1VET_22-23_Ethiekindezorg_9_autonomie.pptx

# Evolutie van de visie op autonomie in de zorg Dit topic beschrijft de historische verschuivingen in de zorgverlening, van een paternalistische naar een meer participatieve benadering, en de implicaties hiervan voor de autonomie van de patiënt. ### 1.1 Inleiding: Het concept autonomie in de zorg Autonomie, het recht op zelfbeschikking, is een fundamenteel principe geworden in de moderne zorgverlening. De visie op autonomie heeft echter een aanzienlijke evolutie doorgemaakt, waarbij traditionele, paternalistische benaderingen hebben plaatsgemaakt voor meer participatieve en relationele modellen. Deze verschuiving wordt gedreven door maatschappelijke veranderingen, zoals een hogere scholingsgraad van patiënten en een groeiende drang naar zelfbepaling, evenals door de vooruitgang in de medische wetenschap. ### 1.2 Historische verschuivingen in de zorgvisie #### 1.2.1 De paternalistische visie Traditioneel werd de zorg gekenmerkt door een paternalistische benadering. Hierbij werd de hulpverlener gezien als de deskundige die bepaalt welke hulp het beste is voor de patiënt. De patiënt werd geacht zich over te geven aan de expertise van de arts of hulpverlener. Dit model, met wortels in de Hippocratische traditie, ging ervan uit dat de hulpverlener welwillend en deskundig was, en dat de patiënt zich moest conformeren aan diens oordeel. **Probleem van paternalisme:** * De deskundige bepaalt alles, wat kan leiden tot een te grote afstand tussen hulpverlener en patiënt. * De patiënt wordt gereduceerd tot een object dat behandeld wordt, in plaats van een subject met eigen wensen en behoeften. #### 1.2.2 De eerste verschuiving: Van paternalisme naar liberaal-individualisme De opkomst van de wetenschap en een groeiende nadruk op individuele rechten leidden tot een verschuiving naar een meer liberale visie. Hierin ligt de nadruk op het recht op zelfbeschikking en geïnformeerde toestemming (of weigering) van de patiënt. De patiënt wordt gezien als een autonome actor die zelf beslissingen neemt over zijn of haar zorg. **Problemen van het liberale model:** * Kan leiden tot een verzakelijking van de zorgrelatie, waarbij de relatie primair contractueel wordt ("u vraagt, wij draaien"). * De hulpverlener kan gereduceerd worden tot een uitvoerder van de wensen van de patiënt, zonder voldoende ruimte voor professionele expertise en ethische overwegingen. #### 1.2.3 De tweede verschuiving: Van reductionisme naar holisme en relationele autonomie Deze verschuiving kenmerkt zich door een beweging weg van een puur reductionistisch (ziekte-gefocust) mensbeeld naar een holistisch (mens als geheel) perspectief. De nadruk komt te liggen op de hele persoon, die deel uitmaakt van een groter geheel en verweven is met zijn of haar omgeving en relaties. * **Van contract naar zorg:** Het strikte contractmodel (patiënt beslist, hulpverlener voert uit) wordt aangevuld of vervangen door een overlegmodel. Dit model erkent dat het zorgdoel soms haaks kan staan op de directe wens van de patiënt (bijvoorbeeld: rust nodig om te herstellen, maar patiënt wil werken). * **Relationele autonomie:** Dit concept benadrukt dat autonomie niet losstaat van relaties. Mensen ontdekken hun waarden en maken keuzes in dialoog met anderen en binnen hun sociale context. Autonomie wordt gezien als "vrijheid in verbondenheid". #### 1.2.4 Van modern naar post-modern Deze verdere evolutie plaatst de autonomie van de patiënt in een breder perspectief, waarbij de nadruk ligt op participatie en dialoog. Het gaat niet meer alleen om het "vrij zijn van" externe druk (negatieve vrijheid), maar ook om het "vrij zijn tot" het opbouwen van een betekenisvol leven in samenspraak met anderen (positieve vrijheid). ### 1.3 Verschillende mensbeelden en hun impact op autonomie Het mensbeeld achter de visie op autonomie is cruciaal: * **Liberaal-reductionistisch mensbeeld:** * Mens als vrij denkende machine, sterk, zelfstandig individu. * Autonomie wordt gezien als onafhankelijkheid en het recht om te doen wat men wil zonder inmenging van anderen (negatieve vrijheid). * Focus ligt op het individu en zijn vrije wil, zelfs wanneer het lichaam faalt. * **Holistisch mensbeeld:** * Mens als een (hele) persoon, dynamisch, kwetsbaar, krachtig, deel van een netwerk. * Autonomie wordt gezien als vrijheid in verbondenheid met anderen. Keuzes worden gemaakt vanuit waarden die ontdekt en opgebouwd worden in relatie tot anderen (positieve vrijheid). * Zelfstandigheid en afhankelijkheid worden beide erkend; zorg geven en ontvangen zijn intrinsiek verbonden met het mens-zijn. ### 1.4 Relationele autonomie: Autonomie in samenspraak Relationele autonomie stelt dat autonomie wordt gevormd en uitgeoefend binnen sociale relaties. Het is geen statisch gegeven, maar een dynamisch proces van onderhandeling, dialoog en samenwerking tussen patiënt en zorgverlener. * **Kernwaarden:** Inspraak, mondigheid, keuzevrijheid, maar ook onderlinge relaties, partnerschap en ieders deskundigheid. * **Verschil met "informed consent":** Informed consent focust op het verlenen van deskundige informatie en het vragen van toestemming. Negociated consent (onderhandelde toestemming) gaat een stap verder door onderling overleg tussen alle betrokkenen te stimuleren. ### 1.5 Mogelijkheidsvoorwaarden voor autonome keuzes Om een autonome beslissing te kunnen nemen, moeten aan een aantal voorwaarden voldaan