MSK4 - HC13 - knieaandoeningen - Deel 2_compressed.pdf

# Voorste kruisbandletsel Voorste kruisbandletsel, of een ruptuur van de voorste kruisband (VKB), is een veelvoorkomend letsel dat typisch optreedt bij abrupte bewegingen en aanzienlijke gevolgen kan hebben voor sport en dagelijkse activiteiten [6](#page=6). ### 1.1 Epidemiologie en incidentie De incidentie van voorste kruisbandletsels bedraagt 30 tot 40 per 100.000 personen per jaar. Sporters, met name in sporten zoals voetbal, basketbal en skiën, lopen het hoogste risico. Opvallend is dat vrouwen een 2 tot 8 keer hoger risico lopen op het oplopen van een VKB-letsel dan mannen [6](#page=6). ### 1.2 Mechanisme van letsel Het mechanisme achter een VKB-ruptuur is divers, maar tot 70% van de gevallen betreft een niet-contactmechanisme. Dit wordt vaak gekenmerkt door een combinatie van valgus (naar binnen knikken van de knie), rotatie en beperkte knieflexie. Risicofactoren die hierbij een rol spelen, zijn onder andere geslacht, neuromusculaire controle en biomechanische alignementen [7](#page=7). #### 1.2.1 Sagittale vlak mechanisme Onvoldoende flexie van de heup en knie tijdens de landing is een belangrijke factor in het sagittale vlak. Een rechte romppositie en minder buiging in de knie leiden tot verminderde krachttransmissie naar de spieren, met name de quadriceps. Dit resulteert in grotere grondreactiekrachten in het kniegewricht [14](#page=14). Behandeling voor dit mechanisme omvat het herzien van landingsprincipes, (excentrische) spierkrachttraining van de quadriceps, en het voorkomen van knie-dominantie tijdens het bewegen [14](#page=14). #### 1.2.2 Frontale vlak mechanisme In het frontale vlak kan een verhoogde heupadductie gecombineerd met knievalgus leiden tot rek op het mediale compartiment van de knie. Dit zet directe belasting op de VKB [16](#page=16). Behandeling richt zich op spierkrachttraining van de heupabductoren en, indien nodig, evaluatie van de pro- en supinatie van de voet. Extra aandacht wordt besteed aan de dynamiek van unilaterale stand- en landingsbewegingen [16](#page=16). #### 1.2.3 Transversale vlak mechanisme Rotatie in het transversale vlak, met name heupinterne rotatie, gecombineerd met zwakte van de gluteus medius (GM) of een slechte voetpositie, kan leiden tot verhoogde rotatie in de knie. Dit verhoogt het risico op een pivot-beweging en zet directe belasting op de VKB [17](#page=17). Behandeling omvat spierkrachttraining van de heupexorotatoren en specifieke aandacht voor de dynamiek van unilaterale stand- en landingsbewegingen [17](#page=17). ### 1.3 Functie van de voorste kruisband De voorste kruisband heeft twee cruciale functies: * Het tegengaan van anterieure translatie van de tibia ten opzichte van het femur [8](#page=8). * Het ondersteunen van de rotatoire stabiliteit van de knie [9](#page=9). ### 1.4 Therapiedoelen De therapiedoelen bij een voorste kruisbandletsel zijn meerledig [10](#page=10) [29](#page=29): A) Voorkomen dat het letselmechanisme zich opnieuw kan voordoen [10](#page=10) [29](#page=29). B) Herstellen van de gevolgen van een blessure of operatie, waaronder bewegingsbereik (ROM), spierkracht en neuromusculaire controle (NMC) [29](#page=29). C) Voorkomen van langetermijngevolgen [10](#page=10) [29](#page=29). Gerichte kinesitherapie is gericht op het herstellen van kracht in de heup- en kniemusculatuur, het vermijden van dominante bewegingspatronen (links/rechts), het verbeteren van de neuromusculaire controle en het opnieuw aanleren van de juiste landingsmechanica. Er is echter een trend om meer nadruk te leggen op de integratie van oefentherapie en biopsychosociale programma's, in plaats van een te geïsoleerde biomechanische focus [18](#page=18). ### 1.5 Beheer en behandeling Het management van VKB-letsels kent twee hoofdlijnen: conservatief en operatief [7](#page=7). #### 1.5.1 Conservatieve behandeling Een conservatieve benadering is meestal geschikt voor patiënten met lage functionele eisen of voor degenen die een re-ruptuur hebben doorgemaakt. Recent onderzoek suggereert dat de VKB zichzelf mogelijk kan herstellen onder bepaalde omstandigheden, met name met een