Biostatistics

# Basisbegrippen van wetenschappelijk onderzoek en methodologie Dit onderwerp introduceert de fundamenten van wetenschappelijk onderzoek, inclusief de definitie, het doel, evidence-based practice, en de beginselen van het formuleren van onderzoeksvragen met het PICO/PECO-principe. ### 1.1 Definitie van methodologie **Methodologie** is de studie van wetenschappelijke methoden, procedures en werkwijzen die worden gebruikt om onderzoek te voeren. Het doel is kennis te verwerven, deze te delen via vakliteratuur en de wetenschap, alsook de praktijk in een specifiek vakdomein, vooruit te helpen en de kennisbasis verder te ontwikkelen [2](#page=2). ### 1.2 Doel van wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek dient diverse doelen [3](#page=3): * Problemen oplossen [3](#page=3). * Verklaringen vinden voor waargenomen fenomenen [3](#page=3). * Waarnemingen veralgemenen naar bredere populaties of situaties [3](#page=3). * Theorieën opbouwen en ontwikkelen [3](#page=3). * Theorieën testen en valideren [3](#page=3). * **Evidence-based practice (EBP) [3](#page=3).** ### 1.3 Evidence-based practice (EBP) Bij **evidence-based practice** begint men met een **klinische onderzoeksvraag** **waar men een klinische beslissing voor moet nemen**. De uitkomst van deze klinische beslissing wordt door verschillende factoren gestuurd. De **beslissing** wordt **gebaseerd op ...** * **Evidence uit wetenschappelijk onderzoek**, **[4](#page=4).** * Klinische ervaring, [4](#page=4). * Voorkeur van de patiënt, [4](#page=4) * Klinische omstandigheden [4](#page=4). Binnen het vakdomein kiné zijn meerdere revalidatiemethoden niet gestoeld op wetenschappelijk bewijs. Op basis van de klinische beslissing wordt de patiënt behandeld. #### 1.3.1 Het PICO/PECO-principe Het **PICO/PECO-principe** is een gestructureerd raamwerk voor het formuleren van klinische of onderzoeksgerichte vragen . [4](#page=4) [5](#page=5) * **P = Probleem, patiënt of (doel)populatie** [5](#page=5). * \_Bv.: "Bij een oudere patiënt, twee maanden na een beroerte... [5](#page=5) * **I/E = Intervention of Exposure**: Behandeling, zorgproces of (diagnostische) test [5](#page=5). * \_...is een loopband training met gedeeltelijke ondersteuning van het lichaamsgewicht... [5](#page=5) * **C = Comparison of Controle**: Vertegenwoordigt de interventie, behandeling of standaardzorg waarmee de onderzochte interventie wordt vergeleken . * \_...dan de traditionele staptraining zonder ondersteuning... [5](#page=5) * **O = Outcome of resultaat** * \_...voor het verbeteren van de wandelsnelheid en het evenwichtsbehoud?" [5](#page=5) ### 1.4 Soorten onderzoeksvragen uit de praktijk In de praktijk bestaan er verschillende soorten van onderzoeksvragen. Deze kunnen worden gecategoriseerd op basis van hun doel: [6](#page=6) * **Diagnostische vragen**: Gericht op het vaststellen van aandoeningen of beperkingen [6](#page=6). * **Etiologische vragen**: Onderzoeken de oorzaak van ziekten of de gevolgen van blootstelling aan bepaalde factoren [6](#page=6). * **Interventie / Preventie vragen**: Evalueren de effectiviteit van een interventie, behandeling of preventieve maatregel [6](#page=6). * **Prognostische vragen**: Gericht op het voorspellen van het beloop of de uitkomst van een aandoening of situatie [6](#page=6). #### 1.4.1 Voorbeelden van onderzoeksvragen * Welke therapie (I/C) is het meest effectief voor het behandelen van lage rugpijn (O)? --> Interventie vraag. * Hoe lang duurt de spontane genezing (O) van een bepaald letsel (E)? --> Prognostische vraag. * Gaan bepaalde klinische problemen telkens gepaard met andere klinische problemen (P/O)? --> Etiologische vraag. * Waarom werkt een bepaalde behandeling (I) bij sommige mensen wel en bij anderen niet (P/O)? --> Interventie vraag. * Hoe kunnen we het best vermindering in pijn of verbetering in flexibiliteit meten (E/O)? --> Diagnostische vraag. ### 1.5 Basiseigenschap van een wetenschapper De **basiseigenschap van een wetenschapper** is het beschikken over een **kritische geest**. Het is niet voldoende om de “wat” te weten, maar men moet ook de “waarom” achterhalen. Factoren onwetenschappelijk denken: * Vasthouden aan gewoontes * Vertrouwen op intuïtie * Vertrouwen op eigen ervaring * Vertrouwen op oordeel van autoriteit * Verkeerde conclusie bij redenering ### 1.6 Revalidatiewetenschappen als toegepaste wetenschap **Revalidatiewetenschappen** behoren tot de toegepaste wetenschappen en kennen een **multidisciplinair** karakter. Ze integreren kennis uit [8](#page=8): * **Biomedische wetenschappen**: Zoals fysiologie, anatomie, fysica, (bio)chemie [8](#page=8). * **Gedragswetenschappen**: Inclusief psychologie, psychopathologie, deontologie en ethiek [8](#page=8). Daarnaast hanteert het vak revalidatiewetenschappen verscheidene onderzoeksmethoden uit verschillende wetenschapsdomeinen [8](#page=8). ### 1.7 Wetenschappelijk redeneren: deductie en inductie Er bestaan over het algemeen twee vormen van wetenschappelijk redeneren: de deductieve redenering en de inductieve redenering [10](#page=10). * **Deductieve redenering**: Dit is een "top-down" benadering waarbij men vertrekt vanuit een theorie en deze gaat bevestigen. De conclusie volgt logisch uit de premissen, maar deze vorm van redeneren leidt doorgaans niet tot werkelijk nieuwe kennis, maar test bestaande kennis [10](#page=10). * **Inductieve redenering**: Dit is een "bottom-up" benadering die vertrekt vanuit een observatie en d.m.v. WS'lijk onderzoek nieuwe kennis gaat ontwikkelen. Op basis hiervan wordt een generalisatie gemaakt naar een bredere populatie, wat kan leiden tot de ontwikkeling van nieuwe kennis [10](#page=10). #### 1.7.1 Integratie van deductie en inductie Beide vormen van redeneren kunnen ook binnen hetzelfde onderzoeksproces worden toegepast [11](#page=11): * **Deductief redeneren** wordt vaak gebruikt bij het formuleren van de onderzoeksvraag, gebaseerd op bestaande theorieën of kennis, met als doel een theorie te testen [11](#page=11). * **Inductief redeneren** wordt ingezet bij het trekken van conclusies uit de onderzoeksresultaten, wat kan bijdragen aan het opbouwen van een nieuwe theorie [11](#page=11). ### 1.8 Eigenschappen van degelijk wetenschappelijk onderzoek Degelijk wetenschappelijk onderzoek kenmerkt zich door de volgende eigenschappen [12](#page=12): * **Systematisch**: Het onderzoek volgt een reeks van vastgestelde stappen. Altijd dezelfde stappen worden doorlopen [12](#page=12). * **Repliceerbaar**: Alle stappen en methoden worden nauwkeurig gedocumenteerd, zodat het onderzoek door anderen kan worden herhaald [12](#page=12). * **Gecontroleerd**: Externe factoren die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden, worden gemanipuleerd of uitgesloten om de interactie met de onderzochte variabelen te minimaliseren [12](#page=12). * **Reductief**: De resultaten van uitgebreide dataverzameling worden samengevat tot een algemeen gegeven, conclusie of bevinding [12](#page=12). * **Logisch**: Conclusies worden getrokken op basis van deductieve en/of inductieve redeneringen [12](#page=12). ### 1.9 De stappen in het onderzoeksproces Het onderzoeksproces omvat typisch tien opeenvolgende stappen [13](#page=13): 1. Onderwerp kiezen [13](#page=13). 2. Literatuuronderzoek over het onderwerp [13](#page=13). 3. Probleem definiëren en afbakenen (probleemstelling formuleren) [13](#page=13). 4. Onderzoeksvraag en hypothese formuleren [13](#page=13). 5. Onderzoeksdesign kiezen [13](#page=13). 6. Proefgroep of steekproef bepalen [13](#page=13). 7. Meetmethoden bepalen [13](#page=13). 8. Data verzamelen [13](#page=13). 9. Data analyseren (statistische analyses) [13](#page=13). 10. Resultaten interpreteren en rapporteren (hypothese aanvaarden of verwerpen) [13](#page=13). #### 1.9.1 Fasen van onderzoek De tien stappen van het onderzoeksproces kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdfasen: * **Planningsfase**: Deze fase omvat het definiëren van het te onderzoeken probleem, de onderzoeksvraag en onderzoekshypothese, en het ontwikkelen van het onderzoeksopzet (wat en hoe?). Dit komt overeen met stappen 1 tot en met 7 [15](#page=15). * **Uitvoeringsfase**: Deze fase betreft de implementatie van het onderzoeksopzet en het toetsen van de onderzoekshypothese. Dit komt overeen met stappen 8 tot en met 10 [15](#page=15). ### 1.10 Gedetailleerde stappen in de planningsfase #### 1.10.1 Stap 2: Literatuuronderzoek Een literatuuronderzoek is essentieel om de achtergrond en bestaande kennis binnen een bepaald onderwerp te verkrijgen. Het biedt een overzicht van de resultaten van vorig onderzoek, inzicht in het theoretisch kader van eerder onderzoek, en helpt bij het identificeren van "gaps in current knowledge" (kennisleemtes). Deze kennisleemtes zijn cruciaal voor het formuleren van de probleemstelling en het komen tot vernieuwende onderzoeksvragen. Daarnaast ondersteunt literatuuronderzoek latere fasen, zoals het bepalen van onderzoeksmethoden (stap 5-7) en het verklaren van eigen onderzoeksresultaten (stap 10) [16](#page=16). #### 1.10.2 Stap 3: Probleemstelling formuleren De probleemstelling definieert en bakent het te onderzoeken probleem af. Dit gebeurt op basis van de geïdentificeerde kennisleemtes, die kunnen ontstaan doordat een probleem nog niet onderzocht is (vernieuwend), er tegenstrijdigheden zijn tussen bevindingen van vorig onderzoek, of door methodologische tekortkomingen in eerdere onderzoeken (bv. qua meettechnieken, steekproefgrootte of onderzoeksdesign). Replicatie van bevindingen in een andere populatie of setting is ook een geldige reden voor een probleemstelling [17](#page=17). #### 1.10.3 Stap 4: Onderzoeksvraag en onderzoekshypothese * **Onderzoeksvraag**: Dit is wat de onderzoeker wenst te onderzoeken en wordt vaak geformuleerd volgens het PICO-principe. Het beschrijft de studieopzet, ook wel "aim" of "purpose" genoemd [18](#page=18). * **Onderzoekshypothese**: Dit vertegenwoordigt het verwachte resultaat van de studie. Het is een veronderstelling over wat men verwacht te zullen (be)vinden [18](#page=18). Beide moeten worden geformuleerd op basis van logisch redeneren, gebruikmakend van theorieën, resultaten van voorgaand onderzoek, en eerdere ervaringen of observaties van de onderzoeker. De hypothesen moeten voldoende concreet en testbaar zijn, wat betekent dat de te onderzoeken concepten meetbaar moeten zijn en het onderzoek realistisch en haalbaar moet zijn op financieel, technisch en praktisch vlak (bv. bereikbaarheid van proefpersonen) [18](#page=18). #### 1.10.4 Stap 6: Populatie en steekproef * Onderzoekspopulatie = iedereen die relevant is voor het onderzoek * Steekproef = deel van de onderzoekspopulatie * Dropout = mensen die afvallen uit de steekproefgroep (selectiebias) ### 1.11 Soorten variabelen Variabelen zijn zaken die gemeten kunnen worden en deze kunnen in twee categorieën opgesplitst worden: afhankelijke variabelen en onafhankelijke variabelen. * Afhankelijke variabelen (AV) (= de uitkomstmaat) * Onafhankelijke variabelen (OV) (= de factor) ### 1.12 Operationele definities Operationele definities zijn definities die verschillen van die in het woordenboek en van betekenis verschillen afhankelijk van studie. Bv.: *Term "sociaal-economische status" (SES)* * ***Definitie woordenboek:*** *"plaats op de maatschappelijke ladder vanuit sociaal en economisch gezichtspunt"* * ***Operationele definitie (Proxy):*** *"beroep", "opleidingsniveau", enz.