Internal Medicine Diagnosis

# Kaliumbalans en regulatie Dit onderwerp behandelt de distributie van kalium in het lichaam, de mechanismen van externe en interne kaliumbalans, en de fysiologische en pathofysiologische regulatie van kaliumspiegels. ### 1.1 Kaliumverdeling in het lichaam Kalium (K+) is primair een intracellulair ion. Ongeveer 98% van het totale lichaamskalium bevindt zich intracellulair, wat overeenkomt met circa 50 mmol/kg lichaamsgewicht. Intracellulair kalium speelt een cruciale rol in het handhaven van het celvolume, de intracellulaire pH, enzymfunctie, celgroei en turnover. Slechts 2% van het kalium bevindt zich extracellulair, voornamelijk in het plasma. De concentratie van extracellulair kalium wordt strikt gereguleerd tussen 3,5 en 5 mmol/L. De transmembraan K+-ratio is essentieel voor het onderhoud van de membraanpotentiaal, wat cruciaal is voor de prikkelbaarheid van cellen zoals neuromusculaire cellen, het hart, en de vasculaire tonus [2](#page=2). ### 1.2 Externe kaliumbalans De externe kaliumbalans beschrijft de balans tussen de opname en uitscheiding van kalium. Gastro-intestinale inname van kalium is aanzienlijk en de excretie ervan is essentieel om de plasma kaliumspiegel constant te houden. Ongeveer 90-95% van het uitgescheiden kalium wordt renaal geëxcreteerd, terwijl 5-10% gastro-intestinaal wordt uitgescheiden. De renale excretie is de primair gereguleerde route voor kaliumuitscheiding, terwijl de gastro-intestinale uitscheiding minder stuurbaar is [3](#page=3). ### 1.3 Interne kaliumbalans De interne kaliumbalans betreft de distributie van kalium tussen de intracellulaire en extracellulaire compartimenten. Een verschuiving van slechts 1% van het kalium van intracellulair naar extracellulair kan leiden tot een verandering van 50% in de extracellulaire kaliumconcentratie. De externe kaliumbalans is te traag om dergelijke snelle veranderingen op te vangen, aangezien dit uren kan duren. Bij een belasting met kalium wordt ongeveer 80% hiervan initieel naar het intracellulaire compartiment getransporteerd. Kaliumbelasting kan ontstaan door dieetopname of door vrijzetting uit weefsels bij beschadiging, zoals bij rhabdomyolyse of hemolyse [3](#page=3). #### 1.3.1 Mechanismen van interne kaliumbalans Verschillende factoren stimuleren de verschuiving van kalium naar intracellulair door activatie van de Na-K pomp [4](#page=4): * Insuline [4](#page=4). * β-adrenerge agonisten (zoals adrenaline) [4](#page=4). * Aldosteron [4](#page=4). Mechanismen die deze interne verschuiving belemmeren zijn onder andere diabetes mellitus, RAAS-blokkade en β-blokkade [4](#page=4). Zuur-baseafwijkingen beïnvloeden eveneens de interne kaliumbalans via een uitwisseling van K+ voor H+. Acidose leidt tot hyperkaliëmie, terwijl alkalose leidt tot hypokaliëmie [4](#page=4). Extracellulaire hyperosmolaliteit kan eveneens leiden tot een verschuiving van kalium naar het extracellulaire compartiment, waarbij water en kalium meegesleurd worden. Voorbeelden hiervan zijn de stijging van plasma K+ bij hypertoon mannitol of hyperglycemie [5](#page=5). ### 1.4 Renale kaliumtransport en regulatie De externe kaliumbalans wordt door de nieren gereguleerd door middel van filtratie, reabsorptie en secretie van kalium [5](#page=5). #### 1.4.1 Kaliumtransport in het nefron * **Proximal tubulus:** Kalium wordt hier voor 100% paracellulair gereabsorbeerd, deels door solvent drag en deels door diffusie. Transcellulair transport vindt plaats via een basolaterale K+ kanaal die gekoppeld is aan de Na-K ATPase. Apicaal kaliumtransport is minder actief, tenzij er zeer snelle natriumopname is (bv. na een maaltijd door glucosereabsorptie), waardoor kalium naar het lumen kan ontsnappen en het celvolume behouden blijft [7](#page=7). * **Lis van Henle:** * **Dunne dalende lis:** Hier vindt kaliumsecretie plaats door paracellulaire diffusie, wat bijdraagt aan de hoge concentratie in het interstitium [8](#page=8). * **Dunne stijgende lis:** Hier vindt kaliumreabsorptie plaats door paracellulaire diffusie, wat bijdraagt aan de hoge concentratie in het lumen [8](#page=8). * **Dikke stijgende lis:** Zowel paracellulair als transcellulair vindt hier reabsorptie plaats. Paracellulair transport is afhankelijk van een positief luminaal voltage. Transcellulair transport geschiedt via de NKCC2 cotransporter, die geblokkeerd kan worden door lisdiuretica. Blokkeren van deze transporter leidt tot een afname van transcellulair kaliumtransport en zelfs lekkage van K+ naar het lumen, waardoor het luminaal voltage minder positief wordt en het paracellulair transport afneemt [8](#page=8). * **Distale nefron (ICT, CCT en begin MCD):** * **Principal cells:** Verantwoordelijk voor kaliumsecretie via transcellulaire routes. Dit proces wordt gestimuleerd door de Na-K ATPase basolateraal, K+ doorlaatbaarheid apicaal (ROMK + KCC), en een gunstige elektrochemische gradiënt [9](#page=9). * **Intercalated cells:** Kunnen kalium reabsorberen via een H-K pomp apicaal (actief, ATP-afhankelijk) en een K+ kanaal basolateraal. Secretie van kalium kan ook plaatsvinden via apicale kanalen, vooral bij hoge luminale flow in $\alpha$+$\beta$ intercalated cells [9](#page=9). * **Medullaire collecting duct (MCD):** Kaliumreabsorptie vindt hier zowel paracellulair (passief door hoog lumen K+) als transcellulair plaats. Transcellulaire reabsorptie, vooral bij een laag kaliumdieet, geschiedt via een apicaal H-K pomp en een basolateraal K+ kanaal [9](#page=9). #### 1.4.2 Regulatie van de renale kaliumexcretie Het distale K+ secretoire systeem wordt beïnvloed door luminale en peritubulaire factoren [10](#page=10) [12](#page=12). **Luminale factoren:** * **Urinaire flow:** Een hogere flow in het lumen stimuleert K+ secretie, omdat de K+ concentratie in het lumen laag is, wat resulteert in een gunstige gradiënt voor secretie uit de principal cells. Activatie van apicale BKCakanalen in principal en intercalated cells draagt hieraan bij [10](#page=10). * **Natrium (Na+) en potentiaal:** Meer Na+ in het lumen leidt tot een verhoogde K+ secretie. Opname van Na+ via ENaC stimuleert de Na-K pomp, wat leidt tot depolarisatie van het membraan en verhoogde K+ opname in de cel, gevolgd door secretie. Omgekeerd leidt laag Na+ in het lumen tot verminderde K+ secretie. Amiloride, een kaliumsparend diureticum, blokkeert ENaC en remt zo de K+ secretie [11](#page=11). * **Chloride (Cl-):** Een lager Cl- gehalte in het lumen stimuleert de K-Cl cotransporter en verhoogt de K+ secretie. Een hoger Cl- gehalte remt deze cotransporter en vermindert de secretie. Thiazide diuretica blokkeren de Na-Cl cotransporter in de DCT, wat paradoxaal de K+ secretie kan stimuleren door een hoger Na+ aanbod, maar de K+ secretie kan remmen door een hoger Cl- aanbod [11](#page=11). * **Negatief voltage in het lumen:** Een negatief luminaal voltage remt de passieve K+ secretie [10](#page=10). **Peritubulaire factoren:** * **Corticosteroïden:** * **Mineralocorticoïden (bv. aldosteron):** Stimuleren de Na-K ATPase en ENaC in de principale cel, wat leidt tot verhoogde K+ secretie. Dit effect is afhankelijk van het Na+ aanbod; bij veel Na+ kan dit leiden tot significant kaliumverlies. Bij hypovolemie kan angiotensine II de ENaC stimuleren maar ROMK remmen, wat resulteert in meer natriumheropname zonder kaliumverlies [12](#page=12). * **Glucocorticoïden (bv. cortisone):** Op fysiologische doses verhogen ze de GFR en verminderen ze de waterpermeabiliteit in de distale tubulus, wat leidt tot een hogere urinaire flow en meer K+ secretie. Op suprafysiologische doses kunnen ze binden aan de mineralocorticoïdreceptor [13](#page=13). * **Kaliuminname:** * **Hoog K+ dieet:** Leidt tot een stijging van plasma K+, stimulatie van aldosteron, activatie van de Na-K ATPase (ook onafhankelijk van aldosteron), en inhibitie van proximale Na+ en water reabsorptie. Dit resulteert in een hogere urine flow en verhoogde K+ secretie. Op de lange termijn treedt K+ adaptatie op met amplificatie van de basolaterale membraan en een toename van Na-K ATPases [13](#page=13). * **Laag K+ dieet:** Remt K+ secretie door principal cells via verminderde basolaterale K+ opname en verminderde aldosteron secretie. Het stimuleert K+ reabsorptie door $\alpha$-intercalated cells via activatie van de H-K pomp en amplificatie van de apicale membraan. In de MCD neemt de K+ reabsorptie toe [13](#page=13). * **Zuur-baseafwijkingen:** * **Alkalose (hoge pH):** Verhoogt de intracellulaire pH in principale cellen, wat de Na-K ATPase, ENaC en apicale K+ kanalen activeert, resulterend in meer K+ secretie. De excretie van bicarbonaat (HCO3-) draagt ook bij aan een hogere flow distaal en dus meer K+ secretie [14](#page=14). * **Acidose (lage pH):** Remt de Na-K ATPase, ENaC en apicale K+ kanalen in principale cellen. Hoewel de flow distaal toeneemt door verminderde vochtreabsorptie proximaal, neemt de K+ secretie af [14](#page=14). * **Hormonaal:** * **Adrenaline:** Bevordert de interne balans door K+ naar intracellulair te laten verschuiven, wat leidt tot minder filtratie en excretie van K+. Het remt ook de K+ secretie in het distale K+ secretoire systeem [14](#page=14). * **Antidiuretisch hormoon (ADH/AVP):** Het netto effect is variabel. ADH kan K+ secretie verminderen door verminderde urinaire flow (antidiurese). Echter, het kan ook K+ secretie verhogen door stimulatie van Na+ opname via ENaC (wat leidt tot depolarisatie van het apicale membraan) en door stimulatie van apicale K+ permeabiliteit [14](#page=14). > **Tip:** De interne kaliumbalans is cruciaal voor het snel opvangen van kaliumschommelingen die optreden na een maaltijd of bij weefselschade. > > **Tip:** Onthoud dat acidose leidt tot hyperkaliëmie en alkalose tot hypokaliëmie door de uitwisseling van H+ en K+ over de celmembraan. ### 1.5 Kalium: pathofysiologie Kalium speelt een fundamentele rol in het handhaven van de membraanpotentiaal, wat essentieel is voor de elektrische activiteit van cellen. Afwijkingen in de kaliumbalans kunnen ernstige fysiologische gevolgen hebben [15](#page=15). > **Example:** Een patiënt met ernstige rhabdomyolyse kan aanzienlijke hoeveelheden intracellulair kalium vrijgeven, wat leidt tot levensbedreigende hyperkaliëmie als de interne en externe kaliumbalansystemen dit niet snel genoeg kunnen compenseren. --- # Hypokaliëmie: oorzaken, symptomen en behandeling Dit deel van het document focust op de pathofysiologie van een te laag kaliumgehalte in het bloed, de diverse oorzaken zoals gastro-intestinale of renale verliezen en verschuivingen naar intracellulair, de klinische manifestaties en de therapeutische benaderingen. ### 2.1 Definitie en algemene pathofysiologie Hypokaliëmie wordt gedefinieerd als een serumkaliumconcentratie ([K+]) lager dan 3,5 mmol/L. De belangrijkste oorzaken zijn te lage inname van kalium, te groot verlies (gastro-intestinaal, renaal of cutaan) en een verschuiving van kalium van het extracellulaire naar het intracellulaire compartiment. De nieren kunnen kaliumverlies reduceren tot 5-25 mmol per dag. Een aanpassing aan een kaliumarm dieet duurt langer dan 14 dagen, waardoor een tekort door te lage inname zelden voorkomt bij orale voeding, tenzij gecombineerd met een hoog verlies. Parenterale nutritie met onvoldoende kalium of geofagie (klei-ingestie dat kalium bindt) kunnen echter wel tot hypokaliëmie leiden [16](#page=16). ### 2.2 Oorzaken van hypokaliëmie #### 2.2.1 Gastro-intestinaal verlies Gastro-intestinaal verlies kan leiden tot hypokaliëmie, vooral bij langdurig bestaan [17](#page=17). * **Laag gastro-intestinaal verlies (20-50 mmol/L K+):** Dit treedt op bij diarree, gebruik van lavementen en laxativa, lage gastro-intestinale fistels/stoma's, ileus en villeuze adenomen. Ook VIPoma's kunnen hiertoe bijdragen [17](#page=17). * **Hoog gastro-intestinaal verlies (5-10 mmol/L K+):** Dit is voornamelijk het gevolg van verlies van maagvocht, zoals bij braken. Dit effect is vooral indirect [17](#page=17): * Metabole alkalose leidt tot verhoogd renaal kaliumverlies [17](#page=17). * Volumecontractie activeert het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS), wat eveneens leidt tot renaal kaliumverlies onder invloed van aldosteron [17](#page=17). #### 2.2.2 Renaal verlies Renaal verlies ontstaat door een verhoogde secretie van kalium door het distale tubulaire secretoire systeem. Dit kan veroorzaakt worden door een hoog aldosteron-effect en/of een hoge flow of hoog natrium (Na+) aanbod distaal [17](#page=17). 1. **Overmaat aan mineralocorticoïden (zonder ondervulling):** * Primair hyperaldosteronisme (syndroom van Conn) [17](#page=17). * Overmaat glucocorticoïden (syndroom van Cushing) [17](#page=17). * Zoethout (glycyrrhetinic acid) [17](#page=17). * Renovasculaire ziekte (activatie van RAAS) [17](#page=17). * Stress-geïnduceerd (bv. postoperatief) [17](#page=17). 2. **Renaal tubulaire defecten en diuretica:** * Syndroom van Bartter en lisdiuretica: genetisch defect of blokkade van NKCC2 [17](#page=17). * Syndroom van Gittelman en thiazidediuretica: genetisch defect of blokkade van NCC [17](#page=17). * Renaal tubulaire acidose (type 1 en 2) [17](#page=17). * Syndroom van Liddle: 'gain of function' mutatie van ENaC, wat leidt tot Na+-retentie en K+-secretie met hypertensie, hypokaliëmie en alkalose, ondanks normale renine- en aldosteronspiegels (pseudo-aldosteronisme) [18](#page=18). 3. **Hoge flow door niet-resorbeerbare anionen in glomerulair filtraat:** Dit leidt tot meer natrium in de proximale tubulus met een hoger Na+-aanbod distaal. Voorbeelden van dergelijke anionen zijn bicarbonaat (HCO3-) bij hoge gastro-intestinale verliezen en proximale RTA type 2, β-hydroxyboterzuur bij diabetische ketoacidose, en hippuurzuur bij tolueen-snuivers [19](#page=19). #### 2.2.3 Renaal tubulaire acidose * **Type 1 (distale tubulus):** Kenmerkt zich door een defect in de H+-secretie van de α-intercalated cellen. Dit leidt tot ernstige acidose en wisselende hypokaliëmie [18](#page=18). * **Type 2 (proximale tubulus):** Vaak gecombineerd met andere dysfuncties zoals fosfaturie, glucosurie en aminoacidurie (Fanconi syndroom). De acidose is meestal minder uitgesproken, en de kaliëmie kan normaal of verminderd zijn. Behandeling met natriumbicarbonaat kan hypokaliëmie induceren [18](#page=18). #### 2.2.4 Overige verliezen * **Zweet en brandwonden:** Dit zijn zelden de oorzaak van ernstige hypokaliëmie, tenzij de verliezen uitgesproken zijn en de inname laag [19](#page=19). #### 2.2.5 Shift naar intracellulair Verschillende factoren kunnen leiden tot een verschuiving van kalium naar het intracellulaire compartiment: * **Alkalose:** Verhoogt de intracellulaire pH, wat de K+-opname door cellen stimuleert [20](#page=20). * **Insuline (met of zonder glucose):** Insuline bevordert de Na+/K+-ATPase activiteit, wat leidt tot K+-opname in de cellen [20](#page=20). * **β-adrenerge agonisten:** Stimuleren de Na+/K+-ATPase en de kaliumkanalen in de celmembraan, wat resulteert in K+-influx. Ernstige hypokaliëmie kan ontstaan bij gecombineerd gebruik met groot verlies, bijvoorbeeld bij astmabehandeling met steroïden en β-adrenerge agonisten [20](#page=20). * **Stress:** Kan leiden tot een verschuiving van K+ naar intracellulair [20](#page=20). * **Familiaire hypokaliëmische periodieke paralyse:** Een autosomaal dominante aandoening die de Ca2+- of Na+-kanalen van skeletspieren beïnvloedt. Aanvallen van spierzwakte (met K+ tot <2 mmol/L) worden uitgelokt door inspanning of koolhydraatrijke maaltijden, leidend tot een shift van K+ naar intracellulair. Hypokaliëmie treedt enkel op tijdens de aanvallen [20](#page=20). * **Anabole status met snelle celdeling:** Opname van kalium in nieuwe cellen kan leiden tot hypokaliëmie. Dit kan gezien worden bij de behandeling van anemie met vitamine B12 of foliumzuur, en neutropenie met GM-CSF [20](#page=20). * **Massieve transfusie:** Bewaarvloeistof met citraat veroorzaakt metabole alkalose en daarmee hypokaliëmie. Koude opslag blokkeert de Na-K-ATPase, en bij heropwarming leidt heractivatie tot hypokaliëmie [20](#page=20). ### 2.3 Symptomen van hypokaliëmie Symptomen treden meestal pas op bij een serumkaliumconcentratie [K+] < 3,0 mmol/L of wanneer de daling snel ontstaat [21](#page=21). #### 2.3.1 Neuromusculaire symptomen * **Spierzwakte:** Veroorzaakt door veranderingen in het rustmembraanpotentiaal (hyperpolarisatie) [21](#page=21) [22](#page=22). * **Gestreepte spieren:** Verminderde peesreflexen, paralyse (onderbenen, romp, armen), en rhabdomyolyse [21](#page=21). * **Gladde spiercellen:** Nausea, anorexie, abdominale distentie, paralytische ileus, en blaasparalyse [21](#page=21). #### 2.3.2 Cardiale symptomen * **Hartspiercellen:** Hyperpolarisatie van het rustpotentiaal [22](#page=22). * Toename van de exciteerbaarheid van normale pacemakers [22](#page=22). * Ontstaan van ectopische ventriculaire pacemakers [22](#page=22). * Verlenging van het actiepotentiaal, wat resulteert in tragere ventriculaire repolarisatie en verlenging van de refractaire periode [22](#page=22). * **Ritmestoornissen:** Ectopische pacemakers, reentry ventriculaire extrasystolen (VES), en ventriculaire fibrillatie (Vfib) [22](#page=22). * **ECG veranderingen:** ST-daling, afvlakking of inversie van de T-golf, en aanwezigheid van een U-golf [22](#page=22). #### 2.3.3 Metabole en renale symptomen * **Glucose-intolerantie:** Hypokaliëmie remt de insulinesecretie door de β-cellen van de pancreas en verhoogt de perifere insulineresistentie [23](#page=23). * **Verlies van renaal concentrerend vermogen:** Dit wordt veroorzaakt door een daling van de expressie van aquaporine-2 en inhibitie van NKCC2 in de lus van Henle, wat leidt tot nefrogene diabetes insipidus [23](#page=23). * **Verhoogde aanmaak van ammoniak (NH3) en verhoogde reabsorptie van bicarbonaat (HCO3-):** Hypokaliëmie zorgt voor een daling van de intracellulaire pH, wat leidt tot alkalose door H+-secretie secundair aan de aanmaak van NH3 [23](#page=23). * **Langdurige hypokaliëmie:** Kan leiden tot vacuolisatie van tubulaire epitheelcellen, interstitieel oedeem, interstitiële nefritis, en acute en chronische nierinsufficiëntie [23](#page=23). #### 2.3.4 Diabetische ketoacidose Bij diabetische ketoacidose kan hypokaliëmie levensbedreigend zijn, vooral bij patiënten met reeds bestaande K+-depletie. De combinatie van een high anion gap metabole acidose door ketonen, hyperglycemie en osmotische diurese leidt tot renaal kaliumverlies en dehydratie. Behandeling met insuline en rehydratatie veroorzaakt een shift van K+ naar intracellulair [21](#page=21). ### 2.4 Behandeling van hypokaliëmie De behandeling van hypokaliëmie richt zich op de oorzaak en de correctie van het kaliumtekort [24](#page=24). * **Perorale K+-toediening:** * Gebruik van KCl of kaliumgluconaat [24](#page=24). * Cave: kan maaglast en ulcera veroorzaken [24](#page=24). * **Intraveneuze toediening:** * Indien [K+] > 3 mmol/L: 100-200 mmol KCl voor een stijging van 1 mmol/L [24](#page=24). * Indien [K+] < 3 mmol/L: 200-400 mmol KCl voor een stijging van 1 mmol/L [24](#page=24). * **Tip:** Corrigeer ook een eventueel tekort aan magnesium ([Mg2+]). Hypomagnesiëmie versterkt urinair K+-verlies, mogelijk door een verhoging van het aantal open K+-kanalen [24](#page=24). * **Combinatie met kaliumsparende diuretica:** Om het hypokaliëmie-effect van lisdiuretica tegen te gaan, kan een combinatie met kaliumsparende diuretica overwogen worden, zoals natriumkanaalblokkers (triamterene, amiloride) of aldosteron antagonisten (spironolacton) [24](#page=24). --- # Hyperkaliëmie: oorzaken, symptomen en behandeling Hyperkaliëmie, gedefinieerd als een verhoogd kaliumgehalte in het bloed (\[K+] > 5 mmol/L), kan leiden tot ernstige cardiale en neurologische complicaties en vereist een gestructureerde aanpak . ### 3.1 Oorzaken van hyperkaliëmie De oorzaken van hyperkaliëmie kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: verhoogde inname, verminderde renale excretie en verschuiving van kalium uit de cellen naar het extracellulaire compartiment . #### 3.1.1 Verhoogde inname * **Peroraal:** Dit is zelden de enige oorzaak, tenzij er sprake is van gecombineerde verminderde renale excretie. Intracellulaire buffering treedt snel op, gevolgd door renale eliminatie . * **Parenteraal:** Te snelle infusie van kaliumhoudende vloeistoffen, zoals kaliumpenicilline of glucion, kan tot hyperkaliëmie leiden . #### 3.1.2 Verminderde renale excretie Dit is een veelvoorkomende oorzaak van hyperkaliëmie, met name bij patiënten met nierinsufficiëntie . * **Te lage secretie door het distale kaliumsecretiesysteem:** * **Nierinsufficiëntie:** Zowel acute nierinsufficiëntie (oligurisch of anurisch) als ernstige chronische nierinsufficiëntie kunnen de renale excretie beperken . * **Laag aldosteronactiviteit:** Aldosteron speelt een cruciale rol in de kaliumsecretie door de principale cellen in de distale tubulus. Het stimuleert de Na-K-ATPase pomp, verhoogt het aantal Na-K-ATPase pompen, stimuleert ENaC (epitheliale natriumkanalen) en verhoogt de activiteit van kaliumkanalen. Laag aldosteron kan optreden bij Addison (aldosterontekort) of pseudohypoaldosteronisme (verlies van functie van ENaC) . * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen de aldosteronwerking beïnvloeden of direct de kaliumuitscheiding remmen . * **Lage flow/laag natrium:** Dehydratie met een daling van het effectief circulerend volume leidt tot een verminderde flow en een laag natriumgehalte aan het distale tubulaire systeem, wat de kaliumsecretie vermindert . * **Combinatie van factoren:** Vaak treden meerdere van deze factoren gelijktijdig op. Een voorbeeld is een patiënt met hartfalen die chronisch behandeld wordt met een ACE-remmer en spironolacton, en die door een acute ziekte-toestand ondervuld raakt . #### 3.1.3 Verschuiving naar extracellulair compartiment Dit mechanisme betreft de beweging van kalium vanuit de intracellulaire ruimte naar het bloed. * **Insulineresistentie of insulinetekort:** Bij diabetes mellitus type 2 (insulineresistentie) en type 1 (insulinetekort) kan hyperkaliëmie ontstaan, zelfs bij een algehele kaliumdepletie, zoals bij diabetische ketoacidose . * **Bèta-blokkade:** Gebruik van bètablokkers, vaak ter behandeling van hartfalen en tachy-aritmieën, kan leiden tot een lichte verschuiving van kalium, hoewel het effect meestal gering is . * **Cel- of weefseldestructie:** Aandoeningen die leiden tot wijdverbreide cellysis, zoals intravasculaire hemolyse, tumor lysis syndroom, zware fysieke inspanning, crush syndroom, of reperfusie (bv. na levertransplantatie), kunnen grote hoeveelheden intracellulair kalium vrijmaken . * **Familiale hyperkaliëmische periodieke paralyse:** Dit is een zeldzame, meestal autosomaal dominante aandoening waarbij defecten in de natriumkanalen van de skeletspiercellen ervoor zorgen dat deze te lang open blijven. Dit leidt tot aanvallen van spierzwakte, uitgelokt door anesthesie, koude, rust na inspanning, vasten of kaliuminname. Tijdens deze aanvallen kan een lichte hyperkaliëmie (ongeveer 5,3 mmol/L) optreden, terwijl de waarden tussen de aanvallen normaal zijn . * **Pseudohyperkaliëmie:** Dit is een schijnbaar verhoogd kaliumgehalte dat ontstaat door de vrijzetting van kalium uit cellen tijdens of na de bloedafname. Oorzaken zijn onder meer een traumatische of gestuwde veneuze punctie, een lange tijd tussen staalname en analyse, hoge trombocyten- of leukocytenaantallen (die kalium vrijgeven tijdens stolling), en hereditaire sferocytose . ### 3.2 Symptomen van hyperkaliëmie De symptomen van hyperkaliëmie zijn grotendeels gerelateerd aan de effecten op het cardiovasculaire systeem en het centrale zenuwstelsel . * **Cardiaal:** * Verhoogd serumkalium leidt tot een depolarisatie van de rustmembraanpotentiaal van cellen . * Dit resulteert in een afname van de exciteerbaarheid van de sinusknoop en een toename van de exciteerbaarheid van de hartspier . * Klinisch kan dit zich uiten als ectopische pacemakers, reentry, ventriculaire extrasystolen (VES), en ventriculaire fibrillatie (VFib) . * Typische ECG-afwijkingen zijn een verlenging van het PR-interval, verdwijnen van de P-top, verbreding van het QRS-complex, spitse T-toppen en bradycardie . * **Renaal:** Hyperkaliëmie kan leiden tot verminderde aanmaak van ammoniak (NH3) en verminderde reabsorptie van bicarbonaat (HCO3-), wat kan resulteren in acidose . * **Mentaal:** Patiënten kunnen symptomen vertonen zoals sufheid, apathie, verwardheid en in ernstige gevallen coma . * **Neuromusculair:** Hoewel niet expliciet vermeld in de symptomensectie, kan ernstige hyperkaliëmie spierzwakte veroorzaken . ### 3.3 Behandeling van hyperkaliëmie De behandeling van hyperkaliëmie is gericht op het stabiliseren van de cardiale geleiding, het verschuiven van kalium van het extracellulaire naar het intracellulaire compartiment, en het bevorderen van de eliminatie van kalium uit het lichaam. De indicatie voor behandeling hangt af van de klinische presentatie (spierzwakte en/of EKG-veranderingen) en is niet altijd direct gekoppeld aan de exacte kaliumwaarde. Bij een kaliumwaarde hoger dan 6,0 mEq/L moeten EKG-veranderingen en andere symptomen actief worden opgespoord . #### 3.3.1 Behandeling op korte termijn: stabilisatie en verschuiving * **Antagoniseren van het effect op cardiale geleiding:** * **Intraveneus calcium:** Calciumionen antagoniseren direct de depolarisatie van de membraanpotentiaal van de hartspiercellen. Het heeft geen invloed op het serumkaliumgehalte zelf, maar biedt snel, zij het kortdurend, bescherming tegen cardiale effecten (effect binnen enkele minuten tot 5-60 minuten) . * **Verschuiving van kalium van extra- naar intracellulair:** * **Insuline en glucose:** Toediening van 10 eenheden insuline gevolgd door 25 gram glucose stimuleert de Na-K-ATPase pomp, wat leidt tot een verschuiving van kalium naar de cellen. Dit werkt ook bij nierfalen en resulteert doorgaans in een daling van het serumkalium van 0,5-1,5 mEq/L. Het effect begint na ongeveer 15 minuten, bereikt een maximum na een uur en duurt enkele uren . * **Natriumbicarbonaat:** Dit stimuleert de Na+/H+-uitwisseling en bevordert de kaliumopname door de cellen. Het werkt voornamelijk bij patiënten met acidose en is minder effectief bij nierfalen. Het effect treedt op na ongeveer 30 minuten en duurt enkele uren . * **Bèta-2-adrenerge agonisten:** Deze middelen stimuleren eveneens de Na-K-ATPase pomp. Ze kunnen het kaliumgehalte met 0,5-1,5 mEq/L verlagen, maar hebben vaak geen effect bij nierfalen. Bij intraveneuze toediening begint het effect na ongeveer 30 minuten, terwijl inhalatie met een aerosol pas na 90 minuten effect heeft . #### 3.3.2 Behandeling op lange termijn: eliminatie bevorderen * **Renaal:** * **Optimaliseren nierfunctie:** Indien mogelijk, dient de nierfunctie geoptimaliseerd te worden, bijvoorbeeld door obstructie op te heffen of vocht toe te dienen bij ondervulling . * **Lisdiuretica en thiaziden:** Deze diuretica verhogen het natriumaanbod in de distale tubulus, wat de kaliumsecretie kan stimuleren. Hun effect is echter onvoorspelbaar, minder effectief bij nierfalen, en traag in werking . * **Rehydratatie:** Voldoende hydratatie verhoogt het natriumaanbod in de distale tubulus en kan de kaliumuitscheiding bevorderen, maar dit is een langzaam proces . * **Gastro-intestinaal:** * **Kationuitwisselingsharsen:** Deze middelen wisselen natrium- of calciumionen uit voor kalium in het darmlumen, waardoor kalium oraal of rectaal wordt uitgescheiden. Na rectale toediening kan het serumkalium met 0,5 - 1 mEq/L dalen, met effect pas na enkele uren . * **Dialyse/kunstnier:** * Hemodialyse is de meest effectieve methode om kalium te verwijderen. Het effect hangt af van de concentratiegradiënt tussen het serum en het dialysaat. Een daling van ongeveer 1 mEq/L wordt in het eerste uur verwacht, gevolgd door nog eens 1 mEq/L in de volgende twee uur . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Extracellulair | Dit verwijst naar de vloeistoffen die zich buiten de cellen bevinden, zoals plasma, interstitiële vloeistof en transcellulaire vloeistoffen. De concentratie van kalium in deze compartimenten is strikt gereguleerd. | | Intracellulair | Dit verwijst naar de vloeistof binnen de cellen. Het grootste deel van het kalium in het lichaam is intracellulair aanwezig, waar het een cruciale rol speelt in celvolume, pH, enzymfunctie en celgroei. | | Membraanpotentiaal | Het verschil in elektrische lading tussen de binnen- en buitenkant van een celmembraan. Kaliumionen spelen een sleutelrol bij het handhaven van deze potentiaal, wat essentieel is voor de functie van exciteerbare cellen zoals neuronen en spiercellen. | | Transmembraan K+ ratio | De verhouding van kaliumconcentraties aan weerszijden van het celmembraan. Deze ratio is bepalend voor de rustmembraanpotentiaal en de prikkelbaarheid van cellen. | | Externe kaliumbalans | Beschrijft de balans tussen de totale inname en uitscheiding van kalium uit het lichaam. De nieren spelen hierbij een centrale rol in de uitscheiding. | | Interne kaliumbalans | Beschrijft de distributie van kalium tussen het intra- en extracellulaire compartiment. Snelle verschuivingen worden beïnvloed door hormonen zoals insuline en adrenaline. | | Renale excretie | Het proces waarbij afvalstoffen, waaronder overtollig kalium, via de nieren uit het lichaam worden verwijderd met de urine. Dit is een belangrijke regulatiemechanisme voor de kaliumbalans. | | Gastro-intestinale intake | De hoeveelheid kalium die via de voeding wordt opgenomen in het maag-darmkanaal. | | Gastro-intestinale excretie | De uitscheiding van kalium via het maag-darmkanaal, wat normaal gesproken een klein deel van de totale excretie uitmaakt. | | Distal K+ secretory system | Het deel van het nefron (voornamelijk de verzamelbuisjes) waar de uiteindelijke regulatie van kaliumuitscheiding plaatsvindt, beïnvloed door diverse luminale en peritubulaire factoren. | | Hypokaliëmie | Een medische aandoening waarbij de concentratie van kalium in het bloed lager is dan normaal (meestal gedefinieerd als < 3,5 mmol/L). Dit kan leiden tot spierzwakte, hartritmestoornissen en andere symptomen. | | Hyperkaliëmie | Een medische aandoening waarbij de concentratie van kalium in het bloed hoger is dan normaal (meestal gedefinieerd als > 5,0 mmol/L). Dit kan leiden tot hartritmestoornissen, spierzwakte en andere ernstige complicaties. | | Diabetische ketoacidose | Een ernstige complicatie van diabetes mellitus waarbij het lichaam onvoldoende insuline heeft, wat leidt tot hoge bloedsuikers, ketonvorming en metabole acidose. Dit kan grote effecten hebben op de kaliumbalans. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnieren dat een belangrijke rol speelt in de regulatie van natrium- en kaliumbalans in de nieren, voornamelijk door de uitscheiding van kalium te stimuleren. | | ENaC (Epithelial Sodium Channel) | Een epitheliaal natriumkanaal dat een sleutelrol speelt bij de natriumresorptie in de nieren, en indirect de kaliumsecretie beïnvloedt door de membraanpotentiaal te reguleren. | | Na-K ATPase | Een enzym (pomp) in celmembranen dat natriumionen uit de cel pompt en kaliumionen de cel in, essentieel voor het handhaven van de ionengradiënten en de membraanpotentiaal. | | Lisdiuretica | Een klasse van diuretica die de reabsorptie van natrium, kalium en chloor in de lus van Henle blokkeren, wat leidt tot verhoogde uitscheiding van deze elektrolyten en water. | | Thiazidediuretica | Een klasse van diuretica die de reabsorptie van natrium en chloor in de distale tubulus blokkeren, wat leidt tot verhoogde uitscheiding van deze elektrolyten en water, en vaak tot kaliumverlies. | | Renaal tubulair defect | Een aangeboren of verworven afwijking in de functie van de nierbuisjes, die kunnen leiden tot verstoringen in de elektrolytenbalans, waaronder kalium. | | Pseudo-aldosteronisme | Een toestand die de effecten van te veel aldosteron nabootst, maar wordt veroorzaakt door andere mechanismen, zoals genetische mutaties die de natriumkanalen (ENaC) overactief maken. | | Familiale periodische paralyse | Een groep erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door terugkerende aanvallen van spierzwakte, vaak geassocieerd met afwijkingen in de kaliumbalans (zowel hypokaliëmie als hyperkaliëmie, afhankelijk van het type). | | Pseudohyperkaliëmie | Een vals hoge kaliumwaarde in het bloed die wordt gemeten tijdens bloedafname of analyse, en niet een reflectie is van de werkelijke kaliumconcentratie in het lichaam. |

# Classificatie van nierlijden Deze sectie classificeert nierlijden op basis van de lokalisatie van het probleem (prerenale, renale, postrenale) en de specifieke structuur binnen het renale systeem (glomeruli, tubuli, interstitieel) voor zowel acute als chronische aandoeningen [1](#page=1). ### 1.1 Prerenale nierlijden Prerenale nierlijden worden veroorzaakt door factoren die de bloedtoevoer naar de nieren beïnvloeden [1](#page=1). ### 1.2 Renale nierlijden Renale nierlijden zijn aandoeningen die direct het nierweefsel zelf aantasten. Deze kunnen verder worden onderverdeeld op basis van de aangedane structuur [1](#page=1): #### 1.2.1 Glomeruli Aandoeningen die de glomeruli (filters van de nieren) aantasten [1](#page=1). * **Acute aandoeningen:** * Acute glomerulonefritis [1](#page=1). * **Chronische aandoeningen:** * Chronische glomerulonefritis [1](#page=1). * Nefrotisch syndroom [1](#page=1). * Alport syndroom [1](#page=1). * Diabetische nefropathie [1](#page=1). #### 1.2.2 Tubuli Aandoeningen die de niertubuli aantasten, waar reabsorptie en secretie plaatsvinden [1](#page=1). * **Acute aandoeningen:** * Acute tubulusnecrose [1](#page=1). #### 1.2.3 Interstitieel Aandoeningen die het interstitium (het weefsel tussen de tubuli en glomeruli) aantasten [1](#page=1). * **Acute aandoeningen:** * Acute interstitiële nefritis [1](#page=1). ### 1.3 Postrenale nierlijden Postrenale nierlijden worden veroorzaakt door obstructies in de urinewegen na de nieren, wat de afvoer van urine belemmert [1](#page=1). > **Tip:** Het onderscheid tussen prerenale, renale en postrenale oorzaken is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling van acuut nierlijden, omdat dit de onderliggende pathofysiologie bepaalt [1](#page=1). --- # Chronische interstitiële nefritis en oorzaken Chronische interstitiële nefritis (CIN) is een nierziekte die gekenmerkt wordt door schade aan het nierinterstitium en de tubuli. De oorzaken van CIN zijn divers en omvatten medicatie, toxines, infecties, immunologische aandoeningen, genetische factoren en andere nierziekten [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 2.1 Etiologie van chronische interstitiële nefritis De oorzaken van CIN kunnen breed worden gecategoriseerd, waarbij elke categorie een reeks specifieke boosdoeners omvat. #### 2.1.1 Medicatie-geïnduceerde nefropathie Verschillende medicijnen kunnen CIN veroorzaken, waaronder: * **Analgetica nefropathie**: Langdurig gebruik van pijnstillers kan leiden tot schade aan de nieren [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Lithium**: Gebruik van lithium (zoals Camcolit) kan CIN veroorzaken, gekenmerkt door gedaalde nierfunctie, polyurie, nycturie en ADH-resistentie. Het kan ook leiden tot tubulaire acidose [13](#page=13). * **Chemotherapie**: Bepaalde chemotherapeutische middelen kunnen de nieren aantasten [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Tacrolimus**: Dit immunosuppressivum kan ook CIN veroorzaken [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 2.1.2 Toxines en zware metalen Blootstelling aan bepaalde toxines en zware metalen kan CIN induceren: * **Chinese kruiden nefropathie / Balkan nefropathie**: Deze aandoening wordt geassocieerd met aristolochiazuren, die in bepaalde Chinese kruiden voorkomen [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Meso-Amerikaanse nefropathie**: Dit is een regio-specifieke vorm van nierziekte waarvan de oorzaak complex is [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Lood en zware metalen**: Blootstelling aan lood en andere zware metalen kan leiden tot interstitiële nefritis [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 2.1.3 Infectieuze oorzaken * **Chronische pyelonefritis**: Dit is een infectie van het nierbekken en nierweefsel, vaak geassocieerd met anatomische afwijkingen van het urinaire tractus. Het kan leiden tot wiggen van interstitiële fibrose [10](#page=10) [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 2.1.4 Immunologische oorzaken Verschillende immunologische aandoeningen kunnen ten grondslag liggen aan CIN: * **Tubulo-interstitiële nefritis met uveïtis (TIN-U)**: Dit syndroom kenmerkt zich door ontsteking van de nieren en de uvea van het oog [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **IgG4-gerelateerde ziekte**: Deze aandoening kan de nieren aantasten en leiden tot CIN [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Sjögren syndroom**: Dit auto-immuunziekte kan ook CIN veroorzaken [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 2.1.5 Metabole en genetische factoren * **Granulomateuze tubulo-interstitiële nefritis**: Dit type CIN wordt gekenmerkt door de vorming van granulomen in het nierinterstitium [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Sarcoïdose**: Deze multisysteemziekte kan de nieren aantasten en leiden tot CIN [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Nefrocalcinose, hypercalciurie, hyperfosfaturie, hyperoxalurie**: Abnormale calcium-, fosfaat- en oxalaatspiegels kunnen leiden tot neerslag in de nieren en CIN [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Genetische factoren**: Er zijn erfelijke oorzaken van CIN bekend [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Multipel myeloom**: Deze vorm van kanker kan ook CIN als complicatie hebben [14](#page=14). #### 2.1.6 Secundaire CIN CIN kan ook optreden als gevolg van andere reeds bestaande nierziekten [12](#page=12) [14](#page=14) [2](#page=2) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 2.2 Klinische manifestaties van chronische interstitiële nefritis De symptomen van CIN weerspiegelen de schade aan de tubuli en het interstitium, wat leidt tot een verminderde nierfunctie [5](#page=5). * **Tubulaire dysfunctie**: Dit uit zich in gedilueerde urine, polyurie (overmatig urineren), nycturie (nachtelijk urineren) en metabole acidose [13](#page=13) [5](#page=5). * **Leeg sediment**: Vaak is het urine sediment leeg, wat wil zeggen dat er weinig tot geen cellen of cilindervormingen worden aangetroffen [5](#page=5). * **Gedaalde nierfunctie**: De algehele nierfunctie is verminderd [13](#page=13). ### 2.3 Pathologische kenmerken Bij CIN zijn de nieren vaak kleiner en hebben ze een onregelmatig begrensde structuur (schrompelnieren). Papillaire calcificaties kunnen ook aanwezig zijn. Chronische pyelonefritis leidt tot de vorming van wiggen van interstitiële fibrose [10](#page=10) [4](#page=4). > **Tip:** Omdat de oorzaken van CIN zo divers zijn, is het cruciaal om een grondige anamnese af te nemen en eventueel gerichte onderzoeken te doen om de onderliggende oorzaak te achterhalen, aangezien dit de behandeling en prognose sterk kan beïnvloeden. --- # Complicaties van chronische interstitiële nefritis Chronische interstitiële nefritis kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder de ontwikkeling van urotheeltumoren en papilnecrose [3](#page=3). ### 3.1 Urotheeltumoren Een belangrijke complicatie van chronische interstitiële nefritis is het verhoogde risico op het ontwikkelen van urotheeltumoren. Dit risico is met name geassocieerd met specifieke oorzaken van interstitiële nefritis, zoals analytica nefropathie en nefropathie door Chinese kruiden [3](#page=3) [6](#page=6). ### 3.2 Papilnecrose Een andere significante complicatie is papilnecrose. Papilnecrose kan optreden bij patiënten met chronische interstitiële nefritis, maar ook bij andere aandoeningen zoals diabetes mellitus [3](#page=3) [8](#page=8). #### 3.2.1 Klinische presentatie van papilnecrose De klinische presentatie van papilnecrose kan variëren, maar kenmerkende symptomen zijn koliekpijn, hematurie (bloed in de urine) en steriele pyrurie (aanwezigheid van witte bloedcellen in de urine zonder bacteriële infectie) [8](#page=8). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prerenale | Verwijst naar aandoeningen die optreden voordat het bloed de nieren bereikt, vaak gerelateerd aan de bloedtoevoer naar de nieren. | | Renale | Gerelateerd aan de nieren zelf, omvat aandoeningen die direct de nierstructuren zoals glomeruli, tubuli of het interstitium aantasten. | | Postrenale | Verwijst naar problemen die optreden na het passeren van de nieren, meestal gerelateerd aan obstructie in de urinewegen. | | Glomeruli | Kleine vaatkluwen in de nieren die verantwoordelijk zijn voor het filteren van bloed en het vormen van urine. Schade hieraan kan leiden tot glomerulonefritis. | | Tubuli | De buisvormige structuren in de nieren die na de glomeruli komen en waar de urine wordt bewerkt door reabsorptie en secretie. Schade kan tubulusnecrose veroorzaken. | | Interstitieel | Het weefsel dat de glomeruli en tubuli omringt. Ontstekingen hierin worden interstitiële nefritis genoemd. | | Acute tubulusnecrose | Een plotseling optredende schade aan de niertubuli, vaak veroorzaakt door zuurstoftekort of toxines, leidend tot acuut nierfalen. | | Chronische interstitiële nefritis | Een langdurige ontsteking en beschadiging van het nierinterstitium en de tubuli, leidend tot geleidelijk verlies van nierfunctie. | | Analgetica nefropathie | Nierschade veroorzaakt door langdurig gebruik van pijnstillers (analgetica), met name NSAID's. | | Urotheeltumoren | Kanker die ontstaat in de cellen die de binnenkant van de urinewegen bekleden, inclusief het nierbekken, urineleiders, blaas en urinebuis. | | Papilnecrose | Afsterven van het nierweefsel rondom de pyramidevormige structuren in het niermerg (papillen), wat kan leiden tot pijn en bloed in de urine. | | Polyurie | Een verhoogde productie en uitscheiding van urine, vaak een symptoom van verstoorde nierfunctie zoals bij tubulaire dysfunctie. | | Nycturie | De noodzaak om ’s nachts meerdere keren op te staan om te urineren, wat kan wijzen op een probleem met de urineconcentratie door de nieren. | | Tubulaire acidose | Een stoornis in de nieren waarbij de tubuli niet goed in staat zijn om zuren uit het bloed te verwijderen, wat leidt tot een te hoge zuurgraad (acidose). | | Aristolochiazuur | Een toxische stof afkomstig van bepaalde planten (zoals Aristolochia-soorten) die ernstige nierschade kan veroorzaken, bekend als Aristolochia-nefropathie. |

Medicamenteuze therapie en de verschillende typen van DM #### Orale antidiabetica (OAD) en incretine.mimetica Bij type 2 diabetes wordt eerst leefstijladvies gegeven. Indien dit onvoldoende is, worden orale antidiabetica (OAD) en/of subcutaan injecteerbare incretinemimetica voorgeschreven. ##### 1.3.2.1 Geneesmiddelen die de gevoeligheid voor insuline verbeteren * **Biguaniden:** * **Werking:** Verminderen de glucosevrijmaking door de lever en verbeteren de insulinegevoeligheid in lever, spieren en vetcellen. * **Toepassing:** Eerste keuze bij type 2 diabetespatiënten met overgewicht. * **Effect:** Kan een HbA1c-daling van 1,5% tot 2% bewerkstelligen. * **Voordelen:** Bevorderen gewichtsverlies, veroorzaken geen hypoglycemie of gewichtstoename. * **Bijwerkingen:** Nausea, maagpijn, metaalsmaak, winderigheid, diarree, braken. * **Innameadvies:** Tijdens of na de maaltijd om maagdarmklachten te verminderen. * **Voorbeelden:** Metformine, Metformax. ##### 1.3.2.2 Geneesmiddelen die de insulinesecretie stimuleren * **Sulfon.y.lurea:** * **Werking:** Stimuleren de β-cellen van de pancreas om meer insuline te produceren. * **Bijwerkingen:** Maag-darmklachten, gewichtstoename. * **Belangrijke eigenschappen:** Kunnen hypoglycemie veroorzaken, met name bij maaltijd overslaan, onregelmatige inname, extra lichaamsbeweging of overmatig alcoholgebruik. * **Innameadvies:** Voor de maaltijd. * **Aandachtspunten:** Overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op hypoglycemie sterk (alcohol werkt zelf hypoglycemisch en remt glycogenolyse). Kan interacties hebben met andere medicijnen. * **Voorbeelden:** Uni-Diamicron, Glurenorm. * **Gliniden:** * **Werking:** Vergelijkbaar met sulfonylurea, maar met een kortere werkingsduur. Voorkomen vooral glucosepieken na de maaltijd. * **Kenmerken:** Snel werkend, korte werkingsduur. Geschikt voor patiënten met een onregelmatige levensstijl. * **Voordelen:** Lagere kans op hypoglycemie tussen maaltijden in vergeleken met sulfonylurea. * **Nadelen:** Meerdere doses per dag nodig. * **Innameadvies:** Voor de maaltijd. * **Voorbeelden:** Novonorm. ##### 1.3.2.3 Geneesmiddelen die inwerken op incretines * **DPP-4-remmers:** * **Werking:** Incretines zijn hormonen die de insulineproductie stimuleren en glucagonproductie remmen. Ze vertragen de maaglediging en geven een verzadigingsgevoel. DPP-4 remmers blokkeren het enzym dat incretines snel afbreekt, waardoor de concentratie van werkzaam incretine verhoogt. * **Voordelen:** Verhogen insulineproductie, verlagen glucagonproductie, vertragen maaglediging en verminderen eetlust. * **Innameadvies:** Bij de maaltijd. * **Voorbeelden:** Januvia, Galvus, Onglyza. ##### 1.3.2.4 Geneesmiddelen die glucose laten uitplassen * **SGLT-2-inhibitoren:** * **Werking:** Remmen de heropname van glucose in de nieren, waardoor glucose via de urine wordt uitgescheiden. * **Kenmerken:** Verlagen bloedsuikerspiegel door verhoogde uitscheiding van glucose. Hebben ook een mild bloeddrukverlagend effect en positieve cardiorenale voordelen. * **Innameadvies:** Eén tablet per dag, onafhankelijk van de maaltijd. * **Voorbeelden:** Invokana, Jardiance. ##### 1.3.2.5 Injecteerbare GLP-1 analogen (incretinemimetica) * **Werking:** Bootsen de werking van het incretinehormoon GLP-1 na. GLP-1 remt glucagonafgifte, vertraagt maaglediging en vermindert eetlust. Bij type 2 diabetes is de werking van incretines verminderd. * **Toediening:** Subcutaan, dagelijks of wekelijks, onafhankelijk van de maaltijd. * **Voordelen:** Gunstige cardiovasculaire effecten, daling van bloedsuikerspiegel en lichaamsgewicht. * **Voorbeelden:** Ozempic, Trulicity, Victoza. #### Injecteerbare antidiabetica - insuline Insuline is cruciaal voor type 1 diabetes en kan ook bij type 2 diabetes nodig zijn. Er zijn humane insulines en insuline analogen. ##### 1.3.3.1 Humane insuline * **Snelwerkende insuline:** * **Eigenschappen:** Heldere insuline, maaltijdgebonden. * **Toediening:** 30 minuten vóór de maaltijd. * **Werkingsvenster:** Werkt na 20-30 minuten, max. effect na 2 uur, duur tot 8 uur. * **Kenmerken:** Tussendoortje is nodig vanwege de nawerking. Kan intraveneus toegediend worden. * **Merken:** Actrapid, Humuline Regular. * **Traagwerkende insuline:** * **Eigenschappen:** Troebele insuline (zwenken voor gebruik), basale insuline. * **Toediening:** Vast tijdstip, onafhankelijk van de maaltijd. * **Werkingsvenster:** Werkt 1-2 uur na inspuiting, effect na 4-6 uur, duur tot 18 uur. * **Merken:** Insulatard, Humuline NPH. * **Mengsels:** * **Eigenschappen:** Troebele insuline, combinatie van snel- en traagwerkende insuline. * **Toediening:** 30 minuten vóór de maaltijd (maaltijdgebonden). * **Werkingsvenster:** Werkt 30-60 minuten na inspuiting, piek tussen 2-8 uur, duur 10-16 uur. * **Merken:** Humuline 30/70. ##### 1.3.3.2 Insuline analogen * **Ultrasnelwerkende insuline:** * **Eigenschappen:** Heldere insuline, maaltijdgebonden. * **Toediening:** Juist vóór de maaltijd. * **Werkingsvenster:** Werkt direct na inspuiting (5-15 minuten), max. effect na 1-1,5 uur, duur tot 5 uur. * **Kenmerken:** Geen tussendoortje nodig. * **Merken:** Novorapid, Humalog, Apidra. * **Ultratraagwerkende insuline:** * **Eigenschappen:** Heldere insuline, basale insuline. * **Toediening:** Vast tijdstip, onafhankelijk van de maaltijd. * **Werkingsvenster:** Werkt 2 uur na inspuiting, geen piek, werkingsduur rond 24 uur (soms langer). * **Merken:** Lantus, Levemir, Toujeo. * **Mengsels (analogen):** * **Eigenschappen:** Troebele insuline, combinatie van ultrasnel- en traagwerkende insuline. * **Toediening:** Onmiddellijk vóór de maaltijd (maaltijdgebonden). * **Werkingsvenster:** Werkt 5-15 minuten na inspuiting, piek tussen 1-4 uur, duur 10-18 uur. * **Merken:** Novomix 30, Humalog Mix 25. #### De insulinepomp Een insulinepomp is een draagbaar apparaat dat 24 uur per dag snelwerkende insuline toedient via een dun slangetje en canule (infusieset). Het bootst de werking van de pancreas na door continue kleine dosissen insuline af te geven, aangepast aan de glycemie en het leefpatroon. * **Doelgroep:** * Patiënten met slechte diabetescontrole. * Patiënten met nachtelijke hypo's of hypo-unawareness. * Patiënten met chronische complicaties. * Patiënten met het dawn-fenomeen. * Patiënten die in aanmerking komen voor een betaceltransplantatie. * **Voorwaarden:** * Goede motivatie van de patiënt. * Contact met een diabeteseducator. * Geen psychische problemen. * **Contra-indicaties:** * Geringe therapietrouw. * Labiele persoonlijkheid. * Laag IQ. * Individuele beoordeling is noodzakelijk. * **Voordelen:** * Fysiologische benadering van de pancreas. * Minder nachtelijke hypo's. * Betere glucosecontrole. * Minder prik-momenten. * Minder schommelingen in glycemie waarden. * **Nadelen:** * Continue confrontatie met diabetes. * Risico op mechanische defecten. * Meer risico op huidinfecties en irritatie. * **Aandachtspunten bij gebruik:** * Controleer naald en leiding op doorgankelijkheid. * Controleer insteekplaats op tekenen van infectie/lekkage. * Controleer regelmatig de batterij. * Bij hyperglycemie, achterhaal de oorzaak van ketoacidose (mechanisch of fysiologisch). De insulinepomp biedt een nauwkeurigere en flexibelere manier om de bloedsuikerspiegel te reguleren, wat kan leiden tot een betere controle en levenskwaliteit. Een weloverwogen keuze, in overleg met de zorgverlener, is essentieel. #### 2.6.1 Hoe werkt een insulinepomp? Een insulinepomp kent een onderscheid tussen: * **Basale toediening:** Continue, kleine hoeveelheden snelwerkende insuline. * **Bolustoedieningen:** Extra doses insuline rond de maaltijden. Dit bootst de natuurlijke insulinesecretie van de pancreas na, die zowel basale afgifte als maaltijdgebonden bolussen omvat. #### Verpakkingen van injecteerbare insulines Injecteerbare insulines zijn verkrijgbaar in verschillende verpakkingsvormen: * **Wegwerppennen:** Voorgevulde insulinepatronen. Na gebruik worden ze weggegooid. * **Herbruikbare insulinepennen:** Patronen worden vervangen zodra ze leeg zijn. * **Flacons met insulinespuit:** Insuline uit een flacon wordt opgezogen met een insulinespuit. De keuze van de verpakking is belangrijk voor gebruiksgemak en therapietrouw. * * * # Verschillen tussen diabetes type 1 en type 2 Dit gedeelte belicht de belangrijkste verschillen in symptomen, oorzaken, ontwikkeling en kenmerken tussen diabetes mellitus type 1 en type 2, inclusief vermelding van zwangerschapsdiabetes en secundaire diabetes. ## 4.1 Symptomen en ontwikkeling ### 4.1.1 Diabetes type 1 Bij type 1 diabetes treden vaak specifieke symptomen op de voorgrond, die vaak acuut ontstaan. Deze symptomen zijn voornamelijk een gevolg van chronische hyperglycemie. * **Polyurie:** Veel plassen. De overtollige glucose in de distale tubuli van de nieren veroorzaakt een osmotische diurese. * **Polydipsie:** Veel dorst. Dit is een gevolg van de dehydratatie die optreedt door polyurie. * **Vermagering (onverklaarbaar):** Het lichaam kan de benodigde energie niet halen uit glucoseopname en gaat daarom vetten verbranden. * **Ketonurie:** Ketonen (afvalstoffen van vetverbranding) worden via de urine uitgescheiden. * **Acetongeur van de adem:** Kan voorkomen bij ketoacidose, waarbij het lichaam probeert ketonen kwijt te raken via de ademhaling. De productie van insuline is bij type 1 diabetes volledig afwezig. Indien er niet tijdig wordt ingegrepen, kan de **pH in het bloed dalen, wat leidt tot ketoacidose (zuurvergiftiging) en mogelijk coma**. ### 4.1.2 Diabetes type 2 Bij type 2 diabetes ontwikkelt de ziekte zich over het algemeen langzamer, waardoor de symptomen minder uitgesproken zijn en aspecifiek kunnen zijn. Er is nog steeds een hoeveelheid insuline in het bloed aanwezig, maar het glucosemetabolisme is verstoord. Dit leidt echter niet tot ketosis of ketoacidose. * **Vermoeidheid:** Een veelvoorkomend, algemeen symptoom. * **Recidiverende infecties:** Infecties die vaker terugkomen. * **Slecht genezende wondjes:** Wondjes die langzamer genezen dan normaal. * **Hyperglycemie:** Verhoogde bloedsuikerspiegel. * **Glucosurie:** Glucose in de urine, wat minder uitgesproken is dan bij type 1. ### 4.1.3 Zwangerschapsdiabetes (gestationele diabetes) Zwangerschapsdiabetes is een gestoorde glucosetolerantie die ontstaat tijdens de zwangerschap. De oorzaak is een stijging van zwangerschapshormonen, zoals humaan placenta lactogeen (HPL), die de insulinegevoeligheid doen dalen. Indien de insulineproductie van de vrouw de stijgende hormonale invloed niet kan compenseren, ontstaat zwangerschapsdiabetes. Dit ontwikkelt zich meestal pas na de 20ste zwangerschapsweek. Er is sprake van zwangerschapsdiabetes als de patiënt geen voorgeschiedenis van diabetes heeft en na de zwangerschap een normale glycemie heeft. **Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn onder andere:** * Positieve familieanamnese voor diabetes mellitus. * Geboortegewicht van meer dan 4 kilogram bij een eerdere zwangerschap. * Sterke toename van het lichaamsgewicht tijdens de zwangerschap. * Herhaalde glucosurie. Bij 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes kan later type 2 diabetes ontstaan. Een vrouw met reeds bestaande diabetes die zwanger wenst te worden of is, vereist strikte glycemieregeling. ### 4.1.4 Secundaire diabetes Secundaire diabetes is een vorm van diabetes die ontstaat als gevolg van een andere onderliggende ziekte. De meest frequente oorzaken zijn: * Ziekten van de pancreas (bv. pancreascarcinoom, pancreatectomie). * Langdurige inname van bepaalde geneesmiddelen (bv. diuretica, cortisone). * Endocriene aandoeningen (bv. Cushing syndroom, acromegalie). * Genetische defecten van de β-cellen (bv. MODY-diabetes, een vorm van type 2 op jonge leeftijd). * Genetische defecten van de insulinewerking (bv. lipo-atrofische diabetes). * Infecties (bv. cytomegalie bij baby's of rubella in de baarmoeder). ## 4.2 Oorzaken en kenmerken ### 4.2.1 Diabetes type 1 * **Oorzaak:** Een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de insulineproducerende β-cellen in de pancreas vernietigt. * **Kenmerken:** * Volledige afwezigheid van insulineproductie. * Ontstaat meestal op jongere leeftijd (vaak < 40 jaar). * Patiënten zijn vaak mager. * De oorzaak kan gezocht worden in een combinatie van genetische aanleg en virale infecties. ### 4.2.2 Diabetes type 2 * **Oorzaak:** Een combinatie van insulineresistentie (cellen reageren minder goed op insuline) en een relatief tekort aan insulineproductie. * **Kenmerken:** * De ziekte ontwikkelt zich langzaam. * Vaak geassocieerd met obesitas en een sedentaire levensstijl. * Patiënten zijn meestal ouder (vaak > 40 jaar) en hebben overgewicht. * Erfelijkheid speelt een belangrijke rol. * Ontstaat vaak door een ongezonde levensstijl. ### 4.2.3 Risicofactoren voor diabetes type 2 * **Erfelijkheid:** Diabetes bij eerstegraads familieleden verhoogt het risico met ongeveer 40%. * **Leeftijd:** Het risico neemt toe met de leeftijd, vooral vanaf 40 jaar. * **Obesitas:** Overgewicht is een belangrijke oorzaak van insulineresistentie. * **Body Mass Index (BMI):** Een BMI > 24 verhoogt het risico. Een BMI > 35 geeft een 40 keer hoger risico in vergelijking met een BMI < 23. * **Buikomtrek:** Een buikomtrek groter of gelijk aan 88 cm bij vrouwen of 102 cm bij mannen is een risicofactor. * **Roken:** Rokers hebben een 30-40% hogere kans op het ontwikkelen van type 2 diabetes. * **Sedentair leven en ongezonde voeding:** Dragen significant bij aan het risico. **Belangrijke evolutie:** Door de toename van obesitas en verkeerde voedingsgewoonten bij kinderen, ontstaat type 2 diabetes tegenwoordig ook vaker op jongere leeftijd.