specifiek behandelprotocol [23](#page=23) [7](#page=7). Het "Cross Bracing Protocol" is een voorbeeld van een niet-chirurgische behandeling waarbij de knie gedurende ongeveer vier weken in een 90-graden hoek wordt geïmmobiliseerd om de uiteinden van de gescheurde band dichter bij elkaar te brengen. Dit wordt gevolgd door een geleidelijke toename van de bewegingsvrijheid [24](#page=24). #### 1.5.2 Chirurgische behandeling (VKB-reconstructie) Voor patiënten met instabiliteit is een operatie, doorgaans een VKB-reconstructie, de meest voorkomende behandeling. In Europa krijgt bijna elke patiënt met een VKB-letsel een operatie. Het herstel na een operatie is een langdurig proces, waarbij een terugkeer naar sport (Return To Sport - RTS) meestal na meer dan negen maanden wordt nagestreefd [22](#page=22) [7](#page=7). ##### 1.5.2.1 Prehabilitatie Prehabilitatie speelt een belangrijke rol in de voorbereiding op de operatie. Een goede indicator voor succesvolle prehabilitatie is het vermogen om 80% van de quadricepskracht te bereiken ten opzichte van het niet-aangedane been. Patiënten die dit behalen, minimaliseren de kans op aanhoudende krachtverschillen tot twee jaar na de operatie [28](#page=28). ##### 1.5.2.2 Postoperatieve revalidatiefasen De postoperatieve revalidatie wordt doorgaans opgedeeld in vier fasen [30](#page=30): * **Fase 1: Vroege post-operatieve fase (week 0-2)** Behandeldoelen omvatten het bereiken van volledige extensie (dag na operatie), 90 graden flexie in de daaropvolgende dagen, herwinnen van quadricepsactivatie, minimaliseren van pijn en zwelling, starten met oefeningen en progressie naar normaal lopen. IJsapplicatie kan helpen bij het verminderen van pijn. Vroege belasting op krukken wordt progressief en gecontroleerd uitgevoerd, met het doel de krukken rond dag 7-10 te kunnen weglaten [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Fase 2: Tussen fase (week 2-6)** De focus ligt op het progressief vergroten van het volledige bewegingsbereik (inclusief flexie tot 120 graden, wat nodig is voor functionele bewegingen) en het verbeteren van de spierkracht door toenemende weerstand. Patiënten beginnen met het hervatten van normale dagelijkse activiteiten zonder ondersteunende hulpmiddelen [35](#page=35). * **Fase 3: Gevorderde fase (week 6-12)** Het doel is het herwinnen van pre-letsel functionaliteit, inclusief behendigheid, reactietijd, kracht en uithoudingsvermogen. Voor velen betekent het afronden van deze fase dat ze weer normaal kunnen lopen en hun dagelijkse werk kunnen doen, maar agressief rennen en springen is mogelijk nog niet volledig hersteld [36](#page=36). * **Fase 4: Return-to-sport fase (week 12+)** Deze fase is essentieel voor activiteiten die de knie belasten, zoals rennen, springen, snelle richtingveranderingen en zware werkzaamheden [37](#page=37). #### 1.5.3 Richtlijnen voor oefentherapie (Aspetar guidelines) De Aspetar richtlijnen bieden specifieke aanbevelingen voor het opstarten van oefentherapie: * **Actieve kniemobilisatie:** onmiddellijk na de operatie, met inachtneming van chirurgische instructies [39](#page=39). * **Isometrische quadriceps oefeningen:** gedurende de eerste twee weken na de operatie, zonder de integriteit van de graft aan te tasten [39](#page=39). * **Leg press:** vanaf 3 weken na de operatie bij hamstrings grafts, gebruikmakend van een functioneel patroon vergelijkbaar met een halve squat (0°-45°), met aandacht voor anterieure kniepijn [39](#page=39). * **Vroege excentrische quadricepsversterking:** kan vanaf 3 weken na de operatie worden gestart bij patellapees- of hamstrings autografts om de quadricepskracht en hypertrofie te verbeteren zonder de graftintegriteit aan te tasten [39](#page=39). **Kracht- en motorische controle training:** * Een combinatie van gesloten keten (CKC) en open keten (OKC) oefeningen kan leiden tot significant betere quadricepskracht en een eerdere terugkeer naar sport, zonder verhoogde laxiteit. Anterieure kniepijn dient gemonitord te worden [40](#page=40). * Excentrische training in combinatie met concentrische training wordt aanbevolen voor verbeterde kracht en functionele resultaten [40](#page=40). * Motorische controle- en krachttraining zijn integrale onderdelen van de revalidatie en moeten worden gecombineerd [40](#page=40). * Core stability oefeningen kunnen functionele resultaten en subjectieve kniefunctie verbeteren [40](#page=40). * Aquatische therapie kan in de vroege fase van de revalidatie de subjectieve kniefunctie verbeteren, bij voorkeur vanaf 3-4 weken postoperatief zodra de wond volledig genezen is [40](#page=40). #### 1.5.4 Open vs. gesloten kinetische keten oefeningen Hoewel oudere literatuur de nadruk legde op gesloten keten oefeningen, suggereren latere studies hogere belastingmogelijkheden, bijvoorbeeld tijdens wandelen. OKC oefeningen bieden een betere isolatie van de quadriceps, maar er bestaat angst voor laxiteit van de graft. CKC wordt als "functioneler" beschouwd. De combinatie van OKC en CKC wordt aanbevolen, waarbij OKC-oefeningen in een beperkt bewegingsbereik (90°-45° knieflexie) vanaf de vierde week na de operatie mogen worden gestart, mits de kniestabiliteit niet wordt aangetast. Anterieure kniepijn dient gemonitord te worden [41](#page=41) [43](#page=43). #### 1.5.5 Hamstring tonificatie De noodzaak van hamstringtraining is aanwezig, hoewel deze minder intensief is dan quadriceps training, zeker in het begin. Hamstringtraining wordt als veilig beschouwd met minimale belasting op de VKB [45](#page=45). #### 1.5.6 Ondersteunende therapieën * **Continuous Passive Motion (CPM):** Er is geen additioneel voordeel aangetoond voor pijn, bewegingsbereik of zwelling in vergelijking met actieve oefeningen. Het gebruik ervan wordt afgeraden vanwege tijdrovendheid en kosten [48](#page=48). * **Neuromusculaire Elektrische Stimulatie (NMES):** Aanbevolen in de zeer vroege fase na de operatie om spieractivatie te stimuleren en mogelijke atrofie te minimaliseren [48](#page=48). * **Low Load Blood Flow Restriction (BFR) training:** Kan naast standaardzorg worden ingezet in de vroege revalidatiefase om de quadriceps- en hamstringkracht te verbeteren, vooral bij patiënten met verhoogde kniepijn of die hoge gewrichtslasten niet kunnen verdragen [48](#page=48). * **Vastus Medialis Trigger Point Dry Needling:** Niet aanbevolen in de zeer vroege revalidatiefase vanwege een verhoogd risico op bloedingen [48](#page=48). * **Whole Body Vibration (WBV):** Kan worden gebruikt als aanvullende interventie om quadricepskracht en statisch evenwicht te verbeteren, maar kan conventionele revalidatie niet vervangen. Gezien de extra kosten en gerapporteerde complicaties (pijn of zwelling), wordt het gebruik ervan niet aanbevolen [48](#page=48). * * * # Patellofemoraalpijn/dysfunctiesyndroom Patellofemoraalpijn (PFPS) is een veelvoorkomende aandoening gekenmerkt door pijn rond of achter de knieschijf, die vaak gerelateerd is aan belasting en multifactoriële oorzaken heeft, waaronder maltracking en spierdisbalansen [50](#page=50). ### 2.1 Typische presentatie De typische presentatie van PFPS omvat retropatellaire of peripatellaire pijn die afhankelijk is van de belasting, zoals traplopen, hurken of langdurig zitten. Er is doorgaans geen zwelling aanwezig. De aanvang van de pijn is vaak gradueel en kan unilateraal zijn [50](#page=50). ### 2.2 Epidemiologie De prevalentie van PFPS ligt tussen de 15% en 25% bij actieve jongeren en jonge volwassenen. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen en bij hardlopers [50](#page=50). ### 2.3 Mechanisme Het ontstaan van PFPS is multifactorieel en kan worden toegeschreven aan verschillende oorzaken: * **Maltracking:** Abnormale sporing van de patella in de femurgroeve [57](#page=57). * **Spierdisbalans:** Zwakte in de gluteus medius en de vastus medialis obliquus (VMO) zijn vaak geassocieerd met PFPS [51](#page=51). * **Overbelasting:** Te hoge of te snelle toename van de belasting op het patellofemorale gewricht [51](#page=51). * **Biomechanische afwijkingen:** Structurele of functionele afwijkingen in de onderste extremiteit [51](#page=51). #### 2.3.1 Invloed van de quadriceps op de patellabeweging De quadricepsspier speelt een cruciale rol in de stabiliteit en beweging van de patella. De krachtvectoren die door de