectie die ontstaat door besmetting met micro-organismen uit de zorgomgeving, vaak via personeel, andere patiënten of besmet materiaal [11](#page=11) [1](#page=1) [7](#page=7). * Voorbeeld: Een wondinfectie met MRSA [11](#page=11). * **Endemie:** Een ziekte die regelmatig en verspreid in een bevolkingsgroep voorkomt, zonder specifieke plaats- of tijdsgebonden concentratie [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeelden: Seizoensgriep, waterpokken [11](#page=11). * **Epidemie:** Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeeld: Griep, pokken [11](#page=11). * **Pandemie:** Een epidemie die zich over de gehele wereld verspreidt, vaak door een nieuwe ziekte met zware klachten en gemakkelijke verspreiding [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeelden: COVID-19, Spaanse griep [11](#page=11). #### 5.2.2 Kiemen en hun pathogene eigenschappen * **Kiemen:** Micro-organismen die, afhankelijk van aantal, virulentie en groeisnelheid, een infectie kunnen veroorzaken [2](#page=2). * **Virulentie:** Het ziekmakend vermogen van een kiem [2](#page=2). * **Conventioneel pathogene kiemen:** Veroorzaken altijd een infectie, tenzij er immuniteit bij de gastheer is. Voorbeelden zijn *Salmonella* en *Mycobacterium tuberculosis* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Conditioneel pathogene kiemen:** Veroorzaken een infectie onder bepaalde omstandigheden. Bij gezonde personen kunnen ze een lokale infectie veroorzaken, of een uitgebreidere infectie in steriele lichaamsdelen. Bij personen met verminderde weerstand veroorzaken ze veralgemeende infecties. Voorbeelden zijn *Escherichia coli* en *Candida albicans* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Opportunist pathogene kiemen:** Veroorzaken infecties alleen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand. Een voorbeeld is *Acinetobacter* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Residente flora:** Micro-organismen die tot de conditioneel pathogenen behoren en onder normale omstandigheden geen schade berokkenen aan gezonde mensen. Ze bevinden zich op het bovenste huidoppervlak en in huidplooien/haarfollikels [15](#page=15) [8](#page=8). * **Transiënte flora:** Bestaat uit residentiële flora die naar de oppervlakte groeit, en micro-organismen uit de omgeving op de oppervlakkige epitheellagen. Hygiënische handontsmetting richt zich voornamelijk op het doden hiervan [15](#page=15) [8](#page=8). * **BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen):** Micro-organismen die resistent zijn tegen specifieke antibiotica, zoals MRSA, VRE en CPE [3](#page=3) [8](#page=8). * **MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus):** Een bacterie die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica, een veelvoorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties [3](#page=3). #### 5.2.3 Besmettingscyclus De besmettingscyclus is het geheel van elementen dat noodzakelijk is voor de overdracht en het ontstaan van een infectie. Het onderbreken van een van deze elementen kan de cyclus stoppen. De componenten zijn [11](#page=11) [2](#page=2): * **Kiemen (micro-organismen):** Zie hierboven. Belangrijke factoren zijn het aantal kiemen (minimale infectieuze dosis - MID), de virulentie en de groeisnelheid [12](#page=12). * **Besmettingsbron:** De plaats waar kiemen leven en zich vermenigvuldigen. Dit kan (zorg)personeel, een patiënt, of gebruiksvoorwerpen zijn. Vloeistoffen en vochtige voorwerpen zijn bijzonder risicovol [12](#page=12) [2](#page=2). * **Overdrachtsweg:** De manier waarop kiemen van de bron worden overgedragen. Dit omvat [13](#page=13) [2](#page=2): * **Contactoverdracht:** Direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen. Handen van personeel spelen hierbij een cruciale rol [13](#page=13). * **Druppeloverdracht:** Via vochtpartikels groter dan 5 micrometer [13](#page=13). * **Aerogene overdracht:** Via de lucht met deeltjes kleiner dan 5 micrometer [13](#page=13). * **Ingangspoort:** De plaats waar kiemen het lichaam binnendringen. Dit kunnen natuurlijke openingen (luchtweg, maag-darmkanaal) of onnatuurlijke ingangspoorten (zoals katheters) zijn [13](#page=13) [2](#page=2). * **Ontvankelijke gastheer:** Een persoon met verminderde algemene of lokale weerstand, die daardoor vatbaarder is voor infecties. Algemene weerstand kan verminderd zijn door ziekte of behandeling; lokale weerstand door bijvoorbeeld een urinair katheter [13](#page=13) [2](#page=2). #### 5.2.4 Classificatie van voorwerpen en afval * **Kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren en daarom steriel moeten zijn (bv. chirurgische instrumenten) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Semi-kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid en die hoogwaardig ontsmet moeten zijn (bv. endoscopen) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Niet-kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die in contact komen met de intacte huid en die gereinigd of ontsmet moeten worden (bv. bloeddrukmeter) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Linnen:** Beddengoed, werkkledij en ander textiel. Al het linnen dat met de patiënt in aanraking is geweest, wordt als potentieel besmet beschouwd [4](#page=4). * **Afval:** Materialen die na gebruik worden weggegooid [4](#page=4). * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** Vergelijkbaar met huishoudelijk afval, met een laag besmettingsrisico [4](#page=4) [8](#page=8). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** Afval dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt (bv. scherpe voorwerpen, bloed) [4](#page=4) [8](#page=8). #### 5.2.5 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie * **Reinigen:** Het mechanisch verwijderen van zichtbaar vuil en micro-organismen met water en zeep [3](#page=3). * **Ontsmetten (Desinfectie):** Het doden van de meeste pathogene kiemen om overdracht te vermijden; minder absoluut dan sterilisatie. Dit wordt toegepast op levenloze objecten (desinfectantium) of levende weefsels (antisepticum) [3](#page=3) [4](#page=4). * **Steriliseren:** Het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief sporen, volledig worden gedood of verwijderd [3](#page=3). #### 5.2.6 Incidentie en prevalentie * **Incidentie:** Het aantal nieuwe infecties in een patiëntenpopulatie per tijdsperiode. Ook wel "attack rate" of aanvalspercentage genoemd, wat de proportie patiënten weergeeft die geïnfecteerd wordt [14](#page=14) [2](#page=2). * **Prevalentie:** Het aantal infecties dat zich op een bepaald ogenblik voordoet in een specifieke patiëntenpopulatie of zorgvoorziening [14](#page=14) [3](#page=3). ### 5.3 Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie: Leerdoelen De leerdoelen voor dit onderwerp omvatten het beschrijven en illustreren van hygiëne, ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, het verklaren van hospitalisme, het onderscheiden van besmetting, infectie en kolonisatie, en het toepassen van de componenten van de besmettingscyclus [9](#page=9). #### 5.3.1 Hygiëne Hygiëne, als de zorg voor het in stand houden van de gezondheid, overstijgt louter ziektepreventie door het bevorderen van welzijn op fysiek, geestelijk en maatschappelijk vlak. In de gezondheidszorg focust het zich op aspecten gerelateerd aan micro-organismen [7](#page=7) [9](#page=9). #### 5.3.2 Ziekenhuishygiëne Ziekenhuishygiëne richt zich op het waarborgen van de patiëntgezondheid in een zorginstelling, met de patiënt centraal en met als doel een risicovrije omgeving. Het kan hospitalisme op sociaal, psychisch en fysiek vlak voorkomen [7](#page=7) [9](#page=9). #### 5.3.3 Infectiepreventie Infectiepreventie is gericht op de preventie en beheersing van zorginfecties door middel van maatregelen zoals handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en correcte procedures voor reiniging, ontsmetting en sterilisatie. Ongeveer twintig procent van de zorginfecties kan vermeden worden [14](#page=14) [9](#page=9). In België bedraagt het percentage zorginfecties in ziekenhuizen 7,2%, en in Europa 6%. De meest voorkomende zijn luchtweginfecties, postoperatieve wondinfecties en urineweginfecties [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de besmettingscyclus is essentieel voor het effectief implementeren van preventieve maatregelen in de zorg. Elke schakel in de cyclus biedt een aangrijpingspunt voor interventie [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Het correct uitvoeren van handhygiëne (preventie van de overdrachtsweg) na verzorging van een patiënt (besmettingsbron) die een *E. coli* infectie heeft (kiem) die via de urinewegen (ingangspoort) bij een verzwakte patiënt (ontvankelijke gastheer) terecht kan komen [14](#page=14). ### 5.4 Hygiënemaatregelen: Handhygiëne, algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie Dit deel focust op preventieve maatregelen om infecties te voorkomen, beginnend met de cruciale rol van handhygiëne, gevolgd door algemene voorzorgsmaatregelen, en de verschillende vormen van isolatie [14](#page=14). #### 5.4.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve maatregel binnen de algemene voorzorgsmaatregelen voor de preventie van infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen. De handen van zorgverstrekkers vormen de meest voorkomende overdrachtsweg van infecties [15](#page=15). ##### 5.4.1.1 Huidflora De kiemen op de huid worden onderverdeeld in twee groepen: * **Residente flora:** Conditioneel pathogene micro-organismen die onder normale omstandigheden geen schade veroorzaken [15](#page=15). * **Transiënte flora:** Micro-organismen die van de omgeving worden opgenomen en tijdelijk aanwezig zijn op de oppervlakkige huidlagen [15](#page=15). ##### 5.4.1.2 Handen wassen en ontsmetten: begripsomschrijving * **Handen wassen (sociaal wassen):** Reinigt de handen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en verwijdert deels de transiënte flora [15](#page=15). * **Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting):** Heeft een antimicrobiële werking, doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora [15](#page=15). * **Chirurgische handontsmetting:** Preoperatieve voorbereiding die de transiënte en residente flora doodt en de groei ervan remt gedurende twee tot zes uur [15](#page=15). ##### 5.4.1.3 Technieken van handen wassen en ontsmetten Voor effectieve handhygiëne geldt: geen juwelen dragen, nagels kort en schoon houden, geen nagellak en geen kunstnagels. Wondjes moeten afgedekt zijn [15](#page=15). * **Handen wassen:** Aangewezen bij zichtbaar bevuilden handen die niet besmet of potentieel besmet zijn. Gebruikt bij 'sociale indicaties' (bv. aan het begin/einde van de shift, na toiletgebruik). Bij visuele bevuiling volgt steeds een ontsmetting na het wassen [15](#page=15). * **Handen ontsmetten met handalcohol:** De standaardtechniek voor handhygiëne tijdens de zorg [15](#page=15). ##### 5.4.1.4 De 5 indicaties van handhygiëne (WHO) Deze indicaties zijn cruciaal voor het onderbreken van de overdracht van micro-organismen [16](#page=16): 1. **Voor patiëntencontact:** Voor ieder direct contact met een patiënt (bv. parametercontrole). Beschermt de patiënt tegen de transiënte flora van de zorgverstrekker [16](#page=16). 2. **Na patiëntencontact:** Bij het verlaten van een patiënt (bv. na installeren in bed). Beschermt de zorgverstrekker en omgeving tegen de pathogenen van de patiënt [16](#page=16). 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling:** Onmiddellijk voor aanvang (bv. intraveneuze medicatietoediening) [16](#page=16). 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen:** Zowel na direct als beschermd contact. Handen worden ontsmet na het verwijderen van handschoenen [16](#page=16). 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving:** Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving [16](#page=16). Deze indicaties gelden ook buiten de ziekenhuisomgeving [16](#page=16). ##### 5.4.1.5 Het dragen van niet-steriele handschoenen * **Doel:** Rechtstreeks contact met lichaamsvochten, slijmvliezen, of met materiaal bevuild met lichaamsvochten vermijden [17](#page=17). * **Toepassingsgebied:** Algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen, en bescherming tegen chemicaliën [17](#page=17). * **Belangrijke aandachtspunten:** Ondeskundig gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid. Handschoenen moeten vervangen worden na elke patiënt, of bij dezelfde patiënt op indicatie. Het dragen van handschoenen sluit handhygiëne niet uit. Handschoenen worden niet gewassen noch ontsmet [17](#page=17). #### 5.4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie. Ze zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Deze omvatten [17](#page=17): * **Handhygiëne:** Zie paragraaf 5.4.1 [18](#page=18). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** * **Handschoenen:** Dragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen, niet-intacte huid. Vervangen of verwijderen na contact, bij overgang van besmette naar zuivere zone [18](#page=18). * **Schorten:** Dragen bij procedures met verwacht contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Gebruiken bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken. Gelaatsschermen bieden bredere bescherming [18](#page=18). * **Hoesthygiëne:** Patiënten, bezoekers en personeel instrueren om mond en neus te bedekken bij hoesten/niezen, een zakdoek te gebruiken en handen te wassen [18](#page=18). * **Patiëntenkamer:** Patiënten met een besmettingsrisico plaatsen op een afzonderlijke kamer [18](#page=18). * **Verzorgingsmateriaal:** Richtlijnen voor verzameling, transport en manipulatie. PBM dragen bij manipulatie van bevuild materiaal [18](#page=18). * **Omgevingscontrole:** Reinigen en ontsmetten van oppervlakken (werken, nabije omgeving patiënt, 'high touch' oppervlakken). Aandacht voor materiaal en besmetting door aerosolvorming [18](#page=18). * **Linnen:** Gebruikt linnen zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk manipuleren [18](#page=18). * **Veilige injectiepraktijken:** Nieuw steriel materiaal per patiënt. NIET recappen na injecties. Gebruik naaldcontainer. Prikaccidenten melden [18](#page=18). * **Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving:** De toepassing varieert afhankelijk van de situatie en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). * **Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie:** De pandemie heeft geleid tot aanpassingen in organisatie en PBM, met mogelijke permanente toevoeging van maatregelen [18](#page=18). --- ## 5 Algemene terminologie en concepten rond infectiepreventie en ziekenhuishygiëne Isolatiemaatregelen zijn preventieve handelingen gericht op het voorkomen van de verspreiding van infecties binnen een zorginstelling [19](#page=19). ### 5.1 Isolatiemaatregelen Isolatiemaatregelen zijn preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van besmetting tussen patiënten, personeelsleden en de omgeving. Ze kennen verschillende gradaties [19](#page=19). #### 5.1.1 Omschrijving en indeling Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen van isolatie: * **Bronisolatie:** Specifieke maatregelen bij een besmette patiënt om de omgeving te beschermen; het "gevaarlijke" reservoir wordt afgeschermd [19](#page=19). * **Protectieve isolatie (ook beschermende of omgekeerde isolatie genoemd):** Specifieke maatregelen bij een verzwakte patiënt om deze te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving [19](#page=19). Deze maatregelen komen bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen [19](#page=19). #### 5.1.2 Bronisolatie Bronisolatie is gericht op het voorkomen van overdracht via contact, druppel of aerogeen [19](#page=19). ##### 5.1.2.1 Soorten overdracht * **Contactoverdracht:** Overdracht van micro-organismen door direct (fysiek contact) of indirect contact (via gebruiksvoorwerpen). Voorbeelden zijn scabiës en MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Overdracht via vochtpartikels groter dan 5 micrometer. Een voorbeeld is het influenza virus [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Overdracht via de lucht door deeltjes kleiner dan 5 micrometer. Voorbeelden zijn het coronavirus en TBC [19](#page=19). ##### 5.1.2.2 Maatregelen bij bronisolatie | Aspect | Contact isolatie | Druppel isolatie | Aerogene isolatie | | :--------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Patiëntenkamer | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer, onderdruk, luchtzuivering, gesloten kamerdeur | | Beschermingsmiddelen | Handschoenen, schort | Handschoenen, schort, chirurgisch masker | FFP2 masker | | Verzorgingsmateriaal | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | | Patiëntenvervoer | Vermijden; indien nodig: patiënt afschermen (zuiver laken, handschoenen, schort) | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt zelf chirurgisch masker | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt zelf FFP2 masker | **Onderdruk:** De druk in de kamer is lager dan in de gang. Bij het openen van de deur wordt lucht de kamer ingezogen om te voorkomen dat besmette lucht naar buiten gaat [20](#page=20). **Isolatiekaart:** Aan de kamerdeur met richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder vermelding van het micro-organisme (privacy) [20](#page=20). **Aandachtspunten:** Aandacht voor ontsmetting van niet-wegwerp materiaal, eetgerei (normaal proces, wel als laatste ophalen), en bezoek (rol bij zorg) [20](#page=20). **Kamer met sas:** Omkleedprocedure in het sas, wegwerp beschermkledij in afvalzak sas [20](#page=20). **Kamer zonder sas:** Omkleedprocedure op de gang, wegwerp beschermkledij in afvalzak op kamer (bij aerogeen masker op gang verwijderen) [20](#page=20). #### 5.1.3 MRSA, BRMO en COVID-19 * **BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) / MDRO (Multi Drug Resistant Organisms):** Micro-organismen resistent tegen antibiotica, zoals MRSA, VRE, CPE, ESBL. Voor de meeste BRMO wordt bronisolatie toegepast op basis van contactoverdracht [21](#page=21). * **MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus):** Grampositieve kok. Overdracht voornamelijk via huidcontact en materiaal [21](#page=21). * **Asymptomatische kiemdrager:** Geen symptomen, maar wel verhoogd infectierisico bij operaties. Screening (swab neus/perineum) en decontaminatie (neuszalf, ontsmettende zeep, dagelijks linnen/kledij vervangen) zijn nodig [21](#page=21). * **'Search and destroy' beleid:** Screening, contactisolatie, decontaminatie [21](#page=21). * **Contactisolatie:** Chirurgisch mondmasker bij asymptomatisch neusdragerschap. Belang van handhygiëne. Frequente reiniging en ontsmetting van kamer en materiaal. Isolatie kan worden opgeheven na 2-3 negatieve kweken [21](#page=21). * **COVID-19:** Overdracht via druppelinfectie en aerosolen uit luchtwegen. Maatregelen omvatten isolatie van bevestigde of vermoede besmettingen, met specifieke voorzorgsmaatregelen voor contact, druppels en lucht. Patiëntenkamer met onderdruk indien mogelijk, anders veel ventileren. Vervoer van patiënten beperken en zo nodig afschermen. Persoonlijke beschermingsmiddelen (ademhalingsmasker type FFP2/FFP3, oogbescherming, schort) zijn cruciaal, met strikte protocollen voor aan- en uittrekken [21](#page=21). #### 5.1.4 Protectieve isolatie Protectieve isolatie wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand die vatbaar zijn voor banale kiemen [21](#page=21). ##### 5.1.4.