page34-43.pdf

# Vorming en structuur van dentale biofilm Dit onderwerp behandelt de oorsprong, ontwikkeling en de complexe structuur van dentale biofilm, ook bekend als tandplaque, en hoe micro-organismen de mondholte koloniseren vanaf de geboorte om een stabiele climax community te vormen [1](#page=1). ### 1.1 Wat is de dentale biofilm? De menselijke mondholte, net als andere aan de omgeving blootgestelde lichaamsdelen, wordt gekoloniseerd door micro-organismen, die samen de residente microflora vormen. De dentale biofilm, vaak tandplaque genoemd, is geen willekeurige opeenhoping van micro-organismen, maar een complex georganiseerde structuur [1](#page=1). ### 1.2 Hoe ontstaat de dentale biofilm? De mondholte van een pasgeboren baby is steriel. Kort na de geboorte begint de kolonisatie, voornamelijk via contact met voedsel en voorwerpen, waarbij speeksel de meest voorkomende transmissieroute is. De eerste micro-organismen die zich vestigen, vaak orale streptococcen, worden verticaal overgedragen, meestal van de moeder. De aard van deze initiële biofilm kan al bepalend zijn voor latere cariësvorming [1](#page=1). Gedurende de eerste levensmaanden neemt de diversiteit van de orale microflora toe. De eerste kolonisten, ook wel pioniers genoemd, zijn onder andere *Streptococcus salivarius*, *Streptococcus mitis* en *Streptococcus oralis*. Op afschilferende oppervlakken zoals slijmvliezen wordt de microbiële kolonisatie beperkt gehouden, met uitzondering van de tong vanwege de aanwezigheid van crypten [1](#page=1). Wanneer tanden doorbreken, ontstaan er niet-afschilferende oppervlakken die de vestiging van andere micro-organismen mogelijk maken. In deze fase vestigen *mutans streptococcen* en *Streptococcus sanguinis* zich, gevolgd door gramnegatieve anaërobe organismen [1](#page=1). Uiteindelijk bereikt de orale microflora een stabiele situatie, de zogenaamde climax community genoemd. Dit is een dynamisch, maar stabiel evenwicht tussen de residente microflora en de lokale omgeving. Kleine veranderingen in de omgeving leiden tot kortstondige verschuivingen, waarna het evenwicht zich snel herstelt. Drastische milieuveranderingen, zoals frequente koolhydraatconsumptie, kunnen dit evenwicht langdurig verstoren en tot pathologische reacties leiden. Er bestaan ongeveer 1000 verschillende bacteriële species in de mondholte, waarvan slechts 50% in cultuur gekweekt kan worden [2](#page=2). #### 1.2.1 Plaque als ‘biofilm’ Plaque is een kleverige film van micro-organismen, ingebed in een matrix van extracellulair polymeer substantie (EPS). Het vertoont een sterk gestructureerde opbouw, zowel ruimtelijk als functioneel, met een primitief circulatoir systeem en geavanceerde cel-cel communicatie, zoals via peptides en genoverdracht [2](#page=2). #### 1.2.2 Microbial biofilms: samenwerken voor succes Biofilms bieden micro-organismen voordelen zoals de verruiming van hun natuurlijke habitat, waardoor ze makkelijker kunnen overleven. Ze verhogen de metabole diversiteit en efficiëntie, leidend tot een 'climax' community. Daarnaast verhogen biofilms de resistentie tegen omgevingsstress, antimicrobiële agentia (tot 1000 keer hoger dan individuele cellen) en afweermechanismen van de gastheer. Ook het pathogene vermogen kan toenemen door pathogeen synergie [2](#page=2). #### 1.2.3 Kolonisatie mondholte Het tijdstip en de volgorde van kolonisatie zijn cruciaal, waarbij pioniers een bepalende rol spelen. Bijvoorbeeld, de kolonisatie van *S. mutans* op harde, nieuwe oppervlakken zoals pas doorgebroken tanden, is sterk geassocieerd met cariës bij jonge kinderen. De periode tussen 19 en 31 maanden, wanneer melkmolaren doorbreken, wordt beschouwd als een 'window of infectivity' met een hoog risico op *S. mutans* kolonisatie. Eenmaal een oppervlak bezet is door *S. mutans*, is het voor andere organismen moeilijker om zich daar te vestigen. Risicoperiodes voor de vestiging van *S. mutans* omvatten ook de doorbraak van definitieve tanden, het plaatsen van beugels (brackets), restauraties en prothetisch herstel [2](#page=2). ### 1.3 Wat is het nut van de dentale biofilm? De residente microflora van de dentale biofilm draagt bij aan het menselijke afweermechanisme door een barrière te vormen tegen de kolonisatie door transiënte, potentieel pathogene micro-organismen. Dit gebeurt door [3](#page=3): * Bezetten van aanhechtingsplaatsen [3](#page=3). * Competitie om essentiële nutriënten [3](#page=3). * Creëren van een vijandige omgeving voor transiënte micro-organismen [3](#page=3). * Productie van remmende factoren, zoals bacteriocines en waterstofperoxide [3](#page=3). Deze beschermende mechanismen zijn ook actief in de mondholte [3](#page=3). ### 1.4 Rol van dentale biofilm in het ontstaan van mondaandoeningen #### 1.4.1 Tandbederf Tandbederf (cariës) ontstaat door een verstoring van het evenwicht tussen het tandoppervlak en de biofilmvloeistof. Bacteriën in de biofilm breken voeding af via glycolyse, waarbij sterke zuren zoals melkzuur en azijnzuur worden gevormd. Dit leidt tot een daling van de pH in de biofilm, de zogenaamde 'zuurstoot'. Wanneer de pH daalt beneden 5,2 tot 5,5, treedt netto mineraalverlies op uit het onderliggende