zijn. Zorgverleners hebben de verantwoordelijkheid om deze voorwaarden te faciliteren: * **Geen haast:** Belangrijke beslissingen nemen kost tijd. * **Geen externe druk:** Vrij van druk van familie, omgeving, financiën, etc. * **Aanbod van reële keuzemogelijkheden:** De patiënt moet de opties voorgelegd krijgen. * **Beslissingsbekwaamheid:** De patiënt moet helder en in staat zijn tot beslissen. Hinderpalen kunnen mentale handicap, leeftijd, drugs/alcohol, ziektepatronen of emotionele blokkades zijn. * **Begrijpelijke informatie:** De patiënt moet de nodige informatie ontvangen en voldoende begrijpen. * **Voldoende communicatie:** Goede communicatie, inclusief non-verbale communicatie, is essentieel. Hulpmiddelen zoals tolken of pictogrammen kunnen nodig zijn. #### 1.5.1 Omgaan met het niet voldoen aan de voorwaarden Wanneer de voorwaarden voor autonomie niet (volledig) voldaan zijn, zijn er twee mogelijkheden: 1. **Voorwaarden vervullen:** Voor zover mogelijk proberen de voorwaarden te creëren (bv. extra uitleg geven, tolken inzetten). 2. **Beslissing door een derde:** Als het niet anders kan, kan een derde (vertegenwoordiger, arts) een beslissing nemen, waarbij diegene opkomt voor de belangen van de zorgvrager. > **Tip:** Het is ethisch gezien altijd de taak van de zorgverlener om op te komen voor de patiënt, zelfs als de patiënt zelf geen autonome keuze kan maken. ### 1.6 Ingaan tegen de autonomie van de zorgvrager Het beperken van de autonomie van een patiënt is een ernstige zaak en mag enkel onder strikte voorwaarden gebeuren. #### 1.6.1 Wanneer kan het wel? * **De zorgvrager kan geen vrije autonome beslissing nemen:** Nadat eerst geprobeerd is de voorwaarden te vervullen (bv. patiënt is stomdronken, kan geen vrije keuze maken). * **De wens van de zorgvrager gaat in tegen de zorgverleningsdoelen:** (bv. te vroeg uit bed komen na operatie). Hierbij is goede argumentatie nodig. * **De wens van de zorgvrager gaat in tegen de deontologie van verpleegkundige beroepen:** (bv. alle zorg weigeren, terwijl zorg verlenen een kerntaak is). * **De wens van de zorgvrager gaat in tegen deze van andere zorgvragers:** (bv. constant bezoek toelaten wat de rust van medepatiënten verstoort). #### 1.6.2 Wanneer kan het niet? (Valse argumentatie) * **Paternalisme:** De hulpverlener denkt het beter te weten, vaak verborgen achter andere argumenten. Paternalisme wil weldoen, maar beperkt autonomie door de beslissing over te nemen. * *Voorbeeld:* Sedatie toepassen bij een onrustige patiënt omdat dit "beter is voor iedereen" (inclusief de zorgverlener die rustiger kan werken), terwijl andere, minder ingrijpende oplossingen mogelijk zijn. #### 1.6.3 Vuistregels bij het ingaan tegen autonomie * **Respecteer de autonomie van de zorgvrager als basisprincipe.** * **Wees eerlijk tegenover jezelf:** Ga je echt in tegen de autonomie omwille van een zorgverleningsdoel? * **Informeer en motiveer altijd eerst:** Houd het zorgverleningsdoel in het oog, maar probeer de patiënt mee te krijgen. * **Heb oog voor de "vraag achter de vraag".** * **Gebruik het proportionaliteitsbeginsel:** De maatregel moet in verhouding staan tot het beoogde doel; de minst ingrijpende maatregel kiezen. * *Formulering van het proportionaliteitsbeginsel:* Een maatregel moet in verhouding staan tot de beoogde doelen. Een inbreuk tegen een waarde moet zo klein mogelijk zijn. * **Evalueer en herzie beslissingen.** ### 1.7 Besluitvorming: Van informed consent naar negotiated consent * **Informed consent:** Deskundige info verlenen en toestemming vragen. Waarden: inspraak, mondigheid, keuzevrijheid (individualistisch). Kan te weinig ruimte laten voor deskundigheid van anderen. * **Negotiated consent:** Deskundige info en onderling overleg tussen alle betrokkenen. Waarden: onderlinge relaties, partnerschap, ieders deskundigheid (sociaal). Vraagt meer tijd. Relationele autonomie zoekt een balans tussen deze benaderingen, waarbij autonomie wordt gezien als een gedeeld proces van besluitvorming en samen zorgen. --- # Mensbeelden en autonomie Dit topic onderzoekt hoe verschillende mensbeelden de interpretatie en invulling van autonomie in de zorg beïnvloeden. ### 2.1 Historische verschuivingen in de visie op autonomie De visie op autonomie in de zorg heeft een evolutie doorgemaakt, gekenmerkt door verschillende verschuivingen in het denken over de relatie tussen hulpverlener en patiënt. #### 2.1.1 Van paternalisme naar liberaal denken * **Paternalistische visie:** In deze visie bepaalt de hulpverlener, vanuit deskundigheid en welwillendheid, wat de juiste hulp inhoudt. De patiënt wordt geacht zich hieraan over te geven. Dit wordt geïllustreerd door vroege ideeën, zoals die van Hippocrates, waarbij de arts centraal staat. * **Probleem:** Dit model kan leiden tot een situatie waarin de deskundige hulpverlener alles bepaalt, wat niet strookt met de toenemende drang naar zelfbeschikking bij patiënten, mede door hogere scholingsgraad en wetenschappelijke vooruitgang. * **Liberale visie:** Deze visie benadrukt het recht op zelfbeschikking en geïnformeerde toestemming (of weigering) van de patiënt. * **Probleem:** Dit kan doorslaan naar een situatie waarin de hulpverlener een 'marionet' van de patiënt wordt, resulterend in de 'u vraagt, wij draaien'-mentaliteit. Dit kan leiden tot een verzakelijking van de zorgrelatie, waarbij de zorg meer als een contract wordt gezien. #### 2.1.2 Van reductionisme naar holisme * **Reductionistisch denken:** Focust op de geïsoleerde onderdelen of aspecten van een probleem. In de zorg kan dit betekenen dat men zich richt op het lichaam dat hapert en niet meer 'hersteld' kan worden, waarbij de vrije wil om te denken als overblijfsel wordt gezien. Autonomie wordt dan primair gezien als het vermogen om keuzes te maken vanuit de vrije wil. * **Holistisch denken:** Ziet de mens als een geheel, een persoon die deel uitmaakt van een groter geheel, inclusief sociale verbanden en de realiteit van kwetsbaarheid en sterfelijkheid. * **Kern:** Autonomie wordt hier niet gezien als losstaand, maar als een onderdeel van bredere problemen, zoals het vinden van ruimte voor de dood en het behouden van verbinding met anderen. #### 2.1.3 Van contract naar zorgmodel (modern naar post-modern) * **Contractmodel:** De patiënt legt vast wat er moet gebeuren, en de hulpverlener voert dit uit. Dit model schiet tekort wanneer het zorgdoel haaks staat op de wens van de patiënt (bv. patiënt wil rusten, maar wil toch werken). * **Zorgmodel / Overlegmodel:** Benadrukt samen zorgen en op zoek gaan naar een zorgdoel dat recht doet aan zowel de autonomie van de patiënt als de professionele zorg van de hulpverlener. Dit vraagt om een model van onderling overleg. ### 2.2 Verschillen in mensbeelden en hun impact op autonomie De interpretatie van autonomie is sterk afhankelijk van het onderliggende mensbeeld. #### 2.2.1 Liberaal-reductionistisch mensbeeld * **Visie op de mens:** Een vrij denkende machine, een sterk, succesvol en fit individu. Wie hier niet aan beantwoordt, telt niet mee. De focus ligt op de mens als individu. * **Autonomie:** Wordt gezien als vrij zijn *van* inmenging van anderen. De nadruk ligt op individuele vrijheid en zelfstandigheid, waarbij autonomie betekent: 'Ik ben vrij te doen wat ik wil, zonder inmenging van anderen, zolang de ander dezelfde vrijheid krijgt'. * **Kernvraag:** Is al wat men wil ook wenselijk? Is iedereen altijd en overal even goed in staat om te beslissen? #### 2.2.2 Holistisch mensbeeld * **Visie op de mens:** De mens als hele persoon, deel van een groter geheel, een sociaal wezen. Dit omvat kwetsbaarheid, maar ook kracht en de verbinding binnen een netwerk dat onderling verbindt en steunt. Leven wordt gezien als zorgen. De mens is vrij in verbondenheid met anderen. * **Autonomie:** Wordt gezien als vrij *voor* of *vanuit* de opbouw van een leven in dialoog met anderen. Autonomie is hier niet louter individueel, maar ontstaat en wordt gevormd in relatie tot anderen. Het gaat om het ontdekken van eigen waarden waaruit keuzes gemaakt worden. * **Kernvraag:** Hoe maak je in je leven ruimte voor de dood? Hoe blijf je hierbij verbonden met anderen? ### 2.3 Relationele autonomie en overlegmodellen Relationele autonomie erkent dat autonomie zich ontwikkelt en wordt uitgeoefend binnen sociale relaties. * **Kern:** Besluitvorming door participatie en onderling overleg. Dit leidt tot een zoektocht naar autonomie in samenspraak. * **Varianten:** * **Informed consent:** Deskundige informatie verlenen en toestemming vragen. Nadruk op inspraak, mondigheid en keuzevrijheid (individualistisch). * **Negotiated consent:** Deskundige informatie, gevolgd door onderling overleg tussen alle betrokkenen. Nadruk op onderlinge relaties, partnerschap en ieders deskundigheid (sociaal). Dit vraagt echter meer tijd. ### 2.4 Basisvoorwaarden voor autonome keuzes in de zorg Om autonomie in de zorg te waarborgen, moeten bepaalde voorwaarden vervuld zijn. Deze voorwaarden worden beïnvloed door het mensbeeld en de context. #### 2.4.1 Mogelijkheidsvoorwaarden voor autonomie * **Geen haast:** Belangrijke beslissingen nemen kost tijd. * **Geen externe druk:** Vrij van druk van familie, arts, omgeving of financiën. * **Aanbod van reële keuzemogelijkheden:** De keuze moet ook daadwerkelijk aangeboden worden (bv. bad, douche, wasbekken). * **Beslissingsbekwaamheid:** De patiënt moet helder zijn en in staat tot beslissen. Hinderpalen hierbij kunnen zijn: mentale handicap, leeftijd, drugs, alcohol, ziektepatroon (psychiatrie, dementie), emotionele blokkades (trauma, pijn). * **Begrijpelijke informatie:** De patiënt beschikt over de nodige informatie die hij voldoende begrijpt. * **Voldoende communicatie:** Er kan voldoende gecommuniceerd worden, inclusief non-verbale communicatie en het gebruik van hulpmiddelen zoals tolken of pictogrammen. > **Tip:** Bij het beoordelen van autonomie is het essentieel om deze mogelijkheidsvoorwaarden systematisch af te lopen. #### 2.4.2 Verantwoordelijkheden van de hulpverlener * **VP is verantwoordelijk voor het creëren van ruimte voor vrije beslissingen.** * **Indien voorwaarden niet (volledig) vervuld zijn:** 1. Tracht de voorwaarden zoveel mogelijk te vervullen (bv. tolk inzetten, uitleg herhalen, pictogrammen gebruiken). 2. Als het niet anders kan, wordt de beslissing genomen door een derde (vertegenwoordiger, arts) die opkomt voor de belangen van de zorgvrager. Dit kan ook betekenen dat de VP of vertegenwoordiger aangeeft wat de patiënt zelf zou hebben gewild vóór een eventueel bewustzijnsverlies. * **Ethisch gezien is opkomen voor de patiënt altijd een taak voor de verpleegkundige professional (VP) of vertegenwoordiger (VR).