Clinical Medicine

# Pneumothorax Dit deel van het document behandelt de oorzaken, classificatie, symptomen, kliniek, diagnostiek, behandeling en recidiefkansen van een pneumothorax. ## 1. Pneumothorax Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot partiële of volledige collaps van de long [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.1 Indeling van pneumothorax De indeling van een pneumothorax kan als volgt worden gemaakt [5](#page=5): * **Spontane pneumothorax**: * Primair: zonder aanwijsbare oorzaak, vaak bij jonge, gezonde personen. * Secundair: als complicatie van een onderliggende longziekte, zoals COPD of emfyseem [21](#page=21) [26](#page=26). * **Traumatische pneumothorax**: * Door thoraxtrauma (bijvoorbeeld een ribfractuur). * Iatrogeen: veroorzaakt door medische procedures (bijvoorbeeld na een thoraxpunctie) [12](#page=12) [14](#page=14) [5](#page=5). ### 1.2 Symptomen en kliniek De klachten van een pneumothorax ontstaan meestal acuut [7](#page=7). * **Veelvoorkomende klachten**: * Unilaterale thoracale pijn [7](#page=7). * Dyspnoe (kortademigheid) [7](#page=7). * **Klinische bevindingen**: * Unilateraal verminderd ademgeruis bij auscultatie [7](#page=7). * Verminderde stemfremitus [7](#page=7). * Resonantie op percussie [9](#page=9). * **Bij een spanningspneumothorax**: * Uitgesproken dyspnoe [7](#page=7). * Tachypnoe (snelle ademhaling) [7](#page=7). * Cyanose (blauwe verkleuring van de huid door zuurstoftekort) [7](#page=7). * Hypotensie (lage bloeddruk) [7](#page=7). * Markeerde afwijking van de trachea, het hart en het mediastinum naar de contralaterale zijde [11](#page=11). * Herniatie van lucht over de middellijn [11](#page=11). #### 1.2.1 Casusvoorbeeld: Spanningspneumothorax Een 19-jarige man presenteerde zich met twee dagen bestaande kortademigheid en pijn aan de rechterzijde van de borst. Er was geen voorgeschiedenis van trauma, roken of respiratoire ziekte. Bij lichamelijk onderzoek had hij een ademhalingsfrequentie van 40/min, een zuurstofsaturatie van 97% aan kamerlucht, een hartslag van 130/min en een bloeddruk van 140/80 mm Hg. De borstonderzoek toonde verminderde ademgeruisen aan de rechterzijde met resonantie op percussie. Een röntgenfoto van de thorax toonde een spanningspneumothorax met significante afwijking van structuren naar links. Na inbrengen van een thoraxdrain verdwenen de symptomen direct en de long expandeerde volledig na enkele dagen [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). #### 1.2.2 Casusvoorbeeld: Hydropneumothorax Een 47-jarige man met cirrose door alcoholmisbruik presenteerde zich met twee dagen bestaande kortademigheid. Vóór dit symptoom was hij behandeld met herhaalde thoracocentese aan de rechterzijde voor cirrose-geassocieerde hydrothorax. Bij pulmonaal onderzoek waren de ademgeruisen afwezig aan de rechterzijde, en een succussie splash was hoorbaar in de rechter bovenborst bij voorzichtig schudden. Thoraxradiografie toonde hydropneumothorax met een collabeerde rechterlong en een aangrenzend lucht-vloeistofniveau, waarschijnlijk een gevolg van herhaalde thoracocentese. De patiënt werd behandeld met thoraxdrainage en diuretica. De pleuravocht analyse toonde transudaat zonder tekenen van infectie of kanker. De drain werd na een week verwijderd na re-expansie van de long [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). ### 1.3 Uitgebreidheid van pneumothorax De grootte van een pneumothorax kan geschat worden met de volgende formule [15](#page=15): $$ \text{% pneumothorax} = \left[1 - \left(\frac{d^3}{D^3}\right)\right \times 100 $$ Hierbij geldt: * $D$ = diameter van de hemithorax * $d$ = diameter van de long ($d = D - a$) * $a$ = afstand van de thoraxwand tot de long **Voorbeeld**: Indien $D = 10$ cm en $a = 2$ cm, dan is $d = 8$ cm [16](#page=16). $$ \text{% pneumothorax} = \left[1 - \left(\frac{8^3}{10^3}\right)\right \times 100 = \left[1 - \frac{512}{1000}\right \times 100 = (1 - 0.512) \times 100 = 49\% $$ Dit betekent een pneumothorax van 49% [16](#page=16). ### 1.4 Therapeutische mogelijkheden De behandelingsmogelijkheden voor een pneumothorax variëren afhankelijk van de ernst en de oorzaak [17](#page=17). * Afwachtende houding (bij kleine, asymptomatische pneumothorax) [17](#page=17). * Zuurstoftoediening (bevordert resorptie van lucht) [17](#page=17). * Enkelvoudige aspiratie (bij kleine pneumothorax) [17](#page=17). * Thoraxdrainage (bij grotere of symptomatische pneumothorax) [17](#page=17) [18](#page=18). * Thoraxdrain met chemische pleurodese (om recidief te voorkomen) [17](#page=17) [23](#page=23). * Chirurgische pleurodese of pleurectomie (voor langdurige preventie van recidief) [17](#page=17) [22](#page=22). #### 1.4.1 Indicaties voor thoraxdrainage Een thoraxdrain is altijd geïndiceerd bij de volgende situaties [19](#page=19): * Spanningspneumothorax [19](#page=19). * Traumatische pneumothorax [19](#page=19). * Pneumothorax tijdens mechanische beademing [19](#page=19). * Bij gecompromitteerde patiënten [19](#page=19). ### 1.5 Kans op recidief De kans op recidief van een spontane idiopathische pneumothorax neemt toe na elke episode [20](#page=20): * Na de eerste episode: 40% [20](#page=20). * Na 2 episodes: 60% [20](#page=20). * Na 3 episodes: 80% [20](#page=20). De kans op recidief is hoger bij een secundaire pneumothorax [20](#page=20). ### 1.6 Chirurgische behandeling (Heelkunde) Chirurgische interventie, zoals thoracoscopie, wordt overwogen om recidief te voorkomen [22](#page=22). * **Procedure**: * Pleurectomie (verwijderen van de pariëtale pleura) [22](#page=22). * Bullectomie (verwijderen van bullae, die vaak de oorzaak zijn van spontane pneumothorax) [22](#page=22). * Pleurodese (inductie van adhesies tussen de pleurae) [22](#page=22). * **Effectiviteit**: Deze ingrepen zijn meer dan 95% effectief in het voorkomen van recidieven [22](#page=22). * **Indicaties voor chirurgie**: * Bij een eerste of tweede recidief [22](#page=22). * Bij een spanningspneumothorax [22](#page=22). * Dwingend bij bepaalde beroepen of sporten, zoals luchtvaartpiloten, diepzeeduikers, professionele duikers en bergbeklimmers [22](#page=22). ### 1.7 Pleurodese Pleurodese is een procedure waarbij een scleroserend agens in de pleuraholte wordt geïnjecteerd om pleuravliezen aan elkaar te laten vergroeien [23](#page=23). * **Middelen**: Tetracycline, talk (meest frequent gebruikt en meest effectief) [23](#page=23). * **Kenmerken**: Zeer pijnlijk [23](#page=23). * **Toediening**: Via een thoraxdrain of thoracoscopie [23](#page=23). * **Indicaties**: * Contra-indicatie voor thoracoscopische pleurectomie [23](#page=23). * Secundaire pneumothorax [23](#page=23). ### 1.8 Behandeling van spontane, idiopathische pneumothorax Het behandelbeleid hangt af van het aantal eerdere episodes [24](#page=24): * **Eerste episode, > 20% (grootte)**: Drainage [24](#page=24). * **Tweede episode**: Drainage, pleurectomie of pleurodese [24](#page=24). * **Derde episode**: Pleurectomie of pleurodese [24](#page=24). ### 1.9 Behandeling van secundaire pneumothorax Bij een secundaire pneumothorax moet rekening worden gehouden met verschillende factoren [25](#page=25): * Comorbiditeit (onderliggende ziekten) [25](#page=25). * Ernst van de symptomen [25](#page=25). * Grootte van de pneumothorax [25](#page=25). * Expertise en beschikbaarheid van middelen [25](#page=25). * Mogelijkheden omvatten drainage, pleurodese en heelkunde [25](#page=25). ### 1.10 Slotconclusies over pneumothorax * Een pneumothorax is bij jonge personen meestal een goedaardige en goed te behandelen aandoening [26](#page=26). * Bij oudere patiënten met COPD of emfyseem kan een pneumothorax leiden tot ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit [26](#page=26). * **Nazorg en adviezen aan patiënten na een pneumothorax**: 1. Niet vliegen gedurende 4 tot 6 weken [26](#page=26). 2. Niet duiken [26](#page=26). 3. Stoppen met roken (rookstop)! [26](#page=26). * Er is een kans op 30% tot 50% op recidief [26](#page=26). * Bij recidief moet heelkunde (pleurectomie of talk pleurodese) worden overwogen [26](#page=26). --- # Pleuravochtuitstorting Pleuravochtuitstorting, ook wel pleuravocht genoemd, is de accumulatie van vocht in de pleuraholte, de ruimte tussen de longvliezen [29](#page=29). ### 2.1 Mechanismen van pleuravochtuitstorting De vorming van pleuravocht wordt beïnvloed door verschillende mechanismen, waaronder: * Verhoogde hydrostatische druk in de systeemcirculatie [29](#page=29). * Verhoogde druk in de pulmonale circulatie [29](#page=29). * Afsluiting van de lymfedrainage [29](#page=29). * Hypoproteïnemie (een tekort aan eiwitten in het bloed) [29](#page=29). * Verhoogde permeabiliteit van capillairen door inflammatie [29](#page=29). ### 2.2 Klinische tekenen van pleuravochtuitstorting De klinische presentatie van pleuravochtuitstorting kan variëren: * **Symptomen:** * Dyspnoe (kortademigheid) [30](#page=30). * Thoracale pijn, die zich kan uiten als schouderpijn [30](#page=30). * **Kliniek (lichamelijk onderzoek):** * Verminderd ademgeruis bij auscultatie [30](#page=30). * Gedempte percussie over het aangedane gebied [30](#page=30). * Gedaalde stemfremitus (trillingen van de stem die door de borstwand worden gevoeld) [30](#page=30). Een speciale situatie is subpulmonaal pleuravocht, waarbij het vocht zich onder de long bevindt. Dit kan een hoogstand van het diafragma simuleren [33](#page=33). ### 2.3 Diagnose van pleuravochtuitstorting Verschillende diagnostische methoden kunnen worden ingezet: * Radiografie (röntgenfoto van de borstkas) [31](#page=31). * Echografie, die nuttig kan zijn als geleiding voor een pleurapunctie [31](#page=31). * Pleurapunctie, waarbij vocht wordt afgenomen voor onderzoek [31](#page=31). * Pleurabiopsie, voor weefselonderzoek [31](#page=31). * Thoracoscopie, een kijkoperatie van de pleuraholte [31](#page=31). #### 2.3.1 Laboratoriumonderzoek na pleurapunctie Het pleuravocht kan worden onderzocht op: * **Biochemische parameters:** totaal eiwit, lactaat dehydrogenase (LDH), en glucose [35](#page=35). * **Totaal aantal cellen en differentiatie:** analyse van het celtype en aantal [35](#page=35). * **Cytologie:** onderzoek naar afwijkende cellen, zoals tumorcellen [35](#page=35). * **Bacteriologie:** kweek om bacteriële infecties op te sporen [35](#page=35). #### 2.3.2 Criteria voor een exsudatief pleuravocht Om onderscheid te maken tussen transudaat en exsudaten worden de volgende criteria van Light gebruikt [36](#page=36): * Eiwitgehalte in pleuravocht gedeeld door eiwitgehalte in serum is groter dan 0.5 [36](#page=36). * LDH-gehalte in pleuravocht gedeeld door LDH-gehalte in serum is groter dan 0.6 [36](#page=36). * LDH-gehalte in pleuravocht is groter dan twee derde van de hoogste normale serumwaarde (in het UZ Gent is dit 233 U/L) [36](#page=36). ### 2.4 Oorzaken van pleuravochtuitstorting De oorzaken van pleuravochtuitstorting zijn divers en kunnen worden onderverdeeld in transudaten en exsudaten [38](#page=38). #### 2.4.1 Oorzaken van transudaat Transudaten ontstaan door systemische factoren die de vochtbalans beïnvloeden, zoals: * **Cardiovasculaire aandoeningen:** * Hartfalen [39](#page=39). * Constrictieve pericarditis [39](#page=39). * Obstructie van de vena cava superior [39](#page=39). * **Hypoproteïnemie (hypo-albuminemie):** * Nefritisch syndroom [39](#page=39). * Levercirrose [39](#page=39). * Peritoneale dialyse [39](#page=39). * Hypothyroïdie [39](#page=39). * Ovariumtumor (Meigs' syndroom) [39](#page=39). #### 2.4.2 Oorzaken van exsudaat Exsudaten ontstaan door lokale pathologie die leidt tot ontsteking of schade aan de pleura: * **Maligniteiten:** * Bronchuscarcinoom [40](#page=40). * Pleura metastasen [40](#page=40). * Mesothelioom [40](#page=40). * **Infecties:** * Parapneumonisch (gerelateerd aan bacteriële pneumonie) [40](#page=40). * Empyeem [40](#page=40). * Tuberculose [40](#page=40). * Longembolie [40](#page=40). * Reumatoïde artritis en andere auto-immuun systeemaandoeningen (bv. SLE) [40](#page=40). * Trauma [40](#page=40). * Subdiafragmatische pathologie, zoals een subfrenisch abces [40](#page=40). * Acute pancreatitis (gekenmerkt door hoog amylase) [40](#page=40). #### 2.4.3 Bijzondere vormen van pleuravochtuitstorting Naast transudaten en exsudaten zijn er specifieke vormen van pleuravochtuitstorting: * **Empyeem:** * Dit is de aanwezigheid van etter (pus) in de pleuraholte [41](#page=41). * Het ontstaat vaak als complicatie van een pneumonie en/of sepsis [41](#page=41). * Een empyeem vereist dringende drainage [41](#page=41). * **Diagnostische criteria voor empyeem:** * Aanwezigheid van etter bij punctie [42](#page=42). * Positieve gramkleuring en/of kweek [42](#page=42). * pH van het pleuravocht lager dan 7.00 [42](#page=42). * Glucosegehalte lager dan 60 milligram per deciliter [42](#page=42). * **Oorzaken van empyeem:** * Pneumonie [43](#page=43). * Chirurgische ingreep [43](#page=43). * Trauma [43](#page=43). * Spontane pneumothorax [43](#page=43). * Pleurapunctie [43](#page=43). * Slokdarmperforatie [43](#page=43). * Subdiafragmatische infectie [43](#page=43). * Enzovoort [43](#page=43). * **Hemothorax:** * Dit is de aanwezigheid van bloed in de pleuraholte [41](#page=41). * Meestal veroorzaakt door trauma of een carcinoom [41](#page=41). * Diagnostisch wordt gekeken naar een hematocriet van het pleuravocht dat meer dan 50% is van het hematocriet van het bloed [41](#page=41). * **Oorzaken van hemothorax:** * Traumatisch [44](#page=44). * Niet-traumatisch, waaronder: * Maligne pleuritis [44](#page=44). * Anticoagulantia gebruik [44](#page=44). * Stollingsziekten [44](#page=44). * Spontane pneumothorax [44](#page=44). * Ruptuur van een aorta aneurysma [44](#page=44). * Enzovoort [44](#page=44). * **Chylothorax:** * Dit is de accumulatie van lymfe in de pleuraholte [41](#page=41). * Meestal veroorzaakt door lekkage van de ductus thoracicus, wat kan optreden na trauma, heelkunde, of door infiltratie door een carcinoom [41](#page=41). * **Oorzaken van chylothorax:** * Maligniteit, zoals lymfoma [46](#page=46). * Trauma, zowel chirurgisch als anderszins [46](#page=46). * Idiopathisch, waaronder congenitaal [46](#page=46). #### 2.4.4 Casuïstiek illustraties * Een 60-jarige man presenteerde zich met progressieve dyspnoe, drie maanden na een ongecompliceerde aortaklepvervanging en mitraalklep-reparatie wegens insufficiëntie gerelateerd aan endocarditis. Een thoraxfoto toonde een grote pleuravochtuitstorting rechts en een vergroot cardiac silhouette. CT-scans bevestigden de pleuravochtuitstorting en toonden een matige pericardvochtuitstorting [47](#page=47). * Echogeleide inbrenging van een pigtail drainagekatheter in de pleuravochtuitstorting werd uitgevoerd, waarbij 2.8 liter exsudatief pleuravocht werd verwijderd. Een röntgenfoto na de procedure toonde een grote pneumothorax rechts met bijbehorende atelectase van de onderste longkwab, evenals een grote pneumopericardium. Perifere drainage werd voortgezet en de patiënt werd behandeld met ontstekingsremmers en colchicine voor postpericardiotomie syndroom. De patiënt werd in goede conditie ontslagen en heeft daarna goed gepresteerd [49](#page=49). --- # Pleuratumoren Dit onderdeel behandelt maligniteiten van de pleura, met een focus op maligne pleuritis (pleurale metastasen) en maligne mesothelioom, inclusief de associatie met asbestexpositie en diagnostische en therapeutische benaderingen [50](#page=50). ### 3.1 Maligne pleuritis Maligne pleuritis omvat maligniteiten van de pleura, die onderverdeeld kunnen worden in secundaire (metastasen) en primaire vormen [51](#page=51). #### 3.1.1 Secundaire (metastatische) pleuritis Secundaire pleuritis wordt veroorzaakt door metastasen van andere maligniteiten naar de pleura. De meest voorkomende primaire tumoren die naar de pleura metastaseren zijn longkanker, borstkanker en ovariumcarcinoom, maar ook andere kankersoorten kunnen uitzaaien [51](#page=51). #### 3.1.2 Primaire pleuritis De primaire maligniteit van de pleura is het maligne mesothelioom [51](#page=51). #### 3.1.3 Behandeling van maligne pleuritis: pleurodese Pleurodese is een behandelingsmodaliteit voor maligne pleuritis, gericht op het voorkomen van verdere pleuravochtophoping [52](#page=52). * **Procedure:** Pleurodese wordt uitgevoerd via thoraxdrainage of thoracoscopie [52](#page=52). * **Mechanisme:** Het beoogt sclerosering (verkleving) van de pleurabladen te bewerkstelligen, zonder direct antitumor effect [52](#page=52). * **Scleroserend agens:** Steriele talk wordt beschouwd als het beste scleroserende agens en kan worden toegediend als slurry of als poeder [52](#page=52). * **Doel:** Naast het behandelen van de vochtophoping, draagt pleurodese ook bij aan pijnstilling [52](#page=52). * **Succespercentage:** Het succespercentage van pleurodese ligt doorgaans boven de 90% [52](#page=52). ### 3.2 Maligne mesothelioom Maligne mesothelioom is een primaire tumor van de pleura met een duidelijke associatie met asbestexpositie [54](#page=54). #### 3.2.1 Associatie met asbestexpositie De ontwikkeling van maligne mesothelioom na asbestblootstelling kent een lange latentieperiode, met een gemiddelde interval van 30 jaar tussen expositie en diagnose [54](#page=54). #### 3.2.2 Klinische presentatie Patiënten met maligne mesothelioom presenteren zich typisch met klachten zoals: * Thoraxpijn [54](#page=54). * Dyspnoe (kortademigheid) [54](#page=54). * Algemene klachten (zoals vermoeidheid, gewichtsverlies) [54](#page=54). #### 3.2.3 Radiologische kenmerken Radiologische beeldvorming speelt een belangrijke rol in de diagnostiek van maligne mesothelioom: * **Thoraxfoto:** Kan pleuravocht en pleuraverdikking aantonen [54](#page=54). * **CT-scan:** Kenmerkend is de polycyclische begrenzing van de pleurabeschouwing [54](#page=54) [55](#page=55). #### 3.2.4 Diagnostiek De definitieve diagnose van maligne mesothelioom wordt gesteld op basis van een biopsie van het pleurawegsel [54](#page=54). #### 3.2.5 Behandeling De behandeling van maligne mesothelioom is complex en vaak palliatief van aard: * **Chirurgie:** Kan een rol spelen, afhankelijk van het stadium van de ziekte [54](#page=54). * **Chemotherapie:** De indicatie en effectiviteit van chemotherapie worden overwogen [54](#page=54). * **Radiotherapie:** Kan worden ingezet als onderdeel van de behandeling [54](#page=54). * **Palliatieve therapie:** Vaak de primaire focus gezien de prognose van deze tumor [54](#page=54). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pleuritis | Ontsteking van het borstvlies (pleura), wat kan leiden tot pijn bij ademhaling en ophoping van vocht. | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de ruimte tussen de long en de borstwand, waardoor de long (gedeeltelijk) kan inklappen. | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij de druk in de pleuraholte toeneemt, wat leidt tot verschuiving van het mediastinum en verminderde veneuze retour naar het hart. | | Traumatische pneumothorax | Een pneumothorax die wordt veroorzaakt door een blessure aan de borstkas, zoals een ribbreuk of een steekwond. | | Iatrogeen | Veroorzaakt door medisch handelen of behandeling. | | Dyspnoe | Kortademigheid of benauwdheid, vaak een symptoom van diverse longaandoeningen. | | Adendumgeruis | Het geluid dat wordt gehoord bij het luisteren naar de ademhaling met een stethoscoop. Een vermindering kan duiden op pleuravocht of een pneumothorax. | | Stemfremitus | De trilling die wordt gevoeld op de borstkas bij het spreken. Verminderde stemfremitus kan wijzen op pleuravocht. | | Thoracostomie | Chirurgische opening in de borstkas, meestal voor het plaatsen van een drain. | | Thoraxdrain | Een buis die wordt ingebracht in de pleuraholte om lucht, vocht of pus af te voeren. | | Pleurodese | Een medische procedure waarbij de pleurabladen worden samengevoegd om de vorming van toekomstig pleuravocht of een pneumothorax te voorkomen. | | Chemische pleurodese | Pleurodese waarbij een irriterende stof (bv. talk of tetracycline) in de pleuraholte wordt geïnjecteerd om ontsteking en adhesievorming te veroorzaken. | | Chirurgische pleurodese | Pleurodese die wordt uitgevoerd tijdens een operatie, vaak met mechanische wrijving van de pleurabladen of door pleurectomie. | | Pleurectomie | Chirurgische verwijdering van het pariëtale borstvlies. | | Bullectomie | Chirurgische verwijdering van bullae, dat zijn abnormaal vergrote luchtzakjes in de longen, vaak geassocieerd met emfyseem. | | Pleuravochtuitstorting | Ophoping van abnormale hoeveelheden vocht in de pleuraholte. | | Pleuritis | Ontsteking van het borstvlies (pleura). | | Pleura-empyeem | Ophoping van etter (pus) in de pleuraholte. | | Hemothorax | Aanwezigheid van bloed in de pleuraholte. | | Chylothorax | Ophoping van lymfevocht in de pleuraholte. | | Transudaat | Een vochtophoping die ontstaat door een systemische oorzaak met verhoogde hydrostatische druk of verlaagde oncotische druk, zonder ontsteking. | | Exsudaat | Een vochtophoping die ontstaat door ontsteking of beschadiging van de pleuraholte, met verhoogde capillaire permeabiliteit. | | Maligne mesothelioom | Een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de cellen van het mesotheel, het buitenste weefsel dat de longen, buikholte en het hart omringt. Vaak geassocieerd met asbest. | | Maligne pleuritis | Maligne aandoening van de pleura, vaak metastasen van andere kankers, maar ook primair mesothelioom. | | LDH | Lactaat dehydrogenase, een enzym dat in veel lichaamscellen wordt aangetroffen en vrijkomt bij celschade. |

# Pneumothorax Dit document beschrijft de verschillende vormen, symptomen, diagnostiek, behandeling en recidiefkansen van een pneumothorax, inclusief spanningspneumothorax. ### 1.1 Indeling van pneumothorax Een pneumothorax kan worden ingedeeld op basis van de oorzaak [5](#page=5): * **Spontane pneumothorax**: * Primair: Treedt op zonder duidelijke onderliggende longziekte. Dit komt vaak voor bij jonge, gezonde individuen [26](#page=26) [5](#page=5). * Secundair: Treedt op als gevolg van een reeds bestaande longziekte, zoals COPD of emfyseem. Dit kan leiden tot ernstige morbiditeit en mortaliteit bij oudere patiënten [21](#page=21) [26](#page=26) [5](#page=5). * **Traumatische pneumothorax**: Ontstaat door een blessure aan de borstkas [5](#page=5). * Thoraxtrauma: Veroorzaakt door een externe klap of penetratie van de borstkas [5](#page=5). * Iatrogeen: Ontstaat als gevolg van medische procedures of behandelingen [5](#page=5). Een pneumothorax kan ook partieel of volledig zijn, wat aangeeft hoeveel van de long is samengevallen [6](#page=6). ### 1.2 Symptomen en kliniek De symptomen van een pneumothorax ontstaan meestal plotseling en acuut [7](#page=7). * **Algemene symptomen**: * Unilaterale thoracale pijn [7](#page=7). * Dyspnoe (kortademigheid) [7](#page=7). * **Klinische bevindingen**: * Unilateraal verminderd ademgeruis bij auscultatie [7](#page=7). * Verminderde stemfremitus aan de aangedane zijde [7](#page=7). * Resonantie op percussie aan de aangedane zijde [9](#page=9). #### 1.2.1 Spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende vorm waarbij de druk in de pleuraholte toeneemt, waardoor de lucht zich ophoopt en structuren in het mediastinum naar de contralaterale zijde worden verplaatst. Dit leidt tot ernstige symptomen [10](#page=10) [11](#page=11) [7](#page=7): * Uitgesproken dyspnoe [7](#page=7). * Tachypnoe (snelle ademhaling) [7](#page=7). * Cyanose (blauwe verkleuring van de huid door zuurstoftekort) [7](#page=7). * Hypotensie (lage bloeddruk) [7](#page=7). * Markeerde afwijking van de trachea, het hart en het mediastinum naar de contralaterale zijde [11](#page=11). * Herniatie van lucht over de middellijn [11](#page=11). #### 1.2.2 Voorbeelden van patiëntpresentaties * Een 19-jarige man presenteerde zich met kortademigheid en pijn aan de rechterzijde van de borstkas, zonder bekende voorgeschiedenis van trauma, roken of longaandoeningen. Bij onderzoek werd verminderd ademgeruis en resonantie aan de rechterzijde vastgesteld [9](#page=9). * Een 47-jarige man met cirrose door alcoholmisbruik presenteerde zich met kortademigheid. Hij was eerder behandeld met herhaalde thoracenteses voor hydrothorax, wat mogelijk tot een hydropneumothorax leidde. Bij onderzoek waren de ademgeluiden afwezig aan de rechterzijde en was een succussio utilis (klotsgeluid) hoorbaar [12](#page=12) [13](#page=13). ### 1.3 Diagnostiek De diagnose van een pneumothorax wordt primair gesteld met behulp van beeldvorming. * **Thoraxfoto (X-thorax)**: Dit is de standaardmethode voor diagnostiek. Een thoraxfoto kan een partiële of volledige collapse van de long laten zien, evenals de aanwezigheid van lucht-vloeistofspiegels bij een hydropneumothorax. Ook kan de mate van pneumothorax worden ingeschat [11](#page=11) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Computed Tomography (CT-scan)**: Een CT-scan kan nuttig zijn voor het detecteren van onderliggende longpathologie die bijdraagt aan een secundaire pneumothorax, zoals emfysemateuze veranderingen [11](#page=11) [21](#page=21). #### 1.3.1 Kwantificeren van de uitgebreidheid De uitgebreidheid van een pneumothorax kan worden geschat met de volgende formule [15](#page=15): $$ \text{Percentage pneumothorax} = \left[1 - \left(\frac{d^3}{D^3}\right)\right \times 100 $$ Waarbij: * $D$ = diameter van de hemithorax * $d$ = diameter van de long ($d = D - a$) * $a$ = afstand van de thoraxwand tot de long Een voorbeeld: Als $D = 10$ cm en $a = 2$ cm, dan is $d = 8$ cm. De berekende pneumothorax is dan $\left[1 - \left(\frac{8^3}{10^3}\right)\right \times 100 = \left[1 - \frac{512}{1000}\right \times 100 = 49\%$ [16](#page=16). ### 1.4 Therapeutische mogelijkheden De behandeling van een pneumothorax hangt af van de oorzaak, de grootte en de symptomen van de patiënt [17](#page=17) [25](#page=25). * **Afwachtende houding**: Voor kleine, asymptomatische pneumothoraces bij patiënten zonder significante onderliggende longziekte [17](#page=17). * **Zuurstoftoediening**: Kan helpen bij het versnellen van de resorptie van lucht uit de pleuraholte [17](#page=17). * **Enkelvoudige aspiratie**: Het verwijderen van lucht met een naald en spuit. Dit is meestal alleen effectief bij kleine pneumothoraces [17](#page=17) [24](#page=24). * **Thoraxdrain (chest tube)**: Een drain wordt ingebracht in de pleuraholte om lucht en/of vocht af te voeren. Dit is de standaardbehandeling voor de meeste symptomatische pneumothoraces en is altijd geïndiceerd bij [17](#page=17) [18](#page=18): * Spanningspneumothorax [17](#page=17) [19](#page=19). * Traumatische pneumothorax [19](#page=19). * Pneumothorax tijdens beademing [19](#page=19). * Gecompromitteerde patiënten [19](#page=19). * Patiënten met een pneumothorax groter dan 20% bij de eerste episode van spontane, idiopathische pneumothorax [24](#page=24). * **Thoraxdrain met chemische pleurodese**: Na drainage wordt een scleroserend middel ingespoten om pleura-adhesie te induceren en recidief te voorkomen [17](#page=17) [23](#page=23). * **Chirurgische pleurodese (incl. thoracoscopie)**: Behandeling via een kijkoperatie, waarbij de parietale pleura wordt verwijderd of behandeld om adhesie te bevorderen [17](#page=17) [22](#page=22). * **Pleurectomie**: Verwijderen van de pariëtale pleura [22](#page=22). * **Bullectomie**: Verwijderen van bullae (luchtzakken) die verantwoordelijk kunnen zijn voor de pneumothorax [22](#page=22). * **Pleurodese**: Het opwekken van adhesie tussen de pariëtale en viscerale pleura. Dit kan chemisch (bv. met talk) of chirurgisch worden gedaan. Deze methoden zijn effectief (>95%) in het voorkomen van recidief [22](#page=22) [23](#page=23). #### 1.4.1 Specifieke behandelstrategieën * **Spontane, idiopathische pneumothorax**: * 1e episode, >20%: Drainage [24](#page=24). * 2e episode: Drainage, pleurectomie of pleurodese [24](#page=24). * 3e episode: Pleurectomie of pleurodese [24](#page=24). * **Secundaire pneumothorax**: Behandeling is afhankelijk van comorbiditeit, ernst van symptomen, grootte van de pneumothorax en expertise. Opties zijn drainage, pleurodese of chirurgie [25](#page=25). #### 1.4.2 Pleurodese Pleurodese is het proces waarbij de pariëtale en viscerale pleura aan elkaar worden gefixeerd om de vorming van een pneumothorax te voorkomen [23](#page=23). * **Methode**: Inspuiten van een caustische stof (scleroserend agens) in de pleuraholte via een thoraxdrain of thoracoscopie. Veelgebruikte middelen zijn tetracycline of talk [23](#page=23). * **Bijwerkingen**: Kan pijnlijk zijn [23](#page=23). * **Indicaties**: * Wanneer thoracoscopische pleurectomie gecontra-indiceerd is [23](#page=23). * Bij secundaire pneumothorax [23](#page=23). #### 1.4.3 Indicaties voor chirurgie (thoracoscopie) Chirurgische ingrepen zoals pleurectomie en bullectomie zijn sterk effectief in het voorkomen van recidief. Indicaties voor chirurgie omvatten [22](#page=22): * Eerste of tweede recidief van pneumothorax [22](#page=22). * Spanningspneumothorax [22](#page=22). * Dwingende redenen gerelateerd aan beroep of sport, zoals [22](#page=22): * Luchtvaartpiloten [22](#page=22). * Diepzeeduikers / professionele duikers [22](#page=22). * Bergbeklimmers [22](#page=22). ### 1.5 Kans op recidief De kans op een recidief van een pneumothorax is significant en neemt toe na elke eerdere episode [20](#page=20). * Na een eerste episode van spontane idiopathische pneumothorax: 40% kans op recidief [20](#page=20). * Na 2 episodes: 60% kans op recidief [20](#page=20). * Na 3 episodes: 80% kans op recidief [20](#page=20). Hogere kans op recidief is geassocieerd met secundaire pneumothorax [20](#page=20). ### 1.6 Adviezen na pneumothorax en nazorg Na een doorgemaakte pneumothorax zijn er specifieke adviezen voor de patiënt om het risico op recidief te minimaliseren [26](#page=26). * **Niet vliegen**: Gedurende 4 tot 6 weken [26](#page=26). * **Niet duiken**: Duiken is gecontra-indiceerd [26](#page=26). * **Rookstop**: Essentieel, aangezien roken een belangrijke risicofactor is voor longziekten die pneumothorax kunnen veroorzaken [26](#page=26). Bij recidief wordt sterk overwogen om heelkunde (pleurectomie of talkpleurodese) toe te passen [26](#page=26). > **Tip:** De kans op recidief is een cruciaal aspect bij de besluitvorming rondom de behandeling van pneumothorax. Herhaalde episodes rechtvaardigen sneller een meer definitieve (chirurgische) aanpak. > **Voorbeeld:** Een jonge, gezonde persoon met een eerste episode van spontane pneumothorax kan in eerste instantie conservatief worden behandeld met observatie of een drain. Echter, bij een piloot met een pneumothorax, zelfs een eerste episode, kan chirurgische interventie direct worden overwogen vanwege de beroepsrisico's [22](#page=22). --- # Pleuravochtuitstorting Pleuravochtuitstorting, ook wel hydrothorax genoemd, is de accumulatie van vocht in de pleuraholte [27](#page=27) [4](#page=4). ### 2.1 Mechanismen van pleuravochtuitstorting De vorming van pleuravocht wordt beïnvloed door een disbalans in de vochtproductie en -drainage, die kan optreden door verschillende mechanismen [29](#page=29): * Verhoogde hydrostatische druk in de systemische circulatie [29](#page=29). * Verhoogde druk in de pulmonale circulatie [29](#page=29). * Afsluiting van de lymfedrainage [29](#page=29). * Hypoproteinemie (verlaagd eiwitgehalte in het bloed) [29](#page=29). * Verhoogde permeabiliteit van capillairen als gevolg van inflammatie [29](#page=29). ### 2.2 Klinische tekenen van pleuravochtuitstorting Pleuravochtuitstorting kan zich manifesteren met diverse symptomen en klinische bevindingen [30](#page=30): * **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid) [30](#page=30). * Thoracale pijn, vaak uitstralend naar de schouder [30](#page=30). * **Kliniek:** * Verminderd ademgeruis bij auscultatie [30](#page=30). * Gedempte percussie over het getroffen gebied [30](#page=30). * Gedaalde stemfremitus (trillingen van de stem die bij palpatie gevoeld worden) [30](#page=30). Een specifiek geval beschrijft een 47-jarige man met een geschiedenis van levercirrose die kortademigheid ontwikkelde. Hij had eerder herhaalde thoracenteses ondergaan voor cirrose-geassocieerde hydrothorax. Bij onderzoek werd afwezige ademgeruis aan de rechterzijde geconstateerd, samen met een hoorbare succussie splash bij het schudden van de patiënt, wat wijst op een lucht-vloeistofniveau. Radiografie toonde een hydropneumothorax met een ingeklapte rechterlong en een lucht-vloeistofniveau, waarschijnlijk door de eerdere thoracenteses. De patiënt werd behandeld met een thoraxdrain en diuretica; de analyse van het pleuravocht toonde transudaat [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). ### 2.3 Diagnostische methoden voor pleuravochtuitstorting Verschillende methoden worden ingezet om pleuravochtuitstorting te diagnosticeren en te karakteriseren [31](#page=31): * Radiografie van de thorax [31](#page=31). * Echografie, met name ter geleiding van een pleurapunctie [31](#page=31). * Pleurapunctie, waarbij vocht uit de pleuraholte wordt verkregen voor analyse [31](#page=31). * Pleurabiopsie voor weefselonderzoek [31](#page=31). * Thoracoscopie voor directe visualisatie en interventie [31](#page=31). Subpulmonaal pleuravocht, oftewel vocht onder de long, kan het beeld van een verhoogd diafragma nabootsen [33](#page=33). ### 2.4 Laboratoriumonderzoek van pleuravocht Bij een pleurapunctie worden diverse laboratoriumonderzoeken van het verkregen vocht uitgevoerd [35](#page=35): * **Biochemisch onderzoek:** * Totaal eiwit [35](#page=35). * Lactaat dehydrogenase (LDH) [35](#page=35). * Glucose [35](#page=35). * **Celonderzoek:** * Totaal aantal cellen en differentiatie [35](#page=35). * **Overig onderzoek:** * Cytologie [35](#page=35). * Bacteriologie [35](#page=35). #### 2.4.1 Criteria voor een exsudaat Om te bepalen of pleuravocht een exsudaat (vocht door ontsteking of tumor) of transudaat (vocht door systemische oorzaken zoals hartfalen) is, worden de volgende criteria van Light gehanteerd [36](#page=36): * Eiwitgehalte in pleuravocht gedeeld door eiwitgehalte in serum is groter dan 0.5 [36](#page=36). * LDH-gehalte in pleuravocht gedeeld door LDH-gehalte in serum is groter dan 0.6 [36](#page=36). * LDH-gehalte in pleuravocht is groter dan twee derde van de hoogste normale serumwaarde (in UGent is dit 233 U/L) [36](#page=36). > **Tip:** Voldoet het pleuravocht aan ten minste één van deze criteria, dan wordt het geclassificeerd als een exsudaat [36](#page=36). ### 2.5 Oorzaken van pleuravochtuitstorting De oorzaken van pleuravochtuitstorting zijn divers en kunnen worden onderverdeeld in transudaten en exsudaten [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). #### 2.5.1 Oorzaken van transudaat Transudaten ontstaan meestal door systemische oorzaken die de druk of eiwitgehaltes beïnvloeden [40](#page=40): * **Cardiovasculaire aandoeningen:** * Hartfalen [40](#page=40). * Constrictieve pericarditis [40](#page=40). * Obstructie van de vena cava superior [40](#page=40). * **Hypoproteinemie (hypoalbuminemie):** * Nefritisch syndroom [40](#page=40). * Levercirrose [40](#page=40). * **Peritoneale dialyse** [40](#page=40). * **Hypothyroïdie** [40](#page=40). * **Ovariumtumor (Meigs’ syndroom)** [40](#page=40). #### 2.5.2 Oorzaken van exsudaat Exsudaten worden veroorzaakt door lokale processen in de pleura of long [41](#page=41): * **Maligniteiten:** * Bronchuscarcinoom [41](#page=41). * Pleura metastasen [41](#page=41). * Mesothelioom [41](#page=41). * **Infecties:** * Parapneumonisch (geassocieerd met bacteriële pneumonie) [41](#page=41). * Empyeem [41](#page=41). * Tuberculose [41](#page=41). * **Longembolie** [41](#page=41). * **Reumatoïde artritis en andere auto-immuun systeemaandoeningen (bv. SLE)** [41](#page=41). * **Trauma** [41](#page=41). * **Subdiafragmatische pathologie:** * Subfrenisch abces [41](#page=41). * Acute pancreatitis (met hoog amylasegehalte) [41](#page=41). Een grafische weergave toont de relatieve frequentie van verschillende oorzaken van pleuravocht, met hartfalen als de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door pneumonie en maligniteiten [39](#page=39). ### 2.6 Bijzondere vormen van pleuravochtuitstorting Naast de algemene transudaten en exsudaten zijn er specifieke vormen van vocht in de pleuraholte met eigen kenmerken en oorzaken [43](#page=43): #### 2.6.1 Empyeem Empyeem is de aanwezigheid van etter (pus) in de pleuraholte, vaak als complicatie van een pneumonie of sepsis. Een empyeem vereist dringende drainage [43](#page=43). * **Diagnostische criteria:** * Aanwezigheid van etter bij punctie [44](#page=44). * Positieve Gramkleuring en/of kweek [44](#page=44). * pH lager dan 7.00 [44](#page=44). * Glucosegehalte lager dan 60 milligram per deciliter [44](#page=44). * **Oorzaken van empyeem:** * Pneumonie [45](#page=45). * Chirurgische ingreep [45](#page=45). * Trauma [45](#page=45). * Spontane pneumothorax [45](#page=45). * Pleurapunctie [45](#page=45). * Slokdarmperforatie [45](#page=45). * Subdiafragmatische infectie [45](#page=45). #### 2.6.2 Hemothorax Hemothorax is de aanwezigheid van bloed in de pleuraholte. Dit is meestal het gevolg van trauma of een carcinoom. Een hematocrietwaarde in het pleuravocht die meer dan 50% van het hematocriet in het bloed bedraagt, duidt op hemothorax [43](#page=43). * **Oorzaken van hemothorax:** * **Traumatisch** [46](#page=46). * **Niet-traumatisch:** * Maligne pleuritis [46](#page=46). * Anticoagulantia [46](#page=46). * Stollingsziekte [46](#page=46). * Spontane pneumothorax [46](#page=46). * Ruptuur van een aorta-aneurysma [46](#page=46). #### 2.6.3 Chylothorax Chylothorax is een accumulatie van lymfe in de pleuraholte. Dit wordt meestal veroorzaakt door lekkage van de ductus thoracicus, ten gevolge van trauma, chirurgie, of infiltratie door een carcinoom [43](#page=43). * **Oorzaken van chylothorax:** * **Maligniteit:** * Lymfoom [48](#page=48). * Andere maligniteiten [48](#page=48). * **Trauma:** * Chirurgisch trauma [48](#page=48). * Ander trauma [48](#page=48). * **Idiopathisch:** * Congenitaal [48](#page=48). * Andere idiopathische oorzaken [48](#page=48). Een casus beschrijft een 60-jarige man met progressieve dyspneu na een ongecompliceerde aortaklepvervanging en mitralisklepoperatie. Een thoraxfoto toonde een grote pleura-effusie rechts en een vergrote hartschaduw. CT-scan bevestigde de effusie en een matige pericardeffusie. Ultrasound-geleide drainage van de pleura-effusie leverde 2.8 liters exsudaat op. Na de procedure toonde een thoraxfoto een grote pneumothorax rechts met bijbehorende atelectase, en een pneumopericardium. Drainage werd voortgezet, en de patiënt werd behandeld met ontstekingsremmers en colchicine voor postpericardiotomiesyndroom [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51). --- # Pleuratumoren Dit onderwerp behandelt de primaire en secundaire maligniteiten van de pleura, met een focus op maligne mesothelioom en maligne pleuritis [27](#page=27) [4](#page=4) [52](#page=52). ### 3.1 Maligne mesothelioom Maligne mesothelioom is een primaire tumor van de pleura. Er is een sterke associatie met asbestexpositie, met een gemiddeld interval van 30 jaar tussen blootstelling en diagnose [53](#page=53) [56](#page=56). #### 3.1.1 Kliniek en Radiologie De klinische presentatie van maligne mesothelioom kan bestaan uit thoracale pijn, dyspnoe en algemene klachten. Radiologisch kan een pleuravochtuitstorting en pleuraverdikking worden waargenomen. Op een CT-scan is vaak een polycyclische begrenzing van de tumor zichtbaar [56](#page=56). #### 3.1.2 Diagnose en Behandeling De diagnose van maligne mesothelioom wordt gesteld middels een biopsie. De behandeling is vaak palliatief en kan chirurgie, chemotherapie en radiotherapie omvatten [56](#page=56). > **Tip:** De link tussen asbestexpositie en mesothelioom is cruciaal om te onthouden, evenals het lange interval tussen blootstelling en symptomen. ### 3.2 Maligne pleuritis (pleurale metastasen) Maligne pleuritis verwijst naar secundaire maligniteiten van de pleura, oftewel metastasen. De meest voorkomende primaire tumoren die naar de pleura metastaseren zijn longkanker, borstkanker en ovariumcarcinoom, maar ook andere maligniteiten kunnen uitzaaien [4](#page=4) [52](#page=52) [53](#page=53). #### 3.2.1 Behandeling van Maligne Pleuritis: Pleurodese Voor maligne pleuritis kan pleurodese worden toegepast. Dit proces kan plaatsvinden via thoraxdrainage of thoracoscopie. Pleurodese behelst de sclerosering van de pleurale bladen, wat geen antitumor effect heeft. Steriele talk wordt beschouwd als het beste scleroserende agens, en kan als slurry of poeder worden toegediend. Het doel van pleurodese is symptoomverlichting door het voorkomen van pleuravochtophoping. De succeskans van pleurodese is meer dan 90% [54](#page=54). > **Tip:** Begrijp het verschil tussen primaire pleuratumoren (mesothelioom) en secundaire tumoren (metastasen) en de behandelingsopties die daarbij horen. Pleurodese is primair symptomatisch, niet curatief voor de maligniteit zelf. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pariëtale pleura | Dit is het buitenste blad van de pleura, dat de wand van de borstkas bekleedt en ook de bovenkant van het middenrif en de buitenste zijde van het mediastinum. Het is bezenuwd en gevoelig voor pijn. | | Viscerale pleura | Dit is het binnenste blad van de pleura, dat de oppervlakte van de longen direct bedekt, inclusief de groeven tussen de kwabben. Dit blad bevat geen pijnreceptoren. | | Pneumothorax | Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot het gedeeltelijk of volledig inklappen van de long. Dit kan spontaan optreden of als gevolg van trauma. | | Spontane pneumothorax | Dit type pneumothorax ontstaat zonder duidelijke uitwendige oorzaak, zoals een blessure. Het kan primair zijn (bij gezonde personen) of secundair (bij personen met onderliggende longziekten zoals COPD). | | Traumatische pneumothorax | Een pneumothorax die wordt veroorzaakt door fysiek trauma aan de borstkas, zoals een steekwond, een klap op de borst of iatrogene oorzaken tijdens medische procedures. | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij lucht in de pleuraholte blijft opbouwen zonder uit te kunnen ontsnappen. Dit leidt tot verhoogde druk, verplaatsing van structuren in het mediastinum en ernstige cardiovasculaire en respiratoire compromittering. | | Thoraxdrain | Een medisch instrument dat wordt ingebracht in de pleuraholte om overtollige lucht, vocht of pus af te voeren, ter behandeling van aandoeningen zoals pneumothorax of pleuravochtuitstorting. | | Pleuravochtuitstorting | De accumulatie van abnormale hoeveelheden vloeistof in de pleuraholte. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals hartfalen, infecties, maligniteiten of lever- en nierziekten. | | Pleuritis | Ontsteking van de pleura. Dit kan leiden tot pijn bij het ademen en kan gepaard gaan met pleuravocht. Het kan veroorzaakt worden door infecties, auto-immuunziekten of maligniteiten. | | Pleura-empyeem | Een specifieke vorm van pleuravochtuitstorting waarbij pus zich ophoopt in de pleuraholte. Dit is meestal het gevolg van een bacteriële infectie, vaak als complicatie van een longontsteking. | | Hemothorax | De aanwezigheid van bloed in de pleuraholte. Meestal wordt dit veroorzaakt door trauma aan de borstkas, maar het kan ook voorkomen bij bepaalde maligniteiten of als complicatie van antistollingsmiddelen. | | Chylothorax | De accumulatie van lymfevocht in de pleuraholte. Dit ontstaat meestal door een scheur of obstructie in de ductus thoracicus, het belangrijkste lymfevat van het lichaam, vaak na trauma of chirurgie. | | Pleuratumoren | Afwijkingen van tumorale aard die in de pleura ontstaan. Dit kan primair zijn, zoals een maligne mesothelioom, of secundair door metastasering van tumoren elders in het lichaam. | | Maligne mesothelioom | Een zeldzame en agressieve vorm van kanker die uitgaat van de mesotheelcellen van de pleura. Het wordt sterk geassocieerd met blootstelling aan asbest. | | Maligne pleuritis | Een algemene term voor kwaadaardige aandoeningen van de pleura, vaak als gevolg van uitzaaiingen (metastasen) van andere kankers, zoals long- of borstkanker. | | Pleurodese | Een procedure waarbij de pleurabladen worden samengehecht, meestal door het inspuiten van een scleroserende stof. Dit wordt gedaan om de vorming van recidiverend pleuravocht of pneumothorax te voorkomen. | | Transudaat | Een vloeistof die zich ophoopt in de pleuraholte als gevolg van systemische oorzaken die de hydrostatische druk of de oncotische druk beïnvloeden, zonder primaire ontsteking van de pleura. Voorbeelden zijn hartfalen en hypoalbuminemie. | | Exsudaat | Een vloeistof die zich ophoopt in de pleuraholte als gevolg van lokale ontsteking of schade aan de pleura, vaak veroorzaakt door infecties, maligniteiten of auto-immuunziekten. | | LDH (lactaat dehydrogenase) | Een enzym dat in veel lichaamscellen voorkomt. Verhoogde LDH-waarden in pleuravocht kunnen duiden op ontsteking of celbeschadiging, en worden gebruikt om onderscheid te maken tussen transudaat en exsudaat. | | Thoracoscopie | Een minimaal invasieve chirurgische procedure waarbij een kleine camera (thoracoscoop) via een incisie in de borstwand wordt ingebracht om de pleuraholte te inspecteren, biopsieën te nemen of therapeutische ingrepen uit te voeren. |

# Pneumothorax: oorzaken, diagnose en behandeling Dit onderwerp behandelt de verschillende oorzaken van pneumothorax, van spontaan tot traumatisch, inclusief de klinische presentatie, diagnostiek en therapeutische opties. ### 1.1 Indeling van pneumothorax Pneumothorax wordt ingedeeld op basis van de oorzaak: * **Spontane pneumothorax:** * **Primair:** Treedt op bij een gezond persoon zonder gekende onderliggende longziekte. * **Secundair:** Treedt op bij patiënten met een onderliggende longaandoening, zoals COPD, emfyseem of andere longlijden. * **Traumatische pneumothorax:** * **Thoraxtrauma:** Veroorzaakt door een blessure aan de borstkas. * **Iatrogeen:** Veroorzaakt door medische procedures. Een pneumothorax kan partieel of volledig zijn, waarbij een volledige pneumothorax of een spanningspneumothorax urgenter is vanwege mogelijke verplaatsing van het mediastinum. ### 1.2 Symptomen en kliniek De klachten van een pneumothorax ontstaan acuut en omvatten: * Unilaterale thoracale pijn. * Dyspneu (kortademigheid). Bij lichamelijk onderzoek kan het volgende worden waargenomen: * Unilateraal verminderd ademgeruis. * Verminderde stemfremitus. * Hypersonore percussie (tympaan). Bij een spanningspneumothorax zijn de symptomen uitgesproken: * Ernstige dyspneu. * Tachypneu (snelle ademhaling). * Cyanose (blauwe verkleuring). * Hypotensie (lage bloeddruk). * Verplaatsing van de trachea en het hart naar de contralaterale zijde. ### 1.3 Diagnostiek De diagnose van pneumothorax wordt gesteld op basis van: * **Anamnese en lichamelijk onderzoek:** Zoals hierboven beschreven. * **Radiografie van de thorax:** Dit is de standaardmethode om lucht tussen de pleurabladen aan te tonen en de mate van longcollaps te beoordelen. * **Computertomografie (CT-scan) van de thorax:** Kan aanvullende informatie geven over onderliggende longafwijkingen zoals bullae, en wordt met name gebruikt bij complexe gevallen of twijfel op de röntgenfoto. #### 1.3.1 Uitgebreidheid van pneumothorax De mate van pneumothorax kan kwantitatief worden uitgedrukt met de volgende formule: $$ \text{% pneumothorax} = \left[1 - \left( \frac{d^3}{D^3} \right)\right] \times 100\% $$ Waarbij: * $D$ = diameter van de hemithorax (van de middellijn tot de binnenzijde van de rib). * $d$ = diameter van de long. * $d = D - a$ * $a$ = afstand van de thoraxwand tot de long. ### 1.4 Behandeling De therapeutische mogelijkheden voor pneumothorax variëren afhankelijk van de ernst en oorzaak: * **Afwachtende houding:** Kan overwogen worden bij kleine, asymptomatische partiële spontane pneumothorax bij patiënten zonder onderliggend longlijden. * **Zuurstoftoediening:** Ondersteunt de ademhaling en kan de resorptie van lucht versnellen. * **Enkelvoudige aspiratie:** Verwijderen van lucht met een naald. * **Thoraxdrain:** Essentieel bij een volledige pneumothorax, spanningspneumothorax, traumatische pneumothorax, pneumothorax tijdens beademing, of bij gecompromitteerde patiënten. De drain wordt meestal geplaatst in de 4e intercostaalruimte aan de zijde van de pneumothorax, boven de rib om beschadiging van de neurovasculaire bundel te vermijden. Een waterslot is cruciaal om de evacuatie van lucht te garanderen en het terugstromen van lucht te voorkomen. * **Thoraxdrain met chemische pleurodese:** Inspuiten van een scleroserend agens (bv. talk, tetracycline) om de pleurabladen aan elkaar te laten vergroeien en recidief te voorkomen. Dit kan pijnlijk zijn en vereist adequate pijnstilling. * **Chirurgische pleurodese:** Kan worden uitgevoerd via thoracoscopie (VATS) of open chirurgie. Procedures omvatten pleurectomie (verwijderen van de pariëtale pleura), bullectomie (verwijderen van bullae) en/of pleurodese. #### 1.4.1 Indicaties voor specifieke behandelingen * **Thoraxdrain is altijd geïndiceerd bij:** * Spanningspneumothorax. * Traumatische pneumothorax. * Pneumothorax tijdens beademing. * Gecompromitteerde patiënten (bv. met secundaire spontane pneumothorax die respiratoir falen kunnen ontwikkelen door verminderde longreserve). * **Chirurgische interventies (thoracoscopie, pleurectomie, pleurodese) worden overwogen bij:** * Eerste of tweede recidief van spontane idiopatische pneumothorax. * Spanningspneumothorax (vaak eerst gedraineerd, daarna eventueel chirurgisch ingrijpen bij recidief of persistente luchtlek). * Patiënten met bepaalde beroepen of sporten met een verhoogd risico op pneumothorax (bv. luchtvaartpiloten, beroepsduikers, bergbeklimmers). * Secundaire pneumothorax. #### 1.4.2 Behandeling van spontane, idiopathische pneumothorax: * **1e episode, >20% collaps:** Drainage. * **2e episode:** Drainage of pleurectomie/pleurodese. * **3e episode:** Pleurectomie of pleurodese. #### 1.4.3 Behandeling van secundaire pneumothorax: De behandeling wordt bepaald door comorbiditeit, ernst van symptomen, grootte van de pneumothorax en de beschikbaarheid van expertise. Drainage, pleurodese en heelkunde zijn opties. ### 1.5 Kans op recidief Pneumothorax kan recidiveren: * **Spontane idiopathische pneumothorax:** * Na eerste episode: 40% kans op recidief. * Na tweede episode: 60% kans op recidief. * Na derde episode: 80% kans op recidief. * **Secundaire pneumothorax:** Hogere kans op recidief dan bij primaire spontane pneumothorax. Roken verhoogt de kans op recidief. ### 1.6 Nazorg en adviezen na pneumothorax Na een pneumothorax is het belangrijk dat patiënten de volgende adviezen opvolgen: * Niet vliegen gedurende 4 tot 6 weken. * Niet duiken. * Stoppen met roken. Bij recidief dient chirurgische interventie (pleurectomie of talk pleurodese) overwogen te worden. ### 1.7 Pneumothorax: een benigne aandoening? Hoewel pneumothorax bij jonge personen vaak een benigne en goed te behandelen aandoening is, kan het leiden tot ernstige morbiditeit en mortaliteit bij oudere patiënten met onderliggende aandoeningen zoals COPD of emfyseem. ### 1.8 Bijzondere vormen van pleuravochtuitstorting (kort vermeld in context van pneumothorax) * **Hydropneumothorax:** Combinatie van lucht en vocht in de pleuraholte. Dit kan ontstaan na bijvoorbeeld een pleurapunctie. * **Empyeem:** Aanwezigheid van etter in de pleuraholte. Dit is een urgentie en vereist drainage. * **Hemothorax:** Aanwezigheid van bloed in de pleuraholte, meestal door trauma. * **Chylothorax:** Accumulatie van lymfevocht door lekkage van de ductus thoracicus. Deze bijzondere vormen worden in detail besproken onder "Pleuravochtuitstorting", maar de combinatie met pneumothorax, zoals hydropneumothorax, is relevant in de context van diagnostiek en behandeling. --- # Pleuravochtuitstorting: mechanismen, diagnose en differentiële diagnoses Dit gedeelte behandelt de mechanismen achter pleuravochtuitstorting, onderscheidend tussen transudaat en exsudaat, de klinische presentatie, diagnostische benaderingen en de diverse onderliggende oorzaken. ### 2.1 Mechanismen van pleuravochtuitstorting Pleuravochtuitstorting ontstaat door een disbalans in de vochtproductie en -afvoer tussen de pleuraholte. De belangrijkste mechanismen zijn: * **Verhoogde hydrostatische druk:** Dit treedt op in de systemische of pulmonale circulatie, wat leidt tot meer vochtuittreding vanuit de capillairen naar de pleuraholte. Oorzaken zijn onder andere hartfalen en constrictieve pericarditis. * **Afname van de oncotische druk:** Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door hypoproteïnemie (lage eiwitconcentratie in het bloed), zoals bij levercirrose of nefrotisch syndroom, waardoor minder eiwit beschikbaar is om vocht in de bloedbaan te houden. * **Afsluiten van lymfedrainage:** Wanneer de lymfedrainage van de pleuraholte wordt belemmerd, kan vocht zich ophopen. * **Verhoogde permeabiliteit van capillairen:** Ontstekingsprocessen kunnen de doorlaatbaarheid van pleurale capillairen verhogen, waardoor eiwitrijk vocht de holte binnendringt. ### 2.2 Pleuravochtuitstorting: transudaat versus exsudaat Het onderscheid tussen transudaat en exsudaat is cruciaal voor het vaststellen van de oorzaak van pleuravocht. Dit wordt bepaald aan de hand van de analyse van het pleuravocht na een pleurapunctie. #### 2.2.1 Criteria voor exsudaat (Light's criteria) Een pleuravochtuitstorting wordt geclassificeerd als exsudaat indien aan ten minste één van de volgende criteria wordt voldaan: * Verhouding pleura-eiwit tot serum-eiwit: $\frac{\text{eiwit pleuravocht}}{\text{eiwit serum}} > 0.5$ * Verhouding LDH (lactaat dehydrogenase) in pleuravocht tot LDH in serum: $\frac{\text{LDH pleuravocht}}{\text{LDH serum}} > 0.6$ * LDH in pleuravocht: LDH pleuravocht $> \frac{2}{3}$ van de hoogste normale serumwaarde (deze waarde kan per laboratorium verschillen, bijvoorbeeld 233 U/L in UZ Gent). > **Tip:** Transudaat wordt doorgaans veroorzaakt door systemische oorzaken zoals hartfalen of hypoproteïnemie, terwijl exsudaat vaker wijst op lokale ontstekingsprocessen, infecties of maligniteiten in de pleuraholte. #### 2.2.2 Oorzaken van transudaat De belangrijkste oorzaken van pleuravocht dat als transudaat wordt geclassificeerd zijn: * **Cardiovasculaire aandoeningen:** * Hartfalen * Constrictieve pericarditis * Obstructie van de vena cava superior * **Hypoproteïnemie (hypoalbuminemie):** * Nefrotisch syndroom * Levercirrose * **Andere oorzaken:** * Peritoneale dialyse * Hypothyroïdie * Ovariumtumor (Meigs' syndroom) #### 2.2.3 Oorzaken van exsudaat De meest voorkomende oorzaken van pleuravocht dat als exsudaat wordt geclassificeerd zijn: * **Maligniteiten:** * Bronchuscarcinoom * Pleura metastasen (van o.a. long-, borst- en ovariumkanker) * Mesothelioom * **Infecties:** * Parapneumonisch effusie (geassocieerd met bacteriële pneumonie) * Empyeem (etter in de pleuraholte) * Tuberculose * **Longembolie** * **Reumatoïde artritis en andere auto-immuun systemische aandoeningen (bv. SLE)** * **Trauma** * **Subdiafragmatische pathologie:** * Subfrenisch abces * Acute pancreatitis (vaak geassocieerd met een hoog amylasegehalte in het vocht) ### 2.3 Klinische tekenen en symptomen van pleuravochtuitstorting De presentatie van pleuravochtuitstorting kan variëren afhankelijk van de hoeveelheid vocht en de onderliggende oorzaak. * **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid): Dit kan het gevolg zijn van compressie van de long, pijn die de ademhaling beperkt, of hypoxemie door geassocieerde atelectase. * Thoracale pijn: Vaak pleuritisch van aard (scherp, verergerend bij diepe inademing of hoesten). * Schouderpijn: Gerefereerde pijn kan optreden, vooral bij betrokkenheid van het diafragma. * **Klinische bevindingen:** * Verminderd ademgeruis over het getroffen gebied. * Gedempte percussie: Door de aanwezigheid van vocht wordt het geluid van percussie gedempt. * Gedaalde stemfremitus: De trillingen die gevoeld worden bij het spreken worden verminderd of afwezig boven het vocht. * Bij grote hoeveelheden vocht kan een hoogstand van het diafragma gesimuleerd worden. ### 2.4 Diagnostische benaderingen Verschillende diagnostische methoden worden gebruikt om pleuravochtuitstorting te detecteren en te karakteriseren: * **Radiografie (X-thorax):** Een standaard röntgenfoto van de thorax kan pleuravocht aantonen als een homogene densiteit, vaak met een zichtbare vloeistofspiegel. Een subpulmonaal geplaatst vocht kan een hoogstand van het diafragma simuleren. * **Echografie:** Pleurale echografie is gevoelig voor het detecteren van zelfs kleine hoeveelheden pleuravocht en kan als leidraad dienen voor een veilige pleurapunctie. Moderne echografieapparatuur kan gekoppeld worden aan smartphones voor gebruik in diverse settings. * **Pleurapunctie:** Het aspireren van pleuravocht met een naald voor analyse. Dit is essentieel voor het onderscheiden van transudaat en exsudaat en voor verdere laboratoriumonderzoeken. * **Laboratoriumonderzoek van pleuravocht:** * **Biochemisch:** Totaal eiwit, LDH, glucose. * **Celanalyse:** Totaal aantal cellen en differentiatie (bv. neutrofielen, lymfocyten). * **Cytologie:** Onderzoek naar maligne cellen. * **Bacteriologie:** Gramkleuring, kweek en eventueel PCR voor specifieke pathogenen (bv. TBC). * **pH meting:** Laag pH (<7.00) en lage glucose (<60 mg/dL) zijn suggestief voor empyeem. * **Pleurabiopsie:** Het verkrijgen van een weefselmonster van het pleuravlies, meestal onder geleide van beeldvorming of tijdens thoracoscopie, voor histologische beoordeling. * **Thoracoscopie:** Een minimaal invasieve chirurgische procedure waarbij een endoscoop in de pleuraholte wordt ingebracht. Dit maakt directe visualisatie van de pleura mogelijk, biopsieën en, indien nodig, therapeutische interventies zoals pleurodese. ### 2.5 Speciale vormen van pleuravochtuitstorting Naast de algemene transudaten en exsudaten, zijn er specifieke vormen van pleuravochtuitstorting met eigen kenmerken en oorzaken: #### 2.5.1 Empyeem Empyeem is de aanwezigheid van etter (pus) in de pleuraholte, meestal als complicatie van een pneumonie of sepsis. * **Diagnostische criteria:** * Aanwezigheid van etter bij punctie. * Positieve gramkleuring en/of kweek van het vocht. * Verlaagde pH (< 7.00). * Verlaagd glucosegehalte (< 60 mg/dL). * **Oorzaken:** Pneumonie, chirurgische ingrepen op de thorax, trauma, spontane pneumothorax (met infectie), iatrogene pleurapunctie, slokdarmperforatie, subdiafragmatische infecties. * **Behandeling:** Empyeem vereist dringende drainage (binnen 24 uur) en behandeling met antibiotica. #### 2.5.2 Hemothorax Hemothorax is de aanwezigheid van bloed in de pleuraholte. * **Diagnostische criteria:** * Hematocriet in pleuravocht is meer dan 50% van het hematocriet in het bloed. * **Oorzaken:** * **Traumatisch:** Borsttrauma, ribfracturen. * **Niet-traumatisch:** Maligne pleuritis, gebruik van anticoagulantia, stollingsstoornissen, spontane pneumothorax (soms geassocieerd met bloeding uit intercostale vaten), ruptuur van een aorta-aneurysma. * **Behandeling:** Afhankelijk van de oorzaak en de hoeveelheid bloed, kan transfusie, thoraxdrainage, of chirurgische interventie noodzakelijk zijn. #### 2.5.3 Chylothorax Chylothorax is de accumulatie van lymfe (chyle) in de pleuraholte, veroorzaakt door een lekkage van de ductus thoracicus. * **Diagnostische criteria:** * Pleuravocht met een hoog triglyceridengehalte (meestal > 110 mg/dL of 1.25 mmol/L) en een melkachtig uiterlijk. * **Oorzaken:** * **Maligniteit:** Lymfoom, andere kankers die de ductus thoracicus infiltreren. * **Trauma:** Chirurgisch (bv. na oesofageale chirurgie) of niet-chirurgisch. * **Idiopathisch:** Soms congenitaal of met onbekende oorzaak. * **Behandeling:** Behandeling richt zich op het verminderen van de chyleproductie (dieet) en het herstellen van de lekkage, vaak met chirurgische interventie. ### 2.6 Pleuratumoren Tumoren van de pleura kunnen primair zijn of metastasen van elders. #### 2.6.1 Maligne pleuritis (pleurale metastasen) Dit is de meest voorkomende vorm van pleura-maligniteit en wordt veroorzaakt door uitzaaiingen van andere kankers. * **Oorzaken:** Longkanker, borstkanker, ovariumcarcinoom, en andere kankers. * **Kliniek:** Pleuravochtuitstorting (meestal exsudaat), thoracale pijn, dyspneu. * **Behandeling:** Vaak palliatief gericht, met als doel de symptomen (vooral kortademigheid door pleuravocht) te verlichten, onder andere door pleurodese. #### 2.6.2 Maligne mesothelioom Dit is een primaire tumor van het mesotheel, de cellen die de pleuraholte bekleden. * **Associatie:** Sterk geassocieerd met asbestblootstelling, met een lange latentietijd van gemiddeld 30 jaar. * **Kliniek:** Thoraxpijn, dyspneu, algemene klachten zoals gewichtsverlies. * **Radiologie:** Pleuravocht, pleuraverdikking, en op CT vaak een polycyclische begrenzing van de pleura. * **Diagnose:** Vereist biopsie voor bevestiging. * **Behandeling:** Complex, vaak een combinatie van chirurgie, chemotherapie en radiotherapie, maar de prognose is over het algemeen gereserveerd en de behandeling is vaak palliatief. ### 2.7 Behandeling van pleuravochtuitstorting De behandeling is afhankelijk van de oorzaak en het type pleuravocht: * **Transudaat:** Behandeling van de onderliggende oorzaak (bv. medicatie voor hartfalen, diuretica, albuminesuppletie). * **Exsudaat:** Gericht op de specifieke oorzaak: * **Infecties (bv. pneumonie, empyeem):** Antibiotica en drainage van het vocht. * **Maligniteiten:** Behandeling van de primaire tumor, vaak in combinatie met pleurodese om recidiverend pleuravocht te voorkomen. * **Longembolie:** Anticoagulantia. * **Pleurodese:** Een procedure waarbij de pleurabladeren aan elkaar worden geplakt om de vorming van nieuw pleuravocht te voorkomen. Dit kan chemisch (bv. met talk, tetracycline) of chirurgisch gebeuren. Het is met name effectief bij maligniteiten en recidiverende effusies. * **Thoraxdrainage:** Essentieel voor de behandeling van empyeem, hemothorax, en bij patiënten met ernstige dyspneu door pleuravocht. > **Tip:** Bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis of ascites is de kans op een transudaat groter. Bij een geschiedenis van roken, blootstelling aan asbest, of maligniteit in de familie, moet men alert zijn op exsudaat of maligniteiten. > **Example:** Een 75-jarige man met COPD presenteert zich met dyspneu en een radiologisch bevestigde pneumothorax. Gezien zijn onderliggende longziekte, wordt hij behandeld met thoraxdrainage en vervolgens overwogen voor een chirurgische pleurodese vanwege het risico op recidief en respiratoir falen. --- # Pleuratumoren, met nadruk op maligne mesothelioom Dit onderwerp behandelt de pleura-aandoeningen, met specifieke aandacht voor maligne mesothelioom, de sterke associatie met asbestexpositie, de klinische presentatie, radiologische kenmerken en de diagnostische en therapeutische benaderingen. ### 3.1 Pleuratumoren Pleuratumoren kunnen primair zijn, zoals maligne mesothelioom, of secundair optreden als metastasen van andere maligniteiten. Maligne pleuritis (pleurale metastasen) is vaak gerelateerd aan longkanker, borstkanker, ovariumcarcinoom en andere kankers. #### 3.1.1 Maligne mesothelioom Maligne mesothelioom is een zeldzame, agressieve tumor die ontstaat uit de mesotheliale cellen van de pleura. ##### 3.1.1.1 Associatie met asbestexpositie Er is een zeer sterke en significante associatie tussen maligne mesothelioom en blootstelling aan asbestvezels. De gemiddelde latentietijd tussen asbestexpositie en het ontstaan van de tumor bedraagt ongeveer 30 jaar. In België is asbest pas sinds de late jaren negentig verboden. ##### 3.1.1.2 Klinische presentatie De klinische symptomen van maligne mesothelioom ontwikkelen zich vaak sluipend en omvatten: * Thoraxpijn * Dyspneu (kortademigheid) * Algemene klachten zoals vermoeidheid en gewichtsverlies ##### 3.1.1.3 Radiologische kenmerken Radiologische beeldvorming is cruciaal voor de diagnose en staging: * **Radiografie:** Kan pleuravocht en pleuraverdikking aantonen. * **Computertomografie (CT):** * Toont pleuraverdikking, vaak met een polycyclische begrenzing (een gegolfde contour langs de ribben). * Kan diffuus de pleura omsluiten als een 'encircling rind of tumor'. * Subcutane uitbreiding van het mesothelioom kan ook zichtbaar zijn. * De pleuraholte kan verschrompeld zijn, wat sterk suggestief is voor mesothelioom, vooral in de context van bekende asbestblootstelling. ##### 3.1.1.4 Diagnose De definitieve diagnose van maligne mesothelioom vereist een biopsie. Dit kan gebeuren via: * **Pleurabiopsie:** Een monster van het pleuravlies wordt weggenomen. * **Thoracoscopie:** Een minimaal invasieve chirurgische procedure waarbij met een camera de pleuraholte wordt geïnspecteerd en biopten kunnen worden genomen. ##### 3.1.1.5 Behandeling De behandeling van maligne mesothelioom is complex en vaak gericht op palliatie, gezien de agressiviteit van de tumor. Opties omvatten: * **Chirurgie:** Kan beperkt zijn door de uitgebreidheid van de ziekte. * **Chemotherapie:** Gebruikt om de tumor te bestrijden en symptomen te verlichten. * **Radiotherapie:** Kan ingezet worden ter symptoomcontrole. * **Palliatieve therapie:** Gericht op het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. #### 3.1.2 Maligne pleuritis (pleurale metastasen) Maligne pleuritis door metastasen is de meest voorkomende vorm van maligne pleurale aandoening. De tumorcellen zaaien zich vanuit een primaire tumor naar het pleuravlies. ##### 3.1.2.1 Oorzaken Veelvoorkomende primaire tumoren die metastaseren naar de pleura zijn: * Longcarcinoom (bronchuscarcinoom) * Borstcarcinoom * Ovariumcarcinoom * Andere maligniteiten ##### 3.1.2.2 Behandeling Bij maligne pleuritis (niet-mesothelioom) is het doel van pleurodese voornamelijk palliatief: * **Pleurodese:** Dit is een procedure om de pariëtale en viscerale pleura aan elkaar te laten vergroeien. Dit wordt gedaan om recidiverende pleuravochtophoping te voorkomen en zo dyspneu en pijn te verminderen. * **Methoden:** Kan plaatsvinden via een thoraxdrainage (waarbij een scleroserend agens wordt ingespoten) of via thoracoscopie. * **Scleroserend agens:** Steriele talk (in slurry- of poedervorm) wordt beschouwd als het beste scleroserende agens. Tetracycline kan ook gebruikt worden. * **Succes:** De procedure is succesvol in meer dan 90% van de gevallen om symptomatische pleuravochtophoping te voorkomen. * **Belangrijk:** Pleurodese heeft geen antitumor-effect; het verlicht slechts de symptomen veroorzaakt door het pleuravocht. Het kan zeer pijnlijk zijn en adequate pijnstilling is essentieel. **Tip:** Bij verdenking op maligne mesothelioom is het essentieel om de medische voorgeschiedenis van de patiënt te exploreren op eerdere blootstelling aan asbest. De lange latentietijd maakt dit een cruciale stap in de diagnostiek. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pariëtale pleura | Het buitenste blad van het pleura dat aan de binnenzijde van de borstwand, het middenrif en het mediastinum is gelegen. | | Viscerale pleura | Het binnenste blad van het pleura dat de longen omhult en direct contact maakt met het longweefsel. | | Diafragmatische pleura | Het deel van het pleura dat het middenrif bedekt, en waarvan irritatie gerefereerde pijn naar de schouder kan veroorzaken. | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de pleurale ruimte, tussen de long en de borstwand, wat leidt tot collaps van de long. | | Pleuravochtuitstorting | Ophoping van abnormaal grote hoeveelheden vocht in de pleuraholte, hetzij als transudaat of exsudaat. | | Pleuritis | Ontsteking van het pleura, wat kan leiden tot pijn bij de ademhaling en pleuravocht. | | Empyeem | Een specifieke vorm van pleuravochtuitstorting waarbij pus (etter) zich ophoopt in de pleuraholte, meestal als gevolg van een bacteriële infectie. | | Hemothorax | De aanwezigheid van bloed in de pleuraholte, vaak veroorzaakt door trauma of maligniteit. | | Chylothorax | Accumulatie van lymfevocht (chylus) in de pleuraholte, meestal door een beschadiging van de ductus thoracicus. | | Maligne mesothelioom | Een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de mesotheliale cellen van het pleura, sterk geassocieerd met asbestblootstelling. | | Maligne pleuritis | Pleura-uitzaaiingen van kanker uit andere primaire tumoren, zoals long-, borst- of eierstokkanker. | | Spontane pneumothorax | Een pneumothorax die optreedt zonder duidelijke oorzaak of uitwendig trauma, onderverdeeld in primair (bij gezonde personen) en secundair (bij onderliggende longaandoening). | | Traumatische pneumothorax | Een pneumothorax veroorzaakt door letsel aan de borstkas, zoals een botbreuk of steekwond, of door medische procedures (iatrogeen). | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij de luchtdruk in de pleuraholte toeneemt, wat leidt tot verplaatsing van het mediastinum en belemmering van de circulatie en ademhaling. | | Ademgeruis | Het geluid dat wordt geproduceerd tijdens de ademhaling en dat met een stethoscoop kan worden beluisterd; verminderd ademgeruis kan wijzen op pneumothorax of pleuravocht. | | Stemfremitus | De trilling die wordt gevoeld op de borstwand wanneer de patiënt spreekt; verminderde stemfremitus kan wijzen op pneumothorax of pleuravocht. | | Thoracentesis | Een medische procedure waarbij vocht of lucht uit de pleuraholte wordt verwijderd met een naald of katheter. | | Hydropneumothorax | De gelijktijdige aanwezigheid van vocht (hydro-) en lucht (pneumo-) in de pleuraholte. | | Pleurodese | Een procedure waarbij de pleurabladen worden samengekleefd om herhaalde pleuravochtuitstortingen of pneumothorax te voorkomen, vaak door het gebruik van scleroserende middelen zoals talk. | | Thoraxdrain | Een buisje dat chirurgisch in de pleuraholte wordt ingebracht om lucht, vocht of pus af te voeren. | | Scleroserend agens | Een stof die wordt gebruikt om weefsel te verdichten of te laten verkleven, zoals bij pleurodese. | | Transudaat | Een vloeistof die zich ophoopt in de lichaamsholtes door een verandering in de hydrostatische of oncotische druk, zonder significante ontsteking (bv. bij hartfalen, levercirrose). | | Exsudaat | Een vloeistof die zich ophoopt door ontsteking of beschadiging van het weefsel, met een hoger eiwitgehalte dan transudaat (bv. bij infecties, maligniteiten). | | Cytologie | De studie van cellen, in deze context onderzocht in het pleuravocht om maligniteiten op te sporen. | | Parapneumonisch effusie | Pleuravocht dat optreedt als complicatie van een bacteriële longontsteking. | | Subfrenisch abces | Een ophoping van pus onder het middenrif, wat kan leiden tot pleuravocht. | | Post-pericardiotomie syndroom | Een ontstekingsreactie die kan optreden na cardiovasculaire chirurgie, gekenmerkt door koorts, pericarditis en/of pleuritis. | | Atelectase | Het collaps van een deel of de gehele long, vaak veroorzaakt door obstructie van een luchtweg of compressie door pleuravocht of pneumothorax. | | Pneumopericardium | De aanwezigheid van lucht in de pericardholte rond het hart. |

# Symptomen van longaandoeningen Dit onderwerp bespreekt de belangrijkste symptomen gerelateerd aan longaandoeningen, die cruciaal zijn voor de anamnese en diagnostiek. ### 1.1 Anamnese bij longaandoeningen Een gedetailleerde anamnese is essentieel voor het diagnosticeren van longaandoeningen. Dit omvat zowel algemene als specifieke respiratoire vragen [5](#page=5). #### 1.1.1 Algemene anamnese Algemene klachten die kunnen wijzen op een longaandoening zijn koorts, (nacht)zweten, verandering in eetlust en gewichtsverlies, en vermoeidheid [5](#page=5). #### 1.1.2 Respiratoire anamnese Specifieke vragen gericht op de ademhaling omvatten: * Hoest en sputumproductie [5](#page=5). * Hemoptoe (bloed ophoesten) [5](#page=5). * Dyspneu (kortademigheid) [5](#page=5). * Thoracale pijn [5](#page=5). * Piepende ademhaling en stridor [5](#page=5). * Snurken en (slaap)apneu [5](#page=5). #### 1.1.3 Aanvullende anamnestische gegevens Naast de directe symptomen zijn ook andere factoren van belang: * **Beroepsanamnese:** blootstelling aan irriterende stoffen of allergenen op het werk [6](#page=6). * **Familiale anamnese:** voorkomen van longaandoeningen in de familie [6](#page=6). * **Blootstelling:** contact met huisdieren, asbest, specifieke hobby's of reizen naar risicogebieden [6](#page=6). * **Rookgewoonten:** type tabaksproduct, hoeveelheid en duur van het roken (uitgedrukt in pakjaren) [6](#page=6). ### 1.2 Hoest Hoest is een veelvoorkomend symptoom dat diverse oorzaken kan hebben. Een belangrijke onderscheid is tussen acute en chronische hoest [7](#page=7). #### 1.2.1 Kenmerken van hoest Bij het bevragen van hoest wordt gelet op: * **Duur:** acuut (kortdurend) of chronisch (langdurig) [7](#page=7). * **Productiviteit:** wel of geen sputum (slijm) opgehoest [7](#page=7). * **Uitlokkende factoren en tijdstip:** zoals houdingsgebonden hoest, nachtelijke hoest [7](#page=7). * **Bronchiale hyperreactiviteit (BHR):** de neiging van de luchtwegen om te vernauwen als reactie op prikkels [7](#page=7). #### 1.2.2 Oorzaken van acute hoest Acute hoest kan onder andere worden veroorzaakt door: * Luchtweginfecties (bv. verkoudheid, griep) [8](#page=8). * Kinkhoest [8](#page=8). * Allergische rhinitis [8](#page=8). * Exacerbatie van chronisch obstructief bronchialis (COPD) [8](#page=8). * Inhalatie van toxische gassen of dampen [8](#page=8). * Aspiratie van een vreemd voorwerp [8](#page=8). #### 1.2.3 Frequente oorzaken van chronische hoest Chronische hoest heeft vaak de volgende oorzaken: * Roken [9](#page=9). * Postnasale drip (slijm uit de neus dat in de keel loopt) [9](#page=9). * Astma [9](#page=9). * Chronisch bronchialis (chronische bronchitis, COPD) [9](#page=9). * Gastro-oesofageale reflux (maagzuur dat terugvloeit in de slokdarm) [9](#page=9). #### 1.2.4 Verdere oorzaken van chronische hoest Andere, minder frequente, oorzaken van chronische hoest zijn: * Bronchiëctasieën (abnormaal verwijde luchtwegen) [10](#page=10). * Bronchustumoren [10](#page=10). * Linker hartdecompensatie (hartfalen) [10](#page=10). * Inname van ACE-inhibitoren (een type bloeddrukmedicatie) [10](#page=10). * Tuberculose [10](#page=10). * Mediastinale tumoren [10](#page=10). #### 1.2.5 Verwikkelingen van hoest Heftige of langdurige hoest kan leiden tot diverse complicaties: * Ribfractuur [11](#page=11). * Spierruptuur [11](#page=11). * Bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) [11](#page=11). * Barotrauma, wat kan resulteren in pneumothorax (klaplong), pneumomediastinum (lucht in het mediastinum) of subcutaan emfyseem (onderhuidse luchtophoping) [11](#page=11). * Urine-incontinentie [11](#page=11). * Syncope (flauwvallen) [11](#page=11). ### 1.3 Expectoratie van sputum De anamnese rondom sputumproductie omvat de aard, hoeveelheid en geur van het opgehoeste slijm [12](#page=12). #### 1.3.1 Aspect van sputum Het aspect van sputum kan variëren: * **Mucoïd:** helder, slijmerig. * **Purulent:** geelgroen, wijst niet altijd op een bacteriële infectie [12](#page=12). * **Mucopurulent:** een combinatie van mucoïd en purulent. #### 1.3.2 Hoeveelheid sputum Grote hoeveelheden sputum worden met name gezien bij: 1. Bronchiëctasieën [12](#page=12). 2. Longabces [12](#page=12). 3. Broncho-alveolair celcarcinoom [12](#page=12). #### 1.3.3 Geur en bloed in sputum De geur van sputum kan wijzen op infectie (vaak fetide bij anaerobe infecties). De aanwezigheid van bloed wordt gemarkeerd als hemoptoe [12](#page=12). ### 1.4 Hemoptoe (bloed ophoesten) Hemoptoe, het ophoesten van bloed, vereist differentiatie met hematemesis (bloed braken) [14](#page=14). #### 1.4.1 Hemoptoe vs. Hematemesis * **Hemoptoe:** Geassocieerd met hoesten, sputum is rood en schuimerig, pH is neutraal. Kan verward worden met neusbloeding [14](#page=14). * **Hematemesis:** Geassocieerd met nausea en/of braken, het bloed is donker, gemengd met voedsel, en de pH is zuur [14](#page=14). #### 1.4.2 Lichte tot matige hemoptoe - meest frequente oorzaken De meest voorkomende oorzaken van lichte tot matige hemoptoe zijn [16](#page=16): * Respiratoire infecties [16](#page=16). * Chronisch obstructief longlijden [16](#page=16). * Bronchiëctasieën [16](#page=16). * Bronchustumor [16](#page=16). * Tuberculose [16](#page=16). * Longembolie [16](#page=16). * Stollingsstoornissen [16](#page=16). #### 1.4.3 Massieve hemoptoe - meest frequente oorzaken Bij massieve hemoptoe, een potentieel levensbedreigende situatie, zijn de meest voorkomende oorzaken [17](#page=17): * Bronchuscarcinoom [17](#page=17). * Bronchiëctasieën [17](#page=17). * Necrotiserende infecties (zoals tuberculose, longabces) [17](#page=17). ### 1.5 Thoraxpijn Pijn op de borst kan diverse oorzaken hebben, zowel pulmonaal als cardiaal of gerelateerd aan de thoraxwand. De lokalisatie van de pijn kan wijzen op de oorsprong [18](#page=18). #### 1.5.1 Thoracale pijn met pleuraal karakter Pijn die pleuraal van aard is, is vaak scherp, gerelateerd aan de ademhaling (AH gebonden), en leidt tot AH-inhibitie (ademhalingsremming). De pijn kan uitstralen naar de schouder en abdomen. Oorzaken hiervan zijn [18](#page=18): * Pleuritis (infectieus of maligne) [19](#page=19). * Pneumonie [19](#page=19). * Longinfarct / longembolie [19](#page=19). * Pneumothorax [19](#page=19). * Abdominale processen zoals een subfrenisch abces of pancreatitis [19](#page=19). #### 1.5.2 Thoraxwandpijn Pijn die uitgaat van de thoraxwand kan worden veroorzaakt door: * Ribpathologie [20](#page=20). * Ontsteking van intercostale spieren of zenuwen [20](#page=20). * Syndroom van Tietze (costochondrale aandoeningen): gelokaliseerde, scherpe pijn, verergerd door beweging en uitlokbaar bij palpatie [20](#page=20). * Zoster (gordelroos): intense unilaterale pijn die het rash kan voorafgaan [20](#page=20). #### 1.5.3 Retrosternale pijn Pijn achter het borstbeen kan wijzen op diverse, vaak ernstige aandoeningen: * **Cardiovasculaire oorzaken:** Myocardischemie (angina, ACS, AMI), pericarditis, aorta dissectie, longembolie, pulmonale hypertensie [21](#page=21). * **Tracheitis** (ontsteking van de luchtpijp) [21](#page=21). * **Slokdarmpathologie:** Gastro-oesofageale reflux (GERD), slokdarmspasmen, Boerhaave syndroom (ruptuur van de slokdarm) [21](#page=21). ### 1.6 Piepende ademhaling en stridor Deze symptomen duiden op een vernauwing in de luchtwegen, maar de aard en lokalisatie zijn belangrijk voor de diagnose [22](#page=22). * **Diffuus verspreide piepende ademhaling:** Kenmerkend voor astma en chronisch obstructief bronchialis [22](#page=22). * **Unilaterale piepende ademhaling:** Suggeert een vernauwing in één van de grote bronchi, bijvoorbeeld door een tumor of vreemd voorwerp [22](#page=22). * **Stridor:** Een scherp, hoog geluid bij de inademing, wijst op stenose thv de larynx, trachea, of hoofdbronchi, of oedeem van de epiglottis [22](#page=22). > **Tip:** "Niet alles wat piept is astma!" - De oorzaak van piepende ademhaling kan divers zijn [22](#page=22). ### 1.7 Dyspneu (kortademigheid) Dyspneu is de subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling of luchthonger, veroorzaakt door stimulatie van diverse receptoren [23](#page=23). #### 1.7.1 Classificatie van dyspneu Dyspneu kan worden geclassificeerd op basis van de beperking die het oplevert bij inspanning (#page=24, 25 [24](#page=24) [25](#page=25): * **Graad I:** Normaal, geen beperking. * **Graad II:** Kan meelopen op vlak terrein, maar niet bij beklimmen van hellingen of trappen. * **Graad III:** Kan niet meer meelopen met een normaal persoon op vlak terrein; moet op eigen tempo lopen, maar kan nog lange afstanden afleggen. * **Graad IV:** Kan niet meer 100 meter lopen zonder te moeten stoppen wegens kortademigheid. * **Graad V:** Kortademig bij geringe inspanningen (bv. wassen, aankleden) of in rust. #### 1.7.2 Oorzaken van dyspneu Dyspneu kan vele oorzaken hebben, onderverdeeld in de volgende categorieën [26](#page=26): * Pulmonale oorzaken [26](#page=26). * Cardiale oorzaken [26](#page=26). * Thoraxwandafwijkingen [26](#page=26). * Metabole stoornissen [26](#page=26). * Psychoneurotische oorzaken [26](#page=26). #### 1.7.3 Specifieke oorzaken van dyspneu - Pulmonaal Pulmonale oorzaken van dyspneu omvatten: * **Verhoogde luchtwegweerstand:** Larynxspasmen, vreemd lichaam, astma, COPD [27](#page=27). * **Verminderde longcompliantie:** Longoedeem (cardiogeen of niet-cardiogeen zoals ARDS), pneumonie, atelectase, interstitiële inflammatie of fibrose (ILD) [27](#page=27). * **Ontsteking van de pleura:** Pleuritis kan leiden tot inhibitiedyspneu [27](#page=27). #### 1.7.4 Specifieke oorzaken van dyspneu - Cardiaal en Thoraxwand * **Cardiale oorzaken:** Linker hartfalen met vochtophoping in de longen (interstitieel of alveolair oedeem), verhoogd hartdebiet (door koorts, hyperthyreoïdie) [28](#page=28). * **Thoraxwandafwijkingen:** Verminderde thoraxwandcompliantie (pleurale pathologie, kyfoscoliose, obesitas). Zwakte van de ademhalingsspieren (neuromusculaire aandoeningen) [28](#page=28). #### 1.7.5 Specifieke oorzaken van dyspneu - Metabool en Psychoneurotisch * **Metabole stoornissen:** Anemie [29](#page=29). * **Psychoneurotische oorzaken:** Zoals het hyperventilatiesyndroom, vaak geassocieerd met angst of stress. Symptomen kunnen variëren van angstgevoel, vermoeidheid, hartkloppingen, droge mond, retrosternale beklemming, precordiale pijn, tintelingen, tot tetanie en syncope. Dit kan zowel acuut als chronisch optreden en moet onderscheiden worden van somatische oorzaken van hyperventilatie [29](#page=29). --- # Klinisch onderzoek bij longaandoeningen Dit onderwerp behandelt de fundamentele methoden van klinisch onderzoek die cruciaal zijn voor de diagnose van longaandoeningen, inclusief inspectie, palpatie, percussie en auscultatie [30](#page=30). ### 2.1 Algemene inspectie De algemene inspectie bij longaandoeningen richt zich op zichtbare afwijkingen die wijzen op onderliggende pathologieën. Belangrijke observaties zijn onder meer tachypnoe, cyanose en clubbing [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34). #### 2.1.1 Tachypnoe Tachypnoe, gedefinieerd als een ademhalingsfrequentie van meer dan 20 ademhalingen per minuut, kan een indicatie zijn van diverse aandoeningen. De ademhalingscentra verwerken informatie van perifere en centrale chemoreceptoren, pulmonale en extrapulmonale receptoren, en de cerebrale cortex. Oorzaken kunnen variëren van longaandoeningen tot cardiale en metabole aandoeningen [31](#page=31). #### 2.1.2 Cyanose Cyanose treedt op wanneer de hoeveelheid gereduceerd (deoxygenated) hemoglobine in het bloed in huid en slijmvliezen groter is dan 5 gram per 100 milliliter bloed. Dit kan worden veroorzaakt door een verlaagde zuurstofspanning (↓ SaO2), vertraagde perifere bloedcirculatie (bijvoorbeeld door koude, arteriële of veneuze obstructie), verminderd hartdebiet, of functionele afwijkingen in hemoglobine (methemoglobine, sulfhemoglobine) [32](#page=32). ##### 2.1.2.1 Centrale versus perifere cyanose * **Centrale cyanose** duidt op gereduceerd hemoglobine in de algemene arteriële circulatie en is zichtbaar aan lippen, oorranden, nagelbedden en mondmucosae. Het wordt geassocieerd met een verlaagde SaO2, typisch door longaandoeningen of shunts [33](#page=33). * **Perifere cyanose** ontstaat door vertraagde circulatie in de ledematen, wat leidt tot een verhoogde zuurstofextractie. Het is primair merkbaar in de ledematen en kan optreden bij arteriële of veneuze obstructie, of bij koude [33](#page=33). * **Varia** kan voorkomen bij abnormaal hemoglobine, zoals methemoglobine en sulfhemoglobine [33](#page=33). #### 2.1.3 Clubbing Clubbing, ook wel trommelstokvingers en horlogeglasnagels genoemd, is een fysieke afwijking van de vingers en tenen. Oorzaken van clubbing zijn divers en omvatten onder andere bronchuscarcinoom, bronchiectasieën, longfibrose, chronisch obstructief bronchiaal lijden, pleurale en mediastinale oorzaken, subacute bacteriële endocarditis, cyanotisch congenitaal hartgebrek en levercirrose [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36). ##### 2.1.3.1 Syndroom van Pierre Marie Bamberger Dit syndroom, ook bekend als hypertrofische osteoarthropathie, kenmerkt zich door abnormale groei van het periost van lange pijpbeenderen, leidend tot pijnlijke zwelling van polsen en enkels. Het wordt geassocieerd met endothoracale maligniteit in meer dan 90% van de gevallen [37](#page=37). ##### 2.1.3.2 Voorbeeld casus Een 45-jarige vrouw met een rookgeschiedenis van 27 pack-years presenteerde zich met progressieve vergroting van de vingers en polyartralgieën, die zich over een periode van 18 maanden hadden ontwikkeld [39](#page=39). #### 2.1.4 Syndroom van Claude Bernard Horner Dit syndroom omvat unilaterale ptosis van het bovenste ooglid, asymmetrische pupillen, enoftalmie en vasomotorische stoornissen van één gelaatshelft [40](#page=40). #### 2.1.5 Bilaterale chemosis Bilaterale chemosis verwijst naar oedeem van de conjunctivae, een zwelling van de conjunctivae rond de cornea [40](#page=40). #### 2.1.6 Vena cava superior syndroom Dit syndroom kenmerkt zich door een volheids- en spanningsgevoel in het hoofd en gelaat, kortademigheid met soms orthopnoe, hoesten, en zwelling van het gelaat en de armen. Verder kunnen uitgezette venen op de ventrale thoraxwand zichtbaar zijn op het niveau van de onderste ribben, gevolgd door uitzetting van de jugulaire, gelaats- en armvenen, met oedeem van gelaat, hals, schouders en bovenste extremiteiten, vaak met cyanose [43](#page=43). ##### 2.1.6.1 Oorzaken van het vena cava superior syndroom Oorzaken zijn onder meer bronchuscarcinoom door directe invasie, mediastinale metastasen, mediastinale tumoren, en trauma (iatrogeen door katheters of thoracaal trauma) [45](#page=45). ### 2.2 Algemene principes van klinisch onderzoek Een systematische aanpak is essentieel bij het klinisch onderzoek. Dit omvat inspectie, palpatie, percussie en auscultatie, waarbij een vast patroon wordt gevolgd om de thorax volledig te bestrijken, bij voorkeur van apex naar longbasis. Een constante vergelijking tussen links en rechts is cruciaal. Het dorsale gedeelte van de thorax wordt het best onderzocht bij een zittende patiënt die de armen kruist, met de handen op de contralaterale schouders. Het onderzoek van de voorzijde van de thorax kan zowel zittend als liggend worden uitgevoerd [46](#page=46). ### 2.3 Inspectie en palpatie van de thorax Palpatie wordt gebruikt om drukpijnlijke punten te identificeren, eerder waargenomen abnormaliteiten te evalueren, de thoraxexcursies tijdens de ademhaling te beoordelen (eventueel met een lintmeter), de lymfeklierstations van oksel, hals en fossa supraclavicularis te onderzoeken, en de stemfremitus na te gaan [47](#page=47). #### 2.3.1 Stemfremitus Stemfremitus is de trilling die hoorbaar is op de borstwand bij het spreken van de patiënt en kan aanwijzingen geven bij longaandoeningen [48](#page=48). ### 2.4 Percussie van de thorax Percussie van de thorax wordt uitgevoerd door met de middelvinger van de rechterhand te kloppen op de distale falanx van de middelvinger van de linkerhand, die stevig tegen het lichaam van de patiënt rust [49](#page=49). #### 2.4.1 Percussietonen De percussietoon kan normaal (sonor), mat (gedempt) of hypersonoor/tympanisch zijn [50](#page=50). * **Mat** duidt op de aanwezigheid van een orgaan dat geen lucht bevat, zoals de overgang van long naar lever of boven het hart. Een matte toon elders betekent dat de long minder lucht bevat (zoals bij pneumonie of atelectase) of dat de long wordt afgesloten door vast weefsel vanaf de binnenzijde van de thorax (zoals door pleuravocht of pleuraverdikking) [50](#page=50). * **Hypersonoor** suggereert dat de onderliggende organen meer lucht bevatten dan normaal, zoals bij een pneumothorax. Bilaterale hypersonoriteit is meestal te wijten aan emfyseem [50](#page=50). ### 2.5 Auscultatie van de thorax Auscultatie is het beluisteren van het geluid dat ontstaat door turbulentie in de trachea en bronchiën, dat wordt voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwand. Het omvat het luisteren naar ademgeruis, het detecteren van bijgeruisen, en bij vermoeden van abnormaliteiten, het luisteren naar de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de patiënt (bronchofonie) [51](#page=51). #### 2.5.1 Vesiculair ademgeruis Dit is het normale ademgeruis dat wordt waargenomen bij gezonde longen [52](#page=52). #### 2.5.2 Bijgeruisen Bijgeruisen kunnen continu of discontinu zijn: * **Continue geruisen** omvatten rhonchi en wheezes [53](#page=53). * **Pleurawrijfgeruis** wordt geassocieerd met ontsteking van het pleura [53](#page=53). * **Discontinue geruisen (crepitaties, crackles)** worden gehoord bij aandoeningen zoals pneumonie, linker hartfalen (longoedeem), longfibrose (zoals idiopathische pulmonale fibrose - IPF) en bronchiectasieën [53](#page=53). ### 2.6 Klinische tekenen bij respiratoire aandoeningen Verschillende longaandoeningen presenteren zich met specifieke combinaties van mediastinale verplaatsing, percussietonen, ademgeruis en bijgeruisen [54](#page=54) [55](#page=55). | Aandoening | Mediastinum verplaatst? | Percussie | Ademgeruis (AG) | Bijgeruisen | | :---------------------- | :---------------------- | :--------------------- | :-------------------------------------------- | :---------------------------------------- | | Consolidatie (bv lobaire pneumonie) | Neen | Do f: licht gedempt | Bronchiaal AG | Fijne crepitaties | | Atelectase (Collaps van long[kwab]) | Ja: naar de lesie | Do f: licht gedempt | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Longfibrose (bv IPF) | Neen | Normaal | Vesiculair AG | Fijne crepitaties | | Pleuravocht (>500mL) | Ja: weg van de lesie | Zeer dof: sterk gedempt | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Pneumothorax (groot) | Ja: weg van de lesie | Normaal of hypersonoor | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Aandoening | Ademgeruis (AG) | Bijgeruisen | | :--------------------------------- | :--------------------------------------- | :----------------------------------------------- | | Astma | Vesiculair AG; verlengd expirium | Expiratoire wheezing | | COPD | Normaal of verminderd vesiculair AG; verlengd expirium | Expiratoire wheezing (piepende of brommende ronchi) | | Bronchiëctasie | Vesiculair AG | Grove crepitaties | | Hoge luchtwegobstructie (bv tracheastenose) | Vesiculair AG | Inspiratoire stridor | | Linker hartfalen | Vesiculair AG | Bibasale crepitaties | --- # Classificatie van longaandoeningen Deze sectie biedt een overzicht van de indeling van longaandoeningen in acht hoofdgebieden binnen de pneumologie, wat helpt bij het systematisch bestuderen en begrijpen van het vakgebied [2](#page=2). ### 3.1 De acht majeure ziektedomeinen van de longziekten De pneumologie is opgedeeld in acht belangrijke domeinen die een breed scala aan longaandoeningen omvatten. Deze indeling dient als een raamwerk voor het bestuderen van de pathologieën die de luchtwegen, het longparenchym en andere structuren van het ademhalingssysteem beïnvloeden [2](#page=2). Hieronder volgt een opsomming van deze acht domeinen: * **Luchtwegaandoeningen (Airway Diseases)**: Dit domein richt zich op aandoeningen die primair de grote en kleine luchtwegen aantasten, zoals astma, COPD en chronische bronchitis [2](#page=2). * **Respiratoire Intensive Care (Respiratory Critical Care)**: Dit onderdeel behandelt de zorg voor patiënten met acute en levensbedreigende ademhalingsproblemen, waaronder respiratoire insufficiëntie en ARDS [2](#page=2). * **Interstitiële longziekten (Interstitial Lung Diseases - ILD)**: Deze categorie omvat een groep aandoeningen die het interstitium van de longen aantasten, het weefsel tussen de alveoli, zoals longfibrose [2](#page=2). * **Respiratoire infecties (Respiratory Infections)**: Hieronder vallen infectieuze aandoeningen van de luchtwegen en longen, zoals longontsteking (pneumonie) en tuberculose [2](#page=2). * **Pediatrische respiratoire aandoeningen (Paediatric Respiratory Diseases)**: Dit domein concentreert zich op ademhalingsaandoeningen specifiek bij kinderen, zoals astma en cystische fibrose op jonge leeftijd [2](#page=2). * **Slaap- en ademhalingsstoornissen (Sleep and Breathing Disorders)**: Dit omvat aandoeningen die de ademhaling tijdens de slaap beïnvloeden, zoals slaapapneu [2](#page=2). * **Pulmonale vasculaire aandoeningen (Pulmonary Vascular Diseases)**: Dit domein behandelt ziekten die de bloedvaten in de longen aantasten, zoals pulmonale hypertensie en longembolie [2](#page=2). * **Thoracale oncologie (Thoracic Oncology)**: Dit onderdeel richt zich op kanker van de borstkas, met name longkanker en gerelateerde maligniteiten [2](#page=2). > **Tip:** Het memoriseren van deze acht hoofdgebieden is cruciaal voor het structureren van je kennis van longaandoeningen. Denk eraan als de 'hoofdstukken' van de pneumologie [2](#page=2). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longziekten (Pneumologie) | Een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek, behandeling en preventie van ziekten van de luchtwegen en de longen. | | Symptomen | Subjectieve waarneembare tekenen van een ziekte of aandoening, zoals ervaren door de patiënt. | | Klinische tekenen | Objectief waarneembare bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek die wijzen op een ziekte of aandoening. | | Anamnese | Het medisch vraaggesprek met een patiënt om informatie te verzamelen over de medische geschiedenis, symptomen en levensstijl. | | Koorts | Een verhoging van de lichaamstemperatuur boven de normale waarde, meestal als reactie op een infectie of ontsteking. | | Nachtzweten | Overmatig transpireren tijdens de slaap, wat kan duiden op diverse medische aandoeningen. | | Eetlust | De wens om te eten; een verandering hierin kan een indicatie zijn van ziekte. | | Moe(heid) | Een algemeen gevoel van uitputting of gebrek aan energie, vaak een symptoom van onderliggende aandoeningen. | | Hoest | Een reflexmatige, krachtige uitademing om de luchtwegen te ontdoen van irritatie, slijm of vreemde deeltjes. | | Expectoratie van sputum | Het ophoesten van slijm uit de luchtwegen; de kenmerken ervan (kleur, hoeveelheid, geur) kunnen diagnostisch zijn. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed, afkomstig uit de luchtwegen; de hoeveelheid en aard van het bloed zijn belangrijk voor de diagnose. | | Dyspneu | Een subjectieve gewaarwording van moeite met ademen of een gevoel van luchthonger; ook wel kortademigheid genoemd. | | Thoracale pijn | Pijn gelokaliseerd in de borstkas, die diverse oorzaken kan hebben, waaronder longaandoeningen, cardiale problemen of musculoskeletale aandoeningen. | | Piepende ademhaling (wheezing) | Een hoog, fluitend geluid tijdens de ademhaling, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Stridor | Een raspend, inspiratoir geluid dat duidt op een ernstige vernauwing van de hogere luchtwegen, zoals de larynx of trachea. | | Snurken | Een raspend geluid dat tijdens de slaap wordt geproduceerd wanneer lucht door een vernauwde keelpassage stroomt. | | (Slaap)apneu | Een stoornis waarbij de ademhaling tijdens de slaap herhaaldelijk stopt en begint. | | Beroepsanamnese | De medische geschiedenis met betrekking tot het werk van de patiënt en mogelijke blootstelling aan schadelijke stoffen op het werk. | | Familiale anamnese | De medische geschiedenis van naaste familieleden, om erfelijke aanleg voor bepaalde ziekten te identificeren. | | Blootstelling | Blootstelling aan omgevingsfactoren, zoals huisdieren, asbest, allergenen of reizen, die relevant kunnen zijn voor longaandoeningen. | | Rookgewoonten | Informatie over het rookgedrag van de patiënt, inclusief het type tabaksproduct en het aantal pakjaren (pakjes per dag x aantal jaren). | | Pakjaren | Een maat voor de cumulatieve blootstelling aan tabaksrook, berekend als het aantal pakjes sigaretten dat per dag wordt gerookt, vermenigvuldigd met het aantal jaren dat wordt gerookt. | | Acuut | Van korte duur, plotseling ontstaan. | | Chronisch | Langdurig, langzaam ontstaan, vaak met een progressief verloop. | | Bronchiaal HyperReactiviteit (BHR) | Een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen, waarbij ze overmatig reageren op prikkels met vernauwing. | | Luchtwegeninfectie | Een infectie die de luchtwegen aantast, zoals verkoudheid, bronchitis of longontsteking. | | Kinkhoest | Een zeer besmettelijke bacteriële infectie van de luchtwegen die wordt gekenmerkt door hevige hoestbuien. | | Allergische rhinitis | Ontsteking van het neusslijmvlies veroorzaakt door een allergische reactie op allergenen. | | Chronisch obstructief bronchiale lijden (COPD) | Een verzamelnaam voor longziekten als chronische bronchitis en emfyseem, die de luchtstroom belemmeren. | | Inhalatie van toxische gassen of dampen | Het inademen van schadelijke chemische stoffen die de luchtwegen kunnen irriteren of beschadigen. | | Aspiratie van vreemd voorwerp | Het per ongeluk inademen van een object in de luchtwegen, wat ademhalingsproblemen kan veroorzaken. | | Postnasale drip | Slijm dat vanuit de neus- en sinusholtes achter in de keel druppelt, wat hoest kan veroorzaken. | | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die leidt tot terugkerende episodes van wheezing, kortademigheid, pijn op de borst en hoesten. | | Gastro-oesofageale reflux (GERD) | De terugvloeiing van maagzuur in de slokdarm, wat kan leiden tot brandend maagzuur en soms tot hoest of andere luchtwegklachten. | | Bronchiëctasieën | Permanente verwijding van de luchtwegen (bronchi), die leidt tot een verhoogd risico op infecties en chronische ontsteking. | | Bronchustumoren | Kwaadaardige gezwellen die ontstaan in de luchtwegen. | | Linker hartdecompensatie | Onvoldoende pompfunctie van het linkerhart, wat kan leiden tot vochtophoping in de longen. | | ACE-inhibitoren | Een groep medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen; hoesten is een bekende bijwerking. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte, meestal veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, die vooral de longen aantast. | | Mediastinale tumoren | Gezwellen die ontstaan in het mediastinum, de ruimte in de borstkas tussen de longen. | | Ribfractuur | Een breuk in een van de ribben, vaak veroorzaakt door trauma of hoesten. | | Spierruptuur | Het scheuren van een spier, wat kan optreden bij hevige hoestbuien. | | Bronchoconstrictie | Vernauwing van de luchtwegen, typisch gezien bij astma en COPD. | | Barotrauma | Schade aan weefsels veroorzaakt door een plotselinge verandering in druk; in de longen kan dit leiden tot pneumothorax, pneumomediastinum of subcutaan emfyseem. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de pleurale ruimte, wat leidt tot het ineenklappen van de long. | | Pneumomediastinum | De aanwezigheid van lucht in het mediastinum, de ruimte tussen de longen. | | Subcutaan emfyseem | De aanwezigheid van lucht onder de huid, vaak als gevolg van barotrauma. | | Urine-incontinentie | Onvrijwillig verlies van urine, wat kan worden uitgelokt door hevige hoestbuien. | | Syncope | Kortdurend bewustzijnsverlies, veroorzaakt door een tijdelijk verminderde bloedtoevoer naar de hersenen. | | Mucoïd sputum | Slijm dat helder en waterig is, vaak geassocieerd met virale infecties of irritatie. | | Purulent sputum | Slijm dat geel of groen van kleur is en dikker, wat kan duiden op een bacteriële infectie, maar niet altijd. | | Mucopurulent sputum | Slijm dat kenmerken vertoont van zowel mucoïd als purulent sputum. | | Longabces | Een holte in de long die gevuld is met pus, meestal als gevolg van een bacteriële infectie. | | Broncho-alveolair celcarcinoom | Een type longkanker dat ontstaat uit de cellen van de bronchiën of alveoli. | | Geur van sputum | De geur van opgehoest slijm; een onaangename geur kan wijzen op een infectie of abces. | | Lichte tot matige hemoptoe | Het ophoesten van kleine hoeveelheden bloed. | | Massieve hemoptoe | Het ophoesten van grote hoeveelheden bloed, wat levensbedreigend kan zijn. | | Longembool | Een bloedstolsel dat zich in een bloedvat van de long bevindt. | | Stollingsstoornissen | Aandoeningen die de normale bloedstolling beïnvloeden, waardoor het risico op bloedingen of trombose toeneemt. | | Necrotiserende infecties | Infecties die leiden tot het afsterven van weefsel. | | Pleuritis | Ontsteking van het longvlies (pleura), die scherpe pijn tijdens de ademhaling kan veroorzaken. | | Maligne pleuritis | Pleuritis veroorzaakt door kwaadaardige cellen, zoals uitzaaiingen van longkanker. | | Pneumonie | Longontsteking, een infectie van de longblaasjes. | | Longinfarct | Afsterven van longweefsel als gevolg van een geblokkeerde bloedtoevoer, vaak geassocieerd met een longembolie. | | Abdominaal proces | Een aandoening in de buikholte die kan uitstralen naar de borstkas. | | Subfrenisch abces | Een abces dat zich onder het middenrif bevindt. | | Pancreatitis | Ontsteking van de alvleesklier. | | Thoraxwandpijn | Pijn gelokaliseerd in de borstwand. | | Ribpathologie | Afwijkingen aan de ribben, zoals fracturen of tumoren. | | Ontsteking van intercostale spier/zenuw | Irritatie of ontsteking van de spieren of zenuwen tussen de ribben. | | Syndroom van Tietze | Een goedaardige aandoening die pijn en zwelling veroorzaakt in de kraakbeenverbindingen tussen de ribben en het borstbeen. | | Costochondrale aandoeningen | Pijnlijke aandoeningen van de verbinding tussen de ribben en het borstbeen. | | Zoster (gordelroos) | Een virale infectie die wordt gekenmerkt door pijnlijke blaasjes langs een dermatoom. | | Retrosternale pijn | Pijn achter het borstbeen. | | Cardiovasculaire oorzaken | Aandoeningen van het hart en de bloedvaten. | | Myocardischemie | Onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier. | | Angor | Pijn op de borst veroorzaakt door myocardischemie, ook wel angina pectoris genoemd. | | ACS (acuut coronair syndroom) | Een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van een plotselinge, ernstige vermindering van de bloedtoevoer naar het hart. | | AMI (acuut myocardinfarct) | Een hartaanval, veroorzaakt door een volledige blokkade van een kransslagader. | | Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje (pericard). | | Aorta dissectie | Een scheur in de binnenwand van de aorta, de grootste slagader van het lichaam. | | Pulmonale hypertensie | Hoge bloeddruk in de bloedvaten van de longen. | | Tracheitis | Ontsteking van de luchtpijp (trachea). | | Slokdarmpathologie | Aandoeningen van de slokdarm. | | Slokdarmspasmen | Onwillekeurige samentrekkingen van de slokdarmspieren. | | Boerhaave syndroom | Een spontane ruptuur van de slokdarm, vaak na hevig braken. | | Diffuus verspreide piepende ademhaling | Wheezing dat over de hele longen hoorbaar is. | | Unilaterale piepende ademhaling | Wheezing dat slechts aan één kant van de borstkas hoorbaar is, wat duidt op een vernauwing in één hoofdbronchus. | | Stenose | Vernauwing van een lichaamskanaal, zoals de luchtwegen. | | Larynx | Het strottenhoofd. | | Hoofdbronchi | De twee grote luchtwegen die vanuit de trachea naar de longen lopen. | | Oedeem epiglottis | Zwelling van het strotklepje. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale functies van het lichaam die optreden bij ziekte. | | Receptoren | Structuren die reageren op stimuli. | | Skeletspieren | Spieren die verbonden zijn met het skelet en zorgen voor beweging. | | Chemoreceptoren | Receptoren die reageren op chemische veranderingen in het bloed of andere lichaamsvloeistoffen. | | Cerebrale cortex | De buitenste laag van de hersenen, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies. | | Longen | De organen in de borstkas die verantwoordelijk zijn voor de gasuitwisseling (opname van zuurstof en afgifte van koolstofdioxide). | | Cardiale oorzaken | Oorzaken gerelateerd aan het hart. | | Thoraxwandafwijkingen | Afwijkingen van de borstwand. | | Metabole stoornissen | Afwijkingen in de biochemische processen van het lichaam. | | Psychoneurotische oorzaken | Oorzaken gerelateerd aan psychische factoren die zich uiten in lichamelijke symptomen. | | Hyperventilatiesyndroom | Een aandoening waarbij iemand te snel en te diep ademhaalt, wat kan leiden tot symptomen als duizeligheid, tintelingen en kortademigheid. | | Angst | Een emotie gekenmerkt door een gevoel van onrust, spanning en vrees. | | Stress | Een toestand van lichamelijke of psychische spanning als reactie op een uitdaging of dreiging. | | Angstgevoel | Een subjectief gevoel van angst. | | Hartkloppingen | Het krachtig en snel voelen kloppen van het hart. | | Droge mond | Een onaangenaam gevoel van droogheid in de mond. | | Retrosternale beklemming | Een drukkend gevoel achter het borstbeen. | | Precordiale pijn | Pijn in het gebied voor het hart. | | Tintelingen | Een prikkelend of speldenprikachtig gevoel in de huid. | | Perioraal | Rondom de mond. | | Tetanie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door spierspasmen en krampen, vaak als gevolg van hypocalciëmie of hyperventilatie. | | Somatische oorzaken | Lichamelijke oorzaken van een aandoening. | | Klinisch onderzoek | Het proces van het evalueren van de gezondheid van een patiënt door middel van inspectie, palpatie, percussie en auscultatie. | | Algemene inspectie | De eerste fase van het klinisch onderzoek waarbij de algemene indruk van de patiënt wordt beoordeeld. | | Inspectie en palpatie van de thorax | Het visueel bekijken en met de handen voelen van de borstkas. | | Percussie | Het tikken op het lichaam om de resonantie van onderliggende structuren te beoordelen. | | Auscultatie | Het luisteren naar lichaamsgeluiden, zoals ademhaling of hartslag, met behulp van een stethoscoop. | | Tachypnoe | Een snelle ademhaling, gedefinieerd als meer dan 20 ademhalingen per minuut bij volwassenen. | | Fysiopathologie | De studie van de mechanische en fysieke disfunctie van het lichaam bij ziekte. | | Perifere chemoreceptoren | Receptoren in de bloedvaten die reageren op veranderingen in de zuurstof- en koolstofdioxideconcentratie in het bloed. | | Centraal chemoreceptoren | Receptoren in de hersenen die reageren op veranderingen in de koolstofdioxideconcentratie in het cerebrospinale vocht. | | Pulmonale receptoren | Receptoren in de longen die reageren op rek, irritatie en andere prikkels. | | Extrapulmonale receptoren | Receptoren buiten de longen die een rol spelen bij ademhalingsregulatie. | | Longaandoeningen | Ziekten die de longen aantasten. | | Cardiale aandoeningen | Ziekten van het hart. | | Metabole aandoeningen | Aandoeningen van het metabolisme. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Gereduceerd (deoxygenated) Hb | Hemoglobine dat zuurstof heeft afgestaan en daardoor een donkerdere kleur heeft. | | Bloedvaten van huid/mucosae | De bloedvaten in de huid en de slijmvliezen. | | Gedaalde zuurstofspanning (↓ SaO2) | Een lage concentratie zuurstof in het arteriële bloed. | | Vertraagde perifere bloedcirculatie | Langzamere doorstroming van bloed naar de extremiteiten. | | Verminderd hartdebiet | Een verminderde hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. | | Functionele afwijkingen in Hb | Abnormale vormen van hemoglobine die de zuurstoftransportfunctie beïnvloeden. | | MetHb (methemoglobine) | Een vorm van hemoglobine die geen zuurstof kan binden. | | SulfHb (sulfhemoglobine) | Een zeldzame, irreversibele vorm van hemoglobine die geen zuurstof kan transporteren. | | Algemene arteriële circulatie | De bloedcirculatie door de slagaders in het hele lichaam. | | Lippen, oorranden, nagelbed, mondmucosa | Gebieden waar cyanose vaak het eerst zichtbaar is. | | Arteriële of veneuze obstructie | Blokkeren van een slagader of ader. | | Koude | Een lage temperatuur, die de perifere bloedcirculatie kan beïnvloeden. | | Abnormaal Hb | Hemoglobine dat niet de normale structuur of functie heeft. | | Clubbing | Een verdikking van de vingertoppen en een verandering in de vorm van de nagels, die kan wijzen op onderliggende long- of hartaandoeningen. | | Trommelstokvingers | Een type clubbing waarbij de vingertoppen boller worden. | | Horlogeglasnagels | Een type clubbing waarbij de nagels boller en wijder worden, vergelijkbaar met een horlogeglas. | | Longfibrose | Littekenvorming in de longen, die de longfunctie kan beperken. | | Pleurale en mediastinale oorzaken | Aandoeningen van het longvlies of het mediastinum die clubbing kunnen veroorzaken. | | Subacute bacteriële endocarditis | Een infectie van de hartkleppen die zich langzaam ontwikkelt. | | Cyanotisch congenitaal hartgebrek | Een aangeboren hartafwijking die leidt tot een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Levercirrose | Ernstige schade aan de lever. | | Syndroom van Pierre Marie Bamberger | Een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door hypertrofische osteoarthropathie. | | Hypertrofische osteoarthropathie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door abnormale groei van het beenvlies (periost) van de lange botten en gewrichtszwelling. | | Abnormale groei periost lange pijpbeenderen | Overmatige groei van het beenvlies rond de lange botten. | | Pijnlijke zwelling polsen en enkels | Ontsteking en zwelling van de polsen en enkels. | | Endothoracale maligniteit | Kanker binnen de borstkas. | | Syndroom van Claude Bernard Horner | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door eenzijdige ptose (hangend ooglid), miose (vernauwde pupil) en anhydrosis (gebrek aan zweetproductie) aan één kant van het gezicht. | | Unilaterale ptose bovenste ooglid | Het hangen van het bovenste ooglid aan één zijde. | | Asymmetrische pupillen | Pupillen van ongelijke grootte. | | Enoftalmie | Het naar achteren zakken van het oog in de oogkas. | | Vasomotorische stoornissen van één gelaatshelft | Problemen met de bloedvaten aan één kant van het gezicht. | | Bilaterale chemosis | Zwelling van het bindvlies van beide ogen. | | Oedeem conjunctivae | Zwelling van het slijmvlies dat de oogbol bedekt. | | Zwelling van de conjunctivae rond de cornea | Verdikking van het oogwit rond het hoornvlies. | | Local and intrathoracic manifestations | Lokale en intrathoracale uitingen van een ziekte. | | Vena cava superior syndroom | Een syndroom veroorzaakt door compressie of obstructie van de bovenste holle ader (vena cava superior), wat leidt tot zwelling van het hoofd, de nek en de armen. | | Volheids- en spanningsgevoel hoofd/gelaat | Een drukkend gevoel in het hoofd en gezicht. | | Kortademigheid met soms orthopnoe | Moeite met ademhalen, die verergert bij platliggen. | | Hoesten | Het reflexmatig ophoesten van lucht. | | Zwelling van het gelaat en de armen | Oedeem in het gezicht en de armen. | | Uitgezette venen thv ventrale thoraxwand | Zichtbaar verwijde aderen aan de voorkant van de borstkas. | | Opzetting jugulaire venen | Zwelling van de halsaders. | | Gelaatsvenen | De aderen in het gezicht. | | Armvenen | De aderen in de armen. | | Oedeem gelaat, hals, schouders en bovenste extremiteiten | Zwelling in het gezicht, de nek, schouders en bovenste ledematen. | | Cyanose | Blauwige verkleuring van de huid door zuurstoftekort in het bloed. | | Bronchuscarcinoom | Longkanker die ontstaat uit de cellen van de bronchiën. | | Directe invasie | De directe uitbreiding van kanker naar omringende weefsels. | | Mediastinale metastasen | Uitzaaiingen van kanker naar het mediastinum. | | Mediastinale tumor | Een tumor die zich in het mediastinum bevindt. | | Trauma | Letsel. | | Iatrogeen | Veroorzaakt door medische behandeling. | | Catheter | Een dun, flexibel buisje dat in het lichaam wordt ingebracht. | | Thorax trauma | Letsel aan de borstkas. | | Systematisch te werk gaan | Een geordende en methodische aanpak volgen. | | Vast patroon | Een vooraf bepaalde volgorde van onderzoek. | | Apex naar longbasis | Van de top van de long naar de onderkant. | | Vergelijk steeds Li en Re | Altijd de linker- en rechterkant van de borstkas vergelijken. | | Dorsaal gedeelte thorax | Het achterste deel van de borstkas. | | Zittende patiënt | Een patiënt die rechtop zit. | | Kruist armen | De armen over elkaar slaan. | | Handen op contralaterale schouders | De handen op de schouders van de tegenovergestelde zijde plaatsen. | | Voorzijde thorax | Het voorste deel van de borstkas. | | Liggende patient | Een patiënt die ligt. | | Drukpijnlijke punten | Plekken die pijnlijk zijn bij aanraking. | | Thoraxexcursies | De bewegingen van de borstkas tijdens het ademen. | | Lintmeter | Een meetinstrument om de omtrek van de borstkas te meten. | | Lymfeklierstations | Groepen van lymfeklieren in specifieke gebieden van het lichaam. | | Oksel, hals, en fossa supraclavicularis | Anatomische locaties waar lymfeklieren worden onderzocht. | | Stemfremitus | De trilling die door de borstwand wordt gevoeld wanneer de patiënt spreekt. | | Ademgeruis | Het geluid dat ontstaat tijdens het ademen. | | Waarnemen stemfremitus en ademgeruis bij longaandoeningen | Het beoordelen van stemfremitus en ademgeruis om aanwijzingen te krijgen over de toestand van de longen. | | Middelvinger van de rechterhand kloppen op de distale phalanx van de middelvinger van de linkerhand | De techniek van percussie van de thorax. | | Vast tegen het lichaam van de patiënt rust | De linkerhand stevig tegen de borstkas van de patiënt plaatsen tijdens percussie. | | Percussietoon | Het geluid dat ontstaat bij percussie. | | Normaal (sonoor) | Een geluid dat duidt op normale luchtinhoud in de longen. | | Mat (gedempt) | Een gedempt geluid dat wijst op verminderde luchtinhoud of aanwezigheid van vocht of vast weefsel. | | Hypersonoor of tympanisch | Geluiden die duiden op een verhoogde luchtinhoud of gas in de longen, zoals bij pneumothorax of emfyseem. | | Overgang long-lever, boven hart | Anatomische gebieden waar een matte percussietoon normaal is. | | Long bevat minder lucht | Indicatie van consolidatie of atelectase. | | Pleuravocht | Vocht in de pleurale ruimte. | | Pleuraveverdikking | Verdikking van het longvlies. | | Onderliggende organen bevatten meer lucht dan normaal | Kenmerk van hypersonore percussietonen. | | Pneumothorax | Lucht in de pleurale ruimte. | | Emfyseem | Overmatige luchtophoping in de longen, met destructie van longweefsel. | | Auscultatie | Het luisteren naar lichaamsgeluiden met een stethoscoop. | | Turbulentie in de trachea en bronchi | De oorzaak van de geluiden die tijdens de ademhaling worden gehoord. | | Voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwand | Hoe ademgeluiden de stethoscoop bereiken. | | Ademgeruis luisteren | Beoordelen van de normale ademgeluiden. | | Detecteren van bijgeruisen | Identificeren van abnormale geluiden tijdens de ademhaling. | | Door de thorax voortgeleide stemgeluiden (bronchofonie) | Het horen van de stem van de patiënt door de borstwand, wat kan wijzen op consolidatie van de long. | | Vesicular breath sound | Het normale, zachte ademgeruis dat hoorbaar is over de meeste delen van de longen tijdens inspiratie en een deel van expiratie. | | Continue geruisen (rhonchi, wheezes) | Geluiden die continu aanwezig zijn tijdens de ademhaling, zoals rhonchi (lage toon) en wheezes (hoge toon). | | Pleurawrijfgeruis | Een schurend geluid dat hoorbaar is bij pleuritis, veroorzaakt door wrijving van de ontstoken longvliezen. | | Discontinue geruisen (crepitaties, crackles) | Kortstondige geluiden die tijdens de ademhaling worden gehoord, zoals crepitaties of 'krakjes'. | | Linker Hartfalen (longoedeem) | Vochtophoping in de longen als gevolg van onvoldoende pompfunctie van het linkerhart. | | Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) | Een chronische longziekte waarbij littekenvorming in de longen optreedt zonder bekende oorzaak. | | Bronchiëctasieën | Permanente verwijding van de luchtwegen. | | Consolidatie | Verdichting van longweefsel, zoals bij pneumonie. | | Lobaire pneumonie | Longontsteking die een specifieke longkwab aantast. | | Dof (licht gedempt) | Een percussietoon die duidt op verminderde luchtinhoud. | | Bronchiaal AG | Een luid, buisvormig ademgeruis dat hoorbaar is over een geconsolideerd gebied van de long. | | Fijne crepitaties | Kleine, knisperende geluiden die duiden op vocht in de alveoli. | | Atelectase (Collaps van long[kwab]) | Het inzakken van een deel van de long. | | Verminderd of afwezig AG | Ademgeruis dat zwakker of afwezig is, wat duidt op minder lucht in de longen. | | Geen | Dit impliceert dat er geen specifiek bijgeruis wordt gehoord in deze context. | | Longfibrose (bv IPF) | Littekenvorming in de longen. | | Vesiculair AG | Het normale, zachte ademgeruis. | | Pleuravocht (>500mL) | Een significante hoeveelheid vocht in de pleurale ruimte. | | Zeer dof (sterk gedempt) | Een percussietoon die duidt op veel vocht of vast weefsel. | | Weg van de lesie | De richting waarin het mediastinum verschuift bij pleuravocht of pneumothorax. | | Pneumothorax (groot) | Een grote hoeveelheid lucht in de pleurale ruimte die de long doet inzakken. | | Normaal of hypersonoor | De percussietoon bij een pneumothorax. | | Verlengd expirium | Een langere uitademing dan normaal, kenmerkend voor obstructieve longaandoeningen. | | Expiratoire wheezing | Piepende ademhaling die voornamelijk tijdens de uitademing hoorbaar is. | | COPD | Chronische Obstructieve Pulmonaire Ziekte. | | Expiratoire wheezing (piepende of brommende ronchi) | Wheezing tijdens de uitademing, soms met een brommend karakter. | | Grove crepitaties | Grotere, knisperende geluiden, vaak geassocieerd met bronchiëctasieën. | | Hoge luchtwegobstructie | Vernauwing van de bovenste luchtwegen. | | Inspiratoire stridor | Een raspend geluid tijdens de inademing, duidend op een vernauwing in de hogere luchtwegen. | | Linker hartfalen | Onvoldoende pompfunctie van het linkerhart. | | Bibasale crepitaties | Crepitaties hoorbaar aan beide longbases, vaak geassocieerd met longoedeem. |

# Symptomen en klinische presentatie van longaandoeningen Dit overzicht behandelt de diverse symptomen en klinische presentaties die kenmerkend zijn voor longaandoeningen, inclusief de cruciale rol van anamnese en lichamelijk onderzoek. ## 1. Symptomen en klinische presentatie van longaandoeningen ### 1.1 Introductie tot symptomen bij longaandoeningen Patiënten met longaandoeningen kunnen een breed scala aan symptomen ervaren, variërend van algemene klachten zoals koorts en vermoeidheid tot specifieke respiratoire symptomen zoals hoesten, dyspneu en thoraxpijn. Een gedetailleerde anamnese en een systematisch klinisch onderzoek zijn essentieel voor het stellen van een diagnose [30](#page=30) [5](#page=5). ### 1.2 Anamnese bij longaandoeningen #### 1.2.1 Algemene anamnese Naast specifieke respiratoire klachten is het belangrijk om algemene symptomen uit te vragen, zoals koorts, nachtzweten, veranderingen in eetlust en gewicht, en algemene vermoeidheid. Deze kunnen wijzen op systemische infecties of chronische ziekteprocessen [5](#page=5). #### 1.2.2 Respiratoire anamnese De kern van de anamnese bij verdenking op een longaandoening omvat: * **Hoest:** Duur (acuut vs. chronisch), productiviteit (sputum), uitlokkende factoren, tijdstip (houdingsgebonden, nachtelijk) en reactie op prikkels [7](#page=7). * **Sputum:** Aspect (mucoïd, purulent, mucopurulent), hoeveelheid en geur [12](#page=12). * **Hemoptoe:** Het ophoesten van bloed [12](#page=12). * **Dyspneu:** Gevoel van kortademigheid [23](#page=23). * **Thoraxpijn:** Aard, lokalisatie en relatie met ademhaling [18](#page=18). * **Piepende ademhaling en stridor:** Geluiden tijdens de ademhaling [22](#page=22). * **Snurken en (slaap)apneu:** Indicaties van slaapgerelateerde ademhalingsproblemen [5](#page=5). #### 1.2.3 Aanvullende anamnestische elementen * **Beroepsanamnese:** Blootstelling aan schadelijke stoffen op het werk, zoals asbest of allergenen (bv. bij bakkers, kappers) [6](#page=6). * **Familiale anamnese:** Aandoeningen die familiair voorkomen, zoals astma [6](#page=6). * **Omgevingsfactoren:** Blootstelling aan huisdieren, hobby's, reizen [6](#page=6). * **Rookgewoonten:** Aantal pakjaren (pakjes per dag maal aantal jaren roken) is cruciaal voor risicobeoordeling, met name voor longkanker. Vapen dient ook bevraagd te worden [6](#page=6). ### 1.3 Specifieke symptomen nader belicht #### 1.3.1 Hoest * **Oorzaken acute hoest:** Luchtweginfecties (meestal viraal), kinkhoest, allergische rhinitis, exacerbatie van COPD, inhalatie van toxische gassen, aspiratie van vreemde voorwerpen [8](#page=8). * **Frequente oorzaken chronische hoest:** Roken, postnasale drip, astma, chronisch bronchiaal lijden (chronische bronchitis, COPD), gastro-oesofageale reflux [9](#page=9). * **Verdere oorzaken chronische hoest:** Bronchiëctasieën, bronchustumoren, linker hartdecompensatie, inname van ACE-inhibitoren (door opstapeling van bradykinine), tuberculose, mediastinale tumoren. ACE-inhibitoren kunnen bij ongeveer 10% van de patiënten een hoest veroorzaken. Tuberculose is een ernstige, besmettelijke longontsteking die niet gemist mag worden [10](#page=10). * **Verwikkelingen van hoest:** Ribfractuur, spierruptuur, bronchoconstrictie, barotrauma (pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaan emfyseem), urine-incontinentie, syncope. Barotrauma kan ontstaan door verhoogde intrathoracale druk [11](#page=11). #### 1.3.2 Expectoratie van sputum * **Aspect:** Mucoïd (helder, bv. bij astma), purulent (geelgroen, niet per se bacterieel) of mucopurulent [12](#page=12). * **Hoeveelheid:** Grote hoeveelheden sputum kunnen wijzen op bronchiëctasieën, longabces of broncho-alveolair celcarcinoom [12](#page=12). * **Geur:** Een stinkende sputum kan duiden op anaerobe bacteriële infectie, zoals bij een abces [12](#page=12). #### 1.3.3 Hemoptoe Hemoptoe is het ophoesten van bloed, te onderscheiden van hematemesis (braken van bloed) [14](#page=14). * **Karakteristieken hemoptoe:** Hoesten, rood schuimerig, pH neutraal [14](#page=14). * **Oorzaken lichte tot matige hemoptoe:** Respiratoire infecties, COPD, bronchiëctasieën, bronchustumor, tuberculose, longembool, stollingsstoornissen (bv. bij hemofilie of gebruik van anticoagulantia) [16](#page=16). * **Oorzaken massieve hemoptoe:** Bronchuscarcinoom, bronchiectasieën, necrotiserende infecties (tuberculose, longabces). Het grootste gevaar bij massieve hemoptoe is stikken door vulling van de luchtwegen met