| Term | Definition | |------|------------| | Normoglycemisch evenwicht | Een toestand waarbij de bloedsuikerspiegel binnen een gezonde, normale bandbreedte wordt gehouden, wat essentieel is voor de gezondheid van diabetespatiënten. | | Normocalorisch dieet | Een dieet dat een calorie-inname biedt die gelijk is aan het energieverbruik van het lichaam, wat helpt bij het handhaven van een stabiel lichaamsgewicht. | | Trager resorbeerbare koolhydraten | Koolhydraten die langzamer door het spijsverteringsstelsel worden afgebroken en opgenomen, wat resulteert in een geleidelijkere stijging van de bloedsuikerspiegel. | | Voedingsvezels | Onverteerbare delen van plantaardig voedsel die bijdragen aan een gezonde spijsvertering en kunnen helpen bij het reguleren van de bloedsuikerspiegel door de absorptie van suikers te vertragen. | | Glycemieschommelingen | Grote schommelingen in de bloedsuikerspiegel, die zowel te hoog (hyperglycemie) als te laag (hypoglycemie) kunnen zijn en negatieve gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid. | | Hypoglycemie | Een gevaarlijke situatie waarbij de bloedsuikerspiegel te laag daalt, wat kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, verwardheid en in ernstige gevallen tot bewustzijnsverlies. | | Insulineresistentie | Een aandoening waarbij de lichaamscellen minder goed reageren op insuline, waardoor de opname van glucose uit het bloed wordt bemoeilijkt en de bloedsuikerspiegel stijgt. | | Biguaniden | Een groep orale antidiabetica die voornamelijk de glucoseproductie door de lever vermindert en de insulinegevoeligheid verbetert, vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling bij type 2 diabetes. | | Sulfonylurea | Een klasse van orale antidiabetica die de bètacellen in de pancreas stimuleert om meer insuline af te geven, maar het risico op hypoglycemie met zich meebrengt. | | Gliniden | Orale antidiabetica met een snelle en korte werking die de insulinesecretie stimuleren, voornamelijk gericht op het beheersen van glucosepieken na de maaltijd. | | DPP-4-remmers | Geneesmiddelen die het enzym dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) remmen, waardoor de hoeveelheid actieve incretines in het lichaam toeneemt, wat leidt tot verbeterde insulineafgifte en verminderde glucagonproductie. | | SGLT-2 inhibitoren | Orale antidiabetica die de heropname van glucose in de nieren remmen, waardoor meer glucose via de urine wordt uitgescheiden en de bloedsuikerspiegel daalt. | | GLP-1 analogen (incretinemimetica) | Injecteerbare medicijnen die de werking van het natuurlijke hormoon GLP-1 nabootsen om de bloedsuikerspiegel te reguleren, onder andere door de maaglediging te vertragen en de eetlust te verminderen. | | Humane insuline | Insuline die qua chemische structuur identiek is aan de natuurlijke insuline die door de menselijke pancreas wordt geproduceerd en in een laboratorium wordt gemaakt. | | Insuline analogen | Synthetische insulines die in het laboratorium zijn aangepast om hun werkingsprofiel te veranderen, zoals een snellere of langere werking. | | Basale insuline | Langwerkende insuline die continu wordt toegediend om de bloedsuikerspiegel tussen maaltijden en gedurende de nacht stabiel te houden. | | Bolus insuline | Snelwerkende insuline die vóór de maaltijd wordt toegediend om de glucosepiek na het eten op te vangen. | | Insulinepomp | Een draagbaar medisch apparaat dat continu insuline afgeeft via een dun slangetje en canule om de bloedsuikerspiegel zo nauwkeurig mogelijk te reguleren en de werking van de pancreas na te bootsen. | | Ketoacidose | Een ernstige complicatie van diabetes, met name type 1, waarbij het lichaam vetten verbrandt voor energie, wat leidt tot een gevaarlijke ophoping van ketonen in het bloed en een verzuring van het lichaam. | | Polyurie | Overmatige urineproductie, een veelvoorkomend symptoom van ongecontroleerde diabetes mellitus als gevolg van de osmotische diurese veroorzaakt door hoge bloedsuikerspiegels. | | Polydipsie | Extreme dorst, vaak geassocieerd met polyurie bij diabetes, als gevolg van vochtverlies door de verhoogde urineproductie. | | Zwangerschapsdiabetes (Gestationele diabetes) | Een vorm van diabetes die ontstaat tijdens de zwangerschap bij vrouwen die voorheen geen diabetes hadden, veroorzaakt door hormonale veranderingen die de insulinegevoeligheid verminderen. |

# Evaluatie van oedeem bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de analyse van de presentatie, differentiaaldiagnoses en klinisch onderzoek van oedeem bij een patiënt met SLE, inclusief de beoordeling van de nierfunctie en potentiële oorzaken zoals lupusnefritis of medicatie-geïnduceerd oedeem. ### 1.1 Presentatie van oedeem bij een patiënt met SLE Een patiënt presenteerde zich met klachten van bilateraal oedeem aan de benen. Overige symptomen die bij de patiënt aanwezig waren, omvatten vermoeidheid, depressie, gewrichtspijnen, een rash in het gelaat en Raynaud fenomeen [1](#page=1). ### 1.2 Differentiaaldiagnoses voor oedeem bij SLE-patiënten Bij patiënten met SLE kan oedeem verschillende oorzaken hebben. Een uitgebreide differentiaaldiagnoselijst is essentieel voor een correcte diagnose. De belangrijkste differentiaaldiagnoses zijn [15](#page=15) [7](#page=7) [8](#page=8): * **Nefrotisch syndroom door lupusnefritis:** Dit wordt gekenmerkt door significante proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem [19](#page=19). * **Nefritisch syndroom door lupusnefritis:** Dit syndroom wordt geassocieerd met hematurie en milde proteïnurie, wat kan leiden tot oedeem [19](#page=19). * **Trombose:** Trombose van de beenvaten of van de vena cava inferior kan veneuze obstructie en secundair oedeem veroorzaken [19](#page=19) [8](#page=8). * **Nephrotisch syndroom door NSAID-gebruik:** Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen nefrotisch syndroom induceren [15](#page=15) [8](#page=8). * **Waterretentie door NSAID-gebruik:** NSAID's kunnen ook leiden tot algemene waterretentie en oedeem [15](#page=15) [8](#page=8). * **Veneuze insufficiëntie:** Dit kan leiden tot passief oedeem, met name in de benen [15](#page=15) [8](#page=8). * **Amyloïdose:** Amyloïdose, een ziekte waarbij abnormale eiwitten zich ophopen in organen, kan ook oedeem veroorzaken [15](#page=15) [8](#page=8). * **Hartfalen:** Cardiale disfunctie kan leiden tot vochtophoping en oedeem [15](#page=15) [8](#page=8). * **Levercirrose:** Leverfalen kan resulteren in hypoalbuminemie en ascites, wat bijdraagt aan oedeem [15](#page=15) [8](#page=8). ### 1.3 Anamnese gericht op oedeem Een gedetailleerde anamnese is cruciaal voor het vaststellen van de oorzaak van oedeem. Belangrijke vragen omvatten [9](#page=9): * **Duur van de klachten:** Hoe lang is het oedeem aanwezig [10](#page=10)? * **Locatie van het oedeem:** Waar bevindt het oedeem zich (bijvoorbeeld benen, armen, gelaat) [10](#page=10)? * **Eerdere episodes:** Is er eerder vergelijkbaar oedeem geweest [10](#page=10)? * **Geassocieerde klachten:** Zijn er andere symptomen zoals dyspneu (kortademigheid) of nycturie (nachtelijk plassen) [10](#page=10)? * **Medicatiegebruik:** Gebruikt de patiënt andere medicatie naast de standaard SLE-medicatie? Dit is met name relevant voor NSAID's [10](#page=10). ### 1.4 Klinisch onderzoek bij oedeem Het klinisch onderzoek dient gericht te zijn op het objectiveren en lokaliseren van het oedeem, evenals het uitsluiten van andere systemische oorzaken [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.4.1 Inspectie en Palpatie * **Locatie van oedeem:** Beoordeel de specifieke lokalisatie van het oedeem (bijvoorbeeld diffuus over de benen) [12](#page=12) [13](#page=13). * **Pitting:** Is er sprake van puttend oedeem bij druk? De patiënt in kwestie had puttend oedeem [13](#page=13). * **Ascites:** Is er vocht in de buikholte? Bij de betreffende patiënt was er geen ascites [13](#page=13). * **Vena jugularis stuwings:** Indicatief voor verhoogde druk in de vena cava superior, wat kan wijzen op hartfalen [12](#page=12). #### 1.4.2 Auscultatie en Metingen * **Longauscultatie:** Luister naar crepitaties die kunnen wijzen op longoedeem. Bij de patiënt waren er geen crepitaties [12](#page=12) [13](#page=13). * **Hartauscultatie:** Beoordeel harttonen en eventuele souffles. * **Bloeddrukmeting:** Hoge bloeddruk kan een risicofactor zijn en wijzen op nierproblemen of hartfalen. De bloeddruk van de patiënt was 135/90 mmHg [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.4.3 Huidafwijkingen Beoordeel de huid op afwijkingen die geassocieerd kunnen zijn met SLE, zoals de typische vlindervormige rash [12](#page=12) [13](#page=13) [1](#page=1). ### 1.5 Laboratoriumonderzoek #### 1.5.1 Urinewateronderzoek * **Urinesediment:** Analyse van urine kan rode en witte bloedcellen en proteïnurie aantonen. Bij de patiënt werden witte bloedcellen (15/µL), rode bloedcellen (20/µL) en proteïne in urine (2 g/L) gedetecteerd [17](#page=17). * **24-uurs proteïnurie:** Kwantificeert de totale hoeveelheid eiwitverlies via de urine, cruciaal voor de diagnose van het nefrotisch syndroom. Bij de patiënt werd 4.5 gram proteïne in 24 uur gemeten, wat wijst op een nefrotisch syndroom [23](#page=23). #### 1.5.2 Bloedonderzoek Bloedonderzoek helpt bij het beoordelen van nierfunctie, inflammatie, en lever-/hartfunctie [22](#page=22). * **Ontstekingsmarkers:** Verhoogde bezinkingssnelheid (BSE) en C-reactief proteïne (CRP) duiden op inflammatie. Bij de patiënt was de BSE 70 mm/uur en de CRP 6 mg/L [22](#page=22). * **Hemoglobine (Hb):** Een lage Hb-waarde kan wijzen op anemie, vaak gezien bij chronische ziekten zoals SLE. Bij de patiënt was het Hb 11 g/dL [22](#page=22). * **Kreatinine:** Verhoogd kreatinine is een indicator van verminderde nierfunctie. Bij de patiënt was het kreatinine 1.1 mg/dL, wat een indicatie kan zijn voor een verstoorde nierfunctie (normaal <0,96 mg/dL) [22](#page=22). * **Totaal eiwit en albumine:** Verlaagd totaal eiwit en albumine, geassocieerd met proteïnurie, zijn kenmerkend voor het nefrotisch syndroom. Bij de patiënt was het totaal eiwit 45 g/L (normaal 62-82 g/L) [22](#page=22). * **Cholesterol:** Verhoogd cholesterol is vaak geassocieerd met het nefrotisch syndroom. De patiënt had een cholesterol van 350 mg/dL [22](#page=22). * **Elektrolyten:** Natrium en kalium waarden zijn belangrijk voor de beoordeling van de elektrolytenbalans. > **Tip:** Het berekenen van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) is essentieel voor een nauwkeurige beoordeling van de nierfunctie, hoewel deze in de verstrekte gegevens niet expliciet is berekend, maar wel wordt genoemd op [23](#page=23). ### 1.6 Beeldvormend onderzoek * **Echo/Duplex:** Wordt gebruikt om veneuze trombose uit te sluiten. Bij de patiënt werd geen veneuze trombose vastgesteld [23](#page=23). ### 1.7 Nierbiopsie Een nierbiopsie is vaak noodzakelijk voor de definitieve diagnose van lupusnefritis en het bepalen van de specifieke histologische subtype. Bij de patiënt werd een membraneuze glomerulopathie vastgesteld [23](#page=23). ### 1.8 Conclusie: Diagnose van de patiënt Op basis van de bevindingen kan de patiënt lijden aan: 1. **Nefrotisch syndroom:** Vermoedelijk door lupusnefritis of NSAID-gebruik. Dit wordt ondersteund door de significante proteïnurie (4.5 g/24u) en hypoalbuminemie [19](#page=19) [22](#page=22) [23](#page=23). 2. **Vena cava inferior trombose:** Hoewel beeldvorming dit uitsloot, blijft dit een belangrijke overweging in de differentiaaldiagnose van oedeem [19](#page=19). 3. **Nefritisch syndroom:** Hoewel minder prominent dan het nefrotisch syndroom, kan dit ook geassocieerd zijn met lupusnefritis [19](#page=19). 4. **Waterretentie door NSAID's:** Dit kan bijdragen aan het algehele oedeem [19](#page=19). De bevinding van proteïnurie, met name de glomerulaire aard ervan, duidt op glomerulaire aandoeningen. De afwezigheid van hematurie, ondanks proteïnurie, suggereert dat een nefritisch syndroom minder waarschijnlijk is, en dat intra-glomerulaire hypertensie, bijvoorbeeld door veneuze trombose, geen rol speelt. De vastgestelde membraneuze glomerulopathie op basis van het nierbiopt is een specifieke vorm van nierlijden die bij SLE kan voorkomen [20](#page=20). --- # Diagnose en therapie van nefrotisch syndroom Dit deel van de studie behandelt de diagnose, etiologieën en algemene principes van de therapie van nefrotisch syndroom, met specifieke aandacht voor oedeemmanagement. ### 2.1 Diagnose van nefrotisch syndroom Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door proteïnurie. Een significante hoeveelheid proteïnurie, zoals 4.5 gram per 24 uur, indiceert nefrotisch syndroom. Het kan zich presenteren als gevolg van glomerulaire aandoeningen. De differentiële diagnose van oedeem omvat diverse aandoeningen, waaronder hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom, nierfalen, medicamenteuze oorzaken en lokale oorzaken. Intraglomerulaire hypertensie kan eveneens een rol spelen. Een veelvoorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom is een onderliggende glomerulaire ziekte, zoals membraan glomrulopathie [19](#page=19) [20](#page=20) [23](#page=23) [29](#page=29). ### 2.2 Etiologieën van nefrotisch syndroom Diverse factoren kunnen ten grondslag liggen aan nefrotisch syndroom. Belangrijke etiologische categorieën zijn [35](#page=35) [36](#page=36): * **Membranouze glomerulopathie:** Dit is een specifieke glomerulaire aandoening die leidt tot nefrotisch syndroom [23](#page=23) [36](#page=36). * **NSAID-gebruik:** Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen nefrotisch syndroom veroorzaken [19](#page=19) [36](#page=36). * **Amyloïdose:** De accumulatie van amyloïd in de nieren kan leiden tot nefrotisch syndroom [36](#page=36). * **Minimale letsels:** Dit is een andere oorzaak van nefrotisch syndroom [36](#page=36). * **Systemische aandoeningen:** Lupus kan zowel nefrotisch als nefritisch syndroom veroorzaken [19](#page=19). * **Vasculaire oorzaken:** Trombose van de vena cava inferior kan, hoewel anders, in de differentiële diagnose van nierproblemen voorkomen, maar leidt niet typisch tot hematurie of een nefritisch syndroom [19](#page=19) [20](#page=20). ### 2.3 Behandeling van nefrotisch syndroom De behandeling van nefrotisch syndroom richt zich primair op het management van oedeem, maar ook op de onderliggende oorzaak [37](#page=37). #### 2.3.1 Algemene principes van oedeemtherapie De algemene principes voor de behandeling van oedeem bij nefrotisch syndroom omvatten [37](#page=37) [39](#page=39): * **Behandeling van de onderliggende oorzaak:** Het aanpakken van de primaire ziekte is essentieel [37](#page=37). * **Zoutbeperking:** Een dieet met beperkte zoutinname is cruciaal . Indicatie van incompliantie met zoutbeperking is een 24-uurs natriurese van meer dan 100 mmol [37](#page=37) [38](#page=38). * **Diuretica:** Het gebruik van diuretische medicatie is een hoeksteen in de behandeling van oedeem [39](#page=39). * **Vermijden van medicatie die oedeem kan veroorzaken:** Bepaalde medicijnen, zoals NSAID's en calciumantagonisten, moeten vermeden worden omdat ze oedeem kunnen verergeren [39](#page=39) [40](#page=40). #### 2.3.2 Overwegingen bij oedeemtherapie Bij het behandelen van oedeem zijn er belangrijke overwegingen: * **Noodzaak van behandeling:** Het is niet altijd noodzakelijk om oedeem te behandelen, afhankelijk van de ernst en de gevolgen [41](#page=41). * **Snelheid van interventie:** De snelheid waarmee oedeem verwijderd moet worden, hangt af van de klinische situatie [41](#page=41). * **Longoedeem:** Longoedeem vereist een dringende behandeling [42](#page=42). #### 2.3.3 Gevolgen van zout- en waterretentie Zout- en waterretentie in de nieren kan primair (bv. bij glomerulonefritis) of compensatoir (bv. bij hartfalen, levercirrose) optreden. Een belangrijke caveat bij het gebruik van diuretica is dat de weefselperfusie kan dalen, wat leidt tot een stijging van ureum en creatinine in het bloed [43](#page=43). #### 2.3.4 Diuretica en volume Wanneer diuretica worden toegediend, komt water uit de intravasculaire ruimte. Bij patiënten met levercirrose bestaat het risico op weefselhypoperfusie, wat kan leiden tot hepatorenaal syndroom en hepatisch coma. Bij gelokaliseerd oedeem is er een hoog risico op volumedepletie bij diureticagebruik; in dergelijke gevallen is lokale therapie vaak te prefereren [44](#page=44). #### 2.3.5 Specifieke diuretica * **Lisdiuretica:** Middelen zoals furosemide (Lasix) en bumetanide (Burinex) worden gebruikt. Hierbij geldt het principe van de "laagste effectieve dosis" . Hogere doseringen kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom en renale hypoperfusie [45](#page=45). * **Bij cirrose:** In geval van levercirrose worden spironolacton en een lisdiureticum gecombineerd [45](#page=45). --- # Behandeling van oedeem en gerelateerde complicaties This section discusses the management of edema, including the decision to treat, the consequences of salt and water retention, and the specific approach with diuretics, while also addressing potential complications. ### 3.1 Algemene principes van oedeembehandeling De behandeling van oedeem begint met het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Daarnaast zijn er diverse therapeutische strategieën, waaronder zoutbeperking, het gebruik van diuretica, en het vermijden van medicatie die oedeem kan induceren [37](#page=37) [39](#page=39). #### 3.1.1 Zoutbeperking Zoutbeperking is een fundamenteel onderdeel van de oedeembehandeling. Er is sprake van non-compliance met zoutbeperking wanneer de 24-uurs natriurese meer dan 100 mmol bedraagt [37](#page=37) [38](#page=38). #### 3.1.2 Medicatie die oedeem kan veroorzaken Bepaalde medicijnen kunnen bijdragen aan het ontstaan of verergeren van oedeem. Het is daarom belangrijk om het gebruik hiervan te vermijden indien mogelijk. Voorbeelden hiervan zijn niet-steroïde anti-inflammatoire drugs (NSAID's) en calciumantagonisten [39](#page=39) [40](#page=40). ### 3.2 De indicatie voor oedeembehandeling Niet elk oedeem hoeft per se behandeld te worden. De beslissing tot behandeling hangt af van de aard en ernst van het oedeem, en de potentiële gevolgen ervan [41](#page=41). #### 3.2.1 Longoedeem Longoedeem is een spoedsituatie die dringend behandeld moet worden [42](#page=42). #### 3.2.2 Gevolgen van zout- en waterretentie Zout- en waterretentie in de nieren kan primair zijn, zoals bij glomerulonefritis of chronische nierziekte stadium 5 met oligurie. Het kan ook compensatoir optreden bij aandoeningen zoals hartfalen, levercirrose, en soms bij het nefrotisch syndroom [43](#page=43). > **Tip:** Bij het gebruik van diuretica is het cruciaal om de ureum- en creatininewaarden in het bloed te monitoren, omdat weefselperfusie kan dalen [43](#page=43). #### 3.2.3 Complicaties bij diureticagebruik Wanneer diuretica worden ingezet, wordt water onttrokken aan de intravasculaire ruimte. Dit kan specifieke complicaties met zich meebrengen [44](#page=44): * **Bij levercirrose:** Kan leiden tot weefselhypoperfusie, wat een hepatorenaal syndroom of hepatisch coma kan uitlokken [44](#page=44). * **Bij gelokaliseerd oedeem:** Er bestaat een verhoogd risico op volumedepletie bij het gebruik van diuretica. In dergelijke gevallen heeft lokale therapie de voorkeur [44](#page=44). ### 3.3 Diuretica Diuretica zijn een belangrijk middel in de behandeling van oedeem [39](#page=39). #### 3.3.1 Lisdiuretica Lisdiuretica, zoals furosemide (Lasix) en bumetanide (Burinex), dienen te worden toegediend in de "laagste effectieve dosis" [45](#page=45). * Bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, en renale hypoperfusie zijn hogere doseringen van deze diuretica nodig [45](#page=45). * Bij patiënten met cirrose wordt vaak een combinatie van spironolactone en een lisdiureticum voorgeschreven [45](#page=45). --- # Presentatie en diagnose van acuut dyspneu en longembolie Dit hoofdstuk beschrijft een casus waarbij een patiënt acuut dyspneu ontwikkelt, wat uiteindelijk leidt tot de diagnose van een longembolie na aanvullend onderzoek. ### 4.1 Casusbeschrijving De casus betreft een 65-jarige vrouw, verblijvende in een woonzorgcentrum, die sinds vier maanden last heeft van uitgesproken oedeem. Recent heeft zij acuut dyspneu ontwikkeld. Verder is bekend dat zij reumaatoid artitis heeft en behandeld wordt met furosemide en piroxicam [27](#page=27). ### 4.2 Klinische presentatie en anamnese Bij opname presenteert de patiënt zich met angst, acuut dyspneu en tachypneu. Er wordt geen wheezing of crepitaties geconstateerd bij auscultatie van de longen. De ademhaling is symmetrisch. Klinisch zijn er tekenen van tachyeardie, stuwing van de vena jugularis, hypotensie, cyanose en oedeem [30](#page=30). ### 4.3 Aanvullend onderzoek Na opname in het ziekenhuis worden de volgende onderzoeken verricht: * **RX thorax:** De röntgenfoto van de thorax toont geen afwijkingen [31](#page=31). * **EKG:** Het elektrocardiogram (ECG) toont een sinusale tachycardie zonder verdere afwijkingen [31](#page=31). * **Bloedgas:** De arteriële bloedgasanalyse wijst op hypoxemie en hypocapnie [31](#page=31). ### 4.4 Diagnose Op basis van de klinische presentatie en de resultaten van het aanvullend onderzoek wordt dyspneu, in de context van deze casus, geïnterpreteerd als een symptoom van een longembolie. De uiteindelijke diagnoses die gesteld worden, zijn een longembolie en een nefrotisch syndroom [32](#page=32) [34](#page=34). > **Tip:** Hoewel een RX thorax in deze casus geen afwijkingen liet zien, blijft het een belangrijk eerste onderzoek bij dyspneu om andere oorzaken uit te sluiten. De combinatie van klinische symptomen en bloedgasafwijkingen is cruciaal voor het verder denken aan een longembolie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Een abnormale ophoping van vocht in de lichaamsweefsels, resulterend in zwelling. | | Depressie | Een stemmingsstoornis die gekenmerkt wordt door aanhoudende gevoelens van verdriet en verlies van interesse, wat invloed heeft op dagelijkse activiteiten. | | Gewrichtspijnen | Pijn ervaren in een of meerdere gewrichten, wat kan duiden op ontsteking, degeneratie of andere onderliggende aandoeningen. | | Rash | Een huiduitslag, die zich kan manifesteren als roodheid, bultjes, vlekken of andere zichtbare veranderingen op de huid. | | Raynaud | Een aandoening die aanvallen van vernauwing in kleine bloedvaten veroorzaakt, meestal in de vingers en tenen, als reactie op koude of stress. | | Miskraam | Het spontaan beëindigen van een zwangerschap voordat de foetus levensvatbaar is, meestal vóór 20 weken zwangerschap. | | Systemische Lupus Erythematoseus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem gezonde weefsels aanvalt, wat kan leiden tot ontstekingen in verschillende lichaamsdelen zoals huid, gewrichten, nieren en organen. | | Chloroquine (Plaquenil) | Een medicijn dat voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van malaria en auto-immuunziekten zoals lupus en reumatoïde artritis. | | Naproxen (Apriax) | Een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) dat wordt gebruikt om pijn, koorts en ontsteking te verminderen. | | Differentiaaldiagnose | Een systematisch proces waarbij mogelijke diagnoses worden overwogen en geëvalueerd om de meest waarschijnlijke aandoening vast te stellen. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte die wordt gekenmerkt door proteïnurie (verhoogde eiwituitscheiding in urine), hypalbuminemie (lage albumine in bloed), oedeem en hyperlipidemie (verhoogd vetgehalte in bloed). | | Lupusnefritis | Ontsteking van de nieren veroorzaakt door systemische lupus erythematosus (SLE), wat de nierfunctie kan aantasten. | | Nefritisch syndroom | Een nierziekte die wordt gekenmerkt door hematurie (bloed in urine), proteïnurie (eiwit in urine), hypertensie (hoge bloeddruk) en nierinsufficiëntie. | | Thrombose (beenvener of vena cava inferior) | Vorming van een bloedstolsel in een ader, in dit geval in de beenaders of de onderste holle ader. | | NSAID | Niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel, een groep medicijnen die worden gebruikt om pijn, koorts en ontsteking te bestrijden. | | Waterretentie | Het vasthouden van overtollig water in het lichaam, wat kan leiden tot zwelling. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de aderen moeite hebben om bloed terug naar het hart te pompen, wat kan leiden tot zwelling en andere symptomen. | | Amyloïdose | Een ziekte waarbij abnormale eiwitten, amyloïden genaamd, zich ophopen in organen en weefsels, wat hun functie kan verstoren. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Levercirrose | Een geavanceerde stadium van littekenvorming (fibrose) in de lever, meestal veroorzaakt door chronische leverschade, wat de leverfunctie ernstig kan belemmeren. | | Urine sediment | Een microscopisch onderzoek van de urine om cellen, kristallen en andere deeltjes te detecteren die kunnen wijzen op nierziekte of infectie. | | Witte bloedcellen (leukocyten) | Cellen in het bloed die deel uitmaken van het immuunsysteem en helpen bij het bestrijden van infecties en ziekten. | | Rode bloedcellen (erytrocyten) | Cellen in het bloed die verantwoordelijk zijn voor het transporteren van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide terug naar de longen. | | Proteïne in urine (proteïnurie) | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine, wat een teken kan zijn van nierbeschadiging. | | Vena cava inferior | De grote ader die bloed uit de onderste helft van het lichaam naar het hart transporteert. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine. | | Glomerulair lijden | Beschadiging van de glomeruli, de kleine bloedvaten in de nieren die afvalstoffen en overtollig vocht filteren. | | Intraglomerulaire hypertensie | Een verhoogde bloeddruk binnen de glomeruli van de nieren. | | Vena renalis | De ader die bloed uit de nier afvoert. | | Bezinkingsnelheid (erytrocyten sedimentatiesnelheid, ESR) | Een bloedtest die de snelheid meet waarmee rode bloedcellen naar de bodem van een testbuis zakken; een verhoogde snelheid kan wijzen op ontsteking. | | Hemoglobine | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert. | | Witte bloedcellen | Cellen in het bloed die deel uitmaken van het immuunsysteem en helpen bij het bestrijden van infecties. | | Thrombocyten (bloedplaatjes) | Kleine bloedcellen die een rol spelen bij de bloedstolling. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat door de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking in het lichaam. | | Natrium | Een mineraal dat essentieel is voor de vochtbalans en zenuwfunctie in het lichaam. | | Kalium | Een mineraal dat belangrijk is voor de spier- en zenuwfunctie en de regulatie van de vochtbalans. | | Creatinine | Een afvalproduct van spierstofwisseling dat door de nieren wordt uitgescheiden; een verhoogd niveau kan wijzen op nierfunctiestoornissen. | | Totaal eiwit | De totale hoeveelheid eiwit in het bloed. | | Cholesterol | Een vetachtige stof die essentieel is voor de celstructuur en de productie van hormonen, maar te hoge waarden kunnen leiden tot hart- en vaatziekten. | | 24-uurs proteïnurie | De totale hoeveelheid eiwit die binnen een periode van 24 uur in de urine wordt uitgescheiden. | | Nierfunctie (eGFR) | Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor hoe goed de nieren afvalstoffen uit het bloed filteren. | | Echo/Duplex | Echografisch onderzoek, vaak met dopplertechnologie, om de bloedstroom en de structuur van bloedvaten te beoordelen. | | Nierbiopt | Een procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek om de oorzaak van nierziekte te bepalen. | | Membranauze glomerulopathie | Een vorm van glomerulonefritis waarbij verdikking van de glomerulaire basaalmembraan optreedt, vaak geassocieerd met nefrotisch syndroom. | | ACE-remmer (Angiotensine-converterend-enzymremmer) | Een klasse medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk en hartfalen te behandelen door de bloedvaten te verwijden. | | Angiotensine receptor blokker (ARB) | Medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen door de effecten van angiotensine II te blokkeren. | | Statine | Een klasse medicijnen die worden gebruikt om het cholesterolgehalte te verlagen en het risico op hart- en vaatziekten te verminderen. | | Lisdiuretica | Diuretica die voornamelijk in de lus van Henle werken om de uitscheiding van zout en water te verhogen. | | Antico | Anticoagulantia, medicijnen die de bloedstolling remmen. | | Immuunonderdrukkende medicatie | Medicijnen die de activiteit van het immuunsysteem onderdrukken, gebruikt bij auto-immuunziekten en na orgaantransplantaties. | | WZC | Verzorgingstehuis of verpleeghuis. | | Acuut dyspneu | Plotseling optredende kortademigheid. | | Reumatoïde artritis | Een chronische auto-immuunziekte die voornamelijk de gewrichten aantast, wat leidt tot ontsteking, pijn en stijfheid. | | Furosemide | Een krachtig lisdiureticum dat wordt gebruikt om oedeem en hoge bloeddruk te behandelen. | | Piroxicam | Een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) gebruikt voor de behandeling van pijn en ontsteking bij aandoeningen zoals artritis. | | Nefritis syndroom | (zie Nefritisch syndroom) | | Nierfalen | Een medische aandoening waarbij de nieren niet meer in staat zijn om afvalstoffen uit het bloed te filteren. | | Medicamenteus | Gerelateerd aan medicatie. | | Lokale oorzaak | Een oorzaak die beperkt is tot een specifiek gebied of orgaan. | | Anamnese | De medische geschiedenis van een patiënt, verzameld door middel van vraaggesprekken. | | Klinisch onderzoek | Fysiek onderzoek van een patiënt door een arts om tekenen van ziekte te detecteren. | | Dyspneu | Kortademigheid of moeite met ademen. | | Angstig | Gevoel van angst of bezorgdheid. | | Tachypneu | Een snelle ademhalingsfrequentie. | | Symetrisch AG | Symmetrische ademhalingsbewegingen van de borstkas. | | Wheezing | Een piepend geluid tijdens het ademen, vaak veroorzaakt door vernauwde luchtwegen. | | Crepitaties | Knetterende geluiden die worden gehoord bij het luisteren naar de longen, vaak een teken van vocht in de luchtwegen. | | Tachycardie | Een snelle hartslag. | | Stuwing vv jugulares | Zichtbare zwelling van de halsaders, wat kan duiden op verhoogde druk in het rechterhart. | | Hypotens | Lage bloeddruk (hypotensie). | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Opname in ziekenhuis | Het proces waarbij een patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuis voor medische behandeling. | | RX Thorax | Een röntgenfoto van de borstkas om de longen en het hart te beoordelen. | | EKG (Elektrocardiogram) | Een test die de elektrische activiteit van het hart meet. | | Sinusale tachycardie | Een snelle hartslag die afkomstig is uit de sinusknoop, de natuurlijke pacemaker van het hart. | | Bloedgas | Een bloedtest die de niveaus van zuurstof, koolstofdioxide en de zuurgraad van het bloed meet. | | Hypoxemie | Een abnormaal laag zuurstofgehalte in het bloed. | | Hypocapnie | Een abnormaal lage concentratie koolstofdioxide in het bloed. | | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel zich verplaatst naar de longen en een slagader blokkeert. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten. | | Minimal lesions | Een histologische diagnose van nierziekte waarbij er weinig of geen microscopische veranderingen zichtbaar zijn in de glomeruli. | | Zoutbeperking | Het verminderen van de inname van zout in het dieet. | | 24-uurs natriurese | De hoeveelheid natrium die binnen 24 uur in de urine wordt uitgescheiden. | | Incompliantie | Het niet naleven van medische adviezen of behandelingen. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen om overtollig vocht en zout uit het lichaam te verwijderen. | | Ca antagonisten | Calciumantagonisten, een klasse medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk en hartritmestoornissen te behandelen. | | Longoedeem | Vochtophoping in de longblaasjes, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. | | Zout en water retentie | Het vasthouden van zout en water in het lichaam. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli in de nieren. | | CKD 5D met oligurie | Chronische nierziekte stadium 5 met verminderde urineproductie. | | Compensatoir | Een reactie die optreedt ter compensatie van een ander probleem. | | Weefselperfusie | De bloedtoevoer naar weefsels. | | Ureum | Een afvalproduct van eiwitmetabolisme dat door de nieren wordt uitgescheiden. | | Volumedepletie | Vermindering van het bloedvolume in het lichaam. | | Spironolactone | Een kaliumsparend diureticum dat wordt gebruikt bij hartfalen, cirrose en hoge bloeddruk. |

# Doelen en theoretische achtergrond van nefrologie Dit hoofdstuk beschrijft de algemene doelstellingen van de nefrologie, de theoretische basis voor het herkennen van nierziekten, en de diagnostische methoden die daarbij komen kijken. ## 1. Doelen van nefrologische problematiek Het algemene doel bij de aanpak van nefrologische problematiek omvat de volgende kernpunten: ### 1.1 Herkennen van nierziekten Het identificeren van nierziekten op basis van symptomen en patiëntklachten. ### 1.2 Interpretatie van laboratoriumresultaten Het correct interpreteren van laboresultaten en het gericht aanvragen van de juiste onderzoeken. ### 1.3 Inschatten van ernst en complicaties Het bepalen van de ernst van de nierziekte en het herkennen van mogelijke complicaties. ### 1.4 Diagnostische uitwerking en doorverwijzing Het uitvoeren van verdere diagnostische stappen en het tijdig doorverwijzen van patiënten naar gespecialiseerde zorg. ### 1.5 Behandeling en preventie Het initiëren van passende behandelingen en het implementeren van preventieve maatregelen. ## 2. Theoretische achtergrond van nierziekten De theoretische basis voor het diagnosticeren van nierziekten steunt op een systematische benadering die begint bij de anamnese en zich uitbreidt naar verschillende onderzoeksmodaliteiten. ### 2.1 Stappenplan diagnostiek De diagnostiek van een nierziekte volgt doorgaans een gestructureerd pad: 1. **Anamnese:** Verzamelen van informatie over klachten, symptomen en medische voorgeschiedenis. 2. **Klinisch onderzoek:** Lichamelijk onderzoek om fysieke tekenen van nierlijden te detecteren. 3. **Urineonderzoek:** Analyse van urine om afwijkingen in de samenstelling te identificeren. 4. **Bloedonderzoek:** Bloedanalyse ter evaluatie van nierfunctie en mogelijke complicaties. 5. **Andere onderzoeken:** Aanvullende beeldvormende of invasieve technieken indien nodig. ### 2.2 De nier en het nefron De nier is een vitaal orgaan dat verantwoordelijk is voor de filtering van bloed en de uitscheiding van afvalstoffen. De functionele eenheid van de nier is het nefron, dat bestaat uit: * **Glomerulus:** Een netwerk van capillairen waar filtratie plaatsvindt. * **Kapsel van Bowman:** Omgeeft de glomerulus en vangt de gefilterde vloeistof op. * **Tubulair systeem:** Bestaat uit de proximale tubulus, lis van Henle, distale tubulus, en de verzamelbuis. Hier vindt selectieve reabsorptie en secretie plaats. * **Ductus colligens:** Verzamelbuis. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bedraagt ongeveer 125 ml/min, wat neerkomt op 180 liter primaire urine per dag. Slechts ongeveer 1% hiervan wordt geconcentreerd tot uiteindelijke urine. De eliminatie van afvalstoffen is het resultaat van de GFR, tubulaire secretie en katabolisme. ### 2.3 Nierinsufficiëntie: Definitie en Classificatie Nierinsufficiëntie kan acuut of chronisch zijn. * **Acute nierinsufficiëntie:** Ontstaat over een periode van uren tot dagen. Het kan prerenaal (door verminderde bloedtoevoer naar de nier), renaal (schade aan de nier zelf, bv. acute tubulusnecrose) of postrenaal (door obstructie van de urinewegen) van aard zijn. Prerenaal nierlijden kan evolueren naar acute tubulusnecrose. * **Chronische nierinsufficiëntie (CKD):** Gedefinieerd als nierlijden dat langer dan drie maanden aanwezig is. Chronische urinaire obstructie kan leiden tot chronisch tubulo-interstitieel nierlijden. ## 3. Onderzoeksmethoden in de nefrologie Een breed scala aan onderzoeksmethoden wordt ingezet om nierziekten te diagnosticeren en te monitoren. ### 3.1 Anamnese De anamnese is cruciaal en omvat: * **Klachten en symptomen:** Gedetailleerde beschrijving van wat de patiënt ervaart. * **Medicatiegebruik:** Inventarisatie van alle gebruikte medicijnen, aangezien veel medicijnen nefrotoxisch kunnen zijn. * **Voorgeschiedenis/vroegere onderzoeken:** Eerdere nierproblemen, behandelingen en onderzoeksresultaten. * **Beroep/hobby:** Potentiële blootstelling aan toxische stoffen. * **Familiale anamnese:** Nierziekten komen soms familiair voor. * **Vullingsstatus:** Beoordeling van de hydratatiestatus van de patiënt. ### 3.