quadriceps op de patella worden uitgeoefend, beïnvloeden de patellofemorale joint reaction force ('R') en zijn sterk afhankelijk van de positie van de knie. De flexie- en extensiestand van de knie, inclusief hyperextensie, beïnvloeden deze krachten. Bevindingen uit klinisch onderzoek suggereren dat de activiteit van de quadriceps relevant is voor de patellofemorale mechanica [54](#page=54) [55](#page=55). #### 2.3.2 Patellofemorale maltracking Patellofemorale maltracking verwijst naar de abnormale sporing van de patella in de femurgroeve, waarbij de patella meestal meer naar lateraal wordt getrokken. Dit resulteert in verhoogde compressie tussen de patella en de femurgroeve [57](#page=57). **Mogelijke achterliggende mechanismen van maltracking:** * **Mechanische factoren:** * **Patella alta:** Een te hoog geplaatste patella [58](#page=58). * **Q-hoek:** Een Q-hoek groter dan 15 graden kan bijdragen aan laterale dispositie [58](#page=58). * **Stijfheid in spieren/laterale structuren:** Stijfheid van de musculus tensor fascia latae (en de tractus iliotibialis) kan leiden tot een laterale tracking van de patella tijdens knieflexie. Stijfheid van de musculus rectus femoris kan de range of motion (ROM) van de patella beperken [58](#page=58). * **Musculus gastrocnemius:** Verminderde dorsiflexie van de enkel door een verkorte gastrocnemius kan compensatoire pronatie van de voet veroorzaken, wat invloed heeft op de proximale kinetische keten [58](#page=58). * **Neuromusculaire factoren:** * **Zwakte van de musculus gluteus medius:** Dit leidt tot verhoogde endorotatie en adductie van het femur [58](#page=58). * **Endorotatie en adductie van het femur:** Deze bewegingen kunnen de biomechanica van het patellofemorale gewricht negatief beïnvloeden [58](#page=58). **Gerelateerde syndromen en bevindingen:** * **"Miserable malalignment syndrome":** Een combinatie van femorale endorotatie, tibiale exorotatie, voetpronatie en een naar binnen kijkende patella [59](#page=59). * **"Kissing patellae":** Een term die gebruikt kan worden om de positie van de patellae te beschrijven bij bepaalde malalignment-patronen [59](#page=59). * **Dynamische valgus:** In functionele testen, zoals bij traplopen of springen, wordt vaak een dynamische valgus van de knie waargenomen bij patiënten met PFPS en maltracking [60](#page=60). ### 2.4 Management Het management van PFPS richt zich op verschillende aspecten: #### 2.4.1 Behandeldoelen De belangrijkste behandeldoelen zijn: * **Educatie en activiteitenmanagement:** Patiënteninformeren en begeleiden bij het aanpassen van activiteiten. Dit is een cruciale component van de behandeling [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63). * **Versterking van spierwerk:** Focus op het versterken van de spieren rondom de knie en heup [61](#page=61). * **Verbetering van maltracking:** Het corrigeren of compenseren van de abnormale sporing van de patella [61](#page=61). * **Herstel van rompstabiliteit:** Een stabiele romp ondersteunt de functie van de onderste extremiteiten [61](#page=61). * **Controle van femorale rotatie en adductie:** Verbeteren van de controle over de bewegingen van het femur, met name het tegengaan van endorotatie en adductie. Dit impliceert vaak het versterken van de zwakke heupabductoren en externe rotatoren [61](#page=61). #### 2.4.2 Educatie en activiteitenmanagement Educatie over het aanpassen van activiteiten is van essentieel belang in de behandeling van PFPS. Het gaat hierbij om het leren herkennen van belastende activiteiten en het vinden van manieren om deze aan te passen of te vermijden gedurende de herstelperiode, zonder echter volledige inactiviteit te promoten [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63). #### 2.4.3 Oefentherapie Oefentherapie is een hoeksteen in het management van PFPS [51](#page=51). * **Geleidelijke opbouw:** Een progressieve toename van de belasting is noodzakelijk [64](#page=64). * **Prioriteit quadricepsversterking:** Het versterken van de quadricepsspier is een belangrijk doel [64](#page=64). * **Pijnvrije oefeningen:** Aanvang met oefeningen die geen pijn veroorzaken [64](#page=64). * **CKC