tandoppervlak (demineralisatie). Wanneer de pH weer stijgt (door buffering, onder andere door speeksel), kunnen de opgeloste mineralen opnieuw neerslaan (remineralisatie) [3](#page=3). Tijdens een zuurstoot daalt de pH zeer snel, wat leidt tot een snelle ontbinding van mineralen. De herstelfase daarentegen duurt langer: de pH stijgt langzaam en de herintegratie van calcium- en fosfaationen in de kristalstructuur van het tandoppervlak is een tijdrovend proces. Als het mondmilieu voldoende tijd krijgt voor herstel na een zuurstoot, blijft het tandoppervlak intact. Echter, wanneer zuurstoten elkaar snel opvolgen, is er onvoldoende tijd voor herstel en treedt netto mineraalverlies op, wat klinisch gemanifesteerd wordt als een doffe, krijtachtig witte vlek, het eerste stadium van cariës. Verdere evolutie kan leiden tot visueel waarneembare cavitatie [3](#page=3). > **Tip:** Poets uw tanden niet direct na suikerconsumptie, omdat de mineralen dan nog in de tandplaque aanwezig zijn en geremineraliseerd moeten worden. Het beste moment om te poetsen is vóór de suikerconsumptie of 2 tot 2,5 uur erna. Het eten van iets zuurs vereist geen directe poetsactie ervoor [3](#page=3). Factoren die bijdragen aan tandbederf zijn: * Aanwezigheid van zuurproducerende en zuurbestendige micro-organismen, zoals *S. mutans*, *S. sobrinus*, lactobacillen en actinomyces species [3](#page=3). * Beschikbaarheid van fermenteerbare koolhydraten (suikers), met name sucrose. Een voedingsmiddel wordt als cariogeen beschouwd vanaf een suikergehalte van 10% [3](#page=3). * De frequentie waarmee deze zuurproductie plaatsvindt in de biofilm [3](#page=3). #### 1.4.2 Gingivitis en parodontitis Een dunne laag biofilm langs de tandvleesrand bestaat voornamelijk uit grampositieve staven en coccen (initiële plaquelaag). Wanneer biofilm zich ophoopt, nemen gramnegatieve anaëroben de plaats in van grampositieve micro-organismen, vooral in diepere gebieden (dikke plaquelaag, in (verdiepte) pockets). Zwart gepigmenteerde *Bacteroïdes* soorten en verschillende vormen van spirocheten worden dominant en veroorzaken een ontstekingsreactie van het tandvlees (gingivitis), gekenmerkt door roodheid, zwelling en verhoogde bloedingsneiging. Wanneer de ontsteking zich uitbreidt naar de steunweefsels rond de tand (parodontaal ligament, alveolair bot), spreekt men van parodontitis. Klinisch kan dit leiden tot verhoogde mobiliteit van het gebitselement en terugtrekkend tandvlees, en uiteindelijk tot verlies van het gebitselement indien onbehandeld [4](#page=4). Gingivitis kan alleen ontstaan in de aanwezigheid van dentale biofilm. Een gezonde gingiva bevat voornamelijk grampositieve aerobe bacteriën, terwijl gingivitis geassocieerd wordt met een verschuiving naar gramnegatieve anaerobe bacteriën. De prevalentie van gingivitis is 60% bij jongeren en 40-50% bij volwassenen [4](#page=4). #### 1.4.3 Erosie Erosieve tandschade wordt veroorzaakt door zuren van niet-bacteriële oorsprong die inwerken op het harde tandweefsel. Wanneer tandoppervlakken bedekt zijn met biofilm, moeten zuren een langere weg afleggen om het onderliggende weefsel te bereiken. Bovendien worden losgeweekte mineralen in de buurt van biofilm 'gevangen', waardoor ze minder snel diffunderen en beter beschikbaar zijn voor remineralisatie. De dentale biofilm speelt dus een beschermende rol bij erosie. Erosieve tandschade wordt vaker gezien bij personen met een goede mondhygiëne en op tandoppervlakken die weinig biofilm bevatten, zoals knobbeltoppen en linguale/palatale tandvlakken [4](#page=4). --- # Rol van dentale biofilm bij mondaandoeningen Dit deel bespreekt de rol van dentale biofilm bij de ontwikkeling van tandbederf, gingivitis, parodontitis en erosie, inclusief de onderliggende mechanismen zoals zuurproductie en interactie met het tandvlees. ### 2.1 Tandbederf (cariës) Tandbederf ontstaat door een verstoring in het evenwicht tussen het tandoppervlak en de biofilmvloeistof. Bacteriën in de biofilm breken voedsel, met name fermenteerbare koolhydraten, af via glycolyse, wat resulteert in de productie van sterke zuren zoals melkzuur en azijnzuur. Dit leidt tot een verlaging van de pH in de biofilm, bekend als de "zuurstoot". Wanneer de pH daalt tot onder 5,2 à 5,5, treedt netto mineraalverlies op uit het onderliggende tandoppervlak; dit proces heet demineralisatie. Wanneer de pH weer stijgt, bijvoorbeeld door buffering van speeksel, kunnen opgeloste mineralen neerslaan, wat remineralisatie wordt genoemd [3](#page=3). Tijdens een zuurstoot daalt de pH zeer snel, wat leidt tot snelle mineralenafbraak. Het herstelproces, waarbij de pH langzaam stijgt en calcium- en fosfaationen terug in de kristalstructuur van het tandoppervlak worden ingebed, duurt aanzienlijk langer. Als het mondmilieu na een zuurstoot voldoende tijd krijgt om schade te herstellen, blijft het tandoppervlak intact. Echter, wanneer zuurstoten elkaar snel opvolgen, is er onvoldoende tijd voor herstel, wat resulteert in netto mineraalverlies. Klinisch manifesteert dit zich aanvankelijk als een doffe, krijtachtige witte vlek, het beginstadium van cariës, en bij verdere progressie kan visueel waarneembare cavitatie ontstaan [3](#page=3). **Tip:** Het is raadzaam om de tanden niet direct na suikerconsumptie te poetsen, omdat de mineralen dan nog in de tandplaque zitten en geremineraliseerd moeten worden. Het beste moment om te poetsen is vóór de suikerconsumptie of 2 tot 2,5 uur erna. Alleen iets zuurs eten vereist geen specifieke poetsmomenten ervoor [3](#page=3). Factoren die het optreden van tandbederf beïnvloeden zijn: * De aanwezigheid van specifieke zuurproducerende en zuurbestendige micro-organismen, zoals *S. mutans*, *S. sobrinus*, lactobacillen en actinomyces species. Zowel de soorten als de aantallen zijn hierbij van belang [3](#page=3). * De beschikbaarheid van fermenteerbare koolhydraten in de voeding, met name sucrose, maar ook andere disachariden en zelfs complexe koolhydraatketens worden efficiënt gemetaboliseerd. Voedingsmiddelen met een gehalte van 10% of meer worden als cariogeen beschouwd [3](#page=3). * De frequentie waarmee deze zuurproducerende reacties plaatsvinden in de biofilm [3](#page=3). ### 2.2 Gingivitis en parodontitis Wanneer slechts een dunne laag biofilm aanwezig is langs de tandvleesrand, bestaat deze voornamelijk uit grampositieve staven en coccen (initiële plaquelaag). Naarmate de biofilm zich ophoopt, nemen gramnegatieve anaëroben de plaats in van de grampositieve micro-organismen, wat resulteert in een dikkere plaquelaag, vaak in verdiepte pockets [4](#page=4). Zwart gepigmenteerde bacteroïdes en diverse vormen van spirocheten worden dominant en induceren een inflammatoire reactie in het tandvlees. Dit manifesteert zich initieel als ontsteking van het tandvlees (gingivitis), gekenmerkt door roodheid, zwelling en verhoogde bloedingsneiging. Wanneer de ontstekingsreactie zich uitbreidt naar de steunweefsels rondom de tand, zoals het parodontale ligament en het alveolaire bot, spreekt men van parodontitis. Klinische symptomen van parodontitis zijn verhoogde mobiliteit van het gebitselement en mogelijk terugtrekkend tandvlees. Indien onbehandeld, kan dit leiden tot verlies van het gebitselement [4](#page=4). Gingivitis kan zich alleen ontwikkelen in de aanwezigheid van dentale biofilm; de gezondheid van de gingivale weefsels is direct gerelateerd aan de mondhygiëne. Bij een gezonde gingiva domineren grampositieve aerobe bacteriën, terwijl bij gingivitis er een verschuiving optreedt naar gramnegatieve anaerobe bacteriën. De prevalentie van gingivitis bedraagt ongeveer 60% bij jongeren en 40-50% bij volwassenen [4](#page=4). ### 2.3 Erosie Erosieve tandschade wordt veroorzaakt door de inwerking van zuren van niet-bacteriële oorsprong op de harde tandweefsels. Wanneer tandoppervlakken bedekt zijn met biofilm, moeten zuren een langere weg afleggen om de onderliggende weefsels te bereiken. Bovendien blijven losgeweekte mineralen op plaatsen met biofilm 'gevangen', waardoor ze minder snel wegdiffunderen en beter beschikbaar zijn voor remineralisatie. De dentale biofilm speelt dus een beschermende rol tegen erosie [4](#page=4). Erosieve tandschade wordt vaker waargenomen bij personen met een goede mondhygiëne en op tandoppervlakken die minder bedekt zijn met biofilm, zoals knobbeltoppen en linguale/palatinale tandvlakken [4](#page=4). ### 2.4 Speeksel en de rol bij mondaandoeningen Speeksel speelt een cruciale rol in de bescherming van zowel de weke mondweefsels als de tandstructuren. Een verminderde speekselfunctie benadrukt het belang van speeksel voor de mondgezondheid [4](#page=4). #### 2.4.1 Terminologie en speekseltekort Wanneer de hoeveelheid geproduceerd speeksel objectief onder de referentiewaarden daalt, spreekt men van hyposialie. In de meest extreme vorm, waarbij totaal geen speeksel kan worden verzameld, wordt dit asialie genoemd. De term xerostomie verwijst naar de subjectieve ervaring van een speekseltekort, oftewel een droge mond [9](#page=9). #### 2.4.2 Gerelateerde aandoeningen ##### 2.4.2.1 Tandbederf bij verminderde speekselprotectie Een verminderde speekselsecretie heeft invloed op het wegspoelen van voedselresten, het bufferen van zuren en antimicrobiële effecten. Daarnaast kunnen veranderingen in smaakperceptie en moeilijkheden bij kauwen en slikken leiden tot aanpassingen in het voedingspatroon, waarbij patiënten vaak kiezen voor zachte, gemakkelijk door te slikken en gesuikerde voedingsmiddelen. Het gewijzigde mondmilieu bevordert de overgroei van bepaalde micro-organismen en een verschuiving naar een meer cariogene microflora. Het cariësrisico stijgt aanzienlijk, vooral bij onvoldoende mondhygiëne. In ernstige gevallen kunnen alle gebitselementen binnen enkele maanden worden aangetast [9](#page=9). Kenmerkend voor cariës bij verminderde speekselprotectie is dat de letsels zich voornamelijk ontwikkelen langs de tandvleesranden en op de worteloppervlakken. Onbehandeld leidt dit op korte termijn tot afbraak van het kroongedeelte van het element. Stralingstherapie die leidt tot speekseltekort kan ernstige gevolgen hebben, wat wordt aangeduid als stralencariës [10](#page=10). ##### 2.4.2.2 Gingivitis en parodontitis bij verminderde speekselprotectie Een verminderde aanwezigheid van antimicrobiële stoffen in speeksel en minder effectieve verwijdering van biofilm kunnen