bloed, leidend tot respiratoire insufficiëntie [17](#page=17). * **Circulatie in de longen:** De longen hebben twee circulaties: de bronchiale (hoge druk, systeemcirculatie, bevloeit luchtwegen) en de pulmonale (lage druk). Bloedingen in de long zijn meestal gerelateerd aan problemen in de bronchiale circulatie [15](#page=15). #### 1.3.4 Thoraxpijn De lokalisatie van de pijn kan inzicht geven in de oorsprong [18](#page=18). * **Pariëtale pleura of thoraxwand:** Pleurale pijn is scherp, ademhalingsgebonden en kan leiden tot ademhalingsinhibitie en dyspneu. Irritatie van het diafragma kan gerefereerde pijn geven in de schouder of het abdomen [18](#page=18). * **Hart of andere mediastinale structuren:** Centrale, doffe pijn zonder relatie met de ademhaling [18](#page=18). * **Oorzaken thoracale pijn met pleuraal karakter:** Pleuritis (infectieus, maligne), pneumonie, longinfarct/longembolie, pneumothorax, abdominaal proces (subfrenisch abces, pancreatitis) [19](#page=19). * **Oorzaken thoraxwandpijn:** Ribpathologie, ontsteking van intercostale spier of zenuw, syndroom van Tietze (pijn aan osteochondrale overgang, erger bij beweging en palpatie), zoster (unilaterale pijn, kan rash voorafgaan) [20](#page=20). * **Oorzaken retosternale pijn:** Cardiovasculair (myocardischemie, pericarditis, aorta dissectie, longembolie, pulmonale hypertensie), tracheïtis, slokdarmpathologie (GERD, slokdarmspasmen, Boerhaave syndroom) [21](#page=21). #### 1.3.5 Piepende ademhaling en stridor * **Diffuus verspreide piepende ademhaling (wheezing):** Kenmerkend voor astma en COPD [22](#page=22). * **Unilaterale piepende ademhaling:** Wijst op een vernauwing van een grote bronchus, bv. door een tumor of vreemd voorwerp [22](#page=22). * **Stridor (inspiratoir!):** Luidruchtige inademing, duidend op stenose van larynx, trachea of hoofdbronchi, of epiglottis-oedeem. Belangrijk: niet alles wat piept, is astma. Bij astma en COPD is de uitademing vaak bemoeilijkt (expiratoire wheezing) [22](#page=22). #### 1.3.6 Dyspneu Dyspneu is de subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling of luchthonger, ontstaan door stimulatie van diverse receptoren [23](#page=23). * **Classificatie (MRC-schaal):** * Graad I: Geen klachten bij normaal tempo op vlakke weg [24](#page=24). * Graad II: Kan meelopen op vlakke weg, maar niet bergop of op trappen [24](#page=24). * Graad III: Moet achterblijven op vlakke weg, ademt op eigen tempo [24](#page=24). * Graad IV: Kan niet 100 m wandelen zonder stil te staan wegens kortademigheid [25](#page=25). * Graad V: Kortademig bij geringe inspanningen (wassen, aankleden) [25](#page=25). * *Tip:* Er bestaan modificaties van de MRC-schaal (bv. 0-4 in plaats van 1-5), wees alert welke gebruikt wordt [25](#page=25). * **Oorzaken van dyspneu:** Pulmonaal, cardiaal, thoraxwandafwijkingen, metabole stoornissen, psychoneurotische oorzaken (bv. hyperventilatiesyndroom) [26](#page=26). * **Pulmonale oorzaken:** Verhoogde luchtwegweerstand (larynxspasmen, vreemd lichaam, astma, COPD), verminderde longcompliantie (longoedeem, pneumonie, atelectase, interstitiële longziekten [ILD]), ontsteking van de pleura (inhibitiedyspneu door pijn). Longcompliantie meet hoe makkelijk de longen uitzetten. Atelectase is het dichtvallen van een longdeel door obstructie [27](#page=27). * **Cardiale oorzaken:** Linker hartfalen met vochtophoping, verhoogd hartdebiet (koorts, hyperthyreoïdie) [28](#page=28). * **Thoraxwandafwijkingen:** Verminderde thoraxwandcompliantie (pleurale pathologie, kyfoscoliose, obesitas), zwakte van ademhalingsspieren (neuromusculaire aandoeningen) [28](#page=28). * **Overige oorzaken:** Anemie (kan eenvoudig opgespoord worden door oogkleur en slijmvliezen te bekijken). Psychoneurotische oorzaken, zoals het hyperventilatiesyndroom, met symptomen als angst, moeheid, hartkloppingen, en tintelingen [29](#page=29). #### 1.3.7 Clubbing (trommelstokvingers) Clubbing, gekenmerkt door horlogeglasnagels en trommelstokvingers, vereist een grondig pneumologisch en cardiaal onderzoek [35](#page=35) [36](#page=36). * **Oorzaken van clubbing:** Bronchuscarcinoom, bronchiëctasieën, longfibrose, COPD, pleurale en mediastinale oorzaken, subacute bacteriële endocarditis, cyanotisch congenitaal hartgebrek, levercirrose [37](#page=37). * **Syndroom van Pierre Marie Bamberger (hypertrofische osteoarthropathie):** Abnormale periostale groei van lange pijpbeenderen, pijnlijke zwelling van polsen en enkels. Komt voor bij meer dan 90% bij endothoracale maligniteit. Dit kan leiden tot verhoogde opname van tracers in de distale uiteinden van tibia en fibula [38](#page=38) [39](#page=39). #### 1.3.8 Syndroom van Claude Bernard Horner Dit syndroom wordt gekenmerkt door unilaterale ptose (hangend ooglid), asymmetrische pupillen, enoftalmie (ingevallen oogbol) en vasomotorische stoornissen van één gelaatshelft. Het wordt vaak gezien bij Pancoast-tumoren en kan veroorzaakt worden door intrathoracale processen die zenuwstammen aantasten [42](#page=42) [43](#page=43). #### 1.3.9 Bilaterale chemosis Dit is een oedeem van de conjunctivae, waarbij de conjunctivae rond het hoornvlies gezwollen zijn [42](#page=42). #### 1.3.10 Vena cava superior syndroom Ontstaat door obstructie van de vena cava superior, vaak door paratracheale lymfeklierinfiltratie door een tumor. Symptomen omvatten hoofdpijn, aangezichtszwelling, kortademigheid, hoesten, zwelling van armen, uitgezette venen en oedeem in gelaat, hals, schouders en bovenste extremiteiten, met cyanose. Dit is een medische urgentie [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Oorzaken:** Bronchuscarcinoom (directe invasie), mediastinale metastasen, mediastinale tumor, trauma (iatrogeen door katheter, thoraxtrauma) [47](#page=47). ### 1.4 Klinisch Onderzoek #### 1.4.1 Algemene Inspectie * **Tachypnoe:** Ademhalingsfrequentie > 20/min. Normale frequentie bij volwassenen is 14-20/min. Kan wijzen op longaandoeningen, cardiale of metabole oorzaken. Diverse ademhalingspatronen: bradypnoe (te traag, bv. bij CZS-depressie), Cheyne-Stokes (afwisseling apneu en diep, snel ademen, bij ernstig hartfalen of stervenden), Kussmaul (diep, moeizaam, bij metabole acidose) [31](#page=31) [32](#page=32). * **Cyanose:** Blauwverkleuring van huid en slijmvliezen door verhoogd gehalte gereduceerd hemoglobine (> 5 g/100 mL) [33](#page=33). * **Centrale cyanose:** Gereduceerd Hb in arteriële circulatie, zichtbaar op lippen, oorranden, nagelbed, mondmucosa. Oorzaken: lage SaO2 (longaandoeningen, shunt) [34](#page=34). * **Perifere cyanose:** Vertraagde circulatie in ledematen door verhoogde O2-extractie. Zichtbaar op ledematen. Oorzaken: arteriële of veneuze obstructie, koude [34](#page=34). * **Varia:** Abnormaal Hb (metHb, sulfHb) [33](#page=33) [34](#page=34). #### 1.4.2 Inspectie en Palpatie van de Thorax * **Palpatie:** Zoeken naar drukpijn, evalueren van thoraxexcursies (met lintmeter), onderzoeken van lymfeklierstations (oksel, hals, supraclaviculair), nagaan van stemfremitus. Vergrote subclaviculaire lymfeklieren zijn altijd pathologisch [49](#page=49). * **Stemfremitus:** Verhoogd bij consolidatie (bv. pneumonie), niet voelbaar bij effusie (pleuravocht) [50](#page=50). #### 1.4.3 Percussie Percussie van de thorax, waarbij de middelvinger van de ene hand op de thorax wordt geplaatst en met de middelvinger van de andere hand wordt getikt [51](#page=51). * **Percussietonen:** Normaal (sonoor), mat (gedempt), hypersonoor of tympanisch [52](#page=52). * **Mat:** Over organen zonder lucht (lever, hart) of wanneer de long minder lucht bevat (pneumonie, atelectase) of wordt gecomprimeerd door pleuravocht of pleuraverdikking [52](#page=52). * **Hypersonoor:** Overmatig lucht in onderliggende organen, zoals bij pneumothorax. Bilaterale hypersonoriteit duidt vaak op emfyseem [52](#page=52). #### 1.4.4 Auscultatie Het beluisteren van ademgeruis en bijgeruisen door de borstwand [53](#page=53). * **Ademgeruis:** Normaal is het vesiculair ademgeruis. Bronchiaal ademgeruis wordt normaal gehoord bij de splitsing van de trachea en hoofdbronchi, en versterkt bij consolidatie [54](#page=54). * **Bijgeruisen:** * **Continue geruisen:** Rhonchi, wheezes (komen van de luchtwegen) [55](#page=55). * **Pleurawrijfgeruis:** Bij ontstoken pleura [55](#page=55). * **Discontinue geruisen (crepitaties/crackles):** * Fijn: Bij pneumonie (exsudaat in alveoli), linker hartfalen (longoedeem, transudaat in alveoli), longfibrose (bv. IPF), bronchiëctasieën [55](#page=55). * Grof: Kan voorkomen bij bronchiëctasieën [57](#page=57). * *Tip:* Crepitaties zijn altijd pathologisch en niet weg te hoesten, in tegenstelling tot rhonchi. Dit is belangrijk examenmateriaal [55](#page=55). #### 1.4.5 Overzicht klinische tekenen bij respiratoire aandoeningen De volgende tabellen vatten de bevindingen samen bij verschillende longaandoeningen: | Aandoening | Mediastinum verplaatst? | Percussie | Ademgeruis (AG) | Bijgeruisen | | :------------------------------- | :--------------------- | :--------------------------------- | :---------------------------- | :----------------------------- | | Consolidatie (bv. lobaire pneumonie) | Neen | Dof (licht gedempt) | Bronchiaal AG | Fijne crepitaties | | Atelectase (collaps long/kwab) | Ja (naar laesie) | Dof (licht gedempt) | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Longfibrose (bv. IPF) | Neen | Normaal | Vesiculair AG | Fijne crepitaties | | Pleuravocht (>500mL) | Ja (weg van laesie) | Zeer dof (sterk gedempt) | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Pneumothorax (groot) | Ja (weg van laesie) | Normaal of hypersonoor | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Aandoening | Ademgeruis (AG) | Bijgeruisen | | :--------------------------- | :------------------------------------------------ | :---------------------------------------------------- | | Astma | Vesiculair AG, verlengd expirium | Expiratoire wheezing | | COPD | Normaal of verminderd vesiculair AG, verlengd expirium | Expiratoire wheezing (piepende of brommende ronchi) | | Bronchiëctasie | Vesiculair AG | Grove crepitaties | | Hoge luchtwegobstructie (bv. tracheastenose) | Vesiculair AG | Inspiratoire stridor | | Linker hartfalen | Vesiculair AG | Bibasale crepitaties | --- # Klinisch onderzoek bij longaandoeningen Dit studieonderdeel behandelt de methoden van klinisch onderzoek bij longaandoeningen, met speciale aandacht voor inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de thorax, en de interpretatie van de hieruit voortvloeiende bevindingen. ## 2. Klinisch onderzoek bij longaandoeningen Een grondige anamnese is essentieel als voorbereiding op het klinisch onderzoek. Het klinisch onderzoek van de thorax omvat diverse stappen die systematisch moeten worden uitgevoerd [30](#page=30). ### 2.1 Algemene inspectie De algemene inspectie omvat de beoordeling van vitale parameters zoals zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en temperatuur. In urgente situaties wordt hiermee gestart [31](#page=31). #### 2.1.1 Ademhalingsfrequentie * **Tachypnoe:** Een ademhalingsfrequentie hoger dan 20 ademhalingen per minuut (AH/min) wordt tachypnoe genoemd. Dit kan veroorzaakt worden door longaandoeningen, maar ook door cardiale of metabole oorzaken. Het ademhalingscentrum verwerkt hierbij informatie van chemoreceptoren, pulmonale en extrapulmonale receptoren en de cerebrale cortex [31](#page=31). * **Bradypnoe:** Een te trage ademhaling, die kan wijzen op een depressie van het centraal zenuwstelsel [32](#page=32). * **Cheyne-Stokes ademhaling:** Kenmerkt zich door een afwisseling van apneu en periodes van diepe, snelle ademhaling. Dit wijst vaak op ernstig hartfalen of kan voorkomen bij stervende patiënten [32](#page=32). * **Kussmaul ademhaling:** Een diepe, moeizame ademhaling die optreedt bij metabole acidose, als compensatiemechanisme [32](#page=32). #### 2.1.2 Cyanose Cyanose treedt op wanneer het gehalte aan gereduceerd (deoxygenated) hemoglobine in de bloedvaten van huid en mucosa groter is dan 5 gram per 100 ml bloed [33](#page=33). * **Fysiopathologie:** Dit kan komen door een verlaagde zuurstofspanning (↓ SaO₂), vertraagde perifere bloedcirculatie (bijvoorbeeld door koude, arteriële of veneuze obstructie), verminderd hartdebiet, of functionele afwijkingen in het hemoglobine (methemoglobine, sulfhemoglobine) [33](#page=33). * **Centrale cyanose:** Gereduceerd hemoglobine in de algemene arteriële circulatie, zichtbaar aan lippen, oorranden, nagelbed en mondmucosa. Oorzaken zijn onder andere longaandoeningen of shunts met een verlaagde SaO₂ [34](#page=34). * **Perifere cyanose:** Vertraagde circulatie in de ledematen, leidend tot verhoogde zuurstofextractie. Dit is vooral zichtbaar aan de ledematen en wordt veroorzaakt door arteriële of veneuze obstructie, of koude [34](#page=34). * **Varia:** Afwijkende hemoglobinecomponenten zoals methemoglobine en sulfhemoglobine. Shunts kunnen zich zowel in het hart (rechts-links shunt, bv. atrium- of ventrikelseptumdefect) als in de longcirculatie (bv. arterioveneuze malformaties) bevinden [34](#page=34). #### 2.1.3 Clubbing Clubbing, ook wel trommelstokvingers en horlogeglasnagels genoemd, is een afwijking van de vingers en nagels (#page=35, 36). Het vereist altijd een grondige pneumologische en cardiale uitwerking [35](#page=35) [36](#page=36). * **Oorzaken:** Bronchuscarcinoom, bronchiectasieën, longfibrose, chronisch obstructief bronchiaallijden, pleurale en mediastinale oorzaken, subacute bacteriële endocarditis, cyanotisch congenitaal hartgebrek, en levercirrose [37](#page=37). * **Syndroom van Pierre Marie Bamberger (hypertrofische osteoarthropathie):** Dit syndroom omvat abnormale groei van het periost van de lange pijpbeenderen, met pijnlijke zwelling van polsen en enkels. Het wordt bij meer dan 90% van de gevallen geassocieerd met endothoracale maligniteit. Op scintigrafie wordt een verhoogde uptake van tracer gezien in de distale uiteinden van tibia en fibula, wat duidt op ontstoken en hypertrofisch periost [38](#page=38) [39](#page=39). > **Example:** Een 45-jarige vrouw met een rookgeschiedenis presenteerde zich met progressieve distale vingervergroting en polyartralgieën, die zich over 18 maanden hadden ontwikkeld. Tijdens de voorgaande 3 maanden had ze pijn in de lange botten van beide benen en een niet-productieve hoest gehad. Lichamelijk onderzoek toonde symmetrische, distale, bolle zwelling van het zachte weefsel van de vingers, een positieve Schamroth-test en verlies van Lovibond's hoek. Een röntgenfoto van de borstkas toonde een 7 cm ronde opaciteit in de rechter bovenkwab. Na een resectie van de rechter bovenkwab bleek het een stadium IB longadenocarcinoom te zijn. Bij follow-up was patiënte symptoomvrij en waren de clubbing en botpijn verdwenen (#page=40, 41) [40](#page=40) [41](#page=41). #### 2.1.4 Syndroom van Claude Bernard Horner Dit syndroom wordt gekenmerkt door unilaterale ptose van het bovenste ooglid, asymmetrische pupillen, enoftalmie en vasomotorische stoornissen van één gelaatshelft. Het kan voorkomen bij Pancoasttumoren door betrokkenheid van zenuwstammen die door het mediastinum lopen [42](#page=42) [43](#page=43). #### 2.1.5 Bilaterale chemosis Dit is een oedeem van de conjunctivae, met zwelling van de conjunctivae rond de cornea [42](#page=42). #### 2.1.6 Vena cava superior syndroom (VCS syndroom) Dit syndroom ontstaat wanneer de paratracheale lymfeklieren geïnfiltreerd worden door een tumor, wat leidt tot obstructie van de vena cava superior [44](#page=44). * **Symptomen:** Gevoelens van volheid en spanning in hoofd en gelaat, kortademigheid met soms orthopnoe, hoesten, zwelling van gelaat en armen. Uitgezette venen aan de ventrale thoraxwand (nabij de onderste ribben), opzetting van de jugulaire venen, andere gelaats- en armvenen, oedeem in gelaat, hals, schouders en bovenste extremiteiten, met cyanose. Het bloed zoekt andere wegen, wat leidt tot collaterale circulatie [45](#page=45). * **Oorzaken:** Bronchuscarcinoom (directe invasie), mediastinale metastasen, mediastinale tumoren, en trauma (iatrogeen door katheters of thoracaal trauma). Het wordt beschouwd als een urgentie [46](#page=46) [47](#page=47). ### 2.2 Systematische aanpak van het onderzoek Het onderzoek dient systematisch te gebeuren, met een vaste patroon dat de thorax volledig bestrijkt, bijvoorbeeld van apex naar longbasis. Het is belangrijk om de linker- en rechterthoraxhelft voortdurend te vergelijken. Het dorsale gedeelte van de thorax wordt bij voorkeur onderzocht bij een zittende patiënt die de armen kruist met de handen op de contralaterale schouders. De voorzijde van de thorax kan zowel bij een zittende als liggende patiënt worden onderzocht [47](#page=47). ### 2.3 Inspectie en palpatie van de thorax Palpatie wordt gebruikt om: * Drukpijnlijke punten op te sporen [49](#page=49). * Eerder opgemerkte abnormaliteiten te evalueren [49](#page=49). * De thoraxexcursies tijdens het ademen te beoordelen (eventueel met een lintmeter) [49](#page=49). * Lymfeklierstations in oksel, hals en de fossa supraclavicularis te onderzoeken. De subclaviculaire ruimte is hierbij belangrijk; vergrote lymfeklieren zijn altijd pathologisch [49](#page=49). * De stemfremitus na te gaan [49](#page=49). #### 2.3.1 Stemfremitus * **Efusie:** Stemfremitus wordt niet gevoeld door massief pleuravocht [50](#page=50). * **Consolidatie:** Stemfremitus wordt verhoogd gevoeld bij consolidatie (bv. pneumonie) [50](#page=50). ### 2.4 Percussie van de thorax Percussie van de thorax gebeurt door met de middelvinger van de rechterhand te kloppen op de distale falanx van de middelvinger van de linkerhand, die vast tegen het lichaam van de patiënt rust [51](#page=51). #### 2.4.1 Percussietonen De percussietoon kan normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor/tympanisch zijn [52](#page=52). * **Mat:** Normaal boven organen die geen lucht bevatten, zoals bij de overgang van long naar lever, of boven het hart. Een matte toon elders in de longregio kan duiden op [52](#page=52): * Minder lucht in de long (bv. bij pneumonie, atelectase) [52](#page=52). * Verwijdering van de long van de thoraxwand door vast weefsel (bv. pleuravocht, pleuraverdikking) [52](#page=52). * **Hypersonoor:** Duiding op onderliggende organen die meer lucht bevatten dan normaal, zoals bij een pneumothorax. Bilaterale hypersonoriteit is meestal gerelateerd aan emfyseem [52](#page=52). * **Normaal:** Sonoor [52](#page=52). ### 2.5 Auscultatie van de thorax Auscultatie is het beluisteren van het geluid dat ontstaat door turbulentie in de trachea en bronchiën, voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwand. Het omvat [53](#page=53): * Luisteren naar het ademgeruis [53](#page=53). * Detecteren van bijgeruisen [53](#page=53). * Bij verdenking op abnormaliteiten, luisteren naar de door de thorax voortgeleide stemgeluiden (bronchofonie) [53](#page=53). #### 2.5.1 Ademgeruis * **Vesiculair ademgeruis:** Normaal gehoord aan de voorkant nabij de splitsing van de luchtwegen en dorsaal [54](#page=54). * **Bronchiaal ademgeruis:** Normaal gehoord ter hoogte van de trachea en grote bronchiën. Als dit op andere plaatsen gehoord wordt, is dit pathologisch. Het wordt versterkt gehoord als het omliggende longweefsel geconsolideerd is (bv. bij ernstige pneumonie) [54](#page=54). #### 2.5.2 Bijgeruisen * **Continue geruisen:** Rhonchi, wheezes. Deze komen van de luchtwegen [55](#page=55). * **Discontinue geruisen:** Crepitaties, crackles. Deze zijn altijd pathologisch en niet hoestbaar, in tegenstelling tot rhonchi [55](#page=55). * **Pneumonie:** Exsudaat in de alveoli veroorzaakt fijne crepitaties aan het einde van de inspiratie [55](#page=55). * **Linker hartfalen (longoedeem):** Transudaat in de alveoli veroorzaakt crepitaties [55](#page=55). * **Longfibrose (bv. Idiopathische Pulmonale Fibrose - IPF):** Geeft vaak bibasale crepitaties [55](#page=55). * **Bronchiëctasieën:** Kunnen grove crepitaties geven in de getroffen kwab [55](#page=55). * **Pleurawrijfgeruis:** Een geruis dat ontstaat door wrijving van de pleurabladen [55](#page=55). #### 2.5.3 Klinische tekens bij respiratoire aandoeningen (overzicht) Een overzicht van bevindingen bij percussie en auscultatie kan helpen bij het stellen van een diagnose [56](#page=56). | Aandoening | Mediastinum verplaatst? | Percussie | Ademgeruis (AG) | Bijgeruisen | | :-------------------------- | :-------------------------- | :---------------- | :-------------------------- | :------------------------ | | Consolidatie (bv. pneumonie) | Neen | Dof, licht gedempt | Bronchiaal AG | Fijne crepitaties | | Atelectase (collaps) | Ja, naar de laesie | Dof, licht gedempt | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Longfibrose (bv. IPF) | Neen | Normaal | Vesiculair AG | Fijne crepitaties | | Pleuravocht (>500mL) | Ja, weg van de laesie | Zeer dof, sterk gedempt | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Pneumothorax (groot) | Ja, weg van de laesie | Normaal of hypersonoor | Verminderd of afwezig AG | Geen | | Aandoening | Ademgeruis (AG) | Bijgeruisen | | :---------------------- | :-------------------------------------------- | :----------------------------------------- | | Astma | Vesiculair AG, verlengd expirium | Expiratoire wheezing | | COPD | Normaal of verminderd vesiculair AG, verlengd expirium | Expiratoire wheezing (piepende of brommende rhonchi) | | Bronchiëctasie | Vesiculair AG | Grove crepitaties | | Hoge luchtwegobstructie | Vesiculair AG | Inspiratoire stridor | | Linker hartfalen | Vesiculair AG | Bibasale crepitaties | --- # Classificatie en oorzaken van dyspneu Dyspneu is een subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling of luchthonger, die kan ontstaan door een reeks complexe mechanismen waarbij diverse receptoren gestimuleerd worden [23](#page=23). ### 3.1 Definitie en pathofysiologie Dyspneu wordt gedefinieerd als de subjectieve gewaarwording dat de ademhaling moeizaam verloopt. Deze gewaarwording ontstaat door de stimulatie van diverse receptoren, waaronder die in de longen, skeletspieren en chemoreceptoren. Alle afferente zenuwen sturen input naar de hersenen, waar een imbalans de sensatie van kortademigheid veroorzaakt [23](#page=23). ### 3.2 Classificatie van dyspneu De ernst van dyspneu wordt vaak geclassificeerd volgens gradaties, waarbij verschillende schalen bestaan zoals de Modified Medical Research Council (MMRC) dyspneu schaal [25](#page=25). #### 3.2.1 MRC dyspneu schaal (klassieke versie) * **Graad I:** Normaal [24](#page=24). * **Graad II:** De patiënt kan op een vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, maar kan niet meer volgen bij het beklimmen van een helling of het bestijgen van een trap [24](#page=24). * **Graad III:** De patiënt is niet meer in staat mee te stappen met een normale persoon op een vlakke weg. Hij moet achterblijven en op zijn eigen tempo verdergaan. Meestal kan hij nog lange afstanden afleggen, maar wel op eigen tempo [24](#page=24). * **Graad IV:** De patiënt is niet meer in staat 100 meter te wandelen zonder te moeten stilstaan wegens kortademigheid [25](#page=25). * **Graad V:** De patiënt is niet meer in staat een beperkt aantal stappen te wandelen zonder kortademig te worden. Hij wordt kortademig bij geringe inspanningen, zoals wassen of aankleden [25](#page=25). > **Tip:** Het is belangrijk om te weten welke classificatieschaal wordt gebruikt (MRC of Modified MRC) aangezien er aanpassingen zijn gedaan [25](#page=25). ### 3.3 Oorzaken van dyspneu Dyspneu kan worden onderverdeeld in verschillende hoofdcategorieën van oorzaken: pulmonaal, cardiaal, thoraxwandafwijkingen en metabole stoornissen, evenals psychoneurotische oorzaken [26](#page=26). #### 3.3.1 Pulmonale oorzaken Deze omvatten problemen gerelateerd aan de luchtwegen en de longen zelf. * **Verhoogde luchtwegweerstand:** Dit kan optreden bij aandoeningen zoals larynxspasmen, obstructie door een vreemd lichaam, astma en COPD [27](#page=27). * **Verminderde longcompliantie:** De longen zetten minder makkelijk uit wanneer er lucht inkomt. Dit kan veroorzaakt worden door longoedeem (cardiogeen of niet-cardiogeen, zoals bij ARDS), pneumonie, atelectase (samengevallen longweefsel door obstructie) en interstitiële inflammatie of fibrose (ILD) [27](#page=27). * **Ontsteking van de pleura:** Pleuritis kan leiden tot inhibitiedyspnoe, waarbij pijnlijke diepe ademhaling leidt tot oppervlakkig ademhalen [27](#page=27). #### 3.3.2 Cardiale oorzaken Problemen met het hart kunnen leiden tot dyspneu. * **Linker hartfalen:** Dit kan resulteren in vochtophoping in het interstitium van de long of intra-alveolair oedeem [28](#page=28). * **Verhoogd hartdebiet:** Aandoeningen zoals koorts of hyperthyreoïdie kunnen het hartdebiet verhogen, wat dyspneu kan veroorzaken [28](#page=28). #### 3.3.3 Thoraxwandafwijkingen Afwijkingen van de borstwand kunnen de ademhaling belemmeren. * **Verminderde thoraxwandcompliantie:** Dit kan het gevolg zijn van pleurale pathologie, kyfoscoliose (bochel), of obesitas (adipositas). De borstkas kan minder goed meebewegen [28](#page=28). * **Zwakte van de ademhalingsspieren:** Neuromusculaire aandoeningen (aandoeningen van de zenuwen of spieren), zoals de ziekte van Steinert, kunnen de ademhalingsspieren verzwakken [28](#page=28). #### 3.3.4 Metabole stoornissen * **Anemie:** Bloedarmoede kan leiden tot dyspneu. Het kan relatief eenvoudig worden opgespoord door te kijken naar het gelaat en de conjunctivae (oogbindvlies). In de context van ACI(DO) evaluatie kan dit deel uitmaken van de beoordeling voor anemische of cyanotische patiënten [29](#page=29). #### 3.3.5 Psychoneurotische oorzaken * **Hyperventilatiesyndroom:** Dit syndroom is vaak gerelateerd aan onderliggende angst of stress. Symptomen kunnen omvatten: angstgevoel, vermoeidheid, hartkloppingen, een droge mond, retrosternale beklemming, precordiale pijn, tintelingen in de vingers en perioraal, tetanie, en syncope (flauwvallen). Het kan acuut of chronisch optreden [29](#page=29). > **Tip:** Hyperventilatie kan ook secundair zijn aan andere somatische oorzaken, dus het is belangrijk om deze te overwegen [29](#page=29). --- # Overzicht van de domeinen binnen de longziekten Dit topic geeft een overzicht van de acht majeure ziektedomeinen binnen de longziekten, die de diverse gebieden van pneumologische expertise bestrijken. ### 4.1 De acht majeure ziektedomeinen De pneumologie omvat acht belangrijke ziektedomeinen [2](#page=2): * **Luchtwegziektes:** Aandoeningen die de grote en kleine luchtwegen aantasten [2](#page=2). * **Interstitiële longziektes (ILD):** Een groep ziekten die het interstitium, het weefsel tussen de alveoli, aantasten [2](#page=2). * **Pediatrische respiratoire ziektes:** Longziekten die specifiek voorkomen bij kinderen [2](#page=2). * **Pulmonale vasculaire ziektes:** Aandoeningen die de bloedvaten in de longen beïnvloeden [2](#page=2). * **Respiratoire kritische zorg:** Behandeling van patiënten met ernstige ademhalingsproblemen die intensieve zorg vereisen [2](#page=2). * **Respiratoire infecties:** Infecties van de luchtwegen en longen [2](#page=2). * **Slaap en ademhalingsaandoeningen:** Stoornissen die optreden tijdens de slaap en invloed hebben op de ademhaling [2](#page=2). * **Thoracale oncologie:** Kanker van de borstkas, inclusief longkanker [2](#page=2). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longziekten | Een medisch specialisme dat zich richt op de diagnose, behandeling en preventie van aandoeningen van de luchtwegen, longen en het pleura. | | Symptomen | Subjectieve waarneembare effecten van een ziekte of aandoening die door de patiënt worden ervaren, zoals hoest of pijn. | | Klinische tekenen | Objectieve waarneembare bevindingen bij lichamelijk onderzoek die duiden op een ziekte of aandoening, zoals cyanose of tachypneu. | | Anamnese | Het medisch interview, waarbij de arts informatie verzamelt over de klachten, voorgeschiedenis en leefomstandigheden van de patiënt om tot een diagnose te komen. | | Respiratoire anamnese | Specifiek deel van de anamnese gericht op klachten gerelateerd aan de ademhaling en de luchtwegen, zoals hoesten, dyspneu en pijn op de borst. | | Sputum | Slijm dat uit de luchtwegen wordt opgehoest; de aard en hoeveelheid ervan kunnen diagnostische aanwijzingen geven. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed, wat kan variëren van bloedspuwing tot helderrood, schuimend bloed, en kan duiden op diverse pathologieën. | | Dyspneu | Een subjectieve ervaring van kortademigheid of moeite met ademhalen, vaak omschreven als luchthonger. | | Thoraxpijn | Pijn in het gebied van de borstkas, die kan variëren in aard en lokalisatie en diverse oorzaken kan hebben, waaronder pulmonale, cardiale of musculoskeletale pathologie. | | Piepende ademhaling (wheezing) | Een hoogfrequent, fluitend geluid tijdens de ademhaling, meestal veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Stridor | Een raspend, hoog geluid dat voornamelijk tijdens de inademing hoorbaar is, veroorzaakt door een obstructie in de hogere luchtwegen zoals de larynx of trachea. | | Bronchiëctasieën | Permanente verwijding van de luchtwegen (bronchi), vaak gepaard gaande met chronische hoest en sputumproductie, en een verhoogd risico op infecties. | | Longabces | Een holte in de long gevuld met pus, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie, die zich kan presenteren met hoest, koorts en sputumproductie. | | Broncho-alveolair celcarcinoom | Een zeldzame vorm van longkanker die ontstaat uit cellen van de bronchioli en alveoli. | | Pneumonie | Een ontsteking van het longweefsel, meestal veroorzaakt door een infectie, die zich kan presenteren met symptomen zoals koorts, hoest en kortademigheid. | | Longembolie | Een bloedstolsel dat zich vastzet in een bloedvat in de long, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen en pijn op de borst. | | Pleuritis | Ontsteking van het longvlies (pleura), vaak gepaard gaande met scherpe, ademgebonden pijn op de borst. | | Pneumothorax | Een klaplong, waarbij lucht zich ophoopt in de ruimte tussen de long en de borstwand, wat leidt tot collaps van de long. | | Tachypneu | Een abnormaal verhoogde ademhalingsfrequentie (> 20 ademhalingen per minuut bij volwassenen). | | Bradypneu | Een abnormaal verlaagde ademhalingsfrequentie. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een specifieke ademhalingspatroon gekenmerkt door perioden van apneu afgewisseld met perioden van toenemende en afnemende ademhalingsdiepte en -frequentie. | | Kussmaul ademhaling | Een diepe, snelle en zuchtende ademhaling die typisch is voor metabole acidose. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een verhoogde concentratie van gedeoxygeneerd hemoglobine in het bloed. | | Centrale cyanose | Cyanose die zichtbaar is op de lippen, oorranden en slijmvliezen, veroorzaakt door een algemene verlaging van de arteriële zuurstofsaturatie. | | Perifere cyanose | Cyanose die voornamelijk aan de extremiteiten (vingers, tenen) wordt gezien, veroorzaakt door vertraagde bloedcirculatie en verhoogde zuurstofextractie door weefsels. | | Clubbing (trommelstokvingers) | Verbreding van de vingers en tenen en een afvlakking van de nagels, vaak geassocieerd met chronische longaandoeningen of hartafwijkingen. | | Syndroom van Pierre Marie Bamberger (hypertrofische osteoarthropathie) | Een aandoening die gepaard gaat met abnormale groei van het beenvlies van lange pijpbeenderen en pijnlijke zwellingen, vaak geassocieerd met endothoracale maligniteiten. | | Syndroom van Claude Bernard Horner | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door unilaterale ptose (hangend ooglid), miose (vernauwde pupil) en anhidrose (verminderde zweetproductie) aan één zijde van het gezicht. | | Vena Cava Superior syndroom | Een toestand die ontstaat door obstructie van de bovenste holle ader (vena cava superior), leidend tot zwelling van het hoofd, de hals en de armen, en uitgezette venen. | | Percussie | Een diagnostische techniek waarbij de borstwand wordt aangetikt om de onderliggende weefsels te beoordelen op basis van het geproduceerde geluid (sonoriteit). | | Auscultatie | Het luisteren naar lichaamsgeluiden, zoals ademhalingsgeluiden en harttonen, met behulp van een stethoscoop om de functie van organen te beoordelen. | | Ademgeruis | Het geluid dat ontstaat door de luchtstroom in de luchtwegen tijdens de ademhaling. | | Bijgeruisen | Abnormale geluiden die tijdens de auscultatie van de longen worden gehoord, zoals crepitaties, rhonchi of wheezes. | | Crepitaties (crackles) | Discontinue, ratelende geluiden die tijdens de auscultatie van de longen worden gehoord, meestal aan het einde van de inspiratie, en duiden op vocht of exudaten in de alveoli. | | Wheezes | Continue, muzikale geruisen die tijdens de ademhaling worden gehoord, veroorzaakt door vernauwde luchtwegen. | | Rhonchi | Lagefrequente, brommende geruisen die tijdens de ademhaling worden gehoord, veroorzaakt door obstructie van grotere luchtwegen door slijm. | | Pleurawrijfgeruis | Een schurend geluid dat wordt gehoord tijdens de ademhaling, veroorzaakt door wrijving van ontstoken pleurabladeren tegen elkaar. | | Consolidatie | Een verdichting van longweefsel, zoals bij pneumonie, waardoor normale luchtgevulde alveoli vervangen worden door vocht of cellen. | | Atelectase | Het inzakken van een deel van de long of een longkwab, waardoor de alveoli hun lucht verliezen. | | Pleuravocht | Accumulatie van abnormale hoeveelheden vocht in de pleuraholte, tussen de long en de borstwand. | | Longfibrose | Littekenvorming in het longweefsel, wat leidt tot stijfheid en verminderde longfunctie. | | Idiopathische Pulmonaire Fibrose (IPF) | Een chronische, progressieve vorm van longfibrose waarvan de oorzaak onbekend is. | | Astma | Een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen, gekenmerkt door reversibele vernauwing van de luchtwegen, wat leidt tot piepende ademhaling, hoesten en kortademigheid. | | COPD (Chronische Obstructieve Pulmonaire Ziekte) | Een progressieve longaandoening die ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt, voornamelijk door chronische bronchitis en/of emfyseem. |

# Symptomen en klinische tekenen van longaandoeningen Dit document geeft een overzicht van de symptomen en klinische tekenen die wijzen op longaandoeningen, essentieel voor een diagnose. ## 1. Symptomen en klinische tekenen van longaandoeningen ### 1.1 Anamnese bij longaandoeningen De anamnese is een cruciaal onderdeel van de diagnostiek bij longaandoeningen en omvat zowel algemene als specifieke respiratoire vragen. #### 1.1.1 Algemene anamnese Algemene symptomen die op een onderliggende longaandoening kunnen wijzen zijn: * Koorts * Nachtzweten * Verandering in eetlust en gewicht * Vermoeidheid #### 1.1.2 Respiratoire anamnese Specifieke vragen gericht op het ademhalingssysteem omvatten: * **Hoest:** * Duur: acuut of chronisch? * Productief (met sputum) of droog? * Productie van sputum: kleur (mucoïd, purulent, mucopurulent), hoeveelheid, geur. * Aanwezigheid van bloed (hemoptoe). * Uitlokkende factoren (houding, nacht, prikkels) en tijdstip. * Bronchiale hyperreactiviteit (BHR). * **Dyspneu:** Gevoel van benauwdheid of kortademigheid. * **Thoracale pijn:** Pijn op de borst. * **Piepende ademhaling en stridor:** Geluiden tijdens de ademhaling. * **Snurken en slaapapneu:** Gerelateerd aan slaapstoornissen. #### 1.1.3 Beroepsanamnese, familiale anamnese en blootstelling Deze factoren zijn van groot belang: * **Beroepsanamnese:** Blootstelling aan schadelijke stoffen (asbest, dampen), beroepsastma. * **Familiale anamnese:** Erfelijke aanleg voor longaandoeningen. * **Blootstelling:** Huisdieren, hobby's, reizen, rookgewoonten (aantal pakjaren). * **Rookgewoonten:** Type rookwaar en intensiteit (aantal pakjaren) is essentieel. #### 1.1.4 Hoest: specifieke overwegingen * **Duur:** Acuut (infecties, inhalatie toxische gassen, aspiratie) versus chronisch (roken, postnasale drip, astma, COPD, reflux). * **Productieve hoest:** De hoeveelheid sputum is significant. Grote hoeveelheden wijzen op bronchiëctasieën, longabces of broncho-alveolair celcarcinoom. De kleur en geur kunnen eveneens diagnostische hints geven. * **Verwikkelingen van hoest:** Ribfractuur, spierruptuur, bronchoconstrictie, barotrauma (pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaan emfyseem), urine-incontinentie, syncope. #### 1.1.5 Expectoratie van sputum * **Aspect:** Mucoïd (helder wit, vaak bij astma door ontsteking) versus purulent/mucopurulent (kan wijzen op infectie). * **Hoeveelheid:** Grote hoeveelheden geassocieerd met aandoeningen zoals bronchiëctasieën. * **Geur:** Een stinkende geur duidt op anaerobe infectie. #### 1.1.6 Hemoptoe (bloed ophoesten) * **Differentiaaldiagnose:** Belangrijk onderscheid met hematemesis (braken van bloed). * **Kenmerken:** Rood, schuimerig, pH neutraal. * **Mogelijke oorzaken:** * Lichte tot matige hemoptoe: Respiratoire infecties, COPD, bronchiëctasieën, bronchustumor, tuberculose, longembolie, stollingsstoornissen. * Massieve hemoptoe: Bronchuscarcinoom, bronchiëctasieën, necrotiserende infecties (tuberculose, longabces). * **Gevaar:** Stikken in het bloed, in tegenstelling tot hypovolemische shock bij gastro-intestinale bloedingen. #### 1.1.7 Thoraxpijn * **Lokalisatie en karakter:** * **Pleurale pijn:** Scherp, ademhalingsgebonden, soms uitstralend naar schouder of abdomen. Veroorzaakt door irritatie van pleura. * **Hart/mediastinale pijn:** Centraal gelokaliseerd, dof, geen relatie met ademhaling. * **Schouder-/abdominale pijn:** Kan wijzen op irritatie van het diafragma. * **Oorzaken van thoracale pijn met pleuraal karakter:** Pleuritis (infectieus, maligne), pneumonie, longinfarct/longembolie, pneumothorax, subfrenisch abces, pancreatitis. * **Oorzaken van thoraxwandpijn:** Ribpathologie, ontsteking van intercostale spier/zenuw, syndroom van Tietze, costochondrale aandoeningen, herpes zoster. * **Retrosternale pijn:** Cardiovasculaire oorzaken (myocardischemie, pericarditis, aorta dissectie), longembolie, pulmonale hypertensie, tracheitis, slokdarmpathologie (reflux, spasmen, Boerhaave syndroom). #### 1.1.8 Piepende ademhaling en stridor * **Diffuus verspreide piepende ademhaling:** Vaak bij astma en COPD. * **Unilaterale piepende ademhaling:** Kan duiden op centrale vernauwing van een grote bronchus (tumor, vreemd voorwerp). * **Stridor (inspiratoir):** Wijst op vernauwing in de larynx, trachea of hoofdbronchi (bv. oedeem epiglottis). **Niet alles wat piept is astma.