vs. OKC:** Closed-chain kinetic (CKC) oefeningen veroorzaken minder patellofemorale joint stress dan open-chain kinetic (OKC) oefeningen [64](#page=64). > **Tip:** CKC oefeningen zoals squats, lunges en step-ups worden vaak geprefereerd in de vroege fasen van de revalidatie. * **VMO training:** De rol van specifieke VMO-training is soms controversieel, maar versterking van de gehele quadriceps is cruciaal [64](#page=64). * **Heupspierversterking:** Versterken van de abductoren en externe rotatoren van de heup (met name de gluteus medius) is van groot belang [64](#page=64). * Deze oefeningen kunnen in de eerste fase van de revalidatie worden geïntegreerd wanneer het belasten van de knie nog beperkt is [64](#page=64). * In latere fasen kunnen ze geïntegreerd worden in knie-oefeningen, bijvoorbeeld tijdens unilaterale stand of met laterale weerstand [64](#page=64). * **Proprioceptieve training:** Vanwege langdurige pijn kan de proprioceptie verminderd zijn, wat verbetering behoeft [64](#page=64). #### 2.4.4 Ondersteunende modaliteiten * **Taping:** Taping kan soms ondersteunend zijn in het management van PFPS. Het specifieke werkingsmechanisme van taping wordt nog onderzocht [51](#page=51) [66](#page=66) [67](#page=67). * **Patellabrace:** Een patellabrace kan ook als ondersteuning worden gebruikt [51](#page=51). * **Schoenadvies:** Advies met betrekking tot schoeisel kan relevant zijn, met name in relatie tot voetfunctie en pronatie [51](#page=51). * **Looptechniek:** Verbetering van de looptechniek kan bijdragen aan het verminderen van de belasting op het patellofemorale gewricht [51](#page=51). * * * # Tractus iliotibialis frictiesyndroom Het tractus iliotibialis frictiesyndroom (TIT-frictiesyndroom) is een veelvoorkomende overbelastingsblessure die gekenmerkt wordt door laterale kniepijn, met name bij activiteiten die repetitieve buiging en strekking van de knie vereisen [69](#page=69). ## 3\. Tractus iliotibialis frictiesyndroom ### 3.1 Typische presentatie De typische presentatie van het TIT-frictiesyndroom omvat laterale kniepijn, die vaak optreedt tijdens het lopen of fietsen, met name rond een kniebuiging van 30 graden. Soms kunnen patiënten crepitaties of een "snapping" sensatie ervaren. Er is doorgaans geen sprake van intra-articulaire zwelling. De blessure wordt vaak gerelateerd aan een recente verandering in fysieke activiteit of het trainingsregime [69](#page=69). ### 3.2 Epidemiologie Het TIT-frictiesyndroom is een van de meest voorkomende overbelastingsblessures bij hardlopers, met een prevalentie die oploopt tot 10%. De blessure komt vaker voor bij langeafstandslopers en fietsers. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen semi-professionals en beginners, waarbij techniek een grotere rol speelt bij professionals en verhoogde belasting bij beginners [69](#page=69). ### 3.3 Mechanisme Het onderliggende mechanisme van het TIT-frictiesyndroom is de frictie of compressie van de tractus iliotibialis over de laterale femurcondyl. Het is belangrijk op te merken dat er ook sprake kan zijn van een geassocieerde bursitis. Risicofactoren die bijdragen aan het ontstaan van het syndroom zijn onder andere overbelasting, pronatie, een varusstand van de knie en zwakke heupabductoren [70](#page=70). ### 3.4 Management en therapiemodaliteiten Het management van het TIT-frictiesyndroom richt zich primair op het aanpassen van de belasting en het versterken van de ondersteunende spieren rond de knie en heup. Hoewel er nog enige onduidelijkheid bestaat over het ideale management en de literatuur niet eenduidig is met bewijs van laag niveau, ligt de nadruk op heupversterkende oefeningen, specifiek voor de gluteale regio. Integratie van rompversterking en algemene stabilisatie van de knie wordt ook geadviseerd. Stretching en manuele technieken (MT) worden niet als prioritair beschouwd. Mogelijk kan self-massage, zoals foamrolling en myofasciale release, enige pijnverlichting bieden [70](#page=70) [71](#page=71). > **Tip:** Hoewel veel positieve effecten van verschillende therapieën worden genoemd, is het belangrijk om te erkennen dat de evidentie vaak van lage kwaliteit is, er een hoog risico op bias bestaat en de mechanistische validiteit beperkt kan zijn [72](#page=72). #### 3.4.1 Opbouw van return to run Een systematische aanpak voor de terugkeer naar hardlopen omvat de volgende stappen: 1. **Assessment ‘readiness to run’**: Beoordeel of er minimale pijn is bij dagelijkse activiteiten (ADLs) en voorbereidende bewegingen. Voorbeelden hiervan zijn trappenlopen, 30 minuten wandelen en 1 minuut ter plekke joggen [73](#page=73). 