Copy of Antibiotica in de praktijk.pdf

# De geschiedenis en ontdekking van antibiotica Dit onderwerp verkent de historische ontdekking van antibiotica, met de nadruk op de vondst van penicilline door Alexander Fleming en de transformerende impact ervan op de geneeskunde, met name bij de behandeling van brandwonden. ### 1.1 De ontdekking van penicilline door Alexander Fleming #### 1.1.1 Een toevallige vondst in 1928 De ontdekking van penicilline, een baanbrekend antibioticum, wordt toegeschreven aan de Schotse bacterioloog Alexander Fleming. Deze belangrijke ontdekking vond plaats in 1928 en wordt vaak omschreven als een toevallige vondst, waarbij Fleming zelf zei: "One sometimes finds what one is not looking for" [3](#page=3). #### 1.1.2 De impact op medische behandelingen Vóór de wijdverbreide beschikbaarheid van antibiotica waren ernstige infecties een veelvoorkomende doodsoorzaak. De ontdekking van penicilline betekende een revolutie in de medische wereld en bood een effectieve behandeling voor infecties die voorheen vaak dodelijk waren [3](#page=3). ### 1.2 Antibiotica en brandwondenbehandeling #### 1.2.1 De kwetsbaarheid van brandwonden Brandwonden creëren een zeer gevoelige omgeving voor infecties, omdat de natuurlijke barrière van de huid, die normaal gesproken bescherming biedt, is aangetast [4](#page=4). #### 1.2.2 Vermindering van sterfte door brandwonden Het gebruik van antibiotica heeft geleid tot een aanzienlijke vermindering van het aantal doden als gevolg van brandwonden. Door infecties te bestrijden die anders tot fatale complicaties zouden kunnen leiden, hebben antibiotica de prognose voor brandwondenslachtoffers drastisch verbeterd [4](#page=4). ### 1.3 Waarschuwingen voor overmatig gebruik Alexander Fleming was zich reeds vroeg bewust van de potentiële gevaren van overmatig en onjuist gebruik van antibiotica. Hij uitte zijn bezorgdheid dat penicilline op den duur vrij verkrijgbaar zou kunnen worden, wat zou kunnen leiden tot ondeskundig zelfmedicatie en de ontwikkeling van antibioticaresistentie bij micro-organismen. Hij zag in dat artsen soms te veel antibiotica voorschreven, wat bijdroeg aan dit probleem [6](#page=6). > **Tip:** Het is cruciaal om antibiotica alleen te gebruiken onder medisch toezicht en de voorgeschreven dosering en duur strikt na te leven om de effectiviteit ervan voor de toekomst te waarborgen. --- # Antibioticaresistentie: oorzaken, gevolgen en aandachtspunten Antibioticaresistentie is een groeiend wereldwijd probleem waarbij bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, wat ernstige gevolgen heeft voor de volksgezondheid en de medische mogelijkheden [14](#page=14). ### 2.1 De ontdekking van antibiotica en de opkomst van resistentie Vroeger bestonden er geen problemen met antibioticaresistentie, en er was een continue stroom aan nieuwe antibiotica tot ongeveer 1980. Vanaf 1980 is er echter een stagnatie in serieuze innovaties, wat wordt aangeduid als een 'discovery void' of ontdekkingsleegte. Dit gebrek aan nieuwe antibiotica is deels te wijten aan de hoge ontwikkelingskosten en de beperkingen in het gebruik ervan, waardoor bedrijven minder interesse hebben [7](#page=7). De tijd tussen de ontdekking van een antibioticum en het ontstaan van resistentie wordt korter. Dit fenomeen wordt treffend samengevat met de slogan "The more you use them, the more you lose them". Hoe meer antibiotica worden gebruikt, hoe sneller hun effectiviteit afneemt [10](#page=10) [9](#page=9). ### 2.2 Evolutie van aandacht voor antimicrobiële resistentie Er is een duidelijke toename in de wetenschappelijke publicaties en aandacht voor antimicrobiële resistentie (AMR). Dit weerspiegelt de groeiende urgentie en bewustwording van dit probleem [11](#page=11). ### 