* ### 1.13 Sampling Het doel van elk onderzoek is om iets te weten te komen over de **populatie** (mensen, plaatsen, organisaties, objecten, dieren, dagen etc.). Men wil dus **veralgemenen**. Uit deze populatie gaat men bepalen waar de **steekproef** getrokken moet worden **d.m.v. inclusie- en exclusiecriteria**. Het is de bedoeling om de resultaten van de steekproef te veralgemenen naar de populatie toe. De **steekproef** dient dus **representatief** te zijn. Bv.: Onderzoek van eetgewoontes kinestudenten * **Exclusiecriteria:** ziek, chronische aandoeningen, … * **Representativiteit:** 50/50 man/vrouw Het is geen absoluut gegeven dat hoe groter je steekproef is, hoe representatiever deze is. Het gaat hier niet per se om het percentage van de totale populatie, maar de absolute steekproefgrootte is vooral belangrijk voor de representativiteit. **Als de** **steekproef niet representatief is voor de populatie**, dan spreekt men van **biased sample**. Om te weten hoe groot je steekproef moet zijn, gebruiken we de **power analyses**: “Hoe groot moet de steekproef minimaal zijn (= absolute aantal elementen) om met voldoende zekerheid (bewijskracht) iets te kunnen aantonen?”. Om nu de steekproefgrootte te bepalen, moet men volgende zaken afwegen: * Grootte van effect/verschil dat je wil aantonen of verwacht * Gewenste precisie * Nauwkeurigheid van metingen (labo-onderzoek minder proefpersonen nodig dan veldonderzoek) * Analyses voor de totale groep of voor de verschillende subgroepen * Rekening houden met mogelijke drop-out #### 1.13.1 Sampling strategieën Er bestaan verschillende methoden om een steekproef te trekken (= sampling). **Simple random sampling** is de meest ideale vorm van sampling omdat alle statistische technieken mogelijk zijn. Het is cru gezegd de enige manier om representatieve proeven te doen. Binnen het concept simple random sampling heeft iedereen evenveel kans om geselecteerd te worden. Eens een persoon aangewezen is, kan deze niet meer uitgesloten worden. In het geval van systematic (random) sampling – een vorm van simple random sampling – zal o.b.v. de lijst een 1e persoon at random getrokken worden en dan telkens de k-de persoon. Het enige nadeel bij deze vorm van steekproef trekken dat er niet altijd een lijst van bepaalde groepen personen beschikbaar is. **Gestratificeerde random sampling** is een random selectie van mensen door middel van strata/subgroepen op een verhoudingsgewijze manier (proportionaliteit). Binnen elke subgroep wordt simple random sampling toegepast. Deze vorm van steekproef wordt vaker gebruikt bij kleinere steekproeven. De voordelen van deze samplingstrategie zijn dat er voldoende vertegenwoordiging van essentiële subgroepen is. Hierdoor is er meer kans op representativiteit dan bij simple random sampling. En dat er voldoende willekeur aanwezig is. De nadelen van deze samplingstrategie zijn dat er een nood is aan een populatielijst (met details over subgroepen(-grootte)), dat er soms onvoldoende info aanwezig is om subgroepen te kunnen maken en dat er soms geen info is over de grootte van de subgroepen. **Cluster (random) sampling** is een random selectie van personen binnen een cluster (i.p.v. personen) of alle personen binnen een cluster selecteren. Bijvoorbeeld: scholen, bedrijven, ziekenhuizen, gemeentes, … als clusters. De voordelen van deze samplingstrategie zijn de gebundelde dataverzameling als praktisch voordeel, dat er geen populatielijst nodig is enkel een lijst van clusters en ook dat er random selectie binnen clusters mogelijk is. De nadelen zijn dat er minder variatie binnen één cluster is, een minder goede schatting van populatie parameters is en dat er kans is op geringere representativiteit is. Binnen deze samplingstrategie is het beter om een groot aantal kleine clusters te hebben, dan een klein aantal grote clusters. Bv.: *BMI-onderzoek van de VUB-studenten* * *Cluster = studierichting (=> niet alle studierichtingen worden in beschouwing gebracht)* * *Strata = k-personen per studierichting (=> wel alle studierichtingen worden betrokken)* Combinatie cluster & gestratificeerd (random) sampling: “Waarin wil ik representativiteit?” Bv.: *BMI-onderzoek over alle Nederlandstalige scholen in België* * *Stratum: provincies* * *Substratum: ASO, TSO, BSO & KSO* * *Substratum: studierichtingen* * *Cluster: klassen* **Quota sampling** is een samplingstrategie die gebeurt door middel van vrijwilligers (géén random selectie) waarbij er op voorhand quota’s/vereisten zijn opgesteld: …% van bep. kenmerken die moeten aanwezig zijn in de sample. De voordelen van deze samplingstrategie zijn dat er geen populatielijst nodig is en dat de proefpersonen gemakkelijk te bereiken zijn (via verschillende kanalen). De nadelen zijn dat er selectie bias kan plaatsvinden en dat doordat er verschillende quota’s zijn, het moeilijk kan zijn om van bepaalde subgroepen voldoende proefpersonen te vinden. **Theoretische steekproeftrekking** is een samplingstrategie waarbij de onderzoeker vrijwillige proefpersonen gaat aanspreken waarvan dat die denkt dat ze het meest inzicht zullen verschaffen in het te onderzoeken onderwerp en die stroken met de theorie dat die wil opbouwen. Deze methode wordt vooral bij kwalitatief onderzoek (bv. focus groepen) gebruikt. De voordelen van deze samplingstrategie zijn minimale kosten en gegarandeerd gemotiveerde proefpersonen. De nadelen zijn het plaatsvinden van selectie bias (enkel gemotiveerden), het onderzoek is enkel representatief indien de onderzoeker bij selectie rekening houdt met populatiekarakteristieken en de kans is groot dat theorie niet zal tegengesproken worden. **Convenience sampling** is een samplingstrategie die gebaseerd is op het principe ‘iedereen die wenst deel te nemen, neemt deel”; er is hier dus sprake van vrijwilligers. Het probleem bij deze strategie is dat er sprake is van zelfselectie – oftewel selectie bias – doordat vrijwilligers mogelijkerwijs verschillen op een aantal kenmerken met niet-vrijwilligers. Deze vorm van sampling is het minst representatief! Consecutive sampling is bijvoorbeeld de eerste vijftig patiënten die zich aanmelden. **Andere samplingtechnieken** * Random digit dialing: computer selecteert telefoonnummers * Sneeuwbaltechniek / Snowball sampling: proefpersonen geven zelf soortgenoten door * Voor moeilijk bereikbare populaties * Nadeel: je bereikt enkel PP die in een sociaal netwerk zitten #### 1.13.2 Response rate **Response rate:** hoeveel % van geselecteerde steekproef uiteindelijk deelneemt aan het onderzoek, waarbij we dus effectief data (bij voorkeur volledig en correct) kunnen verzamelen Altijd response rate zo hoog mogelijk proberen te krijgen: * Via zo veel mogelijk verschillende kanalen proefpersonen trachten te bereiken * Herhaaldelijke contacten voor mogelijke deelname * Contactmomenten op verschillende tijdstippen * Drempel verlagen voor bepaalde doelgroepen * Incentive(s) of beloning(en) voorzien * … Het is belangrijk om de response rate en de redenen van de niet deelname goed bij te houden. Een lagere response rate resulteert in een bias sampling. **De flow chart** De flow chart is een diagram waarin de drop-out in elke fase van de studie (met bijhorende reden) wordt weergegeven. * * * # Onderzoeksdesigns en meetmethoden Dit deel van de cursus behandelt de verschillende types onderzoek designs en meetmethoden die gebruikt worden om wetenschappelijke vragen te beantwoorden, met specifieke aandacht voor hun validiteit en betrouwbaarheid. ### 2.1 Soorten meetschalen Meetschalen bepalen welke statistische toetsen gebruikt kunnen worden. Er zijn vier hoofdcategorieën [26](#page=26): * **Kwalitatieve meetschalen:** geen berekening mee uitvoeren * **Nominale schaal:** Categorische data zonder kwantitatieve betekenis, waarbij getallen labels zijn (bv. geslacht: man = 1, vrouw = 2) [26](#page=26) * **Ordinale schaal:** Rangorde is belangrijk, maar intervallen zijn niet gelijk (bv. militaire rangen, hotelsterren) * **Kwantitatieve meetschalen:** wel berekeningen mee uitvoeren * **Interval schaal:** Gelijke intervallen, maar geen absoluut nulpunt (bv. kalenderjaren, temperatuur) [26](#page=26) * **Ratio schaal:** Gelijke intervallen én een absoluut nulpunt (bv. gewicht, afstand, tijd, bedragen, aantallen) Opm'tje: Een Likert-schaal is strikt genomen een ordinaalschaal, maar wordt vanaf vijf punten vaak als intervalschaal beschouwd [26](#page=26). Let op: Het soort meetschaal bepaalt de keuze statistische toetsen! ### 2.2 Validiteit en uitvoerbaarheid * **Validiteit:** De mate waarin een onderzoeksopzet en metingen correct/nauwkeurig zijn en wat ze beogen te meten [27](#page=27). * **Uitvoerbaarheid (Feasibility):** De haalbaarheid van de onderzoeksopzet en metingen binnen de beschikbare tijd, middelen en personeel [27](#page=27). ### 2.3 Interne versus externe validiteit * **Interne validiteit:** De mate waarin storende variabelen worden gecontroleerd, wat vaak hoger is in laboratoriumonderzoek [28](#page=28). * **Externe validiteit:** De mate waarin resultaten veralgemeenbaar zijn naar de realiteit, wat vaak hoger is in veldonderzoek. **Omgekeerd verband:** Hogere interne validiteit leidt vaak tot lagere externe validiteit, en vice versa. De keuze hangt af van de prioriteit van de studie, waarbij interne validiteit doorgaans eerst wordt nagestreefd. De externe validiteit wordt op het einde pas gebruikt/nagestreefd [28](#page=28). ### 2.4 Fundamenteel versus toegepast onderzoek * **Fundamenteel onderzoek:** Gericht op het verwerven van kennis op zich, onafhankelijk van directe toepasbaarheid. Het beantwoordt theoretische vragen en wordt vaak in gecontroleerde labosituaties uitgevoerd, soms met dierlijke of vrijwillige proefpersonen. Resultaten zijn niet onmiddellijk bruikbaar [29](#page=29). * **Toegepast onderzoek:** Gericht op het vinden van oplossingen en functionele toepassingen voor bestaande problemen. Het beoogt resultaten die veralgemeenbaar zijn en wordt vaak in veldsituaties met menselijke subjecten uitgevoerd, waar minder controle mogelijk is, maar de resultaten direct bruikbaar zijn [30](#page=30). ### 2.5 Kwantitatief versus kwalitatief onderzoek * **Kwantitatief onderzoek:** Maakt gebruik van gestandaardiseerde metingen die leiden tot numerieke data. Het wordt vooral toegepast bij deductief redeneren, omvat vaak een groot aantal proefpersonen en maakt gebruik van