Clinical Medicine

# Wat is leukemie en de incidentie ervan Deze sectie biedt een gedetailleerde uitleg over de definitie van leukemie, de classificatie ervan en de incidentiecijfers in België, met specifieke aandacht voor pediatrische en adolescentenpopulaties. ### 1.1 Definitie van leukemie Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen afkomstig uit de hematopoetische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen, die leiden tot een "double hit" waarbij de differentiatie van de bloedcellen stopt en de proliferatie ervan toeneemt. Bij acute leukemie wordt een diagnose gesteld wanneer er $\ge$ 20% blasten in het beenmerg aanwezig zijn [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemieën worden geclassificeerd op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch**: Dit onderscheid verwijst naar de snelheid van progressie van de ziekte. * **Myeloïd versus lymfoïd**: Deze indeling is gebaseerd op de specifieke hematopoetische celijn waaruit de maligniteit ontstaat. * **Primair versus secundair**: Dit kan verwijzen naar de oorsprong van de leukemie (de novo of als gevolg van een eerdere behandeling of aandoening). ### 1.3 Incidentie van hematologische maligniteiten in België De incidentiecijfers van hematologische maligniteiten in België, inclusief leukemie, worden periodiek geregistreerd en geanalyseerd. De gegevens voor de periode 2004-2012 geven een beeld van de leeftijdsspecifieke incidentie voor zowel mannen als vrouwen [3](#page=3). #### 1.3.1 Algemene incidentie van hematologische maligniteiten Voor de periode 2004-2012 bedroeg de algemene incidentie van hematologische maligniteiten in België 5.2 per 100.000 voor mannen en 3.9 per 100.000 voor vrouwen. In 2012 werden er in totaal 502 gevallen geregistreerd. Van deze gevallen was 56% mannelijk en 44% vrouwelijk, met een mediane leeftijd van 64 jaar [4](#page=4). #### 1.3.2 Incidentie bij kinderen en adolescenten Specifiek voor kinderen en adolescenten zijn de incidentiecijfers voor hematologische maligniteiten anders. In 2012 werden er 181 gevallen geregistreerd in deze leeftijdsgroep. De verdeling was 52% mannelijk en 48% vrouwelijk. De mediane leeftijd bij diagnose lag aanzienlijk lager, namelijk 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen, met 54% van de gevallen onder de 20 jaar [4](#page=4). > **Tip:** Het is cruciaal om het onderscheid tussen acute en chronische leukemie en de myeloïde versus lymfoïde indeling te begrijpen, aangezien deze de prognose en behandelingsstrategieën significant beïnvloeden. De lagere mediane leeftijd bij diagnose voor kinderen en adolescenten benadrukt de noodzaak van gespecialiseerde zorg voor deze patiëntengroep. --- # Kliniek, diagnose en urgenties bij acute leukemie Dit onderwerp behandelt de symptomen, diagnostische aanpak en kritieke urgenties die gepaard gaan met acute leukemie. ### 2.1 Klinische symptomen van acute leukemie De klinische presentatie van acute leukemie is divers en varieert aanzienlijk tussen patiënten. De symptomen ontstaan vaak relatief recent en kunnen aanvankelijk lijken op alledaagse kwalen die echter aanhouden. Veelvoorkomende symptomen omvatten bloedingsneigingen, zoals petechiën en hematomen. Patiënten kunnen ook bleekheid en vermoeidheid ervaren. Koorts en frequente infecties duiden op een verzwakt immuunsysteem. Daarnaast kunnen er lymfadenopathieën (vergrote lymfeklieren) en hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt) optreden [5](#page=5). Specifieke symptomen kunnen per type leukemie verschillen: * **Acute lymfatische leukemie (ALL):** Vaak geassocieerd met botpijn, inclusief 'mankennachtelijke' pijn [5](#page=5). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Kan zich presenteren met cutane infiltraten, tandvleeshypertrofie en de vorming van zogenaamde "chloromen" (tumoren van leukemische cellen) [5](#page=5). Neurologische symptomen zijn eveneens een belangrijk klinisch aspect [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnostiek van acute leukemie omvat een reeks onderzoeken: #### 2.2.1 Bloedonderzoek Het initiële bloedonderzoek is cruciaal en omvat: * **Witte bloedcellen (WBC) met formule:** Hierbij wordt gelet op de aanwezigheid van blasten (ongerijpte leukemiecellen). De proliferatie van leukemiecellen kan traag of snel verlopen [6](#page=6) [7](#page=7). * **Hemoglobine (Hb) en bloedplaatjes:** Indicatoren voor anemie en trombocytopenie, respectievelijk [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH) en controle van elektrolyten zoals kalium (K), fosfaat (P), calcium (Ca), en urinezuur [6](#page=6). * **Nierfunctie:** Essentieel vanwege mogelijke nierinsufficiëntie, mede door tumorlyse [6](#page=6). > **Tip:** Een verhoogde LDH kan wijzen op een hoge celproliferatie en een verhoogd risico op tumorlyse syndroom [6](#page=6). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek Een beenmergaspiraat is een van de belangrijkste diagnostische stappen. Soms is een beenmergbiopsie noodzakelijk. Het beenmergonderzoek maakt analyse mogelijk van [6](#page=6): * **Cytomorfologie:** Bepaling van het percentage blasts en classificatie volgens het FAB-systeem (L1-L3 voor ALL, M0-M7 voor AML) [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Identificatie van specifieke celoppervlaktemarkers om het type leukemie te bepalen [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica (karyotypering, FISH):** Analyse van chromosoomafwijkingen [8](#page=8). * **Array CGH (Comparative Genomic Hybridization):** Detectie van genoombrede copy-number variaties [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (Next-Generation Sequencing - NGS):** Identificatie van specifieke genetische mutaties die dienen als prognostische merkers en worden gebruikt in risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Overige onderzoeken * **Lumbaalpunctie:** Vaak uitgevoerd met het oog op intrathecale chemotherapie, vooral bij ALL [6](#page=6). * **Beeldvorming:** Een röntgenfoto van de thorax kan een mediastinale massa aantonen, wat een urgentie kan betekenen. Echografie van het abdomen kan orgaanvergrotingen (hepatosplenomegalie) in beeld brengen [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.3 Urgenties bij acute leukemie Acute leukemie kan gepaard gaan met levensbedreigende complicaties die onmiddellijk medisch ingrijpen vereisen. De belangrijkste urgenties zijn [19](#page=19): #### 2.3.1 Hyperleukocytose en leukostase Hyperleukocytose, gedefinieerd als een zeer hoog aantal witte bloedcellen (vaak vanaf $100.000$ WBC/mm³ of een WBC $>30.000/\mu L$ met blasten) kan leiden tot leukostase. Dit is een toestand waarin de bloedviscositeit toeneemt en aggregatie van leukocyten optreedt, wat trombose in de microcirculatie kan veroorzaken [19](#page=19) [8](#page=8). Symptomen van leukostase kunnen zijn: * **Centraal zenuwstelsel (CNS) trombose/bloeding:** Onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid en stupor [8](#page=8). * **Pulmonaire leukostase:** Hypoxie en dyspnoe, die tot blijvende schade (sequelen) kunnen leiden [8](#page=8). > **Tip:** Bij verdenking op hyperleukocytose is een snelle verlaging van het aantal witte bloedcellen essentieel, bijvoorbeeld door leukoférese of chemotherapie [8](#page=8). #### 2.3.2 Neurologische symptomen Zoals eerder genoemd, kunnen neurologische symptomen duiden op leukemische infiltratie van het centrale zenuwstelsel of op complicaties zoals leukostase. Deze vereisen dringende diagnostiek en behandeling [19](#page=19) [5](#page=5) [8](#page=8). #### 2.3.3 Mediastinale massa Een mediastinale massa, met name bij ALL, kan leiden tot obstructie van luchtwegen of grote bloedvaten, wat een levensbedreigende situatie kan zijn [19](#page=19) [7](#page=7). #### 2.3.4 Tumorlysis syndroom Spontaan of als gevolg van therapie kan het tumorlysis syndroom optreden. Dit wordt gekenmerkt door een snelle afbraak van kankercellen, waarbij grote hoeveelheden intracellulaire componenten (zoals kalium, fosfaat en urinezuur) in de bloedbaan vrijkomen. Dit kan leiden tot metabole ontregelingen en acuut nierfalen [19](#page=19) [6](#page=6). #### 2.3.5 Febriele neutropenie Koorts in combinatie met een laag neutrofielenaantal is een teken van ernstige immuunsuppressie en een verhoogd risico op levensbedreigende infecties [19](#page=19). #### 2.3.6 Bloedingen en stollingsproblemen Patiënten met acute leukemie kunnen een verhoogde bloedingsneiging hebben door trombocytopenie of door specifieke stollingsstoornissen gerelateerd aan de leukemie (bv. acute promyelocytenleukemie) [19](#page=19). #### 2.3.7 Hemodynamische instabiliteit Algemene instabiliteit van de bloedsomloop, mogelijk als gevolg van bloedingen, sepsis of cardiale complicaties, is een urgente situatie [19](#page=19). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Acute lymfoblasten leukemie (ALL) is een heterogene maligniteit waarbij de behandeling en prognose sterk afhangen van diverse risicofactoren en de respons op therapie [10](#page=10) [9](#page=9). ### 3.1 Evolutie van de behandeling van ALL De behandeling van ALL is geëvolueerd van het gebruik van "single agents" naar intensieve combinatie-chemotherapie in vaste schema's. Hierbij is ook aandacht voor centrale zenuwstelsel (CNS) therapie en uitgebreide ondersteunende therapie, zoals profylaxe tegen infecties (bijvoorbeeld pneumocystis en varicella) en isolatiemaatregelen. Een cruciaal onderdeel van de moderne behandeling is risicostratificatie [10](#page=10). ### 3.2 Risicofactoren in ALL De risicostratificatie is gebaseerd op een reeks prognostische factoren die de kans op genezing beïnvloeden [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.2.1 Belangrijke risicofactoren * **Leeftijd:** Een leeftijd van minder dan 1 jaar of 10 jaar of ouder wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **Witte bloedcellen (WBC) bij diagnose:** Een WBC-aantal van 50 x 10^9/L of hoger, of 100 x 10^9/L of hoger, is een ongunstig teken [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** Aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals in het CNS of de geslachtsklieren, is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** T-cel ALL wordt beschouwd als een ongunstige prognostische factor [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Bepaalde cytogenetische afwijkingen zijn geassocieerd met een slechtere prognose, waaronder low hypodiploidy, near-haploidy, t(9;22), t(4;11), 11q23-afwijkingen, t(17;19) en iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op prednison prefase:** Een respons die resulteert in 1 x 10^9/L of meer blasten in het bloed wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** Meer dan 5% blasten in het beenmerg op dag 35 van de inductie is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Minimale residuele ziekte (MRD):** Verhoogde MRD-niveaus, zoals 10^-2 op dag 35 of 10^-3 op dag 90, wijzen op een slechtere prognose [11](#page=11) [12](#page=12). * **Moleculaire kenmerken:** Genetische afwijkingen zoals IKZF1 deletie, gedetecteerd met Next-Generation Sequencing (NGS), zijn ongunstige moleculaire kenmerken [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het nauwkeurig bepalen van deze risicofactoren is essentieel voor het kiezen van de juiste behandelstrategie en het inschatten van de genezingskansen [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.3 Minimale residuele ziekte (MRD) Minimale ziekterest, ofwel minimale residuele ziekte (MRD), verwijst naar de aanwezigheid van leukemiecellen die niet detecteerbaar zijn met standaard microscopische methoden. De detectie van MRD is een belangrijke prognostische indicator en wordt gebruikt om de respons op behandeling te evalueren. Hogere MRD-niveaus correleren met een verhoogd risico op recidief [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.4 Doelgerichte therapie en immunotherapie Voorbij de conventionele chemotherapie winnen doelgerichte therapieën en immunotherapie aan belang in de behandeling van ALL [14](#page=14). #### 3.4.1 Immunotherapie Immunotherapie maakt gebruik van het eigen immuunsysteem van de patiënt om kankercellen te bestrijden. Dit kan verschillende vormen aannemen, zoals antistoffen die zich richten op specifieke eiwitten op de leukemiecellen [15](#page=15). ### 3.5 Behandelingsprotocollen voor ALL De behandeling van ALL wordt gestructureerd via specifieke protocollen, die zijn afgestemd op het risicoprofiel van de patiënt en de specifieke kenmerken van de leukemie [15](#page=15). #### 3.5.1 Indeling van protocollen * **Frontline therapie:** Deze is onderverdeeld in: * Laag of standaard risico * Intermediair risico (laag en hoog) * Hoog risico * Rijpe B-ALL (Burkitt ALL) * Infant ALL * Philadelphia-positieve (Ph+) ALL * **Recidief therapie:** Voor patiënten bij wie de ziekte terugkeert, afhankelijk van het moment van recidief (vroeg of laat) en de aanwezigheid van extramedullaire ziekte. * **Resistente ALL:** Voor patiënten die niet reageren op standaardtherapieën. Aanvullende behandelingsmodaliteiten zoals immunotherapie, stamceltransplantatie en doelgerichte therapie worden ingezet op basis van de specifieke situatie van de patiënt. De overlevingskansen voor kinderen met ALL zijn spectaculair gestegen. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen minder gunstig, met ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [15](#page=15) [9](#page=9). --- # Acute myeloïde leukemie (AML) Acute myeloïde leukemie (AML) is een heterogene maligniteit die wordt gekenmerkt door de accumulatie van ongerijpte myeloïde blasten in het beenmerg, bloed en andere weefsels. De behandeling is gericht op het bereiken van complete remissie en omvat intensieve chemotherapie, consolidatiekuren, en mogelijk stamceltransplantatie, waarbij specifieke subtypes zoals acute promyelocytenleukemie (APL) een aparte aanpak vereisen [17](#page=17) [18](#page=18). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML is afhankelijk van diverse factoren, waaronder leeftijd, het specifieke type AML, cytogenetische en moleculaire kenmerken, en de respons op behandeling. Voor de leeftijdsgroep 0-18 jaar bedraagt de 5-jaarsoverleving 23,8%, met een verschil tussen mannen (28,7%) en vrouwen (31%) [16](#page=16) [17](#page=17). ### 4.2 Cytogenetica en moleculaire kenmerken van AML AML ontstaat door een samenwerking tussen genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van myeloïde cellen ontregelen. Deze genetische veranderingen worden geclassificeerd als 'type 1' (proliferatief signaal) en 'type 2' (differentiatie) [17](#page=17). #### 4.2.1 Prognostische factoren Prognostische factoren in AML omvatten: * Leeftijd [17](#page=17). * AML type [17](#page=17). * Cytogenetische en moleculaire kenmerken [17](#page=17). * Respons op inductie [17](#page=17). * Minimal residual disease (MRD) [17](#page=17). Ongunstige prognostische factoren zijn onder meer: * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * MDS-gerelateerde of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, monosomie 7 (-7), monosomie 5 (-5), deletie 5q (del5q), een complex karyotype, en Flt3-ITD mutaties [17](#page=17) [3](#page=3). * Een percentage van ≥ 5% leukemische blasten in het beenmerg na twee inductiekuren [17](#page=17). * Een percentage van ≥ 0,1% leukemische blasten gedetecteerd met flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). ### 4.3 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van een complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductie. De behandeling is gevarieerd en afhankelijk van de specifieke kenmerken van de patiënt en de ziekte [18](#page=18). #### 4.3.1 Algemene behandelprincipes (niet-APL) Voor alle AML-types, behalve acute promyelocytenleukemie (APL, type M3), omvat de behandeling intensieve chemotherapieblokken: * **Inductiekuren:** Gericht op het elimineren van de leukemische blasten. Dit vereist opname in een isolatiekamer en uitgebreide supportieve therapie, inclusief preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren:** Worden gegeven na inductie om resterende leukemische cellen te vernietigen. Dit kan worden gevolgd door stamceltransplantatie bij aanwezigheid van MRD, wat dient als intensificatie van de behandeling [18](#page=18). De keuze van het aantal en de intensiteit van de chemokuren wordt bepaald door: * Genetische risicofactoren [18](#page=18). * De respons van de patiënt op de behandeling [18](#page=18). * De leeftijd en comorbiditeit van de patiënt [18](#page=18). Bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten kan soms een "onderhoudstherapie" worden overwogen, of een alternatieve chemotherapie zoals hypomethylerende medicatie (bijvoorbeeld Azacytidine). Daarnaast wordt het gebruik van targeted therapy, zoals Flt3-ITD inhibitoren, IDH 1-2 inhibitoren, of BCL2 inhibitoren, geassocieerd met verbeterde behandelresultaten [18](#page=18). #### 4.3.2 Acute promyelocytenleukemie (AML M3 / APL) Acute promyelocytenleukemie (APL, AML M3) is een urgente medische aandoening die onmiddellijke behandeling vereist vanwege het hoge risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en bloedingen. APL wordt gekenmerkt door de chromosoomtranslocatie t(15;17) (q24;q21), wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusiegen en een stop in de differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). De behandeling van APL wijkt af van andere AML-types en omvat doorgaans: * **ATRA (All Trans Retinoid Acid):** Een derivaat van vitamine A dat differentiatie van de leukemische cellen induceert [18](#page=18). * **ATO (Arseen trioxide):** Een toxische verbinding die effectief is in het induceren van apoptose bij APL-cellen [18](#page=18). * **Mylotarg:** Kan worden toegevoegd voor patiënten met een hoog risico op complicaties [18](#page=18). * **Chemotherapie:** Wordt doorgaans gereserveerd voor gevallen van recidief [18](#page=18). > **Tip:** De t(15;17) translocatie is pathognomonisch voor APL en vormt de basis voor de specifieke behandeling met ATRA en ATO. > **Example:** Een patiënt presenteert met verhoogde bloedingsneigingen en laboratoriumwaarden die wijzen op DIC. Verder onderzoek onthult de t(15;17) translocatie in het beenmerg, wat leidt tot de diagnose APL en de start van een behandeling met ATRA en ATO. --- # Samenvatting en toekomstperspectief Dit hoofdstuk biedt een algemene samenvatting van acute leukemie, inclusief pathogenese, incidentie, symptomen, diagnostiek, therapie en complicaties, met een vooruitblik op nieuwe therapeutische benaderingen. ### 5.1 Samenvatting acute leukemie #### 5.1.1 Pathogenese De pathogenese van acute leukemie wordt gekenmerkt door een stop in de differentiatie van hematopoëtische stamcellen, gevolgd door een ongecontroleerde proliferatie van deze immature cellen [20](#page=20). #### 5.1.2 Incidentie De incidentie van acute leukemie varieert met de leeftijd, waarbij er verschillen bestaan tussen acute lymfoblastaire leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML) [20](#page=20). #### 5.1.3 Symptomen De symptomen en de uitwerking van zowel ALL als AML zijn grotendeels gelijkaardig [20](#page=20). * **Botpijn:** Dit is een kenmerkend symptoom voor ALL [20](#page=20). * **Extramedullaire aantasting (chloromen):** Dit is typisch voor AML [20](#page=20). #### 5.1.4 Therapie De therapie voor acute leukemie omvat intensieve blokken inductie en consolidatie [20](#page=20). * **Bijwerkingen:** Deze therapieën kunnen significante bijwerkingen hebben, wat leidt tot langdurige ziekenhuisopnames, met name bij kinderen met AML en bij volwassenen [20](#page=20). * **Therapeutische fasen:** Essentiële begrippen in de therapie zijn inductie, complete remissie (CR), consolidatie, intensificatie en onderhoud. Het monitoren van minimale residu ziekte (MRD) is hierbij cruciaal [20](#page=20). #### 5.1.5 Complicaties en urgenties Acute leukemie kan leiden tot diverse complicaties en vereist soms urgente medische interventie [20](#page=20). #### 5.1.6 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt significant tussen kinderen en volwassenen [20](#page=20). ### 5.2 Toekomstperspectief De behandeling van acute leukemie kent een duidelijke tendens naar een toenemende rol van doelgerichte therapie en immunotherapie. Deze innovatieve benaderingen zijn met name veelbelovend bij patiënten met herval of resistente ziekte, en bij oudere patiëntenpopulaties [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Leukemie | Een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoetische cellijnen, gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen die de differentiatie stoppen en proliferatie verhogen. | | Hematopoiese | Het proces van vorming van bloedcellen, waarbij stamcellen in het beenmerg zich ontwikkelen tot verschillende bloedceltypen, waaronder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Blast | Een onrijpe, ongedifferentieerde bloedcel die typisch wordt aangetroffen in het beenmerg van patiënten met acute leukemie. De aanwezigheid van ≥ 20% blasten in het beenmerg is kenmerkend voor acute leukemie. | | Myeloïde | Verwijst naar het beenmerg of de cellen die daaruit afkomstig zijn, specifiek die welke leiden tot de vorming van witte bloedcellen (behalve lymfocyten), rode bloedcellen en bloedplaatjes. | | Lymfoïde | Verwijst naar het lymfatisch systeem en de cellen daarvan, met name lymfocyten, die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem. | | Chromosomale afwijkingen | Veranderingen in de structuur of het aantal chromosomen, die kunnen leiden tot genetische instabiliteit en de ontwikkeling van ziekten zoals kanker. Bij leukemie kunnen deze afwijkingen de celgroei en -differentiatie beïnvloeden. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij met een naald een kleine hoeveelheid vloeibaar beenmerg wordt opgezogen uit het bot, meestal uit het bekken, om te onderzoeken op afwijkingen zoals leukemiecellen. | | Immunofenotypering | Een techniek die gebruikmaakt van antilichamen om specifieke eiwitten (antigenen) op het oppervlak of binnenin cellen te identificeren. Dit helpt bij het classificeren van celtypen, zoals leukemiecellen, en het bepalen van hun oorsprong. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen, hun structuur en hun veranderingen. Bij leukemieonderzoek is cytogenetica essentieel om specifieke chromosomale afwijkingen te identificeren die prognostische en therapeutische implicaties hebben. | | Minimal residual disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid leukemiecellen in het beenmerg of bloed na behandeling, die met standaardmethoden niet detecteerbaar is. MRD-detectie is belangrijk voor het voorspellen van recidief en het aanpassen van de therapie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoge concentratie witte bloedcellen in het bloed, vaak geassocieerd met acute leukemie. Dit kan leiden tot ernstige complicaties zoals leukostase, door verdikking van het bloed en trombose in de microcirculatie. | | Extramedullaire aantasting | De verspreiding van leukemiecellen naar weefsels buiten het beenmerg, zoals de huid (chloromen), lymfeklieren, hersenen of zaadballen. Dit kan leiden tot specifieke symptomen afhankelijk van de locatie van de aantasting. | | Doelgerichte therapie | Een vorm van behandeling die specifiek is gericht op moleculaire afwijkingen die de groei en overleving van kankercellen bevorderen. Deze therapieën hebben vaak minder bijwerkingen dan conventionele chemotherapie. | | Immunotherapie | Een behandelingsvorm die het eigen immuunsysteem van de patiënt stimuleert of aanpast om kankercellen te bestrijden. Voorbeelden zijn antilichamen die zich binden aan kankercellen of immuunmodulerende medicijnen. | | Inductie | De eerste fase van de behandeling van acute leukemie, gericht op het bereiken van een volledige remissie door het elimineren van het grootste deel van de leukemiecellen met intensieve chemotherapie. | | Consolidatie | Een fase van de behandeling van acute leukemie die volgt op de inductie. Het doel is om resterende leukemiecellen verder te vernietigen en een langdurige remissie te behouden, vaak met intensievere chemotherapie of stamceltransplantatie. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een specifieke subtype van acute myeloïde leukemie (AML M3) die wordt gekenmerkt door een specifieke chromosomale translocatie, t(15;17), en een hoog risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC). |

# Wat is leukemie en de incidentie ervan Deze sectie definieert leukemie en bespreekt de incidentie ervan binnen de Belgische populatie, met specifieke aandacht voor leeftijdsgroepen. ### 1.1 Definitie van leukemie Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen die afkomstig zijn uit de hematopoetische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen, die leiden tot een "double hit" waarbij de differentiatie van de cellen stopt en hun proliferatie toeneemt. Bij acute leukemie wordt een percentage van $\geq$ 20% blasten in het beenmerg waargenomen [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemieën kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch**: Dit onderscheid is gebaseerd op de snelheid van progressie en celrijpheid. * **Myeloïde versus lymfoïde**: Dit verwijst naar de specifieke hematopoëtische celijn waar de maligniteit ontstaat. * **Primair versus secundair**: Dit onderscheid kan betrekking hebben op de oorsprong van de leukemie (bijvoorbeeld na eerdere blootstelling aan chemotherapie). ### 1.3 Incidentie van hematologische maligniteiten in België De incidentie van hematologische maligniteiten in België wordt hier specifiek bekeken, met aandacht voor leeftijdspecifieke data voor zowel volwassenen als kinderen. #### 1.3.1 Incidentie bij volwassenen * In de periode 2004-2012 werden er jaarlijks gemiddeld 502 gevallen van leukemie bij volwassenen gediagnosticeerd [4](#page=4). * De incidentie bedroeg 5.2 per 100.000 voor mannen en 3.9 per 100.000 voor vrouwen [4](#page=4). * Van het totale aantal volwassen gevallen in 2012 was 56% man en 44% vrouw [4](#page=4). * De mediane leeftijd bij diagnose was 64 jaar [4](#page=4). #### 1.3.2 Incidentie bij kinderen en adolescenten * In 2012 werden er 181 gevallen van leukemie bij kinderen en adolescenten gediagnosticeerd [4](#page=4). * Van deze gevallen was 52% man en 48% vrouw [4](#page=4). * Een significant deel, namelijk 54%, van de gevallen betrof kinderen onder de 20 jaar [4](#page=4). * De mediane leeftijd bij diagnose was 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen in deze leeftijdsgroep [4](#page=4). > **Tip:** Bij het bestuderen van de incidentie is het belangrijk om de leeftijdsfactoren mee te nemen, aangezien de mediane leeftijd sterk verschilt tussen volwassenen en kinderen/adolescenten. Dit kan wijzen op verschillende onderliggende oorzaken of biologie van de ziekte in deze groepen. --- # Kliniek en diagnostische uitwerking van acute leukemie De klinische presentatie van acute leukemie kent een breed spectrum aan symptomen, variërend van bloedingsneigingen en vermoeidheid tot specifieke neurologische uitingen, terwijl de diagnostiek zich richt op een combinatie van bloedonderzoek, beenmergonderzoek en beeldvorming [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.1 Kliniek van acute leukemie De symptomen bij patiënten met acute leukemie ontstaan relatief recent en kunnen uiteenlopen. Vaak presenteren patiënten zich met banale klachten die echter aanhouden [5](#page=5). #### 2.1.1 Veelvoorkomende symptomen * **Bloedingsverschijnselen:** Deze omvatten petechiën, hematomen en een algemene bloedingsneiging [5](#page=5). * **Anemie:** Gemanifesteerd als bleekheid en vermoeidheid [5](#page=5). * **Infecties:** Patiënten kunnen koorts ervaren door toegenomen vatbaarheid voor infecties [5](#page=5). * **Lymfadenopathieën:** Vergrote lymfeklieren [5](#page=5). * **Hepatosplenomegalie:** Vergroting van de lever en milt [5](#page=5). #### 2.1.2 Specifieke symptomen * **Neurologische symptomen:** Deze kunnen voorkomen bij acute leukemie [5](#page=5). * **Botpijn:** Vooral bij acute lymfatische leukemie (ALL) kunnen patiënten botpijn ervaren, soms 's nachts [5](#page=5). * **Cutane infiltraten:** Verdikkingen in de huid, specifiek bij acute myeloïde leukemie (AML) [5](#page=5). * **Tandvleeshypertrofie:** Overmatige groei van het tandvlees, gezien bij AML [5](#page=5). * **"Chloromen":** Groene tumoren, ook wel granulocytaire sarcomen genoemd, die kunnen voorkomen bij AML [5](#page=5). > **Tip:** De ernst en aard van de symptomen kunnen sterk variëren, wat het herkennen van acute leukemie soms uitdagend maakt. Let op aanhoudende, onverklaarbare klachten [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnostiek van acute leukemie omvat een reeks onderzoeken om de diagnose te bevestigen, de aard van de leukemie te bepalen en prognostische factoren te identificeren [6](#page=6) [8](#page=8). #### 2.2.1 Bloedonderzoek Bloedonderzoek is een cruciale eerste stap en omvat: * **Witte bloedcellen (WBC) met differentiatie:** Beoordeling van het aantal en het type witte bloedcellen, met specifieke aandacht voor de aanwezigheid van blasten [6](#page=6). * **Hemoglobine en bloedplaatjes:** Meting van deze componenten om anemie en trombocytopenie te kwantificeren [6](#page=6). * **LDH (Lactaatdehydrogenase):** Verhoogde waarden kunnen duiden op celafbraak [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Meting van elektrolyten (kalium (K), fosfaat (P), calcium (Ca)) en urinezuur, belangrijk om het tumorlysesyndroom te beoordelen [6](#page=6). * **Nierfunctie:** Evaluatie van de nierfunctie, aangezien deze beïnvloed kan worden [6](#page=6). > **Tip:** Bij acute leukemie kan de proliferatie van leukemiecellen traag of snel verlopen [7](#page=7). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek Het beenmerg is de primaire locatie van de leukemiecellen en onderzoek hiernaar is essentieel [6](#page=6) [8](#page=8). * **Beenmergaspiraat:** Een monster van het beenmerg wordt afgenomen om de morfologie en andere eigenschappen van de cellen te bestuderen. Soms is een beenmergbiopsie nodig [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Beoordeling van het percentage blasten en de morfologische kenmerken, zoals de FAB-classificatie (L1-L3 voor ALL) of de WHO-classificatie (M0-M7 voor AML) [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Identificatie van celoppervlaktemarkers om het celtype te bepalen [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica:** Karyotypering en fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) om chromosomale afwijkingen te detecteren [8](#page=8). * **Array CGH (Comparative Genomic Hybridization):** Een techniek voor het detecteren van numerieke en structurele chromosoomafwijkingen [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (Next-Generation Sequencing, NGS):** Identificatie van specifieke genetische mutaties die prognostische waarde hebben en gebruikt worden in risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Beeldvorming * **RX thorax:** Kan een mediastinale massa aantonen, wat een urgentie betekent [6](#page=6) [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Gebruikt om organen zoals lever en milt te beoordelen op vergoting [6](#page=6). * **Lumbaalpunctie:** Kan worden uitgevoerd voor diagnostische doeleinden en voor intrathecale toediening van chemotherapie [6](#page=6). #### 2.2.4 Urgente situaties: Hyperleukocytose en Leucostase * **Hyperleukocytose:** Een extreem hoog aantal witte bloedcellen (vaak vanaf 100 000 WBC/mm³) wordt als urgent beschouwd. Dit kan leiden tot een verhoogde bloedviscositeit, aggregatie van leukocyten en trombi in de microcirculatie, een conditie bekend als leucostase [8](#page=8). * **CNS trombose/bloeding:** Symptomen kunnen zijn: onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid en stupor [8](#page=8). * **Pulmonaire leucostase:** Gemanifesteerd als hypoxie en dyspnoe, met mogelijk blijvende schade (sequelen) [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Een patiënt met een WBC van 120 000/mm³ en neurologische symptomen zoals hoofdpijn en visusvermindering moet direct behandeld worden voor mogelijke leucostase [8](#page=8). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Acute lymfoblasten leukemie (ALL) is een hematologische maligniteit waarbij de behandeling en prognose aanzienlijk zijn geëvolueerd door middel van risicostratificatie, intensieve combinatietherapieën en de introductie van immunotherapie en doelgerichte therapieën [10](#page=10) [11](#page=11) [15](#page=15). ### 3.1 Prognostische factoren De prognose van ALL wordt beïnvloed door diverse factoren, die worden gebruikt voor risicostratificatie [11](#page=11) [12](#page=12): * **Leeftijd:** Een leeftijd van minder dan 1 jaar of 10 jaar of ouder wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **WBC (witte bloedcellen) bij diagnose:** Een aantal van 50 x 10⁹/L of 100 x 10⁹/L of hoger is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** De aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals in het centrale zenuwstelsel (CZS) of de gonaden, is een ongunstige factor [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** T-cel ALL wordt beschouwd als een ongunstig kenmerk [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Bepaalde cytogenetische afwijkingen zijn geassocieerd met een slechtere prognose. Hiertoe behoren low hypodiploidie, near-haploidy, translocaties zoals t(9;22) (BCR-ABL1 fusiegen), t(4;11), 11q23-afwijkingen, t(17;19) en isochromosoom 21 (iamp21) [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op prednison prefase:** De aanwezigheid van ≥ 1 x 10⁹/L blasten in het bloed na een prefase met prednison is een ongunstig teken [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** Een percentage van ≥ 5% blasten in het beenmerg op dag 35 van de inductietherapie, of een recidief van ≥ 10⁻² op dag 35 of ≥ 10⁻³ op dag 90, duidt op een slechte respons en is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Minimale restziekte (MRD):** De hoeveelheid overgebleven leukemiecellen na inductietherapie is een zeer belangrijke prognostische factor [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). * **Moleculaire kenmerken:** Gebruik van Next-Generation Sequencing (NGS) kan moleculaire kenmerken aan het licht brengen, zoals deleties van IKZF1, die ongunstig zijn [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.1.1 Evolutie van de behandeling De behandeling van ALL heeft een significante evolutie doorgemaakt van het gebruik van "single agents" naar intensieve combinatiechemotherapie in gestandaardiseerde schema's. Hierbij is ook aandacht voor CZS-profylaxe en -therapie, en uitgebreide supportieve zorg, waaronder profylaxe tegen Pneumocystis jirovecii en varicella, en isolatieprocedures [10](#page=10). > **Tip:** Risicostratificatie is cruciaal om de behandeling te personaliseren en de kans op genezing te maximaliseren, terwijl toxiciteit wordt beperkt [10](#page=10) [11](#page=11). ### 3.2 Minimale restziekte (MRD) Minimale restziekte (MRD) verwijst naar de aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid overgebleven leukemiecellen die niet detecteerbaar zijn met standaard microscopische methoden. Het meten van MRD is een essentieel onderdeel van de prognostische evaluatie en de besluitvorming over verdere behandeling. Een hoge MRD-load na inductie- of consolidatietherapie is geassocieerd met een significant verhoogd risico op recidief [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.3 Behandelingsprotocollen en nieuwe therapieën Behandelingsprotocollen voor ALL zijn ingedeeld op basis van risicocategorieën, variërend van laag risico tot hoog risico. Specifieke subtypen zoals rijpe B-ALL (Burkitt ALL), infantiele ALL en Philadelphia-positieve (Ph+) ALL hebben eigen behandelbenaderingen [15](#page=15). > **Tip:** Het antwoord op de behandeling, met name de snelheid van daling van de MRD, is een dynamische prognostische indicator die aanpassing van therapie kan rechtvaardigen [11](#page=11) [12](#page=12). Bij recidief of resistente ziekte komen therapieën zoals immunotherapie, stamceltransplantatie en doelgerichte therapie in aanmerking [15](#page=15). #### 3.3.1 Immunotherapie Immunotherapie maakt gebruik van het immuunsysteem van de patiënt om kankercellen te bestrijden. Dit kan onder andere gebeuren met antilichamen die specifiek gericht zijn op antigenen op de leukemiecellen [14](#page=14) [15](#page=15). #### 3.3.2 Doelgerichte therapie Doelgerichte therapieën richten zich op specifieke moleculaire afwijkingen of signaalroutes die essentieel zijn voor de groei en overleving van leukemiecellen. Dit kan bijvoorbeeld het remmen van de BCR-ABL1 tyrosinekinase activiteit zijn bij Ph+ ALL [14](#page=14) [15](#page=15). > **Example:** Monoklonale antistoffen, zoals rituximab (gericht tegen CD20 op B-cellen), of antilichaam-geneesmiddel conjugaten kunnen worden ingezet. tyrosinekinaseremmers zoals imatinib zijn een voorbeeld van doelgerichte therapie bij Ph+ ALL [14](#page=14) [15](#page=15). ### 3.4 Overlevingskansen De genezingskansen voor kinderen met ALL zijn spectaculair gestegen en liggen nu zeer hoog. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen minder gunstig, met ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [9](#page=9). --- # Acute myeloïde leukemie (AML) Acute myeloïde leukemie (AML) is een ziekte die wordt gekenmerkt door de snelle groei van abnormale witte bloedcellen, die zich ophopen in het beenmerg en de bloedstroom [16](#page=16). ## 4. Acute myeloïde leukemie (AML) AML is een heterogene ziekte die ontstaat door samenwerking tussen genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van myeloïde voorlopercellen reguleren. Deze veranderingen kunnen leiden tot een overmatige proliferatie van immature myeloïde cellen (blasten) of een defect in hun differentiatie [17](#page=17). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML is multifactorieel en wordt beïnvloed door diverse factoren. In 2023 bedroeg de 5-jaarsoverleving voor kinderen (0-18 jaar) 23,8%, met een iets hogere overleving bij mannen (28,7%) dan bij vrouwen [16](#page=16) [17](#page=17). #### 4.1.1 Prognostische factoren Belangrijke prognostische factoren bij AML zijn [17](#page=17): * Leeftijd [17](#page=17). * AML type [17](#page=17). * Cytogenetische en moleculaire kenmerken [17](#page=17). * Respons op inductiechemotherapie [17](#page=17). * Minimal residual disease (MRD) [17](#page=17). #### 4.1.2 Ongunstige prognostische kenmerken Onderstaande factoren worden als ongunstig beschouwd [17](#page=17): * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * AML gerelateerd aan myelodysplastisch syndroom (MDS) of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals $t(3;3)/inv $, $t(9;22)$, $11q23$, $-7$, $-5$, $del5q$, complex karyotype [17](#page=17) [3](#page=3). * Aanwezigheid van Flt3-ITD mutaties [17](#page=17). * Een percentage van ≥ 5% leukemische blasten in het beenmerg na twee inductiekuren [17](#page=17). * Een percentage van ≥ 0,1% leukemische blasten gedetecteerd met flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). > **Tip:** Het nauwkeurig vaststellen van deze prognostische factoren is cruciaal voor het bepalen van het behandelplan en het inschatten van de overlevingskansen. ### 4.2 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van een complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductiechemotherapie [18](#page=18). #### 4.2.1 Behandelingsstrategieën voor de meeste AML-types Voor alle AML-types, met uitzondering van acute promyelocyten leukemie (APL, M3), omvat de behandeling intensieve chemotherapieblokken. Dit bestaat doorgaans uit [18](#page=18): * **Inductiekuren:** Deze kuren worden doorgaans uitgevoerd in isolatiekamers, met intensieve ondersteunende zorg, waaronder preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren:** Deze kuren zijn gericht op het verder reduceren van resterende leukemische cellen [18](#page=18). * **Stamceltransplantatie:** Dit kan overwogen worden, met name bij patiënten met meetbare MRD na consolidatie [18](#page=18). De intensiteit en het aantal kuren worden aangepast op basis van genetische risicofactoren, de respons van de patiënt op de behandeling, de leeftijd en eventuele comorbiditeiten. Bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten kan soms een "onderhoudstherapie" worden overwogen, of andere vormen van chemotherapie, zoals hypomethylerende medicatie (bijvoorbeeld Azacitidine). Daarnaast wordt steeds meer gebruik gemaakt van gerichte therapieën, zoals Flt3-ITD inhibitoren, IDH1-2 inhibitoren, en BCL2 inhibitoren [18](#page=18). > **Tip:** De behandeling van AML is complex en vereist een multidisciplinaire aanpak, waarbij de individuele patiëntkenmerken centraal staan. #### 4.2.2 Acute promyelocyten leukemie (AML M3 / APL) Acute promyelocyten leukemie (APL, AML M3) is een urgentie vanwege het hoge risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en ernstige bloedingscomplicaties. De behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart [18](#page=18). ##### 4.2.2.1 Kenmerken van APL APL wordt gekenmerkt door de specifieke chromosomale translocatie $t(15;17)(q24;q21)$, wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusie-gen. Deze genetische afwijking remt de normale differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). ##### 4.2.2.2 Behandeling van APL De standaardbehandeling voor APL omvat [18](#page=18): * **ATRA (All Trans Retinoid Acid):** Een vitamine A-analoog dat de differentiatie van leukemische promyelocyten kan induceren [18](#page=18). * **ATO (Arseen Trioxide):** Dit middel heeft een synergetisch effect met ATRA en is zeer effectief in het induceren van apoptose van leukemische cellen [18](#page=18). * **Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin):** Kan worden ingezet bij hoog-risicopatiënten [18](#page=18). * **Chemotherapie:** Wordt doorgaans gereserveerd voor gevallen van recidief [18](#page=18). > **Example:** Een patiënt met een plotselinge, hevige neusbloeding en lange stollingstijden dient direct onderzocht te worden op APL, gezien het hoge risico op levensbedreigende bloedingen door DIC. De snelle start van ATRA en/of ATO is hierbij essentieel. --- # Urgenties en samenvatting van acute leukemie Dit gedeelte behandelt de acute urgenties die kunnen optreden bij patiënten met een vermoeden van acute leukemie, evenals een gedetailleerde samenvatting van de ziekte zelf, inclusief pathogenese, incidentie, symptomen, diagnostiek, therapie en prognose, met aandacht voor verschillen tussen kinderen en volwassenen. ### 5.1 Urgenties bij vermoeden van acute leukemie Patiënten met een vermoeden van acute leukemie kunnen presenteren met specifieke urgenties die onmiddellijke aandacht vereisen. Enkele cruciale urgenties zijn: * **Hyperleukocytose:** Dit wordt gedefinieerd als een verhoogd aantal witte bloedcellen, specifiek meer dan 30.000 per microliter ($\mu$L), waarbij blasten aanwezig zijn [19](#page=19). * **Neurologische symptomen:** Verdere specificatie van deze symptomen is niet verstrekt in de documentatie. * **Mediastinale massa:** De aanwezigheid van een massa in het mediastinum kan een urgente presentatie zijn [19](#page=19). * **Spontaan tumorlyse syndroom met of zonder nierinsufficiëntie:** Dit syndroom ontstaat door de snelle afbraak van kankercellen en kan leiden tot metabole ontregelingen en orgaanschade [19](#page=19). Andere urgente situaties die bij acute leukemie kunnen optreden zijn: * **Tumorlyse ** [19](#page=19). * **Febriele neutropenie ** [19](#page=19). * **Bloedingen en stollingsproblemen ** [19](#page=19). * **Hemodynamische instabiliteit ** [19](#page=19). ### 5.2 Samenvatting van acute leukemie Acute leukemie is een maligniteit van hematopoëtische stamcellen, gekenmerkt door een stop in de differentiatie van de cellen, gevolgd door een ongecontroleerde proliferatie [20](#page=20). #### 5.2.1 Pathogenese De kern van de pathogenese van acute leukemie ligt in een genetische aberratie die leidt tot een defect in de rijping van bloedcellen. Deze ongerijpte cellen, bekend als blasten, accumuleren in het beenmerg en kunnen de normale hematopoëse verdringen. Dit resulteert in pancytopenie, wat zich manifesteert als anemie, infecties en bloedingen [20](#page=20). #### 5.2.2 Incidentie De incidentie van acute leukemie varieert tussen de twee hoofdtypen, acute lymfoblastaire leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML), en is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt [20](#page=20). #### 5.2.3 Symptomen De symptomen van ALL en AML zijn grotendeels vergelijkbaar en worden voornamelijk veroorzaakt door de beenmerginsufficiëntie en eventuele extramedullaire infiltraties [20](#page=20). * **Kenmerkend voor ALL:** Botpijn [20](#page=20). * **Typisch voor AML:** Extramedullaire aantasting, zoals chloromen (tumoren van leukemische cellen buiten het beenmerg) [20](#page=20). Algemene symptomen kunnen zijn: vermoeidheid, bleekheid (door anemie), infecties (door neutropenie), petechiën en ecchymosen (door trombocytopenie), koorts, gewichtsverlies en vergrote lymfeklieren of milt [20](#page=20). #### 5.2.4 Diagnostiek De diagnostiek van acute leukemie omvat doorgaans bloedonderzoek (CBC, differentiatie), beenmergpunctie en -biopsie voor morfologische beoordeling, immunofenotypering, cytogenetica en moleculaire diagnostiek. Beeldvorming kan worden gebruikt om extramedullaire manifestaties te evalueren [20](#page=20). #### 5.2.5 Therapie De behandeling van acute leukemie is intensief en is onderverdeeld in verschillende fasen: * **Inductie:** Het doel is om de leukemiecellen te vernietigen en remissie te bereiken [20](#page=20). * **CR (Complete Remissie):** Een staat waarin er geen detecteerbare leukemiecellen meer zijn [20](#page=20). * **Consolidatie:** Verdere behandeling na inductie om resterende leukemiecellen te elimineren [20](#page=20). * **Intensificatie:** Kan onderdeel zijn van consolidatie of een aparte fase om de remissie te versterken [20](#page=20). * **Onderhoud:** Langdurige therapie met lagere doses om terugval te voorkomen [20](#page=20). **Bijwerkingen** van de therapie zijn aanzienlijk, wat vaak langdurige ziekenhuisopnames vereist, met name bij kinderen met AML en bij volwassenen. Er is een toenemende tendens naar meer **doelgerichte therapie** en **immunotherapie**, vooral bij herval, resistente ziekte, en bij oudere patiënten [20](#page=20). Een belangrijk concept in de diagnostiek en monitoring van therapie is **MRD (Minimal Residual Disease)**, wat de detectie van zeer lage aantallen leukemiecellen mogelijk maakt na behandeling [20](#page=20). #### 5.2.6 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt aanzienlijk tussen kinderen en volwassenen. Kinderen hebben over het algemeen een betere prognose, vooral bij ALL, vergeleken met volwassenen. Verschillende factoren, waaronder het type leukemie, genetische afwijkingen, respons op therapie, en leeftijd, beïnvloeden de prognose [20](#page=20). #### 5.2.7 Complicaties en urgenties Zoals eerder besproken onder sectie 5.1, kunnen complicaties zoals hyperleukocytose, infecties, bloedingen en metabole ontregelingen levensbedreigende urgenties vormen die onmiddellijke medische interventie vereisen [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Leukemie | Een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoetische cellijnen, gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen die leiden tot stilstand in differentiatie en verhoogde proliferatie. | | Hematopoiese | Het proces van vorming en ontwikkeling van bloedcellen uit stamcellen in het beenmerg. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel in de holtes van botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij een kleine hoeveelheid beenmerg wordt opgezogen voor microscopisch onderzoek. | | Blasten | Onrijpe bloedcellen die zich normaal in het beenmerg bevinden, maar in grote aantallen in het bloed of beenmerg wijzen op leukemie. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen, inclusief hun structuur en afwijkingen, wat belangrijk is voor de classificatie en prognose van leukemie. | | Immunofenotypering | Een techniek, vaak flowcytometrie, die gebruikt wordt om eiwitten op het oppervlak van cellen te identificeren en zo celtypen te classificeren, wat cruciaal is voor het onderscheid tussen lymfoïde en myeloïde leukemie. | | Moleculaire analyse | Onderzoek naar genetische veranderingen op DNA-niveau, zoals mutaties, die een rol spelen in de ontwikkeling en prognose van leukemie. | | Minimal Residual Disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer klein aantal leukemische cellen dat niet gedetecteerd kan worden met standaard microscopische methoden, maar wel voorspellend is voor een terugval. | | Acute lymfoblasten leukemie (ALL) | Een type acute leukemie dat ontstaat uit lymfocytaire voorlopercellen (lymfoblasten), vaker voorkomend bij kinderen, maar ook bij volwassenen. | | Acute myeloïde leukemie (AML) | Een type acute leukemie dat ontstaat uit myeloïde voorlopercellen, vaker voorkomend bij volwassenen, met een breed spectrum aan subtypes. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoog aantal witte bloedcellen (leukocyten), vaak geassocieerd met acute leukemie, wat kan leiden tot complicaties zoals leukostase door verhoogde bloedviscositeit. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij leukocyten aggregeren en trombi vormen in de microcirculatie, wat kan leiden tot orgaanschade. | | Tumorlysis syndroom | Een potentieel levensbedreigende complicatie die optreedt wanneer grote aantallen kankercellen snel afsterven, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden nucleïnezuren, fosfaten, kalium en calcium in het bloed. | | Inductietherapie | De eerste fase van de behandeling van leukemie, gericht op het bereiken van een complete remissie door het elimineren van het grootste deel van de leukemische cellen. | | Consolidatietherapie | De behandeling die volgt op inductietherapie, bedoeld om resterende leukemische cellen te vernietigen en een langdurige remissie te behouden. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke beenmergcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, gebruikt bij de behandeling van bepaalde vormen van leukemie. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een specifiek subtype van AML (M3) gekenmerkt door de t(15;17) chromosomale afwijking en geassocieerd met een hoog risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC). | | Diffuse intravasculaire stolling (DIC) | Een ernstige, levensbedreigende aandoening waarbij het stollingssysteem van het lichaam wordt geactiveerd, wat leidt tot zowel bloedingen als trombose. |

# Introductie tot acute leukemie Dit topic introduceert acute leukemie als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde bloedcellen en bespreekt de classificatie en incidentie ervan. ### 1.1 Wat is leukemie? Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoietische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen. Deze afwijkingen leiden tot een zogenaamde "double hit" waarbij de differentiatie van bloedcellen stopt en hun proliferatie toeneemt [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemie kan worden ingedeeld op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch:** Dit onderscheid is gebaseerd op het stadium van differentiatie van de leukemische cellen. Acute leukemie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van minstens 20% blasten in het beenmerg [3](#page=3). * **Myeloïde versus lymfoïde:** Deze indeling verwijst naar de oorsprong van de leukemische cel in het beenmerg (myeloïde stamcel of lymfoïde stamcel) [3](#page=3). * **Primair versus secundair:** Dit onderscheid maakt een verschil tussen nieuw ontstane leukemie (primair) en leukemie die ontstaat na een eerdere behandeling voor een andere maligniteit of een myelodysplastisch syndroom (secundair) [3](#page=3). > **Tip:** Het percentage blasten in het beenmerg is een cruciaal diagnostisch criterium voor acute leukemie [3](#page=3). ### 1.3 Incidentie van acute leukemie in België De incidentie van hematologische maligniteiten in België, specifiek leukemie, is onderzocht over de periode 2004-2012 [3](#page=3) [4](#page=4). * **Algemene incidentie:** In 2012 werd de incidentie van acute leukemie in België geschat op 5.2 per 100.000 mannen en 3.9 per 100.000 vrouwen, met een totaal van 502 nieuwe gevallen bij mannen en 181 nieuwe gevallen bij vrouwen in datzelfde jaar [4](#page=4). * **Geslachtsspecifieke verdeling:** De verdeling tussen mannen en vrouwen is niet uniform; in 2012 was 56% van de acute leukemiegevallen bij mannen en 44% bij vrouwen [4](#page=4). * **Leeftijdsspecifieke incidentie:** * **Algemene mediane leeftijd:** De mediane leeftijd bij diagnose van acute leukemie is relatief hoog, namelijk 64 jaar [4](#page=4). * **Kinderen en adolescenten:** Echter, een significant deel van de acute leukemiegevallen treft jongere leeftijdsgroepen. Voor 2012 bedroeg het aantal gevallen onder de 20 jaar 54%, met een mediane leeftijd van respectievelijk 27 jaar bij mannen en 31 jaar bij vrouwen in deze leeftijdsgroep [4](#page=4). > **Voorbeeld:** De data benadrukken dat acute leukemie een ziekte is die zowel bij ouderen als, relatief gezien, significant vaker bij kinderen en adolescenten voorkomt, wat duidt op verschillende etiologische factoren of subtypen binnen de acute leukemieën [4](#page=4). --- # Kliniek, diagnose en specifieke aspecten van acute leukemie De kliniek, diagnose en specifieke urgente aspecten van acute leukemie omvatten de symptomen, diagnostische methoden en de herkenning van urgente situaties zoals hyperleukocytose en neurologische symptomen. ### 2.1 Kliniek van acute leukemie De symptomen van acute leukemie ontstaan relatief recent en variëren per patiënt. Vaak beginnen ze met langdurige, banale klachten [5](#page=5). #### 2.1.1 Veelvoorkomende symptomen * **Bloedingsneiging:** Petechiën, hematomen en algemene bloedingsneiging zijn veelvoorkomend [5](#page=5). * **Anemie-gerelateerde klachten:** Bleekheid en vermoeidheid treden op door een tekort aan rode bloedcellen [5](#page=5). * **Infectie-gerelateerde klachten:** Koorts en recidiverende infecties wijzen op een verstoorde immuunfunctie [5](#page=5). * **Andere fysieke tekenen:** Lymfadenopathieën (vergrote lymfeklieren) en hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt) kunnen aanwezig zijn [5](#page=5). #### 2.1.2 Specifieke symptomen per leukemietype * **Acute lymfatische leukemie (ALL):** Kan zich manifesteren met botpijn, waaronder nachtelijke pijn [5](#page=5). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** * Kan cutane infiltraten vertonen [5](#page=5). * Tandvleeshypertrofie is een mogelijk symptoom [5](#page=5). * "Chloromen" (tumoren van leukemische cellen) kunnen voorkomen [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnose van acute leukemie wordt gesteld middels een combinatie van bloedonderzoek, beenmergonderzoek en aanvullende beeldvorming. #### 2.2.1 Bloedonderzoek Het initiële bloedonderzoek omvat: * **WBC (witte bloedcellen) met formule:** Onderzoek naar de aanwezigheid van blasten is cruciaal [6](#page=6). * **Hemoglobine en bloedplaatjes:** Waardes die indicatief zijn voor anemie en trombocytopenie [6](#page=6). * **LDH (lactaatdehydrogenase):** Verhoogd LDH kan wijzen op een hoge celturnover [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Controle van elektrolyten (kalium, fosfaat, calcium) en urinezuur is belangrijk ter detectie van het tumorlyse syndroom [6](#page=6). * **Nierfunctie:** Beoordeling van de nierfunctie is noodzakelijk [6](#page=6). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek * **Beenmergaspiraat:** Dit is een standaardonderzoek voor de diagnose. Soms wordt ook een biopsie verricht [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Beoordeling van het percentage blasts en de morfologische classificatie (bv. FAB L1-L3 voor ALL, M0-M7 voor AML) [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Identificeert de celpopulatie op basis van celoppervlaktemarkers [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica:** Karyotypering en FISH (fluorescentie in situ hybridisatie) detecteren chromosomale afwijkingen [8](#page=8). * **Array CGH (comparatieve genomische hybridisatie):** Deteceert genoomwijde deleties en duplicaties [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (NGS - Next-Generation Sequencing):** Identificeert specifieke mutaties die prognostische waarde hebben en gebruikt worden in risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Aanvullende diagnostiek * **Lumbaalpunctie:** Kan nodig zijn voor het toedienen van chemotherapie in de liquor cerebrospinalis (CSF) [6](#page=6). * **RX thorax:** Kan een mediastinale massa detecteren, wat een urgentie is [6](#page=6) [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Kan gebruikt worden voor beeldvorming van de interne organen [6](#page=6). ### 2.3 Specifieke urgente aspecten van acute leukemie Bepaalde klinische presentaties en laboratoriumwaarden vereisen onmiddellijke aandacht en interventie. #### 2.3.1 Hyperleukocytose en leucostase Hyperleukocytose, gedefinieerd als een witte bloedceltelling (WBC) groter dan 100.000 cellen per kubieke millimeter, is een urgente situatie. Bij een WBC van meer dan 30.000/µL met blasten wordt dit ook als urgent beschouwd [19](#page=19) [8](#page=8). * **Pathofysiologie:** De verhoogde viscositeit van het bloed door de aggregatie van leukocyten kan leiden tot trombusvorming in de microcirculatie (leucostase) [8](#page=8). * **Symptomen:** * **Centraal zenuwstelsel (CNS):** Trombose of bloedingen in het CZS kunnen leiden tot onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid en stupor [8](#page=8). * **Pulmonaal:** Pulmonaire leucostase kan resulteren in hypoxie en dyspneu, met mogelijk blijvende schade (sequelen) [8](#page=8). > **Tip:** Bij verdenking op hyperleukocytose is snelle diagnostiek en initiële behandeling gericht op het verlagen van de WBC essentieel om levensbedreigende complicaties te voorkomen [8](#page=8). #### 2.3.2 Neurologische symptomen Neurologische symptomen zijn een urgente manifestatie bij patiënten met acute leukemie en vereisen onmiddellijke evaluatie. Deze kunnen wijzen op leukemische infiltratie van het CZS, bloedingen of vasculaire occlusies [19](#page=19) [8](#page=8). #### 2.3.3 Mediastinale massa Een mediastinale massa, met name bij acute lymfatische leukemie (ALL), is een spoedeisende situatie. Dit kan leiden tot compressie van vitale structuren zoals de luchtpijp en grote vaten, met ademhalingsproblemen en hemodynamische instabiliteit tot gevolg [19](#page=19) [7](#page=7). #### 2.3.4 Tumorlysis syndroom Het tumorlysis syndroom (TLS) kan spontaan optreden, met of zonder nierinsufficiëntie. Dit syndroom wordt veroorzaakt door de snelle afbraak van tumorcellen, wat leidt tot een plotselinge toename van intracellulaire componenten (zoals kalium, fosfaat en urinezuur) in het bloed [19](#page=19) [6](#page=6). #### 2.3.5 Overige urgenties Andere spoedeisende situaties die bij patiënten met acute leukemie kunnen voorkomen, zijn: * Febriele neutropenie [19](#page=19). * Bloedingen en stollingsproblemen [19](#page=19). * Hemodynamische instabiliteit [19](#page=19). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Dit deel behandelt de prognostische factoren, behandeling en evolutie van acute lymfoblasten leukemie (ALL) bij kinderen, adolescenten en volwassenen, inclusief risicostratificatie en minimale ziekterest. ### 3.1 Evolutie en overlevingskansen van ALL De behandeling van ALL heeft een spectaculaire evolutie doorgemaakt, van het gebruik van 'single agents' naar intensieve combinatie-therapieën in vaste schema's, aangevuld met centrale zenuwstelsel (CNS) therapie en uitgebreide supportieve zorg. Bij kinderen zijn de genezingskansen aanzienlijk gestegen. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen echter minder gunstig, met een overlevingskans van ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [9](#page=9). ### 3.2 Prognostische factoren in ALL De risicostratificatie is cruciaal voor het bepalen van de behandeling van ALL. Diverse factoren bepalen de prognose van patiënten met ALL [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.2.1 Belangrijke risicofactoren De belangrijkste risicofactoren die worden geëvalueerd bij diagnose en tijdens de behandeling zijn: * **Leeftijd:** Ongunstig zijn leeftijden onder 1 jaar of boven 10 jaar [11](#page=11) [12](#page=12). * **WBC bij diagnose:** Een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) bij diagnose, gedefinieerd als $ \ge $ 50 of $ \ge $ 100x$10^9$/L, is een ongunstig teken [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** Aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals CNS of gonadale ziekte, is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** Een T-cel ALL wordt beschouwd als een ongunstig immunofenotype [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Verschillende cytogenetische afwijkingen zijn geassocieerd met een slechtere prognose, waaronder low hypodiploidy, near-haploidy, $t(9;22)$, $t(4;11)$, 11q23, $t(17;19)$ en iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op prednison prefase:** $ \ge $ 1x$10^9$/L blasten in het bloed na de prednison prefase duidt op een ongunstig antwoord [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** $ \ge $ 5% blasten in het beenmerg op dag 35 (D35) na het starten van de inductiebehandeling, of $ \ge $ 10-2 op D35 of $ \ge $ 10-3 op dag 90 (D90) zijn ongunstige markers [11](#page=11) [12](#page=12). * **Moleculaire kenmerken (NGS):** Bepaalde moleculaire kenmerken, zoals IKZF1 deletie, zijn ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het correct identificeren en stratificeren van patiënten op basis van deze risicofactoren is essentieel voor het opstellen van een individueel behandelplan en het maximaliseren van de genezingskansen. ### 3.3 Minimale ziekterest (MRD) Minimale ziekterest (MRD), ook bekend als minimal residual disease, is een cruciale parameter in de prognostiek en behandeling van ALL. De detectie van MRD na de initiële behandeling geeft inzicht in de effectiviteit van de therapie en helpt bij het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op recidief [13](#page=13). ### 3.4 Therapeutische benaderingen De behandeling van ALL is complex en evolueert voortdurend. Naast intensieve chemotherapie kunnen doelgerichte therapieën en immunotherapieën een belangrijke rol spelen [14](#page=14). #### 3.4.1 Behandelingsprotocollen voor ALL Verschillende behandelingsprotocollen zijn beschikbaar, afhankelijk van het risico en subtype van ALL. Deze protocollen omvatten [15](#page=15): * Laag of standaard risico [15](#page=15). * Intermediair risico - laag [15](#page=15). * Intermediair risico - hoog [15](#page=15). * Hoog risico [15](#page=15). * Rijpe B-ALL (Burkitt ALL) [15](#page=15). * Infant ALL [15](#page=15). * Phi+ ALL [15](#page=15). Daarnaast zijn er specifieke strategieën voor patiënten met recidief ALL (vroeg of laat recidief, extramedullaire ziekte), resistente ALL, en voor diegenen die baat kunnen hebben bij immuuntherapie, stamceltransplantatie of doelgerichte therapie [15](#page=15). > **Example:** Een patiënt met een hoogrisico ALL en een gunstige moleculaire respons op MRD-metingen kan mogelijk behandeld worden met een minder intensief protocol dan een patiënt met een hoogrisico ALL zonder MRD-respons. Dit illustreert de aanpassing van therapie op basis van de individuele prognostische factoren en behandelingsrespons. --- # Acute myeloïde leukemie (AML) This topic covers the prognosis, cytogenetics, molecular mechanisms, treatment, and specific characteristics of acute myeloid leukemia (AML), including the urgency of acute promyelocytic leukemia (AML M3). ### 4.1 Prognose van AML The prognosis of AML is influenced by several factors, with a 5-year survival rate of 23.8% for men and 28.7% for women in the 0-18 year age group. Prognostic factors for AML include age, AML type, cytogenetic/molecular characteristics, response to induction therapy, and minimal residual disease (MRD) [16](#page=16) [17](#page=17). **Unfavorable prognostic factors include:** * Age greater than 60 years [17](#page=17). * MDS-related or secondary AML [17](#page=17). * Specific cytogenetic abnormalities such as t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, -7, -5, del5q, complex karyotype, and Flt3-ITD mutations [17](#page=17) [3](#page=3). * A minimum of 5% blasts in the bone marrow (BM) after two induction courses [17](#page=17). * A minimum of 0.1% leukemic blasts detected by flow cytometry after two induction courses [17](#page=17). > **Tip:** Understanding these prognostic factors is crucial for tailoring treatment strategies and informing patient counseling. ### 4.2 Cytogenetica en moleculaire uitwerking van AML AML arises from collaborations between genetic changes that regulate proliferation and differentiation. These genetic alterations can be broadly categorized into two types: those affecting proliferation signals and those affecting differentiation [17](#page=17). ### 4.3 Behandeling van AML The primary goal of AML treatment is to achieve a complete remission, defined as less than 5% leukemic blasts in the bone marrow after induction therapy [18](#page=18). **For all AML types except M3 (acute promyelocytic leukemia - APL):** * **Intensive chemotherapy blocks:** This includes induction courses, requiring admission to an isolation room with supportive care and preventive antibiotics. Consolidation courses may follow, potentially leading to stem cell transplantation in cases of MRD. This intensification is dependent on genetic risk factors, treatment response, and the patient's age and comorbidities [18](#page=18). * **Maintenance therapy:** This may be employed in older patients or alternative chemotherapy regimens, such as hypomethylating agents like Azacitidine [18](#page=18). * **Targeted therapy:** There is an increasing association with targeted therapies, including Flt3-ITD inhibitors, IDH1-2 inhibitors, and BCL2 inhibitors [18](#page=18). #### 4.3.1 Acute promyelocyten leukemie (AML M3) - Urgentie! Acute promyelocytic leukemia (AML M3), also known as APL, is an urgent medical condition due to its high risk of diffuse intravascular coagulation (DIC) and bleeding. Treatment must be initiated as quickly as possible [18](#page=18). * **Characteristics:** AML M3 is characterized by the translocation t(15;17)(q24;q21), resulting in the PML-RARA fusion gene, which halts cellular differentiation [18](#page=18). * **Treatment:** * All-Trans Retinoic Acid (ATRA), a vitamin A analog [18](#page=18). * Arsenic trioxide (ATO) [18](#page=18). * Mylotarg may be used for high-risk patients [18](#page=18). * Chemotherapy is reserved for relapsed cases [18](#page=18). > **Example:** A patient presenting with petechiae, ecchymoses, and prolonged activated partial thromboplastin time (aPTT) should be immediately evaluated for APL due to the high risk of DIC. Prompt initiation of ATRA and ATO is critical. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoiese | Het proces waarbij bloedcellen worden gevormd uit hematopoëtische stamcellen in het beenmerg. Dit omvat de differentiatie en proliferatie van cellen die leiden tot rijpe bloedcomponenten. | | Leukemie | Een kanker van het bloed of beenmerg, gekenmerkt door een abnormale proliferatie van ongedifferentieerde of immature witte bloedcellen, bekend als blasten. | | Klonaal | Verwijst naar cellen die afkomstig zijn van een enkele oorspronkelijke cel en identiek zijn qua genetische samenstelling. Bij leukemie betekent dit dat de kankercellen voortkomen uit één gemuteerde cel. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel dat zich in de holtes van botten bevindt en waar de productie van bloedcellen (hematopoiese) plaatsvindt. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij met een naald een kleine hoeveelheid vloeibaar beenmerg uit het bot wordt opgezogen voor microscopisch onderzoek. | | Beenmergbiopsie | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje vast beenmerg uit het bot wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek. | | Lumbale punctie | Een medische procedure waarbij vloeistof uit de ruimte rond het ruggenmerg (liquor cerebrospinalis) wordt afgenomen voor analyse, vaak gebruikt om te controleren op leukemiecellen in het centrale zenuwstelsel. | | WBC (Witte bloedcellen) | Leukocyten; cellen van het immuunsysteem die infecties bestrijden. Een verhoogd aantal of de aanwezigheid van immature witte bloedcellen (blasten) kan duiden op leukemie. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert. Een laag niveau (anemie) kan een symptoom zijn van leukemie door verminderde productie van rode bloedcellen. | | Bloedplaatjes | Trombocyten; fragmenten van cellen die essentieel zijn voor de bloedstolling. Een laag aantal (trombocytopenie) kan leiden tot bloedingsproblemen bij leukemie. | | LDH (Lactaatdehydrogenase) | Een enzym dat in veel weefsels in het lichaam voorkomt. Verhoogde LDH-niveaus in het bloed kunnen wijzen op celbeschadiging of snelle celgroei, wat vaak voorkomt bij kanker zoals leukemie. | | Tumorlyse | Een complicatie die optreedt wanneer kankercellen snel afbreken, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden kalium, fosfor en urinezuur in het bloed. Dit kan nierfalen veroorzaken. | | Karyotypering | Een laboratoriumtechniek waarbij de chromosomen van een cel worden geordend en geanalyseerd om structurele of numerieke afwijkingen te identificeren, wat belangrijk is voor de diagnose en prognose van leukemie. | | FISH (Fluorescentie in situ hybridisatie) | Een moleculaire cytogenetische techniek die specifieke DNA-sequenties op chromosomen detecteert, gebruikt voor de identificatie van specifieke genetische afwijkingen bij leukemie. | | Moleculaire analyse (NGS) | Next-Generation Sequencing; een geavanceerde techniek die de analyse van het volledige genoom of exoom mogelijk maakt om specifieke mutaties en genetische patronen te identificeren die verband houden met leukemie. | | Prognostische factoren | Kenmerken of omstandigheden die de waarschijnlijke uitkomst of het verloop van een ziekte voorspellen, zoals leeftijd, genetische afwijkingen en reactie op behandeling bij leukemie. | | Risicostratificatie | Het proces van het indelen van patiënten in verschillende risicogroepen op basis van hun prognostische factoren, om de behandeling te personaliseren. | | Minimal Residual Disease (MRD) | De resterende hoeveelheid leukemiecellen die na behandeling niet detecteerbaar is met standaard microscopische methoden, maar wel met gevoelige moleculaire technieken. De aanwezigheid van MRD voorspelt een hoger risico op terugval. | | Immunofenotypering | Een techniek, vaak flowcytometrie, die wordt gebruikt om specifieke eiwitten (antigenen) op het oppervlak of binnenin bloedcellen te detecteren, wat helpt bij het classificeren van leukemiecellen. | | Extramedullaire ziekte | Aantasting van organen buiten het beenmerg en bloed door leukemiecellen, zoals de milt, lever, lymfeklieren, huid of het centrale zenuwstelsel. | | Acute lymfoblasten leukemie (ALL) | Een vorm van acute leukemie die ontstaat uit lymfoblasten, een type immatuur lymfoïde cel. Komt vaker voor bij kinderen. | | Acute myeloïde leukemie (AML) | Een vorm van acute leukemie die ontstaat uit myeloïde cellen, de voorlopers van witte bloedcellen (behalve lymfocyten), rode bloedcellen en bloedplaatjes. Komt vaker voor bij volwassenen. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en erfelijkheid. Bij leukemieonderzoek helpt cytogenetica bij het identificeren van specifieke chromosomale veranderingen die de ziekte veroorzaken of beïnvloeden. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een subtype van AML (M3 volgens de FAB-classificatie) gekenmerkt door een specifieke chromosomale afwijking t(15;17) en een hoog risico op diffuse intravasculaire stolling (DIC). | | DIC (Diffuse Intravasculaire Stolling) | Een ernstige bloedingsstoornis waarbij het stollingssysteem van het lichaam ongecontroleerd wordt geactiveerd, wat leidt tot bloedstolling en bloedingen tegelijkertijd. | | ATRA (All Trans Retinoid Acid) | Een vitamine A-derivaat dat wordt gebruikt bij de behandeling van acute promyelocyten leukemie (APL) om de differentiatie van leukemiecellen te induceren. | | ATO (Arseen trioxide) | Een medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van acute promyelocyten leukemie (APL), vaak in combinatie met ATRA, om de kankercellen te doden. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke bloedstamcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, vaak van een donor. Gebruikt bij de behandeling van refractaire of recidiverende leukemie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoog aantal witte bloedcellen in het bloed, wat kan leiden tot complicaties zoals leucostase door vernauwing van kleine bloedvaten. | | Leucostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij witte bloedcellen aggregeren en microvasculaire obstructie veroorzaken, wat kan leiden tot orgaanschade. | | Inductie (kuren) | De eerste fase van de behandeling van leukemie, gericht op het vernietigen van de meeste leukemiecellen en het bereiken van een complete remissie. | | Complete remissie (CR) | Een toestand waarin de tekenen en symptomen van leukemie afwezig zijn, en waar geen detecteerbare leukemiecellen meer aanwezig zijn met standaard methoden. | | Consolidatie (kuren) | De fase van de behandeling na inductie, gericht op het elimineren van resterende leukemiecellen om een terugval te voorkomen. | | Intensificatie | Een algemene term voor behandelingen die de intensiteit van de therapie verhogen, zoals intensieve consolidatiekuren of stamceltransplantatie, om de effectiviteit te maximaliseren. | | Onderhoudstherapie | Een langdurige behandeling met lagere doses medicatie na inductie en consolidatie, bedoeld om resterende kankercellen te bestrijden en terugval te voorkomen, vaak gebruikt bij ALL. |

# Definitie en incidentie van acute leukemie Dit onderwerp verschaft een definitie van acute leukemie, verklaart de onderliggende mechanismen en presenteert de incidentiecijfers in België, met specifieke aandacht voor leeftijdsverschillen. ### 1.1 Definitie van acute leukemie Acute leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoietische cellijnen. Dit proces wordt gekenmerkt door opeenvolgende chromosomale afwijkingen, die leiden tot een 'double hit': de differentiatie van cellen stopt en hun proliferatie neemt toe. Een kenmerkend criterium voor acute leukemie is de aanwezigheid van $\geq$ 20% blasten in het beenmerg [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Indeling van leukemie Leukemieën kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende criteria: * **Acuut versus chronisch:** Dit onderscheid is gebaseerd op de snelheid van progressie en de mate van celmaturatie [3](#page=3). * **Myeloïd versus lymfoïd:** Deze classificatie verwijst naar de hematopoietische cellijn waaruit de maligniteit ontstaat [3](#page=3). * **Primair versus secundair:** Dit onderscheid duidt op de oorsprong van de leukemie, waarbij secundaire leukemieën kunnen ontstaan na eerdere behandelingen voor andere maligniteiten. ### 1.3 Incidentie van acute leukemie in België #### 1.3.1 Algemene incidentie In België werden tussen 2004 en 2012 jaarlijks gemiddeld 502 gevallen van acute leukemie geregistreerd. Van deze gevallen was 56% mannelijk en 44% vrouwelijk. De mediane leeftijd bij diagnose was 64 jaar [4](#page=4). #### 1.3.2 Leeftijdsspecifieke incidentie Er zijn significante verschillen in incidentie en mediane leeftijd tussen acute myeloïde leukemie (AMM) en acute lymfoïde leukemie (ALL) afhankelijk van de leeftijd [4](#page=4). * **AMM:** De algemene incidentie voor AMM bedroeg 5.2 per 100.000 voor mannen en 3.9 per 100.000 voor vrouwen. De mediane leeftijd bij diagnose was 64 jaar [4](#page=4). * **ALL:** Bij ALL werd een aanzienlijk deel van de gevallen (54%) gediagnosticeerd bij personen jonger dan 20 jaar. De mediane leeftijd bij diagnose voor ALL was 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen. Dit is omgekeerd ten opzichte van ouderen, waar AMM vaker voorkomt dan ALL [4](#page=4). > **Tip:** Hoewel specifieke cijfers voor verschillende subtypes bij kinderen niet vermeld zijn in de documentatie, is het belangrijk te weten dat de prevalentie van ALL aanzienlijk is bij jongere populaties vergeleken met AMM. --- # Klinische presentatie en diagnostiek van acute leukemie De klinische presentatie van acute leukemie is divers en kan variëren van bloedingen en infecties tot specifieke symptomen zoals botpijn of neurologische klachten, waarbij een gerichte diagnostische uitwerking middels bloed- en beenmergonderzoek cruciaal is [5](#page=5). ### 2.1 Klinische presentatie van acute leukemie De symptomen van acute leukemie ontstaan relatief recent en kunnen soms lijken op banale, aanhoudenende klachten. Deze presenteren zich onder verschillende vormen [5](#page=5): * **Hematologische afwijkingen:** * Petechiën, hematomen, en algemene bloedingsneiging [5](#page=5). * Bleekheid en vermoeidheid, indicatief voor anemie [5](#page=5). * Wondjes aan de lippen, mogelijk gerelateerd aan trombocytopenie [5](#page=5). * **Infectieuze complicaties:** * Koorts en recidiverende infecties [5](#page=5). * **Orgaanvergroting:** * Lymfadenopathieën (vergrote lymfeklieren) [5](#page=5). * Hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt) [5](#page=5). * **Specifieke symptomen per leukemietype:** * **Acute lymfatische leukemie (ALL):** Botpijn, manken, en nachtelijke pijn. Bij ALL kan er sprake zijn van een mediastinale massa, wat duidt op urgentie [5](#page=5) [7](#page=7). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Cutane infiltraten (huidafwijkingen) en tandvleeshypertrofie. Soms kunnen er ook "chloromen" optreden [5](#page=5). ### 2.2 Diagnostische uitwerking van acute leukemie De diagnostische aanpak van acute leukemie omvat meerdere stappen om de diagnose te bevestigen en de specifieke kenmerken te bepalen [6](#page=6): #### 2.2.1 Bloedonderzoek Het initiële bloedonderzoek is essentieel en omvat: * **Leukocyten met formule:** Hierbij wordt gelet op de aanwezigheid van blasten (onrijpe leukocyten) [6](#page=6). * **Hemoglobine en bloedplaatjes:** Indicatoren voor anemie en trombocytopenie [6](#page=6). * **Biochemische parameters:** Verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH), tumorlyse parameters zoals kalium (K), fosfaat (P), calcium (Ca), en urinezuur, evenals de nierfunctie [6](#page=6). > **Tip:** Hyperleukocytose (een extreem hoog aantal witte bloedcellen, mogelijk vanaf 100 000 WBC/mm³) kan een urgentie vormen vanwege verhoogde bloedviscositeit en de kans op leucostase (stolling in de microcirculatie). Dit kan leiden tot CNS-trombose/bloeding (onrust, hoofdpijn, visusvermindering, agitatie, verwardheid, stupor) of pulmonaire leucostase (hypoxie, dyspneu) [8](#page=8). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek * **Beenmergaspiraat:** Dit is een standaardprocedure. Soms is een beenmergbiopsie noodzakelijk [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Beoordeling van de morfologie van cellen, inclusief het percentage blasts. De FAB-classificatie (L1-L3 voor ALL) en de M-classificatie (M0-M7 voor AML) kunnen hierbij worden gebruikt [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Bepaalt de celoppervlaktemarkers om de celijn van de leukemie te identificeren [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica (karyotypering, FISH):** Onderzoekt chromosomale afwijkingen [8](#page=8). * **Array CGH:** Detecteert subtiele genomische veranderingen [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (NGS):** Detecteert specifieke genetische mutaties die belangrijk zijn voor prognose en risicostratificatie [8](#page=8). > **Tip:** Genetische afwijkingen en moleculaire analyses zijn cruciaal voor risicostratificatie en de keuze van de behandeling, maar vereisen geen gedetailleerde kennis van alle specifieke merkers voor dit stadium van studie [8](#page=8). #### 2.2.3 Aanvullende diagnostiek * **Lumbaalpunctie:** Vaak uitgevoerd om de aanwezigheid van leukemiecellen in het centrale zenuwstelsel (CZS) te beoordelen en indien nodig chemotherapie toe te dienen [6](#page=6). * **Radiografie thorax:** Kan helpen bij het detecteren van mediastinale massa's die duiden op urgentie [6](#page=6) [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Kan worden gebruikt voor het beoordelen van eventuele orgaanvergrotingen [6](#page=6). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL): prognose en behandeling This section delves into the crucial aspects of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) prognosis and treatment, examining prognostic factors, treatment evolution, and specific risk categories and protocols for both pediatric and adult patients. ### 3.1 Overzicht van de prognose De overlevingskansen voor kinderen met ALL zijn spectaculair gestegen door de jaren heen, terwijl adolescenten en volwassenen minder goede genezingskansen hebben, typisch tussen 35-40% [10](#page=10). ### 3.2 Evolutie van de ALL behandeling De behandeling van ALL is geëvolueerd van het gebruik van 'single agents' naar intensieve combinatie-therapieën in vaste schema's, aangevuld met centrale zenuwstelsel (CNS) therapie, en ondersteunende therapieën zoals profylaxe voor pneumocystis en varicella. Risicostratificatie speelt hierbij een sleutelrol [10](#page=10). ### 3.3 Risicofactoren in ALL Verschillende factoren bepalen de prognose bij ALL [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.3.1 Ongunstige risicofactoren Ounstige risicofactoren omvatten [11](#page=11) [12](#page=12): * Leeftijd: jonger dan 1 jaar of ouder dan 10 jaar [11](#page=11) [12](#page=12). * Witte bloedcel (WBC) aantal bij diagnose: groter dan of gelijk aan 50 of 100 x 10^9/L [11](#page=11) [12](#page=12). * Extramedullaire ziekte: aanwezigheid van ziekte in het centrale zenuwstelsel (CNS) of de gonaden [11](#page=11) [12](#page=12). * Immunofenotype: T-cel ALL [11](#page=11) [12](#page=12). * Cytogenetische kenmerken: low hypodiploidy, near-haploidy, translocaties t(9;22), t(4;11), 11q23, t(17;19), of iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * Antwoord op prednison prefase: ≥ 1 x 10^9/L blasten in het bloed [11](#page=11) [12](#page=12). * Antwoord op inductie: ≥ 5% blasten in het beenmerg (BM) op dag 35 (D35) [11](#page=11) [12](#page=12). * Minimale residuele ziekte (MRD): ≥ 10^-2 op D35 of ≥ 10^-3 op dag 90 (D90) [11](#page=11) [12](#page=12). * Moleculaire kenmerken (via Next-Generation Sequencing - NGS): bijvoorbeeld IKZF1 deletie [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het correct interpreteren van deze risicofactoren is essentieel voor het bepalen van het behandelingsplan en het inschatten van de prognose [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.3.2 Minimale residuele ziekte (MRD) MRD staat voor minimale ziekterest. De detectie hiervan is een krachtige prognostische factor geworden bij ALL [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.4 Behandelingsprotocollen voor ALL Behandelingsprotocollen voor ALL worden ingedeeld op basis van risiconiveaus, recidief, en resistentie [15](#page=15). #### 3.4.1 Frontline behandeling Protocollen worden onderscheiden voor: * Laag of standaard risico [15](#page=15). * Intermediair risico - laag [15](#page=15). * Intermediair risico - hoog [15](#page=15). * Hoog risico [15](#page=15). * Rijpe B-ALL (Burkitt ALL) [15](#page=15). * Infant ALL [15](#page=15). * Phi+ ALL [15](#page=15). #### 3.4.2 Behandeling bij recidief en resistentie Specifieke protocollen bestaan voor: * Recidief: vroeg recidief, laat recidief, extramedullair recidief [15](#page=15). * Resistente ALL [15](#page=15). #### 3.4.3 Immunotherapie, doelgerichte therapie en stamceltransplantatie Immunotherapie en doelgerichte therapie zijn belangrijke componenten geworden in de behandeling van ALL, naast stamceltransplantatie [14](#page=14) [15](#page=15). > **Example:** Bij patiënten met de Philadelphia-chromosoom-positieve ALL (Ph+ ALL) wordt vaak een combinatie van chemotherapie en tyrosinekinaseremmers (zoals imatinib) ingezet om de prognose te verbeteren [15](#page=15). > **Tip:** Het bijhouden van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van immunotherapie, zoals CAR T-celtherapie, is cruciaal gezien de snelle vooruitgang in dit domein [15](#page=15). --- # Acute myeloïde leukemie (AML): prognose en behandeling Dit onderwerp bespreekt de prognostische factoren, de cytogenetische en moleculaire kenmerken, en de behandelingsstrategieën voor acute myeloïde leukemie (AML), inclusief de specifieke vorm acute promyelocyten leukemie (APL) [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder leeftijd, type AML, cytogenetische en moleculaire kenmerken, het respons op inductiebehandeling en de aanwezigheid van minimal residual disease (MRD) . Voor kinderen en adolescenten tussen 0-18 jaar werd in 2023 een 5-jaarsoverleving van 23,8% gerapporteerd, met een verschil tussen mannen (28,7%) en vrouwen (31%) ] [16](#page=16) [17](#page=17). #### 4.1.1 Cytogenetische en moleculaire uitwerking AML ontstaat door een samenwerking tussen genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van bloedcellen regelen. Deze genetische veranderingen kunnen worden onderverdeeld in twee typen: type 1, gerelateerd aan een proliferatiesignaal, en type 2, gerelateerd aan differentiatie [17](#page=17). #### 4.1.2 Prognostische factoren **Gunstige factoren** zijn over het algemeen afwezigheid van de hieronder genoemde ongunstige factoren [17](#page=17). **Ongunstige factoren** omvatten: * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * AML gerelateerd aan myelodysplastisch syndroom (MDS) of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, -7, -5, del5q, een complex karyotype, en Flt3-ITD mutaties [17](#page=17) [3](#page=3). * Een respons op inductiebehandeling waarbij meer dan 5% blasten in het beenmerg aanwezig zijn na twee inductiekuren [17](#page=17). * Een MRD-positiviteit van meer dan 0,1% leukemische blasten gemeten met flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). > **Tip:** Het identificeren van deze genetische en klinische factoren is cruciaal voor het bepalen van de individuele prognose en het kiezen van de meest geschikte behandelstrategie. ### 4.2 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van een complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductietherapie [18](#page=18). #### 4.2.1 Behandeling van standaard AML (niet APL) Voor de meeste AML-types (uitgezonderd APL) bestaat de behandeling uit intensieve chemotherapieblokken. Deze omvatten [18](#page=18): * **Inductiekuren**: Deze vinden plaats in een isolatiekamer en gaan gepaard met intensieve supportieve therapie, waaronder preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren**: Deze kunnen gevolgd worden door een stamceltransplantatie, vooral bij MRD-positiviteit, en dienen ter verdere intensificatie van de behandeling [18](#page=18). De intensiteit en het aantal chemotherapie kuren worden bepaald door de genetische risicofactoren, de respons op de behandeling, en de leeftijd en comorbiditeit van de patiënt. Bij oudere patiënten of patiënten met specifieke omstandigheden kan een onderhoudstherapie of alternatieve chemotherapie, zoals hypomethylerende medicatie (bv. Azacitidine), worden overwogen. Daarnaast wordt steeds vaker gebruik gemaakt van targeted therapy, gericht op specifieke moleculaire afwijkingen zoals Flt3-ITD, IDH1-2 mutaties, of BCL2-remmers [18](#page=18). > **Tip:** De behandeling van AML is een complex proces dat intensieve medische zorg en monitoring vereist. Het personaliseren van de behandeling op basis van individuele risicofactoren is essentieel. #### 4.2.2 Behandeling van acute promyelocyten leukemie (APL) Acute promyelocyten leukemie (AML M3), ook wel APL genoemd, wordt beschouwd als een urgentie vanwege de hoge kans op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en een daarmee gepaard gaand hoog bloedingsrisico. De behandeling moet daarom zo spoedig mogelijk gestart worden [18](#page=18). APL wordt gekenmerkt door de specifieke translocatie t(15;17)(q24;q21) wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusiegen. Dit gen remt de differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). De behandeling van APL omvat doorgaans: * **ATRA (All Trans Retinoid Acid)**: Dit is een analoog van vitamine A dat de differentiatie van leukemische cellen stimuleert [18](#page=18). * **ATO (Arseen trioxide)**: Dit middel wordt ook ingezet en heeft bewezen effectief te zijn in de behandeling van APL [18](#page=18). * **Mylotarg**: Dit wordt toegevoegd voor patiënten met een hoog risico [18](#page=18). Chemotherapie wordt overwogen bij recidief van de ziekte [18](#page=18). > **Example:** Een patiënt met APL presenteert zich met ernstige bloedingen door DIC. De behandeling met ATRA en ATO wordt onmiddellijk gestart om de differentiatie te induceren en de stollingsstoornis te corrigeren, waardoor het bloedingsrisico afneemt. --- # Urgenties en samenvatting van acute leukemie Dit onderdeel behandelt de acute urgenties bij verdenking op acute leukemie, evenals een samenvatting van de pathogenese, symptomen, diagnostiek, therapie en prognose van deze ziekte. ### 5.1 Acute urgenties bij verdenking op acute leukemie Patiënten met een verdenking op acute leukemie kunnen zich presenteren met verschillende acute urgenties die onmiddellijke aandacht vereisen. Deze urgenties kunnen onder meer zijn: * **Hyperleukocytose:** Een zeer hoog aantal witte bloedcellen, gedefinieerd als meer dan 30.000 witte bloedcellen per microliter, in combinatie met de aanwezigheid van blasten [19](#page=19). * **Neurologische symptomen:** Dit kan wijzen op leukemische infiltratie van het centrale zenuwstelsel of op andere complicaties [19](#page=19). * **Mediastinale massa:** Een massa in het mediastinum, vaak geassocieerd met acute lymfatische leukemie (ALL), die compressie kan veroorzaken op vitale structuren [19](#page=19). * **Tumorlysis syndroom:** Dit syndroom kan spontaan optreden of geassocieerd zijn met nierinsufficiëntie. Het wordt gekenmerkt door snelle afbraak van tumorcellen, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden intracellulaire componenten in het bloed [19](#page=19). * **Febriele neutropenie:** Een koorts in combinatie met een tekort aan neutrofielen, wat het risico op ernstige infecties vergroot [19](#page=19). * **Bloedingen en stollingsproblemen:** Acute leukemie kan leiden tot verstoringen in de bloedstolling, wat resulteert in bloedingen [19](#page=19). * **Hemodynamische instabiliteit:** Een instabiele bloedsomloop, wat kan duiden op ernstige complicaties of de onderliggende ziekte [19](#page=19). ### 5.2 Samenvatting van acute leukemie #### 5.2.1 Pathogenese Acute leukemie ontstaat door een stop in de differentiatie van hematopoëtische stamcellen, gevolgd door een ongecontroleerde proliferatie van deze abnormale cellen (blatsen). Dit leidt tot een verdringing van het normale beenmerg, met anemie, trombocytopenie en neutropenie als gevolg [20](#page=20). #### 5.2.2 Incidentie De incidentie van acute lymfatische leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML) varieert significant met de leeftijd [20](#page=20). #### 5.2.3 Symptomen De symptomen van ALL en AML zijn grotendeels vergelijkbaar en kunnen omvatten: * Vermoeidheid en bleekheid (door anemie) * Infecties en koorts (door neutropenie) * Bloedingen en blauwe plekken (door trombocytopenie) * Botpijn (kenmerkend voor ALL) [20](#page=20). * Vergrote lymfeklieren, lever en milt * Extramedullaire aantasting (bijvoorbeeld chloromen, typisch voor AML) [20](#page=20). #### 5.2.4 Diagnostiek De diagnostiek van acute leukemie omvat doorgaans: * **Bloedonderzoek:** Om anemie, trombocytopenie, neutropenie en de aanwezigheid van blasten te detecteren. * **Beenmergpunctie en -biopsie:** Essentieel voor definitieve diagnose, classificatie (ALL of AML) en bepaling van de prognostische factoren. * **Flowcytometrie en cytogenetica:** Voor specifieke typering van de leukemiecellen en identificatie van genetische afwijkingen. * **Beeldvorming:** Om eventuele extramedullaire infiltraties of mediastinale massa's te beoordelen. #### 5.2.5 Therapie De behandeling van acute leukemie is intensief en bestaat uit meerdere fasen: * **Inductie:** Intensieve chemotherapie met als doel de leukemiecellen zo veel mogelijk te elimineren en een complete remissie (CR) te bereiken [20](#page=20). * **Consolidatie/Intensificatie:** Verdere chemotherapieblokken om resterende leukemiecellen aan te pakken en het risico op herval te verminderen [20](#page=20). * **Onderhoudstherapie:** Langdurige, minder intensieve therapie (vooral bij ALL) om remissie te behouden [20](#page=20). * **Doelgerichte therapie en immunotherapie:** Deze worden steeds belangrijker, met name bij herval, resistente ziekte, of bij oudere patiënten [20](#page=20). > **Tip:** Het is cruciaal om de begrippen inductie, complete remissie (CR), consolidatie, intensificatie en onderhoud goed te begrijpen, evenals Minimal Residual Disease (MRD) als prognostische indicator [20](#page=20). #### 5.2.6 Bijwerkingen De intensieve therapie gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Dit leidt bij kinderen met AML en bij volwassenen vaak tot langdurige ziekenhuisopnames [20](#page=20). #### 5.2.7 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt aanzienlijk tussen kinderen en volwassenen. Factoren zoals het type leukemie, genetische afwijkingen, leeftijd en respons op therapie spelen hierbij een grote rol [20](#page=20). #### 5.2.8 Complicaties Naast de al genoemde urgenties, omvatten complicaties van acute leukemie ook infecties, bloedingen en orgaanfalen als gevolg van de ziekte zelf of de behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoiese | Het proces van de aanmaak van bloedcellen en bloedplaatjes vanuit hematopoëtische stamcellen, dat plaatsvindt in het beenmerg. | | Leukemie | Een groep van maligniteiten die gekenmerkt worden door de klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoëtische cellijnen. | | Klonale proliferatie | Ongecontroleerde en exponentiële vermenigvuldiging van één enkele cel (de klone) die afwijkend is geworden en zich ongeremd deelt. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel dat zich in de holtes van botten bevindt en waar hematopoiese plaatsvindt. | | Blasten | Onrijpe, ongedifferentieerde bloedcellen die normaal gesproken in kleine aantallen voorkomen in het beenmerg, maar die bij leukemie in grote hoeveelheden aanwezig zijn. | | Beenmergaspiraat | Een diagnostische procedure waarbij met een naald vocht uit het beenmerg wordt opgezogen om te onderzoeken op abnormale cellen of processen. | | Lumbale punctie | Een procedure waarbij een kleine hoeveelheid hersenvocht (liquor cerebrospinalis) wordt weggenomen uit de onderste deel van de wervelkolom voor diagnostische analyse of voor het toedienen van medicatie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoge concentratie witte bloedcellen in het bloed, wat kan leiden tot complicaties zoals leucostase. | | Leucostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij de witte bloedcellen de bloedvaten blokkeren, wat kan leiden tot trombi en orgaanschade. | | Cytomorfologie | De studie van de vorm en structuur van cellen, gebruikt in de diagnostiek van leukemie om het type en de differentiatiestatus van leukemiecellen te bepalen. | | Immunofenotypering | Een techniek die gebruik maakt van antilichamen om specifieke eiwitten (antigenen) op het celoppervlak te detecteren, gebruikt om de oorsprong en het type van leukemiecellen te identificeren. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en hun afwijkingen, belangrijk voor het classificeren van leukemie en het bepalen van de prognose. | | Moleculaire analyse | Onderzoek naar de genetische veranderingen binnen de leukemiecellen, zoals mutaties en genexpressie, om prognostische merkers te identificeren en gerichte therapie te plannen. | | Prognostische merkers | Factoren die helpen voorspellen hoe een ziekte zal verlopen en hoe effectief bepaalde behandelingen zullen zijn. | | Risicostratificatie | Het indelen van patiënten in verschillende risicogroepen op basis van klinische, cytogenetische en moleculaire kenmerken om de behandeling te personaliseren. | | Extramedullaire ziekte | De aanwezigheid van leukemiecellen buiten het beenmerg, bijvoorbeeld in de hersenen (CNS), lymfeklieren, of andere organen. | | Minimal residual disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid leukemiecellen die niet gedetecteerd kunnen worden met standaard diagnostische methoden, maar die wel een voorspellende waarde hebben voor terugval. | | Immunotherapie | Een vorm van behandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt stimuleert om kankercellen aan te vallen. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde beenmergcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, meestal na hoge dosis chemotherapie, gebruikt bij intensieve behandeling van leukemie. | | Acute promyelocyten leukemie (APL) | Een specifieke subgroep van acute myeloïde leukemie (AML, type M3) die gekenmerkt wordt door specifieke genetische afwijkingen en een hoog risico op bloedingen door DIC. | | Diffuse intravasculaire stolling (DIC) | Een ernstige aandoening waarbij het stollingssysteem van het lichaam ontregeld raakt, leidend tot zowel bloedingen als trombose. | | ATRA (All Trans Retinoid Acid) | Een vorm van vitamine A die gebruikt wordt bij de behandeling van acute promyelocyten leukemie om de differentiatie van leukemiecellen te bevorderen. | | Arseen trioxide (ATO) | Een toxische stof die, in gezuiverde en gecontroleerde vorm, effectief is in de behandeling van bepaalde vormen van leukemie, waaronder APL. | | Complete remissie (CR) | Een staat waarin alle meetbare tekenen van leukemie verdwenen zijn, met minder dan 5% blasten in het beenmerg en normale bloedwaarden. | | Inductiekuren | De eerste fase van de chemotherapie, gericht op het bereiken van remissie door het vernietigen van de meerderheid van de leukemiecellen. | | Consolidatiekuren | Behandeling na de inductiefase, gericht op het elimineren van resterende leukemiecellen om een terugval te voorkomen. | | Onderhoudstherapie | Langdurige, minder intensieve behandeling die wordt toegepast na inductie en consolidatie om de remissie te behouden. | | Tumorlysis syndroom | Een complicatie die kan optreden tijdens de behandeling van leukemie of lymfoom, waarbij snel afbrekende tumorcellen leiden tot een plotselinge vrijlating van grote hoeveelheden intracellulaire componenten in de bloedbaan. |

# Introductie tot acute leukemie Dit onderwerp introduceert acute leukemie als een klonale maligniteit van ongedifferentieerde hematopoëtische cellen, bespreekt de diagnostische criteria en de incidentie ervan in België [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Definitie van leukemie Leukemie wordt gedefinieerd als een klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde cellen uit de hematopoëtische cellijnen. In tegenstelling tot normale hematopoëse, waar de cellen zich ontwikkelen tot verschillende gespecialiseerde cellen, leidt leukemie tot een ophoping van homogene, onrijpe cellen die andere, gezonde bloedcellen verdrukken [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Kenmerken van acute leukemie * **Klonale oorsprong**: Acute leukemie ontstaat uit één enkele gemuteerde hematopoëtische stamcel of progenitorcel [1](#page=1) [2](#page=2). * **Ongedifferentieerd of weinig gedifferentieerd**: De kwaadaardige cellen vertonen een gebrek aan rijping, wat betekent dat ze niet evolueren naar functionele bloedcellen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Opeenvolgende chromosomale afwijkingen**: De ontwikkeling van acute leukemie gaat gepaard met opeenvolgende genetische veranderingen die leiden tot verschillende afwijkingen [3](#page=3). * **"Double hit" fenomeen**: De combinatie van gestopte differentiatie en verhoogde proliferatie wordt soms aangeduid als een "double hit" [3](#page=3). * **Diagnostisch criterium**: Bij acute leukemie is er een verhoogd aantal blasten (onrijpe cellen) in het beenmerg. Meer specifiek wordt een percentage van meer dan 20% blasten in het beenmerg als diagnostisch voor acute leukemie beschouwd. Dit percentage wijst op een significante afwijking van de normale beenmergfunctie [3](#page=3). ### 1.3 Indeling van leukemie Leukemieën kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: * **Acuut versus chronisch**: Deze indeling is gebaseerd op de snelheid van progressie en de rijpheid van de leukemische cellen [3](#page=3). * **Myeloïd versus lymfoïd**: Deze indeling kijkt naar de bloedlijn waaruit de leukemie is ontstaan (myeloïde of lymfoïde cellen) ] [3](#page=3). * **Primair versus secundair**: Primaire leukemie ontstaat spontaan, terwijl secundaire leukemie zich kan ontwikkelen na eerdere behandelingen zoals chemotherapie of radiotherapie, of als gevolg van myelodysplastische syndromen [3](#page=3). ### 1.4 Incidentie van acute leukemie in België De incidentie van acute leukemie in België wordt weergegeven aan de hand van gegevens uit het Belgisch kankerregister [3](#page=3). #### 1.4.1 Algemene incidentie * **Volwassenen**: De incidentie van acute leukemie bij volwassenen in België bedraagt 5.2 per 100.000 mannen en 3.9 per 100.000 vrouwen. In 2012 werden 502 gevallen geregistreerd. De meerderheid van de volwassen patiënten is man (56% man, 44% vrouw) . De mediane leeftijd van diagnose bij volwassenen is 64 jaar [4](#page=4). * **Kinderen en adolescenten**: Bij kinderen en adolescenten werden in 2012 181 gevallen geregistreerd. De verdeling tussen geslachten is relatief gelijk (52% man, 48% vrouw) . De mediane leeftijd van diagnose ligt significant lager, rond 27 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen. Een aanzienlijk deel van de kinderdiagnoses (54%) vindt plaats voor de leeftijd van 20 jaar [4](#page=4). > **Tip:** Het is belangrijk om de leeftijdsverschillen in incidentie en mediane leeftijd tussen volwassen en pediatrische patiënten te onthouden, aangezien dit vaak verband houdt met verschillen in de specifieke subtypen van acute leukemie. #### 1.4.2 Trends en beschikbaarheid De gegevens over de incidentie van hematologische maligniteiten in België omvatten de periode van 2004-2012 en verder tot 2020 voor kanker bij kinderen en adolescenten. Er wordt vermeld dat er in België een grote beschikbaarheid is voor behandelingen zoals chemotherapie en bestraling [3](#page=3) [4](#page=4). > **Tip:** Let op de specifieke jaartallen van de genoemde incidentiecijfers, aangezien deze periodes kunnen variëren in de literatuur. --- # Klinische presentatie en diagnose van acute leukemie De klinische presentatie en diagnostiek van acute leukemie omvatten een breed scala aan symptomen en een gestructureerde aanpak om de diagnose te stellen. ### 2.1 Klinische presentatie van acute leukemie De symptomen van acute leukemie zijn divers en kunnen per patiënt sterk variëren. Ze ontstaan vaak relatief recent en beginnen soms met ogenschijnlijk banale klachten die echter aanhouden [5](#page=5). #### 2.1.1 Algemene symptomen Algemene klachten die kunnen wijzen op acute leukemie zijn onder andere: * **Petechiën, hematomen, bloedingsneiging:** Dit duidt op trombocytopenie, een tekort aan bloedplaatjes [5](#page=5). * **Bleekheid en vermoeidheid:** Deze symptomen zijn gerelateerd aan anemie, een tekort aan rode bloedcellen [5](#page=5). * **Koorts en infecties:** Recidiverende of moeilijk te behandelen infecties wijzen op neutropenie, een tekort aan neutrofielen, wat de afweer ondermijnt [5](#page=5). * **Lymfadenopathieën:** Vergrote lymfeklieren kunnen optreden [5](#page=5). * **Hepatosplenomegalie:** Een vergrote lever en milt kunnen voelbaar zijn [5](#page=5). #### 2.1.2 Specifieke symptomen Naast algemene klachten kunnen er ook meer specifieke symptomen optreden, afhankelijk van het type acute leukemie en de locatie van infiltratie: * **Neurologische symptomen:** Deze kunnen variëren van hoofdpijn en visusvermindering tot agitatie, verwardheid en stupor als gevolg van leukostase in de hersenen [8](#page=8). * **Botpijn:** Vooral bij acute lymfoblastaire leukemie (ALL) kan botpijn voorkomen, soms ervaren als een manke of nachtelijke pijn [5](#page=5). * **Cutane infiltraten:** Huidafwijkingen die worden veroorzaakt door leukemiecellen [5](#page=5). * **Tandvleeshypertrofie:** Een abnormale zwelling van het tandvlees, met name bij acute myeloïde leukemie (AML) [5](#page=5). * **Chloromen:** Massas van leukemisch weefsel die zich buiten het beenmerg kunnen vormen, bekend als chloromen [5](#page=5). #### 2.1.3 Urgentiesituaties Sommige klinische presentaties vereisen onmiddellijke aandacht: * **Mediastinale massa:** Een massa in het mediastinum, vaak geassocieerd met T-ALL, kan leiden tot luchtwegcompressie en ademhalingsproblemen, wat een urgente situatie is [7](#page=7). * **Hyperleukocytose:** Een extreem hoog aantal witte bloedcellen (vanaf 100.000 WBC/mm³) kan leiden tot leukostase, waarbij de bloedviscositeit toeneemt en trombi in de microcirculatie ontstaan. Dit kan leiden tot CVA's (centraal-vasculair accident), pulmonale leukostase met hypoxie en dyspneu, en andere neurologische symptomen [8](#page=8). ### 2.2 Diagnostische aanpak van acute leukemie De diagnose van acute leukemie wordt gesteld via een combinatie van bloedonderzoek, beenmergonderzoek en beeldvorming. #### 2.2.1 Bloedonderzoek Een standaard bloedonderzoek is cruciaal voor de initiële diagnostiek: * **Volledig bloedbeeld met differentiatie:** Hierbij wordt gekeken naar het aantal witte bloedcellen (WBC), hemoglobine (Hb) en bloedplaatjes (trombocyten). De aanwezigheid van blasten (onrijpe leukemiecellen) in de differentiatie is een belangrijk kenmerk [6](#page=6). * **LDH (lactaatdehydrogenase):** Een verhoogde LDH-waarde kan wijzen op een hoge celvernieuwing en tumorbelasting [6](#page=6). * **Tumorlyse parameters:** Elektrolyten zoals kalium (K), fosfaat (P) en calcium (Ca), evenals urinezuur, worden gecontroleerd, met name bij verdenking op tumorlysesyndroom [6](#page=6). * **Nierfunctie:** De nierfunctie wordt gemonitord omdat deze beïnvloed kan worden door de ziekte of de behandeling [6](#page=6). #### 2.2.2 Beenmergonderzoek Het beenmergonderzoek is essentieel voor definitieve diagnose en classificatie: * **Beenmergaspiraat:** Dit is de belangrijkste diagnostische procedure waarbij een monster van het beenmerg wordt afgenomen voor analyse. Soms is een beenmergbiopsie nodig [6](#page=6). * **Cytomorfologie:** Onder de microscoop worden de morfologische kenmerken van de cellen beoordeeld, inclusief het percentage blasts. Classificaties zoals de FAB (French-American-British) classificatie (L1-L3 voor ALL) of de WHO-classificatie (M0-M7 voor AML) worden gebruikt [8](#page=8). * **Immunofenotypering (flowcytometrie):** Met behulp van antilichamen wordt de celoppervlakte-expressie van leukemiecellen geanalyseerd, wat helpt bij het bepalen van de celijn en het subtyperen van de leukemie [8](#page=8). * **Conventionele cytogenetica:** Karyotypering en FISH (fluorescentie-in-situ hybridisatie) identificeren chromosomale afwijkingen die prognostische betekenis hebben [8](#page=8). * **Array CGH (Comparative Genomic Hybridization):** Deze techniek detecteert kleine deleties en duplicaties in het genoom [8](#page=8). * **Moleculaire analyse (NGS - Next-Generation Sequencing):** Dit wordt gebruikt om specifieke mutaties te identificeren die prognostische merkers zijn en relevant voor risicostratificatie [8](#page=8). #### 2.2.3 Overige diagnostische onderzoeken * **Lumbaal punctie:** Dit onderzoek wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van leukemiecellen in het cerebrospinaal vocht (CSV) te beoordelen, en is tevens de route voor intrathecale chemotherapie [6](#page=6). * **RX thorax:** Een röntgenfoto van de borstkas kan aanwijzingen geven voor een mediastinale massa, wat een urgentie is [7](#page=7). * **Echografie van het abdomen:** Kan worden gebruikt om de grootte van de lever en milt te beoordelen [6](#page=6). > **Tip:** De snelheid van de proliferatie van leukemiecellen kan sterk variëren. Bij ALL kan de ziekte traag of juist snel verlopen [7](#page=7). > **Tip:** Bij een sterk verhoogd aantal witte bloedcellen is het belangrijk om te onthouden dat deze cellen in de microcirculatie kunnen aggregeren, wat leidt tot leukostase [8](#page=8). --- # Acute lymfoblasten leukemie (ALL) Dit onderwerp beschrijft acute lymfoblasten leukemie (ALL), met nadruk op prognostische factoren, de evolutie van de behandeling, risicostratificatie en de rol van minimale restziekte (MRD), inclusief behandelingsstrategieën voor verschillende risicogroepen en recidieven. ### 3.1 Overlevingskansen en evolutie van de behandeling De overlevingskansen bij ALL hebben een spectaculaire stijging gekend, met name bij kinderen. Bij adolescenten en volwassenen zijn de genezingskansen minder gunstig, met ongeveer 35-40% voor volwassenen [10](#page=10) [9](#page=9). De behandeling van ALL is geëvolueerd van het gebruik van "single agents" naar intensieve combinatie-therapie in vaste schema's, aangevuld met centrale zenuwstelsel (CNS) therapie en uitgebreide supportieve zorg (bv. profylaxe tegen pneumocystis en varicella, isolatie). Dit heeft geleid tot de noodzaak van risicostratificatie [10](#page=10). ### 3.2 Risicofactoren in ALL Risicofactoren die de prognose van ALL beïnvloeden, omvatten: * **Leeftijd:** Ongunstig bij < 1 jaar of $\geq$ 10 jaar [11](#page=11) [12](#page=12). * **WBC (Witte bloedcellen) bij diagnose:** Ongunstig bij $\geq$ (50 of) 100x10$^9$/L [11](#page=11) [12](#page=12). * **Extramedullaire ziekte:** Aanwezigheid van ziekte buiten het beenmerg, zoals CNS of gonadale ziekte, is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Immunofenotype:** T-cel ALL wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cytogenetische kenmerken:** Ongunstige kenmerken omvatten low hypodiploidie, near-haploidy, t(9;22), t(4;11), 11q23, t(17;19), iamp21 [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op pred prefase:** $\geq$ 1x10$^9$/L blasten in bloed is ongunstig [11](#page=11) [12](#page=12). * **Antwoord op inductie:** $\geq$ 5% blasten in beenmerg op dag 35, of $\geq$ 10$^{-2}$ op dag 35 of $\geq$ 10$^{-3}$ op dag 90, zijn ongunstige indicatoren van respons [11](#page=11) [12](#page=12). * **Minimale restziekte (MRD):** De aanwezigheid van MRD is een belangrijke prognostische factor [11](#page=11) [12](#page=12). * **Moleculaire kenmerken (NGS):** Bijvoorbeeld IKZF1 deletie wordt als ongunstig beschouwd [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het