Cursus REVAKI Neuro 25-26 - 3eBach.pdf

## Algemene inleiding: Visie op het zenuwstelsel Lange tijd werd het zenuwstelsel beschouwd als een statisch, rigide systeem waarbij structuur en functie na de ontwikkeling vastlagen. Het dogma was dat functie altijd de structuur volgde, en dat herstel na letsel een utopie was. Echter, baanbrekend onderzoek door figuren als Santiago Ramon y Cajal en William James, samen met moderne beeldvormingstechnieken, heeft aangetoond dat het centrale zenuwstelsel (CZS) plastisch en adaptief is. Dit betekent dat het zenuwstelsel, zelfs na beschadiging, in staat is tot reorganisatie en (her)leren, wat cruciaal is voor revalidatie [4](#page=4) [5](#page=5). ## Herstel van het neurologisch stelsel: plasticiteit en ontwikkeling ### De plastische aard van het zenuwstelsel Neuroplasticiteit is een fundamentele eigenschap van het zenuwstelsel, die verwijst naar het vermogen tot permanente modificatie of adaptatie van zowel de efficiëntie van synaptische verbindingen als de structuur van neurale organisaties. Dit potentieel voor verandering is essentieel voor zowel de ontwikkeling als het herstel na letsel [11](#page=11). ### Plasticiteit tijdens de ontwikkeling Tijdens de ontwikkeling van het CZS is er sprake van een immense groei en connectiviteit tussen neuronen. Dit proces, dat deels genetisch gestuurd is, wordt verder gevormd door omgevingsfactoren. Het "pruning" (snoeien) van verbindingen, een ervaringsgeïnduceerd proces, resulteert in een gespecialiseerd en individueel gevormd brein. Deze individualiteit in de ontwikkeling verklaart mede waarom letsels van dezelfde aard toch tot uiteenlopende klinische beelden kunnen leiden [12](#page=12) [13](#page=13). ### Letsel-geïnduceerde plasticiteit en functieherstel Na een letsel in het CZS treden diverse herstelmechanismen op die de basis vormen voor functieherstel. Deze processen omvatten [17](#page=17): #### Cellulaire reacties op letsel 1. **Oedeem:** Zwelling rond de letselzone kan neurale geleiding belemmeren door compressie. Resorptie van oedeem kan leiden tot gedeeltelijk functieherstel, maar vroege activatie in oedemateuze gebieden moet vermeden worden. De "penumbra" is een kwetsbare zone rond een infarct die potentieel te redden is [17](#page=17). 2. **Degeneratie (anterograde en retrograde):** Beschadiging van neuronen kan leiden tot degeneratie van zowel het beschadigde neuron (anterograde) als de neuronen die input ontvangen van het beschadigde neuron (retrograde). Dit fenomeen, bekend als transneuronale degeneratie, kan zich in alle richtingen uitbreiden en de omvang van de aantasting vergroten [18](#page=18) [19](#page=19). 3. **Diaschisis:** Een acute lokale hersenbeschadiging kan leiden tot een tijdelijke functionele onderdrukking van op afstand gelegen, maar functioneel verbonden hersengebieden. Dit kan het klinisch beeld verergeren. Sensorische stimulatie kan helpen bij de resolutie van diaschisis [20](#page=20) [21](#page=21). 4. **Denervatie hypersensitiviteit:** Neuronen die input verliezen, kunnen hypergevoelig worden voor de resterende neurotransmitters, wat een adaptieve aanpassing kan zijn ter bevordering van herstel [23](#page=23). 5. **Collaterale sprouting (regeneratieve synaptogenese):** Intacte axonen kunnen zijtakken vormen om verbindingen te maken met beschadigde neuronen of doelorganen, wat kan leiden tot behoud van functies of vorming van nieuwe netwerken [23](#page=23) [24](#page=24). 