Cover
2025 PGO acute dyspnoe (1).pdf
Summary
# Begripsbepaling en oorzaken van acute dyspnoe
Acute dyspnoe is een complexe subjectieve gewaarwording van een onaangename ademhaling die moeilijk te analyseren en kwantificeren is. Het ontstaat door een onevenwicht tussen de verhoogde vraag naar ademhaling (fysiologisch of pathologisch) en een verminderd aanbod, veroorzaakt door factoren zoals luchtwegobstructie, verminderd longvolume, hartfalen of anemie [2](#page=2).
### 1.1 Definitie van dyspnoe
Dyspnoe (van het Griekse "dys-pnea") betekent letterlijk "beklemde ademhaling". Het wordt gekenmerkt als een subjectieve, onaangename ervaring van ademhalen. Dit symptoom kan variëren in intensiteit en oorzaak, en is het resultaat van een discrepantie tussen de behoefte aan zuurstof en de effectieve opname daarvan [2](#page=2).
### 1.2 Oorzaken van acute dyspnoe
Acute dyspnoe kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën op basis van de onderliggende pathologie [3](#page=3).
#### 1.2.1 Cardiovasculaire oorzaken
Cardiovasculaire oorzaken van acute dyspnoe zijn onder meer acuut hartfalen, harttamponade, volumeoverbelasting en trauma. Bij acuut hartfalen kan het hart de bloedcirculatie niet meer efficiënt ondersteunen, wat leidt tot vochtophoping in de longen en kortademigheid. Harttamponade, de ophoping van vloeistof in het hartzakje, kan de pompfunctie van het hart beperken en eveneens dyspnoe veroorzaken [3](#page=3).
#### 1.2.2 Pulmonale oorzaken
Pulmonale oorzaken zijn gerelateerd aan de luchtwegen en het longweefsel. Dit omvat obstructie van de grote luchtwegen (bijvoorbeeld door een vreemd voorwerp of anafylaxie), obstructie van de kleine luchtwegen (zoals bij astma of COPD), een longembolie, pneumothorax, en respiratoire infecties zoals bronchopneumonie. Trauma aan de borstkas kan ook leiden tot acute dyspnoe [3](#page=3).
#### 1.2.3 Metabole en hematologische oorzaken
Metabole en hematologische oorzaken kunnen eveneens leiden tot acute dyspnoe. Een belangrijke metabole oorzaak is metabole acidose, waarbij de pH van het bloed daalt. Anemie, een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine, vermindert het zuurstoftransportvermogen van het bloed, wat resulteert in kortademigheid [3](#page=3).
#### 1.2.4 Psychogene oorzaken
Psychogene oorzaken kunnen ook een rol spelen bij acute dyspnoe. Een veelvoorkomend voorbeeld hiervan is hyperventilatie, waarbij iemand te snel en/of te diep ademhaalt, wat kan leiden tot een subjectieve sensatie van kortademigheid [3](#page=3).
> **Tip:** Het is cruciaal om de verschillende oorzaken van dyspnoe systematisch te benaderen om tot de juiste diagnose te komen. Denk altijd aan de balans tussen vraag en aanbod van ademhaling [2](#page=2).
>
> **Voorbeeld:** Een patiënt met acute, scherpe pijn op de borst en kortademigheid na een lange vliegreis moet direct worden onderzocht op een longembolie. Dit valt onder de pulmonale oorzaken. Een andere patiënt met zwelling van de enkels, orthopnoe en een voorgeschiedenis van hartfalen zal eerder een cardiovasculaire oorzaak hebben [3](#page=3).
---
# Diagnostiek van acute dyspnoe: anamnese en lichamelijk onderzoek
De diagnostiek van acute dyspnoe start met een gedetailleerde anamnese om de omstandigheden, het ontstaanstijdstip, geassocieerde symptomen en risicofactoren te achterhalen, gevolgd door een gericht lichamelijk onderzoek.
### 2.1 Anamnese bij acute dyspnoe
De anamnese is cruciaal voor het verkrijgen van essentiële informatie om de oorzaak van acute dyspnoe te achterhalen [4](#page=4).
#### 2.1.1 Omstandigheden en tijdstip van ontstaan
Bij het navragen van de omstandigheden en het tijdstip van ontstaan is het belangrijk om te differentiëren of het de eerste maal is dat de patiënt dyspnoe ervaart, of dat het een recidief betreft. De snelheid waarmee de dyspnoe is ontstaan (acuut of geleidelijk) en of het een exacerbatie betreft van een reeds bestaande chronische aandoening (acute-on-chronische dyspnoe) zijn belangrijke onderscheiden. Het vaststellen van de functionele beperking, bijvoorbeeld via de NYHA- of mMRC-classificatie, geeft inzicht in de ernst. Specifieke vragen over de omstandigheden waaronder de dyspnoe ontstond, mogelijke uitlokkende prikkels, en het tijdstip van de dag (bijvoorbeeld een nycthemeraal patroon) zijn relevant. Ook kan informatie over verbetering in een bepaalde houding diagnostische aanwijzingen geven [4](#page=4).
