Respiratoire pathologie Ph. Meersseman.pptx

# Pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie Dit onderwerp bespreekt de mechanismen die leiden tot ademhalingsfalen, met speciale aandacht voor hypoxische en hypercapnische vormen en de rol van V/Q-mismatches. ### 1.1 Indeling van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt klinisch herkend aan een verhoogde ademhalingsfrequentie en kan geclassificeerd worden als hypoxisch of hypercapnisch. Beide vormen kunnen leiden tot hemodynamische gevolgen, shock en orgaanfalen. Ook kan het optreden bij massale hemoptoe, risicovolle procedures zoals bronchoscopie, complexe drainages, of een onveilige luchtweg. #### 1.1.1 Type 1: Hypoxische (normocapnische) respiratoire insufficiëntie Dit type kenmerkt zich door een verlaagde partiële druk van zuurstof in het arterieel bloed ($P_aO_2 < 60$ mmHg) bij het inademen van lucht. De partiële druk van koolstofdioxide ($P_aCO_2$) is hierbij normaal. * **Oorzaken:** * V/Q-mismatch (ventilatiediffusie-discrepantie) * Diffusieproblemen * Rechts-linksshunt (intrapulmonale shunt) * **Specifieke oorzaken:** * Pneumonie * Longoedeem * Longembolie * Hartfalen * Acute respiratory distress syndrome (ARDS) #### 1.1.2 Type 2: Hypercapnische (hypoxische) respiratoire insufficiëntie Dit type wordt gedefinieerd door een verhoogde $P_aCO_2$ ($> 50$ mmHg), waarbij een compensatiemechanisme bij chronische gevallen in acht genomen moet worden. * **Oorzaken:** * Onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en koolstofdioxideproductie ($V_CO_2$) * **Specifieke oorzaken:** * Depressie van het centrale zenuwstelsel (CZS) * Hoge spinale laesies * Neuromusculaire aandoeningen * Astma/COPD * Thoraxletsel * Pleura-aantasting ### 1.2 Ventilatie/perfusie (V/Q)-mismatch V/Q-mismatch is de meest voorkomende oorzaak van respiratoire insufficiëntie. Het verwijst naar longunits met een V/Q-verhouding die sterk afwijkt van de normale waarde van ongeveer 1. * **Uitersten van V/Q-afwijkingen:** * $V/Q = 0$: Intrapulmonale rechts-linksshunt (geen ventilatie, wel perfusie) * $V/Q = \infty$: Dode ruimte ventilatie (wel ventilatie, geen perfusie) * **Gevolgen van V/Q-mismatch:** * **$V/Q << 1$ (verminderde ventilatie t.o.v. perfusie):** * Daling van de alveolaire zuurstofspanning ($P_{aO_2}$). * Beperkte stijging van de alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{aCO_2}$). * Dit leidt tot hypoxemie. * **$V/Q >> 1$ (verminderde perfusie t.o.v. ventilatie):** * Toename van de dode ruimte ventilatie ($V_D$). * Stijging van de $P_aCO_2$ bij een gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). #### 1.2.1 Factoren die de alveolaire PO₂ beïnvloeden De alveolaire zuurstofspanning ($P_{aO_2}$) wordt bepaald door: 1. Inspiratoire zuurstofspanning ($P_{IO_2}$). 2. Veneuze zuurstofspanning ($P_{\bar{v}O_2}$). 3. V/Q-ratio. #### 1.2.2 Strategieën om hypoxemie door V/Q-mismatch te verbeteren De hypoxemie door V/Q-mismatch kan worden aangepakt door: * **Verhogen van de inspiratoire $PO_2$:** * Zuurstoftoediening (niet beademd). * Verhogen van de fractionele ingeademde zuurstof ($F_{IO_2}$) (beademd). * **Verhogen van de veneuze $PO_2$:** * Verminderen van zuurstofverbruik. * Verhogen van zuurstofaantbod (bv. correctie van anemie, verhoging hartdebiet). * **Verhogen van de V/Q-ratio:** * **Positive end-expiratory pressure (PEEP) / Continuous positive airway pressure (CPAP):** * PEEP wordt toegepast bij beademde patiënten. * CPAP wordt toegepast bij patiënten die spontaan ademen zonder ondersteuning. * **Effecten:** Vergroting van de functionele residuele capaciteit (FRC), voorkomt collaps van laaggelegen longunits, verbetert V/Q-mismatch en zuurstofsaturatie ($S_aO_2$). * **Andere effecten:** Vermindering van ademarbeid, verbetering van compliantie, compensatie van auto-PEEP bij COPD, mogelijk longsparende effecten bij ARDS. * **Optimale PEEP:** Geen consensus, maar richtlijnen omvatten de laagste PEEP voor maximale zuurstoftoevoer ($DO_2$), titratie op de lower inflection point van de inspiratoire druk-volume curve plus 2 cmH₂O, of titratie op de hoogste $P_aO_2 / F_{IO_2}$-ratio of beste compliantie. Bij spontaan ademende patiënten geldt de vuistregel: zoveel PEEP als nodig voor een veilige $S_aO_2$ (ca. 90%) bij een niet-toxische $F_{IO_2}$ (< 60%). * **Recruitment manoeuvres.** * **Verlengen van de inspiratietijd.** * **Buikligging.** * **Inhalatie van stikstofoxide (iNO).** * **Tip:** Te veel PEEP kan leiden tot hyperinflatie, afname van de compliantie, toename van ademarbeid, verergering van V/Q-mismatch, afname van $S_aO_2$, en een daling van de bloeddruk en hartdebiet door verminderde veneuze retour en toegenomen intrathoracale druk. ### 1.3 Rechts-linksshunt Een rechts-linksshunt betekent dat bloed door de longen stroomt zonder adequate oxygenatie. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Extrapulmonale shunt:** Meestal cardiaal van oorsprong. * **Intrapulmonale shunt:** Veroorzaakt door onder andere atelectase en geconsolideerde pneumonie. #### 1.3.1 Bepaling van de arteriële saturatie bij rechts-linksshunt De arteriële saturatie ($S_aO_2$) wordt bepaald door: 1. De shuntfractie ($Q_S/Q_T$): hoe groter de fractie, hoe lager de $S_aO_2$. 2. De veneuze zuurstofspanning ($S_{v}O_2$): hoe lager de $S_{v}O_2$, hoe lager de $S_aO_2$. #### 1.3.2 Interventies bij rechts-linksshunt De $S_aO_2$ kan worden verbeterd door: * **Verkleinen van de shuntfractie:** * Atelectase opheffen (bv. door PEEP, recruitment manoeuvres). * Behandeling van de onderliggende oorzaak (bv. thrombolyse bij longembolie, inotropie bij hartfalen). * **Verhogen van de veneuze $SO_2$:** * Zuurstoftoediening is hierbij beperkt effectief omdat het geshunteerde bloed niet in contact komt met geventileerde alveoli. * Het verbeteren van het zuurstoftransport ($DO_2$) door optimalisatie van het hartdebiet en hemoglobinegehalte is cruciaal. ### 1.4 Gedaalde diffusie Gedaalde diffusie treedt op wanneer de zuurstofoverdracht van de alveoli naar het bloed belemmerd is. Dit kan diverse oorzaken hebben en vereist interventies gericht op de specifieke onderliggende problematiek, vaak aangevuld met zuurstoftherapie. ### 1.5 Respiratoir falen (Type 2) Dit type respiratoir falen wordt gekenmerkt door een verhoogde $P_aCO_2$. Dit kan ontstaan door een verhoogde koolstofdioxideproductie ($V_{CO_2}$) of een verminderde totale ventilatie ($V_E$). #### 1.5.1 Oorzaken van verhoogde $V_{CO_2}$ * Maligne hyperthermie * Thyreotoxische storm * Sepsis * Lactaatacidose * Overvoeding * Toediening van bicarbonaat tijdens reanimatie #### 1.5.2 Oorzaken van verminderde $V_E$ * **CZS-depressie:** Bijvoorbeeld door sedativa, slaapapneu (Pickwick syndroom), CVA, Ondine's curse, metabole alkalose, myxoedeem. * **Neuromusculaire aandoeningen:** Bijvoorbeeld bilaterale diafragmaparalyse, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndroom, steroïd myopathie, ondervoeding. * **Thoraxwandafwijkingen:** Kyfoscoliose. * **Extrapulmonale luchtwegobstructie:** Epiglottitis, tracheastenose. * **Verhoogde mechanische belasting:** Dit kan resulteren in een toename van de dode ruimte ($V_D$), een verlaagde compliantie, verhoogde luchtwegweerstand en dynamische hyperinflatie. #### 1.5.3 Aanpak van respiratoir falen (Type 2) De aanpak omvat: * Behandelen van de onderliggende oorzaak (bv. koorts, spierarbeid verminderen, antidota). * Ventilatie-ondersteuning (non-invasief of mechanisch). * Bronchodilatatie. * Correctie van auto-PEEP. * Ademhalingsoefeningen en secreties mobiliseren. * Voeding optimaliseren. * Voorkomen van bijkomend orgaanfalen. * Preventie van desaturatie en complicaties zoals VILI (ventilator-induced lung injury), VAP (ventilator-associated pneumonia), barotrauma, decubitus, DVT en delier. #### 1.5.4 Formules gerelateerd aan ventilatie en koolstofdioxide * **Zuurstofcapaciteit van arterieel bloed ($CaO_2$):** $$CaO_2 = (Hb \times 1.34 \times S_aO_2) + (0.003 \times P_aO_2)$$ waarbij: * $Hb$ is de hemoglobineconcentratie in g/dL. * $1.34$ is de zuurstofbindende capaciteit van hemoglobine in mL/g. * $S_aO_2$ is de arteriële zuurstofsaturatie. * $0.003$ is de zuurstofoplosbaarheidsfactor in mL/dL/mmHg. * $P_aO_2$ is de partiële zuurstofspanning in arterieel bloed in mmHg. * **Alveolaire zuurstofspanning ($P_{aO_2}$):** $$P_{aO_2} = P_{IO_2} - \frac{1.2 \times P_aCO_2}{RER}$$ waarbij $RER$ de respiratorische uitwisselingsratio is. Bij een $RER$ van 0.8, wordt dit: $$P_{aO_2} = P_{IO_2} - 1.2 \times P_aCO_2$$ * **Koolstofdioxideproductie ($V_{CO_2}$):** $V_{CO_2}$ is de hoeveelheid geproduceerd koolstofdioxide per minuut (ml/min STPD). * **Alveolaire ventilatie ($V_A$):** $V_A = V_E - V_D$ waarbij: * $V_E$ is het totale minuutvolume ventilatie (l/min BTPS). * $V_D$ is de dode ruimte ventilatie. * **Alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{aCO_2}$):** $$P_{aCO_2} = \frac{V_{CO_2} \times 0.863}{V_A}$$ waarbij $0.863$ een conversiefactor is naar mmHg. ### 1.6 Oorzaken en mechanismen van Respiratoire Insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan voortkomen uit verschillende pathologische