Oudere personen met hun fysieke en mentale conditie cursus samenvatting.docx

# Het geriatrisch profiel en kwetsbaarheid bij ouderen Het geriatrisch profiel en kwetsbaarheid bij ouderen Dit deel van het document behandelt de specifieke kenmerken van geriatrische patiënten, het concept van kwetsbaarheid (frailty), de samenstellende elementen van het geriatrisch profiel, en de impact hiervan op de zorg. ## 1. Het geriatrisch profiel en kwetsbaarheid bij ouderen ### 1.1 Het onderscheid tussen een 'oudere' en een 'geriatrische' patiënt Niet alle ouderen zijn geriatrische patiënten. Een 'oudere patiënt' heeft een enkelvoudige, welbepaalde aandoening zonder bijkomende pathologie en behoudt doorgaans vitaliteit. Een **geriatrische patiënt** wordt gekenmerkt door kwetsbaarheid (frailty), multimorbiditeit en/of significant autonomieverlies. Geriatrische patiënten zijn gevoeliger voor negatieve effecten van ziekte en medische ingrepen, met een verhoogd risico op functionele achteruitgang, afhankelijkheid en sterfte. Tijdig signaleren van kwetsbaarheid is cruciaal voor het behoud van zelfstandigheid en levenskwaliteit. ### 1.2 Het geriatrisch profiel Het geriatrisch profiel omvat de volgende kenmerken: * **Verminderde homeostase:** Homeostase is het vermogen van het lichaam om functies (zoals temperatuur en bloeddruk) in balans te houden. Na de volwassenheid verliezen organen reservecapaciteit, waardoor ouderen kwetsbaarder worden. Kleine verstoringen kunnen het evenwicht al ontregelen. Individuele verschillen in reservecapaciteit zijn groot. Beperkingen komen niet altijd door leeftijd, maar ook door ziekte of levensstijl. Milde aandoeningen kunnen bij beperkte reserve leiden tot een cascade breakdown (opeenvolgende complicaties en orgaanfalen). Kwetsbaarheid is niet enkel lichamelijk; psychische en sociale stoornissen kunnen elkaar versterken. * **Multipele, chronische pathologie:** Dit betreft meerdere chronische, vaak degeneratieve aandoeningen die niet genezen maar waarvan de opflakkeringen beheerst, het ziekteverloop vertraagd en resterende functies behouden kunnen worden. Gevolgen hiervan zijn onderlinge beïnvloeding van aandoeningen, verhoogde kwetsbaarheid, verminderde gezondheid en levenskwaliteit, meer lichamelijke beperkingen, toegenomen medicatie- en zorggebruik, meer complicaties en hogere mortaliteit. Zorgverleners worden geconfronteerd met de uitdaging van betrokkenheid van meerdere zorgverleners, wat kan leiden tot versnipperde, complexe en soms onveilige zorgsituaties. * **Multimorbiditeit:** Het samengaan van meerdere chronische ziekten. Bij geriatrische patiënten is dit typisch en leidt het tot verhoogde kwetsbaarheid, complexe zorg, polyfarmacie en een grotere kans op complicaties en mortaliteit. * **Cascade breakdown:** Een relatief milde aandoening kan bij ouderen met weinig reserve leiden tot opeenvolgende complicaties en orgaanfalen. * Veelvoorkomende chronische aandoeningen bij ouderen zijn: gevolgen van arteriosclerose (bv. coronair lijden, CVA's), hartfalen, artrose, osteoporose, diabetes type, COPD, infecties (luchtwegen, urinewegen), aandoeningen van het maagdarmstelsel, visus- en gehoorstoornissen, neurologische aandoeningen (restverschijnselen CVA, Parkinson, polyneuropathie), delier, dementie, depressie. * Bij comorbiditeit is het cruciaal om prioriteiten te stellen, rekening houdend met de patiëntcontext, wensen en de zinvolheid van medisch handelen, met focus op levenskwaliteit. * **Bedreigde validiteit en zelfredzaamheid:** Chronische aandoeningen verhogen de kans op invaliditeit. Acute aandoeningen verminderen de reservecapaciteit, waardoor het oorspronkelijke functieniveau niet altijd wordt herwonnen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een medische diagnose en de impact ervan op de zelfredzaamheid in het dagelijks leven. * **Het risico van polyfarmacie:** Polyfarmacie is het gelijktijdig gebruik van vijf of meer medicijnen, of kwalitatief de toediening van meer medicijnen dan klinisch verantwoord. Een medicatieschema moet kritisch geëvalueerd worden. Bij ouderen is het risico op complicaties door polyfarmacie verhoogd door veranderingen in farmacokinetiek (absorptie, distributie, eliminatie) en farmacodynamiek (effect en werkingsmechanisme). Ouderen zijn met name gevoeliger voor psychofarmaca, digoxine, coumarinen, heparine en benzodiazepinen. * Redenen voor aandacht bij polyfarmacie: Leeftijdsgebonden veranderingen leiden sneller tot bijwerkingen en interacties. Toename van fouten bij medicatie-inname of therapieontrouw. Verminderde homeostase en verhoogde kwetsbaarheid maken ouderen gevoeliger voor geneesmiddelen, wat kan leiden tot vallen of obstipatie. Geneesmiddelen-gerelateerde problemen zijn frequent en een oorzaak van ziekenhuisopnames. * **Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie:** Oudere patiënten presenteren zich vaak anders met vage of ongewone klachtenpatronen (bv. algemene achteruitgang, verminderde eetlust, immobiliteit, incontinentie, mentale alertheidverlies, verwardheid). Veroudering kan symptomen zoals dehydratie maskeren, en ziektetekens kunnen minder frequent optreden door een gebrek aan reactievermogen. Koorts bij infecties is minder hoog en spierweerstand bij een acuut abdomen is minder opvallend. Soms manifesteren complicaties zich eerst (bv. longoedeem, acute verwardheid, CVA bij een pijnloos myocardinfarct). Deze atypische presentatie kan leiden tot miskenning van ziekte en vertraagde behandeling. * Redenen voor atypische presentatie: Minimalisering van klachten, verzwijgen uit angst, communicatieproblemen, gebrek aan sociaal netwerk, multimorbiditeit. * Atypische symptomen: Symptoomverarming (bv. geen koorts bij infectie), symptoomverschuiving (bv. urineweginfectie uit zich als incontinentie), symptoomomkering (bv. hyperthyreoïdie veroorzaakt vermoeidheid), symptoomvermeerdering (bv. pijn bij heupfractuur verward met artrosepijn). * Geriatrische syndromen, zoals vallen, incontinentie, depressie, delier en duizeligheid, zijn vaak het gevolg van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. * **De somato-psycho-sociale verwevenheid:** De interactie tussen lichaam (somatisch), geest (psychisch) en sociale context is bij geriatrische patiënten sterk aanwezig. Somatische aandoeningen kunnen psychische gevolgen hebben (bv. delier na urineweginfectie). Psychiatrische aandoeningen kunnen zich manifesteren als somatische problemen of verwikkelen met lichamelijke problemen. Dementie vereist een aangepaste aanpak van lichamelijke behandeling. Wegval van sociale ondersteuning kan leiden tot praktische moeilijkheden. Zorg gaat verder dan het medisch probleem. ### 1.3 Frailty (kwetsbaarheid) Frailty, of kwetsbaarheid, verwijst naar fysiologische, lichamelijke of cognitieve achteruitgang die een patiënt predisponeert tot functionele achteruitgang (capaciteitsverlies) en een verhoogd risico op geriatrische ziektebeelden. Geriatrische ziektebeelden geassocieerd met fragiliteit zijn: instabiliteit en vallen, acute verwardheid (delier), incontinentie, ondervoeding, infecties, immobilisatie en iatrogene effecten. **Elementen van fragiliteit:** Frailty is een multidimensionaal concept met fysieke, mentale, affectieve, sociale en omgevingsgebonden elementen. * **Fysieke dimensie:** Leeftijd (vooral > 85 jaar), geslacht (vrouwen frequenter capaciteitsverlies), mobiliteit (skelet, gewrichten, spierfunctie, evenwicht, gangpatroon), zintuiglijke functie (gehoor, gezicht, evenwicht, smaak, geur), voedingstoestand, polypathologie, polymedicatie, zorgnoodzaak en hospitalisatie, bepaalde ziekten (chronische long- of hartinsufficiëntie, CVA, fractuur, maligniteiten), pijn. * **Mentale en affectieve dimensies:** Cognitieve toestand (stoornissen verhogen risico op autonomieverlies), gemoedstoestand (depressie, somberheid, nervositeit, angst verhogen kans op autonomieverlies). * **Sociale en omgevingsdimensie:** Sociaal isolement, woonomstandigheden, financieel inkomen, genoten onderwijs. **Functionele achteruitgang** is een dynamisch proces dat leidt tot achteruitgang in ADL-activiteiten en het optreden van geriatrische ziektebeelden. Er zijn diverse instrumenten om kwetsbaarheid te meten, zoals de Clinical Frailty Scale, de Tilburg Frailty Indicator, het Comprehensive Frailty Assessment Instrument en de Edmonton Frailty Scale. ### 1.4 Actie ondernemen bij kwetsbare ouderen * **Gezondheidsbevordering en preventie:** Streven om kwetsbaarheid uit te stellen of te voorkomen door lichaamsbeweging, voeding en optimalisering van zintuiglijke stoornissen. Secundaire en tertiaire preventie van invaliderende chronische ziekten is ook belangrijk. Aandacht voor geneesmiddelen met verhoogd risico op nevenwerkingen is essentieel in het prefragiele stadium. * **Tijdig opsporen:** Kwetsbare ouderen kunnen tijdig worden opgespoord via screening of een comprehensive geriatrisch assessment. Maatregelen om fragiliteit te verminderen omvatten het verbeteren van spierkracht, het behandelen van depressie en angst, en het optimaliseren van zintuigen. ### 1.5 Het belang van het concept geriatrisch profiel als verpleegkundige Basisprincipes voor zorgvragers met een geriatrisch profiel omvatten: * **Leven toevoegen aan de jaren en focus op passende zorg:** Kwaliteit van leven is leidend. Het levensverhaal en de relaties van de patiënt zijn vertrekpunten. De zorg moet aansluiten bij de wensen van de oudere om de levenskwaliteit te maximaliseren. Een balans tussen curatieve en palliatieve zorg is belangrijk. Over- en onderbehandeling, evenals therapeutische hardnekkigheid, zijn aandachtspunten. * **Focus op persoonsgerichte zorg en wat men wél nog kan:** Zelfredzaamheid stimuleren is een langdurig traject vanuit een multidisciplinair perspectief. > **Tip:** Bij het bieden van zorg aan geriatrische patiënten is het essentieel om verder te kijken dan de individuele medische aandoening en de integrale impact op het leven van de patiënt te beschouwen. ## 2. Valpreventie bij ouderen ### 2.1 Maatschappelijke relevantie van vallen bij ouderen Vallen is een onverwachte gebeurtenis waarbij iemand op de grond of lager niveau terechtkomt. Het aantal valincidenten in ziekenhuizen is significant, met gevolgen als lichte tot ernstige verwondingen, valangst, depressie, sociale isolatie, verminderd zelfvertrouwen, lagere levenskwaliteit, schuldgevoelens bij personeel/familie, juridische problemen en hogere zorgkosten. ### 2.2 Praktijkrichtlijn vallen: 4 stappen in aanpak van valpreventie Deze richtlijn, gericht op oudere patiënten in het acute ziekenhuis, omvat vier stappen: 1. **Case finding (opsporen van de risicogroep):** Identificatie van patiënten met een verhoogd valrisico op basis van recente valgeschiedenis en klinisch oordeel. Een patiënt wordt als risicopatiënt beschouwd indien hij/zij is opgenomen wegens een val, in de afgelopen zes maanden is gevallen, of tijdens de ziekenhuisopname is gevallen, of indien gezondheidswerkers oordelen dat hij/zij een verhoogd valrisico heeft. Het risico dient regelmatig besproken te worden, zeker bij veranderingen in de gezondheidstoestand. 