Clinical Medicine

# Selectie van de onderzoekspopulatie Deze sectie behandelt de basisbegrippen van populatie versus staal, doelpopulatie versus beschikbare populatie, selectiecriteria (inclusie en exclusie), sampling en rekrutering van patiënten voor klinische studies [5](#page=5). ### 1.1 Basisbegrippen #### 1.1.1 Populatie versus staal In de volksmond wordt met 'populatie' vaak een geografische of culturele groep bedoeld. In de context van onderzoek wordt een populatie echter gedefinieerd door specifieke kenmerken, die klinisch, demografisch, temporeel of geografisch van aard kunnen zijn. Een populatie kan te groot zijn om volledig onderzocht te worden. In dat geval wordt een 'sample' (staal) genomen, wat een subset van de populatie is [14](#page=14) [6](#page=6). #### 1.1.2 Doelpopulatie versus beschikbare populatie * **Doelpopulatie:** Dit is de populatie waar de onderzoeksresultaten uiteindelijk op van toepassing moeten zijn. * **Beschikbare populatie (ook wel toegankelijke populatie genoemd):** Dit is de subgroep van de doelpopulatie die daadwerkelijk bereikbaar is voor het onderzoek. Het is cruciaal om de keuze van de beschikbare populatie te overwegen, aangezien deze kan verschillen van de doelpopulatie. Staalname gebaseerd op de klinische populatie is vaak goedkoper en gemakkelijker te recruteren, maar men moet oppassen voor selectiemechanismen die bepalen wie een ziekenhuis of polikliniek bezoekt. Staalname gebaseerd op de gehele bevolking (population-based sample) kan representatiever zijn voor een bepaalde regio, maar is moeilijker en duurder [13](#page=13). ### 1.2 Selectiecriteria Selectiecriteria worden gebruikt om de onderzoekspopulatie te definiëren en bestaan uit inclusie- en exclusiecriteria [5](#page=5). #### 1.2.1 Inclusiecriteria Inclusiecriteria definiëren de belangrijkste karakteristieken van de doelpopulatie en de beschikbare populatie. Ze helpen bij het selecteren van personen die relevant zijn voor de onderzoeksvraag en efficiënt kunnen worden bestudeerd. Inclusiecriteria kunnen worden onderverdeeld in [7](#page=7) [8](#page=8): * Klinische kenmerken [8](#page=8). * Demografische kenmerken (bv. leeftijd, geslacht) [8](#page=8). * Geografische kenmerken (bv. woonplaats, patiëntencategorie) [8](#page=8). * Temporele kenmerken (bv. periode van inclusie) [8](#page=8). **Voorbeeld:** In een studie naar calciumsupplementen ter preventie van osteoporose kunnen de inclusiecriteria zijn: demografisch (vrouwen tussen 50 en 60 jaar), klinisch (in goede gezondheid), geografisch (poliklinische patiënten) en temporeel (inclusie van 1 januari 2020 tot 31 december 2021) [9](#page=9). #### 1.2.2 Exclusiecriteria Exclusiecriteria duiden groepen individuen aan die weliswaar aan de inclusiecriteria voldoen, maar waarvan verwacht wordt dat ze de kwaliteit van de verzamelde data kunnen beïnvloeden, de interpretatie van de bevindingen kunnen bemoeilijken, of ethisch niet verantwoord zijn om in de studie op te nemen. Ze specificeren welke personen *niet* zullen worden bestudeerd om diverse redenen [12](#page=12) [7](#page=7). Veelvoorkomende exclusiecriteria zijn: * Hoog risico op 'lost to follow-up' (bv. geplande verhuizing, alcoholmisbruik) [10](#page=10). * Onmogelijkheid om goede data te leveren (bv. dementie, analfabetisme, taalproblemen) [10](#page=10). * Hoog risico op bijwerkingen (bv. door comorbiditeit, leeftijd, specifieke aandoeningen zoals sarcoïdose vanwege risico op hypercalciëmie) [10](#page=10) [11](#page=11). * Situaties waarin het ethisch niet verantwoord is om de studiebehandeling te ontzeggen (bv. patiënten die corticosteroïden innemen) [10](#page=10) [11](#page=11). **Tip:** Exclusiecriteria mogen niet te uitgebreid zijn, omdat dit de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten kan aantasten [12](#page=12). ### 1.3 Sampling Sampling is het proces van het selecteren van een representatieve subgroep van de populatie om te bestuderen. Het doel van de samplingstrategie is om een steekproef te verkrijgen die [14](#page=14): * **Voldoende groot** is om willekeurige fouten te vermijden. De benodigde grootte wordt bepaald door een power-analyse [15](#page=15). * **Representatief** is om systematische fouten (bias) te vermijden [15](#page=15). * **Praktisch** is en kan worden uitgevoerd tegen een aanvaardbare kost (tijd en geld) [15](#page=15). ### 1.4 Rekrutering Rekrutering is het proces van het werven van deelnemers voor een studie. De belangrijkste doelen van rekrutering zijn [5](#page=5): 1. Het verkrijgen van voldoende proefpersonen om te voldoen aan de vooraf berekende 'sample size' [16](#page=16). 2. Het waarborgen dat de rekrutering van het staal niet bevooroordeeld is, zodat de sample representatief is voor de doelpopulatie [16](#page=16). Een belangrijk probleem bij rekrutering is **non-response**. De response rate is het percentage van subjecten die in aanmerking komen voor deelname aan de studie en die instemmen om deel te nemen. Non-response kan leiden tot non-response bias, wat de validiteit van het onderzoek kan beïnvloeden [17](#page=17). **Monitoring van de rekrutering is essentieel**. Dit omvat het vergelijken van de daadwerkelijke rekrutering met de vooropgestelde doelen en het analyseren van de redenen waarom doelen niet worden gehaald [18](#page=18). **Voorbeeld van een studiecontext:** De AZISAST-studie (AZIthromycin in Severe ASThma study) gebruikte specifieke inclusie- en exclusiecriteria en had een rekruteringsproces met monitoring [19](#page=19). --- # Selectie van uitkomsten (outcomes) Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de definitie en keuze van uitkomsten die gemeten worden in klinische studies, inclusief primaire en secundaire uitkomsten, en het onderscheid tussen klinische en surrogaat eindpunten. ### 2.1 Het belang van uitkomsten in klinische studies Het correct definiëren en kiezen van uitkomsten is cruciaal voor het beoordelen van de effectiviteit en veiligheid van interventies in klinische studies. De selectie van uitkomsten beïnvloedt direct hoe de resultaten van een studie worden geïnterpreteerd en toegepast in de praktijk [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). ### 2.2 Categorieën van uitkomsten Uitkomsten kunnen op verschillende manieren worden gecategoriseerd [21](#page=21): * **Primaire versus secundaire uitkomsten:** De primaire uitkomst is de belangrijkste uitkomst die vooraf is gespecificeerd en waarop de steekproefgrootteberekening is gebaseerd. Secundaire uitkomsten zijn aanvullende metingen, inclusief beoordeling van schadelijke effecten [22](#page=22). * **Harde versus zachte uitkomsten:** Harde uitkomsten zijn objectief meetbaar en ondubbelzinnig, zoals sterfte of ziekenhuisopnames. Zachte uitkomsten zijn subjectiever, zoals symptomen of levenskwaliteit [23](#page=23). * **Klinische versus surrogaat eindpunten:** Klinische uitkomsten zijn direct relevant voor de patiënt, terwijl surrogaat eindpunten intermediaire metingen zijn die indirect correleren met klinische uitkomsten [23](#page=23). > **Tip:** Zorg ervoor dat de gekozen uitkomsten relevant zijn voor alle belanghebbenden, waaronder patiënten, clinici, financiers en verzekeraars [22](#page=22). ### 2.3 Primaire versus secundaire uitkomsten De primaire uitkomst is de uitkomst die van het grootste belang is en centraal staat in het onderzoeksvraagstuk. Deze specifieke uitkomst wordt gebruikt om de benodigde steekproefgrootte te bepalen, wat essentieel is voor de statistische power van de studie. Secundaire uitkomsten bieden aanvullende informatie en kunnen gebruikt worden om andere aspecten van de interventie te evalueren, waaronder ongewenste effecten of bijwerkingen. Bij het beoordelen van uitkomsten is het van belang te weten wie de uitkomsten heeft beoordeeld en of deze beoordeling geblindeerd heeft plaatsgevonden [22](#page=22). ### 2.4 Surrogaat versus klinische uitkomsten Een surrogaat uitkomst is een intermediaire meting of biomarker die wordt gebruikt als plaatsvervanger voor een klinisch relevante uitkomst. Het verband tussen een surrogaat uitkomst en de uiteindelijke klinische uitkomst is vaak indirect. Een klinische uitkomst daarentegen is een resultaat dat direct waarde heeft voor de patiënt [23](#page=23). #### 2.4.1 Gebruik van surrogaat uitkomsten Het gebruik van surrogaat uitkomsten kan studies versnellen en efficiënter maken, omdat ze sneller te meten zijn dan klinische eindpunten. Echter, het gebruik ervan brengt ook risico's met zich mee als de correlatie met de klinische uitkomst niet sterk is [24](#page=24). ##### 2.4.1.1 Voorbeeld: Astma * **Interventie:** Anti-astma medicatie * **Surrogaat uitkomst:** Verbetering van de longfunctie (bijvoorbeeld gemeten met FEV1) [24](#page=24). * **Klinische uitkomst:** Afname van astma-aanvallen of mortaliteit door astma [24](#page=24). * Hoewel een medicijn de longfunctie kan verbeteren, is het niet altijd gegarandeerd dat dit leidt tot een significante afname van ernstige astma-aanvallen of sterfte [24](#page=24). ##### 2.4.1.2 Voorbeeld: Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART) In de SMART-studie werd het effect van salmeterol (een langwerkende bèta-agonist) vergeleken met placebo bij patiënten met astma. Veel patiënten hadden aan het begin van de studie matige tot ernstige astmasymptomen en gebruikten onvoldoende inhalatiecorticosteroïden. Hoewel LABA's zoals salmeterol de longfunctie kunnen verbeteren, is er bewijs dat ze in deze context het risico op ernstige astma-gerelateerde gebeurtenissen kunnen verhogen, wat de potentiële valkuil van het vertrouwen op surrogaat uitkomsten benadrukt [25](#page=25) [26](#page=26). ##### 2.4.1.3 Voorbeeld: Diabetes Mellitus * **Interventie:** Antidiabetica * **Surrogaat uitkomst:** Verlaging van de HbA1c-waarde [27](#page=27) [28](#page=28). * **Klinische uitkomst:** Afname van cardiovasculair lijden (hart- en vaatziekten) [27](#page=27) [28](#page=28). * Studies hebben aangetoond dat hoewel bepaalde antidiabetica, zoals glitazonen, gliptines (DPP-4 inhibitoren) en incretinemimetica (GLP-1 analogen), de HbA1c-waarde kunnen verlagen, het effect op cardiovasculaire uitkomsten complexer is en niet altijd eenduidig positief. Dit illustreert dat een verbetering in een surrogaat uitkomst (HbA1c) niet automatisch leidt tot een verbetering in een klinisch relevante uitkomst (cardiovasculaire gezondheid) [27](#page=27) [28](#page=28). > **Tip:** Bij het gebruik van surrogaat uitkomsten is het essentieel om de bewijslast voor de correlatie met klinische uitkomsten kritisch te beoordelen en, indien mogelijk, studies te ontwerpen die zich primair richten op klinisch relevante eindpunten. --- # Metingen in klinische studies Deze sectie verkent diverse methoden en instrumenten voor het verzamelen van data in klinische studies, met een focus op hun toepasbaarheid en beperkingen [30](#page=30). ### 3.1 Algemene principes van metingen Het kwantitatieve onderzoek is gebaseerd op het principe "meten is weten". De keuze van een meetinstrument is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de vraagstelling van het onderzoek, de gewenste nauwkeurigheid, de beschikbaarheid van meetsystemen en de benodigde technische en wetenschappelijke know-how. Essentieel hierbij is de operationalisatie van de te meten parameter [31](#page=31) [32](#page=32). ### 3.2 Methoden voor dataverzameling Verschillende methoden worden gebruikt voor het verzamelen van data in klinische studies [30](#page=30). #### 3.2.1 Gezondheidsregisters en patiëntendossiers Gezondheidsregisters en patiëntendossiers zijn beschikbaar, maar hun bruikbaarheid is vaak beperkt en retrospectief. Ze omvatten informatie verkregen via contact met artsen en patiënten, zoals anamneses, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, beeldvorming en aanvullende testen, inclusief besprekingen over diagnose, prognose en therapie. Tekorten in patiëntendossiers komen echter frequent voor, bijvoorbeeld ontbrekende bloeddrukmetingen of informatie over sigarettengebruik [34](#page=34). **Voorbeelden van gebruikte registers zijn:** * Kankerregisters [35](#page=35). * Ziekenhuisontslagregisters [35](#page=35). * Overlijdensregisters (inclusief doodsoorzaak) [35](#page=35). * Medische dossierdatabases, zoals GPRD (Verenigd Koninkrijk) en IPCI (Nederland) [35](#page=35). * Medicatieregisters, die voorschriften door artsen en afleveringen door apotheken registreren [35](#page=35). Koppelingen met administratieve bestanden zijn mogelijk, maar stuiten op technische, juridische en ethische beperkingen, met name met betrekking tot de privacywetgeving [36](#page=36). #### 3.2.2 Vragenlijsten Vragenlijsten vormen een belangrijke methode voor dataverzameling en kunnen variëren van vrije interviews tot gestructureerde interviews, telefonische enquêtes, schriftelijke (postale) enquêtes en elektronische enquêtes [37](#page=37). > **Tip:** Om non-respons te voorkomen bij het gebruik van vragenlijsten is het aan te raden om ze kort, overzichtelijk en gericht op concrete, aansprekende onderwerpen te houden. De respons bij postenquêtes is doorgaans lager dan bij persoonlijke interviews [38](#page=38). ##### 3.2.2.1 Health outcomes en Patient Reported Outcomes (PRO) Een cruciaal aspect binnen klinische studies, met name bij chronische ziekten zoals astma, COPD, diabetes en hartfalen, is het verbeteren van de levenskwantiteit en/of levenskwaliteit van patiënten. Dit omvat het minimaliseren van symptomen en het verbeteren van het functioneren in het dagelijks leven, en dient vaak als primair eindpunt in klinische trials [39](#page=39). Patient Reported Outcomes (PRO) meten de gezondheidsuitkomsten zoals gerapporteerd door de patiënt zelf. Dit is essentieel omdat objectieve metingen, zoals longfunctie, niet altijd de volledige impact van een ziekte op het leven van de patiënt weerspiegelen [40](#page=40) [42](#page=42). **Voorbeelden van PRO-instrumenten:** * **COPD Assessment Test (CAT):** Een gestandaardiseerde vragenlijst met een scoringsbereik van 0 tot 40, ontworpen om de impact van COPD op de kwaliteit van leven te meten [43](#page=43). * **St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ):** Een veelgebruikte vragenlijst om de symptomen, activiteit en impact van longaandoeningen te meten [42](#page=42). > **Voorbeeld:** De grafiek toont aan dat de één seconde waarde (ESW), een objectieve meting van longfunctie, niet altijd correleert met de patiëntgerapporteerde uitkomsten (PRO) voor patiënten met COPD. Zo geeft een slechte longfunctie niet de volledige impact van COPD weer op de ademhaling bij het lopen op een vlakke ondergrond [42](#page=42). Het meten van subjectief welzijn is een ander belangrijk aspect dat met behulp van vragenlijsten kan worden benaderd [41](#page=41). #### 3.2.3 Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek is een directe methode voor het verzamelen van klinische data [34](#page=34). #### 3.2.4 Paraklinisch onderzoek Paraklinisch onderzoek omvat laboratoriumonderzoek, beeldvorming en andere aanvullende testen die objectieve data opleveren [34](#page=34). #### 3.2.5 Mobiele apparaten (smartphones) Moderne technologie, waaronder smartphones, biedt nieuwe mogelijkheden voor dataverzameling in klinische studies. Deze apparaten kunnen worden ingezet voor het continu monitoren van diverse parameters, het verzamelen van patiëntgerapporteerde data en het faciliteren van communicatie [30](#page=30). > **Tip:** Bij de keuze van een meetinstrument, zoals een piek(stroom)meter, spirometer of een apparaat voor het meten van uitgeademd stikstofmonoxide (FeNO), dient rekening te worden gehouden met de specifieke kenmerken en toepassingen van elk apparaat [33](#page=33). --- # Basisbegrippen klinisch onderzoek design Dit gedeelte introduceert de fundamentele methodiek en het design van klinische studies, met nadruk op de formulering van onderzoeksvragen en de verschillende typen studies [2](#page=2). ### 4.1 De onderzoeksvraag Een goed gedefinieerde onderzoeksvraag is essentieel voor het opzetten van een klinische studie. Deze vraag vormt de basis van het gehele onderzoeksproces en stuurt de keuze van het studie design, de patiëntenpopulatie en de te meten uitkomsten [1](#page=1). ### 4.2 Het PICO-framework Het PICO-framework is een gestructureerde methode om onderzoeksvragen te formuleren, met name in de context van klinische interventies. PICO staat voor [3](#page=3) [44](#page=44): * **P**atiënt / Probleem of diagnose: Beschrijft de populatie of specifieke patiëntengroep die bestudeerd wordt [3](#page=3) [44](#page=44). * **I**nterventie of behandeling: De actieve behandeling, medicatie, procedure of blootstelling die wordt onderzocht [3](#page=3) [44](#page=44). * **C**ontrole-interventie of -behandeling: De groep waarmee de interventie vergeleken wordt. Dit kan een placebo, standaardzorg (usual care) of een andere actieve behandeling zijn [3](#page=3) [44](#page=44). * **O**utcome (uitkomst): De specifieke, meetbare uitkomst die wordt geëvalueerd om het effect van de interventie te beoordelen [3](#page=3) [44](#page=44). > **Tip:** Het PICO-framework helpt om onderzoeksvragen specifiek en beantwoordbaar te maken, wat cruciaal is voor het ontwerpen van een valide studie. ### 4.3 Soorten klinische studies Klinische studies kunnen grofweg worden ingedeeld in interventiestudies en observationele studies [2](#page=2). #### 4.3.1 Interventionele studies: Randomized Controlled Trial (RCT) Een Randomized Controlled Trial (RCT) is een type interventiestudie waarbij deelnemers willekeurig (at random) worden toegewezen aan een interventiegroep of een controlegroep [4](#page=4). * **Randomisatie:** De toewijzing van deelnemers aan de interventie- of controlegroep gebeurt door toeval. Dit helpt om systematische verschillen tussen de groepen te minimaliseren [4](#page=4). * **Controle:** De controle-interventie kan bestaan uit een placebo, de standaardzorg (usual care) of een andere actieve behandeling [4](#page=4). * **Blindering:** Idealiter is een RCT dubbelblind, wat betekent dat noch de patiënt, noch de onderzoeker weet wie welke behandeling ontvangt. Soms worden enkel-blind (alleen de patiënt weet het niet) of open (iedereen weet het) designs gebruikt [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Een RCT om de effectiviteit van een nieuw medicijn te testen, zou patiënten willekeurig kunnen toewijzen aan de groep die het nieuwe medicijn krijgt, en de controlegroep die een placebo krijgt. De primaire uitkomst kan bijvoorbeeld het dalen van de bloeddruk zijn. #### 4.3.2 Observationele studies Observationele studies onderzoeken de relatie tussen blootstellingen en uitkomsten zonder dat de onderzoeker interventies manipuleert. De onderzoeker observeert en analyseert bestaande data of volgt patiënten over tijd. Meer gedetailleerde informatie over observationele studies wordt behandeld in Les 4 [2](#page=2). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | PICO | Een acroniem dat staat voor Patiënt/Probleem, Interventie, Controle en Outcome (uitkomst). Het is een gestructureerd kader voor het formuleren van klinische onderzoeksvragen en het ontwerpen van studies. | | Randomized Controlled Trial (RCT) | Een klinische studie waarbij deelnemers willekeurig (at random) worden toegewezen aan een interventie (actief product) of een controle (placebo of gebruikelijke zorg), vaak dubbelblind uitgevoerd. | | Populatie | De gehele groep individuen die specifieke kenmerken delen en waarop een onderzoek gericht is. Dit kan breed gedefinieerd worden op klinische, demografische, temporele en geografische gronden. | | Staal (Sample) | Een subset van de populatie die daadwerkelijk wordt bestudeerd. Het staal moet groot genoeg zijn om willekeurige fouten te vermijden en representatief zijn om systematische fouten (bias) te voorkomen. | | Inclusiecriteria | Kenmerken die een individu moet bezitten om deel te mogen nemen aan een klinische studie. Ze definiëren de belangrijkste eigenschappen van de doel- en beschikbare populatie. | | Exclusiecriteria | Kenmerken die een individu uitsluiten van deelname aan een klinische studie, zelfs als deze aan de inclusiecriteria voldoen. Dit kan zijn vanwege verwachte interferentie met data-kwaliteit, interpretatie van bevindingen, of ethische overwegingen. | | Sampling | Het proces van selectie van een staal uit een populatie. Verschillende samplingmethoden kunnen worden gebruikt, afhankelijk van de gewenste representativiteit en praktische overwegingen zoals kosten en toegankelijkheid. | | Rekrutering | Het proces van het aantrekken van voldoende proefpersonen om deel te nemen aan een klinische studie, met als doel het bereiken van de berekende steekproefgrootte en het garanderen van een representatief staal. | | Non-response | Het percentage van geselecteerde subjecten dat weigert deel te nemen aan een studie. Hoge non-response kan leiden tot non-response bias, wat de validiteit van de studie kan beïnvloeden. | | Primaire uitkomst | De belangrijkste uitkomstmaat die vooraf is gespecificeerd en van het grootste belang is voor belanghebbenden, en die wordt gebruikt voor de berekening van de steekproefgrootte. | | Secundaire uitkomst | Aanvullende uitkomsten die in een studie worden gemeten, inclusief ongewenste effecten of bijwerkingen, die niet primair zijn voor de steekproefberekening maar wel relevante informatie kunnen verschaffen. | | Surrogaat uitkomst (eindpunt) | Een intermediaire uitkomstmaat of biomerker die indirect samenhangt met klinisch relevante eindpunten. Het wordt vaak gebruikt om de effectiviteit van een interventie sneller te kunnen beoordelen. | | Klinische uitkomst (eindpunt) | Een uitkomst die direct relevant is voor de patiënt en meetbare effecten heeft op de gezondheid, zoals mortaliteit, morbiditeit, levenskwaliteit of symptomen. | | Patient Reported Outcomes (PRO) | Gezondheidsuitkomsten die worden gemeten via vragenlijsten of interviews die door de patiënt zelf worden ingevuld. Deze geven direct inzicht in de subjectieve ervaring van de patiënt. | | Gezondheidsregisters en patiëntendossiers | Systemen voor het vastleggen en opslaan van gezondheidsinformatie. Dit kan variëren van formele registers zoals kanker- of overlijdensregisters tot medische dossiers die administratieve en klinische gegevens bevatten. | | Vragenlijsten | Instrumenten met een reeks vragen die gebruikt worden om informatie te verzamelen van individuen. Ze kunnen gestructureerd, semi-gestructureerd of open zijn en via verschillende modaliteiten (post, telefoon, elektronisch, persoonlijk) worden afgenomen. |

# Basisprincipes van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) vormen de gouden standaard voor het vaststellen van causale verbanden tussen interventies en gezondheidsuitkomsten door middel van experimenteel design [4](#page=4). ### 1.1 Plaats in de bewijshiërarchie RCT's bevinden zich hoog in de bewijshiërarchie van klinische en epidemiologische studies, boven observationele studies, wat hun sterke rol in het aantonen van causaliteit onderstreept [3](#page=3) [8](#page=8). ### 1.2 Fasen van klinische studies Klinische studies, inclusief RCT's, doorlopen verschillende fasen: * **Preklinische fase:** Studies in celculturen, weefsels en dieren om de basisprincipes te onderzoeken [5](#page=5). * **Fase I:** Studies met een klein aantal vrijwilligers om de veiligheid van een interventie te testen [5](#page=5). * **Fase II:** Kleine gerandomiseerde studies om de verdraagbaarheid en optimale dosering van een interventie op biomarkers of klinische uitkomsten te evalueren [5](#page=5). * **Fase III:** Grote, gerandomiseerde en geblindeerde studies die de effectiviteit van een therapie op klinische uitkomsten en bijwerkingen definitief testen [5](#page=5). * **Fase IV:** Grote studies of observationele onderzoeken die worden uitgevoerd nadat een therapie is goedgekeurd. Ze beoordelen zeldzame ernstige bijwerkingen en evalueren aanvullende therapeutische toepassingen of 'real-life' effectiviteit [6](#page=6). ### 1.3 Essentiële componenten van RCT's RCT's zijn experimenten die specifieke methoden gebruiken om de validiteit van hun bevindingen te maximaliseren. De kerncomponenten zijn [8](#page=8) [9](#page=9): #### 1.3.1 Randomisatie Randomisatie is het proces waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan een interventiegroep of een controlegroep [10](#page=10) [21](#page=21). * **Doel:** Het primaire doel van randomisatie is om te garanderen dat op de lange termijn de behandelingsgroepen gebalanceerd zijn wat betreft zowel gekende als ongekende prognostische factoren. Dit elimineert *confounding* door baseline variabelen [11](#page=11) [18](#page=18) [19](#page=19). > **Tip:** Randomisatie is cruciaal om te voorkomen dat systematische verschillen tussen groepen die niet verband houden met de interventie, de resultaten beïnvloeden. #### 1.3.2 Blinderen (masking) Blinderen is het proces waarbij deelnemers, onderzoekers en/of beoordelaars niet weten welke behandeling de deelnemer ontvangt [10](#page=10) [21](#page=21) [4](#page=4). * **Functie:** Blinderen voorkomt *confounding* door co-interventies en minimaliseert het risico op een bevooroordeelde beoordeling van uitkomsten. Het is niet altijd mogelijk, vandaar "± Blinding" [10](#page=10) [19](#page=19) [21](#page=21). > **Tip:** Blinderen is een belangrijke strategie om bias in de beoordeling van uitkomsten te minimaliseren. ### 1.4 Pragmatische trials Pragmatische RCT's verschillen van klassieke RCT's door hun focus op de effectiviteit in de 'echte wereld' onder minder strikte omstandigheden en met bredere patiëntselectie [4](#page=4). ### 1.5 Voordelen en nadelen van RCT's RCT's zijn krachtig voor het vaststellen van causale verbanden [8](#page=8). * **Voordelen:** * Sterkte in het aantonen van causaliteit [8](#page=8). * Eliminatie van *confounding* door randomisatie en blinderen [18](#page=18) [19](#page=19). * **Nadelen:** * Kunnen ethische bezwaren hebben wanneer een behandeling potentieel schadelijk is voor de controlegroep [8](#page=8). * Vaak duur en tijdrovend. * Niet altijd toepasbaar voor zeldzame ziekten of langetermijnuitkomsten. > **Tip:** Een slecht ontworpen studie kan nooit worden hersteld, terwijl een slecht geanalyseerde studie meestal opnieuw kan worden geanalyseerd. Zorg dus voor een robuust design [9](#page=9). ### 1.6 Belang van gelijktijdige behandelingen Het is cruciaal dat de interventie en de controlebehandeling gelijktijdig plaatsvinden, zodat ze gedurende dezelfde periode actief zijn. Dit helpt bij het creëren van vergelijkbare omstandigheden voor beide groepen [11](#page=11). --- # Verschillende designs van RCTs Dit gedeelte bespreekt de diverse ontwerpen die worden gebruikt in gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs), met een focus op parallelle groepstudies en crossoverstudies, en plaatst deze in contrast met observationele studies. ### 2.1 Parallelle groepstudies In een parallelle groepstudie worden deelnemers toegewezen aan verschillende behandelgroepen, waarbij elke groep een specifieke interventie of controleconditie ontvangt [12](#page=12). * **Toewijzing:** Behandeling en controle worden aan verschillende individuen toegewezen [12](#page=12). * **Controle:** De controle kan bestaan uit een placebo, een actief controle (een bestaande behandeling), of geen interventie [12](#page=12). * **Blindering:** Studies kunnen open (niemand weet wie welke behandeling krijgt), single-blind (deelnemers weten het niet), double-blind (deelnemers en onderzoekers weten het niet) of triple-blind zijn [12](#page=12). > **Tip:** Het gebruik van een actieve controle in plaats van een placebo is gebruikelijk wanneer het ethisch niet verantwoord is om geen behandeling te geven, of wanneer de vergelijking tussen twee bestaande effectieve behandelingen relevant is [12](#page=12) [37](#page=37). ### 2.2 Crossoverstudies Bij een crossoverstudie worden twee of meer behandelingen sequentieel aan dezelfde persoon toegewezen. Dit betekent dat elke deelnemer als zijn of haar eigen controle dient, wat de noodzaak voor een groot aantal deelnemers kan verminderen [13](#page=13). * **Mechanisme:** Elke persoon ontvangt achtereenvolgens de verschillende behandelingen [13](#page=13). * **Voordeel:** Vereist minder participanten omdat elke persoon meerdere "behandelingen" ondergaat [13](#page=13). * **Wash-out periode:** Een cruciale component van crossoverstudies is de "wash-out" periode tussen de behandelperiodes. Deze periode is essentieel om eventuele resterende effecten van de vorige behandeling te laten uitwerken en zo "carry-over" effecten te voorkomen [13](#page=13). > **Voorbeeld:** Een patiënt ontvangt eerst medicijn A gedurende vier weken, gevolgd door een wash-out periode van twee weken, en daarna medicijn B gedurende vier weken. ### 2.3 Pragmatische trials Pragmatische trials zijn ontworpen om de real-world effectiviteit van interventies te evalueren onder omstandigheden die zo veel mogelijk lijken op de dagelijkse klinische praktijk [37](#page=37). * **Kenmerken:** * Randomisatie wordt toegepast, net als bij klassieke RCTs [37](#page=37). * Ze worden uitgevoerd in real-world settings, zoals met patiënten in de eerstelijnszorg die onder de zorg van hun gebruikelijke arts vallen [37](#page=37). * Rekening wordt gehouden met real-world (non-)adherentie aan de behandeling [37](#page=37). * Ze maken vaak gebruik van open-label therapie, wat betekent dat zowel de deelnemers als de zorgverleners weten welke behandeling wordt gegeven [37](#page=37). * Meestal worden twee verschillende actieve behandelingen vergeleken, zonder het gebruik van een placebo [37](#page=37). > **Voorbeeld:** Een pragmatische trial kan onderzoeken hoe goed twee verschillende inhalatiemedicijnen voor astma werken in een grote, diverse groep patiënten die hun medicijnen thuis gebruiken, met aandacht voor hoe trouw zij aan de medicatie zijn [38](#page=38). * **Beperkingen van pragmatische trials:** * Mogelijk crossover tussen behandelgroepen (deelnemers kunnen onbedoeld overschakelen) [39](#page=39). * Gebrek aan een placebo-groep, wat de interpretatie van resultaten kan bemoeilijken [39](#page=39). * Ze zijn vaak open studies, wat kan leiden tot bias [39](#page=39). ### 2.4 Vergelijking: Klassieke RCT versus Pragmatische RCT Klassieke RCTs zijn doorgaans ontworpen om de causale relatie tussen een specifieke interventie en een uitkomst te onderzoeken onder gecontroleerde omstandigheden. Pragmatische RCTs daarentegen richten zich op de effectiviteit en generaliseerbaarheid van interventies in de praktijk [40](#page=40). * **Klassieke RCT:** * Vaak in gespecialiseerde centra. * Strikte inclusie- en exclusiecriteria. * Vaak met placebo controle. * Focus op interne validiteit (kunnen we de oorzaak-gevolg relatie met zekerheid vaststellen?). * **Pragmatische RCT:** * In algemene klinische settings. * Bredere inclusiecriteria. * Vergelijking van actieve behandelingen. * Focus op externe validiteit (gelden de resultaten in de echte wereld?). * Houdt rekening met therapietrouw en andere praktijkfactoren [40](#page=40). --- # Werkzaamheid versus doeltreffendheid in klinische studies Dit onderwerp onderscheidt de concepten van werkzaamheid (efficacy) en doeltreffendheid (effectiveness) door de verschillen te belichten tussen klassieke RCTs voor registratiedoeleinden en pragmatische RCTs die real-world effectiviteit evalueren. ### 3.1 Definitie van werkzaamheid en doeltreffendheid Werkzaamheid (efficacy) en doeltreffendheid (effectiveness) zijn twee cruciale, maar verschillende, concepten die worden beoordeeld in klinische studies [31](#page=31). * **Werkzaamheid (Efficacy):** Verwijst naar de vraag of een interventie kan werken onder optimale omstandigheden. Dit wordt doorgaans onderzocht in klassieke Randomized Controlled Trials (RCTs) die bedoeld zijn voor registratiedoeleinden [34](#page=34). * **Doeltreffendheid (Effectiveness):** Verwijst naar de vraag of een interventie werkt in de echte wereld, onder normale omstandigheden (usual care). Dit wordt geëvalueerd in meer pragmatische RCTs of observationele studies [34](#page=34). ### 3.2 Registratiestudies (klassieke RCTs) Registratiestudies, zoals klassieke RCTs, zijn primair ontworpen om de werkzaamheid en korte-termijn veiligheid van een geneesmiddel aan te tonen, met als doel registratie door regelgevende instanties zoals de EMA of FDA [32](#page=32). #### 3.2.1 Kenmerken van registratiestudies Deze studies hebben specifieke kenmerken die hen onderscheiden van studies in de klinische praktijk [32](#page=32) [34](#page=34): * **Patiëntenpopulatie:** Deelnemers zijn sterk geselecteerd. Dit betekent dat er vele inclusie- en exclusiecriteria worden gehanteerd. Voorbeelden van exclusiecriteria kunnen zijn: obesitas, comorbiditeiten, polyfarmacie, en een rookverleden [34](#page=34) [35](#page=35). > **Voorbeeld:** In astmastudies kunnen inclusiecriteria leeftijd, geslacht, therapietrouw, specifieke niveaus van luchtobstructie, en reversibiliteit van de obstructie omvatten. Exclusiecriteria kunnen obesitas, comorbiditeiten, polyfarmacie en een rookgeschiedenis uitsluiten. Studies tonen aan dat slechts een klein percentage van de patiëntenpopulatie voldoet aan strikte inclusiecriteria [35](#page=35) [36](#page=36). * **Adherentie:** De therapietrouw van patiënten is doorgaans uitstekend [34](#page=34). * **Duur:** De follow-up periode is kort, variërend van weken tot maanden [34](#page=34). * **Comparator:** De interventie wordt vergeleken met een placebo [34](#page=34). * **Follow-up:** De follow-up is zeer strikt [34](#page=34). * **Eindpunten:** Er worden zowel surrogaat-uitkomsten als klinische uitkomsten gebruikt [34](#page=34). ### 3.3 Klinische praktijk (real-life studies) Studies die in de klinische praktijk worden uitgevoerd, zoals pragmatische RCTs of observationele studies, richten zich op het evalueren van de doeltreffendheid van een geneesmiddel. Deze studies zijn essentieel voor artsen, apothekers en patiënten om een geneesmiddel optimaal te kunnen gebruiken [33](#page=33). #### 3.3.1 Kenmerken van real-life studies Deze studies weerspiegelen de werkelijkheid beter dan registratiestudies [33](#page=33) [34](#page=34): * **Patiëntenpopulatie:** Er worden alle patiënten meegenomen, ongeacht comorbiditeiten of polyfarmacie. Dit betekent dat de patiëntenpopulatie representatiever is voor de dagelijkse praktijk [31](#page=31) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Adherentie:** De therapietrouw van patiënten kan wisselend zijn [34](#page=34). * **Duur:** De follow-up periode is lang, variërend van jaren tot levenslang [34](#page=34). * **Comparator:** De interventie wordt vergeleken met andere geneesmiddelen of andere therapieën [34](#page=34). * **Follow-up:** De follow-up is de gebruikelijke zorg ('usual care') [34](#page=34). * **Eindpunten:** Er worden voornamelijk klinische uitkomsten gemeten [34](#page=34). ### 3.4 Vergelijking tussen registratiestudies en klinische praktijk | Kenmerk | Registratiestudies (cRCT) | Klinische praktijk (real-life) | | :------------------ | :---------------------------------------- | :------------------------------------------ | | **Vraagstelling** | Efficacy: Can it work? | Effectiveness: Does it work in real life? | | **Patiënten** | Sterk geselecteerd | Alle patiënten (incl. comorbiditeit, polyfarmacie) | | **Adherentie** | Uitstekend | Wisselend | | **Duur** | Korte termijn (weken - maanden) | Lange termijn (jaren - levenslang) | | **Comparator** | Placebo | Andere geneesmiddelen, andere therapieën | | **Follow-up** | Zeer strikt | Gewoon (Usual care) | | **Eindpunten** | Surrogaat of Klinisch | Klinisch | | **Representativiteit** | Niet representatief voor de echte wereld | Representatief voor de echte wereld | > **Tip:** Het is cruciaal om het verschil te begrijpen tussen werkzaamheid en doeltreffendheid, omdat dit directe implicaties heeft voor de interpretatie van studieresultaten en de toepassing ervan in de klinische praktijk. Registratiestudies informeren over het potentieel van een therapie, terwijl real-life studies informeren over de daadwerkelijke impact ervan op patiënten. --- # De rol van placebo en andere factoren in studie-uitkomsten Dit onderwerp onderzoekt de invloed van diverse niet-medicamenteuze factoren, zoals het placebo-effect, spontaan herstel en het Hawthorne-effect, op de uitkomsten van klinische studies en benadrukt het belang van controlegroepen [28](#page=28). ### 4.1 Invloed van placebo en andere factoren op studie-uitkomsten In klinische studies, met name die met een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde opzet (RCT), kunnen patiënten verbetering ervaren om verschillende redenen. Deze verbeteringen kunnen optreden zowel in de groep die de actieve behandeling ontvangt als in de placebo-groep [28](#page=28). #### 4.1.1 Factoren die bijdragen aan verbetering in studies Verschillende factoren kunnen bijdragen aan waargenomen verbeteringen bij patiënten die deelnemen aan klinische studies: 1. **Spontaan herstel:** Dit verwijst naar de natuurlijke progressie van een ziekte, waarbij verbetering optreedt zonder specifieke interventie. Soms kunnen ziektebeelden vanzelf verbeteren, wat losstaat van de behandeling [28](#page=28). 