2. **Evalueer looptolerantie**: Zoek naar een trainingsvolume dat tolereerbaar is met behulp van een pijnmonitoringsmodel. Een start kan zijn met intervallen van 1 minuut lopen en 1 minuut wandelen. In de praktijk kan een baseline met een "pijngevoel" worden opgesteld [73](#page=73). 3. **Plan graduele terugkeer naar lopen**: Stel een systematische opbouw op waarbij de klachten geleidelijk afnemen, conform het pijnmonitoringsmodel (PMM). Bepaal hierbij vooral korte- en langetermijndoelen, met name gericht op de maximale belasting [73](#page=73). 4. **Monitor en pas indien nodig aan**: Integreer indien nodig wandelpauzes om de belasting te verdelen. Begin pas in een latere fase met heuvel op lopen of lopen op oneffen terrein in een bosrijke omgeving. Evalueer de looptechniek als de belasting niet verbetert. Geef de patiënt educatie over het belang van rust en het vertrouwen in het herstelproces [73](#page=73). * * * # Insertietendinopathieën en groeipijnen Dit hoofdstuk behandelt insertietendinopathieën en specifieke groeipijnen gerelateerd aan de knie, zoals het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson en de ziekte van Osgood-Schlatter, met aandacht voor hun klinische presentatie, epidemiologie, pathogenese en management. ### 4.1 Insertietendinopathie Insertietendinopathieën zijn aandoeningen die optreden bij de aanhechting van een pees aan het bot [76](#page=76). #### 4.1.1 Typische presentatie De typische presentatie van een insertietendinopathie omvat lokale pijn bij de peesaanhechting, die initieel vaak gerelateerd is aan inspanning. Er is doorgaans geen gewrichtsgerelateerde zwelling. Kenmerkend zijn druk­pijn over de insertie en pijn bij het rekken of contraheren van de betreffende spier [76](#page=76). #### 4.1.2 Epidemiologie Deze aandoeningen komen frequent voor bij sporters, met name bij beoefenaars van disciplines zoals springen en lopen. Enkele veelvoorkomende voorbeelden van tendinopathieën aan de onderste extremiteit zijn de achillespees-, patella-, hamstring- en gluteale tendinopathie [76](#page=76). #### 4.1.3 Mechanisme Het mechanisme achter insertietendinopathieën wordt gekenmerkt door een overbelasting van de peesaanhechting, wat leidt tot microtraumata en een ontstekingsreactie, gevolgd door degeneratieve veranderingen als de belasting aanhoudt [77](#page=77). #### 4.1.4 Management Het management van insertietendinopathieën richt zich op het verminderen van belasting, het bevorderen van genezing en het verbeteren van de peesfunctie. Dit omvat activiteitsaanpassing, pijncontingent oefenen, het gebruik van ijs en rek- en krachtoefeningen [77](#page=77). ### 4.2 Syndroom van Sinding-Larsen-Johansson en Ziekte van Osgood-Schlatter Deze aandoeningen zijn specifieke vormen van groeipijnen die zich manifesteren als insertietendinopathieën in de knieregio, met name tijdens de adolescentie [81](#page=81). #### 4.2.1 Typische presentatie De typische presentatie vindt plaats bij jongeren tussen de 10 en 15 jaar oud, met pijn ter hoogte van de patellapeesaanhechting. Bij het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson (S-L-J) bevindt de pijn zich aan de inferieure zijde van de patella, terwijl bij de ziekte van Osgood-Schlatter (O-S) de pijn gelokaliseerd is aan de tuberositas tibiae. Bij O-S kan er sprake zijn van extra bot­groei bovenop de tuberositas tibiae. De pijn is doorgaans activiteitsgebonden, verergerend bij activiteiten zoals springen en rennen. Lokale druk­pijn en soms ook zwelling kunnen aanwezig zijn [82](#page=82). #### 4.2.2 Epidemiologie De ziekte van Osgood-Schlatter kan tot 10% van de actieve adolescenten treffen. De aandoening komt vaker voor bij jongens en treedt met