Pneu MEdische alles.pptx

# Hoge luchtwegobstructies Dit onderwerp behandelt de oorzaken, klinische kenmerken en behandelingsprincipes van obstructies in de hoge luchtwegen bij kinderen. ## 1. Hoge luchtwegobstructies Hoge luchtwegobstructies bij kinderen kunnen worden onderverdeeld in infectieuze en niet-infectieuze oorzaken. ### 1.1 Infectieuze oorzaken #### 1.1.1 Kroep (laryngotracheobronchitis) Kroep is een virale infectie van de supraglottisregio en de stembanden, meestal veroorzaakt door parainfluenzavirus, maar ook door andere virussen en Mycoplasma. Het komt het meest voor in de herfst. **Kliniek:** * Acute blafhoest * Hese stem * Stridor * Soms koorts * Meestal klachten in de avond of begin van de nacht, met name bij kinderen jonger dan twee jaar. **Kroep score:** Een score wordt gebruikt om de ernst in te schatten, rekening houdend met stridor (mild inspiratoir, soms expiratoir bij ernstige vernauwing), retracties (geen tot mild uitgesproken), oxygenatie/cyanose (niet of desaturatie) en 'air entry'. **Behandeling:** * Vochtige of koude lucht (historisch gebruikt, maar minder bewijs) * Corticosteroïden (bijvoorbeeld Dexamethason oraal, intramusculair of intraveneus) * Pulmicort in aërosol (budesonide) * Adrenaline (epinefrine) in aërosol (1/1000, 0.5 ml/kg elke 2-3 uur, max 5 ml). Cave: rebound-effect, vereist ziekenhuisopname. > **Tip:** Corticosteroïden en/of adrenaline in aërosol zijn gericht op het verminderen van de zwelling in de luchtwegen. #### 1.1.2 Epiglottitis Epiglottitis is een acute bacteriële infectie van de epiglottis, meestal veroorzaakt door *Haemophilus influenzae* type B (Hib). Sinds de vaccinatie is het zeldzamer geworden, maar andere kiemen zoals *Staphylococcus aureus* kunnen ook een rol spelen. Het treedt meestal op tussen twee en vijf jaar. **Kliniek:** * Acute stridor * Speekselvloed (kind kan niet slikken) * Kind is veel zieker met hogere koorts * Levensbedreigende luchtwegobstructie **Behandeling:** * Intubatie is noodzakelijk. * Intraveneuze antibiotica. #### 1.1.3 Bacteriële tracheïtis Bacteriële tracheïtis is een bacteriële infectie, vaak veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*, soms als surinfectie na virale kroep. **Kliniek:** * Blafhoest, hese stem en stridor * Kind is ziek met hoge koorts * Snellere achteruitgang dan bij kroep * Komt ook voor bij schoolgaande kinderen. **Behandeling:** * Antibiotica * Vaak is intubatie en/of ventilatie noodzakelijk. ### 1.2 Niet-infectieuze aandoeningen #### 1.2.1 Laryngo(tracheo)malacie Dit is een `malacie` (weekheid) van de epiglottis en arytenoïden. **Kliniek:** * Meestal opgemerkt rond de geboorte, toenemend in de eerste levensweken tot maanden. * Typische stridor: een 'kakelend' geluid, vooral bij huilen en agitatie, minder in slaap. * Meestal geen repercussie op oxygenatie en voeding. **Diagnose:** * Meestal klinisch * Soms endoscopie. **Behandeling:** * Verbetert meestal met de leeftijd. * Zelden interventie nodig (zoals tracheacanule of supraglottoplastie). #### 1.2.2 Subglottishemangioom Dit is een goedaardige tumor die de luchtwegen vernauwt. **Kliniek:** * Progressieve stridor in de eerste levensmaanden. * Toenemende en gevaarlijke respiratoire distress. **Diagnose:** * Laryngoscopie. **Behandeling:** * Propranolol (bètablokker) is de eerste keuze. * Tijdelijke tracheacanule. * Vroeger ook steroïden om regressie te versnellen. * Chirurgische resectie of lasertherapie. #### 1.2.3 Postintubatiestenose (subglottisstenose) Deze stenose is meestal verworven en het gevolg van langdurige of traumatische intubatie en ventilatie. **Kliniek:** * Stridor aanwezig vanaf het moment van extubatie, soms progressief. **Behandeling:** * Afhankelijk van de ernst en het type stenose. * Tracheacanule en in een later stadium heelkunde. * Soms spontane verbetering. #### 1.2.4 Externe compressie Compressie van de luchtwegen door externe structuren, bijvoorbeeld door een vasculaire ring. **Kliniek:** * Progressieve