2. **Placebo-effect:** Dit is de psychologische en fysiologische respons die optreedt bij een patiënt na het ontvangen van een inerte substantie of behandeling, puur gebaseerd op de verwachting van herstel [28](#page=28). > **Tip:** Het placebo-effect kan zowel subjectieve (door de patiënt gerapporteerde) als objectieve (meetbare) uitkomsten beïnvloeden [23](#page=23) [24](#page=24). 3. **Hawthorne-effect:** Dit effect treedt op wanneer deelnemers aan een studie hun gedrag of responsen aanpassen simpelweg omdat ze weten dat ze geobserveerd worden. De wetenschap deel te nemen aan een onderzoek kan leiden tot veranderingen in de ervaring van de patiënt [28](#page=28). 4. **Actieve geneesmiddel:** In de groep die het daadwerkelijke medicijn ontvangt, draagt ook het farmacologische effect van het geneesmiddel bij aan de verbetering [28](#page=28). Een patiënt kan dus verbeteren dankzij een combinatie van deze factoren [28](#page=28). ### 4.2 Noodzaak van een controlegroep Het correct evalueren van de effectiviteit van een behandeling vereist een vergelijking met een controlegroep [29](#page=29). #### 4.2.1 Vergelijking met een placebo-groep In een placebo-gecontroleerde studie wordt de interventiegroep vergeleken met een groep die een placebo ontvangt. Dit helpt om het specifieke effect van het actieve geneesmiddel te onderscheiden van de effecten van het placebo-effect, spontaan herstel en het Hawthorne-effect [29](#page=29). * **Objectieve uitkomsten:** Onderzoek heeft aangetoond dat placebobehandelingen objectieve fysiologische uitkomsten kunnen beïnvloeden [23](#page=23). * **Subjectieve uitkomsten:** Placebobehandelingen hebben een significant effect op subjectieve, door de patiënt gerapporteerde uitkomsten [24](#page=24). Zonder een placebo-controlegroep is het moeilijk om vast te stellen of de waargenomen verbetering te wijten is aan het medicijn zelf of aan deze andere, niet-specifieke factoren. > **Voorbeeld:** Als een nieuw medicijn voor hoofdpijn leidt tot een vermindering van de hoofdpijn bij 80% van de patiënten, maar een placebo-groep rapporteert ook een vermindering van de hoofdpijn bij 50% van de patiënten, dan is het specifieke effect van het medicijn naar schatting 30% (80% - 50%). Dit illustreert waarom een controlegroep essentieel is voor de interpretatie van studie-uitkomsten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) | Een type klinische studie waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan een behandelingsgroep of een controlegroep, om de werkzaamheid en veiligheid van een interventie te evalueren. | | Randomisatie | Het proces waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan verschillende behandelingsarmen van een studie, wat helpt bij het creëren van vergelijkbare groepen en het verminderen van bias. | | Blinderen (Maskeren) | Een procedure waarbij deelnemers, onderzoekers, of beide, niet weten welke behandeling een deelnemer ontvangt, om subjectieve beoordelingen te voorkomen en de objectiviteit van de resultaten te waarborgen. | | Placebo | Een inactieve stof of behandeling die qua uiterlijk lijkt op de actieve interventie, gebruikt in gecontroleerde studies om het placebo-effect te onderscheiden van het effect van de actieve behandeling. | | Observationele studie | Een studie waarbij onderzoekers geen interventie uitvoeren, maar observationele gegevens verzamelen over deelnemers, zoals cohortstudies of case-control studies, om associaties te onderzoeken. | | Werkzaamheid (Efficacy) | De mate waarin een interventie werkt onder gecontroleerde, optimale omstandigheden, zoals typisch vastgesteld in registratiestudies (classical RCTs). | | Doeltreffendheid (Effectiveness) | De mate waarin een interventie werkt in de klinische praktijk, onder reële omstandigheden met typische patiëntenpopulaties en gebruikelijke zorg (usual care). | | Fase I studie | De eerste fase van klinische studies bij mensen, waarbij de veiligheid en tolerantie van een nieuwe behandeling worden getest in een kleine groep gezonde vrijwilligers of patiënten. | | Fase II studie | Klinische studies die de werkzaamheid en bijwerkingen van een experimentele behandeling evalueren bij een kleine groep patiënten die de betreffende aandoening hebben, vaak om de optimale dosering te bepalen. | | Fase III studie | Grootschalige, gerandomiseerde en geblindeerde studies die de effectiviteit van een nieuwe behandeling vergelijken met een placebo of een standaardbehandeling bij een grote groep patiënten, om de definitieve werkzaamheid en veiligheid vast te stellen. | | Fase IV studie | Post-marketing studies die worden uitgevoerd na goedkeuring van een behandeling om de langetermijnveiligheid, effectiviteit in diverse populaties en ongebruikelijke bijwerkingen te beoordelen in een "real-world" setting. | | Confounding (Verstorende variabele) | Een externe variabele die zowel geassocieerd is met de blootstelling (interventie) als met de uitkomst, wat een schijnbare relatie kan creëren of verbergen, of de sterkte ervan kan vertekenen. | | Parallelle groepstudie | Een RCT-design waarbij deelnemers gedurende de gehele studie aan één specifieke behandeling (actief of controle) worden toegewezen. | | Crossover studie | Een RCT-design waarbij elke deelnemer opeenvolgend meerdere behandelingen ontvangt, waarbij elke deelnemer als zijn eigen controle fungeert na een wash-out periode. | | Pragmatische trial | Een studie die is ontworpen om de doeltreffendheid van interventies in reële klinische praktijkinstellingen te evalueren, vaak met minder strikte inclusiecriteria en vergelijkingen met andere actieve behandelingen. |

# Observational studies: design and characteristics Observationele studies zijn onderzoeken waarbij onderzoekers geen interventie plegen, maar gegevens verzamelen door observatie, met als doel verbanden te ontdekken tussen blootstellingen en uitkomsten [4](#page=4). ## 1. Overzicht van observationele designs Observationele designs kunnen worden onderverdeeld op basis van de manier waarop gegevens worden verzameld en de tijdsdimensie. De belangrijkste types zijn [5](#page=5): * **Cross-sectionele studies**: Meten prevalentie op een bepaald moment [6](#page=6). * **Cohorte studies**: Volgen individuen over tijd om incidentie te bepalen [6](#page=6). * **Case-control studies**: Vergelijken individuen met een ziekte (cases) met individuen zonder de ziekte (controls) om risicofactoren te identificeren [7](#page=7). * **Nested case-control studies**: Een type case-control studie binnen een grotere cohorte studie [33](#page=33). * **Ecologisch onderzoek**: Bestudeert de relatie tussen blootstelling en ziekte op populatieniveau [5](#page=5). Experimentele designs, zoals Randomized Controlled Trials (RCT's), waarbij wel een interventie wordt gepleegd, worden hier buiten beschouwing gelaten [5](#page=5). > **Tip:** De "evidence hierarchy" plaatst observationele studies lager dan RCT's, maar ze zijn essentieel voor het begrijpen van ziekteverdeling en risicofactoren [8](#page=8). ## 2. Cross-sectionele studies ### 2.1 Definitie en doel Cross-sectionele studies meten de prevalentie van een ziekte of conditie op een specifiek moment in de tijd. Prevalentie is het aandeel van de populatie dat op een bepaald moment de ziekte heeft. Deze studies zijn transversaal, wat betekent dat blootstelling en uitkomst tegelijkertijd worden gemeten [31](#page=31) [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 2.2 Voordelen * Geschikt voor het bepalen van de prevalentie van ziekten [9](#page=9). * Kunnen meerdere voorspellende variabelen en uitkomsten tegelijk bestuderen [36](#page=36). * Relatief korte duur [36](#page=36). > **Example:** Een studie naar de prevalentie van astma bij volwassenen in Vlaanderen is een voorbeeld van een cross-sectionele studie [12](#page=12). ### 2.3 Nadelen * Moeilijk om causale verbanden aan te tonen, omdat de volgorde van gebeurtenissen (blootstelling vóór ziekte) niet duidelijk is [31](#page=31) [36](#page=36) [9](#page=9). * Onpraktisch voor de studie van zeldzame ziekten, omdat een zeer groot steekproefkader nodig is om voldoende gevallen te vinden [9](#page=9). * Beperkte informatie over de prognose en het natuurlijke beloop van een ziekte [9](#page=9). * Niet geschikt voor zeldzame voorspellende variabelen of zeldzame uitkomsten [36](#page=36). ## 3. Cohorte studies ### 3.1 Definitie en doel Cohorte studies volgen een groep individuen (de cohorte) over een bepaalde periode om te zien wie de ziekte ontwikkelt. Ze beschrijven de incidentie van een ziekte over tijd. Incidentie is het aantal nieuwe gevallen dat zich gedurende een bepaalde periode voordoet in een populatie die risico loopt. Cohorte studies kunnen zowel descriptief (frequentie van de ziekte) als analytisch (associatie tussen risicofactoren en uitkomsten) zijn. Ze zijn longitudinaal, wat betekent dat blootstelling en uitkomst over tijd worden gevolgd [14](#page=14) [31](#page=31) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 3.2 Types cohorte studies * **Prospectieve cohorte studie**: De onderzoeker definieert de steekproef en meet de voorspellende variabelen voordat de uitkomsten optreden. De follow-up vindt plaats in de toekomst [14](#page=14) [16](#page=16). * **Voordelen**: Meer controle over de selectie van subjecten en metingen; vermijdt bias in het meten van voorspellende variabelen [35](#page=35). * **Nadelen**: Duur, kostbaar, en duren lang; minder geschikt voor de studie van zeldzame aandoeningen. Associaties kunnen misleidend zijn door "confounding variables" [18](#page=18) [35](#page=35). * **Retrospectieve cohorte studie**: De onderzoeker definieert de steekproef en verzamelt gegevens over voorspellende variabelen nadat de uitkomsten hebben plaatsgevonden. De follow-up van de cohorte is reeds voltooid in het verleden [14](#page=14) [17](#page=17). * **Voordelen**: Minder duur en kortere duur dan prospectieve studies [35](#page=35). * **Nadelen**: Minder controle over de selectie van subjecten en metingen [35](#page=35). > **Example:** De Framingham Heart Study, die hypercholesterolemie, hypertensie en roken onderzocht als risicofactoren voor cardiovasculair lijden, is een klassiek voorbeeld van een cohorte studie. De Rotterdam Study is een prospectieve, populatiegebaseerde cohorte studie met een lange follow-up om chronische ziekten bij ouderen te bestuderen [15](#page=15) [20](#page=20). ### 3.3 Toepassingen van cohorte studies * Incidentie en natuurlijk beloop van een aandoening bestuderen [19](#page=19). * Het verloop in de tijd van predictoren en uitkomstvariabelen vastleggen [19](#page=19). * Bepaalde snel fatale ziekten bestuderen [19](#page=19). * Talrijke uitkomstvariabelen bestuderen [19](#page=19). * De volgorde van gebeurtenissen vaststellen [35](#page=35). ## 4. Case-control studies ### 4.1 Definitie en doel Case-control studies beginnen met individuen die een bepaalde ziekte hebben (cases) en vergelijken deze met een groep individuen die de ziekte niet hebben (controls). Het doel is om retrospectief te onderzoeken of bepaalde risicofactoren of blootstellingen vaker voorkwamen bij de cases dan bij de controls. Deze studies meten de odds ratio (OR) als maat voor de associatie [24](#page=24) [27](#page=27) [28](#page=28) [32](#page=32) [7](#page=7). ### 4.2 Kenmerken * Meestal retrospectief [24](#page=24). * Hoge opbrengst met relatief kleine steekproeven [24](#page=24). * Efficiënt voor zeldzame aandoeningen of ziekten met een lange latentieperiode [24](#page=24). * Kunnen hypothesen genereren over nieuwe aandoeningen [27](#page=27). * Gevoeliger voor bias, zoals recall bias (verschil in herinnering van blootstellingen tussen cases en controls) [27](#page=27). * Onduidelijke volgorde van events, wat causaal verband bemoeilijkt [36](#page=36). * Beperkt tot één uitkomst [36](#page=36). * Gevaar van bias (oa sampling bias, survivor bias, measurement bias) en confounding door het samplen uit twee populaties [36](#page=36). > **Example:** De studie naar de associatie tussen diethylstilbestrol (DES) gebruik door moeders en vaginaal carcinoom bij hun kinderen is een klassiek voorbeeld van een case-control studie [29](#page=29). ### 4.3 Odds Ratio (OR) De odds ratio is de verhouding van de odds van aanwezigheid/afwezigheid van een kenmerk (bv. blootstelling) bij de patiënten (cases) ten opzichte van de odds van aanwezigheid/afwezigheid van het kenmerk bij de controles. Het geeft een indicatie van de associatie tussen het kenmerk en de ziekte [28](#page=28). $$ \text{Odds Ratio (OR)} = \frac{\text{Odds van blootstelling bij cases}}{\text{Odds van blootstelling bij controles}} = \frac{a/c}{b/d} = \frac{a \times d}{c \times b} $$ Hierbij zijn: * a = aantal cases met blootstelling * b = aantal cases zonder blootstelling * c = aantal controls met blootstelling * d = aantal controls zonder blootstelling In het voorbeeld met DES: $$ \text{Odds Ratio} = \frac{7 \times 32}{1 \times 0} = \infty $$ Dit geeft een zeer sterke associatie aan, hoewel de nul in de noemer de berekening problematisch maakt in dit specifieke geval [29](#page=29). > **Tip:** Case-control studies worden soms beschreven als de "house red" van research design: bescheidener en iets riskanter dan andere opties, maar veel goedkoper en soms verrassend goed [24](#page=24). ## 5. Nested case-control studies ### 5.1 Definitie en proces Een nested case-control studie is een case-control studie die wordt uitgevoerd binnen de context van een bestaande cohorte studie. Dit ontwerp combineert de voordelen van een retrospectieve cohorte studie met een grotere efficiëntie [33](#page=33) [35](#page=35). Het proces omvat de volgende stappen: 1. Identificeren van een cohorte met opgeslagen gegevens en biologische stalen [33](#page=33). 2. Identificeren van cases aan het einde van de follow-up periode [33](#page=33). 3. Selecteren van controles uit de overgebleven cohorte [33](#page=33). 4. Bepalen van de voorspellende variabelen op basis van de baseline stalen van zowel de cases als de controles [33](#page=33). ### 5.2 Voordelen * Biedt de voordelen van een retrospectieve cohorte studie [35](#page=35). * Veel efficiënter omdat gegevens van de gehele cohorte niet nodig zijn voor de voorspellende variabelen [35](#page=35). ### 5.3 Nadelen * Soms is het vereist om biologische stalen te bewaren tot de uitkomsten optreden [35](#page=35). ## 6. Vergelijking van observationele designs | Studie Design | Voordelen | Nadelen | | :---------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------ | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Cohorte (algemeen)** | Volgorde van events, kan verschillende predictors en outcomes bestuderen, incidentie, relatief risico | Grote sample sizes, minder geschikt voor zeldzame outcomes | | **Prospectieve Cohorte**| Meer controle over selectie en metingen, vermijdt bias in meting predictors | Duurder, duren langer | | **Retrospectieve Cohorte**| Minder duur, kortere tijd | Minder controle over selectie en metingen | | **Cross-sectioneel** | Kan meerdere predictors en outcomes bestuderen, relatief korte duur, prevalentie | Geen volgorde van events, niet geschikt voor zeldzame predictors of outcomes | | **Case-Controle** | Geschikt voor zeldzame outcomes/aandoeningen, korte duur, klein sample, relatief goedkoop, odds ratio | Onduidelijke volgorde van events, gevaar van bias (sampling, survivor, measurement), confounding door sampling uit twee populaties, beperkt tot één outcome | | **Nested Case-Controle**| Voordelen van retrospectieve cohorte, veel efficiënter | Soms vereiste van opgeslagen stalen tot outcomes optreden | ## 7. Studie-eenheid en tijdsrichting Observationele studies kunnen variëren in hun studie-eenheid (individu of gemeenschap) en tijdsrichting (transversaal, longitudinaal, retrospectief, prospectief) [37](#page=37). * **Transversaal**: Cross-sectionele studie [37](#page=37). * **Longitudinaal**: Cohorte studie [37](#page=37). * **Retrospectief**: Case-control studie, retrospectieve cohorte studie [37](#page=37). * **Prospectief**: Prospectieve cohorte studie [37](#page=37). ## 8. Rol in richtlijnen en pharmaco-epidemiologie Observationele studies, met name op het gebied van pharmaco-epidemiologie, spelen een cruciale rol in het evalueren van de veiligheid, effectiviteit en kosteneffectiviteit van medicijnen buiten de gecontroleerde setting van klinische trials. Ze vullen de bevindingen van interventionele studies aan [38](#page=38). --- # Cross-sectional studies Cross-sectionele studies zijn observationele onderzoeksdesigns die op een specifiek moment een momentopname maken van de prevalentie van een ziekte of blootstelling in een populatie. Ze zijn primair ontworpen om de verdeling van ziekten te bestuderen en zijn nuttig voor het bepalen van prevalentie [37](#page=37) [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 2.1 Kenmerken van cross-sectionele studies Cross-sectionele studies worden gekenmerkt door hun transversale aard, wat betekent dat blootstelling en uitkomsten op hetzelfde moment worden gemeten. Dit maakt het moeilijk om een duidelijke temporele volgorde van gebeurtenissen vast te stellen, wat essentieel is voor het aantonen van causaliteit [31](#page=31) [36](#page=36) [37](#page=37). #### 2.1.1 Doel en statistiek Het primaire doel van cross-sectionele studies is het bepalen van de prevalentie van een aandoening in een populatie op een bepaald moment. Prevalentie wordt gedefinieerd als het deel van de populatie dat de ziekte heeft op een specifiek tijdstip, gedeeld door het aantal personen dat op dat moment "at risk" is [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 2.1.2 Voordelen Cross-sectionele studies bieden verschillende voordelen: * Ze kunnen meerdere predictoren en uitkomsten tegelijkertijd bestuderen [36](#page=36). * Ze zijn relatief kort van duur [36](#page=36). * Ze zijn efficiënt in het schatten van de prevalentie van ziekten [36](#page=36) [9](#page=9). > **Tip:** Vanwege hun transversale aard zijn cross-sectionele studies zeer geschikt voor het verkrijgen van een momentopname van de gezondheidsstatus van een populatie. #### 2.1.3 Nadelen en beperkingen Ondanks hun voordelen hebben cross-sectionele studies significante beperkingen: * Ze zijn niet geschikt voor het bestuderen van zeldzame predictoren of zeldzame uitkomsten, omdat het moeilijk is om een representatieve steekproef te verkrijgen [36](#page=36). * De belangrijkste beperking is dat ze geen duidelijke volgorde van events vastleggen, wat het moeilijk maakt om causale verbanden aan te tonen. Dit komt doordat blootstelling en uitkomst gelijktijdig worden gemeten, waardoor het onduidelijk is of de blootstelling aan de uitkomst is voorafgegaan [31](#page=31) [36](#page=36) [9](#page=9). * Ze bieden beperkte informatie over de prognose of het natuurlijke verloop van een ziekte [9](#page=9). * Ze zijn onpraktisch voor de studie van zeldzame ziekten, omdat het nemen van een steekproef uit de populatie van zieke patiënten vergelijkbaar zou zijn met een "case series" [9](#page=9). > **Tip:** Wanneer het doel is om te onderzoeken of een bepaalde blootstelling een ziekte veroorzaakt, zijn andere studiemodellen zoals cohortstudies geschikter vanwege hun vermogen om de temporele relatie tussen blootstelling en uitkomst vast te leggen. ### 2.2 Vergelijking met andere observationele studies Cross-sectionele studies onderscheiden zich van andere observationele designs zoals cohortstudies en case-control studies. * **Cohortstudies:** Deze studies volgen deelnemers over een periode om de incidentie van ziekte te meten. Ze zijn longitudinaal en kunnen de temporele volgorde van gebeurtenissen beter vastleggen dan cross-sectionele studies. Cohortstudies zijn echter vaak groot, duur en nemen veel tijd in beslag [37](#page=37) [6](#page=6) [7](#page=7). * **Case-control studies:** Deze studies starten met individuen die de ziekte hebben (cases) en zoeken naar eerdere blootstellingen aan risicofactoren. Ze zijn kort van duur, relatief goedkoop en geschikt voor zeldzame uitkomsten, maar hebben een groter risico op bias en kunnen slechts één uitkomst onderzoeken. De temporele volgorde van events kan ook onduidelijk zijn [36](#page=36) [7](#page=7). ### 2.3 Voorbeeld van een cross-sectionele studie Een voorbeeld van een cross-sectionele studie is de "Cross-sectional study of adult asthmatic patients in Flanders". Dit soort onderzoek zou typisch de prevalentie van astma en gerelateerde factoren in de Vlaamse volwassen populatie op een specifiek moment meten [12](#page=12). > **Example:** Een onderzoeksteam wil de prevalentie van obesitas in een bepaalde stad weten. Ze voeren een cross-sectionele studie uit waarbij ze op één specifieke dag de lengte en het gewicht van een representatieve steekproef van de bevolking meten en berekenen hoeveel procent van de steekproef voldoet aan de criteria voor obesitas. Dit geeft een beeld van de obesitas-prevalentie op dat moment, maar kan niet aantonen of bijvoorbeeld specifieke voedingsgewoonten de oorzaak zijn van de obesitas, aangezien die gewoonten ook op dat moment worden gemeten. --- # Cohort studies Cohort studies zijn een type observationele studie die wordt gebruikt om de incidentie van ziekten te beschrijven en de associatie tussen risicofactoren en bepaalde uitkomsten te onderzoeken. Ze zijn een krachtige strategie om de incidentie te bepalen en potentiële oorzaken van een aandoening te identificeren [14](#page=14) [18](#page=18). ### 3.1 Soorten cohort studies Cohort studies kunnen worden onderverdeeld in prospectieve en retrospectieve designs: #### 3.1.1 Prospectieve cohort studie Bij een prospectieve cohortstudie definieert de onderzoeker het te onderzoeken staal en meet de voorspellende variabelen voordat de uitkomsten hebben plaatsgevonden. Dit design wordt als een krachtige strategie beschouwd [14](#page=14) [18](#page=18). **Voordelen:** * Meer controle over de selectie van subjecten en metingen [35](#page=35). * Vermijdt bias in het meten van de predictoren [35](#page=35). **Nadelen:** * Duur [18](#page=18) [35](#page=35). * Duurt langer [18](#page=18) [35](#page=35). * Niet geschikt voor de studie van zeldzame aandoeningen [18](#page=18) [35](#page=35). **Voorbeeld:** De Framingham Heart Study, die hypercholesterolemie, hypertensie en roken als risicofactoren voor cardiovasculair lijden onderzocht. De Rotterdam Study (RS) is een ander voorbeeld van een prospectieve, populatiegebaseerde cohortstudie met een lange follow-up periode (34 jaar) gericht op chronische ziekten bij ouderen [15](#page=15) [20](#page=20). #### 3.1.2 Retrospectieve cohort studie Bij een retrospectieve cohortstudie definieert de onderzoeker het te onderzoeken staal en verzamelt gegevens over de voorspellende variabelen nadat de uitkomsten hebben plaatsgevonden. Dit design is gebaseerd op reeds bestaande gegevens en stalen, wat een kortere onderzoekstijd en minder kosten met zich meebrengt [14](#page=14) [33](#page=33) [35](#page=35). **Voordelen:** * Minder duur [35](#page=35). * Kortere tijd (follow-up in het verleden) [35](#page=35). **Nadelen:** * Minder controle over de selectie van subjecten en metingen [35](#page=35). > **Tip:** Retrospectieve cohortstudies zijn vaak gebaseerd op bestaande medische dossiers of databanken, wat efficiëntie kan bieden. ### 3.2 Toepassing in incidentiestudies Cohort studies zijn uitermate geschikt voor het bepalen van de incidentie van een ziekte. Incidentie meet het aantal nieuwe gevallen van een ziekte gedurende een bepaalde periode in een risicopopulatie. Ze zijn dikwijls de enige manier om het verloop in de tijd van predictoren en outcome variabelen vast te leggen. Bovendien laten cohort studies toe om talrijke outcome variabelen te bestuderen [19](#page=19) [6](#page=6) [7](#page=7). De incidentie wordt berekend als: $$ \text{Incidentie} = \frac{\text{N die de ziekte krijgen over verloop van een tijdsperiode}}{\text{N at risk gedurende die periode}} $$ > **Voorbeeld:** De Rotterdam Study rapporteerde de leeftijd- en genderspecifieke incidentie van COPD [22](#page=22). ### 3.3 Confounderende variabelen Een significant nadeel van cohort studies is de mogelijke invloed van "confounding variables". Dit zijn variabelen die geassocieerd zijn met zowel de voorspellende variabele als de outcome variabele, en daardoor de gevonden associaties kunnen vertekenen [18](#page=18). ### 3.4 Vergelijking met andere studies In de hiërarchie van bewijs worden observationele studies, waaronder cohort studies, geplaatst onder systematische reviews en meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's). Cohort studies staan hoger in de hiërarchie dan cross-sectionele en case-control studies vanwege hun vermogen om de temporele volgorde van blootstelling en uitkomst vast te stellen [13](#page=13) [23](#page=23) [31](#page=31). Bij het analyseren van gegevens uit cohort studies worden verschillende statistische maten gebruikt, afhankelijk van het type analyse: * **Odds Ratio (OR)** [32](#page=32). * **Relative Risk (RR)** [32](#page=32). * **Hazard Ratio (HR)** bij Cox-regressieanalyse [32](#page=32). Een "nested case-control study" is een specifiek design waarbij een case-control studie wordt "geënt" op een bestaande cohortstudie. Dit houdt in dat eerst een cohort wordt geïdentificeerd met opgeslagen gegevens en stalen, vervolgens cases worden geïdentificeerd aan het einde van de follow-up periode, controles worden geselecteerd uit dezelfde cohort, en ten slotte predictorvariabelen worden bepaald op de baseline stalen van cases en controles. Dit design combineert de voordelen van een cohortstudie (temporele volgorde) met de efficiëntie van een case-control studie [33](#page=33) [34](#page=34). Cohort studies worden geclassificeerd als longitudinale studies, in tegenstelling tot cross-sectionele studies die transversaal zijn. Ze kunnen de volgorde van events vaststellen, wat een cruciaal voordeel is [35](#page=35) [37](#page=37). --- # Case-control studies Case-control studies zijn retrospectieve observationele studies die efficiënt zijn voor het onderzoeken van zeldzame ziekten en het genereren van hypothesen, maar zijn gevoelig voor bias [24](#page=24) [27](#page=27). ### 4.1 Kenmerken van case-control studies Case-control studies worden vaak retrospectief uitgevoerd en worden beschreven als "huiswijn" op de lijst van onderzoeksdesigns: bescheidener en risicovoller dan andere opties, maar veel goedkoper en soms verrassend effectief. Ze bieden een hoge opbrengst met relatief kleine steekproeven. Deze studies zijn bijzonder efficiënt voor zeldzame ziekten of ziekten met een lange latentieperiode tussen blootstelling en het optreden van de ziekte. Ze kunnen hypotheses genereren over nieuwe ziekten of ongebruikelijke gebeurtenissen [24](#page=24) [27](#page=27). Een aanzienlijke zwakte van case-control studies is hun verhoogde gevoeligheid voor bias. Dit komt doordat er een separaat staal van gevallen ("cases") en controles wordt gebruikt. Bovendien worden voorspellende variabelen retrospectief gemeten, wat kan leiden tot "differential recall bias" (verschillende herinneringsbias) [27](#page=27). > **Tip:** Wees alert op de selectie van zowel cases als controles, aangezien dit de resultaten aanzienlijk kan beïnvloeden. De redenen waarom de cases in een case-control studie mogelijk niet representatief zijn voor alle gevallen van de ziekte zijn cruciaal om te overwegen [26](#page=26). ### 4.2 Odds ratio De odds ratio (OR) is de maatstaf die gebruikt wordt in case-control studies om de associatie tussen een kenmerk (bijvoorbeeld blootstelling) en een ziekte aan te geven. De odds ratio wordt berekend als de verhouding van de odds van aanwezigheid/afwezigheid van een kenmerk bij de patiënten (cases) ten opzichte van de odds van aanwezigheid/afwezigheid van het kenmerk bij de controles [28](#page=28) [32](#page=32). De formule voor de odds ratio is: $$ OR = \frac{\text{odds van blootstelling bij cases}}{\text{odds van blootstelling bij controles}} = \frac{a/c}{b/d} = \frac{a \cdot d}{b \cdot c} $$ waarbij: * `a` het aantal cases is met de blootstelling. * `b` het aantal cases is zonder de blootstelling. * `c` het aantal controles is met de blootstelling. * `d` het aantal controles is zonder de blootstelling. > **Voorbeeld:** In een case-control studie naar het verband tussen DES-gebruik door moeders en vaginaalkanker bij hun kinderen werden de volgende gegevens gevonden [29](#page=29): > > | | Vaginal cancer (cases) | No vaginal cancer (controls)* | > | :------------ | :--------------------- | :---------------------------- | > | Use of DES by mothers | 7 (a) | 0 (b) | > | No use of DES by mothers | 1 (c) | 32 (d) | > > De odds ratio wordt dan berekend als: $OR = \frac{7 \cdot 32}{0 \cdot 1} = \frac{224}{0} = \infty$. Dit geeft een sterke indicatie van een associatie. ### 4.3 Vergelijking met andere designs Case-control studies verschillen in hun temporele richting van cohort- en cross-sectionele studies. Terwijl cohortstudies de volgorde van gebeurtenissen van blootstelling naar uitkomst volgen over de tijd, beginnen case-control studies met de uitkomst (ziekte) en kijken ze terug naar mogelijke blootstellingen. Cross-sectionele studies meten blootstelling en uitkomst op hetzelfde moment [31](#page=31) [36](#page=36). Vergeleken met prospectieve cohortstudies, die relatieve risico's (RR) of hazard ratios (HR) meten, schatten case-control studies de odds ratio (OR) [32](#page=32). | Design | Voordelen | Nadelen | | :----------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Case-control** | Geschikt voor zeldzame uitkomsten/aandoeningen
Korte duur
Kleine steekproef
Relatief goedkoop | Onduidelijke volgorde van gebeurtenissen
Gevaar van bias (o.a. sampling bias, survivor bias, measurement bias) en confounding door het samplen van twee populaties
Beperkt tot één uitkomst | [36](#page=36). | **Cohort (prospective)** | Volgorde van events
Kan verschillende predictors en outcomes bestuderen
Incidentie, relatief risico
Meer controle over selectie van subjecten en metingen
Vermijdt bias in het meten van de predictors | Grote sample sizes
Minder geschikt voor zeldzame outcomes
Duurder
Duren langer | [35](#page=35). | **Cross-sectioneel** | Kan meerdere predictors en outcomes bestuderen
Relatief korte duur
Prevalentie | Geen volgorde van events
