Antiviraux.ZAHR_Noël_2024.pdf

# Les virus herpès Cette section présente une vue d'ensemble des virus herpès, détaillant leurs différents types, modes de transmission, les symptômes spécifiques de l'herpès simplex (HSV-1 et HSV-2), ainsi que les traitements disponibles comme l'aciclovir et le valaciclovir. ### 1.1 Généralités sur les virus herpès Les infections par les herpès virus sont généralement bénignes dans la majorité des cas, mais certaines populations sont plus fragiles: le nouveau-né, la femme enceinte et les patients immunodéprimés. Après la primo-infection, ces virus entraînent des infections latentes à vie. Une réactivation, c'est-à-dire une reprise de la multiplication virale, peut survenir en cas de stress ou d'immunodéficience (par exemple, chez les patients greffés ou atteints du VIH). Certaines formes graves existent, telles que les méningo-encéphalites, le syndrome de Kaposi et l'herpès oculaire. Les antiviraux sont particulièrement importants en cas d'immunodépression ou chez le nouveau-né [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.2 Les différents types de virus herpès Il existe plusieurs types d'herpès virus : * **HHV 1 et 2: Herpès simplex virus types 1 (HSV-1) et 2 (HSV-2)** [5](#page=5). * **HHV 3: Virus de la varicelle et du zona (VZV)** [5](#page=5). * **HHV 4: Virus Epstein-Barr (EBV)** [5](#page=5). * Responsable de la mononucléose infectieuse, une maladie contagieuse fréquente, surtout chez le jeune enfant [5](#page=5). * 95% des adultes ont des anticorps anti-EBV [5](#page=5). * L'infection est asymptomatique chez 50% des individus infectés [5](#page=5). * Chez le jeune adulte, les symptômes incluent fièvre, céphalées, fatigue physique et amygdales volumineuses et érythémateuses [5](#page=5). * Il n'y a pas de traitement spécifique, et la maladie se résout spontanément en quelques semaines [5](#page=5). * **HHV 5: Cytomégalovirus (CMV)** [6](#page=6). * L'infection est le plus souvent bénigne [6](#page=6). * En France, 42% des 15-49 ans sont séropositifs pour le CMV [6](#page=6). * L'infection passe inaperçue dans 90% des cas chez les nourrissons, enfants et adultes [6](#page=6). * Chez le jeune adulte, les symptômes peuvent inclure fièvre prolongée (15 jours à 3 mois), céphalées, fatigue, douleurs musculaires, pharyngite et amaigrissement [6](#page=6). * Le traitement chez le sujet immunocompétent se limite aux antipyrétiques [6](#page=6). * Populations particulières : * Patients immunodéprimés (VIH, greffes): peuvent développer des atteintes hépatiques, gastro-intestinales, rétinites, encéphalites [6](#page=6). * Femmes enceintes contaminées: risque de séquelles graves pour le fœtus [6](#page=6). * **HHV-6** [6](#page=6). * L'infection passe le plus souvent inaperçue [6](#page=6). * Serait responsable d'environ un tiers des convulsions fébriles de l'enfant [6](#page=6). * **HHV-7** [6](#page=6). * Les symptômes ne sont pas clairement définis; il est retrouvé dans la salive d'adultes en bonne santé [6](#page=6). * **HHV-8** [6](#page=6). * Associé au sarcome de Kaposi, un cancer provoquant l'apparition de tumeurs violacées ou brunâtres ressemblant à des plaies sur la peau [6](#page=6). * Retrouvé chez des patients infectés par le VIH et très immunodéprimés [6](#page=6). ### 1.3 Modes de transmission des virus herpès Les virus herpès se transmettent par différents modes : * **Transmission par contact direct** (vésicules ou salive) : * Virus Herpès Simplex (HSV-1 & 2) [7](#page=7). * Virus de la varicelle et du zona (VZV, HHV-3) [7](#page=7). * Virus Epstein-Barr (EBV, HHV-4) [7](#page=7). * **Transmission par voie sanguine** : * Cytomégalovirus (CMV, HHV-5) [7](#page=7). * HHV-6, HHV-7 [7](#page=7). * HHV-8 (sarcome de Kaposi) [7](#page=7). * **Transmission par voie sexuelle** : * HSV-2 [7](#page=7). * HHV-5 (CMV) [7](#page=7). * HHV-7 [7](#page=7). * HHV-8 [7](#page=7). * **Transmission par voie respiratoire** : * Virus de la varicelle et du zona (VZV, HHV-3) [7](#page=7). * HHV-6, HHV-7 [7](#page=7). ### 1.4 L'Herpès simplex virus (HSV) : types et symptômes Il existe deux types principaux de Herpès simplex virus : 1. **L'Herpès simplex virus de type 1 (HSV-1)** [8](#page=8). * Localisation principale: cavité orale [8](#page=8). * Primo-infection précoce [8](#page=8). * Principalement responsable de l'herpès labial, communément appelé « bouton de fièvre » [8](#page=8). 