Samenvatting pijn- en stressmanagement (klaar).docx

# Pijnconcept en perceptie Dit topic verkent de gelaagdheid van pijn als een complex fenomeen, waarbij de perceptie en beleving ervan worden beïnvloed door diverse psychologische en omgevingsfactoren, en introduceert modellen om dit proces te begrijpen. ### 1.1 Het pijnmodel van Loeser Het model van Loeser beschrijft pijn als een complex samenspel van vier componenten: nociceptie, pijnwaarneming, pijnbeleving en pijngedrag. #### 1.1.1 Nociceptie Dit is de sensorische prikkeling van pijnreceptoren, ook wel nociceptoren genoemd. Deze prikkels worden via het ruggenmerg doorgestuurd naar de hersenen. Dit component kunnen we zelf niet direct veranderen. #### 1.1.2 Pijnwaarneming De prikkels worden geregistreerd door het zenuwstelsel en de uiteindelijke waarneming van pijn vindt plaats in de cortex of hersenschors. #### 1.1.3 Pijnbeleving Dit is de emotionele of psychologische reactie op pijn, waarbij de pijn een persoonlijke betekenis krijgt. Factoren zoals eerdere ervaringen, culturele aspecten, gemoedstoestand, angst en aandacht spelen hierbij een cruciale rol. De intensiteit van pijn hangt mede af van deze betekenis en de verwachtingen van het individu. #### 1.1.4 Pijngedrag Dit betreft de interactie tussen het individu en de buitenwereld, en omvat zowel verbale als non-verbale uitingen van pijn. De sociale dimensie van pijngedrag heeft drie hoofddoelen: * Voorkomen van verdere weefselschade. * Communiceren over de pijn. * Hulp krijgen om met de pijn om te gaan. De feitelijke pijnprikkel kan worden versterkt door waarneming, beleving en gedrag, maar kan ook worden verminderd door hierop in te spelen. > **Tip:** Het model van Loeser benadrukt dat pijn niet enkel een fysieke sensatie is, maar ook sterk beïnvloed wordt door psychologische en sociale factoren. ### 1.2 Factoren die pijnperceptie beïnvloeden Verschillende factoren kunnen de pijnperceptie aanzienlijk beïnvloeden: * **Angst en aandacht:** Hoe meer angst er is voor een pijnstimulus, hoe intenser de pijn wordt ervaren. * **Depressieve gemoedstoestanden:** Een negatieve gemoedstoestand kan leiden tot een verhoogde pijnervaring. * **Klimatologische veranderingen:** Factoren zoals koude kunnen bestaande pijn, zoals bij reumatische aandoeningen, verergeren. * **Tijdstip van de dag:** Dit kan ook invloed hebben op de pijnperceptie. ### 1.3 Soorten en indeling van pijn Pijn kan op verschillende manieren worden ingedeeld: * **Duurtijd:** Acuut versus chronisch. * **Oorsprong:** Organisch versus niet-organische pijn. * **Locatie:** Bijvoorbeeld viscerale pijn. * **Oorzaak:** Ischemische, neuropatische pijn, kankerpijn. #### 1.3.1 Acute pijn Acute pijn dient als een alarmsysteem van het lichaam, geactiveerd door dreigende of feitelijke weefselbeschadiging. De pijnreceptoren (nociceptoren) reageren op thermische, mechanische en chemische prikkels. Neuronen of zenuwvezels geleiden de elektrische pijnsignalen via de dorsale hoorn naar de hersenen. ### 1.4 De poorttheorie (Gate Control Theory) De poorttheorie beschrijft hoe de transmissie van een pijnprikkel op spinaal niveau kan worden beïnvloed. #### 1.4.1 Spinaal niveau Door het stimuleren van dikkere, niet-pijngeleidende zenuwen (bijvoorbeeld door te wrijven over een pijnlijke plek), kunnen de zenuwen die pijn geleiden, worden geremd. Aangename prikkels kunnen zo de 'poorten' voor pijnsignalen sluiten. #### 1.4.2 Hersen niveau Ook op hersenniveau kunnen factoren zoals relaxatietechnieken, afleiding en leerprocessen de pijntransmissie beïnvloeden. Endorfines, serotonine en noradrenaline spelen hierbij een rol. **Negatieve invloed op pijn en pijndrempels door:** * Angst en depressie. * Conflicten en stressoren. * Chronische stress, wat het remmende systeem verzwakt en de poorten openzet, waardoor de pijndrempel verlaagd wordt. ### 1.5 Het limbisch systeem Het limbisch systeem is gelegen tussen de hersenstam en de cortex en speelt een cruciale rol in gedrag en emotionele reacties, met name die gerelateerd zijn aan overleving en het voorkomen van schade. Het is ook betrokken bij het vormen van herinneringen. #### 1.5.1 Belangrijke structuren in het limbisch systeem: * **Hippocampus:** Verantwoordelijk voor het emotionele geheugen; associeert herinneringen met zintuiglijke ervaringen, met name onplezierige en bedreigende gebeurtenissen. * **Thalamus:** Fungeert als een schakelstation en geeft pijnprikkels door naar de somatosensorische cortex, waar pijnperceptie plaatsvindt. * **Amygdala:** Betrokken bij emotionele reacties zoals plezier, woede en vooral angst. * **Prefrontale cortex:** Kan de activiteit van de amygdala remmen door rationele beoordeling en redenering, vooral wanneer de oorzaak van de pijn weg is. Hierdoor wordt eerst op de emotie gereageerd, daarna pas nagedacht. * **Anterieure cingulaire cortex:** Wordt geactiveerd door complexe cognitieve taken en besluitvorming. Het is gevoelig voor cognitieve dissonantie en kan angst vanuit de amygdala remmen, wat de pijnperceptie beïnvloedt. Het effect is echter kortdurend. ### 1.6 Procedurele distress en angst Procedurele distress verwijst naar de angst en stress die kinderen ervaren in verband met medische procedures. #### 1.6.1 Wat is angst? Angst is een reactie op een situatie die als eng wordt ervaren. Het gaat gepaard met een stressrespons (vechten, vluchten, bevriezen) met hevige emoties en verzet. Niet alle kinderen vertonen dit in dezelfde mate. Dwang kan leiden tot een toename van angst. Procedurele angst kan voortkomen uit een foutieve herinnering aan pijn (pijngeheugen), wat de kans op anticiperende angst en PTSS vergroot. #### 1.6.2 Focus Het sturen van de aandacht van een kind, door het te betrekken, verbinden en bezighouden, kan helpen pijn en angst substantieel te verminderen. ### 1.7 Wat te doen met ouders? Ouders ervaren vaak stress door de pijn van hun kind en kunnen hun eigen angsten en stress overdragen. Ze verwachten vaak dat er alles aan gedaan wordt om de pijn te minimaliseren. ### 1.8 Pijn observeren en meten Het beoordelen van pijn, ook wel pijn assessment genoemd, is cruciaal. #### 1.8.1 Pijngeschiedenis Dit omvat eerdere ervaringen met pijn. #### 1.8.2 Klinisch onderzoek Een arts probeert de oorzaak (etiologie) van de pijn vast te stellen. #### 1.8.3 Meten van pijnintensiteit Dit gebeurt door pijn te bevragen naar locatie, duur, aard en de impact ervan op het dagelijks leven (slaap, ontwikkeling, functioneren), relaties en emotionele status. #### 1.8.4 Algemene principes bij pijnmeting De keuze van het instrument hangt af van de situatie, leeftijd, communicatiemogelijkheden van het kind en de beheersing van het instrument door de zorgverlener. * **Kinderen < 4 jaar:** Observatieschalen worden gebruikt. Ouders worden hierbij betrokken en de verpleegkundige observeert. * **Kinderen > 6 jaar:** Zelfrapportageschalen zijn mogelijk, maar niet altijd met cijfers. Als kinderen minder communicatief of cognitief vaardig zijn, worden observatieschalen gebruikt. * **Kinderen 4 – 6 jaar:** Zowel zelfrapportageschalen als observatieschalen worden ingezet. Zelfrapportage is soms mogelijk, maar vaak in combinatie met observatieschalen. #### 1.8.5 Soorten pijnschalen * **Gedragsobservatieschalen:** * **Leuvense Neonatale Pijnschaal:** Scoort van 0 tot 4. Vanaf 5 wordt pijn vermoed. Vereist evaluatie per 3 uur bij afwezigheid van pijn, en actie met controle na 1 uur bij pijn. * **COMFORT schaal:** Observatie van 2 minuten, score tussen 6 en 30. * **FLACC Score:** Score op 10. 