stridor (of wheezing). * Soms slikproblemen. **Diagnose:** * RX thorax, echografie van het hart, hartkatheterisatie. * Vaak op trachea niveau, maar kan ook elders in de luchtwegen compressie veroorzaken. **Behandeling:** * Chirurgisch. > **Tip:** Vasculaire compressie kan te maken hebben met anatomische varianten zoals een ontdubbelde aortaboog. --- **Disclaimer:** Dit is een samenvatting voor studie-doeleinden en vervangt geen professioneel medisch advies. Raadpleeg altijd een gekwalificeerde zorgverlener voor diagnose en behandeling. --- # Lage luchtwegobstructies Dit deel van de studiehandleiding behandelt belangrijke ziektebeelden die leiden tot obstructie van de lagere luchtwegen bij kinderen, met een specifieke focus op astma, aspiratie van vreemde voorwerpen, bronchiolitis en pneumonie. ### 2.1 Astma bij kinderen Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen, gekenmerkt door bronchiale hyperreactiviteit en reversibele luchtwegobstructie. Het is een van de meest frequente chronische aandoeningen bij kinderen in geïndustrialiseerde landen. #### 2.1.1 Definitie en kenmerken * **Definitie:** Astma wordt gedefinieerd als een chronische luchtweginflammatie met bronchiale hyperreactiviteit, wat leidt tot kortademigheid, hoesten en piepen. * **Triggers:** Factoren die astmasymptomen kunnen uitlokken zijn onder andere mist, vochtigheid, inspanning, virale infecties en allergenen. #### 2.1.2 Klinisch beeld van een acute astma-aanval Een acute astma-aanval manifesteert zich typisch met hoest, kortademigheid en een piepend geluid (wheeze) met een verlengd expirium. #### 2.1.3 Differentiaaldiagnose van een acute astma-aanval Bij het diagnosticeren van een acute astma-aanval is het belangrijk om onderscheid te maken met: * Vreemd voorwerp aspiratie * Acute luchtweginfectie * Cardiale decompensatie * Laryngeaal spasme #### 2.1.4 Ernstinschatting van een astma-aanval Het correct inschatten van de ernst van een aanval is cruciaal voor de behandeling. * **Levensbedreigende astma-aanval:** Kenmerken zijn agitatie of verminderd bewustzijn, cyanose, nauwelijks luchtverplaatsing en minimale borstkasexcursie. #### 2.1.5 Behandeling van astma-aanvallen De behandeling volgt stapsgewijs. * **Stap 1: Bronchodilatoren en zuurstof** * **Salbutamol (Ventolin):** Nebulisatie met salbutamol is de eerste stap. De dosering varieert met de leeftijd: $0.25 \text{ ml}$ voor kinderen < 6 jaar en $0.5 \text{ ml}$ voor kinderen > 6 jaar (maximaal $1 \text{ ml}$). * **Ipratropium (Atrovent):** Kan gecombineerd worden met salbutamol ($250 \mu\text{g}$ of $20$ druppels) gemengd met $4 \text{ ml}$ fysiologisch zout, indien nodig tot 3 keer herhaald om de $20$ minuten. * **Zuurstof:** Toediening met zuurstof is geïndiceerd bij een saturatie < $94\%$. * **Alternatief met puff en spacer:** Indien nebulisatie niet mogelijk is, kan een hoge dosis salbutamol (minimaal $6-10$ puffs) via een spacer worden toegediend. * **Adrenaline:** Subcutane toediening ($0.1 \text{ ml}/10 \text{ kg}$, max $0.3 \text{ ml}$) is een optie bij ernstige gevallen. * **Stap 2: Systemische corticosteroïden** * Indien de symptomen na stap 1 onvoldoende verbeteren en er nood blijft aan bronchodilatoren elke $3$ uur, worden systemische corticosteroïden gestart. * **Prednison/Prednisolon:** $1-2 \text{ mg/kg/dag}$ (maximaal $40 \text{ mg}$). * **Dexamethason:** $0.6 \text{ mg/kg}$ intraveneus of oraal voor $3$ tot $5$ dagen, met een geleidelijke afbouw indien nodig. Deze medicatie heeft enkele uren nodig om effectief te worden. * **Stap 3: Intensieve zorgen** * **Continue nebulisatie met salbutamol:** $0.1 \text{ ml/kg/uur}$ (maximaal $3 \text{ ml/uur}$). * **Intraveneuze salbutamol:** Eventueel een oplaaddosis van $5 \mu\text{g/kg}$ over $10$ minuten, gevolgd door $0.1-0.2 \mu\text{g/kg/min}$, met mogelijke verhoging. * **Magnesium sulfaat:** Een alternatieve intraveneuze therapie. * **Theofylline intraveneus:** Een andere therapeutische