leiden tot meer ontstekingsreacties van het tandvlees (gingivitis). Onbehandeld kan dit evolueren naar parodontale aantasting [10](#page=10). ##### 2.4.2.3 Erosie bij verminderde speekselprotectie Speeksel buffert niet alleen zuren geproduceerd door bacteriën uit de biofilm, maar ook zuren afkomstig van extrinsieke bronnen zoals dranken en voedingsmiddelen, en maagzuur. Bij een verminderde speekselproductie worden deze zuren minder effectief gebufferd en blijven ze langer aanwezig, waardoor hun etsend vermogen toeneemt. Dit resulteert in een significante stijging van erosieve tandschade [10](#page=10). --- # Functies en samenstelling van speeksel Speeksel is een cruciaal lichaamsvocht dat essentieel is voor de mondgezondheid door middel van een breed scala aan functies, waaronder antimicrobiële eigenschappen, bufferen van zuren en mechanische reiniging [4](#page=4) [5](#page=5). ### 3.1 Speeksel en speekselklieren Onder normale omstandigheden zorgt speeksel voor bescherming van zowel de zachte weefsels als de tandstructuren in de mondholte. De speekselklieren produceren speeksel, voornamelijk tijdens periodes van wakker zijn. De grootste hoeveelheid speeksel wordt gescreëerd door de drie grote speekselklieren: de glandula parotis, de glandula submandibularis en de glandula sublingualis. Speeksel bestaat voor ongeveer 99% uit water [4](#page=4) [5](#page=5). Er zijn verschillen in de viscositeit van speeksel geproduceerd door de verschillende klieren: de parotisklieren produceren sereus, waterig speeksel, terwijl de submandibulaire en sublinguale klieren een visceuzer, muceus speeksel afscheiden. Gemiddeld produceert een individu 0.5 tot 1 liter speeksel per dag, voornamelijk overdag; tijdens de slaap wordt nauwelijks speeksel geproduceerd. In rust produceren de submandibulaire en sublinguale klieren, samen met talrijke kleine speekselkliertjes verspreid over de mucosa, het meeste speeksel. Mechanische prikkels (zoals kauwen) en chemische prikkels (smaak) stimuleren vooral de parotisklieren, wat resulteert in een sterke toename van het speekselvolume [5](#page=5). ### 3.2 Samenstelling en functies van speeksel De samenstelling van speeksel is complex en kan variëren afhankelijk van factoren zoals de mate van klierstimulatie. Met betrekking tot mondgezondheid zijn met name de antimicrobiële eigenschappen en het buffervermogen van belang [5](#page=5). #### 3.2.1 Antimicrobiële eigenschappen In de initiële fase van biofilmvorming kunnen diverse antimicrobiële eiwitten en peptiden de aanhechting van bacteriën aan het tandoppervlak belemmeren. De constante stroom van speeksel langs de oppervlakken bemoeilijkt eveneens de kolonisatie door micro-organismen [5](#page=5) [6](#page=6). ##### 3.2.1.1 Niet-specifieke antimicrobiële eiwitten Deze eiwitten zijn niet gericht tegen specifieke micro-organismen [6](#page=6): * **Lysozymen:** Deze induceren de destructie van bacteriële celwanden door hun muramidase activiteit en activeren bacteriële autolysines op basis van hun kationische eigenschappen [6](#page=6). * **Lactoferrine:** Dit glycoproteïne werkt bacteriostatisch en ontstekingsremmend door middel van ijzerbinding [6](#page=6). * **Peroxidase systeem:** Het peroxidase (gesecreteerd door speekselklieren) en myeloperoxidase (een product van leukocyten) produceren het toxische hypothiocyaniet ($OSCN^-$) via interactie met thiocyanaat ($SCN^-$, afkomstig uit serum) en waterstofperoxide ($H_2O_2$, geproduceerd door aërobe orale bacteriën). De reactie is: $H_2O_2 + SCN^- \xrightarrow{SP \text{ en/of } MP} OSCN^- + H_2O$. Dit systeem vormt een krachtig antibacterieel product en neutraliseert tegelijkertijd toxisch waterstofperoxide. Het is belangrijk voor de bescherming tegen cariësontwikkeling, aangezien dentale biofilm minder zuur produceert in aanwezigheid van hogere concentraties hypothiocyaniet in speeksel [6](#page=6). * **Cistatines:** Deze remmen ongewenste proteolyse van speekseleiwitten en bezitten beperkte antivirale activiteit [6](#page=6). * **Histatines:** Deze hebben brede antibacteriële eigenschappen en zijn ook actief tegen schimmels [6](#page=6). ##### 3.2.1.2 Agglutinerende substanties Deze substanties binden niet-aangehechte micro-organismen in speeksel, waardoor aggregaten ontstaan die gemakkelijker kunnen worden weggespoeld en doorgeslikt. Het belangrijkste agglutinerende eiwit is gp340. Mucines vertonen ook een agglutinerend effect door competitie aan te gaan voor de hechting van bacteriën, door het nabootsen van het mucosale celoppervlak. Daarnaast binden mucines veel water, wat zorgt voor een smerend effect [6](#page=6). ##### 3.2.1.3 Specifieke antimicrobiële substanties Deze substanties zijn gericht tegen specifieke micro-organismen en worden gevormd via stimulatie van het immuunsysteem. In speeksel is dit voornamelijk secretoir immunoglobuline A (sIgA), dat in de speekselklieren wordt gevormd en aggregerende eigenschappen heeft. Ook worden er geringe hoeveelheden IgG en IgM in speeksel aangetroffen [7](#page=7). Het fysische effect van de speekselstroom speelt tevens een rol bij de aanhechting en nesteling van micro-organismen, en bij de verdunning van aanwezige substanties. Dit