2. **L'Herpès simplex virus de type 2 (HSV-2)** [8](#page=8). * Localisation principale: sphère génitale [8](#page=8). * Primo-infection après la puberté, transmission par contacts sexuels, il s'agit d'une Infection Sexuellement Transmissible (IST) [8](#page=8). * C'est la première cause de lésions génitales dans les pays développés; les femmes sont plus touchées que les hommes [8](#page=8). ### 1.5 Traitements des infections à herpès virus Les traitements visent à bloquer la synthèse de l'ADN du virus de l'herpès (HSV), empêchant ainsi sa multiplication [9](#page=9). #### 1.5.1 Principes des antiviraux * **Aciclovir et Valaciclovir**: ces antiviraux bloquent la synthèse de l'ADN viral [9](#page=9). * L'aciclovir, après phosphorylation en aciclovir-triphosphate, inhibe la synthèse de l'ADN viral [9](#page=9). * La première étape de la phosphorylation est réalisée par une enzyme virale spécifique présente uniquement dans les cellules infectées par le virus [9](#page=9). * Cela confère une action sélective à l'aciclovir (Zovirax®) ou à sa prodrogue, le valaciclovir (Zelitrex®) [9](#page=9). #### 1.5.2 Formes et posologies des antiviraux * **Aciclovir (Zovirax®)** [10](#page=10): * Voie intraveineuse [10](#page=10). * Voie orale: 5 comprimés de 200 mg à prendre à intervalles réguliers (soit 1000 mg/jour) pendant 5 à 10 jours [10](#page=10). * Usage local: crème, pommade ophtalmique [10](#page=10). * **Valaciclovir (Zelitrex®)** (prodrogue de l'aciclovir) [10](#page=10): * Voie orale uniquement: 2 comprimés de 500 mg (1000 mg) 3 fois par jour (soit 3000 mg/jour) pendant 7 jours [10](#page=10). #### 1.5.3 Voies d'administration * **Voie IV** (Aciclovir uniquement): réservée à l'urgence [11](#page=11). * Encéphalite herpétique [11](#page=11). * Prévention de l'herpès néonatal [11](#page=11). * Prévention du virus varicelle-zona chez le patient immunodéprimé ou la femme enceinte quelques jours avant l'accouchement [11](#page=11). * **Voie orale**: traitement de l'herpès cutanéomuqueux; pendant 5 à 10 jours lors de la primo-infection et 5 jours lors des récurrences [11](#page=11). * **Pommade ophtalmique**: traitement de l'herpès cornéen [11](#page=11). #### 1.5.4 Précautions d'emploi et effets indésirables * **Précautions d'emploi** : * L'élimination se fait principalement sous forme inchangée dans les urines [12](#page=12). * Une adaptation posologique (réduction des doses) est nécessaire chez l'insuffisant rénal [12](#page=12). * **Exemple du Valaciclovir (Zelitrex®)** : * Sans insuffisance rénale: 2 comprimés de 500 mg 3 fois par jour [12](#page=12). * Insuffisance rénale modérée (clairance à créatinine 30-59 mL/min): 2 comprimés de 500 mg 2 fois par jour [12](#page=12). * Insuffisance rénale sévère (clairance à créatinine 15-29 mL/min): 2 comprimés de 500 mg 1 fois par jour [12](#page=12). * **Effets indésirables** : * Céphalées, troubles digestifs [12](#page=12). --- # Le virus de la varicelle et du zona (VZV) Ce virus est responsable de deux manifestations cliniques distinctes: la primoinfection, communément appelée varicelle, et la réactivation, connue sous le nom de zona [14](#page=14). ### 2.1 La varicelle (primoinfection) La varicelle est une infection très contagieuse causée par le virus de la varicelle et du zona (VZV) [14](#page=14). #### 2.1.1 Épidémiologie et transmission * En France, on observe entre 600 000 et 700 000 cas par an [14](#page=14). * La grande majorité des cas (90%) survient chez les enfants âgés de 1 à 14 ans, avec un pic de fréquence entre 5 et 9 ans [14](#page=14). * La transmission se fait par les vésicules et par voie respiratoire [14](#page=14). #### 2.1.2 Manifestations cliniques * Elle se caractérise par une éruption vésiculeuse [14](#page=14). * Chez les sujets immunocompétents, l'infection est généralement bénigne [14](#page=14). #### 2.1.3 Prise en charge thérapeutique de la varicelle Le traitement de la varicelle vise principalement à soulager les symptômes et à prévenir les complications [15](#page=15). ##### 2.1.3.1 Traitement symptomatique * **Hygiène:** Des lavages fréquents (une à deux douches fraîches par jour) et une désinfection des lésions avec de la chlorhexidine sont recommandés [15](#page=15). * **Prévention des lésions de grattage:** Il est conseillé de couper les ongles des enfants [15](#page=15). * **Produits locaux:** L'utilisation de pommades, crèmes, gels ou talc doit être évitée en raison du risque de macération et de surinfection [15](#page=15). ##### 2.1.3.2 Traitement de la fièvre * **Paracétamol:** Il est le médicament de choix pour gérer la fièvre [15](#page=15). * **Contre-indication de l'aspirine:** L'aspirine est formellement contre-indiquée chez les enfants atteints de varicelle en raison du risque de syndrome de Reye, une maladie pédiatrique potentiellement mortelle associant une atteinte cérébrale et hépatique, survenant souvent dans le contexte d'une infection virale [15](#page=15). * **Contre-indication des AINS:** Tous les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène ou le diclofénac sont également à proscrire en raison du risque de fasciite nécrosante (nécrose cutanée) [15](#page=15). #### 2.1.4 Immunité et vaccination contre la varicelle La varicelle est une maladie infantile fréquente qui confère une immunité à vie. Plus de 90% des adolescents développent naturellement une immunité [16](#page=16). La vaccination est recommandée pour certaines catégories de personnes n'ayant pas contracté la varicelle durant l'enfance [16](#page=16): * Adolescents de 12 à 18 ans et adultes [16](#page=16). * Enfants en attente de greffe [16](#page=16). * Femmes en âge de procréer, particulièrement celles ayant un projet de grossesse, car elles font partie des populations les plus à risque [16](#page=16). * Personnel travaillant