** ### 2.5 Ingaan tegen de autonomie van de zorgvrager Hoewel autonomie gerespecteerd moet worden, zijn er situaties waarin hiervan afgeweken kan worden, mits er zorgvuldig wordt gehandeld. #### 2.5.1 Wanneer kan het wel? * **De zorgvrager kan geen vrije autonome beslissing nemen omdat de voorwaarden daartoe niet vervuld zijn** (na pogingen om de voorwaarden te vervullen) (bv. patiënt is stomdronken en denkt naar huis te kunnen). * **De wens van de zorgvrager gaat in tegen de verpleegkundige doelen** (bv. te vroeg uit bed komen na een operatie). Hierbij zijn goede argumenten nodig. * **De wens van de zorgvrager gaat in tegen de deontologie van verpleegkundige beroepen** (bv. alle zorg weigeren terwijl zorgverlening de professionele taak is; een intieme relatie aangaan met de zorgverlener). * **De wens van de zorgvrager gaat in tegen die van andere zorgvragers** (bv. altijd bezoek toelaten wat de rust van anderen verstoort). #### 2.5.2 Wanneer kan het niet? (Valse argumentatie) * **Ingaan tegen autonomie vanuit een paternalistische houding:** De hulpverlener weet het beter. Dit kan verborgen zijn onder andere argumenten. Paternalisme wil weldoen en niet schaden, maar beperkt autonomie door de beslissing over te nemen. * **Voorbeeld:** Sedatie toepassen bij een onrustige patiënt omdat het gemakkelijker is voor het personeel en de patiënt zelf kalm zal zijn, maar ook voor de rust van andere patiënten. Dit kan echter een manier zijn om de autonomie van de patiënt te beperken zonder voldoende alternatieven te onderzoeken. #### 2.5.3 Vuistregels en principes * **Basisregel:** Breng respect op voor de autonomie van de ander. Pas daarna komt de vraag of die ander een beslissing neemt of iets doet waartegen jij kunt ingaan. * **Gulden regel:** Zolang 'weldoen' of 'niet schaden' gebeurt door voorlichting en motivatie, staat deze waarde niet in tegenstelling met het recht op autonomie/zelfbeschikking. * **Proportionaliteitsbeginsel:** Een maatregel moet in verhouding staan tot de beoogde doelen. Inbreuken tegen een waarde moeten zo klein mogelijk zijn (bv. niet met een geweer op een mug schieten). * **Evalueer en herzie:** Beslissingen moeten geëvalueerd en indien nodig herzien worden. * **Heb oog voor de 'vraag achter de vraag'.** * **Wees eerlijk voor jezelf:** Ga je enkel in tegen autonomie omwille van een professioneel doel, of zijn er andere motieven? Probeer altijd eerst te informeren en te motiveren. > **Voorbeeld:** Een patiënt wil een operatie waarbij de kans op complicaties groot is en het te verwachten resultaat beperkt. De hulpverlener moet informeren over de risico's en alternatieven, motiveren en de patiënt ondersteunen in het maken van een weloverwogen keuze, in plaats van de beslissing direct te weigeren of op te leggen. > **Oefening:** Moet een tandarts een tand trekken als de patiënt daarom vraagt, ook als de tandarts dit niet medisch noodzakelijk acht? Bespreek dit vanuit de mogelijkheidsvoorwaarden tot autonome keuzes en de rol van de hulpverlener. Hierbij spelen zowel het belang van de patiënt (autonomie) als de professionele deskundigheid van de tandarts (weldoen/niet schaden) een rol. --- # Voorwaarden voor autonome besluitvorming Dit topic behandelt de essentiële voorwaarden die vervuld moeten zijn om te kunnen spreken van autonome besluitvorming in de gezondheidszorg, en de rol van de zorgverlener hierin. ### 3.1 Historische verschuivingen in het denken over autonomie De visie op autonomie en hulpverlening is door de geschiedenis heen geëvolueerd: * **Paternalistische visie:** Vroeger stond de hulpverlener centraal. De deskundige arts (denk aan Hippocrates: deskundig en welwillend) bepaalde wat de beste hulp was, en de patiënt moest zich hieraan overgeven. Dit werd als vanzelfsprekend beschouwd, vooral in een tijd met minder wetenschappelijke vooruitgang en een lagere scholingsgraad bij patiënten. * **Liberale visie (eerste verschuiving):** Met de groeiende wetenschappelijke vooruitgang en de hogere scholingsgraad van patiënten ontstond er een drang naar zelfbepaling. Dit leidde tot het principe van het recht op zelfbeschikking en geïnformeerde toestemming (of weigering). Het gevaar hierbij was dat de hulpverlener een marionet van de patiënt kon worden ("u vraagt wij draaien") en dat de zorgrelatie verzakelijkte tot een contract. * **Holistische visie (tweede verschuiving):** De verschuiving van reductionisme naar holisme benadrukte dat de patiënt de zorg bepaalt, en de hulpverlener fungeert als partner in een contract. Echter, de zorgrelatie evolueerde verder van een strikt contractmodel naar een overlegmodel. * **Post-moderne visie (derde verschuiving):** Dit bracht een verdere nuance met het idee van "samen zorgen" en het belang van een overlegmodel dat zowel recht doet aan de autonomie van de patiënt als aan de professionele zorg van de hulpverlener. Het zorgdoel kan soms haaks staan op de wens van de patiënt (bijvoorbeeld rust versus willen werken). ### 3.2 Mensbeelden en hun impact op autonomie Verschillende mensbeelden hebben een significante impact op hoe autonomie wordt benaderd in de zorg: * **Liberaal-reductionistisch mensbeeld:** * De mens wordt gezien als een vrij denkende machine, een individu dat vrij is te doen wat hij wil zonder inmenging van anderen, zolang de ander dezelfde vrijheid krijgt (vrij *van* inmenging, negatieve vrijheid). * Nadruk ligt op het lichaam dat hapert en niet meer hersteld kan worden. Wat overblijft is de vrije wil om te denken. * Kenmerken: individualistisch, zelfstandig, sterk, succesvol, fit. Wie hieraan niet voldoet, telt minder mee. * Autonomie wordt