2. **Multifactoriële evaluatie (gegevensverzameling):** * **Valgeschiedenis:** Frequentie van vallen, beschrijving van het valincident (plaats, activiteit, prodromen, zelfstandig rechtgeraken, bewusteloosheid). * **Systematische evaluatie van valrisicofactoren:** * **Evenwicht, mobiliteit en spierkracht:** Stoornissen zijn frequent geassocieerd met vallen en beïnvloedbaar door training. Evaluatie vereist testen zoals de Timed Up & Go test, Four Test Balance Scale, Functional Reach, en Timed Chair-Stand-Test. * **Medicatie:** Polyfarmacie en interacties verhogen het valrisico. Risicogroepen: sedativa (benzodiazepines), antidepressiva, antiparkinson medicatie, antihypertensiva, diuretica, hypnotica, neuroleptica, digoxine (overdosering). Evaluatie omvat kritische beoordeling van medicatie, met specifieke aandacht voor slaapmedicatie. * **Mentale status:** Dementie, delier en depressie verhogen het valrisico. Evaluatie-instrumenten: Mini Mental State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS), Confusing Assessment Method (CAM). * **Valangst:** Angst om opnieuw te vallen kan leiden tot verminderde activiteit en toenemende afhankelijkheid. Evaluatie: Vragen naar angst, Falls Efficacy Scale International (FES-I). * **Orthostatische hypotensie:** Duizeligheid door bloeddrukval bij opstaan of postprandiaal. Evaluatie: Screenende vragen en de orthostatische proef. Orthostatische hypotensie is aanwezig bij een daling van $\ge 20$ mmHg systolisch of $\ge 10$ mmHg diastolisch, of een systolische druk $\le 90$ mmHg. * **Zicht:** Visusproblemen beïnvloeden posturele controle en verhogen het valrisico. Evaluatie: Screenende vragen, brilgebruik, Lineaire E-test. Een visus van $0.40$ of minder kan wijzen op een valrisicoverhogend probleem. * **Voeten en schoeisel:** Voetproblemen en risicovol schoeisel verhogen het valrisico. Evaluatie: Nagaan voetproblemen en type schoeisel. 3. **Multifactoriële interventies (onderneem actie):** Een multifactoriële aanpak is het meest efficiënt. * **Standaardmaatregelen:** Stimuleren van zelfredzaamheid, aandacht voor darm- en blaasfunctie, regelmatige medicatie-evaluatie, veilige omgeving (laag bed, bereikbare nachtkastje/alarmsysteem, adequate verlichting, veilige vloer, steunpunten, voldoende ruimte), oriëntatie, aangepaste hulpmiddelen, beperken van fixatiemateriaal, voldoende calcium en vitamine D, correct gebruik bril en gehoorapparaat, veilige transfers, aangepast en stevig schoeisel, behandeling van onderliggende aandoeningen, regelmatige her-evaluatie. * **Specifieke acties per risicofactor:** * **Evenwicht, mobiliteit en spierkracht:** Oefenprogramma door arts, beoordeling kinesist/ergotherapeut. * **Medicatie:** Kritische beoordeling door geriater, aandacht voor dosisreductie en alternatieven. Patiënt informeren over valrisico van medicatie. * **Mentale status:** Extra supervisie bij delirante/dementerende patiënten, opsporen en behandelen van oorzaken van onrust/agressie, medicamenteuze aanpak delirium, psychosociale behandeling depressie. * **Valangst:** Informeren over risicofactoren, aanleren hoe op te staan na val, stimuleren lichaamsbeweging. * **Orthostatische hypotensie:** Onderzoeken en behandelen oorzaak, advies over compensatiestrategieën. * **Zicht:** Doorverwijzing oogarts, correct leren gebruiken van nieuwe bril, jaarlijkse oogcontrole. * **Voeten en schoeisel:** Advies over risicovol schoeisel, promoten van goed schoeisel, doorverwijzing podoloog. * **Risico op fracturen:** Adequate inname calcium en vitamine D (800 IE vit D, 1000-1200 mg calcium dagelijks), opsporen osteoporose, medicamenteuze behandeling, overwegen heupprotectoren. * **Preventie en persoonsgerichte communicatie:** Educatie over valrisico's, waar en hoe vallen gebeuren, en hoe ze te vermijden. Belangrijk is om de patiënt te leren hulp te vragen en te wachten op begeleiding. 4. **Transfer van informatie bij ontslag (evalueer):** Goede informatieoverdracht naar de vervolgzorgsetting is cruciaal. Het ontslagdocument moet informatie bevatten over verhoogd valrisico, valincidenten tijdens hospitalisatie, oorzaken, resultaten van behandeling en uitgevoerde interventies. Gestarte oefenprogramma's moeten na ontslag worden voortgezet. Thuisrevalidatie wordt aanbevolen voor ouderen met een verhoogd valrisico. ## 3. Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen ### 3.1 Inleiding Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen zijn complex en hebben aanzienlijke gevolgen voor het welzijn van de patiënt en de zorgverlener. Preventie van vallen is een uitdaging, net als het terugdringen en onderbouwd omgaan met fixatie. ### 3.2 Maatschappelijke relevantie van fixatie De prevalentiecijfers van fixatie variëren, maar zijn hoog in Vlaanderen (bv. 76% van de patiënten in rust- en verzorgingstehuizen wordt gefixeerd). Deze cijfers zijn schokkend gezien de impact op de kwaliteit van leven. ### 3.3 Mythen en waarheden over fixatie (Niet uitgewerkt in de tekst) ### 3.4 Regelgeving m.b.t. fixatie Fixeren van een patiënt is een vrijheid berovende maatregel, in strijd met het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de Belgische grondwet. De wet van 22 augustus 2002 garandeert het recht op eerbiediging van de menselijke waardigheid, zelfbeschikking en kwaliteitsvolle dienstverstrekking. Uitzonderingen zijn mogelijk mits strikte voorwaarden en technische verpleegkundige verstrekkingen door gekwalificeerd personeel. Medisch voorschrift is niet altijd nodig, maar de arts blijft eindverantwoordelijk. Elke verpleegkundige blijft aansprakelijk. * **Toestemming:** Mondelinge, schriftelijke of stilzwijgende toestemming is vereist. Bij wilsbekwame patiënten beslist de patiënt; bij wilsonbekwame patiënten beslist de vertegenwoordiger of de Zorgverantwoordelijke (ZVL) in het belang van de patiënt. Bij dringende situaties beslist de arts of VPK. ### 3.5 Verzamelen van informatie / signalen m.b.t. fixatie De reden voor fixatie kan de preventie van vallen zijn door gedragsproblemen, of het mogelijk maken van medische behandelingen. ### 3.6 Het identificeren van problemen en gebruik van terminologie m.b.t. fixatie Vrijheidsbeperking omvat alle maatregelen, materialen of handelingen die iemands vrijheid beperken. * **Fysieke fixatie:** Middelen, materialen of uitrusting die vastgemaakt zijn aan of dichtbij het lichaam, niet controleerbaar of verwijderbaar door de persoon, met als doel beweging te voorkomen. Materialen zoals bedhekken, voorzet-tafels, Zweedse gordels, pols- en enkelbandjes, verpleegdekens, slaapzakken of bodypyjama's worden vaak gebruikt. * **Vrijheidsbeperkende maatregelen:** Ruimer begrip dan fysieke fixatie; een gangalarm is geen fixatiemateriaal maar wel een vrijheidsbeperkende maatregel. * **Chemische fixatie:** Slaap- en kalmeermiddelen, antidepressiva en antipsychotica om bewegingsvrijheid te beperken en gedrag te controleren. Deze kunnen ouderen suffer maken, alertheid verminderen, cognitieve achteruitgang versnellen en abnormale houdings- en beweegpatronen veroorzaken, met een verhoogd valrisico. * **Overige vrijheidsbeperkingen:** Inperken van handelingen, zoals de rolstoel of zetel in rem- of ligstand, gesloten afdelingen en/of deuren. ### 3.7 Onderneem actie: Beslissingsproces fysieke fixatie Het beslissingsproces tot fixatie bestaat uit vier stappen: 1. **Beoordeling van de patiënt:** Zoeken naar factoren die het gedrag uitlokken dat leidt tot fixatie (leeftijd, mentale status, mobiliteitstekorten, cognitieve stoornissen, medicatiegebruik, lichamelijke aandoeningen, communicatievaardigheden, mantelzorg). Overwegen en toepassen van alternatieven. 2. **Fixeren van de patiënt:** Aanbevelingen: Beslissing bij voorkeur in team met patiënt/familie. Voorkeur voor de minst restrictieve vorm. Correct en veilig gebruik van materiaal. Regelmatig contact met gefixeerde patiënt (observeren om het uur). Continue opvolging vitale parameters. Regelmatige opvolging persoonlijke behoeften. Materiaal om de twee uur verwijderen. Zo snel mogelijk stoppen. 3. **Documenteren in het verpleegdossier:** Registratie van fixatiemethode, indicatie, geprobeerde alternatieven, begin- en einduur, dagelijks verslag observatie en resultaten, dagelijkse of per shift evaluatie voortzetting maatregelen. 4. **Evalueren van de fixatieprocedure:** Dagelijks of per shift beoordelen of fixatie nog nodig is, de juiste methode wordt gebruikt, en hoe de patiënt omgaat met de procedure. **Fixatiematerialen:** Bedsponden, lendengordels, voorzet-tafels, fixatievesten, etc. **Vallen en fixatie:** Preventie van vallen is de meest vermelde reden voor fysieke fixatie. Fixatie kan echter leiden tot decubitus, incontinentie, spierverlies, dehydratatie, sociale isolatie en depressie. > **Tip:** Zoek naar onderliggende uitlokkende factoren van gedrag. **Essentiële elementen bij beslissing tot fixatie:** Verhoogd toezicht, kiezen van aangepast materiaal, controle van correcte en veilige aanbrenging, maximaal comfort, bereikbaar bedalarmsysteem. Vrijheidsbeperking zo kort mogelijk houden en de noodzaak regelmatig evalueren. **Preventie van fixatie: Alternatieven:** * **Verhoogd valrisico:** Risicogedrag in kaart brengen (eerdere vallen, risicofactoren). Symptomen observeren (onveilig lopen). Multidisciplinair bespreken (acceptatie valrisico, noodzaak reductie, interventiekeuzes). * **Prutsen aan infuus, maagsonde, incontinentiemateriaal:** Risicofactoren in kaart brengen (delier, dementie, lage patiëntensurveillance). Symptomen observeren (plukken/pulken). Multidisciplinair bespreken. Alternatieven: activiteiten/afleiding, duidelijke communicatie, familie betrekken, optimaliseren omgeving, verpleegkundig onderzoek (pijn), verbergen/wegplakken materiaal. * **Zwerfgedrag:** Risicofactoren in kaart brengen (delier, dementie, psychiatrische aandoeningen). Symptomen observeren (verdriet, angst, desoriëntatie). Multidisciplinair bespreken. Alternatieven: activiteiten/afleiding, duidelijke communicatie, familieparticipatie, gemarkeerde kleding, nachtverlichting, patiëntgerichte aandacht, verpleegkundig onderzoek. ### 3.8 Evaluatie: gevolgen van fixatie Vrijheidsbeperkende maatregelen hebben grote impact op de oudere, zijn omgeving en zorgverleners. Intensieve fixatie wordt als zeer onaangenaam ervaren. ### 3.9 De mate van risicoacceptatie in het kader van fixatie Het achterwege laten van vrijheidsbeperking leidt niet noodzakelijk tot meer valpartijen of letsels. Onjuist gebruik van fixatie