Clinical Medicine

# Voordelen en geschiktheid van niertransplantatie Niertransplantatie biedt aanzienlijke voordelen voor patiënten met chronische nierziekte, met name op het gebied van overleving, levenskwaliteit en kosten, en komt in aanmerking voor patiënten met vergevorderde nierinsufficiëntie [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Voordelen van niertransplantatie Niertransplantatie biedt diverse voordelen ten opzichte van dialyse: #### 1.1.1 Verbeterde overleving De transplantatie leidt tot betere overlevingskansen door: * Het wegvallen van het uremisch milieu, wat de opbouw van schadelijke afvalstoffen in het lichaam vermindert [1](#page=1) [2](#page=2). * Een betere zout- en waterbalans, wat essentieel is voor de algehele gezondheid [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.1.2 Verbeterde levenskwaliteit Patiënten ervaren een significant hogere levenskwaliteit na een succesvolle transplantatie: * Het wegvallen van de noodzaak voor dialyse [2](#page=2). * Een minder streng dieet is vereist [1](#page=1) [2](#page=2). * Het uremisch milieu verdwijnt, wat leidt tot minder symptomen [1](#page=1) [2](#page=2). * De zout- en waterbalans wordt hersteld [1](#page=1) [2](#page=2). * Anemie (bloedarmoede) wordt verbeterd of verdwijnt [2](#page=2). #### 1.1.3 Economische voordelen Hoewel de initiële kosten van een transplantatie hoog kunnen zijn, is de procedure economisch voordeliger vanaf het tweede jaar na de ingreep vergeleken met langdurige dialysebehandeling [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.2 Geschiktheid voor niertransplantatie Niertransplantatie komt in aanmerking voor specifieke patiëntengroepen: * Patiënten met chronische nierziekte stadium 5 (CKD5) die reeds gedialyseerd worden [3](#page=3). * Patiënten met CKD5 waarvan verwacht wordt dat dialyse op korte termijn noodzakelijk zal zijn [3](#page=3). > **Tip:** Het is cruciaal dat patiënten die in aanmerking komen voor niertransplantatie, de criteria goed begrijpen om de procedure succesvol te laten verlopen. --- # Contra-indicaties en donorselectie voor niertransplantatie Dit gedeelte behandelt de omstandigheden die niertransplantatie uitsluiten, en de verschillende soorten donoren, inclusief het proces van donorselectie en -uitwerking. ### 2.1 Contra-indicaties voor niertransplantatie Absolute contra-indicaties voor niertransplantatie zijn omstandigheden die de procedure uitsluiten vanwege te grote risico's voor de patiënt of een beperkte levensverwachting. Deze omvatten [4](#page=4): * **Infectie:** Actieve infecties die kunnen opflakkeren onder de immuunonderdrukkende antirejectietherapie [4](#page=4). * **Maligniteit:** Kanker die kan groeien of recidiveren onder immunosuppressiva [4](#page=4). * **Beperkte levensverwachting:** Door onderliggende ziekte of hoge leeftijd [4](#page=4). * **Belangrijke cardiovasculaire morbiditeit:** Dit verhoogt het risico van de chirurgische ingreep of beperkt de langetermijnoverleving [4](#page=4). * **Beperkte therapietrouw (adherentie):** Een verhoogd risico op rejectie door onvoldoende therapietrouw [4](#page=4). * **Onderliggende nierziekte:** Een nierziekte die op korte termijn de donornier zal aantasten [4](#page=4). ### 2.2 Donorselectie en -uitwerking De selectie en uitwerking van een potentiële donor en acceptor zijn cruciale stappen in het niertransplantatieproces [5](#page=5). #### 2.2.1 Potentiële acceptor Voor de potentiële acceptor omvat de uitwerking het opsporen van contra-indicaties. Tevens wordt de bloedgroep en HLA-typering bepaald. Ook wordt nagegaan of er een levende donor beschikbaar is. De acceptor wordt vervolgens opgenomen op de wachtlijst van het transplantatiecentrum en de Eurotransplant wachtlijst [5](#page=5). #### 2.2.2 Potentiële donor Potentiële donororganen kunnen afkomstig zijn van: * **Hersendode donoren (donation after brain death: DBD):** Nieren worden verwijderd terwijl het hart nog klopt bij hersendode donoren [19](#page=19) [7](#page=7). * **Non-heart beating donoren (donation after circulatory death: DCD):** Na het intreden van de dood (hartstilstand), nadat de ventilatiemachine is uitgeschakeld, wordt de nier zo snel mogelijk gepreleveerd om de ischemietijd te minimaliseren. Er is hierbij meestal nog wel flow in de hersenen, maar verdere behandeling wordt als zinloos beschouwd [19](#page=19) [7](#page=7). * **Levende donoren:** Dit zijn personen die vrijwillig een nier afstaan [16](#page=16) [7](#page=7). De uitwerking van een donor omvat het controleren op contra-indicaties zoals maligniteit, slechte kwaliteit van de nier, of infectie. Er wordt gecontroleerd of de donor geen verzet heeft tegen orgaandonatie. Net als bij de acceptor worden de bloedgroep en HLA-typering bepaald [7](#page=7). #### 2.2.3 Eurotransplant Eurotransplant is een organisatie die de orgaandonatie en -allocatie coördineert voor verschillende Europese landen, waaronder Oostenrijk, Duitsland, België, Nederland, Slovenië, Luxemburg, Hongarije en Kroatië [9](#page=9). ##### 2.2.3.1 Allocatieprincipe De allocatie van organen is een compromis tussen nut (utility) en rechtvaardigheid (justice), gebaseerd op consensus onder transplantatieprogramma's. Factoren die een rol spelen bij de allocatie zijn [10](#page=10) [11](#page=11): * Bloedgroep [12](#page=12). * HLA mismatch [12](#page=12). * Afstand tussen donor en acceptor [12](#page=12). * Wachttijd [12](#page=12). * Pediatric bonus (een bonus voor pediatrische ontvangers) [12](#page=12). * Aanwezigheid van alloantistoffen bij de acceptor [12](#page=12). * Het "old for old" principe [12](#page=12). ##### 2.2.3.2 Wilsuiting donor In Nederland geldt het principe van "opting out", wat betekent dat er geen expliciete toestemming gevraagd hoeft te worden voor orgaandonatie na overlijden, maar er wel een informatieplicht bestaat. Donoren kunnen hun wil uiten door verzet, uitdrukkelijke toestemming, of intrekking van een eerdere wilsverklaring [13](#page=13) [14](#page=14). #### 2.2.4 Uitbreiding donorpool Om de donorpool te vergroten, worden levende donoren, non-heart beating donoren (DCD), en kwalitatief minder goede nieren steeds vaker ingezet voor transplantatie. De oorsprong van levende donoren bij het UZ Gent wordt ook bijgehouden. De tabel met de actieve wachtlijst in België toont de evolutie per jaar en per orgaan [15](#page=15) [17](#page=17) [18](#page=18). --- # Chirurgische aspecten en transplantatieprocedure Dit onderwerp behandelt de chirurgische technieken die essentieel zijn voor een succesvolle niertransplantatie, inclusief de plaatsing van de nier, vaatanastomosen, ureterale implantatie en verschillende vormen van ischemie [20](#page=20). ### 3.1 Plaatsing van de nier Bij een niertransplantatie wordt de donornier doorgaans geplaatst in de fossa iliaca. Deze locatie maakt een gemakkelijke toegang tot de bloedvaten van de patiënt mogelijk en vermindert de kans op complicaties zoals torsie van de vaten [20](#page=20). ### 3.2 Vaatanastomosen De belangrijkste stap in de chirurgische procedure is het verbinden van de bloedvaten van de donornier met de bloedvaten van de ontvanger. Dit omvat de arterie en vene van de donornier die worden aangesloten op respectievelijk de arterie iliaca en de vena iliaca van de ontvanger. Correct uitgevoerde vaatanastomosen zijn cruciaal voor de doorbloeding van de getransplanteerde nier en het voorkomen van trombose [20](#page=20). ### 3.3 Ureterale anastomose Na het tot stand brengen van de vasculaire connecties wordt de urineleider (ureter) van de donornier verbonden met de blaas van de ontvanger. Deze procedure zorgt voor de afvoer van urine uit de getransplanteerde nier naar de blaas [20](#page=20). ### 3.4 Typen ischemie Ischemie, de onvoldoende doorbloeding van weefsel, speelt een belangrijke rol bij niertransplantaties en kan worden onderverdeeld in verschillende typen [20](#page=20): * **Warme ischemie:** Dit treedt op wanneer de bloedtoevoer naar de donornier wordt onderbroken terwijl de nier nog warm is, bijvoorbeeld tijdens de verwijdering uit de donor of de voorbereiding bij de ontvanger. Langdurige warme ischemie kan leiden tot aanzienlijke schade aan de nier [20](#page=20). * **Koude ischemie:** Dit verwijst naar de periode waarin de donornier gekoeld wordt om de metabole activiteit te vertragen en zo de schade tijdens de periode zonder bloedtoevoer te minimaliseren. Koude ischemie treedt op na het perfusie met een koude preservatieve vloeistof en gedurende het transport naar de ontvanger. Een kortere duur van koude ischemie is gunstig voor de posttransplantatieresultaten [20](#page=20). > **Tip:** Het minimaliseren van zowel warme als koude ischemietijd is een kritieke factor voor het succes van een niertransplantatie. Efficiënte chirurgische teams en optimale preservatiemethoden zijn hierbij essentieel [20](#page=20). --- # Antirejectietherapie en complicaties na niertransplantatie Dit deel behandelt de medicamenteuze strategieën ter preventie van afstoting van de getransplanteerde nier en de diverse complicaties die zich na een transplantatie kunnen voordoen [21](#page=21) [22](#page=22). ### 4.1 Antirejectietherapie De behandeling na een niertransplantatie is gericht op het onderdrukken van het immuunsysteem om de transplantatie af te stoten. Dit gebeurt middels inductie- en onderhoudstherapie [21](#page=21). #### 4.1.1 Inductietherapie Inductietherapie wordt aan het begin van de transplantatie toegepast om de immuunrespons krachtig te onderdrukken en acute afstoting in de vroege postoperatieve fase te voorkomen. Specifieke middelen voor inductietherapie worden niet nader gedefinieerd in dit document [21](#page=21). #### 4.1.2 Onderhoudstherapie Onderhoudstherapie is levenslang en bestaat uit een combinatie van medicijnen om de afstoting op lange termijn te voorkomen. De belangrijkste componenten zijn [21](#page=21): * **Corticosteroïden:** Deze hebben een breedspectrum immuunonderdrukkend effect [21](#page=21). * **Mycofenolaat:** Een antiproliferatief middel dat de deling van immuuncellen remt. Een veelgebruikte merknaam is CellCept [21](#page=21). * **Calcineurineremmers:** Deze groep medicijnen is cruciaal voor het voorkomen van afstoting. De twee belangrijkste middelen zijn: * **Tacrolimus:** Bekend onder merknamen als Prograf en Advagraf [21](#page=21). * **Ciclosporine:** Bekend onder merknamen als Neoral [21](#page=21). > **Tip:** Het is essentieel om de voorgeschreven dosering van deze immunosuppressiva strikt op te volgen om zowel afstoting als overmatige bijwerkingen te voorkomen [30](#page=30). ### 4.2 Complicaties na niertransplantatie Na een niertransplantatie kunnen diverse complicaties optreden, variërend van infecties tot cardiovasculaire problemen en maligniteiten [22](#page=22). #### 4.2.1 Vroege complicaties * **Acute tubulusnecrose:** Schade aan de niertubuli die kan optreden direct na de transplantatie, vaak door ischemie [22](#page=22). * **Technische complicatie:** Problemen gerelateerd aan de chirurgische procedure zelf, zoals vaatlekkage of urineweglekkage [22](#page=22). * **Acute rejectie:** Een immuunrespons van de ontvanger tegen het getransplanteerde orgaan die snel na de transplantatie optreedt [22](#page=22). #### 4.2.2 Langetermijncomplicaties * **Chronische allograft dysfunctie:** Langzame achteruitgang van de nierfunctie van de getransplanteerde nier, vaak door immuunprocessen of andere factoren [22](#page=22). * **Heroptreden van initiële nierziekte:** De oorspronkelijke ziekte die leidde tot nierfalen kan terugkeren en de getransplanteerde nier aantasten [22](#page=22). #### 4.2.3 Infecties Door de noodzakelijke immuunsuppressie is de patiënt vatbaarder voor diverse infecties [26](#page=26). * **Bacteriële infecties:** Veelvoorkomend zijn urineweginfecties en pneumonie [26](#page=26). * **Virale infecties:** Cytomegalovirus (CMV) is een belangrijke opportunistische infectie [26](#page=26). * **Opportunistische infecties:** Zoals die veroorzaakt door *Pneumocystis jiroveci* [26](#page=26). * **Polyomavirus nefropathie:** Een virale infectie die de getransplanteerde nier kan beschadigen [26](#page=26). > **Tip:** Verhoogde kans op infecties, inclusief opportunistische infecties, is een bekende bijwerking van langdurige immunosuppressie [30](#page=30). #### 4.2.4 Maligniteiten De immuunsuppressie verhoogt het risico op het ontwikkelen van verschillende soorten kanker [23](#page=23) [30](#page=30). * **Huidtumoren:** Met name basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen, vaak gerelateerd aan UV-straling [23](#page=23). * **Virale gerelateerde tumoren:** Tumoren zoals cervixcarcinoom kunnen vaker voorkomen. Posttransplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD) is ook een virus-gerelateerde maligniteit [22](#page=22) [23](#page=23). * **Andere tumoren:** Het risico op andere soorten kanker neemt ook toe [23](#page=23). > **Tip:** Patiënten met een getransplanteerde nier hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van maligniteiten. Adequate UV-bescherming is cruciaal voor het voorkomen van huidtumoren [23](#page=23) [30](#page=30). #### 4.2.5 Cardiovasculaire ziekten Cardiovasculaire aandoeningen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit na niertransplantatie [22](#page=22) [24](#page=24). * **Onderliggend vasculair lijden:** Veel patiënten hebben al bestaande vaatziekten door hun chronische nierziekte [24](#page=24). * **Bijwerkingen van antirejectietherapie:** Hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en hypercholesterolemie kunnen worden uitgelokt of verergerd door de immunosuppressieve medicatie [24](#page=24). * **Chronische nierziekte:** De resterende nierfunctie kan ook bijdragen aan cardiovasculaire risico's [24](#page=24). #### 4.2.6 Osteoporose Botziekten, waaronder osteoporose, komen frequent voor na niertransplantatie [22](#page=22) [25](#page=25). * **Impact van chronische nierziekte:** Eerder bestond er al botlijden als gevolg van de chronische nierziekte [25](#page=25). * **Effecten van antirejectietherapie:** Corticosteroïden en andere medicijnen kunnen de botdichtheid verder verminderen [25](#page=25). #### 4.2.7 Diabetes Mellitus Nieuw ontstane diabetes mellitus (posttransplant diabetes) is een veelvoorkomende complicatie [22](#page=22). * Dit wordt deels veroorzaakt door de immuunonderdrukkende medicatie, met name corticosteroïden en calcineurineremmers [24](#page=24). #### 4.2.8 Hypertensie Hoge bloeddruk is een frequent voorkomende complicatie na niertransplantatie [22](#page=22). * Dit kan zowel een gevolg zijn van het onderliggende vaatlijden als een directe bijwerking van de antirejectietherapie, met name calcineurineremmers zoals tacrolimus en ciclosporine [24](#page=24). #### 4.2.9 Medicatie-interacties De behandeling met immunosuppressiva brengt een complex medicatieschema met zich mee, waarbij potentiële interacties een rol spelen [30](#page=30). * Bepaalde medicijnen, zoals Paxlovid, kunnen de metabolisatie van tacrolimus en ciclosporine aanzienlijk beïnvloeden, wat kan leiden tot toxische spiegels van deze immunosuppressiva. Een Drug Interaction Checker is een waardevol hulpmiddel voor het identificeren van dergelijke interacties [28](#page=28) [30](#page=30). > **Tip:** Patiënten aan hemodialyse worden vaker door nefrologen gecontroleerd dan getransplanteerde patiënten, die vaak de huisarts raadplegen bij problemen. De huisarts moet uiterst voorzichtig zijn met het voorschrijven van potentieel nefrotoxische medicatie, zoals NSAID's, en rekening houden met de verminderde klaring van geneesmiddelen. Het bevorderen van medicatie-adherentie (compliance) is essentieel voor het succes van de transplantatie [30](#page=30). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Niertransplantatie | Een medische procedure waarbij een zieke nier wordt vervangen door een gezonde nier van een donor, met als doel de overleving en levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. | | Uremisch milieu | Een toestand waarbij schadelijke afvalstoffen, zoals ureum, zich ophopen in het bloed door een verminderde nierfunctie. | | Levenskwaliteit | De algemene tevredenheid en het welzijn van een persoon, rekening houdend met fysieke, mentale en sociale aspecten. | | CKD5 | Chronische nierziekte stadium 5, de meest ernstige vorm van chronische nierziekte, waarbij de nierfunctie ernstig is aangetast en dialyse of transplantatie noodzakelijk is. | | Contra-indicaties | Omstandigheden of aandoeningen die een bepaalde medische behandeling of procedure ongeschikt maken. | | Immuunonderdrukkende antirejectie therapie | Medicatie die wordt gebruikt om het immuunsysteem van de patiënt te onderdrukken en te voorkomen dat het lichaam de getransplanteerde nier afstoot. | | Maligniteit | Kanker; de aanwezigheid van kwaadaardige gezwellen die kunnen groeien en zich verspreiden. | | Cardiovasculaire morbiditeit | Ziekten van het hart en de bloedvaten, zoals hartaandoeningen en beroertes. | | Adherentie | De mate waarin een patiënt de medische adviezen en behandelingen opvolgt, zoals het innemen van medicijnen. | | Donor | Een persoon of dier die een orgaan of weefsel afstaat voor transplantatie. | | Acceptor | De ontvanger van een orgaan of weefsel tijdens een transplantatie. | | Bloedgroep | Een classificatie van bloed op basis van specifieke antigenen op het oppervlak van rode bloedcellen. | | HLA typering | Humane Leukocytenantigeen (HLA) typering, een test om de genetische matching tussen donor en acceptor te bepalen om de kans op afstoting te verminderen. | | Levende donor | Een persoon die een orgaan of deel van een orgaan doneert terwijl hij of zij nog in leven is, vaak een familielid of naaste. | | Hersendode donor (DBD) | Een donor wiens hersenfunctie permanent is gestopt, maar wiens hart nog klopt met behulp van beademing. | | Non Heart Beating Donor (DCD) | Een donor bij wie de circulatie is gestopt en na vaststelling van de dood de organen worden weggenomen. | | Eurotransplant | Een non-profit organisatie die de internationale uitwisseling van organen voor transplantatie coördineert tussen meerdere Europese landen. | | Allocatie | Het proces van toewijzing van een beschikbaar orgaan aan een wachtende patiënt, gebaseerd op specifieke criteria. | | Utility | In de context van orgaantoewijzing verwijst dit naar de voordelen en de verwachte levensduur van het getransplanteerde orgaan, en de levensverwachting van de ontvanger. | | Justice | In de context van orgaantoewijzing verwijst dit naar eerlijke en ethische principes die ten grondslag liggen aan de beslissingen over wie een orgaan ontvangt. | | HLA mismatch | Een verschil in de HLA-antigenen tussen de donor en de acceptor, wat de kans op afstoting kan verhogen. | | Wachttijd | De periode die een patiënt doorbrengt op de wachtlijst voor een orgaantransplantatie. | | Pediatric bonus | Een puntensysteem dat wordt toegepast bij de allocatie van organen aan pediatrische patiënten om hun kansen te vergroten. | | Allo-antistoffen | Antistoffen in het bloed van de acceptor die gericht zijn tegen antigenen van een andere persoon (donor), wat kan leiden tot afstoting. | | Old for old | Een allocatieprincipe waarbij organen van oudere donoren worden toegewezen aan oudere ontvangers. | | Opting out | Een systeem waarbij organen na overlijden mogen worden weggenomen tenzij de persoon bij leven expliciet bezwaar heeft gemaakt. | | Verklaring van wil | Een officiële document waarin iemands wensen worden vastgelegd met betrekking tot orgaandonatie na overlijden. | | Fossa iliaca | Een anatomische regio in het bekken, waar de getransplanteerde nier meestal wordt geplaatst. | | Vaatanastomosen | De chirurgische verbinding tussen de bloedvaten van de donornier en de bloedvaten van de ontvanger. | | Ureter op blaas | De chirurgische verbinding tussen de urineleider (ureter) van de donornier en de blaas van de ontvanger. | | Warme ischemie | Schade aan een orgaan veroorzaakt door gebrek aan bloedtoevoer bij een verhoogde temperatuur, zoals na het afklemmen van bloedvaten voor de transplantatie. | | Koude ischemie | Schade aan een orgaan veroorzaakt door gebrek aan bloedtoevoer bij een verlaagde temperatuur, zoals tijdens het bewaren van een donororgaan. | | Inductie therapie | De initiële fase van antirejectietherapie die direct na de transplantatie wordt gestart om een acute rejectie te voorkomen. | | Onderhoudstherapie | De langdurige antirejectietherapie die na de inductiefase wordt voortgezet om afstoting te voorkomen. | | Corticosteroïden | Een groep krachtige ontstekingsremmers die vaak worden gebruikt in antirejectietherapie. | | Mycofenolaat | Een immunosuppressief medicijn dat wordt gebruikt om afstoting te voorkomen door de groei van immuuncellen te remmen. | | Calcineurine inhibitoren | Een klasse van immunosuppressiva, zoals Tacrolimus en Cyclosporine, die de activiteit van T-cellen remmen. | | Tacrolimus | Een krachtige calcineurine inhibitor die veel wordt gebruikt als onderhoudstherapie na orgaantransplantatie. | | Cyclosporine | Een calcineurine inhibitor die wordt gebruikt om afstoting van getransplanteerde organen te voorkomen. | | Acute tubulus necrose | Schade aan de niertubuli, de kleine buisjes in de nier, die kan optreden na een transplantatie door ischemie of toxiciteit. | | Technische complicatie | Problemen die optreden als gevolg van de chirurgische ingreep zelf, zoals lekkage of vernauwing van bloedvaten. | | Acute rejectie | Een snelle immuunreactie van het lichaam tegen het getransplanteerde orgaan, die binnen dagen of weken na de transplantatie kan optreden. | | Posttransplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD) | Een zeldzame, maar ernstige complicatie die optreedt na orgaantransplantatie, gekenmerkt door ongecontroleerde groei van lymfocyten, vaak gerelateerd aan het Epstein-Barr-virus. | | Chronische allograft dysfunctie | Langzame verslechtering van de functie van het getransplanteerde orgaan over een langere periode, vaak door immuunreacties of andere factoren. | | Osteoporose | Een aandoening waarbij de botten broos worden en gemakkelijker breken, vaak verergerd door langdurig gebruik van corticosteroïden. | | Cardiovasculaire ziekte | Aandoeningen van het hart en de bloedvaten, een veelvoorkomende complicatie na niertransplantatie. | | Heroptreden van initiële nierziekte | De terugkeer van de oorspronkelijke nierziekte die leidde tot de behoefte aan een transplantatie. | | Diabetes | Een chronische aandoening waarbij het lichaam niet genoeg insuline produceert of insuline niet effectief gebruikt, wat leidt tot hoge bloedsuikerspiegels. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk. | | Huidtumoren | Kanker van de huid, die vaker voorkomt bij transplantatiepatiënten vanwege immunosuppressie en blootstelling aan UV-licht. | | Virus gerelateerde tumoren | Kankers die worden veroorzaakt of bevorderd door virale infecties, zoals het humaan papillomavirus (HPV) en het Epstein-Barr-virus. | | Cardiovasculair lijden | Hart- en vaatziekten. | | Obesitas | Ernstig overgewicht. | | Hypercholesterolemie | Een hoog cholesterolgehalte in het bloed. | | Infecties | Ziekten veroorzaakt door schadelijke micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten. | | Immuunonderdrukking | Het verzwakken van het immuunsysteem, wat nodig is na transplantatie om afstoting te voorkomen, maar waardoor patiënten vatbaarder worden voor infecties. | | Bacteriële infectie | Een infectie veroorzaakt door bacteriën. | | Urineweginfectie | Een infectie van de urinewegen. | | Pneumonie | Longontsteking. | | CMV | Cytomegalovirus, een veelvoorkomend virus dat bij getransplanteerde patiënten ernstige complicaties kan veroorzaken. | | Opportunistische infectie | Een infectie die optreedt bij personen met een verzwakt immuunsysteem, veroorzaakt door micro-organismen die normaal gesproken geen ziekte veroorzaken. | | Pneumocystis jiroveci | Een gistachtige schimmel die longontsteking kan veroorzaken bij mensen met een verzwakt immuunsysteem. | | Polyoma nefritis | Nierontsteking veroorzaakt door polyomavirussen, een potentieel ernstige complicatie na niertransplantatie. | | Metabolisatie | Het proces waarbij het lichaam medicijnen afbreekt en omzet in andere stoffen. | | Paxlovid | Een antiviraal medicijn dat wordt gebruikt voor de behandeling van COVID-19. | | Opvolging transplantpatiënten | De medische zorg en monitoring die patiënten ontvangen na een orgaantransplantatie. | | Huisarts | De algemene arts die de eerste lijn van medische zorg verleent. | | Nefrologen | Artsen gespecialiseerd in de nieren en hun aandoeningen. | | Nefrotoxische medicatie | Medicijnen die schadelijk kunnen zijn voor de nieren. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals ibuprofen, die nierproblemen kunnen veroorzaken. | | Klaring | De snelheid waarmee een stof uit het bloed wordt verwijderd door de nieren. | | Medicijninteracties | Wanneer de werking van een medicijn wordt beïnvloed door de gelijktijdige inname van een ander medicijn of voedingsstof. | | Compliantie / Adherence | De mate waarin een patiënt de aanbevelingen van zijn zorgverlener volgt. |

# Prevalentie van verkalkingen van de arteria carotis op panoramische röntgenopnamen Dit onderzoek heeft tot doel de prevalentie van verkalkingen van de arteria carotis te bepalen op routinematige panoramische röntgenopnamen bij personen ouder dan 45 jaar, die geen bekende cardiovasculaire aandoeningen hebben [1](#page=1). ### 1.1 Inleiding Panoramische röntgenopnamen, die veelvuldig worden gemaakt in de kaakchirurgische en tandheelkundige praktijk, kunnen naast bevindingen gerelateerd aan de mond en kaak, ook toevalsbevindingen opleveren. Een dergelijke toevalsbevinding is een opaciteit ter hoogte van de cervicale wervels C3-C4 en het os hyoideum, nabij de kaakhoek. Deze opaciteit kan verdacht zijn voor verkalking (atherosclerose) van de arteria carotis communis, externa of interna. Atherosclerotische plaques in de vaatwand kunnen leiden tot verminderde doorbloeding van onder andere de hersenen, en kunnen loslaten, wat een cerebrovasculair accident (CVA) of een transient ischaemic attack (TIA) kan veroorzaken. Sinds 1981 zijn er diverse onderzoeken verricht naar de prevalentie van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen bij asymptomatische personen. De gerapporteerde prevalenties variëren van 0,43% tot 23,4%. Veel van deze onderzoeken betroffen echter specifieke populaties, zoals Amerikaanse veteranen, waardoor voornamelijk panoramische röntgenopnamen van mannen werden bestudeerd, vaak beoordeeld door dezelfde kaakchirurg. Er is weinig data beschikbaar voor Europa betreffende de prevalentie van carotiskalkingen op panoramische röntgenopnamen. Het doel van dit specifieke onderzoek is daarom om de prevalentie van deze opaciteiten op panoramische röntgenopnamen in Nederland te onderzoeken bij patiënten van 45 jaar en ouder, zonder een voorgeschiedenis van CVA of TIA, of bestraling in het hoofd-halsgebied [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.2 Materiaal en methode Dit retrospectieve onderzoek analyseerde statussen en panoramische röntgenopnamen van patiënten van de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van een academisch ziekenhuis uit 1997. In totaal werden 5.489 panoramische röntgenopnamen gemaakt in dat jaar. De opnamen werden vervaardigd met een Siemens Orthopos Plus op Kodak T-Mat G/RA dental film, met een Kodak Lanex Medium versterkingsscherm, en ontwikkeld met een Kodak M35 X-omat automaat. De beoordeling van de panoramische röntgenopnamen vond plaats op een standaard röntgenlichtbak in een halfverduisterde ruimte [2](#page=2). Uit de initiële groep van 5.489 röntgenopnamen werden 1.128 patiënten van 45 jaar en ouder geselecteerd (53,6% man, 46,4% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,7 jaar). Bij 166 statussen ontbrak de panoramische röntgenopname, waardoor er 960 patiënten overbleven met een aanwezige opname (53,5% man, 46,5% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,5 jaar). Vervolgens werd middels dossieronderzoek nagegaan welke patiënten een CVA, TIA hadden doorgemaakt of radiotherapie in het hoofd-halsgebied hadden ondergaan; dit was van toepassing op 30 patiënten. Hierdoor bleven 930 patiënten over (53,9% man, 46,1% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,3 jaar) waarvan de panoramische röntgenopname op technische bruikbaarheid werd beoordeeld. Vaak was het gebied ter hoogte van C3-C4 onvoldoende weergegeven. Na deze selectie bleven 448 technisch bruikbare, goede panoramische röntgenopnamen over (32,4% man, 67,6% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,5 jaar). Deze werden beoordeeld door een tandarts en een kaakchirurg. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen beide beoordelaars was hoog (Kappa 0,81) [2](#page=2). ### 1.3 Resultaten Op de 448 onderzochte panoramische röntgenopnamen werd bij 42 patiënten een opaciteit in de kaakhoek aangetroffen, verdacht voor een verkalking van de arteria carotis. Dit betrof 9,4% van de onderzochte populatie, met een gemiddelde leeftijd van 68,2 jaar. Binnen deze groep waren er 18 mannen (12,4%; gemiddelde leeftijd 66,2 jaar) en 24 vrouwen (7,9%; gemiddelde leeftijd 69,7 jaar). De opaciteit werd in 90% van de gevallen bilateraal aangetroffen. In 66% van de gevallen was de opaciteit groter dan 5 mm gemeten op de panoramische röntgenopname [2](#page=2). ### 1.4 Discussie Ongeveer 85% van de CVA's is ischemisch van aard, waarvan tweederde een oorsprong vindt in atherosclerotische plaques rond de bifurcatie van de arteria carotis. Een verkalkte plaque in de vaatwand kan zichtbaar zijn op een panoramische röntgenopname. Eerdere onderzoeken naar de prevalentie van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen bij asymptomatische individuen rapporteerden percentages tussen 0,43% en 23,4%, met de meeste studies die prevalenties van 2-5% meldden. De prevalentie van opaciteiten op de panoramische röntgenopname is leeftijdsafhankelijk, variërend van 0,8% bij een gemiddelde leeftijd van 31,7 jaar tot 5,2% bij een gemiddelde leeftijd van 66,7 jaar [3](#page=3). In het huidige onderzoek werd in Nederland een prevalentie van 9,4% gevonden bij een gemiddelde leeftijd van 68,2 jaar. Dit percentage is in redelijke overeenstemming met een Europees bevolkingsonderzoek dat middels echodoppleronderzoek een prevalentie van 6,4% van asymptomatische carotisstenose van 50% of meer rapporteerde. Opmerkelijk is dat recente onderzoeken in de Verenigde Staten vergelijkbare of zelfs hogere percentages calcificaties op panoramische röntgenopnamen aantonen. De detectie van positieve bevindingen kan afhangen van het aantal beoordelaars en hun ervaringsniveau. In dit onderzoek werden de röntgenopnamen door zowel een tandarts als een kaakchirurg beoordeeld, met een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Kappa 0,81) [3](#page=3). Carotiskalkingen kunnen unilateraal of bilateraal voorkomen. In dit onderzoek werd in 90% van de gevallen een bilaterale opaciteit aangetroffen. Eerdere studies toonden een grote variatie in de percentages bilaterale calcificaties, variërend van 0 tot 90%. Bij aanvullende beeldvorming blijkt een eenzijdig op de panoramische röntgenopname waargenomen verkalking soms toch dubbelzijdig aanwezig te zijn [3](#page=3). Mannen hebben een hoger risico op een CVA dan vrouwen. In Nederland krijgen echter meer vrouwen een CVA door de hogere levensverwachting en de sterke toename van de CVA-incidentie met de leeftijd. In het huidige onderzoek werd een hogere prevalentie van carotisopaciteiten op de panoramische röntgenopname bij mannen (12,4%) dan bij vrouwen (7,9%) waargenomen, met een vergelijkbare leeftijdsverdeling. De verhouding tussen mannen en vrouwen in carotiskalkingen lijkt geografisch gerelateerd te zijn; in Japan worden deze vaker bij vrouwen aangetroffen, terwijl in de Verenigde Staten geen significant effect van geslacht werd gevonden [3](#page=3). Het viel op dat panoramische röntgenopnamen van mannen vaker ongeschikt waren voor beoordeling van het gebied tussen het os hyoideum en C3-C4. Dit wordt toegeschreven aan de fysiek grotere gestalte van mannen, waardoor het carotisgebied minder goed afgebeeld wordt. Dit kan leiden tot onderschatting van de prevalentie bij mannen, met name bij obese mannen die een verhoogd CVA-risico hebben [3](#page=3). Het aanpakken van toevallige bevindingen van carotiskalkingen op panoramische röntgenopnamen vereist een zorgvuldige communicatie. De patiënt heeft recht op informatie over de bevinding. De tandarts dient zich te onthouden van uitspraken over de betekenis en consequenties. De huisarts kan een gerichte anamnese afnemen en indien nodig medicatie voorschrijven of doorverwijzen naar een neuroloog of vaatchirurg. Een aanbevolen procedure is dat de tandarts de patiënt informeert over de vondst van een "verkalkte plek in de hals, die aan de huisarts zal worden gemeld" [3](#page=3). ### 1.5 Literatuur * Ahmad M, Madden R, El-Ashiry K. Prevalence of carotid calcified atherosclerotic plaques on panoramic radiographs. J Dent Res 2002; 81 (Special issue A): 3990 [4](#page=4). * Almog DM, Tsimidis K, Moss ME, Gottlieb RH, Carter LC. Evaluation of a training program for detection of carotid artery calcifications on panoramic radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 111-117 [4](#page=4). * Almog DM, Illig KA, Moss ME, Green RM. Detection of occult carotid arterial stenosis by dental panoramic radiography. J Dent Res 2002; 81 (Special issue): 3991 [4](#page=4). * Baart JA, Boeke AJP, Diermen DE van, et al. Een opaciteit in de hals op het orthopantomogram: wat te doen? Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 150-152 [4](#page=4). * Barkhuysen R, Berge SJ, Damme PHA van. Een niet-alledaagse radiopake afwijking op het orthopantomogram. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 148-149 [4](#page=4). * Beckstrom BW, Horsley SH, Scheetz JP, et al. Correlation between carotid area calcifications and periodontitis: a retrospective study of digital panoramic radiographic findings in pretreatment cancer patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 359-366 [4](#page=4). * Carter LC, Haller AD, Nadarajah V, Calamel AD, Aguirre A. Use of panoramic radiography among an ambulatory dental population to detect patients at risk of stroke. J Am Dent Assoc 1997; 128: 977-984 [4](#page=4). * Cohen SN, Friedlander AH, Jolly DA, Date L. Carotid calcification on panoramic radiographs: An important marker for vascular risk. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 510-514 [4](#page=4). * Friedlander AH, Lande A. Panoramic radiographic identification of carotid arterial plaques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 52: 102-104 [4](#page=4). * Friedlander AH, Baker JD. Panoramic radiography: an aid in detecting patients at risk of cerebrovascular accident. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1598-1603 [4](#page=4). * Friedlander AH. Identification of stroke-prone patients by panoramic and cervical spine radiography. Dentomaxillofac Radiol 1995; 24: 160-164 [4](#page=4). * Friedlander AH, August M. The role of panoramic radiography in determining an increased risk of cervical atheromas in patients treated with therapeutic irradiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 339-344 [4](#page=4). * Friedlander AH, Friedlander IK, Yueh R, Littner MR. The prevalence of carotid atheromas seen on panoramic radiographs of patients with obstructive sleep apnea and their relation to risk factors for atherosclerosis. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 516-521 [4](#page=4). * Friedlander AH, Altman L. Carotid atheromas in post-menopausal women. Their prevalence on panoramic radiographs and their relationship to atherogenic risk factors. J Am Dent Assoc 2001; 132: 1130-1136 [4](#page=4). * Friedlander AH, Garrett NR, Chin EE, Bakers JD. Ultrasonographic confirmation of carotid artery atheromas diagnosed via panoramic radiography. J Am Dent Assoc 2005; 136: 635-640 [4](#page=4). * Geurs NC, Vassipoulos PJ, Reddy M. Carotid calcifications on panoramic radiographs and periodontal disease. J Dent Res 2004; 83 (Special issue): 1103 [4](#page=4). * Haller A, Calamel A, Carter L. Association of calcified carotid atheromas on panoramic radiographs with risk factors for stroke. J Dent Res 1997; 76 (Special issue): 1886 [4](#page=4). * Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge, 1994 [4](#page=4). * Hubar JS. Carotid artery calcification in the black population: a retrospective study on panoramic radiographs. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 348-350 [4](#page=4). * Kansu O, Ozbek M, Avcu N, Gençtoy G, Kansu H, Turgan C. The prevalence of carotid artery calcification on the panoramic radiographs of patients with renal disease. Dentomaxillofac Radiol 2005; 34: 16-19 [4](#page=4). * Kumagai M, Yamagashi T, Fukui N, Chiba M. Carotid artery calcification seen on panoramic dental radiographs in the Asian population in Japan. Dentomaxillofac Radiol 2007; 36: 92-96 [4](#page=4). * Lewis D, Brooks S. Carotid artery calcification in a general dental population: a retrospective study of panoramic radiographs. Gen Dent 1999; 47: 98-103 [4](#page=4). * Manountseva MR, Moss ME, Malmstrom HS, Ren Y-F, Almog DM. Prevalence of carotid calcification in patients with chronic diseases. J Dent Res 2002; 81 (Special issue A): 3501 [4](#page=4). * Mieog JSD. Carotisstenose: een oorzaak van herseninfarct. Ned Tijdschr Geneeskd Studenten-editie 2003; 6: 47-50 [4](#page=4). * Ohba T, Takata Y, Ansai T, et al. Evaluation of calcified carotid artery atheromas detected by panoramic radiograph among 80-year-olds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 647-650 [4](#page=4). * Pornprasertsuk-Damrongsri S, Thanakun S. Carotid artery calcification detected on panoramic radiographs in a group of Thai population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 110-115 [4](#page=4). * Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Screening panoramic radiology of adults in general dental practice: radiological findings. Br Dent J 2001; 190: 494-501 [4](#page=4). * Seigler J, Masood F. Prevalence of carotid artery calcifications on panoramic radiographs. J Dent Res 2006; 85 (Special issue): 1460 [4](#page=4). * Sung EC, Friedlander AH, Kobashigawa JA. The prevalence of calcified carotid atheromas on the panoramic radiographs of patients with dilated cardiomyopathy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 404-407 [4](#page=4). * Tamura T, Inui M, Nakase M, Nakamura S, Okumura K, Tagawa T. Clinicostatistical study of carotid calcification on panoramic radiographs. Oral Dis 2005; 11: 314-317 [4](#page=4). * Tanaka T, Morimoto Y, Ansai T, et al. Can the presence of carotid artery calcification on panoramic radiographs predict the risk of vascular diseases among 80-year-olds? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 777-783 [4](#page=4). * Woodworth W, Genco RJ, Knwoler W, et al. Calcified carotid atherosclerotic plaque as a predictor of CVD death. J Dent Res 2000; 79 (IADR abstracts): 3042 [4](#page=4). * Brand HS, Mekenkamp WCG, Baart JA. Prevalence of carotid artery calcification on panoramic radiographs. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 69-73 [5](#page=5). --- # Diagnostische waarde van panoramische röntgenopnamen voor cardiovasculaire risicodetectie Panoramische röntgenopnamen kunnen een rol spelen bij het identificeren van asymptomatische patiënten met verkalkingen van de arteria carotis, wat kan duiden op een verhoogd risico op cerebrovasculaire accidenten [1](#page=1). ### 2.1 Inleiding en relevantie In de kaakchirurgische en tandheelkundige praktijk worden regelmatig panoramische röntgenopnamen gemaakt. Naast de gebruikelijke bevindingen met betrekking tot gebitselementen, kaakbot, kaakgewricht en sinus maxillaris, kunnen hierop ook toevalsbevindingen worden aangetroffen. Een belangrijke toevalsbevinding is een opaciteit ter hoogte van de derde en vierde halswervel (C3-C4) en het tongbeen (os hyoideum), die zich bevindt onder de kaakhoek. Deze opaciteit kan wijzen op atherosclerose, oftewel verkalking van de arteria carotis communis, arteria carotis externa of arteria carotis interna. Atherosclerotische plaques in de vaatwand kunnen leiden tot verminderde doorbloeding van onder andere de hersenen, en delen van deze plaques kunnen loslaten, met een cerebrovasculair accident (CVA) of een transient ischaemic attack (TIA) als gevolg [1](#page=1). Het cardiovasculaire risico, specifiek gerelateerd aan carotisstenose, is significant. Ongeveer 85% van de CVA's is ischemisch van aard, waarvan tweederde afkomstig is van atheroom- of verkalkte plaques rond de bifurcatie van de arteria carotis. De aanwezigheid van een verkalkte plaque in de arteria carotis kan daarom een indicator zijn voor een verhoogd risico op een CVA [1](#page=1) [3](#page=3). ### 2.2 Onderzoek naar de prevalentie van carotiscalcificaties Er is uitgebreid onderzoek verricht naar de prevalentie van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen bij asymptomatische personen. De gerapporteerde prevalenties variëren aanzienlijk, van 0,43% tot 23,4%. Veel van deze onderzoeken richtten zich echter op specifieke populaties, zoals Amerikaanse veteranen, wat voornamelijk mannelijke patiënten betrof die bovendien vaak door dezelfde kaakchirurg werden beoordeeld [2](#page=2) [3](#page=3). Voor Europa zijn de gegevens over de prevalentie van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen beperkter. Een Brits onderzoek rapporteerde een prevalentie van 0,5% in routinematig gemaakte panoramische röntgenopnamen, zonder specifieke selectie op deze afwijking. Een Turks onderzoek vond een prevalentie van 6% bij een kleine controlegroep [2](#page=2). #### 2.2.1 Nederlands onderzoek naar prevalentie Het doel van het beschreven onderzoek was om de prevalentie van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen te bepalen bij patiënten in Nederland van 45 jaar en ouder, die geen CVA, TIA of hoofd-halsbestraling in de voorgeschiedenis hadden. In een retrospectief onderzoek werden 5.489 panoramische röntgenopnamen uit 1997 geanalyseerd. Na selectie op leeftijd, beschikbaarheid van de röntgenopname, afwezigheid van CVA/TIA/bestraling, en technische bruikbaarheid, bleven 448 opnamen over voor beoordeling. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 58,5 jaar, met 32,4% mannen en 67,6% vrouwen [2](#page=2). **Resultaten van het Nederlandse onderzoek:** * Op 448 onderzochte panoramische röntgenopnamen werden 42 opaciteiten aangetroffen die verdacht waren voor carotisverkalking. Dit resulteerde in een prevalentie van 9,4% van de onderzochte populatie [2](#page=2). * De gemiddelde leeftijd van de individuen met calcificaties was 68,2 jaar [2](#page=2) [5](#page=5). * Van de 42 geïdentificeerde gevallen betroffen het 18 mannen (12,4%; gemiddelde leeftijd 66,2 jaar) en 24 vrouwen (7,9%; gemiddelde leeftijd 69,7 jaar) [2](#page=2) [5](#page=5). * In 90% van de gevallen waren de verkalkingen dubbelzijdig aanwezig [2](#page=2) [5](#page=5). * In 66% van de gevallen was de opaciteit op de panoramische röntgenopname groter dan 5 mm [2](#page=2). Het gevonden percentage van 9,4% in Nederland bij een gemiddelde leeftijd van 68,2 jaar is in lijn met Europese bevolkingsonderzoeken die met echodoppleronderzoek een prevalentie van 6,4% vonden voor asymptomatische carotisstenose van 50% of meer. Recente onderzoeken in de Verenigde Staten laten vergelijkbare of zelfs hogere percentages zien van calcificaties op panoramische röntgenopnamen [3](#page=3). #### 2.2.2 Beoordeling en betrouwbaarheid Om de betrouwbaarheid van de beoordeling te waarborgen, werden de panoramische röntgenopnamen in het Nederlandse onderzoek beoordeeld door zowel een tandarts als een kaakchirurg. De interbeoordelaarsovereenkomst was hoog met een Kappa-waarde van 0,81, vergelijkbaar met eerdere onderzoeken. Dit suggereert dat getrainde professionals carotiscalcificaties consistent kunnen identificeren op panoramische röntgenopnamen [2](#page=2) [3](#page=3). #### 2.2.3 Factoren die de prevalentie kunnen beïnvloeden * **Leeftijd:** De prevalentie van opaciteiten op panoramische röntgenopnamen is leeftijdsafhankelijk, met hogere prevalenties bij hogere gemiddelde leeftijden [3](#page=3). * **Beoordelaars:** Het aantal positieve bevindingen kan afhankelijk zijn van het aantal beoordelaars en hun ervarings- en opleidingsniveau [3](#page=3). * **Geslacht en Geografie:** Mannen hebben over het algemeen een hoger risico op een CVA dan vrouwen, maar wereldwijd varieert de relatie tussen geslacht en carotiscalcificaties. In Nederland werd een hogere prevalentie bij mannen (12,4%) dan bij vrouwen (7,9%) gezien. Dit staat in contrast met bevindingen in Japan, waar calcificaties vaker bij vrouwen werden aangetroffen, en in de Verenigde Staten, waar geen significant effect van geslacht werd aangetoond [3](#page=3). * **Technische kwaliteit van de opnamen:** De technische kwaliteit van de panoramische röntgenopnamen kan invloed hebben op de detectie. Panoramische röntgenopnamen van mannen waren vaker ongeschikt voor beoordeling van het cervicale gebied dan die van vrouwen, mogelijk door de grotere fysieke omvang van mannen. Dit kan leiden tot een onderschatting van de werkelijke prevalentie, met name bij obese mannen die een verhoogd CVA-risico hebben [3](#page=3). ### 2.3 Procedure bij toevalsbevinding Bij het toevallig ontdekken van een opaciteit op een panoramische röntgenopname die verdacht is voor carotisverkalking, is een zorgvuldige communicatie met de patiënt essentieel [3](#page=3). > **Tip:** De patiënt heeft recht op informatie over de bevinding, maar de tandarts dient zich te onthouden van een definitieve verklaring over de betekenis en eventuele consequenties [3](#page=3). De aanbevolen procedure is als volgt: 1. De tandarts informeert de patiënt over de vondst van een "verkalkte plek in de hals" [3](#page=3). 2. De tandarts meldt deze bevinding aan de huisarts [3](#page=3). 3. Vervolgens kan de huisarts een gerichte anamnese afnemen met betrekking tot TIA- en CVA-symptomen en de patiënt zo nodig medicatie voorschrijven of doorverwijzen naar een neuroloog of vaatchirurg voor verder onderzoek [3](#page=3). ### 2.4 Conclusie over de diagnostische waarde De resultaten van het onderzoek suggereren dat panoramische röntgenopnamen, die routinematig worden gemaakt in de tandheelkundige praktijk, kunnen dienen als een screeningsinstrument om asymptomatische personen met verkalkte carotisatheromen te identificeren. Dit biedt een waardevolle kans om mogelijk cardiovasculaire risicopatiënten op te sporen die anders onopgemerkt zouden blijven [1](#page=1) [5](#page=5). --- # Methodologie en resultaten van het onderzoek naar carotiscalcificaties Dit onderzoek beschrijft de methoden die zijn gebruikt om de prevalentie van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen te bepalen, de selectie van de patiëntenpopulatie, de specifieke röntgenapparatuur en beoordelingsprocedure, en de statistische analyse van de bevindingen. ### 3.1 Patiëntenselectie en steekproef Het onderzoek beoogde de prevalentie van opaciteiten verdacht voor carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen in Nederland te onderzoeken bij patiënten van 45 jaar en ouder, die geen beroerte (CV A) of transient ischemisch attack (TIA) hadden doorgemaakt en geen bestraling in het hoofd-halsgebied hadden ontvangen [2](#page=2). * **Initiële Steekproef:** Een retrospectief onderzoek werd uitgevoerd naar de statussen en panoramische röntgenopnamen van patiënten van de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van een academisch ziekenhuis uit 1997. In totaal werden 5.489 panoramische röntgenopnamen gemaakt in dat jaar [2](#page=2). * **Selectie op Leeftijd en Onderscheidende Criteria:** In eerste instantie werden 1.128 patiënten van 45 jaar en ouder geselecteerd (53,6% man, 46,4% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,7 jaar). Van deze groep ontbrak de panoramische röntgenopname bij 166 patiënten (meegegeven aan patiënt of opgestuurd naar huistandarts). De resterende 960 patiënten (53,5% man, 46,5% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,5 jaar) werden verder geanalyseerd. Vervolgens werden dossiers nagezien op een doorgemaakte CV A of TIA, of radiotherapie in het hoofd-halsgebied; dit was van toepassing bij 30 patiënten [2](#page=2). * **Definitieve Steekproef:** Na deze exclusies bleven 930 patiënten over (53,9% man, 46,1% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,3 jaar) waarvan de panoramische röntgenopnamen werden beoordeeld op technische bruikbaarheid. Vaak was het gebied ter hoogte van de wervels C3-C4 niet of onvoldoende weergegeven. Uiteindelijk bleven 448 bruikbare, technisch goede panoramische röntgenopnamen over (32,4% man, 67,6% vrouw; gemiddelde leeftijd 58,5 jaar) voor beoordeling [2](#page=2). > **Tip:** Het is cruciaal om de exclusiecriteria (leeftijd, CV A/TIA, radiotherapie) en de stapsgewijze selectie van de uiteindelijke onderzoekspopulatie te noteren voor een volledig begrip van de methodologie. ### 3.2 Röntgenapparatuur en -techniek De panoramische röntgenopnamen werden vervaardigd met specifieke apparatuur en technieken om de kwaliteit en beoordeelbaarheid te waarborgen [2](#page=2). * **Apparatuur:** Siemens Orthopos Plus röntgenapparaat [2](#page=2). * **Film en Cassette:** Kodak T-Mat G/RA dental film in cassettes met een Kodak Lanex Medium versterkingsscherm [2](#page=2). * **Ontwikkeling:** De films werden ontwikkeld volgens de instructies van de fabrikant met een Kodak M35 X-omat ontwikkelautomaat [2](#page=2). * **Beoordelingsomstandigheden:** De panoramische röntgenopnamen werden beoordeeld op een standaard röntgenlichtbak in een halfverduisterde ruimte, een methode die ook in eerdere onderzoeken werd toegepast [2](#page=2) [3](#page=3). ### 3.3 Beoordelingsprocedure De beoordeling van de panoramische röntgenopnamen op carotiscalcificaties werd uitgevoerd door twee deskundigen om de betrouwbaarheid te verhogen [2](#page=2). * **Beoordelaars:** De 448 bruikbare panoramische röntgenopnamen werden beoordeeld door een tandarts en een kaakchirurg [2](#page=2). * **Interbeoordelaarsovereenkomst:** De interbeoordelaarsovereenkomst tussen de twee beoordelaars was hoog, met een Kappa-waarde van 0,81. Dit resultaat is vergelijkbaar met eerdere onderzoeken waarbij twee beoordelaars werden ingezet [2](#page=2) [3](#page=3). * **Focus van Beoordeling:** De beoordeling was gericht op opaciteiten in de kaakhoek, verdacht voor verkalkingen van de arteria carotis. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat de positieve bevindingen op een panoramische röntgenopname afhankelijk zijn van het aantal beoordelaars en hun ervaringsniveau, wat het belang van een gestandaardiseerde en dubbele beoordeling onderstreept [2](#page=2) [3](#page=3). ### 3.4 Statistische analyse en resultaten De analyse van de beoordeelde panoramische röntgenopnamen resulteerde in specifieke prevalentiecijfers en kenmerken van de gevonden verkalkingen [2](#page=2). * **Prevalentie:** Op de 448 onderzochte panoramische röntgenopnamen werd bij 42 patiënten een opaciteit in de kaakhoek aangetroffen, verdacht voor een verkalking van de arteria carotis. Dit komt neer op een prevalentie van 9,4% van de onderzochte populatie [2](#page=2). * **Demografische Kenmerken van Gevonden Verkalkingen:** * **Leeftijd:** De gemiddelde leeftijd van patiënten met verkalkingen was 68,2 jaar [2](#page=2). * **Geslacht:** Er werden 18 mannen (12,4% van de mannelijke subgroep; gemiddelde leeftijd 66,2 jaar) en 24 vrouwen (7,9% van de vrouwelijke subgroep; gemiddelde leeftijd 69,7 jaar) geïdentificeerd met verkalkingen [2](#page=2). * **Kenmerken van de Verkalkingen:** * **Lateraliteit:** De opaciteit werd in 90% van de gevallen bilateraal aangetroffen. Eerdere onderzoeken toonden echter een grote variatie in bilaterale calcificaties, van 0 tot 90% [2](#page=2) [3](#page=3). * **Grootte:** De verkalking was in 66% van de gevallen groter dan 5 mm gemeten op de panoramische röntgenopname [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Een prevalentie van 9,4% betekent dat van elke 100 patiënten die aan de selectiecriteria voldoen en een geschikte panoramische röntgenopname hebben, er gemiddeld 9 tot 10 patiënten een verdachte opaciteit laten zien. ### 3.5 Discussie van de resultaten en vergelijking met eerdere studies De resultaten van dit onderzoek werden vergeleken met eerdere studies, zowel nationaal als internationaal, en er werden inzichten gegeven in mogelijke verklaringen voor de gevonden prevalentie en verdeling [3](#page=3). * **Vergelijking met Internationale Prevalentie:** Eerdere onderzoeken rapporteerden prevalenties van carotiscalcificaties op panoramische röntgenopnamen bij asymptomatische individuen variërend van 0,43% tot 23,4%, met de meeste studies die prevalenties van 2-5% meldden. De in dit onderzoek gevonden prevalentie van 9,4% bij een gemiddelde leeftijd van 68,2 jaar is redelijk in overeenstemming met een Europees bevolkingsonderzoek (6,4% met echodoppler voor asymptomatische carotisstenose van 50% of meer). Opmerkelijk is dat recente Amerikaanse onderzoeken vergelijkbare of zelfs hogere percentages calcificaties op panoramische röntgenopnamen lieten zien [3](#page=3). * **Leeftijdsafhankelijkheid:** De prevalentie van opaciteiten op de panoramische röntgenopname is leeftijdsafhankelijk, met een rapportage van 0,8% bij een gemiddelde leeftijd van 31,7 jaar tot 5,2% bij een gemiddelde leeftijd van 66,7 jaar [3](#page=3). * **Geslacht en Geografische Variatie:** In Nederland werd een hogere prevalentie bij mannen (12,4%) dan bij vrouwen (7,9%) waargenomen, ondanks dat vrouwen een hogere levensverwachting hebben en de incidentie van CVA met de leeftijd sterk toeneemt. Dit staat in contrast met Japan, waar calcificaties significant vaker bij vrouwen worden aangetroffen, en met de Verenigde Staten, waar geen effect van geslacht op de prevalentie werd aangetoond. De man-vrouwverhouding in carotiscalcificaties lijkt dus geografisch gerelateerd [3](#page=3). * **Technische Beperkingen en Mannen:** Het viel op dat panoramische röntgenopnamen van mannen vaker ongeschikt waren voor beoordeling van het gebied tussen het os hyoideum en de wervels C3-C4. Dit wordt toegeschreven aan de fysieke grootte van mannen, waardoor het carotidengebied mogelijk minder goed wordt afgebeeld, vooral bij adipositeit. Dit kan de werkelijke prevalentie van carotiscalcificaties bij mannen mogelijk onderschatten [3](#page=3). * **Implicaties voor Klinische Praktijk:** Bij het toevallig ontdekken van een opaciteit verdacht voor carotiscalcificatie, dient de patiënt geïnformeerd te worden. De tandarts dient zich echter te onthouden van een verklaring over de betekenis en consequenties; de huisarts is de aangewezen persoon om een gerichte anamnese af te nemen, medicatie voor te schrijven of te verwijzen naar een specialist. Een adequate formulering is om de patiënt in te lichten over een "verkalkte plek in de hals, die aan de huisarts zal worden gemeld" [3](#page=3). > **Tip:** Begrijp de relevantie van carotiscalcificaties in relatie tot CVA's (atherosclerotische plaques, ischemische CVA's) om de klinische betekenis van de onderzoeksresultaten volledig te waarderen. De bifurcatie van de arteria carotis, waar deze afwijkingen zich voornamelijk voordoen, is zichtbaar op een panoramische röntgenopname indien er een verkalkte plaque aanwezig is [3](#page=3). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Arteria carotis | Dit is een slagader in de hals die de hersenen en het hoofd voorziet van zuurstofrijk bloed. Verkalking hiervan kan leiden tot verminderde doorbloeding. | | Panoramische röntgenopname | Een röntgenfoto die een breed overzicht geeft van de boven- en onderkaak, de tanden, kaakgewrichten en omliggende structuren, vaak gebruikt in de tandheelkundige praktijk. | | Verkalking (Calcificatie) | De afzetting van calciumzouten in weefsels, in dit geval in de wand van de arteria carotis, wat atherosclerose kan duiden. | | Cerebrovasculair accident (CV A) | Een beroerte, veroorzaakt door een plotselinge onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, hetzij door een bloeding of een verstopping. | | Transient ischaemic attack (TIA) | Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, die symptomen veroorzaakt die lijken op een beroerte, maar die van voorbijgaande aard zijn. | | Atherosclerose | Een ziekte waarbij slagaders vernauwd raken door de opbouw van plaque, bestaande uit vet, cholesterol en andere stoffen, wat de bloedstroom kan beperken. | | Opaciteit | Een gebied op een röntgenfoto dat minder doorlaatbaar is voor straling, waardoor het donkerder of witter verschijnt, wat kan duiden op abnormaliteiten zoals verkalkingen. | | Os hyoideum | Het tongbeen, een hoefijzervormig botje in de hals, dat deel uitmaakt van de tong en de larynx en cruciaal is voor slikken en spreken. | | Interbeoordelaarsovereenkomst (Kappa) | Een statistische maat die de mate van overeenstemming tussen twee beoordelaars meet, waarbij een hogere Kappa-waarde een grotere overeenstemming aangeeft. | | Bifurcatie | Het punt waar een bloedvat zich splitst in twee kleinere bloedvaten, zoals de splitsing van de arteria carotis communis in de arteria carotis interna en externa. | | Retrospectief onderzoek | Een onderzoek dat gegevens uit het verleden analyseert om hypothesen te onderzoeken of verbanden te leggen, zonder interventie van de onderzoeker. |

# Fysiologie en pathofysiologie van glucosehuishouding en diabetes mellitus ### Normale glycemie * Koolhydraten uit voeding worden in de darmen afgebroken tot glucose [32](#page=32). * Glucose wordt opgenomen door darmwandcellen en komt via de vena porta in de lever [32](#page=32). * Overtollige glucose wordt opgeslagen als glycogeen in lever- en spiercellen, of omgezet tot vet [33](#page=33). * Insuline zorgt voor glucose-opname in spier- en vetcellen; hersen- en levercellen hebben dit niet nodig [33](#page=33). * Glucagon wordt door de pancreas afgescheiden bij een dreigend tekort aan bloedsuiker, om glycogeen in de lever af te breken en de glycemiespiegel te verhogen [33](#page=33). * Normale glycemiewaarden: Kinderen 60-100 mg/dl (3,3-5,6 mmol/l); Volwassenen 74-110 mg/dl (4,1-6,1 mmol/l) [33](#page=33). * Hypoglycemie: lagere glycemie dan normaalwaarden; hyperglycemie: hogere glycemie dan normaalwaarden [33](#page=33). ### Fysiopathologie bij afwezige insuline * Afwezigheid van insuline leidt tot hyperglycemie en onvoldoende glucose-opname door cellen [34](#page=34). * Vetafbraak voor energie leidt tot vetzuren, die de lever omzet in ketonlichamen (keto-acidose) [34](#page=34). * Ketonlichamen worden via de urine uitgescheiden (ketonurie); aceton kan uitgeademd worden [34](#page=34). * Keto-acidose kan hyperventilatie en hypocapnie veroorzaken door compensatie van het zuur-base-evenwicht [34](#page=34). * Hoge glycemie overschrijdt de nierdrempel (180 mg/dl), wat leidt tot glucosurie [34](#page=34). * Osmotische diurese treedt op door glucose die water mee trekt, wat polyurie veroorzaakt [34](#page=34). * Polyurie leidt tot dorst (polydipsie) [34](#page=34). ### Definitie en klinische vormen van diabetes mellitus * Diabetes mellitus: chronische aandoening met verhoogde glycemie door onvoldoende insulineproductie of -werking [34](#page=34). * Impact op koolhydraat-, vet- en eiwitmetabolisme [34](#page=34). * **Type I (IDDM):** Chronische auto-immuunziekte die de bètacellen vernietigt, leidend tot een absoluut insulinetekort [35](#page=35). * **Type II (NIDDM):** Gevolg van insulineresistentie en/of defecte insulinesecretie [35](#page=35). * Zwangerschapsdiabetes: ontstaat tijdens de zwangerschap [35](#page=35). ### Prevalentie en etiologie * Prevalentie diabetes mellitus (type 1 & 2) bij volwassenen geschat op 6,7% in België, stijgend naar 7,9% in 2040 [36](#page=36). * 1/3 van de bekende gevallen heeft nog geen diagnose; 4,8% bevindt zich in de 'grijze zone' (prediabetes) [36](#page=36). * **Etiologie Type I:** Auto-immuniteit, genetische aanleg (30%), beschadiging pancreas (pancreatitis, verwijdering) [37](#page=37). * **Etiologie Type II:** Genetische aanleg, leeftijd, overgewicht/obesitas (insulineresistentie), verhoogde adrenaline, gebruik cortisone, leefstijl (roken, alcohol, weinig beweging) [37](#page=37). ### Diagnose van diabetes mellitus * Diagnose is vaak gebaseerd op glycemiebepalingen [38](#page=38). * Nierdrempel voor glucose kan variëren [38](#page=38). ### Behandeling van diabetes mellitus ### Complicaties van diabetes mellitus --- ## Complicaties en pathologie van glucosehuishouding ### Keto-acidose * Hyperglycemisch of keto-acidotisch coma treedt op bij een glycemie boven 350 mg/dl [48](#page=48). * Oorzaak is acuut ernstig insulinetekort of acute stress met verhoogde secretie van glycemie-verhogende hormonen door adrenaline [48](#page=48). * Symptomen zijn vergelijkbaar met hyperglycemie, aangevuld met Kussmaul-ademhaling (hyperventilatie) en een aceton-achtige ademgeur [48](#page=48). * Ontstaat door verzuring van het bloed door aanwezige ketonlichamen (metabole acidose) [48](#page=48). * Behandeling is dringend en vereist ziekenhuisopname met intraveneus vocht, insuline, bicarbonaat en elektrolytencorrectie [48](#page=48). * Onbehandelde keto-acidose leidt tot de dood [48](#page=48). ### Chronische complicaties * **Diabetische macro-angiopathie**: Versnelde vernauwing van grote arteriën door arteriosclerose, met verhoogd risico op C.V.A., angina pectoris en acuut myocardinfarct [49](#page=49). * **Diabetische micro-angiopathie**: Vernauwing van kleine arteriën, met problemen aan ogen en nieren [50](#page=50). * Verdikking van basaalmembraan en endotheelzwelling in capillairen van onderste ledematen [50](#page=50). * Oorzaak van ischemie, perifeer vaatlijden en diabetische ulcera [50](#page=50). * **Diabetische retinopathie**: Aantasting van het netvlies, meestal na 10 jaar [50](#page=50). * Eerste stadium: lekkende bloedvaatjes, vocht in netvlies, patiënt merkt niets [50](#page=50). * Volgend stadium: vernauwing en blokkade van bloedvaatjes, zuurstoftekort leidt tot nieuwe, slechte bloedvaatjes (proliferatieve retinopathie) [50](#page=50). * Deze nieuwe vaatjes barsten makkelijk, veroorzaken bloedingen, littekens, zichtbeperking en blindheid [50](#page=50). * **Diabetische nefropathie**: Aantasting van nierfunctie door verdikking van glomerulaire membraan en toename bindweefsel [51](#page=51). * Eerst doorsijpelen van eiwitten (micro-albuminurie, macro-albuminurie) [51](#page=51). * Uiteindelijk achteruitgang filterfunctie (chronische nierinsufficiëntie, nierdialyse) [51](#page=51). * **Diabetische neuropathie**: Verstoorde prikkelgeleiding via zenuwbanen door schade aan isolatie door hoge glycemie [51](#page=51). * Klachten starten vaak bij de voeten wegens langere zenuwbanen [51](#page=51). * Symptomen: voosheid, jeuk, branderigheid, tintelingen, gevoelloosheid [51](#page=51). * Verlies van pijn-, temperatuur- en tastzin leidt tot letsels die patiënt niet opmerkt [51](#page=51). * Sensorische neuropathie: verminderde gevoeligheid voor pijn, temperatuur, druk [51](#page=51). * Motorische neuropathie: atrofie van kleine voetspieren, dysbalans, veranderde voetstand (hamertenen), loopstoornissen, Charcotvoet [52](#page=52). * Autonome neuropathie: verandert bloedregulatie en vermindert transpiratie, leidt tot droge huid, fissuren, kloven en infecties [52](#page=52). * **Infecties**: Verminderde immuniteit maakt patiënten extra gevoelig [52](#page=52). --- ## Kankerdiagnostiek, stagering en behandeling ### Tumormarkers * Tumormarkers zijn stoffen, zoals enzymen, die door sommige tumoren worden geproduceerd en in het bloed kunnen worden opgespoord [84](#page=84). * Ze kunnen helpen de diagnose van kanker te bevestigen [84](#page=84). * Voorbeelden zijn PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) en CEA (Carcino Embryonaal Antigeen) [84](#page=84). ### Oorzaken en risicofactoren van kanker * Gastheerfactoren zoals genotype, geslacht en leeftijd spelen een rol [84](#page=84). * Carcinogene factoren zijn exogeen en kunnen fysisch, chemisch of infectieus zijn [84](#page=84). * Tumorvirussen zoals hepatitis B, humaan papillomavirus en Epstein-Barrvirus kunnen carcinogeen zijn [84](#page=84). * Chronische maagaandoeningen zoals maagulcers verhogen het risico op maagkanker [84](#page=84). ### Symptomen van kanker * Kanker begint vaak onopgemerkt met vage klachten zoals vermagering en moeheid [85](#page=85). * Signaleren van een gezwel kan wijzen op: niet-genezende ulcera, pijnloze zwelling, ongewone bloedingen, langdurige heesheid, onverklaarbaar gewichtsverlies, verandering in moedervlekken, verandering in defecatiepatroon, of spontane fracturen [85](#page=85). ### Diagnostiek van kanker * Diagnostiek omvat anamnese, lichamelijk onderzoek, medische beeldvorming (CT, PET, NMR, endoscopie, echografie) en laboratoriumonderzoek, inclusief tumormarkers [86](#page=86). * Differentiatie tussen benigne en maligne weefsel gebeurt via cytologisch en histologisch onderzoek (biopsie, vriescoupe, secreten, puncties) [86](#page=86). ### Stadiëring van kanker * Stadiëring bepaalt de uitgebreidheid van de tumor voor de behandeling [86](#page=86). * De TNM-classificatie wordt internationaal gebruikt: * T (tumor): uitgebreidheid van de tumor (0-4) [86](#page=86). * N (nodus): toestand van regionale lymfeklieren (0-3) [86](#page=86). * M (metastasen): aanwezigheid van metastasen (0-1) [86](#page=86). ### Behandeling van kanker * Behandeling kan curatief (genezing) of palliatief (klachtenvermindering) zijn [87](#page=87). * **Chirurgie:** Verwijderen van de tumor met vrije snijranden; ook regionale lymfeklieren worden verwijderd indien aangetast [87](#page=87) [88](#page=88). * **Radiotherapie:** Uitwendige bestraling, soms voorafgaand aan chirurgie of als nabestraling [88](#page=88). * **Brachytherapie:** Inwendige bestraling met radioactieve bronnen dichtbij of in de tumor [88](#page=88). * **Chemotherapie:** Medicatie voor kanker en metastasen op afstand, met mogelijke bijwerkingen [89](#page=89). * **Hormoontherapie:** Gericht op hormoonproducerende organen of remming van hormoonproductie (bv. oestrogenen, testosteron) [89](#page=89). * **Immuuntherapie:** Stimuleert het afweersysteem om tumorgroei te controleren, gebruikt bij slechte prognose [90](#page=90). * **Gentherapie:** Herstelt fouten of geeft nieuwe functies aan zieke cellen door genetisch materiaal in te brengen [90](#page=90). * **Angiogeneseremming:** Remt de ontwikkeling van bloedvaten in de tumor [91](#page=91). ### Prognose van kanker --- ## Respiratie en respiratoire insufficiëntie ### Kernidee * Respiratie omvat de opname van zuurstof en afgifte van koolzuurgas . * Normale ventilatie (verversing van alveolaire lucht) en perfusie (bloeddoorstroming) zijn essentieel . * Respiratoire insufficiëntie treedt op wanneer deze processen tekortschieten . ### Oorzaken van respiratoire insufficiëntie * Acute en chronische ziekteprocessen in longen en pleura . * Stoornissen in het ademhalingscentrum (bv. na trauma) . * Neurologische aandoeningen en spieraandoeningen . * Multipele ribfracturen . * Aandoeningen van de wervelzuil die de beweeglijkheid van de ribben beperken . ## Onderzoeken ademhalingsstelsel ### Anamnese * Controle ademhaling: frequentie, diepte, geluiden . * Observatie houding (zittend geeft vaak verlichting) . * Controle op cyanose en trommelstokvingers . * Inspectie van de thorax op symmetrie en vorm . * Familiale anamnese . ### Laboratoriumonderzoek * Algemeen bloedonderzoek (bloedcellen, ionen, nier- en leverfunctie) . * Sputumonderzoek: kweken voor bacteriën, microscopisch onderzoek, observatie hoeveelheid en aspect . ### Endoscopische onderzoeken * Flexibele bronchoscopie: inspectie grote luchtwegen, weefselnames mogelijk . * Rigide bronchoscopie: inspectie grote luchtwegen onder narcose . * Directe laryngoscopie: inspectie larynx (bv. voor poliepverwijdering) . * Endobronchiale echografie met punctie (EBUS-TBNA): echografie van luchtweg met mogelijke lymfeklierpunctie . ### Pleurapunctie en -biopsie * Pleurapunctie: vochtonttrekking uit pleuraholte voor diagnose/therapie . * Pleurabiopsie: wegnemen van een stukje longvlies . ### Longfunctieonderzoeken * Longfunctietesten/spirometrie: meting longinhoud en zuurstofopname in rust . * Cyclo-ergospirometrie: meting longcapaciteit en zuurstofverbruik tijdens inspanning . ### Overige onderzoeken * Arteriële bloedgaswaarden: meting O2 en CO2 gehalte in arterieel bloed . * Pulsoximetrie: niet-invasieve meting arteriële zuurstofsaturatie en polsfrequentie . --- ## Aandoeningen van het bloed en bloedvaten ### Kernconcepten bloedvaten * Atherosclerose ontstaat door schade aan de endotheellaag van de arterie, met vetophoping (atheroomplaat) in de vaatwand . * Dit verdikt de vaatwand en vernauwt de diameter van het bloedvat (stenose), wat leidt tot verminderde bloedtoevoer en zuurstoftekort . ### Veneuze bloedvaten * **Varices (spataders)** * Definitie: kronkelige, uitgezette venen . * Etiologie: staand/zittend beroep, zwangerschap, erfelijkheid, slechte klepfunctie in diepe venen . * Symptomen: zwaar gevoel in benen, krampen, zichtbare varices, huidverkleuring, trage wondgenezing . * Behandeling: compressietherapie, sclerotherapie, chirurgie, endoveneuze lasertherapie . * **Tromboflebitis** * Definitie: ontsteking van een oppervlakkige vene met stolselvorming . * Etiologie: vaatwandschade, zwangerschap, varices, stollingsstoornissen . * Symptomen: pijn, zwelling, roodheid, warmte, harde streng, lichte koorts . * Behandeling: rust, pijnstilling, compressietherapie, trombectomie, anticoagulantia . ### Arteriële bloedvaten * **Atherosclerose (arteriosclerose met atheromatose)** * Etiologie: genetische factoren, hypertensie, diabetes mellitus, roken, metabool syndroom, hoog cholesterol, stress, leeftijd . * Cholesteroltypen: LDL stimuleert afzetting, HDL verwijdert cholesterol . * Ideale bloedcholesterol: Totaal < 190 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 35 mg/dl . * Complicaties: vernauwing arterie, trombose, embolie, angina pectoris, hartinfarct, CVA, claudicatio intermittens, nierinsufficiëntie, hypertensie . * Preventie/behandeling: vetarm dieet, gezonde vetten, stoppen met roken, beweging, medicatie, soms chirurgie . ### Aandoeningen van het bloed (samenvatting vorige delen) * **Anemie:** tekort aan hemoglobine/erytrocyten . * Oorzaken: bloedverlies, verhoogde afbraak (hemolyse), gestoorde bloedaanmaak (ijzer-/B12-tekort, beenmergbeschadiging) . * **Polycythemie:** toename erythrocyten . * **Leukocytose:** toename leukocyten, vaak bij infecties . * **Leukopenie:** vermindering leukocyten, verhoogd infectiegevaar . * **Leukemie:** ongecontroleerde aanmaak/rijping leukocyten . * **Trombocytose:** toename trombocyten, risico op stolselvorming . --- ## Arteriosclerose van de onderste ledematen ### Stadia van arteriosclerose - Stadium 1: asymptomatische afsluiting met ontwikkeling van collaterale circulatie . - Stadium 2: claudicatio intermittens (etalageziekte) met krampen tijdens lopen door zuurstofgebrek . - Stadium 3: rustpijn in de voet wanneer de doorbloeding dermate slecht is . - Stadium 4: weefselversterf (necrose) van tenen door onvoldoende doorbloeding . ### Behandeling van arteriosclerose - Infogeven over natuurlijk verloop en risicofactoren . - Geruststellen van de patiënt . - Bewegingstherapie tot aan de pijngrens . - Medicatie, dotteren (PTA) met stentplaatsing, plaque-verwijdering . - Bypass chirurgie of amputatie als laatste redmiddelen . ### Percutane Transluminale Angioplastie (PTA) - Een procedure om vernauwingen in bloedvaten te verwijden . - Een katheter met een ballonnetje wordt naar de vernauwing geschoven en opgeblazen . - Na verwijdering van de ballon kan de bloedstroom herstellen . ### Plaatsen van een stent - Versterkt de vaatwand na PTA om nieuwe vernauwing te voorkomen . - Kan vervaardigd zijn uit metaal of biologische materialen . ## Hypertensie ### Definitie hypertensie - Verhoogde bloeddruk (systolisch $\ge$ 14 cm Hg of diastolisch $\ge$ 9 cm Hg) na herhaalde metingen . - Beïnvloed door circulerend bloedvolume, hartminuutvolume en vasoconstrictie . - Meestal veroorzaakt door te grote perifere weerstand . ### Etiologie en symptomen van hypertensie - Essentiële hypertensie (geen oorzaak) komt in 85% voor . - Endocriene oorzaken (bv. bijniermergkanker) en renaal (nierfunctiestoornissen) . - Symptomen kunnen hoofdpijn (vooral ochtend), oorsuizen, hartkloppingen en nachtelijke benauwdheid zijn . ### Behandeling van hypertensie - Leefstijladviezen: stoppen met roken, zoutarme voeding, beweging . - Medicatie: diuretica, bètablokkers, renine-angiotensine-systeem remmers, calciumantagonisten . ## Aandoeningen van het hart (selectie) ### Hartklepstenose - Vernauwing van een hartklep (mitralis, aorta, tricuspidalis, pulmonalis) die bloedstroom bemoeilijkt . - Vaak veroorzaakt door acuut reuma met littekenvorming . ### Hartklepinsufficiëntie - Een hartklep lekt, waardoor bloed terugstroomt bij het sluiten . ### Angina pectoris ### Acuut myocardinfarct (hartinfarct) ### Hartfalen (decompensatio cordis) --- # Onderzoeken met röntgenstralen ### Kernidee * Onderzoeken met röntgenstralen maken gebruik van RX-stralen om inwendige structuren van het lichaam in beeld te brengen [19](#page=19). ### Belangrijke feiten * Radiografie, ook bekend als standaard RX-onderzoek, creëert een tweedimensionaal beeld vergelijkbaar met een foto [19](#page=19). * Superpositie is een nadeel waarbij alle lichaamslagen over elkaar heen worden afgebeeld [19](#page=19). * RX-thorax toont lucht als zwart (stralen doorgelaten) en botten als wit (stralen tegengehouden) [19](#page=19). * Mammografie gebruikt een speciaal toestel om borsten in beeld te brengen voor tumoropsporing [19](#page=19). * Contraststoffen helpen structuren zichtbaar te maken die anders onzichtbaar zouden zijn [20](#page=20). * Contraststoffen worden ingedeeld in positieve en negatieve middelen [20](#page=20). * Positieve contraststoffen kleuren wit op de foto omdat ze RX-stralen tegenhouden [20](#page=20). * Negatieve contrastmiddelen, zoals lucht, worden gebruikt in combinatie met positieve middelen voor dubbelcontrastradiografie [21](#page=21). * Radioscopie, ook doorlichting of fluoroscopie genoemd, maakt bewegende beelden van organen of contrastmiddelen mogelijk [21](#page=21). * Een CT-scan combineert röntgenstraling met een computer voor driedimensionale beelden [22](#page=22). * De stralingsdosis bij een CT-scan is hoger dan bij een gewone radiografie [22](#page=22). ### Belangrijke concepten * **Radiografie**: Standaard RX-onderzoek, maakt een stilstaand beeld [19](#page=19). * **RX-thorax**: Een radiografie van de borstkas om longen en skelet te beoordelen [19](#page=19). * **Mammografie**: RX-onderzoek specifiek voor borsten [19](#page=19). * **Positieve contrastmiddelen**: Barium (spijsverteringsstelsel) en jodium (bloedvaten, organen, gewrichten) [20](#page=20). * **Barium**: Oraal of rectaal toegediend, vereist nuchtere patiënt, kan constipatie veroorzaken, toxisch bij perforatie [20](#page=20). * **Jodium**: Intraveneus toegediend, kan allergische reactie veroorzaken, vereist nuchtere patiënt, excretie via nieren [20](#page=20). * **Negatieve contrastmiddelen**: Lucht, gebruikt voor dubbelcontrastonderzoek zoals bij de colon [21](#page=21). * **Radioscopie (Doorlichting/Fluoroscopie)**: Vergelijkbaar met video, toont beweging van organen of contrastmiddelen [21](#page=21). * **Coronarografie**: Een voorbeeld van radioscopie om kransslagaders van het hart te onderzoeken [21](#page=21). * **CT-scan (Computertomografie)**: 3D-beeldvorming met röntgenstraling en computer [22](#page=22). ### Implicaties * Contraststoffen vergroten de diagnostische waarde van röntgenonderzoeken aanzienlijk [20](#page=20). * Verpleegkundige taken omvatten patiëntvoorbereiding (nuchterheid), toediening van contrast, en nazorg (bv. hydratatie, observatie) [20](#page=20) [21](#page=21). * Bewustzijn van mogelijke allergische reacties op contrastmiddelen is cruciaal [20](#page=20) [21](#page=21). --- # Onderzoeken in de nucleaire geneeskunde ### Kernidee * Nucleaire geneeskunde onderzoeken gebruiken kleine hoeveelheden radioactieve stoffen (tracers) om lichaamsfuncties en structuren in beeld te brengen [23](#page=23) [24](#page=24). ### Kernfeiten * Tracers zijn licht radioactief en hebben een korte halfwaardetijd [24](#page=24). * Tracers worden vaak intraveneus toegediend, maar ook ingeademd of ingenomen via drank [24](#page=24). * De tracer wordt opgenomen door specifieke lichaamsdelen die vervolgens straling uitzenden [24](#page=24). * Een gammacamera detecteert de straling en zet deze om in een beeld [24](#page=24). * Radioactief afval verlaat het lichaam snel, vaak via urine [24](#page=24). ### Kernconcepten * **Tracers:** Licht radioactieve stoffen om processen in het lichaam op te sporen [23](#page=23). * **Halfwaardetijd:** De tijd waarna de radioactiviteit van een stof is gehalveerd [24](#page=24). * **Gammacamera:** Apparaat dat radioactieve straling detecteert en omzet in een beeld [24](#page=24). * **Scintigrafie:** Techniek die de verspreiding van een tracer in een orgaan toont [24](#page=24). * **PET-scan (Positron Emission Tomografie):** Onderzoek dat stofwisselingsmechanismen in beeld brengt [25](#page=25). * **SPECT-scan (Single Photon Emission Computed Tomography):** Techniek voor het verkrijgen van 3D-beelden [26](#page=26). ### Voorbeelden * **Scintigrafie schildklier:** Gebruikt radioactief jodium om functionele activiteit en afwijkingen te tonen [24](#page=24). * **Skeletscintigrafie (botscan):** Gebruikt radioactief calcium om infecties of uitzaaiingen in botten zichtbaar te maken [24](#page=24). * **PET-scan met FDG:** Gebruikt radioactieve suikerstof (FDG) om tumoren en uitzaaiingen op te sporen door verhoogde stofwisseling [25](#page=25). ### Implicaties * PET-scans kunnen het hele lichaam in één onderzoek scannen voor uitzaaiingen [25](#page=25). * PET-scans kunnen kleine tumoren detecteren die met traditionele radiologische methoden niet zichtbaar zijn [25](#page=25). * PET-scans kunnen onderscheid maken tussen goedaardige gezwellen en kwaadaardige tumoren [25](#page=25). * SPECT-scans zijn vaak goedkoper en kunnen bredere waaier aan speurstoffen gebruiken dan PET [26](#page=26). * SPECT kan meerdere tracers tegelijk inzetten om diverse ziekteprocessen te bestuderen [26](#page=26). * PET-scans zijn beter geschikt voor kwantificering en zeer nauwkeurige plaatsbepaling dan SPECT [26](#page=26). --- # Diagnose en behandeling van ziekten ### Kernideeën - Een diagnose identificeert een ziekte op basis van symptomen [28](#page=28). - Behandeling kan preventief, curatief of palliatief zijn [28](#page=28). - Preventieve behandeling voorkomt ziekte [28](#page=28). - Curatieve behandeling geneest ziekte [28](#page=28). - Palliatieve behandeling vermindert symptomen als genezing niet mogelijk is [28](#page=28). ### Belangrijke feiten - Een bloedonderzoek voor glycemiebepaling is essentieel voor de diagnose van diabetes mellitus [38](#page=38). - Normale nuchtere glycemie ligt lager dan 100 mg/dl [38](#page=38). - Prediabetes wordt gediagnosticeerd bij licht verhoogde nuchtere waarden (100-120 mg/dl) [38](#page=38). - Een glycemie boven 126 mg/dl nuchter of boven 180 mg/dl niet nuchter wijst op diabetes mellitus [38](#page=38). - De Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) meet de glycemie na inname van 75 gram glucose [39](#page=39). - Een OGTT met glycemie tussen 140-200 mg/dl na 2 uur duidt op een gestoorde tolerantie [39](#page=39). - Een OGTT met glycemie boven 200 mg/dl na 2 uur is een indicatie voor diabetes mellitus [39](#page=39). - HbA1c geeft inzicht in de gemiddelde glycemie van de voorbije 3 maanden [40](#page=40). - Een HbA1c-waarde van 6,5% of hoger wijst op diabetes [40](#page=40). - Jaarlijkse oogonderzoeken en voetinspecties zijn belangrijk voor het opsporen van diabetische complicaties [40](#page=40). - Controle van urine op glucosurie en albuminurie is onderdeel van de diagnose [40](#page=40). ### Belangrijke concepten - Diabetes mellitus is een chronische aandoening met een verhoogde glycemie [34](#page=34). - Type I diabetes (IDDM) is een auto-immuunziekte met absoluut insulinetekort [35](#page=35). - Type II diabetes (NIDDM) is gerelateerd aan insulineresistentie en/of defecte insulinesecretie [35](#page=35). - Keto-acidose is een potentieel levensbedreigende complicatie door te hoge glycemie en insulinetekort [34](#page=34). - Hypoglycemie is een te lage bloedsuikerspiegel (minder dan 70 mg/dl) [44](#page=44). - Hyperglycemie is een te hoge bloedsuikerspiegel (meer dan 180 mg/dl) [46](#page=46). - Chronische complicaties van diabetes omvatten macro- en micro-angiopathie, neuropathie, infecties en voetproblemen [49](#page=49). ### Gevolgen - Insulineresistentie en/of defecte insulinesecretie bij type II diabetes beïnvloeden vet- en eiwitmetabolisme [34](#page=34). - Chronische hyperglycemie beschadigt bloedvaten (macro- en micro-angiopathie) [49](#page=49). --- # Etiologie en diagnose van diabetes mellitus ### Etiologie van diabetes mellitus * Type I (IDDM) oorzaken: auto-immuniteit tegen bètacellen, genetische aanleg (30%), beschadiging pancreas [37](#page=37). * Type II (NIDDM) oorzaken: genetische aanleg, leeftijd, overgewicht/obesitas, verhoogde adrenaline, cortisonegebruik, leefstijlfactoren [37](#page=37). * Overgewicht/obesitas leidt tot insulineresistentie door verminderde gevoeligheid insulinereceptoren [37](#page=37). ### Diagnose van diabetes mellitus * Diagnose is niet moeilijk, maar nierdrempel voor glucose kan variëren [38](#page=38). * Bloedonderzoeken met glycemiebepaling zijn noodzakelijk [38](#page=38). #### Bepalen van de glycemie * Nuchtere glycemie: meer dan 126 mg/dl is diabetes [38](#page=38). * Niet-nuchtere glycemie: meer dan 180 mg/dl is diabetes [38](#page=38). * Normale nuchtere glycemie: lager dan 100 mg/dl [38](#page=38). * Licht verhoogde nuchtere waarden (100-120 mg/dl) worden beschouwd als prediabetes [38](#page=38). #### Dagcurve * Controleert glycemie op verschillende tijdstippen (7u, 12u, 14u, 17u) voor schommelingen [39](#page=39). * Helpt de patiënt om zelf de diabetes op te volgen [39](#page=39). #### Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) * Patiënt drinkt 75 gram glucose in 3 dl water nuchter [39](#page=39). * Glycemie wordt gemeten nuchter, na 60, 120 (en soms 180) minuten [39](#page=39). * Gestooorde OGTT: glycemie > 140 mg/dl maar < 200 mg/dl na 2 uur [39](#page=39). * Diabetes mellitus: glycemie > 200 mg/dl na 2 uur [39](#page=39). #### HbA1c * Meet "geglyceerde" hemoglobine (glucose gebonden aan hemoglobine) [40](#page=40). * Geeft informatie over glycemiewaarden van de voorbije 3 maanden [40](#page=40). * Waarde $\ge$ 6,5% (48 mmol/l) wijst richting diabetes [40](#page=40). * Wordt gebruikt om het verloop van diabetes op te volgen [40](#page=40). * C-peptide bepaling meet de eigen insulineproductie [40](#page=40). #### Aanvullende diagnostische controles * Jaarlijks oogonderzoek spoort vroege letsels op [40](#page=40). * Jaarlijkse voetinspectie door voetkliniek of podoloog [40](#page=40). * Urinecontrole op glucosurie (nier drempel 180 mg%/dl) [40](#page=40). * Controle op albuminurie op 24-uurs urine of nuchter urinestaal [40](#page=40). --- # chronische complicaties van diabetes mellitus ### Diabetische macro-angiopathie * Versnelde vernauwing van grote arteriën door arteriosclerose [49](#page=49). * Verhoogd risico op C.V.A. (beroerte) [49](#page=49). * Verhoogd risico op angina pectoris [49](#page=49). * Verhoogd risico op acuut myocardinfarct (hartinfarct) [49](#page=49). * Verhoogd risico op claudicatio intermittens (etalagebenen) [49](#page=49). ### Diabetische micro-angiopathie * Vernauwing van kleine arteriën, vooral in ogen en nieren [50](#page=50). * Verdikking van basaalmembraan en zwelling van endotheel in capillairen van onderste ledematen [50](#page=50). * Kan leiden tot ischemie, perifeer vaatlijden en diabetische ulcera [50](#page=50). #### Diabetische retinopathie * Aantasting van het netvlies, meestal na 10 jaar [50](#page=50). * Kleine bloedvaatjes lekken vocht in het netvlies (eerste stadium) [50](#page=50). * Vernauwing en blokkade van kleine bloedvaten leiden tot zuurstoftekort [50](#page=50). * Ontwikkeling van nieuwe, fragiele bloedvaatjes (proliferatieve retinopathie) [50](#page=50). * Deze bloedvaatjes scheuren gemakkelijk, veroorzaken bloedingen, littekens en uiteindelijk blindheid [50](#page=50). #### Diabetische nefropathie * Aantasting van de nierfunctie [51](#page=51). * Verdikking glomerulaire membraan en toename bindweefsel [51](#page=51). * Porien laten eiwitten door, wat leidt tot albumine in urine (micro- en macro-albuminurie) [51](#page=51). * Kan leiden tot chronische nierinsufficiëntie en uiteindelijk dialyse [51](#page=51). ### Diabetische neuropathie * Verstoorde prikkelgeleiding via zenuwbanen [51](#page=51). * Hoge glycemie beschadigt de isolatie van zenuwen [51](#page=51). * Klachten starten vaak bij de voeten vanwege lengte van zenuwbanen [51](#page=51). * Symptomen variëren van gevoelloosheid, jeuk, branderigheid tot tintelingen [51](#page=51). * Sensorische neuropathie: verminderde gevoeligheid voor pijn, temperatuur, druk [51](#page=51). * Motorische neuropathie: atrofie van kleine voetspieren, dysbalans, veranderde voetstand, hamertenen [51](#page=51). * Autonome neuropathie: verandert bloedregulatie en transpiratie, wat leidt tot droge huid, fissuren, kloven en infecties [52](#page=52). ### Infecties * Verminderde immuniteit en extra gevoeligheid voor infecties [52](#page=52). ### Voetproblemen #### Limited Joint Mobility (LJM) of fibrositis #### Charcotvoet ### Huidaandoeningen --- # Infectieziekten ### Kernidee * Besmetting is de aanwezigheid van ziekteverwekkende kiemen; een infectie ontstaat als de immuniteit deze kiemen niet kan bestrijden, wat schade aanricht [59](#page=59). * Een infectie heeft vaak een ontsteking (inflammatie) tot gevolg [60](#page=60). ### Belangrijke feiten * Soorten besmetting: aërogeen (ademhalingswegen), enterale (maagdarmstelsel), cutane (huid), en hematogeen (bloed) [59](#page=59). * Ontstekingsverschijnselen: plaatselijk (roodheid, warmte, pijn, zwelling, functieverlies) en algemeen (oedeem, exsudaat, pols-/temperatuurstijging) [61](#page=61). * Vormen van ontstekingen: abces, flegmoon, empyeem, fistel, bacteriëmie, sepsis [61](#page=61). * Diagnostiek kan via hemocultuur, microscopie, gramkleuring (gram- of gram+) of kweek [62](#page=62). * Uitbreiding van infectie hangt af van kiem (aard, virulentie, aantal) en afweer [63](#page=63). ### Belangrijke concepten * Contaminatie: kiemen zijn in het lichaam aanwezig [59](#page=59). * Infectie: kiemen richten schade aan en de patiënt wordt ziek [60](#page=60). * Inflammatie: weefselreactie op schadelijke prikkel [60](#page=60). * Pathogeen: ziekteverwekker [60](#page=60). * Bacteriëmie: bacteriën in het bloed [61](#page=61). * Sepsis: infectie van het hele lichaam via bloedbaan [61](#page=61). ### Implicaties * Goede hygiëne en protocollen zijn essentieel om de verspreiding van infectieziekten te beperken. * Patiënteneducatie over infectiepreventie en rotatieschema's (bv. bij insuline-injecties) is belangrijk [57](#page=57). * De behandeling van infectieziekten varieert van antibiotica tot specifieke antivirale therapieën en ondersteunende zorg [63](#page=63) [66](#page=66) [69](#page=69). * Vroegtijdige opsporing en diagnose verbeteren de prognose en voorkomt complicaties. ### Voorbeelden van infectieziekten * Tuberculose (TBC): veroorzaakt door *mycobacterium tuberculosis*, overgedragen via aërogene weg [63](#page=63) [65](#page=65). * AIDS: veroorzaakt door HIV, tast immuunsysteem aan, overgedragen via bloed/semen [65](#page=65). * Mononucleosis infectiosa (MNI): veroorzaakt door Epstein-Barr virus, overgedragen via speeksel [69](#page=69). * Ziekte van Lyme: veroorzaakt door *Borrelia burgdorferi*, overgedragen door teken [70](#page=70). --- # Infectieziekten, besmetting en ontsteking ### Kernidee * Besmetting is de aanwezigheid van ziekteverwekkende kiemen in het lichaam; een infectie ontstaat als deze kiemen schade aanrichten en niet bestreden kunnen worden door de immuniteit [59](#page=59). * Ontsteking is een reactie van weefsel op een schadelijke prikkel, vaak veroorzaakt door een infectie [60](#page=60). ### Belangrijke feiten * Contaminatie betekent dat ziekteverwekkende kiemen aanwezig zijn; als de immuniteit deze kan bestrijden, treedt geen infectie op [59](#page=59). * Een infectie ontstaat wanneer micro-organismen, virussen of parasieten binnendringen en schade veroorzaken [60](#page=60). * Ziekteverschijnselen ontstaan door verspreiding en vermenigvuldiging van ziektekiemen in het bloed [60](#page=60). * De overgang van besmetting naar infectie verloopt aanvankelijk onopgemerkt [60](#page=60). * Ziek zijn treedt pas op bij een bepaalde hoeveelheid kiemen in het lichaam [60](#page=60). * Diagnostiek van bloedinfecties gebeurt vaak via een hemocultuur [62](#page=62). * Ziektekiemen kunnen direct microscopisch worden onderzocht op vorm en kleuring (Gram-positief/negatief) [62](#page=62). * Kweek van bloed, wondvocht en etter helpt bij verdere differentiatie van ziektekiemen [62](#page=62). * Uitbreiding van een infectie hangt af van de aard en virulentie van de kiem en de afweer van de patiënt [63](#page=63). ### Belangrijke concepten * **Soorten besmetting:** * Aërogeen: via de ademhalingswegen (bv. tuberculose) [59](#page=59). * Enteraal: via het maagdarmstelsel [59](#page=59). * Cutane: via de huid (bv. schurft) [59](#page=59). * Hematogeen: rechtstreeks via het bloed (bv. serumhepatitis) [59](#page=59). * **Oorzaken van ontsteking:** * Fysisch, chemisch, immunologisch [60](#page=60). * Micro-organismen zoals bacteriën, protozoën, virussen, schimmels, gisten [60](#page=60). * **Ontstekingsverschijnselen:** * Plaatselijk: roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor), zwelling (tumor), functieverlies (functio laesa) [61](#page=61). * Algemeen: oedeem, exsudaat, mogelijke polsversnelling, temperatuurstijging [61](#page=61). * **Vormen van ontstekingen:** * Abces: etterophoping in een nieuw gevormde holte [61](#page=61). * Flegmone: acute, snel uitbreidende weefselontsteking met ettering [61](#page=61). ### Gevolgen ### Behandeling en preventie ### Voorbeelden van infectieziekten --- # AIDS ### Core idea * AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) is a fatal disease that severely compromises the immune system [67](#page=67). * It is caused by the Human Immune Virus (HIV), a retrovirus that attacks CD4-lymphocytes [67](#page=67). ### Key facts * HIV is transmitted through blood-to-blood and blood-semen contact [67](#page=67). * Safe practices, not frequency of contact, determine transmission risk [67](#page=67). * Common risky behaviors include unsafe sexual contact and sharing contaminated needles [67](#page=67). * Infection risk from needle-stick injury is low (approx. 0.5%) compared to Hepatitis B (6-30%) [67](#page=67). * Casual social contact is safe and does not transmit HIV [67](#page=67). * Primo-infection symptoms can occur 1-6 weeks after exposure: fever, muscle pain, sore throat, swollen lymph nodes, fatigue [68](#page=68). * Seroconversion (antibody formation) makes a patient seropositive [68](#page=68). * A symptom-free carrier period can last months to years; this is not yet AIDS [68](#page=68). * AIDS is diagnosed when advanced stages of HIV infection are present [68](#page=68). ### Key concepts * HIV infects CD4-lymphocytes, crucial for the immune system's function [67](#page=67). * Viral presence blocks CD4-lymphocyte production, leading to immune deficiency [67](#page=67). * AIDS is defined by having fewer than 200 CD4+ T cells per cubic millimeter of blood [68](#page=68). * Diagnosis also requires infection with at least one of 26 specific clinical illnesses, often opportunistic infections [68](#page=68). * Opportunistic infections are normally harmless to individuals with a healthy immune system [68](#page=68). * Patients with AIDS often die from secondary opportunistic infections [68](#page=68). * Examples of clinical illnesses include oral/esophageal candidiasis, cervical cancer, Kaposi's sarcoma, and Pneumocystis carinii pneumonia [68](#page=68). ### Treatment and prevention * Current treatment focuses on stabilization, not cure [69](#page=69). * HIV inhibitors (e.g., zidovudine, nevirapine) reduce viral replication and slow disease progression [69](#page=69). * Microbicides (e.g., TMC 120 with dapivirine) in vaginal rings or gels can prevent HIV and other STIs [69](#page=69). * HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) is a triple drug therapy reducing HIV growth, extending life but not curing [69](#page=69). * Gene therapy involves administering genetically modified versions of a patient's own immune cells [69](#page=69). * Prevention includes AIDS awareness campaigns for safe sex and providing sterile needles to IV drug users [70](#page=70). * Pre-exposure prophylaxis (PrEP) is a daily pill to reduce infection risk, e.g., with non-condom use [70](#page=70). --- # kenmerken van benigne en maligne tumoren ### Benigne tumoren * Vaak omgeven door een kapsel [78](#page=78). * Kenmerken: geen metastasering, beweeglijk, expansieve groei [78](#page=78). * Over het algemeen niet levensbedreigend, tenzij locatie problematisch is [78](#page=78). * Naamgeving: oorspronkelijk weefsel + "-oom" (bv. lipoom, adenoom) [79](#page=79). ### Maligne tumoren * Een kapsel is uitzonderlijk aanwezig [79](#page=79). * Kenmerken: infiltratieve en destructieve groei, zit vast (niet beweeglijk), veranderde groeisnelheid, metastasering, structurele en functionele veranderingen [79](#page=79). * Groeien in normaal weefsel en vernietigen dit [79](#page=79). * Kwaadaardige cellen groeien over het algemeen trager dan normaal weefsel [79](#page=79). * Naamgeving: onderverdeeld in carcinomen (dekweefsel) en sarcomen (steunweefsel) [80](#page=80). * Hematologische maligniteiten zoals leukemie zijn beenmergkankers [80](#page=80). * Lymfomen zijn kwaadaardige woekeringen in lymfeklieren en milt [80](#page=80). * De kanker wordt genoemd naar de oorspronkelijke locatie, niet waar het uitzaait [80](#page=80). ### Metastasering * Verspreiding van tumorcellen vanuit de primaire haard [81](#page=81). * Kan via de bloedbaan (hematogene metastasen) plaatsvinden [81](#page=81). * Tumoren van spijsverteringsorganen veroorzaken snel levermetastasen [81](#page=81). * Kan via lymfevaten (lymfeklierklierklierklierklierklierklierkliermetastasen) plaatsvinden, vooral in regionale lymfeklieren [83](#page=83). * De schildwachtklier (sentinelklier) is de eerste lymfeklier waarheen kankercellen uitzaaien bij borstcarcinoom [83](#page=83). * Implantatiemetastasen kunnen ontstaan bij chirurgie [83](#page=83). ### Tumormarkers * Stoffen, vaak enzymen, geproduceerd door sommige tumoren [84](#page=84). * Kunnen in het bloed worden opgespoord ter bevestiging van de diagnose [84](#page=84). * Voorbeelden: PSA (Prostaat Specifiek Antigeen), CEA (Carcino Embryonaal Antigeen) [84](#page=84). ### Oorzaken en begunstigende factoren * Gastheerfactoren: genotype, geslacht, leeftijd [84](#page=84). * Carcinogene factoren: fysisch, chemisch, infectieus (bv. tumorvirussen) [84](#page=84). * Chronische maaglijders (bv. maagulcus) hebben een grotere kans op kanker [84](#page=84). ### Symptomen * Vaak beginnend met vage klachten zoals vermagering, moeheid, lusteloosheid [85](#page=85). ### Diagnostiek ### Staging --- # Behandelingen van kanker ### Core idea * Behandeling onderscheidt zich in curatief (genezing) en palliatief (klachtenvermindering) [87](#page=87). * Keuze behandeling is gebaseerd op histologisch onderzoek en stagering [87](#page=87). ### Key facts * Chirurgie: tumor breed wegnemen, snijranden controleren, regionale lymfeklieren verwijderen bij aantasting [87](#page=87). * Radiotherapie: uitwendige bestraling, kan voorafgaand aan operatie (genezing vergroten) of als nabestraling (resten doden) [88](#page=88). * Brachytherapie: inwendige bestraling met radioactieve bronnen dichtbij of in de tumor [88](#page=88). * Chemotherapie: medicatie tegen kanker en metastasen op afstand, kan bijwerkingen hebben [89](#page=89). * Hormoontherapie: wegnemen hormoonproducerende organen of medicatie die hormoonproductie remt [89](#page=89). * Immuuntherapie: stimuleert het afweersysteem om tumorgroei te controleren, bij slechte prognose [90](#page=90). * Gentherapie: inbrengen genetisch materiaal om genetische oorzaken te genezen of cellen nieuwe functie te geven [90](#page=90). ### Key concepts * Chirurgie: noodzakelijk vrije snijranden controleren met vriescoupe [87](#page=87). * Radiotherapie: kan gebruikt worden om genezingskans te vergroten voor de operatie [88](#page=88). * Brachytherapie: minimaliseert schade aan omringende weefsels [88](#page=88). * Chemotherapie: medicijnen worden toegediend die niet geregistreerd zijn voor het specifieke kankertype, maar wel op basis van mutaties in tumorcellen [89](#page=89). * Hormoontherapie: voorbeelden zijn ovarectomie bij borstkanker en medicatie zoals Aromasin®, Nolvadex® en Zoladex® [89](#page=89). * Immuuntherapie: patiënten worden behandeld met lichaamseigen cellen met verwerkte tumoreiwitten [90](#page=90). * Gentherapie: verschillende soorten zoals genadditie, genvervanging, gencontrole [90](#page=90). ### Implications * Chirurgie: vitale organen mogen niet aangetast zijn voor een succesvolle ingreep [87](#page=87). * Chemotherapie: bijwerkingen kunnen voorkomen op huid, maagdarmstelsel en bloed [89](#page=89). * Immuuntherapie: gebruikt als laatste redmiddel na falen van andere behandelingen [90](#page=90). * Gentherapie (genadditie): een extra gen wordt ingebracht dat vertaald wordt naar een ontbrekend eiwit [90](#page=90). - > **Tip:** Het T Nation M classificatiesysteem geeft de uitgebreidheid van de tumor aan [87](#page=87) - > **Example:** Bij prostaatcarcinoom kan brachytherapie gebruikt worden - Bij borstkanker kan oophorectomie of medicatie zoals Aromasin® ingezet worden [88](#page=88) [89](#page=89) --- # Traumatologie ### Core idea * Traumatologie is de leer van verwondingen en houdt zich bezig met gebeurtenissen die het normale functioneren plots verstoren [94](#page=94). * Een trauma omvat vaak lichamelijke letsels, psychische letsels en gevoelens van schrik, onbehagen en machteloosheid [94](#page=94). ### Letsels aan het onderhuids weefsel * **Ecchymosis:** Blauwverkleuring van de huid door een onderhuidse bloeding na scheuren van onderhuidse bloedvaten bij stomp geweld [95](#page=95). * Symptomen van ecchymosis: pijn, zichtbare blauwe verkleuring, zwelling, bewegingsbeperking [96](#page=96). * Behandeling ecchymosis: direct na kwetsuur koude aanbrengen en een drukverband leggen [96](#page=96). * Hematoom: een bloedbuil ontstaan bij groter bloedverlies dan bij ecchymosis [95](#page=95). ### Letsels aan botten en gewrichten * **Distorsie (verstuiking):** Ontstaat wanneer een gewricht geforceerd wordt in een abnormale bewegingsrichting, wat leidt tot overrekking of scheuring van gewrichtskapsel en banden [97](#page=97). * Symptomen distorsie: veel pijn, functio laesa, zwelling (hydrops), instabiliteit, soms bloed in gewricht (haemarthrose) [97](#page=97). * Behandeling distorsie: koude, rust, elevatie, drukverband, gipsspalk, punctie of operatie [98](#page=98). * **Luxatie (ontwrichting):** Duurzame en totale scheiding van de gewrichtskop en -kom, meestal door traumatische oorzaak [99](#page=99). * Symptomen luxatie: pijn, abnormale stand, dwangstand, bewegingsbeperking [99](#page=99). * Behandeling luxatie: repositie (onder narcose) en immobilisatie van het gewricht gedurende 3 weken [99](#page=99). * **Luxatiefractuur:** Een luxatie gecombineerd met een breuk; röntgenopnames zijn noodzakelijk [99](#page=99). * **Habituele/recidiverende luxatie:** Steeds terugkerende luxatie, bv. schouder of heup na prothese [99](#page=99). * **Congenitale luxatie:** Luxatie bij pasgeborenen, vaak heupluxatie [99](#page=99). ### Chemische letsels * Oorzaken: zuren (zwavelzuur, zoutzuur), basen (ammoniak), detergenten, zouten [100](#page=100). * Symptomen: vaak derdegraads brandwonden door celproteïne-oplossing; afhankelijk van contactwijze, duur en aard stof [100](#page=100). * Behandeling: spoelen met water (uitzondering: ongebluste kalk); eerst antigifcentrum bellen [100](#page=100). ### Elektrische letsels en elektrocutie * Kunnen brandwonden en hartstilstand veroorzaken op intrede- en uittredepunten . * Schade is evenredig aan stroomsterkte, weefselweerstand en tijdsduur; droge huid heeft hogere weerstand . ### Radiatieletsels * Oorzaken: natuurlijke straling (zon) en kunstmatige straling (röntgenstralen, zonnebank) . * Symptomen: roodheid (eerstegraads brandwonde), schilfering, necrose, pigmentatie/depigmentatie . * Behandeling: cosmetica, soms plastische chirurgie . ### Shock * Definitie: Levensbedreigende instorting van lichaamsfuncties door zuurstoftekort door onvoldoende circulatie en weefseldoorstroming . * **Hypovolemische/hemorragische shock:** Door (bloed)volumeverlies (bloedingen, braken, diarree, brandwonden) . --- # Letsels aan botten en gewrichten ### Core idea * Traumatologie bestudeert verwondingen die het normale functioneren verstoren, vaak met lichamelijke en psychische gevolgen [94](#page=94). * Letsels aan botten en gewrichten omvatten verstuikingen (distorsies) en ontwrichtingen (luxaties) [97](#page=97) [99](#page=99). ### Key facts * Een distorsie ontstaat wanneer een gewricht buiten zijn normale bewegingsbereik wordt gedwongen, wat leidt tot overrekking of scheuring van kapsel en banden [97](#page=97). * Meest voorkomende distorsies treden op bij vingers, enkels en knieën [97](#page=97). * Een luxatie is een duurzame, totale scheiding van de gewrichtskop en gewrichtskom, meestal door trauma [99](#page=99). * Röntgenopnames zijn cruciaal bij verdenking op een luxatie om een gecombineerde breuk uit te sluiten [99](#page=99). ### Key concepts * **Distorsie (verstuiking):** Letsel aan gewrichtskapsel en/of banden door abnormale beweging [97](#page=97). * **Functio laesa:** Verlies van functie van het getroffen lichaamsdeel [97](#page=97). * **Hydrops:** Zwelling door vochtophoping in het gewricht [97](#page=97). * **Haemarthrose:** Bloedophoping in het gewricht [97](#page=97). * **Luxatie (ontwrichting):** Duurzame, totale ontwrichting van een gewricht [99](#page=99). * **Reponeren:** Het terugplaatsen van geluxeerde gewrichtsdelen [99](#page=99). * **Luxatiefractuur:** Een combinatie van een luxatie en een breuk [99](#page=99). * **Habituele/recidiverende luxatie:** Een herhaaldelijk optredende luxatie [99](#page=99). * **Congenitale luxatie:** Een aangeboren luxatie, zoals bij pasgeborenen [99](#page=99). ### Implications * Behandeling van distorsies omvat rust, koude, drukverband, en bij ernstige gevallen spalken of punctie [98](#page=98). * Behandeling van luxaties vereist reponeren, vaak onder narcose, gevolgd door immobilisatie gedurende drie weken [99](#page=99). * Luxatiefracturen vereisen doorgaans een operatieve ingreep [99](#page=99). ### Common pitfalls * Het negeren van de mogelijkheid van een gecombineerde breuk bij een luxatie [99](#page=99). * Onvoldoende immobilisatie na reponeren van een luxatie, wat kan leiden tot recidiverende luxaties [99](#page=99). --- # Shock ### Core idea * Shock is a life-threatening collapse of bodily functions due to oxygen deprivation from insufficient circulation and tissue perfusion . * This leads to inadequate blood pumping, insufficient oxygen supply to tissues, and delayed waste removal, causing lactic acid buildup and metabolic acidosis . ### Key facts * Hypovolemic/hemorrhagic shock results from volume loss (e.g., bleeding, vomiting, diarrhea, burns) . * Septic shock is caused by bacterial infection and endotoxin secretion leading to peripheral vasodilation . * Anaphylactic shock is an acute allergic reaction causing severe vasodilation . * Cardiogenic shock stems from direct reduced heart function or heart failure . * Mild hypovolemic shock involves <20% blood volume loss, affecting skin and muscles but sparing vital organs . * Moderate hypovolemic shock involves 20-40% blood volume loss, impacting kidneys and vital organs . * Severe hypovolemic shock involves >50% blood volume loss, severely affecting lungs, brain, and heart . ### Key concepts * **Hypovolemic shock symptoms:** Hypotension, tachycardia, tachypnea, pale/cold clammy skin, anxiety, restlessness, oliguria, decreased consciousness . * **Septic shock symptoms:** Hypotension, tachycardia, shallow tachypnea, hectic fever, often red/warm skin, anxiety, oliguria . * **Anaphylactic shock symptoms:** Cardiovascular symptoms and dyspnea . * **Cardiogenic shock symptoms:** Pulmonary congestion, dyspnea, cyanosis, rattling breathing . * **Causes of hypovolemic shock:** Internal bleeding, vomiting, diarrhea, burns . * **Causes of septic shock:** Severe infections (pneumonia, kidney/heart infections), central venous catheter contamination . * **Triggers for anaphylactic shock:** Medication, contrast agents, insect bites, antisera, food, transfusion . * **Causes of cardiogenic shock:** Myocardial infarction, heart failure, arrhythmias, valve dysfunction . ### Implications * **Hypovolemic shock treatment:** Volume replacement (plasma, packed cells, expanders), vasoconstrictors (Levophed®), monitor vitals . * **Septic shock treatment:** IV fluids/electrolytes, IV antibiotics/antipyretics, vasoconstrictors, monitor vitals . * **Anaphylactic shock treatment:** Adrenaline (Epipen®), monitor vitals . * **Cardiogenic shock treatment:** Monitor vitals, CVD, fluid balance; medication for contractility, diuretics, anticoagulants, oxygen . ### Common pitfalls * Misinterpreting septic shock as hypovolemic due to hypotension, neglecting the underlying infection . * Delaying adrenaline administration in anaphylactic shock, leading to rapid deterioration . --- # onderzoeken van het spijsverteringsstelsel ### Kernidee * Verschillende methoden worden gebruikt om het spijsverteringsstelsel te onderzoeken, variërend van anamnese tot geavanceerde beeldvorming . ### Anamnese * Het verzamelen van informatie van de patiënt is de eerste stap in het onderzoek . ### Labo-onderzoek * **Bloedonderzoek:** * Hematologisch, microbiologisch, serologisch, biologisch . * Tumormarkers, zoals CEA, voor opsporing en opvolging van kanker (bv. colon, pancreas) . * **Faecesonderzoek:** * Opsporen van infecties, bloed . * Bacteriologisch onderzoek . * iFOB-test (immunochemische faeces occult bloed-test) detecteert onzichtbare bloedsporen . ### Endoscopische onderzoeken * "Ergens binnenin kijken" met een scopie-onderzoek . * **Videocapsule-endoscopie (VCE):** * Capsule met camera maakt beelden van het maag-darmkanaal, vooral nuttig voor de dunne darm . * **ERCP:** Endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie voor gal- en pancreaswegen . * **Laparoscopie:** Kijkoperatie in de buikholte via een kleine incisie . ### Functieonderzoeken * Doel is het opsporen van afwijkingen in de werking van het maag-darmkanaal . * Voorbeelden: PH-metrie slokdarm, glucose-ademtest . ### Nucleaire onderzoeken * **PET (CT) SCAN:** Onderzoek met een radioactieve stof (radio-isotoop gekoppeld aan suiker) . * **Scintigrafie:** Isotopenscan om grootte, werking en vorm van een orgaan te onderzoeken (bv. galblaas) . ### Radiologische onderzoeken * **RX