Les MCV.pptx

# Maladies cardiovasculaires : définition, épidémiologie et facteurs de risque Voici un résumé détaillé et complet sur la définition, l'épidémiologie et les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, prêt pour un examen. ## 1. Maladies cardiovasculaires : définition, épidémiologie et facteurs de risque Ce chapitre définit les maladies cardiovasculaires (MCV), présente des données épidémiologiques mondiales et belges, et détaille les facteurs de risque modifiables et non modifiables. ### 1.1 Définition des maladies cardiovasculaires Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont définies comme la principale cause de mortalité à l'échelle mondiale. Elles englobent un large éventail d'affections, notamment : * Les cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde, infarctus mésentérique, accident vasculaire cérébral - AVC). * L'insuffisance cardiaque. * Les troubles du rythme cardiaque. * Les cardiomyopathies. * Les artériopathies périphériques. ### 1.2 Épidémiologie des maladies cardiovasculaires Les MCV représentent un fardeau de santé publique majeur : * **Mondialement :** En 2022, elles ont entraîné environ 19,8 millions de décès, soit approximativement 32 % de tous les décès. Environ 85 % de ces décès sont attribuables à l'infarctus du myocarde et à l'AVC. Plus de 75 % de ces décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. * **En Belgique :** Chaque année, environ 31 000 personnes décèdent de MCV, ce qui représente un tiers de l'ensemble des décès dans le pays. Cela dépasse la mortalité due au cancer, qui est responsable d'environ 20 % des décès. ### 1.3 Facteurs de risque des maladies cardiovasculaires Les facteurs de risque des MCV sont classés en deux catégories : #### 1.3.1 Facteurs de risque modifiables Ces facteurs peuvent être influencés, notamment par des interventions diététiques : * L'obésité. * Le diabète. * Les dyslipidémies. * L'athérosclérose. * L'hypertension artérielle. #### 1.3.2 Facteurs de risque non modifiables Ces facteurs ne peuvent pas être modifiés : * Les malformations congénitales. ### 1.4 Les cardiopathies ischémiques L'ischémie correspond à une diminution, voire une abolition, du flux sanguin dans un vaisseau, entraînant une inadéquation entre les besoins en oxygène des tissus et l'apport sanguin. #### 1.4.1 Stade infraclinique * **Définition :** Obstruction partielle d'une artère où le flux sanguin reste suffisant pour les besoins en conditions normales. * **Signes :** Diminution du pouls et/ou présence de souffles détectables au stéthoscope. #### 1.4.2 Stade d'ischémie transitoire * **Définition :** Le flux sanguin est suffisant pour le métabolisme tissulaire au repos, mais devient insuffisant lors d'un effort. * **Manifestations selon la localisation :** * **Cœur :** Angine de poitrine ou angor d'effort. * **Membres inférieurs :** Claudication intermittente. * **Tube digestif :** Angor intestinal (douleurs après les repas pendant la digestion). * **Cortex cérébral :** Bourdonnements d'oreilles, vertiges. #### 1.4.3 Stade d'ischémie permanente * **Définition :** Obstructions artérielles importantes entraînant des lésions tissulaires graves, avec un flux sanguin insuffisant même au repos. * **Cœur :** Infarctus du myocarde. * **Membres inférieurs :** Nécrose ischémique. * **Tube digestif :** Infarctus mésentérique. * **Cortex cérébral :** Accidents vasculaires cérébraux (AVC). ### 1.5 Angine de poitrine ou angor * **Définition :** Douleur résultant d'une insuffisance coronaire causée par un rétrécissement d'une artère coronaire. * **Mécanisme :** L'apport sanguin est suffisant au repos mais devient insuffisant à l'effort. * **Caractéristiques de la douleur :** Soulagée par le repos, favorisée par le froid, le vent, et la digestion. La douleur est soulagée par la prise sublinguale d'un dérivé nitré. * **Traitement :** Repos, bêta-bloquants, dérivés nitrés, pontage ou dilatation artérielle. ### 1.6 Accident vasculaire cérébral (AVC) * **Définition :** Peut être ischémique (obstruction d'un vaisseau sanguin dans le cerveau) ou hémorragique (rupture d'un vaisseau sanguin). * **Gravité :** La gravité et les conséquences dépendent du vaisseau affecté. ### 1.7 Thrombose * **Définition :** Formation d'un caillot sanguin sur une plaque d'athérome. * **Mécanisme :** Le rétrécissement du vaisseau entraîne une turbulence du flux sanguin, favorisant la formation de caillots. La thrombose aggrave la sténose, interrompt le flux sanguin et transforme une obstruction partielle en obstruction totale. ### 1.8 Infarctus du myocarde * **Définition :** Nécrose du muscle cardiaque due à une insuffisance de l'apport sanguin. * **Cause :** Souvent une occlusion coronaire thrombotique aiguë surimposée à un rétrécissement athéromateux. * **Symptômes :** Douleur intense, brutale, au repos, prolongée et résistante aux dérivés nitrés. * **Complications possibles :** * **Phase aiguë :** Fibrillation ventriculaire, insuffisance cardiaque sévère. * **Phase chronique (si survie à la phase aiguë) :** Cicatrice cardiaque pouvant entraîner fibrillation ventriculaire, insuffisance cardiaque. * **Traitement :** * **Phase aiguë :** Hospitalisation urgente en soins intensifs/unité coronarienne, surveillance étroite, intervention immédiate en cas de complication, thrombolyse précoce (dans les 12 heures), aspirine. * **Phase chronique :** Bêta-bloquants, aspirine, pontage coronarien. ### 1.9 Embolie pulmonaire * **Définition :** Blocage d'un vaisseau pulmonaire par un caillot sanguin, le plus souvent d'origine veineuse profonde périphérique (par exemple, au niveau des jambes). * **Symptômes :** Dyspnée brutale avec douleurs thoraciques. * **Gravité :** Une embolie pulmonaire massive peut être fatale. ### 1.10 Anévrisme * **Définition :** Affaiblissement de la paroi d'une artère, particulièrement dans le cerveau, pouvant conduire à une rupture et provoquer un AVC hémorragique. * **Gravité :** Proportionnelle au calibre du vaisseau atteint. ### 1.11 Traitement des maladies cardiovasculaires #### 1.11.1 Prévention * **Mesures hygiéno-diététiques :** Régime alimentaire adapté pour les dyslipidémies, l'obésité et l'hypertension (voir cours de diététique thérapeutique 1). * **Arrêt du tabac.** * **Exercice physique.** * **Médicaments :** Statines (voir section sur les dyslipidémies). #### 1.11.2 Traitement curatif * **Traitement des dyslipidémies :** Combinaison de régime alimentaire et de médicaments (comme les statines). * **Médicaments :** Antiagrégants plaquettaires (ex. aspirine), anticoagulants (ex. Sintrom, héparine comme Clexane en prophylaxie). #### 1.11.3 Traitement des complications * **Traitements chirurgicaux ou endoscopiques :** * Désobstruction artérielle, thrombolyse. * Dilatations avec ou sans pose de prothèse ou de stent. * Dans le cas d'anévrismes des grandes artères : pose d'une prothèse vasculaire. * Pontages artériels (pontage coronarien, remplacement valvulaire) nécessitant une anesthésie générale, sternotomie, et circulation extracorporelle. ### 1.12 Les dyslipidémies #### 1.12.1 Définition Les dyslipidémies sont des anomalies quantitatives des lipides circulants dans le plasma, incluant le cholestérol et/ou les triglycérides. Cela peut se manifester par : * Hypercholestérolémie : élévation du cholestérol. * Hypertriglycéridémie : élévation des triglycérides. Les dyslipoprotéinémies concernent spécifiquement les anomalies des lipoprotéines circulantes, telles que le LDL-C et le HDL-C. Le terme "dyslipidémie" est souvent utilisé de manière générique pour englober toutes ces anomalies. #### 1.12.2 Les lipoprotéines Les lipoprotéines sont des structures macromoléculaires chargées du transport des lipides (triglycérides, cholestérol, phospholipides, vitamines liposolubles) dans le sang. Elles sont composées d'un cœur hydrophobe (contenant les TG et le cholestérol estérifié) et d'une enveloppe hydrophile (composée de phospholipides, de cholestérol libre et d'apoprotéines). Il existe quatre classes principales de lipoprotéines : * Chylomicrons. * VLDL (Very Low-Density Lipoproteins). * LDL (Low-Density Lipoproteins). * HDL (High-Density Lipoproteins). Les apoprotéines, spécifiques à chaque type de lipoprotéine, jouent un rôle crucial dans leur reconnaissance par les récepteurs cellulaires, notamment au niveau hépatique pour la recapture. Les lipoprotéines sont dynamiques et subissent constamment des modifications par échange de lipides et d'apoprotéines. #### 1.12.3 Transport du cholestérol et des triglycérides (cycle exogène) Le cycle exogène concerne le transport des lipides alimentaires de l'intestin vers le foie. * **Chylomicrons :** Ces lipoprotéines sont formées dans les entérocytes et transportent les lipides alimentaires (acides gras à chaîne longue) vers la lymphe, puis la circulation sanguine via le canal thoracique. Ils sont principalement composés de triglycérides, de cholestérol, de phospholipides et d'apoprotéines (B48, C, E). Ils apparaissent dans la circulation après un repas et ont une demi-vie courte (quelques heures). * **Hydrolyse des TG :** La lipoprotéine lipase (LPL) hydrolyse les triglycérides des chylomicrons dans les capillaires. Les acides gras libérés sont captés par les adipocytes (pour stockage) et les hépatocytes (pour resynthèse en TG ou utilisation énergétique). * **Remnants de chylomicrons :** Les chylomicrons, appauvris en TG et enrichis en cholestérol, deviennent des remnants qui sont captés par le foie. * **Rôle du foie :** Le foie utilise le cholestérol des remnants pour la synthèse d'hormones, de sels biliaires, et l'incorpore dans d'autres lipoprotéines. Le foie synthétise également la majorité du cholestérol endogène à partir de l'acétyl-CoA. #### 1.12.4 Transport du cholestérol et des TG du foie vers la périphérie (cycle endogène) Le cycle endogène concerne le transport des lipides produits par le foie vers les tissus. * **VLDL (Very Low-Density Lipoproteins) :** Synthétisées et sécrétées par le foie, elles transportent les triglycérides d'origine hépatique vers la périphérie. Leur concentration est accrue après les repas. * **Transformation en IDL puis LDL :** L'action de la LPL sur les triglycérides des VLDL les transforme en IDL (Intermediate-Density Lipoproteins), puis en LDL (Low-Density Lipoproteins), qui sont riches en cholestérol. Les IDL peuvent être captées par le foie ou se transformer en LDL. * **Rôle des LDL :** Les LDL sont le principal transporteur du cholestérol du foie vers les cellules périphériques. Elles fournissent également des phospholipides et des vitamines liposolubles. * **Régulation et situation à risque :** * Lors d'un repas riche en graisses saturées, le foie produit plus de VLDL, entraînant une production accrue de LDL plus petites et denses. * Lors d'un repas pauvre en graisses saturées, la production de VLDL est moindre, conduisant à des VLDL plus grosses, plus facilement éliminées par le foie. * **Danger des LDL :** Les LDL peuvent traverser la paroi vasculaire, être captées par les cellules. Une accumulation de LDL, surtout lorsqu'elles sont petites et denses, conduit à leur oxydation dans la paroi artérielle. Les LDL oxydées ne sont plus reconnues par les récepteurs hépatiques et persistent dans la circulation. * **Rôle des macrophages :** Les macrophages présents dans l'intima artérielle, attirés par les LDL oxydées (souvent dans un contexte d'inflammation, d'hypertension), les phagocytent via des récepteurs "scavengers" non spécifiques. Cela conduit à la formation de "cellules spumeuses" (foamy cells) riches en lipides. #### 1.12.5 Transport du cholestérol des tissus vers le foie * **HDL (High-Density Lipoproteins) :** Synthétisées par le foie, elles sont initialement pauvres en cholestérol. Elles collectent l'excès de cholestérol des tissus périphériques pour le ramener vers le foie. Cette fonction leur confère un effet anti-athérogène, bien que le rôle d'un taux élevé de HDL dans la réduction du risque de MCV soit actuellement débattu. * **Demi-vie des lipoprotéines :** * Chylomicrons : quelques minutes (non présents à jeun). * VLDL : quelques heures (1 à 3 heures). * LDL, HDL : plusieurs jours. #### 1.12.6 Les types de dyslipidémies Les dyslipidémies se manifestent par des accumulations anormales de lipides dans le sang : * **Hypercholestérolémie pure :** LDL élevé. * **Hypertriglycéridémie pure :** Triglycérides élevés. * **Hyperlipémie mixte :** LDL et triglycérides élevés. * **Taux bas de HDL :** (Currently controversial). #### 1.12.7 Diagnostic clinique Les dyslipidémies sont généralement asymptomatiques et sont souvent découvertes fortuitement lors d'un bilan sanguin. Elles constituent des facteurs de risque pour les MCV. Elles peuvent être secondaires à une mauvaise alimentation (riche en graisses saturées et trans) ou avoir une origine héréditaire/familiale. * **Préparation pour un bilan lipidique fiable :** * Être à jeun depuis plus de 12 heures. * Éviter la consommation d'alcool pendant les 72 heures précédant le prélèvement. * Ne pas modifier son régime alimentaire de manière drastique dans les 3 semaines précédant l'examen. * Effectuer deux prélèvements espacés de 4 semaines. * **Indicateurs cliniques :** * Le rapport LDL/HDL : un rapport supérieur à 3,5 est un indicateur fiable de risque coronarien. * Aspect du sérum : un sérum normal à jeun est clair ; s'il est trouble, opalescent ou lactescent, cela indique un excès de lipoprotéines et de TG. * **Lipoprotéine (a) ou Lp(a) :** Un dosage de Lp(a) est d'intérêt croissant. Des taux élevés sont associés à un risque accru de MCV. La Lp(a) a une structure similaire aux LDL, mais avec une apoprotéine (a) associée. Les taux plasmatiques de Lp(a) sont largement déterminés par la génétique et peu influencés par l'alimentation, le mode de vie ou la plupart des médicaments. #### 1.12.8 Étiologie des dyslipidémies * **Origine primitive :** * Maladies héréditaires. * Maladies familiales (sans déterminisme génétique précis mais avec une concentration familiale évidente). * **Liées à une mauvaise hygiène de vie :** Alimentation et sédentarité. * **Secondaire à une autre pathologie :** Par exemple, le diabète, l'hypothyroïdie. #### 1.12.9 Traitement des dyslipidémies * **En prévention primaire :** * Mesures hygiéno-diététiques : réduction de la consommation de graisses saturées et trans, perte de poids, activité physique, arrêt du tabac et de l'alcool. * Chez les personnes âgées (> 70 ans) : le bénéfice de la diminution du cholestérol plasmatique n'est pas prouvé ; un