statistische analyses [31](#page=31). * **Kwalitatief onderzoek:** Gebruikt methoden zoals observatie, interviews en open vragenlijsten om data te verzamelen die geen kwantitatieve waarden zijn, maar uitspraken of beelden. Het is vaak verkennend, toegepast bij inductief redeneren met een kleiner aantal proefpersonen, en analyseert data door categorisering en beschrijvende statistiek [32](#page=32). ### 2.6 Prospectief versus retrospectief onderzoek * **Prospectief onderzoek:** Volgt proefpersonen vooruit in de tijd om ontwikkelingen te bestuderen (bv. blessureontwikkeling) [33](#page=33). * **Retrospectief onderzoek:** Kijkt terug in de tijd door reeds verzamelde data te analyseren of informatie uit het verleden op te vragen (bv. verband tussen lengte en menarche) [33](#page=33). ### 2.7 Beschrijvend onderzoek Beschrijvend onderzoek, ook wel observationeel onderzoek genoemd, verzamelt data in de natuurlijke context zonder manipulatie. Het kent verschillende soorten [57](#page=57): * **Verklarend of relationeel onderzoek:** * **Correlationeel onderzoek:** Onderzoekt verbanden tussen variabelen [57](#page=57). * **Predictief onderzoek:** Voorspelt uitkomsten op basis van variabelen [57](#page=57). * **Methodologisch onderzoek:** Focust op de validiteit en betrouwbaarheid van meetinstrumenten [57](#page=57). * **Puur beschrijvend onderzoek:** * **Ontwikkelingsonderzoek:** Bestudeert natuurlijke evoluties [57](#page=57). * **Normatief onderzoek:** Stelt populatienormen op [57](#page=57). * Bv.: *lengte* --> *normen* --> *klein, gemiddeld of groot* * **Case study / series:** Diepgaande analyse van individuele gevallen of kleine groepen [57](#page=57). #### 2.7.1 Designs voor beschrijvend onderzoek Er zijn vier basistypen designs voor beschrijvend onderzoek [58](#page=58): * **A. Cross-sectioneel design:** * Meetgegevens worden verzameld van één steekproef op één enkel meetmoment [59](#page=59). * Geschikt voor vergelijkingen tussen subgroepen en het onderzoeken van verbanden tussen variabelen . * Een voorbeeld is de case-control studie, waarbij personen met een kenmerk worden vergeleken met personen zonder dat kenmerk om risicofactoren te bepalen [59](#page=59). * **Voordelen:** Goedkoop, hoge responsgraad, snelle dataverzameling [59](#page=59). * **Nadelen:** Geen oorzaak-gevolg relaties mogelijk, effect van het meetmoment kan een rol spelen [59](#page=59). * **B. Time series design:** * Een reeks cross-sectionele onderzoeken op verschillende momenten, telkens met een nieuwe steekproef [60](#page=60). * **Voordeel:** Maakt het mogelijk het effect van het meetmoment te onderzoeken [60](#page=60). * **Nadelen:** Duurder door meerdere steekproeven, cohort-effecten (verschillen tussen steekproeven) zijn moeilijk te onderscheiden van moment-effecten [60](#page=60). * **C. Longitudinaal design:** * Dezelfde steekproef wordt op verschillende momenten gemeten [61](#page=61). * Een voorbeeld is de cohort studie, waarbij een groep wordt opgevolgd om de ontwikkeling van kenmerken of ziekten te bestuderen [61](#page=61). * **Voordelen:** Geen cohort-effecten, mogelijkheid om leeftijdsgerelateerde veranderingen te bestuderen, oorzaak-gevolg relaties kunnen worden onderzocht [61](#page=61). * **Nadelen:** Moment-effecten kunnen verward worden met leeftijdseffecten, moeilijkere rekrutering, tijdrovend, duur, sample attrition (uitval) en sample conditioning (metingen beïnvloeden gedrag) zijn problemen [62](#page=62). * **D. Longitudinaal cohort sequentieel design:** * Een combinatie van de bovenstaande designs ("mixed longitudinal design"). Verschillende cohortes worden longitudinaal gevolgd, en op latere tijdstippen worden nieuwe cohortes toegevoegd [63](#page=63). * **Voordeel:** Maakt het mogelijk zuivere hoofd-effecten (leeftijd, cohorte, moment) en interactie-effecten te bestuderen [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66). * **Nadelen:** Zeer duur en tijdrovend, complexe analyse vereist [67](#page=67). ### 2.8 Experimenteel onderzoek **Experimenteel onderzoek** is gericht op het vaststellen van oorzaak-gevolg relaties door manipulatie van de onafhankelijke variabele (OV) en het meten van het effect op de afhankelijke variabele (AV). Essentiële elementen zijn een controlegroep, random toewijzing en controle van externe variabelen . #### 2.8.1 Soorten variabelen in experimenten * **Onafhankelijke variabele (OV) / Factor:** De variabele die gemanipuleerd wordt, heeft minimaal twee niveaus (bv. experimentele groep vs. controlegroep). * **Experimentele groep:** manipulatie * **Controle groep:** geen/andere manipulatie * **Invasieve manipulatie:** verandering à lichaam * **Omgevingsmanipulatie:** veranderingen à omgeving * **Instructionele manipulatie:** andere info/richtlijnen * **Subject variabele (SV):** Een eigenschap van de proefpersoon die niet gemanipuleerd wordt/kan worden (bv. geslacht, leeftijd) . * **Afhankelijke variabele (AV) / Uitkomstmaat:** De variabele waarop het effect van de OV wordt onderzocht . #### 2.8.2 Soorten toewijzing aan condities * **Between subjects design (OF/OF):** Proefpersonen worden toegewezen aan één van de condities . * **Simple random toewijzing:** Iedereen heeft gelijke kans op toewijzing . * **Matched random toewijzing:** Proefpersonen worden gematcht op specifieke kenmerken om groepen gelijkwaardiger te maken bij aanvang . * **Within subjects design (EN/EN):** Elke proefpersoon doorloopt alle condities (eigen controle) . * **Voordelen:** Zekerheid over groepsgelijkheid, meer power, minder proefpersonen nodig . * **Nadelen:** Volgorde-effecten (carry-over, test-effecten) kunnen optreden; opgelost met counterbalancering of latin square design . #### 2.8.3 Experimentele controle Controle van externe variabelen is cruciaal om de interne validiteit te waarborgen. De totale variantie kan worden opgedeeld in systematische variantie (treatment variance + confound variance) en error variance. Maximaliseren van treatment variance (effect van de OV), vermijden van confound variance (storende variabelen) en minimaliseren van error variance (homogene steekproef) zijn de doelen . **Total variance** = systematic variance + error variance \--> **Systematic variance** \= treatment- + confound variance * **Systematic variance:** between groups variance; ontstaat systematisch tussen twee groepen omdat we met twee verschillende groepen zitten * **Treatment variance:** variantie die ontstaat ten gevolge van manipulatie * **Confound variance:** variantie die ontstaat door de niet-gecontroleerde externe variabelen * **Error variance:** variatie die ontstaat in elke groep Statistische methodes kunnen systematische variantie en error variantie onderscheiden, maar niet treatment en confound variantie. * Maximaliseren treatment variance --> Effect manipulatie per groepsverschil * Vermijden confound variance --> Controleren van storende variabelen * Minimaliseren error variance --> Zo homogeen mogelijk steekproef #### 2.8.4 Bedreigingen voor de interne validiteit Storende variabelen of bias kunnen de resultaten beïnvloeden. Belangrijke bedreigingen zijn : * **Selectie bias:** Ongelijke groepen bij aanvang door gebrek aan randomisatie . * **Statistische regressie (Regression to the mean):** Extreme scores neigen bij herhaalde meting naar het gemiddelde . * **Uitval (Drop-out) en differentiële uitval:** Groepen zijn niet meer representatief door uitval, vooral als dit in verschillende mate per groep gebeurt . * **Mislukte manipulatie:** De experimentele manipulatie verloopt niet zoals gepland . * **Diffusie:** Controlegroep krijgt informatie van de experimentele groep . * **Geen follow-up resultaten:** Kortetermijneffecten worden gemeten, niet langetermijneffecten . * **Multiple manipulaties:** Meerdere interventies tegelijkertijd . * **Instrumentele onnauwkeurigheden:** Metingen worden minder precies door tijd of variatie in observatoren . * **Test-effect en leereffect:** Voorafgaande metingen beïnvloeden latere metingen . * **History effect:** Externe gebeurtenissen beïnvloeden de resultaten . * **Maturatie effect:** Natuurlijke ontwikkeling van deelnemers door tijd heen . Deze laatste vier worden deels opgevangen door een controlegroep . * **Reactiviteit:** Deelnemers passen hun gedrag aan omdat ze weten dat ze worden geobserveerd . * **Verwachtingseffect:** Hawthorne-effect (doen wat verwacht wordt), placebo-effect (geloof in behandeling), Rosenthal-effect (verwachtingen onderzoeker) . * **Compenserend gedrag:** Van deelnemers in de mindere conditie of van de onderzoeker/therapeut . #### 2.8.5 Controle van bedreigingen voor de interne validiteit * **Randomisatie:** Zorgt voor gelijke groepen bij aanvang en controleert voor selectie bias, maturatie en statistische regressie . * **Gebruik van een controlegroep:** Controleert voor instrumentele onnauwkeurigheden, test- en leereffect, maturatie- en history-effect. Het effect van de manipulatie is dan het verschil tussen de experimentele en controlegroep . * **Overige controles:** Zoals het aangenaam maken van deelname om uitval te verminderen, manipulatiechecks, voorkomen van contact tussen groepen (diffusie), verborgen observatie (reactiviteit), en blind/dubbelblind procedures (verwachtingseffect) . #### 2.8.6 Bedreigingen voor de externe validiteit De veralgemeenbaarheid van de resultaten . * **Selectie bias (sampling):** Niet-representatieve groepen (bv. vrijwilligers) of specifieke settings/proefgroepen . * **History effect (historische context):** Zijn de resultaten nog relevant voor de huidige populatie? . Controle hierop gebeurt door random sampling van proefpersonen en settings, en door de ecologische validiteit te toetsen . #### 2.8.7 Interne versus externe validiteit in experimenten Een hoge interne validiteit betekent dat uitspraken over oorzaak-gevolg relaties betrouwbaar zijn, maar dit kan ten koste gaan van de externe validiteit. Voor experimenten is interne validiteit doorgaans belangrijker, omdat resultaten met lage interne validiteit sowieso niet veralgemeenbaar zijn. Externe validiteit kan worden verbeterd door herhaling van het experiment in diverse contexten en populaties . #### 2.8.8 Soorten experimentele designs * **Op basis van # en soort onafhankelijke variabele(n):** * **One-way designs:** Eén OV met twee of meer niveaus . * **Factoriële designs:** Meer dan één OV, elk met twee of meer niveaus (bv. 2x2, 3x2x3). Kan hoofd-effecten en interactie-effecten onderzoeken . * **Expericorr factoriële designs:** Combinatie van experimentele (OV) en correlationele (SV) elementen; SV's (subject variabelen) fungeren als moderator . * **Op basis van toewijzing subjecten aan condities:** * **Between subjects designs:** OF/OF . * **Within subjects designs:** EN/EN . * **Mixed designs:** Combinatie van between en within subjects designs (split-plot designs) . * **Op basis van experimentele controle:** * **Echte experimentele designs:** Random