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten (bv. brandwonden) [21](#page=21). * Patiënten met extreem lage leukocytose [21](#page=21). * Patiënten onder immunosuppressiva (bv. na transplantaties) [21](#page=21). * Eventueel: Patiënten met totale bestraling, prematuren [21](#page=21). ##### 5.1.4.2 Overzicht van protectieve isolatiesystemen Er zijn doorgaans twee gradaties [21](#page=21): * **(Strenge) protectieve isolatie:** Vereist een isolatieafdeling [22](#page=22). * **Patiëntenkamer:** Afzonderlijke kamer met overdruk, luchtzuivering, minimaal onderhoud, systematisch onderhoud en ontsmetting. De inhoud van de kamer wordt tot een minimum beperkt en kiemarm gehouden. Bloemen en planten zijn niet toegestaan [22](#page=22). * **Bezoek:** Beperkt tot strikt noodzakelijke, gescreend op infecties [22](#page=22). * **(Zorg)personeel:** Aandacht voor handhygiëne, strikte asepsie, zo snel mogelijk gebruikt materiaal verwijderen. Beschermingsmiddelen: chirurgisch mondmasker, schort (eventueel handschoenen), eventueel muts. Overschoenen niet zinvol [22](#page=22). * **Voeding:** Kiemarm (geen rauwe/weinig gekookte, geen kaas). Eenheidsverpakkingen en warm voedsel tot kern boven 80°C [22](#page=22). * **Infrastructuur:** Zuivere en vuile stromen gescheiden, gladde en afwasbare afwerking, absolute luchtzuivering, drukverschil, dubbeldeursysteem (sas). Kwaliteit leidingwater bewaakt [22](#page=22). * **Organisatie:** Patiënten individueel afgezonderd, verlaten kamer niet (tenzij noodzakelijk, dan beschermd). Onderhoud kamer en inhoud systematisch. Direct contacten herleid tot noodzakelijke. Screeningsbeleid voor bezoekers/personeel en streng beleid voor handhygiëne. Patiënten goed geïnformeerd en zien zelf toe op hygiëne. Behandeling en verzorging aseptisch/hygiënisch [22](#page=22). * **Protectieve maatregelen (minder streng):** * Gewone kamer [22](#page=22). * Vooral aandacht voor handhygiëne [22](#page=22). * Beschermende kledij niet systematisch [22](#page=22). * Voeding: algemene hygiënische maatregelen, geen specifieke uitsluitingen [22](#page=22). * Minder strenge maatregelen voor verlaten kamer en bezoekregeling [22](#page=22). ### 5.2 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie; linnenbeheer en afvalverwerking Dit deel behandelt de methoden en principes van reiniging, ontsmetting en sterilisatie van oppervlakken, materiaal en levende weefsels, evenals het beheer van linnen en de correcte omgang met ziekenhuisafval [22](#page=22). #### 5.2.1 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie Reiniging, ontsmetting en sterilisatie streven naar hetzelfde einddoel: het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [23](#page=23). ##### 5.2.1.1 Definities en principes * **Reiniging:** Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd. Dit vermindert het aantal micro-organismen, maar heeft geen specifieke werking op hen [23](#page=23). * **Ontsmetten (desinfectie):** Heeft als doel de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste pathogene kiemen te doden [23](#page=23). * **Steriliseren:** Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp [23](#page=23). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen antiseptica (ontsmetting van levende weefsels) en desinfectantia (ontsmetting van levenloze voorwerpen) [23](#page=23). #### 5.2.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken De ruimtes in een zorginstelling zijn in verschillende mate besmet, waarbij micro-organismen worden aangevoerd vanuit de omgeving (via materiaal, lucht, personeel of patiënten). Er moet een aanvaardbaar evenwicht zijn tussen de aanvoer en de afvoer van micro-organismen [23](#page=23). ##### 5.2.2.1 Bronnen en lokalisatie van besmetting * **Bronnen:** Kiemen van buiten de instelling (sporen van bacteriën en schimmels), personeel en patiënten die micro-organismen afgeven, vooral afkomstig van de huid [23](#page=23). * **Lokalisatie:** De overgrote meerderheid (90-95%) van de kiemen bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk op de vloer. Zelden worden ze aangetroffen op muren of zolders. Warme en vochtige milieus (bv. sanitair, OK) en "high touch" oppervlakken (deurklinken, toetsenborden) vereisen extra aandacht [23](#page=23). ##### 5.2.2.2 Beperking van de besmettingsgraad De aanvoer van micro-organismen kan beperkt worden door: * Overtollig personeel te vermijden [23](#page=23). * Aangepaste werkkledij te eisen [23](#page=23). * Aangevoerde lucht te filteren [23](#page=23). Ontsmetting van oppervlakken speelt slechts een beperkte rol en is effectief als de permanente aanvoer van micro-organismen zoveel mogelijk wordt beperkt [23](#page=23). ##### 5.2.2.3 Werkzaamheid van reinigen en ontsmetten * **Reiniging:** Grondige reiniging met water, zeep en schrobben, versterkt door detergenten, kan ±90% van de kiemen verwijderen. Microvezeldoekjes hebben een sterk vuil- en kiemhechtend vermogen [24](#page=24). * **Ontsmetting:** Ontsmettingsmiddelen doden 95-99% van de kiemen. Dit is noodzakelijk bij zware besmetting [24](#page=24). **Conclusie:** Reiniging verwijdert, ontsmetting doodt. Beide zijn essentieel voor optimale hygiëne [24](#page=24). ##### 5.2.2.4 Reiniging of ontsmetting Er is geen eenduidige consensus over systematisch ontsmetten van alle oppervlakken. Ontsmettingsmiddelen werken krachtiger en raken minder snel besmet dan reinigingsmiddelen. Bij bevuiling met lichaamsvochten is ontsmetting verplicht volgens de voorzorgsmaatregelen. Huishoudelijke oppervlakken worden meestal enkel gereinigd, medische oppervlakken best ontsmet. De keuze hangt af van de graad van vervuiling en het infectierisico [24](#page=24). * **Hospitalisatie-eenheden:** Dagelijkse reiniging is voldoende; verhoogde frequentie kan kiemaantallen drukken [24](#page=24). * **Infectieziekten- of hoog-risico-eenheden:** Indicatie voor ontsmetting van kamers [24](#page=24). * **Protectieve isolatie-eenheden:** Meubilair en toestellen worden ontsmet [24](#page=24). * **Operatiekwartier:** Grondige dagelijkse ontsmetting, met specifieke aandacht na elke ingreep voor vloeren en direct bevuild materiaal [24](#page=24). #### 5.2.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal/instrumenten De classificatie van Spaulding is hierbij leidend, gebaseerd op het infectierisico [24](#page=24). ##### 5.2.3.1 Indeling volgens Spaulding * **Kritische voorwerpen:** Doorbreken de huid en slijmvliesbarrière (bv. chirurgische instrumenten, katheters). Vereisen sterilisatie (vrij van alle micro-organismen, inclusief sporen) [24](#page=24). * **Semi-kritische voorwerpen:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid (bv. endoscopen). Vereisen hoogwaardige ontsmetting (vrij van alle micro-organismen, exclusief sporen) [24](#page=24). * **Niet-kritische voorwerpen:** Komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter). Vereisen reiniging/ontsmetting om overdracht te vermijden [24](#page=24). ##### 5.2.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging vooraf is essentieel voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Personeel dient beschermende kledij te dragen (handschoenen, schort, masker, bril). Machinale reiniging wordt steeds meer toegepast. Naspoelen en drogen zijn even belangrijk [24](#page=24). ##### 5.2.3.3 Ontsmetten van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan hoge temperaturen (bv. >70°C gedurende >10 min) [25](#page=25). 2. **Onderdompelen in ontsmettingsmiddel:** Intens contact gedurende 30-60 minuten [25](#page=25). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met ontsmettingsmiddel** [25](#page=25). Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting vanwege betere controle, geen residu, voorspelbaar resultaat en breed spectrum (behalve sporen) [25](#page=25). ##### 5.2.3.4 Sterilisatie van materiaal 1. **Vochtige warmte (thermische sterilisatie):** Autoclaaf (stoomsterilisator). Dit is het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces voor materiaal dat hittebestendig is [25](#page=25). 2. **Chemische middelen (chemische sterilisatie):** Gas, onderdompeling. Toegepast indien materiaal niet bestand is tegen hoge temperaturen (bv. endoscopen) [25](#page=25). 3. **Irradiatie:** Met gammastralen (industriële omgeving) [25](#page=25). 4. **Filtratie:** Voor vloeistoffen of gassen [25](#page=25). Voorwaarde voor sterilisatie is altijd grondige reiniging en, indien van toepassing, ontsmetting [25](#page=25). #### 5.2.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels Levende weefsels (huid, slijmvliezen, wonden) hebben hun eigen bacteriële flora nodig voor een gezond evenwicht. Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus bij toepassing op levende weefsels is er een compromis nodig tussen activiteit en toxiciteit [25](#page=25). * **Antisepticum:** Ontsmetting van levende weefsels [25](#page=25). * **Desinfectantium:** Ontsmetting van levenloze voorwerpen [25](#page=25). **Principes:** * Wassen van de intacte huid reduceert de transiënte huidflora en het risico op infectie [25](#page=25). * Bij wonden zonder infectietekens wordt reiniging geprefereerd boven ontsmetting vanwege de toxiciteit en remming van granulatieweefselgroei [25](#page=25). * Voor slijmvliezen en niet-intacte huid geldt: reiniging is essentieel [25](#page=25). **Voorbeelden van antiseptica:** * Injectie/bloedafname/perifeer infuus: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Centraal veneuze katheter: 2% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Preoperatief: Isobetadine hydroalcoholische oplossing [26](#page=26). * Gesloten wond: Alcoholisch ontsmettingsmiddel (bv. 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol) [26](#page=26). * Open wond: Waterig ontsmettingsmiddel (bv. Isobetadine dermicum) [26](#page=26). * Vuile wond: Zuurstofwater [26](#page=26). * Mondslijmvlies: Enkel bij infectietekens, bv. chloorhexidine 0,12% in water [26](#page=26). * Genitaliën voor katheterisatie: Reiniging is voldoende [26](#page=26). #### 5.2.5 Ontsmettingsmiddelen ##### 5.2.5.1 Eisen aan ontsmettingsmiddelen * Breed bactericide werkingsspectrum [26](#page=26). * Niet (of minimaal) toxisch [26](#page=26). * Veroorzaakt geen allergie of overgevoeligheidsreacties [26](#page=26). * Aantast het materiaal niet en veroorzaakt geen roest of corrosie [26](#page=26). * Realistische aanwendings- en inwerkingstijden [26](#page=26). * Langdurig houdbaar [26](#page=26). De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; de keuze is een compromis [26](#page=26). ##### 5.2.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen De keuze is gebaseerd op toepassingsgebied en niveau van ontsmetting [26](#page=26): * **Hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [26](#page=26). * **Middelhoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën (geen sporen), schimmels, sporen van schimmels, mycobacteriën en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). * **Laag niveau:** Doden de meeste bacteriën (geen mycobacteriën of sporen), een aantal schimmels en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). #### 5.2.6 Linnenbeheer Ziekenhuislinnen wordt voortdurend besmet met micro-organismen, daarom wordt al het linnen dat in contact is geweest met de patiënt als potentieel besmet beschouwd [26](#page=26). ##### 5.2.6.1 Eigenschappen van weefsels * **Katoen:** Verdraagt hoge temperaturen, comfortabel, maar kreukt sterk en micro-organismen hechten er makkelijker aan [27](#page=27). * **Synthetische vezels:** Sterk, kreukt niet, slijt weinig, maar verdraagt geen hoge temperaturen en neemt weinig water op [27](#page=27). * **Mengweefsels (bv. polyesterkatoen):** Combineren de goede eigenschappen van katoen en synthetische vezels [27](#page=27). ##### 5.2.6.2 Beroepskledij * **Gewone afdelingen:** Gemaakt van katoen of polyesterkatoen. Personeel met patiëntencontact draagt een broekpak dat dagelijks vervangen dient te worden. Schoeisel moet voldoen aan hygiëne- en veiligheidseisen [27](#page=27). * **Risicoafdelingen:** Gelden andere normen. Soms wordt katoen gekozen voor hogere wastemperaturen. Aanvullende kledingstukken kunnen nodig zijn [27](#page=27). ##### 5.2.6.3 Cyclus van linnenvoorziening Het voornaamste principe is dat al het linnen potentieel besmet is en de scheiding tussen vuil en proper correct moet verlopen [27](#page=27). * **Verzamelen vuil linnen:** Gebeurt in plastieken zakken (evt. oplosbaar). Linnenzakken liefst in een linnenkar met deksel [27](#page=27). * **Intern vervoer en opslag:** In speciale transportkarren die regelmatig gereinigd en ontsmet worden. Opslagplaatsen moeten reinigbaar, geventileerd zijn met een temperatuur onder de 20 graden Celsius [27](#page=27). * **Extern vervoer:** Vuil en zuiver linnen moeten duidelijk gescheiden blijven [27](#page=27). * **Opslag in de wasserij:** In een koele, verluchte ruimte, gescheiden van de rest van de wasserij. Sorteren beschermt machines en linnen [27](#page=27). * **Wassen en drogen:** Het wasproces heeft een kiemreducerende werking [27](#page=27). * **Ontsmetting van linnen:** Kan apart of als onderdeel van het wasproces gebeuren [27](#page=27). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende ≥10 minuten doodt vegetatieve kiemen [27](#page=27). * **Chemische ontsmetting:** Nodig als linnen niet hittebestendig is (chloor/zuurstof). Goed naspoelen is essentieel [27](#page=27). ##### 5.2.6.4 Aandachtspunten * Matrassen moeten vochtdichte hoezen hebben; reinigen en ontsmetten (70% alcohol) na ontslag/bevuiling [27](#page=27). * Linnen direct vervangen indien bevuild [27](#page=27). * Handen ontsmetten na verwijderen van linnen [27](#page=27). * Zuiver linnen in verpakking laten tot gebruik; geen extra voorraadpunten op de afdeling of bij de patiënt [27](#page=27). #### 5.2.7 Afvalverwerking Ziekenhuisafval is veelzijdig en complex, met dagelijks grote hoeveelheden vast en vloeibaar afval. De risico's kunnen chemische, radioactieve en microbiologische besmetting omvatten [28](#page=28). ##### 5.2.7.1 Samenstelling en verzamelen van afval Volgens VLAREMA wordt medisch afval ingedeeld in [28](#page=28): * **Huishoudelijk afval:** Afval geproduceerd tijdens niet-professionele bezigheden, vergelijkbaar met huishoudelijke afvalstoffen. Kan gesorteerd worden voor recycling indien niet potentieel besmet [28](#page=28). * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat naar aard vergelijkbaar is met huishoudelijk afval. Een groot deel van het ziekenhuisafval behoort hiertoe [28](#page=28). * **Voorbeelden:** Verbanden, tissues, wegwerpproducten, onderleggers, gebruikte operatiekledij, lichaamsvochten (uitzondering bloed/derivaten), leeggelopen bloedzakken, bevuilde stomazakken, incontinentiemateriaal, katheters, sondes, lege spuiten zonder naald, lege infusen, gipsafval [28](#page=28). * **Verzamelen:** In stevige waterdichte plastieken zakken (blauwe kleur) of in statief met voetbediening [28](#page=28). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** Afval dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt [28](#page=28). * **Voorbeelden:** Afval van onderzoeken van patiënten met onbekende ziekteoverdracht; hoog risico medisch afval (bv. antrax, Ebola); afval van laboratoria dat viraal/bacterieel besmet is en niet geautoclaveerd; alle bloed en bloedderivaten (niet-geabsorbeerd); alle medische scherpe voorwerpen (naalden, scalpelmesjes); cytostatica en afval van cytostaticabehandelingen; anatomisch afval, pathologisch afval, orgaandelen [28](#page=28). * **Verzamelen:** In duidelijk herkenbare recipiënten (gele kleur), zoals naaldcontainers, kartonnen dozen met stevige gele zakken, gele vaten [28](#page=28). * **Gevaarlijke bedrijfsafvalstoffen:** * **Chemisch afval:** Afkomstig van apotheek, technische diensten, laboratorium, detergenten en ontsmettingsmiddelen. Kan het biologisch zelfreinigingsproces van water toxisch beïnvloeden. Vast chemisch afval wordt opgevangen in gesloten waterdichte recipiënten [29](#page=29). * **Radioactief afval:** Vereist zorgvuldig transport en opslag in lekvrije, hermetisch gesloten recipiënten met een kenteken van radioactiviteit [29](#page=29). ##### 5.2.7.2 Verwijderen van afval Gebeurt dagelijks op de afdelingen [29](#page=29). * Transport in afgesloten karren die gereinigd en ontsmet kunnen worden [29](#page=29). * Opslag in containers buiten het ziekenhuis, goed onderhouden [29](#page=29). * Ophaling door erkende firma's [29](#page=29). * Stortkokers en vacuümtransport zijn niet toegestaan vanwege het risico op aerogene besmetting [29](#page=29). ##### 5.2.7.3 Slotbeschouwing Het totale volume ziekenhuisafval en de kosten stijgen. De definitie van RMA verschilt per land. Er kan worden afgevraagd of al dit afval een wezenlijk besmettingsrisico inhoudt. Reductie kan bereikt worden door minder wegwerpartikelen te gebruiken, de scheidingscriteria te herzien en betere sortering voor recycling [29](#page=29). > **Tip:** Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens. Let op formules en belangrijke definities. Oefen met de voorbeelden in elke sectie. Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen [29](#page=29). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Algemene voorzorgsmaatregelen | Richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie, en die van toepassing zijn bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen die gedragen worden om direct contact met potentieel besmettelijke materialen zoals bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties te vermijden, en die aangepast worden aan de aard van het werk. | | Schorten | Kledingstukken die gedragen worden bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden, waarbij de keuze afhangt van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid. | | Mond-, neus- en oogbescherming | Middelen die gebruikt worden om de slijmvliezen te beschermen tegen spatten of nevels tijdens procedures, of om de ogen te beschermen bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties. | | Hoesthygiëne | Instructies voor patiënten, bezoekers en personeel om mond en neus te bedekken bij hoesten of niezen, een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk handen te wassen, met als doel de verspreiding van luchtweginfecties te beperken. | | Omgevingscontrole | Het reinigen en ontsmetten van oppervlakken, inclusief werkplekken, de directe omgeving van de patiënt en veelgebruikte oppervlakken, om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Veilige injectiepraktijken | Protocollen voor het veilig toedienen van injecties, waarbij nieuw steriel materiaal per patiënt wordt gebruikt, naalden niet worden teruggeplaatst, naaldcontainers tijdig worden geleegd en hulpmiddelen met veiligheidsmechanismen worden ingezet. | | Isolatiemaatregelen | Preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van besmetting tussen patiënten, personeelsleden en de omgeving, onderverdeeld in bronisolatie en protectieve isolatie. | | Bronisolatie | Specifieke maatregelen die worden genomen bij een besmette patiënt om de omgeving te beschermen tegen de verspreiding van micro-organismen. | | Protectieve isolatie | Specifieke maatregelen die worden genomen bij een verzwakte patiënt om deze te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. | | Contactoverdracht | De overdracht van micro-organismen door direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen, zoals bij Scabiës of MRSA. | | Druppeloverdracht | De overdracht van micro-organismen via vochtpartikels die groter zijn dan 5 micrometer, zoals bij het Influenza virus. | | Aerogene overdracht | De overdracht van micro-organismen via kleine deeltjes (aerosolen) in de lucht, kleiner dan 5 micrometer, die langere tijd in de lucht kunnen blijven hangen. | | Onderdruk | Een situatie waarbij de luchtdruk in een afgesloten ruimte lager is dan in de omringende ruimte, waardoor lucht naar binnen stroomt en de verspreiding van besmette lucht naar buiten wordt voorkomen. | | BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) | Micro-organismen die resistent zijn tegen meerdere antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt. | | MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus) | Een specifieke bacteriesoort die resistent is tegen methicilline en andere antibiotica, en voornamelijk wordt overgedragen via huidcontact en besmet materiaal. | | Asymptomatische kiemdrager | Een persoon die een ziekteverwekkend micro-organisme bij zich draagt zonder zelf ziekteverschijnselen te vertonen, maar wel een verhoogd infectierisico kan vormen voor anderen of zichzelf bij bepaalde omstandigheden. | | 'Search and destroy' beleid | Een strategie die gericht is op het actief opsporen (screening) van dragers van resistente micro-organismen, het isoleren van deze dragers, en het elimineren van de micro-organismen (decontaminatie). | | FFP2 masker | Een ademhalingsmasker dat ontworpen is om de drager te beschermen tegen het inademen van fijne deeltjes, waaronder virussen en bacteriën, met een filtratie-efficiëntie van ten minste 94%. | | Incidentie | Het aantal nieuwe infecties dat optreedt binnen een specifieke patiëntenpopulatie gedurende een afgebakende observatieperiode. | | Prevalentie | Het totale aantal infecties dat op een bepaald moment aanwezig is binnen een specifieke afdeling of zorgvoorziening. | | Attack rate (aanvalspercentage) | De proportie van patiënten die een infectie oploopt gedurende een bepaalde observatieperiode, wat de kans op het verkrijgen van een zorginfectie weergeeft. | | Zorginfectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorgomgeving, zoals een ziekenhuis of woonzorgcentrum, en die niet aanwezig was bij opname. | | Handhygiëne | Een cruciale preventieve maatregel die bestaat uit het reinigen en/of ontsmetten van de handen om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Residente flora | Micro-organismen die permanent op de huid aanwezig zijn en onder normale omstandigheden geen schade veroorzaken, maar pathogeen kunnen worden bij verstoorde omstandigheden. | | Transiënte flora | Tijdelijk aanwezige micro-organismen op het huidoppervlak die voornamelijk afkomstig zijn uit de omgeving en die door hygiënische handontsmetting effectief verwijderd kunnen worden. | | Handen wassen (sociaal wassen) | Een reinigingsprocedure om zichtbaar en onzichtbaar vuil van de handen te verwijderen, waarbij een deel van de transiënte flora wordt weggenomen. | | Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting) | Een procedure met een antimicrobiële werking die gericht is op het doden van de transiënte flora en een secundair effect heeft op de residente flora. | | Chirurgische handontsmetting | Een preoperatieve procedure die de transiënte en residente flora op de handen van het operatieteam elimineert en de groei ervan gedurende enkele uren remt. | | Reinigen | Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd, wat het aantal micro-organismen vermindert zonder een specifieke werking op hen. | | Ontsmetten (Desinfectie) | Het proces dat als doel heeft de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste van deze kiemen te doden. | | Steriliseren | Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp, inclusief sporen. | | Antisepticum | Een middel dat wordt gebruikt voor de ontsmetting van levende weefsels, zoals huid en slijmvliezen. | | Desinfectantium | Een middel dat wordt gebruikt voor de ontsmetting van levenloze voorwerpen, zoals medisch materiaal en oppervlakken. | | Kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die de huid en slijmvliesbarrière doorbreken, zoals chirurgische instrumenten en katheters, en daarom sterilisatie vereisen. | | Semi-kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid, zoals endoscopen, en die hoogwaardige ontsmetting vereisen. | | Niet-kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die in contact komen met de intacte huid, zoals een bloeddrukmeter, en die reiniging of ontsmetting vereisen om overdracht te voorkomen. | | Thermische ontsmetting | Een methode van ontsmetting waarbij het materiaal wordt blootgesteld aan hoge temperaturen, bijvoorbeeld meer dan 70°C gedurende meer dan 10 minuten. | | Vochtige warmte (thermische sterilisatie) | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van stoom in een autoclaaf, wat het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces is voor hittebestendig materiaal. | | Chemische sterilisatie | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van gassen of onderdompeling in chemische middelen, toegepast op materiaal dat niet bestand is tegen hoge temperaturen. | | Hygiëne | De zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gedefinieerd als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. | | Ziekenhuishygiëne | De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een ziekenhuis of zorginstelling gevrijwaard kan worden, met de patiënt centraal. | | Hospitalisme | Bijkomende, secundaire schade die een patiënt oploopt door zijn verblijf in een zorginstelling, welke zich kan uiten op sociaal, psychisch of fysiek vlak. | | Besmetting | Het overgaan van micro-organismen vanuit een bron, via een weg, naar iets of iemand. | | Kolonisatie | Het zich handhaven van micro-organismen bij de mens na besmetting, zonder dat hierbij ziekteverschijnselen optreden. | | Infectie | Ziek worden na een besmetting, gekenmerkt door de aanwezigheid van ziekteverschijnselen zoals koorts, roodheid, pijn of zwelling. | | Endogene infectie (auto-infectie) | Een infectie die wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname of contact met de zorginstelling, vaak uit de normale bacteriële flora. | | Exogene infectie (kruisinfectie) | Een zorginfectie die ontstaat door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving, vaak via personeel, andere patiënten of besmet materiaal. | | Endemie | Een ziekte die regelmatig en verspreid in een bevolkingsgroep voorkomt, niet geconcentreerd op een bepaalde plaats of tijd. | | Epidemie | Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd. | | Pandemie | Een epidemie die zich over de gehele wereld verspreidt, vaak veroorzaakt door een nieuwe ziekte met zware klachten en gemakkelijke verspreiding. |

# Inleiding tot infectiebeheersing en zorginfecties Dit onderdeel introduceert het concept van hygiëne en infectiepreventie in zorginstellingen, met de nadruk op de terminologie, oorzaken en prevalentie van zorginfecties. ### 1.1 Hygiëne en infectiepreventie in de zorg * **Hygiëne** wordt gedefinieerd als de zorg voor het in stand houden van de gezondheid, waarbij gezondheid wordt opgevat als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. Hoewel het breder is dan enkel ziektepreventie, richt de focus in de lichamelijke gezondheidszorg zich op het voorkomen van ziekten veroorzaakt door micro-organismen [10](#page=10) [6](#page=6). * Hygiënische maatregelen zijn essentieel in ziekenhuizen, verpleeginrichtingen, rust- en verzorgingsinstellingen, en in de ambulante en thuiszorg. Het belang is het grootst in ziekenhuizen en zorginstellingen waar zieke mensen samenkomen, wat leidt tot een verhoogd risico op verspreiding van ziekten [10](#page=10). * **Ziekenhuishygiëne** is de wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gevrijwaard kan worden. De patiënt staat hierbij centraal met als doel een omgeving te creëren zonder extra gezondheidsrisico's [11](#page=11) [6](#page=6). * **Hospitalisme** verwijst naar de fysieke, psychische en sociale schade die een patiënt kan oplopen tijdens of na een verblijf in een zorginstelling [11](#page=11) [6](#page=6). * **Sociaal hospitalisme**: Patiënten worden uit hun vertrouwde omgeving gehaald, moeten zich aanpassen aan nieuwe settings en routines, en verliezen persoonlijke vrijheid door regels zoals bezoekuren [11](#page=11). * **Psychisch hospitalisme**: Zorgen over de ziekte kunnen leiden tot angst en depressie. Problemen met communicatie en het gevoel een nummer te zijn kunnen leiden tot ontevredenheid [11](#page=11). * **Fysiek hospitalisme**: Omvat onder andere chirurgische fouten, anesthesie-ongelukken, administratieve fouten (bv. verkeerde bloedafname), medicatiefouten (vergeten, verkeerd tijdstip/methode, verkeerde medicatie) en fysieke ongevallen (bv. vallen) [11](#page=11) [12](#page=12). * **Infectiepreventie** richt zich op het voorkomen en beheersen van zorginfecties. Dit omvat maatregelen zoals handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en voorzorgsmaatregelen bij reiniging, ontsmetting en sterilisatie [12](#page=12). #### 1.1.1 Terminologie * **Zorginfecties**: Infecties die een patiënt verwerft tijdens zijn verblijf in een zorginstelling en die niet aanwezig waren op het moment van opname [12](#page=12) [6](#page=6). * **Endogene of auto-infectie (self-infection)**: Een infectie veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname of contact met de zorginstelling. Vaak ontstaat dit wanneer de weerstand van de patiënt afneemt, waardoor micro-organismen uit de normale flora pathogeen worden [14](#page=14) [6](#page=6). * **Kruisinfectie of exogene infectie**: Zorginfecties die ontstaan door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving. Dit gebeurt vaak door contact met personeel of andere patiënten, of via besmette voorwerpen en oppervlakken [14](#page=14) [7](#page=7). * **Besmetting**: Het overgaan van micro-organismen van een bron via een weg naar iets of iemand [12](#page=12) [7](#page=7). * **Infectie**: Ziek worden na een besmetting [12](#page=12) [7](#page=7). * **Kolonisatie**: Micro-organismen die zich na besmetting bij de mens handhaven zonder direct ziekteverschijnselen te veroorzaken [12](#page=12) [7](#page=7). * **Endemie**: Een ziekte die zich regelmatig verspreidt in een bevolkingsgroep [15](#page=15) [7](#page=7). * **Epidemie**: Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen binnen een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd [15](#page=15) [7](#page=7). * **Pandemie**: Een epidemie op wereldschaal [15](#page=15) [7](#page=7). * **Conventioneel pathogene kiemen**: Kiemen die steeds een infectie veroorzaken [19](#page=19) [7](#page=7). * **Conditioneel pathogene kiemen**: Kiemen die een infectie veroorzaken onder bepaalde omstandigheden [19](#page=19) [7](#page=7). * **Opportunist pathogene kiemen**: Kiemen die enkel infecties teweegbrengen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand [19](#page=19) [7](#page=7). * **Residente flora**: Micro-organismen die onder normale omstandigheden geen schade berokkenen aan gezonde mensen [7](#page=7). * **Transiënte flora**: Micro-organismen die zich op de oppervlakkige, afschilferende epitheellagen bevinden, afkomstig van de residente flora of de omgeving [8](#page=8). * **BRMO**: Bijzonder Resistente Micro-Organismen [8](#page=8). * **Bronisolatie**: Afschermen van een 'gevaarlijke' bron om anderen te beschermen [8](#page=8). * **Protectieve (omgekeerde) isolatie**: Afschermen van een vatbare persoon van schadelijke invloeden uit de omgeving [8](#page=8). * **Kritische voorwerpen**: Voorwerpen met een hoog besmettingsrisico indien ze niet vrij zijn van alle micro-organismen, inclusief sporen. Voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren, moeten steriel zijn [8](#page=8). * **Semikritische voorwerpen**: Voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid [8](#page=8). * **Desinfectie**: Ontsmetting van levenloze objecten [8](#page=8). * **Antisepsis**: Ontsmetting van levende weefsels [8](#page=8). * **Niet-risicohoudend medisch afval**: Afval dat vergelijkbaar is met huishoudelijk afval [8](#page=8). * **Risicohoudend medisch afval**: Afval met een risico op microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding [9](#page=9). #### 1.1.2 Prevalentie van zorginfecties * In België wordt geschat dat meer dan zeven procent van de patiënten, ongeveer 110.000 per jaar, te maken krijgt met een zorginfectie [5](#page=5). * Zorginfecties leiden tot een langere opnameperiode en verhoogd gebruik van medicatie en zorg [5](#page=5). * Het zwaartepunt van infectiepreventie ligt in de preventie en beheersing van zorginfecties [12](#page=12). * Ondanks de frequentie van zorginfecties, wordt hieraan spontaan minder aandacht besteed. Afhankelijk van de patiëntenpopulatie kan dit percentage variëren van 2% tot soms 20% [12](#page=12). * Twintig procent van de zorginfecties, met name katheterverwante bloedbaaninfecties, kan vermeden worden [22](#page=22) [23](#page=23). ### 1.2 De besmettingscyclus #### 1.2.1 Elementen van de besmettingscyclus Om kruisbesmetting te voorkomen, is het essentieel de besmettingscyclus te begrijpen en te doorbreken. De cyclus bestaat uit de volgende elementen [16](#page=16) [17](#page=17): * **Kiemen**: * Niet elke besmetting leidt tot een infectie. Factoren die beïnvloeden of kiemen een infectie veroorzaken, zijn het aantal kiemen, hun virulentie en hun groeisnelheid [18](#page=18). * **Aantal kiemen**: Een minimale infectieuze dosis is nodig. Reinigen en ontsmetten vermindert het aantal kiemen tot onder deze drempel [18](#page=18) [19](#page=19). * **Virulentie van de kiemen**: * Conventioneel pathogene kiemen veroorzaken altijd infectie [19](#page=19). * Conditioneel pathogene kiemen veroorzaken infectie onder bepaalde omstandigheden [19](#page=19). * Opportunist pathogene kiemen infecteren alleen bij sterk verminderde weerstand [19](#page=19). Meer virulente kiemen vereisen agressievere maatregelen [19](#page=19). * **Groeisnelheid van de kiemen**: Afhankelijk van de soort, temperatuur en vochtigheid. Gunstige omstandigheden zijn warmte en vochtigheid [19](#page=19). * **Besmettingsbronnen en uitgangspoorten**: * Een **besmettingsbron** is de plek waar kiemen zich bevinden en vermeerderen [20](#page=20). * **Mogelijke besmettingsbronnen**: * **Zorgverstrekker**: Via contact met besmette personen (speeksel, ontlasting, urine) [20](#page=20). * **Patiënt**: De belangrijkste bron van kruisbesmetting; een geïnfecteerde patiënt verspreidt meer en virulente kiemen [20](#page=20). * **Gebruiksvoorwerpen**: Verzorgings- en bereidingsmateriaal, gemeenschappelijke producten, toestellen. Vloeistoffen en vochtige voorwerpen (bv. washandjes, zeep, waterige ontsmettingsmiddelen) zijn snelle bronnen van bacteriën. Voeding is een risico door temperatuurschommelingen; boven 80°C worden de meeste kiemen gedood, vermenigvuldiging is snelst tussen 20 en 50°C [20](#page=20) [21](#page=21). * **Uitgangspoorten**: Waar de kiemen de bron verlaten om te besmetten, zoals lichaamsvloeistoffen, de luchtweg, het maagdarmstelsel, of een katheter [21](#page=21). * **Overdrachtswegen**: De wegen waarlangs kiemen van de bron worden overgedragen [21](#page=21). * **Via de lucht**: Voor kiemen die bestand zijn tegen uitdrogen en in de atmosfeer overleven (bv. tuberculose) [21](#page=21). * **Direct contact**: Van de ene persoon op de andere, frequent bij kinderen [21](#page=21). * **Indirect contact**: Via gemeenschappelijk gebruikte voorwerpen (stethoscoop, bedpan). De **handen van het personeel** zijn de meest voorkomende overdrachtsroute, omdat ze in contact komen met besmettingsbronnen en kiemen overbrengen als ze niet gewassen of ontsmet worden [22](#page=22). * **Ingangspoorten en gastheer**: * **Ingangspoorten**: Waar besmetting het lichaam binnendringt, zoals de luchtweg, maagdarmkanaal, een verwonding, een katheter. Het voorkomen of zo snel mogelijk verwijderen van ingangspoorten is cruciaal [22](#page=22). * **Gastheer**: De ontvankelijke persoon. De lokale of algemene weerstand van de gastheer speelt een cruciale rol in het wel of niet ontwikkelen van een infectie. Verzwakte personen (door ziekte zoals diabetes, kanker, of behandeling zoals bestraling) zijn vatbaarder [22](#page=22). ### 1.3 Infectiepreventie en handhygiëne * Zorginfecties komen vaak voor en hebben aanzienlijke kosten tot gevolg [22](#page=22). * **Incidentie** beschrijft het aantal nieuwe infecties per tijdsperiode (bv. de 'attack rate' per honderd opgenomen/ontslagen patiënten) [23](#page=23). * **Prevalentie** beschrijft het aantal infecties op een bepaald moment in een bepaalde populatie of zorgvoorziening [23](#page=23). #### 1.3.1 Handhygiëne * De handen van de zorgverstrekker zijn de meest voorkomende overdrachtsroute van infecties [23](#page=23). * Handhygiëne wordt beschouwd als de meest doeltreffende algemene voorzorgsmaatregel voor infectiepreventie, inclusief de verspreiding van multiresistente kiemen [23](#page=23). * Het belang van handhygiëne strekt zich uit tot geneesmiddelenbereiding, materiaalmanipulatie, laboratoria en paramedische activiteiten [23](#page=23). * Om de overdracht via handen te onderbreken, worden handontsmetting, chirurgische handontsmetting en het dragen van handschoenen toegepast [23](#page=23). > **Tip:** Begrip van de besmettingscyclus is fundamenteel voor het effectief doorbreken ervan. Focus op de overdrachtswegen, met name de handen, is cruciaal voor preventie. > > **Tip:** Zorg ervoor dat u de verschillende vormen van hospitalisme kunt herkennen en benoemen, omdat dit het belang van een veilige zorgomgeving onderstreept. > > **Tip:** Het onderscheid tussen besmetting, kolonisatie en infectie is essentieel voor correcte terminologie en begrip van de pathogenese. --- # Algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen voor isolatie Dit deel behandelt de algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen die genomen worden om de verspreiding van infecties te voorkomen, inclusief verschillende isolatiemethoden. ### 2.1 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn preventieve maatregelen die gelden voor alle patiëntcontacten, ongeacht of een patiënt (vermoedelijk) geïnfecteerd is of niet. Ze zijn ontworpen om het risico op besmetting van zorgverstrekkers, andere patiënten en de omgeving te minimaliseren [31](#page=31) [36](#page=36). #### 2.1.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest doeltreffende algemene voorzorgsmaatregel ter preventie van infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen [23](#page=23). ##### 2.1.1.1 Huidflora De huidflora bestaat uit: * **Residente flora**: Micro-organismen die normaal op de huid leven en onder normale omstandigheden geen schade berokkenen. Ze bevinden zich dieper in de huid [24](#page=24). * **Transiënte flora**: Micro-organismen die van buitenaf worden opgenomen en zich op het oppervlakkige epitheel bevinden. Deze overleven kortstondig en zijn de belangrijkste oorzaak van overdraagbare infecties [25](#page=25). ##### 2.1.1.2 Handen wassen en ontsmetten * **Handen wassen**: Heeft als doel de handen te reinigen van zichtbaar vuil en een deel van de transiënte flora te verwijderen. Dit wordt voornamelijk toegepast bij sociaal contact of visuele bevuiling [26](#page=26) [27](#page=27). * **Handen ontsmetten**: Heeft een antimicrobiële werking. * **Hygiënische handontsmetting**: Doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora. Dit is de standaardtechniek tijdens zorgactiviteiten [26](#page=26) [27](#page=27). * **Chirurgische handontsmetting**: Doodt zowel transiënte als residente flora en moet een verlengde werking hebben [26](#page=26). ##### 2.1.1.3 Indicaties voor handhygiëne (5 momenten van de WHO) Handhygiëne is cruciaal op de volgende momenten [28](#page=28): 1. **Voor patiëntencontact**: Vóór ieder rechtstreeks contact met een patiënt. 2. **Na patiëntencontact**: Bij het verlaten van de patiëntomgeving. 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling**: Onmiddellijk vóór de start van de handeling. 