#### 2.1.2 Geassocieerde symptomen
Het exploreren van geassocieerde symptomen is essentieel om de differentiaaldiagnose te verbreden. Belangrijke symptomen zijn:
* Pijn op de borst, waarbij de lokalisatie (retrosternaal versus lateraal) een indicatie kan geven [7](#page=7).
* Symptomen van infectie zoals koorts, rillingen, malaise en hoofdpijn [7](#page=7).
* Respiratoire symptomen zoals hoesten, de aard van het sputum, wheezing, 'grunting' en stridor [7](#page=7).
* Symptomen suggestief voor allergische reacties of bovenste luchtwegproblemen, zoals rhinitis, conjunctivitis, en zwelling van hoofd en hals [7](#page=7).
* Symptomen van diepe veneuze trombose (DVT) zoals pijn en zwelling van één of beide benen [7](#page=7).
* Neurologische symptomen die kunnen wijzen op bijvoorbeeld metabole oorzaken of hyperventilatie, zoals paresthesieën (o.a. peri-oraal), ijlhoofdigheid, tinnitus, "sterretjes zien", spierzwakte en krampen [7](#page=7).
#### 2.1.3 Risicofactoren
Het in kaart brengen van risicofactoren helpt bij het inschatten van de waarschijnlijkheid van bepaalde aandoeningen. Hieronder vallen:
* Voorgeschiedenis van cardiovasculaire, pulmonale of andere relevante aandoeningen [8](#page=8).
* Erfelijkheid van bepaalde ziektebeelden [8](#page=8).
* Rookstatus [8](#page=8).
* Recente bedlegerigheid of operaties die het risico op complicaties zoals trombose kunnen verhogen [8](#page=8).
* Beroep en hobby's die kunnen leiden tot blootstelling aan schadelijke stoffen [8](#page=8).
* Medicatiegebruik, inclusief mogelijke bijwerkingen of interacties [8](#page=8).
* Recente reizen, met name lange vluchten ("economy-class syndrome") vanwege het risico op DVT [8](#page=8).
### 2.2 Lichamelijk onderzoek bij acute dyspnoe
Het lichamelijk onderzoek dient systematisch te worden uitgevoerd en richt zich op de vitale parameters, inspectie en auscultatie.
#### 2.2.1 Vitale parameters
Het meten van de vitale parameters geeft een objectief beeld van de hemodynamische en respiratoire status van de patiënt [9](#page=9).
* **Bewustzijn:** Beoordeeld met de Glasgow Coma Scale (GCS) [9](#page=9).
* **Ademhalingsfrequentie:** Telt het aantal ademhalingen per minuut [9](#page=9).
* **Polsfrequentie:** Meet de hartslag per minuut [9](#page=9).
* **Bloeddruk:** Cruciaal voor de beoordeling van de circulatoire stabiliteit [9](#page=9).
* **Temperatuur:** Om tekenen van infectie te detecteren [9](#page=9).
#### 2.2.2 Inspectie
De inspectie van de patiënt kan direct aanwijzingen geven voor de oorzaak van dyspnoe [9](#page=9).
* **Cyanose:** Een blauwverkleuring van huid en slijmvliezen duidt op onvoldoende zuurstofverzadiging [9](#page=9).
* **Manier van ademen:** Let op het gebruik van hulpademhalingsspieren, retensies, neusvleugelen, en het ademhalingspatroon [9](#page=9).
#### 2.2.3 Hart- en longauscultatie en percussie
* **Hartauscultatie:** Luisteren naar harttonen, souffles en extra tonen [9](#page=9).
* **Longauscultatie:** Beoordelen van ademgeruis (afwezig, verminderd, afwijkend), crepitaties, rhonchi, en wheezing [9](#page=9).
* **Longpercussie:** Klappert de longen om de aanwezigheid van vocht of luchtophopingen te detecteren [9](#page=9).
---
# Casuïstiek en diagnostische benadering van specifieke aandoeningen
Dit document behandelt de casuïstiek en diagnostische benadering van diverse cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen, met specifieke aandacht voor longembolie, pleuro-pericarditis, cordecompensatie, pulmonale hypertensie en astma-exacerbatie.
## 3. Casuïstiek en diagnostische benadering van specifieke aandoeningen
### 3.1 Longembolie (LE)
Een 55-jarige man presenteert zich met acute dyspnoe, algemeen onwelzijn en kortdurend bewustzijnsverlies, gevolgd door drukkende thoracale pijn retrosternaal, zelfs in rust. Risicofactoren zijn onder meer ex-nicotinegebruik en hypertensie. De differentiaaldiagnose is breed en omvat onder andere acuut coronair syndroom, pericarditis, aortadissectie, pneumothorax, pneumonie, astma/COPD en longembolie. Bij klinisch onderzoek vallen milde stuwing van de jugulaire venen en roodheid en zwelling van de linker kuit op. Een veneuze duplex van de onderste ledematen bevestigt een diepe veneuze trombose (DVT) links. De uiteindelijke diagnose is bilaterale longembolieën met DVT links [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16) [21](#page=21) [22](#page=22).
**Diagnostische stappen bij verdenking op LE:**
* **Klinische verdenking:** De pre-test klinische waarschijnlijkheid kan worden ingeschat met de Wells score of de Geneva score, die de patiënt indelen in groepen met een lage, intermediaire of hoge kans op LE. De 3-groepsclassificatie kent percentages van 10% (low), 30% (intermediate) en 65% (high) bevestigde LE's, terwijl de 2-groepsclassificatie 12% (PE unlikely) en 30% (PE likely) aangeeft [24](#page=24) [26](#page=26).