toewijzing, controle- en experimentele groep . * Post-test only control group design: Geen pre-meting . * Pre-test – post-test control group design (RCT): Met pre- en post-meting, biedt hoge interne validiteit. * Solomon four-group design: Controleert voor pre-test effecten, maar is complex en kostbaar . * **Quasi-experimentele designs:** Geen random toewijzing op individueel niveau. Vaak gebruikt in natuurlijke settings of met bestaande groepen . * Niet-equivalente controlegroep pre-test – post-test design: Vaak gebruikt, biedt een goed alternatief wanneer randomisatie niet mogelijk is . * Time series design: Herhaaldelijke metingen voor en na een interventie, controleert voor test- en maturatie-effecten . * Reversal design (withdrawal design): Effect van interventie onderzocht door herhaaldelijk in- en uitschakelen . * Switched replication design (cross-over design): Controle groep krijgt later de interventie; quasi-experiment indien geen random toewijzing . * **Pre-experimentele designs:** Weinig tot geen controle; lage interne validiteit . * Eén groep post-test design: Geen controlegroep, geen pre-meting . * Eén groep pre-test post-test design: Geen controlegroep . * Niet-equivalente controlegroep post-test: Geen pre-meting, geen random toewijzing . * **Single case experimentele designs:** Gericht op één persoon met veel herhaalde metingen. Gebruikt pre-metingen als controleperiode en herhaalde metingen na de interventie. Multiple baseline designs worden gebruikt over verschillende subjecten, gedragingen of situaties . #### 2.8.9 Hoofdeffecten en interactie-effecten * **Hoofdeffecten (HE's):** Het effect van één OV, los van andere OV's. Het aantal HE's is gelijk aan het aantal OV's (en SV's) . * **Interactie-effecten (IE's):** Het effect van één OV is afhankelijk van de niveaus van een andere OV. Vanaf vier OV's wordt analyse complex . ### 2.9 Diagnostisch onderzoek Diagnostische tests worden gebruikt om de kans op een aandoening te vergroten of te verkleinen. De waarde van een test wordt onderzocht in een groep patiënten die zowel de diagnostische test (indextest) als een referentietest ('gouden standaard') ondergaan . #### 2.9.1 Diagnostische parameters * **Sensitiviteit:** Proportie personen met de aandoening die een positieve indextest hebben (true positives) . * **Specificiteit:** Proportie personen zonder de aandoening die een negatieve indextest hebben (true negatives) . * **Accuraatheid:** Algemene mate van overeenkomst met de referentietest . Deze parameters worden vaak weergegeven in een 2x2 tabel. Voor continue tests wordt eerst een afkappunt bepaald om ze dichotoom te maken . #### 2.9.2 ROC-curve De relatie tussen sensitiviteit en specificiteit wordt weergegeven in een ROC-curve (Receiver Operating Characteristic). Het gebied onder de curve (Area Under the Curve - AUC) geeft de diagnostische onderscheidingskracht van de test weer; een groter gebied betekent een betere test. Het punt dat het dichtst bij de linker-bovenhoek ligt, vertegenwoordigt de beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit . ### 2.10 Validiteit en betrouwbaarheid van meetinstrumenten Dit zijn cruciale psychometrische eigenschappen die de kwaliteit van verzamelde data bepalen . #### 2.10.1 Validiteit van instrumenten De mate waarin een instrument meet wat het beoogt te meten . * **Logische validiteit (Face validity):** De test lijkt op het eerste gezicht te meten wat het moet meten. Dit is een basisvoorwaarde maar wordt niet statistisch bepaald . * **Inhoudelijke validiteit (Content validity):** De inhoud van de test dekt het gehele domein dat gemeten moet worden, beoordeeld door experts . * **Criterium validiteit (Criterion validity):** Het instrument wordt gevalideerd ten opzichte van een extern criterium . * **Concurrente validiteit:** Het instrument wordt vergeleken met een criterium op (bijna) hetzelfde moment; vaak om een kortere, praktischere test te valideren ten opzichte van een 'gouden standaard' . * **Predictieve validiteit:** Het instrument voorspelt toekomstig gedrag of uitkomsten . * **Construct validiteit (Construct validity):** De mate waarin een instrument een theoretisch construct (bv. intelligentie, angst, pijn) correct meet. Methodes omvatten het relateren aan gedrag, het vergelijken van bekende groepsverschillen, convergente (metingen van hetzelfde construct geven vergelijkbare resultaten) en discriminerende validiteit (metingen van verschillende constructen geven verschillende resultaten) . Validiteit is populatie- en contextspecifiek en vereist kruisvalidatie. Validiteit wordt vaak uitgedrukt met de Pearson correlatiecoëfficiënt ($r$), waarbij een absolute waarde van |0.40| als goede validiteit wordt beschouwd . #### 2.10.2 Betrouwbaarheid van instrumenten De consistentie en herhaalbaarheid van metingen. Een instrument kan betrouwbaar maar niet valide zijn, maar niet andersom . * **Oorzaken van meetfouten:** Invloed van proefpersoon (motivatie, vermoeidheid), omgeving (temperatuur, geluid), testafnemer (instructies, scoring) en instrumentarium (defecten, kalibratie) . * **Betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC):** Meet de mate waarin een instrument vrij is van foutvariantie. Wordt uitgedrukt met de Intraclass Correlatie (ICC). Een ICC boven.80 is zeer goed,.70 is goed,.60 is matig . #### 2.10.3 Methoden om betrouwbaarheid vast te stellen * **Stabiliteit (Test-hertest betrouwbaarheid):** Dezelfde test herhaaldelijk afnemen op verschillende momenten. Oplossingen omvatten het aanpassen van het interval en het toepassen van counterbalancering om oefen- of leereffecten te minimaliseren. Wordt berekend met ICC . * **Parallelle test methode:** Twee vergelijkbare tests met quasi-identieke inhoud worden afgenomen. Gebruikt om herinneringseffecten te vermijden; berekend met Pearson's r (equivalentie-coëfficiënt) . * **Interne consistentie:** Meet in hoeverre verschillende onderdelen of items van een test hetzelfde aspect meten . * **Split-half methode:** Test wordt in tweeën gesplitst (bv. even/oneven items) en de scores worden gecorreleerd . * **Cronbach's Alpha coëfficiënt:** Meest gebruikte methode, vergelijkt alle mogelijke testhelften. Een waarde van.70 of hoger wordt als goed beschouwd . * **Item-to-total correlatie:** Correlatie tussen elk item en de totale testscore . * **Objectiviteit (Inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid):** De mate waarin resultaten onafhankelijk zijn van de testafnemer. Verschillende beoordelaars nemen dezelfde metingen af bij dezelfde proefpersonen, en de overeenkomst wordt gemeten met ICC of Inter-Observer Agreement (IOA) . #### 2.10.4 Responsiviteit De mate waarin een instrument veranderingen in de gemeten variabele kan detecteren. Dit is anders dan de minimale klinisch detecteerbare verandering . ### 2.11 Evidentiehiërarchie en risico op bias De bewijskracht van onderzoeksresultaten wordt ingeschat op basis van het studie design en de studiekwaliteit (risk of bias) . * **Levels of Evidence:** Ordenen onderzoeksdesigns naar hun methodologische kwaliteit, met systematische reviews van RCT's vaak aan de top . * **Systematische reviews en meta-analyses:** Systematische reviews verzamelen en beoordelen literatuur op een gestructureerde manier, terwijl meta-analyses de resultaten van vergelijkbare studies kwantitatief bundelen (poolen). Een 'forest plot' is een grafische weergave van een meta-analyse . * **Risk of Bias (RoB):** Systematische vertekening van de werkelijkheid, die kan leiden tot over- of onderschatting van effecten. Studies met hoge methodologische kwaliteit kunnen nog steeds een hoog risico op bias vertonen. De Cochrane Collaboration biedt een 'risk of bias tool' voor interventiestudies. Beoordeling van RoB gebeurt per domein (bv. selectie, performance, detection, attrition bias) . ### 2.12 Interpreteren van effecten * **Dichotome uitkomstmaten:** Worden beoordeeld met relatieve risico's (RR) en Number Needed to Treat (NNT). * **RR:** Verhouding van de kans op een uitkomst in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep . * **NNT:** Het aantal personen dat behandeld moet worden om één extra positief effect te bereiken . * **Continue uitkomstmaten:** Worden beoordeeld met het verschil tussen gemiddelden (mean difference) . * **Puntschatting vs. Betrouwbaarheidsinterval:** Een puntschatting is de beste schatting van het effect, terwijl het betrouwbaarheidsinterval (bv. 95% BI) de nauwkeurigheid van deze schatting aangeeft. Als het interval de nul niet bevat, is het effect statistisch significant . #### 2.12.1 PICO(T)S en zoekstrategieën Het PICO(T)S framework (Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome, Time, Setting) helpt bij het formuleren van klinische vragen en het opstellen van zoekstrategieën in databases zoals PubMed. Een systematische zoekstrategie met gevoelige termen is cruciaal voor een grondige literatuurstudie . * * * # Evidence-based practice en klinisch redeneren Evidence-based practice (EBP) is een essentiële benadering in de revalidatiewetenschappen die wetenschappelijk bewijs integreert met klinische expertise en patiëntvoorkeuren om optimale klinische beslissingen te nemen [76](#page=76) [77](#page=77). ### 3.1 Wat is evidence-based practice? Evidence-based medicine (EBM) wordt gedefinieerd als het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Het impliceert de integratie van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal uit systematisch onderzoek, waarbij de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt een centrale rol spelen in de besluitvorming [76](#page=76) [77](#page=77). #### 3.1.1 De vijf stappen van EBP Het proces van EBP omvat vijf kernstappen: 1. **Vragen stellen:** Vertalen van onzekerheid naar een beantwoordbare vraag [80](#page=80) [95](#page=95). 2. **Bewijs zoeken:** Systematisch ophalen van het best beschikbare bewijs [80](#page=80) [95](#page=95). 3. **Kritische beoordeling:** Evalueren van het bewijs op validiteit, klinische relevantie en toepasbaarheid [80](#page=80) [95](#page=95). 4. **Beslissing nemen:** Toepassen van de resultaten in de praktijk [80](#page=80) [95](#page=95). 