optie. * **Mechanische ventilatie:** Indien andere interventies falen. #### 2.1.6 Snelheid van medicatie-effect * **Salbutamol:** Effect binnen minuten. * **Systemische steroïden:** Effect binnen uren. * **Inhalatiesteroïden:** Effect pas na weken bij onderhoudstherapie; hebben een beperkt acuut effect, zelfs in hoge dosissen. #### 2.1.7 Indicaties voor hospitalisatie * **Objectieve criteria:** Saturatie < $92\%$, nood aan eerdere intensieve zorgen, inadequate onderhoudstherapie. * **Subjectieve criteria:** Tijdstip van de dag, ongerustheid van de ouders, bereikbaarheid van medische hulp, leeftijd van het kind. ### 2.2 Vreemd voorwerp aspiratie Aspiratie van vreemde voorwerpen, zoals kleine voedingsmiddelen (pindanootjes) of speelgoedjes, komt het meest frequent voor bij peuters. #### 2.2.1 Klinisch beeld * Plotselinge hoest, kortademigheid met wheeze. * Niet-opklarende 'pneumonie'. #### 2.2.2 Diagnostiek * **Thorax RX:** Kan unilaterale hyperinflatie tonen. * **Pneumomediastinum:** Kan optreden bij aspiratie. #### 2.2.3 Behandeling * **Verwijdering:** Middels een rigide bronchoscopie. * **Aanvullend:** Soms antibiotica en/of corticosteroïden. ### 2.3 Ernstige lage luchtweginfecties #### 2.3.1 Bronchiolitis Bronchiolitis is een infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolen) bij kinderen jonger dan 2 jaar, meestal veroorzaakt door seizoensgebonden respiratoire virussen. * **Definitie:** Beschrijvend voor een infectie van de bronchiolen bij kinderen < 2 jaar. * **Verwekkers:** * **RSV (Respiratoir Syncytiaal Virus):** Meest frequente verwekker (50-80%). * Human metapneumovirus (hMPV). * Parainfluenzavirus (vooral type 3). * Influenza A en B. * **Seizoensgebonden:** Meestal winterepidemieën, maar virussen circuleren het hele jaar door. * **Klinisch beeld:** Een combinatie van rhinitis, hoest, tachypneu, respiratoire distress (RDS), wheeze en crepitaties. Bij zuigelingen kan het beeld aspecifiek zijn (irritabiliteit, lethargie, slecht drinkgedrag, apneus). * **Risicofactoren voor ernstig verloop:** Jonge leeftijd (< 3 maanden), ex-prematuren (< 33-35 weken PMA), bronchopulmonale dysplasie (BPD), congenitale long- of hartafwijkingen, rokende ouders. * **Diagnose:** Klinisch gesteld. DD omvat astma, pneumonie, cystische fibrose, vreemd voorwerp aspiratie en cardiale problemen. * **Aanvullend onderzoek:** Zuurstofsaturatie, arteriële bloedgassen (bij dreigend respiratoir falen), thorax RX (niet routinematig), virale PCR (voor isolatiemaatregelen). * **Behandeling:** * **Ondersteunend:** Aspiratie van neus- en mondvocht, vocht- en elektrolytenbalans, zuurstofsupplementatie. * **Zuurstoftherapie:** Kan via zuurstofkoepel (headbox), neusbril, masker, Venturi systeem of high-flow nasale cannulatie (HFO). HFO wordt aanbevolen bij matige tot ernstige bronchiolitis met oplopende zuurstofbehoefte en respiratoire uitputting. * **Niet-medicamenteuze therapie:** Ademhalingskine is zelden geïndiceerd, tenzij bij onderliggende pathologie. * **Medicamenteuze therapie:** Bronchodilatoren (bv. salbutamol, epinefrine) hebben een beperkt of geen bewezen effect. Systemische steroïden en inhalatiesteroïden zijn eveneens niet effectief. Hypertone zoutoplossing voor inhalatie toont enig potentieel in specifieke mechanismen, maar het effect is niet eenduidig bewezen. * **Antibiotica:** Zelden nodig, enkel bij verdenking op bacteriële co-infectie. * **Preventie:** Strikte hygiënische maatregelen om ziekenhuisverspreiding van RSV te voorkomen. Passieve immunisatie met Palivizumab of Nirsevimab is beschikbaar voor risicogroepen. #### 2.3.2 Pneumonie bij kinderen Pneumonie is een ontsteking van het longparenchym, meestal veroorzaakt door virussen of bacteriën. * **Etiologie:** * **Virale pneumonie:** Meest frequent (70%), gaat soms vooraf aan bacteriële pneumonie. Verwekkers zijn onder andere adenovirus, influenza A/B, parainfluenza en RSV. * **Bacteriële pneumonie:** Vaak ernstiger ziektebeeld. Streptococcus