en contact avec la petite enfance (par exemple, dans les crèches) [16](#page=16). * Professionnels de santé exerçant dans des services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de néonatologie, pédiatrie, etc.) [16](#page=16). ##### 2.1.4.1 Vaccination contre la varicelle et grossesse * La vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse [16](#page=16). * Elle doit être précédée d'un test de grossesse négatif [16](#page=16). * Il est impératif d'éviter toute grossesse dans le mois suivant la vaccination [16](#page=16). ##### 2.1.4.2 Schéma vaccinal * Le vaccin nécessite l'administration de deux doses, espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines, selon le vaccin utilisé [16](#page=16). * Aucun rappel n'est nécessaire après la primovaccination [16](#page=16). ### 2.2 Le zona (réactivation) Le zona est la réactivation du virus de la varicelle et du zona (VZV) qui était resté latent dans les ganglions nerveux [14](#page=14). #### 2.2.1 Manifestations cliniques * Il se manifeste par une éruption vésiculeuse localisée le long du trajet d'un nerf sensitif [14](#page=14). * Des douleurs intenses et des sensations de brûlure accompagnent souvent l'éruption [14](#page=14). * Des paralysies faciales peuvent survenir si le nerf facial est affecté, notamment par compression [14](#page=14). * Une atteinte cornéenne est possible si la branche ophtalmique du nerf trijumeau est touchée [14](#page=14). #### 2.2.2 Traitements du zona La prise en charge du zona varie en fonction du statut immunitaire du patient et de la sévérité des symptômes [17](#page=17). ##### 2.2.2.1 Traitements antiviraux * **Aciclovir (Zovirax®):** Administré par voie intraveineuse, il est indiqué chez le patient immunodéprimé et dans les formes graves de zona [17](#page=17). * **Valaciclovir (Zelitrex®):** Ce traitement par voie orale est utilisé pour le zona chez le patient immunocompétent [17](#page=17). ##### 2.2.2.2 Vaccination contre le zona * **Zostavax®:** Il s'agit d'un vaccin vivant atténué [17](#page=17). * Recommandé en France depuis octobre 2013 chez les adultes âgés de 65 à 74 ans [17](#page=17). * Son efficacité est considérée comme « moyenne », et sa protection diminue avec l'âge et le temps [17](#page=17). * Il réduit le risque de survenue du zona de 64% chez les personnes âgées de 60 à 69 ans et de 38% chez celles de plus de 70 ans [17](#page=17). * Il est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées [17](#page=17). --- # Le VIH/SIDA et les antirétroviraux Ce segment explore le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), leurs modes de transmission, le dépistage, les objectifs du traitement antirétroviral, les différentes classes d'antirétroviraux, la gestion de la résistance et l'éducation thérapeutique des patients. ### 3.1 Le VIH et le SIDA Le Syndrome d'Immunodéficience Acquise (SIDA) est causé par le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH). Le VIH attaque spécifiquement les lymphocytes T, composants essentiels du système immunitaire. Cette attaque entraîne une baisse du taux de lymphocytes T CD4, une chute des défenses immunitaires et, par conséquent, le développement de maladies opportunistes. L'objectif principal des traitements est de prévenir la progression vers le stade SIDA en freinant la baisse des lymphocytes T CD4, car le décès survient généralement des suites d'infections opportunistes plutôt que du SIDA lui-même [19](#page=19). ### 3.2 Modes de transmission du VIH Le VIH peut se transmettre par contact étroit et non protégé avec certains liquides organiques d'une personne infectée: le sang, le lait maternel, le sperme et les sécrétions vaginales. Les piqûres accidentelles, notamment chez le personnel de santé, représentent un risque de transmission. Les rapports sexuels non protégés sont la principale cause de contamination par le VIH [20](#page=20). ### 3.3 Dépistage du VIH Après une contamination par le VIH, une phase de primo-infection peut survenir, présentant des symptômes peu spécifiques comme la fièvre, la fatigue ou des douleurs musculaires et articulaires, qui disparaissent généralement en quelques semaines [21](#page=21). Le dépistage du VIH est obligatoire lors de tout don de sang ou d'organes. Il peut également être réalisé gratuitement dans les CeGGID (Centres Gratuits d'Information, de Dépistage et de Diagnostic des infections par le virus de l'immunodéficience humaine, les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles) ainsi que dans certains centres communautaires [21](#page=21). Depuis juillet 2015, un autotest sanguin est disponible en pharmacie et sur internet, coûtant environ 16 à 30 euros et donnant un résultat en environ 15 minutes [21](#page=21). #### 3.3.1 Fonctionnement et limites de l'autotest sanguin du VIH Les autotests sanguins du VIH détectent les anticorps produits par l'organisme en réponse à l'infection. Ces anticorps ne sont généralement pas détectables avant le 21ème jour suivant la contamination. Par conséquent, un résultat négatif n'est considéré comme fiable que si la contamination remonte