5. **Prestatie evalueren:** Auditen van evidence-based beslissingen [80](#page=80) [95](#page=95). #### 3.1.2 Vragen stellen (Asking Focused Questions) Het formuleren van gerichte klinische vragen is cruciaal om effectief bewijs te kunnen zoeken. Er worden twee soorten klinische vragen onderscheiden [94](#page=94): * **Achtergrondvragen:** Dit zijn brede, basiskennisvragen die vaak beantwoord kunnen worden in handboeken. Ze beginnen vaak met "wat" of "wanneer" [97](#page=97) [98](#page=98). * Voorbeeld: "Wat is inflammatie?" [98](#page=98). * **Voorgrondvragen:** Dit zijn specifieke vragen die relevant zijn voor het klinische probleem en die gericht zijn op het ondersteunen van klinische besluitvorming. Ze bevatten doorgaans de elementen PICO(T) of PICOTS [97](#page=97) [99](#page=99). ##### 3.1.2.1 Het PICO(T) framework Het PICO(T) framework (Population, Intervention/Exposure, Comparator, Outcome, (Time), (Study design)) helpt bij het systematisch structureren van klinische vragen. Dit framework vergroot de kans om snel en efficiënt het beste bewijs te vinden [100](#page=100) [99](#page=99). * **P (Population/Patiënt):** De specifieke patiëntengroep of populatie . * **I (Intervention/Exposure):** De interventie, behandeling of blootstelling waarover de vraag gaat . * **C (Comparator):** De controle of vergelijking (bijvoorbeeld geen interventie, standaardbehandeling) . * **O (Outcome):** De uitkomstmaat of het effect dat gemeten wordt . * **T (Time):** De tijdsduur waarin het effect optreedt of gemeten wordt . * **S (Study design):** Het type onderzoek dat het meest geschikt is om de vraag te beantwoorden . > **Voorbeeld PICO-vraag:** In jonge voetballers (P), hoe beïnvloeden oefeningen (I) vergeleken met geen oefeningen (C) laterale enkelbandblessures (O) ? #### 3.1.3 Bewijs zoeken (Finding the Evidence) Het systematisch zoeken naar bewijs is een cruciale stap. Databases zoals PubMed, toegankelijk via de bibliotheekwebsite van de universiteit, zijn belangrijke bronnen . ##### 3.1.3.1 Zoekstrategieën in PubMed Een effectieve zoekstrategie in PubMed omvat: * **Identificeren van PICO(T) dimensies:** Bepaal de componenten van de klinische vraag . * **Vertalen naar zoektermen:** Bedenk synoniemen en relevante Medical Subject Headings (MeSH) . * **Gebruik van Booleaanse operatoren:** Combineer zoektermen met AND, OR, NOT om de zoekopdracht te verfijnen . * OR wordt gebruikt om synoniemen te groeperen. * AND wordt gebruikt om verschillende PICO-componenten te koppelen. * **Gebruik van aanhalingstekens:** Plaats termen met meerdere woorden tussen aanhalingstekens (bv. "ankle sprain") om exacte zinsneden te zoeken . * **Geavanceerde zoekbouwer:** Maak gebruik van de 'advanced search builder' in PubMed voor meer controle over de zoekopdracht . * **Opslaan van zoekopdrachten:** Exporteer de 'search ladder' naar een CSV-bestand voor documentatie . ##### 3.1.3.2 Sensitieve vs. specifieke zoekstrategieën * **Sensitieve strategie:** Streeft ernaar zoveel mogelijk potentieel relevante artikelen te vinden, door gebruik te maken van veel synoniemen en MeSH-termen. Dit verhoogt de kans op valspositieven. Dit wordt vaak gebruikt bij systematische literatuurstudies . * **Specifieke strategie:** Streeft ernaar zeer relevante artikelen te vinden, met een lagere kans op valspositieven. Dit wordt vaak toegepast voor gerichte resultaten bij een specifiek klinisch probleem . #### 3.1.4 Kritische beoordeling (Critical Appraisal) Nadat het bewijs is gevonden, moet het kritisch worden beoordeeld op validiteit, klinische relevantie en toepasbaarheid [80](#page=80) [95](#page=95). ##### 3.1.4.1 Studie designs en niveaus van bewijskracht De methodologische kwaliteit van onderzoek wordt ingeschat op basis van het studie design en de studiekwaliteit (risk of bias). Kennis van de hiërarchie van literatuur helpt bij het sneller inschatten van de bruikbaarheid van artikelen . * **Primaire studies:** Experimentele en observationele studies . * **Secundaire studies:** Literatuurstudies, richtlijnen die primaire studies samenbrengen . Er bestaan verschillende indelingssystemen voor de methodologische kwaliteit van individuele studies, afhankelijk van het type vraag (interventie, diagnostiek, prognose) . > **Niveaus van bewijskracht (voorbeeld):** > > * **A1:** Systematische review van tenminste twee onafhankelijke onderzoeken van A2-niveau . > > * **A2:** Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit . > > * **B:** Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken van A2 . > > * **C:** Niet-vergelijkend onderzoek . > > * **D:** Mening van deskundigen . > ##### 3.1.4.2 Risico op bias (Risk of Bias) Bias vertegenwoordigt een systematische vertekening van de werkelijkheid en kan leiden tot over- of onderschatting van het werkelijke effect. Een studie met hoge methodologische kwaliteit kan toch een significant risico op bias vertonen . * **Risico op bias binnen studies:** Beoordeeld aan de hand van tools zoals de Cochrane Collaboration Risk of Bias tool. Deze beoordeelt domeinen zoals selectiebias, performace bias, detectie bias, attritie bias en rapportage bias. [254-257](#page=254-257) . * **Risico op bias tussen studies:** Kan leiden tot methodologische of klinische heterogeniteit, bijvoorbeeld verschillen in blindering, randomisatie, populatie of therapie tussen onderzoeken . ##### 3.1.4.3 Soorten reviews * **Narratieve reviews:** Niet-systematische literatuurscreening zonder selectiecriteria . * **Systematische reviews:** Systematische en volledige screening met in- en exclusiecriteria, nauwgezette beoordeling van de literatuur . * **Meta-analyse:** Een systematische review waarbij de resultaten van vergelijkbare klinische studies worden gebundeld (gepoold). De resultaten worden vaak grafisch weergegeven in een 'forest plot' . * **Umbrella reviews:** Een review van reviews, een overzicht van meerdere reviews rond dezelfde onderzoeksvraag . ##### 3.1.4.4 Diagnostische waarde van tests De waarde van een diagnostische test wordt onderzocht aan de hand van parameters zoals sensitiviteit en specificiteit . * **Sensitiviteit:** De proportie personen met een positieve indextest onder de personen met de aan te tonen aandoening . * **Specificiteit:** De proportie personen met een negatieve indextest onder de personen zonder de aan te tonen aandoening . * **Accuratesse:** De mate van overeenkomst met de referentietest . * **ROC-curve (Receiver Operating Characteristic-curve):** Geeft de relatie tussen sensitiviteit en specificiteit weer. Het punt dat het dichtst bij de linkerbovenhoek ligt, vertegenwoordigt de beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit. Het oppervlak onder de curve (area under the curve) geeft het diagnostisch onderscheidingsvermogen aan . ##### 3.1.4.5 Interpretatie van effecten bij interventies Bij het interpreteren van de effecten van interventies worden verschillende maten gebruikt: * **Dichotome uitkomstmaten:** * **Relative Risk (RR):** Verhouding van de kans op een uitkomst in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep . * **Absolute Risk Reduction (ARR):** Het absolute verschil in risico tussen de controlegroep en de interventiegroep . * **Number Needed to Treat (NNT):** Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één extra positief effect te bereiken. $NNT = \\frac{1}{ARR}$ . * **Continue uitkomstmaten:** * **Verschil tussen gemiddelden (Mean Difference):** Het verschil tussen de gemiddelde uitkomsten in de twee groepen . * **Betrouwbaarheidsinterval (Confidence Interval - CI):** Geeft de nauwkeurigheid van de meetwaarden aan en de spreiding rondom de puntschatting . #### 3.1.5 Beslissing nemen en evalueren Na kritische beoordeling van het bewijs, wordt dit toegepast in de klinische besluitvorming voor de individuele patiënt. Vervolgens wordt de effectiviteit van de genomen beslissing geëvalueerd [80](#page=80). ### 3.2 Klinisch redeneren Klinisch redeneren omvat de denk- en besluitprocessen in de klinische praktijk. Het is een complex, multifactorieel en continu leerproces dat bewust en onbewust verloopt en sterk beïnvloed wordt door ervaring en feedback van collega's [82](#page=82). > **Tip:** Klinisch redeneren is essentieel voor methodisch handelen en het nemen van 'wijze' beslissingen . #### 3.2.1 Het diagnostische proces Het diagnostische proces kent verschillende fasen: 1. **Inventariseren:** Verzamelen van symptomen, informatie over het ontstaan en beloop van klachten, en het inzicht van de patiënt in zijn gezondheidsprobleem. De functionele hulpvraag en verwachtingen van de patiënt zijn hierbij belangrijk. Hulpmiddelen zoals het Gezondheidsprofiel (GHP) en Rehabilitation Problem Solving (RPS) kunnen worden ingezet. Het ICF (Internationale Classificatie van menselijk Functioneren) model kan hierbij ondersteunen [85](#page=85) [86](#page=86). 2. **Beschrijven:** Formuleren van hypothesen over bewegingsdysfunctioneren, gerelateerd aan ziekte (ICD), stoornissen in anatomie en functie, beperkingen in activiteiten en participatie, en persoonlijke en externe factoren. Dit omvat ook de keuze voor specifieke onderzoeken en meetinstrumenten [88](#page=88). 3. **Verklaren:** Het proces van redeneren en het ontwikkelen van een mening op basis van feiten of veronderstellingen. Dit omvat het evalueren van de waarschijnlijkheid van verklaringen en het bepalen welke informatie nodig is om deze waarschijnlijkheid te vergroten of te verkleinen . 4. **Beslissen:** Het nemen van beslissingen gebaseerd op de verzamelde informatie en hypothesen [84](#page=84) [88](#page=88). #### 3.2.2 Het therapeutisch proces Dit omvat de besluitvorming rondom behandeldoelen, behandelingen en evaluatie [91](#page=91). * **Behandeldoelen:** Gekoppeld aan de hulpvraag van de patiënt en evidence-based inzichten [92](#page=92). * **Behandelverrichtingen:** Gekozen op basis van effectiviteit en veiligheid, ondersteund door evidence [92](#page=92). * **Evaluatie:** Met behulp van meetinstrumenten en relevante klinimetrie [92](#page=92). #### 3.2.3 Zes beslismomenten van de kinesitherapeut Het proces van klinisch redeneren binnen de kinesitherapie kan worden gestructureerd rond zes beslismomenten: 1. **Screening:** Is deze patiënt bij ons aan het juiste adres ? 2. **Hypothesestelling:** Opstellen van hypothesen over het functioneren van de patiënt . 3. **Bepaling van de kinesitherapeutische diagnostiek:** Keuze van diagnostische methoden . 4. **Werkzaamheid van kinesitherapie:** Is kinesitherapie werkzaam bij deze patiënt? Wat is het natuurlijke beloop van de klachten ? 5. **Behandelplan:** Is kinesitherapie de beste optie? Welke interventie is bewezen effectief ? 6. **Return to Participation (RTP):** Is de patiënt klaar om veilig activiteiten te hervatten? Welke adviezen en preventieve maatregelen zijn nodig ? #### 3.2.4 Denksystemen (Systeem 1 & Systeem 2) Klinisch redeneren kan worden onderverdeeld in twee denksystemen: * **Systeem 1 (Think fast):** Intuïtief, snel en automatisch . * **Systeem 2 (Think slow):** Analytisch, weloverwogen en probalistisch (Bayesiaans) . Het is belangrijk om een balans te vinden tussen deze systemen, aangezien fouten kunnen optreden bij beide . ### 3.3 Vertaling van bewijs naar klinische besluitvorming Het integreren van wetenschappelijk bewijs in de klinische praktijk vereist specifieke vaardigheden [74](#page=74) [75](#page=75). #### 3.3.1 Vragen in functie van methodisch handelen Er worden vier soorten vragen onderscheiden die relevant zijn voor methodisch handelen en klinisch redeneren : * **Etiologische vragen:** Vragen naar de oorzaak van ziekte of gevolgen van blootstelling . * **Diagnostische vragen:** Vragen om aandoeningen of beperkingen vast te stellen . * **Interventie (-preventie) vragen:** Vragen naar de effectiviteit van een interventie of preventieve maatregel . * **Prognostische vragen:** Vragen naar de voorspelling van het beloop of de uitkomst . #### 3.3.2 Gebruik van klinische richtlijnen en systematische reviews Bij het zoeken naar het beste bewijs, wordt de volgende hiërarchie gevolgd: 1. Bestaan er recente richtlijnen voor het klinische probleem? Gebruik de richtlijn . 