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen**: Zowel na direct als beschermd contact. Handen worden na het verwijderen van handschoenen ontsmet. 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving**: Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving van de patiënt. > **Tip:** Deze indicaties gelden niet alleen in het ziekenhuis, maar ook in thuiszorg, huisartsenpraktijken en chronische zorgomgevingen [29](#page=29). ##### 2.1.1.4 Preventie van huidirritatie Huidirritatie kan voorkomen worden door: * Handen eerst bevochtigen vóór het aanbrengen van zeep [29](#page=29). * Grondig naspoelen om zeepresten te verwijderen [29](#page=29). * Handen goed drogen (deppen in plaats van wrijven) [29](#page=29). * Gebruik van huidbeschermende producten indien de handen langere tijd niet gewassen worden [29](#page=29). #### 2.1.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) PBM worden gebruikt bij kans op contact met bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties, om bevuiling van kledij en huid te vermijden. Ze dienen altijd verwijderd te worden vóór het verlaten van de kamer of de activiteit [33](#page=33). ##### 2.1.2.1 Handschoenen * **Doel**: Rechtstreeks contact met lichaamsvochten, slijmvliezen of besmet materiaal vermijden [29](#page=29). * **Toepassingsgebied**: Bij activiteiten met een hoog besmettingsrisico, zoals contact met lichaamsvochten of met voorwerpen die hiermee bevuild zijn. Ook bij specifieke isolatiemaatregelen voor besmette patiënten [30](#page=30). * **Belangrijk**: Handschoenen geven een vals gevoel van veiligheid. Ze moeten verwijderd en vervangen worden na elke patiënt, bij overgang van een besmette naar een zuivere zone, en voor een aseptische handeling. Handen moeten na verwijdering van handschoenen ontsmet worden. Handschoenen worden niet gewassen of ontsmet [30](#page=30) [31](#page=31). * Dubbele handschoenen kunnen het besmettingsrisico verminderen, met name bij prikaccidenten en bij het verwijderen van handschoenen [31](#page=31). ##### 2.1.2.2 Schorten * **Doel**: De huid en kledij beschermen tegen bevuiling en besmetting met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties [34](#page=34). * **Keuze**: Afhankelijk van de verwachte bevuiling en de mate van ondoordringbaarheid die nodig is [34](#page=34). ##### 2.1.2.3 Mond-, neus-, en oogbescherming * **Doel**: Slijmvliezen van ogen, neus en mond beschermen tegen spatten of nevels van bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [34](#page=34). * **Gebruik**: Bij procedures zoals chirurgische ingrepen, bevallingen, bronchoscopieën, en het reinigen/ontsmetten van materiaal [34](#page=34). * **Opties**: Maskers met of zonder scherm, beschermbrillen, of gelaatsschermen. Gelaatsschermen bieden een breder beschermingsvlak [34](#page=34). #### 2.1.3 Hoesthygiëne Patiënten, bezoekers en personeel dienen geïnstrueerd te worden over het bedekken van mond en neus bij hoesten/niezen, het gebruiken van zakdoeken, en handhygiëne na contact met respiratoire secreties. Bij verhoogde prevalentie van luchtweginfecties wordt gevraagd afstand te bewaren [35](#page=35). #### 2.1.4 Patiëntenkamer Een patiënt die een besmettingsrisico inhoudt, wordt bij voorkeur in een afzonderlijke kamer geplaatst [35](#page=35). #### 2.1.5 Verzorgingsmateriaal Er dienen richtlijnen opgesteld te worden voor het verzamelen, transporteren en manipuleren van verzorgingsmateriaal dat bloed of lichaamsvochten kan bevatten. Organisch materiaal dient zo snel mogelijk verwijderd te worden voor effectieve ontsmetting en sterilisatie [35](#page=35). #### 2.1.6 Omgevingscontrole Richtlijnen voor reiniging en ontsmetting van omgevingsoppervlakken zijn noodzakelijk, met speciale aandacht voor veel aangeraakte oppervlakken en materialen in de directe omgeving van de patiënt. Aerosolvorming kan leiden tot besmetting van de omgeving [36](#page=36). #### 2.1.7 Linnen Gebruikt linnen dient zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk gemanipuleerd te worden om besmetting van de lucht, oppervlakken en personen te vermijden [36](#page=36). #### 2.1.8 Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving In chronische zorginstellingen en thuispraktijken verschillen de algemene voorzorgsmaatregelen weinig van die in de acute zorg, hoewel de strengheid kan variëren afhankelijk van de samenwerkingsbereidheid van bewoners, beschikbaarheid van kamers en kans op contact met onbekende besmettingen [36](#page=36). #### 2.1.9 Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie De COVID-19 pandemie heeft geleid tot de invoering van strenge isolatiemaatregelen en heeft de algemene voorzorgsmaatregelen beïnvloed. De permanente toevoeging van maatregelen ter preventie van overdracht van niet-geken de besmette personen kan kostbaar en belastend zijn [32](#page=32) [37](#page=37). ### 2.2 Specifieke voorzorgsmaatregelen (Isolatiemaatregelen) Specifieke voorzorgsmaatregelen, ook wel isolatiemaatregelen genoemd, worden toegepast bij patiënten met een gekende of vermoede infectie of kolonisatie met bijzondere overdrachts­wegen of kiemen. Ze kennen verschillende gradaties, van eenvoudige richtlijnen tot strenge voorschriften [32](#page=32) [37](#page=37). #### 2.2.1 Bronisolatie Bronisolatie richt zich op het afschermen van een 'gevaarlijke' bron om personeel, andere patiënten en de omgeving te beschermen. De specifieke maatregelen zijn afhankelijk van de overdrachtsweg van de kiem: contact, druppel of aero­geen [32](#page=32) [37](#page=37). ##### 2.2.1.1 Overdracht via contact Maatregelen die worden toegevoegd aan de algemene voorzorgsmaatregelen bij patiënten met epidemiologisch belangrijke kiemen die overgedragen worden door direct contact met de patiënt of de omgeving [38](#page=38). * **Patiëntenkamer**: Afzonderlijke kamer of cohortisolatie (delen met patiënt met dezelfde kiem). Indien kamers gedeeld moeten worden, dient er minimaal 1 meter afstand te zijn [38](#page=38). * **Handschoenen en handhygiëne**: Handschoenen dragen, vervangen na contact, en handen ontsmetten na verwijdering [38](#page=38). * **Schort**: Dragen van een schort bij vermoedelijk contact met de patiënt, omgeving, lichaamsvochten, of bij incontinentie/wonddrainage. Handen ontsmetten na verwijdering [39](#page=39). * **Patiëntenvervoer**: Beperken tot het noodzakelijke en de patiënt afschermen [39](#page=39). * **Verzorgingsmateriaal**: Gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal dat bij één patiënt blijft. Reinigen en ontsmetten indien gemeenschappelijk gebruik noodzakelijk is [39](#page=39). * **Omgevingscontrole**: Prioriteit geven aan reiniging en ontsmetting van patiëntenkamers, met focus op veel aangeraakte oppervlakken [40](#page=40). ##### 2.2.1.2 Overdracht via vochtpartikels (>5µm) Maatregelen bij patiënten met kiemen die via vochtpartikels worden overgebracht bij hoesten, niezen, praten of procedures [40](#page=40). * **Patiëntenkamer**: Afzonderlijke kamer, eventueel met ruimtelijke afzondering van minimaal 1 meter. Patiënt goed instrueren over hoesthygiëne [40](#page=40). * **Masker**: Dragen van een masker vanaf het betreden van de kamer [40](#page=40). * **Patiëntenvervoer**: Patiënt laten dragen van een masker indien mogelijk [40](#page=40). ##### 2.2.1.3 Overdracht via de lucht (<5µm) Maatregelen bij patiënten met kiemen die in de lucht blijven en over grote afstanden verspreid kunnen worden [41](#page=41). * **Patiëntenkamer**: Afzonderlijke kamer met onderdruk, 6-12 luchtverversingen per uur, en aangepaste externe luchtverwijdering of filtratie. Kamerdeur gesloten houden. In chronische zorginstellingen kan overplaatsing noodzakelijk zijn [41](#page=41). * **Masker**: Dragen van een luchtwegbeschermend middel (FFP2 of FFP3) bij het betreden van de kamer [41](#page=41) [42](#page=42). * **Bril**: Gesloten bril of PAPR bij aerosol-genererende procedures [42](#page=42). * **Patiëntenvervoer**: Patiënt laten dragen van een masker (indien vereist FFP2/FFP3 zonder uitademventiel) [43](#page=43). ##### 2.2.1.4 Materiële en organisatorische voorzieningen bij specifieke voorzorgsmaatregelen * **Verzorgings- en ander materiaal**: Meestal volgen gebruikelijke ontsmettingsprocedures. Wegwerpmateriaal is een optie maar kostbaar. Eetgerei dient thermisch ontsmet te worden [43](#page=43). * **Afval en linnen**: Afval wordt verwijderd als medisch risicohoudend afval indien nodig. Linnen ondergaat een (thermische) ontsmetting tijdens het wassen [43](#page=43). * **Bezoekregeling**: Bezoek kan maatregelen opgelegd krijgen, zoals handhygiëne en dragen van beschermende kledij. Bezoek dient geen dienstruimten te betreden [43](#page=43). ##### 2.2.1.5 MRSA, BRMO en COVID-19 * **MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)**: * **Epidemiologie**: Wereldwijd een probleem door exogene overdracht, makkelijk overdraagbare klonen, en toenemend antibioticagebruik [44](#page=44). * **Klinisch beeld**: Dragerschap geeft geen symptomen, maar kan leiden tot huidinfecties, wondinfecties, pneumonieën, bacteriëmieën, etc. [44](#page=44). * **Risicofactoren**: Patiënten die invasieve behandelingen ondergaan [44](#page=44). * **Overdracht**: Via direct en indirect contact, voornamelijk via handen en materiaal [45](#page=45). * **Infectiepreventie**: 'Search and destroy' beleid met screening, contactisolatie en decontaminatie [45](#page=45). * **Opsporen dragers**: Screening van risicopatiënten (bv. na ziekenhuisopname elders, preoperatief) via neusuitstrijkjes, keel en perineum [45](#page=45). * **Decontaminatie**: Behandeling met neuszalf, mondspoeling, en ontsmettende zeep gedurende 5 dagen [45](#page=45). * **Isolatie**: Ideaal is een eenpersoonskamer. Cohortisolatie is mogelijk, maar combinatie van geïnfecteerde en drager dient vermeden te worden. Isolatie wordt opgeheven na 3 negatieve kweken [46](#page=46). * **Vervoer**: Beperken tot noodzakelijk, ontvangende afdeling informeren, beschermende kledij dragen [46](#page=46). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen**: Schort en handschoenen bij betreden kamer. Masker bij kans op aerogene overdracht of geadviseerd bij neusdragerschap [47](#page=47). * **Bezoek**: Vragen handen te ontsmetten, beschermende kledij gebruiken indien deelname aan zorg [47](#page=47). * **Handhygiëne**: Cruciaal, leidt tot afname van MRSA overdracht [47](#page=47). * **Reiniging en ontsmetting**: Dagelijkse ontsmetting van kamer en toebehoren is aanbevolen. Materiaal dat de kamer verlaat, zorgvuldig ontsmetten (thermisch of chemisch) [47](#page=47). * **Eetgerei**: Machinaal reinigen en thermisch ontsmetten [48](#page=48). * **Afval en linnen**: Verzameld als risicohoudend of niet risicohoudend, linnen in gebruikelijke zak [48](#page=48). * **BRMO (Bijzonder Resistente Micro-organismen)**: * **Definitie**: Heterogeen geheel van micro-organismen resistent tegen de belangrijkste antibiotica [48](#page=48). * **Gevolgen**: Langere ziekenhuisopnames, hogere kosten, meer complicaties en hogere mortaliteit [48](#page=48). * **Voorbeelden**: MRSA, VRE, CPE, ESBL-producerende gramnegatieve kiemen [48](#page=48). * **COVID-19**: * **Epidemiologie**: Ontstaan in Wuhan, razendsnelle verspreiding door gebrek aan immuniteit en internationale reizen. Wereldwijde pandemie sinds maart 2020 [49](#page=49). * **Klinisch beeld**: Variërend van milde/geen symptomen tot ernstige luchtwegklachten, koorts, verlies van reuk/smaak. Langdurige klachten (long COVID) mogelijk [49](#page=49). * **Risicofactoren**: Ouder dan 65 jaar, zwangeren, obesitas, diabetes, cardiovasculaire/pulmonale ziekten, chronische nierziekten, verzwakt immuunsysteem, kanker [50](#page=50). * **Overdracht**: Via druppelinfectie en aerosolen vanuit luchtwegen. Voornamelijk tussen personen in nauw contact (<1 meter). Aerosoloverdracht is groter in slecht geventileerde/druke ruimtes en bij specifieke procedures (bv. intubatie, bronchoscopie). Verspreiding vindt plaats via de mond/neus bij hoesten, niezen, ademen, praten [50](#page=50). * **Infectiepreventie**: Isolatiemaatregelen voor bevestigde of vermoedde besmetting. Screening bij opname, voor aerosol-genererende procedures [51](#page=51). * **Isolatie**: Volgens Belgische richtlijnen: druppel-contact-spatbril-isolatie tot 14 dagen na symptomen, met verbetering [51](#page=51). * **Patiëntenkamer**: Eenpersoonskamer, bij voorkeur met onderdruk en sas. Afschakelen ventilatiesysteem met recuperatie of HEPA-filter indien recirculatie. Cohortisolatie mogelijk [52](#page=52). * **Vervoer**: Ontvangende afdeling informeren, beschermende kledij en masker dragen [52](#page=52). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen**: Vochtafstotende schort met lange mouwen, handschoenen, chirurgisch masker bij betreden kamer, FFP2/FFP3 bij aerosol-genererende procedures. Oogbescherming/gelaatsscherm altijd dragen. Protocol voor verwijderen PBM nauwkeurig naleven [53](#page=53). * **Bezoek**: Volgt dezelfde maatregelen als zorgverstrekkers [53](#page=53). * **Handhygiëne**: Cruciaal, vooral na verwijderen PBM [53](#page=53). * **Reiniging en ontsmetting**: Maximaal toewijzen van materiaal aan één patiënt of wegwerpmateriaal gebruiken [54](#page=54). * **Eetgerei**: Thermisch of chemisch ontsmetten [54](#page=54). * **Afval en linnen**: Linnen ontsmetten via wasproces, niet opschudden. Afval wordt onderverdeeld: niet-risicohoudend (PBM) en risicohoudend (na 72u isolatie) [54](#page=54). * **Maatregelen in niet-acute zorginstellingen**: Afgeleide protocollen van acute zorg, aangepast aan haalbaarheid. Vaak cohortisolatie toegepast [55](#page=55). #### 2.2.2 Protectieve isolatie Protectieve of beschermende (omgekeerde) isolatie is gericht op het beschermen van zeer vatbare patiënten tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. Dit wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand, zoals bij uitgebreide huiddefecten, extreem lage leukocytose, of immunosuppressie na transplantatie [32](#page=32) [55](#page=55). ##### 2.2.2.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten (bv. brandwonden) [55](#page=55). * Patiënten met extreem lage leukocytose [55](#page=55). * Patiënten onder immunosuppressiva (bv. na orgaan- of stamceltransplantatie) [55](#page=55). * Eventueel bij totale bestraling of prematuren [55](#page=55). ##### 2.2.2.2 Overzicht van de protectieve isolatiesystemen Er zijn meestal twee gradaties: * **(Strenge) protectieve isolatie**: Vereist een gespecialiseerde isolatieafdeling met specifieke infrastructuur (bv. zuivere/vuile stromen gescheiden, absolute luchtzuivering, drukverschil, dubbeldeursysteem) en een strenge organisatie (bv. patiënten verlaten de kamer niet, beperkte inbreng van materiaal, kiemarm voedsel) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Protectieve maatregelen**: Minder streng, patiënt kan op een gewone kamer verblijven. Nadruk ligt op handhygiëne, beschermende kledij niet systematisch nodig [58](#page=58). #### 2.2.3 Luchtbehandeling Speciale luchtbehandeling kan nodig zijn bij bronisolatie en protectieve isolatie ter preventie van kiemoverdracht. Dit is voornamelijk beschikbaar in de acute zorg [33](#page=33). #### 2.2.4 Meldingsplichtige infectieziekten Sommige zorginfecties, zoals mazelen, tuberculose en COVID-19, zijn meldingsplichtig. Ook bij BRMO is melding verplicht bij toename van infecties, kolonisatie, dragerschap of uitbraken [55](#page=55). --- # Reiniging, ontsmetting en sterilisatie in de zorg Reiniging, ontsmetting en sterilisatie zijn essentiële procedures in de zorg om het aantal micro-organismen te verminderen en zo infecties te voorkomen [59](#page=59). ### 3.1 Begrippen: reiniging, ontsmetting en sterilisatie Het einddoel van reiniging, ontsmetting en sterilisatie is het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [59](#page=59). #### 3.1.1 Sterilisatie Sterilisatie biedt het duidelijkste resultaat: na de behandeling mogen geen micro-organismen meer in of op het gesteriliseerde voorwerp gevonden worden [59](#page=59). #### 3.1.2 Ontsmetting (desinfectie) Ontsmetting, ook wel desinfectie genoemd, is minder absoluut dan sterilisatie. Het essentiële doel is te voorkomen dat pathogene kiemen van een patiënt, een ziekenhuiswerker of een voorwerp worden overgedragen op een volgende gastheer of voorwerp en deze besmetten. Het is niet noodzakelijk om alle micro-organismen uit te schakelen, maar wel om de meest pathogene te doden. Sporen kunnen de besmetting overleven, vegetatieve bacteriën niet [59](#page=59). #### 3.1.3 Reiniging Het doel van reiniging is het verwijderen van zichtbaar vuil door verdunning in water of sop. Secundair worden ook micro-organismen mee verwijderd. Zepen en detergenten vergemakkelijken het losweken van vuil en het afgeven van kiemen. De kiemen worden echter niet gedood; er is geen specifieke werking op micro-organismen. Het aantal kiemen vermindert enkel door verdunning en mechanische werking. Reiniging is het proces om lagere kiemaantallen te verkrijgen of te behouden [60](#page=60). > **Tip:** Hoewel sterilisatie grotere veiligheid biedt, heeft ontsmetting de voorkeur indien sterilisatie niet strikt noodzakelijk is, omdat ontsmetting ter plaatse kan gebeuren en materiaal minder aantast [60](#page=60). #### 3.1.4 Wanneer steriel materiaal gebruiken? Steriel materiaal is uitsluitend nodig indien de huid- of slijmvliesbarrière doorbroken wordt, zoals bij chirurgische ingrepen, injecties of bloedafnames. Ook bij patiënten met verminderde weerstand, zoals getransplanteerden en prematuren, wordt soms steriel in plaats van ontsmet materiaal gebruikt [60](#page=60). #### 3.1.5 Antisepticum en desinfectantia * **Antisepticum:** Een antisepticum is een middel dat op levende weefsels wordt toegepast om micro-organismen te doden of te remmen [71](#page=71). * **Desinfectantia:** Desinfectantia zijn middelen die worden gebruikt voor het ontsmetten van levenloze objecten en oppervlakken [71](#page=71). ### 3.