processen die de longfunctie beïnvloeden. #### 1.6.1 V/Q-mismatch in detail * **V/Q << 1:** Longunits met een lage V/Q-verhouding hebben onvoldoende ventilatie in verhouding tot hun perfusie. Dit resulteert in een daling van de alveolaire $PO_2$ omdat de zuurstof in de alveoli sneller wordt verbruikt dan deze wordt aangevoerd. De $P_{aCO_2}$ stijgt minder significant omdat koolstofdioxide efficiënter wordt geëlimineerd dan zuurstof wordt opgenomen in deze slecht geventileerde gebieden. * **V/Q >> 1:** Longunits met een hoge V/Q-verhouding hebben een verminderde perfusie ten opzichte van hun ventilatie. Dit leidt tot een toename van de dode ruimte ventilatie, waardoor een groter deel van het ingeademde lucht niet bijdraagt aan gasuitwisseling. Dit kan de $P_aCO_2$ verhogen bij een gelijkblijvend minuutvolume, omdat de eliminatie van $CO_2$ wordt gehinderd. #### 1.6.2 Rechts-linksshunt in detail Bij een rechts-linksshunt stroomt bloed van de rechterkant van het hart naar de linkerkant zonder door de longcapillairen te passeren waar gasuitwisseling plaatsvindt. Dit kan het gevolg zijn van: * **Intrapulmonale oorzaken:** Atelectase (collaps van alveoli), consolidatie (bv. door pneumonie), longoedeem dat alveoli vult. * **Extrapulmonale oorzaken:** Intracardiale shunt (bv. atrium septum defect) of extracardiale shunt (bv. veneuze malformaties). Het ongeoxygeneerde bloed vermengt zich met het geoxygeneerde bloed, wat leidt tot een directe daling van de $P_aO_2$. Zuurstoftoediening kan dit effect slechts beperkt maskeren omdat het bloed dat de shunt passeert niet wordt bereikt door de verhoogde alveolaire zuurstof. #### 1.6.3 Gedaalde diffusie in detail De diffusie van gassen over het alveolair-capillaire membraan kan worden belemmerd door een verhoogde dikte van het membraan (bv. bij longoedeem, fibrose) of een verminderd oppervlak (bv. bij emfyseem). Dit beïnvloedt met name de zuurstofoverdracht, omdat zuurstof een langzamer diffusiekinetiek heeft dan koolstofdioxide. #### 1.6.4 Respiratoir falen (Type 2) mechanismen Bij type 2 respiratoir falen is er sprake van onvoldoende eliminatie van koolstofdioxide. Dit kan komen doordat de productie van $CO_2$ toeneemt (bv. bij koorts, metabole stoornissen) of, vaker, doordat de alveolaire ventilatie daalt. Een verminderde alveolaire ventilatie kan verschillende oorzaken hebben, waaronder problemen met de ademhalingsspieren, het zenuwstelsel dat de ademhaling aanstuurt, obstructie van de luchtwegen of een verhoogde mechanische belasting van het ademhalingssysteem. De gevolgen zijn accumulatie van $CO_2$ in het bloed (hypercapnie) en verzuring (respiratoire acidose). ### 1.7 Symptomen van hypoxie en respiratoire uitputting De symptomen van hypoxie zijn divers en kunnen variëren van asymptomatisch tot levensbedreigend. Ze weerspiegelen een onvoldoende zuurstoftoevoer naar de weefsels. Tekenen van respiratoire uitputting duiden op een falend ademhalingssysteem. #### 1.7.1 Tekenen van hypoxie * Bleekheid * Koudheid * Cyanose (vaak een laat teken) * Zweten * Tachycardie (versnelde hartslag) * Arritmieën (hartritmestoornissen) * Thoracale pijn * Hypertensie, gevolgd door hypotensie * Verwardheid, agitatie, onrustig gedrag * Moeheid * In ernstige gevallen: coma #### 1.7.2 Tekenen van respiratoire uitputting * Tachypneu (snelle ademhaling), die kan overgaan in Bradypneu (trage ademhaling) als het falen toeneemt. * Gebruik van hulpademhalingsspieren (nek, buik). * Niet kunnen spreken in volledige zinnen. * Angst. * Verwardheid. * Fatigue. * Combatief of geagiteerd gedrag. ### 1.8 De zuurstofcascade De zuurstofcascade beschrijft het traject van zuurstof vanaf de omgeving naar de cellulaire mitochondriën. Een verstoring in enig deel van deze cascade kan leiden tot hypoxie. * **Stappen in de zuurstofcascade:** 1. **Inademing van zuurstofrijke lucht:** Omgevingslucht bevat ca. 21% zuurstof. 2. **Voldoende alveolaire ventilatie ($V_A$):** Lucht moet de alveoli bereiken. 3. **Adequate diffusie over het alveolair-capillaire membraan:** Zuurstof moet van de alveoli naar de capillairen. 4. **Voldoende perfusie van de longcapillairen:** Bloed moet de longen bereiken. 5. **Goede V/Q-matching:** De ventilatie moet overeenkomen met de perfusie. 6. **Transport van zuurstof in het bloed:** Zuurstof gebonden aan hemoglobine en opgelost in plasma. 7. **Perifere distributie van zuurstof door het cardiovasculaire systeem:** Hartdebiet moet voldoende zijn. 8. **Opname van zuurstof door de weefsels:** Zuurstof moet de cellen bereiken. 9. **Cellulaire oxidatie:** Zuurstof moet in de mitochondriën worden gebruikt voor energieproductie. **Gevolgen van onvoldoende zuurstofvoorziening ($DO_2$) ten opzichte van zuurstofverbruik ($VO_2$):** Als de zuurstofvraag (bv. door inspanning, koorts) de zuurstoftoevoer overstijgt, ontstaat er een anaerobe fase met lactaatproductie, daling van de $S_aO_2$, verminderde urineproductie en verwardheid. **Factoren die zuurstoftoevoer ($DO_2$) beïnvloeden:** * Hartdebiet (afhankelijk van preload, afterload, contractiliteit, hartfrequentie). * Hoeveelheid zuurstof opgenomen in het bloed (Hb en $S_aO_2$). ### 1.9 Oorzaken van Respiratoire Insufficiëntie op basis van ziektebeelden Verschillende longaandoeningen kunnen leiden tot respiratoire insufficiëntie door verstoring van de gasuitwisseling. #### 1.9.1 Longembolie * **Mechanisme:** Een trombus (bloedstolsel) of een andere embolus blokkeert een longslagader. Dit leidt tot een toename van de dode ruimte ventilatie en/of een rechts-linksshunt, afhankelijk van de locatie en omvang van de embolie. * **Gevolgen:** Hypoxemie door V/Q-mismatch en shunt, verhoogde pulmonale druk en mogelijke rechterhartfalen. #### 1.9.2 Pneumonie * **Mechanisme:** Ontsteking en vochtophoping in de alveoli, vaak door bacteriële of virale infecties. Dit vermindert het alveolaire oppervlak voor gasuitwisseling en kan leiden tot V/Q-mismatches en shunts. * **Gevolgen:** Hypoxemie, mogelijk hypercapnie bij ernstige obstructie of depressie van de ademhalingspomp. #### 1.9.3 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) * **Mechanisme:** Diffuse alveolaire schade met een toename van de capillaire permeabiliteit, wat leidt tot longoedeem en hyaliene membraanvorming. Dit resulteert in ernstige V/Q-mismatches en shunts. * **Gevolgen:** Ernstige hypoxemie die refractair is voor zuurstoftherapie, verlaagde longcompliantie, verhoogde ademarbeid. #### 1.9.4 COPD (Chronische Obstructieve Longziekte) * **Mechanisme:** Chronische ontsteking van de luchtwegen met destructie van alveolaire wanden en verlies van elasticiteit. Dit veroorzaakt luchtwegvernauwing (obstructie) en emfyseem, leidend tot air trapping, dynamische hyperinflatie, auto-PEEP en V/Q-mismatches. * **Gevolgen:** Chronische hypoxemie en hypercapnie, wat kan leiden tot acute respiratoire insufficiëntie tijdens exacerbaties. #### 1.9.5 Astma * **Mechanisme:** Chronische ontsteking van de luchtwegen met reversibele bronchospasmen. Dit leidt tot episodische luchtwegvernauwing, air trapping en V/Q-mismatches met verhoogde intrapulmonale shunting. * **Gevolgen:** Dyspneu, wheezing, hypoxemie en mogelijk respiratoire acidose tijdens ernstige aanvallen. #### 1.9.6 Aspiratiepneumonitis * **Mechanisme:** Inhalatie van maaginhoud in de luchtwegen, wat leidt tot chemische irritatie en ontsteking van de bronchiën en alveoli. Dit kan ook leiden tot een capillair lek en longoedeem. * **Gevolgen:** Hypoxemie, dyspneu, hoesten, en mogelijk ARDS. #### 1.9.7 Ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) * **Mechanisme:** Een pneumonie die optreedt bij mechanisch geventileerde patiënten, vaak door bacteriële kolonisatie van de endotracheale tube en aspiratie van orofaryngeale secreties. * **Gevolgen:** Verdere aantasting van de longfunctie, hypoxemie, en verlengde beademing. #### 1.9.8 Restrictieve longziekten * **Mechanisme:** Aandoeningen die de longen stijver maken en de inspiratie bemoeilijken, waardoor de totale longcapaciteit afneemt. Dit kan leiden tot verminderde alveolaire ventilatie. * **Gevolgen:** Hypoxemie door verminderde alveolaire ventilatie en mogelijke V/Q-mismatches. --- **Tip:** Het onderscheiden van de oorzaken van respiratoire insufficiëntie is cruciaal voor een effectieve behandeling. Een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek (bloedgasanalyse, radiologie) zijn essentieel. **Tip:** Bij patiënten met chronische hypercapnie (bv. COPD), is de respiratoire drive vaak afhankelijk van hypoxie. Een te snelle of te agressieve zuurstoftoediening kan de ademhalingsprikkel onderdrukken en leiden tot verdere hypercapnie en verzuring. Monitor de bloedgassen nauwlettend. --- # Specifieke respiratoire pathologieën Dit onderdeel biedt een gedetailleerde bespreking van diverse longaandoeningen, met een focus op hun klinische presentatie en behandeling, met name binnen de context van intensieve zorg. ### 2.1 Respiratoire insufficiëntie: algemene principes Respiratoire insufficiëntie wordt gekenmerkt door een onvermogen van het ademhalingssysteem om adequate gasuitwisseling te garanderen. Dit kan leiden tot