2. Bestaan er recente systematische reviews met meta-analyse? Gebruik de meta-analyse . 3. Bestaan er primaire studies met een geschikt studie design? Gebruik de resultaten van alle primaire studies na kritische beoordeling . 4. Bestaan er recente systematische reviews (zonder meta-analyse)? Gebruik de systematische review . 5. Bestaan er case reports, opiniepapers of brieven? Gebruik deze, maar met voorzichtigheid (mechanistisch redeneren, trial-and-error) . > **Tip:** Het gebruik van het beste externe bewijs is cruciaal voor klinische besluitvorming . #### 3.3.3 De rol van studie design en kwaliteit Kennis over relevante studie designs, in functie van de klinische vraag, helpt om zoekresultaten te vernauwen. Het studie design beïnvloedt de bewijskracht van klinische besluitvorming. De klinische bewijskracht van onderzoeksresultaten wordt ingeschat door het studie design te combineren met de studiekwaliteit / risk of bias . #### 3.3.4 Standaarddeviatie en betrouwbaarheidsintervallen * **Standaarddeviatie (SD):** Een spreidingsmaat van uitkomsten rondom een gemiddelde . * **Betrouwbaarheidsinterval (CI):** Een indicator van de nauwkeurigheid van meetwaarden. Het geeft het bereik aan waarbinnen de werkelijke waarde waarschijnlijk ligt . #### 3.3.5 Voorbeelden van klinische casuïstiek * **Casus 1:** Een 24-jarige man met een enkelverstuiking na voetbal. De PICO-vraag kan zijn: In jonge voetballers (P), hoe beïnvloeden oefeningen (I) vergeleken met geen oefeningen (C) laterale enkelbandblessures (O)? * **Casus 2:** Een 75-jarige dame met osteoporose. Voorbeeld van een interventievraag: "Zijn oefeningen zinvol voor het versterken van de botten bij osteoporosepatiënten?" Een voorbeeld van een prognostische vraag is: "Wat is binnen 10 jaar de kans op een low-impact fractuur bij een patiënte met postmenopausale osteoporose?" Een diagnostische vraag kan zijn: "Wat is de voorspellende waarde van thorakale hyperkyfose op de aanwezigheid van een wervelfractuur?" . * **Casus 3 (Knie artrose):** In mensen met knie artrose (P), is land-based therapeutische oefening (I) vergeleken met geen oefening (C) gunstig voor het verminderen van gewrichtspijn (O)? De resultaten tonen aan dat er een significant verschil is in pijnverbetering tussen de oefen- en controlegroep, met een NNT van 2. Een RCT is een geschikt studie design om dit te onderzoeken . * * * # Wetenschapsethiek, integriteit en publicatiepraktijken Dit onderdeel behandelt de ethische principes en integriteitsvereisten die centraal staan bij wetenschappelijk onderzoek, inclusief de processen rondom publicatie en financiering . ### 4.1 Ethische aspecten van wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek, met name dat waarbij menselijke of dierlijke proefpersonen betrokken zijn, vereist strikte naleving van ethische richtlijnen om de integriteit van het onderzoek en het welzijn van de deelnemers te waarborgen [34](#page=34) . #### 4.1.1 Integriteit van de onderzoeker De integriteit van de onderzoeker omvat een reeks verplichtingen om eerlijkheid, nauwkeurigheid en verantwoordelijkheid in alle fasen van het onderzoeksproces te garanderen [34](#page=34). * **Geen fraude:** Onderzoekers moeten eerlijk en nauwkeurig zijn in hun dataverzameling, analyse en rapportage. Dit betekent dat alle verzamelde resultaten gerapporteerd moeten worden, ongeacht of ze de onderzoekshypothese bevestigen of niet. Proefpersonen mogen niet worden uitgesloten enkel omdat hun resultaten niet ondersteunend zijn [34](#page=34). * **Publicatie van onderzoeksresultaten:** Onderzoeksresultaten dienen gepubliceerd te worden. Dit geldt ook voor resultaten die niet significant zijn. Dubbele publicaties, waarbij hetzelfde werk meermaals wordt gepubliceerd, zijn niet toegestaan [34](#page=34). * **Erkenning van mede-onderzoekers:** Mede-onderzoekers dienen erkend te worden door hun vermelding op publicaties [34](#page=34). * **Verantwoordelijkheid t.o.v. proefpersonen:** Onderzoekers hebben een verantwoordelijkheid ten opzichte van hun proefpersonen. Ze moeten proefpersonen grondig informeren over de studie en hen niet lokken met onvolledige informatie. Patiënten mogen niet worden onthouden van het recht op de beste beschikbare behandeling [34](#page=34). * **Geen plagiaat:** Plagiaat, het zich toe-eigenen van het werk van anderen, is strikt verboden [34](#page=34) . * **Copyright respecteren:** Het auteursrecht van anderen dient gerespecteerd te worden [34](#page=34). #### 4.1.2 Ethische goedkeuring van een studie Elke studie die menselijke proefpersonen betreft, moet goedgekeurd worden door een ethische commissie, doorgaans verbonden aan de onderzoeksinstelling [35](#page=35) . ##### 4.1.2.1 Informed Consent Form (ICF) Alle deelnemers aan een studie moeten een formulier ondertekenen voor akkoord, het zogenaamde informed consent form (ICF) [35](#page=35) . * **Minderjarigen:** Bij deelnemers jonger dan 18 jaar is toestemming vereist van zowel het kind als een ouder of voogd. Bij kinderen jonger dan 7 jaar is enkel de toestemming van de ouder of voogd nodig [35](#page=35) . * **Taalgebruik:** Het formulier moet in eenvoudig, begrijpelijk taalgebruik gesteld zijn [35](#page=35) . * **Kopieën:** Een kopie van het ICF moet worden verstrekt aan zowel de deelnemers als de onderzoeker [35](#page=35) . * **Noodzakelijkheid:** Informed consent is ook noodzakelijk wanneer de metingen die in het onderzoek worden uitgevoerd, normaal gesproken ook zouden worden verricht in het kader van routinezorg of reguliere gegevensverzameling. Dit geldt bijvoorbeeld voor [35](#page=35) : * Patiëntengegevens uit een ziekenhuis of praktijk [35](#page=35) . * Gegevens van leerlingen verkregen via school of een Centrum voor Leerlingenbegeleiding (CLB) [35](#page=35) . * Gegevens van klanten in een fitnesscentrum [35](#page=35) . ##### 4.1.2.2 Inhoud van het informed consent form Een informed consent form dient de volgende elementen te bevatten [36](#page=36) : * Doel en beschrijving van de studie [36](#page=36) . * Onderzoeksmethoden, inclusief de duur van de studie [36](#page=36) . * Risico's en voordelen verbonden aan deelname [36](#page=36) . * Eventuele vergoeding of beloning voor deelname [36](#page=36) . * Garanties met betrekking tot vertrouwelijkheid en anonimiteit [36](#page=36) . * Benadrukking van de vrijwillige deelname [36](#page=36) . * Het recht van de deelnemer om zich op elk ogenblik terug te trekken [36](#page=36) . * Contactpersoon en diens contactgegevens [36](#page=36) . * Expliciete schriftelijke toestemming, inclusief naam, handtekening en datum [36](#page=36) . #### 4.1.3 Relevante ethische principes en regelgeving Diverse internationale documenten en wetgevingen sturen de ethische praktijken in wetenschappelijk onderzoek: * **Good Clinical Practice (GCP):** Een reeks kwaliteitsrichtlijnen voor het ontwerpen, uitvoeren, registreren en rapporteren van klinische studies . * **Verklaring van Helsinki:** Een verzameling ethische principes voor medisch onderzoek met menselijke proefpersonen, opgesteld door de World Medical Association . * **General Data Protection Regulation (GDPR):** Europese wetgeving inzake gegevensbescherming die de verwerking van persoonsgegevens reguleert . #### 4.1.4 Ethische casussen en overwegingen Diverse ethische dilemma's kunnen zich voordoen in wetenschappelijk onderzoek, die zorgvuldige afweging vereisen: * **Onderzoek met niet-menselijke primaten:** Het is ethisch niet acceptabel om onderzoek in een ander land uit te voeren dat illegaal zou zijn in het thuisland. De oorsprong van proefdieren, zoals wild gevangen versus captive-bred, en de wettelijke controles in het onderzoeksland zijn belangrijke overwegingen . * **Mensenrechten en financiering:** Bij het overwegen van financiering uit landen met een slecht mensenrechtenbeleid, zijn diverse vragen relevant : * Is het onderzoek waarschijnlijk gebaseerd op de politieke agenda van een regime? * Staan de mensenrechtenschendingen in relatie tot het onderzoeksveld? * Zijn er risico's op interferentie met academische vrijheden? * Zijn alternatieve financieringsbronnen beschikbaar? * Welke impact heeft het onderzoek op mensenrechten? * **Risicovolle publicaties (bv. synthetische genoomtechniek):** Bij onderzoek dat potentieel gevaarlijke kennis kan opleveren (bv. reconstructie van virussen), is een zorgvuldige risico-inschatting cruciaal. De beslissing om te publiceren, deels te publiceren, of niet te publiceren, vereist een afweging van de voordelen (bv. ontwikkeling van medicijnen) tegenover de risico's (bv. misbruik) . * **Randomized Controlled Trials (RCTs) en equipoise:** In RCTs waarbij verschillende behandelingen worden vergeleken, moet er onzekerheid bestaan over welke behandeling de voorkeur verdient (equipoise). Dit betekent dat onderzoekers zich aan dezelfde principes moeten houden als in de therapeutische geneeskunde, namelijk elke patiënt de optimale zorg bieden. De vraag of een experimentele behandeling waarschijnlijk effectiever is dan de gevestigde behandeling, of dat beide even goed zijn, is hierbij centraal. Informed consent blijft essentieel, waarbij deelnemers het type studie moeten begrijpen . ### 4.2 Onderzoeksmisconduct Onderzoeksmisconduct verwijst naar ernstige schendingen van de ethische en professionele normen in wetenschappelijk onderzoek. De belangrijkste vormen zijn fabricage, falsificatie en plagiaat . #### 4.2.1 Fabricage en falsificatie * **Fabricage:** Het verzinnen van data of resultaten en deze als echt presenteren . * **Falsificatie:** Het manipuleren van onderzoeksmaterialen, apparatuur, processen, of het wijzigen of weglaten van data of resultaten zodat het onderzoek niet accuraat wordt weergegeven in de onderzoeksgegevens . Een berucht voorbeeld van fraude is de zaak Andrew Wakefield, wiens frauduleuze werk uit 1998 in The Lancet een niet-bestaande link tussen autisme en het MMR-vaccin promootte. Dit leidde tot ethische, financiële en methodologische impropriëteiten, de intrekking van zijn publicatie, en een daling van de vaccinatiegraad met uitbraken als gevolg . #### 4.2.2 Plagiaat Plagiaat is het zich toe-eigenen van het geestelijk werk van anderen en dit als eigen werk openbaar maken. Dit kan verschillende vormen aannemen : * Letterlijke overname van tekst zonder aanhalingstekens . * Overname van fragmenten zonder bronvermelding . * Verwijzen naar secundaire bronnen zonder het originele primaire materiaal te raadplegen . * Geringe of misleidende aanpassingen aan andermans werk, al dan niet met bronvermelding . * Het overnemen van eigen eerder gepubliceerd werk zonder bronvermelding . Correct bronnenbeheer en het toepassen van referentiesystemen zoals Harvard of Vancouver zijn essentieel om plagiaat te vermijden . ### 4.3 Publicatiepraktijken en integriteit De publicatie van wetenschappelijk onderzoek is een cruciaal onderdeel van het wetenschappelijk proces, maar brengt ook ethische uitdagingen met zich mee met betrekking tot bias en financiering . #### 4.3.1 Het publicatieproces Het proces omvat doorgaans de volgende stappen : 1. **Wetenschappelijk artikel:** Eerste opstelling van het artikel, inclusief interne review door co-auteurs . 