foto:** Röntgenfoto's met contraststof om holle organen zichtbaar te maken . * **CT scan:** Dwarse doorsneden van het lichaam met röntgenstralen . * **Magnetische resonantie (MR-MRI-NMR):** Aanvulling op de CT scan . * **Echografie:** Beeldvorming met geluidsgolven van organen en structuren . * **CT geleide punctie:** Afname van lichaamsvocht of -weefsel onder CT-begeleiding (bv. leverbiopsie) . --- # Aandoeningen van de darmen ### Aambeien (hemorroïden) * Gezwollen, ontstoken aders in de anus en het einde van de dikke darm . * Oorzaken: persen bij stoelgang, lang zitten op toilet, chronische diarree/constipatie, zwaarlijvigheid, zwangerschap, anale seks . * Genetische aanleg en ouderdom spelen een rol in verlies van ondersteunende weefselkracht . * Vaakste oorzaak van rectaal bloeden na stoelgang; kan jeuken, irriteren en pijnlijk zijn . * Behandeling: aanpassing levensstijl, afbinden met rubberbandjes, inspuiten irriterende stof, verhitting weefsel . * Chirurgische verwijdering is uitzonderlijk . ### Darmpoliepen * Gesteelde, goedaardige uitstulpingen van het darmslijmvlies . * Meestal gevonden in het colon, minder in dunne darm en maag . * Verwijdering kan tijdens een coloscopie plaatsvinden . ### Diverticulitis * Ontsteking of infectie van een divertikel (zakvormige uitstulping) . * Meestal pseudo-divertikels in het sigmoïd, wand bestaat uit mucosa en serosa . * Oorzaak: voedingspatroon met te weinig vezels . * Symptomen: pijn (meestal links onderbuik), koorts, drukpijn . * Behandeling ongecompliceerde vorm: vloeibaar dieet, licht verteerbare voeding, rust . * Complicaties: perforatie, abcesvorming, peritonitis, fistelvorming, stenose . ### Appendicitis * Ontsteking van de appendix vermiformis (wormvormig aanhangsel) . * Symptomen: vage pijn rond navel, verplaatst naar rechter onderbuik (punt van Mc Burney) . * Verergering bij lopen/hoesten, patiënt blijft liggen; misselijkheid, braken, koorts, obstipatie/diarree . * Complicatie: perforatie met risico op peritonitis . * Diagnose: bloedonderzoek, echografie, CT-scan, laparoscopie . * Behandeling: laparoscopische appendectomie . ### Peritonitis * Ontsteking van het buikvlies . * Etiologie: infectie vanuit bloedbaan, perforatie spijsverteringsorganen, ontstekingen (bv. appendicitis), bloeding . * Symptomen: pijn, drukpijn, loslaatpijn, onbeweeglijk liggen, défense musculaire, verminderde darmperistaltiek, koorts, tachycardie, vochtophoping buik . * Behandeling: niets per os, maagsonde, intraveneus vocht/elektrolyten, antibiotica, controle vitale parameters, behandeling oorzaak . ### Ziekte van Crohn ### Colitis Ulcerosa --- # Aandoeningen van de galwegen ### Cholelithiasis (galstenen) * **Definitie:** Aanwezigheid van galstenen in de galblaas . * **Etiologie:** Vaak familiair, risicofactoren omvatten 'fat, forty, female, fertile' . * **Symptomen:** Vol gevoel in de bovenbuik (vooral na vetrijk eten) . * **Symptomen:** Galsteenkolieken: hevige, aanvalsgewijze pijn bij obstructie van ductus cysticus of ductus choledochus . * **Symptomen:** Misselijkheid en braken tijdens kolieken . * **Symptomen:** Patiënt zoekt naar een antalgische houding tijdens kolieken . * **Symptomen:** Icterus, jeuk, donkere urine, stopverfontlasting door bilirubine . * **Behandeling:** Pijnbestrijding met analgetica of spasmolytica (bv. Buscopan®) . * **Behandeling:** Dieet: vetarm en kleine maaltijden . * **Behandeling:** Cholecystectomie (verwijdering galblaas) . * **Complicaties:** Cholecystitis (galblaasontsteking) . * **Complicaties:** Galblaascarcinoom . ### Cholecystitis (galblaasontsteking) * **Definitie:** Ontsteking van de galblaas . * **Etiologie:** Afsluiting van de ductus cysticus door galstenen, leidend tot hydrops of empyeem . * **Symptomen:** Meestal voorafgegaan door galsteenkoliek waarvan de pijn niet overgaat . * **Symptomen:** Misselijkheid en braken . * **Symptomen:** Koorts, koude rillingen en défense musculaire . * **Behandeling:** Vetarm dieet in kleine hoeveelheden . * **Behandeling:** Pijnbestrijding en antibiotica . * **Behandeling:** Operatie: laparoscopische cholecystectomie . --- # Aandoeningen van de neusbijholten en larynx ### Sinusitis * **Definitie:** Ontsteking van het slijmvlies van de neusbijholten . * **Etiologie:** Virussen, bacteriën, allergenen; ontstaat vaak vanuit acute rhinitis . * **Symptomen:** Drukkende/kloppende pijn rond voorhoofd en ogen, hoofdpijn, aangezichtspijn . * **Behandeling:** Anamnese, lichamelijk onderzoek, neusdruppels, ontzwellende medicatie, eventueel drainage, sinuscopie . ### Laryngitis * **Definitie:** Ontsteking van het strottenhoofd (larynx) . * **Etiologie:** Infecties (bacterieel, viraal), overmatig stemgebruik, bijtende stoffen en rook . * **Symptomen:** Heesheid, afonie . * **Behandeling:** Meestal zelfherstel, pijnstilling met paracetamol . ### Tonsillitis * **Definitie:** Ontsteking van de keelamandelen (tonsillen) . * **Etiologie:** Langdurige irritatie, infecties (bacterieel, viraal) . * **Symptomen:** Slikklachten, keelpijn, koorts; bij ernstige infectie slikproblemen door zwelling . * **Behandeling:** Analgetica, antibiotica, eventueel tonsillectomie/amygdalectomie . * **Complicaties:** Abcesvorming, hypertrofie (slaapapneu), zeldzaam reuma/glomerulonefritis, nabloeding na operatie . ### Endoscopische onderzoeken van de larynx * **Directe laryngoscopie:** Inspectie van de larynx, vaak voor verwijderen poliep, vreemd voorwerp of behandelen stembandknobbels . --- # Aandoeningen van het bloed: erytrocyten ### Kernidee * Erytrocyten, ook wel rode bloedcellen genoemd, zijn cruciaal voor zuurstoftransport. * Afwijkingen in het aantal of de hoeveelheid hemoglobine leiden tot anemie (tekort) of polycythemie (overschot) . ### Kernfeiten * Anemie is een tekort aan hemoglobine door te weinig erytrocyten of te weinig hemoglobine per cel . * Polycythemie is een toename van het aantal erytrocyten . * Oorzaken van anemie zijn bloedverlies, verhoogde afbraak (hemolyse) of gestoorde bloedaanmaak . * Secundaire polycythemie kan ontstaan door langdurige hypoxie op grote hoogte . * IJzer- en vitamine B12-tekorten zijn belangrijke oorzaken van gestoorde bloedaanmaak . ### Belangrijkste symptomen anemie * Moeheid en duizeligheid door verminderd zuurstoftransport naar weefsels . * Bleekheid, vooral zichtbaar aan de slijmvliezen . * Snellere hartslag (tachycardie) door verminderde bloedviscositeit . * Kauwelijk en oorsuizen kunnen optreden . ### Behandeling anemie * Afhankelijk van de oorzaak . * Kan bloedtransfusie, ijzertherapie of toediening van vitamine B12 omvatten . ### Symptomen polycythemie * Vaak onbekende oorzaak bij primaire polycythemie . * Gevoel van verzadiging door verhoogd bloedvolume . ### Behandeling polycythemie * Aderlating kan overwogen worden . - > **Tip:** Chronisch bloedverlies (bv - maagzweer, menstruatie) is een veelvoorkomende oorzaak van anemie door gestoorde bloedaanmaak - > **Tip:** Bij patiënten ouder dan 60 jaar moet men alert zijn op een bloedend darmcarcinoom als oorzaak van anemie --- # Atherosclerose: arteriosclerose met atheromatose ### Core idea * Atherosclerose, ook wel arteriosclerose genoemd, is een aandoening van de arteries die ontstaat door schade aan de endotheellaag . * Vetaccumulatie in de vaatwand vormt een atheroomplaat, wat leidt tot verdikking en vernauwing (stenose) van het bloedvat . * Verminderde bloedtoevoer onder de vernauwing kan leiden tot zuurstoftekort . ### Key facts * Bevorderende factoren zijn genetische aanleg, hypertensie, diabetes mellitus, roken, metabool syndroom en stress . * Te hoog cholesterolgehalte, met name LDL, is een belangrijke risicofactor . * HDL cholesterol heeft een beschermende werking door cholesterol uit de vaatwand te verwijderen . * Ideale bloedcholesterolwaarden zijn: totaal cholesterol < 190 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 35 mg/dl . ### Key concepts * Cholesterol is een vetachtige substantie essentieel voor celmembranen; problemen ontstaan bij overproductie . * LDL (low-density lipoproteïne) stimuleert cholesterolafzetting in de vaatwand . * HDL (high-density lipoproteïne) verwijdert cholesterol uit de vaatwand . * De verhouding tussen totaal en HDL cholesterol is cruciaal voor het risico op atherosclerose . ### Complications * Vernauwing van arteries en verminderde bloedtoevoer . * Verhoogd risico op trombose en embolie . * Verhoogde kans op angina pectoris, hartinfarct en CVA (beroerte) . * Verhoogde kans op claudicatio intermittens (etalagebenen) en nierinsufficiëntie . * Verhoogde kans op hypertensie . ### Prevention and treatment * Dieet: vetarm, vervang verzadigde vetten door meervoudige onverzadigde vetzuren . * Leefstijl: stoppen met roken, meer lichaamsbeweging . * Medicatie, zoals simvastatine . * Chirurgie, zoals bypassoperaties . - > **Tip:** De verhouding tussen totaal cholesterol en HDL cholesterol is een betere indicator voor cardiovasculair risico dan de absolute waarden --- # Aandoeningen van de hartkleppen ### Kernidee * Hartklepaandoeningen belemmeren de normale bloedstroom door vernauwing (stenose) of terugvloei (insufficiëntie) . * Deze aandoeningen kunnen leiden tot hartfalen en andere ernstige complicaties . ### Belangrijke feiten * Hartklepstenose is een vernauwing van een hartklep (mitralisklep, aortaklep, tricuspidalisklep, pulmonalisklep) . * De belangrijkste oorzaak van hartklepstenose is acuut reuma, een infectieziekte . * Littekenvorming en bindweefselvorming leiden tot vernauwing van de klep bij stenose . * Hartklepinsufficiëntie treedt op wanneer een hartklep lekt bij het sluiten . * Bij insufficiëntie stroomt een deel van het bloed terug naar de oorspronkelijke plaats . * Endocarditis is een ontsteking van de binnenkant van het hart, inclusief de hartkleppen . * Bacteriën kunnen zich via de bloedbaan op de hartkleppen nestelen en endocarditis veroorzaken . * Endocarditis kan leiden tot blijvende schade aan de hartkleppen of hartfalen . * Risicogroepen voor endocarditis zijn mensen met een kunst- of donorklep . ### Belangrijke concepten * **Hartklepstenose**: Vernauwing die bloedstroom bemoeilijkt . * **Hartklepinsufficiëntie**: Terugvloei van bloed door een slecht sluitende klep . * **Acuut reuma**: Infectieziekte die klepstenose kan veroorzaken door ontsteking en littekenvorming . * **Endocarditis**: Ontsteking van het endocard en de hartkleppen door bacteriële infectie . * **Hartfalen**: Een mogelijke complicatie van ernstige hartklepaandoeningen . ### Implicaties * Patiënten met hartklepstenose ervaren bemoeilijkte bloedstroom . * Patiënten met hartklepinsufficiëntie hebben te maken met terugstromend bloed . * Endocarditis vereist behandeling om verdere schade aan kleppen en hart te voorkomen . * Preventieve maatregelen zijn belangrijk voor risicogroepen bij endocarditis . --- # Decompensatio cordis ### Core idea * Decompensatio cordis (hartfalen) is een syndroom dat ontstaat door een stoornis in de pompfunctie van het hart . * Dit leidt tot verminderde bloed- en zuurstofvoorziening van weefsels . * Er wordt onderscheid gemaakt tussen linker en rechter hartdecompensatie . ### Linker hartdecompensatie #### Etiologie * Coronaire hartziekten met infarct . * Hypertrofische cardiomyopathie . * Hypertensie . * Hartklepdefecten (bv. aortaklepstenose) . * Hartritmestoornissen . * Leeftijd . #### Symptomen * Dyspnoe d'effort die evolueert naar dyspnoe de repos . * Orthopnoe, vooral in liggende houding . * Stuwing in de longvenen met longoedeem . * Ophoesten van rozig sputum door longoedeem . #### Behandeling * Rust en zoutarme voeding . * Medicatie ter verbetering contractiekracht (digitalis, dopamine) . * Diuretica en anticoagulantia . * Patiënt juist positioneren (halfzittende houding) . * Zo nodig extra zuurstof . * Controle bloeddruk, pols, ademhaling, O2 saturatie, CVD, sputum, vochtbalans . ### Rechter hartdecompensatie #### Etiologie * Coronaire hartziekten met infarct . * Hypertrofische cardiomyopathie . * Hypertensie . * Hartklepdefecten (bv. pulmonalisklepstenose) . * Hartritmestoornissen . * Leeftijd . #### Symptomen #### Behandeling --- # Verklarende woordenlijst en literatuurlijst ### Kernconcepten * Een verklarende woordenlijst definieert specifieke termen die in de tekst worden gebruikt . * Een literatuurlijst vermeldt alle geraadpleegde bronnen . ### Literatuurlijst secties * **Boeken:** Lijst van geraadpleegde boeken, inclusief auteurs, titel, druk, uitgever, pagina's en jaar . * **Niet-gepubliceerde cursussen:** Cursussen die intern zijn ontwikkeld, met vermelding van auteurs, titel, instelling en jaar . * **Elektronische bronnen:** Websites en online bronnen die zijn gebruikt . ### Belangrijke aspecten van een literatuurlijst * Gedetailleerde vermelding van alle gebruikte bronnen is essentieel voor academische integriteit . * De lijst helpt lezers om de informatie te verifiëren en verder onderzoek te doen . * Correcte citatie voorkomt plagiaat . - > **Tip:** Zorg voor een consistente opmaak in de literatuurlijst volgens de geldende APA- of MLA-stijl, afhankelijk van de vereisten - > **Voorbeeld:** Een boekvermelding kan er als volgt uitzien: de Jong J - H - J, Chirurgie, niveau 5, BohnStafleu Van Loghum, 337 p - , 1998 --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Hartklepstenose | Een hartklepstenose is een vernauwing van een hartklep, zoals de mitralisklep, aortaklep, tricuspidalisklep of pulmonalisklep, die de bloedstroom belemmert. De meest voorkomende oorzaak is acuut reuma, waarbij littekenvorming en bindweefselvorming de klep vernauwen. | | Hartklepinsufficiëntie | Bij een hartklepinsufficiëntie lekt een hartklep, waardoor een deel van het bloed terugstroomt naar de oorspronkelijke plaats wanneer de klep probeert te sluiten. Dit kan optreden bij de mitralisklep, aortaklep, tricuspidalisklep en pulmonalisklep. | | Endocarditis | Endocarditis is een ontsteking van het endocard, de binnenbekleding van het hart, inclusief de hartkleppen. Bacteriën kunnen via de bloedbaan het hart bereiken en zich op het endocard nestelen, wat kan leiden tot beschadiging van de hartkleppen en hartfalen. | | Angiografie | Een angiografie is een medische beeldvormingstechniek die wordt gebruikt om bloedvaten zichtbaar te maken met behulp van een contrastmiddel. Dit onderzoek helpt bij het opsporen van afwijkingen zoals vernauwingen (stenose) of verwijdingen (aneurysmata) van de slagaders. | | Hartkatheterisatie | Hartkatheterisatie is een diagnostisch onderzoek waarbij een dunne, flexibele buis (katheter) via de bloedvaten naar het hart en de kransslagaders wordt geleid. Dit gebeurt onder röntgencontrole om de bloedstroom en de toestand van de hartstructuren te beoordelen. | | Verklarende woordenlijst | Een lijst met belangrijke termen die in een document worden gebruikt, voorzien van hun betekenis om de lezer te helpen bij het begrijpen van de inhoud. | | Literatuurlijst | Een opsomming van alle bronnen (boeken, artikelen, cursussen, elektronische bronnen) die zijn geraadpleegd of geciteerd in een academisch document, vaak onderverdeeld in categorieën. | | Zakwoordenboek der geneeskunde | Een compact naslagwerk dat medische termen en hun definities bevat, bedoeld voor snelle referentie in de geneeskunde. | | Chirurgie | Het medische specialisme dat zich bezighoudt met de behandeling van ziekten en verwondingen door middel van operatieve ingrepen. | | Interne geneeskunde | Een medisch specialisme dat zich richt op de diagnose, behandeling en preventie van ziekten die interne organen aantasten, zonder chirurgische interventie. | | Handboek wondzorg | Een uitgebreide gids die informatie biedt over de preventie, behandeling en verzorging van wonden, inclusief verschillende soorten wonden en hun specifieke aanpak. | | Diabetes mellitus | Een chronische stofwisselingsziekte die wordt gekenmerkt door een verhoogd bloedsuikergehalte, veroorzaakt door een tekort aan insuline of een verminderde gevoeligheid voor insuline. | | Anatomie en fysiologie | Anatomie bestudeert de structuur van levende organismen en hun delen, terwijl fysiologie de functies en mechanismen binnen levende systemen onderzoekt. | | Insuline | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de alvleesklier en dat een cruciale rol speelt bij het reguleren van de bloedsuikerspiegel door glucose uit het bloed naar de cellen te transporteren voor energie. | | Pathologie | De medische discipline die de oorzaken, mechanismen en gevolgen van ziekten bestudeert, inclusief de veranderingen in structuur en functie die ziekte veroorzaken. | | Verpleegkundige diagnosen | Klinische oordelen over individuele, gezins- of gemeenschapsreacties op huidige of potentiële gezondheidsproblemen/levensprocessen, die de basis vormen voor verpleegkundige interventies. | | Röntgenstralen (RX-stralen) | Elektromagnetische straling met een korte golflengte die gebruikt wordt voor medische beeldvorming, waarbij verschillende weefsels de straling in verschillende mate absorberen. | | Radiografie | Een standaard röntgenonderzoek dat vergelijkbaar is met het nemen van een foto, voornamelijk gebruikt om het skelet in beeld te brengen, waarbij een superpositiebeeld ontstaat van alle lagen van het lichaam. | | Superpositiebeeld | Een beeld waarbij alle lagen van het lichaam boven elkaar worden afgebeeld, wat kan leiden tot schaduwen van organen op de röntgenfoto. | | RX-thorax | Een röntgenfoto van de borstkas, waarbij lucht in de longen zwart wordt weergegeven omdat de stralen worden doorgelaten, en beenderen wit omdat de stralen worden tegengehouden. | | Mammografie | Een specifieke röntgenonderzoeksmethode om de borsten in beeld te brengen en eventuele tumoren op te sporen, waarvoor een speciaal radiografietoestel nodig is. | | Contraststof | Een stof die wordt toegediend om structuren zichtbaar te maken die anders niet zichtbaar zouden zijn op een röntgenbeeld, ingedeeld in positieve en negatieve contrastmiddelen. | | Positieve contrastmiddelen | Stoffen die wit kleuren op een röntgenfoto omdat ze röntgenstralen tegenhouden, zoals barium en jodium. | | Barium | Een positief contrastmiddel dat voornamelijk wordt gebruikt voor onderzoeken van het spijsverteringsstelsel en oraal of via een lavement kan worden toegediend. | | Jodium | Een positief contrastmiddel dat intraveneus wordt toegediend en gebruikt wordt voor onderzoeken van bloedvaten, urinewegen, organen en gewrichten. | | Negatief contrastmiddel | Een contrastmiddel dat röntgenstralen doorlaat en donker wordt weergegeven op een röntgenfoto, zoals lucht, dat vaak in combinatie met een positief contrastmiddel wordt gebruikt. | | Dubbelcontrastradiografie | Een röntgenonderzoek waarbij zowel een positief als een negatief contrastmiddel wordt gebruikt om bepaalde structuren, zoals de darmplooien, beter af te grenzen. | | Radioscopie (doorlichting, fluoroscopie) | Een röntgenonderzoek waarbij beweging van organen of contrastmiddelen in real-time op een beeldscherm bekeken kan worden, vergelijkbaar met het maken van een video. | | Tracer | Een licht radioactieve stof, ook wel isotoop genoemd, die wordt toegediend aan een patiënt om specifieke lichaamsdelen of processen zichtbaar te maken op medische beelden. Deze tracers hebben een korte halfwaardetijd en verlaten het lichaam na korte tijd, bijvoorbeeld via de urine. | | Halfwaardetijd | De tijd die nodig is om de helft van de radioactiviteit van een radioactieve stof te laten vervallen. Stoffen met een korte halfwaardetijd stralen niet lang en zijn daarom geschikt voor medische toepassingen in de nucleaire geneeskunde. | | Gammacamera | Een detectieapparaat dat radioactieve straling uitzendt door het lichaam na toediening van een tracer. De gammacamera registreert deze straling en zet deze om in een beeld, waardoor de verspreiding van de tracer in het lichaam kan worden gevolgd. | | Scintigrafie | Een nucleair-geneeskundig onderzoek waarbij een radioactieve tracer wordt gebruikt om de functionele activiteit, omvang en mogelijke afwijkingen van specifieke organen, zoals de schildklier of botten, in beeld te brengen. | | Skeletscintigrafie (Botscan) | Een type scintigrafie waarbij radioactief calcium als tracer wordt gebruikt om de botten in beeld te brengen. Dit onderzoek kan helpen bij het zichtbaar maken van infecties of uitzaaiingen in het skelet. | | PET-scan (Positron Emission Tomografie) | Een isotopisch onderzoek dat het stofwisselingsmechanisme in het lichaam in beeld brengt met behulp van een zwak radioactieve stof, zoals FDG (een radioactieve suikerstof). Tumoren, die een verhoogde stofwisseling hebben, worden hierdoor zichtbaar, zelfs als ze klein zijn. | | SPECT-scan (Single Photon Emission Computed Tomography) | Een techniek die wordt gebruikt om 3D-beelden te verkrijgen door gebruik te maken van enkelvoudige fotonen. SPECT-scans zijn nuttig voor nauwkeurige plaatsbepaling en kunnen verschillende tracers tegelijkertijd gebruiken om verschillende aspecten van een ziekteproces te bestuderen. | | Functieonderzoek | Medische onderzoeken die gericht zijn op het controleren van de werking van specifieke lichaamsdelen, zoals het hart of de hersenen, bijvoorbeeld door het registreren van elektrische activiteit. | | Elektrocardiogram (ECG) | Een functieonderzoek dat de elektrische activiteit van het hart registreert om de hartfunctie te beoordelen. | | Auto-immuniteit | Een proces waarbij het immuunsysteem antilichamen aanmaakt tegen de eigen lichaamscellen, in dit geval de insulineproducerende bètacellen in de pancreas. | | Bètacellen | Gespecialiseerde cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas die insuline produceren. | | C-peptide | Een stof die samen met insuline wordt aangemaakt door de pancreas en die gebruikt wordt om de mate van eigen insulineproductie te beoordelen. | | Dagcurve | Een reeks glycemiebepalingen die op verschillende tijdstippen gedurende de dag worden uitgevoerd om de schommelingen van de bloedsuikerspiegel te volgen. | | Etiologie | De leer van de oorzaken van ziekten. | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed. | | Glycemiebepaling | Een laboratoriumtest om de hoeveelheid glucose in het bloed te meten. | | Gestoorde OGTT | Een resultaat van de Orale Glucose Tolerantie Test waarbij de glycemiewaarden verhoogd zijn, maar nog niet hoog genoeg voor een definitieve diagnose van diabetes mellitus. | | HbA1c | Hemoglobine waaraan glucose is gebonden, ook wel "geglyceerde hemoglobine" genoemd. De waarde geeft een indicatie van de gemiddelde bloedsuikerspiegel van de afgelopen 2 tot 3 maanden. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel. | | AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) | Een ziekte die voor het eerst werd gemeld in 1981, die het immuunsysteem aantast en uiteindelijk dodelijk is. | | HIV (Human Immune Virus) | Een retrovirus of RNA-virus dat de oorzaak is van AIDS. Het virus wordt overgedragen via bloed-bloed en bloed-spermacontact. | | CD4-lymfocyt | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in het menselijke immuunsysteem. HIV nestelt zich in deze cellen, waardoor hun functie wordt aangetast en de aanmaak ervan wordt geblokkeerd. | | Primo infectie | De initiële fase van een HIV-infectie, die 1 tot 6 weken na de besmetting kan optreden en gepaard kan gaan met symptomen zoals koorts, spierpijn en keelpijn. | | Seropositief | Een staat waarbij het lichaam antilichamen heeft gevormd tegen het HIV-virus, wat aangeeft dat er een infectie aanwezig is. | | Opportunistische infecties | Infectieziekten die optreden bij personen met een verzwakt immuunsysteem, zoals bij AIDS, en die bij gezonde individuen doorgaans onschadelijk zijn. | | HIV remmers | Medicijnen die de vermenigvuldiging van het HIV-virus in het lichaam afremmen, waardoor de concentratie van het virus daalt en het immuunsysteem minder wordt aangetast. | | Microbiciden | Stoffen die gebruikt worden in vaginale ringen of gels om HIV-besmetting en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) te voorkomen. | | Tripeltherapie (HAART-therapie) | Een combinatiebehandeling van drie verschillende medicijnen die de groei van HIV probeert te verminderen, waardoor HIV-patiënten langer kunnen leven. | | PREP (Pre-Exposure Profylaxe) | Een dagelijkse pil die wordt ingenomen om het risico op HIV-infectie te verminderen, met name bij risicovol gedrag zoals onveilig vrijen. | | PEP (Post Exposure Profylaxis) | Een behandeling met HIV-remmers die wordt gestart na een potentieel risicocontact met HIV om het risico op infectie te verkleinen. Deze behandeling duurt een maand en moet zo snel mogelijk na het risicocontact worden gestart. | | Aidstest | Een test die antilichamen tegen het HIV-virus detecteert. Antistoffen kunnen pas na enkele maanden gevormd worden, waardoor de test pas met zekerheid uitsluitsel kan geven na een bepaalde periode na het vermoedelijke contact. | | Benigne tumor | Een goedaardige tumor, gekenmerkt door een langzame groei, meestal omgeven door een kapsel, zonder metastasering, beweeglijk en met expansieve groei. Hoewel niet levensbedreigend, kan de lokalisatie soms wel problemen veroorzaken. | | Maligne tumor | Een kwaadaardige tumor, gekenmerkt door infiltratieve en destructieve groei, vaak zonder kapsel, niet beweeglijk, met veranderde groeisnelheid en de mogelijkheid tot metastasering. Deze tumoren groeien in normaal weefsel en verwoesten het. | | Tumor | Een gezwel dat ontstaat door ongecontroleerde celgroei. Bij kanker is er sprake van een ongeremde deling van lichaamscellen waarbij het bouwplan van de cel beschadigd raakt. | | Celwoekering | De vermenigvuldiging van cellen met overmaat, waarbij de nieuw gevormde cellen geen duidelijke functie hebben. Dit is een kenmerk van gestoorde regulatie van celgroei. | | Autonome groei | De groei van cellen die niet meer geremd wordt zoals bij normaal weefsel, wat leidt tot celwoekering. Dit is een kenmerk van tumoren. | | Metastasering | De verspreiding van tumorcellen vanuit de primaire tumor naar andere delen van het lichaam, via de bloedbaan (hematogene metastasen) of lymfevaten (lymfekliermetastasen). | | Hematogene metastasen | Uitzaaiingen van tumorcellen die plaatsvinden via de bloedbaan. Tumoren van de spijsverteringsorganen kunnen bijvoorbeeld snel levermetastasen veroorzaken. | | Lymfekliermetastasen | Uitzaaiingen van tumorcellen die plaatsvinden via de lymfevaten. De uitzaaiingen ontwikkelen zich voornamelijk in de regionale lymfeklieren die stroomafwaarts van de primaire tumor liggen. | | Schildwachtklier (Sentinel node) | De eerste lymfeklier waarheen kankercellen uitzaaien vanuit de primaire tumor, zoals bij borstkanker. Het onderzoeken van deze klier kan uitsluitsel geven over de aanwezigheid van uitzaaiingen. | | Tumormarkers | Specifieke stoffen, zoals enzymen, die door sommige tumoren worden geproduceerd. Deze kunnen in het bloed worden opgespoord en helpen bij de diagnose van kanker. | | Carcinomen | Maligne tumoren die ontstaan uit dekweefsel, zoals huid, slijmvliezen en klierweefsel. | | Sarcomen | Maligne tumoren die ontstaan uit steunweefsel, zoals bot, spier en bindweefsel. | | Curatieve behandeling | Een behandeling waarbij het doel is om de patiënt definitief van zijn ziekte te genezen. | | Palliatieve behandeling | Een behandeling die als enig doel heeft de vermindering van klachten en het bieden van comfortzorg aan de patiënt. | | Vriescoupe | Een techniek die tijdens een operatie wordt gebruikt om de snijranden van een weggenomen tumor direct te controleren op de aanwezigheid van tumorcellen. | | Radiotherapie | Behandeling met bestraling, die uitwendig kan gebeuren en soms voorafgaand aan een operatie wordt toegepast om de genezingskans te vergroten, of als nabestraling om achtergebleven tumorresten te doden. | | Brachytherapie | Een vorm van inwendige bestraling waarbij radioactieve bronnen, zoals jodiumzaadjes of naalden, in of dicht tegen de tumor worden ingebracht om schade aan omringende weefsels te minimaliseren. | | Chemotherapie | Behandeling met medicatie, ook wel cytostatica of antitumorale middelen genoemd, die voornamelijk wordt gebruikt om kanker en metastasen op afstand te behandelen, en die bijwerkingen kan hebben op onder andere de huid, het maagdarmstelsel en het bloed. | | Cytostatica | Medicatie die gebruikt wordt om kankercellen te doden of hun groei te remmen; een synoniem voor chemotherapie. | | Antitumorale middelen | Medicijnen die gericht zijn op het bestrijden van tumoren, vaak gebruikt in de context van chemotherapie. | | Academische studies | Onderzoeken die worden uitgevoerd in samenwerking met universitaire ziekenhuizen en de farmaceutische industrie, waarbij patiënten toegang kunnen krijgen tot geneesmiddelen die nog niet geregistreerd zijn voor hun specifieke kankertype. | | Hormoontherapie | Een behandeling die gericht is op het beïnvloeden van hormonen die de groei van de tumor stimuleren, bijvoorbeeld door het wegnemen van hormoonproducerende organen of het toedienen van medicatie die de hormoonproductie afremt. | | Ovarectomie | Het chirurgisch verwijderen van de eierstokken, wat een vorm van hormoontherapie kan zijn bij borstkanker. | | Immuuntherapie | Een therapie die wordt toegepast bij patiënten met een slechte prognose, waarbij het afweersysteem van de patiënt wordt gestimuleerd om tumorgroei te controleren. Dit kan door lichaamseigen cellen te behandelen met tumoreiwitten die vervolgens weer worden ingespoten om het immuunsysteem te activeren. | | Gentherapie | Een behandeling waarbij genetisch materiaal wordt ingebracht in een zieke cel om genetische oorzaken van aandoeningen te genezen. Dit kan door middel van genadditie (een extra gen inbrengen), genvervanging (een fout gen vervangen) of gencontrole (genexpressie veranderen). | | Angiogeneseremming | Een therapie die zich richt op het remmen van de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten in de tumor, wat essentieel is voor tumorgroei. Stoffen die angiogenese remmen, worden gebruikt om de vaatontwikkeling te belemmeren. | | Hyperthermie | Een behandeling waarbij de lichaamstemperatuur wordt verhoogd tot 40-45°C, wat een celdodend effect heeft op tumorcellen. Hoge temperaturen beïnvloeden tumorcellen sneller dan normale cellen, waardoor tumorcellen afsterven terwijl normale cellen nog niet worden aangetast. | | Combinatietherapie | Een behandelingsstrategie waarbij verschillende therapieën, zoals chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, met elkaar worden gecombineerd om kanker te bestrijden. De volgorde en combinatie van therapieën worden aangepast aan het specifieke kankertype en de omvang van de tumor. | | Prognose | De toekomstverwachting of het verloop van een ziekte, vaak uitgedrukt in een percentage dat aangeeft hoeveel patiënten een bepaalde periode na de behandeling nog leven, zoals de vijfjaarsoverleving. Prognostische factoren omvatten onder andere het orgaan van oorsprong van de tumor, de histologie, de leeftijd van de patiënt en de stagering. | | Anamnese | Een medische geschiedenis die wordt afgenomen door een zorgverlener om informatie te verzamelen over de gezondheidstoestand van een patiënt, inclusief eerdere ziekten, medicatiegebruik en familiegeschiedenis, specifiek gericht op spijsverteringsklachten. | | Faecesonderzoek | Een laboratoriumtest die wordt uitgevoerd op ontlasting om de aanwezigheid van infecties, bloed of andere afwijkingen te detecteren. Dit omvat bacteriologisch onderzoek en de iFOB-test voor het opsporen van onzichtbaar bloed. | | iFOB-test | De immunochemische faeces occult bloed-test, een methode om zeer kleine hoeveelheden bloed in de stoelgang op te sporen die met het blote oog niet zichtbaar zijn. Dit kan een indicatie zijn van bloedingen in het spijsverteringskanaal. | | Endoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera, een endoscoop, wordt gebruikt om inwendige lichaamsdelen te bekijken. De term "scopie" gevolgd door de naam van een orgaan geeft aan welk specifiek deel van het spijsverteringsstelsel wordt onderzocht, zoals bij een colonscopie. | | Videocapsule-endoscopie (VCE) | Een onderzoek waarbij een patiënt een capsule, die een camera bevat, inslikt. Deze capsule maakt gedurende de passage door het spijsverteringskanaal, met name de dunne darm, een reeks foto's die een gedetailleerd beeld vormen van de binnenkant. | | ERCP | Endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie, een gespecialiseerde endoscopische procedure die wordt gebruikt om de galwegen en pancreaswegen te onderzoeken en eventuele afwijkingen te behandelen. | | Laparoscopie | Een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij een arts via kleine incisies, vaak in de navel, met een laparoscoop in de buikholte kijkt om organen te inspecteren of te behandelen. | | Functieonderzoeken | Tests die de werking van het maag-darmkanaal evalueren, zoals pH-metrie van de slokdarm of een glucose-ademtest, om afwijkingen in de spijsverteringsprocessen op te sporen. | | PET (CT) SCAN | Positronemissietomografie scan, een beeldvormend onderzoek waarbij een kleine hoeveelheid radioactieve stof, vaak gekoppeld aan suiker, wordt geïnjecteerd om metabole activiteit in het lichaam te visualiseren, wat kan helpen bij het detecteren van tumoren. | | RX foto | Een röntgenfoto die beelden van het lichaam creëert met behulp van röntgenstralen. Holle organen zijn vaak niet direct zichtbaar, waardoor contrastmiddelen worden gebruikt om structuren zoals de maag en darmen in beeld te brengen. | | Cholelithiasis | De aanwezigheid van galstenen in de galblaas, vaak familiair bepaald en geassocieerd met risicofactoren zoals vet, leeftijd boven veertig, vrouwelijk geslacht en vruchtbaarheid. | | Galsteenkolieken | Hevige, aanvalsgewijze pijn die optreedt wanneer een galsteen een obstructie veroorzaakt in de ductus cysticus of ductus choledochus, vaak gepaard gaand met misselijkheid en braken. | | Icterus | Geelzucht, een aandoening waarbij de huid en het oogwit geel kleuren door een ophoping van bilirubine, wat kan optreden bij galwegobstructie en gepaard kan gaan met jeuk. | | Cholecystitis | Een ontsteking van de galblaas, meestal veroorzaakt door een afsluiting van de ductus cysticus door galstenen, wat kan leiden tot hydrops of empyeem. | | Empyeem | Een ophoping van pus in een lichaamsholte, in de context van cholecystitis verwijst dit naar een geïnfecteerde galblaas gevuld met pus. | | Laparoscopische cholecystectomie | Een chirurgische ingreep waarbij de galblaas wordt verwijderd via kleine incisies met behulp van een laparoscoop, een instrument met een camera. | | Acute pancreatitis | Een plotselinge ontsteking van de pancreas, vaak veroorzaakt door galstenen of tumoren die de papil van Vater afsluiten, wat leidt tot reflux en zelfvertering van het pancreasweefsel. | | Papil van Vater | De uitmonding van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus in het duodenum, waar gal en pancreasenzymen het spijsverteringskanaal binnenkomen. | | Reflux | De terugstroom van inhoud vanuit een lager gelegen deel van het spijsverteringskanaal naar een hoger gelegen deel, zoals de terugstroom van duodenuminhoud in de pancreasbuis. | | Obstructie ileus | Een mechanische belemmering in het spijsverteringskanaal die de passage van darminhoud volledig blokkeert, veroorzaakt door bijvoorbeeld vreemde lichamen of tumoren. | | Paralytische ileus | Een functionele belemmering van de darm waarbij de spieren in de darmwand verlamd zijn, waardoor de ontlasting niet meer wordt voortgestuwd, vaak als gevolg van peritonitis. | | Faecaloïd braken | Braaksel dat een donkerbruine kleur heeft en sterk stinkt, vergelijkbaar met ontlasting, wat kan wijzen op een ernstige obstructie in het spijsverteringskanaal. | | Decompensatio cordis | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door een verminderde pompfunctie van het hart, resulterend in onvoldoende bloed- en zuurstofvoorziening van de lichaamsweefsels. Dit kan zich uiten als linker- of rechterhartdecompensatie. | | Linker hartdecompensatie | Een toestand waarbij de linker hartkamer onvoldoende zuurstofrijk bloed naar de aorta pompt, wat leidt tot een drukstijging in de linker voorkamer en progressieve ademhalingsproblemen door stuwing in de longcirculatie. | | Rechter hartdecompensatie | Een toestand waarbij de rechter hartkamer onvoldoende zuurstofarm bloed naar de longarterie pompt, wat resulteert in een drukstijging in de rechter voorkamer en belemmering van de veneuze terugvloei, met stuwing en oedeemvorming tot gevolg. | | Dyspnoe d’effort | Ademhalingsmoeilijkheden die optreden tijdens lichamelijke inspanning en die bij progressie van de aandoening kan overgaan in dyspnoe de repos. | | Dyspnoe de repos | Ademhalingsmoeilijkheden die in rust optreden, wat duidt op een ernstigere vorm van hartfalen. | | Orthopnoe | Ademhalingsmoeilijkheden die specifiek optreden in liggende houding en verlichten bij het rechtop zitten, vaak een symptoom van linker hartdecompensatie. | | Stuwing in de longvenen | Een verhoogde druk in de longvenen als gevolg van onvoldoende pompfunctie van het linkerhart, wat kan leiden tot vochtophoping in de longen (longoedeem). | | Longoedeem | Vochtophoping in de longblaasjes en het interstitiële weefsel van de longen, veroorzaakt door een verhoogde druk in de longcirculatie, vaak een complicatie van linker hartdecompensatie. | | Rozig sputum | Sputum (opgehoest slijm) met een roze of schuimige kleur, wat kan wijzen op de aanwezigheid van bloed en vocht, typisch bij longoedeem. | | Contractiekracht | De mate van kracht waarmee de hartspier zich kan samentrekken om bloed uit te pompen. Medicatie zoals digitalis en dopamine kan deze kracht verbeteren. | | Diuretica | Medicijnen die de uitscheiding van zouten en water door de nieren bevorderen, gebruikt om vochtophoping (oedeem) te verminderen bij hartfalen. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen, vaak voorgeschreven bij hartfalen om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. | | Besmetting (contaminatie) | De aanwezigheid van ziekteverwekkende kiemen in een lichaam, die door overbrenging op een bepaald moment in het lichaam zijn gekomen. Indien de immuniteit deze kiemen kan bestrijden, treedt er geen probleem op. | | Infectie | Een toestand die ontstaat wanneer de immuniteit van het lichaam ziekteverwekkende kiemen niet kan bestrijden, waardoor deze zich kunnen vermenigvuldigen en schade aanrichten. Het micro-organisme wordt hierbij een pathogeen of ziekteverwekker genoemd. | | Aërogene besmetting | Een vorm van besmetting die plaatsvindt via de ademhalingswegen, zoals bij de overbrenging van tuberculose. | | Enterale besmetting | Besmetting die plaatsvindt via de slijmvliezen van het maagdarmstelsel. | | Cutane besmetting | Besmetting die plaatsvindt via de huid, zoals bij schurft of erysipelas. | | Hematogene besmetting | Besmetting die rechtstreeks via het bloed plaatsvindt, bijvoorbeeld bij serumhepatitis. | | Ontsteking (inflammatie) | Een plaatselijke of centrale reactie van een weefsel op een schadelijke prikkel van buitenaf, die kan leiden tot ziekteverschijnselen door de verspreiding en vermenigvuldiging van ziektekiemen. | | Pathogeen (ziekteverwekker) | Een micro-organisme, virus of parasiet dat in het lichaam binnendringt en daar schade aanricht, waardoor een infectie ontstaat. | | Rubor | Een van de lokale ontstekingsverschijnselen, wat staat voor roodheid van het aangedane weefsel. | | Calor | Een van de lokale ontstekingsverschijnselen, wat staat voor warmteontwikkeling in het ontstoken gebied. | | Dolor | Een van de lokale ontstekingsverschijnselen, wat staat voor pijn in het ontstoken gebied. | | Traumatologie | De leer van de trauma's, een medisch specialisme dat zich bezighoudt met verwondingen en de gevolgen daarvan. Het omvat zowel lichamelijke als psychische aspecten van letsel na een ingrijpende gebeurtenis. | | Trauma | Een gebeurtenis die het normale functioneren van een persoon plotseling verstoort, vaak resulterend in een combinatie van lichamelijk letsel, psychisch letsel en een psychische schok, gepaard gaande met gevoelens van schrik, onbehagen en machteloosheid. | | Ecchymosis | Een blauwverkleuring van de huid die ontstaat door een onderhuidse bloeding, veroorzaakt door het scheuren van kleine bloedvaten in het onderhuids weefsel als gevolg van stomp geweld. | | Hematoom | Een bloedbuil die ontstaat bij een groter bloedverlies dan bij een ecchymosis, waarbij bloed zich ophoopt onder de huid of in een lichaamsweefsel. | | Distorsie | Een verstuiking, waarbij een gewricht gedwongen wordt in een abnormale bewegingsrichting, wat leidt tot overrekking of scheuring van het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden. | | Functio laesa | Een medische term die een ernstige beperking van de normale functie van een lichaamsdeel aanduidt, vaak als gevolg van letsel. | | Hydrops | Een abnormale ophoping van vocht in een lichaamsholte of weefsel, in de context van een gewricht kan dit duiden op zwelling. | | Haemarthrose | De aanwezigheid van bloed in een gewricht, wat kan optreden bij ernstige letsels aan gewrichten, zoals bij een distorsie. | | Luxatie | Een ontwrichting, waarbij de normale samenhang tussen de gewrichtsdelen verstoord is en er een duurzame, totale scheiding optreedt tussen de gewrichtskop en de gewrichtskom. | | Dwangstand | Een abnormale, geforceerde houding van een lichaamsdeel, vaak als gevolg van letsel aan spieren, zenuwen of gewrichten. | | Reponeren (Repositisie) | Het terugplaatsen van ontwrichte gewrichtsdelen in hun oorspronkelijke, anatomisch correcte positie. | | Luxatiefractuur | Een gecombineerd letsel waarbij er sprake is van zowel een luxatie (ontwrichting) als een fractuur (botbreuk) in hetzelfde gebied. | | Shock | Een levensbedreigende instorting van alle lichaamsfuncties, veroorzaakt door zuurstofgebrek als gevolg van onvoldoende circulatie en weefseldoorstroming, wat leidt tot onvoldoende bloedtoevoer, zuurstoftekort in weefsels, ophoping van afvalstoffen en metabole acidose. | | Hypovolemische shock | Een vorm van shock die ontstaat door een significant verlies van (bloed)volume in het lichaam, veroorzaakt door bijvoorbeeld inwendige bloedingen, braken, diarree of brandwonden, resulterend in een te laag circulerend volume. | | Hypotensie | Een medische term die een te lage bloeddruk aanduidt, wat een veelvoorkomend symptoom is bij verschillende vormen van shock. | | Tachycardie | Een verhoogde hartslag, waarbij het hart sneller klopt dan normaal, wat een compensatiemechanisme kan zijn bij shock om de bloedtoevoer te handhaven. | | Tachypnoe | Een versnelde ademhaling, waarbij de patiënt sneller ademt dan normaal, wat eveneens een reactie kan zijn op zuurstoftekort of stress tijdens shock. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, wat een teken kan zijn van verminderde doorbloeding van de nieren, een veelvoorkomend symptoom bij matige tot ernstige shock. | | Septische shock | Shock veroorzaakt door een bacteriële infectie, waarbij bacteriële endotoxines leiden tot wijdverbreide vaatverwijding, een afname van het circulerend volume en shockverschijnselen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat bij septische en anafylactische shock leidt tot een sterke daling van de bloeddruk en verminderde weefseldoorstroming. | | Anafylactische shock | Een ernstige, acute allergische reactie die leidt tot sterke vaatverwijding en potentieel levensbedreigende symptomen, vaak uitgelokt door medicatie, insectenbeten of voeding. | | Cardiogene shock | Shock die ontstaat door een direct verminderde hartfunctie of hartfalen, waarbij het hart onvoldoende bloed kan rondpompen naar de organen. | | Longstuwing | Een ophoping van vocht in de longen, wat kan optreden bij cardiogene shock als gevolg van de verminderde pompfunctie van het hart. | | Dyspnoe | Kortademigheid of ademnood, een symptoom dat kan wijzen op onvoldoende zuurstoftoevoer, vaak gezien bij verschillende vormen van shock. | | Diabetische macro-angiopathie | Een aandoening waarbij de grote bloedvaten versneld vernauwen door arteriosclerose, wat leidt tot een verhoogd risico op beroertes (C.V.A.), angina pectoris en acuut myocardinfarct. | | Diabetische micro-angiopathie | Een aandoening waarbij de kleine bloedvaten vernauwen, wat problemen veroorzaakt in de ogen en nieren. Dit kan leiden tot ischemie, perifeer vaatlijden en diabetische ulcera door verdikking van het basaalmembraan en zwelling van het endotheel in de capillairen. | | Diabetische retinopathie | Een complicatie van diabetes die het netvlies aantast, meestal zichtbaar na 10 jaar. Het begint met lekkende bloedvaatjes, gevolgd door vernauwing en blokkade van bloedvaten, wat leidt tot zuurstoftekort en de aanmaak van nieuwe, fragiele bloedvaatjes. Dit kan resulteren in bloedingen, littekens, verminderd zicht en uiteindelijk blindheid. | | Diabetische nefropathie | Een aantasting van de nierfunctie door diabetes, gekenmerkt door verdikking van het glomerulaire membraan en toename van bindweefsel. Dit leidt tot eiwitverlies in de urine (albumine) en uiteindelijk tot chronische nierinsufficiëntie en mogelijk nierdialyse. | | Diabetische neuropathie | Een verstoring van de prikkelgeleiding via de zenuwbanen, veroorzaakt door hoge glycemieniveaus die schade aan de isolatie van de zenuwen toebrengen. Dit leidt tot zenuwdysfunctie, met symptomen variërend van gevoelloosheid en tintelingen tot verlies van pijn- en temperatuurgevoeligheid, vooral in de voeten. | | Sensorische neuropathie | Een type zenuwdysfunctie waarbij de waarneming van pijn, temperatuur en druk vermindert, waardoor de patiënt letsels, wrijving en drukplekken niet opmerkt. | | Motorische neuropathie | Een type zenuwdysfunctie die het motorische deel van de zenuwen aantast, leidend tot atrofie van kleine voetspieren, dysbalans tussen spiergroepen, veranderde voetstand, hamertenen, en loopstoornissen. | | Autonome neuropathie | Een type zenuwdysfunctie die de bloedregulatie en transpiratie beïnvloedt, wat resulteert in een droge huid met fissuren, kloven en een verhoogd risico op infecties en wonden. | | Diabetische voet | Een complexe complicatie van diabetes die voortkomt uit vasculaire en neuropathische afwijkingen in de voet. Het wordt gekenmerkt door slecht genezende ulcera, chronische wonden, recidiverende problemen en een verhoogd risico op amputatie, vaak veroorzaakt door verminderde beschermingsmechanismen en drukplekken. | | Charcotvoet | Een ernstige voetmisvorming waarbij botten van de voet plotseling instorten (collaps), wat leidt tot aanzienlijke vormafwijkingen. Dit verhoogt het risico op slecht genezende wonden, infecties zoals osteomyelitis en amputatie. | | Lipodystrofie | Een verdikking van het onderhuidse vetweefsel, vaak gerelateerd aan herhaaldelijk injecteren van insuline op dezelfde plaats. Dit kan leiden tot onregelmatigheden van de huid, die soms pijnlijk zijn en het risico op infecties kunnen verhogen. | | Hypoglycemie | Een toestand waarbij de hoeveelheid glucose in het bloed te laag is, gedefinieerd als minder dan 70 mg/dl. Dit kan leiden tot diverse fysieke en psychische symptomen, en in ernstige gevallen tot coma en de dood. | | Hypoglycemisch coma | Een ernstige complicatie van hypoglycemie waarbij het bewustzijn verloren gaat. Dit vereist onmiddellijke medische interventie, zoals de toediening van Glucagen® om de bloedsuikerspiegel te verhogen. | | Hyperglycemisch of keto-acidotisch coma | Een levensbedreigende complicatie die ontstaat bij zeer hoge bloedglucosespiegels (meer dan 350 mg/dl) en een acuut ernstig insulinetekort, leidend tot metabole stoornissen en verzuring van het bloed door ketonlichamen. | | Trombocytose | Een aandoening waarbij het aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed verhoogd is, wat kan leiden tot spontane bloedstolsels. De oorzaak is vaak onbekend. | | Trombopenie | Een vermindering van het aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, vaak als gevolg van chemotherapie of een maligniteit. Dit kan leiden tot bloedingsneiging omdat bloedingen door vaatwandbeschadigingen niet goed gestelpt worden. | | Hemofilie | Een erfelijke bloedingsziekte die wordt overgebracht via het X-chromosoom, waarbij er een tekort is aan specifieke stollingsfactoren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen hemofilie A (tekort aan factor VIII) en hemofilie B (tekort aan factor IX). | | Veneuze trombose | Stolselvorming in een vene, die zowel oppervlakkig als diep kan zijn. Een diepe veneuze trombose (DVT) treedt op in dieper gelegen venen, meestal in de benen, en kan leiden tot belemmering van de bloeddoorstroming. | | Arteriële trombose | Stolselvorming in een arterie, wat leidt tot een verminderde bloedtoevoer naar de weefsels die door die arterie worden bevloeid. Dit kan veroorzaakt worden door arteriosclerose of beschadiging van de vaatwand. | | Ulcus cruris | Een moeilijk genezende wond op het onderbeen of de enkel, meestal veroorzaakt door een gestoorde veneuze bloedafvoer (veneus ulcus cruris) of minder vaak door een onvoldoende arteriële bloedtoevoer (arterieel ulcus cruris). | | Varices (spataders) | Kronkelige, uitgezette venen die vaak zichtbaar zijn op de huid, vooral in de benen. Ze ontstaan door een slechte klepfunctie in de venen, wat leidt tot stuwing en uitzetting van de aders. | | Tromboflebitis | Een ontsteking van een oppervlakkige vene gepaard gaande met stolselvorming. Het begint meestal met een beschadiging van het endotheel van de vene, wat leidt tot stolselvorming en ontstekingsverschijnselen. | | Atherosclerose (arteriosclerose met atheromatose) | Een aandoening van de arteries waarbij de endotheellaag beschadigd raakt en vet zich ophoopt in de vaatwand, wat leidt tot verdikking van de vaatwand en vernauwing van het bloedvat (stenose). | | Claudicatio intermittens (etalageziekte) | Een symptoom van arteriosclerose waarbij zuurstofgebrek in de spieren optreedt tijdens het lopen, wat leidt tot krampen. De pijn verdwijnt na een korte pauze, waardoor de patiënt weer een korte afstand kan lopen. | | PTA (Percutane Transluminale Angioplastie) | Een medische procedure waarbij een katheter met een ballonnetje wordt ingebracht in een vernauwd bloedvat. Het ballonnetje wordt opgeblazen om de vernauwing te verwijden, waardoor de bloeddoorstroming wordt hersteld. | | Atherosclerose | Een aandoening die zich in de arteries manifesteert, gekenmerkt door de beschadiging van de endotheellaag van het vat en de ophoping van vet (atheroomplaat) in de vaatwand. Dit leidt tot verdikking van de vaatwand en vernauwing van de bloedvatdiameter (stenose), met als gevolg verminderde bloedtoevoer en zuurstoftekort onder de vernauwing. | | Arteriosclerose | Een algemene term die vaak wordt gebruikt om atherosclerose aan te duiden, verwijzend naar de verharding en verdikking van de slagaderwanden. | | Atheroomplaat | Een ophoping van vetachtige substanties, cholesterol en andere cellen in de binnenwand van een arterie, kenmerkend voor atherosclerose. | | Stenose | Een vernauwing van een bloedvat, in de context van atherosclerose veroorzaakt door de vorming van een atheroomplaat, wat de bloedstroom beperkt. | | Hypertensie | Een medische aandoening waarbij de bloeddruk in de arteries verhoogd is, wat een bevorderende factor is voor de ontwikkeling van atherosclerose. | | Metabool Syndroom | Een cluster van aandoeningen, waaronder abdominale obesitas, hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie, die samen het risico op atherosclerose en cardiovasculaire ziekten aanzienlijk verhogen. | | Hypercholesterolemie | Een te hoog gehalte aan cholesterol in het bloed, wat een belangrijke risicofactor is voor de ontwikkeling van atherosclerose. | | LDL (Low Density Lipoproteïne) | Een type lipoproteïne dat cholesterol transporteert en dat, bij verhoogde waarden, de afzetting van cholesterol in de vaatwand stimuleert, wat het risico op hart- en vaatziekten verhoogt. | | HDL (High Density Lipoproteïne) | Een type lipoproteïne dat cholesterol transporteert en dat cholesterol uit de vaatwand verwijdert, waardoor het een beschermende werking heeft tegen atherosclerose. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, wat een complicatie kan zijn van atherosclerose door de vernauwing en beschadiging van de vaatwand. | | Embolie | Een plotselinge afsluiting van een bloedvat door een embolus, zoals een bloedstolsel of een vetdeeltje, dat vanuit een andere locatie in het lichaam is meegevoerd. | | Anemie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een tekort aan hemoglobine, veroorzaakt door een te laag aantal erytrocyten en/of een te lage hoeveelheid hemoglobine in de rode bloedcellen. | | Erytrocyten | Rode bloedcellen die verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof door het lichaam. | | Hemoglobine | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide terug naar de longen. | | Polycythemie | Een aandoening waarbij er een verhoogd aantal erytrocyten in het bloed aanwezig is, wat kan leiden tot een verdikking van het bloed en een verminderde doorstroming. | | Hemolyse | Het proces van afbraak van erytrocyten, wat kan leiden tot hemolytische anemie wanneer de afbraak sneller gaat dan de aanmaak. | | Erytropoëtine | Een hormoon dat voornamelijk in de nieren wordt geproduceerd en de aanmaak van erytrocyten in het beenmerg stimuleert. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een onvoldoende zuurstofverzadiging van het bloed. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in de weefsels van het lichaam, wat kan leiden tot een verhoogde productie van erytropoëtine. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen, waaronder erytrocyten, worden aangemaakt. | | Distorsie (Verstuiking) | Een letsel aan een gewricht waarbij het gewrichtskapsel en/of de gewrichtsbanden overrekt of gescheurd raken doordat het gewricht geforceerd wordt in een onnatuurlijke bewegingsrichting. | | Luxatie (Ontwrichting) | Een duurzame en totale scheiding van de gewrichtskop uit de gewrichtskom, wat resulteert in een verstoring van de normale samenhang van het gewricht. | | Habituele luxatie (Recidiverende luxatie) | Een luxatie die herhaaldelijk optreedt, vaak als gevolg van eerdere letsels of structurele zwakte van het gewricht. | | Congenitale luxatie | Een aangeboren afwijking waarbij een gewricht, met name de heup, bij de geboorte niet correct gevormd is of ontwricht is. | | Aambeien (hemorroïden) | Gezwollen en ontstoken aders in de anus en het einde van de dikke darm, vaak veroorzaakt door verhoogde druk tijdens de stoelgang, zwangerschap of ouderdom. Ze kunnen jeuken, irriteren en pijnlijk zijn, en zijn een veelvoorkomende oorzaak van rectaal bloeden. | | Darmpoliepen | Gesteelde, goedaardige uitstulpingen van het darmslijmvlies die meestal in het colon voorkomen. Ze kunnen solitair of gegroepeerd voorkomen en worden vaak tijdens een coloscopie verwijderd. | | Diverticulitis | Een ontsteking of infectie van een divertikel, een zakvormige uitstulping van een hol orgaan, meestal in het sigmoïd. Symptomen zijn onder andere pijn, koorts en drukpijn, en complicaties kunnen perforaties, abcessen of peritonitis omvatten. | | Appendicitis | Een ontsteking van de appendix (wormvormig aanhangsel aan het caecum), wat vaak een spoedopname vereist. Het eerste symptoom is pijn, die zich typisch verplaatst naar de rechter onderbuik. Complicaties kunnen perforatie en peritonitis zijn. | | Peritonitis | Een ontsteking van het buikvlies, die kan ontstaan door infectie, perforatie van spijsverteringsorganen, of ontstekingen zoals appendicitis of diverticulitis. Symptomen zijn onder andere pijn, drukpijn, koorts en een algemeen ziektegevoel. | | Ziekte van Crohn | Een idiopathische, chronische, niet-specifieke ontsteking van de dunne darm, die vooral jongvolwassenen treft. Het darmslijmvlies verdikt en littekent, waardoor het lumen kleiner wordt. Symptomen zijn buikpijn, diarree en koorts. | | Colitis Ulcerosa | Een ulcererende ontsteking van het colonslijmvlies, waarbij het rectum altijd is aangetast en de ontsteking zich kan uitbreiden naar het colon. Het begint meestal op jongvolwassen leeftijd en kenmerkt zich door diarree met bloed, slijm en pus. | | Ulcus ventriculi | Zweervorming in het maagslijmvlies, veroorzaakt door factoren zoals stress, medicatie of een te zwak slijmvlies. Kenmerkend is pijn tijdens of na de maaltijd, misselijkheid en opboeren. Complicaties kunnen bloedingen of perforatie zijn. | | Ulcus duodeni | Zweervorming in het slijmvlies van het eerste deel van het duodenum, vaak gerelateerd aan stress, te veel maagzuur of bacteriële infecties. Symptomen zijn hongerpijn uren na de maaltijd en pijn rechts van het midden in de bovenbuik. | | Gastritis | Een ontsteking van het maagslijmvlies, veroorzaakt door interne irritatie zoals alcohol, medicatie, allergieën of infecties. Symptomen kunnen een vol gevoel, verminderde eetlust, branderigheid en opboeren omvatten. | | Oesofagitis (refluxoesofagitis) | Een ontsteking van het slokdarmslijmvlies, vaak veroorzaakt door een stoornis in het afsluitmechanisme van de slokdarm (lage oesofagus sfincter) wat leidt tot reflux. Symptomen zijn zuurbranden, retrosternale pijn en eventueel stenose met dysfagie. | | Besmetting of contaminatie | De aanwezigheid van bepaalde ziekteverwekkende kiemen in een lichaam door overbrenging. Als de immuniteit deze kiemen kan bestrijden, ontstaat er geen probleem; anders kan er een infectie ontstaan. | | Pathogeen | Een micro-organisme, virus of parasiet dat in staat is om een ziekte te veroorzaken. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in het bloed. Dit kan leiden tot infecties in verschillende delen van het lichaam. | | Sepsis | Een levensbedreigende infectie van het hele lichaam die zich via de bloedbaan heeft uitgebreid. Ook wel bloedvergiftiging genoemd. | | Hemocultuur | Een laboratoriumtest waarbij een bloedmonster wordt afgenomen om de aanwezigheid van micro-organismen te detecteren en te identificeren. Dit wordt gebruikt voor de diagnose van infecties zoals sepsis. | | Hematologische maligniteiten | Een verzamelnaam voor beenmergkankers, waarbij er sprake is van woekering van tumorale leukocyten in het beenmerg. | | Lymfomen | Kwaadaardige woekeringen van cellen in de lymfeklieren en milt, ook wel lymfeklierkanker genoemd. | | TNM-classificatie | Een internationaal gebruikt systeem om de uitgebreidheid van een tumor te classificeren, bestaande uit T (tumor), N (nodus/lymfeklieren) en M (metastasen). | | Sinusitis | Een ontsteking van het slijmvlies van de neusbijholten, veroorzaakt door virussen, bacteriën of allergenen, vaak voortkomend uit een acute rhinitis. | | Laryngitis | Ontsteking van het strottenhoofd (larynx), die kan worden veroorzaakt door bacteriële of virale infecties, overmatig stemgebruik of blootstelling aan bijtende stoffen en rook, resulterend in heesheid of afonie. | | Tonsillitis | Ontsteking van de keelamandelen (tonsillen), vaak veroorzaakt door langdurige irritatie, bacteriën of virussen, leidend tot slikklachten, keelpijn en soms koorts. | | Abcesvorming (bij tonsillitis) | Een complicatie van tonsillitis waarbij zich pus ophoopt in de keelamandelen of omliggende weefsels, wat kan leiden tot ernstige slikproblemen. | | Hypertrofie (van tonsillen) | Een abnormale vergroting van de keelamandelen, die kan leiden tot slaapapneu en andere ademhalingsproblemen. | | Acute bronchitis | Ontsteking van de bronchiën (luchtwegen), vaak volgend op een infectie van de bovenste luchtwegen, gekenmerkt door hoesten met of zonder sputum en retrosternaal pijn. | | Pneumonie | Een acute ontsteking van de longblaasjes (alveolen) en het omliggende weefsel, veroorzaakt door diverse micro-organismen zoals virussen en bacteriën, wat leidt tot koorts, hoesten en dyspneu. | | Pleuritis | Ontsteking van het longvlies (pleura), vaak als complicatie van een andere longaandoening, die zich manifesteert met scherpe pijn bij het inademen, droge hoest en kortademigheid. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, waardoor de long (gedeeltelijk) samenvalt, ook wel klaplong genoemd, met symptomen als pijn en dyspneu. | | Bronchiaal astma | Een chronische ontsteking van de bronchiën en bronchiolen, gekenmerkt door hyperreactiviteit van de luchtwegen die leidt tot vernauwing, samentrekking van gladde spieren, zwelling van het slijmvlies en verhoogde slijmproductie, met aanvalsgewijze kortademigheid als gevolg. | | COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) | Een verzamelnaam voor chronische longaandoeningen die stoornissen in de gasuitwisseling veroorzaken, waaronder chronische bronchitis en longemfyseem. | | Chronische bronchitis | Een langdurige ontsteking van de bronchiën, gekenmerkt door aanhoudend hoesten met slijmen, kortademigheid en cyanose, waarbij de ernst wordt ingedeeld volgens de GOLD-classificatie. | | Diagnose | Een diagnose is het proces waarbij een ziekte wordt geïdentificeerd op basis van de waargenomen symptomen. De term wordt vaak gebruikt als synoniem voor de naam van de ziekte of aandoening waaraan een persoon lijdt. | | Behandeling | Een behandeling kan worden ingesteld met verschillende doelen, waaronder preventie (het voorkomen van een ziekte), curatie (het genezen van een ziekte) of palliatie (het verminderen van symptomen wanneer genezing niet meer mogelijk is). | | Preventieve behandeling | Dit type behandeling is gericht op het voorkomen van het ontstaan van een ziekte, voordat deze zich manifesteert. | | Glucagon | Een hormoon dat ook door de pancreas wordt geproduceerd. Glucagon werkt tegengesteld aan insuline en verhoogt de bloedsuikerspiegel door de lever aan te zetten tot de afbraak van glycogeen naar glucose. | | Normoglycemie | De normale, gezonde bloedsuikerspiegel die het lichaam nastreeft. De waarden variëren enigszins met de leeftijd. | | Auscultatie | Het beluisteren van lichaamsgeluiden met behulp van een stethoscoop om de toestand van organen te beoordelen. | | CT-scan (Computertomografie) | Een onderzoeksmethode die röntgenstraling en een computer gebruikt om driedimensionale beelden van inwendige lichaamsstructuren te creëren. | | Doppler | Een onderzoekstechniek die, in combinatie met echografie, de snelheid van de bloedstroom meet aan de hand van ultrasone geluidsgolven. | | Duplexonderzoek | Een combinatie van echografie en dopplertechniek, waarbij zowel beeld als geluid wordt gebruikt om bijvoorbeeld de arteria carotis te onderzoeken. | | Echografie | Een beeldvormende techniek die ultrasone geluidsgolven gebruikt om beelden van inwendige structuren te vormen door de teruggekaatste golven te meten. | | EEG (Elektro-encefalogram) | Een onderzoek dat de elektrische activiteit van de hersenen registreert om afwijkingen in de hersenactiviteit op te sporen. | | ECG (Elektrocardiogram) | Een onderzoek dat de elektrische activiteit van het hart registreert om de hartfunctie te beoordelen. | | EMG (Elektromyogram) | Een onderzoek dat de functie van spieren en zenuwbanen meet, voornamelijk in de ledematen, maar ook in het aangezicht, de keel, de rug en de bekkenbodem. | | Fluoroscopie (Radioscopie) | Een onderzoeksmethode waarbij beweging van organen of contrastmiddelen in real-time op een beeldscherm zichtbaar wordt gemaakt, vergelijkbaar met het maken van een video. |

# Methoden voor het beoordelen van lichaamssamenstelling en cardiovasculaire en metabole functies bij kinderen en adolescenten Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting voor het onderwerp "Methoden voor het beoordelen van lichaamssamenstelling en cardiovasculaire en metabole functies bij kinderen en adolescenten". ## 1. Methoden voor het beoordelen van lichaamssamenstelling en cardiovasculaire en metabole functies bij kinderen en adolescenten Dit onderwerp verkent de verschillende methoden voor het evalueren van de lichaamssamenstelling, cardiovasculaire en metabole functies bij jongeren, inclusief hun voordelen, nadelen en toepassingen in inspanningsonderzoek. ### 1.1 Lichaamssamenstelling bij kinderen en adolescenten Het beoordelen van de lichaamssamenstelling is cruciaal voor het begrijpen van de gezondheid en het reactievermogen op training bij kinderen en adolescenten. Diverse methoden worden gebruikt, elk met specifieke kenmerken. #### 1.1.1 Methoden voor het beoordelen van lichaamssamenstelling * **Body Mass Index (BMI)**: * **Voordelen**: Inexpensive eenvoudig geschikt voor grootschalige studies [2](#page=2). * **Nadelen**: Houdt geen rekening met verschillen in spiermassa obese individuen onderschatten hun gewicht vaak bij zelfrapportage kleinere individuen overschatten hun lengte vaak bij zelfrapportage [2](#page=2). * **Huidplooien (Skinfolds)**: * **Voordelen**: Inexpensive eenvoudig geeft informatie over de verdeling van lichaamsvet [2](#page=2). * **Nadelen**: Moeilijk af te nemen bij zeer obese individuen [2](#page=2). * **Heupomtrek (Waist Circumference)**: * **Voordelen**: Inexpensive eenvoudig schatructuur voor visceraal vet [2](#page=2). * **Nadelen**: Is een surrogaat schatting van visceraal vet [2](#page=2). * **Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA)**: * **Voordelen**: Eenvoudig in gebruik zeer lage blootstelling aan röntgenstraling levert gegevens over de verdeling van vet- en vetvrije massa [2](#page=2). * **Nadelen**: Dure apparatuur [2](#page=2). * **Luchtdichtheidsplethysmografie (Air displacement plethysmography)**: * **Voordelen**: Relatief hoge nauwkeurigheid geeft een schatting van visceraal abdominaal vet (VAT) snel [2](#page=2). * **Nadelen**: Dure apparatuur [2](#page=2). * **Computed Tomography (CT)**: * **Voordelen**: Hoge nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid [2](#page=2). * **Nadelen**: Hoge stralingsblootstelling zeer dure apparatuur [2](#page=2). * **Magnetic Resonance Imaging (MRI)**: * **Voordelen**: Hoge nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid geeft een precieze meting van visceraal en subcutaan vet [2](#page=2). * **Nadelen**: Zeer dure apparatuur [2](#page=2). * **Algemene Nadelen van Lichaamssamenstellingsmethoden**: De voorspelling van lichaamsvet is afhankelijk van de aannames van specifieke vergelijkingen. Er kunnen verschillen zijn in metingen tussen onderzoekers [2](#page=2). #### 1.1.2 Veranderingen in lichaamssamenstelling door training Onderzoek toont aan dat verschillende trainingsvormen veranderingen in lichaamssamenstelling kunnen teweegbrengen bij obese kinderen en adolescenten. * **Aerobe training**: Kan leiden tot significante veranderingen in vetmassa en visceraal vet. Bijvoorbeeld, een interventie van 12 weken met aerobe training leidde tot een significante afname van de totale vetmassa in vergelijking met een controlegroep [14](#page=14) [20](#page=20) [24](#page=24) [27](#page=27) [47](#page=47). * **Weerstandstraining (Resistance training)**: Verbetert de spiermassa. Een gecombineerde aanpak van aerobe en weerstandstraining kan leiden tot significante verminderingen in gewicht, BMI, tailleomtrek en vetmassa. Dit geldt ook voor hoog-intensieve intervaltrainingen (HIT) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20) [25](#page=25) [27](#page=27) [32](#page=32) [39](#page=39) [44](#page=44). * **Multidisciplinaire interventies**: Kunnen leiden tot significante gewichtsafname en verbeteringen in lichaamssamenstelling [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 1.1.3 Variabiliteit van metingen en trainingsadaptaties De variabiliteit van bepaalde methoden in relatie tot verwachte trainingsgeïnduceerde adaptaties is belangrijk om te overwegen [4](#page=4). * **Cardiorespiratoire fitheid (VO2max)**: Directe meting vertoont een variabiliteit van ongeveer 4.1%. Indirecte methoden zoals PWC170 en submaximale hartslag variëren meer [4](#page=4). * **Cardiale output**: Doppler-echocardiografie en thoracale bio-impedantie vertonen een variabiliteit van respectievelijk minder dan 3% en 9.3% tijdens maximale inspanning [4](#page=4). * **Insulinengevoeligheid**: Clamp-technieken, als directe meting, tonen een kleine variabiliteit. Indirecte methoden zoals vastende insuline, HOMA-IS en QUICKI vertonen een grotere variabiliteit [4](#page=4). ### 1.2 Cardiovasculaire en metabole functies bij kinderen en adolescenten Het beoordelen van cardiovasculaire en metabole functies is essentieel voor het monitoren van de gezondheid en het evalueren van de effecten van leefstijlinterventies bij jongeren, met name die met overgewicht en obesitas. #### 1.2.1 Beoordeling van cardiovasculaire risicofactoren * **Arteriële bloeddruk**: Verschillende trainingsprogramma's, waaronder aerobe en gecombineerde training, kunnen de arteriële bloeddruk significant verlagen bij obese kinderen [18](#page=18) [20](#page=20) [32](#page=32). * **Lipidenprofiel**: Trainingsinterventies kunnen gunstige effecten hebben op lipiden, zoals een toename van HDL-cholesterol en een afname van triglyceriden en LDL-cholesterol [32](#page=32) [42](#page=42) [44](#page=44). * **Fasting glucose en insuline**: Aerobe en gecombineerde training kunnen de vastende glucose- en insulinespiegels verbeteren, wat wijst op een verbeterde insulinegevoeligheid [39](#page=39) [42](#page=42) [44](#page=44). #### 1.2.2 Beoordeling van metabole fitness en insulineresistentie * **Insulineresistentie (IR)**: * **HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance)**: Een veelgebruikte indirecte methode om insulineresistentie te beoordelen. Studies tonen aan dat trainingsinterventies, met name gecombineerde aerobe en weerstandstraining, HOMA-IR significant kunnen verlagen bij obese jongeren [39](#page=39) [40](#page=40) [44](#page=44). * **Clamp-technieken**: Worden beschouwd als de gouden standaard voor het meten van insulinegevoeligheid, maar zijn invasief en tijdrovend [4](#page=4). * **QUICKI**: Een andere indirecte index die gebruikt kan worden [4](#page=4). * **Invloed van training**: Zowel aerobe training (AT) als weerstandstraining (RT), en met name gecombineerde training (AT+RT), zijn effectief in het verbeteren van insulinegevoeligheid en het verminderen van insulineresistentie. Hoog-intensieve intervaltraining (HIT) toont ook veelbelovende resultaten [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [44](#page=44) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). * **Leptine Concentratie**: Leptine is een hormoon dat betrokken is bij de energiebalans en eetlustregulatie. Diverse fysieke oefeningen kunnen de leptineconcentratie bij obese adolescenten beïnvloeden. Gecombineerde aerobe en weerstandstraining is geassocieerd met een significante verlaging van leptine [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). #### 1.2.3 Cardiorespiratoire fitheid * **VO2max**: De maximale zuurstofopname is een primaire indicator van cardiorespiratoire fitheid. Trainingsinterventies, zowel aerobe als intensievere intervaltrainingen, leiden tot significante verbeteringen in VO2max bij kinderen en adolescenten [21](#page=21) [24](#page=24) [45](#page=45) [47](#page=47) [52](#page=52). * **Aerobische capaciteit**: De effectiviteit van verschillende trainingsvormen, zoals intervaltraining met hoge intensiteit (HIIT) en multitreatment benaderingen, wordt onderzocht voor het verbeteren van cardiovasculaire risicofactoren en cardiorespiratoire fitheid [41](#page=41) [46](#page=46). #### 1.2.4 Gevolgen van training op cardiovasculaire functie * **Flow-mediated dilation (FMD)**: Verbeteringen in endotheelfunctie, gemeten via FMD, zijn aangetoond na een trainingsinterventie bij overweight adolescenten. Dit suggereert een verbetering van de cardiovasculaire gezondheid [49](#page=49). ### 1.3 Implicaties voor inspanningsstudies De keuze van methoden voor het beoordelen van lichaamssamenstelling en cardiovasculaire en metabole functies is cruciaal voor de interpretatie van resultaten in inspanningsstudies bij kinderen en adolescenten [2](#page=2) [4](#page=4). * **Nauwkeurigheid en kosten**: Er is vaak een afweging tussen de nauwkeurigheid van een methode en de kosten ervan. DXA en MRI zijn nauwkeurig maar duur, terwijl BMI en huidplooien goedkoper zijn maar minder specifiek [2](#page=2). * **Variabiliteit**: De inherente variabiliteit van metingen (bv. cardiale output, insulinegevoeligheid) moet in acht worden genomen bij het ontwerpen van studies en het interpreteren van adaptaties [4](#page=4). * **Trainingsgeïnduceerde adaptaties**: De mate van verwachte verbetering door training varieert per variabele en methode. Het is belangrijk om deze variabiliteit mee te nemen bij het beoordelen van de effectiviteit van interventies [4](#page=4). * **Specifieke populaties**: Methoden moeten geschikt zijn voor de specifieke populatie, zoals obese kinderen en adolescenten, rekening houdend met factoren als leeftijd en puberale status [19](#page=19) [23](#page=23) [43](#page=43). > **Tip:** Bij het selecteren van methoden voor inspanningsstudies bij kinderen, overweeg de klinische relevantie, de kosten, de beschikbaarheid en de aanvaardbaarheid voor de deelnemers, naast de wetenschappelijke validiteit. > **Voorbeeld:** Bij het evalueren van de impact van een trainingsprogramma op de lichaamssamenstelling, kan een combinatie van BMI en huidplooimetingen een kosteneffectieve initiële beoordeling bieden, terwijl DXA of MRI meer gedetailleerde informatie kan verschaffen over de vet- en vetvrije massa verdeling in specifieke interventiestudies. > **Tip:** Houd rekening met de potentiële "learning effecten" of meetfouten die verband houden met specifieke testprocedures, vooral bij herhaalde metingen. Deze samenvatting biedt een uitgebreid overzicht van de methoden en hun toepassing in de context van onderzoek naar kinderen en adolescenten. --- # Invloed van overmatige adipositas op inspanningstolerantie en prestaties Dit deelonderdeel van de studie onderzoekt de impact van overmatige adipositas (vetzucht) op de inspanningstolerantie en fysieke prestaties van kinderen en adolescenten, met specifieke aandacht voor resultaten van inspanningstests zoals fietsergometrie en de 12-minuten loop-/sprinttest. ## 2. Invloed van overmatige adipositas op inspanningstolerantie en prestaties Overmatige adipositas bij kinderen en adolescenten heeft een significante impact op hun inspanningstolerantie en fysieke prestaties. Dit wordt onderzocht aan de hand van verschillende inspanningstests en de daaruit voortvloeiende fysiologische reacties. ### 2.1 Fietsergometrie en de 12-minuten loop-/sprinttest #### 2.1.1 Resultaten van inspanningstests Inspanningstests, zoals de fietsergometrie en de 12-minuten loop-/sprinttest, tonen duidelijke verschillen tussen kinderen met overgewicht en normaal gewicht [7](#page=7). * **Zuurstofopname (VO2):** * De absolute zuurstofopname gemeten tijdens de 12-minuten loop-/sprinttest (`ULVO2`) is significant hoger bij kinderen met overgewicht vergeleken met hun normaal gewicht counterparts. Dit wordt echter niet gezien bij de zuurstofopname op de lactaatdrempel (`LTVO2`) of de maximale zuurstofopname (`VO2 max`) [7](#page=7). * De `ULVO2` als percentage van `VO2 max` is hoger bij kinderen met overgewicht, wat suggereert dat zij een groter deel van hun maximale capaciteit gebruiken voor een lagere intensiteit van inspanning [8](#page=8). * De maximale zuurstofopname per kilogram lichaamsgewicht (`VO2 max` per kg) is significant lager bij kinderen met overgewicht. Dit is een kritieke indicator voor cardiorespiratoire fitheid [7](#page=7). * **Hartslag (HR):** * De maximale hartslag tijdens de fietsergometrie is significant lager bij kinderen met overgewicht. Dit kan wijzen op een verminderde cardiale respons op inspanning, mogelijk gerelateerd aan chronotropische incompetentie [7](#page=7). * Ook de maximale hartslag tijdens de 12-minuten loop-/sprinttest is significant lager bij kinderen met overgewicht [7](#page=7). * De hartslagrespons (`HRR`), gedefinieerd als maximale minus rusthartslag, vertoont een omgekeerde relatie met de BMI-z-score, wat suggereert dat een hogere BMI gepaard gaat met een verminderde hartslagrespons tijdens inspanning [9](#page=9). * **Ervaren inspanningsintensiteit (RPE):** * De Ratings of Perceived Exertion (`RPE`) tijdens de fietsergometrie en de 12-minuten loop-/sprinttest zijn vergelijkbaar tussen de groepen. Dit impliceert dat kinderen met overgewicht, ondanks de objectieve lagere prestaties, dezelfde subjectieve inspanning ervaren als hun normaal gewicht leeftijdsgenoten [7](#page=7). * **12-minuten loop-/sprinttest prestaties:** * De afstand afgelegd tijdens de 12-minuten loop-/sprinttest is significant korter bij kinderen met overgewicht. Dit weerspiegelt een verminderde algehele inspanningstolerantie en uithoudingsvermogen [7](#page=7). #### 2.1.2 Mechanische inefficiëntie * De mechanische inefficiëntie, gemeten als `ULVO2` als percentage van `VO2 max`, is hoger bij kinderen met overgewicht. Dit betekent dat zij meer zuurstof verbruiken voor dezelfde hoeveelheid werk vergeleken met normaal gewicht kinderen, wat suggereert dat extra lichaamsgewicht de efficiëntie van de beweging vermindert [8](#page=8). #### 2.1.3 Chronotropische respons * De hartslagreserve (`HRR`), een maat voor het vermogen van het hart om de hartslag te verhogen als reactie op inspanning, is lager bij kinderen met een hogere BMI-z-score. Dit is een indicatie dat de cardiovasculaire respons op inspanning beperkt kan zijn bij overgewicht [9](#page=9). ### 2.2 Invloed van verschillende trainingsvormen Verschillende trainingsvormen hebben een wisselende invloed op de lichaamssamenstelling, inspanningscapaciteit en cardiovasculaire risicofactoren bij kinderen en adolescenten met overgewicht. #### 2.2.1 Aerobe training * Aerobe training kan leiden tot verbeteringen in cardiorespiratoire fitheid, gemeten als de cardiorespiratoire endurance index, en kan de prestaties op testen zoals sit-ups en de zit-en-reiktest verbeteren [32](#page=32). * Studies tonen aan dat aerobe training de vetmassa kan verminderen en de vetvrije massa kan verhogen, hoewel de effecten op absoluut gewicht en BMI variabel kunnen zijn [14](#page=14) [20](#page=20) [32](#page=32). * Hoge intensiteit interval training (`HIT`) kan effectiever zijn in het verminderen van de som van huidplooien en het aantal stappen tijdens een functionele test, evenals het verbeteren van de intermitterende aerobe duurzaamheid, vergeleken met lagere intensiteit interval training (`LIIE`) of een controlegroep [33](#page=33). #### 2.2.2 Weerstandstraining (krachttraining) * Weerstandstraining kan leiden tot toename van spiermassa en verbeteringen in kracht voor verschillende spiergroepen [13](#page=13) [17](#page=17) [27](#page=27) [28](#page=28). * Hoewel de primaire focus van weerstandstraining spiergroei is, zijn er aanwijzingen dat het ook indirect kan bijdragen aan een betere metabole gezondheid, zoals een verbeterde insulinegevoeligheid [25](#page=25). * De effecten op vetmassa en body mass index (BMI) kunnen minder uitgesproken zijn dan bij aerobe training, maar kunnen wel bijdragen aan een positieve verandering in lichaamssamenstelling [17](#page=17). #### 2.2.3 Gecombineerde training (aerobe + weerstandstraining) * Gecombineerde training toont potentieel voor significante verbeteringen in zowel cardiorespiratoire fitheid als spierkracht [32](#page=32). * Deze aanpak kan effectief zijn in het verminderen van lichaamsgewicht, BMI, middelomtrek en lichaamsvetpercentage [17](#page=17) [32](#page=32). * Gecombineerde training kan ook leiden tot verbeteringen in metabolische risicofactoren zoals triglyceriden en vastende glucosewaarden [32](#page=32) [44](#page=44). * Studies suggereren dat gecombineerde training significante verbeteringen kan bewerkstelligen in spier massa en hepatische insulinegevoeligheid [25](#page=25). #### 2.2.4 Multidisciplinaire interventies * Multidisciplinaire interventies, vaak met een klinische setting, kunnen leiden tot significante verbeteringen in aerobe fitheid, gemeten als `VO2 peak` (zowel absoluut als per kilogram lichaamsgewicht), en werkvermogen op de fietsergometer [52](#page=52). * Deze interventies hebben ook een positieve impact op de kwaliteit van leven, met name op aspecten zoals fysieke efficiëntie, gezondheidssensatie, lichaamscontentment en lichaamsbeeld [53](#page=53). * Er wordt een significante verbetering gezien in de prevalentie van hoge triglyceriden en hoge glucosewaarden na een dergelijke interventie [45](#page=45). > **Tip:** Bij het evalueren van de effectiviteit van trainingsinterventies is het cruciaal om te kijken naar zowel absolute als relatieve (per kg lichaamsgewicht) prestatieindicatoren om een completer beeld te krijgen van de fysieke fitheid. ### 2.3 Lichaamssamenstelling en Inspanningstolerantie De lichaamssamenstelling, met name het percentage lichaamsvet en de verdeling daarvan, is sterk gecorreleerd met inspanningstolerantie en prestaties. * **Vetmassa en BMI:** Kinderen en adolescenten met overmatige adipositas hebben significant hogere percentages lichaamsvet en hogere BMI-z-scores. Dit extra gewicht vereist meer energie en inspanning voor beweging, wat leidt tot een lagere relatieve inspanningstolerantie [14](#page=14) [19](#page=19) [23](#page=23) [27](#page=27) [6](#page=6). * **Vetvrije massa (FFM):** Hoewel de vetvrije massa ook hoger kan zijn in absolute termen bij kinderen met overgewicht, is de toename in vetmassa disproportioneel groter. Dit draagt bij aan de verminderde relatieve inspanningscapaciteit [14](#page=14) [6](#page=6). * **Vetverdeling:** Vet opgeslagen in de buikstreek (`VAT`) en subcutaan vet kunnen beide van invloed zijn. Sommige interventies tonen aan dat aerobe training en gecombineerde training effectief kunnen zijn in het reduceren van abdominale en totale vetmassa [14](#page=14) [27](#page=27). > **Tip:** Het onderscheid tussen absolute en relatieve waarden (per kg lichaamsgewicht) is essentieel bij het beoordelen van inspanningstests bij kinderen met overgewicht, aangezien het extra lichaamsgewicht de absolute metingen kan vertekenen. ### 2.4 Cardiovasculaire Risicofactoren en Metabole Gezondheid Overmatige adipositas is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten en metabole stoornissen, zoals insulineresistentie. Inspanning speelt een sleutelrol in het verbeteren van deze risicofactoren. * **Insulineresistentie (IR):** Verschillende onderzoeken tonen aan dat zowel aerobe als weerstandstraining, en met name gecombineerde training, effectief zijn in het verminderen van insulineresistentie bij jeugdigen. Dit wordt gemeten aan de hand van de HOMA-IR index [35](#page=35) [37](#page=37) [39](#page=39) [40](#page=40) [44](#page=44). * **Bloedlipidenprofiel:** Inspanning kan leiden tot verbeteringen in het lipidenprofiel, zoals een verhoging van high-density lipoprotein (HDL) cholesterol en een verlaging van triglyceriden en low-density lipoprotein (LDL) cholesterol [32](#page=32) [42](#page=42) [44](#page=44). * **Bloeddruk:** Regelmatige lichaamsbeweging kan bijdragen aan een verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk [32](#page=32). * **Oxidatieve stress:** Sommige interventies suggereren dat inspanning de tekenen van oxidatieve stress kan verminderen [22](#page=22). * **Leptineconcentratie:** Er is bewijs dat fysieke oefeningen, met name gecombineerde aerobe en weerstandstraining, de leptineconcentraties kunnen verlagen [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). > **Tip:** Het verbeteren van de metabole gezondheid door middel van lichaamsbeweging is een cruciaal onderdeel van het beheer van adipositas bij kinderen en adolescenten, omdat het het risico op lange-termijn gezondheidsproblemen significant kan verlagen. --- # Effecten van verschillende trainingsinterventies op lichaamssamenstelling en metabole risicofactoren Dit onderwerp evalueert de effecten van diverse trainingsprogramma's, zoals duurtraining, krachttraining en gecombineerde training, op lichaamssamenstelling en metabole risicofactoren bij obese kinderen en adolescenten. ### 3.1 Trainingsinterventies en lichaamssamenstelling Verschillende studies onderzoeken de impact van specifieke trainingsvormen op de lichaamssamenstelling bij obese kinderen en adolescenten. #### 3.1.1 Duurtraining (Aerobic Training - AT) * **Effecten op vetmassa:** Aerobe training (AT) toonde geen significante veranderingen in de totale vetmassa of vetmassa in de benen na 12 weken bij obese kinderen. Echter, langere periodes van aerobe training, zoals 40 minuten per dag, konden wel leiden tot een significante reductie in lichaamsvetpercentage en een daling van de body mass index (BMI). Een studie met 6 weken intermittente intervaltraining op hogere intensiteit (HIIE) liet een significante reductie zien in de som van huidplooien (kuit en triceps) in vergelijking met een lagere intensiteit (LIIE) en de controlegroep [14](#page=14) [24](#page=24) [33](#page=33). * **Effecten op spiermassa:** Pure aerobe training liet geen significante veranderingen zien in de spiermassa bij obese kinderen [14](#page=14). * **Absolute veranderingen in spieroppervlakte:** Bij obese adolescenten die een weerstandstraining volgden, werd een significante toename gezien in de spieroppervlakte van de bovenarmen en dijbenen [13](#page=13). #### 3.1.2 Krachttraining (Resistance Training - RT) * **Effecten op vetmassa:** Krachttraining alleen liet geen significante veranderingen zien in de totale vetmassa of vetmassa in de benen bij obese kinderen na 12 weken. Echter, een gecombineerde aanpak van krachttraining en dieet, of krachttraining en aerobe training, kan wel resulteren in een significante afname van vetmassa [14](#page=14) [39](#page=39). * **Effecten op spiermassa:** Krachttraining kan leiden tot een significante toename van spiermassa. Studies hebben aangetoond dat weerstandstraining de spierkracht verbetert over verschillende spiergroepen, waaronder biceps, triceps, hamstrings en quadriceps. Bij obese adolescenten werd na 12 weken krachttraining een significante toename in lean body mass (LBM) waargenomen [27](#page=27) [28](#page=28). * **Specifieke spiergroepen:** De oefeningen die werden gebruikt in weerstandstrainingsprogramma's omvatten onder andere flys, push-ups, chest press, seated rows, overhead press, triceps extensions, bicep curls, lateral raises, leg extensions, lunges, squats, dead lifts, leg curls, calf raises, bridges op een swiss ball en curl-ups [26](#page=26). #### 3.1.3 Gecombineerde training (Combined Training - AT + RT) * **Effecten op lichaamsgewicht en BMI:** Gecombineerde training van 12 weken resulteerde in een significante reductie van gewicht en BMI bij obese kinderen. Studies met een gecombineerd programma van aerobe en weerstandstraining lieten ook significante reducties zien in gewicht, BMI en middelomtrek [17](#page=17) [32](#page=32). * **Effecten op vetmassa:** Gecombineerde training kan leiden tot een afname van de totale vetmassa en specifiek de vetmassa in de buikregio. Onderzoek naar een gecombineerde training van 12 weken toonde een significante vermindering van lichaamsvetpercentage. Een gecombineerd programma van 6 maanden toonde een significante afname van lichaamsvetmassa (in kg) [14](#page=14) [17](#page=17) [39](#page=39). * **Effecten op spiermassa:** Gecombineerde training kan de lean body mass (LBM) verhogen. Een gecombineerd trainingsprogramma resulteerde in significante toenames in lean body mass percentage en lean body mass (in kg) [27](#page=27) [39](#page=39). * **Effecten op specifieke vetlocaties:** Gecombineerde training toonde een significante vermindering van de viscerale vetmassa [27](#page=27). #### 3.1.4 Andere trainingsvormen * **Hoog-intensieve intervaltraining (HIT):** HIT liet significante verbeteringen zien in BMI en lichaamslengte bij obese kinderen. Er werden ook significante verbeteringen waargenomen in de maximale zuurstofopname (VO2max) bij obese adolescenten na hoog-intensieve intervalrunning training [20](#page=20) [47](#page=47). * **Multidisciplinaire aanpak (MTG) vs. Intermittent Training (IT):** Vergelijkingen tussen een multidisciplinaire aanpak en intermittente training lieten zien dat intermittente training een significante verbetering in VO2max en VO2max per kilogram lichaamsgewicht kon bewerkstelligen (#page=47, 52) [47](#page=47) [52](#page=52). ### 3.2 Trainingsinterventies en metabole risicofactoren Trainingsinterventies hebben een significante impact op diverse metabole risicofactoren bij obese kinderen en adolescenten. #### 3.2.1 Insulineresistentie (IR) * **Algemene effecten:** Verschillende studies hebben aangetoond dat diverse trainingsvormen, waaronder aerobe training (AT), krachttraining (RT) en gecombineerde training, de insulineresistentie (IR) kunnen verminderen (#page=35, 36, 37, 44) [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [44](#page=44). * **Krachttraining:** Krachttraining, zowel als monotherapie als in combinatie met dieet of aerobe training, heeft aangetoond de insulinegevoeligheid te verbeteren (#page=36, 37, 44). Een specifieke studie toonde aan dat weerstandstraining de hepatische insulinegevoeligheid kon verbeteren [25](#page=25) [36](#page=36) [37](#page=37) [44](#page=44). * **Aerobe training:** Aerobe training (AT) is effectief gebleken in het verminderen van insulineresistentie, met name wanneer deze langer duurt of met hogere intensiteit wordt uitgevoerd (#page=36, 37, 44) [36](#page=36) [37](#page=37) [44](#page=44). * **Gecombineerde training:** Gecombineerde AT + RT was effectief in het verlagen van de HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance) bij obese adolescenten (#page=39, 40). Een studie met een gecombineerd programma van 9 maanden liet een significante reductie zien in HOMA-IR [39](#page=39) [40](#page=40) [44](#page=44). * **Intermittent Training:** Intervaltraining, met name op hogere intensiteit, toonde significante verbeteringen in insulinegevoeligheid (HOMANS) [48](#page=48). * **HOMA-IR en glucose/insuline:** Gecombineerde training resulteerde in significante reducties in HOMA-IR, insuline en bloedglucose. Specifieke studies toonden aan dat zowel AT, RT als gecombineerde training de HOMA-IR konden verlagen (#page=39, 44) [32](#page=32) [39](#page=39) [44](#page=44). #### 3.2.2 Cardiovasculaire Risicofactoren (CVR) * **Bloeddruk:** Verschillende trainingsvormen, inclusief gecombineerde training, leiden tot significante reducties in zowel systolische als diastolische bloeddruk. Krachttraining alleen heeft ook een positief effect laten zien op de bloeddruk [32](#page=32) [42](#page=42). * **Lipidenprofiel:** * **Triglyceriden (TG):** Gecombineerde training, aerobe training en krachttraining hebben allemaal aangetoond de triglyceridenwaarden significant te verlagen (#page=32, 44) [32](#page=32) [44](#page=44). * **High-Density Lipoprotein (HDL) cholesterol:** Gecombineerde training kan leiden tot een significante stijging van HDL-cholesterol (#page=29, 32). Andere studies tonen aan dat AT, RT en gecombineerde training positieve effecten kunnen hebben op HDL-cholesterol (#page=42, 44) [29](#page=29) [32](#page=32) [42](#page=42) [44](#page=44). * **Low-Density Lipoprotein (LDL) cholesterol:** Krachttraining kan leiden tot een significante verlaging van LDL-cholesterol [44](#page=44). * **Totaal cholesterol:** Gecombineerde training kan een positief effect hebben op het totale cholesterol [44](#page=44). * **Oxidatieve stress:** Een interventie met aerobe training liet geen significante effecten zien op F2-isoprostaan, een marker voor oxidatieve stress [24](#page=24). * **Flow-mediated dilation (FMD):** Acht weken van trainingsinterventie verbeterde significant de flow-mediated dilation, een indicator van vaatfunctie, bij obese adolescenten [49](#page=49). * **Glycated Hemoglobin (HbA1c):** Aerobe intervaltraining heeft aangetoond de HbA1c-waarden te verbeteren (#page=42, 48) [42](#page=42) [48](#page=48). #### 3.2.3 Andere metabole indicatoren * **Leptine:** Gecombineerde AT + RT training resulteerde in een significante verlaging van leptinegehaltes bij obese adolescenten (#page=39, 40) [39](#page=39) [40](#page=40). * **Functionele loopvaardigheid en conditie:** Intermittente intervaltraining op hogere intensiteit (HIIE) verbeterde de functionele loopvaardigheid (gemeten aan het aantal stappen tijdens een obstakelparcours) en de intermitterende aerobe conditie. Krachttraining verbeterde de conditie, gemeten via de "times of all-and-up" en de 800/1000-m looptijd [33](#page=33) [45](#page=45). ### 3.3 Specifieke trainingsprotocollen en duur * **Duur en frequentie:** Trainingsprogramma's variëren in duur van 6 tot 12 weken, en soms langer (bv. 9 maanden of 12 maanden) (#page=17, 33, 44, 47). De frequentie varieert van 2 tot 5 dagen per week (#page=31, 36, 43) [17](#page=17) [31](#page=31) [33](#page=33) [36](#page=36) [43](#page=43) [44](#page=44) [47](#page=47). * **Intensiteit:** Verschillende intensiteitsniveaus worden onderzocht, variërend van matige intensiteit (bv. 50-60% van 1-RM) tot hogere intensiteit (bv. 120% van maximale aerobe snelheid) (#page=31, 33) [31](#page=31) [33](#page=33). * **Trainingstypes:** * **Aerobic Training:** Duur van 30-90 minuten per sessie, 3-5 dagen per week (#page=36, 43) [36](#page=36) [43](#page=43). * **Resistance Training:** Duur van 60 minuten per sessie, 2-3 dagen per week (#page=31, 36, 43) [31](#page=31) [36](#page=36) [43](#page=43). * **Combined Training:** Combinatie van AT en RT, vaak op verschillende dagen of in dezelfde sessie (#page=31, 39) [31](#page=31) [39](#page=39). * **High-Intensity Interval Training (HIIT):** Kortere intervallen van hoge intensiteit met korte rustperiodes [33](#page=33). > **Tip:** Bij het beoordelen van de effecten van trainingsinterventies is het cruciaal om de duur, frequentie, intensiteit en het type training in overweging te nemen, aangezien deze factoren de uitkomsten significant kunnen beïnvloeden. ### 3.4 Vergelijking van trainingsvormen * **AT vs. RT vs. Gecombineerd:** Gecombineerde training (AT + RT) heeft in sommige studies de meest gunstige effecten laten zien op zowel lichaamssamenstelling (gewichtsverlies, BMI-reductie, vetmassa reductie, toename LBM) als metabole risicofactoren (verbetering lipidenprofiel, bloeddruk, insulineresistentie) (#page=14, 17, 32). Echter, pure AT en RT hebben ook bewezen voordelen, met name RT voor spiergroei en kracht, en AT voor cardiovasculaire conditie (#page=13, 28, 20, 21) [13](#page=13) [14](#page=14) [17](#page=17) [20](#page=20) [21](#page=21) [28](#page=28) [32](#page=32). * **Aerobic Interval Training vs. Multitreatment Approach:** Aerobe intervaltraining (AIT) bleek effectiever in het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren dan een multidisciplinaire aanpak bij obese adolescenten, met significante verbeteringen in VO2max en insulinegevoeligheid (#page=41, 42, 46, 47, 48) [41](#page=41) [42](#page=42) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). * **Hoge vs. Lage intensiteit Intermittent Training:** Hogere intensiteit intermittente intervaltraining (HIIE) was effectiever dan lagere intensiteit intermittente intervaltraining (LIIE) in het verbeteren van de lichaamssamenstelling (reductie huidplooien) en functionele loopvaardigheid [33](#page=33). > **Tip:** Combineer kennis over de specifieke effecten van elke trainingsvorm met de resultaten van vergelijkende studies om een volledig beeld te krijgen van de optimale trainingsstrategieën. ### 3.5 Conclusies uit de literatuur * Diverse trainingsinterventies, waaronder aerobe training, krachttraining en gecombineerde training, zijn effectief in het verbeteren van de lichaamssamenstelling en het verminderen van metabole risicofactoren bij obese kinderen en adolescenten (#page=14, 17, 27, 32, 39, 44) [14](#page=14) [17](#page=17) [27](#page=27) [32](#page=32) [39](#page=39) [44](#page=44). * Gecombineerde training lijkt vaak de meest omvattende voordelen te bieden voor zowel lichaamssamenstelling als metabole gezondheid (#page=17, 32, 39, 44) [17](#page=17) [32](#page=32) [39](#page=39) [44](#page=44). * Hoog-intensieve intervaltraining (HIIT) is een tijdsefficiënte methode om verbeteringen te realiseren in lichaamssamenstelling en cardiorespiratoire conditie [33](#page=33). * Krachttraining is essentieel voor het verhogen van spiermassa en spierkracht, wat indirect kan bijdragen aan een verbeterde lichaamssamenstelling en metabole gezondheid (#page=25, 27, 28) [25](#page=25) [27](#page=27) [28](#page=28). * Het succes van een trainingsinterventie hangt af van factoren zoals de duur, frequentie, intensiteit en het specifieke protocol (#page=31, 33, 43) [31](#page=31) [33](#page=33) [43](#page=43). Dit overzicht van de verschillende trainingsinterventies en hun effecten biedt een uitgebreide basis voor het begrijpen van de rol van lichaamsbeweging bij het aanpakken van obesitas en gerelateerde metabole risico's bij jongeren. --- # Fysieke fitheid en cardiovasculair risico bij obese jeugd 4. Fysieke fitheid en cardiovasculair risico bij obese jeugd Dit hoofdstuk onderzoekt de complexe relatie tussen fysieke fitheid, cardiovasculair risico en obesitas bij kinderen en adolescenten, met specifieke aandacht voor de rol van oxidatieve stress, insulineresistentie en de effecten van interventies gericht op beweging. ### 4.1 Overgewicht, fitheid en cardiovasculair risico Overgewicht en obesitas bij de jeugd zijn geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire risicofactoren. Een studie onder 112 kinderen met overgewicht toonde aan dat de gemiddelde leeftijd 9,3 ± 1,1 jaar was, met 55% meisjes en 63% Afro-Amerikanen. De gemiddelde BMI was 25,9 ± 4,9 kg/m², met een BMI z-score van 2,0 ± 0,5, waarbij 83% als obes werd geclassificeerd (BMI ≥ 95e percentiel). De gemiddelde tailleomtrek was 76,6 ± 10,5 cm, het lichaamsvetpercentage 39,3 ± 6,7%, en de viscerale adipos tissue (VAT) oppervlakte 30,2 ± 17,0 cm². De gemiddelde piek VO2, een maat voor cardiorespiratoire fitheid, was 28,0 ± 5,5 mL/kg/min [22](#page=22) [23](#page=23). Interventies met verschillende doses aerobe training hadden significante effecten op deze variabelen. Na een interventie toonde de groep met een hoge dosis training een significante afname in BMI, BMI z-score, tailleomtrek, lichaamsvetpercentage en VAT vergeleken met de controlegroep. De piek VO2 nam significant toe in zowel de lage- als de hoge-dosisgroep, wat wijst op een verbetering van de cardiorespiratoire fitheid met toenemende trainingsintensiteit. Echter, de F2-isoprostaan niveaus, een marker voor oxidatieve stress, vertoonden geen significante verschillen tussen de groepen, wat suggereert dat de onderzochte trainingsdoses mogelijk niet voldoende waren om deze specifieke marker te beïnvloeden [24](#page=24). #### 4.1.1 Oxidatieve stress en cardiovasculair risico Oxidatieve stress speelt een rol bij de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen en kan verhoogd zijn bij obese kinderen. F2-isoprostaan is een biomarker die wordt gebruikt om oxidatieve schade te meten. Hoewel fysieke activiteit over het algemeen gunstige effecten heeft op cardiovasculaire risicofactoren, waren de specifieke interventies in een studie niet effectief in het verminderen van F2-isoprostaan niveaus bij obese adolescenten [22](#page=22) [24](#page=24). ### 4.2 Metabole fitheid, insulineresistentie en cardiovasculair risico Metabole fitheid, met name de mate van insulineresistentie (IR) en cardiovasculair risico (CVR), zijn cruciale aspecten bij obese jeugd. Insulineresistentie is een veelvoorkomende aandoening die bijdraagt aan het ontwikkelen van type 2 diabetes en cardiovasculaire ziekten [34](#page=34) [35](#page=35). #### 4.2.1 Meta-analyse naar de effecten van lichaamsbeweging op insulineresistentie Een meta-analyse die de effecten van training op nuchtere insuline en IR bij kinderen en adolescenten onderzocht, omvatte verschillende studies. De studies varieerden in duur, frequentie en intensiteit van de interventies, en omvatten verschillende groepen: weerstandstraining (RT), aërobe training (AT), gecombineerde training (RT + AT), en dieetinterventies [35](#page=35) [36](#page=36). De resultaten van deze meta-analyse, weergegeven in een forest plot, toonden een heterogeniteit in de effectgroottes (Hedges' d) voor het effect van training op IR. Verschillende studies rapporteerden significante verbeteringen in IR na de interventie, wat aangeeft dat lichaamsbeweging een positieve impact kan hebben op de insulinegevoeligheid bij jonge individuen [37](#page=37). #### 4.2.2 Verschillende trainingsvormen en metabole risicofactoren Studies hebben de effecten van verschillende fysieke oefeningen op metabole risicofactoren onderzocht. In een onderzoek naar obese adolescenten werden de effecten van leefstijl-gerelateerde fysieke activiteit (LPA), aërobe training (AT), en gecombineerde aërobe en weerstandstraining (AT+RT) vergeleken [38](#page=38) [39](#page=39). Na interventie vertoonde de AT+RT groep significante verbeteringen in BMI, BMI z-score, lichaamsvetpercentage, lichaamsvetmassa en een toename in vetvrije massa in vergelijking met de baseline. De AT groep liet ook significante verbeteringen zien in deze antropometrische maten [39](#page=39). Wat betreft metabole markers, zoals HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance) en leptine, toonde de AT+RT groep de meest uitgesproken verbeteringen. De HOMA-IR daalde significant in de AT+RT groep, wat wijst op een verbeterde insulinegevoeligheid. Leptine niveaus daalden ook significant in de AT en AT+RT groepen. Figuur 1 toont dat de AT en AT+RT groepen grotere procentuele dalingen in zowel leptine als HOMA-IR lieten zien dan de LPA groep. Dit onderstreept het belang van gestructureerde trainingsprogramma's boven algemene leefstijlactiviteit voor het verbeteren van metabole gezondheid [39](#page=39) [40](#page=40). ### 4.3 Vergelijking van trainingsinterventies op cardiovasculaire risicofactoren Onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde trainingsvormen effectiever kunnen zijn in het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren bij overgewicht adolescenten. Een studie vergeleek aërobe intervaltraining (AIT) met een multidisciplinaire benadering (MTG) [41](#page=41) [46](#page=46). #### 4.3.1 Effecten op bloedwaarden en metabole markers De resultaten van deze vergelijkende studie lieten zien dat AIT op de lange termijn (12 maanden) gunstiger effecten had op verschillende bloedwaarden gerelateerd aan cardiovasculair risico dan de MTG. De insulineniveaus en de HOMA%S (insulinesensitiviteit) verbeterden significant in de AIT-groep in vergelijking met de MTG-groep na 12 maanden. Hoewel de nuchtere glucosewaarden en 2-uurs post-glucose waarden in beide groepen verbeterden ten opzichte van baseline, waren de veranderingen in de AIT-groep over het algemeen meer uitgesproken of significant beter dan in de MTG-groep. De HOMA%B (bèta-cel functie) vertoonde ook een verbetering in de AIT-groep. Er waren geen significante verschillen in HbA1c niveaus tussen de groepen. De HDL-cholesterolniveaus verbeterden in de AIT-groep, maar bleven stabiel in de MTG-groep [42](#page=42) [48](#page=48). #### 4.3.2 Effecten op lichamelijke fitheid AIT leidde ook tot significante verbeteringen in cardiorespiratoire fitheid, gemeten als VO2max en piekzuurstofopname, in vergelijking met de MTG. De VO2max per kilogram drooggewicht en per m² lichaams oppervlakte namen significant toe in de AIT-groep. De piek mechanische kracht (PMP) nam ook toe in de AIT-groep [47](#page=47). #### 4.3.3 Effecten op cardiovasculaire functie Een belangrijke bevinding was dat AIT leidde tot een significante verbetering van de flow-mediated dilation (FMD) na 8 weken van interventie. FMD is een maat voor de endotheel functie, een belangrijke determinant van cardiovasculaire gezondheid. De verbetering in FMD in de interventiegroep suggereert een positief effect van AIT op de vaatwandfunctie [49](#page=49). ### 4.4 Multidisciplinaire interventies en hun impact Multidisciplinaire inpatient interventies kunnen effectief zijn in het verbeteren van lichaamssamenstelling, cardiovasculaire fitheid en levenskwaliteit bij ernstig obese kinderen. Een studie naar zo'n interventie bij obese meisjes en jongens toonde een significante wekelijkse gewichtsafname [50](#page=50) [51](#page=51). #### 4.4.1 Verbetering van aerobe fitheid De interventie had een significant positief effect op de aerobe fitheid, zoals gemeten door VO2peak, VO2peak per kilogram lichaamsgewicht en VO2peak als percentage van de voorspelde waarde. De piek mechanische vermogen (PMP) verbeterde ook significant. De hartslag bij piek inspanning (HRpeak) toonde geen significante veranderingen [52](#page=52). #### 4.4.2 Verbetering van kwaliteit van leven De kwaliteit van leven van de obese kinderen verbeterde significant na de interventie. Verschillende domeinen van de levenskwaliteit, waaronder algemene gezondheid, fysieke efficiëntie, gezondheidsperceptie, lichaamsinhouding (body contentment), lichaamsperceptie en mentale emotionele toestand, vertoonden significante verbeteringen. Ook de fysieke activiteit en het sociale milieu verbeterden. Dit suggereert dat dergelijke interventies niet alleen fysieke, maar ook psychologische en sociale voordelen hebben voor obese jeugd [53](#page=53). > **Tip:** Begrijpen hoe verschillende trainingsmodaliteiten (aerobe, weerstand, interval) en combinaties daarvan specifieke cardiovasculaire en metabole risicofactoren beïnvloeden, is essentieel. Let op de duur, intensiteit en frequentie van de interventies in de studies. > **Voorbeeld:** De studie van Tjonna et al. toont aan dat aerobe intervaltraining (AIT) effectiever kan zijn dan een brede multidisciplinaire aanpak (MTG) bij het verminderen van insulineresistentie en het verbeteren van cardiorespiratoire fitheid bij overgewicht adolescenten op de lange termijn. Dit benadrukt dat specifieke trainingsprotocollen mogelijk superieur zijn voor bepaalde gezondheidsuitkomsten [41](#page=41) [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lichaamssamenstelling | De relatieve hoeveelheden vet, bot, spiermassa en andere weefsels in het lichaam. Het is een belangrijke indicator van de gezondheid en het metabolisme. | | Cardiovasculaire functie | Het vermogen van het hart, de bloedvaten en de longen om zuurstof en voedingsstoffen naar de spieren te transporteren tijdens fysieke inspanning. | | Metabole functie | De efficiëntie waarmee het lichaam energie produceert en gebruikt, inclusief processen zoals glucosemetabolisme en lipidenprofiel. | | BMI (Body Mass Index) | Een maatstaf die het lichaamsgewicht in kilogram deelt door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. Het wordt gebruikt als een screeningstool voor gewichtsclassificaties. | | Huiddiktemetingen (Skinfolds) | Een methode om de hoeveelheid onderhuids vet te schatten door de dikte van huidplooien op specifieke plaatsen op het lichaam te meten. | | Tailleomtrek | De omtrek van de taille op het smalste punt. Het is een indicator van de hoeveelheid visceraal vet, dat geassocieerd wordt met verhoogde gezondheidsrisico's. | | DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) | Een beeldvormingstechniek die wordt gebruikt om de botmineraaldichtheid, vetmassa en vetvrije massa te meten. Het maakt gebruik van twee röntgenbundels van verschillende energieën. | | Luchtverplaatsingsplethysmografie (Air displacement plethysmography) | Een methode om de lichaamsdichtheid en het lichaamsvetpercentage te meten door de verandering in luchtdruk te analyseren wanneer een persoon in een gesloten kamer zit. | | CT (Computed Tomography) | Een medische beeldvormingstechniek die dwarsdoorsneden van het lichaam creëert met behulp van röntgenstralen. Het kan gedetailleerde beelden geven van vetverdeling en orgaanmassa. | | MRI (Magnetic Resonance Imaging) | Een beeldvormingstechniek die sterke magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van interne organen en weefsels te creëren. Het kan zeer nauwkeurige metingen van vet en spiermassa