H1 het normaal ECG_notities.pdf

# De genese en weergave van het 12-lead ECG Dit hoofdstuk beschrijft hoe elektrische activiteit van het hart wordt gegenereerd en hoe deze elektrische signalen worden geregistreerd en weergegeven op een 12-lead elektrocardiogram (ECG) [4](#page=4). ### 1.1 De elektrische activatie van het hart Elektrische activatie van het hart vindt plaats door depolarisatie, die zich door het hart verspreidt in zowel tijd als ruimte. In rust is een cel gepolariseerd, wat betekent dat het extracellulaire milieu positiever is ten opzichte van het intracellulaire milieu; deze rustpotentiaal bedraagt ongeveer -90mV. Wanneer een elektrische impuls een cel in rust bereikt, treedt er depolarisatie op, wat resulteert in een actiepotentiaal. Dit wordt veroorzaakt door de instroom van natriumionen (Na+), waardoor het extracellulaire milieu tijdelijk negatiever wordt ten opzichte van het intracellulaire milieu [4](#page=4) [5](#page=5). Tijdens depolarisatie ontstaat aan de buitenzijde van de cel een lokale ionenstroom die als een dipole kan worden beschouwd. Deze zich voortplantende front van depolarisatie veroorzaakt een potentiaalverschil, of voltage, dat kan worden gemeten met een voltmeter, die een negatieve en een positieve pool heeft [6](#page=6). ### 1.2 De sommatie van dipolen en de Einthoven driehoek De cumulatieve depolarisatie van het gehele hart kan worden weergegeven als een extracellulaire vector. Deze globale depolarisatie vector, die de richting van de elektrische activiteit van de kamers en voorkamers vertegenwoordigt, kan aan de buitenzijde van het lichaam worden gemeten. Een voltmeter meet het potentiaalverschil tussen twee elektroden onder een specifieke invalshoek, wat we een 'afleiding' noemen [7](#page=7). De richting van de gemeten vector ten opzichte van de positieve pool van de voltmeter bepaalt de deflectie op het ECG: * Een vector die naar de positieve pool loopt, wordt weergegeven als een positieve deflectie [8](#page=8). * Een vector die wegloopt van de positieve pool, resulteert in een negatieve deflectie [8](#page=8). * Een vector die loodrecht staat op de afleiding, wordt niet geregistreerd en resulteert in een iso-elektrische lijn [8](#page=8). De driehoek van Einthoven, een concept uit 1927, vormt de basis voor de interpretatie van de elektrische activiteit in het frontale vlak. Het ECG-apparaat registreert de elektrische activiteit vanuit 12 verschillende invalshoeken om een driedimensionaal beeld te krijgen van de elektrische activatie in zowel tijd als ruimte [11](#page=11) [12](#page=12) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.3 De afleidingen in het frontale vlak Voor de registratie van de elektrische activiteit in het frontale vlak zijn vier elektroden nodig op de extremiteiten: * Rechter arm (RA): rood [12](#page=12). * Linker arm (LA): geel [12](#page=12). * Linker voet (LF): groen [12](#page=12). * Rechter voet: zwart (aarding) [12](#page=12). Vanuit deze vier elektroden worden zes perifere afleidingen in het frontale vlak afgeleid [12](#page=12): #### 1.3.1 Bipolaire afleidingen (Lead I, II, III) De bipolaire afleidingen meten het potentiaalverschil tussen twee punten [13](#page=13). * **Lead I:** Meet het potentiaalverschil tussen de rechter arm (RA) en de linker arm (LA). De linker arm is conventioneel verbonden met de positieve pool van de voltmeter. De richting van deze afleiding is horizontaal (0°). Depolarisatievectoren die naar de linker arm lopen, geven een positieve deflectie op Lead I [13](#page=13). * **Lead II:** Meet het potentiaalverschil tussen de rechter arm (RA) en de linker voet (LF). De linker voet is conventioneel verbonden met de positieve pool. De richting van deze afleiding is georiënteerd onder een hoek van 60° ten opzichte van Lead I. Depolarisatievectoren die naar de linker voet lopen, geven een positieve deflectie op Lead II [14](#page=14). * **Lead III:** Meet het potentiaalverschil tussen de linker arm (LA) en de linker voet (LF). De linker voet is conventioneel verbonden met de positieve pool. De richting van deze afleiding is georiënteerd onder een hoek van 120° ten opzichte van Lead I [15](#page=15). Deze drie bipolaire afleidingen vormen samen de basis van de Einthoven-driehoek en bieden een perspectief op de elektrische activiteit in het frontale vlak [15](#page=15) [16](#page=16). #### 1.3.2 Unipolaire afleidingen (aVL, aVF, aVR) De unipolaire afleidingen meten het potentiaalverschil tussen één actief punt en een centraal punt (het nulpunt of de steriele zero). Het nulpunt wordt gevormd door de middelwaarde van de potentiaal op de drie extremiteiten-elektroden (initieel Wilson's centraal terminal, later geaugmenteerd door Goldberger) [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20). * **aVL (augmented Voltage Left arm):** Meet het potentiaalverschil tussen de linker arm (LA) en het nulpunt. Deze afleiding kijkt vanuit een hoek van -30° in het frontale vlak [18](#page=18). * **aVF (augmented Voltage Foot):** Meet het potentiaalverschil tussen de linker voet (LF) en het nulpunt. Deze afleiding kijkt vanuit een hoek van +90° in het frontale vlak [19](#page=19). * **aVR (augmented Voltage Right arm):** Meet het potentiaalverschil tussen de rechter arm (RA) en het nulpunt. De rechter arm is hierbij verbonden met de positieve pool van de voltmeter. Deze afleiding kijkt vanuit een hoek van -150° in het frontale vlak [20](#page=20). Door de zes perifere afleidingen (Lead I, II, III, aVL, aVF, aVR) samen te beschouwen, verkrijgt men een completer beeld van de elektrische activiteit in het frontale vlak, vaak voorgesteld als een 'taart in 12 stukken' [21](#page=21). ### 1.4 De afleidingen in het horizontale vlak (precordiale afleidingen) Naast de zes afleidingen in het frontale vlak, worden er ook zes precordiale afleidingen gebruikt die de elektrische activiteit in het horizontale (transversale) vlak registreren. Deze afleidingen worden geplaatst op specifieke posities op de borstkas [23](#page=23): * **V1:** Vierde intercostaalruimte (ICR) rechts van het sternum [24](#page=24). * **V2:** Vierde ICR links van het sternum [24](#page=24). * **V3:** Halverwege tussen V2 en V4 [24](#page=24). * **V4:** Vijfde ICR links, op de middenclaviculaire lijn [24](#page=24). * **V5:** Horizontaal niveau met V4, op de voorste oksellijn links [24](#page=24). * **V6:** Horizontaal niveau met V4, op de middelste oksellijn links [24](#page=24). Er worden geen precordiale afleidingen aan de rechterzijde of posterieur geplaatst omdat de linkerzijde van het hart en de anterieure zijde van het hart het meest dominant zijn in hun elektrische signalen in deze weergave [25](#page=25). ### 1.5 De 12 afleidingen van het ECG De combinatie van de zes perifere afleidingen (in het frontale vlak) en de zes precordiale afleidingen (in het horizontale vlak) resulteert in de 12 afleidingen van een standaard ECG. Deze 12 afleidingen bieden een uitgebreid, multidimensionaal beeld van de elektrische activiteit van het hart, cruciaal voor diagnostische doeleinden [23](#page=23) [26](#page=26) [27](#page=27). --- # Complexen en intervallen in het ECG Dit gedeelte behandelt de analyse van de verschillende golven en intervallen in een elektrocardiogram (ECG) om de elektrische activiteit van het hart te begrijpen. ### 2.1 De hartfrequentie en het RR-interval De hartfrequentie (HF) wordt meestal uitgedrukt in slagen per minuut (bpm) en kan worden berekend aan de hand van het RR-interval, de tijdsduur tussen twee opeenvolgende R-toppen van het QRS-complex [35](#page=35). * **Berekening van de hartfrequentie:** * HF (bpm) = 60.000 / RR-interval (ms) [35](#page=35). * Een snelle schatting kan worden gemaakt met de formule: HF ≈ 300 / aantal grote hokjes tussen twee R-toppen [35](#page=35). * **Meting