Inleidingsles CAP formularium 2025.pdf

# Inleiding tot community-acquired pneumonie (CAP) Dit gedeelte introduceert het concept van community-acquired pneumonie (CAP) en onderscheidt het van ziekenhuispneumonie, terwijl het tevens de algemene leerdoelen en de opdracht met betrekking tot de behandeling ervan schetst [1](#page=1) [8](#page=8). ### 1.1 Lesoverzicht en leerbronnen Het curriculum voor longziekten omvat colleges over acute respiratoire infecties en een PGO over tuberculose. De titulares voor longziekten zijn Prof. dr. G. Brusselle, Prof. dr. V. Surmont voor thoracale oncologie, en Prof. dr. E. Van Braeckel voor respiratoire infecties. De leerstof bestaat uit dia's van PGO's en hoorcolleges, met als achtergrond Kumar & Clark's Clinical Medicine (10e Editie), Hoofdstukken 20 en 28. Het antibioticabeleid kan regionaal verschillen, en correcties en accenten worden tijdens de lessen meegegeven [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Leerdoelen De algemene leerdoelen met betrekking tot respiratoire infecties omvatten: * Epidemiologie van respiratoire infecties [5](#page=5). * Beschrijven en herkennen van klinische beelden [5](#page=5). * Pathogenese en meest waarschijnlijke verwekkers [5](#page=5). * Diagnostische evaluatie van patiënten buiten en binnen het ziekenhuis [5](#page=5). * Het maken van een beredeneerde keuze voor de behandeling [5](#page=5). * Kennis van preventiestrategieën [5](#page=5). ### 1.3 Opdracht en praktische uitvoering De opdracht voor de studenten is het opstellen van een formularium voor de ambulante behandeling van CAP. Dit formularium moet rekening houden met een stappenplan en criteria voor de keuze van geneesmiddelen, waaronder effectiviteit, veiligheid, geschiktheid en kostprijs. De onderdelen omvatten een flow-chart (beslisboom voor ambulante versus hospitalisatie), het eigenlijke formularium met motivatie/onderbouwing van de keuzes, en dit alles in de context van het formularium voor arteriële hypertensie en richtlijnen op Ufora [6](#page=6). De opdracht wordt individueel uitgevoerd. Het formularium moet voorafgaand aan tutorial 1 op Ufora worden geüpload en is beschikbaar tijdens tutorial 1. Casussen worden in Pscribe opgelost tussen tutorial 1 en 2. Tutorial deel 1 richt zich op het opstellen en motiveren van een groepsformularium, dat vervolgens op Ufora wordt geüpload. Deel 2 van de tutorial behandelt de praktische toepassing van het formularium aan de hand van casussen [7](#page=7). ### 1.4 Definitie van pneumonie: CAP versus ziekenhuispneumonie Pneumonie is een ontsteking van de longen [8](#page=8). * **Community-acquired pneumonie (CAP)**: Dit is een pneumonie die buiten het ziekenhuis ontstaat. Het betreft een persoon die voorheen "gezond" was, of een persoon met co-morbiditeit zoals diabetes, hartfalen, chronisch leverlijden, astma/COPD, of chronisch nierlijden. CAP wordt veroorzaakt door een beperkt spectrum van kiemen, waaronder bacteriële, atypische en virale verwekkers, en soms co-infecties van viraal-bacteriële aard. Dit is belangrijk voor de keuze van een relatief "smal" antibioticum spectrum [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie)**: Dit is een pneumonie die ontstaat binnen het ziekenhuis. De praktische definitie is een pneumonie waarbij de diagnose meer dan 48 uur na hospitalisatie wordt gesteld. Het betreft een gehospitaliseerde patiënt met een onderliggende acute of chronische ziekte, en met de impact van behandelingen zoals immunosuppressie of een endotracheale tube. Ziekenhuispneumonie wordt veroorzaakt door een breder spectrum aan kiemen, vaak resistent aan meerdere antibiotica (bv. methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*, *Pseudomonas aeruginosa*, *Enterobacterales* met breed-spectrum beta-lactamases). Dit vereist de keuze van een relatief "breed" antibioticum spectrum [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.5 Belang van locale epidemiologie Richtlijnen en adviezen voor de behandeling van CAP kunnen verschillen per land. Dit hangt af van de lokale microbiële epidemiologie (bv. *Legionella* in Zuid-Europa/VS), lokale antimicrobiële resistentiepatronen (bv. België versus Nederland), en de lokale organisatie van de zorg (bv. geen eerstelijnsbehandeling in de VS) [11](#page=11). ### 1.6 Gidsen en behandelingsaanpak De BAPCOC-gids, die een herziene versie is van 2020 en is opgenomen binnen het BCFI hoofdstuk 11 (Infecties, 11.5. BAPCOC), is momenteel in revisie voor 2024-2025 [12](#page=12). De algemene aanpak van de behandeling van CAP volgt een "six-step" methode [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16): 1. **Patiëntprobleem:** Identificeren van het specifieke probleem van de patiënt [13](#page=13). 