opleveren. | | Cardiorespiratoire fitheid | Het vermogen van het cardiovasculaire en ademhalingssysteem om tijdens langdurige fysieke activiteit zuurstof aan het lichaam te leveren. | | Insulineresistentie (IR) | Een toestand waarbij de lichaamscellen niet goed reageren op insuline, wat leidt tot verhoogde bloedglucosespiegels. | | HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance) | Een veelgebruikte berekening om insulineresistentie te schatten op basis van nuchtere insuline- en glucosespiegels. | | QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) | Een alternatieve index voor het schatten van insulinegevoeligheid, gebaseerd op nuchtere glucose en insuline waarden. | | Aerobe training | Fysieke activiteit die de hartslag verhoogt en langdurig volgehouden kan worden, waarbij het lichaam zuurstof gebruikt om energie te produceren. | | Krachttraining (Resistance training) | Fysieke activiteit die de spieren weerstand biedt, waardoor ze sterker en groter worden. | | Visceraal Adipose Weefsel (VAT) | Vet dat zich rond de interne organen in de buikholte bevindt. Hoge niveaus van VAT zijn geassocieerd met verhoogde metabole risico's. | | Oxidatieve stress | Een onevenwichtigheid tussen vrije radicalen en antioxidanten in het lichaam, wat kan leiden tot schade aan cellen en weefsels. | | Hoge-dichtheidlipoproteïne cholesterol (HDL-C) | Wordt vaak "goed cholesterol" genoemd; het helpt bij het verwijderen van overtollig cholesterol uit de bloedbaan. | | Triglyceriden (TG) | Een type vet dat in het bloed wordt aangetroffen. Hoge niveaus van triglyceriden kunnen het risico op hart- en vaatziekten verhogen. |

# Evaluatie van oedeem bij patiënten Oedeem is een veelvoorkomend klinisch symptoom dat een breed scala aan onderliggende oorzaken kan hebben, variërend van cardiale en renale aandoeningen tot veneuze insufficiëntie en medicamenteuze bijwerkingen, wat een systematische diagnostische aanpak vereist [28](#page=28) [29](#page=29). ## 1. Verschillende oorzaken van oedeem Een gedifferentieerde diagnose van oedeem is essentieel, waarbij rekening wordt gehouden met diverse potentiële oorzaken, waaronder: * Nefrotisch syndroom door lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [29](#page=29) [34](#page=34) [8](#page=8). * Nefritisch syndroom door lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). * Trombo-embolische aandoeningen, zoals diepe veneuze trombose of trombose van de vena cava inferior [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). * Nefrotisch syndroom door NSAID's [15](#page=15) [19](#page=19) [36](#page=36) [8](#page=8). * Waterretentie door NSAID's [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). * Veneuze insufficiëntie [15](#page=15) [8](#page=8). * Amyloïdose [15](#page=15) [36](#page=36) [8](#page=8). * Hartfalen [15](#page=15) [29](#page=29) [8](#page=8). * Levercirrose [15](#page=15) [29](#page=29) [8](#page=8). * Algemeen nierfalen [29](#page=29). * Lokale oorzaken [29](#page=29). ## 2. Anamnese bij oedeem Een gerichte anamnese is cruciaal voor het opsporen van de oorzaak van oedeem. Belangrijke vragen omvatten [10](#page=10) [9](#page=9): * Hoe lang is het oedeem al aanwezig [10](#page=10)? * Waar is het oedeem gelokaliseerd [10](#page=10)? * Is er in het verleden al eens oedeem opgetreden [10](#page=10)? * Zijn er geassocieerde klachten, zoals dyspneu (kortademigheid) of nycturie (nachtelijk plassen) [10](#page=10) [30](#page=30)? * Wordt er andere medicatie gebruikt die oedeem kan veroorzaken [10](#page=10)? * Bij cardiale klachten: angst, tachypneu (snelle ademhaling), symmetrische ademhalingsbewegingen, geen wheezing, geen crepitaties [30](#page=30). ## 3. Klinisch onderzoek bij oedeem Het klinisch onderzoek dient de bevindingen uit de anamnese te objectiveren en verder te differentiëren. Kernonderdelen van het onderzoek zijn [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13): * Lokalisatie van het oedeem: Waar bevindt het oedeem zich [12](#page=12)? * Pitting: Is het oedeem indrukbaar (pitting) [12](#page=12) [13](#page=13)? * Ascites: Is er vochtophoping in de buikholte [12](#page=12)? * Jugulaire veneuze stuwing: Is er stuwing van de halsvenen, wat kan wijzen op een verhoogde druk in het rechterhart [12](#page=12) [30](#page=30)? * Long- en hartauscultatie: Luisteren naar de longen (crepitaties) en het hart (afwijkingen in harttonen) [12](#page=12) [13](#page=13) [30](#page=30). * Bloeddrukmeting: De bloeddruk kan verhoogd zijn, wat bijdraagt aan of voortkomt uit de onderliggende oorzaak. In één casus werd een bloeddruk van 135/90 mmHg genoteerd en een andere patiënt vertoonde hypotensie [12](#page=12) [13](#page=13) [30](#page=30). * Huidafwijkingen: Inspectie van de huid op specifieke afwijkingen, zoals die in het kader van lupus [12](#page=12) [13](#page=13). * Cyanose kan aanwezig zijn [30](#page=30). ## 4. Laboratoriumonderzoek Aanvullend laboratoriumonderzoek is essentieel voor het vaststellen van de diagnose: ### 4.1 Urinonderzoek * Urinesediment: Dit kan aanwijzingen geven voor nierbeschadiging, zoals de aanwezigheid van witte bloedcellen (leukocyturie) rode bloedcellen (hematurie) en proteïnurie (eiwitverlies in de urine) [17](#page=17) [20](#page=20). * 24-uurs proteïnurie: Een kwantificering van eiwitverlies over 24 uur is cruciaal voor het diagnosticeren van een nefrotisch syndroom. In een casus werd 4.5 gram proteïne per 24 uur gemeten [23](#page=23). * Albuminurie: Een significante albuminurie kan wijzen op glomerulaire schade [20](#page=20). ### 4.2 Bloedonderzoek Diverse bloedparameters kunnen inzicht geven in de oorzaak van het oedeem [22](#page=22): * Bezinking (CRP/BSE): Verhoogde waarden kunnen wijzen op ontsteking [22](#page=22). * Hemoglobine (Hb): Een lage Hb-waarde kan duiden op anemie, die geassocieerd kan zijn met chronische ziekten of nierfalen [22](#page=22). * Witte bloedcellen (leukocyten): De aantallen kunnen variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak [22](#page=22). * Trombocyten: Kunnen een indicator zijn voor trombose of immuunreacties [22](#page=22). * Natrium en Kalium: Elektrolytenbalans, belangrijk voor nierfunctie en vochtregulatie [22](#page=22). * Creatinine: Een verhoogd creatinine (>0.96 mg/dL in de casus) wijst op verminderde nierfunctie. De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) is een belangrijke maat voor de nierfunctie [22](#page=22) [23](#page=23). * Totaal eiwit: Verlaagde totale eiwitwaarden (45 g/L in de casus) zijn kenmerkend voor eiwitverlies, zoals bij nefrotisch syndroom [22](#page=22). * Cholesterol: Verhoogd cholesterol (350 mg/dL in de casus) is een veelvoorkomend kenmerk van nefrotisch syndroom [22](#page=22). ## 5. Specifieke syndromen en aandoeningen ### 5.1 Nefrotisch syndroom Het nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur), hypoalbuminemie, oedeem en hypercholesterolemie. Mogelijke etiologieën zijn [23](#page=23): * Lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [36](#page=36) [8](#page=8). * Amyloïdose [15](#page=15) [36](#page=36) [8](#page=8). * Membranieuze glomerulopathie [23](#page=23) [36](#page=36). * Minimal change disease (minimale letsels) [36](#page=36). * NSAID-gebruik [15](#page=15) [19](#page=19) [36](#page=36) [8](#page=8). ### 5.2 Nefritisch syndroom Een nefritisch syndroom kenmerkt zich door hematurie, proteïnurie, hypertensie en vaak een verminderde nierfunctie. Dit kan ook geassocieerd zijn met lupusnefritis [15](#page=15) [19](#page=19) [8](#page=8). ### 5.3 Trombose Trombose van de beenvaten of de vena cava inferior kan leiden tot oedeem. Doppler-echografie kan helpen deze diagnose te stellen [19](#page=19) [23](#page=23). ### 5.4 Longembolie Een longembolie kan ook een oorzaak zijn van oedeem en andere respiratoire klachten. Aanvullend onderzoek zoals een RX thorax en bloedgas kan hierbij ondersteunen [31](#page=31) [34](#page=34). ## 6. Beeldvormend onderzoek * Echo/Duplexonderzoek: Kan gebruikt worden om veneuze trombose uit te sluiten of te bevestigen [23](#page=23). * RX Thorax: Kan helpen bij de beoordeling van hartfalen en longproblemen [31](#page=31). ## 7. Biopsie Een nierbiopsie kan definitieve diagnose geven bij verdenking op glomerulopathie, zoals membranieuze glomerulopathie [23](#page=23). > **Tip:** Het systematisch doorlopen van anamnese, klinisch onderzoek en aanvullende diagnostiek is cruciaal om de diverse oorzaken van oedeem te achterhalen en adequaat te behandelen. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met oedeem, proteinurie, hypoalbuminemie en hypercholesterolemie moet men denken aan een nefrotisch syndroom. Verder onderzoek, zoals een nierbiopsie, kan de specifieke oorzaak binnen het nefrotisch syndroom identificeren (bv. membranieuze glomerulopathie, lupusnefritis, NSAID-geïnduceerd). --- # Behandeling van oedeem De behandeling van oedeem richt zich op het aanpakken van de onderliggende oorzaak en het verminderen van vochtretentie [37](#page=37). ### 2.1 Algemene principes #### 2.1.1 Aanpak van de onderliggende oorzaak De eerste stap in de behandeling van oedeem is het identificeren en behandelen van de onderliggende oorzaak [37](#page=37). #### 2.1.2 Zoutbeperking Een cruciale algemene maatregel is zoutbeperking. Een 24-uurs natriurese die meer dan 100 millimol bedraagt, kan duiden op non-compliantie met de zoutbeperking [38](#page=38). #### 2.1.3 Medicatie management Het vermijden van medicatie die oedeem kan veroorzaken, is eveneens van belang. Hieronder vallen met name niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en calciumantagonisten [39](#page=39) [40](#page=40). ### 2.2 Overwegingen bij de behandeling #### 2.2.1 Indicatie voor behandeling Het is essentieel om kritisch te overwegen of oedeem wel behandeld moet worden, wat de verwachte gevolgen zullen zijn, en hoe snel het oedeem verwijderd moet worden [41](#page=41). #### 2.2.2 Spoedeisende gevallen Longoedeem vereist een dringende behandeling [42](#page=42). ### 2.3 Gevolgen van zout- en waterretentie Zout- en waterretentie in de nieren kan primair zijn, zoals bij glomerulonefritis of chronische nierziekte stadium 5 met oligure. Het kan ook compensatoir zijn, zoals bij hartfalen, levercirrose, en in sommige gevallen bij het nefrotisch syndroom [43](#page=43). ### 2.4 Gevaren bij het gebruik van diuretica #### 2.4.1 Neveneffecten van diuretica Bij het gebruik van diuretica kan de weefselperfusie dalen. Het is daarom belangrijk om het ureum en creatinine in het bloed op te volgen. Water komt bij diureticagebruik uit de intravasculaire ruimte [43](#page=43) [44](#page=44). #### 2.4.2 Specifieke patiëntengroepen * **Levercirrose:** Bij patiënten met levercirrose kan het gebruik van diuretica leiden tot weefselhypoperfusie, wat het hepatorenaal syndroom en hepatisch coma kan uitlokken [44](#page=44). * **Gelokaliseerd oedeem:** Bij gelokaliseerd oedeem bestaat een hoog risico op volumedepletie bij gebruik van diuretica. In dergelijke gevallen is lokale therapie de voorkeur [44](#page=44). ### 2.5 Specifieke diuretica #### 2.5.1 Lisdiuretica Lisdiuretica zoals furosemide (Lasix) en bumetanide (Burinex) moeten in de "laagste effectieve dosis" worden toegediend. Hogere doses zijn soms nodig bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, en renale hypoperfusie [45](#page=45). #### 2.5.2 Behandeling bij cirrose Bij cirrose wordt vaak een combinatie van spironolacton en een lisdiureticum gebruikt [45](#page=45). --- # Systeem Lupus Erythematosus (SLE) en gerelateerde aandoeningen Dit onderwerp behandelt de presentatie, symptomen en complicaties van Systemische Lupus Erythematosus (SLE), met specifieke aandacht voor oedeem en nierbetrokkenheid. ### 3.1 Presentatie van Systemische Lupus Erythematosus (SLE) Een vrouw van 26 jaar presenteert zich met klachten van moeheid, depressie en gewrichtspijnen. Ze ervaart ook een rash in het gelaat en heeft last van Raynaud. Daarnaast consulteert ze wegens bilateraal oedeem van de benen [1](#page=1). #### 3.1.1 Anamnese en voorgeschiedenis In de voorgeschiedenis van de patiënt zijn twee miskramen genoteerd. Ze geeft aan niet goed tegen de zon te kunnen. De huidige medicatie van de patiënt omvat Chloroquine (Plaquenil) en Naproxen (Apranax) [3](#page=3) [5](#page=5). ### 3.2 Klinisch onderzoek en bevindingen Bij lichamelijk onderzoek wordt diffuus oedeem waargenomen, voornamelijk in de benen, met pitting. Er is geen ascites of crepitaties. De bloeddruk van de patiënt is 135/90 mmHg. Er worden huidafwijkingen geconstateerd die in het kader van lupus passen [13](#page=13). #### 3.2.1 Raynaud fenomeen Raynaud is een van de gepresenteerde symptomen [1](#page=1) [2](#page=2). ### 3.3 Complicaties en diagnostiek De patiënt lijdt aan een aantal aandoeningen, waaronder een nefrotisch syndroom, mogelijk veroorzaakt door lupus of NSAID-gebruik. Daarnaast is er een verdenking op veneuze trombose van de vena cava inferior. Er is ook sprake van een nefritisch syndroom, wederom mogelijk gerelateerd aan lupus en waterretentie als gevolg van NSAID-gebruik [19](#page=19). #### 3.3.1 Nierbetrokkenheid en nefrotisch syndroom De patiënt vertoont proteïnurie. Er wordt geglomerulair lijden vermoed, leidend tot een nefrotisch syndroom. Hoewel intraglomerulaire hypertensie mogelijk is, en een trombose van de vena renalis/vena cava inferior een oorzaak kan zijn, wordt er geen hematurie waargenomen, wat een nefritisch syndroom minder waarschijnlijk maakt [20](#page=20). **Specifieke bevindingen bij de patiënt:** * 24-uurs proteïnurie: 4.5 gram, wat duidt op een nefrotisch syndroom [23](#page=23). * Nierfunctie: eGFR wordt genoemd, maar de waarde is niet gespecificeerd [23](#page=23). * Echo/Duplex onderzoek: Hieruit bleek geen veneuze trombose [23](#page=23). * Nierbiopt: Dit toonde een membranoze glomerulopathie [23](#page=23). > **Tip:** Het onderscheid tussen een nefrotisch en een nefritisch syndroom is cruciaal voor de verdere diagnostiek en behandeling van nierbetrokkenheid bij SLE. Let op de aanwezigheid van proteïnurie, hematurie en nierfunctie [20](#page=20). > **Example:** Een patiënt met SLE presenteert zich met ernstig oedeem, massale proteïnurie (bv. meer dan 3.5 gram per dag) en hypoalbuminemie. Dit patroon wijst sterk op een nefrotisch syndroom, wat een ernstige complicatie van SLE kan zijn die specifieke behandeling vereist [19](#page=19) [20](#page=20) [23](#page=23). --- # Differentiaaldiagnostiek van dyspneu Dit gedeelte onderzoekt de differentiaaldiagnostiek van dyspneu, met specifieke aandacht voor een patiënt met reeds bestaande oedeemklachten waarbij longembolie als een belangrijke overweging geldt [27](#page=27). ### 4.1 Presentatie van de patiënt Een 65-jarige vrouw, verblijvend in een woonzorgcentrum, presenteert zich met uitgesproken oedeem sinds vier maanden, leidend tot acute dyspneu. Haar medische voorgeschiedenis omvat reumatoïde artritis. De medicatie die zij gebruikt bestaat uit furosemide en piroxicam [27](#page=27). ### 4.2 Klinische bevindingen Bij onderzoek wordt de patiënt beschreven als angstig, met tachypneu. De ademhaling is symmetrisch, zonder wheezing of crepitaties. Er is sprake van tachycardie, stuwing van de vena jugularis, hypotensie en cyanolse. Tevens is er oedeem aanwezig [30](#page=30). ### 4.3 Aanvullend onderzoek Na opname in het ziekenhuis worden de volgende onderzoeken verricht: * **RX Thorax:** Normaal [31](#page=31). * **EKG:** Sinusale tachycardie, verder geen afwijkingen [31](#page=31). * **Bloedgas:** Hypoxemie en hypocapnie [31](#page=31). ### 4.4 Diagnostische overwegingen Op basis van de klinische presentatie en de resultaten van het aanvullend onderzoek, wordt dyspneu in eerste instantie geduid als een mogelijke longembolie [32](#page=32). ### 4.5 Uiteindelijke diagnoses De uiteindelijke diagnoses die worden overwogen zijn een longembolie en een nefrotisch syndroom [34](#page=34). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Zwelling van weefsel veroorzaakt door een ophoping van overtollig vocht in de interstitiële ruimte van het lichaam. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals nierfalen, hartfalen of levercirrose. | | Raynaud | Een aandoening waarbij bloedvaten in de vingers en tenen vernauwen als reactie op kou of stress, wat leidt tot gevoelloosheid, verkleuring en pijn. | | Systemische Lupus Erythematosus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem het eigen lichaam aanvalt. Dit kan diverse organen en weefsels aantasten, waaronder de huid, gewrichten, nieren en het hart. | | Lupusnefritis | Ontsteking van de nieren die wordt veroorzaakt door Systemische Lupus Erythematosus. Dit kan leiden tot nierfalen en verschillende syndromen zoals het nefrotisch of nefritisch syndroom. | | Nefrotisch Syndroom | Een nierziekte die wordt gekenmerkt door grote hoeveelheden eiwit in de urine (proteinurie), laag eiwitgehalte in het bloed (hypoalbuminemie), zwelling (oedeem) en hoge cholesterolwaarden. | | Nefritisch Syndroom | Een nierziekte die wordt gekenmerkt door bloed in de urine (hematurie), relatief lage eiwituitscheiding, hoge bloeddruk en verminderde nierfunctie. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat, dat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. Diepveneuze trombose (DVT) verwijst naar een stolsel in een diepe ader, vaak in de benen. | | Cava Inferior | De onderste holle ader, een groot bloedvat dat bloed van het onderlichaam naar het hart transporteert. Trombose hierin kan ernstige gevolgen hebben. | | NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Dit zijn medicijnen die gebruikt worden om pijn en ontsteking te verminderen, zoals naproxen en ibuprofen. Langdurig gebruik kan nadelige effecten hebben op de nieren. | | Proteinurie | De aanwezigheid van abnormaal grote hoeveelheden eiwit in de urine. Dit is vaak een indicator van nierbeschadiging. | | Glomerulopathie | Een verzamelnaam voor ziekten die de glomeruli, de filtereenheden in de nieren, aantasten. Membranieuze glomerulopathie is een specifieke vorm waarbij de basaalmembraan van de glomeruli verdikt is. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen, waardoor het lichaam overtollig zout en water uitscheidt. Ze worden gebruikt om oedeem en hoge bloeddruk te behandelen. Lisdiuretica, zoals furosemide, zijn krachtige diuretica. | | ACE-remmer | Angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmer. Een klasse medicijnen die de bloeddruk verlaagt door de productie van angiotensine II te blokkeren, een stof die bloedvaten vernauwt. | | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel vanuit een ander deel van het lichaam (meestal een beenader) loslaat en naar de longen reist, waar het een longslagader kan blokkeren. | | Amyloïdose | Een zeldzame ziekte waarbij abnormale eiwitachtige afzettingen (amyloïd) zich ophopen in organen en weefsels, wat kan leiden tot orgaanfalen. |

# Oedeemvorming: oorzaken en mechanismen Oedeemvorming ontstaat door een onevenwicht in de vochtuitwisseling tussen het vaatbed en het interstitium, voornamelijk gedreven door hemodynamische veranderingen in de capillairen en verminderde lymfedrainage [2](#page=2) [8](#page=8). ### 1.1 Definitie en algemene principes Oedeem wordt gedefinieerd als zwelling veroorzaakt door een toename van interstitieel vocht. Indien het oedeem gegeneraliseerd en massaal is, spreekt men van anasarca [1](#page=1). ### 1.2 Mechanismen van oedeemvorming De vorming van oedeem kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: hemodynamische veranderingen ter hoogte van de capillairen en verminderde drainage via het lymfesysteem [2](#page=2) [8](#page=8). #### 1.2.1 Hemodynamische veranderingen ter hoogte van de capillairen Deze veranderingen worden verder onderverdeeld in drie hoofdoorzaken [3](#page=3): * Toegenomen hydrostatische druk * Gedaalde oncotische druk * Toegenomen permeabiliteit ##### 1.2.1.1 Toegenomen hydrostatische druk Een verhoogde hydrostatische druk in de capillairen kan ontstaan door twee primaire oorzaken: water- en zoutretentie in de nieren, of obstructie van de veneuze circulatie [4](#page=4). **1.2.1.1.1 Water en zout retentie ter hoogte van de nieren** Dit kan optreden bij verschillende aandoeningen, waaronder: * Hartfalen [4](#page=4). * Acute glomerulonefritis [4](#page=4). * Eindstadium nierfalen [4](#page=4). * Bijwerkingen van medicatie [4](#page=4). **1.2.1.1.2 Obstructie** Obstructie van de veneuze circulatie, bijvoorbeeld door rechter hartfalen of diepe veneuze trombose, kan leiden tot stuwing en een toegenomen hydrostatische druk. Ook levercirrose kan, door portale hypertensie, bijdragen aan een verhoogde veneuze druk [4](#page=4). ##### 1.2.1.2 Gedaalde oncotische druk De oncotische druk wordt grotendeels bepaald door de concentratie van eiwitten, met name albumine, in het bloed. Een verlaging van de albumineconcentratie (hypoalbuminemie) leidt tot een gedaalde oncotische druk. Dit kan twee oorzaken hebben [5](#page=5): **1.2.1.2.1 Verminderde aanmaak van albumine** * Eiwitmalnutritie [5](#page=5). * Leverlijden, aangezien de lever albumine produceert [5](#page=5). **1.2.1.2.2 Toegenomen verlies van albumine** * Proteïnurie, zoals bij het nefrotisch syndroom, waarbij albumine in grote hoeveelheden via de urine verloren gaat [5](#page=5). * "Protein losing enteropathy", een aandoening waarbij eiwitten via het maagdarmkanaal verloren gaan [5](#page=5). ##### 1.2.1.3 Toegenomen permeabiliteit De capillaire wand wordt selectiever permeabel, waardoor eiwitten en vocht makkelijker kunnen passeren. Dit kan optreden bij: * Brandwonden [6](#page=6). * Inflammatie, vaak geïnduceerd door cytokines, die zowel lokaal als gegeneraliseerd kan optreden [6](#page=6). * Allergische reacties [6](#page=6). * Angio-oedeem [6](#page=6). * Bepaalde medicaties [6](#page=6). #### 1.2.2 Verminderde drainage via de lymfe Het lymfestelsel speelt een cruciale rol in het afvoeren van overtollig interstitieel vocht en eiwitten. Een verminderde lymfedrainage kan leiden tot accumulatie van vocht in het interstitium. Dit kan zowel congenitaal als verworven zijn [7](#page=7). **1.2.2.1 Congenitale afwijkingen** Dit zijn aangeboren stoornissen in de ontwikkeling van het lymfestelsel. **1.2.2.2 Verworven afwijkingen** Deze kunnen ontstaan door verschillende oorzaken: * Postoperatief, bijvoorbeeld na een borstamputatie bij borstkanker, waarbij lymfeklieren en vaten beschadigd kunnen raken [7](#page=7). * Filariasis, een infectieziekte veroorzaakt door parasitaire wormen die het lymfestelsel kunnen blokkeren [7](#page=7). * Auto-immuunziekten zoals sarcoïdose, reumatoïde artritis (RA) en de ziekte van Crohn, die ontsteking en beschadiging van lymfevaten kunnen veroorzaken [7](#page=7). --- # Classificatie en manifestaties van oedeem Oedeem kan op verschillende manieren geclassificeerd worden, voornamelijk op basis van de verspreiding (veralgemeend of lokaal) en de tijdsduur (acuut of chronisch) [9](#page=9). ### 2.1 Classificatie op basis van verspreiding #### 2.1.1 Veralgemeend oedeem Veralgemeend oedeem duidt op vochtophoping die het gehele lichaam of grote delen ervan treft. Dit type oedeem is vaak gerelateerd aan systemische aandoeningen die de vochtbalans van het lichaam beïnvloeden [10](#page=10). Oorzaken van veralgemeend oedeem omvatten: * Hartfalen [10](#page=10). * Levercirrose [10](#page=10). * Nefrotisch syndroom [10](#page=10). * Nefritisch syndroom [10](#page=10). * Chronische nierziekte (CKD) met onvoldoende diurese, specifiek CKD stadium 5 [10](#page=10). #### 2.1.2 Lokaal oedeem Lokaal oedeem is beperkt tot een specifiek lichaamsdeel of ledemaat. Dit type oedeem is vaak het gevolg van een lokale oorzaak die de doorstroming van vocht belemmert of de permeabiliteit van de vaatwand verhoogt in dat specifieke gebied [11](#page=11). Oorzaken van lokaal oedeem omvatten: * Diepe veneuze trombose (DVT) [11](#page=11). * Chronisch veneus lijden, zoals veneuze stase [11](#page=11). * Allergische reacties [11](#page=11). * Maligniteit (kanker) [11](#page=11). * Trauma [11](#page=11). * Inflammatie of infectie [11](#page=11). ### 2.2 Classificatie op basis van tijdsduur Hoewel het document specifiek de classificatie naar verspreiding benadrukt, wordt in de inleiding ook de tijdsduur als classificatieprincipe genoemd: acuut versus chronisch oedeem. Acuut oedeem ontstaat plotseling en kan wijzen op een acute gebeurtenis zoals een allergische reactie of trombose, terwijl chronisch oedeem geleidelijk ontstaat en vaak geassocieerd is met langdurige aandoeningen zoals hartfalen of chronisch veneus lijden. De specifieke manifestaties en onderliggende oorzaken kunnen variëren afhankelijk van of het oedeem acuut of chronisch van aard is [9](#page=9). --- # Therapie en overwegingen bij oedeembehandeling De behandeling van oedeem omvat het aanpakken van de onderliggende oorzaak, het implementeren van zoutbeperking, en het overwegen van het gebruik van diuretica, met aandacht voor de urgentie en potentiële complicaties [13](#page=13). ### 3.1 Behandelingsprincipes #### 3.1.1 Aanpak van de onderliggende oorzaak Het primaire doel bij de behandeling van oedeem is het identificeren en corrigeren van de onderliggende oorzaak [13](#page=13). #### 3.1.2 Zoutbeperking Zoutbeperking is essentieel, met name bij gegeneraliseerd oedeem. Een natriurese van meer dan 100 mmol in 24 uur kan duiden op non-compliance met het zoutarm dieet [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.1.3 Medicatie die oedeem kan veroorzaken Het vermijden van medicatie die oedeem kan induceren, is een belangrijke overweging. Voorbeelden hiervan zijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en calciumantagonisten [15](#page=15) [16](#page=16). #### 3.1.4 Diuretica Het gebruik van diuretica is een mogelijke therapeutische optie maar vereist zorgvuldige afweging [15](#page=15). ### 3.2 Kritische overwegingen bij oedeembehandeling Het is cruciaal om te beoordelen of oedeem behandeld moet worden, welke de potentiële gevolgen zijn, en hoe snel het oedeem moet worden verwijderd [17](#page=17). #### 3.2.1 Urgentie van behandeling Longoedeem vereist onmiddellijke behandeling [18](#page=18). #### 3.2.2 Gevolgen van zout- en waterretentie Zout- en waterretentie in de nieren kan primair zijn (bv. glomerulonefritis, chronische nierziekte stadium 5 met oligurie) of compensatoir (bv. hartfalen, levercirrose). Compensatoire retentie kan ook voorkomen bij een nefrotisch syndroom [19](#page=19) [20](#page=20). > **Tip:** Bij het gebruik van diuretica is het belangrijk om het ureum- en creatininegehalte op te volgen om een daling van de weefselperfusie te detecteren [20](#page=20). #### 3.2.3 Complicaties van diuretica Diuretica onttrekken vocht uit de intravasculaire ruimte. Bij patiënten met levercirrose kan dit leiden tot weefselhypoperfusie met een risico op hepatorenaal syndroom en hepatisch coma. Bij gelokaliseerd oedeem verhoogt het gebruik van diuretica het risico op volumedepletie; lokale therapie heeft dan de voorkeur [21](#page=21). ### 3.3 Typen diuretica Diverse klassen diuretica kunnen worden ingezet: * **Lisdiuretica:** Medicijnen zoals furosemide (Lasix) en bumetanide (Burinex) moeten in de "laagst effectieve dosis" worden toegediend. Hogere doses kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie of een nefrotisch syndroom [22](#page=22). * **Thiazidediuretica:** Dit omvat middelen zoals thiazide en indapamide [23](#page=23). * **Spironolactone:** Dit is een kaliumsparend diureticum [23](#page=23). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Zwelling die ontstaat door een toename van vocht in het interstitiële weefsel. Indien wijdverspreid en ernstig, wordt dit anasarca genoemd. | | Interstitieel vocht | Het vocht dat zich bevindt in de ruimtes tussen de cellen en weefsels van het lichaam, buiten de bloedvaten. | | Anasarca | Een ernstige, gegeneraliseerde vorm van oedeem die het hele lichaam treft, inclusief onderhuidse weefsels, lichaamsholten en organen. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten in het lichaam, waar de uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt tussen het bloed en de weefsels. | | Hydrostatische druk | De druk die wordt uitgeoefend door een vloeistof als gevolg van de zwaartekracht. In bloedvaten bevordert deze druk de vloeistofuitstroom uit de capillairen. | | Oncotsche druk | De colloïd-osmotische druk, voornamelijk veroorzaakt door eiwitten zoals albumine in het bloedplasma. Deze druk trekt water aan en helpt het in de bloedvaten te houden. | | Permeabiliteit | De mate waarin een membraan of weefsel doorlaatbaar is voor vloeistoffen, gassen of opgeloste stoffen. Verhoogde capillaire permeabiliteit leidt tot meer vloeistofverlies naar het interstitium. | | Lymfedrainage | Het proces waarbij lymfevloeistof wordt afgevoerd uit de weefsels door het lymfestelsel. Een verminderde drainage kan leiden tot vochtophoping en oedeem. | | Hypoalbuminemie | Een lage concentratie van albumine, het belangrijkste eiwit in het bloedplasma, wat kan leiden tot een verlaging van de oncotische druk en oedeem. | | Proteinurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwitten in de urine, wat een indicator kan zijn van nierbeschadiging, zoals bij het nefrotisch syndroom. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de urineproductie verhogen en zo helpen bij het verwijderen van overtollig vocht en zout uit het lichaam, vaak gebruikt bij de behandeling van oedeem en hypertensie. | | Lisdiuretica | Een klasse van diuretica die de lus van Henle in de nieren beïnvloeden, wat leidt tot een sterke verhoging van de zout- en wateruitscheiding. Furosemide en bumetanide zijn voorbeelden. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet langer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot vochtophoping en oedeem. | | Levercirrose | Een chronische leverziekte waarbij gezond leverweefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat kan leiden tot diverse complicaties, waaronder oedeem door verminderde eiwitaanmaak en portale hypertensie. |

# Hyperbilirubinemie en icterus bij pasgeborenen Dit onderwerp behandelt de oorzaken, vormen en symptomen van geelzucht bij pasgeborenen, inclusief fysiologische en pathologische icterus, en de risico's van kernicterus, evenals diagnostische methoden en behandelingsopties. ### 1.1 Inleiding tot hyperbilirubinemie en icterus Hyperbilirubinemie, een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, resulteert in icterus (geelzucht), gekenmerkt door de ophoping van dit gele pigment in de huid en andere organen. In ernstige gevallen kan bilirubine zich ophopen in de basale ganglia van de hersenen, leidend tot kernicterus, een potentieel permanente neurologische schade. ### 1.2 Pathofysiologie en vormen van bilirubine Bilirubine ontstaat voornamelijk uit de afbraak van hemoglobine uit rode bloedcellen (RBC's). Ongeveer 20% komt uit de afbraak van andere haembevattende stoffen. #### 1.2.1 Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine * **Ontstaan:** Bij de afbraak van RBC's wordt het haemgedeelte geoxideerd tot ongeconjugeerd bilirubine. * **Eigenschappen:** Vetoplosbaar, kan gemakkelijk diffunderen naar levercellen, bloed en hersenen. * **Gevaren:** Hoge concentraties kunnen kernicterus veroorzaken. * **Toename:** Veroorzaakt door verhoogde afbraak van RBC's (hemolyse) of verminderde uitscheiding van geconjugeerd bilirubine (bv. bij leverziekten). Bij pasgeborenen is de conjugatiefunctie van de lever nog niet optimaal, vooral bij prematuren. #### 1.2.2 Geconjugeerd (direct) bilirubine * **Omzetting:** Ongeconjugeerd bilirubine wordt in de lever gebonden aan albumine en door het enzym uridine-difosfaat-glucuronyl-transferase (UDPGT) omgezet tot geconjugeerd bilirubine. * **Eigenschappen:** Wateroplosbaar. * **Uitscheiding:** Wordt in de darm uitgescheiden met de gal. * **Enterohepatische kringloop:** In de darm wordt bilirubine door bacteriën afgebroken. Na deconjugatie kan een deel weer worden geabsorbeerd en terug naar de lever worden gevoerd. * **Oorzaken van verhoging:** Kan voortkomen uit een verhoogd gehalte aan geconjugeerd of ongeconjugeerd bilirubine. Bij prematuren kan ook de binding aan albumine verminderd zijn door een lager albuminegehalte en de afbraak vertraagd door een onvoldoende werkend maag-darmkanaal. Factoren zoals hypoxie, acidose en bepaalde medicijnen kunnen de leverfunctie en binding aan albumine beïnvloeden. ### 1.3 Oorzaken van icterus bij pasgeborenen #### 1.3.1 Fysiologische icterus (icterus neonatorum) * **Definitie:** Een normaal verschijnsel in de eerste levensweek, veroorzaakt door de onrijpheid van de lever die bilirubine onvoldoende kan uitscheiden. * **Bijdragende factoren:** * Kortere levensduur van neonatale RBC's (90 dagen versus 120 dagen bij volwassenen). * Hoger aantal RBC's bij geboorte. * Onrijpe leverconjugatie. * **Kenmerken:** * Bereikt een hoogtepunt op dag 3 na de geboorte. * Verdwijnt meestal na dag 7. * Vooral ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. #### 1.3.2 Pathologische icterus * **Definitie:** Icterus die optreedt tussen dag 2 en na dag 7, of die een sterke en snelle toename van bilirubine vertoont. * **Oorzaken:** * **Verhoogde aanmaak:** Hemolyse door bloedgroepantagonisme (ABO, Rhesus), G6PD-deficiëntie, sferocytose, hemolytische ziekten. * **Verminderde uitscheiding/verwerking:** * Leverziekten (bv. hepatitis). * Galwegobstructie (bv. galgangatresie, choledochuscyste). * Metabole stoornissen (bv. galactosemie, tyrosinose). * Problemen met de enterohepatische kringloop (bv. door ondervoeding, obstructie, prematuriteit). * **Te zware belasting van de lever:** Sepsis, hypoxie, medicatiegebruik. * **Gevolg:** Ongeconjugeerd bilirubine kan leiden tot kernicterus en ernstige hersenschade. ### 1.4 Risicosituaties voor ernstige hyperbilirubinemie Risicofactoren worden ingedeeld naar voorafkans: * **Hoge voorafkans (bij pasgeborenen > 35 weken):** * Icterus binnen 24 uur na geboorte. * Bloedgroepincompatibiliteit of andere hemolytische aandoeningen. * Randprematuriteit (35-36+6 weken). * Grote cefaal hematoom of blauwe plekken. * Uitsluitend borstvoeding, vooral bij significant gewichtsverlies. * Oost-Aziatische afkomst. * Totaal serum bilirubine (TBS) <50 mcmol/l onder fototherapiegrens. * **Matig verhoogde voorafkans:** * Icterus tussen 24-48 uur na geboorte. * Broer of zus heeft fototherapie/icterus gehad. * Zwangerschapsduur 37-38 weken. * Macrosomie bij maternale diabetes. * Mannelijk geslacht. * Maternaal ouder dan 25 jaar. * TBS tussen 50-100 mcmol/l onder fototherapiegrens. * **Verlaagde voorafkans:** * Geen icterus > 72 uur na geboorte. * Zwangerschapsduur > 41 weken. * Uitsluitend flesvoeding. * Negroïde huidskleur. * TBS <100 mcmol/l onder fototherapiegrens. ### 1.5 Symptomen van icterus #### 1.5.1 Symptomen van fysiologische icterus * De geelheid begint typisch aan het hoofd en breidt zich naar beneden uit (gezicht, romp, extremiteiten). * Bij lichte druk op de huid wordt de gelige kleur zichtbaar. * Verdwijnt geleidelijk. #### 1.5.2 Symptomen van geconjugeerde hyperbilirubinemie * Donkere urine. * Ontkleurde ontlasting door afwezigheid van bilirubine. * Mogelijk jeuk door verhoging van galzouten in serum. #### 1.5.3 Symptomen van pathologische icterus en kernicterus Pathologische icterus wordt verder onderverdeeld in fasen: * **Vroege fase:** Lethargie, sufheid, hypotonie, slecht drinken, hoog huilgeluid, gele huid/ogen. * **Intermediaire fase:** Irritabiliteit, hypertonie (overstrekken van nek - retrocollis, en romp - opisthotonus), koorts. Deze kan afwisselen met hypotonie en sufheid. * **Gevorderde fase:** Irreversibele neurologische schade met opisthotonus, retrocollis, niet drinken, apneu, koorts, coma, soms convulsies. Hoge mortaliteit. ### 1.6 Diagnostiek * **Lichamelijk onderzoek:** Beoordeling van de mate van geelzucht en gedragsveranderingen. * **Bloedonderzoek:** * Bepaling van totaal serum bilirubine. * Onderscheid tussen direct en indirect bilirubine. Een geconjugeerd bilirubinegehalte van meer dan 10% van het totaal, of >20-25 mcmol/l, wijst op geconjugeerde hyperbilirubinemie. * Bloedgroepbepaling moeder en kind, en directe Coombs-test om bloedgroep-incompatibiliteit aan te tonen. * Hemoglobine, hematocriet, reticulocyten, bloedbeeld. * Leverfunctieonderzoek, schildklierwaarde, galactosemie-onderzoek bij verdenking op specifieke oorzaken. * **Transcutane bilirubinemeting (bv. Bilicheck):** Een niet-invasieve methode om bilirubine te meten, vaak gebruikt voor screening. * **MRI van de hersenen:** Kan schade in de basale ganglia aantonen bij ernstige gevallen. * **Ooronderzoek (BAEP):** Om gehoorschade te evalueren. * **Oogheelkundig onderzoek:** Voor visuele afwijkingen. * **Onderzoek naar galgangatresie:** Bij langdurige geconjugeerde icterus. ### 1.7 Behandeling De behandeling hangt af van het type hyperbilirubinemie, de concentratie bilirubine, de zwangerschapsduur en de klinische conditie van de pasgeborene. #### 1.7.1 Behandeling van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie * **Expectatief beleid:** Regelmatige controle van het bilirubinegehalte. * **Fototherapie:** * **Principe:** Blauw licht met een golflengte van 425-475 nm zet bilirubine om in wateroplosbare isomeren die via urine en gal worden uitgescheiden. * **Toediening:** Baby ligt bloot (met luier en oogbescherming) onder een speciale lamp of op een lichtmatrasje. * **Bijwerkingen:** Milde huidirritatie, verhoogde vochtverlies (insensibele loss en meer ontlasting). * **Stopzetten:** Therapie wordt gestopt wanneer het bilirubinegehalte significant is gedaald, met controle 12-24 uur later om een rebound-effect op te merken. * **Wisseltransfusie:** * **Indicatie:** Alleen bij zeer hoge bilirubineconcentraties, dreigende kernicterus, of ernstige hemolyse. * **Principe:** Vervangen van bloed van de baby door donorbloed om bilirubine en schadelijke antistoffen te verwijderen en nieuw bloed toe te voegen. * **Risico's:** Grote risico's, daarom alleen als laatste redmiddel. * **Intraveneus immunoglobuline (IVIgG):** Kan worden overwogen bij iso-immunisatie om de hemolyse te verminderen. #### 1.7.2 Behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie * Gericht op de onderliggende oorzaak. * Aanpassen van dieet en voeding (bv. vetemulsies bij parenterale voeding). * Aanpassen van medicatie. * Bij verdenking op galgangatresie is snelle diagnose en operatie cruciaal. ### 1.8 Verpleegkundige aandachtspunten bij pasgeborenen aan risico voor fototherapie * **Vochtbalans:** Regelmatige controle en compensatie van vochtverlies door verhoogde stofwisseling en insensible loss. Extra vocht kan nodig zijn. * **Lichaamstemperatuur:** Monitoren vanwege warmtestraling van de lampen. LED-lampen produceren minder warmte. * **Huidverzorging:** Frequent verschonen en schone huid houden om irritatie door toegenomen diurese en defecatie te voorkomen. Speciale aandacht voor prikplaatsen. * **Oogverzorging:** Controleren en schoonmaken om ontstekingen te voorkomen. * **Onrust:** Een comfortabele houding bieden. * **Ouderbegeleiding:** Informeren over de behandeling, het kleureffect en contactmogelijkheden met de baby. ### 1.9 Kernicterus * **Definitie:** Ophoping van ongeconjugeerd bilirubine in de basale ganglia van de hersenen, wat leidt tot permanente hersenschade. Dit wordt ook wel bilirubine-encefalopathie genoemd. * **Oorzaken:** Hoge concentraties ongeconjugeerd bilirubine, vooral bij prematuren, bij bloedgroepantagonisme, of andere oorzaken van ernstige hyperbilirubinemie. * **Gevolgen:** * **Acute fase (reversibel):** Sufheid, lethargie, prikkelbaarheid, hypertonie, krampen, koorts. * **Chronische fase (irreversibel):** Neurologische stoornissen zoals doofheid, motorische problemen (dystonie, chorea, ataxie), visuele stoornissen, mentale retardatie, ADHD- of autistische kenmerken, onderontwikkeld tandglazuur. * **Diagnostiek:** Klinische symptomen, beeldvorming (MRI), gehooronderzoek (BAEP), oogonderzoek. * **Behandeling:** Gericht op het voorkomen van verergering en symptomatisch management. ### 1.10 Differentiaaldiagnose van icterus Verschillende oorzaken kunnen leiden tot hyperbilirubinemie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen verhoogd direct en indirect bilirubine, en de aanwezigheid van een positieve Coombs-test of normale/abnormale hematocriet en reticulocyten. * **Verhoogd indirect bilirubine:** * **Met positieve Coombs-test:** Hemolyse door iso-immunisatie (Rh, ABO), spherocytose, andere bloedgroepantagonismen. * **Met negatieve Coombs-test:** ABO-incompatibiliteit, G6PD-deficiëntie, andere enzymdeficiënties, extravasculair bloed (cefaal hematoom), polycytemie, vertraagde navelklemming, borstvoeding, metabole stoornissen. * **Verhoogd direct bilirubine:** * Galwegatresie, intra-uteriene infecties, leverziekten, metabole stoornissen. ### 1.11 Speciale overwegingen: ABO- en Rhesus-immunisatie #### 1.11.1 ABO-immunisatie * **Mechanisme:** Ontstaat wanneer een moeder met bloedgroep O zwanger is van een kind met bloedgroep A of B. Moeders met bloedgroep O hebben van nature anti-A en anti-B antistoffen. * **Ernst:** Meestal mild, kan al bij de eerste zwangerschap optreden. * **Diagnostiek:** Positieve directe Coombs-test (kan zwak zijn of negatief), verhoogd bilirubine. * **Behandeling:** Meestal fototherapie, soms wisseltransfusie. #### 1.11.2 Rhesus-immunisatie * **Mechanisme:** Ontstaat wanneer een Rh-negatieve moeder zwanger is van een Rh-positief kind en er foetomaternale bloedingen optreden. De moeder maakt anti-D antistoffen aan. * **Ernst:** Kan ernstig zijn en optreden bij volgende zwangerschappen. * **Preventie:** Toediening van anti-D immunoglobuline (Rhogam®) rond 28 weken zwangerschap en binnen 72 uur na de bevalling van een Rh-positief kind. * **Diagnostiek:** Antistofbepaling bij de moeder, MCA-Doppler, cordocentese. * **Behandeling:** Intra-uteriene transfusie (indien nodig), vroege bevalling, fototherapie, wisseltransfusie na de geboorte. ### 1.12 Trombose en embolie in de perinatale periode Zwangerschap en het postpartum-traject verhogen het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) door veranderde bloedstroom (stase), verhoogde stolling (hypercoagulabiliteit) en mogelijke vaatwandbeschadiging. * **Risicofactoren:** Eerdere trombose, trombofilie, obesitas, hypertensie, sectio, (>35 jaar), immobilisatie. * **Diagnostiek:** Echo (Doppler) van de benen, MRI-venografie, CT-pulmonalisangiografie (CTPA) bij verdenking op longembolie. D-dimeer is in de zwangerschap minder betrouwbaar. * **Behandeling:** Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) is de eerstekeusbehandeling. Trombolyse bij ernstige gevallen. * **Preventie:** Mobilisatie, compressiekousen, profylactische antistolling bij hoog risico. #### 1.12.1 Behandeling rondom bevalling en postpartum * Timing van LMWH is cruciaal rondom ruggenprikken en bevalling om bloedingen te minimaliseren. * Na de bevalling wordt antistolling voortgezet, minimaal 3 maanden. * Warfarine mag pas later postpartum gestart worden. * Borstvoeding: LMWH en warfarine zijn veilig; DOAC's (rivaroxaban, apixaban) worden afgeraden. ### 1.13 Tabel samenvatting oorzaken hyperbilirubinemie [TABEL hier invoegen met directe en indirecte hyperbilirubinemie, en gerelateerde oorzaken] ### 1.14 Tabel vergelijking fysiologische en pathologische icterus [TABEL hier invoegen met vergelijking fysiologische en kernicterus] ### 1.15 Tabel verschil ongeconjugeerde en geconjugeerde hyperbilirubinemie [TABEL hier invoegen met kenmerken van ongeconjugeerd en geconjugeerd bilirubine] ### 1.16 Tabel behandelingsopties hyperbilirubinemie [TABEL hier invoegen met fototherapie, wisseltransfusie en behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie] ### 1.17 Tabel vergelijking Rhesus- en ABO-immunisatie [TABEL hier invoegen met vergelijking Rhesus- en ABO-immunisatie] ### 1.18 Tabel diagnostiek en behandeling DVT en PE [TABEL hier invoegen met diagnostiek en behandeling van diep veneuze trombose en longembolie] --- # Iso-immunisatie en bloedgroepantagonismen Dit gedeelte behandelt de mechanismen achter iso-immunisatie, de gevolgen voor foetus en pasgeborene, preventie, diagnose en behandeling van Rhesus- en ABO-immunisatie. ### 2.1 Inleiding tot icterus en bilirubine metabolisme Icterus, of geelzucht, is een klinische manifestatie van hyperbilirubinemie, gekenmerkt door de ophoping van bilirubine in de huid en andere weefsels. Bilirubine is een afbraakproduct van heem, voornamelijk afkomstig van hemoglobine. Wanneer rode bloedcellen worden afgebroken, ontstaat ongeconjugeerd (indirect) bilirubine, dat vetoplosbaar is en de bloed-hersenbarrière kan passeren, wat potentieel neurotoxisch is en kan leiden tot kernicterus. In de lever wordt ongeconjugeerd bilirubine omgezet in geconjugeerd (direct) bilirubine, dat wateroplosbaar is en via de gal wordt uitgescheiden. Een verhoogd gehalte aan bilirubine kan zowel door verhoogde aanmaak (bv. hemolyse) als door verminderde uitscheiding (bv. leverziekte) worden veroorzaakt. Bij pasgeborenen is de kans op hyperbilirubinemie verhoogd door de kortere levensduur van foetale erytrocyten, een onrijpe leverfunctie en een vertraagde darmwerking. #### 2.1.1 Ongeconjugeerd en geconjugeerd bilirubine * **Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine:** Ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen. Het is vetoplosbaar en kan gemakkelijk naar de hersenen diffunderen, wat bij hoge concentraties kan leiden tot kernicterus. * **Geconjugeerd (direct) bilirubine:** Wordt in de lever gevormd door binding van ongeconjugeerd bilirubine aan glucuronzuur. Het is wateroplosbaar en wordt via de gal uitgescheiden. #### 2.1.2 Fysiologische icterus Fysiologische icterus is een veelvoorkomend fenomeen bij pasgeborenen (ongeveer 50%) en wordt veroorzaakt door de onrijpheid van de leverfunctie en de kortere levensduur van de rode bloedcellen van de baby. Het piekt rond dag 3 na de geboorte en verdwijnt meestal na 7 dagen. #### 2.1.3 Pathologische icterus Pathologische icterus, in tegenstelling tot fysiologische icterus, treedt eerder op (vóór 72 uur na geboorte of na 7 dagen), is ernstiger en kan leiden tot acute bilirubine-encefalopathie en kernicterus. Oorzaken omvatten bloedgroepantagonisme, infecties, galwegobstructie en leverbelasting. ### 2.2 Risicofactoren en symptomen van hyperbilirubinemie Verschillende factoren verhogen het risico op hyperbilirubinemie bij pasgeborenen, waaronder prematuriteit, bloedgroepantagonisme, cefaal hematoom, uitsluitend borstvoeding (vooral bij onvoldoende voeding en gewichtsverlies), en bepaalde etnische afkomsten. #### 2.2.1 Symptomen van icterus * **Fysiologische icterus:** Geelzien begint op het gelaat en breidt zich uit over romp en extremiteiten. * **Pathologische icterus:** Geelzien vóór 72 uur na geboorte of na dag 7, sufheid, slecht drinken, malaise. Bij geconjugeerde hyperbilirubinemie kan de urine donker gekleurd zijn en de ontlasting ontkleurd. ### 2.3 Diagnose van hyperbilirubinemie Diagnostiek omvat lichamelijk onderzoek, beoordeling van de geelheid, gedragsveranderingen en metingen van het bilirubinegehalte in serum (totaal, direct en indirect). Transcutane bilirubinemetingen met apparaten zoals de Bilicheck kunnen ook worden gebruikt. Aanvullend onderzoek kan bloedgroepbepaling, directe Coombs-test, hemoglobinegehalte en leverfunctietesten omvatten. #### 2.3.1 Belangrijke diagnostische waarden * **Geconjugeerde hyperbilirubinemie:** Directe bilirubine >10% van het totaal of >20-25 µmol/l. * **Fysiologische hyperbilirubinemie:** Totaal bilirubine >120 µmol/l. ### 2.4 Behandeling van hyperbilirubinemie De behandeling is afhankelijk van de oorzaak en ernst van de hyperbilirubinemie. #### 2.4.1 Fototherapie Fototherapie is de primaire behandeling voor ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. Het maakt gebruik van specifieke golflengten blauw licht (425-475 nm) om bilirubine af te breken tot wateroplosbare producten die via urine en gal worden uitgescheiden. #### 2.4.2 Wisseltransfusie Wisseltransfusie wordt toegepast bij ernstige gevallen van hyperbilirubinemie, met name bij dreigende kernicterus of immuunconflicten, om snel het bilirubinegehalte te verlagen en schadelijke antistoffen te verwijderen. #### 2.4.3 Behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie De behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie is gericht op de onderliggende oorzaak en kan dieetaanpassingen, medicatieaanpassing of chirurgie (bv. bij galgangatresie) omvatten. ### 2.5 Iso-immunisatie: algemene principes Iso-immunisatie treedt op wanneer de moeder antistoffen aanmaakt tegen foetale rode bloedcellen met antigenen die zij niet bezit. Dit contact met vreemde antigenen kan plaatsvinden via foetomaternale transfusie tijdens zwangerschap of bevalling, of via bloedtransfusie. De antistoffen kunnen de placenta passeren en hemolyse van foetale erytrocyten veroorzaken, leidend tot foetale anemie, hydrops foetalis, en na de geboorte hyperbilirubinemie en kernicterus. #### 2.5.1 Kernicterus Kernicterus is de permanente hersenschade veroorzaakt door de ophoping van ongeconjugeerd bilirubine in de basale ganglia. Het wordt ook aangeduid als bilirubine-geïnduceerde neurologische disfunctie (BIND) of acute bilirubine-encefalopathie. ### 2.6 Rhesus-immunisatie Rhesus-immunisatie ontstaat wanneer een resusnegatieve moeder zwanger is van een resuspositieve foetus en foetale rode bloedcellen in de maternale circulatie terechtkomen. De moeder maakt dan anti-D antistoffen aan die de foetale erytrocyten kunnen afbreken, leidend tot ernstige foetale anemie, hydrops foetalis en intra-uteriene sterfte. #### 2.6.1 Preventie van rhesus-immunisatie Preventie gebeurt door de toediening van anti-D immunoglobuline (Rhogam®) aan Rh-negatieve moeders rond 28 weken zwangerschap en binnen 72 uur na de bevalling van een Rh-positieve baby. #### 2.6.2 Diagnostiek en behandeling van rhesus-immunisatie Diagnostiek omvat prenatale screening op antistoffen en, indien nodig, foetale monitoring via echografie en MCA-Doppler. Behandeling kan intra-uteriene transfusie en vroege bevalling omvatten. Postnataal kan fototherapie en wisseltransfusie nodig zijn. ### 2.7 ABO-immunisatie ABO-immunisatie is een veelvoorkomende oorzaak van hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN), met name wanneer de moeder bloedgroep O heeft en de foetus bloedgroep A of B. Deze immunisatie kan al bij de eerste zwangerschap optreden omdat anti-A en anti-B antistoffen van nature aanwezig zijn. De ernst is meestal milder dan bij Rh-immunisatie. #### 2.7.1 Gevolgen van ABO-immunisatie De foetus kan lichte hemolyse ervaren, wat leidt tot milde tot matige geelzucht na de geboorte. Ernstige complicaties zoals kernicterus zijn zeldzaam maar mogelijk bij onbehandelde ernstige hyperbilirubinemie. ### 2.8 Vergelijking tussen Rhesus- en ABO-immunisatie | Kenmerk | Rhesus-immunisatie | ABO-immunisatie | | :--------------------- | :-------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------ | | Frequentie | Minder vaak | Meer voorkomend | | Moeder bloedgroep | Rh negatief | O | | Foetus bloedgroep | Rh positief | A of B | | Antistoffen bij moeder | Ontstaan pas na sensibilisatie (anti-D, IgG) | Van nature aanwezige anti-A en anti-B (IgG) | | Moment van ontstaan | Meestal pas bij een volgende zwangerschap | Kan al bij de eerste zwangerschap optreden | | Oorzaak | Contact met foetaal bloed | Natuurlijke antistoffen tegen A of B antigenen | | Ernst | Ernstig (ernstige anemie, hydrops foetalis, IUS) | Mild (meestal lichte hemolyse, milde geelzucht) | | Preventie | Rhogam | Geen specifieke profylaxe | | Behandeling na geboorte | Soms fototherapie, wisseltransfusie, i.u. transfusie | Vaak fototherapie, soms wisseltransfusie | ### 2.9 Thrombose en embolie tijdens zwangerschap en postpartum Zwangerschap verhoogt het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) door hormonale veranderingen, veneuze stase en verhoogde coagulabiliteit. Dit risico is het hoogst postpartum. #### 2.9.1 Diep veneuze trombose (DVT) DVT treedt op wanneer een bloedstolsel zich vormt in een diepe ader, meestal in het been. Symptomen zijn zwelling, pijn en roodheid. Behandeling omvat antistolling met laagmoleculair heparine (LMWH) en compressiekousen. #### 2.9.2 Longembolie (LE) LE ontstaat wanneer een bloedstolsel (vaak afkomstig van een DVT) naar de longen migreert en een bloedvat afsluit. Symptomen omvatten kortademigheid, pijn op de borst en snelle hartslag. Diagnostiek omvat bloedonderzoek, ECG en beeldvorming zoals CT-angiografie. Behandeling is antistolling, soms trombolyse. #### 2.9.3 Behandeling en preventie Behandeling van VTE tijdens zwangerschap en postpartum vereist een multidisciplinaire aanpak. LMWH is de eerstekeusbehandeling. Preventie omvat mobilisatie, compressiekousen en, bij hoogrisicopatiënten, profylactische antistolling. Anticonceptie na VTE moet progestageen-alleen methoden of niet-hormonale opties omvatten. #### 2.9.4 Medicatie bij zwangerschap en borstvoeding Bepaalde antistollingsmiddelen zoals warfarine zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap. LMWH en heparine zijn relatief veilig. DOAC's worden niet aanbevolen bij borstvoeding. ### 2.10 Gevolgen van bilirubine-encefalopathie De gevolgen van bilirubine-encefalopathie (kernicterus) zijn afhankelijk van de ernst en kunnen variëren van gehoorverlies, motorische problemen, visuele stoornissen en mentale retardatie tot ADHD- of autistiforme kenmerken. Deze gevolgen zijn vaak blijvend. #### 2.10.1 Multidisciplinaire zorg Behandeling van patiënten met bilirubine-encefalopathie vereist een multidisciplinaire aanpak, inclusief neurologische, audiologische, visuele en logopedische zorg, evenals psychologische ondersteuning voor ouders. ### 2.11 Verschillen in de pathogenese van bilirubine-afbraak Het lichaam heeft mechanismen om bilirubine af te breken en uit te scheiden via de darm en urine (enterophatische kringloop). Bij pasgeborenen zijn deze mechanismen nog onrijp, wat bijdraagt aan de verhoogde kans op hyperbilirubinemie. Borstvoeding kan bijdragen aan een verlengde icterus door de aanwezigheid van enzymen die de omzetting van bilirubine bevorderen. ### 2.12 Overige oorzaken van icterus Naast iso-immunisatie zijn er diverse andere oorzaken van icterus, onderverdeeld in verhoogd direct of indirect bilirubine, met of zonder positieve Coombs-test. Deze omvatten intra-uteriene infecties, enzymdeficiënties, extravasculair bloed, leverziekten en metabole stoornissen. --- > **Tip:** Het is cruciaal om de verschillen tussen fysiologische en pathologische icterus goed te begrijpen, evenals de specifieke symptomen en risicofactoren die wijzen op een potentieel gevaarlijke situatie. Vroegtijdige herkenning en adequate behandeling zijn essentieel om ernstige complicaties zoals kernicterus te voorkomen. > **Tip:** Bij iso-immunisatie is het onderscheid tussen Rhesus- en ABO-immunisatie belangrijk, met name qua ernst, moment van optreden en preventieve maatregelen. De preventie van Rhesus-immunisatie met Rhogam is een sleutelstrategie. > **Tip:** Bij de beoordeling van trombose-risico's tijdens zwangerschap en postpartum is het belangrijk om rekening te houden met de verhoogde fysiologische stollingsneiging en individuele risicofactoren. Antistollingstherapie vereist zorgvuldige monitoring en planning rondom de bevalling en postpartum periode. --- # Trombose en embolie tijdens de perinatale periode Trombose en embolie vormen een significant risico tijdens de perinatale periode, waarbij zwangerschap en het postpartum de kwetsbaarheid voor veneuze trombo-embolie (VTE) aanzienlijk verhogen door een complex samenspel van fysiologische veranderingen. ### 3.1 Wat is trombose en embolie? * **Trombose:** Het ontstaan van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, wat leidt tot (gedeeltelijke) afsluiting van het vat op de plek waar het stolsel zich vormt. * **Embolie:** Een losgeraakt stolsel (of ander materiaal) dat met de bloedstroom meevoert en een bloedvat elders in het lichaam afsluit. ### 3.2 Risico op veneuze trombo-embolie (VTE) in de perinatale periode De perinatale periode is geassocieerd met een 3 tot 5 maal hoger risico op VTE, en dit risico kan tot 10 maal toenemen in vergelijking met niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd. * **Prevalentie:** * Diepveneuze trombose (DVT): 0,7 per 1000 zwangerschappen. * Longembolie (LE): 0,2 per 1000 zwangerschappen. * **Tijdsbestek:** * VTE kan in alle drie de trimesters van de zwangerschap ontstaan. * **75% van alle tromboses vindt plaats in het postpartum stadium.