van het RR-interval:** * Het RR-interval in milliseconden (ms) kan worden verkregen door het aantal millimeters van het interval te vermenigvuldigen met 40 ms [34](#page=34) [35](#page=35). * Het meten van het RR-interval in millimeters kan gebeuren door het aantal hokjes te tellen, een meetlat te gebruiken (met inachtneming van de printkwaliteit van het ECG-papier), of een passer te gebruiken [35](#page=35). * **Voorbeeld:** * Een RR-interval van 27 mm komt overeen met $27 \times 40 = 1080$ ms. De hartfrequentie is dan $60.000 / 1080 \approx 55$ bpm [34](#page=34) [35](#page=35). * Bij een RR-interval van 4 grote hokjes, is de hartfrequentie ongeveer $300 / 4 = 75$ bpm [36](#page=36). ### 2.2 De P-golf De P-golf vertegenwoordigt de atriale depolarisatie [37](#page=37). * **Duur:** De normale duur van de P-golf is maximaal 100 milliseconden (ms) [37](#page=37) [38](#page=38). * **Amplitude:** De amplitude is maximaal 0,25 millivolt (mV), wat overeenkomt met 2,5 mm op standaard ECG-instellingen [40](#page=40). * **Morfologie:** * In het frontale vlak (afleidingen I, II, aVF, III) is de P-golf meestal positief, afgerond en gelijkend op de morfologie in afleiding II. In afleiding aVL is deze vaak iso-elektrisch. In afleiding aVR is de P-golf typisch negatief [40](#page=40) [41](#page=41). * In het horizontale vlak (precordiale afleidingen) kan de morfologie variëren. In V1 kan de P-golf bifasisch zijn (eerst positief, dan negatief) met de positieve component groter dan de negatieve component. In V2-V6 is de P-golf overwegend positief [42](#page=42) [43](#page=43). * **Vectorconcept:** De morfologie van de P-golf kan worden verklaard door het principe van depolarisatievectoren in de tijd. Eén vector kan de morfologie in het frontale vlak verklaren, terwijl twee vectoren nodig kunnen zijn voor het horizontale vlak [39](#page=39). ### 2.3 Het PR-interval Het PR-interval vertegenwoordigt de tijdsduur van de atriale depolarisatie tot het begin van de ventriculaire depolarisatie [45](#page=45) [47](#page=47). * **Definitie:** Het wordt gemeten vanaf het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex (dit kan de Q-golf of de R-golf zijn) [47](#page=47). * **Inhoud:** Het omvat de gehele P-golf en het iso-elektrische segment direct erna. De laatste 35-45 ms van het PR-interval betreffen de geleiding van de bundel van His naar de ventrikels [46](#page=46) [47](#page=47). * **Normale waarde:** Het normale PR-interval ligt tussen 120 en 200 milliseconden (ms), wat overeenkomt met 3 tot 5 kleine hokjes op standaard ECG-instellingen [47](#page=47). * **Klinische betekenis:** Een kort PR-interval kan wijzen op het Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom of fysiologisch zijn. Een lang PR-interval duidt op een AV-geleidingsstoornis [47](#page=47). * **Consistentie:** Het PR-interval is doorgaans visueel constant van beat tot beat [47](#page=47). ### 2.4 Het QRS-complex Het QRS-complex vertegenwoordigt de depolarisatie van de ventrikels [50](#page=50) [51](#page=51). * **Duur:** De normale duur van het QRS-complex is korter dan 100 milliseconden (ms). Een verbreed QRS-complex ( $> 100$ ms) kan duiden op geleidingsvertragingen infranodaal, een bundeltakblok, of een ventriculair ritme [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Meting van de duur:** De duur wordt gemeten vanaf het begin van het QRS-complex (onset) tot het J-punt (het punt waar het QRS-complex overgaat in het ST-segment). Het correct identificeren van het J-punt kan soms uitdagend zijn [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * **Morfologie:** De morfologie van het QRS-complex wordt beschreven met letters die de verschillende deflecties aangeven (Q, R, S, QS, R'): * **R-golf:** De eerste positieve deflectie. * **Q-golf:** Een negatieve deflectie vóór de R-golf. * **S-golf:** Een negatieve deflectie ná de R-golf. * **QS-golf:** Een volledig