* **ECG en RX thorax:** Een ECG kan tekenen van RV strain vertonen, zoals S1Q3T3, maar een normale RX thorax sluit LE niet uit en helpt voornamelijk andere oorzaken uit te sluiten [27](#page=27).
* **Laboratoriumonderzoek:**
* **D-dimeren:** Deze zijn afbraakproducten van fibrine en hebben een hoge sensitiviteit en negatieve predictieve waarde, waardoor ze geschikt zijn om LE uit te sluiten. Ze hebben echter een lage specificiteit, waardoor ze minder geschikt zijn voor een positieve diagnose. De cut-off waarden zijn: <500 mg/L voor patiënten <50 jaar, en leeftijd-geadjunkteerd voor >50 jaar (leeftijd x 10 mg/L) [28](#page=28).
* **Tip:** Negatieve D-dimeren bij een patiënt met een "unlikely" pre-test klinische waarschijnlijkheid sluiten longembolieën uit met een sensitiviteit van 99.5% [35](#page=35).
* **AngioCT thorax (CTPA):** Dit onderzoek heeft de hoogste accuraatheid wanneer gecorreleerd aan de klinische pre-test waarschijnlijkheid. Bij een lage of intermediaire pre-test waarschijnlijkheid is de negatieve predictieve waarde (NPV) voor LE respectievelijk 96% en 89%; de positieve predictieve waarde (PPV) is 58%. Bij een hoge pre-test waarschijnlijkheid is de NPV van een negatieve CTPA slechts 60%, maar de PPV van een positieve CTPA is 96%. CTPA kan tot op subsegmentair niveau afwijkingen detecteren en is nuttig bij geïsoleerde subsegmentaire embolieën en CTEPH (chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie) [29](#page=29).
* **Echocardiografie:** Dit is geen routine diagnostiek bij hemodynamisch stabiele patiënten verdacht voor LE, maar wel bij hemodynamisch onstabiele patiënten en voor risicostratificatie [32](#page=32).
**Behandeling van LE:**
De behandeling omvat antistolling, bijvoorbeeld met enoxaparine (Clexane) gevolgd door edoxaban (Lixiana). De duur van de behandeling is afhankelijk van de oorzaak; bij een eerste LE secundair aan een transiënte of reversibele oorzaak, wordt de behandeling na 3 maanden gestopt nadat de oorzaak is verdwenen [36](#page=36).
### 3.2 Pleuro-pericarditis
Een 45-jarige man presenteert zich met sinds 2 dagen toegenomen dyspnoe en retrosternale pijn die ademhalings- en bewegingsgebonden is, en verbetert bij vooroverbuigen. Dit begon na een luchtweginfectie met thoracale pijn een maand eerder. De differentiaaldiagnose is vergelijkbaar met die van LE, met een focus op cardiale en pleurale oorzaken. Bij klinisch onderzoek wordt pericardwrijven geausculteerd. De diagnose is acute virale pleuro-pericarditis [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [46](#page=46).
**Diagnostische kenmerken van pericarditis:**
* **ECG:** Kenmerkend zijn gegeneraliseerde ST-segmentelevatie (opwaarts concaaf), depressie in aVR en V1 zonder reciproque veranderingen, PR-segmentdepressie met elevatie in aVR, en laat optredende T-golf inversies. Bij effusie kunnen lage potentialen en alternans optreden [48](#page=48).
* **Etiologie:** Pericarditis kan viraal, TBC, bacterieel, uremisch, neoplastisch, gerelateerd aan systeemlijden, post-AMI, post-hartchirurgie of drug-geïnduceerd zijn [49](#page=49).
* **Verwikkelingen:** Mogelijke complicaties zijn tamponnade en peri-myocarditis [52](#page=52).
**Behandeling van pericarditis:**
De behandeling omvat rust, niet-competitieve sport en medicatie.
* **Medicatie:** Hoge dosis aspirine of NSAID's (langzaam afbouwen) en colchicine gedurende 3 maanden. Gastroprotectie met een PPI is geïndiceerd [51](#page=51).
* **Corticoïden:** Niet geïndiceerd bij een eerste episode, maar wel bij therapieresistentie, bindweefselaandoeningen, auto-immuun lijden of uremie [51](#page=51).
* **Pericardpunctie:** Geïndiceerd bij tamponnade of verdenking op purulente of maligne pericarditis [51](#page=51).
* **Sport:** Competitieve sport mag hervat worden na verdwijnen van symptomen en normalisatie van diagnostische tests (CRP, ECG, Echo), met een minimale duur van 3 maanden volgens expert consensus [50](#page=50).