pneumoniae is een veelvoorkomende verwekker. Atypische kiemen zoals Mycoplasma pneumoniae zijn ook frequent, vooral bij oudere kinderen. * **Pathogenese:** Veroorzaakt door aërosolisatie, aspiratie of hematogene invasie van pathogenen in het longparenchym, leidend tot alveolaire consolidatie en mogelijke pleurale betrokkenheid (parapneumonische effusie/empyeem). * **Klinisch beeld:** Wisselend en soms aspecifiek: koorts, ziektegevoel, hoest (niet altijd aanwezig), moeilijke ademhaling, kortademigheid, pijn op de borst, buikpijn (basale pneumonie), braken. Bij jonge kinderen kan de auscultatie normaal zijn. * **Diagnose:** * **Klinisch onderzoek:** Tachypneu, neusvleugelen, kreunen, dyspneu, cyanose, verminderd ademgeruis, bronchiale ademhaling, fijne crepitaties. * **Radiografie (thorax RX):** Ondersteunt de klinische diagnose, toont lokalisatie, uitgebreidheid en complicaties. Correlatie met klinisch beeld is niet altijd perfect. * **Laboratoriumonderzoek:** WBC > $15.000/\mu\text{l}$, CRP-stijging. Hemocultuur is slechts positief bij ongeveer $10\%$ van de patiënten met bacteriële pneumonie. Virale PCR, serologie. * **Verwekkers van bacteriële pneumonie:** * **Streptococcus pneumoniae:** Meest voorkomend, vaak gelobair patroon, risico op empyeem. * **Mycoplasma pneumoniae:** 'Atypische' of 'walking' pneumonie, bacterie zonder celwand. Kenmerkend is een minder uitgesproken koorts en een paroxismale hoest, met mogelijk extrapulmonale symptomen. Behandeling met macroliden, quinolonen, clindamycine. * **Behandeling:** * **Opname in ziekenhuis:** Geïndiceerd bij toxisch zieke kinderen, sepsis, ademnood, braken, aantasting van meer dan één longkwab, of bijkomende risicofactoren. * **Antibiotica:** Bij verdenking op bacteriële infectie (erg ziek, hoge koorts, lobair patroon, verhoogde WBC/CRP, verdenking specifieke verwekker). Toediening kan oraal of intraveneus zijn. * **Ondersteunend:** Koortswerende middelen, vochtbalans (cave SIADH), zuurstoftherapie, eventueel beademing. * **Gecompliceerde pneumonie:** Kan leiden tot necrotische pneumonie, pneumatocele, pleuravocht of empyeem. Echografie van de thorax kan pleurale uitstorting aantonen; CT-thorax is nuttig voor uitgebreidheid van empyeem en andere complicaties. Behandeling omvat drainage van pus uit de borstkas. * **Prognose:** De mortaliteit is zeer laag, tenzij er sprake is van co-morbiditeit of sepsis. Opvolging is belangrijk om de resolutie van klachten en radiologische bevindingen te beoordelen. ### 2.4 Respiratoir falen bij kinderen Respiratoir falen treedt op wanneer de normale ademhaling verstoord is, leidend tot een onvermogen om adequate gasuitwisseling te handhaven. * **Definitie:** Hypoxie ($p\text{aO}_2 < 50 \text{ mmHg}$) en/of hypercapnie ($p\text{aCO}_2 > 50 \text{ mmHg}$). * **Types:** * **Acuut:** Snel opgetreden, meestal zonder onderliggende pathologie. * **Chronisch:** Traag opkomend, met compensatiemechanismen. * **Acuut op chronisch:** Snelle decompensatie bij milde respiratoire ziekte. * **Klinische tekens:** * **Respiratoir:** Tachypneu, gewijzigd ademhalingspatroon, retracties, gebruik van hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, cyanose, kreunen, wheezing, stridor. * **Cardiaal:** Tachycardie/bradycardie, hypertensie/hypotensie. * **Neurologisch:** Rusteloosheid, irritabiliteit, hoofdpijn, verwardheid, coma. * **Algemeen:** Vermoeidheid, zweten, uitputting. * **Kinderen als risicogroep:** Vervormbare thoraxwand, minder ontwikkelde intercostaalspieren, horizontaal geplaatste ribben, korter en vermoeibaarder diafragma, kleinere luchtwegdiameter, minder collaterale ventilatie. * **Hypoxie:** Gedefinieerd als saturatie < $92\%$ of $p\text{O}_2 < 60 \text{ mmHg}$. * **Evaluatie:** Percutane saturatiemeting en bloedgassen zijn essentieel. * **Types respiratoir falen:** * **Type 1 (non-ventilatoir):** Hypoxie zonder $\text{CO}_2$ retentie. Meest frequent door ventilatie/perfusie (V/Q) mismatch (bv. pneumonie, astma, bronchiolitis) of diffusie stoornis. * **Type 2 (ventilatoir):** Hypercapnie met variabele hypoxie. Veroorzaakt door centrale hypoventilatie, neuromusculaire pathologie, pleura- of thoraxwandpathologie, luchtwegvernauwing (bovenste en onderste), of verhoogde dode ruimte (bv. door medicatie). * **Behandeling:** * **Zuurstoftherapie:** Doel is saturatie > $92\%$ (of $>94\%$). Verschillende methoden: headbox, neusbril, masker, Venturi systeem, high flow oxygen (Optiflow systeem). Bevochtiging van de ingeademde lucht is belangrijk. * **Niet-invasieve beademing:** CPAP, BiPAP, SIMV, SIPPV. * **Intubatie en invasieve beademing:** Bij persisterende ernstige hypoxie, toenemende hypercapnie met acidose, uitputting, apneu of coma. > **Tip:** Bij type 2 respiratoir falen (met $\text{CO}_2$ retentie) is het vrijmaken van de luchtwegen vaak belangrijker dan enkel zuurstoftoediening. > **Tip:** Gevaren van zuurstoftherapie omvatten mogelijke toename van hypercapnie bij chronische $\text{CO}_2$ retentie, hyperbare toxiciteit en retinopathie bij prematuren. --- # Respiratoir falen bij kinderen Respiratoir falen bij kinderen Dit deel van de studiegids behandelt de algemene principes van respiratoir falen bij kinderen, inclusief de definitie, klinische verschijnselen, classificatie en algemene behandelstrategieën. ## 3 Respiratoir falen bij kinderen Respiratoir falen wordt gedefinieerd als een verstoring van de normale ademhaling, gekenmerkt door een verlaagde partiële zuurstofspanning ($p_aO_2 < 50$ mmHg) en/of een verhoogde partiële koolstofdioxidespanning ($p_aCO_2 > 50$ mmHg). Dit kan acuut of chronisch optreden. Acuut respiratoir falen treedt snel op, meestal zonder onderliggende pathologie. Chronisch respiratoir falen ontwikkelt zich langzaam, vaak met compensatiemechanismen die de bloedgaswaarden op peil houden ten koste van verhoogde ademarbeid. Een acute decompensatie bij chronisch falen is veelvoorkomend, met name bij milde respiratoire aandoeningen zoals virale infecties. ### 3.1 Klinische tekenen bij respiratoir falen De klinische tekenen van respiratoir falen kunnen onderverdeeld worden in respiratoire, cardiale, neurologische en algemene symptomen: * **Respiratoir:** * Tachypneu (snelle ademhaling) * Gewijzigd ademhalingspatroon * Retracties en gebruik van hulpademhalingsspieren * Verhoogde ademhalingsinspanning * Neusvleugelen * Cyanose (centraal, correleert niet lineair met $p_aO_2$, afhankelijk van de hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine) * Kreunen (sluiten van de glottis voor behoud van de functionele residuale capaciteit) * Wheezing en verlengde expiratie (intra-thoracale obstructie) * Stridor (extra-thoracale obstructie) * **Cardiaal:** * Tachycardie, bradycardie of cardiaal arrest * Hypertensie of hypotensie * **Neurologisch:** * Rusteloosheid, prikkelbaarheid * Hoofdpijn, verwardheid * Coma * **Algemeen:** * Vermoeidheid, zweten, uitputting De klinische evaluatie is essentieel, maar kan misleidend zijn en correleert niet altijd met de ernst van het respiratoir falen. Percutane saturatiemeting en bloedgasanalyses zijn cruciaal voor de evaluatie. **Normale waarden bij kinderen:** | Parameter | Pasgeborene | Oudere kinderen (< 6j) | Oudere kinderen (> 2j) | | :---------------- | :--------------------- | :------------------------ | :------------------------- | | Ademhalingsfrequentie | 40-60/min | 20-30/min | 20-30/min | | Tidal Volume (TV) | 5-6 ml/kg | 7-8 ml/kg | 7-8 ml/kg | | Hartfrequentie | 100-200/min | 100-180/min | 100-180/min | | Bloeddruk | 60-90/30-60 | neemt toe met leeftijd | neemt toe met leeftijd | | pH | 7.3-7.4 | 7.35-7.45 | 7.35-7.45 | | $p_aCO_2$ | 30-35 mmHg | 35-45 mmHg | 35-45 mmHg | | $p_aO_2$ | 60-90 mmHg | 80-100 mmHg | 80-100 mmHg | > **Tip:** Kinderen zijn een risicogroep voor respiratoir falen door hun vervormbare borstwand, minder ontwikkelde intercostaalspieren, horizontale ribben, korter diafragma, kleinere luchtwegdiameters en minder