0-3 voor geen tot lichte pijn, 4-6 voor matige pijn, 7-10 voor ernstige pijn. * **Evendolschaal:** Gebruikt in spoedgevallen. * **Zelfrapportageschalen:** * **Visuele Analoge Schaal (VAS):** Valide, betrouwbaar, ratio niveau, gevoelig voor verandering, maar abstract. Geschikt vanaf 10 jaar. * **Numerieke Pijnschaal (NRS):** Valide, betrouwbaar, gemakkelijk in gebruik, maar minder gevoelig. Geschikt vanaf 10 jaar. * **Verbale Pijnschaal:** Een lijst met omschrijvingen van pijn, variërend van geen pijn tot onuitstaanbaar. Gemakkelijk te begrijpen, maar minder gevoelig. * **Gezichtjesschaal (UZ Leuven):** Geschikt voor kinderen van 4-10 jaar, gemakkelijk in gebruik. * **FPS-r schaal:** Geschikt voor kinderen van 4-12 jaar, neutraal tot intense pijn zonder tranen, gemakkelijk in gebruik. ### 1.9 Procedurele pijn aanpakken Procedurele pijn en de gevolgen daarvan, zoals angst, moeten actief worden aangepakt om negatieve effecten op toekomstige procedures te voorkomen. #### 1.9.1 Gevolgen van pijn en angst * Toename van angst bij volgende procedures, mogelijk leidend tot PTSS. * Verhoogde pijnervaring en veranderde pijnsensitiviteit. * Meer symptomen zoals syncopa (flauwvallen) en hyperventilatie. * Moeilijker uitvoeren van procedures, wat kan leiden tot herplannen of de noodzaak van sedatie of narcose. * Ontwikkeling van wantrouwen jegens zorg en zorgverleners. #### 1.9.2 Het 7p-model van preventie Dit model benadrukt preventieve strategieën: * **Is de procedure echt nodig?** Probeer het aantal procedures te verminderen. * **Slim anticiperen:** Voorbereiden op mogelijke complicaties. * **Combineren:** Meerdere strategieën combineren. * **Plan B:** Een alternatief plan hebben. #### 1.9.3 Psychologie in de aanpak Een professionele attitude gericht op gefocuste, zachte, normale en geduldige communicatie is essentieel. Wederzijds vertrouwen bevordert samenwerking en vermindert angst. Het eerste contact is cruciaal en vereist het beoordelen van angstniveaus bij kind en ouders, en eerdere medische ervaringen. > **Tip:** Vertrouwen is essentieel voor een positieve reactie op medische procedures. Het doel is niet altijd om angst volledig te elimineren, maar om het kind te leren ermee om te gaan. #### 1.9.4 Het cyclisch proces van observeren, interpreteren en engageren 1. **Observeren:** Beoordelen van de emotionele status aan de hand van communicatiekanalen, gelaatsuitdrukking, oogcontact, houding, stem, aanraking, gedragskenmerken en de interactie tussen kind en ouder. 2. **Interpreteren:** Betekenis geven aan observaties. Angst wordt bijvoorbeeld herkend aan een gespannen gelaat, wegkijken, zich verstoppen, of de ouder die antwoordt. Vertrouwen wordt getoond door een ontspannen houding, oogcontact en toenemende samenwerking. 3. **Engageren:** Nieuwsgierigheid opwekken, direct observeerbare dingen benoemen, het kind betrekken met 'ja-vragen' en een passend taal- en stemgebruik. Aanraking kan de waarneming, stemming en het gedrag beïnvloeden. Matching (spiegelen) van non-verbale signalen kan helpen verbinden. #### 1.9.5 Desensitisatie, afleiding en ontwikkelingsgerichte taken * **Desensitisatie:** Het kind laten wennen aan mensen, gebeurtenissen en voorwerpen door te vertellen, te tonen en te laten voelen. * **Afleiding:** De focus verleggen naar positieve dingen, bijvoorbeeld door te praten over interesses, te spelen of te tekenen. Passieve afleiding (tv kijken) werkt korter. * **Ontwikkelingsgerichte taak:** Het kind een concrete taak geven die aansluit bij het ontwikkelingsniveau, om de aandacht te verankeren en psychomotore en cognitieve activiteit te stimuleren. #### 1.9.6 Kindgerichte strategieën (pre- en per-procedureel) * **Pre-procedureel:** Informatie verstrekken voor autonomie en empowerment, systemische desensitisatie, vertel-toon-doe techniek, simulatie, modelling. * **Per-procedureel:** Positieve bekrachtiging, gevoel van controle geven (stopteken, keuzes), tijd nemen, afleiding (ook VR-brillen en computertechnologie), positionering (kangoeroezorg), en het betrekken van ouders. #### 1.9.7 Oudergericht beleid Ouders informeren over het verloop, reacties van het kind en hun rol tijdens de procedure. De aanwezigheid van een kalme ouder is gunstig, terwijl een angstige ouder geen voordeel biedt. #### 1.9.8 Professioneel gericht beleid Omgaan met distress is een uitdaging. Onvoldoende training in pediatrisch pijnmanagement en procedurele sedatie zijn vaak oorzaken voor het beperkt gebruik van niet-farmacologische strategieën. > **Tip:** Niet-farmacologische strategieën bieden een belangrijke meerwaarde bij procedurele analgesie en sedatie, en verminderen angst en pijngevoeligheid. ### 1.10 Systemisch pijnmanagement #### 1.10.1 Acute pijn Een tweestappenstrategie wordt gehanteerd: * **Milde pijn:** Paracetamol (15 mg/kg) of Ibuprofen (10 mg/kg). * **Matige tot ernstige pijn:** Lage doses sterk opioïde of Morfine IV, Fentanyl IN. #### 1.10.2 Procedurele pijn * **Borstvoeding:** Vermindert pijn en stress bij zuigelingen door de combinatie van de band met de moeder, huid-op-huid contact, en het zuigen. * **Orale sucrose:** Effectief bij kinderen tot 12 maanden. Toedienen 2 minuten voor een pijnprikkel geeft een analgetisch effect van 4 minuten. * **Intranasaal (IN):** Een niet-pijnlijke, maar onaangename toediening zonder naalden. Fentanyl, Dormicum en Dexdor kunnen intranasaal worden toegediend. * **IN Fentanyl:** Een krachtig analgeticum en anxiolyticum, werkzaam voor 30-60 minuten. Indicaties omvatten wondzorg en pijnlijke procedures. Contra-indicaties zijn onder andere kinderen jonger dan 1 jaar of met een verstopte neus. Mogelijke complicaties zijn misselijkheid, braken, jeuk en bij overdosis ademhalingsdepressie. #### 1.10.3 Lokaal topische middelen * **EMLA patch/crème:** Bevat lidocaïne en prilocaïne. Indicaties zijn onder andere het inbrengen van naalden en oppervlakkige chirurgie. * **Rapydan pleister:** Bevat lidocaïne en tetracaïne. Werkt dieper dan EMLA en is geschikt vanaf 3 jaar. * **LAT gel:** Geschikt voor niet-intacte huid, bevat lidocaïne, adrenaline en tetracaïne. #### 1.10.4 Buzzy Bee Een vibrerend apparaat dat de pijnprikkel naar de hersenen blokkeert door middel van desensitisatie. #### 1.10.5 Injectietechniek bij vaccinaties Niet aspireren, snelle injectie en de meest pijnlijke vaccins als laatste toedienen. ### 1.11 Proces en omgeving #### 1.11.1 Procescontrole Bij meerdere zorgverleners is het belangrijk dat er één centrale stem is die communiceert met het kind en de ouder. Bij sedatie moeten de rollen duidelijk verdeeld zijn. #### 1.11.2 Medisch materiaal Materiaal moet niet zichtbaar zijn voor het kind en de nierbekken buiten het zicht van het kind worden geplaatst. ### 1.12 Procedurele sedatie of anesthesie Procedurele sedatie wordt toegepast bij pijnlijke of onaangename procedures. #### 1.12.1 Lachgas (Kalinox) Een gasmengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas. Het heeft een anxiolytische, sedatieve en analgetische werking. Het vermindert angst en pijn bij kinderen, voorkomt fobieën en heeft een snelle werking. Het kind blijft bij bewustzijn. Indicaties zijn kortdurende, pijnlijke ingrepen. Contra-indicaties omvatten procedures langer dan 60 minuten of patiënten met bepaalde medische aandoeningen. Ongewenste effecten zijn zeldzaam maar kunnen misselijkheid, braken en duizeligheid omvatten. > **Tip:** Goede ventilatie en afzuiging zijn cruciaal bij het gebruik van lachgas om blootstelling van zorgverleners en omgevingsrisico's te minimaliseren. #### 1.12.2 Midazolam Wordt gebruikt voor inductie en onderhoud van sedatie, vaak in combinatie met lachgas voor angstige