2.3 Gevolgen van antibioticaresistentie Antibioticaresistentie brengt aanzienlijke consequenties met zich mee: * **Beperkte behandelingsopties:** Er zijn niet veel alternatieven om infecties met resistente bacteriën te bestrijden [14](#page=14). * **Impact op medische procedures:** Veel behandelingen en ingrepen, zoals chirurgie, vereisen antibiotica ter preventie of behandeling van infecties. De toename van resistentie kan deze procedures riskanter maken [14](#page=14). * **Toename van ziekenhuisopnames en complicaties:** Dit kan leiden tot langere verblijfsduur in het ziekenhuis, hogere mortaliteit en morbiditeit [14](#page=14). #### 2.3.1 Europees probleem In Europa sterven jaarlijks naar schatting 33.000 mensen als gevolg van ziekenhuisinfecties veroorzaakt door de vijf meest voorkomende resistente bacteriën [16](#page=16). #### 2.3.2 Wereldwijd probleem Wereldwijd is antibioticaresistentie een nog grotere bedreiging. Zonder adequate bestrijding kan dit tegen 2050 leiden tot 10 miljoen doden per jaar en een economische kostprijs van 66 biljoen dollars. De verwachte sterftecijfers door resistente kiemen zullen naar verwachting kankers en verkeersongevallen overtreffen, wat wijst op een naderende "onzichtbare ramp" [17](#page=17) [18](#page=18). #### 2.3.3 Situatie in België In België is het aantal sterfgevallen door infecties met resistente kiemen gestegen tussen 2016 en 2019 [19](#page=19). ### 2.4 Oorzaken en verband met antibioticagebruik Er is een sterk verband tussen het antibioticagebruik op landelijk niveau en de prevalentie van resistentie. Grafieken tonen aan dat hoe meer antibiotica er in een land worden gebruikt, hoe hoger de mate van resistentie [20](#page=20). #### 2.4.1 Impact op individueel niveau Studies onderzoeken de relatie tussen antibioticaconsumptie en resistentie op individueel niveau. Een onderzoek met twee groepen, een placebogroep en een behandelgroep met amoxicilline, toonde aan dat de resistentie in de behandelgroep aanzienlijk steeg. Hoewel de resistentie na 28 dagen weer daalde tot het normale niveau, bleef de persoon gedurende die periode drager van een resistente bacterie. De duur van de resistentie kan afhankelijk zijn van het soort antibioticum en de frequentie van voorschriften [21](#page=21) [22](#page=22). #### 2.4.2 Extended-spectrum bèta-lactamase (ESBL) producerende bacteriën ESBL bacteriën, vaak Gram-negatieve bacteriën zoals *E. coli*, zijn een belangrijke bron van resistentie. In Azië was het dragerschap van ESBL in 2011 al extreem hoog, mede doordat amoxicilline vrij verkrijgbaar was in supermarkten en breed werd ingezet voor diverse klachten [23](#page=23). Ook in Gent is er een stijgende trend te zien in het ESBL-dragerschap gedurende de jaren. Deze stijgende trend is wereldwijd zichtbaar [24](#page=24). > **Tip:** Het begrijpen van de link tussen overmatig gebruik van antibiotica en de opkomst van resistentie is cruciaal. Dit geldt zowel voor grootschalig, maatschappelijk gebruik als voor individuele voorschriften. > **Tip:** Houd rekening met de 'discovery void' en de economische factoren die de ontwikkeling van nieuwe antibiotica belemmeren bij het nadenken over oplossingen voor antibioticaresistentie. --- # Beleid en initiatieven ter bestrijding van antibioticaresistentie Dit deel bespreekt de nationale en internationale beleidsmaatregelen en initiatieven ter bestrijding van antimicrobiële resistentie (AMR), met een focus op rationeel antibioticagebruik in de ambulante praktijk en de rol van richtlijnen. ### 3.1 Internationale context en vroege initiatieven In 1998 werd in Kopenhagen een Europese conferentie gehouden die resulteerde in de 'Copenhagen recommendations'. Deze aanbevelingen waren gericht op het verminderen van