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek beoogt de volgende aspecten te evalueren: * **Algemeen onderzoek:** Observatie van oedeem (bv. pitting oedeem), crepitaties (longen), ascites (buik), veneuze stuwing. * **Hydratatiestatus:** Tekenen zoals droge mucosale, snelle gewichtsafname, verminderde huidturgor. * **Bloeddruk:** Hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie. * **Cardiovasculair systeem:** Onregelmatig hartritme, tachycardie, pericardwrijven, hartgeruisen. * **Vasculatuur:** Afwezigheid van pulsaties, vaatgeruisen. * **Urinewegen:** Aanwezigheid van een globus (volle blaas). * **Temperatuur:** Koorts kan wijzen op een infectie. * **Abdominaal onderzoek:** Palpatie van de nieren en lever, slagpijn ter hoogte van de nier. * **Huid:** Hematomen, huidskleur, overmatige rimpels, krabletsels (door jeuk bij nierfalen), cutane vasculitis. * **Algemene conditie:** Cachexie, sarcopenie. * **Onderliggende ziekten:** Tekenen van vasculitis, embolieën, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologische status:** Afwijkende neurologische toestand kan duiden op uræmie. > **Tip:** Urinalysis (urineonderzoek) wordt beschouwd als de meest waardevolle enkele test voor de integriteit van de nieren die direct beschikbaar is voor de clinicus. ### 3.3 Urineonderzoek Urineonderzoek is een hoeksteen in de nefrologische diagnostiek en omvat verschillende componenten: * **Macroscopisch onderzoek:** Beoordeling van kleur, helderheid en geur. Roodachtige urine kan wijzen op hematurie, hemoglobinurie, of myoglobinurie. Pyurie (witte bloedcellen in urine) kan wijzen op een infectie. * **Dipstick-analyse:** Snelle screening op o.a. eiwit, glucose, bloed, nitrieten en leukocyten. * **Sedimentanalyse (Microscopie):** Identificatie van: * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** Aanwezigheid kan wijzen op bloedingen in het urinewegstelsel. Isomorfe rode bloedcellen wijzen op een renaal (glomerulair) probleem. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Verhoogd aantal (pyurie) wijst vaak op een infectie. * **Cilinders:** Gevormd in de tubuli. * **Hyaline cilinders:** Bestaan voornamelijk uit uromoduline (Tamm-Horsfall proteïne). * **Granulaire cilinders:** Bevatten gefilterd eiwit en gedegenereerde cellen, met uromoduline als matrix. * **Epitheliale cel cilinders:** Bevatten tubulaire epitheelcellen, vaak bij tubulaire schade. * **Rode bloedcel cilinders:** Indicatie voor glomerulonefritis. * **Witte bloedcel cilinders:** Indicatie voor tubulo-interstitiële ontsteking (bv. pyelonefritis). * **Kristallen:** Vorming van kristallen kan wijzen op metabole stoornissen of de neiging tot steenvorming. * **Cilinders van epitheelcellen:** Indicatie voor beschadiging van de tubuli. * **Chemische analyse:** * **Proteïne (eiwit):** Verhoogde proteïnurie kan wijzen op nierziekten. Microalbuminurie (30-300 mg/g creatinine) is een vroege indicator van diabetische nierschade en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Proteïnurie dient herhaald te worden indien verhoogd. * De hoeveelheid proteïne in urine wordt vaak uitgedrukt als een ratio ten opzichte van creatinine, om variaties in urineconcentratie te corrigeren. Formule: $\text{Proteïne (g/L)} \times 100 / \text{Creatinine (mg/dL)}$. Een waarde van $>30$ mg/g creatinine duidt op microalbuminurie. * **Kweek:** Opsporen van bacteriële infecties. * **Ionen en Osmolaliteit:** Beoordeling van de concentratie en regulatie van elektrolyten en de urineconcentrerende capaciteit. * **Glucose:** Glycosurie (glucose in urine) treedt op wanneer de tubulaire reabsorptiecapaciteit voor glucose wordt overschreden, meestal bij hyperglycemie. > **Voorbeeld:** De omrekening van eiwit en creatinineconcentratie kan als volgt: > $\text{Proteïne/Creatinine (g/g)} = (\text{Proteïne (g/L)} \times 100) / \text{Creatinine (mg/dL)}$ > Bijvoorbeeld: Als proteïne 7.3 g/L is en creatinine 91.5 mg/dL, dan is de ratio $\frac{7.3 \text{ g/L} \times 100}{91.5 \text{ mg/dL}} \approx 7.9 \text{ g per 24 uur per } 1.73\text{m}^2$. > **Tip:** Bij voorkeur ochtendurine (eerste of tweede staal) gebruiken voor proteïne/creatinine ratio metingen, zeker niet na zware lichamelijke inspanning. ### 3.4 Bloedonderzoek Bloedonderzoek is essentieel voor: * **Nierfunctie beoordeling:** * **Creatinine:** Een afvalproduct van spierstofwisseling, dat door de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde serumcreatininewaarden wijzen op een verminderde nierfunctie. * **Ureum:** Een afvalproduct van eiwitafbraak. Verhoogde ureumwaarden kunnen ook door andere factoren dan nierfalen stijgen (bv. hoge eiwitinname, dehydratatie). * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Dit is de beste maat voor de nierfunctie. * **GFR meten:** $$ \text{GFR} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinair debiet (volume)}}{\text{Concentratie in plasma}} $$ Dit vereist nauwkeurige meting van urine-excretie gedurende een bepaalde periode. * **Creatinineklaring:** Kan worden gebruikt als schatting van de GFR, mits er een 24-uurs urineverzameling is. $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{[\text{Ucrea}] \times \text{Volume (ml/24 uur)}}{[\text{Screa}] \times 1440 \text{ min}} $$ Waarbij: $U_{crea}$ = creatinineconcentratie in urine (mg/dl) $V$ = 24 uurs urinevolume (ml/24 uur) $S_{crea}$ = serumcreatinine (mg/dl) 1440 min = 24 uur * **Cockcroft-Gault formule:** Een veelgebruikte formule om de creatinineklaring te schatten op basis van leeftijd, gewicht en serumcreatinine. $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{(140 - \text{Leeftijd}) \times \text{Lichaamsgewicht (kg)}}{\text{Serumcreatinine (mg/dL)} \times 72} \times 0.85 \text{ (bij vrouwen)} $$ * **CKD-EPI en MDRD formules:** Dit zijn formules die de geschatte GFR (eGFR) berekenen op basis van serumcreatinine, leeftijd, geslacht en ras. Ze worden routinematig door laboratoria gerapporteerd. > **Tip:** De MDRD formule is minder betrouwbaar voor waarden boven 60 ml/min/1.73m² en is niet geschikt voor patiënten met een acuut nierinsufficiëntie. * **Ernst en complicaties evalueren:** Bloedonderzoek helpt bij het vaststellen van complicaties zoals elektrolytenstoornissen (kalium, natrium, fosfaat), anemie, metabole acidose. * **Diagnostiek en geassocieerde pathologie:** Het opsporen van oorzakelijke factoren voor nierziekten (bv. auto-antistoffen bij auto-immuunziekten, infectiemarkers). ### 3.5 Beeldvormende technieken en overige onderzoeken Aanvullende onderzoeken kunnen nodig zijn: * **Echografie van de nieren:** Eerste keuze beeldvorming om structuur, grootte en eventuele obstructies of cysten te beoordelen. * **Duplex nierbloedvaten:** Beoordeling van de bloedtoevoer naar de nieren. * **Nierbiopt:** Een invasieve procedure voor weefseldiagnostiek, met name bij onduidelijke glomerulopathieën. * **Isotopenscan van de nieren:** Kan informatie geven over de nierfunctie en doorbloeding. * **Elektrocardiogram (EKG):** Nierziekten kunnen het hart beïnvloeden, en cardiovasculaire aandoeningen kunnen de nieren belasten. * **Oogfunduscopie:** De bloedvaten in het oog kunnen tekenen van hypertensieve of diabetische nefropathie vertonen. * **Echocardiografie:** Beoordeling van de hartfunctie, die gerelateerd is aan niergezondheid. --- # Anatomie en fysiologie van de nier Oké, hier is de samenvatting voor "Anatomie en fysiologie van de nier", opgesteld als een studiehandleiding voor je examen, volledig in het Nederlands en conform alle gestelde eisen. ## 2 Anatomie en fysiologie van de nier Deze sectie biedt een gedetailleerd overzicht van de anatomische opbouw van de nier, de functionele eenheid het nefron, de processen van afvalstoffeneliminatie en de endocriene rol van de nier. ### 2.1 Structuur van de nier De nier is een complex orgaan dat verantwoordelijk is voor filtratie van bloed, uitscheiding van afvalstoffen en regulatie van lichaamsvocht en elektrolyten. De belangrijkste componenten zijn: * **Glomerulus:** Dit is een netwerk van capillairen waar de filtratie van bloed plaatsvindt. Het wordt omgeven door het kapsel van Bowman. * De **afferente arteriole** voert bloed aan naar de glomerulus. * De **efferente arteriole** voert bloed af van de glomerulus. * **Tubulair systeem:** Dit is een reeks buisjes waar het gefilterde plasma (primaire urine) wordt bewerkt tot uiteindelijke urine. Het omvat: * Het **kapsel van Bowman** * De **proximale tubulus** * De **lis van Henle** * De **distale tubulus** * **Ductus colligens (verzamelbuis):** Meerdere distale tubuli monden uit in de verzamelbuis, waar verdere concentratie van urine kan plaatsvinden. * **Nefron:** Dit is de functionele eenheid van de nier, bestaande uit de glomerulus en het bijbehorende tubulaire systeem. Een mens heeft ongeveer één miljoen nefronen per nier. De nier bestaat verder uit bloedvaten, het interstitium en een afvoersysteem voor urine. ### 2.2 Fysiologie van de nier De nier heeft diverse cruciale functies: #### 2.2.1 Eliminatie van afvalstoffen De eliminatie van afvalstoffen is het resultaat van drie processen: 1. **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Het proces waarbij bloed wordt gefilterd in de glomerulus. Dit gebeurt met een snelheid van ongeveer $125$ ml/min, wat neerkomt op $180$ liter per dag. Slechts ongeveer $1\%$ van dit volume wordt uiteindelijk uitgescheiden als urine. 2. **Tubulaire secretie:** Actieve uitscheiding van stoffen vanuit het bloed naar de tubuli. 3. **Tubulaire reabsorptie:** Terugopname van nuttige stoffen vanuit de tubuli naar het bloed. 4. **Katabolisme:** Afbraak van bepaalde stoffen door de nier zelf. > **Tip:** Het grootste deel van de primaire urine wordt gereabsorbeerd, waardoor slechts een klein volume wordt uitgescheiden. Dit is essentieel voor het behoud van vocht en elektrolytenbalans. #### 2.2.2 Endocriene functies De nier produceert ook hormonen die essentieel zijn voor verschillende lichaamsfuncties: * **Erytropoëtine (EPO):** Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. * **Renine:** Een enzym dat een sleutelrol speelt in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), dat de bloeddruk en de vochtbalans reguleert. * **Calcitriol (actieve vorm van vitamine D):** Belangrijk voor de calcium- en fosfaathuishouding. ### 2.3 Onderzoeksmethoden in de nefrologie Om nierfuncties te evalueren en nierziekten te diagnosticeren, worden verschillende methoden gebruikt: #### 2.3.1 Anamnese Het verzamelen van informatie van de patiënt, waaronder: * Klachten en symptomen * Medicatiegebruik * Voorgeschiedenis en eerdere onderzoeken * Beroep en hobby's * Familiale anamnese De anamnese is ook cruciaal om de vullingsstatus van de patiënt in te schatten. #### 2.3.2 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek gericht op tekenen van nierziekte: * **Oedeem, crepitaties, ascites, veneuze stuwing** * **Staat van hydratatie:** droge mucosae, snelle gewichtsafname, gedaalde huidturgor. * **Bloeddruk:** Hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie. * **Cardiovasculair onderzoek:** Onregelmatig hartritme, tachycardie, pericardwrijven, hartgeruisen. * **Vasculair onderzoek:** Afwezigheid van pulsaties, vaatgeruisen. * **Inspectie van de huid:** Hematomen, huidskleur, overdreven rimpels, krabletsels, tekenen van onderliggende ziekte (vasculitis, embolieën, allergische huiduitslag). * **Algemene conditie:** Cachexie, sarcopenie. * **Neurologische status:** Afwijkende neurologische toestand. * **Palpatie:** Nierpalpatie, leverpalpatie, slagpijn ter hoogte van de nier. * **Maligniteit:** Tekenen die kunnen wijzen op een onderliggende maligniteit. > **Did You Know:** "Urinalysis is the most valuable single test of the integrity of the kidneys that is readily available to the clinician." #### 2.3.3 Urineonderzoek Urineonderzoek is een zeer waardevol diagnostisch hulpmiddel: * **Macroscopisch onderzoek:** Kleur, helderheid, geur. Kan wijzen op hematurie, pyurie, hemoglobinurie, myoglobinurie. * **Dipstick-analyse:** Snellere screening op onder andere proteïne, glucose, nitrieten, leukocyten. * **Sedimentanalyse:** Microscopische analyse van urinebestanddelen. * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** Een verhoogd aantal kan wijzen op problemen in de urinewegen, waaronder glomerulaire hematurie. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Verhoogd aantal kan duiden op infectie of inflammatie. * **Cilinders:** Afgietsels van de tubuli, gevormd door eiwitten (voornamelijk uromoduline) en cellen. * **Hyaliene cilinders:** Bestaan voornamelijk uit uromoduline. * **Granulaire cilinders:** Bevatten gefilterd eiwit en gedegenereerde cellen. * **Epiteliale celcilinders:** Bevatten tubulaire epitheelcellen. * **Rode bloedcelcilinders:** Duiding op glomerulaire bloeding. * **Witte bloedcelcilinders:** Duiding op ontsteking in de nier. * **Kristallen:** Kunnen wijzen op de neiging tot steenvorming of metabole stoornissen. * **Proteïne:** Een verhoogde hoeveelheid (proteinurie) kan duiden op nierbeschadiging, met name glomerulaire problemen. Microalbuminurie ($>30$ mg/g creatinine) is een vroeg teken van diabetische nierschade en verhoogd cardiovasculair risico. * **Kweek:** Om bacteriële infecties op te sporen. * **Ionen en osmolaliteit:** Beoordeling van de concentratiecapaciteit van de nier. * **Glucose:** Aanwezigheid van glucose in de urine (glucosurie) kan wijzen op diabetes mellitus of een proximale tubulaire stoornis. **Geautomatiseerde microscopie (Flow Cytometry):** Biedt kwantitatieve informatie over celtypen, volume en granulariteit. > **Tip:** Een proteïne/creatinine ratio in ochtendurine wordt vaak gebruikt om de dagelijkse proteïneutie te schatten. > > **Voorbeeld:** Als een urineonderzoek $7.3$ gram proteïne per liter en $91.5$ milligram creatinine per deciliter toont, dan wordt de geschatte dagelijkse proteïneutie berekend als: > $$ \text{Proteïne} (\text{g/L}) \times 100 \times \frac{\text{Proteïne (g/L)}}{\text{Creatinine (mg/dL)}} = \text{Geschatte dagelijkse proteïneutie in gram} $$ > In dit voorbeeld: $7.3 \text{ g/L} \times 100 \times \frac{7.3 \text{ g/L}}{91.5 \text{ mg/dL}} \approx 7.9 \text{ gram per 24 uur per 1.73 m}^2$ #### 2.3.4 Bloedonderzoek Bloedonderzoek is essentieel voor het evalueren van nierfunctie, de ernst van nierziekte en mogelijke complicaties: * **Nierfunctie:** * **Kreatinine:** Een afbraakproduct van spierweefsel, dat door de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde waarden wijzen op een verminderde nierfunctie. * **Ureum:** Een afbraakproduct van eiwitten, ook door de nieren uitgescheiden. * **Schatting van de Glomerulaire Filtratiesnelheid (eGFR):** Formules zoals de Cockcroft-Gault formule, CKD-EPI en MDRD gebruiken serumcreatinine, leeftijd, geslacht en soms ras om de GFR te schatten. Deze formules zijn nuttig, maar minder betrouwbaar bij zeer hoge of zeer lage GFR-waarden, of bij een snel veranderende nierfunctie. * **Cockcroft-Gault Formule (voor creatinine klaring):** $$ \text{Creatinine Klaring} (\text{ml/min}) = \frac{(140 - \text{Leeftijd}) \times \text{Lichaamsgewicht (kg)}}{ \text{Serumcreatinine (mg/dL)} \times 72} \times 0.85 (\text{bij vrouwen}) $$ * **CKD-EPI en MDRD formules:** Schatten de GFR direct in $\text{ml/min/1.73 m}^2$. * **Ernst en complicaties:** * **Elektrolyten:** Natrium, kalium, chloride, calcium, fosfaat. Verstoorde waarden kunnen wijzen op nierfalen. * **Bloedgasanalyse:** Beoordeling van de zuur-base balans. * **Bloedarmoede parameters:** Hemoglobine, hematocriet (als indicator van EPO-productie). * **Lipidenprofiel:** Vaak afwijkend bij chronische nierziekte. * **Diagnose en geassocieerde pathologie:** Bloedonderzoek kan ook helpen bij het diagnosticeren van onderliggende ziekten die de nieren aantasten, zoals auto-immuunziekten. #### 2.3.5 Beeldvorming * **Echografie van de nieren:** Geeft informatie over de grootte, vorm, structuur en aanwezigheid van cysten, tumoren of obstructies. * **Duplex nierbloedvaten:** Beoordeelt de bloedtoevoer naar de nieren en detecteert vernauwingen. * **Isotopenscan van de nieren:** Meet de nierfunctie individueel en beoordeelt de doorbloeding. #### 2.3.6 Andere onderzoeken * **Nierbiopt:** Een weefselmonster voor microscopisch onderzoek, vaak nodig voor een definitieve diagnose van specifieke nierziekten. * **Elektrocardiogram (ECG):** Kan tekenen van elektrolytstoornissen of cardiovasculaire complicaties van nierziekte tonen. * **Oogfunduscopie:** Kan tekenen van hypertensieve of diabetische retinopathie, die vaak geassocieerd zijn met nierziekten, aantonen. * **Echocardiografie:** Beoordeelt de hartfunctie, die beïnvloed kan worden door nierziekte. ### 2.4 Nierziekten en hun evolutie Nierziekten kunnen acuut of chronisch zijn: * **Acuut nierlijden:** Ontstaat plotseling (uren tot dagen) en kan leiden tot acute tubulusnecrose, bijvoorbeeld na een prerenaal stadium. * **Chronisch nierlijden (CKD - Chronic Kidney Disease):** Ontstaat geleidelijk en duurt langer dan drie maanden. Chronische urinaire obstructie kan leiden tot chronisch tubulo-interstitieel nierlijden. > **Voorbeeld:** Een patiënt met langdurige hypertensie en diabetes kan geleidelijk chronisch nierlijden ontwikkelen, wat zich initieel kan uiten in microalbuminurie en later in een dalende GFR. **Verschillende oorzaken van nierproblemen kunnen anatomische structuren aantasten:** * **Vasculitis en vernauwingen van de bloedvaten:** Beïnvloeden de doorbloeding van de nier. * **Glomerulopathie/glomerulonefritis:** Aantasting van de glomeruli. * **Tubulopathie/inflammatie:** Aantasting van het tubulaire systeem. --- # Onderzoeksmethoden in de nefrologie Dit gedeelte beschrijft de diverse methoden die gebruikt worden voor de diagnose van nierziekten, variërend van de initiële anamnese tot geavanceerdere beeldvormende technieken. ### 3.1 Algemene benadering van nefrologische problematiek Het doel bij nefrologische problematiek is om nierziekten te herkennen op basis van symptomen en klachten, laboresultaten te interpreteren, de ernst en complicaties in te schatten, diagnostische uitwerking te voorzien en door te verwijzen, en tot slot behandeling en preventie te implementeren. Dit proces omvat typisch: * Anamnese met klachten en symptomen * Klinisch onderzoek * Urineonderzoek * Bloedonderzoek * Andere investigaties, zoals beeldvorming. Klinische presentaties kunnen variëren van acuut (uren tot dagen) tot chronisch (langer dan drie maanden). Acuut nierlijden kan pre-renaal zijn, renaal (zoals acute tubulusnecrose) of post-renaal (obstructie). Chronisch nierlijden kan ontstaan na langdurige obstructie of andere progressieve aandoeningen. ### 3.2 Anamnese De anamnese is een cruciaal onderdeel van het diagnostisch proces en richt zich op: * **Klachten en symptomen:** Inclusief de aard, duur en evolutie ervan. De vullingsstatus van de patiënt wordt ook ingeschat via de anamnese. * **Medicatiegebruik:** Bepaalde medicijnen kunnen nefrotoxisch zijn of de nierfunctie beïnvloeden. * **Voorgeschiedenis/vroegere onderzoeken:** Eerdere nierproblemen of gerelateerde aandoeningen zijn relevant. * **Beroep/Hobby:** Bepaalde blootstellingen op het werk of tijdens hobby's kunnen nierziekten predisponeren. * **Familiale anamnese:** Genetische aanleg voor nierziekten speelt een rol. ### 3.3 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek biedt waardevolle aanwijzingen voor de nierfunctie en mogelijke complicaties: * **Algemeen onderzoek:** * Oedeem (pitting, perifeer), crepitaties (longoedeem), ascites, veneuze stuwing. * Droge mucosae, snelle daling van het gewicht, verminderde huidturgor (dehydratie). * Koorts. * Cachexie, sarcopenie. * Huidafwijkingen: hematomen, afwijkende huidskleur, overdreven rimpels, krabletsels, cutane vasculitis, embolische manifestaties, allergische huiduitslag, tekenen van maligniteit. * Neurologische toestand: afwijkende neurologische toestand kan wijzen op uremische encefalopathie. * **Cardiovasculair onderzoek:** * Bloeddruk: hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie. * Hartritme: onregelmatig hartritme, tachycardie. * Auscultatie: pericardwrijven (uremie), hartgeruisen. * **Abdominaal onderzoek:** * Palpatie: nierpalpatie (vergrote, gevoelige nieren), leverpalpatie. * Slagpijn ter hoogte van de nier (bv. bij pyelonefritis). * Aanwezigheid van een globus (kan wijzen op ascites). * **Vasculair onderzoek:** * Aanwezigheid van afwezige pulsaties en/of vaatgeruisen (stenose). > **Tip:** Urinalyse is een van de meest waardevolle, direct beschikbare testen voor de integriteit van de nieren. ### 3.4 Urineonderzoek Urineonderzoek is een hoeksteen in de diagnose van nierziekten en omvat verschillende componenten: #### 3.4.1 Macroscopisch onderzoek * **Kleur:** * Rode kleur kan wijzen op hematurie, hemoglobineurie of myoglobineurie. * Donkere urine kan wijzen op de aanwezigheid van rode bloedkleurstof. * **Troebelheid:** Kan duiden op pyurie (aanwezigheid van witte bloedcellen). #### 3.4.2 Dipstick en chemische analyse * **Proteïne:** De aanwezigheid van proteïne in de urine (proteïnurie) is een belangrijke indicator van nierbeschadiging. * Microalbuminurie wordt gedefinieerd als een eiwit/creatinine ratio van meer dan 30 mg/g creatinine en dient herhaald te worden. * Matig verhoogde proteïnurie bij diabetespatiënten kan wijzen op beginnende diabetische nierziekte en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. * Post-renale proteïnurie kan voorkomen bij urineweginfecties. * **Glucose:** Aanwezigheid van glucose (glucosurie) kan wijzen op hyperglycemie of tubulaire disfunctie. * **Ionen en Osmolaliteit:** Meting van ionenconcentraties en osmolaliteit kan informatie geven over de concentratiecapaciteit van de nieren. #### 3.4.3 Sedimentanalyse (Microscopie) * **Rode bloedcellen (Erytrocyten):** * Verschil tussen isomorfe (glomerulair) en dysmorfe (niet-glomerulair) rode bloedcellen. Glomerulaire hematurie is een teken van schade aan de glomerulaire filter. * Normaal: < 25 rode bloedcellen/µL. * **Witte bloedcellen (Leukocyten):** Verhoogde aantallen (pyurie) wijzen op ontsteking of infectie. * Normaal: < 25 witte bloedcellen/µL. * **Cilinders:** Afgietsels van de tubuli, die informatie geven over de oorsprong van de nierbeschadiging. Ze worden gevormd door uromoduline (Tamm-Horsfall proteïne). * Hyaline cilinders: Bestaan voornamelijk uit uromoduline, vaak bij gedehydrateerde of intensief sportende personen. * Granulaire cilinders: Bevatten gefilterd eiwit en gedegenereerde cellen, gemengd met uromoduline. * Epitheelcelcilinders: Bevatten epitheelcellen, wat duidt op tubulaire schade. * Rode bloedcelcilinders: Bevatten rode bloedcellen, wat sterk wijst op glomerulonefritis. * Witte bloedcelcilinders: Bevatten witte bloedcellen, indicatief voor tubulo-interstitiële ontsteking (bv. pyelonefritis). * **Kristallen:** Aanwezigheid van kristallen kan wijzen op metabole afwijkingen of neiging tot steenvorming. * **Cellen:** Naast rode en witte bloedcellen, kunnen ook epitheelcellen uit de tubuli worden aangetroffen. #### 3.4.4 Urinekweek * Wordt uitgevoerd om bacteriële infecties op te sporen. #### 3.4.5 Geautomatiseerde microscopie (Flowcytometrie) * Biedt een kwantitatieve analyse van urine sediment elementen. * Forward scatter correleert met de diameter en het volume van de cel. * Side scatter geeft informatie over de granulariteit of complexiteit van de intracellulaire structuur. #### 3.4.6 Meten van proteïnurie * De hoeveelheid proteïne in de urine kan worden uitgedrukt als een verhouding ten opzichte van creatinine, bij voorkeur in ochtendurine. * De berekening van 24-uurs proteïne-uitscheiding is ook mogelijk: $$ \text{Proteïne (g/24u)} = \frac{\text{Proteïne (g/L)} \times \text{Urinevolume (L/24u)}}{\text{1.73 m}^2} \times 100 $$ Een meer directe omrekening van proteïne concentratie in urine naar 24-uurs uitscheiding is mogelijk via de proteïne/creatinine ratio: $$ \text{Proteïne/Creatinine (g/g)} = \frac{\text{Proteïne (g/L)} \times 100}{\text{Creatinine (mg/dL)}} $$ Voorbeeld: 7.3 g/L proteïne en 91.5 mg/dL creatinine geeft een ratio van 7.9 g per 24 uur per 1.73 m². ### 3.5 Bloedonderzoek Bloedonderzoek is essentieel voor het evalueren van de nierfunctie, de ernst van de aandoening, complicaties en geassocieerde pathologie. #### 3.5.1 Nierfunctieparameters * **Kreatinine:** Een product van spierafbraak dat door de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde waarden wijzen op een verminderde nierfunctie. * **Ureum:** Een afbraakproduct van eiwitten. Verhoogde waarden kunnen wijzen op nierinsufficiëntie of verhoogde eiwitafbraak. * **Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR):** Schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid, wat een cruciale maat is voor de nierfunctie. * **Creatinineklaring:** Kan direct gemeten worden met een 24-uurs urineverzameling. $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{U_{\text{crea}} \times V}{S_{\text{crea}} \times 1440} $$ Waarbij: * $U_{\text{crea}}$ = creatinineconcentratie in urine (mg/dl) * $V$ = 24-uurs urinevolume (ml/24 uur) * $S_{\text{crea}}$ = serumcreatinine (mg/dl) * 1440 min = 24 uur * **Cockcroft-Gault formule:** Een veelgebruikte formule om de creatinineklaring te schatten. $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{(140 - \text{Leeftijd}) \times \text{Lichaamsgewicht (kg)}}{\text{Serumcreatinine (mg/dL)} \times 72} $$ Een correctiefactor van 0.85 wordt toegepast bij vrouwen. * **CKD-EPI en MDRD-formules:** Deze formules schatten de eGFR op basis van serumcreatinine, leeftijd, geslacht en ras. * De **MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formule** is ontwikkeld voor patiënten met matige tot ernstige chronische nierinsufficiëntie. * Voordeel: Houdt geen rekening met lichaamsgewicht, waardoor routinematige vermelding door laboratoria mogelijk is. * Nadelen: Minder betrouwbaar voor waarden boven 60 ml/min/1.73 m², waardoor lichte dalingen gemist kunnen worden. Alleen toepasbaar bij stabiele nierfunctie, niet bij acute nierinsufficiëntie. #### 3.5.2 Elektrolyten en zuur-base evenwicht * **Natrium (Na+), Kalium (K+), Chloride (Cl-), Bicarbonaat (HCO3-):** Nierdisfunctie kan leiden tot ernstige verstoringen in de elektrolytenbalans en het zuur-base evenwicht. * **Calcium (Ca2+), Fosfaat (PO43-):** Verstoringen in de calcium- en fosfaatstofwisseling zijn veelvoorkomend bij chronische nierziekte. #### 3.5.3 Anemie parameters * **Hemoglobine (Hb) en Hematocriet (Ht):** Nieren produceren erytropoëtine, dus nierinsufficiëntie leidt vaak tot anemie. * **Ferritine en transferrinesaturatie:** Om ijzertekort te evalueren, dat de behandeling van anemie kan compliceren. #### 3.5.4 Andere parameters * **Proteïnen (totaal, albumine):** Lage albumine spiegels kunnen wijzen op nefrotisch syndroom of chronische ziekte. * **Leverfunctietesten:** Nier- en leverziekten kunnen samen voorkomen of elkaar beïnvloeden. * **Bloedsuiker (glucose):** Belangrijk voor het opsporen en monitoren van diabetes mellitus, een veelvoorkomende oorzaak van nierziekte. * **Lipidenprofiel:** Vaak afwijkend bij chronische nierziekte. ### 3.6 Aanvullende beeldvormende technieken Naast urine- en bloedonderzoek worden diverse beeldvormende technieken ingezet voor de diagnostiek van nierziekten: * **Echografie van de nieren:** * Beoordeling van niergrootte, structuur, aanwezigheid van cysten, tumoren, hydronefrose (verwijding van het nierbekken en de urineleiders door obstructie). * Onderscheid tussen renaal parenchym en obstructie. * **Duplex echografie van de nierbloedvaten:** * Evaluatie van de doorbloeding van de nieren en opsporing van vernauwingen (stenose) van de nierslagaders, wat kan leiden tot hypertensie. * **Nierbiopt:** * Een invasieve procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek. Dit is de gouden standaard voor het diagnosticeren van specifieke glomerulaire aandoeningen en tubulo-interstitiële ziekten. * **Isotopenscan van de nieren:** * Wordt gebruikt om de nierfunctie op een functioneel niveau te beoordelen, zoals de doorbloeding en filtratie per nier. * **Andere beeldvorming:** * **Elektrocardiogram (EKG):** Kan veranderingen tonen gerelateerd aan elektrolytstoornissen of cardiovasculaire complicaties van nierziekte. * **Oogfunduscopie:** Kan tekenen van hypertensieve retinopathie of diabetische retinopathie aan het licht brengen, die vaak correleren met nierbeschadiging. * **Echocardiografie:** Beoordeling van het hart, aangezien hart- en nierziekten vaak samen voorkomen (cardio-renaal syndroom). > **Tip:** De keuze van de onderzoeksmethoden hangt af van de klinische verdenking en de informatie die nodig is om de specifieke nierziekte te diagnosticeren en te beheren. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nefrologie | Medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnose, behandeling en preventie van ziekten van de nieren. Dit omvat zowel acute als chronische nierinsufficiëntie en andere nierpathologieën. | | Anamnese | Systematische verzameling van medische informatie van een patiënt door middel van gerichte vragen over klachten, symptomen, medicatiegebruik, voorgeschiedenis, beroep, familiale antecedenten en levensstijl. | | Klinisch onderzoek | Lichamelijk onderzoek van een patiënt door een arts om symptomen en tekenen van ziekte te identificeren. Dit kan inspectie, palpatie, percussie en auscultatie omvatten. | | Urineonderzoek | Analyse van urine om afwijkingen in de samenstelling, de aanwezigheid van cellen, kristallen, eiwitten of bacteriën te detecteren, wat aanwijzingen kan geven over de nierfunctie en andere gezondheidsproblemen. | | Bloedonderzoek | Analyse van bloedstalen om verschillende parameters te meten, zoals nierfunctie (bv. creatinine, ureum), elektrolyten, bloedcellen en biochemische indicatoren, ter beoordeling van de algehele gezondheid en specifieke orgaanfuncties. | | Glomerulus | Een netwerk van kleine bloedvaten in de nieren dat fungeert als een filter voor het bloed, waar afvalstoffen en overtollig water worden verwijderd om primaire urine te vormen. | | Tubulair systeem | Het deel van het nefron dat bestaat uit de proximale tubulus, lis van Henle en distale tubulus, waar reabsorptie van nuttige stoffen en secretie van afvalstoffen plaatsvindt om de uiteindelijke urine te vormen. | | Nefron | De functionele eenheid van de nier, bestaande uit een glomerulus en een tubulair systeem, verantwoordelijk voor de filtratie van bloed, de reabsorptie van water en nuttige stoffen, en de uitscheiding van afvalstoffen. | | GFR (Glomerulaire Filtratiesnelheid) | Een maat voor hoe goed de nieren het bloed filteren, uitgedrukt in milliliters per minuut. Het geeft de snelheid aan waarmee het bloed door de glomeruli wordt gefilterd. | | Creatinineklaring | Een test die de GFR schat door de hoeveelheid creatinine die in 24 uur uit het bloed wordt gefilterd te meten. Het is een belangrijke indicator voor de nierfunctie. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van overmatige hoeveelheden eiwitten in de urine, wat kan duiden op schade aan de glomeruli of andere nierproblemen. | | Hematurie | De aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine, wat kan wijzen op bloedingen ergens in het urinewegstelsel, inclusief de nieren. | | Cilinders (urine) | Gevormde structuren die in de nierbuisjes ontstaan en in de urine worden uitgescheiden. Ze kunnen bestaan uit eiwitten (zoals uromoduline) en verschillende celtypen, en geven informatie over de toestand van de nieren. | | Vasculitis | Ontsteking van bloedvaten, wat kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar organen, waaronder de nieren, en nierbeschadiging kan veroorzaken. | | Tubulusnecrose | Beschadiging van de nierbuisjes (tubuli), vaak veroorzaakt door ischemie (onvoldoende bloedtoevoer) of toxische stoffen, wat leidt tot acuut nierfalen. | | Chronisch nierlijden (CKD) | Langdurige en progressieve achteruitgang van de nierfunctie die gedurende minstens drie maanden aanhoudt, wat uiteindelijk kan leiden tot nierfalen. | | Prerenaal nierlijden | Nierproblemen die ontstaan door een verminderde bloedtoevoer naar de nieren, bijvoorbeeld door uitdroging, hartfalen of shock, voordat er daadwerkelijk nierschade is ontstaan. | | Postrenaal nierlijden | Nierproblemen veroorzaakt door een obstructie van de urinewegen na de nieren, zoals nierstenen of prostaatvergroting, die de normale afvloed van urine belemmeren. |

# Inleiding tot nefrologie en nierfunctie Dit onderwerp introduceert de fundamentele rol van de nieren bij het handhaven van homeostase, inclusief de eliminatie van afvalstoffen, de vorming van urine en hun cruciale endocriene en autocriene functies. ### 1.1 De basisprincipes van nierfunctie De nieren spelen een vitale rol in het lichaam door: * **Eliminatie van afvalproducten:** Ze verwijderen metabole afvalstoffen, zoals stikstofhoudende verbindingen (ureum uit eiwitafbraak, urinezuur uit nucleïnezuren) en overtollige anorganische stoffen (water, natrium, kalium) uit het bloed. ### 1.2 Processen van urinevorming Urinevorming is een complex proces dat bestaat uit drie hoofdfasen: #### 1.2.1 Glomerulaire filtratie * **Bloedtoevoer:** De nieren worden voorzien van bloed via de arteriae renales, met een hoge renale bloedflow van ongeveer $1.2$ L/min. * **Filtratie in de glomerulus:** De afferente arteriole vertakt zich in capillaire lissen binnen de glomerulus. Ongeveer $20\%$ van het plasma filtert hieruit en komt in het kapsel van Bowman terecht. Dit gefilterde plasma wordt de primaire urine genoemd. * **Samenstelling primaire urine:** De primaire urine bevat plasmawater, elektrolyten en alle moleculen met een molecuulgewicht kleiner dan $40000$ Dalton. Grotere moleculen blijven achter in de bloedbaan. * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Normaal gesproken wordt er ongeveer $125$ ml primaire urine per minuut gevormd, wat resulteert in $180$ L per $24$ uur. Dit volume wordt de GFR genoemd. #### 1.2.2 Tubulaire reabsorptie * **Modificatie van primaire urine:** In de tubuli wordt de samenstelling en het volume van de primaire urine significant aangepast. * **Proximale tubulus:** Hier wordt het grootste deel van gefilterd natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), bicarbonaat ($HCO_3^-$), calcium ($Ca^{2+}$), fosfaat ($PO_4^{2-}$), water, glucose en aminozuren gereabsorbeerd. * **Lis van Henle:** Belangrijke hoeveelheden natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$) en bicarbonaat ($HCO_3^-$) en chloride ($Cl^-$) worden hier ook gereabsorbeerd. * **Distale tubulus en verzamelbuis:** Hier vindt de fijne regeling plaats van de reabsorptie van zouten (door aldosteron en atrium natriuretisch peptide - ANP) en water (door antidiuretisch hormoon - ADH). #### 1.2.3 Tubulaire secretie * **Verwijdering van afvalstoffen:** Tubulaire secretie is cruciaal voor de uitscheiding van uremische afvalstoffen en medicatie. * **Proximale tubulus:** Organische anion- en catiëntransporters (OATs en OCTs) zijn hier verantwoordelijk voor de secretie van afvalstoffen en medicijnen. Hoewel belangrijk, wordt deze functie klinisch zelden gemeten. * **Verzamelbuis:** Zure secretie vindt voornamelijk plaats in de verzamelbuis. #### 1.2.4 Uiteindelijke urine * **Volume:** Slechts ongeveer $1\%$ van het volume van de primaire urine bereikt uiteindelijk het nierbekken als urine, wat resulteert in een diurese van $1.5$ tot $2$ liter per $24$ uur. ### 1.3 Nier als endocrien orgaan Naast hun excretiefunctie hebben de nieren belangrijke endocriene functies: * **Erytropoëtine (EPO) productie:** Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen. * **Renine productie:** Speelt een sleutelrol in het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) dat de bloeddruk reguleert. * **Vitamine D omzetting:** De nieren zetten vitamine D om in de actieve vorm, calcitriol, wat essentieel is voor calcium- en fosfaathomoeostase. ### 1.4 Nier als autocrien orgaan De nieren produceren ook stoffen die lokaal op de nier zelf inwerken (autocriene functies), zoals: * **Endothelinen:** Vasoconstrictieve peptiden. * **Prostaglandines:** Diverse functies, waaronder regulatie van renale bloedflow. > **Tip:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is een cruciale indicator voor de nierfunctie. Hoewel creatinineklaring een veelgebruikte benadering is, overschat deze de GFR licht door tubulaire secretie van creatinine. In klinische praktijk wordt vaak gebruik gemaakt van geschatte GFR (eGFR) formules zoals CKD-EPI of MDRD. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een serumcreatinine van $1.5$ mg/dl en een leeftijd van $60$ jaar, zou met een eGFR formule (rekening houdend met geslacht en ras) een geschatte GFR kunnen hebben die lager is dan de normale waarden, wat duidt op verminderde nierfunctie. --- # Diagnostische methoden in de nefrologie Dit deel behandelt de diverse onderzoeksmodaliteiten die ingezet worden bij de diagnostiek van nierlijden, variërend van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tot gespecialiseerde onderzoeken zoals urine- en bloedanalyse, beeldvorming en nierbiopsie. ### 2.1 Algemene principes van diagnostiek Patiënten met nierlijden presenteren zich met specifieke klachten en symptomen, of er worden afwijkingen vastgesteld bij routinematig bloed- of urineonderzoek. Een systematische aanpak is essentieel voor het opsporen, diagnosticeren en inschatten van nierziekten. ### 2.2 Anamnese en nazicht medisch dossier Een gedetailleerde anamnese en nauwkeurig nazicht van het medisch dossier zijn cruciaal om nierziekten te identificeren, de etiologie te achterhalen en de ernst en complicaties te beoordelen. * **Anamnese:** * **Klachten gerelateerd aan nierlijden zelf:** oligurie (verminderde urineproductie), anurie (volledige afwezigheid van urine), polyurie (verhoogde urineproductie), koliekpijn en hematurie (bij urolithiasis), macroscopische hematurie (bij glomerulonefritis). * **Symptomen van hypertensie:** hoofdpijn, visusstoornissen. * **Symptomen van volumeoverbelasting:** oedeem, orthopneu. * **Symptomen van onderliggende ziekte:** gerelateerd aan diabetes mellitus, auto-immuunziekten, infecties, maligniteiten. * **Symptomen van acuut nierfalen:** oligurie, dyspneu, misselijkheid, braken, algeheel ziektegevoel. * **Symptomen van chronisch nierlijden (vaak aspecifiek en laat optredend):** moeheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis, neuropathie (bv. rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, hematomen, dorst (door isothenurie) – behorend tot het "uremisch syndroom". * **Symptomen van vochtretentie:** oedeem, nycturie, dyspneu, orthopneu (bij longoedeem). * **Medicatiegebruik:** diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, SGLT2-remmers, en medicatiegebruik in het verleden (bv. NSAID's, pijnstillers, lithium). * **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen (bv. reflux, prostaatlijden, neurogene blaas), nefrectomie, hypertensie, jicht, doorgemaakte streptokokkeninfecties, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek (bv. multipel myeloom), radiotherapie, vaatlijden, vasculaire chirurgie, voorkamerfibrillatie, zwangerschapsproblemen, miskramen, druggebruik, hepatitis B/C, HIV, medicatieallergieën. * **Beroepsanamnese en hobby's:** blootstelling aan zware metalen, recente reizen, bodybuilding. * **Familiale anamnese:** nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie bij familieleden. ### 2.3 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek is essentieel om tekenen van nierlijden en geassocieerde complicaties te detecteren. * **Mogelijke bevindingen:** * **Algemeen:** oedeem, crepitaties (longen), ascites, veneuze stuwing, hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie, verminderde huidturgor (dehydratie), onregelmatig hartritme, hartgeruisen, afwezige pulsaties, vaatgeruisen (bv. over de arteria renalis), globus palpabel (urinaire obstructie), koorts, vergrote nieren/lever, nierbekkenpijn (bij pyelonefritis). * **Chronisch nierfalen:** hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven (uremische pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore. In gevorderde stadia: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Tekenen van onderliggende ziekte:** vasculitisletsels, embolieën, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologische afwijkingen.