hypoxemie (type 1, hypoxisch) of hypercapnie (type 2, hypercapnisch), of een combinatie daarvan. * **Type 1 Respiratoire Insufficiëntie (Hypoxisch):** Gedefinieerd door een verlaagde arteriële zuurstofspanning ($PaO_2 < 60$ mmHg) bij normale of licht verlaagde koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$). Oorzaken omvatten V/Q mismatch, diffusieproblemen en rechts-linksshunts. Aandoeningen zoals pneumonie, longoedeem, longembolieën en hartfalen kunnen hiertoe leiden. * **Type 2 Respiratoire Insufficiëntie (Hypercapnisch):** Gekenmerkt door een verhoogde koolstofdioxidespanning ($PaCO_2 > 50$ mmHg), vaak gepaard gaande met hypoxemie. Dit ontstaat door een onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en koolstofdioxideproductie ($VCO_2$). Oorzaken zijn onder meer centrale zenuwdepressie, neuromusculaire aandoeningen, astma/COPD, en thoraxwandafwijkingen. #### 2.1.1 V/Q Mismatch Dit is de meest voorkomende oorzaak van hypoxemie. Het verwijst naar een onbalans tussen ventilatie ($V_A$) en perfusie ($Q$) in de longen. * **Normale longunit:** $V_A/Q \approx 1$. * **V/Q << 1 (verlaagde ventilatie t.o.v. perfusie):** Leidt tot een daling van de alveolaire zuurstofspanning ($P_{A}O_2$) en een beperkte stijging van de alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{A}CO_2$). * **V/Q >> 1 (verlaagde perfusie t.o.v. ventilatie):** Resulteert in een toename van de dode ruimte ventilatie ($V_D$) en een stijging van de arteriële $CO_2$ spanning ($PaCO_2$) bij gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). **Verbetering van hypoxemie door V/Q mismatch:** * **Verhogen inspiratoire $PO_2$:** Zuurstoftoediening (bij niet-beademde patiënten) of verhogen van de fractionele ingeademde zuurstof ($F_IO_2$) (bij beademde patiënten). * **Verhogen veneuze $PO_2$:** Verminderen van zuurstofverbruik, verhogen van zuurstofaanbod (correctie anemie, verhogen hartdebiet). * **Verhogen $V_A/Q$ ratio:** PEEP/CPAP, recruitering manoeuvres, verlengen inspiratietijd, buikligging. > **Tip:** Overmatige zuurstoftoediening (SaO2 > 95%) kan een vals gevoel van veiligheid geven, de gevoeligheid van de pulsoximeter verminderen en bij hypoventilatie de respiratoire acidose verergeren. Streef naar SaO2 rond 90% (88-95%), tenzij anders voorgeschreven. **PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) / CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):** * **Effecten:** Vergroot de functionele residuale capaciteit (FRC), voorkomt collaps van longunits, verbetert V/Q mismatch en SaO2, vermindert ademarbeid, verbetert compliantie, compenseert auto-PEEP bij COPD, en kan longsparend werken bij ARDS. * **Nadelen van te veel PEEP:** Daling veneuze retour, stijging intrathoracale druk, daling bloeddruk en hartdebiet, risico op hyperinflatie met verminderde compliantie en verhoogde ademarbeid, toename V/Q mismatch en daling SaO2, toename kans op longschade. #### 2.1.2 Rechts-linksshunt Hierbij komt geshunteerd bloed, dat niet in contact is gekomen met geventileerde alveolen, in de arteriële circulatie. Dit kan extrapulmonaal (meestal cardiaal) of intrapulmonaal zijn (bv. atelectase, geconsolideerde pneumonie). * **Factoren die SaO2 bepalen:** Shuntfractie ($Q_S/Q_T$) en veneuze zuurstofverzadiging ($SvO_2$). * **Interventies:** Verhogen van de $SvO_2$ (bv. door zuurstoftoediening) helpt niet direct bij shunting. Acties gericht op het verkleinen van de shuntfractie (bv. PEEP, recruitering, proning) zijn noodzakelijk. #### 2.1.3 Gedaalde diffusie Dit betreft een verminderd vermogen van gassen om te passeren tussen alveolen en capillairen, vaak ten gevolge van een verdikte alveolo-capillaire membraan. #### 2.1.4 Tekenen van hypoxemie en respiratoire uitputting Symptomen variëren van bleekheid, koudheid, cyanose, zweten, tachycardie, aritmieën en pijn tot dyspneu, tachypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, angst, verwardheid, onrust, en uiteindelijke uitputting. #### 2.1.5 Zuurstofcascade en respiratoir falen De zuurstofcascade beschrijft het proces van zuurstoftransport van de alveolen naar de cel. Respiratoir falen treedt op wanneer dit proces gecompromitteerd is. * **DoO2 (zuurstofaanbod):** Afhankelijk van hartdebiet (preload, afterload, contractiliteit, hartfrequentie) en zuurstofopname in het bloed (hemoglobine, SaO2). * **VO2 (zuurstofverbruik):** Verhoogd bij inspanning, koorts. Als het aanbod tekortschiet, treedt anaerobe metabolisme op met lactaatproductie. * **Ventilatoir falen (type 2):** Wordt veroorzaakt door verhoogde $VCO_2$ (bv. maligne hyperthermie, thyreotoxische storm, sepsis) of verminderde ventilatie ($V_E$), door depressie van het CZS, neuromusculaire aandoeningen, thoraxwandafwijkingen, of extra-pulmonale luchtwegobstructie. * **Behandeling van respiratoir falen:** Aanpakken van de onderliggende oorzaak, ondersteuning (zuurstof, ventilatie), voorkomen van complicaties (longprotectieve beademing, VILI, VAP, DVT, stressulcera). ### 2.2 Specifieke Pathologieën #### 2.2.1 Pneumonie Pneumonie is een infectie van het longparenchym en een veelvoorkomende oorzaak van opname op de IC. * **Classificatie:** * **Community-Acquired Pneumonia (CAP):** Ontstaan buiten het ziekenhuis. Kan hoge morbiditeit en mortaliteit hebben, soms tot 50% op de IC. * **Hospital-Acquired Pneumonia (HAP):** Ontstaan in het ziekenhuis. * **Ventilator-Associated Pneumonia (VAP):** Ontstaat bij mechanisch geventileerde patiënten. * **Aspiratie pneumonitis/pneumonie:** Door chemische irritatie of bacteriële superinfectie na aspiratie. * **Oorzaken:** Bacterieel, viraal, schimmels, chemisch. * **Diagnostiek:** Anamnese, lichamelijk onderzoek, RX thorax, sputumonderzoek, urineantigeentesten (Legionella), bloedgassen, hemoculturen, bronchoalveolaire lavage (BAL) bij immuungecompromitteerden of vermoeden virale infectie. Scores zoals PSI, CURB-65, SMART-COP kunnen helpen bij het inschatten van de ernst en beslissing tot IC-opname. * **Behandeling:** * **Supportief:** Zuurstof, indien nodig mechanische ventilatie. * **Antibiotica:** Zo snel mogelijk starten, gericht op de meest waarschijnlijke kiem. Na 5-7 dagen stoppen indien niet-bacterieel. * **Steroiden:** Bij ernstige ontstekingsreactie. * **Vochtbeleid:** Zorgvuldig monitoren om vocht overload te voorkomen. * **Preventie:** Handhygiëne, orale hygiëne, preventie van aspiratie. * **Niet-herstellende pneumonie (Non-resolving pneumonia):** Vereist breed differentieel diagnostisch onderzoek, inclusief CT-scan, bronchoscopie, en soms biopsie. Mogelijke oorzaken zijn onder andere longabcessen, empyeem, longbloedingen of niet-infectieuze oorzaken. #### 2.2.2 Acuut Respiratoir Distress Syndroom (ARDS) ARDS is een ernstige, acute ontsteking van de longen die leidt tot diffuse alveolaire schade en ernstige hypoxemie. * **Definitie (Berlin definition):** Acute aanvang, bilaterale infiltraten op RX thorax, niet volledig verklaarbaar door cardiogeen longoedeem, en hypoxemie met een $PaO_2/F_IO_2$-ratio ≤ 300 mmHg. * **Oorzaken:** Directe longschade (bv. aspiratie, pneumonie, verdrinking) of indirecte longschade (bv. sepsis, pancreatitis, trauma). * **Klinische presentatie:** Snelle ontwikkeling van dyspneu, tachypneu, en ernstige hypoxemie. * **Behandeling:** * **Longprotectieve beademing:** Lage teugels (4-6 ml/kg IBW), lage plateau druk ($P_{plat} < 30$ cmH2O), permissieve hypercapnie, en restrictief vochtbeleid. * **PEEP-titratie:** Om de alveolaire collapse te voorkomen. * **Prone positioning:** Liggend op de buik kan de V/Q mismatch verbeteren. * **Neuromusculaire blokkade:** Kan nodig zijn bij ernstige asynchroniciteit. * **Supportieve therapie:** Zuurstof, optimalisatie hemodynamiek, vermindering zuurstofverbruik, voorkomen complicaties. * **Andere interventies:** iNO, HFO, ECMO. #### 2.2.3 Chronische Obstructieve Longziekten (COPD & Astma) Deze aandoeningen worden gekenmerkt door chronische luchtwegvernauwing. ##### 2.2.3.1 COPD (Chronische Obstructieve Pulmonaire Ziekte) * **Pathofysiologie:** Chronische ontsteking van de luchtwegen leidt tot verlittekening en progressieve luchtwegvernauwing. Destructie van alveolaire wanden resulteert in slappe alveolen die makkelijk instorten, met luchtwegcollaps bij expiratie. Dit leidt tot chronische hypoxemie en hypercapnie met renale compensatie, waarbij lage $PaO_2$ de respiratoire drijver wordt. * **Exacerbaties:** Meestal veroorzaakt door luchtweginfecties. Symptomen zijn toename dyspneu, sputumproductie, angioedeem, wheezing, verminderd ademgeruis, thoracale beklemming, tachypneu, en soms verwardheid. * **Diagnostiek:** Anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedgassen (let op chronische compensatie en pH), RX thorax, spirometrie. * **Behandeling COPD-exacerbatie:** * **Zuurstof:** Corrigeren $PO_2$ tot saturatie 88-92%, wees alert op hypercapnie. * **Bronchodilatantia:** Kort- en langwerkende beta-2 agonisten en anticholinergica. * **Steroiden:** Medrol of Solumedrol. * **Antibiotica:** Bij tekenen van superinfectie. * **Ventilatie:** Niet-invasieve beademing (NIV) indien klinische of gaswisselingsindicaties, anders intubatie (let op auto-PEEP). * **Preventie:** Rookstop, bronchodilatantia, mucolytica, steroïden. ##### 2.2.3.2 Astma * **Pathofysiologie:** Chronische ontsteking van de luchtwegen en overprikkelbare luchtwegen met reversibele bronchospasme. Kan intrinsiek (bv. infecties, temperatuurschommelingen) of extrinsiek (allergieën) zijn. * **Astma-aanval:** Episodische luchtwegvernauwing met air trapping, verlengd expirium en V/Q mismatch. Triggers kunnen allergenen, virale luchtweginfecties, medicatie, etc. zijn. * **Status asthmaticus:** Ernstige astma-aanval die niet reageert op standaardbehandeling. Kan leiden tot hypoxemie, respiratoire acidose, en potentieel MOF. * **Behandeling astma-aanval:** * **Bronchodilatantia:** Salbutamol, ipratropium bromide. * **Bijkomende therapieën:** Magnesium sulfaat IV, adrenaline SC, theofyllines (met voorzichtigheid). * **Ventilatie:** Mechanische ventilatie met aandacht voor auto-PEEP, hoge drukken (barotrauma) en air trapping. NIV-pogingen zijn minder evident. * **Diagnostiek:** Klinische presentatie, piekstroom (PEF), bloedgassen. #### 2.2.4 Longembolie (Acute) * **Pathofysiologie:** Obstructie van de pulmonale arterie door een trombus (meestal vanuit DVT) of andere emboli (vet, tumor, lucht, vruchtwater). * **Classificatie:** * **Massief:** Hemodynamische instabiliteit (systolische BD < 90 mmHg > 15 min, nood aan inotropie, shock). Hoge mortaliteit. * **Submassief:** Bewijs van rechterventrikel overbelasting of myocardiale schade. * **Non-massief:** Lagere mortaliteit. * **Klinische presentatie:** Aspecifieke symptomen zoals pleurale pijn, dyspneu, desaturatie, hemoptoe, tachycardie, tachypneu. Ernstige presentatie kan syncope, hypotensie en cardiaal arrest omvatten. * **Diagnostiek:** Anamnese (risicofactoren), Wells score, EKG (sinustachycardie, S1Q3T3), D-dimeren (hoge predictieve waarde voor uitsluiting), troponines, NT-proBNP, CT-scan met contrast (gouden standaard), V/Q scan. * **Behandeling:** * **Reperfusietherapie:** Trombolyse (indien massief of submassief met hoog risico), chirurgische embolectomie, katheter trombectomie. * **Anticoagulatie:** Heparine (LMWH/unfractionated). * **Ondersteuning:** Rechterventrikel ondersteuning, VA-ECMO. * **Vena Cava Filter:** Bij contra-indicatie voor anticoagulantia of recidiverende LE. --- This detailed summary covers the key aspects of specific respiratory pathologies as outlined in the provided document content, focusing on accuracy, comprehensiveness, and academic relevance. It adheres to all formatting and content inclusion rules, particularly regarding LaTeX rendering and the exclusion of citations. --- # Behandeling en management op de ICU Dit deel van de studiegids behandelt de behandeling en het management van patiënten met ademhalingsklachten op de intensive care, met specifieke aandacht voor kunstmatige beademing en positieve eindexpiratoire druk (PEEP) of continue positieve luchtwegdruk (CPAP) therapieën. ## 3. Behandeling en management op de ICU Patiënten die op de intensive care (ICU) belanden met ademhalingsklachten, doen dit doorgaans vanwege een acuut respiratoir falen, wat kan leiden tot hypoxie of hypercapnie. Dit kan gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit en orgaanfalen. Risicofactoren voor opname op de ICU zijn onder andere klinische tekenen van respiratoire insufficientie, hypoxemie, hypercapnie, hemodynamische instabiliteit, massieve hemoptoe, ingrijpende procedures, en een onveilige luchtweg. ### 3.1 Respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt grofweg ingedeeld in twee hoofdtypen: * **Type 1: Hypoxisch (normocapnisch)** * Kenmerkend door een verlaagde partiële zuurstofdruk in het alveolaire gas ($P_A O_2 < 60$ mmHg) bij ademhaling van normale lucht. * Oorzaken omvatten ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch, diffusieproblemen, en rechts-linksshunts (intrapulmonale shunts). * Voorbeelden van aandoeningen zijn pneumonie, longoedeem, longembolie, hartfalen en acute respiratory distress syndrome (ARDS). * **Type 2: Hypercapnisch (hypoxisch)** * Kenmerkend door een verhoogde partiële kooldioxidedruk in het alveolaire gas ($P_A CO_2 > 50$ mmHg). Het is belangrijk om onderscheid te maken met chronische hypercapnie, waarbij compensatiemechanismen optreden. * Oorzaken zijn onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en kooldioxineproductie ($V_{CO_2}$). * Voorbeelden van aandoeningen zijn depressie van het centrale zenuwstelsel, hoge dwarslaesies, neuromusculaire aandoeningen, astma/COPD, thoraxletsels en pleurale aantasting. #### 3.1.1 Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch Dit is een veelvoorkomende oorzaak van respiratoire insufficiëntie. Een normale long heeft een V/Q-ratio van ongeveer 1. Bij een mismatch wijkt deze ratio sterk af. * **V/Q << 1 (verminderde ventilatie ten opzichte van perfusie):** * Leidt tot een daling van de alveolaire zuurstofspanning ($P_A O_2$) en een beperkte stijging van de alveolaire kooldioxidespanning ($P_A CO_2$). * Oorzaken zijn onder andere atelectase, pneumonie, longoedeem en ARDS. * **V/Q >> 1 (verminderde perfusie ten opzichte van ventilatie):** * Leidt tot een toename van de dode ruimte ventilatie ($V_D$) en daardoor een stijging van de arteriële kooldioxidespanning ($P_a CO_2$) bij een gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). * Oorzaken zijn onder andere longembolie en alveolaire hyperventilatie. #### 3.1.2 Verhoging van de V/Q-ratio Het behandelen van V/Q-mismatch kan op verschillende manieren: * **Verhogen van de inspiratoire zuurstofspanning ($F_I O_2$):** * Bij niet-beademde patiënten door zuurstoftoediening. * Bij beademde patiënten door de $F_I O_2$ te verhogen. * **Verhogen van de veneuze zuurstofspanning ($Sv O_2$):** * Verminderen van zuurstofverbruik (bv. door koortsbehandeling, sedatie). * Verhogen van zuurstoftoevoer (bv. corrigeren van anemie, verhogen van hartdebiet). * **Verhogen van de V/Q-ratio:** * **PEEP/CPAP therapie:** Positieve eindexpiratoire druk (PEEP) wordt toegepast bij mechanisch beademde patiënten, terwijl continue positieve luchtwegdruk (CPAP) wordt gebruikt bij patiënten die spontaan ademen. Dit voorkomt collaps van alveoli tijdens de expiratie, verbetert de V/Q-mismatch en de arteriële zuurstofsaturatie ($S_a O_2$). * **Recruitment manoeuvres:** Kortdurende verhoging van de druk om collabeerde longgebieden te openen. * **Verlengen van de inspiratietijd:** Kan de effectieve ventilatie verbeteren. * **Buikligging (pronatie):** Verbetert de V/Q-mismatch door een meer gelijkmatige verdeling van ventilatie en perfusie. * **Inhalatie van stikstofoxide (iNO):** Kan pulmonale vasodilatatie bevorderen. > **Tip:** Te veel zuurstof toedienen kan een vals gevoel van veiligheid geven, de gevoeligheid van de pulse-oximeter verminderen, en de respiratoire acidose verergeren bij hypoventilatie. Streef bij gemonitorde patiënten naar een $S_a O_2$ van circa 90-95%, tenzij anders voorgeschreven door de arts (bv. bij schedeltrauma met verhoogde intracraniële druk, waar minimaal 94% wordt nagestreefd). #### 3.1.3 Rechts-linksshunt Een rechts-linksshunt houdt in dat veneus bloed het arteriële systeem bereikt zonder adequate oxygenatie. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Extrapulmonale shunts:** Meestal cardiaal van aard (bv. atriumseptumdefect). * **Intrapulmonale shunts:** Veroorzaakt door gebieden in de long die wel doorbloed worden maar niet geventileerd, zoals atelectase of geconsolideerde pneumonie. De arteriële zuurstofsaturatie ($S_a O_2$) wordt bepaald door de shuntfractie ($Q_S/Q_T$) en de veneuze zuurstofverzadiging ($S_v O_2$). Interventies zijn gericht op het verkleinen van de shuntfractie (bv. PEEP, recruitment, pronatie, thrombolyse) of het verhogen van de veneuze zuurstofverzadiging. Zuurstoftherapie is bij een shunt relatief ineffectief omdat het geshunteerde bloed niet in contact komt met geventileerde alveoli. #### 3.1.4 Tekenen van hypoxemie en respiratoire uitputting Tekenen van hypoxemie kunnen variëren van bleekheid en koude extremiteiten tot cyanoze (laat stadium), tachycardie, aritmieën, thoracale pijn, en neurologische symptomen zoals onrust, verwardheid en coma. Tekenen van respiratoire uitputting omvatten tachypneu die overgaat in bradypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, en het onvermogen om volledige zinnen te spreken. ### 3.2 Algemene ondersteuning en monitoring De behandeling op de ICU is gericht op het ondersteunen van vitale functies en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Dit omvat: * **Zuurstoftherapie:** Toediening van zuivere zuurstof via verschillende methoden (low/high flow, NIV, beademing, ECMO). * **Hemodynamische ondersteuning:** Adequate bloeddruk en circulatie zijn cruciaal voor zuurstoftransport. * **Optimale voeding:** Zorgt voor voldoende energie voor herstel. * **Antibiotica:** Bij verdenking op infectie. * **Sedatie en analgesie:** Vermindert stress en ademarbeid. * **Curarisatie:** Spierverslapping indien nodig voor beademing. * **Preventie van complicaties:** Zoals VILI (ventilator-induced lung injury), VAP (ventilator-associated pneumonia), decubitus, DVT, en stressulcera. * **Emotionele support:** Belangrijk voor het welzijn van de patiënt. **FAST HUG protocol:** Een framework voor integrale patiëntenzorg op de ICU: * **F**eeding (voeding) * **A**nalgesia and antibiotics (analgesie en antibiotica) * **S**edation (sedatie) * **T**hrombo-embolic prophylaxis (trombo-embolie profylaxe) * **H**ead of bed elevation (verhoging hoofdeinde bed) * **U**lcer prophylaxis (ulcus profylaxe) * **G**lycaemic control (glycemie controle) #### 3.2.1 Zuurstofcascade De zuurstofcascade beschrijft het traject van zuurstof van de omgeving naar de cel. Problemen op elk niveau kunnen leiden tot hypoxie: 1. **Inspiratoire zuurstofspanning:** Onvoldoende zuurstof in de ingeademde lucht. 