** * **Locatie DVT:** Bij zwangere vrouwen bevindt trombose zich vaker in de liezen/bovenbenen (iliofemorale regio) dan in de onderbenen. In 90% van de gevallen betreft dit de linkerzijde. ### 3.3 Soorten veneuze trombo-embolieën * **Diepveneuze trombose (DVT):** Een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in het been of bekken. * **Symptomen:** Zwelling, pijn, roodheid, warmte van het aangedane ledemaat. Het been kan dikker en witter worden. * **Behandeling:** Anticoagulatie met heparine en compressiekousen gedurende minimaal drie maanden. * **Gevaar:** Het stolsel kan losraken en een longembolie veroorzaken. * **Longembolie (LE):** Een bloedprop die de longbloedvaten afsluit, vaak afkomstig van een DVT. * **Symptomen:** Plotselinge kortademigheid, pijn op de borst, snelle hartslag, tachypneu (snelle ademhaling), bradypneu (langzame ademhaling). * **Gevaar:** Blokkeert de bloedtoevoer in de longen en kan levensbedreigend zijn. * **Sinustrombose:** Een stolsel in de hersenen, wat kan leiden tot hoofdpijn. * **Trombofilie:** Een verhoogde neiging van het bloed om sneller te stollen, wat het risico op bloedstolsels vergroot. Dit kan genetisch bepaald zijn, of veroorzaakt worden door medicatie of ziekten. ### 3.4 Pathofysiologie van VTE in de perinatale periode De verhoogde VTE-risico in de perinatale periode wordt verklaard door de **Virchow-triade**, die in de zwangerschap en postpartum sterk versterkt is: 1. **Hypercoagulabiliteit:** * Zwangerschap veroorzaakt een versnelde stolling, die echter normaal gesproken in balans blijft. * Vanaf de conceptie tot acht weken postpartum stijgen diverse stollingsfactoren zoals fibrinogeen, en factoren V, VII, VIII, IX, X, XII. * De fibrinolyse (afbraak van stolsels) neemt af. * Factoren die het risico verder verhogen, zijn onder andere factor V Leiden, protrombine-mutatie, en tekorten aan proteïne C, S of antitrombine III. 2. **Veneuze stase (langzame bloedstroom):** * Tijdens de zwangerschap neemt het bloedvolume en het hartminuutvolume toe. * De groeiende baarmoeder comprimeert de vena cava en de bekkenvenen, wat leidt tot vertraagde veneuze afvoer uit de benen en het bekken. * Dit resulteert in veneuze stase in het bekken en de onderste ledematen, wat het tromboserisico verhoogt. 3. **Vasculaire schade:** * Tijdens het loslaten van de placenta ontstaan kleine vaatbeschadigingen, wat de stollingsactiviteit verhoogt. * Een keizersnede veroorzaakt 8 maal meer risico dan een vaginale bevalling. * Eerdere trombose, erfelijke trombofilie of het antifosfolipidensyndroom verhogen het risico significant. ### 3.5 Risicofactoren in de perinatale periode * Familiegeschiedenis van trombose. * Bekende trombofilie (genetische stollingsafwijkingen). * Obesitas. * Hypertensie. * Vaginale kunstverlossingen (instrumentele bevalling). * Keizersnede. * Leeftijd boven 35 jaar. * Immobilisatie (langdurige bedrust). * Erfelijke stollingsafwijkingen. * Eerdere VTE. * Zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie). * Grote hoeveelheden bloedverlies. ### 3.6 Symptomen van diepveneuze trombose (DVT) * Meestal in het linkerbeen (90% van de gevallen). * Vaak ileofemoraal (lies/bovenbeen) in plaats van in de kuit. * Pijn, zwelling, roodheid, warmte van het aangedane been. * Een opgezette, pijnlijke kuit (omtrekverschil van meer dan 3 cm kan wijzen op DVT). * Mogelijk een blekere kleur van het been bij ernstige obstructie. * Pijn in de onderbuik kan wijzen op ileofemorale trombose. * **Symptomen die wijzen op een longembolie (LE):** Kortademigheid, pijn op de borst, snelle hartslag. ### 3.7 Diagnose van VTE De diagnose van VTE bij zwangere vrouwen kan uitdagend zijn, omdat de symptomen vaak lijken op normale zwangerschapsveranderingen. * **Wells-score en LEFT-test:** Traditionele risicoscores zoals de Wells-score zijn minder betrouwbaar bij zwangere vrouwen. De LEFT-test is een nieuwe score die mogelijk nuttig kan zijn, maar nog verder onderzoek vereist. * **Beeldvorming:** * **Doppler-echografie:** De primaire diagnostische methode voor DVT. Indien de echo negatief is maar de verdenking blijft bestaan, kan deze na een week herhaald worden. * **MRI-venografie:** Kan worden gebruikt bij verdenking op trombose in de buik of iliacale aders, vooral postpartum. * **CT Pulmonalis Angiografie (CTPA) of V/Q-scan:** Essentieel voor de diagnose van longembolie. * **CTPA:** Sneller, nauwkeuriger, met minder straling voor de foetus, maar hogere straling voor de borsten van de moeder. * **V/Q-scan:** Lagere stralingsbelasting voor de borsten, maar soms minder beschikbaar of duidelijk. * **Beide zijn veilig voor de foetus.** * **Laboratoriumonderzoek:** * **D-dimeer:** Tijdens de zwangerschap is deze waarde bijna altijd verhoogd, wat de interpretatie bemoeilijkt. Een waarde lager dan 500 µg/L kan trombose bijna uitsluiten, maar dit geldt minder strikt in de zwangerschap. * **ECG en bloedgasanalyse:** Kunnen ondersteunend zijn bij de verdenking op longembolie. * **X-thorax:** Geeft weinig straling en kan helpen andere oorzaken van symptomen uit te sluiten. ### 3.8 Behandeling van VTE De behandeling is gericht op het voorkomen van verdere stolselvorming en het oplossen van bestaande stolsels. * **Diepveneuze trombose (DVT):** * **Start onmiddellijk behandeling met laagmoleculairgewicht heparine (LMWH)** bij klinische verdenking. * Bevestiging met Doppler-echografie. * **Algemeen:** Been hoog leggen, compressiekousen dragen. * **Trombolyse:** Alleen bij ernstige gevallen (massieve longembolie met instabiele vitale functies of uitgebreide DVT met dreigende weefselnecrose). * **Longembolie (LE):** * Basisdiagnostiek: bloedonderzoek, ECG, bloedgassen, X-thorax. * Indien de Doppler-echografie van de benen positief is, wordt de behandeling als voor PE beschouwd. * Bij negatieve Doppler of geen duidelijke symptomen in de benen, wordt een V/Q-scan of CTPA uitgevoerd. * **Medicatie:** * **Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH):** Eerste keuze vanwege veiligheid en minder bijwerkingen dan ongefractioneerde heparine (UFH). De dosering is gewichtsgebonden. * **Ongefractioneerde heparine (UFH):** Kan worden gebruikt bij massale longembolie met hemodynamische instabiliteit. * **Protamine:** Antagonist voor UFH, maar keert het effect van LMWH niet volledig om. * **Trombose rondom bevalling:** * LMWH mag niet te kort voor een ruggenprik worden gegeven vanwege het risico op een spinaal hematoom. * Overgang naar UFH kan overwogen worden rond 36-38 weken zwangerschap. * Na de bevalling wordt de antistolling meestal hervat binnen 4-6 uur na een vaginale bevalling en binnen 12 uur na een keizersnede. * **Preventie van Post-trombotisch Syndroom (PTS):** * Het dragen van elastische compressiekousen met een druk van 30-40 mmHg gedurende minimaal twee jaar na de acute trombose is essentieel. ### 3.9 Profylaxe (preventie) van VTE * **Tijdens de zwangerschap:** * **Zeer hoog risico:** Profylaxe met UFH of LMWH wordt aangeraden. * **Verhoogd risico:** Minimaal postpartum profylaxe. * **Anticonceptie postpartum:** Oestrogeenbevattende anticonceptiva dienen vermeden te worden. Progestageen-alleen anticonceptiva, koperspiraal, condooms, sterilisatie zijn aanbevolen. * **Rondom bevalling:** * Geïnduceerde bevalling of geplande keizersnede kan overwogen worden bij vrouwen op therapeutische antistolling. * Planning van regionale anesthesie is cruciaal, rekening houdend met de timing van de laatste dosis antistolling. * **Na de bevalling:** * VTE-behandeling: minimaal drie maanden, inclusief de zwangerschap en minimaal zes weken erna. * LMWH kan worden voortgezet. Warfarine mag pas vanaf dag 5 postpartum. ### 3.10 Complicaties van caval filters Hoewel cavale filters soms worden geplaatst bij zwangere vrouwen met DVT en hoog risico op PE, zijn er complicaties mogelijk, waaronder migratie van het filter en cavale trombose. ### 3.11 Belang van multidisciplinaire samenwerking De behandeling en opvolging van trombose en embolie tijdens de perinatale periode vereist nauwe samenwerking tussen gynaecologen, hematologen, anesthesisten en verpleegkundigen om de veiligheid van moeder en kind te waarborgen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definitie | |------|------------| | Icterus | Geelzucht, gekenmerkt door de ophoping van geel pigment in de huid en andere organen, veroorzaakt door hyperbilirubinemie. | | Hemolyse | Het proces waarbij rode bloedcellen worden afgebroken, wat kan leiden tot een verhoogde productie van bilirubine. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat wordt gevormd bij de afbraak van rode bloedcellen. Het bestaat uit ongeconjugeerd (vetoplosbaar) en geconjugeerd (wateroplosbaar) bilirubine. | | Hyperbilirubinemie | Een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, die kan leiden tot icterus. | | Kernicterus | Een ernstige vorm van bilirubine-encefalopathie waarbij bilirubine zich ophoopt in de basale ganglia van de hersenen, wat kan leiden tot permanente hersenschade. | | Ongeconjugeerd bilirubine | De vetoplosbare vorm van bilirubine die ontstaat bij de afbraak van hemoglobine. Het kan de bloed-hersenbarrière passeren en is potentieel toxisch voor hersencellen. | | Geconjugeerd bilirubine | De wateroplosbare vorm van bilirubine die in de lever ontstaat na binding met glucuronzuur. Het wordt uitgescheiden via de gal. | | UDPGT (uridine-difosfaat-glucuronyl-transferase) | Een enzym dat betrokken is bij de conjugatie van bilirubine in de lever, waarbij ongeconjugeerd bilirubine wordt omgezet in geconjugeerd bilirubine. | | Enterohepatische kringloop | Het proces waarbij bilirubine in de darm na deconjugatie weer wordt geabsorbeerd en terug naar de lever wordt getransporteerd. | | Fysiologische icterus | Een milde, normale vorm van geelzucht bij pasgeborenen, veroorzaakt door de onrijpheid van de lever en de kortere levensduur van neonatale erytrocyten. | | Pathologische icterus | Een ernstige, abnormale vorm van geelzucht bij pasgeborenen die sneller optreedt, langer aanhoudt of hogere bilirubineconcentraties bereikt dan fysiologische icterus, en die kan leiden tot kernicterus. | | Bilirubine-encefalopathie | Hersenbeschadiging veroorzaakt door een toxische ophoping van bilirubine in de hersenen. Kan acuut (reversibel) of chronisch (irreversibel) zijn. | | Bilirubine-meting | De bepaling van de bilirubineconcentratie in het bloed (serum) of via transcutane meting, essentieel voor het diagnosticeren en monitoren van icterus. | | Fototherapie | Een behandelmethode voor hyperbilirubinemie waarbij blauw licht wordt gebruikt om bilirubine af te breken tot wateroplosbare stoffen die via urine en gal worden uitgescheiden. | | Wisseltransfusie | Een medische procedure waarbij het bloed van de patiënt wordt vervangen door donorbloed om snel de bilirubineconcentratie te verlagen en schadelijke stoffen te verwijderen. | | Iso-immunisatie | De productie van antistoffen door het lichaam tegen antigenen op de rode bloedcellen van een ander individu, zoals tijdens zwangerschap tussen moeder en foetus. | | Rhesus-immunisatie | Een vorm van iso-immunisatie waarbij een Rhesus-negatieve moeder antistoffen aanmaakt tegen Rhesus-positieve rode bloedcellen van de foetus, wat kan leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene. | | ABO-immunisatie | Een vorm van iso-immunisatie die optreedt wanneer een moeder met bloedgroep O een foetus heeft met bloedgroep A of B, wat kan leiden tot hemolyse van de foetale rode bloedcellen. | | Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) | Een aandoening die optreedt wanneer maternale antistoffen de rode bloedcellen van de foetus of pasgeborene afbreken, wat leidt tot anemie en icterus. | | Trombose | Het ontstaan van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. | | Embolie | Een losgeraakt stolsel of ander materiaal dat via de bloedbaan wordt getransporteerd en een bloedvat elders in het lichaam afsluit. | | Diepveneuze trombose (DVT) | Een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in het been of bekken, dat zwelling, pijn en roodheid kan veroorzaken. | | Longembolie (LE) | Een bloedprop die een bloedvat in de longen afsluit, vaak afkomstig van een DVT, en symptomen zoals kortademigheid en pijn op de borst kan veroorzaken. | | Hypercoagulabiliteit | Een verhoogde neiging van het bloed om te stollen, wat een risicofactor is voor trombose. | | Veneuze stase | Vertraagde bloedstroom in de aderen, vaak veroorzaakt door druk op de bloedvaten, wat het risico op trombose verhoogt. | | LMWH (laagmoleculairgewicht heparine) | Een type antistollingsmiddel dat vaak wordt gebruikt bij de behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie. | | Antistollingstherapie | Medicamenteuze behandeling met antistollingsmiddelen (anticoagulantia) om de vorming van bloedstolsels te voorkomen of te behandelen. | | Postpartum | De periode na de bevalling. | | Perinatale periode | De periode rondom de geboorte, inclusief de late zwangerschap, de bevalling en de eerste weken na de geboorte. |

# Verminderde foetale bewegingen en hun management Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over verminderde foetale bewegingen en hun management, bedoeld als studiemateriaal voor een examen. ## 1. Verminderde foetale bewegingen en hun management Verminderde foetale bewegingen (VFM) verwijst naar de subjectieve beleving van de zwangere vrouw dat de bewegingen van haar baby afnemen, veranderen of volledig wegvallen, en dit management vereist een gestructureerde aanpak om negatieve zwangerschapsuitkomsten te minimaliseren. ### 1.1 Definitie en maternale beleving * **Definitie:** Verminderde foetale bewegingen is de maternale beleving van een verandering in het normale bewegingspatroon van de foetus, resulterend in een afname of volledige afwezigheid van bewegingen. * **Individuele beleving:** Het is cruciaal om rekening te houden met de individuele klinische omstandigheden en de subjectieve beleving van de zwangere vrouw. ### 1.2 Management bij verminderde foetale bewegingen Het management volgt een flowchart met verschillende stappen, waarbij het doel is om potentiële risico's te identificeren en te behandelen. #### 1.2.1 Anamnese Een grondige en volledige anamnese is essentieel en omvat: * **Graviditeit en zwangerschapsduur:** Huidige zwangerschap, duur, verloop. * **Eerdere zwangerschappen en echo's:** Risicofactoren voor problemen of doodgeboorte, eerdere echo's en groeigrafieken. * **Medicatiegebruik, alcohol en drugs.** * **Voorgeschiedenis:** Medische en genetische factoren (bv. diabetes, hypertensie), erfelijke aandoeningen. * **Basisparameters moeder:** Bloeddruk, controle op bloed- of vruchtwaterverlies. * **Kindsbewegingen:** Gedetailleerde inventarisatie van de beleving van de zwangere: * Wat zijn de normale kindsbewegingen voor deze vrouw? * Vanaf wanneer is er een afname? * Is de afname tijdelijk of voortdurend? * Zijn er geen, minder of andere bewegingen dan normaal? * Factoren zoals drukke periodes of stress meenemen in de anamnese. * **Structurele echo (20 weken):** Nagaan op eventuele afwijkingen. #### 1.2.2 Patiëntacties en adviezen * **Vermijden van vaststellen # bewegingen:** Het standaard adviseren om een vast aantal bewegingen te tellen, wordt afgeraden, aangezien dit kan leiden tot onnodige medische interventies en angst. Minder dan tien bewegingen kan echter aanleiding geven tot contact met de zorgverlener. * **Geen suikerinname adviseren:** Dit kan tijdelijk een toename van bewegingen veroorzaken, maar mag geen vervanging zijn van medisch advies of evaluatie. * **Onmiddellijke medische evaluatie:** Bij verminderde of veranderde bewegingen, vooral na 28 weken zwangerschap, is directe controle in het ziekenhuis vereist. Wachten tot de volgende dag wordt afgeraden. #### 1.2.3 Klinische beoordeling (binnen 2 uur na aankomst) **Stap 1: Klinische beoordeling** * **Geschiedenis:** Zoals hierboven beschreven onder anamnese. * **Basiscontroles:** * Foetale hartslag met Doppler-apparaat (indien < 24 weken). * Bloeddruk moeder. * Buikonderzoek: grootte van de uterus, hardheid, vaginale bloedingen, vruchtwaterverlies. **Stap 2: Foetale hartslag en CTG-monitoring** * **< 24 weken:** Meten van de foetale hartslag met een Doppler-apparaat. * **24-27+6 weken:** Doppler of CTG (volgens lokale richtlijnen). CTG-interpretatie kan moeilijk zijn. * **≥ 28 weken:** CTG-monitoring gedurende minimaal 20 minuten, bij voorkeur met een bewegingsrecorder. * **< 32 weken:** CTG voorzichtig interpreteren. **Stap 3: Overwegen van echografie (USS)** * Afhankelijk van de risico's en de verdenking van de arts. * Directe echo indien de arts vermoedt dat de baby in gevaar is. * **Focus van de echo:** * Groei van de baby (biometrie). * Foetale gezondheid. * Bloeddoorstroming (Doppler). * Vruchtwaterniveau. **Stap 4: Uitslag beoordelen** * **✅ Normaal (Alles goed):** * Geruststelling van de vrouw. * Voortzetten van standaard zwangerschapscontroles. * Indien eerste melding en geen risicofactoren: controle binnen 1 week ter bevestiging dat verdere onderzoeken niet nodig zijn. * **🔄 Herhaalde meldingen van verminderde bewegingen:** * Opnieuw controleren en indien nodig verder onderzoek verrichten. * Indien herhaalde VFM of risico op doodgeboorte: individueel zorgplan opstellen met extra controles (herhaalde CTG of echo), mogelijk bloedtesten (bv. Kleihauer-Betke, flowcytometrie). Deze vrouwen hebben een hoger risico op complicaties en vereisen nauwlettende opvolging. * **🔴 Afwijkend (Abnormaal):** * **Onderzoek naar bloeduitwisseling tussen moeder en baby:** Kleihauer-Betke test of flowcytometrie. * Bij tekenen van foetale bloedarmoede of plotselinge stop van bewegingen: direct actie ondernemen. * **Plan op maat:** Extra zorg bij hoog-risico zwangerschap, overleg met specialist. * **Mogelijkheden:** Inleiden van de bevalling of keizersnede bij tekenen van foetale nood. * **Verwijzing voor obstetrische echo:** Om groei, bloeddoorstroming en vruchtwaterniveau te controleren. Timing van de echo is afhankelijk van risico's op doodgeboorte en andere onderzoeken. Herhaalde groeiecho's zijn niet nodig binnen twee weken indien de vorige echo normaal was. ### 1.3 Mogelijke negatieve zwangerschapsuitkomsten bij veranderde foetale bewegingen * Dreigende of daadwerkelijke vroeggeboorte. * Groeivertraging (FGR) of te kleine baby (SGA). * Doodgeboorte, neonatale sterfte. * Aangeboren afwijkingen. * Neonatale beroerte. * Bloeding tussen moeder en foetus. ### 1.4 Factoren die foetale bewegingen beïnvloeden * **Normale veranderingen tijdens ontwikkeling:** Bewegingen worden sterker en beter gecoördineerd gedurende de zwangerschap. * **Externe prikkels:** Geluiden kunnen bewegingen stimuleren of verminderen. * **Slaapcyclus van de baby.** * **Groeivertraging:** Door een slecht werkende placenta. * **Problemen bij de baby:** Hoger risico als moeder risicofactoren heeft (bv. BMI > 30). * **Vruchtwater:** Verminderd of juist te veel (zeldzaam). * **Maternale middelen:** Gebruik van sigaretten, kalmeringsmiddelen. * **Perceptie van de moeder:** Stress, afleiding, sporten, medicijngebruik kunnen de waarneming beïnvloeden. Vrouwen herkennen mogelijk slechts 40% van de bewegingen, vooral tegen het einde van de zwangerschap. * **Ligging placenta en baby:** Hoewel de positie van de baby meestal geen effect heeft op hoe de moeder bewegingen voelt, kan de placentapositië wel een rol spelen. ### 1.5 Bewustwording van foetale bewegingen * **Belang:** Bewustwording van veranderingen in foetale bewegingen kan helpen om het risico op doodgeboorte te verkleinen. * **Communicatie:** De beste manier om dit te communiceren is nog onduidelijk. * **Methoden:** * Apps voor zwangere vrouwen. * Folders uitdelen bij zwangerschapscontroles. * 15 minuten op de zij liggen en bewust bewegingen voelen (indien baby wakker is). * Training voor zorgverleners. * Informatie via sociale media en vrouwensites. * **Let op:** Regelmatig tellen en noteren kan stress veroorzaken. 'Schop-kaarten' worden niet standaard aanbevolen. Hand-dopplers voor thuisgebruik worden afgeraden. ### 1.6 Beoordeling van Doppler-onderzoek bij groeivertraging (IUGR/FGR) Doppleronderzoek is cruciaal bij de beoordeling van foetale groei en placentaire functie. De interpretatie van de resultaten bepaalt het management en het tijdstip van de bevalling. #### 1.6.1 Arteria umbilicalis (UA) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloeddoorstroming van de placenta naar de foetus. * **Normaal:** De weerstand wordt lager naarmate de zwangerschap vordert, met een hogere bloedstroom tijdens diastole (Eind Diastolische Flow - EDF). * **Afwijkend bij IUGR:** Hogere weerstand, minder bloedstroom tijdens diastole. * **Afwezige EDF (AEDV):** Ernstig teken met hoog risico. * **Omgekeerde EDF (REDF):** Zeer ernstig teken met hoge kans op perinatale sterfte. * **Wanneer meten nuttig:** Hoogrisicozwangerschappen (hypertensie, IUGR, meerlingen). Verhoogde weerstand wordt pas zichtbaar wanneer meer dan 60% van de placenta is aangedaan. #### 1.6.2 Arteria cerebri media (ACM) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloeddoorstroming in de hersenen van de foetus, als indicator van foetale anemie, hypoxie of hersenperfusie. * **Brain sparing:** Bij zuurstoftekort stuurt de foetus meer bloed naar essentiële organen zoals de hersenen ('brain sparing'). Dit wordt herkend als een lage Pulsatility Index (PI) van de ACM, terwijl de PI van de UA hoog is. * **Verhouding PI ACM / PI UA:** Helpt 'brain sparing' te identificeren, zelfs als beide waarden op zichzelf normaal lijken. #### 1.6.3 Ductus venosus (DV) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloedstroom van de placenta naar het hart van de foetus. Dit is een late indicator van foetale nood. * **Afwijkingen:** Verhoogde PIV (PI voor venen) of achteruitgang van de stroming zijn tekenen dat de foetus in gevaar is. Abnormale DV-afwijkingen kunnen het korte-termijnrisico op foetale sterfte voorspellen. * **Timing:** Abnormale DV-afwijkingen komen laat in het ziekteproces voor, vaak 1 week voor afwezigheid van beat-to-beat variatie op CTG, en 48-72 uur voorafgaand aan afwijkingen in het biofysisch profiel. * **Aanbeveling:** Een abnormale DV is op zichzelf voldoende om bevalling aan te bevelen op elke zwangerschapsduur, na toediening van longrijpingsmiddelen. #### 1.6.4 Arteria uterina (UtA) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloedtoevoer naar de placenta vanuit de moeder. * **Normaal:** Lage weerstand, geen diastolische 'notch'. * **Afwijkend:** Hoge weerstand, 'notch' in de diastole. Dit wijst op een verhoogd risico op pre-eclampsie, IUGR, keizersnede wegens foetale nood, abruptio placentae en slechtere neonatale uitkomsten. * **Vroege screening:** Kan het risico op pre-eclampsie in het eerste trimester inschatten. #### 1.6.5 Management en beleid op basis van Doppler-resultaten Het management wordt bepaald door de bevindingen van de Doppler-onderzoeken en de zwangerschapsduur. * **Stap 1: Identificeer de "kleine foetus"**: Via EFW < 10e percentiel, buikomtrek < 10e percentiel, of dalende groeicurve. * **Stap 2: Onderscheid FGR en SGA**: Met Doppler-onderzoek van placentaire en foetale bloedstromen. Placentaproblemen wijzen op FGR; geen placentaproblemen op SGA. * **Stap 3: Kies het moment van bevallen**: Gebaseerd op de ernst van de stoornis, het stadium van verslechtering, de risico's van vroeggeboorte en de risico's van doodgeboorte. **Groepen en management:** * **Vroege FGR (26–32 weken):** Ductus venosus Doppler is de belangrijkste beslisser. * **Late FGR (34–37 weken):** Inleiding vermindert doodgeboorte in deze groep. * **FGR à terme (37–39 weken):** Inleiding heeft geen voordeel. **Doppler Richtlijnen en Stadia van FGR:** * **UA afwijkend:** Hoog risico, bevalling afhankelijk van termijn. * **DV abnormaal:** Beste voorspeller van sterfte op korte termijn. Bij afwezigheid of omgekeerde flow → direct bevallen (na corticosteroïden). * **MCA/CPR:** Beter in late FGR, indicatie voor verhoogd risico. * **SGA:** Om de 2 weken Doppler + groei meten. Vaak oligohydramnion. Bevalling rond 40 weken. **Stadia van FGR (gebaseerd op Doppler-afwijkingen):** * **Stage I FGR (Mild):** Abnormale UtA of UA, MCA, of CPR. Risico op achteruitgang voor 37 weken is klein. Monitoring: 1x/week groei en Doppler. Bevalling: inductie bij 37 weken. * **Stage II FGR (Ernstige placenta-insufficiëntie):** Kenmerken: AEDV in de arteria umbilicalis (UA). Vaak ook omgekeerde bloedstroom in de aorta isthmus (AoI). Risico op spoedkeizersnede bij poging tot inleiding. Aanbeveling: bevallen vanaf 34 weken (geplande keizersnede is een logische optie). Monitoring: 2x/week met Doppler en CTG. * **Stage III FGR (Vooruitgeschreden achteruitgang):** Kenmerken: Omgekeerde diastolische flow in de UA OF DV-PI > 95e percentiel. Sterk verhoogde weerstand. Risico's: Verhoogde kans op stilgeboorte en neurologische schade. Aanbeveling: bevalling door keizersnede vanaf 30 weken + longrijping + magnesium (neuroprotectie). Monitoring: elke 24–48 uur CTG & Doppler DV. * **Stage IV FGR (Zeer hoge verdenking op foetale verzuring en sterfte):** Kenmerken: Spontane dips in FHR, zeer lage variabiliteit op CTG (< 3 ms short-term variability), reverse atriale flow in de ductus venosus. Risico's: Zeer hoge kans op foetale verzuring (acidose) en sterfte op korte termijn. Aanbeveling: bevalling vanaf 26 weken (keizersnede in gespecialiseerd centrum), voorafgaand aan behandeling met corticosteroïden en magnesiumsulfaat. Counseling van ouders is noodzakelijk. Monitoring: elke 12–24 uur tot bevalling. ### 1.7 Medicatie en behandeling bij FGR * **Lage dosis aspirine:** In risicogroepen (vóór 16 weken) ter preventie van pre-eclampsie, wat IUGR kan verergeren. Vergroot de kans op IUGR niet significant en vermindert geen sterfte. * **Heparine (LMWH):** Geen duidelijk voordeel; dalteparine mogelijk wel. * **Antihypertensiva:** Verbeteren maternale gezondheid en foetale hemodynamiek, kunnen zwangerschap verlengen en geboortegewicht verhogen bij hypertensieve stoornissen. * **Sildenafil-therapie:** Onderzoek gaande; kan uteroplacentaire doorstroming verbeteren bij vastgestelde FGR. * **Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF):** Toediening van adenovirus verhoogt vasodilatatie van UtA, bloedstroom en foetale groei. * **Foliumzuur:** Standaard, maar bij vrouwen in omgevingen met veel hulpbronnen zelden een tekort. ### 1.8 Verschillen en conclusies * **SGA ≠ FGR:** Het onderscheid is noodzakelijk voor adequate diagnose en management. * **Groeisnelheid:** Belangrijker dan een eenmalige gewichtsmeting. * **PlGF bloedtest:** Kan helpen bij het sneller herkennen van placentaproblemen en het verminderen van echo's. Gecombineerd met echo is dit waarschijnlijk de beste aanpak. --- **Terminologie:** * **FGR (Foetale Groei Restrictie):** Echte groeibeperking door placentaproblemen, met verhoogd risico op zuurstoftekort. * **SGA (Small for Gestational Age):** Klein voor de zwangerschapsduur, zonder duidelijke schade. Meestal normale uitkomsten. * **IUGR (Intra-Uteriene Groei Retardatie):** Oude term, nu meestal vervangen door FGR. --- **Belangrijke boodschap:** Bij verminderde of veranderde foetale bewegingen moet de zwangere vrouw zo snel mogelijk gecontroleerd worden, vooral na 28 weken. Indien alles goed is, kan ze gerustgesteld worden. Bij tekenen van problemen is verder onderzoek en eventueel medische ingreep noodzakelijk. --- # Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR) Hier is de studiegids samenvatting voor Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR). ## 2. Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR) Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR) omvatten de evaluatie van foetussen die niet de verwachte groeisnelheid bereiken, met de nadruk op oorzaken, diagnose, monitoring en management. ### 2.1 Algemeen overzicht van IUGR en FGR Foetale groeirestrictie (FGR) verwijst naar een foetus die niet normaal groeit in de baarmoeder, vaak gedefinieerd als een geschat foetaal gewicht (EFW) onder het 10e percentiel voor de zwangerschapsduur. Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) is een bredere term die kan verwijzen naar een foetus die kleiner is dan verwacht. Echter, FGR wordt steeds vaker gebruikt om een specifiek patroon van groeibeperking aan te duiden dat geassocieerd is met placentaproblemen en een verhoogd risico op foetale morbiditeit en mortaliteit. #### 2.1.1 FGR versus SGA Het is cruciaal om FGR te onderscheiden van SGA (Small for Gestational Age). * **FGR (Foetale Groeirestrictie):** Duiding op een werkelijke groeibeperking, meestal als gevolg van placentaproblemen. Dit brengt een verhoogd risico op zuurstoftekort en verzuring met zich mee, soms reeds prenatale. * **SGA (Small for Gestational Age):** Simpelweg een foetus die klein is voor de zwangerschapsduur, maar zonder duidelijke schade. De oorzaak kan genetisch, chromosomaal of infectieus zijn. Deze foetussen hebben doorgaans normale uitkomsten met weinig acuut risico. Op lange termijn kunnen zowel FGR als SGA geassocieerd zijn met een hogere kans op gezondheidsproblemen, zoals hart- en stofwisselingsproblemen. #### 2.1.2 Prevalentie en Risico's FGR komt voor bij ongeveer 3-9% van de zwangerschappen. Kinderen met FGR hebben een verhoogd risico op overlijden rond de geboorte. Foetussen met een EFW onder het 3e percentiel of tussen het 10e en 25e percentiel hebben een verhoogd risico en vereisen extra monitoring. Er is ook een verhoogde kans op hersenproblemen, ontwikkelingsstoornissen en problemen gerelateerd aan prematuriteit. Op lange termijn kan dit de gezondheid beïnvloeden, zoals beschreven in de Barker-hypothese. ### 2.2 Oorzaken van FGR De oorzaken van FGR kunnen worden onderverdeeld in moederlijke, foetale en placentale factoren. #### 2.2.1 Moederlijke Risicofactoren * Eerste zwangerschap * Hogere maternale leeftijd * Etnische achtergrond (bv. Afrikaans-Amerikaans, Zuid-Aziatisch) * Ondergewicht of ernstig overgewicht * Gebruik van alcohol, drugs (bv. cocaïne, heroïne) en roken * Bepaalde medicatie (bv. anti-epileptica, antistollingsmiddelen, chemotherapie) * Ondervoeding (vooral in ontwikkelingslanden) * IVF-behandeling en meerlingzwangerschappen (vooral tweelingen met placenta-deling) #### 2.2.2 Foetale Oorzaken * Genetische syndromen en chromosoomafwijkingen (bv. trisomie 18) * Aangeboren hartafwijkingen * Erfelijke ziekten * Stofwisselingsziekten * Infecties die van moeder op kind worden overgedragen (bv. ToRCH-infecties) #### 2.2.3 Placentale Oorzaken Placenta-insufficiëntie is de meest voorkomende oorzaak van FGR bij zwangere vrouwen zonder andere duidelijke problemen. * **Verminderde bloeddoorstroming naar de placenta:** Dit kan leiden tot schade aan de placentavilli, wat resulteert in een verminderde productie van pro-angiogene factoren zoals PlGF en een verhoogde productie van anti-angiogene factoren zoals sFlt-1. * **Pre-eclampsie:** Placenta-insufficiëntie kan pre-eclampsie uitlokken, en omgekeerd kan pre-eclampsie leiden tot placenta-insufficiëntie. ### 2.3 Diagnostiek en Monitoring van FGR De diagnose en monitoring van FGR omvatten echografie, Doppler-onderzoek en soms laboratoriumonderzoek. #### 2.3.1 Criteria voor FGR De diagnose FGR wordt gesteld op basis van: * Een kleine foetus (SGA) * Abnormale Doppler-metingen van de foetale of placentale circulatie. * Geschat foetaal gewicht (EFW) < 3e percentiel. * Een lage abdominale omtrek (AC). #### 2.3.2 Rol van Echografie * **Biometrie:** Het meten van de foetale biometrie (AC, hoofdmaat, femurlengte) en het berekenen van het EFW. * **Groeisnelheid:** Het volgen van de groei over tijd door middel van seriële metingen is belangrijker dan een enkele meting. Een dalende groeisnelheid is een sterker signaal voor echte FGR. * **Vruchtwater:** Het beoordelen van de hoeveelheid vruchtwater is cruciaal. Verminderde nierdoorstroming kan leiden tot minder urineproductie en oligohydramnion. * **Amniotic Fluid Index (AFI):** De som van de diepste verticale pockets in vier uteruskwadranten (normaal: 8-25 cm; oligohydramnion: < 5 cm). * **Single Deepest Vertical Pocket (SDVP):** Oligohydramnion: < 2 cm. #### 2.3.3 Doppler-echografie Doppler-onderzoek is essentieel om de bloeddoorstroming te beoordelen en onderscheid te maken tussen FGR en SGA, en om de ernst van placentaproblemen te evalueren. * **Arteria umbilicalis (UA) Doppler:** * Meet de weerstand in de navelstrengarterie. * Normaal: Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de weerstand af en wordt de einddiastolische flow (EDF) hoger. * IUGR/FGR: Hogere weerstand, minder bloedstroom tijdens de diastole. Afwezigheid of omgekeerde diastolische flow (REDF) is een ernstig teken van placentale insufficiëntie en hoog risico op perinatale sterfte. Verhoogde weerstand wordt pas zichtbaar wanneer meer dan 60% van de placenta is aangedaan. * **Indicatie:** Nuttig bij vroege FGR, maar niet voor routinegebruik. * **Arteria cerebri media (ACM) Doppler:** * Beoordeelt de bloeddoorstroming in de middelste hersenslagader. * **Brain sparing:** Bij zuurstoftekort (hypoxie) stuurt de foetus meer bloed naar essentiële organen zoals de hersenen, hart en bijnieren. Dit leidt tot een lagere weerstand (lagere Pulsatility Index - PI) in de ACM. * **Indicatie:** Helpt bij het detecteren van foetale hypoxie en hersenperfusie. * **Cerebro-placentale Ratio (CPR):** * De verhouding van de PI van de ACM tot de PI van de UA. * Een afwijkende CPR (lage ACM PI / hoge UA PI) is een indicator van brain sparing en verhoogd risico. Dit is gevoeliger dan het apart beoordelen van de UA of MCA. * **Ductus venosus (DV) Doppler:** * Meet de bloedstroom in de ductus venosus, een vat dat zuurstofrijk bloed van de placenta naar het hart van de foetus transporteert. * Afwijkingen in de DV komen laat in het ziekteproces en zijn voorspellend voor kortetermijnrisico op foetale sterfte. * Een abnormale DV (verhoogde Pulsatility Index - PIV, of achteruitgaande flow) is een indicatie voor ernst. Afwezigheid of omgekeerde flow in de diastole is een ernstig teken. * **Indicatie:** Wordt gebruikt bij ernstigere vormen van FGR. * **Arteria uterina (UtA) Doppler:** * Beoordeelt de bloedtoevoer naar de placenta vanuit de uterus. * Hoge weerstand in de UtA (met of zonder een diastolische 'notch') kan wijzen op een risico op pre-eclampsie, IUGR, abruptio placentae en slechtere neonatale uitkomsten. * **Indicatie:** Nuttig voor het voorspellen van risico's op pre-eclampsie en vroege FGR. #### 2.3.4 Biomarkers * **Placenta Growth Factor (PlGF):** Een pro-angiogene factor die een goede indicator is voor placentale functie. Een lage PlGF-waarde in het bloed van de moeder kan vroegtijdig ernstige FGR opsporen en kan in de toekomst mogelijk echo-metingen aanvullen of vervangen. * **sFlt-1/PlGF ratio:** Een verhoogde ratio (meer sFlt-1, minder PlGF) is indicatief voor placentaproblemen. ### 2.4 Stadia van FGR en Management FGR kan worden ingedeeld in verschillende stadia, die het management en de timing van de bevalling beïnvloeden. * **Vroege FGR (26–32 weken):** * Vaak geassocieerd met ernstige placentale insufficiëntie. * **Belangrijkste beslisser voor timing bevalling:** Ductus venosus (DV) Doppler-afwijkingen. * **Management:** Continue monitoring met CTG en Doppler. Bevalling wordt overwogen bij afwijkende DV-metingen, na toediening van corticosteroïden voor longrijping. * **Late FGR (34–37 weken):** * Kan gepaard gaan met placentaproblemen, maar de foetus heeft mogelijk nog minder schade. * **Management:** Inleiding van de bevalling vermindert het risico op doodgeboorte in deze groep. Monitoring met UA Doppler alleen is niet altijd voldoende; andere markers zoals MCA/CPR/UtA worden overwogen. * **Termijn FGR (37–39 weken):** * Inleiding van de bevalling heeft hier geen significant voordeel wat betreft doodgeboorte. #### 2.4.1 Classificatie en Beleid Een algemene indeling van FGR kan zijn: * **Stage I FGR:** Milde placentaproblemen of een ernstig kleiner kind. Afwijkingen in UtA, UA, MCA of CPR. Laag risico op achteruitgang vóór 37 weken. * **Monitoring:** Wekelijkse controle van groei en Doppler (UA, UtA, MCA, CPR). * **Bevalling:** Inleiding rond 37 weken. * **Stage II FGR:** Ernstige placentale insufficiëntie. * **Kenmerken:** Afwezige einddiastolische flow (AEDV) in de arteria umbilicalis, vaak met omgekeerde flow in de isthmus aorta (AoI). Dit duidt op ernstige placentaproblemen en verstoorde bloeddoorstroming. * **Risico's:** Hoog risico op spoedkeizersnede bij poging tot inleiding, zuurstoftekort tijdens de bevalling. * **Aanbeveling:** Bevalling vanaf 34 weken, vaak electieve geplande keizersnede. * **Monitoring:** Twee keer per week met Doppler en CTG. * **Stage III FGR:** Progressieve achteruitgang. * **Kenmerken:** Omgekeerde diastolische flow in de UA, OF DV-PI > 95e percentiel. Sterk verhoogde weerstand in de bloedstroom naar het hart. * **Risico's:** Verhoogd risico op stilgeboorte en neurologische schade. Er is nog enige tijd om prematuriteit te verminderen. * **Aanbeveling:** Bevalling door keizersnede vanaf 30 weken, na longrijping en magnesium (neuroprotectie). * **Monitoring:** Elke 24-48 uur met CTG en Doppler (vooral DV). * **Stage IV FGR:** Zeer hoge verdenking op foetale verzuring en sterfte. * **Kenmerken:** Spontane dips in de foetale hartslag (FHR deceleraties) zonder weeën, zeer lage variabiliteit op CTG (< 3 ms short-term variability), reverse atriale flow in de ductus venosus. * **Risico's:** Zeer hoge kans op foetale acidose en sterfte op korte termijn. * **Aanbeveling:** Bevalling vanaf 26 weken, altijd via keizersnede in een gespecialiseerd centrum (derdelijnszorg). * **Monitoring:** Elke 12-24 uur met CTG en Doppler tot aan de bevalling. #### 2.4.2 Managementprincipes * **Vroege Herkenning:** Het identificeren van een "kleine foetus" (EFW < 10e percentiel, dalende groeicurve). * **Onderscheid FGR vs. SGA:** Gebruik van Doppler-onderzoek om placentaproblemen vast te stellen. * **Timing van Bevalling:** Gebaseerd op de ernst van de stoornis, het stadium van verslechtering, en de afweging tussen risico's van vroeggeboorte en doodgeboorte/schade door groeibeperking. * **Monitoring:** Twee keer per week controleren bij hoog risico kan leiden tot meer ingrepen zonder betere resultaten. Elke 2 weken is standaard bij laag-risico SGA. Voor late FGR zijn meerdere Doppler-markers nodig. * **Medicatie:** Lage dosis aspirine kan bij risicogroepen pre-eclampsie en daardoor IUGR helpen voorkomen. Nieuwe behandelingen zoals sildenafil en VEGF-therapie worden onderzocht. ### 2.5 Management bij Verminderde Kindsbewegingen Verminderde kindsbewegingen kunnen een teken zijn van foetale nood, waaronder FGR. Een gestructureerde aanpak is essentieel. #### 2.5.1 Anamnese en Klinische Beoordeling * **Focus op maternale beleving:** Vermijd het vaststellen van een specifiek aantal bewegingen; focus op de verandering van het normale bewegingspatroon van de moeder. * **Directe controle:** Bij verminderde bewegingen, vooral na 28 weken, dient de vrouw binnen 2 uur gecontroleerd te worden. * **Anamnese:** Nalezen van zwangerschapsduur, verloop huidige zwangerschap, eerdere echo's, groeigrafieken, risicofactoren voor doodgeboorte, medicatiegebruik, alcohol en drugs. * **Basisparameters:** Bloeddruk, buikonderzoek (grootte uterus, hardheid), controle op bloedverlies of vruchtwaterverlies. #### 2.5.2 Foetale Hartslag en CTG * **< 24 weken:** Foetale hartslag meten met Doppler. * **24-27+6 weken:** Doppler of CTG (volgens lokale richtlijnen). * **≥ 28 weken:** CTG-monitoring gedurende minimaal 20 minuten, bij voorkeur met bewegingsrecorder. * **Interpretatie < 32 weken:** CTG moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. #### 2.5.3 Echografie en Doppler Afhankelijk van de risico's en de bevindingen van de klinische beoordeling en CTG. * **Indicatie:** Bij vermoeden van foetale nood, herhaalde verminderde kindsbewegingen, of risico op FGR/doodgeboorte. * **Onderzoek:** Controle van foetale groei (biometrie), foetale gezondheid, bloeddoorstroming (Doppler) en vruchtwaterniveau. #### 2.5.4 Beoordeling van de Uitslagen * **Afwijkend:** * Onderzoek naar bloeduitwisseling tussen moeder en baby (bv. Kleihauer-Betke test). * Bij tekenen van bloedarmoede of plotselinge stop van bewegingen: direct actie ondernemen. * Opstellen van een individueel zorgplan, mogelijk met extra controles (CTG, echo), overleg met specialist, en overweging van inleiding of keizersnede bij tekenen van nood. * **Normaal:** Geruststellen van de vrouw en het vervolgen van standaard zwangerschapscontroles. * **Herhaalde meldingen:** Opnieuw controleren en indien nodig verder onderzoek doen. ### 2.6 VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) VBAC is een optie voor vrouwen met een eerdere keizersnede om een vaginale bevalling na te streven. #### 2.6.1 Indicaties en Contra-indicaties * **Indicaties:** * Eerdere vaginale bevalling of succesvolle VBAC. * Foetus in hoofdligging op 37 weken of later. * **Absolute contra-indicaties:** * Alle contra-indicaties voor een vaginale bevalling (bv. placenta praevia). * Eerdere uterusruptuur. * Klassieke (verticale) incisie in de uterus. * **Relatieve contra-indicaties:** * Complexe littekens (J-vormig, omgekeerde T-incisie). Deze vereisen beoordeling door een gynaecoloog. * Twee eerdere transversale snedes (na uitgebreide counseling). * Serotiniteit, meerlingzwangerschap, verdenking op macrosomie, maternale leeftijd > 40 jaar. #### 2.6.2 Risico's en Succeskans * **Succeskans:** Ongeveer 70-75%. * **Risico's van VBAC:** * **Uterusruptuur:** Laag risico (ca. 0.24-0.5%, oftewel 1 op 200-500 vrouwen), maar potentieel ernstig. Vereist snelle interventie. * **Mislukte VBAC:** Kan leiden tot een spoedkeizersnede, wat meer risico's met zich meebrengt dan een geplande keizersnede. * **Risico's van geplande herhaalde keizersnede (ERCS):** * **Korte termijn:** Lager risico op acute complicaties tijdens de bevalling. * **Lange termijn:** Verhoogd risico op ernstige placenta-afwijkingen, bloedingen en noodzaak tot baarmoederverwijdering in toekomstige zwangerschappen, met toenemende kans naarmate het aantal keizersnedes toeneemt. * **Voor de baby:** Iets hogere kans op ademhalingsproblemen direct na de geboorte, maar minder risico op ernstige zuurstoftekorten. #### 2.6.3 Management tijdens Arbeid en Bevalling * **Bewaking:** Continue monitoring van CTG is cruciaal, aangezien 66-76% van de rupturen afwijkingen op CTG vertonen. Alertheid op symptomen en risicofactoren. * **Risicofactoren voor ruptuur:** Inleiding van de bevalling (vooral met prostaglandines), gebruik van oxytocine, korte tijd tussen zwangerschappen (< 18 maanden), post-terme zwangerschap, maternale leeftijd ≥ 40 jaar, obesitas, grote baby. * **Symptomen:** Heftige buikpijn tussen weeën, acute littekenpijn, vaginaal bloedverlies, tekenen van shock. Pijnmedicatie (bv. epidurale anesthesie) kan symptomen maskeren. * **Directe interventie:** Vroegtijdige herkenning en snelle overplaatsing naar de operatiekamer voor chirurgische behandeling is essentieel. * **Middelen:** * **Inleiding/Augmentatie:** Mechanische methoden (ballonkatheter, breken vliezen) zijn veiliger dan prostaglandines. Oxytocine is controversieel. * **Anesthesie:** Epidurale anesthesie verhoogt het risico op baarmoederruptuur niet significant. #### 2.6.4 Factoren die Succesvolle VBAC Vergroten * Moeder < 40 jaar * BMI < 30 * Zwangerschap < 40 weken * Geschat babygewicht < 4 kg * Spontane start van de bevalling * Baby in hoofdligging (vertex) * Hoofdje diep ingedaald * Hoge Bishop-score bij opname * Witte etniciteit * Eerdere reden voor keizersnede was stuitligging, foetale nood, of weeën die niet vorderden. ### 2.7 Management bij Verloskundig Risicogebruik (Middelen) Het gebruik van middelen zoals sigaretten, alcohol, drugs en bepaalde medicatie tijdens de zwangerschap kan aanzienlijke risico's met zich meebrengen voor zowel moeder als kind, en vereist gespecialiseerde zorg. #### 2.7.1 Roken * **Risico's:** Verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, placenta praevia, placentaloslating, PPROM, vroeggeboorte, dysmatuur, IUVD, neonatale sterfte, wiegendood, aangeboren afwijkingen (maagdarm-, urine-/voortplantingsstelsel, gezicht, hart), en lange-termijnproblemen zoals overgewicht, obesitas, ADHD, luchtwegaandoeningen, en verminderde vruchtbaarheid. * **Neonaat:** Risico op vroege ademhalingsproblemen, verstoring van de lichamelijke, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling, vatbaarder voor derdehandsrook. * **Borstvoeding:** Nicotine bereikt het kind via moedermelk, verlaagt prolactinegehalte, vermindert toeschietreflex, en kan darmkrampen veroorzaken. Stoppen met roken is cruciaal. #### 2.7.2 Alcohol * **Risico's:** Verhoogd risico op miskraam, vroeggeboorte, groeistoornissen, foetale hersenschade (FASD, FAS), cardiovasculaire afwijkingen, zuurstoftekort bij geboorte, SIDS (6-8x hoger risico). * **Borstvoeding:** Alcohol wordt in dezelfde concentratie overgebracht naar moedermelk. De onrijpe lever van de baby breekt alcohol langzamer af. Het verstoort het slaap-waakpatroon en kan leiden tot een lager bewustzijn bij de baby, wat het risico op wiegendood verhoogt. Bingedrinken dient absoluut vermeden te worden. #### 2.7.3 Cannabis, Hasj, Marihuana * **Risico's:** Verhoogd risico op ademhalingsproblemen, psychologische problemen, financiële en sociale problematieken. Kan leiden tot miskraam, vroeggeboorte, IUGR, IUVD, SIDS, en langetermijngevolgen voor de gezondheid van het kind. Het cannabinoïd-hyperemesis-syndroom is een mogelijke bijwerking bij langdurig gebruik. * **Borstvoeding:** Cannabinoïden zijn aanwezig in moedermelk. Hoewel de acute effecten op de baby beperkt lijken, kan chronische blootstelling de neurologische ontwikkeling negatief beïnvloeden. De voordelen wegen mogelijk op tegen de nadelen. #### 2.7.4 Cocaïne * **Risico's:** Verhoogd risico op IUGR, placentaloslating, PPROM, foetaal herseninfarct, microcefalie, lidmaatreductie, genito-urinaire en cardiale afwijkingen, maag-darmafwijkingen. Ernstige hypertensie bij de moeder. * **Borstvoeding:** Over het algemeen afgeraden vanwege het risico op acute intoxicatie bij de baby (braken, diarree, prikkelbaarheid). Wekelijkse urinecontrole van de moeder en klinisch onderzoek van de baby worden aanbevolen. #### 2.7.5 Heroïne en Andere Opioïden * **Risico's:** Verhoogd risico op IUGR, IUVD, placentaloslating, vroeggeboorte, neonatale sterfte en wiegendood. * **Management:** Methadonsubstitutie is de eerste keuze. Stoppen of afbouwen voor de 14e zwangerschapsweek wordt afgeraden vanwege een te hoog miskraamrisico. * **Borstvoeding:** Afgeraden vanwege het risico op centrale en respiratoire depressie bij de baby. #### 2.7.6 Antidepressiva * **SSRI's:** Een licht verhoogd risico op septumdefecten. Abrupt stoppen of veranderen wordt afgeraden. Plasmaspiegels dienen regelmatig bepaald te worden, aangezien deze veranderen tijdens de zwangerschap. Er is een risico op onthoudingsverschijnselen bij de neonaat. * **Borstvoeding:** Over het algemeen veilig, met voorkeur voor paroxetine en sertraline. Voorzichtigheid is geboden bij premature, zieke of dysmature neonaten. * **TCA's:** Passeren de placenta. Geen hogere kans op aangeboren afwijkingen. Langdurig gebruik kan leiden tot onthoudingsverschijnselen bij de neonaat. Plasmaspiegels moeten gemonitord worden. * **Borstvoeding:** Over het algemeen toegestaan. #### 2.7.7 Begeleiding en Opvolging Een multidisciplinair team (gynaecoloog, neonatoloog, verpleegkundigen, sociale dienst, psycholoog, vroedvrouw) is essentieel voor begeleiding. Dit omvat consultaties, screening, informatie, stoppen met middelengebruik, en opvolging na de bevalling. ### 2.8 Verschil Vroege en Late IUGR | Kenmerk | Vroege IUGR (< 32 weken) | Late IUGR (> 32 weken) | | :---------------------- | :---------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------- | | **Wanneer** | Vroeg in 2e trimester | Kan groeien binnen normale normen, maar groeipotentieel niet volledig benutten. | | **Oorzaak** | Ernstige placentale insufficiëntie; foetus groeit echt onder normale waarden. | Mildere placentale problemen. | | **Groeiafwijkingen** | Verschil in lichaamsdelen (bv. kort femur), soms echogene darmen. | Minder ernstige afwijkingen in UA, soms pas laat. | | **Doppleronderzoek** | **UA:** Verhoogde PI, geen of omgekeerde EDF. **ACM:** Lage PI ("brain sparing"). **UtA:** Geeft informatie over maternale bloedtoevoer. **CPR:** Gevoeliger dan UA of MCA apart. | **MCA/CPR:** Vaker afwijkend bij SGA op termijn. **UtA Doppler:** Kan risico tijdens bevalling indiceren. **UA Doppler:** Pas laat afwijkend of niet. | | **Klachten moeder** | Pre-eclampsie symptomen (vaak samengaand). | Lage associatie met pre-eclampsie. | | **Voorkomen** | 20-30% | 70% | | **Gevolgen** | Hoge sterfte en complicaties. | Minder acute sterfte, maar belangrijke oorzaak bij late doodgeboorte. | --- **Tip:** De nauwkeurige onderscheiding tussen FGR en SGA is essentieel, omdat dit de prognose en het management aanzienlijk beïnvloedt. Doppler-onderzoek speelt een sleutelrol in het beoordelen van de foetale en placentale circulatie en het classificeren van de ernst van FGR. **Tip:** Bij verminderde foetale bewegingen, vooral na 28 weken, is onmiddellijke medische evaluatie cruciaal. Wachten kan ernstige gevolgen hebben. --- # Vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC) en uterusruptuur Dit onderwerp behandelt de indicaties, contra-indicaties en het management van een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede (VBAC), met specifieke aandacht voor het herkennen en behandelen van uterusruptuur, inclusief een vergelijking van risico's en voordelen ten opzichte van een geplande herhaalde keizersnede. ### 3.1 Vaginale bevalling na keizersnede (VBAC) VBAC is een optie voor vrouwen die na een eerdere keizersnede (sectio caesarea) een vaginale bevalling wensen. Het succespercentage van VBAC wordt geschat op 70-75%. #### 3.1.1 Indicaties en contra-indicaties voor VBAC **Indicaties:** * Vrouwen met een eerdere vaginale bevalling of een eerdere succesvolle VBAC. * Hoofdligging van de foetus bij een zwangerschapsduur van 37 weken of meer. **Absolute contra-indicaties:** * Alle contra-indicaties voor een vaginale bevalling, zoals placenta praevia. * Eerdere uterusruptuur. * Vrouwen met een klassieke (verticale) incisie in de uterus. * Liggingsafwijkingen van de foetus. **Relatieve contra-indicaties:** * Vrouwen met complexere littekens, zoals een J-vormige incisie, een omgekeerde T-incisie, of littekens met extensies richting de midline. Deze gevallen vereisen specifieke beoordeling door een gynaecoloog. * Vrouwen met twee eerdere transversale snedes kunnen in aanmerking komen voor VBAC na uitgebreide counseling. * Vervaldatum (serotiniteit). * Meerlingzwangerschap. * Verdenking op macrosomie (zeer grote baby). * Maternale leeftijd van 40 jaar of ouder. #### 3.1.2 Voordelen en risico's van VBAC versus ERCS **Voordelen van een succesvolle VBAC:** * Sneller herstel na de bevalling. * Minder pijn. * Lagere kans op infectie vergeleken met een spoedkeizersnede. * Minder kans op complicaties in toekomstige zwangerschappen. **Risico's van VBAC:** * **Uterusruptuur:** Het grootste risico voor moeder en baby, met een geschatte frequentie van 0,24-0,5% (ongeveer 1 op 200 tot 500 vrouwen). Een uterusruptuur kan ernstig zijn en vereist snelle chirurgische behandeling. * **Mislukte VBAC die eindigt in een spoedkeizersnede:** Dit heeft meer risico's dan een succesvolle VBAC. **Risico's van een geplande herhaalde keizersnede (ERCS):** * **Kortetermijnvoordelen:** Lager risico op acute complicaties tijdens de bevalling en een zeer laag risico op overlijden. * **Nadelen op lange termijn:** Bij elke opeenvolgende keizersnede neemt de kans op complicaties zoals ernstige placenta-afwijkingen (placenta accreta/praevia), bloedingen en de noodzaak tot uterusverwijdering in volgende zwangerschappen toe. * **Voor de baby:** Een iets hogere kans op ademhalingsproblemen direct na de geboorte, maar minder risico op ernstig zuurstoftekort (hypoxische-ischemische encefalopathie - HIE). #### 3.1.3 Factoren die de kans op een succesvolle VBAC vergroten * Langere lengte van de moeder. * Moeder is jonger dan 40 jaar. * BMI van minder dan 30. * Zwangerschapsduur minder dan 40 weken. * Geschat babygewicht minder dan 4 kg. * Spontane start van de bevalling. * Baby in hoofdligging (vertex). * Hoofdje van de baby is diep ingedaald in het bekken. * Hoge Bishop-score bij opname. * Witte etniciteit. * Reden voor de eerste keizersnede was een stuitligging (succespercentage van 84% voor VBAC). #### 3.1.4 Aandachtspunten tijdens arbeid en bevalling (intrapartum management) Het belangrijkste principe bij VBAC is het vroegtijdig herkennen van een uterusruptuur en onmiddellijk kunnen ingrijpen. **Aanbevolen maatregelen:** * Bevallen in een ziekenhuis met directe toegang tot ervaren gynaecologen, anesthesisten en neonatologen. * Continue bewaking van de foetale hartslag via CTG. 66-76% van de uterusrupturen vertonen afwijkingen op het CTG. * Alertheid op symptomen en risicofactoren voor uterusruptuur. * Het team moet te allen tijde bedacht zijn op tekenen van ruptuur. * Vrouwen met een verhoogd risico op uterusruptuur worden aanbevolen om een infuus te laten plaatsen en bloedonderzoek te laten doen, inclusief groep- en kruisbloed (G&S), om bloed beschikbaar te hebben. * Regelmatige controle van de baarmoederhals (elke 4 uur) om de voortgang van de bevalling te beoordelen. * Bij verdenking op een uterusruptuur moet een vrouw direct naar de operatiekamer worden overgebracht voor chirurgische behandeling. **Risicofactoren voor uterusruptuur:** * Inleiding van de bevalling (vooral met prostaglandines). * Gebruik van oxytocine. * Korte tijd tussen bevallingen (minder dan 18 maanden). * Vervallen datum (meer dan 40 weken zwangerschap). * Leeftijd ≥ 40 jaar. * Obesitas. * Grote baby (macrosomie). **Zorgwekkende kenmerken die kunnen wijzen op uterusruptuur:** * Pijn tussen de weeën die aanhoudt. * Plotseling beginnende littekenpijn. * Vaginaal bloedverlies. * Symptomen kunnen minder duidelijk zijn bij gebruik van pijnstillers, zoals een ruggenprik. * Tekenen van hypovolemische shock (bleekheid, snelle pols). * Minder effectieve weeënactiviteit door een verbroken myometrium. * Verdwijnen van weeënactiviteit. * Verlies van station van de baby in het bekken. * Veranderde buikvorm, waarbij harttonen niet meer op de oude positie vindbaar zijn. #### 3.1.5 Management bij uterusruptuur Bij verdenking op uterusruptuur moet onmiddellijk gehandeld worden volgens het ABCDE-principe (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). * Zorg voor twee grote infusen en neem bloed af voor een volledig bloedbeeld en stolling. * Zet vier eenheden bloed klaar voor snelle toediening. * Verkrijg toestemming voor een spoedkeizersnede. * Een eventuele hysterectomie kan noodzakelijk zijn als herstel van de uterus niet mogelijk is. * Directe overplaatsing naar de operatiekamer voor chirurgisch herstel van de uterus of, indien nodig, verwijdering ervan. * Toedienen van antibiotica. #### 3.1.6 VBAC in bijzondere situaties * **Te vroeg geboren (preterm):** VBAC is toegestaan bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken. Het succespercentage is vergelijkbaar met bevallingen op tijd, met een lager risico op ruptuur door een dikkere baarmoederwand. * **Vruchtwaterzak breken (membraanruptuur):** Vaginale bevalling is toegestaan indien er geen andere risicofactoren zijn. * **Extern Cephalic Version (ECV):** Het draaien van de baby is toegestaan. Het RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) acht het risico vergelijkbaar met dat van vrouwen zonder litteken. * **Meerlingen:** VBAC is toegestaan, met vergelijkbaar succes en risico als bij eenlingzwangerschappen. #### 3.1.7 Hulpmiddelen en besluitvorming * Patiëntenfolders met duidelijke cijfers over de risico's en voordelen van VBAC versus ERCS. * RCOG-checklist om gesprekken met de arts te begeleiden. * Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making) samen met de partner. * In het Verenigd Koninkrijk is het gebruikelijk dat vrouwen die een ERCS kiezen, schriftelijke toestemming geven. In de VS wordt voorgesteld dit ook voor VBAC te doen. * Toestemming voor een spoedkeizersnede (EMCS) kan ook worden verkregen bij opname op de verlosafdeling. * De RCOG adviseert dat de bespreking van geïnformeerde toestemming duidelijk gedocumenteerd wordt in het patiëntendossier. ### 3.2 Uterusruptuur Uterusruptuur is een ernstige complicatie waarbij de baarmoederwand scheurt. Dit gebeurt meestal tijdens de bevalling. #### 3.2.1 Symptomen en diagnose * **Afwijkend CTG:** Dit is een veelvoorkomend teken. * **Heftige buikpijn:** Aanhoudende pijn, ook tussen de weeën. * **Plotselinge littekenpijn:** Vooral bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder. * **Vaginaal bloedverlies.