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken #### 3.2.1 Besmetting van ruimten Ruimten in zorginstellingen zijn in verschillende mate besmet door micro-organismen die worden aangevoerd via materiaal, lucht, personeel of andere patiënten. Er dient een evenwicht te zijn tussen de aanvoer en afvoer van micro-organismen. De overdracht van nosocomiale kiemen zoals MRSA, VRE en Clostridioides difficile vanuit besmette oppervlakken naar handen van zorgverstrekkers is aangetoond, ongeacht het dragen van handschoenen [60](#page=60) [61](#page=61). #### 3.2.2 Bronnen van besmetting * **Externe bronnen:** Micro-organismen die buiten de instelling overleven op de grond of in stof, worden passief via de lucht of met bewoners binnengebracht; dit zijn voornamelijk sporen van bacteriën en schimmels [61](#page=61). * **Interne bronnen (aanwezigen):** Personeel en patiënten zijn de voornaamste bronnen van besmetting van lokalen. Mensen geven voortdurend micro-organismen af, met name dragers en strooiers. Patiënten, vooral besmette en niet-hygiënische, vervuilen de omgeving in belangrijke mate. Kiemen afkomstig van de luchtwegen vormen niet het grootste gevaar, maar kiemen op de huid zijn beter bestand tegen uitdroging en overleven goed buiten. De besmettingsgraad hangt af van het aantal en de activiteit van patiënten, personeel en bezoekers [61](#page=61). #### 3.2.3 Lokalisatie van kiemen Kiemen zijn ongelijkmatig verspreid in zorgomgevingen. Vrijwel geen micro-organismen worden op de zoldering en zelden op muren aangetroffen. Het overgrote deel (90-95%) bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk de vloer. Dit zijn vaak kiemen die weinig of niet pathogeen zijn. Aandacht dient te gaan naar waterpunten, zeepdispensers en sanitair vanwege de warmte en vochtigheid. Uitbraken kunnen hun oorsprong vinden in de sifon van de lavabo. Oppervlakken kunnen ook besmet raken door direct contact met patiënten en personeel [61](#page=61) [62](#page=62). > **Tip:** Bewaak de vochtigheidsgraad (60-70%) om de sedimentatie van partikels te versnellen en zo aerogene besmetting te verminderen [62](#page=62). #### 3.2.4 Beperking van besmettingsgraad Het voorkomen of beperken van de aanvoer van kiemen is het meest lonend. De aanvoer kan beperkt worden door overtollig personeel te weren, aangepaste werkkledij te eisen en lucht te filteren. Aerogene besmetting kan verminderd worden door permanente ontsmetting van de lucht en een hoog aantal luchtverversingen. De besmetting van oppervlakken wordt bestreden door reiniging en ontsmetting. Ontsmetting is slechts efficiënt als de permanente toevoer van micro-organismen zoveel mogelijk beperkt wordt [62](#page=62). #### 3.2.5 Werkzaamheid van reiniging en ontsmetting De microbiologische werkzaamheid van het reinigen van oppervlakken is afhankelijk van de grondigheid en de gevolgde techniek. Afwissen met een vochtige doek kan de indruk geven dat vuil verwijderd is, maar kiemen worden niet noodzakelijk meegenomen of gedood. Reinigen met veel water en zeep is werkzamer doordat kiemen in het sop opgelost, verdund en zo verwijderd worden. Detergenten versterken het oplossend vermogen. Grondig reinigen met overvloedig water, reinigingsmiddelen en een schone dweil verwijdert bijna 90% van de aanwezige kiemen mechanisch [62](#page=62) [63](#page=63). Microvezeldoekjes zijn efficiënter dan gewone poetsdoeken doordat vuil zich beter aan de vezels hecht. Een goed ontsmettingsmiddel voor oppervlakken verwijdert en doodt 95% tot 99% van de kiemen, wat noodzakelijk is bij zware besmetting [63](#page=63). #### 3.2.6 Reiniging of ontsmetting? Er is geen eensgezindheid over het nut van systematische ontsmetting van vloeren en andere oppervlakken bij elke schoonmaakbeurt. Argumenten voor systematische ontsmetting zijn de hogere werkzaamheid van een ontsmettingsmiddel, minder bijbesmetting, de noodzaak bij bevuiling met lichaamsvochten, en vereenvoudiging van opleiding en opvolging [63](#page=63). De CDC-richtlijnen onderscheiden huishoudelijke oppervlakken (meubilair, vloeren, deuren) die doorgaans gereinigd worden, en medische-uitrustingsoppervlakken (radiologietoestel, bloeddrukmeter) die beter met een ontsmettingsmiddel behandeld kunnen worden. Vaak worden 'frequently touched surfaces' (deurklink, handvat, aanraakscherm) steeds ontsmet [63](#page=63). De keuze tussen reiniging en ontsmetting, evenals de frequentie, wordt bepaald door de graad van vervuiling en besmetting die acceptabel is. Bij zichtbare bevuiling wordt steeds gereinigd en, indien van toepassing, ontsmet [64](#page=64). * **Hospitalisatie-eenheid en ambulante eenheden:** Dagelijkse reiniging is hier doorgaans voldoende; systematische ontsmetting is weinig zinvol [64](#page=64). * **Verpleegeenheid voor infectieziekten of met hoog risico op bevuiling:** Hier is vaak een indicatie voor ontsmetting van een kamer of de volledige eenheid routinematig, met snelwerkende producten [64](#page=64). * **Verpleegeenheid voor protectieve isolatie:** Meubilair en toestellen, eventueel de vloer, worden voor opname en soms tijdens verblijf van de patiënt ontsmet, aangezien deze patiënten zeer gevoelig zijn voor besmetting [64](#page=64). * **Operatiekwartier:** Operatiezalen worden meestal dagelijks uitgebreid ontsmet. Na elke ingreep worden vloeren gereinigd en raakvlakken en mogelijk bevuildde plaatsen ontsmet. Muren moeten hier ook regelmatig gereinigd of ontsmet worden [64](#page=64) [65](#page=65). * **Andere diensten:** Voor diensten zoals de apotheek, melkkeuken of laboratorium wordt bepaald of routinematig gereinigd of ontsmet wordt op basis van de criteria [65](#page=65). ### 3.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal en instrumenten #### 3.3.1 Spauldingclassificatie De Spauldingclassificatie, ontwikkeld door E.H. Spaulding, verdeelt verzorgingsmateriaal en uitrusting op basis van infectierisico in drie categorieën [65](#page=65): * **Kritische voorwerpen:** Deze doorboren de huid- en slijmvliesbarrière en moeten daarom steriel zijn (bv. chirurgische instrumenten, katheters, implantaten, naalden). Ze worden bij voorkeur geautoclaveerd; bij temperatuurgevoelig materiaal wordt ethyleenoxide, waterstofperoxide of uitzonderlijk een chemosterilans gebruikt [65](#page=65). * **Semi-kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid. Ze moeten vrij zijn van alle micro-organismen, met uitzondering van bacteriële sporen (bv. beademings- en anesthesiemateriaal, endoscopen). Ze vereisen ontsmetting van hoog niveau (thermisch of chemisch met bv. glutaaraldehyde, waterperoxide, perazijnzuur). Na ontsmetting moet semi-kritisch materiaal gespoeld worden met steriel water of stromend leidingwater, goed gedroogd worden en eventueel verpakt om herbesmetting te voorkomen [66](#page=66). * **Niet-kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter, infuusstaander). Ze worden gereinigd of ontsmet met middelen met matige of beperkte werkzaamheid. Na gebruik bij een besmette patiënt of met lichaamsvochten wordt steeds ontsmet [66](#page=66). #### 3.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging van materiaal is essentieel om het aantal kiemen te reduceren en is van belang voor zowel enkel gereinigd materiaal als voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Vuilresten en lichaamsvochten kunnen het sterilisatieproces hinderen en corrosie veroorzaken. Reiniging gebeurt zo snel mogelijk na gebruik om biofilmvorming en verstopping van lumina te voorkomen [66](#page=66). > **Tip:** Bij reiniging voor ontsmetting draag gepaste beschermende kledij (schort, handschoenen, bril, masker) vanwege spatten en aerosolen [67](#page=67). Handmatig reinigen is arbeidsintensief en risicovol; machinale reiniging wordt daarom veelvuldig toegepast. Naspoelen en drogen na de reiniging zijn belangrijk om de besmettingsgraad te verlagen en chemicaliënresten te verwijderen [67](#page=67). #### 3.3.3 Ontsmetting van materiaal Er zijn drie mogelijkheden voor het ontsmetten van materiaal, in volgorde van voorkeur: 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan temperaturen die een thermische ontsmetting waarborgen (bv. eetgerei, bedpannen). Onderdompeling in water boven 70°C gedurende meer dan tien minuten doodt vegetatieve pathogene micro-organismen [67](#page=67). 2. **Onderdompeling in een oplossing van een ontsmettingsmiddel:** Gebruikt voor klein medisch-verpleegkundig materiaal. Het voordeel is intens contact tussen voorwerp en middel met een contacttijd van 30 tot 6 minuten [67](#page=67). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met een ontsmettingsmiddel:** Voor groot, niet onderdompelbaar materiaal. Vereist intens en voldoende lang contact, vaak met een hogere concentratie en/of kortere contacttijd [67](#page=67). > **Tip:** Na ontsmetting moet materiaal dat verpakt wordt voor herbesmetting te voorkomen, duidelijk als zodanig vermeld worden om verwarring met gesteriliseerd materiaal uit te sluiten [68](#page=68). ##### 3.3.3.1 Thermische ontsmetting Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting omdat het beter controleerbaar is, geen residu achterlaat, minder beïnvloed wordt door onvoldoende reiniging, een breed werkingsspectrum heeft (behalve bacteriesporen), geen resistentievorming veroorzaakt, ecologisch is en meestal machinaal gebeurt met minimaal risico op personeelsbesmetting [68](#page=68). ##### 3.3.3.2 Chemische ontsmetting Chemische ontsmetting kan verschillende gradaties van werkzaamheid hebben (hoog, middel, laag niveau) afhankelijk van de samenstelling, concentratie en contacttijd van het middel. Het kan manueel (onderdompelen, afwrijven) of machinaal gebeuren [68](#page=68). #### 3.3.4 Sterilisatie Medische hulpmiddelen die steriel moeten zijn, worden na grondige reiniging en ontsmetting gesteriliseerd, bij voorkeur op één centrale plaats (centrale sterilisatiedienst). Er zijn chemische en fysische sterilisatieprocessen [69](#page=69). * **Fysische processen:** Gebruiken warmte of bestraling [69](#page=69). * **Vochtige warmte (autoclaveren):** Dit is het meest gebruikelijke en bij voorkeur toegepaste proces indien materiaal de hoge temperaturen verdraagt. In een autoclaaf worden hogere temperaturen dan 100°C bereikt door verhoogde druk. Het is een relatief goedkoop proces met een grote veiligheidsmarge en korte doorlooptijd. Materiaal dat aan de sterilisatietemperatuur weerstaat, wordt bij voorkeur door autoclaveren gesteriliseerd [69](#page=69) [70](#page=70). * **Irradiatie:** Gebeurt industrieel, meestal met gammastralen [69](#page=69). * **Filtratie:** Kan micro-organismen uit vloeistoffen of gassen verwijderen [69](#page=69). * **Chemische sterilisatie:** * **Gassen:** Zoals ethyleenoxide, waardoor sterilisatie bij lagere temperaturen kan plaatsvinden. Dit wordt enkel toegepast bij hittegevoelig materiaal zoals endoscopen, vanwege nadelen en voorzorgsmaatregelen [70](#page=70). * **Chemosterilans:** Onderdompeling in een oplossing [69](#page=69). Na reiniging en ontsmetting worden medische hulpmiddelen gecontroleerd op zuiverheid, integriteit en functionaliteit, waarna ze verpakt worden. Gebruikelijke verpakkingen zijn non woven vellen, laminaatzakken of containers. Passage-indicatoren op de verpakking en fysische indicatoren binnenin instrumentensets geven aan of het sterilisatieproces heeft plaatsgevonden en of het materiaal steriel is, mits de verpakking intact is [69](#page=69). > **Let op:** Afkoken van instrumenten in kokend water gedurende minstens een half uur kan in noodgevallen als alternatief voor sterilisatie worden toegepast, maar mag nooit routine worden [70](#page=70). ### 3.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels #### 3.4.1 Reiniging van levende weefsels Wassen van de intacte huid (douche, bedbad) reduceert de transiënte huidflora en kolonisatie met ziekenhuispathogenen. Waskommen kunnen potentiële bronnen van zorginfecties zijn; een degelijke ontsmetting en droge bewaring zijn essentieel. Voorverpakte vochtige washandjes worden soms verkozen [70](#page=70) [71](#page=71). Lokale reiniging van de incisiezone voorafgaand aan de preoperatieve huidontsmetting is belangrijk. In recente richtlijnen wordt bij de meatus voor het inbrengen van een urethrale katheter de voorkeur gegeven aan grondige reiniging in plaats van ontsmetting. Voor de verzorging van wonden zonder tekenen van infectie wordt reiniging voorgeschreven in plaats van ontsmetting, vanwege de toxiciteit van ontsmettingsmiddelen die de groei van granulatieweefsel kunnen belemmeren [71](#page=71). #### 3.4.2 Ontsmetting van levende weefsels (Antisepsis) Er is een essentieel onderscheid tussen de ontsmetting van levenloze objecten (desinfectie) en levende weefsels (antisepsis). Levenloze objecten hebben geen eigen bacteriële flora, terwijl huid en slijmvliezen wel micro-organismen bevatten die noodzakelijk zijn voor een gezond ecologisch evenwicht [71](#page=71). Ontsmettingsmiddelen voor levende weefsels moeten een compromis vinden tussen antimicrobiële activiteit en toxische nevenwerkingen, omdat het moeilijk is kiemen te doden zonder de weefsels zelf aan te tasten. Aanwendingstijden zijn ook korter voor levende weefsels (enkele minuten) dan voor instrumenten (tot een uur) [71](#page=71). Ontsmetting van levende weefsels heeft tot doel de flora van de huid of slijmvliezen te reduceren, bijvoorbeeld bij MRSA-decontaminatie, preoperatieve huidvoorbereiding, of ter preventie van infecties (bv. kathetergerelateerde infecties) of behandeling van infecties [71](#page=71). ### 3.5 Ontsmettingsmiddelen #### 3.5.1 Werkingsmechanismen De vereisten voor een ontsmettingsmiddel zijn afhankelijk van het toepassingsgebied en omvatten toxiciteit, aanwendingstijd en prijs. Algemene voorwaarden zijn een breed bactericide werkingsspectrum, irreversibele doden van micro-organismen, en minimale inactivatie door interfererende stoffen (hard water, organisch materiaal, zepen) [72](#page=72). Een ideaal ontsmettingsmiddel is niet toxisch en veroorzaakt geen allergieën of overgevoeligheidsreacties. Het mag het materiaal niet aantasten of corrosie veroorzaken. Aanwendings- en inwerkingstijden moeten realistisch zijn, met een balans tussen concentratie en inwerkingstijd. De houdbaarheid moet goed zijn. De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; elke keuze is een compromis [72](#page=72). #### 3.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen Ontsmettingsmiddelen worden gekozen op basis van toepassingsgebied (oppervlakken, materialen, levende weefsels) en niveau van ontsmetting [72](#page=72). * **Ontsmettingsmiddelen van hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [72](#page=72). * **Ontsmettingsmiddelen van middelhoog niveau:** Doden vegetatieve bacteriën, de meeste virussen en schimmels, en mycobacteriën [72](#page=72). * **Ontsmettingsmiddelen van laag niveau:** Doden de meeste vegetatieve bacteriën en sommige virussen [72](#page=72). --- # Beheer van linnen en afval in zorginstellingen Dit onderdeel behandelt de hygiënische aspecten van het beheer van ziekenhuislinnen en de diverse categorieën afval die in zorginstellingen worden geproduceerd, met de nadruk op veilige verwijdering [73](#page=73). ### 4.1 Linnen Ziekenhuislinnen raakt constant besmet met micro-organismen door contact met patiënten, bloed, urine, faeces, excreta en secreta. Naast commensalen van de huid en het darmstelsel kan linnen ook kiemen van besmette patiënten bevatten. Daarom wordt al het linnen dat in aanraking is geweest met een patiënt, als potentieel besmet beschouwd en moet het ontsmet worden voor hergebruik. Dit geldt voor beddengoed, werkkledij, operatielinnen en huishoudelijk wasgoed zoals gordijnen en poetsdoeken [73](#page=73). #### 4.1.1 Eigenschappen van weefsels Ziekenhuislinnen wordt voornamelijk vervaardigd uit katoen of mengweefsels [73](#page=73). * **Katoen:** * Gemakkelijk te verwerken (kleuren, bedrukken, waterafstotend maken) [73](#page=73). * Verdraagt hoge wast طبیعتemperaturen [73](#page=73). * Nadeel: verkreukelt sterk en heeft een ruw oppervlak waardoor micro-organismen meer aan de vezel blijven kleven en minder gemakkelijk aan de omgeving worden afgegeven. Katoenvezels kunnen echter loskomen en micro-organismen verspreiden [73](#page=73). * **Synthetische vezels:** * Zeer sterk en slijtvast [74](#page=74). * Nemen weinig water op en drogen snel, kreukelen niet [74](#page=74). * Bacteriën hechten moeilijk aan het oppervlak en komen er gemakkelijk van los [74](#page=74). * Nadelen: minder comfortabel door laag wateropslorpend vermogen en verdragen geen hoge wast طبیعتemperaturen (degeneratie van vezels of verkleuring) [74](#page=74). * **Mengweefsels:** * Combineren de goede eigenschappen van natuurlijke en synthetische weefsels [74](#page=74). * Polyesterkatoen is een veelgebruikt mengweefsel [74](#page=74). #### 4.1.2 Beroepskledij * **Op gewone afdelingen:** * Vervaardigd uit katoen of polyesterkatoen [74](#page=74). * Broekpakken hebben de voorkeur voor personeel met direct patiëntencontact, omdat deze de afgifte van perineale flora het meest beperken en de grootste bewegingsvrijheid bieden vanuit hygiënisch oogpunt [74](#page=74). * Korte mouwen bevorderen handhygiëne [74](#page=74). * Wenig en kleine zakken om hygiënische en veiligheidsredenen [74](#page=74). * Frequentie van vervangen wordt bepaald door intensiteit van patiëntencontact, vaak dagelijks. Meest zinvol is verversen na de ochtendverzorging [74](#page=74). * **Op risicoafdelingen:** * Gelden andere normen voor stofkeuze, kleur, type kledingstuk en moment van verversen [74](#page=74). * Soms wordt katoen gekozen vanwege hogere wast طبیعتemperaturen of comfort bij hogere omgevingstemperaturen [74](#page=74). * Complementaire kledingstukken zoals steriele of zuivere schorten kunnen worden toegevoegd bij risico op bevuiling of aseptische/chirurgische omstandigheden [74](#page=74). #### 4.1.3 Cyclus van de linnenvoorziening De linnenvoorziening omvat alle stadia van het wegnemen van vuil linnen tot de distributie van zuiver linnen. Belangrijkste hygiëneprincipes zijn dat vuil linnen als potentieel besmet wordt beschouwd en dat de scheiding tussen vuil en zuiver linnen zo volledig mogelijk moet zijn, zowel in de wasserij als bij gebruik [75](#page=75). * **Verzamelen van vuil linnen:** * Idealiter wordt de sortering reeds bij verwijdering doorgevoerd, maar dit gebeurt vaak gebrekkig en wordt door de wasserij uitgevoerd [75](#page=75). * Verzamelen gebeurt in waterdichte wegwerpbare zakken (eventueel met kleurcodes) of oplosbare plastieken zakken [75](#page=75). * Bij uitwendige bevuiling van een zak wordt een tweede zak gebruikt ter bescherming van het personeel [75](#page=75). * **Intern vervoer en opslag:** * Zakken met gebruikt linnen worden minstens dagelijks opgehaald [75](#page=75). * Vervoer bij voorkeur in speciaal hiervoor bestemde, regelmatig gereinigde transportkarren [75](#page=75). * Karren die ook voor zuiver linnen worden gebruikt, moeten voor elk gebruik van zuiver linnen gereinigd en ontsmet worden [75](#page=75). * Er is opslagruimte voor vuil linnen op elke afdeling en een centrale opslagplaats in de instelling [75](#page=75). * Opslagplaatsen moeten goed reinigbaar, geventileerd zijn en bij voorkeur een temperatuur onder 20°C hebben [75](#page=75). * **Extern vervoer van linnen:** * Vuil en zuiver linnen moeten perfect gescheiden blijven [75](#page=75). * Mogelijk door afzonderlijke compartimenten in vrachtwagens en beschermende hoezen voor zuiver linnen [75](#page=75). * Laadruimten van vrachtwagens worden regelmatig gereinigd en ontsmet [75](#page=75). * **Opslag in de wasserij:** * Linnen wordt opgeslagen in een koele, verluchte ruimte [76](#page=76). * Opslag- en sorteerruimtes moeten volledig gescheiden zijn van de rest van de wasserij [76](#page=76). * Sorteren voor het wassen beschermt machines en linnen tegen schade, beperkt herbesmetting en maakt het mogelijk het wasproces af te stemmen op linnensoort en bevuilingsgraad [76](#page=76). * Het onderscheid tussen besmet en niet-besmet linnen is weinig zinvol; al het linnen wordt als potentieel besmet beschouwd en vereist voorzorgsmaatregelen en ontsmetting tijdens het wassen [76](#page=76). * Sorteren voor het wassen vereist beschermende kleding (stevige handschoenen) en aangepaste ventilatie voor het personeel [76](#page=76). * **Wassen en drogen van linnen:** * Linnen moet goed droog zijn om herbesmetting te voorkomen [76](#page=76). * Verpakking voor transport (bv. plastiek zakken of cellofaan) voorkomt herbesmetting [76](#page=76). * Voor gebruik op beschermende isolatiekamers kan dubbel verpakken nuttig zijn [76](#page=76). * **Vervoer en opslag van zuiver linnen:** * Zuiver linnen moet zorgvuldig en hygiënisch behandeld worden [76](#page=76). * Verpakking wordt pas ontdaan op het moment van gebruik [76](#page=76). * Zo weinig mogelijk voorraadpunten, ook op patiëntenkamers [76](#page=76). * Linnen dat in de patiëntenomgeving kwam en niet meer verpakt is, moet opnieuw gewassen worden [76](#page=76). #### 4.1.4 Wasproces Het ontsmetten van linnen kan een aparte behandeling zijn of deel uitmaken van het wasproces, middels thermische of chemische ontsmetting [76](#page=76). * **Reiniging:** In alle wasprocédés gaat ontsmetting vooraf door reiniging. Het wasproces zelf heeft een kiemreducerende werking door losweken en verwijderen van vuil en kiemen, versterkt door wasmiddelen [76](#page=76) [77](#page=77). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende minimaal 10 minuten doodt alle vegetatieve kiemen. Sporenvormende bacteriën worden gereduceerd door mechanische verwijdering [77](#page=77). * **Chemische ontsmetting:** Toevoeging van ontsmettingsmiddelen op basis van chloor of zuurstof is nodig indien linnen thermische ontsmettingstemperaturen niet weerstaat. Goed naspoelen is essentieel vanwege de toxiciteit van ontsmettingsmiddelen om huidirritatie te voorkomen [77](#page=77). ### 4.2 Afval In een ziekenhuis wordt per patiënt per dag 2 tot 3 kg vast afval en tot 400 liter afvalwater geproduceerd. Een deel van dit afval is potentieel besmet. Daarnaast is er bijzonder afval zoals anatomopathologisch, laboratorium- en radioactief afval. Medische documenten bevatten strikt vertrouwelijke gegevens. Het probleem van afval in de gezondheidszorg is veelzijdig en complex en speelt niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in verzorgings- en bejaardentehuizen, poliklinieken, laboratoria en thuiszorgsituaties. Risico's omvatten chemische, radioactieve en microbiologische verontreiniging van het milieu, en gelden des te meer voor het personeel belast met het verzamelen en verwijderen van afval [77](#page=77). #### 4.2.1 Samenstelling en verzamelen van afval Afval in zorginstellingen kan worden onderverdeeld in huishoudelijk afval, niet-risicohoudend medisch afval (NRMA) en risicohoudend medisch afval (RMA) [78](#page=78). * **Huishoudelijk afval:** * Afval uit niet-professionele bezigheden [78](#page=78). * Wordt verzameld in stevige, waterdichte plastieken zakken [78](#page=78). * Papier, glasafval en PMD kunnen voor recycling worden gesorteerd indien niet potentieel besmet [78](#page=78). * Keukenafval en aanmaakoverschotten zijn bedrijfsafval en moeten voor vergisting of GFT-compostering worden afgevoerd [78](#page=78). * **Bijzondere bedrijfsafvalstoffen: Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** * Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat qua aard vergelijkbaar is met huishoudelijke afvalstoffen. Een groot deel van het ziekenhuisafval behoort hiertoe [78](#page=78). * **VLAREMA definitie van NRMA:** * Verbanden, tissues, wegwerpproducten, onderleggers, (operatie)lakens, gebruikte (wegwerp)operatiekledij (handschoenen, schorten, maskers, mutsen) [78](#page=78). * Lichaamsvochten (met uitzondering van bloed en bloedderivaten) [78](#page=78). * Geabsorbeerd of gedroogd bloed [78](#page=78). * Volledig leeggelopen bloedzakken [78](#page=78). * Volledig leeggelopen opvangzakken voor urine, faeces of secreties [78](#page=78). * Bevuilde stomazakken [79](#page=79). * Incontinentiemateriaal [79](#page=79). * Katheters [79](#page=79). * Sondes [79](#page=79). * Lege spuiten zonder naald [79](#page=79). * Lege infusen en infuusleidingen [79](#page=79). * Gipsafval en afval van kunststofgipsen [79](#page=79). * Gedecontamineerd risicohoudend medisch afval [79](#page=79). * Kunstnieren, tenzij van patiënten besmet met specifieke ziekten [79](#page=79). * Voedselresten van patiënten behoren tot NRMA, tenzij afkomstig van een patiënt met een onbekende overdrachtsweg van besmetting, dan wordt het als RMA beschouwd [79](#page=79). * NRMA wordt verzameld in stevige, waterdichte blauwe plastieken zakken met opschrift "niet-risicohoudend medisch afval" [79](#page=79). * Vuilniszakken moeten in een statief gehangen worden, indien van een afsluitdeksel voorzien, met een pedaalsysteem. Volle zakken tijdig vervangen; te volle zakken zijn moeilijk te dichten. Bij lekkage een nieuwe zak over de gescheurde zak trekken. Beschermende handschoenen dragen bij het vernieuwen en dichten van zakken tegen scherpe voorwerpen [79](#page=79). * **Bijzondere bedrijfsafvalstoffen: Risicohoudend medisch afval (RMA):** * Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt [80](#page=80). * **Deelstroom omvat:** * Afval van geneeskundig onderzoek van mensen en dieren besmet met een ziekte met onbekende overdrachtsweg [80](#page=80). * Hoog risico medisch afval (antrax, Lasa, Ebola) [80](#page=80). * Genetisch gemodificeerde organismen [80](#page=80). * Laboratoriumafval dat viraal en/of bacterieel besmet is en niet geautoclaveerd is [80](#page=80). * Alle bloed en bloedderivaten (niet-geabsorbeerd) [80](#page=80). * Alle medische scherpe voorwerpen [80](#page=80). * Cytostatica en al het afval van cytostaticabehandelingen [80](#page=80). * Kunstnieren van patiënten besmet met specifieke ziekten [80](#page=80). * Anatomisch afval, pathologisch afval, orgaandelen of delen van ledematen vrijgekomen bij operaties en verloskundige ingrepen (uitzondering: organische delen voor transplantatie/recuperatie) [80](#page=80). * Levensvatbare geboren kinderen die niet begraven of gecremeerd worden [80](#page=80). * Niet al het afval van patiënten is besmet, maar door de aanwezigheid van micro-organismen uit patiënten en omgeving wordt sommige afval als besmet beschouwd. Afval van operatiekwartier, dialyse, infectieziekten wordt vaak als besmet beschouwd. De aanwezigheid van bloed en lichaamsvochten verhoogt de besmettingsgraad [80](#page=80). * Afval van geïnfecteerde patiënten en grote hoeveelheden bloedhoudende lichaamsvochten wordt als RMA behandeld [80](#page=80). * Risico's zijn vooral te herleiden tot ongevallen (bv. openscheuren van zakken) indien hygiënisch verzameld. Besmettingsgevaar van vloeibaar afval is beperkt bij verwijdering via afvalwater, maar bestaat wel bij rioleringswerken [80](#page=80). * **Scherpe en snijdende afvalstoffen:** Naalden, snijdende wegwerpinstrumenten, scalpelmesjes, scheermesjes, ampullen, glazen pipetten, glasscherven. Kunnen kwetsuren en besmettingen veroorzaken. Bijzonder risico vormen met bloed besmette naalden van hepatitis-B, hepatitis-C en seropositieve patiënten. Risico op besmetting na prikongeval met naald van seropositieve patiënt: Hepatitis-B: 1 op 5, Hepatitis-C: 1 op 30, HIV: 1 op 300 [81](#page=81). * Verzameld in stevige naaldcontainers die voldoen aan zeer specifieke eisen om prikaccidenten te voorkomen; na sluiting niet meer te openen [81](#page=81). * **Chemotherapeutisch afval:** Mogelijke mutagene, teratogene en carcinogene effecten vereisen bijzondere veiligheidsmaatregelen. Wordt verzameld als RMA [81](#page=81). * **Anatomisch en pathologisch afval:** Om ethische redenen met grote zorg afzonderlijk verzameld als RMA [82](#page=82). * RMA en vloeibaar of pasteus NRMA worden in duidelijk herkenbare recipiënten afgevoerd met de vermelding 'risicohoudend medisch afval' [82](#page=82). * Recipiënten: kartonnen dozen met gele binnenzak of gele kunststofvaten. Scherpe voorwerpen of vloeibaar/pasteus medisch afval mogen niet in kartonnen recipiënten verzameld worden. RMA-recipiënten kunnen na sluiting niet meer geopend worden. Afvalproducent identificeert afval op instellings-, bij voorkeur ook op afdelingsniveau [82](#page=82). * **Gevaarlijke bedrijfsafvalstoffen:** * **Chemisch afval:** Afkomstig van apotheek, technische diensten, laboratorium en detergenten/ontsmettingsmiddelen [82](#page=82). * Veel chemische stoffen (laboreactiva, detergenten, ontsmettingsmiddelen, medicatieresten) worden via afvalwater afgevoerd. Detergenten en ontsmettingsmiddelen (alcoholen, jodium, chloor, aldehyden) hebben een toxische werking op organismen die instaan voor biologische zelfreiniging van water. Zuivering van ziekenhuisafvalwater is nodig om verontreiniging van oppervlaktewater tegen te gaan [82](#page=82). * Vast chemisch ziekenhuisafval: gebruikte chemicaliën en vervallen geneesmiddelen [82](#page=82). * Chemische afvalstoffen en voorwerpen gecontamineerd met toxische stoffen worden opgevangen in gesloten, waterdichte recipiënten (bv. chemisch laboratoriumafval) [82](#page=82). * Vervallen geneesmiddelen en medicijnresten (inclusief cytostatica) centraal verzamelen in apotheek en behandelen als giftig afval. Vloeibaar giftig afval opslaan in hermetisch gesloten vaten [82](#page=82). * Amalgaam volgt een afzonderlijk traject [82](#page=82). * **Radioactief afval:** * Vaste radioactieve stoffen (bv. radiumnaalden) kunnen per ongeluk in afval terechtkomen [83](#page=83). * Excreta van patiënten behandeld met radio-isotopen kunnen radioactief zijn [83](#page=83). * Gebruik van radioactieve stoffen is aan strenge reglementeringen onderworpen [83](#page=83). * Radioactief afval met een kort halfleven (minder dan 6 maanden) wordt opgeslagen in lekvrije, hermetisch gesloten recipiënten met radioactiviteitsteken, totdat straling voldoende is afgenomen. Na minstens tienmaal de halfwaardetijd mag het afval worden vervoerd als vast NRMA of RMA [83](#page=83). * Radioactieve elementen met lange stralingsduur en vaste radioactieve afvalstoffen die niet volgens 'afname en verdunning' verwijderd kunnen worden, worden opgehaald door gespecialiseerde diensten voor afzondering of verbranding. Tot die tijd opgeslagen in hiervoor bestemd lokaal [83](#page=83). * Gebruikte recipiënten voor radioactief afval moeten veilig zijn en voorzien van wettelijk waarschuwingsteken voor ioniserende stralen [83](#page=83). #### 4.2.2 Verwijderen van afval Het ophalen van afval in de instelling moet regelmatig gebeuren; verzorgingsafval, besmet afval en radioactief afval wordt dagelijks opgehaald. Stortkokers en vacuümtransport zijn niet toegestaan vanwege risico op aerogene besmetting en de kwetsbaarheid van plastieken zakken die tot massale besmetting kunnen leiden [83](#page=83). #### 4.2.3 Slotbeschouwing Het volume ziekenhuisafval en het aandeel risicohoudend medisch afval, evenals de verwerkingskosten, nemen toe. De definitie van RMA verschilt per land. Er kan terecht worden gevraagd of al dit afval een wezenlijk besmettingsrisico inhoudt; enkel afval dat een infectieziekte kan verwekken (met minimale besmettingsdosis, aanwezigheid virulent pathogeen, contact met ontvankelijke gastheer en ingangspoort) zou als besmettelijk afval beschouwd moeten worden. Huishoudelijk afval kan meer bloed en potentieel pathogene micro-organismen bevatten dan ziekenhuisafval [84](#page=84). Om het afvalvolume te reduceren, kunnen drie vragen worden gesteld [84](#page=84): * Is het wenselijk om zoveel (en steeds meer) wegwerpartikelen te gebruiken [84](#page=84)? * Zijn de scheidingscriteria tussen risicovol en risicoloos afval niet te streng [84](#page=84)? * Gebeurt de sortering van het afval optimaal, en kan een groter deel gerecycled worden [84](#page=84)? --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hygiëne | De zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gericht op het bevorderen van lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. | | Ziekenhuishygiëne | De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gevrijwaard kan worden, met als doel een omgeving te creëren waarin patiënten geen extra gezondheidsrisico's lopen. | | Hospitalisme | Bijkomende secundaire schade die een patiënt oploopt op sociaal, psychisch of fysiek vlak door een verblijf in of aansluitend op een verblijf in een zorginstelling. | | Zorginfecties | Infecties die een patiënt oploopt tijdens of na een verblijf in een zorginstelling, en die niet bestonden op het moment van opname. | | Besmetting | Het overgaan van micro-organismen vanuit een bron via een weg naar iets of iemand, zonder dat dit noodzakelijkerwijs tot ziekte leidt. | | Infectie | Ziek worden na een besmetting, waarbij ziekteverschijnselen optreden als gevolg van de aanwezigheid van micro-organismen. | | Kolonisatie | Micro-organismen die zich na besmetting bij de mens handhaven en zich vermenigvuldigen, maar zonder het veroorzaken van duidelijke ziekteverschijnselen. | | Endogene infectie | Een infectie veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname, vaak door een verstoord evenwicht in de lichaamsflora. | | Exogene infectie (Kruisinfectie) | Een zorginfectie die ontstaat door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving, zoals via personeel, andere patiënten of besmette materialen. | | Endemie | Een ziekte die zich regelmatig en verspreid voordoet binnen een bepaalde bevolkingsgroep of gebied, zoals de seizoensgebonden griep. | | Epidemie | Een ziekte die binnen een bepaalde tijd bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep optreedt, zoals een uitbraak van een specifieke infectie op een afdeling. | | Pandemie | Een epidemie die zich op wereldschaal verspreidt, zoals de COVID-19-pandemie. | | Besmettingscyclus | Een model dat de verschillende elementen beschrijft die betrokken zijn bij de overdracht van ziekteverwekkers, van bron tot vatbare gastheer. | | Kiemen | Micro-organismen, zoals bacteriën, virussen of schimmels, die ziekten kunnen veroorzaken. | | Virulentie | De mate waarin een micro-organisme ziekte kan veroorzaken; een hoge virulentie betekent dat het micro-organisme agressiever is. | | Conventioneel pathogene kiemen | Kiemen die altijd een infectie veroorzaken, ongeacht de weerstand van de gastheer, zoals Staphylococcus aureus. | | Conditioneel pathogene kiemen | Kiemen die alleen onder bepaalde omstandigheden, zoals bij een verminderde weerstand, een infectie veroorzaken, zoals Candida albicans. | | Opportunist pathogene kiemen | Kiemen die enkel infecties teweegbrengen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand, zoals Acinetobacter sp. | | Besmettingsbron | De plaats waar kiemen zich bevinden en vermenigvuldigen, zoals een besmet persoon, materiaal of de omgeving. | | Uitgangspoort | Een opening in het lichaam, zoals slijmvliezen, lichaamsvochten of een wond, waardoor micro-organismen het lichaam kunnen verlaten of binnendringen. | | Overdrachtsweg | De manier waarop kiemen van de besmettingsbron naar een nieuwe gastheer worden overgedragen, bijvoorbeeld via de lucht, direct of indirect contact. | | Inganspoort | Een toegangsweg voor besmettende kiemen in het lichaam, zoals de luchtweg, een verwonding of een katheter. | | Vatbare gastheer | Een persoon die vatbaar is voor een infectie, vaak door een verminderde weerstand of gebrek aan immuniteit. | | Handhygiëne | Een reeks maatregelen gericht op het reinigen en ontsmetten van de handen om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Residente flora | De micro-organismen die permanent op de huid leven en normaal gesproken geen schade berokkenen aan gezonde personen. | | Transiënte flora | Micro-organismen die tijdelijk op de huid aanwezig zijn, vaak afkomstig uit de omgeving, en die een groter infectierisico vormen. | | Algemene voorzorgsmaatregelen | Preventieve maatregelen die worden toegepast bij alle patiëntencontacten, ongeacht hun infectiestatus, om de verspreiding van ziekteverwekkers te voorkomen. | | Isolatiemaatregelen | Specifieke preventieve maatregelen die worden genomen om besmetting tussen patiënten, personeel en de omgeving te voorkomen, ingedeeld in bron- en protectieve isolatie. | | Bronisolatie | Isolatiemaatregelen gericht op het afschermen van een "gevaarlijke" bron (bijvoorbeeld een besmettelijke patiënt) om anderen te beschermen. | | Protectieve isolatie (Omgekeerde isolatie) | Isolatiemaatregelen gericht op het beschermen van een zeer vatbare persoon tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. | | Reiniging | Het proces van het verwijderen van zichtbaar vuil, inclusief micro-organismen, van oppervlakken of objecten, meestal met water en detergenten. | | Ontsmetting (Desinfectie) | Het proces waarbij pathogene kiemen worden gedood of geïnactiveerd op levenloze objecten of oppervlakken om de overdracht van infecties te voorkomen. | | Antisepsis | Het ontsmetten van levende weefsels, zoals huid of slijmvliezen, om micro-organismen te reduceren. | | Sterilisatie | Een proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, volledig worden uitgeschakeld op voorwerpen of materialen. | | Kritische voorwerpen | Voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren en daarom absoluut steriel moeten zijn, zoals chirurgische instrumenten. | | Semi-kritische voorwerpen | Voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid en die vrij moeten zijn van alle micro-organismen behalve bacteriële sporen. | | Niet-kritische voorwerpen | Voorwerpen die alleen in contact komen met de intacte huid en die gereinigd of ontsmet worden. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een bacterie die resistent is tegen bepaalde antibiotica en een belangrijke oorzaak van ziekenhuisinfecties. | | BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen) | Een verzamelnaam voor micro-organismen die resistent zijn tegen de meeste beschikbare antibiotica, wat infecties moeilijk te behandelen maakt. | | COVID-19 | Een besmettelijke ziekte veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2, die zich snel verspreidde en wereldwijd een pandemie veroorzaakte. | | Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA) | Medisch afval dat qua aard vergelijkbaar is met huishoudelijk afval en geen significant microbiologisch, toxisch of verwondingsrisico inhoudt. | | Risicohoudend medisch afval (RMA) | Medisch afval dat microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt, zoals afval van geïnfecteerde patiënten of scherpe voorwerpen. |

# De huid en de algemene definitie van een wond Dit onderwerp introduceert de functies van de huid als het grootste orgaan en definieert wat een wond is, inclusief de bredere concepten van wondbehandeling en wondverzorging. ### 1.1 De omvang van het probleem van wonden De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat wereldwijd miljoenen mensen lijden aan chronische wonden, vaak door ontoereikende wondzorg. Met adequate wondzorg geneest ongeveer 70% van de acute wonden binnen zes weken. Helaas leidt slechte wondzorg tot sterfgevallen; wereldwijd overlijdt er elke 30 seconden iemand aan de gevolgen van een infectie gerelateerd aan een chronische wond. Ziekenhuisinfecties zijn voor 40% gerelateerd aan wonden [4](#page=4). > **Tip:** Wees je bewust van de impact van wondzorg op patiëntenzorg en de volksgezondheid [4](#page=4). ### 1.2 De huid: het grootste orgaan De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam en vertegenwoordigt ongeveer 10% van het lichaamsgewicht. Het vervult vijf cruciale functies [4](#page=4): * **Bescherming:** De huid vormt een fysieke barrière tegen externe bedreigingen zoals ziekteverwekkers, UV-straling en mechanisch trauma [4](#page=4). * **Temperatuurregeling:** Door middel van zweten en vasodilatatie/vasoconstrictie helpt de huid de lichaamstemperatuur te handhaven [4](#page=4). * **Uitscheiding:** De huid draagt bij aan de uitscheiding van afvalstoffen via zweet [4](#page=4). * **Gevoel:** Zenuwuiteinden in de huid stellen ons in staat om aanraking, druk, pijn en temperatuur waar te nemen [4](#page=4). * **Vitamineproductie:** De huid is betrokken bij de synthese van vitamine D onder invloed van zonlicht [4](#page=4). > **Example:** Denk aan de huid als een multifunctionele beschermende mantel die essentieel is voor overleving en welzijn [4](#page=4). ### 1.3 Definitie van een wond Een wond wordt gedefinieerd als een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, en eventueel dieper gelegen structuren. Dit kan variëren van oppervlakkige schaafwonden tot diepe weefselbeschadigingen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen 'wondbehandeling' en 'wondverzorging', waarbij verzorging de bredere term omvat [1](#page=1) [5](#page=5). ### 1.4 Doelstellingen van wondzorg De doelstellingen van wondzorg zijn veelzijdig en gericht op het bevorderen van genezing, het verlichten van symptomen en het voorkomen van complicaties. De belangrijkste doelstellingen zijn [5](#page=5): * **Wondheling