gezien als maximale individuele vrijheid. * **Holistisch mensbeeld:** * De mens wordt gezien als een hele persoon, deel van een groter geheel, vrij *in* verbondenheid met anderen. * Nadruk ligt op het dynamische proces van groei, waarbij de mens authentiek, kwetsbaar, maar ook krachtig is, verbonden in een netwerk dat onderling steunt. Leven wordt gezien als zorgen. * Kenmerken: sociaal wezen, zelfstandig en afhankelijk, zorg gevend en ontvangend. * Autonomie wordt ontdekt in relatie tot anderen; men maakt keuzes vanuit de eigen waarden die in dialoog met anderen worden opgebouwd. Dit wordt gezien als een positieve vrijheid (*voor*/vanuit) hoe men wil leven. ### 3.3 De basisvoorwaarden voor autonome besluitvorming Om te kunnen spreken van autonome besluitvorming, moeten aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Deze voorwaarden worden ook wel de "mogelijkheidsvoorwaarden van autonomie" genoemd: 1. **Geen haast:** Belangrijke beslissingen nemen kost tijd. Er mag geen externe druk zijn om snel te beslissen. 2. **Geen externe druk:** Er mag geen druk zijn vanuit familie, arts, omgeving, financiën, etc. 3. **Aanbod van reële keuzemogelijkheden:** Er moeten concrete en relevante opties worden aangeboden waaruit de patiënt kan kiezen. De keuze moet ook daadwerkelijk aangeboden worden. 4. **Beslissingsbekwaamheid van de patiënt:** De patiënt moet helder zijn en in staat tot beslissen. Hinderpalen hierbij kunnen zijn: * Mentale handicap of leeftijd. * Gebruik van drugs of alcohol. * Ziektepatronen (psychiatrische aandoeningen, dementie). * Emotionele blokkades (trauma, overmatige pijn). 5. **Beschikken over nodige en begrijpelijke informatie:** De patiënt moet de informatie ontvangen die hij nodig heeft en deze voldoende begrijpen. 6. **Voldoende communicatie:** Er moet mogelijkheid zijn tot communicatie, waarbij ook non-verbale communicatie en alternatieve communicatiemiddelen (tolk, pictogrammen) belangrijk zijn. > **Tip:** Bij de casus van mevrouw X die na haar middagdutje in de zetel gezet moest worden, en waarbij de partner zei "laat haar toch liggen, ze ligt daar goed", is het belangrijk om deze situatie te bekijken vanuit de mogelijkheidsvoorwaarden van autonomie: was er haast? Was er druk? Werden er opties aangeboden? Was mevrouw in staat tot beslissen? Was de informatie begrijpelijk? Was er voldoende communicatie? ### 3.4 Rol van de zorgverlener bij het vervullen van de voorwaarden De zorgverlener heeft een cruciale verantwoordelijkheid bij het creëren van de omstandigheden die autonome besluitvorming mogelijk maken. * **Voorwaarden vervullen:** * Indien nodig, een tolk inschakelen. * Uitleg herhalen en met pictogrammen werken. * Als de patiënt niet meer wilsbekwaam is, kan de zorgverlener of een vertegenwoordiger aangeven wat de patiënt zelf zou hebben gewild vóór het bewustzijnsverlies. * **Ethische verantwoordelijkheid:** Opkomen voor de patiënt is altijd een taak van de zorgverlener. ### 3.5 Verschillende vormen van toestemming en hun waarden Er zijn verschillende modellen van toestemming, elk met eigen waarden: * **Informed consent (geïnformeerde toestemming):** * Nadruk op het verlenen van deskundige informatie en het vragen van toestemming. * Waarden: inspraak, mondigheid, keuzevrijheid, individualisme. * Beperking: kan weinig ruimte laten voor de deskundigheid van andere betrokkenen. * **Negociated consent (onderhandelde toestemming):** * Nadruk op deskundige informatie en onderling overleg tussen alle betrokkenen. * Waarden: onderlinge relaties, partnerschap, ieders deskundigheid, sociaal aspect. * Vereist: kost tijd. * **Relationele autonomie (autonomie in samenspraak):** * Dit concept integreert de ideeën van informed en negotiated consent en benadrukt dat autonomie niet losstaat van relaties. De patiënt ontdekt zijn waarden en maakt keuzes vanuit een dialoog met anderen. Het gaat om "vrijheid in verbondenheid". ### 3.6 Wanneer kan en kan het niet ingaan tegen de autonomie? In bepaalde situaties kan het noodzakelijk zijn om in te gaan tegen de wensen van de zorgvrager, maar dit vereist zorgvuldige afweging en respect voor de autonomie. #### 3.6.1 Zo kan het: Situaties waarin ingaan tegen autonomie gerechtvaardigd kan zijn * **Voorwaarden niet vervuld:** Als de basisvoorwaarden voor autonome besluitvorming niet vervuld zijn, is het de taak van de zorgverlener om deze zoveel mogelijk te helpen vervullen. Als dit niet mogelijk is, kan een derde beslissen ten behoeve van de belangen van de zorgvrager. * *Voorbeeld:* Een patiënt is stomdronken en wil naar huis. De zorgverlener moet dan ingrijpen omdat de patiënt niet in staat is een autonome beslissing te nemen. * **Wens gaat in tegen zorgverleningsdoelen:** Wanneer de wens van de patiënt direct ingaat tegen de professionele doelen van de zorgverlener. * *Voorbeeld:* Te vroeg uit bed komen na een operatie, wat het herstel kan belemmeren. * **Wens gaat in tegen deontologie van beroepen:** Wanneer de wens van de patiënt botst met de ethische code van de zorgverlener. * *Voorbeeld:* Een patiënt die een intieme relatie wil aangaan met de zorgverlener. Het verlenen van zorg is weliswaar een doel, maar niet ten koste van de professionele grenzen en ethiek. * **Wens gaat in tegen die van andere zorgvragers:** Wanneer de wens van één patiënt de rust of rechten van andere patiënten aantast. * *Voorbeeld:* Altijd bezoek toelaten kan de rust van andere patiënten