veroorzaakt ongevallen en diverse negatieve gevolgen. Reductie van fixatie dient een hoge prioriteit te krijgen. Risicoacceptatie is cruciaal: een balans vinden tussen het nemen en beheersen van risico's. Gefixeerde patiënten lopen later meer risico op valincidenten en ernstige letsels. **Bijkomende veiligheidsmaatregelen bij risicovol gedrag:** Wordt een val geaccepteerd? Moet het risico worden verminderd? Welke interventie past best? Bespreken met patiënt en familie. Zoek naar mogelijke redenen van onrust en creatieve oplossingen. Gebruik van alarmsystemen kan een alternatief zijn voor fysieke fixatie. **Risico's verbonden aan het gebruik van bedsponden en lendengordels:** Deze materialen kunnen potentieel veiligheidsrisico's inhouden en leiden tot dodelijke ongevallen. Bewustzijn van de gevaren en overweging van alternatieven zijn essentieel. Gebruiksaanwijzingen zijn vaak van slechte kwaliteit en fabrikanten wijzen onvoldoende op gevaren. --- # Valpreventie bij ouderen Dit gedeelte bespreekt de maatschappelijke relevantie van vallen bij ouderen en introduceert een praktijkrichtlijn voor valpreventie in vier stappen: case finding, multifactoriële evaluatie, multifactoriële interventies en transfer van informatie bij ontslag. Het benadrukt de noodzaak van een multidisciplinaire aanpak voor het detecteren, evalueren en voorkomen van valincidenten. ### 2.1 Maatschappelijke relevantie van vallen bij ouderen Vallen wordt gedefinieerd als een onverwachte gebeurtenis waarbij iemand op de grond of op een lager niveau terechtkomt. Binnen ziekenhuizen valt een significant percentage van de patiënten, wat leidt tot verwondingen, valangst, depressie, sociale isolatie en een verminderde levenskwaliteit. Daarnaast brengt het schuldgevoelens bij personeel en familie, juridische problemen en hogere zorgkosten met zich mee. ### 2.2 Praktijkrichtlijn valpreventie: vier stappen in de aanpak Deze praktijkrichtlijn is specifiek gericht op oudere patiënten in het acute ziekenhuis en heeft als doel valincidenten te detecteren, evalueren en behandelen om herhaling te voorkomen. De richtlijn bestaat uit de volgende vier stappen: #### 2.2.1 Stap 1: Case finding (opsporen van de risicogroep) Case finding is het proces van het identificeren van patiënten met een verhoogd valrisico. Dit gebeurt op basis van hun recente valgeschiedenis en het klinisch oordeel van zorgprofessionals. Een patiënt wordt beschouwd als risicopatiënt indien: * Hij of zij is opgenomen wegens een val. * Hij of zij is in de afgelopen zes maanden gevallen. * Hij of zij is tijdens de ziekenhuisopname gevallen. Het risico op vallen dient regelmatig besproken te worden, met name bij veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt. #### 2.2.2 Stap 2: Multifactoriële evaluatie (gegevensverzameling) Bij risicopatiënten vindt een uitgebreide, systematische evaluatie van valrisicofactoren plaats, bij voorkeur multidisciplinair. Hierbij wordt de valgeschiedenis van de patiënt gedetailleerd nagelopen door vragen te stellen over: * Het aantal vallen in de afgelopen zes maanden. * De omstandigheden rond het valincident (plaats, activiteit, prodromen). * Of de patiënt zelf kon opstaan. * Of er sprake was van bewusteloosheid. De belangrijkste risicofactoren waarop in de geriatrische ziekenhuissetting kan worden ingegrepen, omvatten: * **Evenwicht, mobiliteit en spierkracht:** Stoornissen hierin zijn frequent geassocieerd met vallen en zijn beïnvloedbaar door training. Evaluatie vereist testen die fysieke mogelijkheden nagaan, zoals de Timed Up & Go test, Four Test Balance Scale, Functional Reach, en de Timed Chair-Stand-Test. * **Medicatie:** Polyfarmacie en interacties tussen geneesmiddelen verhogen het valrisico. Specifieke medicatiegroepen met een verhoogd risico zijn sedativa (vooral benzodiazepines), antidepressiva (inclusief SSRI's), anti-parkinson medicatie, antihypertensiva, diuretica, hypnotica (vooral langwerkende), neuroleptica en digoxine (bij overdosering). De evaluatie omvat een kritische beoordeling van voorgeschreven en niet-voorgeschreven medicatie, met speciale aandacht voor slaapmedicatie. * **Mentale status:** Dementie, delier en depressie verhogen het valrisico. Evaluatie-instrumenten omvatten de Mini Mental State Examination (MMSE) voor cognitief functioneren, de Geriatric Depression Scale (GDS) voor depressie, en de Confusing Assessment Method (CAM) voor delirium. * **Valangst:** Angst om opnieuw te vallen kan leiden tot verminderde activiteit en toenemende afhankelijkheid, wat paradoxaal genoeg het valrisico vergroot. De evaluatie omvat vragen naar angst en de Falls Efficacy Scale International (FES-I). * **Orthostatische hypotensie:** Duizeligheid door een bloeddrukval bij het opstaan of postprandiaal. Evaluatie gebeurt via screenende vragen en de orthostatische proef (meting van bloeddruk in liggende en staande houding). Orthostatische hypotensie is aanwezig bij een daling van $\ge 20$ mmHg systolisch of $\ge 10$ mmHg diastolisch, of een systolische druk $\le 90$ mmHg. * **Zicht:** Visusproblemen, zoals verminderde diepteperceptie en contrastgevoeligheid, beïnvloeden de posturele controle en verhogen het valrisico. Evaluatie omvat screenende vragen, evaluatie van brilgebruik en de "Lineaire E-test" voor gezichtsscherpte. Een visus van $0.40$ of minder kan duiden op een valsrisicoverhogend probleem. * **Voeten en schoeisel:** Voetproblemen en risicovol schoeisel (onvast, open achterkant, hoge hak, gladde zool, te strakke antislipzool) verhogen het valrisico. Evaluatie omvat het nagaan van voetproblemen (hallux valgus, hamertenen, verminderde gevoeligheid, etc.) en het type schoeisel. #### 2.2.3 Stap 3: Multifactoriële interventies (onderneem actie) Een multifactoriële aanpak is het meest efficiënt, waarbij alle oorzakelijke factoren multidisciplinair worden aangepakt. **Standaardmaatregelen ter preventie van vallen (voor alle geriatrische patiënten):** * Stimuleren van zelfredzaamheid en activiteit. * Aandacht voor darm- en blaasfunctie (toiletbegeleiding, vochtinname, constipatiepreventie). * Regelmatige evaluatie van medicatielijst. * Zorgen voor een veilige omgeving (laag bed, bereikbare nachtkastje/alarmsysteem, adequate verlichting, veilige vloer, steunpunten, voldoende ruimte). * Oriënteren in de ziekenhuisomgeving. * Voorzien van aangepaste hulpmiddelen en correct gebruik ervan. * Beperken van fixatiemateriaal. * Voldoende inname van calcium en vitamine D. * Aandacht voor correct gebruik van bril en gehoorapparaat. * Veilige transfers en aandacht voor orthostatische hypotensie. * Aangepast en stevig schoeisel. * Behandelen van onderliggende aandoeningen. * Regelmatig her-evalueren van interventies. **Specifieke acties per risicofactor:** * **Evenwicht, mobiliteit en spierkracht:** Arts schrijft oefenprogramma voor; kinesist/ergotherapeut beoordeelt noodzaak en juiste gebruik van loophulpmiddelen. * **Medicatie:** Kritische beoordeling van medicatieschema door geriater; aandacht voor correcte toediening, bijwerkingen, dosisreductie, en alternatieve behandelingen. Patiënt informeren over medicatie-impact op valrisico. * **Mentale status:** Extra supervisie bij delirante/dementerende patiënten; opsporen en behandelen van oorzaken van onrust/agressie (medicatie, dehydratie, infecties, pijn); medicamenteuze aanpak van delirium indien nodig (bv. haloperidol), psychosociale behandeling van depressie. * **Valangst:** Informeren over risicofactoren; aanleren hoe op te staan na een val; informeren over personenalarmtoestellen; stimuleren van lichaamsbeweging en omzetten van niet-helpende gedachten naar helpende gedachten. * **Orthostatische hypotensie:** Onderzoeken en behandelen van de oorzaak (bv. vochtbalans, medicatie); advies over compensatiestrategieën (o.a. oefeningen, langzaam opstaan, hoofdeinde bed hoger, medicatie-aanpassing). * **Zicht:** Doorverwijzing naar oogarts; correct leren gebruiken van een nieuwe bril (valrisico kan tijdelijk toenemen); jaarlijkse oogcontrole; aandacht voor bifocale/progressieve brillen; adequate verlichting; cataractverwijdering. * **Voeten en schoeisel:** Advies over risicovol schoeisel (slippers, open schoenen, hoge hak, etc.); promoten van goed schoeisel (gesloten, stevige, platte zool met reliëf); doorverwijzing naar podoloog voor voetproblemen. * **Risico op fracturen:** Adequate inname van calcium en vitamine D (800 IE vit D, 1000-1200 mg calcium dagelijks); opsporen van osteoporose (DXA-meting, wervelopname); medicamenteuze behandeling bij bevestigde osteoporose; overwegen van heupprotectoren bij therapietrouw. > **Tip:** Educatie is een belangrijke verpleegkundige interventie. Bespreek veelvoorkomende vragen en antwoorden over valrisico's, waar valincidenten plaatsvinden, wanneer en hoe ze gebeuren, en hoe ze te vermijden. Leer de patiënt hulp te vragen en te wachten op begeleiding. #### 2.2.4 Stap 4: Transfer van informatie bij ontslag (evalueer) Goede informatieoverdracht naar de thuis-, revalidatie- of rusthuissetting is cruciaal om nieuwe valincidenten na ontslag te voorkomen. Het ontslagdocument moet informatie bevatten over: * Verhoogd valrisico en de redenen daarvoor. * Eventuele valincidenten tijdens hospitalisatie en de oorzaken. * Resultaten van behandeling en uitgevoerde interventies. Het is essentieel dat gestarte oefenprogramma's na ontslag worden voortgezet, aangezien de hospitalisatieperiode vaak te kort is voor significante verbeteringen in mobiliteit, evenwicht en kracht. Thuisrevalidatie (verpleegkundige zorg, ergotherapie, fysiotherapie onder medisch toezicht) wordt aanbevolen voor ouderen met een verhoogd valrisico. --- # Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen Hier volgt een gedetailleerde samenvatting voor het examen, gericht op "Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen", gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3. Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen Dit hoofdstuk behandelt fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen, met aandacht voor hun prevalentie, regelgeving, mythen, realiteiten, het besluitvormingsproces, alternatieven en de acceptatie van risico's. ### 3.1 Inleiding Vrijheidsbeperking komt frequent voor in diverse settings, zoals thuis, in woonzorgcentra en ziekenhuizen. Hoewel soms onvermijdelijk, is het niet altijd de optimale oplossing. Het terugdringen van fixatie, met name als middel om vallen te voorkomen, vormt een significante uitdaging in de zorgpraktijk. ### 3.2 Maatschappelijke relevantie van fixatie De prevalentiecijfers van fixatie variëren aanzienlijk door verschillen in gedefinieerde populaties en de interpretatie van 'fixatie'. In Vlaanderen is de prevalentie hoog: 76 procent van de patiënten in rust- en verzorgingstehuizen wordt gefixeerd, waarvan 45,5 procent zonder bedsponden. In de acute ziekenhuissector wordt 48 procent van de patiënten gefixeerd, met 16 procent zonder bedsponden. Deze cijfers zijn opmerkelijk hoog, gezien de negatieve impact op de levenskwaliteit. ### 3.3 Mythen en waarheden over fixatie (Dit gedeelte wordt niet expliciet uitgewerkt in de verstrekte tekst, maar de implicatie is dat er misvattingen bestaan over de noodzaak en effectiviteit van fixatie.) ### 3.4 Regelgeving met betrekking tot fixatie Het fixeren van een patiënt wordt beschouwd als een vrijheidsberovende maatregel en is in strijd met internationale en nationale wetgeving, zoals artikel 5 van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en artikel 12 van de Belgische grondwet. De **wet van 22 augustus 2002** garandeert het recht op eerbiediging van de menselijke waardigheid, zelfbeschikking en kwaliteitsvolle dienstverstrekking. Het **Koninklijk Besluit van 18 juni 1990** voorziet echter in uitzonderingen. In bijlage I, rubriek 5, subrubriek B1 (Fysische beveiliging), wordt de uitvoering van technische verpleegkundige prestaties beschreven. Enkel personen met een diploma dat toegang geeft tot het beroep van verpleegkundige mogen deze verstrekkingen uitvoeren. Artsen, vroedvrouwen, zorgkundigen (enkel op opdracht van een verpleegkundige), kinesitherapeuten en paramedici, alsook studenten in opleiding, kunnen eveneens betrokken zijn. Voor fixatie is **geen medisch voorschrift nodig** van een arts, vroedvrouw of verpleegkundige. Zorgkundigen mogen enkel handelen op opdracht van een verpleegkundige. De arts blijft echter **eindverantwoordelijk** voor het behandelingsplan. Elke verpleegkundige blijft juridisch (strafrechtelijk en burgerrechtelijk) aansprakelijk voor zijn of haar handelingen. #### 3.4.1 Geven van toestemming Er bestaan drie vormen van toestemming: * **Mondeling:** De voorkeur dient genoteerd te worden in het dossier. * **Schriftelijk:** Wordt niet als noodzakelijk geacht. * **Stilzwijgend:** Af te raden. Voor **wilsonbekwame patiënten** is toestemming vereist van de vertegenwoordiger. Indien er geen vertegenwoordiger is, beslist de Zorgverzekeringswet (ZVL) in het belang van de patiënt. #### 3.4.2 Weigeren van fixatie * **Urgente situaties:** De arts of verpleegkundige beslist. * **Niet-urgente situaties (wilsbekwame patiënt):** De patiënt beslist. * **Niet-urgente situaties (wilsonbekwame patiënt):** De vertegenwoordiger beslist. * Wanneer een beslissing de patiënt in gevaar brengt, beslist de verpleegkundige of arts. ### 3.5 Verzamelen van informatie / signalen met betrekking tot fixatie #### 3.5.1 Redenen om te fixeren De meest voorkomende redenen voor fixatie zijn de preventie van vallen, met name bij gedragsproblemen, en het mogelijk maken van medische behandelingen. ### 3.6 Het identificeren van problemen en gebruik van terminologie met betrekking tot fixatie Vrijheid, het kunnen maken van keuzes, wordt bij ouderen met zorgnoden minder vanzelfsprekend. Vrijheidsbeperking omvat alle maatregelen, materialen, uitrusting of handelingen die iemands vrijheid beperken. #### 3.6.1 Fysieke fixatie Dit zijn middelen, materialen of uitrusting die vastgemaakt zijn aan of dichtbij het lichaam, niet controleerbaar of verwijderbaar door de persoon, met als doel beweging te voorkomen of normale toegang tot het lichaam te belemmeren. Materialen zoals bedhekken, voorzet-tafels, Zweedse gordels, pols- en enkelbandjes, verpleegdekens, slaapzakken of bodypyjama's worden vaak gebruikt. #### 3.6.2 Vrijheidsbeperkende maatregelen Dit omvat elk middel, direct of indirect toegepast, met als doel de bewegingsvrijheid te beperken. Het is een ruimer begrip dan fysieke fixatie; een gangalarm is bijvoorbeeld geen fixatiemateriaal, maar wel een vrijheidsbeperkende maatregel. #### 3.6.3 Chemische fixatie Dit betreft het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen, antidepressiva en antipsychotica om bewegingsvrijheid te beperken en gedrag te controleren. Psychofarmaca, zoals neuroleptica, benzodiazepines, antidepressiva, hypnotica en antipsychotica, kunnen ouderen suffer maken, hun alertheid verminderen, cognitieve achteruitgang versnellen en abnormale houdings- en beweegpatronen veroorzaken, met een verhoogd valrisico tot gevolg. De arts schrijft de medicatie voor en de verpleegkundige dient deze toe. Bij een delier kan dit gecombineerd worden met fysieke fixatie. Nauwkeurige controle van het voorschrift en de dosering is essentieel, en de familie dient ingelicht te worden. #### 3.6.4 Overige vrijheidsbeperkingen Dit omvat het inperken van handelingen, zoals de rolstoel of zetel in rem- of ligstand, gesloten afdelingen en/of deuren. Dit hoofdstuk focust primair op fysieke fixatie in ziekenhuizen. ### 3.7 Onderneem actie: Beslissingsproces bij fysieke fixatie Het beslissingsproces tot fixatie bestaat uit vier stappen: observeren, opvolgen en meten. #### 3.7.1 Stap 1: De beoordeling van de patiënt Deze stap richt zich op het identificeren van factoren die het gedrag uitlokken dat leidt tot fixatie. De beoordeling omvat: leeftijd, mentale status (georiënteerd, verward, geagiteerd), mobiliteitstekorten (inclusief evenwichtsstoornissen), cognitieve stoornissen, medicatiegebruik, lichamelijke aandoeningen, communicatievaardigheden en mantelzorg. #### 3.7.2 Stap 2: Fixeren van de patiënt Aanbevelingen voor veilige fixatie: * Beslissing bij voorkeur in team met patiënt/familie. * Voorkeur voor de minst restrictieve vorm. * Correct en veilig gebruik van materiaal. * Regelmatig contact met de gefixeerde patiënt (observeren om het uur). * Continue opvolging van vitale parameters: huidskleur, bloeddoorstroming, pulsaties, beweging en gevoel in extremiteiten (eerste keer na 5-10 minuten bij pols-/enkelbanden). * Regelmatige opvolging van persoonlijke behoeften (toilet, voeding, privacy). * Materiaal om de twee uur verwijderen. * Zo snel mogelijk stoppen met fixeren. * Raadpleeg de fixatierichtlijn/-procedure van de instelling bij twijfel. #### 3.7.3 Stap 3: Documenteren in het verpleegdossier Sinds 2007 is registratie van fixatie verplicht via MVG-registratie. Dit omvat: * Fixatiemethode. * Fixatie-indicatie. * Geprobeerde alternatieven. * Begin- en einduur fixatie. * Dagelijks verslag van observatie en resultaten. * Dagelijkse of per shift evaluatie van de voortzetting van de maatregelen. #### 3.7.4 Stap 4: Evalueren van de fixatieprocedure Dagelijks of per shift wordt de procedure geëvalueerd met vragen als: * Is fixatie nog nodig? * Wordt de juiste methode gebruikt? * Hoe gaat de patiënt om met de procedure? * Wat is de mening van de familie? Alle bevindingen moeten genoteerd worden. ##### 3.7.4.1 Fixatiematerialen Veelgebruikte materialen zijn bedsponden, lendengordels, voorzet-tafels, fixatievesten, driehoeks-lenden-gordels, de geriatrische stoel, trappelzakken/verpleegdekens en pols- en enkelbanden. #### 3.7.5 Vallen en fixatie: aanpak * **Preventie van vallen:** De meest vermelde reden voor fysieke fixatie. * **Effectiviteit:** Efficiënte valpreventie vermijdt negatieve fysieke en psychische gevolgen zoals decubitus, incontinentie, spierverlies, dehydratatie, sociale isolatie en depressie. * **Afraden:** Fixatie wordt afgeraden bij ouderen met cognitieve stoornissen en onrustig gedrag. * **Perceptie:** Patiënten begrijpen het doel van fixatie niet altijd en zien het als een barrière. * **Risico's:** Slechte montage of combinatie met andere middelen kan tot ongevallenrisico's leiden. #### 3.7.6 Essentiële elementen bij beslissing tot fixatie * Verhoogd toezicht: vitale parameters, beweging, gevoel, bloeddoorstroming, psychosociale toestand. * Kies aangepast materiaal. * Controleer correcte en veilige aanbrenging. * Zorg voor maximaal comfort. * Zorg dat het bedalarmsysteem bereikbaar is. * Vrijheidsbeperking zo kort mogelijk houden. * Noodzaak regelmatig evalueren. * Zoek naar onderliggende uitlokkende factoren van het gedrag. #### 3.7.7 Preventie van fixatie: Alternatieven Vóór fixatie moeten alternatieven onderzocht worden: elke interventie die een fixatiemateriaal vervangt of de nood eraan vermindert. Multidisciplinair overleg, inclusief patiënt en familie, is nuttig. Er bestaat geen alles oplossend alternatief; creativiteit per individuele patiënt is vereist. ##### 3.7.7.1 Mogelijke alternatieven bij een verhoogd valrisico * **Identificeer risicogedrag:** Vraag naar eerdere valincidenten, identificeer risicofactoren (eerdere val, mobiliteitsstoornissen, lange opnameduur, hartziekte, delier, dementie, psychofarmaca, cognitieve stoornis, visus-/gehoorklachten, Parkinson, frequent toiletbezoek). * **Observeer symptomen:** Valgevaar bij lopen, zitten, transfers, activiteiten; onveilig lopen (wankel, onzeker, passen, schuifelpassen, duizeligheid). * **Multidisciplinair bespreken:** Acceptatie van valrisico, noodzaak tot vermindering, interventiekeuzes, overleg met patiënt en familie. ##### 3.7.7.2 Mogelijke alternatieven bij prutsen aan infuus, maagsonde, incontinentiemateriaal * **Identificeer risicogedrag:** Risicofactoren (delier, dementie, lage patiëntensurveillance, ziekenhuisinfectie, Glasgow coma score <9, depressie, pijn/irritatie door medisch hulpmiddel). * **Observeer symptomen:** Plukken/pulken aan infuuslijn, sonde, drain, katheter, pleisters. * **Multidisciplinair bespreken:** Acceptatie risico, interventiekeuzes, overleg met patiënt en familie. * **Alternatieven:** Activiteiten en afleiding (kleine objecten, veranderen zitplaats), duidelijke communicatie, familie betrekken (angst verminderen, tijdelijk losmaken), optimaliseren omgeving (prikkelreductie, persoonlijke spullen, realiteit oriënterende attributen, uitzicht, verwijderen overbodig materiaal), verpleegkundig onderzoek (pijn), verbergen/wegplakken materiaal. ##### 3.7.7.3 Mogelijke alternatieven bij zwerfgedrag * **Identificeer risicogedrag:** Risicofactoren (delier, dementie, post-anesthesie/chemotherapie, psychiatrische aandoeningen/trauma, verslaving, slaapwandelen, verveling, angst, verstoring gewoonten, claustrofobie). * **Observeer symptomen:** Verdriet, angst, desoriëntatie, herkent omgeving niet, praat over bezoek/boodschappen doen, maakt aanstalten te lopen, rammelen aan deuren. * **Multidisciplinair bespreken:** Acceptatie risico, interventiekeuzes, overleg met patiënt en familie. * **Alternatieven:** Activiteiten en afleiding, duidelijke communicatie, familieparticipatie, gemarkeerde kleding, nachtverlichting, optimaliseren omgeving, patiëntgerichte aandacht, verpleegkundig onderzoek, half tafelblad (zelf te verwijderen), rooming-in. ##### 3.7.7.4 Mogelijke alternatieven uit de praktijk * Gebruik van veiligheidswanten: voorkomt grijpfunctie. * Spalken: kunnen de plaats van infuus verbergen. * Zeer laag bed: voorkomt vallen uit bed en breuken. ### 3.8 Evaluatie: gevolgen