à au moins 12 semaines [22](#page=22). Il est crucial de noter que les autotests sont réalisés en solitaire, ce qui peut poser un problème de soutien si le résultat est positif (nécessitant une confirmation). De plus, une prise de risque datant de moins de trois mois ne sera pas détectée, pouvant conduire à un résultat faussement rassurant [23](#page=23). ### 3.4 Les objectifs du traitement antirétroviral (ARV) L'objectif principal du traitement antirétroviral (ARV) est d'empêcher la progression vers le SIDA et le décès, en maintenant ou restaurant un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm³. Le traitement ARV vise également à rendre la charge virale plasmatique (CV) inférieure à 50 copies/mL. Ceci permet d'améliorer la restauration immunitaire, de minimiser le risque de sélection de virus résistants et de réduire la morbidité associée au VIH [24](#page=24). Outre l'efficacité immuno-virologique, d'autres objectifs sont recherchés simultanément [24](#page=24): * **Objectifs individuels:** Assurer la meilleure tolérance clinique et biologique possible à court, moyen et long termes, et améliorer ou préserver la qualité de vie du patient [24](#page=24). * **Objectif communautaire:** Réduire le risque de transmission du VIH [24](#page=24). Le traitement antirétroviral est un traitement à vie. La prise en charge du traitement ARV implique une association de plusieurs ARVs, une observance thérapeutique à court et long terme, et une surveillance régulière [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.5 Les différentes classes d'antirétroviraux Il existe plusieurs classes d'antirétroviraux qui ciblent différentes étapes du cycle de vie du VIH. Ces cibles virales incluent [26](#page=26): * **La transcriptase inverse (TI):** Ciblant cette enzyme, on trouve les inhibiteurs nucléosidiques (INTI) et non nucléosidiques (INNTI) de la TI (#page=26, 27) [26](#page=26) [27](#page=27). * **L'intégrase:** Les inhibiteurs de l'intégrase (INI) bloquent l'intégration de l'ADN viral dans le génome de la cellule hôte (#page=26, 27) [26](#page=26) [27](#page=27). * **La protéase:** Les inhibiteurs de la protéase (IP) empêchent la maturation des éléments constitutifs du virus, conduisant à la production de particules virales non infectieuses (#page=26, 27) [26](#page=26) [27](#page=27). D'autres cibles comme les inhibiteurs de fusion et les inhibiteurs de corécepteur sont également mentionnées dans les schémas de ciblage viral [26](#page=26). #### 3.5.1 Inhibiteurs nucléosidiques (INTI) et non nucléosidiques (INNTI) de la transcriptase inverse Les inhibiteurs nucléosidiques (INTI) et non nucléosidiques (INNTI) de la transcriptase inverse agissent en inhibant la transformation de l'ARN viral en ADN proviral [27](#page=27). * Les **INTI** sont des prodrogues qui nécessitent une phosphorylation intra-cellulaire (bi ou tri) pour devenir actives [27](#page=27). * Les **INNTI** sont des médicaments directement actifs [27](#page=27). ##### 3.5.1.1 Les INTI Les INTI les plus couramment utilisés sont disponibles en combinaison dans un comprimé à prise quotidienne [29](#page=29). * **Truvada®:** Combine 200 mg d'Emtricitabine (FTC) et 245 mg de Ténofovir disoproxil fumarate (TDF). Le FTC et le TDF sont éliminés inchangés dans les urines. Cette combinaison est la plus prescrite lors d'un premier traitement antirétroviral [29](#page=29). * **Kivexa®:** Combine 600 mg d'Abacavir (ABC) et 300 mg de Lamivudine (3TC). L'ABC est éliminé par métabolisme hépatique, tandis que le 3TC est éliminé inchangé dans les urines [29](#page=29). Il y a pratiquement pas d'interactions médicamenteuses avec les INTI comme Truvada® ou Kivexa®, car ils ne sont ni inducteurs ni inhibiteurs enzymatiques [29](#page=29). **Surveillance et précautions avec les INTI:** * **Truvada®:** Des cas d'insuffisance rénale ont été rapportés, nécessitant une surveillance de la fonction rénale. Il est non recommandé sans adaptation posologique chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 80 mL/min [30](#page=30). * **Kivexa®:** L'Abacavir peut provoquer une réaction d'hypersensibilité retardée (HSR), survenant le plus souvent dans les six premières semaines de traitement et concernant environ 5% des patients. Les personnes possédant l'allèle HLA-B\*5701 ont un risque majoré. Un dépistage obligatoire de cet allèle est requis avant de débuter un traitement à base d'ABC. L'Abacavir n'est pas prescrit si cet allèle est présent. Kivexa® est non recommandé sans adaptation posologique chez les sujets ayant une clairance de la créatinine inférieure à 50 mL/min [30](#page=30). **Adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale:** L'Abacavir est le seul INTI pour lequel aucune adaptation posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Si la clairance à la créatinine est inférieure à 50 mL/min, la combinaison TénofovirDF/Emtricitabine (Truvada®) doit être dissociée et les posologies de Ténofovir DF et d'Emtricitabine doivent être adaptées selon les recommandations [31](#page=31). ##### 3.5.1.2 Les INNTI Les INNTI sont des médicaments