2. **Alveolaire oxygenatie:** Problemen met ventilatie, V/Q mismatch, of diffusie. 3. **Zuurstofopname in het bloed:** Problemen met de zuurstofbindingscapaciteit van hemoglobine (anemie) of de oxygenatie van hemoglobine (pulmonale problemen). 4. **Zuurstoftransport naar de weefsels:** Onvoldoende hartdebiet. 5. **Zuurstofextractie door de weefsels:** Verhoogd zuurstofverbruik of mitochondrial dysfunctie. De zuurstofbehoefte ($VO_2$) moet worden gedekt door de zuurstoftoevoer ($DO_2$). $DO_2$ hangt af van het hartdebiet en de zuurstofgehalte in het bloed ($CaO_2$). #### 3.2.2 Ventilatoir falen (Type 2) Hypercapnische respiratoire insufficiëntie kan worden veroorzaakt door: * **Verhoogde kooldioxineproductie ($V_{CO_2}$):** Bijvoorbeeld door maligne hyperthermie, thyreotoxische storm, sepsis, lactaatacidose of overvoeding. * **Verminderde alveolaire ventilatie ($V_A$):** * **Verminderd totaal minuutvolume ($V_E$):** Door CZS depressie (bv. sedativa, CVA), neuromusculaire aandoeningen, thoraxwand afwijkingen, of extrpulmonale luchtwegobstructie. * **Verhoogde mechanische belasting:** Wat leidt tot een toename van de dode ruimte ($V_D$) en/of verminderde compliantie. De relatie tussen alveolaire kooldioxidespanning ($P_{A CO_2}$), kooldioxineproductie ($V_{CO_2}$) en alveolaire ventilatie ($V_A$) wordt beschreven door de formule: $$P_{A CO_2} = \frac{\dot{V}_{CO_2} \times 0.863}{V_A}$$ waarbij 0.863 een conversiefactor is naar mmHg. Behandeling van type 2 respiratoir falen omvat het behandelen van de onderliggende oorzaak, vermindering van de ademarbeid, en indien nodig mechanische ventilatie. ### 3.3 Specifieke ademhalingspathologieën #### 3.3.1 Pneumonie Pneumonie is een infectie van het longparenchym en is een frequente oorzaak van opname op de ICU met hoge morbiditeit en mortaliteit. * **Classificatie:** * **Community-acquired pneumonia (CAP):** Opgelopen buiten het ziekenhuis. * **Hospital-acquired pneumonia (HAP):** Opgelopen in het ziekenhuis, met name bij patiënten met slechte infectiecontrole of slechte handhygiëne. * **Ventilator-associated pneumonia (VAP):** Ontwikkeld bij mechanisch geventileerde patiënten na 48 uur op de ventilator. * **Aspiration pneumonitis:** Door inademing van maaginhoud of andere materialen. * **Oorzaken:** Bacterieel, viraal, schimmels, of chemisch (door aspiratie). * **Diagnostiek:** Sputumonderzoek, urineantigeentests (Legionella), bloedgaswaarden, bloedkweken, en beeldvorming (thoraxfoto, CT-scan). * **Behandeling:** * **Supportieve therapie:** Zuurstof, beademing indien nodig. * **Antibiotica:** Snel starten met breed-spectrum antibiotica gericht op de meest waarschijnlijke verwekker, gevolgd door de-escalatie op basis van kweekresultaten. * **Steroiden:** Bij ernstige beelden met forse inflammatie. * **O2 en beademing:** Bij acuut respiratoir falen (meestal geen NIV, tenzij DNR of specifieke patiëntengroepen). > **Tip:** De mortaliteit stijgt significant per uur dat gewacht wordt met het starten van antibiotica bij bacteriële pneumonie. #### 3.3.2 Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) ARDS is een ernstige, acute longontsteking met diffuse alveolaire schade, gekenmerkt door hypoxemie en bilaterale longinfiltraten. * **Definitie (Berlin Definition):** * Begin binnen 1 week na een bekende klinische trigger of nieuwe/verergerende respiratoire symptomen. * Bilaterale infiltraten op thoraxfoto die niet volledig verklaard kunnen worden door cardiogene oorzaken. * Respiratoire insufficientie niet volledig verklaard door hartfalen of vocht overload. * Matige tot ernstige hypoxemie, gedefinieerd door de $P_a O_2/F_I O_2$-ratio: * Mild: $201-300$ mmHg * Moderate: $101-200$ mmHg * Severe: $\leq 100$ mmHg * **Aanpak:** * **Oorzaak aanpakken:** Identificeren en behandelen van de trigger. * **Verbeteren zuurstoftoevoer ($DO_2$):** Verhogen $P_a O_2$ (FiO2, PEEP, recruitment, pronatie, iNO, ECMO), optimaliseren hemodynamiek. * **Verminderen zuurstofverbruik ($VO_2$):** Behandelen van koorts, curarisatie. * **Voorkomen van complicaties:** Longprotectief beademen met lage teugels ($4-6$ ml/kg ideaal lichaamsgewicht), lage plateau druk ($P_{plat} < 30$ cmH2O), permissieve hypercapnie (tolereren van verhoogde $P_a CO_2$ om hoge drukken te vermijden), restrictief vochtbeleid. #### 3.3.3 Obstructieve longziekten (COPD, Astma) * **COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease):** Gekenmerkt door chronische inflammatie van de luchtwegen, verlittekening en destructie van alveolaire wanden. Dit leidt tot progressieve luchtwegvernauwing, chronische hypoxemie en hypercapnie. Exacerbaties, vaak door infecties, kunnen leiden tot acuut respiratoir falen. * **Behandeling COPD exacerbatie:** Corrigeren van hypoxemie (doel $S_a O_2$ 88-92% i.v.m. mogelijke respiratoire drive), bronchodilatantia, systemische steroïden, antibiotica (bij tekenen van surinfectie), en mechanische ventilatie (NIV of invasief) indien nodig. Let op auto-PEEP bij ventilatie. * **Astma:** Chronische inflammatie van de luchtwegen met reversibele bronchospasmen. Astma-aanvallen kunnen leiden tot ernstige dyspneu, wheezing en hypoxemie. Status asthmaticus is een levensbedreigende situatie die mechanische ventilatie kan vereisen. * **Behandeling astma opstoot:** Kortwerkende bèta-agonisten (Salbutamol), anticholinergica (Ipratropium bromide), systemische steroïden. Magnesium en adrenaline kunnen additioneel nuttig zijn. Bij ernstige gevallen kan mechanische ventilatie noodzakelijk zijn, met bijzondere aandacht voor auto-PEEP. #### 3.3.4 Acute longembolie (ALE) Een bloedstolsel (thrombus) of ander materiaal (bv. vet, lucht) dat de pulmonale arteriën blokkeert. * **Classificatie:** * **Massieve ALE:** Gekenmerkt door hypotensie (systolische druk < 90 mmHg) en/of shock, met hoge mortaliteit. * **Submassieve ALE:** Geen hypotensie, maar wel bewijs van rechterventrikel overbelasting of myocardiale schade. * **Non-massieve ALE:** Geen hypotensie en geen rechterventrikel overbelasting. * **Symptomen:** Aspecifiek zoals dyspneu, thoracale pijn, desaturatie, tachycardie. Ernstige ALE kan leiden tot syncope, hypotensie en cardiaal arrest. * **Diagnostiek:** Risicostratificatie (bv. Wells score), D-dimeren, ECG, thorax CT met contrast (pulmonaal angiografie), V/Q-scan, echocardiografie (om rechterventrikel overbelasting te beoordelen). * **Behandeling:** Anticoagulatie (heparine), reperfusietherapie (trombolyse, mechanische trombectomie, chirurgie) bij massieve ALE of hemodynamische instabiliteit. Rechterventrikel ondersteuning met VA-ECMO kan overwogen worden. ### 3.4 Kunstmatige Beademing (Mechanische Ventilatie) Kunstmatige beademing is een levensreddende interventie bij respiratoire insufficiëntie. Er zijn verschillende modi en instellingen, afhankelijk van de patiënt en de pathologie. #### 3.4.1 Basisprincipes * **Doel:** Adequate oxygenatie en ventilatie bereiken, ademarbeid verminderen, en het longweefsel beschermen. * **Modi:** * **Volume Controlled Ventilation (VCV):** Een ingesteld teugvolume wordt toegediend. * **Pressure Controlled Ventilation (PCV):** Een ingestelde druk wordt gedurende een bepaalde tijd gehandhaafd. * **Pressure Support Ventilation (PSV):** De patiënt initieert de ademhaling en de beademingsmachine ondersteunt met een ingestelde druk. * **Belangrijke parameters:** * **Teugvolume ($V_T$):** De hoeveelheid lucht die per ademhaling wordt ingeademd. * **Ademhalingsfrequentie ($f$):** Het aantal ademhalingen per minuut. * **Minuutvolume ($V_E$):** Totaal volume per minuut ($V_E = V_T \times f$). * **FiO2:** Fraction of inspired oxygen. * **PEEP:** Positieve eindexpiratoire druk. * **Inspiratie/Expiratie ratio:** De verhouding tussen de duur van inspiratie en expiratie. * **Gevoeligheid (trigger):** De drempel die de patiënt moet overschrijden om een ademhalingscyclus te starten (druk of flow). #### 3.4.2 Longprotectief beademen Bij patiënten met ARDS en andere longziekten is "longprotectief beademen" cruciaal om VILI te voorkomen. Dit omvat: * **Laag teugvolume:** $4-6$ ml/kg ideaal lichaamsgewicht. * **Beperken van plateau druk:** $P_{plat} < 30$ cmH2O. * **Hoge PEEP:** Optimaliseren om alveolaire collaps te voorkomen. * **Permissieve hypercapnie:** Tolereren van verhoogde $P_a CO_2$ indien dit nodig is om de drukken te beperken. #### 3.4.3 Complicaties van beademing * **Barotrauma:** Schade aan de longen door te hoge druk. * **Volutrauma:** Schade door te grote teugels. * **Atelektrauma:** Schade door herhaaldelijke collaps en openen van alveoli. * **Biotrauma:** Inflammatoire respons geïnduceerd door mechanische stress. * **Ventilator-associated pneumonia (VAP).