** #### 1.1.9 Dyspneu (kortademigheid) * **Definitie en pathofysiologie:** Subjectieve gewaarwording van moeilijke ademhaling, ontstaan door stimulatie van diverse receptoren. * **Classificatie (functionele klasse):** * Graad I: Geen klachten bij normale inspanning. * Graad II: Klachten bij hellingen of trappen. * Graad III: Klachten bij langzaam wandelen op vlak terrein. * Graad IV: Klachten bij <100m wandelen. * Graad V: Klachten bij minimale inspanning (wassen, aankleden). * **Oorzaken:** * **Pulmonaal:** Verhoogde luchtwegweerstand (larynxspasmen, astma, COPD), verminderde longcompliantie (longoedeem, ARDS, pneumonie, atelectase, ILD), pleuritis. * **Cardiaal:** Linker hartfalen, verhoogd hartdebiet (koorts, hyperthyreoidie). * **Thoraxwandafwijkingen:** Verminderde thoraxwandcompliantie (pleurale pathologie, kyfoscoliose, obesitas, neuromusculaire aandoeningen). * **Metabool:** Anemie. * **Psychoneurotisch:** Hyperventilatiesyndroom (angst, stress, hartkloppingen, tintelingen). ### 1.2 Klinisch onderzoek bij longaandoeningen Het klinisch onderzoek volgt een systematische aanpak: algemene inspectie, inspectie en palpatie van de thorax, percussie en auscultatie. #### 1.2.1 Algemene inspectie * **Ademhalingsfrequentie:** * **Tachypneu:** > 20 ademhalingen/min. Oorzaken zijn divers (longaandoeningen, cardiaal, metabool). * **Bradypneu:** Te trage ademhaling (bv. CZS depressie). * **Cheyne-Stokes:** Periodische ademhaling (apneu afgewisseld met diepe, snelle ademhaling) – wijst op ernstig hartfalen. * **Kussmaul:** Diepe ademhaling ter compensatie van metabole acidose. * **Cyanose:** Blauwe verkleuring door verlaagd zuurstofgehalte in het bloed ($> 5 \text{ g/100 mL}$ gereduceerd Hb). * **Centraal:** Gereduceerd Hb in arteriële circulatie (lippen, tong, nagelbed). Oorzaken: longaandoeningen, shunt. * **Perifeer:** Vertraagde circulatie in extremiteiten (verhoogde zuurstofextractie). Oorzaken: arteriële/veneuze obstructie, koude. * **Clubbing (trommelstokvingers/horlogeglasnagels):** Verbreding van de vingers en nagels. Vaak geassocieerd met longcarcinoom, bronchiëctasieën, longfibrose, COPD, cyanotische hartafwijkingen en levercirrose. Kan wijzen op hypertrofische osteoarthropathie met periostale groei. * **Syndroom van Claude Bernard Horner:** Unilaterale ptose (hangend ooglid), asymmetrische pupillen, enoftalmie (ingezakte oogbol) en vasomotorische stoornissen. Vaak gezien bij Pancoasttumoren. * **Bilaterale chemosis:** Oedeem van de conjunctivae, rond de cornea. * **Vena cava superior syndroom:** Zwelling van gelaat, hals, bovenste extremiteiten, opgezwollen venen op de borstkas. Oorzaken: bronchuscarcinoom, mediastinale metastasen/tumoren, trauma. #### 1.2.2 Inspectie en palpatie van de thorax * **Onderzoek:** Zoeken naar drukpijn, evalueren van thoraxexcursies, onderzoeken van lymfeklierstations (oksel, hals, supraclaviculair), palperen van stemfremitus (trillingen van de stem). * **Stemfremitus:** Verhoogd bij consolidatie (bv. pneumonie), verlaagd bij pleuravocht. #### 1.2.3 Percussie van de thorax * **Techniek:** Met de middelvinger kloppen op de middelvinger van de andere hand, die op de thorax rust. * **Percussietonen:** * **Normaal (sonoor):** Luchtrijk weefsel. * **Mat (gedempt):** Minder lucht (pneumonie, atelectase) of verdichting door vocht/verdikking (pleuravocht, pleuraverdikking). * **Hypersonoor/tympanisch:** Meer lucht dan normaal (pneumothorax, emfyseem). #### 1.2.4 Auscultatie van de thorax * **Ademgeruis:** * **Vesiculair:** Normaal ademgeruis, gehoord over de meeste longvelden. * **Bronchiaal:** Normaal gehoord boven de trachea/hoofdbronchi; pathologisch elders. * **Bijgeruisen:** * **Continue geruisen:** Rhonchi (lage toon, bij vernauwing door slijm) en wheezes (hoge toon, bij vernauwing door bronchospasmen). * **Discontinue geruisen (crepitaties/crackles):** Kort, knetterend geluid, niet weghoestbaar. Kan wijzen op pneumonie, longoedeem (acuut of chronisch), longfibrose, bronchiëctasieën. * **Pleurawrijfgeruis:** Schurend geluid bij ontsteking van de pleura. * **Stemgeluiden (bronchofonie):** Luisteren naar de voortgeleide stemgeluiden van de patiënt bij verdenking op abnormaliteiten. Verhoogd bij consolidatie. --- # Klinisch onderzoek bij longaandoeningen Dit deel van de documentatie behandelt de methoden van klinisch onderzoek die worden toegepast bij patiënten met ademhalingsaandoeningen, waarbij inspectie, palpatie, percussie en auscultatie centraal staan. ### 2.1 Algemene anamnese en specifieke respiratoire anamnese Een grondige anamnese vormt de basis van het klinisch onderzoek bij longaandoeningen. Naast algemene symptomen zoals koorts, nachtzweten, eetlustverlies, gewichtsverlies en vermoeidheid, is de respiratoire anamnese cruciaal. Deze omvat vragen over: * **Hoest:** Duur (acuut vs. chronisch), productiviteit (met of zonder sputum), uitlokkende factoren en tijdstip (houdingsgebonden, nachtelijk), en mogelijke bronchiale hyperreactiviteit (BHR). * **Expecto­ratie van sputum:** Aspect (mucoïd, purulent, mucopurulent), hoeveelheid (veel sputum kan wijzen op bronchiëctasieën, longabces, of broncho-alveolair celcarcinoom), geur (stank suggereert anaerobe infectie), en de aanwezigheid van bloed. * **Hemoptoe (bloed ophoesten):** Dit moet worden onderscheiden van hematemesis (braken van bloed). De differentiële diagnose omvat infecties, chronisch obstructief longlijden, bronchiëctasieën, longtumoren, tuberculose, longembolieën en stollingsstoornissen. Massieve hemoptoe kan levensbedreigend zijn door verstikking. * **Dyspneu (kortademigheid):** Een subjectieve gewaarwording van moeilijke ademhaling of luchthonger, die kan ontstaan door diverse mechanismen. Dyspneu wordt geclassificeerd in graden (I-V) op basis van de inspanning die de patiënt nog kan leveren. Oorzaken kunnen pulmonaal (bv. verhoogde luchtwegweerstand, verminderde long­­­compliantie), cardiaal, thoraxwand­afwijkingen, metabole stoornissen, of psychoneurotische factoren zijn. * **Thoracale pijn:** De lokalisatie van de pijn kan wijzen op de oorsprong. Pijn met een pleuraal karakter is scherp en ademhalingsgebonden. Centraal gelokaliseerde pijn kan wijzen op cardiale of mediastinale structuren. Schouder- of abdominale pijn kan gerelateerd zijn aan diafragma-irritatie. * **Piepende ademhaling en stridor:** Diffuus verspreide piepende ademhaling wijst vaak op astma of COPD, terwijl unilaterale piepende ademhaling kan duiden op een vernauwing van een grote bronchus. Stridor, een luidruchtige inademing, wijst op vernauwingen in de hogere luchtwegen (larynx, trachea). De anamnese dient ook informatie te verzamelen over algemene factoren zoals beroep (beroepsastma, asbest­bloot­stelling), familie­anamnese, blootstelling aan huisdieren, hobby's, reis­geschiedenis, en rook­gewoonten (aantal pakjaren). ### 2.2 Klinisch onderzoek: systematische benadering Het klinisch onderzoek van de thorax volgt een vast patroon: algemene inspectie, inspectie en palpatie van de thorax, percussie, en auscultatie. Daarbij wordt systematisch te werk gegaan, de thorax van apex tot basis onderzocht, en linker- en rechterzijde steeds vergeleken. Het onderzoek van het dorsale gedeelte van de thorax gebeurt best bij de zittende patiënt (armen gekruist), en de voorzijde bij een zittende of liggende patiënt. #### 2.2.1 Algemene inspectie Bij de algemene inspectie let men op: * **Ademhalingsfrequentie:** Tachypneu (meer dan 20 ademhalingen per minuut) en bradypneu (te traag ademen) worden geregistreerd. Specifieke ademhalingspatronen zoals Cheyne-Stokes (periodiek) en Kussmaul (diep) kunnen wijzen op ernstige aandoeningen. * **Cyanose:** Een blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen door gereduceerd (deoxygenated) hemoglobine. * **Centrale cyanose:** Gereduceerd Hb in de arteriële circulatie, zichtbaar op lippen, oorranden, nagelbed. Vaak door longaandoeningen of shunts. * **Perifere cyanose:** Door vertraagde circulatie in de ledematen, waarbij meer zuurstof wordt onttrokken. * **Clubbing (trommelstokvingers en horlogeglasnagels):** Verbreding van de vingers en boller worden van de nagels. Dit is een teken dat grondig pneumologisch en cardiaal onderzoek vereist, en kan geassocieerd zijn met longcarcinomen, bronchiectasieën, longfibrose, en congenitale hartafwijkingen. * **Syndroom van Claude Bernard Horner:** Unilaterale ptosis (hangend ooglid), anisocorie (asymmetrische pupillen), en enoftalmie (ingevallen oog). * **Bilaterale chemosis:** Oedeem van de conjunctivae, wat kan wijzen op intrathoracale manifestaties. * **Vena cava superior syndroom:** Gekenmerkt door zwelling van gelaat en armen, kortademigheid, hoesten, en uitgezette venen aan de thoraxwand. Dit wordt vaak veroorzaakt door een bronchuscarcinoom, mediastinale metastasen, of trauma. #### 2.2.2 Inspectie en palpatie van de thorax Bij palpatie wordt gezocht naar: * **Drukpijnlijke punten:** Kan wijzen op lokale pathologie. * **Thoraxexcursies:** De mate van uitzetting van de borstkas tijdens ademhaling. Dit kan eventueel gemeten worden met een lintmeter. * **Lymfeklierstations:** Palpatie van de oksel-, hals- en fossa supraclavicularis lymfeklieren. * **Stemfremitus:** De trillingen die voelbaar zijn op de borstwand bij het spreken van de patiënt. Versterking kan wijzen op consolidatie (bv. pneumonie), terwijl afname kan optreden bij pleuravocht. #### 2.2.3 Percussie van de thorax Percussie, het tikken op de borstkas, levert informatie op over de luchthoudendheid van de longen. * **Sonore toon:** Normale, luchtige percussietoon. * **Matte toon:** Gedempt geluid, wijst op minder lucht (bv. pneumonie, atelectase) of aanwezigheid van vocht (pleuravocht). * **Hypersonore of tympanische toon:** Verhoogde luchtigheid, wat kan voorkomen bij pneumothorax of emfyseem. #### 2.2.4 Auscultatie van de thorax Auscultatie, het beluisteren van de borstwand met een stethoscoop, richt zich op: * **Ademgeruis:** * **Vesiculair ademgeruis:** Normaal ademgeruis, hoorbaar over de longvelden. * **Bronchiaal ademgeruis:** Normaal hoorbaar boven de trachea en grote bronchi. Wanneer dit lager in de luchtwegen wordt gehoord, is dit pathologisch. * **Bijgeruisen:** * **Continue geruisen:** Rhonchi en wheezes (piepende geluiden). * **Pleurawrijfgeruis:** Een schurend geluid, typisch voor pleuritis. * **Discontinue geruisen (crepitaties/crackles):** Kort, knappend geluid, vaak geassocieerd met vocht in de alveoli of luchtwegen. Dit kan wijzen op pneumonie, longoedeem (links hartfalen), longfibrose (bv. IPF), of bronchiëctasieën. Crepitaties zijn niet weghoestbaar. ##### 2.2.4.1 Bronchofonie Bij verdenking op afwijkingen kan de arts de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de patiënt beluisteren (bronchofonie). Versterkte bronchofonie suggereert consolidatie van het longweefsel. > **Tip:** Bij het uitvoeren van het klinisch onderzoek is het essentieel om systematisch te werk te gaan en altijd de linker- en rechterzijde van de thorax te vergelijken. > **Voorbeeld:** Het detecteren van crepitaties tijdens auscultatie vereist verdere evaluatie om te bepalen of de oorzaak acuut (bv. acuut longoedeem) of chronisch (bv. longfibrose) is. --- # Classificatie en oorzaken van dyspneu Dit onderwerp behandelt de definitie, classificatie en de diverse oorzaken van dyspneu, oftewel kortademigheid. ## 3.1 Definitie en pathofysiologie van dyspneu Dyspneu wordt gedefinieerd als de subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling of luchthonger. Het ontstaat door stimulatie van receptoren in de longen, skeletspieren en chemoreceptoren. ## 3.2 Classificatie van dyspneu Dyspneu kan worden geclassificeerd op basis van de inspanning die de patiënt kan leveren zonder kortademigheid te ervaren. ### 3.2.1 Classificatie op basis van inspanning * **Graad I:** De patiënt ervaart geen dyspneu bij normale activiteiten. * **Graad II:** De patiënt kan op vlak terrein meestappen met leeftijdsgenoten, maar kan niet volgen bij het beklimmen van hellingen of trappen. * **Graad III:** De patiënt is niet in staat mee te stappen met een normaal tempo op vlak terrein en moet op eigen tempo verdergaan. Lange afstanden kunnen wel op eigen tempo worden afgelegd. * **Graad IV:** De patiënt moet stoppen na het wandelen van 100 meter vanwege kortademigheid. * **Graad V:** De patiënt wordt kortademig bij minimale inspanningen, zoals wassen of aankleden. > **Tip:** Het is belangrijk om altijd te specificeren bij welke inspanning problemen optreden om ambiguïteit te voorkomen. ## 3.3 Oorzaken van dyspneu Dyspneu kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën: pulmonale, cardiale, thoraxwandafwijkingen, metabole stoornissen en psychoneurotische oorzaken. ### 3.3.1 Pulmonale oorzaken Deze worden verder onderverdeeld op basis van de onderliggende pathofysiologie: * **Verhoogde luchtwegweerstand:** * Larynxspasmen * Vreemd voorwerp in de luchtwegen * Astma * Chronisch obstructief longlijden (COPD) * **Verminderde longcompliantie:** * Longoedeem (cardiogeen of niet-cardiogeen, zoals bij ARDS) * Pneumonie * Atelectase * Interstitiële inflammatie/fibrose (Interstitiële Longziekten - ILD) * **Ontsteking van de pleura:** * Inhibitie-dyspneu bij pleuritis ### 3.3.2 Cardiale oorzaken * **Linker hartfalen:** Dit kan leiden tot vochtophoping in het interstitium van de long of intra-alveolair oedeem. * **Verhoogd hartdebiet:** Situaties zoals koorts of hyperthyreoïdie kunnen ook dyspneu veroorzaken. ### 3.3.3 Thoraxwandafwijkingen * **Verminderde thoraxwandcompliantie:** * Pleurale pathologie * Kyfoscoliose * Adipositas * Zwakte van de ademhalingsspieren * Neuromusculaire aandoeningen ### 3.3.4 Metabole stoornissen * **Anemie:** Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine vermindert het zuurstoftransport. ### 3.3.5 Psychoneurotische oorzaken * **Hyperventilatiesyndroom:** Dit kan geassocieerd zijn met onderliggende angst of stress en kan leiden tot symptomen zoals angstgevoelens, moeheid, hartkloppingen, droge mond, retrosternale beklemming, precordiale pijn, tintelingen in de vingers en periorale regio, tetanie en syncope. > **Tip:** Hyperventilatie kan ook secundair zijn aan andere somatische oorzaken. Bij verdenking op anemie dient men te letten op bleekheid van gelaat en conjunctivae, en mogelijk cyanose. \ \ **Klinisch onderzoek bij dyspneu:** Het klinisch onderzoek bij patiënten met respiratoire aandoeningen omvat: * **Algemene inspectie:** Hierbij wordt gelet op tachypneu (ademhalingsfrequentie > 20/min), cyanose (indien gereduceerd hemoglobine > 5 g/100 mL aanwezig is in huid- en slijmvliesbloedvaten), clubbing (trommelstokvingers en horlogeglasnagels), syndroom van Claude Bernard Horner, bilaterale chemosis (oedeem van de conjunctivae), en het vena cava superior syndroom. * **Inspectie en palpatie van de thorax:** Wordt gebruikt om drukpijnlijke punten te evalueren, abnormaliteiten te beoordelen, thoraxexcursies te meten, lymfeklierstations te onderzoeken en stemfremitus na te gaan. * **Percussie van de thorax:** Bepaalt de percussietoon (sonor, mat, hypersonoor/tympanisch) die informatie geeft over de luchtinhoud van de longen en aanwezigheid van vocht of verdikking van de pleura. * **Auscultatie:** Luisteren naar ademgeruis, detecteren van bijgeruisen (continue geruisen zoals rhonchi en wheezes, discontinue geruisen zoals crepitaties/crackles, en pleurawrijfgeruis) en beoordelen van de door de thorax voortgeleide stemgeluiden (bronchofonie). > **Tip:** Bij het ausculteren zijn crepitaties, die niet weghoestbaar zijn, vaak een teken van ernstige aandoeningen zoals acuut longoedeem, hartfalen of acute pneumonie. Bij chronische aandoeningen kunnen ze wijzen op hartfalen, longfibrose of bronchiectasieën. --- # Belang van anamnese bij longaandoeningen Dit onderwerp benadrukt het cruciale belang van een gedetailleerde anamnese voor de diagnostiek van longaandoeningen. ## 4. Belang van anamnese bij longaandoeningen Een grondige anamnese is de hoeksteen van de diagnostiek bij longaandoeningen. Het verzamelen van gerichte informatie helpt bij het differentiëren van mogelijke oorzaken en het sturen van verder onderzoek. De anamnese kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën: algemene anamnese, respiratoire anamnese, beroepsanamnese, familiale anamnese en specifieke vragen over rookgewoonten. ### 4.1 Algemene anamnese De algemene anamnese omvat vragen die een globaal beeld geven van de gezondheidstoestand van de patiënt en mogelijke systemische oorzaken van respiratoire klachten. Belangrijke aspecten zijn: * **Koorts en zweten:** Kan duiden op infectieuze oorzaken, zoals pneumonie of tuberculose, of maligniteiten. Nachtelijk zweten kan ook wijzen op een onderliggende ziekte. * **Eetlust en gewichtsverlies:** Onverklaarbaar gewichtsverlies en afgenomen eetlust kunnen tekenen zijn van ernstige ziekten zoals kanker, chronische infecties of malabsorptie. * **Moeheid:** Algemene vermoeidheid is een veelvoorkomend symptoom bij veel chronische ziekten, inclusief longaandoeningen, en kan verschillende oorzaken hebben. ### 4.2 Respiratoire anamnese Dit deel van de anamnese richt zich specifiek op symptomen gerelateerd aan de luchtwegen en longen. #### 4.2.1 Hoest De hoest is een van de meest voorkomende symptomen bij longaandoeningen. Gedetailleerde vragen over de hoest zijn essentieel: * **Duur:** Is de hoest acuut (kortdurend) of chronisch (langdurend)? * **Acute hoest:** Kan wijzen op luchtweginfecties (zoals verkoudheid, kinkhoest), allergische rhinitis, exacerbaties van chronische obstructieve longaandoeningen (COPD), of inhalatie van toxische gassen of vreemde voorwerpen. * **Chronische hoest (langer dan 8 weken):** Frequentere oorzaken zijn roken, postnasale drip, astma, chronisch bronchitis (COPD), en gastro-oesofageale reflux (GERD). Andere, potentieel ernstigere, oorzaken zijn bronchiëctasieën, longtumoren, linker hartfalen, en ACE-remmergebruik. > **Tip:** Chronische hoest kan ook voorkomen bij ernstige longaandoeningen, maar in die gevallen zijn er meestal ook radiografische afwijkingen. * **Productieve hoest:** Produceert de hoest sputum (slijm)? * **Sputumaspect:** Is het sputum mucoïd (helder, wit), purulent (geel/groen), of mucopurulent? Purulent sputum wijst niet altijd op een bacteriële infectie, maar kan ook voorkomen bij andere ontstekingsprocessen. * **Hoeveelheid sputum:** Grote hoeveelheden sputum kunnen wijzen op bronchiëctasieën, longabces, of broncho-alveolair celcarcinoom. * **Geur:** Een stinkende sputumgeur kan duiden op anaerobe infecties. * **Bloed in sputum (hemoptoe):** Hemoptoe, het ophoesten van bloed, is een alarmsymptoom. * **Karakteristieken:** Hemoptoe wordt gekenmerkt door rood, schuimig sputum met een neutrale pH. * **Differentiaaldiagnose:** De oorzaken van hemoptoe variëren van respiratoire infecties en COPD tot longtumoren, tuberculose, longembolie, en stollingsstoornissen. Massale hemoptoe wordt het vaakst veroorzaakt door bronchuscarcinoom, bronchiectasieën, of necrotiserende infecties zoals een longabces. > **Belangrijk:** Het gevaar van hemoptoe is verstikking door het bloed, in tegenstelling tot gastro-intestinale bloedingen waarbij hypovolemische shock een groter risico is. * **Uitlokkende factoren en tijdstip:** * **Houdingsgebonden hoest:** Kan gerelateerd zijn aan reflux. * **Nachtelijke hoest:** Is sterk suggestief voor astma. * **Bronchiale hyperreactiviteit (BHR):** Patiënten met astma kunnen op veel prikkels reageren met hoesten. * **Verwikkelingen van hoest:** Hevige hoestbuien kunnen leiden tot ribfracturen, spierrupturen, bronchoconstrictie, barotrauma (pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaan emfyseem), urine-incontinentie, of syncope. #### 4.2.2 Dyspneu Dyspneu, of kortademigheid, is de subjectieve gewaarwording van moeilijke ademhaling of luchthonger. * **Pathofysiologie:** Ontstaat door stimulatie van receptoren in de longen, skeletspieren, en chemoreceptoren. * **Classificatie:** De ernst van dyspneu kan worden ingedeeld in gradaties, gebaseerd op de inspanningscapaciteit: * Graad I: Geen klachten bij normale inspanning. * Graad II: Klachten bij traplopen of hellingen. * Graad III: Klachten bij normaal lopen op een vlakke weg. * Graad IV: Klachten na 100 meter wandelen. * Graad V: Klachten bij minimale inspanningen zoals wassen of aankleden. * **Oorzaken:** * **Pulmonaal:** Verhoogde luchtwegweerstand (larynxspasmen, astma, COPD), verminderde longcompliantie (longoedeem, pneumonie, atelectase, ILD), of pleuritis. * **Cardiaal:** Linker hartfalen, verhoogd hartdebiet (koorts, hyperthyreoïdie). * **Thoraxwandafwijkingen:** Verminderde thoraxwandcompliantie (pleurale pathologie, kyfoscoliose, adipositas, spierzwakte, neuromusculaire aandoeningen). * **Metabool:** Anemie. * **Psychoneurotisch:** Hyperventilatiesyndroom, angst, stress. #### 4.2.3 Thoracale pijn Pijn op de borst kan diverse oorzaken hebben, en de lokalisatie en aard van de pijn geven aanwijzingen over de oorsprong. * **Pleurale pijn:** Scherp, ademhalingsgebonden, geïnhibeerd door diepe ademhaling. Kan uitstralen naar de schouder of het abdomen door irritatie van het middenrif. Oorzaken zijn pleuritis (infectieus, maligne), pneumonie, longinfarct, longembolie, of pneumothorax. * **Centrale pijn (hart of mediastinale structuren):** Vaak dof, centraal gelokaliseerd, niet gerelateerd aan de ademhaling. Oorzaken kunnen cardiovasculair zijn (myocardischemie, pericarditis, aortadissectie), longembolie, pulmonale hypertensie, tracheïtis, of slokdarmpathologie (GERD, slokdarmspasmen, Boerhaave syndroom). * **Thoraxwandpijn:** Gerelateerd aan ribpathologie, intercostale spier- of zenufontstekingen, Costochondritis, of herpes zoster. * **Retrosternale pijn:** Vaak cardiovasculair van oorsprong, maar ook slokdarmpathologie is een belangrijke differentiaaldiagnose. #### 4.2.4 Piepende ademhaling en stridor * **Piepende ademhaling (wheezing):** * **Diffuus:** Wijdverspreid, typisch voor astma en COPD. * **Unilateraal:** Kan wijzen op een centrale vernauwing in één van de grote bronchi (tumor, vreemd voorwerp). > **Belangrijk:** Niet alles wat piept is astma. * **Stridor:** Een luid, inspiratoir geluid dat wijst op een stenose ter hoogte van de larynx, trachea, of hoofdbronchi, of op oedeem van de epiglottis. Stridor is een alarmsymptoom van bovenste luchtwegobstructie. ### 4.3 Beroepsanamnese De beroepsanamnese is van cruciaal belang bij longaandoeningen, aangezien veel longziekten beroepsgebonden zijn. Hierbij wordt gevraagd naar huidig en vroeger werk, inclusief blootstellingen aan schadelijke stoffen. * **Beroepsastma:** Dit is de meest frequente beroepsgebonden longaandoening. * **Asbestblootstelling:** Kan leiden tot longvlieskanker (mesothelioom) met een zeer lange latentieperiode. * **Andere blootstellingen:** Inhalatie van stof, dampen, gassen, of biologische agentia op het werk kunnen leiden tot diverse longziekten. ### 4.4 Familiale anamnese Informatie over longaandoeningen in de familie kan wijzen op genetische predispositie of erfelijke ziekten. Voorbeelden zijn cystische fibrose, alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, en bepaalde vormen van ILD. ### 4.5 Rookgewoonten Rookgewoonten zijn een zeer belangrijke risicofactor voor diverse longaandoeningen, waaronder COPD, longkanker, en het verergeren van andere longaandoeningen. * **Type tabak:** Sigaretten, pijp, sigaren, waterpijp, e-sigaretten (vapen). * **Hoeveelheid:** Vaak uitgedrukt in pakjaren ($Aantal\ pakjes\ per\ dag \times Aantal\ jaren\ gerookt$). > **Let op:** Vapen is ook schadelijk voor de luchtwegen en longen. ### 4.6 Andere relevante anamnestische gegevens * **Blootstellingen thuis:** Huisdieren (allergieën, astma), schimmels, vochtproblemen (hypersensitiviteit pneumonitis). * **Hobby's:** Hobby's die blootstelling aan stof, chemicaliën of biologische agentia met zich meebrengen (bv. houtbewerking, blootstelling aan vogels). * **Reizen:** Reizen naar gebieden met specifieke infectieziekten (bv. tuberculose, tropische ziekten). * **Medicatie:** Gebruik van medicijnen, met name ACE-remmers die een droge hoest kunnen veroorzaken. --- ### Samenvatting van de klinische tekens (kort) Hoewel dit voornamelijk over anamnese gaat, is het kortstondig vermelden van klinische tekens ter aanvulling nuttig: * **Algemene inspectie:** Tachypneu, cyanose (centraal vs. perifeer), clubbing (trommelstokvingers en horlogeglasnagels), Syndroom van Claude Bernard Horner, vena cava superior syndroom. * **Thoraxonderzoek:** Inspectie, palpatie (stemfremitus), percussie (sonoriteit, matheid, hypersonoriteit), en auscultatie (ademgeruis, bijgeruisen zoals crepitaties, rhonchi, wheezes, pleurawrijfgeruis). Een systematische en gerichte anamnese is cruciaal voor een efficiënte en accurate diagnose van longaandoeningen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longziekten (Pneumologie) | Het medische specialisme dat zich bezighoudt met de diagnose, behandeling en preventie van ziekten van de longen en de luchtwegen. | | Airway Diseases | Ziekten die de luchtwegen aantasten, zoals astma en chronisch obstructieve longziekten (COPD). | | Respiratory Critical Care | Intensieve zorg gericht op patiënten met ernstige ademhalingsproblemen die levensbedreigend kunnen zijn. | | Interstitial Lung Diseases (ILD) | Een groep longaandoeningen die het interstitium, het weefsel tussen de longblaasjes, aantasten, wat kan leiden tot fibrose. | | Respiratory Infections | Infecties van de luchtwegen en longen, zoals longontsteking (pneumonie) en bronchitis. | | Paediatric Respiratory Diseases | Ademaandoeningen die specifiek voorkomen bij kinderen. | | Sleep and Breathing Disorders | Slaapgerelateerde ademhalingsproblemen, waarvan slaapapneu een bekend voorbeeld is. | | Pulmonary Vascular Diseases | Ziekten die de bloedvaten van de longen aantasten, zoals longembolie en pulmonale hypertensie. | | Thoracic Oncology | Het specialisme dat zich bezighoudt met de diagnose en behandeling van kanker in de borstkas, inclusief longkanker. | | Anamnese | Het medisch interview waarbij de arts informatie verzamelt over de ziektegeschiedenis van de patiënt, inclusief symptomen, levensstijl en medische voorgeschiedenis. | | Sputum | Slijm dat uit de luchtwegen wordt opgehoest; de analyse ervan kan helpen bij het diagnosticeren van longaandoeningen. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed uit de luchtwegen, wat kan wijzen op ernstige longaandoeningen zoals kanker of tuberculose. | | Dyspneu | Het subjectieve gevoel van kortademigheid of "luchthonger", een veelvoorkomend symptoom bij diverse longaandoeningen. | | Thoracale pijn | Pijn in de borstkas die kan variëren in aard en lokalisatie, en kan wijzen op verschillende pulmonale of cardiale oorzaken. | | Stridor | Een hoge, piepende ademhaling die vooral hoorbaar is tijdens de inademing, veroorzaakt door vernauwing in de hogere luchtwegen zoals de larynx of trachea. | | Bronchoconstrictie | Vernauwing van de luchtwegen, vaak geassocieerd met astma en COPD, wat ademhalingsmoeilijkheden kan veroorzaken. | | Pneumothorax | Een klaplong, waarbij lucht zich ophoopt in de ruimte tussen de long en de borstwand, waardoor de long kan inklappen. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een verminderde zuurstofverzadiging van het bloed. | | Clubbing | Een misvorming van de vingers en teennagels, gekenmerkt door verdikking van de uiteinden van de vingers en een verandering in de nagelbedhoek, vaak geassocieerd met chronische long- of hartaandoeningen. | | Syndroom van Claude Bernard Horner | Een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door eenzijdige ptosis (hangend ooglid), miose (vernauwde pupil) en anhydrosis (verminderde zweetproductie) aan één zijde van het gezicht, vaak veroorzaakt door een letsel in de sympathische zenuwbaan. | | Vena Cava Superior Syndroom | Een medische noodtoestand die ontstaat wanneer de vena cava superior (bovenste holle ader) gecomprimeerd of geblokkeerd raakt, wat leidt tot zwelling van het hoofd, de nek en de bovenste ledematen, en kortademigheid. | | Percussie | Een diagnostische techniek waarbij de arts met de vingers op het lichaam klopt om de onderliggende weefsels en organen te beoordelen aan de hand van de resonantie. | | Auscultatie | Het luisteren naar geluiden die door het lichaam worden geproduceerd, met behulp van een stethoscoop, om de toestand van de organen te beoordelen, zoals ademgeruis in de longen. | | Crepitaties | Kort, knisperend geluid dat tijdens de auscultatie van de longen wordt gehoord, vaak veroorzaakt door openen van dichtgeklapte alveoli of luchtbellen in vocht. | | Rhonchi | Gekreun of geronkeld geluid dat tijdens de auscultatie van de longen wordt gehoord, veroorzaakt door vernauwing van grotere luchtwegen door slijm of ontsteking. | | Wheezes | Hoge, piepende geluiden die tijdens de auscultatie van de longen worden gehoord, meestal tijdens de uitademing, veroorzaakt door vernauwing van de kleinere luchtwegen. |

# Longfunctieonderzoek Longfunctieonderzoek omvat diverse methoden om de ademhalingscapaciteit en -efficiëntie te meten, essentieel voor de diagnose, evaluatie, monitoring en prognose van longaandoeningen [3](#page=3). ## 1. Doeleinden van longfunctieonderzoek Longfunctieonderzoek dient meerdere cruciale doelen: * Diagnose van longaandoeningen [3](#page=3). * Evaluatie van functionele beperkingen, waaronder het onderscheid tussen normale en abnormale functies, het inschatten van risico's bij diagnostische of therapeutische procedures, en het beoordelen van beroepsongeschiktheid of invaliditeit [3](#page=3). * Monitoring van het ziekteverloop, het beoordelen van de reactie op behandeling, en het evalueren van de effectiviteit van preventieve maatregelen [3](#page=3). * Bepaling van de prognose van een aandoening [3](#page=3). * Epidemiologische studies [3](#page=3). ## 2. Methoden voor longfunctieonderzoek Diverse technieken worden gebruikt, variërend van eenvoudige piekstroommetingen tot meer complexe inspanningstesten: * Piekstroommeting (PEFR) [4](#page=4). * Spirometrie (FEV1, FVC, FEV1/FVC) [4](#page=4). * Flow-volume curves [4](#page=4). * Longvolumes en -capaciteiten (VC, RV, TLC) [4](#page=4). * Longdiffusie: gas transfer [4](#page=4). * Bloedgasanalyse [4](#page=4). * Pulsoximetrie [4](#page=4). * Inspanningstesten, zoals de 6-Minuten Wandel Test (6-MWT) en cyclo-ergometrie [22](#page=22) [4](#page=4). * (Broncho)provocatietesten, met specifieke (allergenen) of non-specifieke (histamine, methacholine) prikkels [22](#page=22). ### 2.1 Piekstroommeting (PEFR) De piek-expiratoire flow rate (PEFR) wordt gemeten met een piekflowmeter. Deze methode is met name nuttig bij astma voor [5](#page=5): * Diagnose van astma [5](#page=5). * Vermoeeden van beroepsastma [5](#page=5). * Opvolging en monitoring van astma [5](#page=5). * Inschatting van de ernst van een astma-exacerbatie [5](#page=5). ### 2.2 Spirometrie: Dynamische en Statische Longvolumes Spirometrie meet longvolumes, onderverdeeld in dynamische en statische metingen [8](#page=8). #### 2.2.1 Statische Longvolumes Statische longvolumes beschrijven de volumes lucht in de longen op verschillende momenten van de ademhalingscyclus. Belangrijke termen zijn [9](#page=9): * IRV: Inspiratoir Reserve Volume (Inspiratory Reserve Volume) [9](#page=9). * VT: Teugvolume (Tidal Volume) [9](#page=9). * ERV: Expiratoir Reserve Volume (Expiratory Reserve Volume) [9](#page=9). * RV: Residueel Volume (Residual Volume) [9](#page=9). * IC: Inspiratoire Capaciteit (Inspiratory Capacity) [9](#page=9). * FRC: Functionele Residuele Capaciteit (Functional Residual Capacity) [9](#page=9). * VC: Vitale Capaciteit (Vital Capacity) [9](#page=9). * TLC: Totale Long Capaciteit (Total Lung Capacity) [9](#page=9). #### 2.2.2 Dynamische Longvolumes (Spirometrie) Dynamische longvolumes meten de snelheid waarmee lucht kan worden uitgeademd. De belangrijkste parameters zijn [10](#page=10) [8](#page=8): * **FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second)**: Dit is de hoeveelheid lucht die geforceerd kan worden uitgeademd in de eerste seconde van een maximale uitademing. Wordt ook wel de één seconde waarde (ESW) genoemd [10](#page=10). * **FVC (Forced Vital Capacity)**: Dit is de totale hoeveelheid lucht die geforceerd kan worden uitgeademd na een maximale inademing [10](#page=10). * **FEV1/FVC (Tiffeneau index)**: Dit is de verhouding tussen FEV1 en FVC. De Tiffeneau index is een belangrijke maat voor luchtstroombeperking (luchtwegobstructie) bij uitademing [10](#page=10). Elektronische spirometers worden gebruikt voor deze metingen [12](#page=12). > **Tip:** Een verlaagde FEV1/FVC-ratio (minder dan 80% of een vastgestelde ondergrens) is een indicator van luchtwegobstructie [10](#page=10) [13](#page=13). ### 2.3 Flow-Volume Curves Flow-volume curves visualiseren de luchtstroomsnelheid (flow) als functie van het uitgeademde luchtvolume [14](#page=14). * **PEF (Peak Expiratory Flow rate)**: De maximale luchtstroomsnelheid die tijdens een geforceerde uitademing wordt bereikt [14](#page=14). #### 2.3.1 Interpretatie van Flow-Volume Curves * **Normaal:** Kenmerkt zich door een scherpe, bolle curve [15](#page=15). * **Obstructief Longlijden:** De curve vertoont een concaviteit naar buiten en een langere exiratietijd. Typisch is een verlaging van de FEV1/FVC-ratio en een verlaagde FEV1. De VC kan normaal of verlaagd zijn door hyperinflatie, en de TLC (Totale Long Capaciteit) is normaal of verhoogd door hyperinflatie [16](#page=16) [17](#page=17). * **Restrictief Longlijden:** De FEV1 en VC zijn verlaagd, terwijl de FEV1/FVC-ratio normaal of verhoogd is (tenzij er sprake is van een gemengd syndroom). De curve is normaal, scherp en licht bol. TLC is per definitie verlaagd, wat bevestiging vereist via speciale technieken [19](#page=19). > **Tip:** De flow-volume curve, samen met het spirogram, biedt waardevolle informatie voor het onderscheiden van obstructieve en restrictieve longziekten [15](#page=15) [16](#page=16) [18](#page=18). #### 2.3.2 Vergelijking Obstructief en Restrictief Longlijden en tonen de verschillen in longvolumes en curvevormen [20](#page=20) [21](#page=21): | Kenmerk | Normaal | Obstructief (hyperinflatie, emfyseem) | Restrictief | Gemengd | | :------------- | :------------- | :------------------------------------ | :-------------- | :-------------- | | FEV1 | Normaal | Verlaagd | Verlaagd | Verlaagd | | FVC | Normaal | Verlaagd of normaal | Verlaagd | Verlaagd | | FEV1/FVC | Normaal | Verlaagd | Normaal of hoog | Verlaagd | | TLC | Normaal | Normaal of verhoogd | Verlaagd | Verlaagd | | RV | Normaal | Verhoogd | Normaal | Verhoogd | | ERV | Normaal | Verlaagd | Normaal | Verlaagd | | TV | Normaal | Normaal | Normaal | Normaal | | IRV | Normaal | Normaal | Verlaagd | Verlaagd | ## 3. Overige Longfunctiemetingen en Inspanningstesten Naast spirometrie en flow-volume curves zijn er andere belangrijke metingen: * Luchtwegweerstand [22](#page=22). * Longcompliantie [22](#page=22). * Longdiffusie (gas transfer) [22](#page=22) [4](#page=4). * Inspanningstesten: * 6 Minuten Wandel Test (6-MWT) [22](#page=22) [4](#page=4). * (Cyclo)Ergometrie [22](#page=22) [4](#page=4). * (Broncho)Provocatietesten met specifieke of non-specifieke prikkels [22](#page=22). --- # Beeldvormende technieken en invasieve onderzoeken Hier volgt een gedetailleerd studiemateriaal over beeldvormende technieken en invasieve onderzoeken. ## 2. Beeldvormende technieken en invasieve onderzoeken Dit deel behandelt diverse beeldvormende modaliteiten en invasieve procedures die worden gebruikt voor diagnostische doeleinden in de pneumologie. ### 2.1 Beeldvormende technieken Beeldvormende technieken zijn essentieel voor de diagnose en evaluatie van longziekten. Verschillende modaliteiten bieden verschillende inzichten, van globale weergaven tot gedetailleerde structurele informatie. #### 2.1.1 RX thorax (radiografie van de thorax) De RX thorax is een fundamentele beeldvormende techniek en wordt standaard uitgevoerd in zowel anteroposterieure (face) als laterale (profiel) projecties. Dit onderzoek kan verschillende afwijkingen aan het licht brengen, waaronder pleuravocht en pneumonie [33](#page=33). #### 2.1.2 Echografie thorax Echografie van de thorax wordt ingezet voor de detectie van onder andere pleuravocht, pneumonie en longembolie. Het is een veelzijdige techniek die flexibel kan worden toegepast [33](#page=33). #### 2.1.3 CT scan thorax De CT scan van de thorax (computertomografie) biedt gedetailleerdere beelden dan een standaard RX. Verschillende protocollen worden gebruikt afhankelijk van de verdenking: * **Angio-CT thorax**: Wordt gebruikt bij verdenking op longembolie en vereist intraveneus contrast [33](#page=33). * **CT thorax long EN mediastinum**: Essentieel bij verdenking op tumoren, omdat het zowel de longen als het mediastinum (met contrast) in beeld brengt [33](#page=33). * **HRCT (High Resolution CT scan)**: Wordt toegepast bij de diagnostiek van bronchiectasieën en interstitieel longlijden (ILD). HRCT wordt doorgaans zonder contrast uitgevoerd [33](#page=33). ### 2.2 Invasieve onderzoeken Naast beeldvorming zijn er diverse invasieve procedures die diagnostische informatie kunnen verschaffen, vaak door het verkrijgen van weefsel- of vloeistofmonsters. #### 2.2.1 Pleurapunctie Een pleurapunctie is een procedure waarbij vocht uit de pleuraholte wordt afgenomen voor analyse. Deze analyse kan biochemische bepalingen omvatten om het onderscheid te maken tussen transudaat en exsudaat, bacteriologische kweek voor de detectie van empyeem, en cytologische onderzoek voor de identificatie van maligne pleuritis [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37). #### 2.2.2 Pleurabiopsie Een "blinde" pleurabiopsie is een techniek die wordt gebruikt om weefsel van het pleura te verkrijgen voor pathologisch onderzoek [38](#page=38). #### 2.2.3 Thoracoscopie * **Video-Assisted ThoracoScopie (VATS)**: Dit is een minimaal invasieve chirurgische procedure die wordt gebruikt voor diagnostiek en therapie in de borstholte [39](#page=39). #### 2.2.4 Bronchoscopie Bronchoscopie is een procedure waarbij een flexibele of rigide scoop wordt gebruikt om de luchtwegen te inspecteren. ##### 2.2.4.1 Indicaties voor bronchoscopie De indicaties voor bronchoscopie zijn onder te verdelen in diagnostische en therapeutische doeleinden [46](#page=46): * **Diagnostiek**: * Detectie van neoplasie (tumoren) [46](#page=46). * Identificatie van infectieuze agentia, met name bij immuungecompromitteerde patiënten [46](#page=46). * Evaluatie van interstitieel longlijden (ILD) [46](#page=46). * **Therapeutisch**: * Bronchusaspiratie of lavage [46](#page=46). * Verwijderen van vreemde voorwerpen (vaak met starre bronchoscopie) [46](#page=46). * Palliatie bij maligniteiten [46](#page=46). ##### 2.2.4.2 Mogelijkheden tijdens bronchoscopie Tijdens een bronchoscopie zijn diverse procedures mogelijk [47](#page=47): * Inspectie en aspiratie van secreties [47](#page=47). * Bronchoalveolaire spoelsel (10 cc) of lavage (200 cc) [47](#page=47). * Het verkrijgen van centrale biopten (endobronchiale biopten) [47](#page=47). * Het verkrijgen van perifere biopten (transbronchiale biopten) [47](#page=47). * Transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), voornamelijk voor subcarinale klieren [47](#page=47). * Argon plasma coagulatie (APC), met name bij bloedingen [47](#page=47). * Verwijderen van vreemde voorwerpen [47](#page=47). > **Tip:** De keuze tussen een rigide en flexibele bronchoscoop hangt af van de specifieke indicatie. Rigide bronchoscopen zijn vaak geschikter voor het verwijderen van grotere voorwerpen of voor palliatieve interventies, terwijl flexibele bronchoscopen een betere visualisatie van perifere luchtwegen mogelijk maken [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [44](#page=44) [45](#page=45) [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50). #### 2.2.5 Endoscopische echografie Endoscopische echografie is een techniek die echografie combineert met een endoscoop om structuren achter de wand van de slokdarm of luchtwegen te visualiseren en te aspireren. ##### 2.2.5.1 Mediastinaal onderzoek Voor onderzoek van het mediastinum worden twee endoscopische technieken gebruikt: mediastinoscopie en endo-echoscopie (EBUS of EUS) [52](#page=52). ##### 2.2.5.2 EBUS en EUS * **EBUS (EndoBronchiale UltraSonografie)**: Deze techniek combineert bronchoscopie met echografie om structuren rond de luchtwegen, zoals lymfeklieren, te visualiseren en met een naald te aspireren (EBUS-TBNA) [54](#page=54) [55](#page=55). * **EUS (Esofageale UltraSonografie)**: Deze techniek maakt gebruik van echografie via de slokdarm om structuren in het mediastinum en rond de slokdarm te onderzoeken. EUS kan gecombineerd worden met fijne naald aspiratie (EUS-FNA) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). --- # Laboratoriumonderzoek en huidtesten Dit onderwerp behandelt de rol van laboratoriumonderzoek en huidtesten bij de diagnose en het beheer van longziekten, met specifieke aandacht voor hematologie, biochemie en verschillende soorten huidtesten [29](#page=29) [2](#page=2). ### 3.1 Huidtesten Huidtesten worden gebruikt voor de diagnose van allergieën en infecties [29](#page=29). #### 3.1.1 Allergie huidpriktesten Deze testen zijn gericht op IgE-gemedieerde allergieën en zijn nuttig bij patiënten met allergische rhinitis en allergisch astma. De resultaten zijn snel af te lezen, doorgaans na 15 minuten [29](#page=29). **Veelvoorkomende aero-allergenen die worden getest zijn:** * Huisstofmijt [30](#page=30). * Dierenepitheel (hond, kat) [30](#page=30). * Pollen van bomen (els, hazelaar, berk) [30](#page=30). * Pollen van grassen [30](#page=30). * Pollen van onkruidachtigen [30](#page=30). * Schimmels (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium) [30](#page=30). **Allergenen die bij anafylaxie relevant zijn en getest kunnen worden, zijn:** * Bijen- of wespengif [30](#page=30). * Latex [30](#page=30). * Voedselallergenen (onder medisch toezicht) [30](#page=30). #### 3.1.2 Tuberculinetest De tuberculinetest, ook bekend als de Mantoux test, is een intradermale test die wordt gebruikt om vertraagde overgevoeligheid voor tuberculine PPD (Purified Protein Derivative) op te sporen. Het primaire doel is het opsporen van een Latente Tuberculose Infectie (LTBI). De testresultaten worden afgelezen na 72 uur [29](#page=29). ### 3.2 Laboratoriumonderzoek bij longziekten Laboratoriumonderzoek, waaronder hematologie en biochemie, speelt een cruciale rol bij de diagnostiek van diverse longziekten [31](#page=31). #### 3.2.1 Hematologie Binnen de hematologie is de differentiatie van witte bloedcellen (WBC) van belang [31](#page=31). * **Neutrofielen** [31](#page=31). * **Eosinofielen** zijn relevant voor de fenotypering van astma en COPD [31](#page=31). #### 3.2.2 Biochemie (serum) Verschillende biochemische parameters in het serum kunnen inzicht geven in longziekten [31](#page=31). * **Alfa1-antitrypsine** wordt onderzocht bij patiënten met COPD of emfyseem [31](#page=31). * **Immunoglobulines (IgM, IgG, IgA)** worden geanalyseerd bij patiënten met recidiverende respiratoire infecties, zoals pneumonieën [31](#page=31). * **Immunoglobuline E (IgE)** is een belangrijke marker bij allergisch astma. Hierbij worden zowel het totaal IgE als allergeen-specifiek IgE bepaald voor allergenen zoals huisstofmijt, kat, hond, pollen (bomen, grassen) en schimmels (Aspergillus fumigatus) [31](#page=31). * **Auto-immuun serologie** is essentieel bij de diagnostiek van specifieke longaandoeningen: * Bij interstitieel longlijden (ILD) worden parameters zoals reumafactor (RF), anti-CCP en antinucleaire factoren (ANF) geanalyseerd [31](#page=31). * Bij pulmonale vasculitis is antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA) een belangrijke diagnostische marker [31](#page=31). #### 3.2.3 Sputumonderzoek Sputumonderzoek wordt geïndiceerd voor de identificatie van infectieuze agensen en voor cytologische analyse [32](#page=32). * **Identificatie van infectieus agens:** * Bacteriën: door middel van gramkleuring en cultuur [32](#page=32). * Mycobacteriën: door middel van zuurvaste kleuring en cultuur [32](#page=32). * **Cytologie** [32](#page=32). --- # Bloedgasanalyse en pulse oximetrie Dit onderdeel behandelt de interpretatie van arteriële en capillaire bloedgassen, en de toepassing van pulse oximetrie voor het meten van zuurstofsaturatie, inclusief de oorzaken van hypoxemie. ### 6.1 Bloedgassen (arterieel; capillair) Bloedgasanalyse, met name van arteriële en capillaire bloedmonsters, is een essentiële diagnostische techniek voor het evalueren van de zuurstofvoorziening, koolstofdioxideafvoer en de zuur-basebalans van een patiënt. Arteriële bloedgassen (ABG) geven een nauwkeuriger beeld van de gasuitwisseling in de longen, terwijl capillaire bloedgassen een minder invasieve benadering kunnen zijn, hoewel ze minder betrouwbaar kunnen zijn voor de pH en de CO2-waarde [24](#page=24). ### 6.2 Hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve De relatie tussen de partiële zuurstofspanning in het bloed ($P_aO_2$) en de mate van zuurstofverzadiging van hemoglobine wordt weergegeven door de hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve. Verschillende factoren beïnvloeden deze curve, zoals de pH, de temperatuur, de partiële koolstofdioxide spanning ($P_aCO_2$), en de concentratie van 2,3-difosfoglyceraat (2,3-DPG). Een verschuiving naar rechts (lagere affiniteit) vergemakkelijkt de zuurstofafgifte aan de weefsels, terwijl een verschuiving naar links (hogere affiniteit) de zuurstofafgifte bemoeilijkt [25](#page=25). > **Tip:** Begrip van de hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve is cruciaal voor het interpreteren van bloedgaswaarden en de effectiviteit van zuurstoftherapie. ### 6.3 Pulse oximetrie Pulse oximetrie is een niet-invasieve methode om de perifere zuurstofsaturatie van arterieel bloed ($SpO_2$) te meten. Dit apparaat maakt gebruik van de absorptie van licht met twee verschillende golflengtes (rood en infrarood) door oxyhemoglobine en deoxyhemoglobine om de saturatie te schatten. Het meet tevens de polsgolf, wat de nauwkeurigheid verhoogt doordat het onderscheid kan maken tussen arterieel en veneus bloed [26](#page=26). > **Tip:** Pulse oximetrie is een nuttig hulpmiddel voor continue monitoring van zuurstofsaturatie, maar kan beïnvloed worden door factoren zoals slechte perifere circulatie, nagellak, en bewegingsartefacten. ### 6.4 Hypoxemie - oorzaken Hypoxemie, gedefinieerd als een abnormaal lage zuurstofspanning in het arteriële bloed ($P_aO_2$), kan voortkomen uit diverse pathofysiologische mechanismen. De belangrijkste oorzaken zijn [27](#page=27): * **Verkeerde ventilatie/perfusie verhouding ($V_A/Q_A$ mismatch):** Dit is de meest voorkomende oorzaak van hypoxemie. Het omvat: * **Dode ruimte ventilatie:** Gebieden in de longen die geventileerd worden maar niet geperfundeerd, wat leidt tot ineffectieve gasuitwisseling [27](#page=27). * **Shunt:** Gebieden in de longen die geperfundeerd worden maar niet geventileerd (intrapulmonaal shunt) of een directe verbinding tussen veneus en arterieel bloed (intracardiaal shunt), waardoor onzuurstofrijk bloed zich mengt met zuurstofrijk bloed [27](#page=27). * **Alveolaire hypoventilatie:** Een algemene afname van de ventilatie van de alveoli, waardoor de alveolaire zuurstofspanning ($P_aO_2$) daalt. Dit kan komen door bijvoorbeeld sedatie, neuromusculaire aandoeningen, of obstructieve slaapapneu [27](#page=27). * **Diffusiestoornis:** Een verminderd vermogen van zuurstof om vanuit de alveoli naar het capillair bloed te diffunderen. Dit treedt op bij longaandoeningen die de alveolaire-capillaire membraan verdikken, zoals longfibrose of longoedeem [27](#page=27). * **Lage zuurstofspanning in de ingeademde lucht:** Een vermindering van de fractionele ingeademde zuurstof ($FiO_2$), bijvoorbeeld op grote hoogte [27](#page=27). > **Example:** Een patiënt met ernstige longontsteking kan hypoxemie ervaren door een combinatie van een shunt (geconsolideerde longdelen die nog wel doorbloed worden) en een $V_A/Q_A$ mismatch [27](#page=27). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longfunctie | De capaciteit van de longen om lucht in en uit te ademen, en om gassen uit te wisselen met het bloed. Dit wordt gemeten met diverse tests om de gezondheid van het ademhalingssysteem te evalueren. | | Spirometrie | Een longfunctieonderzoek dat meet hoe snel en hoeveel lucht iemand kan uitademen na een diepe inademing. Belangrijke parameters zijn FEV1, FVC en de FEV1/FVC-ratio. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second) | De hoeveelheid lucht die een persoon geforceerd kan uitademen in de eerste seconde van een maximale uitademing. Dit is een belangrijke indicator voor luchtwegobstructie. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die een persoon geforceerd kan uitademen na een maximale inademing. Dit meet het totale ademvolume dat effectief kan worden verplaatst. | | FEV1/FVC | De Tiffeneau index, die de verhouding weergeeft tussen de geforceerde uitademing in één seconde (FEV1) en de totale geforceerde vitale capaciteit (FVC). Een verlaagde ratio duidt op obstructie. | | Piekstroom (PEFR - Peak Expiratory Flow Rate) | De hoogst gemeten snelheid van luchtstroom tijdens een geforceerde uitademing. Wordt voornamelijk gebruikt voor monitoring van astma. | | Longvolumes | De hoeveelheden lucht die de longen kunnen bevatten, gemeten in rust of na maximale in- en uitademing. Voorbeelden zijn TLC, RV, VC en ERV. | | TLC (Total Lung Capacity) | De totale hoeveelheid lucht in de longen na een maximale inademing. Dit is de som van alle longvolumes. | | RV (Residueel Volume) | De hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na een maximale uitademing. Dit volume kan niet actief worden uitgeademd. | | VC (Vitale Capaciteit) | De maximale hoeveelheid lucht die na een maximale inademing kan worden uitgeademd. Dit omvat het ademvolume dat bewust kan worden beheerst. | | ERV (Expiratoir Reserve Volume) | De extra hoeveelheid lucht die na een normale uitademing geforceerd kan worden uitgeademd. Dit is een onderdeel van de vitale capaciteit. | | Diffusiecapaciteit (gas transfer) | De mate waarin gassen (zoals zuurstof en koolstofdioxide) vanuit de longblaasjes naar het bloed diffunderen. Een verminderde diffusie wijst op problemen met de gaswisseling. | | Bloedgassen (arterieel; capillair) | Metingen van de zuurstof- en koolstofdioxinespanning en de zuurgraad (pH) in het bloed, verkregen uit arteriële of capillaire bloedmonsters. Cruciaal voor evaluatie van oxygenatie en ventilatie. | | Hypoxemie | Een abnormaal lage zuurstofspanning in het bloed (lage PaO2). Dit kan diverse oorzaken hebben, zoals ventilatie-perfusie stoornissen of diffusiestoornissen. | | Pulse oximetrie | Een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie van hemoglobine in het bloed te meten met behulp van licht. Geeft een snelle indicatie van de oxygenatie. | | Huidpriktesten | Een allergietest waarbij kleine hoeveelheden allergenen op de huid worden aangebracht om een lokale reactie (roodheid, zwelling) te observeren, wat wijst op een IgE-gemedieerde allergie. | | Tuberculinetest (Mantoux test) | Een huidtest om een vertraagde overgevoeligheid voor tuberculine PPD te detecteren, indicatief voor een latente tuberculose infectie (LTBI). | | Hematologie (witte bloedcel differentiatie) | Analyse van de verschillende soorten witte bloedcellen in het bloed, zoals neutrofielen en eosinofielen. Eosinofielen spelen een rol bij astma en COPD. | | Biochemie (serum) | Analyse van verschillende stoffen in het bloedserum, zoals eiwitten (alfa1-antitrypsine, immunoglobulines) en auto-antistoffen, relevant voor de diagnose van longziekten. | | Sputumonderzoek | Analyse van opgehoest slijm om infectieuze agentia (bacteriën, mycobacteriën) te identificeren of voor cytologische beoordeling. | | RX thorax | Een röntgenfoto van de borstkas die de longen, het hart en de botstructuren visualiseert. Een standaardonderzoek bij veel longklachten. | | CT scan thorax | Een geavanceerdere beeldvormende techniek die gedetailleerdere dwarsdoorsneden van de borstkas levert. Wordt gebruikt voor diagnose van longembolie, tumoren, bronchiectasieën en interstitieel longlijden. | | HRCT (Hoge Resolutie CT scan) | Een specifieke type CT scan met een hoge resolutie, meestal zonder contrastmiddel, die fijne details van de longstructuur goed zichtbaar maakt, essentieel voor de diagnose van interstitieel longlijden. | | Pleuravocht | Vocht dat zich ophoopt in de pleuraholte, tussen de longen en de borstwand. Analyse van dit vocht kan helpen bij het diagnosticeren van oorzaken zoals infecties of maligniteit. | | Pleurapunctie | Een procedure waarbij met een naald vocht uit de pleuraholte wordt onttrokken voor analyse. | | Pleurabiopsie | Het nemen van een stukje weefsel uit het longvlies (pleura) voor microscopisch onderzoek, vaak gedaan bij verdenking op maligniteit. | | Bronchoscopie | Een onderzoek waarbij een flexibele of rigide scoop met een camera in de luchtwegen wordt ingebracht om ze direct te inspecteren, biopten te nemen of therapeutische interventies uit te voeren. | | EBUS (EndoBronchiale UltraSonografie) | Een techniek waarbij echografie wordt gebruikt tijdens een bronchoscopie om structuren buiten de luchtwegwand, zoals lymfeklieren, af te beelden en naaldpuncties (FNA) mogelijk te maken. | | EUS (Esofageale UltraSonografie) | Een echografietechniek waarbij de sonde via de slokdarm wordt ingebracht om structuren in het mediastinum, zoals lymfeklieren, af te beelden en naaldpuncties uit te voeren. | | Mediastinoscopie | Een chirurgische procedure waarbij via een kleine incisie in de hals een kijkoperatie in het mediastinum wordt uitgevoerd om lymfeklieren te onderzoeken en biopten te nemen. |

# Inleiding tot technische onderzoeken in de pneumologie Dit document geeft een overzicht van de verschillende technische onderzoeken die worden gebruikt in de longziekten, waaronder longfunctie, beeldvorming, huidtesten, laboratoriumonderzoek en invasieve procedures [2](#page=2). ### 1.1 Longfunctie en inspanningstesten Longfunctieonderzoeken en inspanningstesten zijn essentieel voor de diagnose van longaandoeningen, de evaluatie van functionele beperkingen, de monitoring van de ziekteprogressie en de reactie op behandeling, het bepalen van de prognose en epidemiologisch onderzoek [3](#page=3). #### 1.1.1 Toepassingen van longfunctieonderzoeken De belangrijkste toepassingen zijn [3](#page=3): * Diagnose van longaandoeningen [3](#page=3). * Evaluatie van functionele beperking (normaal vs. abnormaal, risico's van procedures, beroepsongeschiktheid, invaliditeit) [3](#page=3). * Monitoring van het ziekteverloop en de reactie op behandeling [3](#page=3). * Bepalen van de prognose [3](#page=3). * Epidemiologisch onderzoek [3](#page=3). #### 1.1.2 Verschillende longfunctieonderzoeken De volgende onderzoeken worden gebruikt om de longfunctie te evalueren [4](#page=4): * Piekstroom (PEFR) [4](#page=4). * Spirometrie (FEV1, FVC, FEV1/FVC) [4](#page=4). * Flow-volume curves [4](#page=4). * Longvolumes en –capaciteiten (VC, RV, TLC) [4](#page=4). * Longdiffusie: gas transfer [4](#page=4). * Bloedgassen (arterieel en capillair) [4](#page=4). * Pulsoximetrie [4](#page=4). * Inspanningstesten (6-MWT, cyclo-ergometrie) [4](#page=4). ##### 1.1.2.1 Piekstroommeter (PEFR) De piek­stroommeter is met name nuttig bij astma voor [5](#page=5): * Diagnose van astma [5](#page=5). * Vermoeden van beroepsastma [5](#page=5). * Opvolging en monitoring van astma [5](#page=5). * Inschatting van de ernst van een astma-exacerbatie [5](#page=5). Het meten van de piek­stroom gebeurt door kort en krachtig uit te ademen. De gemeten waarde wordt vergeleken met de normale waarde voor de patiënt, rekening houdend met geslacht, leeftijd en lengte. Bij astmacontrole kan een afname in de rode zone een alarm betekenen voor een mogelijke astma-aanval [6](#page=6) [7](#page=7). ##### 1.1.2.2 Spirometrie Spirometrie meet dynamische longvolumes. De belangrijkste parameters zijn [10](#page=10): * **FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second):** Het geforceerde expiratoire volume gedurende de eerste seconde [10](#page=10). * **FVC (Forced Vital Capacity):** De geforceerde vitale capaciteit, gemeten tijdens een geforceerde ademhaling van maximaal in­ademen naar maximaal uitademen [10](#page=10). * **FEV1/FVC (Tiffeneau index):** Een maat voor luchtwegobstructie bij het uitademen [10](#page=10). De Tiffeneau index neemt af met de leeftijd; bij jonge volwassenen is deze normaal gesproken 80-85%. Een waarde onder de 70% is altijd pathologisch. Bij een patiënt met COPD duurt het langer om volledig uit te ademen, en blijft er meer lucht achter in de longen [13](#page=13). ###### 1.1.2.2.1 Statische longvolumes Naast dynamische metingen zijn er ook statische longvolumes [9](#page=9): * **IRV (Inspiratoir Reserve Volume):** Het extra volume dat na een normale inademing nog maximaal kan worden ingeademd [9](#page=9). * **VT (Tidal Volume):** Het ademvolume bij rustige ademhaling [9](#page=9). * **ERV (Expiratoir Reserve Volume):** Het extra volume dat na een normale uitademing nog maximaal kan worden uitgeademd [9](#page=9). * **RV (Residueel Volume):** Het volume lucht dat na maximale uitademing in de longen achterblijft [9](#page=9). * **IC (Inspiratoire Capaciteit):** De som van VT en IRV [9](#page=9). * **FRC (Functionele Residuele Capaciteit):** Het volume lucht in de longen na een normale uitademing (som van ERV en RV) [9](#page=9). * **VC (Vitale Capaciteit):** Het maximale volume lucht dat na maximale inademing maximaal kan worden uitgeademd (som van VT, IRV en ERV) [9](#page=9). * **TLC (Totale Long Capaciteit):** Het totale volume lucht in de longen na maximale inademing (som van VC en RV) [9](#page=9). ##### 1.1.2.3 Flow-volume curves De flow-volume curve toont de snelheid van luchtstroom (flow) tijdens het uit- en inademen in relatie tot het longvolume. De piekem­piratoire flow (PEF) is de maximale luchtstroomsnelheid die binnen de eerste seconde van een geforceerde uitademing wordt bereikt. Bij een normale curve is de inspiratie een halve cirkel en de expiratie een driehoekige vorm [14](#page=14). ###### 1.1.2.3.1 Obstructief versus restrictief longlijden op flow-volume curves * **Obstructief longlijden:** Kenmerkt zich door een lagere piek­stroom en een uitholling in de expiratoire curve, wat duidt op een vertraagde luchtstroom. Het FEV1/FVC-ratio is verlaagd, de flow/volume curve is concaaf naar buiten, de expiratie duurt langer, FEV1 is verlaagd, en de VC kan normaal zijn of verlaagd door hyperinflatie. TLC is normaal of verhoogd. Bij obstructie neemt het residueel volume toe, en de VC kan op den duur afnemen [16](#page=16) [17](#page=17) [20](#page=20). * **Restrictief longlijden:** Kenmerkt zich door een algemene vermindering van alle longvolumes en capaciteiten. Zowel FEV1 als VC zijn verlaagd, maar de FEV1/FVC-ratio is normaal (tenzij er sprake is van een gemengd syndroom). De flow-volume curve is normaal van vorm maar kleiner, omdat het totale longvolume verminderd is. Bij restrictief lijden zijn alle longvolumes en capaciteiten gedaald [19](#page=19) [20](#page=20). | | Obstructie | Restrictie | Gemengd | | :-------- | :------------- | :--------- | :------ | | **FEV1** | ↓ | ↓ | ↓ | | **FVC** | ↓ of normaal | ↓ | ↓ | | **FEV1/FVC** | ↓ | Normaal of ↑ | ↓ | | **TLC** | Normaal of ↑ | ↓ | ↓ | ##### 1.1.2.4 Longdiffusie (Gas Transfer) Longdiffusiemetingen evalueren hoe efficiënt de longblaasjes zuurstof opnemen uit de ingeademde lucht [22](#page=22). ##### 1.1.2.5 Bloedgassen (arterieel; capillair) Bloedgasanalyse, met name arterieel, geeft belangrijke informatie over de zuurstof- en koolstofdioxidespanning in het bloed en de pH. Een normale pH is ongeveer 7,40 en een normale pCO2 is ongeveer 40 mmHg [24](#page=24). * **Acute respiratoire acidose:** pH daalt door stijgende pCO2 [24](#page=24). * **Chronische respiratoire acidose:** De nieren compenseren door meer bicarbonaat op te nemen, wat leidt tot een chronisch verhoogd bicarbonaat en een normale pH ondanks een verhoogde pCO2 [24](#page=24). * **Metabole acidose:** [24](#page=24). * **Respiratoire alkalose (hyperventilatie):** pH is te hoog door een lage pCO2 bij een normaal bicarbonaat [24](#page=24). De hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve illustreert de relatie tussen de partiële zuurstofdruk (PaO2) en de zuurstofsaturatie van hemoglobine. Een PaO2 van 60 mmHg correspondeert met een saturatie van 90%. De zuurstofsaturatie blijft nog relatief goed, zelfs als de PaO2 sterk daalt. Een saturatie van 92% kan wijzen op een significante daling van de PaO2 [25](#page=25). ##### 1.1.2.6 Pulsoximetrie Pulsoximetrie meet de zuurstofsaturatie (SpO2) en kan een schatting geven van de polsfrequentie. Een hoge zuurstofsaturatie sluit echter andere problemen uit, zoals een koolmonoxide-intoxicatie [26](#page=26). ###### 1.1.2.6.1 Oorzaken van hypoxemie Hypoxemie kan verschillende oorzaken hebben [27](#page=27): * Verkeerde ventilatie/perfusie (V/Q) verhouding [27](#page=27): * Dode ruimte ventilatie (normale ventilatie, verminderde perfusie) (#page=27, 28) [27](#page=27) [28](#page=28). * Shunt (intracardiaal of intrapulmonaal: zuurstofarm bloed gaat direct naar de linkercirculatie) [27](#page=27). * Alveolaire hypoventilatie (te weinig diepe inademing) [27](#page=27). * Diffusiestoornis [27](#page=27). * Lage zuurstofspanning in de ingeademde lucht (bv. op grote hoogte) [27](#page=27). ##### 1.1.2.7 Inspanningstesten * **6 Minuten Wandel Test (6-MWT):** Evalueert de loopafstand en of de patiënt desatureert tijdens inspanning [22](#page=22). * **(Cyclo)Ergometrie:** Een fietsproef die gebruikt kan worden om de oorzaak van dyspneu te achterhalen (cardiaal, pulmonaal, of deconditionering) en om tekenen van ischemie te detecteren [22](#page=22). ##### 1.1.2.8 (Broncho)Provocatietesten Deze testen worden gebruikt om de reactiviteit van de luchtwegen te meten [22](#page=22). * **Specifiek:** Allergenen [22](#page=22). * **Non-specifiek:** Histamine of methacholine. Bij een gezond persoon leiden deze stoffen bij lage doses niet tot luchtwegvernauwing. Bij patiënten met astma of luchtweg­hyperreactiviteit (AHR) kan al bij lagere doses een significante afname van FEV1 optreden. Bij ernstige AHR treedt er geen plateau op en wordt de test gestopt bij een afname van 20%, waarna bronchodilatatie wordt gegeven. Deze testen worden meestal door een pneumoloog uitgevoerd [22](#page=22) [23](#page=23). ### 1.2 Huidtesten Huidtesten worden gebruikt om overgevoeligheidsreacties op te sporen [30](#page=30). #### 1.2.1 Allergie huidpriktesten Deze testen evalueren IgE-gemedieerde allergieën, zoals bij allergische rhinitis en astma. Ze zijn snel af te lezen (na 15 minuten). Geteste allergenen kunnen onder meer huisstofmijt, dierenepitheel, pollen, en schimmels zijn. Allergenen die anafylaxie kunnen veroorzaken (bv. bijen- of wespengif, latex) worden enkel getest onder strikt medisch toezicht. Er wordt altijd een negatieve (bv. dermografisme controle) en een positieve controle uitgevoerd [30](#page=30) [31](#page=31). #### 1.2.2 Tuberculinetest (Mantoux-test) Dit is een intrader­male test met tuberculine PPD om latente tuberculose-infectie (LTBI) op te sporen. Het is een test voor vertraagde overgevoeligheid en is af te lezen na 72 uur. Als iemand eerder in contact is geweest met tuberculine, zullen lymfocyten naar de injectieplaats migreren [30](#page=30). ### 1.3 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek omvat analyse van bloed en sputum [2](#page=2). #### 1.3.1 Bloedonderzoek * **Hematologie:** * Witte bloedcel differentiatie, met name eosinofielen, kan helpen bij de fenotypering van astma en COPD [32](#page=32). * **Biochemie (serum):** * **Alfa1-antitrypsine:** Belangrijk bij COPD/emfyseem, omdat een tekort kan leiden tot afbraak van elastinevezels in het longparenchym [32](#page=32). * **Immunoglobulines (IgM, IgG, IgA):** Worden gecontroleerd bij recidiverende respiratoire infecties [32](#page=32). * **Immunoglobuline E (IgE):** Totaal IgE en allergeen-specifiek IgE worden gemeten bij allergisch astma [32](#page=32). * **Auto-immuun serologie:** Wordt gebruikt bij interstitieel longlijden (ILD) (bv. RF, anti-CCP, ANF) en pulmonale vasculitis (bv. ANCA) [32](#page=32). #### 1.3.2 Sputumonderzoek Sputumonderzoek wordt geïndiceerd voor [33](#page=33): * Identificatie van infectieuze agens (bacteriën, mycobacteriën) middels kleuring en kweek [33](#page=33). * Cytologie [33](#page=33). ### 1.4 Beeldvorming Verschillende beeldvormende technieken worden gebruikt om de longen en thorax te visualiseren [2](#page=2). * **RX thorax (Face en Profiel):** Een standaard röntgenfoto van de borstkas voor beoordeling van structuren zoals pleuravocht. (#page=33, 34) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Echografie thorax:** Nuttig voor het opsporen van pleuravocht, pneumonie, en longembolie [33](#page=33). * **CT scan thorax:** * **Angio-CT thorax (met contrast):** Voor de diagnose van longembolie [33](#page=33). * **CT thorax (met contrast):** Voor de diagnose van tumoren, zowel in de long als in het mediastinum [33](#page=33). * **HRCT (High Resolution CT scan, zonder contrast):** Specifiek voor de evaluatie van bronchiectasieën en interstitieel longlijden (ILD) [33](#page=33). #### 1.4.1 Pleuravocht analyse Bij de analyse van pleuravocht wordt gekeken naar: * **Biochemie:** Om te onderscheiden tussen transudaat (laag eiwitgehalte, bij bv. hartfalen) en exsudaat (hoog eiwitgehalte, bij bv. infectie, kanker) [35](#page=35). * **Bacteriologie:** Om empyeem (pus in de pleuraholte) te diagnosticeren [35](#page=35). * **Cytologie:** Om maligne cellen op te sporen [35](#page=35). #### 1.4.2 Pleurapunctie Een pleurapunctie is een procedure waarbij vocht of lucht uit de pleuraholte wordt verwijderd, doorgaans net boven de onderliggende rib om zenuwen en bloedvaten te ontzien. De punctie wordt vaak onder echografische begeleiding uitgevoerd [37](#page=37). #### 1.4.3 Pleurabiopsie Een "blinde" pleurabiopsie kan worden uitgevoerd om weefselmonsters van het longvlies te verkrijgen [39](#page=39). #### 1.4.4 Video-Assisted ThoracoScopie (VATS) VATS is een kijkoperatie met een camera en een werkkkanaal, waardoor minimaal invasieve chirurgische procedures mogelijk zijn [40](#page=40). ### 1.5 Bronchoscopie Bronchoscopie is een procedure waarbij een flexibele of rigide scoop in de luchtwegen wordt ingebracht om ze van binnenuit te inspecteren [43](#page=43). #### 1.5.1 Rigide bronchoscopie Vroeger werd rigide bronchoscopie vaak zonder verdoving uitgevoerd. Tegenwoordig wordt deze methode voornamelijk gebruikt voor het verwijderen van vreemde voorwerpen onder narcose. (#page=41, 42) [41](#page=41) [42](#page=42). #### 1.5.2 Flexibele (video)bronchoscoop De flexibele bronchoscopie, vaak met video-ondersteuning, is de meest gebruikte techniek. (#page=43, 44) Deze scoops zijn verkrijgbaar in verschillende afmetingen en hebben lichtbronnen, lenzen en instrumentkanalen [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). #### 1.5.3 Indicaties voor bronchoscopie Bronchoscopie kan zowel diagnostische als therapeutische doeleinden hebben [47](#page=47). * **Diagnostiek:** * Neoplasie (tumoren) [47](#page=47). * Infecties, met name bij immuungecompromitteerde patiënten voor kiemidentificatie [47](#page=47). * Interstitieel longlijden (ILD) [47](#page=47). * **Therapeutisch:** * Bronchusaspiratie/lavage [47](#page=47). * Verwijderen van vreemde voorwerpen (vaak met rigide bronchoscopie) [47](#page=47). * Palliatie bij neoplasie [47](#page=47). #### 1.5.4 Mogelijkheden tijdens bronchoscopie Tijdens een bronchoscopie kunnen diverse procedures worden uitgevoerd [48](#page=48): * Inspectie, aspiratie en spoelen [48](#page=48). * Bronchoalveolaire spoelsel (lavage) [48](#page=48). * Centrale en perifere biopten (endobronchiaal, transbronchiaal) [48](#page=48). * Transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), met name voor subcarinale klieren [48](#page=48). * Argon plasma coagulatie (APC), vooral bij bloedingen [48](#page=48). * Verwijderen van vreemde voorwerpen [48](#page=48). Vreemde voorwerpen komen meestal terecht in de rechteronderkwab, omdat de rechter bronchus steiler naar beneden loopt [49](#page=49). ### 1.6 Mediastinaal onderzoek Onderzoek van het mediastinum kan plaatsvinden middels mediastinoscopie of endo-echoscopie (EBUS of EUS). Beide technieken maken het mogelijk om biopten te nemen [53](#page=53). #### 1.6.1 Endo-echoscopie (EBUS en EUS) * **EBUS (EndoBronchiale UltraSonografie):** Gebruikt via de luchtpijp om klieren of tumoren aan te prikken en zo de tumorstadia te bepalen (TNM-classificatie). (#page=54, 55, 56) [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56). * **EUS (Esofageale UltraSonografie):** Gebruikt via de slokdarm. (#page=54, 55, 56) [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56). EBUS maakt onderzoek mogelijk vanuit de luchtpijp en hoofdbronchi, terwijl EUS vanuit de slokdarm wordt uitgevoerd [56](#page=56). > **Tip:** Het correct interpreteren van longfunctieonderzoeken vereist kennis van de normale waarden en de specifieke patronen van obstructieve en restrictieve longziekten. (#page=13, 17, 19, 21) [13](#page=13) [17](#page=17) [19](#page=19) [21](#page=21). > **Tip:** Zorg ervoor dat de plaatsing van cur­sors en de interpretatie van bloedgaswaarden correct worden uitgevoerd, inclusief de compensatiemechanismen bij chronische aandoeningen [24](#page=24). > **Tip:** Wees alert op de verschillende oorzaken van hypoxemie en hoe deze zich manifesteren op de V/Q-scan. (#page=27, 28) [27](#page=27) [28](#page=28). --- # Longfunctie en inspanningstesten Het longfunctieonderzoek en inspanningstesten omvatten diverse methoden om de ademhalingsfunctie te evalueren, van eenvoudige piekstroommetingen tot complexe inspanningstesten en bloedgasanalyse, essentieel voor diagnose, evaluatie en monitoring van longaandoeningen. ## 2. Longfunctie en inspanningstesten Het longfunctieonderzoek en de inspanningstesten zijn cruciaal voor het diagnosticeren van longaandoeningen, het evalueren van functionele beperkingen (zoals bij beroepsongeschiktheid of invaliditeit), het monitoren van de progressie van ziekten en de respons op behandeling, het bepalen van de prognose, en voor epidemiologische doeleinden. De belangrijkste aspecten die onder dit onderwerp vallen, zijn [3](#page=3): ### 2.1 Piekstroom (PEFR) De piek-expiratoire flow rate (PEFR), gemeten met een piek-stroommeter, is vooral nuttig bij astma voor diagnose, het vermoeden van beroepsastma, het monitoren van de aandoening, en het inschatten van de ernst van een astma-exacerbatie. De metingen evalueren hoe krachtig een persoon lucht kan uitademen. De waarden variëren afhankelijk van geslacht, leeftijd en lengte, en de hoogste waarden worden bereikt in de vroege volwassenheid. Monitoring van de piek-stroom over tijd is essentieel, waarbij een afname in de 'rode zone' een alarmsignaal is voor een opkomende astma-aanval [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.2 Spirometrie Spirometrie meet de dynamische longvolumes en is een hoeksteen van longfunctieonderzoek. Belangrijke parameters zijn [8](#page=8): * **Forced Expiratory Volume in one second (FEV1)**: Het volume lucht dat geforceerd wordt uitgeademd in de eerste seconde. Dit wordt ook wel de één-seconde-waarde genoemd [10](#page=10). * **Forced Vital Capacity (FVC)**: De totale hoeveelheid lucht die geforceerd kan worden uitgeademd na een maximale inademing. Dit is de geforceerde vitale capaciteit [10](#page=10). * **FEV1/FVC (Tiffeneau-index)**: De verhouding tussen FEV1 en FVC, die een maat is voor luchtwegobstructie bij uitademing. Een normale index voor jonge mensen ligt tussen 80-85%, en waarden onder de 70% zijn altijd pathologisch [10](#page=10) [13](#page=13). Spirometrie vereist dat de patiënt minimaal 4-6 seconden uitademt voor een interpreteerbaar resultaat. Elektronische spirometers zijn in gebruik, maar de benodigde tijd kan beperkend zijn voor gebruik in de huisartsenpraktijk [12](#page=12) [15](#page=15). #### 2.2.1 Spirogram en flow-volume curves De flow-volume curve visualiseert de luchtstroom tijdens een geforceerde ademhaling. De piek-expiratoire flow (PEF) wordt snel bereikt, waarna de curve de rest van de expiratie weergeeft. Bij een normaal spirogram en flow-volume curve wordt de luchtstroom snel afgeleverd. Bij obstructief longlijden is er een lagere piek en een uitholling in de curve, wat duidt op een vertraagde luchtstroom [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). ### 2.3 Statische longvolumes Statische longvolumes beschrijven de hoeveelheid lucht in de longen in verschillende fasen van de ademhaling. Belangrijke termen zijn [9](#page=9): * **Inspiratoir Reserve Volume (IRV)**: Het extra volume dat na een normale inademing kan worden ingeademd [9](#page=9). * **Teugvolume (VT)**: Het volume lucht dat bij een normale ademhaling wordt in- en uitgeademd [9](#page=9). * **Expiratoir Reserve Volume (ERV)**: Het extra volume dat na een normale uitademing geforceerd kan worden uitgeademd [9](#page=9). * **Residueel Volume (RV)**: De hoeveelheid lucht die na maximale uitademing in de longen achterblijft. Dit neemt toe bij obstructie [20](#page=20) [9](#page=9). * **Inspiratoire Capaciteit (IC)**: De som van VT en IRV [9](#page=9). * **Functionele Residuele Capaciteit (FRC)**: Het volume lucht in de longen na een normale uitademing, de som van ERV en RV [9](#page=9). * **Vitale Capaciteit (VC)**: Het maximale volume lucht dat na een maximale inademing geforceerd kan worden uitgeademd, de som van IRV, VT en ERV. Bij obstructie kan deze op den duur afnemen [20](#page=20) [9](#page=9). * **Totale Long Capaciteit (TLC)**: Het totale volume lucht in de longen na een maximale inademing, de som van VC en RV. Deze is normaal of verhoogd bij hyperinflatie [17](#page=17) [9](#page=9). ### 2.4 Obstructief, restrictief en gemengd longlijden Het onderscheid tussen obstructieve en restrictieve longaandoeningen is cruciaal voor de diagnose en behandeling [21](#page=21). * **Obstructief Syndroom**: Gekenmerkt door een verlaagde FEV1/FVC-ratio, een concaviteit in de flow-volume curve, een lange exspiratietijd, en mogelijk een verlaagde FEV1. De TLC is vaak normaal of verhoogd door hyperinflatie. Het residuele volume neemt toe [17](#page=17) [20](#page=20). * **Restrictief Syndroom**: Gekenmerkt door een gelijktijdige daling van FEV1 en VC, terwijl de FEV1/FVC-ratio normaal of verhoogd is. De flow-volume curve is normaal maar kleiner, en de TLC is verlaagd, wat de definitie van een restrictief syndroom vormt. Alle longvolumes en capaciteiten zijn verlaagd [19](#page=19) [20](#page=20). * **Gemengd Syndroom**: Een combinatie van obstructieve en restrictieve componenten, bijvoorbeeld bij een roker met COPD die ook longkanker ontwikkelt en een lobectomie ondergaat [21](#page=21). ### 2.5 Longdiffusie (gas transfer) Longdiffusie, ook wel gas transfer genoemd, meet hoe efficiënt zuurstof vanuit de longblaasjes in het bloed wordt opgenomen. Een stoornis hierin kan leiden tot hypoxemie [22](#page=22) [27](#page=27). ### 2.6 Bloedgassen Arteriële bloedgassen geven een nauwkeurig beeld van de zuurstof- en koolstofdioxideconcentraties in het bloed, evenals de pH. Een normale arteriële pH is rond 7.40 en pCO2 rond 40 mmHg. Abnormale waarden kunnen wijzen op respiratoire of metabole acidose of alkalose. Capillaire bloedgassen kunnen een indicatie geven van de pCO2 [24](#page=24). #### 2.6.1 Hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve De hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve toont de relatie tussen de partiële zuurstofspanning (PaO2) en de zuurstofverzadiging van hemoglobine. Een belangrijk punt is dat de zuurstofverzadiging relatief lang goed blijft, zelfs als de PaO2 al sterk daalt. Een verzadiging van 92% kan duiden op een al aanzienlijke daling van de PaO2 [25](#page=25). ### 2.7 Pulse oximetrie Pulse oximetrie meet de zuurstofverzadiging van het bloed niet-invasief. Een zuurstofverzadiging van 97% sluit echter niet alle problemen uit; bijvoorbeeld, koolmonoxidevergiftiging kan een normale zuurstofsaturatie geven omdat de zuurstof wel aanwezig is, maar niet effectief wordt getransporteerd door rode bloedcellen. De gemeten pols is een schatting van het hartritme; niet elke hartslag resulteert in een meetbare pols [26](#page=26). ### 2.8 Hypoxemie Hypoxemie, een te lage zuurstofspanning in het bloed, kan diverse oorzaken hebben [27](#page=27): * **Verkeerde ventilatie/perfusie (V/Q) verhouding**: Dit kan optreden bij dode ruimte ventilatie (waar lucht komt, maar weinig doorbloeding is, zoals bij longembolie) of shunt (waar bloed direct van rechter naar linker harthelft gaat, of longweefsel niet geventileerd wordt terwijl het wel doorbloed is, zoals bij ernstige pneumonie) (#page=27, 28). Bij een normale V/Q verhouding is deze ongeveer 1. Een longembolie leidt tot een V/Q-verhouding groter dan 1, terwijl consolidatie, zoals bij ernstige pneumonie, leidt tot een slechte ventilatie van doorbloed longweefsel [27](#page=27) [28](#page=28). * **Alveolaire hypoventilatie**: Onvoldoende diepe inademing [27](#page=27). * **Diffusiestoornis**: Problemen met de gasuitwisseling over de alveolaire membraan [27](#page=27). * **Lage zuurstofspanning in ingeademde lucht**: Bijvoorbeeld op grote hoogte [27](#page=27). ### 2.9 Inspanningstesten Inspanningstesten worden gebruikt om de reactie van het cardiorespiratoire systeem op fysieke belasting te evalueren. Twee belangrijke tests zijn [22](#page=22): * **6 Minuten Wandel Test (6-MWT)**: Evalueert de afstand die een patiënt in zes minuten kan wandelen, waarbij gelet wordt op desaturatie (daling van zuurstofverzadiging) [22](#page=22). * **Ergometrie (bijvoorbeeld cyclo-ergometrie)**: Een fietsproef die gebruikt kan worden om tekenen van ischemie (cardiaal) op te sporen of om de oorzaak van dyspneu te achterhalen (cardiaal, pulmonaal, of door deconditionering) [22](#page=22). ### 2.10 (Broncho)provocatietesten Deze testen worden gebruikt om luchtwegreactiviteit te meten [22](#page=22). * **Specifieke provocatie**: Met een allergeen [22](#page=22). * **Non-specifieke provocatie**: Met histamine of methacholine. Bij een gezond persoon leidt dit pas bij hoge doses tot een minimale afname van de FEV1, terwijl bij astmapatiënten (airway hyperresponsiveness - AHR) een afname al bij lagere doses optreedt. Bij ernstige AHR is er geen plateau, en de test wordt gestopt bij een afname van 20%. Deze testen worden doorgaans door een longarts uitgevoerd [23](#page=23). ### 2.11 Andere longfunctiemetingen Naast de bovengenoemde tests, omvat longfunctieonderzoek ook metingen van luchtwegweerstand, longcompliantie [22](#page=22). #### 2.11.1 Longcompliantie Longcompliantie is een maat voor hoe rekbaar de longen zijn [22](#page=22). #### 2.11.2 Luchtwegenweerstand Luchtwegenweerstand meet de mate van weerstand die de lucht ondervindt bij het passeren van de luchtwegen [22](#page=22). --- # Beeldvorming en invasieve procedures Dit onderwerp behandelt diverse beeldvormingstechnieken en invasieve procedures die worden gebruikt voor de diagnose en behandeling van longziekten, met een focus op de thorax, pleuraholte en luchtwegen. ### 3.1 Beeldvormingstechnieken van de thorax Beeldvorming is essentieel voor de diagnostiek van longaandoeningen [34](#page=34). #### 3.1.1 RX thorax (F/P) De standaard röntgenfoto van de thorax, zowel frontaal (F) als profiel (P), is een veelgebruikte techniek. Het kan afwijkingen zoals massaal pleuravocht detecteren, dat de positie van het hart kan beïnvloeden [34](#page=34) [35](#page=35). #### 3.1.2 Echografie thorax Echografie van de thorax wordt gebruikt voor de visualisatie van structuren zoals pleuravocht, pneumonie en potentiële longembolieën [34](#page=34). #### 3.1.3 CT scan thorax De CT-scan van de thorax biedt gedetailleerdere informatie en wordt voor specifieke indicaties ingezet: * **Angio-CT thorax (met contrast):** Essentieel bij verdenking op longembolie [34](#page=34). * **CT thorax long en mediastinum (met contrast):** Gebruikt bij verdenking op tumoren [34](#page=34). * **HRCT (High-Resolution CT scan):** Wordt toegepast voor de diagnose van bronchiectasieën en interstitieel longlijden (ILD). Deze techniek gebeurt doorgaans zonder contrast [34](#page=34). ### 3.2 Invasieve procedures Invasieve procedures worden uitgevoerd om monsters te verkrijgen voor analyse of om therapeutische interventies uit te voeren. #### 3.2.1 Pleurapunctie Een pleurapunctie is een procedure waarbij vocht of lucht uit de pleuraholte wordt verwijderd. Hierbij wordt een naald ingebracht, bij voorkeur net boven de onderliggende rib om schade aan de bloedvaten en zenuwen aan de onderkant van de rib te vermijden. Punctie onder echografische begeleiding wordt aanbevolen [37](#page=37). > **Tip:** De biochemische analyse van pleuravocht kan onderscheid maken tussen transudaat (laag eiwitgehalte, o.a. bij hartfalen) en exsudaat (hoog eiwitgehalte, o.a. bij infecties, kanker). Empyeem duidt op pus in de pleuraholte. Cytologie kan de aanwezigheid van maligne cellen aantonen [36](#page=36). #### 3.2.2 Blinde pleurabiopsie Een blinde pleurabiopsie is een techniek die gebruikt kan worden voor weefselonderzoek van het pleura [39](#page=39). #### 3.2.3 Video-Assisted ThoracoScopie (VATS) VATS is een minimaal invasieve kijkoperatie die gebruikmaakt van een camera en werkkanaal om diagnostische en therapeutische procedures in de thorax uit te voeren [40](#page=40). #### 3.2.4 Bronchoscopie Bronchoscopie is een endoscopische procedure om de luchtwegen te inspecteren. Er bestaan twee hoofdtypen: * **Rigide bronchoscopie:** Dit was een vroegere methode waarbij een starre staaf door de luchtpijp werd ingebracht. Tegenwoordig wordt deze techniek, onder narcose, voornamelijk nog gebruikt voor het verwijderen van vreemde voorwerpen [41](#page=41) [42](#page=42). * **Flexibele bronchoscopie:** Dit is de meest gebruikte methode. De flexibele bronchoscoop, nu vaak met video-ondersteuning is uitgerust met verschillende kanalen voor licht, beeldvorming en instrumenten [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). ##### 3.2.4.1 Indicaties voor bronchoscopie De indicaties voor bronchoscopie zijn zowel diagnostisch als therapeutisch [47](#page=47): * **Diagnostiek:** * Neoplasie (tumor) [47](#page=47). * Infectie (kiemidentificatie), met name bij immuungecompromitteerde patiënten (ICH) [47](#page=47). * Interstitieel longlijden (ILD) [47](#page=47). * **Therapeutisch:** * Bronchusaspiratie of lavage [47](#page=47). * Verwijderen van vreemde voorwerpen (vaak met starre bronchoscopie) [47](#page=47). * Palliatieve behandeling bij neoplasie (soms met starre bronchoscopie) [47](#page=47). > **Voorbeeld:** Bij een immuungecompromitteerde patiënt met pneumonie kan bronchoscopie worden gebruikt om de veroorzakende microbe te identificeren voor gerichte therapie [47](#page=47). ##### 3.2.4.2 Mogelijkheden bij bronchoscopie Tijdens een bronchoscopie kunnen diverse handelingen worden verricht [48](#page=48): * Inspectie, aspiratie en spoelen [48](#page=48). * Bronchoalveolaire spoeling (10 cc) of lavage (200 cc) [48](#page=48). * Afname van centrale (endobronchiale) biopten [48](#page=48). * Afname van perifere (transbronchiale) biopten [48](#page=48). * Transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), met name voor subcarinale klieren [48](#page=48). * Argon plasma coagulatie (APC), voornamelijk bij bloedingen [48](#page=48). * Verwijderen van vreemde voorwerpen [48](#page=48). > **Voorbeeld:** Een vreemd voorwerp bevindt zich vaak in de onderkwab van de rechterlong, omdat de rechterhoofdbronchus steiler naar