verstoren. #### 3.6.2 Zo kan het niet: Valse argumentatie en paternalisme Het ingaan tegen de autonomie van de patiënt gebeurt vaak vanuit een **paternalistische houding** ("ik weet het beter"), die soms verborgen gaat onder andere argumenten. * **Valse argumentatie:** Argumenten die zogenaamd het welzijn van de patiënt dienen, maar in werkelijkheid de autonomie inperken. * *Voorbeeld:* Sedatie toepassen bij een onrustige patiënt omdat dit voor de omgeving (en de zorgverlener) gemakkelijker is, hoewel het de autonomie van de patiënt drastisch beperkt. > **Tip:** De Gulden Regel is dat zolang "weldoen" of "niet schaden" gebeurt door voorlichting en motivatie, dit niet in strijd is met het recht op autonomie. #### 3.6.3 Vuistregels voor het hanteren van autonomieconflicten * **Respecteer de autonomie van de zorgvrager:** Dit is de basisregel. * **Wees eerlijk voor jezelf:** Gaat het om een echt zorgverleningsdoel of om eigen gemak? * **Informeer en motiveer altijd eerst:** Houd het zorgverleningsdoel in het oog, maar probeer de patiënt te overtuigen. * **Heb oog voor de "vraag achter de vraag":** Wat ligt er werkelijk ten grondslag aan de wens van de patiënt? * **Gebruik het proportionaliteitsbeginsel:** Een maatregel moet in verhouding staan tot het beoogde doel. De inbreuk op de autonomie moet zo klein mogelijk zijn. (Vergelijkbaar met: je schiet niet met een geweer op een mug). * **Evalueer en herzie:** Beslissingen moeten periodiek worden geëvalueerd. ### 3.7 Patiëntenparticipatie en het overlegmodel * **Informed consent** legt de nadruk op individuele keuze en deskundige informatie. * **Negociated consent** en het **overlegmodel** benadrukken de waarde van partnerschap, ieders deskundigheid en de sociale context van besluitvorming. Ze vragen meer tijd maar bevorderen een meer relationele autonomie. > **Voorbeeld:** Een tandarts moet beoordelen of het trekken van een tand een autonome keuze is van de patiënt, of dat er meer informatie en overleg nodig is vanuit professioneel oogpunt. Dit vereist het afwegen van de wens van de patiënt tegenover de professionele beoordeling en de voorwaarden voor autonome besluitvorming. --- # Praktische toepassing en ethische dilemma's rond autonomie Dit topic onderzoekt de praktische toepassingen en ethische dilemma's die voortvloeien uit het respecteren van de autonomie van de patiënt, en wanneer en hoe hier eventueel van afgeweken kan worden. ## 4 Praktische toepassing en ethische dilemma's rond autonomie De kern van het onderwerp draait om de spanning tussen het respecteren van de zelfbeschikking van de patiënt en de professionele verantwoordelijkheden van de zorgverlener, met speciale aandacht voor relationele autonomie en de voorwaarden voor autonome besluitvorming. ### 4.1 Historische verschuivingen in de zorgvisie De visie op de zorgrelatie heeft een evolutie doorgemaakt, weg van een puur paternalistische benadering naar een meer liberale en later relationele en holistische kijk. #### 4.1.1 Van paternalisme naar liberaal denken Oorspronkelijk, zoals bij Hippocrates, lag de nadruk op de deskundigheid en welwillendheid van de arts, waarbij de patiënt zich overgaf aan de deskundige. De snelle wetenschappelijke vooruitgang en de hogere scholingsgraad van patiënten leidden echter tot een grotere drang naar zelfbepaling. Dit resulteerde in de eerste verschuiving, waarbij het recht op zelfbeschikking en geïnformeerde toestemming (of weigering) centraal kwam te staan. #### 4.1.2 Problemen met het liberale model Het liberale model, waarin de patiënt beslist en de hulpverlener uitvoert ("u vraagt, wij draaien"), bracht ook nieuwe uitdagingen met zich mee. Dit kon leiden tot een verzakelijking van de zorgrelatie, waarbij de zorgverlener een marionet van de patiënt werd, en de zorg werd gereduceerd tot een contractuele afspraak. #### 4.1.3 Van reductionisme naar holisme en van modern naar post-modern De tweede verschuiving betrof de overgang van reductionisme naar holisme. Dit houdt in dat de mens niet enkel als een optelsom van losse onderdelen wordt gezien, maar als een geheel persoon die deel uitmaakt van een groter geheel. Dit sluit aan bij een post-moderne visie, die verder gaat dan het strikte contractmodel. #### 4.1.4 Op zoek naar een overlegmodel Het strikte contractmodel ("contractmodel") volstaat niet altijd, vooral wanneer de wensen van de patiënt haaks staan op de professionele zorgdoelen, zoals wanneer een patiënt rust moet houden maar wil werken. Dit creëert de noodzaak voor een *overlegmodel* dat zowel recht doet aan de autonomie van de patiënt als aan de professionele zorg. > **Tip:** Het verschil in visie tussen hulpverlener en patiënt kan leiden tot dilemma's. Zo kan een hulpverlener informatie bieden en wachten op een beslissing, terwijl een andere hulpverlener de patiënt juist holistisch wil ondersteunen bij een moeilijke beslissing. ### 4.2 Casussen en dilemma's rond autonomie Diverse casussen illustreren de complexiteit van autonomie in de praktijk. * **Casus tweeling:** Een vrouw verwacht een tweeling, waarvan één kind gezond is en het andere niet. Een keizersnede is noodzakelijk om het zwakke kind een kans te geven, maar dit brengt risico's met zich mee voor het sterke kind. Dit stelt de hulpverlener en de ouders voor een ethisch dilemma waarbij de autonomie van de patiënt (en de ouders) in conflict kan komen met de levensvatbaarheid van de kinderen. * **Casus meneer X (longkanker):** Een 