6. **Demaskeren van stille synapsen:** Verbindingen die normaal niet functioneel zijn, kunnen na een letsel geactiveerd worden en compenseren voor verloren banen [25](#page=25). #### Veranderingen in corticale mapping na letsel en tijdens herstel Corticale representaties zijn plastisch en kunnen zich aanpassen aan ervaringen en letsels. Door herhaalde stimulatie van een lichaamsdeel kan de corticale representatie ervan toenemen. Dit geldt ook voor de reorganisatie na letsels, waarbij naburige hersengebieden de functie van beschadigde zones kunnen overnemen (remapping). Deze veranderingen zijn mede afhankelijk van de plaats en grootte van het letsel, de taak die wordt uitgevoerd en de individuele "pre-existente" eigenschappen van het brein [14](#page=14) [15](#page=15) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [30](#page=30). ### Principes van activiteitsherstel Diverse principes sturen het leer- en herstelproces na een CVA: * **'Use it or lose it':** Niet-gebruikte neurale netwerken degraderen, wat leidt tot reallocatie van corticale ruimte voor andere functies [35](#page=35). * **'Exercise and improve it':** Gebruik stimuleert behoud en reorganisatie, maar intensieve en taakspecifieke training leidt tot functionele verbetering [36](#page=36). * **Specificiteit:** Taakspecifieke training is effectiever dan analytische training voor functionele verbetering [37](#page=37). * **Frequentie/Herhaling:** Vele herhalingen zijn essentieel om neurale veranderingen te bestendigen en vaardigheden te verwerven [38](#page=38). * **Intensiteit:** Hoge intensiteit van training (moeilijkheidsgraad) is bepalend voor neuroplasticiteit, maar overdaad kan schaden [39](#page=39). * **Tijd:** De eerste 6 maanden na een acuut letsel bieden een optimaal venster voor neuroplasticiteit, maar veranderingen blijven gedurende het hele leven mogelijk [39](#page=39). * **Betekenisvolheid:** Oefeningen moeten patiëntgericht, motiverend en betekenisvol zijn om verankering te bevorderen [40](#page=40). ## Herstel van het perifeer zenuwstelsel Het perifere zenuwstelsel heeft een groter regeneratief vermogen dan het CZS. Mechanismen zoals collaterale innervatie (sprouting) en denervatie-overgevoeligheid faciliteren herstel. De fasen van sensorisch herstel, beschreven door Henry Head, omvatten initiële uitval, overgevoeligheid door sprouting van dunne vezels, normalisatie door sprouting van dikke vezels, en uiteindelijk herstel van de balans tussen vezeltypen. Herstel van motoriek verloopt analoog, met grotere motorunits en type-grouping tot gevolg [41](#page=41) [42](#page=42) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). ## Herstel na CVA: Toetsing, verbreding en verdieping ### Het Cerebrovasculair Accident (CVA) Een CVA is een acute neurologische aandoening van vasculaire oorsprong die leidt tot focal of globaal neurologisch letsel. Het is een belangrijke oorzaak van invaliditeit, en tijdige behandeling is cruciaal. Symptomen zijn variabel en afhankelijk van de locatie en omvang van het letsel [150](#page=150) [151](#page=151). ### Herstelpatroon na CVA Herstel na een CVA verloopt in de acute, subacute en chronische fase. Het grootste deel van het spontane neurologische herstel vindt plaats in de eerste 8-10 weken na het CVA, een periode van verhoogde plasticiteit. Revalidatie, met nadruk op repetitieve, intensieve en taakgerichte training, is in deze fase het meest effectief. In latere fasen wordt compensatiestrategieën belangrijker [153](#page=153) [154](#page=154). ### Belangrijke therapietypes en principes * **Taak- en contextspecifieke training:** Oefeningen moeten gericht zijn op functionele taken uit het dagelijks leven en uitgevoerd worden in relevante contexten [195](#page=195). * **Intensiteit en frequentie:** Meer therapietijd en herhalingen bevorderen herstel [156](#page=156) [198](#page=198). * **Motorisch leren:** Kennis van motorisch leren, met principes als specificiteit, variatie en feedback, is essentieel [198](#page=198) [199](#page=199). * **De vroege fase en stroke units:** Snelle opname in een gespecialiseerde stroke unit verbetert de uitkomst [196](#page=196). * **Rol van Cognitie, Emotie en Aandacht:** Deze factoren beïnvloeden de motivatie, het leervermogen en de prestatie significant [117](#page=117) [118](#page=118) [119](#page=119) [120](#page=120) [121](#page=121) [122](#page=122). * **Mentaal oefenen:** Het mentaal doorlopen van bewegingen kan de motorische controle verbeteren [123](#page=123) [124](#page=124) [125](#page=125). * **Feedback (KP/KR):** Kennis van prestatie (KP) en kennis van resultaat (KR) zijn cruciaal voor leren en motivatie [134](#page=134). * **Cueing:** Externe ritmische of visuele prikkels (cues) kunnen motorisch gedrag reguleren en verbeteren [413](#page=413) [414](#page=414) [417](#page=417). * **Contextuele interferentie:** Variatie in oefeningen (random practice) leidt tot betere retentie en generalisatie dan blokpraktijk [92](#page=92) [93](#page=93). * **Veiligheid en progressie:** Oefeningen moeten aangepast zijn aan de individuele mogelijkheden en geleidelijk in moeilijkheidsgraad toenemen [95](#page=95) [96](#page=96). ## Dwarslaesie ### Definitie, Epidemiologie en Etiologie Een dwarslaesie is een beschadiging van het ruggenmerg die leidt tot onderbreking van neurale banen. Trauma is de meest frequente oorzaak, met verkeersongevallen als de meest voorkomende factor. Niet-traumatische oorzaken omvatten infecties, tumoren en aangeboren afwijkingen [208](#page=208) [209](#page=209). ### Symptomatologie en Classificatie Symptomen hangen af van laesiehoogte en compleetheid, resulterend in motorische, sensibele en autonome stoornissen. De **ASIA-classificatie** (American Spinal Injury Association) is essentieel voor het bepalen van het neurologisch niveau en de compleetheid van het letsel. Klinische syndromen zoals het Anterior Cord Syndrome (ACS), Posterior Cord Syndrome (PCS), Central Cord Syndrome (CCS) en Brown-Séquard Syndrome (BSS) worden onderscheiden op basis van specifieke symptoompatronen [215](#page=215) [216](#page=216) [217](#page=217) [218](#page=218) [219](#page=219) [220](#page=220) [221](#page=221) [222](#page=222) [223](#page=223) [224](#page=224). ### Complicaties Patiënten met een dwarslaesie hebben een verhoogd risico op complicaties zoals: * **Decubitus:** Huid- en weefselbeschadiging door druk en schuifkrachten, vereist adequate preventie door wisselhoudingen en drukverlagende hulpmiddelen [238](#page=238) [239](#page=239) [240](#page=240) [241](#page=241) [242](#page=242) [243](#page=243) [244](#page=244) [245](#page=245) [246](#page=246) [247](#page=247). * **Contractuurvorming en gewrichtsverstijving:** Veroorzaakt door spasticiteit, immobilisatie en disbalans, vereist preventieve mobilisatie en stretching [248](#page=248) [249](#page=249) [250](#page=250). * **Neurogene Heterotope Ossificatie (NHO):** Botvorming in weke delen rond gewrichten, vereist preventie en behandeling [251](#page=251) [252](#page=252) [253](#page=253). * **Circulatiestoornissen:** Orthostatische hypotensie, diepe veneuze trombose (DVT), autonome dysreflexie en cardiale dysritmieën [254](#page=254) [255](#page=255) [256](#page=256) [257](#page=257) [258](#page=258) [259](#page=259) [260](#page=260). * **Urologische en vruchtbaarheidsstoornissen:** Neurogene blaas en darm, met diverse behandelingsstrategieën [261](#page=261) [262](#page=262) [263](#page=263) [264](#page=264) [265](#page=265). * **Respiratoire stoornissen:** Vooral bij hoge dwarslaesies, vereisen ademhalingstherapie en preventie [266](#page=266) [267](#page=267) [268](#page=268). * **Arm- en handfunctiestoornissen:** Preventie van deformiteiten en herstel van functie, met specifieke chirurgische en conservatieve benaderingen [269](#page=269) [270](#page=270) [271](#page=271) [272](#page=272) [273](#page=273) [274](#page=274) [275](#page=275) [276](#page=276). * **Pijn:** Spinale en supraspinale factoren dragen bij aan nociceptieve, inflammatoire, neuropathische en gerefereerde pijn [277](#page=277). * **Verwerkingsproces:** Patiënten doorlopen verschillende fasen (shock, ontkenning, agressie, depressie, acceptatie) die de revalidatie beïnvloeden [278](#page=278) [279](#page=279). ### Kinesitherapeutisch Bilàn bij Dwarslaesie Een grondige evaluatie omvat administratieve gegevens, anamnese, inspectie, klinisch onderzoek (spierkracht, tonus, sensibiliteit, autonomie), evaluatie van activiteiten (bv. FIM, gangtests) en participatie (bv. QOL) [230](#page=230) [231](#page=231) [232](#page=232) [233](#page=233) [234](#page=234) [235](#page=235). ### Behandeling De behandeling is gefaseerd: in de acute fase ligt de nadruk op preventie van