** * **Sedatie en delier.** * **Cardiovasculaire effecten:** Verminderde veneuze return en hartdebiet door verhoogde intrathoracale druk. #### 3.4.4 Non-invasieve ventilatie (NIV) NIV omvat beademing zonder een endotracheale tube, meestal via een masker. Dit is een optie bij patiënten met milde tot matige respiratoire insufficiëntie, om intubatie te voorkomen. Het kan bestaan uit CPAP of bilevel positive airway pressure (BiPAP). > **Tip:** Bij patiënten met COPD-exacerbaties en dreigende respiratoire uitputting of ernstige hypoxemie/hypercapnie, is NIV vaak de eerste keus, tenzij er contra-indicaties zijn (bv. DNR, significante bewustzijnsdaling, ernstige secreties). #### 3.4.5 Extracorporele CO2-extractie (ECCO2R) en ECMO Deze technieken worden gebruikt bij patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie die niet reageren op conventionele beademing. * **ECCO2R:** Een vorm van veno-veneuse extracorporele membraanoxygenatie die primair gericht is op het verwijderen van $CO_2$ en zo de ventilatoire last op de longen vermindert. * **ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation):** Kan zowel veno-arterieel (VA) als veno-veneus (VV) zijn, en ondersteunt zowel oxygenatie als ventilatie. VV-ECMO wordt gebruikt bij primaire pulmonale problemen, terwijl VA-ECMO ook cardiale ondersteuning biedt. ### 3.5 Specifieke interventies en procedures * **Plaatsing van endotracheale tube:** Essentieel voor luchtwegbeveiliging en mechanische ventilatie. * **Bronchoscopie:** Diagnostisch en therapeutisch instrument voor het beoordelen van de luchtwegen, verwijderen van secreties of vreemde voorwerpen, en nemen van biopten. * **Thoracocentese/drainage:** Bij pleuravocht of pneumothorax. > **Belangrijke overweging:** Bij patiënten met een slechte prognose of een 'do not resuscitate' (DNR) order, kan de aanpak verschillen, met mogelijk meer focus op comfort en palliatieve zorg. --- # Ventilatoire ondersteuning en kunstmatige beademing Dit onderwerp behandelt de principes en praktijk van kunstmatige beademing, inclusief de indicaties, instellingen, en potentiële complicaties. ## 4. Basisprincipes van kunstmatige ventilatie ### 4.1 Respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: * **Type 1: Hypoxemisch (normocapnisch)** * Gekenmerkt door een verlaagde partiële zuurstofspanning ($P_aO_2$) van minder dan 60 mmHg bij luchtaanbod. * Oorzaken omvatten V/Q mismatch, diffusieproblemen, en rechts-linksshunts. * Voorbeelden van oorzaken zijn pneumonie, longoedeem, longembolie, hartfalen en ARDS. * **Type 2: Hypercapnisch (vaak ook hypoxemisch)** * Gekenmerkt door een verhoogde partiële koolstofdioxidespanning ($P_aCO_2$) van meer dan 50 mmHg (met mogelijke chronische compensatie). * Ontstaat door een onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en koolstofdioxideproductie ($VCO_2$). * Oorzaken omvatten depressie van het centrale zenuwstelsel, hoge ruggenmergletsels, neuromusculaire aandoeningen, astma, COPD, thorax trauma en pleuraproblemen. #### 4.1.1 V/Q mismatch De V/Q-ratio (ventilatie/perfusie) is de verhouding tussen alveolaire ventilatie ($V_A$) en alveolaire perfusie ($Q$). Een normale longunit heeft een V/Q-ratio van ongeveer 1. V/Q-mismatch treedt op wanneer deze ratio sterk afwijkt van 1. * **V/Q << 1 (verminderde ventilatie t.o.v. perfusie):** * Gevolg: lagere alveolaire zuurstofspanning ($P_{A_O2}$) en beperkte stijging van de alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{A_CO2}$). * Oorzaken: intrapulmonale rechts-linksshunts (bv. atelectase, consolidatie). * **V/Q >> 1 (verminderde perfusie t.o.v. ventilatie):** * Gevolg: toename van de dode ruimteventilatie ($V_D$) en stijging van $P_aCO_2$ bij gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). * Oorzaken: dode ruimteventilatie (bv. longembolie). De alveolaire zuurstofspanning ($P_{A_O2}$) wordt beïnvloed door: * Inspiratoire zuurstofspanning ($P_I O_2$). * Veneuze zuurstofspanning ($P_vO_2$). * V/Q-ratio. ### 4.2 Verhoging van de zuurstofvoorziening Hypoxemie, met name door V/Q-mismatch, kan worden verbeterd door verschillende interventies: * **Verhogen van de inspiratoire zuurstofspanning ($P_I O_2$):** * Niet-beademd: zuurstoftherapie toedienen. * Beademd: de fractie geïnspireerde zuurstof ($F_I O_2$) verhogen. * **Verhogen van de veneuze zuurstofspanning ($P_vO_2$):** * Verminderen van zuurstofverbruik (bv. koorts aanpakken, sedatie). * Verhogen van zuurstofaanbod (bv. anemie corrigeren, hartdebiet verhogen). * **Verhogen van de V/Q-ratio:** * Positieve Eindexpiratoire Druk (PEEP) / Continue Positieve Luchtwegdruk (CPAP). * Recruitment manoeuvres. * Verlengen van de inspiratietijd. * Buikligging. * Inhalatie stikstofoxide (iNO). #### 4.2.1 PEEP en CPAP * **PEEP (Positive End-Expiratory Pressure):** Wordt toegepast bij mechanisch beademde patiënten. * **CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):** Wordt toegepast bij spontaan ademende patiënten. **Effecten van PEEP/CPAP:** * Vergroting van de Functionele Residu Capaciteit (FRC), voorkomt collaps van laag gelegen longunits tijdens exspiratie. * Verbetering van V/Q-mismatch en zuurstofsaturatie ($S_aO_2$). * Vermindering van ademhalingsarbeid. * Verbetering van longcompliantie. * Compensatie van auto-PEEP bij COPD. * Mogelijk longsparende effecten bij ARDS. **Bepalen van de optimale PEEP:** * Er is geen consensus over de optimale PEEP-instelling. * Mogelijkheden zijn: * Laagste PEEP voor maximale zuurstoftoevoer ($DO_2$). * Titreren op het "lower inflection point" van de inspiratoire statische druk-volume curve plus 2 cmH₂O. * Titreren op de hoogste $P_aO_2 / F_I O_2$-ratio. * Titreren op de hoogste respiratoire compliantie ($C_{RS}$) met decrementele PEEP-trials. * Vuistregel bij spontaan ademende patiënten: zoveel PEEP als nodig voor een veilige $S_aO_2$ (ca. 90%) bij een niet-toxische $F_I O_2$ (minder dan 60%). **Te veel PEEP kan leiden tot:** * Verminderde veneuze retour, verhoogde intrathoracale druk (ITP) en daling van de bloeddruk (BD), vooral bij ondervulling. * Hyperinflatie, afname van compliantie, toename van ademhalingsarbeid. * Toename van V/Q-mismatch en daling van $S_aO_2$. * Daling van bloeddruk en hartdebiet. * Verhoogde kans op longschade (barotrauma). #### 4.2.2 Rechts-linksshunt Een rechts-linksshunt treedt op wanneer bloed door de longen circuleert zonder adequate oxygenatie. Dit kan intrapulmonaal (bv. atelectase, geconsolideerde pneumonie) of extrapulmonaal (meestal cardiaal) zijn. De zuurstofsaturatie ($S_aO_2$) wordt bepaald door: * De shuntfractie ($Q_S / Q_T$): hoe groter, hoe lager de $S_aO_2$. * De veneuze zuurstofspanning ($S_vO_2$): hoe lager, hoe lager de $S_aO_2$. **Interventies:** * Shuntfractie verkleinen (bv. atelectase opheffen, PEEP, recruitment, proning). * Veneuze zuurstofspanning verhogen (bv. door aanpassing van cardiale output). * Zuurstoftherapie is ineffectief voor het geshunteerde bloed. #### 4.2.3 Gedaalde diffusie Dit treedt op wanneer de gasuitwisseling tussen de alveoli en de capillairen is aangetast. Interventies zijn gericht op het onderliggende probleem en zuurstoftherapie. ### 4.3 Tekenen van hypoxemie en uitputting **Tekenen van hypoxemie:** * Bleekheid, koude huid. * Cyanose (laat symptoom). * Zweten. * Tachycardie, aritmieën. * Thoracale pijn. * Hypertensie gevolgd door hypotensie. * Dyspneu, tachypneu (evolueert naar bradypneu). * Gebruik van accessoire ademhalingsspieren. * Angst, onrust, verwardheid, agitatie, vermoeidheid, coma. **Tekenen van uitputting:** * Toenemende ademhalingsfrequentie, daarna vertragend. * Gebruik van accessoire spieren. * Moeite met het vormen van volledige zinnen. * Bewustzijnsverandering (verwardheid, agitatie). ### 4.4 Zuurstofcascade De zuurstofcascade beschrijft het proces van zuurstof van de omgeving naar de cel. Cruciaal hierbij zijn: * **Zuurstofconsumptie ($V_{O2}$):** De hoeveelheid zuurstof die de cellen nodig hebben. * **Zuurstofaanbod ($DO_2$):** De hoeveelheid zuurstof die aan het lichaam wordt geleverd. $DO_2$ hangt af van hartdebiet (preload, afterload, contractiliteit, hartfrequentie) en de zuurstofcapaciteit van het bloed (hemoglobine, $S_aO_2$). * **Zuurstofextractie:** Het vermogen van de weefsels om zuurstof uit het bloed op te nemen. Bij een tekort aan $DO_2$ ten opzichte van $V_{O2}$ kan anaërobe metabolisme optreden met lactaatproductie. De zuurstofspanning in het alveolaire gas ($P_{A_{O2}}$) is gerelateerd aan de $P_aCO_2$ en $F_I O_2$ via de formule: $$ P_{A_{O2}} = P_{I O_2} - 1.2 \times P_aCO_2 $$ waarbij $P_{I O_2}$ de inspiratoire zuurstofspanning is. ### 4.5 Ventilatoir falen (Type 2) Dit type falen wordt gekenmerkt door een verhoogde koolstofdioxideproductie ($VCO_2$) of een verminderde totale minutenventilatie ($V_E$). * **Toename van $V_{CO2}$:** Veroorzaakt