nauwkeurig identificeren van deze risicofactoren is cruciaal voor het bepalen van de juiste behandelingsintensiteit en het stratificeren van patiënten in risicogroepen. ### 3.3 Minimale restziekte (MRD) Minimale restziekte (MRD) refereert aan de aanwezigheid van een zeer kleine hoeveelheid leukemische cellen die niet detecteerbaar zijn met standaard microscopische methoden. MRD-metingen, vaak met behulp van technieken zoals flowcytometrie of PCR, zijn essentieel voor het monitoren van de respons op behandeling en het voorspellen van recidieven. Hogere niveaus van MRD zijn geassocieerd met een slechtere prognose [13](#page=13). ### 3.4 Behandelingsprotocollen en risicostratificatie De behandeling van ALL is gestructureerd in protocollen gebaseerd op risicostratificatie. Er worden onderscheiden gemaakt tussen [15](#page=15): * Laag of standaard risico [15](#page=15). * Intermediair risico (laag en hoog) [15](#page=15). * Hoog risico [15](#page=15). * Specifieke entiteiten zoals rijpe B-ALL (Burkitt ALL), infantiele ALL en Philadelphia-chromosoom-positieve (Ph+) ALL [15](#page=15). > **Voorbeeld:** Patiënten met een gunstige risicoprofiel ontvangen een minder intensieve behandeling, terwijl patiënten met een hoog risicoprofiel baat hebben bij intensievere chemotherapie, immunotherapie, doelgerichte therapie of stamceltransplantatie [14](#page=14) [15](#page=15). ### 3.5 Behandeling bij recidief en resistente ALL Bij een recidief van ALL wordt de behandeling aangepast aan het tijdstip van optreden (vroeg of laat recidief) en de aanwezigheid van extramedullaire ziekte. Voor patiënten met resistente ALL of na een recidief kunnen immunotherapie, stamceltransplantatie en doelgerichte therapie belangrijke behandelingsopties zijn. De keuze voor een specifieke behandeling hangt af van diverse factoren, waaronder de eerdere behandelingen en de moleculaire kenmerken van de ziekte [14](#page=14) [15](#page=15). --- # Acute myeloïde leukemie (AML) Acute myeloïde leukemie (AML) is een heterogene maligniteit van de hematopoëse die gekenmerkt wordt door de accumulatie van ongedifferentieerde myeloïde blasten in het beenmerg en bloed, wat leidt tot de onderdrukking van de normale hematopoëse en verschillende complicaties [16](#page=16). ### 4.1 Prognose van AML De prognose van AML varieert aanzienlijk en wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder leeftijd, het specifieke AML-type, cytogenetische en moleculaire kenmerken, het respons op inductiebehandeling, en de aanwezigheid van minimal residual disease (MRD). Voor de leeftijdsgroep 0-18 jaar bedroeg de 5-jaars overleving 23,8%, met een lichte discrepantie tussen mannen (28,7%) en vrouwen (31%) in een specifieke studie [16](#page=16) [17](#page=17). #### 4.1.1 Prognostische factoren Factoren die de prognose ongunstig beïnvloeden, omvatten: * Leeftijd ouder dan 60 jaar [17](#page=17). * AML gerelateerd aan myelodysplastisch syndroom (MDS) of secundaire AML [17](#page=17). * Specifieke cytogenetische afwijkingen zoals t(3;3)/inv t(9;22), 11q23, deleties van chromosoom 7 (-7) of 5 (-5), del5q, een complex karyotype, en Flt3-ITD mutaties [17](#page=17) [3](#page=3). * Een respons op inductiebehandeling waarbij na twee inductiekuren nog ≥ 5% blasten in het beenmerg aanwezig zijn [17](#page=17). * Een MRD van ≥ 0,1% leukemische blasten gedetecteerd via flowcytometrie na twee inductiekuren [17](#page=17). #### 4.1.2 AML-type en genetische kenmerken De genetische veranderingen die de proliferatie en differentiatie van myeloïde cellen regelen, bepalen mede het type AML en de prognose. Deze afwijkingen kunnen leiden tot een type 1 (proliferatief signaal) of type 2 (differentiatie) pathologie, waarbij bepaalde combinaties van genetische afwijkingen als gunstig of ongunstig worden beschouwd [17](#page=17). ### 4.2 Behandeling van AML Het primaire doel van de behandeling van AML is het bereiken van complete remissie, gedefinieerd als minder dan 5% leukemische blasten in het beenmerg na inductie [18](#page=18). #### 4.2.1 Algemene behandelstrategie Voor alle vormen van AML, met uitzondering van het M3-type (acute promyelocyten leukemie), omvat de behandeling intensieve chemotherapieblokken [18](#page=18): * **Inductiekuren:** Deze vinden plaats in een isolatiekamer en gaan gepaard met uitgebreide supportieve therapie, waaronder preventieve antibiotica [18](#page=18). * **Consolidatiekuren:** Deze kuren volgen na de inductie en kunnen, afhankelijk van de aanwezigheid van MRD, gevolgd worden door een stamceltransplantatie ter intensivering van de behandeling [18](#page=18). De frequentie en intensiteit van de chemotherapie zijn afhankelijk van de genetische risicofactoren, de respons van de patiënt op de behandeling, de leeftijd en eventuele comorbiditeit van de patiënt [18](#page=18). #### 4.2.2 Onderhoudstherapie en targeted therapy Bij oudere patiënten of patiënten met specifieke kenmerken kan onderhoudstherapie worden overwogen, soms met andere middelen zoals hypomethylerende medicatie zoals Azacytidine. Daarnaast wordt steeds meer gebruik gemaakt van gerichte therapieën (targeted therapy) die gericht zijn op specifieke moleculaire afwijkingen, zoals Flt3-ITD inhibitoren, IDH1-2 inhibitoren, en bcl2 inhibitoren [18](#page=18). #### 4.2.3 Acute promyelocyten leukemie (AML M3) AML M3, ook bekend als acute promyelocyten leukemie (APL), is een medische urgentie vanwege de hoge kans op diffuse intravasculaire stolling (DIC) en een aanzienlijk bloedingsrisico. De behandeling hiervan dient zo snel mogelijk te worden gestart. APL wordt gekenmerkt door de specifieke chromosoomtranslocatie t(15;17)(q24;q21), wat leidt tot de vorming van het PML-RARA fusie-eiwit en een stop in de differentiatie van promyelocyten [18](#page=18). De behandeling van APL bestaat uit: * **ATRA (All Trans Retinoid Acid):** Dit is een analoog van vitamine A [18](#page=18). * **ATO (Arseen trioxide):** Dit wordt vaak in combinatie met ATRA gebruikt [18](#page=18). * **Mylotarg:** Dit wordt toegevoegd aan de therapie bij patiënten met een hoog risico [18](#page=18). * **Chemotherapie:** Dit wordt ingezet bij recidief van APL [18](#page=18). > **Tip:** De snelle herkenning en behandeling van AML M3 is cruciaal vanwege de acute levensbedreigende complicaties zoals DIC. #### 4.2.4 Risicostratificatie en behandeling De combinatie van verschillende prognostische factoren, waaronder cytogenetische afwijkingen en moleculaire kenmerken, bepaalt de risicostratificatie van de patiënt (gunstig, intermediair, ongunstig). Deze stratificatie is leidend voor de keuze van de intensiteit en het type behandeling, inclusief de overweging voor stamceltransplantatie [17](#page=17) [18](#page=18). > **Tip:** Begrip van de verschillende cytogenetische en moleculaire afwijkingen is essentieel voor het correct stratificeren van AML-patiënten en het bepalen van de optimale behandeling. --- # Urgenties en samenvatting van acute leukemie Dit gedeelte bespreekt de dringende medische situaties die kunnen optreden bij patiënten met een vermoeden van acute leukemie, evenals een overzicht van de pathogenese, incidentie, kliniek, therapie en prognose van deze ziekte. ### 5.1 Urgenties bij vermoeden van acute leukemie Bij patiënten met een vermoeden van acute leukemie kunnen diverse urgenties optreden die onmiddellijke medische aandacht vereisen. Dit omvat onder andere: * **Hyperleukocytose:** Dit wordt gedefinieerd als een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) boven de 30.000 per microliter, waarbij blasten aanwezig zijn. Hyperleukocytose kan leiden tot complicaties zoals leukostase, waarbij de witte bloedcellen de bloedstroom blokkeren, met name in de kleine bloedvaten [19](#page=19). * **Neurologische symptomen:** Acute leukemie kan neurologische symptomen veroorzaken, mogelijk gerelateerd aan de infiltratie van blasten in het centrale zenuwstelsel of door complicaties zoals bloedingen [19](#page=19). * **Mediastinale massa:** Een mediastinale massa, vaak veroorzaakt door thymustumoren bij T-cel acute lymfatische leukemie (ALL), kan leiden tot obstructie van vitale structuren in de borstkas [19](#page=19). * **Spontaan tumorlysis syndroom:** Dit syndroom treedt op wanneer kankercellen snel afbreken, wat leidt tot de vrijlating van grote hoeveelheden intracellulaire componenten in de bloedbaan. Het kan gepaard gaan met nierinsufficiëntie en wordt gekenmerkt door metabole ontregelingen [19](#page=19). * **Febriele neutropenie:** Dit is een koortsige toestand bij een patiënt met een significant tekort aan neutrofielen, wat de weerstand tegen infecties ernstig vermindert. Dit is een veelvoorkomende en potentieel levensbedreigende complicatie van leukemie en de behandeling ervan [19](#page=19). * **Bloedingen en stollingsproblemen:** Patiënten met acute leukemie kunnen gecompliceerd worden door bloedingsneigingen en stollingsstoornissen, wat het risico op ernstige bloedingen verhoogt [19](#page=19). * **Hemodynamische instabiliteit:** Ernstige leukemie kan leiden tot hemodynamische instabiliteit, waarbij de bloeddruk en hartslag van de patiënt ontregeld zijn, vaak als gevolg van infecties of bloedingen [19](#page=19). ### 5.2 Samenvatting van acute leukemie #### 5.2.1 Pathogenese Acute leukemie ontstaat door een stoornis in de hematopoëse, waarbij de normale differentiatie van bloedcellen stopt op een immature stadium (blasten). Deze blasten accumuleren vervolgens door een verhoogde proliferatie, waardoor ze het normale beenmerg verdringen en leiden tot pancytopenie [20](#page=20). #### 5.2.2 Incidentie De incidentie van acute lymfatische leukemie (ALL) en acute myeloïde leukemie (AML) verschilt afhankelijk van de leeftijd van de patiënt [20](#page=20). #### 5.2.3 Kliniek De symptomen en de uitwerking van ALL en AML zijn grotendeels vergelijkbaar, voornamelijk door de beenmergdepletie en de gevolgen daarvan [20](#page=20). * **Botpijn:** Dit is een kenmerkend symptoom dat vaak geassocieerd wordt met ALL [20](#page=20). * **Extramedullaire aantasting (chloromen):** Dit betreft de infiltratie van leukemische cellen buiten het beenmerg en is typisch voor AML. Chloromen kunnen zich manifesteren als tumoren in diverse weefsels [20](#page=20). #### 5.2.4 Therapie De behandeling van acute leukemie is intensief en omvat doorgaans meerdere cycli van inductie- en consolidatietherapie [20](#page=20). * **Inductie:** Het doel van inductietherapie is het bereiken van een complete remissie (CR) door de leukemische cellen zo veel mogelijk te elimineren [20](#page=20). * **Consolidatie/Intensificatie:** Na inductie volgt consolidatie of intensificatie om resterende leukemische cellen verder te vernietigen en een langdurige remissie te bewerkstelligen [20](#page=20). * **Onderhoud:** Afhankelijk van het type acute leukemie kan een onderhoudstherapie noodzakelijk zijn om recidief te voorkomen [20](#page=20). * **Moleculaire diagnostiek:** Het begrip Minimal Residual Disease (MRD) is cruciaal in de monitoring van de ziekteactiviteit en het aanpassen van de therapie [20](#page=20). #### 5.2.5 Bijwerkingen De intensieve chemotherapie die gebruikt wordt bij acute leukemie gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Dit leidt bij kinderen met AML en bij volwassenen vaak tot langdurige ziekenhuisopnames [20](#page=20). #### 5.2.6 Therapeutische trends Er is een toenemende tendens naar meer doelgerichte therapieën en immunotherapie, met name bij patiënten die hervallen, resistente ziekte hebben, of bij oudere patiënten waar conventionele chemotherapie minder goed wordt verdragen [20](#page=20). #### 5.2.7 Prognose De prognose van acute leukemie verschilt significant tussen kinderen en volwassenen. Factoren zoals het type leukemie, genetische afwijkingen, leeftijd en het al dan niet bereiken van MRD-negativiteit spelen hierbij een grote rol [20](#page=20). #### 5.2.8 Complicaties en urgenties Zoals eerder besproken, kunnen er ernstige complicaties en urgenties optreden tijdens het beloop van acute leukemie, die een kritische klinische beoordeling en snelle interventie vereisen [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoëse | Het proces waarbij bloedcellen worden aangemaakt in het beenmerg. Dit proces omvat de ontwikkeling en differentiatie van hematopoëtische stamcellen tot alle verschillende soorten bloedcellen. | | Klonale proliferatie | Een proces waarbij een enkele cel begint te vermenigvuldigen, wat leidt tot een populatie van identieke cellen. Bij leukemie is dit de oorsprong van de ongecontroleerde groei van abnormale bloedcellen. | | Ongedifferentieerde cellen | Cellen die nog geen specifieke functie of structuur hebben aangenomen. In de context van leukemie verwijst dit naar blasten die nog niet volledig zijn ontwikkeld tot functionele bloedcellen. | | Blasten | Onrijpe bloedcellen die zich in het beenmerg bevinden en zich normaal gesproken ontwikkelen tot volwassen bloedcellen. Een hoog percentage blasten in het beenmerg duidt op acute leukemie. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen, hun structuur en hun functie. Afwijkingen in chromosomen, zoals translocaties en deleties, zijn vaak betrokken bij de ontwikkeling van leukemie en worden gebruikt voor prognostische doeleinden. | | Immunofenotypering | Een techniek die flowcytometrie gebruikt om eiwitten op het oppervlak of binnenin cellen te identificeren. Dit helpt bij het classificeren van leukemiecellen en het bepalen van hun oorsprong (bijvoorbeeld lymfoïde of myeloïde). | | Moleculaire analyse | Onderzoek naar veranderingen in het DNA en RNA van kankercellen. Dit omvat technieken zoals Next-Generation Sequencing (NGS) om specifieke mutaties te identificeren die gebruikt kunnen worden voor diagnose, prognose en doelgerichte therapie. | | Cytomorfologie | De studie van de vorm en structuur van cellen. Bij beenmergonderzoek wordt cytomorfologie gebruikt om het percentage blasten te bepalen en hun kenmerken te beoordelen voor classificatie. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoge concentratie witte bloedcellen in het bloed, vaak geassocieerd met acute leukemie. Dit kan leiden tot complicaties zoals leukostase, waarbij bloedcellen de microcirculatie blokkeren. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij witte bloedcellen aggregeren en trombi vormen, wat kan leiden tot orgaanschade door verminderde bloedtoevoer. | | Tumorlysis syndroom | Een metabole ontregeling die kan optreden na de behandeling van bepaalde kankers, waarbij snel stervende kankercellen grote hoeveelheden intracellulaire stoffen vrijgeven in het bloed, wat kan leiden tot nierfalen, hartritmestoornissen en andere complicaties. | | Minimal residual disease (MRD) | De aanwezigheid van een zeer klein aantal kankercellen dat niet detecteerbaar is met standaarddiagnostische methoden, maar wel kan leiden tot terugval van de ziekte. Het meten van MRD is belangrijk voor het monitoren van de behandelingseffectiviteit en het voorspellen van de prognose. | | Complete remissie (CR) | Een toestand waarin er geen detecteerbare tekenen van leukemie meer aanwezig zijn in het beenmerg of bloed na behandeling. Dit betekent dat het aantal blasten onder de 5% is en er geen andere specifieke kenmerken van leukemie zijn. | | Inductie | De eerste fase van de chemotherapiebehandeling voor acute leukemie, met als doel het elimineren van de meerderheid van de leukemiecellen en het bereiken van complete remissie. | | Consolidatie | Een fase van de behandeling na inductie, die bedoeld is om resterende leukemiecellen te vernietigen en het risico op terugval te verminderen. Dit omvat vaak intensievere chemotherapie. | | Stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij beschadigde of zieke beenmergstamcellen worden vervangen door gezonde stamcellen, hetzij van de patiënt zelf (autoloog) of van een donor (allo-geen). Het wordt gebruikt als intensieve behandelingsoptie voor bepaalde vormen van leukemie. | | Doelgerichte therapie | Behandelingen die specifiek gericht zijn op moleculaire afwijkingen of eiwitten die essentieel zijn voor de groei en overleving van kankercellen. Dit vermindert schade aan gezonde cellen in vergelijking met traditionele chemotherapie. | | Immunotherapie | Een behandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt gebruikt om kankercellen te bestrijden. Dit kan onder meer het gebruik van antilichamen of celtherapie omvatten. |

# Het probleem van antibioticumresistentie Dit document beschrijft de omvang, gevolgen, oorzaken en mechanismen van antibioticumresistentie, evenals de basisprincipes van antibacteriële middelen. ### 1.1 De omvang van het probleem Antibioticumresistentie vormt een significant en groeiend probleem. De jaarlijkse kost van antibioticumresistentie in België wordt geschat op ongeveer 24 miljoen dollars (USD), wat economische gevolgen met zich meebrengt. Naast economische gevolgen, heeft het ook impact op de diergeneeskunde door therapiefalen, een langere therapieduur en een verhoogd sterftecijfer [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.2 Wat is antibioticumresistentie? #### 1.2.1 Antibacteriële agentia Antibacteriële agentia omvatten zowel natuurlijke agentia geproduceerd door micro-organismen (antibiotica) als agentia die via chemische synthese worden verkregen (chemotherapeutica). Wanneer in de context van dit document over antibiotica wordt gesproken, worden beide categorieën bedoeld [9](#page=9). #### 1.2.2 Het ontstaan van resistentie Resistentie tegen antibiotica bestond al vóór de introductie van antibiotica door de mens. Bacteriën hebben gedurende de evolutie mechanismen ontwikkeld om resistent te worden tegen deze middelen [10](#page=10). ### 1.3 Epidemiologie van antibioticumresistentie: de evolutie van resistentie De epidemiologie van antibioticumresistentie kan worden opgedeeld in verschillende fasen, die de ontwikkeling, selectie en persistentie van resistentie beschrijven. #### 1.3.1 Fase I: Ontwikkeling van antibioticaresistentie Deze fase focust op hoe resistentie ontstaat. ##### 1.3.1.1 Natuurlijke en verworven resistentie Er wordt onderscheid gemaakt tussen intrinsieke (natuurlijke) resistentie en verworven resistentie [11](#page=11) [14](#page=14). * **Intrinsieke resistentie:** Dit is een resistentie die inherent is aan een specifieke bacteriesoort of -groep, gebaseerd op hun genetische opbouw. Een bacteriesoort kan van nature gevoelig of resistent zijn voor een bepaald antibioticum [12](#page=12) [13](#page=13). * **Voorbeelden:** * Mycoplasmen zijn van nature resistent tegen bèta-lactam antibiotica omdat ze geen celwand hebben, waar bèta-lactams op inwerken [12](#page=12). * Andere voorbeelden van natuurlijke resistentie omvatten bèta-lactam antibiotica tegen Bordetella bronchiseptica en enterokokken, en macroliden/lincosamiden tegen Salmonella en E. coli [13](#page=13). * **Verworven resistentie:** Een bacterie die van nature gevoelig is, kan resistentie verwerven door een verandering in het erfelijk materiaal. Dit kan op twee manieren gebeuren [14](#page=14): * **Mutatie(s) in het eigen chromosoom:** Dit zijn zeldzame gebeurtenissen, maar de frequentie kan toenemen [15](#page=15). * **Opname van vreemde resistentiegenen:** Dit is de grootste oorzaak van verworven resistentie en vindt plaats via overdracht van genetisch materiaal [15](#page=15). ##### 1.3.1.2 Mechanismen van genetische overdracht Er zijn verschillende mechanismen waardoor bacteriën genetisch materiaal, inclusief resistentiegenen, kunnen uitwisselen. * **Verticale overdracht:** Dit vindt plaats tijdens de reproductie van bacteriën via binaire deling, waarbij het genetisch materiaal van de oudercel wordt doorgegeven aan de dochtercellen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Horizontale genoverdracht:** Dit zijn mechanismen waarbij genetisch materiaal wordt overgedragen tussen bacteriën van dezelfde of verschillende generaties. * **Transformatie:** Hierbij neemt een bacterie 'naakt liggend' DNA op uit de omgeving, dat vervolgens in het eigen DNA kan worden ingebouwd. Voorbeelden van bacteriën die hier gevoelig voor zijn, zijn *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae* [18](#page=18). * **Transductie:** Dit is de overdracht van DNA met behulp van bacteriofagen (virussen die bacteriën infecteren). De bacteriofaag injecteert genetisch materiaal in de bacteriële cel, waardoor de cel wordt aangezet om faag-DNA te vermeerderen. Deze vorm komt *in vivo* weinig voor [19](#page=19). * **Conjugatie:** Dit is de belangrijkste vorm van horizontale genoverdracht. Hierbij wordt DNA overgedragen van een donorcel naar een acceptorcel via een proteïne tunnel. Dit gebeurt via mobiele DNA-elementen zoals plasmiden of transposons. Het donorcel deelt zijn genetisch materiaal, waardoor beide cellen uiteindelijk een kopie van het mobiele element bezitten [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [34](#page=34). #### 1.3.2 Fase II: Selectie van antibioticaresistentie In deze fase krijgt de bacteriepopulatie te maken met selectiedruk, meestal door het gebruik van antibiotica. Niet-gevoelige bacteriën hebben een selectief voordeel ten opzichte van gevoelige bacteriën wanneer een antibioticum aanwezig is. Dit leidt tot een exponentiële toename van antibioticaresistente bacteriën. Dit principe is vergelijkbaar met de evolutietheorie van Darwin, waarbij de best aangepaste soorten het best overleven [24](#page=24) [25](#page=25). Antibioticumgebruik bij zowel dieren als mensen creëert selectiedruk op diverse bacteriepopulaties, waaronder zoönotische bacteriën, dierlijke pathogenen, menselijke pathogenen, menselijke commensalen en dierlijke commensalen [26](#page=26) [35](#page=35). Het gebruik van antibiotica is de grootste oorzaak van de selectie op antibioticaresistente bacteriën. Recent gebruik van bèta-lactam antimicrobiële middelen is geassocieerd met een verhoogde kans op resistentie tegen meticilline en fluoroquinolonen. Het aantal eerdere blootstellingen aan bèta-lactams of fluoroquinolonen was geassocieerd met resistentie tegen deze klassen en andere antimicrobiële klassen [28](#page=28) [29](#page=29). #### 1.3.3 Fase III: Persistentie van antibioticaresistentie Na de selectie kan antibioticaresistentie persisteren in de bacteriepopulatie, zelfs onafhankelijk van de hoeveelheid antibioticumgebruik. Er ontstaat een evenwicht tussen gevoelige en resistente bacteriën [37](#page=37). #### 1.3.4 Fase IV: Reductie van antibioticaresistentie De vraag of er een weg terug is vanuit de persistente resistentie wordt onderzocht. Minder antibioticumgebruik leidt direct tot minder resistentie. Een gerichte aanpak omvat minder antibioticumgebruik en meer onderbouwd antibioticumgebruik [38](#page=38) [40](#page=40) [41](#page=41). ### 1.4 De 'One Health' benadering Het concept 'One Health' benadrukt de onderlinge verbondenheid van de gezondheid van mensen, dieren en het milieu. Antibioticaresistentie (AMR) circuleert in het leefmilieu, bij mensen en dieren, en via voedsel. Er is een nationale actieplan voor 2021-2024 opgesteld [32](#page=32) [33](#page=33). #### 1.4.1 Transmissie van resistente bacteriën van dieren naar mensen De overdracht van resistente bacteriën van dieren naar mensen kan op verschillende manieren plaatsvinden. De belangrijkste vormen van transmissie zijn [34](#page=34): 1. Eten van dierlijke producten (vlees, vis, melk, eieren, etc.) [30](#page=30) [31](#page=31). 2. Direct contact met (gezelschaps)dieren [30](#page=30) [31](#page=31) [34](#page=34). 3. Contact met het leefmilieu [30](#page=30) [31](#page=31). > **Tip:** Het begrijpen van deze transmissieroutes is cruciaal voor de implementatie van effectieve preventiestrategieën tegen antibioticumresistentie. > **Tip:** De 'One Health' benadering is essentieel omdat antibioticaresistentie een wereldwijd probleem is dat niet in isolatie kan worden aangepakt [33](#page=33). ### 1.5 Belang voor de praktijk De principes van antibioticumresistentie zijn van direct belang voor de praktijk, zowel in de diergeneeskunde als voor de volksgezondheid. Het monitoren en beheersen van antibioticagebruik is essentieel om de ontwikkeling en verspreiding van resistentie tegen te gaan [28](#page=28) [41](#page=41) [8](#page=8). --- # Mechanismen en interpretatie van antibioticumresistentie Dit deel beschrijft de werkingsmechanismen van antibiotica, de interacties tussen verschillende antibiotica (synergie en antagonisme), en de concepten van kruisresistentie en multipele resistentie, evenals de interpretatie van antibiogrammen. ### 2.1 Werking van antibiotica Antibiotica kunnen op twee manieren op bacteriën inwerken [43](#page=43): * **Bacteriostatisch:** Deze antibiotica remmen de groei en deling van bacteriën door in te werken op hun metabolisme. De werking is reversibel [43](#page=43). * **Bactericide:** Deze antibiotica doden de bacteriën op een irreversibele manier [44](#page=44). ### 2.2 Synergie en antagonisme tussen antibiotica Interacties tussen verschillende antibiotica kunnen leiden tot synergie (versterking) of antagonisme (tegenwerking) [45](#page=45). * **Synergie:** Wanneer de gecombineerde werking van twee antibiotica een groter effect heeft dan de som van hun individuele effecten (bijvoorbeeld AB x (+) + AB y (+) = +++) [45](#page=45). * **Voorbeeld:** Een bèta-lactam antibioticum (bactericide) in combinatie met een aminoglycoside (bactericide) kan synergetisch werken. De bèta-lactam tast de celwand aan, waardoor het aminoglycoside gemakkelijker de celwand kan passeren om op de ribosomen in te werken en de eiwitsynthese te beïnvloeden [45](#page=45). * **Antagonisme:** Wanneer een antibioticum de werking van een ander antibioticum verzwakt of tenietdoet (bijvoorbeeld AB x (bacteriostatisch) + AB y (bactericide) = -) [45](#page=45). * **Voorbeeld:** Een bacteriostatisch antibioticum kan de celdeling stilleggen. Dit kan de werking van een bèta-lactam antibioticum, dat het best werkt op snel delende cellen, tegenwerken [45](#page=45). **Vuistregels voor combinaties:** * Bactericide + bactericide = mogelijk synergie [46](#page=46). * Bactericide + bacteriostatisch = antagonisme [46](#page=46). * Bacteriostatisch + bacteriostatisch = resultaat is '1+1=2', dus noch versterkend, noch verzwakkend [46](#page=46). **Associaties van antibiotica die vermeden moeten worden (tenzij synergie is aangetoond):** * Kans op antagonistische werking [47](#page=47). * Risico op selectie van resistentie [47](#page=47). * Kans op ongewenste neveneffecten [47](#page=47). * Kostprijs [47](#page=47). ### 2.3 Kruisresistentie Kruisresistentie treedt op wanneer resistentie tegen één antibioticum binnen een klasse, ook leidt tot resistentie tegen andere antibiotica met hetzelfde werkingsmechanisme, ongeacht hun chemische structuur [48](#page=48). * **Voorbeelden:** * Resistentie tegen tetracycline leidt tot resistentie tegen oxytetracycline en chloortetracycline [48](#page=48). * Resistentie tegen doxycycline leidt tot resistentie tegen tetracycline, oxytetracycline en chloortetracycline [48](#page=48). * Resistentie tegen florfenicol leidt tot resistentie tegen chloramphenicol, maar niet omgekeerd [48](#page=48). Het interpreteren van kruisresistentie kan lastig zijn, vooral bij het beoordelen van het specifieke resistentiemechanisme. Binnen een antibioticaklasse is het niet altijd eenvoudig te bepalen tussen welke specifieke antibiotica kruisresistentie voorkomt [48](#page=48). **Interpretatie van een antibiogram:** Kruisresistentie is belangrijk bij de interpretatie van antibiogrammen. Als bijvoorbeeld resistentie tegen ampicilline wordt aangetoond, weet men dat er waarschijnlijk ook resistentie is tegen amoxicilline [49](#page=49). ### 2.4 Multipele resistentie Multipele resistentie betekent dat een bacterie resistent is tegen verschillende antibiotica, zelfs als er geen kruisresistentie bestaat tussen deze middelen. Dit wordt veroorzaakt door meerdere resistentiedeterminanten die op hetzelfde plasmide in de bacteriecel voorkomen [50](#page=50). Bij blootstelling aan antibiotica, wordt er geselecteerd tegen zowel het gebruikte antibioticum als tegen de andere resistentiegenen die op hetzelfde plasmide aanwezig zijn [51](#page=51). Multipele resistentie resulteert in co-selectie, waarbij resistentie tegen antibiotica waartussen normaal gesproken geen kruisresistentie bestaat, samen wordt geselecteerd [52](#page=52). --- # Methoden voor het meten van gevoeligheid en criteria voor interpretatie Dit hoofdstuk behandelt de praktische methoden voor het testen van bacteriële gevoeligheid voor antibiotica en de verschillende criteria die worden gebruikt om deze testresultaten te interpreteren [54](#page=54) [75](#page=75). ### 3.1 Methoden voor het meten van gevoeligheid De gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica kan worden gemeten met behulp van fenotypische en genotypische testen [54](#page=54). #### 3.1.1 Fenotypische testen Fenotypische testen meten de daadwerkelijke groei of afwezigheid van groei van bacteriën onder invloed van een antibioticum. De twee belangrijkste methoden zijn de dilutiemethode en de diffusiemethode [54](#page=54). ##### 3.1.1.1 Dilutiemethode De dilutiemethode maakt gebruik van een vloeibare voedingsbodem of agar waarin vooraf bepaalde, opeenvolgende (2-voudige) verdunningen van een antibioticum aanwezig zijn [55](#page=55). * **Minimale Inhibitorische Concentratie (MIC)** De MIC is de laagste concentratie van een antibioticum waarbij de groei van de bacterie in vitro totaal of vrijwel totaal wordt onderdrukt. De MIC wordt uitgedrukt in microgram per milliliter ($\mu$g/ml) of milligram per liter (mg/l). Bijvoorbeeld, als een bacterie groeit in een medium met 1 $\mu$g/ml penicilline maar niet meer in een medium met 2 $\mu$g/ml, dan is de MIC 2 $\mu$g/ml [56](#page=56). * **Vloeibare dilutietest:** Standaard medium wordt gemengd met verschillende concentraties van een antibioticum. Na toevoeging van een standaard aantal levende kiemen en incubatie, wordt visueel bepaald in welke verdunning de groei (troebel worden van het milieu) stopt. De eerste verdunning waarin geen groei meer optreedt, bepaalt de MIC [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59). * **Agardilutie:** Hierbij wordt een vast medium gebruikt met verschillende concentraties van het antibioticum. Na inoculatie met de bacteriestam en incubatie, wordt gekeken hoeveel kolonies er nog aanwezig zijn. De eerste verdunning van het antibioticum waarbij geen kiemgroei meer optreedt, is de MIC [60](#page=60) [61](#page=61). De dilutiemethode is een kwantitatieve methode die een gedetailleerd beeld geeft van de gevoeligheid over een reeks concentraties [62](#page=62). ##### 3.1.1.2 Diffusiemethode De diffusiemethode is doorgaans kwalitatief en wordt ook wel het antibiogram genoemd. Er bestaat ook een kwantitatieve variant, de E-test [63](#page=63). * **Antibiogram (disc diffusie test):** Op een agarplaat met standaard medium wordt een reincultuur van de bacterie uitgestreken. Vervolgens worden schijfjes (discs) met bekende hoeveelheden antibiotica op de agar geplaatst. Na incubatie ontstaan er concentratiegradiënten van het antibioticum in de agar. De grootte van de groei-inhibitiezone rondom de schijfjes wordt gemeten [64](#page=64) [66](#page=66). * **Interpretatie:** De diameter van de inhibitiezone wordt gebruikt om de bacterie te classificeren als Gevoelig (S), Intermediair (I) of Resistent (R). Als de bacterie tot tegen de schijfjes kan groeien, is deze ongevoelig [66](#page=66) [67](#page=67). * **Toepassing:** Deze methode is geschikt voor snelgroeiende kiemen, mits gestandaardiseerd (met uitzondering van polymyxines) [64](#page=64). * **E-test:** Dit is een kwantitatieve diffusiemethode waarbij een schijfje met een gradiënt van het antibioticum op een met bacteriën geïnoculeerde agarplaat wordt geplaatst. Waar de opklaringszone het schijfje kruist, kan de MIC worden afgelezen [70](#page=70). ##### 3.1.1.3 Vergelijking Dilutie- en Diffusiemethoden | Methode | Karakteristiek | Resultaat | | :---------------- | :-------------------- | :------------------------- | | Dilutie (MIC) | Kwantitatief | "Graad van gevoeligheid" | | Diffusie (R, I, S) | Onrechtstreeks, Kwalitatief | "Ruwe schatting" | #### 3.1.2 Genotypische testen Genotypische testen detecteren de aanwezigheid van genen of mutaties die resistentie veroorzaken, bijvoorbeeld door middel van PCR (Polymerase Chain Reaction). Voorbeelden van genen die relevant zijn voor resistentie zijn ermB en mefA/E [72](#page=72) [73](#page=73). ### 3.2 Criteria voor interpretatie van testresultaten De interpretatie van gevoeligheidstesten vereist verschillende criteria om te bepalen of een bacteriestam als gevoelig of resistent wordt beschouwd. Deze criteria zijn microbiologisch, klinisch, genetisch en farmacologisch [75](#page=75). #### 3.2.1 Microbiologisch criterium Het microbiologisch criterium kijkt naar de gevoeligheid van de geïsoleerde stam in vergelijking met de normale gevoeligheid van de bacteriesoort (wild-type populatie) [76](#page=76) [77](#page=77). * **Wild-type populatie:** Dit is de groep bacteriën die natuurlijke gevoeligheid voor een antibioticum vertoont, zonder verworven resistentie. De range van MIC-waarden voor de wild-type populatie is vastgesteld voor elke antibioticum-bacteriesoort combinatie en is onafhankelijk van de bron van de bacterie [77](#page=77) [78](#page=78). * **Verworven resistentie:** Stammen met een MIC-waarde die significant hoger is dan die van de wild-type populatie, vertonen verworven resistentie [77](#page=77) [79](#page=79). * **Epidemiologisch breekpunt (Epidemiological Cut-Off value - ECOFF):** Dit is de grens die de wild-type populatie scheidt van de niet-wild-type populatie. Isolaten die tot de wild-type populatie behoren, worden als gevoelig beschouwd. Het is quasi onmogelijk om bacteriën met een MIC boven de epidemiologische cut-off waarde te onderdrukken met een normale dosis antibioticum [77](#page=77) [81](#page=81). > **Tip:** Het microbiologisch criterium is belangrijk voor het volgen van resistentietrends, maar is niet direct bruikbaar voor de klinische praktijk omdat het geen rekening houdt met de bereikbare concentraties van het antibioticum in het lichaam [80](#page=80). #### 3.2.2 Klinisch criterium Het klinisch criterium beoordeelt of een infectie met een bepaalde bacteriestam goed reageert op een behandeling met een antibioticum. Hierbij wordt rekening gehouden met zowel in vitro gevoeligheid (MIC) als de klinische en bacteriologische respons, en pathologische parameters [82](#page=82) [84](#page=84). * Een goede reactie op de behandeling duidt op gevoeligheid van de bacterie [84](#page=84). * Het falen van de behandeling duidt op resistentie van de bacterie [84](#page=84). > **Tip:** In de diergeneeskunde zijn er vaak onvoldoende specifieke klinische breekpunten bekend. Soms worden humane breekpunten gebruikt, hoewel deze niet altijd geschikt zijn voor diergeneeskundig gebruik [83](#page=83). #### 3.2.3 Genetisch criterium Het genetisch criterium bepaalt de gevoeligheid of resistentie op basis van de aan- of afwezigheid van specifieke resistentiegenen of mutaties. Een bacterie met een resistentiegen of een mutatie die resistentie veroorzaakt, wordt als resistent beschouwd; een bacterie zonder deze genetische elementen wordt als gevoelig beschouwd [85](#page=85). #### 3.2.4 Farmacologisch criterium Het farmacologisch criterium vergelijkt de gevoeligheid van de bacteriestam (uitgedrukt in MIC) met de concentraties van het antibioticum die in het bloed of weefsels van het dier worden bereikt [86](#page=86) [87](#page=87). * Als de bereikbare concentratie van het antibioticum in het lichaam hoger is dan de MIC van de bacteriestam, wordt de bacterie als GEVOELIG beschouwd [86](#page=86) [87](#page=87). * Als de bereikbare concentratie lager is dan de MIC, wordt de bacterie als RESISTENT beschouwd [87](#page=87). Verschillende antibiotica hebben verschillende afdodingsmechanismen: * **Concentratieafhankelijke afdoding:** Vereist dat de piekconcentraties in serum of weefsels een veelvoud (bv. 8-10 keer) van de MIC overschrijden om effectief te zijn. Voorbeelden zijn aminoglycosiden en fluoroquinolones [88](#page=88) [89](#page=89). * **Tijdsafhankelijke afdoding:** Vereist dat de concentraties in serum of weefsels gedurende een langere periode boven de MIC blijven. Voorbeelden zijn bèta-lactams, macroliden en lincosamiden. Bij deze middelen is frequente toediening belangrijk om de MIC-waarden langdurig te overschrijden [88](#page=88) [90](#page=90). --- # Praktische toepassing van antibiogrammen en het AMCRA kenniscentrum Dit gedeelte behandelt het cruciale belang van antibiogrammen in de veterinaire praktijk, inclusief de correcte monstername, interpretatie van resultaten, de beperkingen van in-vitro testen, en de rol van het AMCRA kenniscentrum bij het bevorderen van verantwoord antibioticagebruik. ### 4.1 Het belang van het antibiogram in de praktijk Het antibiogram is een essentiële tool om therapiefalen te vermijden, met name wanneer er sprake is van verworven