** * **Nierpalpatie:** de nieren kunnen, indien vergroot, palpabel zijn. ### 2.4 Urineonderzoek Urineonderzoek omvat visuele inspectie, dipstickanalyse, urinesediment en specifieke kwantitatieve bepalingen. #### 2.4.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin bij hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie. Verkleuring door medicatie of voeding (bv. rode bieten). Geel door fluoresceïne of riboflavine. Bruin bij leverfalen met hyperbilirubinemie. Waterig bij sterk verdunde urine. * **Helderheid:** Troebel bij urineweginfectie (leukocyten) of fosfaatkristallen. * **Schuim:** Kan wijzen op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Te bewaren voor analyse. #### 2.4.2 Dipstick/teststrip voor urine Detecteert eiwit (albumine), bloed (hematurie/hemoglobinurie/myoglobinurie), witte bloedcellen, nitriet (bacteriële infectie), pH en glucose. Een positieve bloedtest vereist verder onderzoek met een urinesediment. Proteïnurie op een dipstick vereist kwantificatie. #### 2.4.3 Urinesediment Onder microscopisch onderzoek worden rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen geanalyseerd. * **Leukocyturie:** > 25 witte bloedcellen/µl. Wijst op inflammatie (urineweginfectie, acute interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis, tumoren). Urinekweek is noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, antibiotica-inname, papilnecrose, interstitiële nefritis, urolithiasis, chlamydia of anaërobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen vaak contaminatie van vaginale secreties; herhaling met betere techniek indien urinekweek positief is. * **Kristallen:** Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen wijzen op steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch (cystinurie). Medicatie kan ook kristallurie veroorzaken. * **Rode bloedcellen (microscopische hematurie):** Kan veroorzaakt worden door menstruatie, blaassondegebruik. Bij hematurie moeten nefrologische en urologische oorzaken overwogen worden. * **Glomerulaire oorsprong:** Vervormde rode bloedcellen (acanthocyten) op fasecontrastmicroscopie, erytrocytencilinders, forse proteïnurie. * **Niet-glomerulaire oorsprong:** Normale rode bloedcellen, klonters. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli. * **Hyaline cilinders:** Tamm-Horsfall eiwit; niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen; wijzen op nierlijden. * **Rode bloedcelcilinders:** Altijd pathologisch, typisch bij glomerulonefritis en acute interstitiële nefritis. * **Witte bloedcelcilinders:** Bij acute pyelonefritis en niet-bacteriële inflammatie. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bij intrinsiek nierlijden (bv. acute tubulusnecrose). * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. #### 2.4.4 Bepalen van eiwit in urine (proteïnurie) Proteïnurie is een belangrijke indicator van nieraandoeningen en systemische ziekten die nierschade kunnen veroorzaken. Normale urine bevat weinig eiwit (Tamm-Horsfall eiwit, albumine). * **Oorzaken van proteïnurie:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde glomerulaire permeabiliteit door schade of verhoogde druk. Kan selectief (enkel albumine, kleine eiwitten) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde tubulaire reabsorptie door tubulaire schade. Voornamelijk eiwitten met laag moleculair gewicht (bv. alfa1-microglobuline, beta2-microglobuline). Alfa1-microglobuline in urine is een klinische indicator voor tubulaire schade (bv. nefrotoxiciteit door zware metalen, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van eiwitten die laag moleculair gewicht hebben en vrij gefilterd worden (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine). * **Meetmethoden:** * **Urine teststrook:** Beperkte gevoeligheid, detecteert albumine vanaf ca. 150-200 mg/l. Reageert voornamelijk op albumine; Bence Jones eiwitten bij multipel myeloom kunnen gemist worden. * **Kwantitatieve bepalingen:** * **24-uur urinecollectie:** Bepaalt de totale eiwituitscheiding per 24 uur. * **Urine/creatinine ratio (ochtendurine):** Benadert de 24-uur uitscheiding. * **Herhaling:** Noodzakelijk om transiënte proteïnurie uit te sluiten (door infectie, koorts, inspanning, hypertensie). * **Orthostatische proteïnurie:** Niet pathologisch, treedt op in staande positie; te onderscheiden met ochtendurine. * **Eiwitelektroforese op urine:** Identificeert het type eiwit (glomerulair, tubulair, overflow) en is nuttig bij verdenking op monoclonale gammopathieën (bv. multipel myeloom). * **Immunofixatie op urine:** Bevestigt monoklonale oorsprong van eiwitten. * **Alfa1-microglobuline in urine:** Indiceert tubulaire schade. * **Screening:** Jaarlijkse screening naar proteïnurie is aanbevolen bij hoogrisicopatiënten (hypertensie, diabetes, erfelijke nieraandoeningen). #### 2.4.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn zinvol bij de evaluatie van acute nierschade en ionenstoornissen. Ze helpen bij het onderscheid tussen prerenaal en renaal nierlijden. De 24-uur natriumuitscheiding reflecteert de dagelijkse natriuminname (bij steady state). #### 2.4.6 Glucose in urine (glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gestoorde tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 2.4.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinekweek is cruciaal bij verdenking op urineweginfectie. Steriel afnemen (midstream) en koel bewaren. #### 2.4.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepalingen zijn zinvol bij de diagnostiek van urolithiasis en microscopische hematurie. ### 2.5 Bloedonderzoek en bepaling van nierfunctie Bloedonderzoek is essentieel voor het beoordelen van de nierfunctie en het opsporen van geassocieerde afwijkingen. #### 2.5.1 Klaring en berekenen van GFR De klaring van een stof is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid van die stof gezuiverd wordt. De Glomerulaire Filtratie Snelheid (GFR) is de som van de klaringen van alle nefronen en kan op verschillende manieren bepaald worden. * **Formule voor klaring:** $ \text{Klaring} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinevolume}}{\text{Collectietijd} \times \text{Concentratie in plasma}} $ * **Bepaling van GFR:** * **51Cr-EDTA klaring, inulineklaring:** Gouden standaarden, volledige glomerulaire klaring. * **Creatinineklaring:** Eenvoudiger, maar overschat de GFR door tubulaire secretie van creatinine. Wordt berekend met een 24-uur urinecollectie en serumcreatinine. $ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{Urinair volume} \times \text{Urinaire concentratie creatinine}}{\text{Serumcreatinine} \times \text{Collectietijd}} $ * **Ureumklaring:** Onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Vaak gebruikt als gemiddelde met creatinineklaring bij eindstadium nierfalen. * **Schattingsformules (eGFR):** * **CKD-EPI, MDRD, Cockcroft-Gault:** Gebruiken serumcreatinine, leeftijd, geslacht, gewicht en ras. Nuttig bij patiënten in steady state met een normale spiermassa. * **Serumcreatinine:** Stijgt bij achteruitgang van de nierfunctie. Bij chronisch nierlijden en veroudering kan de spiermassa dalen, waardoor het serumcreatinine laag kan blijven ondanks een gedaalde klaring. * **Ureum:** Stijgt bij nierinsufficiëntie. #### 2.5.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine in serum:** Om het verlies van eiwit via de urine in te schatten (nefrotisch syndroom). * **Elektroforese, immunofixatie, vrije lichte ketens:** Diagnostiek van multipel myeloom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Trombocytopenie met nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten, verhoogd LDH:** Passend bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** * ANCA's (bv. anti-PR3, anti-MPO) voor granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis. * Anti-dsDNA, anti-Sm voor lupus. * Anti-GBM antilichamen voor Goodpasture syndroom. * Anti-Scl-70 voor sclerodermie. * **Anti-PLA2R antilichamen:** Bij nefrotisch syndroom, ter diagnose van membraneuze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij verdenking op bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij verdenking op poststreptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten:** Hepatitis B, C, HIV bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Gedaling kan wijzen op poststreptokokken glomerulonefritis, C3-glomerulopathie, lupusnefritis, cryoglobulinemie, cholesterolembolieën. * **Cryoglobulines:** Bij verdenking op cryoglobulinemie (glomerulonefritis). * **Ionen:** Hyperkaliëmie (ernstige nierinsufficiëntie, medicatie), hypernatriëmie (diabetes insipidus), hyponatriëmie (SIAD), hypokaliëmie (diuretica, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme), hypofosfatemie (proximale tubulaire acidose, Fanconi syndroom). * **Glycemie:** Diagnostiek van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Inschatten van renale anemie bij chronisch nierlijden. Laag Hb bij acuut nierfalen kan wijzen op bloeding, inflammatie of hemolyse. * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarcering, rhabdomyolyse, HUS. ### 2.6 Beeldvorming Beeldvormende technieken zijn onmisbaar in de nefrologische diagnostiek. * **Echografie urinaire tractus:** Standaardonderzoek; toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. * **Doppler:** Beoordeelt de renale bloeddoorstroming, kan a. renalis stenosen en thrombosen aantonen. * **Radiografie overzicht abdomen:** Kan verkalkingen (stenen, nefrocalcinose, tumoren) aantonen. * **CT scan en MRI:** Meestal op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, steendetectie). * **CT met jodiumcontrast:** Kan acute nierfunctieverslechtering veroorzaken. * **MRI met gadoliniumcontrast:** Vermeden bij CKD stadium 4 en 5 i.v.m. nefrogene systemische fibrose. * **Isotopenscan:** * **99mTc-MAG3:** Beoordeelt hydronefrose en obstructie. * **99mTc-DMSA:** Geeft informatie over lokale nierfunctie en toont functieverlies. ### 2.7 Nierbiopsie Een nierbiopsie is geïndiceerd bij onverklaard en belangrijk nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, hoefijzernier, ongecontroleerde hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). Het kan de etiologie van nierfalen identificeren. Complicaties zijn bloedingen en arterio-veneuze fistels. Onderzoek gebeurt met lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. ### 2.8 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen Onderzoeken gericht op het opsporen van orgaanschade secundair aan nierlijden. * **Oogfunduscopie:** Toont afwijkingen bij hypertensie, diabetes, embolieën. * **Echocardiografie:** Beoordeelt linker ventrikelhypertrofie (hypertensie), klepafwijkingen, pericardvocht (uremische pericarditis). * **ECG:** Afwijkingen bij hyperkaliëmie, linker ventrikelhypertrofie, voorkamerfibrillatie. --- # Evaluatie van nierfunctie: GFR en klaring Hier is een gedetailleerd overzicht voor de evaluatie van de nierfunctie, specifiek gericht op GFR en klaring, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3. Evaluatie van nierfunctie: GFR en klaring Dit onderwerp behandelt de methoden voor het meten en schatten van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), inclusief de berekening van creatinineklaring en het gebruik van prognostische formules zoals CKD-EPI en MDRD. ### 3.1 De betekenis van klaring en GFR De nier zorgt voor de eliminatie van metabole afvalproducten, zoals stikstofhoudende verbindingen (ureum, urinezuur) en overtollige anorganische stoffen. Dit proces vindt plaats via glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en katabolisme. De glomerulaire filtratie is de eerste stap in urinevorming. Ongeveer 20% van het plasma passeert de glomerulaire membraan en wordt opgenomen in het tubulaire systeem, wat resulteert in de vorming van primaire urine. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is de hoeveelheid primaire urine die per minuut wordt gevormd, normaal gesproken ongeveer 125 ml per minuut, wat neerkomt op 180 liter per 24 uur. #### 3.1.1 Definitie van klaring Klaring van een stof wordt gedefinieerd als het volume plasma dat per tijdseenheid volledig gezuiverd wordt van die stof. Als een stof volledig gefilterd wordt in de glomerulus, niet wordt gereabsorbeerd of gesecreteerd in de tubuli, dan is de hoeveelheid die per minuut uitgescheiden wordt gelijk aan de hoeveelheid die per minuut uit het plasma wordt gefilterd. Dit kan wiskundig worden uitgedrukt als: $$ \text{Klaring} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinevolume}}{\text{Collectietijd} \times \text{Concentratie in plasma}} $$ Als een stof volledig glomerulair geklaard wordt en er geen tubulaire secretie of reabsorptie plaatsvindt, dan is de klaring van die stof een directe maat voor de GFR. #### 3.1.2 GFR meten en schatten Het meten van het aantal functionerende nefronen of het filtratie-oppervlak is in de praktijk onmogelijk. Daarom wordt de totale GFR van alle nefronen gemeten. Methoden hiervoor zijn: * **51Cr-EDTA klaring:** Dit is een directe meting waarbij radioactief gemerkt EDTA intraveneus wordt toegediend en de radioactiviteit in bloedmonsters op verschillende tijdstippen wordt gemeten. Zowel inuline als chroom-EDTA worden volledig glomerulair geklaard, waardoor hun klaring een goede maat is voor de GFR. * **Inulineklaring:** Vergelijkbaar met 51Cr-EDTA klaring, waarbij inuline intraveneus wordt toegediend. In de klinische praktijk wordt echter vaker gebruik gemaakt van de **creatinineklaring** als een benadering van de GFR. Creatinine wordt relatief constant aangemaakt en glomerulair geklaard. De formule hiervoor is: $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{Urinair volume} \times \text{Urinaire concentratie creatinine}}{\text{Serumcreatinine} \times \text{Collectietijd}} $$ **Tip:** Creatinineklaring heeft een beperking: er vindt ook secretie van creatinine plaats in de tubuli, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Dit effect wordt groter bij een zeer lage GFR. Voor patiënten met een zeer lage GFR (eindstadium nierfalen, CKD stadium 5) wordt soms het gemiddelde van de ureum- en creatinineklaring gebruikt. Ureumklaring onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie. #### 3.1.3 Schatting van GFR (eGFR) Gezien de moeilijkheden met een correcte 24-uurs urinecollectie, wordt in de klinische praktijk de GFR vaak geschat met behulp van formules die serumcreatinine gebruiken, gecorrigeerd voor factoren als leeftijd, gewicht, ras en geslacht. De meest gebruikte formules zijn: * **CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) formule:** Een moderne formule die rekening houdt met leeftijd, geslacht en ras. * **MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formule:** Een veelgebruikte formule, ook gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en ras. * **Cockcroft-Gault formule:** Een oudere formule die ook gewicht, geslacht en leeftijd meeneemt. Deze formules zijn het meest betrouwbaar bij patiënten in een 'steady state' (stabiele nierfunctie) en met een voor de leeftijd normale spiermassa. **Tip:** Laboratoria berekenen de eGFR vaak automatisch wanneer serumcreatinine wordt bepaald. Er zijn online calculators beschikbaar voor deze formules. #### 3.1.4 Factoren die serumcreatinine en GFR beïnvloeden * **Spiermassa:** Een dalende spiermassa (bij chronisch nierlijden of veroudering) kan leiden tot een lagere creatinineaanmaak. Hierdoor kan het serumcreatininegehalte lager blijven dan verwacht, ondanks een gedaalde GFR. Dit is met name relevant bij ouderen. * **Dieet:** Een eiwitrijke maaltijd kan tijdelijk de GFR verhogen. * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen de tubulaire secretie van creatinine beïnvloeden of de GFR direct verlagen (bv. NSAID's). ### 3.2 Andere parameters voor nierfunctiebeoordeling Naast GFR en creatinineklaring zijn er andere bloed- en urineonderzoeken die inzicht geven in de nierfunctie en eventuele schade. #### 3.2.1 Bloedonderzoek * **Albumine in serum/plasma:** Gebruikt om de ernst van eiwitverlies via de urine in te schatten en de diagnose van nefrotisch syndroom te stellen. * **Elektrolyten (Na$^{+}$, K$^{+}$, Ca$^{2+}$, PO$_{4}^{2-}$):** Afwijkingen hierin kunnen wijzen op tubulaire disfunctie of ernstige nierinsufficiëntie. Hyperkaliëmie is bijvoorbeeld een teken van ernstige nierinsufficiëntie. * **Ureum:** Stijgt bij verminderde nierfunctie. De klaring ervan is echter een onderschatting van de GFR door tubulaire reabsorptie. * **Hemoglobine:** Een laag hemoglobine kan duiden op renale anemie bij chronisch nierlijden, of op bloeding of hemolyse bij acute nierbeschadiging. * **LDH (Lactaatdehydrogenase):** Verhoogd bij nierinfarcten, rhabdomyolyse en hemolytisch uremisch syndroom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Auto-antilichamen:** Onder andere ANA, anti-DNA, anti-GBM, anti-PLA2R, cryoglobulines, C3/C4 complementfactoren zijn belangrijk bij de diagnostiek van diverse glomerulaire aandoeningen en auto-immuunziekten die de nieren aantasten. * **Virustesten (Hepatitis B, C, HIV):** Worden uitgevoerd bij verdenking op virale oorzaken van glomerulaire aandoeningen. * **ASLO (Antistreptolysine O):** Wordt bepaald bij verdenking op post-streptokokken glomerulonefritis. #### 3.2.2 Urineonderzoek * **Visuele inspectie:** Kleur, helderheid en schuimen van urine geven eerste aanwijzingen. * **Dipstick/teststrip:** Detecteert eiwitten (vooral albumine), bloed, leukocyten, nitriet, pH en glucose. * **Urinesediment:** Microscopic aantonen van rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen. * **Leukocyturie:** Wijst op inflammatie in de nier of urinewegen, vaak door infectie. * **Tubulaire cellen:** Verhoogde aantallen duiden op tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Kristallen:** Kunnen wijzen op neiging tot steenvorming of specifieke metabole stoornissen (bv. cystinurie). * **Rode bloedcellen (hematurie):** Vervormde rode bloedcellen (acanthocyten) of erytrocytencilinders wijzen op een glomerulaire oorsprong van de hematurie. Klonten wijzen eerder op een urologische oorzaak. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli en kunnen wijzen op diverse nierafwijkingen. Rode bloedcelcilinders zijn altijd pathologisch en typisch voor glomerulonefritis. Witte bloedcelcilinders wijzen op pyelonefritis of interstitiële nefritis. Epitheelcelcilinders duiden op acute tubulusnecrose of interstitiële nefritis. Granulaire cilinders duiden op intrinsiek nierlijden. Vetcilinders komen voor bij nefrotisch syndroom. #### 3.2.3 Proteïnurie Proteïnurie is de aanwezigheid van een te grote hoeveelheid eiwit in de urine. Er zijn drie hoofdoorzaken: 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door schade of verhoogde druk. Kan selectief (alleen albumine) of niet-selectief (ook grotere eiwitten) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde terugresorptie in de tubuli door schade. Het gaat hierbij voornamelijk om eiwitten met een laag molecuulgewicht (bv. alfa-1 microglobuline). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten die massaal gefilterd worden (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine). **Tip:** De kwantificering van proteïnurie kan gebeuren via een 24-uurs urinecollectie of, meer praktisch, via de verhouding proteïne/creatinine in een ochtendurine. Een verhoogde proteïnurie moet herhaald worden om transiënte oorzaken (infectie, koorts, inspanning, hypertensie) uit te sluiten. Orthostatische proteïnurie (alleen in staande houding) is doorgaans niet pathologisch. Eiwitelektroforese op urine kan helpen de aard van de eiwitten te identificeren en is cruciaal bij de diagnose van monoklonale gammopathieën zoals multipel myeloom (aanwezigheid van Bence Jones eiwitten). Alfa-1 microglobuline in urine is een indicator voor tubulaire schade. **Tip:** Jaarlijkse screening op proteïnurie wordt aanbevolen bij hoogrisicopatiënten (hypertensie, diabetes mellitus, erfelijke nieraandoeningen). #### 3.2.4 Overige urineonderzoeken * **Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit:** Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierbeschadiging en ionenstoornissen. * **Glucose:** Glucosurie kan duiden op hyperglycemie (diabetes mellitus) of tubulaire dysfunctie. * **Bacteriologisch onderzoek:** Urinekweek voor de detectie van bacteriële infecties. * **Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat:** 24-uurs urinebepalingen zijn zinvol bij de uitwerking van urolithiasis. ### 3.3 Beeldvorming en nierbiopsie * **Echografie van het urinaire tractus:** Geeft informatie over niergrootte, cortexdikte, hydronefrose, cysten, stenen en tumoren. Doppler-echografie beoordeelt de renale bloeddoorstroming. * **CT-scan en MRI:** Worden ingezet bij specifieke indicaties zoals verdenking op tumoren, retroperitoneale fibrose. Cave: contraststoffen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden. * **Isotopenscan (99mTc-MAG3, 99mTc-DMSA):** Geeft informatie over de renale functie, met name bij hydronefrose of ter bepaling van de procentuele nierfunctie van linker versus rechter nier. * **Nierbiopsie:** Wordt verricht bij onverklaard en belangrijk nierlijden (indien er therapeutische consequenties van de uitslag te verwachten zijn) en na uitsluiting van contra-indicaties. Histologisch onderzoek (lichtmicroscopie, immunofluorescentie, elektronenmicroscopie) is essentieel voor de definitieve diagnose van nierziekten. ### 3.4 De nierfunctie in klinische context De nierfunctie wordt beoordeeld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed- en urineonderzoek, beeldvorming en eventueel een nierbiopsie. Afwijkingen in de nierfunctie kunnen leiden tot een breed scala aan symptomen, variërend van aspecifieke klachten als moeheid en jeuk bij chronisch nierlijden tot acute symptomen als oligurie en dyspneu bij acute nierbeschadiging. Een grondige anamnese, inclusief medicatiegebruik en comorbiditeiten, is cruciaal voor het achterhalen van de oorzaak en het inschatten van de ernst van nierlijden. --- # Beeldvorming en aanvullende onderzoeken bij nierlijden Dit onderdeel beschrijft het belang van echografie, CT, MRI en isotopenscans bij de diagnose van nierziekten, evenals onderzoeken naar schade aan andere organen en specifieke bloed- en urinebepalingen. ### 4.1 Introductie tot onderzoeks methoden in de nefrologie In de nefrologie wordt een breed scala aan onderzoeks methoden ingezet om nierziekten te diagnosticeren, de oorzaak te achterhalen, de ernst in te schatten en eventuele complicaties te evalueren. Deze methoden omvatten een grondige anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek, beeldvorming, en in specifieke gevallen, een nierbiopt. Daarnaast is het belangrijk om schade aan andere organen te evalueren. ### 4.2 Anamnese en medisch dossier Een gedetailleerde anamnese en bestudering van het medisch dossier zijn cruciaal voor het opsporen van nierziekten. Belangrijke informatie betreft klachten die direct of indirect gerelateerd zijn aan de nieren, zoals veranderingen in urineproductie (oligurie, anurie, polyurie), koliekpijn, hematurie, of symptomen van volumeoverbelasting zoals oedeem en dyspneu. Ook klachten die wijzen op hypertensie, zoals hoofdpijn en visusstoornissen, zijn relevant. Bij chronisch nierlijden zijn de klachten vaak aspecifiek en treden ze pas laat op, meestal wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) onder de 20 ml/min/1.73m² daalt. Typische symptomen van het uremisch syndroom omvatten vermoeidheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, en polyneuropathie. Verder is het van belang om na te vragen: * **Medicatiegebruik:** Diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompremmers, SGLT2-remmers, en medicatie in het verleden. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen, nefrectomie, hypertensie, jicht, streptokokkeninfecties, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek, radiotherapie, vaatlijden, cardiovasculaire aandoeningen, zwangerschapsproblemen, miskramen, druggebruik, hepatitis B en C, HIV-infectie, en medicatie-allergieën. * **Levensstijl en beroep:** Roken, illegale middelen, anabole steroïden, contact met zware metalen, recente reizen, bodybuilding. * **Familiaire anamnese:** Nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie bij familieleden. ### 4.3 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek is essentieel. Mogelijke bevindingen omvatten: * **Algemeen:** Oedeem, crepitaties bij longauscultatie, ascites, veneuze stuwing, hypertensie of hypotensie, orthostatische hypotensie, verminderde huidturgor, onregelmatig hartritme, hartgeruisen, afwezige pulsaties, vaatgeruisen, globus (bij obstructie), koorts. * **Abdominaal:** Grote nieren en lever (bij polycystische nierziekte), slagpijn ter hoogte van de nier (bij pyelonefritis). * **Bij chronisch nierfalen:** Hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven, cachexie, geringe spiermassa, tachycardie, nagelafwijkingen, foetor ex ore, myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma (bij zeer vergevorderde insufficiëntie). * **Tekenen van onderliggende ziekte:** Vasculitisletsels, emboli, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologisch:** Afwijkende neurologische toestand. **Nierpalpatie:** De nieren kunnen gepalpeerd worden, met name als ze vergroot zijn. De rechter nier ligt meer caudaal dan de linker nier. ### 4.4 Urineonderzoek Urineonderzoek omvat verschillende componenten: #### 4.4.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin kan wijzen op hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Medicatie, rode bieten, of hyperbilirubinemie kunnen de kleur ook beïnvloeden. * **Troebelheid:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyten) of hoge concentratie fosfaatkristallen. * **Volume:** Extreem verdunde urine lijkt op water. * **Schuiming:** Kan wijzen op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Urine moet bewaard worden voor chemische analyse. #### 4.4.2 Dipstick/teststrip Detecteert onder andere eiwit (albumine), bloed, witte bloedcellen, nitriet (indicator van bacteriën), pH, en glucose. Een positieve bloed-dipstick vereist verdere analyse met een urinesediment. Proteïnurie op de dipstick moet gekwantificeerd worden. #### 4.4.3 Urinesediment Geïsoleerde cellen en structuren in het urinebezinksel worden onder de microscoop beoordeeld. * **Leukocyten:** Verhoogd aantal (leukocyturie) wijst op inflammatie, vaak door een urineweginfectie. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, medicatiegebruik, papilnecrose, acute interstitiële nefritis, of infectie met chlamydia/anaerobe bacteriën. Urinekweek is noodzakelijk. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal kan wijzen op tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig van de vagina; kunnen wijzen op contaminatie. * **Kristallen:** Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen wijzen op saturatie en mogelijke steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch (cystinurie). Sommige medicatie kan ook kristallurie veroorzaken. * **Rode bloedcellen (microscopische hematurie):** * **Oorzaken:** Glomerulair, tubulair, of ter hoogte van het urineafvoersysteem. * **Onderscheid:** * Verkeerde rode bloedcellen (acanthocyten) onder fasecontrastmicroscopie wijzen op glomerulaire oorsprong. * Erytrocytencilinders wijzen op renale oorsprong. * Forse proteïnurie pleit voor glomerulaire oorsprong. * De afwezigheid van acanthocyten, erytrocytencilinders of proteïnurie sluit een glomerulaire oorzaak niet uit. * Klonters pleiten voor een urologische oorzaak. * **Tip:** Bij hematurie is een echografie van de urinaire tractus steeds aangewezen. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli en bestaan uit Tamm-Horsfall mucoproteïne. * **Hyaline cilinders:** Niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen en wijzen op nierlijden. * **Rode bloedcelcilinders:** Altijd pathologisch, typisch bij glomerulonefritis of acute interstitiële nefritis. * **Witte bloedcelcilinders:** Bij acute bacteriële pyelonefritis of acute interstitiële nefritis. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bij intrinsiek nierlijden zoals acute tubulusnecrose. * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. #### 4.4.4 Bepaling van eiwit in urine (Proteïnurie) Proteïnurie is een belangrijke indicator van nierschade. * **Fysiologie:** Normale urine bevat weinig eiwit (Tamm-Horsfall eiwit en kleine hoeveelheden albumine). Albumine wordt door de intacte glomerulus nauwelijks gefilterd door zijn molecuulgrootte en negatieve lading. * **Oorzaken:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus (bv. glomerulaire schade, glomerulaire hypertensie). Kan selectief (enkel albumine en kleine eiwitten) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde terugresorptie in de tubuli door tubulaire schade. Vooral laagmoleculaire eiwitten die wel gefilterd worden (bv. alfa-1 microglobuline, beta-2 microglobuline). Klinisch gebruikt om tubulaire schade te tonen (bv. nefrotoxiciteit door zware metalen, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine) door overproductie of vrijstelling. * **Onderscheid methoden:** Urine-eiwitelektroforese. * **Kwantificering:** * Klassieke urinestrips hebben beperkte gevoeligheid (detectie > 150-200 mg/l). * Gevoeligere laboratoriummethoden voor albuminurie. * Kwantitatieve bepaling: 24-uur urinecollectie of urine eiwit/creatinine ratio (ochtendurine is bij voorkeur). * Herhaalde metingen zijn nodig om transiënte proteïnurie uit te sluiten. * Cave: Infectie, koorts, inspanning, en hypertensie kunnen tijdelijk proteïnurie veroorzaken. Orthostatische proteïnurie is niet pathologisch en komt voor bij jongeren. * **Eiwitelektroforese op urine:** Identificeert de aard van de eiwitten (glomerulair, tubulair, overflow). Essentieel voor diagnose van monoclonale gammopathieën zoals multipel myeloom. * **Immunofixatie op urine:** Specificeert of afwijkingen bij elektroforese monoklonaal zijn. * **Alfa-1 microglobuline in urine:** Indicatie voor tubulaire schade. * **Screening:** Jaarlijkse screening is aanbevolen bij hoog-risicopatiënten (hypertensie, diabetes mellitus, erfelijke nieraandoeningen). Bij diabetes mellitus zijn gevoelige detectiemethoden nodig. #### 4.4.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn zinvol bij de evaluatie van acute nierbeschadiging, om onderscheid te maken tussen prerenaal en renaal lijden, en bij ionenstoornissen zoals hyponatriëmie. 24-uur urine natriumuitscheiding geeft inzicht in de dagelijkse natriuminname. #### 4.4.6 Glucose in urine (Glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gebrekkige tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 4.4.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinestaal dient steriel afgenomen te worden (midstream) en koud bewaard te worden tot kweek. #### 4.4.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepaling is zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 4.5 Bloedonderzoek en GFR-bepaling #### 4.5.1 Bepalen en berekenen van klaring (GFR) De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is een maat voor de nierfunctie. De formule voor klaring is: $$ \text{Klaring} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinair debiet}}{\text{Concentratie in plasma}} $$ Voor GFR is de formule: $$ \text{GFR} = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{urine volume}}{\text{collectietijd} \times \text{concentratie in plasma}} $$ * **Directe GFR-meting:** 51Cr-EDTA klaring, inulineklaring (volledig glomerulair geklaard). * **Creatinineklaring:** Gebruikelijker, maar overschat de GFR door tubulaire secretie van creatinine. De formule is: $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{urinair volume} \times \text{urinaire concentratie creatinine}}{\text{serumcreatinine} \times \text{collectietijd}} $$ * **Ureumklaring:** Onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Bij eindstadium nierfalen wordt het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. * **Geschatte GFR (eGFR):** Berekend met formules zoals CKD-EPI of MDRD (met correcties voor leeftijd, gewicht, ras, geslacht). Cockcroft-Gault is een andere schattingsmethode. * **Cave:** Deze formules zijn enkel bruikbaar bij patiënten in steady state en met een conforme spiermassa. Bij ouderen en chronisch nierlijden kan de spiermassa afnemen, waardoor serumcreatinine lager blijft dan verwacht. #### 4.5.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine serum:** Om de ernst van urinair eiwitverlies in te schatten (bv. nefrotisch syndroom). * **Elektroforese, immunofixatie, vrije lichte ketens:** Voor diagnose van multipel myeloom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolie, of vasculitis. * **Trombocytopenie met nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten, verhoogd LDH:** Past bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** Voor diagnose van auto-immuunziekten (bv. granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis, lupus, anti-GBM antilichaamziekte, sclerodermie). * **Anti-PLA2R antilichamen:** Bij nefrotisch syndroom ter diagnose van membraneuze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij verdenking op bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij verdenking op poststreptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten (Hepatitis B, C, HIV):** Bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Verlaagd C3 bij poststreptokokken glomerulonefritis, C3 glomerulopathie, lupus nefritis en cryoglobulinemie. * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie. * **Ionen:** Hyperkaliëmie, hypernatriëmie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypofosfatemie. * **Glycemie:** Ter diagnose van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Om de ernst van renale anemie bij chronisch nierlijden in te schatten. Bij acute nierbeschadiging kan laag hemoglobine wijzen op bloeding, inflammatie of hemolyse. * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarct, rhabdomyolyse en HUS. ### 4.6 Beeldvorming Beeldvorming is een essentieel onderdeel van de diagnostiek bij nierlijden. * **Echografie urinaire tractus:** Moet bij elke patiënt met nierlijden gebeuren. Toont grootte van de nieren, cortex dikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. Met Doppler wordt de bloedvoorziening beoordeeld (nierarteriestenose, nierveneuze trombose). * **Radiografie overzicht abdomen:** Kan verkalkingen aantonen (nierstenen, nefrocalcinose, tumorale verkalking). * **CT scan en MRI:** Meestal niet standaard nodig, maar geïndiceerd bij verdenking op tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, of lithiase. * **Cave:** Joodhoudend contrast bij CT kan nierfunctie verslechteren. Gadoliniumcontrast bij MRI kan bij verminderde nierfunctie leiden tot nefrogene systemische fibrose en wordt vermeden bij CKD stadium 4 en 5. * **Isotopenscan:** * **99mTc-MAG3 scan:** Gebruikt bij hydronefrose om obstructie uit te werken. * **99mTc-DMSA scan:** Geeft informatie over lokale nierfunctie. Kan de procentuele functie van linker versus rechter nier bepalen, wat belangrijk is bij overweging tot nefrectomie. ### 4.7 Nierbiopt Bij onverklaard en significant nierlijden, zonder tegenindicaties (kleine nieren, unieke nier, hoefijzernier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen), is een nierbiopt geïndiceerd. Bij vergevorderd chronisch nierfalen kan de etiologie soms niet meer achterhaald worden door weefseldestructie. Het biopt wordt onder echogeleiding genomen en onderzocht met lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. ### 4.8 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen Bij patiënten met nierlijden is het van belang om mogelijke schade aan andere organen te evalueren: * **Oogfundus:** Kan afwijkingen tonen bij hypertensie, diabetes, en embolieën. * **Echocardiografie:** Toont linker ventrikelhypertrofie (hypertensie), klepafwijkingen (endocarditis), en pericardvocht (uremische pericarditis). * **ECG:** Kan afwijkingen tonen bij hyperkaliëmie (pittige T-toppen), linker ventrikelhypertrofie, en voorkamerfibrillatie (als oorzaak van nierembolisatie). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is een maat voor de efficiëntie waarmee de nieren bloed filteren. Het vertegenwoordigt het volume bloed dat per tijdseenheid wordt gefilterd door de glomeruli, en is een cruciale indicator van de nierfunctie. | | Primaire urine | Primaire urine is de vloeistof die wordt gevormd door glomerulaire filtratie in de nieren. Het heeft een samenstelling die vergelijkbaar is met plasma, maar bevat geen grote moleculen zoals eiwitten die niet door de glomerulaire filter kunnen passeren. | | Tubulaire secretie | Tubulaire secretie is een proces waarbij stoffen vanuit het bloed worden uitgescheiden naar de tubuli van de nier. Dit proces is belangrijk voor de eliminatie van afvalproducten, medicijnen en toxines die niet volledig gefilterd worden in de glomerulus. | | Tubulaire reabsorptie | Tubulaire reabsorptie is het proces waarbij nuttige stoffen zoals water, zouten, glucose en aminozuren vanuit de tubuli van de nier terug worden opgenomen in het bloed. Dit proces helpt om de homeostase van het lichaam te handhaven. | | Anamnese | De anamnese is het medische gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over zijn medische geschiedenis, klachten, symptomen en risicofactoren. Dit vormt een essentieel onderdeel van de diagnostiek van nierziekten. | | Oligurie | Oligurie is een verminderde urineproductie, gedefinieerd als een dagelijkse urineproductie van minder dan 500 ml. Het kan wijzen op acute nierbeschadiging of andere nierproblemen. | | Polyurie | Polyurie is een verhoogde urineproductie, gedefinieerd als een dagelijkse urineproductie van meer dan 3 liter. Het kan een symptoom zijn van diabetes mellitus, diabetes insipidus of andere aandoeningen die de waterhuishouding beïnvloeden. | | Proteïnurie | Proteïnurie is de aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine. Het is een belangrijke indicator van nierschade en kan wijzen op glomerulaire aandoeningen, tubulaire dysfunctie of overflow proteïnurie. | | Urinesediment | Een urinesediment is een microscopisch onderzoek van geconcentreerde urine om cellen, kristallen, cilinders en andere deeltjes te identificeren. Het helpt bij het diagnosticeren van diverse nierziekten en urinewegaandoeningen. | | Cilinders | Cilinders zijn structuren die gevormd worden in de nierbuisjes (tubuli) en bestaan uit eiwitten en cellen. Ze zijn "afgietsels" van de tubuli en hun aanwezigheid in de urine kan wijzen op specifieke nierpathologieën, zoals rode bloedcelcilinders bij glomerulonefritis. | | Creatinineklaring | Creatinineklaring is een maat voor de nierfunctie die de hoeveelheid creatinine aangeeft die per minuut uit het bloed wordt gefilterd door de nieren. Het is een veelgebruikte methode om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te schatten. | | eGFR (estimated GFR) | eGFR staat voor geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Dit is een berekening die wordt gemaakt op basis van het serumcreatininegehalte, leeftijd, geslacht en soms ras, met behulp van formules zoals CKD-EPI of MDRD. Het biedt een schatting van de nierfunctie. | | Nefrotisch syndroom | Het nefrotisch syndroom is een nierziekte die gekenmerkt wordt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie (lage albumine in bloed), oedeem (vochtophoping) en hyperlipidemie (hoog vetgehalte in bloed). Het ontstaat door schade aan de glomeruli. | | Tubulaire necrose | Tubulaire necrose is schade aan de cellen van de nierbuisjes (tubuli). Het kan optreden door ischemie (zuurstoftekort) of door nefrotoxische stoffen en leidt tot verminderde reabsorptie en secretie, wat de nierfunctie aantast. |

# Les quatre étapes de la pharmacocinétique La pharmacocinétique décrit le devenir d'un médicament dans l'organisme, expliquant comment le corps agit sur les médicaments, ce qui permet d'adapter la posologie en fonction de certains paramètres. Elle se décompose en quatre phases principales: Absorption, Distribution, Métabolisation et Élimination (ADME) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 La première étape : Absorption / Résorption L'absorption, également appelée résorption lorsqu'il s'agit d'une administration par voie orale, correspond au passage du médicament dans le sang à partir de son lieu d'administration [6](#page=6). #### 1.1.1 Les mécanismes de passage à travers la membrane cellulaire Pour passer dans le sang, le médicament doit franchir la membrane des cellules. Plusieurs mécanismes sont impliqués [7](#page=7): * **La diffusion passive**: Les substances passent du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré, suivant le gradient de concentration. Ce mécanisme dépend des caractéristiques physico-chimiques de la molécule. Seules les substances non ionisées, liposolubles et de petite taille peuvent traverser la membrane. Le pH du milieu influence l'état d'ionisation des molécules et donc leur résorption [9](#page=9). * **La diffusion passive facilitée**: Elle concerne les molécules hydrophiles ou certains ions et se fait dans le sens du gradient de concentration, grâce à des protéines membranaires spécifiques (protéines canaux comme les aquaporines, ou protéines transporteurs pour le glucose). Ce mécanisme est saturable, spécifique et implique une compétition [10](#page=10) [11](#page=11). * **Le transport actif**: Il permet le passage des molécules ou ions contre le gradient de concentration, nécessitant de l'énergie et un transporteur spécifique, comme la pompe Na+/K+. Ce mécanisme est également saturable, spécifique, compétitif et énergivore [10](#page=10) [11](#page=11). > **Tip:** Les médicaments sont souvent des acides ou des bases faibles. Seule la forme non ionisée franchit la membrane. Le lieu de résorption varie en fonction du pH du milieu et de la nature acide ou basique du médicament [12](#page=12). #### 1.1.2 Le lieu de résorption Pour un acide faible, l'absorption est meilleure en milieu acide (faible ionisation) et limitée en milieu basique (ionisation importante). Pour une base faible, c'est l'inverse. La majorité des médicaments sont résorbés dans l'intestin grêle en raison de sa grande surface, de sa vascularisation et de son pH adapté [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.1.3 Paramètres de l'absorption * **Pic plasmatique (Cmax)**: Il s'agit de la concentration maximale atteinte par un produit dans le plasma après son administration. Elle est généralement atteinte rapidement [14](#page=14). * **Temps d'atteinte du pic plasmatique (Tmax)**: C'est le délai pour atteindre la concentration maximale (Cmax). Tmax et Cmax sont souvent en relation inverse: un Tmax court entraîne un Cmax élevé, indiquant une absorption rapide [14](#page=14). > **Example:** Pour l'Advil 400 mg, le Tmax est d'environ 90 minutes, avec un Cmax de 30,3 ± 4,7 μg/ml. Pour l'Advil caps 400 mg, le Tmax est de 30 minutes, avec un Cmax d'environ 50 μg/ml [16](#page=16). #### 1.1.4 Biodisponibilité La biodisponibilité (BD) représente le pourcentage de la dose administrée qui atteint la circulation générale, ainsi que la vitesse à laquelle elle y parvient. Elle est de 100% pour une administration intraveineuse (IV) et variable pour les autres voies [17](#page=17). * **Effet de premier passage hépatique**: Par voie orale, le principe actif absorbé subit une première métabolisation dans le foie avant d'atteindre la circulation générale. Si cet effet est important, la biodisponibilité du médicament est diminuée. Les voies IV, sublinguale et rectale évitent ce passage et ont donc une biodisponibilité plus élevée [19](#page=19). #### 1.1.5 Facteurs influençant l'absorption * Voie d'administration [20](#page=20). * Forme galénique du médicament [20](#page=20). * pH du milieu [20](#page=20). * Alimentation (retard de résorption, compétition, variation du pH) [20](#page=20). * Interactions médicamenteuses [20](#page=20). * Pathologies digestives (ulcère, diarrhée) [20](#page=20). * Âge [20](#page=20). ### 1.2 La deuxième étape : Distribution La distribution décrit la répartition du médicament dans l'organisme. Elle comprend deux phases [21](#page=21): * **Transport plasmatique**: Le médicament circule dans le sang, soit lié aux protéines plasmatiques (principalement l'albumine), soit sous forme libre. Le pourcentage de forme liée/libre est caractéristique d'un médicament et indique son affinité pour les protéines [22](#page=22). * La forme liée est une forme de transport ou de stockage, inactive et non diffusible [23](#page=23). * La forme libre est la forme active, diffusible et éliminable, capable de traverser les membranes [23](#page=23). > **Tip:** Toute fluctuation du rapport forme liée/libre modifie l'effet pharmacologique du médicament. Les pathologies comme la dénutrition, la grossesse, les syndromes inflammatoires aigus, l'insuffisance hépatique (IH) ou rénale (IR) peuvent entraîner une hypoalbuminémie, affectant cette distribution [23](#page=23). * **Diffusion tissulaire**: La répartition du médicament dépend de la vascularisation des tissus. Les tissus très vascularisés sont atteints plus facilement. On distingue quatre types de tissus selon leur vascularisation (cœur, muscles, tissu adipeux, os). Des barrières spécifiques existent, comme la barrière hémato-encéphalique (cerveau) et la barrière placentaire (fœtus) [24](#page=24). #### 1.2.1 Volume de distribution (Vd) Le volume de distribution est une valeur théorique représentant le volume de liquide nécessaire pour dissoudre la quantité totale de médicament dans le corps à la concentration plasmatique. Il est utile dans la prise en charge des surdosages [25](#page=25). * Un faible Vd (ex: 4,5 litres) indique que le médicament reste principalement dans le compartiment vasculaire, permettant une épuration sanguine plus aisée [25](#page=25). * Un Vd élevé (plusieurs centaines de litres) a peu d'intérêt pratique [25](#page=25). ### 1.3 La troisième étape : Métabolisation (Biotransformation) La métabolisation vise principalement à rendre le médicament plus soluble pour favoriser son élimination. Elle implique des réactions chimiques catalysées par des enzymes, principalement dans le foie, riche en cytochromes. Ces biotransformations conduisent à la formation de métabolites [26](#page=26). #### 1.3.1 Types de métabolites * **Métabolites inactifs**: Généralement hydrosolubles et de plus petite taille, facilitant leur élimination [26](#page=26). * **Métabolites actifs**: Ils conservent une activité pharmacologique (prodrogues) [26](#page=26). * **Métabolites toxiques**: Ils peuvent causer des effets indésirables [26](#page=26). > **Example:** Le paracétamol est métabolisé par glycuroconjugaison et sulfoconjugaison, voies qui peuvent être saturées à fortes doses. Une voie mineure via le cytochrome P450 forme un intermédiaire réactif, normalement détoxifié par le glutathion [37](#page=37). Un même médicament peut subir plusieurs transformations, formant divers métabolites [27](#page=27). #### 1.3.2 Facteurs influençant la métabolisation * Âge [28](#page=28). * Génétique (métaboliseurs lents ou rapides) [28](#page=28). * Pathologies hépatiques (insuffisance hépatique) [28](#page=28). * Inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques (certains aliments ou médicaments) [28](#page=28). * **Inhibiteurs enzymatiques**: Ils bloquent l'activité des enzymes hépatiques, diminuant la métabolisation d'un médicament co-administré. Cela augmente la concentration de ce médicament et potentiellement ses effets secondaires [29](#page=29). * **Inducteurs enzymatiques**: Ils augmentent l'activité des enzymes hépatiques, accélérant la métabolisation d'un médicament co-administré. Cela diminue sa concentration et son efficacité thérapeutique [29](#page=29). > **Example:** L'administration simultanée de Préviscan (anticoagulant) avec un inducteur enzymatique risque de diminuer son efficacité et causer une thrombose. Avec un inhibiteur enzymatique, son métabolisme est ralenti, augmentant son taux sanguin et le risque d'hémorragie [30](#page=30). | Inducteurs enzymatiques | Inhibiteurs enzymatiques | | :---------------------- | :----------------------- | | Phénobarbital | Allopurinol | | Phénytoïne | Cimétidine | | Carbamazépine | Antifongiques azolés | | Rifampicine | Macrolides (sauf spiramycine) | | Millepertuis | Jus de pamplemousse | | Alcool, Tabac | | ### 1.4 La quatrième étape : Élimination L'élimination est la sortie du médicament de l'organisme, sous forme métabolisée ou inchangée [32](#page=32). #### 1.4.1 Voies d'élimination * **Voies principales** : * Voie urinaire (reins) [32](#page=32). * Voie biliaire (foie) suivie d'une élimination fécale [32](#page=32). * **Voies secondaires**: Lait maternel, sueur, salive, sperme, élimination pulmonaire (gaz inhalés) [32](#page=32). #### 1.4.2 Cycle entéro-hépatique Les médicaments éliminés par voie biliaire peuvent être réabsorbés dans l'intestin grêle et retourner dans la circulation générale. Ce phénomène retarde l'élimination et prolonge l'activité du médicament s'il reste actif [33](#page=33). #### 1.4.3 Facteurs modifiant l'élimination rénale * Âge (diminution physiologique de la fonction rénale chez le sujet âgé) [34](#page=34). * Pathologies rénales (IR) [34](#page=34). * Pathologies affectant le taux de protéines plasmatiques [34](#page=34). * Interactions médicamenteuses (compétition pour la filtration, dépendance de la fraction libre) [34](#page=34). * pH urinaire (l'alcalinisation urinaire augmente l'élimination des acides faibles) [34](#page=34). * Alimentation (peut modifier le taux de protéines et le pH) [34](#page=34). #### 1.4.4 Clairance La clairance d'une molécule mesure la capacité d'un organe à l'épurer [35](#page=35). * **Clairance à la créatinine**: Égale au débit de filtration glomérulaire (FG) des reins (environ 120 ml/min). Elle permet d'évaluer la fonction rénale et le degré d'insuffisance rénale [35](#page=35). * 80-120 ml/mn: Normal [35](#page=35). * 60-80 ml/mn: Insuffisance rénale légère [35](#page=35). * 30-60 ml/mn: Insuffisance rénale modérée [35](#page=35). * < 30 ml/mn: IR sévère [35](#page=35). * < 15 ml/mn: IR terminale [35](#page=35). #### 1.4.5 Demi-vie d'élimination (t½) La demi-vie d'élimination est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique d'un médicament soit divisée par deux. Elle correspond au temps pour éliminer la moitié de la dose administrée. Il faut environ 5 demi-vies pour éliminer 97% de la dose [36](#page=36). > **Tip:** La demi-vie plasmatique est indépendante de la voie d'administration [39](#page=39). La demi-vie permet de prévoir la fréquence d'administration pour maintenir une concentration plasmatique souhaitée. Pour un traitement chronique, un plateau d'équilibre est atteint après 4 à 5 demi-vies, où la quantité apportée compense la quantité éliminée entre deux prises [40](#page=40). La demi-vie dépend de la clairance (cl) et du volume de distribution (Vd) selon la formule: $T^{1/2} = 0,693 \times Vd / cl$. Une diminution de la clairance augmente la demi-vie, entraînant un risque d'accumulation du médicament et une augmentation des effets secondaires, nécessitant une réduction de la posologie [41](#page=41). > **Example:** L'élimination du paracétamol est principalement urinaire, avec une demi-vie d'environ 2 heures [37](#page=37). ### 1.5 Récapitulatif des étapes de la pharmacocinétique | Étape | Paramètres clés | | :------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------- | | 1. Résorption/Absorption | Biodisponibilité (BD), effet du premier passage hépatique. | [42](#page=42). | 2. Distribution | Taux de protéines (forme libre/liée), vascularisation tissulaire, volume de distribution (Vd). | [42](#page=42). | 3. Métabolisation | Foie, enzymes, métabolites, inducteurs/inhibiteurs enzymatiques. | [42](#page=42). | 4. Élimination | Cycle entéro-hépatique, clairance, demi-vie ($t^{1/2}$). | [42](#page=42). Toute modification de ces paramètres pharmacocinétiques, influencée par des facteurs physiologiques, pathologiques ou environnementaux, entraîne des changements dans l'action des médicaments (efficacité/toxicité) [42](#page=42). --- # Mécanismes de passage transmembranaire des médicaments Le passage des médicaments à travers les membranes cellulaires est une étape cruciale de leur absorption, leur permettant d'atteindre la circulation sanguine. Ce processus peut s'effectuer par plusieurs mécanismes: la diffusion passive, la diffusion passive facilitée et le transport actif [7](#page=7). ### 2.1 Principes généraux du passage membranaire Les médicaments doivent franchir la membrane cellulaire pour accéder à la circulation sanguine. Les différents modes de passage sont représentés dans la figure page 8 [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.2 La diffusion passive La diffusion passive permet aux substances de traverser la membrane en se déplaçant naturellement du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré, suivant ainsi le gradient de concentration. Ce mécanisme est fortement influencé par les propriétés physico-chimiques des molécules de médicament. Seules les substances non ionisées, liposolubles et de petite taille peuvent traverser la membrane par ce biais. Le pH du milieu joue un rôle déterminant dans l'état d'ionisation des molécules, ce qui affecte leur résorption [9](#page=9). > **Tip:** La liposolubilité est un facteur clé pour la diffusion passive, car la membrane cellulaire est composée d'une bicouche lipidique. ### 2.3 La diffusion passive facilitée La diffusion passive facilitée concerne les molécules de caractère hydrophile ou certains ions. Ce type de passage s'effectue dans le sens du gradient de concentration mais nécessite l'intervention de protéines membranaires spécifiques. Ces protéines peuvent être de deux types [10](#page=10): * **Protéines canal:** Elles forment des pores à travers la membrane, facilitant le passage d'ions (canaux ioniques) ou d'eau (aquaporines) [10](#page=10). * **Protéines transporteur:** Ces protéines lient la molécule à transporter et subissent un changement de conformation pour la faire passer à travers la membrane, comme c'est le cas pour le glucose [10](#page=10). ### 2.4 Le transport actif Le transport actif permet le passage de molécules ou d'ions **contre** le gradient de concentration. Ce mécanisme est énergivore, nécessitant un apport d'énergie (souvent sous forme d'ATP) et requiert des transporteurs spécifiques. Un exemple classique est la pompe sodium-potassium (Na+/K+) [10](#page=10) [11](#page=11). > **Tip:** Le transport actif est essentiel pour maintenir les gradients ioniques et la concentration de certaines molécules importantes à l'intérieur des cellules, même lorsque leur concentration extérieure est plus faible. ### 2.5 Récapitulatif des mécanismes Le tableau suivant résume les caractéristiques principales des trois mécanismes de passage membranaire [11](#page=11): | Caractéristique | Diffusion passive | Diffusion passive facilitée | Transport actif | | :--------------------- | :---------------- | :-------------------------- | :------------------ | | **Sens du gradient** | Selon | Selon | Selon ou contre | | **Spécificité** | Non spécifique | Spécifique | Spécifique | | **Compétition** | Non | Oui | Compétition +++ | | **Saturation** | Non | Oui | Saturable | | **Énergie (ATP)** | Non | Non | Énergie +++ | | **Protéine membranaire** | Non | Oui | Oui | Ce résumé fournit une base solide pour comprendre comment les médicaments interagissent avec les membranes cellulaires [10](#page=10) [11](#page=11) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). --- # Biodisponibilité et facteurs influençant l'absorption La biodisponibilité d'un médicament représente la fraction de la dose administrée qui parvient intacte à la circulation générale, ainsi que la rapidité avec laquelle cela se produit, et elle est fortement influencée par la voie d'administration et l'effet de premier passage hépatique [17](#page=17). ### 3.1 Notion de biodisponibilité La biodisponibilité (BD) est définie comme le pourcentage de la dose administrée qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle cela se produit. Elle est directement liée à la voie d'administration [17](#page=17) [18](#page=18). * Pour une administration par voie intraveineuse (IV), la biodisponibilité est de 100% [17](#page=17). * Pour toutes les autres voies d'administration, la biodisponibilité est variable [17](#page=17). #### 3.1.1 Pic plasmatique Le pic plasmatique correspond à la concentration maximale atteinte par un produit dans le plasma après sa prise, désignée par Cmax. Suite à l'atteinte de cette concentration maximale, la concentration plasmatique diminue de manière exponentielle. Le Tmax est le temps nécessaire pour atteindre cette Cmax. Généralement, le Tmax et la Cmax sont inversement proportionnels: un Tmax court indique une absorption rapide et complète, résultant en une Cmax élevée [14](#page=14). > **Exemple:** L'Advil 400 mg administré par voie orale atteint une concentration sérique maximale (Cmax) d'environ 30,3 ± 4,7 microgrammes par millilitre chez l'adulte, environ 90 minutes après l'administration. Pour l'Advilcaps 400 mg, la Cmax est atteinte plus rapidement, en environ 30 minutes, avec une concentration sérique maximale d'environ 50 microgrammes par millilitre [16](#page=16). #### 3.1.2 Effet de premier passage hépatique L'effet de premier passage hépatique se produit lors de l'administration orale d'un principe actif (médicament). Le médicament absorbé subit une première métabolisation ou transformation dans le foie. Une fraction plus ou moins importante du principe actif peut être détruite lors de ce premier passage dans le foie avant d'atteindre la circulation générale. Si cet effet est important, la biodisponibilité du médicament est diminuée [19](#page=19). Certaines voies d'administration permettent d'éviter ce premier passage hépatique, telles que les voies IV, sublinguale ou rectale, ce qui entraîne moins de pertes du principe actif et donc une biodisponibilité plus élevée [19](#page=19). ### 3.2 Facteurs influençant l'absorption Plusieurs facteurs peuvent influencer la première étape de l'absorption d'un médicament [20](#page=20): * **La voie d'administration:** Comme mentionné précédemment, elle a un impact direct sur la biodisponibilité [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). * **La forme galénique du médicament:** Différentes formulations peuvent affecter la vitesse et l'étendue de l'absorption (voir cours spécifique). * **Le pH:** Le degré d'ionisation d'un médicament, qui dépend du pH du milieu, influence sa capacité à traverser les membranes. Les formes non ionisées sont généralement mieux absorbées [20](#page=20). * **L'alimentation:** La présence d'aliments dans le système digestif peut retarder la résorption du médicament au niveau de l'estomac et son passage dans l'intestin. Ceci peut être dû à un phénomène de compétition ou à des variations du pH [20](#page=20). * **La présence d'autres médicaments:** Des interactions médicamenteuses peuvent modifier l'absorption [20](#page=20). * **Les pathologies digestives:** Des affections telles que les ulcères, la diarrhée, ou des pathologies de l'intestin peuvent altérer l'absorption [20](#page=20). * **L'âge:** L'âge du patient peut également être un facteur influençant l'absorption [20](#page=20). --- # Distribution et volume de distribution Voici la synthèse de la distribution et du volume de distribution pour votre préparation d'examen. ## 4. Distribution et volume de distribution La distribution décrit la répartition d'un médicament dans l'organisme, impliquant son transport plasmatique et sa diffusion tissulaire, et se caractérise par le concept de volume de distribution [21](#page=21). ### 4.1 Transport plasmatique Le transport plasmatique concerne la circulation du médicament dans le sang. Dans le plasma, le médicament existe sous deux formes: liée aux protéines plasmatiques (principalement l'albumine) et sous forme libre. Le ratio entre la forme liée et la forme libre est spécifique à chaque médicament et reflète son affinité pour les protéines plasmatiques. Cette proportion est indiquée dans la monographie du médicament, par exemple dans le Vidal [22](#page=22). #### 4.1.1 Forme liée et forme libre La forme liée aux protéines plasmatiques est considérée comme une forme de transport ou de stockage. Elle est inactive et ne peut pas traverser les membranes cellulaires, car elle est non diffusible. En revanche, la forme libre est la forme active du médicament. Elle est diffusible, ce qui lui permet de traverser les membranes cellulaires, et est également éliminable. Toute modification du pourcentage de la forme liée ou libre peut altérer l'effet pharmacologique du médicament [23](#page=23). > **Tip:** Comprendre la liaison aux protéines plasmatiques est crucial pour anticiper les interactions médicamenteuses et les potentiels effets secondaires, surtout chez les patients présentant des conditions affectant les taux d'albumine, comme la dénutrition, la grossesse, les syndromes inflammatoires aigus, ou en cas d'insuffisance hépatique ou rénale [23](#page=23). ### 4.2 Diffusion tissulaire La diffusion des médicaments dans les tissus dépend largement de la vascularisation de ces derniers. Le sang achemine le médicament dans tout le corps, atteignant plus facilement les tissus très vascularisés. Certains tissus, moins vascularisés, sont plus difficiles d'accès pour le médicament [24](#page=24). #### 4.2.1 Classification des tissus selon la vascularisation Les tissus peuvent être classés en quatre catégories selon leur degré de vascularisation, allant des plus vascularisés aux moins vascularisés, incluant par exemple le cœur, les muscles, le tissu adipeux et les os [24](#page=24). > **Tip:** Il est important de noter que même des tissus très vascularisés comme le cerveau ne sont pas toujours facilement accessibles aux médicaments en raison de la présence de barrières spécifiques, telles que la barrière hémato-encéphalique. De même, le fœtus est protégé par la barrière placentaire [24](#page=24). ### 4.3 Volume de distribution (Vd) Le volume de distribution est une valeur théorique qui représente le volume de liquide corporel nécessaire pour dissoudre la quantité totale de médicament présent dans le corps, à la même concentration que celle mesurée dans le plasma [25](#page=25). #### 4.3.1 Interprétation du Vd Le Vd est particulièrement utile dans la gestion des surdosages médicamenteux [25](#page=25). * **Vd faible:** Un faible volume de distribution, par exemple 4.5 litres, indique que le médicament diffuse peu dans les tissus et reste principalement confiné dans le compartiment vasculaire. Dans ce cas, une épuration du compartiment sanguin est envisageable [25](#page=25). * **Vd élevé:** Un Vd élevé, de plusieurs centaines de litres, suggère que le médicament est largement réparti dans les tissus, ce qui rend son interprétation et sa gestion plus complexes [25](#page=25). --- # Métabolisation et facteurs modificateurs La métabolisation est un processus essentiel qui modifie les médicaments pour faciliter leur élimination, impliquant des transformations chimiques sous l'action d'enzymes et influencé par divers facteurs physiologiques et environnementaux [26](#page=26). ### 5.1 Le processus de métabolisation Le rôle principal de la métabolisation est de favoriser l'élimination des médicaments en les rendant plus hydrosolubles. Ces transformations chimiques, appelées biotransformations, ont lieu principalement dans le foie, organe particulièrement riche en enzymes, notamment les cytochromes [26](#page=26). Les biotransformations conduisent à la formation de métabolites, qui peuvent être de trois types : * **Métabolites inactifs et hydrosolubles**: Généralement de plus petite taille, ils sont plus facilement éliminables [26](#page=26). * **Métabolites actifs**: Ce sont des "prodrogues" qui nécessitent une transformation pour devenir pharmacologiquement actives [26](#page=26). * **Métabolites toxiques**: Certains métabolites peuvent présenter une toxicité [26](#page=26). Un même médicament peut subir une ou plusieurs transformations, simultanées ou successives, donnant naissance à une variété de métabolites. L'élimination du médicament peut également se faire sans transformation préalable [27](#page=27). ### 5.2 Types de métabolites Les métabolites formés lors de la métabolisation peuvent être classés selon leur activité et leur devenir : * **Métabolites inactifs**: Ce sont les produits de dégradation finaux, hydrosolubles et prêts pour l'excrétion [26](#page=26). * **Métabolites actifs**: Ils peuvent prolonger l'action du médicament ou être la forme active d'une prodrogue [26](#page=26). * **Métabolites toxiques**: Ces métabolites peuvent causer des effets indésirables ou une intoxication, surtout si leur formation excède les capacités de détoxification de l'organisme [26](#page=26). #### 5.2.1 Exemple de biotransformation : le paracétamol Le paracétamol est principalement métabolisé dans le foie par deux voies majeures: la glycuroconjugaison et la sulfoconjugaison. La sulfoconjugaison est une voie qui peut être rapidement saturée à des doses supérieures aux doses thérapeutiques. Une voie mineure implique le cytochrome P450 et mène à la formation d'un intermédiaire réactif, la N-acétylbenzoquinoneimine. Dans des conditions normales, ce métabolite est rapidement détoxifié par le glutathion réduit et éliminé après conjugaison avec la cystéine et l'acide mercaptopurique. Cependant, lors d'intoxications massives, la quantité de ce métabolite toxique augmente [37](#page=37). L'élimination du paracétamol est essentiellement urinaire, avec environ 90% de la dose ingérée excrétée par le rein en 24 heures, majoritairement sous forme glycuroconjuguée (60 à 80 %) et sulfoconjuguée (20 à 30 %). Moins de 5 % est éliminé sous forme inchangée. La demi-vie d'élimination du paracétamol est d'environ 2 heures [37](#page=37). ### 5.3 Facteurs modificateurs de la métabolisation Plusieurs facteurs peuvent influencer le processus de métabolisation des médicaments : #### 5.3.1 L'âge L'âge peut modifier l'activité enzymatique hépatique et le flux sanguin hépatique, affectant ainsi la vitesse de métabolisation des médicaments. Les nouveau-nés et les personnes âgées peuvent présenter des capacités de métabolisation réduites [28](#page=28). #### 5.3.2 La génétique La variabilité génétique influence l'expression et l'activité des enzymes métaboliques, conduisant à des différences interindividuelles importantes. Cela se traduit par la classification des individus en métaboliseurs lents ou rapides [28](#page=28). > **Tip:** La connaissance du statut de métaboliseur d'un individu peut être cruciale pour adapter le dosage de certains médicaments et optimiser leur efficacité tout en minimisant les risques d'effets indésirables. #### 5.3.3 Les pathologies hépatiques Une insuffisance hépatique peut altérer la métabolisation des médicaments en diminuant le débit sanguin hépatique et l'activité enzymatique des hépatocytes [28](#page=28). #### 5.3.4 Les inducteurs et inhibiteurs enzymatiques Certains aliments ou médicaments peuvent agir comme inducteurs ou inhibiteurs des enzymes hépatiques, modifiant ainsi la métabolisation des médicaments co-administrés [28](#page=28). ##### 5.3.4.1 Inhibiteurs enzymatiques Les inhibiteurs enzymatiques bloquent l'activité des enzymes hépatiques (cytochromes), ce qui entraîne une diminution de la métabolisation du médicament co-administré. La concentration de ce médicament augmente alors, augmentant le risque d'effets secondaires [29](#page=29). Exemples d'inhibiteurs enzymatiques : * Cimétidine [31](#page=31). * Antifongiques azolés (Miconazole) [31](#page=31). * Macrolides (sauf Spiramycine) [31](#page=31). ##### 5.3.4.2 Inducteurs enzymatiques Les inducteurs augmentent l'activité des enzymes hépatiques, ce qui accélère la métabolisation du médicament co-administré. La concentration du médicament diminue alors, entraînant une réduction de son effet thérapeutique [29](#page=29). Exemples d'inducteurs enzymatiques : * Phénobarbital (Gardénal®) [31](#page=31). * Phénytoïne (Dihydan®) [31](#page=31). * Carbamazépine (Tégrétol®) [31](#page=31). * Rifampicine (Rifadine®) [31](#page=31). * Millepertuis [31](#page=31). * Alcool [31](#page=31). * Tabac [31](#page=31). * Jus de pamplemousse [31](#page=31). > **Exemple:** L'administration concomitante du Préviscan (anticoagulant) avec un inducteur enzymatique diminuera sa métabolisation, réduisant ainsi son efficacité et augmentant le risque de thrombose. Inversement, avec un inhibiteur enzymatique, sa métabolisation sera ralentie, augmentant sa concentration plasmatique et le risque d'hémorragie [30](#page=30). > **Tip:** Soyez toujours attentif aux interactions médicamenteuses potentielles, notamment avec les inducteurs et inhibiteurs enzymatiques, qui peuvent avoir des conséquences cliniques majeures. La prise de certains aliments ou substances (jus de pamplemousse, alcool, tabac) peut également interagir avec la métabolisation des médicaments. --- # Élimination des médicaments et notions associées L'élimination est la quatrième étape du devenir d'un médicament dans l'organisme, consistant en son excrétion sous forme inchangée ou métabolisée [32](#page=32). ### 6.1 Voies d'élimination Les médicaments peuvent être éliminés par différentes voies, dont deux sont principales [32](#page=32): * **Voie urinaire**: L'élimination se fait par les reins, excrétée dans les urines [32](#page=32). * **Voie biliaire**: L'élimination passe par le foie, avec une excrétion fécale dans les selles [32](#page=32). Il existe également des voies secondaires d'élimination, telles que le lait maternel, la sueur, la salive, le sperme et l'élimination pulmonaire pour les gaz inhalés [32](#page=32). #### 6.1.1 Facteurs influençant l'élimination rénale Plusieurs facteurs peuvent modifier l'élimination rénale des médicaments [34](#page=34): * **Âge**: La fonction rénale diminue physiologiquement chez les sujets âgés, avec une baisse progressive du débit de filtration glomérulaire estimée à environ 10 ml/min par décennie après 40 ans [34](#page=34). * **Pathologies rénales**: L'insuffisance rénale (IR) affecte directement la capacité d'élimination [34](#page=34). * **Pathologies modifiant le taux de protéines**: Les pathologies affectant les taux de protéines plasmatiques peuvent influencer la fraction libre du médicament, seule filtrable. La fixation protéique plasmatique est un modulateur de l'élimination urinaire [34](#page=34). * **Interactions médicamenteuses**: Les phénomènes de compétition au niveau de la filtration peuvent altérer l'élimination [34](#page=34). * **pH urinaire**: L'élimination des médicaments dépend de leur fraction ionisée, qui est elle-même dépendante du pH urinaire. L'alcalinisation urinaire (par perfusion de bicarbonate) augmente l'élimination des acides faibles en maintenant le pH entre 7,5 et 8,5 [34](#page=34). * **Alimentation**: Elle peut influencer le taux de protéines et le pH urinaire [34](#page=34). ### 6.2 Cycle entéro-hépatique Certains médicaments éliminés par voie biliaire peuvent être réabsorbés au niveau de l'intestin grêle, retournant ainsi dans la circulation générale. Ce phénomène est appelé "cycle entéro-hépatique" [33](#page=33). > **Conséquence du cycle entéro-hépatique**: Il retarde l'élimination du médicament et peut prolonger son activité si le médicament ou le métabolite réabsorbé reste actif [33](#page=33). ### 6.3 Clairance La clairance d'une molécule en médecine représente la capacité d'un organe à épurer cette molécule [35](#page=35). La clairance à la créatinine est une mesure du débit de filtration glomérulaire (FG) des reins. Elle permet d'évaluer le fonctionnement rénal et le degré d'insuffisance rénale [35](#page=35). * **Valeurs normales**: 80 à 120 ml/min (en fonction de l'âge) [35](#page=35). * **Insuffisance rénale légère**: 60 à 80 ml/min [35](#page=35). * **Insuffisance rénale modérée**: 30 à 60 ml/min [35](#page=35). * **Insuffisance rénale sévère**: < 30 ml/min [35](#page=35). * **Insuffisance rénale terminale**: < 15 ml/min [35](#page=35). ### 6.4 Demi-vie d'élimination La demi-vie d'élimination ($t_{1/2}$) est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique d'un médicament diminue de moitié par rapport à sa valeur maximale. Elle représente le temps que met l'organisme à éliminer la moitié de la dose administrée [36](#page=36). > **Temps d'élimination**: Il faut approximativement 5 $t_{1/2}$ pour éliminer 97% de la dose administrée d'un médicament [36](#page=36). La demi-vie plasmatique est indépendante de la voie d'administration [39](#page=39). #### 6.4.1 Importance de la demi-vie La connaissance de la demi-vie est cruciale pour : * **Prévoir la fréquence d'administration**: Elle permet de déterminer le nombre de prises journalières nécessaires pour atteindre et maintenir la concentration plasmatique souhaitée [40](#page=40). * **Obtenir un plateau d'équilibre**: Pour les traitements chroniques, le plateau d'équilibre est atteint après 4 à 5 $t_{1/2}$. À ce moment, la quantité de médicament administrée à chaque prise compense la quantité éliminée entre deux prises [40](#page=40). #### 6.4.2 Facteurs influençant la demi-vie La demi-vie dépend de la clairance (cl) et du volume de distribution (Vd) selon la formule : $$t_{1/2} = 0,693 \times \frac{Vd}{cl}$$ Une diminution de la clairance entraîne une augmentation de la demi-vie, ce qui accroît le risque d'accumulation du médicament et donc le risque d'effets secondaires. Dans ce cas, une diminution de la posologie est nécessaire [41](#page=41). #### 6.4.3 Exemple : Paracétamol Le paracétamol est métabolisé principalement dans le foie par glycuroconjugaison et sulfoconjugaison. Une voie mineure impliquant le cytochrome P450 forme un intermédiaire réactif, normalement détoxifié par le glutathion. En cas d'intoxication, la quantité de cet intermédiaire toxique augmente [37](#page=37). Son élimination est essentiellement urinaire, avec environ 90% de la dose ingérée excrétée par le rein en 24 heures, principalement sous forme glycuroconjuguée (60-80%) et sulfoconjuguée (20-30%). Moins de 5% est éliminé sous forme inchangée. La demi-vie d'élimination du paracétamol est d'environ 2 heures [37](#page=37). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Pharmacocinétique | Étude du devenir d'un médicament dans l'organisme, incluant les processus d'absorption, distribution, métabolisation et élimination (ADME). Elle explique les variations d'action des médicaments et la nécessité d'adapter les posologies. | | Résorption | Passage d'un médicament dans le sang à partir de son lieu d'administration. Terme généralement utilisé pour les médicaments administrés par voie orale. | | Absorption | Processus par lequel un médicament passe dans la circulation sanguine depuis son site d'administration. C'est la première étape majeure de la pharmacocinétique. | | Distribution | Répartition d'un médicament dans l'organisme après son passage dans la circulation sanguine. Elle implique le transport plasmatique et la diffusion tissulaire. | | Métabolisation | Transformation d'un médicament en un ou plusieurs métabolites par des réactions chimiques dans l'organisme, principalement dans le foie, dans le but de faciliter son élimination. | | Élimination | Processus par lequel le médicament et ses métabolites sont retirés de l'organisme, principalement par les reins (urine) et le foie (bile, fèces). | | Diffusion passive | Mécanisme de passage transmembranaire où les substances se déplacent du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré, selon le gradient de concentration, sans apport d'énergie. Les substances non ionisées, liposolubles et de petite taille traversent plus facilement. | | Transport actif | Mécanisme de passage transmembranaire qui permet le déplacement de molécules ou d'ions contre leur gradient de concentration, nécessitant de l'énergie (ATP) et un transporteur spécifique. | | Protéines plasmatiques | Molécules présentes dans le plasma sanguin, comme l'albumine, auxquelles certains médicaments peuvent se lier. Seule la forme libre du médicament est pharmacologiquement active et peut diffuser dans les tissus. | | Volume de distribution (Vd) | Volume théorique de liquide nécessaire pour contenir la totalité d'un médicament à la même concentration que dans le plasma. Il indique dans quelle mesure un médicament se distribue dans les tissus par rapport au compartiment sanguin. | | Métabolites | Produits issus de la transformation chimique d'un médicament dans l'organisme lors de la métabolisation. Ils peuvent être inactifs, actifs (prodrogues) ou toxiques. | | Clairance | Capacité d'un organe ou de l'organisme à éliminer une molécule. La clairance rénale, par exemple, reflète la fonction des reins dans l'épuration sanguine. | | Demi-vie d'élimination ($t_{1/2}$) | Temps nécessaire pour que la concentration plasmatique d'un médicament soit réduite de moitié. Elle permet de prévoir la fréquence d'administration et le temps d'accumulation du médicament dans l'organisme. | | Effet du premier passage hépatique | Métabolisation d'une fraction plus ou moins importante du principe actif absorbé par voie orale, directement par le foie, avant son arrivée dans la circulation générale. Cela peut diminuer significativement la biodisponibilité du médicament. | | Biodisponibilité (BD) | Pourcentage de la dose administrée d'un médicament qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle cela se produit. Elle est de 100% pour une administration intraveineuse. |

# Définition et rappel anatomique et physiologique de l'OAP Voici un résumé détaillé sur la définition, l'anatomie et la physiologie de l'œdème aigu pulmonaire (OAP). ## 1. Définition et rappel anatomique et physiologique de l'OAP Ce résumé aborde la définition de l'œdème aigu pulmonaire (OAP) ainsi qu'un rappel de l'anatomie et de la physiologie pertinentes pour comprendre ses mécanismes. ### 1.1 Définition de l'œdème aigu pulmonaire (OAP) L'œdème pulmonaire aigu (OAP) est défini comme une accumulation anormale de liquide dans l'interstitium et les alvéoles pulmonaires, entraînant une altération significative des échanges gazeux. Ce processus se caractérise par une fuite de liquide des vaisseaux sanguins pulmonaires vers les alvéoles. ### 1.2 Rappel anatomique #### 1.2.1 Les voies respiratoires Les voies respiratoires forment un arbre bronchique complexe, débutant par le nez, le pharynx, le larynx, la trachée, les deux bronches souches, puis les bronchioles, pour aboutir à environ 400 millions d'alvéoles. Cette structure permet un ralentissement du flux d'air et offre une grande surface d'échange. #### 1.2.2 La circulation sanguine Le corps humain est doté de deux circulations sanguines : * La **grande circulation** (ou circulation systémique) est responsable de l'apport nutritif aux cellules de l'organisme, assurant l'apport d'oxygène ($\text{O}_2$) et l'élimination du dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$). * La **petite circulation** (ou circulation pulmonaire) est dédiée aux échanges gazeux au niveau des poumons, permettant au sang de s'enrichir en oxygène et de se débarrasser du dioxyde de carbone. #### 1.2.3 La barrière alvéolo-capillaire Les échanges gazeux entre les alvéoles pulmonaires et les capillaires sanguins s'effectuent à travers la **membrane alvéolo-capillaire**. Cette barrière est constituée de plusieurs éléments : * **L'épithélium alvéolaire :** Composé de pneumocytes, notamment les pneumocytes de type I qui sont de grandes cellules aplaties (environ 0,1 $\mu$m d'épaisseur) reliées par des jonctions serrées (diamètre d'environ 0,5 nm), limitant ainsi la perméabilité aux solutés hydrophiles. Les pneumocytes de type II sont plus arrondis, représentent environ 4% de la surface alvéolaire, interviennent dans la production du surfactant et la résorption liquidienne, et sont les cellules souches des pneumocytes I. * **Le surfactant :** Produit par les pneumocytes de type II, il joue un rôle crucial dans la diminution de la tension superficielle des alvéoles, facilitant leur expansion. * **Le capillaire pulmonaire :** Il s'agit d'un petit vaisseau sanguin dont la paroi est constituée d'un endothélium fin (ne dépassant pas 0,1 $\mu$m d'épaisseur, sauf au niveau des noyaux). Les cellules endothéliales sont reliées par des jonctions relativement lâches (environ 5 nm), permettant le passage de liquides et de molécules de taille significative comme l'albumine (diamètre de 3,7 nm). * **Le réseau lymphatique :** Ce réseau joue un rôle essentiel dans le drainage du liquide interstitiel. Les vaisseaux lymphatiques débutent à la jonction entre l'espace alvéolaire et extra-alvéolaire. Ils s'organisent dans l'interstitium autour des bronches et des vaisseaux sanguins. Le drainage lymphatique pulmonaire est abondant, débute au niveau des bronchioles terminales, et assure la réabsorption continue du liquide filtré des capillaires. Cependant, il peut être débordé par un exsudat excessif. #### 1.2.4 Anatomie fonctionnelle de la barrière alvéolo-capillaire La barrière alvéolo-capillaire doit concilier deux exigences opposées : une finesse extrême pour faciliter les échanges gazeux et une solidité suffisante pour résister aux augmentations de pression capillaire. ### 1.3 Rappel physiologique #### 1.3.1 Équilibre hydrostatique et forces de Starling Les échanges liquidiens au niveau pulmonaire sont régis par les **forces de Starling**, qui décrivent le mouvement des fluides à travers une membrane semi-perméable. Les principales forces en jeu sont : * La **pression hydrostatique capillaire ($\text{Pc}$)** : qui tend à pousser l'eau hors du capillaire vers l'interstitium. * La **pression oncotique plasmatique ($\pi\text{c}$)** : qui retient l'eau à l'intérieur du capillaire, principalement due aux protéines plasmatiques comme l'albumine. Normalement, la membrane alvéolo-capillaire est relativement imperméable aux protéines, et le drainage lymphatique assure l'évacuation de l'excès de liquide interstitiel, maintenant ainsi un équilibre. ### 1.4 Physiopathologie de l'OAP L'OAP résulte d'un déséquilibre entre les phénomènes qui déplacent le liquide des vaisseaux vers les espaces extravasculaires et les mécanismes d'évacuation de ce liquide (drainage lymphatique et absorption épithéliale alvéolaire). #### 1.4.1 Mécanisme général de l'OAP Le mécanisme général de l'OAP repose sur un déséquilibre des forces de Starling ou une altération de la barrière alvéolo-capillaire : * **Augmentation de la pression hydrostatique capillaire ($\text{Pc}$)** : Pousse davantage d'eau vers l'interstitium. * **Diminution de la pression oncotique plasmatique ($\pi\text{c}$)** : Réduit la rétention d'eau dans le capillaire. * **Altération de la membrane alvéolo-capillaire** : Augmente sa perméabilité, permettant le passage de liquide de l'espace capillaire vers l'interstitium, puis vers les alvéoles. * **Obstruction du drainage lymphatique** : Empêche l'évacuation normale du liquide interstitiel. Lorsque le système lymphatique est dépassé par un excès de filtration liquidienne, le fluide s'accumule dans l'interstitium et finit par passer dans les alvéoles, entraînant leur remplissage. Cela perturbe gravement les échanges gazeux et constitue une urgence vitale. #### 1.4.2 Facteurs incriminés dans la genèse d'un OAP Les facteurs qui peuvent mener à un OAP sont multiples : * **Augmentation de la pression capillaire pulmonaire (PCP)** : Typiquement observé dans les OAP cardiogéniques. * **Augmentation de la perméabilité capillaire** : Caractéristique des OAP lésionnels (non cardiogéniques). * **Diminution de la pression oncotique**. * **Blocage du réseau lymphatique**. #### 1.4.3 Mécanismes de l'OAP On distingue principalement deux grands mécanismes menant à l'OAP : ##### 1.4.3.1 OAP cardiogénique * **Cause** : Élévation de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire, souvent au-delà de 18 mmHg. * **Étiologies courantes** : Insuffisance cardiaque gauche, valvulopathies mitrale ou aortique, crise hypertensive. * **Mécanisme** : L'insuffisance cardiaque gauche, par défaut d'éjection du ventricule gauche, entraîne une augmentation de la pression dans le ventricule gauche, puis dans l'oreillette gauche, les veines pulmonaires, et enfin les capillaires pulmonaires. Cette hyperpression capillaire induit une transsudation de plasma pauvre en protéines dans l'interstitium et les alvéoles. ##### 1.4.3.2 OAP lésionnel (non cardiogénique) * **Cause** : Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire. * **Mécanisme** : Des lésions de l'endothélium et/ou de l'épithélium alvéolaire permettent le passage d'un liquide riche en protéines (exsudat) de l'espace capillaire vers l'interstitium et les alvéoles. La pression capillaire pulmonaire peut être normale ou basse dans ce cas. * **Étiologies** : * **Agression pulmonaire directe** : Infections, inhalation de gaz toxiques, inhalation du contenu gastrique, contusions pulmonaires. * **Agression pulmonaire indirecte** : Libération de médiateurs inflammatoires à distance qui parviennent au poumon par le flux sanguin, entraînant une accumulation de micro-agrégats dans les capillaires pulmonaires. * **Évolution de l'OAP lésionnel** : Il évolue généralement en trois phases : 1. **Phase exsudative** : Caractérisée par un œdème, une hémorragie et une inflammation. 2. **Phase proliférative** : Avec production de collagène et formation de membranes hyalines (composées de protéines plasmatiques, immunoglobulines, fibrinogène et débris cellulaires). 3. **Phase de fibrose pulmonaire chronique**. #### 1.4.4 Retentissement respiratoire de l'OAP lésionnel L'OAP lésionnel altère la fonction respiratoire par : * **Diminution de la compliance pulmonaire** : Rendant les poumons plus rigides et augmentant le travail respiratoire. Une bonne compliance signifie que le poumon se distend facilement à l'inspiration et reprend facilement son volume initial à l'expiration. * **Effet shunt intra-pulmonaire** : Un sang circule vers la circulation systémique sans avoir traversé de zones pulmonaires ventilées, entraînant une hypoxémie. #### 1.4.5 Autres mécanismes d'OAP D'autres causes peuvent conduire à un OAP : * **OAP neurogénique** : Une décharge sympathique massive peut provoquer une hypertension pulmonaire. * **OAP d'altitude** : La vasoconstriction hypoxique entraîne une hypertension artérielle pulmonaire. * **OAP de ré-expansion** : Peut survenir après le drainage rapide d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural. #### 1.4.6 Conséquences physiopathologiques L'OAP entraîne plusieurs conséquences : * **Altération de l'hématose** : Les échanges gazeux sont perturbés, conduisant à une hypoxémie précoce. L'hypercapnie peut apparaître plus tardivement, signe de gravité. * **Définition de l'hématose** : Passage de l'oxygène ($\text{O}_2$) dans le sang et rejet du dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$) par celui-ci, au niveau pulmonaire. * **Définition de l'hypoxémie** : Taux anormalement bas d'oxygène dans le sang. * **Définition de l'hypoxie** : Taux anormalement bas d'oxygène dans les tissus. * **Rigidité pulmonaire** : Diminution de la compliance pulmonaire, provoquant une dyspnée intense. * **Activation sympathique** : Peut se manifester par une tachycardie et une hypertension initiale. * **Risque d'acidose respiratoire**. Ces perturbations aboutissent à une gêne aux échanges gazeux, des difficultés respiratoires, voire un malaise ou un arrêt cardio-respiratoire. --- # Physiopathologie de l'œdème aigu pulmonaire (OAP) Voici la synthèse de la physiopathologie de l'œdème aigu pulmonaire (OAP), axée sur les pages 17 à 37 du document fourni. ## 2. Physiopathologie de l'œdème aigu pulmonaire (OAP) L'œdème aigu pulmonaire (OAP) est une accumulation pathologique de liquide dans l'espace interstitiel et les alvéoles pulmonaires, résultant principalement d'un déséquilibre des forces hydrostatiques et oncologiques, ou d'une altération de la barrière alvéolo-capillaire, perturbant ainsi les échanges gazeux. ### 2.1 Rappel anatomique et physiologique #### 2.1.1 Les voies respiratoires et la circulation pulmonaire Les voies respiratoires comprennent une série de structures allant du nez aux alvéoles, dont le nombre peut atteindre 400 millions, offrant une grande surface d'échange pour les gaz. La circulation pulmonaire (petite circulation) est dédiée aux échanges gazeux au niveau des alvéoles, où le sang s'enrichit en oxygène et se débarrasse du dioxyde de carbone. #### 2.1.2 La barrière alvéolo-capillaire Cette barrière est constituée de l'épithélium alvéolaire (composé de pneumocytes de type I, fins et assurant les échanges, et de pneumocytes de type II, producteurs de surfactant et impliqués dans la résorption liquidienne), de la membrane basale et de l'endothélium capillaire. Les jonctions serrées entre les cellules endothéliales ont une perméabilité d'environ 5 nm, permettant le passage de liquides et de molécules comme l'albumine. #### 2.1.3 Le réseau lymphatique Le réseau lymphatique pulmonaire débute au niveau de la jonction entre l'espace alvéolaire et extra-alvéolaire et assure le drainage du liquide interstitiel. Il est capable de réabsorber en permanence le liquide filtré des capillaires, mais sa capacité est dépassée en cas d'excès de filtration. #### 2.1.4 Rappel sur l'équilibre hydrostatique et les forces de Starling Les échanges liquidiens au niveau pulmonaire sont régis par les forces de Starling, impliquant : * La pression hydrostatique capillaire ($P_c$) : pousse l'eau hors du capillaire vers l'interstitium. * La pression oncotique plasmatique ($\pi_c$) : retient l'eau dans le capillaire. * La pression hydrostatique interstitielle ($P_i$) : pousse l'eau vers le capillaire. * La pression oncotique interstitielle ($\pi_i$) : attire l'eau hors du capillaire. Normalement, la membrane alvéolo-capillaire est imperméable aux protéines, et le drainage lymphatique évacue l'excès de liquide interstitiel, maintenant l'équilibre. > **Tip:** L'équilibre des forces de Starling est crucial pour comprendre la physiopathologie de l'OAP. Une altération de l'une de ces forces peut entraîner une accumulation liquidienne. ### 2.2 Physiopathologie de l'OAP L'OAP survient lorsque les phénomènes de déplacement du liquide des vaisseaux vers les espaces extravasculaires (par augmentation de la pression hydrostatique capillaire ou altération de la membrane) dépassent les mécanismes d'évacuation (drainage lymphatique, absorption épithéliale). #### 2.2.1 Mécanisme général de l'OAP Le système lymphatique, bien qu'abondant, peut être dépassé lorsque la filtration liquidienne est excessive. Cette accumulation de fluide conduit à son passage dans les alvéoles, entraînant une perturbation des échanges gazeux et une urgence vitale. #### 2.2.2 Facteurs incriminés dans la genèse de l'OAP Les principaux facteurs sont : * Augmentation de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire (OAP cardiogénique). * Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire (OAP lésionnel). * Diminution de la pression oncotique plasmatique. * Blocage du réseau lymphatique. #### 2.2.3 OAP cardiogénique * **Cause :** Élévation de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire (PCP), souvent supérieure à 18 mmHg. * **Étiologies :** Insuffisance cardiaque gauche, valvulopathie mitrale ou aortique, crise hypertensive. * **Mécanisme :** L'insuffisance cardiaque gauche entraîne une augmentation de la pression dans l'oreillette gauche, puis dans les veines pulmonaires et les capillaires pulmonaires. Cette hyperpression cause une transsudation de plasma pauvre en protéines. > **Example:** Chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque avancée, le cœur gauche ne parvient pas à éjecter le sang efficacement, créant un "reflux" qui augmente la pression dans les poumons. #### 2.2.4 OAP lésionnel (non cardiogénique) * **Cause :** Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire due à des lésions de l'endothélium et/ou de l'épithélium. * **Mécanisme :** Passage de liquide riche en protéines (exsudat) des capillaires vers l'interstitium, puis les alvéoles. La pression capillaire pulmonaire est généralement normale ou basse. * **Étiologies :** * **Agressions pulmonaires directes :** Infections, inhalation de gaz toxiques, d'un contenu gastrique, traumatisme pulmonaire. * **Agressions pulmonaires indirectes :** Médiateurs inflammatoires libérés à distance, accumulation de micro-agrégats dans les capillaires. #### 2.2.5 Évolution de l'OAP lésionnel L'OAP lésionnel évolue typiquement en trois phases : 1. **Phase exsudative :** Œdème, hémorragie, inflammation. 2. **Phase proliférative :** Production de collagène, formation de membranes hyalines composées de protéines plasmatiques, d'immunoglobulines, de fibrinogène et de débris cellulaires. 3. **Phase de fibrose pulmonaire chronique.** #### 2.2.6 Impact de l'OAP lésionnel sur la fonction respiratoire * **Diminution de la compliance pulmonaire :** Rend l'inspiration plus difficile, augmentant le travail respiratoire. * **Effet shunt intra-pulmonaire :** Entraîne une hypoxémie, car du sang circule sans être oxygéné. > **Tip:** La distinction entre OAP cardiogénique et lésionnel est fondamentale car leurs prises en charge thérapeutiques diffèrent significativement. #### 2.2.7 Autres mécanismes d'OAP * **OAP neurogénique :** Décharge sympathique massive induisant une hypertension pulmonaire. * **OAP d'altitude :** Vasoconstriction hypoxique entraînant une hypertension artérielle pulmonaire. * **OAP de ré-expansion :** Survenant après le drainage rapide d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural. ### 2.3 Conséquences physiopathologiques de l'OAP * **Altération de l'hématose :** Diminution de la diffusion de l'oxygène conduisant à une hypoxémie précoce. L'hypercapnie peut survenir plus tardivement et signe une gravité accrue. * **Rigidité pulmonaire :** Réduction de la compliance pulmonaire, causant une dyspnée intense. * **Activation sympathique :** Peut provoquer tachycardie et hypertension initiale. * **Risque d'acidose respiratoire.** L'OAP gêne les échanges gazeux, aboutissant à une hypoxémie et des difficultés respiratoires pouvant aller jusqu'à un arrêt cardio-respiratoire. #### 2.3.1 Définitions clés * **Hématose :** Échanges gazeux (passage de O2 dans le sang, rejet de CO2) au niveau pulmonaire. * **Hypoxémie :** Faible taux d'oxygène dans le sang. * **Hypoxie :** Taux anormalement bas d'oxygène dans les tissus. ### 2.4 Signes cliniques de l'OAP Les signes cliniques de l'OAP sont marqués par : * Dyspnée d'installation rapide. * Orthopnée (difficulté à respirer en position couchée). * Toux nocturne. * Expectoration mousseuse, rosée ou blanchâtre. * Grésillement laryngé. * Sueurs. * Agitation. * Cyanose (coloration bleutée de la peau due à une quantité excessive d'hémoglobine non oxygénée). ### 2.5 Paramètres para-cliniques de l'OAP * Augmentation de la fréquence cardiaque. * Baisse de la saturation artérielle en oxygène ($SaO_2$). * Chute de la pression artérielle (signe de mauvais pronostic, tardif). * Radiographie thoracique : montrant une "inondation pulmonaire" et une cardiomégalie. * Examens complémentaires : échocardiographie, gaz du sang artériels (GDS), dosage du pro-BNP. ### 2.6 Principes du traitement de l'OAP Le traitement vise à : 1. **Traitement symptomatique :** Oxygénothérapie, ventilation non invasive (VNI), position demi-assise ou assise, surélévation des membres inférieurs. 2. **Traitement médicamenteux :** Diurétiques (pour diminuer la volémie et la pression vasculaire), dérivés nitrés, tonicardiaques. 3. **Traitement étiologique :** Ciblant la cause sous-jacente de l'OAP. 4. **Surveillance :** Très importante pour ajuster le traitement. --- # Conséquences physiopathologiques et clinique de l'OAP Ce chapitre détaille les répercussions de l'œdème aigu pulmonaire (OAP) sur la fonction respiratoire, notamment l'altération de l'hématose, la dyspnée, et les manifestations cliniques associées telles que la cyanose. ### 3.1 Compréhension de l'OAP L'œdème pulmonaire aigu (OAP) se caractérise par une accumulation anormale de liquide dans l'espace interstitiel et les alvéoles pulmonaires, entraînant une perturbation significative des échanges gazeux. Cette fuite liquidienne survient au niveau des vaisseaux de la circulation pulmonaire. ### 3.2 Rappels anatomiques et physiologiques #### 3.2.1 Les voies respiratoires Les voies respiratoires comprennent une série de conduits allant du nez aux alvéoles, avec des divisions successives formant un arbre bronchique. Ce réseau complexe est constitué d'environ 400 millions d'alvéoles, qui offrent une grande surface d'échange pour les gaz. #### 3.2.2 La circulation sanguine Le corps humain possède deux circulations sanguines : * **La grande circulation** : assure la fonction nutritive de l'organisme en apportant l'oxygène aux cellules et en éliminant le dioxyde de carbone. * **La petite circulation** : se déroule au niveau pulmonaire et permet les échanges gazeux, enrichissant le sang en oxygène et le débarrassant du dioxyde de carbone. #### 3.2.3 Échanges alvéolo-capillaires Les échanges gazeux s'effectuent entre les alvéoles et les capillaires à travers une membrane alvéolo-capillaire très fine. Des échanges liquidiens ont également lieu entre le secteur interstitiel et le secteur capillaire, régulés par le drainage lymphatique. **La barrière alvéolo-capillaire** est constituée de : * **Épithélium alvéolaire** : composé de pneumocytes de type I (très aplatis, assurant la finesse de la barrière pour les échanges gazeux) et de pneumocytes de type II (producteurs de surfactant et impliqués dans la résorption liquidienne). Les jonctions serrées entre les pneumocytes I limitent la perméabilité aux solutés hydrophiles. * **Le surfactant** : réduit la tension superficielle dans les alvéoles. * **Le capillaire pulmonaire** : présente un endothélium fin, avec des jonctions relativement lâches permettant le passage de liquides et de certaines molécules comme l'albumine. * **Réseau lymphatique** : assure le drainage du liquide interstitiel. Les vaisseaux lymphatiques débutent à la jonction alvéolo-extra-alvéolaire et s'organisent dans l'interstitium. Ce réseau est abondant, réabsorbe en permanence le liquide filtré par les capillaires, mais peut être débordé par un exsudat excessif. L'anatomie fonctionnelle de la barrière alvéolo-capillaire doit concilier une grande finesse pour les échanges gazeux et une solidité suffisante pour résister à une augmentation de la pression capillaire. #### 3.2.4 Rappel physiologique : Équilibre hydrostatique Les échanges liquidiens pulmonaires sont gouvernés par les forces de Starling : * **Pression hydrostatique capillaire ($P_c$)** : tend à pousser l'eau hors du capillaire vers l'interstitium. * **Pression oncotique plasmatique ($\pi_c$)** : tend à retenir l'eau dans le capillaire. Normalement, la membrane alvéolo-capillaire est imperméable aux protéines, et le drainage lymphatique évacue le liquide interstitiel. ### 3.3 Physiopathologie de l'OAP L'OAP résulte d'un déséquilibre entre les forces favorisant la sortie de liquide des vaisseaux vers les espaces extravasculaires et les mécanismes de drainage (système lymphatique et absorption alvéolaire). #### 3.3.1 Mécanisme général de l'OAP Le mécanisme principal de l'OAP implique : * Une augmentation de la pression hydrostatique capillaire ($P_c$). * Ou une altération de la membrane alvéolo-capillaire, augmentant sa perméabilité. * Ou une diminution de la pression oncotique plasmatique ($\pi_c$). * Ou une obstruction du drainage lymphatique. Lorsque ces phénomènes dépassent la capacité de drainage du système lymphatique, le liquide s'accumule dans l'interstitium puis dans les alvéoles, perturbant les échanges gazeux et conduisant à une urgence vitale. #### 3.3.2 Facteurs incriminés dans la genèse d'un OAP * **Augmentation de la pression capillaire pulmonaire (PCP)** : responsable de l'OAP cardiogénique. * **Augmentation de la perméabilité capillaire** : responsable de l'OAP lésionnel (non cardiogénique). * **Diminution de la pression oncotique**. * **Blocage du réseau lymphatique**. #### 3.3.3 Mécanismes de l'OAP ##### 3.3.3.1 OAP par hyperpression capillaire pulmonaire (OAP cardiogénique) * **Cause** : élévation de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire au-delà de $18 \text{ mmHg}$. * **Étiologies** : insuffisance cardiaque gauche, valvulopathies (mitrale, aortique), crise hypertensive. * **Mécanisme** : L'insuffisance cardiaque gauche, par défaut d'éjection du ventricule gauche, entraîne une augmentation des pressions dans l'oreillette gauche, les veines pulmonaires, puis les capillaires pulmonaires. Cette augmentation de la $P_c$ provoque la transsudation de plasma pauvre en protéines dans l'interstitium et les alvéoles. ##### 3.3.3.2 OAP par altération de la membrane alvéolo-capillaire (OAP lésionnel ou non cardiogénique) * **Cause** : augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire. * **Mécanisme** : Des lésions de l'endothélium et/ou de l'épithélium alvéolaire permettent le passage de liquide riche en protéines (exsudat) dans l'espace interstitiel et alvéolaire. La pression capillaire pulmonaire est normale ou basse dans ce cas. * **Étiologies de l'OAP lésionnel** : * **Agression pulmonaire directe** : infections, inhalation de gaz toxiques, inhalation de contenu gastrique, contusion pulmonaire. * **Agression pulmonaire indirecte** : médiateurs inflammatoires libérés à distance parviennent au poumon par le flux sanguin, entraînant une accumulation de micro-agrégats dans les capillaires pulmonaires. * **Évolution de l'OAP lésionnel** : se déroule en trois phases : 1. **Phase exsudative** : œdème, hémorragie, inflammation. 2. **Phase proliférative** : production de collagène et constitution de membranes hyalines composées de protéines plasmatiques, immunoglobulines, fibrinogène et débris cellulaires. 3. **Phase de fibrose pulmonaire chronique**. * **Retentissement sur la fonction respiratoire (OAP lésionnel)** : * **Diminution de la compliance pulmonaire** : augmentation du travail respiratoire. Une bonne compliance signifie que le poumon se distend facilement à l'inspiration et reprend son volume initial à l'expiration. * **Effet shunt intra-pulmonaire** : responsable d'une hypoxémie. Un shunt désigne un passage de sang vers la circulation systémique sans avoir traversé de zones pulmonaires ventilées. #### 3.3.4 Autres mécanismes d'OAP * **OAP neurogénique** : décharge sympathique massive entraînant une hypertension pulmonaire. * **OAP d'altitude** : vasoconstriction hypoxique provoquant une hypertension artérielle pulmonaire. * **OAP de ré-expansion** : survenant après un drainage rapide d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural. ### 3.4 Conséquences physiopathologiques de l'OAP L'accumulation de liquide dans les alvéoles et l'interstitium a des conséquences majeures sur la fonction respiratoire : * **Altération de l'hématose** : * **Diminution de la diffusion de l'oxygène** : entraîne une hypoxémie précoce. * **Hypercapnie tardive** : signe de gravité, indiquant une mauvaise élimination du dioxyde de carbone. * La gêne aux échanges gazeux aboutit à une **hypoxémie** (faible taux d'oxygène dans le sang) et potentiellement à une **hypoxie** (taux anormalement bas d'oxygène dans les tissus). * **Rigidité pulmonaire** : * **Diminution de la compliance pulmonaire** : rend la ventilation plus difficile et entraîne une dyspnée intense. * **Activation sympathique** : * Peut se manifester par une tachycardie et une hypertension initiale. * **Risque d'acidose respiratoire** : résultant de l'hypercapnie. En résumé, l'OAP engendre une gêne considérable aux échanges gazeux, des difficultés respiratoires sévères, et peut évoluer vers un malaise ou un arrêt cardio-respiratoire. ### 3.5 Signes cliniques de l'OAP Les manifestations cliniques de l'OAP sont typiquement : * **Dyspnée** : gêne respiratoire d'installation rapide. * **Orthopnée** : difficulté à respirer en position couchée, obligeant le patient à s'asseoir. * Apparition nocturne ou en position couchée. * **Toux nocturne**. * **Expectoration** : rosée, blanchâtre, mousseuse (expectorations "saumonées"). * Grésillement laryngé. * Sueurs. * Agitation. * **Cyanose** : coloration bleutée de la peau et des muqueuses (ongles, lèvres) due à une concentration anormalement élevée d'hémoglobine désoxygénée dans les capillaires sanguins (supérieure à $50 \text{ g/L}$ de sang). ### 3.6 Examens para-cliniques Les examens complémentaires permettent de confirmer le diagnostic et d'évaluer la gravité : * **Fréquence cardiaque** : augmentation (tachycardie). * **Saturation artérielle en oxygène ($\text{SaO}_2$)** : diminution. La $\text{SaO}_2$ représente la fraction d'hémoglobine saturée en oxygène par rapport à l'hémoglobine totale (normale : $95\text{-}100\%$). * **Pression artérielle (PA)** : une chute de la PA, bien que tardive, est de mauvais pronostic. * **Radiographie du thorax** : montre une "inondation pulmonaire" (opacités diffuses) et peut révéler une cardiomégalie. * **Autres examens** : * Échocardiographie (pour évaluer la fonction cardiaque). * Gaz du sang (GDS) (pour analyser les échanges gazeux et l'équilibre acido-basique). * Dosage du pro-BNP (marqueur de défaillance cardiaque). ### 3.7 Principes du traitement La prise en charge de l'OAP vise à rétablir la fonction respiratoire et à traiter la cause sous-jacente. 1. **Traitement symptomatique** : * **Oxygénothérapie** : administration d'oxygène. * **Ventilation non invasive (VNI)** : si nécessaire. * Position du patient : demi-assise ou assise, avec surélévation des membres inférieurs. 2. **Traitement médicamenteux** : * **Diurétiques** : pour réduire la volémie et donc la pression vasculaire. * **Dérivés nitrés** : pour vasodilater et diminuer la précharge. * **Tonicardiaques** : si l'OAP est d'origine cardiogénique. 3. **Traitement étiologique** : ciblant la cause de l'OAP (par exemple, contrôle de l'hypertension, traitement d'une infection). 