beneden loopt dan de linker [49](#page=49). Visuele voorbeelden van bronchoscopie tonen de inspectie van de trachea de carina en een exofytische maligne tumor die het tracheale lumen bijna volledig obstueert [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 3.2.5 Mediastinaal onderzoek: mediastinoscopie versus endo-echoscopie (EBUS of EUS) Bij mediastinaal onderzoek kunnen biopten worden verkregen middels mediastinoscopie of endo-echoscopie (EBUS of EUS) [53](#page=53). * **EndoBronchiale UltraSonografie (EBUS):** Maakt gebruik van echografie via de luchtpijp om lymfeklieren of tumoren aan te prikken voor staging van de tumor en bepaling van de TNM-classificatie. EBUS wordt uitgevoerd vanuit de luchtpijp en hoofdbronchi [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56). * **Endo-Esophageal UltraSonografie (EUS):** Maakt gebruik van echografie via de slokdarm. EUS-FNA (Fine Needle Aspiration) is een techniek waarbij met een fijne naald een biopt wordt genomen [54](#page=54) [56](#page=56). EBUS en EUS zijn endoscopische benaderingen voor de diagnose van longkanker, lymfekliermetastasen en bijnieruitzaaiingen. Bepaalde lymfeklieren kunnen via beide technieken worden benaderd, terwijl andere primair via EBUS of EUS toegankelijk zijn. Clinisch relevante lymfeklieren die vaak beslissend zijn voor de behandeling, worden specifiek aangegeven [55](#page=55). --- # Laboratorium- en huidtesten Laboratoriumonderzoeken en huidtesten zijn essentiële diagnostische hulpmiddelen om de oorzaak van diverse aandoeningen, met name in de luchtwegen en het immuunsysteem, te achterhalen [22](#page=22) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). ### 4.1 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek omvat een breed scala aan testen, waaronder hematologie, biochemie en sputumonderzoek, die inzicht geven in de cellulaire en chemische componenten van het lichaam en potentieel pathogene micro-organismen [32](#page=32) [33](#page=33). #### 4.1.1 Hematologie Binnen de hematologie wordt voornamelijk gekeken naar de differentiatie van witte bloedcellen (WBC) [32](#page=32). * **Neutrofielen:** Spelen een rol in de immuunrespons [32](#page=32). * **Eosinofielen:** Zijn van belang voor de fenotypering van astma en COPD en kunnen wijzen op een allergische component. Een hoog aantal eosinofielen kan een indicator zijn van eosinofiel astma [32](#page=32). #### 4.1.2 Biochemie Biochemische analyses van serum kunnen belangrijke markers detecteren voor longziekten [32](#page=32). * **Alfa-1-antitrypsine:** Een tekort aan dit eiwit kan geassocieerd worden met COPD en emfyseem, aangezien het normaal gesproken neutrofielelastase remt en zo het longparenchym beschermt tegen afbraak door elastinevezels [32](#page=32). * **Immunoglobulines (IgM, IgG, IgA):** Verhoogde waarden van deze antistoffen kunnen duiden op recidiverende respiratoire infecties, zoals pneumonieën [32](#page=32). * **Immunoglobuline E (IgE):** Een verhoogd totaal IgE en/of allergeen-specifiek IgE is kenmerkend voor allergisch astma. Getest wordt op allergenen zoals huisstofmijt (HSM), kat, hond, pollen (bomen, grassen) en schimmels (zoals *Aspergillus fumigatus*). IgE kan ook gemeten worden in bloedonderzoek en wordt niet beïnvloed door medicatie zoals antihistaminica [30](#page=30) [32](#page=32). * **Auto-immuun serologie:** * **Interstitieel longlijden (ILD):** Tests zoals reumafactor (RF), anti-CCP en antinucleaire factoren (ANF) kunnen worden ingezet [32](#page=32). * **Pulmonale vasculitis:** Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) zijn relevante markers [32](#page=32). > **Tip:** Serum eiwitelektroforese kan inzicht geven in de verschillende eiwitfracties, waaronder albumine, alfa-1, alfa-2, bèta en gammaglobulines, met alfa-1-antitrypsine binnen de alfa-1 fractie [32](#page=32). #### 4.1.3 Sputumonderzoek Sputumonderzoek is geïndiceerd voor de identificatie van infectieuze agentia en cytologische analyse [33](#page=33). * **Identificatie van infectieus agens:** * **Bacteriën:** Door middel van gramkleuring en kweek [33](#page=33). * **Mycobacteriën:** Door middel van zuurvaste kleuring en kweek [33](#page=33). * **Cytologie:** Analyse van cellen in het sputum [33](#page=33). ### 4.2 Huidtesten Huidtesten worden gebruikt om overgevoeligheidsreacties te evalueren, met name bij verdenking op allergieën of infecties zoals tuberculose [30](#page=30). #### 4.2.1 Allergie huidpriktesten Deze testen evalueren IgE-gemedieerde allergieën en zijn snel af te lezen, doorgaans binnen 15 minuten. Ze zijn met name nuttig bij allergische rhinitis en allergisch astma [30](#page=30). * **Te testen aëro-allergenen:** * Huisstofmijt [31](#page=31). * Dierenepitheel (hond, kat) [31](#page=31). * Pollen (bomen zoals els, hazelaar, berk; grassen; onkruidachtigen) [31](#page=31). * Schimmels (zoals *Aspergillus*, *Alternaria*, *Cladosporium*) [31](#page=31). * **Allergenen bij anafylaxie:** Bijen- of wespengif, latex. Deze testen worden enkel onder medisch toezicht uitgevoerd [31](#page=31). * **Voedselallergenen:** Worden ook getest, echter altijd onder strikt medisch toezicht [31](#page=31). > **Belangrijk bij huidtesten:** > * **Controles:** Er wordt altijd een negatieve en een positieve controle uitgevoerd [31](#page=31). > * **Negatieve controle (dermografisme):** Test of de huid overmatig reageert op een krasje. Indien dit het geval is (dermografisme), kan de test mogelijk niet betrouwbaar worden afgelezen [31](#page=31). > * **Positieve controle:** Moet positief uitvallen om de testresultaten te kunnen interpreteren [31](#page=31). > * **Veiligheid:** Aëro-allergenen zijn veilig om te testen. Allergenen die anafylaxie kunnen veroorzaken, worden alleen getest als andere diagnostische methoden (zoals bloedonderzoek) geen uitsluitsel geven [31](#page=31). #### 4.2.2 Tuberculinetest (Mantoux test) De tuberculinetest, specifiek de intradermaal toegediende Mantoux test met tuberculine PPD, evalueert vertraagde overgevoeligheid ten opzichte van tuberculine. Het doel is het opsporen van een latente tuberculose-infectie (LTBI) [30](#page=30). * **Aflezing:** De test is af te lezen na 72 uur. Dit is nodig omdat het een reactie van het celgemedieerde immuunsysteem betreft, waarbij lymfocyten naar de injectieplaats migreren als er eerder contact met PPD is geweest [30](#page=30). ### 4.3 Inspannings- en provocatietesten Hoewel niet strikt laboratorium- of huidtesten, worden deze vaak in combinatie hiermee gebruikt voor diagnostiek [22](#page=22). * **Inspanningstesten:** * **6 Minuten Wandel Test (6-MWT):** Beoordeelt de capaciteit om te wandelen en of de patiënt desatureert (zuurstofverzadiging daalt) tijdens inspanning [22](#page=22). * **(Cyclo)Ergometrie:** Een fietsproef die gebruikt wordt om tekenen van ischemie (cardiale oorzaak van dyspneu) te evalueren, of om differentiële diagnoses van dyspneu te stellen (cardiaal, pulmonaal, of deconditionering) [22](#page=22). * **(Broncho)Provocatietesten:** * **Specifiek:** Allergeen provocatie [22](#page=22). * **Non-specifiek:** Histamine of methacholine provocatie. Bij gezonde personen veroorzaken deze stoffen geen vernauwing van de luchtwegen, zelfs niet bij oplopende concentraties. Bij patiënten met hyperreactiviteit van de luchtwegen kunnen echter wel vernauwingen optreden [22](#page=22). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longziekten | Een medisch vakgebied dat zich bezighoudt met de diagnose, behandeling en preventie van ziekten van de luchtwegen en longen. | | Technische onderzoeken | Diagnostische methoden die worden gebruikt om de structuur en functie van de longen te evalueren, waaronder beeldvorming, longfunctietesten en laboratoriumanalyses. | | Longfunctie | Het meten van de capaciteit en efficiëntie van de longen om lucht in en uit te ademen en gassen uit te wisselen. | | Inspanningstesten | Onderzoeken die de reactie van het cardiorespiratoire systeem op fysieke inspanning evalueren, vaak gebruikt om oorzaken van kortademigheid te achterhalen. | | Piekstroom (PEFR) | De maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden geademd tijdens een geforceerde uitademing, een belangrijke parameter bij astma monitoring. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid en snelheid van lucht meet die een persoon kan in- en uitademen, met metingen zoals FEV1 en FVC. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second) | Het geforceerde uitademingsvolume in één seconde, een sleutelparameter in de spirometrie om luchtwegobstructie te beoordelen. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die een persoon geforceerd kan uitademen na een maximale inademing. | | FEV1/FVC | De verhouding van FEV1 tot FVC, ook wel de Tiffeneau-index genoemd, die een maat is voor luchtwegobstructie. | | Flow-volume curves | Grafische weergaven van de luchtstroom versus het volume van de lucht tijdens geforceerde in- en uitademing, die obstructieve of restrictieve patronen kunnen aantonen. | | Longvolumes | De hoeveelheid lucht die de longen kunnen bevatten in verschillende stadia van de ademhaling, zoals TLC (Totale Long Capaciteit) en RV (Residueel Volume). | | Longdiffusie (gas transfer) | De efficiëntie waarmee zuurstof van de longblaasjes naar het bloed en koolstofdioxide van het bloed naar de longblaasjes wordt overgedragen. | | Bloedgassen (arterieel) | Meting van de zuurstof- en koolstofdioxinespanning en de pH in arterieel bloed, wat inzicht geeft in de gasuitwisseling en de zuur-base balans. | | Pulse oximetrie | Een niet-invasieve methode om de zuurstofverzadiging van het bloed te meten, door middel van een sensor op een vinger of teen. | | Hypoxemie | Een te lage zuurstofconcentratie in het bloed, die kan worden veroorzaakt door diverse factoren zoals ventilatie-perfusie stoornissen of alveolaire hypoventilatie. | | Dode ruimte ventilatie | Een situatie waarbij lucht de longen bereikt maar niet effectief deelneemt aan gasuitwisseling omdat de doorbloeding in dat deel van de long beperkt is. | | Shunt | Een verbinding waardoor bloed de longen omzeilt of langs niet-geoxygeneerde delen stroomt, wat leidt tot verminderde zuurstofopname. | | Alveolaire hypoventilatie | Onvoldoende ventilatie van de longblaasjes, wat resulteert in een verhoogde koolstofdioxinespiegel en een verlaagde zuurstofspiegel in het bloed. | | Diffusiestoornis | Een probleem met de overdracht van gassen over de alveolaire-capillaire membraan, wat de zuurstofopname beïnvloedt. | | Huidtesten | Diagnostische procedures die op de huid worden uitgevoerd om allergische reacties of immunologische overgevoeligheid te beoordelen, zoals huidpriktesten en de tuberculinetest. | | Allergie huidpriktesten | Een test waarbij verschillende allergenen op de huid worden aangebracht en de reactie (zwelling, roodheid) wordt geobserveerd om allergieën te identificeren. | | Tuberculinetest (Mantoux test) | Een huidtest die wordt gebruikt om een vroegere blootstelling aan tuberculosebacteriën op te sporen door een reactie op tuberculine te meten. | | Hematologie | Het onderzoek van bloed en bloedvormende organen, inclusief de analyse van witte bloedcellen (bv. eosinofielen) bij longziekten. | | Biochemie (serum) | Analyse van bloedserum voor specifieke stoffen zoals alfa1-antitrypsine, immunoglobulines en auto-antistoffen die relevant zijn voor longziekten. | | Sputumonderzoek | Analyse van opgehoest slijm om infectieuze agentia (bacteriën, mycobacteriën) te identificeren of voor cytologisch onderzoek. | | Beeldvorming | Technieken zoals röntgenfoto's (RX), echografie en computertomografie (CT) die worden gebruikt om de structuur van de longen en de borstkas zichtbaar te maken. | | RX thorax | Een standaard röntgenfoto van de borstkas, gebruikt voor de initiële beoordeling van longafwijkingen zoals infiltraten, pleuravocht of tumoren. | | Echografie thorax | Een ultrasoundonderzoek van de borstkas, nuttig voor het evalueren van pleuravocht, pneumonie en longembolieën. | | CT scan thorax | Een gedetailleerdere scan van de borstkas met behulp van röntgenstralen, die een dwarsdoorsnede van de longen toont en gebruikt wordt voor de diagnose van longembolie, tumoren, bronchiectasieën en interstitieel longlijden. | | HRCT (Hoge Resolutie CT) | Een specifieke CT-scan met een hogere resolutie, die gedetailleerdere beelden van het longparenchym oplevert, met name voor de diagnose van interstitieel longlijden. | | Pleuravocht | Vochtophoping in de ruimte tussen de longen en de borstwand (pleuraholte), die diverse oorzaken kan hebben zoals hartfalen, infectie of kanker. | | Pleurapunctie | Een procedure waarbij vocht of lucht uit de pleuraholte wordt verwijderd met een naald, vaak onder echografische begeleiding, voor diagnostische of therapeutische doeleinden. | | Pleurabiopsie | Het wegnemen van een klein stukje weefsel van het longvlies (pleura) voor microscopisch onderzoek. | | Video-Assisted ThoracoScopie (VATS) | Een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij via kleine incisies met behulp van een camera in de borstkas wordt gekeken en geopereerd. | | Bronchoscopie | Een procedure waarbij een flexibele of rigide buis met een camera (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om ze van binnenuit te inspecteren, biopten te nemen of therapeutische interventies uit te voeren. | | Rigide bronchoscopie | Een bronchoscopie uitgevoerd met een stijve buis, voornamelijk gebruikt voor het verwijderen van vreemde voorwerpen of bij bepaalde therapeutische procedures. | | Flexibele bronchoscopie | Een bronchoscopie uitgevoerd met een flexibele buis, de meest gebruikte methode voor diagnostische en therapeutische doeleinden. | | Bronchoalveolaire spoeling (BAL) | Een procedure tijdens bronchoscopie waarbij vloeistof in de luchtwegen wordt gespoeld en vervolgens wordt opgezogen voor analyse, om cellen en micro-organismen te identificeren. | | Endobronchiale biopten | Kleine stukjes weefsel die tijdens een bronchoscopie uit de wand van de luchtwegen worden genomen. | | Transbronchiale biopten | Biopten die tijdens een bronchoscopie door de wand van de luchtwegen heen worden genomen, meestal om afwijkingen in het longweefsel rondom de bronchiën te onderzoeken. | | Mediastinoscopie | Een chirurgische procedure waarbij via een kleine incisie in de hals het mediastinum (ruimte tussen de longen) wordt onderzocht en biopten van lymfeklieren kunnen worden genomen. | | Endoscopische echo-ultrasonografie (EUS) | Een techniek waarbij een endoscoop met een echo-sonde wordt gebruikt om structuren achter de slokdarm, zoals lymfeklieren en tumoren in het mediastinum, af te beelden en eventueel biopten te nemen. | | EndoBronchiale UltraSonografie (EBUS) | Een techniek waarbij een bronchoscopie wordt gecombineerd met echografie om structuren buiten de luchtwegen, zoals lymfeklieren en tumoren in het mediastinum, nauwkeurig af te beelden en biopten te nemen. |

# Longfunctieonderzoek Longfunctieonderzoek omvat een reeks technische onderzoeken die cruciaal zijn voor de diagnose, evaluatie, monitoring en prognosestelling van longaandoeningen. ### 1.1 Rol van longfunctieonderzoek Longfunctieonderzoek is essentieel voor: * Diagnose van longaandoeningen. * Evaluatie van functionele beperkingen, wat relevant is voor diagnostische of therapeutische procedures, en voor beoordelingen van beroepsongeschiktheid of invaliditeit. * Monitoring van het ziekteverloop en de respons op behandeling. * Het nemen van preventieve maatregelen. * Het bepalen van de prognose. * Epidemiologische studies. ### 1.2 Belangrijkste technieken voor longfunctieonderzoek De belangrijkste technieken omvatten: * Piekstroommeting (PEFR) * Spirometrie (meting van FEV$_1$, FVC, en FEV$_1$/FVC ratio) * Flow-volume curves * Bepaling van longvolumes en capaciteiten (VC, RV, TLC) * Longdiffusie (gas transfer) * Bloedgasanalyse * Pulsoximetrie * Inspanningstesten (zoals de 6-minuten wandeltest en ergometrie) * Bronchoprovocatietesten ### 1.3 Piekstroommetingen (PEFR) #### 1.3.1 Toepassing Piekstroommeters meten de piekexpiratoire flow rate (PEFR). Dit instrument is met name nuttig bij: * Diagnose van astma. * Vermoeden van beroepsastma. * Opvolging en monitoring van astma. * Inschatten van de ernst van een astma-exacerbatie. #### 1.3.2 Interpretatie De gemeten piekwaarde wordt vergeleken met de verwachte normaalwaarde voor de patiënt (rekening houdend met geslacht, lengte en leeftijd). Veranderingen in de piekwaarde over tijd zijn een belangrijke indicator van de ziekteactiviteit bij astma. Een significante daling kan een alarm zijn voor een naderende exacerbatie. ### 1.4 Spirometrie Spirometrie is een fundamentele techniek om dynamische longvolumes te meten. #### 1.4.1 Gemeten parameters De belangrijkste gemeten parameters zijn: * **FEV$_1$ (Forced Expiratory Volume in 1 second):** Het volume lucht dat geforceerd kan worden uitgeademd in de eerste seconde. Dit wordt ook wel de één-seconde-waarde genoemd. * **FVC (Forced Vital Capacity):** De totale hoeveelheid lucht die geforceerd kan worden uitgeademd na een maximale inademing. * **FEV$_1$/FVC ratio (Tiffeneau index):** Deze ratio, uitgedrukt in een percentage, is een cruciale maat voor luchtwegobstructie. Een verlaagde ratio duidt op een vernauwing of obstructie in de luchtwegen. #### 1.4.2 Uitvoering Bij spirometrie wordt de patiënt gevraagd om eerst maximaal in te ademen en vervolgens zo snel en krachtig mogelijk uit te ademen gedurende minimaal 6 seconden en maximaal 15 seconden. Elektronische spirometers worden hiervoor gebruikt. #### 1.4.3 Interpretatie in vergelijking met normale waarden Bij gezonde individuen bedraagt de FEV$_1$/FVC ratio typisch meer dan 70-80% en neemt deze geleidelijk af met de leeftijd. Een FEV$_1$/FVC ratio onder de 70% wordt als pathologisch beschouwd. Bij patiënten met COPD is de FEV$_1$ nog sterker gedaald en is de FEV$_1$/FVC ratio vaak significant lager dan 70%. ### 1.5 Flow-volume curves Flow-volume curves visualiseren de relatie tussen de luchtstroomsnelheid en het uitgeademde of ingeademde volume. #### 1.5.1 Opbouw van de curve * **Inspiratie:** De inspiratoire curve is typisch een halve cirkel onder de x-as. * **Expiratie:** De expiratoire curve begint met een piek (PEF, piekexpiratoire flow) en daalt vervolgens geleidelijk terwijl de patiënt blijft uitademen tot het residuele volume is bereikt. #### 1.5.2 Obstructief vs. restrictief longlijden * **Obstructief Syndroom:** Gekenmerkt door een FEV$_1$/FVC ratio lager dan normaal. De flow-volume curve vertoont een concaviteit naar buiten, met name bij COPD en obstructie van de kleine luchtwegen. De expiratoire tijd is verlengd. De FEV$_1$ is verlaagd, de FVC kan normaal of verlaagd zijn (door hyperinflatie). Het totaal longvolume (TLC) is vaak normaal of verhoogd door hyperinflatie. Het residuele volume (RV) en de expiratoire reserve volume (ERV) zijn verhoogd. * **Restrictief Syndroom:** Gekenmerkt door een vermindering van de longvolumes. De FEV$_1$ en de FVC zijn beide verlaagd, maar de FEV$_1$/FVC ratio is normaal, tenzij er sprake is van een gemengd syndroom. De flow-volume curve is over het algemeen normaal van vorm, scherp en licht bol. De TLC is verlaagd, wat een vereiste is voor de definitie van een restrictief syndroom en vaak speciale technieken vereist voor meting. Het RV en ERV zijn ook verlaagd. #### 1.5.3 Vergelijking van longvolumes | Volume | Normaal | Obstructief (hyperinflatie, emfyseem) | Restrictief | | :------------ | :------ | :------------------------------------ | :---------- | | RV | Normaal | Verhoogd | Verlaagd | | ERV | Normaal | Verhoogd | Verlaagd | | TV | Normaal | Normaal | Verlaagd | | IRV | Normaal | Normaal | Verlaagd | | VC | Normaal | Normaal of verlaagd | Verlaagd | | TLC | Normaal | Normaal of verhoogd | Verlaagd | #### 1.5.4 Tabel met ventilatoire stoornissen | Stoornis | FEV$_1$ | FVC | FEV$_1$/FVC | TLC | | :--------- | :------ | :------- | :---------- | :-------- | | Obstructie | $\downarrow$ | $\downarrow$ of nl | $\downarrow$ | nl of $\uparrow$ | | Restrictie | $\downarrow$ | $\downarrow$ | nl of $\uparrow$ | $\downarrow$ | | Gemengd | $\downarrow$ | $\downarrow$ | $\downarrow$ | $\downarrow$ | ### 1.6 Statische longvolumes en capaciteiten Naast dynamische metingen, worden ook statische longvolumes bepaald: * **IRV (Inspiratoir Reserve Volume):** Het extra volume lucht dat na een normale inademing nog kan worden ingeademd. * **VT (Tidal Volume):** Het volume lucht dat bij een rustige ademhaling wordt in- en uitgeademd. * **ERV (Expiratoir Reserve Volume):** Het extra volume lucht dat na een normale uitademing nog kan worden uitgeademd. * **RV (Residueel Volume):** Het volume lucht dat na maximale uitademing nog in de longen achterblijft. * **IC (Inspiratoire Capaciteit):** De som van VT en IRV. * **FRC (Functionele Residuele Capaciteit):** De hoeveelheid lucht in de longen na een normale uitademing; de som van ERV en RV. * **VC (Vitale Capaciteit):** De maximale hoeveelheid lucht die na maximale inademing geforceerd kan worden uitgeademd; de som van VT, IRV en ERV. * **TLC (Totale Long Capaciteit):** Het totale volume lucht in de longen na maximale inademing; de som van VC en RV. ### 1.7 Longdiffusie (Gas Transfer) Dit onderzoek meet hoe efficiënt gassen (zoals koolmonoxide) de alveolaire membranen passeren van de longblaasjes naar het bloed. Het geeft informatie over de diffusiecapaciteit van het longparenchym. ### 1.8 Bloedgassen Bloedgasanalyse, met name arterieel bloed, geeft essentiële informatie over de zuurstof- en koolstofdioxidespanningen en de zuurgraad (pH) in het bloed. * **pH:** Normaal rond $7.40$. * **PCO$_2$:** Normaal rond $40$ mmHg. * **PO$_2$:** Afhankelijk van de oxygenatie, bij gezonde individuen in rust zo'n $90-100$ mmHg. Afwijkingen kunnen wijzen op respiratoire acidose (verhoogde PCO$_2$), respiratoire alkalose (verlaagde PCO$_2$), metabole acidose of alkalose. Compensatiemechanismen door de nieren kunnen de pH normaliseren bij chronische aandoeningen. ### 1.9 Pulsoximetrie Pulsoximetrie is een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie van het hemoglobine in arterieel bloed te meten (SpO$_2$). Het geeft ook een indicatie van de polsfrequentie. Hoewel handig, kan het misleidend zijn bij bijvoorbeeld koolmonoxidevergiftiging. ### 1.10 Hypoxemie Hypoxemie (laag zuurstofgehalte in het bloed) kan diverse oorzaken hebben: * **Verkeerde ventilatie/perfusie (V/Q) verhouding:** Dit is de meest voorkomende oorzaak. * **Dode ruimte ventilatie:** Adequate ventilatie maar onvoldoende perfusie (bv. longembolie). * **Shunt:** Adequate perfusie maar onvoldoende ventilatie (bv. consolidatie, emfyseem, ernstig astma). * **Alveolaire hypoventilatie:** Verminderde algehele ventilatie van de longen. * **Diffusiestoornis:** Problemen met de gasuitwisseling over de alveolaire membraan (bv. longfibrose). * **Lage zuurstofspanning in de ingeademde lucht:** Zoals op grote hoogte of in vliegtuigen. ### 1.11 Inspanningstesten Deze testen evalueren de cardiorespiratoire respons op fysieke inspanning. * **6-Minuten Wandel Test (6-MWT):** Meet de afstand die een patiënt in 6 minuten kan afleggen op een vlakke ondergrond. * **(Cyclo)Ergometrie:** Hierbij wordt de patiënt gevraagd om op een fiets (of loopband) te fietsen met toenemende weerstand om de maximale inspanningscapaciteit te bepalen. ### 1.12 Bronchoprovocatietesten Deze testen worden gebruikt om de luchtwegreactiviteit te beoordelen. * **Niet-specifieke provocatie:** Met stoffen zoals histamine of methacholine wordt de reactie van de luchtwegen gemeten. Bij astma leidt een lage dosis tot een significante vernauwing van de luchtwegen (gemeten via FEV$_1$ daling). Bij gezonde personen is een veel hogere dosis nodig om een effect te zien, of er treedt geen significante reactie op. * **Specifieke provocatie:** Met allergenen kan allergie als oorzaak van luchtwegklachten worden onderzocht. ### 1.13 Huidtesten Huidtesten worden gebruikt om allergieën op te sporen. * **Allergie huidpriktesten:** Gebruikt om IgE-gemedieerde allergieën voor aero-allergenen (huisstofmijt, pollen, dierenepitheel) of andere allergenen (bv. bijen- of wespengif, latex) te identificeren. Resultaten zijn meestal binnen 15 minuten afleesbaar. * **Tuberculinetest (Mantoux test):** Een intradermale injectie met tuberculine PPD om een vertraagde overgevoeligheidsreactie (Type IV) op de tuberculose-bacil te detecteren, gebruikt voor het opsporen van latente tuberculose-infectie. Afleesbaar na 72 uur. ### 1.14 Laboratoriumonderzoek bij longziekten Diverse laboratoriumtesten zijn relevant: * **Hematologie:** Witte bloedcel (WBC) differentiatie, met name het aantal eosinofielen kan wijzen op een eosinofiel fenotype van astma of COPD. * **Biochemie:** * Serum alfa-1-antitrypsine: belangrijk bij de diagnose van COPD en emfyseem. * Immunoglobulines (IgM, IgG, IgA): bij recidiverende respiratoire infecties. * Totaal IgE en allergen-specifiek IgE: bij allergisch astma. * Auto-immuun serologie: bij interstitieel longlijden (bv. RF, anti-CCP, ANF) en pulmonale vasculitis (bv. ANCA). ### 1.15 Sputumonderzoek Sputumonderzoek is belangrijk voor: * **Identificatie van infectieuze agens:** bacteriën (gramkleuring, cultuur) en mycobacteriën (zuurvaste kleuring, cultuur). * **Cytologie:** Onderzoek naar cellen, bijvoorbeeld voor maligne afwijkingen. ### 1.16 Beeldvorming van de thorax * **RX Thorax (frontaal en profiel):** Basisbeeldvorming voor structurele afwijkingen. * **Echografie Thorax:** Nuttig voor het beoordelen van pleuravocht, pneumonie en soms longembolie. * **CT-scan Thorax:** * **CT-scan met contrast (Angio-CT):** Essentieel voor de diagnose van longembolie. * **CT-scan met contrast:** Kan gebruikt worden voor de diagnose van tumoren en de beoordeling van het mediastinum (lymfeklieren). * **HRCT (High Resolution CT-scan, zonder contrast):** Goudstandaard voor de diagnose van interstitieel longlijden en het beoordelen van bronchiectasieën. ### 1.17 Pleurapunctie en -biopsie * **Pleurapunctie:** Aspiratie van pleuravocht voor analyse (biochemie, bacteriologie, cytologie) bij verdenking op pleuravocht, empyeem of maligne pleuritis. * **Pleurabiopsie:** Kan blind of onder beeldgeleiding (bv. VATS) worden uitgevoerd om weefselmateriaal te verkrijgen. ### 1.18 Bronchoscopie Bronchoscopie, met name de flexibele (video)bronchoscoop, maakt directe inspectie van de luchtwegen mogelijk. * **Indicaties:** * **Diagnostiek:** Neoplasie, infecties (met name bij immuungecompromitteerde patiënten), interstitieel longlijden. * **Therapeutisch:** Bronchusaspiratie/lavage, verwijderen van vreemde voorwerpen (vaak met rigide bronchoscopie), palliatie van tumoren. * **Mogelijkheden:** Inspectie, aspiratie, spoelsel/lavage (bronchoalveolair), afnemen van centrale en perifere biopten (transbronchiaal), transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), argon plasma coagulatie (APC) bij bloedingen, verwijderen van vreemde voorwerpen. Vreemde voorwerpen worden vaker in de rechter hoofdbronchus gevonden door zijn steilere verloop. ### 1.19 Mediastinaal onderzoek Onderzoek van het mediastinum (de ruimte tussen de longen) omvat: * **Mediastinoscopie:** Vroeger een invasieve procedure, nu grotendeels vervangen door endo-echoscopie. * **Endo-echoscopie (EBUS of EUS):** * **EBUS (Endobronchiale Ultrasonografie):** Gebruikt echografie via de bronchoscoop om lymfeklieren en afwijkingen in het mediastinum te visualiseren en gericht te puncteren. * **EUS (Endoscopische Ultrasonografie):** Gebruikt echografie via de slokdarm voor de beoordeling van bepaalde mediastinale structuren. Deze technieken zijn cruciaal voor het stadiëren van longkanker en het diagnosticeren van mediastinale lymfadenopathie. --- # Beeldvorming en invasieve onderzoeken Hier is een gedetailleerde studiegids voor "Beeldvorming en invasieve onderzoeken" gebaseerd op de verstrekte documentinhoud. ## 2. Beeldvorming en invasieve onderzoeken Dit gedeelte behandelt de belangrijkste beeldvormende technieken en invasieve onderzoeken die worden gebruikt bij de diagnose en behandeling van longziekten. ### 2.1 Beeldvormende technieken Beeldvorming speelt een cruciale rol bij het visualiseren van de anatomie van de longen en het detecteren van afwijkingen. #### 2.1.1 RX thorax (F/P) De röntgenfoto van de thorax, zowel in frontaal (F) als profiel (P) aanzicht, is een veelgebruikte eerste stap in de beeldvorming van longaandoeningen. Het kan aanwijzingen geven voor pleuravocht, pneumonie, tumoren en andere afwijkingen. #### 2.1.2 Echografie thorax Echografie van de thorax is een operatorafhankelijke techniek die steeds meer wordt toegepast. Het is nuttig voor de evaluatie van pleuravocht, pneumonie en potentieel ook longembolieën. Voordelen zijn onder meer het ontbreken van stralingsbelasting voor de patiënt. #### 2.1.3 CT-scan thorax De computertomografie (CT)-scan van de thorax biedt gedetailleerdere beelden dan een standaard RX-thorax. * **Angio-CT thorax (met contrast):** Deze specifieke vorm van CT-scan, uitgevoerd na toediening van contrastvloeistof, is de gouden standaard voor de diagnose van longembolieën. Het visualiseert de bloedvaten in de longen. * **CT thorax (met contrast):** Gebruikt voor de diagnose van tumoren, waarbij zowel het longweefsel als het mediastinum (de ruimte tussen de longen) worden beoordeeld op vergrote lymfeklieren. Contrastvloeistof is hierbij vaak noodzakelijk. * **HRCT (Hoge Resolutie CT-scan):** Deze techniek, uitgevoerd zonder contrast, is essentieel voor de evaluatie van interstitieel longlijden (ILD) en bronchiectasieën. Het levert zeer gedetailleerde beelden van de longstructuren. > **Tip:** Bij het aanvragen van een CT-scan is het belangrijk om de indicatie zo specifiek mogelijk te maken (bijv. vermoeden longembolie, tumoronderzoek, interstitieel longlijden) om de juiste scanmethode te kiezen en onnodige belasting met contrastvloeistof te vermijden, gezien mogelijke allergieën of nierproblemen. ### 2.2 Invasieve onderzoeken Invasieve onderzoeken omvatten procedures waarbij instrumenten in het lichaam worden ingebracht om diagnostische of therapeutische doelen te bereiken. #### 2.2.1 Pleurapunctie De pleurapunctie is een procedure waarbij vloeistof uit de pleurale ruimte (de ruimte tussen de longen en de borstwand) wordt afgenomen. Dit kan diagnostisch zijn om de aard van het pleuravocht te bepalen (transudaat versus exsudaat), of om te zoeken naar bacteriën (empyeem) of kwaadaardige cellen (maligne pleuritis). De procedure kan ook therapeutisch zijn om grote hoeveelheden pleuravocht te verwijderen. #### 2.2.2 Pleurabiopsie Indien nodig, kan na een pleurapunctie ook een pleurabiopsie worden uitgevoerd om weefsel van het longvlies te verkrijgen voor pathologisch onderzoek. #### 2.2.3 Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) VATS is een minimaal invasieve chirurgische techniek die gebruik maakt van kleine incisies en een camera om de thorax te verkennen en procedures uit te voeren, zoals biopsies of resecties. #### 2.2.4 Bronchoscopie De bronchoscopie is een procedure waarbij een flexibele (video)bronchoscoop via de neus of mond in de luchtwegen wordt ingebracht om deze direct te inspecteren. * **Indicaties voor bronchoscopie:** * **Diagnostiek:** * Neoplasie (longkanker) * Infectie (vooral bij immuungecompromitteerde patiënten) * Interstitieel longlijden (ILD) * **Therapeutisch:** * Bronchusaspiratie/lavage (spoelen van de luchtwegen) * Verwijderen van vreemde voorwerpen (meestal met rigide bronchoscopie) * Palliatie bij maligniteiten (bijvoorbeeld om een obstructie op te heffen) * **Mogelijkheden bij bronchoscopie:** * Inspectie en aspiratie van spoelsels (bronchoalveolaire lavage). * Verkrijgen van centrale (endobronchiale) en perifere (transbronchiale) biopten. * Transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), met name voor subcarinale lymfeklieren. * Argon plasma coagulatie (APC) voor het stelpen van bloedingen. * Verwijderen van vreemde voorwerpen. > **Fact:** Vreemde voorwerpen worden vaker rechts in de onderkwab van de long gevonden, omdat de rechter hoofdbronchus stijler naar beneden loopt dan de linker. #### 2.2.5 Mediastinaal onderzoek Het mediastinum, de ruimte tussen de longen, kan ook onderzoek behoeven, met name bij vergrote lymfeklieren. * **Mediastinoscopie:** Een historisch gebruikte methode voor het verkrijgen van biopten uit mediastinale lymfeklieren, met een potentieel risico op complicaties zoals stembandparese. * **Endo-echoscopie (EBUS en EUS):** Meer moderne technieken waarbij echografie wordt gecombineerd met endoscopie. * **EBUS (Endobronchiale Ultrasonografie):** Gebruikt een echografiekop op een bronchoscoop om mediastinale structuren te visualiseren en gericht biopten te nemen van lymfeklieren. * **EUS (Endoscopische Ultrasonografie):** Gebruikt een echografiekop op een endoscoop die via de slokdarm wordt ingebracht om eveneens mediastinale lymfeklieren te evalueren en te puncteren. Deze technieken zijn cruciaal voor de staging van longkanker en de diagnose van andere mediastinale aandoeningen. --- # Laboratorium- en huidtesten Dit deel behandelt de diagnostische waarde van diverse laboratorium- en huidtesten bij longaandoeningen, waaronder bloedanalyses, sputumonderzoek, en specifieke huidtesten zoals allergie- en tuberculinetesten. ### 3.1 Bloedgasanalyses Bloedgasanalyses, zowel arterieel als capillair, zijn cruciaal voor de beoordeling van de gasuitwisseling en het zuur-base evenwicht, met name in acute situaties. #### 3.1.1 Parameters en interpretatie * **pH:** De zuurgraad van het bloed, normaal gesproken rond de 7,4. * **Acidose:** Lage pH (< 7,35). * **Alkalose:** Hoge pH (> 7,45). * **$P_{a}CO_2$ (partiële koolstofdioxidespanning):** Geeft de ventilatie weer. Normaal waarden rond de 40 mmHg. * **Verhoogd $P_{a}CO_2$:** Hypoventilatie, ademhalingsdepressie. * **Verlaagd $P_{a}CO_2$:** Hyperventilatie. * **Bicarbonaat ($HCO_3^-$):** Geeft de metabole component van het zuur-base evenwicht weer. * **Verhoogd bicarbonaat:** Metabole alkalose of compensatie voor chronische respiratoire acidose. * **Verlaagd bicarbonaat:** Metabole acidose. #### 3.1.2 Respiratoire en metabole stoornissen * **Acuut respiratoire acidose:** pH daalt door stijgende $P_{a}CO_2$ (bv. bij ademhalingsdepressie). * **Chronische respiratoire acidose:** pH is genormaliseerd door metabole compensatie (verhoogd bicarbonaat) ondanks een chronisch verhoogde $P_{a}CO_2$ (bv. bij ernstige COPD). * **Metabole acidose:** Lage pH door een primaire daling van het bicarbonaat, vaak gecompenseerd door hyperventilatie (verlaagde $P_{a}CO_2$). * **Respiratoire alkalose:** Hoge pH door een primaire daling van de $P_{a}CO_2$ (bv. bij hyperventilatie). #### 3.1.3 Hemoglobine-zuurstof dissociatiecurve De curve toont de relatie tussen de partiële zuurstofspanning ($P_{a}O_2$) en de zuurstofsaturatie van hemoglobine. * **Normale curve:** Bij een $P_{a}O_2$ van 60 mmHg is de saturatie ongeveer 90% bij een gezond persoon. ### 3.2 Pulsoximetrie Pulsoximetrie is een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie in het arteriële bloed te meten. Het geeft ook een schatting van de polsfrequentie. * **Belangrijk:** Een polsdeficit (verschil tussen gemeten pulsfrequentie en pols gemeten aan de pols) kan wijzen op een probleem. * **Caveat:** Bij koolstofmonoxide (CO) intoxicatie geeft de pulsoximeter een misleidend hoge saturatie weer, omdat hemoglobine ook met CO kan binden. #### 3.2.1 Oorzaken van hypoxemie Hypoxemie (te weinig zuurstof in het bloed) kan verschillende oorzaken hebben: * **Verkeerde ventilatie/perfusie verhouding:** * Dode ruimte ventilatie (goede ventilatie, slechte perfusie, bv. longembolie). * Shunt (goede perfusie, slechte ventilatie, bv. consolidatie, atelectase). * **Alveolaire hypoventilatie.** * **Diffusiestoornis** (bv. bij longfibrose). * **Lage zuurstofspanning in de ingeademde lucht** (bv. op grote hoogte). ### 3.3 Laboratoriumonderzoek - longziekten Diverse laboratoriumtesten zijn essentieel voor de diagnose en opvolging van longaandoeningen. #### 3.3.1 Hematologie * **Witte bloedcel (WBC) differentiatie:** * **Eosinofielen:** Verhoogde aantallen kunnen wijzen op eosinofiel astma of COPD. * **Immunoglobulines:** * **IgE (totaal en specifiek):** Verhoogd bij allergisch astma. * **IgM, IgG, IgA:** Laag bij recidiverende respiratoire infecties. #### 3.3.2 Biochemie * **Serum alfa-1-antitrypsine:** Deficiëntie kan leiden tot COPD en emfyseem op jonge leeftijd. * **Auto-immuun serologie:** * **RF, anti-CCP, ANF:** Bij interstitieel longlijden (ILD). * **ANCA:** Bij pulmonale vasculitis. #### 3.3.3 Sputumonderzoek Sputumonderzoek is cruciaal voor de identificatie van infectieuze agentia en voor cytologische beoordeling. * **Indicaties:** * **Identificatie van infectieus agens:** * Bacteriën (Gramkleuring, kweek). * Mycobacteriën (zuurvaste kleuring, kweek). * **Cytologie:** Opsporen van maligne cellen. ### 3.4 Huidtesten Huidtesten worden gebruikt om overgevoeligheidsreacties te diagnosticeren. #### 3.4.1 Allergie huidpriktesten * **Indicatie:** Diagnostiek van IgE-gemedieerde allergieën, met name bij allergische rhinitis en allergisch astma. * **Procedure:** Allergenen worden op de huid aangebracht en er wordt geprikt. * **Aflezing:** Snel, na ongeveer 15 minuten. #### 3.4.2 Tuberculinetest (Mantoux test) * **Indicatie:** Opsporen van latente tuberculose-infectie (LTBI) door middel van een vertraagde overgevoeligheidsreactie (type IV). * **Procedure:** Intradermale injectie van tuberculine (PPD). * **Aflezing:** Vertraagd, na 72 uur. > **Tip:** Huidtesten zijn een waardevol hulpmiddel, maar de resultaten moeten altijd in de klinische context worden geïnterpreteerd en eventueel worden aangevuld met laboratoriumonderzoek (bv. specifiek IgE). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longfunctie | Het meten van de ademhalingscapaciteit en de efficiëntie van de longen, wat essentieel is voor het diagnosticeren en monitoren van longaandoeningen. | | Beeldvorming | Technieken zoals röntgenfoto’s, CT-scans en echografie die gebruikt worden om interne structuren van het lichaam, in dit geval de longen, zichtbaar te maken voor diagnostische doeleinden. | | Piekstroom (PEFR) | De maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeademd in één seconde, een belangrijke parameter bij de monitoring van astma. | | Spirometrie | Een longfunctieonderzoek dat dynamische longvolumes meet, zoals de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en het geforceerd uitgeademde volume in de eerste seconde (FEV1). | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second) | Het volume lucht dat een persoon geforceerd kan uitademen in de eerste seconde na een maximale inademing. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die een persoon geforceerd uit de longen kan uitademen na een maximale inademing. | | Tiffeneau index | De verhouding tussen FEV1 en FVC (FEV1/FVC), die een indicatie geeft van luchtstroombeperking of obstructie in de luchtwegen. | | Obstructief longlijden | Een aandoening waarbij de luchtwegen vernauwd zijn, wat leidt tot moeite met uitademen, zoals bij COPD en astma. Kenmerkend is een verlaagde FEV1/FVC-ratio. | | Restrictief longlijden | Een aandoening waarbij de longen minder lucht kunnen bevatten, wat resulteert in een verlaagde longcapaciteit. Dit kan veroorzaakt worden door veranderingen in het longweefsel of de borstkas. Kenmerkend is een verlaagde FVC en TLC, terwijl de FEV1/FVC-ratio normaal of verhoogd is. | | Flow-volume curve | Een grafische weergave van de luchtstroom (flow) ten opzichte van het luchtvolume tijdens een geforceerde in- en uitademing, die helpt bij het differentiëren van obstructieve en restrictieve longlijden. | | Bloedgassen (arterieel; capillair) | Metingen van de partiële drukken van zuurstof (PaO2) en koolstofdioxide (PaCO2), en de pH in het bloed, die inzicht geven in de zuurstofvoorziening en de zuur-base balans van het lichaam. | | Pulsoximetrie | Een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie van het bloed (SpO2) en de polsfrequentie te meten met behulp van lichtstralen die door de huid en de bloedvaten schijnen. | | Hypoxemie | Een te lage zuurstofspanning in het bloed, wat kan worden veroorzaakt door diverse factoren zoals een slechte ventilatie-perfusieverhouding, alveolaire hypoventilatie, diffusiestoornissen of een lage zuurstofspanning in de ingeademde lucht. | | Huidpriktest | Een allergietest waarbij kleine hoeveelheden allergenen op de huid worden aangebracht om een reactie te induceren, die wordt beoordeeld op zwelling en roodheid. | | Tuberculinetest (Mantoux test) | Een test om een latente tuberculose-infectie op te sporen door een kleine hoeveelheid tuberculine-eiwit intradermale te injecteren en de reactie na 72 uur te beoordelen. | | RX thorax | Een röntgenfoto van de borstkas, een veelgebruikte beeldvormende techniek om de longen, het hart en de borstwand te beoordelen. | | CT scan thorax | Een geavanceerdere beeldvormende techniek die gedetailleerde dwarsdoorsneden van de borstkas genereert, nuttig voor het diagnosticeren van tumoren, longembolieën en interstitieel longlijden. | | HRCT (Hoge Resolutie CT scan) | Een specifieke vorm van CT-scan met een hogere resolutie, voornamelijk gebruikt voor de evaluatie van interstitieel longlijden. | | Pleurapunctie | Een procedure waarbij vloeistof uit de pleuraholte wordt verwijderd met een naald, gebruikt voor diagnostische doeleinden (bv. analyse van pleuravocht) of therapeutische doeleinden (bv. bij pleuravochtophoping). | | Bronchoscopie | Een procedure waarbij een flexibele of rigide buis met een camera wordt ingebracht in de luchtwegen om deze visueel te inspecteren, biopten te nemen of obstructies te verwijderen. | | Mediastinoscopie | Een chirurgische procedure waarbij via een kleine incisie in de nek een kijkoperatie van het mediastinum (de ruimte tussen de longen) wordt uitgevoerd, meestal voor het nemen van lymfeklierbiopten. | | EBUS (Endobronchiale Ultrasonografie) | Een techniek waarbij echografie wordt gecombineerd met bronchoscopie om structuren buiten de luchtwegen, zoals lymfeklieren, te visualiseren en gericht te kunnen aanprikken voor biopten. | | EUS (Endoscopische Echografie) | Een techniek die echografie combineert met een endoscoop, ingebracht via de slokdarm, om organen in de buurt van de slokdarm, waaronder lymfeklieren, te onderzoeken en te biopteren. |

# Diagnostiek en classificatie van longkanker Dit onderwerp omvat de initiële stappen bij verdenking op longkanker, de diagnostische methoden zoals weefselanalyse en stagering, en de histologische classificatie van longtumoren. ### 1.1 Diagnostiek bij verdenking op longkanker Bij een verdenking op longkanker zijn de twee cruciale stappen de diagnostiek om vast te stellen dat het om longkanker gaat, en de stagering om de uitgebreidheid van de ziekte in kaart te brengen [1](#page=1). #### 1.1.1 Vaststellen van longkanker Het definitief vaststellen van longkanker vereist een weefseldiagnose, oftewel pathologie [1](#page=1). #### 1.1.2 Stagering van longkanker De stagering omvat het zo nauwkeurig mogelijk in kaart brengen van de uitgebreidheid van de longkanker. Hierbij kunnen verschillende technieken ingezet worden, waaronder PET-CT, endoscopische echografie (EUS) en endobronchiale echografie (EBUS) [1](#page=1). ### 1.2 Histologische classificatie van longtumoren De histologische classificatie van longtumoren verdeelt deze in verschillende categorieën. De meest voorkomende maligniteit is een carcinoom. Andere categorieën omvatten carcinoiden tumoren, salivary gland-type tumoren, soft tissue tumoren, lymfoproliferatieve ziekten en metastasen [1](#page=1). #### 1.2.1 Longcarcinomen Longcarcinomen worden verder onderverdeeld. De twee belangrijkste groepen zijn niet-kleincellige longcarcinomen (NSCLC) en kleincellige longcarcinomen (SCLC) [1](#page=1). * **Niet-kleincellige longcarcinomen (NSCLC)**: Deze groep omvat onder andere spinocellulair carcinoom, adenocarcinoom, large cell carcinoom, large cell neuroendocrine carcinoom en adenosquameus carcinoom [2](#page=2). * **Kleincellig longcarcinoom (SCLC)**: Dit wordt gekenmerkt door een woest, ongestructureerd beeld [3](#page=3). #### 1.2.2 Subtypering van NSCLC De subtypering van NSCLC is van belang voor de keuze van targeted therapy [3](#page=3). ##### 1.2.2.1 Spinocellulair carcinoom * **Macroscopie**: Kan centraal of perifeer gelegen zijn [2](#page=2). * **Microscopie**: Kenmerkt zich door onregelmatige nesten en strengen van tumorcellen met pleomorfe kernen en tekenen van squameuze differentiatie, zoals intercellulaire brugjes en keratinisatie [2](#page=2). * **Precursor**: Squameuze dysplasie [2](#page=2). Immuunhistochemisch kan een voorkeur voor spinocellulair carcinoom worden aangetoond met p63-expressie [3](#page=3). ##### 1.2.2.2 Adenocarcinoom * **Microscopie**: Wordt gekenmerkt door verschillende groeipatronen, waaronder lepidisch, acinair, papillair, micropapillair en solide [2](#page=2). * **Precursor**: Atypische adenomateuze hyperplasie [2](#page=2). Immuunhistochemisch is TTF-1 expressie een marker die sterk wijst op een tumor van longherkomst, met name adenocarcinomen [3](#page=3). ##### 1.2.2.3 Andere NSCLC-varianten * **Large cell carcinoom** [2](#page=2). * **Large cell neuroendocrine carcinoom** [2](#page=2). * **Adenosquameus carcinoom** [2](#page=2). * **Sarcomatoid carcinoom** [2](#page=2). Wanneer er sprake is van weinig gedifferentieerd NSCLC, kan immuunhistochemie helpen om een voorkeur voor adenocarcinoom (met TTF-1+) of spinocellulair carcinoom (met p63+) aan te tonen. Tumoren kunnen ook afkomstig zijn uit speekselklieren, wat onderscheiden moet worden van longtumoren [3](#page=3). > **Tip:** Het belang van histologische subtypering voor het bepalen van behandelstrategieën, met name voor targeted therapy bij NSCLC, kan niet genoeg benadrukt worden. Zorg dat je de belangrijkste kenmerken per subtype kent [3](#page=3). > **Tip:** Onthoud dat TTF-1 een sterke indicator is voor een longadenocarcinoom, terwijl p63 meer wijst op een spinocellulair carcinoom [3](#page=3). --- # Prognose en behandeling van longkanker De prognose en behandeling van longkanker worden primair bepaald door de stagering van de ziekte, met name de TNM-classificatie, en omvatten diverse modaliteiten zoals chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, aangepast aan het specifieke stadium. ### 2.1 Factoren die de prognose beïnvloeden De prognose van longkanker wordt sterk beïnvloed door diverse factoren, waarvan de TNM-status (Tumor, Nodus, Metastasen) de meest bepalende is [4](#page=4). #### 2.1.1 TNM-classificatie De TNM-status is cruciaal voor zowel de prognose als de behandelingsstrategie [4](#page=4). * **T (Tumor):** Beschrijft de grootte en ligging van de primaire tumor [4](#page=4). * **N (Nodus):** Duidt op de aanwezigheid en locatie van lymfekliermetastasen [4](#page=4). * N0: Geen klieraantasting [5](#page=5). * N1: Ipsilateraal peribronchiaal of hilair [5](#page=5). * N2: Ipsilateraal mediastinaal of subcarinaal [5](#page=5). * N3: Contralateraal mediastinaal/hilair of supraclaviculair [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Een tumor in de rechter hoofdbronchus (RBK) met aantasting van de ipsilaterale hilaire klieren rechts wordt geclassificeerd als N1. Aantasting van de mediastinale klieren aan dezelfde zijde is N2, terwijl contralaterale of supraclaviculaire aantasting N3 is [6](#page=6). * **M (Metastasen):** Geeft aan of er uitzaaiingen zijn naar andere delen van het lichaam [4](#page=4). Hoe hoger het stadium (combinatie van T, N, M), hoe slechter de prognose [7](#page=7). #### 2.1.2 Andere prognostische factoren Naast de TNM-status kunnen ook factoren zoals patiëntkenmerken (leeftijd, algemene conditie, comorbiditeiten) en moleculaire kenmerken van de tumor (bv. KRAS-, EGFR-, ALK- of ROS1-mutaties) de prognose beïnvloeden [4](#page=4). ### 2.2 Behandelingsmodaliteiten per stadium De behandeling van longkanker is stadiumafhankelijk en kan curatief of palliatief zijn [7](#page=7). #### 2.2.1 Vroege stadia (Stadium I en II) Voor stadium I en II is chirurgie de primaire behandelingsoptie, met als doel de tumor volledig te verwijderen [7](#page=7). * **Chirurgie:** * **Soorten longresecties:** Variëren van een lobectomie (verwijdering van een longkwab) tot een pneumonectomie (verwijdering van een gehele long). Soms is een thoraxwandresectie of reconstructie van omringende structuren nodig [8](#page=8) [9](#page=9). * **Lymfeklierdissectie:** Een standaardonderdeel na resectie om het pathologisch TNM-stadium nauwkeurig te bepalen en eventuele uitzaaiingen te identificeren [9](#page=9). * **Methoden:** Klassieke thoracotomie is een meer invasieve benadering met langdurig postoperatief herstel. Thoracoscopie (VATS) is een minimaal invasieve kijkoperatie die snellere revalidatie mogelijk maakt [10](#page=10). * **Postoperatieve zorg:** Omvat adequate pijnstilling, thoraxdrainage, revalidatiekinesitherapie en een ziekenhuisverblijf van ongeveer 7 tot 14 dagen [9](#page=9). * **Complicaties:** Mogelijke complicaties zijn bloeding, infectie (longontsteking), trombose (longembolie), hartritmestoornissen, atelectase (slijmprop), luchtlekkage en bronchopleurale fistels [9](#page=9). * **Radicale radiotherapie:** Kan een alternatief zijn voor patiënten die niet chirurgisch behandeld kunnen worden [7](#page=7). * **Adjuvante chemotherapie:** Studies zoals IALT, JBR.10, CALGB 9633 en ANITA tonen aan dat adjuvante chemotherapie na chirurgie de incidentie van metastasen kan verminderen en de 5-jaarsoverleving kan verbeteren, zelfs bij vroege stadia. Dit benadrukt de noodzaak van systemische controle, aangezien herval vaak op afstand plaatsvindt [8](#page=8). #### 2.2.2 Lokaal gevorderde longkanker (Stadium III) Stadium III wordt gekenmerkt door klieraantasting en vereist een multimodale behandeling [7](#page=7). * **Chemo-radiotherapie (CRT):** Combinatie van chemotherapie en radiotherapie is vaak de standaard. * **Concomitante CRT:** Gelijktijdige toediening van chemotherapie en radiotherapie kan synergistische effecten hebben en de prognose verbeteren, maar is geassocieerd met meer bijwerkingen (slikklachten, dyspnoe, vermoeidheid) en is enkel geschikt voor patiënten met een goede performance status (PS) [18](#page=18). * **Sequentiële CRT:** Toediening van chemotherapie gevolgd door radiotherapie, of vice versa. Dit kan langer duren maar resulteert vaak in minder bijwerkingen [19](#page=19). * **Timing:** De volgorde van chemotherapie en radiotherapie kan variëren (CRT, CT→RT, RT→CT) [18](#page=18). * **Chirurgie met chemotherapie:** In geselecteerde gevallen kan chirurgie gevolgd door chemotherapie een optie zijn [7](#page=7). * **Radiotherapie alleen:** Kan overwogen worden voor medisch inoperabele patiënten of voor symptoomcontrole [13](#page=13). #### 2.2.3 Gemetastaseerde longkanker (Stadium IV) Bij stadium IV is de ziekte uitgezaaid en is de behandeling gericht op palliatie, met als doelen het verlengen van de overleving, vertragen van progressie, en verbeteren van symptoomcontrole, performantiestatus en levenskwaliteit [19](#page=19). * **Systemische behandeling:** * **Chemotherapie:** Cisplatine-gebaseerde chemotherapie kan de mediane overleving met 1-2 maanden verlengen en de 1-jaarsoverleving met 10% verbeteren. Gemcitabine chemotherapie kan de kwaliteit van leven verbeteren vergeleken met best supportive care (BSC) [20](#page=20). * **Immuuntherapie:** Wordt steeds belangrijker en wordt ingezet bij stadium IV, III en II longkanker [20](#page=20). * **Doelgerichte therapie:** Voor patiënten met specifieke moleculaire afwijkingen [7](#page=7). ### 2.3 Specifieke behandelingsmodaliteiten #### 2.3.1 Radiotherapie Radiotherapie maakt gebruik van ioniserende stralen om kankercellen te vernietigen of hun groei te remmen [10](#page=10). * **Indicaties:** Medisch inoperabele patiënten, onderdeel van combinatie therapie, na onvolledige resectie (R1), of voor lokale palliatie (pijn, slikklachten) [13](#page=13). * **Bijwerkingen:** Kunnen variëren van droge hoest, kortademigheid en longontsteking tot sliklast, pijn, pericarditis en huidreacties (#page=11 page=12). Corticosteroïden kunnen ingezet worden bij ontstekingsreacties door radiatie [11](#page=11) [12](#page=12). * **Nieuwe technieken:** Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) en stereotactische body radiotherapy (SBRT) bieden de mogelijkheid om de dosis conform de tumor toe te dienen en risico-organen te sparen, wat leidt tot minder bijwerkingen of hogere doses op de tumor [13](#page=13). * **IMRT:** Geschikt voor grotere letsels met klieraantasting [13](#page=13). * **SBRT:** Voor kleine letsels zonder klieraantasting, waarbij extreme hypofractionering wordt toegepast over een korte behandelingsduur. SBRT heeft in studies laten zien dat het de overleving verbetert [13](#page=13) [14](#page=14). * **Palliatieve radiotherapie:** Gericht op symptoomverlichting, zoals pijn bij botuitzaaiingen, hoofdpijn bij hersenmetastasen, of bloed ophoesten bij longmetastasen [15](#page=15). #### 2.3.2 Chemotherapie Chemotherapie gebruikt celremmende geneesmiddelen (cytostatica) die abnormale cellen vernietigen of hun groei belemmeren door schade aan DNA of enzymen [16](#page=16). * **Doelen:** * **Adjuvant:** Na chirurgie om micrometastasen te bestrijden [16](#page=16). * **Neo-adjuvant:** Voorafgaand aan chirurgie of radiotherapie [16](#page=16). * **Palliatief:** Bij uitzaaiingen op afstand om symptomen te beheersen en overleving te winnen [16](#page=16). * **Keuze van chemotherapie:** Hangt af van de behandelingslijn (eerste, tweede), het type tumorcel (kleincellig/grootcellig, adenocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom), moleculaire drivers, PD-L1 expressie en de algemene conditie van de patiënt [16](#page=16). * **Bijwerkingen:** Kunnen variëren van gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie), ontstekingen in de mond, vermoeidheid, haarverlies tot een verhoogd risico op infecties, bloedarmoede en lage bloedplaatjes door effecten op beenmergcellen. De ernst van bijwerkingen staat niet altijd in verband met het effect op de kanker en ze zijn meestal tijdelijk [17](#page=17). * **Bloed-hersenbarrière:** Chemotherapie passeert de bloed-hersenbarrière vaak slecht, waardoor radiotherapie soms nodig is voor hersenmetastasen [16](#page=16). #### 2.3.3 Moleculaire diagnostiek Moleculaire diagnostiek, zoals PCR en sequencing voor EGFR-mutaties of FISH voor ALK- en ROS1-translocaties, is essentieel voor de selectie van doelgerichte therapie [4](#page=4). #### 2.3.4 Patiëntselectie Bij de behandeling van stadium III NSCLC met chemo-radiotherapie is zorgvuldige patiëntselectie, met name op basis van de performance status (ECOG), cruciaal vanwege de potentiële toxiciteit (#page=17 page=18 page=19) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). * **ECOG performance status:** * 0: Geen symptomen, volledig actief. * 1: Symptomen, maar ambulant actief. * 2: Symptomen, ambulant maar meer dan 50% van de tijd niet actief. * 3: Ernstig ziek, merendeels bedlegerig. * 4: Zeer ernstig ziek, totaal hulpbehoevend. * 5: Overleden [17](#page=17). > **Tip:** ECOG status 2 kan een randgeval zijn voor het starten van chemotherapie en immunotherapie [17](#page=17). --- # Moleculaire pathologie en doelgerichte therapieën De rol van moleculaire diagnostiek, farmacodiagnostiek en de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van doelgerichte therapieën voor specifieke moleculaire afwijkingen in longkanker wordt besproken [4](#page=4). ### 3.1 Moleculaire diagnostiek en farmacodiagnostiek Moleculaire diagnostiek en farmacodiagnostiek zijn cruciaal geworden in de behandeling van longkanker, met name bij adenocarcinomen. Deze benaderingen maken het mogelijk om specifieke moleculaire afwijkingen in de tumor te identificeren, wat leidt tot de ontwikkeling van doelgerichte therapieën die effectiever zijn en minder bijwerkingen veroorzaken dan traditionele chemotherapie [27](#page=27) [33](#page=33). #### 3.1.1 Belangrijke moleculaire targets in longkanker Bij adenocarcinomen van de long zijn met name mutaties in het Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) gen en ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) fusies belangrijke targets voor gerichte therapieën [27](#page=27). * **EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)**: De EGFR receptor is aanwezig bij ongeveer 80% van de niet-kleincellige longkankers. Activering van deze receptor zet processen in gang die leiden tot tumorgroei, vermenigvuldiging en metastasering, inclusief bloedvatvorming. EGFR-mutaties komen voor bij 10-15% van de niet-kleincellige longkankers (NSCLC) [28](#page=28). * **ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase)**: ALK fusies worden ook beschouwd als belangrijke drijfveren bij adenocarcinomen. Deze afwijkingen worden typisch gezien bij patiënten die nooit gerookt hebben, wat vaak voorkomt bij jongere patiënten [31](#page=31). Andere moleculaire alteraties die relevant zijn voor doelgerichte therapieën omvatten ROS-fusies, NTRK-fusies, RET-fusies, MET exon 14 skipping mutaties of MET amplificatie, BRAF V600 mutaties, HER2 mutaties en KRAS G12C mutaties [33](#page=33). #### 3.1.2 Diagnosemethoden Verschillende diagnostische methoden worden gebruikt om deze moleculaire afwijkingen te detecteren: * **EGFR mutaties**: Gediagnosticeerd middels PCR (Polymerase Chain Reaction) en sequencing [4](#page=4). * **ALK translocatie**: Gediagnosticeerd middels FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) [4](#page=4). * **ROS1 translocatie**: Gediagnosticeerd middels FISH [4](#page=4). > **Tip:** EGFR en ALK zijn de twee belangrijkste moleculaire targets om te onthouden bij de bespreking van doelgerichte therapieën bij longkanker [28](#page=28) [31](#page=31). ### 3.2 Doelgerichte therapieën (Targeted Therapies) Doelgerichte therapieën, ook wel targeted therapieën genoemd, richten zich op specifieke moleculaire afwijkingen in kankercellen. Deze medicijnen zijn vaak in tabletvorm en worden dagelijks ingenomen [28](#page=28) [29](#page=29). #### 3.2.1 EGFR-remmers EGFR-remmers zijn orale medicijnen die de activiteit van het EGFR-eiwit blokkeren. De meest voorkomende zijn: * Erlotinib (Tarceva) [29](#page=29). * Gefitinib (Iressa) [29](#page=29). * Afatinib (Giotrif) [29](#page=29). Deze medicijnen hebben een goede werkzaamheid bij patiënten met een EGFR-mutatie positief type EGFR-eiwit [29](#page=29). **Bijwerkingen van EGFR-remmers:** * Huiduitslag (roodheid, acne) [29](#page=29). * Diarree [29](#page=29). Er wordt voortdurend gewerkt aan het verbeteren van deze medicijnen, met als doel minder bijwerkingen, zoals huiduitslag en diarree, te veroorzaken [29](#page=29). **Klinische impact van EGFR-remmers:** * De medicijnen erlotinib, gefitinib en afatinib gaan goed door de hersenbarrière, wat gunstig is voor patiënten met hersenmetastasen [30](#page=30). * Deze middelen zijn geregistreerd en terugbetaald voor EGFR-mutatie positieve patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte [30](#page=30). * Ze worden ingezet op basis van verbeterde PFS (Progression-Free Survival) en QoL (Quality of Life) vergeleken met standaard chemotherapie [30](#page=30). > **Example:** Het "lazarus effect" is een term die soms wordt gebruikt om de dramatische verbetering in de conditie van een patiënt aan te duiden kort na de start van een EGFR-remmerbehandeling [29](#page=29). > **Tip:** De meeste moleculaire drijfveren (drivers) worden gezien bij jonge patiënten en vrouwen [29](#page=29). #### 3.2.2 ALK-inhibitoren ALK-inhibitoren zijn ontwikkeld om ALK-fusies te targeten. Deze medicijnen laten vaak een goede respons zien. Momenteel is lorlatinib een belangrijke ALK-inhibitor [31](#page=31). #### 3.2.3 Overzicht van doelgerichte therapieën per moleculaire alteratie Hieronder een overzicht van verschillende moleculaire alteraties en de bijbehorende doelgerichte therapieën: | Moleculaire alteratie | Doelgerichte therapie | | :-------------------- | :-------------------------------------------------------------- | | EGFR mutatie exon 19,21 | Erlotinib, Gefitinib, Afatinib, Dacomitinib, Osimertinib | [33](#page=33). | EGFR exon 20 insertie | Afatinib, Poziotinib, Mobocertinib, Amivantamab | [33](#page=33). | ALK-fusie | Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, Lorlatinib | [33](#page=33). | ROS-fusie | Crizotinib, Entrectinib | [33](#page=33). | NTRK-fusie | Entrectinib, Larotrectinib | [33](#page=33). | RET-fusie | Selpercatinib, Pralsetinib | [33](#page=33). | MET exon 14 skipping mutatie / MET amplificatie | Crizotinib, Tepotinib, Capmatinib | [33](#page=33). | BRAF V600 mutatie | Dabrafenib-trametinib | [33](#page=33). | HER2 mutatie | Afatinib, Poziotinib, Pyrotinib, Trastuzumab-deruxtecan | [33](#page=33). | KRAS G12C mutatie | Sotorasib | [33](#page=33). > **Tip:** De ontwikkeling van deze doelgerichte therapieën heeft plaatsgevonden met een snelle klinische ontwikkeling en succes in een korte tijd. Ze zijn ook terugbetaald, wat hun toegankelijkheid verbetert [32](#page=32). #### 3.2.4 Klinische ontwikkeling en toekomstperspectief De sequentie van therapieën is geassocieerd met een verlengde overleving. Vaak wordt een therapie toegediend, gevolgd door een respons van enkele maanden tot een jaar. Vervolgens wordt een biopt genomen om te onderzoeken waar de resistentie zit en de therapie aan te passen [32](#page=32). De behandeling van NSCLC is revolutionair veranderd door targeted therapies en cancer immunotherapies (CIT). De mediane overleving is aanzienlijk toegenomen door de jaren heen [33](#page=33): * Chemotherapie: ongeveer 3 maanden [33](#page=33). * Chemotherapie doublets: ongeveer 8-9 maanden [33](#page=33). * Anti-angiogenic therapies: ongeveer 12-13 maanden [33](#page=33). * 1e generatie EGFR/ALK TKIs: tot 19 maanden [33](#page=33). * 2e/3e generatie EGFR/ALK TKIs: ongeveer 10-19 maanden [33](#page=33). * CIT: ongeveer 18-19 maanden [33](#page=33). * CIT + chemo: nog hogere overlevingscijfers [33](#page=33). De toekomst van de behandeling ligt in verder onderzoek via klinische studies en onderzoek van tumorweefsel, met de nadruk op individuele therapie op maat, gericht op de specifieke kenmerken van de tumor en patiënt, wat leidt tot een betere overleving voor de longkankerpatiënt [33](#page=33). --- # Immunotherapie bij longkanker Hieronder volgt een gedetailleerd studieoverzicht over immunotherapie bij longkanker, gebaseerd op de verstrekte documenten. ## 4. Immunotherapie bij longkanker Immunotherapie bij longkanker omvat de principes, verschillende typen immuuncheckpointremmers, hun indicaties en het management van immuungerelateerde bijwerkingen, gericht op het verbeteren van de overleving en kwaliteit van leven bij patiënten in verschillende stadia van de ziekte. ### 4.1 Algemene principes van immunotherapie Immunotherapie wordt tegenwoordig toegepast in vrijwel elk stadium van longkanker. Het doel is om het eigen immuunsysteem van de patiënt te activeren om kankercellen te bestrijden. Dit staat in contrast met conventionele chemotherapie of doelgerichte therapieën die directer op kankercellen inwerken [20](#page=20) [23](#page=23) [26](#page=26). **Stadia van toepassing:** * **Stadium I-II:** Adjuvant (naast chemotherapie) [26](#page=26). * **Stadium II:** Neoadjuvant, gevolgd door resectie [26](#page=26). * **Stadium III:** Concomitant chemoradiotherapie, gevolgd door immunotherapie (1 jaar), of neoadjuvant gevolgd door resectie [26](#page=26). * **Stadium IV (gemetastaseerd):** Combinatie met chemotherapie [26](#page=26). Chemotherapie bij gemetastaseerd non-small cell lung cancer (NSCLC) stadium IV verbetert de mediane overleving (MST) met 1-2 maanden en de 1-jaarsoverleving met ongeveer 10% in vergelijking met best supportive care (BSC). De toevoeging van immunotherapie aan chemotherapie kan leiden tot een aanzienlijke verbetering van de overleving [20](#page=20) [25](#page=25). > **Tip:** Het is belangrijk om te beseffen dat een "one size fits all" therapie niet altijd effectief genoeg is voor stadium IV NSCLC. De juiste behandeling moet voor elke patiënt individueel worden bepaald [26](#page=26). ### 4.2 Immuuncheckpointremmers Immuuncheckpointremmers (ICIs) zijn een klasse van medicijnen die de natuurlijke remmende signalen op het immuunsysteem blokkeren, waardoor T-cellen effectiever kankercellen kunnen aanvallen. De belangrijkste targets zijn CTLA-4 en het PD-1/PD-L1 pathway [22](#page=22). #### 4.2.1 Doelwitten en werkingsmechanismen * **CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4):** Een receptor die de activiteit van T-cellen remt, vooral in de vroege stadia van immuunrespons. Blokkeren van CTLA-4 door antilichamen versterkt de T-cel activatie [22](#page=22). * **PD-1 (Programmed cell death protein 1) en PD-L1 (Programmed death-ligand 1):** PD-1 is een receptor op T-cellen, en PD-L1 is de ligand die hieraan bindt, vaak tot expressie gebracht door tumorcellen. De interactie tussen PD-1 en PD-L1 zorgt voor immuunsuppressie, waardoor tumoren het immuunsysteem ontwijken. Blokkeren van deze interactie herstelt de T-cel activiteit tegen de tumor [22](#page=22). #### 4.2.2 EMA-goedgekeurde immuuncheckpointremmers Verschillende ICIs zijn goedgekeurd door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) voor de behandeling van diverse maligniteiten, waaronder longkanker. **Antilichamen gericht tegen PD-L1:** * **Atezolizumab:** Indicaties omvatten lokaal gevorderd/gemetastaseerd urotheelcarcinoom (UC) na eerdere platinum-bevattende chemotherapie of bij cisplatine-ineligible patiënten met PD-L1 expressie $\geq$ 5%. Ook voor adjuvante behandeling van NSCLC met hoge recidiverisico's (PD-L1 $\geq$ 50% TC) zonder EGFR/ALK-aberraties. Eerste-lijnsbehandeling voor uitgebreide kleincellige longkanker (ES-SCLC) in combinatie met carboplatine en etoposide [22](#page=22). * **Avelumab:** Indicaties omvatten gemetastaseerd merkelcelcarcinoom (MCC). Eerste-lijns onderhoudsbehandeling voor lokaal gevorderd/gemetastaseerd UC na platinum-bevattende chemotherapie [22](#page=22). * **Durvalumab:** Indicaties omvatten lokaal gevorderd, irresectabel NSCLC met PD-L1 expressie $\geq$ 1% na platinum-bevattende chemoradiotherapie. Eerste-lijnsbehandeling voor ES-SCLC in combinatie met etoposide en carboplatine of cisplatine [22](#page=22). **Antilichamen gericht tegen PD-1:** * **Cemiplimab:** Indicaties omvatten gemetastaseerd of lokaal gevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom (CSCC) bij patiënten die geen curatieve chirurgie of radiotherapie kunnen ondergaan. Eerste-lijnsbehandeling voor NSCLC met PD-L1 expressie $\geq$ 50% TC, zonder EGFR/ALK/ROS1-aberraties [22](#page=22). * **Nivolumab:** Diverse indicaties waaronder gemetastaseerd melanoom (monotherapie of in combinatie met ipilimumab). Adjuvante behandeling van melanoom met lymfeklier- of metastatische betrokkenheid na volledige resectie. Eerste-lijnsbehandeling voor gemetastaseerd NSCLC (mNSCLC) na voorafgaande chemotherapie of in combinatie met ipilimumab en chemotherapie bij patiënten zonder sensitiserende EGFR-mutatie of ALK-translocatie. Ook geïndiceerd voor lokaal gevorderd/gemetastaseerd UC na eerdere platinum-bevattende therapie, en als adjuvante behandeling voor spierinvasief UC met PD-L1 expressie $\geq$ 1% [22](#page=22). * **Pembrolizumab:** Indicaties omvatten gemetastaseerd melanoom bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder. Adjuvante behandeling van melanoom stadium IIB, IIC of III na resectie. Eerste-lijnsbehandeling voor gemetastaseerd NSCLC met PD-L1 TPS $\geq$ 50% zonder EGFR/ALK-mutaties. In combinatie met pemetrexed en platinumchemie voor mNSCLC zonder EGFR/ALK-mutaties. Lokaal gevorderd/gemetastaseerd NSCLC met PD-L1 TPS $\geq$ 1% na ten minste één eerdere chemotherapie. Ook voor urotheelcarcinoom bij volwassenen die eerdere platinum-bevattende chemotherapie hebben ontvangen of cisplatine-ineligible zijn met PD-L1 CPS $\geq$ 10 [22](#page=22). **Antilichamen gericht tegen CTLA-4:** * **Ipilimumab:** Indicaties omvatten gemetastaseerd melanoom bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar. In combinatie met nivolumab voor gemetastaseerd melanoom, intermediair/poor-risk gemetastaseerd niercelcarcinoom (RCC), en eerste-lijns mNSCLC. Ook voor mesothelioom, mismatch repair deficient (dMMR) of microsatelliet instabiliteit-high (MSI-H) gemetastaseerd colorectaal carcinoom (CRC) na eerdere fluoropyrimidine-bevattende therapie [22](#page=22). #### 4.2.3 Combinatietherapieën Combinaties van ICIs, of ICI met chemotherapie, worden steeds vaker toegepast om de effectiviteit te verhogen. Bijvoorbeeld, de combinatie van nivolumab en ipilimumab wordt gebruikt voor de behandeling van gemetastaseerd melanoom en mNSCLC. Ook combinaties van PD-1/PD-L1 remmers met chemotherapie worden ingezet als eerste-lijnsbehandeling voor NSCLC [22](#page=22). ### 4.3 Immuungerelateerde bijwerkingen (irAEs) Een belangrijke consequentie van immunotherapie is het risico op immuungerelateerde bijwerkingen (irAEs). Deze treden op wanneer het geactiveerde immuunsysteem ook gezonde weefsels aanvalt [23](#page=23). #### 4.3.1 Algemene kenmerken van irAEs * **Orgaanbetrokkenheid:** Elk orgaan kan aangetast worden [23](#page=23). * **Timing:** irAEs kunnen zelfs optreden na het stopzetten van de immunotherapie. Monitoring is essentieel gedurende minimaal 5 maanden na de laatste dosis [23](#page=23). * **Ernst:** Hoewel de meeste irAEs mild zijn (graad 1-2), kunnen ze ernstig of levensbedreigend zijn indien niet vroegtijdig geïdentificeerd. Hogere aantallen ernstige (graad 3-4) irAEs worden gezien bij combinatietherapieën zoals NIVO + IPI, met name in de combinatiefase [23](#page=23). * **Symptoomherkenning:** Vroege herkenning van symptomen, patiënteneducatie en snelle interventie zijn cruciaal [23](#page=23). * **Voordeel:** Paradoxaal genoeg kunnen irAEs soms duiden op een effectievere tumorcontrole, aangezien ze de activiteit van het immuunsysteem weerspiegelen [23](#page=23). #### 4.3.2 Veelvoorkomende organen en bijwerkingen | Orgaan/Systeem | Specifieke bijwerkingen | Symptomen/Tekenen | | :-------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Huid** | Dermatitis, erythroderma, psoriasis, vitiligo, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnson syndroom | Pruritus, uitslag | [23](#page=23). | **Gastro-intestinaal** | Colitis, ileitis, pancreatitis, gastritis, gastro-intestinale perforatie | Diarree, buikpijn, bloed of slijm in ontlasting, darmperforatie, peritoneale tekenen, ileus | [23](#page=23). | **Pulmonaal** | Pneumonitis, pleuritis, interstitiële longziekte | Radiografische veranderingen, kortademigheid, pijn op de borst, nieuwe hoest | [23](#page=23). | **Endocrien** | Hypo- of hyperthyreoïdie, hypofysitis, hypopituïtarisme, bijnierinsufficiëntie, type 1 diabetes | Vermoeidheid, hoofdpijn, veranderingen in mentale status, buikpijn, hypotensie, abnormale schildklierfunctie tests en/of serumchemie | [23](#page=23). | **Renal** | Nefritis, lupus-achtige glomerulonefritis | Geleidelijk stijgende creatinine, hematurie, enkeloedeem | [23](#page=23). | **Hepatic** | Hepatitis | Abnormale leverfunctietesten (bv. AST, ALT) of totaal bilirubine | [23](#page=23). | **Neurologisch** | Neuropathie, myelopathie, Guillain-Barré syndroom, myasthenia gravis-achtig syndroom, encefalitis, meningitis | Unilaterale of bilaterale zwakte, sensorische veranderingen, paresthesie | [23](#page=23). | **Musculoskeletaal** | Artralgie, artritis, myalgie, myositis | Gewrichtspijn/zwelling/erytheem, spierongemak, spierzwakte | [23](#page=23). | **Cardiotoxiciteit** | Myocarditis, pericarditis, vasculitis | Non-specifieke symptomen zoals vermoeidheid, spierpijn | [23](#page=23). | **Oculair** | Conjunctivitis, uveïtis, iritis, retinitis, scleritis, episcleritis, blefaritis | - | [23](#page=23). > **Tip:** Bij colitis zijn de bijwerkingen meestal mild, maar kunnen ernstig zijn. #### 4.3.3 Management van irAEs Het management van irAEs verschilt van dat van bijwerkingen van conventionele therapieën en is primair gebaseerd op het gebruik van corticosteroïden [23](#page=23). * **Stap 1: Steroïden:** Bij optreden van irAEs wordt gestart met corticosteroïden [23](#page=23). * **Stap 2: Alternatieve immunosuppressie:** Indien de bijwerking niet reageert op steroïden (na 48-72 uur), worden andere immunosuppressieve medicijnen overwogen [23](#page=23). * **Stap 3: Langzame taper van steroïden:** Steroïden moeten langzaam worden afgebouwd over 4-6 weken, alleen bij verbetering naar graad 1 of lager. Snel afbouwen kan leiden tot verergering van de irAE [23](#page=23). Het langdurig gebruik van hoge doses steroïden kan de effectiviteit van immunotherapie tegenwerken. Echter, in de context van immuungemedieerde events en behoud van overleving, is een actieve aanpak van bijwerkingen voordelig voor tumorbestrijding [23](#page=23). > **Tip:** Bij graad 3 of 4 bijwerkingen moet de immuuntherapie gestopt worden [23](#page=23). ### 4.4 Nieuwere ontwikkelingen en perspectieven Naast de bestaande therapieën worden continu nieuwere doelgerichte tumorbehandelingen ontwikkeld die werken op specifieke eigenschappen of eiwitten van kankercellen en andere bijwerkingenprofielen hebben dan klassieke chemotherapie. Het gepersonaliseerde benaderen van de behandeling voor elke patiënt is een belangrijk streven [26](#page=26). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longkanker | Kwaadaardig gezwel dat ontstaat in de luchtwegen of longen, waarvan 80% niet-kleincellig is. | | Histologische classificatie | De indeling van tumoren op basis van hun microscopische structuur en celsamenstelling, wat essentieel is voor de diagnose en behandeling. | | Kleincellig longcarcinoom (SCLC) | Een agressieve vorm van longkanker die snel groeit en zich kenmerkt door kleine cellen, vaak gezien bij rokers. | | Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) | De meest voorkomende vorm van longkanker, onderverdeeld in subtypes zoals adenocarcinoom en spinocellulair carcinoom, waarvoor specifieke doelgerichte therapieën beschikbaar zijn. | | Adenocarcinoom | Een type niet-kleincellig longcarcinoom dat ontstaat uit kliercellen die slijm produceren, vaak op perifere locaties in de longen. | | Spinocellulair carcinoom | Een type niet-kleincellig longcarcinoom dat ontstaat uit plaveiselcellen in de luchtwegen, vaak geassocieerd met roken en meestal centraal gelegen. | | TNM-status | Een classificatiesysteem dat de uitgebreidheid van kanker beschrijft: T (Tumor grootte en locatie), N (Nodus/lymfeklierstatus) en M (Metastasen/uitzaaiingen), cruciaal voor prognose en behandelingsplanning. | | Staging | Het proces van het nauwkeurig in kaart brengen van de uitgebreidheid van de ziekte (inclusief tumor grootte, lymfeklierbetrokkenheid en uitzaaiingen), wat essentieel is voor de behandelkeuze. | | Moleculaire pathologie | Een tak van de pathologie die zich richt op de moleculaire veranderingen in cellen en weefsels, zoals DNA-mutaties, die de ontwikkeling en progressie van kanker kunnen beïnvloeden. | | Farmacodiagnostiek | Het gebruik van diagnostische tests om te bepalen welke medicijnen het meest effectief zullen zijn voor een specifieke patiënt, gebaseerd op de moleculaire kenmerken van de tumor. | | Doelgerichte therapie | Een type kankerbehandeling dat zich richt op specifieke moleculaire afwijkingen of eiwitten in kankercellen, met als doel de groei en verspreiding van de tumor te remmen met minder schade aan gezonde cellen. | | EGFR-mutatie | Een genetische verandering in de Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), die vaak voorkomt bij adenocarcinomen van de long en kan leiden tot de selectie van specifieke doelgerichte therapieën. | | ALK-fusie | Een chromosomale herschikking die leidt tot de fusie van het ALK-gen met een ander gen, wat een drijvende factor kan zijn bij bepaalde typen longkanker, vooral bij niet-rokers. | | Immunotherapie | Een vorm van behandeling die het eigen immuunsysteem van het lichaam stimuleert om kankercellen te herkennen en te bestrijden. | | Immuuncheckpointremmers (ICI's) | Een klasse van medicijnen die immuuntherapie mogelijk maakt door de "remmen" op het immuunsysteem te blokkeren, waardoor T-cellen kankercellen effectiever kunnen aanvallen. | | CTLA-4 | Een immuuncheckpointreceptor die de activiteit van T-cellen remt; remmers van CTLA-4 worden gebruikt om het immuunsysteem te activeren tegen kanker. | | PD-1 / PD-L1 | PD-1 (Programmed cell death protein 1) is een receptor op T-cellen, en PD-L1 is de ligand ervan; hun interactie remt de immuunrespons. Remmers van deze interactie worden gebruikt in kankertherapie. | | IrAEs (immune-related adverse events) | Bijwerkingen die optreden als gevolg van een overactieve immuunrespons door immuuntherapie, die verschillende orgaansystemen kunnen aantasten. | | Palliatieve behandeling | Zorg gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten met een ernstige ziekte, zonder de intentie om de ziekte te genezen. | | Curatieve behandeling | Behandeling met de intentie om de ziekte volledig te genezen of te elimineren. | | Adjuvante therapie | Behandeling die wordt gegeven na de primaire behandeling (zoals chirurgie) om resterende kankercellen te vernietigen en het risico op terugval te verminderen. | | Neo-adjuvante therapie | Behandeling die wordt gegeven vóór de primaire behandeling (zoals chirurgie of radiotherapie) om de tumor te verkleinen en de effectiviteit van de latere behandeling te vergroten. | | Radiotherapie | Behandeling met ioniserende straling om kankercellen te doden of hun groei te remmen. | | Chemotherapie | Behandeling met cytostatica (celremmende medicijnen) die gericht zijn op het vernietigen of remmen van de groei van kankercellen. | | Stereotactische radiotherapie (SBRT) | Een geavanceerde vorm van radiotherapie die een hoge dosis straling nauwkeurig op de tumor richt in een beperkt aantal behandelingen, met minimale schade aan omliggend weefsel. | | Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) | Een techniek voor radiotherapie die de dosis straling nauwkeurig kan moduleren om de tumor te bestralen en gezonde weefsels te sparen. | | Longresectie | Chirurgische verwijdering van een deel of de gehele long om een tumor te verwijderen. | | Thoracotomie | Een chirurgische procedure waarbij de borstkas wordt geopend door een incisie te maken tussen de ribben, vaak gebruikt voor longchirurgie. | | VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) | Een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij via kleine incisies en een camera operaties in de borstkas worden uitgevoerd, inclusief longresecties. | | Lymfeklierdissectie | Chirurgische verwijdering van lymfeklieren die mogelijk door kanker zijn aangetast om de verspreiding van de ziekte te beoordelen en te behandelen. | | Bronchopleurale fistel | Een abnormale verbinding tussen een bronchus (luchtweg) en de pleurale ruimte (ruimte tussen longen en borstwand), een mogelijke complicatie na longchirurgie. | | Atelactase | Een aandoening waarbij een deel van de long (of de hele long) inklapt of niet volledig uitzet, vaak veroorzaakt door een blokkade van de luchtwegen of druk van buitenaf. | | Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje, het vlies dat het hart omgeeft. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel in een bloedvat. | | Longembolie | Een bloedstolsel dat zich in een bloedvat in de longen bevindt. | | Klierstagering | Het proces van het beoordelen van de uitgebreidheid van de aantasting van de lymfeklieren door kanker. | | Tumor | Een abnormale massa van weefsel die ontstaat door ongecontroleerde celgroei. | | Metastasen | Uitzaaiingen van kanker naar andere delen van het lichaam vanuit de primaire tumor. | | Cellulaire differentiatie | Het proces waarbij cellen zich ontwikkelen van een minder gespecialiseerde naar een meer gespecialiseerde staat, wat de mate van normaliteit van een tumor aangeeft. | | Cytostatica | Medicijnen die worden gebruikt in de chemotherapie om de groei en deling van kankercellen te remmen of te vernietigen. | | ECOG performance status | Een schaal die de algemene fysieke conditie van een patiënt aangeeft, variërend van volledig actief tot volledig bedlegerig, gebruikt om de geschiktheid voor behandelingen te bepalen. | | Bloed-hersenbarrière | Een fysieke barrière die de hersenen beschermt tegen potentieel schadelijke stoffen in de bloedbaan, wat de effectiviteit van sommige medicijnen kan beperken. | | Adjuvant | Een stof die wordt toegevoegd om de effectiviteit van een ander medicijn of behandeling te verhogen. | | Neo-adjuvant | Een behandeling die wordt gegeven vóór de belangrijkste behandeling, met als doel deze effectiever te maken. | | Resectie | Chirurgische verwijdering van een deel van een orgaan of weefsel. | | Revalidatiekinesitherapie | Fysiotherapie gericht op het herstellen van de functie en mobiliteit van de patiënt na een medische ingreep of ziekte. | | Luchtlekkage | Ongecontroleerde doorgang van lucht uit de longen naar de borstholte. | | Kanker | Een ziekte gekenmerkt door ongecontroleerde celgroei en de mogelijkheid om andere delen van het lichaam binnen te dringen en te beschadigen. | | Moleculaire drivers | Specifieke genetische mutaties of veranderingen die de groei en progressie van kanker aansturen. | | PD-L1 expressie | De mate waarin het PD-L1 eiwit op tumorcellen of immuuncellen aanwezig is; een hogere expressie kan wijzen op een betere respons op immuuntherapie. |