proces wordt orale clearance genoemd. Wanneer de speekselvloed afneemt, blijven meer substanties en micro-organismen achter in de mondholte, wat resulteert in een veranderde mondflora met meer zuurbestendige en zuurproducerende bacteriën [7](#page=7). #### 3.2.2 Restrictie van beschikbaarheid van nutriënten * **Alfa-amylase:** Dit is het meest voorkomende speekselproteïne (ongeveer 50% van de speekseleiwitten). Het splitst lange koolhydraatketens efficiënt tot maltose, maltotriose en dextrine, die door orale bacteriën gemetaboliseerd kunnen worden, waardoor amylase potentieel cariësbevorderend kan werken. Anderzijds helpt amylase bij het verwijderen van voedselresten, wat de beschikbaarheid van deze substanties voor bacteriële metabolisatie reduceert en aldus cariësprotectief werkt [7](#page=7). #### 3.2.3 Buffervermogen Verschillende systemen in speeksel reguleren de pH van het mondvocht [7](#page=7): * **Bicarbonaat buffer systeem:** Dit wordt gevormd in de speekselklieren, voornamelijk tijdens stimulatie, en is verantwoordelijk voor 50% van het buffervermogen in rust en 90% na stimulatie. Het is het meest efficiënt in een pH-bereik tussen 5 en 7 [7](#page=7). * **Fosfaat buffer systeem:** Dit systeem is vooral actief in ongestimuleerd speeksel, binnen een pH-bereik van 6 tot 8 [7](#page=7). * **Proteïne buffer systeem:** Veel speekseleiwitten hebben buffereigenschappen, met name bij lage pH-waarden (onder 5). Hoewel hun aandeel in het totale buffervermogen gering is vanwege hun lage concentratie, spelen ze een belangrijke rol ter hoogte van de pellikel en de biofilm waar ze in hogere concentraties aanwezig zijn [7](#page=7). #### 3.2.4 Verdunning en verwijdering (sugar clearance) Het verdunnen en doorslikken van substanties vermindert hun beschikbaarheid in het orale milieu. Bij suikers wordt dit proces suikerklaring genoemd. Wanneer suiker in de mond komt, lost het op in de aanwezige speeksel, wat leidt tot hoge lokale concentraties die vervolgens snel dalen door verdunning (geïnduceerde speekselvloed) en eliminatie (doorslikken). De speekselvloed speelt hierin een cruciale rol [7](#page=7). ### 3.3 Speekselparameters bepalen #### 3.3.1 Speekselvloed en secretiesnelheid De snelheid van speekselproductie is afhankelijk van diverse factoren, waaronder het type, de intensiteit en duur van de stimulatie van de speekselklieren, het tijdstip van de dag, dieet, leeftijd, geslacht en eventuele onderliggende medische factoren of medicatiegebruik. De speekselvloed wordt doorgaans gemeten, zowel zonder als met stimulatie [8](#page=8). ##### 3.3.1.1 Bepaling zonder stimulatie De patiënt zit in een ontspannen, rechtopstaande houding en slikt al het aanwezige speeksel door. Vervolgens wordt al het speeksel dat zich in de mond verzamelt gedurende exact vijf minuten opgevangen in een plastic bekertje. Aan het einde spuugt de patiënt de resterende speeksel uit in het bekertje, waarna de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in milliliters per minuut [8](#page=8). ##### 3.3.1.2 Bepaling met stimulatie De patiënt bevindt zich wederom in een ontspannen, rechtopstaande houding en slikt alle speeksel door. De speekselproductie kan op de volgende manieren worden gestimuleerd [8](#page=8): 1. **Kauwen op paraffine of kauwgom:** Na 30 seconden kauwen slikt de patiënt het speeksel door en vervolgt het kauwen gedurende exact vijf minuten, zonder speeksel door te slikken. Al het speeksel wordt verzameld, de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). 2. **Aanbrengen van citroensap:** Een druppel citroensap wordt op de tongrug aangebracht. De patiënt maakt ongeveer vijf kauwbewegingen om het sap te verspreiden. Vervolgens laat hij gedurende vijf minuten speeksel in de mond komen zonder beweging. Al het speeksel wordt opgevangen in een bekertje, de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). ##### 3.3.1.3 Referentiewaarden speekselproductie * **Zonder stimulatie:** 0.25 tot 0.50 ml/min is een normale waarde [8](#page=8). * **Met stimulatie:** * 1 tot 3 ml/min is een normale waarde [8](#page=8). * < 0.7 ml/min wordt beschouwd als laag (hyposialie) [8](#page=8). * < 0.1 ml/min duidt op xerostomie of asialie [8](#page=8). #### 3.3.2 Bepaling van het buffervermogen van het speeksel Commerciële testkits zijn beschikbaar voor de bepaling van het buffervermogen, zoals de CRT buffer (Vivadent), Buffercheck (Add) en Saliva-Check buffer (GC). Een typische procedure omvat het aanbrengen van een druppel gestimuleerd speeksel op een teststrookje van een bufferstrip met behulp van een pipet. Na vijf minuten contacttijd wordt de kleuromslag beoordeeld aan de hand van een bijgeleverde kleurenkaart. De teststrook bevat lakmoespapier dat verkleurt van laag (geel) naar neutraal (blauw) pH. De snelheid van de kleuromslag en de bereikte eindkleur geven een indicatie van het buffervermogen [9](#page=9). #### 3.3.3 Bacteriële aanwezigheid in speeksel (S. mutans en lactobacillen) Commerciële testkits zoals CRT bacteria (Vivadent), Cariocheck (Add) en Saliva-Check mutans (GC) zijn beschikbaar voor het bepalen van de bacteriële aanwezigheid [9](#page=9). * **S. mutans:** Een plastic strip wordt op de tongrug