** * **Bloed in de urine (hematurie):** Kan voorkomen bij een verblijfssonde. * **Verdwijnen van weeënactiviteit.** * **Tekenen van shock:** Bleekheid, snelle pols. * **Verhoogd risico op bloedtransfusie:** Daarom is een actuele groep- en bewaarstatus belangrijk. * **Diagnose tijdens een keizersnede of postpartum laparotomie.** #### 3.2.2 Management van uterusruptuur * **ABCDE-beoordeling:** Stabiliseer de patiënt. * **Voorbereiding op veel bloedverlies:** Twee grote infusen, bloedafname, klaarzetten van bloedproducten. * **Spoedkeizersnede:** Indien de foetus nog levensvatbaar is. * **Chirurgisch herstel:** Reparatie van de uterus waar mogelijk. * **Hysterectomie:** Verwijdering van de uterus kan noodzakelijk zijn indien herstel niet mogelijk is. * **Antibiotica:** Ter preventie van infectie. #### 3.2.3 Risicofactoren voor uterusruptuur * **Eerdere keizersnede:** Met name bij verticale incisies. * **Inleiding van de bevalling:** Vooral met prostaglandines. * **Gebruik van oxytocine.** * **Korte tijd tussen bevallingen (< 18 maanden).** * **Vervaldatum.** * **Leeftijd ≥ 40 jaar.** * **Obesitas.** * **Grote baby (macrosomie).** * **Verkeerd gelegen baby.** * **Sterke, regelmatige, aanhoudende weeën.** * **Regelmatige monitoring van maternale tekenen en symptomen is essentieel.** --- ### 3.3 Gedeeltelijke Overlap met IUGR (Intra-Uteriene Groei Retardatie) en SGA (Small for Gestational Age) Hoewel IUGR en SGA niet de kern van dit specifieke onderwerp vormen, is het belangrijk om te weten dat een ernstige achteruitgang in foetale gezondheid, zoals bij geavanceerde IUGR, kan leiden tot foetale nood, wat een indicatie kan zijn voor een keizersnede en dus indirect relevant is voor de discussie over VBAC versus herhaalde keizersnede. De belangrijkste risico's van IUGR/SGA zijn geassocieerd met foetale hypoxie, acidose en uiteindelijk verhoogd risico op perinatale sterfte of complicaties. De monitoring van foetale groei en welzijn, met behulp van technieken zoals Doppler-echografie, CTG en biofysisch profiel, is cruciaal in deze situaties. Afwijkingen in deze monitoring, zoals abnormale Doppler-waarden of een afwijkend CTG, kunnen een indicatie zijn om de bevalling te bespoedigen, hetzij vaginaal (indien mogelijk en veilig) of via een keizersnede. Dit kan de beslissing tussen VBAC en een geplande keizersnede beïnvloeden, afhankelijk van de zwangerschapsduur en de urgentie. > **Tip:** Begrijpen hoe foetale nood wordt gemonitord (CTG, Doppler, etc.) is essentieel, omdat deze bevindingen de keuze van de bevalling (vaginaal versus keizersnede) en de timing ervan kunnen beïnvloeden, vooral bij vrouwen die een VBAC overwegen. Een gestabiliseerde foetus in een IUGR-scenario kan mogelijk vaginaal bevallen, terwijl een foetus in ernstige nood sneller via een keizersnede geboren moet worden. --- # Middelengebruik tijdens zwangerschap en de impact daarvan Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting van middelengebruik tijdens zwangerschap en de impact daarvan, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4. Middelengebruik tijdens zwangerschap en de impact daarvan Dit deel behandelt de risico's en gevolgen van het gebruik van diverse middelen zoals roken, alcohol, cannabis, cocaïne, heroïne en antidepressiva tijdens de zwangerschap, bij de neonaat en tijdens borstvoeding. ### 4.1 Algemene principes en risico's van middelengebruik Het gebruik van middelen tijdens de zwangerschap brengt aanzienlijke risico's met zich mee voor zowel de moeder als de foetus, neonaat en zuigeling. De impact varieert afhankelijk van het middel, de frequentie en de duur van het gebruik, evenals het stadium van de zwangerschap. #### 4.1.1 Roken Roken tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op diverse complicaties. Zelfs passief roken heeft schadelijke effecten. * **Effecten tijdens de zwangerschap:** Verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, voorliggende placenta, placentaloslating, vroeggeboorte, dysmaturiteit (kinderen met een laag geboortegewicht, $<2500$ gram), kleinere lengte en hoofdomtrek, doodgeboorte, neonatale sterfte, wiegendood en aangeboren afwijkingen (maagdarmstelsel, urine- en voortplantingsstelsel, gezichtsafwijkingen, hartafwijkingen). * **Lange termijn effecten:** Verhoogd risico op overgewicht en obesitas, ADHD, luchtweg- en ademhalingsaandoeningen, astma, scheelzien, botbreuken, syndroom van Tourette, chronische ticstoornis, vroegtijdige puberteit en verminderde vruchtbaarheid bij het kind. Ook is er een verhoogd risico dat het kind zelf gaat roken. * **Effecten op de neonaat:** Verstoring van de lichamelijke, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. De longen en het afweersysteem zijn nog niet volledig ontwikkeld, wat leidt tot vatbaarheid voor infecties. Nierfiltering en afvalstofverwerking kunnen minder efficiënt zijn. Kinderen die roken inademen, zelfs via derdehandsrook, nemen meer giftige stoffen op. Passief roken verhoogt het risico op sterfte voor de leeftijd van vijf jaar, wiegendood, astma, chronische ademhalingsaandoeningen, luchtweginfecties, longontsteking, oorontsteking, hersenvliesontsteking, verminderd reukvermogen, gedragsproblemen (zoals ADHD) en leermoeilijkheden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Nicotine passeert de placenta en komt in hogere concentraties in het navelstrengbloed dan in het maternale serum, wat leidt tot verminderde zuurstoftoevoer naar de foetus, schade aan hersencellen en ontwikkelende longen, en een verlaagde wekbaarheid. Nicotine kan ook de prolactineconcentratie verlagen, wat leidt tot een verminderde melkproductie en een verminderde werking van de toeschietreflex. Dit kan leiden tot darmkrampen, misselijkheid, overgeven, diarree en langdurig huilen bij de baby. * **Behandeling en rookstop:** Rookstop tijdens de zwangerschap leidt tot afname van gezondheidsrisico's voor moeder en kind. De voordelen wegen zwaarder dan de nadelen. Nicotinesubstitutie kan ingezet worden, maar kortdurend en zonder pleisters. #### 4.1.2 Alcohol Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is schadelijk voor de foetale ontwikkeling en kan leiden tot ernstige problemen. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogd risico op foetale ontwikkelingsproblemen (de hoeveelheid alcohol heeft geen rechtstreeks effect op de ernst van de afwijkingen), miskraam, vroeggeboorte, groeistoornissen, hersenschade met congenitale en gedragsmatige problemen, cardiovasculaire afwijkingen (zoals ventrikelseptumdefect), en zuurstoftekort bij de geboorte. * **FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder):** Dit omvat een reeks problemen, waaronder leer-, spraak- en gedragsproblemen. * **FAS (Fetaal Alcoholsyndroom):** Dit is de ernstigste vorm en kenmerkt zich door hersenschade, aangezichtsafwijkingen (kleine oogpleetjes, afgeplat neusgootje tussen neus en lippen, dunne bovenlip) en groeivertraging. * **SIDS (Sudden Infant Death Syndrome):** Het risico op wiegendood is 6-8 keer hoger na conceptie en in het derde trimester, en 2-8 keer hoger als de baby 4 uur voor overlijden alcohol heeft genuttigd. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Alcohol komt via moedermelk bij de baby in dezelfde concentratie als in het bloed van de moeder. De onrijpe lever van de baby breekt alcohol langzamer af, wat leidt tot langdurige blootstelling en schade. De toeschietreflex kan verstoord zijn, waardoor de baby minder drinkt. Het slaap-waakpatroon kan verstoord raken, met een hoger risico op wiegendood. Negatieve gevolgen voor gewichtstoename en neurologische ontwikkeling zijn mogelijk. Bingedrinken moet absoluut vermeden worden. #### 4.1.3 Cannabis (hasj, marihuana) Gebruik van cannabis tijdens de zwangerschap brengt risico's met zich mee, vaak in combinatie met roken. * **Effecten tijdens de zwangerschap:** Verhoogd risico op miskraam, vroeggeboorte, IUGR (Intrauterine Growth Restriction), IUVD (Intrauterine Fetal Death) en ademhalingsproblemen. * **Effecten op de neonaat:** Verhoogd risico op wiegendood en mogelijke langetermijngevolgen voor de gezondheid van het kind. Neonataal abstinentie syndroom (NAS) is minder waarschijnlijk bij alleen cannabisgebruik, maar het kan wel gedragsproblemen bij de baby veroorzaken. * **Cannabinoïd-hyperemesis-syndroom:** Dit syndroom kan optreden bij langdurig en excessief gebruik, gekenmerkt door periodes van hevig braken. Douchen of baden kan tijdelijke verlichting bieden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Cannabinoïden komen in moedermelk terecht, maar er wordt gesteld dat dit geen negatief effect heeft op de baby. Echter, symptomen zoals sufheid en slecht drinken kunnen optreden. Chronische blootstelling kan een negatieve invloed hebben op de neurologische ontwikkeling. De voordelen van borstvoeding wegen momenteel hoger dan de nadelen van de overdracht van cannabinoïden. #### 4.1.4 Cocaïne Cocaïnegebruik tijdens de zwangerschap is zeer schadelijk voor de foetus en neonaat. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogd risico op IUGR, placentaloslating, PPROM (Preterm Rupture Of Membranes), foetaal herseninfarct, microcefalie, lidmaatreductie, genito-urinaire en cardiale afwijkingen, en maag-darmafwijkingen. Ernstige, persisterende hypertensie zonder proteïnurie kan wijzen op cocaïnegebruik. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Borstvoeding wordt afgeraden vanwege het risico op acute intoxicatie bij de baby (braken, diarree, hypertensie, prikkelbaarheid). Wekelijkse urinecontrole van de moeder en klinisch onderzoek van de baby worden aanbevolen. De voordelen wegen op tegen de nadelen, maar voorzichtigheid is geboden. #### 4.1.5 MDMA (Ecstasy) Gebruik van ecstasy tijdens de zwangerschap brengt verschillende risico's met zich mee. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogd risico op microcefalie, cerebrale infarcten, hart- en lidmaatafwijkingen, placentaloslating, IUGR, IUVD en vroeggeboorte. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Het effect op borstvoeding is onbekend, maar gebruik wordt afgeraden. #### 4.1.6 Heroïne en andere opioïden Gebruik van heroïne en andere opioïden tijdens de zwangerschap leidt tot ontwenningsverschijnselen en ernstige complicaties. * **Effecten tijdens de zwangerschap:** Verhoogd risico op IUGR, IUVD, placentaloslating en vroeggeboorte. Opiaatontwenning voor week 14 van de zwangerschap wordt afgeraden vanwege het hoge miskraamrisico. * **Methadon-substitutie:** Het gebruik van methadon in een equivalente dosis wordt aanbevolen en leidt tot verbetering van de foetale ontwikkeling en gewicht, en vermindert de kans op foetale en neonatale sterfte. * **Effecten op de neonaat:** Verhoogd risico op neonatale sterfte en wiegendood. Ontwenningsverschijnselen (Neonataal Abstinentie Syndroom - NAS) kunnen optreden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Borstvoeding wordt afgeraden omdat opioïden in grote hoeveelheden in moedermelk aanwezig zijn, wat kan leiden tot centrale en respiratoire depressie. #### 4.1.7 Buprenorfine Buprenorfine kan een alternatief zijn voor methadontherapie. * **Zwangerschap en neonaat:** Hoewel methadontherapie de eerste keuze is, kan buprenorfine-gebruik in overleg tijdens zwangerschap en borstvoeding worden voortgezet. Overstappen van heroïnegebruik naar methadontherapie wordt uitgelegd als veiliger voor foetale afwijkingen en zwangerschapscomplicaties. Opname op neonatologie is mogelijk vanwege huilen en stuipen. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Buprenorfine komt in kleine hoeveelheden in moedermelk terecht. Voorzichtigheid is geboden, maar de noodzaak aan behandeling voor NAS kan verminderd zijn omdat de baby nog steeds methadon of buprenorfine krijgt. #### 4.1.8 LSD (Lyserginezuurdi-ethylamide) LSD-gebruik brengt risico's met zich mee voor zwangerschap en neonaat. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogde kans op miskraam. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Borstvoeding wordt afgeraden. LSD heeft een laag moleculair gewicht en gaat over in moedermelk, met sterke effecten bij lage concentraties, zoals verhoogde spiertonus en hyperthermie. #### 4.1.9 GHB (Gammahydroxyboterzuur) Er is momenteel onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van GHB tijdens de zwangerschap. #### 4.1.10 Antidepressiva Het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap en borstvoeding vereist zorgvuldige afweging. * **SSRI (Serotonine-re-uptake-inhibitoren):** Er is een licht verhoogd risico op septumdefecten. Abrupt stoppen of veranderen van dosering wordt afgeraden. Regelmatige bepaling van plasmaspiegels is belangrijk, aangezien de farmacokinetiek verandert, met dalende spiegels in het tweede en derde trimester. Symptomen van ontwenning en persisterende pulmonale hypertensie (blauwe verkleuring, ademhalingsproblemen) moeten gecontroleerd worden in het derde trimester. * **Effecten tijdens borstvoeding:** SSRI's kunnen worden gebruikt tijdens borstvoeding. Symptomen zoals sufheid, geïrriteerdheid, kolieken, en drink- en groeiproblemen kunnen optreden. Paroxetine en sertraline hebben de voorkeur omdat ze onmeetbaar zijn in moedermelk. Voorzichtigheid is geboden bij dysmature, premature of zieke kinderen. * **TCA (Tricyclische Antidepressiva):** Nortriptyline en amitriptyline passeren de placenta. Er is geen hogere kans op aangeboren afwijkingen. Inname in de laatste weken of chronisch gebruik kan leiden tot ontwenningsverschijnselen (prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken, luid huilen) en anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie) of lethargie. Hoge doseringen in het derde trimester kunnen gedragsproblemen veroorzaken. Plasmaspiegels moeten gecontroleerd worden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** TCA's kunnen gebruikt worden tijdens borstvoeding. * **Benzodiazepines:** Er is geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Gebruik alleen indien nodig, zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke dosis. Lange halfwaardetijd kan leiden tot stapeling bij de foetus en ontwenningsverschijnselen of 'floppy infant syndrome' (lage spierspanning). * **Effecten tijdens borstvoeding:** Eenmalig of incidenteel gebruik is acceptabel. Chronisch gebruik van hoge doses wordt afgeraden. ### 4.2 Begeleiding en zorg voor kwetsbare zwangeren Zwangeren die middelen gebruiken, vereisen een multidisciplinaire aanpak en zorgvuldige begeleiding gedurende de zwangerschap, bevalling en postpartumperiode. #### 4.2.1 Begeleidingsteam Een ondersteunend team, bestaande uit een gynaecoloog, neonatoloog, verpleegkundige neonatologie, sociale dienst, psycholoog en vroedvrouw, is essentieel. #### 4.2.2 Traject tijdens de zwangerschap * **Eerste consultatie:** Dossiercontrole, opmaak van een 'kwetsbare zwangere' profiel, en e-mail naar het begeleidingsteam. * **12 weken:** Standaard consultatie en echo, urinetoxicologiescreening, en informatie over afbouwen of stoppen met middelengebruik. * **16 weken:** Contact met sociale dienst/psycholoog door gynaecoloog en inplannen van een consult. * **24-26 weken:** Suikertest, consult met vroedvrouw (bespreken folder stopbegeleiding), urinetoxicologiescreening, regelen van zelfstandige vroedvrouw, telefonisch contact met pediater/huisarts, en bespreken van ligduur en ontslagvoorwaarden. Informatie wordt vastgelegd in het profiel 'kwetsbare zwangere'. * **34 weken:** Borstvoedings- of flesvoedingsraadpleging, beoordeling of borstvoeding is toegestaan en vermelding in dossier. Bloednames (serologie HIV, hepatitis B/C, syfilis) en cervixkweek (chlamydia, gonokokken). Bespreking van zwangerschapsverloop, pre- en postpartum beloop, problematiek rond borstvoeding en ontwenningsverschijnselen bij de baby. * **Laattijdige ontdekking (>35 weken):** Versnelde stappen ondernemen door inlichten van de verantwoordelijke (sociale dienst). #### 4.2.3 Arbeid en bevalling * **Standaard pijnbeleid:** Epidurale anesthesie is toegestaan. * **Traject:** Het begeleidende team wordt op de hoogte gebracht van opname. De wachtende gynaecoloog wordt geïnformeerd. Urinetoxicologiescreening wordt uitgevoerd. Psychosociaal assessment wordt gecontroleerd. De mogelijkheid tot borstvoeding wordt nagegaan. Ligduur en ontslagvoorwaarden worden besproken. #### 4.2.4 Postpartum * **Dossier:** Algemene informatie over beleid en verdere opvolging wordt vastgelegd. * **Begeleiding:** Door sociale dienst, psycholoog, vroedvrouw, gynaecoloog en kinderarts. * **Observatie baby:** Finnigan-score en toxicologisch onderzoek (urine moeder, symptomen baby). * **Ontslag:** Na afronding van de checklist. Infobrochures worden meegegeven. Controleafspraken met huisarts/kinderarts worden gepland (6 weken nacontrole, 3 maanden postpartum voor moeder en baby). * **Ontslaggesprek:** Door de gynaecoloog, met bespreking van de afspraken en gevolgen. Kunstvoeding wordt geregeld indien nodig. Het behandelend team wordt geïnformeerd. ### 4.3 Specifieke risico's en complicaties per middel De volgende secties beschrijven gedetailleerder de specifieke risico's en gevolgen van de verschillende middelen. #### 4.3.1 Roken * **Zwangerschap:** Verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, voorliggende placenta, placentaloslating, PPROM, vroeggeboorte, dysmatuur (<2500g), kleinere lengte/hoofdomtrek, IUVD, neonatale sterfte, wiegendood, aangeboren afwijkingen (maagdarmstelsel, urine- en voortplantingsstelsel, aangezichtsafwijkingen, hartafwijkingen). Passief roken heeft vergelijkbare effecten. * **Lange termijn kind:** Overgewicht/obesitas, ADHD, luchtweg-/ademhalingsaandoeningen, astma, scheelzien, botbreuken, syndroom van Tourette, vroegtijdige puberteit, verminderde vruchtbaarheid, eigen rookgedrag. * **Neonaat:** Verstoorde fysieke, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. Longen en afweersysteem nog in ontwikkeling. Nierfunctie en afvalstofverwerking minder efficiënt. Verhoogde opname van giftige stoffen. Passief roken verhoogt risico op sterfte (<5j), wiegendood, astma, luchtweginfecties, longontsteking, oorontsteking, hersenvliesontsteking, verminderd reukvermogen, gedragsproblemen, leermoeilijkheden. * **Borstvoeding:** Nicotine verlaagt prolactine, vermindert melkproductie en toeschietreflex. Kan leiden tot darmkrampen, misselijkheid, diarree, huilen. * **Prevalentie:** Ongeveer 22.7% rookt voor de zwangerschap, 10-12% tijdens de zwangerschap (80% daarvan in 1e trimester), 4.3% passief roken. Na zwangerschap 11.9%. * **Behandeling:** Tabacoloog, kortdurende nicotinevervanging (spray, kauwgom). #### 4.3.2 Alcohol * **Zwangerschap/Neonaat:** Foetale ontwikkelingsproblemen, miskraam, vroeggeboorte, groeistoornissen, hersenschade, gedrags-/leer-/spraakproblemen, cardiovasculaire afwijkingen, zuurstoftekort. * **FASD/FAS:** Ernstige effecten met hersenschade, aangezichtsafwijkingen, groeivertraging. * **SIDS:** 6-8x verhoogd risico. * **Borstvoeding:** Alcohol passeert melk in zelfde concentratie als bloed. Onrijpe lever zorgt voor langzame afbraak, wat schade kan veroorzaken. Verstoorde toeschietreflex en oxytocineafgifte. Verstoord slaap-waakpatroon. Verhoogd risico op wiegendood, gewichtstoename en neurologische ontwikkeling. * **Hulp:** Drugslijn, ADIC, Plug-INN, De sleutel, Ankerpunt. #### 4.3.3 Cannabis * **Zwangerschap:** Ademhalingsproblemen, psychologische/financiële/sociale problemen. Risico op miskraam, vroeggeboorte, IUGR, IUVD. Vaak samen gebruikt met roken. * **Cannabinoïd-hyperemesis-syndroom:** Periodes van excessief braken. * **Foetus/Neonaat:** Miskraam, vroeggeboorte, IUGR, IUVD, wiegendood. Mogelijk effect op gedrag. * **Borstvoeding:** Cannabinoïden in moedermelk, maar momenteel geen bewezen effect op baby. Sufheid, slecht drinken. Chronische blootstelling negatief voor neurologische ontwikkeling. #### 4.3.4 Cocaïne * **Zwangerschap/Neonaat:** IUGR, placentaloslating, PPROM, foetaal herseninfarct, microcefalie, lidmaatreductie, genito-urinaire, cardiale en maag-darmafwijkingen. Hypertensie. * **Borstvoeding:** Afgeraden. Wekelijkse urinecontrole moeder en klinisch onderzoek baby aanbevolen. #### 4.3.5 Ecstasy * **Zwangerschap/Neonaat:** Microcefalie, cerebrale infarcten, hart- en lidmaatafwijkingen, placentaloslating, IUGR, IUVD, vroeggeboorte. * **Borstvoeding:** Onbekend effect, afgeraden. #### 4.3.6 Heroïne en andere opioïden * **Zwangerschap:** IUGR, IUVD, placentaloslating, vroeggeboorte. Opiaatontwenning voor 14w afgeraden (hoog miskraamrisico). Methadon-substitutie is eerste keuze. * **Neonaat:** Neonatale sterfte, wiegendood, ontwenningsverschijnselen (NAS). * **Borstvoeding:** Afgeraden. Grote hoeveelheden opioïden in melk -> respiratoire depressie. #### 4.3.7 Buprenorfine * **Zwangerschap/Neonaat:** Eerste keuze is methadontherapie. Buprenorfine gebruik kan in overleg doorgaan. Opname neonatologie mogelijk (huilen, stuipen). * **Borstvoeding:** Ja, in kleine hoeveelheden. Behandeling NAS kan verminderd zijn. #### 4.3.8 LSD * **Zwangerschap/Neonaat:** Verhoogde kans op miskraam. * **Borstvoeding:** Afgeraden. Laag moleculair gewicht -> overgang in melk -> verhoogde spiertonus, hyperthermie. #### 4.3.9 GHB * Onvoldoende gegevens beschikbaar. #### 4.3.10 Antidepressiva * **SSRI's:** Licht verhoogd risico op septumdefecten. Geen abrupt stoppen/veranderen. Plasmaspiegels controleren. Ontwenningsverschijnselen en persisterende pulmonale hypertensie controleren in 3e trim. * **Borstvoeding:** Ja, met voorkeur voor paroxetine/sertraline. Voorzichtig bij dysmatuur/premature/zieke kinderen. * **TCA's:** Geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Ontwenningsverschijnselen en anticholinerge effecten mogelijk bij gebruik eind zwangerschap. Hoge doseringen kunnen gedragsproblemen veroorzaken. * **Borstvoeding:** Ja. * **Benzodiazepines:** Geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Gebruik kort en laag gedoseerd. Lange halfwaardetijd kan stapeling veroorzaken. * **Borstvoeding:** Incidenteel gebruik ok. Chronisch gebruik hoge dosis afgeraden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Verminderde kindsbewegingen | Een subjectieve beleving door de moeder dat de bewegingen van de foetus in de baarmoeder minder frequent, zwakker of anders zijn dan normaal. Dit kan wijzen op foetale nood of andere complicaties. | | Foetale groeirestrictie (FGR) | Een aandoening waarbij de foetus niet de verwachte groei bereikt in de baarmoeder, vaak veroorzaakt door problemen met de placenta. Dit verhoogt het risico op complicaties zoals zuurstoftekort en perinatale sterfte. | | Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) | Een synoniem voor foetale groeirestrictie, verwijzend naar de beperkte groei van de foetus binnen de baarmoeder. | | Oligohydramnion | Een aandoening waarbij er te weinig vruchtwater rond de foetus aanwezig is. Dit kan een gevolg zijn van verminderde nierdoorstroming bij de foetus, wat weer kan duiden op placentaire insufficiëntie. | | Amniotic Fluid Index (AFI) | Een echografische meting van de hoeveelheid vruchtwater, verkregen door de som te nemen van de diepste verticale pockets in vier kwadranten van de baarmoeder. Een AFI tussen 8-25 cm wordt als normaal beschouwd. | | Single Deepest Vertical Pocket (SDVP) | Een andere echografische methode om de hoeveelheid vruchtwater te meten, waarbij de diepste verticale pocket in de baarmoeder wordt geïsoleerd. Minder dan 2 cm wordt als oligohydramnion beschouwd. | | Cardiotocografie (CTG) | Een non-invasieve methode om de foetale hartslag en de weeënactiviteit van de baarmoeder te monitoren. Het wordt gebruikt om tekenen van foetale nood te detecteren. | | Doppleronderzoek | Een echografische techniek die de bloedstroom in de bloedvaten meet. Bij zwangerschap wordt het gebruikt om de doorstroming in de navelstreng, hersen- en baarmoederslagaders te beoordelen, wat inzicht geeft in de placentafunctie en foetale gezondheid. | | Doppler-afwijkingen | Afwijkende metingen van de bloedstroom via Doppleronderzoek, die kunnen wijzen op placentaire problemen, zuurstoftekort bij de foetus, of andere complicaties. | | Placenta-insufficiëntie | Een toestand waarbij de placenta niet adequaat functioneert om voldoende zuurstof en voedingsstoffen aan de foetus te leveren, wat kan leiden tot groeirestrictie. | | Cerebroplacentale ratio (CPR) | Een ratio berekend op basis van Doppler-metingen van de arteria umbilicalis en de arteria cerebri media. Een afwijkende CPR kan wijzen op foetale hypoxie als reactie op placentaire problemen. | | Arteria umbilicalis (UA) | De slagader die zuurstofarm bloed van de foetus naar de placenta transporteert. Doppleronderzoek van de UA kan placentaire weerstand en foetale nood aantonen. | | Arteria cerebri media (ACM) | De middelste hersenslagader van de foetus. Een lagere weerstand (lagere PI) in de ACM, ondanks een verhoogde weerstand in de UA, wijst op 'brain sparing', een mechanisme waarbij de foetus bloed naar de hersenen omleidt ten koste van andere organen. | | Ductus venosus (DV) | Een bloedvat dat zuurstofrijk bloed van de placenta naar het hart van de foetus leidt. Afwijkingen in de bloedstroom in de DV zijn laat in het ziekteproces en voorspellen een hoog risico op foetale sterfte op korte termijn. | | Vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC) | Een vaginale bevalling die plaatsvindt bij een vrouw die eerder een keizersnede heeft ondergaan. Het doel is om de risico's van herhaalde keizersneden te vermijden. | | Uterusruptuur | Een scheuring van de baarmoederwand, wat een ernstige complicatie is die vooral voorkomt bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder (na een eerdere keizersnede). | | Geplande herhaalde keizersnede (ERCS) | Een electieve keizersnede die gepland wordt bij vrouwen met een eerdere keizersnede. Dit wordt vaak aangeboden als alternatief voor VBAC. | | Wiegendood (SIDS) | Plotseling en onverwacht overlijden van een kind jonger dan één jaar zonder duidelijke oorzaak na een grondig onderzoek. | | Dysmatuur | Een baby die te klein is voor de zwangerschapsduur, met een geboortegewicht onder de 2500 gram, maar zonder specifieke oorzaak van groeirestrictie. | | Passief roken | Het onvrijwillig inademen van rook van anderen. Dit brengt aanzienlijke risico's met zich mee voor zwangere vrouwen en pasgeborenen. | | Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) | Een reeks aangeboren afwijkingen en gedragsproblemen die kunnen optreden bij kinderen wiens moeder tijdens de zwangerschap alcohol heeft geconsumeerd. | | Foetaal alcoholsyndroom (FAS) | De meest ernstige vorm van FASD, gekenmerkt door duidelijke fysieke afwijkingen, groeiachterstand en hersenschade. | | Neonataal abstinentiesyndroom (NAS) | Een syndroom waarbij pasgeborenen ontwenningsverschijnselen vertonen na blootstelling aan middelen zoals opioïden tijdens de zwangerschap. | | SSRI (Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitor) | Een klasse antidepressiva die de heropname van serotonine in de hersenen remt. Het gebruik ervan tijdens de zwangerschap vereist zorgvuldige monitoring. |

## Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes (ZDM) is een vorm van glucose-intolerantie die ontstaat of wordt ontdekt tijdens de zwangerschap, meestal na de 20e zwangerschapsweek. Dit wordt veroorzaakt door hormonale veranderingen, met name door hormonen geproduceerd door de placenta, die de insulinegevoeligheid van het lichaam verminderen. In een normale zwangerschap produceert de pancreas (alvleesklier) meer insuline om dit tegen te gaan. Bij ZDM kan de pancreas deze verhoogde vraag niet bijbenen, wat leidt tot een ophoping van glucose in het bloed (hyperglycemie). ### Oorzaken en risicofactoren De ernst van ZDM is afhankelijk van de beschikbare bètacelreserves van de moeder. Genetische aanleg, overgewicht of obesitas vóór de zwangerschap, een hoge maternale leeftijd (boven 30 jaar), een familiale voorgeschiedenis van diabetes type 2, eerdere zwangerschapsdiabetes, eerdere foetale macrosomie, behoren tot de belangrijkste risicofactoren. Ook etniciteit, een hoog geboortegewicht bij de moeder zelf, metabool syndroom (hypertensie en dyslipidemie), PCOS, corticosteroïdgebruik, roken en een voorgeschiedenis van onverklaarbare intra-uteriene vruchtdood of meerlingen verhogen het risico. ### Screening en diagnose De screening en diagnose van ZDM zijn afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren. * **Zonder risicofactoren:** Routine-screening is meestal niet nodig, maar alertheid blijft geboden. * **Met risicofactoren:** Zoals BMI >30, eerdere ZDM, of familiale anamnese van diabetes type 2, is screening geïndiceerd. ### Beleid en Behandeling Het primaire doel van de behandeling is het bereiken van normale glycemiëen en het minimaliseren van schommelingen, om zo de gezondheid van zowel moeder als foetus te waarborgen. Overmatige gewichtstoename moet worden vermeden, maar een dieet gericht op vermagering is gecontra-indiceerd, omdat dit schadelijke stoffen kan vrijgeven. #### Prenataal beleid 1. **Regelmatige opvolging:** Door een gynaecoloog of endocrinoloog en een diëtist. 2. **Educatie:** Uitleg over ZDM, de lange-termijnkansen op het ontwikkelen van diabetes type 2, en het belang van levenslange opvolging. 3. **Zelfmonitoring:** Patiënten leren bloedglucosewaarden te meten (vingerprikken) en deze door te geven. 4. **Diabetesconventie:** Een multidisciplinair team (endocrinoloog, verpleegkundige) biedt ondersteuning. 5. **Dieettherapie:** Consultatie bij een diëtist voor een dieetplan. Dit omvat een verdeling van energie-inname (ca. 1800 kcal/dag of 25 kcal/kg/dag), waarbij 50-60% koolhydraten met een lage glycemische index, 30% vetten (waarvan 10% verzadigde vetten), en minder dan 20% eiwitten. Vezelrijke voeding wordt aangemoedigd. 6. **Medicatie:** * **Metformine:** Een orale medicatie die veilig is tijdens de zwangerschap en de insulinegevoeligheid verbetert. Het wordt niet altijd als eerste keus beschouwd vanwege mogelijke schommelingen in de bloedsuikerspiegel. Het is echter een goede optie voor vrouwen met obesitas. * **Insuline:** Wordt ingezet als dieetmaatregelen onvoldoende zijn om de bloedsuikers te reguleren. De zwangerschap vereist nauwkeurige opvolging door het diabetesteam en de gynaecoloog. 7. **Streefwaarden:** * HbA1c: minder dan 6%. * Capillaire glucose nuchter: minder dan 90 mg/dl. * 1 uur postprandiaal: minder dan 140 mg/dl. * 2 uur postprandiaal: minder dan 120 mg/dl. 8. **Levensstijlinterventies:** Stoppen met roken en regelmatige, matige lichaamsbeweging (30 minuten, 5x per week) zijn essentieel voor een betere insulinegevoeligheid en controle van de bloedsuikerwaarden. 9. **Opname:** Soms noodzakelijk voor observatie bij complicaties, waarbij het dieet en insulineschema worden voortgezet. Een 8-puntsglycemieprofiel (nuchter, 1u postprandiaal, voor slapen en 2u 's nachts) kan worden uitgevoerd. 10. **Tocolyse en longrijping:** Medicatie zoals Nifedipine en Atosiban kan gebruikt worden voor weeënremming, en corticosteroïden (zoals Aacidexam) voor longrijping bij dreigende vroeggeboorte. Corticosteroïden kunnen hyperglycemie veroorzaken, wat extra insuline-aanpassing vereist. 11. **Cardiotocografie (CTG):** Wekelijkse of tweewekelijkse CTG-controles vanaf 32 weken ter preventie van postdatisme. #### Intrapartum beleid * **Inductie:** Gepland tussen 38 en 41 weken zwangerschap. * **Glycemiecontrole:** Elk uur capillair tijdens de bevalling, met bijhorende insuline-aanpassingen. * **Intraveneuze (IV) insuline:** Kan nodig zijn bij patiënten die al insuline gebruiken, vaak in combinatie met een glucose-infuus. #### Postpartum beleid * **Borstvoeding:** Aangeraden, en kan het risico op diabetes bij moeder en kind verminderen. * **Glycemiecontrole:** Stoppen van insuline na de bevalling door het wegvallen van de placentale hormonale invloed. Een 4-puntsglycemieprofiel in de eerste 24 uur postpartum is gebruikelijk. Verdere thuiscontrole door de patiënt is meestal niet nodig, tenzij geïndiceerd. * **OGTT (Oraal Tolerantie Test):** 3 maanden na de bevalling wordt een OGTT uitgevoerd om de glucosemetabolisme te evalueren. * **Levensstijl:** Voortzetten van een gezonde levensstijl en opvolging door een arts gedurende het eerste jaar. * **Anticonceptie:** Hormonale anticonceptie met oestrogenen wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op trombose. ### Complicaties en Gevolgen #### Mama * **Directe complicaties:** Macrosomie (wat leidt tot problemen bij de bevalling zoals sectio of schouderdystocie), polyhydramnion (verhoogd risico op vroeggeboorte), hypertensie en pre-eclampsie, urineweginfecties, schade aan bloedvaten, ogen en nieren (vooral bij langdurige hyperglycemie of behandeling met insuline), placenta solutio. * **Verloskundige complicaties:** Sectio, problemen bij de bevalling, wondinfecties, PPROM. * **Lange-termijn complicaties:** Verhoogde kans op zwangerschapsdiabetes in volgende zwangerschappen, 50% kans op het ontwikkelen van diabetes type 2 en hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. #### Baby * **Korte-termijn complicaties:** Hypoglycemie, hyperbilirubinemie (geelzucht door onrijpe lever), hypocalciëmie, respiratoir distress syndroom (ademhalingsproblemen door tragere longlediging), polycytemie (te veel rode bloedcellen), macrosomie, schouderdystocie en schouderontwrichting, complicaties rond de geboorte (vroeggeboorte, instrumentale bevalling). * **Lange-termijn complicaties:** Diabetes en overgewicht op latere leeftijd, aangeboren afwijkingen (hart, nieren, urinewegen, rug) vooral bij maternale hyperglycemie en eventuele medicatie. ## Obesitas Obesitas, gedefinieerd als een abnormale of overmatige ophoping van vet met een negatieve invloed op de gezondheid (BMI ≥ 30 kg/m²), verhoogt het risico op diverse complicaties tijdens de zwangerschap en bevalling. ### Risico's * **Preconceptioneel:** Subfertiliteit, miskraam, moeilijker gewichtsverlies na de zwangerschap. * **Zwangerschap:** Miskraam, moeilijkheden bij echoscopie, zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie, macrosomie, hypertensie. * **Partus:** Niet vorderende arbeid, sectio, verlengde arbeid, schouderdystocie, moeilijkheden bij anesthesie (intubatie, epidurale/spinale katheterplaatsing), nood aan speciale medische apparatuur, meer postterme zwangerschappen. * **Postpartum:** Postpartum hemorragie (PPH), wondinfecties, dehiscensie (wondbreuk), endometritis, veneuze trombo-embolie, verhoogd gewicht bij kinderen en verhoogd risico op obesitas bij kinderen, cardiovasculaire aandoeningen op latere leeftijd, tragere gewichtsafname postpartum, obstructief slaapapneu. ### Begeleiding van zwangere vrouwen met obesitas #### Preconceptioneel * **Gewichtsafname:** Streven naar een gewichtsverlies van 10% vóór de zwangerschap kan de vruchtbaarheid verbeteren en risico's verkleinen. * **Foliumzuur:** 4 mg/dag vanaf 1 maand vóór conceptie tot week 12 van de zwangerschap, ter preventie van neurale buisdefecten. * **Vitamine D:** 10 mcg/dag. * **Gedragsveranderingen:** Vermijden van anti-obesitasmedicatie en informatie over de beperkingen van echoscopie bij ernstig overgewicht. #### Prenataal * **Focus op gezonde levensstijl:** Niet op gewichtstoename. * **Diëtist:** Inschakelen bij forse gewichtstoename. * **Aerobe lichaamsbeweging:** Aanbevolen. * **Structurele echografie:** Hogere kans op het missen van afwijkingen, extra voorzichtigheid is geboden. * **Screening ZDM:** Verhoogd risico, dus OGTT wordt aanbevolen. * **Laboratoriumonderzoek:** Elk trimester, met aandacht voor vitaminen, mineralen en ijzer. * **Bloeddrukcontrole:** Met aangepaste bloeddrukmanchetten. * **Inductie:** Maximaal bij 40 weken, vaak vroeger door bijkomende complicaties. #### Partus * **Arbeid en bevalling:** Moeilijkheden met registratie van contracties en foetale hartslag, verhoogd risico op het gebruik van intra-uteriene metingen of scalp-elektroden. Voorbereidheid op schouderdystocie is cruciaal. #### Postpartum * **Gezonde levensstijl:** Starten 6 weken na bevalling. * **Voedingsbegeleiding en fysieke activiteit:** Belangrijk voor herstel en toekomstige gezondheid. * **Trombosepreventie:** Overwegen van heparine, TED-sokken, en mobilisatie. * **Anticonceptie:** Hormonale anticonceptie met oestrogenen wordt afgeraden; staafjes en hormoonspiraaltjes zijn veiliger opties. ### Bariatrische Chirurgie Bariatrische chirurgie, zoals een gastric bypass of gastric sleeve, kan de fertiliteit verbeteren en het risico op zwangerschapscomplicaties verminderen. Echter, zwangerschap wordt idealiter uitgesteld met minstens 24 maanden na de ingreep om voedingstekorten en chirurgische complicaties te minimaliseren. #### Preconceptioneel beleid * **Timing van zwangerschap:** Uitstellen ≥1–2 jaar na ingreep. * **Gewicht en hormonale status:** Geen zwangerschap bij instabiel gewicht. * **Voeding en supplementen:** Starten met multivitaminen speciaal voor bariatrische patiënten, met aandacht voor vitamine B12, foliumzuur, ijzer, vetoplosbare vitamines en eiwitten. Regelmatige bloedcontroles zijn essentieel. #### Prenataal beleid * **Voedingsstatus en opvolging:** Elk trimester bloedonderzoek, begeleiding door een gespecialiseerde voedingsdeskundige. Monitoring van dumping-syndroom. * **Zwangerschapscomplicaties:** Verhoogd risico op ZDM (OGTT afgeraden bij gastric bypass, alternatieven zijn nuchtere glucose, 2-u postprandiale glucose, glucose-dagcurve), SGA (Small for Gestational Age). * **Groeiecho's:** Vaker geïndiceerd vanwege verhoogd risico op SGA. * **Eetgedrag:** Bespreken van gewichtstoename, kleinere maaltijden, vermijden van cafeïne en alcohol, alertheid op verstoord eetgedrag. * **Verwijzing bij complicaties:** Bij buikpijn, interne herniatie of galsteenlijden. #### Intrapartum beleid * **Inductie:** Tussen 39–40 weken, tenzij normale zwangerschap. Bariatrische ingreep is geen indicatie voor een sectio. #### Postpartum beleid * **Voeding en supplementen:** Borstvoeding aanbevolen. Aandacht voor anemie en verdere suppletie. * **Monitoring:** Bloedonderzoek moeder elke 3 maanden tijdens lactatie. * **Anticonceptie:** Niet-orale hormonale of niet-hormonale methoden aanbevolen. ## Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus is een chronische aandoening gekenmerkt door een verhoogd bloedsuikergehalte, veroorzaakt door problemen met de insulineproductie of -werking. ### Diabetes type 1 Een auto-immuunziekte waarbij het lichaam zelf geen of nauwelijks insuline produceert. Behandeling vereist altijd insulinetoediening. ### Diabetes type 2 Ontstaat door insulineresistentie en/of een relatief tekort aan insuline. Risicofactoren zijn leeftijd, erfelijkheid, ongezonde levensstijl en overgewicht/obesitas. ### Beleid en Aandachtspunten #### Preconceptioneel * **Doel:** Optimale bloedsuikerregeling vóór de zwangerschap (HbA1c < 6,5%) om aangeboren afwijkingen, miskramen en doodgeboortes te voorkomen. * **Voorlichting:** Over voeding, leefstijl, diabeteseducatie en zelfzorg. * **Medicatie:** Controle op veilige medicatie tijdens zwangerschap. ACE-remmers, ARB's en statines zijn gecontra-indiceerd. * **Screening:** Voetenonderzoek, oogonderzoek, nierfunctie, schildklierfunctie. * **Vaccinaties:** Volgens richtlijnen. #### Prenataal * **Zwangerschap en glucosefysiologie:** Veranderende insulinegevoeligheid gedurende de zwangerschap vereist continue aanpassing van de behandeling. Begin zwangerschap verhoogd risico op hypoglycemie; tweede en derde trimester toenemende insulineresistentie. * **Bloedglucosemonitoring:** Individueel schema, met strikte streefwaarden voor nuchtere en postprandiale glucose. * Nuchter: < 5,3 mmol/l * 1 uur postprandiaal: < 7,8 mmol/l * 2 uur postprandiaal: < 6,4 mmol/l * **Medicatie:** Veilige medicatie tijdens zwangerschap (bv. methyldopa, nifedipine). * **Foetale monitoring:** Groei- en vruchtwatercontrole, echo's vanaf 28 weken. #### Arbeid en Bevalling * **Strikte glycemiecontrole:** Elke 1 uur tijdens actieve arbeid met streefwaarden van 4–7 mmol/l. * **Timing en wijze van bevalling:** Bespreken van inductie of sectio, afhankelijk van het type diabetes, complicaties en zwangerschapsduur. * **Anesthesie:** Aangepaste aanpak bij comorbiditeiten zoals obesitas. #### Postpartum * **Neonatale zorg:** Monitoring van bloedglucose bij pasgeborenen van moeders met diabetes. Preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie. * **Maternale glycemieoptimalisatie:** Belangrijk om neonatale glycemieschommelingen te beperken. * **Postpartum beleid moeder:** Voortzetten diabetesdieet, evaluatie van medicatiebehoefte. ### Complicaties (Algemeen) #### Mama * **Acute complicaties:** Hypoglycemie (te lage bloedsuiker) en hyperglycemie (te hoge bloedsuiker), wat kan leiden tot ketoacidose (levensbedreigend, vooral bij type 1). * **Chronische complicaties:** Schade aan bloedvaten met risico op hart- en vaatziekten, nierschade, oogproblemen (retinopathie), zenuwschade. #### Kind * **Risico's:** Verhoogd risico op macrosomie, hypoglycemie na geboorte, geelzucht, ademhalingsproblemen, opname op de NICU, vroeggeboorte, perinatale sterfte. ### Specifieke Complicaties per Diabetes Type * **Type 1:** Hoog risico op hypoglycemie, ketoacidose, progressie van diabetische retinopathie. Verhoogd risico op aangeboren afwijkingen en macrosomie bij de baby. * **Type 2:** Vaak gecombineerd met overgewicht en hypertensie. Verhoogd risico op pre-eclampsie en sectio. Kind heeft verhoogd risico op perinatale sterfte en aangeboren afwijkingen. * **Zwangerschapsdiabetes (ZDM):** Verhoogd risico op pre-eclampsie, sectio. Belangrijkste lange-termijn risico voor de moeder is de ontwikkeling van diabetes type 2. Kind heeft verhoogd risico op macrosomie en gerelateerde complicaties, en op lange termijn op obesitas en diabetes type 2. ## Inductie van de bevalling De inductie van de bevalling wordt overwogen bij zwangerschappen die 37 weken overschrijden, met als doel de risico's van post-term zwangerschap te beperken. ### Methoden van inductie * **Onrijpe cervix (Bishop ≤ 6):** Farmacologische (bv. PGE2 vaginaal, misoprostol oraal) of mechanische inductie. Orale misoprostol heeft voordelen qua veiligheid en gebruiksgemak. * **Rijpe cervix:** Amniotomie (vroeg breken van de vliezen) gevolgd door oxytocine is de standaardprocedure. ### Specifieke Indicaties voor Inductie * **PROM:** Vroege inductie (binnen 6-12 uur) vermindert infectierisico's. * **Foetale macrosomie:** Inductie kan overwogen worden, maar het voordeel is klein en het risico op sectio niet significant verhoogd. * **Hoge maternale leeftijd (>40 jaar):** Overweeg inductie tussen 39-40 weken om het risico op doodgeboorte te verlagen. * **Postterme zwangerschap:** Uiterlijk bij 41 weken inductie bij ongecompliceerde zwangerschap. Vanaf 40 weken zijn frequente CTG- en echo-controles geïndiceerd. ### Voorafgaand gesprek en patiëntautonomie Een grondig gesprek over de opties (afwachten, inductie, geplande sectio) is essentieel. De patiënte heeft het recht om een inleiding te vragen, uit te stellen of te weigeren. ### Belangrijke Aanbevelingen * De reden voor inductie moet in het dossier worden opgenomen. * Informed consent is verplicht. * Rekening houden met de wensen van de patiënte en voldoende tijd voorzien voor vragen. ## Complicaties: Mama en Baby ## Obesitas Overgewicht en obesitas tijdens de zwangerschap verhogen het risico op diverse complicaties voor zowel moeder als kind. ### Belangrijkste boodschap Hoewel de meeste vrouwen met overgewicht een normale zwangerschap en gezonde baby's hebben, is het cruciaal om bewust te zijn van de verhoogde risico's en samen te werken met zorgverleners om deze te minimaliseren. ### Risicofactoren * **Preconceptioneel:** Verstoorde hypothalamus-hypofyse-ovarium-as, kortere luteale fasen, lagere hormoonspiegels, veranderingen in eicel- en follikelvocht die de vruchtbaarheid verminderen. * **Prenataal:** Verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie, spontane miskramen, aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte, doodgeboorte. Hoge insulinespiegels bij obese vrouwen kunnen de vroege placentagroei beïnvloeden. * **Partus:** Hoger risico op mislukte bevalling, sectio, infecties (endometritis, wondinfecties), complicaties bij anesthesie, inductie van de bevalling. * **Postpartum:** Verhoogd risico op trombose, wondinfecties, metabool syndroom op latere leeftijd. ### Beleid en Aandachtspunten #### Preconceptioneel * **Gewichtsafname:** Cruciaal voor het verbeteren van de metabolische gezondheid vóór de zwangerschap. * **Foliumzuur:** 5 mg/dag bij BMI ≥ 30. * **Vitamine D:** Suppletie is vaak nodig. #### Prenataal * **Lifestyle-interventies:** Verhogen van fysieke activiteit en verbeteren van voeding. * **Screening ZDM:** Verhoogd risico, dus snellere screening. * **Hoge bloeddruk en pre-eclampsie:** Verhoogd risico; regelmatige controle en mogelijk lage dosis aspirine ter preventie. * **Mentale gezondheid:** Verhoogd risico op psychische problemen. * **Prenatale screening:** Obesitas kan de effectiviteit van echo's en NIPT verminderen. #### Arbeid en Bevalling * **Risico's:** Hoger risico op complicaties bij BMI ≥ 40, waaronder vroeggeboorte, langere bevalling, schouderdystocie, nood-keizersnede. * **Pijnstilling en anesthesie:** Moeilijker, met specifieke risico's zoals luchtwegproblemen en een grotere kans op mislukte epidurale plaatsing. * **CTG:** Geen bewijs voor continue foetale bewaking bij laag-risico obese vrouwen. #### Postpartum * **Trombose:** Verhoogd risico, preventie met LMWH, compressiekousen en beweging. * **Borstvoeding:** Stimuleren, met extra ondersteuning voor vrouwen met obesitas. * **Gezond eten en bewegen voortzetten:** Essentieel voor herstel en toekomstige zwangerschappen. * **Anticonceptie:** Keuze van anticonceptie moet rekening houden met het verhoogde tromboserisico. ### Complicaties Baby * **Risico's:** Verhoogd risico op miskraam, neurale buisdefecten, een grote baby (macrosomie), doodgeboorte. Overgewicht kan de beoordeling van de foetale groei beïnvloeden, wat extra echoscans noodzakelijk maakt. ## Tijdstippen en streefwaarden (tabellen) | Toestand | Streefdoel glycemie | |---|---| | Nuchter | 60-90mg/dl (<95mg/dl) | | Preprandiaal | <100mg/dl | | 1u postprandiaal | <140mg/dl | | 2u postprandiaal | <120mg/dl | | Bedtijd | <120mg/dl | | 2-6u | 60-90mg/dl | | Glycemie | Eenheden/u | Volume | |---|---|---| | <60 mg/dl | -0,5 + 10g glucose IV | -0,5 | | <80 mg/dl | -0,5 | -0,5 | | 80-120 mg/dl | Niet aanpassen | Niet aanpassen | | >120 mg/dl | +0,5 | +0,5 | | >180 mg/dl | +1 | +1 | | >240 mg/dl | +1 + 3e Novorapid IV in shot | +1 | | Glycemie | Eenheden/u | Volume | |---|---|---| | <60 mg/dl | -0,5 + 10g glucose IV | -0,5 | | <100 mg/dl | -0,5 | -0,5 | | 100-150 mg/dl | Niet aanpassen | Niet aanpassen | | >150 mg/dl | +0,5 | +0,5 | | >240 mg/dl | 0,5 + 3E Novorapid in shot | +1 | ## Conclusie: Veelvoorkomende fouten om te vermijden * **Onvoldoende preconceptionele zorg:** Het onderschatten van de noodzaak van optimale bloedsuikercontrole en een gezond gewicht vóór de zwangerschap. * **Gebrek aan multidisciplinaire aanpak:** Het niet betrekken van diëtisten, endocrinologen en anesthesisten waar nodig, met name bij obesitas en diabetes. * **Onderschatting van de impact van obesitas op screening en monitoring:** Het niet aanpassen van protocollen voor echoscopie en andere diagnostische methoden bij obese zwangeren. * **Onjuiste medicatiekeuze:** Het gebruiken van medicatie die gecontra-indiceerd is tijdens de zwangerschap. * **Onvoldoende foetale monitoring:** Vooral bij vrouwen met verhoogd risico zoals bij diabetes of obesitas. * **Verwaarlozing van postpartum follow-up:** Het niet adequaat opvolgen van vrouwen met ZDM of diabetes, waardoor het risico op type 2 diabetes en andere complicaties toeneemt. * **Onjuiste interpretatie van laboratoriaresultaten:** Met name bij specifieke populaties zoals na bariatrische chirurgie, waar de referentiewaarden kunnen verschillen. * **Niet-naleving van richtlijnen voor inductie van de bevalling:** Het te laat of te vroeg induceren van de bevalling zonder duidelijke medische indicatie of patiëntoverleg. * **Onderschatting van het belang van levensstijlinterventies:** Het te veel leunen op medicatie zonder adequate aandacht voor voeding, beweging en rookstop. * **Onvoldoende aandacht voor psychische gezondheid:** Het negeren van de impact van obesitas en zwangerschap op het mentale welzijn van de moeder.