antibioticagebruik en markeerden een recent bewustzijn en handelen tegen AMR [25](#page=25). ### 3.2 Belgisch beleid en de BAPCOC Als reactie op de groeiende zorg over antimicrobiële resistentie, heeft België de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) opgericht. Dit is een door de overheid ingestelde Belgische instelling die zich bezighoudt met het monitoren van antibioticagebruik en resistentie, het induceren van gedragsveranderingen bij zorgverleners en patiënten, en het organiseren van sensibilisatiecampagnes. De BAPCOC bestaat uit verschillende gespecialiseerde werkgroepen, waaronder die voor diergeneeskunde, ziekenhuisgeneeskunde, ziekenhuishygiëne, ambulante geneeskunde en sensibilisering [26](#page=26). Een belangrijke reden voor de voortdurende resistentie is het antibioticagebruik bij dieren die later door mensen worden geconsumeerd [26](#page=26). ### 3.3 Het 'One Health'-actieplan en nationale initiatieven België heeft een nationaal actieplan tegen antimicrobiële resistentie opgesteld binnen het 'One Health'-concept. Dit concept erkent de onderlinge verbondenheid van de gezondheid van mens, dier en milieu. Enkele geïnitieerde maatregelen zijn [27](#page=27): * **Aflevering van exacte hoeveelheid medicatie:** Apotheken worden aangemoedigd om exact het aantal benodigde pillen mee te geven voor de voorgeschreven duur, om zo de kans op overgebleven antibiotica te verkleinen [27](#page=27). * **Integratie van richtlijnen in het EMD (Elektronisch Medisch Dossier) met Prescription Support System (PSS):** Bij het invoeren van een diagnose kan een pop-up verschijnen met aanbevelingen voor medicatie per leeftijdsgroep, om zo artsen te ondersteunen bij rationeel voorschrijven [27](#page=27). * **Point-of-care testen:** Het beschikbaar maken van snelle testen, zoals de CRP-test bij huisartsen, kan artsen helpen argumenten te vinden om minder snel antibiotica voor te schrijven [27](#page=27). ### 3.4 Uitdagingen in België België kampt met twee hoofduitdagingen wat betreft antibioticagebruik: * **Hoeveelheid:** Er wordt massaal te veel antibiotica voorgeschreven [28](#page=28). * **Keuze:** Het is vaak moeilijk voor artsen om het juiste antibioticum te kiezen voor een specifieke infectie [28](#page=28). ### 3.5 Rationeel gebruik in de ambulante praktijk De werkgroep ambulante praktijk richt zich specifiek op de huisartsen, aangezien zij verantwoordelijk zijn voor ongeveer 90% van de antibioticavoorschriften. Het doel is het bevorderen van rationeel antibioticagebruik, wat niet altijd eenvoudig is gezien de grote groep patiënten met een meer traditionele visie op antibioticagebruik (bijvoorbeeld het verwachten van antibiotica voor een keelontsteking) [29](#page=29). #### 3.5.1 Stimuleren van rationeel gebruik Om rationeel antibioticagebruik te stimuleren, worden twee hoofdaanpakken gehanteerd: 1. Het ter beschikking stellen van goed onderbouwde richtlijnen aan artsen [30](#page=30). 2. Het ondernemen van acties om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren [30](#page=30). De Belgische Gids voor Anti-Infectieuze Behandeling, te vinden op de website van het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie), is een belangrijk instrument dat artsen ter beschikking staat [31](#page=31). European Antibiotic Awareness Day, op 18 november, is een initiatief van de werkgroep sensibilisering om het bewustzijn rond antibioticagebruik te vergroten [32](#page=32). #### 3.5.2 Evolutie van antibioticaconsumptie in België De antibiotica consumptie in België heeft een evolutie gekend: * Eerste pogingen om het gebruik te verminderen hadden beperkt succes [35](#page=35). * Vanaf 2008 was er een kleine verbetering en stabilisatie, die aanhield tot 2012 [35](#page=35). * Na 