### 3.3 Cordecompensatie (Hartfalen)
Een 63-jarige man presenteert zich met sinds 1 week progressieve dyspnoe, gewichtstoename en oedemen. Hij heeft een uitgebreide cardiovasculaire voorgeschiedenis met onder andere AMI en CABG, naast diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. Bij klinisch onderzoek worden bibasale inspiratoire crepitaties en bilaterale pitting oedemen tot de knie waargenomen. Aanvullend onderzoek met echocardiografie toont een licht gedaalde systolische functie en een pseudonormaal vullingspatroon. De diagnose is een episode van cordecompensatie door overvulling, uitgelokt door gebruik van NSAID's bij een patiënt met licht verminderde linkerventrikelfunctie, diabetes mellitus en ACE-remmergebruik [58](#page=58) [59](#page=59) [61](#page=61) [64](#page=64) [65](#page=65).
**Oorzaken van acute deterioratie bij chronisch hartfalen:**
* **Cardiale factoren:** Atriale fibrillatie, aritmieën, klepproblemen (mitralis/tricuspidalis regurgitatie), ischemie, ongecontroleerde hypertensie, longembolie, AV-fistel [66](#page=66).
* **Patiëntgebonden factoren:** Non-compliance, ethylgebruik [66](#page=66).
* **Niet-cardiale factoren:** Gebruik van farmaca, infectie, anemie, ongecontroleerde diabetes, obesitas, COPD, nierinsufficiëntie, schildklierlijden, zwangerschap, vitamine B1 deficientie, hitte en koude [66](#page=66).
**Farmaca geïnduceerd hartfalen:**
Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's), klasse I anti-aritmica, calciumantagonisten (verapamil, diltiazem, 1e generatie dihydropyridines), bètablokkers, tricyclische antidepressiva, MAO-inhibitoren, 2e generatie antidepressiva, lithium, corticosteroïden, interferon, interleukine-2, cytostatica (adriamycine, cyclofosfamide, paclitaxel, mitoxantron, herceptin, 5-FU) [67](#page=67).
### 3.4 Pulmonale hypertensie (PH) bij systeemsclerose
Een 62-jarige vrouw, bekend met systeemsclerose, presenteert zich met toegenomen dyspnoe, met name bij inspanning, en stekende thoracale pijn links, verergerd bij warm weer. Ze heeft een voorgeschiedenis van systeemsclerose (limited cutaneous systemic sclerosis), pulmonale fibrose, en een eerdere meting van pulmonale arteriële druk (PAP) die nog binnen normale grenzen was. Klinisch onderzoek toont een bloeddruk van 152/103 mmHg en bibasale fijne inspiratoire crepitaties. Echocardiografie toont verhoogde pulmonaaldrukken met een berekende PAP systolisch van 41 mmHg plus centrale veneuze druk (CVD). Een 6-minutenlooptest (6MWT) laat een daling van de zuurstofsaturatie zien. Een rechterhartkatheterisatie (RHC) toont verhoogde pulmonale drukparameters, met een PAPs/d/m van 61/22/37 mmHg en een pulmonale vasculaire weerstand (PVR) van 3,4 WU [72](#page=72) [73](#page=73) [74](#page=74) [77](#page=77) [78](#page=78) [83](#page=83).
**Diagnose:**
De diagnose is precapillaire pulmonale hypertensie bij een patiënte met systeemsclerose, secundair aan longlijden of een probleem in de longbloedvaten [80](#page=80).
**Management:**
Na multidisciplinair overleg wordt, gezien stabiele longfunctie en HRCT bevindingen, de diagnose van pulmonaal arteriële hypertensie bevestigd en wordt Revatio 3x20 mg gestart [84](#page=84).
### 3.5 Astma-exacerbatie
Een huisarts, 60 jaar oud, meldt zich op de spoedopname met sinds 1 week dyspnoe en hoesten, met snelle progressie na een mountainbiketocht. Ze heeft een voorgeschiedenis van bilaterale longembolieën en recidiverende DVT. Klinisch onderzoek toont bij auscultatie van de longen bilateraal forse wheezing en crepitaties [87](#page=87) [89](#page=89) [93](#page=93).
**Risicofactoren voor astma-gerelateerde dood (volgens GINA 2014):**
* Geschiedenis van bijna-fatale astma (intubatie en ventilatie) .
* Ziekenhuisopname of spoedbezoek voor astma in het afgelopen jaar .
* Recent gebruik of recente stopzetting van systemische steroïden .
* Geen gebruik van inhalatoire corticosteroïden .
* Overmatig gebruik van kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA's) .
* Geschiedenis van psychiatrische of psychosociale problemen .
* Slechte therapietrouw aan astmamedicatie en/of gebrek aan een persoonlijk actieplan .
* Voedselallergie bij patiënten met astma .
**Adherentie aan astmabehandeling:**
De therapietrouw is vaak laag, variërend van <50% bij kinderen tot 30-70% bij volwassenen. "Corticophobia" en complexe medicatieschema's kunnen hieraan bijdragen .
**Behandeling van acute astma-exacerbatie (volgens BTS 2014):**
* **Zuurstof:** Supplementaire zuurstof voor alle hypoxemische patiënten, gericht op een SpO2 van 94-98% .
* **Bèta-2-agonisten:** Hoge dosis inhalatoire bèta-2-agonisten als eerstelijnsbehandeling, zo vroeg mogelijk toegediend. Gebruik van vernevelaars, bij voorkeur aangedreven door zuurstof .
