les cytopenie2025 (1).pdf

# Cytopenie: definitie, oorzaken en vormen Dit documentgedeelte introduceert cytopenie, definieert de verschillende vormen en verkent de hoofdoorzaken, waaronder verhoogde afbraak en verminderde aanmaak van bloedcellen [1](#page=1). ### 1.1 Definitie en vormen van cytopenie Cytopenie verwijst naar een tekort aan bloedcellen. De vormen kunnen worden onderverdeeld in geisoleerde cytopenie, waarbij slechts één type bloedcel is aangedaan, en gecombineerde cytopenie, waarbij twee of drie lijnen van bloedcellen zijn betrokken. Klinisch kan dit zich uiten als anemie (tekort aan rode bloedcellen), neutropenie (tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel), trombopenie (tekort aan trombocyten of bloedplaatjes) of pancytopenie, wat een tekort aan alle drie de bloedceltypen betekent [2](#page=2) [44](#page=44) [64](#page=64). ### 1.2 Oorzaken van cytopenie De oorzaken van cytopenie kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: verhoogde afbraak van bloedcellen en verminderde aanmaak van bloedcellen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.1 Vermeerderde afbraak van bloedcellen Verhoogde afbraak kan plaatsvinden op twee manieren: * **Extramedullaire afbraak:** Dit type afbraak vindt buiten het beenmerg plaats. Een belangrijk voorbeeld hiervan is hypersplenisme, waarbij een vergrote milt bloedcellen te snel afbreekt [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Intramedullaire afbraak:** Dit vindt plaats binnen het beenmerg zelf en is vaak gerelateerd aan stoornissen in de rijping van bloedcellen, zoals bij myelodysplastische syndromen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.2 Verminderde aanmaak van bloedcellen Verminderde aanmaak van bloedcellen kan verschillende oorzaken hebben: * **Aplasie:** Dit verwijst naar het falen van het beenmerg om bloedcellen aan te maken. Aplasie kan verworven zijn, wat betekent dat het later in het leven ontstaat, of congenitaal (aangeboren) [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Verworven aplasie:** Dit omvat aandoeningen zoals pure red cell aplasie, waarbij specifiek de aanmaak van rode bloedcellen is aangetast, en aplastische anemie, die secundair kan zijn aan andere oorzaken of idiopathisch (zonder bekende oorzaak) kan zijn [29](#page=29) [42](#page=42). * **Congenitale aplasie:** Dit zijn aangeboren vormen van beenmergfalen [29](#page=29) [42](#page=42). * **Cytopenie door merginvasie:** Dit treedt op wanneer andere cellen, zoals tumorcellen, het beenmerg binnendringen en de normale hematopoëse (bloedcelvorming) verstoren [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). > **Tip:** Het onderscheid tussen verhoogde afbraak en verminderde aanmaak is cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose en het bepalen van de behandeling van cytopenie [3](#page=3). --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Dit deel behandelt myelodysplastische syndromen (MDS), een heterogene groep hematologische ziekten die gekenmerkt worden door ineffectieve hematopoëse, dysplasie en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ## 2. Myelodysplastische syndromen (MDS) ### 2.1 Definitie en kenmerken Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een heterogene groep hematologische maligniteiten die voortkomen uit clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel. De belangrijkste kenmerken zijn [10](#page=10): * **Ineffectieve hematopoëse:** Dit leidt tot cytopenieën (tekorten aan bloedcellen) in het perifere bloed [10](#page=10). * **Dysplastische afwijkingen:** Deze worden waargenomen in een of meerdere myeloïde cellijnen [10](#page=10). * **Verhoogd risico op transformatie:** Er is een significant verhoogde kans op progressie naar acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ### 2.2 Epidemiologie * **Leeftijd:** De mediane leeftijd bij diagnose ligt tussen 70 en 74 jaar. De incidentie neemt sterk toe met de leeftijd: minder dan 50 jaar is de incidentie 0,5 per 100.000 per jaar, terwijl dit oploopt tot 89 per 100.000 per jaar bij personen ouder dan 80 jaar [12](#page=12). * **Geslacht:** MDS komt vaker voor bij mannen, met een mannelijke predominantie van 1,5 tot 2: 1 [12](#page=12). * **Oorzaak:** In 80-90% van de gevallen is MDS primair of 'de novo' (zonder duidelijke oorzaak), terwijl 10-20% secundair is, gerelateerd aan eerdere behandelingen (bijvoorbeeld chemotherapie of