afgestreken en vervolgens gedoopt in een flesje met specifieke voedingsbodem (Dentocult SM). Na 48 uur in een broedstoof wordt het resultaat afgelezen door de densiteit van de stippen op de strip te vergelijken met een controlekaart [9](#page=9). * **Lactobacillen:** Een dipplaat met een specifieke cultuurbodem (Dentocult LB) wordt bevochtigd met speeksel en in een koker geplaatst met een CO2-tablet (voor een partieel anaëroob milieu). Na vier dagen in een broedstoof (35-37°C) kan het resultaat worden afgelezen aan de hand van een controlekaart, waarbij de densiteit van de kolonies overeenkomt met het aantal lactobacillen in het speekselstaal [9](#page=9). ### 3.4 Speeksel en mondaandoeningen #### 3.4.1 Terminologie Een tekort aan speeksel (hyposialie, asialie, xerostomie) of een teveel (kwijlen) kan tot vervelende situaties leiden [9](#page=9). * **Hyposialie:** Objectief gemeten speekselproductie die onder de referentiewaarden daalt [9](#page=9). * **Asialie:** De meest extreme vorm van speekseltekort, waarbij totaal geen speeksel kan worden verzameld [9](#page=9). * **Xerostomie:** De subjectieve gewaarwording van een tekort aan speeksel, oftewel een droge mond [9](#page=9). #### 3.4.2 Gerelateerde aandoeningen ##### 3.4.2.1 Tandbederf Een verminderde speekselsecretie beïnvloedt het wegwassen van voedselresten, het bufferen van zuren en de antimicrobiële effecten. Veranderingen in smaakperceptie, kauwen en slikken kunnen leiden tot een aangepast voedingspatroon, vaak met een voorkeur voor zachte, gesuikerde voedingsmiddelen. Dit gewijzigde mondmilieu kan leiden tot overgroei van bepaalde micro-organismen en een verschuiving naar een meer cariogene microflora, waardoor het cariësrisico toeneemt, zeker bij onvoldoende mondhygiëne. In extreme gevallen kunnen alle gebitselementen binnen enkele maanden worden aangetast [9](#page=9). Typisch voor cariësactiviteit bij verminderde speekselprotectie is dat laesies zich vooral ontwikkelen langs de tandvleesranden en ter hoogte van de worteloppervlakken. Wanneer bestralingstherapie de oorzaak is van het speekseltekort, zijn de gevolgen vaak ernstig en spreekt men van stralencariës [10](#page=10). ##### 3.4.2.2 Gingivitis en parodontitis De verminderde aanwezigheid van antimicrobiële substanties uit speeksel en een verminderd wegwassen van biofilm leiden tot meer ontstekingsreacties in het tandvlees (gingivitis). Onbehandeld kan dit evolueren naar parodontale aantasting [10](#page=10). ##### 3.4.2.3 Erosie Speeksel buffert niet alleen zuren van bacteriële oorsprong, maar ook zuren afkomstig van extrinsieke bronnen zoals dranken en voedingsmiddelen, en maagzuur. Bij een verminderde speekselproductie worden deze zuren minder goed gebufferd en blijven ze langer aanwezig, waardoor hun etsend vermogen toeneemt en erosieve tandschade significant kan stijgen [10](#page=10). --- # Bepaling van speekselparameters Dit onderwerp behandelt de methoden en technieken voor het meten van diverse speekselparameters, waaronder de speekselvloed, het buffervermogen en de aanwezigheid van specifieke bacteriën zoals S. mutans en lactobacillen. ### 4.1 Speekselvloed en secretiesnelheid De snelheid van speekselproductie is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type, de intensiteit en de duur van de stimulatie van de speekselklieren, het tijdstip van de dag, het dieet, leeftijd, geslacht, onderliggende medische factoren en de inname van medicatie of andere producten. De speekselvloed wordt doorgaans gemeten met en zonder stimulatie [8](#page=8). #### 4.1.1 Meten van speekselvloed zonder stimulatie Voor het meten van de speekselvloed zonder stimulatie, neemt de patiënt een ontspannen, rechtop zittende houding aan. Alle speeksel wordt doorgeslikt om de mond leeg te maken. Vanaf dit moment wordt al het speeksel dat in de mond komt gedurende exact vijf minuten opgevangen in een plastic bekertje. Aan het einde van de periode spuugt de patiënt het resterende speeksel uit in het bekertje. De hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in milliliter per minuut (ml/min) [8](#page=8). #### 4.1.2 Meten van speekselvloed met stimulatie Bij het meten van de speekselvloed met stimulatie, neemt de patiënt eveneens een ontspannen, rechtop zittende houding aan en wordt de mond eerst leeggemaakt door doorslikken. De speekselproductie kan op de volgende manieren gestimuleerd worden [8](#page=8): 1. **Via kauwen:** De patiënt kauwt op een tabletje paraffine en/of kauwgom of een elastiekje. Na 30 seconden kauwen slikt de patiënt al het speeksel door. Vervolgens wordt er gedurende exact 5 minuten verder gekauwd zonder speeksel door te slikken, waarbij al het geproduceerde speeksel wordt verzameld in een bekertje. De hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). 