directement actifs. Le traitement le plus utilisé est une forme combinée associant dans une même galénique la Rilpivirine (INNTI) et le Truvada® en une prise par jour [32](#page=32). * **Eviplera®:** Combine 25 mg de Rilpivirine (RPV), 200 mg d'Emtricitabine (FTC) et 245 mg de Ténofovir disoproxil fumarate (Ténofovir DF). La Rilpivirine est éliminée par métabolisme hépatique mais n'est ni inductrice ni inhibitrice enzymatique, entraînant peu d'interactions médicamenteuses [32](#page=32). #### 3.5.2 Inhibiteurs de la protéase du VIH (IP) Les inhibiteurs de la protéase (IP) sont métabolisés par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4). Ils sont toujours administrés avec un inhibiteur de ce cytochrome pour augmenter ("booster") leurs concentrations plasmatiques et leur efficacité. L'inhibiteur du CYP3A4 couramment utilisé comme "booster" est le Ritonavir (Norvir®), utilisé à des posologies de 100 mg une ou deux fois par jour [33](#page=33). Les antirétroviraux associés au Ritonavir sont des inhibiteurs enzymatiques, ce qui entraîne de nombreuses interactions médicamenteuses dues à l'inhibition du métabolisme des médicaments associés, augmentant ainsi leur toxicité par majoration de leurs concentrations plasmatiques [33](#page=33). L'inhibiteur de la protéase le plus utilisé est le Darunavir (DRV, Prezista®). Il est administré soit à 800 mg avec 100 mg de Ritonavir (RTV) une fois par jour, soit à 600 mg avec 100 mg de Ritonavir (RTV) deux fois par jour [33](#page=33). #### 3.5.3 Inhibiteurs de l'intégrase (INI) * **Dolutégravir (Tivicay®):** Métabolisé principalement par l'UGT1A1 (85-90%). Les posologies sont de 50 mg une fois par jour ou 50 mg deux fois par jour. Il existe sous forme combinée avec Kivexa® en une prise par jour. Il présente peu d'interactions médicamenteuses [34](#page=34). * **Raltégravir (Isentress®):** Métabolisé totalement par l'UGT1A1. Les posologies sont de 400 mg deux fois par jour, à associer au Truvada® ou au Kivexa®. Il présente pratiquement pas d'interactions médicamenteuses [34](#page=34). * **Elvitégravir (Genvoya®):** Métabolisé par le cytochrome P450 3A4 et associé au Cobicistat (inhibiteur de ce cytochrome) pour être actif et augmenter ses concentrations. L'Elvitégravir/cobicistat est combiné au Ténofovir Alafénamide / Emtricitabine en un seul comprimé par jour (150/150/10/200 mg). Il entraîne de très nombreuses interactions médicamenteuses, principalement liées au Cobicistat [34](#page=34). ### 3.6 Gestion de la résistance au traitement La résistance au traitement antirétroviral survient dans moins de 10% des cas et est objectivée par une virémie positive. Elle résulte d'une puissance insuffisante du traitement. Les causes d'échec virologique sont multiples, incluant l'infection par des souches résistantes, une mauvaise observance entraînant le développement de résistances, et des interactions médicamenteuses [35](#page=35). D'où l'importance du suivi thérapeutique pharmacologique (dosage des ARV dans le plasma) et des consultations d'éducation thérapeutique des patients (ETP). En cas de résistance avérée, le schéma thérapeutique est modifié en s'appuyant sur un test de résistance génotypique [35](#page=35). ### 3.7 Éducation thérapeutique des patients (ETP) L'éducation thérapeutique a pour but d'aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences nécessaires pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et permanente de la prise en charge du patient et est reconnue comme une activité de soins. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, visant à informer les patients sur leur maladie, les soins, l'organisation hospitalière et les comportements liés à la santé. Le rôle du personnel infirmier est essentiel dans ce domaine [36](#page=36). La non-observance thérapeutique représente un risque individuel et un problème de santé publique. Elle peut entraîner une résistance virale, un échec thérapeutique, une réplication virale persistante et un risque accru de transmission du virus [37](#page=37). L'éducation thérapeutique des patients VIH revêt une importance capitale dans trois domaines [37](#page=37): * L'observance thérapeutique. * La nécessité de prévention de la transmission du virus. * Les complications liées au traitement. L'ETP peut être proposée notamment lors de la découverte de la maladie, de la mise sous traitement antirétroviral, en cas de difficultés d'observance ou en cas d'échec thérapeutique [37](#page=37). --- # Les hépatites B et C Cette section aborde les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC), en détaillant leurs caractéristiques, modes de transmission, aspects cliniques, traitements, et la prévention vaccinale pour le VHB [42](#page=42). ### 4.1 Généralités sur les hépatites virales L'hépatite aiguë se manifeste dans les six mois suivant l'infection par un virus de l'hépatite, pouvant être asymptomatique ou présenter des symptômes tels que fatigue, fièvre, nausées ou jaunisse. L'élimination du virus est possible, mais il peut aussi persister dans l'organisme. L'hépatite chronique est définie par la