2. **Therapeutisch doel:** Vaststellen van het beoogde behandelingsdoel [13](#page=13). 3. **Standaardtherapie vaststellen:** Bepalen van de gebruikelijke behandeling [13](#page=13). 4. **Controleren op geschiktheid patiënt:** Nagaan of de medicatie geschikt is voor de individuele patiënt, rekening houdend met: * Geneesmiddel [13](#page=13). * Toedieningsvorm [13](#page=13). * Doseringsschema [13](#page=13). * Therapieduur [13](#page=13). * Risicopatiënten [13](#page=13). 5. **Praktische uitvoering:** * Recept uitschrijven [13](#page=13). * Toediening geneesmiddel [13](#page=13). * Therapietrouw bevorderen [13](#page=13). 6. **Evaluatieplan opstellen:** Een plan maken voor het evalueren van de behandeling [13](#page=13). Deze "six-step" methode vormt de basis voor het formularium en de praktische casussen die in de tutorials worden behandeld [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). --- # Epidemiologie en pathogenese van CAP Community-acquired pneumonia (CAP) is een veelvoorkomende ziekte met een aanzienlijke impact op mortaliteit, morbiditeit en de economie [17](#page=17). ### 2.1 Epidemiologische aspecten #### 2.1.1 Incidentie De jaarlijkse incidentie van CAP bij volwassenen wordt geschat op 5 per 1000 personen. Er is een bifasische leeftijdsdistributie, wat betekent dat CAP vaker voorkomt bij jonge kinderen en ouderen. Bij ouderen boven de 60 jaar is de jaarlijkse incidentie 20 per 1000, en bij personen ouder dan 75 jaar zelfs 34 per 1000. Ongeveer 20-40% van de CAP-patiënten vereist hospitalisatie, wat resulteert in een jaarlijkse incidentie van CAP met hospitalisatie van 1 per 1000 personen [17](#page=17). #### 2.1.2 Mortaliteit De acute mortaliteit van CAP bedraagt 1% bij patiënten die thuis worden behandeld, en 5-20% bij patiënten die gehospitaliseerd moeten worden. Bovendien is de mortaliteit op langere termijn hoger bij patiënten die CAP hebben doorgemaakt, vergeleken met controlepatiënten [17](#page=17). #### 2.1.3 Complicaties Onder de 'suppuratieve complicaties' van CAP vallen longabcessen, bronchiëctasieën en pleura-empyeem [18](#page=18). ### 2.2 Pathogenese en oorzakelijke pathogenen De keuze van een antibioticum bij CAP is empirisch en wordt gebaseerd op een goede kennis van de meest voorkomende oorzakelijke kiemen. Het antimicrobiële spectrum van het gekozen antibioticum moet de vermoedelijke kiemen omvatten, maar bij voorkeur niet breder zijn dan strikt noodzakelijk [32](#page=32). #### 2.2.1 Typische pathogenen De meest voorkomende oorzakelijke kiemen van CAP omvatten: * **Streptococcus pneumoniae:** Verantwoordelijk voor ongeveer 35% van de gevallen, met een hogere incidentie bij patiënten met comorbiditeit en geassocieerd met de grootste mortaliteit en morbiditeit [33](#page=33). * **Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis:** Verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de gevallen, vaker voorkomend bij patiënten met comorbiditeit, zoals COPD [33](#page=33). * **Andere Gram-negatieven (bv. E. coli, Pseudomonas aeruginosa):** Verantwoordelijk voor minder dan 5% van de gevallen, typisch bij patiënten met aanzienlijke comorbiditeit [33](#page=33). * **Andere Gram-positieven (bv. Staphylococcus aureus):** Verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de gevallen, soms voorkomend na influenza of bij patiënten met comorbiditeit [33](#page=33). #### 2.2.2 Atypische pathogenen Een aanzienlijk percentage (ongeveer 50%) van CAP wordt veroorzaakt door onbekende pathogenen. Virussen kunnen ook een rol spelen, soms in co-infectie met bacteriën, wat beter gedetecteerd kan worden met PCR-diagnostiek. Tot