van fixatie Vrijheidsbeperkende maatregelen hebben een grote impact op de oudere, zijn omgeving en zorgverleners. Intensieve fixatie wordt als zeer onaangenaam ervaren. ### 3.9 De mate van risicoacceptatie in het kader van fixatie Onderzoek toont aan dat het achterwege laten van vrijheidsbeperking niet leidt tot meer valpartijen of letsels. Onjuist gebruik van fixatie veroorzaakt jaarlijks ongevallen, soms met fatale afloop, en heeft diverse negatieve gevolgen voor de oudere. Reductie van fixatie dient een hoge prioriteit te krijgen. Bijscholing van zorgverleners en inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen kan fixatie verminderen. Risicoacceptatie is cruciaal. Het vinden van een balans tussen het nemen en beheersen van risico's is essentieel. Gefixeerde patiënten lopen later meer risico op valincidenten en ernstige letsels. #### 3.9.1 Bijkomende veiligheidsmaatregelen wanneer de patiënt risicovol gedrag toont * Wordt een val geaccepteerd? * Moet het risico op een val worden verminderd? * Wordt een val absoluut niet geaccepteerd? * Welke interventie past best bij deze patiënt? * Bespreek met patiënt en familie (of vertegenwoordiger). Vóór het overgaan tot fixatie: identificeer eerst de mogelijke redenen van de onrust. Ga creatief op zoek naar mogelijke oplossingen, zoals: het infuus verwijderen van zodra mogelijk, activiteiten aanbieden die zorgen voor afleiding, antislipsokken aantrekken. Maak gebruik van hulpmiddelen, zoals alarmsystemen die de verpleegkundigen bij bepaalde activiteiten van de patiënt verwittigen, bijvoorbeeld wanneer hij zijn bed, kamer of afdeling verlaat. Deze kunnen in sommige situaties een goed alternatief zijn voor fysieke fixatie. #### 3.9.2 Risico verbonden aan het gebruik van bedsponden Bijna 3 op de 4 combinaties van bed + matrassen + bedsponden bevatten een potentieel veiligheidsrisico. #### 3.9.3 Risico's verbonden aan het gebruik van de lendengordel Jaarlijks komen er in Nederland 2 tot 3 meldingen binnen van dodelijke ongevallen door lendengordels. Ongevallen met lendengordels zijn vaak gerelateerd aan niet-optimale kwaliteitszorg. Het bewustzijn van de gevaren is vaak onvoldoende; de lendengordel wordt gezien als hulpmiddel, niet als een gevaar op zich. Alternatieven worden onvoldoende overwogen. Gebruiksaanwijzingen zijn zelden beschikbaar of van slechte kwaliteit, en fabrikanten wijzen onvoldoende op gevaren. Vaak staat aangegeven dat de lendengordel alleen in combinatie met bedsponden mag worden toegepast en dat continue observatie noodzakelijk is bij onrustige patiënten, wat vaak onmogelijk is. Zorgverstrekkers weten niet altijd waar een schaar of mes ligt voor noodgevallen. Deze resultaten gelden ook voor de acute en chronische sector. --- # De 'second victim' in de gezondheidszorg Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting van het onderwerp 'De 'second victim' in de gezondheidszorg', samengesteld voor een examen, met strikte naleving van de opgestelde richtlijnen. ## 4. De 'second victim' in de gezondheidszorg Dit thema introduceert het concept van de 'second victim', de zorgverlener die betrokken raakt bij een patiëntveiligheidsincident, en de noodzaak van ondersteuningssystemen en een open cultuur voor preventie en herstel. ### 4.1 Een fictief verhaal met vele aspecten van waarheid Een fictief verhaal van een verpleegkundige na een bijna-fataal incident schetst de hoge druk en mentale belasting die zorgverleners ervaren, met gevoelens van angst, zelfkritiek en twijfel aan eigen bekwaamheid. ### 4.2 De helft van hulpverleners ooit betrokken bij een medisch incident Onderzoek toont aan dat bijna de helft van alle zorgverleners minstens één keer in hun carrière betrokken is geweest bij een patiëntveiligheidsincident. ### 4.3 Inleiding Sinds het rapport 'To Err Is Human' in 1999 is er meer aandacht voor patiëntveiligheidsincidenten die vermijdbaar waren en soms tot de dood leiden. Zorgverleners die betrokken zijn bij dergelijke incidenten worden 'second victims' genoemd en ervaren negatieve emotionele stress en symptomen zoals onzekerheid, angst, schuldgevoelens, slapeloosheid, herbelevingen, en in ernstige gevallen burn-out of zelfs suïcidaliteit. ### 4.4 'Second victim' en prevalentie Na een patiëntveiligheidsincident kunnen drie soorten 'slachtoffers' worden onderscheiden: * **De patiënt en diens omgeving:** De 'first victim'. * **De zorgverlener:** De 'second victim'. * **De organisatie:** De 'third victim'. Een 'second victim' wordt gedefinieerd als een zorgprofessional die betrokken is bij een onverwacht nadelig patiëntincident, een medische fout of letsel, en daardoor getraumatiseerd raakt, zich persoonlijk verantwoordelijk voelt en twijfelt aan de eigen klinische vaardigheden en kennis. ### 4.5 Gevolgen van een patiëntveiligheidsincident op 'second victims' Patiëntveiligheidsincidenten hebben zowel persoonlijke als professionele gevolgen voor zorgverleners. De impact op de patiënt en het verantwoordelijkheidsgevoel van de zorgverlener zijn groot. Gerapporteerde symptomen omvatten schaamte, schuld, angst, twijfel en stressreacties, met zowel fysieke (lage energie, hoofdpijn, slapeloosheid) als mentale (concentratie- en geheugenverlies) en emotionele (frustratie, verminderd zelfvertrouwen, depressie) componenten. De gevolgen manifesteren zich ook op professioneel niveau, met veranderingen in gedrag binnen het team, onzekerheid en schaamte, een veranderde houding ten opzichte van patiënten en hun familie, onzeker handelen (wat leidt tot een verhoogd risico op nieuwe fouten), burn-out en zelfs de wens om te stoppen met werken. Onvoldoende aangepakte gevolgen kunnen leiden tot een verminderde zorgkwaliteit en nieuwe patiëntveiligheidsincidenten. ### 4.6 Peer-supportsystemen Zorgverleners die betrokken zijn bij nadelige gebeurtenissen hebben prioriteit voor ondersteuning. Ineffectieve ondersteuning kan leiden tot burn-out, depressie en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Een niet-ondersteunende omgeving verhoogt de stresssymptomen. 'Second victims' hebben behoefte aan emotionele en professionele ondersteuning van collega's en leidinggevenden om de fout constructief te laten zijn. Ondanks goede praktijken slagen organisaties er vaak niet in adequate peer-supportsystemen op te zetten; het bespreekbaar maken van 'adverse events' blijft vaak een taboe. Scott ontwikkelde een drieledig interventiemodel voor ondersteuning: 1. **Eerste niveau:** Informele ondersteuning door leidinggevende, supervisor of teamlid. 2. **Tweede niveau:** Formele ondersteuning door getrainde peer-supporters binnen de organisatie. 3. **Derde niveau:** Professionele ondersteuning door een psycholoog of psychiater indien de eerste twee niveaus ontoereikend zijn. Van Gerven e.a. werkten dit model verder uit, waarbij ze **Level 1 (informele ondersteuning)** als het belangrijkst beschouwen voor emotionele en praktische hulp door collega's, leidinggevenden, familie en vrienden. **Level 2 (formele ondersteuning)** omvat emotionele steun door getrainde peer-supporters. **Level 3 (professionele ondersteuning)** is de meest invasieve, bestaande uit gespecialiseerde psychotherapeutische hulp. Ondersteuning door peers wordt gezien als de eerste en noodzakelijke vorm van ondersteuning voor zorgverleners en studenten die betrokken raken bij patiëntveiligheidsincidenten. Open communicatie vanuit een 'no-blame' cultuur bevordert herstel en passende ondersteuning. Binnen de UCLL wordt sinds het academiejaar 2016-2017 gewerkt met een begeleidingscontinuüm als peer-supportsysteem, onderverdeeld in verschillende fasen: * **Basisbegeleiding:** Door alle medewerkers en studenten, gericht op leren, ontwikkelen en welbevinden. Dit is primaire preventie en omvat de eerste opvang na incidenten. * **Toegevoegde begeleiding:** * **Generiek:** Gericht naar alle studenten (studentencoach, trajectcoach, studiecoach, taalcoach). * **Specifiek:** Gericht naar studenten met specifieke begeleidingsvragen, verzorgd door medewerkers van studentendiensten. * **Bijzondere begeleiding:** Gespecialiseerde psychosociale, medische, sociale, financiële en juridische ondersteuning door medewerkers van 'Stuvo' of partnerinstanties. * **Externe begeleiding:** Gespecialiseerde hulpverlening buiten de instelling. De studentencoach speelt een essentiële rol in fase 1 als eerste aanspreekpunt, voor intakegesprekken en doorverwijzingen. ### 4.7 Preventieve factoren Een open en veilige cultuur ('no-blame cultuur') of een open leerklimaat is een noodzakelijke en preventieve factor. Open communicatie maakt het mogelijk individuele en systeemfouten te bespreken en oplossingen te zoeken om toekomstige fouten te vermijden, en zorgt ervoor dat 'second victims' adequaat ondersteund kunnen worden. **Open disclosure** heeft een positieve invloed op hoe patiënten ('first victims') en zorgverleners ('second victims') omgaan met de gevolgen van een incident. Open disclosure is het communicatieproces dat tegemoetkomt aan de behoeften van een patiënt en/of diens familie na een medisch incident: informatie, erkenning, excuses, duidelijkheid over gevolgen, maatregelen voor de toekomst en eventuele financiële compensatie. Open disclosure kan leiden tot 50% minder klachten en zorgt voor erkenning van de fout, wat de schuldgevoelens van de 'second victim' kan verminderen. Het is belangrijk dat de zorgverlener die de fout heeft gemaakt zelf het gesprek aangaat, eventueel met ondersteuning. Duidelijke en volledige communicatie is essentieel, waarbij openheid onmiddellijk na het incident begint. > **Tip:** Het creëren van een veilige omgeving waarin fouten besproken kunnen worden zonder angst voor bestraffing is cruciaal voor de ondersteuning van 'second victims' en de verbetering van patiëntveiligheid. --- # Emoties en persoonlijkheid bij de mens Dit deel van de studiehandleiding verkent de fundamentele aspecten van menselijke emoties, stemmingen en temperament, hun evolutionaire functies en hun rol in de gezondheidszorg. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de ontwikkeling, structuur en invloed van persoonlijkheid op gedrag en gezondheid, met specifieke aandacht voor de Big Five persoonlijkheidstrekken en verschillende persoonlijkheidstypen. ### 5.1 Onderscheid tussen emoties, stemming en temperament Hoewel de termen in het dagelijks spraakgebruik vaak door elkaar worden gebruikt, bestaan er duidelijke verschillen tussen emoties, stemmingen en temperament. * **Emoties**: Dit zijn kortdurende, universele psychologische reacties op gebeurtenissen met persoonlijke betekenis. Ze worden gekenmerkt door een specifieke aanleiding, een subjectieve beleving, fysiologische veranderingen en gedragsmatige uitingen. * **Stemmingen**: Stemmingen zijn langduriger van aard dan emoties en hebben vaak geen duidelijke, specifieke aanleiding. Ze kleuren de algehele emotionele toestand van een persoon over een langere periode. * **Temperament**: Temperament verwijst naar een aangeboren reactiepatroon dat vanaf de geboorte aanwezig is en grotendeels stabiel blijft. Het wordt beïnvloed door biologische processen en omvat kenmerken zoals de intensiteit van reacties, het activiteitsniveau en de bereidheid tot interactie. Een **gevoels- of stemmingsstoornis** is een verstoring in de stemming of de emotie-uiting, die zowel acuut als chronisch kan zijn. ### 5.2 Het begrip emotie Emoties zijn complexe psychologische reacties die voortkomen uit gebeurtenissen met persoonlijke betekenis. Ze manifesteren zich op verschillende manieren: * **Aanleiding/gebeurtenis**: De externe of interne trigger die de emotie opwekt. * **Psychologische reacties**: * **Cognitief**: Gedachten en interpretaties over de situatie (bv. "Ik moet slagen"). * **Affectief**: De daadwerkelijke gevoelsmatige ervaring (bv. nervositeit). * **Conatief**: De motivatie of bereidheid tot handelen (bv. de wens om te slagen). * **Reacties zichtbaar in gedrag**: De uiterlijke manifestaties van de emotie (bv. handen wrijven, op de pen bijten). * **Fysiologische voorbereiding**: Lichamelijke veranderingen die het lichaam voorbereiden op gedrag (bv. klamme handen, droge mond). * **Subjectieve beleving**: De persoonlijke, innerlijke ervaring van de emotie. ### 5.3 Het belang van emoties Emoties zijn essentieel voor zowel overleving als welzijn. Evolutionair gezien zijn ze ontstaan om een snelle en adequate reactie op uitdagingen mogelijk te maken. * **Waarschuwingsfunctie**: Emoties signaleren belangrijke gebeurtenissen, zowel positief als negatief, en bereiden ons voor op dreigingen of kansen. Ze worden opgeslagen in het geheugen om toekomstige situaties snel te kunnen beoordelen. Positieve emoties leiden tot toenadering, negatieve tot vermijding. * **Aanpassingsfunctie**: Emoties helpen bij het ondernemen van gepaste acties en beïnvloeden ons gedrag in specifieke situomen. Ze dragen bij aan het onthouden van ervaringen, wat toekomstig handelen kan sturen. * **Communicatieve functie**: Emoties verbinden ons met anderen en geven informatie over onze innerlijke toestand. Door emoties te uiten, beïnvloeden we anderen, en zij kunnen onze emoties afleiden uit ons gedrag. ### 5.4 Zijn emoties universeel? Onderzoek suggereert dat er wereldwijd een set van minstens zeven elementaire emoties herkend wordt: verdriet, angst, woede, afkeer, minachting, geluk en verrassing. De *intensiteit* waarmee emoties worden getoond, kan echter cultureel verschillen. De aanleg om emoties te tonen is aangeboren, maar de manier waarop en de context waarin dit gebeurt, is aangeleerd. ### 5.5 Classificatie van emoties Er zijn verschillende modellen die de classificatie van emoties beschrijven: * **Ekman**: 7 basisemoties. * **Frijda**: Onderscheid tussen primaire emoties (vreugde, angst, verbazing, boosheid, verdriet, onbehagen) en secundaire emoties (trots, schaamte, medelijden, hoop, onzekerheid). * **Plutchik**: 8 elementaire emoties (vreugde, acceptatie, angst, verrassing, verdriet, afkeer, woede, verwachting) gevisualiseerd in een emotiewiel. Elementaire emoties kunnen zich vermengen tot secundaire emoties. In de volksmond worden kernemoties vaak samengevat als de 4 B's: Boos, Bang, Blij, Bedroefd. ### 5.6 De verschillende elementen van emoties Emoties omvatten een combinatie van lichamelijke veranderingen, fysiologische voorbereiding op gedrag en subjectieve beleving. * **Lichamelijke veranderingen**: Emoties veroorzaken directe lichamelijke reacties, zoals een verhoogde hartslag, bloeddruk en adrenalineproductie. Bij woede stroomt bloed naar de handen, wat energie vrijmaakt voor actie. Bij vrees stroomt bloed naar de spieren, het gezicht kan verbleken en het lichaam bereidt zich voor op de 'fight/flight' respons. * **Fysiologische voorbereiding van het gedrag**: Het autonome zenuwstelsel, bestaande uit het sympathische (fight-flight-fright-freeze) en parasympathische (rest and digest) systeem, regelt deze lichamelijke veranderingen. Bij noodsituaties stimuleert het sympathische systeem de bijnieren tot aanmaak van stresshormonen, wat leidt tot versnelde hartslag en verhoogde bloeddruk. * **Subjectieve beleving van emoties**: Dit omvat de cognitieve interpretatie van de situatie, de beoordeling van de omgeving, de bereidheid tot actie en de evaluatie van de emotie zelf. Hoe een situatie wordt geïnterpreteerd (als bedreiging of uitdaging) beïnvloedt de ervaren emotie. De bereidheid tot actie kan zowel getoond als ingehouden worden. ### 5.7 Waar komen emoties vandaan? De **amygdala**, twee amandelvormige structuren in het limbisch systeem, spelen een cruciale rol bij emoties, met name angst. Beschadiging kan leiden tot affectieve blindheid. Emotionele waarneming verloopt via twee banen: * **Onbewust systeem**: Verwerkt stimuli snel en onbewust, fungeert als waarschuwingssysteem, leert snel maar kan slecht vergeten. Dit systeem kan direct een angstrespons produceren. * **Bewust systeem**: Maakt gebruik van bewuste verwerking, is langzamer en koppelt emoties aan ervaringen en concepten. Dit vindt plaats in de cerebrale cortex. Beide systemen interageren; gevoelens kunnen via het onbewuste systeem bewust worden en het bewuste systeem kan onbewuste circuits beïnvloeden. ### 5.8 De rol van hersenen bij emoties Verschillende hersengebieden zijn betrokken bij emoties: * **Cerebrale cortex**: Het "denkgedeelte", betrokken bij bewuste verwerking, interpretatie en het hechten van emotionele waarden aan beslissingen. De rechterhersenhelft is meer gespecialiseerd in negatieve emoties, de linkerhelft in positieve. * **Limbisch systeem**: Betrokken bij het snelle, onbewuste systeem en de 'fight or flight' respons. De amygdala is hierin cruciaal voor angst. * **Ventromediale prefrontale cortex**: Het kruispunt van bewuste en limbische emotieverwerking, die externe stimulatie combineert met instinctieve reacties. * **Autonome zenuwstelsel**: Beheert interne organen en stuurt prikkels voor arousal via het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. * **Neurotransmitters en hormonen**: Stoffen zoals adrenaline, noradrenaline en serotonine spelen een rol bij emoties en stemming. ### 5.9 Emoties in de gezondheidszorg Emoties hebben een significante invloed op zowel fysieke als psychische gezondheid en het zorgproces. * **Emoties en ziekte**: Chronisch negatief affect kan het ontstaan van somatische aandoeningen bevorderen. Intense emoties of het onderdrukken ervan kan gezondheidsrisico's met zich meebrengen. Type D persoonlijkheden (veel onwelbevinden ervaren, niet erover praten) hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op hartproblemen. * **Emoties en leefstijl**: Mensen die veel negatieve emoties ervaren, neigen vaker naar ongezonde leefgewoonten (bv. calorierijk eten, alcoholgebruik, roken). Positieve gevoelens kunnen leiden tot betere gezondheid, hoewel extreem optimisme ook tot risicogedrag kan leiden. * **Emoties, symptoomperceptie en medische hulp**: Emotionele fysiologische veranderingen kunnen onterecht als ziektesymptomen worden geïnterpreteerd. Emoties beïnvloeden de beslissing om medische hulp te zoeken; angst kan leiden tot deelname aan screenings of juist tot vermijding. Verdriet verhoogt de gevoeligheid voor symptomen, woede kan chronische pijn verergeren, en schaamte kan een belemmering vormen voor medische bezoeken. * **Emoties, medische beslissingen en therapietrouw**: Angst voor bijwerkingen van therapieën beïnvloedt medische beslissingen. Depressie kan therapietrouw verminderen, terwijl schaamte deze juist kan bevorderen. * **Emoties tijdens ziekenhuisopname**: Angst, schaamte, afkeer en heimwee komen vaak voor. Gebrek aan autonomie, slechte bejegening en onduidelijke informatie kunnen stress verhogen. * **Emoties en medische ingrepen**: Onzekere ingrepen, zoals scans, kunnen bij patiënten met claustrofobie extreme angst veroorzaken. Verminkingen kunnen leiden tot schaamte en sociaal isolement. #### 5.9.1 Hoe omgaan met emoties in de zorg Hulpverleners moeten emoties expliciet aan de orde stellen en begrip tonen. * **Rust uitstralen en gesprekken voeren**: Rustig blijven en je inleven in de patiënt kan emotionele besmetting veroorzaken, waardoor de patiënt rustiger wordt. Praten, erkenning geven en geruststellen helpt patiënten zich gesteund te voelen. > **Tip:** Het opkroppen van gevoelens kan leiden tot veel stress en piekeren. Een simpele vraag als "Het is ook niet gemakkelijk voor u, he?" kan ruimte creëren voor het delen van emoties. * **Slaapproblemen door emoties en stress**: Emoties en stress kunnen slaapproblemen veroorzaken. Strategieën zoals het vermijden van koffie, bewegen en afleiding (lezen, puzzelen) kunnen helpen. #### 5.9.2 Emotionele intelligentie Emotionele intelligentie (EQ) is het vermogen om eigen emoties en die van anderen te begrijpen en bij te sturen. Het omvat: * **Het waarnemen van emoties**: Zelf en bij anderen detecteren en interpreteren. * **Het gebruiken van emoties**: Emoties inzetten voor denken en probleemoplossing. * **Het begrijpen van emoties**: Complexe emotionele relaties doorgronden. * **Het beheersen van emoties**: Eigen emoties reguleren en die van anderen beïnvloeden. Mensen met een hoge EQ kunnen negatieve gevoelens beheersen en ongepaste impulsen bedwingen. EQ kan worden aangeleerd en is cruciaal voor betere relaties en zelfwaardering. > **Tip:** Extreme beheersing van emoties is evenmin gezond als ongebreideld uiten. ### 5.10 Persoonlijkheid Persoonlijkheid omvat de psychologische kenmerken die continuïteit verlenen aan het gedrag van een individu in verschillende situaties en op verschillende momenten. Het is het geheel van eigenschappen die ons uniek maken, mede bepaald door cultuur, sociale relaties en ontwikkelingsniveau. #### 5.10.1 De ontwikkeling van de persoonlijkheid Persoonlijkheid is een resultaat van genetische aanleg (ongeveer 20-45%) en omgevingsinvloeden. Vroege jeugdervaringen zijn belangrijk, maar invloeden van vrienden, school en buitenshuis opgedane ervaringen wegen zwaarder dan de directe thuissituatie. Persoonlijkheid is het meest beïnvloedbaar in de kindertijd en bereikt rond de leeftijd van 20-25 jaar haar definitieve vorm. > **Voorbeeld**: Fundamentele problemen in de vroege opvoeding kunnen leiden tot hechtingsstoornissen, maar veerkrachtige kinderen kunnen ondanks negatieve ervaringen een stoornis voorkomen. #### 5.10.2 Enkele begrippen rond persoonlijkheid Persoonlijkheid wordt afgeleid uit gedrag en bestaat uit een combinatie van temperament, karakter en constitutie. * **Temperament**: Aangeboren reactiepatroon, grotendeels onveranderlijk, beïnvloed door biologie. Kenmerken zijn onder andere biologische regelmaat, beweeglijkheid, emotionaliteit, aanpassingsvermogen, afleidbaarheid, doorzettingsvermogen en humeur. * **Karakter**: Hoe gedrag door de omgeving wordt waargenomen en benoemd. Dezelfde gedragingen kunnen afhankelijk van de context en waarnemer anders worden benoemd. * **Constitutie**: Het fysische aspect van persoonlijkheid, zoals lichaamsbouw en lichamelijk functioneren. > **Voorbeeld**: Dirk wordt door leraren als "doordacht" gezien, door ouders als "gesloten", en door een CLB-medewerker genuanceerd beoordeeld. William's jovialiteit en lachjes creëren een positieve sfeer. #### 5.10.3 Persoonlijkheid vanuit een biologische hoek Oude theorieën suggereerden een verband tussen fysieke gesteldheid en temperament. Moderne neurowetenschappen bevestigen de rol van hersenstructuren (met name frontaalkwabben) en chemische stoffen in de hersenen (neurotransmitters) bij persoonlijkheid. Verschillen in chemische verhoudingen, mogelijk genetisch bepaald, dragen bij aan individuele verschillen, zoals bij depressie en de rol van serotonine. #### 5.10.4 Persoonlijkheid als een verzameling van karaktertrekken: De Big Five Dit model beschrijft persoonlijkheid aan de hand van vijf dominante dimensies (factoren): 1. **Extraversie versus introversie**: Sociaal, energiek versus rustig, gereserveerd. 