name op tijdens de groeispurtperiode [82](#page=82). #### 4.2.3 Mechanisme Het onderliggende mechanisme is dat van tractie apofysitis. Dit houdt in dat er herhaalde trekbelasting plaatsvindt op een nog niet volledig verbeende apofyse (groeischijf). Overbelasting tijdens de groei is hierbij de belangrijkste factor [83](#page=83). #### 4.2.4 Management Het management van S-L-J en O-S richt zich primair op conservatieve maatregelen [83](#page=83). * **Activiteitsaanpassing:** Belangrijk is om activiteiten te vermijden die pijn veroorzaken (pijn-contingent) [83](#page=83). * **Symptomatische verlichting:** Toepassing van ijs en rek­en­oefeningen voor de quadriceps kunnen verlichting bieden [83](#page=83). * **Kracht- en stabilisatietraining:** Oefeningen gericht op het versterken van de omliggende spieren en het verbeteren van de stabiliteit zijn essentieel, mits deze zonder pijnverergering uitgevoerd kunnen worden [83](#page=83). * **Spontaan herstel:** Over het algemeen treedt spontaan herstel op na het voltooien van de groeifase [83](#page=83). * **Shockwave therapie:** Hoewel nog vaak toegepast, is er weinig tot geen wetenschappelijke evidentie die het gebruik van shockwave therapie ondersteunt voor deze aandoeningen [83](#page=83). > **Tip:** Educatie van patiënten en ouders over de aard van de aandoening en het belang van activiteitsmanagement is een cruciaal onderdeel van de behandeling [84](#page=84). > **Voorbeeld:** Een voorbeeld van een oefenprotocol voor de behandeling van insertietendinopathieën kan bestaan uit excentrische oefeningen voor de quadriceps, isometrische oefeningen en dynamische stabilisatie­oefeningen, altijd binnen de pijngrens [85](#page=85) [86](#page=86). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Artrose van de knie | Een degeneratieve aandoening van het kniegewricht waarbij het kraakbeen slijt, wat leidt tot pijn, stijfheid en verminderde mobiliteit. | | Artritis van de knie | Ontsteking van het kniegewricht, die diverse oorzaken kan hebben, zoals reuma, jicht of infecties, en gepaard gaat met pijn, zwelling en warmte. | | Meniscusletsel | Beschadiging van de meniscus, een kraakbeenstructuur in de knie die als schokdemper fungeert, vaak veroorzaakt door draaibewegingen en resulterend in pijn en instabiliteit. | | Voorste kruisband (ACL) ruptuur | Een scheur in de voorste kruisband, een belangrijke stabilisator van de knie, meestal veroorzaakt door een plotselinge draaiing of hyperextensie, leidend tot instabiliteit. | | Patellofemoraal pijn/dysfunctiesyndroom (PFDS) | Pijn rondom of achter de knieschijf, vaak gerelateerd aan overbelasting, spierdisbalans of verkeerde sporing van de patella in de groeve van het femur. | | Iliotibiale band frictiesyndroom (ITBFS) | Pijn aan de buitenzijde van de knie, veroorzaakt door frictie van de iliotibiale band over het laterale femurcondyl, vaak gerelateerd aan overbelasting bij lopers en fietsers. | | Insertietendinopathieën | Ontsteking of degeneratie van de peesaanhechting aan het bot, wat leidt tot lokale pijn, vooral bij activiteit, vaak voorkomend bij sporters. | | Groeipijnen in de knie | Pijn die optreedt bij jongeren tijdens de groeiperiode, gerelateerd aan overbelasting van peesaanhechtingen op botuitsteeksels, zoals bij Synding-Larsen-Johansson en Osgood-Schlatter. | | Hemartrose | Bloeduitstorting in een gewricht, wat kan optreden na een acuut letsel zoals een voorste kruisbandruptuur, en leidt tot zwelling en pijn. | | Neuromusculaire controle | Het vermogen van het zenuwstelsel om spieren te coördineren en te controleren voor een effectieve en veilige beweging, essentieel voor kniestabiliteit. | | Kinematische keten | Een serie opeenvolgende gewrichten en spieren die samenwerken om een beweging te genereren, waarbij de functie van elk deel invloed heeft op de rest. | | Cross Bracing Protocol | Een niet-chirurgische behandelmethode voor bepaalde voorste kruisbandblessures waarbij de knie geïmmobiliseerd wordt om genezing te bevorderen. | | Prehabilitatie | Het proces van het verbeteren van de fysieke conditie van een patiënt vóór een operatie om de resultaten van de operatie en het herstel