Clinical Medicine

# Definitie en classificatie van bipolaire stoornissen Dit gedeelte van de studiehandleiding introduceert bipolaire stoornissen, hun kernelementen, historische terminologie en de belangrijkste diagnostische classificaties. ### 1.1 Inleiding tot bipolaire stoornissen Bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door stemmingswisselingen die aanzienlijk verschillen van de normale stemmingsvariaties. De kernsymptomen omvatten stemmingsstoornissen [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.1.1 Historische terminologie Vroeger werden deze stoornissen ook aangeduid met termen als angst wat de historische evolutie van de classificatie onderstreept [3](#page=3). #### 1.1.2 Stemmingsepisodes De diagnose van bipolaire stoornissen is gebaseerd op de vaststelling van specifieke stemmingsepisodes. Deze episodes zijn cruciaal voor de classificatie. De belangrijkste typen stemmingsepisodes zijn [4](#page=4) [7](#page=7) [8](#page=8): * **Depressieve episode (Major Depressive episode)**: Gekenmerkt door specifieke depressieve symptomen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Manische episode (Manic episode)**: Een periode van abnormaal verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, met verhoogde activiteit of energie [4](#page=4) [6](#page=6). * **Hypomane episode (Hypomanic episode)**: Minder ernstige vorm van een manische episode, met een duur van minimaal vier opeenvolgende dagen en minder impact op het functioneren dan een manische episode [4](#page=4) [7](#page=7). * **Gemengde episode (Mixed episode / Mixed feature specifier)**: Een episode met symptomen van zowel manische als depressieve episodes, waarbij sprake is van ten minste drie symptomen van de tegengestelde episode [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Het onderscheid tussen deze episodes is essentieel voor een correcte diagnose en classificatie van bipolaire stoornissen. #### 1.1.3 Symptomen van een manische episode Een manische episode wordt gedefinieerd door specifieke criteria die duur, aantal symptomen en impact omvatten. De criteria omvatten [6](#page=6): * Een duidelijke periode van abnormaal en aanhoudend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en abnormaal en aanhoudend verhoogde activiteit of energie, die minimaal één week duurt, tenzij ziekenhuisopname noodzakelijk is [6](#page=6). * Gedurende deze periode vertegenwoordigen minimaal drie van de volgende symptomen een waarneembare verandering ten opzichte van het gebruikelijke gedrag: 1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootsheid [6](#page=6). 2. Verminderde behoefte aan slaap [6](#page=6). 3. Spraakzamer dan normaal of druk om te blijven praten [6](#page=6). 4. Vlucht van ideeën of subjectieve ervaring dat gedachten racen [6](#page=6). 5. Afleidbaarheid, zoals gemeld of waargenomen [6](#page=6). 6. Toename van doelgerichte activiteit (sociaal, op het werk of op school, of seksueel) of psychomotorische agitatie [6](#page=6). 7. Overmatige betrokkenheid bij activiteiten met een groot potentieel voor pijnlijke gevolgen [6](#page=6). * De episode veroorzaakt een duidelijke beperking van het sociale of beroepsmatige functioneren, vereist ziekenhuisopname om schade aan zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken aanwezig [6](#page=6). * De episode is niet toe te schrijven aan de fysiologische effecten van een stof (bijvoorbeeld drugsmisbruik, medicijn, andere behandeling) of een andere medische aandoening [6](#page=6). #### 1.1.4 Symptomen van een hypomane episode Een hypomane episode deelt deels de criteria van een manische episode, maar is minder ernstig. De criteria zijn [7](#page=7): * Minimaal vier opeenvolgende dagen (zonder ziekenhuisopname) [7](#page=7). * Minimaal drie van de eerder genoemde symptomen (zie manische episode) die een waarneembare verandering in het functioneren vertegenwoordigen [7](#page=7). * De impact is niet ernstig genoeg om het sociaal of beroepsmatig functioneren ernstig te beperken, en er is geen ziekenhuisopname nodig (ook geen psychotische symptomen) [7](#page=7). * Uitsluiting van etiologie door substantiegebruik of medische aandoening [7](#page=7). ### 1.2 Classificatie van bipolaire stoornissen De classificatie van bipolaire stoornissen is primair gebaseerd op de aard en de ernst van de manische en depressieve episodes. De belangrijkste typen zijn [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9): #### 1.2.1 Bipolaire I stoornis Kenmerkt zich door de aanwezigheid van ten minste één manische episode. Een bipolaire I stoornis kan gepaard gaan met hypomane en depressieve episodes, maar deze zijn niet vereist voor de diagnose [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.2 Bipolaire II stoornis Vereist de aanwezigheid van ten minste één hypomane episode én ten minste één depressieve episode. Er mag géén manische episode zijn geweest [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.3 Cyclothyme stoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door perioden met hypomane symptomen en perioden met depressieve symptomen die echter niet voldoen aan de criteria voor een hypomane episode of een depressieve episode. Deze symptomen moeten gedurende ten minste twee jaar aanwezig zijn. Dit wordt ook wel "subthreshold depression" en "subthreshold hypomania" genoemd [10](#page=10). > **Tip:** Het correct identificeren van de duur en de ernst van de stemmingsveranderingen is cruciaal voor de differentiatie tussen de verschillende bipolaire stoornissen. #### 1.2.4 Gemengde kenmerken Het is belangrijk te vermelden dat zowel manische als depressieve episodes kunnen voorkomen met zogenaamde "mixed features" of gemengde kenmerken, wat betekent dat er symptomen van beide stemmingspolen tegelijkertijd aanwezig zijn. Dit kan de diagnose complexer maken [5](#page=5). --- # Epidemiologie en beloop van bipolaire stoornissen Dit gedeelte behandelt de prevalentie, demografische kenmerken, aanvang en het cyclische en progressieve beloop van bipolaire stoornissen. ### 2.1 Epidemiologie #### 2.1.1 Prevalentie De puntprevalentie van bipolaire stoornissen, gemeten met enge criteria, bedraagt 1%. De levenslange prevalentie wordt geschat op 2 tot 3% [11](#page=11). #### 2.1.2 Geslachtsdifferentiatie Bij bipolaire stoornis type I (BIP I) is de verdeling tussen mannen en vrouwen gelijk (M=V). Bij bipolaire stoornis type II (BIP II) komt de stoornis vaker voor bij vrouwen (V>M) [11](#page=11). #### 2.1.3 Leeftijd van aanvang De aanvang van bipolaire stoornissen vindt meestal plaats in de vroege twintiger jaren (15-24 jaar). Er is een tweede piek in de leeftijd van 45 tot 54 jaar en soms treden symptomen nog op na 65 jaar. Vaak gaan depressieve symptomen vooraf aan de eerste (hypo)manische episode [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** De leeftijd van aanvang kan variëren, met een vroege piek en latere recidieven. Het is cruciaal om de volgorde van de eerste episodes te achterhalen voor een accurate diagnose. #### 2.1.4 Duur van de fases Een acute manische fase duurt gemiddeld ongeveer twee weken. Een depressieve fase kan gemiddeld drie maanden duren [11](#page=11). ### 2.2 Beloop van bipolaire stoornissen #### 2.2.1 Cyclisch en progressief karakter Bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door een cyclisch en progressief beloop. Dit betekent dat patiënten periodes van stemmingsveranderingen ervaren, afgewisseld met euthyme intervallen waarin ze geen symptomen hebben [12](#page=12) [13](#page=13). #### 2.2.2 Episodes en euthym interval Patiënten met bipolaire stoornis I besteden gemiddeld 53% van de tijd in een depressieve fase, 47% in een euthyme fase en 2% in een manische/hypomanische fase. Voor patiënten met bipolaire stoornis II is dit respectievelijk 32% depressief, 50% euthym en 9% manisch/hypomanisch [13](#page=13) . > **Tip:** De tijdsverdeling tussen de verschillende stemmingsfases kan significant verschillen tussen BIP I en BIP II, wat belangrijk is voor de classificatie en behandeling. #### 2.2.3 Polariteit en cycliciteit De ernst van de bipolaire stoornis wordt mede bepaald door de polariteit (manie/hypomanie versus depressie) en de cycliciteit van de episodes. Er kan een wisselend beloop worden waargenomen bij patiënten [14](#page=14) . #### 2.2.4 Rapid cycling type Een specifieke cursusaanduiding is het 'rapid cycling type'. Dit wordt gedefinieerd als het optreden van vier of meer stemmingsuitingen (depressief of (hypo)manisch) binnen een periode van één jaar [15](#page=15) . > **Example:** Een patiënt die in één jaar tijd drie depressieve episodes en twee manische episodes doormaakt, voldoet aan de criteria voor rapid cycling. #### 2.2.5 Diagnostische overwegingen in het beloop Voor het correct in kaart brengen van het beloop is een 'life chart' essentieel. Dit betreft anamnestische en heteroanamnestische informatie. Een probleem hierbij kan zijn dat steunsystemen van de patiënt soms afhaken tijdens een manische episode [15](#page=15). --- # Diagnostiek en differentiële diagnostiek Het diagnosticeren van bipolaire stoornissen (BD) en het onderscheiden ervan van andere psychische aandoeningen, met name unipolaire depressieve stoornissen, vormt een aanzienlijke uitdaging, vaak leidend tot vertraagde diagnoses. ### 5.1 Uitdagingen bij de diagnostiek Een van de grootste uitdagingen in de diagnostiek van bipolaire stoornissen is de aanzienlijke vertraging die optreedt voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Ongeveer 50 procent van de individuen met BD wordt initieel gediagnosticeerd met een Major Depressive Disorder (MDD). Deze vertraging wordt beïnvloed door verschillende klinische en demografische factoren [16](#page=16). > **Tip:** Een cruciale stap in het diagnostische proces, vooral bij vermoeden van stemmingsstoornissen, is het systematisch navragen naar het *hele* ziekteverloop, inclusief periodes van verhoogde stemming of verhoogde energie, niet enkel de depressieve episodes. ### 5.2 Differentiële diagnostiek: Unipolair versus Bipolair Het onderscheid tussen een unipolaire depressieve stoornis en een bipolaire stoornis is essentieel, maar vaak moeilijk te maken. De moeilijkheid ligt niet zozeer in het herkennen van de huidige depressieve episode, maar veeleer in het identificeren van mogelijke (hypo)manische episodes in het verleden of de toekomst [16](#page=16). #### 5.2.1 Belangrijke indicatoren voor bipolaire stoornis Verschillende factoren kunnen aanwijzingen geven bij de differentiële diagnostiek tussen unipolaire en bipolaire stoornissen [17](#page=17): 1. **Familiale voorgeschiedenis**: Een verhoogde prevalentie van psychiatrische stoornissen binnen de familie kan wijzen op een bipolaire component [17](#page=17). 2. **Ziekteverloop**: Kenmerken zoals een vroege aanvang (jonger dan 25 jaar), een groter aantal episodes, en terugkerende episodes (vijf of meer) zijn indicatief voor BD [17](#page=17). 3. **(Hypo)Manische symptomen**: Aanwezigheid van symptomen zoals afleidbaarheid, verminderde slaapbehoefte, gedachtenvloed, en/of prikkelbaarheid kan wijzen op (hypo)manische periodes [17](#page=17). 4. **Geassocieerde kenmerken**: Verstoorde persoonlijke relaties, frequente carrièreveranderingen, en vaker voorkomend middelengebruik kunnen geassocieerd zijn met BD [17](#page=17). 5. **Respons op behandeling**: Een beperkte of afwezige respons op antidepressiva (AD), of juist een 'te snelle' respons op AD, kan een indicator zijn voor BD [17](#page=17). > **Tip:** Vraag expliciet naar een 'hoogtepunt' in stemming, energie of activiteit, en of dit verschilde van de normale stemming. Dit kan helpen om (hypo)manische symptomen boven water te krijgen. #### 5.2.2 Rol van comorbiditeiten De aanwezigheid van comorbiditeiten is een veelvoorkomend en belangrijk aspect in de differentiële diagnostiek van bipolaire stoornissen. Comorbide aandoeningen kunnen de diagnostiek bemoeilijken en de behandeling complex maken. Grote studies tonen een significant verschil in comorbiditeitsprofielen tussen bipolaire patiënten en de algemene bevolking [17](#page=17). ### 5.3 Levenslijn (Life Chart) in de diagnostiek Hoewel niet expliciet uitgewerkt op de gegeven pagina's, impliceert de nadruk op het ziekteverloop en het onderscheid tussen episodes het belang van een gedetailleerde anamnese van het psychiatrische verleden. Een "life chart" of levenslijn, waarbij de patiënt in chronologische volgorde episodes van depressie, hypomanie, manie en eventuele andere significante gebeurtenissen in kaart brengt, is een onmisbaar instrument. Dit helpt bij het identificeren van het patroon van stemmingswisselingen, het bepalen van de frequentie en ernst van episodes, en het onderscheiden van bipolaire van unipolaire stoornissen. > **Example:** Een patiënt rapporteert jarenlang enkel depressieve periodes. Echter, bij doorvragen met behulp van een levenslijn, komt naar voren dat er in zijn jeugd korte periodes waren van extreme energie, waarbij hij dagen achter elkaar sliep en grootse plannen maakte, wat nu herkend kan worden als hypomanische episodes die de initiële diagnose van unipolaire depressie corrigeren naar bipolaire stoornis type II. --- # Etiopathogenese en behandeling van bipolaire stoornissen Dit onderdeel behandelt de etiologie, risicofactoren en diverse behandelingsmodaliteiten voor bipolaire stoornissen. ### 4.1 Etiopathogenese De etiologie van bipolaire stoornissen is complex en multifactorieel, waarbij zowel neurobiologische als psychologische factoren een rol spelen. #### 4.1.1 Neurobiologische factoren Erfelijkheid is een significante factor in de ontwikkeling van bipolaire stoornissen. Het betreft een complex polygenetisch overervingspatroon. Bij monozygote tweelingen is de concordantie 70%, terwijl dit bij dizygote tweelingen 23% bedraagt. Daarnaast spelen neuroendocriene en neurotransmitter-gerelateerde mechanismen een rol, waaronder de HPA-as, diverse neurotransmittersystemen en het immuunsysteem [18](#page=18). #### 4.1.2 Psychologische factoren In tegenstelling tot depressieve stoornissen, worden bipolaire stoornissen als meer neurobiologisch bepaald beschouwd, met een beperktere directe invloed van psychologische stressoren en vroegkinderlijke traumata. Echter, stresserende levensgebeurtenissen kunnen wel als trigger fungeren voor het ontstaan van episodes [18](#page=18). #### 4.1.3 Risicofactoren Diverse perinatale, medicamenteuze en maternale factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van bipolaire stoornissen. Perinatale factoren zoals vroeggeboorte of een laag geboortegewicht verhogen het risico met een factor 7. Vroege blootstelling aan illegale drugs, zoals cannabis, cocaïne en opiaten, kan het risico met meer dan 11 keer verhogen. Roken tijdens de zwangerschap verdubbelt het risico. Maternele factoren zoals blootstelling aan oorlogsgeweld tijdens de zwangerschap (>2 keer risico) en het verlies van ouders (>4 keer risico) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico [19](#page=19). ### 4.2 Behandeling De behandeling van bipolaire stoornissen omvat zowel acute als onderhoudsbehandeling met als doel recidief van manie en depressie te voorkomen [20](#page=20). #### 4.2.1 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling is essentieel voor zowel de acute fase als de onderhoudsbehandeling [20](#page=20). * **Behandeling acute manie:** * Lithium (therapeutische spiegel: 0.5-1.2 mEq/L) [21](#page=21). * Valproaat (Depakine) [21](#page=21). * Typische antipsychotica [21](#page=21). * Atypische antipsychotica [21](#page=21). * **Behandeling acute depressie:** * Lithium [21](#page=21). * Valproaat (spiegel: 50-100 mg/L) [21](#page=21). * Atypische antipsychotica (bij voorkeur quetiapine) [21](#page=21) [23](#page=23). * Antidepressiva: bij voorkeur niet gebruiken om manische switch te vermijden [21](#page=21). * **Onderhoudsbehandeling (voorkomen van recidief):** * Lithium [21](#page=21). * Valproaat [21](#page=21). * Lamotrigine [21](#page=21). * Atypische antipsychotica [21](#page=21). > **Tip:** Het probleem van non-compliance is significant. Van patiënten die waren opgenomen voor manie, had 60% in de maand voorafgaand aan de opname de medicatie niet goed ingenomen . Medicatie wordt gestart na een eerste duidelijke episode. Medicatie voor de acute fase kan gedeeltelijk worden afgebouwd, terwijl onderhoudsmedicatie levenslang wordt voorgeschreven . **Lithium behandeling:** * Lithium werkt sterk anti-suïcidaal, als enige van de beschikbare medicatie . * Lithium werkt bewezen tegen dementie bij bipolaire stoornis. Studies tonen een significant lagere kans op dementie bij lithiumgebruikers . * Patiënten dienen twee tot drie liter vocht per dag te drinken om uitdroging te voorkomen . * Lithium kan toxiciteit voor de schildklier en nieren veroorzaken, wat een beperkende factor kan zijn . * Instelling en follow-up vereisen nauwkeurige monitoring van lithiumspiegels (0.4-0.7 mEq/L), schildklierfunctie (TSH), nierfunctie, bloeddruk, gewicht en EKG . * Bij intoxicatie treden symptomen op variërend van grove tremor en ataxie tot coma . **Atypische antipsychotica:** * Bij depressieve episodes is quetiapine de voorkeurskeuze [23](#page=23). * Bij manische episodes of als onderhoudstherapie kunnen alle atypische antipsychotica worden ingezet [23](#page=23). * **Let op:** Metabool syndroom is een potentiële bijwerking van atypische antipsychotica [23](#page=23). #### 4.2.2 Psycho-educatie Psycho-educatie is gericht op het informeren van patiënten en hun families over de ziekte, met als doel de lange-termijn uitkomsten te verbeteren. Het helpt patiënten zelfmanagementvaardigheden te ontwikkelen en geïnformeerde beslissingen te nemen. Meta-analyses tonen aan dat de effectiviteit het grootst is in groepsverband of gezinsgerichte therapie. Gepersonaliseerde individuele interventies houden rekening met het individuele ziektepatroon, risicofactoren, sociale omstandigheden en doelstellingen [24](#page=24). Voorbeelden van gepersonaliseerde psycho-educatie zijn het identificeren van alarmsignalen voor hypomanie en depressie [24](#page=24) [25](#page=25). > **Voorbeeld:** > **Mijn (hypo)manische alarmsignalen** > **Signaal:** Ondoordachte aankopen > **Ernst:** > * Ernstig: aankoopbudget met meer dan 100 euro overschreden . > * Matig: aankoopbudget met 50 tot 100 euro overschreden . > * Licht: aankoopbudget met minder dan 20 tot 50 euro overschreden . > * Afwezig: aankoopbudget met minder dan 20 euro overschreden . > > **Mijn depressieve alarmsignalen** > **Signaal:** Vermijden van sociale contacten > **Ernst:** > * Ernstig: sinds vijf dagen niet buiten geweest, zelfs niet voor werk of boodschappen, en niemand gezien . > * Matig: sinds een week alle gelegenheden om naar buiten te komen vermeden, behalve voor noodzakelijke verplichtingen . > * Licht: gedurende 3 opeenvolgende avonden thuis gebleven en telefoontjes kort gehouden . > * Afwezig: ontmoeten van gewone kennissen en openstaan voor nieuwe contacten . De inhoud van psycho-educatie omvat oorzaken en beperkingen van de ziekte, het belang van medicatietrouw, slaaphygiëne en vroege symptoomdetectie. Omstandigheden die een verhoogd risico op herval inhouden zijn onder meer stress, medicatie-ontrouw, grote drukte op het werk, relatieveranderingen en verhuizen. Psycho-educatie heeft aangetoond het aantal hervallen significant te verminderen in vergelijking met controlegroepen [25](#page=25) . #### 4.2.3 Psychotherapie Psychotherapie, toegevoegd aan farmacotherapie, heeft aangetoond de frequentie van stemmingswisselingen te verminderen, de duur van opnames te verkorten en de medicatietrouw te verbeteren. Meta-analyses tonen een vermindering van de hervalkans op het einde van de behandeling en tijdens follow-up, alsook een vermindering van hospitalisaties [26](#page=26). **Cognitieve gedragstherapie (CGT):** * **Doel:** Identificatie en verandering van onaangepaste gedachten, overtuigingen en gedragingen die bijdragen aan symptomen [27](#page=27). * **Evidentie:** Effectief in de acute fase en tijdens onderhoudsbehandeling [27](#page=27). * **Resultaten:** Minder herval, verbetering van depressieve symptomen, vermindering van de ernst van (hypo)manie en verbetering van psychosociaal functioneren [27](#page=27). #### 4.2.4 Elektroconvulsietherapie (ECT) ECT, geïntroduceerd in de jaren 1930, toont vergelijkbare effectiviteit bij bipolaire stoornis als bij depressieve stoornissen wat betreft respons- en remissierates. Bij acute manie, in combinatie met medicatie, resulteert ECT in een sterkere reductie van manische symptomen. Manische symptomen reageren vaak snel op ECT [27](#page=27). #### 4.2.5 End-stage palliatieve support therapie Het doel van palliatieve psychiatrie is het verbeteren van de symptomen van de ziekte en de levenskwaliteit, zonder de ziekte te genezen. Dit staat in contrast met curatieve psychiatrie [28](#page=28). #### 4.2.6 Biomarkers van neuroprogressie bij bipolaire stoornis Bij bipolaire stoornis kunnen biomarkers van neuroprogressie voorkomen, zoals verhoogde ventrikelgrootte, verminderd grijze stof volume en veranderingen in perifere ontstekingsmarkers. Dit kan geassocieerd worden met anatomische veranderingen, functionele en cognitieve stoornissen, en een verhoogd risico op conversie naar dementie. Andere biomarkers zijn onder meer verkorte telomeerlengte, verhoogde ER-stress respons, verminderde NAA-concentratie, verhoogde niveaus van witte bloedcellen en inflammatoire markers [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bipolaire stoornis | Een psychische aandoening gekenmerkt door extreme stemmingswisselingen, variërend van manische of hypomane periodes tot depressieve periodes. | | Stemmingsepisode | Een periode waarin een individu specifieke symptomen ervaart die de stemming beïnvloeden, zoals depressie, manie of hypomanie. | | Depressieve episode | Een periode gekenmerkt door symptomen zoals somberheid, verlies van interesse, vermoeidheid, slaapproblemen en gedachten aan zelfmoord. | | Manische episode | Een periode van abnormaal verhoogde stemming, verhoogde energie en activiteit, vaak gepaard gaande met impulsiviteit, verminderde slaapbehoefte en grandiositeit. | | Hypomane episode | Een mildere vorm van een manische episode, waarbij de symptomen minder ernstig zijn en geen significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren veroorzaken. | | Gemengde episode (Mixed feature specifier) | Een episode waarbij symptomen van zowel een depressieve als een manische of hypomane episode tegelijkertijd aanwezig zijn. | | Bipolaire I stoornis | Een classificatie van bipolaire stoornis die wordt gekenmerkt door minstens één manische episode. | | Bipolaire II stoornis | Een classificatie van bipolaire stoornis die wordt gekenmerkt door minstens één hypomane episode en minstens één depressieve episode. | | Cyclothyme stoornis | Een chronische stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door periodes met hypomane symptomen en periodes met depressieve symptomen die niet voldoen aan de criteria voor een volledige hypomane of depressieve episode. | | Psycho-educatie | Een vorm van therapie die patiënten en hun families voorziet van informatie over de stoornis, met als doel zelfmanagementvaardigheden te verbeteren en de lange-termijnuitkomst te bevorderen. | | Medicatie-compliance | De mate waarin een patiënt de voorgeschreven medicatie correct inneemt volgens de instructies van de zorgverlener. | | Rapid cycling | Een specificatie van bipolaire stoornis waarbij minstens vier stemmingscycli (depressief, manisch of hypomaan) plaatsvinden binnen een periode van één jaar. | | Etiopathogenese | De studie van de oorzaken en ontwikkeling van een ziekte, inclusief biologische, psychologische en sociale factoren. | | Neurobiologische factoren | Biologische processen in de hersenen, zoals de activiteit van neurotransmitters, genetica en de hersenstructuur, die een rol spelen bij de ontwikkeling van psychische stoornissen. | | Psychologische factoren | Mentale processen, zoals persoonlijkheidskenmerken, copingmechanismen en cognitieve stijlen, die invloed hebben op de ontwikkeling en het beloop van psychische stoornissen. | | Elektroconvulsietherapie (ECT) | Een medische behandeling waarbij kortdurende elektrische stroomprikkels worden toegediend aan de hersenen om ernstige stemmingsstoornissen, zoals depressie en manie, te behandelen. | | End-stage Palliatieve Support Therapie | Zorg gericht op het verbeteren van de symptomen van een ziekte en de levenskwaliteit, zonder de intentie om de ziekte te genezen, vaak toegepast in de latere stadia van ernstige aandoeningen. |

# Cytopenie: vormen, oorzaken en kliniek Dit onderwerp behandelt de verschillende manifestaties van cytopenie, waaronder de onderliggende oorzaken van zowel verhoogde afbraak als verminderde aanmaak van bloedcellen, en de klinische presentatie hiervan [1](#page=1). ### 1.1 Vormen van cytopenie Cytopenie kan op verschillende manieren worden geclassificeerd [2](#page=2): * **Geïsoleerd**: Een tekort aan één type bloedcel [2](#page=2). * **Gecombineerd**: Een tekort aan twee (2 lineage) of drie (3 lineage) typen bloedcellen [2](#page=2). De klinische manifestaties van cytopenie omvatten: * Anemie (tekort aan rode bloedcellen) [2](#page=2). * Neutropenie (tekort aan neutrofielen) [2](#page=2) [44](#page=44) [64](#page=64). * Trombopenie (tekort aan trombocyten) [2](#page=2) [44](#page=44) [64](#page=64). * Pancytopenie (tekort aan alle drie de bloedceltypen) [2](#page=2). ### 1.2 Oorzaken van cytopenie De oorzaken van cytopenie kunnen grofweg worden onderverdeeld in verhoogde afbraak en verminderde aanmaak van bloedcellen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.1 Verhoogde afbraak Dit mechanisme kan zowel **extramedullair** (buiten het beenmerg) als **intramedullair** (binnen het beenmerg) plaatsvinden [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Extramedullaire afbraak**: Een veelvoorkomende oorzaak is **hypersplenisme**, waarbij de milt de bloedcellen te snel afbreekt [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Intramedullaire afbraak**: Dit treedt op wanneer er **rijpingsstoornissen** zijn binnen het beenmerg, zoals bij myelodysplasie [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.2 Verminderde aanmaak Verminderde aanmaak van bloedcellen kan verschillende oorzaken hebben [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9): * **Aplasie**: Dit duidt op een falen van het beenmerg om bloedcellen aan te maken. Aplasie kan **verworven** (bv. aplastische anemie, pure red cell aplasie) of **congenitaal** (aangeboren) zijn [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4). * **Verworven aplasie**: * Pure red cell aplasie [29](#page=29) [42](#page=42). * Aplastische anemie (secundair of idiopathisch) [29](#page=29) [42](#page=42). * **Congenitale aplasie** [28](#page=28) [29](#page=29) [42](#page=42): * **Cytopenie door merginvasie**: Dit vindt plaats wanneer het beenmerg wordt geïnfiltreerd door andere cellen (bv. tumorcellen), waardoor de normale bloedcelaanmaak wordt verdrongen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). ### 1.3 Kliniek van cytopenie De klinische presentatie van cytopenie is direct gerelateerd aan de specifieke bloedceltypen die tekortschieten [2](#page=2) [44](#page=44). * **Leukopenie/Neutropenie/Agranulocytose**: Tekorten aan witte bloedcellen, met name neutrofielen, verhogen het risico op infecties [2](#page=2) [44](#page=44) [64](#page=64). * **Trombopenie**: Een tekort aan trombocyten leidt tot een verhoogd bloedingsrisico, met symptomen als blauwe plekken, petechiën of neusbloedingen [2](#page=2) [44](#page=44) [64](#page=64). * **Anemie**: Tekorten aan rode bloedcellen veroorzaken symptomen van zuurstoftekort, zoals vermoeidheid, bleekheid, kortademigheid en duizeligheid [2](#page=2). * **Pancytopenie**: Een combinatie van bovenstaande symptomen, gezien de betrokkenheid van alle bloedceltypen [2](#page=2). --- # Splenomegalie en hypersplenisme Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt splenomegalie en de diverse oorzaken daarvan, evenals hypersplenisme als specifieke oorzaak van cytopenie. ### 2.1 Splenomegalie Splenomegalie, een vergrote milt, kan diverse oorzaken hebben die worden onderverdeeld in verschillende categorieën [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). #### 2.1.1 Infectieuze oorzaken Infecties kunnen zowel acuut als chronisch leiden tot splenomegalie [6](#page=6). * **Acuut:** Denk hierbij aan sepsis en tyfus, die vaak gepaard gaan met een weke, beperkte opzetting van de milt. Virale infecties zoals mononucleosis infectiosa (MI) en hepatitis, evenals miltabcessen, vallen ook onder deze categorie [6](#page=6). * **Chronisch:** Chronische infecties die splenomegalie kunnen veroorzaken zijn endocarditis, tuberculose (tbc), malaria, brucellose en leishmaniasis [6](#page=6). #### 2.1.2 Inflammatoire aandoeningen Inflammatoire aandoeningen zijn een andere significante groep oorzaken voor een vergrote milt. Voorbeelden hiervan zijn sarcoïdose, het Felty-syndroom en systemische lupus erythematosus (SLE) [6](#page=6). #### 2.1.3 Metabole oorzaken Metabole ziekten kunnen ook leiden tot splenomegalie [7](#page=7). * **Lipidosen:** Ziekten zoals de ziekte van Gaucher en Niemann-Pick, die gekenmerkt worden door een ophoping van lipiden, kunnen de milt doen zwellen [7](#page=7). * **Hyperlipemieën:** Aandoeningen met verhoogde lipideniveaus in het bloed, zoals de Tangier-ziekte, zijn ook oorzakelijk [7](#page=7). * **Amyloïdose:** De afzetting van amyloïd in weefsels kan eveneens bijdragen aan splenomegalie [7](#page=7). #### 2.1.4 Portale hypertensie Portale hypertensie, een verhoogde bloeddruk in de poortader, is een veelvoorkomende oorzaak van splenomegalie. Dit kan voortkomen uit [7](#page=7): * **Thrombose:** Trombose in de vena lienalis (miltader), vena porta (poortader) of venae hepaticae (Budd-Chiari syndroom) [7](#page=7). * **Levercirrose:** Littekenvorming in de lever kan de bloeddoorstroming belemmeren en leiden tot stuwingsmilt [7](#page=7). * **Stuwingsmilt:** Een vergrote milt als gevolg van verhoogde druk in het portale systeem [7](#page=7). #### 2.1.5 Splenomegalie bij bloedziekten Verschillende hematologische aandoeningen kunnen gepaard gaan met splenomegalie [8](#page=8). * **Myeloproliferatieve ziekten:** Chronische myeloïde leukemie (CML), myelofibrose (MMM) en polycythemia vera (PV) zijn hier voorbeelden van [8](#page=8). * **Lymfoproliferatieve ziekten:** Ziekten zoals Hodgkinlymfoom, non-Hodgkinlymfoom (NHL) en chronische lymfatische leukemie (CLL) kunnen eveneens splenomegalie veroorzaken [8](#page=8). * **Hemolytische anemie:** Aandoeningen waarbij rode bloedcellen versneld worden afgebroken, kunnen leiden tot een grotere milt [8](#page=8). * **Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP):** Hoewel minder frequent, kan ITP soms ook met splenomegalie gepaard gaan [8](#page=8). #### 2.1.6 Overige oorzaken Andere, minder voorkomende oorzaken van splenomegalie zijn miltcysten en metastasen (uitzaaiingen) naar de milt [8](#page=8). ### 2.2 Hypersplenisme Hypersplenisme is een aandoening waarbij de milt overactief is en abnormaal veel bloedcellen uit de circulatie verwijdert, wat leidt tot een tekort aan bloedcellen in het perifere bloed (cytopenie). Het is een van de oorzaken van splenomegalie [5](#page=5) [69](#page=69). De kenmerken van hypersplenisme omvatten: 1. **Splenomegalie:** Een vergrote milt is een voorwaarde [5](#page=5). 2. **Perifere pancytopenie:** Een tekort aan alle soorten bloedcellen (rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes) in het perifere bloed [5](#page=5). 3. **Celrijk beenmerg:** Ondanks de pancytopenie in het bloed, is het beenmerg nog steeds celrijk, wat aangeeft dat de productie van bloedcellen intact is, maar de afbraak of sequestratie in de milt verhoogd is [5](#page=5). 4. **Verbetering na splenectomie:** Het verwijderen van de milt (splenectomie) leidt doorgaans tot een verbetering of normalisatie van de pancytopenie [5](#page=5). > **Tip:** Hypersplenisme verklaart waarom bij een vergrote milt soms een tekort aan bloedcellen ontstaat, ondanks een normale of zelfs verhoogde aanmaak in het beenmerg. #### 2.2.1 Abnormale distributie van bloedcellen Hypersplenisme draagt bij aan een abnormale distributie van bloedcellen, met name trombocyten. Er bestaat een gemargineerde pool van bloedcellen, die minder actief is en bij de milt wordt afgebroken of opgeslagen, versus een circulerende pool die meetbaar is in het bloed. Bij splenomegalie en hypersplenisme wordt een groter deel van deze cellen naar de milt geleid [69](#page=69). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met levercirrose en portale hypertensie kan de milt vergroot zijn (splenomegalie). Hierdoor worden meer bloedplaatjes in de milt vastgehouden of afgebroken, wat kan leiden tot trombocytopenie (een laag aantal bloedplaatjes) in het bloed, zelfs als het beenmerg voldoende bloedplaatjes aanmaakt. Dit is een manifestatie van hypersplenisme. #### 2.2.2 Zeldzame oorzaken van abnormale distributie Naast splenomegalie en hypersplenisme kunnen ook zeldzame, massieve angiomen (bloedvatgezwellen), zoals die voorkomen bij het syndroom van Kasabach-Meritt, leiden tot een abnormale distributie van bloedcellen [69](#page=69). --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Dit document behandelt myelodysplastische syndromen (MDS), een groep hematologische aandoeningen gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse, dysplastische celafwijkingen en een verhoogd risico op leukemie. ## 3 Myelodysplastische syndromen (MDS) Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een heterogene groep hematologische ziekten die ontstaan door clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel. Ze worden gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse, wat leidt tot cytopenieën, dysplastische afwijkingen in één of meer myeloïde cellijnen, en een verhoogd risico op evolutie naar acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ### 3.1 Epidemiologie De mediane leeftijd van patiënten met MDS ligt tussen de 70 en 74 jaar. De incidentie bedraagt 3 tot 4 per 100.000 per jaar, met een aanzienlijke stijging bij ouderen: slechts 0,5 per 100.000 per jaar voor personen jonger dan 50 jaar, oplopend tot 89 per 100.000 per jaar voor personen ouder dan 80 jaar. Er is een mannelijke predominantie, met een ratio van 1,5 tot 2 op 1. Ongeveer 80-90% van de gevallen is primair of 'de novo', terwijl 10-20% secundair of behandeling-gerelateerd is [12](#page=12). ### 3.2 Kliniek De klinische presentatie van MDS is vaak aspecifiek en kan toevallig worden ontdekt tijdens routine laboratoriumonderzoek. De symptomen worden voornamelijk bepaald door de aanwezige cytopenieën. Een uitgebreide anamnese is cruciaal om mogelijke oorzaken zoals voorgeschiedenis, medicatiegebruik en blootstelling aan toxines in kaart te brengen [13](#page=13). ### 3.3 Diagnostische criteria De diagnostische criteria voor MDS omvatten de aanwezigheid van persistente cytopenieën gedurende minstens zes maanden in één of meer van de volgende cellijnen: hemoglobine (Hb) < 11 g/dl (of < 10 g/dl in de IPSS-score), absolute neutrofielen telling (ANC) < 1500/µl (of < 1800/µl in de IPSS-score), en bloedplaatjes (BP) < 100.000/µl. Daarnaast is de exclusie van andere oorzaken van cytopenie vereist [14](#page=14). De MDS-gerelateerde criteria omvatten: * **Dysplastische kenmerken**: Dysplasie in ten minste 10% van de cellen in de erytroïde, neutrofiele of megakaryocytaire lijn, of meer dan 15% ringsideroblasten bij ijzerkleuring [15](#page=15). * **Blastenpercentage**: 5-19% blasten in het beenmerguitstrijkje [15](#page=15). * **MDS-gerelateerd karyotype** [15](#page=15). **Voorbeelden van dysplastische kenmerken:** * Dysplastische erytroïde nucleus [16](#page=16). * Kleine megakaryocyten met meerdere kleine kernen [16](#page=16). * Dichte granulaire positiviteit bij erytroïde voorlopers [16](#page=16). * Erytroïde internucleaire bruggen [16](#page=16). * Ringsideroblasten [16](#page=16). * Pseudo Pelger-Huët anomalie [16](#page=16). ### 3.4 Diagnostiek Het diagnostisch traject voor MDS omvat een uitgebreide anamnese en klinisch onderzoek. Essentieel is een uitgebreide bloedname, inclusief reticulocyten telling, ijzerstatus, foliumzuur en vitamine B12, haptoglobine, Coombs-test, en eventueel onderzoek naar paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH). Virale serologie (HIV, CMV, ParvoB19) en een erytropoëtine-dosering bij anemie worden ook uitgevoerd. Handmatig nazicht van een bloeduitstrijkje (telling van minstens 200 cellen) is noodzakelijk. Verdere diagnostiek omvat beenmergonderzoek, flowcytometrie, cytogenetica met FISH, en echografie van het abdomen om splenomegalie te beoordelen [17](#page=17). ### 3.5 Prognostische scores: IPSS en IPSS-R De therapiekeuze bij MDS is afhankelijk van de prognostische score, met name de Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R). De IPSS-R houdt rekening met [18](#page=18): 1. Percentage blasten in het beenmerg [18](#page=18). 2. Cytogenetica [18](#page=18). 3. Single- of multilineage dysplasie [18](#page=18). Deze factoren resulteren in een score van 0 tot 2 voor de oorspronkelijke IPSS, maar de IPSS-R kent een gedetailleerdere scoring [18](#page=18). De IPSS-R score kent de volgende classificatie en bijbehorende mediane overleving [19](#page=19): | IPSS-R groep | Score | Mediane overleving | | :------------ | :------------ | :----------------- | | Zeer laag | ≤ 1,5 | 8,8 jaar | | Laag | > 1,5 - 3 | 5,3 jaar | | Intermediair | > 3 - 4,5 | 3 jaar | | Hoog | > 4,5 - 6 | 1,6 jaar | | Zeer hoog | > 6 | 0,8 jaar | De IPSS-R maakt onderscheid in cytogenetische risicocategorieën [20](#page=20): * **Zeer goed**: -Y, del(11q) [20](#page=20). * **Goed**: Normaal, del(5q), del(12p), del(20q), twee afwijkingen waaronder del(5q) [20](#page=20). * **Intermediair**: del(7q), +8, +19, i(17q), elke andere enkele of dubbele onafhankelijke kloon [20](#page=20). * **Slecht**: -7, inv /t(3q)/del(3q), dubbele afwijkingen waaronder -7/del(7q), complex karyotype met 3 afwijkingen [20](#page=20) [3](#page=3). * **Zeer slecht**: Complex karyotype met >3 afwijkingen [20](#page=20). De overleving en de kans op AML-evolutie zijn direct gecorreleerd met de IPSS-R risicocategorie [20](#page=20). ### 3.6 Moleculair onderzoek Moleculair onderzoek speelt een belangrijke rol bij MDS, aangezien meer dan 90% van de patiënten met MDS mutaties vertoont. Deze mutaties kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën [24](#page=24): * **Epigenetische regulatoren**: TET2, IDH1/2, DNMT3, ASXL1, EZH2 [24](#page=24). * **Spliceosoom**: SF3B1, U2AF35, SRSF2, ZRSR2, PRPF40B [24](#page=24). * **Andere**: TP53, NRAS [24](#page=24). * **Celcontact** [24](#page=24). Moleculair onderzoek heeft diagnostisch, prognostisch en therapeutisch belang [24](#page=24). ### 3.7 Therapie De therapie voor MDS is gericht op het balanceren van risico versus overleving. De therapeutische opties omvatten [25](#page=25): * **Supportieve therapie**: Transfusies, waarbij ijzerstapeling in acht genomen moet worden [25](#page=25). * **Groeifactoren**: Hoge dosissen erytropoëtine (Epo) kunnen bij specifieke subgroepen effectief zijn [25](#page=25). * **Differentiatie-inducers**: Zoals Luspatercept voor de rode reeks [25](#page=25). * **Demethylerende agentia**: Zoals azacitidine en decitabine [25](#page=25). * **Immunosuppressieve therapie**: Anti-thymocytenglobuline (ATG) met een cyclosporine analoog is geïndiceerd bij hypoplastische MDS, vergelijkbaar met de behandeling van aplastische anemie [25](#page=25). * **Therapie gericht op AML**: Bij transformatie naar AML wordt een therapie vergelijkbaar met die voor AML ingesteld [25](#page=25). * **Allogene stamceltransplantatie (SCT)**: Indien geïndiceerd, afhankelijk van de R-IPSS score, donorbeschikbaarheid en leeftijd van de patiënt [25](#page=25). > **Tip:** De IPSS-R score is een cruciaal instrument om de prognose van MDS-patiënten te bepalen en de optimale behandelstrategie te kiezen. Het is belangrijk om de specifieke cytogenetische afwijkingen te kennen die aan de basis liggen van de verschillende risicocategorieën [20](#page=20). --- # Aplastische anemie Dit onderwerp bespreekt de oorzaken, klinische presentatie, laboratoriumbevindingen en behandelingsopties van aplastische anemie [29-31, 35-38. ### 4.1 Oorzaken van aplasie en cytopenie Cytopenieën kunnen veroorzaakt worden door een verhoogde afbraak of een verminderde aanmaak. Aplasie is een specifieke oorzaak van verminderde aanmaak [29](#page=29). #### 4.1.1 Verworven aplasie Verworven aplasie kan onderverdeeld worden in pure red cell aplasie en aplastische anemie [29](#page=29) [30](#page=30). * **Pure red cell aplasie** kan acuut optreden na extreme hemolyse, door infecties (zoals parvovirus) of toxische farmaca. Chronische vormen worden gezien in associatie met thymoom, chronische lymfatische leukemie (CLL) of soms een lymfoom [30](#page=30). * **Aplastische anemie** kan secundair of idiopathisch zijn [29](#page=29). #### 4.1.2 Secundaire aplasie Secundaire aplasie kan veroorzaakt worden door: * **Ioniserende straling**: dosisgebonden effect, te meten met een filmbadge [31](#page=31). * **Farmaca**: * **Voorspelbaar**: cytostatica [31](#page=31). * **Sporadisch**: antibiotica, antiepileptica, NSAID's en goudzouten (Au), antimalaria middelen, thyreostatica [31](#page=31). * **Toxische stoffen**: benzeenderivaten, insecticiden [35](#page=35). * **Infecties**: parvovirus B19, maar ook HBV, HIV, EBV, CMV [35](#page=35). #### 4.1.3 Idiopathische aplastische anemie Bij ongeveer 50% van de gevallen van aplastische anemie wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. De pathogenese is waarschijnlijk auto-immuun [35](#page=35). #### 4.1.4 Congenitale oorzaken Congenitale oorzaken van aplasie en cytopenie worden ook overwogen [29](#page=29). ### 4.2 Kliniek van aplastische anemie Aplastische anemie heeft vaak een sluipend begin. Patiënten presenteren zich met symptomen zoals moeheid en dyspnoe bij inspanning. Bloedingen (mucosaal of purpura) en infecties door leukopenie komen ook voor. Klieropzetting en splenomegalie zijn zeldzaam [36](#page=36). ### 4.3 Laboratoriumonderzoek bij aplastische anemie Het laboratoriumonderzoek toont een pancytopenie zonder reticulocytose [37](#page=37). * **Ernstige aplastische anemie** wordt gedefinieerd door een neutrofielen count <500/µl en trombocyten <20.000/µl [37](#page=37). * **Zeer ernstige aplastische anemie** kenmerkt zich door een neutrofielen count <200/µl [37](#page=37). Het beenmerg is celarm met een relatieve lymfocytose [37](#page=37). #### 4.3.1 Differentiaaldiagnose De differentiaaldiagnose van aplastische anemie omvat hypoplastische myelodysplastische syndromen (MDS), acute leukemie, myelofibrose, hypersplenisme en paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) [37](#page=37). ### 4.4 Behandeling van aplastische anemie De behandeling van aplastische anemie omvat meerdere opties [38](#page=38): * **Immunosuppressie**: met anti-thymocytenglobuline (ATG), cyclosporine, eventueel gecombineerd met eltrombopag (een trombocyten groeifactor) [38](#page=38). * De respons op deze therapie bedraagt ongeveer 68% [38](#page=38). * Het duurt 3 tot 6 maanden voor respons [38](#page=38). * Recidieven komen voor bij 30-35% van de patiënten, met een kans op herbehandeling [38](#page=38). * Niet zelden treedt nadien een clonale evolutie op, leidend tot PNH of MDS-AML [38](#page=38). * **Allogene stamceltransplantatie**: een andere behandelingsmogelijkheid [38](#page=38). * **Symptomatisch transfusiebeleid**: ondersteunende zorg door middel van transfusies [38](#page=38). > **Tip:** Bij het interpreteren van de ernst van aplastische anemie is de absolute neutrofielen count cruciaal. De grenswaarden voor ernstige en zeer ernstige vormen zijn belangrijk om te onthouden [37](#page=37). > **Tip:** Houd rekening met de mogelijke latere complicaties van immunsuppressieve therapie, zoals clonale evolutie naar PNH of AML [38](#page=38). --- # Infecties bij neutropenie Infecties bij neutropenie vormen een urgente medische situatie in de hematologie en oncologie, gekenmerkt door een verhoogd risico op snel progressieve en potentieel dodelijke infecties, sepsis en het misleidend afwezig zijn van klassieke infectie-indicatoren. ### 5.1 Definitie en classificatie van neutropenie Neutropenie wordt gedefinieerd als een circulerend aantal granulocyten lager dan 1500 per microliter. Ernstige neutropenie wordt vastgesteld bij minder dan 500 granulocyten per microliter, en agranulocytose bij minder dan 100 granulocyten per microliter. Het circulerend aantal granulocyten kan verhoogd zijn door infectie, inspanning en post-prandiaal [45](#page=45). ### 5.2 Klinische presentatie en risico's bij agranulocytose Patiënten met agranulocytose hebben een verhoogde kans op koorts en infecties, met een incidentie van 100% over een periode van 3 weken. Infecties bij deze patiënten evolueren snel naar sepsis, waarbij de mortaliteit van neutropene koorts 5% blijft. Daarnaast treden vaak mucosale ontstekingen op, met name in de mond-keelholte, maar ook anaal en vaginaal [46](#page=46). ### 5.3 Belang van infecties bij neutropenie Infecties bij neutropenie vormen een urgentie waarbij elke arts zich bewust moet zijn van de potentiële gevaren. Het risico op sepsis verhoogt met de duur en ernst van de neutropenie. Klassieke infectie-indicatoren, zoals pyurie of longinfiltraten op een thoraxfoto, kunnen misleidend afwezig zijn. Infecties kunnen snel dodelijk zijn. Neutropene koorts is meestal een gevolg van chemotherapie en is geen geïsoleerd gegeven [50](#page=50) [51](#page=51). ### 5.4 Cofactoren bij neutropene koorts na chemotherapie Verschillende cofactoren kunnen bijdragen aan neutropene koorts na chemotherapie [52](#page=52): * Neutrofiele dysfunctie [52](#page=52). * Lymfopenie [52](#page=52). * Hypogammaglobulinemie [52](#page=52). * Mucositis [52](#page=52). * Intraveneuze (IV) catheters [52](#page=52). * De remissiestatus van de maligniteit, die de verwachte duur van de neutropenie bepaalt [52](#page=52). ### 5.5 Aanpak van infecties bij neutropenie De aanpak van infecties bij neutropenie vereist spoedmaatregelen [53](#page=53): 0. Spoedverwijzing of onmiddellijk contact met een hematoloog of oncoloog; spoedopname kan noodzakelijk zijn [53](#page=53). 