kinderen. Voorzichtigheid is geboden vanwege mogelijke bloeddrukdaling, ademhalingsdepressie en paradoxale effecten. #### 1.12.3 Choralhydraat Een hypnoticum-sedativum, vooral gebruikt bij jonge kinderen als adjuvante sedatie. De werking is minder voorspelbaar en er zijn potentiële risico's op respiratoire depressie en carcinogeniteit. ### 1.13 Post-procedurele zorg Post-procedurele zorg richt zich op het evalueren, debriefen en het construeren van positieve herinneringen om de ervaring voor volgende procedures minder bedreigend te maken. Het is belangrijk om de ervaring betekenis te geven en de inzet van zowel ouder als zorgverlener te waarderen. ### 1.14 Proza Team Het Proza Team voert diverse procedures uit, zoals puncties, bloedafnames, en diagnostische onderzoeken, waarbij zij risicovolle narcose bij kinderen weten te vermijden. Dit leidt tot aanzienlijke besparingen in het gebruik van narcose. --- # Angst en procedurele pijnaanpak Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt angst en de aanpak van procedurele pijn, met een focus op het verminderen van angst en pijn bij kinderen tijdens medische procedures en de rol van ouders en professionele zorgverleners. ## 2. Angst en procedurele pijnaanpak Angst en procedurele pijn zijn complexe componenten van de ervaring van een kind tijdens medische procedures. Het effectief managen hiervan vereist een multidimensionale aanpak die rekening houdt met de psychologische, emotionele en fysiologische aspecten van het kind en zijn omgeving. ### 2.1 De complexiteit van pijn Pijn is een subjectieve ervaring die wordt beïnvloed door een reeks factoren, waaronder angst, aandacht, depressieve gemoedstoestanden en zelfs klimatologische veranderingen. Het model van Loeser beschrijft pijn als een complex fenomeen dat bestaat uit vier componenten: nociceptie, pijnwaarneming, pijnbeleving en pijngedrag. #### 2.1.1 Model van Loeser * **Nociceptie:** Dit is de sensorische prikkeling van pijnreceptoren (nociceptoren) die via het ruggenmerg naar de hersenen wordt doorgegeven. Dit proces kunnen we niet direct beïnvloeden. * **Pijnwaarneming:** Hierbij worden prikkels door het zenuwstelsel geregistreerd en vindt de verwerking plaats in de cortex van de hersenen. * **Pijnbeleving:** Dit is de emotionele of psychologische reactie op pijn, waarbij de pijn een persoonlijke betekenis krijgt. Vroegere ervaringen, culturele aspecten, gemoedstoestand, angst en aandacht spelen hierbij een belangrijke rol. De intensiteit van pijn wordt mede bepaald door de betekenis en verwachtingen. * **Pijngedrag:** Dit omvat de interactie tussen het individu en de buitenwereld, zowel verbaal als non-verbaal. De doelen van pijngedrag zijn het voorkomen van verdere weefselschade, communiceren over pijn en hulp krijgen. De feitelijke pijnprikkel kan worden versterkt door de waarneming, beleving en het gedrag van het kind. Het inspelen op deze factoren kan helpen om pijn te verminderen. #### 2.1.2 Factoren die pijnperceptie beïnvloeden Verschillende factoren kunnen de pijnperceptie van een kind significant beïnvloeden: * **Angst:** Hoe meer angst er is, hoe intenser de pijn vaak wordt ervaren. * **Aandacht voor pijnstimulus:** Overmatige focus op de pijn kan de perceptie versterken. * **Depressieve gemoedstoestanden:** Wanneer iemand zich niet goed voelt, kan pijn intenser worden ervaren. * **Klimatologische veranderingen:** Bepaalde aandoeningen, zoals reuma, kunnen verergeren bij koud weer. * **Tijdstip van de dag:** Pijnperceptie kan variëren gedurende de dag. #### 2.1.3 Soorten pijn Pijn kan worden ingedeeld op basis van: * **Duurtijd:** Acuut versus chronisch. * **Oorsprong:** Organisch versus niet-organisch. * **Locatie op het lichaam:** Bijvoorbeeld viscerale pijn. * **Oorzaak:** Ischemische of neuropathische pijn, kankerpijn. Acuut pijn wordt vaak gezien als een alarmsysteem, geactiveerd door dreigende of feitelijke weefselbeschadiging. Pijnreceptoren reageren op thermische, mechanische en chemische prikkels, evenals op radiatie. Neuronen geleiden elektrische pijnsignalen naar de hersenen. #### 2.1.4 Poorttheorie De poorttheorie (Gate Control Theory) stelt dat de transmissie van een pijnprikkel op spinaal niveau kan worden beïnvloed. Het stimuleren van dikkere, gevoelszenuwen kan de transmissie via dunnere pijnzenuwen remmen. Aangename prikkels (zoals wrijven over een pijnlijke plek) kunnen deze "poorten" sluiten. Op hersenniveau kunnen relaxatietechnieken, afleiding en leerprocessen de pijnperceptie beïnvloeden, mede door de aanmaak van endorfines, serotonine en noradrenaline. Angst, depressie, conflicten en chronische stress kunnen het remmende systeem verzwakken, waardoor de poorten open blijven en de pijndrempel verlaagd wordt. #### 2.1.5 Het limbisch systeem Het limbisch systeem, gelegen tussen de hersenstam en de cortex, speelt een cruciale rol in gedrag en emotionele reacties die essentieel zijn voor overleving en het voorkomen van schade. Het is ook betrokken bij het vormen van herinneringen, met name onplezierige en bedreigende ervaringen. Belangrijke structuren zijn: * **Hippocampus:** Verantwoordelijk voor het emotionele geheugen, het associëren van herinneringen met zintuiglijke ervaringen. * **Thalamus:** Het schakelstation dat pijnprikkels doorgeeft aan de somatosensorische cortex, waar pijnperceptie plaatsvindt. * **Amygdala:** Betrokken bij emotionele reacties zoals plezier, kwaadheid en vooral angst. * **Prefrontale cortex:** Kan de activiteit van de amygdala remmen door rationele beoordeling. Dit leidt ertoe dat we eerst op de emotie reageren en daarna pas nadenken. * **Anterieure cingulaire cortex:** Wordt geactiveerd door complexe cognitieve taken en besluitvorming. Het kan angst vanuit de amygdala remmen en heeft een kortdurend effect op pijnperceptie. Kleine taakjes tussen 3 en 8 seconden kunnen hierbij helpen. ### 2.2 Procedurele distress en angst Procedurele angst is de angst die ontstaat in anticipatie op of tijdens een medische procedure. Deze angst kan leiden tot een foutieve herinnering (pijngeheugen), verhoogde kans op anticiperende angst en posttraumatische stressstoornis (PTSS). #### 2.2.1 Angst vermijden en reduceren Het managen van procedurele angst vereist een strategie gericht op het vermijden en reduceren van angst. Dit kan door de aandacht van het kind te sturen en het kind te betrekken, verbinden en bezighouden. Afleiding kan pijn en angst substantieel verminderen. ### 2.3 Ouderbetrokkenheid Ouders ervaren vaak stress door de pijn van hun kind en kunnen hun eigen angsten en stress overdragen. Ze zijn vaak onvoorbereid op het opvangen van pijn en verwachten dat alles gedaan wordt om de pijn tot een minimum te herleiden. #### 2.3.1 Pijn observeren en meten Het observeren en meten van pijn is essentieel voor een adequate pijnbestrijding. ##### 2.3.1.1 Pijnexpressie Pijnexpressie is afhankelijk van leeftijd, cognitieve ontwikkeling en socioculturele context. * **Jonge kinderen:** Uiten pijn door geluiden zoals "au" en wijzen naar het pijnlijke lichaamsdeel. * **Kinderen 2-4 jaar:** Leren verbaal aan te geven dat ze pijn hebben, onderscheidend in niveaus van pijn. * **Kinderen 5 jaar:** Kunnen pijn intensiteit beschrijven. * **Kinderen 6 jaar:** Differentiëren in pijnintensiteit. * **Kinderen 7-10 jaar:** Kunnen uitleggen waarom het pijn doet. Bij kinderen die niet kunnen spreken, is het cruciaal om ouders en zorgverleners te betrekken bij de pijnassessment. ##### 2.3.1.2 Gedragsindicatoren bij pijn * **Acute pijn:** Gezichtsuitdrukkingen (huilen, kreunen, jammeren), lichaamsbeweging en houding. * **Chronische