complicaties, gevolgd door functionele training in de revalidatiefase. Positionering, massage, passieve mobilisatie, actieve oefentherapie en standing zijn cruciale elementen [286](#page=286) [287](#page=287) [288](#page=288) [289](#page=289) [290](#page=290) [291](#page=291) [292](#page=292) [293](#page=293) [294](#page=294) [295](#page=295) [296](#page=296) [297](#page=297) [298](#page=298) [299](#page=299) [300](#page=300) [301](#page=301) [302](#page=302) [303](#page=303) [304](#page=304) [305](#page=305) [306](#page=306) [307](#page=307) [308](#page=308) [309](#page=309) [310](#page=310) [311](#page=311) [312](#page=312) [313](#page=313) [314](#page=314) [315](#page=315) [316](#page=316) [317](#page=317) [318](#page=318) [319](#page=319) [320](#page=320). ## Ziekte van Parkinson ### Klinisch Beeld De ziekte van Parkinson (zvP) is een neurodegeneratieve aandoening die zich kenmerkt door motorische symptomen (TRAP: tremor, rigiditeit, akinesie/bradykinesie, posturale instabiliteit) en niet-motorische symptomen. Bradykinesie is het kernsymptoom. De ziekte treft voornamelijk de basale ganglia, met name de substantia nigra, wat leidt tot een tekort aan dopamine [323](#page=323) [324](#page=324) [328](#page=328). ### Symptomatologie * **Motorische symptomen:** Tremor, rigiditeit, bradykinesie (vertraging, verkleining en startproblemen van bewegingen), en posturale instabiliteit (leidend tot vallen, festinatie, freezing of gait) [325](#page=325) [326](#page=326) [327](#page=327). * **Niet-motorische symptomen:** Vroeg optredend, beïnvloeden levenskwaliteit negatief (bv. obstipatie, reukverlies, depressie, cognitieve stoornissen) [327](#page=327). * **Getroffen hersengebieden:** Basale ganglia, substantia nigra, met progressieve schade door Lewy-lichaampjes volgens de stadia van Braak. Het SOC-model verklaart subtypes en asymmetrie [328](#page=328) [330](#page=330) [331](#page=331) [332](#page=332). ### Diagnose en Therapie De diagnose is klinisch, gebaseerd op TRAP-symptomen, ondersteund door beeldvorming (PET/SPECT scans). Therapie richt zich op symptoomcontrole met medicatie (levodopa) en chirurgie (DBS), aangevuld met paramedische interventies gericht op compensatie en behoud van functionaliteit [334](#page=334) [335](#page=335) [336](#page=336). ### Ziekteverloop en Stadia De ziekte verloopt chronisch en progressief, met variërende stadia volgens Hoehn & Yahr. Revalidatieaanpakken worden aangepast aan het ziektestadium [337](#page=337) [338](#page=338). ### Kinesitherapeutische Aanpak De focus ligt op: * **Zelfmanagement:** Patiënt-centraal, met informatie, coaching en prioriteitsstelling [361](#page=361) [364](#page=364). * **Verhogen van fitheid:** Mobiliteit, kracht en uithouding trainen met diverse methoden (bv. aerobic, PWR!, BIG, PNF) [365](#page=365) [366](#page=366). * **Verminderen van pijn:** Aanpakken van primaire (neuropathische) en secundaire (musculoskeletale) pijn, met nadruk op houdingscorrectie en mobiliteit [367](#page=367) [368](#page=368). * **Houdingstraining:** Verbeteren van mobiliteit, proprioceptie, en krachtuithouding ter preventie van houdingsverval en secundaire complicaties [390](#page=390) [391](#page=391) [392](#page=392) [393](#page=393) [394](#page=394) [395](#page=395) [396](#page=396) [397](#page=397) [398](#page=398). * **Aandachtstraining:** Essentieel voor bewegingsuitvoering bij PD, vaak met behulp van externe of interne cues [398](#page=398) [399](#page=399). * **Evenwichtstraining:** Zowel statisch als dynamisch evenwicht oefenen met progressieve opbouw en specifieke technieken [400](#page=400) [401](#page=401). * **Cognitieve strategieën:** Gebruik van cues en compensatiestrategieën voor transfers en gang [402](#page=402) [403](#page=403) [404](#page=404) [405](#page=405) [406](#page=406) [407](#page=407) [408](#page=408) [409](#page=409) [410](#page=410) [411](#page=411) [412](#page=412) [413](#page=413) [414](#page=414) [415](#page=415) [416](#page=416) [417](#page=417) [418](#page=418) [419](#page=419). * **Loophulpmiddelen:** Gebruik moet