1. Stabilisatie van de patiënt hemodynamisch en respiratoir indien nodig, gebruikmakend van de ABCD-benadering [53](#page=53). 2. Zo snel mogelijk vaststellen of er sprake is van ernstige neutropenie en de verwachte duur inschatten [53](#page=53). 3. Inzetten van kweken: keel, urine, faeces, eventueel sputum, en zeker hemoculturen. Micro-organismen die normaal als commensaal worden beschouwd, dienen op andere momenten ook behandeld te worden [54](#page=54). 4. Onmiddellijk starten met intraveneuze antibiotica zonder uren te wachten [54](#page=54). 5. Onderzoeken naar een infectiefocus, waarschijnlijkheidsreflectie en gerichte beeldvorming [54](#page=54). ### 5.6 Keuze van antibiotica De keuze van antibiotica is empirisch en wordt deels bepaald door de MASCC-score [55](#page=55) [56](#page=56). * **Low risk:** Gekenmerkt door korte neutropenie, geen sepsis, geen mucositis en geen multiresistente (multiR) kolonisatie. Hierbij wordt gestart met ceftriaxon of amoxyclav [55](#page=55). * **High risk:** Gekenmerkt door lange neutropenie, sepsis, mucositis en multiR pseudomonas in de voorgeschiedenis. Hierbij wordt gestart met piperacilline/tazobactam [55](#page=55). Bij aanhoudende koorts na 48 uur behandeling met tazobactam bij een low-risk patiënt, of na 48 uur imipenem bij een high-risk patiënt, moet de therapie worden aangepast. Bij persisterende koorts na 96 uur wordt een systemisch antischimmelpreparaat toegevoegd. De therapie wordt aangepast op basis van het antibiogram, waarbij ongeveer 17-40% van de patiënten positieve kweken heeft [56](#page=56). > **Tip:** Het is cruciaal om de keuze van antibiotica te baseren op lokale resistentiepatronen en de specifieke risicofactoren van de patiënt. ### 5.7 Aanvullende behandelingen Naast antibiotica kunnen de volgende aanvullende behandelingen worden ingezet [57](#page=57): * Groeifactoren, zoals G-CSF [57](#page=57). * Intraveneuze gammaglobulines [57](#page=57). * Antivirale maatregelen [57](#page=57). * Trombocytencomponenten transfundieerd houden: er is een risico op hersenbloedingen bij hoge koorts [57](#page=57). ### 5.8 Belangrijke verwekkers ("killers") De meest bedreigende verwekkers bij neutropenie omvatten [58](#page=58): * **Gram-negatieven:** Pseudomonas, Klebsiella [58](#page=58). * **Gram-positieven:** Coagulase-negatieve Staphylokokken [58](#page=58). * **Schimmels:** Candida, Aspergillus [58](#page=58). * **Virussen:** VZV, CMV, COVID-19 [58](#page=58). * **Pneumocystis jirovecii** [58](#page=58). ### 5.9 Preventieve maatregelen Preventieve maatregelen zijn essentieel om infecties bij neutropenie te voorkomen [59](#page=59) [60](#page=60): 1. **Omgekeerde isolatie:** Dit omvat het gebruik van HEPA-filters, laminaire flow en steriele voeding [59](#page=59). 2. **Selectieve darmdecontaminatie:** Dit kan worden bereikt met colimycine en amphotericine B, wat de kolonisatie-resistentie helpt behouden [59](#page=59). 3. **Antiviraal profylaxe:** Aciclovir kan worden overwogen bij een hoge kans op mucositis, evenals CMV-negatieve bloedproducten [60](#page=60). 4. **Groeifactor profylaxe:** Toediening van groeifactoren bij de volgende chemotherapiekuur [60](#page=60). 5. **Preemptieve therapie:** Vroege detectie en behandeling gebaseerd op PCR voor CMV, galactomannan en HRCT voor Aspergillus [60](#page=60). > **Example:** Een patiënt ondergaat chemotherapie en ontwikkelt koorts en tekenen van mucositis. Gezien de neutropene status wordt onmiddellijk gestart met intraveneuze breedspectrum antibiotica en bloedkweken worden afgenomen. De keuze van antibiotica zal afhangen van de MASCC-score en eerdere kolonisatie met multiresistente bacteriën. G-CSF kan worden overwogen ter versnelling van het herstel van de neutrofielen. --- # Trombopenie Trombopenie verwijst naar een lage hoeveelheid bloedplaatjes en kan verschillende oorzaken hebben, variërend van verminderde aanmaak tot verhoogde afbraak, met specifieke syndromen zoals TTP en ITP als belangrijke voorbeelden [65](#page=65). ### 6.1 Definitie en classificatie van trombopenie Trombopenie kan worden onderscheiden van pseudotrombopenie. Pseudotrombopenie is een *in vitro* fenomeen waarbij bloedplaatjes aggregeren in EDTA-bloed, maar niet in citraat-bloed, en is meestal gerelateerd aan antilichaamgemedieerde aggregatie. Echte trombopenie kan worden gecategoriseerd op basis van de onderliggende oorzaak [65](#page=65): 1. Gedaalde aanmaak van bloedplaatjes. 2. Abnormale distributie van bloedplaatjes. 3. Verhoogde afbraak van bloedplaatjes. ### 6.2 Trombopenie door verminderde productie Een verminderde aanmaak van bloedplaatjes kan optreden om verschillende redenen [68](#page=68): * **Geïsoleerde verminderde megakaryopoëse**: Dit is vaak toxisch-medicamenteus of myelodysplastisch van aard [68](#page=68). * **Beenmerginsufficiëntie**: Trombopenie kan deel uitmaken van een bredere insufficiëntie van het beenmerg, bijvoorbeeld bij een tekort aan vitamine B12 of foliumzuur [68](#page=68). * **Beenmerginvasie**: Invasie van het beenmerg door maligne cellen kan leiden tot trombopenie. Dit kan massief zijn, of beperkt maar met een cytokinerelease, zoals bij haarloze cel leukemie (HCL) [68](#page=68). ### 6.3 Trombopenie door abnormale distributie Bloedplaatjes circuleren in twee pools: een gemargineerde en een circulerende pool, met afbraak voornamelijk in de milt. Abnormale distributie kan leiden tot trombopenie door [69](#page=69): * **Splenomegalie**: Een vergrote milt kan meer bloedplaatjes sequesteren [69](#page=69). * **Hypersplenisme**: Overmatige activiteit van de milt kan de afbraak van bloedplaatjes verhogen [69](#page=69). * **Massieve angiomen**: Zeldzame gevallen van grote angiomen, zoals bij het syndroom van Kasabach-Merritt, kunnen ook leiden tot abnormale distributie en verbruik van bloedplaatjes [69](#page=69). ### 6.4 Trombopenie door abnormale destructie (verhoogde afbraak) Abnormale destructie van bloedplaatjes kan worden onderverdeeld in verbruiks-trombopenieën en immuungemedieerde trombopenieën [71](#page=71). #### 6.4.1 Verbruiksthrombopenieën Dit type trombopenie wordt veroorzaakt door een verhoogd gebruik van bloedplaatjes, vaak in reactie op endotheelschade of andere pathologische processen. Bekende voorbeelden zijn [71](#page=71): * **TTP (Thrombotische trombocytopenische purpura) of syndroom van Moschowitz**: Een zeldzame, ernstige aandoening gekenmerkt door trombopenie, microangiopathische hemolytische anemie, neurologische symptomen, nierfalen en koorts [71](#page=71). * **HUS (Hemolytisch uremisch syndroom)**: Vergelijkbaar met TTP, maar met een prominentere rol voor nierfalen en vaak geassocieerd met infecties, met name *Escherichia coli* O157:H7 [71](#page=71). * **HELLP-syndroom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)**: Een ernstige complicatie van de zwangerschap die zich presenteert met hemolyse, verhoogde leverenzymen en trombopenie [71](#page=71). #### 6.4.2 Immuungemedieerde trombopenieën Hierbij worden bloedplaatjes vernietigd door auto-antilichamen of door medicatie geïnduceerde antilichamen [71](#page=71). ##### 6.4.2.1 Medicamenteus veroorzaakte trombopenie Geneesmiddelen kunnen trombopenie induceren via verschillende mechanismen [72](#page=72): * **Hapteenwerking**: Medicijnen zoals kinidine, barbituraten, sulfamiden, antihistaminica, fenytoïne en goudverbindingen kunnen een hapteen vormen, waaraan antilichamen binden en zo bloedplaatjes aantasten [72](#page=72). * **Heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT)**: Dit type trombopenie wordt veroorzaakt door IgG-antilichamen die complexen vormen met het Platelet Factor 4 (PF4)-heparine complex. Dit activeert bloedplaatjes en leidt tot trombopenie en een verhoogd risico op trombotische complicaties [72](#page=72). ##### 6.4.2.2 Immuuntrombopenie (ITP) en gerelateerde aandoeningen Dit omvat trombopenieën die ontstaan in het kader van auto-immuunziekten of idiopathisch [73](#page=73). * **In het kader van auto-antilichamen**: Trombopenie kan voorkomen bij systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis (RA), lymfoïde maligniteiten en virale infecties zoals EBV en HIV [73](#page=73). * **Idiopathische trombopenie (ziekte van Werlhof)**: Dit is een auto-immune aandoening waarbij het lichaam IgG-antilichamen produceert tegen de eigen bloedplaatjes. Zowel de productie van antistoffen als de destructie van bloedplaatjes vinden voornamelijk plaats in de milt [73](#page=73). #### 6.4.2.3 Idiopathische trombopenie (ITP) of ziekte van Werlhof **6.4.2.3.1 Voorkomen** * **Kinderen**: Vaak acuut, optredend na een virale infectie. In ongeveer 80% van de gevallen verdwijnt het spontaan binnen 6 tot 12 maanden [74](#page=74). * **Volwassenen**: Komt vaker voor bij vrouwen (3 maal zoveel als mannen) tussen de 20 en 40 jaar en heeft vaak een chronisch, recidiverend beloop [74](#page=74). **6.4.2.3.2 Kliniek** De belangrijkste symptomen zijn bloedingen uit de huid en slijmvliezen, zoals petechiën en purpura. Ernstige complicaties zoals hersenbloedingen komen zelden voor (ongeveer 1%). Splenomegalie is zeldzaam bij ITP. Spontane bloedingen zijn ongewoon als de bloedplaatjescount hoger is dan 20.000 per microliter. Transplacentaire passage van antistoffen kan bij zwangere vrouwen leiden tot trombopenie bij de pasgeborene [75](#page=75). **6.4.2.3.3 Laboratoriumbevindingen** * **Trombopenie**: Kan variëren van mild tot zeer laag, met vaak een verhoogd aantal nieuwe, grote bloedplaatjes die de verhoogde turnover weerspiegelen [76](#page=76). * **Antilichamen**: IgG-antilichamen tegen bloedplaatjes kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet altijd detecteerbaar [76](#page=76). * **Overlevingsduur**: De overlevingsduur van bloedplaatjes is verkort, wat kan worden aangetoond met specifieke bloedplaatjesoverlevingscurves [76](#page=76). * **Beenmergonderzoek**: Toont typisch een normaal tot verhoogd aantal megakaryocyten, met een toename van jonge vormen [76](#page=76). **6.4.2.3.4 Therapie van ITP** Therapie is niet altijd direct noodzakelijk en wordt meestal overwogen bij een bloedplaatjescount onder 30.000 per microliter [77](#page=77). * **Eerste keuze**: Corticosteroïden, steeds vaker in de vorm van korte kuren met dexamethason. Ongeveer 80% van de patiënten reageert binnen 2 weken, waarna een afbouw volgt. Echter, bij ongeveer 50% treedt een recidief op [77](#page=77). * **Tweede keuze**: * Megakaryocyt-stimulerende factoren, zoals romiplostim (een peptibody) en eltrombopag (oraal) [77](#page=77). * Anti-CD20 antilichamen, zoals rituximab [77](#page=77). * **Alternatieve tweede keuze**: Intraveneuze gammaglobulines (IVIg). Deze zorgen voor een snelle, maar tijdelijke normalisatie van de bloedplaatjescount (1-7 dagen, duurzaamheid enkele weken) en zijn ideaal ter voorbereiding op chirurgie of bij contra-indicaties voor steroïden [78](#page=78). * **Derde keuze**: Splenectomie, geïndiceerd bij patiënten die hoge onderhoudsdoses corticosteroïden nodig hebben, non-respons, contra-indicaties voor steroïden of bij recidief na initiële behandeling (denk aan een bijmilt). Ongeveer 70% behaalt een duurzame respons [78](#page=78). * **Vierde keuze**: Immuunsuppressiva zoals azathioprine, cyclofosfamide, vincristine, danazol, en hoge doses vitamine C [78](#page=78). **6.4.2.3.5 Indicaties voor aanvullende interventies bij ITP** * **Trombocytenfusie**: Alleen aangewezen bij actieve, ernstige bloedingen, aangezien het effect zeer kortdurend is [79](#page=79). * **Beenmergonderzoek**: Kan nodig zijn om gemiste maligniteiten, zoals acute lymfatische leukemie die gemaskeerd kan worden door corticotherapie, uit te sluiten [79](#page=79). #### 6.4.2.4 ITP en zwangerschap Bij zwangerschap kan trombopenie bij de moeder leiden tot trombopenie bij het kind [75](#page=75). * Ongeveer 12% van de kinderen heeft een trombopenie < 50.000 per microliter, en 5% heeft een count < 20.000 per microliter [80](#page=80). * De puerperale mortaliteit door bloedingen bedraagt ongeveer 0.4%, waarvan 0.7% hersenbloedingen zijn [80](#page=80). * Behandeling van de moeder kan bestaan uit IVIg, eventueel met corticosteroïden en transfusies [80](#page=80). * Een navelstrengbloedstaal wordt afgenomen tijdens de partus, en het kind kan behandeld worden met IVIg indien nodig. Bij een trombocyten count < 20.000 per microliter bij de moeder kan IVIg worden overwogen, en het kind moet bij de partus worden gescreend [79](#page=79) [80](#page=80). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een aandoening waarbij er een tekort is aan één of meer soorten bloedcellen in het bloed, zoals rode bloedcellen (anemie), witte bloedcellen (leukopenie) of bloedplaatjes (trombopenie). | | Aplasie | Een aandoening van het beenmerg waarbij de aanmaak van bloedcellen ernstig is verminderd of gestopt, wat leidt tot cytopenieën. Dit kan verworven of aangeboren zijn. | | Vermeerderde afbraak | Een oorzaak van cytopenie waarbij bloedcellen sneller worden vernietigd dan ze kunnen worden aangemaakt, hetzij buiten het beenmerg (extramedullair) of binnen het beenmerg (intramedullair). | | Verminderde aanmaak | Een oorzaak van cytopenie waarbij het beenmerg onvoldoende bloedcellen produceert, wat kan komen door aplasie of merginvasie. | | Hypersplenisme | Een aandoening waarbij de milt overactief is, wat leidt tot versnelde afbraak van bloedcellen en daarmee tot perifere pancytopenie. | | Splenomegalie | Een abnormale vergroting van de milt, die diverse oorzaken kan hebben, waaronder infecties, inflammatoire aandoeningen, metabole stoornissen, portale hypertensie en bloedziekten. | | Myelodysplastische syndromen (MDS) | Een groep heterogene hematologische ziekten die gekenmerkt worden door ineffectieve hematopoëse, dysplastische afwijkingen in myeloïde cellijnen en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie. | | Ineffectieve hematopoëse | Een proces waarbij de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg wel plaatsvindt, maar de resulterende cellen niet volledig functioneel zijn of vroegtijdig worden afgebroken, wat leidt tot cytopenieën. | | Dysplasie | Abnormale morfologische kenmerken van bloedcellen in het beenmerg of perifere bloed, die wijzen op een probleem in de celontwikkeling en -rijping. | | Karyotype | Het complete beeld van de chromosomen van een organisme of cel, inclusief het aantal, de grootte en de vorm van elk chromosoom. Afwijkingen in het karyotype kunnen wijzen op genetische instabiliteit en ziekte. | | Pancytopenie | Een ernstige daling van alle drie de hoofdlijnen van bloedcellen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Stamceltransplantatie (SCT) | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke stamcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, hetzij van de patiënt zelf (autoloog) of van een donor (allogeen). | | Hemopoëse | Het proces van bloedcelvorming, dat plaatsvindt in het beenmerg en resulteert in de productie van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Merginvasie | De infiltratie van het beenmerg door abnormale cellen, zoals kankercellen, fibrotisch weefsel of granulomen, wat de normale bloedcelproductie kan verstoren. | | Neutropenie | Een tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel dat essentieel is voor de afweer tegen bacteriële infecties. | | Agranulocytose | Een zeer ernstige vorm van neutropenie waarbij het aantal neutrofielen extreem laag is (< 100/µl), wat leidt tot een verhoogd risico op levensbedreigende infecties. | | Trombopenie | Een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat het risico op bloedingen vergroot. | | Purpura | Kleine paarse of rode vlekjes op de huid of slijmvliezen veroorzaakt door bloedingen uit kleine bloedvaatjes. | | Petechiën | Zeer kleine puntvormige bloedinkjes in de huid of slijmvliezen, kleiner dan 2 mm in diameter. | | Immunosuppressie | Het onderdrukken van het immuunsysteem, wat gebruikt kan worden om auto-immuunziekten of afstoting na orgaantransplantatie te behandelen, maar ook het risico op infecties verhoogt. | | Epigenetische regulatoren | Moleculen die de genexpressie reguleren zonder de onderliggende DNA-sequentie te veranderen. Mutaties hierin kunnen leiden tot hematologische maligniteiten zoals MDS. | | Spliceosoom | Een complex van RNA en eiwitten dat betrokken is bij het "splicing" proces, waarbij introns uit pre-mRNA worden verwijderd om het volwassen mRNA te vormen. Mutaties hierin kunnen de eiwitproductie beïnvloeden. | | Luspatercept | Een medicijn dat werkt als een differentiërende inducer voor de rode reeks, gebruikt bij de behandeling van bepaalde vormen van myelodysplastische syndromen om de bloedarmoede te verbeteren. | | Azacytidine/Decitabine | Demethylerende agentia die gebruikt worden bij de behandeling van MDS. Ze werken door epigenetische modificaties te herstellen en kunnen de hematopoëse verbeteren en het risico op leukemie verminderen. | | ATG (Antithymocytenglobuline) | Een antilichaam dat wordt gebruikt als immunosuppressivum, met name bij de behandeling van aplastische anemie en transplantatafstoting. | | Cyclosporine | Een immunosuppressief medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van aplastische anemie en na orgaantransplantatie om afstoting te voorkomen. | | Pure red cell aplasia (PRCA) | Een zeldzame aandoening waarbij het beenmerg selectief de productie van rode bloedcellen staakt, wat leidt tot ernstige anemie zonder aantasting van andere bloedcellijnen. | | Hemolytische uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door hemolytische anemie, nierfalen en trombopenie. | | TTP (Trombotische trombopenische purpura) | Een zeldzame en ernstige bloedziekte die gekenmerkt wordt door de vorming van kleine bloedstolsels in kleine bloedvaatjes door het hele lichaam, wat leidt tot trombopenie, hemolytische anemie en orgaanbeschadiging. | | HELLP-syndroom | Een ernstige complicatie van zwangerschap, gekenmerkt door hemolyse, verhoogde leverenzymen en een laag aantal bloedplaatjes (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). | | ITP (Idiopathische trombopenische purpura) / Ziekte van Werlhof | Een auto-immuunziekte waarbij het lichaam antistoffen produceert tegen de eigen bloedplaatjes, wat leidt tot trombopenie en een verhoogd risico op bloedingen. | | Rituximab | Een monoklonaal antilichaam dat gericht is tegen het CD20-eiwit op B-cellen. Het wordt gebruikt bij de behandeling van verschillende lymfoproliferatieve ziekten en auto-immuunziekten zoals ITP. | | Romiplostim/Eltrombopag | Medicijnen die de aanmaak van bloedplaatjes stimuleren door te binden aan de trombopoëtine receptor. Ze worden gebruikt bij de behandeling van trombopenie, met name ITP. | | G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) | Een groeifactor die de productie van neutrofielen stimuleert, gebruikt om neutropenie, vaak veroorzaakt door chemotherapie, te behandelen. | | IVIg (Intraveneuze gammaglobulines) | Een behandeling met antistoffen die uit donorplasma worden gezuiverd. Het kan worden gebruikt om het immuunsysteem te moduleren en wordt ingezet bij diverse aandoeningen, waaronder ITP. |

# Diagnostische onderzoeken in de neurologie Dit document geeft een overzicht van diverse diagnostische technieken die worden ingezet binnen de neurologie, onderverdeeld in laboratorium-, beeldvormende en neurofysiologische onderzoeken [1](#page=1). ### 1.1 Lumbaalpunctie (spinal tap) De lumbaalpunctie is een invasieve procedure waarbij hersenvocht wordt afgenomen voor verdere analyse. Het doel van deze analyse kan biochemisch onderzoek, celonderzoek, cultuur en de detectie van antilichamen omvatten. De punctie wordt doorgaans uitgevoerd tussen de L3-L4 of L4-L5 wervels. Normale waarden voor hersenvocht zijn kristalhelder, met een eiwitgehalte van 0.20-0.40 mg%, 0-5 witte bloedcellen (WBC) en 0 rode bloedcellen (RBC). Een mogelijke bijwerking van de lumbaalpunctie is post-punctie hoofdpijn [2](#page=2). > **Tip:** Begrijpen van de normale parameters van hersenvocht is cruciaal voor het interpreteren van afwijkende resultaten bij neurologische aandoeningen [2](#page=2). ### 1.2 Laboratoriumonderzoeken Laboratoriumonderzoeken omvatten diverse analyses die zowel in het klinisch laboratorium als via genetische en anatomopathologische routes kunnen plaatsvinden [6](#page=6). #### 1.2.1 Klinisch laboratorium Het klinisch laboratorium voert een breed scala aan onderzoeken uit [6](#page=6): * **Biochemisch onderzoek:** Dit omvat standaard testen zoals bepaling van bloed-osmotische waarde (PBO), elektrolyten, lever-, nier- en pancreasfunctietesten [6](#page=6). * **Specifieke biochemische bepalingen:** Dit kunnen gerichte analyses zijn voor specifieke metabolieten of eiwitten [6](#page=6). * **Antilichamen:** Onderzoek naar de aanwezigheid van auto-antistoffen of antistoffen gericht tegen specifieke neurologische componenten [6](#page=6). * **Biomarkers:** Detectie van moleculaire indicatoren die geassocieerd zijn met neurologische ziekteprocessen [6](#page=6). #### 1.2.2 Genetica Genetische onderzoeken richten zich op het identificeren van erfelijke afwijkingen. Dit kan variëren van gerichte genetische panelen tot uitgebreide klinische genetische consulten om de implicaties van bevindingen te bespreken [6](#page=6). #### 1.2.3 Anatomopathologie Anatomopathologisch onderzoek betreft de microscopische analyse van weefselmonsters. In de neurologie kunnen dit biopten zijn van spieren, zenuwen of hersenweefsel om structurele afwijkingen of pathologische veranderingen te diagnosticeren [6](#page=6). ### 1.3 Beeldvormende onderzoeken Beeldvormende technieken zijn essentieel voor het visualiseren van de anatomie en soms ook de functie van het zenuwstelsel [7](#page=7). #### 1.3.1 Radiografie Radiografie van de schedel en wervelzuil kan gebruikt worden om botstructuren te beoordelen en subtiele afwijkingen zoals fracturen of degeneratieve veranderingen te detecteren [7](#page=7). #### 1.3.2 Cerebrale subtractie angiografie Deze techniek werd gebruikt om de bloedvaten in de hersenen gedetailleerd in beeld te brengen. Hoewel minder frequent gebruikt dan moderne technieken, biedt het zeer hoge resolutie voor vasculaire structuren en kan het de voorkeursmethode zijn voor bepaalde interventionele procedures [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.3.3 Tomodensitometrie (CT-scan) De CT-scan is een veelgebruikte techniek die gebruik maakt van röntgenstralen om dwarsdoorsneden van het lichaam te creëren. Het is uitstekend in het visualiseren van botstructuren, bloedingen, en kan ook tumoren en infarcten detecteren. Contrastmiddelen kunnen worden gebruikt om vasculaire structuren of afwijkingen beter zichtbaar te maken [10](#page=10) [11](#page=11) [7](#page=7). #### 1.3.4 Magnetische resonantie (NMR-MRI-MR) MRI is een krachtige beeldvormende techniek die gebruik maakt van magnetische velden en radiogolven om gedetailleerde beelden van zacht weefsel te verkrijgen. Verschillende sequenties zoals T1, T2, Inversion Recovery (IR), FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) en DWI (Diffusion-Weighted Imaging) bieden complementaire informatie over verschillende weefseleigenschappen [13](#page=13) [15](#page=15) [7](#page=7). * **MRA (Magnetic Resonance Angiography):** Een variant van MRI die specifiek gericht is op het visualiseren van bloedvaten [7](#page=7). * **MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy):** Deze techniek analyseert de chemische samenstelling van weefsel door de resonantiefrequenties van verschillende metabolieten te meten [7](#page=7). * **fMRI (functional MRI):** fMRI meet hersenactiviteit door veranderingen in bloedtoevoer te detecteren, waardoor functionele gebieden in kaart kunnen worden gebracht [22](#page=22) [7](#page=7). > **Tip:** MRI biedt superieure weke delen contrastresolutie vergeleken met CT, wat het bijzonder nuttig maakt voor het detecteren van laesies in de hersenen en het ruggenmerg [13](#page=13). #### 1.3.5 Diffusion Tensor Imaging (DTI) / WM Fiber Tracking DTI is een geavanceerde MRI-techniek die de diffusie van watermoleculen in hersenweefsel meet om de richting en integriteit van witte stofbanen (axonbundels) te visualiseren. Dit maakt het mogelijk om de connectiviteit van hersengebieden in kaart te brengen en veranderingen in witte stof door bijvoorbeeld letsel of ziekte te detecteren [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.3.6 Positron Emissie Tomografie (PET) PET-scans gebruiken radioactieve tracers om metabole activiteit en biochemische processen in de hersenen in beeld te brengen. Dit kan helpen bij het diagnosticeren van aandoeningen zoals neurodegeneratieve ziekten, waarbij veranderingen in glucosemetabolisme of neurotransmitterbinding zichtbaar worden [25](#page=25) [26](#page=26) [7](#page=7). #### 1.3.7 Single Foton Emissie Tomografie (SPECT) SPECT is een andere nucleaire beeldvormingstechniek die radioactieve tracers gebruikt om bloeddoorstroming of receptordichtheid in de hersenen te meten. Het biedt inzicht in functionele processen en kan complementair zijn aan PET-scans [7](#page=7). ### 1.4 Neurofysiologische (electrofysiologische) onderzoeken Deze onderzoeken meten de elektrische activiteit van het zenuwstelsel om de functie van neuronen en zenuwbanen te evalueren [27](#page=27). #### 1.4.1 Electro-encefalografie (EEG) EEG meet de elektrische activiteit van de hersenen via elektroden die op de hoofdhuid worden geplaatst. Het is de hoeksteen voor de diagnose van epilepsie, waar het epileptiforme ontladingen kan detecteren. EEG kan ook gebruikt worden om slaapstoornissen, encefalopathieën en hersenbeschadiging te evalueren [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32). > **Tip:** Long-term video-EEG monitoring kan essentieel zijn bij complexe epilepsievormen of wanneer de diagnose onzeker is, door gelijktijdige registratie van EEG en video te combineren [36](#page=36). #### 1.4.2 Geëvoceerde potentialen (EP) Geëvoceerde potentialen zijn gemeten EEG-responsen op specifieke stimuli. Ze evalueren de integriteit van sensorische, motorische en visuele paden. Verschillende typen bestaan [27](#page=27) [33](#page=33): * **VEP (Visueel Evoked Potential):** Responsen op visuele stimuli [33](#page=33) [34](#page=34). * **SSEP (Somatosensorisch Evoked Potential):** Responsen op somatosensorische stimulatie, zoals elektrische stimulatie van een zenuw [33](#page=33). * **BERA (Brainstem Auditory Evoked Response):** Responsen op auditieve stimuli, die de integriteit van de auditieve paden in de hersenstam evalueren [33](#page=33). * **“Long-latency evoked potential”**: Dit omvat onder andere de Contingent Negative Variation (CNV) en de P300 component, die gerelateerd zijn aan cognitieve processen zoals aandacht en verwachting [33](#page=33). #### 1.4.3 Myografie (EMG) - Neurografie EMG (elektromyografie) en neurografie onderzoeken de elektrische activiteit van spieren en perifere zenuwen. EMG meet de elektrische activiteit binnen spieren, terwijl neurografie de geleidingssnelheid en amplitude van zenuwimpulsen bepaalt. Deze technieken zijn cruciaal voor de diagnose van perifere neuropathieën, zenuwbeknellingen en spierziekten [27](#page=27). #### 1.4.4 Magneto-encefalografie (MEG) MEG meet de magnetische velden die worden geproduceerd door de elektrische activiteit van de hersenen. Het biedt een hogere ruimtelijke resolutie dan EEG en is minder gevoelig voor artefacten op de hoofdhuid [27](#page=27). #### 1.4.5 Gespecialiseerde/gecombineerde technieken * **Bronlocalisatie:** Technieken die nauwkeurig de oorsprong van hersenactiviteit (zoals epileptiforme ontladingen) kunnen bepalen, vaak in combinatie met EEG of MEG [27](#page=27). * **Functionele mapping:** Het in kaart brengen van hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor specifieke functies, zoals taal of motoriek, vaak met behulp van fMRI of directe corticale stimulatie tijdens chirurgie. Dit is essentieel voor pre-chirurgische planning om functioneel belangrijke gebieden te sparen [27](#page=27) [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). > **Example:** Functionele mapping kan bijvoorbeeld gebruikt worden om de precieze locatie van corticale pieken in de nabijheid van een caverneus angioma te bepalen, wat cruciaal is voor een veilige chirurgische resectie [39](#page=39) [40](#page=40). > **Example:** fMRI kan ingezet worden om geheugenfuncties te evalueren in vergelijking met normale proefpersonen [22](#page=22). --- # Beeldvormende technieken in de neurologie Beeldvormende technieken spelen een cruciale rol in de neurologie voor de diagnose, evaluatie en monitoring van neurologische aandoeningen door gedetailleerde visualisatie van de hersenen en het zenuwstelsel mogelijk te maken [7](#page=7). ### 2.1 Overzicht van beeldvormende technieken Verschillende beeldvormende modaliteiten worden gebruikt, elk met hun eigen principes, toepassingen en technieken: * Radiografie van schedel en wervelzuil [7](#page=7). * Cerebrale subtractie angiografie [7](#page=7). * Tomodensitometrie (CT) [7](#page=7). * Magnetische resonantie, kernspintomografie (NMR-MRI-MR) met diverse sequenties zoals T1, T2, IR, FLAIR, DWI [7](#page=7). * Positron emissie tomografie (PET) [7](#page=7). * Single foton emissie tomografie (SPECT) [7](#page=7). ### 2.2 Cerebrale subtractie angiografie Angiografie is een techniek die gebruikt wordt om bloedvaten in beeld te brengen [9](#page=9). ### 2.3 Computertomografie (CT-scan) De CT-scan, ook bekend als tomodensitometrie, is een veelgebruikte beeldvormende techniek [10](#page=10) [11](#page=11). ### 2.4 Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) Magnetische resonantie beeldvorming (MRI), ook wel kernspintomografie genoemd (NMR of MR), is een krachtige techniek voor het verkrijgen van gedetailleerde beelden van de hersenstructuren [13](#page=13) [15](#page=15). #### 2.4.1 MRI-sequenties en toepassingen MRI maakt gebruik van verschillende sequenties om specifieke weefseleigenschappen te visualiseren, waaronder: * T1-gewogen beelden * T2-gewogen beelden (TSET2) [19](#page=19). * Inversie Recovery (IR) * FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) * Diffusion Weighted Imaging (DWI) [7](#page=7). #### 2.4.2 Toepassingen van MRI MRI is essentieel voor het diagnosticeren van een breed scala aan neurologische aandoeningen, zoals: * **Corticale afwijkingen:** Polymicrogyrie en bandheterotopie kunnen worden geïdentificeerd [20](#page=20). * **Post-traumatische epilepsie:** MRI kan helpen bij het opsporen van structurele oorzaken van epilepsie na trauma [19](#page=19). * **Tumoren en laesies:** Verschillende MRI-sequenties helpen bij het karakteriseren van tumoren en andere laesies [35](#page=35). * **Vasculaire afwijkingen:** Aneurysma's en andere vasculaire malformaties kunnen worden opgespoord. * **Degeneratieve ziekten:** MRI is cruciaal voor het beoordelen van hersenatrofie en andere structurele veranderingen geassocieerd met neurodegeneratieve aandoeningen. #### 2.4.3 Functionele MRI (fMRI) Functionele MRI (fMRI) is een techniek die hersenactiviteit meet door veranderingen in de bloedtoevoer te detecteren, wat een indicatie geeft van neurale activiteit. Het wordt gebruikt in vergelijking met de Wada-test voor geheugenevaluatie bij normale subjecten [22](#page=22). #### 2.4.4 Diffusion Tensor Imaging (DTI) Diffusion Tensor Imaging (DTI) is een geavanceerde MRI-techniek die de diffusie van watermoleculen in de hersenen meet, wat informatie geeft over de integriteit van witte stof banen (WM Fiber tracking). Deze techniek is essentieel voor het in kaart brengen van de connectiviteit van de hersenen [23](#page=23) [24](#page=24). ### 2.5 Positron Emission Tomography (PET) Positron emissie tomografie (PET) is een nucleaire beeldvormingstechniek die de metabole activiteit of de verdeling van radioactieve tracers in het lichaam visualiseert. PET-scans worden gebruikt om cerebrale bloeddoorstroming, zuurstofverbruik, glucosemetabolisme en de dichtheid van specifieke receptoren te evalueren [25](#page=25) [26](#page=26). ### 2.6 Caverneuze angiomen en corticale pieken Beeldvorming kan ook worden gebruikt om de relatie tussen structurele afwijkingen en elektrische activiteit te onderzoeken. Caverneuze angiomen, een type vasculaire malformatie, kunnen geassocieerd zijn met corticale pieken, wat kan leiden tot epilepsie. Beeldvormingstechnieken zoals MRI helpen bij het lokaliseren van deze laesies en het beoordelen van hun relatie tot epileptogene zones [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). > **Tip:** Begrijp de specifieke principes achter elke beeldvormingstechniek (bijv. röntgenstraling voor CT, magnetische velden en radiogolven voor MRI, radioactieve tracers voor PET) om hun voordelen en beperkingen te kunnen evalueren. > **Tip:** Bestudeer de verschillende MRI-sequenties (T1, T2, FLAIR, DWI) en hun respectievelijke gevoeligheid voor verschillende soorten weefselschade (bijv. T2 is gevoelig voor oedeem, DWI voor ischemie). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met een beroerte zal DWI op een MRI-scan de ischemische hersenschade zeer vroegtijdig kunnen detecteren, nog voordat deze zichtbaar is op een standaard CT-scan. > **Voorbeeld:** fMRI kan worden gebruikt om hersengebieden te lokaliseren die verantwoordelijk zijn voor specifieke functies (zoals taal of motoriek) vóór een chirurgische ingreep, om functioneel belangrijke gebieden te sparen. --- # Neurofysiologische onderzoeken Neurofysiologische onderzoeken evalueren de elektrische activiteit van het zenuwstelsel met behulp van diverse technieken [27](#page=27). ### 3.1 Electro-encefalografie (EEG) Electro-encefalografie (EEG) is een techniek die de elektrische activiteit van de hersenen meet, voornamelijk de activiteit van neuronen in de cortex. Deze elektrische activiteit wordt gemeten door elektroden die op de hoofdhuid worden geplaatst [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Meetprincipe:** EEG registreert de summatienetwerkactiviteit van grote groepen neuronen. Het meet de fluctuaties in elektrische potentiaal die worden gegenereerd door synaptische stromen van corticale neuronen, voornamelijk dendritische postsynaptische potentialen [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30). * **Signaal:** Het EEG-signaal is een reeks golven met verschillende frequenties en amplitudes, die verschillende hersenactiviteitstoestanden weerspiegelen. De belangrijkste ritmes zijn alfa ($\alpha$), bèta ($\beta$), theta ($\theta$), en delta ($\delta$) golven, elk geassocieerd met specifieke toestanden zoals ontspanning, actieve concentratie, of slaap [30](#page=30) [31](#page=31). * **Toepassingen:** EEG is cruciaal voor de diagnose van epilepsie, waar het epileptiforme ontladingen kan detecteren die zich manifesteren als specifieke patronen zoals pieken en golven. Het wordt ook gebruikt om de ernst van hersenbeschadiging te evalueren, slaapstoornissen te diagnosticeren en de effectiviteit van medicatie te monitoren [31](#page=31) [32](#page=32). * **Technische aspecten:** De elektroden worden geplaatst volgens internationale standaarden, zoals het 10-20 systeem, om een consistente en reproduceerbare registratie te garanderen. Artefacten, zoals bewegingsartefacten of oogbewegingen, kunnen de registratie beïnvloeden en vereisen zorgvuldige identificatie en eliminatie [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30). * **Video-EEG monitoring:** Langdurige video-EEG monitoring combineert continue EEG-opname met videoregistratie om de klinische manifestaties van epileptische aanvallen te correleren met de cerebrale elektrische activiteit. Dit is bijzonder waardevol voor het classificeren van aanvalstypes en het lokaliseren van de epileptogene zone [36](#page=36). ### 3.2 Geëvoceerde potentialen (EP) Geëvoceerde potentialen (EP) zijn gemeten EEG-responsen die gemiddeld worden na het toedienen van een specifieke stimulus. Deze techniek maakt het mogelijk om de elektrische respons van specifieke delen van het sensorische systeem te beoordelen [33](#page=33). * **Principe:** De kortstondige respons op een stimulus is vaak kleiner dan de achtergrond-EEG activiteit. Door de respons op herhaalde stimuli uit te middelen, kan het signaal-ruisverhouding worden verbeterd, waardoor de evoked potential zichtbaar wordt [33](#page=33). * **Soorten stimuli en bijbehorende EP's:** * **Visueel (VEP - Visual Evoked Potentials):** Gemeten na het tonen van visuele stimuli, zoals flitsen of patronen. Deze worden gebruikt om de visuele baan te evalueren [33](#page=33) [34](#page=34). * **Sensorisch (SSEP - Somatosensory Evoked Potentials):** Gemeten na het toedienen van sensorische stimuli, zoals elektrische stimulatie van perifere zenuwen. Deze evalueren de sensorische banen via het ruggenmerg naar de hersenschors [33](#page=33). * **Auditief (BERA - Brainstem Auditory Evoked Responses):** Gemeten na het aanbieden van auditieve stimuli (klikken). Deze evalueren de gehoorbaan tot aan de hersenstam [33](#page=33). * **Cognitief:** Technieken zoals de Contingent Negative Variation (CNV) en de P300-golf meten hersenactiviteit geassocieerd met cognitieve processen, zoals anticipatie en aandacht [33](#page=33). ### 3.3 Myografie (EMG) en Neurografie Myografie (EMG) en neurografie zijn technieken die worden gebruikt om de elektrische activiteit van spieren en perifere zenuwen te evalueren. Hoewel deze technieken niet expliciet gedetailleerd zijn op de opgegeven pagina's, vormen ze een integraal onderdeel van neurofysiologische onderzoeken. EMG meet de elektrische activiteit in spieren, zowel in rust als tijdens contractie, en helpt bij het diagnosticeren van spierziekten en zenuwbeknellingen die de spierinnerveren. Neurografie, vaak gecombineerd met EMG, meet de geleidingssnelheid van perifere zenuwen [27](#page=27). ### 3.4 Andere en gecombineerde technieken Naast EEG en EP bestaan er ook andere neurofysiologische technieken. Magneto-encefalografie (MEG) meet de magnetische velden die door hersenactiviteit worden gegenereerd. Gespecialiseerde en gecombineerde technieken, zoals bronlokalisatie en functionele mapping, worden gebruikt om de locatie en functie van hersenactiviteit nauwkeuriger te bepalen. Deze technieken kunnen verschillende methoden integreren om een completer beeld te krijgen van de neurologische functies [27](#page=27). --- # Het neurologisch consult bij de huisarts Het neurologisch consult bij de huisarts omvat een gestructureerd proces van observatie, anamnese, klinisch onderzoek en diagnostische planning om neurologische pathologie te identificeren en adequaat te handelen [42](#page=42). ### 4.1 Essentie en proces De huisarts moet bij een aanzienlijk deel van de consultaties neurologische pathologie overwegen. Dit vereist een systematische aanpak die begint met het observeren en aandachtig beluisteren van de patiënt en eventuele begeleiders. Vervolgens wordt een gerichte anamnese afgenomen, waarbij naast de klachten ook aandacht wordt besteed aan de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis en medicatiegebruik [41](#page=41) [42](#page=42). ### 4.2 Klinisch neurologisch onderzoek Het klinisch neurologisch onderzoek wordt in een vaste volgorde uitgevoerd om een breed scala aan neurologische functies te evalueren. De onderdelen omvatten [41](#page=41): * **Bewustzijn en cognitie:** Evaluatie van de alertheid en het cognitieve functioneren, vaak met behulp van de Mini-Mental State Examination (MMS) [41](#page=41). * **Nekmobiliteit en auscultatie:** Beoordeling van de beweeglijkheid van de nek en het beluisteren van de bloedvaten in de hals [41](#page=41). * **Craniale zenuwen:** Inspectie en testen van de functie van de hersenzenuwen [41](#page=41). * **Motoriek en sensibiliteit, peesreflexen:** Onderzoek naar spierkracht, gevoel en de diepe peesreflexen [41](#page=41). * **Gang en stand:** Beoordeling van de manier van lopen en de lichaamshouding [41](#page=41). * **Coördinatie:** Testen van de oog-handcoördinatie en andere coördinatievaardigheden [41](#page=41). > **Tip:** Het belang van een systematische aanpak bij het neurologisch onderzoek kan niet genoeg benadrukt worden om geen essentiële onderdelen te missen. ### 4.3 Diagnostische en therapeutische planning Na het klinisch onderzoek wordt een klinisch vermoeden gevormd en wordt een differentiaaldiagnose opgesteld. Op basis hiervan wordt een plan gemaakt voor eventuele aanvullende diagnostische onderzoeken. Bij een "niet-pluis" gevoel is adequaat verwijzen naar een specialist essentieel. De huisarts is tevens verantwoordelijk voor de opvolging na verwijzing [42](#page=42). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lumbaalpunctie | Een procedure waarbij vloeistof uit de onderrug wordt afgenomen, meestal tussen de L3-L4 of L4-L5 wervels, voor biochemische analyse, celonderzoek, cultuur en antilichamen om neurologische aandoeningen te diagnosticeren. | | Hersenvocht | Cerebrospinale vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. Normaal is het kristalhelder, met een eiwitgehalte van 0.20-0.40 mg%, 0-5 witte bloedcellen (WBC) en 0 rode bloedcellen (RBC). | | Post-punctie hoofdpijn | Hoofdpijn die optreedt na een lumbaalpunctie, waarschijnlijk door lekkage van hersenvocht. | | Klinisch laboratorium | Een faciliteit waar biologische monsters worden geanalyseerd voor diagnostische en therapeutische doeleinden, inclusief biochemische tests, immunologie en hematologie. | | Beeldvormende onderzoeken | Medische technieken die beelden van de interne structuren van het lichaam produceren, zoals röntgenfoto's, CT-scans en MRI-scans, om diagnoses te stellen. | | Cerebrale subtractie angiografie | Een radiografische techniek die wordt gebruikt om bloedvaten in de hersenen zichtbaar te maken door overbodige weefselinformatie digitaal te verwijderen. | | Tomodensitometrie (CT) | Een medische beeldvormingstechniek die gebruik maakt van röntgenstralen en computerverwerking om gedetailleerde dwarsdoorsnedebeelden van het lichaam te creëren. | | Magnetische resonantie kernspintomografie (NMR-MRI-MR) | Een beeldvormingstechniek die krachtige magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van organen en weefsels te produceren zonder gebruik van ioniserende straling. | | MRA | Magnetische resonantie angiografie, een MRI-techniek om bloedvaten zichtbaar te maken. | | MRS | Magnetische resonantie spectroscopie, een MRI-techniek om de chemische samenstelling van weefsels te analyseren. | | fMRI | Functionele magnetische resonantie beeldvorming, een MRI-techniek die hersenactiviteit meet door veranderingen in de bloedtoevoer te detecteren. | | PET | Positron emissie tomografie, een nucleaire beeldvormingstechniek die radioactieve tracers gebruikt om metabole activiteit in het lichaam te meten. | | SPECT | Single foton emissie computertomografie, een nucleaire beeldvormingstechniek die gammastraling detecteert om metabole processen en bloeddoorstroming te beoordelen. | | Epileptiforme EEG activiteiten | Abnormale patronen in de elektro-encefalografie (EEG) die kunnen wijzen op een verhoogde gevoeligheid voor epileptische aanvallen. | | Geëvoceerde potentialen (EP) | Metingen van de elektrische activiteit van de hersenen als reactie op een specifieke stimulus (visueel, auditief, sensorisch of cognitief), gebruikt om de integriteit van sensorische paden te beoordelen. | | VEP | Visueel evoceerde potentialen, metingen van de hersenrespons op visuele stimuli. | | SSEP | Somatosensorisch evoceerde potentialen, metingen van de hersenrespons op sensorische stimuli (bijv. aanraking of druk). | | BERA | Auditory Brainstem Response Evoked Potential, metingen van de hersenstamrespons op auditieve stimuli. | | Myografie (EMG) | Elektromyografie, een diagnostische test die de elektrische activiteit van spieren meet, vaak gebruikt in combinatie met neurografie (zenuwgeleidingsonderzoek). | | Neurografie | Een test om de geleidingssnelheid van zenuwen te meten, vaak uitgevoerd als onderdeel van een EMG-onderzoek. | | Magneto-encefalografie (MEG) | Een techniek die de magnetische velden meet die worden gegenereerd door elektrische activiteit in de hersenen, gebruikt voor functionele hersenmapping. | | Functionele mapping | Het identificeren van specifieke hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor bepaalde functies, zoals taal of beweging, vaak met behulp van beeldvormende technieken zoals fMRI. | | Corticale pieken | Abnormale, scherpe afwijkingen in het EEG-signaal die afkomstig zijn van de hersenschors en kunnen duiden op focale epilepsie. | | Caverneus angioma | Een abnormale vasculaire malformatie in de hersenen die bestaat uit verwijde bloedvaten. | | Klinisch neurologisch onderzoek | Een systematisch lichamelijk onderzoek gericht op het beoordelen van het zenuwstelsel, inclusief bewustzijn, cognitie, craniale zenuwen, motoriek, sensibiliteit en reflexen. | | Anamnese | De verzameling van medische informatie van een patiënt, inclusief persoonlijke geschiedenis, familiegeschiedenis en medicatiegebruik, om tot een diagnose te komen. |

# Mechanismen die absorptie beïnvloeden Dit hoofdstuk bespreekt de diverse mechanismen en factoren die de absorptie van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden, inclusief enzymen, transporteiwitten, voeding, maag-darmbewegingen en specifieke patiëntengroepen [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.1 Enzymatische interacties: CYP3A4 Cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) is een cruciaal enzym dat betrokken is bij de metabolisatie van geneesmiddelen. Interacties tussen geneesmiddelen (GM) kunnen optreden wanneer deze de activiteit van CYP3A4 beïnvloeden, wat leidt tot veranderingen in de absorptie. Daarnaast kan genetische variabiliteit in CYP3A4 leiden tot individuele verschillen in farmacokinetische profielen [3](#page=3). ### 1.2 Transporteiwitten: OATPs Organic Anion Transport Proteins (OATPs) zijn belangrijke transporteiwitten die zich bevinden in de lever, nieren en enterocyten. Deze eiwitten spelen een rol bij de absorptie en het transport van verschillende stoffen, waaronder geneesmiddelen. Interacties, zoals de remming van OATPs door andere stoffen, kunnen de absorptie van geneesmiddelen beïnvloeden. Net als bij enzymen kan genetische variabiliteit in OATPs leiden tot uiteenlopende farmacokinetische profielen [4](#page=4). > **Tip:** Begrip van de rol van zowel enzymen als transporteiwitten is essentieel voor het voorspellen van geneesmiddelinteracties en individuele responsen. ### 1.3 Invloed van voedselinname op absorptie Voedselinname kan de absorptie van geneesmiddelen significant beïnvloeden. Dit kan leiden tot veranderingen in de biologische beschikbaarheid (BB) van een geneesmiddel. De aard van de invloed (verhoging of verlaging van de absorptie) hangt af van het specifieke geneesmiddel en de voedselcomponenten [5](#page=5) [7](#page=7). ### 1.4 Complexatie in de darm Complexatie in de darm is een mechanisme waarbij geneesmiddelen chemische verbindingen aangaan met componenten in voedsel of andere toegediende middelen, wat resulteert in verminderde absorptie [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Fluoroquinolonen en tetracyclines kunnen complexe vormen vormen met calcium of magnesium wanneer deze gelijktijdig worden ingenomen met zuivelproducten. Dit leidt tot een significant lagere absorptie van deze antibiotica. Antacida bevatten vaak calciumcarbonaat, wat een vergelijkbaar effect kan hebben wanneer ze samen met bepaalde geneesmiddelen worden ingenomen [6](#page=6). ### 1.5 Verdere mechanismen en specifieke patiëntengroepen Verschillende andere factoren kunnen de absorptie van geneesmiddelen beïnvloeden [7](#page=7): * **GI-first pass metabolisme:** Hoewel dit primair de metabolisering betreft, kan een sterk GI-first pass metabolisme de effectieve hoeveelheid geneesmiddel die de systemische circulatie bereikt, verminderen en indirect de geobserveerde absorptie beïnvloeden. * **Veranderde GI-motiliteit:** Factoren zoals laxeermiddelen, gastroprokinetica, de ziekte van Crohn en hypothyroïdie kunnen de snelheid waarmee geneesmiddelen door het maag-darmkanaal passeren, veranderen. Een vertraagde motiliteit kan leiden tot een langere blootstelling aan absorptieplaatsen, terwijl een versnelde motiliteit de absorptietijd kan verkorten [7](#page=7). * **Zwangere vrouwen:** Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen de absorptie van geneesmiddelen beïnvloeden [7](#page=7). * **Bejaarde personen:** Leeftijdsgerelateerde veranderingen in het maag-darmkanaal en de orgaanfunctie kunnen ook leiden tot een gewijzigde absorptie van geneesmiddelen [7](#page=7). > **Tip:** Houd rekening met deze variabelen, vooral bij patiënten met reeds bestaande maag-darm aandoeningen, zwangere vrouwen en ouderen, omdat zij een verhoogd risico op suboptimale geneesmiddelabsorptie kunnen hebben. --- # Distributie van geneesmiddelen in het lichaam Distributie beschrijft de verdeling van geneesmiddelen vanuit de bloedbaan naar verschillende weefsels in het lichaam [9](#page=9). ### 2.1 Het verdelingsvolume (Vd) Het schijnbaar verdelingsvolume ($V_d$) is een theoretisch volume dat aangeeft waarover een hoeveelheid geneesmiddel zich zou moeten verdelen om een concentratie te bereiken die gelijk is aan de plasmaconcentratie. Het wordt berekend met de formule [19](#page=19): $$V_d = \frac{Hoeveelheid\ Geneesmiddel}{C_{plasma}}$$ Hierbij is $C_{plasma}$ de gemeten plasmaconcentratie van het geneesmiddel. Een groot $V_d$ suggereert dat het geneesmiddel zich niet alleen in het plasma bevindt, maar ook in andere weefsels is gedistribueerd, terwijl een klein $V_d$ wijst op een concentratie voornamelijk in het plasma [19](#page=19) [20](#page=20) [22](#page=22). **Voorbeeld berekening van $V_d$:** Een dosis van 0,5 mg (500 µg) van een geneesmiddel wordt intraveneus toegediend. De gemeten plasmaconcentratie ($C_{plasma}$) is 0,1 µg/ml. $V_d = \frac{500\ \mu g}{0,1\ \mu g/ml} = 5000\ ml = 5\ L$ [22](#page=22). * **Lage $V_d$ (bv. 2,5 L, 5 L):** Geneesmiddel blijft voornamelijk in het plasma en interstitiële vloeistof [22](#page=22). * **Middelmatige $V_d$ (bv. 35,7 L):** Geneesmiddel verdeelt zich over het totale lichaamswater [22](#page=22). * **Hoge $V_d$ (bv. 500 L, 35714 L):** Geneesmiddel hoopt zich op in weefsels, mogelijk in vetweefsel [22](#page=22). > **Tip:** Het schijnbaar verdelingsvolume is een belangrijke parameter die inzicht geeft in waar het geneesmiddel zich in het lichaam bevindt. Het is echter een fictief volume. ### 2.2 Factoren die de distributie beïnvloeden De distributie van geneesmiddelen wordt beïnvloed door een complex samenspel van factoren die betrekking hebben op het geneesmiddel zelf, het weefsel, en specifieke lichamelijke barrières [10](#page=10) [11](#page=11) [23](#page=23). #### 2.2.1 Kenmerken van het geneesmiddel * **Moleculair gewicht:** Kleinere moleculen kunnen gemakkelijker weefsels passeren [37](#page=37). * **Oplosbaarheid (lipofiliteit):** Lipofiele geneesmiddelen kunnen membranen gemakkelijker passeren en distribueren beter naar vetweefsel. Ze kunnen depots vormen in vetweefsel, waaruit ze geleidelijk weer vrijkomen. Geneesmiddelen met een zeer lage logP-waarde, zoals heparine (logP = -13), zijn hydrofiel en blijven voornamelijk in het plasma (Vd ≈ 5 L). Zeer lipofiele geneesmiddelen zoals fentanyl (logP = 4) hebben een groot Vd (bv. 500 L) door ophoping in weefsels [24](#page=24) [25](#page=25). * **Ioniseerbaarheid en pH (pH-partitietheorie):** * Alleen de niet-geïoniseerde fractie van een geneesmiddel kan membranen passeren [32](#page=32). * De mate van ionisatie is afhankelijk van de pKa van het geneesmiddel en de pH van het omringende milieu, beschreven door de Henderson-Hasselbalch-vergelijking [28](#page=28) [31](#page=31): * Voor zuren: $pH = pKa + Log \frac{C_{geïoniseerd}}{C_{niet-geïoniseerd}}$ [28](#page=28). * Voor basen: $pH = pKa + Log \frac{C_{niet-geïoniseerd}}{C_{geïoniseerd}}$ [28](#page=28). * **Voorbeeld aspirine (zwak zuur, pKa = 3):** * In de maag (pH 1): Slechts 1/100e deel is geïoniseerd, wat een goede opname bevordert [29](#page=29). * In plasma (pH 7,4): Vrijwel alles (ongeveer 25.000 keer meer geïoniseerd dan niet-geïoniseerd) is geïoniseerd, waardoor het plasma minder goed gemist wordt [30](#page=30) [31](#page=31). * Zwakke zuren worden beter opgenomen vanuit de maag dan vanuit de darm [32](#page=32). * Zwakke basen worden beter opgenomen vanuit de darm dan vanuit de maag [32](#page=32). * **Ion trapping:** Geïoniseerde geneesmiddelen kunnen vast komen te zitten in een compartiment met een andere pH dan waar ze oorspronkelijk in waren, wat de distributie beïnvloedt. Nicotine (zwakke base, pKa 8) wordt beter opgenomen via het mondslijmvlies (neutrale vorm) als het niet gecombineerd wordt met zure dranken [32](#page=32) [33](#page=33). #### 2.2.2 Weefseldoorbloeding De snelheid van distributie hangt af van de doorbloeding van een weefsel. Goed doorbloede organen zoals de hersenen ontvangen een geneesmiddel sneller. Een geneesmiddel zoals thiopental, dat zeer lipofiel is, wordt na intraveneuze toediening snel naar de hersenen gedistribueerd, wat leidt tot onmiddellijke anesthesie. Later vindt herverdeling plaats naar minder goed doorbloede weefsels zoals spieren en vet [17](#page=17) [26](#page=26). #### 2.2.3 Eiwitbinding in plasma Geneesmiddelen kunnen reversibel binden aan plasma-eiwitten, voornamelijk albumine (dat zwakke zuren bindt) en α1-zuurglycoproteïne (dat zwakke basen bindt) [34](#page=34). * **Vrije fractie ($f_u$):** Het deel van het geneesmiddel dat niet gebonden is aan plasma-eiwitten en dus biologisch actief is en kan distribueren. $f_u = \frac{C_u}{C_p}$, waarbij $C_u$ de concentratie van het vrije geneesmiddel is en $C_p$ de totale plasmaconcentratie [34](#page=34). * **Gebonden fractie ($f_b$):** Het deel van het geneesmiddel dat gebonden is aan plasma-eiwitten. $f_b = \frac{C_b}{C_p}$ [34](#page=34). * Er is een continu evenwicht tussen gebonden en vrije fracties [34](#page=34). * **Overdosering en verzadiging:** Bij hoge concentraties kunnen plasma-eiwitten verzadigd raken, waardoor de vrije fractie toeneemt en de distributie en effecten veranderen [35](#page=35). * **Interacties:** Geneesmiddelen met een hoge plasmabinding kunnen elkaar verdringen van de eiwitbindingsplaatsen, wat leidt tot een hogere vrije fractie en potentiële toxiciteit [35](#page=35). * **Patiëntfactoren:** Leeftijd, ziekte, ondervoeding, lever- of nierpathologie kunnen de eiwitbinding en daarmee de distributie beïnvloeden [35](#page=35). #### 2.2.4 Weefselbinding Naast eiwitbinding in plasma kan een geneesmiddel zich ook binden aan componenten in weefsels [36](#page=36). * Lipofiele geneesmiddelen kunnen zich ophopen in vetweefsel als een depot [36](#page=36). * Voorbeelden van weefselspecifieke accumulatie zijn: * Gentamicine: Toxisch voor nieren en gehoor (ototoxisch) [36](#page=36). * Tetracycline: Vormt complexen met calcium in tanden en botten [36](#page=36). * Ketoconazol: Hoopt zich op in nagels, met een schimmeldodend effect [36](#page=36). #### 2.2.5 Specifieke barrières Sommige weefsels hebben gespecialiseerde barrières die de distributie van geneesmiddelen reguleren. * **Bloed-hersenbarrière (BHB) / Blood Brain Barrier (BBB):** * Bestaat uit nauwe 'tight junctions' tussen endotheelcellen van de hersenbloedvaten [37](#page=37). * Beschikt over effluxpompen (bv. P-glycoproteïne) die geneesmiddelen actief de hersenen uit transporteren [37](#page=37). * Geneesmiddelen die de BHB kunnen passeren zijn doorgaans laag moleculair gewicht, lipofiel, niet-geïoniseerd en maken mogelijk gebruik van specifieke transporters [37](#page=37). * **Placentabarrière:** * Bevindt zich tussen het maternale en foetale bloed [38](#page=38). * Is minder intact dan de bloed-hersenbarrière, waardoor geneesmiddelen relatief gemakkelijk de foetus kunnen bereiken [38](#page=38). * Het thalidomide (Softenon®) drama in de jaren '60, waarbij focomelie optrad bij pasgeborenen, illustreert de risico's van teratogene middelen die de placenta passeren [38](#page=38) [39](#page=39). * **Moedermelk:** * De pH van moedermelk is ongeveer 7, wat vergelijkbaar is met plasma [41](#page=41). * Zwakke basen concentreren zich meer in moedermelk dan in plasma [41](#page=41). * Moedermelk bevat ongeveer 5% vet, waardoor lipofiele geneesmiddelen ook kunnen accumuleren [41](#page=41). * Moedermelk bevat meer eiwit, wat relevant is voor sterk eiwitgebonden farmaca [41](#page=41). * Het gebruik van geneesmiddelen tijdens borstvoeding dient zoveel mogelijk vermeden te worden, en indien noodzakelijk, liefst direct na het zogen [41](#page=41). ### 2.3 Compartimentmodellen Compartimentmodellen worden gebruikt om de distributie en eliminatie van geneesmiddelen te beschrijven. * **Twee-compartimentmodel:** Komt dichter bij de werkelijkheid dan een één-compartimentmodel [17](#page=17). * **Centraal compartiment:** Omvat goed doorbloede organen zoals nieren, hart, lever, hersenen en longen [17](#page=17). * **Perifeer compartiment:** Waar het geneesmiddel met enige vertraging terechtkomt, zoals spieren en vetweefsel [17](#page=17). --- # Compartimentmodellen en schijnbaar verdelingsvolume Dit onderdeel introduceert compartimentmodellen als een vereenvoudigde weergave van de geneesmiddelverdeling in het lichaam, en definieert het schijnbaar verdelingsvolume (Vd) als een maat voor deze verdeling ten opzichte van de plasmaconcentratie [15](#page=15). ### 3.1 Compartimentmodellen Compartimentmodellen zijn vereenvoudigingen van de complexe werkelijkheid van geneesmiddelgedrag in het lichaam. Ze worden gebruikt om de farmacokinetiek van geneesmiddelen te beschrijven [15](#page=15). #### 3.1.1 Een-compartimentmodel Het een-compartimentmodel is de meest eenvoudige benadering. In dit model wordt het lichaam beschouwd als één kinetisch homogene eenheid. De plasmaconcentratie wordt hierbij als een directe afspiegeling van de concentratie in alle andere lichaamsgebieden beschouwd. Hoewel het een simplificatie is, is het model over het algemeen goed bruikbaar [15](#page=15). #### 3.1.2 Twee-compartimentmodel Het twee-compartimentmodel sluit nauwer aan bij de werkelijkheid dan het een-compartimentmodel. Dit model onderscheidt [17](#page=17): * **Centraal compartiment:** Dit omvat de goed doorbloede organen zoals nieren, hart, lever, hersenen en longen [17](#page=17). * **Perifeer compartiment:** Hierin komt het geneesmiddel met enige vertraging terecht [17](#page=17). ### 3.2 Het schijnbaar verdelingsvolume (Vd) Het schijnbaar verdelingsvolume (Vd) is een theoretisch volume dat wordt gebruikt om de verdeling van een geneesmiddel in het lichaam te kwantificeren ten opzichte van de plasmaconcentratie. Het vertegenwoordigt het fictieve volume waarover een hoeveelheid geneesmiddel zich zou moeten verdelen om overal in het lichaam een concentratie te bereiken die gelijk is aan de plasmaconcentratie [19](#page=19). De relatie tussen de hoeveelheid geneesmiddel in het lichaam ($GM$), het schijnbaar verdelingsvolume ($Vd$) en de plasmaconcentratie ($C_{plasma}$) wordt uitgedrukt met de volgende formule: $$Vd = \frac{GM}{C_{plasma}}$$ [19](#page=19). > **Tip:** Het Vd is geen werkelijk fysiek volume, maar een conceptuele maat die aangeeft hoe ver het geneesmiddel vanuit het plasma het lichaam in is gedistribueerd [19](#page=19). **Voorbeeld van Vd berekening:** Als 1000 mg van een geneesmiddel wordt toegediend en de resulterende plasmaconcentratie is 10 mg/L, dan lijkt het alsof de 1000 mg is opgelost in 100 L. In dit geval is het Vd 100 L [19](#page=19). #### 3.2.1 Interpretatie van Vd De grootte van het schijnbaar verdelingsvolume geeft inzicht in de distributie van het geneesmiddel: * **Klein Vd:** Dit suggereert dat het geneesmiddel voornamelijk in het plasma en het interstitiële (extracellulaire) vocht blijft [22](#page=22). * **Gemiddeld Vd (vergelijkbaar met totaal lichaamswater):** Dit geeft aan dat het geneesmiddel zich relatief goed verspreidt door het totale lichaamswater [22](#page=22). * **Groot Vd:** Dit duidt op een sterke opstapeling van het geneesmiddel in de weefsels, buiten het plasma en interstitiële vocht [22](#page=22). #### 3.2.2 Oefenopgave Vd berekening Bereken het schijnbaar verdelingsvolume ($Vd$) bij de intraveneuze toediening van verschillende geneesmiddelen (GM) met een dosis van 0,5 mg aan een persoon van 60 kg. Er wordt aangenomen dat er na toediening voldoende tijd is voor distributie, maar nog geen eliminatie heeft plaatsgevonden. De plasmaconcentratie ($C_p$) is gegeven in µg/ml. De dosis van 0,5 mg wordt omgerekend naar 500 µg. De formule $Vd = \frac{GM}{C_{plasma}}$ wordt gebruikt [21](#page=21) [22](#page=22). | GM | Dosis (µg) | $C_p$ (µg/ml) | $Vd$ (l) | Conclusie | |----|------------|---------------|----------|-------------------------------------------------| | A | 500 | 0,1 | 5 | Plasma + interstitieel (extracellulair) | | B | 500 | 0,2 | 2,5 | Plasma | | C | 500 | 0,014 | 35,7 | Totaal lichaamswater | | D | 500 | 0,001 | 500 | Opstapeling in weefsels | | E | 500 | 0,000014 | 35714 | Sterke opstapeling in weefsels | > **Voorbeeld berekening voor GM A:** > $Vd = \frac{500 \text{ µg}}{0,1 \text{ µg/ml}} = 5000 \text{ ml} = 5 \text{ L}$ [22](#page=22). > Dit suggereert dat het geneesmiddel zich voornamelijk in het plasma en het interstitiële vocht bevindt [22](#page=22). > **Voorbeeld berekening voor GM C:** > $Vd = \frac{500 \text{ µg}}{0,014 \text{ µg/ml}} \approx 35714 \text{ ml} \approx 35,7 \text{ L}$ [22](#page=22). > Een Vd van 35,7 L is ongeveer gelijk aan het totale lichaamswater van een persoon van 60 kg (ongeveer 60% van het lichaamsgewicht), wat duidt op een goede verdeling in het gehele lichaamswater [20](#page=20) [22](#page=22). > **Voorbeeld berekening voor GM E:** > $Vd = \frac{500 \text{ µg}}{0,000014 \text{ µg/ml}} \approx 35714285 \text{ ml} \approx 35714 \text{ L}$ [22](#page=22). > Een extreem hoog Vd, zoals bij GM E, duidt op een sterke accumulatie van het geneesmiddel in de weefsels. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij lipofiele geneesmiddelen die zich sterk ophopen in vetweefsel [22](#page=22). --- # Factoren die waterbalans beïnvloeden Dit onderwerp behandelt de componenten van water in het lichaam en de factoren die de waterbalans kunnen beïnvloeden. ### 4.1 Componenten van water in het lichaam Water is essentieel voor het lichaam en bevindt zich in verschillende compartimenten. Ongeveer 60% van het lichaamsgewicht bij volwassenen bestaat uit water. Dit lichaamswater kan worden onderverdeeld in intracellulair vocht (ICV) en extracellulair vocht (ECV) [12](#page=12). * **Intracellulair vocht (ICV):** Dit is het vocht dat zich binnen de cellen bevindt en vormt het grootste deel van het totale lichaamswater [12](#page=12). * **Extracellulair vocht (ECV):** Dit is het vocht dat zich buiten de cellen bevindt. Het ECV kan verder worden onderverdeeld in [12](#page=12): * **Interstitieel vocht:** Vocht tussen de cellen [12](#page=12). * **Plasma:** Het vloeibare deel van het bloed [12](#page=12). * **Transcellulair vocht:** Een klein deel van het ECV dat specifieke functies heeft, zoals cerebrospinaal vocht, gewrichtsvocht en spijsverteringssappen. Ongeveer 20% van het totale lichaamswater bevindt zich in het ECV, waarvan een klein deel, ongeveer 5%, transcellulair vocht is [12](#page=12) [13](#page=13). ### 4.2 Factoren die de waterbalans beïnvloeden De waterbalans in het lichaam wordt dynamisch gereguleerd en kan door verschillende factoren worden beïnvloed. Deze factoren hebben invloed op zowel de opname (inname) als het verlies van water [14](#page=14). #### 4.2.1 Algemene beïnvloedende factoren * **Leeftijd:** De verdeling van lichaamswater en de capaciteit om water te reguleren, variëren met de leeftijd. Jonge kinderen en ouderen kunnen gevoeliger zijn voor veranderingen in de waterbalans [14](#page=14). * **Geslacht:** Er zijn fysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen die de waterbalans kunnen beïnvloeden, onder andere door verschillen in lichaamssamenstelling en hormoonhuishouding [14](#page=14). #### 4.2.2 Factoren gerelateerd aan inname en verlies De hoeveelheid water die het lichaam binnenkomt en verlaat, is cruciaal voor het behoud van de waterbalans [14](#page=14). * **Waterinname:** Dit omvat voornamelijk drinken, maar ook vocht uit voedsel. Gewoonten spelen hierbij een belangrijke rol [14](#page=14). * **Waterverlies:** Dit kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Gewoonte:** Constante, normale vochtverliezen via urine en ademhaling [14](#page=14). * **Sporter:** Bij fysieke inspanning neemt het waterverlies toe, voornamelijk door zweet [14](#page=14). * **Klimaat (temperatuur):** Hogere omgevingstemperaturen leiden tot een verhoogde transpiratie en dus groter waterverlies [14](#page=14). * **Zweten:** Actief zweten, ongeacht de temperatuur, is een significante route voor waterverlies [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van deze factoren is essentieel voor het beoordelen van de waterhuishouding van een patiënt, met name in farmacokinetische contexten waar vochtverdeling en -eliminatie van belang zijn. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Farmacokinetiek | De studie van het effect van het lichaam op het farmacon, inclusief absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME), en hoe dit de concentraties van het geneesmiddel in het lichaam in de loop van de tijd beïnvloedt. | | CYP3A4 | Een belangrijk enzym in de lever dat een rol speelt bij het metabolisme van veel geneesmiddelen, en waarbij interacties met andere stoffen en genetische variabiliteit de farmacokinetiek kunnen beïnvloeden. | | OATPs | Transporteiwitten (Organic Anion Transport Proteins) die zich in organen zoals de lever, nieren en enterocyten bevinden en betrokken zijn bij het transport van organische anionen, wat invloed kan hebben op de absorptie en distributie van geneesmiddelen. | | Biologische beschikbaarheid (F) | Het percentage van een toegediende dosis van een geneesmiddel dat de systemische circulatie bereikt in zijn oorspronkelijke (onveranderde) vorm, wat een cruciale factor is in de absorptiefase. | | Distributie | Het proces waarbij een geneesmiddel zich via de bloedbaan verspreidt naar verschillende weefsels en organen in het lichaam, wat beïnvloed wordt door factoren zoals weefseldoorbloeding, eiwitbinding en lipofiliteit. | | Schijnbaar verdelingsvolume (Vd) | Een theoretisch volume dat aangeeft hoe een geneesmiddel zich door het lichaam heeft verspreid; het vertegenwoordigt het volume waarin een geneesmiddel zich zou moeten verdelen om een concentratie te bereiken die gelijk is aan de plasmaconcentratie. | | Een-compartimentmodel | Een vereenvoudigd model in de farmacokinetiek waarbij het lichaam wordt beschouwd als één kinetisch homogene eenheid, wat impliceert dat de plasmaconcentratie direct de concentratie in alle andere lichaamsdelen weerspiegelt. | | Twee-compartimentmodel | Een farmacokinetisch model dat de realiteit beter benadert door het lichaam op te delen in een centraal compartiment (goed doorbloede organen) en een perifeer compartiment (waar het geneesmiddel met enige vertraging terechtkomt). | | Bloed-hersenbarrière (BBB) | Een fysiologische barrière die de hersenen beschermt tegen potentieel schadelijke stoffen in het bloed, bestaande uit nauwe endotheelcellen met tight junctions en effluxpompen die selectief de doorgang van moleculen reguleren. | | Placenta | Een orgaan dat de foetus tijdens de zwangerschap voorziet van voedingsstoffen en zuurstof, en tevens een barrière vormt die de doorgang van geneesmiddelen van de moeder naar de foetus beïnvloedt. | | Lipofiliteit | De mate waarin een stof oplosbaar is in vetten of lipiden, wat een belangrijke factor is voor de distributie van geneesmiddelen door biologische membranen en hun accumulatie in vetweefsels. | | Hydrofiliteit | De mate waarin een stof oplosbaar is in water, wat de distributie van geneesmiddelen door de waterige compartimenten van het lichaam beïnvloedt en de passage door vetmembranen kan beperken. | | pH-partitietheorie | Een principe dat verklaart hoe de ioniseerbaarheid van een molecuul, afhankelijk van de pH van de omgeving en de pKa van het molecuul, de absorptie en distributie ervan door biologische membranen beïnvloedt. | | Ion trapping | Een fenomeen waarbij een geïoniseerde vorm van een geneesmiddel wordt opgesloten in een compartiment met een andere pH dan de omgeving waarin het oorspronkelijk werd gemetaboliseerd of geabsorbeerd, wat kan leiden tot accumulatie in bepaalde weefsels. | | Eiwitbinding | De binding van een geneesmiddel aan eiwitten in het bloedplasma, voornamelijk albumine en alfa1-zuurglycoproteïne; alleen de vrije, niet-gebonden fractie van het geneesmiddel is farmaceutisch actief en kan distribueren. |

# Superdiversiteit en intersectionaliteit in de gezondheidszorg Dit onderwerp onderzoekt hoe de toenemende diversiteit in de samenleving, gekenmerkt door de kruising van diverse identiteitskenmerken, leidt tot complexe gezondheidsongelijkheden die een gelijkwaardige zorg voor iedereen uitdagen [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Superdiversiteit: Een breed spectrum aan identiteitskenmerken Superdiversiteit verwijst naar de complexe en gelaagde diversiteit in de samenleving, waarbij een groot aantal verschillende identiteitskenmerken op elkaar inwerken. Deze kenmerken omvatten onder andere [4](#page=4) [5](#page=5): * Leeftijd [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Nationaliteit [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Etniciteit [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Culturele achtergrond [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Huidskleur [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Gezinssamenstelling [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Sociaaleconomische status (SES) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Sociale afkomst [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * Seksuele oriëntatie [5](#page=5). * Geloof [5](#page=5). * Levensbeschouwing [5](#page=5). * Gender [5](#page=5). * Geslacht [5](#page=5). Deze diversiteit is niet statisch, maar dynamisch en veelzijdig [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.2 Intersectionaliteit: De kruising van identiteitskenmerken Intersectionaliteit analyseert hoe verschillende identiteitskenmerken elkaar overlappen en hoe deze kruispunten leiden tot unieke ervaringen van discriminatie, privilege en ongelijkheid. In de gezondheidszorg betekent dit dat de gezondheid en toegang tot zorg van een individu niet alleen bepaald wordt door één factor (zoals etniciteit), maar door de complexe interactie van meerdere factoren (zoals etniciteit, leeftijd en SES) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Denk aan intersectionaliteit als een netwerk van wegen; niet één weg bepaalt de bestemming, maar de specifieke kruispunten waar verschillende wegen samenkomen. ### 1.3 Gezondheidsongelijkheid als gevolg van superdiversiteit en intersectionaliteit De complexe wisselwerking van diverse identiteitskenmerken kan leiden tot aanzienlijke gezondheidsongelijkheden. Dit uit zich in ongelijke toegang tot zorg, verschillende gezondheidsuitkomsten en ongelijke blootstelling aan gezondheidsrisico's [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). Factoren die bijdragen aan gezondheidsongelijkheid in een superdiverse context zijn onder meer: * Werkloosheid [8](#page=8). * Slechte huisvesting [8](#page=8). * Armoede [8](#page=8). * Milieugezondheidsrisico's [8](#page=8). * Gebrek aan opleiding [8](#page=8). * Inadequate voeding [8](#page=8). ### 1.4 De noodzaak van gelijkwaardige zorg voor iedereen Gezien de superdiversiteit en de gevolgen van intersectionaliteit is het cruciaal om te streven naar gelijkwaardige zorg voor alle individuen. Dit impliceert een zorg die rekening houdt met de unieke behoeften en achtergronden van elk persoon, en die actief werkt aan het verminderen van bestaande gezondheidsongelijkheden. Het concept van "normaliseren" kan hierbij een rol spelen, mogelijk door het integreren van diversiteit als een standaardcomponent van zorgverlening [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Gelijkwaardige zorg betekent niet per se identieke zorg voor iedereen, maar zorg die zo is aangepast dat de uitkomsten voor iedereen gelijk(er) zijn, ondanks hun verschillende startposities. --- # Generieke competenties in de geneeskunde Generieke competenties omvatten de essentiële vaardigheden en houdingen die een arts nodig heeft om effectief en empathisch te handelen, waarbij de nadruk ligt op de integratie van wetenschappelijke kennis, patiëntspecifieke context en gezamenlijke besluitvorming [13](#page=13) [14](#page=14) [17](#page=17). ### 2.1 Kerncomponenten van generieke competenties Generieke competenties vormen de basis voor goede geneeskunde en beïnvloeden de impact van een arts. Drie cruciale pijlers vormen de kern van deze competenties: evidence-based medicine (EBM), klinische expertise en patiëntwaarden [14](#page=14) [16](#page=16) [17](#page=17). #### 2.1.1 Evidence-based medicine (EBM) EBM integreert de beste beschikbare wetenschappelijke evidentie met klinische expertise en patiëntwaarden. Dit betekent dat medische beslissingen niet alleen gebaseerd zijn op wat de literatuur zegt, maar ook rekening houden met de unieke situatie en voorkeuren van de patiënt [17](#page=17). #### 2.1.2 Klinische expertise Klinische expertise omvat de opgedane kennis, vaardigheden en ervaring van een arts. Dit stelt de arts in staat om diagnoses te stellen, behandelplannen op te stellen en patiënten effectief te begeleiden [17](#page=17). #### 2.1.3 Patiëntwaarden Patiëntwaarden verwijzen naar de persoonlijke overtuigingen, voorkeuren, doelen en levensomstandigheden van een patiënt. Het respecteren en integreren van deze waarden is essentieel voor persoonsgerichte zorg [17](#page=17). ### 2.2 Het tweesporenbeleid Het tweesporenbeleid is een essentieel concept binnen generieke competenties, waarbij de arts twee sporen simultaan volgt: het spoor van de arts en het spoor van de patiënt. Het succesvol integreren van deze twee sporen leidt tot een betere afstemming van de zorg [18](#page=18). #### 2.2.1 Het spoor van de arts Dit spoor richt zich op het medische aspect van de klacht. Het omvat het onderzoeken van symptomen en signalen, het identificeren van de onderliggende pathologie en het opstellen van een differentiaaldiagnose [18](#page=18). #### 2.2.2 Het spoor van de patiënt Dit spoor focust op de subjectieve ervaring van de patiënt. Hierbij worden ideeën, zorgen, verwachtingen, gevoelens, gedachten, de impact van de klacht op het leven, eisen en verzoeken van de patiënt in kaart gebracht [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.3 Integratie en gezamenlijke besluitvorming De integratie van het spoor van de arts en het spoor van de patiënt is cruciaal voor een goede diagnose en behandeling. Het bevordert begrip van beide kanten en leidt tot gezamenlijke besluitvorming, wat resulteert in betere therapietrouw en een effectievere behandeling [18](#page=18). > **Tip:** Ongeveer 80% van de diagnoses wordt gesteld door goed naar de patiënt te luisteren [18](#page=18). ### 2.3 Visuele tools voor observatie en communicatie Om de generieke competenties verder te ontwikkelen, kunnen diverse visuele tools worden ingezet voor observatie, het structureren van gedachten en het begrijpen van de patiënt. Deze tools helpen bij het verbreden, verdiepen en verbinden van de inzichten [19](#page=19). #### 2.3.1 Oordelen en waarnemingen Het onderscheiden van eigen oordelen en objectieve waarnemingen is een kernvaardigheid [19](#page=19). #### 2.3.2 Gedachten, gevoelens en behoeften Het in kaart brengen van de gedachten, gevoelens en behoeften van de patiënt is essentieel voor empathische zorg [19](#page=19). #### 2.3.3 Strategieën, eisen en verzoeken Het identificeren van de strategieën die de patiënt hanteert, evenals diens eisen en verzoeken, draagt bij aan een integrale aanpak [19](#page=19). > **Tip:** Breed observeren, verbindende communicatie en reflexiviteit zijn van groot belang bij het toepassen van deze tools [19](#page=19). ### 2.4 Belang van generieke competenties Het beheersen van generieke competenties stelt artsen in staat om een significante impact te hebben op de gezondheid en het welzijn van hun patiënten. Ze vormen de basis voor kwalitatief hoogwaardige en mensgerichte zorg [14](#page=14) [16](#page=16) [17](#page=17). --- # Breed observeren: Kaleidoscoop en IJsberg Breed observeren betekent bewust, gepland en gericht kijken naar de diverse leefwereld van patiënten. Dit concept wordt onderverdeeld in twee benaderingen: de 'kaleidoscoop' voor verbreding en de 'ijsberg' voor verdieping [21](#page=21). ### 3.1 De patiënt: Kaleidoscoop - Verbreden De kaleidoscoop-benadering richt zich op het observeren van de diverse leefwerelden van patiënten door hen te situeren in een bredere context. Dit omvat het bekijken van de patiënt in relatie tot andere mensen en instituties binnen verschillende levensdomeinen, zoals gezin, sociale netwerken, werk, school, materiële levensomstandigheden en woonomstandigheden. Het doel is om te begrijpen waarom een persoon doet wat hij of zij doet [21](#page=21) [22](#page=22). #### 3.1.1 Methoden voor verbreding Verschillende methoden kunnen worden ingezet om de leefwereld van de patiënt te verbreden: * **Kruispuntdenken (Intersectionality):** Dit concept erkent dat iemands identiteit wordt gevormd door het kruispunt van diverse kenmerken, zoals nationaliteit, culturele achtergrond, huidskleur, gezinssamenstelling, sociaaleconomische status (SES), sociale afkomst (opleiding, beroep, inkomen), seksuele oriëntatie, geloof, gezondheid, gender en geslacht. Kwetsbaarheid kan bijvoorbeeld ontstaan bij een alleenstaande man zonder papieren die dakloos is. Identiteitskenmerken die hierbij relevant zijn, omvatten etniciteit, socio-economische status, ras, religie/spiritualiteit, gender, sociale identiteit, seksuele geaardheid, mentale en fysieke vermogens/kenmerken, land van herkomst en moedertaal. Door hierover na te denken, kan men ontdekken welke sociale identiteitskenmerken het meest bepalen hoe anderen iemand zien en of deze beperkingen opleveren [24](#page=24) [25](#page=25). * **Sociale anamnese:** Dit omvat het verzamelen van informatie over de leeftijd, sekse/gender/oriëntatie, opleiding/tewerkstelling/financiële situatie, cultuur/etniciteit/geloof en taal van de patiënt. Specifieke instrumenten zijn de HEADS-methode voor jongeren en RUDAS voor ouderen. Vragen over hoe iemand aangesproken wil worden en met wie diegene samenwoont, zijn ook essentieel. Bij etniciteit en migratie is het belangrijk om te informeren naar eerdere woonplaatsen, omdat de relevantie van migratie als identiteitskenmerk kan verschillen per generatie. Bij opleiding/tewerkstelling/financiën kan gevraagd worden naar betaald en onbetaald werk, waar men goed in is, wat moeilijk is, toekomstplannen en financiële schulden. Het creëren van veiligheid door vragen te stellen en hierop in te gaan, is cruciaal [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). * **Cultureel interview:** Dit interview richt zich specifiek op culturele aspecten. Het verkent taalvaardigheden thuis en in het Nederlands. Vragen over etniciteit en cultuur gaan dieper in op de identiteit van de patiënt met betrekking tot zijn of haar groepering, contacten met die groep en de verschillen met Belgische gewoontes. Er wordt ook gekeken naar de familiecontext, relaties en wie men om raad vraagt. Geloof wordt bevraagd met vragen over religiositeit, praktijk, verschillen met het thuisland en steun uit geloof. Daarnaast wordt de culturele context van klachten verkend door te vragen hoe de klachten in de eigen taal heten, hoe ze verklaard worden in het land van herkomst, hoe men ermee om zou gaan, en of men zich begrepen voelt door familie, omgeving en hulpverleners [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Positieve gezondheid:** Dit concept biedt een brede blik op gezondheid die verder gaat dan enkel fysieke, mentale en sociale aspecten, en focust op hoe de persoon er zelf naar kijkt. Het omvat lichamelijke functies, geestelijk welbevinden, functioneren, meedoen en zingeving, wat leidt tot een hogere kwaliteit van leven [35](#page=35). #### 3.1.2 Leerdoelen Kaleidoscope De kaleidoscope-benadering draagt bij aan verschillende leerdoelen [36](#page=36): * **Kennis:** Een dynamisch perspectief op identiteiten, de meerdimensionaliteit en diversiteit in elke persoon (zowel in jezelf als in de ander), en intersectionaliteit [36](#page=36). * **Vaardigheden:** De kunst van het vragen stellen, luisteren en praten; reflecteren over eigen diversiteit door te kijken naar verschillende identiteitsdimensies [36](#page=36). * **Bewustzijn:** Ontwikkelen van nieuwsgierigheid, bewustzijn van taboes, vooringenomenheid (bias) en onverwachte wendingen [36](#page=36). ### 3.2 De patiënt: IJsberg - Verdiepen De ijsberg-benadering richt zich op het verdiepen in de patiënt zelf en eventuele begeleiders, met aandacht voor verbale en nonverbale taal, uiterlijk en gedrag. Dit deel van het observeren gaat over de elementen die zich 'onder de waterlijn' bevinden, zoals onbewuste elementen, waarden en normen [21](#page=21) [37](#page=37). #### 3.2.1 Elementen van de ijsberg Onder de waterlijn van de ijsberg bevinden zich culturele elementen zoals geloofsovertuigingen, waarden, onbewuste regels, aannames, definities van zonde, patronen van relaties, ethiek, groeps- versus individuele oriëntatie, leiderschap, opvattingen over rechtvaardigheid, ordening van tijd, de aard van vriendschap, noties van familie, besluitvormingsruimte en manieren om met emoties om te gaan. Boven de waterlijn zien we zichtbare culturele uitingen zoals festivals, kleding, muziek, eten, literatuur, taal en rituelen [38](#page=38). #### 3.2.2 Vragen voor verdieping Om tot een dieper begrip te komen, kunnen specifieke vragen worden gesteld die gericht zijn op de onderliggende lagen van de ijsberg. Voorbeelden zijn: "Wat zou je graag willen?", "Ik heb het gevoel dat we niet verder komen, wat voor gevoel heb jij?", "Ik spreek wel eens vluchtelingen die het moeilijk vinden om over pijnlijke zaken te spreken. Hoe is dat voor jou?", "Vertrouw je mij?", "Denk je dat ik jou kan begrijpen?", "Wat mis je? Wat zou je willen dat ik doe?". Het is ook belangrijk om te luisteren naar hoe patiënten omgaan met pijnlijke zaken, het gevoel van niet begrepen worden, of het hebben van grote geheimen [39](#page=39). #### 3.2.3 Leerdoelen IJsberg De ijsberg-benadering draagt bij aan de volgende leerdoelen [40](#page=40): * **Kennis:** Begrip van het concept van een referentiekader, de ontologische vraag of er één enkele waarheid bestaat, inzicht in hoe onbewuste elementen gedrag bepalen en sturen, en de invloed van de context op de ijsberg [40](#page=40). * **Vaardigheden:** Reflecteren over het eigen referentiekader (reflexiviteit), omgaan met verschillende meningen in een groep, het verkennen van andere meningen om te beseffen dat zowel jijzelf als anderen bewuste en onbewuste gedragsbepalers hebben, en het verkennen van verschillende perspectieven in een groep [40](#page=40). * **Bewustzijn:** Ontwikkelen van nieuwsgierigheid, bewustzijn van vooringenomenheid (bias), inzicht in hoe verschillende referentiekaders een impact hebben op emotioneel niveau, en bewustzijn van onverwachte wendingen [40](#page=40). ### 3.3 Tips voor consultvoering en observeren * **Tip:** Gebruik open vragen om patiënten de ruimte te geven hun verhaal te doen. Denk aan de ICE-methode (Ideas, Concerns, Expectations) [41](#page=41). * **Tip:** Benoem non-verbale signalen om de patiënt te helpen deze te duiden en te bespreken [42](#page=42). * **Tip:** Wees nieuwsgierig en vraag sensitief door, met aandacht voor momenten dat stilte gepast is. Het is belangrijk om niet te snel conclusies te trekken over iemands achtergrond of identiteit, en tijd te nemen voor verdieping. Het delen van eigen ervaringen kan ook bijdragen aan verbinding [43](#page=43). * **Empathisch luisteren:** Dit omvat empathie voor jezelf, eerlijk uiten, en actief empathisch luisteren [44](#page=44). ### 3.4 Voorbeeld van breed observeren Dr. Leila Khan observeert Miguel, een man van Latijns-Amerikaanse afkomst, in de wachtkamer. Ze merkt zijn onrust op, de non-verbale signalen van nervositeit en ongemak. Ze observeert zijn interactie met zijn gezin, wat duidt op zorgzaamheid en betrokkenheid. Ze merkt ook de Latijns-Amerikaanse muziek die hij luistert. Bij het oproepen voor de afspraak toont Miguel aarzeling, wat verdere observatie rechtvaardigt. Dit illustreert hoe verbale en non-verbale observaties, samen met contextuele informatie, een breder beeld van de patiënt creëren [21](#page=21) [45](#page=45). --- # Reflexiviteit en verbindende communicatie Dit gedeelte verkent de competentie van reflexiviteit, waarbij men stilstaat bij eigen reacties en oordelen, en de principes van verbindende communicatie, met een focus op empathie en het effectief communiceren van waarnemingen, gevoelens en behoeften. ### 4.1 Reflexiviteit Reflexiviteit is de competentie waarbij aandacht wordt besteed aan de manier waarop informatie binnenkomt, en waarbij gereflecteerd wordt over eigen gevoelens, oordelen en de eigen positie ten opzichte van wat gehoord wordt. Het impliceert het vermogen van de arts om bewust te zijn van eigen perspectieven, mogelijke vooroordelen, en hoe deze factoren de perceptie van de patiënt en de gezondheidszorg beïnvloeden. Reflexief handelen betekent de eigen gedachten en houdingen, die als "normaal" of "goed" worden ervaren, expliciet zien als één van de mogelijke oplossingen voor een probleem, en erkennen dat het eigen referentiekader niet het enige juiste is. Het houdt tevens in dat andere perspectieven als waardevol worden erkend en dat mensen voor eenzelfde of gelijkaardig probleem een andere oplossing kunnen verkiezen [47](#page=47). #### 4.1.1 De arts als 'kaleidoscoop' en 'ijsberg' De metafoor van de 'kaleidoscoop' visualiseert hoe verschillende identiteiten en perspectieven een mens maken tot wat hij is. Door de 'kaleidoscoop' te draaien, ontstaat er een verbreding van het perspectief op waarom iemand doet wat hij doet. Het 'kruispuntdenken' (intersectionality) binnen deze metafoor identificeert verschillende facetten van identiteit en mogelijke privileges, zoals man, hetero, wit, hoog opgeleid, en de invloed van sociaal-economische status, culturele achtergrond, geslacht, etc. [48](#page=48) [49](#page=49). De 'ijsberg' metafoor daarentegen, benadrukt het verdiepen van begrip door verder te kijken dan het zichtbare oppervlak. Dit impliceert het onderzoeken van de dieperliggende redenen voor gedrag en ervaringen [50](#page=50). #### 4.1.2 Zelf-empathie en positionaliteit Zelf-empathie is een cruciaal aspect van reflexiviteit, waarbij men in staat is om empathisch te luisteren, eerlijk te uiten en zichzelf empathie te tonen. Positionaliteit, het besef van de eigen plaats en rol in de maatschappij en in relatie tot anderen, is nauw verbonden met reflexiviteit. Het 'Academic Wheel of Privilege' is een instrument dat helpt om bewust te worden van de verschillende assen van privilege en de eigen positie daarbinnen [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53). #### 4.1.3 Voorbeelden van reflexiviteit