persistance du virus pendant plus de six mois. Cette forme peut entraîner une atteinte hépatique (fibrose, cirrhose, hépato-carcinome) qui peut apparaître des années, voire des décennies, après l'infection [43](#page=43). Il existe cinq types d'hépatites virales: A, B, C, D et E. Les hépatites B et C sont les plus fréquentes et sont responsables de 96% de la mortalité liée aux hépatites virales [43](#page=43). ### 4.2 L’hépatite B (VHB) #### 4.2.1 Généralités et épidémiologie L'hépatite B est une infection virale qui affecte le foie et peut provoquer des maladies aiguës ou chroniques. Globalement, 257 millions de personnes vivaient avec une infection chronique par le VHB en 2015, entraînant 887 000 décès, principalement dus à la cirrhose ou au cancer du foie. Le VHB représente un risque professionnel significatif pour le personnel de santé, et la prévention est possible grâce à la vaccination. En France, environ 300 000 personnes souffrent d'hépatite chronique B, avec plus de 1 000 décès annuels [44](#page=44). #### 4.2.2 Modes de transmission du VHB Le VHB se transmet principalement par trois voies [45](#page=45): 1. **Relations sexuelles**: Le VHB est une infection sexuellement transmissible fréquente [45](#page=45). 2. **Transmission par le sang ou dérivés sanguins**: Cela inclut le contact avec du sang, des produits dérivés, des objets souillés (particulièrement chez les jeunes enfants dans certaines régions) et l'échange de seringues contaminées (toxicomanie, tatouage, piercing). Les pratiques médicales sont également une source potentielle de transmission [45](#page=45). 3. **Transmission mère-enfant**: Principalement lors de l'accouchement, notamment en Asie. Chez les enfants, 90% des transmissions mènent à une chronicité, soulignant l'importance de la vaccination préventive chez les nourrissons [45](#page=45). #### 4.2.3 Aspects cliniques Dans 90% des cas, une guérison spontanée de l'hépatite B aiguë survient. Cependant, dans 10% des cas, l'infection devient chronique. Le risque de chronicité est plus élevé chez les patients immunodéprimés ou lors d'une contamination néonatale. L'hépatite B chronique peut rester asymptomatique ou évoluer vers une cirrhose ou un hépato-carcinome. Une hépatite B chronique active se caractérise par une cytolyse (augmentation des transaminases) persistante sur plus de six mois et une réplication virale détectable (ADN-VHB positif) [46](#page=46). #### 4.2.4 Traitements de l'hépatite B * **Hépatite B aiguë**: Il n'existe pas de traitement spécifique. Les recommandations incluent le repos, l'évitement des médicaments hépatotoxiques et la suppression de l'alcool [47](#page=47). * **Hépatite B chronique**: Le traitement vise à bloquer la réplication virale et est actuellement à vie. Le Ténofovir DF (Ténofovir disoproxil fumarate, Viread®) est l'agent antiviral oral le plus prescrit. Il est également actif contre le VIH en association avec d'autres antirétroviraux. Il s'administre par voie orale, avec une posologie ajustée en cas d'insuffisance rénale, et est généralement bien toléré. Le Ténofovir DF peut être utilisé seul pour le traitement du VHB, ou en association avec l'Emtricitabine (Truvada®) pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et le traitement du VIH, ainsi que pour la prophylaxie post-exposition (TPE) du VIH [47](#page=47) [49](#page=49). #### 4.2.5 Vaccination préventive La vaccination contre l'hépatite B est recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour les nourrissons dès 2 mois, les enfants et adolescents jusqu'à 15 ans, et les personnes exposées à un risque de contamination (professionnels de santé, pompiers, policiers, partenaires sexuels de personnes atteintes de VHB, usagers de drogues). La vaccination est obligatoire pour les professionnels de santé [48](#page=48). ### 4.3 L’hépatite C (VHC) #### 4.3.1 Généralités et épidémiologie En 2015, 1,75 million de nouveaux cas d'infection à VHC ont été enregistrés dans le monde, et 71 millions de personnes vivaient avec une infection chronique. Les pathologies hépatiques liées au VHC (cirrhose, carcinome hépatocellulaire) entraînent environ 700 000 décès par an. En France, on estime le nombre de porteurs chroniques à environ 193 000, dont environ 75 000 ignorent leur statut. Environ 20% des cas d'infection à VHC guérissent spontanément, tandis que 80% évoluent vers une hépatite chronique. L'hépatite C chronique est souvent silencieuse pendant 10 à 20 ans avant l'apparition de complications. C'est la première infection virale chronique du foie qui peut être guérie [50](#page=50). #### 4.3.2 Génotypes du VHC Il existe six génotypes du VHC (1 à 6), avec des sous-types. Le génotype 1 est le plus fréquent mondialement (46%), suivi du génotype 3 (22%). En France, le génotype 1 (1a et 1b) représente près de 60% des infections, et le 3a environ 20%. Le génotype 3 est considéré comme le plus péjoratif, car il est plus fréquemment associé à la stéatose, à la cirrhose et au carcinome hépatocellulaire [51](#page=51). #### 4.3.3 Les agents antiviraux directs (AAD) Les Agents Antiviraux