2. **Via citroensap:** Een druppel citroensap wordt op de tongrug aangebracht. De patiënt maakt ongeveer 5 kauwbewegingen om het sap te verspreiden. Daarna laat de patiënt gedurende 5 minuten het speeksel in de mond komen zonder enige beweging te maken. Al het speeksel wordt opgevangen in het bekertje, waarna de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). #### 4.1.3 Referentiewaarden speekselproductie * **Zonder stimulatie:** Normale waarden liggen tussen 0.25 en 0.50 ml/min [8](#page=8). * **Met stimulatie:** * Normale waarden liggen tussen 1 en 3 ml/min [8](#page=8). * Waarden lager dan 0.7 ml/min worden geclassificeerd als laag (hyposialie) [8](#page=8). * Waarden lager dan 0.1 ml/min duiden op xerostomie of asialie [8](#page=8). ### 4.2 Bepaling van het buffervermogen van het speeksel Voor de bepaling van het buffervermogen van speeksel zijn commerciële testkits beschikbaar, zoals CRT buffer (Vivadent), Buffercheck (Add) en Saliva-Check buffer (GC) [9](#page=9). > **Voorbeeld werkwijze:** > Na het verzamelen van gestimuleerd speeksel, wordt met een pipet één druppel speeksel op het teststrookje van een bufferstrip aangebracht. Na 5 minuten contacttijd wordt de kleuromslag beoordeeld aan de hand van een bijgeleverde controlekaart. De bufferstrip bevat lakmoespapier dat kleurt van geel (lage pH) naar blauw (neutrale pH). Omdat er vooraf een zure oplossing op de teststrook is aangebracht, is de startkleur geel. De snelheid van de kleuromslag en de uiteindelijke kleur geven een indicatie van het buffervermogen van het speeksel [9](#page=9). ### 4.3 Bacteriële aanwezigheid in speeksel (S. mutans en lactobacillen) Voor het bepalen van de aanwezigheid van bacteriën zoals *Streptococcus mutans* (S. mutans) en lactobacillen in speeksel, zijn commerciële testkits beschikbaar, waaronder CRT bacteria (Vivadent), Cariocheck (Add) en Saliva-Check mutans (GC) [9](#page=9). #### 4.3.1 Detectie van S. mutans Bij deze test wordt een plastic strip gebruikt die, na afstrijken op de tongrug, in een flacon met specifieke voedingsbodem (Dentocult SM) wordt gedoopt. De flacon wordt vervolgens 48 uur in een broedstoof geplaatst. De resultaten worden afgelezen door de dichtheid van de stippen op de strip te vergelijken met een bijgeleverde controlekaart [9](#page=9). #### 4.3.2 Detectie van lactobacillen Voor de detectie van lactobacillen wordt gebruik gemaakt van een dipplaat met een specifieke cultuurbodem (Dentocult LB). Na bevochtiging met speeksel wordt de dipplaat in een koker geschoven waar een CO₂-tablet aan is toegevoegd om een partieel anaëroob milieu te creëren. De dipplaat wordt gedurende 4 dagen in een broedstoof geplaatst bij een temperatuur van 35-37°C. Het resultaat kan worden afgelezen aan de hand van de bijgeleverde controlekaart, waarbij de dichtheid van de kolonies overeenkomt met de aanwezige aantallen in het speekselstaal [9](#page=9). ### 4.4 Speeksel en mondaandoeningen #### 4.4.1 Terminologie Speeksel vervult diverse functies in de mondholte. Zowel een tekort aan speeksel (hyposialie, xerostomie, asialie) als een teveel (kwijlen) kunnen vervelende situaties veroorzaken [9](#page=9). * **Hyposialie:** Dit is een objectief vastgesteld tekort aan speekselproductie, waarbij de geproduceerde hoeveelheid daalt onder de referentiewaarden [9](#page=9). * **Asialie:** Dit is de meest extreme vorm van speekseltekort, waarbij er totaal geen speeksel verzameld kan worden [9](#page=9). * **Xerostomie:** Dit verwijst naar de subjectieve gewaarwording van een tekort aan speeksel, oftewel een droge mond [9](#page=9). #### 4.4.2 Gerelateerde aandoeningen ##### 4.4.2.1 Tandbederf (cariës) Een verminderde speekselsecretie heeft significante gevolgen voor de mondgezondheid. Het vermindert het wegwassen van voedselresten, de buffering van zuren en de antimicrobiële effecten van speeksel. Bovendien kunnen smaakperceptie veranderingen en moeilijkheden bij kauwen en doorslikken leiden tot aanpassingen in het voedingspatroon, waarbij patiënten vaker kiezen voor zachte, makkelijk door te slikken en vaak gesuikerde voedingsmiddelen. Het veranderde mondmilieu bevordert de overgroei van bepaalde micro-organismen en een verschuiving naar een meer cariogene microflora. Dit verhoogt het cariësrisico, vooral in combinatie met onvoldoende mondhygiëne. In extreme gevallen kunnen alle gebitselementen binnen enkele maanden aangetast raken [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dentale biofilm | Een complex georganiseerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelf geproduceerde matrix, die zich hecht aan tandoppervlakken en tandvlees. Het wordt ook vaak tandplaque genoemd. | | Tandplaque | Een andere term voor dentale biofilm, verwijzend naar de kleverige film van micro-organismen die zich op de tanden vormt. | | Residente microflora | De natuurlijke verzameling van micro-organismen die permanent op of in het menselijk lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken. | | Transiënte microflora | Micro-organismen die tijdelijk in het lichaam aanwezig zijn, vaak afkomstig uit de omgeving, en die ziekte kunnen veroorzaken indien ze zich vestigen. | | Pioniers | De eerste micro-organismen die zich vestigen in een nieuw kolonisatiegebied, zoals de mondholte na de geboorte of na doorbraak van tanden. | | Climax community | Een stabiele, dynamische evenwichtstoestand van de microflora in een bepaald ecosysteem, zoals de mondholte, waarbij de samenstelling van de micro-organismen relatief constant blijft. | | EPS (Extrapolysachariden) | Polymere koolhydraten die door micro-organismen worden geproduceerd