radiotherapie) [12](#page=12). ### 2.3 Klinische presentatie De klinische presentatie van MDS is vaak aspecifiek en kan aanvankelijk toevallig worden ontdekt bij routine laboratoriumonderzoek. De symptomen zijn voornamelijk gerelateerd aan de cytopenieën [13](#page=13): * Anemie: vermoeidheid, bleekheid, kortademigheid [13](#page=13). * Neutropenie: verhoogd risico op infecties [13](#page=13). * Trombocytopenie: neiging tot bloedingen, petechiën, purpura [13](#page=13). Een uitgebreide anamnese is cruciaal om te informeren naar voorgeschiedenis, medicatiegebruik en blootstelling aan toxines [13](#page=13). ### 2.4 Diagnostische criteria De diagnose MDS wordt gesteld op basis van de volgende criteria: 1. **Constante cytopenie:** Een aanhoudend tekort in een of meer van de volgende cellijnen gedurende meer dan 6 maanden [14](#page=14): * Hemoglobine (Hb) < 11 g/dl (of < 10 g/dl volgens de IPSS-score) [14](#page=14). * Absoluut neutrofielen aantal (ANC) < 1.500/µl (of < 1.800/µl volgens de IPSS-score) [14](#page=14). * Bloedplaatjes (BP) < 100.000/µl [14](#page=14). 2. **Exclusie van andere oorzaken:** Andere oorzaken van cytopenie (zoals vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie, auto-immune aandoeningen, infecties, myelofthische aandoeningen) moeten worden uitgesloten [14](#page=14). 3. **MDS-gerelateerde criteria:** Deze omvatten [15](#page=15): * **Dysplastische kenmerken:** Dysplasie in minimaal 10% van de cellen in één of meer van de volgende lijnen: erytroïd, neutrofiel, megakaryocytair. Alternatief is >15% ringsideroblasten op ijzerkleuring. Voorbeelden van dysplasie zijn: erytroïde internucleaire bruggen, pseudo Pelger-Huët anomalie (vervormde neutrofielen), kleine megakaryocyten met meerdere kleine kernen, en dichte granulaire positiviteit bij erytroïde voorlopers [15](#page=15) [16](#page=16). * **Percentage blasten:** 5-19% blasten in een beenmerguitstrijkje [15](#page=15). * **MDS-gerelateerd karyotype:** Abnormale chromosoomafwijkingen [15](#page=15). ### 2.5 Diagnostiek De diagnostiek van MDS is veelzijdig en omvat [17](#page=17): * Uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. * Uitgebreide bloedanalyse, inclusief reticulocyten, ijzerstatus, foliumzuur, vitamine B12, haptoglobine, Coombs-test, eventueel PNH-onderzoek, virale serologie (HIV, CMV, ParvoB19) en erytropoëtine-dosering bij anemie [17](#page=17). * Manueel nazicht van een bloeduitstrijkje (telling van minimaal 200 cellen) [17](#page=17). * Beenmergonderzoek (aspiratie en/of biopsie) [17](#page=17). * Flowcytometrie [17](#page=17). * Cytogenetica en FISH-onderzoek (Fluorescentie In Situ Hybridisatie) [17](#page=17). * Echografie van het abdomen ter beoordeling van splenomegalie [17](#page=17). ### 2.6 Prognostische factoren: R-IPSS score De prognose bij MDS wordt grotendeels bepaald door de Revised International Prognostic Scoring System (R-IPSS) score. Deze score is gebaseerd op [18](#page=18): 1. **Percentage blasten in het beenmerg** [18](#page=18). 2. **Cytogenetica** [18](#page=18). 3. **Type dysplasie:** Single- of multilineage dysplasie [18](#page=18). Elk van deze factoren kent een puntentoekenning van 0 tot 2 [18](#page=18). De R-IPSS score wordt berekend en ingedeeld in risicogroepen met een bijbehorende mediane overleving [19](#page=19): | R-IPSS Score | Risicogroep | Mediane Overleving | | :----------- | :---------- | :----------------- | | ≤ 1,5 | Zeer laag | 8,8 jaar | | > 1,5 - 3 | Laag | 5,3 jaar | | > 3 - 4,5 | Intermediair | 3 jaar | | > 4,5 - 6 | Hoog | 1,6 jaar | | > 6 | Zeer hoog | 0,8 jaar | #### 2.6.1 Cytogenetische risicocategorieën volgens R-IPSS De cytogenetische afwijkingen worden ingedeeld in verschillende risicocategorieën [20](#page=20): * **Zeer goed:** -Y, del(11q) [20](#page=20). * **Goed:** Normaal karyotype, del(5q), del(12p), del(20q), twee afwijkingen waaronder del(5q) [20](#page=20). * **Intermediair:** del(7q), +8, +19, i(17q), elke andere enkele of dubbele onafhankelijke kloon [20](#page=20). * **Slecht:** -7, inv /t(3q)/del(3q), dubbele afwijkingen waaronder -7/del(7q), complex karyotype met 3 afwijkingen [20](#page=20) [3](#page=3). * **Zeer slecht:** Complex karyotype met meer dan 3 afwijkingen [20](#page=20). ### 2.7 Moleculair onderzoek Moleculair onderzoek speelt een steeds grotere rol in het begrip, de diagnose en prognose van MDS. Meer dan 90% van de patiënten met MDS heeft detecteerbare mutaties in bepaalde