# Woordenlijst | Term | Definitie | |---|---| | Zwangerschapsdiabetes (ZDM) | Een aandoening die ontstaat na de 20e zwangerschapsweek, gekenmerkt door een verhoogde insulineresistentie en, bij genetische aanleg, een gestoorde insulinerespons die leidt tot hyperglycemie. | | Insulineresistentie | Een toestand waarbij lichaamscellen minder goed reageren op insuline, waardoor glucose minder efficiënt de cellen binnenkomt en het bloedsuikergehalte stijgt. | | Hyperglycemie | Een verhoogd bloedglucosegehalte, wat kan leiden tot diverse gezondheidsproblemen, met name bij zwangerschap. | | Bètacellen van de pancreas | Gespecialiseerde cellen in de alvleesklier die verantwoordelijk zijn voor de productie en afscheiding van insuline. | | Macrosomie | Een aandoening waarbij de foetus een bovengemiddeld geboortegewicht heeft, meestal gedefinieerd als meer dan 4,5 kilogram. | | Obesitas | Een chronische ziekte gekenmerkt door een abnormale of overmatige ophoping van vet in het lichaam, wat een negatieve invloed kan hebben op de gezondheid. De diagnose wordt gesteld bij een Body Mass Index (BMI) van 30 kg/m² of hoger. | | Bariatrische chirurgie | Chirurgische ingrepen die gericht zijn op het verkleinen van de maag of het omleiden van het spijsverteringskanaal om gewichtsverlies te bewerkstelligen bij ernstige obesitas. | | Induction (inductie) | Het kunstmatig inleiden van de bevalling, bijvoorbeeld door medicatie of mechanische methoden, wanneer de natuurlijke arbeid niet spontaan op gang komt na een bepaalde zwangerschapsduur of bij medische indicatie. | | Oligohydramnion | Een aandoening waarbij er te weinig vruchtwater aanwezig is rond de foetus, wat kan duiden op foetale problemen. | | PROM (Premature Rupture of Membranes) | Het breken van de vliezen vóór het begin van de bevalling. | | Amniotomie | Het kunstmatig breken van de vliezen tijdens de bevalling om de weeën te stimuleren. | | Sectio caesarea (keizersnede) | Een chirurgische ingreep waarbij de baby via een incisie in de buikwand en baarmoeder wordt geboren. | | HbA1c | Een bloedtest die de gemiddelde bloedsuikerwaarden over de afgelopen 2-3 maanden weergeeft. | | Ductus venosus (DV) | Een bloedvat in de foetale circulatie dat zuurstofrijk bloed van de placenta naar het hart van de foetus leidt. Afwijkende metingen kunnen duiden op foetale stress. | | Foetale Groeirestrictie (FGR) | Een aandoening waarbij de foetus niet het verwachte groeipotentieel bereikt, wat kan leiden tot een te laag geboortegewicht. | | SGA (Small for Gestational Age) | Een foetus die kleiner is dan verwacht voor de zwangerschapsduur, gebaseerd op standaard groeicurves. | | IUGR (Intrauterine Growth Restriction) | Een medische term voor foetale groeivertraging die optreedt tijdens de zwangerschap. | | Dumping syndroom | Een syndroom dat kan optreden na maagchirurgie, gekenmerkt door symptomen zoals misselijkheid, diarree en duizeligheid als gevolg van een te snelle passage van voedsel naar de dunne darm. | | Choriongonadotrofine (hCG) | Een hormoon dat door de placenta wordt geproduceerd, cruciaal voor het in stand houden van de zwangerschap. | | Luteale fase | Het tweede deel van de menstruatiecyclus, na de ovulatie, waarin het baarmoederslijmvlies zich voorbereidt op een mogelijke zwangerschap. |

# Hypothermie: pathofysiologie en aanpak Dit onderwerp behandelt de fysiologische processen die optreden bij hypothermie, de impact ervan op diverse orgaansystemen, en de aanpak van het slachtoffer, zowel pre-hospitaal als in-hospitaal. ### 1.1 Warmtebalans en thermoregulatie De warmtebalans wordt bepaald door warmteproductie en warmteverlies. Warmteproductie vindt plaats via het basaal metabolisme, spieractiviteit en rillen. Warmteverlies gebeurt door radiatie, conductie (vooral in water), verdamping en convectie. Koude stimuleert thermosensitieve eindorganen in de huid, de tractus spinothalamicus, de hypothalamus, het autonome zenuwstelsel en leidt tot extrapyramidale stimulatie, spieractiviteit en gedragsveranderingen om warmte te behouden. Bijkomende factoren die de warmteproductie bij hypothermie kunnen beperken zijn metabole stoornissen (hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, lactaat- en ketoacidose), cerebrale aandoeningen (trauma, CVA, MS), anorexia, tumoren, Wernicke-encefalopathie en intoxicaties (CO, barbituraten, alcohol). Ook brandwonden, sepsis en neuropathie kunnen de warmtebalans negatief beïnvloeden. ### 1.2 Ernst en indeling van hypothermie De ernst van hypothermie wordt bepaald door de snelheid van afkoeling en de kerntemperatuur. * **< 35 °C:** afkoeling, waarbij het lichaam meer warmte verliest dan produceert. * **35 °C - 32 °C:** milde hypothermie. * **32 °C - 28 °C:** matige hypothermie. * **< 28 °C:** ernstige hypothermie. Hypothermie kan worden ingedeeld in: * **Geïnduceerde hypothermie:** peroperatief, post-reanimatie, CCT. * **Accidentele hypothermie:** primair of secundair (abnormale thermoregulatie). * "Immersion" hypothermie (bv. onderkoeling in koud water). * "Uitputtings" hypothermie (bv. langdurige blootstelling aan kou zonder voldoende energie). * Subklinisch & chronisch (malnutritie). * Chronisch intermittent. ### 1.3 Pathofysiologie van hypothermie #### 1.3.1 Centraal zenuwstelsel (CZS) * **Bewustzijn:** Afhankelijk van de temperatuur treedt er een daling van geheugen, spraak en beoordelingsvermogen op. Bij temperaturen < 30 °C kan bewusteloosheid optreden, hoewel er uitzonderingen zijn door inhomogene afkoeling van de hersenen. * **Autoregulatie:** Blijft intact tot ongeveer 25 °C. * **EEG & SSEP:** Dalen in verband met de temperatuur. Afwijkingen op het EEG worden gezien vanaf 33,5 °C, en het EEG kan nul zijn bij temperaturen < 20 °C. * **Vegetatieve reflexen:** Afwezig vanaf 20-25 °C. * **Hypoxietolerantie:** Toeneemt bij afkoeling. Experimenten tonen aan dat circulatiestops van langere duur mogelijk zijn bij lage temperaturen. #### 1.3.2 Cardiovasculair systeem * **Koude stress:** Stimuleert het orthosympathisch zenuwstelsel, wat leidt tot vasoconstrictie. Aanvankelijk blijft het slagvolume constant, wat kan leiden tot tachycardie en hypertensie met een verhoogd zuurstofverbruik. * **Koude diurese:** Door vasoconstrictie kan een aanzienlijke urineproductie optreden. * **Hypothermie:** * **Perifere vaatweerstand (PVR) stijgt, contractiliteit daalt:** Pols en cardiac output (CO) dalen, waardoor het zuurstofverbruik afneemt met 6 tot 10 % per graad Celsius. * **Bradycardie:** De systole wordt verlengd. De elektrische geleiding vertraagt, wat leidt tot een verlengd PR-interval, gevolgd door een verlengde QRS- en QTc-tijd. Kleine P-golven kunnen verdwijnen in artefacten of door shiveren. * **ECG-afwijkingen:** Naast bradycardie en geleidingsstoornissen kunnen ST- en T-golfafwijkingen optreden. Een karakteristieke J-golf (Osborne-golf) kan zichtbaar zijn, vooral in afleidingen II, III, aVF en V4-V6. Deze golf is gerelateerd aan late depolarisatie en vroege repolarisatie en is geen teken van infarct. * **Ritmestoornissen:** Bij temperaturen < 32 °C zijn alle types atriale en ventriculaire ritmestoornissen mogelijk. Deze worden mede veroorzaakt door veranderingen in elektrolyten, pH, CO2, refractaire periode en energiebehoeften (bijv. tijdens intubatie, transport, CPCR). * **Afterdrop:** Tijdens actieve opwarming kan de kerntemperatuur tijdelijk verder dalen door de mobilisatie van koud bloed uit de periferie naar het centrum. Dit is een normaal proces. * **Microcirculatie:** Vasoconstrictie kan leiden tot overvulling en koude diurese. De viscositeit van het bloed stijgt, eiwitten kunnen denatureren en er kan sedimentatie optreden van witte bloedcellen en trombocyten, wat leidt tot leucopenie en trombopenie (prognostische indicatoren). Compressie door langdurig liggen kan de microcirculatie verder beïnvloeden. #### 1.3.3 Respiratoir systeem * **Koude stress:** Stimuleert het ademhalingscentrum, wat initieel kan leiden tot hypocapnie. * **Hypothermie:** * Daling van de ademhalingsfrequentie (RR) en ademvolume (TV) in relatie tot de daling van O2 en CO2. * Verminderde ciliaire motiliteit en verhoogde viscositeit van secreties. * Bronchoconstrictie door vagale stimulatie. * De zuurstofdissociatiecurve verschuift naar links, wat wijst op een verhoogde affiniteit van hemoglobine voor zuurstof. Dit, in combinatie met hypocapnie, kan leiden tot respiratoire alkalose. #### 1.3.4 Renale functie * **Koude diurese:** Versterkt door vasoconstrictie en een verminderde afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH). * **Gedaalde tubulaire reabsorptie:** Leidt tot hemoconcentratie. * **Daling van de CO:** Zorgt voor een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het effect op de microcirculatie van de nier is uitgesproken. #### 1.3.5 Endocrinologische en metabole status * **"Metabole ice-box":** Het metabolisme vertraagt aanzienlijk. * **Glycemie:** Kan variëren van hoog naar laag of normaal. Ketoacidose is een belangrijke complicatie. * **Lipidenmetabolisme:** Neemt de overhand. * **Gastro-intestinaal tractus:** Vanaf < 34 °C treedt er geen darmmotiliteit meer op. * **Leverfunctie:** Detoxificatie en conjugatie dalen. * **Pancreas:** Pancreasnecrose kan optreden bij temperaturen < 25 °C. #### 1.3.6 Stolling Klinisch kunnen stollingsstoornissen optreden ondanks normale laboratoriumwaarden, omdat deze testen doorgaans op 37 °C worden uitgevoerd. Er is een verhoogd risico op gedissemineerde intravasale coagulatie (DIC). Trombocyten zijn een belangrijke prognostische indicator. Farmacokinetiek, receptorbinding en metabolisme van medicatie worden sterk beïnvloed door hypothermie. #### 1.3.7 Zuur-base evenwicht * **Initieel:** Respiratoire alkalose door hyperventilatie, gevolgd door een metabole en/of respiratoire acidose. * **Correctie:** Bloedgaswaarden (BGW) die bij een bepaalde temperatuur worden gemeten, moeten worden gecorrigeerd voor de temperatuur. Er bestaan formules om deze correcties uit te voeren. Rahn's hypothese suggereert dat het lichaam streeft naar alkalose, ondanks de verschuiving van de dissociatiecurve. ### 1.4 Aanpak van het slachtoffer #### 1.4.1 Pre-hospitaal Bij patiënten die nog leven, ligt de focus op het voorkomen van verdere afkoeling en voorzichtig opwarmen. Dit omvat het verwijderen van natte kleding, het isoleren van de patiënt met dekens en het zorgen voor een warme omgeving. Als er nog een vermoedelijke circulatie is (aantoonbaar met ECG of capnograaf), wordt verdere invasieve actie vermeden totdat de patiënt stabieler is. #### 1.4.2 In-hospitaal * **Monitoring:** Centrale en perifere temperatuur, ECG, diurese, invasieve bloeddruk. Causale verbanden met de CVD worden minder vaak gebruikt bij hypothermie. * **Biochemie:** Regelmatige controles (elke 1-2 uur) van bloedgaswaarden, Hb, leukocyten, trombocyten, elektrolyten (Na, K, Ca, Mg, fosfaat), glucose, lactaat en enzymen. Toxicologische bepalingen kunnen nuttig zijn. * **Ondersteunende therapie:** * Intubatie en cardiopulmonale reanimatie (CPCR) zijn zelden nodig bij patiënten met een levende circulatie en lage temperatuur. * **Rehydratatie:** Met NaCl 0,9 % en glucose 5 %. * **GEEN bicarbonaat, inotropie, antiarrhythmica (< 32 °C)** tenzij absoluut noodzakelijk. * **GEEN insuline**, tenzij er sprake is van ketoacidose. * **Opwarmen:** * **Passief:** Het lichaam laten opwarmen door de omgeving. * **Actief:** * Oppervlakte: warme dekens, warme lucht. * Intraveneus: opwarmen van infuusvloeistoffen. * Gastro-intestinaal/blaas: irrigatie. * Lichaamsholtes: irrigatie. * Dialyse of extracorporale arterioveneuze opwarming (bv. ECMO). ### 1.5 Hyperthermie Hyperthermie ontstaat wanneer warmteverlies wordt belemmerd of warmteproductie excessief is. Factoren die warmteverlies belemmeren zijn gebrekkige acclimatisatie, vermoeidheid, kleding, uitdroging, huidaandoeningen, medicatie, obesitas en cardiale conditie. Factoren die warmteproductie verhogen zijn koorts en volgehouden inspanning. * **Warmte-uitputting:** Ontstaat door uitdroging en/of zouttekort, wat leidt tot zwakte, dorst, krampen, braken en een snelle, hyperdynamische hartslag. De huid is vaak klam en rood. * **Hitteberoerte (heat stroke):** Een levensbedreigende aandoening met een kerntemperatuur > 40 °C, gekenmerkt door CZS-afwijkingen zoals delirium, convulsies of coma. De huid is droog en warm. Zweten kan afwezig zijn. * **Aanpak:** Triage op basis van ernst, verwijderen uit de hitte, vrije luchtweg, O2-toediening, afkoelen (geen alcoholcompressen), toediening van vocht en zout. Hospitalisatie is geïndiceerd bij risico op rabdomyolyse, nierfalen of cardiaal falen. ### 1.6 Verdrinking Verdrinking is een belangrijke doodsoorzaak wereldwijd. Naast de directe asfyxie, speelt hypothermie een rol. De "duikreflex" kan bijdragen aan overleving door het vertragen van de hartslag en het omleiden van bloed naar vitale organen. Droge verdrinking treedt op wanneer de stembanden sluiten, terwijl bij natte verdrinking water in de longen komt. ### 1.7 Electrocutie Letsels door elektriciteit (wisselstroom of gelijkstroom) zijn afhankelijk van de stroomsterkte, weerstand en duur van blootstelling. Wisselstroom is over het algemeen gevaarlijker dan gelijkstroom. De letsels kunnen variëren van brandwonden tot hartritmestoornissen en neurologische schade. Langdurige monitoring (minimaal 6 uur) is essentieel. ### 1.8 NBC-incidenten NBC-incidenten (Nucleair, Biologisch, Chemisch) vereisen specifieke aandacht voor decontaminatie en behandeling van blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Bij nucleaire incidenten is onderscheid tussen straling en contaminatie cruciaal. Biologische agentia vereisen identificatie van symptomen en kiem. Chemische agentia vereisen identificatie van blootstellingsroute (inhalatie, huidcontact) en mogelijke antidota. #### 1.8.1 Chemische incidenten Bij brandwonden kan er bijvoorbeeld sprake zijn van cyanide- of CO-intoxicatie, waarvoor vitamine B12 als antidotum kan dienen. #### 1.8.2 Nucleaire incidenten Nucleaire incidenten kunnen leiden tot straling, maar ook tot contaminatie. Decontaminatie is nodig als er radioactieve deeltjes op het lichaam aanwezig zijn. Wanneer men zich in een stralingsveld bevindt, straalt men zelf niet uit en is decontaminatie niet nodig. --- # Hyperthermie: oorzaken, pathofysiologie en aanpak Dit gedeelte behandelt hyperthermie, de factoren die bijdragen aan een verstoorde warmtebalans, en de verschillende vormen zoals warmtestreep, warmte-uitputting en warmtekrampen, inclusief hun pathofysiologie en aanpak. ## 2. Hyperthermie: oorzaken, pathofysiologie en aanpak Hyperthermie ontstaat wanneer het lichaam meer warmte produceert of minder warmte kan afgeven dan nodig is om de lichaamstemperatuur in het normale bereik te houden. Dit kan leiden tot ernstige gezondheidsproblemen, variërend van milde klachten tot levensbedreigende situaties. ### 2.1 Oorzaken van hyperthermie De oorzaken van een verstoorde warmtebalans bij hyperthermie kunnen worden onderverdeeld in factoren die de warmteproductie verhogen en factoren die warmteverlies belemmeren. #### 2.1.1 Factoren die warmteproductie verhogen * **Koorts:** Een verhoogde lichaamstemperatuur als reactie op infecties of ontstekingen. * **Aanhoudende inspanning:** Zware fysieke activiteit, vooral in warme omstandigheden, genereert aanzienlijke hoeveelheden warmte. * **Omgevingsfactoren:** Blootstelling aan extreme hitte kan de warmteproductie van het lichaam overschrijden. #### 2.1.2 Factoren die warmteverlies belemmeren * **Gebrekkige acclimatisatie:** Het lichaam is niet gewend aan warme omstandigheden. * **Vermoeidheid:** Verminderde fysieke conditie kan de warmteafgifte beïnvloeden. * **Kleding:** Dichte of onvoldoende ademende kleding belemmert warmteverlies. * **Dehydratie:** Een tekort aan vocht vermindert het vermogen van het lichaam om te zweten, een essentieel mechanisme voor warmteafgifte. * **Huidaandoeningen:** Huidaandoeningen kunnen de zweetklieren belemmeren. * **Medicatie:** Sommige medicijnen kunnen de thermoregulatie beïnvloeden. * **Obesitas:** Een grotere vetmassa kan warmte vasthouden. * **Gebrekkige cardiale fitheid:** Een zwakker hart kan minder efficiënt bloed naar de huid pompen voor warmteafgifte. * **Elektrolytenstoornissen:** Verstoringen in de elektrolytenbalans kunnen de fysiologische processen van warmteafgifte beïnvloeden. ### 2.2 Vormen van hyperthermie Hyperthermie kan zich manifesteren in verschillende syndromen, variërend in ernst: #### 2.2.1 Warmte syncope Dit is een voorbijgaande bewustzijnsdaling veroorzaakt door vasodilatatie (verwijding van bloedvaten) in combinatie met een mogelijk onderliggend vochttekort, wat leidt tot een tijdelijke daling van de bloeddruk. #### 2.2.2 Warmtekrampen Krampen in de spieren, vaak in de ledematen, die optreden na zware inspanning in de hitte, meestal als gevolg van verlies van zout en magnesium via zweet. #### 2.2.3 Warmte-uitputting Dit is een meer ernstige vorm van hyperthermie die ontstaat door een combinatie van vocht- en zoutverlies. Symptomen omvatten zwakte, dorst, braken en verwardheid. De huid is vaak koud, klam en rood, en de patiënt zweet nog. De lichaamstemperatuur kan normaal zijn tot 40 °C. #### 2.2.4 Hitteberoerte (heat stroke) De meest ernstige en levensbedreigende vorm van hyperthermie, gekenmerkt door een lichaamstemperatuur boven 40 °C en ernstige afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, zoals delirium, convulsies en coma. Kenmerkend is een droge, warme, rode huid en het stoppen van de zweetproductie. > **Tip:** Het onderscheid tussen warmte-uitputting en hitteberoerte is cruciaal voor de juiste aanpak. Bij warmte-uitputting is het zweten nog aanwezig, terwijl dit bij hitteberoerte stopt. ### 2.3 Pathofysiologie van hyperthermie Het lichaam heeft complexe mechanismen om de temperatuur te reguleren, maar deze kunnen falen bij extreme omstandigheden. #### 2.3.1 Initieel respons Bij blootstelling aan hitte initieert het lichaam een reeks reacties om de temperatuur te verlagen. Dit omvat vasodilatatie om warmte naar de huid te transporteren en verhoogde zweetproductie. Bij extreme hitte of falen van deze mechanismen treedt hyperthermie op. * **Acute fase respons:** Gecoördineerde actie ter bescherming van het lichaam. * **Heat-Shock response:** Actie ter overleving, waarbij genexpressie van heat-shock eiwitten wordt geïnduceerd. * **Inflammatoire respons:** Ontstekingsreacties kunnen optreden. * **Coagulatie respons:** De bloedstolling kan beïnvloed worden. #### 2.3.2 Hitteberoerte (heat stroke) - Hoge temperatuur en CZS-afwijkingen Bij een lichaamstemperatuur boven 40 °C treedt directe schade op aan cellen en weefsels, met name in het centrale zenuwstelsel. De thermoregulatiemechanismen falen volledig. Dit kan leiden tot: * **Delirium:** Verwardheid en desoriëntatie. * **Convulsies:** Onvrijwillige spiersamentrekkingen. * **Coma:** Diep bewustzijnsverlies. De pathofysiologie is complex en omvat directe celschade, oxidatieve stress, ontsteking en verstoringen van de eiwitfunctie. ### 2.4 Aanpak van hyperthermie (pre-hospitaal en in-hospitaal) De aanpak van hyperthermie is gericht op het verwijderen van de patiënt uit de hete omgeving, het koelen van het lichaam en het behandelen van eventuele complicaties. #### 2.4.1 Triage De eerste stap is het triëren van de patiënt op basis van de ernst van de symptomen en de vitale functies. #### 2.4.2 Behandeling (pre-hospitaal) * **Verwijderen uit de hete omgeving:** Patiënt naar een koele, schaduwrijke plek brengen. * **Vrije luchtweg en zuurstof:** Zorgen voor een open luchtweg en indien nodig extra zuurstof toedienen. * **Afkoelen:** * Met water besproeien of natte doeken gebruiken. * Ventilatie bevorderen (bv. met een ventilator). * **Gebruik geen alcoholcompressen**, dit kan gevaarlijk zijn. * **Vocht en zout:** Toedienen van water en zoutoplossingen, afhankelijk van de diurese en het klinisch beeld (bv. water met zout bij warmte-uitputting). * **Hospitalisatie:** Patiënten met risicofactoren (bv. rabdomyolyse, nierfalen, cardiaal falen) moeten gehospitaliseerd worden. #### 2.4.3 Behandeling (in-hospitaal) * **Monitoring:** * Centrale en perifere temperatuurmeting. * ECG, diurese, invasieve bloeddrukmeting. * **Geen centrale veneuze druk (CVD) meting**, tenzij absoluut noodzakelijk. * Regelmatige biochemische controles (bloedgas, Hb, leukocyten, trombocyten, elektrolyten, glucose, lactaat, enzymen). * **Supportieve therapie:** * Intubatie en mechanische ventilatie zijn **zelden nodig**, tenzij bij ernstige CZS-depressie. * Rehydratatie met NaCl 0,9% en glucose 5%. * **Geen bicarbonaat, inotropica of anti-aritmica toedienen bij temperaturen onder 32 °C**, tenzij strikt geïndiceerd. * **Geen insuline** tenzij bij ketoacidose. * **Actief opwarmen:** * Spontaan opwarmen door verwijdering uit de koude omgeving. * Actief opwarmen via oppervlaktekoeling (bv. warme dekens) en luchtcirculatie. * Toediening van warme intraveneuze vloeistoffen. * Irritatie van het maagdarmkanaal of de blaas met warm vocht. * Irritatie van lichaamsholtes. * Dialyse of extracorporele arterioveneuze opwarming in ernstige gevallen. > **Tip:** Bij patiënten met hyperthermie is het belangrijk om de elektrolytenbalans en vochttoestand nauwlettend te volgen. Overmatige rehydratie kan leiden tot longoedeem, terwijl ondervulling kan optreden bij te snelle opwarming. De behandeling van hyperthermie vereist een proactieve en zorgvuldige aanpak om verdere orgaanschade te voorkomen en het lichaam zo veilig mogelijk te laten afkoelen. --- # Specifieke pathologieën gerelateerd aan omgevingsfactoren Dit onderdeel behandelt specifieke pathologieën die voortkomen uit blootstelling aan diverse omgevingsfactoren, waaronder extreme temperaturen, verdrinking, hoogteziekte, elektrocutie en NBC-incidenten. ### 3.1 Hypothermie Hypothermie is een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk laag daalt, wat het gevolg is van een disbalans tussen warmteproductie en warmteverlies. #### 3.1.1 Warmtebalans De warmtebalans wordt bepaald door warmteproductie (basale metabolisme, spieractiviteit, rillen) en warmteverlies (radiatie, conductie, verdamping, convectie). Bij koude worden thermosensitieve eindorganen gestimuleerd, wat leidt tot vasoconstrictie en activatie van het centrale zenuwstelsel en het autonome zenuwstelsel om warmte te behouden. **Bijkomende factoren die de warmtebalans kunnen beïnvloeden:** * **Beperkte warmteproductie:** Metabole stoornissen zoals hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, lactaat- of ketoacidose, cerebrale aandoeningen (trauma, CVA, MS), anorexia, tumoren, Wernicke-encefalopathie en intoxicaties (CO, barbituraten, alcohol). * **Andere oorzaken:** Brandwonden, sepsis, neuropathie. #### 3.1.2 Ernst en soorten hypothermie De ernst van hypothermie wordt ingedeeld op basis van kerntemperatuur: * **Mild:** 35 °C tot 32 °C * **Matig:** 32 °C tot 28 °C * **Ernstig:** lager dan 28 °C **Soorten hypothermie:** * **Geïnduceerde hypothermie:** Peroperatief, postreanimatie, CCT (Cerebrale Circulatie Tijd). * **Accidenteel:** * Primair (abnormale thermoregulatie). * Secundair. * **"Immersion" hypothermie:** Door langdurige blootstelling aan koud water. * **"Uitputtings" hypothermie:** Door energieverlies. * **Subklinisch & chronisch:** Door ondervoeding. * **Chronisch intermittent.** #### 3.1.3 Pathofysiologie * **Centraal zenuwstelsel (CZS):** * Bewustzijnsdaling (geheugen, spraak, beoordelingsvermogen). * Onder 30 °C bewusteloosheid, maar variabel. * Autoregulatie van de hersenen blijft intact tot ongeveer 25 °C. * EEG en SSEP (Somatosensorische Evoked Potentials) dalen met temperatuur. * Geen vegetatieve reflexen vanaf 20-25 °C. * Verhoogde hypoxietolerantie: In dierexperimenten kan een snelle afkoeling tot 22 °C een circulatiestop van 18-24 minuten tolereren, tot 10 °C zelfs 64-80 minuten. * **Cardiovasculair:** * **Koude stress:** Vasoconstrictie, stimulatie orthosympathisch zenuwstelsel, initiële toename slagvolume, tachycardie en hypertensie met verhoogd O2-verbruik. * **Koude diurese:** Door vasoconstrictie treedt een verhoogde urineproductie op ter preventie van overvulling. * **Hypothermie (< 32 °C):** * Perifere vaatweerstand (PVR) stijgt, contractiliteit daalt. * Pols en Cardiale Output (CO) dalen, O2-verbruik daalt met 6-10% per graad Celsius. * Verlengde systole en vertraagde elektrische geleiding leiden tot verlengd PR-interval, QRS-complex en QTc. * Kleine P-golven kunnen verdwijnen in artefacten, kleine P-golven kunnen verhuld zijn in artefacten. * **ECG-afwijkingen:** * ST- en T-golf abnormaliteiten. * Inconsistente J-golf (Osborne-golf): Late depolarisatie en vroege repolarisatie, geen teken van infarct. * **Ritmeveranderingen (< 32 °C):** Alle types atriale en ventriculaire ritmestoornissen zijn mogelijk door elektrolyten, pH, CO2 en een verhoogde refractaire periode. * **Microcirculatie:** Vasoconstrictie leidt tot overvulling en koude diurese. Bloedviscositeit stijgt, eiwitten denatureren, met sedimentatie van witte bloedcellen en trombocyten (leukopenie en trombopenie zijn prognostisch ongunstig). Compressie door liggen kan ook bijdragen. * **Respiratoir:** * Koude stress stimuleert het ademhalingscentrum, leidend tot hypocapnie. * Bij hypothermie dalen de ademhalingsfrequentie (RR) en teugvolume (TV) in relatie tot O2- en CO2-daling. * Ciliaire motiliteit neemt af, viscositeit van secreties stijgt. * Bronchoconstrictie door vagale stimulatie. * O2-dissociatiecurve verschuift naar links, wat leidt tot respiratoire alkalose. * Risico op stasepneumonie door langdurige immobilisatie. * **Renaal:** * Koude diurese: Vasoconstrictie, verminderde ADH-productie en gedaalde tubulaire reabsorptie leiden tot hemoconcentratie. * Dalende CO leidt tot een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Effect van microcirculatie is uitgesproken in de nieren. * **Endocrinologisch en metabool:** * "Metabole ijskast": Initiële hyperglycemie door cortisolstijging, kan later volgen door hypoglycemie. * Lipidenmetabolisme neemt over. * Darmmotiliteit valt weg onder 34 °C. * Leverfunctie (detoxificatie en conjugatie) daalt. * Pancreasnecrose is mogelijk onder 25 °C. * Cave: insuline mag niet worden gegeven bij hypothermie, tenzij bij ketoacidose, omdat de afbraak ervan vertraagd is en kan leiden tot ernstige hypoglycemie bij opwarming. * **Stolling:** * Klinische stollingsstoornissen kunnen optreden ondanks normale laboratoriumwaarden (testen worden uitgevoerd op 37 °C). * Risico op DIC (Gedissemineerde Intravasculaire Coagulatie). Trombocyten zijn een prognostische indicator. * Farmacokinetiek (receptorbinding, metabolisme) is verstoord. Medicatie intraveneus toedienen kan leiden tot een acute intoxicatie. * **Zuur-base evenwicht:** * Initieel respiratoire alkalose. * Nadien acidose (respiratoir en/of metabool), afhankelijk van de snelheid van afkoeling. * De bloedgaswaarden worden gemeten op 37 °C, maar moeten gecorrigeerd worden voor de kerntemperatuur. Formules bestaan om correcties toe te passen: * pH: bijtelling van 0,0147 per graad Celsius daling. * $pO_2$: 7,2% daling per graad Celsius. * $pCO_2$: 4,4% daling per graad Celsius. * Rahn's hypothese suggereert dat het lichaam streeft naar alkalose ondanks de verschuiving van de dissociatiecurve. #### 3.1.4 Aanpak van hypothermie * **Pre-hospitaal:** * Patiënt uit de koude omgeving halen. * Zonder warmteverlies opwarmen (kleren uit, thermostatische temperatuur in het voertuig verhogen, isolatiedeken). * Pas op met invasieve procedures, intubatie en ventilatie kunnen de lichaamstemperatuur verder doen dalen. * **In-hospitaal:** * **Monitoring:** Centrale en perifere temperatuur, ECG, diurese, invasieve bloeddrukmeting. Geen centrale veneuze druk (CVD). * **Biochemie (1-2 uur):** Bloedgas, Hb, WBC, trombocyten, elektrolyten (Na, K, Ca, Mg, fosfaat), glucose, lactaat, enzymen. * **Supportieve therapie:** * Intubatie en kunstmatige beademing zijn zelden nodig. * Rehydratatie: NaCl 0,9% met glucose 5%. * GEEN bicarbonaat, inotropie, of anti-aritmica onder 32 °C. * GEEN insuline, tenzij bij ketoacidose. * **Opwarmen:** * **Spontaan/actief:** Oppervlakte- en luchttherapie, IV vocht, irrigatie van maag/blaas, irrigatie van lichaamsholtes. * **Gespecialiseerde methoden:** Dialyse, extracorporele arterioveneuze opwarming (bv. ECMO). > **Tip:** Bij het opwarmen van een hypotherme patiënt kan een tijdelijke verdere daling van de kerntemperatuur optreden ("afterdrop"). Dit is een normaal proces waarbij koud bloed vanuit de periferie naar het centrum wordt verplaatst. ### 3.2 Hyperthermie Hyperthermie ontstaat wanneer het lichaam meer warmte produceert of minder warmte verliest dan nodig, wat leidt tot een gevaarlijke stijging van de lichaamstemperatuur. #### 3.2.1 Warmtebalans bij hyperthermie **Factoren die warmteverlies belemmeren:** * Gebrekkige acclimatisatie, vermoeidheid, kledij, dehydratie, huidaandoeningen, medicatie. * Obesitas, gebrekkige cardiale fitheid. * Elektrolytenstoornissen. **Factoren die warmteproductie verhogen:** * Koorts. * Aanhoudende inspanning. #### 3.2.2 Thermoregulatiestoornissen * **Warmtesyncope:** Door vasodilatatie en relatieve hypovolemie. * **Warmtekrampen:** Door elektrolytenverlies (vooral zout en magnesium). * **Warmteuitputting (heat exhaustion):** Gevolg van dehydratie (watertekort) en/of zouttekort. Symptomen: zwakte, dorst, braken, verwardheid. De huid is vaak koud en klam. * **Warmteaanval (heat stroke):** Een levensbedreigende toestand waarbij de kerntemperatuur boven de 40 °C stijgt en er CNS-afwijkingen optreden (delirium, convulsies, coma). De huid is droog en warm, zweten kan afwezig zijn. #### 3.2.3 Pathofysiologie De acute fase respons op hitte omvat een gecoördineerde actie ter bescherming. De "heat-shock response" is een actie ter overleving, gekenmerkt door gen transcriptie van heat-shock eiwitten. Bij een warmteaanval kan er ontstekingsreactie, coagulatie en celbeschadiging optreden. #### 3.2.4 Aanpak van hyperthermie * **Triage:** Beoordelen van de ernst. * **Behandeling:** * Verwijderen uit de warme omgeving. * Zorgen voor een vrije luchtweg en zuurstof. * Actief afkoelen (geen alcoholcompressen vanwege risico op toxiciteit en verdere onderkoeling). * Vocht en zout toedienen indien nodig, afhankelijk van het klinisch beeld en de diurese. * Hospitalisatie bij risicofactoren zoals rabdomyolyse, nierfalen of cardiaal falen. ### 3.3 Verdrinking Verdrinking is een proces dat resulteert in verstikking door waterinname in de luchtwegen. Dit kan leiden tot hypoxie en hypothermie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verdrinking met en zonder aspiratie van water. * **Nat verdrinking:** Water wordt in de longen geaspireerd, met potentieel voor chemische pneumonie door schade aan het alveolaire surfactant. Dit kan leiden tot hypothermie en longschade. * **Droog verdrinking:** Geen water in de longen, maar stembandspasme voorkomt ademhaling. Bij duikongevallen kan ook sprake zijn van dysbarisme (zie hieronder). ### 3.4 Dysbarisme Dysbarisme is een aandoening veroorzaakt door drukverschillen, voornamelijk geassocieerd met duiken. * **Emfyseem (barotrauma):** Luchtdrukverschillen kunnen schade aan luchtwegen veroorzaken, zoals longruptuur of longemfyseem door te snel opstijgen. * **Decompressieziekte (caissonziekte):** Gassen (voornamelijk stikstof) lossen op in het bloed onder hoge druk. Bij te snel opstijgen kunnen deze gassen bellen vormen in weefsels en bloedvaten, wat pijn, neurologische symptomen en orgaanschade kan veroorzaken. * **Stikstofnarcose:** Bij grote diepte kan stikstof een narcotisch effect hebben. * **Zuurstofintoxicatie:** Bij ademen van zuivere zuurstof onder hoge druk. ### 3.5 Hoogteziekte Hoogteziekte treedt op bij snelle blootstelling aan grote hoogten, waar de partiële druk van zuurstof lager is. Dit kan leiden tot symptomen als hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid en vermoeidheid. Ernstigere vormen omvatten hoogte longoedeem (HAPE) en hoogte hersenoedeem (HACE). ### 3.6 Elektrocutie Elektrocutie is het letsel dat ontstaat door de doorgang van elektrische stroom door het lichaam. * **Wisselstroom vs. Gelijkstroom:** Wisselstroom, met name bij 50 Hz, is gevaarlijker dan gelijkstroom omdat het spiercontracties kan veroorzaken die de stroomdoorgang vasthouden. De ernst van het letsel hangt af van de spanning ($V$), weerstand ($R$) en de stroomsterkte ($I$), volgens de wet van Ohm: $I = \frac{V}{R}$. De hitteproductie is evenredig met $I^2Rt$. * **Letsels:** Afhankelijk van de baan die de stroom door het lichaam volgt. Hartritmestoornissen, brandwonden (zowel aan de in- als uitgangspunten van de stroom), spierschade en neurologische letsels komen voor. * **Blikseminslag:** Kan directe schade veroorzaken (directe strike), maar ook via zijdelingse ontladingen (side splash) of via de grond (ground current). > **Tip:** Patiënten die elektrocutie hebben ondergaan, moeten minstens 6 uur worden gemonitord op cardiale ritmestoornissen, aangezien afwijkingen na deze periode minder waarschijnlijk zijn, mits er geen verdere complicaties optreden. Een CK-meting kan de mate van spierschade aangeven. ### 3.7 NBC-incidenten (Nucleair, Biologisch, Chemisch) NBC-incidenten vereisen een specifieke aanpak. De hamvraag is of decontaminatie noodzakelijk is en waar. * **Nucleair:** Onderscheid tussen straling (gevaar zonder besmetting) en contaminatie (aanwezigheid van radioactieve deeltjes op objecten of personen). Decontaminatie is hierbij cruciaal. * **Biologisch:** Symptomen kunnen variëren afhankelijk van het agens. * **Chemisch:** Belangrijk is de wijze van blootstelling (inhalatie, huidcontact) en de noodzaak tot decontaminatie. * **CBRNe:** De combinatie van chemische, biologische, radiologische, nucleaire en explosieve dreigingen. Voorbeelden van chemische intoxicaties zijn koolmonoxide (CO) en cyanidevergiftiging bij woningbranden. Vitamine B12 kan als antidotum voor cyanidevergiftiging worden ingezet. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypothermie | Een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk laag wordt, lager dan 35°C, als gevolg van een verstoorde warmtebalans waarbij het lichaam meer warmte verliest dan produceert. Dit kan leiden tot ernstige fysiologische disfuncties in diverse orgaansystemen. | | Hyperthermie | Een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk hoog oploopt, boven de 40°C, omdat de warmteproductie de warmteafgifte overstijgt. Dit kan veroorzaakt worden door externe omstandigheden of interne factoren, en leidt tot schade aan lichaamscellen en organen. | | Warmtebalans | Het evenwicht tussen de warmteproductie door het lichaam (metabolisme, spieractiviteit) en warmteverlies naar de omgeving (radiatie, conductie, convectie, verdamping). Een verstoring van deze balans kan leiden tot hypothermie of hyperthermie. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten. Dit is een fysiologische reactie op koude om de warmteafgifte te verminderen door de bloedtoevoer naar de huid en extremiteiten te beperken, waardoor de kerntemperatuur gehandhaafd blijft. | | Autoregulatie (CZS) | Het vermogen van het centrale zenuwstelsel om de bloedtoevoer naar de hersenen constant te houden, ongeacht schommelingen in de bloeddruk. Bij hypothermie blijft autoregulatie tot op zekere hoogte intact, wat de hersenen beschermt tegen zuurstoftekort. | | Hypoxietolerantie | Het vermogen van organismen of weefsels om te overleven ondanks een tekort aan zuurstof. Bij ernstige hypothermie neemt de hypoxietolerantie van de hersenen toe, waardoor langere perioden van circulatiestilstand mogelijk zijn. | | Koude diurese | Verhoogde urineproductie die optreedt bij blootstelling aan koude. Vasoconstrictie van perifere bloedvaten leidt tot een verhoogd circulerend bloedvolume centraal, wat door de nieren wordt geïnterpreteerd als een overvulling en resulteert in verhoogde vochtuitscheiding. | | Osborne golf (J golf) | Een karakteristieke afwijking op het elektrocardiogram (ECG) die gezien kan worden bij ernstige hypothermie. Het betreft een verhevening op de overgang van het QRS-complex naar het ST-segment, die verdwijnt bij opwarming. | | DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) | Een ernstige en potentieel levensbedreigende aandoening waarbij het stollingssysteem van het lichaam ongecontroleerd geactiveerd wordt. Dit leidt tot zowel trombose (vorming van bloedstolsels) als bloedingen, en kan optreden bij ernstige hypothermie. | | Heat stroke (warmteaanval) | De meest ernstige vorm van hyperthermie, gekenmerkt door een lichaamstemperatuur boven de 40°C en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel zoals delirium, convulsies of coma. Het vermogen om te zweten kan verloren gaan, wat de lichaamstemperatuur verder doet stijgen. | | Decontaminatie | Het proces waarbij schadelijke stoffen, zoals radioactieve deeltjes, biologische agentia of chemische stoffen, van een persoon of object worden verwijderd. Dit is een cruciale eerste stap bij de aanpak van NBC-incidenten om verdere blootstelling te voorkomen. | | Asfyxie | Een algemene term voor zuurstoftekort in het lichaam, meestal veroorzaakt door belemmering van de ademhaling. Bij verdrinking is asfyxie een centraal mechanisme door de aspiratie van water in de longen, wat gasuitwisseling voorkomt. | | Dysbarisme | Een verzameling aandoeningen die ontstaan door drukverschillen tussen gasruimtes in het lichaam en de omgevingsdruk. Dit is met name relevant bij duikongevallen, waarbij veranderingen in de waterdruk leiden tot problemen zoals barotrauma of stikstofnarcose. |