te optimaliseren. | | Postoperatieve revalidatiefasen | De verschillende stadia na een operatie, elk met specifieke behandeldoelen en oefeningen om geleidelijk functioneel herstel te bewerkstelligen. | | Isometric quadriceps exercises | Spierversterkende oefeningen waarbij de quadriceps aanspant zonder dat het gewricht beweegt, vaak gebruikt in de vroege postoperatieve fase. | | Concentrische training | Spieractiviteit waarbij de spier verkort tegen weerstand in, zoals bij het heffen van een gewicht. | | Excentrische training | Spieractiviteit waarbij de spier verlengt onder spanning, zoals bij het gecontroleerd laten zakken van een gewicht; kan helpen bij spierkracht en herstel. | | Kinetic chain (CKC & OKC) | Open (OKC) en gesloten (CKC) kinetische ketenoefeningen, die verschillen in hoe de spieren en gewrichten interageren en belast worden tijdens de beweging. | | Proprioceptie | Het zintuiglijke vermogen om de positie, beweging en balans van het lichaam in de ruimte waar te nemen, essentieel voor coördinatie en stabiliteit. | | Vastus medialis trigger point dry needling | Een techniek waarbij dunne naalden worden gebruikt om trigger points in de vastus medialis spier (een deel van de quadriceps) te behandelen, wat controversieel kan zijn in de vroege revalidatiefase. | | Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES) | Het gebruik van elektrische stroom om spiercontracties op te wekken, vaak toegepast om spieractivatie te stimuleren en spieratrofie te minimaliseren na een blessure of operatie. | | Blood flow restriction (BFR) training | Een trainingsmethode waarbij de bloedtoevoer naar een ledemaat gedeeltelijk wordt beperkt om spiergroei en kracht te bevorderen met lagere belastingen. | | Maltracking patella | Abnormale sporing van de knieschijf (patella) in de groeve van het bovenbeen (femur), wat kan leiden tot wrijving, pijn en dysfunctie. | | Q-hoek | De hoek tussen de lange as van het dijbeen en de lijn van de knieschijf naar de tibiale tuberositeit; een vergrote Q-hoek kan bijdragen aan patellofemorale problemen. | | M. tensor fascia latae (tractus iliotibialis) | Een spier aan de zijkant van de heup die bijdraagt aan de iliotibiale band; stijfheid kan laterale patellatracking veroorzaken. | | M. rectus femoris | Een van de vier spieren van de quadriceps, die mede de beweging van de patella beïnvloedt en de ROM kan beperken. | | M. Gastrocnemius | De kuitspier; stijfheid kan leiden tot verminderde dorsiflexie en compensatoire pronatie van de voet. | | M. Gluteus Medius | Een belangrijke heupabductor spier; zwakte kan leiden tot verhoogde endorotatie en adductie van het femur, en bijdragen aan maltracking. | | Dynamische valgus | Een naar binnen zakken van de knie tijdens beweging, vaak geassocieerd met zwakte in de heupabductoren en een verhoogde endorotatie van het femur. | | Rompstabiliteit | Het vermogen om de romp (buik en rug) stabiel te houden, wat essentieel is voor de ondersteuning van de ledematen en efficiënte beweging. | | Tractus iliotibialis frictiesyndroom (TIT-frictiesyndroom) | Pijn aan de buitenzijde van de knie, veroorzaakt door wrijving of compressie van de iliotibiale band over het laterale femurcondyl. | | Bursitis | Ontsteking van een slijmbeurs, een klein vochtzakje dat wrijving tussen botten, pezen en spieren vermindert. | | Varusstand | Een naar binnen gerichte kromming van een ledemaat, zoals een varusstand van de knie. | | Synding-Larsen–Johansson | Een aandoening die pijn veroorzaakt aan de onderkant van de knieschijf, vaak bij adolescenten, gerelateerd aan overbelasting van de patellapeesaanhechting tijdens de groei. | | Osgood-Schlatter | Een aandoening die pijn veroorzaakt op de tuberositas tibiae (botuitsteeksel aan de voorkant van het scheenbeen), vaak bij adolescenten, gerelateerd aan overbelasting van de patellapeesaanhechting tijdens de groei. | | Traction apofysitis | Ontsteking of irritatie van een apofyse (botuitsteeksel) door herhaalde trekkrachten van spieren en pezen, vaak voorkomend bij groeistoornissen. | | Spontaan herstel | Het natuurlijke genezingsproces van het lichaam zonder specifieke medische interventie. |