genen. Belangrijke gemuteerde genen en hun functies omvatten [21](#page=21) [24](#page=24): * **Epigenetische regulatoren:** * TET2, IDH1/2, DNMT3A: Betrokken bij DNA-methylatie en demethylatie [24](#page=24). * ASXL1, EZH2: Betrokken bij histon-modificaties [24](#page=24). * **Spliceosoom componenten:** * SF3B1, U2AF35, SRSF2, ZRSR2, PRPF40B: Cruciaal voor RNA-splicing [24](#page=24). * **Andere genen:** * TP53, NRAS [24](#page=24). * Genen gerelateerd aan celcontact [24](#page=24). Deze moleculaire afwijkingen hebben diagnostische, prognostische en therapeutische implicaties [24](#page=24). ### 2.8 Behandelingsopties De behandeling van MDS is afhankelijk van de R-IPSS score, de patiëntkenmerken (leeftijd, comorbiditeit) en de specifieke subgroep van MDS. De balans tussen risico en overleving is een belangrijk uitgangspunt. Opties omvatten [25](#page=25): * **Supportieve therapie:** Dit omvat transfusies met aandacht voor ijzerstapeling [25](#page=25). * **Groeifactoren:** Hoge dosis erytropoëtine (Epo) kan effectief zijn bij specifieke subgroepen van patiënten met anemie [25](#page=25). * **Differentiatie-inducers:** Luspatercept is een voorbeeld dat de erytroïde differentiatie bevordert [25](#page=25). * **Demethylerende agentia:** Medicijnen zoals azacytidine en decitabine worden gebruikt om epigenetische afwijkingen te corrigeren [25](#page=25). * **Immunosuppressieve therapie:** Bij hypoplastische MDS kan een behandeling met antithymocytenglobuline (ATG) en een cyclosporine-analoog worden overwogen, vergelijkbaar met de behandeling van aplastische anemie [25](#page=25). * **Behandeling als AML:** Bij transformatie naar AML wordt de therapie aangepast aan de AML-behandeling [25](#page=25). * **Allogene stamceltransplantatie (SCT):** Dit is een curatieve optie, maar de indicatie wordt bepaald door de R-IPSS score, beschikbaarheid van een donor en de leeftijd van de patiënt [25](#page=25). > **Tip:** De R-IPSS score is essentieel voor het stratificeren van patiënten en het nemen van behandelingsbeslissingen. Zorg ervoor dat je de componenten en de indeling in risicogroepen goed kent [19](#page=19) [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Een patiënt met 5% blasten in het beenmerg, een normaal karyotype, Hb van 10 g/dl, BP van 80.000/µl en neutrofielen van 1.000/µl zal een lagere R-IPSS score hebben dan een patiënt met 15% blasten, een complex karyotype, Hb van 7 g/dl, BP van 20.000/µl en neutrofielen van 500/µl. Dit zal leiden tot verschillende prognoses en behandelingsstrategieën. --- # Aplastische anemie en specifieke cytopenieën Deze sectie behandelt aplastische anemie, inclusief verworven en congenitale vormen, hun klinische presentatie, diagnostiek en behandelingen, evenals andere specifieke cytopenieën zoals trombopenie, leukopenie en agranulocytose. ### 3.1 Cytopenieën: oorzaken en classificatie Cytopenieën worden gedefinieerd door een verminderd aantal bloedcellen en kunnen worden onderverdeeld in verschillende oorzaken. Deze omvatten verhoogde afbraak (extramedullair, zoals bij hypersplenisme, of intramedullair, zoals bij myelodysplasie) en verminderde aanmaak (aplasie). Aplasie kan verder worden onderverdeeld in verworven en congenitaal [29](#page=29). ### 3.2 Verworven aplasie Verworven aplasie kent verschillende vormen: * **Pure red cell aplasia:** Kan acuut optreden na extreme hemolyse, door infecties (bv. parvovirus) of toxische farmaca. Chronische vormen kunnen geassocieerd zijn met thymoom, chronische lymfatische leukemie (CLL) of lymfomen [30](#page=30). * **Aplastische anemie:** Kan secundair zijn aan diverse factoren of idiopathisch [29](#page=29) [35](#page=35). ### 3.3 Secundaire aplasie Secundaire aplasie kan worden veroorzaakt door: * **Ioniserende straling:** Dosisafhankelijk, gerelateerd aan de filmbadge [31](#page=31). * **Farmaca:** * **Voorspelbaar:** Cytostatica [31](#page=31). * **Sporadisch:** Antibiotica, antiepileptica, NSAID's en goudzouten, antimalaria, thyreostatica [31](#page=31). * **Toxische stoffen:** Benzeenderivaten, insecticiden [35](#page=35). * **Infecties:** Parvo B19, maar ook HBV, HIV, EBV, CMV [35](#page=35). ### 3.4 Idiopathische aplastische anemie Ongeveer 50% van de aplastische anemiegevallen wordt als idiopathisch geclassificeerd. De pathogenese wordt waarschijnlijk als auto-immuun beschouwd [35](#page=35). #### 3.4.1 Kliniek van aplastische anemie De klinische presentatie van aplastische anemie is doorgaans sluipend. Symptomen omvatten moeheid, dyspnoe bij inspanning, bloedingen (mucosaal of purpura) en infecties door leukopenie. Klieropzetting en splenomegalie zijn zeldzaam [36](#page=36). #### 3.4.2 Laboratoriumonderzoeken bij aplastische anemie De belangrijkste laboratoriumbevindingen zijn: 1. **Pancytopenie zonder reticulocytose:** Een ernstige aplastische anemie wordt gedefinieerd door neutrofielen <500/µl en trombocyten <20.000/µl. Een zeer ernstige vorm heeft neutrofielen <200/µl [37](#page=37). 