Niet geschikt voor zeldzame predictors of zeldzame outcomes | [36](#page=36). ### 4.4 Nested case-control studies Nested case-control studies zijn een variant waarbij een case-control studie wordt "geënt" op een cohortstudie. Dit design combineert de voordelen van een retrospectieve cohortstudie met een veel hogere efficiëntie. De stappen omvatten [33](#page=33) [34](#page=34) [36](#page=36): 1. Identificeren van een cohort met opgeslagen gegevens en stalen [33](#page=33). 2. Identificeren van cases aan het einde van de follow-up periode [33](#page=33). 3. Selecteren van controles [33](#page=33). 4. Bepalen van predictorvariabelen op de baseline stalen van cases en controles [33](#page=33). Soms is hiervoor de vereiste dat stalen bewaard worden tot de outcomes optreden [36](#page=36). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Observationele studie | Een type onderzoek waarbij de onderzoeker observeert en gegevens verzamelt zonder interventie of manipulatie van variabelen, om zo patronen en associaties te identificeren. | | Cross-sectionele studie | Een onderzoeksdesign dat gegevens verzamelt van een populatie op één specifiek tijdstip, vaak gebruikt om de prevalentie van ziekten of kenmerken te bepalen. | | Cohorte studie | Een longitudinaal onderzoek waarbij een groep individuen met een gemeenschappelijk kenmerk wordt gevolgd over een bepaalde periode om de incidentie van ziekten of andere uitkomsten te bestuderen. | | Case-controle studie | Een retrospectief onderzoek waarbij individuen met een specifieke aandoening (cases) worden vergeleken met individuen zonder de aandoening (controles) om mogelijke risicofactoren te identificeren. | | Prevalentie | Het percentage van een populatie dat een bepaalde ziekte of aandoening heeft op een specifiek moment. | | Incidentie | Het percentage van een populatie dat een nieuwe ziekte of aandoening ontwikkelt gedurende een bepaalde periode. | | Risicofactor | Een variabele of kenmerk dat geassocieerd is met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ziekte of aandoening. | | Confounding variabele | Een variabele die zowel geassocieerd is met de blootstelling als met de uitkomst, en die de schijnbare relatie tussen de blootstelling en de uitkomst kan vertekenen. | | Odds ratio (OR) | Een maatstaf die de odds van blootstelling bij cases vergelijkt met de odds van blootstelling bij controles, gebruikt in case-controle studies om de sterkte van een associatie te schatten. | | Relative Risk (RR) | De ratio van de incidentie van de ziekte in de blootgestelde groep ten opzichte van de incidentie van de ziekte in de niet-blootgestelde groep, gebruikt in cohort studies. | | Nested case-control studie | Een case-controle studie die wordt uitgevoerd binnen een reeds bestaande kohorte studie, waarbij cases en controles worden geselecteerd uit de leden van die kohorte. | | Recall bias | Een systematische fout die optreedt wanneer individuen zich herinneren of rapporteren over gebeurtenissen uit het verleden op een manier die afhankelijk is van hun huidige status (bv. ziek of gezond). | | Pragmatic trial | Een experimenteel onderzoek dat is ontworpen om de effectiviteit van een interventie in de dagelijkse klinische praktijk te evalueren, met minder strenge selectiecriteria dan een klassieke RCT. |

# Fysiologie van de pasgeborene en transitie naar extra-uteriene leven Dit onderwerp beschrijft de cruciale fysiologische aanpassingen die een pasgeborene doormaakt bij de overgang van de intra-uteriene naar de extra-uteriene omgeving. ### 1.1 Introductie: van foetus naar neonaat De geboorte markeert de overgang van foetus naar neonaat. Een pasgeborene wordt gedefinieerd als een kind van de geboorte tot één maand postpartum, gevolgd door de zuigelingenleeftijd van één maand tot twee jaar. Deze transitie vereist significante aanpassingen op diverse fysiologische niveaus. ### 1.2 De ademhalingstransitie #### 1.2.1 Longontwikkeling in utero * De longontwikkeling begint rond week 5 met de vorming van bronchusstructuren en later de terminale bronchiolen. * In het tweede stadium ontwikkelen de terminale bronchiolen zich tot longblaasjes (alveoli) en vormen de longbloedvaatjes zich. * Primaire longblaasjes zijn nog niet in grote aantallen aanwezig en niet volledig geschikt voor zuurstofuitwisseling. * De longen zijn in utero gevuld met vruchtwater, wat essentieel is voor hun ontwikkeling. * De weerstand in de arteriae pulmonales is hoog door vasoconstrictie en de aanwezigheid van longvocht, waardoor er geen zuurstoftransport plaatsvindt. * Surfactant wordt gevormd, een stof die de oppervlaktespanning in de longblaasjes verlaagt. Dit vergemakkelijkt het vullen van de longen met lucht en voorkomt dat de alveoli bij uitademing samenvallen. De wet van Laplace ($P = \frac{2T}{r}$) illustreert hoe surfactant de druk in kleinere alveoli verlaagt ten opzichte van grotere alveoli, wat cruciaal is voor stabiliteit. #### 1.2.2 Ademhalingsoefeningen en vochtklaring * Ademhaling wordt al in utero geoefend en de longen vullen zich met vocht. * Tijdens een vaginale geboorte wordt ongeveer een derde van het longvocht via de uitdrijvingsdruk via neus en mond geperst. * Het resterende vocht wordt geresorbeerd door lymfebanen en bloedvaatjes. Een dun laagje surfactant blijft achter in de longblaasjes. #### 1.2.3 De eerste ademhaling na geboorte * De pasgeborene haalt diep adem door de krachtige contractie van het diafragma en de uitwendige tussenribspieren, als reactie op het plotse verschil in temperatuur en omgeving. * De kracht van de ingeademde lucht is groter dan de oppervlaktespanning in de luchtwegen, waardoor de bronchusboom en alveoli worden opgeblazen. * Door de drukval wordt lucht in de longen gezogen en komt er bloed in de kleine bloedsomloop. * Bij uitademing worden de longen niet volledig leeggemaakt; de luchtwegen blijven open door kraakbeen en bindweefsel. Surfactant voorkomt dat de alveoli volledig samenvallen. Een residueel volume lucht blijft achter in de longen. #### 1.2.4 Respiratoir distress syndroom (RDS) * RDS treedt op bij prematuren door onrijpheid van de longen, verminderde vochtresorptie en een tekort aan surfactant. * Dit leidt tot verlaagde gasdiffusie, gedaalde compliantie (rekbaarheid) en atelectase (dichtklappen van longblaasjes). * Grotere drukken zijn nodig om de longen open te houden. #### 1.2.5 Transiënte tachypnee van de neonaat (TTN) * TTN is een probleem van de klaring van vocht in de longen na geboorte, vaak geassocieerd met sectio, maternale diabetes, macrosomie, mannelijk geslacht, materneel astma en kortere zwangerschapsduur. * Het gaat meestal spontaan over binnen 1-3 dagen. ### 1.3 De circulatietransitie #### 1.3.1 Foetale versus volwassen circulatie * **Foetale circulatie:** Gekenmerkt door een gemengde zuurstofconcentratie. Zuurstof wordt via de placenta geleverd. Een bypass via het open foramen ovale en de ductus arteriosus (ductus van Botalli) zorgt ervoor dat bloed de longen omzeilt. * **Volwassen circulatie:** Zuurstof wordt via de longen verkregen. #### 1.3.2 Anatomische structuren en hun transformatie * **Foramen ovale:** Een opening tussen de linker- en rechtervoorkamer die in utero de omleiding van bloed mogelijk maakt. Na geboorte sluit deze door drukverschillen. * **Ductus arteriosus:** Een bloedvat dat de aorta verbindt met de arteria pulmonalis, waardoor bloed de longen omzeilt. Na geboorte sluit deze door veranderingen in zuurstofspanning en prostanoidenniveaus. * **Ductus venosus:** Een bloedvat dat de vena umbilicalis omleidt, waardoor bloed de lever omzeilt. Na geboorte oblitereert deze en wordt het ligamentum venosum. * **Vena umbilicalis:** De navelstrengader die zuurstofrijk bloed van de placenta naar de foetus transporteert. Na geboorte oblitereert deze en wordt het ligamentum teres hepatis (ronde leverband). #### 1.3.3 Veranderingen na geboorte * Bij de eerste ademhaling daalt de druk in de rechterboezem en stijgt deze in de linkerboezem, wat leidt tot de sluiting van het foramen ovale. * De toenemende zuurstofspanning en dalende prostaglandines zorgen voor de sluiting van de ductus arteriosus. * De bloedcirculatie in de longen neemt toe, terwijl de pulmonaaldruk daalt. ### 1.4 Veranderingen in bloedsamenstelling #### 1.4.1 Rode bloedcellen en hemoglobine * **Aanmaak:** Voor 6 maanden zwangerschap vindt de aanmaak van rode bloedcellen (RBC) plaats in de foetale lever; na 6 maanden verschuift dit naar het beenmerg. * **Foetaal bloed:** Bevat voornamelijk foetaal hemoglobine (HbF) met een hoge zuurstofaffiniteit en relatief veel erytrocyten, resulterend in een hoge Hb-waarde (16-20 g/dL). De hoge affiniteit van HbF vergemakkelijkt zuurstoftransport over de placenta, zelfs bij een lagere partiële zuurstofspanning ($PaO_2$). * **Na geboorte:** Geleidelijke omzetting van HbF naar volwassen hemoglobine (HbA). Ouder hemoglobine wordt afgebroken en nieuw hemoglobine wordt aangemaakt. * **Fysiologische anemie:** De hemoglobineconcentratie daalt geleidelijk na geboorte, mede door verminderde erytrocytenaanmaak, wat rond 8-12 weken leidt tot een fysiologische anemie. ### 1.5 Nierfunctie transitie #### 1.5.1 Nierontwikkeling en functie voor de geboorte * Voor de geboorte is de nierfunctie niet essentieel, aangezien afvalstoffen via de placenta worden afgevoerd. * Vanaf de 9e zwangerschapsweek wordt urine geproduceerd (ongeveer 300 mL/kg/dag). Oligo- of anhydramnios kan wijzen op renale afwijkingen. #### 1.5.2 Nierfunctie na geboorte * Na geboorte daalt de vaatweerstand in de niervaten, wat leidt tot een toename van de circulatie in de nieren en een sterke verbetering van de nierfunctie binnen enkele dagen. * De nierfunctie van de pasgeborene is echter nog onrijp: * Lage glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), wat de uitscheiding van medicatie beperkt. * Beperkt concentrerend vermogen, waardoor elektrolyten met relatief veel vocht worden uitgescheiden. ### 1.6 Leverfunctie transitie #### 1.6.1 Leverfunctie voor de geboorte * De foetale lever draagt niet bij aan spijsverteringsprocessen, aangezien nutriënten via de placenta worden verkregen. * De lever is betrokken bij de aanmaak van stamcellen voor de foetale thymus (T-celvorming). * De ductus venosus is functioneel, waardoor bloed de lever omzeilt. #### 1.6.2 Leverfunctie na geboorte * Na de geboorte verschuift de aanmaak van bloedstamcellen naar het beenmerg. * De navelstrengader en de ductus venosus obliteren volledig en worden respectievelijk de ronde leverband en het ligamentum venosum. * De lever wordt actief in: * **Uitscheiding van bilirubine:** Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine. Ongeconjugeerd bilirubine wordt in de lever omgezet tot geconjugeerd (direct) bilirubine via het enzym glucuronyltransferase. Dit wordt vervolgens via urine of gal uitgescheiden. Glucuronyltransferase is na de geboorte nog niet erg actief, wat kan leiden tot hyperbilirubinemie (icterus), vooral bij een geringe mate van hemolyse. * **Aanmaak van stollingsfactoren:** De lever produceert prothrombine (factor II) en stollingsfactoren VII, IX en X. Pasgeborenen hebben een relatief tekort aan stollingsfactoren, omdat deze niet door de placenta gaan. Dit verhoogt het risico op de hemorragische ziekte van de pasgeborene. Vitamine K wordt na de geboorte toegediend om dit te corrigeren. ### 1.7 Metabole transitie #### 1.7.1 Metabolisme in utero en post-partum * In utero zijn de glucose- en calciumstofwisseling afhankelijk van de placenta. * In de eerste levensdagen tot weken is het metabolisme voor glucose en calcium labiel. * **Risico's:** Moeders met diabetes kunnen leiden tot hypoglycemie bij de neonaat. Dysmaturen of prematuren lopen risico op hypoglycemie en/of hypocalcemie. ### 1.8 Gastro-intestinale transitie #### 1.8.1 Functies van het maag-darmkanaal * Het maag-darmkanaal is verantwoordelijk voor digestie, absorptie, fungeert als immunologische barrière, bevat een intestinaal microbioom en speelt een rol bij detoxificatie. #### 1.8.2 Maag-darmkanaal voor de geboorte * De dikke darm is gevuld met meconium, dat bestaat uit ingeslikt vruchtwater, afgestorven epitheelcellen van de foetale darm, lanugoharen, vernix, darmsappen en galvocht. Het inslikken van amnionvocht is belangrijk voor de darmontwikkeling. Meconiumaspiratie is een risico. #### 1.8.3 Maag-darmkanaal na geboorte * Na geboorte moet de baby zelf voor energie en voedingsstoffen voorzien. Vereisten hiervoor zijn: * Een goede zuigreflex. * Een intact gastro-intestinaal stelsel. * Goede darmmotiliteit, vertering en absorptie. * **Prematuren:** Hebben vaak een nog niet optimale zuigreflex, geen vetreserves, een relatief kleinere maag, een onrijper intestinaal stelsel en verminderde motiliteit, wat kan leiden tot opzetting van darmlissen. De opslag van vet en glycogeen in de laatste zwangerschapsweken is cruciaal voor energievoorziening direct na de geboorte. ### 1.9 Temperatuurregulatie transitie #### 1.9.1 Thermoregulatie in utero en post-partum * **In utero:** Er is geen actieve thermoregulatie; het vruchtwater zorgt voor warmteregulatie. * **Na geboorte:** Afkoeling kan leiden tot koude stress, wat een prikkel is voor de ademhaling. #### 1.9.2 Gevolgen van afkoeling * Afkoeling kan leiden tot: * Verhoogde zuurstofbehoefte. * Metabole acidose (verzuring van bloed door teveel CO2). * Hypoglycemie. * Apneu, bradycardie, longbloedingen. #### 1.9.3 Warmteproductie en -verlies * Warmteproductie bij pasgeborenen is relatief laag ten opzichte van warmteverlies, mede door een groot lichaamsoppervlak. Huidtemperatuur daalt snel in een koude omgeving. * **Warmteproductie mechanismen:** Vasoconstrictie (zichtbaar als een bleke huid), foetale houding, isolatie door onderhuids bruin vet (pasgeborenen kunnen niet rillen), en verhoging van de stofwisseling (wat extra zuurstof vereist). #### 1.9.4 Oorzaken van thermolabiliteit * Relatief groot lichaamsoppervlak ten opzichte van lichaamsgewicht. * Weinig subcutaan vetweefsel en een meer doorlaatbare huid, wat leidt tot meer warmteverlies door straling. * Vochtige huid en snelle verdamping na geboorte veroorzaken significant warmteverlies. #### 1.9.5 Mechanismen van warmteverlies * **Straling (radiatie):** Warmteverlies van een warm voorwerp naar een kouder voorwerp zonder direct contact (ongeveer 60% van het verlies). Preventie: afdekken met doek of metaalfolie, externe warmtestralingsbron. * **Verdamping (evaporatie):** Warmteverlies door verdamping van water van de huid (ongeveer 25% van het verlies). Preventie: zo snel mogelijk afdrogen. * **Stroming (convectie):** Warmteverlies aan een luchtstroming. Preventie: huid afschermen van luchtstromen, ventilatie uitzetten. * **Geleiding (conductie):** Warmteverlies door direct contact met een koud voorwerp of vloeistof. Preventie: warme oppervlakken, warme doeken. #### 1.9.6 Gevolgen van hypothermie * Verminderde perifere doorbloeding, wat leidt tot zuurstoftekort in weefsels. * Verhoogd energieverbruik en zuurstofnood. * Glucoseverbranding leidt tot hypoglycemie. * Vetverbranding in afwezigheid van voldoende zuurstof veroorzaakt metabole acidose. ### 1.10 Gedrag transitie #### 1.10.1 Eerste uren na geboorte * **Eerste 15-30 minuten:** Sterk reactief gedrag op de veranderde omgeving (warm bad, lucht, licht, lawaai). Kenmerken: snelle hartslag, hoge spiertonus, alertheid, krachtig huilen. * **Tweede fase (enkele uren):** Rustiger en minder alert. Spierspanning wordt normaal, ademhalings- en hartfrequentie nemen af, minder reactie op uitwendige stimuli. #### 1.10.2 Aanpassing na 6 uur * Na 6 uur is de aanpassing grotendeels voltooid, hoewel enkele processen langzamer verlopen. #### 1.10.3 Relatie ouder-kind en de pasgeborene * **Capaciteit tot interactie:** De pasgeborene is alert en heeft een zuigreflex. * **Oogcontact:** De pasgeborene is bijziend met een scherp zicht op ongeveer 30 cm (afstand borst tot gezicht moeder). Er is een visuele voorkeur voor het menselijk gelaat. Eerste oogcontact is emotioneel zeer belangrijk. * **Gehoor:** Het gehoor is goed ontwikkeld; de pasgeborene richt het gelaat naar geluid en heeft een voorkeur voor hoge tonen (vrouwelijke stemmen). * **Huilen:** Dient als communicatiemiddel voor primaire noden zoals onderkoeling, oververhitting, honger of de behoefte aan bescherming. * **Wederzijdse bijsturing:** Ouders reageren op de signalen van het kind (bijvoorbeeld door voeding te geven bij huilen van honger). Kind stuurt ouders door de signalen die hij uitzendt. Baby's die niet huilen worden niet adequaat gevoed en beschermd. Baby's die te veel huilen lopen kans op willekeur in voeding en verzorging. > **Tip:** De transitie naar extra-uteriene leven is een complex proces waarbij alle orgaansystemen zich razendsnel moeten aanpassen. Begrip van deze fysiologische veranderingen is cruciaal voor het herkennen en behandelen van neonatale problemen. > **Tip:** Let goed op de veranderingen in zuurstofconcentratie, bloeddruk en temperatuur, aangezien deze de drijvende krachten zijn achter veel van de adaptieve processen. > **Tip:** Bij prematuren zijn de adaptieve mechanismen vaak nog onvoldoende ontwikkeld, wat leidt tot een verhoogd risico op complicaties zoals RDS, hypoglycemie en hypothermie. > **Tip:** De interactie tussen ouder en kind direct na de geboorte, inclusief oogcontact en aanraking, is fundamenteel voor de emotionele en psychosociale ontwikkeling van de pasgeborene. --- # Perinatale sterfte en risicofactoren Dit onderwerp bespreekt de definitie en prevalentie van perinatale sterfte, inclusief foetale en vroeg-neonatale sterfte, en belicht risicofactoren en hoog-risicobevallingen die de perinatale mortaliteit en morbiditeit kunnen beïnvloeden. ### 2.1 Definitie en prevalentie van perinatale sterfte Perinatale sterfte is een belangrijk obstetrisch en neonatologisch concept dat de overlijdensgevallen rondom de geboorte omvat. De definitie en samenstelling hiervan zijn cruciaal voor de interpretatie van de prevalentiecijfers en de identificatie van risicofactoren. #### 2.1.1 Foetale sterfte De foetale sterfte wordt gedefinieerd als elk levenloos geboren kind met een minimaal gewicht van 500 gram of een zwangerschapsduur van minstens 22 weken. Dit omvat zowel spontane foetale overlijdens als zwangerschapsonderbrekingen om medische redenen. #### 2.1.2 Vroeg-neonatale sterfte De vroeg-neonatale sterfte betreft het overlijden van een levend geboren kind dat een minimaal gewicht van 500 gram of een zwangerschapsduur van minstens 22 weken heeft, en dit overlijden vindt plaats vóór de 8ste dag na de geboorte (dus vóór 7 maal 24 uur na de geboorte). #### 2.1.3 Perinatale sterfte De perinatale sterfte is de som van de foetale sterfte en de vroeg-neonatale sterfte. #### 2.1.4 Prevalentiecijfers in Vlaanderen In Vlaanderen werden er 372 levenloos geboren kinderen geregistreerd met een gewicht van minstens 500 gram of een zwangerschapsduur van minstens 22 weken. Dit komt overeen met een foetale sterfte van 6,0 promille van de geboorten, waarbij 35 van deze gevallen afkomstig waren uit meerlingzwangerschappen. De vroeg-neonatale sterfte bedroeg 76 neonaten, wat neerkomt op 1,2 promille. De totale perinatale sterfte in Vlaanderen, voor kinderen met een geboortegewicht van minstens 500 gram of een zwangerschapsduur van minstens 22 weken, bedraagt 7,2 promille. Hiervan is 83,0% foetaal en 17,0% vroeg-neonataal. Als uitsluitend kinderen met een geboortegewicht van minstens 500 gram worden beschouwd, bedraagt de perinatale sterfte 6,0 promille. Wanneer men, zoals aanbevolen door de WHO voor internationale vergelijkingen, enkel geboorten vanaf een zwangerschapsduur van 28 weken meeneemt, daalt de perinatale sterfte tot 4,1 promille. De perinatale sterfte in Vlaanderen heeft de afgelopen tien jaar gevarieerd tussen 6,1 promille en 7,5 promille. Bij prematuren jonger dan 28 weken is de overlevingskans lager, met een perinatale sterfte van 54,3%. Zodra de zwangerschap 28 weken bereikt, daalt het sterfterisico aanzienlijk. Bij een voldragen zwangerschap is de kans op overlijden slechts 1 op 700. Voor baby's met een geboortegewicht tussen 500 en 999 gram is de vroeg-neonatale sterfte ongeveer één op acht. Bij een geboortegewicht van 2.500 gram of meer, is de kans op overlijden binnen de eerste zeven dagen één op 2.135. > **Tip:** Het is belangrijk om de verschillende definities en de gehanteerde grenzen (gewicht, zwangerschapsduur) te kennen bij het interpreteren van prevalentiecijfers van perinatale sterfte. ### 2.2 Risicofactoren voor perinatale sterfte Verschillende factoren kunnen het risico op perinatale sterfte verhogen. Deze risico's kunnen zowel materneel als foetaal van aard zijn. #### 2.2.1 Maternele risicofactoren * **Voorgeschiedenis:** Een voorgeschiedenis van prematuriteit, keizersneden, meervoudige zwangerschappen, intra-uteriene groeiachterstand (IUGR), congenitale malformaties, geboortetrauma of pre-eclampsie verhoogt het risico. * **Zwangerschapsgerelateerde aandoeningen:** Ziekten zoals zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum) en pre-eclampsie kunnen de perinatale uitkomst negatief beïnvloeden. #### 2.2.2 Foetale risicofactoren * **Intra-uteriene groeiachterstand (IUGR):** Foetussen die niet optimaal groeien in de baarmoeder hebben een verhoogd risico. * **Congenitale malformaties:** Aangeboren afwijkingen kunnen de levensvatbaarheid van de foetus beïnvloeden. * **Mehrlingzwangerschappen:** Meervoudige zwangerschappen brengen inherent hogere risico's met zich mee. #### 2.2.3 Hoog-risicobevallingen De identificatie van hoog-risicobevallingen is cruciaal voor tijdige interventie en optimale zorg. Tot deze categorie behoren: * **Geplande keizersnedes:** Deze ingrepen worden vaak uitgevoerd bij zwangerschappen met bekende risicofactoren. * **Prematuriteit:** Bevallingen die plaatsvinden vóór de voldragen zwangerschap vereisen gespecialiseerde neonatale zorg. * **Bekende aangeboren afwijkingen:** Bij foetussen met gediagnosticeerde afwijkingen is een zorgvuldige planning van de geboorte en de postnatale zorg noodzakelijk. > **Tip:** Een goede inschatting van het risicoprofiel van een zwangerschap en bevalling door de zorgverleners is essentieel om de perinatale mortaliteit en morbiditeit te minimaliseren. Ongeveer 10-20% van de zwangerschappen worden op enig moment als hoog-risico bestempeld, waarvan meer dan 50% reeds voor de bevalling wordt gedetecteerd. ### 2.3 De transitie van intra-uterien naar extra-uterien leven De overgang van de foetale circulatie en ademhaling naar de postnatale situatie is een complex proces met potentiële risico's, met name bij prematuren. #### 2.3.1ademhaling * **Longontwikkeling:** De longen ontwikkelen zich tussen week 5 en 16 van de zwangerschap. Primaire longblaasjes en bloedvaatjes vormen zich, maar zijn nog niet optimaal voor gasuitwisseling. * **Surfactant:** De productie van surfactant, een stof die de oppervlaktespanning in de longblaasjes verlaagt en voorkomt dat deze inklappen, begint zich te ontwikkelen. Zonder voldoende surfactant is de kans op atelectase (samenvallen van longblaasjes) groter. De wet van Laplace, $P = \frac{2T}{r}$, illustreert hoe kleinere alveoli meer druk nodig hebben om open te blijven zonder surfactant (waar $P$ de druk is, $T$ de oppervlaktespanning en $r$ de straal). * **Overgang bij geboorte:** Bij een vaginale geboorte wordt een deel van het longvocht uit de longen geperst en het resterende vocht wordt geresorbeerd. De eerste ademhaling wordt gestimuleerd door veranderingen in temperatuur en omgeving, waarbij de kracht van de ingeademde lucht groter is dan de oppervlaktespanning. #### 2.3.2 Respiratoir distress syndroom (RDS) bij prematuriteit Bij premature baby's kan een tekort aan surfactant leiden tot het respiratoir distress syndroom (RDS). Kenmerken hiervan zijn: * Verlaagde gasdiffusie door onrijpheid van de longen. * Gedaalde compliantie (rekbaarheid) van de longen. * Ontstaan van atelectase. * Noodzaak tot hogere drukken om de longen open te houden. Transiënte tachypnoe van de neonaat (TTN) is een ander ademhalingsprobleem dat vaak voorkomt na sectio, bij maternale diabetes, macrosomie, mannelijk geslacht, maternaal astma en bij kortere zwangerschapsduur. TTN is een probleem van de klaring van vocht uit de longen en herstelt meestal spontaan binnen 1 tot 3 dagen. #### 2.3.3 Circulatie De foetale circulatie wijkt significant af van de volwassen circulatie. De foetus omzeilt de longen via de ductus arteriosus (ductus van Botalli) en het foramen ovale. De zuurstofvoorziening gebeurt via de placenta in plaats van via de longen. Na de geboorte sluiten deze shuntroutes en wordt de circulatie via de longen geactiveerd. #### 2.3.4 Bloedsamenstelling * **Foetaal hemoglobine (HbF):** Foetaal bloed bevat voornamelijk foetaal hemoglobine (HbF) met een hoge zuurstofaffiniteit, wat essentieel is voor de zuurstofoverdracht via de placenta. De foetale zuurstofspanning is lager dan bij volwassenen, maar het zuurstofgehalte is vergelijkbaar door de hogere concentratie aan hemoglobine (16-20 g/dL). * **Omzetting na geboorte:** Na de geboorte wordt HbF geleidelijk omgezet in volwassen hemoglobine (HbA). De hemoglobineconcentratie daalt geleidelijk, wat kan leiden tot een fysiologische anemie rond 8-12 weken. #### 2.3.5 Nierfunctie De nieren spelen voor de geboorte een beperkte rol in de afvalverwerking (die gebeurt via de placenta). Vanaf de 9e zwangerschapsweek vindt urineproductie plaats. Na de geboorte verbetert de nierfunctie snel door een daling van de vaatweerstand en toename van de circulatie in de nieren. De nierfunctie is in de eerste maanden echter nog onrijp, met een lage glomerulaire filtratiesnelheid en een beperkt concentrerend vermogen. #### 2.3.6 Leverfunctie De foetale lever draagt niet bij aan de spijsvertering; nutriënten worden via de placenta geleverd. De lever produceert stamcellen die migreren naar de foetale thymus voor de ontwikkeling van T-cellen. Na de geboorte verschuift de aanmaak van bloedstamcellen naar het beenmerg. De lever is verantwoordelijk voor de uitscheiding van bilirubine, een afbraakproduct van hemoglobine. Door de nog beperkte activiteit van het leverenzym glucuronyltransferase na de geboorte, kan hyperbilirubinemie (icterus) optreden. De lever maakt ook stollingsfactoren aan, en pasgeborenen hebben een relatief tekort hieraan, wat het risico op bloedingen kan verhogen (hemorragische ziekte van de pasgeborene). #### 2.3.7 Metabolisme In utero is de glucose- en calciumstofwisseling afhankelijk van de placenta. Na de geboorte is het metabolisme van glucose en calcium labiel, wat risico's op hypoglycemie en hypocalcemie kan opleveren, vooral bij moeders met diabetes of bij dysmature/premature baby's. #### 2.3.8 Gastro-intestinaal stelsel In de baarmoeder drinkt de foetus vruchtwater en ontwikkelt meconium in de dikke darm. Na de geboorte moet de baby zelfstandig voor energie en voedingsstoffen zorgen via spijsvertering, absorptie en mobiliteit. Bij prematuren kan dit proces nog niet optimaal zijn door een nog niet ontwikkelde zuigreflex, onrijpheid van het darmstelsel en beperkte vetreserves. #### 2.3.9 Temperatuurregulatie De foetus wordt warm gehouden door het vruchtwater. Na de geboorte is er een risico op afkoeling (koude stress), wat leidt tot verhoogde zuurstofbehoefte, metabole acidose, hypoglycemie, apneu en bradycardie. Pasgeborenen hebben een relatief groot lichaamsoppervlak, weinig subcutaan vetweefsel en een vochtige huid, wat warmteverlies via straling, verdamping, stroming en geleiding bevordert. Het behoud van lichaamstemperatuur is cruciaal; hypothermie kan leiden tot verminderde perifere doorbloeding, verhoogd energieverbruik en zuurstofnood. #### 2.3.10 Gedrag Direct na de geboorte is de pasgeborene alert en reactief. In de uren daarna wordt de baby rustiger. De interactie tussen ouder en kind, gekenmerkt door wederzijdse bijsturing op basis van signalen (zoals huilen), is cruciaal voor de ontwikkeling. Het gehoor van de baby is goed ontwikkeld, en de voorkeur voor hoge tonen en menselijke gezichten bevordert de bandvorming. ### 2.4 Perinatale sterfte en risicofactoren in relatie tot de geboorte Hoog-risicobevallingen en specifieke omstandigheden tijdens de zwangerschap en bevalling kunnen het risico op perinatale sterfte verhogen. Identificatie en adequate management van deze situaties zijn van het grootste belang. Dit omvat de nauwgezette monitoring van zowel de maternale als de foetale toestand, en een proactieve aanpak van potentiële complicaties. De discussie over keizersnedes, prematuriteit en bekende aangeboren afwijkingen benadrukt de noodzaak van een multidisciplinaire benadering om de best mogelijke uitkomst voor moeder en kind te verzekeren. --- # Ontwikkeling van de pasgeborene en ouder-kindrelatie Dit deel van de studie behandelt de overgang van de foetale levensfase naar die van de pasgeborene, inclusief de fysiologische aanpassingen die plaatsvinden, en de vorming van de ouder-kindrelatie, zowel prenataal als postnataal. ### 3.1 De pasgeborene: transitie van foetus naar neonaat De geboorte markeert de overgang van de foetus naar een neonaat, gedefinieerd als een kind van geboorte tot één maand postpartum. De zuigelingenleeftijd strekt zich uit van één maand tot het tweede levensjaar. Deze transitie vereist ingrijpende aanpassingen van het lichaam om te overleven in de extra-uteriene omgeving. #### 3.1.1 Fysiologische transitie bij de geboorte De pasgeborene ondergaat significante veranderingen op diverse fysiologische niveaus: * **Ademhaling:** * **Prenataal:** De longen zijn gevuld met vruchtwater, wat essentieel is voor hun ontwikkeling. De weerstand in de longslagaders (arteriae pulmonales) is hoog door vasoconstrictie en de aanwezigheid van longvocht, waardoor er geen zuurstoftransport plaatsvindt. De wet van Laplace, $P = \frac{2T}{r}$, beschrijft de druk ($P$) in de alveoli gerelateerd aan de oppervlaktespanning ($T$) en de straal ($r$). Zonder surfactant zou de druk in kleinere alveoli groter zijn dan in grotere. * **Transitie:** Bij een vaginale geboorte wordt ongeveer een derde van het longvocht via de geboorteweg geperst. De rest wordt geresorbeerd door lymfebanen en bloedvaatjes. Hierna blijft een dun laagje surfactant achter in de alveoli. De eerste ademhaling wordt geïnitieerd door een diepe inademing, gestimuleerd door het temperatuurverschil en omgevingsprikkels. De kracht van de ingeademde lucht overwint de oppervlaktespanning, waardoor de bronchusboom en alveoli worden geopend. De luchtwegen blijven open door kraakbeen en bindweefsel, en surfactant voorkomt dat de alveoli volledig inklappen. Een residueel volume blijft achter in de longen. * **Surfactant:** Dit lipoproteïne verlaagt de oppervlaktespanning in de longblaasjes, wat essentieel is om de longen te kunnen vullen met lucht en om collaps bij uitademing te voorkomen. * **Respiratoir distress syndroom (RDS):** Dit komt voor bij prematuren door een tekort aan surfactant, wat leidt tot verminderde gasdiffusie, gedaalde compliantie (rekbaarheid) en atelectase (dichtklappen van alveoli). * **Bloedcirculatie:** * **Fetaal:** De foetale circulatie maakt gebruik van een bypass via het foramen ovale en de ductus arteriosus (ductus van Botalli), wat resulteert in een gemengde zuurstofconcentratie. Zuurstof wordt verkregen via de placenta. * **Postnataal:** Na de geboorte wordt de zuurstof verkregen via de longen. Het foramen ovale en de ductus arteriosus sluiten geleidelijk. * **Bloedsamenstelling:** * **Fetaal:** Het foetale bloed bevat voornamelijk foetaal hemoglobine (HbF) met een hoge zuurstofaffiniteit, wat een efficiënt transport over de placenta mogelijk maakt. De concentratie hemoglobine is hoog (16-20 g/dL). * **Postnataal:** Geleidelijke omzetting van HbF naar volwassen hemoglobine (HbA). De hemoglobineconcentratie daalt geleidelijk na de geboorte, wat kan leiden tot een fysiologische anemie rond 8-12 weken. * **Nierfunctie:** * **Prenataal:** De nieren zijn niet essentieel voor afvalverwijdering, aangezien dit via de placenta verloopt. Urineproductie start vanaf de negende zwangerschapsweek. * **Postnataal:** De vaatweerstand in de niervaten daalt, wat leidt tot een toename van de nierdoorbloeding en een verbetering van de nierfunctie binnen enkele dagen. De nierfunctie is in de eerste maanden onrijp, met een lage glomerulaire filtratiesnelheid en een beperkt concentrerend vermogen. * **Leverfunctie:** * **Prenataal:** De lever draagt niet bij aan verteringsprocessen; nutriënten worden via de placenta verkregen. De lever produceert bloedstamcellen die naar de foetale thymus migreren. * **Postnataal:** De lever scheidt bilirubine uit (een afbraakproduct van hemoglobine). De aanmaak van bloedstamcellen verschuift naar het beenmerg. De lever maakt ook stollingsfactoren aan. * **Bilirubine-uitscheiding:** Het leverenzym glucuronyltransferase is nodig voor de omzetting van ongeconjugeerd (indirect) bilirubine naar geconjugeerd (direct) bilirubine, dat wateroplosbaar is en via de urine of ontlasting wordt uitgescheiden. Na de geboorte is dit enzym nog niet volledig actief, wat kan leiden tot hyperbilirubinemie (geelzucht). * **Aanmaak stollingsfactoren:** Pasgeborenen hebben een relatief tekort aan stollingsfactoren. Vitamine K wordt na de geboorte toegediend ter preventie van bloedingen. * **Metabolisme:** * **Prenataal:** Glucose- en calciumstofwisseling worden door de placenta gereguleerd. * **Postnataal:** Het metabolisme van glucose en calcium is de eerste levensdagen tot weken labiel. Moeders met diabetes kunnen leiden tot hypoglycemie bij de baby. Dysmature of premature baby's hebben risico op hypo-glycemie en/of hypo-calcemie. * **Gastro-intestinaal:** * **Prenataal:** De foetus drinkt vruchtwater en vormt meconium. * **Postnataal:** De baby moet zelfstandig verteren en absorberen. Een goede zuigreflex, een intact maag-darmstelsel en goede darmmotiliteit, vertering en absorptie zijn vereist. Reservecapaciteit voor energie (vet en glycose) is opgebouwd in de laatste zwangerschapsweken. Bij prematuren kan dit beperkt zijn. * **Temperatuurregulatie:** * **Prenataal:** Vruchtwater zorgt voor warmteregulatie. * **Postnataal:** De pasgeborene is thermolabiel door een relatief groot lichaamsoppervlak, weinig subcutaan vet, en een vochtige huid die snel afkoelt door verdamping. Koude stress kan leiden tot verhoogde zuurstofbehoefte, metabole acidose, hypoglycemie en apneu. * **Mechanismen van afkoeling:** Straling (radiatie), verdamping (evaporatie), stroming (convectie) en geleiding (conductie). Preventie omvat afdrogen, afschermen van luchtstromen en gebruik van warme oppervlakken. Hypothermie kan leiden tot verminderde perifere doorbloeding, verhoogd energieverbruik en hypoglycemie. * **Gedrag:** * **Eerste fase (0-2 uur):** De pasgeborene is alert, heeft een hoge spiertonus en reageert sterk op externe prikkels. * **Tweede fase:** De baby wordt rustiger en minder alert. * **Aanpassing:** Na 6 uur is de aanpassing grotendeels voltooid, hoewel sommige processen langer duren. ### 3.2 De ouder-kindrelatie De vorming van de ouder-kindrelatie begint al prenataal en ontwikkelt zich verder postnataal. #### 3.2.1 Prenatale fase * **Psychologische voorbereiding:** Ouders maken zich psychologisch klaar voor het ouderschap. Ambivalentie kan sterker aanwezig zijn bij ongeplande of ongewenste zwangerschappen. * **Traumatische ervaringen:** Eerdere traumatische ervaringen kunnen de kans op een gestoorde moeder-kindrelatie vergroten. * **De mee-ouder:** De betrokkenheid van de partner is belangrijk voor de draagkracht en stabiliteit van het gezin. * **De moeder:** Is zeer lichamelijk betrokken bij de geboorte en ontwikkelt al prenataal een band met de baby. #### 3.2.2 Postnatale fase en de pasgeborene De pasgeborene heeft specifieke capaciteiten tot interactie die de ouder-kindrelatie bevorderen: * **Capaciteit tot interactie:** De pasgeborene is direct na de geboorte alert en heeft een zuigreflex. * **Oogcontact:** De pasgeborene is bijziend (scherp zicht op 30 cm, de afstand tot het gezicht van de moeder) en heeft een visuele voorkeur voor menselijke gezichten. Eerste oogcontact is emotioneel zeer belangrijk. * **Gehoor:** Het gehoor is goed ontwikkeld. Baby's richten hun gezicht naar geluid toe en hebben een voorkeur voor hoge tonen (vrouwelijke stemmen). * **Huilen:** Huilen is een primaire communicatievorm om behoeften kenbaar te maken, zoals onderkoeling, oververhitting, honger of de noodzaak van bescherming. Baby's die niet huilen, worden mogelijk niet adequaat gevoed of beschermd. Baby's die te veel huilen, kunnen willekeur in voeding en verzorging ervaren. #### 3.2.3 Wederzijdse bijsturing De ouder-kindrelatie is een dynamisch proces van wederzijdse bijsturing: * **Ouders sturen het kind:** Ouders passen hun gedrag aan op basis van de signalen van het kind, bijvoorbeeld door het sussen van een huilende baby of juist het stimuleren van activiteit. * **Kind stuurt de ouders:** Het kind stuurt de ouders door de signalen die het uitzendt. Bijvoorbeeld, huilen van honger leidt ertoe dat de ouders melk geven. > **Tip:** Het belang van de vroege postnatale periode voor de hechting is enorm. Het creëren van een veilige en responsieve omgeving is cruciaal voor de emotionele en sociale ontwikkeling van het kind. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Perinatale sterfte | Omvat de sterfte van levend geboren kinderen vóór de 8ste dag na de geboorte en de foetale sterfte van kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minstens 22 weken of met een geboortegewicht van minstens 500 gram. | | Vroeg-neonatale sterfte | Overlijden van een levend geboren kind van minstens 500 gram of minstens 22 weken, dat plaatsvindt vóór de 8ste dag na de geboorte. | | Foetale sterfte | Verwijst naar elk levenloos geboren kind met een gewicht van minstens 500 gram of een zwangerschapsduur van minstens 22 weken. | | Hoog-risico bevallingen | Zwangerschappen met verhoogde kans op complicaties voor moeder of kind, zoals vroeggeboorte, keizersnedes, aangeboren afwijkingen, of maternele/foetale oorzaken van acuut gevaar. | | Transitie intra-uterien naar extra-uterien leven | Het complexe proces waarbij de pasgeborene zich aanpast aan het leven buiten de baarmoeder, met veranderingen in ademhaling, circulatie, temperatuurregulatie en metabolisme. | | Surfactant | Een stof die de oppervlaktespanning in de longblaasjes verlaagt, wat essentieel is voor het voorkomen van collaps van de alveoli tijdens de uitademing en het faciliteren van ademhaling. | | Respiratoir distress syndroom (RDS) | Een longaandoening die vooral bij prematuren voorkomt door een tekort aan surfactant, wat leidt tot verminderde gasuitwisseling, verhoogde luchtwegweerstand en atelectase. | | Transiënte tachypneu van de neonaat (TTN) | Een tijdelijke snelle ademhaling bij pasgeborenen, vaak geassocieerd met sectio caesarea, maternale diabetes of macrosomie, veroorzaakt door een vertraagde klaring van vocht in de longen na de geboorte. | | Foetale circulatie | Het bloedsomloopsysteem van de foetus, gekenmerkt door de bypass van de longen via structuren zoals het foramen ovale en de ductus arteriosus, met zuurstof via de placenta. | | Hemoglobine (Hb) | Het eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof door het lichaam. Foetaal hemoglobine (HbF) heeft een hogere zuurstofaffiniteit dan volwassen hemoglobine (HbA). | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat door de lever wordt verwerkt. Hyperbilirubinemie (geelzucht) kan ontstaan wanneer de lever van de pasgeborene onrijp is en bilirubine niet efficiënt kan omzetten en uitscheiden. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die essentieel zijn voor de bloedstolling. Pasgeborenen hebben een relatief tekort aan bepaalde stollingsfactoren, wat hen vatbaarder maakt voor bloedingen. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel. Pasgeborenen, vooral die van diabetische moeders of prematuren, lopen een verhoogd risico op hypoglycemie door een labiel metabolisme. | | Meconium | De eerste ontlasting van een pasgeborene, bestaande uit ingeslikt vruchtwater, darmepitheelcellen, lanugoharen en vernix. Aspiratie van meconium kan ernstige ademhalingsproblemen veroorzaken. | | Thermolabiliteit | De neiging van pasgeborenen om hun lichaamstemperatuur minder goed te reguleren, wat leidt tot snelle afkoeling of oververhitting, voornamelijk door hun relatief grote lichaamsoppervlak en beperkte vetweefselisolatie. | | Hypothermie | Onderkoeling, waarbij de lichaamstemperatuur van de pasgeborene gevaarlijk daalt. Dit kan leiden tot verminderde perifere doorbloeding, verhoogde zuurstofbehoefte en metabole acidose. | | Ouder-kindrelatie | De emotionele band en interactie tussen ouders en hun pasgeboren kind, die essentieel is voor de ontwikkeling en het welzijn van het kind en wordt beïnvloed door prenatale factoren en postnatale interacties. |

# Zuur-base evenwicht en de rol van buffsystemen Dit onderwerp beschrijft de essentiële balans van zuurgraad in het bloed, de strikte grenzen waarbinnen deze moet blijven, en de diverse buffsystemen die deze stabiliteit waarborgen. ### 1.1 Het belang van zuur-base evenwicht in het bloed Het pH van het bloed moet binnen nauwe grenzen worden gehandhaafd, specifiek tussen 7,35 en 7,44. Wanneer de pH lager is dan 7,35, wordt dit acidose genoemd, en wanneer de pH hoger is dan 7,44, spreekt men van alkalose. Een verstoring van de concentratie waterstofionen ($H^+$) kan significante gevolgen hebben, zoals het verstoren van de stabiliteit van celmembranen, het veranderen van eiwitstructuren en het beïnvloeden van de activiteit van belangrijke enzymen [4](#page=4). ### 1.2 Buffersystemen als eerstelijns mechanisme Buffersystemen vormen het eerstelijns mechanisme voor het behoud van het zuur-base evenwicht. Deze systemen bestaan uit een zwak zuur en zijn geconjugeerde base, of een zwakke base en zijn geconjugeerde zuur, die in staat zijn om toevoegingen van zuren of basen te neutraliseren. De belangrijkste buffersystemen in het lichaam zijn [5](#page=5): * **Proteïnebuffer:** Dit systeem maakt gebruik van eiwitten die waterstofionen ($H^+$) kunnen accepteren of doneren. De algemene reactie kan worden weergegeven als $H^+ + \text{Proteïne}^- \rightleftharpoons \text{H-Proteïne}$ [5](#page=5). * **Hemoglobinebuffer:** Hemoglobine speelt een cruciale rol in de bufferingscapaciteit van rode bloedcellen, met name in het transport van zuurstof en koolstofdioxide [5](#page=5). * **Fosfaatbuffer:** Dit systeem is effectief in intracellulaire vloeistoffen en in de urine, en werkt via de reactie $H^+ + \text{HPO}_4^{2-} \rightleftharpoons \text{H}_2\text{PO}_4^-$ [5](#page=5). * **Koolzuur/waterstofcarbonaat buffer:** Dit is het meest belangrijke extracellulaire buffersysteem. Het systeem bestaat uit koolzuur ($\text{H}_2\text{CO}_3$) en waterstofcarbonaat ($\text{HCO}_3^-$). De reactie is: $\text{H}^+ + \text{HCO}_3^- \rightleftharpoons \text{H}_2\text{CO}_3$. Dit systeem is nauw verbonden met de ademhaling (longen) en de nierfunctie [5](#page=5). * **Ammoniak/ammoniumionen buffer:** Dit systeem is voornamelijk actief in de nieren en speelt een rol bij de uitscheiding van overtollige zuren. Het omvat de omzetting van ammoniak ($\text{NH}_3$) naar ammoniumionen ($\text{NH}_4^+$) [5](#page=5). --- # Pathologieën van het zuur-base evenwicht Dit gedeelte behandelt de verschillende aandoeningen die leiden tot stoornissen in het zuur-base evenwicht, specifiek acidose en alkalose, zowel van metabole als respiratoire oorsprong, inclusief hun oorzaken en gevolgen [7](#page=7). ### 2.1 Algemene principes Stoornissen in het zuur-base evenwicht, zoals acidose en alkalose, ontstaan door verstoringen in de bufferingssystemen van het lichaam, met name de bicarbonaatbuffer. Deze mechanismen proberen veranderingen in de pH te compenseren. Wanneer deze compensatie faalt of ontoereikend is, kunnen ernstige gevolgen optreden [27](#page=27) [28](#page=28) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.2 Metabole acidose Metabole acidose wordt gekenmerkt door een tekort aan bicarbonaat (HCO3-). Dit tekort kan op twee manieren ontstaan [8](#page=8): 1. **Direct verlies van HCO3-**: Dit gebeurt bijvoorbeeld bij diarree [8](#page=8). 2. **Compensatie van een overmaat aan H+**: Dit treedt op bij: * Productie van ketozuren, zoals bij ongeregelde diabetes mellitus [8](#page=8). * Lactaatacidose, veroorzaakt door weefselhypoxie, intoxicaties of andere oorzaken [8](#page=8). * Gereduceerde excretie van zuren door de nieren, zoals bij tubulaire acidose [8](#page=8). Metabole acidose is na respiratoire acidose de meest voorkomende verstoring van het zuur-base evenwicht [8](#page=8). De betrokken evenwichtsreactie van de bicarbonaatbuffer is: $$CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons H^+ + HCO_3^-$$ [8](#page=8). ### 2.3 Metabole alkalose Metabole alkalose is zeldzamer en wordt gekenmerkt door een overschot aan bicarbonaat (HCO3-). Dit kan voorkomen bij [9](#page=9): * **Toediening van natriumbicarbonaat (NaHCO3)**: Zowel therapeutisch als in combinatie met doping met amfetaminen [9](#page=9). * **Overvloedig braken**: Hierbij gaat maagzuur (HCl) verloren. Het lichaam moet voortdurend nieuw HCl aanmaken, wat leidt tot een relatief overschot aan bicarbonaat [9](#page=9). De reactie bij braken is als volgt: $NaCl + H_2O + CO_2 \rightarrow NaCl + H_2CO_3$ $CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons H^+ + HCO_3^-$ en de aanmaak van nieuw HCl [9](#page=9). ### 2.4 Respiratoire acidose Respiratoire acidose is de meest voorkomende verstoring van het zuur-base evenwicht. Het ontstaat door hypoventilatie, waarbij te weinig koolstofdioxide (CO2) via de longen wordt verwijderd. Dit duwt de bicarbonaatbufferreactie naar rechts, wat leidt tot een verhoging van de H+-concentratie [27](#page=27). Oorzaken van hypoventilatie zijn onder andere: * Ophoping van slijmen in de bronchiën, zoals bij cystische fibrose [27](#page=27). * Verlamming van de ademhalingsspieren, bijvoorbeeld na anesthesie [27](#page=27). * Longemfyseem, zoals bij COPD [27](#page=27). * Gedaalde longdiffusie, bijvoorbeeld bij longfibrose of pulmonale hypertensie [27](#page=27). De betrokken evenwichtsreactie is: $$CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons H^+ + HCO_3^-$$ [27](#page=27). ### 2.5 Respiratoire alkalose Respiratoire alkalose wordt veroorzaakt door hyperventilatie, waarbij te veel koolstofdioxide (CO2) wordt verwijderd. Dit duwt de bicarbonaatbufferreactie naar links, wat leidt tot een verlaging van de H+-concentratie [28](#page=28). Oorzaken van hyperventilatie zijn: * Hyperventilatie door stress, hysterie of paniekaanvallen [28](#page=28). * Hoogteziekte [28](#page=28). * Sommige vergiftigingen [28](#page=28). Respiratoire alkalose is zeldzaam, en compensatiemechanismen zijn vaak voldoende [28](#page=28). De betrokken evenwichtsreactie is: $$CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons H^+ + HCO_3^-$$ [28](#page=28). --- # Fysiologie en gaswisseling in de longen Dit gedeelte behandelt de essentiële rol van de longen bij de aan- en afvoer van gassen en de mechanismen van gasuitwisseling, die voornamelijk worden gestuurd door partiële drukken [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.1 De ademhalingsorganen De aanvoer van zuurstof (O2) en de afvoer van koolstofdioxide (CO2) zijn cruciaal voor aerobe processen in het lichaam. De luchtwegen omvatten de trachea, bronchiën en bronchiolen, die uiteindelijk leiden tot de alveoli (longblaasjes) [11](#page=11). #### 3.1.1 Alveoli en respiratoire membraan De alveoli zijn de primaire plaatsen voor effectieve gasuitwisseling via de zogenaamde respiratoire membraan. Zowel O2 als CO2 zijn vetoplosbaar, wat snelle diffusie door deze membraan mogelijk maakt. Naarmate de luchtwegen zich vertakken van de trachea naar de bronchiolen, neemt de hoeveelheid kraakbeen af, terwijl de hoeveelheid glad spierweefsel toeneemt [11](#page=11). ### 3.2 Partiële druk en gaswisseling Gaswisseling wordt primair bepaald door de partiële druk van de gassen. De partiële druk van een gas is de druk die door dat specifieke gas wordt uitgeoefend en is bepalend voor de diffusiesnelheid van dat gas door de respiratoire membraan in de alveoli [12](#page=12). #### 3.2.1 Transport van zuurstof (O2) Het transport van O2 in het bloed vindt voornamelijk plaats door binding aan hemoglobine (Hb), wat ongeveer 98,5% van het getransporteerde O2 betreft. Slechts een klein deel, ongeveer 1,5%, wordt in opgeloste vorm in het plasma getransporteerd [12](#page=12). #### 3.2.2 Transport van koolstofdioxide (CO2) Het transport van CO2 in het bloed vindt op verschillende manieren plaats [13](#page=13): * **Opgelost:** Ongeveer 7% van CO2 is opgelost in het plasma [13](#page=13). * **Binding aan Hemoglobine:** Ongeveer 23% van CO2 bindt aan hemoglobine, waarbij carbaminohemoglobine wordt gevormd [13](#page=13). * **Waterstofcarbonaat (koolzuur):** Het grootste deel van CO2 wordt omgezet in waterstofcarbonaat via de volgende reactie: $$CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons H^+ + HCO_3^-$$ [13](#page=13). ### 3.3 Gaswisseling in de circulatie #### 3.3.1 Kleine circulatie (longen) In de kleine circulatie, ter hoogte van de longen, vinden de volgende partiële drukken plaats: * De partiële druk van O2 in de alveoli ($PO_2$ in alveoli) is hoger dan in het zuurstofarme bloed dat de longen binnenkomt ($PO_2$ in O2-arme bloed) [14](#page=14). * De partiële druk van CO2 in de alveoli ($PCO_2$ in alveoli) is lager dan in het CO2-rijke bloed dat de longen binnenkomt ($PCO_2$ in CO2-rijke bloed) [14](#page=14). Door dit verschil in partiële druk diffundeert O2 vanuit de alveoli naar het bloed en CO2 vanuit het bloed naar de alveoli, totdat er een evenwicht is bereikt. Hierdoor verlaat zuurstofrijk en koolstofdioxide-arm bloed de longen [14](#page=14). #### 3.3.2 Grote circulatie (weefsels) In de grote circulatie, ter hoogte van de weefsels, is de situatie omgekeerd: * De partiële druk van O2 in de weefsels is lager dan in het zuurstofrijke bloed dat de weefsels binnenkomt ($PO_2$ in weefsels < $PO_2$ in O2-rijke bloed) [14](#page=14). * De partiële druk van CO2 in de weefsels is hoger dan in het koolstofdioxide-arme bloed dat de weefsels binnenkomt ($PCO_2$ in weefsels > $PCO_2$ in CO2-arme bloed) [14](#page=14). Dit leidt tot diffusie van O2 vanuit het bloed naar de weefsels, en van CO2 vanuit de weefsels naar het bloed, totdat er een evenwicht is bereikt [14](#page=14). ### 3.4 Lokale regulatie van ademhaling en doorbloeding Partiële drukken reguleren ook lokaal de ademhaling en de doorbloeding [15](#page=15). #### 3.4.1 Regulatie ter hoogte van weefsels Wanneer de activiteit van weefsels toeneemt, stijgt de partiële druk van CO2 ($pCO_2$ ↑) en daalt de partiële druk van O2 ($pO_2$ ↓) in de interstitiële vloeistof. CO2 werkt als een vasodilator in de grote circulatie, wat leidt tot een verhoogde bloedtoevoer naar de weefsels [15](#page=15). #### 3.4.2 Regulatie ter hoogte van de longen In de longen leiden alveoli met een hoge partiële druk van O2 ($pO_2$ ↑) en een lage partiële druk van CO2 ($pCO_2$ ↓) tot veranderingen in de bronchiën en bloedvaten. Zuurstof werkt als een vasodilator in de kleine circulatie, wat de bloedtoevoer naar die alveoli verhoogt. Tegelijkertijd werkt O2 als een bronchoconstrictor, wat de aanvoer van gas naar die specifieke alveoli kan beperken [15](#page=15). ### 3.5 Centrale regulatie van ademhaling De diepte en snelheid van de ademhaling worden centraal gereguleerd door de ademhalingscentra in de hersenen. Deze centra worden beïnvloed door [15](#page=15): * **Mechanoreceptoren:** Gevoelig voor bloeddruk en longvolume [15](#page=15). * **Chemoreceptoren:** Gevoelig voor de pH en de partiële drukken van bloedgassen [15](#page=15). Deze regulatie draagt ook bij aan het zuur-base evenwicht in het lichaam [15](#page=15). > **Tip:** Begrijp de relatie tussen partiële drukken en de richting van gasdiffusie; dit is de kern van gaswisseling in de longen en weefsels [12](#page=12) [14](#page=14). > > **Voorbeeld:** Denk aan een druppel water die door een spons wordt geabsorbeerd; de richting van de waterstroom wordt bepaald door de vochtigheid (vergelijkbaar met partiële druk) en de porositeit van de spons (vergelijkbaar met de respiratoire membraan) [11](#page=11). --- # Diverse longaandoeningen Dit onderdeel behandelt een reeks longaandoeningen, waaronder obstructieve aandoeningen, longfibrose, infectieuze en vasculaire longproblemen, en cystische fibrose. ### 4.1 Obstructieve longaandoeningen Obstructieve longaandoeningen worden gekenmerkt door een vernauwing van de luchtwegen [17](#page=17). #### 4.1.1 Astma Astma is een ontsteking van de luchtwegen die leidt tot bronchoconstrictie door diverse prikkels [18](#page=18). * **Niet-allergische triggers:** mist, koude lucht, inspanning, tabaksrook [18](#page=18). * **Allergische triggers:** pollen, huisstofmijt [18](#page=18). Als gevolg hiervan treden verdikking van de luchtwegwand en een hogere productie van slijm in de alveoli op [18](#page=18). **Symptomen van astma:** * Kortademigheid [18](#page=18). * Wheezing (fluitende/piepende ademhaling) [18](#page=18). * Hoesten [18](#page=18). **Behandeling van astma:** * Bronchodilaterende medicatie [18](#page=18). * Corticosteroïden [18](#page=18). #### 4.1.2 COPD met longemfyseem COPD met longemfyseem wordt ook geclassificeerd onder obstructieve longaandoeningen [18](#page=18). ### 4.2 Longfibrose Longfibrose kenmerkt zich door de vorming van littekenweefsel in de longblaasjes, wat leidt tot verdikte wanden van de alveoli. Dit resulteert in een verminderde totale longinhoud, waardoor de longen minder lucht in- en uit kunnen ademen en de zuurstofopname afneemt [19](#page=19). **Oorzaken van longfibrose:** * Blootstelling aan schadelijke stoffen, zoals glasvezel, asbest, steenstof [19](#page=19). * Systeemziektes, waaronder reumatoïde artritis, sarcoïdose, systeemsclerose [19](#page=19). * Idiopathische pulmonale fibrose, waarbij de oorzaak onbekend is [19](#page=19). **Symptomen van longfibrose:** * Droge hoest [19](#page=19). * Kortademigheid [19](#page=19). **Behandeling van longfibrose:** * Fibroseremmers [19](#page=19). * Zuurstoftherapie [19](#page=19). * Longrevalidatie [19](#page=19). * Longtransplantatie [19](#page=19). ### 4.3 Infectieuze longaandoeningen Infectieuze longaandoeningen zijn longontstekingen, meestal bacterieel van aard [20](#page=20). * Veelvoorkomende verwekkers zijn *Streptococcus pneumoniae* (pneumokokken) en *Mycoplasma pneumoniae* [20](#page=20). * **Tuberculose:** veroorzaakt door *Mycobacterium tuberculosis*, nestelt zich in de longen en kan leiden tot longbeschadiging (holtes) en fibrose. Het is zeer besmettelijk, kan latent zijn en er bestaat resistentie tegen antibiotica (MDR), wat behandeling met meerdere antibiotica gedurende maanden vereist [20](#page=20). ### 4.4 Vasculaire longaandoeningen Vasculaire longaandoeningen betreffen aandoeningen van de longvaten die de doorstroming van bloed door de longen beïnvloeden [17](#page=17). #### 4.4.1 Longembolie Een longembolie treedt op wanneer een bloedklonter een bloedvat in de longen verstopt. Dit leidt tot een verminderde longfunctie [21](#page=21). **Symptomen van longembolie:** * Kortademigheid [21](#page=21). * Hoesten [21](#page=21). * Pijn in de borstkas [21](#page=21). * Bewustzijnsverlies [21](#page=21). **Behandeling van longembolie:** * Bloedverdunners [21](#page=21). * Chirurgisch verwijderen van de bloedklonter (spoedprocedure) [21](#page=21). #### 4.4.2 Pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie is een verhoogde druk in de longbloedvaten, veroorzaakt door vernauwing, specifiek in de kleine circulatie [22](#page=22). **Meest voorkomende oorzaken van pulmonale hypertensie:** * Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) door vermenigvuldiging van gladde spiercellen [22](#page=22). * Chronische longembolie, waarbij klonters de longvaten verstoppen [22](#page=22). * Linker hartziekte, waarbij het hart onvoldoende bloed wegpompt, wat leidt tot ophoping in de longen [22](#page=22). **Symptomen van pulmonale hypertensie:** * Pijn in de borstreek [22](#page=22). * Vermoeidheid [22](#page=22). * Hoesten [22](#page=22). * Ademnood [22](#page=22). * Hartproblemen (het hart moet harder pompen) [22](#page=22). **Behandeling van pulmonale hypertensie:** * De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak [22](#page=22). ### 4.5 Aangeboren longaandoeningen – Cystische fibrose (Mucoviscidose) Mucoviscidose, ook wel cystische fibrose genoemd, is een aangeboren stoornis van het water- en zouttransport [23](#page=23). * **Mechanisme:** Cellen nemen te veel water en zouten op, wat resulteert in taai slijm [23](#page=23). * **Impact:** Dit veroorzaakt problemen in verschillende organen, waarbij de longen het meest kwetsbaar zijn [23](#page=23). * **Prevalentie:** De aandoening komt voor bij ongeveer 1 op de 3200 pasgeborenen [23](#page=23). * **Gevolgen in de longen:** Het leidt tot blokkade van de bronchiën en een verstoorde afweer in de longen [23](#page=23). **Symptomen van cystische fibrose:** * Zeer vatbaar voor infecties [23](#page=23). * Chronische sinusitis (bacteriën groeien in taai slijm) [23](#page=23). * Hoesten [23](#page=23). * Kortademigheid [23](#page=23). * Ophoesten van sputum [23](#page=23). **Behandeling van cystische fibrose:** * Kinesitherapie [23](#page=23). * Antibiotica [23](#page=23). * Mucolytica (slijmoplossers) [23](#page=23). * Hypertoon zout [23](#page=23). * Bronchodilatoren [23](#page=23). ### 4.6 Koolmonoxide (CO) vergiftiging Koolmonoxide (CO) vergiftiging beïnvloedt het zuurstoftransport in het bloed [24](#page=24). * **Mechanisme:** 98,5% van de zuurstof wordt getransporteerd door binding aan hemoglobine (Hb). CO heeft een veel grotere affiniteit voor Hb dan zuurstof ($affiniteit\: CO \gg affiniteit\: O_2$). Hierdoor neemt CO de plaats van zuurstof in op Hb, wat leidt tot de vorming van carboxyhemoglobine (COHb) [24](#page=24). * **Gevolgen:** Dit resulteert in een verminderde zuurstofopname en een verminderde zuurstofafgifte aan de weefsels [24](#page=24). **Symptomen van CO vergiftiging:** * Onwel voelen [24](#page=24). * Algemene malaise, vergelijkbaar met beginnende griep [24](#page=24). * Bij ernstige vergiftiging: coma, hartritmestoornissen, wat dodelijk kan zijn [24](#page=24). **Behandeling van CO vergiftiging:** * Toediening van 100% zuurstof [24](#page=24). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Zuur-base evenwicht | De homeostatische regulatie van de concentratie van waterstofionen ($H^+$) in lichaamsvloeistoffen, essentieel voor celulaire functies, met een normale bloed pH tussen 7,35 en 7,44. | | Acidose | Een pathologische toestand waarbij de zuurgraad van het bloed toeneemt, gedefinieerd door een pH lager dan 7,35, vaak als gevolg van een teveel aan zuren of een tekort aan basen. | | Alkalose | Een pathologische toestand waarbij de alkaliteit (basiciteit) van het bloed toeneemt, gedefinieerd door een pH hoger dan 7,44, meestal veroorzaakt door een tekort aan zuren of een teveel aan basen. | | Buffersysteem | Een chemisch systeem dat in staat is om significante veranderingen in pH te voorkomen door de toevoeging van zuren of basen te neutraliseren, zoals het proteïne-, hemoglobine-, fosfaat- en koolzuur/waterstofcarbonaat buffersysteem. | | Metabole acidose | Een vorm van acidose veroorzaakt door een stoornis in het metabolisme of de excretiefunctie van de nieren, vaak gekenmerkt door een tekort aan bicarbonaat ($HCO_3^-$) of een ophoping van zuren zoals ketozuren of lactaat. | | Metabole alkalose | Een vorm van alkalose veroorzaakt door een overschot aan bicarbonaat ($HCO_3^-$) in het bloed, wat zeldzaam is en kan optreden na overmatig braken of therapeutische toediening van bicarbonaat. | | Respiratoire acidose | Een vorm van acidose veroorzaakt door hypoventilatie, waarbij onvoldoende koolstofdioxide ($CO_2$) wordt verwijderd door de longen, wat leidt tot een ophoping van koolzuur ($H_2CO_3$) en een daling van de pH. | | Respiratoire alkalose | Een vorm van alkalose veroorzaakt door hyperventilatie, waarbij te veel koolstofdioxide ($CO_2$) wordt uitgeademd, wat resulteert in een afname van koolzuur ($H_2CO_3$) en een stijging van de pH. | | Partiële druk | De druk die door een enkel gas wordt uitgeoefend in een mengsel van gassen, wat de drijvende kracht is voor de diffusie van dat gas, zoals de partiële druk van zuurstof ($pO_2$) en koolstofdioxide ($pCO_2$) in de alveoli en het bloed. | | Gaswisseling | Het proces van uitwisseling van zuurstof ($O_2$) en koolstofdioxide ($CO_2$) tussen de alveoli in de longen en het bloed, alsook tussen het bloed en de weefsels, gedreven door verschillen in partiële druk. | | Obstructieve longaandoening | Een groep longaandoeningen die gekenmerkt worden door een vernauwing van de luchtwegen, zoals astma en COPD, wat de uitademing bemoeilijkt en leidt tot kortademigheid. | | Longfibrose | Een aandoening waarbij littekenweefsel zich vormt in de longblaasjes, wat resulteert in verdikte alveolaire wanden, verminderde longinhoud en een beperkte zuurstofopname. | | Vasculaire longaandoening | Aandoeningen die de bloedvaten van de longen aantasten, zoals longembolie en pulmonale hypertensie, welke de bloeddoorstroming door de longen belemmeren en de longfunctie kunnen verminderen. | | Cystische fibrose (Mucoviscidose) | Een aangeboren genetische aandoening die een stoornis veroorzaakt in het transport van water en zouten, leidend tot taaie slijmproductie in diverse organen, met name de longen, wat infecties en ademhalingsproblemen bevordert. | | Carboxyhemoglobine (COHb) | Een complex gevormd wanneer koolmonoxide ($CO$) zich bindt aan hemoglobine ($Hb$), wat de capaciteit van het bloed om zuurstof te transporteren significant vermindert. |

# Longaandoeningen en longfunctieonderzoeken 1. Longaandoeningen en longfunctieonderzoeken Dit onderdeel behandelt verschillende longaandoeningen en de methoden die worden gebruikt om de longfunctie te onderzoeken. ## 1.1 Longaandoeningen Longaandoeningen kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën [3](#page=3): * **Obstructieve longaandoeningen**: Gekenmerkt door vernauwing van de luchtwegen [3](#page=3). * **Restrictieve longaandoeningen**: Gekenmerkt door een verminderde longcapaciteit, vaak door beschadiging van het longweefsel [13](#page=13) [3](#page=3). * **Infectieuze longaandoeningen**: Gekenmerkt door ontsteking van de longen [3](#page=3). * **Vasculaire longaandoeningen**: Aandoeningen van de longvaten die de doorstroming van bloed door de longen beïnvloeden [3](#page=3). * **Aangeboren longaandoeningen**: Zoals cystische fibrose, wat leidt tot slijmophoping in de luchtwegen [12](#page=12) [3](#page=3). ## 1.2 Longfunctieonderzoeken Longfunctieonderzoeken zijn essentieel voor de diagnose van longaandoeningen. Ze meten de werking en inhoud van de longen [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.2.1 Basis longfunctieonderzoek Basis longfunctieonderzoek omvat de volgende methoden [6](#page=6): #### 1.2.1.1 Spirometrie Spirometrie is een onderzoek waarbij de hoeveelheid en snelheid van lucht die tijdens het ademen wordt verplaatst, wordt gemeten. Het wordt gebruikt om obstructieve of restrictieve aandoeningen te diagnosticeren aan de hand van verschillende parameters [6](#page=6) [7](#page=7). * **Het spirogram**: Dit is een grafische weergave van de ademhaling tijdens een spirometrietest. Het toont vier fasen: maximale inspiratie, snelle expiratie, volgehouden expiratie en weer maximale inspiratie [8](#page=8). > **Tip:** Spirometrie combineert woorden uit het Latijn ('spirare' - ademen) en Grieks ('metron' - meten) [7](#page=7). #### 1.2.1.2 Parameters van de spirometrie Belangrijke parameters die worden gemeten tijdens spirometrie zijn: * **FEV1 (Forced Expiratory Volume)**: De maximale hoeveelheid lucht die na een volledige inademing snel en geforceerd in één seconde kan worden uitgeademd [9](#page=9). * Referentiewaarden voor mannen: 3,5 – 4,5 liter [9](#page=9). * Referentiewaarden voor vrouwen: 2,5 – 3,25 liter [9](#page=9). * **FVC (Forced Vital Capacity)**: De totale hoeveelheid lucht die na een volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd [10](#page=10). * **Tiffeneau-index**: De verhouding van FEV1 ten opzichte van FVC [11](#page=11). * Formule: $\text{Tiffeneau-index} = \frac{\text{FEV1}}{\text{FVC}}$ ] [11](#page=11). * Normaal gesproken kan iemand 70% tot 80% van zijn vitale capaciteit uitademen binnen de eerste seconde van een geforceerde uitademing [11](#page=11). #### 1.2.1.3 Interpretatie van spirometrie bij longaandoeningen * **Obstructieve longziekten**: Kenmerken zich vaak door een sterke daling in FEV1. Dit kan komen door vernauwing door bronchoconstrictie (zoals bij COPD, astma, chronische longontsteking) of door slijmophoping (bijvoorbeeld bij cystische fibrose) . Een daling van FEV1 leidt tot een daling van de Tiffeneau-index (< 70%) . Bij astma zou de FEV1 moeten herstellen na gebruik van bronchodilatatie medicatie [12](#page=12). * **Restrictieve longziekten**: Hierbij is er vooral een daling in FVC, omdat de totale capaciteit afneemt door beschadiging van het longweefsel (zoals bij fibrose) of door verminderde werking van de ademhalingsspieren. Ook na resectie van een long kan dit voorkomen. De Tiffeneau-index kan bij restrictieve aandoeningen normaal of zelfs verhoogd zijn [13](#page=13). #### 1.2.1.4 Bodybox De bodybox wordt gebruikt om de luchtwegweerstand te meten: hoe makkelijk lucht door de longen stroomt. De test vindt plaats in een gesloten cabine. Tijdens de test ademt de patiënt in en uit, waarbij de spirometer op een gegeven moment 'blokkeert' gedurende enkele seconden. Een verhoogde luchtweerstand wijst op een obstructieve aandoening [14](#page=14). #### 1.2.1.5 Diffusietest De diffusietest meet of de gasuitwisseling efficiënt plaatsvindt en bepaalt het zuurstofgehalte in de uitgeademde lucht. De patiënt ademt een gasmengsel in met een samenstelling vergelijkbaar met de atmosfeer (80% N2 en 20% O2) . Na krachtig inademen wordt de adem 6 tot 10 seconden ingehouden, waarna rustig wordt uitgeademd. Gedurende het ingehouden ademmoment vindt de gaswisseling tussen de longblaasjes en het bloed plaats [15](#page=15). ### 1.2.2 Bloedgasbepalingen Bloedgasbepalingen (ook wel bekend als arteriële bloedgasanalyse) zijn een ander belangrijk onderzoek voor de longfunctie. Deze meten de concentraties van zuurstof en koolstofdioxide in het bloed, evenals de zuurgraad (pH) . Ze geven inzicht in de effectiviteit van de gasuitwisseling en de ademhalingsregulatie [16](#page=16). --- # Bloedgasbepalingen Bloedgasbepalingen analyseren specifieke parameters in het bloed om de zuurstof- en koolstofdioxidehuishouding en de zuurgraad te evalueren, en hun veranderingen bij longaandoeningen [17](#page=17). ### 2.1 Gemeten parameters Bij bloedgasbepalingen worden verschillende cruciale parameters gemeten [17](#page=17): * **pO2 (partiële druk van zuurstof)**: Geeft aan hoeveel zuurstof van de longen naar het bloed diffundeert. Een normale waarde ligt tussen de 75 en 100 mmHg [17](#page=17). * **pCO2 (partiële druk van koolstofdioxide)**: Meet de efficiëntie waarmee kooldioxide uit het lichaam wordt verwijderd. De normale range is 35 tot 45 mmHg [17](#page=17). * **pH**: Bepaalt de zuurgraad of alkaliteit van het bloed, en indiceert of er sprake is van acidose of alkalose [17](#page=17). * **O2-saturatie**: Vertegenwoordigt het percentage hemoglobine dat zuurstof transporteert. Een normale waarde is tussen de 95% en 100% [17](#page=17). > **Tip:** Bloedgasbepalingen kunnen zowel in rust als tijdens een inspanningstest worden uitgevoerd, waarbij waarden voor en na maximale inspanning worden bepaald om de effecten van inspanning op de ademhaling te beoordelen [17](#page=17). ### 2.2 Veranderingen bij longaandoeningen Bloedgasbepalingen zijn essentieel voor het diagnosticeren en monitoren van longaandoeningen, waarbij specifieke patronen van afwijkingen optreden bij obstructieve en restrictieve longziekten [18](#page=18). #### 2.2.1 Obstructieve