2. **Rust versus onrust (neuroticisme)**: Emotioneel stabiel, kalm versus rusteloos, prikkelbaar. 3. **Nauwgezetheid versus zorgeloosheid (consciëntieusheid)**: Plichtsgetrouw, gedisciplineerd versus chaotisch, onverantwoordelijk. 4. **Openheid versus geslotenheid (openness to experience)**: Creatief, nieuwsgierig versus conventioneel, weinig geïnteresseerd. 5. **Vriendelijkheid versus onvriendelijkheid (agreeableness)**: Meevoelend, samenwerkend versus twistziek, onbuigzaam. Het ideaal is vaak om in het midden van deze continuüms te zitten, hoewel specifieke scores adaptief kunnen zijn in bepaalde culturen of beroepen. De Big Five is in veel culturen toepasbaar en redelijk stabiel over de tijd. Er is discussie over de toevoeging van een zesde dimensie: integriteit/eerlijkheid. ##### 5.10.4.1 Belang van de Big Five voor de gezondheid Deze persoonlijkheidskenmerken zijn relevant voor de gezondheid. Lage emotionele stabiliteit (hoge onrust) hangt samen met een minder effectief immuunsysteem door stress. Hoge nauwgezetheid (ordelijkheid) correleert met een lagere sterfte door gezondere leefgewoonten. > **Tip:** Verschillende testen, zoals de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2), meten persoonlijkheidskenmerken. Er is kritiek op de Big Five: het geeft een momentopname weer, vereenvoudigt de mens en beschrijft gedrag zonder het volledig te verklaren. Desondanks zijn de theorieën waardevol voor het voorspellen van gedrag en gezondheid. #### 5.10.5 Typen mensen Naast trekken worden mensen ook ingedeeld in persoonlijkheidstypologieën, die relevant zijn voor gezondheidsrisico's. Er worden vier typen onderscheiden: * **Type A**: Gehaast, ervaart tijdsdruk, vijandig. Verhoogd risico op hart- en vaatziekten door stress. Werken consciëntieus en perfectionistisch, houden zich aan regels en therapieën. * *Omgang*: Efficiënt verzorgen, kalm blijven bij opwinding, duidelijke grenzen stellen. * **Type B**: Ontspannen, neemt de tijd, geniet van het leven. Kleinere kans op hart- en vaatziekten, groter sociaal netwerk. Een nadeel is dat ze gezondheidsrisico's en ongezonde leefgewoonten minder serieus nemen. * *Omgang*: Gemakkelijke en geduldige mensen, waarderen tijd en aandacht. * **Type C**: Schikt zich naar anderen, uit weinig negatieve emoties, bang voor afwijzing. Meer vatbaar voor kankers door een hulpeloze en afhankelijke opstelling en onderdrukte gevoelens, met verhoogde kans op depressie. * *Omgang*: Gevoel van veiligheid bieden, vragen naar gevoelens, zelfredzaamheid ondersteunen. * **Type D**: Negatief, gestrest, boos, onrustig, houdt anderen op afstand, onderdrukt emoties en piekert. Verhoogd risico op hart- en vaatziekten door stress en piekeren. Angstiger en depressiever. * *Omgang*: Benaderen met optimisme en zelfvertrouwen, contact zoeken, duidelijke informatie verstrekken. ### 5.11 Zelfbeleving en haar aspecten Zelfbeleving is de wijze waarop iemand zichzelf ziet. Het omvat ideeën over de eigen persoon, de beleving van eigen vaardigheden (cognitief, affectief, lichamelijk), het zelfbeeld, de identiteit, het gevoel van eigenwaarde en het algehele patroon van emoties. Sociale omstandigheden en spiritualiteit spelen hierbij ook een rol. * **Expressie versus communicatie**: Expressie is het tot uitdrukking brengen van gevoelens, gedachten en ideeën, bijvoorbeeld via kunst of non-verbale gedragingen. Communicatie is het proces waarbij deze expressie wordt overgebracht op een ander. Het expressief functioneren wordt gebruikt om te uiten en te communiceren. * **Sociopsychosomatische eenheid**: Zelfbeleving wordt bepaald door de balans tussen sociale, psychische en fysieke aspecten. Deze factoren beïnvloeden elkaar wederzijds. * **Factoren die gedrag beïnvloeden**: De belevingswereld, ontwikkeling, de situatie van het moment, mogelijkheden voor en streven naar de toekomst. * **Manieren van expressief functioneren**: Het aanleren van taal, ontwikkelen van communicatiemedia, leren observeren en signaleren, leren communiceren met anderen op veel verschillende manieren, en het aanleren van nieuwe vormen van expressie. De ABCDE-tool is primair bedoeld voor acute, levensbedreigende situaties en focust op fysieke schade. Voor de belevingswereld en zelfbeleving is de 'F' (full set of signs) relevanter, maar psychische klachten kunnen ook onderliggende lichamelijke problemen maskeren, wat de ABCDE-aanpak soms ook bij psychische klachten noodzakelijk maakt. #### 5.11.1 Belang van een goed gesprek Een goed gesprek met de patiënt, familie of arts levert essentiële informatie op over de zelfbeleving. Dit kan helpen bij het verzamelen van gegevens over gevoelens, waarneming, denken, leren, onthouden en vergeten. #### 5.11.2 Gegevensverzameling voor een volledig beeld van psychisch functioneren Om een volledig zicht te krijgen op het psychisch functioneren, worden gegevens verzameld over: * **Psychische functies**: Gevoelens, waarneming, denken, bewustzijn, leren, geheugen, motivatie. * **Persoonlijkheid**: Structurele en dynamische eigenschappen die zich uiten in karakteristiek gedrag. Observatie en gesprekken zijn hierbij cruciaal. * **Ontwikkeling**: De invloed van de ontwikkelingsfase op gedrag, zowel verstandelijk, sociaal-emotioneel als lichamelijk. * **Sociale context**: Waarden, normen, opvoeding, sociaal systeem en de invloed hiervan op de beleving van ziek zijn. * **Communicatie en expressie**: De wijze waarop boodschappen worden overgebracht en geïnterpreteerd. Feedback is essentieel om de effectiviteit van communicatie te bepalen. ##### 5.11.2.1 Psychische functies * **Waarneming**: Het opnemen van prikkels uit het lichaam of de omgeving via zintuigen. De waarneming is afhankelijk van de prikkelsterkte en de waarnemingsdrempel. * **Geheugen**: Het vermogen om informatie op te slaan en op te roepen. Kan zich manifesteren als geheugenverlies op korte of lange termijn (amnesie). * **Leren**: Het aanleren van gedrag als reactie op de realiteit en ervaringen. * **Intelligentie**: Het vermogen om problemen op te lossen, belangrijk voor voorlichting, instructie en het uitleggen van complexe situaties. * **Denken**: Het proces waarin prikkels, gevoelens, symbolen en abstracties worden verwerkt tot een voorstelling van de wereld. Taal is een belangrijke bron van gegevens over denken. * **Motivatie**: Het totaal aan beweegredenen dat iemands gedrag vormt. Een gemotiveerd persoon komt afspraken na en heeft een positieve houding tegenover veranderingen. * **Gevoel(sleven)**: Aangename of onaangename ervaringen, zowel emotioneel (kort- of langdurig, sterk of zwak) als lichamelijk (pijn, seksuele opwinding, verhoogde gevoeligheid). Gevoelens veroorzaken reacties en worden vaak geïnterpreteerd. * **Bewustzijn**: De psychische functie die de mens in staat stelt open te staan voor de wereld en zichzelf. Kent verschillende niveaus (helder, suf, comateus) en wordt beïnvloed door diverse factoren (slaap, ziekte, medicatie, etc.). Meetschalen zoals de GCS en AVPU kunnen worden gebruikt. Afwijkende psychische functies kunnen de zelfbeleving van een zorgvrager significant beïnvloeden. #### 5.11.3 Waarden en normen De eigen waarden en normen van een persoon hebben een grote invloed op zijn of haar zelfbeleving, met name op de beleving van ziek zijn. Deze waarden en normen kunnen gevormd zijn door opvoeding, sociale systemen of individuele ontwikkeling. #### 5.11.4 Communicatieproces en feedback Een correcte interpretatie van de boodschap van de zorgvrager is essentieel. **Feedback** is een belangrijk hulpmiddel om de effectiviteit van communicatie te bepalen. Het creëert een vertrouwensrelatie en helpt bij gedragsverandering. * **Afwerende reacties op feedback**: Mensen kunnen feedback negeren, de motieven van de feedbackgever in twijfel trekken, in de verdediging schieten, of de persoon aanvallen. * **Regels voor effectieve feedback**: Deze omvatten onder andere het specifiek zijn, gericht zijn op gedrag (niet op de persoon), tijdig geven, en wederzijds respect. * **Fouten bij feedback**: Onhelderheid, algemeenheden, persoonlijke aanvallen, en het negeren van non-verbale signalen. #### 5.11.5 Observatie en interpretatie Het gevaar van observeren is dat hulpverleners snel geneigd zijn om te interpreteren: ze vullen zelf in hoe de zorgvrager zich voelt. Dit kan incorrect zijn en moet geverifieerd worden door feedback te geven en te vragen. #### 5.11.6 Positieve gezondheid en zelfbeleving Om een holistisch beeld van de zelfbeleving te krijgen, kan men vragen stellen binnen de dimensies van positieve gezondheid: * **Lichaamsfunctie**: Veroorzaakt het zelfbeeld lichamelijke klachten? Heeft het effect op het voedingspatroon? Beweegt de zorgvrager voldoende? * **Mentaal welbevinden**: Kan de zorgvrager voor zichzelf opkomen? Heeft hij/zij controle over de situatie? Kan de zorgvrager praten over bekommernissen? * **Zingeving**: Kan de zorgvrager de situatie aan? Hoe kijkt hij/zij naar de toekomst? Is de draagkracht sterk genoeg? * **Kwaliteit van leven**: Kan de zorgvrager genieten van het leven? Zit de zorgvrager goed in zijn/haar vel? Voelt de zorgvrager zich veilig? * **Meedoen**: Heeft men steun van anderen? Beïnvloedt zelfbeleving sociale contacten of de mogelijkheid tot leuke dingen doen? * **Dagelijks functioneren**: Is men in staat hulp te vragen? Beïnvloedt zelfbeleving ADL-functies? Kan de familie overnemen? #### 5.11.7 Problemen gerelateerd aan zelfbeleving * **Multidisciplinaire