pijn:** Abnormale houding, angst om te bewegen, vlakke gelaatsuitdrukking, gebrek aan interesse, toegenomen irritatie, negatieve stemming, onderbroken slaap, boosheid, verandering in eetlust, verminderde schoolprestaties. ##### 2.3.1.3 Pijn assessment Een uitgebreide pijn assessment omvat: * **Pijngeschiedenis:** Eerder ervaren pijn. * **Klinisch onderzoek:** Vaststellen van de etiologie. * **Meten van pijnintensiteit:** Locatie, duur, aard en impact op het dagelijks leven (slaap, ontwikkeling, functioneren, relaties, emotionele status). Algemene principes voor pijnmeting zijn afhankelijk van de situatie, leeftijd en communicatieve vaardigheden van het kind. * **< 4 jaar:** Observatieschalen door verpleegkundigen, betrokkenheid van ouders. * **> 6 jaar:** Zelfrapportageschalen (indien mogelijk). Anders observatieschalen. * **4-6 jaar:** Zelfrapportageschalen en observatieschalen. ##### 2.3.1.4 Pijnschalen Er zijn verschillende soorten pijnschalen: * **Gedragsobservatieschalen:** * Leuvense Neonatale Pijnschaal (0-4 = geen pijn, vanaf 5 = vermoedelijk pijn). * COMFORT schaal (observatie van 2 minuten, score 6-30). * FLACC Score (0-3 = geen/lichte pijn, 4-6 = matige pijn, 7-10 = ernstige pijn). * **Zelfrapportageschalen:** * Visuele Analoge Schaal (VAS): Ratio niveau, valide en betrouwbaar, gevoelig voor verandering, abstract, vanaf 10 jaar. * Numerieke Pijnschaal (NRS): Valide, betrouwbaar, gemakkelijk in gebruik, minder gevoelig, vanaf 10 jaar. * Verbale Pijnschaal: Gebruikt beschrijvingen van pijn, gemakkelijk te begrijpen, minder gevoelig. * Gezichtjesschaal (UZ Leuven): Voor kinderen van 4-10 jaar, gemakkelijk in gebruik. * FPS-r schaal: Voor kinderen van 4-12 jaar, neutrale expressie tot intense pijn, zonder tranen, gemakkelijk in gebruik. ### 2.4 Procedurele pijn aanpakken Het aanpakken van procedurele pijn vereist een systematische benadering om de gevolgen van pijn en angst te minimaliseren. #### 2.4.1 Gevolgen van pijn en angst Onbehandelde pijn en angst tijdens procedures kunnen leiden tot: * Verhoogde angst bij volgende procedures, mogelijk PTSS. * Meer pijn en veranderde gevoeligheid op pijn. * Meer symptomen zoals syncope en hyperventilatie. * Moeilijkere uitvoering van procedures, dalende slaapkansen, fixatie. * Noodzaak voor bijkomende hulpmiddelen zoals sedatie of narcose. * Wantrouwen naar zorg en zorgverleners. #### 2.4.2 Preventie (7P-model) Preventie is cruciaal en omvat: * **Procedure echt nodig?** Probeer het aantal procedures te verminderen. * **Slim anticiperen.** * **Combineren.** * **Plan-B psychologie:** Een professionele attitude gericht op gefocuste, zachte, normale en geduldige communicatie. #### 2.4.3 Basisprincipe: Wederzijds vertrouwen en engagement Vertrouwen is essentieel voor samenwerking en het verminderen van angst. Kinderen die vertrouwen hebben, werken beter mee, laten zich gemakkelijker onderzoeken en geven betrouwbaardere informatie. Het doel is niet "geen angst", maar het kind leren omgaan met spanning. ##### 2.4.3.1 Eerste contact is cruciaal Het eerste contact is cruciaal voor het beoordelen van het angstniveau van het kind en de ouders, en eerdere medische ervaringen. ##### 2.4.3.2 Cyclisch proces: Observeer-Interpreteer-Engage Dit proces helpt bij het opbouwen van een verbinding met het kind: 1. **Observeer:** Beoordeel de emotionele status aan de hand van communicatiekanalen (gezichtsuitdrukking, oogcontact, houding, stem), gedragskenmerken, ouder-kind dynamiek en activiteit/responsiviteit van het kind. 2. **Interpreteer:** Geef betekenis aan de observaties. Bij angst kunnen kinderen gespannen kijken, zich verstoppen, of zich aan de ouder vastklampen. Bij vertrouwen ontspant de gelaatsuitdrukking en houding, is er oogcontact en verdraagt het kind aanraking beter. 3. **Engage:** Wek nieuwsgierigheid op door direct observeerbare dingen te benoemen, de aandacht van het kind te vangen en interesse op te wekken. Gebruik "ja-vragen" in plaats van open vragen. #### 2.4.4 Kindgerichte strategieën * **Taal/stemgebruik:** Duidelijk, pauzes, zacht, repetitief, traag (parentese). * **Aanraken:** Kan waarneming, stemming en gedrag beïnvloeden. Begin met lichte, niet-bedreigende aanrakingen. * **Matching (spiegelen):** Bewust spiegelen van de non-verbale signalen van het kind om te verbinden. * **Desensitisatie:** Kind laten wennen aan mensen, gebeurtenissen en voorwerpen. Vertel, toon, doe. * **Afleiding:** Focus verleggen naar leuke dingen. Actieve afleiding (praten, spelen) is krachtiger dan passieve afleiding (tv kijken). * **Ontwikkelingsgerichte taak:** Een concrete leertaak die psychomotorische en cognitieve activiteit vraagt, aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind (eenvoudig tot moeilijk). Vanaf 6-7 jaar kan dit een "deep dive" in een interessegebied zijn. ##### 2.4.4.1 Pre-procedureel (interactieve technieken) * **Informatie verstrekken:** Om autonomie en empowerment te bevorderen. * **Systemische desensitisatie:** Vertel-toon-doe techniek, simulatie, modelling. ##### 2.4.4.2 Per-procedureel * **Positieve bekrachtiging.** * **Controlegevoel verbeteren:** Stopteken afspreken, keuzemogelijkheden geven. * **Tijd nemen.** * **Afleiding/distractie:** VR-brillen, computertechnologie, 3D-simulatie, smartphones, headsets. * **Positionering:** Biedt een gevoel van veiligheid. Kangoeroe-zorg of borstvoeding bij neonaten en jonge kinderen. * **Zelf laten kiezen indien mogelijk.** * **Geen fysieke dwang.** * **Hypnose, geleide fantasie, clinici clowns.** * **Ademhalingsoefeningen.** #### 2.4.5 Oudergericht * **Ouders informeren:** Verloop, reacties van het kind, hun rol tijdens de procedure. * **Aanwezigheid van ouders:** Recht van het kind en de ouder. Een kalme ouder heeft voordelen; een angstige ouder biedt geen voordelen. #### 2.4.6 Professioneel gericht * **Omgaan met distress:** Een uitdaging, waarbij non-farmacologische strategieën van toegevoegde waarde zijn. * **NFS vaak weinig gebruikt:** Due to inadequate training. * **Vereist kennis, cognitieve strategieën en mentale modellen van de zorgverstrekker.** * **Training in procedurele sedatie moet omvatten:** Ontwikkelingsgerichte communicatie, angstremmende technieken, afleidingstechnieken, geleide fantasie, hypnose. * **Taal en non-verbaal gedrag:** Specifieke woorden, toon van de stem, niet-bedreigend taalgebruik, lichte aanrakingen, eerlijke beschrijvingen van geluiden en fysische gewaarwordingen. > **Tip:** Gebruik een masker voor narcose als visualisatie voor afleiding. Geef kinderen keuzemogelijkheden waar mogelijk. Sluit af met een positieve noot. ### 2.5 Pijnmanagement systemisch en procedureel #### 2.5.1 Systemisch (acute pijn) * **Milde pijn:** Paracetamol ($15$ mg/kg) of Ibuprofen ($10$ mg/kg). * **Matige tot ernstige pijn:** Lage doses sterk opioïde of Morfine IV, Fentanyl IN. #### 2.5.2 Systemisch (procedurele pijn) * **Borstvoeding:** Vermindert pijn en stress bij zuigelingen door de combinatie van de band met de moeder, huidcontact, zuigen en de zoete smaak van moedermelk. Start 2-5 minuten voor een prik. * **Orale sucrose:** Voor kinderen tot 12 maanden, vermindert pijn en wenen bij pijnlijke procedures. Toedienen 2 minuten voor de prik. Analgetisch effect duurt 4 minuten. Kan gecombineerd worden met niet-voedend zuigen. * **Intranasaal (IN):** Voordelen: niet pijnlijk (wel onaangenaam), zonder naalden, gemakkelijk toe te dienen, geen IV-lijn nodig, geen "First Pass Effect". * **IN Fentanyl:** Een krachtig analgeticum en anxiolyticum. Werkt 15-20 minuten voor de procedure en is werkzaam voor 30-60 minuten. Indicaties: wondzorg, pijnlijke procedures, eenvoudige dislocaties. Contra-indicaties: kinderen jonger dan 1 jaar of < 10 kg, wisselend bewustzijn, verstopte neus, etc. Mogelijke complicaties: misselijkheid, braken, jeuk, ademhalingsdepressie, hypotensie. Toediening met conisch stuk, hoofd in hoek van 45 graden, max 50 microgram per neusgat. * **Andere IN medicatie:** Dormicum, Dexdor. #### 2.5.3 Lokaal * **EMLA patch/emulsie:** Vanaf 0 jaar, minstens 60 minuten laten inwerken. Bevat lidocaïne en prilocaïne. Indicaties: inbrengen van naalden, oppervlakkige chirurgie. * **Rapydan pleister:** Vanaf 3 jaar, minstens 30-60 minuten laten inwerken. Bevat lidocaïne en tetracaïne. Werkt dieper dan EMLA. * **LAT gel:** Voor niet-intacte huid, op basis van lidocaïne, adrenaline en tetracaïne. Werkt na 20-30 minuten onder occlusief verband. * **Buzzy Bee:** Een vibrerend apparaat dat de pijnprikkel naar de hersenen blokkeert. 