collaterale ventilatie, wat gemakkelijker tot atelectase leidt. ### 3.2 Hypoxie en oxygenatie evaluatie Hypoxie wordt gedefinieerd als een zuurstofsaturatie ($Sp_aO_2$) < 92% of een $p_aO_2$ < 60 mmHg. Episodische hypoxie is een daling van de saturatie met 4% of meer ten opzichte van de basislijn. * **Evaluatie van oxygenatie:** * **Klinisch:** Cyanose (centraal). Dit is geen strikte correlatie met saturatie en hangt af van de hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine. Cyanose wordt duidelijk zichtbaar bij 5 g/L gedeoxygeneerd hemoglobine, wat overeenkomt met een saturatie van 67% bij een Hb van 15 g/L. * **Bloedgasanalyses:** Meten van $p_aO_2$. * **Percutane saturatiemeting:** Pulse-oximetrie meet de $Sp_aO_2$. Nauwkeurigheid is +/- 2%. Algoritmes verschillen en er zijn detectieproblemen bij artefacten, zwak signaal, bewegingsgevoeligheid, en het kan de saturatie overschatten bij een donkere huid. Nagellak kan de meting beïnvloeden. De pulse-oximeter meet alleen zuurstofsaturatie, niet $p_aCO_2$ of acidose. > **Tip:** De zuurstofdissociatiecurve toont dat bij een initiële daling van de $p_aO_2$ de saturatie nauwelijks daalt. Echter, bij $p_aO_2$ < 60 mmHg daalt de saturatie snel. Dit wordt beïnvloed door $p_aCO_2$, pH en foetaal hemoglobine (HbF). Bijvoorbeeld, bij pH 7.4 en $p_aCO_2$ 40 mmHg is de $p_aO_2$ 58 mmHg voor een saturatie van 90%, terwijl bij pH 7.26 en $p_aCO_2$ 60 mmHg de $p_aO_2$ 67 mmHg is voor dezelfde saturatie. De weefseloxygenatie hangt niet alleen af van de zuurstofsaturatie, maar ook van het hartdebiet en het arteriële zuurstofgehalte. Het arteriële zuurstofgehalte wordt berekend als Hb-concentratie x Hb-saturatie x 1.31. De zuurstofopname en -afgifte zijn afhankelijk van diffusie en binding van zuurstof aan hemoglobine. ### 3.3 Classificatie van respiratoir falen Respiratoir falen kan worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: #### 3.3.1 Type 1: Non-ventilatoir hypoxie Dit type wordt gekenmerkt door hypoxie zonder significante CO2-retentie. De meest voorkomende oorzaak is een ventilatie/perfusie (V/P) mismatch, waarbij er zones zijn in de longen die wel doorbloed worden maar niet geventileerd. * **Oorzaken van V/P mismatch (meest frequent):** * Intrapulmonale shunt (>15% leidt tot ernstige hypoxie) * Extrapulmonale shunt (eerder hypoxie dan respiratoir falen) * Aandoeningen zoals lobaire pneumonie, acuut astma, bronchiolitis, aspiratie of toxische inhalatie, longcontusie of bloeding. * **Oorzaken van verstoorde diffusie (vooral hypoxie bij inspanning):** * Longoedeem (cardiaal) * Interstitiële pneumonie > **Tip:** Bij V/P mismatch is er meestal geen CO2-retentie omdat de ventilatie reflexmatig toeneemt om dit te compenseren, wat echter de hypoxie niet volledig kan corrigeren. #### 3.3.2 Type 2: Ventilatoir falen (hypercapnie) Dit type wordt gekenmerkt door hypercapnie (CO2-retentie) met variabele hypoxie. Door verminderde ventilatie hoopt CO2 zich op in de alveoli, waardoor de alveolaire zuurstofspanning daalt en hypoxie ontstaat. * **Oorzaken van verminderde ventilatie:** * **Centrale hypoventilatie:** Neurologische aandoeningen (bv. Werdnig-Hoffman, Guillain-Barré, Duchenne spierdystrofie) of medicatie (narcose, benzodiazepines). * **Neuromusculaire pathologie:** Ziekten die de ademhalingsspieren aantasten. * **Pathologie van de pleura en thoraxwand:** Kyphoscoliose (stijve borstkas). * **Luchtwegvernauwing:** * Bovenste luchtwegen (bv. croup, epiglottitis) * Onderste luchtwegen (bv. astma) * **Toename van de dode ruimte:** Longembolieën, 'rebreathing'. * **Gemengde pathologie:** Vaak is er sprake van een combinatie van oorzaken, bijvoorbeeld acuut astma met atelectase (V/P mismatch) en luchtwegvernauwing (verminderde ventilatie), of een Duchenne patiënt met pneumonie (chronische ventilatiestoornis gecombineerd met V/P mismatch). > **Tip:** Bij type 2 respiratoir falen kan het probleem primair liggen in de ventilatie. Het bijgeven