resistentie bij bacteriën. Het dient als leidraad voor dierenartsen om de meest geschikte antibiotica voor een specifieke patiënt te selecteren, waardoor ondoordacht gebruik wordt ontmoedigd. Een effectieve toepassing vereist een samenwerking tussen het laboratorium, dat verantwoordelijk is voor de identificatie van de oorzakelijke kiem, het bepalen van intrinsieke resistenties en de interpretatie van het antibiogram, en de dierenarts, die zorgt voor optimale monstername, kennis van de betrokken ziekteverwekkers en het ziekteproces. Het is echter van belang te onthouden dat een antibiogram een in-vitro test is en de resultaten niet één-op-één geëxtrapoleerd kunnen worden naar de in-vivo situatie [92](#page=92). #### 4.1.1 De workflow van klinisch onderzoek tot therapie De cyclus begint met klinisch onderzoek, gevolgd door correcte monstername. Vervolgens wordt het oorzakelijk agens geïdentificeerd, waarna een antibiogram wordt uitgevoerd. Uitzonderingen waarbij geen monstername of reincultuur mogelijk is, of waarbij niet-kritisch belangrijke antibiotica niet werkzaam zijn in vivo, kunnen leiden tot directe therapeutische keuzes. De KB van 21/07/2016, gewijzigd op 21/07/2023, reguleert het gebruik van kritisch belangrijke antibiotica (zoals fluoroquinolones en 3de/4de generatie cephalosporines). Deze mogen enkel gebruikt worden bij voedselproducerende en gezelschapsdieren (uitgezonderd mastitis), mits onderbouwing via een waarschijnlijkheidsdiagnose of in levensbedreigende situaties. Indien het resultaat van het antibiogram bekend is, kan de therapie aangepast worden naar een nauwer spectrum [93](#page=93). #### 4.1.2 Voorbereiding en uitvoering van het antibiogram Voordat een antibiogram geïnterpreteerd kan worden, zijn er diverse stappen die voorafgaan. Deze omvatten correcte staalname, transport en bewaring van het staal naar het laboratorium, het verkrijgen van een reincultuur van een relevante kiem, het gebruik van het juiste medium, het bereiden van het inoculum, het inokuleren en aanbrengen van antibioticadisks, en de incubatie. Na kwaliteitscontrole wordt het resultaat afgelezen en geïnterpreteerd. Vanaf de reincultuur is het laboratorium verantwoordelijk [94](#page=94). #### 4.1.3 Belang van correcte monstername Een correcte monstername is cruciaal om contaminatie te minimaliseren. Het is essentieel dat het materiaal geschikt is voor onderzoek. Bij de aanvraag voor bacteriologisch onderzoek moeten altijd de aard van het monster, de diersoort, de leeftijd, de klinische symptomen en eventueel het vermoede pathogeen vermeld worden. Contaminatie kan leiden tot onjuiste resultaten; bijvoorbeeld, het isoleren van E. coli uit een staal uit een vuile stal is minder waarschijnlijk dan uit een specifiek monster uit de luchtwegen [95](#page=95) [96](#page=96). ### 4.2 Interpretatie van antibiogramresultaten De interpretatie van een antibiogram is gebaseerd op de indeling G (gevoelig), I (intermediair) en R (resistent) [98](#page=98). * **G (Gevoelig):** Een hoge kans op therapeutisch succes bij een standaarddosis [99](#page=99). * **I (Intermediair):** Er is een kans op therapeutisch succes door verhoogde blootstelling aan het antibioticum, hetzij door hogere concentraties op de infectieplaats, hetzij door aanpassing van de dosis. Bijvoorbeeld, bij cystitis kan de dosis verhoogd worden wanneer een bèta-lactam antibioticum hoge concentraties in de blaas bereikt [99](#page=99). * **R (Resistent):** Een hoge kans op geen effect, zelfs bij hogere blootstelling. In dit geval moet de dosis niet verhoogd worden [99](#page=99). #### 4.2.1 Beperkingen van in-vitro testen ten opzichte van in-vivo situaties De vertaling van een in-vitro resultaat naar een in-vivo effect is complex vanwege verschillende beperkingen. De beschikbaarheid van klinische breekpunten, die de relatie tussen in-vitro gevoeligheid en klinisch succes beschrijven, is beperkt. Internationale organisaties zoals CLSI (Veterinary Antimicrobial Susceptibility Testing - VAST) en VETCAST bieden richtlijnen, maar de toepassing ervan is niet altijd eenduidig [100](#page=100). ##### 4.2.1.1 Interfererende factoren die therapie kunnen doen falen Verschillende factoren kunnen ervoor zorgen dat een bacterie foutief als resistent wordt bestempeld, wat leidt tot therapeutisch falen. Dit omvat : * **Verkeerde kiem:** De identificatie van de verkeerde bacterie, een menginfectie, of de aanwezigheid van normale microbiota op de infectieplaats . * **Multipele infecties:** Vaak is een bacteriële infectie secundair aan een andere onderliggende oorzaak, zoals een virale infectie . * **Immuniteit van het dier:** Sommige dieren hebben een verminderd vermogen om infecties op te ruimen, wat cruciaal is bij bacteriostatische antibiotica . * **Start tijdstip therapie:** Wanneer de behandeling laat wordt gestart en er al aanzienlijke letsels zijn, kunnen deze letsels de symptomen veroorzaken, ongeacht de bacteriële gevoeligheid . ##### 4.2.1.2 Mogelijke fouten in het laboratorium Fouten in het laboratorium kunnen ook leiden tot onjuiste interpretaties. Voorbeelden hiervan zijn: polymyxine-resistentie bij Salmonella, of contaminatie die leidt tot foute conclusies bij Proteus . ### 4.3 Het AMCRA kenniscentrum AMCRA staat voor "AntiMicrobial Consumption and Resistance in Animals" en is een vzw opgericht in 2012. De organisatie is erkend en gemandateerd door de overheid en heeft als missie het AMR-probleem te erkennen en te definiëren vanuit een "One Health"-benadering. AMCRA stelt reductiedoelstellingen op en ontwikkelt een nationaal antibioticumbeleid, wat de dagelijkse werking stuurt. Het kenniscentrum biedt adviezen en richtlijnen voor de sectoren van voedselproducerende en gezelschapsdieren . #### 4.3.1 Het AMCRA formularium Het AMCRA formularium is een belangrijk instrument dat richtlijnen biedt voor verantwoord antibioticagebruik. Het houdt rekening met factoren zoals de gevoeligheid/resistentie ten opzichte van antibiotica, de effectiviteit, farmacokinetiek en -dynamiek, en de beschikbaarheid van vergunde antibiotica. Het formularium categoriseert antibiotica in 1ste, 2de en 3de keuze, gebaseerd op hun belang voor volksgezondheid, diergezondheid en specifieke gebruiksvoorwaarden. Het is beschikbaar op www.e-formularium.be en bevat ook informatie over aandoeningen en preventieve maatregelen. Belangrijk is dat de kleurcode van een antibioticum de plaatsing ervan in 1e of 2e keuze niet uitsluit, en dat combinaties van antibiotica, hoewel niet altijd expliciet in de keuzelijsten, wel in de tekstuele toelichtingen terug te vinden zijn . #### 4.3.2 Kwantificeren en analyseren van antibioticagebruik AMCRA werkt aan het kwantificeren en analyseren van antibioticagebruik om een gestandaardiseerde vergelijking tussen bedrijven mogelijk te maken. De berekening van het antibioticagebruik is zo opgezet dat de dosis en de 'periode at risk' worden meegenomen. Antibiotica met een kleine dosis aanbevolen in de bijsluiter wegen even zwaar door als die met een grote dosis. Grote en kleine bedrijven worden gelijkgesteld, en het antibioticagebruik wordt omgerekend naar 100 dagen . #### 4.3.3 Benchmarking van veehouders en dierenartsen AMCRA faciliteert benchmarking, zowel voor veehouders als dierenartsen, om het antibioticagebruik te analyseren en te reduceren. Veelhouders ontvangen rapporten waarin hun antibioticagebruik vergeleken wordt met collega's (BD100). Rapporten op bedrijfsniveau geven inzicht in het antibioticagebruik binnen de "veilige", "signalering" en "actie" zones. Voor dierenartsen wordt een Vet-benchmarkscore (VBS) berekend, een waarde tussen 0 en 100 die de prestaties van de dierenarts weerspiegelt op basis van het antibioticagebruik bij hun gecontracteerde bedrijven. Een hogere score duidt op een beter resultaat, wat correleert met een lager antibioticagebruik . ### 4.4 Take-home messages * Elk antibioticagebruik veroorzaakt selectiedruk voor resistentie . * "One Health" is ook van toepassing op de risico's voor de dierenarts . * Antibiogrammen zijn een essentiële indicatie voor de therapiekeuze . * Er bestaan richtlijnen die dierenartsen ondersteunen bij verantwoord antibioticagebruik . * Dierenartsen worden gebenchmarkt, en deze praktijk zal zich in de toekomst mogelijk uitbreiden naar gezelschapsdieren . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibioticumresistentie | De natuurlijke of verworven weerstand van bacteriën tegen de werking van antibiotica, waardoor deze middelen minder effectief worden in de behandeling van infecties. | | Antibioticumgevoeligheidstesten | Laboratoriummethoden die worden gebruikt om te bepalen welke antibiotica effectief zijn tegen een specifieke bacteriestam, door de mate van gevoeligheid of resistentie te meten. | | Bacteriostatisch | Een antibioticum dat de groei en vermenigvuldiging van bacteriën remt zonder ze direct te doden; de groei kan zich herstellen zodra de blootstelling aan het antibioticum stopt. | | Bactericide | Een antibioticum dat bacteriën direct doodt, vaak door essentiële celcomponenten zoals de celwand te beschadigen; de werking is irreversibel. | | Synergie (antibiotica) | Een combinatie van twee of meer antibiotica die samen een sterker effect hebben dan de som van hun individuele effecten, wat kan leiden tot een effectievere behandeling of een breder werkingsspectrum. | | Antagonisme (antibiotica) | Een situatie waarin de gecombineerde werking van twee antibiotica zwakker is dan hun individuele werking, of waarin het ene antibioticum de werking van het andere kan tegenwerken, wat kan leiden tot therapiefalen. | | Kruisresistentie | Het fenomeen waarbij resistentie tegen één antibioticum binnen een bepaalde klasse ook resistentie tegen andere antibiotica binnen diezelfde klasse of met een vergelijkbaar werkingsmechanisme veroorzaakt. | | Multipele resistentie | De aanwezigheid van resistentie tegen meerdere antibiotica die niet noodzakelijkerwijs tot dezelfde klasse behoren of een vergelijkbaar werkingsmechanisme hebben, vaak veroorzaakt door de overdracht van meerdere resistentiegenen op een enkel mobiel genetisch element. | | MIC (Minimale Inhibitorische Concentratie) | De laagste concentratie van een antibioticum in een testmedium die nodig is om de zichtbare groei van een specifieke bacteriestam in vitro te voorkomen na een vastgestelde incubatietijd. | | Fenotypische testen | Laboratoriumtests die de waarneembare kenmerken (fenotype) van een organisme meten, in dit geval de gevoeligheid of resistentie van bacteriën tegen antibiotica, gebaseerd op hun groei en reactie in aanwezigheid van het antibioticum. | | Genotypische testen | Laboratoriumtests die gericht zijn op het identificeren van specifieke genen of genetische mutaties die geassocieerd zijn met antibioticumresistentie, vaak door middel van technieken zoals PCR. | | Antibiogram | Een laboratoriumtest die de gevoeligheid van een bacteriestam voor verschillende antibiotica bepaalt, meestal door middel van een diffusiemethode waarbij schijfjes met antibiotica op een met bacteriën geïnoculeerd agarmedium worden geplaatst en de resulterende groeiremmingszones worden gemeten. | | Wild-type populatie | De referentiegroep van bacteriën die genetisch intact zijn en geen verworven resistentie hebben tegen een bepaald antibioticum; hun MIC-waarden liggen binnen een bepaald bereik. | | Epidemiologische cut-off waarde | Een drempelwaarde die wordt gebruikt om te bepalen of een bacterie-isolaat behoort tot de wild-type populatie of dat het tekenen van verworven resistentie vertoont, gebaseerd op MIC-waarden. | | Klinisch breekpunt | De drempelwaarde die wordt gebruikt om te bepalen of de in-vitro gevoeligheid van een bacterie vertaald kan worden naar een succesvolle klinische behandeling bij een dier, rekening houdend met farmacokinetische en farmacodynamische factoren. | | Farmacologisch criterium | Een evaluatie van de gevoeligheid van een bacterie in relatie tot de verwachte concentraties van een antibioticum in het bloed of weefsel van het dier na toediening, om de waarschijnlijkheid van therapeutisch succes te bepalen. | | Zoönotische bacteriën | Bacteriën die van dieren op mensen kunnen worden overgedragen, en omgekeerd, en die infecties kunnen veroorzaken bij beide soorten. | | AMR (Antibioticumresistentie) | Een afkorting voor "Antibiotic resistance", verwijzend naar het fenomeen van antibioticumresistentie bij micro-organismen. | | One Health | Een benadering die erkent dat de gezondheid van mensen, dieren en het milieu nauw met elkaar verbonden is en dat deze drie componenten gelijktijdig moeten worden aangepakt om gezondheidsproblemen effectief op te lossen. | | Benchmarking | Een proces van het vergelijken van de prestaties van een bedrijf, afdeling of individu met die van andere vergelijkbare entiteiten, om best practices te identificeren en verbeterpunten vast te stellen. |

# Concepten en prevalentie van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) Dit onderwerp behandelt de definitie, terminologie, frequentie en socioculturele/genderverschillen van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). ### 1.1 Definitie en terminologie Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) worden ook wel aangeduid als somatische onverklaarde klachten (SOK), lichamelijke onverklaarde klachten (LOK), medically unexplained symptoms (MUS) of aanhoudende lichamelijke klachten (ALK). Het gaat om lichamelijke klachten waarvoor, ondanks grondig onderzoek, (nog) geen duidelijke lichamelijke pathologie of medische aandoening gevonden kan worden. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen lichamelijke klachten en lichamelijke aandoeningen; een lichamelijke aandoening is niet altijd symptomatisch (bv. hypertensie), terwijl lichamelijke klachten niet altijd gepaard gaan met een onderliggende medische aandoening [2](#page=2). ### 1.2 Prevalentie van somatische klachten Somatische klachten komen zeer frequent voor en vormen meer dan 50% van alle poliklinische bezoeken. Ongeveer 80% van de volwassenen ervaart minstens één lichamelijke klacht per maand. Veel van deze klachten zijn zelf-gelimiteerd; slechts een kwart van de consultaties bij een arts leidt tot aanhoudende klachten. De prognose is vaak gunstig, met 75% van de klachten die verdwijnen of verbeteren na consultatie. Specifieke klachten zoals rugpijn, hoofdpijn en musculoskeletale pijn worden gerapporteerd door 35% tot 45% van de volwassenen [3](#page=3). #### 1.2.1 Prevalentie in de eerste lijn In de eerste lijn van de gezondheidszorg worden SOLK, ook wel aangeduid als MOK/LOK/SOLK/ALK, geschat op ongeveer 33% van alle somatische klachten. Deze klachten worden vaak geverbaliseerd als een 'symptoomdiagnose' [4](#page=4). #### 1.2.2 Prevalentie in de tweede en derde lijn Onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk toont een hoge prevalentie van MOK/SOLK bij patiënten die frequent verschillende subspecialismen consulteren. Specifieke percentages per specialisme omvatten [4](#page=4): * Gastro-enterologie: 54% [4](#page=4). * Neurologie: 50% [4](#page=4). * Cardiologie: 34% [4](#page=4). * Reumatologie: 33% [4](#page=4). * Orthopedie: 30% [4](#page=4). * NKO (Neus-, Keel-, Oorheelkunde): 27% [4](#page=4). * Algemene chirurgie: 17% [4](#page=4). * Gynaecologie: 17% [4](#page=4). * Pneumologie: 15% [4](#page=4). ### 1.3 Socioculturele en genderverschillen #### 1.3.1 Socioculturele factoren De prevalentie en ervaring van somatische klachten worden beïnvloed door socioculturele factoren. Er bestaan verschillen in de manier waarop klachten worden ervaren, waargenomen en toegeschreven. Een voorbeeld hiervan is dat in Duitsland twee keer zoveel rugpijn voorkomt in vergelijking met het Verenigd Koninkrijk. Ook de diagnose van chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is dominanter in Vlaanderen, terwijl fibromyalgie vaker voorkomt in Wallonië. Socioculturele factoren beïnvloeden ook het hulpzoekend gedrag en de interactie tussen emoties en somatische processen [5](#page=5). #### 1.3.2 Genderverschillen Er zijn duidelijke genderverschillen in de melding en aard van SOLK. Bepaalde klachten die gerelateerd zijn aan de menstruele cyclus, zwangerschap of endometriose worden vaker geassocieerd met vrouwen. Mannen daarentegen melden vaker LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Over het algemeen worden MOK/LOK/SOLK vaker gemeld door vrouwen dan door mannen [5](#page=5). --- # Benadering en verklaring van onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten Dit deel focust op de uitgangspunten voor het omgaan met onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten (ALK), de integratie van lichaam en geest, en het biopsychosociale model. Het benadrukt een holistische benadering waarbij de klacht van de patiënt serieus wordt genomen, ongeacht de formele diagnose [7](#page=7). ### 2.1 Uitgangspunten voor de benadering De kernprincipes bij het omgaan met onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten zijn: * **Erkenning van de klacht:** De klacht is reëel en niet ingebeeld, ook al is er geen duidelijke biomedische verklaring. Dit kan verklaard worden door concepten zoals centrale sensitisatie [7](#page=7). * **Weg van gescheiden denken:** Er wordt gestreefd naar een geïntegreerde, holistische benadering die lichaam en geest omvat, in plaats van een gescheiden denken hierover [8](#page=8). * **Werkhypothese en gezamenlijke probleemdefinitie:** Het opstellen van een werkhypothese en het gezamenlijk definiëren van het probleem met de patiënt zijn essentieel [66](#page=66) [7](#page=7). * **Communicatie:** Goede communicatie, waarbij de arts uitlegt wat de klacht voor de patiënt betekent en aangeeft dat het voor de arts soms moeilijk te verklaren is, is cruciaal. Het benoemen van de "mismatch" is belangrijk [66](#page=66) [8](#page=8). * **Geen diagnose, wél verklaring:** De focus ligt op het bieden van een verklaring, zelfs wanneer een formele diagnose ontbreekt [7](#page=7). * **Acceptatie:** Een attitude van acceptatie door arts, hulpverleners, de patiënt en de omgeving is noodzakelijk [66](#page=66). * **Onzekerheid:** Onzekerheid is inherent aan ALK en geldt zowel voor de arts als de patiënt [66](#page=66). #### 2.1.1 Integratie van lichaam en geest Het traditionele, gescheiden denken over lichaam en geest wordt verlaten ten gunste van een geïntegreerde benadering. Hoewel er niet per se een psychologische oorzaak is ("psychosomatisch"), kan een psychologische component wel een rol spelen [63](#page=63) [8](#page=8). #### 2.1.2 Medisch onverklaarbare klachten (MOK) / Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) Medisch onverklaarbare klachten (MOK), ook wel bekend als lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) of functionele somatische syndromen (FSS), zijn veelvoorkomend. Een groot deel van deze klachten evolueert gunstig, maar een klein deel kan leiden tot ernstige, invaliderende SOLK die verwijzing naar gespecialiseerde zorg vereist en chronische syndromen kan ontwikkelen. De indeling is vaak gebaseerd op lichamelijke gewaarwordingen zoals pijn, duizeligheid, hartkloppingen en moeheid. Psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie en angst, kan voorkomen. De inconsistentie en pluriformiteit in terminologie benadrukken de noodzaak van een gemeenschappelijk taalgebruik en theoretisch kader, zoals ALK. Het management vereist een "geïntegreerde benadering" [10](#page=10). ### 2.2 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale (BPS) model biedt een raamwerk voor het begrijpen en behandelen van complexe klachten, waaronder onverklaarde lichamelijke klachten [36](#page=36) [38](#page=38). #### 2.2.1 Loeser's biopsychosociale pijnmodel Het biopsychosociale pijnmodel van Loeser onderscheidt vier componenten: "disease" (de pathologie), "illness" (de subjectieve ervaring van ziekte), en "disability" (de functionele beperking). Modulatie van pijn kan worden begrepen vanuit dit BPS-model [46](#page=46) [9](#page=9). #### 2.2.2 Biopsychosociaal ziektemodel Een algemeen biopsychosociaal ziektemodel omvat drie soorten factoren: * **Faciliterende factoren (kwetsbaarheid):** Dit zijn factoren die een individu kwetsbaarder maken voor het ontwikkelen van klachten. Voorbeelden zijn premorbide psychosociale problematiek, een overactieve premorbide levensstijl en een perfectionistische persoonlijkheid [53](#page=53) [54](#page=54). * **Initiërende factoren (triggers):** Dit zijn de gebeurtenissen of omstandigheden die de klachten doen ontstaan. Dit kunnen zowel somatische factoren zijn, zoals een infectie (bv. Covid-infectie), als psychosociale problematiek en life-events [53](#page=53) [55](#page=55). * **In stand houdende factoren:** Deze factoren dragen bij aan het voortduren van de klachten. Voorbeelden zijn het gebrek aan erkenning door hulpverlening, negatieve self-efficacy, lichamelijke attributies (het toeschrijven van klachten aan biologische oorzaken), gebrek aan sociale steun, angst voor vermoeidheid of pijn, en een sterke focus op lichamelijke sensaties [53](#page=53) [56](#page=56). #### 2.2.3 Toepassing van het BPS-model bij CVS/ME Het biopsychosociale model is ook relevant voor het begrijpen van Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) / Myalgische Encefalomyelitis (ME). De etiologie wordt vermoedelijk multicausaal, met complexe interacties tussen somatische (bv. infecties) en psychosociale factoren. Er is geen sprake van een puur psychologische oorzaak. Hoewel er veel onderzoek loopt naar de pathofysiologie, zijn er nog geen sluitende conclusies. Vanwege het heterogene en multidimensionale karakter van ME/CVS is een gepersonaliseerde BPS-benadering bij diagnostiek en behandeling wenselijk [36](#page=36) [38](#page=38) [52](#page=52). > **Tip:** Vermijd fixatie op een puur biologisch model bij aandoeningen zoals CVS, aangezien er geen uitgesproken effecten te verwachten zijn van behandelingen die zich richten op één enkele biologische afwijking [38](#page=38). ### 2.3 Neurobiologische inzichten en geïntegreerde psychopathogenese Recent onderzoek belicht de complexe neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan klachten, vaak aangeduid als geïntegreerde psychopathogenese, psychofysiologie en neurobiologie (p/p/n) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). #### 2.3.1 Hersenen en centrale sensitisatie Beeldvorming van het centraal zenuwstelsel (CZS), zoals fMRI en PET, ondersteunt de complexe p/p/n-modellen. Er worden veranderingen waargenomen zoals hypoactiviteit van de prefrontale cortex, verminderde hippocampale functie (met structurele veranderingen door hypercortisolemie) en verhoogde activiteit in de amygdala (geassocieerd met hyperarousal). Ook de activiteit in de anterior cingulate cortex, betrokken bij emotionele verwerking, kan verminderd zijn. Deze ontregelingen vertonen analogieën met angst- en depressiebeelden, maar er zijn ook differentiërende aspecten [47](#page=47) [48](#page=48). > **Tip:** Concepten zoals centrale sensitisatie, dat verklaard kan worden als ontregelde pijnintegratie in de diepe hersenkernen in wisselwerking met de denkende grijze stof (een ontregelde "thermostaat") en een verhoogde output van het autonome zenuwstelsel, kunnen conceptueel in mensentaal aan patiënten worden overgebracht. Dit draagt bij aan erkenning en past in een effectieve BPS-benadering [49](#page=49). #### 2.3.2 Complexiteit en patronen Het is onwaarschijnlijk dat één enkel effect of afwijking het gehele klachtenbeeld kan verklaren of de basis vormt voor een interventie. De complexiteit vereist redeneren in patronen in plaats van enkelvoudige oorzaak-gevolgrelaties [48](#page=48). ### 2.4 Management en aanpak De behandeling van onverklaarde klachten vereist een geïntegreerde, multidisciplinaire en gepersonaliseerde aanpak [10](#page=10) [51](#page=51) [66](#page=66). #### 2.4.1 Vergelijkbare benadering voor diverse syndromen Diverse clusters van syndromen, zoals fibromyalgie/chronische pijn en chronische moeheid/CVS, vereisen een vergelijkbare aanpak [50](#page=50). * **Erkenning en herkenning:** Het is belangrijk om de klachten van de patiënt te erkennen en te herkennen [50](#page=50). * **Vermijden van "medical shopping":** Het ontmoedigen van het continu zoeken naar verschillende artsen voor een diagnose is een doel [50](#page=50). * **Verklaringsmodellen:** Het aanbieden van verklarende modellen, zoals het BPS-model, het gevolgenmodel of het 3-veldenmodel, is essentieel [50](#page=50). * **Cognitieve gedragstherapie (CGT):** CGT, inclusief psycho-educatie, activiteitenmanagement, vaardigheidstraining, stressreductietechnieken en relaxatie, speelt een belangrijke rol [50](#page=50). * **Fysieke reconditionering:** Fysieke reconditionering is eveneens een onderdeel van de behandeling [50](#page=50). #### 2.4.2 Affirmatieve somatische geruststelling Affirmatieve somatische geruststelling houdt in dat er een alternatief verklarend model wordt aangeboden, met advies om de fixatie op een loutere en enkelvoudige biologische verklaring te verlaten. Dit faciliteert de overgang naar een BPS-benadering [51](#page=51). #### 2.4.3 Multidisciplinaire en geïntegreerde aanpak Een multi- en bij voorkeur interdisciplinaire benadering binnen hetzelfde evaluatieplatform is noodzakelijk. De behandeling moet "stepped" en "matched" zijn, interprofessioneel, geïntegreerd en vaak langdurig [51](#page=51) [66](#page=66). > **Tip:** Een ALK is eerder de regel dan de uitzondering. Het vertalen van complexe verhalen, vaak met een aanzienlijke levenslooprugzak, naar verklarende modellen met kwetsbaarheids-, uitlokkende en onderhoudende factoren is belangrijk. Vermijd een fixatie op een biologische verklaring, aangezien dit typisch is voor de huidige maatschappij met een gescheiden denken over lichaam en geest [63](#page=63) [66](#page=66). --- # Specifieke functionele somatische syndromen en hun kenmerken Dit onderwerp behandelt de indeling, prevalentie, etiologie, pathofysiologie en comorbiditeit van specifieke functionele somatische syndromen (FSS) zoals het prikkelbare darmsyndroom (IBS), functionele dyspepsie (FD), chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie (FM). Deze syndromen worden vaak gekenmerkt door 'vage' somatische klachten die niet direct door een klassieke organische aandoening verklaard kunnen worden. Er is aanzienlijke overlap in symptomen, functionele beperkingen en psychiatrische comorbiditeit tussen deze syndromen, wat ook leidt tot gelijkaardige behandelingsstrategieën en respons op therapie [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.1 Indeling en prevalentie van functionele somatische syndromen Functionele somatische syndromen (FSS) worden geclassificeerd, hoewel er discussie bestaat of dit continuüm of clusters betreft. De meest vermelde syndromen zijn IBS, CVS en FM. Discipline-georiënteerde classificaties kunnen leiden tot fragmentatie van zorg, ondanks de duidelijke syndromale overlap [11](#page=11). #### 3.1.1 Veel voorkomende somatische klachten en syndromen Veelvoorkomende klachten die zowel individueel als binnen syndromen voorkomen, omvatten: * **Pijnklachten:** Rug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken. Voorbeelden zijn FM, postwhiplash syndroom en bekkenpijnsyndroom [15](#page=15) [39](#page=39). * **Langdurige vermoeidheid:**. Voorbeelden zijn chronische vermoeidheid en CVS [15](#page=15) [39](#page=39). * **Gastro-intestinale klachten:** Buik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid. Voorbeelden zijn IBS en FD [15](#page=15) [39](#page=39). * **Uitvalsverschijnselen:** Verlammingsverschijnselen, evenwichts-, spraak-, slikproblemen, problemen met waarnemen, krampen, spiertrekkingen. Een voorbeeld is PNES (pseudo non-epileptic seizures) [15](#page=15) [39](#page=39). * **Andere klachten:** Duizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen [15](#page=15) [39](#page=39). #### 3.1.2 Functionele gastro-intestinale stoornissen (FGID) FGID's worden binnen de gastro-enterologie als FSS beschouwd en omvatten het prikkelbare darmsyndroom (IBS) en functionele dyspepsie (FD) [16](#page=16). ##### 3.1.2.1 Prikkelbare darmsyndroom (IBS) * **Prevalentie:** 10-20% in de algemene bevolking in de Westerse wereld. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [17](#page=17). * **Etiologie/Pathofysiologie:** Wordt gezien als het resultaat van een interactie tussen diverse factoren, waaronder psychologische stress en life events. De precieze oorzaken zijn onzeker en multifactorieel, met mogelijke betrokkenheid van GI-motiliteit, viscerale hypersensitiviteit, intestinale inflammatie, postinfectieuze reacties, veranderingen in faecale microflora, bacteriële overgroei, voedselgevoeligheid, genetische factoren en psychosociale dysfunctie [17](#page=17) [18](#page=18). * **Psychiatrische comorbiditeit:** Hoge prevalentie (42-94%) in de derde lijn [17](#page=17). * **Andere comorbide klachten:** Hoofdpijn, rugpijn, slaapproblemen [17](#page=17). * **Impact:** Negatief effect op de levenskwaliteit [17](#page=17). ##### 3.1.2.2 Functionele dyspepsie (FD) * **Prevalentie:** 12-15% in de algemene bevolking in de Westerse wereld. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [19](#page=19). * **Etiologie/Pathofysiologie:** Ongekend, waarschijnlijk heterogeen en multifactorieel. Mogelijke factoren zijn GI-motiliteit, viscerale hypersensitiviteit, *Helicobacter pylori* infectie, veranderingen in het 'gut microbioom', duodenale inflammatie en psychosociale dysfunctie [19](#page=19). * **Comorbiditeit:** In een Vlaamse studie onder 259 FD-patiënten in de derde lijn werd IBS bij 57% gezien, en IBS met CF (chronische buikpijn?) bij 40%. Psychosociale factoren zoals misbruik, hypervigilantie, angst en negatieve emoties, evenals stoornissen in GI sensorimotorische functie (getriggerd door acute infectie), spelen een rol. Depressie is ook een comorbiditeit [20](#page=20). #### 3.1.3 Comorbiditeit binnen en tussen FGID en andere FSS FGID's vertonen een hoge mate van comorbiditeit, zowel binnen de FGID-groep als met andere FSS zoals CVS en FM. Dit is geassocieerd met toename van de ernst van symptomen, impact op de kwaliteit van leven (QoL) en 'medical shopping'. FGID's worden beschouwd als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale processen [21](#page=21) [22](#page=22). #### 3.1.4 Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) Abnormale moeheid kan diverse oorzaken hebben, waaronder organische ziektebeelden, psychiatrische stoornissen, burnout en slaapstoornissen. CVS is een uitsluitingsdiagnose die gesteld wordt na uitgebreide screening op onderliggende pathologie [24](#page=24) [30](#page=30). * **Definities:** Er bestaan diverse syndromale definities voor CVS, waaronder die van Holmes et al. Lloyd et al. Sharpe et al. Fukuda et al. Carruthers et al. en het Institute of Medicine. Het begrip 'Severe Exercise Intolerance Syndrome' is gerelateerd [30](#page=30). * **Criteria (Fukuda et al., 1994):** * Onverklaarde, persisterende of terugkerende vermoeidheid van meer dan 6 maanden, nieuw ontstaan, niet verbeterend door rust, en resulterend in significante vermindering van activiteiten [31](#page=31). * Minstens 4 symptomen gedurende minimaal 6 maanden uit een reeks van: geheugen/concentratiemoeilijkheden, keelpijn, gevoelige klieren, spierpijn, gewrichtspijn zonder zwelling, nieuwe hoofdpijn, onverkwikkende slaap, malaise na inspanning [31](#page=31). * **Exclusiecriteria:** Medische aandoeningen die de vermoeidheid verklaren, majeure depressie met psychotische/melancholische kenmerken of bipolaire stoornis, schizofrenie, dementie of psychose, anorexia/boulimia nervosa, alcohol-/middelenmisbruik (abstinentie van 2 jaar vereist), ernstige obesitas (BMI > 45) [32](#page=32). * **Etiologie/Pathofysiologie:** Veel hypothesen bestaan, maar overtuigend bewijs voor een directe oorzaak-gevolg relatie ontbreekt. Een complexe interactie tussen het centrale zenuwstelsel, immuunsysteem en hormonaal systeem wordt verondersteld. Hypothesen omvatten persisterende infecties (enterovirus, EBV, CMV, herpesvirus type 6, retrovirus, *Brucella*, *Yersinia*, *Bartonella*, *Borrelia*, *H. pylori*, *Candida albicans*, *Toxoplasma gondii*), RNA-ase-L activiteit, en intoxicaties (amalgaam, dioxine). Er is voorzichtigheid geboden met het trekken van snelle conclusies naar een enkelvoudige oorzaak-gevolg relatie [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). #### 3.1.5 Fibromyalgie (FM) * **Incidentie/Prevalentie:** 2-3% van de bevolking, neemt toe met de leeftijd. Vooral tussen 22-55 jaar, en vaker bij vrouwen (ratio 4:1) [40](#page=40). * **Etiopathogenese:** Evolutie van normale nociceptie naar chronische/diffuse pijn [40](#page=40). * **Definitie/Criteria (ACR 1990):** * Gegeneraliseerde pijn langer dan 3 maanden, aan beide zijden, zowel boven als onder de taille, en rond het axiale skelet [41](#page=41). * Minstens 11 van de 18 drukpuntlocaties (tender points) zijn pijnlijk bij digitale palpatie of met een dolorimeter [41](#page=41) [42](#page=42). * **Geassocieerde symptomen:** Moeheid, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen [41](#page=41). * **Nieuwe criteria (ACR 2010 en 2016):** Minder focus op tender points, meer aandacht voor andere symptomen en disfunctioneren, met een ernst-schaal [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). ### 3.2 Etiologie en pathofysiologie van FSS Hoewel de specifieke mechanismen per syndroom verschillen, is er vaak sprake van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Factoren zoals GI-motiliteit, viscerale hypersensitiviteit, veranderingen in het microbioom, intestinale inflammatie, postinfectieuze reacties, genetische aanleg en psychosociale factoren spelen een rol. Psychosociale dysfunctie, recente stress, lage 'self-rated health' en de ernst van de somatische klacht zijn belangrijke factoren gerelateerd aan psychiatrische comorbiditeit [14](#page=14) [18](#page=18) [19](#page=19) [22](#page=22). ### 3.3 Comorbiditeit en psychiatrische aspecten Psychiatrische comorbiditeit is frequent bij FSS. Factoren die hieraan bijdragen zijn recente stress, lage 'self-rated health', hoge 'severity' van de somatische klacht, en het aantal somatische klachten. 