30-60 seconden op de prikplaats houden. #### 2.5.4 Injectietechniek (vaccinaties) * Niet aspireren. * Snelle injectie (max 2 seconden). * Meest pijnlijke vaccins als laatste toedienen. #### 2.5.5 Proces en omgeving * **Procescontrole:** Interactie met kind en ouder door een beperkt aantal zorgverleners ("One voice"). Duidelijke rolverdeling bij sedatie. * **Medisch materiaal:** Materiaal niet zichtbaar opstellen, nierbekken afschermen van het kind. #### 2.5.6 Procedurele sedatie of anesthesie * **Grote procedures:** Propofol (Diprivan), Ketamine (Ketalar). * **Kleine procedures:** Lachgas 50% (Kalinox), Midazolam (Dormicum), Dexmedetomidine (Dexdor). ##### 2.5.6.1 Lachgas (Kalinox) * **Algemeen:** Gasmengsel van 50% O2 en 50% N2O. Lichte sedatie, snelle werking, anxiolytisch, sedatief, analgetisch. Verlaagt angst en pijn. * **Klinisch effect:** Kind blijft bij bewustzijn, slikreflex behouden, geen respiratoire depressie of bewustzijnsverlies. Effect na 3 minuten. * **Indicaties:** Kortdurende (max 45 minuten), pijnlijke ingrepen of onaangename onderzoeken bij angstige kinderen (bloedafname, infuus plaatsen, lumbale punctie, wondzorg, etc.). * **Contra-indicaties:** Procedure langer dan 60 minuten, te pijnlijk, ASA > 3, respiratoire/hemodynamische instabiliteit, chronisch longlijden, etc. * **Ongewenste effecten:** Misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid, excitatie, benauwdheid. * **Veiligheid zorgverleners:** Teratogene effecten, reproductieve risico's. Er zijn verschillende systemen om blootstelling te minimaliseren (afzuiging, dubbel masker systeem, lachgasdestructie unit). * **Toedieningswijzen:** Met ballon (voor kleinere kinderen, vereist meer ervaring) of on-demand klep (absolute voorkeur, vanaf 4 jaar). * **Voorbereiding:** Kind hoeft niet nuchter te zijn (tenzij overwogen bij langdurige procedures, braken of associatie met opioïden/benzodiazepines). Informeren van patiënt en ouders is essentieel. * **Aandachtspunten:** Rust in de ruimte, dimmen van lichten, minimaal aantal mensen, "one voice" principe, geen telefoons, één zorgverlener dedicated voor lachgas, connectie met het kind, instructies voor ouders, gebruik van topicale middelen, goede ventilatie en afzuiging. * **Nazorg:** Rust en veiligheid, monitoring (Aldrete score), materiaal reinigen en ontsmetten. ##### 2.5.6.2 Midazolam * **Indicatie:** Inductie en onderhoud van sedatie/anesthesie, lichte sedatie bij angstige kinderen, vaak in combinatie met lachgas. * **Pas op met:** IV gebruik, bloeddrukdaling, respiratoire depressie, paradoxale effecten (rusteloosheid, agitatie). Monitoring is cruciaal. ##### 2.5.6.3 Choralhydraat * **Indicatie:** Hypnoticum-sedativum, vooral bij jonge kinderen als adjuvans sedatie. Nog weinig gebruikt. * **Let op met:** Gastritis, respiratoire depressie, potentieel carcinogeen. Werkt 24 uur na inname, effectiviteit 85%, werkt beter bij zuigelingen. Monitoring is noodzakelijk. #### 2.5.7 Post-procedurele zorg * **Evaluatie, debriefing, kaderen/reflecteren en construeren van juiste positieve herinneringen (reframing the pain).** Dit vormt de basis voor volgende procedures en geeft betekenis aan de ervaring. Prijs het kind en de zorgverleners voor hun inspanningen. Plan maken voor een volgende keer. #### 2.5.8 Proza Team Het Proza Team voert diverse procedures uit die risicovolle narcose kunnen vermijden, zoals puncties (vene, poortkatheter, gewricht, lumbaal), endoscopieën, nucleaire onderzoeken en radiologische onderzoeken. Het voordeel is het uitsparen van narcose bij veel kinderen per jaar. --- # Pijnmanagementstrategieën en middelen Dit topic behandelt de diverse methoden voor effectief pijnmanagement bij kinderen, variërend van farmacologische tot niet-farmacologische benaderingen, met specifieke aandacht voor systemische en lokale analgesie, en procedurele sedatie. ## 3.1 De complexiteit van pijn Pijn is een complexe ervaring die wordt beïnvloed door meerdere factoren. Het model van Loeser beschrijft pijn als een samenspel van vier componenten: * **Nociceptie:** De sensorische prikkeling van pijnreceptoren (nociceptoren) die via het ruggenmerg naar de hersenen wordt doorgegeven. Dit proces is fysiologisch en kan niet direct door het individu worden veranderd. * **Pijnwaarneming:** De registratie van prikkels door het zenuwstelsel en de verwerking ervan in de hersenschors. * **Pijnbeleving:** De emotionele en psychologische reactie op pijn, waarbij pijn een persoonlijke betekenis krijgt door eerdere ervaringen, culturele achtergrond, gemoedstoestand, angst en aandacht. De intensiteit van pijn wordt hierdoor beïnvloed. * **Pijngedrag:** De interactie van het individu met de omgeving, uitgedrukt in verbale en non-verbale uitingen. Dit gedrag dient om verdere weefselschade te voorkomen, pijn te communiceren en hulp te verkrijgen. De feitelijke pijnprikkel kan versterkt worden door de pijnwaarneming, -beleving en -gedrag. Omgekeerd kan pijn verminderd worden door op deze aspecten in te spelen. Verschillende factoren beïnvloeden de pijnperceptie, waaronder angst (hoe meer angst, hoe meer pijn), depressieve gemoedstoestanden (verhoogde pijnperceptie bij slecht voelen) en klimatologische veranderingen. ### 3.1.1 Soorten en indeling van pijn Pijn kan worden ingedeeld op basis van: * **Duurtijd:** Acuut versus chronisch. * **Oorsprong:** Organisch versus niet-organische pijn. * **Locatie op het lichaam:** Bijvoorbeeld viscerale pijn. * **Oorzaak:** Ischemische of neuropatische pijn. * **Kankerpijn.** Acuut pijn is een alarmsysteem dat geactiveerd wordt door dreigende of feitelijke weefselbeschadiging. De pijnprikkeling gebeurt via thermische, mechanische of chemische prikkels, en radiatie. Neuronen geleiden elektrische pijnsignalen naar de hersenen. ### 3.1.2 De poorttheorie De poorttheorie (Gate Control Theory) stelt dat de transmissie van pijnprikkels op spinaal niveau beïnvloed kan worden. Stimulatie van dikke, snel geleidende gevoelszenuwen (bijvoorbeeld door wrijven over een pijnlijke plek) kan de transmissie via dunne pijnsensoren remmen. Op hersenniveau kunnen technieken zoals relaxatie, afleiding en leerprocessen de pijnpoorten sluiten. Endorfines, serotonine en noradrenaline spelen hierbij een rol. Angst en depressie kunnen het remmende systeem verzwakken, waardoor de pijnpoorten open blijven, de pijndrempel verlaagd wordt en het limbisch systeem meer invloed krijgt. ### 3.1.3 Het limbisch systeem Het limbisch systeem, gelegen tussen de hersenstam en de cortex, is betrokken bij gedrag en emotionele reacties, met name die gerelateerd zijn aan overleven en schade voorkomen. Het speelt ook een rol bij het vormen van herinneringen. Belangrijke structuren