* **Steroïden:** Verminderen mortaliteit, recidieven, ziekenhuisopnames en de noodzaak voor bèta-2-agonisttherapie. Hoe eerder ze worden toegediend, hoe beter de uitkomst. Orale en parenterale toediening zijn vergelijkbaar effectief. Gebruik van prednisolon 1 mg/kg/dag (max 50 mg/dag) bij volwassenen, doorgaans 5 dagen zonder afbouwen .
* **Ipratropiumbromide:** Combinatie met nebulised bèta-2-agonist verbetert de bronchodilatatie significant, vooral bij acute ernstige of levensbedreigende astma, of patiënten met een slechte initiële respons .
* **Magnesiumsulfaat:** IV magnesiumsulfaat (1.2-2 gram) kan de longfunctie verbeteren en de intubatiegraad verminderen .
* **Ventilatie:** Niet-invasieve ventilatie (NIV) kan veilig en effectief zijn, maar intubatie blijft waarschijnlijk noodzakelijk bij zeer instabiele patiënten .
* **Take Home Message:** Astma is nog steeds dodelijk. Preventie is cruciaal via gepersonaliseerde actieplannen en therapietrouw. Risicostratificatie, monitoring van klinische respons, eucapnie en PEF zijn belangrijk. Hypoxie is een doodsoorzaak, dus zuurstof is essentieel. Behandeling omvat bronchodilatatie, steroïden (inhalatie en systemisch), eventueel IV magnesiumsulfaat .
### 3.6 Pneumothorax
Een 30-jarige vrouw presenteert zich met thoracale pijn links en milde kortademigheid na een dry needling sessie bij de kinesist, met progressieve dyspnoe en thoracale druk de dag nadien. Ze rookt 2 pakjes per week. De differentiaaldiagnose omvat onder andere longembolie, pleuritis, pneumothorax, pneumonie en cardiale oorzaken. Thoracic US met "Lungpoint" kan hierbij diagnostisch nuttig zijn .
**Risicofactoren voor primaire spontane pneumothorax (PSP):**
Roken, lange slanke lichaamsbouw, zwangerschap, Marfan syndroom, familiale pneumothorax (Birt Hogg Dubé) .
**Aandoeningen geassocieerd met secundaire spontane pneumothorax (SPP):**
COPD/Astma, HIV met pneumocystis pneumonia, necrotiserende pneumonie, tuberculose, sarcoïdose, cystische fibrose, bronchogeen carcinoom, idiopathische pulmonale fibrose, ernstige ARDS, Langerhans cel histiocytose, lymfangioleiomyomatose, collageen vascular disease, Marfan/Birt Hogg Dubé, inhalatie drugsgebruik (cocaïne, marihuana), thoracale endometriose .
**Oorzaken van iatrogene pneumothorax:**
Pleura- of transthoracale biopten, insertie van centrale veneuze katheters, tracheostomie, intercostale zenuwblokkade, positieve drukbeademing .
**Oorzaken van spanningspneumothorax:**
Trauma, barotrauma door positieve drukbeademing, percutane tracheostomie, conversie van spontane pneumothorax naar spanningspneumothorax, open pneumothorax waarbij een occlusief verband als eenrichtingsklep werkt .
**Oorzaken van pneumomediastinum:**
Astma, partus, braken, hevige hoest, traumatische disruptie van orofaryngeale of slokdarmmucosa .
---
# Behandeling en management van astma-exacerbaties
De behandeling en het management van astma-exacerbaties omvatten acute interventies, risicostratificatie, preventieve strategieën en het bevorderen van therapietrouw om astma-gerelateerde sterfte te verminderen .
### 4.1 Acute behandeling van astma-exacerbaties
De behandeling van een acute astma-aanval is gericht op het snel herstellen van de luchtwegobstructie en het voorkomen van verdere complicaties.
#### 4.1.1 Alarmsignalen voor spoedopname
Verschillende alarmsignalen wijzen op uitputting en vereisen onmiddellijke ziekenhuisopname:
* Sufheid of verwardheid van de patiënt .
* Daling van de polsfrequentie .
* Daling van de ademhalingsfrequentie .
* Vermindering of afwezigheid van inspiratoir ademgeruis .
* Cyanose .
Onmiddellijke opname is ook geïndiceerd, zelfs na start van behandeling, indien:
* Er een normalisatie van de longfunctie van korte duur (<3 uur) optreedt .
* Er geen verbetering optreedt binnen 2 tot 6 uur na het starten van corticosteroïden .
#### 4.1.2 Medicamenteuze behandeling
**Zuurstoftherapie:**
* Supplementaire zuurstof wordt toegediend aan alle hypoxemische patiënten .
* Het doel is om een SpO2-niveau van 94–98% te handhaven .
* Een gebrek aan pulsoximetrie mag het gebruik van zuurstof niet belemmeren .
**Bronchodilatoren:**
* Hooggedoseerde geïnhaleerde β2-agonisten zijn de eerstelijnsbehandeling en moeten zo vroeg mogelijk worden toegediend .
* In ziekenhuizen, ambulances en de eerstelijnszorg moeten vernevelaars bij voorkeur door zuurstof worden aangedreven (minimaal 6 L/min) .
* Salbutamol en terbutaline zijn effectief .
* Vernevelde adrenaline (epinefrine) biedt geen significant voordeel ten opzichte van salbutamol of terbutaline .