negatief complex. * **R'-golf:** Een positieve deflectie ná een eerdere R-golf. * Kleine deflecties worden aangeduid met kleine letters (q, r, s) en grote deflecties met hoofdletters (Q, R, S) [57](#page=57) [58](#page=58). * **Vectoren:** De morfologie van het QRS-complex kan worden verklaard door drie vectoren in de tijd: de initiële, hoofd- en terminale vector [61](#page=61). * **Normale morfologie per afleiding:** De verwachte morfologieën variëren per afleiding: * **Perifere afleidingen (frontale vlak):** * Lead I en aVL: Vaak qRs of qR. Een septale Q-golf ( $< 30$ ms, $< 1-3$ mm) kan fysiologisch zijn [63](#page=63) [64](#page=64). * Leads II, III, aVF (inferieur): RS, qRS, qRs, qR. Positionele Q-golven in inferieure afleidingen zijn fysiologisch indien ze voldoen aan specifieke criteria (duur, amplitude, isolatie, relatieve grootte). Fatale Q-golven ( $\ge 30$ ms en $\ge 1$ mm amplitude) in II, III, en aVF kunnen wijzen op een oud inferieur infarct [64](#page=64) [65](#page=65). * Lead aVR: Vaak rSr', rSR, Qr [67](#page=67). * **Precordiale afleidingen (horizontale vlak):** * V1: Vaak rS, RS, of QS [71](#page=71). * V2: Vaak rS of RS. De R/S ratio is hier typisch $< 1$ [71](#page=71). * V3: De transitiezone waar R en S even groot zijn (R/S = 1) [72](#page=72). * V4-V6: Vaak qR, qRs, of Rs. De R/S ratio is hier typisch $> 1$. Fysiologische septale Q-golven kunnen na de transitiezone voorkomen [73](#page=73). * **Elektrische as en R-progressie:** Dit zijn belangrijke aspecten van de QRS-morfologie, waarbij de richting van de depolarisatievector in het frontale en horizontale vlak wordt geëvalueerd. De R-progressie verwijst naar de toenemende amplitude van de R-golf van V1 naar V6 [50](#page=50) [76](#page=76). ### 2.5 Het ST-segment Het ST-segment is de iso-elektrische lijn tussen het einde van het QRS-complex (J-punt) en het begin van de T-golf [91](#page=91) [92](#page=92). * **Kenmerken:** Het wordt normaal gesproken als iso-elektrisch beschouwd. De beoordeling van het ST-segment richt zich op het J-punt en 80 ms daarna (J+80 ms). De duur en morfologie van het ST-segment worden niet gespecificeerd [93](#page=93). * **Afwijkingen:** * **Geïsoleerde J-punt elevatie:** Dit kan voorkomen bij de variant vroege repolarisatie, met name in V1-V2 [93](#page=93) [94](#page=94). * **ST-segment elevatie:** Dit betekent dat zowel het J-punt als J+80 ms verhoogd zijn. Dit kan wijzen op infarct, pericarditis, of varianten. De vorm van de elevatie (convex of concaaf) is relevant [93](#page=93) [95](#page=95). * **ST-segment depressie:** Dit betekent dat het J-punt en J+80 ms verlaagd zijn. Dit kan wijzen op ischemie, linkerventrikelhypertrofie, of hypokaliëmie. De richting van de depressie (oplopend of aflopend) is belangrijk [93](#page=93) [96](#page=96). ### 2.6 De T-golf De T-golf vertegenwoordigt de repolarisatie van de ventrikels [100](#page=100) . * **Morfologie:** De T-golf is meestal positief, maar kan ook negatief of bifasisch zijn [100](#page=100) . * **Polariteit:** De T-golf heeft meestal dezelfde polariteit als het QRS-complex. Dit betekent dat deze overwegend positief is in de afleidingen waar het QRS-complex positief is (bv. II, V5, V6), en negatief in afleidingen waar het QRS-complex negatief is (bv. aVR, V1). Soms kan de T-golf negatief zijn in afleiding III of V2 . * **Mechanisme:** De repolarisatie verloopt normaal gesproken van het endocardium naar het epicardium, wat leidt tot een positieve T-golf wanneer de depolarisatie ook voornamelijk in die richting ging . * **Extra kenmerken:** De T-golf is meestal asymmetrisch, met een traag stijgend en snel dalend been. De amplitude is normaal gesproken kleiner dan 5 mm in perifere afleidingen en kleiner dan 10 mm in precordiale afleidingen . * **Negatieve T-toppen:** Een negatieve T-golf kan een variant van het normale zijn (bv. in V1, V2, III, aVR), secundair aan abnormale