'Moeilijke' consultaties (perceptie van de arts), veelvuldig gebruik van gezondheidsvoorzieningen en medische comorbiditeit spelen eveneens een rol. De prevalentie van FGID's is hoog, zowel binnen de groep zelf als met andere FSS [13](#page=13) [14](#page=14) [21](#page=21). ### 3.4 Behandeling en management van FSS Behandelingen voor FSS kunnen variëren en omvatten onder andere: * **Fysieke reconditionering:** Hydrotherapie, reconditionering met progressieve belasting, relaxatie, massage, fietsschema's op basis van inspanningsproeven [37](#page=37) [58](#page=58). * **Medicatie:** Corticoïden, antidepressiva, antibiotica, immunoglobulines, antivirale middelen, vitaminen en mineralen [37](#page=37). * **Dieetmaatregelen:** "Hypoglycemisch" dieet, "anti-candida" dieet, glutenvrij dieet, lactosevrij dieet [37](#page=37). * **Psychologische interventies:** Cognitieve Gedragstherapie (CBT), Graded Exposure Therapie (GET) en Acceptance and Commitment Therapy (ACT) worden ondersteund door evidence [60](#page=60) [61](#page=61). * **Multidisciplinaire en interdisciplinaire samenwerking:** Essentieel voor de opvang en zorg van deze patiëntengroep, wat kan worden uitgewerkt in netwerken [59](#page=59). > **Tip:** Behandeling dient zo vroeg mogelijk te starten om onderhoudende factoren te minimaliseren en realistische doelstellingen te stellen richting een 'nieuw normaal' [60](#page=60). Een 'succesvolle' behandeling resulteert vaak in meer normale moeheid, minder dominante pijn, minder invaliderende klachten, een verhoogd activiteitenniveau en verbeterde QoL. Volledig herstel wordt door weinig patiënten gerapporteerd. Ernstige SOLK kunnen chronische of langdurige beelden zijn met blijvende kwetsbaarheid voor herval, zonder volledige restitutie, en vereisen begeleiding en coaching in de herstelfase [62](#page=62) [64](#page=64). > **Tip:** Wees kritisch ten opzichte van behandelingen zonder wetenschappelijke basis [37](#page=37). --- # Management en behandeling van SOLK en ALK Dit gedeelte behandelt de managementprincipes en behandelstrategieën voor Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Lichamelijk Onverklaarde Klachten (ALK), met de nadruk op een multidisciplinaire, evidence-based aanpak en het stellen van realistische doelen [50](#page=50) [51](#page=51). ### 4.1 Algemene principes van de aanpak De aanpak van SOLK en ALK deelt veel overeenkomsten met de behandeling van chronische pijn en chronische vermoeidheid. Een centrale pijler is de erkenning en herkenning van de klachten van de patiënt. Het vermijden van "medical shopping", waarbij patiënten van arts naar arts gaan op zoek naar een diagnose, is eveneens cruciaal [50](#page=50). Een belangrijk onderdeel van de behandeling is het bieden van een adequaat verklarend model. Dit omvat het aanbieden van een alternatief verklaringsmodel, met advies om de fixatie op een loutere biologische verklaring te verlaten. Het faciliteren van de overgang naar een biopsychosociaal model wordt hierbij verondersteld. Affirmatieve somatische geruststelling, waarbij de patiënt gerustgesteld wordt over de lichamelijke aard van de klachten zonder een specifieke biologische oorzaak te vinden, is een onderdeel van deze benadering [50](#page=50) [51](#page=51). > **Tip:** Het is essentieel om de patiënt te begeleiden naar een breder perspectief op hun klachten, waarbij psychologische en sociale factoren evenzeer erkend worden als lichamelijke componenten. De behandeling vereist een multidisciplinaire, en bij voorkeur interdisciplinaire, benadering binnen eenzelfde evaluatieplatform. Dit geldt met name voor disfunctioneren in de context van lichamelijk onverklaarde klachten zoals functionele gastro-intestinale stoornissen (FGID), abnormale vermoeidheid en chronische pijn [51](#page=51). ### 4.2 Behandelingstechnieken Diverse evidence-based behandelingsmethoden worden ingezet voor SOLK en ALK. #### 4.2.1 Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een hoeksteen in de behandeling van SOLK en ALK. CGT omvat psycho-educatie, activiteitenmanagement, vaardigheidstraining, stressreductietechnieken en relaxatieoefeningen. De focus ligt op het veranderen van disfunctionele gedachten en gedragingen die bijdragen aan het onderhouden van de klachten. Act Acceptance and Commitment Therapy (ACT) wordt ook genoemd als een vorm van CGT [50](#page=50) [60](#page=60) [61](#page=61). #### 4.2.2 Fysieke reconditionering Fysieke reconditionering speelt een belangrijke rol, met name bij patiënten met chronische vermoeidheid of pijn. Dit kan bestaan uit [50](#page=50): * **Hydrotherapie**: Reconditionering met progressief opgedreven belasting in warm water, eventueel aangevuld met subaquale massage. Dit biedt ook sociale interactie [58](#page=58). * **Fietsschema**: Op basis van een inspanningsproef op een hometrainer. Hoewel dit een gestructureerde aanpak biedt, kan het leiden tot grotere kans op non-compliance door gebrek aan controle en sociale interactie [58](#page=58). > **Tip:** De kwaliteit van de beweging is essentieel tijdens fysieke reconditionering, en individuele begeleiding met een programma op maat is cruciaal [58](#page=58). #### 4.2.3 Multidisciplinaire samenwerking De noodzaak van betere samenwerking in de opvang (diagnostiek en zorg) van deze patiëntengroep wordt benadrukt. Er wordt verwezen naar initiatieven zoals een netwerk rond abnormale vermoeidheid en pijn in Oost- en West-Vlaanderen, met samenwerking van het Universitair Ziekenhuis Gent (HVG). Het aanpakken van de pijnpunten in de huidige zorgstructuren is hierbij een belangrijk aandachtspunt [59](#page=59). #### 4.2.4 Graded Exposure Therapie (GET) en Graded Exercise Naast CGT wordt Graded Exposure Therapie (GET) en Graded Exercise als evidence-based behandelmethoden vermeld. Deze methoden helpen patiënten geleidelijk hun activiteitenniveau te verhogen, waarbij rekening gehouden wordt met hun fysieke grenzen [60](#page=60) [61](#page=61). #### 4.2.5 Medicatie Medicatie kan ter ondersteuning worden ingezet, met name bij comorbide stemmingsstoornissen of insomnia [60](#page=60). ### 4.3 Realistische doelstellingen en re-integratie Het stellen van realistische doelstellingen is fundamenteel voor een 'succesvolle' behandeling. Het uiteindelijke doel is niet altijd volledig herstel, maar eerder [60](#page=60) [62](#page=62): * Meer normale vermoeidheid en minder dominante pijn [62](#page=62). * Een teruggekeerde signaalfunctie van vermoeidheid [62](#page=62). * Andere klachten die minder invaliderend en prominent aanwezig zijn [62](#page=62). * Een verhoging van het activiteitenniveau [62](#page=62). * Een verbetering van de levenskwaliteit (Quality of Life - QoL) [62](#page=62). > **Tip:** Weinig patiënten rapporteren een volledig herstel, wat het belang van het stellen van haalbare doelen onderstreept [62](#page=62). Tevens wordt het belang benadrukt van het zo vroeg mogelijk aanpakken van de dimensie van werk en socio-professionele re-integratie. Dit omvat de inschakeling van gespecialiseerde diensten zoals GTB (Gespecialiseerde Training en Begeleiding) en VDAB (Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding), en progressieve of aangepaste (her)tewerkstelling [60](#page=60). ### 4.4 Valkuilen en dilemma's bij het omgaan met ALK consulten Het managen van consulten met ALK brengt specifieke valkuilen en dilemma's met zich mee voor de zorgverlener. Deze omvatten [65](#page=65): * Te weinig of te veel aandacht besteden aan de klachten [65](#page=65). * Niet of juist te veel meevoelen met de patiënt [65](#page=65). * Te veel gelegenheid geven tot klagen [65](#page=65). * Te weinig of te veel rekening houden met de leefsituatie [65](#page=65). * Te veel meegaan met de druk of manipulatie van de patiënt of diens omgeving [65](#page=65). * Te veel psychologiseren [65](#page=65). * De patiënt te veel belasten of juist teveel ontzien [65](#page=65). * Geïrriteerd geraken door de patiënt [65](#page=65). * Het teveel zelf willen oplossen [65](#page=65). * De patiënt onvoldoende motiveren [65](#page=65). * Onduidelijke uitspraken doen [65](#page=65). * Niet of onvoldoende samenwerken met verwijzers of andere disciplines [65](#page=65). * Het risico op de "The Boy Who Cried Wolf"-situatie [65](#page=65). > **Tip:** Een open, empathische houding, gecombineerd met duidelijke communicatie en een gestructureerd behandelplan, kan helpen deze valkuilen te vermijden. Multidisciplinaire samenwerking is hierbij van onschatbare waarde [65](#page=65). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | SOLK | Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, verwijzend naar fysieke klachten waarvoor (nog) geen objectieve medische verklaring gevonden kan worden. | | LOK | Lichamelijk onverklaarde klachten, een synoniem voor SOLK dat de nadruk legt op het ontbreken van een duidelijke medische oorzaak. | | ALK | Aanhoudende lichamelijke klachten, een bredere term die kan verwijzen naar zowel verklaarde als onverklaarde chronische lichamelijke klachten. | | MOK | Medisch onverklaarbare klachten, een term die gebruikt wordt om lichamelijke klachten aan te duiden waarvoor geen biomedische oorzaak is vastgesteld. | | CVS | Chronisch Vermoeidheidssyndroom, een complexe aandoening die wordt gekenmerkt door extreme vermoeidheid die niet verbetert met rust en gepaard gaat met diverse andere symptomen. | | FM | Fibromyalgie, een chronische aandoening die wijdverspreide spierpijn en gevoeligheid op specifieke drukpunten veroorzaakt, vaak geassocieerd met vermoeidheid en slaapstoornissen. | | FGID | Functionele gastro-intestinale aandoeningen, een groep aandoeningen van het spijsverteringskanaal waarbij structurele afwijkingen ontbreken, maar functionele stoornissen optreden zoals bij IBS en FD. | | IBS | Irritable Bowel Syndrome (Prikkelbare Darmsyndroom), een chronische functionele maag-darmstoornis gekenmerkt door buikpijn, een opgeblazen gevoel en veranderingen in de stoelgang. | | FD | Functionele Dyspepsie, een chronische aandoening van de bovenbuik die zich uit in klachten zoals maagpijn, een vol gevoel, vroegtijdige verzadiging en brandend maagzuur, zonder aanwijsbare organische oorzaak. | | Biopsychosociaal model | Een theoretisch raamwerk dat stelt dat gezondheid en ziekte worden beïnvloed door een complexe interactie van biologische, psychologische en sociale factoren. | | Centrale sensitisatie | Een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnprikkels, wat kan leiden tot een versterkte en langdurige pijnervaring, zelfs bij geringe stimulatie. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen bij een patiënt naast de primaire aandoening, die de behandeling en prognose kunnen beïnvloeden. | | Medical shopping | Het fenomeen waarbij patiënten met onverklaarde klachten herhaaldelijk verschillende artsen en specialisten raadplegen in de hoop op een definitieve diagnose en oplossing. | | Cognitieve Gedragstherapie (CGT) | Een vorm van psychotherapie die zich richt op het identificeren en veranderen van negatieve denkpatronen en gedragingen die bijdragen aan psychische klachten of problemen. | | Graded Exercise Therapy (GET) | Een behandelstrategie die een geleidelijke opbouw van fysieke activiteit omvat, bedoeld om de conditie en functie te verbeteren bij patiënten met chronische aandoeningen zoals CVS. | |aternationale diagnostische criteria | Gestandaardiseerde richtlijnen en criteria die worden gebruikt om een specifieke aandoening accuraat te diagnosticeren, zoals de ACR-criteria voor fibromyalgie. | | Psychosociale dysfunctie | Verstoringen in sociale interacties, relaties en psychologisch welzijn die van invloed kunnen zijn op iemands gezondheid en functioneren. | | Neurobiologie | De studie van het zenuwstelsel op biologisch niveau, inclusief de structuur, functie, ontwikkeling, farmacologie en pathologie ervan. | | Viscerale hypersensitiviteit | Een verhoogde gevoeligheid van de ingewanden voor prikkels, wat kan bijdragen aan symptomen zoals buikpijn en een opgeblazen gevoel bij functionele gastro-intestinale aandoeningen. | | Insomnie | Een slaapstoornis die wordt gekenmerkt door moeilijkheden met inslapen, doorslapen of een onbevredigende slaapkwaliteit, wat kan leiden tot vermoeidheid overdag. | | Burnout | Een staat van emotionele, fysieke en mentale uitputting die wordt veroorzaakt door langdurige of chronische stress, vaak gerelateerd aan werksituaties. |

# Cytopenie: definitie, oorzaken en vormen Dit documentgedeelte introduceert cytopenie, definieert de verschillende vormen en verkent de hoofdoorzaken, waaronder verhoogde afbraak en verminderde aanmaak van bloedcellen [1](#page=1). ### 1.1 Definitie en vormen van cytopenie Cytopenie verwijst naar een tekort aan bloedcellen. De vormen kunnen worden onderverdeeld in geisoleerde cytopenie, waarbij slechts één type bloedcel is aangedaan, en gecombineerde cytopenie, waarbij twee of drie lijnen van bloedcellen zijn betrokken. Klinisch kan dit zich uiten als anemie (tekort aan rode bloedcellen), neutropenie (tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel), trombopenie (tekort aan trombocyten of bloedplaatjes) of pancytopenie, wat een tekort aan alle drie de bloedceltypen betekent [2](#page=2) [44](#page=44) [64](#page=64). ### 1.2 Oorzaken van cytopenie De oorzaken van cytopenie kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: verhoogde afbraak van bloedcellen en verminderde aanmaak van bloedcellen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.1 Vermeerderde afbraak van bloedcellen Verhoogde afbraak kan plaatsvinden op twee manieren: * **Extramedullaire afbraak:** Dit type afbraak vindt buiten het beenmerg plaats. Een belangrijk voorbeeld hiervan is hypersplenisme, waarbij een vergrote milt bloedcellen te snel afbreekt [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Intramedullaire afbraak:** Dit vindt plaats binnen het beenmerg zelf en is vaak gerelateerd aan stoornissen in de rijping van bloedcellen, zoals bij myelodysplastische syndromen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.2 Verminderde aanmaak van bloedcellen Verminderde aanmaak van bloedcellen kan verschillende oorzaken hebben: * **Aplasie:** Dit verwijst naar het falen van het beenmerg om bloedcellen aan te maken. Aplasie kan verworven zijn, wat betekent dat het later in het leven ontstaat, of congenitaal (aangeboren) [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Verworven aplasie:** Dit omvat aandoeningen zoals pure red cell aplasie, waarbij specifiek de aanmaak van rode bloedcellen is aangetast, en aplastische anemie, die secundair kan zijn aan andere oorzaken of idiopathisch (zonder bekende oorzaak) kan zijn [29](#page=29) [42](#page=42). * **Congenitale aplasie:** Dit zijn aangeboren vormen van beenmergfalen [29](#page=29) [42](#page=42). * **Cytopenie door merginvasie:** Dit treedt op wanneer andere cellen, zoals tumorcellen, het beenmerg binnendringen en de normale hematopoëse (bloedcelvorming) verstoren [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). > **Tip:** Het onderscheid tussen verhoogde afbraak en verminderde aanmaak is cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose en het bepalen van de behandeling van cytopenie [3](#page=3). --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Dit deel behandelt myelodysplastische syndromen (MDS), een heterogene groep hematologische ziekten die gekenmerkt worden door ineffectieve hematopoëse, dysplasie en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ## 2. Myelodysplastische syndromen (MDS) ### 2.1 Definitie en kenmerken Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een heterogene groep hematologische maligniteiten die voortkomen uit clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel. De belangrijkste kenmerken zijn [10](#page=10): * **Ineffectieve hematopoëse:** Dit leidt tot cytopenieën (tekorten aan bloedcellen) in het perifere bloed [10](#page=10). * **Dysplastische afwijkingen:** Deze worden waargenomen in een of meerdere myeloïde cellijnen [10](#page=10). * **Verhoogd risico op transformatie:** Er is een significant verhoogde kans op progressie naar acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ### 2.2 Epidemiologie * **Leeftijd:** De mediane leeftijd bij diagnose ligt tussen 70 en 74 jaar. De incidentie neemt sterk toe met de leeftijd: minder dan 50 jaar is de incidentie 0,5 per 100.000 per jaar, terwijl dit oploopt tot 89 per 100.000 per jaar bij personen ouder dan 80 jaar [12](#page=12). * **Geslacht:** MDS komt vaker voor bij mannen, met een mannelijke predominantie van 1,5 tot 2: 1 [12](#page=12). * **Oorzaak:** In 80-90% van de gevallen is MDS primair of 'de novo' (zonder duidelijke oorzaak), terwijl 10-20% secundair is, gerelateerd aan eerdere behandelingen (bijvoorbeeld chemotherapie of radiotherapie) [12](#page=12). ### 2.3 Klinische presentatie De klinische presentatie van MDS is vaak aspecifiek en kan aanvankelijk toevallig worden ontdekt bij routine laboratoriumonderzoek. De symptomen zijn voornamelijk gerelateerd aan de cytopenieën [13](#page=13): * Anemie: vermoeidheid, bleekheid, kortademigheid [13](#page=13). * Neutropenie: verhoogd risico op infecties [13](#page=13). * Trombocytopenie: neiging tot bloedingen, petechiën, purpura [13](#page=13). Een uitgebreide anamnese is cruciaal om te informeren naar voorgeschiedenis, medicatiegebruik en blootstelling aan toxines [13](#page=13). ### 2.4 Diagnostische criteria De diagnose MDS wordt gesteld op basis van de volgende criteria: 1. **Constante cytopenie:** Een aanhoudend tekort in een of meer van de volgende cellijnen gedurende meer dan 6 maanden [14](#page=14): * Hemoglobine (Hb) < 11 g/dl (of < 10 g/dl volgens de IPSS-score) [14](#page=14). * Absoluut neutrofielen aantal (ANC) < 1.500/µl (of < 1.800/µl volgens de IPSS-score) [14](#page=14). * Bloedplaatjes (BP) < 100.000/µl [14](#page=14). 2. **Exclusie van andere oorzaken:** Andere oorzaken van cytopenie (zoals vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie, auto-immune aandoeningen, infecties, myelofthische aandoeningen) moeten worden uitgesloten [14](#page=14). 3. **MDS-gerelateerde criteria:** Deze omvatten [15](#page=15): * **Dysplastische kenmerken:** Dysplasie in minimaal 10% van de cellen in één of meer van de volgende lijnen: erytroïd, neutrofiel, megakaryocytair. Alternatief is >15% ringsideroblasten op ijzerkleuring. Voorbeelden van dysplasie zijn: erytroïde internucleaire bruggen, pseudo Pelger-Huët anomalie (vervormde neutrofielen), kleine megakaryocyten met meerdere kleine kernen, en dichte granulaire positiviteit bij erytroïde voorlopers [15](#page=15) [16](#page=16). * **Percentage blasten:** 5-19% blasten in een beenmerguitstrijkje [15](#page=15). * **MDS-gerelateerd karyotype:** Abnormale chromosoomafwijkingen [15](#page=15). ### 2.5 Diagnostiek De diagnostiek van MDS is veelzijdig en omvat [17](#page=17): * Uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. * Uitgebreide bloedanalyse, inclusief reticulocyten, ijzerstatus, foliumzuur, vitamine B12, haptoglobine, Coombs-test, eventueel PNH-onderzoek, virale serologie (HIV, CMV, ParvoB19) en erytropoëtine-dosering bij anemie [17](#page=17). * Manueel nazicht van een bloeduitstrijkje (telling van minimaal 200 cellen) [17](#page=17). * Beenmergonderzoek (aspiratie en/of biopsie) [17](#page=17). * Flowcytometrie [17](#page=17). * Cytogenetica en FISH-onderzoek (Fluorescentie In Situ Hybridisatie) [17](#page=17). * Echografie van het abdomen ter beoordeling van splenomegalie [17](#page=17). ### 2.6 Prognostische factoren: R-IPSS score De prognose bij MDS wordt grotendeels bepaald door de Revised International Prognostic Scoring System (R-IPSS) score. Deze score is gebaseerd op [18](#page=18): 1. **Percentage blasten in het beenmerg** [18](#page=18). 2. **Cytogenetica** [18](#page=18). 3. **Type dysplasie:** Single- of multilineage dysplasie [18](#page=18). Elk van deze factoren kent een puntentoekenning van 0 tot 2 [18](#page=18). De R-IPSS score wordt berekend en ingedeeld in risicogroepen met een bijbehorende mediane overleving [19](#page=19): | R-IPSS Score | Risicogroep | Mediane Overleving | | :----------- | :---------- | :----------------- | | ≤ 1,5 | Zeer laag | 8,8 jaar | | > 1,5 - 3 | Laag | 5,3 jaar | | > 3 - 4,5 | Intermediair | 3 jaar | | > 4,5 - 6 | Hoog | 1,6 jaar | | > 6 | Zeer hoog | 0,8 jaar | #### 2.6.1 Cytogenetische risicocategorieën volgens R-IPSS De cytogenetische afwijkingen worden ingedeeld in verschillende risicocategorieën [20](#page=20): * **Zeer goed:** -Y, del(11q) [20](#page=20). * **Goed:** Normaal karyotype, del(5q), del(12p), del(20q), twee afwijkingen waaronder del(5q) [20](#page=20). * **Intermediair:** del(7q), +8, +19, i(17q), elke andere enkele of dubbele onafhankelijke kloon [20](#page=20). * **Slecht:** -7, inv /t(3q)/del(3q), dubbele afwijkingen waaronder -7/del(7q), complex karyotype met 3 afwijkingen [20](#page=20) [3](#page=3). * **Zeer slecht:** Complex karyotype met meer dan 3 afwijkingen [20](#page=20). ### 2.7 Moleculair onderzoek Moleculair onderzoek speelt een steeds grotere rol in het begrip, de diagnose en prognose van MDS. Meer dan 90% van de patiënten met MDS heeft detecteerbare mutaties in bepaalde genen. Belangrijke gemuteerde genen en hun functies omvatten [21](#page=21) [24](#page=24): * **Epigenetische regulatoren:** * TET2, IDH1/2, DNMT3A: Betrokken bij DNA-methylatie en demethylatie [24](#page=24). * ASXL1, EZH2: Betrokken bij histon-modificaties [24](#page=24). * **Spliceosoom componenten:** * SF3B1, U2AF35, SRSF2, ZRSR2, PRPF40B: Cruciaal voor RNA-splicing [24](#page=24). * **Andere genen:** * TP53, NRAS [24](#page=24). * Genen gerelateerd aan celcontact [24](#page=24). Deze moleculaire afwijkingen hebben diagnostische, prognostische en therapeutische implicaties [24](#page=24). ### 2.8 Behandelingsopties De behandeling van MDS is afhankelijk van de R-IPSS score, de patiëntkenmerken (leeftijd, comorbiditeit) en de specifieke subgroep van MDS. De balans tussen risico en overleving is een belangrijk uitgangspunt. Opties omvatten [25](#page=25): * **Supportieve therapie:** Dit omvat transfusies met aandacht voor ijzerstapeling [25](#page=25). * **Groeifactoren:** Hoge dosis erytropoëtine (Epo) kan effectief zijn bij specifieke subgroepen van patiënten met anemie [25](#page=25). * **Differentiatie-inducers:** Luspatercept is een voorbeeld dat de erytroïde differentiatie bevordert [25](#page=25). * **Demethylerende agentia:** Medicijnen zoals azacytidine en decitabine worden gebruikt om epigenetische afwijkingen te corrigeren [25](#page=25). * **Immunosuppressieve therapie:** Bij hypoplastische MDS kan een behandeling met antithymocytenglobuline (ATG) en een cyclosporine-analoog worden overwogen, vergelijkbaar met de behandeling van aplastische anemie [25](#page=25). * **Behandeling als AML:** Bij transformatie naar AML wordt de therapie aangepast aan de AML-behandeling [25](#page=25). * **Allogene stamceltransplantatie (SCT):** Dit is een curatieve optie, maar de indicatie wordt bepaald door de R-IPSS score, beschikbaarheid van een donor en de leeftijd van de patiënt [25](#page=25). > **Tip:** De R-IPSS score is essentieel voor het stratificeren van patiënten en het nemen van behandelingsbeslissingen. Zorg ervoor dat je de componenten en de indeling in risicogroepen goed kent [19](#page=19) [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Een patiënt met 5% blasten in het beenmerg, een normaal karyotype, Hb van 10 g/dl, BP van 80.000/µl en neutrofielen van 1.000/µl zal een lagere R-IPSS score hebben dan een patiënt met 15% blasten, een complex karyotype, Hb van 7 g/dl, BP van 20.000/µl en neutrofielen van 500/µl. Dit zal leiden tot verschillende prognoses en behandelingsstrategieën. --- # Aplastische anemie en specifieke cytopenieën Deze sectie behandelt aplastische anemie, inclusief verworven en congenitale vormen, hun klinische presentatie, diagnostiek en behandelingen, evenals andere specifieke cytopenieën zoals trombopenie, leukopenie en agranulocytose. ### 3.1 Cytopenieën: oorzaken en classificatie Cytopenieën worden gedefinieerd door een verminderd aantal bloedcellen en kunnen worden onderverdeeld in verschillende oorzaken. Deze omvatten verhoogde afbraak (extramedullair, zoals bij hypersplenisme, of intramedullair, zoals bij myelodysplasie) en verminderde aanmaak (aplasie). Aplasie kan verder worden onderverdeeld in verworven en congenitaal [29](#page=29). ### 3.2 Verworven aplasie Verworven aplasie kent verschillende vormen: * **Pure red cell aplasia:** Kan acuut optreden na extreme hemolyse, door infecties (bv. parvovirus) of toxische farmaca. Chronische vormen kunnen geassocieerd zijn met thymoom, chronische lymfatische leukemie (CLL) of lymfomen [30](#page=30). * **Aplastische anemie:** Kan secundair zijn aan diverse factoren of idiopathisch [29](#page=29) [35](#page=35). ### 3.3 Secundaire aplasie Secundaire aplasie kan worden veroorzaakt door: * **Ioniserende straling:** Dosisafhankelijk, gerelateerd aan de filmbadge [31](#page=31). * **Farmaca:** * **Voorspelbaar:** Cytostatica [31](#page=31). * **Sporadisch:** Antibiotica, antiepileptica, NSAID's en goudzouten, antimalaria, thyreostatica [31](#page=31). * **Toxische stoffen:** Benzeenderivaten, insecticiden [35](#page=35). * **Infecties:** Parvo B19, maar ook HBV, HIV, EBV, CMV [35](#page=35). ### 3.4 Idiopathische aplastische anemie Ongeveer 50% van de aplastische anemiegevallen wordt als idiopathisch geclassificeerd. De pathogenese wordt waarschijnlijk als auto-immuun beschouwd [35](#page=35). #### 3.4.1 Kliniek van aplastische anemie De klinische presentatie van aplastische anemie is doorgaans sluipend. Symptomen omvatten moeheid, dyspnoe bij inspanning, bloedingen (mucosaal of purpura) en infecties door leukopenie. Klieropzetting en splenomegalie zijn zeldzaam [36](#page=36). #### 3.4.2 Laboratoriumonderzoeken bij aplastische anemie De belangrijkste laboratoriumbevindingen zijn: 1. **Pancytopenie zonder reticulocytose:** Een ernstige aplastische anemie wordt gedefinieerd door neutrofielen <500/µl en trombocyten <20.000/µl. Een zeer ernstige vorm heeft neutrofielen <200/µl [37](#page=37). 2. **Celarm beenmerg, relatieve lymfocytose:** De differentiële diagnose omvat hypoplastische myelodysplastische syndromen (MDS), acute leukemie, myelofibrose, hypersplenisme en paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) [37](#page=37). #### 3.4.3 Behandeling van aplastische anemie De behandeling van aplastische anemie omvat: 1. **Immuunsuppressie:** Met antithymocytegammaglobuline (ATG), cyclosporine en elthrombopag (een trombocyten groeifactor). De respons wordt gezien bij ongeveer 68% van de patiënten, met een duur tot respons van 3-6 maanden. Recidieven komen voor bij 30-35% met een kans op herbehandeling. Er is een risico op clonale evolutie naar PNH, MDS of acute myeloïde leukemie (AML) [38](#page=38). 2. **Allogene stamceltransplantatie:** Een curatieve optie [38](#page=38). 3. **Symptomatisch transfusiebeleid:** Ondersteunende zorg met transfusies indien nodig [38](#page=38). ### 3.5 Specifieke cytopenieën Naast aplastische anemie komen ook andere specifieke cytopenieën voor, waaronder leukopenie, neutropenie, agranulocytose en trombopenie [42](#page=42) [64](#page=64). #### 3.5.1 Granulopenie en agranulocytose * **Definities:** Neutropenie wordt gedefinieerd als een aantal neutrofielen <1500/µl. Ernstige neutropenie is <500/µl en agranulocytose is <100/µl. Het circulerend aantal granulocyten kan verhoogd zijn door infectie, inspanning en post-prandiaal [45](#page=45). * **Kliniek:** De verhoogde kans op koorts en infecties is 100% binnen 3 weken. Infecties kunnen snel evolueren naar sepsis met een mortaliteit van neutropene koorts die op 5% blijft. Mucosale ontstekingen, met name in mond-keel, maar ook anaal en vaginaal, zijn kenmerkend [46](#page=46). #### 3.5.2 Trombopenie Trombopenie is een vermindering van het aantal trombocyten. Er zijn verschillende oorzaken: * **Pseudothrombopenie:** Veroorzaakt door antilichaam-gemedieerde in vitro aggregatie in EDTA-bloed, wat niet aanwezig is in citraatbloed [65](#page=65). * **Echte trombopenie:** Kan ontstaan door gedaalde aanmaak, abnormale distributie of verhoogde afbraak [65](#page=65). ##### 3.5.2.1 Trombopenie door verminderde productie Dit kan optreden door: 1. **Geïsoleerde gedaalde megakaryopoëse:** Vaak toxisch-medicamenteus of myelodysplastisch [68](#page=68). 2. **Geval van gegeneraliseerde beenmerginsufficientie:** Bijvoorbeeld door een tekort aan vitamine B12 of foliumzuur [68](#page=68). 3. **Invasie van het beenmerg:** Massaal, of beperkt met cytokinerelease (bv. hairy cell leukemie) [68](#page=68). ##### 3.5.2.2 Trombopenie door abnormale distributie Dit treedt op wanneer trombocyten zich ophopen in de milt of andere bloedvaten: * **Splenomegalie en hypersplenisme:** Verhoogde sequestratie in een vergrote milt [69](#page=69). * **Zeldzame massieve angiomen:** Zoals bij het syndroom van Kasabach-Merritt [69](#page=69). ##### 3.5.2.3 Trombopenie door abnormale destructie Dit kan worden onderverdeeld in: * **Verbruiksthrombopenie:** Geassocieerd met aandoeningen zoals trombotische trombocytopenische purpura (TTP of syndroom van Moschowitz), hemolytisch uremisch syndroom (HUS), en HELLP-syndroom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) [71](#page=71). * **Immuungemedieerde trombopenie:** * **Medicamenteus:** Veroorzaakt door een hapteenwerking met medicijnen zoals kinidine, barbituraten, sulfamiden, antihistaminica, fenytoïne en goud. Heparine-geïnduceerde trombopenie wordt veroorzaakt door IgG-antilichamen die binden aan het PF4-heparine complex [72](#page=72). * **Auto-antilichamen:** Kan voorkomen in het kader van auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis (RA), lymfoïde maligniteiten, en virale infecties (EBV, HIV) [73](#page=73). ###### 3.5.2.3.1 Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) of ziekte van Werlhof Dit is een auto-immune aandoening waarbij IgG-antilichamen tegen trombocyten worden geproduceerd, met zowel antistofproductie als destructie van de plaatjes in de milt [73](#page=73). * **Voorkomen:** Bij kinderen is ITP vaak acuut na een virale infectie en verdwijnt het binnen 6-12 maanden in 80% van de gevallen. Bij volwassenen komt het vaker voor bij vrouwen tussen 20-40 jaar en is het chronisch of recurrent [74](#page=74). * **Kliniek:** Voornamelijk huid- en mucosa bloedingen zoals petechiën en purpura. Hersenbloedingen zijn zeldzaam (ongeveer 1%). Spontane bloedingen zijn zeldzaam als het aantal trombocyten hoger is dan 20.000/µl. Transplacentaire passage van antistoffen is mogelijk [75](#page=75). * **Laboratoriumbevindingen:** Trombocytopenie, soms zeer laag, met veel nieuwe (grote) trombocyten. IgG-antilichamen zijn niet altijd detecteerbaar. De overlevingsduur van trombocyten is verkort. Beenmergtoont een normaal of verhoogd aantal megakaryocyten met meer jonge vormen [76](#page=76). ###### 3.5.2.3.2 ITP: therapie Therapie is niet altijd noodzakelijk en wordt overwogen bij trombocytenaantallen onder 30.000/µl [77](#page=77). * **Eerste keuze:** Corticosteroïden, steeds vaker korte kuren met dexamethason. Respons wordt gezien bij 80% binnen 2 weken, gevolgd door afbouw, maar 50% recidiveert [77](#page=77). * **Tweede keuze:** Megakaryocyt-stimulerende factoren (romiplostim, eltrombopag) en anti-CD20 antilichamen (rituximab) [77](#page=77). * **Alternatieve tweede keuze:** Intraveneuze gammaglobulines (IVIg) voor snelle normalisering (1-7 dagen) van korte duur, ideaal ter voorbereiding van chirurgie of bij contra-indicaties voor steroïden [78](#page=78). * **Derde keuze:** Splenectomie, geïndiceerd bij hoge onderhoudsdosis corticosteroïden, non-respons, contra-indicatie voor corticosteroïden. Ongeveer 70% behaalt een duurzame respons; bij recidief moet gedacht worden aan een bijmilt [78](#page=78). * **Vierde keuze:** Azathioprine, cyclofosfamide, vincristine, danazol, hoge doses vitamine C, etc. [78](#page=78). ###### 3.5.2.3.3 Indicaties bij ITP * **Trombocytentransfusie:** Indicatie is een aanwezige ernstige bloeding; het effect is zeer kort [79](#page=79). * **Beenmergonderzoek:** Indien er twijfel is over een gemiste acute lymfatische leukemie die door corticotherapie gemaskeerd kan worden [79](#page=79). ###### 3.5.2.3.4 ITP en zwangerschap Ongeveer 12% van de kinderen heeft een trombocytenaantal <50.000/µl, en 5% zit onder de 20.000/µl. Puerale mortaliteit door bloedingen is laag (0.4%), met 0.7% hersenbloedingen. Behandeling van de moeder kan IVIg, eventueel met corticosteroïden en transfusies, omvatten. Navelstrengbloed wordt geanalyseerd tijdens de partus en het kind kan met IVIg behandeld worden [80](#page=80). --- # Infecties bij neutropenie Infecties bij neutropenie vormen een urgente problematiek in de hematologie en oncologie die voortkomt uit een verhoogd risico op sepsis, gemaskeerde infectietekenen en een potentieel snelle, fatale afloop [50](#page=50) [51](#page=51). ### 4.1 Het risico en de aard van infecties bij neutropenie Het risico op sepsis is direct gerelateerd aan de duur en ernst van de neutropenie. Klassieke indicatoren van infectie, zoals pyurie of longinfiltraten op een röntgenfoto van de thorax, kunnen misleidend afwezig zijn. Infecties bij neutropenische patiënten kunnen bovendien zeer snel dodelijk zijn. Neutropene koorts wordt vaak gezien als een gevolg van chemotherapie en is zelden een geïsoleerd fenomeen [51](#page=51). #### 4.1.1 Cofactoren die het risico op infectie verhogen Verschillende cofactoren verhogen het risico op infectie bij neutropenische patiënten na chemotherapie: * Neutrofiele dysfunctie [52](#page=52). * Lymfopenie [52](#page=52). * Hypogammaglobulinemie [52](#page=52). * Mucositis [52](#page=52). * Aanwezigheid van intraveneuze katheters [52](#page=52). * De remissiestatus van de maligniteit, die de verwachte duur van de neutropenie bepaalt [52](#page=52). ### 4.2 Aanpak van infecties bij neutropenie De aanpak van infecties bij neutropenie vereist een spoedige en gestructureerde reactie: 0. **Spoedverwijzing of onmiddellijk contact:** Bij verdenking op een infectie dient de patiënt onmiddellijk verwezen te worden naar of contact te leggen met een hemato- of oncoloog. Overweeg spoedopname indien nodig [53](#page=53). 1. **Stabilisatie:** Zorg voor hemodynamische en respiratoire stabilisatie van de patiënt volgens de ABCD-principes indien vereist [53](#page=53). 2. **Beoordeling van neutropenie:** Bepaal zo spoedig mogelijk of er sprake is van ernstige neutropenie en schat de verwachte duur ervan in [53](#page=53). 3. **Inzetten van kweken:** Neem onmiddellijk kweken af, waaronder keel-, urine-, faeces- en zeker hemoculturen. Overweeg ook sputumkweken. Micro-organismen die normaal als commensaal worden beschouwd, moeten in deze context ook behandeld worden [54](#page=54). 4. **Start antibiotica:** Begin zo snel mogelijk met intraveneuze antibiotica; wachten is niet aan te raden [54](#page=54). 5. **Focusonderzoek en beeldvorming:** Onderzoek naar de infectiefocus en voer gerichte beeldvorming uit, rekening houdend met waarschijnlijkheidsreflectie [54](#page=54). > **Tip:** Bij neutropenische koorts is het essentieel om niet te lang te wachten met het starten van intraveneuze antibiotica [54](#page=54). ### 4.3 Keuze van antibiotica De keuze van antibiotica is in eerste instantie empirisch en wordt mede bepaald door de MASCC-score (via een app) [55](#page=55) [56](#page=56). * **Low risk:** Patiënten met een korte neutropenie, zonder tekenen van sepsis, mucositis of kolonisatie met multiresistente bacteriën, kunnen behandeld worden met ceftriaxon of amoxicilline-clavulaanzuur [55](#page=55). * **High risk:** Patiënten met een lange neutropenie, tekenen van sepsis, mucositis, of een voorgeschiedenis van Pseudomonas-infecties met multiresistentie, vereisen piperacilline-tazobactam [55](#page=55). #### 4.3.1 Aanpassing van de therapie * Bij persisterende koorts na 48 uur bij low-risk patiënten wordt imipenem overwogen. Bij high-risk patiënten wordt imipenem ingezet bij persisterende koorts [56](#page=56). * Bij persisterende koorts na 96 uur, zelfs na initiële adequate behandeling, dient een systemisch antischimmelmiddel te worden toegevoegd [56](#page=56). * De antibiotische behandeling dient aangepast te worden op basis van het antibiogram, aangezien ongeveer 17-40% van de patiënten positieve kweken heeft [56](#page=56). ### 4.4 Aanvullende behandelingen Naast antibiotica kunnen de volgende aanvullende behandelingen overwogen worden: * Toediening van groeifactoren zoals G-CSF [57](#page=57). * Intraveneuze gammaglobulines [57](#page=57). * Antivirale therapie [57](#page=57). * Ondersteuning met trombocytentransfusies om het risico op hersenbloedingen bij hoge koorts te minimaliseren [57](#page=57). ### 4.5 Potentiële verwekkers van infecties De belangrijkste verwekkers van levensbedreigende infecties bij neutropenie zijn: * **Gram-negatieven:** Pseudomonas, Klebsiella [58](#page=58). * **Gram-positieven:** Coagulase-negatieve Stafylokokken [58](#page=58). * **Schimmels:** Candida, Aspergillus [58](#page=58). * **Virussen:** VZV, CMV, COVID-19 [58](#page=58). * **Pneumocystis jirovecii** [58](#page=58). ### 4.6 Preventieve maatregelen Preventie van infecties bij neutropenie is cruciaal en omvat de volgende strategieën: 1. **Omgekeerde isolatie:** Dit kan bestaan uit het gebruik van HEPA-filters, laminaire flow en steriele voeding [59](#page=59). 2. **Selectieve darmdecontaminatie (SDD):** Behandeling met colimycine en amfotericine B kan de kolonisatie-resistentie helpen behouden [59](#page=59). 3. **Antivirale profylaxe:** Aciclovir kan worden voorgeschreven bij een hoge kans op mucositis. Tevens worden CMV-negatieve bloedproducten geadviseerd [60](#page=60). 4. **Groeifactoren:** Overweeg het gebruik van groeifactoren bij volgende chemotherapiecycli [60](#page=60). 5. **Preemptieve therapie:** Gebaseerd op detectie van CMV middels PCR, Aspergillus middels galactomannan en HRCT [60](#page=60). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met een zeer verhoogd risico op schimmelinfecties, zoals een langdurige ernstige neutropenie na stamceltransplantatie, zal preemptieve therapie met antischimmelmiddelen worden gestart indien schimmelinfectie wordt vermoed op basis van galactomannan of HRCT-bevindingen [60](#page=60). --- # Splenomegalie en hypersplenisme Splenomegalie, oftewel een vergrote milt, kan leiden tot hypersplenisme, wat zich manifesteert als een perifere pancytopenie ondanks een celrijk beenmerg, en kan verbeteren na een splenectomie [5](#page=5). ### 5.1 Oorzaken van splenomegalie Splenomegalie kan worden onderverdeeld in verschillende oorzaken, variërend van infecties en inflammatoire aandoeningen tot metabole oorzaken en portale hypertensie [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). #### 5.1.1 Infectieuze oorzaken * **Acute infecties:** Deze kunnen leiden tot een weke, beperkte zwelling van de milt. Voorbeelden zijn sepsis en tyfus. Virale infecties zoals mononucleosis infectiosa (MI) en hepatitis kunnen ook splenomegalie veroorzaken. Miltabcessen vallen eveneens onder deze categorie [6](#page=6). * **Chronische infecties:** Chronische aandoeningen zoals endocarditis, tuberculose (TBC), malaria, brucellose en leishmaniasis kunnen eveneens resulteren in een vergrote milt [6](#page=6). #### 5.1.2 Inflammatoire oorzaken Diverse inflammatoire aandoeningen kunnen leiden tot splenomegalie, waaronder sarcoïdose, Felty-syndroom en systemische lupus erythematosus (SLE) [6](#page=6). #### 5.1.3 Metabole oorzaken * **Lipidosen:** Ziekten die gepaard gaan met een opeenhoping van lipiden, zoals de ziekte van Gaucher en de ziekte van Niemann-Pick, zijn bekende oorzaken van metabole splenomegalie [7](#page=7). * **Hyperlipemieën:** Aandoeningen met sterk verhoogde lipideniveaus in het bloed, zoals Tangier-ziekte, kunnen ook de milt doen vergroten [7](#page=7). * **Amyloïdose:** De afzetting van amyloïd in organen, waaronder de milt, kan leiden tot splenomegalie [7](#page=7). #### 5.1.4 Portale hypertensie Verhoogde druk in de poortader (vena portae) is een significante oorzaak van splenomegalie. Dit kan voortkomen uit: * **Trombose:** Trombose in de miltader (vena lienalis), de poortader zelf, of Budd-Chiari-syndroom [7](#page=7). * **Levercirrose:** Littekenvorming in de lever die de bloedstroom belemmert [7](#page=7). * **Stuwingsmilt:** Een milt die vergroot is als gevolg van verhoogde veneuze druk [7](#page=7). #### 5.1.5 Splenomegalie bij hematologische aandoeningen Een breed scala aan bloedziekten kan geassocieerd zijn met splenomegalie: * **Myeloproliferatieve neoplasmata (MPN):** Aandoeningen zoals chronische myeloïde leukemie (CML), myelofibrisis (MF) en polycythemia vera (PV) [8](#page=8). * **Lymfoproliferatieve neoplasmata:** Ziekten zoals hodgkinlymfoom, non-hodgkinlymfoom (NHL) en chronische lymfatische leukemie (CLL) [8](#page=8). * **Hemolytische anemie:** Verminderde levensduur van rode bloedcellen [8](#page=8). * **Zelden:** Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) kan in zeldzame gevallen gepaard gaan met splenomegalie [8](#page=8). #### 5.1.6 Andere oorzaken Andere, minder voorkomende oorzaken van splenomegalie zijn miltcysten en metastasen naar de milt vanuit andere maligniteiten [8](#page=8). ### 5.2 Hypersplenisme Hypersplenisme is een syndroom dat wordt gekenmerkt door: 1. Een vergrote milt (splenomegalie) [5](#page=5). 