78-jarige patiënt met longkanker en andere aandoeningen wordt volgens protocol verplaatst naar een eenpersoonskamer omdat het slechter gaat. De patiënt verzet zich hiertegen, bang dat dit een teken is van naderend overlijden. De verpleegkundige probeert hem gerust te stellen met argumenten over uitzicht en rust, maar de patiënt voelt zich niet begrepen en raakt depressief na de verhuizing. Zijn dochter geeft aan dat de patiënt wist dat mensen die doodgingen naar zo'n kamer werden verplaatst. Hier rijst de vraag of het principe van "weldoen en niet schaden" ten koste gaat van de autonomie en het welzijn van de patiënt. ### 4.3 Mensbeelden en autonomie De kijk op de mens (mensbeeld) is fundamenteel voor hoe autonomie wordt benaderd. #### 4.3.1 Liberaal-reductionistisch mensbeeld Dit mensbeeld ziet de mens als een vrij, zelfstandig individu, een "denkende machine". Autonomie wordt hierbij gelijkgesteld aan vrijheid *van* inmenging van anderen (negatieve vrijheid). Het focust op het individuele, het rationele en het succesvolle. Mensen die hier niet aan voldoen, tellen minder mee. #### 4.3.2 Holistisch mensbeeld Het holistische mensbeeld beschouwt de mens als een geheel persoon, vrij *in* verbondenheid met anderen (positieve vrijheid). De mens is zowel zelfstandig als afhankelijk, zorg gevend en ontvangend. Autonomie wordt hier gezien als een dynamisch proces dat zich ontwikkelt in dialoog met anderen, waarbij waarden worden ontdekt en keuzes worden gemaakt vanuit die relationele context. Kwetsbaarheid en verbondenheid zijn hierbij essentieel. > **Tip:** Het liberaal-reductionistische mensbeeld kan leiden tot een focus op de vrije wil van het individu, zelfs als dit ten koste gaat van het bredere welzijn of de relationele context. ### 4.4 Relationele autonomie en samenspraak Autonomie wordt binnen een holistisch mensbeeld gezien als iets dat wordt opgebouwd in relatie tot anderen. Het gaat niet enkel om "vrij zijn van", maar ook om "vrij zijn tot" handelen vanuit een eigen, met anderen gevormde identiteit. * **Autonomie als individueel vs. sociaal:** * **Liberaal-reductionistisch:** Autonomie = ik ben vrij te doen wat ik wil, zonder inmenging van anderen, zolang de ander dezelfde vrijheid krijgt. * **Holistisch:** Autonomie = in relatie tot anderen ontdek ik wat mijn waarden zijn, van waaruit ik keuzes maak. Dit leidt tot het belang van *patiëntenparticipatie* en *samenspraak* in het zorgproces. #### 4.4.1 Negociated consent vs. informed consent * **Informed consent:** Benadrukt het verlenen van deskundige informatie en het verkrijgen van toestemming. Dit is individualistisch van aard en laat weinig ruimte voor de deskundigheid van anderen. * **Negociated consent:** Benadrukt *onderling overleg* tussen alle betrokkenen (patiënt, zorgverlener, familie, etc.). Dit model erkent de waarden van onderlinge relaties, partnerschap en ieders deskundigheid. Het is sociaal van aard en vraagt meer tijd. > **Voorbeeld:** De casus van mevrouw X, die na haar dutje in de zetel moet worden geholpen. Haar partner zegt dat ze daar goed ligt. Dit is een moment om de autonomie van mevrouw X te bekijken vanuit de mogelijkheidsvoorwaarden: is er haast? Is er druk? Zijn er opties aangeboden? Kan ze beslissen? Begrijpt ze de informatie? Is er communicatie mogelijk? ### 4.5 Voorwaarden voor autonome keuzes Om autonome keuzes mogelijk te maken, moeten er aan een aantal basisvoorwaarden worden voldaan: 1. **Geen haast:** Belangrijke beslissingen nemen kost tijd. 2. **Geen externe druk:** Vrij zijn van druk van familie, artsen of financiën. 3. **Aanbod van reële keuzemogelijkheden:** De patiënt moet daadwerkelijk kunnen kiezen. 4. **Beslissingsbekwaamheid:** De patiënt moet helder en competent zijn. Hinderpalen kunnen zijn: mentale handicap, leeftijd, drugs/alcohol, ziekte (psychiatrie, dementie), emotionele blokkades (trauma, pijn). 5. **Noodzakelijke en begrepen informatie:** De patiënt beschikt over en begrijpt de informatie. 6. **Voldoende communicatie:** Goede communicatie, inclusief non-verbale signalen en hulpmiddelen zoals tolken of pictogrammen. > **Oefening:** Moet een patiënt een tand laten trekken als de tandarts dit aanraadt? Bespreek dit vanuit de mogelijkheidsvoorwaarden tot autonome keuzes. Dit vereist een analyse van de informatie die de tandarts heeft gegeven, de begripsvorming bij de patiënt, eventuele druk, en de beslissingsbekwaamheid van de patiënt. ### 4.6 Wat als de voorwaarden niet vervuld zijn? Wanneer de voorwaarden voor autonome keuzes niet (volledig) vervuld zijn, is het belangrijk: 1. **Voorwaarden proberen te vervullen:** Zoveel mogelijk proberen de informatie te verduidelijken, communicatie te verbeteren, of tijd te bieden. 