2. **Celarm beenmerg, relatieve lymfocytose:** De differentiële diagnose omvat hypoplastische myelodysplastische syndromen (MDS), acute leukemie, myelofibrose, hypersplenisme en paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) [37](#page=37). #### 3.4.3 Behandeling van aplastische anemie De behandeling van aplastische anemie omvat: 1. **Immuunsuppressie:** Met antithymocytegammaglobuline (ATG), cyclosporine en elthrombopag (een trombocyten groeifactor). De respons wordt gezien bij ongeveer 68% van de patiënten, met een duur tot respons van 3-6 maanden. Recidieven komen voor bij 30-35% met een kans op herbehandeling. Er is een risico op clonale evolutie naar PNH, MDS of acute myeloïde leukemie (AML) [38](#page=38). 2. **Allogene stamceltransplantatie:** Een curatieve optie [38](#page=38). 3. **Symptomatisch transfusiebeleid:** Ondersteunende zorg met transfusies indien nodig [38](#page=38). ### 3.5 Specifieke cytopenieën Naast aplastische anemie komen ook andere specifieke cytopenieën voor, waaronder leukopenie, neutropenie, agranulocytose en trombopenie [42](#page=42) [64](#page=64). #### 3.5.1 Granulopenie en agranulocytose * **Definities:** Neutropenie wordt gedefinieerd als een aantal neutrofielen <1500/µl. Ernstige neutropenie is <500/µl en agranulocytose is <100/µl. Het circulerend aantal granulocyten kan verhoogd zijn door infectie, inspanning en post-prandiaal [45](#page=45). * **Kliniek:** De verhoogde kans op koorts en infecties is 100% binnen 3 weken. Infecties kunnen snel evolueren naar sepsis met een mortaliteit van neutropene koorts die op 5% blijft. Mucosale ontstekingen, met name in mond-keel, maar ook anaal en vaginaal, zijn kenmerkend [46](#page=46). #### 3.5.2 Trombopenie Trombopenie is een vermindering van het aantal trombocyten. Er zijn verschillende oorzaken: * **Pseudothrombopenie:** Veroorzaakt door antilichaam-gemedieerde in vitro aggregatie in EDTA-bloed, wat niet aanwezig is in citraatbloed [65](#page=65). * **Echte trombopenie:** Kan ontstaan door gedaalde aanmaak, abnormale distributie of verhoogde afbraak [65](#page=65). ##### 3.5.2.1 Trombopenie door verminderde productie Dit kan optreden door: 1. **Geïsoleerde gedaalde megakaryopoëse:** Vaak toxisch-medicamenteus of myelodysplastisch [68](#page=68). 2. **Geval van gegeneraliseerde beenmerginsufficientie:** Bijvoorbeeld door een tekort aan vitamine B12 of foliumzuur [68](#page=68). 3. **Invasie van het beenmerg:** Massaal, of beperkt met cytokinerelease (bv. hairy cell leukemie) [68](#page=68). ##### 3.5.2.2 Trombopenie door abnormale distributie Dit treedt op wanneer trombocyten zich ophopen in de milt of andere bloedvaten: * **Splenomegalie en hypersplenisme:** Verhoogde sequestratie in een vergrote milt [69](#page=69). * **Zeldzame massieve angiomen:** Zoals bij het syndroom van Kasabach-Merritt [69](#page=69). ##### 3.5.2.3 Trombopenie door abnormale destructie Dit kan worden onderverdeeld in: * **Verbruiksthrombopenie:** Geassocieerd met aandoeningen zoals trombotische trombocytopenische purpura (TTP of syndroom van Moschowitz), hemolytisch uremisch syndroom (HUS), en HELLP-syndroom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) [71](#page=71). * **Immuungemedieerde trombopenie:** * **Medicamenteus:** Veroorzaakt door een hapteenwerking met medicijnen zoals kinidine, barbituraten, sulfamiden, antihistaminica, fenytoïne en goud. Heparine-geïnduceerde trombopenie wordt veroorzaakt door IgG-antilichamen die binden aan het PF4-heparine complex [72](#page=72). * **Auto-antilichamen:** Kan voorkomen in het kader van auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis (RA), lymfoïde maligniteiten, en virale infecties (EBV, HIV) [73](#page=73). ###### 3.5.2.3.1 Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) of ziekte van Werlhof Dit is een auto-immune aandoening waarbij IgG-antilichamen tegen trombocyten