2012 leidde de implementatie van richtlijnen tot een geleidelijke daling van het antibioticagebruik [35](#page=35). * In 2020 zorgde de coronapandemie en de daaruit voortvloeiende lockdown voor een dip in het antibioticagebruik, door minder consultaties en een andere focus van artsen [35](#page=35). * Na 2020 was er een lichte stijging te zien, aangezien het gedrag zich grotendeels herstelde [35](#page=35). De vraag of een vermindering van antibioticagebruik leidt tot een vermindering van resistentie, wordt geïllustreerd door de trend van antibioticaresistentie bij pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) in België. Na een jarenlange sterke toename vertoont het aandeel van pneumokokkenstammen met verminderde gevoeligheid aan penicilline een opmerkelijke daling vanaf 2016-2018, wat wordt toegeschreven aan de 'survival of the fittest' waarbij minder resistente mutanten overleven. Deze daling is ook zichtbaar bij ernstigere resistente bacteriën zoals MRSA [36](#page=36). #### 3.5.3 België in Europees perspectief België bevindt zich qua antibioticaconsumptie in de ambulante zorg boven het Europees gemiddelde. In 2019 en 2021 lag het aantal DDD (Defined Daily Doses) per 1000 inwoners per dag significant hoger dan in Nederland en Frankrijk. Er is een duidelijke gradiënt in Europa, waarbij Noordelijke landen minder antibiotica voorschrijven dan Zuidelijke landen [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). #### 3.5.4 Financiële interventies en hun effecten Een poging om het gebruik van antibiotica te reguleren door ze duurder te maken (terugbetaling van Cat B naar Cat C) had onbedoelde negatieve effecten. Dit creëerde een gezondheidsprobleem doordat patiënten met financiële moeilijkheden de medicatie niet meer konden betalen, wat leidde tot een oneerlijke verdeling van zorg [42](#page=42). ### 3.6 Specifieke beleidsmaatregelen: Quinolonen Het gebruik van chinolonen, die een goede weefselpenetratie hebben en effectief zijn, was in de eerste lijn aanzienlijk. Vanaf 1 mei 2018 werden de terugbetalingen voor chinolonen beperkt. Deze maatregel resulteerde in een daling van het gebruik met 13%, waarbij 25% van de voorschriften niet meer werd terugbetaald en de patiënt zelf moest betalen [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). ### 3.7 Effecten van minder antibiotica voorschrijven Het verminderen van antibioticavoorschriften heeft als primair doel het verlagen van resistentie. Er was aanvankelijk angst voor meer complicaties bij patiënten, maar dit bleek niet het geval. Nieuwe antibiotica zijn wel noodzakelijk, maar een daling van het antibioticagebruik en een beter voorschrijfgedrag kunnen de resistentie doen dalen zonder een toename van complicaties [48](#page=48) [49](#page=49). ### 3.8 Principes van rationeel antibioticagebruik Rationeel antibioticagebruik omvat drie kernprincipes: 1. **De juiste indicatie:** Antibiotica zijn geïndiceerd voor patiënten met ernstige infecties en voor kwetsbare patiënten met een infectie. Banale infecties bij anders gezonde mensen zijn doorgaans zelflimiterend en antibiotica hebben hierop weinig tot geen invloed op de genezing [51](#page=51). 2. **De juiste keuze:** * **Effectiviteit:** Kies een antibioticum met een zo smal mogelijk werkingsspectrum, rekening houdend met lokale resistentiecijfers. Een breedspectrum antibioticum kan meer resistentie creëren [52](#page=52). * **Veiligheid:** Houd rekening met nevenwerkingen [52](#page=52). * **Geschiktheid:** Overweeg de verwachte therapietrouw van de patiënt en mogelijke interacties met andere medicatie [52](#page=52). * **Kostprijs:** De kostprijs van het antibioticum speelt ook een rol [52](#page=52). 