de 'atypische bacteriën' behoren [33](#page=33): * **Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii:** Deze micro-organismen zijn klein, hebben een minimale set organellen en leven verplicht intracellulair. Ze missen een celwand, waardoor ze niet gevoelig zijn voor penicilline en andere bèta-lactam antibiotica, in tegenstelling tot *S. pneumoniae* [34](#page=34). * **Legionella pneumophila:** Dit is een Gram-negatieve, aërobe bacterie die moeilijk te kweken is. *Legionella* leeft voornamelijk intracellulair in protozoa (amoeben) en alveolaire macrofagen van zoogdieren. De bacterie gedijt in biofilmen in stilstaand, lauw water (tussen 25°C en 60°C). Besmetting vindt plaats via aerosolen, bijvoorbeeld door slecht onderhouden leidingen, airconditioningsystemen, bubbelbaden of koeltorens, en is vaker voorkomend in warmere streken. De 'Legionnaires disease' is hier een bekend voorbeeld van. Net als andere intracellulaire pathogenen, is *Legionella* niet bereikbaar voor penicilline en andere bèta-lactam antibiotica [35](#page=35). #### 2.2.3 Klinische presentatie en voorspelling van de verwekker Het onderscheid tussen een 'typische' en 'atypische' pneumonie op basis van klinische symptomen is het meest betrouwbaar bij jonge volwassenen en bij niet-ernstige gevallen [37](#page=37). * **'Typische pneumonie'** wordt gekenmerkt door een plotseling begin, hoge koorts met rillingen, een algemeen ziek gevoel, productieve hoest en tekenen van consolidatie bij klinisch onderzoek, vaak gepaard gaand met een lobair infiltraat op thorax-röntgenfoto. Dit type wordt meestal veroorzaakt door bacteriën zoals *Streptococcus pneumoniae* [36](#page=36). * **'Atypische pneumonie'** wordt gekenmerkt door een insidieus verloop, malaise en myalgie, niet-productieve hoest, en weinig afwijkingen bij klinisch onderzoek. Op de thorax-röntgenfoto ziet men vaak een interstitieel infiltraat of verspreide infiltraten. Dit type wordt vaker veroorzaakt door 'atypische bacteriën' zoals *Mycoplasma pneumoniae* of door virussen [36](#page=36). Het onderscheid is echter vaak moeilijk te maken bij patiënten met comorbiditeit of bij bejaarden, waardoor er vaak een 'grijze zone' ontstaat [37](#page=37). #### 2.2.4 Indicatie voor antimicrobiële behandeling van atypische kiemen Het standaard indelen van 'atypische kiemen' bij niet-ernstige pneumonie heeft geen bewezen voordeel aangetoond op de mortaliteit, aangezien deze ziektebeelden vaak zelflimiterend zijn. Echter, bepaalde 'atypische kiemen', zoals *Legionella pneumophila*, kunnen wel ernstige, levensbedreigende pneumonie veroorzaken [38](#page=38) [39](#page=39). ### 2.3 Empirisch antibioticumvoorschrift Bij de empirische behandeling van CAP is het essentieel om de volgende pathogenen te dekken: * **Streptococcus pneumoniae:** Moet altijd worden afgedekt, aangezien dit de meest frequente oorzaak is in elke patiëntencategorie en geassocieerd wordt met complicaties en mortaliteit [40](#page=40). * **Gram-negatieve kiemen (H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacterales):** Deze dienen vooral afgedekt te worden bij ouderen (ouder dan 65 jaar) en patiënten met comorbiditeit. *Pseudomonas* hoeft alleen bij specifieke risicofactoren te worden overwogen [40](#page=40). * **Atypische kiemen (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophila):** Deze hoeven niet systematisch te worden afgedekt en worden enkel overwogen bij: * Anamnestische argumenten zoals een recente reis naar Zuid-Europa of een bekende epidemie [40](#page=40). * Geen verbetering na 48-72 uur behandeling [40](#page=40). * Ernstige pneumonie, met name bij opname op Intensieve Zorg (voor dekking van *Legionella*) [40](#page=40). * Mogelijk bij het klassieke beeld van niet-ernstige, 'atypische pneumonie' bij jonge, voorheen gezonde volwassenen, zeker bij een gekende epidemie van bijvoorbeeld *Mycoplasma pneumoniae* [40](#page=40). > **Tip:** Een grondige anamnese, met specifieke aandacht voor reisgeschiedenis en eerdere medische aandoeningen, is cruciaal voor een gerichte empirische behandeling. --- # Behandeling van CAP: Besluitvorming en antibiotica Dit gedeelte behandelt de algemene aanpak van