2. **Beslissing door een derde:** Als het niet anders kan, kan een beslissing worden genomen door een vertegenwoordiger of arts, die opkomt voor de belangen van de zorgvrager. De verpleegkundige is ethisch gezien altijd verantwoordelijk om op te komen voor de patiënt. > **Voorbeeld:** Als een patiënt stomdronken is en naar huis wil, kan de verpleegkundige proberen de voorwaarden te vervullen (bijvoorbeeld door de patiënt te laten uitslapen) voordat een beslissing wordt genomen die ingaat tegen de wens van de patiënt. ### 4.7 Wanneer kan en mag men ingaan tegen de autonomie van de zorgvrager? Ingaan tegen de autonomie is complex en vereist zorgvuldige afweging. #### 4.7.1 Situaties waarin ingaan tegen autonomie mogelijk is: * **Voorwaarden voor autonome beslissing zijn niet vervuld:** De zorgvrager kan geen vrije autonome beslissing nemen (eerst proberen de voorwaarden te vervullen). * **Wens gaat in tegen verpleegkundige doelen:** Bijvoorbeeld te vroeg uit bed komen na een operatie. * **Wens gaat in tegen deontologie van beroep:** Bijvoorbeeld het weigeren van alle zorg, of het aangaan van een intieme relatie met een zorgverlener. * **Wens gaat in tegen die van andere zorgvragers:** Bijvoorbeeld altijd bezoek toelaten, wat de rust van anderen kan verstoren. #### 4.7.2 Hoe ga je hier mee om? Het overlegmodel. * **Basisregel:** Breng respect op voor de autonomie van de ander. Pas daarna komt de vraag of je tegen een beslissing kunt ingaan. * **Goede argumenten:** Gebruik duidelijke, professionele argumenten. * **Valse argumentatie/Paternalisme:** Pas op voor paternalisme, waarbij de zorgverlener denkt het beter te weten ("vader/moeder/zorgverlener weet het best"). Dit kan verborgen liggen achter argumenten die weliswaar goed bedoeld zijn, maar de autonomie van de patiënt beperken. > **Voorbeeld:** Een onrustige patiënt in een psychiatrische kliniek die op zondagen wordt overwogen te sederen. Dit is een ingrijpende beperking van autonomie. Andere mogelijkheden moeten eerst worden onderzocht en geëvalueerd. #### 4.7.3 Het proportionaliteitsbeginsel Een belangrijke ethische richtlijn is het proportionaliteitsbeginsel: een maatregel moet in verhouding staan tot het beoogde doel. Een inbreuk op een waarde (zoals autonomie) moet zo klein mogelijk zijn. > **Vuistregels:** > * Heb respect voor autonomie. > * Wees eerlijk over je eigen doelen. > * Probeer altijd eerst te informeren en te motiveren. > * Heb oog voor de "vraag achter de vraag". > * Pas het proportionaliteitsbeginsel toe: de kleinst mogelijke maatregel. > * Evalueer en herzie je beslissing indien nodig. > **Oefening:** Moet een tandarts een tand trekken omdat de patiënt hem daarom vraagt? Dit vereist, net als de eerdere oefening, een analyse van de omstandigheden en de voorwaarden voor autonome besluitvorming, en een afweging van de professionaliteit en de wens van de patiënt. Dit topic benadrukt dat autonomie geen absolute waarde is, maar een complex concept dat continu in dialoog en afweging moet worden geplaatst binnen de bredere context van de zorgrelatie en de menselijke verbondenheid. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Autonomie | Het vermogen van een individu om zelfstandig beslissingen te nemen en te handelen naar eigen waarden en voorkeuren, zonder onnodige externe dwang. | | Paternalisme | Een benadering in de zorgverlening waarbij de hulpverlener beslissingen neemt voor de patiënt, vanuit de overtuiging dat dit in het beste belang van de patiënt is, wat de autonomie van de patiënt kan beperken. | | Holisme | Een filosofische benadering die een systeem of entiteit ziet als een ondeelbaar geheel, waarbij het geheel meer is dan de som der delen. In de zorg betekent dit het beschouwen van de patiënt als een integrale persoon met fysieke, mentale en sociale aspecten. | | Reductionisme | Een benadering die complexe fenomenen verklaart door ze te reduceren tot hun eenvoudigste onderdelen of basisprincipes. In de zorg kan dit betekenen dat men zich uitsluitend richt op de fysieke aandoening zonder de bredere context van de patiënt mee te nemen. | | Relationele autonomie | Een concept van autonomie dat benadrukt dat zelfbeschikking niet losstaat van sociale relaties en de invloed van anderen, maar juist in dialoog en verbondenheid met anderen gevormd wordt. | | Geïnformeerde toestemming | Het proces waarbij een patiënt, na volledig te zijn geïnformeerd over een voorgestelde medische behandeling of procedure, vrijwillig toestemming geeft of weigert om deze te ondergaan. | | Contractmodel | Een model van zorgrelatie gebaseerd op een duidelijke afspraak of contract tussen de patiënt en de hulpverlener, waarbij taken en verantwoordelijkheden worden vastgelegd, wat kan leiden tot een meer zakelijke benadering. | | Overlegmodel | Een model van zorgrelatie dat de nadruk legt op samenwerking, dialoog en participatie tussen patiënt en hulpverlener om gezamenlijk tot beslissingen te komen, waarbij zowel de autonomie van de patiënt als de professionele expertise wordt gewaardeerd. | | Beslissingsbekwaamheid | Het vermogen van een persoon om de aard en gevolgen van een beslissing te begrijpen en hierover een redelijke keuze te maken, rekening houdend met zijn of haar eigen waarden. | | Proportionaliteitsbeginsel | Een ethisch principe dat stelt dat een ingreep of maatregel in verhouding moet staan tot het nagestreefde doel, en dat de minst ingrijpende methode de voorkeur verdient. | | Deontologie | Een ethische theorie die zich richt op de plichten en regels die ten grondslag liggen aan moreel handelen, vaak gebaseerd op professionele gedragscodes of morele principes. | | Informed consent | (Ingelegen term) Toestemming die gegeven wordt na het ontvangen van adequate informatie. | | Negociated consent | (Ingelegen term) Toestemming die tot stand komt na onderhandeling en wederzijds overleg tussen alle betrokken partijen. | | Anxiolytica | Geneesmiddelen die worden gebruikt om angst te verminderen. | | Sedatie | Het proces van het toedienen van kalmerende middelen om een patiënt te ontspannen of bewusteloos te maken, vaak voor medische procedures of om onrust te beheersen. |