**Corticosteroïden:**
* Corticosteroïden verminderen mortaliteit, terugval, ziekenhuisopnames en de behoefte aan β2-agonisttherapie .
* Hoe eerder ze worden toegediend tijdens een acute aanval, hoe beter de uitkomst .
* Ze worden in alle gevallen van acute astma-aanvallen gebruikt .
* Orale en parenterale toediening zijn vergelijkbaar effectief .
* **Dosering bij volwassenen:** Prednisolon 1 mg/kg/dag (maximaal 50 mg/dag) of methylprednisolon 0,8 mg/kg/dag (maximaal 40 mg/dag). Hogere doses bieden geen extra voordeel en kunnen bijwerkingen veroorzaken .
* De gebruikelijke duur is 5 dagen, zonder afbouwen .
* Geïnhaleerde corticosteroïden hebben geen bewezen aanvullend effect tijdens de acute fase, maar moeten zo snel mogelijk als onderhoudstherapie worden gestart .
**Ipratropiumbromide:**
* De combinatie van verneveld ipratropiumbromide met een vernevelde β2-agonist zorgt voor significant grotere bronchusverwijding dan een β2-agonist alleen .
* Verneveld ipratropiumbromide (0,5 mg elke 4–6 uur) plus een β2-agonist wordt aanbevolen bij acuut ernstig of levensbedreigend astma, en bij patiënten met een slechte initiële respons op β2-agonisten .
**Magnesiumsulfaat:**
* Er is enig bewijs dat magnesiumsulfaat bronchodilaterende effecten heeft .
* Verneveld magnesiumsulfaat in combinatie met een vernevelde β2-agonist bood geen voordeel .
* Een enkele intraveneuze dosis magnesiumsulfaat (1,2 tot 2 gram) is veilig en kan de longfunctie verbeteren en het aantal intubaties verminderen .
#### 4.1.3 Respiratoire ondersteuning
**Non-invasieve ventilatie (NIV):**
* Het is onwaarschijnlijk dat NIV intubatie zal vervangen bij zeer instabiele patiënten, maar het kan veilig en effectief worden gebruikt .
**Intubatie:**
* Intubatie is een optie wanneer andere behandelingen falen .
#### 4.1.4 Overige therapieën (geen plaats of beperkt bewijs)
* **Intraveneuze Aminofylline/Theofylline:** Geen plaats in de behandeling .
* **Leukotriene Receptor Antagonisten:** Niet primair voor acute exacerbaties .
* **Antibiotica:** Niet standaard voor astma-exacerbaties tenzij er een bacteriële infectie is .
* **Heliox (helium/zuurstofmengsel):** Geen plaats .
* **Vernevelde furosemide:** Geen plaats .
### 4.2 Risicostratificatie voor astma-gerelateerde sterfte
Het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op astma-gerelateerde sterfte is cruciaal voor preventie.
#### 4.2.1 Factoren die het risico op astma-gerelateerde sterfte verhogen
* **Geschiedenis van bijna-fatale astma:** Inclusief intubatie en mechanische ventilatie .
* **Ziekenhuisopname of spoedbezoek wegens astma in het afgelopen jaar:** 10% van de astma-gerelateerde sterfgevallen betreft patiënten die minder dan 1 maand eerder zijn ontslagen. 20% van de astma-gerelateerde sterfgevallen betreft patiënten die binnen 1 jaar voor een spoedafdeling kwamen .
* **Gebruik van of recent stoppen met systemische steroïden:** Kan wijzen op ernstigere astma .
* **Niet gebruiken van geïnhaleerde corticosteroïden:** Een belangrijke factor die onderbehandeling aangeeft .
* **Overmatig gebruik van kortwerkende β2-agonisten (SABA's):** Kan leiden tot tachyphylaxis en een slechte controle .
* **Geschiedenis van psychiatrische of psychosociale problemen:** Kan de therapietrouw en het zelfmanagement beïnvloeden .
* **Slechte therapietrouw aan astmamedicatie en/of gebrek aan een persoonlijk managementplan:** Dit is een significante risicofactor .
* **Voedselallergie bij een patiënt met astma:** Kan bijdragen aan de ernst van de reacties .
#### 4.2.2 Therapietrouw en het risico op ernstige exacerbaties
Slechte therapietrouw is een veelvoorkomend probleem bij astma:
* Minder dan 50% bij kinderen .
* 30% tot 70% bij volwassenen .
Oorzaken van slechte therapietrouw kunnen "corticofobie" (angst voor corticosteroïden), meerdere dagelijkse inhalaties en complexe medicatieschema's zijn. Slechte therapietrouw is direct geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige astma-exacerbaties .
### 4.3 Preventie van astma-gerelateerde sterfte
Preventie richt zich op het minimaliseren van het risico op exacerbaties en het waarborgen van optimale astmabesturing.
#### 4.3.1 Gepersonaliseerd actieplan
Een gepersonaliseerd astma-actieplan is essentieel voor patiënten om hun astma effectief te managen en te reageren op symptomen. Dit plan omvat instructies over medicatiegebruik, zelfmonitoring en wanneer professionele hulp te zoeken .
#### 4.3.2 Belang van therapietrouw
Het actief bevorderen en monitoren van therapietrouw is cruciaal. Dit kan worden bereikt door :
* Educatie over de ziekte en de noodzaak van medicatie.