community-acquired pneumonia (CAP), de besluitvorming rond antibiotica, de keuze tussen ambulante behandeling en hospitalisatie, en de specifieke overwegingen bij de keuze van empirische antibiotica, inclusief gedetailleerde uitleg over verschillende antibioticaklassen. ### 3.1 Algemene principes van CAP-behandeling De behandeling van CAP volgt een gestructureerde aanpak, vaak omschreven als de "Six-step" methode, gericht op het oplossen van het patiëntprobleem, het bereiken van therapeutische doelen, het vaststellen van standaardtherapie, het controleren op geschiktheid van de behandeling, de praktische uitvoering, en het opstellen van een evaluatieplan. Het therapeutische doel is de genezing van de infectie door eradicatie van de kiemen, het vermijden van complicaties en mortaliteit. Een rationeel antibioticavoorschrift is essentieel, waarbij het antibioticum als een "communaldrug" wordt beschouwd. Dit betekent dat het gebruik niet alleen gericht is op de genezing van de individuele patiënt, maar ook op het minimaliseren van antimicrobiële selectiedruk en het voorkomen van resistentie-inductie in de gemeenschap [19](#page=19) [24](#page=24). #### 3.1.1 Standaardtherapie vaststellen Bij het vaststellen van de standaardtherapie, met name voor ambulante antibioticumbehandeling van CAP, wordt rekening gehouden met vier criteria: effectiviteit, veiligheid, geschiktheid en kostprijs. Effectiviteit is gerelateerd aan het antimicrobieel spectrum van het antibioticum, om te bepalen of het de vermoedelijke kiem kan bestrijden. Veiligheid omvat ongewenste bijwerkingen en toxiciteit. Geschiktheid betreft interacties met andere medicijnen, de toedieningswijze en contra-indicaties. De kostprijs omvat zowel de directe kosten van het medicijn als indirecte kosten zoals de ontwikkeling van resistentie [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.1.2 Rationeel antibioticavoorschrift Correct antibioticagebruik omvat meerdere aspecten: * **Correcte indicatie:** Overgebruik vermijden [24](#page=24). * **Correcte keuze:** Empirisch correct voorschrijven en onnodig breed spectrum vermijden [24](#page=24). * **Correcte dosering:** Onderdosering vermijden [24](#page=24). * **Correcte duur:** Niet langer dan noodzakelijk behandelen [24](#page=24). * **Correcte innamefrequentie:** Afgestemd op farmacokinetiek en farmacodynamiek [24](#page=24). Het zorgvuldig omgaan met antibiotica wordt ook wel "antibiotic stewardship" genoemd. Dit houdt in dat antibiotica alleen worden voorgeschreven bij een bacteriële infectie, de keuze van het antibioticum aansluit op de vermoedelijke verwekker zonder onnodig breed spectrum, de toediening correct is (onderdosering vermijden), en de duur van de therapie beperkt wordt [27](#page=27). #### 3.1.3 Antibioticaresistentie De tijden van toenemende antibioticumresistentie zijn een belangrijke uitdaging. Voorbeelden hiervan zijn carbapenem-resistente *Klebsiella pneumoniae* en multiresistente *Pseudomonas* stammen. Het correcte gebruik van antibiotica is cruciaal om deze ontwikkeling te beperken [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.2 Besluitvorming rond antibiotica Bij de behandeling van CAP is de eerste stap de beslissing of antibiotica al dan niet geïndiceerd zijn [28](#page=28). #### 3.2.1 Antibiotica of geen antibiotica? Bij een klinische diagnose van CAP wordt **altijd** antibiotica voorgeschreven. Dit staat in contrast met acute bronchitis, wat een zelflimiterend proces is waarbij antibiotica vermeden moeten worden om resistentie-uitselectie te voorkomen. Schattingen suggereren dat 5-10% van de patiënten met een lagere luchtweginfectie (LRTI) die met antibiotica worden behandeld, daadwerkelijk pneumonie heeft. Het niet behandelen met antibiotica bij een bewezen CAP wordt als een kunstfout beschouwd [28](#page=28) [29](#page=29). #### 3.2.2 Ambulante behandeling of hospitalisatie? De beslissing tussen ambulante behandeling en hospitalisatie wordt genomen op basis van de inschatting van de prognose en de ernst van de pneumonie. Richtlijnen categoriseren CAP vaak in 3-4 categorieën [28](#page=28) [30](#page=30): * **CAP1/2:** CAP waarvoor ambulante behandeling mogelijk is. CAP1 