van extra zuurstof is dan niet de primaire oplossing; het vrijmaken en ondersteunen van de luchtweg is cruciaal. ### 3.4 Behandelingsstrategieën van respiratoir falen De behandeling van respiratoir falen bij kinderen omvat meerdere stappen, afhankelijk van de ernst en het type falen: 1. **Zuurstoftherapie:** * **Doel:** Saturatie > 92% (of > 94% afhankelijk van de klinische situatie). * **Methoden:** * **Zuurstofkoepel (Headbox):** Voornamelijk bij zuigelingen. Biedt warme, bevochtigde lucht. FiO2 is niet homogeen en meestal beperkt tot 50-60%. Nadelen zijn immobiliteit van de baby en risico op CO2-retentie bij te kleine boxen. Flow moet voldoende hoog zijn (>7 L/min). * **Neusbril:** Geschikt voor alle leeftijden. Kind is mobiel en mond is vrij. Nadelen zijn variabele en onbekende FiO2 (neemt af bij toegenomen ademhaling) en beperkte flow (max 2 L/min voor jonge kinderen, FiO2 < 30-40%). * **Nasopharyngeale katheter:** Ingekorte zuigkatheter in één neusgat tot in de nasofarynx met een debiet tot 1 L/min. Vaak gebruikt in thuistherapie. * **Masker:** Hogere flow mogelijk, mond niet vrij. FiO2 tot 60%. Bij lage flows (< 5 L/min) risico op 'rebreathing'. Met reservoir of Venturi systeem kan een hogere en vaste FiO2 bereikt worden. * **High flow oxygen (bv. Optiflow systeem):** Combinatie van perslucht en zuurstof met instelbare FiO2 en flow. Naast zuurstofsuppletie biedt het ook een zekere mate van positieve eind-expiratoire druk (PEEP). De flow is idealiter hoger dan de piek-inspiratoire flow. Warme en bevochtigde gassen verhogen de compliantie, voorkomen uitdroging van de mucosa en verbeteren de mucociliaire klaring. Er wordt een beperkte PEEP tussen 2 en 6 cmH2O gegenereerd. Indicatie is matige tot ernstige bronchiolitis, respiratoire uitputting ondanks standaard zuurstof, en kan de noodzaak voor invasieve beademing verminderen. * **Bevohtiging:** Cruciaal bij hoge flows, vooral met het Optiflow systeem. Bij lage flows via neusbril is bevochtiging met koud water voldoende. * **Gevaren van zuurstoftherapie:** * **Toename van hypercapnie:** Bij chronische CO2-retentie is hypoxie de belangrijkste ademhalingsstimulus. * **Hyperbare zuurstof:** Toxisch. * **Prematuriteit:** Risico op retinopathie. 2. **Niet-invasieve beademing (NIV):** * Gebruikt neus- of neusmondmaskers. Modi zoals CPAP, BPAP, SIMV, SIPPV kunnen worden toegepast. Er is relatief weinig gestandaardiseerde studiedata, voornamelijk retrospectieve analyses. 3. **Intubatie en mechanische ventilatie:** * **Indicaties:** * Persisterende ernstige hypoxie ondanks zuurstoftherapie ($p_aO_2$ < 40-50 mmHg bij pasgeborenen, < 50-60 mmHg bij oudere kinderen). * Toenemende hypercapnie met acidose ($p_aCO_2$ > 60-65 mmHg bij pasgeborenen, > 55-60 mmHg bij oudere kinderen). * Snelle toename van $p_aCO_2$. * Uitputting, apneu, asystolie, coma. * **Doel van beademing:** Corrigeren van hypoxie en respiratoire acidose, preventie of opheffen van atelectase, voorkomen van uitputting en verminderen van zuurstofnood door verminderde ademarbeid, stabiliseren van de thorax. * **Cave complicaties:** Tracheale letsels, infectie (VAP), luchtlekken (pneumothorax, barotrauma), longbloeding, verminderde veneuze terugvloei, hyperventilatie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoir falen | Een aandoening waarbij de normale ademhaling verstoord is, resulterend in een te lage partiële zuurstofdruk ($p\text{aO}_2 < 50$ mmHg) en/of een te hoge partiële kooldioxidedruk ($p\text{aCO}_2 > 50$ mmHg) in het bloed. | | Hoge luchtwegobstructies | Vernauwingen of blokkades in de neus, keelholte, strottenhoofd of luchtpijp, die de normale luchtstroom naar de longen belemmeren. | | Lage luchtwegobstructies | Vernauwingen of blokkades in de kleinere luchtwegen, zoals de bronchiën en bronchiolen, die de luchtstroom naar de longblaasjes beperken. | | Kroep (Croup) | Een virale infectie van de supraglottisregio en stembanden, gekenmerkt door een blafhoest, hese stem