cholestérol bas peut même être associé à un risque accru de cancer, de dépression et de mortalité non cardiovasculaire. * **En prévention secondaire (après un événement cardiovasculaire) :** * Mesures hygiéno-diététiques associées à des médicaments (souvent des statines). * Les statines peuvent être prescrites en prévention primaire si la dyslipidémie est associée à d'autres facteurs de risque. #### 1.12.10 Les statines * **Mécanisme d'action :** Inhibent la HMG-CoA réductase, une enzyme clé dans la synthèse du cholestérol hépatique. Ceci entraîne une augmentation du nombre de récepteurs aux LDL à la surface des hépatocytes, favorisant ainsi la clairance des LDL circulantes. * **Efficacité :** Traitement efficace, spécifique et généralement bien toléré. * **Effets secondaires :** Toxicité hépatique potentielle, risque de myopathie autoimmune, légère augmentation du risque de diabète. * **Interactions :** Attention aux interactions médicamenteuses et à la consommation de jus de pamplemousse, qui diminue le métabolisme des statines et augmente leur toxicité. * **Enfants :** Les statines sont mal tolérées chez l'enfant (sauf cas spécifiques comme les dyslipidémies familiales sévères). #### 1.12.11 Levure de riz rouge * **Composition :** Contient de la monacoline-K, une substance proche des statines, qui inhibe la synthèse du cholestérol. * **Statut :** Complément alimentaire en vente libre. * **Toxicité :** Présente des toxicités similaires aux statines (atteintes musculaires et hépatiques) et des risques de contaminants. Interdite chez les patients prenant des statines, intolérants aux statines, enfants, adolescents, femmes enceintes/allaitantes, personnes âgées ou atteintes de certaines maladies. La consommation de pamplemousse est également contre-indiquée. Elle est sous "nutrivigilance" et son statut est débattu (pourrait devenir un médicament). #### 1.12.12 Résines bloquantes des sels biliaires (ex. Questran®) * **Mécanisme d'action :** Lient les sels biliaires dans l'iléon, empêchant leur réabsorption. Ceci augmente la conversion du cholestérol en acide biliaire, stimule la synthèse de récepteurs aux LDL et diminue le taux de LDL circulantes. * **Effets secondaires :** Principalement digestifs (constipation, douleurs abdominales). #### 1.12.13 Ezetimibe (ex. Ezétrol®) * **Mécanisme d'action :** Inhibe l'absorption du cholestérol intestinal, réduisant ainsi son incorporation dans les chylomicrons. Cela entraîne une augmentation de la synthèse des récepteurs aux LDL et une diminution du taux de LDL circulantes. * **Avantages :** Sûr, efficace, conseillé en cas d'intolérance aux statines ou en combinaison avec celles-ci. Pas d'effet sur l'absorption des acides gras. #### 1.12.14 Anticorps dirigés contre PCSK9 * **Mécanisme d'action :** La PCSK9 est une protéine qui favorise la dégradation des récepteurs aux LDL. Le blocage de la PCSK9 par un anticorps permet une augmentation du nombre de récepteurs aux LDL à la surface des hépatocytes, améliorant la clairance du LDL-cholestérol. * **Utilisation :** Traitement administré en complément des statines et de l'ezetimibe, permettant une réduction significative du LDL-cholestérol (jusqu'à 60 %). #### 1.12.15 Compléments alimentaires * **Huiles de chair de poisson riches en oméga-3 (EPA et DHA) :** Diminuent la synthèse hépatique des TG et des VLDL, et ont un effet anti-agrégant plaquettaire. * **Acide nicotinique (vitamine B3/PP) :** Inhibe la lipase dans les adipocytes, diminue le transfert des acides gras libres vers le foie pour la synthèse des TG. Entraîne une diminution des VLDL, LDL, TG et une augmentation des HDL. Efficace et peu coûteux, mais peut causer des effets secondaires digestifs et une toxicité hépatique. Contre-indiqué chez les diabétiques et femmes enceintes. * **Fibrates (ex. Clofibrate®) :** Stimulent la synthèse de la LPL, augmentent la clairance des VLDL, diminuent les TG, réduisent la synthèse des VLDL et LDL, et augmentent les HDL. Sûrs, efficaces, bien tolérés, avec un effet anti-thrombotique. Contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique ou sous anticoagulants. #### 1.12.16 Cas particuliers * **Contraception :** L'hypercholestérolémie n'est généralement pas une contre-indication absolue au traitement hormonal contraceptif, mais les données sont controversées et une évaluation individuelle est nécessaire. Les statines sont déconseillées chez les femmes en âge de procréer et enceintes. * **Sujets âgés :** Au-delà de 80 ans, en l'absence de MCV, l'absence de traitement hypolipémiant peut être préférable au traitement. * **Femmes ménopausées :** La substitution hormonale peut avoir un effet bénéfique sur les LDL et les HDL. ### 1.13 L'athérosclérose #### 1.13.1 Définition (OMS) L'athérosclérose est une altération de l'intima des grosses et moyennes artères, caractérisée par une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang, de tissu fibreux et de dépôts calcaires. Elle s'accompagne de modifications de la média artérielle. L'athérome est défini comme une lésion primitive de l'intima, riche en lipides et en produits de dégradation. #### 1.13.2 Physiopathologie 1. **Pénétration des LDL :** Les LDL circulantes, en particulier lorsqu'elles sont petites et denses ou oxydées, pénètrent dans l'intima artérielle. 2. **Inflammation et attraction des monocytes :** Les LDL favorisent l'inflammation et attirent les monocytes, qui se transforment en macrophages. 3. **Formation des cellules spumeuses :** Les macrophages phagocytent les LDL grâce aux récepteurs "scavengers" non spécifiques, devenant des "cellules spumeuses". 4. **Agrégation plaquettaire et coagulation :** Les microlésions de l'intima, favorisées par le flux sanguin turbulent, entraînent l'agrégation des plaquettes, l'activation de la coagulation et la formation de fibrine. 5. **Développement de la plaque d'athérome :** Une zone riche en lipides (intracellulaires et extracellulaires) se forme, entourée d'une zone inflammatoire. La prolifération de fibroblastes contribue à la fibrose et à la constitution de la plaque d'athérome. 6. **Obstruction et altération vasculaire :** La plaque progresse, pouvant obstruer le vaisseau sanguin et altérer son élasticité, contribuant ainsi à l'hypertension artérielle. Les cellules musculaires lisses modifiées sécrètent des protéines formant une matrice extracellulaire qui consolide la plaque. Les cellules spumeuses peuvent libérer des facteurs lytiques, fragilisant la plaque. 7. **Remodelage compensatoire :** La paroi artérielle subit un remodelage avec une augmentation de son calibre pour compenser l'obstruction initiale. 8. **Perte d'élasticité et HTA :** La perte d'élasticité des artères compromet la production de monoxyde d'azote, un vasodilatateur puissant, entraînant une hypertension artérielle (HTA). L'HTA est à la fois un facteur de risque et une conséquence de l'athérosclérose. Les complications cliniques surviennent souvent lorsque la lésion est déjà avancée. #### 1.13.3 Localisations préférentielles L'athérosclérose touche préférentiellement les territoires soumis à une haute pression sanguine (aorte) et les bifurcations artérielles (où le flux est turbulent), ainsi que les territoires coronarien, cérébral, des membres inférieurs, mésentérique et rénal. Elle n'affecte pas les artérioles, les capillaires, les veinules ou le territoire pulmonaire. #### 1.13.4 Épidémiologie de l'athérosclérose L'athérosclérose est difficile à quantifier car elle est souvent asymptomatique avant ses complications. Elle est plus fréquente dans les pays du nord de l'Europe et dans l'hémisphère nord. Sa prévalence a diminué ces dernières décennies grâce aux mesures de prévention et à une meilleure prise en charge des dyslipidémies. L'athérosclérose est le principal facteur de risque cardiovasculaire, et non une maladie cardiovasculaire en soi au stade précoce. #### 1.13.5 Facteurs de risque * **Âge :** Le risque augmente avec l'âge. * **Sexe :** Plus fréquent chez les hommes (effet protecteur des œstrogènes chez la femme). * **Antécédents familiaux :** Altérations génétiques du métabolisme lipidique. * **Dyslipidémies :** Surtout LDL élevés et HDL bas. * **Tabagisme :** Toxicité directe sur l'endothélium et diminution des HDL. * **Alcool.** * **Syndrome métabolique, obésité (androïde), diabète.** * **Hypothyroïdie :** Favorise la dyslipidémie. * **Hypertension artérielle :** Favorise les microlésions de l'intima. * **Sédentarité.** * **Inflammation chronique :** Incluant une inflammation de bas grade (CRP entre 1 et 6 mg/dL), qui augmente le risque de thrombose. * **Homocystéinémie.** Le risque augmente de manière multiplicative avec le nombre de facteurs de risque présents (X2 pour 1 facteur, X5 pour 2 facteurs, X8 pour 3 facteurs). Le stress et l'anxiété ne sont pas directement considérés comme des facteurs de risque. #### 1.13.6 Estimation du risque (SCORE) Le système SCORE est recommandé par l'European task force against CVD (ESC et EAS) pour estimer le risque cardiovasculaire. Il utilise deux graphiques : un pour les pays à bas risque et un pour les pays à haut risque. ### 1.14 L'hypertension artérielle (HTA) #### 1.14.1 Définition Selon l'OMS, l'hypertension artérielle est une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurée de manière chronique. #### 1.14.2 Classification La pression artérielle est déterminée par trois facteurs principaux : * **Débit cardiaque :** Fonction de la fréquence cardiaque, du volume de retour veineux, de la contractilité myocardique et de la capacité des cavités cardiaques. * **Résistance périphérique :** Liée au flux sanguin dans les vaisseaux. * **Volémie (volume sanguin circulant) :** Fortement liée à la fonction rénale. #### 1.14.3 Régulation de la pression artérielle La régulation de la PA est complexe et intervient à différentes échelles temporelles : * **À court terme (secondes) :** Système nerveux autonome (barorécepteurs, volorécepteurs) et chémorécepteurs. * **À moyen terme (minutes à heures) :** Hormones, notamment le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). * **À long terme :** SRAA et régulation de la volémie par les reins. #### 1.14.4 Régulation à court terme * **Mécanisme :** Détectée par des barorécepteurs et volorécepteurs situés dans la paroi des vaisseaux sanguins. * **Réponse :** Une diminution de la TA entraîne une augmentation du débit cardiaque (via le système nerveux autonome sympathique) et une augmentation des résistances périphériques. Inversement, une augmentation de la TA entraîne une diminution de ces paramètres. Des chémorécepteurs sensibles aux variations de $O_2$, $CO_2$ et pH contribuent également à la régulation. #### 1.14.5 Régulation à moyen et long terme * **Rôle du rein :** Les cellules de l'appareil juxta-glomérulaire du rein sont sensibles à la pression dans l'artériole afférente, à la concentration de $Na^+$ dans le tube contourné distal et aux influx du système nerveux végétatif. * **Sécrétion de rénine :** En réponse à une diminution de la PA ou du volume sanguin, ces cellules sécrètent de la rénine. * **Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) :** * La rénine convertit l'angiotensinogène (sécrété par le foie) en angiotensine I. * L'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), présente dans les poumons et le rein, transforme l'angiotensine I en angiotensine II (forme active). * L'angiotensine II : * Stimule la réabsorption de $Na^+$ et d'eau dans les reins. * Augmente la sécrétion d'aldostérone, qui potentialise cet effet. * Provoque une vasoconstriction des artérioles, augmentant ainsi la PA. * Stimule la libération d'hormone anti-diurétique (ADH), favorisant la réabsorption d'eau. #### 1.14.6 Épidémiologie de l'HTA L'HTA est surnommée "le tueur silencieux" car elle est souvent asymptomatique. * **En Belgique :** Environ 2,5 millions d'hypertendus (22 % de la population). L'incidence augmente avec l'âge (60-70 % des plus de 70 ans sont sous traitement antihypertenseur). * **Mondialement :** 1,13 milliard de personnes diagnostiquées hypertendues en 2015. * **En Europe :** 30 à 45 % de la population adulte. L'HTA est un facteur de risque majeur pour les MCV et les pathologies rénales. Le taux de mortalité dû aux MCV est doublé chez les hypertendus. #### 1.14.7 Étiologie de l'HTA Dans environ 90 % des cas, aucune cause organique spécifique n'est trouvée (HTA primaire ou essentielle). Les facteurs de risque de l'HTA primaire sont : * Hérédité (polygénisme). * Obésité. * Consommation excessive d'alcool. * Consommation excessive de sel (chez les sujets sensibles). * Altération de la fonction rénale. * Tabagisme. * Hypercholestérolémie et athéromatose. * Diabète. Les HTA secondaires (environ 15 % des cas) sont dues à d'autres pathologies : maladies rénales, endocriniennes (excès d'aldostérone, d'hormone de croissance), coarctation de l'aorte, intoxications (réglisse), causes iatrogènes (stéroïdes, contraceptifs oraux). #### 1.14.8 Diagnostic de l'HTA La découverte est souvent fortuite. * **Signes cliniques potentiels (non spécifiques) :** Céphalées, vertiges, paresthésies, acouphènes, troubles visuels. * **Mesure de la pression artérielle :** Doit être effectuée après 10 minutes de repos, aux deux bras, en position allongée et debout, avec un brassard adapté et positionné au niveau du cœur. La mesure doit être répétée lors de deux consultations différentes. * **Anamnèse et examen clinique :** Recherche des facteurs de risque, des causes potentielles d'HTA secondaire. * **Examens complémentaires :** Bilan sanguin et urinaire, radiographie thoracique, ECG, fond d'œil, échocardiographie pour rechercher des atteintes organiques ou des causes secondaires. #### 1.14.9 Complications de l'HTA L'HTA peut entraîner des complications graves : * **Cardiovasculaires :** Hypertrophie et dilatation ventriculaire gauche conduisant à l'insuffisance cardiaque. Favorisation de l'athérosclérose. * **Rénales :** Insuffisance rénale progressive due aux dommages sur le glomérule et à l'athérosclérose des artères rénales. * **Neurologiques :** Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques et hémorragiques) en raison de la diminution de l'élasticité vasculaire et de l'augmentation de la pression. Œdème cérébral. * **Oculaires :** Rétinopathie hypertensive (dilatation artérielle, hémorragies, œdème papillaire), pouvant entraîner des troubles de la vue sévères. #### 1.14.10 Traitement de l'HTA 1. **Règles hygiéno-diététiques :** * Perte de poids si surpoids/obésité. * Réduction de la consommation d'alcool. * Arrêt du tabac. * Exercice physique régulier. * Alimentation contrôlée en sodium et régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). 