zijn: * **Hippocampus:** Verantwoordelijk voor emotioneel geheugen en het associëren van herinneringen met zintuiglijke ervaringen, met een focus op onplezierige en bedreigende gebeurtenissen. * **Thalamus:** Fungeert als schakelstation voor pijnprikkels naar de somatosensorische cortex voor pijnperceptie. * **Amygdala:** Betrokken bij emotionele reacties zoals plezier, kwaadheid en met name angst. * **Prefrontale cortex:** Kan de activiteit van de amygdala remmen door rationele beoordeling, wat helpt bij het verwerken van pijn nadat de oorzaak is weggenomen. * **Anterieure cingulaire cortex:** Wordt geactiveerd bij complexe cognitieve taken en besluitvorming. Het kan angst vanuit de amygdala remmen, met een kortdurend effect op pijnperceptie. ### 3.1.4 Procedurele distress en angst Procedurele distress en angst ontstaan door de anticipatie op een potentieel pijnlijke of bedreigende medische procedure. Dit kan leiden tot foutieve herinneringen en een verhoogde kans op anticiperende angst en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Het reduceren van angst is daarom een belangrijk doel. ### 3.1.5 Focus als strategie Focus, het sturen van de aandacht van het kind, is een effectieve strategie om pijn en angst te verminderen. Dit kan door het kind te betrekken, te verbinden en bezig te houden. ### 3.1.6 De rol van ouders Ouders ervaren zelf stress door de pijn van hun kind en kunnen hun eigen angsten en stress overdragen. Vaak zijn zij onvoorbereid op de pijnervaring van hun kind en verwachten zij dat de zorgverlener de pijn tot een minimum herleidt. ## 3.2 Pijnobservatie en -meting Het observeren en meten van pijn is essentieel voor adequate pijnmanagement. ### 3.2.1 Pijnexpressie Pijnexpressie is afhankelijk van de leeftijd, cognitieve ontwikkeling en socioculturele context van het kind. * **Jonge kinderen:** Uiten pijn met kreten ('au') en wijzen naar de pijnlijke plek. * **Kinderen van 2-4 jaar:** Leren verbaal aan te geven dat ze pijn hebben en onderscheiden drie niveaus: een beetje pijn, wat pijn, heel veel pijn. * **Kinderen van 5 jaar:** Kunnen de intensiteit van de pijn beschrijven. * **Kinderen van 6 jaar:** Differentiëren verder in pijnintensiteit. * **Kinderen van 7-10 jaar:** Kunnen uitleggen *waarom* het pijn doet. Bij kinderen die niet kunnen spreken, is de betrokkenheid van ouders en zorgverleners cruciaal voor de pijnassessment. ### 3.2.2 Gedragsindicatoren bij pijn Gedragsindicatoren variëren afhankelijk van de duur van de pijn: * **Acute pijn:** Gezichtsuitdrukkingen (bv. fronsen), lichaamsbeweging en -houding, ontroostbaar huilen, snikken, kreunen. * **Chronische pijn:** Abnormale houding, angst om te bewegen, vlakke gelaatsuitdrukking, gebrek aan interesse, verhoogde irritatie, negatieve stemming, onderbroken slaap, boosheid, verandering in eetlust en verminderde schoolprestaties. ### 3.2.3 Pijnassessment Een grondige pijnassessment omvat: * **Pijngeschiedenis:** Eerdere pijnervaringen. * **Klinisch onderzoek:** Door een arts om de etiologie vast te stellen. * **Meting van pijnintensiteit:** Bevragen van locatie, duur, aard en impact op het dagelijks leven (slaap, ontwikkeling, functioneren, relaties, emotionele status). **Algemene principes voor pijnassessment:** * **Jonger dan 4 jaar:** Observatieschalen (door verpleegkundigen, ouders betrekken). * **Ouder dan 6 jaar:** Zelfrapportageschalen (cijfers, indien mogelijk). Indien minder communicatief/cognitief, observatieschalen. * **4-6 jaar:** Combinatie van zelfrapportage en observatieschalen. ### 3.2.4 Pijnschalen Er zijn verschillende soorten pijnschalen: * **Gedragsobservatieschalen:** * **Leuvense Neonatale Pijnscale:** Scoort van 0-4 (geen pijn). Vanaf 5 is er vermoedelijk pijn. Evaluatie per 3 uur bij geen pijn, actie en controle na 1 uur bij pijn. * **COMFORT schaal:** 2 minuten observeren. Score tussen 6-30 duidt op pijn, waarvoor medicatie nodig kan zijn. * **FLACC Score:** Scoort op 10. 0-3 = geen tot lichte pijn, 4-6 = matige pijn, 7-10 = ernstige pijn. * **Evendolschaal:** Voor spoedgevallen. * **Zelfrapportageschalen:** * **Visuele Analoge Schaal (VAS):** Valide, betrouwbaar, ratio niveau. Gevoelig voor verandering, abstract. Vanaf 10 jaar. * **Numerieke Pijnschaal (NRS):** Valide, betrouwbaar, gemakkelijk in gebruik. Minder gevoelig. Vanaf 10 jaar. * **Verbale Pijnschaal:** Lijst met omschrijvingen van geen tot extreme pijn. Gemakkelijk te begrijpen, minder gevoelig. * **Gezichtjesschaal (UZ Leuven):** 4-10 jaar. Gemakkelijk in gebruik, NRS score achteraan. * **FPS-r schaal:** 4 tot 12 jaar. Neutrale expressie tot intense pijn, zonder tranen. Gemakkelijk in gebruik. ## 3.3 Procedurele pijn aanpakken De gevolgen van procedurele pijn en angst kunnen aanzienlijk zijn, waaronder toename van angst bij volgende procedures (PTSS), veranderde pijn sensitiviteit, syncopa, hyperventilatie, moeilijkheden bij procedures, verminderde slaapkansen, wantrouwen naar zorgverleners, en nood aan sedatie of narcose. ### 3.3.1 Preventie Preventie is cruciaal en omvat: * **Is de procedure echt nodig?** Minimaliseer het aantal procedures. * **Slim anticiperen:** Combineren van methoden, plan B. ### 3.3.2 Psychologische benaderingen (kindgericht) Professionele attitudes gericht op gefocuste, zachte, normale en geduldige communicatie bevorderen wederzijds vertrouwen en verminderen angst. * **Basisprincipe:** Vertrouwen is essentieel voor samenwerking en vermindering van angst. * **Eerste contact:** Beoordelen van angstniveau van kind en ouders, en eerdere medische ervaringen. Het **7p-model** beschrijft een cyclisch proces: 1. **Observeren:** Beoordelen van de emotionele status op basis van communicatiekanalen (gezichtsuitdrukking, oogcontact, houding, stem), aanraking, gedragskenmerken, ouder-kind dynamiek en activiteit/responsiviteit van het kind. 2. **Interpreteren:** Betekenis geven aan observaties (bv. gespannen gezicht bij angst, ontspannen gelaat bij vertrouwen). 3. **Engage:** Nieuwsgierigheid opwekken door observeerbare dingen te benoemen, aandacht te vangen en een oprechte connectie te maken. **Technieken voor engagement:** * **Taal/stemgebruik:** Duidelijk, pauzes, zangerig, repetitief, traag (parentese), hoge toon, ooghoogte. * **Aanraken:** Kan waarneming, stemming en gedrag beïnvloeden. Begin met lichte, niet-bedreigende aanrakingen. * **Matching (spiegelen):** Bewust spiegelen van non-verbale signalen om te verbinden en het kind te helpen vertragen en ontspannen. * **Desensitisatie:** Kind laten wennen aan mensen, gebeurtenissen en voorwerpen (vertel-toon-doe techniek). * **Afleiding:** Focus verleggen naar leuke dingen, bespreken van interesses (actieve afleiding is krachtiger dan passieve). * **Ontwikkelingsgerichte taak:** Een concrete leertaak die psychomotore en cognitieve activiteit vraagt, gericht op het verankeren van aandacht. * **Inzoomen op interessegebied:** Bij oudere kinderen een "horizontaal gesprek" als verkenning. * **Kindgericht:** Zorgverlener neemt de positie van een beginner in. **Pre-procedurele technieken:** * **Informatieverstrekking:** Om autonomie en empowerment te bekomen. * **Systemische desensitisatie, Vertel-toon-doe, Simulatie, Modelling.** **Per-procedurele technieken:** * **Positieve bekrachtiging.** * **Controlegevoel verbeteren:** Stoppsysteem, keuzes geven. * **Tijd nemen.** * **Afleiding/distractie:** VR-bril, computertechnologie, 3D-simulatie. * **Positionering:** Geeft een gevoel van veiligheid. * **Kangaroo care/borstvoeding:** Bij neonaten. * **Op schoot/in de armen van de ouder.** * **Kind zelf laten kiezen, geen fysieke dwang.