in de praktijk Verschillende voorbeelden illustreren hoe positionaliteit en onbewuste oordelen de interactie met patiënten kunnen beïnvloeden. Een jonge arts zonder eigen gezondheidsproblemen kan moeite hebben om de uitdagingen van oudere patiënten met chronische aandoeningen volledig te begrijpen. Een arts uit een welvarende achtergrond kan financiële beperkingen van patiënten met lagere inkomens onderschatten. Daarnaast kunnen culturele verschillen, zoals de focus op individualisme versus collectivisme, leiden tot uiteenlopende verwachtingen rond zorg en herstel [54](#page=54). Een hypothetische casus van een terroristische aanslag tijdens de Gentse Feesten, die de directeur van een Universitair Ziekenhuis confronteert met de vraag om meer IC-bedden vrij te maken, dient als oefening in reflexie (#page=55, 56, 57). De centrale vraag is welke emotie de superdiverse samenleving oproept en of deze anders zou zijn vanuit een andere sociaal-economische positie op het 'wheel of privilege'. Ook wordt gevraagd hoe de eigen achtergrond de keuze voor geneeskunde heeft beïnvloed en welke waarden uit opvoeding en cultuur belangrijk kunnen zijn in de benadering van geneeskunde. Verder wordt nagedacht over de rol van zichtbare en onzichtbare kenmerken in hoe men door anderen wordt gezien en benaderd, en hoe positieblindheid het begrip van de ervaringen van anderen in de zorg kan beïnvloeden. Het bewustzijn van de eigen achtergrond kan helpen bij het tonen van inclusiviteit en begrip in een medische setting [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59). ### 4.2 Verbindingscommunicatie Verbindende communicatie is een keuze om in verbinding met elkaar te gaan. Het kernonderdeel hiervan is empathie [60](#page=60). #### 4.2.1 Empathie Empathie wordt gedefinieerd als het vermogen om zich in te leven in de gevoelens of de gedachtegang van anderen. Het begint met het waarnemen en begrijpen van verbale en non-verbale boodschappen, waardoor men emoties beter begrijpt en effectiever communiceert. Empathie is eenvoudiger bij peers of bij verhalen die herkenbaar of invoelbaar zijn voor de persoon. In een context van brede diversiteit kunnen situaties ontstaan waarbij de beleving, emoties en handelingen van een patiënt verder afstaan en dus moeilijker invoelbaar zijn [61](#page=61). #### 4.2.2 Componenten van verbindende communicatie Verbindende communicatie omvat bewustzijn van de volgende elementen (#page=63, 64, 66, 67) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66) [67](#page=67): * **Oordelen:** Evaluaties of meningen over iets of iemand. * **Gedachten:** Cognitieve processen en interpretaties. * **Strategieën:** Plannen of methoden om doelen te bereiken. * **Eisen:** Dwingende verzoeken die niet flexibel zijn. * **Waarnemingen:** Objectieve observaties van feiten of gebeurtenissen. * **Gevoelens:** Subjectieve emotionele toestanden. * **Behoeften:** Universele menselijke behoeftes die ten grondslag liggen aan gevoelens. * **Verzoeken:** Open en flexibele uitingen van wat men wenst. Het bewustzijn van deze elementen dient in drie modi te gebeuren: bij zichzelf (reflecteren), bij het luisteren (breed observeren), en bij het uiten (verbindend communiceren). De behoeften verbinden mensen het meest [66](#page=66). #### 4.2.3 De rol van empathie en waarnemingen in verbinding Empathie voor zichzelf, eerlijk uiten en empathisch luisteren zijn essentieel. Het is cruciaal om te kiezen om de aandacht te richten op waarnemingen, gevoelens, behoeften en verzoeken [65](#page=65) [66](#page=66). #### 4.2.4 Tip: Zoek naar de kruispunten Een belangrijke tip is om "naar de kruispunten" te zoeken. Dit verwijst naar het herkennen van de overlap en de interactie tussen verschillende identiteitskenmerken en mogelijke privileges, zoals die worden weergegeven in figuren die lijken op de 'Academic Wheel of Privilege' [68](#page=68). #### 4.2.5 Voorbeeld van empathie en verbinding in diversiteit Een voorbeeld van verschil in emotionele expressie tussen culturen, waarbij verdriet anders wordt getoond, kan leiden tot misverstanden tussen arts en patiënt als verwachtingen niet overeenkomen. Als arts kan men bij waargenomen verwarring of onbegrip bij zichzelf of de ander breed observeren, benoemen wat men ziet, en vervolgens open, nieuwsgierige vragen stellen om de ander beter te begrijpen en een brug te slaan tussen verschillende perspectieven [69](#page=69). --- # Contextgericht werken, flexibiliteit en normaliseren Contextgericht werken, flexibiliteit en het normaliseren van diversiteit zijn essentiële competenties voor het leveren van gelijkwaardige en persoonsgerichte zorg, waarbij de omgeving van de patiënt ondersteunend wordt gemaakt voor hun gezondheid en welzijn [71](#page=71). ### 5.1 Contextgericht werken Contextgericht werken omvat het streven om de context van de patiënt ondersteunend te maken voor diens gezondheid en welzijn. Dit houdt in dat hulpverleners hun interventies en adviezen toetsen aan het draagvlak en de directe of indirecte invloed van omgevingsfactoren. Door samen met de patiënt oplossingen te zoeken die aansluiten bij diens leefwereld, wordt de kans op succesvolle naleving van het behandelplan vergroot en voelt de patiënt zich gesteund in het proces [71](#page=71). Alle aspecten van een patiënt – waarnemingen, gedachten, gevoelens, behoeften, strategieën, eisen, verzoeken en oordelen – bevinden zich in een context [72](#page=72). Bij contextgericht werken dient men rekening te houden met: * **Steun:** Nagaan of de patiënt kan rekenen op steun van familie, vrienden of naasten, zoals het identificeren van de mantelzorger en diens draagkracht [73](#page=73). * **Praktische mogelijkheden:** Rekening houden met de financiële mogelijkheden voor medicatie of therapie, en toegang tot vervoer voor afspraken [73](#page=73). * **Opvattingen van de omgeving:** Erkennen dat de opvattingen van de omgeving over een aandoening de ervaring en het herstel van de patiënt kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld door het stigma dat op bepaalde ziekten kan rusten [73](#page=73). ### 5.2 Flexibiliteit Flexibiliteit is de vaardigheid om eigen vaste patronen waar nodig te verlaten en nieuwe elementen te integreren die de omgang met anderen in een specifieke context verbeteren. Flexibel gedrag betekent het vrijwillig aanpassen van de eigen houding en opvattingen aan veranderende omstandigheden in de (werk)omgeving. Deze flexibiliteit kan worden toegepast in hoe men denkt, voelt en handelt [75](#page=75). Flexibiliteit opereert tussen de patiënt, de ander en de evidence, en is cruciaal in de driehoek van klinische expertise, best evidence en patiëntwaarden (EBM) [76](#page=76). #### 5.2.1 In- en uitzoomen in zorg Flexibiliteit is ook van belang bij het in- en uitzoomen tussen persoonsgerichte en structurele zorg [77](#page=77). * **Inzoomen:** Richt zich op de persoonlijkheid en individuele aspecten [77](#page=77). * **Uitzoomen:** Richt zich op de concrete en structurele oorzaken van gezondheidsproblemen, zoals gezondheidsrisico's in de omgeving, gebrek aan onderwijs, inadequate voeding, werkloosheid, slechte huisvesting en armoede [77](#page=77). #### 5.2.2 Taal aanpassen Het aanpassen van taalgebruik aan de noden van de patiënt is een vorm van flexibiliteit. Communicatief vaardig zijn betekent kunnen meespreken in de taal en de "codes" van de ander, eventueel ondersteund door een tolk. Goede communicatieve competenties resulteren in professionele en verstaanbare interactie in diverse contexten en met verschillende mensen, waarbij zowel de hulpverlener als de patiënt tevreden zijn over het communicatieproces [78](#page=78) [79](#page=79). Voorbeelden van flexibel taalgebruik zijn: * Het aanpassen van taal aan de specifieke relatie (bv. partner, ouders, collega's) [80](#page=80). * Het herkennen dat de taal die patiënten met minder gezondheidsvaardigheden of lager opgeleiden gebruiken, kan afwijken van de medische terminologie [80](#page=80). * Het gebruik van een tolk als essentiële randvoorwaarde voor interactie en het toepassen van communicatieve competenties, wat een recht is onder de wet op de patiëntenrechten [80](#page=80). #### 5.2.3 Flexibiliteit in denken, voelen, doen Flexibiliteit in denken, voelen en doen is nauw verbonden met verbindende communicatie en omvat het herkennen van de verschillende componenten van menselijke interactie (waarnemingen, gedachten, gevoelens, behoeften, strategieën, eisen, verzoeken, oordelen) [81](#page=81). * **Behoeften en strategieën:** Een behoefte, zoals ontspanning, kan op veel verschillende manieren vervuld worden, waarbij de hulpverlener flexibel kan inspelen op de individuele voorkeuren van de patiënt (bv. muziek, sporten, lezen, sauna) [82](#page=82). * **Culturele verschillen en gedrag:** Kleine aanpassingen, zoals het uitdoen van schoenen bij het binnentreden van een woning, tonen alertheid voor de context en kunnen vertrouwen opbouwen [83](#page=83). * **Behandelkeuzes:** In situaties waar patiënt en arts verschillende voorkeuren hebben, zoals bij de keuze voor een intensieve behandeling versus onderdrukking van kanker, is het belangrijk de wens van de patiënt mee te nemen in de consultatie [84](#page=84). #### 5.2.4 Flexibiliteit binnen het cultuur-spectrum Flexibiliteit is essentieel bij het navigeren binnen culturele verschillen op diverse gebieden: * **Algemeen vs. Eigen mening/Groepsmening:** Culturele verschillen beïnvloeden de mate waarin individuele meningen of groepsmeningen prevaleren [85](#page=85) [94](#page=94). * **Grofmazig vs. Fijnmazig:** Dit verwijst naar culturele patronen met veel of weinig regels [85](#page=85). * **Man-vrouw gelijk vs. Rolverschil man-vrouw:** Culturele opvattingen over genderrollen [85](#page=85). * **Wereldbeeld:** Of men de wereld en natuur als beheersbaar beschouwt, dan wel dat ziekte wordt gezien als iets dat je overkomt versus iets waar je zelf veel aan kunt doen [85](#page=85). * **Ziekteconcept:** Of psychische problemen als persoonlijk of bovennatuurlijk worden beschouwd [85](#page=85). * **Communicatie:** Verschillen in communicatiestijlen, zoals direct versus indirect, expliciet versus impliciet, het benoemen van taboes versus deze ontwijken [85](#page=85) [88](#page=88). ##### 5.2.4.1 Gelijkwaardigheid en machtsverschil Flexibiliteit is cruciaal bij het omgaan met het machtsverschil tussen arts en patiënt, waarbij de perceptie van gelijkwaardigheid cultureel kan verschillen [86](#page=86). * **Egalitaire culturen (bv. Zweden):** Patiënten voelen zich comfortabel om zorgen te uiten en verwachten een gelijkwaardige dialoog, met een informele relatie en actieve betrokkenheid bij besluitvorming. Huisartsen bevorderen open communicatie en gezamenlijke besluitvorming [87](#page=87). * **Hiërarchische culturen (bv. Zuid-Korea):** Patiënten kunnen terughoudender zijn met directe vragen en verwachten duidelijke richtlijnen van de arts, die als autoriteit wordt gezien. Huisartsen kunnen meer autoriteit uitstralen en expliciete instructies geven [87](#page=87). ##### 5.2.4.2 Directheid versus indirectheid in communicatie Culturele achtergronden beïnvloeden hoe direct of indirect gecommuniceerd wordt, met name bij het bespreken van symptomen of zorgen [88](#page=88). * **Directe communicatie (bv. Amerikaans):** Patiënten delen specifieke details over hun klachten. Huisartsen stellen gerichte, rechtlijnige vragen om feitelijke informatie te verkrijgen [89](#page=89). * **Indirecte communicatie (bv. Japans):** Patiënten zijn terughoudender met het delen van alle details en verwachten dat de arts de context begrijpt zonder expliciete uitspraken. Huisartsen besteden aandacht aan non-verbale signalen en de bredere context [89](#page=89). ##### 5.2.4.3 Taboes benoemen versus ontwijken De manier waarop omgegaan wordt met problemen en de bereidheid om taboes te benoemen, verschilt cultureel [90](#page=90). * **Taboes benoemen (bv. Amerikaans):** Patiënten uiten ontevredenheid direct en zonder terughoudendheid, waarna de arts direct ingaat op de zorgen [91](#page=91). * **Taboes ontwijken (bv. Japans):** Patiënten voelen zich ongemakkelijk maar uiten dit niet direct, bijvoorbeeld door herhaaldelijk vragen te stellen over bijwerkingen. De huisarts merkt subtiele signalen op en probeert voorzichtig de dieperliggende zorgen te begrijpen [91](#page=91). ##### 5.2.4.4 Tijd en punctualiteit Culturele opvattingen over tijd en punctualiteit variëren aanzienlijk [92](#page=92). * **Lineaire tijdsbenadering (bv. Zwitsers):** Patiënten arriveren precies op tijd en verwachten een strikt schema. Huisartsen waarderen punctualiteit en zorgen voor een efficiënte afhandeling [93](#page=93). * **Flexibele tijdsbenadering (bv. Braziliaans):** Patiënten kunnen later arriveren zonder zich zorgen te maken over strikte punctualiteit en hechten mogelijk meer waarde aan het creëren van een positieve relatie. Huisartsen leggen meer nadruk op het begrijpen van de patiënt dan op strikte tijdbeheersing [93](#page=93). ##### 5.2.4.5 Eigen mening versus groepsmening Culturele invloeden op het vertrouwen in professionele expertise versus groepsnormen zijn significant [94](#page=94). * **Cognitief vertrouwen (bv. professionele achtergrond):** Patiënten hechten veel waarde aan de professionele achtergrond en meetbare successen van de huisarts, en willen feitelijke informatie ontvangen. Huisartsen communiceren objectief en benadrukken feitelijke prestaties [95](#page=95). * **Affectief vertrouwen (bv. relatie opbouwen):** Huisartsen besteden tijd aan het opbouwen van een relatie, luisteren naar emotionele behoeften en bieden bredere ondersteuning. Het aanpassen aan de dominante vorm van vertrouwen vergroot de effectiviteit van de medische interactie [95](#page=95). ##### 5.2.4.6 Grofmazige versus fijnmazige connecties Culturele verschillen in de aard van sociale netwerken en contacten [96](#page=96). #### 5.2.5 Flexibiliteit binnen grenzen Flexibiliteit dient te gebeuren binnen duidelijke grenzen voor de hulpverlener. Het bepalen van deze grenzen houdt in hoe om te gaan met geconstateerde verschillen in normen en waarden, en waar de eigen grenzen liggen wat betreft aanpassing en acceptatie van de ander. Deze grenzen moeten aan de ander duidelijk gemaakt worden [97](#page=97). ##### 5.2.5.1 De driestapsmethode van Pinto Deze methode helpt bij het omgaan met culturele verschillen [98](#page=98): * **Stap 1: Perspectief Arts (Reflectiviteit):** Het leren kennen van de eigen (cultuurgebonden) normen, waarden en gedragscodes [98](#page=98). * **Stap 2: Perspectief Patiënt (Breed Observeren):** Het leren kennen van de (cultuurgebonden) normen, waarden en gedragscodes van de patiënt [98](#page=98). * **Stap 3: Omgaan met Verschillen (Verbindende Communicatie):** Het bepalen van eigen grenzen, deze duidelijk maken aan de ander, en zoeken naar een acceptabele tussenweg [98](#page=98). Deze stappen faciliteren begrip voor waarom iemand anders is en stimuleren het meedenken met de patiënt, met de erkenning dat men altijd de keuze heeft om verbinding te zoeken [98](#page=98). ### 5.3 Normaliseren Normaliseren houdt in het zo breed mogelijk zien van wat als "normaal" wordt beschouwd, omdat wat voor de ene persoon normaal is, voor de ander dat niet hoeft te zijn . De competentie om diversiteit te normaliseren en zichtbaar te maken binnen het medische vakgebied betekent dat artsen aandacht hebben voor de diversiteit aan factoren die de gezondheid van patiënten beïnvloeden. Dit draagt bij aan : * **Gelijkwaardige zorg:** Erkennen dat er geen 'standaardpatiënt' is en dat verschillen in gender, huidskleur, leeftijd en cultuur de manifestatie en behandeling van ziekten kunnen beïnvloeden. Elk mens heeft zijn eigen zoektocht naar gezondheid . * **Persoonsgerichte zorg:** Diagnostiek en behandeling afstemmen op uiteenlopende patiëntkenmerken . * **Structurele zorg:** Diversiteit structureel integreren in het medisch denken en handelen om een rechtvaardige gezondheidszorg te bevorderen . --- # Competenties benoemen en erkennen, en samen projecten maken Dit onderwerp gaat over het erkennen van de eigen competenties van de patiënt en het gezamenlijk opstellen van doelen en actieplannen, met als doel gedeelde besluitvorming en het bevorderen van de levenskwaliteit van de patiënt. ### 6.1 Competenties benoemen en erkennen #### 6.1.1 Definitie Competenties benoemen en erkennen betekent fundamenteel de ander erkennen als een intelligente communicerende medemens. Het betreft de erkenning en benoeming van het feit dat mensen competenties bezitten om hun leven zelfstandig te sturen, ook in probleemsituaties. De cliënt of patiënt wordt gezien als een bekwame specialist van het eigen leven, terwijl de professional, zoals de arts, een specialist is op zijn vakgebied [100](#page=100). #### 6.1.2 Voorbeelden * Een patiënt met een chronische aandoening zoals reuma, die ondanks verminderde mobiliteit met behulp van ademhalingstechnieken uit yoga pijn kan beheersen, kan geholpen worden door deze vaardigheid te erkennen. De arts kan de patiënt verder ondersteunen in het gebruik van deze techniek om de pijn te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren . * Een arts kan de zelfdiscipline van een patiënt benoemen die eerder succesvol een medicatieregime volgde, of het doorzettingsvermogen van iemand die goed omgaat met chronische pijn . * Bij een patiënt die lijdt aan angst of depressie door een ernstige ziekte, kan de arts het aanhalen van een belangrijke persoon in diens omgeving en de gesprekken met deze persoon benoemen als waardevol voor het omgaan met stress en het mentaal sterker blijven . * De culturele achtergrond van een patiënt kan in overweging worden genomen bij het benoemen van competenties. Bijvoorbeeld, als een patiënt uit een gemeenschap komt waar acupunctuur gebruikelijk is, kan de arts het belang van deze praktijken erkennen in combinatie met conventionele medische behandelingen . ### 6.2 Samen projecten maken #### 6.2.1 Definitie Dit onderdeel omvat het vermogen om te onderhandelen en gezamenlijk doelen en actieplannen te bepalen. Een hulpverlener maakt samen met de patiënt projecten waarbij de finaliteit kan variëren van genezing, schadebeperking of -preventie, tot het verbeteren van de kwaliteit van leven zoals de patiënt dit invult. Dit concept wordt ook aangeduid als "shared decision making" . #### 6.2.2 Voorbeelden * Een Turkse dame met diabetes vindt het lastig om bezoek te ontvangen zonder eten en drinken te presenteren, en vindt het ook moeilijk om niet mee te eten. Hoewel ze graag kookt, heeft ze gehoord over suikervrij koken maar weet niet hoe ze dit moet aanpakken. Hier kan samen een plan worden opgesteld . * Met een ongeneeslijk zieke patiënt kan worden besproken of de focus ligt op harm reduction, of dat de medicatie langzaam mag worden afgebouwd om naar een levenseinde toe te werken . * Een alleenstaande moeder in een financieel benarde positie gaat met haar dochter naar de arts. Het kind zou driemaal daags na het eten een siroop moeten innemen. Dit is echter niet haalbaar voor de moeder, omdat ze haar dochter 's avonds lang wakker houdt voor gezelschap en het kind hierdoor 's ochtends uitslaapt. Hierdoor eet het kind slechts tweemaal per dag, wat financieel gunstig is. De moeder toont hierbij een generieke competentie "competenties benoemen en erkennen". De arts erkent deze competentie en zoekt samen naar een oplossing. Er wordt vermeden om een beschuldigende of verwijtende houding aan te nemen. Er kan bijvoorbeeld worden gekeken of de hoeveelheid per inname verhoogd kan worden zodat slechts twee toedieningen nodig zijn, wat flexibiliteit in het opmaken van het plan van aanpak vereist . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Superdiversiteit | Een samenleving waarin een grote variëteit aan culturele, etnische en sociaaleconomische achtergronden voorkomt, wat leidt tot een complexer en heterogener sociaal weefsel. | | Intersectionaliteit | Een analytisch raamwerk dat onderzoekt hoe verschillende sociale identiteiten (zoals ras, gender, klasse, seksuele geaardheid) elkaar kruisen en hoe deze intersecties leiden tot unieke vormen van discriminatie of privilege. | | Gezondheidsongelijkheid | Verschillen in gezondheidstoestand en levensverwachting tussen verschillende bevolkingsgroepen, vaak veroorzaakt door sociaaleconomische, omgevingsgebonden of culturele factoren. | | Gelijkwaardige zorg | Het principe van het bieden van zorg van gelijke kwaliteit aan alle patiënten, ongeacht hun achtergrond of identiteit, waarbij rekening wordt gehouden met individuele behoeften en omstandigheden. | | Generieke competenties | Basale, overdraagbare vaardigheden en kennis die essentieel zijn voor professioneel functioneren in verschillende domeinen, waaronder de gezondheidszorg. | | Evidence based medicine (EBM) | Een benadering in de geneeskunde die stelt dat medische beslissingen gebaseerd moeten zijn op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische expertise en patiëntvoorkeuren. | | Tweesporenbeleid | Een methodologie die de aandacht verdeelt over zowel het medische spoor van de arts (focus op ziekte en pathologie) als het spoor van de patiënt (focus op ideeën, zorgen, verwachtingen en gevoelens). | | Breed observeren | Het bewust en systematisch waarnemen van de patiënt, waarbij niet alleen medische symptomen, maar ook de bredere context van diens leven, sociale omgeving en persoonlijke ervaringen worden meegenomen. | | Kaleidoscoop (in breed observeren) | De metafoor die gebruikt wordt om de vele verschillende aspecten van de leefwereld van een patiënt te beschrijven, inclusief diens sociale netwerken, werk, woonomstandigheden en culturele achtergrond. | | IJsberg (in breed observeren) | De metafoor die verwijst naar de diepere, vaak onbewuste lagen van een persoon, zoals normen, waarden, overtuigingen en onbewuste drijfveren, die het gedrag en de perceptie van de patiënt beïnvloeden. | | Reflexiviteit | Het vermogen om kritisch stil te staan bij de eigen gedachten, gevoelens, oordelen en positie, en hoe deze de waarneming en interactie met anderen beïnvloeden. | | Verbonden communicatie | Een communicatiestijl die gericht is op het opbouwen van begrip en verbinding door openheid, empathie en het uiten van behoeften en gevoelens, met aandacht voor zowel de eigen ervaring als die van de ander. | | Empathie | Het vermogen om zich in te leven in de gevoelens, gedachten en ervaringen van een ander, en deze te begrijpen vanuit het perspectief van die persoon. | | Contextgericht werken | Een benadering in de zorg waarbij de omgeving en omstandigheden van de patiënt centraal staan om ondersteunende en passende zorg te bieden, met aandacht voor de invloed van externe factoren op gezondheid en welzijn. | | Flexibiliteit | Het vermogen om zich aan te passen aan veranderende situaties, om eigen denkpatronen en gedragingen aan te passen waar nodig, en om verschillende perspectieven te integreren in de omgang met anderen. | | Normaliseren | Het proces waarbij diversiteit en verschillen tussen mensen als normaal en natuurlijk worden beschouwd en erkend, zodat iedereen gelijke kansen en zorg ontvangt. | | Competenties benoemen en erkennen | De vaardigheid om de sterke punten, vaardigheden en capaciteiten van een patiënt te identificeren, te benoemen en te waarderen, ook in het omgaan met problemen. | | Samen projecten maken | De gezamenlijke inspanning van zorgverlener en patiënt om doelen te stellen, actieplannen te bepalen en behandelstrategieën te ontwikkelen, met wederzijds respect en gedeelde verantwoordelijkheid. | | Cynefin Framework | Een beslissingskader dat helpt bij het begrijpen van verschillende soorten problemen en hoe hiermee om te gaan. Het categoriseert situaties in simpel, ingewikkeld, complex en chaotisch. | | Positieve gezondheid | Een bredere kijk op gezondheid die verder gaat dan de afwezigheid van ziekte en ook welbevinden, meedoen in de samenleving, zingevingsvragen en levenskwaliteit omvat. |

# Indeling van glomerulair lijden Dit document biedt een uitgebreide indeling van glomerulair lijden, gebaseerd op oorzaak, histopathologie en klinische presentatie, bedoeld als studiehandleiding voor studenten. ## 1. Indeling van glomerulair lijden Glomerulair lijden kan worden ingedeeld op basis van de oorzaak, de histopathologische bevindingen en de klinische presentatie. Dit helpt bij het stellen van een diagnose en het bepalen van het behandelbeleid. ### 1.1 Indeling op basis van oorzaak De oorzaak van glomerulair lijden wordt onderverdeeld in primaire en secundaire vormen. #### 1.1.1 Primaire glomeluropathieën Dit zijn aandoeningen waarbij het glomerulaire lijden de primaire oorzaak is, zonder een onderliggende systemische ziekte. #### 1.1.2 Secundaire glomeluropathieën Dit zijn aandoeningen waarbij het glomerulair lijden een gevolg is van een andere ziekte of conditie, zoals: * Diabetes mellitus * Auto-immuun lijden * Infecties (post-infectieus) * Maligniteit * Amyloïdose * Genetische aandoeningen (bv. defecten in collageen type IV, complementfactoren) * Medicatie ### 1.2 Indeling op basis van anatomopathologie (histopathologie) Deze indeling kijkt naar de locatie van de afwijkingen binnen de glomerulus, zoals waargenomen op een nierbiopsie. De glomerulus bestaat uit capillaire lissen met een lumen, endotheel, de glomerulaire basale membraan en podocyten die de buitenkant omringen. * **Subepitheliale neerslag:** Neerslag onder de podocyten. Dit leidt vaak tot podocytenfunctiestoornissen en significante proteïnurie, met minder nadruk op hematurie. * **Subendotheliale neerslag:** Neerslag onder het endotheel, dichter bij de bloedbaan. Dit beeld is vaker inflammatoir en kan leiden tot proteïnurie en hematurie. * **Mesangiale neerslag:** Neerslag in het mesangium. Dit is vaak de minst pathologische vorm van neerslag en kan leiden tot een milde vorm van ziekte. * **Gecombineerde neerslag:** Neerslag die zich op meerdere locaties bevindt, bijvoorbeeld mesangiaal en subepitheliaal. Daarnaast kan de omvang van de aangedane glomeruli worden beschreven als: * **Focaal:** Minder dan 50% van de glomeruli is aangedaan. * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangedaan, wat leidt tot meer symptomen en afwijkingen zoals hypertensie en oedeem. * **Segmentaal:** Niet alle capillaire lissen binnen een glomerulus zijn aangedaan. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Glomerulonefritis:** Kenmerkt zich door ontsteking en infiltratie met cellen en plasmaproducten. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** De glomerulus wordt celrijker door proliferatie van eigen cellen. Dit kan mesangiaal, endotheel of epitheliaal zijn. * **Actieve vs. Oude letsels:** Oude letsels kunnen duiden op chronische processen met fibrose en sclerose. * **Sikkel (crescent):** Een ernstige vorm van glomerulonefritis met proliferatie van epitheliale cellen, vaak geassocieerd met snel progressieve glomerulonefritis. ### 1.3 Indeling op basis van klinische presentatie De klinische presentatie varieert sterk en omvat een spectrum van symptoomloze urineafwijkingen tot ernstige systemische ziektebeelden. #### 1.3.1 Asymptomatische urineafwijkingen Karakteriseert zich door microscopische hematurie en/of proteïnurie, met een grotendeels normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), geen hypertensie en geen oedeem. Voorbeelden zijn IgA nefropathie, milde vormen van glomerulonefritis, dunne basale membraan ziekte en het syndroom van Alport. #### 1.3.2 Macroscopische hematurie Zichtbaar bloed in de urine, wat kan wijzen op IgA nefropathie, urologische oorzaken, of het syndroom van Alport. #### 1.3.3 Nefrotisch syndroom Gekenmerkt door ernstige proteïnurie ($>$ 3.5 gram per dag), hypoalbuminemie, oedeem en vaak hyperlipidemie. Dit duidt op schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, met name de podocyten. * **Oorzaken van nefrotisch syndroom:** * Minimale letsel nefropathie * Membranieuze glomerulonefropathie * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), primair of secundair * Diabetes nefropathie * Amyloïdose * Pre-eclampsie * **Complicaties van nefrotisch syndroom:** Diepe veneuze trombose, versnelde atherosclerose, infecties, deficiënties. * **Behandeling van nefrotisch syndroom:** ACE-remmers/angiotensine II receptor antagonisten, zoutbeperking, diuretica, statines, SGLT2-remmers, infectiepreventie en -behandeling, trombosepreventie. #### 1.3.4 Mild nefritisch syndroom Gekenmerkt door ontsteking van de glomerulus met schade aan capillairen, verminderde filtratie, lichte proteïnurie ($>$ 300 mg/dag en $<$ 3.5 gram/dag) en/of microscopische hematurie ($>$ 25 rode bloedcellen/µL), soms met milde hypertensie of oedeem. #### 1.3.5 Ernstig nefritisch syndroom Omvat symptomen zoals hypertensie, oedeem, proteïnurie, microscopische hematurie met celcilinders in de urine, verminderde nierfunctie en oligurie. * **Oorzaken van nefritisch syndroom:** Post-streptokokken glomerulonefritis, infectiegerelateerde glomerulonefritis, immunoglobuline- en complement-gemedieerd glomerulair lijden met membraanproliferatieve glomerulonefritis, lupus nefritis, IgA nefropathie, IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). * **Algemene therapie bij acuut nefritisch syndroom:** Antihypertensiva, diuretica (indien overvuld), zoutbeperking, RAAS-blokkers, eventueel dialyse. #### 1.3.6 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) (Snel evolutieve glomerulonefritis) Gekenmerkt door een snelle daling van de GFR, oligurie, hematurie, proteïnurie en celcilinders. Biopsie toont vaak sikkelvorming. Vereist urgente immunosuppressieve medicatie. * **Classificatie van RPGN op basis van neerslagen:** 1. **Lineaire neerslag Ig:** Anti-GBM ziekte (Goodpasture syndroom). 2. **Granulaire neerslag Ig:** Lupus nefritis, post-streptokokken glomerulonefritis, IgA nefropathie, IgA vasculitis. 3. **Geen Ig neerslag (pauci-immuun):** ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (bv. granulomatose met polyangiitis). #### 1.3.7 Chronische glomerulonefritis Kenmerkt zich door hypertensie, een progressieve daling van de GFR en proteïnurie. De nadruk ligt op nefroprotectie door het behandelen van risicofactoren zoals hypertensie, roken en dyslipidemie, en het zo laag mogelijk houden van de intraglomerulaire druk met RAAS-blokkers en SGLT2-remmers. Immunosuppressieve therapie is hier doorgaans niet meer geïndiceerd. ### 1.4 Specifieke Glomerulaire Aandoeningen (voorbeelden) #### 1.4.1 IgA Nefropathie Een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulair lijden, vooral bij jonge mannen. Kan zich uiten als asymptomatische urineafwijkingen, macroscopische hematurie, nefritisch syndroom of RPGN. Histopathologisch is er mesangiale IgA neerslag. #### 1.4.2 IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura) Vaak bij kinderen, met symptomen zoals buikpijn, gewrichtspijn, purpura, huiduitslag en een nefritisch syndroom. Histopathologisch mesangiale IgA neerslag. #### 1.4.3 Lupus Nefritis Komt frequent voor bij jonge vrouwen met systemische lupus erythematosus (SLE). Kan vrijwel alle orgaansystemen aantasten. Diagnostiek omvat urinesediment, proteïnurie, bloeddrukmeting, nierfunctieonderzoek, bepaling van anti-dsDNA en complementfactoren (C3, C4). Een nierbiopsie is vaak geïndiceerd. De neerslag van immuuncomplexen kan mesangiaal, subendotheliaal, subepitheliaal of in de basale membraan voorkomen, afhankelijk van de specifieke klasse van lupus nefritis. #### 1.4.4 Syndroom van Alport Een erfelijke nierziekte veroorzaakt door defecten in collageen type IV. Meestal X-gebonden. Kenmerkt zich door progressieve hematurie, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen. #### 1.4.5 Dunne Basale Membraan Ziekte Gerelateerd aan mutaties in collageen type IV, vergelijkbaar met de autosomaal recessieve vorm van Alport. Presenteert zich met microscopische hematurie, vaak familiaal (autosomaal dominant). De prognose is doorgaans gunstig met geen of minimale progressie naar eindstadium nierfalen. #### 1.4.6 Diabetische Nefropathie Een belangrijke complicatie van langdurige hyperglycemie bij diabetes mellitus. Typisch verloop met hyperfiltratie, toenemende albuminurie en proteïnurie, uiteindelijk leidend tot nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. Histopathologisch: verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie en nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson laesies). * **Risicofactoren:** Hyperglycemie, arteriële hypertensie, genetische aanleg, roken. * **Preventie en behandeling:** Strikte glycemiecontrole, behandeling van hypertensie (met ACE-I of ARB), SGLT2-remmers, rookstop. * **Bevindingen die tegen diabetische nefropathie pleiten:** Proteïnurie minder dan 5 jaar na start diabetes, actief urinesediment, acute nierinsufficiëntie, afwezigheid van retinopathie. #### 1.4.7 Membranieuze Glomerulonefropathie Vooral bij volwassenen, met proteïnurie. Kan primair of secundair zijn. #### 1.4.8 Focale Segmentale Glomerulosclerose (FSGS) Kan primair of secundair zijn (bv. bij HIV-geassocieerde nefropathie, maladaptieve respons bij verminderd aantal nefronen, obesitas). #### 1.4.9 Amyloïdose Stapelingsziekte waarbij abnormale eiwitten neerslaan. Kan leiden tot grote nieren en proteïnurie. Typen zijn AL amyloïdose (lichte keten fragmenten) en AA amyloïdose (geassocieerd met chronische inflammatie). #### 1.4.10 Post-streptokokken Glomerulonefritis Een acuut nefritisch syndroom na een streptokokkeninfectie, gekenmerkt door neutrofiele infiltratie en neerslag van Ig en complement. Meestal goede prognose bij kinderen, maar volwassenen kunnen chronisch nierlijden ontwikkelen. #### 1.4.11 Membranoproliferatieve Glomerulonefritis (MPGN) Kan een nefritisch of nefrotisch beeld geven. Geassocieerd met infecties, auto-immuunlijden, monoklonale gammopathieën en complementstoornissen. Histopathologisch: afwijkingen van de glomerulaire membraan, mesangiale proliferatie en subendotheliale neerslagen. #### 1.4.12 Cryoglobulinemie Neerslag van immuunglobulines bij lagere temperaturen, kan geassocieerd zijn met MPGN. > **Tip:** Het begrijpen van de locatie van de neerslagen op histopathologisch niveau (subepitheliaal, subendotheliaal, mesangiaal) is cruciaal voor het voorspellen van de klinische presentatie (proteïnurie vs. hematurie) en de prognose van glomerulair lijden. --- # Klinische presentaties van glomerulair lijden Het klinische beeld van glomerulair lijden kan variëren van asymptomatische urineafwijkingen tot ernstige syndromen zoals nefritisch en nefrotisch syndroom, en snel progressieve glomerulonefritis. ## 2. Klinische presentaties van glomerulair lijden ### 2.1 Overzicht van klinische presentaties Glomerulair lijden kan zich op verschillende manieren manifesteren bij patiënten, variërend van subtiele urineafwijkingen tot uitgesproken systemische symptomen. De indeling van deze presentaties is cruciaal voor diagnose en management. #### 2.1.1 Indeling op basis van klinische presentatie De klinische presentaties van glomerulair lijden kunnen worden onderverdeeld in: * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Dit omvat microscopische hematurie en/of proteïnurie, met behoud van een vrijwel normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), zonder hypertensie of oedeem. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbaar bloed in de urine. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door proteïnurie van meer dan 3.5 gram per dag, oedeem, hypoalbuminemie en meestal hyperlipidemie. Dit syndroom duidt op schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, met name de podocyten. * **Mild nefritisch syndroom:** Een minder ernstige vorm van het nefritisch syndroom, vaak met proteïnurie tussen 300 mg en 3.5 gram per dag en/of microscopische hematurie. * **Ernstig nefritisch syndroom (Rapidly progressive glomerulonephritis - RPGN):** Gekenmerkt door een snelle daling van de GFR, oligurie, hematurie, proteïnurie en vaak celcilinders in de urine. Histologisch wordt dit vaak geassocieerd met sikkelvorming (crescenten) in de glomeruli. * **Chronische glomerulonefritis:** Een langzaam progressieve vorm van glomerulair lijden, vaak resulterend in chronische nierinsufficiëntie, hypertensie en proteïnurie. > **Tip:** Het is belangrijk te beseffen dat één onderliggende glomerulaire ziekte zich onder verschillende klinische presentaties kan uiten. #### 2.1.2 Kenmerken van specifieke syndromen **2.1.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen** Patiënten met asymptomatische urineafwijkingen presenteren zich doorgaans met: * Microscopische hematurie en/of proteïnurie ( $> 300$ mg per dag maar $< 3.5$ gram per dag). * Vrijwel normale GFR. * Afwezigheid van hypertensie en oedeem. Mogelijke oorzaken zijn onder andere IgA-nefropathie, milde vormen van glomerulonefritis, dunne basale membraan ziekte en het syndroom van Alport. **2.1.2.2 Macroscopische hematurie** Dit duidt op zichtbaar bloed in de urine. Oorzaken kunnen variëren van IgA-nefropathie, urologische aandoeningen tot het syndroom van Alport en polycystische nieren (hoewel dit laatste geen primair glomerulair lijden is). **2.1.2.3 Nefrotisch syndroom** Dit syndroom ontstaat door schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, met name de podocyten, wat leidt tot verhoogde permeabiliteit voor eiwitten. De belangrijkste kenmerken zijn: * **Oedeem:** Door de lage albuminespiegel en vochtretentie. * **Proteïnurie:** $> 3.5$ gram per dag. * **Hypoalbuminemie:** Lage albuminespiegel in het bloed. * **Hyperlipidemie:** Verhoogde lipideniveaus in het bloed. > **Tip:** Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor voor nierziekten. **Complicaties van nefrotisch syndroom kunnen zijn:** * Diepe veneuze trombose. * Versnelde atheromatose. * Infecties. * Deficiënties door ondervoeding. **Behandeling van nefrotisch syndroom omvat:** * ACE-remmers of angiotensine II receptorblokkers (ARB's). * Zoutbeperking. * Diuretica. * Statines. * Natriumglucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers (bij type 2 diabetes mellitus). * Preventie en behandeling van infecties. * Preventie en behandeling van trombose. * Specifieke therapie gericht op de onderliggende oorzaak. **Oorzaken van nefrotisch syndroom zijn o.a.:** * Minimale letsel nefropathie. * Membranouze glomerulonefropathie. * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS). * Diabetes nefropathie. * Amylose. * Pre-eclampsie. **2.1.2.4 Nefritisch syndroom** Dit syndroom is het gevolg van ontsteking van de glomerulus, wat leidt tot schade aan de capillairen en verminderde filtratie. Kenmerken zijn: * Hypertensie. * Oedeem. * Proteïnurie ( $> 300$ mg/dag en $< 3.5$ gram/dag). * Glomerulaire hematurie (rode bloedcellen in de urine). * Celcilinders in de urine. * Gedaalde nierfunctie. * Oligurie (verminderde urineproductie). **Oorzaken van nefritisch syndroom zijn onder andere:** * Post-streptokokken glomerulonefritis. * Infectie-gerelateerde glomerulonefritis. * Immuunglobuline en complement-gemedieerd glomerulair lijden met membraanproliferatieve glomerulonefritis. * Lupus nefritis. * IgA-nefropathie. * IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). **Algemene therapie bij acute glomerulonefritis omvat:** * Antihypertensiva. * Diuretica (bij vocht overvulling). * Zoutbeperking (bij vocht overvulling of hypertensie). * RAAS-blokkers. * Eventueel dialyse, afhankelijk van de ernst. **2.1.2.5 Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN)** Dit is een ernstige vorm van glomerulonefritis die wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie. * **Snelle daling van de GFR.** * **Oligurie.** * **Hematurie, proteïnurie en cilindervorming in de urine.** * **Biopsie:** Kenmerkend zijn sikkelvorming (crescenten) in de glomeruli, wat duidt op proliferatie van epitheliale cellen in het kapsel van Bowman. RPGN kan worden ingedeeld op basis van de neerslagen in de glomerulaire basaalmembraan: 1. **Lineaire neerslag van Ig:** Geassocieerd met anti-GBM-ziekte (Goodpasture syndroom). Deze vorm reageert snel met de glomerulaire basaalmembraan en kan ook longbloedingen veroorzaken. Therapie is urgent en omvat immuunsuppressie. 2. **Granulaire neerslag van Ig:** Geassocieerd met lupus nefritis, post-streptokokken glomerulonefritis en IgA-nefropathie. 3. **Geen of minimale Ig neerslag (pauci-immuun glomerulonefritis):** Geassocieerd met ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (bijvoorbeeld granulomatose met polyangiitis). **Behandeling van RPGN is urgent en gericht op immuunsuppressie om de ontsteking te remmen en de ziekteprogressie te stoppen.