2. **Traitement médicamenteux :** Cinq classes principales d'antihypertenseurs : * Diurétiques. * Bêta-bloquants. * Inhibiteurs calciques. * Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). * Molécules bloquant les récepteurs de l'angiotensine (ARA II) ou la rénine. #### 1.14.11 Cas particuliers * **Femme enceinte :** L'HTA préexistante nécessite une surveillance et un traitement. Une HTA apparaissant pendant la grossesse (toxémie gravidique) est dangereuse pour la mère (crises neurologiques, insuffisance rénale/cardiaque) et le fœtus (souffrance fœtale, risque de mort in utero). * **Personne âgée :** Des valeurs modérément élevées peuvent être considérées comme normales en raison du vieillissement artériel, mais un traitement est nécessaire pour réduire le risque cardiovasculaire. Une recherche d'HTA secondaire est toujours pertinente, quel que soit l'âge. #### 1.14.12 Lien entre sel et PA Une consommation chronique élevée de sodium ($Na^+$) peut induire une HTA à long terme chez les individus sensibles. * La sensibilité au sel augmente avec l'âge et est plus marquée chez certaines populations (Africains), en cas d'obésité, de syndrome métabolique ou de maladie rénale chronique. * Un déficit alimentaire en potassium (K+) peut également accroître la sensibilité au sel. * La réduction des apports en sel (de 170 à 100 mEq/jour) peut entraîner une baisse de la PA (environ 5/3 mmHg chez l'adulte hypertendu). * Les effets de la restriction sodée sur la PA peuvent prendre 4 à 5 semaines pour se manifester pleinement. * La restriction sodée améliore l'efficacité de la plupart des traitements antihypertenseurs (sauf les inhibiteurs calciques). * La restriction sodée diminue la pression sanguine chez la majorité des personnes âgées, indépendamment de leur statut d'hypertension. --- Voici une synthèse détaillée sur la définition, l'épidémiologie et les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, conforme aux exigences de la méthodologie étudiante. Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent un ensemble d'affections du cœur et des vaisseaux sanguins, représentant la principale cause de mortalité à l'échelle mondiale. Les MCV regroupent diverses pathologies, notamment : * Les cardiopathies ischémiques (incluant l'infarctus du myocarde, l'infarctus mésentérique, et les accidents vasculaires cérébraux - AVC). #### 1.2.1 Épidémiologie mondiale En 2022, les MCV ont été responsables d'environ 19,8 millions de décès à l'échelle mondiale, ce qui représente environ 32 % de l'ensemble des décès. Environ 85 % de ces décès sont attribuables à l'infarctus du myocarde et aux AVC. De manière préoccupante, plus de 75 % de ces décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. #### 1.2.2 Épidémiologie en Belgique En Belgique, on dénombre chaque année approximativement 31 000 décès dus aux MCV, ce qui correspond à un tiers de l'ensemble des décès dans le pays. Cela place les MCV comme une cause de mortalité plus importante que le cancer, qui est responsable d'environ 20 % des décès. Les facteurs de risque des MCV peuvent être classés en deux catégories principales : Ces facteurs peuvent être influencés et gérés, notamment par des interventions diététiques : * **L'obésité :** Un excès de poids corporel est fortement associé à un risque accru de MCV. * **Le diabète :** Une hyperglycémie chronique endommage les vaisseaux sanguins et augmente le risque cardiovasculaire. * **Les dyslipidémies :** Il s'agit d'anomalies des taux de lipides dans le sang, telles que l'hypercholestérolémie et l'hypertriglycéridémie. * **L'athérosclérose :** C'est le processus d'accumulation de plaques dans les artères, qui rétrécit le diamètre des vaisseaux. * **L'hypertension artérielle :** Une pression artérielle systémique élevée chronique endommage les artères et le cœur. Ces facteurs ne peuvent pas être changés : * **Les malformations congénitales :** Des anomalies structurelles du cœur ou des vaisseaux présentes à la naissance. L'ischémie se définit par une diminution, voire une abolition, du flux sanguin vers un tissu, entraînant une insuffisance d'apport en oxygène. * **Stade infraclinique :** Caractérisé par une obstruction partielle de l'artère, le flux sanguin restant suffisant pour les activités normales. On peut observer une diminution du pouls ou des souffles détectables au stéthoscope. * **Stade d'ischémie transitoire :** Le flux sanguin est suffisant en conditions basales mais devient insuffisant à l'effort. * **Tube digestif :** Angor intestinal (douleurs postprandiales). * **Stade d'ischémie permanente :** Des obstructions importantes entraînent des lésions tissulaires graves, le flux sanguin étant insuffisant même au repos. #### 1.4.1 Angine de poitrine ou angor Il s'agit d'une douleur thoracique causée par un rétrécissement de l'artère coronaire. L'apport sanguin est suffisant au repos mais devient insuffisant à l'effort. La douleur est soulagée par le repos et peut être aggravée par le froid, le vent ou la digestion. La prise sublinguale d'un dérivé nitré apporte un soulagement. Le traitement comprend le repos, les bêta-bloquants, les dérivés nitrés, et potentiellement un pontage ou une dilatation. #### 1.4.2 Accident vasculaire cérébral (AVC) Un AVC survient lorsque le flux sanguin vers une partie du cerveau est interrompu (AVC ischémique) ou lorsqu'un vaisseau sanguin dans le cerveau se rompt (AVC hémorragique). La gravité des conséquences dépend du vaisseau touché. #### 1.4.3 Thrombose La thrombose est la formation d'un caillot sanguin sur une plaque d'athérome. Lorsque l'artère se rétrécit, le flux sanguin devient turbulent, favorisant la formation de caillots. La thrombose aggrave la sténose, peut interrompre le flux sanguin et transformer une obstruction partielle en obstruction totale. #### 1.4.4 L'infarctus du myocarde Il résulte d'une insuffisance de l'apport sanguin au muscle cardiaque, entraînant une nécrose. Il est souvent causé par une occlusion coronaire thrombotique aiguë sur une artère athéromateuse rétrécie. Les symptômes incluent une douleur intense, brutale, au repos, résistante aux dérivés nitrés et prolongée. Les conséquences possibles sont : * **Phase aiguë :** Fibrillation ventriculaire, insuffisance cardiaque plus ou moins sévère. * **Phase chronique (si survie) :** Cicatrice induisant des troubles du rythme (fibrillation ventriculaire) ou une insuffisance cardiaque. Le traitement de phase aiguë implique une hospitalisation urgente, une surveillance étroite, une intervention immédiate si complication, une thrombolyse précoce et l'administration d'aspirine. En phase chronique, le traitement comprend les bêta-bloquants, l'aspirine et potentiellement un pontage coronarien. #### 1.4.5 L'embolie pulmonaire Il s'agit du blocage d'un vaisseau pulmonaire par un caillot, le plus souvent issu d'une thrombose veineuse profonde périphérique (par exemple, dans la jambe). Elle se manifeste par une dyspnée brutale avec des douleurs thoraciques. Une embolie pulmonaire massive peut être fatale. #### 1.4.6 L'anévrisme Un anévrisme est un affaiblissement de la paroi d'une artère, par exemple dans le cerveau, pouvant entraîner une rupture et un AVC hémorragique. La gravité est proportionnelle au calibre du vaisseau atteint. ### 1.5 Traitement des maladies cardiovasculaires Le traitement des MCV repose sur plusieurs pili : #### 1.5.1 En prévention * **Mesures hygiéno-diététiques :** Alimentation équilibrée pour la gestion des dyslipidémies, de l'obésité et de l'hypertension artérielle. * **Arrêt du tabac :** Crucial pour la réduction du risque. * **Exercice physique :** Régulier et adapté. #### 1.5.2 Traitements curatifs et de prévention secondaire * **Traitement des dyslipidémies :** Association de mesures diététiques et de médicaments (statines). * **Médicaments :** * Antiagrégants plaquettaires (ex: aspirine) pour prévenir la formation de caillots. * Anticoagulants (ex: Sintrom, héparine) pour fluidifier le sang. * Dilatations avec ou sans pose de prothèse (stent). * Pontages artériels (ex: pontage coronarien). * Remplacement valvulaire. ### 1.6 Les dyslipidémies #### 1.6.1 Définition Les dyslipidémies sont des anomalies des concentrations plasmatiques des lipides circulants (cholestérol et/ou triglycérides), incluant l'hypercholestérolémie et l'hypertriglycéridémie. Les dyslipoprotéinémies, anomalies des lipoprotéines (LDL-C, HDL-C), sont souvent regroupées sous le terme de dyslipidémie. #### 1.6.2 Les lipoprotéines Ce sont des structures complexes qui transportent les lipides dans le sang. Elles se composent d'un cœur hydrophobe (contenant les triglycérides et le cholestérol) et d'une enveloppe hydrophile (phospholipides et apoprotéines). Il existe quatre classes principales : chylomicrons, VLDL, LDL et HDL. Les apoprotéines sont essentielles pour la reconnaissance des lipoprotéines par les récepteurs cellulaires. * **Cycle exogène (intestin vers foie) :** Transport des lipides alimentaires par les chylomicrons. Après digestion d'une partie de leurs triglycérides, il reste des remnants de chylomicrons riches en cholestérol, captés par le foie. * **Cycle endogène (foie vers périphérie et retour) :** Le foie synthétise les VLDL pour transporter les triglycérides hépatiques. Les VLDL se transforment en IDL puis en LDL, qui acheminent le cholestérol vers les cellules périphériques. Les LDL peuvent s'oxyder et être captés par les macrophages dans la paroi artérielle, contribuant à la formation de cellules spumeuses. * **Transport du cholestérol des tissus vers le foie :** Assuré par les HDL, qui ont un effet anti-athérogène. #### 1.6.3 Demi-vie des lipoprotéines * Chylomicrons : quelques minutes. * VLDL : quelques heures (1-3h). * LDL, HDL : quelques jours. #### 1.6.4 Types de dyslipidémies * Hypercholestérolémie pure (LDL élevé). * Hypertriglycéridémie pure (TG élevé). * Hyperlipémie mixte (LDL et TG élevés). * Taux bas de HDL (controversé). #### 1.6.5 Diagnostic clinique Les dyslipidémies sont généralement asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d'un bilan sanguin. Elles peuvent être secondaires à une mauvaise alimentation ou d'origine héréditaire/familiale. > **Tip :** Un bilan lipidique fiable nécessite un prélèvement à jeun depuis plus de 12h, sans consommation d'alcool dans les 72h précédant le prélèvement, et en évitant les changements alimentaires majeurs dans les 3 semaines précédentes. Deux prélèvements à 4 semaines d'intervalle sont recommandés. Le rapport LDL/HDL est un indicateur fiable du risque coronarien ; un rapport supérieur à 3,5 est considéré comme élevé. L'aspect du sérum peut également être informatif : un sérum trouble ou lactescent suggère un excès de lipoprotéines et de triglycérides. La lipoprotéine (a) ou Lp(a) est un autre facteur de risque cardiovasculaire, dont les taux sont largement déterminés génétiquement. #### 1.6.6 Étiologie des dyslipidémies * **Origine primitive :** Maladies héréditaires ou familiales. * **Liées à une mauvaise hygiène de vie :** Alimentation déséquilibrée et sédentarité. * **Secondaires à une autre pathologie :** Diabète, hypothyroïdie, etc. #### 1.6.7 Traitement des dyslipidémies * **Prévention primaire :** Mesures hygiéno-diététiques (alimentation pauvre en graisses saturées et trans, perte de poids, activité physique, arrêt du tabac et de l'alcool). * **Prévention secondaire :** Mesures hygiéno-diététiques associées à des médicaments, notamment les statines. * **Statines :** Inhibent la synthèse de cholestérol dans le foie, augmentant les récepteurs aux LDL et réduisant ainsi le LDL circulant. Effets secondaires possibles : toxicité hépatique, myopathie, risque accru de diabète. Interactions médicamenteuses, notamment avec le jus de pamplemousse. * **Levure de riz rouge :** Contient de la monacoline-K, une substance proche des statines. Présente des toxicités similaires et est interdite chez certaines populations et en association avec des statines. * **Résines bloquantes des sels biliaires :** Lient les sels biliaires dans l'intestin, augmentant la conversion du cholestérol en acides biliaires et réduisant le LDL circulant. Effets secondaires digestifs fréquents. * **Ézétimibe :** Inhibe l'absorption du cholestérol, réduisant le LDL circulant. Bien toléré et utile en association avec les statines. * **Anticorps dirigés contre PCSK9 :** Bloquent une protéine qui détruit les récepteurs aux LDL, augmentant ainsi la clairance du LDL-cholestérol. * **Compléments alimentaires :** Huiles de poisson (oméga-3) pour réduire les triglycérides, acide nicotinique (vitamine B3) pour moduler les lipides sanguins. * **Fibrates :** Augmentent la clairance des VLDL et triglycérides, et modulent le HDL. ### 1.7 L'athérosclérose #### 1.7.1 Définition Selon l'OMS, l'athérosclérose est une association de remaniements de l'intima des artères, impliquant une accumulation de lipides, glucides complexes, tissus fibreux et calcifications. La lésion primitive est l'athérome, une plage de nécrose lipidique au sein de l'intima. #### 1.7.2 Physiopathologie L'arrivée de LDL oxydés dans l'intima artérielle favorise l'inflammation et attire les monocytes, qui se transforment en macrophages. Ces derniers phagocytent les LDL, devenant des "cellules spumeuses". Des microlésions vasculaires et l'agrégation plaquettaire conduisent à la formation de la plaque d'athérome, composée de lipides, de tissu fibreux et d'une zone inflammatoire. La plaque peut obstruer le vaisseau, altérer son élasticité et engendrer une hypertension artérielle par incapacité à produire de l'oxyde nitrique. La paroi artérielle subit un remodelage compensatoire, mais la lésion est souvent avancée au moment de l'apparition des symptômes cliniques. #### 1.7.3 Localisations préférentielles L'athérosclérose touche préférentiellement les territoires de haute pression sanguine (aorte) et les bifurcations artérielles, ainsi que les territoires coronarien, cérébral et des membres inférieurs. Elle n'affecte pas les artérioles, les capillaires, les veinules ni le territoire pulmonaire. #### 1.7.4 Épidémiologie L'athérosclérose est asymptomatique en dehors de ses complications. Sa prévalence diminue grâce aux mesures de prévention et à une meilleure prise en charge des dyslipidémies. Elle est le principal facteur de risque cardiovasculaire. #### 1.7.5 Facteurs de risque * **Modifiables :** Dyslipidémies (LDL élevé, HDL bas), tabagisme, consommation d'alcool, syndrome métabolique, obésité, diabète, sédentarité, inflammation chronique (CRP élevée), homocystéinémie. * **Non modifiables :** Âge, sexe masculin, antécédents familiaux. > **Tip :** Le risque cardiovasculaire est multiplié par 2 avec 1 facteur de risque, par 5 avec 2 facteurs, et par 8 avec 3 facteurs. #### 1.7.6 Estimation du risque (SCORE) Des outils comme le score SCORE, recommandés par des sociétés savantes, permettent d'estimer le risque cardiovasculaire individuel en combinant plusieurs facteurs de risque. ### 1.8 L'hypertension artérielle #### 1.8.1 Définition Selon l'OMS, l'hypertension artérielle (HTA) est une pression artérielle systémique systolique $\ge$ 140 mmHg et/ou diastolique $\ge$ 90 mmHg de manière chronique. #### 1.8.2 Classification La pression artérielle est déterminée par trois facteurs principaux : le débit cardiaque, la résistance périphérique et la volémie sanguine. #### 1.8.3 Régulation de la pression artérielle * **À court terme (secondes) :** Système nerveux autonome, barorécepteurs et volorécepteurs. * **À moyen terme (minutes à heures) :** Hormones, notamment le système rénine-angiotensine. * **À long terme :** Système rénine-angiotensine, volémie. Le système rénine-angiotensine-aldostérone joue un rôle clé dans la régulation à moyen et long terme, en induisant une vasoconstriction et une rétention hydrosodée. #### 1.8.4 Épidémiologie L'HTA est souvent appelée "le tueur silencieux" car elle est fréquemment asymptomatique. En Belgique, 22 % de la population est hypertendue, avec une incidence accrue avec l'âge. Au niveau mondial, 1,13 milliard de personnes étaient hypertendues en 2015. L'HTA est un facteur de risque majeur pour les MCV et les pathologies rénales. #### 1.8.5 Étiologie de l'HTA Dans 90% des cas, l'HTA est dite "essentielle" ou primaire, sans cause organique identifiable. Les facteurs de risque incluent : hérédité, obésité, alcool, consommation excessive de sel (chez les sujets sensibles), altération de la fonction rénale, tabagisme, hypercholestérolémie, athérosclérose et diabète. Les HTA secondaires peuvent être dues à des maladies rénales, endocriniennes, à des malformations vasculaires ou à des intoxications/médicaments. #### 1.8.6 Diagnostic de l'HTA La découverte est souvent fortuite. Le diagnostic repose sur des mesures répétées de la pression artérielle lors de consultations différentes, après un interrogatoire et un examen clinique. Des examens complémentaires (biologie, imagerie) peuvent être réalisés pour rechercher une cause secondaire ou des complications. #### 1.8.7 Complications de l'HTA L'HTA peut entraîner des complications : * **Cardiovasculaires :** hypertrophie cardiaque, insuffisance cardiaque, développement de l'athérosclérose. * **Rénales :** insuffisance rénale progressive. * **Neurologiques :** AVC ischémiques et hémorragiques, œdème cérébral. * **Oculaires :** Rétinopathie hypertensive. #### 1.8.8 Traitement de l'HTA Le traitement comprend : 1. **Règles hygiéno-diététiques :** Perte de poids, réduction de la consommation d'alcool, arrêt du tabac, exercice physique, régime alimentaire contrôlé en sodium (régime DASH). 2. **Traitement médicamenteux :** Incluant des diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. #### 1.8.9 Lien entre sel et pression artérielle Une consommation chronique élevée de sel peut induire une HTA chez les personnes sensibles, la sensibilité au sel augmentant avec l'âge et étant plus marquée dans certaines populations. Une réduction de la consommation de sel est bénéfique pour la baisse de la pression artérielle et augmente l'efficacité de la plupart des médicaments antihypertenseurs. --- # Les dyslipidémies : causes, diagnostic et traitement Voici un résumé complet sur les dyslipidémies, leurs causes, leur diagnostic et leur traitement, destiné à un usage académique. ## 2. Les dyslipidémies : causes, diagnostic et traitement Les dyslipidémies sont des anomalies des concentrations plasmatiques de lipides et de lipoprotéines circulants, constituant un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires. ### 2.1 Définition Les dyslipidémies se caractérisent par des anomalies quantitatives des lipides (cholestérol et/ou triglycérides) ou des lipoprotéines (LDL-C et HDL-C) dans le plasma. Elles peuvent se manifester sous forme d'hypercholestérolémie, d'hypertriglycéridémie, d'hyperlipémie mixte ou de taux bas de HDL-C. ### 2.2 Les lipoprotéines Les lipoprotéines sont des complexes macromoléculaires essentiels au transport des lipides hydrophobes (triglycérides, cholestérol, vitamines liposolubles) dans le sang. Elles sont constituées d'un cœur hydrophobe et d'une enveloppe hydrophile contenant des phospholipides et des apoprotéines. Les quatre classes principales sont les chylomicrons, les VLDL (Very Low-Density Lipoproteins), les LDL (Low-Density Lipoproteins) et les HDL (High-Density Lipoproteins). Les apoprotéines jouent un rôle crucial dans la reconnaissance par les récepteurs cellulaires, notamment hépatiques. #### 2.2.1 Transport exogène des lipides Ce cycle concerne le transport des lipides alimentaires depuis l'intestin vers le foie. * **Chylomicrons :** Synthétisés par les entérocytes, ils transportent les triglycérides (TG) alimentaires de longue chaîne, le cholestérol, les phospholipides et les vitamines liposolubles. Ils apparaissent dans la circulation après un repas et ont une demi-vie courte, atteignant la circulation sanguine via le canal thoracique. * La lipoprotéine lipase (LPL) dégrade les TG des chylomicrons, libérant des acides gras utilisés pour l'énergie ou le stockage. * Les **remnants de chylomicrons**, appauvris en TG et riches en cholestérol, sont captés par le foie. * Le foie réutilise les acides gras pour la synthèse de TG et le cholestérol pour la production d'hormones, de sels biliaires ou de lipoprotéines. #### 2.2.2 Transport endogène des lipides Ce cycle décrit le transport des lipides synthétisés par le foie vers les tissus périphériques et leur retour vers le foie. * **VLDL :** Synthétisées et sécrétées par le foie, elles transportent les TG d'origine hépatique. Après hydrolyse de leurs TG par la LPL, elles se transforment en IDL (Intermediate-Density Lipoproteins), puis en LDL. * **IDL :** Forme de transition, elles sont soit captées par le foie, soit transformées en LDL. * **LDL :** Riches en cholestérol, elles assurent le transport du cholestérol du foie vers les cellules périphériques. Elles peuvent traverser la paroi vasculaire et être captées par les cellules. #### 2.2.3 Transport du cholestérol des tissus vers le foie Ce cycle est assuré par les HDL, qui jouent un rôle anti-athérogène. * **HDL :** Sécrétées par le foie, elles captent le cholestérol en excès des tissus périphériques pour le ramener au foie. Un taux élevé de HDL est généralement associé à un risque réduit de maladies cardiovasculaires. #### 2.2.4 Situation à risque Une alimentation riche en acides gras saturés (AGS) et le diabète peuvent stimuler la production de VLDL par le foie, menant à une augmentation de la production de petits LDL. L'oxydation des LDL dans la circulation, favorisée par des facteurs tels que l'obésité, le diabète ou le tabagisme, entraîne leur non-reconnaissance par les récepteurs hépatiques. Ces LDL oxydées sont alors captées par les macrophages via des récepteurs "scavengers", contribuant à la formation de cellules spumeuses et à l'athérosclérose. > **Tip:** Le foie est le seul organe capable de synthétiser du cholestérol et de l'éliminer dans la bile. La synthèse endogène s'adapte généralement aux apports alimentaires. ### 2.3 Types de dyslipidémies Les dyslipidémies se classent selon les lipides anormalement élevés : * Hypercholestérolémie pure (LDL-C élevé) * Hypertriglycéridémie pure (TG élevés) * Hyperlipémie mixte (LDL-C et TG élevés) * Hypo-HDLémie (taux bas de HDL-C, parfois controversé) ### 2.4 Diagnostic clinique Les dyslipidémies sont majoritairement asymptomatiques et souvent découvertes fortuitement lors d'un bilan sanguin. Elles peuvent être liées à une mauvaise hygiène de vie (alimentation, sédentarité) ou avoir une origine héréditaire. > **Tip:** Pour un bilan lipidique fiable, le prélèvement doit être effectué à jeun depuis plus de 12 heures, à distance d'un épisode infectieux aigu, sans consommation d'alcool dans les 72 heures précédant et sans changements alimentaires majeurs dans les trois semaines. Il est recommandé de réaliser deux prélèvements à 4 semaines d'intervalle. Le rapport LDL/HDL est un indicateur important du risque coronarien ; un rapport supérieur à 3,5 est considéré comme élevé. L'aspect du sérum à jeun (clair en l'absence d'excès de lipoprotéines, trouble ou lactescent en présence d'un excès) peut également être un indice. Le dosage de la lipoprotéine (a) ou Lp(a) est de plus en plus pertinent, car un taux élevé est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires, indépendamment des autres facteurs lipidiques. ### 2.5 Étiologie des dyslipidémies Les causes des dyslipidémies peuvent être : * **Primitaires :** Maladies héréditaires ou familiales. * **Liées à l'hygiène de vie :** Alimentation déséquilibrée (riche en AGS et AGT), sédentarité. * **Secondaires :** Dues à une autre pathologie (diabète, hypothyroïdie, maladies rénales, certains médicaments). ### 2.6 Traitement des dyslipidémies Le traitement vise à réduire le risque cardiovasculaire. #### 2.6.1 Prévention primaire * **Mesures hygiéno-diététiques :** Régime alimentaire pauvre en AGS et AGT, perte de poids, activité physique régulière, arrêt du tabac et de l'alcool. * Chez les personnes âgées de plus de 70 ans sans antécédent cardiovasculaire, un cholestérol bas peut être associé à un risque accru de cancer et de dépression ; un traitement hypolipémiant n'est pas systématiquement recommandé. #### 2.6.2 Prévention secondaire Combinaison de mesures hygiéno-diététiques et de médicaments hypolipémiants, souvent initiés si la dyslipidémie est associée à d'autres facteurs de risque. #### 2.6.3 Médicaments et compléments alimentaires * **Statines (inhibiteurs de la HMG-CoA réductase) :** Réduisent la synthèse hépatique de cholestérol en inhibant l'enzyme clé. Cela augmente le nombre de récepteurs aux LDL, favorisant leur clairance. Elles sont efficaces et bien tolérées, mais peuvent entraîner une toxicité hépatique, des myopathies et un risque accru de diabète. Des interactions médicamenteuses, notamment avec le jus de pamplemousse, doivent être évitées. * **Levure de riz rouge :** Contient de la monacoline K, proche des statines, qui inhibe la synthèse du cholestérol. Bien qu'en vente libre, elle présente des risques similaires aux statines (atteintes musculaires et hépatiques) et des contaminations potentielles. Son usage est réglementé et contre-indiqué en association avec les statines ou chez certaines populations. * **Résines bloquantes des sels biliaires (ex: Questran®) :** Se lient aux sels biliaires dans l'intestin, empêchant leur réabsorption. Cela augmente la conversion du cholestérol en acides biliaires et stimule la synthèse de récepteurs aux LDL. Les effets secondaires sont principalement digestifs (constipation, douleurs abdominales). * **Ezetimibe (ex: Ezétrol®) :** Inhibe l'absorption du cholestérol au niveau intestinal, réduisant l'apport de cholestérol aux chylomicrons et augmentant les récepteurs aux LDL. Il est sûr et efficace, souvent utilisé en cas d'intolérance aux statines ou en association. * **Anticorps dirigés contre PCSK9 :** La protéine PCSK9 favorise la destruction des récepteurs aux LDL. Son inhibition par ces anticorps permet d'augmenter la présence de récepteurs aux LDL à la surface des hépatocytes, réduisant ainsi significativement le LDL-cholestérol. * **Compléments alimentaires :** * **Huiles de poisson (oméga-3 : EPA et DHA) :** Réduisent la synthèse hépatique des TG et des VLDL, et ont un effet anti-agrégant plaquettaire. * **Acide nicotinique (vitamine B3) :** Diminue le transfert des acides gras libres vers le foie, réduisant la synthèse de TG. Il abaisse les VLDL et LDL, et augmente les HDL. Potentiel de toxicité hépatique et d'effets secondaires digestifs. * **Fibrates (ex: Clofibrate®) :** Augmentent la clairance des VLDL et réduisent les TG, diminuent les VLDL et LDL, et augmentent les HDL. Ils sont généralement bien tolérés mais contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique ou sous anticoagulants. #### 2.6.4 Cas particuliers * **Contraception :** L'hypercholestérolémie n'est généralement pas une contre-indication au traitement hormonal de substitution, mais les statines sont déconseillées chez les femmes en âge de procréer. * **Sujet âgé :** Au-delà de 80 ans, en l'absence d'antécédent cardiovasculaire, l'absence de traitement est souvent préférable au traitement. * **Femme ménopausée :** La substitution hormonale peut avoir un effet bénéfique sur les lipides sanguins. --- Ce résumé est conçu pour fournir une compréhension approfondie des dyslipidémies, de leurs mécanismes sous-jacents et des stratégies de prise en charge. --- Voici une synthèse détaillée sur les dyslipidémies, leurs causes, leur diagnostic et leur traitement, basée sur le contenu fourni. Ce chapitre aborde les anomalies des lipides et lipoprotéines circulants, essentielles à comprendre dans le contexte des maladies cardiovasculaires. ### 2.1 Définition des dyslipidémies Les dyslipidémies se définissent comme des anomalies des concentrations plasmatiques de lipides circulants, notamment le cholestérol et les triglycérides, se manifestant sous forme d'hypercholestérolémie ou d'hypertriglycéridémie. Les dyslipoprotéinémies, quant à elles, concernent les anomalies des lipoprotéines elles-mêmes, telles que le LDL-C et le HDL-C. Souvent, le terme "dyslipidémie" englobe toutes ces altérations lipidiques et lipoproteiniques. ### 2.2 Les lipoprotéines : structures et transport des lipides Les lipoprotéines sont des complexes macromoléculaires responsables du transport des lipides (triglycérides, cholestérol, phospholipides, vitamines liposolubles) dans le sang. Elles sont constituées d'un noyau hydrophobe (contenant les lipides moins polaires) et d'une enveloppe hydrophile (composée de phospholipides et d'apoprotéines). Il existe quatre classes principales de lipoprotéines : les chylomicrons, les VLDL, les LDL et les HDL. Les apoprotéines jouent un rôle crucial dans la reconnaissance des lipoprotéines par les récepteurs