worden geproduceerd, met zowel antistofproductie als destructie van de plaatjes in de milt [73](#page=73). * **Voorkomen:** Bij kinderen is ITP vaak acuut na een virale infectie en verdwijnt het binnen 6-12 maanden in 80% van de gevallen. Bij volwassenen komt het vaker voor bij vrouwen tussen 20-40 jaar en is het chronisch of recurrent [74](#page=74). * **Kliniek:** Voornamelijk huid- en mucosa bloedingen zoals petechiën en purpura. Hersenbloedingen zijn zeldzaam (ongeveer 1%). Spontane bloedingen zijn zeldzaam als het aantal trombocyten hoger is dan 20.000/µl. Transplacentaire passage van antistoffen is mogelijk [75](#page=75). * **Laboratoriumbevindingen:** Trombocytopenie, soms zeer laag, met veel nieuwe (grote) trombocyten. IgG-antilichamen zijn niet altijd detecteerbaar. De overlevingsduur van trombocyten is verkort. Beenmergtoont een normaal of verhoogd aantal megakaryocyten met meer jonge vormen [76](#page=76). ###### 3.5.2.3.2 ITP: therapie Therapie is niet altijd noodzakelijk en wordt overwogen bij trombocytenaantallen onder 30.000/µl [77](#page=77). * **Eerste keuze:** Corticosteroïden, steeds vaker korte kuren met dexamethason. Respons wordt gezien bij 80% binnen 2 weken, gevolgd door afbouw, maar 50% recidiveert [77](#page=77). * **Tweede keuze:** Megakaryocyt-stimulerende factoren (romiplostim, eltrombopag) en anti-CD20 antilichamen (rituximab) [77](#page=77). * **Alternatieve tweede keuze:** Intraveneuze gammaglobulines (IVIg) voor snelle normalisering (1-7 dagen) van korte duur, ideaal ter voorbereiding van chirurgie of bij contra-indicaties voor steroïden [78](#page=78). * **Derde keuze:** Splenectomie, geïndiceerd bij hoge onderhoudsdosis corticosteroïden, non-respons, contra-indicatie voor corticosteroïden. Ongeveer 70% behaalt een duurzame respons; bij recidief moet gedacht worden aan een bijmilt [78](#page=78). * **Vierde keuze:** Azathioprine, cyclofosfamide, vincristine, danazol, hoge doses vitamine C, etc. [78](#page=78). ###### 3.5.2.3.3 Indicaties bij ITP * **Trombocytentransfusie:** Indicatie is een aanwezige ernstige bloeding; het effect is zeer kort [79](#page=79). * **Beenmergonderzoek:** Indien er twijfel is over een gemiste acute lymfatische leukemie die door corticotherapie gemaskeerd kan worden [79](#page=79). ###### 3.5.2.3.4 ITP en zwangerschap Ongeveer 12% van de kinderen heeft een trombocytenaantal <50.000/µl, en 5% zit onder de 20.000/µl. Puerale mortaliteit door bloedingen is laag (0.4%), met 0.7% hersenbloedingen. Behandeling van de moeder kan IVIg, eventueel met corticosteroïden en transfusies, omvatten. Navelstrengbloed wordt geanalyseerd tijdens de partus en het kind kan met IVIg behandeld worden [80](#page=80). --- # Infecties bij neutropenie Infecties bij neutropenie vormen een urgente problematiek in de hematologie en oncologie die voortkomt uit een verhoogd risico op sepsis, gemaskeerde infectietekenen en een potentieel snelle, fatale afloop [50](#page=50) [51](#page=51). ### 4.1 Het risico en de aard van infecties bij neutropenie Het risico op sepsis is direct gerelateerd aan de duur en ernst van de neutropenie. Klassieke indicatoren van infectie, zoals pyurie of longinfiltraten op een röntgenfoto van de thorax, kunnen misleidend afwezig zijn. Infecties bij neutropenische patiënten kunnen bovendien zeer snel dodelijk zijn. Neutropene koorts wordt vaak gezien als een gevolg van chemotherapie en is zelden een geïsoleerd fenomeen [51](#page=51). #### 4.1.1 Cofactoren die het risico op infectie verhogen Verschillende cofactoren verhogen het risico op infectie bij neutropenische patiënten na chemotherapie: * Neutrofiele dysfunctie [52](#page=52). * Lymfopenie [52](#page=52). * Hypogammaglobulinemie [52](#page=52). * Mucositis [52](#page=52). * Aanwezigheid van intraveneuze katheters [52](#page=52). * De remissiestatus van de maligniteit, die de verwachte duur van de neutropenie bepaalt [52](#page=52). ### 4.2 Aanpak van infecties bij neutropenie De aanpak van infecties bij neutropenie vereist een spoedige en gestructureerde reactie: 0. **Spoedverwijzing of onmiddellijk contact:** Bij verdenking op een infectie dient de patiënt onmiddellijk verwezen te worden naar of contact te leggen met een hemato- of oncoloog. Overweeg spoedopname indien nodig [53](#page=53). 1. **Stabilisatie:** Zorg voor hemodynamische en respiratoire stabilisatie van de patiënt volgens de ABCD-principes indien vereist [53](#page=53). 