** * **Afleiding (actief of passief).** * **Hypnose, geleide fantasie, cliniclowns.** * **Ademhalingsoefeningen, griefelen.** ### 3.3.3 Oudergericht * **Informeren van ouders:** Verloop, reacties van het kind, hun rol tijdens de procedure. * **Aanwezigheid van ouders:** Recht van kind en ouder. Een kalme ouder heeft voordelen; een angstige ouder niet. ### 3.3.4 Professioneel gericht * **Omgaan met distress:** Vaak onvoldoende getraind in pediatrisch pijnmanagement en procedurele sedatie. * **NFS (Niet-farmacologische strategieën):** Belangrijke toegevoegde waarde bij procedurele analgesie en sedatie. Vereist kennis, strategieën en mentale modellen van de zorgverlener. ## 3.4 Farmacologische strategieën ### 3.4.1 Systemisch (acute pijn) Een tweestappensysteem wordt gehanteerd: * **Milde pijn:** Paracetamol (15 mg/kg) of Ibuprofen (10 mg/kg). * **Matige tot ernstige pijn:** Lage dosissen sterk opioïde, of opioïden bij ernstige pijn (Morfine IV, Fentanyl IN). ### 3.4.2 Systemisch (procedurele pijn) * **Borstvoeding:** Vermindert pijn en stress bij zuigelingen door combinatie van moederband, huidcontact, zuigen en zoete smaak. Start 2-5 minuten voor een prik. * **Orale sucrose:** Bij kinderen tot 12 maanden. Vermindert pijn en wenen bij procedures. Toedienen 2 minuten voor de prik, analgetisch effect duurt 4 minuten. Maximaal 6-8 keer per dag. ### 3.4.3 Intranasaal Voordelen: niet pijnlijk, zonder naalden, gemakkelijk toe te dienen, geen IV-lijn nodig, geen "First Pass Effect". * **Intranasale Fentanyl (IN):** Fentanyl is een krachtig morfinederivaat. * **Werking:** Analgetisch, anxiolytisch. * **Toediening:** 15-20 minuten voor procedure, werkzaam 30-60 minuten. * **Indicaties:** Wondzorg, pijnlijke procedures, eenvoudige dislocaties. * **Contra-indicaties:** Kinderen < 1 jaar of < 10 kg, wisselend bewustzijn, verstopte neus, neusbloedingen, hoofd-/thorax-/abdominaal trauma, hypovolemie, hypotensie, nier-/leverlijden. * **Complicaties:** Nausea, braken, jeuk, ademhalingsdepressie, hypotensie bij overdosis. * **Toediening:** Conisch stuk, hoofd in 45 graden, maximale dosis 50 microgram per neusgat, in één vlotte beweging. Kind mag niet opsnuiven. ### 3.4.4 Lokaal * **EMLA patch/crème:** Vanaf 0 jaar. Minstens 60 minuten wachttijd. Bevat lidocaïne en prilocaïne. Indicaties: inbrengen van naalden, oppervlakkige chirurgie. * **Rapydan patch:** Vanaf 3 jaar. Minstens 30-60 minuten wachttijd. Bevat lidocaïne-tetracaïne. Werkt dieper dan EMLA. Warmteafgifte door speciale component; werkt zodra verpakking open is. Maximaal 2 pleisters/dag. Werkt nog 2 uur na verwijderen. * **LAT gel:** Voor niet-intacte huid (incisie, wondhechting). Gel op basis van lidocaïne, adrenaline en tetracaïne. Werkt na 20-30 minuten onder occlusief verband. * **Buzzy Bee:** Een vibrerende bij die de pijnprikkel naar de hersenen blokkeert. 30-60 seconden op de prikplaats houden. ### 3.4.5 Injectietechnieken (vaccinaties) * Niet aspireren. * Snelle injectie (max 2 seconden). * Meest pijnlijke vaccins als laatste toedienen. ### 3.4.6 Proces en omgeving * **Procescontrole:** "One voice" principe bij meerdere zorgverleners. Duidelijke rollen bij sedatie. * **Materiaal niet zichtbaar:** Naalden en materialen afschermen van het kind. ## 3.5 Procedurele sedatie of anesthesie Procedurele sedatie wordt toegepast bij procedures die meer dan lichte pijn of angst veroorzaken. * **Grote procedures:** Propofol, Ketamine. * **Kleine procedures:** Lachgas (50%), Midazolam, Dexmedetomidine. ### 3.5.1 Lachgas (Kalinox) * **Algemeen:** Gasmengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas. Vereist medisch voorschrift. * **Werking:** Lichte sedatie, anxiolytisch, sedatief, analgetisch, euforiserend. * **Doel:** Angst en pijn verminderen, fobieën voorkomen. * **Klinisch effect:** Kind blijft bij bewustzijn, slikreflex behouden, geen respiratoire depressie. * **Effect:** Na 3 minuten, volledige ontspanning na 5 minuten. * **Indicaties:** Kortdurende (max 45 minuten), pijnlijke ingrepen of onaangename onderzoeken bij angstige kinderen (bloedafname, perifeer infuus, lumbale punctie, wondzorg, maagsonde, vaccinaties, aanprikken poortkatheter). In combinatie met IN Fentanyl. * **Contra-indicaties:** Procedure > 60 minuten, te pijnlijk, ASA > 3, respiratoire/hemodynamische instabiliteit, chronisch longlijden, hypoxie, pneumothorax, darmobstructie, otitis media, schedeltrauma, intracraniële overdruk, pulmonale hypertensie, vitamine B12 deficiëntie. * **Ongewenste effecten:** Misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid, excitatie, benauwdheid, diepe sedatie, paresthesieën. * **Bezorgdheden:** Blootstelling zorgverleners (teratogeen, verminderde vruchtbaarheid, neurologische klachten), broeikasgas. * **Toedieningswijzen:** * **Ballon:** Kleinere kinderen, meer ervaring nodig, continue flow. * **On-demand klep:** Absolute voorkeur, kind werkt mee, vanaf 4 jaar, lachgas komt vrij bij inademing. * **Voorbereiding en aandachtspunten:** Kind hoeft niet nuchter te zijn (monotherapie); 2 uur nuchter overwegen bij langdurige procedures, neiging tot braken, associatie met opioïden/benzodiazepines. Informeer patiënt en ouders. Zorg voor rust, minimaliseer mensen, "one voice", geen telefoons. Maak connectie, instrueer ouders, gebruik lokale middelen indien nodig. Zorg voor ventilatie en afzuiging. Respecteer tijd (3-5 minuten), houd ballon opgeblazen, spreek met kind. * **Veiligheid:** Stop toediening bij te diepe sedatie, verlies van contact, blijvende agitatie, hypotonie, desaturatie, braken. Geen zwangere medewerkers in de ruimte. Voorkeur voor on-demand valve, goed aansluitend masker, correcte afzuiging, goede ventilatie. ### 3.5.2 Midazolam * **Indicatie:** Inductie en onderhoud van sedatie en anesthesie; lichte sedatie bij angstige kinderen, vaak in combinatie met lachgas. * **Effect:** Minder angst, meer rust, slaperigheid. * **Let op met IV gebruik:** Bloeddrukdaling, bradycardie, respiratoire depressie, paradoxale effecten (rusteloosheid). Monitoring is noodzakelijk. ### 3.5.3 Choralhydraat * Hypnoticum-sedativum, vooral bij jonge kinderen als adjuvans sedatie. * **Let op met:** Gastritis, respiratoire depressie, potentieel carcinogeen. Werkt maar bij 85% van de patiënten. Na ontwaken kan onrust optreden. Monitoring is noodzakelijk. ### 3.5.4 Post-procedurele zorg * Evalueren, debriefen, reflecteren en construeren van juiste, positieve herinneringen ("Reframe the pain"). * Betekenis geven aan de ervaring, prijzen van het kind en de zorgverlener. * Plan maken voor een volgende keer. ### 3.5.5 Proza Team Het Proza Team voert diverse procedures uit, zoals puncties, bloedafnames, aanprikken poortkatheter, gastroscopie, coloscopie, bronchoscopie en nucleaire/radiologische onderzoeken. Het voordeel van Proza is het vermijden van risicovolle narcose bij kinderen. --- # De rol van het Proza Team en post-procedurele zorg Dit document is een gedetailleerde studiehandleiding voor het onderwerp "De rol van het Proza Team en post-procedurele zorg", gebaseerd op de verstrekte tekst. ## 4. De rol van het Proza Team en post-procedurele zorg Dit gedeelte behandelt de functies van het Proza Team, de procedures die zij uitvoeren, en de voordelen van hun gespecialiseerde aanpak. Tevens wordt ingegaan op het belang van post-procedurele zorg voor de nazorg en het vormen van positieve herinneringen. ### 4.1 Het Proza Team: procedures en voordelen #### 4.1.1 Algemene informatie over het Proza Team Het Proza Team is gespecialiseerd in het uitvoeren van procedures bij kinderen om het gebruik van risicovolle narcose