bevorderen:** Zorgen voor een optimale omgeving voor het genezingsproces [5](#page=5). * **Pijn verzachten:** Het minimaliseren van pijnervaringen voor de patiënt [5](#page=5). * **Opvangen van bloed en wondvocht:** Effectief beheer van exsudaten om de omgeving schoon te houden en maceratie te voorkomen [5](#page=5). * **Contaminatie voorkomen of behandelen:** Minimaliseren van het risico op infecties door middel van hygiënische maatregelen en, indien nodig, antiseptica [5](#page=5). * **Littekenvorming beperken:** Beschermen van het genezende weefsel, bijvoorbeeld tegen UV-straling, om de kwaliteit van het litteken te optimaliseren [5](#page=5). * **Mechanische beschadiging voorkomen:** Beschermen van de wond tegen wrijving of druk van kleding [5](#page=5). * **Beschermen tegen externe factoren:** Afschermen van de wond tegen irriterende stoffen zoals faeces of urine [5](#page=5). * **Beschermen van kledij tegen secreties:** Voorkomen van doorlekken van wondvocht op kleding [5](#page=5). * **Maceratie van de huid voorkomen:** Voorkomen dat de huid rondom de wond te zacht en week wordt door overtollig vocht [5](#page=5). * **Geur bestrijden:** Aanpakken van onaangename geuren die geassocieerd kunnen worden met wonden [5](#page=5). > **Tip:** Een holistische benadering van wondzorg omvat zowel de fysieke als de psychosociale aspecten van de patiënt [5](#page=5). --- # Classificatie en fasen van wondheling Dit onderwerp behandelt de diverse classificatiemethoden voor wonden op basis van hun uiterlijk, oorzaak, etiologie, chroniciteit en infectiegraad, evenals de opeenvolgende fasen van wondgenezing: inflammatie, proliferatie, remodeling en littekenvorming [5](#page=5). ### 2.1 Classificatie van wonden Wonden kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd om een gestandaardiseerde beschrijving en behandelingsaanpak te realiseren. De meest voorkomende indelingen zijn gebaseerd op het uitzicht en de vorm, de wondetiologie en chroniciteit, en de infectiegraad [6](#page=6). #### 2.1.1 Uitzicht en vorm van wonden Deze classificatie focust op de fysieke kenmerken van de wond [6](#page=6). * **Continuïteit van de huid:** * Gesloten wond: Geen onderbreking van de huid [6](#page=6). * Open wond: Onderbreking van de huid of slijmvlies [6](#page=6). * **Diepte:** * Oppervlakkige wond: Beperkt tot de opperhuid [6](#page=6). * Diepe wond: Gaat dieper dan de opperhuid [6](#page=6). * **Uitgebreidheid:** Relevant bij brandwonden en wordt uitgedrukt in percentage van het totale lichaamsoppervlak (TBSA) [6](#page=6). * **Rule of Nines (Regel van Negen):** Een methode die het lichaam verdeelt in regio's van ongeveer 9% van het lichaamsoppervlak. Bij volwassenen: hoofd (9%), elke arm (9%), voorzijde romp (18%), achterzijde romp (18%), elk been (18%), genitale regio (1%) [6](#page=6). #### 2.1.2 Wondetiologie en chroniciteit Deze indeling kijkt naar de oorzaak van de wond en de acuutheid of chroniciteit ervan. Wonden worden onderverdeeld in iatrogene (veroorzaakt door zorgverlening) en niet-iatrogene wonden [6](#page=6). * **Iatrogene wonden:** Veroorzaakt door medische handelingen [2](#page=2) [6](#page=6). * Acuut chirurgisch: Veroorzaakt door ingrepen zoals incisies of sluiting met haakjes, draadjes of strips [7](#page=7). * Chronisch chirurgisch: Een chirurgische wond die na 6 weken nog niet genezen is, bijvoorbeeld door wondvochtafvoer of na radiotherapie [7](#page=7). * **Niet-iatrogene wonden:** Niet veroorzaakt door zorgverlening [2](#page=2) [6](#page=6). * Acuut traumatisch: Veroorzaakt door een plotseling trauma, zoals snijwonden, steekwonden, schaafwonden, bijtwonden, thermische of chemische wonden [7](#page=7). * Chronisch traumatisch: Wonden die na 6 weken nog niet genezen zijn, vaak door onderliggende pathologie of infectie (bv. veneuze ulcus cruris, arteriële ulcera, diabetesulcera) [7](#page=7). #### 2.1.3 Infectiegraad van wonden De infectiegraad beschrijft de aanwezigheid en ernst van micro-organismen in de wond [7](#page=7). * **Contaminatie:** De wond is niet steriel en bevat commensale bacteriën [7](#page=7). * **Kolonisatie:** Bacteriën vermenigvuldigen zich in de wond zonder een immuunrespons op te wekken [7](#page=7). * **Lokale wondinfectie:** * Subtiele aanwijzingen: Vroege tekenen van infectie [7](#page=7). * Duidelijke aanwijzingen: Meer uitgesproken symptomen van infectie [7](#page=7). * **Uitbreidende infectie:** De infectie verspreidt zich vanuit de wond [7](#page=7). * **Systemische infectie:** De infectie heeft zich door het hele lichaam verspreid, wat kan leiden tot ernstige complicaties zoals lymfangitis [7](#page=7). ### 2.2 Fasen van wondheling Wondgenezing is een complex proces dat zich in vier opeenvolgende fasen voltrekt [7](#page=7). #### 2.2.1 Inflammatiefase (ontstekingsfase) Dit is de vroege fase van wondgenezing, die onmiddellijk na het ontstaan van de wond begint en ongeveer 10 minuten aanhoudt [7](#page=7). * **Vroege inflammatoire fase:** * Vasoconstrictie: Bloedvaten trekken samen om bloedverlies te beperken [8](#page=8). * Trombocytenaggregatie: Bloedplaatjes komen samen om de bloeding te stoppen [8](#page=8). * Stollingscascade: Treedt in werking, leidend tot de vorming van een fibrinenetwerk en een bloedstolsel [8](#page=8). * Doel: Hemostase (bloedstelping) en het voorbereiden van de wondomgeving [8](#page=8). * **Late inflammatoire fase:** * Aantrekken van cellen: Trombocyten trekken leukocyten, fibroblasten en endotheelcellen aan [8](#page=8). * Opruiming: Leukocyten (vooral neutrofielen en macrofagen) ruimen debris en bacteriën op via fagocytose. Monocyten differentiëren tot macrofagen, die de overgang naar de volgende fase sturen [8](#page=8). * Klinische tekens (V.I.C.A. - Dolor): Vasodilatatie (rubor), exsudaatvorming (tumor), verhoogde metabole activiteit (calor), druk door exsudaat en zenuwbeschadiging (dolor), en functieverlies (functio laesa) [8](#page=8). #### 2.2.2 Proliferatieve fase (granulatiefase) In deze fase wordt nieuw weefsel gevormd om de wond te vullen en te sluiten [8](#page=8). * **Kernprocessen:** * Fibroblasten: Maken collageen en elastine aan voor de extracellulaire matrix [8](#page=8). * Angiogenese: Groei van nieuwe haarvaten (capillairen) leidt tot granulatieweefsel [8](#page=8). * Granulatieweefsel: Rood, korrelig en goed doorbloed weefsel [8](#page=8). * **Doel:** Het opvullen van de wond [8](#page=8). #### 2.2.3 Rijpingsfase (maturatiefase/remodeling fase) Gedurende deze fase wordt het nieuw gevormde weefsel georganiseerd en versterkt [8](#page=8). * **Collageenordening:** Collageen wordt opgebouwd en geordend, wat leidt tot verhoogde weefselsterkte [8](#page=8). * **Wondcontractie:** De wond wordt kleiner door samentrekking van myofibroblasten [8](#page=8). * **Re-epithelialisatie:** Nieuwe huidcellen groeien vanuit de basale laag over het granulatieweefsel [8](#page=8). * **Resultaat:** Na ongeveer 3 maanden is de weefselsterkte 50% van het oorspronkelijke niveau hersteld, en na ongeveer een jaar is dit circa 80% [8](#page=8). #### 2.2.4 Littekenfase Dit is de laatste fase van wondgenezing, waarin het littekenweefsel zich verder ontwikkelt en volwassen wordt [9](#page=9). * Eerste week: Het littekenweefsel is nog fragiel [9](#page=9). * Na 1 maand: Het litteken wordt harder, roder, dikker en sterker [9](#page=9). * Uiteindelijk: Het litteken wordt zacht, wit en soepel [9](#page=9). * Tijdsduur: Deze fase kan tot ongeveer 1 jaar duren [9](#page=9). ### 2.3 Verschillende typen wondheling Wonden kunnen op verschillende manieren genezen, afhankelijk van de oorzaak en de mate van weefselverlies [9](#page=9). * **Per primam (primaire wondheling):** * Geschiedt via chirurgische technieken om weefselverlies te herstellen [9](#page=9). * Kenmerkt zich door snelle genezing en minimale littekenvorming [9](#page=9). * **Per secundam (secundaire wondheling):** * De wond geneest vanuit de diepte door opgranuleren [9](#page=9). * De sluiting gebeurt door wondcontractie en epithelisatie vanuit de wondranden [9](#page=9). * Dit proces is langdurig en resulteert in meer littekenweefsel van mindere kwaliteit [9](#page=9). * **Regeneratieve wondgenezing:** * Van toepassing bij oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is [9](#page=9). * Voorbeelden zijn donorplaatsen voor huidtransplantaties (huident) [9](#page=9). > **Tip:** Het begrijpen van deze classificaties en fasen is essentieel voor het kiezen van de juiste wondzorgstrategie en het monitoren van het genezingsproces. Elke fase kent specifieke kenmerken en vereist aangepaste interventies [9](#page=9). --- # Evaluatie-instrumenten en factoren die wondheling beïnvloeden Dit gedeelte behandelt essentiële instrumenten voor wondbeoordeling, zoals het TIME-concept, en analyseert de diverse systemische en lokale factoren die de wondheling kunnen beïnvloeden. ### 3.1 Evaluatie-instrumenten voor wondbeoordeling #### 3.1.1 Zwart-geel-rood classificatie (WCS) De Zwart-geel-rood (WCS) classificatie is een systeem voor de typering van open wonden, oorspronkelijk opgesteld door de Woundcare Consultant Society. Het deelt wonden in op basis van kleur en de genezingsfase, wat leidt tot een passend wondbeleid. Dit systeem wordt echter beschouwd als een verouderd medium in vergelijking met recentere methoden [10](#page=10). #### 3.1.2 Het TIME-concept Het TIME-concept is een instrument voor wondobservatie dat is opgesteld door de International Wound Bed Preparation Advisory Board en later verfijnd door EWMA en ETRS. Het acroniem staat voor de volgende beoordelingscomponenten [10](#page=10): * **Tissue (Weefsel):** Beoordeling van niet-vitaal of slecht weefsel in het wondbed, evenals de kleur daarvan [10](#page=10). * **Infection (Infectie):** Kenmerken zoals pus, warmte, pijn, geur en roodheid die wijzen op infectie [10](#page=10). * **Moisture (Vocht):** Het belang van een vochtige omgeving voor wondheling, terwijl teveel vocht beperkt moet worden [10](#page=10). * **Edge of the wound (Wondrand):** Evaluatie van de wondranden op afwezigheid van epitheel vorming, ondermijning, en maceratie (verweking) [10](#page=10). Verder is het concept uitgebreid naar TIME D(H), waarbij 'D' staat voor de diagnose van de wond en 'H' voor de verwachte helingstijd [10](#page=10). > **Tip:** Het TIME-concept biedt een gestructureerde aanpak om de status van een wond te beoordelen, wat essentieel is voor het kiezen van de juiste behandeling en het monitoren van de genezing [10](#page=10). ### 3.2 Factoren die de wondheling beïnvloeden Factoren die de wondheling beïnvloeden kunnen worden onderverdeeld in systemische (patiëntgebonden) en lokale (wondgerelateerde) factoren [10](#page=10). #### 3.2.1 Systemische factoren (patiëntgebonden) Deze factoren hebben betrekking op de algemene gezondheidstoestand van de patiënt [10](#page=10). ##### 3.2.1.1 Fysische en nutritionele factoren * **Malnutritie en deficiënte voedingstoestand:** Tekorten aan essentiële voedingsstoffen, vaak voorkomend bij braken, diarree, dementie of in de terminale fase van een ziekte, vertragen de wondgenezing [11](#page=11). * **Obesitas:** Overmatig lichaamsgewicht kan de genezing negatief beïnvloeden [11](#page=11). * **Tekorten aan eiwitten en vocht:** Cruciaal voor celreparatie en -groei, leiden tekorten tot vertraagde genezing [11](#page=11). ##### 3.2.1.2 Leeftijd * **Oudere leeftijd:** Kenmerkt zich door tragere wondcontractie, een minder efficiënt immuunsysteem en vaak meerdere gezondheidsproblemen, wat de genezing bemoeilijkt [11](#page=11). ##### 3.2.1.3 Mobiliteit * **Verminderde mobiliteit:** Verhoogt het risico op wondproblemen, zoals doorligplekken, door verminderde doorbloeding en drukpunten [11](#page=11). ##### 3.2.1.4 Onderliggende ziekten * **Diabetes Mellitus:** Verstoort de microcirculatie en immuunfunctie, wat de wondgenezing significant kan vertragen [11](#page=11). * **Arterieel/veneus vaatlijden:** Beperkt de bloedtoevoer naar het wondgebied, waardoor zuurstof en voedingsstoffen onvoldoende worden aangevoerd [11](#page=11). * **Nier- en leverlijden:** Leidt tot de circulatie van toxische stoffen in het lichaam, wat de celstofwisseling kan belemmeren [11](#page=11). * **Sepsis:** Een gegeneraliseerde infectie waarbij de immuunrespons de weefselschade kan verergeren [11](#page=11). * **Maligniteit (kanker):** Kanker kan de algemene conditie van de patiënt aantasten en specifieke mechanismen hebben die de genezing belemmeren [11](#page=11). ##### 3.2.1.5 Medicatie en therapieën * **Corticosteroïden:** Onderdrukken de immuunrespons en ontstekingsreacties, wat essentieel is voor de vroege fasen van wondgenezing [11](#page=11). * **Chemotherapie:** Kan de celproliferatie remmen, inclusief de cellen die betrokken zijn bij wondgenezing [11](#page=11). * **Anticoagulantia:** Medicijnen die de bloedstolling tegengaan, kunnen leiden tot overmatig bloedverlies in een wond [11](#page=11). ##### 3.2.1.6 Leefstijl en psychische factoren * **Roken en alcohol:** Beperken de bloedtoevoer door vasoconstrictie en belemmeren de immuunfunctie [12](#page=12). * **Stress:** Chronische stress kan via hormonale mechanismen (zoals verhoogd cortisol) de wondgenezing vertragen. De studie van Kiecolt-Glaser wordt hierbij genoemd [12](#page=12). * **Pijn:** Chronische pijn kan leiden tot stress en mobiliteitsverlies, wat indirect de genezing beïnvloedt [12](#page=12). #### 3.2.2 Lokale factoren (wondgerelateerde factoren) Deze factoren zijn direct gerelateerd aan de wond zelf [12](#page=12). ##### 3.2.2.1 Bloedvoorziening en oxygenatie * **Circulatie:** Adekwate bloedtoevoer is cruciaal voor het leveren van zuurstof en voedingsstoffen aan het wondgebied [12](#page=12). * **Onvoldoende weefseloxygenatie:** Kan veroorzaakt worden door diabetes, arterieel/veneus vaatlijden, druk of bestraling. Dit leidt tot weefselverzuring en celdood [12](#page=12). ##### 3.2.2.2 Coagulatiestoornissen * **Medicatie:** Gebruik van anticoagulantia zoals coumarines [12](#page=12). * **Aandoeningen:** Ziekten zoals hemofilie, trombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes) of fibrinogeendeficiëntie kunnen de normale bloedstolling verstoren [12](#page=12). ##### 3.2.2.3 Microbiologische belasting * **Contaminatie:** De aanwezigheid van micro-organismen op de wond [12](#page=12). * **Kolonisatie:** Micro-organismen vermenigvuldigen zich, maar veroorzaken nog geen weefselschade [12](#page=12). * **Kritische kolonisatie:** Een overgangsfase waarbij de micro-organismen het genezingsproces beginnen te belemmeren [12](#page=12). * **Infectie:** De aanwezigheid van pathogene micro-organismen (bv. streptokokken, Clostridium spp.) die weefselschade veroorzaken [12](#page=12). * **Resistenties:** De aanwezigheid van bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica, zoals CAZ (ceftazidime-resistente) of MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus) [12](#page=12). ##### 3.2.2.4 Type wonde Het type wond kan de genezing beïnvloeden, bijvoorbeeld chirurgische wonden, bijtwonden, oorlogswonden of traumatische wonden [12](#page=12). ##### 3.2.2.5 Wondconditie * **Necrose:** De aanwezigheid van afgestorven weefsel (necrose) belemmert de vorming van nieuw weefsel [13](#page=13). * **Grootte en diepte:** Grotere en diepere wonden vereisen meer tijd en energie voor genezing [13](#page=13). ##### 3.2.2.6 Locatie van de wonde De locatie van de wonde is van invloed op de genezing vanwege de doorbloeding en het risico op infectie [13](#page=13). * **Goede genezing:** Wonden in het gelaat genezen over het algemeen goed door de uitstekende doorbloeding [13](#page=13). * **Moeilijkere genezing:** Wonden op de tibia (scheenbeen) kunnen moeilijker genezen door de relatief slechte doorbloeding van de huid [13](#page=13). * **Zeer moeilijke genezing:** Wonden in het perineum (gebied tussen anus en geslachtsdelen) hebben een hoge kans op surinfectie, wat de genezing ernstig kan bemoeilijken [13](#page=13). --- # Producten, methoden en psychosociale aspecten van wondverzorging Dit onderwerp focust op de principes en producten voor wondreiniging en -ontsmetting, evenals de essentiële psychosociale ondersteuning voor patiënten met wonden [13](#page=13) [17](#page=17). ### 4.1 Wondreiniging Wondreiniging is het actief verwijderen van losse deeltjes, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en resten van vorige verbanden uit het wondbed, de wondranden en de omliggende huid, zonder de wondbodem verder te beschadigen. Het kan tot 80% van de bacteriële lading verwijderen en is cruciaal voor een betere visualisatie en betrouwbaardere wondbeoordeling. Reiniging dient te gebeuren op het wondbed, de wondranden en een zone van 4 cm rondom de wond [13](#page=13). #### 4.1.1 Producten voor wondreiniging * **Kraantjeswater:** Drinkbaar en stromend water, mits het een minuut heeft gestroomd en lauwwarm is. Geschikt voor niet-risicopatiënten vanwege de lage kostprijs [14](#page=14). * **Fysiologische oplossing (NaCl 0,9%):** Een steriele, isotone oplossing, bij voorkeur in unit-dosis verpakkingen in een ziekenhuissetting [14](#page=14). * **Steriel water (Aqua ad injectabilia):** Een steriele, hypotone oplossing, eveneens bij voorkeur in unit-dosis verpakkingen in een ziekenhuissetting [14](#page=14). * **Woundcleansers:** Reinigingsproducten op waterbasis met conserveermiddelen. Grote verpakkingen kunnen contamineren en moeten patiëntgebonden zijn. Alleen sprayen is onvoldoende voor een reinigend effect. Voorbeelden zijn Flamiclens®, Isorins®, Flamirins® (met ingrediënten zoals Citroenzuur) [14](#page=14). * **Surfactant bevattende oplossingen (bv. Protosan®):** Deze verlagen de oppervlaktespanning, wat de verwijdering van organisch materiaal en micro-organismen verbetert. Gedrenkte kompressen met deze producten vereisen een inwerktijd van 10-15 minuten, gevolgd door mechanische reiniging. Protosan® biedt ook bescherming tegen bacteriële groei [14](#page=14). #### 4.1.2 Methoden om te reinigen * **Wrijven met deppers of compressen:** Voor mechanische verwijdering van debris [14](#page=14). * **Wondspoeling:** Het spoelen van de wonde met een reinigingsvloeistof [14](#page=14). * **Wonddouche:** Het gebruik van een waterstraal om de wonde te reinigen [14](#page=14). De reiniging is voltooid wanneer de wonde "proper" is, wat betekent dat er nauwelijks zichtbare bevuiling meer is op de deppers/compressen of de spoelvloeistof helder is [14](#page=14). ### 4.2 Wondontsmetting Wondontsmetting beoogt het onderdrukken van micro-organismen en het doden van pathogenen. Antiseptica en antibacteriële oplossingen/crèmes worden in principe alleen gebruikt bij tekenen van infectie en op medisch voorschrift [14](#page=14). #### 4.2.1 Aanwijzingen bij het gebruik van antiseptica * **Algemene richtlijn:** Gebruik altijd een fysiologische oplossing of woundcleanser voor wondreiniging, en antiseptica enkel bij tekenen van infectie [15](#page=15). * **Bij infectie:** Kies het juiste antisepticum op de juiste plaats en in de juiste concentratie, rekening houdend met de eigenschappen van het middel. Geef de voorkeur aan niet-gekleurde oplossingen. Gebruik geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder drukverbanden. Respecteer de juiste contacttijd, meestal 15-30 seconden (raadpleeg bijsluiter). Vermijd het door elkaar gebruiken van ontsmettingsmiddelen door op incompatibiliteiten te letten [15](#page=15). * **Zuigelingen, kleine kinderen en bejaarden:** Houd rekening met mogelijke resorptie en toxiciteit, zeker bij een dunne, atrofische huid of uitgebreide wonden [15](#page=15). #### 4.2.2 Onverenigbaarheden van antiseptica * Chloramine is onverenigbaar met zuurstofwater, joodverbindingen en alcohol [15](#page=15). * Zuurstofwater is onverenigbaar met chloramine, joodverbindingen en chloorhexidine [15](#page=15). * HAC is onverenigbaar met anionen (gewone zepen) [15](#page=15). * Joodverbindingen zijn onverenigbaar met kwikverbindingen [15](#page=15). * Isobetadine® is onverenigbaar met chloorhexidine en kwikverbindingen [15](#page=15). * Joodalcohol is onverenigbaar met chloorhexidine [15](#page=15). Indien twee onverenigbare producten toch voorgeschreven worden, dient er tussendoor gespoeld te worden met steriel water of steriele fysiologische zoutoplossing [15](#page=15). #### 4.2.3 Preventie van besmetting bij waterige oplossingen Gebruik bij voorkeur unit-doses en bewaar geen restjes. Waterige oplossingen die niet in unit-dosis verpakt zijn, mogen maximaal één week na opening gebruikt worden [15](#page=15). #### 4.2.4 Voorbeelden van antiseptica * **Gesloten wonden:** * Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Hibitane® in alcohol) [16](#page=16). * Chloramine 3% [16](#page=16). * Povidon-jood 10% (Iso-Betadine®) [16](#page=16). * Povidon-jood 3% (Braunol®) [16](#page=16). * Jood-alcohol 2% [16](#page=16). * **Open wonden:** * Iso-Betadine® Dermicum [16](#page=16). * Braunol® [16](#page=16). * Chloramine 0,3%; voor sterk bevuilde wonden 0,5% [16](#page=16). * Hibitane® 0,05% in water [16](#page=16). #### 4.2.5 Opmerkingen over specifieke antiseptica * **Iso-Betadine®:** Minder werkzaam tegen Staphylococcus aureus in eiwitrijk milieu, beter tegen Pseudomonas aeruginosa. Kan effectief zijn voor huidontsmetting, maar minder in wonden en soms schadelijk voor nieuwe cellen. Patiënten met joodallergie kunnen gevoelig zijn [16](#page=16). * **Zuurstofwater 3% (waterstofperoxide 3%):** Zeer toxisch voor fibroblasten en inactief tegen Staphylococcus aureus. Nuttig voor het reinigen van de wondomgeving van bloedkorsten en wondsecreet [16](#page=16). * **Hibitane® (Chloorhexidine):** Breed spectrum antimicrobieel effect. Lage toxiciteit, residuele werking en behoudt effectiviteit in aanwezigheid van bloed [16](#page=16). * **Jood-alcohol 2%:** Heeft ook een goede residuele effect [16](#page=16). * **Eosine:** Heeft enkel een drogend effect [16](#page=16). * **Ether:** Enkel te gebruiken op intacte huid om te ontvetten [16](#page=16). > **LET OP!