Directs (AAD) ciblent les protéines essentielles à la réplication du VHC dans les cellules hépatiques infectées [53](#page=53). * La protéine NS3/4A est bloquée par les **inhibiteurs de la protéase du VHC** (se terminant par "-prévir", ex: Grazoprévir), empêchant la production de particules virales fonctionnelles [53](#page=53). * La protéine NS5B est ciblée par les **inhibiteurs de la polymérase** (se terminant par "-buvir", ex: Sofosbuvir), qui bloquent la réplication virale. Il existe deux groupes: les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques [53](#page=53). * La protéine NS5A, cruciale pour l'assemblage viral, est inhibée par les **inhibiteurs de la protéine NS5A** (se terminant par "-asvir", ex: Daclatasvir) [53](#page=53). #### 4.3.4 Révolution dans le traitement de l’hépatite C Les AAD ont révolutionné le traitement de l'hépatite C, offrant des taux de guérison supérieurs à 95% et une bonne tolérance. Les traitements durent généralement 2 à 3 mois, avec une prise quotidienne. Cependant, la gestion des interactions médicamenteuses est cruciale [54](#page=54). #### 4.3.5 Options thérapeutiques actuelles Les traitements actuels du VHC combinent généralement deux voire trois Agents Antiviraux à Action Directe (AAD) de différentes classes thérapeutiques. La durée du traitement est généralement de 12 semaines, pouvant être réduite à 8 semaines pour les patients non cirrhotiques. La plupart des AAD sont pangénotypiques, c'est-à-dire actifs sur tous les génotypes du VHC [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57). > **Tip:** Il est essentiel de consulter des bases de données spécialisées pour vérifier les interactions médicamenteuses potentielles avec les AAD [58](#page=58). > **Example:** L'Ethinylestradiol est contre-indiqué avec certaines associations d'AAD, comme Glecaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB), en raison du risque d'augmentation des ALAT [58](#page=58). #### 4.3.6 Perspectives d'éradication Les AAD actuels permettent une guérison chez plus de 95% des patients. Cependant, des défis persistent: de nombreux patients ignorent leur statut sérologique, et il existe un risque de re-contamination chez les patients guéris. La Société Française d’Hépatologie préconise un dépistage universel de l'hépatite C pour une éradication potentielle en France. L'éradication à l'horizon 2030 nécessiterait un dépistage amélioré et un accès large aux traitements, notamment dans les pays en développement [59](#page=59). --- # Antiviraux contre la grippe Ce chapitre explore les médicaments antiviraux spécifiques utilisés pour le traitement et la prévention de l'infection par le virus influenza, en se concentrant sur l'amantadine, l'oseltamivir et le zanamivir [60](#page=60). ### 5.1 Amantadine L'amantadine est un agent antiviral qui présente une activité contre le virus influenza de type A. Son mécanisme d'action spécifique n'est pas détaillé ici, mais son utilisation clinique est reconnue. Elle est principalement employée dans des situations de prophylaxie, notamment au sein des collectivités chez les individus présentant un risque accru, et comme complément à la vaccination. Au-delà de ses applications antivirales, l'amantadine est également prescrite dans la maladie de Parkinson, grâce à sa capacité à faciliter la libération de dopamine dans le striatum. Les effets indésirables associés à l'amantadine sont variés, incluant des manifestations neuro-psychiatriques et digestives [61](#page=61). ### 5.2 Oseltamivir et zanamivir L'oseltamivir et le zanamivir sont des inhibiteurs de la neuraminidase, une enzyme essentielle à la surface du virus influenza. En bloquant l'action de cette enzyme, ces médicaments contribuent à diminuer la réplication virale, ce qui entraîne une réduction des symptômes grippaux, une diminution de leur durée, ainsi qu'une baisse de la contagiosité [62](#page=62). Concernant leurs indications : * Le zanamivir est principalement utilisé à des fins curatives [62](#page=62). * L'oseltamivir possède une double indication, à la fois curative et prophylactique [62](#page=62). Les modes d'administration diffèrent également : * L'oseltamivir est disponible sous forme de gélules ou de solution buvable [62](#page=62). * Le zanamivir est administré sous forme de poudre à inhaler [62](#page=62). Les effets indésirables de ces deux molécules incluent des effets locaux, particulièrement observés avec le zanamivir, ainsi que des réactions allergiques et des troubles digestifs [62](#page=62). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Antiviraux | Médicaments conçus pour traiter les infections virales en inhibant la réplication des virus ou en bloquant leur entrée dans les cellules hôtes. | | Herpès virus | Famille de virus à ADN qui peut provoquer diverses infections chez l'homme, telles que l'herpès simplex, la varicelle et le zona. | | Herpès simplex virus (HSV-1 et HSV-2) | Types d'herpès virus responsables de l'herpès labial (HSV-1) et de l'herpès génital (HSV-2), caractérisés par des lésions cutanées récurrentes. | | Virus de la varicelle et du zona (VZV) | Virus à ADN responsable de la varicelle lors de la primo-infection et du zona lors de sa réactivation, souvent caractérisé par une éruption cutanée douloureuse. | | Cytomégalovirus (CMV) | Virus herpès commun qui, bien que souvent asymptomatique chez les individus en bonne santé, peut causer des maladies graves chez les personnes immunodéprimées ou les fœtus. | | Virus Epstein-Barr (EBV) | Virus herpès principalement responsable de la mononucléose infectieuse, une maladie contagieuse fréquente chez les jeunes adultes. | | Sarcome de Kaposi | Type de cancer associé au HHV-8, qui provoque l'apparition de tumeurs violacées ou brunâtres sur la peau, plus fréquent chez les patients immunodéprimés, notamment ceux atteints du VIH. | | Aciclovir | Antiviral utilisé pour traiter les infections par les virus herpès, agissant par inhibition de la synthèse de l'ADN viral après phosphorylation par une enzyme virale spécifique. | | Valaciclovir | Pro-médicament de l'aciclovir qui présente une meilleure biodisponibilité orale, utilisé dans le traitement des infections à herpès virus. | | Letermovir | Antiviral utilisé pour la prophylaxie de la réactivation du cytomégalovirus (CMV) chez les patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou une greffe rénale. | | VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine) | Rétrovirus qui attaque le système immunitaire en ciblant les lymphocytes T CD4, conduisant à terme au SIDA s'il n'est pas traité. | | SIDA (Syndrome d'Immunodéficience Acquise) | Stade avancé de l'infection par le VIH, caractérisé par un effondrement des défenses immunitaires et l'apparition de maladies opportunistes. | | Antirétroviral (ARV) | Médicament utilisé dans le traitement du VIH/SIDA, visant à freiner la réplication virale et à prévenir la progression de la maladie. | | Transcriptase inverse (TI) | Enzyme virale utilisée par le VIH pour convertir son ARN en ADN, étape essentielle à sa réplication. | | Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) | Classe d'antirétroviraux qui miment les nucléosides naturels et bloquent l'action de la transcriptase inverse du VIH. | | Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) | Classe d'antirétroviraux qui se lient directement à la transcriptase inverse du VIH, l'empêchant de fonctionner. | | Inhibiteurs de l’intégrase (INI) | Classe d'antirétroviraux qui empêchent l'ADN viral intégré de s'insérer dans le génome de la cellule hôte. | | Inhibiteurs de la protéase (IP) | Classe d'antirétroviraux qui bloquent l'action des protéases du VIH, enzymes nécessaires à la maturation des particules virales. | | Charge virale plasmatique (CV) | Mesure de la quantité de particules virales du VIH présentes dans le sang, un indicateur clé de l'efficacité du traitement. | | Lymphocytes T CD4 | Type de globules blancs essentiels au bon fonctionnement du système immunitaire, qui sont la cible principale du VIH. | | Éducation thérapeutique des patients (ETP) | Processus d'accompagnement des patients visant à les aider à acquérir ou maintenir les compétences nécessaires pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. | | Prophylaxie pré-exposition (PrEP) | Stratégie de prévention du VIH consistant à administrer un traitement antirétroviral à une personne non infectée pour réduire son risque d'infection. | | Traitement post-exposition (TPE) | Prise d'un traitement antirétroviral d'urgence après une exposition potentielle au VIH, dans le but d'empêcher l'infection. | | Hépatite B (VHB) | Infection virale du foie pouvant être aiguë ou chronique, potentiellement grave et responsable de cirrhose ou de cancer du foie. | | Hépatite C (VHC) | Infection virale du foie qui évolue fréquemment vers une forme chronique et peut causer une cirrhose ou un cancer du foie, mais qui peut être guérie par les traitements actuels. | | Agents Antiviraux Directs (AAD) | Classe de médicaments très efficaces utilisés pour traiter l'hépatite C, qui ciblent spécifiquement des protéines virales nécessaires à la réplication du VHC. | | Inhibiteurs de la polymérase du VHC | Type d'AAD qui bloquent l'enzyme polymérase du VHC, empêchant ainsi la réplication du génome viral. | | Inhibiteurs de la protéase du VHC | Type d'AAD qui inhibent la protéase NS3/4A du VHC, essentielle à la production de particules virales fonctionnelles. | | Inhibiteurs de la protéine NS5A | Type d'AAD qui bloquent la protéine non-structurale NS5A du VHC, cruciale pour l'assemblage et la réplication virale. | | Grippe | Infection virale aiguë des voies respiratoires causée par les virus influenzae, qui peut être prévenue ou traitée par des antiviraux spécifiques. | | Amantadine | Antiviral initialement utilisé contre certains virus influenzae de type A, également utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson. | | Oseltamivir | Inhibiteur de la neuraminidase, un antiviral efficace contre la grippe, utilisé à la fois en curatif et en prophylactique. | | Zanamivir | Inhibiteur de la neuraminidase utilisé dans le traitement curatif de la grippe, administré par inhalation. |