3. **Correct gebruik:** * **Dosis:** De dosis moet voldoende hoog zijn [53](#page=53). * **Duur:** De innameduur moet zo kort mogelijk zijn [53](#page=53). * **Frequentie:** De frequentie van toediening is cruciaal en afhankelijk van het type antibioticum. Voor 'concentration-dependent killing' antibiotica (bv. fluorochinolonen) is één toediening per dag voldoende, terwijl voor 'time-dependent killing' antibiotica (bv. amoxicilline) meerdere toedieningen per dag, goed gespreid, noodzakelijk zijn om de concentratie boven een bepaalde drempel te houden [53](#page=53) [55](#page=55). * **Vermijden van herhaalde kuren:** Herhaalde kuren dienen vermeden te worden, zeker in gemeenschappen zoals woonzorgcentra waar zwaardere resistente bacteriën kunnen circuleren [53](#page=53). * **Beperken aantal kuren:** Het aantal kuren binnen één gemeenschap dient beperkt te worden [53](#page=53). Het advies om een kuur af te maken en medicatie te nemen zoals voorgeschreven, wordt ook benadrukt [54](#page=54). #### 3.8.1 Casus: Acute rhinosinusitis Een veelvoorkomende presentatie bij de huisarts is acute rhinosinusitis. Een voorbeeld betreft een 37-jarige vrouw met symptomen van een verkoudheid die verergeren met groen snot, hoofdpijn, druk op de wangen en pijn aan de tanden, wat leidt tot de diagnose acute rhinosinusitis [56](#page=56) [57](#page=57). Belangrijke vragen bij het beoordelen van een patiënt met rhinosinusitis omvatten comorbiditeiten, eerdere ziekenhuisopnames (verhoogd risico op multiresistente kiemen vanaf 4-5 dagen opname ), huidig antibioticagebruik, voorkennis van de aandoening, en allergieën (met name penicilline, wat kan leiden tot het voorschrijven van breedspectrum antibiotica met meer resistentie als gevolg) [57](#page=57). De richtlijnen voor de behandeling van milde tot matig ernstige rhinosinusitis adviseren neusdruppels/spray, pijnstillers en waakzaam afwachten (safety netting). 'Waakzaam afwachten' houdt in dat de patiënt geïnformeerd wordt over de ziekte, het normale verloop, en alarmsymptomen, en dat hij contact kan opnemen indien de toestand verslechtert. Dit is een belangrijke tool voor huisartsen [59](#page=59). Onderzoek, waaronder een BMJ-artikel uit 2014, heeft aangetoond dat het vermijden van het voorschrijven van antibiotica bij acute rhinosinusitis consistent is met huidig bewijs en noodzakelijk is voor een gedragsverandering [61](#page=61). Studies, zoals een gerandomiseerd onderzoek in Gent in 1999, hebben het effect van antibiotica (amoxicilline) vergeleken met placebo bij patiënten met rhinosinusitis. De resultaten toonden [64](#page=64): * Geen significant verschil in succespercentage op dag 10 tussen amoxicilline en placebo [65](#page=65). * Geen significant verschil in duur van de algemene ziekte [66](#page=66). * Geen significant verschil in duur van de pijn [67](#page=67). * Een significante verkorting van de duur van purulente rhinitis bij antibioticagebruik [68](#page=68). * Een toename van diarree als bijwerking bij antibioticagebruik (27.1% met antibiotica versus 18.7% met placebo) [69](#page=69). De conclusies uit deze studies zijn dat amoxicilline geen effect heeft op de algemene genezing of pijn bij acute urineweginfecties met purulente rhinitis, wel de purulente rhinitis kan verminderen, maar de frequentie van diarree verhoogt. Rhinosinusitis wordt in de overgrote meerderheid van de gevallen als een zelflimiterende aandoening beschouwd [70](#page=70). Een Cochrane Review uit september 2018 bevestigde deze bevindingen waarbij de Number Needed to Treat (NNT) voor genezing op 19 werd geschat, en de Number Needed to Harm (NNH) voor bijwerkingen zoals diarree op 8 [71](#page=71) [72](#page=72). De boodschap dat wat ons niet doodt, ons sterker maakt, kan hier metaforisch worden toegepast op het omgaan met infecties en het vermijden van onnodig antibioticagebruik [73](#page=73). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibiotica | Medicijnen die bacteriële infecties bestrijden door bacteriën te doden of hun groei te remmen. Ze zijn niet effectief tegen virussen. | | Penicilline | Een van de eerste ontdekte en wijdverspreide antibiotica, oorspronkelijk afgeleid van schimmels, die effectief is tegen veel bacteriële infecties. | | Alexander Fleming | De Schotse wetenschapper die in 1928 per toeval de penicilline ontdekte, een baanbrekende gebeurtenis in de geschiedenis van de geneeskunde. | | Resistentie | Het vermogen van bacteriën of andere micro-organismen om te overleven of te groeien ondanks blootstelling aan een antibioticum of ander antimicrobieel middel dat normaal gesproken effectief zou zijn. | | Discovery void | Een periode waarin er significant minder nieuwe antibiotica worden ontdekt en ontwikkeld door farmaceutische bedrijven, vaak vanwege economische of regelgevende redenen. | | Antimicrobiële resistentie (AMR) | Een breder begrip dat verwijst naar de resistentie tegen alle soorten antimicrobiële middelen, waaronder antibiotica, antivirale middelen, schimmeldodende middelen en parasietwerende middelen. | | BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission) | Een Belgische overheidsinstantie die zich bezighoudt met het coördineren van beleid en initiatieven ter bestrijding van antibioticaresistentie in België. | | Rationeel voorschrijven | Het voorschrijven van antibiotica alleen wanneer absoluut noodzakelijk, de juiste keuze maken qua type antibioticum, dosering en duur, om resistentieontwikkeling te minimaliseren. | | Ambulante praktijk | De gezondheidszorg die wordt verleend aan patiënten die geen ziekenhuisopname nodig hebben, voornamelijk door huisartsen en specialisten in poliklinieken. | | ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase) | Enzymen geproduceerd door bacteriën die bepaalde bèta-lactamantibiotica kunnen afbreken, wat leidt tot resistentie tegen deze medicijnen, vaak bij gramnegatieve bacteriën zoals E. coli. | | One Health | Een concept dat de onderlinge afhankelijkheid tussen de gezondheid van mensen, dieren en het milieu erkent, en benadrukt dat samenwerking nodig is om wereldwijde gezondheidsproblemen zoals antibioticaresistentie aan te pakken. | | Safety netting | Een strategie waarbij patiënten duidelijke instructies en informatie krijgen over het verwachte verloop van hun ziekte en de alarmsymptomen, zodat ze weten wanneer ze opnieuw medische hulp moeten zoeken. | | Acute rhinosinusitis | Een ontsteking van de neusbijholten die plotseling optreedt, vaak geassocieerd met een verkoudheid, en die kan leiden tot symptomen zoals neusverstopping, hoofdpijn en druk in het gezicht. | | Waakzaam afwachten | Een behandelbenadering waarbij men zich concentreert op het monitoren van de patiënt zonder onmiddellijk antibiotica voor te schrijven, vooral bij aandoeningen die doorgaans vanzelf genezen, zoals milde acute rhinosinusitis. | | Placebo | Een inactieve stof of behandeling die wordt gebruikt als controle in wetenschappelijke studies, om het effect van een actief medicijn of behandeling te vergelijken met het effect van verwachting of psychologische factoren. | | NNT (Number Needed to Treat) | Een statistische maat die aangeeft hoeveel patiënten behandeld moeten worden met een specifiek medicijn om één extra positief effect te bereiken in vergelijking met een controlegroep (bv. placebo). | | MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) | Een type Staphylococcus aureus bacterie die resistent is geworden tegen de meeste bèta-lactamantibiotica, inclusief methicilline, en vaak geassocieerd wordt met ziekenhuisinfecties. |