** **2.1.2.6 Chronische glomerulonefritis** Dit is een langzaam progressieve nierziekte met als belangrijkste kenmerken: * Hypertensie. * Progressieve daling van de GFR. * Proteïnurie. Bij chronische glomerulonefritis ligt de nadruk op nefroprotectie, wat inhoudt het behandelen van risicofactoren zoals roken, hypertensie, dyslipidemie en het zo laag mogelijk houden van de intraglomerulaire druk door middel van RAAS-blokkers en SGLT2-inhibitoren. Immuunsuppressieve therapie is hier doorgaans niet meer geïndiceerd. ### 2.2 Specifieke glomerulaire aandoeningen en hun presentatie #### 2.2.1 IgA-nefropathie Dit is een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulair lijden, vooral bij jonge mannen. Het wordt gekenmerkt door neerslagen van IgA in het mesangium. * **Klinische presentatie:** Kan variëren van asymptomatische microscopische hematurie tot een nefritisch syndroom, en in ernstigere gevallen snel progressieve glomerulonefritis of chronische glomerulonefritis. Macroscopische hematurie, vaak na luchtweginfecties, is een typisch kenmerk. * **Behandeling:** Gericht op nefroprotectie (lage bloeddruk, ACE-inhibitoren of sartanen, SGLT2-inhibitoren) en oorzakelijke behandeling indien mogelijk. #### 2.2.2 IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura) Een immuuncomplex-gemedieerde vasculitis die ook de nieren kan aantasten. * **Klinische presentatie:** Vooral bij kinderen, met symptomen zoals abdominale pijn, gewrichtspijn, purpura (huiduitslag) en nefritisch syndroom of snel progressieve glomerulonefritis door mesangiale IgA-neerslagen. #### 2.2.3 Lupus nefritis Nierbetrokkenheid bij systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. * **Klinische presentatie:** Vaak bij jonge vrouwen. Een groot percentage ontwikkelt nefropathie met risico op nierfalen. Symptomen zijn proteïnurie, hematurie, hypertensie en afwijkingen in serumcreatinine, anti-dsDNA-antilichamen en complementfactoren (C3 en C4). Een nierbiopsie is vaak noodzakelijk voor classificatie en management. Afhankelijk van de neerslaglocatie (mesangiaal, subendotheliaal, subepitheel) en proliferatie (minimaal, mesangiaal, focale/diffuse proliferatie, membraneus) kan de ernst variëren. #### 2.2.4 Syndroom van Alport Een erfelijke nierziekte, meestal X-gebonden recessief, veroorzaakt door defecten in collageen type IV, een belangrijk component van de glomerulaire basaalmembraan. * **Klinische presentatie:** Kenmerkt zich door microscopische hematurie vanaf jonge leeftijd, die kan evolueren naar macroscopische hematurie en progressieve nierinsufficiëntie. Vaak gaat het gepaard met gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Er zijn ook autosomaal recessieve vormen. #### 2.2.5 Dunne basale membraan ziekte Een genetische aandoening, gerelateerd aan autosomaal recessieve vormen van het syndroom van Alport, waarbij de glomerulaire basaalmembraan dunner is dan normaal. * **Klinische presentatie:** Meestal asymptomatische microscopische hematurie, familiaal voorkomend (autosomaal dominant). Het risico op progressie naar eindstadium nierfalen is laag, maar regelmatige follow-up is belangrijk. #### 2.2.6 Diabetes nefropathie Schade aan de nieren als gevolg van langdurige hyperglycemie bij diabetes mellitus. * **Typisch verloop:** Begint met hyperfiltratie (verhoogde GFR), gevolgd door matige tot ernstige albuminurie/proteïnurie, en kan uiteindelijk leiden tot nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. * **Pathologische kenmerken:** Verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie en nodulaire sclerose. * **Risicofactoren:** Hyperglycemie, arteriële hypertensie, genetische aanleg, roken. * **Preventie en behandeling:** Strikte glycemieregeling, behandeling van hypertensie (met ACE-I of ARB), SGLT2-inhibitoren (vooral bij type 2 diabetes) en rookstop. > **Tip:** Bij patiënten met diabetes type I wordt screening op albuminurie vanaf 5 jaar na diagnose gestart, en bij type II vanaf de diagnose. Jaarlijkse screening is aanbevolen. Bevindigen die pleiten tégen diabetische nefropathie zijn: proteïnurie minder dan 5 jaar na begin diabetes, actief urinesediment, acute nierinsufficiëntie, en afwezigheid van retinopathie. #### 2.2.7 Membranouze glomerulonefropathie Een oorzaak van nefrotisch syndroom, gekenmerkt door verdikking van de glomerulaire basaalmembraan door immuuncomplexneerslagen, voornamelijk subepitheliaal gelegen. * **Klinische presentatie:** Meestal volwassenen, met proteïnurie, vaak zonder hematurie. Kan primair of secundair zijn aan andere aandoeningen. #### 2.2.8 Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) Een aandoening waarbij slechts een deel (segmentaal) van sommige glomeruli (focaal) sclerose (fibrose) vertoont. * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot proteïnurie, nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. Kan primair of secundair zijn aan bijvoorbeeld obesitas, HIV, of een maladaptieve respons bij een verminderd aantal nefronen. #### 2.2.9 Amylose Een stapelingsziekte waarbij abnormale eiwitten (amyloïde fibrillen) neerslaan in organen, waaronder de nieren. * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie. De nieren zijn vaak vergroot. Amylose kan primair (AL amylose, geassocieerd met monoklonale lichte ketens) of secundair (AA amylose, geassocieerd met chronische inflammatie) zijn. #### 2.2.10 Post-streptokokken glomerulonefritis Een acute glomerulonefritis die optreedt na een infectie met bepaalde stammen van streptokokken. * **Klinische presentatie:** Typisch een nefritisch syndroom met hematurie, proteïnurie, hypertensie en soms oedeem. Histologisch zijn er neutrofieleninfiltraten en neerslagen van Ig en complement. Kinderen hebben meestal een goede prognose, terwijl volwassenen een groter risico hebben op chronische nierlijden. #### 2.2.11 Membraanproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) Een histologische patroon dat gepaard kan gaan met een nefritisch of nefrotisch beeld. * **Klinische presentatie:** Variabel, kan gepaard gaan met infecties, auto-immuunziekten, monoklonale gammopathieën of complementstoornissen. Er is proliferatie in het mesangium en subendotheliale neerslagen. #### 2.2.12 ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (Granulomatose met polyangiitis) Een vorm van pauci-immuun glomerulonefritis geassocieerd met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA). * **Klinische presentatie:** Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) met hematurie en oligurie. Het is een systeemziekte die ook de bovenste en onderste luchtwegen kan aantasten. Behandeling is gericht op het wegnemen van inflammatie met cortico-steroïden en immuunsuppressiva. --- # Specifieke oorzaken van glomerulair lijden Dit gedeelte bespreekt specifieke aandoeningen die leiden tot schade aan de glomeruli, waarbij de focus ligt op diabetische nefropathie, IgA nefropathie, lupus nefritis en syndroom van Alport. ### 3.1 Indeling van glomerulair lijden Glomerulair lijden kan op verschillende manieren worden ingedeeld: * **Op basis van oorzaak:** * Primaire glomeluropathieën (zonder duidelijke oorzaak) * Secundaire oorzaken: diabetes mellitus, auto-immuunlijden, infecties, maligniteit, amylose, genetische aandoeningen, medicatie. * **Op basis van anatomopathologie:** * Locatie van neerslagen (subepitheliaal, subendotheliaal, mesangiaal). * Mate van aantasting (focaal, diffuus, segmentaal). * Type letsel (proliferatief, crescentvorming). * **Op basis van klinische presentatie:** * Asymptomatische urineafwijkingen (microscopische hematurie, proteïnurie). * Macroscopische hematurie. * Nephrotisch syndroom (ernstige proteïnurie, oedeem, hypoalbuminemie, hyperlipidemie). * Mild nefritisch syndroom (hypertensie, oedeem, proteïnurie, hematurie). * Ernstig nefritisch syndroom (Rapidly Progressive Glomerulonephritis - RPGN). * Chronische glomerulonefritis (progressieve daling van de GFR). ### 3.2 Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) Diabetische nefropathie is een veelvoorkomende oorzaak van proteïnurie en nierfalen, vooral bij patiënten met langdurige hyperglycemie. #### 3.2.1 Epidemiologie en evolutie * **Type I diabetes:** Vroeger ontwikkelde een aanzienlijk deel na 20 jaar "overt nephropathy". Tegenwoordig is dit percentage lager dankzij betere glycemie- en bloeddrukregulatie met onder andere ACE-remmers en SGLT2-remmers. * **Type II diabetes:** Vaak complexer door gelijktijdige vasculaire aandoeningen, waarbij proteïnurie minder op de voorgrond staat. #### 3.2.2 Typisch verloop Het typische verloop omvat: 1. **Hyperfiltratie:** Een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). 2. **Matig verhoogde albuminurie:** Kleine hoeveelheden albumine lekken in de urine. 3. **Ernstig verhoogde albuminurie/proteïnurie:** Het eiwitverlies neemt toe. 4. **Nephrotisch syndroom en verminderde nierfunctie:** Ontwikkeling van nefrotische proteïnurie en uiteindelijk nierinsufficiëntie. #### 3.2.3 Pathologische kenmerken Histologisch worden waargenomen: * Verdikking van de glomerulaire basale membraan. * Mesangiale expansie. * Nodulaire sclerose (glomerulosclerose). #### 3.2.4 Risicofactoren Belangrijke risicofactoren zijn: * Hyperglycemie. * Arteriële hypertensie. * Genetische voorbeschiktheid. * Roken. #### 3.2.5 Preventie en behandeling * **Strikte glycemieregeling:** Essentieel om de progressie te vertragen. * **Behandeling van arteriële hypertensie:** Met name met ACE-remmers of angiotensine II receptorblokkers (ARBs). * **Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers:** Effectief bij type 2 diabetes mellitus, door de reabsorptie van glucose en natrium te verminderen, wat de tubuloglomerulaire feedback en intraglomerulaire druk beïnvloedt. * **Rookstop.** #### 3.2.6 Bevindingen die pleiten tegen diabetische nefropathie (type I) * Proteïnurie minder dan 5 jaar na het begin van diabetes. * Actief urinesediment (bv. veel rode bloedcellen). * Acute nierinsufficiëntie (behalve bij gedehydrateerde patiënten die SGLT2-remmers en antihypertensiva gebruiken). * Afwezigheid van diabetische retinopathie (bij type I is dit doorgaans aanwezig). #### 3.2.7 Screening * **Type I diabetes:** Vanaf 5 jaar na diagnose, jaarlijks op albuminurie. * **Type II diabetes:** Vanaf diagnose, jaarlijks op albuminurie. ### 3.3 IgA nefropathie IgA nefropathie is een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulair lijden en wordt gekenmerkt door de neerslag van IgA-antistoffen in het mesangium. #### 3.3.1 Klinische presentatie De klinische presentatie varieert sterk: * Microscopische hematurie. * Macroscopische hematurie, vaak na infecties van de bovenste luchtwegen. * Nefritisch syndroom (ernstigere uiting met hypertensie, verhoogd serumcreatinine, proteïnurie). * Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN). * Chronische glomerulonefritis (meestal traag progressief). #### 3.3.2 Pathologische kenmerken * Neerslag van IgA in het mesangium. * Afhankelijk van de ernst kunnen er meer afwijkingen zijn aan de capillaire lissen. #### 3.3.3 Epidemiologie Relatief veel voorkomend, met een hogere incidentie bij mannen. Familiale aggregatie komt voor, evenals een verhoogd risico bij inflammatoire darmziekten en levercirrose. #### 3.3.4 Behandeling De behandeling richt zich op nefroprotectie: * Lage bloeddruk (lage systolische bloeddruk, niet lager dan 120 mmHg). * Behandeling van andere risicofactoren. * ACE-remmers of sartanen. * SGLT2-remmers. * Oorzakelijke behandeling is ter discussie. ### 3.4 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) Dit is een IgA-gemedieerde vasculitis die vaak voorkomt bij kinderen en gepaard gaat met neerslag van IgA in het mesangium. #### 3.4.1 Klinische presentatie Kenmerkend zijn: * Abdominale pijn. * Gewrichtspijn. * Purpura en huiduitslag (typisch rode bolletjes op de huid). * Nefritisch syndroom. * Snel evoluerende glomerulonefritis (RPGN). ### 3.5 Lupus nefritis Lupus nefritis is nierlijden geassocieerd met Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. Een significant percentage van de patiënten met SLE ontwikkelt nefropathie met een risico op nierfalen. #### 3.5.1 Epidemiologie Komt vaker voor bij jonge vrouwen. #### 3.5.2 Pathologische kenmerken Het is een immuuncomplex glomerulonefritis, waarbij complexen van IgG, IgA, IgM en complementfactoren neerslaan in de glomeruli. De locatie van de neerslagen bepaalt mede de ernst. #### 3.5.3 Indeling (WHO-indeling) * **Minimale mesangiale lupus nefritis:** Weinig afwijkingen, niet altijd zichtbaar op biopsie. * **Mesangiale proliferatieve lupus nefritis:** Proliferatie in het mesangium. * **Focale of diffuse proliferatieve lupus nefritis:** Neerslag onder het endotheel, vaak ernstig. * **Membranenewze lupus glomerulopathie:** Neerslag onder het epitheel. * **Gegeneraliseerde glomerulosclerose:** Gevorderd stadium. #### 3.5.4 Diagnose en follow-up * Urinesediment en proteïnurie. * Bloeddrukmeting. * Nierfunctieonderzoek. * Anti-dsDNA antistoffen en complementfactoren (C3, C4, die vaak gedaald zijn). * Nierbiopsie is geïndiceerd bij verdenking op nieraantasting. ### 3.6 Syndroom van Alport Het syndroom van Alport is een erfelijke vorm van glomerulair lijden veroorzaakt door defecten in collageen type IV, een essentieel onderdeel van de glomerulaire basale membraan. #### 3.6.1 Genetische oorzaak * Meestal X-gebonden recessief (vaker bij jongens), maar autosomaal recessieve en autosomaal dominante vormen komen ook voor. * Defecten in de genen die coderen voor de alfa-ketens van collageen type IV. #### 3.6.2 Klinische presentatie * Microscopische hematurie, die kan evolueren naar macroscopische hematurie. * Progressieve daling van de nierfunctie. * Gehoorverlies (vaak bilateraal sensorineuraal). * Oogafwijkingen (lenticonus). #### 3.6.3 Behandeling Behandeling is gericht op nefroprotectie, vergelijkbaar met andere chronische glomerulaire aandoeningen. #### 3.6.4 Dunne basale membraan ziekte Dit kan gerelateerd zijn aan autosomaal recessieve vormen van het syndroom van Alport, waarbij één afwijkend gen aanwezig is. Het leidt tot microscopische hematurie en kan familiaal voorkomen (autosomaal dominant). De progressie naar eindstadium nierfalen is minder frequent dan bij Alport syndroom, maar regelmatige follow-up is nodig. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een verzamelnaam voor ziekten die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten. Dit kan leiden tot diverse nierfunctiestoornissen. | | Oedeem | Overmatige ophoping van vocht in de weefsels, vaak een symptoom van nierproblemen waarbij de vochtregulatie verstoord is. | | Hypertensie | Verhoogde bloeddruk, een veelvoorkomend symptoom en risicofactor bij diverse vormen van glomerulair lijden. | | Proteïnurie | Aanwezigheid van abnormaal grote hoeveelheden eiwitten in de urine, wat duidt op schade aan de glomerulaire filterbarrière. | | Hematurie | Aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan wijzen op ontsteking of schade in de glomeruli of urinewegen. | | Serumcreatinine | Een afvalproduct van de spierstofwisseling dat normaal gesproken door de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde waarden duiden op een verminderde nierfunctie. | | Primaire glomeluropathieën | Nieraandoeningen die de glomeruli direct aantasten, zonder dat er een andere onderliggende systeemziekte is. | | Auto-immuun lijden | Aandoeningen waarbij het immuunsysteem ten onrechte eigen lichaamscellen en weefsels aanvalt. | | Postinfectieuze glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli die optreedt na een infectie, vaak door bacteriën zoals streptokokken. | | Amylose | Een groep zeldzame ziekten die wordt gekenmerkt door de abnormale opstapeling van eiwitafzettingen, amyloïde fibrillen genaamd, in organen. | | Genetisch | Erfelijk; verwijst naar aandoeningen die veroorzaakt worden door mutaties in het DNA. | | Collageen type IV | Een belangrijk structureel eiwit dat een essentieel onderdeel vormt van de basale membraan van de glomerulus. | | Complementfactoren | Eiwitten in het bloed die een rol spelen in het immuunsysteem, met name bij de afweer tegen pathogenen en de opruiming van immuuncomplexen. | | Basale membraan (glomerulair) | Een laagweefsel dat de capillairen van de glomerulus omgeeft en essentieel is voor de filtratie van bloed. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen van de glomerulus die een sleutelrol spelen in de filtratiebarrière en essentieel zijn voor het behoud van proteïnen in het bloed. | | Slit diaphragm | Een ultradunne structuur tussen de voetprocessen van podocyten die de uiteindelijke selectie van gefilterde moleculen regelt. | | Subepitheliale neerslag | Afzetting van immuuncomplexen of andere substanties aan de buitenkant van de glomerulaire basale membraan, onder de podocyten. | | Subendotheliale neerslag | Afzetting van immuuncomplexen of andere substanties aan de binnenkant van de glomerulaire basale membraan, dicht bij het bloedvatlumen. | | Mesangiaal | Verwijst naar de mesangiale cellen en de extracellulaire matrix in het centrum van de glomerulus, die structurele en filtratiefuncties ondersteunen. | | Neerslagen | Ophoping van immuuncomplexen, eiwitten of andere substanties in de glomerulus, wat kan leiden tot ontsteking en schade. | | Focaal | Aangetast zijn van een klein percentage van de glomeruli, minder dan 50%. | | Diffuus | Aangetast zijn van een groot percentage van de glomeruli, meer dan 50%. | | Segmentaal | Aangetast zijn van slechts een deel van de capillaire lissen binnen een glomerulus. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, vaak veroorzaakt door een immuunreactie, die kan leiden tot nierfalen. | | Proliferatieve glomerulonefritis | Een vorm van glomerulonefritis waarbij er toename is van cellen binnen de glomerulus, door proliferatie van mesangiale, endotheliale of epitheliale cellen. | | Chronische glomerulonefritis | Langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot permanente schade, fibrose en sclerose. | | Sikel (crescent) | Een kenmerkende structuur die gevormd wordt door proliferatie van epitheliale cellen in de ruimte van Bowman, geassocieerd met ernstige vormen van glomerulonefritis. | | Asymptomatisch | Zonder merkbare symptomen. | | Macroscopische hematurie | Zichtbaar bloed in de urine, de urine kan rood of bruin van kleur zijn. | | Nefrotisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, veroorzaakt door schade aan de glomerulaire filtratiebarrière. | | Nefritisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door hypertensie, oedeem, proteïnurie, hematurie en verminderde nierfunctie, veroorzaakt door ontsteking van de glomeruli. | | Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis gekenmerkt door een snelle daling van de nierfunctie (GFR). | | Microscopische hematurie | Bloed in de urine dat alleen zichtbaar is onder de microscoop. | | GFR (Glomerular Filtration Rate) | De glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor hoe goed de nieren afvalstoffen uit het bloed filteren. | | Celcilinders | Afgietsels van de niertubuli gevormd door bloedcellen, die in de urine kunnen voorkomen bij nierontstekingen. | | Oligurie | Verminderde urineproductie. | | IgA nefropathie | Een veelvoorkomende vorm van glomerulonefritis waarbij immuuncomplexen van IgA neerslaan in de glomeruli. | | Dunne basale membraan ziekte | Een erfelijke aandoening waarbij de basale membraan van de glomeruli dunner is dan normaal, vaak geassocieerd met microscopische hematurie. | | Hypoalbuminemie | Een lage concentratie albumine in het bloed, vaak een gevolg van ernstige proteïnurie. | | Hyperlipidemie | Verhoogde concentratie lipiden (vetten) in het bloed. | | Tubulaire schade | Beschadiging van de niertubuli, die een rol spelen bij het heropnemen van nuttige stoffen en het uitscheiden van afvalstoffen. | | Reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen vanuit de voorurine terug in het bloed worden opgenomen. | | Catabolisme | Het afbreken van complexere moleculen tot eenvoudigere, waarbij energie wordt vrijgemaakt of die producten worden uitgescheiden. | | Diepe veneuze thrombose | Vorming van een bloedstolsel in een diep gelegen ader, een risico bij nefrotisch syndroom door veranderde bloedsamenstelling. | | Atheromatose | De vorming van plaques (atheromen) in de wanden van bloedvaten, wat leidt tot aderverkalking. | | ACE-remmer (ACE-I) | Angiotensine Converterend Enzym remmer, een type medicijn dat de bloeddruk verlaagt en de nieren beschermt. | | Angiotensine II receptor antagonist (ARB) | Een ander type medicijn dat de bloeddruk verlaagt door het remmen van het angiotensine II systeem, vergelijkbaar met ACE-remmers in nierbescherming. | | Natrium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor | Een klasse medicijn die de heropname van glucose en natrium in de nieren remt, gebruikt bij diabetes en hartfalen. | | Minimale letsel nefropathie | Een oorzaak van nefrotisch syndroom waarbij de glomeruli er onder de microscoop normaal uitzien, maar toch proteïnurie veroorzaken. | | Membranueze glomerulonefropathie | Een oorzaak van nefrotisch syndroom waarbij de glomerulaire basale membraan verdikt is door afzetting van immuuncomplexen. | | Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) | Een nierziekte waarbij littekenvorming (sclerose) optreedt in sommige glomeruli en in delen daarvan. | | Pre-eclampsie | Een zwangerschapscomplicatie gekenmerkt door hoge bloeddruk en proteïnurie. | | Glucosurie | Aanwezigheid van glucose in de urine, vaak een teken van ongecontroleerde diabetes mellitus of gebruik van SGLT2-remmers. | | Urinaire infecties | Infecties van het urinewegstelsel. | | Candidiasis | Een infectie veroorzaakt door Candida, een gist. | | Retinopathie | Schade aan het netvlies van het oog, vaak geassocieerd met diabetes mellitus. | | Urinesediment | Het bezinksel van urine na centrifugeren, dat cellen, kristallen en cilindervormige structuren kan bevatten. | | Actief urinesediment | Urinesediment met veel rode bloedcellen, witte bloedcellen, granulaire cilinders of RBC-cilinders, wat duidt op actieve ontsteking in de nieren. | | Pre-renaal nierlijden | Nierfalen veroorzaakt door een verminderde bloedtoevoer naar de nieren, bijvoorbeeld door dehydratie of hartfalen. | | Albumine | Een eiwit dat in de lever wordt geproduceerd en een belangrijke rol speelt in het handhaven van de osmotische druk in het bloed. | | Albuminurie | Aanwezigheid van albumine in de urine, een vroege indicator van nierschade, vooral bij diabetes. | | Tubulopathie | Een aandoening van de niertubuli. | | Tubulo-glomerulaire feedback | Een mechanisme waarbij de natriumconcentratie in de macula densa (een deel van de distale tubulus) de glomerulaire filtratiesnelheid beïnvloedt. | | Macula densa | Een groep gespecialiseerde cellen in de distale tubulus die de samenstelling van de voorurine detecteren en de renale bloedtoevoer en filtratie reguleren. | | RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem) | Een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. | | RAAS blokkeren | Het remmen van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, bijvoorbeeld met ACE-remmers of ARBs, om de bloeddruk te verlagen en nieren te beschermen. | | Glomerulaire basaal membraan (GBM) | Een dunne, maar stevige laag die de capillairen van de glomerulus omgeeft en fungeert als een belangrijke filter voor bloed. | | Anti-GBM antilichamen | Antilichamen die gericht zijn tegen de glomerulaire basale membraan, kenmerkend voor de anti-GBM ziekte (Goodpasture syndroom). | | Goodpasture syndroom | Een auto-immuunziekte waarbij antilichamen zowel de glomerulaire basale membraan als de basale membraan van de longen aanvallen, wat leidt tot nierfalen en longbloedingen. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed uit de luchtwegen. | | ANCA (Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen) | Antistoffen die gericht zijn tegen componenten in het cytoplasma van neutrofielen, geassocieerd met bepaalde vormen van vasculitis. | | Pauci-immuun glomerulonefritis | Een vorm van glomerulonefritis waarbij er weinig tot geen immuuncomplexafzettingen in de glomeruli worden gevonden. | | Granulomatose met polyangiitis (GPA) | Een chronische ziekte die ontstekingen veroorzaakt in de luchtwegen, nieren en andere organen, vaak geassocieerd met ANCA's. | | Nefroprotectie | Maatregelen die gericht zijn op het beschermen van de nieren en het vertragen van de progressie van nierziekten. | | IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) | Een systeemvasculitis die voornamelijk kinderen treft, gekenmerkt door huiduitslag (purpura), buikpijn, gewrichtspijn en nierontsteking. | | Lupus nefritis | Nieraantasting als gevolg van systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. | | Systemische lupus erythematosus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte die diverse organen kan aantasten, waaronder de nieren. | | Anti dsDNA antistoffen | Antistoffen die gericht zijn tegen dubbelstrengs DNA, kenmerkend voor SLE. | | Complementfactoren C3 en C4 | Specifieke componenten van het complementsysteem die verlaagd kunnen zijn bij immuuncomplex-gemedieerde ziekten zoals lupus nefritis. | | Nierbiopsie | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek. | | Immuuncomplex | Een complex gevormd door de binding van een antigeen en een antilichaam. | | Interstitiële nefritis | Ontsteking van het interstitium (het bindweefsel) van de nieren. | | Vasculaire afwijkingen | Abnormale veranderingen in de bloedvaten. | | Syndroom van Alport | Een erfelijke nierziekte gekenmerkt door afwijkingen in collageen type IV, wat leidt tot nierfalen, gehoorverlies en soms oogafwijkingen. | | X-gebonden recessief | Een overervingspatroon waarbij de ziekte veroorzaakt wordt door een gen op het X-chromosoom, en het recessief is (dubbele kopie van het afwijkende gen nodig voor manifestatie). | | Autosomaal dominant | Een overervingspatroon waarbij één kopie van een afwijkend gen voldoende is om de aandoening te veroorzaken. | | Autosomaal recessief | Een overervingspatroon waarbij twee kopieën van een afwijkend gen nodig zijn om de aandoening te veroorzaken. |

# Indeling en terminologie van glomerulair lijden Glomerulaire aandoeningen vormen een diverse groep nierziekten, waarbij een nauwkeurige classificatie essentieel is voor het instellen van de juiste therapie. Vaak is een nierbiopt noodzakelijk voor een definitieve diagnose. ## 1. Oorzaken van glomerulopathieën Glomeropathieën kunnen worden onderverdeeld op basis van hun oorzaak: ### 1.1. Diabetes mellitus Dit is een van de meest voorkomende oorzaken van glomerulopathie. ### 1.2. Immunologische reacties Argumenten die wijzen op een immunologische oorzaak zijn: * Neerslagen van immuunglobulines in het nierbiopt. * Aanwezigheid van autoantilichamen in het serum. * Een gunstige respons op immuunsuppressieve medicatie. Voorbeelden van immuungemedieerd glomerulair lijden zijn auto-immuunziekten, infecties en maligniteiten. ### 1.3. Genetische afwijkingen Typische voorbeelden zijn: * Syndroom van Alport (erfelijke nefritis). * Genetische stoornissen in het complementsysteem. * APOL1-gemedieerd nierlijden. ## 2. Anatomopathologische indeling Deze indeling is gebaseerd op de locatie van de glomerulaire schade: ### 2.1. Subepitheliale schade Neerslag van immuunglobulines in de lamina rara externa, aan de epitheliale zijde van de basale membraan. Dit leidt doorgaans tot geringe inflammatie en voornamelijk proteïnurie door beschadiging van de podocyten. Een typisch voorbeeld is membraneuze nefropathie. ### 2.2. Subendotheliale schade Neerslag van immuunglobulines subendotheliaal gaat meestal gepaard met aanzienlijke ontsteking. ### 2.3. Mesangiale schade Mesangiale deposities worden onder andere aangetroffen bij IgA-nefropathie. ### 2.4. Termen met betrekking tot histologische kenmerken * **Glomerulonefritis:** Wordt gebruikt wanneer ontsteking (inclusief influx van ontstekingscellen en plasmaproducten) of celproliferatie in de glomerulus wordt aangetroffen. * **Glomerulopathie:** Wordt gebruikt bij afwezigheid van of geringe inflammatoire kenmerken. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Kenmerkt zich door een toename van het aantal cellen door proliferatie van één of meerdere glomerulaire celtypen (mesangiaal, endotheel, epitheliaal). * **Extracapillaire glomerulonefritis (met sikkelvorming):** Een ernstige vorm van proliferatieve glomerulonefritis die ontstaat door uitgesproken schade aan de glomerulaire membraan (ruptuur), waardoor bloedbestanddelen (zoals fibrine) in de ruimte van Bowman treden. Dit leidt tot infiltratie van macrofagen en proliferatie van epitheliale cellen in de ruimte van Bowman, resulterend in sikkelvorming (crescentic glomerulonephritis). * **Actieve vs. oude letsels:** Oude letsels worden gekenmerkt door sclerose. * **Focaal vs. Diffuus:** * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangetast. * **Focaal:** Sommige glomeruli zijn aangetast. * **Segmentaal vs. Globaal:** * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus zijn aangetast. * **Globaal:** De gehele glomerulus is aangetast. Er wordt ook verwacht dat beide nieren symmetrisch aangetast zijn bij glomerulair lijden. De aard van de afwijkingen correleert met het klinische beeld: geringe inflammatie leidt tot proteïnurie, terwijl uitgesproken inflammatie kan resulteren in hematurie, proteïnurie en verminderde nierfunctie. Nierinsufficiëntie is prominenter aanwezig bij diffuse letsels. ## 3. Klinische indeling Deze indeling is gebaseerd op klinische presentatie, urineonderzoek, bloedonderzoek en nierfunctie. Deze parameters zijn snel beschikbaar. ### 3.1. Asymptomatische urineafwijkingen * Normale of vrijwel normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Geen hypertensie of oedeem. * Aanwezigheid van hematurie, proteïnurie, of beide in de urine. * Bij asymptomatische proteïnurie moet non-glomerulaire pathologie worden uitgesloten (bv. tubulaire proteïnurie, overloopproteïnurie). * Bij hematurie moet urologische pathologie worden uitgesloten. * **Dysmorfie van rode bloedcellen of acanthocyten** in de urine duiden op glomerulaire hematurie. * Proteïnurie wordt gedefinieerd als meer dan 300 milligram proteïne per 24 uur in de urine. * Transiënte proteïnurie kan optreden bij koorts en inspanning; herhaalde testen zijn dan noodzakelijk. * Orthostatische proteïnurie verdwijnt na nachtrust en kan bij kinderen en adolescenten voorkomen. * Persisterende proteïnurie van meer dan 1 gram per 24 uur vereist verwijzing naar een nefroloog. ### 3.2. Macroscopische hematurie * Kan voorkomen als geïsoleerd symptoom bij nierlijden, bijvoorbeeld bij IgA-nefropathie, meestal na een infectie. De urine is dan bruin/rood zonder klonters. * Kan ook voorkomen bij nefritisch syndroom en rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN), maar dan met geassocieerde symptomen. * Urologische pathologie is een frequente oorzaak. ### 3.3. Nefrotisch syndroom * Gekenmerkt door: * Oedeem. * Forse proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur). * Hypoalbuminemie. * Hyperlipidemie is meestal aanwezig. * Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * De oorzaak is voornamelijk glomerulaire eiwitlekkage, met weinig uitgesproken ontsteking. * **Complicaties:** Veneuze trombose (verhoogd risico door verhoogde fibrinogeenproductie en urinaire verliezen van o.a. antithrombine), infecties (door urinaire verliezen van immuunglobulines en immuunsuppressieve therapie), versnelde atheromatose (door hyperlipidemie), en deficiënties (door urinaire verliezen van vitaminen). ### 3.4. Nefritisch syndroom (glomerulonefritis) * Gekenmerkt door: * Glomerulaire hematurie (soms macroscopisch). * Proteïnurie. * Rode bloedcelcilinders in de urine. * Gedaalde GFR. * Hypertensie. * Bij ernstige vormen ook oligurie, overhydratie met oedeem. * Patiënten met nefritis kunnen ook nefrotisch zijn (overlap). * Acute glomerulonefritis is een medische urgentie. ### 3.5. Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) * Snelle daling van de nierfunctie staat op de voorgrond. * Vaak geassocieerd met tekenen van nefritisch syndroom. * Op nierbiopt zijn typisch sikkelvorming (crescents) zichtbaar. * Een medische urgentie die snelle verwijzing vereist. ### 3.6. Chronische glomerulonefritis * Chronisch nierlijden met ingekrompen nierfunctie staat op de voorgrond. * Een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. * Hypertensie en proteïnurie zijn aanwezig. #### 3.6.1. Oorzaken van nefrotisch syndroom ##### 3.6.1.1. Minimale letsels glomerulopathie * Meest frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinderen, ook bij volwassenen. * Histologisch: weinig afwijkingen op lichtmicroscopie, geen immuunneerslag. Op elektronenmicroscopie: versmelting van podocytenvoetjes (foot processes). * Therapie: corticosteroïden. ##### 3.6.1.2. Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Kan op alle leeftijden voorkomen, ook familiaal. * Histologisch: sclerose van glomeruli, die focaal en segmentaal is. Podocyten zijn beschadigd (podocytopathie). * Oorzaak kan primair, secundair (bv. maladaptieve respons bij chronische ‘single nefron’ hyperfiltratie, HIV-geassocieerde nefropathie) of genetisch zijn. * Therapie: afhankelijk van de oorzaak (glucocorticoïden, immuunsuppressiva, RAAS-inhibitoren, dieet). * Verloop: vaak therapieresistent, met evolutie naar eindstadium nierfalen. Kan heroptreden na transplantatie. ##### 3.6.1.3. Membraanachtige nefropathie * Voornamelijk bij volwassenen, frequente oorzaak van nefrotisch syndroom. * Histologisch: granulaire neerslag van immuunglobulines en complement langs de subepitheliale kant van de basale membraan. * Oorzaak: primair (antilichamen gericht tegen podocyten antigenen, bv. anti-PLA2R) of secundair (medicatie, auto-immuunziekten, infecties, maligniteiten). * Therapie: immuunonderdrukkende medicatie bij primaire vorm, oorzaak wegnemen bij secundaire vormen. * Verloop: spontane remissie is mogelijk, maar deel evolueert naar nierfalen. ##### 3.6.1.4. Amyloïdose * Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten en eiwitfragmenten. * Bij nierneerslag kunnen de nieren vergroot zijn. * Typen: AL-amyloïdose (monoklonale lichte ketens) en AA-amyloïdose (amyloid A, geassocieerd met chronische ontsteking). * Histologisch: amyloïde neerslag in de capillaire lissen, arteriolaire wand, basale membraan van tubuli en interstitium. Herkenbaar met Congorood kleuring. * Therapie: gericht op het verlagen van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. * Verloop: meestal progressief, leidend tot eindstadium nierfalen. ##### 3.6.1.5. Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) * Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen. * Hyperglycemie speelt een centrale rol. Vroege afwijkingen omvatten glomerulaire hyperfiltratie en intraglomerulaire hypertensie. * Langzame progressie met een lange latentietijd. * Histologisch: verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie, nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie), globale glomerulosclerose. * Therapie: strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling (ACE-I of ARB), SGLT2-inhibitoren. * Verloop: progressief naar eindstadium nierfalen. #### 3.6.2. Acute poststreptokokken glomerulonefritis * Klassiek voorbeeld van acuut nefritisch syndroom, met een afgenomen frequentie in Westerse landen. * Ontstaat 1-3 weken na een infectie met groep A betahemolytische streptokokken. * Klinisch: nefritisch beeld. Urine: hematurie, proteïnurie. Bloed: verlaagd C3, verhoogde ASLO. * Therapie: ondersteunend (zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva). * Verloop: meestal goed bij kinderen. #### 3.6.3. Andere oorzaken van nefritisch syndroom ##### 3.6.3.1. Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis * Variabel klinisch beeld, hypertensie, oedeem, nefritisch/nefrotisch syndroom. * GFT daalt meestal progressief. * Oorzaak: secundair op infectie (bv. hepatitis C), auto-immuunlijden, monoklonale gammopathie, of complementgemedieerd (genetische mutatie, autoantilichamen). * Verloop: vaak evolutie naar eindstadium nierlijden. ##### 3.6.3.2. Lupus nefritis * Nierschade door systemische lupus erythematosus (SLE). * Classificatie op basis van nierbiopt (Klasse I-VI), met verschillende gradaties van inflammatie en schade. * Klinisch: afhankelijk van de klasse. ##### 3.6.3.3. IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) * Vasculitis met IgA-neerslag in kleine bloedvaten, kan de glomeruli aantasten. * Klinisch: purpura, abdominale pijn, gewrichtspijn, huidrash, glomerulonefritis. ## 4. Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) * Snelle deterioratie van de nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden. * Kan voortkomen uit aandoeningen die ook een nefritisch syndroom veroorzaken. * Klinisch: snelle stijging van serumureum en creatinine, oligurie mogelijk. * Medische urgentie die onmiddellijke verwijzing vereist. * Nierbiopt toont vaak 'sikkelvorming' (crescents). * Indeling in 3 groepen op basis van immunofluorescentie: lineaire, granulaire of afwezige immuunneerslag. * Behandeling: immuunsuppressiva (corticosteroïden, cyclofosfamide), plasmaferese, nierfunctievervangende therapie. * Verloop: fulminant, snelle evolutie naar dialyseafhankelijkheid zonder adequate behandeling. ### 4.1. Anti-GBM (glomerulaire basale membraan) antibody disease (Goodpasture syndroom) * Autoantilichamen gericht tegen de basale membraan in nier en longen. * Klinisch: RPGN met longbloedingen. * Biopt: lineaire neerslag van immuunglobulines op de glomerulaire membraan. * Behandeling: immuunsuppressiva, plasmaferese. ### 4.2. ANCA geassocieerde glomerulonefritis (bv. Granulomatose met polyangiitis) * Kan leiden tot RPGN. Vaak geassocieerd met extrarenale vasculitis. * Biopt: pauci-immuun glomerulonefritis (weinig tot geen immuunneerslag). * Behandeling: immuunonderdrukkende therapie. ## 5. Chronische Glomerulonefritis * Kan voortkomen uit alle vormen van glomerulonefritis. * Kenmerken: nierinsufficiëntie en hypertensie op de voorgrond. * Oorzaak van eindstadium nierfalen. * Nieren zijn klein; biopt toont sclerose en tubulo-interstitiële involutie. * Behandeling: RAAS-blokkers, zoutbeperking, antihypertensiva, SGLT2-inhibitoren. ## 6. Voorbeelden van glomerulaire ziekten ### 6.1. IgA nefropathie * Meest frequente vorm van glomerulonefritis. * Klinisch: spectrum van asymptomatische hematurie tot eindstadium nierlijden. Episodische macroscopische hematurie na infecties of inspanning. * Biopt: mesangiale neerslag van IgA, mesangiale hypercellulariteit, segmentale glomerulaire sclerose. * Behandeling: ACE-I of ARB bij proteïnurie, behandeling van hypertensie. * Verloop: uiteenlopend, meestal traag progressief. ### 6.2. IgA vasculitis (oud: Henoch-Schönlein purpura) * Vasculitis met IgA-neerslag in kleine bloedvaten, met huid-, darm- en glomerulaire aantasting. * Klinisch: purpura, abdominale pijn, gewrichtspijn, glomerulonefritis. * Biopt: mesangiale neerslag van IgA. * Verloop: kan mild zijn of snel evolueren naar RPGN. ### 6.3. Lupus nefritis * Nierschade door systemische lupus erythematosus (SLE). * Klassificatie in verschillende klassen (I-VI) op basis van nierbiopt, die de ernst en het type schade weerspiegelen. * Kliniek en therapie zijn afhankelijk van de klasse. * Een aanzienlijk percentage evolueert naar eindstadium nierfalen. ### 6.4. Syndroom van Alport (erfelijke nefritis) * Progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen. * Veroorzaakt door mutaties in genen die coderen voor collageen type IV. * Verschillende overervingspatronen (meest frequent X-gebonden). * Jongens met X-gebonden vorm ontwikkelen ernstig glomerulair lijden met progressie naar eindstadium nierfalen. * Diagnose via nierbiopt en genetisch onderzoek. ### 6.5. Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * Vaak geassocieerd met mutaties van het autosomaal recessieve Alport syndroom. * Kenmerken: microscopische hematurie, meestal familiaal, normale nierfunctie. * Biopt: verdunde basale membraan op elektronenmicroscopie. **Tip:** De klinische indeling (asymptomatische urineafwijkingen, nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom, RPGN, chronische glomerulonefritis) is zeer bruikbaar omdat deze gebaseerd is op direct beschikbare parameters, in tegenstelling tot de anatomopathologische indeling die een nierbiopt vereist. **Tip:** Het onderscheid tussen 'glomerulonefritis' (met ontsteking) en 'glomerulopathie' (weinig tot geen ontsteking) is belangrijk voor de prognose en behandeling. **Tip:** Bij hematurie is het cruciaal om zowel urologische als nefrologische oorzaken te overwegen en uit te sluiten. De aanwezigheid van dysmorfe rode bloedcellen wijst sterk op een glomerulaire oorsprong. --- # Klinische syndromen van glomerulair lijden Dit deel bespreekt de klinische manifestaties van nierziekten die de glomeruli aantasten, variërend van asymptomatische urineafwijkingen tot ernstige, snel progressieve vormen van nierfalen. ### 2.1 Indeling en terminologie van glomerulair lijden Glomerulaire aandoeningen zijn heterogeen en worden om verschillende redenen ingedeeld, wat essentieel is voor therapiekeuze en diagnose. #### 2.1.1 Oorzakelijke indeling * **Diabetes mellitus:** Een veelvoorkomende oorzaak van glomerulaire schade. * **Immunologische reacties:** Gekenmerkt door neerslag van immunoglobulines op nierbiopt, autoantilichamen in serum en respons op immunosuppressie. Oorzaken zijn auto-immuunziekten, infecties en maligniteiten. * **Genetische afwijkingen:** Zoals het syndroom van Alport, genetische complementstoornissen en APOL1-gemedieerd nierlijden. #### 2.1.2 Anatomopathologische indeling Deze indeling is gebaseerd op de locatie van de schade binnen de glomerulus en de aanwezigheid van ontsteking. * **Schade locaties:** * **Subepitheliaal:** Geringe inflammatie, voornamelijk proteïnurie (bv. membraneuze nefropathie). * **Subendotheliaal:** Vaak gepaard gaande met veel ontsteking. * **Mesangiaal:** Aangetroffen bij o.a. IgA-nefropathie. * **Terminologie:** * **Glomerulonefritis:** Aanwezigheid van ontsteking (inflammatie, celproliferatie). * **Glomerulopathie:** Weinig of geen inflammatoire kenmerken. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Toename van glomerulaire cellen. * **Extracapillaire glomerulonefritis (sikkelvorming):** Ernstige schade aan de glomerulaire membraan met vorming van 'sikels' in de ruimte van Bowman, de meest ernstige vorm. * **Verdere beschrijvende termen:** * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli aangetast. * **Focaal:** Sommige glomeruli aangetast. * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen een glomerulus aangetast. De aard van de afwijkingen correleert vaak met het klinisch beeld: geringe inflammatie leidt tot proteïnurie, terwijl uitgesproken inflammatie hematurie, proteïnurie en verminderde nierfunctie kan veroorzaken. #### 2.1.3 Klinische indeling Deze indeling is praktisch omdat deze gebaseerd is op direct beschikbare parameters zoals urineonderzoek, bloedonderzoek en nierfunctie. * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Normale of vrijwel normale GFR, geen hypertensie of oedeem; wel hematurie, proteïnurie of beide. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbare bloed in de urine. * **Nefrotisch syndroom:** Oedeem, forse proteïnurie (> 3,5 gram/24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders, gedaalde GFR, hypertensie. Bij ernstige vormen ook oligurie, overhydratie en oedeem. * **Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN):** Snelle daling van de nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden. * **Chronische glomerulonefritis:** Chronisch nierlijden met ingekrompen nierfunctie, frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. Er is overlap mogelijk tussen deze syndromen (bv. nefrotisch/nefritisch syndroom). Acute glomerulonefritis en RPGN zijn medische urgenties. ### 2.2 Klinische syndromen van glomerulair lijden #### 2.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen bij glomerulair lijden Deze omvatten asymptomatische (paucisymptomatische) afwijkingen van de urine, waarbij andere pathologieën uitgesloten moeten worden. * **Proteïnurie:** Meer dan 300 mg proteïne per 24 uur. Kan duiden op intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie of andere glomerulopathieën. Geassocieerd met verhoogd cardiovasculair risico. * **Transiënte proteïnurie:** Kan optreden bij koorts en lichamelijke inspanning; herhaald testen is noodzakelijk. * **Orthostatische proteïnurie:** Verdwijl na nachtrust; te diagnosticeren met gesplitste urinecollectie. * Persisterende proteïnurie (> 1 gram/24 uur) vereist verwijzing naar een nefroloog. * **Hematurie (microscopisch en macroscopisch):** Bij hematurie moet urologische pathologie (maligniteiten, infectie, stenen) worden uitgesloten. * **Dysmorfie van rode bloedcellen of acanthocyten:** Indicatief voor glomerulaire herkomst. * Voorkomende oorzaken van asymptomatische glomerulaire hematurie zijn IgA-nefropathie en dunne basaalmembraan ziekte. Regelmatige opvolging is cruciaal vanwege verhoogd risico op ernstig nierlijden. #### 2.2.2 Macroscopische hematurie Als geïsoleerd symptoom kan macroscopische hematurie voorkomen bij IgA-nefropathie, vaak na een infectie. Het kan ook voorkomen bij nefritisch syndroom en RPGN, maar dan met geassocieerde symptomen. Urologische pathologie is een frequente oorzaak. Zowel urologische als nefrologische pathologie moet worden onderzocht. #### 2.2.3 Nefrotisch syndroom Gekenmerkt door: * **Oedeem:** Gegeneraliseerd (ledematen, gelaat, scrotum), kan leiden tot anasarca. Ontstaat door verminderde colloïd osmotische druk, gedaald plasmavolume en hierdoor zout- en waterretentie. Soms primair door zoutretentie met hypertensie en verhoogde vullingsdrukken. * **Forse proteïnurie:** Meer dan 3,5 gram albumine per 24 uur. * **Hypoalbuminemie:** Door aanzienlijk eiwitverlies via de glomerulus en onvoldoende albuminesynthese door de lever. * **Hyperlipidemie:** Meestal aanwezig. **Mechanisme proteïnurie:** De glomerulaire barrière (endotheel, basaalmembraan, podocyten) met zijn filtratiespleetdiafragma's reguleert de doorgang van water en kleine opgeloste stoffen. Beschadiging van podocyten (versmelting pedikels, depeltie) of verhoogde intraglomerulaire druk leidt tot toename van poriegrootte en verlies van negatieve lading, met albuminurie tot gevolg. Gereabsorbeerd albumine kan tubulaire schade veroorzaken, wat een prognostische parameter is. **Complicaties van nefrotisch syndroom:** * **Veneuze thrombosen:** Verhoogd risico door verhoogde productie van fibrinogeen en urinaire verliezen van antithrombine. * **Infecties:** Verhoogd risico door urinaire verliezen van immunoglobulines en immunosuppressieve therapie. * **Versnelde atheromatose:** Gevolg van hyperlipidemie. * **Deficiënties:** Door urinaire verliezen van bijvoorbeeld vitamines. **Algemene therapie bij nefrotisch syndroom:** * ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB's): Verhogen de intraglomerulaire druk en beperken proteïnurie. Regelmatige controle van serumcreatinine is noodzakelijk i.v.m. risico op acute nierfunctie deterioratie bij bloedvolume daling. * Zoutbeperkend dieet en diuretica: Voor behandeling van oedeem en hypertensie. * Statines: Voor behandeling van hypercholesterolemie. * Rookstop, lichaamsbeweging, vermageren bij obesitas. * SGLT2-inhibitoren: Kunnen worden gestart. * Vermijden van nefrotoxische stoffen (bv. joodhoudend contrast). Patiënten met nefrotisch syndroom worden verwezen naar een nefroloog voor diagnose, behandeling en follow-up. ##### 2.2.3.1 Oorzaken van nefrotisch syndroom * **Minimale letsels glomerulopathie (histologisch beeld):** Meest frequente oorzaak bij kinderen, ook frequent bij volwassenen. Kenmerken: oedeem, albuminurie (> 3,5 g/24u), leeg urinesediment, hypoalbuminemie, normale serumcreatinine, hypercholesterolemie, normale GFR. Nierbiopt toont versmelting van de pedikels van podocyten op elektronenmicroscopie. Therapie: corticosteroïden; hervallen frequent maar behoud van GFR. * **Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) (histologisch beeld):** Kan op alle leeftijden voorkomen. Klinisch: oedeem (vooral bij primaire vormen), proteïnurie. * **Oorzaak:** Primair of secundair (bv. als maladaptieve respons bij chronische "single nefron" hyperfiltratie, HIV-AN). Podocyten zijn beschadigd. * **Nierbiopt:** Focale en segmentale sclerose; kan gemist worden door sampling error. * **Therapie:** Afhankelijk van oorzaak (glucocorticoïden, RAAS-inhibitoren, SGLT2-inhibitoren). * **Verloop:** Vaak therapieresistent met progressie naar eindstadium nierfalen. Kan recidiveren na transplantatie. * **Membraneuze nefropathie (histologisch beeld):** Vooral bij volwassenen. Klinisch: oligosymptomatisch tot oedeem, soms hypertensie. * **Urine:** Proteïnurie tot nefrotische range. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, mogelijk verhoogd serumcreatinine. Bij primaire vorm: anti-PLA2R antilichamen. * **Nierbiopt:** Granulaire neerslag van immuunglobulines en complement subepitheel, leidend tot verdikking basaalmembraan. * **Oorzaak:** Primair (antilichamen tegen podocyten) of secundair (medicatie, auto-immuun, infectie, neoplasie). * **Therapie:** Immuunsuppressie bij primaire vorm; oorzaak wegnemen bij secundaire. * **Verloop:** Spontane remissie mogelijk, deel evolueert naar nierfalen. * **Amyloidose:** Extracellulaire neerslag van eiwitten. * **Klinisch:** Van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom, met mogelijke orgaanspecifieke symptomen. * **Urine:** Proteïnurie (niet-selectief), geen hematurie/leukocyturie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, verhoogd creatinine, afwijkingen door onderliggende ziekte. * **Nierbiopt:** Amyloïdbelasting in capillaire lissen en arteriolaire wand, tubuli en interstitium. Congorood kleuring toont amyloid. * **Oorzaken:** AL-amyloidose (lichte ketens), AA-amyloidose (amyloid A, bij chronische inflammatie). * **Therapie:** Verlagen van verantwoordelijk eiwit (medicatie bij AL, behandeling inflammatoire ziekte bij AA). * **Verloop:** Meestal progressief, kan leiden tot eindstadium nierfalen. * **Diabetische nierziekte (diabetes nefropathie):** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen. * **Mechanisme:** Hyperglycemie, glomerulaire hyperfiltratie door vasodilatatie afferente en vasoconstrictie efferente arteriole, intraglomerulaire hypertensie, sclerose. RAAS-activatie en tubuloglomerulaire feedback spelen een rol. * **Risicofactoren:** Hyperglycemie, hypertensie, ouderdom, obesitas, genetische predispositie. Latentie van minstens 10 jaar. * **Klinisch:** Langdurig asymptomatisch, later oedeem. Vaak hypertensie. * **Urine:** Variabele albuminurie tot nefrotische range proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. * **Bloed:** Traag progressief: dalend serumalbumine, stijgend creatinine. * **GFR:** Initieel verhoogd (hyperfiltratie), daarna progressieve daling. * **Nierbiopt:** Verdikking basaalmembraan, mesangiale expansie, nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson), globale glomerulosclerose. * **Therapie:** Strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling (ACE-I/ARB), SGLT2-inhibitoren (type 2 diabetes), rookstop, gezonde voeding. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. * **Factoren die tegen diabetische nefropathie pleiten:** Proteïnurie < 5 jaar na begin diabetes, actief urinesediment, acute nierinsufficiëntie, afwezigheid retinopathie (type 1 diabetes). #### 2.2.4 Nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) Klinische presentatie: hypertensie, hematurie (micro-/macroscopisch), rode bloedcelcilinders, proteïnurie. Bij ernstige vormen: oedeem, oligurie, nierinsufficiëntie. * **Klassiek voorbeeld:** Poststreptokokken glomerulonefritis. * **Algemene behandeling:** Ondersteunend (zoutbeperking, antihypertensiva, ACE-I/ARB, diuretica). Specifieke behandeling afhankelijk van de oorzaak. Urgentie en verwijzing naar nefroloog zijn noodzakelijk. ##### 2.2.4.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis * **Voorkomen:** In Westerse wereld zeldzamer, vaker in economisch achtergestelde gebieden. * **Klinisch:** Ontstaat 1-3 weken na infectie met groep A betahemolytische streptokok. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Verlaagd complement C3, verhoogde ASLO. * **GFR:** Tijdelijk gedaald. * **Biopt:** Proliferatieve glomerulonefritis met neerslag van immunoglobulines en complement. * **Behandeling:** Zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva. * **Verloop:** Meestal goed bij kinderen; microscopische hematurie kan lang aanwezig blijven. ##### 2.2.4.2 Infectie gerelateerde glomerulonefritis Kan optreden na stafylokokkeninfecties, infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts en andere infecties. ##### 2.2.4.3 Andere oorzaken van nefritisch syndroom * **Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis:** * **Klinisch:** Variabel, hypertensie, oedeem, nefritisch of nefrotisch syndroom. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Verhoogd creatinine, verlaagd complement, hypoalbuminemie (bij nefrotisch syndroom). * **Oorzaak:** Immuunglobuline-gemedieerd (secundair op infectie, auto-immuun, monoklonale gammopathie) of complement-gemedieerd (genetisch, auto-antilichamen). * **Verloop:** Vaak evolutie naar eindstadium nierlijden. * **Lupus nefritis:** (Zie verder) * **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** (Zie verder) #### 2.2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Gekenmerkt door snelle achteruitgang van nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden (glomerulaire hematurie en proteïnurie). Veel nefritische syndromen kunnen, afhankelijk van de ernst, ook leiden tot RPGN. * **Klinisch:** Acute nierfunctie achteruitgang, snel oplopend ureum en creatinine, oligurie mogelijk. Bij secundaire vormen staan symptomen van onderliggende ziekte op de voorgrond. Een medische urgentie; spoedige verwijzing is noodzakelijk. * **Urine:** Rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders, forse proteïnurie. Witte bloedcellen kunnen aanwezig zijn. * **Bloedonderzoek:** Gericht op oorzaak, ernst nierlijden, en opsporen van levensbedreigende ionenstoornissen. * **Diagnostiek:** Dagelijkse controle bloedparameters, klinische monitoring (bloeddruk, vullingstatus, diurese), radiografie thorax. Nierbiopt wordt dringend uitgevoerd en toont vaak 'sikkelvorming' (crescents). * **Indeling op biopt (immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immunoglobulines. 2. Granulaire neerslag van immunoglobulines. 3. Afwezigheid van immunoglobulines (pauci-immuun). * **Behandeling:** Urgent, bestaande uit nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, management ionenstoornissen en overvulling. Specifieke behandeling afhankelijk van oorzaak, vaak immunosuppressie (corticosteroïden, cyclofosfamide) en soms plasmaferese. * **Verloop:** Fulminant. Afhankelijk van respons op therapie en snelheid van starten. Risico op dialyseafhankelijkheid, eindstadium nierfalen door glomerulosclerose, of overlijden door systeemaantasting. Infecties door immunosuppressie zijn een complicatie. ##### 2.2.5.1 Oorzaken van RPGN * **Anti-GBM (glomerulaire basaalmembraan) antibody disease (Goodpasture syndroom):** Autoantilichamen tegen GBM in nier en longen. * **Klinisch:** RPGN met longbloedingen. * **Urine:** Hematurie. * **Bloed:** Anemie, anti-GBM antilichamen. * **Biopt:** Lineaire neerslag van immunoglobulines op GBM. * **Behandeling:** Immuunsuppressie, eventueel plasmaferese. * **ANCA-geassocieerde glomerulonefritis / Granulomatose met polyangiitis (Wegener):** * **Klinisch:** RPGN met vaak extrarenale vasculitis (luchtwegen, sinussen, longen). Algemene malaise en koorts. * **Diagnostiek:** ANCA's (Anti-Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen), inflammatoir bloedbeeld. * **Biopt:** Pauci-immuun (weinig of geen immuunneerslag). * **Behandeling:** Immuunsuppressieve therapie. #### 2.2.6 Chronische glomerulonefritis Kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. Gekenmerkt door chronisch nierlijden, hypertensie en proteïnurie. Frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. * **Kenmerken:** Kleine nieren, sclerose en tubulo-interstitiële involutie op biopt. * **Behandeling:** RAAS-blokkers, zoutbeperking, antihypertensiva, SGLT2-inhibitoren. ### 2.3 Andere voorbeelden van glomerulaire ziekten #### 2.3.1 IgA nefropathie Meest frequente vorm van glomerulonefritis en meest frequente afwijking op nierbiopt. * **Klinisch:** Breed spectrum, van asymptomatische hematurie tot eindstadium nierlijden. Episoes van macroscopische hematurie na luchtweginfectie, inspanning of vaccinatie. * **Urine:** Microscopische hematurie, eventueel met macroscopische episoden. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor. * **Bloed:** Serumcreatinine normaal of verhoogd. Soms verhoogd IgA in plasma. * **GFR:** Normaal of verlaagd, leidend tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Kenmerkende mesangiale neerslag van IgA, met afhankelijk van ernst: mesangiale en endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulosclerose, interstitiële fibrose, tubulaire atrofie, soms sikkelvorming. * **Behandeling:** ACE-I/ARB bij proteïnurie (ook zonder hypertensie) om proteïnurie te verminderen. Hypertensiebehandeling. Maatregelen cardiovasculair risico. * **Verloop:** Uiteenlopend, van behoud van nierfunctie tot eindstadium nierfalen (meestal traag, 10-20 jaar). Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Regelmatige nefrologische follow-up is cruciaal. Kan recidiveren na transplantatie. #### 2.3.2 IgA vasculitis (oude benaming: Henoch-Schönlein purpura) Vasculitis met IgA neerslag in kleine bloedvaten, met aantasting van huid, darm en glomeruli. * **Voorkomen:** Frequenter bij kinderen. * **Klinisch syndroom:** Purpura, abdominale pijn, gewrichtspijn, huidrash, glomerulonefritis. Soms gastro-intestinale bloeding. * **Urine:** Hematurie en proteïnurie, mogelijk tot nefrotisch syndroom. * **GFR:** Normaal of gedaald. * **Nierbiopt:** Mesangiale neerslag van IgA (gelijkend op IgA nefropathie). * **Verloop:** Soms mild, soms snel evolutief naar RPGN. #### 2.3.3 Lupus nefritis Nierbetrokkenheid bij Systemische Lupus Erythematosus (SLE). * **Mechanisme:** Immuunneerslagen (o.a. anti-dsDNA antilichamen) in de nier leiden tot ontsteking. * **Voorkomen:** Groot percentage SLE-patiënten ontwikkelt nierlijden. Regelmatig onderzoek van nierfunctie is noodzakelijk. * **Classificatie (op nierbiopt):** 1. **Minimale mesangiale lupus nefritis (Klasse I):** Geen afwijkingen op lichtmicroscoop, mesangiale immuundeposities. Asymptomatisch, normale nierfunctie. 2. **Mesangiale proliferatieve lupus nefritis (Klasse II):** Mesangiale hypercellulariteit, mesangiale matrix expansie. Meestal mild renaal lijden (microscopische hematurie, proteïnurie). 3. **Focale proliferatieve lupus nefritis (Klasse III):** Minder dan 50% glomeruli aangetast met glomerulonefritis. Aanwezigheid subendotheliale neerslagen. Hematurie, proteïnurie, soms hypertensie en gedaalde nierfunctie. 4. **Diffuse proliferatieve lupus nefritis (Klasse IV):** Meer dan 50% glomeruli aangetast. Meest ernstige vorm: nefritisch beeld, hypertensie, nierinsufficiëntie. Gedaald complement (lage C3 en C4). 5. **Membraneuze nefropathie door lupus (Klasse V):** Verdikking glomerulaire wand, subepitheliale neerslagen. Forse proteïnurie tot nefrotisch syndroom (geen nefritisch beeld). 6. **Gevorderde scleroserende lupus nefritis:** Meer dan 90% gescleroseerde glomeruli. Evolutie naar eindstadium nierfalen. * **Aanvullend:** Vasculaire letsels en tubulo-interstitiële schade kunnen ook voorkomen. * **Bloed:** Aanwezigheid van autoantilichamen (anti-dsDNA). Gedaalde complementspiegels. * **Kliniek:** Afhankelijk van klasse, met vaak extrarenale manifestaties van SLE. * **Behandeling:** Afhankelijk van bioptbevindingen en kliniek, variërend van afwachten tot immuunsuppressie. Weinig effect van immuunsuppressie bij gescleroseerde lupus nefritis zonder activiteit. * **Verloop:** Aanzienlijk percentage evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 2.3.4 Alport syndroom (hereditaire nefritis) Progressief glomerulair lijden, gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Veroorzaakt door mutaties in genen voor collageen type IV. * **Overerving:** Meest frequent X-gebonden. Mannen met mutatie tonen ernstig glomerulair lijden met progressie naar CKD stadium 5 (typisch rond 16-35 jaar). Vrouwen tonen meestal hematurie en soms nierinsufficiëntie. * **Klinisch:** Microscopische hematurie, episoden van macroscopische hematurie, proteïnurie, hypertensie, progressieve nierfunctie daling. * **Diagnostiek:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid), nierbiopt, genetisch onderzoek. * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie, dunne basaalmembraan nefropathie. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. #### 2.3.5 Dunne basaalmembraan nefropathie (benigne familiale hematurie) Frequente aandoening, vaak geassocieerd met mutaties die ook bij autosomaal recessieve Alport syndromen worden gezien. * **Kenmerken:** Microscopische hematurie, meestal familiaal. Nierfunctie blijft doorgaans behouden. * **Diagnostiek:** Vermoeden op basis van familiegeschiedenis en hematurie. Nierbiopt kan een verdunde basaalmembraan aantonen op elektronenmicroscopie. ### 2.4 Addendum vasculitis Vasculitis is inflammatie met necrose van bloedvaten, vaak auto-immuun van aard. * **Indeling:** Naargelang grootte van aangetaste bloedvaten. Vasculitiden van kleine en middelgrote arteriën kunnen de nier aantasten. * **Voorbeelden:** IgA vasculitis, cryoglubuline-geassocieerde vasculitis, ANCA-geassocieerde vasculitiden (granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis). * **Effect op nier:** Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis tasten glomeruli aan en geven aanleiding tot RPGN. Polyarteritis nodosa tast middelgrote bloedvaten aan en kan nierinsufficiëntie induceren. * **Klinisch:** Vaak systeemziekte met koorts en inflammatie. Symptomen afhankelijk van aangetaste bloedvaten. * **Behandeling:** Meestal immuunonderdrukkende medicatie. ### 2.5 Addendum cryoglobulinemie Cryoglobulines zijn immuunglobulines die precipiteren bij lage temperatuur. * **Voorkomen:** Zeldzaam. Essentieel of secundair aan virale besmetting (hepatitis C), monoklonale gammopathie, lymfoproliferatieve ziekte, auto-immuunlijden. * **Klinisch:** Vasculitis (purpura, artralgie, Raynaud syndroom, huidwonden). Glomerulair lijden kan variëren van asymptomatische hematurie/proteïnurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Aanwezigheid cryoglobulines, verlaagde complementfactoren, afwijkingen van onderliggende ziekte. * **Biopt:** Meestal membranoproliferatieve glomerulonefritis. * **Behandeling:** Behandeling onderliggende ziekte, koude vermijden, immuunsuppressie, eventueel plasmaferese. * **Verloop:** Indolent, soms RPGN. --- # Specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten Dit hoofdstuk behandelt specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten, waarbij de nadruk ligt op IgA nefropathie, lupus nefritis en het Alport syndroom, en diabetische nierziekte. ## 3. Specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten Glomerulaire aandoeningen zijn een heterogene groep nierziekten waarbij het glomerulaire filter is aangetast. Een nauwkeurige diagnose, vaak ondersteund door een nierbiopt, is essentieel voor adequate therapie. Oorzaken van glomerulopathieën zijn onder andere diabetes mellitus, immunologische reacties en genetische afwijkingen. ### 3.1 IgA nefropathie * **Voorkomen:** Dit is de meest frequente vorm van glomerulonefritis en de meest voorkomende afwijking bij een nierbiopt. * **Klinische presentatie:** Het spectrum varieert van asymptomatische microscopische hematurie tot episodes van macroscopische hematurie (vaak na een bovenste luchtweginfectie, zware lichamelijke inspanning of vaccinatie). Ook hypertensie en eindstadium nierlijden kunnen voorkomen. * **Urineonderzoek:** Microscopische hematurie, al dan niet met episoden van macroscopische hematurie. De aanwezigheid van proteïnurie is een ongunstige prognostische factor. * **Bloedonderzoek:** Serumcreatinine kan normaal of verhoogd zijn, afhankelijk van de ernst van de ziekte. Soms is de IgA-concentratie in plasma verhoogd. * **GFR:** Normaal of verlaagd, potentieel evoluerend naar eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Kenmerkend is de mesangiale neerslag van IgA. Afhankelijk van de ernst en het stadium kunnen mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulaire sclerose en interstitiële fibrose met tubulaire atrofie optreden. Soms wordt ook sikkelvorming gezien. * **Behandeling:** Bij proteïnurie (zelfs zonder hypertensie) worden ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers (ARB's) ingezet om de proteïnurie te verminderen. Bij hypertensie wordt deze behandeld met RAAS-inhibitoren of diltiazem. Maatregelen ter vermindering van cardiovasculair risico, zoals rookstop, zoutbeperking, lichaamsbeweging, vermijden van obesitas en beperking van eiwitinname, zijn belangrijk. * **Verloop:** De prognose is variabel; bij sommigen blijft de nierfunctie behouden, terwijl anderen langzaam (over 10-20 jaar) evolueren naar eindstadium nierlijden. Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Patiënten met IgA nefropathie behoeven continue nefrologische follow-up. Herval na niertransplantatie is mogelijk, maar het is geen contra-indicatie voor transplantatie. #### 3.1.1 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) * **Definitie:** Een vasculitis met IgA-neerslag in de kleine bloedvaten, die huid, darm en glomeruli kan aantasten. * **Voorkomen:** Frequenter bij kinderen dan bij volwassenen. * **Klinische presentatie:** Syndroom met purpura, abdominale pijn, gewrichtspijn, huiduitslag en glomerulonefritis. Gastro-intestinale bloedingen kunnen optreden. * **Urine:** Hematurie en proteïnurie, potentieel tot nefrotisch syndroom. * **GFR:** Normaal of gedaald. * **Biopt:** Mesangiale IgA-neerslag, vergelijkbaar met IgA nefropathie. * **Verloop:** Kan mild zijn, maar ook snel evolueren naar rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN). ### 3.2 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Een auto-immuunziekte (Systemische Lupus Erythematosus - SLE) waarbij de tolerantie voor eigen nucleair materiaal verloren gaat, resulterend in de vorming van anti-DNA-antilichamen en aantasting van diverse orgaansystemen, waaronder de nieren. SLE komt vaker voor bij jonge vrouwen. * **Voorkomen:** Een aanzienlijk deel van de SLE-patiënten ontwikkelt nierlijden (lupus nefritis). Regelmatige controle van bloeddruk, urine en serumcreatinine is daarom cruciaal. * **Pathogenese:** Immuunneerslagen (waaronder anti-dsDNA-antilichamen) in de nier leiden tot lupus nefritis. De locatie van de neerslag en het type antilichaam bepalen het nierschadepatroon. * **Klassen van lupus nefritis (gebaseerd op nierbiopt):** * **Klasse I: Minimale mesangiale lupus nefritis:** Geen afwijkingen op lichtmicroscopie, mesangiale immuundeposities op immunofluorescentie. Meestal asymptomatisch met normale nierfunctie. * **Klasse II: Mesangiale proliferatieve lupus nefritis:** Mesangiale hypercellulariteit en matrixexpansie, mesangiale immuundeposities. Klinisch vaak mild renaal lijden met microscopische hematurie, proteïnurie en normale nierfunctie. * **Klasse III: Focale proliferatieve lupus nefritis:** Glomerulonefritis in minder dan 50% van de glomeruli, met subendotheliale neerslagen. Klinisch hematurie en proteïnurie, soms hypertensie en verminderde nierfunctie. * **Klasse IV: Diffuse proliferatieve lupus nefritis:** Glomerulonefritis in meer dan 50% van de glomeruli, met subendotheliale deposities. Dit is de meest ernstige vorm, gekenmerkt door een nefritisch beeld met hypertensie en nierinsufficiëntie. Vaak verlaagde complementfactoren (C3 en C4) in serum door verhoogd verbruik. * **Klasse V: Membraneuze nefropathie door lupus:** Verdikking van de glomerulaire wand, subepitheliale neerslagen op immunofluorescentie. Gekenmerkt door forse proteïnurie tot nefrotisch syndroom (geen nefritisch beeld). * **Gevorderde scleroserende lupus nefritis:** Meer dan 90% van de glomeruli is gescleroserd, zonder tekenen van activiteit. Evolutie naar eindstadium nierfalen. * **Niet-glomerulaire afwijkingen:** Naast de glomerulaire schade kunnen ook vasculaire letsels en tubulo-interstitiële schade optreden. * **Urine en bloed:** Afhankelijk van de klasse. Bloedonderzoek toont autoantilichamen (zoals anti-dsDNA) en afwijkingen in complementfactoren. * **Kliniek:** Naast de nierafwijkingen zijn vaak extrarenale manifestaties van SLE aanwezig (artralgieën, fotosensitiviteit, huiduitslag, vasculitis, pleuritis, neurologische symptomen). * **Behandeling:** Afhankelijk van nierbioptresultaten en kliniek, variërend van afwachten tot immuunonderdrukkende medicatie. Bij gescleroserde lupus nefritis met geen activiteit is weinig effect van immuunsuppressie te verwachten. * **Verloop:** Een aanzienlijk deel van de patiënten evolueert naar eindstadium nierfalen. ### 3.3 Alport syndroom * **Definitie (hereditaire nefritis):** Een genetische aandoening gekenmerkt door progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en soms oogafwijkingen. * **Oorzaak:** Mutaties in genen die coderen voor collageen type IV, leidend tot een afwijkende basale membraan in de glomeruli, tubuli, cochlea en ogen. De meest voorkomende overervingsvorm is X-gebonden. * **Klinische presentatie (X-gebonden):** Vrouwen met de mutatie vertonen meestal hematurie en soms nierinsufficiëntie. Mannen, die het afwijkende gen erven, ontwikkelen ernstig glomerulair lijden met progressie naar eindstadium nierfalen (CKD stadium 5) rond de leeftijd van 16-35 jaar. Kenmerkend zijn microscopische hematurie met episoden van macroscopische hematurie, proteïnurie en hypertensie. * **Autosomaal recessieve vormen:** Bestaan ook. * **Diagnose:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid) is belangrijk. Bevestiging door nierbiopt en genetisch onderzoek. * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie en dunne basale membraan nefropathie. IgA nefropathie heeft minder vaak een familiaal patroon, en dunne basale membraan nefropathie evolueert doorgaans niet naar eindstadium nierziekte en geeft geen doofheid. #### 3.3.1 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Voorkomen:** Komt frequent voor en wordt vaak veroorzaakt door dezelfde mutaties als de autosomaal recessieve vorm van Alport syndroom. * **Klinische presentatie:** Gekenmerkt door microscopische hematurie, meestal familiaal voorkomend. De nierfunctie blijft doorgaans gespaard. * **Diagnose:** Een nierbiopt wordt meestal niet uitgevoerd. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek is een verdunde basale membraan zichtbaar. ### 3.4 Diabetische nierziekte (diabetes nefropathie) * **Voorkomen:** Een van de belangrijkste oorzaken van nefrotisch syndroom bij volwassenen en eindstadium nierfalen in de Westerse wereld. Komt voor bij zowel type 1 als type 2 diabetes. * **Pathogenese:** Hyperglycemie speelt een centrale rol. Vroege afwijkingen omvatten glomerulaire hyperfiltratie (door vasodilatatie van de afferente arteriole en vasoconstrictie van de efferente arteriole), leidend tot intraglomerulaire hypertensie en op lange termijn glomerulaire sclerose. Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) en tubuloglomerulaire feedback dragen bij. Genetische predispositie speelt ook een rol. Bij type 2 diabetes spelen hypertensie, ouderdom en obesitas een grotere rol. Er is een lange latentietijd (minimaal 10 jaar) tussen het ontstaan van diabetes en de ontwikkeling van nefropathie. * **Klinische presentatie:** Langdurig asymptomatisch, later oedeem. Vaak hypertensie. * **Urine:** Variabel, van matig verhoogde albuminurie tot nefrotische proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. Met goede behandeling kan regressie van proteïnurie optreden. * **Bloedonderzoek:** Traag progressief verloop met dalend serumalbumine bij toenemende proteïnurie en een traag progressieve stijging van serumcreatinine door dalende GFR. * **GFR:** Initieel hyperfiltratie met verhoogde GFR ($>120-140$ ml/min/1.73m²), daarna progressieve daling tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan en mesangiale expansie. Later treedt nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) op, gevolgd door globale glomerulosclerose. Een nierbiopt wordt meestal niet uitgevoerd bij typische diabetische nefropathie. * **Factoren die bijdragen aan diabetische nefropathie:** Hyperglycemie, arteriële hypertensie, intraglomerulaire hypertensie met hyperfiltratie, genetische voorbeschiktheid. * **Therapie en preventie:** Strikte glycemieregeling is cruciaal. Hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-remmers of ARB's. SGLT2-inhibitoren hebben een renoprotectief effect bij type 2 diabetes. Rookstop en vermijden van nefrotoxische producten zijn belangrijk. Lichaamsbeweging, gezonde voeding, gewichtsverlies en cholesterolverlagende therapie zijn eveneens essentieel. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Nieren bij diabetische nefropathie zijn vaak niet verschrompeld, zelfs in eindstadium nierfalen. Diabetische retinopathie kan aanwezig zijn bij type 1 diabetes. * **Bevindingen die eerder tégen diabetische nefropathie pleiten:** Aanwezigheid van proteïnurie minder dan 5 jaar na begin diabetes, actief urinesediment, acute nierinsufficiëntie, afwezigheid van retinopathie bij diabetes type 1. ### 3.5 Andere voorbeelden van glomerulaire ziekten in de context van nefrotisch en nefritisch syndroom #### 3.5.1 Minimale letsels glomerulopathie * **Voorkomen:** Meest frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinderen, ook frequent bij volwassenen. * **Klinische presentatie:** Oedeem tot anasarca. * **Urineonderzoek:** Albuminurie (> 3,5 g/24 uur), leeg urinesediment. * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie, normaal serumcreatinine, hypercholesterolemie, normale GFR. * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch weinig afwijkingen (vandaar de naam). Geen immuunneerslag. Elektronenmicroscopisch: versmelting van de pedikels van de podocyten. * **Therapie:** Corticosteroïden. Bij frequente hervallen andere immuunonderdrukkende medicatie. * **Verloop:** Frequent hervallend, maar de GFR blijft behouden en er is geen evolutie naar chronische nierinsufficiëntie. #### 3.5.2 Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) * **Voorkomen:** Kan op alle leeftijden voorkomen, inclusief kinderen. Familiale vormen door genetische oorzaak. Vaker bij mensen van Afrikaanse afkomst. * **Klinische presentatie:** Oedeem (minder bij secundaire vormen). * **Urineonderzoek:** Proteïnurie. * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie (minder bij secundaire vormen), progressie naar nierinsufficiëntie. * **Oorzaak:** Primair of secundair. Bij primaire FSGS zijn de podocyten beschadigd met verdwijnen van pedikels, of er is een tekort aan podocyten. Secundaire FSGS ontstaat als maladaptieve respons bij chronische "single nefron" hyperfiltratie (na nefrectomie, nierschade, laag geboortegewicht), ernstige obesitas, HIV-geassocieerde nefropathie (HIVAN). * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch sclerose, die focaal en segmentaal is. Kan gemist worden door sampling error. * **Therapie:** Afhankelijk van de oorzaak. Bij primaire oorzaak: glucocorticoïden en andere immuunsuppressie. Bij secundaire oorzaken: behandeling van de onderliggende oorzaak. RAAS-remming, zout- en eiwitbeperkend dieet, SGLT2-remming. * **Verloop:** Vaak therapieresistent met progressie naar eindstadium nierfalen. Primaire FSGS kan na niertransplantatie heroptreden. #### 3.5.3 Membraneuze nefropathie * **Voorkomen:** Voornamelijk bij volwassenen, frequente oorzaak van nefrotisch syndroom. * **Klinische presentatie:** Variërend van asymptomatische proteïnurie tot oedeem en soms hypertensie. * **Urineonderzoek:** Van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie, verhoogd serumcreatinine mogelijk. Bij primaire vorm: antilichamen tegen podocytenantigenen (anti-PLA2R). * **Nierbiopt:** Granulaire neerslag van immuunglobulines en complement langs de subepiteliale kant van de basale membraan (afhankelijk van stadium). Uiteindelijk globale verdikking van de basale membraan. * **Oorzaak:** Primair (antilichamen tegen podocyten) of secundair (medicatie, auto-immuunziekten zoals lupus, infecties zoals hepatitis B, maligniteiten, sarcoïdose). * **Therapie:** Bij primaire vorm: immuunsuppressie. Bij secundaire vorm: oorzaak wegnemen. * **Verloop:** Spontane remissie of remissie met therapie. Een deel evolueert naar nierfalen. #### 3.5.4 Amyloïdose * **Pathogenese:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten (amyloïd) die orgaandysfunctie kan veroorzaken. * **Nierbetrokkenheid:** Nieren kunnen vergroot zijn. Neerslag in glomerulaire capillairen en arteriolaire wand, met potentieel volledige occlusie. Ook in basale membraan van tubuli en interstitium. * **Typen in de nier:** AL amyloïdose (monoklonale lichte ketens) en AA amyloïdose (amyloïd A). * **Klinische presentatie:** Van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Symptomen van onderliggende ziekte en amyloïdose in andere organen. * **Urineonderzoek:** Asymptomatische tot nefrotische range proteïnurie, niet-selectieve proteïnurie. Geen hematurie of leukocyturie. * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie, verhoogd creatinine, afwijkingen door onderliggende ziekte. GFR afhankelijk van ernst. * **Biopt:** Amyloïd op Congorood kleuring. AL amyloïd aantoonbaar met immuunfluorescentie. * **Oorzaak:** AL: hematologische problematiek. AA: chronische inflammatie (bv. reumatoïde artritis, inflammatoire darmziekten, chronische infecties). * **Therapie:** Gericht op het verlagen van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Bij AL: medicatie om productie van lichte ketens te verminderen. Bij AA: behandeling van de inflammatoire oorzaak. * **Verloop:** Meestal progressief, soms leidend tot eindstadium nierfalen. ### 3.6 Acute glomerulonefritis (acuut nefritisch syndroom) * **Klinische presentatie:** Hypertensie, hematurie (microscopisch/macroscopisch), rode bloedcelcilinders in urinesediment, proteïnurie. Bij ernstige vormen ook oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Ondersteunende therapie (zoutbeperking, antihypertensiva, ACE-remmers/ARB's, diuretica). Specifieke behandeling is oorzaak-afhankelijk. Urgentie voor verwijzing naar nefroloog. #### 3.6.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis * **Voorkomen:** Frequenter in economisch achtergestelde gebieden; sterk afgenomen in Westerse landen. * **Pathogenese:** Ontstaat 1-3 weken na een infectie met groep A beta-hemolytische streptokokken (bv. faryngitis, impetigo). * **Urine:** Hematurie (microscopisch tot macroscopisch), proteïnurie. * **Bloed:** Verlaagd C3 complement, verhoogde ASLO. Tijdelijk verlaagde GFR. * **Biopt:** Proliferatieve glomerulonefritis met neerslag van immuunglobulines en complement. * **Behandeling:** Zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva. * **Verloop:** Meestal goede prognose bij kinderen; microscopische hematurie kan langer aanwezig blijven. #### 3.6.2 Andere oorzaken van nefritisch syndroom * **Infectie-gerelateerde glomerulonefritis:** Kan optreden bij stafylokokkeninfecties, infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts. * **Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis:** Variabele kliniek, hypertensie, oedeem, nefritisch en/of nefrotisch beeld. Meestal progressieve daling van GFR. Kan secundair zijn aan infecties (bv. hepatitis C), auto-immuunziekten of monoklonale gammopathie. Vaak progressie naar eindstadium nierlijden. ### 3.7 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) * **Definitie:** Snelle achteruitgang van de nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden (glomerulaire hematurie en proteïnurie). * **Klinische presentatie:** Acute achteruitgang van nierfunctie met snel oplopend serumureum en creatinine, oligurie mogelijk. Bij secundaire vormen staan symptomen van de onderliggende ziekte op de voorgrond. Een medische urgentie die snelle verwijzing vereist. * **Urine:** Rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders, forse proteïnurie, witte bloedcellen mogelijk. * **Bloedonderzoek:** Gericht op het achterhalen van de oorzaak (bv. autoantilichamen), inschatten van de nierbeschadiging en opsporen van levensbedreigende ionenstoornissen. * **Radiografie thorax:** Noodzakelijk om vullingstatus en mogelijke longaantasting te beoordelen. * **GFR:** Laag. * **Biopt:** Vrijwel altijd dringend uitgevoerd. Vaak "sikkels" (crescents) zichtbaar, een teken van ernstige glomerulaire beschadiging. * **Classificatie (op basis van immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines (bv. anti-GBM ziekte). 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines (bv. IgA nefropathie, lupus nefritis). 3. Afwezigheid van immuunglobulines (pauci-immuun, bv. ANCA-geassocieerde glomerulonefritis). * **Behandeling:** Dringend aan te vangen. Algemene behandeling: nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, behandeling van ionenstoornissen en overvulling. Specifieke behandeling is oorzaak-afhankelijk en omvat vaak immuunsuppressie (corticosteroïden, cyclofosfamide) en soms plasmaferese. * **Verloop:** Fulminant. Afhankelijk van de respons op behandeling en de snelheid van starten. Laattijdige behandeling leidt tot dialyseafhankelijkheid. Zelfs bij enig herstel kan het evolueren naar eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose wordt mede bepaald door systeemaantasting (bij vasculitis). Complicaties kunnen infecties zijn door immuunsuppressie. #### 3.7.1 Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom) * **Pathogenese:** Autoantilichamen tegen de glomerulaire basale membraan (GBM), die neerslaan in de nieren en longen. * **Klinische presentatie:** RPGN gecombineerd met longbloedingen. * **Urine:** Hematurie. * **Bloed:** Anemie, aanwezigheid van anti-GBM-antilichamen. * **Radiografie thorax:** Longbloedingen, mogelijke overvulling. * **Biopt:** Lineaire neerslag van immuunglobulines op de glomerulaire membraan. * **Behandeling:** Immuunsuppressie en plasmaferese. #### 3.7.2 ANCA-geassocieerde glomerulonefritis / Granulomatose met polyangiitis (Wegener) * **Klinische presentatie:** Kan RPGN veroorzaken, vaak met extrrenale vasculitis (bovenste luchtwegen, sinussen, longen). Algemene malaise en koorts zijn frequent. * **Bloedonderzoek:** Aanwezigheid van ANCA's, inflammatoir bloedbeeld, nierinsufficiëntie. * **Biopt:** Meestal geen (of beperkte) immuunneerslag (pauci-immuun glomerulonefritis). Vasculitis kan worden aangetoond. * **Behandeling:** Immuunonderdrukkende therapie. ### 3.8 Chronische glomerulonefritis * **Oorzaak:** Kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. * **Klinische presentatie:** Nierinsufficiëntie en hypertensie staan op de voorgrond. Proteïnurie is aanwezig. * **Verloop:** Frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. Nieren zijn klein, met sclerose en tubulo-interstitiële involutie op biopt. * **Behandeling:** RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (bij afwezigheid van diabetes type 1). --- # Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) kenmerkt zich door een zeer snelle achteruitgang van de nierfunctie in combinatie met duidelijke tekenen van glomerulair lijden, wat een medische urgentie vormt. ## 4. Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) beschrijft een klinisch syndroom waarbij de nierfunctie acuut en snel achteruitgaat, gepaard gaand met symptomen van glomerulair lijden, zoals hematurie en proteïnurie. Deze aandoening vereist een urgente aanpak. ### 4.1 Definitie en klinische presentatie De kern van RPGN is de snelle deterioratie van de nierfunctie, die zich uit in een snel oplopende serumureum- en creatinineconcentratie. Vaak is er sprake van oligurie. Bij secundaire vormen van RPGN kunnen de symptomen van de onderliggende ziekte op de voorgrond staan. Voorbeelden hiervan zijn hemoptoe bij anti-GBM-ziekte en vasculitissymptomen bij granulomatose met polyangiitis. ### 4.2 Diagnostiek * **Klinisch onderzoek:** Regelmatige en frequente controle van de bloeddruk, vullingstatus, diurese en lichaamsgewicht is essentieel. * **Urineonderzoek:** Indien de patiënt geen anurie heeft, toont de urine meestal rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie. Witte bloedcellen kunnen ook aanwezig zijn. * **Bloedonderzoek:** Dit is gericht op het achterhalen van de oorzaak (o.a. autoantilichamen), het inschatten van de ernst van het nierlijden en het tijdig opsporen van levensbedreigende ionenstoornissen. Minimaal dagelijks bloedonderzoek is noodzakelijk. * **Beeldvorming:** Een radiografie van de longen is cruciaal voor het beoordelen van de vullingstatus en het detecteren van longschade door een onderliggende ziekte (zoals bij granulomatose met polyangiitis en anti-GBM-ziekte). * **Nierbiopt:** Vrijwel steeds wordt met spoed een nierbiopt uitgevoerd. Op dit biopt zijn, naast de ziekte-specifieke afwijkingen, vaak ‘sikkels’ of crescents te zien. Dit zijn proliferaties van epitheliale cellen in de ruimte van Bowman en duiden op zeer ernstige glomerulaire schade. ### 4.3 Indeling op basis van immuunfluorescentie Op basis van de bevindingen van de immuunfluorescentie wordt RPGN onderverdeeld in drie groepen: 1. **Lineaire neerslag van immuunglobulines:** Dit wordt gezien bij anti-GBM-ziekte (Goodpasture syndroom). 2. **Granulaire neerslag van immuunglobulines:** Dit treedt op bij aandoeningen zoals membraanproliferatieve glomerulonefritis, IgA-nefropathie, infectiegerelateerde glomerulonefritis, lupus nefritis en IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). 3. **Afwezigheid van immuunglobulines (pauci-immuun RPGN):** Dit is kenmerkend voor ANCA-geassocieerde glomerulonefritis, zoals granulomatose met polyangiitis (Wegener-granulomatose). ### 4.4 Behandeling De behandeling van RPGN dient dringend te worden ingesteld en bestaat uit: * **Algemene behandeling:** * Nierfunctievervangende therapie (dialyse). * Behandeling van hypertensie. * Vermijden en behandelen van ionenstoornissen en overvulling. * **Specifieke behandeling:** Deze is afhankelijk van de oorzaak. Meestal omvat dit een immuunonderdrukkende behandeling, zoals corticosteroïden en cyclofosfamide. Plasmaferese kan worden ingezet om schadelijke antilichamen te verwijderen. ### 4.5 Verloop RPGN verloopt fulminant. De prognose is afhankelijk van de reactie op de immuunonderdrukkende behandeling en de snelheid waarmee deze is gestart. * Indien de behandeling te laat wordt ingesteld of onvoldoende effectief is, kan de patiënt op korte termijn dialyseafhankelijk worden. * Indien de nierfunctie enigszins herstelt, kan er op langere termijn alsnog evolutie naar eindstadium nierfalen optreden door glomerulosclerose. * Bij systemische aantasting door de onderliggende ziekte, zoals bij vasculitis, bepaalt dit mede de prognose ad vitam. * Infecties, uitgelokt door de immuunonderdrukkende medicatie, kunnen het beloop compliceren. ### 4.6 Oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis De oorzaken van RPGN kunnen worden ingedeeld op basis van de immuunfluorescentiebevindingen op nierbiopt: #### 4.6.1 Lineaire neerslag van immuunglobulines * **Anti-GBM-ziekte (Goodpasture syndroom):** * **Kliniek:** RPGN in combinatie met longbloedingen (hemoptoe). * **Urine:** Hematurie. * **Bloed:** Anemie (door bloeding), aanwezigheid van anti-GBM-antilichamen. * **Beeldvorming:** Radiografie thorax toont longbloedingen, eventueel overvulling. * **Biopt:** Lineaire neerslag van immuunglobulines op de glomerulaire basale membraan. * **Behandeling:** Immuunonderdrukkende medicatie en eventueel plasmaferese. #### 4.6.2 Granulaire neerslag van immuunglobulines * **Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN):** Dit is een heterogene groep die kan ontstaan secundair aan infecties (bv. hepatitis C), auto-immuunziekten of monoklonale gammopathieën. Gekenmerkt door progressief nierlijden. * **IgA-nefropathie:** De meest frequente vorm van glomerulonefritis, gekenmerkt door mesangiale neerslag van IgA. Kan variëren van asymptomatische hematurie tot eindstadium nierfalen. * **Infectiegerelateerde glomerulonefritis:** Ontstaat na infecties (bv. streptokokken, stafylokokken). * **Lupus nefritis:** Nierontsteking als gevolg van systemische lupus erythematosus (SLE). De ernst en het histologisch beeld variëren sterk (klassen I-VI). * **IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Vasculitis met IgA-neerslag in kleine bloedvaten, met nierbetrokkenheid die kan leiden tot RPGN. #### 4.6.3 Geen immuunglobuline neerslag (pauci-immuun RPGN) * **ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (Granulomatose met polyangiitis, Microscopische polyangiitis):** Vaak gepaard gaand met extrarenale vasculitis (luchtwegen, longen). Op biopt is de immuunneerslag minimaal of afwezig. Behandeling met immuunonderdrukkende therapie. --- > **Tip:** Het onderscheid tussen een nefritisch syndroom en RPGN ligt primair in de snelheid van nierfunctieafname. Bij RPGN staat deze snelle achteruitgang op de voorgrond, terwijl bij een nefritisch syndroom de urineafwijkingen, hypertensie en oedeem dominanter kunnen zijn. Echter, er is aanzienlijke overlap, en ernstige vormen van nefritisch syndroom kunnen overgaan in RPGN. > **Tip:** Een nierbiopt is van cruciaal belang voor de definitieve diagnose en het bepalen van de specifieke behandeling bij verdenking op RPGN. De aanwezigheid van ‘sikkels’ (crescents) is een sterk indicatief teken van ernstige glomerulaire schade en slechte prognose zonder agressieve behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een verzamelnaam voor nierziekten die de glomeruli, de filters van de nieren, aantasten en hun functie belemmeren. Dit kan leiden tot verschillende symptomen zoals proteïnurie of hematurie. | | Glomerulus | Het filterorgaan in de nieren dat verantwoordelijk is voor het verwijderen van afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed om urine te vormen. Het bestaat uit een kluwen van capillairen. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit (met name albumine) in de urine, wat duidt op een beschadiging van de glomerulaire filtratiebarrière. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, die microscopisch klein kan zijn of met het blote oog zichtbaar (macroscopisch). Glomerulaire hematurie wordt gekenmerkt door vervormde rode bloedcellen. | | Nefrotisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie (> 3.5 gram per 24 uur), hypoalbuminemie, oedeem en vaak hyperlipidemie, wat wijst op een significante lekkage van eiwitten door de glomeruli. | | Nefritisch syndroom | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door glomerulaire hematurie, proteïnurie, rode bloedcelcilinders, verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en hypertensie, wat duidt op ontsteking in de glomeruli. | | Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis die wordt gekenmerkt door een snelle en significante achteruitgang van de nierfunctie, vaak gepaard gaand met de vorming van "sikkels" in de glomeruli. | | Chronische glomerulonefritis | Een langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot progressief nierfalen, gekenmerkt door kleine, verschrompelde nieren en sclerose op het nierbiopt. | | Nierbiopt | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt verwijderd om onder de microscoop te onderzoeken op afwijkingen, cruciaal voor de diagnose van veel glomerulopathieën. | | Immuunglobulines | Antilichamen geproduceerd door het immuunsysteem, waarvan de neerslag in de glomeruli een veelvoorkomende oorzaak is van glomerulair lijden, zoals bij IgA nefropathie. | | Hypoalbuminemie | Een lage concentratie albumine in het bloed, vaak een gevolg van ernstige proteïnurie, wat bijdraagt aan de vorming van oedeem door een verlaagde colloïd-osmotische druk. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door vochtophoping in de weefsels, een veelvoorkomend symptoom bij nefrotisch syndroom als gevolg van hypoproteïnemie en zoutretentie. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | Een maat voor de efficiëntie waarmee de nieren bloed filteren. Een verlaagde GFR duidt op verminderde nierfunctie. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen die de buitenste laag van de glomerulaire capillairen vormen en een cruciale rol spelen in de filtratiebarrière; schade hieraan kan leiden tot proteïnurie. | | Basale membraan (glomerulaire) | Een laag van extracellulaire matrix rond de glomerulaire capillairen die dient als een belangrijke barrière voor filtratie, en die bij diverse nierziekten, zoals Alport syndroom, afwijkend kan zijn. | | Sclerose | Verharding of littekenvorming in het nierweefsel, vaak een gevolg van chronische schade of ontsteking, leidend tot verlies van functioneel nierweefsel. | | Mesangium | Het ondersteunende weefsel binnen de glomerulus dat bestaat uit mesangiale cellen en matrix, en dat een rol speelt bij de regulatie van glomerulaire bloedstroom en filtratie. | | Sikkelvorming (crescent formation) | De vorming van halvemaanvormige structuren (sikkels) in de ruimte van Bowman op een nierbiopt, bestaande uit epitheliale cellen en ontstekingscellen, kenmerkend voor ernstige glomerulaire schade en RPGN. | | Anti-GBM ziekte | Een auto-immuunziekte waarbij antilichamen worden gevormd tegen de glomerulaire basale membraan, wat leidt tot RPGN en vaak longbloedingen (Goodpasture syndroom). | | ANCA | Anti-Neutrofiele Cytoplasmatische Antilichamen, autoantilichamen die geassocieerd zijn met bepaalde vormen van vasculitis, waaronder ANCA-geassocieerde glomerulonefritis die RPGN kan veroorzaken. | | IgA nefropathie | De meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gekenmerkt door de neerslag van immuunglobuline A (IgA) in het mesangium van de glomeruli, wat kan leiden tot hematurie en proteïnurie. | | Lupus nefritis | Nierontsteking veroorzaakt door Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte, waarbij immuuncomplexen neerslaan in de nieren en diverse gradaties van schade kunnen veroorzaken. | | Alport syndroom | Een erfelijke nieraandoening die wordt gekenmerkt door progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen, veroorzaakt door defecten in collageen type IV. | | Diabetische nefropathie | Nierschade als gevolg van diabetes mellitus, gekenmerkt door veranderingen in de glomeruli, zoals verdikking van de basale membraan en mesangiale expansie, wat kan leiden tot proteïnurie en nierfalen. | | Tubulo-interstitiële schade | Beschadiging van de niertubuli en het interstitium, het weefsel tussen de tubuli, die vaak gepaard gaat met glomerulaire ziekten en een belangrijke prognostische indicator is. |

# Belang van betekenisvolle activiteiten en enablement Dit onderwerp verkent de kern van ergotherapie: het faciliteren van betekenisvolle activiteiten voor cliënten, zelfs bij beperkingen, en het mogelijk maken van zelfstandigheid door middel van enablement. ### 1.1 Betekenisvolle activiteiten als kern Het primaire doel van ergotherapie is het helpen van cliënten om betekenisvolle activiteiten te kunnen blijven uitvoeren, ondanks eventuele beperkingen. Dit betekent het terugkeren naar een niveau van functioneren dat vergelijkbaar is met hoe cliënten de activiteit voorheen uitvoerden. Dit streven naar het realiseren van dezelfde betekenis achter een activiteit is cruciaal, zelfs wanneer directe uitvoering niet meer mogelijk is. #### 1.1.1 De rol van enabling occupation Enablement (het mogelijk maken) is de methode waarmee ergotherapeuten dit doel nastreven. Het gaat erom situaties te faciliteren waarin cliënten weer deel kunnen nemen aan activiteiten die voor hen van belang zijn. Dit gebeurt niet altijd op individueel cliëntniveau; enabling occupation kan ook op populatie-, gemeenschaps- of organisatieniveau worden toegepast, vooral in landen waar dit concept nog minder ontwikkeld is. > **Tip:** Enabling occupation is dus niet beperkt tot individuele interventies, maar kan ook breder ingezet worden om groepen en gemeenschappen te ondersteunen. ### 1.2 Focus op mogelijkheden en regie van de cliënt Bij het faciliteren van activiteiten ligt de nadruk niet op de stoornis van de cliënt, maar op diens mogelijkheden. Het is essentieel dat de cliënt de regie in handen houdt en actief ondersteund wordt in het bereiken van zelfstandigheid. Dit betekent dat iedereen toegang moet hebben tot betekenisvolle activiteiten. ### 1.3 Situaties waarin enablement cruciaal is Ergotherapie slaagt wanneer betekenisvolle activiteiten mogelijk worden gemaakt. Er zijn echter situaties waarin dit niet vanzelfsprekend is en waarvoor een combinatie van verschillende enablement skills nodig is. Dit kan betrekking hebben op het oplossen van handelingsproblemen door middel van een mix van vaardigheden. ### 1.4 Aanpassing van omstandigheden en ondersteuning Wanneer een beperking het uitvoeren van een activiteit bemoeilijkt, is het de taak van de ergotherapeut om de omstandigheden aan te passen zodat de cliënt toch tot betekenisvolle activiteiten kan komen. Dit kan onder meer gebeuren door: * Het pleiten bij professionele organisaties voor de stem van cliënten met beperkte mogelijkheden. * Opkomen voor de behoeften en belangen van anderen. * Het coachen van cliënten, bijvoorbeeld bij het terugkeren naar werk, door aanpassingen te faciliteren. ### 1.5 Samenwerking en brede inzet van expertise Soms is de zorgvraag zo complex dat ergotherapeuten niet alleen kunnen opereren. Samenwerking met andere professionals, zoals maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en artsen, is dan noodzakelijk. Ook is er samenwerking met instanties rondom de cliënt om te evalueren hoe processen verlopen en waar ergotherapeutische ondersteuning geboden kan worden. Dit omvat ook het uitleggen aan een kind met een beperking waarom hij of zij bepaalde dingen niet kan, in samenwerking met onder andere school en ouders. ### 1.6 Bewustwording, teamwerk en design Ergotherapeuten spelen een rol in het creëren van bewustwording en het samenstellen van diverse teams. Hun expertise in het kijken naar de persoon, het identificeren van mogelijkheden en de benodigde vaardigheden maakt hen sterk in het ontwerpen van oplossingen. Dit geldt met name voor activiteitenanalyse en handelingsanalyse. ### 1.7 Kennisoverdracht en psycho-educatie Het overdragen van kennis is een belangrijke vaardigheid, bijvoorbeeld door middel van psycho-educatie, waarbij cliënten leren gegevens te interpreteren. Bij de confrontatie met een beperking kan de wereld van een cliënt stilstaan, en de ergotherapeut kan ondersteunen door helder te communiceren over de situatie en de mogelijkheden. ### 1.8 Specialisatie en continue ontwikkeling Ergotherapeuten specialiseren zich vaak in specifieke gebieden en verdiepen zich in nieuwe technieken, hoewel dit niet altijd even vanzelfsprekend is binnen het werkveld. Vaardigheden evolueren en overlappen, en de nadruk op bepaalde skills kan variëren afhankelijk van de fase van ontwikkeling of de specifieke problematiek. > **Tip:** Realiseer je dat het inzetten van specifieke skills geen 100% garantie biedt op succes. De effectiviteit hangt af van ervaring, de juiste skill op het juiste moment en de werkzaamheid van interventies. --- # Verschillende rollen en vaardigheden van ergotherapeuten Dit onderwerp belicht de diverse professionele rollen en essentiële vaardigheden die ergotherapeuten hanteren om betekenisvolle activiteiten voor cliënten mogelijk te maken. ### 2.1 Het belang van "enabling occupation" Ergotherapie streeft ernaar om betekenisvolle activiteiten voor cliënten weer mogelijk te maken, vaak door hen te ondersteunen om dit zelfstandig te doen. Dit principe, "enabling occupation", betekent niet alleen het faciliteren van activiteiten op individueel cliëntniveau, maar ook op populatie-, gemeenschaps- en organisatieniveau. Het gaat om het creëren van toegang tot betekenisvolle activiteiten voor iedereen, vertrekkend vanuit mogelijkheden in plaats van stoornissen. ### 2.2 Diverse professionele rollen Ergotherapeuten vervullen een breed scala aan rollen, die vaak met elkaar verbonden zijn en elkaar overlappen. Deze rollen evolueren mee met de ervaring en expertise van de therapeut. #### 2.2.1 Pleiten (advocacy) Een belangrijke rol is het pleiten voor de cliënt. Dit houdt in dat de ergotherapeut opkomt voor de belangen en behoeften van de cliënt, zeker wanneer deze het minder goed zelf kan uiten. Dit kan zowel bij individuele cliënten als bij professionele organisaties. #### 2.2.2 Coachen De ergotherapeut kan ook de rol van coach aannemen. Dit omvat het begeleiden van personen, bijvoorbeeld om hen weer aan het werk te krijgen, door ondersteuning te bieden en aanpassingen te doen. #### 2.2.3 Samenwerken met professionals en instanties Vaak wordt de ergotherapeut geconfronteerd met zorgvragen waarbij samenwerking met andere professionals en instanties noodzakelijk is. Dit kan variëren van sociale diensten, verpleegkundigen en artsen tot scholen en ouders, afhankelijk van de specifieke situatie van de cliënt. Het doel is om de zorg voor de cliënt integraal te benaderen en te zorgen dat hulpvragen op de juiste plek terechtkomen. #### 2.2.4 Creëren van bewustzijn Een andere rol is het creëren van bewustzijn. Dit kan betrekking hebben op het informeren van de cliënt en zijn omgeving over de beperkingen en mogelijkheden, het belang van betekenisvolle activiteiten en hoe deze te realiseren. ### 2.3 Essentiële vaardigheden van ergotherapeuten Naast specifieke rollen beschikken ergotherapeuten over een set kernvaardigheden die essentieel zijn voor hun praktijk. #### 2.3.1 Ontwerpen en ontwikkelen Ergotherapeuten zijn sterk in het ontwerpen en ontwikkelen van zaken. Ze brengen ideeën aan en vertalen deze naar concrete oplossingen, vaak in samenwerking met gezondheidszorginstanties. Ze zijn gespecialiseerd in het analyseren van activiteiten en handelingen om de mogelijkheden van de persoon te zien en benodigde vaardigheden te identificeren. #### 2.3.2 Kennisoverdracht en psycho-educatie Het overdragen van kennis is een cruciale vaardigheid. Dit kan vorm krijgen in psycho-educatie, waarbij cliënten leren om informatie te interpreteren of hun omgeving beter te begrijpen. Dit is met name belangrijk wanneer cliënten geconfronteerd worden met een beperking en hun wereld stil lijkt te staan. #### 2.3.3 Specialisatie en verdieping Ergotherapeuten hebben de mogelijkheid om zich te specialiseren en te verdiepen in nieuwe technieken. Hoewel dit niet altijd vanzelfsprekend is in de dagelijkse praktijk, draagt het bij aan een breder en effectiever inzetbaar vaardighedenpakket. > **Tip:** De effectiviteit van de inzet van vaardigheden is niet gegarandeerd. Succes hangt af van factoren zoals ervaring, het juiste moment van interventie en de werkzaamheid van de gekozen methoden. #### 2.3.4 Aanpassen en faciliteren Een centrale vaardigheid is het vermogen om situaties te herkennen waar beperkingen het uitvoeren van activiteiten bemoeilijken, en vervolgens aanpassingen te doen zodat de cliënt toch tot betekenisvolle activiteiten komt. Dit kan ook inhouden dat de therapeut aanwezig is en instructies geeft, waardoor de cliënt de activiteit zelfstandiger en vlotter kan uitvoeren. #### 2.3.5 Multidisciplinaire integratie Het vermogen om te integreren met andere professionals en instanties is essentieel. Ergotherapeuten kijken hoe zij kunnen bijdragen aan de zorg rondom de cliënt, en hoe de verschillende betrokken partijen kunnen samenwerken. > **Voorbeeld:** Een kind met een beperking van tien jaar begrijpt mogelijk niet waarom hij niet alles kan wat zijn zus wel kan. De ergotherapeut kan hierbij helpen door in overleg met school, ouders en eventuele andere instanties een plan op te stellen en de situatie uit te leggen. --- # Ontwikkelen en toepassen van enablement skills Dit onderwerp verkent hoe enablement skills worden ingezet in diverse contexten, van individuele cliëntenzorg tot bredere populatie- en organisatievraagstukken, en belicht de evolutie en onderlinge verbanden van deze vaardigheden. ### 3.1 Toepassingsgebieden van enablement skills Enablement skills zijn inzetbaar in een breed scala aan situaties. Traditioneel lag de focus van ergotherapie op individuele cliënten, maar tegenwoordig wordt er ook op populatie-, gemeenschaps- en organisatieniveau gewerkt, waarbij grotere groepen worden aangepakt. Dit concept van "enabling occupation" houdt in dat ergotherapeuten niet alleen op cliëntniveau opereren, maar ook streven naar het faciliteren van betekenisvolle activiteiten voor grotere gemeenschappen of organisaties. ### 3.2 Kernprincipes van enabling Een cruciaal aspect van enabling is dat de cliënt zelf de regie behoudt. De ergotherapeut ondersteunt de cliënt hierbij, met het principe dat de cliënt aan het roer moet zitten. Het faciliteren van activiteiten vertrekt daarbij niet vanuit een stoornis, maar vanuit de mogelijkheden van de persoon. Het doel is dat iedereen toegang krijgt tot betekenisvolle activiteiten, ongeacht hun beperkingen. ### 3.3 Situaties waarin enablement skills cruciaal zijn Ergotherapie slaagt erin om werk en betekenisvolle activiteiten mogelijk te maken. Wanneer dit echter niet vanzelfsprekend is, worden diverse enablement skills ingezet om handleidingsproblemen te overwinnen en een oplossing te faciliteren. Dit vereist vaak een combinatie van verschillende vaardigheden. ### 3.4 Verschillende enablement skills en hun toepassing * **Pleiten (Advocacy):** Dit houdt in dat er wordt opgekomen voor de stem en belangen van individuen, met name voor hen die minder goed voor zichzelf kunnen opkomen. Dit kan zich uiten in het pleiten bij professionele organisaties of het vertegenwoordigen van de behoeften van anderen. * **Coaching:** De ergotherapeut kan de rol van coach opnemen, waarbij begeleiding en aanpassingen worden geboden om mensen, bijvoorbeeld na een beperking, weer aan het werk te krijgen. Dit vereist het faciliteren van het zelf doen door de cliënt, met ondersteuning van instructies en aanwezigheid van de professional. * **Samenwerking met andere professionals:** Soms is een zorgvraag complex en kan de ergotherapeut deze niet alleen beantwoorden. In dergelijke gevallen wordt samengewerkt met andere professionals zoals sociale diensten, verpleegkundigen en artsen. Dit vraagt om inzicht in welke hulpvraag bij welke professional hoort. * **Samenwerking met instanties:** Ergo-professionals kunnen in contact komen met instanties die rondom een cliënt opereren, zoals scholen. Hierbij wordt gekeken naar de effectiviteit van de samenwerking en hoe de ergotherapie kan bijdragen. Het is bijvoorbeeld belangrijk om een kind met een beperking uit te leggen waarom bepaalde activiteiten anders verlopen dan bij zijn zus, zeker als er meerdere instanties bij betrokken zijn. * **Bewustwording creëren:** Het is belangrijk om bewustzijn te creëren, bijvoorbeeld door het samenstellen van een divers team. * **Ontwerpen en ontwikkelen:** Ergotherapeuten zijn sterk in het ontwikkelen van zaken en het ontwerpen van oplossingen. Hoewel er veel ideeën kunnen zijn, kunnen er grenzen worden ervaren binnen de gezondheidszorg. Ergotherapeuten worden betrokken bij ontwikkelingen en zijn gespecialiseerd in het analyseren van personen, het zien van mogelijkheden en het identificeren van benodigde vaardigheden en activiteiten om iets uit te voeren. Activiteitenanalyse en handelingsanalyse zijn hierin specifieke sterktes. * **Kennisoverdracht (Educatie):** Dit houdt in dat kennis wordt overgedragen, bijvoorbeeld door psycho-educatie, leren interpreteren van gegevens of het aanpassen van de omgeving. Bij de confrontatie met een beperking kan de wereld stil komen te staan, en is soms professionele ondersteuning nodig om de situatie uit te leggen. Duidelijke communicatie over de situatie is hierbij essentieel. * **Specialiseren:** Het is mogelijk om zich te specialiseren in bepaalde zaken en nieuwe technieken te verdiepen. Dit gebeurt echter niet altijd vanzelf in het werkveld. ### 3.5 Evolutie en overlap van enablement skills Enablement skills staan niet op zichzelf, maar zijn met elkaar verbonden en overlappen elkaar. Deze vaardigheden evolueren ook in de tijd. Een voorbeeld hiervan is het omgaan met agressieproblemen: wat in het begin onwennig kan zijn, wordt naarmate men er meer ervaring mee opdoet sneller en effectiever toegepast. De nadruk op bepaalde skills kan bovendien variëren in verschillende fasen van de praktijk. ### 3.6 Succesfactoren en beperkingen Het inbrengen van enablement skills garandeert echter geen 100% succes. De uitkomst kan variëren; wat bij de ene persoon perfect slaagt, kan bij de ander minder succesvol zijn. Dit hangt samen met factoren zoals ervaring, het toepassen van de juiste skill op het juiste moment en de effectiviteit van de interventies. > **Tip:** Wees je ervan bewust dat enablement niet altijd een gegarandeerd succes is. Context, timing en individuele factoren spelen een grote rol in de effectiviteit van interventies. > **Tip:** Focus op de evolutie en de onderlinge verbondenheid van de verschillende enablement skills. Vaak worden meerdere skills gecombineerd om tot een optimale oplossing te komen. --- # Communicatie en kennisoverdracht in de ergotherapie Dit onderwerp belicht het cruciale belang van effectieve communicatie binnen de ergotherapie, specifiek gericht op het overdragen van kennis door middel van psycho-educatie en het helder uitleggen van beperkingen aan cliënten en hun omgeving. ### 4.1 De rol van kennisoverdracht Kennisoverdracht is een fundamenteel aspect van de ergotherapeutische praktijk. Het stelt cliënten en hun naasten in staat om de aard van beperkingen beter te begrijpen en hier adequaat mee om te gaan. #### 4.1.1 Psycho-educatie Psycho-educatie is een specifieke vorm van kennisoverdracht die cliënten helpt de betekenis achter hun situatie en beperkingen te doorgronden. Wanneer cliënten geconfronteerd worden met een beperking, kan hun wereld stil komen te staan. In dergelijke gevallen is de ondersteuning van een professional essentieel om de situatie helder uit te leggen en de cliënt te helpen de draad weer op te pakken. > **Tip:** Het doel van psycho-educatie is niet alleen het informeren, maar ook het empoweren van de cliënt door middel van begrip. #### 4.1.2 Communicatie bij beperkingen Het helder communiceren over beperkingen aan zowel de cliënt als hun omgeving is van groot belang. Dit omvat het uitleggen van wat er aan de hand is en hoe dit de dagelijkse activiteiten beïnvloedt. Een ergotherapeut die sterk in zijn schoenen staat en helder kan communiceren, kan een wezenlijk verschil maken. > **Voorbeeld:** Een ergotherapeut kan een tienjarig kind met een beperking uitleggen waarom hij niet alles kan wat zijn zus wel kan, vooral wanneer er veel instanties zoals school en ouders bij betrokken zijn. ### 4.2 Enabling occupation en communicatie Het concept van 'enabling occupation' (het mogelijk maken van bezigheden) vereist effectieve communicatie op verschillende niveaus. #### 4.2.1 Betekenisgeving aan activiteiten Ergotherapie streeft ernaar om cliënten in staat te stellen betekenisvolle activiteiten te blijven uitvoeren, zelfs bij beperkingen. Dit vereist het begrijpen van de betekenis die een activiteit voor de cliënt heeft. Bijvoorbeeld, bij hersenletsel kan fietsen voorheen een bepaalde betekenis hebben gehad, en ondanks de beperking is het belangrijk om die betekenis te trachten te realiseren op een aangepaste manier. #### 4.2.2 Communicatie op populatie- en organisatieniveau Naast het werk op individueel cliëntniveau, kan ergotherapie ook op grotere schaal ingezet worden, zoals bij populaties, gemeenschappen of organisaties. Effectieve communicatie is hierbij essentieel om veranderingen te bewerkstelligen en grotere groepen te ondersteunen in het mogelijk maken van betekenisvolle activiteiten. ### 4.3 De rol van de ergotherapeut als communicator De ergotherapeut fungeert als een sleutelpersoon in de communicatieketen. Dit omvat verschillende rollen: #### 4.3.1 Pleiten voor de cliënt Ergotherapeuten kunnen optreden als belangenbehartiger, zowel voor de individuele cliënt als voor groepen. Dit betekent opkomen voor iemands stem, behoeften en belangen, met name wanneer de cliënt dit zelf minder goed kan. #### 4.3.2 Coachende rol In het werkveld neemt de ergotherapeut vaak een coachrol op zich. Door middel van instructies en ondersteuning kan de ergotherapeut cliënten helpen om bepaalde vaardigheden opnieuw te leren of aan te passen, waardoor ze bijvoorbeeld weer aan het werk kunnen. #### 4.3.3 Samenwerking met andere professionals Vaak wordt de ergotherapeut geconfronteerd met zorgvragen waarbij samenwerking met andere professionals noodzakelijk is. Dit kan de inzet van sociale diensten, verpleegkundigen of artsen omvatten. Goede communicatie tussen deze disciplines is cruciaal om de cliënt de juiste hulp te bieden, zeker wanneer de cliënt zelf niet altijd weet bij wie hij met welke hulpvraag terecht kan. #### 4.3.4 Communicatie met instanties Interactie met instanties die betrokken zijn bij het leven van een cliënt, zoals een school, is ook een belangrijk aspect. De ergotherapeut kan helpen bij het evalueren van de situatie en het bepalen hoe ergotherapie kan bijdragen, wat impliceert dat er effectief gecommuniceerd moet worden met alle betrokken partijen. ### 4.4 Ontwikkelen en ontwerpen vanuit communicatie Ergotherapeuten zijn sterk in het ontwerpen en ontwikkelen van oplossingen, met name door hun analytische vaardigheden op het gebied van activiteiten- en handelingsanalyse. Hoewel er veel ideeën kunnen zijn, kunnen de grenzen van de gezondheidszorg of specifieke protocollen een uitdaging vormen. Hun expertise in het kijken naar de persoon en het identificeren van benodigde vaardigheden is hierbij essentieel. ### 4.5 Continue ontwikkeling en specialisatie Effectieve communicatie en kennisoverdracht zijn dynamische processen die constante ontwikkeling vereisen. Het specialiseren in nieuwe technieken en verdiepen in specifieke domeinen is belangrijk, hoewel dit niet altijd vanzelfsprekend gebeurt binnen het werkveld. De vaardigheden die een ergotherapeut inzet, evolueren en overlappen, en de nadruk op bepaalde skills kan variëren afhankelijk van de fase in het proces of de specifieke situatie. Het is belangrijk te erkennen dat het inzetten van vaardigheden geen garantie biedt voor succes; de ervaring, het juiste moment en de effectiviteit van interventies spelen hierin een grote rol. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Enablement | Het proces waarbij ergotherapeuten cliënten ondersteunen om activiteiten uit te voeren die voor hen betekenisvol zijn, door middel van vaardigheden, aanpassingen en faciliteren. Dit richt zich op het vergroten van de mogelijkheden van de cliënt. | | Betekenisvolle activiteiten | Activiteiten die voor een individu persoonlijk belangrijk, waardevol of zinvol zijn en die bijdragen aan hun welzijn, identiteit en deelname aan de maatschappij. Ergotherapie streeft ernaar deze activiteiten te faciliteren. | | Populatiedruk | Een term die verwijst naar de aanpak van gezondheidsproblemen binnen grotere groepen mensen of gemeenschappen, in plaats van enkel op individueel niveau. Dit kan betrekking hebben op preventie, interventie en beleid. | | Coachen | Een proces waarbij een ergotherapeut een persoon begeleidt en ondersteunt om zelfstandig doelen te bereiken en vaardigheden te ontwikkelen. Dit omvat vaak het stellen van vragen, luisteren en het bieden van strategische inzichten. | | Pleiten | Het actief opkomen voor de belangen, rechten en behoeften van een cliënt, vooral wanneer deze persoon zelf niet in staat is dit te doen. Dit kan binnen professionele organisaties of op beleidsniveau plaatsvinden. | | Psycho-educatie | Het verstrekken van informatie en educatie aan cliënten en hun naasten over een specifieke aandoening, beperking of de gevolgen daarvan. Het doel is begrip te vergroten en copingmechanismen te verbeteren. | | Handelingsanalyse | Een gedetailleerde analyse van hoe een persoon een specifieke handeling of activiteit uitvoert, waarbij wordt gekeken naar de verschillende componenten zoals de omgeving, de benodigde vaardigheden en mogelijke obstakels. | | Activiteitenanalyse | Een proces waarbij een activiteit wordt opgedeeld in de verschillende stappen en componenten die nodig zijn om deze te voltooien. Dit helpt bij het identificeren van mogelijke problemen en aanpassingen. |

# Ontsteking: algemeen en fasen Hier is een samenvatting over "Ontsteking: algemeen en fasen", bedoeld als studiemateriaal. ## 1. Ontsteking: algemeen en fasen Ontsteking is een lokale reactie van gevasculeerd weefsel op schadelijke stimuli, die zich doorgaans in vier fasen voltrekt. ### 1.1 Algemene principes van ontsteking Ontsteking treedt op in gevasculeerd weefsel. Dit vereist endotheelactivatie. Niet-gevasculeerd weefsel, zoals bij prothesen, kan daardoor geen ontsteking ontwikkelen. De lokale reactie verloopt in vier fasen [1](#page=1). ### 1.2 De vier fasen van acute ontsteking De acute ontsteking wordt gekenmerkt door vier opeenvolgende fasen [1](#page=1): * **1. Hyperemie (doorbloedingsverandering)** * Deze fase wordt gekenmerkt door vaatverwijding [1](#page=1). * Dit leidt tot een verhoogde bloedtoevoer naar het aangedane gebied [1](#page=1). * De uitkomst hiervan is **calor** (warmte) en **rubor** (roodheid) [1](#page=1). * Er is sprake van extravasatie van een transudaat, een vochtige, eiwitarme vloeistof [1](#page=1). * **2. Exsudatie (vocht- en eiwitverlies)** * In deze fase neemt de vaatpermeabiliteit toe [1](#page=1). * Dit resulteert in de passage van eiwitrijk exsudaat vanuit de bloedbaan naar het omliggende weefsel [1](#page=1). * De klinische kenmerken die hierbij horen zijn **tumor** (zwelling), **dolor** (pijn) en **functio laesa** (functieverlies) [1](#page=1). * **3. Infiltratie (celmigratie)** * Dit is de fase waarin leukocyten (witte bloedcellen), voornamelijk neutrofielen en monocyten, vanuit de bloedbaan naar het ontstoken weefsel migreren [1](#page=1). * Dit proces, bekend als diapedese, wordt gefaciliteerd door adhesiemoleculen [1](#page=1) [2](#page=2). * **4. Reparatie (herstel)** * Deze fase omvat het herstel van het beschadigde weefsel [1](#page=1). * De uitkomsten kunnen variëren van volledige resolutie (restitutio ad integrum) zonder restletsels, tot genezing door fibrose waarbij bindweefsel wordt gevormd [3](#page=3). * Indien opruiming niet succesvol is, kan chronische ontsteking ontstaan [3](#page=3). ### 1.3 Endotheelactivatie bij acute ontsteking Endotheelactivatie is cruciaal voor de vroeze stadia van acute ontsteking en kan op twee manieren plaatsvinden [2](#page=2): * **Type I-endotheelactivatie:** * Dit proces verloopt zeer snel, omdat de betrokken moleculen reeds aanwezig zijn [2](#page=2). * PAMP's (Pathogen-Associated Molecular Patterns) en DAMP's (Damage-Associated Molecular Patterns) activeren mestcellen, die histamine vrijgeven [2](#page=2). * Dit leidt tot vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit en de migratie van leukocyten [2](#page=2). * **Fase 1:** Selectines op endotheel en leukocyten faciliteren de primaire adhesie [2](#page=2). * **Fase 2:** Integrines op leukocyten en immuunglobulinen op endotheel zorgen voor secundaire adhesie, waarna vocht en cellen het vaatbed verlaten (exsudaat) [2](#page=2). * **Type II-endotheelactivatie:** * Dit proces is langzamer en vereist inductie van genen [2](#page=2). * PAMP's en DAMP's activeren dendritische cellen en macrofagen, die pro-inflammatoire cytokines zoals IL-1 en TNF$\alpha$ vrijgeven [2](#page=2). * De uitkomst is vergelijkbaar met Type I: vasodilatatie, exsudaatvorming en leukocytenmigratie [2](#page=2). #### 1.3.1 Adhesiemoleculen en celmigratie Adhesiemoleculen spelen een sleutelrol bij primaire en secundaire adhesie, diapedese en celmigratie [2](#page=2). * Bij acute ontsteking migreren voornamelijk neutrofielen en monocyten [2](#page=2). * Bij chronische ontsteking zijn lymfocyten prominent aanwezig [2](#page=2). * Lymfocyten recirculeren via hoog-endotheliale venulen, wat specifiekere adhesiemoleculen vereist [2](#page=2). * Adhesiemoleculen zijn ook essentieel voor communicatie tussen dendritische cellen/antigeenpresenterende cellen en T-cellen (SMAC), en tussen T- en B-cellen [2](#page=2). ### 1.4 Kenmerken van acute versus chronische ontsteking | Kenmerk | Acute ontsteking | Chronische ontsteking | | :-------------------------- | :---------------------------------------------- | :------------------------------------------------- | | Ontstaanstijd | Seconden/minuten tot uren/dagen | Dagen/weken | | Sturende moleculen | Histamine (mestcel) | Pro-inflammatoire cytokines (IL-1, TNF$\alpha$) en chemokinen (MF, cDC) | | Endotheelactivatie | Type I (zeer snel) | Type II (langzamer) | | Cellulair infiltraat | Neutrofielen | Monocyten/macrofagen, lymfocyten (zelden neutrofielen) | | Weefselbeschadiging/fibrose | Meestal mild en beperkt | Kan ernstig en progressief zijn | | Lokale/systemische verschijnselen | Prominent | Minder prominent | ### 1.5 Factoren die lokale en algemene symptomen beïnvloeden Verschillende moleculen dragen bij aan de symptomen van ontsteking [4](#page=4): * **Histamine en serotonine:** * Histamine wordt vrijgegeven door mestcellen en basofielen en veroorzaakt vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit. Het kan IgE-afhankelijk of -onafhankelijk geactiveerd worden [4](#page=4). * Serotonine, afkomstig van mestcellen en bloedplaatjes, heeft vergelijkbare functies als histamine [4](#page=4). * **Platelet Activating Factor (PAF):** * PAF activeert bloedplaatjes en draagt bij aan ontsteking [4](#page=4). * **Arachidonzuurmetabolieten:** * Deze metabolieten, waaronder prostaglandines en tromboxanen, spelen een rol bij bloedplaatjesfunctie, maagslijmvliessecretie, nierperfusie en temperatuurregulatie [4](#page=4). * Ze ontstaan via het cyclo-oxygenase (COX) pad [4](#page=4). * Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) remmen de COX-enzymen. Dit kan leiden tot bijwerkingen zoals maagzweren, verstoorde nierperfusie en bloedingsproblemen [4](#page=4) [5](#page=5). * NSAID's kunnen ook de productie van leukotriënen verhogen, wat kan leiden tot bronchoconstrictie [5](#page=5). * COX-1 is constitutief aanwezig, terwijl COX-2 inflammatoir geïnduceerd is. Selectieve COX-2 inhibitoren remmen specifiek COX-2 om bijwerkingen te verminderen [5](#page=5). * **Tip:** Corticosteroïden en klassieke ontstekingsremmers mogen niet gecombineerd worden vanwege verhoogde bijwerkingen [5](#page=5). * **Plasma-enzymsystemen:** * **Complement:** Draagt bij aan de immuunrespons door cellysis (MAC), opsonisatie en het vrijgeven van anafylatoxines [2](#page=2). * **Stolling/fibrinolyse:** Betrokken bij immobilisatie van pathogenen en activatie van bloedplaatjes en endotheel [2](#page=2). * **Kinine/contactsysteem:** Genereert bradykinine/kalkidine, wat leidt tot vasodilatatie [2](#page=2). ### 1.6 Algemene symptomen van ontsteking Algemene symptomen worden veroorzaakt door centrale effecten van cytokines zoals IL-1, IL-6 en TNF$\alpha$ [3](#page=3): * **Koorts:** Geïnduceerd door PGE2, met IL-1 en TNF$\alpha$ als pyrogeen [3](#page=3). * **Anorexie, malaise, moeheid en slaperigheid:** Indicatoren van verminderd energieverbruik [3](#page=3). * **Leverproductie van acute-fase eiwitten:** Stimulatie door IL-6 leidt tot de synthese van eiwitten zoals C-reactief proteïne (CRP) en Serum Amyloid A (SAA) [3](#page=3). * **CRP:** Bindt fosforylcholine, fungeert als opsonine en activeert het complementsysteem [3](#page=3). * **SAA:** Bindt TLR's en kan bijdragen aan amyloïdose [3](#page=3). * **Beenmergstimulatie:** IL-1, IL-6 en TNF$\alpha$ kunnen leiden tot leukocytose, trombocytose en anemie [3](#page=3). ### 1.7 Reparatiemechanismen en chronische ontsteking * **Complete resolutie (restitutio ad integrum):** Volledig herstel zonder restletsels [3](#page=3). * **Genezing door fibrose:** Vervanging van exsudaat of weefselschade door bindweefsel, waarbij M2-macrofagen, fibroblasten en angiogenese een rol spelen. M2-macrofagen zijn anti-inflammatoir en bevorderen herstel, terwijl M1-macrofagen pro-inflammatoir en antigeenpresenterend zijn [3](#page=3). * **Chronische ontsteking:** Kan optreden wanneer opruiming niet lukt [3](#page=3). * Kan gepaard gaan met de vorming van granulomen (met monocyten/macrofagen, plasma- en T-lymfocyten, maar zonder neutrofielen) [3](#page=3). * Granulomen kunnen verkazend of niet-verkazend zijn [3](#page=3). * Bij aanhoudende weefselschade en herstel kan chronische ontsteking ontstaan, zoals bij tuberculose of amyloïdose [3](#page=3). ### 1.8 Samenvatting van de belangrijkste aspecten Ontsteking manifesteert zich via lokale en algemene symptomen. Lokaal doorloopt het vier fasen: hyperemie, exsudatie, infiltratie en reparatie. Kernprocessen zijn endotheelactivatie door histamine en cytokines (TNF$\alpha$, IL-1), leidend tot vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit en celmigratie. De drie belangrijke plasma-enzymsystemen (complement, stolling/fibrinolyse, kinine) dragen bij aan het ontstekingsproces. NSAID's werken door het blokkeren van arachidonzuurmetabolieten via COX-inhibitie, maar hebben geen effect op histamine en cytokines. De symptomen calor, rubor, tumor, dolor en functio laesa zijn direct gerelateerd aan deze fasen [6](#page=6). --- # Endotheelactivatie en celmigratie bij ontsteking Endotheelactivatie speelt een cruciale rol in de ontstekingsreactie door vasodilatatie, verhoogde vaatpermeabiliteit en de migratie van leukocyten te faciliteren [1](#page=1) [2](#page=2). ### 2.1 Types van endotheelactivatie bij ontsteking Er worden twee hoofdtypen endotheelactivatie onderscheiden, die ondanks verschillende mechanismen en tijdsverlopen, leiden tot dezelfde uitkomst: vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit en diapedese van leukocyten [2](#page=2). #### 2.1.1 Type I-endotheelactivatie Dit type activatie treedt zeer snel op, waarbij de componenten reeds aanwezig zijn en direct geactiveerd kunnen worden [2](#page=2). * **Activatoren:** Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs) en Damage-Associated Molecular Patterns (DAMPs) activeren mestcellen [2](#page=2). * **Mediator:** Histamine wordt vrijgezet door mestcellen [2](#page=2). * **Mechanisme en Uitkomst:** * **Vasodilatatie:** Verwijding van bloedvaten, wat bijdraagt aan de roodheid (rubor) en warmte (calor) van de ontsteking [1](#page=1) [2](#page=2). * **Verhoogde permeabiliteit:** Resulteert in de extravasatie van vocht en eiwitten, wat leidt tot exsudaat (tumor) en druk op zenuwuiteinden (dolor) [1](#page=1) [2](#page=2). * **Celmigratie (diapedese):** Betreft de migratie van leukocyten door de endotheelwand [1](#page=1) [2](#page=2). * **Fase 1: Primaire adhesie:** Gemedieerd door selectines, die aanwezig zijn op zowel het endotheel als de witte bloedcellen (WBC) [2](#page=2). * **Fase 2: Secundaire adhesie:** Gemedieerd door integrines (op leukocyten/lymfocyten) en de immunoglobuline superfamilie (op endotheel). Deze stap faciliteert de stevige binding van cellen aan het endotheel [2](#page=2). #### 2.1.2 Type II-endotheelactivatie Dit type activatie is langzamer en vereist de inductie van genexpressie [2](#page=2). * **Activatoren:** PAMPs en DAMPs activeren dendritische cellen en macrofagen [2](#page=2). * **Mediator:** Pro-inflammatoire cytokines, zoals Interleukine-1 (IL-1) en Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF$\alpha$), en chemokinen worden geproduceerd [1](#page=1) [2](#page=2). * **Mechanisme en Uitkomst:** * **Vasodilatatie:** Vergelijkbaar met Type I [2](#page=2). * **Verhoogde permeabiliteit:** Gelijk aan Type I, leidend tot exsudaat [2](#page=2). * **Celmigratie (diapedese):** Ook hierbij is celmigratie naar de ontstoken weefsels essentieel [2](#page=2). ### 2.2 Celmigratie (diapedese) en adhesiemoleculen Diapedese is het proces waarbij leukocyten vanuit de bloedbaan naar het ontstoken weefsel migreren. Dit proces is afhankelijk van specifieke adhesiemoleculen en verschilt enigszins afhankelijk van het type ontstekingscel en het type ontsteking [2](#page=2). * **Acute ontsteking:** Gekenmerkt door de migratie van neutrofielen en monocyten [1](#page=1) [2](#page=2). * **Chronische ontsteking:** Gekenmerkt door de migratie van monocyten/macrofagen en lymfocyten [1](#page=1) [2](#page=2). * **Lymfocyten recirculatie:** Lymfocyten vertonen een specifieke vorm van recirculatie, waarbij ze via hoog-endotheliale venulen (HEVs) migreren. Dit proces maakt gebruik van specifieke adhesiemoleculen [2](#page=2). * **Rol van adhesiemoleculen:** Adhesiemoleculen zijn betrokken bij diverse cruciale processen, waaronder: * Acute en chronische ontsteking [2](#page=2). * Lymfocyten recirculatie (via HEVs) [2](#page=2). * Communicatie tussen dendritische cellen (antigeenpresenterende cellen) en T-cellen (SMAC - Supramolecular Activation Complex) [2](#page=2). * Communicatie tussen T- en B-cellen [2](#page=2). > **Tip:** Het begrip van de verschillende adhesiemoleculen en hun rol in de interactie tussen endotheel en leukocyten is essentieel voor het begrijpen van celmigratie bij ontsteking en immuunrespons. ### 2.3 Relatie met ontstekingsfasen De endotheelactivatie en daaruit voortvloeiende celmigratie zijn integraal onderdeel van de fasen van lokale ontsteking: * **Hyperemie:** Begint met vasodilatatie, een directe uitkomst van endotheelactivatie [1](#page=1). * **Exsudatie:** Gevolgd door een toename in permeabiliteit, eveneens een gevolg van endotheelactivatie, wat leidt tot exsudaat [1](#page=1). * **Infiltratie:** Het proces van celmigratie (diapedese) zorgt voor de instroom van leukocyten in het weefsel [1](#page=1). ### 2.4 Vergelijking acute en chronische ontsteking | Kenmerk | Acute ontsteking | Chronische ontsteking | | :---------------------- | :----------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------- | | Snelheid | Supersnel tot Snel | Langzaam (uren/dagen tot dagen/weken) | | Sturende moleculen | Histamine (mestcel) | Pro-inflammatoire cytokines (IL-1, TNF$\alpha$) en chemokinen (MF, cDC) | [1](#page=1) [2](#page=2). | Endotheelactivatie | Type I | Type II | [1](#page=1) [2](#page=2). | Ontstaan | Seconden/minuten | Uren/dagen tot Dagen/weken | [1](#page=1). | Cellulair infiltraat | Neutrofielen | Monocyten/macrofagen, lymfocyten (geen neutrofielen) | [1](#page=1). | Weefselbeschadiging | Meestal mild en beperkt | Kan ernstig en progressief zijn | | Lokale/systemische | Prominent | Minder prominent | --- # Mechanismen van lokale en algemene symptomen bij ontsteking Dit onderwerp onderzoekt de moleculaire producten en plasma-enzymsystemen die ten grondslag liggen aan de lokale en algemene symptomen van ontsteking. ### 3.1 Moleculaire mediatoren van ontsteking Lokale en algemene ontstekingssymptomen worden veroorzaakt door een reeks moleculaire producten die vrijkomen tijdens de ontstekingsreactie. Deze mediatoren kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën, waaronder vasoactieve amines, arachidonzuurmetabolieten en plasma-enzymsystemen [4](#page=4). #### 3.1.1 Vasoactieve amines: histamine en serotonine Histamine en serotonine zijn belangrijke mediatoren die bijdragen aan de vroege stadia van lokale ontsteking [4](#page=4). * **Histamine:** * **Bron:** Wordt voornamelijk vrijgegeven door mestcellen en basofielen [4](#page=4). * **Functie:** Activeert H1-receptoren, wat leidt tot vasodilatatie en verhoogde vasculaire permeabiliteit. Dit draagt bij aan de symptomen van roodheid (rubor) en zwelling (tumor). Het veroorzaakt ook de contractie van endotheelcellen, wat de doorlaatbaarheid verder vergroot. Histamine kan ook de contractie van gladde spieren stimuleren [4](#page=4) [6](#page=6). * **Activatie:** Mestcellen en basofielen kunnen IgE-onafhankelijk worden geactiveerd door anafylatoxines, PAMPs (Pathogen-Associated Molecular Patterns) en cytokines van monocyten, of IgE-afhankelijk [4](#page=4). * **Serotonine:** * **Bron:** Wordt geproduceerd door mestcellen en bloedplaatjes [4](#page=4). * **Functie:** De functies van serotonine zijn vergelijkbaar met die van histamine [4](#page=4). * **Activatie:** Serotonine wordt vrijgegeven onder invloed van Platelet Activating Factor (PAF) en tijdens coagulatie [4](#page=4). #### 3.1.2 Arachidonzuurmetabolieten Arachidonzuurmetabolieten, waaronder prostaglandines, tromboxanen en leukotriënen, spelen een cruciale rol bij het mediëren van zowel lokale als algemene ontstekingssymptomen [4](#page=4). * **Bron en Synthese:** Arachidonzuur wordt vrijgemaakt uit membraanfosfolipiden door de activering van fosfolipase A2. Dit vrije arachidonzuur kan vervolgens worden gemetaboliseerd via twee belangrijke paden [4](#page=4): * **Cyclo-oxygenase (COX) pathway:** Produceert prostaglandines en tromboxanen [4](#page=4). * **5-lipoxygenase pathway:** Produceert 5-HPETE, een precursor voor leukotriënen [4](#page=4). * **Prostaglandines en Tromboxanen:** * **Functie:** Ze zijn essentieel voor homeostase, met name voor de bloedplaatjesfunctie (tromboxaan), de secretie van maagslijmvlies, nierperfusie en het resetten van de hypothalamus om koorts te veroorzaken. Prostaglandines kunnen door mestcellen worden geproduceerd [4](#page=4). * **Invloed op ontsteking:** De synthese van prostaglandines wordt onderdrukt door niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zoals ibuprofen. De remming van COX-enzymen, zoals COX-1 en COX-2, resulteert in minder prostaglandines, wat bijdraagt aan de ontstekingsremmende werking van NSAID's [4](#page=4) [5](#page=5). * **Koortsremming:** PGD2-synthese wordt onderdrukt door NSAID's, waardoor het resetten van de hypothalamus en koorts wordt voorkomen [5](#page=5). * **Leukotriënen:** * **Ontstaan:** Wanneer de COX-pathway wordt geremd, kan er een toename zijn in de productie van 5-HPETE, wat leidt tot verhoogde leukotriënenproductie [5](#page=5). * **Effecten:** Een overmaat aan leukotriënen kan leiden tot luchtwegvernauwing (bronchospasme), urticaria (netelroos) en angio-oedeem [5](#page=5). * **COX Iso-enzymen:** * **COX-1:** Constitutief aanwezig in veel weefsels [5](#page=5). * **COX-2:** Een inflammatoir geïnduceerd oxygenase [5](#page=5). * **NSAID's en Bijwerkingen:** * **Bijwerkingen:** Door de remming van COX (zowel COX-1 als COX-2) door NSAID's, kunnen bijwerkingen optreden zoals maagzweren, verstoorde renale perfusie en bloedingsneigingen door de verminderde trombocytenaggregatie [5](#page=5). * **Niet-selectieve COX-inhibitoren:** Remmen zowel COX-1 als COX-2 [5](#page=5). * **Selectieve COX-2 inhibitoren:** Remmen selectief COX-2 [5](#page=5). * **Preferentiële COX-2 inhibitoren:** Zoals meloxicam, remmen voornamelijk COX-2 en verminderen de overloop naar de lipoxygenase pathway [5](#page=5). * **Bijwerkingen van COX-2 inhibitoren:** Kunnen leiden tot zoutretentie en zijn duurder [5](#page=5). * **Combinatie-interventies:** * **Tip:** Het combineren van corticosteroïden en klassieke ontstekingsremmers wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op bijwerkingen [5](#page=5). #### 3.1.3 Platelet Activating Factor (PAF) Platelet Activating Factor (PAF) is een fosfolipide mediatie die een breed scala aan ontstekingsreacties induceert, waaronder vasodilatatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit, chemotaxis van neutrofielen en de activatie van bloedplaatjes [4](#page=4). ### 3.2 Plasma-enzymsystemen Naast cellulaire mediatoren, spelen drie belangrijke plasma-enzymsystemen een cruciale rol bij het mediëren van ontstekingsreacties en het veroorzaken van lokale en algemene symptomen [4](#page=4). #### 3.2.1 Complement systeem Het complement systeem is een cascade van plasma-eiwitten die een sleutelrol speelt in de aangeboren immuniteit en ontsteking [4](#page=4). * **Functie:** Activatie van het complement systeem leidt tot de productie van anafylatoxines (bv. C3a, C5a) die mestceldegranulatie en histaminevrijgave bevorderen, wat resulteert in vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit. C5a is ook een krachtige chemoattractant voor neutrofielen. De vorming van het membrane attack complex (MAC) leidt tot cellysis. CRP kan complementactivatie initiëren via C1q [3](#page=3) [4](#page=4). #### 3.2.2 Stolling en fibrinolyse systeem De stolling- en fibrinolyse systemen zijn nauw verweven met het ontstekingsproces [4](#page=4). * **Functie:** Trombine, een sleutelenzym in de stolling, kan de activering van bloedplaatjes stimuleren, wat leidt tot de afgifte van serotonine. De vorming van fibrine, een product van de stolling, draagt bij aan de exudatie en kan een matrix vormen voor celmigratie tijdens weefselherstel. Fibrinolyse zorgt voor het opruimen van fibrinekluens en is een onderdeel van het herstelproces [3](#page=3) [4](#page=4). #### 3.2.3 Kinine systeem (contact systeem) Het kinine systeem, ook bekend als het contact systeem, is betrokken bij een verscheidenheid aan fysiologische processen, waaronder ontsteking en bloeddrukregulatie [4](#page=4). * **Functie:** Factor XII (Hageman factor) activeert het kinine systeem. Dit leidt tot de vorming van bradykinine, een peptide dat vasodilatatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit en pijn veroorzaakt. Bradykinine draagt bij aan de lokale symptomen van roodheid, zwelling en pijn (dolor) [4](#page=4) [6](#page=6). ### 3.3 Algemene symptomen van ontsteking Algemene symptomen van ontsteking zijn systemische reacties van het lichaam op infectie of letsel, vaak gemedieerd door cytokines die vanuit de ontstekingshaard naar de circulatie diffunderen [3](#page=3). * **Centrale effecten:** Cytokines zoals Interleukine-1 (IL-1), Interleukine-6 (IL-6) en Tumor Necrosis Factor-alfa (TNFα) kunnen centrale effecten uitoefenen [3](#page=3). * **Koorts:** IL-1 en TNFα werken als pyrogenen en stimuleren de productie van Prostaglandine E2 (PGE2) in de hypothalamus, wat leidt tot koorts (calor) [3](#page=3). * **Anorexie, Malaise, Moeheid:** Deze algemene gevoelens van ziek zijn, verminderde eetlust en slaperigheid zijn ook geassocieerd met de actie van deze cytokines, waarschijnlijk als gevolg van veranderingen in het energieverbruik en metabolische pathways [3](#page=3). * **Acute fase reactie:** * **Positieve acute fase eiwitten:** IL-6 stimuleert de lever tot de synthese van positieve acute fase eiwitten. Dit omvat C-reactief proteïne (CRP) en Serum Amyloid-A (SAA) [3](#page=3). * **CRP:** Kan fosforylcholine binden (voorkomend op bacteriën zoals pneumokokken) en fungeert als opsonine in het aangeboren immuunsysteem. Het kan ook complementactivatie induceren via C1q en wordt beschouwd als pro-inflammatoir [3](#page=3). * **SAA:** Bindt aan Toll-like receptors (TLRs). Er is een verband tussen SAA en amyloïdose, een aandoening waarbij amyloïde eiwitten zich ophopen in organen zoals de nieren en het hart [3](#page=3). * **Effecten op beenmerg:** IL-1, IL-6 en TNFα hebben een stimulerend effect op het beenmerg, wat leidt tot veranderingen in de bloedcelproductie [3](#page=3). * **Leukocytose:** Verhoogd aantal witte bloedcellen, voornamelijk neutrofielen, als reactie op infectie of ontsteking. * **Trombocytose:** Verhoogd aantal bloedplaatjes. * **Anemie:** Ontsteking kan leiden tot chronische anemie door verschillende mechanismen, waaronder verminderde ijzerbeschikbaarheid. ### 3.4 Integratie van mechanismen en symptomen De lokale ontstekingsreactie omvat vier fasen: hyperemie, exsudatie, infiltratie en reparatie. Deze fasen zijn direct gekoppeld aan de vrijlating van de hierboven beschreven mediatoren [6](#page=6). * **Hyperemie (roodheid - rubor, warmte - calor):** Veroorzaakt door vasodilatatie gemedieerd door histamine, prostaglandines en bradykinine [4](#page=4). * **Exsudatie (zwelling - tumor):** Verhoogde vasculaire permeabiliteit, mede door histamine, leukotriënen en complementfactoren [4](#page=4) [5](#page=5). * **Infiltratie (pijn - dolor, functio laesa):** Migratie van immuuncellen (neutrofielen, macrofagen) naar de ontstekingshaard, gestimuleerd door chemoattractanten zoals C5a en leukotriënen. Pijn wordt veroorzaakt door chemische mediatoren (o.a. bradykinine, prostaglandines) die nociceptoren prikkelen [6](#page=6). * **Werking van ontstekingsremmers:** NSAID's werken door het blokkeren van arachidonzuurmetabolieten via COX-inhibitie, wat de lokale ontstekingssymptomen vermindert. Ze hebben echter geen significant effect op histamine en cytokines [6](#page=6). * **Chronische ontsteking en reparatie:** Wanneer acute ontsteking niet succesvol wordt opgeruimd, kan chronische ontsteking ontstaan. Dit kan leiden tot de vorming van granulomen en vindt plaats in de reparatiefase, waarbij fibroblasten, endotheelcellen en M2-macrofagen betrokken zijn bij weefselherstel door fibrose [3](#page=3). > **Tip:** Het begrijpen van de specifieke mediatoren en hun effecten is essentieel om de werking van ontstekingsremmers en de ontwikkeling van ontstekingssymptomen te verklaren. Denk aan de link tussen prostaglandines en koorts/pijn, en tussen leukotriënen en bronchospasme. --- # Reparatie en chronische ontsteking Dit gedeelte beschrijft de verschillende manieren waarop weefsel herstelt na ontsteking, inclusief de mogelijkheden van volledige resolutie of genezing door fibrose, en introduceert de kenmerken van chronische ontsteking, zoals de vorming van granulomen. ### 4.1 De fasen van weefselherstel na ontsteking Na een ontstekingsproces kan weefselherstel op verschillende manieren verlopen. De uitkomst hangt af van de aard van de schade en de efficiëntie van het opruimingsproces. De belangrijkste uitkomsten zijn complete resolutie en genezing door fibrose [3](#page=3). #### 4.1.1 Complete resolutie (restitutio ad integrum) Dit is het meest ideale scenario waarbij de ontsteking volledig wordt opgeheven en het weefsel zonder blijvende schade herstelt. Dit betekent dat alle ontstekingsmediatoren zijn opgeruimd en dat de oorspronkelijke weefselstructuur en functie volledig zijn hersteld [3](#page=3). #### 4.1.2 Genezing door fibrose Wanneer een volledige opruiming van ontstekingsmateriaal of weefselschade niet mogelijk is, treedt genezing door fibrose op. Hierbij wordt het ontstoken of beschadigde weefsel vervangen door bindweefsel. Dit proces wordt gekenmerkt door de activiteit van [3](#page=3): * **M2 macrofagen:** Deze macrofaagvariant is anti-inflammatoir en speelt een cruciale rol in het herstelproces [3](#page=3). * **Fibroblasten:** Deze cellen produceren collageen en andere componenten van het bindweefsel, wat leidt tot de vorming van littekenweefsel [3](#page=3). * **Endotheelcellen:** Deze dragen bij aan angiogenese, de vorming van nieuwe bloedvaten, die nodig zijn voor de toevoer van voedingsstoffen en zuurstof naar het herstellende weefsel [3](#page=3). ### 4.2 Chronische ontsteking Chronische ontsteking ontstaat wanneer het lichaam er niet in slaagt de oorzaak van de ontsteking volledig op te ruimen. Dit proces kan soms direct ontstaan zonder dat er een duidelijke voorafgaande acute ontsteking is geweest [3](#page=3). #### 4.2.1 Granuloomvorming Een kenmerkend aspect van chronische ontsteking is de vorming van een granuloom. Een granuloom is een georganiseerde structuur die bestaat uit macrofagen (vaak georganiseerd in epithelioïde cellen), lymfocyten (voornamelijk T-helpercellen) en plasmacellen. In tegenstelling tot acute ontsteking, waar neutrofielen dominant zijn, ontbreken neutrofielen doorgaans in een granuloom [3](#page=3). #### 4.2.2 Soorten granulomen Granulomen worden anatomopathologisch ingedeeld in verkazende en niet-verkazende granulomen. Deze indeling is gebaseerd op de aanwezigheid of afwezigheid van centrale necrose (verkazing) [3](#page=3). #### 4.2.3 Oorzaken en gevolgen van chronische ontsteking Chronische ontsteking wordt vaak geassocieerd met aanhoudende weefselschade en voortdurende pogingen tot herstel. Voorbeelden van aandoeningen die chronische ontsteking en granuloomvorming kunnen veroorzaken zijn tuberculose (TBC) en amyloïdose [3](#page=3). ### 4.3 Algemene symptomen van ontsteking Ontstekingen, zowel acuut als chronisch, kunnen leiden tot algemene symptomen die worden gemedieerd door cytokinen zoals IL-1, IL-6 en TNFα [3](#page=3). #### 4.3.1 Centrale effecten * **Koorts:** Geproduceerd door prostaglandine E2 (PGE2), waarbij IL-1 en TNFα fungeren als pyrogenen die de thermostaat in de hypothalamus beïnvloeden [3](#page=3). * **Anorexie:** Verlies van eetlust [3](#page=3). * **Malaise:** Een algemeen gevoel van onbehagen [3](#page=3). * **Moeheid en slaperigheid:** Dit kan een mechanisme zijn om energieverbruik te verminderen tijdens het herstelproces [3](#page=3). #### 4.3.2 Acute fase eiwitten IL-6 stimuleert de lever tot de synthese van positieve acute fase eiwitten. Twee belangrijke voorbeelden zijn [3](#page=3): * **C-reactief proteïne (CRP):** CRP bindt aan fosforylcholine op oppervlakken van bacteriën zoals pneumokokken. Het fungeert als een opsonine in het aangeboren immuunsysteem en kan complementactivatie induceren via binding aan C1q. CRP wordt beschouwd als pro-inflammatoir [3](#page=3). * **Serumamyloid-A (SAA):** SAA bindt aan Toll-like receptoren (TLR's). Langdurige verhoogde SAA-niveaus kunnen bijdragen aan amyloïdose, een aandoening waarbij abnormale eiwitafzettingen zich ophopen in organen zoals de nieren en het hart [3](#page=3). #### 4.3.3 Effecten op beenmerg Cytokinen zoals IL-1, IL-6 en TNFα hebben ook invloed op het beenmerg, wat kan leiden tot: * **Leukocytose:** Een verhoogd aantal witte bloedcellen, voornamelijk door stimulatie van de productie van monocyten en macrofagen [3](#page=3). * **Trombocytose:** Een verhoogd aantal bloedplaatjes [3](#page=3). * **Anemie:** Bloedarmoede, die kan optreden door verschillende mechanismen gerelateerd aan chronische ontsteking [3](#page=3). ### 4.4 Ontstekingsremmers en hun werking Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) werken door de cyclo-oxygenase (COX) enzymen te remmen, die essentieel zijn voor de synthese van prostaglandines [5](#page=5). #### 4.4.1 COX-enzymen * **COX-1:** Dit enzym is constitutioneel aanwezig in veel weefsels en speelt een rol bij fysiologische processen, zoals de bescherming van het maagslijmvlies en de nierfunctie [5](#page=5). * **COX-2:** Dit enzym wordt vooral geïnduceerd tijdens ontsteking en is verantwoordelijk voor de productie van prostaglandines die ontstekingssymptomen zoals pijn en koorts mediëren [5](#page=5). #### 4.4.2 Werkingsmechanismen en bijwerkingen van NSAID's * **Remming van prostaglandine-synthese:** Door COX te remmen, verminderen NSAID's de productie van prostaglandines. Dit verklaart waarom NSAID's effectief zijn bij het verminderen van koorts (door onderdrukking van PGD2-synthese) en ontstekingssymptomen [5](#page=5). * **Bijwerkingen:** De remming van COX-1 kan leiden tot bijwerkingen zoals maagzweren (door verminderde bescherming van het maagslijmvlies) en problemen met de nierperfusie. Ook kan het bloeden aanhouden na het poetsen van de tanden omdat bloedplaatjesaggregatie beïnvloed wordt [5](#page=5). * **Leukotrieenproductie:** Een belangrijke nevenreactie van COX-remming is een toename van de productie van leukotrieen, aangezien het substraat (arachidonzuur) via een alternatieve route wordt gemetaboliseerd door lipoxygenase. Overmatige leukotrieenproductie kan leiden tot luchtwegvernauwing (bronchospasme), netelroos (urticaria) en angio-oedeem [5](#page=5). #### 4.4.3 Selectieve COX-inhibitoren * **Niet-selectieve COX-inhibitoren:** Deze remmen zowel COX-1 als COX-2 [5](#page=5). * **Selectieve COX-2 inhibitoren:** Deze zijn specifiek ontworpen om COX-2 te remmen en minimaliseren de remming van COX-1, met als doel het verminderen van bijwerkingen gerelateerd aan COX-1. Bijwerkingen van selectieve COX-2 inhibitoren kunnen echter zoutretentie omvatten en ze zijn doorgaans duurder [5](#page=5). * **Preferentiële COX-2 inhibitoren (bv. meloxicam):** Deze remmen voornamelijk COX-2 en geven minder "overloop" naar de lipoxygenase-route, wat leidt tot minder leukotrieenproductie [5](#page=5). > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat de remming van fysiologische processen (door COX-1 remming) vaak de oorzaak is van bijwerkingen van NSAID's. #### 4.4.4 Combinatietherapie Het combineren van corticosteroïden met klassieke ontstekingsremmers wordt afgeraden vanwege het verhoogde risico op ernstige bijwerkingen [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ontsteking | Een lokale reactie van het lichaam op weefselschade of infectie, gekenmerkt door vasodilatatie, verhoogde vaatpermeabiliteit, en infiltratie van witte bloedcellen. | | Hyperemie | De eerste fase van acute ontsteking, gekenmerkt door verhoogde bloedtoevoer naar het getroffen gebied door vasodilatatie, resulterend in roodheid (rubor) en warmte (calor). | | Exsudatie | De tweede fase van acute ontsteking, waarbij eiwitrijk vocht (exsudaat) door verhoogde vaatpermeabiliteit uit de bloedvaten naar het omliggende weefsel lekt, wat leidt tot zwelling (tumor) en pijn (dolor). | | Infiltratie | De derde fase van acute ontsteking, waarbij ontstekingscellen, voornamelijk neutrofielen en monocyten, vanuit het bloed naar het ontstoken weefsel migreren (diapedese) om pathogenen of beschadigd materiaal op te ruimen. | | Reparatie | De vierde fase van ontsteking, die gericht is op het herstellen van beschadigd weefsel, wat kan leiden tot volledige genezing (restitutio ad integrum) of littekenvorming door fibrose. | | Endotheelactivatie | Het proces waarbij de cellen die de binnenkant van bloedvaten bekleden (endotheelcellen) worden geactiveerd door ontstekingsmediatoren, wat leidt tot verhoogde vaatpermeabiliteit en adhesie van leukocyten. | | Diapedese | Het proces waarbij witte bloedcellen, zoals neutrofielen en monocyten, door de wand van de bloedvaten naar het omliggende weefsel migreren tijdens een ontstekingsreactie. | | PAMPS’s | Pathogen-Associated Molecular Patterns; moleculaire structuren die typisch zijn voor micro-organismen maar niet voor gastheercellen, en die door het immuunsysteem worden herkend om een immuunrespons te activeren. | | DAMP’S | Damage-Associated Molecular Patterns; moleculen die vrijkomen uit beschadigde of stervende lichaamseigen cellen en die een immuunrespons kunnen opwekken, vergelijkbaar met PAMPs. | | Cytokines | Signaalmoleculen die door cellen van het immuunsysteem worden uitgescheiden om de communicatie tussen cellen te reguleren en ontstekingsreacties te coördineren, zoals IL-1 en TNF𝛼. | | Adhesiemoleculen | Proteïnen op het oppervlak van cellen die betrokken zijn bij cel-cel interacties, zoals de binding van leukocyten aan endotheelcellen tijdens ontsteking of bij lymfocytenrecirculatie. | | Lymfocytenrecirculatie | Het voortdurende proces waarbij lymfocyten het bloed, de lymfevaten en de lymfoïde organen doorlopen om het lichaam te patrouilleren en te reageren op antigenen. | | Granuloom | Een microscopische structuur van chronische ontsteking, bestaande uit geaggregeerde macrofagen en vaak omgeven door lymfocyten, die ontstaat wanneer het lichaam probeert vreemd materiaal of pathogenen in te kapselen die niet volledig kunnen worden opgeruimd. | | Acute fase eiwitten | Eiwitten waarvan de concentratie in het bloed snel verandert als reactie op ontsteking. Positieve acute fase eiwitten, zoals CRP en SAA, nemen toe in concentratie. | | CRP | C-reactief proteïne; een eiwit dat in de lever wordt gesynthetiseerd als reactie op ontsteking en dat een belangrijke rol speelt als opsonine en bij het activeren van het complementsysteem. | | SAA | Serumamyloid-A; een acute fase eiwit dat betrokken is bij ontstekingsreacties en waarvan een chronische verhoging geassocieerd kan worden met amyloïdose. | | Histamine | Een biogeen amine dat een belangrijke mediator is van allergische reacties en ontsteking, vrijgegeven door mestcellen en basofielen, en dat vasodilatatie en verhoogde vaatpermeabiliteit veroorzaakt. | | Serotonine | Een neurotransmitter die ook door mestcellen en bloedplaatjes kan worden vrijgegeven en die ontstekingsreacties kan moduleren, vergelijkbaar met histamine. | | Arachidonzuurmetabolieten | Een groep lipide mediatoren, waaronder prostaglandines en leukotriënen, die worden gevormd uit arachidonzuur en een cruciale rol spelen bij ontsteking en pijn. | | Prostaglandines | Lipide mediatoren afgeleid van arachidonzuur die een breed scala aan fysiologische functies hebben, waaronder het veroorzaken van pijn, koorts en vasodilatatie tijdens ontsteking. | | Tromboxaan | Een metaboliet van arachidonzuur die voornamelijk door bloedplaatjes wordt geproduceerd en een rol speelt bij bloedstolling en vasoconstrictie. | | Leukotriënen | Lipide mediatoren afgeleid van arachidonzuur die een belangrijke rol spelen bij ontstekingsreacties, met name bij astma en allergische aandoeningen, en die kunnen leiden tot luchtwegvernauwing en inflammatie. | | COX | Cyclo-oxygenase; een enzym dat betrokken is bij de synthese van prostaglandines en tromboxanen uit arachidonzuur. COX1 is constitutief aanwezig, terwijl COX2 inductie vertoont bij ontsteking. | | NSAID’s | Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen; een klasse medicijnen die COX-enzymen remmen en daardoor de productie van prostaglandines verminderen, wat ontstekingsremmende, pijnstillende en koortswerende effecten heeft. | | Corticosteroïden | Hormonen geproduceerd door de bijnier of synthetisch, die krachtige ontstekingsremmende effecten hebben door het remmen van de synthese van diverse ontstekingsmediatoren. | | Histamine/serotonine | Verwijst naar de rol van deze biogene amines in de ontstekingsrespons, met name in de vroege fasen van acute ontsteking, door effecten op bloedvaten en glad spierweefsel. | | PAF | Platelet-Activating Factor; een fosfolipide mediator die diverse pro-inflammatoire effecten heeft, waaronder aggregatie van bloedplaatjes en de activatie van neutrofielen en eosinofielen. | | Complement | Een complex systeem van plasma-eiwitten dat een cruciale rol speelt in het aangeboren immuunsysteem bij het bestrijden van infecties en het verwijderen van celresten, door middel van lysering van bacteriën, opsonisatie en het aantrekken van immuuncellen. | | Stolling/fibrinolyse | Verwijst naar de cascade van reacties die leiden tot bloedstolling om bloedverlies te voorkomen, en het daaropvolgende proces van fibrinolyse dat de bloedstolling afbreekt wanneer de wond is genezen. | | Kinine/Contact systeem | Systemen van plasma-eiwitten die betrokken zijn bij het initiëren van de bloedstolling en de ontstekingsrespons, waarbij bradykinine een belangrijke mediator is voor vasodilatatie en pijn. |

# Algemene aspecten van ontsteking Ontsteking is een complexe, lokale reactie van gevasculeerd weefsel op schadelijke prikkels, die zich in vier fasen voltrekt en kan leiden tot acute of chronische veranderingen [1](#page=1). ### 1.1 De fasen van ontsteking De lokale reactie van ontsteking kan worden onderverdeeld in vier opeenvolgende fasen: * **1. Hyperemie (vaatverwijding en verhoogde bloedtoevoer)** * Kenmerken: calor (warmte) en rubor (roodheid) [1](#page=1). * Gevolg van vaatverwijding en verhoogde bloedstroom naar het getroffen gebied [1](#page=1). * Resultaat is extravasatie van een transudaat (vocht met lage eiwitconcentratie) [1](#page=1). * **2. Exsudatie (verhoogde vaatpermeabiliteit en vocht- en eiwitverlies)** * Kenmerken: tumor (zwelling), dolor (pijn) en functio laesa (functieverlies) [1](#page=1). * Ontstaat door een significante toename van de vaatpermeabiliteit, leidend tot de overgang van eiwitrijk exsudaat uit de bloedbaan naar het interstitiële weefsel [1](#page=1). * **3. Infiltratie (celmigratie)** * Leukocyten (vooral neutrofielen en later monocyten) migreren vanuit de bloedbaan naar het ontstoken weefsel via diapedese (doorgang door de vaatwand) [1](#page=1). * Deze cellen spelen een cruciale rol in de bestrijding van de schadelijke prikkel en het opruimen van beschadigd weefsel [1](#page=1). * **4. Reparatie (herstel)** * Dit kan resulteren in: * **Restitutio ad integrum:** Volledig herstel zonder restletsels [3](#page=3). * **Genezing door fibrose:** Vervanging van beschadigd weefsel en fibrineus exsudaat door bindweefsel, waarbij fibroblasten, M2 macrofagen en endotheelcellen (angiogenese) betrokken zijn [3](#page=3). * **Chronische ontsteking:** Wanneer de opruiming van de schadelijke prikkel niet succesvol is. Dit kan leiden tot de vorming van granulomen (aggregaten van monocyten/macrofagen, plasma- en T-lymfocyten, zonder neutrofielen) en aanhoudende weefselschade of herstel [3](#page=3). ### 1.2 Acute versus chronische ontsteking | Kenmerk | Acute ontsteking | Chronische ontsteking | | :----------------------- | :------------------------------------------- | :------------------------------------------------ | | Ontstaan | Seconden/minuten tot uren/dagen | Dagen/weken | [1](#page=1). | Sturende moleculen | Histamine | Pro-inflammatoire cytokines en chemokinen | [1](#page=1). | Endotheelactivatie | Type I (snel) | Type II (langzamer) | [1](#page=1) [2](#page=2). | Cellulair infiltraat | Neutrofielen | Monocyten/macrofagen, lymfocyten | [1](#page=1). | Weefselbeschadiging | Meestal mild en beperkt | Kan ernstig en progressief zijn | [1](#page=1). | Lokale/systemische symptomen | Prominent | Minder prominent | [1](#page=1). ### 1.3 Endotheelactivatie Endotheelactivatie is cruciaal voor ontsteking en kan op twee manieren verlopen: * **Type I-endotheelactivatie (zeer snel)** * Geactiveerd door PAMPs en DAMPs, die mestcellen activeren [2](#page=2). * Mediator: Histamine [2](#page=2). * Resulteert in vasodilatatie, toename van de permeabiliteit, en migratie van leukocyten [2](#page=2). * Betreft selectines (primaire adhesie) en vervolgens integrines en immunoglobulinen (secundaire adhesie) [2](#page=2). * **Type II-endotheelactivatie (langzamer)** * Geactiveerd door PAMPs en DAMPs, die dendritische cellen en macrofagen activeren [2](#page=2). * Mediator: Cytokines (IL-1, TNF$\alpha$) [2](#page=2). * Resulteert in vasodilatatie, toename van de permeabiliteit, en migratie van leukocyten [2](#page=2). * Betreft inductie van genen die adhesiemoleculen tot expressie brengen [2](#page=2). **Processen waarbij adhesiemoleculen betrokken zijn:** * Acute en chronische ontsteking [2](#page=2). * Lymfocytenrecirculatie (via hoog-endotheliale venulen) [2](#page=2). * Communicatie tussen dendritische cellen/antigeen-presenterende cellen en T-cellen (SMAC) [2](#page=2). * Communicatie tussen T- en B-cellen [2](#page=2). ### 1.4 Sturende moleculen en plasma-enzymsystemen Verschillende moleculen en systemen sturen de ontstekingsreactie: * **Sturende moleculen:** * **Histamine en serotonine:** Afkomstig van mestcellen en bloedplaatjes. Veroorzaken vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit. Histamine wordt geactiveerd door IgE-afhankelijke en onafhankelijke mechanismen. Serotonine wordt geactiveerd onder invloed van PAF en coagulatie [4](#page=4). * **Platelet Activating Factor (PAF):** Speelt een rol in de activatie van bloedplaatjes en de ontsteking [4](#page=4). * **Arachidonzuurmetabolieten:** * **Prostaglandines en tromboxaan:** Essentieel voor homeostase (bv. bloedplaatjesfunctie, nierperfusie). Geproduceerd via de COX-pathway [4](#page=4). * **Leukotriënen:** Geproduceerd via de 5-lipoxygenase pathway. Overmaat kan leiden tot luchtwegvernauwing en allergische reacties [4](#page=4) [5](#page=5). * **Pro-inflammatoire cytokines (bv. IL-1, TNF$\alpha$) en chemokinen:** Belangrijk bij chronische ontsteking. Stimuleren symptomen zoals koorts en malaise [1](#page=1) [3](#page=3). * **Plasma-enzymsystemen:** * **Complement:** Activeert MAC (lysis), opsonisatie en anafylatoxines [2](#page=2). * **Stolling en fibrinolyse:** Betrokken bij bloedstolling en activatie van bloedplaatjes en endotheel [2](#page=2). * **Kinine/Contactsysteem:** Genereert bradykinine/kalkidine, wat leidt tot vasodilatatie [2](#page=2). ### 1.5 Lokale en algemene symptomen * **Lokale symptomen:** Calor, rubor, tumor, dolor, functio laesa [1](#page=1). * **Algemene symptomen (centraal effect):** * **Koorts:** Geïnduceerd door IL-1 en TNF$\alpha$ via PGE2 [3](#page=3). * **Anorexie, malaise, vermoeidheid:** Resultaat van centrale effecten van cytokines [3](#page=3). * **Synthese van acute fase eiwitten door de lever (IL-6):** Zoals C-reactief proteïne (CRP) en serumamyloid-A (SAA) [3](#page=3). * **CRP:** Opsonine, activeert complement, pro-inflammatoir [3](#page=3). * **SAA:** Bindt TLRs, kan bijdragen aan amyloïdose [3](#page=3). * **Effect op beenmerg (IL-1, IL-6, TNF$\alpha$):** Leidt tot leukocytose, thrombocytose en anemie [3](#page=3). ### 1.6 Medicamenteuze interventies (NSAIDs) * Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) remmen de COX-enzymen (COX1 en COX2) [4](#page=4). * Dit blokkeert de synthese van prostaglandines, waardoor ontstekingsremmende, koortsverlagende en pijnstillende effecten optreden [4](#page=4) [6](#page=6). * **Bijwerkingen van NSAIDs:** Maagzweren, verstoorde renale perfusie, bloedingsneigingen. Dit komt doordat prostaglandines (geproduceerd via COX) belangrijke fysiologische functies hebben [4](#page=4) [5](#page=5). * **Selectieve COX-2 inhibitoren:** Remmen voornamelijk COX-2, wat minder neveneffecten kan geven, maar wel risico op zoutretentie [5](#page=5). * **Belangrijke overweging:** Combinatie van corticosteroïden en klassieke ontstekingsremmers kan leiden tot veel bijwerkingen. NSAIDs hebben geen effect op histamine en cytokines [5](#page=5) [6](#page=6). > **Tip:** De vier fasen van ontsteking (hyperemie, exsudatie, infiltratie, reparatie) zijn een kernconcept. Begrijp de kenmerken en de chronologische volgorde ervan. > > **Tip:** Het onderscheid tussen Type I en Type II endotheelactivatie is belangrijk voor het begrijpen van de tijdsduur en de initiërende moleculen van de ontstekingsreactie. > > **Voorbeeld:** Ibuprofen is een niet-selectieve COX-inhibitor die zowel COX1 als COX2 remt. Meloxicam is een preferentiële COX-2 inhibitor die vooral COX2 remt. --- > **Onderzoeksvraag:** In welke processen komen adhesiemoleculen voor? > > **Antwoord:** Adhesiemoleculen zijn essentieel voor: > * Acute en chronische ontsteking [2](#page=2). > * Lymfocytenrecirculatie [2](#page=2). > * Communicatie tussen dendritische cellen/antigeen-presenterende cellen en T-cellen [2](#page=2). > * Communicatie tussen T- en B-cellen [2](#page=2). --- # Mechanismen van endotheelactivatie Dit deel behandelt de mechanismen van endotheelactivatie bij acute ontsteking, met een focus op de verschillen tussen het snelle, histamine-gestuurde Type I en het langzamere, cytokine-gestuurde Type II, en de rol van adhesiemoleculen in celmigratie [2](#page=2). ### 2.1 Twee typen endotheelactivatie Bij acute ontsteking onderscheiden we twee typen endotheelactivatie die leiden tot vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit (exsudaatvorming) en migratie van leukocyten. Hoewel de uitkomst hetzelfde is, verschillen de mechanismen en het tijdsverloop [2](#page=2). #### 2.1.1 Type I-endotheelactivatie: zeer snel Type I-endotheelactivatie is een snel proces waarbij de benodigde moleculen reeds aanwezig zijn [2](#page=2). * **Activatie:** PAMPs (Pathogen-Associated Molecular Patterns) en DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns) activeren mestcellen [2](#page=2). * **Mediator:** Histamine wordt vrijgezet [2](#page=2). * **Gevolgen:** Vasodilatatie, exsudaatvorming en migratie van leukocyten treden op [2](#page=2). * **Adhesiemoleculen:** * **Fase 1: Primaire adhesie:** Selectines op zowel het endotheel als de witte bloedcellen (WBC) faciliteren een zwakke, initiële binding [2](#page=2). * **Fase 2: Secundaire adhesie:** Integrines op de leukocyten/lymfocyten en moleculen uit de superfamilie van immunoglobulinen op het endotheel zorgen voor een sterkere binding. Deze versterkte adhesie is cruciaal voor het naar buiten treden van vocht en cellen (exsudaat) [2](#page=2). #### 2.1.2 Type II-endotheelactivatie: langzamer Type II-endotheelactivatie is een langzamer proces dat inductie van genen vereist [2](#page=2). * **Activatie:** PAMPs en DAMPs activeren dendritische cellen en macrofagen [2](#page=2). * **Mediator:** Cytokines, zoals Interleukine-1 (IL-1) en Tumor Necrose Factor-alfa (TNF$\alpha$), worden geproduceerd [2](#page=2). * **Gevolgen:** Vasodilatatie, exsudaatvorming en migratie van leukocyten worden geïnduceerd [2](#page=2). ### 2.2 Rol van adhesiemoleculen bij celmigratie Adhesiemoleculen spelen een cruciale rol bij verschillende immunologische processen, waaronder de migratie van cellen tijdens acute en chronische ontsteking, lymfocytenrecirculatie, en cel-cel communicatie [2](#page=2). * **Acute ontsteking:** Neutrofielen en monocyten migreren [2](#page=2). * **Chronische ontsteking:** Lymfocyten migreren [2](#page=2). * **Lymfocyten recirculatie:** Dit proces, waarbij lymfocyten door het lichaam circuleren via hoog-endotheliale venulen, maakt gebruik van specifieke adhesiemoleculen [2](#page=2). * **Cel-cel communicatie:** Adhesiemoleculen zijn essentieel voor de interactie tussen: * Dendritische cellen/antigeenpresenterende cellen en T-cellen (via SMAC) [2](#page=2). * T-cellen en B-cellen [2](#page=2). > **Tip:** De vraag welke processen adhesiemoleculen gebruiken, is een veelvoorkomende examenvraag [2](#page=2). ### 2.3 Betrokkenheid van andere systemen bij inflammatie Naast endotheelactivatie zijn er nog andere systemen die een rol spelen bij inflammatie en die verbonden zijn met activatiepaden via Factor XII (FXII) [2](#page=2). * **Complement systeem:** Kan via de MAC (Membrane Attack Complex) lyse veroorzaken en via anafylatoxines vasodilatatie en toename van permeabiliteit induceren [2](#page=2). * **Stolling/fibrinolyse systeem:** Activering van thrombocyten en endotheel, wat leidt tot immobilisatie [2](#page=2). * **Kinine/contactsysteem:** Activering via FXII leidt tot de vorming van bradykinine/kallidine, welke vasodilatatie bevorderen [2](#page=2). --- # Reparatieprocessen en chronische ontsteking Dit onderwerp behandelt de mogelijke uitkomsten van de reparatiefase na schade of ontsteking, inclusief volledige genezing, fibrose en de ontwikkeling van chronische ontsteking. ### 3.1 Uitkomsten van de reparatiefase De reparatiefase kan leiden tot verschillende uitkomsten, afhankelijk van de aard en omvang van de schade en de effectiviteit van het opruimingsproces [3](#page=3). #### 3.1.1 Complete resolutie (restitutio ad integrum) Dit is de meest gunstige uitkomst waarbij de weefsels volledig herstellen zonder blijvende schade of littekenvorming. Dit treedt op wanneer de oorzaak van de ontsteking succesvol is opgeruimd en het lichaam in staat is om beschadigd weefsel volledig te regenereren [3](#page=3). #### 3.1.2 Genezing door fibrose Indien volledige regeneratie niet mogelijk is, kan genezing plaatsvinden door fibrose. Hierbij wordt het beschadigde weefsel of een fibrine-rijk exsudaat vervangen door bindweefsel. Dit proces wordt gemedieerd door verschillende celtypen en moleculen [3](#page=3): * **M2 macrofagen:** Deze spelen een cruciale rol in het herstelproces. Ze hebben anti-inflammatoire eigenschappen en bevorderen weefselreparatie en angiogenese [3](#page=3). * **Fibroblasten:** Deze cellen produceren collageen en andere componenten van de extracellulaire matrix, wat leidt tot de vorming van littekenweefsel [3](#page=3). * **Endotheelcellen:** Deze dragen bij aan angiogenese, de vorming van nieuwe bloedvaten, wat essentieel is voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar het herstellende weefsel [3](#page=3). Ter contrast, **M1 macrofagen** zijn meer pro-inflammatoir en functioneren als antigeenpresenterende cellen [3](#page=3). #### 3.1.3 Chronische ontsteking Chronische ontsteking kan ontstaan wanneer het lichaam er niet in slaagt om de oorzaak van de ontsteking volledig op te ruimen. Dit is niet altijd een direct gevolg van acute ontsteking; soms is het een zelfstandig proces [3](#page=3). ##### 3.1.3.1 Granuloomvorming Een belangrijk kenmerk van chronische ontsteking is de vorming van granulomen. Dit zijn georganiseerde aggregaten van immuuncellen, voornamelijk macrofagen en monocyten, vaak omgeven door lymfocyten en plasmacellen. Granulomen bevatten doorgaans geen neutrofielen. Ze worden gevormd als een poging om persistente antigenen of vreemd materiaal te isoleren [3](#page=3). Granulomen kunnen verder worden onderverdeeld in verkazende en niet-verkazende typen, wat een anatomopathologische classificatie is. Voorbeelden van aandoeningen die geassocieerd worden met chronische ontsteking en granuloomvorming zijn tuberculose (TBC) en amyloïdose [3](#page=3). ### 3.2 Algemene symptomen van ontsteking Ontsteking, zowel acuut als chronisch, kan gepaard gaan met algemene symptomen die worden gemedieerd door cytokines [3](#page=3). #### 3.2.1 Centrale effecten Cytokines zoals Interleukine-1 (IL-1), Interleukine-6 (IL-6) en Tumor Necrose Factor-alfa (TNFα) kunnen centrale effecten in het lichaam veroorzaken [3](#page=3). * **Koorts:** Dit wordt mede geïnduceerd door IL-1 en TNFα, die als pyrogeen werken en de productie van prostaglandine E2 (PGE2) stimuleren [3](#page=3). * **Anorexie:** Verlies van eetlust is een veelvoorkomend symptoom [3](#page=3). * **Malaise:** Een algemeen gevoel van onwelzijn [3](#page=3). * **Moeheid en slaperigheid:** Deze symptomen worden gerelateerd aan een verminderd energieverbruik door het lichaam [3](#page=3). #### 3.2.2 Acute fase eiwitten IL-6 stimuleert de lever tot de synthese van positieve acute fase eiwitten [3](#page=3). * **C-reactief proteïne (CRP):** CRP is een pro-inflammatoir molecuul dat fosforylcholine kan binden, zoals aangetroffen op pneumokokken. Het fungeert als een opsonine binnen het aangeboren immuunsysteem en kan complementactivatie initiëren via C1q [3](#page=3). * **Serumamyloid-A (SAA):** SAA kan Toll-like receptoren (TLR's) binden. Een belangrijk klinisch aspect van SAA is de associatie met amyloïdose, waarbij amyloïde fibrillen zich afzetten in organen zoals de nieren en het hart [3](#page=3). #### 3.2.3 Effecten op het beenmerg IL-1, IL-6 en TNFα hebben ook invloed op het beenmerg, wat leidt tot veranderingen in de bloedtelling [3](#page=3). * **Leukocytose:** Een verhoogd aantal witte bloedcellen [3](#page=3). * **Trombocytose:** Een verhoogd aantal bloedplaatjes [3](#page=3). * **Anemie:** Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine [3](#page=3). > **Tip:** Begrijpen van de rol van verschillende macrofaagsubtypes (M1 vs. M2) is cruciaal voor het onderscheiden van ontstekingsprocessen en herstelmechanismen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met tuberculose ontwikkelt typisch granulomen in de longen als reactie op de *Mycobacterium tuberculosis*-infectie. Deze granulomen helpen de bacteriën te isoleren, maar kunnen tegelijkertijd leiden tot weefselschade en chronische ontsteking. > **Voorbeeld:** Na een ernstige blessure aan de spier kan fibrose optreden. De initiële ontstekingsreactie wordt gevolgd door de activering van fibroblasten die littekenweefsel produceren, wat resulteert in verminderde flexibiliteit en kracht van de spier. --- # Producten die bijdragen aan ontstekingssymptomen Dit hoofdstuk bespreekt de moleculen die lokale en algemene ontstekingssymptomen veroorzaken, waaronder histamine, serotonine en arachidonzuurmetabolieten, en licht de werking van ontstekingsremmers toe. ### 4.1 Moleculen die ontstekingssymptomen veroorzaken Ontstekingssymptomen kunnen worden veroorzaakt door een reeks moleculen, waaronder histamine, serotonine, Platelet Activating Factor (PAF) en metabolieten van arachidonzuur. Deze moleculen spelen een cruciale rol in zowel lokale als algemene ontstekingsreacties [4](#page=4). #### 4.1.1 Histamine en serotonine **Histamine** wordt voornamelijk geproduceerd door mestcellen en basofielen. De H1-receptor van histamine is verantwoordelijk voor vasodilatatie en een toename van de permeabiliteit van bloedvaten. Dit leidt tot lokale ontstekingsverschijnselen zoals roodheid (rubor) en zwelling (tumor). Histamine activeert ook trilhaarcellen en zorgt voor contractie van gladde spiercellen. De activatie van mestcellen en basofielen kan IgE-onafhankelijk gebeuren, door anafylatoxines, PAMPs en monocytaire cytokines, of IgE-afhankelijk [4](#page=4). **Serotonine** wordt geproduceerd door mestcellen en bloedplaatjes. De functies van serotonine zijn vergelijkbaar met die van histamine. Serotonine wordt geactiveerd onder invloed van PAF en tijdens coagulatie [4](#page=4). #### 4.1.2 Arachidonzuurmetabolieten Arachidonzuurmetabolieten, waaronder prostaglandines en tromboxaan, zijn essentieel voor homeostase. Ze spelen een rol bij bloedplaatjesfunctie (tromboxaan), de secretie van maagslijmvlies, nierperfusie en het resetten van de hypothalamus [4](#page=4). Het metabolisme van arachidonzuur verloopt via twee belangrijke paden: * **Cyclo-oxygenase (COX) pathway:** Dit pad leidt tot de synthese van prostaglandines [4](#page=4). * **5-lipoxygenase pathway:** Dit pad leidt tot de productie van 5-HPETE en vervolgens leukotriënen [4](#page=4). De productie van arachidonzuur begint met de activering van fosfolipase A2, dat membraanfosfolipiden omzet in vrij arachidonzuur [4](#page=4). #### 4.1.3 Prostaglandines en leukotriënen **Prostaglandines** worden door mestcellen geproduceerd. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zoals ibuprofen remmen de COX-enzymen, waardoor de synthese van prostaglandines wordt geïnhibeerd. Steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals corticosteroïden, hebben een bredere ontstekingsremmende werking [4](#page=4). Bijwerkingen van ontstekingsremmers, zoals maagzweren, verstoorde nierperfusie en bloedend tandvlees, zijn gerelateerd aan de remming van prostaglandinesynthese door COX-inhibitoren. NSAID's remmen zowel COX-1 (constitutioneel aanwezig) als COX-2 (inflammatoir geïnduceerd). De remming van prostaglandinesynthese kan ook leiden tot koortsremmende effecten doordat de PGD2-synthese wordt onderdrukt, wat voorkomt dat de hypothalamus wordt gereset [5](#page=5). Wanneer COX wordt geremd, kan de productie van leukotriënen toenemen. Overmaat aan leukotriënen kan leiden tot luchtwegvernauwing (bronchospasme), netelroos (urticaria) en angio-oedeem [5](#page=5). #### 4.1.4 Enzymsystemen betrokken bij ontsteking Naast specifieke moleculen zijn er drie plasma-enzymsystemen die een belangrijke rol spelen bij ontstekingsprocessen: * **Complement systeem:** Een complex systeem van eiwitten dat deel uitmaakt van het aangeboren immuunsysteem [4](#page=4). * **Stollings- en fibrinolyse systeem:** Betrokken bij het stoppen van bloedingen en het oplossen van bloedstolsels [4](#page=4). * **Kinine systeem (contact systeem):** Betrokken bij de bloeddrukregulatie, ontsteking en pijn [4](#page=4). ### 4.2 Werking van ontstekingsremmers Ontstekingsremmers kunnen worden gecategoriseerd op basis van hun selectiviteit voor COX-1 en COX-2 [5](#page=5). #### 4.2.1 Niet-selectieve COX-inhibitoren Klassieke ontstekingsremmers, zoals NSAID's, remmen zowel COX-1 als COX-2 en worden daarom niet-selectieve COX-inhibitoren genoemd [5](#page=5). #### 4.2.2 Selectieve COX-2 inhibitoren Deze inhibitoren remmen selectief COX-2. Een voorbeeld van een preferentiële COX-2 inhibitor is meloxicam, dat voornamelijk COX-2 remt en minder overloopeffecten heeft naar de lipoxygenase pathway [5](#page=5). #### 4.2.3 Bijwerkingen en combinaties Bijwerkingen van COX-2 inhibitoren kunnen zoutretentie en hogere kosten omvatten. Het wordt afgeraden om corticosteroïden en klassieke ontstekingsremmers te combineren vanwege het verhoogde risico op bijwerkingen [5](#page=5). > **Tip:** Het is belangrijk om de specifieke mechanismen van verschillende ontstekingsremmers te begrijpen, aangezien dit van invloed is op hun werkzaamheid en bijwerkingenprofiel. ### 4.3 Allergie en ontsteking Allergie is een overgevoeligheidsreactie met een immunologisch mechanisme, waarbij het adaptieve immuunsysteem wordt geactiveerd, hetzij via B-cellen, T-cellen, of een combinatie daarvan. Het tijdsinterval tussen blootstelling en reactie is een onderscheidend kenmerk [6](#page=6). ### 4.4 Samenvatting van ontsteking Ontsteking manifesteert zich door lokale en algemene symptomen. Lokale ontsteking kent vier fasen: hyperemie, exsudatie, infiltratie en reparatie. De klassieke symptomen van ontsteking zijn calor (warmte), rubor (roodheid), tumor (zwelling), dolor (pijn) en functio laesa (functieverlies). De activatie van endotheelcellen door stoffen zoals histamine, TNFα en IL-1 is een sleutelgebeurtenis. NSAID's werken door de synthese van arachidonzuurmetabolieten te blokkeren via COX-inhibitie, maar hebben geen effect op histamine en cytokines [6](#page=6). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ontsteking | Een lokale reactie van het lichaam op schade of infectie, gekenmerkt door roodheid, warmte, zwelling en pijn, die dient om schadelijke agentia te verwijderen en het herstelproces te initiëren. | | Hyperemie | De eerste fase van een lokale reactie, waarbij vaatverwijding optreedt, wat leidt tot een verhoogde bloedtoevoer naar het getroffen gebied, resulterend in warmte (calor) en roodheid (rubor). | | Exsudatie | De tweede fase van een lokale reactie, waarbij de doorlaatbaarheid van de bloedvaten toeneemt, waardoor plasma-eiwitten en vocht uit de bloedbaan naar het omliggende weefsel lekken, wat zwelling (tumor) en pijn (dolor) veroorzaakt. | | Infiltratie | De derde fase van een lokale reactie, waarbij ontstekingscellen, zoals neutrofielen en monocyten, vanuit de bloedbaan naar het ontstoken weefsel migreren om de schadelijke agentia op te ruimen. | | Reparatie | De vierde fase van een lokale reactie, waarbij het beschadigde weefsel wordt hersteld, wat kan leiden tot volledige genezing (restitutio ad integrum), littekenvorming of chronische ontsteking. | | Endotheelactivatie | Een proces waarbij de cellen van de bloedvatwand (endotheelcellen) worden geactiveerd door ontstekingsmediatoren, wat leidt tot veranderingen in de vaatpermeabiliteit en adhesie van leukocyten. | | Type I-endotheelactivatie | Een snelle vorm van endotheelactivatie die wordt veroorzaakt door PAMPs en DAMPs, leidend tot de snelle vrijgave van histamine, wat resulteert in vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit en leukocytenmigratie. | | Type II-endotheelactivatie | Een langzamere vorm van endotheelactivatie die wordt geïnduceerd door cytokines zoals IL-1 en TNF$\alpha$, wat leidt tot een meer uitgesproken ontstekingsreactie en celmigratie. | | Adhesiemoleculen | Moleculen op het oppervlak van endotheelcellen en leukocyten die een rol spelen bij de interactie en adhesie tussen deze cellen, essentieel voor leukocytenmigratie tijdens ontsteking. | | Opsonisatie | Het proces waarbij ziekteverwekkers of celresten worden bedekt met opsonines, zoals antilichamen of complementcomponenten, waardoor ze gemakkelijker kunnen worden herkend en gefagocyteerd door immuuncellen. | | Anafylatoxines | Peptidefragmenten die worden geproduceerd tijdens de activering van het complementsysteem, die lokale ontstekingsreacties veroorzaken, zoals degranulatie van mestcellen en verhoogde vaatpermeabiliteit. | | Restitutio ad integrum | Het herstel van weefsel tot de oorspronkelijke staat zonder enige restschade na een ontsteking of letsel. | | Fibrosering | Het proces waarbij fibrine-rijk exsudaat of weefselschade wordt vervangen door bindweefsel, vaak gemedieerd door macrofagen, fibroblasten en angiogenese, resulterend in littekenvorming. | | Granuloom | Een structurele formatie die ontstaat bij chronische ontsteking, bestaande uit opeenhopingen van macrofagen en lymfocyten, die dient om onoplosbare of persisterende pathogenen in te kapselen. | | Acute fase eiwitten | Eiwitten waarvan de synthese door de lever wordt verhoogd als reactie op ontstekingen, zoals C-reactief proteïne (CRP) en serumamyloid A (SAA), die een rol spelen bij de immuunrespons. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een acutefase-eiwit dat fungeert als een opsonine, de complementactivatie bevordert en een rol speelt in het aangeboren immuunsysteem tijdens ontstekingen. | | SAA (serumamyloid-A) | Een acutefase-eiwit dat bindt aan Toll-like receptoren en betrokken is bij ontstekingsprocessen; langdurig verhoogde waarden kunnen bijdragen aan amyloïdose. | | PAF (Platelet Activating Factor) | Een fosfolipide mediator die diverse ontstekingsreacties kan uitlokken, waaronder trombocytenaggregatie, vasodilatatie en verhoogde vaatpermeabiliteit. | | Arachidonzuurmetabolieten | Een groep lipide mediators, waaronder prostaglandines en leukotriënen, die worden gevormd uit arachidonzuur en een belangrijke rol spelen bij de regulatie van ontstekingsreacties. | | COX (cyclo-oxygenase) | Een enzym dat betrokken is bij de synthese van prostaglandines en tromboxanen uit arachidonzuur; remming hiervan is het werkingsmechanisme van veel ontstekingsremmers. | | NSAID’s (Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen) | Geneesmiddelen die ontstekingsremmende, pijnstillende en koortsverlagende effecten hebben door de COX-enzymen te remmen, zoals ibuprofen. | | Corticosteroïden | Hormonen geproduceerd door de bijnier, of synthetische equivalenten, die krachtige ontstekingsremmende eigenschappen hebben door diverse cellulaire processen te beïnvloeden. | | Leukotriënen | Lipide mediators die worden gevormd via de 5-lipoxygenase pathway van arachidonzuur, betrokken bij luchtwegvernauwing, allergische reacties en ontstekingen. | | COX1 | Constitutief aanwezig COX-isovorm, belangrijk voor de fysiologische functies zoals maagslijmvliesbescherming en trombocytegregratie. | | COX2 | COX-isovorm die geïnduceerd wordt tijdens ontstekingen, verantwoordelijk voor de productie van prostaglandines die bijdragen aan ontstekingssymptomen. |