cellulaires, notamment au niveau hépatique pour leur élimination. #### 2.2.1 Transport des lipides alimentaires (cycle exogène) Ce cycle décrit le transport des lipides ingérés via l'alimentation, depuis l'intestin vers le foie. * **Chylomicrons :** Formés dans les entérocytes, ils transportent les lipides alimentaires (acides gras de chaîne longue) vers la lymphe, puis la circulation sanguine via le canal thoracique. Ils sont principalement composés de triglycérides (TG) et contiennent des phospholipides, du cholestérol et des apoprotéines (B, C, E) à leur surface. Ils apparaissent après un repas et ont une courte demi-vie. * **Action de la lipoprotéine lipase (LPL) :** La LPL, présente dans l'endothélium des capillaires, hydrolyse les TG des chylomicrons. Les acides gras libérés sont captés par les adipocytes et les hépatocytes pour être ré-estérifiés en TG ou utilisés pour la production d'énergie. * **Remnants de chylomicrons :** Après l'hydrolyse des TG, des vestiges de chylomicrons, enrichis en cholestérol et en vitamines liposolubles, subsistent. Ces remnants sont captés par le foie et certains tissus. * **Rôle du foie :** Le foie utilise le cholestérol capté pour synthétiser des hormones, des sels biliaires et d'autres lipoprotéines. La majeure partie du cholestérol (environ deux tiers) est synthétisée par le foie lui-même à partir d'acétyl-CoA, la synthèse s'adaptant aux apports alimentaires. Les phospholipides issus des remnants contribuent au renouvellement des membranes cellulaires. #### 2.2.2 Transport des lipides du foie vers la périphérie (cycle endogène) Ce cycle concerne le transport des lipides synthétisés par le foie vers les tissus de l'organisme. * **VLDL (Very Low-Density Lipoproteins) :** Synthétisées et sécrétées par le foie, les VLDL transportent les TG d'origine hépatique. Leur concentration est accrue après un repas. * **Transformation en IDL et LDL :** Les TG des VLDL sont hydrolysés par la LPL, transformant les VLDL en IDL (Intermediate-Density Lipoproteins), puis en LDL (Low-Density Lipoproteins). Les IDL sont soit captées par le foie, soit converties en LDL. * **LDL :** Les LDL sont les principaux transporteurs de cholestérol du foie vers les cellules périphériques. Ils fournissent également des phospholipides et des vitamines liposolubles. Les LDL peuvent traverser la paroi vasculaire et être captés par les cellules via des récepteurs spécifiques. * **Situation à risque (petits LDL denses) :** Une alimentation riche en acides gras saturés et trans peut stimuler la production de VLDL et, par conséquent, de petits LDL denses. Ces LDL sont plus susceptibles d'être captés par les macrophages dans la paroi artérielle après oxydation, contribuant à la formation de plaques d'athérome. Un apport insuffisant en acides gras saturés conduit à des VLDL plus grosses, plus facilement éliminées par le foie. Ce mécanisme permet d'éliminer l'excès de cholestérol des tissus périphériques. * **HDL (High-Density Lipoproteins) :** Sécrétées par le foie, les HDL sont relativement dépourvues de cholestérol à leur origine. Elles collectent le cholestérol en excès des tissus périphériques pour le ramener vers le foie, exerçant ainsi un effet anti-athérogène. Un taux élevé de HDL est généralement associé à un risque cardiovasculaire réduit, bien que ce lien soit actuellement débattu. > **Tip:** La demi-vie des lipoprotéines est un paramètre important pour l'interprétation des analyses sanguines : > * Chylomicrons : quelques minutes (absents à jeun) > * VLDL : quelques heures (1-3h) > * LDL, HDL : quelques jours > **Rappel :** Le foie est le seul organe capable de synthétiser et d'éliminer le cholestérol, principalement sous forme de bile (sels biliaires). Un apport alimentaire excessif en cholestérol est généralement compensé par une diminution de la synthèse endogène. Les dyslipidémies se classent selon les lipides qui s'accumulent anormalement dans le sang : * **Hypercholestérolémie pure :** Élevée de LDL-C. * **Hypertriglycéridémie pure :** Élevée de triglycérides. * **Hyperlipémie mixte :** Élevée de LDL-C et de triglycérides. * **Taux bas de HDL-C :** Taux de HDL-C inférieur à la normale (à considérer avec prudence). Les dyslipidémies sont généralement asymptomatiques et leur découverte est souvent fortuite lors d'un bilan sanguin. Elles constituent des facteurs de risque majeurs de maladies cardiovasculaires (MCV). Elles peuvent être secondaires à une alimentation déséquilibrée (riche en graisses saturées et trans) ou avoir une origine héréditaire ou familiale. > **Tip:** Pour un bilan lipidique fiable, il est essentiel de respecter les conditions suivantes : > * Prélèvement à jeun depuis plus de 12 heures. > * Absence d'épisode infectieux aigu récent. > * Éviter la consommation d'alcool 72 heures avant le prélèvement. > * Ne pas modifier significativement le régime alimentaire dans les 3 semaines précédant l'examen. > * Idéalement, réaliser 2 prélèvements à un mois d'intervalle. * **Rapport LDL/HDL :** Un rapport LDL/HDL supérieur à 3,5 est un indicateur fiable du risque coronarien, souvent plus pertinent que les valeurs individuelles de LDL-C et HDL-C. * **Aspect du sérum :** Un sérum normal à jeun est clair. Un aspect trouble, opalescent ou lactescent indique un excès de lipoprotéines et de TG. * **Lipoprotéine (a) (Lp(a)) :** Un dosage de la Lp(a) peut être pertinent. Un taux élevé est fortement associé à un risque accru de MCV. La Lp(a) a une structure similaire aux LDL mais est liée à une apoprotéine (a). Ses taux sont principalement déterminés génétiquement et peu influencés par les facteurs de mode de vie ou les médicaments hypolipidémiants classiques (sauf niacine et anticorps anti-PCSK9). Les causes des dyslipidémies peuvent être classées comme suit : * **D'origine primitive :** * Maladies héréditaires. * Maladies familiales (sans déterminisme génétique clairement identifié, mais avec une concentration familiale). * **Liées à l'hygiène de vie :** Alimentation déséquilibrée (riche en AGS, AGT) et sédentarité. * **Secondaire à une autre pathologie :** Par exemple, le diabète ou l'hypothyroïdie peuvent entraîner des dyslipidémies. > **Tip:** L'alimentation joue un rôle significatif à chacun de ces niveaux étiologiques. La prise en charge des dyslipidémies repose sur des mesures hygiéno-diététiques et, si nécessaire, des traitements médicamenteux. * **Mesures hygiéno-diététiques :** * Réduction de la consommation de graisses riches en acides gras saturés (AGS) et en acides gras trans (AGT). * Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité. * Activité physique régulière. * Arrêt du tabac (crucial). * Arrêt de la consommation d'alcool. * **Personnes âgées :** Après 70 ans, la diminution du cholestérol plasmatique n'a pas de bénéfice prouvé et peut être associée à un risque accru de cancer et de dépression. * Mesures hygiéno-diététiques associées à des traitements médicamenteux (souvent des statines). Les statines peuvent être prescrites en prévention primaire si la dyslipidémie est associée à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. #### 2.6.3 Traitements médicamenteux * **Statines :** Inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, elles réduisent la synthèse hépatique de cholestérol. Cela entraîne une augmentation du nombre de récepteurs aux LDL sur les hépatocytes, favorisant la clairance des LDL circulants. * **Avantages :** Efficaces, spécifiques et généralement bien tolérées. * **Effets secondaires :** Toxicité hépatique potentielle, risque de myopathie, légère augmentation du risque de diabète. * **Interactions :** Attention aux interactions médicamenteuses et à la consommation de jus de pamplemousse (qui augmente leur toxicité). * **Contre-indications :** Mal tolérées chez l'enfant ; déconseillées chez la femme en âge de procréer et la femme enceinte. * **Levure de riz rouge :** Contient de la monacoline-K, une substance structurellement similaire aux statines. Elle présente les mêmes risques de toxicité musculaire et hépatique que les statines, ainsi que des risques liés à d'éventuels contaminants. * **Restrictions :** Interdite chez les patients prenant des statines, intolérants aux statines, enfants, adolescents, femmes enceintes ou allaitantes, personnes âgées ou atteintes de maladies musculaires. Déconseillée avec le pamplemousse. Autorisée en Europe sous nutrivigilance. * **Résines bloquantes des sels biliaires (ex. Questran®) :** Elles se lient aux sels biliaires dans l'iléon, empêchant leur réabsorption et augmentant ainsi la conversion du cholestérol en acides biliaires. Cela stimule la synthèse de récepteurs aux LDL, réduisant le taux de LDL circulant. * **Effets secondaires :** Troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales). * **Ezetimibe (ex. Ézétrol®) :** Inhibe l'absorption du cholestérol dans l'intestin, réduisant son incorporation dans les chylomicrons. Cela peut augmenter la synthèse de récepteurs aux LDL. * **Avantages :** Sûr, efficace, utile chez les patients intolérants aux statines ou en combinaison avec celles-ci. N'a pas d'effet sur l'absorption des acides gras. * **Anticorps dirigés contre PCSK9 :** La PCSK9 est une protéine qui favorise la dégradation des récepteurs aux LDL. En bloquant la PCSK9, ces anticorps augmentent le nombre de récepteurs aux LDL à la surface des hépatocytes, améliorant la clairance du LDL-cholestérol. * **Utilisation :** Généralement en association avec une statine et l'ezetimibe, permettant une réduction significative du LDL-cholestérol (environ 60%). #### 2.6.4 Compléments alimentaires et autres agents * **Huiles de chair de poisson (oméga-3 : EPA et DHA) :** Réduisent la synthèse hépatique des TG et la production de VLDL. Ont un effet anti-agrégant plaquettaire. * **Acide nicotinique (vitamine B3/PP) :** Inhibe la lipase dans les adipocytes, diminuant le flux d'acides gras libres vers le foie pour la synthèse de TG. Réduit les VLDL, LDL et TG, et augmente les HDL. * **Avantages :** Efficace, peu coûteux. * **Effets secondaires :** Troubles digestifs, contre-indiqué chez les diabétiques et femmes enceintes, toxicité hépatique possible. * **Fibrates (ex. Clofibrate®) :** Stimulent la synthèse de la LPL, augmentant la clairance des VLDL et réduisant les TG. Diminuent la synthèse de VLDL et LDL, et augmentent les HDL. * **Avantages :** Sûrs, efficaces, bien tolérés, effet anti-thrombotique. * **Contre-indications :** Insuffisance rénale chronique (IRC) ou prise d'anticoagulants. ### 2.7 Cas particuliers * **Contraception et hypercholestérolémie :** Les données sont controversées concernant la contre-indication au traitement hormonal. Les statines sont déconseillées chez les femmes en âge de procréer et enceintes. * **Sujets âgés :** Au-delà de 80 ans, en l'absence de MCV, l'absence de traitement hypolipidémiant est souvent préférable au traitement. * **Femmes ménopausées :** La substitution hormonale peut avoir un effet bénéfique sur les LDL et HDL. ### 2.8 L'athérosclérose L'athérosclérose est une maladie complexe impliquant des remaniements de la paroi artérielle, caractérisée par l'accumulation de lipides et la formation de plaques. #### 2.8.1 Définition (OMS) L'athérosclérose est une association de modifications de l'intima des artères, incluant l'accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang, de tissu fibreux et de calcifications, avec des modifications de la média. L'athérome est une lésion primitive riche en lipides au sein de l'intima. #### 2.8.2 Physiopathologie 1. **Endothélium :** L'endothélium, siège de microlésions dues à divers facteurs (HTA, dyslipidémie), favorise l'adhésion des LDL. 2. **Migration des monocytes :** Les LDL pénètrent dans l'intima et attirent les monocytes qui se transforment en macrophages. 3. **Cellules spumeuses :** Les macrophages phagocytent les LDL oxydés via des récepteurs "scavengers", devenant des cellules spumeuses. 4. **Réponse inflammatoire :** Les macrophages libèrent des cytokines inflammatoires. 5. **Formation de la plaque :** L'inflammation, l'agrégation plaquettaire et la coagulation entraînent la formation de fibrine (fibrose). Une zone riche en lipides est entourée d'une zone inflammatoire et fibreuse, constituant la plaque d'athérome. La plaque progresse, obstruant le vaisseau et altérant son élasticité, ce qui peut contribuer à l'hypertension artérielle. 6. **Fragilisation de la plaque :** Les cellules spumeuses peuvent libérer des facteurs lytiques qui fragilisent la plaque et augmentent le risque de complications. 7. **Remodelage artériel :** La paroi artérielle peut subir un remodelage compensatoire, augmentant son calibre, mais perdant son élasticité. #### 2.8.3 Localisations préférentielles L'athérosclérose touche préférentiellement les territoires de haute pression sanguine (aorte) et les bifurcations artérielles où le flux sanguin est turbulent. Les territoires les plus touchés sont les coronaires, le cerveau, les membres inférieurs, les artères mésentériques et rénales. Elle n'affecte pas les artérioles, capillaires, veinules ni le territoire pulmonaire où la pression est plus basse. #### 2.8.4 Épidémiologie La prévalence est difficile à évaluer précisément en raison de l'asymptomaticité de la maladie. Elle est plus fréquente dans l'hémisphère nord et chez les hommes. La prévalence diminue grâce aux mesures de prévention et à une meilleure prise en charge des dyslipidémies. L'athérosclérose est un facteur de risque majeur de MCV. #### 2.8.5 Facteurs de risque * **Non modifiables :** Âge, sexe masculin, antécédents familiaux. * **Modifiables :** * Dyslipidémies (LDL élevés, HDL bas). * Tabagisme. * Consommation d'alcool. * Syndrome métabolique, obésité (notamment androïde). * Diabète. * Hypothyroïdie. * Hypertension artérielle. * Sédentarité. * Inflammation chronique (obésité, inflammation de bas grade). * Homocystéinémie. > **Tip:** Le risque de MCV est multiplié par 2, 5 et 8 en présence de 1, 2 ou 3 facteurs de risque, respectivement. #### 2.8.6 Estimation du risque (SCORE) Des scores comme le SCORE, recommandés par les sociétés savantes, permettent d'évaluer le risque cardiovasculaire individuel en combinant différents facteurs de risque. ### 2.9 Hypertension artérielle (HTA) L'hypertension artérielle, souvent appelée "tueur silencieux", est une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg, de manière chronique. #### 2.9.1 Classification La pression artérielle est déterminée par le débit cardiaque, la résistance périphérique et la volémie. #### 2.9.2 Régulation de la pression artérielle * **Court terme (secondes) :** Système nerveux autonome via les barorécepteurs et volorécepteurs. * **Moyen terme (minutes à heures) :** Hormonal (système rénine-angiotensine-aldostérone). * **Long terme :** Système rénine-angiotensine-aldostérone et régulation de la volémie rénale. #### 2.9.3 Étiologie * **HTA primaire (essentielle) :** Dans environ 90% des cas, aucune cause organique identifiable. Les facteurs de risque incluent l'hérédité, l'obésité, la consommation d'alcool et de sel (chez les sujets sensibles), le tabagisme, l'hypercholestérolémie, l'athérosclérose et le diabète. * **HTA secondaire :** Liée à une autre pathologie (maladies rénales, endocriniennes, coarctation de l'aorte, intoxications, médicaments). #### 2.9.4 Diagnostic La découverte est souvent fortuite. Le diagnostic repose sur : * Mesures répétées de la TA (au repos, aux deux bras, lors de consultations distinctes). * Interrogatoire (antécédents familiaux, habitudes de vie). * Examen clinique ciblé. * Bilans complémentaires (biologie sanguine et urinaire, ECG, radiographie pulmonaire, fond d'œil, échocardiographie) pour rechercher des causes secondaires et évaluer les complications. #### 2.9.5 Complications L'HTA non contrôlée peut entraîner des complications graves : * **Cardiovasculaires :** Hypertrophie et insuffisance cardiaque, athérosclérose accélérée. * **Rénales :** Insuffisance rénale progressive. * **Neurologiques :** Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques et hémorragiques), œdème cérébral. * **Oculaires :** Rétinopathie hypertensive. #### 2.9.6 Traitement Le traitement combine : 1. **Mesures hygiéno-diététiques :** Perte de poids, réduction de la consommation d'alcool, arrêt du tabac, exercice physique, régime DASH (contrôlé en sodium). 