** Gebruik nooit alcoholische oplossingen of ether op slijmvliezen en genitaliën [16](#page=16). ### 4.3 Aanwijzingen bij antibacteriële zalven en crèmes Antibacteriële zalven en crèmes worden uitsluitend op medisch voorschrift toegepast [16](#page=16). #### 4.3.1 Voorkomen van bijbesmetting * Een tube of pot zalf behoort slechts één patiënt toe [17](#page=17). * Een tube of pot zalf wordt maximaal één maand na opening gebruikt [17](#page=17). * Gebruik een spatel; neem telkens een nieuwe steriele spatel of vul een recipiënt met zalf [17](#page=17). * Bij het aanbrengen met de hand: draag een steriele handschoen bij een open wonde en een niet-steriele handschoen bij een gesloten wonde [17](#page=17). * Het gebruik van antibiotische zalven op chronische wonden wordt beperkt om sensibilisatie te vermijden [17](#page=17). ### 4.4 Psychosociale aspecten van wondverzorging Elke patiënt met een wonde ervaart een psychische weerslag. De beleving van een wonde is persoonlijk en de verpleegkundige dient hier actief naar te vragen. Aandacht voor non-verbale reacties, zowel bij de patiënt als bij familieleden, is van belang [17](#page=17). #### 4.4.1 Factoren die de perceptie van een wonde bepalen * **Fysiek ongemak:** Pijn, constante herinnering aan de wonde, hinder in dagelijkse bezigheden [17](#page=17). * **Uitzicht van de wonde:** Wonden kunnen afstotend zijn, wat bij sommigen zelfs pijn kan oproepen [17](#page=17). * **Bijkomende waarnemingen:** Geur (vooral bij maligne of geïnfecteerde wonden) en exsudaat dat uit het verband lekt, kunnen leiden tot ongemakkelijkheid [17](#page=17). * **Psychologische aspecten:** Gevoel van niet meer heel zijn, hinder in dagelijkse bezigheden, afhankelijkheid, risico op depressie en isolement [17](#page=17). #### 4.4.2 Rol van de verpleegkundige De verpleegkundige speelt een cruciale rol in de begeleiding van patiënten met wonden [17](#page=17). * **Deskundigheid:** Een goede verzorging van de wonde door een deskundige verpleegkundige kan bijdragen aan snellere genezing (placebo-effect) [18](#page=18). * **Communicatie:** Geef patiënten de gelegenheid om over hun wonde te praten. Wees eerlijk, ook als u zelf moeite hebt met de verzorging door de grootte of geur, maar laat dit niet merken op uw gezicht. Een wonde die voor een verpleegkundige routine is, kan voor een patiënt enorm zijn. Relativerende opmerkingen kunnen de patiënt het gevoel geven dat die zich aanstelt [18](#page=18). * **Ondersteuning:** Indien de patiënt ondanks goede begeleiding depressief wordt, is deskundige hulp in te schakelen [18](#page=18). * **Continuïteit van zorg:** Met de verkorting van ziekenhuisopnames verschuift de psychosociale problematiek naar de thuisverzorging. Goede overdracht en communicatie met thuiszorg is essentieel voor kwalitatieve wondzorg. Een geschreven verslag voor de patiënt en afspraken met thuisverpleging zijn aan te raden [18](#page=18). > **Veelgemaakte fouten om te vermijden:** Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens, let op formules en belangrijke definities, oefen met de voorbeelden in elke sectie, en memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen [18](#page=18). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Huíd | Het grootste orgaan van het lichaam, dat dient voor bescherming, temperatuurregeling, uitscheiding, gevoel en vitamineproductie. Het vormt een barrière tussen het inwendige en uitwendige milieu. | | Wonde | Een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, en eventueel dieper gelegen structuren. Dit kan variëren van oppervlakkige schaafwonden tot diepe weefselbeschadigingen. | | Wondbehandeling | Een brede benadering die het gehele proces van wondzorg omvat, beginnend bij de diagnose en gericht op het bereiken van een bevredigende wondheling. Het houdt rekening met de totale patiënt en weloverwogen stappen. | | Wondverzorging | De praktische handelingen die gericht zijn op het onderhouden en genezen van een wonde, zoals reinigen, ontsmetten en het aanbrengen van verbanden, met als doel het faciliteren van wondheling en het voorkomen van complicaties. | | Wondheling | Het natuurlijke proces waarbij beschadigd weefsel wordt hersteld, wat gekenmerkt wordt door verschillende fasen zoals inflammatie, proliferatie, remodeling en littekenvorming. Het doel is het herstel van de integriteit en functie van het weefsel. | | Inflammatiefase | De eerste fase van wondheling, die direct na het ontstaan van de wonde begint. Kenmerken zijn vasoconstrictie gevolgd door vasodilatatie, aggregatie van trombocyten en activatie van het stollingssysteem, gericht op hemostase en het opruimen van debris. | | Proliferatiefase | De tweede fase van wondheling, waarin nieuwe weefsels worden gevormd. Fibroblasten produceren collageen en elastine, en angiogenese leidt tot de vorming van granulatieweefsel, wat essentieel is voor het opvullen van de wonde. | | Rijpingsfase | Ook wel remodelling fase genoemd, de derde fase van wondheling. Hierbij wordt het gevormde collageen georganiseerd en verbetert de weefselsterkte. De wonde sluit zich verder door remodelling van weefsels en re-epithelialisatie. | | Littekenfase | De laatste fase van wondheling, waarin het litteken geleidelijk zijn uiteindelijke vorm aanneemt. Het weefsel wordt sterker, de kleur verandert en het wordt uiteindelijk soepeler. Dit proces kan maanden tot een jaar duren. | | Wondclassificatie | Een systematische indeling van wonden op basis van criteria zoals de continuïteit van de huid, oorzaak, type, etiologie, chroniciteit, diepte, uitgebreidheid en infectiegraad, om een passende behandeling te kunnen bepalen. | | Wondetiologie | De studie naar de oorzaken van wonden, onderverdeeld in iatrogene (door zorgverlening veroorzaakt) en niet-iatrogene (niet door zorgverlening veroorzaakt) wonden. | | Iatrogene wond | Een wonde die ontstaat als gevolg van medische handelingen, diagnostische of therapeutische procedures. Dit kan zowel chirurgisch als niet-chirurgisch zijn. | | Niet-iatrogene wond | Een wonde die niet is veroorzaakt door medische interventies, zoals traumatische wonden door mechanisch geweld, thermische of chemische oorzaken. | | Infectiegraad | De mate van aanwezigheid van pathogene micro-organismen in een wonde, variërend van contaminatie en kolonisatie tot lokale of uitbreidende infectie. Dit beïnvloedt het genezingsproces significant. | | Wondreiniging | Het actief verwijderen van los debris, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en resten van verbanden uit het wondbed en de omliggende huid zonder extra beschadiging. Dit is essentieel voor een betere visualisatie en beoordeling. | | Wondontsmetting | Het gebruik van antiseptica om het aantal micro-organismen te verminderen en pathogenen te doden, voornamelijk toegepast bij tekenen van infectie en op medisch voorschrift. | | Antisepticum | Een middel dat gebruikt wordt om micro-organismen op levende weefsels te doden of te remmen, zoals chloorhexidine of povidon-jood. Wordt ingezet om infecties te bestrijden of te voorkomen. | | TIME-concept | Een acroniem (Tissue, Infection, Moisture, Edge) dat dient als evaluatie-instrument voor het beoordelen van wonden. Het helpt bij het identificeren van problemen in het wondbed, infectie, vochtigheid en wondranden die de genezing belemmeren. | | Systemische factoren | Factoren gerelateerd aan de patiënt zelf, zoals leeftijd, voedingstoestand, onderliggende ziekten, medicatiegebruik en leefstijl, die de wondheling kunnen beïnvloeden. | | Lokale factoren | Factoren die direct gerelateerd zijn aan de wonde, zoals de bloedtoevoer, oxygenatie, microbiologische belasting, type wonde, wondconditie en locatie, die de wondgenezing beïnvloeden. | | Psychosociale aspecten | De psychische en sociale impact die een wonde heeft op een patiënt, waaronder fysiek ongemak, het aanzicht van de wonde, bijkomende waarnemingen zoals geur, en psychologische effecten zoals angst, afhankelijkheid en isolement. | | Uitzicht en vorm van wonden | Classificatie gebaseerd op de fysieke kenmerken van de wond, zoals de continuïteit van de huid (gesloten/open), diepte (oppervlakkig/diep) en uitgebreidheid (vaak in percentage van het lichaamsoppervlak). | | Rule of Nines | Een snelle methode in acute situaties, met name bij brandwonden, die het lichaam verdeelt in regio's van ongeveer 9% van het lichaamsoppervlak om de uitgebreidheid van de brandwond te schatten. | | Acuut chirurgisch | Een chirurgische wond die als gevolg van een medische ingreep ontstaat en nog niet lang aanwezig is. | | Chronisch chirurgisch | Een chirurgische wond die na 6 weken nog niet genezen is, mogelijk door complicaties zoals wondvocht evacuatie of na radiotherapie. | | Acuut traumatisch | Een wond veroorzaakt door een plotseling trauma, zoals snijwonden, schaafwonden, bijtwonden, thermische of chemische wonden, die acuut van aard is. | | Chronisch traumatisch | Wonden die na 6 weken nog niet genezen zijn en vaak een onderliggende pathologie of infectie hebben, zoals veneuze of arteriële ulcera. | | Contaminatie | De aanwezigheid van micro-organismen in een wond die niet steriel is, maar nog geen immuunrespons opwekt of weefselschade veroorzaakt. | | Kolonisatie | Bacteriën vermenigvuldigen zich in de wond zonder een immuunrespons op te wekken, wat nog geen infectie betekent. | | Lokale wondinfectie | Een infectie die beperkt blijft tot de wond zelf, gekenmerkt door subtiele tot duidelijke aanwijzingen van ontsteking en de aanwezigheid van pathogene micro-organismen. | | Uitbreidende infectie | Een infectie die vanuit de initiële wond zich begint te verspreiden naar omliggende weefsels. | | Systemische infectie | Een infectie die zich door het hele lichaam heeft verspreid, wat kan leiden tot ernstige levensbedreigende complicaties zoals sepsis. | | Hemostase | Het proces van bloedstelping, het stoppen van bloedingen, wat een cruciaal onderdeel is van de vroege inflammatiefase van wondgenezing. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals neutrofielen en macrofagen, ziekteverwekkers en cellulaire debris opnemen en vernietigen. | | Granulatieweefsel | Nieuw gevormd, rood en goed doorbloed weefsel dat de wond vult tijdens de proliferatieve fase van wondgenezing. | | Angiogenese | De vorming van nieuwe bloedvaten, essentieel voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar het wondgebied tijdens de genezing. | | Collageen | Een structureel eiwit dat een belangrijk bestanddeel is van bindweefsel, en dat cruciaal is voor de sterkte en structuur van nieuw gevormd weefsel tijdens de wondgenezing. | | Wondcontractie | Het proces waarbij de wondranden naar elkaar toe trekken, wat helpt bij het sluiten van grotere wonden, met name in de rijpingsfase. | | Re-epithelialisatie | Het proces waarbij nieuwe huidcellen over het wondbed groeien om de huidbarrière te herstellen. | | Per primam (primaire wondheling) | Wondgenezing die plaatsvindt via chirurgische technieken om de weefselonderbreking te herstellen, kenmerkt zich door snelle genezing en minimale littekenvorming. | | Per secundam (secundaire wondheling) | Wondgenezing die vanuit de diepte plaatsvindt door opgranuleren, met wondcontractie en epithelisatie vanuit de randen, wat een langduriger proces is met meer littekenweefsel. | | Regeneratieve wondgenezing | Genezing van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is, en het weefsel volledig herstelt zonder littekenvorming. | | Zwart-geel-rood classificatie (WCS) | Een systeem voor de typering van open wonden, gebaseerd op kleur en genezingsfase, dat een passende behandeling leidt, maar als verouderd wordt beschouwd. | | Tissue (Weefsel) | Het eerste element van het TIME-concept, dat verwijst naar de beoordeling van niet-vitaal of slecht weefsel in het wondbed en de kleur ervan. | | Infection (Infectie) | Het tweede element van het TIME-concept, dat verwijst naar kenmerken zoals pus, warmte, pijn, geur en roodheid die wijzen op de aanwezigheid van een infectie. | | Moisture (Vocht) | Het derde element van het TIME-concept, dat het belang benadrukt van een vochtig wondmilieu voor genezing, maar ook de noodzaak om overtollig vocht te beheersen. | | Edge of the wound (Wondrand) | Het vierde element van het TIME-concept, dat de evaluatie van de wondranden betreft op afwezigheid van epitheel, ondermijning en maceratie. | | Malnutritie | Een toestand van ondervoeding waarbij er tekorten zijn aan essentiële voedingsstoffen, wat de wondgenezing aanzienlijk kan vertragen. | | Obesitas | Overmatig lichaamsgewicht dat de genezing van wonden negatief kan beïnvloeden door verschillende mechanistische pathways. | | Arterieel/veneus vaatlijden | Aandoeningen van de slagaders of aderen die de bloedtoevoer naar het wondgebied beperken, waardoor zuurstof en voedingsstoffen onvoldoende worden aangevoerd. | | Sepsis | Een gegeneraliseerde infectie waarbij de immuunrespons van het lichaam zelf weefselschade kan verergeren, wat levensbedreigend kan zijn. | | Maligniteit | Kanker, een ziekte waarbij abnormale cellen ongecontroleerd groeien en zich verspreiden, wat de algehele conditie van de patiënt aantast en de wondgenezing kan belemmeren. | | Corticosteroïden | Medicijnen die ontstekingsremmend werken door de immuunrespons te onderdrukken, wat essentieel is voor de vroege fasen van wondgenezing kan verstoren. | | Chemotherapie | Medicijnen die gebruikt worden om kanker te behandelen door de celgroei te remmen, wat ook de proliferatie van cellen die betrokken zijn bij wondgenezing kan vertragen. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling tegengaan, wat kan leiden tot overmatig bloedverlies in een wond, wat de genezing bemoeilijkt. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de bloedtoevoer naar een bepaald gebied kan verminderen, zoals vaak gebeurt bij roken. | | Stress | Een psychologische of fysieke respons op een uitdagende situatie, die via hormonale mechanismen de wondgenezing kan vertragen. | | Oxygenatie | De mate waarin weefsels van zuurstof worden voorzien, cruciaal voor celmetabolisme en wondgenezing. | | Coagulatiestoornissen | Aandoeningen die de normale bloedstolling verstoren, zoals hemofilie of een tekort aan bloedplaatjes, wat kan leiden tot abnormale bloedingen in een wond. | | Microbiologische belasting | De hoeveelheid en het type micro-organismen in een wond, variërend van contaminatie tot infectie, die de genezing kunnen beïnvloeden. | | Kritische kolonisatie | Een overgangsfase waarbij de micro-organismen in een wond beginnen het genezingsproces te belemmeren zonder duidelijke tekenen van infectie. | | Biofilm | Een gemeenschap van micro-organismen die zich vasthechten aan een oppervlak en omgeven zijn door een beschermende matrix, wat wondgenezing kan bemoeilijken. | | Necrose | De aanwezigheid van afgestorven weefsel, wat een barrière vormt voor de vorming van nieuw weefsel en de wondgenezing belemmert. | | Maceratie | Het te zacht en week worden van de huid rondom een wond door overtollig vocht, wat de huid fragieler maakt en de genezing kan belemmeren. | | Fysiologische oplossing (NaCl 0,9%) | Een steriele, isotone zoutoplossing die veelvuldig wordt gebruikt voor wondreiniging en het spoelen van verbanden. | | Steriel water (Aqua ad injectabilia) | Een steriele, hypotone wateroplossing die gebruikt kan worden voor wondreiniging, vooral in een ziekenhuissetting. | | Woundcleansers | Reinigingsproducten op waterbasis met conserveermiddelen die specifiek zijn samengesteld voor het reinigen van wonden. | | Surfactant bevattende oplossingen | Reinigingsmiddelen die de oppervlaktespanning verlagen, waardoor organisch materiaal en micro-organismen beter verwijderd kunnen worden. | | Wondspoeling | Het direct laten stromen van een reinigingsvloeistof over de wond om vuil en debris te verwijderen. | | Wonddouche | Het gebruik van een waterstraal onder druk om de wonde grondig te reinigen, vooral bij sterk bevuilde wonden. | | Antiseptica | Middelen die worden gebruikt om micro-organismen op levende weefsels te doden of te remmen, voornamelijk toegepast bij tekenen van infectie. | | Povidon-jood (Iso-Betadine®) | Een veelgebruikt antisepticum dat effectief is tegen een breed spectrum aan micro-organismen, maar minder werkzaam kan zijn in eiwitrijk milieu. | | Chloorhexidine (Hibitane®) | Een antisepticum met een breed spectrum antimicrobieel effect, lage toxiciteit en residuele werking, dat effectief blijft in de aanwezigheid van bloed. | | Zuurstofwater 3% (waterstofperoxide 3%) | Een peroxide-oplossing die gebruikt kan worden voor het reinigen van de wondomgeving van bloedkorsten en wondsecreet, maar toxisch is voor fibroblasten. | | Eosine | Een stof die voornamelijk een drogend effect heeft en soms wordt gebruikt bij huidaandoeningen. | | Ether | Een oplosmiddel dat enkel op intacte huid gebruikt mag worden om te ontvetten, en nooit op slijmvliezen. | | Antibacteriële zalven en crèmes | Medicinale preparaten die op de huid worden aangebracht om bacteriële infecties te behandelen, alleen op medisch voorschrift. | | Sensibilisatie | Het ontwikkelen van een allergische reactie na herhaaldelijke blootstelling aan een bepaalde stof, zoals antibiotica in zalven. | | Placebo-effect | Een verbetering van de gezondheidstoestand van een patiënt als gevolg van het geloof in de werkzaamheid van een behandeling, zelfs als deze geen actieve component bevat. |