te vermijden. Jaarlijks worden hiermee meer dan honderd neonaten (tot zes weken oud) en meer dan honderdvijftig kinderen tussen zes en acht jaar behoed voor narcose. #### 4.1.2 Procedures uitgevoerd door het Proza Team Het Proza Team voert diverse procedures uit, waaronder: * **Puncties:** * Veneuze puncties (met gebruik van Emla of Rapydan, eventueel in combinatie met Kalinox) * Bloedafname * Aanprikken van poortkatheters * Gewrichtspunctuur (met Emla en Kalinox) * Lumbaalpunctie (met Emla en Kalinox) * **Endoscopieën:** * Gastroscopie (vaak met Pethidine en Midazolam) * Coloscopie (vaak met Pethidine en Midazolam) * Bronchoscopie (vaak met Pethidine en Midazolam) * **Nucleaire onderzoeken:** * DMSA-scan * EC-scan * MIBG-scan * Botscan * Meckelscan * **Radiologische onderzoeken:** * CT-scans * NMR-scans (in het kader van het Cosmo-project voor kinderen tussen 4 en 8 jaar) #### 4.1.3 Voordelen van de Proza-aanpak De gespecialiseerde aanpak van het Proza Team biedt significante voordelen, met name het uitsparen van risicovolle narcoseprocedures bij kinderen. Dit resulteert in minder potentiële complicaties en een korter herstel voor de patiënt. ### 4.2 Post-procedurele zorg: nazorg en positieve herinneringen #### 4.2.1 Het belang van post-procedurele zorg Goede post-procedurele zorg is cruciaal voor het welzijn van het kind na een medische ingreep. Het omvat een reeks activiteiten gericht op evaluatie, debriefing, het kaderen van de ervaring en het construeren van positieve herinneringen. Dit wordt ook wel aangeduid als "reframe the pain". #### 4.2.2 Doelen van post-procedurele zorg De belangrijkste doelen van post-procedurele zorg zijn: * **Evaluatie:** Beoordelen van de fysieke en emotionele toestand van het kind na de procedure. * **Debriefing:** Het kind en de ouders de gelegenheid geven om de ervaring te bespreken. * **Kaderen/Reflecteren:** Helpen bij het begrijpen en verwerken van wat er is gebeurd. * **Construeren van positieve herinneringen:** De procedure zodanig ombuigen dat het kind deze als minder bedreigend ervaart, wat een positieve basis legt voor eventuele toekomstige procedures. #### 4.2.3 De rol van positieve herinneringen Het actief vormen van positieve herinneringen na een procedure kan de impact van de pijn en angst significant verminderen. Dit draagt bij aan een betere acceptatie van toekomstige medische handelingen en kan helpen bij het voorkomen van het ontwikkelen van angststoornissen of fobieën gerelateerd aan zorgverlening. Het geven van erkenning en waardering ("prijs wat er ook gebeurt") aan het kind, de ouder en de zorgverlener doorloopt dit proces. Het opstellen van een plan voor een volgende keer kan ook helpen bij het herstel. --- **Tip:** Het opbouwen van een positieve herinnering na een procedure is een proactieve strategie die verder gaat dan alleen pijnbestrijding. Het richt zich op de psychologische impact van de ervaring. **Voorbeeld:** Door na een bloedafname het kind te complimenteren met hoe dapper het was en samen een tekening te maken, kan de ervaring positief worden beïnvloed, zelfs als de procedure zelf pijnlijk was. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onaangename sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met, of lijkend op die geassocieerd met, daadwerkelijke of potentiële weefselbeschadiging. | | Nociceptie | Het proces waarbij sensorische prikkeling van pijnreceptoren (nociceptoren) via het ruggenmerg naar de hersenen wordt doorgegeven om een pijnsignaal te genereren. | | Pijnwaarneming | Het registreren van prikkels door het zenuwstelsel, waarbij de pijnwaarneming plaatsvindt in de hersenschors (cortex). | | Pijnbeleving | De emotionele of psychologische reactie op pijn, waarbij pijn een persoonlijke betekenis krijgt, beïnvloed door eerdere ervaringen, cultuur, gemoedstoestand, angst en aandacht. | | Pijngedrag | De interactie tussen een individu en de buitenwereld, waarbij verbale en non-verbale uitingen van pijn worden gecommuniceerd om weefselschade te voorkomen, pijn te communiceren of hulp te krijgen. | | Poorttheorie | Een theorie die stelt dat de transmissie van pijnprikkels op spinaal niveau beïnvloed kan worden door het stimuleren van gevoelszenuwen, wat de activiteit van dunne pijnzenuwen kan remmen. | | Limbisch systeem | Een complex netwerk van hersenstructuren, gelegen tussen de hersenstam en de cortex, dat betrokken is bij gedrag, emotionele reacties, overleving en het vormen van herinneringen, met name emotionele herinneringen. | | Amygdala | Een structuur binnen het limbisch systeem die verantwoordelijk is voor emotionele reacties, met name angst, woede en plezier, en die reflexmatig reageert. | | Prefrontale cortex | Het gebied van de hersenschors dat betrokken is bij rationele beoordeling en redeneren, in staat om de activiteit van de amygdala te remmen en zo emotionele reacties op pijn te moduleren. | | Procedurele angst | Angst die optreedt in anticipatie op of tijdens een medische of verpleegkundige procedure, vaak verergerd door eerdere negatieve ervaringen of een foutieve pijngerelateerde herinnering. | | Gedragsindicatoren | Observeerbare signalen, zoals gezichtsuitdrukkingen, lichaamshouding en vocalisaties, die gebruikt worden om pijn of angst bij kinderen te identificeren, vooral wanneer verbale communicatie beperkt is. | | Zelfrapportageschalen | Instrumenten zoals de Visuele Analoge Schaal (VAS) of de Numerieke Pijnschaal (NRS) die patiënten gebruiken om de intensiteit van hun eigen pijn te kwantificeren. | | Gedragsobservatieschalen | Instrumenten zoals de Comfort-schaal of de FLACC-schaal die zorgverleners gebruiken om pijn te beoordelen op basis van observeerbaar gedrag bij kinderen, met name bij jonge kinderen of diegenen die niet verbaal kunnen communiceren. | | Analgesie | Het proces van pijnvermindering of pijnstilling, vaak bereikt door farmacologische middelen of niet-farmacologische technieken. | | Sedatie | Een staat van verminderd bewustzijn, vaak geïnduceerd door medicatie, om patiënten te helpen ontspannen en angsten te verminderen tijdens medische procedures. | | Lachgas (Kalinox) | Een gasmengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas dat gebruikt wordt voor lichte sedatie, anxiolyse en analgesie tijdens kortdurende, pijnlijke of onaangename medische procedures bij kinderen. | | Midazolam | Een benzodiazepine die gebruikt wordt voor inductie en onderhoud van lichte sedatie en anesthesie, vaak in combinatie met lachgas of andere middelen om angst en pijn bij procedures te verminderen. | | Topicale middelen | Lokaal werkende middelen, zoals EMLA-patches, Rapydan-pleisters of LAT-gel, die op de huid worden aangebracht om de huid te verdoven vóór pijnlijke procedures zoals injecties. | | Desensitisatie | Een techniek waarbij een kind geleidelijk wordt blootgesteld aan mensen, gebeurtenissen en voorwerpen die angst oproepen, om gewenning te bevorderen en angst te verminderen. | | Matching (spiegelen) | Een techniek waarbij een zorgverlener bewust de non-verbale signalen van een kind (zoals houding, gezichtsuitdrukking) imiteert of spiegelt om een verbinding te maken en vertrouwen op te bouwen. | | Procedurele sedatie | Het gebruik van medicatie om een patiënt in een staat van sedatie te brengen, zodat pijnlijke of onaangename medische procedures comfortabeler en veiliger kunnen worden uitgevoerd. | | Post-procedurele zorg | Nazorg die wordt verleend na een medische procedure, inclusief evaluatie, debriefing en het ondersteunen van de patiënt bij het verwerken van de ervaring en het vormen van positieve herinneringen. |