* Vereenvoudiging van medicatieschema's.
* Aanpakken van angsten, zoals corticofobie.
* Het betrekken van de patiënt bij het behandelplan.
#### 4.3.3 Rol van Peak Expiratory Flow (PEF)
Peak expiratory flow (PEF) is een belangrijke klinische parameter die gemonitord moet worden. Het meten van PEF helpt bij het objectiveren van luchtwegobstructie en het vroegtijdig detecteren van verslechtering .
> **Tip:** Zorg ervoor dat patiënten correct worden geïnstrueerd over het gebruik van hun PEF-meter en de interpretatie van de waarden.
#### 4.3.4 Risicostratificatie bij ontslag
Bij ontslag moet een risicostratificatie worden uitgevoerd, rekening houdend met klinische respons, eucapnie (normale CO2-waarden in bloed) en PEF-waarden .
### 4.4 Follow-up na een exacerbatie
Continue follow-up is essentieel na een astma-exacerbatie om te zorgen voor herstel, het optimaliseren van de onderhoudstherapie en het voorkomen van toekomstige exacerbaties .
> **Voorbeeld:** Een patiënt die ontslagen is na een ernstige exacerbatie, moet binnen een week worden gezien om de therapietrouw te controleren, de inhalatietechniek te beoordelen en het actieplan te herzien.
### 4.5 Specifieke overwegingen
* **Rookblootstelling:** Actieve en passieve rookblootstelling, ook in de auto, is een significante risicofactor. Het vermijden hiervan is cruciaal .
* **Huisdieren:** De aanwezigheid van huisdieren kan een rol spelen in de allergeenbelasting .
#### 4.5.1 Klinische parameters bij beoordeling
* **Ademhalingsfrequentie:** Een verhoogde frequentie kan duiden op benauwdheid .
* **Hartslagfrequentie:** Een verhoogde hartslag kan een teken zijn van stress of medicatie-effecten .
* **Saturatie (SpO2):** Een lage saturatie (< 94%) duidt op hypoxie .
* **PEF-waarden:** Indicatief voor de ernst van de luchtwegvernauwing .
* **Bewustzijnsniveau:** Sufheid of verwardheid zijn alarmsignalen .
> **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met een ademhalingsfrequentie van 25/min, een hartslag van 110/min, SpO2 van 92% en een PEF van 40% van voorspeld. Dit duidt op een ernstige exacerbatie die directe behandeling vereist.
### 4.6 Preventie van astma-gerelateerde sterfte
Astma blijft dodelijk. Preventieve strategieën omvatten :
* Het voorkomen van astma-exacerbaties .
* Het opstellen van een gepersonaliseerd actieplan .
* Het bevorderen van therapietrouw .
* Adequate risicostratificatie .
* Adequate behandeling met bronchodilatoren, steroïden (inhalatie en systemisch), en eventueel intraveneus magnesiumsulfaat .
* Het toepassen van ventilatie indien nodig (NIV voor intubatie) .
* Nauwgezette follow-up .
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Acute dyspnoe | Een plotseling optredende of snel verergerende kortademigheid, gekenmerkt door een subjectieve gewaarwording van bemoeilijkte ademhaling die moeilijk te analyseren en te kwantificeren is. |
| Cardiovasculaire oorzaken | Problemen gerelateerd aan het hart en de bloedvaten die acute dyspnoe kunnen veroorzaken, zoals acuut hartfalen, harttamponade of volumeoverbelasting. |
| Pneumologische oorzaken | Aandoeningen van de longen en luchtwegen die acute dyspnoe kunnen veroorzaken, waaronder obstructie van de luchtwegen, longembolie, pneumothorax of infecties zoals bronchopneumonie. |
| Metabool en hematologisch | Veranderingen in de stofwisseling of het bloed die kortademigheid kunnen veroorzaken, zoals metabole acidose of anemie. |
| Psychogeen | Oorzaken van dyspnoe die verband houden met psychologische factoren, zoals hyperventilatie. |
| Anamnese | Het medische gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over de voorgeschiedenis, symptomen, risicofactoren en omstandigheden rondom de klachten. |
| Vitale parameters | Essentiële metingen van lichamelijke functies, waaronder ademhalingsfrequentie, polsfrequentie, bloeddruk en temperatuur, die belangrijk zijn bij de beoordeling van acute dyspnoe. |
| Lichamelijk onderzoek | Systematische fysieke evaluatie van de patiënt, inclusief inspectie, palpatie, percussie en auscultatie, om de aard en ernst van de aandoening te bepalen. |
| Pulsoximeter | Een medisch apparaat dat niet-invasief het zuurstofgehalte in het bloed (SpO2) en de polsfrequentie meet. |
| Piekstroommeting | Een test die de maximale snelheid meet waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeademd, vaak gebruikt bij de evaluatie van luchtwegaandoeningen zoals astma. |
| Arteriële bloedgassen | Een bloedtest die de zuurstof- en kooldioxidegehaltes in arterieel bloed meet, alsook de zuurgraad, om de longfunctie en metabole status te beoordelen. |
| RX thorax | Een röntgenfoto van de borstkas om afwijkingen in de longen, het hart en het mediastinum te visualiseren. |
| Spiraal CT-scan | Een geavanceerde vorm van computertomografie die gedetailleerde beelden van de interne structuren van het lichaam, inclusief de longen, levert. |
| Longembolie (LE) | Een aandoening waarbij een bloedstolsel (embolus) zich in een slagader van de longen bevindt, wat de bloedtoevoer belemmert en kortademigheid kan veroorzaken. |