zorgvuldig worden overwogen, aangezien ze de gang kunnen bemoeilijken [419](#page=419) [420](#page=420). ## Conclusie: Gemeenschappelijke principes in neurorevalidatie De behandeling van neurologische aandoeningen is een complex proces dat een individuele, multidisciplinaire aanpak vereist. Kernprincipes zoals neuroplasticiteit, taakgericht leren, intensieve en repetitieve training, en het optimaliseren van patiëntgerichte strategieën vormen de basis voor effectieve revalidatie. Het begrijpen van de onderliggende mechanismen van zowel CZS- als PZS-herstel, evenals de specifieke uitdagingen van aandoeningen zoals CVA, dwarslaesie en de ziekte van Parkinson, is cruciaal voor het ontwikkelen van succesvolle behandelplannen. ### Veelvoorkomende fouten om te vermijden: * Het hanteren van een statische visie op het zenuwstelsel. * Het onderschatten van het belang van neuroplasticiteit en (her)leren. * Het verwaarlozen van de invloed van niet-motorische symptomen op het herstel. * Het toepassen van een uniforme behandelstrategie zonder rekening te houden met individuele verschillen. * Het negeren van de rol van de omgeving, motivatie en cognitieve factoren in het revalidatieproces. * Onvoldoende aandacht besteden aan de ecologische validiteit van oefeningen. * Het vergeten van het belang van specifieke, intensieve en repetitieve training met passende feedback. * Het te vroeg starten met hoog-intensieve therapie na een acuut letsel. * Het onderschatten van de complexiteit van de patiënt zijn of haar 'ziekte-inzicht' en de impact daarvan op de motivatie. * Het gebrek aan systematische evaluatie en bijsturing van het behandelplan. --- **Bronnen:** * (Pagina's 1-421 van het originele document zijn hierbij gebruikt als basis voor de inhoud)

## Woordenlijst | Term | Definitie | | :------------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Axon | Een uitloper van een zenuwcel (neuron) die elektrische signalen van het cellichaam naar andere cellen geleidt, cruciaal voor neuronale communicatie. | | Centraal Zenuwstelsel (CZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg, verantwoordelijk voor de verwerking van informatie en de aansturing van lichaamsfuncties. | | Cognitieve stoornissen | Problemen met denkprocessen zoals geheugen, aandacht, planning en probleemoplossing, vaak voorkomend na hersenletsel en met grote impact op zelfstandigheid. | | Diaschisis | Een tijdelijke functionele onderbreking op afstand in het zenuwstelsel, veroorzaakt door een acute lokale hersenbeschadiging, die het functioneren van niet-beschadigde gebieden onderdrukt. | | Fysiologie | De wetenschappelijke studie van de normale functies en mechanismen van levende organismen en hun onderdelen. | | Neuroanatomie | De tak van de neurowetenschappen die zich bezighoudt met de studie van de structuur van het zenuwstelsel, inclusief de hersenen, het ruggenmerg en perifere zenuwen. | | Neuron | Een zenuwcel, de basiseenheid van het zenuwstelsel, verantwoordelijk voor het ontvangen, verwerken en doorgeven van informatie via elektrische en chemische signalen. | | Neuroplasticiteit | Het inherente vermogen van het zenuwstelsel om structurele en functionele veranderingen te ondergaan als reactie op ervaringen, letsel of ziekte, wat de basis vormt voor leren en herstel. | | Parkinsonisme | Een verzamelnaam voor aandoeningen die lijken op de ziekte van Parkinson, gekenmerkt door motorische symptomen zoals tremor, rigiditeit, bradykinesie en posturale instabiliteit, veroorzaakt door verschillende pathologieën in de basale ganglia. | | Perifeer Zenuwstelsel (PZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat buiten het centrale zenuwstelsel ligt, bestaande uit de zenuwen die de hersenen en het ruggenmerg verbinden met de rest van het lichaam, verantwoordelijk voor het doorgeven van sensorische en motorische informatie. | | Synaps | Een gespecialiseerde verbinding tussen twee neuronen, of tussen een neuron en een doelcel, waar informatie wordt overgedragen via neurotransmitters, essentieel voor neuronale communicatie. |