betreft patiënten zonder comorbiditeit, en CAP2 patiënten met comorbiditeit of ouder dan 65 jaar [30](#page=30). * **CAP3:** CAP met noodzaak tot hospitalisatie [30](#page=30). * **CAP4:** CAP met noodzaak tot opname op Intensieve Zorg (IC) [30](#page=30). Klinische symptomen die wijzen op een ernstige pneumonie en een hogere kans op complicaties en sterfte omvatten [31](#page=31): * Tachypneu ($>25-30$/min) * Hypotensie ($<90/60$ mmHg) * Tachycardie ($>125$/min) * Veranderde mentale status (suf, slaperig, verward) * Cyanose * Hoge koorts ($>40^{\circ}$C) of hypothermie ($<35^{\circ}$C) Patiëntfactoren die geassocieerd zijn met een hogere kans op complicaties, sterfte of falen van ambulante behandeling zijn onder meer [31](#page=31): * Leeftijd $ > 65$ jaar [31](#page=31). * Comorbiditeit: diabetes, hartfalen, COPD, chronisch leverlijden, chronische nierinsufficiëntie, neurologische ziekte, maligniteit [31](#page=31). * Sociale factoren: alcoholisme, verwaarlozing, slechte compliantie, malnutritie, afwezige mantelzorg [31](#page=31). Scoresystemen zoals de Pneumonia Severity Index (Fine-score), CURB, en CURB-65 kunnen helpen bij deze inschatting [31](#page=31). ### 3.3 Keuze van empirische antibiotica De keuze van het antibioticum bij CAP is primair empirisch en gebaseerd op de waarschijnlijkheid van de veroorzakende kiemen [28](#page=28). #### 3.3.1 Inschatting van de kiem * **Streptococcus pneumoniae:** Dit is de meest frequente oorzaak van CAP in elke patiëntencategorie en wordt geassocieerd met complicaties en mortaliteit ("killer"). Het empirische voorschrift moet *S. pneumoniae* steeds dekken [40](#page=40). * **Gram-negatieve kiemen:** *Haemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*, en *Enterobacterales* komen vaker voor bij ouderen ($>65$ jaar) en patiënten met comorbiditeit. *Pseudomonas* wordt enkel overwogen bij specifieke risicofactoren [40](#page=40). * **Atypische kiemen:** *Mycoplasma pneumoniae*, *Chlamydia pneumoniae*, en *Legionella pneumophila* worden niet systematisch gedekt, tenzij er anamnestische argumenten zijn (bv. recente reis naar Zuid-Europa, epidemie), er geen verbetering is na 48-72 uur, of bij ernstige pneumonie (IC-opname) voor *Legionella*. Een klassiek niet-ernstig beeld van "atypische pneumonie" bij een jonge, gezonde volwassene kan ook een indicatie zijn, zeker bij bekende epidemieën [40](#page=40). #### 3.3.2 Keuze in functie van toedieningswijze Voor ambulante behandeling is de perorale toedieningswijze de voorkeurswijze [28](#page=28). ### 3.4 Overzicht van antibioticaklassen bij respiratoire infecties Verschillende antibioticaklassen worden gebruikt bij de behandeling van respiratoire infecties, waaronder CAP. De keuze is gebaseerd op de perorale beschikbaarheid, adequate weefselpenetratie en een passend antimicrobieel spectrum [44](#page=44). #### 3.4.1 Beta-lactam antibiotica Beta-lactam antibiotica interfereren met de synthese van peptidoglycaan, een essentieel bestanddeel van de bacteriële celwand, door het enzym dat instaat voor de transpeptidatie te inhiberen (penicillin-binding protein). Dit leidt tot aantasting van de celwand, zwelling en lysis van de bacterie [46](#page=46). * **Mechanisme van resistentie:** * Natuurlijke resistentie komt voor bij 'atypische bacteriën' (geen celwand) en intracellulaire bacteriën zoals *Legionella* [47](#page=47). * Verworven resistentie kan optreden door enzymen die de beta-lactamring openknippen (penicillinases, beta-lactamases, ESBL's), verminderde permeabiliteit van de celwand (Gram-negatieven), of veranderingen in de bindingsplaats (penicillin-binding protein) [47](#page=47). * **Penicillin-resistente *S. pneumoniae*:** Dit is verworven resistentie door mutatie in penicillin-binding protein, wat leidt tot verminderde affiniteit voor penicilline. Hoge doses penicilline of amoxicilline kunnen nog effectief zijn bij intermediaire resistentie [48](#page=48). * **Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA):** Resistentie ontstaat door mutatie in penicillin-binding protein en is niet gerelateerd aan beta-lactamases. MRSA-infecties vereisen behandelingen met andere klassen dan beta-lactams, zoals