| Diepe veneuze trombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in de benen, dat kan losraken en een longembolie kan veroorzaken. |
| Wells score / Geneva score | Gestandaardiseerde klinische beslissingsregels die worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van een longembolie bij een patiënt te schatten op basis van symptomen en risicofactoren. |
| D-dimeren | Afbraakproducten van fibrine, een eiwit dat betrokken is bij bloedstolling. Verhoogde waarden kunnen wijzen op de aanwezigheid van bloedstolsels, maar zijn niet specifiek voor longembolie. |
| Angio CT thorax | Een CT-scan waarbij contrastvloeistof wordt geïnjecteerd om de bloedvaten in de longen gedetailleerd in beeld te brengen, voornamelijk gebruikt voor de diagnose van longembolie. |
| CTEPH | Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, een aandoening waarbij bloedstolsels in de longslagaders leiden tot een chronisch verhoogde bloeddruk in de longcirculatie. |
| Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart dat de structuur en functie van de hartkamers, kleppen en de pompfunctie evalueert. |
| Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje (pericardium). |
| ST segment | Een deel van het elektrocardiogram (ECG) dat de elektrische activiteit van de ventrikels tussen depolarisatie en repolarisatie weergeeft. |
| ST segment elevatie | Een opwaartse afwijking van het ST-segment op het ECG, wat kan duiden op een acuut myocardinfarct of andere aandoeningen. |
| PR segment daling | Een naar beneden gerichte afwijking van het PR-segment op het ECG, vaak gezien bij pericarditis. |
| T golf negatief | Een omgekeerde T-golf op het ECG, wat kan wijzen op ischemie of andere cardiale afwijkingen. |
| Systeemsclerose (sclerodermie) | Een chronische auto-immune bindweefselaandoening die gekenmerkt wordt door vasculopathie en fibrose van huid en inwendige organen. |
| Raynaud fenomeen | Een aandoening waarbij de bloedtoevoer naar de extremiteiten (vooral vingers en tenen) plotseling vermindert, vaak uitgelokt door kou of stress, wat leidt tot verkleuringen. |
| Pulmonale hypertensie (PH) | Een verhoogde bloeddruk in de slagaders van de longen. |
| Precapillaire pulmonaal hypertensie | Een vorm van pulmonale hypertensie waarbij de verhoging van de druk optreedt vóór de haarvaten in de longen. |
| Cordecompensatie | Een verslechtering van de hartfunctie waarbij het hart onvoldoende in staat is om aan de lichaamsbehoeften te voldoen, vaak resulterend in overvulling. |
| NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, een groep pijnstillers en ontstekingsremmers zoals ibuprofen en aspirine. |
| ACEI | Angiotensine-converterend enzymremmer, een groep medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen. |
| Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door terugkerende episoden van piepende ademhaling, kortademigheid, een beklemd gevoel op de borst en hoesten. |
| Astma-exacerbatie | Een acuut optredende verslechtering van de astmasymptomen. |
| GINA | Global Initiative for Asthma, een internationale organisatie die richtlijnen en aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van astma publiceert. |
| Peak Expiratory Flow (PEF) | Een maat voor de maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeademd, gebruikt om de ernst van astma-exacerbaties te beoordelen. |
| SpO2 | Saturatie van zuurstof, de mate van zuurstofverzadiging in het bloed, gemeten met een pulsoximeter. |
| Bronchodilatatie | Het verwijden van de luchtwegen, wat de luchtstroom verbetert en kortademigheid vermindert. |
| Corticoïden | Een groep krachtige ontstekingsremmende medicijnen die vaak worden gebruikt bij de behandeling van astma. |
| NIV | Non-invasieve ventilatie, een vorm van beademing waarbij geen endotracheale tube wordt gebruikt, maar bijvoorbeeld een masker. |
| Pleuritis | Ontsteking van het longvlies (pleura). |
| Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de borstholte tussen de long en de borstwand, waardoor de long kan inklappen. |
| Long Point | Een term die mogelijk verwijst naar een specifieke focus of punt van aandacht bij diagnostiek van longgerelateerde aandoeningen, mogelijk gerelateerd aan echografie. |
| Dry needling | Een therapeutische techniek waarbij dunne naalden in spierknopen worden ingebracht om pijn en spierspanning te verlichten. |
| TBC | Tuberculose, een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die voornamelijk de longen aantast. |
| SAR | Secundaire spontane pneumothorax, een pneumothorax die optreedt als gevolg van een onderliggende longziekte. |
| Iatrogene pneumothorax | Een pneumothorax die wordt veroorzaakt door een medische ingreep of behandeling. |
| Tension pneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij de luchtdruk in de borstholte toeneemt, waardoor de long en het hart worden samengedrukt. |
| Pneumomediastinum | De aanwezigheid van lucht in het mediastinum, de ruimte in de borstkas tussen de longen. |