en stridor, meestal voorkomend bij jonge kinderen in de herfst. | | Epiglottitis | Een acute bacteriële infectie van de strotklep (epiglottis), die levensbedreigende luchtwegobstructie kan veroorzaken, gekenmerkt door acute stridor en speekselvloed. | | Bacteriële tracheitis | Een bacteriële infectie van de luchtpijp (trachea), die leidt tot symptomen zoals blafhoest, hese stem en stridor, en ernstiger verloopt dan kroep. | | Laryngomalacie | Een aangeboren aandoening waarbij het kraakbeen van het strottenhoofd (larynx) of de arytenoïden zacht is, wat leidt tot een typische kakelende stridor die verergert bij huilen. | | Subglottishemangioom | Een goedaardige tumor bestaande uit bloedvaten in het gebied onder de stembanden (subglottis), die progressieve stridor en ademhalingsproblemen kan veroorzaken. | | Subglottisstenose | Een vernauwing van het gebied onder de stembanden (subglottis), meestal verworven door langdurige intubatie en mechanische ventilatie, wat leidt tot stridor na extubatie. | | Vreemd voorwerp aspiratie | Het per ongeluk inademen van een object, zoals voedseldeeltjes of kleine voorwerpen, in de luchtwegen, wat plotselinge hoest, kortademigheid en piepen kan veroorzaken. | | Bronchiolitis | Een infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolen) bij kinderen jonger dan 2 jaar, meestal veroorzaakt door virussen zoals RSV, gekenmerkt door rhinitis, hoest, tachypnee en wheeze. | | Pneumonie | Een infectie van de longblaasjes (alveoli) die kan worden veroorzaakt door virussen, bacteriën of andere micro-organismen, resulterend in ontstekingen en ophoping van vocht in de longen. | | Ventilatie/perfusie mismatch (V/P mismatch) | Een disbalans tussen de ventilatie (luchttoevoer) en perfusie (bloedtoevoer) in de longen, waarbij sommige delen van de long wel doorbloed worden maar onvoldoende geventileerd, wat leidt tot hypoxie. | | Hypoxie | Een toestand van onvoldoende zuurstoftoevoer naar de weefsels van het lichaam, gedefinieerd als een zuurstofsaturatie ($p\text{aO}_2$) lager dan 60 mmHg of een saturatie gemeten met een pulse-oximeter lager dan 92%. | | Hypercapnie | Een toestand van verhoogde kooldioxideniveaus in het bloed ($p\text{aCO}_2 > 45$ mmHg), vaak veroorzaakt door onvoldoende ventilatie van de longen. | | Zuurstoftherapie | Het toedienen van verrijkte lucht met een hogere zuurstofconcentratie dan de normale atmosferische lucht om hypoxie te behandelen, met verschillende methoden zoals een neusbril, masker, of high-flow nasale canule. | | Beademing (mechanisch) | Een medische procedure waarbij een machine (ventilator) de ademhaling van een patiënt overneemt of ondersteunt, gebruikt bij ernstig respiratoir falen wanneer de patiënt zelf niet voldoende kan ademen. | | FRC (Functionele Residuale Capaciteit) | De hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na een normale, rustige uitademing; het sluiten van de glottis tijdens kreunen helpt de FRC te behouden. | | Arterieel bloedgas | Een laboratoriumtest die de niveaus van zuurstof ($p\text{O}_2$) en kooldioxide ($p\text{CO}_2$) meet, evenals de pH en bicarbonaatconcentratie in het bloed, om de gasuitwisseling en de zuur-base balans te beoordelen. | | Pulse-oximetrie | Een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie in het bloed te meten, door middel van een sensor die op een vinger of teen wordt geplaatst en de absorptie van licht door geoxygeneerd en gedeoxygeneerd hemoglobine meet. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, acute vorm van respiratoir falen die wordt gekenmerkt door diffuse alveolaire schade, wat leidt tot ernstige hypoxie en vaak wordt veroorzaakt door sepsis of ernstige infecties. | | Atelectase | Het samenvallen van een deel of de gehele long, waardoor de alveoli leeglopen en de gasuitwisseling wordt belemmerd. | | Empyeem | Een ophoping van pus in de pleuraholte, de ruimte tussen de longen en de borstwand, vaak als complicatie van een bacteriële pneumonie. |