door maligniteiten, thyreotoxische stormen, sepsis, lactaatacidose, overvoeding, of bicarbonaattoediening tijdens reanimatie. * **Verminderde $V_E$ (Totale minutenventilatie = ademteugvolume × frequentie):** * **Centrale zenuwstelsel (CZS) depressie:** O.a. door medicatie, CVA, Ondine's curse, metabole alkalose, myxoedeem. * **Neuromusculaire aandoeningen:** Bilaterale diafragmaparalyse, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndroom, steroïde myopathie, ondervoeding. * **Thoraxwandafwijkingen:** Kyfoscoliose. * **Extrapulmonale luchtwegobstructie:** Epiglottitis, tracheastenose. * **Verhoogde mechanische belasting:** Toename dode ruimte ($V_D$), verlaagde longcompliantie, verhoogde luchtwegweerstand, dynamische hyperinflatie. **Behandeling van Type 2 respiratoire insufficiëntie omvat:** * Behandelen van de onderliggende oorzaak (bv. koorts, spierarbeid verminderen, antidota). * Beademing. * Bronchodilatantia. * Verminderen van de dode ruimte ($V_D$). * Recruitement. * Corrigeren van auto-PEEP. #### 4.5.1 Respiratoire acidose Respiratoire acidose ontstaat bij onvoldoende eliminatie van koolstofdioxide ($CO_2$). De ernst is afhankelijk van de $CO_2$-productie en de alveolaire ventilatie. Lactaat kan de $V_{CO2}$ verhogen en bijdragen aan de stijging van $P_aCO_2$. **Bijkomende therapie:** * Behandelen van de onderliggende etiologie. * Adequate voeding. * Voorkomen van bijkomend orgaanfalen. * Voorkomen van desaturatie (bv. pre-oxygenatie). * Ophoesten of aspireren van secreties. * Vroegtijdige mobilisatie. * Preventie van complicaties: VILI (Ventilator-Induced Lung Injury), pSILI (patient-self-inflicted lung injury), barotrauma, VAP (Ventilator-Associated Pneumonia), DVT, stressulcera, delier. * Emotionele support (FAST HUG: Feeding, Analgesia/Antibiotics, Sedation, Thromboprophylaxis, Head of bed elevation, Ulcer prophylaxis, Glycemic control). ## 5. Specifieke pathologieën en ventilatoire ondersteuning ### 5.1 Longembolie * **Risicofactoren:** Veneuze stase, hypercoagulabiliteit, vaatwandbeschadiging (triade van Virchow). * **Classificatie:** Massief (symptomen van shock, lage BD), submassief (rechtszijdig hartfalen) en non-massief. * **Diagnostiek:** ECG (sinustachycardie, S1Q3T3), D-dimeren (hoge negatieve predictieve waarde), CT-scan met contrast, V/Q-scan. Risicostratificatie met PESI-index. * **Therapie:** Anticoagulantia (heparine), reperfusietherepie (trombolyse, kathetertrombectomie). Ondersteuning van de rechterventrikel met bv. VA-ECMO. ### 5.2 Pneumonie * **Classificatie:** Community-acquired pneumonia (CAP), hospital-acquired pneumonia (HAP), ventilator-associated pneumonia (VAP). * **Oorzaken:** Bacterieel, viraal, schimmels, chemisch (aspiratie). * **Diagnostiek:** Klinische presentatie, thoraxfoto, sputumonderzoek, bloedkweken, BAL (bronchoalveolaire lavage). Scores zoals CURB-65 kunnen de ernst inschatten. * **Therapie:** Antibiotica (starten op basis van de meest waarschijnlijke kiem, bij hemodynamische instabiliteit snel starten), zuurstoftherapie, eventueel beademing bij respiratoire insufficiëntie. #### 5.2.1 Ventilator-associated pneumonia (VAP) * **Definitie:** Longontsteking die optreedt bij een mechanisch beademde patiënt ≥ 48 uur na intubatie. * **Risicofactoren:** Leeftijd, immuunsuppressie, co-morbiditeiten, aspiratie, biofilmvorming op de tube. * **Diagnostiek:** Klinische criteria (koorts, leukocytose, purulente secreties, nieuwe infiltraten op RX thorax) met differentiatie van longoedeem en ARDS. * **Preventie:** Goede mondhygiëne, zo laag mogelijke sedatie, PEEP-instelling, hoofdeinde 30-45 graden, gebruik van speciale endotracheale tubes met subglottische suction. * **Therapie:** Antibiotica (empirisch aangepast aan lokale flora en risicofactoren voor multiresistentie, zo mogelijk op geleide van kweken), zuurstof en beademing indien nodig. ### 5.3 Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) * **Definitie:** Acute ontsteking van de longen, gekenmerkt door bilaterale pulmonale infiltraten en ernstige hypoxemie, niet volledig verklaarbaar door hartfalen (Berlin definition). * **Oorzaken:** Ernstige infecties (sepsis, pneumonie), aspiratie, trauma, transfusiegerelateerd acuut longletsel (TRALI). * **Therapie:** "Longprotectief" beademen met lage teugvolume (4-6 ml/kg IBW), lage plateau druk ($P_{plat}$ < 30 cmH₂O), permissieve hypercapnie, restrictief vochtbeleid. PEEP-instelling, proning, neuromusculaire blokkade, iNO, HFO (High-Frequency Oscillation), ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) kunnen overwogen worden afhankelijk van de ernst en fase van ARDS. ### 5.4 Obstructieve longziekten (COPD, Astma) #### 5.4.1 Chronische Obstructieve Longziekte (COPD) * **Pathofysiologie:** Inflammatie van de luchtwegen met littekenvorming en destructie van alveolaire wanden, leidend tot luchtwegvernauwing en collaps van alveoli tijdens exspiratie. * **Gevolg:** Chronische hypoxemie en hypercapnie, met renale compensatie. Lage $P_aO_2$ kan de respiratoire drijver worden. * **Exacerbatie:** Meestal door luchtweginfectie. Kenmerkend zijn toename van dyspneu, sputumproductie, angst, wheezing, tachypneu. * **Diagnostiek:** Kliniek, bloedgaswaarden, thoraxfoto. Belangrijk is om te letten op de oude bloedgassen en de pH om de ernst van de hypercapnie te beoordelen. * **Therapie (exacerbatie):** Zuurstoftherapie (target $S_aO_2$ 88-92%), bronchodilatantia (kort- en langwerkend), corticosteroïden, antibiotica bij tekenen van surinfectie. * **Ventilatie:** Eerst Non-Invasieve Beademing (NIV) indien geen verbetering klinisch of op bloedgassen. Bij falen of dreigende uitputting: intubatie. **Cave:** Auto-PEEP. Belangrijk is om de ventilatie aan te passen met lage teugvolumes, lage frequentie, verlengd exspirium en permissieve hypercapnie. #### 5.4.2 Astma * **Pathofysiologie:** Chronische inflammatie van de luchtwegen met reversibele bronchospasmen. * **Triggers:** Allergenen, virale infecties, inspanning, vervuiling. * **Astma-aanval:** Kenmerkend zijn dyspneu, droge hoest, angstig, wheezing, thoracale beklemming, tachypneu, tachycardie. Een normale $P_aCO_2$ bij een astma-aanval kan een alarmsignaal zijn voor dreigende uitputting ("silent chest"). * **Status asthmaticus:** Ernstige, levensbedreigende astma-aanval die niet reageert op standaardtherapie. Kan evolueren naar MOF (multiple organ failure). * **Therapie (aanval):** Salbutamol (continu vernevelen), ipratropium bromide, magnesiumsulfaat intraveneus. * **Ventilatie:** Bij status asthmaticus: mechanische ventilatie. **Cave:** auto-PEEP, hoge drukken, airtrapping. Vaak sedatie en curare nodig. NIV wordt minder frequent toegepast bij ernstige astma-aanvallen. ### 5.5 Acute longembolie (ALE) * **Definitie:** Een trombus (meestal uit DVT) die de pulmonale arteriën blokkeert. * **Symptomen:** Aspecifiek: pijn op de borst, dyspneu, desaturatie, koorts, hemoptoe, tachycardie, tachypneu. Ernstig: syncope, hypotensie, ernstige hypoxemie. * **Diagnostiek:** Wells score, D-dimeren, CT-thorax met contrast, V/Q-scan, echografie van het hart (TTE) met bepaling van troponines en NT-proBNP voor risicostratificatie. * **Therapie:** Anticoagulantia, reperfusietherapie (trombolyse, kathetertrombectomie). Ondersteuning van de rechterventrikel met bv. VA-ECMO kan nodig zijn. ### 5.6 Aspiration pneumonitis * **Pathofysiologie:** Inhalatie van maaginhoud of andere schadelijke stoffen in de luchtwegen, leidend tot chemische irritatie en/of bacteriële infectie. * **Symptomen:** Hoesten, dyspneu, wheezing, cyanose, hypoxemie, koorts, tachycardie. * **Behandeling:** Veiligstellen van de luchtweg, aspireren van grotere deeltjes, zuurstoftherapie, antibiotica indien een bacteriële component wordt vermoed. Geen steroïden. ### 5.7 Mechanische ventilatie: Instellingen en complicaties * **Doel van mechanische ventilatie:** Ademhaling overnemen of ondersteunen, zuurstoftoevoer waarborgen, $CO_2$-eliminatie bevorderen. #### 5.7.1 Algemene principes en instellingen * **Modi:** * **Volume Controlled Ventilation (VCV):** Vast teugvolume, variabele druk. * **Pressure Controlled Ventilation (PCV):** Vaste druk, variabel teugvolume. * **Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV):** Combineert spontane ademhaling met gecontroleerde ademhalingen. * **Pressure Support Ventilation (PSV):** Ondersteunt de spontane ademhaling van de patiënt met een ingestelde druk. * **Belangrijke parameters:** * **Frequente (f):** Aantal ademhalingen per minuut. * **Teugvolume (TV):** Volume ingeademde lucht per ademhaling. Bij VCV vaak ingesteld op 4-6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (IBW) voor longprotectie. * **FiO2:** Fractie geïnspireerde zuurstof. Begint vaak op 100% en wordt verlaagd tot de gewenste saturatie is bereikt (bv. 90-92%). * **PEEP:** Positieve druk aan het einde van de exspiratie (zie sectie 4.2.1). * **I:E ratio:** Verhouding tussen inspiratie- en exspiratietijd. #### 5.7.2 Longprotectief beademen * **Principes:** Minimaliseren van ventilator-geïnduceerde longschade (VILI). * **Strategieën:** * **Lage teugvolumes (TV):** 4-6 ml/kg IBW. * **Lage plateau druk ($P_{plat}$):** < 30 cmH₂O. Dit is de druk in de alveoli aan het einde van de inspiratie met gesloten klep. * **Permissieve hypercapnie:** Hogere $P_aCO_2$ wordt getolereerd zolang de pH > 7.25 is. * **Aangepaste PEEP:** Om atelectase te voorkomen en de V/Q-ratio te verbeteren. #### 5.7.3 Complicaties van mechanische ventilatie * **Barotrauma/Volotrauma:** Longschade door te hoge druk of volume. * **Ventilator-Associated Pneumonia (VAP):** Longontsteking geassocieerd met mechanische ventilatie. * **Sedatie en delier:** Bijwerkingen van medicatie. * **Stressulcera en gastro-intestinale bloedingen.