depolarisatie (zoals bij bundeltakblokken of WPW), of wijzen op linkerventrikelhypertrofie, ischemie, acuut myocardinfarct, longembolie, ARVC, intracraniële drukverhoging, of Takotsubo cardiomyopathie. De klinische context is hierbij essentieel . ### 2.7 De U-golf De U-golf is een kleine deflectie die soms na de T-golf wordt gezien . * **Mogelijke oorzaken:** De U-golf kan worden toegeschreven aan vertraagde repolarisatie van de Purkinje-vezels of papillaire spieren, verlengde repolarisatie van de "M-cellen" in het mid-myocardium, of "after-potentials" ten gevolge van mechanische krachten in de ventriculaire wand . ### 2.8 Het QT-interval Het QT-interval vertegenwoordigt de totale duur van de ventriculaire depolarisatie en repolarisatie (de actiepotentiaal) . * **Meting:** Het wordt gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-golf. De meting dient te gebeuren in de afleiding met het langste QT-interval . * **Afhankelijkheid van hartfrequentie:** Het QT-interval is afhankelijk van de hartfrequentie. Bij een normale hartslag van 60 bpm is het QT-interval minder dan 440 ms. Bij hogere hartfrequenties wordt het QT-interval fysiologisch korter . * **Gecorrigeerd QT-interval (QTc):** Om te corrigeren voor hartfrequentie, wordt het QTc-interval berekend met behulp van formules zoals de formule van Bazett . * **Formule van Bazett:** $QTc = QT / \sqrt{RR}$ (waarbij RR het RR-interval in seconden is) . * Een QTc-interval $< 440$ ms wordt als normaal beschouwd . * **Interpretatie:** * Een QT-interval van 430 ms bij 60 bpm resulteert in een QTc van 430 ms (normaal) . * Hetzelfde QT-interval van 430 ms bij 100 bpm resulteert in een QTc van $430 / \sqrt{0.6} \approx 555$ ms (duidelijk verlengd) . * **Snelle beoordeling (Quick look methode):** * Controleren of het einde van de T-golf zich in de tweede helft van het RR-interval bevindt; zo ja, dan is het QT-interval waarschijnlijk abnormaal lang . * De QTc kan geschat worden door per 10 bpm toename boven de 60 bpm, het QTc met ongeveer 30 ms te verkorten of te verlengen ten opzichte van een geschat QTc bij 60 bpm . ### 2.9 Iso-elektrische lijn De iso-elektrische lijn is de basislijn op het ECG waar geen elektrische activiteit wordt gedetecteerd. De P-golf, het ST-segment en het TP-segment (tussen de T-golf van het ene complex en de P-golf van het volgende) zijn doorgaans iso-elektrisch [33](#page=33) [47](#page=47) [91](#page=91) [93](#page=93). --- # Systematische interpretatie van het ECG Het systematisch interpreteren van een elektrocardiogram (ECG) omvat een gestructureerde benadering die leidt tot een nauwkeurige diagnose . ### 4.1 Basisprincipes van systematische ECG-interpretatie Voordat men begint met de gedetailleerde analyse van een ECG, is het essentieel om een aantal basisparameters te controleren. * **Apparaatinstellingen:** Verifieer de snelheid (25 mm/s) en de voltage-kalibratie (10 mm/mV) . * **Lead-afname:** Controleer of de leads correct zijn aangesloten . ### 4.2 Stap-voor-stap analyse van het ECG Een systematische analyse volgt een logische volgorde om alle relevante componenten van het ECG te beoordelen . #### 4.2.1 Ritme * **Regulierheid:** Bepaal of het ritme regelmatig of onregelmatig is door de RR-intervallen te beoordelen . * **Hartfrequentie:** Bereken de hartslag per minuut (bpm) . * **Atriale versus ventriculaire activiteit:** Controleer de relatie tussen atriale (P-toppen) en ventriculaire activiteit (QRS-complexen) (A=V?) . #### 4.2.2 P-top * **Duur, amplitude en morfologie:** Beoordeel de kenmerken van de P-top, die de depolarisatie van de atria vertegenwoordigt . #### 4.2.3 PR-interval * **Duur en constantheid:** Meet de duur van het PR-interval (normaal gesproken tussen 120-200 ms) en controleer of deze constant is. Dit interval vertegenwoordigt de tijd van atriale depolarisatie tot het begin van ventriculaire depolarisatie . #### 4.2.4 QRS-complex * **Duur:** Evalueer de duur van het QRS-complex, dat de ventriculaire depolarisatie weergeeft. Een verlengd QRS-complex kan duiden op geleidingsstoornissen . * **Amplitude:** Beoordeel de amplitude van het QRS-complex . * **Morfologie en R-progressie:** Inspecteer de morfologie van het QRS-complex en de progressie van de R-golf in de precordiale leads . * **Q-golven:** Beoordeel de aanwezigheid en kenmerken van Q-golven . * **As:** Bepaal de elektrische as van het hart in het frontale vlak . #### 4.2.5 QT- en QTc-interval * **Duur:** Meet het QT-interval, dat de totale duur van ventriculaire depolarisatie en repolarisatie vertegenwoordigt. Het gecorrigeerde QT-interval (QTc) wordt gebruikt om te compenseren voor hartfrequentieveranderingen . #### 4.2.6 J-punt en ST-segment * **Positie en morfologie:** Beoordeel de positie van het J-punt (het overgangspunt tussen het QRS-complex en het ST-segment) en de morfologie van het ST-segment. Afwijkingen hierin kunnen wijzen op ischemie of andere pathologieën . #### 4.2.7 T-top * **Morfologie:** Beoordeel de morfologie van de T-top, die de repolarisatie van de ventrikels weergeeft . #### 4.2.8 Conclusie en differentiaaldiagnose * **Opmerkelijkste fenomeen:** Identificeer het meest opvallende ECG-fenomeen of de fenomenen . * **Differentiaaldiagnose:** Formuleer een differentiaaldiagnose, met pro's en contra's voor elke overwogen diagnose . * **Meest waarschijnlijke diagnose:** Geef aan wat de meest waarschijnlijke diagnose is . > **Tip:** Bij twijfel over de regulieriteit van het ritme, kan een ECG-strip met een langere duur zeer behulpzaam zijn. Software-analyse kan een eerste indicatie geven, maar een handmatige, systematische interpretatie blijft cruciaal . > **Uitzondering:** Bij tachycardie is een specifieke focus op de snelle ritmes en de onderliggende oorzaken van belang binnen de systematische interpretatie . --- # De elektrische as en R-progressie Dit gedeelte behandelt de bepaling van de elektrische as van het hart in het frontale vlak en de R-progressie in het horizontale vlak, cruciale elementen voor de beoordeling van de hartgeleiding en anatomische structuren [56](#page=56) [78](#page=78) [87](#page=87). ### 4.1 De elektrische as in het frontale vlak De elektrische as van het hart wordt gedefinieerd als de gemiddelde richting van de elektrische krachten tijdens de depolarisatie van de ventrikels in het frontale vlak. Het vertegenwoordigt één depolarisatievector [79](#page=79). #### 4.1.1 Definitie en normale waarden * **Normale as:** -30° tot 90° [79](#page=79). * **Linker as (linker ventrikel hypertrofie):** -30° tot -90° [79](#page=79). * **Rechter as (rechter ventrikel hypertrofie):** 90° tot 180° [79](#page=79). * **Noordwestelijke (NW) as:** -90° tot -180°. Deze kan voorkomen bij ectopische ventriculaire ritmes zoals ventriculaire tachycardie, escape-ritmes, pacing of het Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom [79](#page=79). #### 4.1.2 Beïnvloedende factoren Verschillende factoren kunnen de elektrische as beïnvloeden: * De anatomische positie van het hart in de thorax [79](#page=79). * Veranderingen in het activatiepatroon door hypertrofie of intraventriculaire geleidingsstoornissen [79](#page=79). #### 4.1.3 Methodes voor bepaling De elektrische as wordt bepaald met behulp van perifere afleidingen. Er zijn drie veelgebruikte methodes [79](#page=79): ##### 4.1.3.1 Kwadrant methode Deze methode gebruikt twee loodrechte afleidingen (bijvoorbeeld I en aVF) om te bepalen in welk kwadrant de as zich bevindt. Door te beoordelen of het QRS-complex in deze afleidingen positief of negatief is, kan de algemene richting worden vastgesteld [80](#page=80). * **Normaal kwadrant:** 0° tot 90° [80](#page=80). ##### 4.1.3.2 Methode van de grootste QRS-uitschrijving Bij deze methode wordt de afleiding gezocht met de grootste positieve of negatieve QRS-uitschrijving [81](#page=81). * Als de grootste QRS-uitschrijving positief is, loopt de as parallel aan de positieve kant van die afleiding. Bijvoorbeeld, een maximale positieve uitschrijving in lead II suggereert een as rond de 60° [81](#page=81). * Als de grootste QRS-uitschrijving negatief is, loopt de as parallel aan de negatieve kant van die afleiding. Bijvoorbeeld, een maximale negatieve uitschrijving in lead II suggereert een as rond de -120° [81](#page=81). ##### 4.1.3.3 Methode van de equifasische afleiding Deze methode zoekt naar een afleiding waarbij het QRS-complex equifasisch is, wat betekent dat de som van de positieve en negatieve deflecties ongeveer nul is. De elektrische as staat dan loodrecht op deze afleiding [82](#page=82). > **Tip:** De keuze van de methode kan afhangen van de patiënt [79](#page=79). #### 4.1.4 De indifferente as De indifferente as, ook wel de "indeterminate as" of QRS-as in de 3D ruimte genoemd, wordt gekenmerkt door een hoofdvector op 60° en een terminale vector op -120°, waarbij beide even sterk zijn. Dit wordt beschouwd als een normale variant [85](#page=85). ### 4.2 R-progressie in het horizontale vlak De R-progressie verwijst naar de verandering in de grootte van de R-golf en de S-golf in de precordiale afleidingen (V1 tot V6) in het horizontale vlak. Het geeft informatie over de geleiding door de ventrikels en de anatomische toestand van het myocard [87](#page=87) [88](#page=88). #### 4.2.1 Normale R-progressie Kenmerken van normale R-progressie in de precordiale afleidingen zijn: * Progressieve toename van de R-golf van afleiding V1 naar V6 [88](#page=88). * Afname van de S-golf van afleiding V1 naar V6 [88](#page=88). * In afleiding V1 is de R/S-ratio kleiner dan 1 ($R/S < 1$) [88](#page=88). * In afleiding V6 is de R/S-ratio groter dan 1 ($R/S > 1$) [88](#page=88). #### 4.2.2 Transitiezone (TZ) De transitiezone is de eerste afleiding waarin de R-golf groter is dan de S-golf ($R/S > 1$). Normaal gesproken bevindt de transitiezone zich voornamelijk ter hoogte van V3 en V4 [88](#page=88). > **Tip:** De beoordeling van de R-progressie gebeurt door de V1 tot V6 afleidingen naast elkaar te leggen [88](#page=88). ### 4.3 Integrale beoordeling van het QRS-complex Bij de stap-voor-stap beoordeling van het QRS-complex worden verschillende parameters geëvalueerd [89](#page=89): * **Duur:** De QRS-duur [89](#page=89). * **Morfologie:** Een gedetailleerde beschrijving van het QRS-complex, inclusief de aanwezigheid van pathologische Q-golven of tekenen van pre-excitatie [89](#page=89). * **Elektrische as:** Bepaald in de perifere afleidingen [89](#page=89). * **R-progressie:** Beoordeeld in de precordiale afleidingen [89](#page=89). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Depolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal over het celmembraan van een prikkelbare cel, zoals een hartspiercel, afneemt tot nul of zelfs een negatieve waarde. Dit is essentieel voor het initiëren van een actiepotentiaal en spiercontractie. | | Repolarisatie | Het herstel van de elektrische potentiaal over het celmembraan naar de rusttoestand na depolarisatie. Dit proces is cruciaal voor het terugkeren van de cel in een prikkelbare staat en het beëindigen van de spiercontractie. | | Rustpotentiaal | De elektrische potentiaal die aanwezig is over het celmembraan van een cel in rust, vóórdat deze wordt geprikkeld. Bij hartspiercellen is deze typisch rond de -90 mV, met het intracellulaire milieu negatief ten opzichte van het extracellulaire milieu. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaal over het celmembraan van een prikkelbare cel. Dit fenomeen is de basis voor de elektrische signalering in zenuw- en spiercellen, inclusief de hartspier. | | Dipool | Een systeem van twee gelijke en tegengestelde elektrische ladingen gescheiden door een kleine afstand. In de context van het ECG ontstaat een dipool door de ongelijke verdeling van ionen tijdens de depolarisatie en repolarisatie van hartspiercellen. | | Vector | Een grootheid die zowel grootte als richting heeft. In de elektrocardiografie wordt een vector gebruikt om de gemiddelde richting en magnitude van de elektrische activiteit van het hart op een bepaald moment weer te geven. | | Afleiding (Lead) | Een specifieke opname van het elektrische potentiaalverschil tussen twee punten (elektroden) op het lichaamsoppervlak. Elk van de 12 afleidingen van een standaard ECG biedt een uniek perspectief op de elektrische activiteit van het hart. | | Frontale vlak | Het anatomische vlak dat het lichaam verdeelt in een voorste en achterste deel, en waarin de elektrische activiteit van het hart vanuit het voor- en achterhoofd wordt bekeken. De perifere ECG-afleidingen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) meten activiteit in dit vlak. | | Horizontale vlak | Het anatomische vlak dat het lichaam verdeelt in een bovenste en onderste deel, en waarin de elektrische activiteit van het hart vanuit de linker- en rechterzij wordt bekeken. De precordiale ECG-afleidingen (V1-V6) meten activiteit in dit vlak. | | Iso-elektrisch | De toestand waarbij er geen netto elektrische activiteit wordt gemeten, waardoor een rechte lijn op het ECG-diagram ontstaat. Dit punt vertegenwoordigt vaak de afwezigheid van depolarisatie of repolarisatie in het gemeten gebied. | | P-golf | Het eerste positieve deel van het ECG-complex, dat de depolarisatie van de atria (boezems) vertegenwoordigt. De duur, amplitude en morfologie van de P-golf kunnen informatie geven over de atriale gezondheid en functie. | | QRS-complex | Het meest prominente deel van het ECG-patroon, dat de snelle depolarisatie van de ventrikels (kamers) vertegenwoordigt. De duur, breedte en morfologie van het QRS-complex zijn cruciaal voor de diagnose van diverse hartafwijkingen. | | ST-segment | Het deel van het ECG dat zich tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-golf bevindt. Dit segment is normaal gesproken iso-elektrisch en veranderingen zoals elevatie of depressie kunnen wijzen op ischemie of andere pathologieën. | | T-golf | Het deel van het ECG dat de repolarisatie van de ventrikels vertegenwoordigt. De polariteit, amplitude en morfologie van de T-golf kunnen indicaties geven van cardiale ischemie, elektrolytenstoornissen of andere aandoeningen. | | QT-interval | Het tijdsinterval op het ECG dat begint met het begin van het QRS-complex en eindigt met het einde van de T-golf. Het weerspiegelt de totale duur van de ventriculaire depolarisatie en repolarisatie en is een belangrijke indicator van het risico op bepaalde ritmestoornissen. | | Hartfrequentie (HF) | Het aantal hartslagen per minuut, uitgedrukt in slagen per minuut (bpm). Dit wordt op het ECG berekend uit het RR-interval en geeft een indicatie van de snelheid waarmee het hart klopt. | | RR-interval | Het tijdsinterval tussen twee opeenvolgende R-toppen van het QRS-complex op een ECG. Dit interval wordt gebruikt om de hartfrequentie te berekenen en de regulariteit van het hartritme te beoordelen. | | QTc-interval | Het gecorrigeerde QT-interval, dat de gemeten QT-tijd aanpast voor variaties in de hartfrequentie. Dit is belangrijk omdat een langere QT-tijd bij een hogere hartfrequentie normaal kan zijn, terwijl dezelfde QT-tijd bij een lagere hartfrequentie afwijkend kan zijn. | | Elektrische as | De gemiddelde richting van de elektrische activiteit van de ventrikels tijdens de depolarisatie in het frontale vlak. Het bepalen van de elektrische as kan helpen bij het identificeren van kamerhypertrofie of geleidingsstoornissen. | | R-progressie | De geleidelijke toename van de grootte van de R-golf van de precordiale afleidingen V1 tot V6. Een normale R-progressie is indicatief voor de juiste depolarisatie van de ventrikels en een gezonde anatomische structuur. |