problemen**: Ervaren van spanning (manifestaties: agressie, huilen, humeurigheid, slapeloosheid), eenzaamheid (gevoel alleen te zijn, verschil tussen gewenste en aanwezige contacten), achterdocht (door onzekerheid of afhankelijkheid), verlaagde waakzaamheid (trager of minder alert reageren), regressief gedrag (gedrag dat niet past bij ontwikkelingsniveau, zoals kinderlijk gedrag), vijandigheid en agressief gedrag. * **Verpleegdiagnosen**: Angst (beklemming, bezorgdheid, activering autonoom zenuwstelsel), vrees (reactie op waargenomen dreiging), hopeloosheid (geen mogelijkheden zien, geen energie voor doelen), machteloosheid (weinig controle over situatie), verstoord lichaamsbeeld, verminderde zelfwaardering (negatieve beoordeling van zichzelf). * **Welzijnsdiagnosen**: Wens tot verbetering welbevinden (optimaliseren van rust, ontspanning, transcendentie), wens tot verbetering zelfbeeld (optimaliseren van opvattingen over zichzelf). #### 5.11.8 Doelstellingen en interventies Doelstellingen met betrekking tot zelfbeleving moeten SMART geformuleerd worden, gebaseerd op de NOC (nursing outcome classification) en geïndiceerd door kwaliteitsindicatoren. Interventies en acties zijn vaak niet standaardiseerbaar en vereisen een individuele aanpak, maar basiszorg op het vlak van psychisch functioneren is mogelijk. Effectieve feedback is essentieel voor persoonsgerichte communicatie. #### 5.11.9 Evaluatie en rapportage Evaluatie is cruciaal om de efficiëntie en effectiviteit van preventieve maatregelen en interventies te beoordelen (product- en procesevaluatie). Schriftelijke rapportage is essentieel voor goede opvolging en evaluatie, en omvat observaties, uitgevoerde acties, en de ervaringen van de patiënt. ### 5.12 Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen Fixatie en andere vrijheidsbeperkende maatregelen bij ouderen zijn noodzakelijk maar complex en hebben aanzienlijke gevolgen voor welzijn en zorgverlening. De prevalentie van fixatie is hoog, met aanzienlijke risico's op de kwaliteit van leven. #### 5.12.1 Wettelijke kaders Fixeren is een vrijheid berovende maatregel, in strijd met mensenrechtenverdragen. Uitzonderingen zijn mogelijk onder strikte voorwaarden, met medisch voorschrift en specifieke vereisten voor de uitvoerende zorgverlener. Toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger is vereist, tenzij in urgente situaties. #### 5.12.2 Identificeren van problemen en terminologie Vrijheidsbeperking omvat alle maatregelen die iemands vrijheid beperken. * **Fysieke fixatie**: Middelen of uitrusting die beweging voorkomen (bv. bedhekken, polsbandjes). * **Vrijheidsbeperkende maatregelen**: Ruimer begrip dat ook bijvoorbeeld een gangalarm omvat. * **Chemische fixatie**: Slaap- en kalmeermiddelen die bewegingsvrijheid beperken. Psychofarmaca kunnen sufheid, cognitieve achteruitgang en verhoogd valrisico veroorzaken. * **Overige vrijheidsbeperkingen**: Beperking van handelingen, zoals de rolstoel in remstand of gesloten afdelingen. #### 5.12.3 Beslissingsproces fysieke fixatie 1. **Beoordeling van de patiënt**: Identificeer factoren die gedrag uitlokken (leeftijd, mentale status, medicatie, etc.) en overweeg alternatieven. 2. **Fixeren van de patiënt**: Gebruik de minst restrictieve vorm, met regelmatige observatie en opvolging van vitale parameters en persoonlijke behoeften. 3. **Documenteren**: Registratie van methode, indicatie, alternatieven, tijdsduur en dagelijkse evaluatie. 4. **Evalueren**: Dagelijkse beoordeling of fixatie nog nodig is, de juiste methode wordt gebruikt, en de mening van familie. #### 5.12.4 Vallen en fixatie Preventie van vallen is de meest genoemde reden voor fysieke fixatie, maar fixatie heeft zelf negatieve gevolgen (decubitus, incontinentie, spierverlies, sociale isolatie) en is afgeraden bij ouderen met cognitieve stoornissen. #### 5.12.5 Preventie van fixatie: Alternatieven Alternatieven voor fixatie zijn cruciaal. Het identificeren van risicogedrag (bv. door eerdere vallen, mobiliteitsstoornissen) en symptomen (bv. onveilig lopen, prutsen aan medische hulpmiddelen, zwerfgedrag) is essentieel. * **Bij verhoogd valrisico**: Multidisciplinair overleg, acceptatie van risico, bespreken van interventiekeuzes. * **Bij prutsen aan medische hulpmiddelen**: Identificeren van risicofactoren (bv. delier, dementie), observeren van symptomen, multidisciplinair overleg. Alternatieven omvatten activiteiten en afleiding, duidelijke communicatie, betrekken van familie, optimaliseren van de omgeving, en verpleegkundig onderzoek. * **Bij zwerfgedrag**: Identificeren van risicofactoren (bv. delier, dementie, angst), observeren van symptomen, multidisciplinair overleg. Alternatieven zijn activiteiten en afleiding, duidelijke communicatie, familieparticipatie, gemarkeerde kleding, nachtverlichting, optimaliseren omgeving, patiëntgerichte aandacht. #### 5.12.6 Gevolgen van fixatie en risicoacceptatie Intensieve fixatie wordt als zeer onaangenaam ervaren. Onderzoek toont aan dat het weglaten van vrijheidsbeperking niet leidt tot meer valpartijen. Het onjuist gebruik van fixatie veroorzaakt ongevallen. Reductie van fixatie dient een hoge prioriteit te krijgen. Een balans vinden tussen het nemen en beheersen van risico's is cruciaal. #### 5.12.7 De 'second victim' in de gezondheidszorg De 'second victim' is de zorgverlener die betrokken raakt bij een patiëntveiligheidsincident. Bijna de helft van alle zorgverleners is ooit betrokken geweest bij een medisch incident, wat leidt tot emotionele stress, schuldgevoelens, en mogelijk burn-out. * **Gevolgen voor 'second victims'**: Persoonlijke en professionele gevolgen, waaronder schaamte, schuld, angst, twijfel, stressreacties, impact op privéleven en professioneel functioneren (onzeker handelen, kans op nieuwe fouten, wens om te stoppen met werken). * **Peer-supportsystemen**: Ondersteuning door collega's en leidinggevenden is essentieel. Dit kan informeel (niveau 1), formeel (getrainde peer-supporters, niveau 2), of professioneel (psycholoog, niveau 3) zijn. Een open cultuur ('no-blame culture') en open communicatie zijn preventieve factoren. * **Open disclosure**: Een communicatieproces dat tegemoetkomt aan de behoeften van patiënten en hun families na een medisch incident, door informatie, erkenning, excuses en duidelijkheid te bieden. Dit kan leiden tot minder klachten en vermindert schuldgevoelens bij de 'second victim'. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Geriatrisch profiel | Een verzameling van kenmerken die oudere patiënten onderscheidt, waaronder verminderde homeostase, multimorbiditeit, bedreigde validiteit en zelfredzaamheid, risico op polyfarmacie, gewijzigde presentatie van pathologie en de somato-psycho-sociale verwevenheid. | | Kwetsbaarheid (frailty) | Een toestand gekenmerkt door fysiologische achteruitgang die een patiënt predisponeert tot functionele achteruitgang, een verhoogd risico op geriatrische ziektebeelden, en een grotere vatbaarheid voor negatieve effecten van ziekte en medische ingrepen. | | Homeostase | Het vermogen van het lichaam om de interne functies, zoals temperatuur en bloeddruk, in balans te houden; bij ouderen is deze reservecapaciteit verminderd, waardoor ze kwetsbaarder worden voor ontregeling. | | Multimorbiditeit | Het gelijktijdig hebben van meerdere chronische ziekten, wat kenmerkend is voor geriatrische patiënten en leidt tot verhoogde kwetsbaarheid, complexe zorgsituaties en een grotere kans op complicaties. | | Polyfarmacie | Het gelijktijdig gebruik van vijf of meer medicijnen, of het gebruik van meer medicijnen dan klinisch verantwoord, wat bij ouderen door veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek een verhoogd risico op bijwerkingen en interacties met zich meebrengt. | | Farmacokinetiek | De wijze waarop stoffen uit medicijnen zich gedragen in het lichaam over tijd, inclusief absorptie, distributie en eliminatie. | | Farmacodynamiek | Het effect en werkingsmechanisme van medicijnen op het lichaam, inclusief de interactie met receptoren; bij ouderen kunnen veranderingen hierin leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor medicijnen. | | Atypische presentatie | De manier waarop ziekten zich manifesteren bij ouderen, vaak met vage of ongewone klachtenpatronen, wat kan leiden tot miskenning van ziekte en vertraagde behandeling. | | Somato-psycho-sociale verwevenheid | De sterke interactie tussen lichamelijke (somatische), psychische en sociale aspecten bij geriatrische patiënten, waarbij problemen in het ene domein elkaar kunnen versterken in de andere. | | Valangst | De angst om opnieuw te vallen, wat kan leiden tot verminderde activiteit, toenemende afhankelijkheid en paradoxaal genoeg een verhoogd valrisico. | | Orthostatische hypotensie | Een bloeddrukval bij het opstaan, die kan leiden tot duizeligheid en een verhoogd valrisico. | | Zelfbeleving | De wijze waarop iemand zichzelf ziet en ervaart, inclusief ideeën over de eigen persoon, vaardigheden, zelfbeeld, identiteit, eigenwaarde en het patroon van emoties, beïnvloed door sociale omstandigheden en spiritualiteit. | | Emotie | Een kortdurende, universele psychologische reactie op een gebeurtenis met persoonlijke betekenis, die zich uit in gedrag, fysiologische veranderingen en subjectieve beleving. | | Temperament | Een aangeboren reactiepatroon dat vanaf de geboorte aanwezig is en grotendeels onveranderd blijft, beïnvloed door biologische processen. | | Persoonlijkheid | De psychologische kenmerken die continuïteit verlenen aan het gedrag van een individu in verschillende situaties en op verschillende momenten, gevormd door genetische aanleg en omgevingsinvloeden. | | Big Five persoonlijkheidsmodel | Een model dat persoonlijkheid beschrijft aan de hand van vijf dominante dimensies: extraversie, openheid, zorgvuldigheid, vriendelijkheid en emotionele stabiliteit (neuroticisme). | | Second victim | Een zorgverlener die betrokken raakt bij een patiëntveiligheidsincident, een medische fout of letsel, en daardoor getraumatiseerd raakt, zich persoonlijk verantwoordelijk voelt en twijfelt aan de eigen klinische vaardigheden. | | Fixatie | Het toepassen van fysieke middelen, materialen of uitrusting die beweging belemmeren of normale toegang tot het lichaam verhinderen, met als doel gedrag te controleren of te voorkomen. | | Vrijheidsbeperkende maatregel | Elk middel, direct of indirect toegepast, met als doel de bewegingsvrijheid te beperken, wat een ruimer begrip is dan fysieke fixatie en ook zaken als gangalarmen kan omvatten. | | Open disclosure | Een communicatieproces dat tegemoetkomt aan de behoeften van een patiënt en/of diens familie na een medisch incident, door het bieden van informatie, erkenning, excuses en duidelijkheid over maatregelen voor de toekomst. |