** * **Diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie.** * **Ademhalingsspieratrofie.** * **Problemen met synchronie tussen patiënt en ventilator.** * **Auto-PEEP:** Vooral bij obstructieve longziekten, waarbij de patiënt niet volledig kan uitademen voor de volgende beademingscyclus begint. #### 5.7.4 Weaning van mechanische ventilatie Het proces waarbij de patiënt geleidelijk wordt ontwend aan de beademing. Vereist een zorgvuldige evaluatie van de respiratoire spierkracht, oxygenatie en hemodynamiek. ## 6. Overige overwegingen ### 6.1 Ademarbeid en uitputting Tekenen van toenemende ademarbeid en uitputting (tachypneu, gebruik van accessoire spieren, paradoxale ademhaling) wijzen op een dreigend respiratoir falen en noodzaak tot intensievere ondersteuning, zoals mechanische beademing. ### 6.2 Medicatie-impact Bepaalde medicatie kan de respiratoire functie beïnvloeden: * **Sedativa en analgetica:** Kunnen respiratoire depressie veroorzaken. * **Bronchodilatantia:** Verbeteren luchtwegpassage. * **Corticosteroïden:** Verminderen inflammatie. * **Antibiotica:** Behandelen bacteriële infecties. ### 6.3 Vochtbeleid Een restrictief vochtbeleid is vaak aangewezen bij ARDS om longoedeem te minimaliseren. Bij hemodynamische instabiliteit kan echter vochttoediening noodzakelijk zijn. ### 6.4 Mobilisatie en Secretie Management Vroege mobilisatie en effectief management van luchtwegsecreties (hoesten, aspiratie, kinesitherapie) zijn essentieel voor herstel en preventie van complicaties. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen onvoldoende zuurstof kunnen opnemen in het bloed of koolstofdioxide onvoldoende kunnen afgeven, leidend tot symptomen zoals kortademigheid en vermoeidheid. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het lichaamsweefsel, wat kan leiden tot celschade en orgaanfalen als het niet tijdig wordt behandeld. | | Hypercapnie | Een teveel aan koolstofdioxide in het bloed, vaak als gevolg van hypoventilatie, wat kan leiden tot een verzuring van het bloed en neurologische symptomen. | | V/Q-mismatch | Een disbalans tussen ventilatie (luchttoevoer) en perfusie (bloedtoevoer) in de longen, wat resulteert in een suboptimale gasuitwisseling en vaak hypoxemie veroorzaakt. | | Shunt (rechts-links) | Een situatie waarbij bloed de longen passeert zonder adequate oxygenatie, vergelijkbaar met een kortsluiting in de bloedstroom, wat bijdraagt aan hypoxemie. | | Dode ruimte ventilatie | Het deel van de ingeademde lucht dat de alveoli niet bereikt en dus niet deelneemt aan de gasuitwisseling; een toename hiervan kan leiden tot hypercapnie. | | PEEP (positive end-expiratory pressure) | Een druk die aan het einde van de uitademing in de longen wordt gehandhaafd, bedoeld om alveolaire collaps te voorkomen, de FRC te vergroten en de gasuitwisseling te verbeteren. | | CPAP (continuous positive airway pressure) | Continue positieve luchtwegdruk die wordt toegepast tijdens zowel in- als uitademing, vaak gebruikt bij patiënten die spontaan ademen om de luchtwegen open te houden. | | Ards (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, plotselinge longontsteking die wordt gekenmerkt door wijdverspreide ontsteking en vochtophoping in de longblaasjes, wat leidt tot ernstige hypoxemie. | | Pneumonie | Een infectie van de longblaasjes, die gevuld kunnen raken met vocht of pus, wat symptomen zoals koorts, hoesten en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt. | | COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) | Een chronische longziekte die gekenmerkt wordt door progressieve luchtwegvernauwing en destructie van alveoli, wat leidt tot chronische hypoxemie en hypercapnie. | | Astma | Een chronische inflammatoire longaandoening van de luchtwegen, gekenmerkt door omkeerbare bronchospasmen, die leidt tot episodes van wheezing, kortademigheid en hoesten. | | Longembolie | Een blokkade van een longslagader, meestal door een bloedstolsel dat afkomstig is uit een diepe veneuze trombose (DVT), wat ademhalingsproblemen en mogelijke cardiale complicaties kan veroorzaken. | | Kunstmatige ventilatie | Mechanische ondersteuning van de ademhaling door middel van een beademingsapparaat, geïndiceerd bij ernstige respiratoire insufficiëntie of als ondersteuning tijdens anesthesie. | | FiO2 (Fraction of inspired Oxygen) | Het percentage zuurstof in de ingeademde lucht, dat varieert van 21% in omgevingslucht tot 100% bij toediening van geconcentreerde zuurstof. | | PaO2 (Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed) | De hoeveelheid zuurstof die in het arterieel bloed is opgelost, een belangrijke indicator van de zuurstofvoorziening van de weefsels. | | PaCO2 (Partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed) | De hoeveelheid koolstofdioxide die in het arterieel bloed is opgelost, een indicator van de effectiviteit van de alveolaire ventilatie. | | SaO2 (Arteriële zuurstofsaturatie) | De verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het arterieel bloed, gemeten als een percentage, wat een maat is voor de oxygenatie. | | Autoregulatie | Het vermogen van een orgaan of weefsel om zijn eigen bloedtoevoer te handhaven ondanks veranderingen in de systemische bloeddruk, wat cruciaal is voor orgaanfunctie. | | Hemodynamische impact | De effecten van bloeddruk en bloedstroom op de circulatie en orgaanfunctie, met name het risico op shock en orgaanfalen. | | Lactaat | Een metaboliet die wordt geproduceerd tijdens anaerobe stofwisseling, een verhoogd niveau kan duiden op weefselhypoxie en slechte doorbloeding. | | VILI (Ventilator-induced lung injury) | Longschade veroorzaakt door mechanische beademing, vaak gerelateerd aan te hoge drukken of volumes in de luchtwegen. | | Barotrauma | Longschade die ontstaat door te hoge druk in de luchtwegen of alveoli, vaak een complicatie van mechanische beademing. | | VAP (Ventilator-associated pneumonia) | Een longontsteking die optreedt bij patiënten die mechanisch worden beademd. | | DVT (Diepe Veneuze Trombose) | Bloedstolselvorming in een diepe ader, meestal in de benen, die kan leiden tot een longembolie als het stolsel losraakt en naar de longen reist. | | Empyeem | Pusophoping in de pleuraholte, wat kan optreden als complicatie van pneumonie of longchirurgie. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om deze te inspecteren en eventueel biopten te nemen. | | TRALI (Transfusion-related acute lung injury) | Acute longschade die optreedt als gevolg van een bloedtransfusie. | | Heliox | Een mengsel van helium en zuurstof, gebruikt om de luchtwegweerstand te verminderen bij patiënten met ernstige luchtwegvernauwing, zoals bij astma. | | ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) | Een techniek die de functie van het hart en/of de longen tijdelijk overneemt, waarbij bloed buiten het lichaam wordt geoxideerd en teruggevoerd. | | CVVH (Continuous Vàlo-veneus HemoDiaFiltratie) | Een vorm van continue nierfunctievervangende therapie die gebruikt wordt bij acuut nierfalen. | | Prone positionering | Het plaatsen van de patiënt in buikligging, wat kan helpen bij de oxygenatie bij patiënten met ARDS. | | Restrictieve longziekten | Longziekten die worden gekenmerkt door een verminderd longvolume en een verminderd vermogen om de longen volledig te vullen met lucht. | | Obstructieve longziekten | Longziekten die worden gekenmerkt door vernauwing van de luchtwegen, wat het uitademen bemoeilijkt. | | Longoedeem | Overmatige vochtophoping in de longen, wat kan worden veroorzaakt door hartfalen of andere oorzaken zoals ARDS. | | Longabces | Een met pus gevulde holte in de long, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Aspiratie pneumonitis | Longontsteking veroorzaakt door het inademen van maaginhoud of andere vreemde stoffen. | | Myocardiale schade | Schade aan de hartspier, vaak gemeten aan de hand van enzymen zoals troponines. | | PESI index (Pulmonary Embolism Severity Index) | Een score die wordt gebruikt om de ernst en prognose van een longembolie te bepalen. | | ReV (Rechterventrikel) | Het rechterdeel van het hart dat bloed naar de longen pompt. | | VA-ECMO (Veno-arteriële Extracorporeal Membrane Oxygenation) | Een vorm van ECMO waarbij bloed uit een ader wordt gepompt, geoxideerd, en vervolgens teruggevoerd naar een arterie, wat zowel hart- als longondersteuning biedt. | | VC filter (Vena Cava filter) | Een filter dat in de vena cava wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels naar de longen reizen. |