2. **Traitement médicamenteux :** Diverses classes d'antihypertenseurs sont disponibles (diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, IEC, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II). #### 2.9.7 Lien entre sel et PA Une consommation chronique élevée de sel, en particulier chez les personnes sensibles (vieillissement, origine africaine, obésité, syndrome métabolique, maladie rénale), peut induire une HTA. Une restriction sodée, même modérée, peut significativement réduire la PA et améliorer l'efficacité des traitements antihypertenseurs. --- # Lathérosclérose : physiopathologie et facteurs de risque L'athérosclérose est une maladie inflammatoire chronique complexe des artères, caractérisée par l'accumulation de lipides et d'autres substances dans la paroi artérielle, entraînant un rétrécissement ou une obstruction des vaisseaux sanguins. ## 3. L'athérosclérose ### 3.1 Définition (OMS) L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'athérosclérose comme "une association variable de remaniements de l'intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation segmentaire de lipides, glucides complexes, sang et produits sanguins, tissu fibreux et dépôts calcaires et s’accompagnant de modifications de la média. L’athérome est défini dans le contexte comme étant une plage de nécrose particulière, riche en lipides au sein de l’intima des artères, c’est la lésion primitive de l’athérosclérose". ### 3.2 Physiopathologie La physiopathologie de l'athérosclérose est un processus complexe impliquant plusieurs étapes clés : * **L'entrée et l'accumulation des LDL :** Les lipoprotéines de basse densité (LDL), particulièrement lorsqu'elles sont en excès dans la circulation (et potentiellement oxydées), pénètrent dans la paroi interne des artères (l'intima). Cette accumulation favorise l'inflammation locale. * **L'inflammation et l'attraction des monocytes :** Les LDL présents dans l'intima déclenchent une réponse inflammatoire, attirant les monocytes (un type de globule blanc) par des mécanismes chimiotactiques. * **La transformation en macrophages spumeux :** Une fois dans l'intima, les monocytes se transforment en macrophages. Ces macrophages phagocytent les LDL grâce à des récepteurs spécifiques ("scavenger receptors"). Lorsque les macrophages sont saturés de lipides, ils deviennent des cellules spumeuses ("foamy cells"). * **La formation de la plaque d'athérome :** * Des microlésions au niveau de la paroi artérielle, souvent exacerbées par un flux sanguin turbulent, peuvent entraîner l'agrégation des plaquettes, l'activation de la coagulation et la formation de fibrine, contribuant à la fibrose. * Une zone de lésion riche en lipides (intracellulaires et extracellulaires) se forme, entourée d'une zone inflammatoire riche en fibrine. Cette zone favorise la prolifération des fibroblastes, qui synthétisent une matrice extracellulaire, formant ainsi la plaque d'athérome. * Les fibres musculaires lisses modifiées au sein de la plaque sécrètent des protéines qui consolident la plaque. * **Le remodelage et la perte d'élasticité artérielle :** La plaque d'athérome se développe progressivement, entraînant une obstruction du vaisseau sanguin et une altération de son élasticité. La perte d'élasticité empêche les vaisseaux de dilater et de se contracter efficacement pour réguler le flux sanguin, contribuant ainsi à l'hypertension artérielle (HTA). La paroi artérielle peut subir un remodelage compensatoire, augmentant son calibre. * **Dysfonctionnement endothélial :** L'endothélium, la couche interne des vaisseaux sanguins, perd sa capacité à produire du monoxyde d'azote (NO), un puissant vasodilatateur, perturbant la régulation du flux sanguin. > **Tip:** L'hypertension artérielle est à la fois un facteur de risque et une conséquence de l'athérosclérose, créant un cercle vicieux. * **Complications :** Lorsque les complications deviennent cliniques, la lésion est souvent très avancée. Les cellules spumeuses peuvent produire des facteurs lytiques qui fragilisent la plaque, augmentant le risque de complications aiguës comme la thrombose ou la rupture de plaque. ### 3.3 Localisations préférentielles L'athérosclérose affecte préférentiellement certains territoires vasculaires : * **Zones de haute pression sanguine :** comme l'aorte. * **Bifurcations artérielles :** où le flux sanguin devient turbulent, favorisant les microlésions. * **Territoires coronarien, cérébral, membres inférieurs, artères mésentériques, artère rénale.** L'athérosclérose ne se retrouve pas dans les artérioles, les capillaires, les veinules ni dans le territoire pulmonaire où la pression sanguine est plus basse. ### 3.4 Épidémiologie de l'athérosclérose L'épidémiologie de l'athérosclérose est difficile à appréhender car la maladie est souvent asymptomatique jusqu'à l'apparition de complications. * Les complications sont plus fréquentes dans les pays du nord de l'Europe et dans l'hémisphère nord en général. * Elle est plus courante chez les hommes que chez les femmes, bien que l'effet protecteur des œstrogènes chez les femmes soit moins marqué après la ménopause. * On observe une diminution de sa prévalence ces dernières décennies, attribuée aux mesures de prévention et à une meilleure prise en charge des dyslipidémies. * L'athérosclérose est le principal facteur de risque cardiovasculaire ; elle n'est pas encore une maladie cardiovasculaire (MCV) en soi tant qu'elle ne présente pas de signe clinique. ### 3.5 Facteurs de risque De nombreux facteurs de risque contribuent au développement de l'athérosclérose. Ils peuvent être classés en modifiables et non modifiables. #### 3.5.1 Facteurs de risque modifiables * **L'âge :** Le risque augmente avec l'âge. * **Le sexe :** Plus fréquent chez les hommes (l'effet protecteur des œstrogènes naturels chez la femme diminue avec la ménopause). * **Les antécédents familiaux :** Des altérations génétiques du métabolisme du cholestérol et des lipoprotéines peuvent être héréditaires. * **Les dyslipidémies :** En particulier un taux élevé de LDL-cholestérol et un taux bas de HDL-cholestérol. * **Le tabagisme :** La toxicité directe sur l'endothélium vasculaire et la diminution des HDL sont des mécanismes importants. * **L'alcool :** Une consommation excessive peut être délétère. * **Le syndrome métabolique, l'obésité (notamment androïde) et le diabète :** Ces conditions sont fortement associées à un risque accru. * **L'hypothyroïdie :** Peut favoriser les dyslipidémies. * **L'hypertension artérielle :** Favorise les microlésions de l'intima. * **La sédentarité :** Une activité physique insuffisante est un facteur de risque. * **L'inflammation chronique :** Incluant l'inflammation de bas grade associée à l'obésité. Un taux de CRP (Protéine C-réactive) entre 1 et 6 mg/dL est associé à un risque accru de formation de thrombose. * **L'homocystéinémie :** Un taux élevé d'homocystéine dans le sang est un facteur de risque. > **Tip:** L'accumulation de facteurs de risque multiplie le risque de manière significative. Par exemple, un patient avec 3 facteurs de risque peut avoir un risque 8 fois plus élevé qu'un patient sans facteur de risque. * **Le stress et l'anxiété :** Bien qu'ils puissent avoir un impact indirect, ils ne sont pas considérés comme des facteurs de risque directs et indépendants de l'athérosclérose dans ce contexte. #### 3.5.2 Facteurs de risque non modifiables * **L'âge** * **Le sexe** * **Les antécédents familiaux** ### 3.6 Estimation du risque (SCORE) L'outil **SCORE** (Systematic Coronary Risk Evaluation) est recommandé par l'European task force against CVD (ESC et EAS) pour évaluer le risque cardiovasculaire. Il utilise deux graphiques distincts : l'un pour les pays à bas risque et l'autre pour les pays à haut risque. Ce modèle a été validé sur une large cohorte de participants. > **Tip:** Comprendre et quantifier le risque cardiovasculaire individuel est essentiel pour la mise en place de stratégies de prévention personnalisées. --- ## 3. L'athérosclérose : physiopathologie et facteurs de risque Ce sujet aborde la définition, les mécanismes physiopathologiques, les localisations préférentielles, l'épidémiologie et les facteurs de risque associés à l'athérosclérose. ### 3.1 Définition de l'athérosclérose Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'athérosclérose se définit comme "une association variable de remaniements de l'intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation segmentaire de lipides, glucides complexes, sang et produits sanguins, tissu fibreux et dépôts calcaires et s'accompagnant de modifications de la média. L'athérome est défini dans ce contexte comme une plage de nécrose particulière, riche en lipides au sein de l'intima des artères, qui constitue la lésion primitive de l'athérosclérose." La physiopathologie de l'athérosclérose est un processus complexe impliquant une interaction entre les lipoprotéines, l'inflammation et la paroi artérielle. * **Rôle des LDL :** Les lipoprotéines de basse densité (LDL), lorsqu'elles circulent en excès, peuvent pénétrer dans l'épaisseur de l'intima des artères. Ce passage favorise l'inflammation locale et la libération de cytokines inflammatoires. Les LDL plasmatiques, s'ils s'accumulent et s'abîment (oxydation des phospholipides et des apoprotéines), ne sont plus correctement reconnus par leurs récepteurs hépatiques, restant ainsi plus longtemps dans la circulation. * **Inflammation et macrophages :** Les monocytes, attirés par un effet chimiotactique, pénètrent dans la paroi artérielle et se transforment en macrophages. Ces macrophages, grâce à des récepteurs non spécifiques appelés récepteurs "scavengers", phagocytent les LDL. Cette accumulation de lipides dans les macrophages les transforme en "cellules spumeuses" (foamy cells). * **Formation de la plaque d'athérome :** Les microlésions artérielles, souvent induites par le flux sanguin ou d'autres facteurs, favorisent l'agrégation plaquettaire et l'activation de la coagulation, conduisant à l'apparition de fibrine et à une fibrose. Il se forme alors une zone de lésion riche en lipides intra et extracellulaires, entourée d'une zone inflammatoire. Cette zone inflammatoire favorise la prolifération de fibroblastes, constituant ainsi la plaque d'athérome. Les fibres musculaires lisses modifiées sécrètent des protéines qui forment une matrice extracellulaire consolidant la plaque. * **Conséquences sur la paroi artérielle :** * **Obstruction du vaisseau :** La plaque d'athérome se développe progressivement, pouvant obstruer le vaisseau sanguin et altérer son élasticité. * **Perte d'élasticité et Hypertension :** La paroi artérielle perd son élasticité, ce qui rend difficile la sécrétion de monoxyde d'azote (NO), un puissant vasodilatateur. Cette rigidité artérielle est responsable de l'hypertension artérielle (HTA), qui devient à la fois un facteur de risque et une conséquence de l'athérosclérose. * **Fragilisation de la plaque :** Les cellules spumeuses peuvent induire la production de facteurs lytiques, fragilisant potentiellement la plaque et augmentant le risque de complications. * **Remodelage compensatoire :** La paroi artérielle peut subir un remodelage compensatoire, augmentant son calibre pour tenter de maintenir un flux sanguin suffisant. > **Tip:** Les complications cliniques de l'athérosclérose surviennent souvent lorsque la lésion est déjà très avancée. L'athérosclérose affecte préférentiellement certaines localisations : * **Territoires de haute pression sanguine :** L'aorte. * **Bifurcations artérielles :** Là où le flux sanguin devient turbulent, favorisant les microlésions. * **Territoires périphériques:** * Artères coronaires (cœur) * Artères cérébrales (cerveau) * Artères des membres inférieurs * Artères mésentériques (tube digestif) * Artère rénale L'athérosclérose n'est jamais observée dans les artérioles, les capillaires, les veinules ni dans le territoire pulmonaire où la pression est plus faible. L'épidémiologie de l'athérosclérose est difficile à évaluer précisément car la maladie est souvent asymptomatique avant l'apparition de ses complications. * **Prévalence :** Les complications sont plus fréquentes dans les pays du nord de l'Europe et globalement dans l'hémisphère nord. Elle est plus courante chez l'homme que chez la femme. * **Tendance :** On observe une diminution de la prévalence ces dernières décennies grâce aux mesures de prévention et à une meilleure prise en charge des dyslipidémies. * **Importance :** L'athérosclérose est le principal facteur de risque cardiovasculaire. > **Tip:** Bien que l'athérosclérose soit le principal facteur de risque, elle n'est pas encore considérée comme une