2. **Beoordeling van neutropenie:** Bepaal zo spoedig mogelijk of er sprake is van ernstige neutropenie en schat de verwachte duur ervan in [53](#page=53). 3. **Inzetten van kweken:** Neem onmiddellijk kweken af, waaronder keel-, urine-, faeces- en zeker hemoculturen. Overweeg ook sputumkweken. Micro-organismen die normaal als commensaal worden beschouwd, moeten in deze context ook behandeld worden [54](#page=54). 4. **Start antibiotica:** Begin zo snel mogelijk met intraveneuze antibiotica; wachten is niet aan te raden [54](#page=54). 5. **Focusonderzoek en beeldvorming:** Onderzoek naar de infectiefocus en voer gerichte beeldvorming uit, rekening houdend met waarschijnlijkheidsreflectie [54](#page=54). > **Tip:** Bij neutropenische koorts is het essentieel om niet te lang te wachten met het starten van intraveneuze antibiotica [54](#page=54). ### 4.3 Keuze van antibiotica De keuze van antibiotica is in eerste instantie empirisch en wordt mede bepaald door de MASCC-score (via een app) [55](#page=55) [56](#page=56). * **Low risk:** Patiënten met een korte neutropenie, zonder tekenen van sepsis, mucositis of kolonisatie met multiresistente bacteriën, kunnen behandeld worden met ceftriaxon of amoxicilline-clavulaanzuur [55](#page=55). * **High risk:** Patiënten met een lange neutropenie, tekenen van sepsis, mucositis, of een voorgeschiedenis van Pseudomonas-infecties met multiresistentie, vereisen piperacilline-tazobactam [55](#page=55). #### 4.3.1 Aanpassing van de therapie * Bij persisterende koorts na 48 uur bij low-risk patiënten wordt imipenem overwogen. Bij high-risk patiënten wordt imipenem ingezet bij persisterende koorts [56](#page=56). * Bij persisterende koorts na 96 uur, zelfs na initiële adequate behandeling, dient een systemisch antischimmelmiddel te worden toegevoegd [56](#page=56). * De antibiotische behandeling dient aangepast te worden op basis van het antibiogram, aangezien ongeveer 17-40% van de patiënten positieve kweken heeft [56](#page=56). ### 4.4 Aanvullende behandelingen Naast antibiotica kunnen de volgende aanvullende behandelingen overwogen worden: * Toediening van groeifactoren zoals G-CSF [57](#page=57). * Intraveneuze gammaglobulines [57](#page=57). * Antivirale therapie [57](#page=57). * Ondersteuning met trombocytentransfusies om het risico op hersenbloedingen bij hoge koorts te minimaliseren [57](#page=57). ### 4.5 Potentiële verwekkers van infecties De belangrijkste verwekkers van levensbedreigende infecties bij neutropenie zijn: * **Gram-negatieven:** Pseudomonas, Klebsiella [58](#page=58). * **Gram-positieven:** Coagulase-negatieve Stafylokokken [58](#page=58). * **Schimmels:** Candida, Aspergillus [58](#page=58). * **Virussen:** VZV, CMV, COVID-19 [58](#page=58). * **Pneumocystis jirovecii** [58](#page=58). ### 4.6 Preventieve maatregelen Preventie van infecties bij neutropenie is cruciaal en omvat de volgende strategieën: 1. **Omgekeerde isolatie:** Dit kan bestaan uit het gebruik van HEPA-filters, laminaire flow en steriele voeding [59](#page=59). 2. **Selectieve darmdecontaminatie (SDD):** Behandeling met colimycine en amfotericine B kan de kolonisatie-resistentie helpen behouden [59](#page=59). 3. **Antivirale profylaxe:** Aciclovir kan worden voorgeschreven bij een hoge kans op mucositis. Tevens worden CMV-negatieve bloedproducten geadviseerd [60](#page=60). 4. **Groeifactoren:** Overweeg het gebruik van groeifactoren bij volgende chemotherapiecycli [60](#page=60). 5. **Preemptieve therapie:** Gebaseerd op detectie van CMV middels PCR, Aspergillus middels galactomannan en HRCT [60](#page=60). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met een zeer verhoogd risico op schimmelinfecties, zoals een langdurige ernstige neutropenie na stamceltransplantatie, zal preemptieve therapie met antischimmelmiddelen worden gestart indien schimmelinfectie wordt vermoed op basis van galactomannan of HRCT-bevindingen [60](#page=60). --- # Splenomegalie en hypersplenisme Splenomegalie, oftewel een vergrote milt, kan leiden tot hypersplenisme, wat zich manifesteert als een perifere pancytopenie ondanks een celrijk beenmerg, en kan verbeteren na een splenectomie [5](#page=5). ### 5.1 Oorzaken van splenomegalie Splenomegalie kan worden onderverdeeld in verschillende oorzaken, variërend van infecties en inflammatoire aandoeningen tot metabole oorzaken en portale hypertensie [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). #### 