4. **Surveillance** :++ > **Tip:** La baisse de la volémie grâce aux diurétiques entraîne une diminution de la pression vasculaire, ce qui est un objectif clé dans le traitement de l'OAP, en particulier lorsqu'elle est d'origine cardiogénique. --- # Examens complémentaires et principes de traitement de l'OAP Voici une synthèse détaillée sur les examens complémentaires et les principes de traitement de l'OAP, prête pour l'étude. ## 4. Examens complémentaires et principes de traitement de l'OAP Cette section aborde les examens paracliniques essentiels au diagnostic de l'œdème aigu du poumon (OAP) ainsi que les approches thérapeutiques générales, incluant le traitement symptomatique, médicamenteux et étiologique. ### 4.1 Examens complémentaires Les examens paracliniques jouent un rôle crucial dans la confirmation du diagnostic d'OAP, l'évaluation de sa sévérité et l'identification de ses causes sous-jacentes. #### 4.1.1 Évaluation initiale * **Fréquence cardiaque (FC)** : Une augmentation de la fréquence cardiaque est souvent observée, reflétant la réponse du corps au stress et à l'hypoxémie. * **Saturation artérielle en oxygène (SaO2)** : Une baisse de la saturation en oxygène indique une altération des échanges gazeux. La SaO2 représente la fraction d'hémoglobine saturée en oxygène par rapport à l'hémoglobine totale dans le sang, avec une valeur normale comprise entre 95 et 100 %. * **Pression artérielle (PA)** : Une chute de la pression artérielle, bien que parfois tardive, est un signe de mauvais pronostic. #### 4.1.2 Imagerie pulmonaire * **Radiographie du thorax** : Cet examen est fondamental pour visualiser les signes d'œdème pulmonaire, tels que l'inondation pulmonaire (accumulation de liquide dans les alvéoles) et la cardiomégalie (augmentation de la taille du cœur), particulièrement dans les OAP cardiogéniques. #### 4.1.3 Examens cardiovasculaires * **Échocardiographie** : L'échocardiographie est essentielle pour évaluer la fonction cardiaque, identifier les causes d'insuffisance cardiaque gauche et quantifier la sévérité du dysfonctionnement ventriculaire, ce qui permet de distinguer un OAP cardiogénique d'autres étiologies. #### 4.1.4 Bilans sanguins * **Gaz du sang (GDS)** : L'analyse des gaz du sang artériels fournit des informations précises sur l'oxygénation, la ventilation et l'équilibre acido-basique du patient. Elle permet de détecter une hypoxémie (faible taux d'oxygène dans le sang) et une hypercapnie (taux élevé de dioxyde de carbone dans le sang), cette dernière étant un signe de gravité. * **Pro-BNP** : Le dosage du peptide natriurétique de type B (BNP) ou de son précurseur, le pro-BNP, est utile pour soutenir le diagnostic d'insuffisance cardiaque comme cause de l'OAP. Des taux élevés sont corrélés à une surcharge volémique et à une distension des cavités cardiaques. ### 4.2 Principes de traitement La prise en charge de l'OAP repose sur plusieurs piliers : traitement symptomatique, traitement médicamenteux et traitement étiologique, associés à une surveillance étroite. #### 4.2.1 Traitement symptomatique Le traitement symptomatique vise à améliorer l'oxygénation et à réduire l'inconfort du patient. * **Oxygénothérapie** : L'administration d'oxygène est une mesure primordiale pour corriger l'hypoxémie. Elle peut être réalisée par différentes méthodes selon la sévérité : lunettes nasales, masque, ou en association avec une ventilation non invasive (VNI). * **Ventilation non invasive (VNI)** : La VNI (par exemple, CPAP ou BiPAP) peut être indiquée pour aider le patient à maintenir une pression positive dans les voies aériennes, facilitant ainsi l'élimination du liquide alvéolaire et améliorant les échanges gazeux, tout en réduisant le travail respiratoire. * **Positionnement du patient** : La position assise ou demi-assise, avec une élévation des membres inférieurs, peut aider à réduire le retour veineux et la pression dans les capillaires pulmonaires, facilitant ainsi la respiration. > **Tip:** La position assise permet de diminuer le retour veineux vers le cœur, réduisant ainsi la précharge et la pression dans le système pulmonaire. #### 4.2.2 Traitement médicamenteux Le traitement médicamenteux vise à réduire la surcharge volémique, à améliorer la fonction cardiaque et à diminuer la pression intravasculaire. * **Diurétiques** : L'administration de diurétiques, tels que les diurétiques de l'anse (ex: furosémide), est essentielle pour réduire la volémie. En favorisant l'excrétion de sodium et d'eau, ils diminuent la pression hydrostatique dans les vaisseaux sanguins, y compris les capillaires pulmonaires. La réduction de la volémie entraîne une baisse de la pression vasculaire. * **Dérivés nitrés** : Les vasodilatateurs comme les dérivés nitrés (ex: nitroglycérine) ont un double effet : ils provoquent une vasodilatation veineuse (réduction de la précharge) et artérielle (réduction de la postcharge), contribuant ainsi à diminuer la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires. * **Tonicardiaques (inotropes positifs)** : Dans les OAP cardiogéniques où la fonction de pompe du cœur est sévèrement altérée, des agents inotropes positifs (ex: dobutamine, milrinone) peuvent être utilisés pour améliorer la contractilité myocardique et optimiser le débit cardiaque. > **Example:** L'administration intraveineuse rapide d'un diurétique de l'anse comme le furosémide permet une diurèse significative et une diminution rapide de la surcharge volémique. #### 4.2.3 Traitement étiologique Le traitement étiologique vise à corriger la cause sous-jacente de l'OAP. * Pour un OAP cardiogénique, le traitement de l'insuffisance cardiaque est primordial (par exemple, optimisation des traitements de fond de l'insuffisance cardiaque, correction des valvulopathies). * Pour un OAP lésionnel, l'identification et l'élimination du facteur agresseur (toxine, agent infectieux) sont nécessaires, ainsi que la prise en charge de l'inflammation et des lésions de la barrière alvéolo-capillaire. * D'autres étiologies spécifiques (OAP neurogénique, OAP d'altitude, OAP de ré-expansion) nécessitent des approches thérapeutiques ciblées. #### 4.2.4 Surveillance Une surveillance continue et attentive est indispensable pour évaluer l'efficacité du traitement, détecter d'éventuelles complications et ajuster la prise en charge. Cela inclut le suivi des paramètres vitaux (FC, PA, SaO2, fréquence respiratoire), des paramètres de la ventilation (si VNI), de la diurèse, de l'état neurologique et des gaz du sang. --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Œdème aigu pulmonaire (OAP) | Accumulation anormale de liquide dans l'interstitium et les alvéoles pulmonaires, entraînant une altération des échanges gazeux. | | Interstitium | Espace entre les alvéoles pulmonaires et les capillaires, où peut s'accumuler du liquide. | | Alvéoles | Petits sacs d'air dans les poumons où se produisent les échanges gazeux entre l'air et le sang. | | Barrière alvéolo-capillaire | Membrane très fine composée de l'épithélium alvéolaire, de la membrane basale et de l'endothélium capillaire, facilitant les échanges gazeux tout en empêchant la fuite de liquide. | | Forces de Starling | Ensemble de pressions qui régissent les échanges liquidiens à travers les capillaires, incluant la pression hydrostatique et la pression oncotique. | | Pression hydrostatique capillaire (Pc) | Pression exercée par le sang dans les capillaires, qui tend à pousser l'eau hors des vaisseaux vers l'interstitium. | | Pression oncotique plasmatique (πc) | Pression exercée par les protéines plasmatiques (principalement l'albumine) dans les capillaires, qui tend à retenir l'eau à l'intérieur des vaisseaux. | | Drainage lymphatique | Processus par lequel le réseau lymphatique évacue l'excès de liquide et les substances dissoutes de l'interstitium pulmonaire, contribuant à maintenir l'équilibre hydrique. | | Surfactant | Substance produite par les pneumocytes de type II qui réduit la tension superficielle dans les alvéoles, facilitant leur expansion lors de l'inspiration. | | Pneumocyte | Cellule constituant l'épithélium alvéolaire ; les pneumocytes de type I sont impliqués dans les échanges gazeux, tandis que les pneumocytes de type II produisent le surfactant et participent à la résorption liquidienne. | | Hématose | Ensemble des phénomènes d'échanges gazeux se produisant dans les poumons, c'est-à-dire le passage de l'oxygène (O2) du sang vers les alvéoles et du dioxyde de carbone (CO2) des alvéoles vers le sang. | | Hypoxémie | Taux anormalement bas d'oxygène dans le sang artériel. | | Hypoxie | Taux anormalement bas d'oxygène dans les tissus de l'organisme. | | Dyspnée | Sensation de difficulté respiratoire, souvent décrite comme un "manque d'air". | | Orthopnée | Difficulté respiratoire qui survient en position couchée et est soulagée par la position assise ou debout. | | Cyanose | Coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une concentration élevée d'hémoglobine non oxygénée dans le sang capillaire. | | Compliance pulmonaire | Mesure de la distensibilité des poumons ; une bonne compliance signifie que les poumons se distendent facilement à l'inspiration et retrouvent leur volume initial à l'expiration. | | Shunt intra-pulmonaire | Situation où du sang circule dans les poumons sans participer aux échanges gazeux, car il ne traverse pas de zones pulmonaires bien ventilées. |

# Classificatie en presentatie van interstitiële longaandoeningen Dit document biedt een gedetailleerde uitleg over interstitiële longaandoeningen (ILD), hun classificatie, klinische presentatie en diagnostische kenmerken. ## 1. Interstitiële longaandoeningen: definitie, classificatie en kliniek ### 1.1 Wat zijn interstitiële longaandoeningen (ILD)? Interstitiële longaandoeningen (ILD) is een verzamelnaam voor meer dan 200 verschillende longaandoeningen die gekenmerkt worden door een diffuse aantasting van het longparenchym, specifiek het interstitium. Ze vallen onder de bredere categorie van restrictieve longaandoeningen, waarbij de totale longcapaciteit verminderd is. ### 1.2 Classificatie van longaandoeningen Longaandoeningen kunnen grofweg worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: * **Obstructieve longaandoeningen:** Gekenmerkt door een obstructie in de luchtwegen, zoals astma en COPD. Dit leidt tot een verlaagde Tiffeneau-index ($FEV1/FVC$). Bij obstructieve longaandoeningen is deze index doorgaans lager dan 70% (of 75%). * **Restrictieve longaandoeningen:** Gekenmerkt door een inkrimping van alle longvolumes, resulterend in een verlaagde totale longcapaciteit ($TLC$). Restrictieve longaandoeningen kunnen verder worden onderverdeeld: * **Restrictief syndroom met normaal longparenchym:** Veroorzaakt door aandoeningen van de borstwand (bv. obesitas, skeletaandoeningen zoals kyfoscoliose) of neuromusculaire aandoeningen (bv. diafragmaparalyse, spierdystrofie, amyotrofe laterale sclerose). Ook na longresectie kan dit voorkomen. * **Restrictief syndroom met aantasting van het longparenchym:** Dit omvat de interstitiële longaandoeningen (ILD). ### 1.3 Subclassificatie van ILD Interstitiële longaandoeningen (ILD) worden verder geclassificeerd op basis van hun oorzaak: * **Bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof uit beroep of omgeving (bv. organisch en anorganisch stof). * Medicatie-geïnduceerde longschade (drug-induced lung injury). * Bestraling (radiatiepneumonitis). * Infecties (bv. miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, Pneumocystis jiroveci pneumonie). * Maligniteit (bv. lymfangitis carcinomatosa). * **Onbekende etiologie:** Aandoeningen waarbij de oorzaak niet direct bekend is, zoals sarcoïdose en idiopathische longfibrose. ### 1.4 Klinische presentatie van ILD De klinische presentatie van ILD omvat typisch: * **Dyspneu:** Progressief optredende kortademigheid, aanvankelijk alleen bij zware inspanningen, uiteindelijk zelfs in rust. * **Hoest:** Vaak een droge hoest. * **Fysiek onderzoek (KO):** * Tachypneu (versnelde ademhaling). * Soms fijne, eind-inspiratoire crepitaties (longkrevels), met name bij longfibrose zoals idiopathische longfibrose (IPF). * Clubbing (trommelstokvingers) kan aanwezig zijn in latere stadia. ### 1.5 Radiologische kenmerken van ILD Radiologisch vertonen ILD's vaak: * **Versterkte interstitiële tekening:** Verspreide en verdikte lijnen (reticulaire patronen) over beide longvelden. * **(Micro)nodulaire opaciteiten:** Kleine stipjes of knobbeltjes. * **Cystische ophelderingszones:** Holtes in het longweefsel, die in vergevorderde stadia kunnen leiden tot **honingraatvorming**. #### 1.5.1 Patronen van ILD bij HRCT thorax Hoge Resolutie CT (HRCT) van de thorax is cruciaal voor de beeldvorming van ILD en kan specifieke patronen identificeren die helpen bij de diagnostiek. ## 2. Specifieke ILD's en hun kenmerken ### 2.1 Idiopathische longfibrose (IPF) IPF is een chronische, progressief verergerende longaandoening van onbekende oorzaak, die voornamelijk oudere (ex-)rokers treft. * **Kliniek:** Progressieve dyspneu, droge hoest. Typisch zijn fijne crepitaties basaal in de longen en soms clubbing. * **Radiologie:** * **RX thorax:** Reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal. * **HRCT thorax:** Verdikte interlobulaire septa, tractie bronchiectasieën en honingraatvorming in het eindstadium. Het gebruikelijke interstitiële pneumonie (UIP) patroon is hierbij kenmerkend. * **Prognose:** De gemiddelde overlevingsduur is beperkt, vaak 3-5 jaar. * **Diagnose:** Gebaseerd op kliniek en HRCT; longbiopsie via thoracoscopie is soms nodig. * **Behandeling:** Antifibrotica zoals Pirfenidone en Nintedanib worden ingezet, met bijbehorende bijwerkingen (fototoxiciteit voor Pirfenidone, gastro-intestinale klachten voor Nintedanib). ### 2.2 Longaantasting bij auto-immuunziekten Verschillende auto-immuunziekten kunnen leiden tot ILD: * **Collageen-vasculaire aandoeningen:** * Systemische lupus erythematosus (SLE). * Reumatoïde arthritis (RA). * Systemische sclerose (sclerodermie). * **Vasculitiden:** * Granulomatose met polyangiitis (GPA, ziekte van Wegener). * Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, Churg-Strauss syndroom). **Longafwijkingen bij collageen-vasculaire ziekten:** Kunnen variëren van pneumonitis en longfibrose tot pleura-afwijkingen (pijn, pleuravocht). Bij RA kunnen reumanoduli voorkomen, en bij lupus acute pneumonitis. **Granulomatose met polyangiitis (GPA):** Gekenmerkt door aantasting van de bovenste en onderste luchtwegen, nieren (glomerulonefritis) en andere organen. Laboratoriumonderzoek toont vaak c-ANCA en anti-PR3 antistoffen aan. ### 2.3 ILD ten gevolge van blootstelling Deze groep omvat ILD's veroorzaakt door inhalatie van specifieke stoffen of medicatie. * **Inhalatie van stoffen uit beroep of omgeving:** * **Organisch stof:** Overgevoeligheidspneumonitis (extrinsic allergic alveolitis). Voorbeelden zijn boerenlong (veroorzaakt door thermofiele actinomyceten in hooi) en duivenmelkerslong (veroorzaakt door eiwitten in vogeluitwerpselen). * **Klinische beelden van overgevoeligheidspneumonitis:** * **Acute vorm:** Griepachtig beeld met koorts, dyspneu en hoest, 3-8 uur na blootstelling. * **Subacute vorm:** Progressieve dyspneu, droge hoest, ± koorts, vermagering. * **Chronische vorm:** Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. * **Diagnose van overgevoeligheidspneumonitis:** Anamnese (contact met organisch stof), RX thorax (interstitiële infiltraten), HRCT thorax (mozaïekpatroon), serum precipitines (wijzen op blootstelling, niet per se ziekte). * **Anorganisch stof:** Pneumoconiose, zoals silicose, asbestose en mijnwerkerspneumoconiose. * **Longaandoeningen door asbest:** Pleurale calcificaties, pleurale verdikking, mesothelioom (bij lage blootstelling) en asbestose (interstitiële longfibrose), en een verhoogd risico op bronchuscarcinoom (vooral bij rokers). * **Medicatie-geïnduceerde longschade (drug-induced lung injury):** Diverse medicijnen kunnen ILD veroorzaken, waaronder bepaalde antibiotica (bv. nitrofurantoïne), chemotherapeutica (bv. bleomycine, methotrexaat) en amiodaron. Een nuttige bron hiervoor is www.pneumotox.com of de bijbehorende app. ### 2.4 ILD ten gevolge van bestraling en infecties * **Bestraling:** Kan leiden tot radiatiepneumonitis. * **Infecties:** Miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, en Pneumocystis jiroveci pneumonie (PJP, met name bij immuungecompromitteerde patiënten). ### 2.5 ILD ten gevolge van maligniteit * **Primair:** Longadenoïde carcinoom (broncho-alveolair celcarcinoom), primair longlymfoom. * **Secundair:** Lymfangitis carcinomatosa (longmetastasen via de lymfebanen). ### 2.6 Diagnostische waarde van broncho-alveolaire lavage (BAL) BAL kan diagnostische informatie verschaffen bij ILD: * **Kiemen:** Identificatie van opportunistische infecties zoals Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, en Cytomegalovirus. * **Maligne cellen:** Detectie van maligniteit zoals bronchoalveolair celcarcinoom, hematogene longmetastasen of lymfangitis carcinomatosa. * **Eosinofilie (>35%):** Kan wijzen op eosinofiele pneumonie. * **Lymfocyten bij BAL:** Een verhoogd percentage lymfocyten, met name een verhoogde CD4/CD8 ratio, kan wijzen op sarcoïdose. ## 3. Sarcoïdose Sarcoïdose is een systemische aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in diverse organen. ### 3.1 Pathologie Sarcoïdose wordt histologisch gekenmerkt door de vorming van scherp afgebakende granulomen, bestaande uit lymfocyten, macrofagen, epitheloïde cellen en reuscellen. Fibroblasten rondom de granulomen kunnen leiden tot littekenvorming. ### 3.2 Differentiaaldiagnose van granulomateuze longziekten De diagnose van sarcoïdose vereist het uitsluiten van andere oorzaken van granuloomvorming, zoals tuberculose, schimmelinfecties, inhalatie van anorganisch materiaal, overgevoeligheidspneumonitis en bepaalde vasculitiden. ### 3.3 Klinische presentatie van sarcoïdose Sarcoïdose kan asymptomatisch zijn (bij ongeveer 30% van de patiënten, vaak incidenteel ontdekt) of klinische symptomen geven. * **Symptomen:** Hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling, huidletsels. * **Acuut ziektebeeld (vnl. bij jonge mensen):** * **Löfgren syndroom:** Huiduitslag (erythema nodosum), bilaterale hilaire lymfekliervergroting, algemene malaise, koorts, gewrichtspijnen (acute artritis). * Vaak ook oogaantasting (acute voorste uveïtis). * Prognose is uitstekend, met vaak spontane genezing. * **Chronische vorm (middelbare tot oudere leeftijd):** * Pulmonaal: Dyspneu, hoewel de klachten vaak minder uitgesproken zijn dan de RX-afwijkingen. * Aantasting van meerdere organen: Ogen, huid, lymfeklieren, lever, milt, hart, centraal zenuwstelsel. * Prognose is afhankelijk van het stadium, met soms evolutie naar longfibrose. ### 3.4 Radiologie van pulmonale sarcoïdose De radiologische stadia zijn: * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie. * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting (lymfadenopathie). * **Stadium II:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting en longinfiltraten. * **Stadium III:** Longinfiltraten. * **Stadium IV:** Longfibrose. ### 3.5 Extrapulmonale sarcoïdose Sarcoïdose kan diverse organen aantasten: * **Lever:** Vaak asymptomatisch, soms gestoorde levertesten. * **Milt:** Splenomegalie. * **Hart:** Ritmestoornissen, geleidingsstoornissen (5-10% aantasting). * **Zenuwstelsel:** Centrale neurosarcoïdose, perifere polyneuropathie. * **Ogen:** Granulomateuze uveïtis (20% aantasting). * **Huid:** Erythema nodosum (acuut), lupus pernio, littekens (chronisch). * **Lymfeklieren:** Hals-, oksel- en liesklieren (tot 75% aantasting). * **Metabolisme:** Hypercalcemie en/of hypercalciurie (15% van de patiënten), met risico op nefrocalcinose en nierinsufficiëntie. ### 3.6 Diagnose van sarcoïdose * **Vermoeden:** Klinisch beeld in combinatie met RX of CT thorax. * **Zekerheid:** Aanwezigheid van niet-verkazende granulomen bij orgaanbiopsie (bv. klierbiopsie via mediastinoscopie, EBUS, EUS, of longbiopsie via transbronchiale biopt of thoracoscopie) én uitsluiting van andere oorzaken van granulomateuze ziekten. ### 3.7 Prognose en behandeling van sarcoïdose * **Prognose:** Zeer wisselend. Frequentie van spontane remissies is het hoogst in stadium I (55-90%) en neemt af in hogere stadia. Stadium IV heeft geen spontane remissies. * **Behandeling:** * **Corticosteroïden:** Geïndiceerd bij ernstige orgaanaantasting (ernstige longfunctie-stoornis, progressieve oogletsels, CNS-aantasting, cardiale sarcoïdose, hypercalcemie). * **Andere behandelingen:** NSAID's bij erythema nodosum en artritis. Bij ernstige longaantasting of als alternatief voor systemische corticosteroïden kunnen methotrexaat of azathioprine worden overwogen. Experimenteel worden anti-TNF middelen onderzocht. **Tip:** De Pneumotox app is een zeer nuttige bron voor het opzoeken van medicatie-geïnduceerde longziekten en de bijbehorende patronen. **Tip:** Bij de diagnostiek van ILD is een multidisciplinaire aanpak met radiologen, pathologen en longartsen essentieel. HRCT thorax speelt een sleutelrol in de classificatie en diagnose van veel ILD's. --- # Specifieke oorzaken en vormen van ILD Interstitiële longziekten (ILD) is een verzamelnaam voor meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door diffuse aantasting van het longparenchym. Deze aandoeningen leiden tot progressieve dyspneu en hoest. ### 2.1 Indeling van interstitiële longziekten Restrictieve longaandoeningen kunnen worden onderverdeeld in die met een normaal longparenchym (bv. obesitas, skeletaandoeningen, neuromusculaire aandoeningen) en die met aantasting van het longparenchym, oftewel interstitiële longziekten (ILD). ### 2.2 Oorzaken van ILD De oorzaken van ILD kunnen worden ingedeeld in bekende en onbekende etiologie. #### 2.2.1 Bekende oorzaken van ILD 1. **Inhalatie van stof uit beroep of omgeving:** * **Organisch materiaal:** Dit leidt tot overgevoeligheidspneumonitis, zoals boerenlong en duivenmelkerslong. * **Anorganisch materiaal:** Dit resulteert in pneumoconiose, zoals silicose en asbestose. 2. **Medicijnen (drug-induced lung injury):** Diverse medicijnen, waaronder antibiotica (bv. nitrofurantoïne, sulfonamide), chemotherapeutica (bv. bleomycine, methotrexaat) en amiodaron, kunnen ILD veroorzaken. 3. **Bestraling:** Radiotherapie op de thorax kan leiden tot radiatiepneumonitis. 4. **Infecties:** Bepaalde infecties zoals miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis en Pneumocystis jiroveci pneumonie (PJP) kunnen ILD veroorzaken. 5. **Maligniteit:** Zowel primaire longtumoren (bv. longadenoïde carcinoom, primair longlymfoom) als secundaire maligniteiten (bv. lymphangitis carcinomatosa) kunnen ILD-achtige beelden geven. #### 2.2.2 Onbekende etiologie van ILD Onder deze categorie vallen aandoeningen zoals sarcoïdose en idiopathische longfibrose. ### 2.3 Specifieke vormen van ILD #### 2.3.1 Idiopathische longfibrose (IPF) IPF is een chronische, progressieve fibrotiserende interstitiële longziekte van onbekende oorzaak. * **Kliniek:** Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, komt voor op oudere leeftijd en is vaak geassocieerd met (ex-)roken. * **Klinisch onderzoek (KO):** Fijne crepitaties ter hoogte van de basale longdelen, soms clubbing van de vingers. * **Radiologie:** * **RX thorax:** Reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal. * **HRCT thorax:** Verdikte interlobulaire septa, tractie bronchiectasieën, en honingraatvorming in het eindstadium. Het typische radiologische patroon is Usual Interstitial Pneumonia (UIP). * **Pathologie (UIP):** Heterogeen beeld met gebieden van subpleurale en paraseptale fibrose en honingraatvorming, afgewisseld met minder aangedane of normale long. Er kunnen kleine gebieden van actieve fibrose (fibroblast focies) aanwezig zijn. * **Prognose:** Gemiddelde overlevingsduur is 3-5 jaar. Er kan een lange asymptomatische periode zijn, gevolgd door een relatief trage klinische en functionele achteruitgang. Ongeveer 10% van de patiënten presenteert zich met episodes van acute klinische verslechtering (acute exacerbaties). * **Diagnose:** Kliniek, HRCT en soms longbiopsie (via thoracoscopie). * **Behandeling:** Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib. #### 2.3.2 ILD ten gevolge van auto-immuunziekten Collageen-vasculaire ziekten en vasculitiden kunnen gepaard gaan met ILD. * **Collageen-vasculaire ziekten:** * Systemische lupus erythematosus (SLE) * Reumatoïde arthritis (RA) * Systeemsclerose (sclerodermie) * **Vasculitiden:** * Granulomatose met polyangiitis (GPA; voorheen ziekte van Wegener) * Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA; Churg-Strauss syndroom) **Longafwijkingen bij collageen-vasculaire ziekten:** * ILD met pneumonitis die kan leiden tot longfibrose. * Pleura-afwijkingen: hevige pleurale pijn, koorts, pleuravochtuitstorting (exsudaat). * Vasculitis. * Noduli (bv. reumanodulen bij RA). * Acute pneumonitis (bv. bij lupus). **Pulmonale vasculitis (GPA):** * **Kliniek:** Aantasting van bovenste luchtwegen, longen (hoesten, hemoptoe, dyspneu) en nieren (glomerulonefritis, proteïnurie, hematurie, snel progressieve nierinsufficiëntie). Andere organen kunnen ook betrokken zijn. * **Laboratorium:** c-ANCA en anti-proteinase 3 (PR3) antilichamen zijn vaak positief. #### 2.3.3 Overgevoeligheidspneumonitis (Hypersensitivity Pneumonitis - HP) HP is een allergische aandoening van het longparenchym die ontstaat door inhalatie van organische agentia. * **Oorzaken:** * **Micro-organismen:** Thermofiele actinomyceten in hooi, stro of graan (boerenlong); schimmels. * **Dierlijke eiwitten:** Eiwitten in excreta van vogels (duivenmelkerslong, vogelkwekerslong). * **Klinische beelden:** * **Acute vorm:** Griepachtig beeld met koorts en malaise, dyspneu en hoest 3-8 uur na blootstelling aan het agens. Bij auscultatie fijne inspiratoire crepitaties. * **Subacute vorm:** Progressieve dyspneu, droge hoest, soms koorts en vermagering. * **Chronische vorm:** Chronische dyspneu en hoest, leidend tot longfibrose. * **Diagnose:** * **Anamnese:** Belangrijk om beroep en omgeving te achterhalen, vooral bij patiënten met terugkerende episodes van dyspneu en koorts na contact met organisch stof. * **RX thorax:** Interstitiële infiltraten. * **HRCT thorax:** Mosaïekpatroon (afwisseling van matglasinfiltraten en translucente zones). * **Serum precipitines (IgG):** Positief resultaat duidt op blootstelling, maar niet noodzakelijk op ziekte. Een negatief resultaat sluit de diagnose echter uit. ### 2.4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een systemische aandoening die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in diverse organen, met een predilectie voor de longen. * **Diagnose:** Passend klinisch beeld en histologisch bevestigde niet-verkazende granulomen, na uitsluiting van andere granulomateuze ziekten (bv. infecties). * **Pathologie:** Granulomen zijn scherp afgelijnd en bestaan uit lymfocyten, macrofagen, epitheloïde cellen en meerkernige reuscellen, omgeven door fibroblasten. * **Radiologie:** * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie. * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfadenopathieën. * **Stadium II:** Bilaterale hilaire lymfadenopathieën en longinfiltraten. * **Stadium III:** Longinfiltraten. * **Stadium IV:** Longfibrose. * **Kliniek:** * **Asymptomatisch (30%):** Ontdekt bij toeval. * **Symptomatisch:** Hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling, huidletsels. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** Erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfadenopathieën, soms algemene malaise, koorts, gewrichtspijnen, oogaantasting (acute voorste uveïtis). Vaak spontane genezing. * **Chronische vorm:** Dyspneu (vaak minder uitgesproken dan RX afwijkingen), aantasting van meerdere organen (oog, huid, lymfeklier, lever, milt, hart). Soms evolutie naar fibrose. * **Orgaanaantasting:** Longen (90%), lever (50%), huid (30%), ogen (20%), CZS (15%), hart (10%). * **Diagnosezekerheid:** Niet-verkazende granulomen (bv. biopt van long, lymfeklier of huid), na uitsluiting van andere oorzaken. * **Prognose:** Zeer wisselend. Frequentie van spontane remissies is hoog, met name in stadium I en II. In stadium IV is de prognose minder gunstig. * **Behandeling:** Corticosteroïden bij ernstige orgaanaantasting (bv. progressieve oogletsels, CZS-aantasting, cardiale sarcoïdose, ernstige longfunctie-afwijkingen). Alternatieven zijn methotrexaat en azathioprine. > **Tip:** Bij het vermoeden van een ILD is een gedetailleerde anamnese gericht op beroep, hobby's en medicatiegebruik cruciaal voor het achterhalen van de oorzaak. > **Tip:** De Pneumotox app en website zijn waardevolle bronnen voor het raadplegen van medicatie-geïnduceerde longaandoeningen. > **Tip:** HRCT thorax is essentieel voor de classificatie en diagnose van de meeste ILD's, met name voor het identificeren van patronen zoals UIP en honingraatvorming. > **Voorbeeld:** Een boer die klaagt over kortademigheid en koorts, enkele uren na het werken met nieuw hooi, dient te worden onderzocht op overgevoeligheidspneumonitis (boerenlong). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met reuma, dyspneu en crepitaties bij auscultatie, moet een ILD ten gevolge van de auto-immuunziekte worden overwogen. --- # Sarcoïdose: een systemische aandoening Sarcoïdose is een systemische ziekte die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen. ### 3.1 Definitie en pathologie Sarcoïdose is een multisystemische ziekte waarbij de vorming van niet-verkazende granulomen centraal staat. Deze granulomen zijn scherp afgebakend van het omringende weefsel en bestaan uit verschillende celtypes zoals lymfocyten, macrofagen, epitheloïde cellen en meerkernige reuscellen. Rondom de granulomen bevinden zich fibroblasten, die kunnen leiden tot littekenweefselvorming. Bij meer dan 90% van de patiënten is er een pulmonale lokalisatie. #### 3.1.1 Differentiaaldiagnose van longgranulomen De aanwezigheid van granulomen in de long vereist uitsluiting van diverse andere aandoeningen, waaronder: * Tuberculose * Schimmelinfecties * Inhalatie van anorganisch materiaal (bv. beryllium, talk) * Overgevoeligheidspneumonitis (bv. duivenmelkerslong) * Vasculitis (bv. granulomatose met polyangiitis) * Langerhanscelhistiocytose ### 3.2 Klinische presentatie Sarcoïdose kan zich op verschillende manieren manifesteren, variërend van asymptomatisch tot ernstige orgaanaantasting. #### 3.2.1 Asymptomatische sarcoïdose Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt sarcoïdose toevallig ontdekt tijdens beeldvorming (thoraxradiografie, CT-thorax, PET-CT). #### 3.2.2 Symptomatische sarcoïdose Initiële symptomen kunnen variëren en omvatten hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. De presentatie kan acuut of chronisch (recidiverend) zijn. ##### 3.2.2.1 Acuut ziektebeeld Dit komt vaker voor bij jonge mensen en kenmerkt zich door: * **Huid:** Erythema nodosum (rode, gevoelige knobbels, meestal aan de onderbenen). * **Radiologie:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting. * **Algemene symptomen:** Soms algemene malaise, vermoeidheid en koorts. * **Gewrichten:** Eventueel gewrichtspijnen tot acute artritis (voornamelijk enkels, knieën of polsen). * **Ogen:** Eventuele oogaantasting, zoals acute voorste uveïtis. Dit acute beeld wordt ook wel het **Löfgren syndroom** genoemd en heeft over het algemeen een uitstekende prognose met meestal spontane genezing. ##### 3.2.2.2 Chronische vorm Deze vorm komt vaker voor op middelbare tot oudere leeftijd en kan gepaard gaan met: * **Pulmonale symptomen:** Dyspneu, hoewel de klachten meestal minder uitgesproken zijn dan de radiologische afwijkingen. Bij lichamelijk onderzoek kunnen soms crepitaties gehoord worden. * **Multiorgaanaantasting:** Aantasting van meerdere organen is frequent, waaronder ogen, huid, lymfeklieren, lever, milt, hart en het centraal zenuwstelsel. De prognose van de chronische vorm is afhankelijk van het stadium en kan soms evolueren naar longfibrose. ### 3.3 Radiologische stadia van pulmonale sarcoïdose De indeling in stadia is gebaseerd op thoraxbeeldvorming: * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie. * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfadenopathie (lymfekliervergroting). * **Stadium II:** Bilaterale hilaire lymfadenopathie en longinfiltraten. * **Stadium III:** Longinfiltraten. * **Stadium IV:** Longfibrose. ### 3.4 Orgaanaantasting bij sarcoïdose Sarcoïdose kan vrijwel elk orgaan aantasten, waarbij de frequentie van aantasting en het percentage symptomatische patiënten per orgaan varieert. | Orgaan | % Aantasting | % Symptomatisch | | :---------------- | :----------- | :-------------- | | Long | 90 | 60 | | Lever | 50 | 10 | | Huid | 30 | 20 | | Ogen | 20 | 20 | | Centraal Zenuwstelsel | 15 | 10 | | Hart | 10 | 10 | #### 3.4.1 Extrapulmonale sarcoïdose * **Lever:** Aantasting bij 50-60% van de patiënten, vaak met granulomen op biopsie. Levertesten kunnen gestoord zijn, maar patiënten zijn meestal asymptomatisch. * **Milt:** Splenomegalie (vergrote milt) kan voorkomen. * **Hart:** Aantasting bij 5-10%, leidend tot geleidings- en ritmestoornissen. * **Zenuwstelsel:** Centrale neurosarcoïdose en perifere polyneuropathie kunnen optreden. * **Ogen:** Aantasting bij 20%, meestal in de vorm van granulomateuze uveïtis. * **Huid:** Acute sarcoïdose kan leiden tot erythema nodosum, terwijl chronische sarcoïdose zich kan uiten als lupus pernio of littekens. * **Lymfeklieren:** Tot 75% kan vergrote lymfeklieren vertonen (hals, oksels, liezen). * **Metabole afwijkingen:** Bij ongeveer 15% kan hypercalcemie en/of hypercalciurie voorkomen, wat kan leiden tot nefrocalcinose en nierinsufficiëntie. ### 3.5 Diagnose Het vermoeden van sarcoïdose ontstaat op basis van het klinisch beeld en radiologische bevindingen. De zekere diagnose vereist histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, waarbij andere oorzaken van granuloomvorming (zoals tuberculose) moeten worden uitgesloten. * **Longen:** * Stadium I en II: Klierbiopten via mediastinoscopie, EBUS (Endobronchiale Ultrasound) of EUS (Endoscopische Ultrasound). * Stadium II, III of IV: Longbiopten verkregen via transbronchiale biopsie of thoracoscopie. * **Andere organen:** Biopten van lymfeklieren of huidletsels. ### 3.6 Prognose Het natuurlijke beloop van sarcoïdose is wisselend. De frequentie van spontane remissies is als volgt: * **Stadium I:** 55 tot 90% * **Stadium II:** 40 tot 70% * **Stadium III:** 10 tot 20% * **Stadium IV:** 0% ### 3.7 Behandeling Behandeling met corticosteroïden is geïndiceerd bij ernstige orgaanaantasting: * **Longaantasting:** Stadium II of III indien de longfunctie ernstig gestoord is of progressief verslechtert. * **Extrapulmonale aantasting:** Progressieve oogletsels, aantasting van het centrale zenuwstelsel, hypercalcemie, of cardiale sarcoïdose. Voor specifieke presentaties: * **Erythema nodosum:** Behandeling met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). * **Artritis:** Behandeling met NSAID's. Bij ernstige longaantasting, indien systemische corticosteroïden niet wenselijk zijn of onvoldoende effect hebben, kunnen alternatieven worden overwogen zoals methotrexaat of azathioprine. Anti-TNF-therapie is experimenteel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Interstitiële longaandoeningen (ILD) | Een verzamelnaam voor meer dan 200 longaandoeningen die het interstitium, het weefsel dat de longblaasjes ondersteunt, aantasten. Ze leiden typisch tot progressieve dyspneu en droge hoest. | | Obstructief longlijden | Een longaandoening waarbij de luchtwegen vernauwd zijn, wat leidt tot een verminderde luchtstroom uit de longen. Dit wordt gekenmerkt door een verlaagde Tiffeneau-index ($ESW/(F)VC$). | | Restrictief longlijden | Een longaandoening die wordt gekenmerkt door een inkrimping van de longvolumes, wat resulteert in een verlaagde totale longcapaciteit (TLC). Dit kan veroorzaakt worden door aandoeningen van de borstwand of aantasting van het longparenchym. | | Tiffeneau-index | Een maat voor de luchtstroom uit de longen, berekend als de geforceerde uitademingsvolume in 1 seconde ($F)EV1$) gedeeld door de geforceerde vitale capaciteit ($FVC$). Een normale index ligt tussen 75-80%, terwijl een waarde onder 70-75% wijst op obstructief longlijden. | | Totale Longcapaciteit (TLC) | Het totale volume lucht dat de longen kunnen bevatten na een maximale inademing. Een verminderde TLC is kenmerkend voor restrictieve longaandoeningen. | | Idiopathische longfibrose (IPF) | Een chronische, progressieve longaandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door littekenvorming (fibrose) in de longen. Het leidt tot ernstige dyspneu en heeft een beperkte levensverwachting. | | Overgevoeligheidspneumonitis (HP) | Een allergische reactie van het longparenchym op het inademen van organische agentia, zoals micro-organismen in hooi (boerenlong) of dierlijke eiwitten (duivenmelkerslong). Het kan leiden tot acute, subacute of chronische symptomen, en uiteindelijk tot longfibrose. | | Pneumoconiose | Een longaandoening veroorzaakt door het inademen van anorganische stofdeeltjes, zoals silicose (door silica) of asbestose (door asbest). Dit kan leiden tot interstitiële fibrose en andere ademhalingsproblemen. | | Sarcoïdose | Een systemische aandoening waarbij niet-verkazende granulomen zich in verschillende organen kunnen vormen, het meest frequent in de longen. Het kan leiden tot diverse symptomen, afhankelijk van de aangedane organen. | | Niet-verkazende granulomen | Kleine ontstekingsclusters die bestaan uit macrofagen en lymfocyten, karakteristiek voor aandoeningen zoals sarcoïdose. Ze zijn scherp afgebakend en omgeven door bindweefsel. | | Usul Interstitieel Pneumonie (UIP) | Een specifiek patroon van interstitiële longziekte, gekenmerkt door een heterogene opbouw met gebieden van fibrose en honingraatvorming, afgewisseld met normaal longweefsel. Het is het karakteristieke patroon voor idiopathische longfibrose. | | Honingraatvorming | Een radiologisch en histologisch kenmerk van gevorderde interstitiële longziekte, waarbij de normale longstructuur is vervangen door dicht opeengepakte cystische ruimtes die lijken op de cellen van een honingraat. | | HRCT thorax | Hoge resolutie computertomografie van de thorax, een geavanceerde beeldvormingstechniek die gedetailleerde beelden van de longen levert en essentieel is voor de diagnose van veel interstitiële longaandoeningen. | | Dyspneu | Kortademigheid of het gevoel van ademnood, een veelvoorkomend symptoom bij interstitiële longaandoeningen, variërend van mild bij inspanning tot ernstig in rust. | | Crepitaties | Krakende geluiden die tijdens de auscultatie van de longen hoorbaar zijn, vaak aan het einde van de inspiratie. Ze kunnen wijzen op vocht of fibrose in de alveoli en kleine luchtwegen. | | Broncho-alveolaire lavage (BAL) | Een diagnostische procedure waarbij vloeistof in de longen wordt gespoeld en vervolgens weer wordt opgezogen om cellen en ziekteverwekkers te verzamelen voor analyse. Het helpt bij de diagnose van infecties, maligniteiten en ontstekingsziekten. | | Geneesmiddelen-geïnduceerd longletsel (drug-induced lung injury) | Longschade veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicijnen. Veel medicijnen, zoals bleomycine, methotrexaat en nitrofurantoïne, kunnen deze bijwerking hebben. | | Radiopneumonitis | Longontsteking veroorzaakt door bestraling van de borstkas, vaak als behandeling voor kanker. Symptomen kunnen dyspneu en hoest omvatten. | | Lymphangitis carcinomatosa | Een aandoening waarbij tumorcellen zich verspreiden via de lymfebanen in de longen, wat leidt tot een diffuse interstitiële infiltratie en ademhalingsproblemen. | | Eosinofiele pneumonie | Een longaandoening gekenmerkt door een verhoogd aantal eosinofielen (een type witte bloedcel) in het longweefsel en/of de alveolaire spoelvloeistof. Het kan acuut of chronisch zijn. | | Löfgrensyndroom | Een acuut stadium van sarcoïdose, gekenmerkt door erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting en acute artritis, meestal met een goede prognose. | | Erythema nodosum | Een inflammatoire aandoening van het onderhuidse vetweefsel, die zich manifesteert als pijnlijke, rode knobbels, meestal op de schenen, en vaak geassocieerd is met infecties of systemische ziekten zoals sarcoïdose. | | Lupus pernio | Een chronische huidaandoening die vaak voorkomt bij sarcoïdose, gekenmerkt door paarsrode, verheven laesies op het gezicht, vooral rond de neus en wangen. | | Hypercalciëmie | Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat kan voorkomen bij sarcoïdose door verhoogde vitamine D-productie in de granulomen. Het kan leiden tot nierstenen en nierinsufficiëntie. | | Nefrocalcinose | Afzetting van calciumzouten in het nierweefsel, vaak een gevolg van chronische hypercalciëmie of hypercalciurie. | | EBUS (Endobronchiale Echografie) | Een procedure die endoscopie combineert met echografie om structuren buiten de luchtwegen, zoals lymfeklieren in het mediastinum, te visualiseren en biopten te verkrijgen. | | Mediastinoscopie | Een chirurgische procedure waarbij een incisie in de hals wordt gemaakt om de lymfeklieren in het mediastinum te inspecteren en te biopseren. | | Thoracoscopie | Een chirurgische procedure waarbij een dunne, flexibele buis met een camera (thoracoscoop) wordt ingebracht in de borstholte om de longen en het borstvlies te onderzoeken en biopten te nemen. | | NSAID | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals ibuprofen of naproxen, gebruikt om pijn en ontsteking te verminderen. | | Corticosteroïden | Ontstekingsremmende medicijnen die vaak worden gebruikt om ernstige gevallen van ILD, zoals sarcoïdose, te behandelen door de immuunreactie te onderdrukken. | | Antifibrotica | Medicijnen die worden gebruikt om de vorming van littekenweefsel (fibrose) in de longen te remmen, zoals pirfenidon en nintedanib, die worden ingezet bij idiopathische longfibrose. | | Fototoxiciteit | Verhoogde gevoeligheid van de huid voor zonlicht, een bekende bijwerking van pirfenidon. | | GI klachten | Gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid, diarree en braken, een veelvoorkomende bijwerking van nintedanib. |