2. **Submissie bij wetenschappelijk journal:** Indiening bij een peer-reviewed journal, idealiter met een Impact Factor (IF) . 3. **Review proces:** Beoordeling door de editor en externe reviewers . 4. **Beslissing editor:** Acceptatie, herziening (minor/major revisions), of afwijzing (reject) . 5. **Publicatie:** Bij acceptatie, publicatie in open access of non-open access formaat . #### 4.3.2 De rol van citaties en Impact Factor Citaties spelen een belangrijke rol in de wetenschappelijke wereld : * **CV van onderzoeker:** Het aantal citaties is een indicator voor de impact en relevantie van het werk van een onderzoeker . * **Journals en Impact Factor (IF):** De Impact Factor van een journal geeft de gemiddelde frequentie aan waarmee artikelen in dat journal in een bepaalde periode zijn geciteerd. Journals worden ook gerangschikt binnen verschillende domeinen (bv. D1, Q1, Q2, Q3, Q4). Bekende journals zoals de New England Journal of Medicine, The Lancet en de British Medical Journal hebben hoge Impact Factors . #### 4.3.3 Bias in publicaties Verschillende vormen van bias kunnen de integriteit van de publicatiepraktijken beïnvloeden : * **Selectieve rapportage bias:** Het selectief rapporteren van resultaten die de hypothese ondersteunen en het achterhouden van resultaten die dit niet doen . * **Publicatiebias:** De neiging om studies met positieve resultaten vaker te publiceren dan studies met negatieve of niet-significante resultaten . * **Conflict of interest:** Belangenconflicten, vaak gerelateerd aan financiering, kunnen de objectiviteit van onderzoek en publicatie beïnvloeden. Bijvoorbeeld, onderzoek gefinancierd door grote bedrijven zoals The Coca-Cola Company, focust vaak op bepaalde aspecten (bv. voeding en energiebalans) . * **Funding & sponsorship bias:** De invloed van financiers op de uitkomst en rapportage van onderzoek . #### 4.3.4 Fundingkanalen Financiering voor wetenschappelijk onderzoek kan afkomstig zijn van diverse kanalen, zowel non-profit als profit organisaties. Het is cruciaal om de potentiële invloed van deze financieringsbronnen op het onderzoek en de publicatie ervan te evalueren . #### 4.3.5 Belang van studieresultaten De uiteindelijke resultaten van studies zijn van groot belang en dragen bij aan de wetenschappelijke vooruitgang. Ethische en integere publicatiepraktijken zorgen ervoor dat deze resultaten betrouwbaar en bruikbaar zijn . > **Tip:** Bestudeer de ethische casussen grondig om de complexiteit van wetenschapsethiek te begrijpen. Denk na over de afwegingen die de onderzoekers in de casussen moesten maken. > **Tip:** Wees je bewust van de verschillende vormen van onderzoeksmisconduct en hoe je deze kunt herkennen en voorkomen, zowel als onderzoeker als als lezer van wetenschappelijke literatuur. > **Tip:** De Impact Factor is een nuttige, maar niet de enige, maatstaf voor de kwaliteit van een journal. Kijk ook naar de reputatie van het journal, de peer-review procedure en het specifieke onderzoeksveld. * * * # Epidemiologie en risicoanalyse Dit onderwerp introduceert de basisbegrippen van epidemiologie, met een focus op de studie van de distributie en determinanten van ziekte in menselijke populaties, evenals de analyse van risicofactoren en effecten van interventies . ### 5.1 Basisbegrippen in de epidemiologie Epidemiologie bestudeert de distributie en determinanten van ziekte, kwetsuur of disfunctie in humane populaties. Oorspronkelijk lag de nadruk op de studie van epidemieën, mortaliteit en morbiditeit door acute infectieziekten. Epidemiologen proberen specifieke aandoeningen te identificeren, hun ontstaanstijdstip en -locatie te bepalen, en bijbehorende blootstellingen (exposures) te achterhalen . #### 5.1.1 Mortaliteit en morbiditeit * **Mortaliteit** verwijst naar het sterftecijfer of het aantal sterfgevallen in een specifieke populatie over een bepaalde periode . * **Morbiditeit** betreft het hebben van een bepaalde ziekte of de symptomen ervan, of het aantal ziektegevallen binnen een populatie . * **Co-morbiditeit** duidt op het gelijktijdig hebben van twee of meer ziekten . #### 5.1.2 Epidemiologische studiedesigns Er zijn verschillende soorten epidemiologische studies: * **Descriptieve studies:** Deze beschrijven de distributie en patronen van ziekten in een populatie, waarbij antwoorden gezocht worden op vragen als 'wie' lijdt aan de aandoening, 'waar' komt deze frequent voor, en 'wanneer' komt deze het meest/minst frequent voor . * **Analytische studies:** Deze toetsen hypotheses en onderzoeken verbanden tussen exposures en gezondheidsstatus of ziekte . * **Observationeel:** Onderzoekt of er een verband is tussen een exposure en de gezondheidsstatus, met methoden als case-control en cohort studies . * **Experimenteel (of quasi-experimenteel):** Onderzoekt het effect van een interventie op gezondheidsuitkomsten, zoals bij een Randomized Controlled Trial (RCT) . #### 5.1.3 Ziektefrequentie: prevalentie en incidentie * **Prevalentie (P)** is de proportie van bestaande ziektegevallen in een populatie ten opzichte van de totale populatie op een specifiek tijdstip. Het geeft een schatting van de kans dat een individu op een bepaald moment een ziekte heeft . De formule is: $$ P = \\frac{\\text{aantal bestaande (ziekte)gevallen op bepaald tijdsmoment}}{\\text{totale ‘at-risk’ populatie}} $$ * **Incidentie** is de proportie van nieuwe ziektegevallen in een populatie ten opzichte van de totale populatie tijdens een specifieke tijdsperiode. Het schat het risico om de ziekte te ontwikkelen gedurende die periode . * **Cumulative incidence (CI)** is de proportie van individuen die ziek worden ten opzichte van de totale populatie tijdens een specifieke tijdsperiode. De berekening hiervan gaat uit van een constante follow-up voor alle proefpersonen, wat niet altijd realistisch is door drop-out, het niet langer 'at-risk' zijn na het oplopen van de ziekte, of variërende follow-up tijden . $$ CI = \\frac{\\text{aantal nieuwe gevallen tijdens bepaalde tijdsperiode}}{\\text{totale ‘at-risk’ populatie}} $$ * **Incidence rate (IR)** corrigeert voor variaties in follow-up tijd door gebruik te maken van person-time . $$ IR = \\frac{\\text{aantal nieuwe gevallen tijdens bepaalde tijdsperiode}}{\\text{totale person-time}} $$ #### 5.1.4 Relatie tussen prevalentie en incidentie De prevalentie wordt beïnvloed door zowel de incidentie als de gemiddelde duur van de ziekte . * Een lage incidentie gecombineerd met een lange ziekteduur leidt tot een hoge prevalentie (bv. artritis) . * Een hoge incidentie gecombineerd met een korte ziekteduur leidt tot een lage prevalentie (bv. verkoudheid) . ### 5.2 Analytische epidemiologie: associatie en risico Analytische epidemiologie test hypotheses door het meten van verbanden tussen exposures en ziekten, vaak met case-control of cohort studies. Als er een verband is, kan de exposure een risicofactor zijn voor de ziekte . #### 5.2.1 Typen exposures Verschillende soorten exposures kunnen onderzocht worden, zoals: * Levensstijl (roken, drugs/alcoholgebruik, voedingspatroon) . * Omgevingsinvloeden (passief roken, zonlicht) . * Interventies (fysieke activiteit, medicatie, behandeling) . Voorbeelden van risicofactoren die de kans op een ziekte vergroten zijn roken en zonlicht voor kanker. Fysieke activiteit en hogere fitheidsniveaus bij mannen met diabetes zijn geassocieerd met een verlaagd mortaliteitsrisico door CVA. Het is cruciaal om te onthouden dat associaties niet automatisch causaal verband impliceren . ### 5.3 Relatieve en absolute effecten * **Relatief effect** is de ratio van het risico bij blootgestelde personen ten opzichte van niet-blootgestelde personen . * **Absoluut effect** is het daadwerkelijke verschil in ziektecijfer of risico tussen de blootgestelde en niet-blootgestelde groepen . #### 5.3.1 Relative Risk (RR) De Relative Risk (RR) vergelijkt de kans dat iemand die aan een risicofactor is blootgesteld de ziekte zal ontwikkelen met iemand die niet is blootgesteld. RR wordt berekend in cohort studies. Data wordt vaak georganiseerd in een 2x2 contingency table . Voor een 2x2 tabel: ZiekteGeen ziekteTotaalBlootgesteld (Exposed)aba+bNiet-blootgesteld (Unexposed)cdc+d De formules zijn: $$ RR = \\frac{CIE}{CIU} = \\frac{a/(a+b)}{c/(c+d)} $$ * **RR = 1:** Geen verschil in risico tussen blootgestelde en niet-blootgestelde groepen . * **RR > 1:** Verhoogd risico bij blootstelling . * **RR < 1:** Verlaagd risico bij blootstelling . > **Example:** De RR voor heupfracturen bij fysiek actieve oudere vrouwen ten opzichte van sedentaire vrouwen was 0.78. Dit betekent dat fysiek actieve vrouwen 0.78 keer de kans hadden op een heupfractuur, dus een verlaagd risico . #### 5.3.2 Odds Ratio (OR) Case-control studies kiezen deelnemers op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van de ziekte, wat de berekening van incidentie onmogelijk maakt. In plaats daarvan wordt het relatieve risico geschat met de Odds Ratio (OR) . De formule is: $$ OR = \\frac{\\text{odds bij exposed}}{\\text{odds bij unexposed}} = \\frac{a/c}{b/d} $$ > **Example:** In een case-control studie naar plantaire fasciitis en BMI, toonde een OR van bijna 7 aan dat mensen met obesitas bijna 7 keer meer kans hadden op het ontwikkelen van plantaire fasciitis dan mensen zonder obesitas . ### 5.4 Risicoanalyse gebaseerd op treatment effect In Randomized Controlled Trials (RCTs) worden statistische tests gebruikt om verschillen tussen groepen na een behandeling te vergelijken. Echter, deze tests zeggen niets over de klinische relevantie of de kans op een positieve reactie. Daarom worden uitkomsten vaak uitgedrukt als events (succes of falen) . #### 5.4.1 Event Rates en Relative Risk (RR) in RCTs * **Event rate** is de proportie van deelnemers in de experimentele of controle groep met een succesvolle of nadelige uitkomst . * **Experimental Event Rate (EER)**: event rate in de experimentele groep . * **Control Event Rate (CER)**: event rate in de controlegroep . De RR in RCTs wordt berekend als: $$ RR = \\frac{EER}{CER} $$ > **Example:** Een RR van 0.25 betekent dat de interventiegroep 1/4de kans had op het heroptreden van hoofdpijn ten opzichte van de controlegroep . #### 5.4.2 Risk Reduction * **Relative Risk Reduction (RRR)** drukt de relatieve daling in risico uit gerelateerd aan de interventie . $$ RRR = \\frac{CER - EER}{CER} $$ Een nadeel van RRR is dat het relatief blijft en mogelijk niet klinisch relevant is bij lage CER-waarden . * **Absolute Risk Reduction (ARR)** is het daadwerkelijke verschil in risico tussen de groepen . $$ ARR = CER - EER $$ #### 5.4.3 Number Needed to Treat (NNT) ARR geeft geen inzicht in hoeveel patiënten behandeld moeten worden voor een waarneembaar voordeel. De **Number Needed to Treat (NNT)** geeft aan hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één succesvolle uitkomst te verkrijgen of één nadelige uitkomst te voorkomen. Het kan berekend worden voor elke trial met een binaire uitkomstmaat . $$ NNT = \\frac{1}{ARR} $$ * Een groter treatment effect resulteert in een kleinere NNT . * NNT = 1: Elke patiënt heeft baat bij de behandeling . * NNT = 2: Eén op de twee patiënten ervaart een succesvolle uitkomst . * Als ARR = 0 (geen verschil tussen CER en EER), is NNT oneindig, wat betekent dat de behandeling geen effect heeft . #### 5.4.4 Number Needed to Harm (NNH) De **Number Needed to Harm (NNH)** evalueert ernstige bijwerkingen of complicaties van een behandeling. Het wordt berekend uit de absolute risk increase (ARI) . $$ NNH = \\frac{1}{ARI} $$ * Hoe groter de NNH, hoe kleiner de kans dat een patiënt een nadelige uitkomst ervaart . * NNH = 1: Elke patiënt ervaart een nadelige uitkomst . * NNH dient samen met NNT te worden beschouwd om het voordeel en nadeel van een interventie af te wegen. > **Example:** Voor aspirine bij acute pijn was de NNT 4.4 voor pijnreductie en de NNH 38 voor maagirritatie. Dit impliceert dat voor elke 38 behandelde patiënten, er 9 een positieve uitkomst zouden ervaren en 1 maagirritatie zou oplopen . ### 5.5 Leerdoelen Na dit onderwerp dient men de basisprincipes en -begrippen van epidemiologie te begrijpen en te kunnen uitleggen, en epidemiologisch risico te kunnen berekenen . * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Methodologie | De studie van wetenschappelijke methoden, procedures en werkwijzen die gebruikt worden om onderzoek te voeren, kennis te vergaren en deze te delen, teneinde de wetenschap en praktijk vooruit te helpen. | | Evidence-based practice (EBP) | Een benadering van klinische besluitvorming die de integratie van de beste beschikbare externe evidentie uit systematisch onderzoek, individuele klinische expertise en de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt omvat. | | PICO-principe | Een acroniem dat wordt gebruikt voor het formuleren van klinische onderzoeksvragen: P = Probleem/Patiënt/Populatie, I/E = Interventie/Exposure, C = Comparison/Controle, O = Outcome/Resultaat. | | Systematisch onderzoek | Onderzoek dat wordt uitgevoerd volgens welbepaalde, herhaalbare stappen en methoden, waarbij externe factoren worden gecontroleerd om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de resultaten te waarborgen. | | Repliceerbaar onderzoek | Onderzoek waarbij alle stappen en methoden zo nauwkeurig worden bijgehouden dat het onderzoek in de toekomst door dezelfde of andere onderzoekers herhaald kan worden, wat bijdraagt aan de validatie van de resultaten. | | Gecontroleerd onderzoek | Onderzoek waarbij externe factoren bewust worden beheerd en gemanipuleerd om de interactie met de bestudeerde variabelen uit te sluiten, zodat de gevonden effecten met zekerheid aan de manipulatie kunnen worden toegeschreven. | | Reductief onderzoek | Een vorm van onderzoek waarbij de resultaten van talrijke data worden gereduceerd tot een algemeen gegeven, een conclusie of een bevinding, om zo complexe informatie te vereenvoudigen en inzichtelijk te maken. | | Logisch redeneren | Het proces van het trekken van conclusies op basis van deductieve en/of inductieve logische redeneringen, waarbij zowel bestaande theorieën als specifieke observaties worden gebruikt om tot inzicht te komen. | | Deductieve redenering | Een redeneervorm die start vanuit een algemene theorie of bestaande kennis om een specifieke hypothese af te leiden, vaak aangeduid als 'top-down'. | | Inductieve redenering | Een redeneervorm die start vanuit specifieke observaties of ervaringen om tot algemene patronen en theorieën te komen, vaak aangeduid als 'bottom-up'. | | Operationele definitie | Een specifieke, meetbare definitie van een concept of variabele die wordt gebruikt in onderzoek, waardoor het mogelijk wordt om abstracte begrippen concreet te maken en te meten. | | Afhankelijke variabele (AV) | De variabele waarvan men verwacht dat deze zal variëren als gevolg van veranderingen in de onafhankelijke variabele; het is de 'uitkomstmaat' die wordt onderzocht. | | Onafhankelijke variabele (OV) | De variabele die wordt gemanipuleerd of geobserveerd om het effect ervan op de afhankelijke variabele te bestuderen; het is de 'factor' of 'behandeling'. | | Validiteit | De mate waarin een meetinstrument of onderzoek meet wat het beoogt te meten; het verwijst naar de accuraatheid en de geldigheid van de metingen. | | Betrouwbaarheid | De consistentie en herhaalbaarheid van een meetinstrument; een betrouwbaar instrument produceert vergelijkbare resultaten bij herhaalde metingen onder gelijke omstandigheden. | | Interne validiteit | De mate waarin de resultaten van een onderzoek toe te schrijven zijn aan de onafhankelijke variabele, zonder invloed van storende variabelen. | | Externe validiteit | De mate waarin de resultaten van een onderzoek veralgemeenbaar zijn naar andere populaties, settings en tijden. | | Cross-sectioneel design | Een onderzoeksdesign waarbij data worden verzameld op één enkel tijdsmoment van een specifieke steekproef, wat vergelijkingen tussen subgroepen en onderzoeken naar verbanden mogelijk maakt. | | Longitudinaal design | Een onderzoeksdesign waarbij dezelfde steekproef op verschillende momenten wordt gemeten, waardoor veranderingen over tijd binnen individuen bestudeerd kunnen worden. | | Experimenteel onderzoek | Onderzoek waarbij de onderzoeker de onafhankelijke variabele manipuleert en de effecten daarvan op de afhankelijke variabele onderzoekt, idealiter met random toewijzing aan condities en controle van externe factoren. | | Quasi-experimenteel design | Een onderzoek design dat elementen van een echt experiment bevat, maar waarbij random toewijzing aan condities niet mogelijk is, wat de interne validiteit kan beïnvloeden. | | Pre-experimenteel design | Een onderzoek design met minimale controle over variabelen en zonder controlegroep, wat leidt tot lage interne validiteit en beperkte mogelijkheden om oorzaak-gevolg relaties vast te stellen. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van ziekte, kwetsuur of disfunctie in humane populaties, met als doel het begrijpen van gezondheidspatronen en het bevorderen van volksgezondheid. | | Prevalentie | De proportie van bestaande ziektegevallen in een populatie op een specifiek tijdstip, wat een schatting geeft van de kans dat een individu op dat moment de ziekte heeft. | | Incidentie | De proportie van nieuwe ziektegevallen in een populatie gedurende een specifieke tijdsperiode, wat een schatting geeft van het risico om de ziekte te ontwikkelen. | | Relatieve Risico (RR) | De ratio van de ziekte-incidentie bij een blootgestelde groep ten opzichte van de ziekte-incidentie bij een niet-blootgestelde groep; het meet de verhoging van het risico door een bepaalde blootstelling. | | Odds Ratio (OR) | Een maat voor de associatie tussen een blootstelling en een uitkomst, voornamelijk gebruikt in case-control studies waar incidentie niet direct gemeten kan worden; het is de ratio van de odds van blootstelling bij cases ten opzichte van de odds van blootstelling bij controls. | | Number Needed to Treat (NNT) | Het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een specifieke interventie om één extra positief resultaat te bereiken of één nadelige uitkomst te voorkomen, vergeleken met een controlegroep. | | Number Needed to Harm (NNH) | Het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een specifieke interventie om één extra nadelige uitkomst of bijwerking te veroorzaken, vergeleken met een controlegroep. | | Informed Consent | Een proces waarbij een individu volledig wordt geïnformeerd over een onderzoek of medische procedure, inclusief de risico's en voordelen, voordat hij of zij vrijwillig toestemming geeft om deel te nemen. | | Plagiaat | Het zich toe-eigenen van het werk of de ideeën van anderen zonder correcte bronvermelding, waardoor het wordt gepresenteerd als eigen werk. | | Fabricage (onderzoeksmisconduct) | Het creëren van valse data of resultaten en deze presenteren als echt in wetenschappelijk onderzoek. | | Falsificatie (onderzoeksmisconduct) | Het manipuleren van onderzoeksdata, materialen of processen, of het wijzigen van resultaten, waardoor het onderzoek niet accuraat de werkelijkheid weerspiegelt. | | Systematische review | Een wetenschappelijke review die een volledige en systematische screening en analyse van alle beschikbare primaire studies over een specifieke onderzoeksvraag omvat, met duidelijke inclusie- en exclusiecriteria. | | Meta-analyse | Een statistische techniek die de resultaten van meerdere vergelijkbare studies bundelt (gepoolt) om een gezamenlijke schatting te verkrijgen van het effect, wat leidt tot een hogere statistische power. | | Forest plot | Een grafische weergave van een meta-analyse die de resultaten van individuele studies en de gepoolde schatting toont, vaak met betrouwbaarheidsintervallen. | | Bias | Systematische vertekening van de werkelijkheid in een onderzoek, wat kan leiden tot een overschatting of onderschatting van het werkelijke effect. | | Niveau van bewijs (Level of Evidence) | Een hiërarchische classificatie van onderzoeksstudies op basis van hun methodologische kwaliteit en design, om de betrouwbaarheid van hun bevindingen voor klinische besluitvorming te beoordelen. | | Gouden standaard (referentietest) | De meest accurate en betrouwbare test of methode die wordt gebruikt als vergelijkingsmaatstaf om de diagnostische waarde van een nieuwe test te evalueren. | | Sensitiviteit (diagnostiek) | De proportie van personen met de betreffende aandoening die een positieve uitslag krijgen op de geteste diagnostische test. | | Specificiteit (diagnostiek) | De proportie van personen zonder de betreffende aandoening die een negatieve uitslag krijgen op de geteste diagnostische test. | | ROC-curve (Receiver Operating Characteristic curve) | Een grafische weergave die de relatie tussen de sensitiviteit en specificiteit van een diagnostische test weergeeft over verschillende drempelwaarden, om het onderscheidend vermogen van de test te beoordelen. | | Betrouwbaarheidsinterval (CI) | Een reeks waarden die naar verwachting de ware populatieparameter met een bepaalde mate van zekerheid bevat, vaak gebruikt om de nauwkeurigheid van puntschattingen weer te geven. |