5.1.1 Infectieuze oorzaken * **Acute infecties:** Deze kunnen leiden tot een weke, beperkte zwelling van de milt. Voorbeelden zijn sepsis en tyfus. Virale infecties zoals mononucleosis infectiosa (MI) en hepatitis kunnen ook splenomegalie veroorzaken. Miltabcessen vallen eveneens onder deze categorie [6](#page=6). * **Chronische infecties:** Chronische aandoeningen zoals endocarditis, tuberculose (TBC), malaria, brucellose en leishmaniasis kunnen eveneens resulteren in een vergrote milt [6](#page=6). #### 5.1.2 Inflammatoire oorzaken Diverse inflammatoire aandoeningen kunnen leiden tot splenomegalie, waaronder sarcoïdose, Felty-syndroom en systemische lupus erythematosus (SLE) [6](#page=6). #### 5.1.3 Metabole oorzaken * **Lipidosen:** Ziekten die gepaard gaan met een opeenhoping van lipiden, zoals de ziekte van Gaucher en de ziekte van Niemann-Pick, zijn bekende oorzaken van metabole splenomegalie [7](#page=7). * **Hyperlipemieën:** Aandoeningen met sterk verhoogde lipideniveaus in het bloed, zoals Tangier-ziekte, kunnen ook de milt doen vergroten [7](#page=7). * **Amyloïdose:** De afzetting van amyloïd in organen, waaronder de milt, kan leiden tot splenomegalie [7](#page=7). #### 5.1.4 Portale hypertensie Verhoogde druk in de poortader (vena portae) is een significante oorzaak van splenomegalie. Dit kan voortkomen uit: * **Trombose:** Trombose in de miltader (vena lienalis), de poortader zelf, of Budd-Chiari-syndroom [7](#page=7). * **Levercirrose:** Littekenvorming in de lever die de bloedstroom belemmert [7](#page=7). * **Stuwingsmilt:** Een milt die vergroot is als gevolg van verhoogde veneuze druk [7](#page=7). #### 5.1.5 Splenomegalie bij hematologische aandoeningen Een breed scala aan bloedziekten kan geassocieerd zijn met splenomegalie: * **Myeloproliferatieve neoplasmata (MPN):** Aandoeningen zoals chronische myeloïde leukemie (CML), myelofibrisis (MF) en polycythemia vera (PV) [8](#page=8). * **Lymfoproliferatieve neoplasmata:** Ziekten zoals hodgkinlymfoom, non-hodgkinlymfoom (NHL) en chronische lymfatische leukemie (CLL) [8](#page=8). * **Hemolytische anemie:** Verminderde levensduur van rode bloedcellen [8](#page=8). * **Zelden:** Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) kan in zeldzame gevallen gepaard gaan met splenomegalie [8](#page=8). #### 5.1.6 Andere oorzaken Andere, minder voorkomende oorzaken van splenomegalie zijn miltcysten en metastasen naar de milt vanuit andere maligniteiten [8](#page=8). ### 5.2 Hypersplenisme Hypersplenisme is een syndroom dat wordt gekenmerkt door: 1. Een vergrote milt (splenomegalie) [5](#page=5). 2. Een tekort aan bloedcellen in de periferie (pancytopenie), wat betekent dat er te weinig rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes zijn [5](#page=5). 3. Een normaal tot verhoogd celgehalte in het beenmerg, wat wijst op een productieve aanmaak van bloedcellen die echter door de milt worden vernietigd [5](#page=5). 4. Een verbetering van de pancytopenie na chirurgische verwijdering van de milt (splenectomie) [5](#page=5). > **Tip:** Het begrijpen van de vele oorzaken van splenomegalie is cruciaal, omdat dit de leidraad vormt voor het diagnostische traject en de uiteindelijke behandeling. De relatie met hypersplenisme en pancytopenie benadrukt de belangrijke filter- en destructieve functie van de milt bij bepaalde pathologische condities. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een medische aandoening die wordt gekenmerkt door een abnormaal laag aantal bloedcellen in het bloed. Dit kan betrekking hebben op rode bloedcellen (anemie), witte bloedcellen (leukopenie) of bloedplaatjes (trombopenie), of een combinatie daarvan. | | Pancytopenie | Een ernstige vorm van cytopenie waarbij een tekort is aan alle drie de belangrijkste bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Dit kan leiden tot vermoeidheid, infecties en bloedingen. | | Hypersplenisme | Een aandoening waarbij de milt vergroot is (splenomegalie) en overactief is, wat resulteert in een verhoogde afbraak van bloedcellen. Dit kan leiden tot anemie, leukopenie en trombopenie. | | Splenomegalie | De medische term voor een vergrote milt. Het kan een symptoom zijn van diverse aandoeningen, waaronder infecties, inflammatoire ziekten, metabole stoornissen en hematologische maligniteiten. | | Myelodysplasie | Een groep hematologische ziekten die worden gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse, wat resulteert in abnormaal gevormde bloedcellen en cytopenieën. Er is ook een verhoogd risico op evolutie naar acute myeloïde leukemie. | | Ineffectieve hematopoëse | Een proces waarbij het beenmerg wel probeert bloedcellen aan te maken, maar deze cellen niet goed rijpen of functioneren en voortijdig worden afgebroken. Dit draagt bij aan de cytopenieën die bij aandoeningen als MDS worden gezien. | | Dysplasie | Abnormale morfologische veranderingen in cellen of weefsels. Bij myelodysplastische syndromen verwijst dysplasie naar de afwijkende uiterlijke kenmerken van de onrijpe bloedcellen in het beenmerg. | | Karyotype | De specifieke samenstelling van het chromosoomstel van een individu, inclusief het aantal en de structuur van de chromosomen. Afwijkingen in het karyotype kunnen wijzen op genetische mutaties en worden vaak gezien bij hematologische maligniteiten. | | Blast | Een onrijpe, ongedifferentieerde bloedcel. Bij myelodysplastische syndromen en leukemieën is een verhoogd aantal blasten in het beenmerg kenmerkend en kan dit wijzen op een agressievere ziekte. | | Aplasie | Het volledig of gedeeltelijk ontbreken van de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg. Dit kan leiden tot ernstige cytopenieën en verhoogt het risico op infecties en bloedingen. | | Neutropenie | Een tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in de afweer tegen bacteriële infecties. Neutropenie verhoogt het risico op ernstige infecties aanzienlijk. | | Trombopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. Bloedplaatjes zijn essentieel voor de bloedstolling, dus trombopenie kan leiden tot verhoogde bloedingsneigingen. | | Leukopenie | Een tekort aan witte bloedcellen in het bloed. Dit maakt het lichaam kwetsbaarder voor infecties. | | Agranulocytose | Een ernstige vorm van neutropenie waarbij het aantal granulocyten (een type witte bloedcel) extreem laag is. Dit leidt tot een zeer hoog risico op levensbedreigende infecties. | | Purpura | Kleine, paarsrode vlekjes op de huid of slijmvliezen die veroorzaakt worden door bloedingen in de huid. Het is een teken van trombopenie of andere stollingsstoornissen. | | Echymosen | Grotere blauwe of paarse plekken op de huid die ontstaan door bloedingen in het onderhuidse weefsel. Ze zijn groter dan petechiën en duiden op problemen met de bloedstolling of bloedvatwand. | | R-IPSS score | De Revised International Prognostic Scoring System score, een systeem dat wordt gebruikt om de prognose van patiënten met myelodysplastische syndromen (MDS) te bepalen. De score houdt rekening met factoren zoals beenmergblasten, cytogenetica, en cytopenieën. | | Splenectomie | De chirurgische verwijdering van de milt. Dit wordt soms overwogen bij aandoeningen zoals hypersplenisme om de overmatige afbraak van bloedcellen te verminderen. | | Portale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de poortader, die bloed van de spijsverteringsorganen naar de lever transporteert. Dit kan leiden tot complicaties zoals splenomegalie en oesofageale varices. | | Myeloproliferatieve ziekten | Een groep bloedkankers waarbij de beenmergcellen te snel groeien en te veel bloedcellen produceren. Voorbeelden zijn chronische myeloïde leukemie (CML) en polycythemia vera (PV). | | Lymfoproliferatieve ziekten | Een groep bloedkankers waarbij de lymfocyten (een type witte bloedcel) ongecontroleerd groeien. Voorbeelden zijn Hodgkinlymfoom, non-Hodgkinlymfoom (NHL) en chronische lymfatische leukemie (CLL). | | ITP (Idiopathische Thrombopenische Purpura) | Een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem per ongeluk bloedplaatjes aanvalt en vernietigt, wat leidt tot trombopenie. | | Werlhof's ziekte | Een andere naam voor Idiopathische Thrombopenische Purpura (ITP). | | Chelatie | Een medische behandeling die wordt gebruikt om overtollige metalen, zoals ijzer, uit het lichaam te verwijderen. Dit is belangrijk bij patiënten die chronisch bloedtransfusies ontvangen en daardoor ijzerstapeling ontwikkelen. | | G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) | Een groeifactor die de aanmaak van neutrofielen stimuleert. Het wordt gebruikt om neutropenie te behandelen, met name na chemotherapie. | | IVIg (Intraveneuze Gammaglobulinen) | Een behandeling waarbij antilichamen (immunoglobulinen) intraveneus worden toegediend. IVIg kan worden gebruikt bij diverse immuunstoornissen, waaronder ITP. |