glycopeptiden of linezolid. In België is community-acquired MRSA (CA-MRSA) zeldzaam en heeft dit weinig implicaties voor de behandeling van CAP [49](#page=49). * **(Extended-spectrum) beta-lactamases (ESBL):** Deze enzymen knippen de beta-lactamring open en neutraliseren een breder spectrum aan beta-lactamantibiotica, inclusief cefalosporines. Bestrijding kan door antibiotica met een andere structuur (cefalosporines, carbapenems) of door toevoeging van een beta-lactamase-inhibitor [50](#page=50). * **Soorten Penicillines:** * **Smalspectrum penicillines:** Penicilline G en V zijn actief tegen streptokokken, inclusief *S. pneumoniae*, maar niet tegen stafylokokken of Gram-negatieven. Penicilline V is enkel nog magistraal beschikbaar [51](#page=51). * **Aminopenicillines:** Amoxicilline en ampicilline zijn breedspectrum penicillines, ook actief tegen *Streptokokken* en beperkt tegen Gram-negatieven zoals *H. influenzae* en *E. coli*. Ze zijn echter gevoelig voor beta-lactamases. Amoxicilline heeft de beste orale resorptie [52](#page=52). * **Penicillinase-resistente smalspectrum penicillines:** Cloxacilline, oxacilline en flucloxacilline zijn actief tegen stafylokokken (niet MRSA) en streptokokken, maar niet tegen Gram-negatieven [53](#page=53). * **Amoxicilline plus beta-lactamase-inhibitor:** Amoxicilline/clavulaanzuur is actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, inclusief beta-lactamase-producerende kiemen. Het is niet actief tegen *Pseudomonas aeruginosa* of MRSA en wordt aangetast door ESBL's [54](#page=54). * **Penicillines met uitgebreid spectrum:** Carboxypenicillines en ureïdopenicillines, zoals piperacilline plus tazobactam, zijn IV beschikbaar en actief tegen een breed spectrum, inclusief *Pseudomonas aeruginosa*. Deze worden vaak gebruikt bij ziekenhuispneumonie, maar toenemende resistentie komt voor [55](#page=55). * **Cefalosporines:** * **Eerste generatie:** Cefazoline, cefadroxil, cefalexine zijn actief tegen Gram-positieve kiemen, met beperkte activiteit tegen Gram-negatieven [56](#page=56). * **Tweede generatie:** Cefuroxime (en cefuroxime-axetil peroraal) is actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, inclusief beta-lactamase-producerende kiemen, maar niet tegen *Pseudomonas aeruginosa*. Het is vergelijkbaar met amoxicilline/clavulaanzuur. De orale resorptie van cefuroxime-axetil is matig [57](#page=57). * **Derde generatie:** Ceftriaxone, cefotaxime en ceftazidime. Ceftriaxone en cefotaxime zijn actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, maar niet tegen *Pseudomonas*. Ceftazidime heeft goede activiteit tegen *Pseudomonas* maar minder goede activiteit tegen stafylokokken. Alle derde generatie cefalosporines zijn aangetast door ESBL's [58](#page=58). * **Carbapenems:** Deze antibiotica hebben een breed spectrum en worden voornamelijk gebruikt bij ernstige, ziekenhuisgerelateerde infecties [45](#page=45). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen van beta-lactam antibiotica:** * De orale resorptie varieert. Ze worden voornamelijk renaal geklaard, wat dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie vereist. Beta-lactams zijn tijdsafhankelijke antibiotica waarbij het effect bepaald wordt door de tijd boven de minimaleinhibitorische concentratie (MIC) (#page=59, 60) [59](#page=59) [60](#page=60). * Bijwerkingen omvatten aantasting van de commensale flora (diarree, *Clostridioides difficile* infectie), overgevoeligheidsreacties (huiduitslag, anafylaxie) (#page=61, 63). Hoge doses amoxicilline IV kunnen leiden tot urinaire kristalvorming. Kruisreactiviteit bij penicilline-allergie met andere beta-lactams is minder frequent dan klassiek gedacht (<1%) [61](#page=61) [63](#page=63). #### 3.4.2 (Neo)Macroliden Macroliden zijn bacteriostatisch en remmen de bacteriële eiwitsynthese op de ribosomen [64](#page=64). * **Spectrum:** Ze zijn actief tegen Gram-positieve kiemen, maar er is toenemende resistentie bij pneumokokken. Ze zijn wel effectief tegen atypische bacteriën (*Mycoplasma, Chlamydia*) en *Legionella*. De activiteit tegen *H. influenzae* en *M. catarrhalis* is beperkt. Clindamycine is ook actief tegen anaeroben [65](#page=65). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen:** Macroliden worden hepatisch gemetaboliseerd en vereisen geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie, wel bij leverfalen. Bijwerkingen omvatten gastro-intestinale intolerantie, QT-verlenging, en interacties via CYP-3A4. Clindamycine kan pseudomembraneuze colitis veroorzaken [66](#page=66). #### 3.4.3 Tetracyclines Tetracyclines zijn bacteriostatisch en remmen de bacteriële eiwitsynthese op de ribosomen [67](#page=67). * **Spectrum:** Doxycycline is actief tegen streptokokken (met toenemende resistentie bij *S. pneumoniae*) en enkele Gram-negatieven. Ze zijn effectief tegen atypische bacteriën [68](#page=68). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen:** De resorptie van doxycycline wordt verminderd door voedsel (melk) en zouten. Bijwerkingen omvatten leverfunctiestoornissen, slokdarmulcus, en opstapeling in bot en tand (niet bij kinderen of zwangeren) [69](#page=69). #### 3.4.4 Fluoroquinolones Fluoroquinolones zijn bactericide en remmen bacterieel DNA-gyrase, wat essentieel is voor DNA-replicatie en eiwitsynthese [70](#page=70). * **Spectrum:** Moxifloxacine heeft een voldoende verzekerde activiteit tegen pneumokokken en is een "respiratoir fluoroquinolone". Ze zijn breed actief tegen Gram-negatieven, inclusief *Pseudomonas aeruginosa* (vooral ciprofloxacine), en effectief tegen atypische bacteriën. Moxifloxacine werkt ook tegen anaeroben. Er is toenemende resistentie bij Gram-negatieven, vaak gekoppeld aan ESBL [71](#page=71). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen:** Fluoroquinolones worden renaal uitgescheiden en zijn bio-equivalent peroraal, wat de voorkeursroute is indien mogelijk. Bijwerkingen omvatten opstapeling in kraakbeen (niet bij zwangerschap/borstvoeding), verhoogd risico op peesruptuur en aneurysmaruptuur, en neurologische bijwerkingen [72](#page=72). #### 3.4.5 Trimethoprim-sulfamethoxazole Dit is een combinatie van sulfonamides en trimethoprim, werkzaam door interferentie met folaatsynthese [73](#page=73). * **Spectrum:** Actief tegen streptokokken (met toenemende resistentie), stafylokokken en diverse Gram-negatieven [73](#page=73). * **Bijwerkingen:** Ernstige cutane reacties, hepatitis, trombopenie, hyperkaliëmie, en teratogeniteit (foliumzuurantagonist) [73](#page=73). --- # Follow-up en evaluatie van CAP-behandeling De opvolging en evaluatie na de initiële diagnose en behandeling van community-acquired pneumonia (CAP) zijn cruciaal om de effectiviteit van de therapie te beoordelen en te anticiperen op mogelijke complicaties. Dit omvat her-evaluatie van de patiënt, het informeren over alarmsymptomen, en het zo nodig aanpassen van de behandeling [74](#page=74). ### 4.1 Her-evaluatie van de patiënt Na aanvang van de behandeling dient elke patiënt met CAP te worden geher-evalueerd, doorgaans binnen 24 tot 48 uur. Het doel van deze her-evaluatie is het inschatten van de ernst van de pneumonie en de respons op de ingestelde therapie [74](#page=74). ### 4.2 Alarmsymptomen en indicaties voor hospitalisatie Het is essentieel om patiënten en hun huisgenoten te informeren over de alarmsymptomen die kunnen wijzen op een verergering van de pneumonie of op een ernstige vorm. Indien er kenmerken van ernstige pneumonie aanwezig zijn, is hospitalisatie geïndiceerd [74](#page=74). ### 4.3 Aanpassing van antibiotherapie Indien er na 48 tot 72 uur onvoldoende beterschap wordt waargenomen, kan een aanpassing van de antibiotherapie noodzakelijk zijn. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer er vermoeden is van atypische kiemen die mogelijk niet adequaat bestreden worden door de initiële medicatie. De duur van de antibiotica-behandeling wordt bepaald in overeenstemming met de richtlijnen, zoals besproken in de les van Prof. Van Braeckel (Ufora) [74](#page=74). > **Tip:** Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek tijdens de her-evaluatie zijn sleutelmomenten om te bepalen of de gekozen behandeling effectief is en of er specifieke aanpassingen nodig zijn. > **Tip:** Zorg ervoor dat de patiënt duidelijk begrijpt welke symptomen opvolging vereisen en wanneer medische hulp ingeroepen moet worden. Dit draagt bij aan een veiliger en effectiever behandeltraject. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Community-acquired pneumonie (CAP) | Een pneumonie die ontstaat buiten het ziekenhuis bij een persoon die voorheen als gezond werd beschouwd, al dan niet met onderliggende co-morbiditeit, en veroorzaakt wordt door een beperkt spectrum van kiemen. | | Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie) | Een pneumonie die ontstaat binnen het ziekenhuis, meer dan 48 uur na opname, en veroorzaakt wordt door een breder spectrum van kiemen, vaak resistent tegen meerdere antibiotica. | | Pathogenen | Micro-organismen (zoals bacteriën, virussen, schimmels) die ziekte kunnen veroorzaken. | | Empirische therapie | Behandeling die wordt gestart op basis van de vermoedelijke verwekker van een infectie, zonder laboratoriumresultaten die de specifieke verwekker bevestigen. | | Antimicrobieel spectrum | Het bereik van micro-organismen waartegen een antibioticum effectief is; een smal spectrum richt zich op specifieke micro-organismen, terwijl een breed spectrum een grotere verscheidenheid aan micro-organismen aanpakt. | | Resistentie (antibioticaresistentie) | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien ondanks de aanwezigheid van een antibioticum dat normaal gesproken hun groei zou remmen of doden. | | Beta-lactam antibiotica | Een klasse van antibiotica die de synthese van de bacteriële celwand remmen door het enzym dat instaat voor de cross-linking van peptidoglycaan te inhiberen. | | Peptidoglycaan | Een essentieel bestanddeel van de bacteriële celwand dat zorgt voor structurele integriteit en bescherming tegen osmotische lysis. | | Penicillin-binding proteins (PBPs) | Enzymen binnen bacteriën die betrokken zijn bij de synthese van peptidoglycaan; beta-lactam antibiotica binden aan en inhiberen deze eiwitten. | | Beta-lactamase | Een enzym dat geproduceerd wordt door sommige bacteriën en dat de bèta-lactamring van bèta-lactam antibiotica kan openknippen, waardoor het antibioticum inactief wordt. | | Extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) | Een groep bèta-lactamase-enzymen die een breder spectrum van bèta-lactam antibiotica, inclusief cefalosporines, kunnen inactiveren. | | Atypische bacteriën | Een groep bacteriën, zoals Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila pneumoniae, die onderscheidende kenmerken hebben, zoals het ontbreken van een celwand, waardoor ze niet gevoelig zijn voor bepaalde antibiotica zoals penicillines. | | MAC (Mycobacterium avium complex) | Een groep niet-tuberculuze mycobacteriën die infecties kunnen veroorzaken, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica vanwege een veranderd penicillin-binding protein. | | S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) | Een veelvoorkomende bacterie die longontsteking, meningitis en otitis media kan veroorzaken; gevoeligheid voor penicillines kan variëren. | | Pseudomonas aeruginosa | Een Gram-negatieve bacterie die bekend staat om zijn opportunistische infecties, vooral bij gehospitaliseerde patiënten, en vaak resistent is tegen meerdere antibiotica. | | Tijd boven MIC (Time above Minimum Inhibitory Concentration) | Een farmacodynamische parameter die aangeeft hoe lang de concentratie van een antibioticum boven de minimale concentratie blijft die nodig is om de groei van een bacterie te remmen; belangrijk voor tijdsafhankelijke antibiotica zoals bèta-lactams. | | Farmacokinetiek | De studie van hoe het lichaam met een geneesmiddel omgaat, inclusief absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). | | Farmacodynamiek | De studie van hoe een geneesmiddel het lichaam beïnvloedt, inclusief het werkingsmechanisme en de effecten op het lichaam. | | Indicatiestelling | Het proces van het bepalen of een behandeling, zoals antibiotica, medisch noodzakelijk is op basis van de diagnose en de klinische toestand van de patiënt. | | Antibiotic stewardship | Een gecoördineerde inspanning om het rationele gebruik van antibiotica te bevorderen om de effectiviteit te maximaliseren, resistentieontwikkeling te minimaliseren en bijwerkingen te verminderen. |