en die een belangrijk onderdeel vormen van de extracellulaire matrix van biofilms, waardoor structuur en bescherming wordt geboden. | | Pathogeen synergisme | Een samenwerking tussen verschillende ziekteverwekkende micro-organismen, waarbij hun gecombineerde vermogen om ziekte te veroorzaken groter is dan de som van hun individuele effecten. | | Window of infectivity | Een specifieke tijdsperiode, bijvoorbeeld tijdens de doorbraak van melkmolaren, waarin de mondholte bijzonder vatbaar is voor kolonisatie door specifieke pathogene bacteriën zoals S. mutans. | | Zuurstoot | Een snelle daling van de pH in de dentale biofilm, veroorzaakt door de fermentatie van koolhydraten door bacteriën, wat kan leiden tot demineralisatie van tandweefsel. | | Demineralisatie | Het proces waarbij mineralen, zoals calcium en fosfaat, uit het tandoppervlak worden opgelost door zuren, wat het begin vormt van tandbederf. | | Remineralisatie | Het proces waarbij verloren mineralen terugkeren naar het tandoppervlak en worden ingebouwd in de kristalstructuur, wat helpt bij het herstellen van beginschade. | | Gingivitis | Een ontsteking van het tandvlees, gekenmerkt door roodheid, zwelling en bloeding, vaak veroorzaakt door de ophoping van dentale biofilm. | | Parodontitis | Een ernstigere ontsteking die zich uitbreidt naar de ondersteunende weefsels van de tand, zoals het parodontale ligament en het kaakbot, wat kan leiden tot tandverlies. | | Erosie | Schade aan het tandweefsel veroorzaakt door de inwerking van zuren van niet-bacteriële oorsprong, zoals die in voedingsmiddelen en dranken voorkomen. | | Speekselklieren | Klierstructuren die speeksel produceren en afscheiden in de mondholte, zoals de parotis-, submandibulaire en sublinguale klieren. | | Sereus speeksel | Een waterige, minder viskeuze vorm van speeksel, voornamelijk geproduceerd door de parotisklieren. | | Muceus speeksel | Een dikkere, slijmachtige vorm van speeksel, geproduceerd door de submandibulaire en sublinguale klieren, rijk aan mucines. | | Antimicrobiële proteïnes | Eiwitten in speeksel die de groei van micro-organismen remmen of ze doden, zoals lysozymen en lactoferrine. | | Lysozymen | Enzymen in speeksel die de celwanden van bacteriën afbreken, waardoor deze lyseren en sterven. | | Lactoferrine | Een glycoproteïne in speeksel dat bacteriostatisch werkt door ijzer te binden, wat essentieel is voor bacteriële groei. | | Peroxidase systeem | Een enzymatisch systeem in speeksel dat waterstofperoxide omzet in hypothiocyanaat, een krachtig antimicrobieel middel dat helpt bij de bescherming tegen bacteriën. | | Hypothiocyaniet (OSCN-) | Het actieve antimicrobiële component van het peroxidase systeem in speeksel, dat bacteriën bestrijdt. | | Cistatines | Proteïne-remmers in speeksel die de afbraak van andere speekseleiwitten door proteasen voorkomen en enige antivirale activiteit vertonen. | | Histatines | Een groep eiwitten in speeksel met brede antibacteriële en schimmelwerende eigenschappen. | | Agglutinerende substanties | Moleculen in speeksel, zoals gp340 en mucines, die micro-organismen binden en aggregeren, waardoor ze makkelijker worden weggespoeld. | | Secretoire immunoglobuline A (sIgA) | Een antilichaam dat door speekselklieren wordt geproduceerd en dat aggregerende eigenschappen heeft, gericht tegen specifieke micro-organismen. | | Orale clearance | Het fysieke effect van speekselvloed die helpt bij het wegspoelen van substanties en micro-organismen uit de mondholte. | | Alfa-amylase | Een enzym in speeksel dat lange koolhydraatketens afbreekt tot kleinere suikers, wat de beschikbaarheid van voedingsstoffen voor bacteriën beïnvloedt. | | Suikerklaring (sugar clearance) | Het proces waarbij suiker uit de mondholte wordt verwijderd door verdunning met speeksel en doorslikken, wat de blootstellingstijd van tanden aan suikers reduceert. | | Bicarbonaat buffer systeem | Een chemisch systeem in speeksel dat de pH reguleert door de aanwezigheid van bicarbonaat-ionen, cruciaal voor het behoud van een stabiele mondomgeving. | | Fosfaat buffer systeem | Een ander buffercapaciteitssysteem in speeksel dat werkt bij verschillende pH-waarden en bijdraagt aan het stabiliseren van de mond-pH. | | Proteïne buffer systeem | Speekseleiwitten die bufferende eigenschappen bezitten, vooral bij lage pH-waarden, en een aanvullende rol spelen in de pH-regulatie van de mond. | | Speekselvloed | De snelheid waarmee speeksel wordt geproduceerd en uitgescheiden door de speekselklieren, gemeten in milliliters per minuut. | | Hyposialie | Een objectief vastgestelde vermindering van de speekselproductie, waarbij de hoeveelheid geproduceerd speeksel lager is dan de referentiewaarden. | | Asialie | De meest extreme vorm van speekseltekort, waarbij er totaal geen speeksel kan worden verzameld. | | Xerostomie | De subjectieve sensatie van een droge mond, wat vaak samengaat met een verminderde speekselproductie maar niet altijd objectief meetbaar is. | | Stralencariës | Een specifieke vorm van tandbederf die optreedt bij patiënten die bestralingstherapie hebben ondergaan, gekenmerkt door snelle en uitgebreide vernietiging van tandweefsel als gevolg van speekseltekort. |