2. Een tekort aan bloedcellen in de periferie (pancytopenie), wat betekent dat er te weinig rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes zijn [5](#page=5). 3. Een normaal tot verhoogd celgehalte in het beenmerg, wat wijst op een productieve aanmaak van bloedcellen die echter door de milt worden vernietigd [5](#page=5). 4. Een verbetering van de pancytopenie na chirurgische verwijdering van de milt (splenectomie) [5](#page=5). > **Tip:** Het begrijpen van de vele oorzaken van splenomegalie is cruciaal, omdat dit de leidraad vormt voor het diagnostische traject en de uiteindelijke behandeling. De relatie met hypersplenisme en pancytopenie benadrukt de belangrijke filter- en destructieve functie van de milt bij bepaalde pathologische condities. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een medische aandoening die wordt gekenmerkt door een abnormaal laag aantal bloedcellen in het bloed. Dit kan betrekking hebben op rode bloedcellen (anemie), witte bloedcellen (leukopenie) of bloedplaatjes (trombopenie), of een combinatie daarvan. | | Pancytopenie | Een ernstige vorm van cytopenie waarbij een tekort is aan alle drie de belangrijkste bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Dit kan leiden tot vermoeidheid, infecties en bloedingen. | | Hypersplenisme | Een aandoening waarbij de milt vergroot is (splenomegalie) en overactief is, wat resulteert in een verhoogde afbraak van bloedcellen. Dit kan leiden tot anemie, leukopenie en trombopenie. | | Splenomegalie | De medische term voor een vergrote milt. Het kan een symptoom zijn van diverse aandoeningen, waaronder infecties, inflammatoire ziekten, metabole stoornissen en hematologische maligniteiten. | | Myelodysplasie | Een groep hematologische ziekten die worden gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse, wat resulteert in abnormaal gevormde bloedcellen en cytopenieën. Er is ook een verhoogd risico op evolutie naar acute myeloïde leukemie. | | Ineffectieve hematopoëse | Een proces waarbij het beenmerg wel probeert bloedcellen aan te maken, maar deze cellen niet goed rijpen of functioneren en voortijdig worden afgebroken. Dit draagt bij aan de cytopenieën die bij aandoeningen als MDS worden gezien. | | Dysplasie | Abnormale morfologische veranderingen in cellen of weefsels. Bij myelodysplastische syndromen verwijst dysplasie naar de afwijkende uiterlijke kenmerken van de onrijpe bloedcellen in het beenmerg. | | Karyotype | De specifieke samenstelling van het chromosoomstel van een individu, inclusief het aantal en de structuur van de chromosomen. Afwijkingen in het karyotype kunnen wijzen op genetische mutaties en worden vaak gezien bij hematologische maligniteiten. | | Blast | Een onrijpe, ongedifferentieerde bloedcel. Bij myelodysplastische syndromen en leukemieën is een verhoogd aantal blasten in het beenmerg kenmerkend en kan dit wijzen op een agressievere ziekte. | | Aplasie | Het volledig of gedeeltelijk ontbreken van de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg. Dit kan leiden tot ernstige cytopenieën en verhoogt het risico op infecties en bloedingen. | | Neutropenie | Een tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in de afweer tegen bacteriële infecties. Neutropenie verhoogt het risico op ernstige infecties aanzienlijk. | | Trombopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. Bloedplaatjes zijn essentieel voor de bloedstolling, dus trombopenie kan leiden tot verhoogde bloedingsneigingen. | | Leukopenie | Een tekort aan witte bloedcellen in het bloed. Dit maakt het lichaam kwetsbaarder voor infecties. | | Agranulocytose | Een ernstige vorm van neutropenie waarbij het aantal granulocyten (een type witte bloedcel) extreem laag is. Dit leidt tot een zeer hoog risico op levensbedreigende infecties. | | Purpura | Kleine, paarsrode vlekjes op de huid of slijmvliezen die veroorzaakt worden door bloedingen in de huid. Het is een teken van trombopenie of andere stollingsstoornissen. | | Echymosen | Grotere blauwe of paarse plekken op de huid die ontstaan door bloedingen in het onderhuidse weefsel. Ze zijn groter dan petechiën en duiden op problemen met de bloedstolling of bloedvatwand. | | R-IPSS score | De Revised International Prognostic Scoring System score, een systeem dat wordt gebruikt om de prognose van patiënten met myelodysplastische syndromen (MDS) te bepalen. De score houdt rekening met factoren zoals beenmergblasten, cytogenetica, en cytopenieën. | | Splenectomie | De chirurgische verwijdering van de milt. Dit wordt soms overwogen bij aandoeningen zoals hypersplenisme om de overmatige afbraak van bloedcellen te verminderen. | | Portale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de poortader, die bloed van de spijsverteringsorganen naar de lever transporteert. Dit kan leiden tot complicaties zoals splenomegalie en oesofageale varices. | | Myeloproliferatieve ziekten | Een groep bloedkankers waarbij de beenmergcellen te snel groeien en te veel bloedcellen produceren. Voorbeelden zijn chronische myeloïde leukemie (CML) en polycythemia vera (PV). | | Lymfoproliferatieve ziekten | Een groep bloedkankers waarbij de lymfocyten (een type witte bloedcel) ongecontroleerd groeien. Voorbeelden zijn Hodgkinlymfoom, non-Hodgkinlymfoom (NHL) en chronische lymfatische leukemie (CLL). | | ITP (Idiopathische Thrombopenische Purpura) | Een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem per ongeluk bloedplaatjes aanvalt en vernietigt, wat leidt tot trombopenie. | | Werlhof's ziekte | Een andere naam voor Idiopathische Thrombopenische Purpura (ITP). | | Chelatie | Een medische behandeling die wordt gebruikt om overtollige metalen, zoals ijzer, uit het lichaam te verwijderen. Dit is belangrijk bij patiënten die chronisch bloedtransfusies ontvangen en daardoor ijzerstapeling ontwikkelen. | | G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) | Een groeifactor die de aanmaak van neutrofielen stimuleert. Het wordt gebruikt om neutropenie te behandelen, met name na chemotherapie. | | IVIg (Intraveneuze Gammaglobulinen) | Een behandeling waarbij antilichamen (immunoglobulinen) intraveneus worden toegediend. IVIg kan worden gebruikt bij diverse immuunstoornissen, waaronder ITP. |

# Cytopenie: vormen, oorzaken en kliniek Dit onderwerp omvat de verschillende vormen van cytopenie, de onderliggende oorzaken en de klinische presentatie daarvan. ### 1.1 Vormen van cytopenie Cytopenie kan zich op verschillende manieren manifesteren. Het kan voorkomen als een **geïsoleerde** aandoening waarbij slechts één type bloedcel is aangedaan, of als een **gecombineerde** cytopenie waarbij twee of drie cel lineages (rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes) zijn getroffen. De klinische presentatie van cytopenie kan leiden tot klachten gerelateerd aan anemie, neutropenie, trombopenie of pancytopenie [2](#page=2). ### 1.2 Oorzaken van cytopenie De oorzaken van cytopenie kunnen grofweg worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: verhoogde afbraak en verminderde aanmaak van bloedcellen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.1 Vermeerderde afbraak Verhoogde afbraak van bloedcellen kan zowel **extramedullair** als **intramedullair** plaatsvinden [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Extramedullair**: Een belangrijke oorzaak hiervan is hypersplenisme, waarbij de milt overmatig bloedcellen afbreekt [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Intramedullair**: Dit omvat stoornissen in de beenmergcellen zelf, zoals myelodysplasie en rijpingstoornissen, die leiden tot vroegtijdige vernietiging van bloedcellen binnen het beenmerg [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.2 Verminderde aanmaak Verminderde aanmaak van bloedcellen kan veroorzaakt worden door aplasie of merginvasie [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Aplasie**: Dit betreft een tekort in de aanmaak van bloedcellen. Aplasie kan zowel **verworven** als **congenitaal** (aangeboren) zijn [28](#page=28) [29](#page=29) [42](#page=42) [4](#page=4). * **Verworven aplasie**: Specifieke vormen van verworven aplasie zijn onder meer pure red cell aplasie en aplastische anemie, die secundair of idiopathisch kan zijn [29](#page=29) [42](#page=42). * **Congenitale aplasie**: Dit zijn aangeboren oorzaken van een verminderde aanmaak [28](#page=28) [29](#page=29) [42](#page=42) [4](#page=4). * **Cytopenie door merginvasie**: Dit treedt op wanneer andere cellen of weefsels het beenmerg binnendringen en de normale bloedcelaanmaak verstoren [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). ### 1.3 Kliniek van cytopenie De klinische manifestaties van cytopenie zijn direct gerelateerd aan het tekort aan specifieke bloedceltypen [2](#page=2). * **Leukopenie/Neutropenie/Agranulocytose**: Een tekort aan witte bloedcellen of neutrofielen leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties [44](#page=44) [64](#page=64). * **Trombopenie**: Een tekort aan bloedplaatjes resulteert in een verhoogd risico op bloedingen [44](#page=44) [64](#page=64). * **Anemie**: Een tekort aan rode bloedcellen veroorzaakt symptomen van bloedarmoede, zoals vermoeidheid en bleekheid [2](#page=2). * **Pancytopenie**: Dit is een ernstige vorm waarbij alle drie de cel lineages zijn aangedaan, wat leidt tot een combinatie van de bovengenoemde klinische presentaties [2](#page=2). > **Tip:** Bij de interpretatie van cytopenie is het cruciaal om onderscheid te maken tussen verhoogde afbraak en verminderde aanmaak, omdat dit de diagnostische en therapeutische aanpak sterk beïnvloedt. --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een groep hematologische ziekten die gekenmerkt worden door ineffectieve hematopoëse, resulterend in cytopenieën en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie [10](#page=10). ### 2.1 Definitie en kenmerken MDS wordt gedefinieerd als een heterogene groep hematologische ziekten die voortkomen uit clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel. De belangrijkste kenmerken zijn [10](#page=10): * Ineffectieve hematopoëse, leidend tot cytopenieën [10](#page=10). * Dysplastische afwijkingen in één of meerdere myeloïde cellijnen [10](#page=10). * Een verhoogd risico op evolutie naar acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ### 2.2 Epidemiologie MDS komt vaker voor bij ouderen, met een mediane leeftijd van 70-74 jaar. De incidentie bedraagt ongeveer 3-4 per 100.000 personen per jaar, met een aanzienlijke stijging bij oudere leeftijdsgroepen: 0,5 per 100.000 voor personen onder de 50 jaar versus 89 per 100.000 voor personen ouder dan 80 jaar. Er is een lichte mannelijke predominantie (1,5-2:1). Ongeveer 80-90% van de gevallen is primair of 'de novo', terwijl 10-20% secundair of treatment-related is [12](#page=12). ### 2.3 Kliniek MDS wordt vaak toevallig ontdekt tijdens routine bloedonderzoek. De klinische presentatie wordt gedomineerd door de symptomen van cytopenieën. Een uitgebreide anamnese is cruciaal en richt zich op de voorgeschiedenis, medicatiegebruik en blootstelling aan toxines [13](#page=13). ### 2.4 Diagnostische criteria De diagnostiek van MDS vereist de aanwezigheid van bepaalde criteria [14](#page=14): 1. **Constante cytopenie:** Gedefinieerd als een aanhoudende daling in het aantal bloedcellen gedurende meer dan 6 maanden in één of meer van de volgende cellijnen: * Hemoglobine (Hb) < 11 g/dL (of < 10 g/dL volgens de oudere IPSS-classificatie) [14](#page=14). * Absolute Neutrofielen Aantal (ANC) < 1500/µL (of < 1800/µL volgens de oudere IPSS-classificatie) [14](#page=14). * Bloedplaatjes (BP) < 100.000/µL [14](#page=14). 2. **Exclusie van andere oorzaken:** Andere oorzaken van cytopenieën moeten worden uitgesloten [14](#page=14). 3. **MDS-gerelateerde criteria:** Deze omvatten: * **Dysplastische kenmerken:** Dysplasie in ten minste 10% van de cellen in de erytroïde, neutrofiele of megakaryocytaire lijn, OF meer dan 15% ringsideroblasten bij ijzerkleuring. Voorbeelden van dysplastische kenmerken zijn erytroïde internucleaire bruggen, dichte granulaire positiviteit bij erytroïde voorlopers, pseudo Pelger-Huët anomalieën, en kleine megakaryocyten met meerdere kleine kernen [15](#page=15) [16](#page=16). * **Blasten in beenmerguitstrijkje:** 5-19% blasten in het beenmerguitstrijkje [15](#page=15). * **MDS-gerelateerd karyotype:** Afwijkend chromosomenonderzoek [15](#page=15). #### 2.4.1 Diagnostische methoden Het diagnostische proces omvat een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend bloedonderzoek omvat reticulocyten telling, ijzerstatus, foliumzuur en vitamine B12, haptoglobine, Coombs-test, eventuele PNH-screening, virale serologie (HIV, CMV, ParvoB19) en erytropoëtine-dosering indien er sprake is van anemie. Een handmatig uitstrijkje van het bloed (telling van minimaal 200 cellen) is essentieel. Verder is beenmergonderzoek, flowcytometrie, cytogenetica met FISH en echografie van het abdomen (voor splenomegalie) belangrijk [17](#page=17). ### 2.5 Prognostische scoring (IPSS-R) De therapiekeuze bij MDS is sterk afhankelijk van de International Prognostic Scoring System-Revised (IPSS-R) score. Deze score is gebaseerd op [18](#page=18): * Percentage blasten in het beenmerg [18](#page=18). * Cytogenetica [18](#page=18). * Single of multilineage dysplasie [18](#page=18). De IPSS-R kent scores toe van 0 tot 4, waarbij de subcomponenten (cytogenetica, beenmergblasten, Hb, BP, neutrofielen) bijdragen aan de totale score [19](#page=19). #### 2.5.1 IPSS-R risicocategorieën en overleving De IPSS-R categoriseert patiënten in risicogroepen met bijbehorende mediane overlevingsduur [19](#page=19): * **Zeer laag:** Score ≤ 1,5; mediale overleving 8,8 jaar [19](#page=19). * **Laag:** Score > 1,5 - 3; mediale overleving 5,3 jaar [19](#page=19). * **Intermediair:** Score > 3 - 4,5; mediale overleving 3 jaar [19](#page=19). * **Hoog:** Score > 4,5 - 6; mediale overleving 1,6 jaar [19](#page=19). * **Zeer hoog:** Score > 6; mediale overleving 0,8 jaar [19](#page=19). #### 2.5.2 Cytogenetische risicofactoren in IPSS-R De cytogenetische classificatie binnen de IPSS-R omvat de volgende categorieën [20](#page=20): * **Zeer goed:** Afwijkingen zoals -Y, del(11q) [20](#page=20). * **Goed:** Normaal karyotype, del(5q), del(12p), del(20q), of twee afwijkingen waaronder del(5q) [20](#page=20). * **Intermediair:** Del(7q), +8, +19, i(17q), of elke andere enkele of dubbele onafhankelijke kloon [20](#page=20). * **Slecht:** -7, inv /t(3q)/del(3q), dubbele afwijkingen waaronder -7/del(7q), of een complex karyotype met 3 afwijkingen [20](#page=20) [3](#page=3). * **Zeer slecht:** Complex karyotype met meer dan 3 afwijkingen [20](#page=20). ### 2.6 Moleculair onderzoek Moleculair onderzoek speelt een steeds belangrijkere rol in de diagnostiek, prognostiek en therapietrouw bij MDS. Meer dan 90% van de patiënten met MDS heeft detecteerbare mutaties. Belangrijke gemuteerde genen omvatten [21](#page=21) [24](#page=24): * **Epigenetische regulatoren:** TET2, IDH1/2, DNMT3A, ASXL1, EZH2 [24](#page=24). * **Spliceosoomcomponenten:** SF3B1, U2AF35, SRSF2, ZRSR2, PRPF40B [24](#page=24). * Andere veelvoorkomende mutaties zijn TP53 en NRAS [24](#page=24). * Mutaties gerelateerd aan celcontact [24](#page=24). ### 2.7 Therapie De therapie voor MDS is gericht op het balanceren van risico's versus overleving. Behandelingen omvatten [25](#page=25): * **Supportieve zorg:** Transfusies, met aandacht voor ijzerstapeling [25](#page=25). * **Groeifactoren:** Hoge doses erytropoëtine (Epo) bij specifieke subgroepen [25](#page=25). * **Differentiatie-inducers:** Zoals luspatercept voor de rode reeks [25](#page=25). * **Demethylerende agentia:** Zoals azacitidine en decitabine [25](#page=25). * **Immunosuppressieve therapie:** ATG met cyclosporine, analoog aan de behandeling van aplastische anemie, bij hypoplastische MDS [25](#page=25). * **Chemotherapie:** Therapie gericht op AML bij transformatie naar leukemie [25](#page=25). * **Allogene stamceltransplantatie (SCT):** Overwogen afhankelijk van de R-IPSS score, donorbeschikbaarheid en leeftijd [25](#page=25). --- # Aplastische anemie en verwante aandoeningen Dit hoofdstuk behandelt verworven aplasie, pure red cell aplasie, aplastische anemie (secundair en idiopathisch), en hun kliniek en behandeling. ### 3.1 Verworven aplasie Verworven aplasie omvat verschillende entiteiten waarbij de aanmaak van bloedcellen verminderd is [30](#page=30). #### 3.1.1 Pure red cell aplasie Pure red cell aplasie (PRCA) is een specifieke vorm van aplasie waarbij alleen de aanmaak van rode bloedcellen is aangedaan [30](#page=30). * **Acuut:** Kan ontstaan na extreme hemolyse door uitputting, of als gevolg van infecties (bijvoorbeeld parvovirus) of toxische farmaca [30](#page=30). * **Chronisch:** Wordt vaak gezien in associatie met een thymoom, of bij chronische lymfatische leukemie (CLL) en soms bij lymfomen [30](#page=30). #### 3.1.2 Secundaire aplasie Secundaire aplasie kan veroorzaakt worden door diverse externe factoren [31](#page=31). * **Ioniserende straling:** De ernst is dosisgebonden en kan worden gemonitord met een filmbadge [31](#page=31). * **Farmaca:** * **Voorspelbaar:** Medicijnen zoals cytostatica, waarvan de toxiciteit op basis van dosis-respons is [31](#page=31). * **Sporadisch:** Diverse medicijnen kunnen onvoorspelbaar aplasie veroorzaken, waaronder antibiotica, antiepileptica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en goudverbindingen, antimalaria middelen, en thyreostatica [31](#page=31). * **Toxische stoffen:** Benzeenderivaten en insecticiden kunnen toxische aplasie veroorzaken [35](#page=35). * **Infecties:** Virale infecties zoals parvovirus B19, maar ook hepatitis B (HBV), hiv, Epstein-Barrvirus (EBV) en cytomegalovirus (CMV) kunnen secundaire aplasie induceren [35](#page=35). #### 3.1.3 Idiopathische aplastische anemie Een aanzienlijk deel van de aplastische anemie gevallen heeft geen duidelijke oorzaak en wordt als idiopathisch beschouwd. De pathogenese hiervan is waarschijnlijk auto-immuun van aard [35](#page=35). ### 3.2 Aplastische anemie Aplastische anemie is een ernstige beenmergdisfunctie die leidt tot pancytopenie (tekort aan alle bloedceltypen) [37](#page=37). #### 3.2.1 Kliniek De klinische presentatie van aplastische anemie kenmerkt zich door een sluipend begin [36](#page=36). * **Symptomen:** Patiënten ervaren vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Ze kunnen last hebben van bloedingen, zowel mucosaal als in de vorm van purpura. Infecties zijn frequent door leukopenie (laag aantal witte bloedcellen) [36](#page=36). * **Zeldzame bevindingen:** Klieropzetting (lymfadenopathie) en splenomegalie (vergrote milt) zijn ongebruikelijk bij aplastische anemie [36](#page=36). #### 3.2.2 Labo-onderzoeken Diagnostische onderzoeken bij aplastische anemie richten zich op bloedbeeld en beenmerg [37](#page=37). * **Bloedbeeld:** * Er is sprake van pancytopenie zonder reticulocytose (het aantal jonge rode bloedcellen is laag, wat wijst op verminderde aanmaak) [37](#page=37). * Ernstige aplastische anemie wordt gedefinieerd door neutrofielen < 500/µl en trombocyten < 20.000/µl [37](#page=37). * Zeer ernstige aplastische anemie wordt gekenmerkt door neutrofielen < 200/µl [37](#page=37). * **Beenmergbiopsie:** Toont een celarm beenmerg aan, met een relatieve lymfocytose [37](#page=37). #### 3.2.3 Differentiaaldiagnose Bij de differentiële diagnose van aplastische anemie moet rekening gehouden worden met andere beenmergziekten. Deze omvatten [37](#page=37): * Hypoplastische myelodysplastisch syndroom (MDS) * Acute leukemie * Myelofibrose * Hypersplenisme * Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) #### 3.2.4 Behandeling De behandeling van aplastische anemie is gericht op immuunsuppressie, stamceltransplantatie en symptomatische ondersteuning [38](#page=38). * **Immuunsuppressie:** Bestaat uit de toediening van antithymocytenglobuline (ATG), cyclosporine en Elthrombopag (een trombopoëtische groeifactor) [38](#page=38). * De respons op deze therapie bedraagt ongeveer 68% [38](#page=38). * Het kan 3 tot 6 maanden duren voordat respons optreedt [38](#page=38). * Recidieven komen voor bij 30-35% van de patiënten, met de mogelijkheid tot herbehandeling [38](#page=38). * Niet zelden treedt er nadien een clonale evolutie op, leidend tot PNH of myelodysplastische syndromen/acute myeloïde leukemie (MDS-AML) [38](#page=38). * **Allogene stamceltransplantatie:** Dit is een curatieve behandelingsoptie, vooral bij jongere patiënten met een geschikte donor [38](#page=38). * **Symptomatisch transfusiebeleid:** Transfusies van rode bloedcellen en trombocyten worden toegepast om de symptomen van anemie en bloedingsneiging te beheersen [38](#page=38). > **Tip:** Het onderscheid tussen voorspelbare en sporadische medicatie-geïnduceerde aplasie is cruciaal voor het klinisch beleid en het informeren van de patiënt over risico's bij hernieuwde blootstelling. > > **Tip:** Bij een patiënt met pancytopenie en een celarm beenmerg is een uitgebreide differentiaaldiagnose essentieel, omdat behandelingen voor de ene aandoening schadelijk kunnen zijn voor een andere. --- # Infecties bij neutropenie Infecties vormen een urgente problematiek bij patiënten met neutropenie, wat een aanzienlijk verhoogd risico op ernstige en snel evoluerende infecties met zich meebrengt [50](#page=50) [51](#page=51). ### 4.1 Definitie en ernst van neutropenie Neutropenie wordt gedefinieerd als een circulerend aantal granulocyten van minder dan 1500 per microliter ($< 1500/\mu\text{l}$). Een ernstige neutropenie is aanwezig bij minder dan 500 per microliter ($< 500/\mu\text{l}$), en agranulocytose bij minder dan 100 per microliter ($< 100/\mu\text{l}$). Het circulerend aantal granulocyten kan fysiologisch verhoogd zijn door infectie, inspanning en na een maaltijd [45](#page=45). ### 4.2 Klinische presentatie en risico's Patiënten met agranulocytose hebben een verhoogde kans op koorts en infecties, waarbij 100% binnen 3 weken infecties ontwikkelt. Infecties bij neutropenie evolueren vaak snel naar sepsis, met een mortaliteit van neutropene koorts die rond de 5% blijft. Klassieke indicatoren van infectie, zoals pyurie of longinfiltraten op röntgenfoto's, kunnen afwezig zijn. Mucosale ontstekingen, met name in de mond-keelholte, maar ook anaal en vaginaal, komen frequent voor. Infecties bij neutropenie kunnen levensbedreigend zijn [46](#page=46) [51](#page=51). ### 4.3 Cofactoren en risicobeoordeling Na chemotherapie kunnen diverse cofactoren het risico op neutropene koorts verhogen, waaronder neutrofiele dysfunctie, lymfopenie, hypogammaglobulinemie en mucositis. Aanwezigheid van intraveneuze katheters verhoogt eveneens het risico. De remissiestatus van de maligniteit is bepalend voor de verwachte duur van de neutropenie. Het risico op sepsis correleert direct met de duur en ernst van de neutropenie [51](#page=51) [52](#page=52). ### 4.4 Aanpak van infecties bij neutropenie De aanpak van infecties bij neutropenie vereist spoed. Direct contact met een hematoloog of oncoloog, en eventueel spoedopname, is cruciaal. De eerste stappen omvatten het stabiliseren van de patiënt op hemodynamisch en respiratoir gebied (ABCDE-benadering). Vervolgens is het essentieel om de ernst van de neutropenie te vast te stellen en de verwachte duur ervan in te schatten [53](#page=53). **Tip:** De MASCC-score (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) kan worden gebruikt voor risicostratificatie en keuze van antibiotica [55](#page=55). #### 4.4.1 Diagnostiek Zo snel mogelijk dienen kweken te worden afgenomen, waaronder keel-, urine-, faeces- en hemoculturen. Ook micro-organismen die normaal als commensaal worden beschouwd, dienen bij een positieve kweek behandeld te worden. Gerichte beeldvorming kan helpen bij het identificeren van de infectiehaard [54](#page=54). #### 4.4.2 Starten van therapie Onmiddellijk na het afnemen van kweken moet gestart worden met intraveneuze antibiotica; hier mag geen tijd mee verloren gaan [54](#page=54). ### 4.5 Keuze van antibiotica De keuze van de initiële antibiotica is empirisch en gebaseerd op het risicoprofiel van de patiënt [55](#page=55) [56](#page=56). * **Low-risk patiënten:** Gekenmerkt door korte neutropenie, geen tekenen van sepsis, geen mucositis en geen eerdere kolonisatie met multiresistente bacteriën. Zij worden behandeld met ceftriaxon of amoxycilline/clavulaanzuur [55](#page=55). * **High-risk patiënten:** Kenmerken zijn lange neutropenie, sepsis, mucositis en een voorgeschiedenis van kolonisatie met multiresistente Pseudomonas. Hierbij is piperacilline/tazobactam de eerste keuze [55](#page=55). Bij persisterende koorts na 48 uur met tazo-therapie bij low-risk patiënten, of na 48 uur met imipenem bij high-risk patiënten, moet de therapie worden aangepast. Bij aanhoudende koorts na 96 uur wordt een systemisch antischimmelmiddel toegevoegd. De therapie wordt vervolgens aangepast op basis van het antibiogram, aangezien ongeveer 17-40% van de patiënten positieve kweken heeft [56](#page=56). ### 4.6 Aanvullende behandelingen Naast antibiotica kunnen diverse aanvullende behandelingen ingezet worden: * Groeifactoren zoals G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) [57](#page=57). * Intraveneuze immunoglobulinen [57](#page=57). * Antivirale medicatie [57](#page=57). * Transfunderen van trombocyten om het risico op hersenbloedingen bij hoge koorts te verminderen [57](#page=57). ### 4.7 Specifieke pathogene micro-organismen De meest voorkomende en gevaarlijke verwekkers bij neutropenie zijn: * **Gram-negatieven:** Met name Pseudomonas en Klebsiella [58](#page=58). * **Gram-positieven:** Coagulase-negatieve Staphylococcus-soorten [58](#page=58). * **Schimmels:** Candida en Aspergillus [58](#page=58). * **Virussen:** Varicella zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV) en SARS-CoV-2 (Covid-19) [58](#page=58). * **Protozoa:** Pneumocystis jirovecii [58](#page=58). ### 4.8 Preventie van infecties Preventieve maatregelen zijn cruciaal om het risico op infecties te minimaliseren: * **Omgekeerde isolatie:** Dit omvat het gebruik van HEPA-filters, laminaire flow en steriele voeding [59](#page=59). * **Selectieve darmdecontaminatie:** Met middelen zoals colimycine en amfotericine B, wat helpt de kolonisatie-resistentie te behouden [59](#page=59). * **Antiviraal profylaxe:** Aciclovir wordt ingezet bij een hoge kans op mucositis, en het gebruik van CMV-negatieve bloedproducten is aanbevolen [60](#page=60). * **Groeifactoren:** Toediening van groeifactoren kan overwogen worden bij volgende chemokuren [60](#page=60). * **Preemptieve therapie:** Dit omvat het monitoren van CMV middels PCR, en Aspergillus middels galactomannan en hoge-resolutie computertomografie (HRCT) [60](#page=60). > **Tip:** Het tijdig herkennen en behandelen van infecties bij neutropenie is van levensbelang en vereist een proactieve benadering van de arts [50](#page=50). --- # Trombopenie Trombopenie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een te laag aantal bloedplaatjes (thrombocyten) in het bloed, wat kan leiden tot verhoogde bloedingsneigingen. ### 5.1 Oorzaken van trombopenie De oorzaken van trombopenie kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: verminderde aanmaak, abnormale distributie en verhoogde afbraak van bloedplaatjes [65](#page=65). #### 5.1.1 Verminderde aanmaak van trombocyten Dit kan optreden bij: * **Geïsoleerde verminderde megakaryopoëse**: Vaak veroorzaakt door toxische medicatie of myelodysplastische syndromen [68](#page=68). * **Beenmerginsufficientie**: Als onderdeel van een algemene uitval van het beenmerg, bijvoorbeeld door een tekort aan vitamine B12 of foliumzuur [68](#page=68). * **Beenmerginvasie**: Zowel massieve invasie als beperkte invasie met cytokinerelease, zoals bij HCL (hairy cell leukemia) [68](#page=68). #### 5.1.2 Abnormale distributie van trombocyten Bloedplaatjes bestaan uit een gemargineerde en een circulerende pool, met afbraak voornamelijk in de milt. Abnormale distributie kan leiden tot trombopenie bij [69](#page=69): * **Splenomegalie**: Een vergrote milt [69](#page=69). * **Hypersplenisme**: Overmatige activiteit van de milt [69](#page=69). * **Zeldzame massieve angiomen**: Zoals in het syndroom van Kasabach-Merritt [69](#page=69). #### 5.1.3 Verhoogde afbraak van trombocyten Dit kan voorkomen bij: * **Verbruiksthrombopenie**: * TTP (thrombotische trombocytopenische purpura) of syndroom van Moschowitz [71](#page=71). * HUS (hemolytisch uremisch syndroom) [71](#page=71). * HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) [71](#page=71). * **Immuungemedieerde trombopenie**: * Medicamenteus veroorzaakt [71](#page=71) [72](#page=72). * Auto-antilichamen [71](#page=71). * ITP (idiopathische trombocytopenische purpura) of ziekte van Werlhof [71](#page=71). ### 5.2 Specifieke syndromen en ziektebeelden #### 5.2.1 Medicamenteus veroorzaakte trombopenie Dit kan optreden door: * **Hapteenwerking**: Verschillende medicijnen zoals kinidine, barbituraten, sulfamiden, antihistaminica, fenytoïne en goud kunnen een hapteen vormen dat antilichamen aantrekt [72](#page=72). * **Heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT)**: Veroorzaakt door IgG-antilichamen die binden aan het PF4-heparinecomplex [72](#page=72). #### 5.2.2 Immuun trombopenie Dit kan voorkomen in de volgende contexten: * **Auto-antilichamen**: Bij auto-immuunziekten zoals SLE (systemische lupus erythematosus) en RA (reumatoïde artritis), lymfoïde maligniteiten, of na virale infecties zoals EBV en HIV [73](#page=73). * **Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) of ziekte van Werlhof**: Een auto-immune aandoening waarbij IgG-antilichamen tegen bloedplaatjes worden geproduceerd. Zowel de productie van antistoffen als de destructie van bloedplaatjes vinden plaats in de milt [73](#page=73). ##### 5.2.2.1 Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) * **Voorkomen**: * **Kinderen**: Vaak acuut, meestal na een virale infectie, en verdwijnt spontaan binnen 6-12 maanden in 80% van de gevallen [74](#page=74). * **Volwassenen**: Komt vaker voor bij vrouwen (3 maal meer), tussen 20 en 40 jaar, en heeft vaak een chronisch, recidiverend karakter [74](#page=74). * **Kliniek**: * Voornamelijk huid- en mucosa bloedingen zoals petechiën en purpura [75](#page=75). * Hersenbloedingen zijn zeldzaam (ongeveer 1%) [75](#page=75). * Splenomegalie is zeldzaam [75](#page=75). * Spontane bloedingen zijn ongebruikelijk als het aantal bloedplaatjes boven 20.000 per microliter ligt [75](#page=75). * Transplacentaire passage van antistoffen is mogelijk, wat de foetus kan beïnvloeden [75](#page=75). * **Laboratoriumbevindingen**: * Trombopenie, soms zeer laag, met vaak een verhoogd aantal nieuwe, grotere bloedplaatjes [76](#page=76). * IgG-antilichamen tegen trombocyten kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet altijd detecteerbaar [76](#page=76). * De overlevingsduur van bloedplaatjes is verkort, wat zichtbaar is op een bloedplaatjes-overlevingscurve [76](#page=76). * Beenmergonderzoek toont een normaal of verhoogd aantal megakaryocyten, met een toename van jonge vormen [76](#page=76). ##### 5.2.2.2 ITP: therapie * **Indicatie voor behandeling**: Niet altijd noodzakelijk, enkel als het aantal bloedplaatjes lager is dan 30.000 per microliter [77](#page=77). * **Eerste keuze therapie**: Corticosteroïden, steeds vaker in de vorm van een korte kuur dexamethason. Er wordt een respons gezien bij ongeveer 80% binnen twee weken, waarna wordt afgebouwd. Echter, ongeveer 50% recidiveert [77](#page=77). * **Tweede keuze therapie**: * Megakaryocyt-stimulerende factoren zoals romiplostim (peptibody) en eltrombopag (oraal) [77](#page=77). * Anti-CD20 antilichamen zoals rituximab [77](#page=77). * **Alternatieve tweede keuze**: Intraveneuze gammaglobulines (IVIg). Dit leidt tot snelle, maar kortdurende normalisatie van de bloedplaatjes (1-7 dagen, meestal enkele weken). Het is ideaal ter voorbereiding op chirurgie en bij contra-indicaties voor steroïden [78](#page=78). * **Derde keuze therapie**: Splenectomie (verwijdering van de milt). Dit wordt overwogen als de onderhoudsdosis corticosteroïden te hoog is, bij non-respons, of bij een contra-indicatie voor corticosteroïden. Ongeveer 70% van de patiënten heeft hierna een duurzame respons. Bij recidief moet gedacht worden aan een bijmilt [78](#page=78). * **Vierde keuze therapie**: Immunosuppressiva zoals azathioprine, cyclofosfamide, vincristine, danazol, en hoge doses vitamine C [78](#page=78). ##### 5.2.2.3 Overwegingen bij ITP * **Indicatie voor trombocytentransfusie**: Het effect is zeer kortdurend en enkel aangewezen bij actieve, ernstige bloedingen [79](#page=79). * **Indicatie voor beenmergonderzoek**: Om een gemiste acute lymfatische leukemie te voorkomen, aangezien deze gemaskeerd kan worden door corticotherapie [79](#page=79). * **ITP tijdens zwangerschap**: * IVIg wordt overwogen als de bloedplaatjes lager zijn dan 20.000 per microliter [79](#page=79). * Het kind moet bij de partus gescreend worden [79](#page=79). * Bij ongeveer 12% van de kinderen is het aantal bloedplaatjes < 50.000/µl, en bij 5% < 20.000/µl [80](#page=80). * Er is een kleine kans op postpartale mortaliteit door bloedingen (0.4%, 0.7% hersenbloeding) [80](#page=80). * Behandeling van de moeder kan bestaan uit IVIg, eventueel met corticosteroïden en transfusies [80](#page=80). * Navelstrengbloed wordt tijdens de partus afgenomen en het kind kan behandeld worden met IVIg [80](#page=80). ### 5.3 Pseudotrombopenie Pseudotrombopenie is een in vitro fenomeen waarbij bloedplaatjes aggregeren in EDTA-bloed door antilichamen, maar dit gebeurt niet in citraat-bloed. Het is dus geen ware trombopenie [65](#page=65). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een abnormaal laag aantal van specifieke bloedcellen in het bloed, zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes. | | Pancytopenie | Een ernstige vorm van cytopenie waarbij er een tekort is aan alle drie de belangrijke bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Hypersplenisme | Een aandoening waarbij de milt vergroot is en overactief, wat leidt tot een verhoogde afbraak van bloedcellen en resulteert in perifere cytopenieën. | | Splenomegalie | De medische term voor een vergrote milt, die verschillende oorzaken kan hebben, zoals infecties, ontstekingen, metabole aandoeningen of bloedziekten. | | Myelodysplasie | Een heterogene groep hematologische ziekten die wordt veroorzaakt door clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel, wat leidt tot ineffectieve bloedcelvorming, cytopenieën en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie. | | Ineffectieve hematopoëse | Een proces waarbij bloedcellen niet correct rijpen in het beenmerg, wat resulteert in hun voortijdige vernietiging en bijdraagt aan cytopenieën. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen, waaronder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Aplasie | Het volledig of gedeeltelijk uitblijven van de normale productie van bloedcellen door het beenmerg, wat kan leiden tot ernstige cytopenieën. | | Merginvasie | De infiltratie van het beenmerg door abnormale cellen, zoals kankercellen, leukemiecellen of fibrotisch weefsel, wat de normale bloedcelproductie kan verstoren. | | Neutropenie | Een verminderd aantal neutrofielen in het bloed, wat de vatbaarheid voor bacteriële infecties aanzienlijk verhoogt. | | Thrombopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat de bloedstolling kan belemmeren en kan leiden tot bloedingsneigingen. | | Leukopenie | Een verminderd aantal witte bloedcellen in het bloed, wat de weerstand tegen infecties kan aantasten. | | Agranulocytose | Een ernstige vorm van neutropenie waarbij het aantal granulocyten extreem laag is, wat een zeer hoog risico op levensbedreigende infecties met zich meebrengt. | | Pure red cell aplasia (PRCA) | Een zeldzame beenmergstoornis die gekenmerkt wordt door een selectieve afname van de aanmaak van rode bloedcellen, terwijl de productie van witte bloedcellen en bloedplaatjes normaal blijft. | | Graft-versus-host disease (GVHD) | Een complicatie die kan optreden na een allogene stamceltransplantatie, waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het lichaam van de ontvanger als vreemd herkennen en aanvallen. | | Hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) | Een medische procedure waarbij beschadigd of ziek beenmerg wordt vervangen door gezonde hematopoëtische stamcellen, hetzij van de patiënt zelf (autoloog) of van een donor (allogeen). | | Ziekte van Werlhof (ITP) | Idiopathische trombopenische purpura is een auto-immuunziekte waarbij het lichaam antistoffen produceert tegen zijn eigen bloedplaatjes, wat leidt tot een verhoogde afbraak ervan en trombopenie. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie van het lichaam op een infectie, waarbij de infectie zich door het lichaam verspreidt en orgaanfalen kan veroorzaken. | | MASCC score | De Multinational Association for Supportive Care in Cancer score is een hulpmiddel dat wordt gebruikt om het risico op complicaties bij patiënten met neutropenie te beoordelen, met name in de context van koorts. | | G-CSF | Granulocyte colony-stimulating factor is een groeifactor die de productie van neutrofielen door het beenmerg stimuleert en vaak wordt gebruikt om neutropenie te behandelen. | | Rituximab | Een monoklonaal antilichaam dat gericht is tegen het CD20-eiwit op B-cellen. Het wordt gebruikt bij de behandeling van verschillende auto-immuunziekten en kankers. | | Splenectomie | De chirurgische verwijdering van de milt, die soms noodzakelijk is bij bepaalde bloedziekten, zoals hypersplenisme of ernstige ITP die niet reageert op andere behandelingen. | | Casos-Meritt syndroom | Een zeldzaam syndroom dat gekenmerkt wordt door trombopenie, bloedingen en consumptie van stollingsfactoren, vaak geassocieerd met grote vasculaire tumoren zoals hemangiomen. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een zeldzame, ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door een combinatie van hemolytische anemie, nierfalen (uremie) en trombopenie. | | HELLP syndroom | Een ernstige zwangerschapscomplicatie die staat voor Hemolysis (afbraak van rode bloedcellen), Elevated Liver enzymes (verhoogde leverenzymen) en Low Platelets (laag aantal bloedplaatjes). | | TTP (Syndroom van Moschowitz) | Trombotische trombopenische purpura is een zeldzame, ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door de vorming van kleine bloedstolsels in de bloedvaten, wat leidt tot trombopenie, hemolytische anemie en orgaanschade. |

# Introductie en basisprincipes van eetstoornissen Dit deel introduceert het onderwerp eetstoornissen, verklaart de verschillen tussen evidence-based en practice-based zorg, en legt de basis voor de diagnostiek. ### 1.1 Wat zijn eetstoornissen? Eetstoornissen worden geassocieerd met specifieke ideeën en concepten. Dit onderdeel behandelt de introductie tot eetstoornissen [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.2 Evidence-based versus practice-based zorg Het onderscheid tussen evidence-based en practice-based zorg is cruciaal voor de aanpak van eetstoornissen [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.1 Evidence-based zorg Evidence-based zorg is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen. Enkele belangrijke bronnen die in deze context worden genoemd zijn: * Zorgstandaard eetstoornissen 2021 (GGZ standaarden Nederland) [8](#page=8). * NICE guidelines december 2020 [8](#page=8). * Eetexpert en het Draaiboek Eetexpert [8](#page=8). * Herkenning en aanpak van eet- en gewichtsproblemen – Draaiboek voor het CGG [8](#page=8). * Mantra Model – Kings College London – BEAT [8](#page=8). Aanvullende evidence-based bronnen omvatten: * AED: "Eating disorders – a guide to medical care" (4de editie, 2021) [9](#page=9). * APA: meest recente update van de richtlijn rond de behandeling van eetstoornissen [9](#page=9). * Duodecim: Eetstoornissen bij kinderen en adolescenten (vertaald naar Belgische context in 2018) [9](#page=9). * Royal college of psychiatrists (UK): Medical emergencies in eating disorders (MEED) ter vervanging van MARSIPAN en Junior MARSIPAN [9](#page=9). * AWMF: Joint German Guideline "Diagnosis and treatment of eating disorders" (2018, vertaald in 2020) [9](#page=9). * Dieetbehandelingsrichtlijnen Nederland (NL) "Eetproblemen bij kinderen: restrictief of selectief eetgedrag, voedselweigering en ARFID" [10](#page=10) . * SIGN (Schotland): "Eating disorders - an national clinical guideline" [10](#page=10) . * SEES en SEES-A richtlijnen rond beweging bij personen met een eetstoornis, en voor atleten [10](#page=10) . * American Academy of Pediatrics (AAP): Identification and management of eating disorders in children and adolescents [10](#page=10) . * NEDC (Australië): Management of eating disorders for people with higher weight: clinical practice guideline [10](#page=10) . Speciale doelgroepen en gerelateerde richtlijnen: * MEED-richtlijn met supplement rond eetstoornissen en type 1 diabetes [11](#page=11) . * PEACE zorgpad rond comorbiditeit tussen eetstoornissen en ASS [11](#page=11) . * Vlaamse Academie Eetstoornissen (VAE) [11](#page=11). * Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE) [11](#page=11). * K-eet Nederland [11](#page=11). #### 1.2.2 Practice-based zorg Practice-based zorg focust op de praktische, ervaringsgerichte aanpak en omvat aspecten zoals: * De rol van de expert (degene die de taal/stem van de eetstoornis kent) [12](#page=12). * Cliëntgericht werken [12](#page=12). * Rekening houden met de context van de cliënt [12](#page=12). * Een holistische visie [12](#page=12). * Multidisciplinaire samenwerking [12](#page=12). * Het belang van tijd, geduld en hoop [12](#page=12). > **Tip:** De combinatie van evidence-based kennis en practice-based inzichten vormt de basis voor een effectieve behandeling van eetstoornissen. --- # Diagnostiek en prevalentie van eetstoornissen Dit onderdeel behandelt de verschillende diagnoses van eetstoornissen, hun criteria, de beoordeling van de ernst, specifieke stoornissen zoals ARFID, en de incidentie en prevalentie van eetstoornissen in de bevolking. ### 2.1 Diagnostiek van eetstoornissen Een eetstoornis wordt gedefinieerd als een psychiatrische stoornis gekenmerkt door ongewoon voedings- en eetgedrag. Eetstoornissen behoren tot de meest dodelijke psychiatrische stoornissen, met name anorexia nervosa. De classificatie volgt deels het DSM-V-systeem, dat acht categorieën van voedings- en eetstoornissen omvat, waaronder anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN), eetbuistoornis (BED) en andere gespecificeerde voedings- of eetstoornissen (#page=13, 14). Comorbiditeiten, oftewel dubbeldiagnoses of samenhang met andere diagnoses, zijn veelvoorkomend [13](#page=13) [14](#page=14). #### 2.1.1 Criteria voor specifieke eetstoornissen * **Anorexia Nervosa (AN)** [16](#page=16): * Beperken van de energie-inname met ondergewicht tot gevolg [16](#page=16). * Intense vrees om aan te komen [16](#page=16). * Grote invloed van lichaamsgewicht of figuur op het zelfoordeel [16](#page=16). * **Boulimia Nervosa (BN)** [16](#page=16): * Perioden van eetbuien [16](#page=16). * Compensatie van de eetbuien [16](#page=16). * Dit patroon treedt gedurende drie maanden minstens één keer per week op [16](#page=16). * Grote invloed van lichaamsgewicht of figuur op het zelfoordeel [16](#page=16). * De eetbuien en compensatiegedrag treden niet uitsluitend op tijdens perioden van anorexia nervosa [16](#page=16). * **Binge Eating Disorder (BED)** (DSM-V criteria) [17](#page=17): * Recidiverende eetbui-episoden, gekenmerkt door: * Het eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen binnen een afzonderlijke tijdsperiode (bijvoorbeeld twee uur) onder vergelijkbare omstandigheden zouden eten [17](#page=17). * Een gevoel van het ontbreken van beheersing tijdens de episode (bijvoorbeeld het gevoel niet te kunnen stoppen met eten of niet te kunnen beheersen wat en hoeveel er gegeten wordt) [17](#page=17). * De eetbui-episoden hangen samen met drie (of meer) van de volgende kenmerken: * Veel sneller eten dan normaal [17](#page=17). * Dooreten tot een onaangenaam vol gevoel ontstaat [17](#page=17). * Grote hoeveelheden voedsel nuttigen zonder lichamelijke trek te hebben [17](#page=17). * Alleen eten uit schaamte over de hoeveelheid die genuttigd wordt [17](#page=17). * Achteraf van zichzelf walgen, zich somber of erg schuldig voelen [17](#page=17). * Er is duidelijke lijdensdruk door de eetbuien [17](#page=17). * De eetbuien treden gedurende drie maanden gemiddeld minstens eenmaal per week op [17](#page=17). * De eetbuien gaan niet gepaard met het recidiverend toepassen van inadequaat compensatoir gedrag, zoals bij boulimia nervosa, en treden niet uitsluitend op in het beloop van boulimia nervosa en anorexia nervosa [17](#page=17). #### 2.1.2 Beoordeling van ernst en complexiteit Bij het beoordelen van een eetstoornis worden meerdere factoren meegenomen, waaronder de diagnostische criteria, de ernst van de stoornis, en de complexiteit daarvan. De ernst kan worden ingeschat aan de hand van de Body Mass Index (BMI) voor AN, maar voor BED wordt de ernst (licht, matig, ernstig) bepaald door het aantal eetbuien per week: 1-3 voor licht ernstig, en 14 of meer voor zeer ernstig. In de praktijk zijn echter ook andere factoren relevanter, zoals de mate van verstoring van de lichamelijke functies, de duur van de stoornis (acuut vs. chronisch, verwevenheid met identiteit), en de mentale belasting (tijd en energie, mentaal lijden). Het is belangrijk te overwegen of een diagnose nodig is om levensverbeterende behandeling te starten [19](#page=19) [20](#page=20). #### 2.1.3 Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID) ARFID is een stoornis die gekenmerkt wordt door te weinig of eenzijdig eten, met name bij jonge kinderen. Een belangrijk onderscheid is dat de oorzaak niet ligt bij een verstoord lichaamsbeeld. De gevolgen van ARFID kunnen significant gewichtsverlies, voedingstekorten, nood aan voedingssuppletie, en verstoring van het psychosociaal functioneren zijn [21](#page=21). ### 2.2 Prevalentie en incidentie van eetstoornissen #### 2.2.1 Algemene prevalentie en trends Eetstoornissen komen voor in alle lagen van de bevolking. De lifetime prevalentie (LTP) van eetstoornissen wordt geschat op 2-5%. In de VS is de LTP 8,6% bij vrouwen en 4,1% bij mannen. Wereldwijd zijn de LTP-cijfers voor specifieke stoornissen: 0,16% voor AN, 0,63% voor BN, en 1,53% voor BED, waarbij deze cijfers hoger liggen in westerse landen. BED is de meest voorkomende eetstoornis met een LTP van 2,6%. In Vlaanderen loopt 5,7% risico op een eetstoornis [23](#page=23). Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van eetstoornissen recentelijk verhoogd is. Dit wordt toegeschreven aan socioculturele druk om te voldoen aan onrealistische lichaamsidealen, de toename van obesogene omgevingen, en de COVID-19 pandemie. Factoren die het risico op het ontstaan van eetstoornissen verhogen, omvatten schermtijd en sociale media, sportbeoefening, stressvolle levensgebeurtenissen, familiefactoren, psychologische kenmerken (zoals lage zelfwaardering, perfectionisme, neuroticisme, obsessieve-compulsieve en impulsieve trekken, en emotionele dysregulatie), en reeds bestaande psychische en neurodevelopmentale aandoeningen. Genetische en biologische factoren spelen ook een rol [22](#page=22). #### 2.2.2 Geslacht, leeftijd en specifieke groepen Er zijn aanzienlijke geslachtsverschillen in de prevalentie van eetstoornissen. Vrouwen hebben een hogere LTP voor AN (1-4%), BN (1-2%) en BED (1-4%) dan mannen (AN: 0,16-0,3%; BN: 0,1-0,5%; BED: 1-3%). Hoewel vrouwen uit hoge inkomenslanden een grotere risicogroep vormen, is de sterkste toename van eetstoornissen te zien in lage en middeninkomenslanden. Jonge leeftijd (onder de 20 jaar) is een belangrijke risicofactor. Transgender personen en LGBTQ+ individuen vormen ook specifieke risicogroepen (#page=25, 27). De mediane leeftijd voor het starten van AN is 17,4 jaar, voor BN 16 jaar, en voor BED 21,1 jaar [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.2.3 Onderrapportage en stigma Onderrapportage van eetstoornissen is een significant probleem, met name bij mannen. Mannen ervaren een groter taboe en zijn minder aanwezig in de hulpverlening, mede door gevoelens van schuld en schaamte (#page=28, 29). BED is de meest gestigmatiseerde eetstoornis, vaak geïnterpreteerd als een gebrek aan discipline of een persoonlijke keuze. Dit stigma is ook aanwezig bij professionele hulpverleners. De tijd dat een eetstoornis onbehandeld blijft, is gemiddeld 30 maanden, maar kan voor BN en EDNOS (Eetstoornis Niet Anderszins Specifieke) nog langer zijn. Een onderzoek toonde aan dat van de respondenten die voldeden aan de DSM-5 criteria voor BED, slechts een klein percentage ooit de diagnose door een zorgverlener had gekregen [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.2.4 Risicofactoren en beschermende factoren Het ontstaan van eetstoornissen is multifactorieel en een samenspel van persoonlijke en omgevingsfactoren [32](#page=32). Belangrijke risicofactoren zijn: * **Erfelijke kwetsbaarheid** [35](#page=35). * **Persoonlijke kenmerken**: lage eigenwaarde, perfectionisme (vooral bij AN), impulsiviteit (bij BN en BED) [35](#page=35). * **Specifieke psychologische factoren**: negatieve lichaamsbeleving, irrationele zorgen over gewicht, riskant lijngedrag, angst om dik te worden [35](#page=35). * **Algemene psychologische risicofactoren**: gebrek aan zelfvertrouwen, negatief zelfbeeld, gevoel van ineffectiviteit [35](#page=35). * **Socioculturele factoren**: beoefening van sporten waarbij een licht of mooi lichaam gewenst is [35](#page=35). Daarnaast spelen adolescentie als een onzekere periode van identiteitsontwikkeling en identiteitscrisissen een rol. Emotieregulatie, het proces van het ervaren, uiten en beheersen van emoties, is een cruciaal vaardigheidsgebied. Een tekort aan adaptieve emotieregulatiestrategieën, zoals zelfcompassie, kan bijdragen aan het ontstaan van eetstoornissen (#page=37, 39) [36](#page=36) [37](#page=37) [39](#page=39). Lichaamsbeeld speelt een belangrijke rol, met name bij vrouwen tijdens de puberteit en bij mannen op latere leeftijd. Een vertekend lichaamsbeeld, waarbij de realiteit door de "filter" van de eetstoornis wordt gezien, is kenmerkend. Embodiment, de manier waarop iemand in zijn lichaam leeft, is eveneens relevant. Dit omvat connectie en comfort met het lichaam, agency en functionaliteit, het recht op ervaringen, afgestemde zelfzorg, en het lichaam ervaren als een subjectief iets (#page=41, 42, 43). Een negatieve embodiment draagt bij aan het risico op eetstoornissen (#page=41, 42, 43) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). * **Dimensies van Embodiment** (#page=42, 43) [42](#page=42) [43](#page=43): 1. **Connectie en comfort met het lichaam**: * Positief: acceptatie van lichaam(svormen), comfort, één zijn met het lichaam, verzorging, positief spreken over het lichaam. * Negatief: schaamte, angst, boosheid, afstandelijk gevoel, lichaam als iets aparts. 2. **Agency en functionaliteit**: * Het lichaam en stem als betekenisvol instrument voor beweging, presentatie, uiting en meningsvorming. * Negatief: geremdheid in handelen en uiten. 3. **Recht op ervaringen**: * Ervaringen van honger tot seksuele bevrediging als zelfzorg. 4. **Afgestemde zelfzorg**: * Positief: interne signalen van lichamelijke, emotionele en relationele noden herkennen en invullen. * Negatief: zichzelf negeren, zelfverwondend gedrag. 5. **Lichaam ervaren als subjectief iets**: * Niet gebonden zijn aan uiterlijke of gewichtsnormen van de sociale omgeving. De rol van sociale media en de omgeving worden ook als belangrijke factoren beschouwd in zowel het ontstaan als de behandeling van eetstoornissen (#page=44, 45). De innerlijke criticus kan een dominante rol gaan spelen, met eigen doelstellingen die de eetstoornis in stand houden. Voor sommige patiënten kan de eetstoornis aanvankelijk een veilige houvast lijken, die echter losgelaten moet worden [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). > **Tip:** Wees kritisch op de rol van sociale media en de druk van sociale idealen. Het herkennen en benoemen van risicofactoren is de eerste stap naar preventie en behandeling. > **Tip:** Het concept van "emotionele regulatie" is cruciaal. Een sterke zelfcompassie kan een belangrijke beschermende factor zijn tegen het ontwikkelen van maladaptieve coping-strategieën zoals eetstoornissen. > **Tip:** Houd rekening met het brede spectrum van presentatie van eetstoornissen en de impact van stigma, wat kan leiden tot onderrapportage en vertraging in het zoeken van hulp. --- # Signalen herkennen en impact van eetstoornissen Dit gedeelte behandelt het herkennen van signalen van eetstoornissen, zowel in gedrag als gedachten, en de fysieke en psychische impact die deze stoornissen hebben op patiënten [49](#page=49). ### 3.1 Signalen herkennen Het herkennen van signalen van eetstoornissen omvat zowel gedragsmatige als cognitieve aspecten. Gedragsmatige signalen kunnen variëren van restrictie in eetgedrag tot een intense focus op voeding, wat voortkomt uit een "hongerige geest". Een voorbeeld hiervan is het ontwijken van toetjes in gezelschap, om vervolgens thuis toch te eten, met achteraf spijt en de gedachte om op dieet te gaan [52](#page=52) [54](#page=54). Cognitieve signalen omvatten de "innerlijke criticus", een negatief zelf- en lichaamsbeeld, en diverse denkfouten. Deze denkfouten kunnen zich uiten als het dragen van een "bril" of "filter" waardoor men de wereld in het algemeen (etiketten plakken, oordelen), de toekomst (voorspellen, generaliseren), of de eigen situatie (denken met gevoelens, gedachten lezen) verkeerd interpreteert. Ook een focus op negativiteit en schuldgevoel, het gevoel van "zou moeten", zwart-wit denken, het vergroten of verkleinen van situaties, en het toepassen van dubbele standaarden zijn kenmerkend. Een veelgehoorde gedachte is: "Het heeft geen zin, ik zal het toch weer niet kunnen" [54](#page=54). > **Tip:** Het bewust worden van deze denkpatronen is een cruciale eerste stap in het herkennen van en omgaan met signalen van een eetstoornis. ### 3.2 Impact van eetstoornissen Eetstoornissen hebben een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven. Deze impact kan worden onderverdeeld in fysieke, psychische en sociaal-relationele gevolgen [55](#page=55). #### 3.2.1 Fysieke impact De fysieke gevolgen zijn divers en omvatten zowel lichamelijke adaptatieprocessen bij ondervoeding als acute en lange-termijn complicaties. ##### 3.2.1.1 Adaptatieprocessen bij ondervoeding Bij ondervoeding treden verschillende adaptatieprocessen op. Dit kan leiden tot menstruatiestoornissen, een daling van het basaal metabolisme, bloeddruk (BD) en hartslag, wat resulteert in vermoeidheid, duizeligheid en lusteloosheid. Gastro-intestinale problemen zoals vertraagde maaglediging, constipatie en een opgeblazen gevoel komen frequent voor. Andere effecten zijn een daling van de lichaamstemperatuur, veranderingen aan de huid, haargroei en beharing. Constipatie kan leiden tot het gebruik van laxeermiddelen. Verder kan er een bewegingsdrang ontstaan, slaapstoornissen, en een onderdrukking van de eetlust en libido. Cognitieve effecten omvatten concentratiestoornissen, verminderd korte termijn geheugen en vertraagde informatieverwerking. Depressie en angst nemen toe [56](#page=56). ##### 3.2.1.2 Acute en lange-termijn complicaties Acuut kunnen eetstoornissen leiden tot hypoglycemie, hart- en vaatafwijkingen, stoornissen in het maagdarmkanaal, en complicaties aan de nieren, evenals verstoringen in de vocht-, zuur-base- en elektrolythuishouding. Bij anorexia nervosa (AN) is het refeeding syndroom een acuut risico [57](#page=57). Lange termijn gevolgen van ondervoeding bij AN kunnen zijn: groeiachterstand, stoornissen in de puberteitsontwikkeling, amenorroe (uitblijven van menstruatie), infertiliteit (onvruchtbaarheid), verstoorde botstofwisseling en osteoporose (botontkalking). Er is ook een mogelijk effect op het groeiende en zich ontwikkelende brein. Bij boulimia nervosa (BN) zijn er gevolgen gerelateerd aan braken en laxeermiddelengebruik. Bij BED (bariatrische chirurgie) kunnen er gevolgen zijn gerelateerd aan obesitas [57](#page=57). #### 3.2.2 Psychische impact De psychische impact is aanzienlijk en omvat mentaal lijden. Eetstoornissen gaan vaak gepaard met comorbiditeiten zoals depressie, middelenmisbruik, suïcidaliteit, persoonlijkheidsstoornissen, impulscontrolestoornissen of angststoornissen. Ondervoeding speelt een belangrijke rol in de cognitieve effecten zoals een gebrekkig korte termijn geheugen, concentratiestoornissen en traag denken. Bij BN worden specifieke comorbiditeiten genoemd zoals verschillende angststoornissen, posttraumatische stressstoornis, stemmingsstoornissen, impulscontroleproblemen, misbruik van alcohol en drugs, en persoonlijkheidsstoornissen zoals borderline persoonlijkheidsstoornissen [58](#page=58). #### 3.2.3 Sociaal-relationele en financiële impact Naast fysieke en psychische gevolgen, is er ook een impact op het sociale en relationele vlak, en kunnen er financiële consequenties optreden [58](#page=58). > **Example:** Iemand met anorexia nervosa kan door ondervoeding zulke concentratiestoornissen ervaren dat het volgen van een studie erg moeilijk wordt, wat weer leidt tot sociaal isolement en verminderd welzijn. --- # Praktische benaderingen en behandeling van eetstoornissen Dit deel behandelt de praktische aspecten van de behandeling van eetstoornissen, van intake tot nazorg en doorverwijzing. ### 4.1 De intakefase De intake bij eetstoornissen is een complex proces dat meerdere consultaties kan vergen. Het is cruciaal om de context van de patiënt te begrijpen inclusief wie er voor de patiënt van betekenis is en om eventuele denkfouten te identificeren. Ook het onderscheid tussen energiegevers en energievreters, en de comfortzone van de patiënt, komen aan bod. Belangrijk is wie de uiteindelijke regie heeft over de behandeling [60](#page=60) [61](#page=61) [64](#page=64) [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). ### 4.2 Algemene behandelprincipes Een duurzame behandeling streeft naar het opbouwen van zelfmanagement bij de patiënt. De behandelduur varieert; de beste prognose en kortste behandelduur worden gezien bij vroege interventie. De gemiddelde behandelduur kan rond de zeven jaar liggen. De focus ligt vaak op het verbeteren van de levenskwaliteit, met aandacht voor het hervalrisico en de hoge co-morbiditeit met angst en depressie [70](#page=70). ### 4.3 De multidisciplinaire aanpak Behandeling van eetstoornissen vereist een multidisciplinaire aanpak met verschillende experten. Dit team kan bestaan uit een arts (huisarts en/of andere specialisten), een psychotherapeut, een (kinder)psychiater, een diëtist, een kinesitherapeut, een creatief therapeut en een lichaamsgerichte therapeut. Doorverwijzing naar gespecialiseerde hulpverleners binnen een netwerk is essentieel. Voor residentiële zorg zijn er gespecialiseerde eetstoorniscentra naast psychiatrische centra [71](#page=71). > **Tip:** Een breed en gespecialiseerd team vergroot de kans op een integrale en effectieve aanpak van de complexe problematiek van eetstoornissen. ### 4.4 Rol van de diëtist De diëtist richt zich op voedingstherapie, stressmanagement, zelfzorg en beweging [72](#page=72). #### 4.4.1 Voedingstherapie bij eetbuien Cruciale onderdelen van voedingstherapie bij eetbuien zijn het doorbreken van het dieetpatroon door acceptatie en het bevorderen van stabiliteit. De focus ligt op de lange termijn, met aandacht voor "alles met mate" en het creëren van een volwaardig voedingspatroon met regelmaat. Het herkennen en reguleren van honger- en verzadigingsgevoelens is belangrijk, evenals het zorgen voor verzadigende hoofdmaaltijden. Eetgewoonten zoals het nemen van maaltijden op vaste tijden, zittend, bewust en eventueel samen, worden gestimuleerd. De diëtist helpt patiënten te ontdekken wat ze werkelijk nodig hebben [74](#page=74) [75](#page=75). #### 4.4.2 Connotatie van voeding en emotioneel eten De connotatie van voeding, genieten en mindful eating worden besproken. De invloed van media op het lichaamsbeeld en de focus op "gezond" eten wordt aangepakt. Emotioneel eten wordt benaderd als een nood die een oplossing zoekt, waarbij alternatieven voor ontspanning, afleiding en daginvulling worden aangereikt [76](#page=76). #### 4.4.3 Voedingstherapie bij anorexia Bij anorexia nervosa is het cruciaal om de eetstoornis te durven weerstaan. De diëtist onderzoekt de energiebehoefte en motivatie van de patiënt. Maaltijdmomenten worden omkaderd om spanning te verminderen, en maaltijdbereiding kan ook aan bod komen. De focus verschuift van kilocalorieën naar de functie van voedingsstoffen en volwaardigheid. Er wordt geoefend met het bespreekbaar maken van gedachten gerelateerd aan "bijkomen" en lichaamsgewicht [77](#page=77). #### 4.4.4 Stressmanagement Stressmanagement omvat het aanleren van ontspanningstechnieken, het leren voelen, stil vallen, afleiding zoeken en het voeden van interesses [79](#page=79). #### 4.4.5 Beweging/sporten Er wordt stilgestaan bij de redenen, wijze, tijdstippen, de inhoud, frequentie en mogelijke alternatieven van beweging of sporten [80](#page=80). ### 4.5 Rol van de arts De arts richt zich op de lichamelijke aspecten van de eetstoornis, zoals bloeddruk (BD), hartslag, bloedanalyse (elektrolytenstatus), ECG, botdensiteit en gewicht. Ook ondersteunende medicatie kan worden voorgeschreven [81](#page=81). ### 4.6 Rol van de psychotherapeut / creatieve therapeut / lichaamsgerichte therapeut Deze therapeuten maken gebruik van diverse psychotherapeutische methoden zoals Acceptance and Commitment Therapy (ACT), mindfulness, cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie (inclusief multifamily therapie). De behandeling richt zich op angst, denkpatronen van de eetstoornis, depressie, trauma (inclusief seksueel misbruik, met focus op emotieregulatie en stresshantering), en dwangklachten. Het ondersteunen van zowel de patiënt als de omgeving is een belangrijk doel [82](#page=82). #### 4.6.1 Zelfbeeld, denkfouten en lichaamsbeeld De therapie werkt aan het verbeteren van het zelfbeeld, het aanpakken van denkfouten en de innerlijke criticus, en het bevorderen van mildheid. Ook het lichaamsbeeld en acceptatie van het eigen lichaam staan centraal. Lichaamsgerichte therapie kan hierbij helpen. Realistische verwachtingen worden geformuleerd, rekening houdend met de invloed van omgeving en sociale media. Een studie toont aan dat hoe meer media een vrouw consumeert, hoe groter haar ontevredenheid met haar eigen uiterlijk en hoe meer ze verlangt naar een slank lichaam [83](#page=83). ### 4.7 Ambulante versus residentiële zorg Bij de keuze tussen ambulante en residentiële zorg worden redenen voor opname, doelstellingen, focus, context, tijd, plaats in het behandeltraject en nazorg overwogen. Duurzame zorg is hierbij een belangrijk aandachtspunt [84](#page=84). ### 4.8 Overige aspecten van behandeling Andere belangrijke aspecten zijn de kostprijs van de behandeling en de erkenning en inzet van ervaringsdeskundigen en lotgenoten. Patiëntenverenigingen zoals AN/BN en initiatieven zoals Proud2bme spelen een rol [85](#page=85). > **Tip:** Wees alert op signalen van eetstoornissen en zorg voor de persoon achter de eetstoornis. Ondersteun patiënten bij het stellen van realistische doelen en vermijd oordelen. ### 4.9 Doorverwijzen Er worden diverse bronnen en organisaties genoemd voor doorverwijzing, waaronder [eetexpert.be](#page=88), Eetstudio groepspraktijk Antwerpen, Ceeto Leuven, Voedsel voor de ziel, De Ruimte, praktijk Mildheid, vzw Empathie, praktijkhuis Authent’iek, en [nieuweetverbond.be](#page=88). ### 4.10 Meer informatie en hulpmiddelen Inspirerende boeken over verschillende aspecten van eetstoornissen, zelfbeeld, en intuïtief eten worden aanbevolen. Daarnaast worden diverse creatieve en puzzelgerelateerde hulpmiddelen opgesomd die kunnen bijdragen aan ontspanning en daginvulling [89](#page=89) [90](#page=90). --- # Casussen en praktijkvoorbeelden Dit gedeelte presenteert casussen van personen met eetstoornissen om de geleerde theorie en behandelingsprincipes te illustreren met concrete praktijkvoorbeelden [91](#page=91) [92](#page=92) [93](#page=93) [94](#page=94) [95](#page=95) [96](#page=96). ### 5.1 Casus Mieke Mieke is een 35-jarige vrouw die oorspronkelijk verpleegkundige is en ook enige tijd in dat vakgebied heeft gewerkt. Momenteel runt ze samen met haar man een drukke bakkerij, waar ze ondanks de drukte een rustiger moment heeft tussen 13:30 en 15:30 uur, hoewel de zaak wel geopend is over de middag. Ze heeft één voltijdse medewerker in de verkoop. Mieke geniet van veel sociaal contact met klanten, die soms veeleisend zijn en veel vragen stellen over "gezondheid". Vroeger deed ze één keer per week aan pilates, maar momenteel heeft ze geen hobby's. Ze heeft een dochter van 12 jaar. Mieke ervaart fysieke klachten, waaronder obesitas, kniepijn, en slecht slapen, waarbij ze zich afvraagt of de geur van versgebakken brood hier een rol in speelt, aangezien ze wel goed slaapt op verplaatsing [91](#page=91). #### 5.1.1 Voeding van Mieke * **Ontbijt (om 6:00 uur):** Mager yoghurt met vers fruit [92](#page=92). * **Middagmaal (rond 14:00 uur):** Twee sneden donker brood met mager vlees of magere kaas en een kommetje groenten, of een salade met ei/zalm en diverse groenten [92](#page=92). * **Middagtussendoortje (rond 15:00 uur):** Koffie met een koekje of chocolaatje, vaak gevolgd door een eetbui met koffiekoek, taartje, of rozijnenbrood [92](#page=92). * **Avondmaal (rond 19:00 uur):** De man kookt een warme maaltijd, regelmatig zonder aardappelen of granen, met veel groenten en één stuk vlees/vis/vleesvervanger [92](#page=92). * **Late avond (tegen 21:00 uur):** Ze voelt zich doodmoe voor de tv en probeert van chips en chocolade weg te blijven, wat vaak niet lukt [92](#page=92). * **Nachtelijke eetbuien:** Ze wordt 's nachts wakker, mogelijk door de geur van brood, en staat op om een paar sneden brood met (zoet) beleg te eten [92](#page=92). ### 5.2 Casus Alice Alice is studente psychiatrisch verpleegkunde en zit in haar laatste jaar. Ze heeft moeite met concentreren in de lessen. Haar levensstijl wordt omschreven als "work hard, play hard". Tijdens haar puberteit heeft ze al een behandeltraject (opname en ambulant) voor een eetstoornis (ES) gehad, en vorig academiejaar kwam de eetstoornis weer op de voorgrond, mogelijk door onzekerheid rond haar studies. In januari 2021 overleed haar vriend bij een auto-ongeval. Sinds maart 2021 ontvangt ze opnieuw ambulante hulp. Sociaal contact loopt moeilijk, maar ze wordt wel door vrienden meegenomen. Ze heeft geen hobby's en doet geen beweging of sport. Haar moeder is diëtiste, en gesprekken met haar ouders over de eetstoornis verlopen nog moeilijk, hoewel ze wel een belangrijke steun waren rond het overlijden van haar vriend [93](#page=93). #### 5.2.1 Voeding van Alice * **Ontbijt:** Eten in de ochtend is nooit goed gelukt; ze probeert nu een stuk fruit te nemen in de voormiddagpauze tijdens lessen [94](#page=94). * **Middag:** Soep [94](#page=94). * **Avond:** Een warme maaltijd waarbij de moeder vaak samen met Alice kookt. Het is een volwaardige maaltijd, maar Alice neemt geen koolhydraatbron, wat leidt tot veel spanning aan tafel [94](#page=94). * **Laatavond:** Eén stuk fruit met magere yoghurt [94](#page=94). ### 5.3 Casus Noortje Noortje is 28 jaar oud en werkt als studietrajectbegeleider. Daarnaast is ze in bijberoep yogadocent (twee keer per week twee uur). Ze woont alleen, maar heeft wel een goed contact met haar buurvrouw. Haar zus en moeder zijn belangrijke steunfiguren, maar over haar eetstoornis heeft ze nog met niemand gesproken. Ze heeft veel vrienden; sommigen zijn erg bezig met voeding/gezondheid, terwijl anderen van bourgondische aperitieven en diners houden, waarbij Noortje zichzelf ook verliest. Ze is vegan (daarvoor vegetarisch). Ze tekent graag en sport periodiek veel, zoals lopen en muurklimmen [95](#page=95). #### 5.3.1 Voeding van Noortje * **Ontbijt:** Fruit met Alpro Greek style natuur yoghurt, of niets bij een avondeetbui de dag ervoor [96](#page=96). * **Middagmaal:** Twee crackers met zelfgemaakte hummus en soep (afkomstig van het restaurant op haar werk) [96](#page=96). * **Namiddag (16:00 uur):** Avondmaal, ruim voor de yogales of sporten. Ze mag na het sporten niets meer eten. De maaltijd bestaat uit veel groenten met peulvruchten/vegan kaas en soms zoete aardappel [96](#page=96). * **Tijdens sporten:** Niets [96](#page=96). * **Na sporten:** Water, soms nog Alpro yoghurt natuur met kokosnoot [96](#page=96). * **Sociale gelegenheden/alleen thuis:** Vaak 's avonds, heeft ze het gevoel meestal te "schransen", heel snel te gaan over eten, gevolgd door braken [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Eetstoornissen | Psychiatrische stoornissen die gepaard gaan met ongewoon voedings- en eetgedrag. Ze behoren tot de dodelijkste psychiatrische stoornissen, met name anorexia nervosa. | | Evidence based | Zorgverlening die gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs, afkomstig uit betrouwbare onderzoeken en richtlijnen, zoals de zorgstandaarden en NICE-richtlijnen. | | Practice based | Zorgverlening die steunt op de expertise, ervaring en intuïtie van de behandelaar, vaak in combinatie met de specifieke context en behoeften van de cliënt. | | Anorexia nervosa (AN) | Een eetstoornis gekenmerkt door het beperken van energie-inname, wat leidt tot ondergewicht, een intense angst om aan te komen, en een grote invloed van lichaamsgewicht op zelfoordeel. | | Boulemia nervosa (BN) | Een eetstoornis met terugkerende eetbuien gevolgd door compensatiegedrag. De episodes treden minstens wekelijks op gedurende drie maanden en beïnvloeden het zelfoordeel sterk. | | Binge Eating Disorder (BED) | Een eetstoornis waarbij er sprake is van terugkerende eetbui-episoden, gekenmerkt door het eten van grote hoeveelheden voedsel met een verlies van controle, gepaard gaande met duidelijke lijdensdruk en schaamte. | | ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) | Een vermijdende of restrictieve voedselinnamestoornis waarbij iemand te weinig of eenzijdig eet, wat leidt tot gewichtsverlies of voedingstekorten, maar niet voortkomt uit een verstoord lichaamsbeeld. | | Comorbiditeiten | Het gelijktijdig voorkomen van twee of meer aandoeningen bij dezelfde persoon, zoals eetstoornissen in combinatie met depressie, angststoornissen of middelengebruik. | | Prevalentie | Het percentage van de bevolking dat op een bepaald moment lijdt aan een bepaalde aandoening of kenmerk, zoals het voorkomen van eetstoornissen. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde aandoening of kenmerk dat zich voordoet binnen een specifieke periode in een bepaalde populatie. | | Lichaamsbeeld | De subjectieve perceptie, gedachten en gevoelens die iemand heeft over zijn of haar eigen lichaam, inclusief grootte, vorm en uiterlijk. | | Emotieregulatie | Het vermogen om emoties te herkennen, begrijpen, accepteren en effectief om te gaan met de intensiteit en expressie ervan, zowel bij zichzelf als bij anderen. | | Embodiment | De manier waarop een persoon zijn of haar lichaam ervaart en ermee omgaat, omvattende dimensies zoals connectie, comfort, functionaliteit, zelfzorg en de subjectieve beleving van het lichaam. | | Innerlijke criticus | Een interne stem die negatieve oordelen en kritiek uit over het eigen gedrag, uiterlijk of prestaties, vaak een belangrijke rol spelend bij eetstoornissen. | | Multidisciplinair | Een behandelingsaanpak waarbij verschillende professionals met diverse expertisegebieden samenwerken om de patiënt zo optimaal mogelijk te ondersteunen. | | Refeeding syndroom | Een potentieel levensbedreigende complicatie die kan optreden bij patiënten met ernstige ondervoeding wanneer zij te snel worden heringevoerd op voeding, wat kan leiden tot metabole ontregelingen. | | Zelfmanagement | Het proces waarbij patiënten actief betrokken zijn bij het beheren van hun eigen gezondheid en behandeling, met als doel meer autonomie en een betere levenskwaliteit te bereiken. |