maladie cardiovasculaire en soi lorsqu'elle est asymptomatique. ### 3.5 Facteurs de risque de l'athérosclérose Les facteurs de risque de l'athérosclérose sont nombreux et peuvent être classés en facteurs modifiables et non modifiables. #### 3.5.1 Facteurs de risque non modifiables * **L'âge :** Le risque augmente avec l'avancée en âge. * **Le sexe :** Plus fréquente chez les hommes, possiblement en raison de l'effet protecteur des œstrogènes naturels chez la femme. * **Les antécédents familiaux :** Présence d'altérations génétiques du métabolisme du cholestérol et des lipoprotéines. #### 3.5.2 Facteurs de risque modifiables * **Les dyslipidémies :** Particulièrement un taux élevé de LDL-cholestérol et un taux bas de HDL-cholestérol. * **Le tabagisme :** Toxique pour l'endothélium vasculaire et contribue à la diminution du HDL-cholestérol. * **L'alcool :** La consommation excessive peut contribuer au risque. * **Le syndrome métabolique, l'obésité (androïde) et le diabète :** Ces conditions sont étroitement liées et augmentent significativement le risque. L'inflammation chronique de bas grade associée à l'obésité est un facteur important. * **L'hypothyroïdie :** Favorise le développement de dyslipidémies. * **L'hypertension artérielle (HTA) :** Favorise les microlésions de l'intima, qui sont le point de départ de la formation de la plaque d'athérome. * **La sédentarité :** L'activité physique insuffisante est un facteur de risque. * **L'inflammation chronique de bas grade :** Un taux élevé de protéine C réactive (CRP) entre 1 et 6 mg/dL est associé à un risque accru de formation de thrombose. * **L'homocystéinémie :** Un taux élevé d'homocystéine dans le sang. > **Tip:** Le risque cardiovasculaire augmente de manière exponentielle avec le nombre de facteurs de risque présents. Si un patient présente un facteur, le risque est multiplié par 2 ; avec deux facteurs, par 5 ; et avec trois facteurs, par 8. ### 3.6 Estimation du risque L'estimation du risque cardiovasculaire est recommandée par la "European task force against CVD". Deux graphiques existent pour les pays à bas risque et les pays à haut risque, validés sur de larges cohortes. ### 3.7 Localisations préférentielles Les localisations préférentielles de l'athérosclérose correspondent aux zones de stress hémodynamique accru, notamment les bifurcations artérielles et les territoires sous forte pression, tels que les artères coronaires, cérébrales, des membres inférieurs, mésentériques et rénales. L'athérosclérose n'est pas retrouvée dans les petits vaisseaux comme les artérioles et les capillaires, ni dans le territoire pulmonaire à basse pression. --- # L'hypertension artérielle : définition, régulation et complications Voici une synthèse complète sur l'hypertension artérielle, sa régulation et ses complications, rédigée en français dans un format prêt pour un examen. ## 4. L'hypertension artérielle : définition, régulation et complications Cette section détaille la définition de l'hypertension artérielle (HTA), ses mécanismes de régulation à court, moyen et long terme, son épidémiologie, ses étiologies, son diagnostic et ses complications sévères. ### 4.1 Définition et classification de l'hypertension artérielle L'hypertension artérielle (HTA) est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une pression artérielle systolique dans le système aortique supérieure ou égale à 140 mmHg et une pression diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg, de manière chronique. > **Tip:** Il est crucial de retenir que le diagnostic d'HTA repose sur des mesures répétées et chroniques, et non sur une mesure isolée. La classification de l'HTA est basée sur ces seuils, mais le document se concentre principalement sur la définition et la régulation plutôt que sur une classification détaillée par stades. ### 4.2 Régulation de la pression artérielle La pression artérielle est déterminée par trois facteurs principaux : * Le **débit cardiaque**, qui dépend de la fréquence cardiaque, du volume du retour veineux, de la contractilité du myocarde et de la capacité des cavités cardiaques. * La **résistance périphérique**, qui est liée au flux sanguin à travers les vaisseaux. * La **volémie**, ou volume sanguin circulant, qui est étroitement liée à la fonction rénale. La régulation de la pression artérielle s'effectue sur différentes échelles temporelles : #### 4.2.1 Régulation à court terme (quelques secondes) Cette régulation est principalement assurée par le **système nerveux autonome**. * **Barorécepteurs et volorécepteurs :** Ces récepteurs, situés dans la paroi des vaisseaux sanguins (barorécepteurs) et dans les zones de basse pression (volorécepteurs), détectent les variations de pression et de volume. * Une diminution de la TA entraîne un influx afférent vers le système nerveux central, qui provoque un influx efférent : * Diminution de l'influx parasympathique cardiaque, augmentant ainsi le débit cardiaque. * Augmentation du tonus sympathique vasculaire, augmentant la résistance périphérique. * **Chémorécepteurs :** Sensibles aux variations de $\text{O}_2$, $\text{CO}_2$ et $\text{pH}$ sanguins, ils interviennent également, notamment lorsque la pression artérielle descend entre 40 et 80 mmHg, ce qui altère l'oxygénation des tissus. #### 4.2.2 Régulation à moyen terme (quelques minutes à quelques heures) Cette régulation fait principalement intervenir le **système rénine-angiotensine** et des **hormones**. * **Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) :** * Les cellules de l'appareil juxta-glomérulaire du rein sont sensibles à : * Une baisse de la pression sanguine dans l'artériole rénale afférente. * Une baisse du taux de $\text{Na}^+$ dans le tube contourné distal (TCD), signe d'une baisse du débit de filtration. * Un influx du système nerveux végétatif. * En réponse, ces cellules sécrètent la **rénine**. * La rénine agit sur l'angiotensinogène (produit par les hépatocytes) pour former l'angiotensine I. * L'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), principalement pulmonaire et rénale, transforme l'angiotensine I en **angiotensine II**, la forme active. * L'angiotensine II a plusieurs effets : * Stimule la réabsorption de $\text{Na}^+$ et d'eau au niveau rénal. * Induit la sécrétion d'aldostérone, qui potentialise la réabsorption de $\text{Na}^+$ et d'eau. * Provoque une vasoconstriction des artérioles, augmentant la résistance périphérique. * Stimule la sécrétion d'hormone anti-diurétique (ADH), augmentant la réabsorption d'eau au niveau du tube collecteur. #### 4.2.3 Régulation à long terme La régulation à long terme est principalement assurée par le **système rénine-angiotensine** et la **volémie**. En cas de diminution de la pression artérielle (ex. hémorragie), la réponse rapide vise à augmenter la PA, tandis qu'à long terme, le corps augmentera la volémie par rétention d'eau. ### 4.3 Épidémiologie de l'hypertension artérielle L'HTA est surnommée « le tueur silencieux » car elle est souvent asymptomatique. * En Belgique, environ 2,5 millions de personnes (22% de la population) sont diagnostiquées hypertendues. * L'incidence augmente avec l'âge, touchant 60% à 70% des personnes de plus de 70 ans. * L'HTA est un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires et les pathologies rénales. Le taux de mortalité dû aux maladies cardiovasculaires double chez les hypertendus. * Au niveau mondial, 1,13 milliard de personnes étaient diagnostiquées hypertendues en 2015. * En Europe, cela représente 30% à 45% de la population adulte. ### 4.4 Étiologie de l'hypertension artérielle Dans 90% des cas, aucune cause organique spécifique n'est retrouvée ; il s'agit alors d'HTA primaire ou essentielle. #### 4.4.1 Hypertension artérielle primaire (essentielle) Les principaux facteurs de risque sont : * L'hérédité (polygénisme). * L'obésité. * La consommation excessive d'alcool. * La consommation excessive de sel (chez les sujets sensibles). * Une altération de la fonction rénale. * Le tabagisme. * L'hypercholestérolémie et l'athéromatose. * Le diabète. #### 4.4.2 Hypertension artérielle secondaire Elle est due à une autre pathologie : * Maladies rénales. * Maladies endocriniennes (excès de sécrétion d'hormones comme l'aldostérone, l'hormone de croissance). * Coarctation de l'aorte. * Intoxications (ex: réglisse qui augmente la sécrétion d'aldostérone). * Causes iatrogènes (ex: hormones stéroïdiennes, contraceptifs oraux). ### 4.5 Diagnostic de l'hypertension artérielle Le diagnostic est souvent fortuit. #### 4.5.1 Signes cliniques possibles (souvent absents) * Céphalées. * Vertiges. * Paresthésies. * Acouphènes. * Troubles visuels. #### 4.5.2 Mesure de la pression artérielle * La mesure doit être effectuée après 10 minutes de repos. * Aux deux bras. * En position allongée et debout. * Avec un brassard adapté, positionné au niveau du cœur. * Les mesures doivent être répétées lors de deux consultations différentes. #### 4.5.3 Évaluation médicale Le médecin réalise : * Un interrogatoire (antécédents familiaux, habitudes de vie). * Un examen clinique ciblé. * La recherche d'éventuelles causes d'HTA secondaire : * Biologie sanguine et urinaire. * Radiographie du thorax. * Électrocardiogramme (ECG). * Fond d'œil. * Échocardiographie. ### 4.6 Complications de l'hypertension artérielle L'HTA peut engendrer des complications sévères touchant plusieurs organes. #### 4.6.1 Complications cardiovasculaires * **Cardiomyopathie hypertensive :** L'augmentation de la résistance à l'éjection du ventricule gauche entraîne une hypertrophie du myocarde et une dilatation ventriculaire, pouvant mener à une insuffisance cardiaque. * **Athérosclérose :** L'HTA favorise l'apparition et le développement des lésions d'athérosclérose. #### 4.6.2 Complications rénales * **Insuffisance rénale :** L'HTA a un effet délétère sur le glomérule et sa fonction, ainsi que sur le flux sanguin rénal par le biais de l'athérosclérose des artères rénales, entraînant une insuffisance rénale progressive. #### 4.6.3 Complications neurologiques * **Accidents vasculaires cérébraux (AVC) :** L'HTA augmente le risque d'AVC ischémiques (par obstruction) et hémorragiques (en raison de la diminution de l'élasticité vasculaire et de l'augmentation de la pression sanguine). * **Œdème cérébral :** L'HTA peut également favoriser la survenue d'un œdème cérébral. #### 4.6.4 Complications oculaires * **Rétinopathie hypertensive :** Elle peut se manifester par la dilatation des artères rétiniennes, des hémorragies papillaires, un œdème papillaire et, à un stade avancé, des troubles de la vue. ### 4.7 Traitement de l'hypertension artérielle Le traitement vise à réduire la pression artérielle pour prévenir les complications. #### 4.7.1 Règles hygiéno-diététiques Ces mesures sont fondamentales, en particulier le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). * Réduction du poids chez les patients obèses. * Réduction de la consommation d'alcool. * Arrêt du tabac. * Exercice physique régulier. * Alimentation contrôlée en sodium. > **Tip:** Le lien entre le sel et la pression artérielle est bien établi, surtout chez les individus sensibles, les personnes âgées, les Afro-Américains, en cas d'obésité, de syndrome métabolique ou de maladie rénale chronique. La restriction sodée peut prendre 4 à 5 semaines pour produire pleinement ses effets. #### 4.7.2 Traitement médicamenteux Plusieurs classes de médicaments antihypertenseurs sont disponibles : * Diurétiques. * Bêta-bloquants (bloquent le système adrénergique). * Inhibiteurs calciques. * Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). * Molécules bloquant les récepteurs de l'angiotensine et de la rénine. #### 4.7.3 Cas particuliers * **Femme enceinte :** L'HTA préexistante nécessite une surveillance et un traitement. L'HTA apparue pendant la grossesse ou aggravée dans le cadre d'une toxémie gravidique est dangereuse pour la mère et le fœtus. * **Personne âgée :** Les valeurs modérément élevées sont parfois considérées comme normales en raison du vieillissement des artères. Cependant, un traitement est souvent nécessaire pour réduire le risque cardiovasculaire. Il faut toujours rechercher une HTA secondaire, quel que soit l'âge. --- Voici une synthèse détaillée sur l'hypertension artérielle, sa définition, sa régulation et ses complications, rédigée pour un examen. Cette section aborde la définition de l'hypertension artérielle (HTA), ses mécanismes de régulation à différentes échelles temporelles, son épidémiologie, ses causes, son diagnostic et ses conséquences graves. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'hypertension artérielle est définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égale à $140$ mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à $90$ mmHg, mesurée de manière chronique dans le système aortique. La pression artérielle est le résultat de l'interaction de trois facteurs principaux : * Le **débit cardiaque**, influencé par la fréquence cardiaque, le volume du retour veineux et la contractilité du myocarde. * La **résistance périphérique**, déterminée par le flux sanguin. * La **volémie** (volume sanguin circulant), étroitement liée à la fonction rénale. La régulation de la pression artérielle s'opère à différentes échelles temporelles : Cette régulation repose sur le **système nerveux autonome**. Les **barorécepteurs** (sensibles à la pression) et les **volorécepteurs** (sensibles au volume) détectent les variations de la pression artérielle. * **En cas de baisse de la TA :** * Les influx afférents activent les voies efférentes. * Le système parasympathique cardiaque est diminué, augmentant le débit cardiaque. * Le système sympathique vasculaire est augmenté, accroissant la résistance périphérique. * Des **chémorécepteurs** sensibles aux variations de $\text{O}_2$, de $\text{CO}_2$ et de $\text{pH}$ sanguin jouent également un rôle, notamment lorsque la PA diminue significativement (entre $40$ et $80$ mmHg), entraînant une hypoxie, une augmentation du $\text{CO}_2$ et une diminution du $\text{pH}$. Cette régulation fait principalement intervenir le **système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)**. * Les cellules de l'appareil juxta-glomérulaire du rein, sensibles à une baisse de pression dans l'artériole rénale afférente, à une baisse de $\text{Na}^+$ dans le tube contourné distal, et à un influx nerveux sympathique, sécrètent la **rénine**. * La rénine convertit l'angiotensinogène (produit par les hépatocytes) en **angiotensine I**. * L'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), présente dans les poumons et les reins, transforme l'angiotensine I en **angiotensine II**, la forme active. * Stimule la réabsorption de $\text{Na}^+$ et d'eau, et l'excrétion de $\text{K}^+$ au niveau rénal. * Favorise la sécrétion d'**aldostérone**, qui potentialise les effets rénaux. * Provoque une **vasoconstriction** des artérioles, augmentant la résistance périphérique et donc la PA. * Stimule la sécrétion d'**hormone anti-diurétique (ADH)**, qui augmente la réabsorption d'eau au niveau du tube collecteur rénal. La régulation à long terme est principalement assurée par le **système rénine-angiotensine-aldostérone** et la **volémie**. > **Tip:** Il est crucial de comprendre que la régulation de la PA est une boucle complexe où les systèmes nerveux et hormonal agissent de concert pour maintenir une pression adéquate. L'HTA est surnommée le "tueur silencieux" car elle est souvent asymptomatique. * **En Belgique :** Environ $2,5$ millions d'hypertendus ont été diagnostiqués, soit $22\%$ de la population. L'incidence augmente avec l'âge, touchant $60\%$ à $70\%$ des personnes de plus de $70$ ans. L'HTA est un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires (MCV) et les pathologies rénales ; le taux de mortalité dû aux MCV double chez les hypertendus. * **Dans le monde (en $2015$) :** $1,13$ milliard de personnes étaient diagnostiquées hypertendues. * **En Europe :** $30\%$ à $45\%$ de la population adulte est atteinte, soit $24\%$ des hommes et $20\%$ des femmes, atteignant $60\%$ chez les plus de $60$ ans. Dans $90\%$ des cas, aucune cause organique spécifique n'est identifiée (HTA primaire ou essentielle). Les autres cas correspondent à une HTA secondaire à une pathologie sous-jacente. Les facteurs de risque associés à l'HTA primaire incluent : Elle est due à d'autres pathologies : * **Maladies rénales :** Insuffisance rénale, sténose de l'artère rénale. * **Maladies endocriniennes :** Hyper-sécrétion d'hormones (aldostérone, hormone de croissance, cortisol). * **Coarctation de l'aorte.** * **Intoxications :** Par exemple, la réglisse (qui augmente la sécrétion d'aldostérone). * **Causes iatrogènes :** Prise de corticostéroïdes, de contraceptifs oraux, certains anti-inflammatoires. > **Tip:** La recherche d'une HTA secondaire est systématique quel que soit l'âge du patient. Le diagnostic est souvent fortuit, lors d'un examen de routine. Les signes cliniques, lorsqu'ils sont présents, peuvent inclure des céphalées, des vertiges, des paresthésies, des acouphènes ou des troubles visuels. Le diagnostic repose sur la mesure répétée de la pression artérielle : * **Conditions de mesure :** Après $10$ minutes de repos, aux deux bras, en position couchée et debout. * **Matériel :** Utiliser un brassard adapté et positionné au niveau du cœur. * **Fréquence :** Les mesures doivent être effectuées lors de deux consultations différentes. L'examen médical inclut : * Un **interrogatoire** détaillé (antécédents familiaux, habitudes de vie). * Un **examen clinique** ciblé sur les causes potentielles d'HTA secondaire. * Des **examens complémentaires** pour rechercher une cause d'HTA secondaire ou évaluer les atteintes organiques : * Radiographie pulmonaire, électrocardiogramme (ECG). * Échocardiographie cardiaque. L'HTA, en raison de l'augmentation chronique de la pression dans le système vasculaire, est un facteur de risque majeur pour de nombreuses complications : * **Hypertrophie et dilatation ventriculaire gauche :** L'augmentation de la résistance à l'éjection du ventricule gauche entraîne une hypertrophie du myocarde, qui peut évoluer vers une dilatation et une insuffisance cardiaque. * **Athérosclérose :** L'HTA favorise l'apparition et l'aggravation des lésions d'athérosclérose dans les artères. * **Insuffisance rénale progressive :** L'HTA affecte la fonction glomérulaire et le flux sanguin rénal, en partie via l'athérosclérose des artères rénales, menant à une insuffisance rénale chronique. * **Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) :** * **AVC ischémiques :** L'HTA favorise l'obstruction des vaisseaux cérébraux, souvent par thrombose sur une plaque d'athérome. * **AVC hémorragiques :** La diminution de l'élasticité vasculaire et l'augmentation de la pression sanguine augmentent le risque de rupture d'un vaisseau. * **Œdème cérébral.** * **Rétinopathie hypertensive :** Elle peut se manifester par une dilatation des artères rétiniennes, des hémorragies, un œdème papillaire, et des troubles de la vision pouvant aller jusqu'à la cécité au stade ultime. Le traitement vise à ramener la pression artérielle à des valeurs normales et à prévenir ses complications. Il associe des mesures hygiéno-diététiques et, si nécessaire, un traitement médicamenteux. #### 4.7.1 Mesures hygiéno-diététiques * **Perte de poids :** Chez les patients en surpoids ou obèses. * **Réduction de la consommation d'alcool.** * **Arrêt du tabac.** * **Exercice physique régulier.** * **Alimentation contrôlée :** * Restriction sodée (contrôle de la consommation de sel). * Régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). > **Tip:** La restriction sodée est particulièrement efficace et doit être maintenue même en cas de traitement médicamenteux, car elle augmente la réponse à la plupart des médicaments antihypertenseurs. Ses effets sur la pression artérielle se font sentir après $4$ à $5$ semaines. Il existe cinq classes principales d'antihypertenseurs : > **Tip:** Le choix du traitement dépend des caractéristiques du patient, de la présence d'autres pathologies et de l'efficacité et de la tolérance des médicaments. ### 4.8 Cas particuliers #### 4.8.1 Grossesse * **HTA préexistante :** Nécessite une surveillance et un traitement réguliers. * **HTA survenant pendant la grossesse (pré-éclampsie/éclampsie) :** Constitue un danger pour la mère (crises neurologiques, convulsions, insuffisance rénale ou cardiaque) et le fœtus (souffrance fœtale, risque de décollement placentaire, mort in utero). #### 4.8.2 Personnes âgées * Des valeurs modérément élevées de TA peuvent être considérées comme "normales" en raison du vieillissement des artères. * Cependant, le traitement de l'HTA est toujours indiqué pour réduire le risque cardiovasculaire. * Une recherche d'HTA secondaire doit être menée quel que soit l'âge. ### 4.9 Lien entre sel et pression artérielle Le sodium ($\text{Na}^+$), élément clé du sel de table ($\text{NaCl}$), joue un rôle crucial dans la régulation de la volémie et, par conséquent, de la pression artérielle. * Une consommation chronique et élevée de sel peut induire une HTA à long terme chez les individus sensibles. * La sensibilité au sel augmente avec l'âge et est plus marquée chez certaines populations (Africains), en cas d'obésité, de syndrome métabolique ou de maladie rénale chronique. * Un déficit alimentaire en potassium ($\text{K}^+$) peut également induire une sensibilité accrue au sel. > **Exemple:** Une réduction des apports en $\text{Na}^+$ de $170$ à $100$ mEq/jour peut diminuer la pression artérielle de $5/3$ mmHg chez un adulte hypertendu. La restriction sodée nécessite $4$ à $5$ semaines pour avoir un effet significatif sur la PA systémique. --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Maladies cardiovasculaires (MCV) | Ensemble des maladies affectant le cœur et les vaisseaux sanguins, représentant la première cause de mortalité mondiale. | | Cardiopathies ischémiques | Affections du cœur causées par une diminution ou une abolition du flux sanguin dans les artères coronaires, entraînant une insuffisance d'apport en oxygène aux tissus cardiaques. | | Angine de poitrine (ou angor) | Douleur thoracique caractéristique de l'ischémie myocardique, survenant lorsque l'apport sanguin aux muscles du cœur est insuffisant pour répondre aux besoins, souvent déclenchée par l'effort. | | Accident vasculaire cérébral (AVC) | Survenue d'un déficit neurologique soudain causé par une interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, soit par obstruction d'un vaisseau (AVC ischémique), soit par rupture d'un vaisseau (AVC hémorragique). | | Thrombose | Formation d'un caillot sanguin (thrombus) à l'intérieur d'un vaisseau sanguin ou du cœur, souvent sur une plaque d'athérome, pouvant entraîner une obstruction. | | Infarctus du myocarde | Nécrose d'une partie du muscle cardiaque due à une interruption prolongée de l'apport sanguin, généralement causée par l'occlusion d'une artère coronaire. | | Embolie pulmonaire | Blocage d'une artère pulmonaire par un caillot sanguin (embole), qui provient le plus souvent d'une thrombose veineuse profonde dans les membres inférieurs. | | Anévrisme | Dilatation anormale et localisée d'un vaisseau sanguin, telle qu'une artère, résultant d'un affaiblissement de sa paroi, qui peut potentiellement se rompre. | | Dyslipidémies | Anomalies des concentrations plasmatiques de lipides circulants dans le sang, telles que l'hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol) ou l'hypertriglycéridémie (taux élevé de triglycérides). | | Lipoprotéines | Complexes macromoléculaires constitués de lipides et de protéines, qui assurent le transport des lipides insolubles dans le sang. Les principales classes sont les chylomicrons, VLDL, LDL et HDL. | | Cycle exogène | Voie métabolique du transport des lipides alimentaires, depuis l'intestin jusqu'au foie, principalement via les chylomicrons. | | Cycle endogène | Voie métabolique du transport des lipides synthétisés par le foie (principalement triglycérides et cholestérol) vers les tissus périphériques, via les VLDL et LDL. | | LDL (Low-Density Lipoprotein) | Lipoprotéine de basse densité, principale responsable du transport du cholestérol du foie vers les cellules périphériques. Un excès de LDL est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire. | | HDL (High-Density Lipoprotein) | Lipoprotéine de haute densité, impliquée dans le transport inverse du cholestérol, c'est-à-dire des tissus périphériques vers le foie pour élimination. Un taux élevé de HDL est généralement protecteur. | | Athérosclérose | Maladie chronique des artères caractérisée par la formation de plaques d'athérome (accumulations de lipides, de cellules inflammatoires et de tissu fibreux) à l'intérieur de leurs parois, entraînant leur rétrécissement et leur perte d'élasticité. | | Hypertension artérielle (HTA) | Pression artérielle systolique constamment égale ou supérieure à 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique constamment égale ou supérieure à 90 mmHg. | | Pression systolique | Pression sanguine dans les artères lors de la contraction du ventricule gauche du cœur. | | Pression diastolique | Pression sanguine dans les artères lorsque le cœur est au repos entre deux battements. | | Débit cardiaque | Volume de sang éjecté par le cœur par minute. | | Résistance périphérique | Résistance à l'écoulement du sang opposée par les vaisseaux sanguins, principalement les artérioles. | | Volémie | Volume total de sang circulant dans le corps. | | Système nerveux autonome | Partie du système nerveux qui contrôle les fonctions involontaires du corps, comme la fréquence cardiaque et la pression artérielle. | | Barorécepteurs | Récepteurs de pression situés dans la paroi des vaisseaux sanguins qui détectent les variations de pression artérielle et initient des réflexes pour la réguler. | | Volorécepteurs | Récepteurs sensibles aux variations de volume sanguin. | | Chémorécepteurs | Récepteurs sensibles aux variations des concentrations de gaz (oxygène, dioxyde de carbone) et du pH sanguin. | | Appareil juxta-glomérulaire | Structure du rein impliquée dans la régulation de la pression artérielle par la production de rénine. | | Rénine | Enzyme produite par les reins qui initie la cascade du système rénine-angiotensine-aldostérone, contribuant à augmenter la pression artérielle. | | Angiotensine II | Peptide hormonal puissant qui provoque la vasoconstriction des vaisseaux sanguins et stimule la libération d'aldostérone, augmentant ainsi la pression artérielle. | | Aldostérone | Hormone stéroïdienne produite par les glandes surrénales qui régule l'équilibre hydrique et sodique, influençant la pression artérielle. | | Hormone anti-diurétique (ADH) | Hormone qui régule la réabsorption d'eau par les reins, influençant le volume sanguin et la pression artérielle. | | Statines | Classe de médicaments hypolipémiants qui inhibent la synthèse du cholestérol dans le foie, entraînant une diminution des taux de LDL circulants. | | Levure de riz rouge | Complément alimentaire issu de la fermentation du riz par une moisissure, contenant de la monacoline K, substance structurellement proche des statines, utilisée pour réduire le cholestérol. | | Résines bloquantes des sels biliaires | Médicaments qui se lient aux sels biliaires dans l'intestin, empêchant leur réabsorption et favorisant ainsi l'élimination du cholestérol. | | Ezetimibe | Médicament qui inhibe l'absorption du cholestérol au niveau intestinal, réduisant ainsi la quantité de cholestérol délivrée au foie et aux tissus périphériques. | | PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) | Protéine jouant un rôle dans la dégradation des récepteurs aux LDL. Les anticorps anti-PCSK9 bloquent cette protéine, augmentant le nombre de récepteurs aux LDL et réduisant le cholestérol sanguin. | | Huiles de chair de poisson (oméga-3) | Compléments alimentaires riches en acides gras oméga-3 (EPA et DHA), connus pour leurs effets bénéfiques sur les triglycérides sanguins et l'inflammation. | | Acide nicotinique (niacine) | Forme de la vitamine B3, utilisée à fortes doses pour ses effets hypolipémiants, notamment en réduisant les triglycérides et le LDL et en augmentant le HDL. | | Fibrates | Classe de médicaments hypolipémiants utilisés principalement pour réduire les triglycérides élevés et augmenter le HDL. | | Cellules spumeuses (foamy cells) | Macrophages chargés de lipides, notamment de cholestérol, qui jouent un rôle clé dans la formation des plaques d'athérome. | | SCORE | Outil d'évaluation du risque cardiovasculaire utilisé pour estimer la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire sur une période de 10 ans. | | Régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) | Plan alimentaire conçu pour aider à traiter ou prévenir l'hypertension artérielle, riche en fruits, légumes, grains entiers, produits laitiers faibles en gras, volaille, poisson et noix. |