longaandoening Bij obstructieve longaandoeningen, zoals COPD en astma, is er sprake van vernauwing van de luchtwegen, wat de gasuitwisseling belemmert [18](#page=18). * **pO2**: De pO2 is verlaagd ($ \downarrow $) door de obstructie en de verminderde diffusie van zuurstof [18](#page=18). * **pCO2**: De pCO2 is verhoogd ($ \uparrow $) omdat de verwijdering van kooldioxide wordt gehinderd [18](#page=18). * **pH**: De pH kan verlaagd ($ \downarrow $) zijn als gevolg van de onvoldoende verwijdering van kooldioxide, wat leidt tot acidose [18](#page=18). * **O2-saturatie**: De zuurstofsaturatie is verlaagd ($ \downarrow $) [18](#page=18). #### 2.2.2 Restrictieve longaandoening Restrictieve longaandoeningen worden gekenmerkt door schade aan het longweefsel of een verminderde rekbaarheid van de longen, wat resulteert in een kleiner oppervlak voor gasuitwisseling [18](#page=18). * **pO2**: De pO2 is sterk verlaagd ($ \downarrow\downarrow $) door de longschade en de gereduceerde alveolaire oppervlakte voor uitwisseling [18](#page=18). * **pCO2**: De pCO2 is initieel ongeveer normaal, maar kan in ernstigere stadia verhoogd ($ \uparrow $) zijn [18](#page=18). * **pH**: De pH is initieel normaal tot alkalisch (als compensatiemechanisme), maar kan in latere stadia verlaagd ($ \downarrow $) zijn [18](#page=18). * **O2-saturatie**: De zuurstofsaturatie is verlaagd ($ \downarrow $) [18](#page=18). --- # Beeldvorming van de longen Dit onderwerp behandelt diverse beeldvormende technieken voor de longen, waaronder bronchoscopie, röntgenopnames, CT-scans en MRI-scans, en hun toepassingen bij de diagnose van longafwijkingen [19](#page=19). ### 3.1 Bronchoscopie De bronchoscopie is een endoscopisch onderzoek van de luchtwegen (bronchiën). Het maakt evaluatie van het slijmvlies mogelijk en biedt de optie voor het nemen van een biopt [20](#page=20). ### 3.2 Röntgenopnames (X-ray scan) Röntgenopnames bieden 2D-beeldvorming van de longen. Het is een efficiënte procedure die gebruikt wordt voor het opsporen van diverse afwijkingen [21](#page=21). ### 3.3 CT-scan Een CT-scan, of computertomografie, maakt gebruik van röntgenstralen om gedetailleerde beelden te genereren. Deze techniek biedt een overzicht van de longen in 3D met hoge resolutie. Het is nuttig voor het opsporen van ontstekingen en andere afwijkingen [22](#page=22). Een specifieke toepassing is de pulmonaire angiografie, die gebruikt wordt om bloedvaten in kaart te brengen, bijvoorbeeld bij verdenking op een longembolie. Voor deze procedure is contraststof nodig [22](#page=22). **Voorbeeld:** Een patiënt met milde hypoxemie en een bevestigde COVID-19 diagnose onderging hoge-resolutie CT-scans van de longen en CT-pulmonaire angiografie. De long-CT toonde diffuse gebieden van opaciteit in beide longen, wat kon wijzen op virale pneumonie. De CT-angiografie onthulde vullingsdefecten in de tak van de longslagader naar de rechter onderkwab, suggererend een acute longembolie [23](#page=23). ### 3.4 MRI MRI kan dienen als alternatief voor CT-scans, met als voordeel dat het geen straling gebruikt. Dit maakt het een geschikte optie voor bijvoorbeeld kinderen en zwangere vrouwen. Ook wanneer contraststof moeilijk geelarreerd kan worden, zoals bij nierinsufficiëntie, kan MRI een alternatief zijn [24](#page=24). Hoewel minder frequent ingezet dan CT, is MRI nuttig voor diverse doeleinden, waaronder: * Tumorkarakterisatie [24](#page=24). * Monitoren van cystische fibrose [24](#page=24). * Identificeren van embolieën [24](#page=24). * En andere indicaties [24](#page=24). --- # Leverfuncties en leveraandoeningen De lever is een essentieel orgaan met talloze stofwisselingsfuncties en speelt een cruciale rol bij de verwerking van afvalstoffen en medicijnen, waarbij stoornissen kunnen leiden tot diverse ziektebeelden [27](#page=27) [29](#page=29) [30](#page=30). ### 4.1 Leverfuncties De lever is betrokken bij een breed scala aan stofwisselingsprocessen, waaronder die van koolhydraten, eiwitten en lipiden, evenals de regulatie van vitaminen en de productie van gal [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). #### 4.1.1 Koolhydraatstofwisseling De lever reguleert de bloedsuikerspiegel door middel van verschillende processen: * Hepatic interconversie van monosachariden tot glucose [27](#page=27). * Glycolyse en glycogenese, gestimuleerd door insuline [27](#page=27). * Glycogenolyse, gestimuleerd door hormonen zoals glucagon [27](#page=27). * Gluconeogenese, gestimuleerd door onder andere adrenaline, glucocorticoïden, groeihormoon en glucagon [27](#page=27). #### 4.1.2 Eiwitstofwisseling De lever is verantwoordelijk voor: * Transaminering en desaminering van aminozuren, wat relevant is voor het meten van ALT en AST enzymen [27](#page=27). * De synthese van eiwitten, waaronder plasma-eiwitten zoals albumine [27](#page=27). #### 4.1.3 Lipidenstofwisseling De lever is actief in de synthese en afbraak van lipiden, zoals cholesterol, fosfolipiden, triglyceriden, lipoproteïnen en vetzuren [28](#page=28). #### 4.1.4 Vitaminestofwisseling * De lever faciliteert de absorptie van vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K) [28](#page=28). * Vitamine B12, vitamine A en vitamine D worden in de lever opgeslagen [28](#page=28). * De lever produceert vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren [28](#page=28). #### 4.1.5 Galproductie en afvalverwerking * De lever produceert gal, een oplossing die voor 95% uit water bestaat, aangevuld met galzouten, cholesterol, bilirubine (een afbraakproduct van heem uit hemoglobine) en ionen. Gal wordt opgeslagen in de galblaas [29](#page=29). * De lever metabiliseert steroïdhormonen, thyroïdhormonen, bilirubine en veel geneesmiddelen [30](#page=30). * Ammoniak (NH3), een toxische stof die vrijkomt bij de desaminering van aminozuren, wordt door de lever ontgift. Het grootste deel van NH3 wordt omgezet in ureum voor excretie via de nieren; een deel wordt omgezet in glutamine door reactie met glutamaat [30](#page=30). ### 4.2 Leveraandoeningen Leveraandoeningen omvatten een breed spectrum van ziekten, variërend van chronische schade tot acuut leverfalen [31](#page=31) [32](#page=32). #### 4.2.1 Leverfibrose en levercirrose * **Leverfibrose** is een proces van leververlittekening als gevolg van chronische leverschade. Indien tijdig behandeld, is dit omkeerbaar, maar het kan evolueren naar onomkeerbare leverschade, bekend als levercirrose [34](#page=34). * **Oorzaken van leverfibrose/cirrose** zijn onder meer: * Overmatig alcoholgebruik [34](#page=34). * Chronische hepatitis C [34](#page=34). * Leververvetting [34](#page=34). * Auto-immuun hepatitis [34](#page=34). * Hemochromatose (genetische ijzerstapeling) [34](#page=34). * Ziekte van Wilson (genetische koperstapeling) [34](#page=34). * Problemen met de galwegen, zoals obstructie [34](#page=34). * **Gevolgen van leverfibrose:** * **Portale hypertensie:** Door de stijfheid van de lever neemt de doorgankelijkheid van bloedvaten af, wat leidt tot een verhoogde druk in de poortader [35](#page=35). * **Symptomen van portale hypertensie:** * Ascites (vocht in de buikholte), mede door hypertensie en reactie van het RAAS, en verminderde plasma-eiwitten [35](#page=35). * Oedeem (zwelling in de voeten) [35](#page=35). * Spataders in slokdarm en maag, doordat de verhoogde druk bloed naar kleinere vaten duwt, wat ernstige bloedingen kan veroorzaken [35](#page=35). * **Andere symptomen geassocieerd met leverfibrose/cirrose:** * Geelzucht (icterus), door verstoring van de conjugatie en/of uitscheiding van bilirubine [36](#page=36). * Spierverlies, door verminderde eiwitsynthese en verhoogde myostatin (door teveel ammoniak) [36](#page=36). * Verwardheid (hepatische encefalopathie) in een later stadium, door de opstapeling van afvalstoffen [36](#page=36). #### 4.2.2 Leverfalen Leverfalen kan zowel chronisch (voortkomend uit levercirrose) als acuut (bv. door paracetamol-intoxicatie) optreden [38](#page=38). * **Gevolgen van leverfalen:** * Verminderde ureumproductie leidt tot een ophoping van ammoniak (NH3) in het bloed, wat kan resulteren in een hepatisch coma [38](#page=38). * Verminderde albumineproductie kan leiden tot vochtophoping, met name ascites [38](#page=38). * Verminderde productie van stollingsfactoren leidt tot een verlengde stollingstijd, met risico op uitwendig (neus, mond, feces, urine) en inwendig (huid, organen) bloedverlies [38](#page=38). #### 4.2.3 Icterus (geelzucht) Icterus is een geelkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een verhoogd bilirubineniveau in het bloed. Bilirubine is van nature niet wateroplosbaar en wordt in de lever geconjugeerd met glucuronide voor uitscheiding via de gal [39](#page=39). * **Pre-hepatische icterus:** Ontstaat door een verhoogde afbraak van rode bloedcellen (RBC), waardoor de lever de conjugatie van bilirubine niet kan bijhouden [39](#page=39). * **Hepatische icterus:** Kan diverse oorzaken hebben: * Deficiënte conjugatie, bijvoorbeeld door genetische afwijkingen of competitie door medicatie (GM). Bij pasgeborenen kan een immatuur leverenzymsysteem tijdelijke icterus veroorzaken [39](#page=39). * Leverbeschadiging door fibrose/cirrose, medicatie-intoxicatie, kanker, of virale hepatitis [39](#page=39). * **Post-hepatische icterus:** Wordt veroorzaakt door een blokkade van de galwegen, bijvoorbeeld door tumoren of galstenen, waardoor de lever wel geconjugeerd bilirubine kan produceren, maar dit niet kan uitscheiden [39](#page=39). #### 4.2.4 Metabool-geassocieerde leververvetting (NAFLD/NASH) Dit is de meest voorkomende leverziekte in de Westerse wereld en begint met de opstapeling van vet in de lever (leversteatose). Het kan zich ontwikkelen tot chronische hepatitis, fibrose, cirrose en uiteindelijk leverkanker [40](#page=40). * **Risicofactoren:** * Obesitas [40](#page=40). * Ongezonde levensstijl: sedentaire levensstijl, te veel vet eten [40](#page=40). * Hypercholesterolemie [40](#page=40). * Verhoogd triglyceridengehalte [40](#page=40). * Diabetes type 2, gekenmerkt door insulineresistentie, wat leidt tot vetafbraak en accumulatie in de lever. Bovendien stimuleert verhoogde gluconeogenese in de lever de lipogenese [40](#page=40). ### 4.3 Diagnose van leveraandoeningen De diagnose van leveraandoeningen steunt op anamnese, laboratoriumonderzoek, en beeldvormende technieken [41](#page=41) [42](#page=42) [46](#page=46). #### 4.3.1 Anamnese Een grondige anamnese omvat vragen over: * Aanwezigheid van diabetes [42](#page=42). * Levensstijl: beweging, roken, alcoholgebruik, dieet [42](#page=42). * Specifieke klachten [42](#page=42). * Eerdere of gelijktijdige ziektes [42](#page=42). #### 4.3.2 Laboratoriumparameters Verschillende bloedwaarden kunnen inzicht geven in de leverfunctie en -schade: * **Bilirubine:** Het meten van geconjugeerd en ongeconjugeerd bilirubine in bloed of urine helpt bij het onderscheiden van de oorzaak van icterus. Een hoge ongeconjugeerde fractie wijst op hepatische icterus, terwijl een hoge geconjugeerde fractie duidt op post-hepatische icterus [43](#page=43). * **Albumine:** Albumine wordt exclusief in de lever gesynthetiseerd. Een significante of langdurige leverziekte kan leiden tot een verlaagd albuminegehalte (hypoalbuminemie). Let op: hypoalbuminemie kan ook voorkomen bij ondervoeding of verlies via de nieren [43](#page=43). * **Leverenzymen:** * **Alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST):** Leverschade veroorzaakt het vrijkomen van deze enzymen in het bloed. ALT is meer leverspecifiek dan AST, dat ook in mitochondriën voorkomt. De AST/ALT-ratio is een belangrijke indicator; normaal is deze ongeveer 1. Bij de meeste leverziekten is de ratio lager dan 1, hoewel bij sommige leverziekten de ratio groter dan 1 kan zijn [44](#page=44). * **γ-glutamyl transferase (GGT):** Een verhoogde GGT-waarde wordt gezien bij elke vorm van leverbeschadiging en is een gevoelige parameter voor leveraandoeningen [44](#page=44). * **Andere bloedwaarden:** * Opsporen van auto-antilichamen [46](#page=46). * Meten van koper- en ijzergehaltes voor het opsporen van stapelingsziekten [46](#page=46). * Infectiewaarden, zoals C-reactieve proteïne (CRP) [46](#page=46). #### 4.3.3 Beeldvormende technieken * **Echografie van de lever:** Biedt visualisatie van de structuur van de lever [46](#page=46). * **Elastometrie:** Een techniek binnen de echografie die de "stijfheid" van de lever meet. Verhoogde stijfheid is indicatief voor fibrose [46](#page=46). * **CT/MRI:** Kunnen ingezet worden, bijvoorbeeld voor het opsporen van metastasen [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Spirometrie | Een onderzoeksmethode om de werking en inhoud van de longen te meten met behulp van een spirometer, waarbij parameters zoals FEV1, FVC en de Tiffeneau-index worden bepaald. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume) | De maximale hoeveelheid lucht die na een volledige inademing snel en geforceerd kan worden uitgeademd in één seconde. Dit is een belangrijke parameter voor het diagnosticeren van obstructieve longziekten. | | FVC (Geforceerde Vitale Capaciteit) | De totale hoeveelheid lucht die na een volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd. Het is een maat voor de totale longcapaciteit die actief kan worden gebruikt. | | Tiffeneau-index | De verhouding tussen FEV1 en FVC, uitgedrukt als een percentage. Deze index helpt bij het onderscheiden van obstructieve en restrictieve longaandoeningen, waarbij een waarde lager dan 70% op obstructie duidt. | | Obstructieve longziekten | Aandoeningen die gekenmerkt worden door een vernauwing van de luchtwegen, wat resulteert in een verminderde luchtstroom uit de longen. Voorbeelden zijn COPD en astma. | | Restrictieve longziekten | Aandoeningen waarbij de longcapaciteit verminderd is door schade aan het longweefsel of door verminderde werking van de ademhalingsspieren, wat leidt tot een beperkte inademing. | | Bodybox | Een apparaat dat wordt gebruikt om de luchtwegweerstand en de longinhoud te meten. Het meet hoe gemakkelijk lucht door de longen kan stromen en is nuttig bij het diagnosticeren van obstructieve aandoeningen. | | Diffusietest | Een test die meet hoe efficiënt zuurstof van de longblaasjes naar het bloed wordt getransporteerd. Het evalueert de gasuitwisseling in de longen. | | pO2 (partiële druk van zuurstof) | Een parameter uit bloedgasbepalingen die aangeeft hoeveel zuurstof van de longen naar het bloed gaat. Normale waarden liggen tussen 75-100 mmHg. | | pCO2 (partiële druk van kooldioxide) | Een parameter uit bloedgasbepalingen die aangeeft hoeveel kooldioxide uit het lichaam wordt verwijderd. Normale waarden liggen tussen 35-45 mmHg. | | pH | De zuurgraad van het bloed, gemeten in bloedgasbepalingen. Afwijkingen in pH kunnen duiden op alkalose of acidose, wat gerelateerd kan zijn aan longaandoeningen. | | O2-saturatie | Het percentage hemoglobine dat zuurstof draagt in het bloed. Een normale O2-saturatie ligt tussen de 95-100%. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera (bronchoscoop) wordt gebruikt om de luchtwegen, met name de bronchiën, te onderzoeken en te beoordelen. | | CT-scan (Computer Tomografie) | Een beeldvormende techniek die röntgenstralen gebruikt om gedetailleerde dwarsdoorsneden van het lichaam te creëren. Het biedt een hoge resolutie en 3D-beeld van de longen. | | MRI (Magnetic Resonance Imaging) | Een beeldvormende techniek die magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van organen en weefsels te maken, zonder gebruik van röntgenstraling. | | Koolhydraatstofwisseling | Een reeks biochemische processen die de lever uitvoert, waaronder de omzetting van monosachariden tot glucose, glycolyse, glycogenese en glycogenolyse, onder invloed van hormonen zoals insuline en glucagon. | | Eiwitstofwisseling | De processen waarbij eiwitten worden afgebroken en gesynthetiseerd. De lever speelt een cruciale rol in de transaminering en desaminering van aminozuren en de synthese van plasma-eiwitten. | | Lipidenstofwisseling | De processen die betrekking hebben op de synthese en afbraak van lipiden, waaronder cholesterol, fosfolipiden en triglyceriden. De lever is hierbij essentieel. | | Leverfibrose | Het proces van verlittekening van de lever als gevolg van chronische leverschade. Indien tijdig behandeld, kan dit omkeerbaar zijn, maar het kan evolueren naar levercirrose. | | Levercirrose | Een ernstige, onomkeerbare leverschade gekenmerkt door uitgebreide verlittekening en verstoring van de normale leverstructuur, vaak een gevolg van chronische leveraandoeningen. | | Leverfalen | Een ernstige aandoening waarbij de lever niet langer in staat is om zijn vitale functies uit te voeren, wat kan leiden tot levensbedreigende complicaties zoals hepatisch coma. | | Icterus (geelzucht) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een geelachtige verkleuring van de huid en de ogen, veroorzaakt door een ophoping van bilirubine in het bloed. | | Metabool-geassocieerde leververvetting | Een leveraandoening die wordt gekenmerkt door de opstapeling van vet in de lever, vaak geassocieerd met obesitas, ongezonde voeding en diabetes type 2. | | Hepatische encefalopathie | Een complicatie van leverfalen waarbij afvalstoffen, zoals ammoniak, zich ophopen in het bloed en de hersenfunctie beïnvloeden, leidend tot verwardheid en coma. | | Portale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de poortader, vaak veroorzaakt door leverfibrose, wat leidt tot complicaties zoals ascites, oedeem en spataders in de slokdarm. | | Bilirubine | Een geel pigment dat ontstaat bij de afbraak van hemoglobine. De lever conjugueert bilirubine om het wateroplosbaar te maken voor uitscheiding via de gal. | | Albumine | Een eiwit dat voornamelijk door de lever wordt gesynthetiseerd. Het speelt een belangrijke rol in het handhaven van de oncotische druk van het bloed en het transport van diverse stoffen. | | ALT (Alanine Aminotransferase) | Een enzym dat voornamelijk in de levercellen voorkomt. Verhoogde niveaus in het bloed duiden op leverschade. | | AST (Aspartaat Aminotransferase) | Een enzym dat, naast de lever, ook in andere weefsels zoals spieren en hart voorkomt. Verhoogde waarden kunnen duiden op schade aan deze weefsels, inclusief de lever. | | γ-glutamyl transferase (GGT) | Een enzym dat gevoelig is voor leverbeschadiging en verhoogd kan zijn bij diverse leveraandoeningen, waaronder cholestase en alcoholisch leverlijden. |

# Glomerulaire filtratie en de factoren die de GFR beïnvloeden Dit onderwerp beschrijft het proces van bloedfiltratie in de glomerulus en de factoren die de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bepalen. Dit zeker kennen voor examen ### 1.1 Anatomie van de nefron en de glomerulus De functionele eenheid van de nier is het nefron, dat is opgedeeld in verschillende delen, waaronder de glomerulus. De glomerulus, samen met het kapsel van Bowman, is de plaats waar bloed wordt gefilterd om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te bepalen. Het proces begint met de glomerulaire filtratie, waarbij ongeveer 7,5 liter filtraat per uur wordt gevormd, waarvan ongeveer 30-60 milliliter per uur resulteert in urine. De filtratie is afhankelijk van de Starling-krachten, die weer afhankelijk zijn van drukverschillen en osmotische gradiënten [5](#page=5). ### 1.2 Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De GFR definieert de hoeveelheid bloedplasma die per minuut wordt gefilterd. Deze snelheid is afhankelijk van de doorlaatbaarheid van het bloedvat en het drukverschil tussen het bloedvat en de glomerulus [5](#page=5) [6](#page=6). #### 1.2.1 Factoren die de GFR beïnvloeden ##### 1.2.1.1 Doorlaatbaarheid van het bloedvat (Kf) De doorlaatbaarheid van het bloedvat, aangeduid met $K\_f$, is een belangrijke factor voor de GFR en wordt geschat op ongeveer 12,5 milliliter per minuut per millimeter kwikdruk (ml/min/mmHg). Deze doorlaatbaarheid wordt bepaald door de poriën in de endotheelwand (fenestraties), het basaalmembraan en de spleten tussen de uitlopers van de podocyten (slit pores). Schade aan deze structuren kan leiden tot een toegenomen doorlaatbaarheid [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). ##### 1.2.1.2 Moleculaire beperkingen en eiwitten Moleculen groter dan 6-8 nanometer (of meer dan 70 kilodalton) passeren de glomerulaire filter niet en blijven achter in het bloed. Ook negatief geladen moleculen, waaronder de meeste eiwitten, worden niet gefilterd. De aanwezigheid van eiwitten in de urine is daarom een indicatie van een foutieve filtering en kan pathologisch zijn. Medicijnen moeten zo ontworpen worden dat ze door de nieren uitgescheiden kunnen worden, wat rekening houdt met de grootte van de moleculen. Langdurig verhoogde bloeddruk of infecties kunnen leiden tot schade aan de poriën, waardoor ze te groot worden. Diabetes kan door hyperglycemie leiden tot hypertensie, wat nierbeschadiging (nefropathie) kan veroorzaken [8](#page=8). ##### 1.2.1.3 Drukverschillen (Filtratie Druk, PUF) De netto druk die verantwoordelijk is voor ultrafiltratie, de druk ultrafiltratie (PUF), is het verschil tussen de druk in het glomerulaire capillaire bloedvat en de druk in het kapsel van Bowman. De hydrostatische druk in het glomerulaire capillaire bloedvat ($P\_{GC}$) is vergelijkbaar met de systemische bloeddruk en neemt af van het begin tot het einde van de afferente arteriole. De hydrostatische druk in het kapsel van Bowman ($P\_{BC}$) en de colloïd-osmotische druk in zowel het bloedvat ($\\pi\_{GC}$) als het kapsel van Bowman ($\\pi\_{BC}$) spelen ook een rol. Echter, aangezien eiwitten niet worden gefilterd, is $\\pi\_{BC}$ verwaarloosbaar (nul). De netto filtratiedruk is in het begin van het capillaire bloedvat aanwezig en verdwijnt aan het einde ervan [10](#page=10) [9](#page=9). De formule voor de GFR is: $$GFR = K\_f \\times PUF$$ [10](#page=10) [9](#page=9). Waar: * $K\_f$ de doorlaatbaarheid van het bloedvat is (ca. 12,5 ml/min/mmHg) [10](#page=10) [9](#page=9). * $PUF$ de netto filtratiedruk is (ca. 10 mmHg) [10](#page=10) [9](#page=9). Dit resulteert in een geschatte GFR van ongeveer 125 milliliter per minuut [10](#page=10) [9](#page=9). #### 1.2.2 Regulatie van de GFR De GFR wordt voornamelijk gereguleerd door veranderingen in de bloeddruk binnen het glomerulaire capillaire bloedvat, aangezien dit de drijvende kracht is voor de diffusie van water en wateroplosbare stoffen. Dit gebeurt door middel van vasoconstrictie en vasodilatatie van de afferente en efferente arteriolen [11](#page=11) [14](#page=14). ##### 1.2.2.1 Renale Plasma Flow (RPF) De GFR is ook afhankelijk van de bloedtoevoer naar het glomerulaire capillaire bloedvat, oftewel de Renale Plasma Flow (RPF). De RPF wordt gereguleerd door de systemische bloeddruk en de weerstand in de afferente en efferente arteriolen [12](#page=12). De formule voor RPF is: $RPF = (1 - hematocrietwaarde) \\times RBF$ [12](#page=12). De Filtratiefractie (FF) is de verhouding tussen GFR en RPF: $FF = GFR/RPF$ [12](#page=12). Een afname van de bloedflow (RPF) leidt tot een afname van de GFR. Wanneer de RPF te snel toeneemt, kan de filtratie over een langere afstand van het glomerulaire capillaire bloedvat plaatsvinden [12](#page=12). De weerstand in de afferente en efferente arteriolen beïnvloedt zowel de GFR als de RPF. Een gedaalde RPF met een gedaalde druk zal leiden tot een lagere GFR. Als de RPF afneemt en de druk stijgt, zal de GFR initieel stijgen door de toegenomen druk, maar daarna zal de RPF dominant worden, wat leidt tot een afname van de GFR [13](#page=13). ##### 1.2.2.2 Mechanismen van GFR-regulatie Verschillende mechanismen reguleren de GFR: 1. **Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS) en tubuloglomerulaire feedback:** Het juxtaglomerulaire apparaat, met name de macula densa cellen die de natriumconcentratie in het filtraat detecteren, speelt een cruciale rol. Als de natriumconcentratie te laag is, wordt renine vrijgegeven door de granulaire cellen, wat leidt tot vasoconstrictie van de arteriolen, met een sterkere constrictie van de efferente dan de afferente bloedvaten. Dit kan initieel de GFR verhogen, maar bij te sterke constrictie zal de GFR dalen door een afname van de plasmatische flow. Bij te veel natrium gebeurt het omgekeerde [14](#page=14). 2. **Orthosympathisch zenuwstelsel:** De nieren worden geïnnerveerd door het orthosympathische zenuwstelsel. Norepinephrine veroorzaakt vasoconstrictie van de afferente en efferente arteriolen, wat de GFR verlaagt [14](#page=14). 3. **Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP):** Dit hormoon wordt vrijgesteld door de atria bij een hoge bloeddruk en veroorzaakt vasodilatatie van de afferente en efferente arteriolen, wat de GFR kan verhogen. Brain-derived natriuretic peptide (BNP) heeft een vergelijkbaar effect [14](#page=14). 4. **Arginine Vasopressine (AVP) / Antidiuretisch Hormoon (ADH):** In mindere mate reguleert AVP de GFR, hoewel het voornamelijk de water- en zoutexcretie beïnvloedt [14](#page=14). > **Tip:** Begrijp de balans tussen de Starling-krachten. De hydrostatische druk in het bloedvat drijft filtratie aan, terwijl de osmotische druk in het bloedvat water terugtrekt. De hydrostatische druk in het kapsel van Bowman en de osmotische druk daar werken tegen de filtratie in. De belangrijkste netto krachten die filtratie sturen, zijn de drukverschillen. > **Tip:** Onthoud dat de GFR een dynamische waarde is die continu wordt aangepast door de nier zelf via autoregulatoire mechanismen en hormonale signalen, om de homeostase van het lichaam te handhaven. * * * # Functies en reabsorptie in de verschillende delen van de nefron Dit onderwerp behandelt de specifieke functies van de proximale tubule, de lus van Henle, de distale tubule en de verzamelbuis, met nadruk op de reabsorptie van nutriënten, zouten en water [2](#page=2) [5](#page=5). ### 2.1 Algemeen overzicht van de nefronfunctie De functionele eenheid van de nier is het nefron. Het lichaam bezit een overcapaciteit aan nierfunctie, waardoor een verminderde functie vaak pas laat wordt opgemerkt. Wanneer ongeveer 90% van de nefrons niet meer functioneert, kan de nier de systemische behoefte niet meer voorzien. Het nefron is opgedeeld in de glomerulus (met het kapsel van Bowman), de proximale tubule, de lus van Henle, de distale tubule en de verzamelbuis [3](#page=3) [5](#page=5). Van de proximale tubule tot de verzamelbuis vindt absorptie plaats van nutriënten, water, zouten en bicarbonaat (HCO3-), en secretie van H+ en K+. Door deze specifieke opname en secretie verandert de samenstelling van het filtraat. In gezonde toestand worden aminozuren, glucose en kleine eiwitten volledig gereabsorbeerd in de proximale tubule, samen met ongeveer 75% van het water in het filtraat. De nier produceert ongeveer 7,5 liter filtraat per uur, waarvan slechts 30-60 ml/uur urine wordt [18](#page=18) [19](#page=19) [5](#page=5). > **Tip:** De concentratie van het filtraat wordt continu aangepast door opname en secretie in de opeenvolgende delen van het nefron [19](#page=19). #### 2.1.1 De proximale tubule De proximale tubule is verantwoordelijk voor de opname van essentiële nutriënten uit het filtraat. Dit gebeurt via actief transport, voornamelijk gedreven door natrium (Na). De Na/K pomp is altijd basolateraal gelegen [20](#page=20) [5](#page=5). In gezonde omstandigheden wordt glucose volledig opgenomen in de proximale tubule. Bij ongecontroleerde diabetes mellitus is de glucoseconcentratie in het bloed en dus ook in het filtraat verhoogd. Dit vereist extra glucose-opname, wat leidt tot extra Na-opname. Een dalende Na-concentratie in het filtraat kan leiden tot vasoconstrictie in de glomerulus en daardoor een verhoging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Dit kan hypertensie in de glomerulus veroorzaken en potentieel leiden tot nierschade [19](#page=19) [21](#page=21). Er is een limiet aan de glucoseopname uit het filtraat in de nier van 375 milligram per minuut. Bij plasmconcentraties van meer dan 200 milligram per deciliter komt er glucose in de urine. De normale plasmconcentratie is ongeveer 100 milligram per deciliter (~5,5 mM), wat betekent dat 200 milligram per deciliter al pathologisch is [21](#page=21). > **Voorbeeld:** De SGLT (Sodium-glucose transporter) is cruciaal voor de reabsorptie van glucose in de proximale tubule [21](#page=21). #### 2.1.2 De lus van Henle De lus van Henle speelt een sleutelrol bij de concentratie van het filtraat en de reabsorptie van zouten [22](#page=22) [5](#page=5). * **Dalende lus:** In de dalende lus wordt water gereabsorbeerd via paracellulair transport (tussen de cellen). De drijvende kracht hierachter is de osmotische gradiënt, wat betekent dat dit een passief transport is. Hierdoor wordt het filtraat geconcentreerd [22](#page=22). * **Stijgende lus:** In de stijgende lus worden zouten via passief en actief transport uit het filtraat gereabsorbeerd. De actieve opname van zouten in de stijgende lus creëert een verhoogde osmolariteit in het interstitium (de ruimte tussen de lis van Henle en het bloedvat). Deze osmotische gradiënt vormt de drijvende kracht voor de waterreabsorptie in de dalende lus, een mechanisme dat bekend staat als het 'counter-current effect' [22](#page=22) [23](#page=23). > **Tip:** Het 'counter-current effect' is essentieel voor het creëren van een osmotische gradiënt in de nier, wat nodig is voor het concentreren van urine [23](#page=23) [24](#page=24). De bloedplasma osmolariteit varieert typisch tussen 280 en 310 milliosmol per kilogram. Het filtraat heeft initieel een vergelijkbare osmolariteit, maar deze stijgt naar 1200 mosmol/kg in de dalende lus door waterreabsorptie. In de stijgende lus wordt NaCl gereabsorbeerd via transcellulair transport. Urea draagt ook bij aan de osmotische gradiënt in het diepste punt van de medulla. De lengte van de lus van Henle en de osmolariteit van het interstitium in de medulla bepalen hoeveel water er in de dalende lus kan worden gereabsorbeerd. Dieren die langdurig water moeten vasthouden, hebben vaak een lange lus van Henle, wat resulteert in geconcentreerde urine. De uiteindelijke urineconcentratie wordt voornamelijk distaal gereguleerd door waterreabsorptie in de corticale en medullaire verzamelbuizen [24](#page=24). #### 2.1.3 De distale tubule en verzamelbuis De distale tubule en de verzamelbuis spelen een cruciale rol in de hormonaal gereguleerde opname van water en zouten [5](#page=5). ##### 2.1.3.1 Waterreabsorptie in de verzamelbuis De verzamelbuis is verantwoordelijk voor de reabsorptie van water. Het anti-diuretisch hormoon (ADH), ook wel arginine-vasopressine (AVP) genoemd, reguleert de expressie van waterkanalen (aquaporines), met name aquaporine 2, in de wand van de verzamelbuis. Meer aquaporines leiden tot meer waterreabsorptie. Een toename van ADH betekent dus meer waterreabsorptie, terwijl een afname van ADH leidt tot minder aquaporines en dus minder waterreabsorptie. ADH stimuleert ook de inbouw van ureumtransporters (UT) in de medullaire verzamelbuizen [25](#page=25) [26](#page=26). De drie belangrijkste mechanismen voor waterhomeostase regulatie worden behandeld in relatie tot de distale tubule en verzamelbuis [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Bij drinken van gewoon water neemt de ADH-productie af, wat leidt tot minder waterreabsorptie en de uitscheiding van een grote hoeveelheid verdunde urine. Bij drinken van een isotone zoutoplossing wordt de osmolariteit van het bloed minder beïnvloed, wat resulteert in minder sterke veranderingen in ADH-niveaus en een minder verdunde urineuitscheiding vergeleken met het drinken van enkel water [2](#page=2). ##### 2.1.3.2 Zoutreabsorptie in de distale tubule en verzamelbuis Natrium (Na) reabsorptie vindt plaats via zowel actief als passief transport in verschillende delen van het nefron, waaronder de proximale tubule, de lus van Henle en de distale convoluted tubule [27](#page=27). De connecting/cortical collecting tubule (CCT) is een belangrijk gebied voor Na-reabsorptie. Dit gebeurt via het ENaC (epithelial Na channel), een spanningsongevoelig natriumkanaal. Aldosteron, een mineralocorticoïde hormoon dat door de bijnier wordt vrijgesteld en gestimuleerd wordt door Angiotensin II, beïnvloedt de genexpressie en stimuleert de synthese van ENaC-kanalen in de CCT. Dit resulteert in een toename van de Na-reabsorptie. Cortisol kan ook de synthese van ENaC stimuleren, maar in gezonde omstandigheden wordt het afgebroken door het enzym 11β-HSD2. Inhibitatie van dit enzym of excessieve cortisolconcentraties (bijvoorbeeld bij depressie) kan leiden tot excessieve Na- en bijgevolg waterreabsorptie [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). De macula densa detecteert de NaCl-concentratie en stimuleert de vrijstelling van renine [27](#page=27). ##### 2.1.3.3 Secretie van kalium (K+) De distale tubule en verzamelbuis zijn ook betrokken bij de gereguleerde secretie van kalium (K+). Dit is een actief transportproces dat dient ter voorkoming van hyperkaliëmie (een verhoogde K+-concentratie in het bloed), wat onder andere tot hartritmestoornissen kan leiden. Aldosteron is het regulerende hormoon dat de K+-secretie stimuleert. De opname van K+ uit voeding overschrijdt vaak de behoefte van het lichaam [30](#page=30). * * * # Regulatie van water- en zoutbalans en bloeddruk De nieren spelen een cruciale rol in het handhaven van de homeostase van het bloedvolume en de osmolariteit door middel van complexe regulatiemechanismen, waarbij hormonen zoals ADH, aldosteron en ANP, en het renine-angiotensine-aldosteron systeem betrokken zijn. Het lichaam heeft een overcapaciteit aan nierfunctie, waardoor verminderde nierfunctie vaak pas laat wordt ontdekt [36](#page=36) [37](#page=37) [3](#page=3). ### 3.1 Nierfysiologie en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De functionele eenheid van de nier is het nefron. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is afhankelijk van de bloeddruk in de glomerulaire capillairen, aangezien dit de drijvende kracht is voor de filtratie van water en wateroplosbare stoffen naar het kapsel van Bowman. De diameter van de glomerulaire capillairen en de afferente en efferente arteriolen wordt gereguleerd door druk sensoren in de gladde spiercellen [14](#page=14) [3](#page=3). ### 3.2 Regulatie van de GFR De GFR wordt op verschillende manieren gereguleerd [14](#page=14): * **Tubuloglomerulaire feedback:** Het juxtaglomerulaire apparaat, met name de macula densa cellen, detecteert de NaCl-concentratie in het filtraat. Een te lage NaCl-concentratie leidt tot de afgifte van renine door granulaire cellen en vasoconstrictie van de afferente arteriole, wat initieel de GFR kan verhogen. Bij een teveel aan NaCl gebeurt het omgekeerde [14](#page=14) [27](#page=27). * **Orthosympatisch systeem:** Het orthosympatisch zenuwstelsel innerveert de nieren. Norepinephrine veroorzaakt vasoconstrictie [14](#page=14) [44](#page=44). * **Atriaal natriuretisch peptide (ANP):** ANP wordt vrijgegeven door de atria bij hoge bloeddruk en zorgt voor vasodilatatie van de afferente en efferente arteriolen. Het bevordert de natriumuitscheiding (natriurese) en remt de renineafgifte [14](#page=14) [46](#page=46). * **Arginine Vasopressine (AVP) of Antidiuretisch Hormoon (ADH):** Dit hormoon reguleert voornamelijk de water- en zoutuitscheiding [14](#page=14). ### 3.3 Hormonale regulatie van water- en zoutbalans #### 3.3.1 Antidiuretisch Hormoon (ADH) / Arginine Vasopressine (AVP) ADH stimuleert de inbouw van aquaporines (vooral aquaporine 2) en ureumtransporters (UT) in de wand van de medullaire verzamelbuizen. Dit leidt tot verhoogde waterreabsorptie [25](#page=25) [26](#page=26) [39](#page=39). * **Effecten van ADH:** * Toename van waterkanalen (AQP2) in het apicale membraan [39](#page=39). * Verhoogde waterreabsorptie [26](#page=26) [39](#page=39). * Stimulatie van ureumtransporters (UTx), wat het tegenstroommechanisme versterkt en leidt tot een maximale osmolariteit in de medulla [39](#page=39). * De vochtbalans kan onafhankelijk van NaCl gereguleerd worden [39](#page=39). * De set-point van de osmoreceptoren verandert bij volumeveranderingen [39](#page=39). * In fysiologische omstandigheden primeert de regulatie van de osmolariteit over het bloedplasmavolume [39](#page=39). * Een stijgende osmolariteit of volumecontractie leidt tot een stijging van ADH [39](#page=39). * Baroreceptoren die volume in het bloedplasma meten, stimuleren de hypothalamus-hypofyse-as, wat leidt tot de regulatie van de afgifte van arginine-vasopressine (ADH). Minder circulerend volume leidt tot meer ADH-afgifte [45](#page=45). #### 3.3.2 Aldosteron Aldosteron is een steroïde hormoon dat wordt gesynthetiseerd uit cholesterol in de bijnier. De afgifte ervan wordt gestimuleerd door angiotensine II (Ang II). Aldosteron beïnvloedt genexpressie en stimuleert de synthese van ENaC-kanalen in de corticale verzamelbuizen, wat leidt tot een toename van de Na-reabsorptie. Het reguleert ook de secretie van K+ in de distale tubulus en verzamelbuis om hyperkaliëmie te voorkomen [29](#page=29) [30](#page=30) [42](#page=42) [43](#page=43). * **Effecten van Aldosteron:** * Verhoogde synthese van ENaC [43](#page=43). * Stimulatie van Na-reabsorptie in de TAL (thick ascending limb), distale tubulus en CCD (cortical collecting duct) [43](#page=43). * **Ziekten en Aldosteron:** * Hypoaldosteronisme leidt tot Na+-verlies en een afname van het extracellulair vocht (ECF) [43](#page=43). * Hyperaldosteronisme of teveel cortisol kan leiden tot een omgekeerd effect [43](#page=43). * Liddle's disease is een voorbeeld waarbij teveel ENaC leidt tot hyperreabsorptie van Na+, verhoogd ECF, verhoogde bloeddruk en hypersecretie van K+ [43](#page=43). #### 3.3.3 Cortisol Cortisol, een glucocorticoïde, kan de synthese van ENaC stimuleren, maar in gezonde omstandigheden wordt het afgebroken door het enzym 11β-HSD2. Inhibitatie van dit enzym of excessieve cortisolconcentraties kunnen leiden tot overmatige Na- en H2O-reabsorptie [29](#page=29). ### 3.4 Het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS) Het RAAS speelt een cruciale rol in de regulatie van bloeddruk en vochtbalans [38](#page=38) [40](#page=40) [42](#page=42). * **Vrijlating van Renine:** Het juxtaglomerulair apparaat (JGA) geeft renine af bij: * Een lage afferente druk [42](#page=42). * Orthosympatische stimulatie [42](#page=42) [44](#page=44). * Een verminderd NaCl-aanbod aan de macula densa [42](#page=42). * **Omzetting van Angiotensine:** Renine converteert angiotenogeen naar angiotensine I. Angiotensine Converting Enzyme (ACE), voornamelijk in de longen, zet angiotensine I om naar angiotensine II [42](#page=42). * **Effecten van Angiotensine II (Ang II):** * Vasoconstrictie in het systemische en renale circuit. Renale vasoconstrictie is sterker van de efferente bloedvat dan de afferente, wat de filtratiefractie (FF) verhoogt [42](#page=42). * Stimulatie van de productie van aldosteron door de bijniercortex [42](#page=42). * Verhoging van de Na-H uitwisseling in de proximale tubulus [42](#page=42). * Renale hypertrofie (groei van cellen) [42](#page=42). * Stimulatie van de hypothalamus-hypofyse, wat leidt tot dorst en een verhoging van ADH [42](#page=42). ACE-remmers worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie en verminderen de Na-reabsorptie [43](#page=43). ### 3.5 Regulatie door het Autonome Zenuwstelsel en ANP Naast het RAAS, ADH en aldosteron, zijn het orthosympatisch systeem en ANP belangrijke factoren in de regulatie van het bloedvolume [44](#page=44). * **Orthosympatische stimulatie:** * Direct effect: Vasoconstrictie, daling van de GFR, en stimulatie van Na+-reabsorptie [44](#page=44). * Indirect effect: Stimulatie van renineafgifte [44](#page=44). * **Atrial Natriuretic Peptide (ANP):** * Vrijgesteld door de atria bij een toename van het circulerend volume [46](#page=46). * Bevordert de uitscheiding van natrium (natriurese) [46](#page=46). * Remt natriumtransport in de inner medullaire verzamelbuis [46](#page=46). * Verhoogt de GFR en RPF (renale plasma flow) [46](#page=46). * Remt de renineafgifte [46](#page=46). ### 3.6 Integratie van mechanismen bij veranderingen in vochtbalans De nieren reguleren de water- en zoutbalans van het bloed en zorgen voor de homeostase van het bloedplasmavolume en de osmolariteit. Sensoren voor osmolariteit (osmoreceptoren in het centrale zenuwstelsel) en volume (baroreceptoren) reguleren de afgifte van ADH, het RAAS, het orthosympatisch systeem en ANP [37](#page=37) [38](#page=38) [40](#page=40). > **Tip:** Op korte termijn (enkele uren) reguleren zowel de baroreceptoren (volume) als de osmoreceptoren (osmolariteit) de ADH-afgifte. Bij dehydratatie en daaropvolgende rehydratatie zijn zowel water als zouten belangrijk om het extracellulair volume (bloedplasma) te doen stijgen . #### 3.6.1 Voorbeeld: Inname van zoutoplossing versus water * **Inname van 0.9% zoutoplossing (isotone oplossing, 1.5 liter):** * Volume: Stijgt . * Osmolariteit ECF: Blijft hetzelfde . * Korte termijn regulatie door ADH (AVP) . * **Inname van gewoon water (1.5 liter):** * Volume: Stijgt . * Osmolariteit ECF: Zou dalen (vergeleken met bloedplasma) . * Korte termijn regulatie door ADH (AVP) . Concluderend, op korte termijn is er geen verandering in de GFR, en de regulatie van waterreabsorptie door ADH, waarbij zouten een cruciale rol spelen om water te binden, is van groot belang . * * * # Rol van de nieren bij zuur-base evenwicht De nieren spelen, samen met de longen, een cruciale rol in het handhaven van de pH van het bloed binnen de fysiologische grenzen van 7,35-7,45 door middel van de excretie van waterstofionen (H+) en de reabsorptie van bicarbonaat (HCO3-) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). ### 4.1 Principes van zuur-base regulatie door de nieren Het zuur-base evenwicht in het lichaam wordt in stand gehouden door een combinatie van buffersystemen, de longfunctie en de nierfunctie. De nieren zijn verantwoordelijk voor de excretie van metabole zuren en genereren tegelijkertijd bicarbonaat om het verlies te compenseren [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). ### 4.2 Mechanismen van H+ excretie en HCO3- reabsorptie De nieren scheiden dagelijks ongeveer 70 millimol H+ uit in de urine, wat voornamelijk afkomstig is van metabole zuren. Om dit effectief te doen, genereert de nier ook ongeveer 70 millimol HCO3- per dag. De nieren voeren deze processen uit in de distale tubulus en verzamelbuis [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34) [35](#page=35). De excretie van H+ vindt plaats via de volgende mechanismen: #### 4.2.1 Binding aan titreerbare zuren Waterstofionen kunnen binden aan bufferende moleculen in het urine-lumen, zoals fosfaat, urinezuur en creatinine. Deze binding maakt het mogelijk om een grote hoeveelheid H+ uit te scheiden, zelfs wanneer de pH van de voorurine relatief hoog is. De efficiëntie van deze excretie is direct afhankelijk van de pH van de voorurine [35](#page=35). #### 4.2.2 Ammoniumexcretie Een belangrijk mechanisme voor H+ excretie is de aanmaak van ammoniak (NH3) in de niercellen en de daaropvolgende secretie ervan in het urine-lumen. In het lumen reageert de ammoniak met H+ om ammoniumionen (NH4+) te vormen, die vervolgens worden uitgescheiden [35](#page=35). #### 4.2.3 Excretie van carboxylaten Metabole zuren met een carboxylgroep, zoals acetoacetaat en β-hydroxybutyraat (ketonlichamen), kunnen ook worden uitgescheiden. Deze excretie draagt bij aan de algehele zuivering van het bloed en het behoud van de pH [35](#page=35). ### 4.3 Uitdagingen en buffering in de urine Het uitscheiden van 70 millimol H+ in slechts 1,5 liter urine zou, zonder verdere buffering, resulteren in een zeer lage pH van ongeveer 1,3. De meest zure urine die de nieren kunnen produceren heeft echter een pH van ongeveer 4,4. Dit benadrukt de noodzaak van effectieve buffering in de urine. De urine kan ook alkalisch zijn, met een pH die kan oplopen tot ongeveer 8. Dit systeem is dynamisch en wordt beïnvloed door zowel metabole als respiratoire componenten [34](#page=34). > **Tip:** Begrijp dat de nieren niet alleen H+ uitscheiden, maar ook actief HCO3- reabsorberen om het bloed alkalisch te houden. Dit is een continu proces. **Tip:** Onthoud de drie belangrijkste mechanismen van H+ excretie in de urine: titreerbare zuren, ammoniumvorming en excretie van carboxylaten. **Tip:** Realiseer je dat de pH van de urine sterk kan variëren, wat cruciaal is voor effectieve H+ uitscheiding. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nefron | De functionele eenheid van de nier, verantwoordelijk voor het filteren van bloed en het produceren van urine. Een nefron bestaat uit een glomerulus en een tubulair systeem. | | Glomerulus | Een netwerk van capillairen in de nier waar bloed wordt gefilterd. Dit is het eerste stadium van urinevorming. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloedplasma per minuut wordt gefilterd door de glomeruli. Dit is een belangrijke maatstaf voor de nierfunctie. | | Tubulus | Een buisvormige structuur in de nier waar het filtraat wordt verwerkt door middel van reabsorptie en secretie. Het omvat de proximale tubule, lus van Henle, distale tubule en verzamelbuis. | | Proximale tubule | Het eerste deel van de tubulus na de glomerulus, waar essentiële nutriënten, zouten en een groot deel van het water uit het filtraat worden terug opgenomen in het bloed. | | Lus van Henle | Een U-vormige lus in de nier tubulus die een cruciale rol speelt in de concentratie van urine door de reabsorptie van water en zouten. | | Distale tubule | Het deel van de tubulus na de lus van Henle, waar hormoon-gereguleerde opname van water en zouten plaatsvindt, evenals de secretie van overtollige ionen. | | Verzamelbuis | Het uiteindelijke deel van de tubulus, waar de uiteindelijke concentratie van urine wordt bepaald door de reabsorptie van water onder invloed van ADH. | | Reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen zoals water, zouten en nutriënten vanuit het filtraat in de tubuli van de nier worden terug opgenomen in het bloed. | | Secretie | Het proces waarbij afvalstoffen en overtollige ionen vanuit het bloed worden uitgescheiden in het filtraat in de tubuli van de nier. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om zijn interne milieu constant te houden, ondanks veranderingen in de externe omgeving. De nieren spelen hierbij een belangrijke rol voor water- en zoutbalans en pH. | | Osmolariteit | Een maat voor de concentratie van opgeloste stoffen in een oplossing. De nieren reguleren de osmolariteit van het bloed en de urine. | | Arginine-vasopressine (AVP) / Antidiuretisch hormoon (ADH) | Een hormoon dat de reabsorptie van water in de verzamelbuizen van de nieren reguleert, waardoor de urineconcentratie wordt verhoogd. | | Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) | Een hormonaal systeem dat de bloeddruk en het bloedvolume reguleert. Renine, geactiveerd door de nieren, leidt tot de productie van angiotensine II en aldosteron. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnier dat de reabsorptie van natrium en de secretie van kalium in de nieren reguleert, wat invloed heeft op het bloedvolume en de bloeddruk. | | Natrium (Na+) | Een belangrijk elektrolyt dat een cruciale rol speelt in het handhaven van de vochtbalans, bloeddruk en zenuwfunctie. De nieren reguleren de natriumbalans nauwkeurig. | | Kalium (K+) | Een essentieel elektrolyt dat betrokken is bij zenuw- en spierfunctie, en hartritme. De nieren reguleren de kaliumconcentratie in het bloed. | | Bicarbonaat (HCO3-) | Een belangrijke buffer in het bloed die helpt de zuurgraad (pH) te reguleren. De nieren spelen een sleutelrol in het herstellen van de bicarbonaatbalans. | | pH | Een maat voor de zuurgraad of alkaliteit van een oplossing. De nieren werken samen met de longen om de pH van het bloed binnen een nauwe fysiologische marge te houden. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat leidt tot een verhoogde bloeddruk en verminderde bloedtoevoer naar een orgaan. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat leidt tot een verlaagde bloeddruk en verhoogde bloedtoevoer naar een orgaan. |

# Classificatie en klinische syndromen van glomerulair lijden Dit onderwerp behandelt de classificatie van glomerulopathieën en de belangrijkste klinische syndromen die hieruit voortvloeien. ## 1. Classificatie en klinische syndromen van glomerulair lijden ### 1.1 Indeling en terminologie van glomerulopathieën Glomerulaire aandoeningen zijn heterogeen en vereisen een correcte diagnose voor adequate therapie. Een nierbiopt is vaak noodzakelijk voor definitieve diagnose. Indelingen zijn gebaseerd op oorzaak, anatomopathologie en klinisch beeld. #### 1.1.1 Indeling op oorzaak De meeste glomerulopathieën zijn gerelateerd aan diabetes mellitus, immunologische reacties of genetische afwijkingen. * **Immunologische reacties:** Gekenmerkt door neerslagen van immunoglobulines, autoantilichamen in serum en respons op immunosuppressieve therapie. Voorbeelden zijn auto-immuunziekten, infecties en maligniteiten. * **Genetische afwijkingen:** Inclusief het syndroom van Alport, genetische complementstoornissen en APOL1-gemedieerd nierlijden. #### 1.1.2 Indeling op anatomopathologie Deze indeling kijkt naar de locatie van de schade in de glomerulus. * **Subepitheliale schade:** Neerslag van immuunglobulines aan de epitheliale zijde van de basale membraan. Kenmerkend voor membraneuze nefropathie, met geringe inflammatie en proteïnurie door podocytbeschadiging. * **Subendotheliale schade:** Vaak gepaard gaand met significante ontsteking. * **Mesangiale deposities:** Aangetroffen bij bijvoorbeeld IgA-nefropathie. Wanneer ontsteking (inflammatie) of celproliferatie aanwezig is, spreekt men van **glomerulonefritis**. Bij afwezigheid van inflammatoire kenmerken spreekt men van **glomerulopathie**. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Toename van cellen door proliferatie van glomerulaire celtypes. * **Extracapillaire glomerulonefritis (crescentic glomerulonephritis):** Ontstaat door uitgesproken schade aan de glomerulaire membraan met ruptuur, waardoor bloedcomponenten in de ruimte van Bowman treden, leidend tot sikkelvorming. Dit is de meest ernstige vorm. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli aangetast. * **Focaal:** Sommige glomeruli aangetast. * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus aangetast. Er wordt tevens onderscheid gemaakt tussen **actieve letsels** en **oude letsels** (gekenmerkt door sclerose). Bij glomerulair lijden worden doorgaans beide nieren symmetrisch aangetast. De aard van de anatomopathologische afwijkingen correleert vaak met het klinische beeld: geringe inflammatie leidt tot proteïnurie, terwijl uitgesproken inflammatie hematurie, proteïnurie en verminderde nierfunctie veroorzaakt. Diffuse letsels impliceren meer beschadigde glomeruli en daardoor meer nierinsufficiëntie. #### 1.1.3 Indeling op klinisch beeld Deze indeling is praktisch, omdat de parameters snel beschikbaar zijn. * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Normale of bijna normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), geen hypertensie of oedeem, maar wel hematurie, proteïnurie of beide. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbaar bloed in de urine. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door oedeem, ernstige proteïnurie ( $> 3.5$ gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Gekenmerkt door glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders, verlaagde GFR en hypertensie. Bij ernstige vormen: oligurie, overhydratie en oedeem. Er is overlap mogelijk met nefrotisch syndroom (nefrotisch/nefritisch). * **Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** Snelle daling van de nierfunctie, vaak met sikkelvorming op biopt. Een medische urgentie. * **Chronische glomerulonefritis:** Chronisch nierlijden met verminderde nierfunctie, vaak een oorzaak van eindstadium nierfalen. Hypertensie en proteïnurie zijn aanwezig. Een bepaalde nierziekte kan verschillende klinische uitingsvormen hebben en kan in de tijd evolueren. ### 1.2 Klinische syndromen van glomerulair lijden #### 1.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen Hierbij zijn er geen of milde symptomen. * **Asymptomatische proteïnurie:** Meer dan 300 mg proteïne per 24 uur. Moet worden onderscheiden van niet-glomerulaire oorzaken. Kan wijzen op intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie, of andere glomerulopathieën. Proteïnurie verhoogt het risico op cardiovasculaire ziekte. Transiënte proteïnurie kan voorkomen bij koorts en inspanning. Orthostatische proteïnurie kan bij kinderen en adolescenten voorkomen. Persisterende proteïnurie $> 1$ gram/24 uur vereist verwijzing naar een nefroloog. * **Asymptomatische hematurie:** Microscopisch of macroscopisch. Bij hematurie moet urologische pathologie (maligniteiten, infectie, nierstenen) worden uitgesloten. Glomerulaire hematurie wordt gekenmerkt door **dysmorfische rode bloedcellen** of **acanthocyten**. Een nierbiopt wordt niet altijd uitgevoerd, maar langdurige opvolging is noodzakelijk vanwege een verhoogd risico op ernstig nierlijden. * **Gecombineerde hematurie en proteïnurie:** Vaak een indicatie van glomerulaire pathologie. #### 1.2.2 Macroscopische hematurie Dit kan een geïsoleerd symptoom zijn, bijvoorbeeld bij IgA-nefropathie, meestal na een infectie. Het kan ook voorkomen bij nefritisch syndroom en RPGN, maar dan zijn er geassocieerde symptomen. Urologische pathologie is een frequente oorzaak. Zowel urologische als nefrologische pathologie moet bij hematurie worden onderzocht. #### 1.2.3 Nefrotisch syndroom Kenmerken: * Oedeem (gegeneraliseerd, kan anasarca zijn) * Forse proteïnurie ($> 3.5$ gram per 24 uur) * Hypoalbuminemie * Hyperlipidemie (meestal aanwezig) * Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. **Pathofysiologie van proteïnurie:** De glomerulaire barrière (endotheel, basale membraan, podocyten) voorkomt normaal gesproken het passeren van grote moleculen en negatief geladen deeltjes. Bij nefrotisch syndroom verliest de glomerulus zijn barrièrefunctie, onder andere door versmelting van podocytaire voetprocessen, waardoor de poriën toenemen en albuminurie ontstaat. Verhoogde druk in de capillaire lissen kan ook bijdragen. Het verlies van albumine leidt tot hypoalbuminemie en een gedaalde colloïd-osmotische druk, wat leidt tot verlies van plasmawater en een verminderd plasmavolume. Dit triggert zout- en waterretentie, wat oedeem veroorzaakt. Bij sommige patiënten is oedeem primair het gevolg van zoutretentie. **Complicaties van nefrotisch syndroom:** * **Veneuze trombosen:** Verhoogd risico door verhoogde aanmaak van fibrinogeen en urinaire verliezen van antithrombine. * **Infecties:** Verhoogde vatbaarheid door urinaire verliezen van immunoglobulines en immunosuppressieve therapie. * **Versnelde atheromatose:** Door hyperlipidemie. * **Deficiënties:** Door urinaire verliezen van onder andere vitamines. **Algemene therapie bij nefrotisch syndroom:** * ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB): Verminderen intraglomerulaire druk en proteïnurie. * Statines: Behandeling van hypercholesterolemie. * Zoutbeperkend dieet en lisdiuretica: Behandeling van oedeem en hypertensie. * SGLT2-inhibitoren: Kan een renoprotectief effect hebben. * Regelmatige controle van serumcreatinine. * V vermijden van nefrotoxische stoffen (bv. joodhoudend contrast). * Alle patiënten worden verwezen naar een nefroloog. **Oorzaken van nefrotisch syndroom:** * **Minimale letsels glomerulopathie (MCD):** Meest frequent bij kinderen. Op elektronenmicroscopie: versmelting van podocytaire voetprocessen. Behandeling met corticosteroïden. Prognose is doorgaans goed. * **Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS):** Podocytopathie met verdwijnen van voetprocessen of tekort aan podocyten. Kan primair of secundair zijn (bv. bij HIV-geassocieerde nefropathie, chronische 'single nefron' hyperfiltratie). Secundaire vormen komen vaker voor bij zwarte patiënten. Kan leiden tot nierfalen. Kan recidiveren na transplantatie. * **Membraneuze nefropathie (MN):** Vooral bij volwassenen. Kan primair zijn (antilichamen tegen podocyten-antigenen) of secundair (medicatie, auto-immuunziekten, infecties, maligniteit). Neerslag van immuunglobulines en complement aan de subepitheliale zijde. * **Amyloïdose:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten. Vooral AL- en AA-amyloïdose komen in de nier voor. Kan leiden tot nierinsufficiëntie. * **Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie):** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen. Hyperglycemie speelt een centrale rol. Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie, en later nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie). Strikte glycemie- en bloeddrukregeling zijn cruciaal. * **Pre-eclampsie:** Een syndroom dat tijdens de zwangerschap optreedt, gekenmerkt door hypertensie, proteïnurie en soms oedeem. #### 1.2.4 Nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) Kenmerken: * Hypertensie * Hematurie (microscopisch of macroscopisch) * Rode bloedcelcilinders in urinesediment * Proteïnurie * Bij ernstige vormen: oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie. **Algemene behandeling:** Ondersteunende zorg, waaronder zoutbeperking, antihypertensiva (ACE-I/ARB), en lisdiuretica. Soms is dialyse noodzakelijk. Patiënten met acute glomerulonefritis moeten dringend doorverwezen worden naar een nefroloog. **Oorzaken van nefritisch syndroom:** * **Acute poststreptokokken glomerulonefritis:** Ontstaat 1-3 weken na een infectie met groep A bètahemolytische streptokokken. Kenmerkend is een verlaagd complement C3 en verhoogde ASLO-titer. Prognose is doorgaans goed bij kinderen. * **Infectie-gerelateerde glomerulonefritis:** Kan optreden bij stafylokokkeninfecties, endocarditis, en andere infecties. * **Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN):** Een heterogene groep, secundair aan infecties (bv. hepatitis C), auto-immuunlijden, of complementactivatie. Vaak progressie naar eindstadium nierlijden. * **Lupus nefritis:** Nierbetrokkenheid bij systemische lupus erythematosus (SLE). Wordt verder uitgediept in sectie 1.2.6. * **IgA vasculitis (voorheen Henoch-Schönlein purpura):** Vasculitis met IgA-neerslag, waarbij huid, darm en glomeruli aangetast kunnen zijn. Kan leiden tot RPGN. #### 1.2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden. Het is een medische urgentie en vereist spoedige verwijzing naar een ziekenhuis met dialisemogelijkheden. * **Klinische presentatie:** Snelle stijging van serumureum en creatinine, oligurie. Bij secundaire vormen staan de symptomen van de onderliggende ziekte op de voorgrond. * **Diagnostiek:** Bloedonderzoek gericht op oorzaak, ernst nierlijden en elektrolytstoornissen. Dagelijkse bloedonderzoeken en frequente klinische evaluatie zijn noodzakelijk. Longfoto ter beoordeling van vullingstatus en eventuele longschade. Nierbiopt is vrijwel altijd geïndiceerd en toont vaak **sikkelvorming (crescents)**. * **Indeling RPGN op biopt (immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immunoglobulines. 2. Granulaire neerslag van immunoglobulines. 3. Afwezigheid van immunoglobulines (pauci-immuun). * **Behandeling:** Dringend starten. Algemeen: nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, correctie van ionenstoornissen en overvulling. Specifiek: immunosuppressieve therapie (corticosteroïden, cyclofosfamide) en eventueel plasmaferese. * **Verloop:** Fulminant, afhankelijk van reactie op therapie en snelheid van starten. Kan leiden tot dialyseafhankelijkheid of eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. **Oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis:** * **Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom):** Autoantilichamen tegen de glomerulaire basaalmembraan, die ook in de longen neerslaan. Gekenmerkt door RPGN en longbloedingen. Behandeling met immuunsuppressiva en plasmaferese. * **ANCA-geassocieerde glomerulonefritis/Granulomatose met polyangiitis (Wegener):** Pauci-immuun glomerulonefritis met vaak ook extrarenale vasculitis. #### 1.2.6 Chronische glomerulonefritis Een gevolg van diverse vormen van glomerulonefritis. Nierinsufficiëntie en hypertensie staan op de voorgrond. Chronische glomerulonefritis is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. De nieren zijn klein, en biopten tonen sclerose en tubulo-interstitiële involutie. Behandeling omvat RAAS-blokkers, zoutbeperking, en SGLT2-inhibitoren (indien geen type 1 diabetes). ### 1.3 Andere voorbeelden van glomerulaire ziekten #### 1.3.1 IgA nefropathie Meest frequente oorzaak van glomerulonefritis en meest voorkomende afwijking op nierbiopt. * **Kliniek:** Breed spectrum, van asymptomatische hematurie tot eindstadium nierlijden. Episoden van macroscopische hematurie kunnen optreden na infecties van de bovenste luchtwegen, inspanning of vaccinatie. * **Urine:** Hematurie, al dan niet met proteïnurie (ongunstige prognostische factor). * **Biopt:** Kenmerkend is mesangiale neerslag van IgA. * **Behandeling:** Bij proteïnurie worden ACE-I/ARB gebruikt. Hypertensie moet behandeld worden. Maatregelen voor cardiovasculair risicovermindering. * **Verloop:** Zeer variabel, van stabiele nierfunctie tot eindstadium nierfalen over 10-20 jaar. **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Een IgA-gemedieerde vasculitis die ook de glomeruli kan aantasten, leidend tot glomerulonefritis. Komt frequenter voor bij kinderen. #### 1.3.2 Lupus nefritis Nierbetrokkenheid bij systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. * **Kliniek:** Afhankelijk van de klasse van lupus nefritis (gebaseerd op nierbiopt). Variërend van asymptomatisch tot nefritisch syndroom en nierinsufficiëntie. Extrarenale manifestaties van SLE zijn vaak prominent. * **Diagnostiek:** Nierbiopt is cruciaal om de klasse te bepalen en de therapie te sturen. Verschillende klassen (I-VI) zijn beschreven, variërend van minimale mesangiale afwijkingen tot diffuse proliferatieve glomerulonefritis, membraneuze lupus nefritis en gevorderde scleroserende lupus nefritis. * **Behandeling:** Afhankelijk van de klasse en ziekteactiviteit, variërend van afwachtend tot immunosuppressieve medicatie. * **Verloop:** Een aanzienlijk deel evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 1.3.3 Syndroom van Alport Hereditaire nefritis, gekenmerkt door progressief glomerulair lijden, gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Veroorzaakt door mutaties in genen voor collageen type IV. * **Kliniek:** Vooral bij jongens met X-gebonden overerving, een ernstig glomerulair lijden met progressie naar eindstadium nierfalen rond de leeftijd van 16-35 jaar. Microscopische hematurie, proteïnurie en hypertensie zijn aanwezig. * **Diagnostiek:** Nierbiopt en genetisch onderzoek. Familiale anamnese is belangrijk. * **Dunne basaalmembraan nefropathie:** Frequent voorkomend, vaak gerelateerd aan autosomaal recessieve Alport-syndroom mutaties. Gekenmerkt door microscopische, familiaal voorkomende hematurie met behoud van nierfunctie. ### 1.4 Overige concepten gerelateerd aan glomerulair lijden #### 1.4.1 Vasculitis Inflammatie met necrose van bloedvaten. Vasculitiden die kleine en middelgrote arteriën aantasten, kunnen de nier manifesteren. Voorbeelden zijn IgA vasculitis, cryoglobuline-geassocieerde vasculitis en ANCA-geassocieerde vasculitiden (zoals granulomatose met polyangiitis), die RPGN kunnen veroorzaken. #### 1.4.2 Cryoglobulinemie Immuunglobulines en complementfactoren die precipiteren bij lage temperatuur. Kan leiden tot vasculitis en glomerulair lijden (van asymptomatische hematurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom). Vaak geassocieerd met hepatitis C. Behandeling omvat behandeling van de onderliggende ziekte en soms immuunsuppressiva of plasmaferese. #### 1.4.3 Tabellen met samenvattingen De documentatie bevat tabellen die verschillende klinische syndromen per oorzaak samenvatten, complicaties van het nefrotisch syndroom, factoren die bijdragen aan diabetische nefropathie, de evolutie van diabetische nefropathie, therapie en preventie van diabetische nefropathie, bevindingen die pleiten tegen diabetische nefropathie, en oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis. > **Tip:** Begrijp de onderlinge verbanden tussen de anatomopathologische bevindingen en de klinische syndromen. Een nierbiopt blijft essentieel voor een precieze diagnose en gerichte therapie. > **Tip:** Wees alert op de symptomen van RPGN, aangezien dit een medische urgentie is die onmiddellijke interventie vereist. > **Tip:** Onderscheid de oorzaken van nefrotisch en nefritisch syndroom, aangezien de behandeling en prognose significant kunnen verschillen. --- # Specifieke glomerulaire ziekten en hun kenmerken Dit deel behandelt specifieke aandoeningen die leiden tot glomerulair lijden, waaronder minimale letsels glomerulopathie, focaal segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, amyloidose, diabetische nierziekte, acute poststreptokokken glomerulonefritis, IgA nefropathie, IgA vasculitis en lupus nefritis. ### 2.1 Indeling en terminologie van glomerulaire aandoeningen Glomerulaire aandoeningen vormen een heterogene groep nierziekten die op verschillende manieren ingedeeld kunnen worden om tot een correcte diagnose en behandeling te komen. Vaak is een nierbiopt noodzakelijk voor definitieve diagnose. #### 2.1.1 Indeling op basis van oorzaak * **Oorzakelijk:** De meeste glomerulopathieën zijn het gevolg van: * Diabetes mellitus. * Immunologische reacties (bv. auto-immuun lijden, infectie, maligniteit). Kenmerken hiervan zijn neerslagen van immuunglobulines in het nierbiopt, aanwezigheid van autoantilichamen in serum, en respons op immuunonderdrukkende medicatie. * Genetische afwijkingen (bv. syndroom van Alport, genetische complementstoornissen, APOL1-gemedieerd nierlijden). #### 2.1.2 Indeling op basis van anatomopathologie Deze indeling kijkt naar de locatie van de glomerulaire schade: * **Subepitheliale schade:** Neerslag van immuunglobulines aan de epitheliale zijde van de basale membraan. Dit leidt doorgaans tot geringe inflammatie en voornamelijk proteïnurie door podocytschade (bv. membraneuze nefropathie). * **Subendotheliale schade:** Neerslag van immuunglobulines aan de endotheliale zijde, vaak gepaard gaande met uitgesproken ontsteking. * **Mesangiale schade:** Neerslag van immuunglobulines in het mesangium (bv. IgA nefropathie). Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Glomerulonefritis:** Aanwezigheid van ontsteking (influx van ontstekingscellen en plasmaproducten) of celproliferatie in de glomerulus. * **Glomerulopathie:** Afwezigheid van of weinig inflammatoire kenmerken. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Toename van het aantal cellen door proliferatie van mesangiale, endotheliale of epitheliale cellen. * **Extracapillaire glomerulonefritis (crescentic glomerulonephritis):** Ontstaat door ernstige schade aan de glomerulaire membraan (ruptuur), waardoor componenten uit de bloedbaan (bv. fibrine) in de ruimte van Bowman treden. Infiltratie van macrofagen en epitheliale celproliferatie vormen sikkels. Dit is de meest ernstige vorm. Verder worden termen gebruikt om de extensie van de schade te beschrijven: * **Focaal:** Sommige glomeruli zijn aangetast. * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangetast. * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus zijn aangetast. * **Actieve letsels vs. Oude letsels:** Laatstgenoemde kenmerken zich door sclerose. #### 2.1.3 Indeling op basis van klinisch beeld Deze indeling is gebaseerd op direct beschikbare parameters zoals urineonderzoek, bloedonderzoek en nierfunctie. Verschillende klinische syndromen kunnen optreden: * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Normale of vrijwel normale GFR, geen hypertensie of oedeem, met hematurie, proteïnurie of beide. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbaar bloed in de urine, soms geïsoleerd, soms geassocieerd met andere symptomen. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door oedeem, forse proteïnurie ($> 3,5$ gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Gekenmerkt door glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders, gedaalde GFR en hypertensie. Bij ernstige vormen ook oligurie en overhydratie. * **Overlap nefrotisch/nefritisch syndroom:** Patiënten met kenmerken van beide syndromen. * **Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** Snelle daling van de nierfunctie, vaak met tekenen van ernstige glomerulaire inflammatie (sikkels op biopt). Een medische urgentie. * **Chronische glomerulonefritis:** Chronisch nierlijden met verminderde nierfunctie, hypertensie en proteïnurie. Vaak een oorzaak van eindstadium nierfalen. ### 2.2 Klinische syndromen van glomerulair lijden #### 2.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen * **Proteïnurie:** Gedefinieerd als meer dan 300 mg proteïne per 24 uur. Kan wijzen op intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie of andere glomerulopathieën. Geassocieerd met verhoogd cardiovasculair risico. Transiënte proteïnurie kan optreden bij koorts en lichamelijke inspanning; herhaling in afwezigheid van infectie is nodig. Orthostatische proteïnurie (verdwijnt na nachtrust) kan bij kinderen/adolescenten voorkomen en gediagnosticeerd worden met gesplitste urinecollectie. Persisterende proteïnurie van $> 1$ gram/24 uur vereist verwijzing naar een nefroloog. * **Hematurie:** Microscopisch of macroscopisch. Bij glomerulaire hematurie zijn rode bloedcellen vervormd (dismorfe rode bloedcellen of acanthocyten). Asymptomatische glomerulaire hematurie kan voorkomen bij IgA nefropathie en dunne basaal membraan ziekte. Microscopische hematurie, zelfs zonder duidelijke oorzaak, verhoogt het risico op ernstig nierlijden en vereist opvolging. Urologische pathologie moet uitgesloten worden. #### 2.2.2 Macroscopische hematurie Kan geïsoleerd voorkomen bij IgA nefropathie (vaak na infectie), of geassocieerd zijn met nefritisch syndroom en RPGN. Urologische oorzaken zijn frequent. #### 2.2.3 Nefrotisch syndroom * **Kenmerken:** Oedeem, forse proteïnurie ($> 3,5$ g/24u), hypoalbuminemie. Vaak hyperlipidemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Mechanisme proteïnurie:** Schade aan de glomerulaire filtratiebarrière (endotheel, basale membraan, podocyten) leidt tot verlies van eiwitten (voornamelijk albumine) in de urine. Dit kan komen door: * Verlies van barrièrefunctie van de podocyten (versmelting van pedikels, podocytdepletie), waardoor poriën groter worden. * Verdwijnen van negatieve elektrische lading van de barrière. * Pathologisch hoge druk in de capillaire lissen (bv. door hypertensie). * Tubulo-interstitiële beschadiging door gereabsorbeerd albumine. * **Hypoalbuminemie:** Ontstaat door significant albumineverlies via de glomerulus, ondanks een normale albuminesynthese door de lever. * **Oedeem:** Gegeneraliseerd, kan leiden tot anasarca. Ontstaat door gedaalde colloïd osmotische druk, resulterend in gedaald plasmavolume en zout- en waterretentie. Bij sommige patiënten is oedeem primair gevolg van zoutretentie. * **Complicaties:** * Veneuze trombose (o.a. longembolie) door verhoogde aanmaak van fibrinogeen en urinaire verliezen van o.a. antithrombine. * Infecties door urinaire verliezen van immunoglobulines en/of immuunsuppressieve therapie. * Versnelde atheromatose door hyperlipidemie. * Deficiënties door urinaire verliezen (bv. vitaminen). * **Algemene therapie:** ACE-remmers of angiotensine II receptor antagonisten (om intraglomerulaire druk te verlagen en proteïnurie te beperken), statines, zoutbeperkend dieet, lisdiuretica, SGLT2-inhibitoren. Noodzaak tot controle van serumcreatinine, vooral bij gedaald bloedvolume. Behandeling van hypercholesterolemie, infecties, trombose en hypertensie. * **Verwijzing naar nefroloog:** Voor diagnose, behandeling en follow-up. ##### 2.2.3.1 Minimale letsels glomerulopathie * **Voorkomen:** Meest frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinderen; ook bij volwassenen. * **Klinisch:** Oedeem, tot anasarca. * **Urine:** Albuminurie ($> 3,5$ g/24u), leeg urinesediment. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, normaal serumcreatinine, hypercholesterolemie, normale GFR. * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch weinig afwijkingen (minimale letsels). Geen immuunglobuline neerslag. Elektronenmicroscopie toont versmelting van de pedikels van de podocyten. * **Therapie:** Corticosteroïden; bij frequente hervallen andere immuunonderdrukkende medicatie. * **Verloop:** Frequent herval, maar doorgaans geen evolutie naar chronische nierinsufficiëntie. ##### 2.2.3.2 Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) * **Voorkomen:** Alle leeftijden, ook bij kinderen. Kan familiaal voorkomen. Vaker bij zwarten. * **Klinisch:** Oedeem (minder bij secundaire vormen). * **Urine:** Proteïnurie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie (minder bij secundaire vormen), progressie naar nierinsufficiëntie. * **Oorzaak:** * **Primair:** Podocytenbeschadiging met verdwijnen van pedikels. * **Secundair:** Maladaptieve respons bij chronische "single nefron" hyperfiltratie (bv. na nefrectomie, laag geboortegewicht), obesitas, bodybuilders. Ook HIV-associated nephropathy (HIVAN). * **Genetisch:** Betrokkenheid van podocyten en "slit diaphragms". * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch sclerose, focaal en segmentaal. Kan foutief worden gediagnosticeerd als minimale letsels door sampling error. * **Therapie:** Afhankelijk van oorzaak. Primaire vorm: glucocorticoïden, andere immuunsuppressie. Secundaire vorm: behandeling onderliggende oorzaak. Verder RAAS-remming, zout- en eiwitbeperkend dieet, SGLT2-inhibitoren. * **Verloop:** Vaak therapieresistent met evolutie naar eindstadium nierfalen. Kan heroptreden na niertransplantatie. ##### 2.2.3.3 Membraaneuze nefropathie * **Voorkomen:** Voornamelijk bij volwassenen; frequente oorzaak van nefrotisch syndroom. * **Klinisch:** Oligosymptomatisch tot oedeem, soms hypertensie. * **Urine:** Van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, verhoogd serumcreatinine mogelijk. Bij primaire vorm: antilichamen tegen podocytenantigenen (bv. anti-PLA2R). * **Nierbiopt:** Granulaire neerslag van immuunglobulines en complement langs subepitheliale kant van basale membraan, leidend tot verdikking van de basale membraan. * **Oorzaak:** Primair (antilichamen tegen podocyten) of secundair (medicatie, auto-immuunlijden, infectie, neoplasie, sarcoïdose). * **Therapie:** Immuunonderdrukkende medicatie bij primaire vorm. Oorzaak wegnemen bij secundaire vorm. * **Verloop:** Remissie kan spontaan of met therapie optreden. Deels evolutie naar nierfalen. ##### 2.2.3.4 Amyloidose * **Mechanisme:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten/eiwitfragmenten (amyloid) in diverse organen, waaronder de nieren. * **Types:** AL-amyloidose (neerslag van monoklonale lichte ketens) en AA-amyloidose (neerslag van amyloid A). * **Klinisch:** Van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Symptomen van onderliggende ziekte of neerslag in andere organen (hart, darmen, zenuwstelsel). Nieren kunnen vergroot zijn. * **Urine:** Van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. Niet-selectieve proteïnurie. Geen hematurie/leukocyturie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, verhoogd creatinine, afwijkingen door onderliggende ziekte. Gedaalde GFR afhankelijk van ernst. * **Nierbiopt:** Neerslag in capillaire lissen, arteriolaire wand, tubulaire basale membraan en interstitium. Herkenbaar met Congorood kleuring. AL-amyloid aantoonbaar met immuunfluorescentie. * **Oorzaak:** AL: hematologische problematiek. AA: chronische inflammatie (bv. reumatoïde artritis, IBD, chronische infecties). * **Therapie:** Daling van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Bij AL: medicatie om productie lichte ketens te verminderen. Bij AA: behandeling van de onderliggende inflammatie. * **Verloop:** Meestal progressief, soms leidend tot eindstadium nierfalen. ##### 2.2.3.5 Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) * **Voorkomen:** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen in de Westerse wereld, bij zowel type 1 als type 2 diabetes. * **Mechanismen:** Hyperglycemie speelt centrale rol. Vroege afwijking: glomerulaire hyperfiltratie door verhoogde vasodilatatie afferente arteriole en vasoconstrictie efferente arteriole, leidend tot intraglomerulaire hypertensie en op termijn glomerulosclerose. Dit is multifactorieel (RAAS-activatie, tubuloglomerulaire feedback). Hypertensie, ouderdom en obesitas spelen een rol bij type 2 diabetes. Grote latentietijd (minstens 10 jaar) tussen ontstaan diabetes en nefropathie. * **Klinisch:** Langdurig asymptomatisch, later oedeem. Vaak hypertensie. * **Urine:** Variabel, van milde albuminurie tot nefrotische range proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. Regressie van proteïnurie is mogelijk met goede behandeling. * **Bloed:** Traag progressieve stijging serumcreatinine door dalende GFR. Daling serumalbumine bij toenemende proteïnurie. * **GFR:** Initieel verhoogd (hyperfiltratie: 120-140 ml/min/1.73m²), nadien progressieve daling tot eindstadium nierfalen. * **Nierbiopt:** Meestal niet uitgevoerd. Vroege afwijkingen: verdikking basale membraan, mesangiale expansie. Later: nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie), globale glomerulosclerose. * **Therapie:** Strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-remmers OF ARB's, SGLT2-inhibitoren (type 2). Rookstop, vermijden nefrotoxische producten. Lichaamsbeweging, gezonde voeding, vermagering, cholesterolverlagende behandeling. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Diabetische retinopathie kan aanwezig zijn. Nieren vertonen meestal geen verschrompeling. #### 2.2.4 Acuut nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) * **Klinische uitingen:** Hypertensie, hematurie (microscopisch/macroscopisch), rode bloedcelcilinders, proteïnurie. Bij ernstige, diffuse vormen: oedeem, oligurie, nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Ondersteunende behandeling (zoutbeperking, antihypertensiva, ACE-remmers/ARB's, lisdiuretica). Dialyse kan noodzakelijk zijn. * **Verwijzing naar nefroloog:** Dringend, vereist urgente aanpak. ##### 2.2.4.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis * **Voorkomen:** Afgenomen in Westerse wereld; vaker in economisch achtergestelde gebieden. * **Klinisch:** Nefritisch beeld 1-3 weken na infectie met groep A betahemolytische streptokok (faryngitis, otitis, impetigo). * **Urine:** Hematurie (microscopisch tot macroscopisch), proteïnurie. * **Bloed:** Verlaagd C3, verhoogde ASLO. Gedaalde GFR (tijdelijk). * **Biopt:** Proliferatieve glomerulonefritis met neerslag van immuunglobulines en complement. * **Behandeling:** Zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva. * **Verloop:** Bij kinderen meestal goed. Microscopische hematurie kan langdurig aanwezig blijven. ##### 2.2.4.2 Andere oorzaken van nefritisch syndroom * **Infectiegerelateerde glomerulonefritis:** Na staphylococcen infecties, infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts. * **Immuunglobuline en complement gemedieerde glomerulonefritis met membranoproliferatieve glomerulonefritis:** * **Klinisch:** Variabel, hypertensie, oedeem, nefritisch beeld mogelijk gecombineerd met nefrotisch syndroom. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Verhoogd serumcreatinine, verlaagde complementfactoren, hypoalbuminemie bij nefrotisch syndroom. * **GFR:** Meestal progressief dalend. * **Oorzaak:** Immuunglobuline gemedieerd (secundair op infectie zoals hepatitis C, auto-immuunlijden, monoklonale gammopathie) of complement gemedieerd (genetische mutatie, autoantilichamen). * **Verloop:** Vaak evolutie naar eindstadium nierlijden. #### 2.2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) * **Definitie:** Snelle deterioratie van nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden (glomerulaire hematurie, proteïnurie). * **Klinisch:** Acute achteruitgang nierfunctie, oplopend serumureum en creatinine, oligurie mogelijk. Bij secundaire vormen: symptomen van onderliggende ziekte. Een medische urgentie; spoedverwijzing naar ziekenhuis met dialysemogelijkheden. * **Urine:** Rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders, forse proteïnurie. Witte bloedcellen mogelijk. * **Bloedonderzoek:** Gericht op oorzaak (autoantilichamen), inschatten ernst, opsporen ionenstoornissen. Minimaal dagelijks bloedonderzoek. * **Onderzoek:** Meerdere keren dagelijks (bloeddruk, vullingstatus, diurese). Thoraxfoto voor vullingstatus en detectie longschade. * **GFR:** Laag. * **Nierbiopt:** Vrijwel steeds dringend uitgevoerd. Toont vaak sikkels (crescents) als teken van ernstige glomerulaire beschadiging. * **Indeling op biopt (immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines. 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines. 3. Afwezigheid van immuunglobulines (pauci-immuun). * **Behandeling:** Dringend in te stellen. Algemeen: nierfunctievervangende therapie, hypertensie behandelen, ionenstoornissen en overvulling voorkomen/behandelen. Specifiek: immuunonderdrukkende behandeling (corticosteroïden, cyclofosfamide), soms plasmaferese. * **Verloop:** Fulminant. Afhankelijk van reactie op therapie en snelheid van start. Kan leiden tot dialyseafhankelijkheid of eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose mede bepaald door systeemaantasting. Complicaties door infecties door immuunsuppressie. ##### 2.2.5.1 Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom) * **Mechanisme:** Autoantilichamen tegen de glomerulaire basale membraan (GBM), neerslag in nier en longen. * **Klinisch:** RPGN met longbloedingen. * **Urine:** Hematurie. * **Bloed:** Anemie (door bloeding), aanwezigheid anti-GBM antilichamen. * **Radiografie thorax:** Longbloedingen, mogelijk overvulling. * **Biopt:** Lineaire neerslag van immuunglobulines ter hoogte van de glomerulaire membraan op immunofluorescentie. * **Behandeling:** Immuunonderdrukkende medicatie, eventueel plasmaferese. ##### 2.2.5.2 ANCA geassocieerde glomerulonefritis / Granulomatose met polyangiitis * **Mechanisme:** ANCA's (Anti Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen). Vaak ook extrarenale vasculitis (luchtwegen, sinussen, longen). * **Klinisch:** Algemene malaise, koorts. Extrarenale vasculitis is belangrijk in anamnese en onderzoek. * **Bloed:** Aanwezigheid ANCA's, inflammatoir bloedbeeld, nierinsufficiëntie. * **Biopt:** Pauci-immuun glomerulonefritis (geen of beperkte immuunglobuline neerslag op immunofluorescentie). Vasculitis kan aangetoond worden indien bloedvaten aanwezig zijn. * **Behandeling:** Immuunonderdrukkende therapie. #### 2.2.6 Chronische glomerulonefritis * **Oorzaak:** Kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. * **Klinisch:** Nierinsufficiëntie en hypertensie op de voorgrond. Proteïnurie aanwezig. Frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. * **Nieren:** Klein. * **Biopt:** Sclerose en tubulo-interstitiële involutie. * **Behandeling:** RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva, SGLT2-inhibitoren (indien geen diabetes type 1). ### 2.3 Andere voorbeelden van glomerulaire ziekten #### 2.3.1 IgA nefropathie * **Voorkomen:** Meest frequente vorm van glomerulonefritis wereldwijd; meest frequente afwijking op nierbiopt. * **Klinisch:** Breed spectrum: asymptomatische microscopische hematurie, episoden van macroscopische hematurie (na luchtweginfectie, inspanning, vaccinatie), hypertensie, eindstadium nierlijden. * **Urine:** Microscopische hematurie, met of zonder episoden van macroscopische hematurie. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor. * **Bloed:** Serumcreatinine normaal of verhoogd, afhankelijk van ernst. Soms verhoogde IgA concentratie in plasma. * **GFR:** Normaal of verlaagd, tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Kenmerkend: mesangiale neerslag van IgA. Afhankelijk van ernst/stadium: mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulaire sclerose, interstitiële fibrose met tubulaire atrofie. Soms sikkelvorming. * **Behandeling:** Bij proteïnurie (ook zonder hypertensie): ACE-remmers of ARB's om proteïnurie te verminderen. Hypertensie behandelen. Maatregelen om cardiovasculair risico te verminderen (rookstop, zoutbeperking, beweging, vermijden obesitas, matige eiwitinname). * **Verloop:** Variërende prognose. Sommigen behouden nierfunctie, anderen evolueren traag (10-20 jaar) naar eindstadium nierlijden. Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Vereist nefrologische follow-up. Kan recidiveren na niertransplantatie. #### 2.3.2 IgA vasculitis (oude benaming: Henoch-Schönlein purpura) * **Mechanisme:** Vasculitis met neerslag van IgA in kleine bloedvaten. Aantasting van huid, darm en glomeruli. * **Voorkomen:** Frequenter bij kinderen. * **Klinisch syndroom:** Purpura, abdominale pijn, gewrichtspijn, huidrash, glomerulonefritis. Soms gastro-intestinale bloeding. * **Urine:** Hematurie en proteïnurie, tot nefrotisch syndroom. * **GFR:** Normaal of gedaald. * **Biopt:** Mesangiale neerslag van IgA (gelijk aan IgA nefropathie). * **Verloop:** Soms mild, soms snel evolutief nierlijden (RPGN). #### 2.3.3 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte gericht tegen eigen nucleair materiaal (anti-DNA antilichamen). * **Voorkomen:** Groot percentage patiënten met SLE ontwikkelt nierlijden. Regelmatig onderzoek van bloeddruk, urine en bloed bij SLE-patiënten is noodzakelijk. * **Mechanisme:** Immuunneerslagen (o.a. anti-dsDNA) in de nier leiden tot lupus nefritis. Plaats van neerslag en antilichaamtype bepalen het nierschadetype. * **Klassificatie (op basis van nierbiopt):** 1. **Minimale mesangiale lupus nefritis (Klasse I):** Geen afwijkingen op lichtmicroscopie, mesangiale immuundeposities op immunofluorescentie. Asymptomatisch, normaal urinesediment en nierfunctie. Zelden gediagnosticeerd door ontbreken van biopt. 2. **Mesangiale proliferatieve lupus nefritis (Klasse II):** Mesangiale hypercellulariteit, mesangiale matrix expansie. Mesangiale immuundeposities. Klinisch: mild renaal lijden met microscopische hematurie, proteïnurie, normale nierfunctie en afwezigheid hypertensie. 3. **Focale proliferatieve lupus nefritis (Klasse III):** Bij $< 50\%$ van de glomeruli glomerulonefritis op lichtmicroscopie. Subendotheliale neerslagen. Klinisch: hematurie, proteïnurie. Soms hypertensie en gedaalde nierfunctie. 4. **Diffuse proliferatieve lupus nefritis (Klasse IV):** Bij $> 50\%$ van de glomeruli glomerulonefritis. Subendotheliale deposities. Ernstigste vorm: nefritisch beeld met hypertensie en nierinsufficiëntie. Verlaagde complementfactoren (lage C3 en C4). 5. **Membraneuze nefropathie door lupus (Klasse V):** Verdikking glomerulaire wand, subepitheliale neerslagen op immunofluorescentie. Forse proteïnurie tot nefrotisch syndroom (geen nefritisch beeld). 6. **Gevorderde scleroserende lupus nefritis:** $> 90\%$ gescleroseerde glomeruli zonder tekenen van activiteit. Evolutie naar eindstadium nierfalen. * **Niet-glomerulaire afwijkingen:** Vasculaire letsels, tubulo-interstitiële schade. * **Bloed:** Aanwezigheid autoantilichamen (anti-dsDNA). * **Kliniek:** Afhankelijk van klasse. Vaak extrarenale manifestaties van SLE (artralgieën, huiduitslag, vasculitis, neurologische symptomen). * **Behandeling:** Afhankelijk van biopt en kliniek (afwachtend tot immuunonderdrukkende medicatie). Weinig effect verwacht bij gescleroseerde lupus nefritis zonder ziekteactiviteit. * **Verloop:** Aanzienlijk percentage evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 2.3.4 Alport syndroom (hereditaire nefritis) * **Kenmerken:** Progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen. * **Oorzaak:** Mutatie in genen voor collageen type IV, leidend tot afwijkende basale membraan in glomeruli, tubuli, cochlea en ogen. Meest frequente overerving is X-gebonden. * **Klinisch (X-gebonden):** Vrouwen: meestal hematurie, soms nierinsufficiëntie. Mannen: ernstig glomerulair lijden, progressie naar CKD stadium 5 (gemiddeld 16-35 jaar). Jongens: microscopische hematurie met episoden van macroscopische hematurie, later proteïnurie, hypertensie. * **Diagnose:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid), nierbiopt, genetisch onderzoek. * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie, dunne basaal membraan nefropathie. #### 2.3.5 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Voorkomen:** Frequent. Vaak drager van mutaties zoals bij autosomaal recessieve Alport syndroom. * **Kenmerken:** Microscopische hematurie, meestal familiaal. Nierfunctie meestal niet aangetast. * **Diagnose:** Vaak geen nierbiopt nodig. Elektronenmicroscopie toont verdunde basale membraan. ### 2.4 Vasculitis * **Definitie:** Inflammatie met necrose van bloedvaten, op auto-immune basis, soms uitgelokt door infectie of medicatie. * **Indeling:** Naargelang de grootte van de aangetaste bloedvaten. Vasculitiden van kleine en middelgrote arteriën kunnen nierafwijkingen geven. * **Voorbeelden met renale manifestaties:** * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). * Cryoglobuline-geassocieerde vasculitis. * ANCA-geassocieerde vasculitiden (bv. granulomatose met polyangiitis). * **Nierbetrokkenheid:** Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis kunnen glomeruli aantasten en RPGN veroorzaken. Polyarteritis nodosa tast middelgrote vaten aan en kan nierinsufficiëntie induceren. * **Klinisch:** Meestal systeemziekte met koorts en inflammatie. Specifieke symptomen afhankelijk van getroffen vaten (huid, ogen, zenuwen, longen). * **Behandeling:** Meestal immuunonderdrukkende medicatie. ### 2.5 Cryoglobulinemie * **Mechanisme:** Cryoglobulines (immuunglobulines en complement factoren die precipiteren bij lage temperatuur) kunnen vasculitis en glomerulair lijden veroorzaken. * **Voorkomen:** Zeldzaam. Essentieel of secundair aan virale infectie (hepatitis C), monoklonale gammopathie, lymfoproliferatieve ziekte, auto-immuunlijden. * **Klinisch:** Vasculitis met purpura, artralgie, Raynaud syndroom, huidwonden. Glomerulair lijden van asymptomatische hematurie/proteïnurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Aanwezigheid cryoglobulines, gedaalde complementfactoren, afwijkingen passend bij onderliggende ziekte. * **Biopt:** Vaak membranoproliferatieve glomerulonefritis. * **Behandeling:** Behandeling onderliggende ziekte, koude vermijden, soms immuunonderdrukkende medicatie, soms plasmaferese. * **Verloop:** Indolent, soms RPGN. --- # Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) en chronische glomerulonefritis Dit gedeelte beschrijft de ernstige, snel progressieve vorm van glomerulonefritis (RPGN) en de langdurige, chronische variant, inclusief hun oorzaken, klinische presentatie, diagnose, behandeling en prognose. ### 3.1 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak in combinatie met tekenen van glomerulair lijden zoals glomerulaire hematurie en proteïnurie. Het is een medische urgentie die onmiddellijke verwijzing naar een ziekenhuis met dialysemogelijkheden vereist. #### 3.1.1 Klinische presentatie De klinische presentatie omvat een acute verslechtering van de nierfunctie met snel stijgende serumureum- en creatininegehalten. Oligurie kan aanwezig zijn. Bij secundaire vormen staan de symptomen van de onderliggende ziekte vaak op de voorgrond, zoals hemoptoë bij anti-GBM-ziekte en vasculitissymptomen bij granulomatose met polyangiitis. De urine kan, indien geen anurie optreedt, rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie bevatten. Witte bloedcellen kunnen ook aanwezig zijn. Bloedonderzoek is gericht op het achterhalen van de oorzaak, het inschatten van de ernst van het nierlijden en het detecteren van levensbedreigende ionenstoornissen. Dagelijkse bloedonderzoeken en frequente klinische observaties (bloeddruk, vullingstatus, diurese, gewicht) zijn noodzakelijk. Een radiografie van de longen is cruciaal voor het beoordelen van de vullingstatus en het detecteren van longschade door onderliggende ziekten. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is laag. #### 3.1.2 Diagnose Een nierbiopt wordt vrijwel altijd dringend uitgevoerd. Naast ziekteafhankelijke afwijkingen worden vaak 'sikkels' of 'crescents' (epitheliale proliferatie in de ruimte van Bowman) gezien, wat duidt op zeer ernstige glomerulaire beschadiging. Op basis van de bevindingen van de immunofluorescentie wordt RPGN onderverdeeld in drie groepen: 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines. 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines. 3. Afwezigheid van immuunglobulines. Deze indeling is ook bruikbaar bij de bespreking van de oorzaken van RPGN. #### 3.1.3 Behandeling De behandeling moet dringend worden ingesteld. Een algemene behandeling omvat nierfunctievervangende therapie, behandeling van hypertensie, en het vermijden en behandelen van ionenstoornissen en overvulling. De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak en omvat meestal immuunonderdrukkende therapie, zoals corticosteroïden en cyclofosfamide, en soms plasmaferese om schadelijke antilichamen te verwijderen. #### 3.1.4 Verloop RPGN verloopt fulminant. De evolutie is afhankelijk van de reactie op de immuunonderdrukkende behandeling en de snelheid waarmee deze is gestart. Laattijdige of onvoldoende effectieve behandeling kan leiden tot dialyseafhankelijkheid op korte termijn. Indien de nierfunctie enigszins herstelt, kan dit op langere termijn leiden tot eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose ad vitam wordt mede bepaald door systeemaantasting bij onderliggende ziekten (bv. vasculitis). Infecties, veroorzaakt door immuunonderdrukkende medicatie, kunnen het verloop compliceren. #### 3.1.5 Oorzaken van RPGN De oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis kunnen worden ingedeeld op basis van de immunofluorescentiebevindingen: * **Anti-GBM (glomerulaire basale membraan) antibody disease (Goodpasture syndroom):** Hierbij worden autoantilichamen tegen de basale membraan aangemaakt, die neerslaan in de nier en de longen. Klinisch manifesteert dit zich als RPGN in combinatie met longbloedingen. Urine toont hematurie. Bloedonderzoek toont anemie en de aanwezigheid van anti-GBM-antilichamen. Thoraxfoto's tonen longbloedingen en mogelijk overvulling. Biopsie toont lineaire neerslag van immuunglobulines op de glomerulaire membraan. Behandeling omvat immuunonderdrukkende medicatie en plasmaferese. * **ANCA-geassocieerde glomerulonefritis/Granulomatose met polyangiitis (Ziekte van Wegener):** Dit kan leiden tot RPGN en vaak gepaard met extrarenale vasculitis (luchtwegen, sinussen, longen). Algemene malaise en koorts zijn frequent. Bloedonderzoek toont de aanwezigheid van Anti Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen (ANCA's). Het biopt toont op immunofluorescentie geen (of beperkte) neerslag van immuunglobulines (pauci-immuun glomerulonefritis). Behandeling is immuunonderdrukkend. * **Membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA nefropathie, infectie-gerelateerde glomerulonefritis, lupus nefritis, IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Deze aandoeningen kunnen ook aanleiding geven tot RPGN en worden gekenmerkt door granulaire neerslag van immuunglobulines, hoewel in sommige gevallen, zoals IgA nefropathie en IgA vasculitis, de specifieke kenmerken variëren. ### 3.2 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis is een langdurige, progressieve vorm van nierlijden die het gevolg kan zijn van diverse vormen van glomerulonefritis. #### 3.2.1 Kenmerken Bij chronische glomerulonefritis staan nierinsufficiëntie en hypertensie op de voorgrond. Proteïnurie is ook aanwezig. Het is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. De nieren zijn vaak klein en het nierbiopt toont sclerose en tubulo-interstitiële involutie. #### 3.2.2 Behandeling De algemene behandeling omvat het gebruik van renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (indien geen diabetes type 1). #### 3.2.3 Oorzaken Chronische glomerulonefritis kan ontstaan uit de meeste vormen van acute en subacute glomerulonefritis die niet volledig herstellen of behandeld worden. Voorbeelden hiervan zijn IgA nefropathie, lupus nefritis, en diabetische nefropathie. ### 3.3 Voorbeelden van chronische en progressieve glomerulopathieën #### 3.3.1 IgA nefropathie * **Voorkomen:** Dit is de meest frequente vorm van glomerulonefritis en de meest voorkomende afwijking op een nierbiopt. * **Klinische presentatie:** Een breed spectrum, variërend van asymptomatische microscopische hematurie, episodes van macroscopische hematurie (vaak na infecties van de bovenste luchtwegen, zware lichamelijke inspanning of vaccinatie), tot hypertensie en eindstadium nierlijden. * **Urine:** Microscopische hematurie, al dan niet met episodes van macroscopische hematurie. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor. * **Bloedonderzoek:** Serumcreatinine kan normaal of verhoogd zijn, afhankelijk van de ernst. De IgA-concentratie in plasma kan soms verhoogd zijn. GFR is variabel, van normaal tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Kenmerkend is de mesangiale neerslag van IgA, met afhankelijk van de ernst en het stadium: mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulaire sclerose, en interstitiële fibrose met tubulaire atrofie. Soms ook sikkelvorming. * **Behandeling:** Bij proteïnurie (ook zonder hypertensie) worden ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers gebruikt om de proteïnurie te verminderen. Hypertensie dient behandeld te worden. Maatregelen ter cardiovasculaire risicovermindering (rookstop, zoutbeperking, lichaamsbeweging, gewichtsbeheersing, beperkte eiwitinname) zijn belangrijk. * **Verloop:** Prognose is uiteenlopend, variërend van behoud van nierfunctie tot een langzame evolutie (10-20 jaar) naar eindstadium nierlijden. Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Regelmatige nefrologische follow-up is noodzakelijk. Herval na niertransplantatie is mogelijk. #### 3.3.2 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Systemische lupus erythematosus (SLE) is een auto-immuunziekte die nierbetrokkenheid (lupus nefritis) kan veroorzaken door immuunneerslagen (onder andere anti-dsDNA-antilichamen). * **Klinische presentatie:** Afhankelijk van de klasse van lupus nefritis, variërend van asymptomatisch tot nefritisch syndroom met hypertensie en nierinsufficiëntie, of nefrotisch syndroom. Vaak zijn er extrarenale manifestaties van SLE aanwezig. * **Classificatie op biopt:** Er worden zes klassen onderscheiden op basis van histologische bevindingen, die de ernst en prognose bepalen. Patiënten kunnen evolueren tussen klassen. * Klasse I: Minimale mesangiale lupus nefritis. * Klasse II: Mesangiale proliferatieve lupus nefritis. * Klasse III: Focale proliferatieve lupus nefritis. * Klasse IV: Diffuse proliferatieve lupus nefritis (meest ernstig). * Klasse V: Membraneuze nefropathie door lupus (forse proteïnurie, nefrotisch syndroom). * Klasse VI: Gevorderde scleroserende lupus nefritis (evolutie naar eindstadium nierfalen). * **Diagnose:** Nierbiopt is cruciaal voor diagnose, classificatie en monitoring. Laboratoriumonderzoek toont autoantilichamen (anti-dsDNA) en vaak verlaagde complementfactoren (C3 en C4). * **Behandeling:** Afhankelijk van bioptbevindingen en kliniek, variërend van afwachten tot immuunonderdrukkende medicatie. * **Verloop:** Een aanzienlijk deel van de patiënten evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 3.3.3 Diabetische nierziekte (diabetes nefropathie) * **Voorkomen:** Een belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen, vooral bij type 1 en type 2 diabetes. * **Ontstaansmechanismen:** Hyperglycemie speelt een centrale rol. Vroege afwijkingen omvatten glomerulaire hyperfiltratie door vasodilatatie van de afferente arteriole en vasoconstrictie van de efferente arteriole, leidend tot intraglomerulaire hypertensie en uiteindelijk glomerulosclerose. RAAS-activatie en tubuloglomerulaire feedback dragen hieraan bij. Genetische predispositie, hypertensie, leeftijd en obesitas zijn ook belangrijke factoren. * **Klinische presentatie:** Vaak langdurig asymptomatisch, gevolgd door oedeem en vaak hypertensie. * **Urine:** Variërende albuminurie tot nefrotische proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. * **Bloedonderzoek:** Traag progressieve daling van serumalbumine bij toenemende proteïnurie. Langzame stijging van serumcreatinine door dalende GFR. * **GFR:** Initieel hyperfiltratie met verhoogde GFR, daarna progressieve daling tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan en mesangiale expansie. Later treedt nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) en globale glomerulosclerose op. * **Behandeling:** Strikte glycemieregeling is essentieel. Hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-remmers of ARB's, en SGLT2-inhibitoren (bij type 2 diabetes). Rookstop en vermijden van nefrotoxische producten. Leefstijladviezen (beweging, voeding, gewichtsverlies) en cholesterolregulatie zijn ook belangrijk. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Retinopathie kan aanwezig zijn. #### 3.3.4 Alport syndroom (erfelijke nefritis) * **Oorzaak:** Mutaties in genen coderend voor collageen type IV, leidend tot een afwijkende basale membraan in nieren, ogen en oren. Meest frequente overerving is X-gebonden. * **Klinische presentatie:** Progressief glomerulair lijden, geassocieerd met gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Jongens met X-gebonden overerving ontwikkelen ernstig glomerulair lijden, proteïnurie, hypertensie en bereiken vaak eindstadium nierfalen tussen 16 en 35 jaar. Vrouwen met de mutatie vertonen meestal hematurie en soms nierinsufficiëntie. * **Diagnose:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid), nierbiopt en genetisch onderzoek. * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie, dunne basale membraan nefropathie. * **Verloop:** Progressief, met vaak eindstadium nierfalen. #### 3.3.5 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Kenmerken:** Microscopische hematurie, vaak familiaal voorkomend. Vaak gedragen patiënten dezelfde mutaties als bij de autosomaal recessieve vorm van Alport syndroom. * **Nierfunctie:** De nierfunctie komt meestal niet in het gedrang. * **Diagnose:** Vaak geen nierbiopt nodig. Elektronenmicroscopie toont een verdunde basale membraan. ### 3.4 Overlap en klinische syndromen Er is aanzienlijke overlap tussen de klinische syndromen. Nefritisch syndroom en RPGN overlappen sterk; bij nefritisch syndroom staan urineafwijkingen, hypertensie en oedeem voorop, terwijl bij RPGN de snelle daling van de nierfunctie domineert. Patiënten met nefritis kunnen ook nefrotisch zijn (nefrotisch/nefritisch syndroom). Chronische glomerulonefritis is een belangrijke oorzaak van eindstadium nierfalen. > **Tip:** Het onderscheid tussen glomerulopathie en glomerulonefritis is gebaseerd op de aanwezigheid van ontsteking en infiltratie van ontstekingscellen. Glomerulopathie duidt op schade zonder significante ontsteking, terwijl glomerulonefritis (zoals RPGN) gepaard gaat met uitgesproken ontsteking. > **Tip:** Bij hematurie dient altijd urologische pathologie te worden uitgesloten. Dismorfe rode bloedcellen of acanthocyten in de urine zijn aanwijzingen voor glomerulaire oorsprong. > **Tip:** Het monitoren van 24-uurs proteïnurie is cruciaal voor het inschatten van de ziekte-evolutie en de prognose bij diverse glomerulopathieën. > **Tip:** Bij verdenking op RPGN is dringende verwijzing naar een gespecialiseerd centrum essentieel vanwege de noodzaak van snelle diagnose en behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een algemene term voor ziekten die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten. Dit kan leiden tot diverse symptomen zoals proteïnurie, hematurie en nierinsufficiëntie. | | Glomerulus | Het microscopische filterelement in de nieren dat verantwoordelijk is voor het filteren van bloed en het vormen van primaire urine. Het bestaat uit capillaire lissen omgeven door het kapsel van Bowman. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwit, voornamelijk albumine, in de urine. Dit duidt op een beschadiging van de glomerulaire filterbarrière. | | Hematurie | De aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine, wat kan variëren van microscopisch (niet zichtbaar met het blote oog) tot macroscopisch (urine kleurt rood of bruin). | | Nefrotisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur), hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie. Het duidt op significante schade aan de glomerulaire filters. | | Nefritisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door hematurie (vaak met rode bloedcelcilinders), proteïnurie, hypertensie en verminderde nierfunctie. Het wijst op een actieve ontsteking van de glomeruli (glomerulonefritis). | | Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis die wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak met vorming van ‘sikkels’ (crescents) in de glomeruli op biopt. | | Chronische glomerulonefritis | Een langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot geleidelijke verslechtering van de nierfunctie en uiteindelijk chronisch nierlijden kan veroorzaken. | | Nierbiopt | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje niermateriaal wordt weggenomen om onder de microscoop te onderzoeken op afwijkingen. Dit is vaak essentieel voor de diagnose van glomerulopathieën. | | Immuunglobulines | Antilichamen die een rol spelen in het immuunsysteem. Neerslag van immuunglobulines in de glomeruli is een veelvoorkomend kenmerk van veel glomerulonefritis. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen die de buitenkant van de glomerulaire capillairen bekleden en een cruciale rol spelen in de filterfunctie van de glomerulus. Schade aan podocyten leidt tot proteïnurie. | | Basale membraan | Een laag van extracellulaire matrix die de capillairen van de glomerulus omgeeft. Beschadiging van de basale membraan is een belangrijke factor in veel glomerulopathieën. | | Mesangium | Een structuur binnen de glomerulus die bestaat uit mesangiale cellen en matrix. Het speelt een rol in de ondersteuning en regulatie van de glomerulaire filtratie. | | Sclerose | Een pathologische verdikking en verharding van weefsel, in dit geval van de glomeruli, wat leidt tot verminderde functie. | | IgA nefropathie | De meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gekenmerkt door de neerslag van IgA-antilichamen in het mesangium van de glomeruli. Dit kan leiden tot variabele symptomen, waaronder hematurie en proteïnurie. | | Lupus nefritis | Nierontsteking die optreedt als gevolg van systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. Immuunafzettingen in de nieren veroorzaken diverse vormen van nierschade. | | Alport syndroom | Een erfelijke nierziekte die wordt gekenmerkt door progressief glomerulair lijden, vaak gecombineerd met gehoorverlies en oogafwijkingen, veroorzaakt door defecten in collageen type IV. | | Diabetische nefropathie | Nierschade die optreedt als gevolg van langdurige diabetes mellitus. Hyperglycemie en intraglomerulaire hypertensie spelen een sleutelrol in de ontwikkeling ervan. |

# Indeling van glomerulair lijden Glomerulair lijden kan worden ingedeeld op basis van de oorzaak, de histopathologie en de klinische presentatie [4](#page=4). ### 1.1 Indeling op basis van oorzaak De oorzaken van glomerulair lijden kunnen divers zijn. Enkele belangrijke categorieën zijn [5](#page=5): * **Zonder duidelijke oorzaak (idiopathisch)** [5](#page=5). * **Diabetes mellitus** [5](#page=5). * **Auto-immuun lijden** [5](#page=5). * **Gerelateerd aan infectie (post-infectieus)** [5](#page=5). * **Gerelateerd aan maligniteit** [5](#page=5). * **Amyloïdose** [5](#page=5). * **Genetisch** [5](#page=5). * **Medicatie** [5](#page=5). ### 1.2 Indeling op basis van anatomopathologie Deze indeling kijkt naar de locatie van de laesies binnen de glomerulus. De primaire locaties waar neerslag kan optreden zijn [6](#page=6): * **Subepitheliaal** [10](#page=10) [11](#page=11). * **Subendotheliaal** [10](#page=10) [12](#page=12). * **Mesangiaal** [10](#page=10). * **Mesangiaal en subepitheliaal gecombineerd** [10](#page=10) [13](#page=13). Een normale glomerulus heeft geen neerslag op deze locaties [10](#page=10). ### 1.3 Globaal vocabulaire en classificatie van glomerulonefritis * **Glomerulonefritis** wordt gedefinieerd als ontsteking met infiltratie van cellen en plasmaproducten [15](#page=15). * **Glomerulopathie** is een bredere term die aandoeningen van de glomeruli omvat [15](#page=15). * **Proliferatieve glomerulonefritis** kan op verschillende locaties proliferatie vertonen: * Mesangiaal [15](#page=15). * Endotheliaal [15](#page=15). * Epitheliaal [15](#page=15). Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt tussen: * **Actieve letsels** [15](#page=15). * **Oude letsels** [15](#page=15). --- # Klinische presentaties van glomerulair lijden Dit gedeelte beschrijft de diverse manieren waarop glomerulair lijden zich klinisch kan manifesteren, variërend van subtiele urineafwijkingen tot ernstige syndromen [17](#page=17) [59](#page=59) [68](#page=68). ### 2.1 Indeling op basis van klinische presentatie Glomerulair lijden kan worden ingedeeld op basis van de klinische presentatie. De belangrijkste presentatievormen zijn [17](#page=17) [18](#page=18) [87](#page=87): * Asymptomatisch [17](#page=17). * Macroscopische hematurie [17](#page=17). * Nefrotisch syndroom [17](#page=17). * Mild nefritisch syndroom [17](#page=17). * Ernstig nefritisch syndroom (Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), snel evolutieve glomerulonefritis) [17](#page=17). * Chronische glomerulonefritis [17](#page=17). ### 2.2 Asymptomatische urineafwijkingen Asymptomatische urineafwijkingen kenmerken zich door microscopische hematurie en/of proteïnurie, terwijl de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) vrijwel normaal is. Patiënten vertonen doorgaans geen hypertensie en geen oedeem [19](#page=19). #### 2.2.1 Microscopische hematurie en/of proteïnurie Deze categorie omvat patiënten met: * Proteïnurie: meer dan 300 milligram per dag, maar minder dan 3,5 gram per dag [24](#page=24). * Microscopische hematurie: meer dan 25 rode bloedcellen per microliter urine [24](#page=24). Oorzaken van asymptomatische/oligosymptomatische urineafwijkingen kunnen zijn [25](#page=25) [26](#page=26): * **Rode bloedcellen:** * IgA nefropathie [25](#page=25). * Milde vorm van glomerulonefritis [25](#page=25). * Dunne basale membraan ziekte [25](#page=25). * Syndroom van Alport (hereditaire nefritis) [25](#page=25). * Urologische oorzaken [25](#page=25). * **Proteïne:** * Diabetes nefropathie (vroeg stadium) [26](#page=26). * Intraglomerulaire hypertensie [26](#page=26). * Endotheelschade [26](#page=26). * Secundaire focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) [26](#page=26). * Orthostatische proteïnurie [26](#page=26). * Proteïnurie geassocieerd met lichamelijke inspanning, koorts [26](#page=26). ### 2.3 Macroscopische hematurie Macroscopische hematurie betekent dat bloed in de urine zichtbaar is met het blote oog. Oorzaken hiervan kunnen zijn [20](#page=20) [27](#page=27): * IgA nefropathie [27](#page=27). * Urologische oorzaken [27](#page=27). * Polycystische nieren [27](#page=27). * Syndroom van Alport [27](#page=27). ### 2.4 Nefrotisch syndroom Het nefrotisch syndroom wordt gedefinieerd door een combinatie van symptomen, waaronder oedeem, proteïnurie groter dan 3,5 gram per dag, hypoalbuminemie en meestal hyperlipidemie [21](#page=21) [28](#page=28). Kenmerken van het nefrotisch syndroom zijn: * Oedeem [21](#page=21) [28](#page=28). * Glomerulaire proteïnurie > 3,5 gram per dag [21](#page=21) [28](#page=28). * Hypoalbuminemie [21](#page=21) [28](#page=28). * Meestal hyperlipidemie [21](#page=21) [28](#page=28). Vergeleken met het nefritisch syndroom is oedeem hierbij prominent aanwezig, is de bloeddruk meestal normaal en is de proteïnurie veel hoger. Rode bloedcelcilinders zijn afwezig, en serum albumine is verlaagd [23](#page=23). ### 2.5 Nefritisch syndroom Het nefritisch syndroom wordt gekenmerkt door een combinatie van symptomen die duiden op ontstekingen in de glomeruli [22](#page=22) [60](#page=60). De belangrijkste kenmerken van het nefritisch syndroom zijn: * Hypertensie [22](#page=22) [60](#page=60). * Oedeem [22](#page=22) [60](#page=60). * Proteïnurie [22](#page=22) [60](#page=60). * Glomerulaire hematurie [22](#page=22) [60](#page=60). * Celcilinders in de urine [22](#page=22) [60](#page=60). * Gedaalde nierfunctie [22](#page=22) [60](#page=60). * Oligurie [22](#page=22) [60](#page=60). In vergelijking met het nefrotisch syndroom is de proteïnurie minder ernstig (groter dan 300 mg/dag en minder dan 3,5 gram/dag). Microscopische hematurie is hierbij obligaat aanwezig en rode bloedcelcilinders worden vaak gevonden. De serum albumine is normaal of slechts discreet verlaagd [23](#page=23). ### 2.6 Snel evolutieve glomerulonefritis (RPGN) Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is een ernstige vorm van nefritisch syndroom die wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie [17](#page=17) [18](#page=18) [87](#page=87). ### 2.7 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis verwijst naar glomerulair lijden dat leidt tot langdurige nierschade. De specifieke presentatie kan variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de mate van progressie [17](#page=17) [59](#page=59) [68](#page=68). ### 2.8 Vergelijking nefrotisch vs. nefritisch syndroom Een directe vergelijking van de twee syndromen laat de volgende verschillen zien [23](#page=23): | Kenmerk | Nefrotisch syndroom | Nefritisch syndroom | | :------------------ | :------------------ | :------------------ | | Oedeem | ++++ | ++ | | Bloeddruk | Meestal normaal | Verhoogd | | Proteïnurie | ++++ | ++ | | Microscopische hematurie | Is mogelijk | Obligaat aanwezig | | Rode bloedcelcilinders | Afwezig | Aanwezig | | Serum albumine | Verlaagd | Normaal / discreet verlaagd | --- # Specifieke oorzaken van glomerulair lijden Dit hoofdstuk behandelt diverse specifieke oorzaken die kunnen leiden tot glomerulair lijden, waaronder diabetische nefropathie, amylose, IgA nefropathie en lupus nefritis. ### 3.1 Diabetische nefropathie Diabetische nefropathie is een complicatie van langdurige hyperglycemie bij verschillende vormen van diabetes mellitus, waaronder type I, type II en secundaire vormen. De nefropathie manifesteert zich typisch 10 tot 15 jaar na het begin van de diabetes. Hoewel de incidentie en progressie vroeger significant waren, is de prognose tegenwoordig gunstiger door optimale behandeling van diabetes, strikte glycemiecontrole en bloeddrukbehandeling met ACE-inhibitoren, ARBs en SGLT2-inhibitoren [42](#page=42) [43](#page=43). #### 3.1.1 Epidemiologie en evolutie Bij type I diabetes ontwikkelde vroeger 25-45% na 20 jaar 'overt nephropathy' en 4-17% chronische nierziekte stadium 5 (CKD5). Momenteel zijn deze percentages aanzienlijk lager en evolueert de aandoening niet altijd naar CKD5, zelfs bij aanwezigheid van proteïnurie [43](#page=43). #### 3.1.2 Typisch verloop Het typische verloop van diabetische nefropathie kenmerkt zich door: * Hyperfiltratie [44](#page=44) [57](#page=57). * Matig verhoogde albuminurie [44](#page=44) [57](#page=57). * Ernstig verhoogde albuminurie [44](#page=44) [57](#page=57). * Nefritisch syndroom met verminderde nierfunctie [44](#page=44) [57](#page=57). #### 3.1.3 Pathologische veranderingen Pathologisch worden veranderingen waargenomen zoals: * Verdikking van de basale membraan [45](#page=45). * Mesangiale expansie [45](#page=45). * Nodulaire sclerose [45](#page=45). * Globale glomerulosclerose [45](#page=45). #### 3.1.4 Nierlijden bij diabetes type 2 Bij diabetes type 2 kan diabetische nefropathie optreden, vergelijkbaar met type 1. Echter, vasculair lijden kan hierbij meer op de voorgrond staan, wat leidt tot een minder typisch verloop waarbij proteïnurie minder prominent is; dit wordt dan eerder aangeduid als 'CKD bij diabetes' [47](#page=47). #### 3.1.5 Risicofactoren Belangrijke risicofactoren voor diabetische nefropathie zijn: * Hyperglycemie [48](#page=48). * Arteriële hypertensie [48](#page=48). * Genetische voorbeschiktheid [48](#page=48). * Roken [48](#page=48). #### 3.1.6 Preventie en behandeling Preventie en behandeling richten zich op: * Strikte glycemie-regeling [49](#page=49) [53](#page=53). * Behandeling van arteriële hypertensie met ACE-inhibitoren of ARBs [49](#page=49) [53](#page=53). * Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitoren bij type 2 diabetes mellitus [49](#page=49) [53](#page=53). * Rookstop [53](#page=53). De tubulo-glomulaire feedback speelt een rol, waarbij hyperglycemie leidt tot minder zout bij de macula densa, wat resulteert in hyperfiltratie. SGLT2-inhibitoren helpen de hyperglycemie en hyperfiltratie te verminderen, en blokkeren het RAAS [51](#page=51) [52](#page=52). #### 3.1.7 Beperkingen van albumine opname Diabetische nierziekte beïnvloedt zowel glomerulaire als tubulaire functies. Naast glomerulair lijden (hyperfiltratie, verhoogde albuminurie), treedt ook tubulopathie op door toxiciteit van albumine en een gedaalde heropname ervan [50](#page=50). #### 3.1.8 Bevindingen die pleiten tegen diabetische nefropathie (type I) Bepaalde bevindingen kunnen wijzen op een andere oorzaak dan diabetische nefropathie bij type I diabetes: * Aanwezigheid van proteïnurie minder dan 5 jaar na aanvang van diabetes [54](#page=54). * Actief urinesediment [54](#page=54). * Acute nierinsufficiëntie [54](#page=54). * Afwezigheid van retinopathie [54](#page=54). #### 3.1.9 Screening op albuminurie * Type I diabetes: vanaf 5 jaar na diagnose [56](#page=56). * Type II diabetes: vanaf de diagnose [56](#page=56). ### 3.2 Amylose Amylose kan leiden tot grote nieren. Er zijn verschillende types amylose, waaronder AL amylose en AA amylose [40](#page=40) [41](#page=41). * **AL amylose:** Gekenmerkt door AL fibrillen, die ontstaan uit monoklonale lichte ketenfragmenten [41](#page=41). * **AA amylose:** Gekenmerkt door AA fibrillen, geassocieerd met chronische inflammatie (bv. reumatoïde artritis, chronische infecties, wonden, tuberculose) [41](#page=41). ### 3.3 IgA nefropathie IgA nefropathie is een belangrijke oorzaak van glomerulair lijden. Het kan zich presenteren met [67](#page=67): * Microscopische hematurie [76](#page=76). * Macroscopische hematurie [76](#page=76). * Nefritisch syndroom [76](#page=76). * Snel evolutieve glomerulonefritis (RPGN) [76](#page=76). * Chronische glomerulonefritis [76](#page=76). Histologisch wordt er IgA neerslag in het mesangium gezien. Behandeling is ook een aspect van IgA nefropathie [76](#page=76). ### 3.4 Lupus nefritis Lupus nefritis is een gevolg van systemische lupus erythematodes (SLE) en treft vaak jonge vrouwen. Een significant percentage ontwikkelt nefropathie met een verhoogd risico op nierfalen [80](#page=80) [81](#page=81). #### 3.4.1 Klinische presentatie en diagnostiek De presentatie kan variëren en omvat vaak afwijkingen in het urinesediment en proteïnurie, hypertensie en een verminderde nierfunctie. Diagnostische markers omvatten anti-dsDNA antistoffen en gedaalde complementfactoren C3 en C4. Bij verdenking op nieraantasting is een nierbiopt essentieel [80](#page=80). #### 3.4.2 Pathologische vormen van nierlijden bij SLE Nierlijden bij SLE kan zich manifesteren als: * Immuuncomplex glomerulonefritis [81](#page=81). * Interstitiële nefritis [81](#page=81). * Vasculaire afwijkingen [81](#page=81). De glomerulonefritis wordt gekenmerkt door neerslag van complexen met IgG, IgA, IgM en complementfactoren. Histologisch worden verschillende classificaties onderscheiden, waaronder [82](#page=82): * Minimale mesangiale LN [83](#page=83). * Mesangiaal proliferatieve LN [83](#page=83). * Focale of diffuse proliferatieve Lupus Nefritis [83](#page=83). * Membranøze Lupus Glomerulopathie [83](#page=83). * Eventuele evolutie naar scleroserende LN [83](#page=83). ### 3.5 Andere oorzaken van glomerulair lijden #### 3.5.1 Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) FSGS kan primair zijn of secundair aan andere oorzaken zoals een maladaptieve respons bij een verminderd aantal nefronen, obesitas of HIV-geassocieerde nefropathie. Genetische factoren spelen ook een rol [38](#page=38). #### 3.5.2 Membranøze glomerulopathie Membranøze glomerulopathie komt voornamelijk voor bij volwassenen en wordt gekenmerkt door proteïnurie. Het kan primair of secundair optreden [39](#page=39). #### 3.5.3 Post-infectieuze glomerulonefritis Dit type glomerulonefritis wordt gekenmerkt door acute ontsteking van de glomeruli met neutrofielen en neerslag van Ig en complement [63](#page=63) [64](#page=64). #### 3.5.4 Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) MPGN kan een nefritisch beeld geven, soms ook met een nefrotisch beeld. Het is geassocieerd met infecties, auto-immuunlijden, monoklonale gammopathie, complementstoornissen en cryoglobulinemie [65](#page=65) [66](#page=66). #### 3.5.5 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura) Deze aandoening treft meestal kinderen en kan gepaard gaan met abdominale pijn, gewrichtspijn, purpura en huiduitslag. Het nefritisch syndroom is een veelvoorkomende manifestatie, net als snel evolutieve glomerulonefritis (RPGN), met mesangiale neerslag van IgA [77](#page=77). #### 3.5.6 Anti-GBM antilichaam ziekte (Goodpasture syndroom) Dit syndroom kan leiden tot snel evolutieve glomerulonefritis (RPGN) met hematurie en oligurie, en soms hemoptoe. Biopsie toont sikkels. Kenmerkend is de lineaire neerslag van Ig [71](#page=71) [72](#page=72). #### 3.5.7 ANCA-geassocieerde glomerulonefritis Dit type glomerulonefritis, zoals granulomatose met polyangiitis, leidt tot snel evolutieve glomerulonefritis (RPGN) en is een systeemziekte die ook de bovenste luchtwegen en longen kan aantasten. Het wordt gekenmerkt door ANCA en is een pauci-immuun glomerulonefritis, waarbij sikkels op het biopt gezien worden. Er is geen Ig neerslag [71](#page=71) [73](#page=73). #### 3.5.8 Alport syndroom Het syndroom van Alport is een erfelijke nefritis, meestal X-gebonden recessief, geassocieerd met collageen type IV-afwijkingen, gehoorverlies en kan resulteren in nierfalen [84](#page=84). #### 3.5.9 Dunne basale membraan ziekte Dit kan het gevolg zijn van mutaties, vergelijkbaar met autosomaal recessieve vormen van Alport. Kenmerkend is microscopische hematurie en een familiair patroon met autosomaal dominante overerving [85](#page=85). --- # Behandeling en prognose van glomerulair lijden Dit gedeelte behandelt algemene behandelprincipes en prognostische factoren voor glomerulair lijden, inclusief preventie en specifieke therapieën. ### 4.1 Algemene principes en prognostische factoren Proteïnurie wordt beschouwd als een ongunstige prognostische factor bij glomerulair lijden. Het reabsorptie- en catabolisme-mechanisme van eiwitten in de tubuli kan leiden tot tubulaire schade wanneer de proteïnurie toeneemt. Bij tubulaire schade is er minder heropname van eiwitten, wat resulteert in hogere proteïnurie. Een lage glomerulusfiltratiesnelheid (GFR) correleert vaak met een lage proteïnurie, terwijl een hoge proteïnurie geassocieerd kan zijn met hypalbuminemie [30](#page=30) [31](#page=31). ### 4.2 Nefrotisch syndroom #### 4.2.1 Complicaties van het nefrotisch syndroom Het nefrotisch syndroom kan leiden tot verschillende complicaties, waaronder diepe veneuze trombose, versnelde atheromatose, verhoogd infectierisico en deficiënties door ondervoeding [32](#page=32). #### 4.2.2 Therapie van het nefrotisch syndroom De behandeling van het nefrotisch syndroom omvat doorgaans ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptorantagonisten (ARB), zoutbeperking en diuretica. Daarnaast kunnen statines worden ingezet en, bij type 2 diabetes mellitus, natriumglucose cotransporter (SGLT) 2-inhibitoren. Preventie en behandeling van infecties en trombose zijn eveneens cruciaal. De specifieke therapie is afhankelijk van de onderliggende oorzaak van het glomerulair lijden [33](#page=33) [49](#page=49). > **Tip:** Het begrijpen van de relatie tussen proteïnurie, tubulaire functie, GFR en albuminurie is essentieel voor de prognosebepaling [30](#page=30) [31](#page=31) [34](#page=34). ### 4.3 Specifieke aandoeningen en therapieën #### 4.3.1 Diabetische nefropathie De preventie en behandeling van diabetische nefropathie richten zich op strikte glycemiecontrole en de behandeling van arteriële hypertensie. ACE-remmers of ARB's spelen hierbij een belangrijke rol. Bij type 2 diabetes mellitus worden natriumglucose cotransporter 2-inhibitoren (SGLT2-inhibitoren) geadviseerd [49](#page=49) [53](#page=53). Bij diabetische nierziekte kan sprake zijn van hyperfiltratie, wat leidt tot een verhoogde GFR en verlies van selectiviteit met albuminurie als gevolg. Er kan ook sprake zijn van tubulopathie, met toxiciteit door albumine en verminderde heropname van albumine. Tubuloglomerulaire feedback speelt een rol, waarbij hyperglycemie en een verminderde zoutconcentratie bij de macula densa leiden tot hyperfiltratie [50](#page=50) [51](#page=51). > **Tip:** SGLT2-inhibitoren kunnen zowel hyperglycemie als hyperfiltratie aanpakken en de RAAS blokkeren. Rookstop is tevens een belangrijke preventieve maatregel [52](#page=52) [53](#page=53). #### 4.3.2 Acute glomerulonefritis De algemene therapie voor acute glomerulonefritis omvat antihypertensiva, diuretica, zoutbeperking en RAAS-blokkeerders. In sommige gevallen kan dialyse noodzakelijk zijn [62](#page=62). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een verzamelnaam voor aandoeningen die de glomeruli, de filtereenheden in de nieren, aantasten, leidend tot verminderde nierfunctie. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwitten in de urine, wat wijst op schade aan de glomeruli en een verminderde filtering van het bloed. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan variëren van microscopisch (alleen zichtbaar onder de microscoop) tot macroscopisch (met het blote oog zichtbaar). | | Hypertensie | Een verhoogde bloeddruk die vaak gepaard gaat met nierziekten, inclusief glomerulair lijden, en kan bijdragen aan verdere nierschade. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door vochtophoping in de weefsels, een veelvoorkomend symptoom bij aandoeningen die de eiwitbalans verstoren, zoals het nefrotisch syndroom. | | Serumcreatinine | Een afvalproduct van spieractiviteit dat door de nieren wordt uitgescheiden; verhoogde waarden in het bloed duiden op een verminderde nierfunctie. | | Histopathologisch | Betrekking hebbend op de studie van de pathologische veranderingen in weefsels op microscopisch niveau, vaak gebruikt om de aard van nierbeschadiging te classificeren. | | Nefrotisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie (>3.5 g/dag), hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, veroorzaakt door uitgebreide glomerulaire schade. | | Nefritisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, hypertensie, oedeem en een verminderde nierfunctie, veroorzaakt door ontsteking van de glomeruli. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli, de filtratie-eenheden van de nieren, die kan leiden tot verschillende syndromen afhankelijk van de ernst en het patroon van de ontsteking. | | Snel evolutieve glomerulonefritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis die leidt tot een snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak binnen weken tot maanden, gekenmerkt door de vorming van "sikkelvormige" structuren in de glomeruli. | | IgA nefropathie | Een veelvoorkomende vorm van glomerulonefritis waarbij IgA-afzettingen in de mesangiale cellen van de glomeruli worden gevonden, wat kan leiden tot hematurie en proteïnurie. | | Diabetische nefropathie | Nierschade veroorzaakt door langdurige diabetes mellitus, gekenmerkt door veranderingen in de glomeruli zoals verdikking van het basaal membraan en mesangiale expansie. | | Hypoalbuminemie | Een verlaagd niveau van albumine in het bloed, vaak een gevolg van ernstige proteïnurie, wat bijdraagt aan het ontstaan van oedeem. | | Hyperlipidemie | Verhoogde niveaus van lipiden (vetten), zoals cholesterol en triglyceriden, in het bloed, vaak geassocieerd met het nefrotisch syndroom. | | Anti-GBM antilichamen | Antilichamen gericht tegen het glomerulaire basaalmembraan, die een rol spelen bij specifieke vormen van snel evolutieve glomerulonefritis, zoals het syndroom van Goodpasture. | | ANCA | Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen die geassocieerd zijn met pauci-immuun glomerulonefritis, een vorm van snel evolutieve glomerulonefritis zonder significante immuunafzettingen. | | Tubulo glomerulaire feedback | Een mechanisme waarbij de natriumconcentratie in de macula densa de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) reguleert, een proces dat gestoord kan zijn bij diabetische nefropathie. |

# Indeling en terminologie van glomerulair lijden Glomerulaire aandoeningen vormen een diverse groep nierziekten die op verschillende manieren ingedeeld kunnen worden, met als doel een nauwkeurige diagnose en passende therapie te stellen, waarvoor een nierbiopt vaak essentieel is [2](#page=2). ### 1.1 Indeling op oorzaak Glomerulopathieën worden vaak veroorzaakt door diabetes mellitus, immunologische reacties of genetische afwijkingen [2](#page=2). * **Immunologische oorzaken:** Argumenten hiervoor zijn neerslagen van immuunglobulines in het nierbiopt, de aanwezigheid van autoantilichamen in het serum en een positieve reactie op immuunsuppressieve medicatie. Typische oorzaken omvatten auto-immuunziekten, infecties en maligniteiten [2](#page=2). * **Genetische oorzaken:** Voorbeelden zijn het syndroom van Alport (erfelijke nefritis), genetische stoornissen in het complementsysteem en APOL1-gemedieerd nierlijden [2](#page=2). ### 1.2 Anatomopathologische indeling Deze indeling is gebaseerd op het histologische beeld en de locatie van de schade binnen de glomerulus [2](#page=2). * **Locatie van schade:** * **Subepitheliaal:** Neerslag van immuunglobulines in de lamina rara externa, aan de epitheliale zijde van de basaalmembraan. Dit leidt doorgaans tot milde inflammatie met weinig of geen bloedcelinfiltratie, voornamelijk proteïnurie door schade aan podocyten. Membraneneuze nefropathie is een typisch voorbeeld [2](#page=2). * **Subendotheliaal:** Neerslag van immuunglobulines hier gaat meestal gepaard met aanzienlijke ontsteking [2](#page=2). * **Mesangiaal:** Deposities in het mesangium worden onder andere gezien bij IgA-nefropathie [2](#page=2). * **Terminologie bij ontstekingskenmerken:** * **Glomerulonefritis:** Aangeduid bij aanwezigheid van ontsteking (influx van ontstekingscellen en plasmaproducten) of celproliferatie in de glomerulus [2](#page=2). * **Glomerulopathie:** Gebruikt wanneer er weinig tot geen inflammatoire kenmerken aanwezig zijn [2](#page=2). * **Typen proliferatie:** * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Gekenmerkt door een toename van het aantal cellen door proliferatie van mesangiale, endotheliale of epitheliale cellen [2](#page=2). * **Extracapillaire glomerulonefritis (met sikkelvorming):** Een vorm van proliferatieve glomerulonefritis die ontstaat door ernstige schade aan de glomerulaire membraan (ruptuur), waardoor componenten uit de bloedbaan, zoals fibrine, de ruimte van Bowman binnendringen. Macrophage infiltratie en epitheliale celproliferatie in de ruimte van Bowman resulteren in sikkelvorming (crescentvorming). Dit wordt beschouwd als de meest ernstige vorm van glomerulonefritis [2](#page=2) [3](#page=3). * **Omvang van schade:** * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangetast [3](#page=3). * **Focaal:** Slechts enkele glomeruli zijn aangetast [3](#page=3). * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus zijn aangetast [3](#page=3). * **Patroon van aantasting:** Glomerulair lijden treft doorgaans beide nieren symmetrisch [3](#page=3). > **Tip:** De anatomopathologische indeling vereist de beschikbaarheid van een nierbiopt. De aard van de afwijkingen correleert meestal met het klinische beeld: milde ontsteking leidt tot proteïnurie, terwijl uitgesproken ontsteking hematurie, proteïnurie en verminderde nierfunctie kan veroorzaken. Diffuse letsels leiden tot meer glomerulaire schade en daardoor meer nierinsufficiëntie [3](#page=3). ### 1.3 Klinische indeling Deze indeling is gebaseerd op klinische presentatie, urine- en bloedonderzoek, en de nierfunctie [3](#page=3). * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Gekenmerkt door een normale of bijna normale GFR, geen hypertensie en geen oedeem. Er is sprake van hematurie, proteïnurie of beide in de urine [3](#page=3). * **Macroscopische hematurie:** Zichtbare bloed in de urine [3](#page=3). * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door oedeem, forse proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie kunnen aanwezig zijn [3](#page=3). * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Gekenmerkt door glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders in de urine, een gedaalde GFR en hypertensie. Ernstige vormen kunnen gepaard gaan met oligurie en overhydratie met oedeem [3](#page=3). * **Overlap syndroom:** Patiënten kunnen zowel nefritische als nefrotische kenmerken vertonen [3](#page=3). * **Acute glomerulonefritis:** Een medische urgentie [3](#page=3). * **Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** Gekenmerkt door een snelle daling van de nierfunctie en wordt beschouwd als de meest ernstige vorm van glomerulonefritis en een medische urgentie. Op een nierbiopt zijn typisch sikkels te zien. Er is overlap met het nefritisch syndroom, waarbij bij RPGN de focus ligt op de snelle nierfunctiedaling, terwijl bij nefritisch syndroom urineafwijkingen, hypertensie en oedeem meer op de voorgrond staan [4](#page=4). * **Chronische glomerulonefritis:** Gekenmerkt door chronisch nierlijden met een afgenomen nierfunctie en is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. Hypertensie en proteïnurie zijn ook aanwezig [4](#page=4). > **Tip:** De klinische indeling is praktisch omdat deze gebaseerd is op direct beschikbare parameters, in tegenstelling tot de anatomopathologische indeling die afhankelijk is van een nierbiopt. Een specifieke nierziekte kan echter variëren in presentatie en evolutie over tijd [3](#page=3). --- # Klinische syndromen van glomerulair lijden Klinische syndromen van glomerulair lijden Dit document beschrijft de verschillende klinische syndromen die voortkomen uit glomerulaire ziekten, zoals asymptomatische urineafwijkingen, macroscopische hematurie, nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom en snel progressieve glomerulonefritis [3](#page=3). ## 2. Klinische syndromen van glomerulair lijden De klinische syndromen die voortkomen uit glomerulair lijden kunnen worden ingedeeld op basis van het klinisch beeld, urineonderzoek, bloedonderzoek en nierfunctie. Deze indeling is praktisch omdat de parameters snel beschikbaar zijn. Het is belangrijk op te merken dat een specifieke nierziekte bij verschillende patiënten verschillende uitingsvormen kan hebben en ook in de tijd kan evolueren. De belangrijkste klinische syndromen zijn [3](#page=3): * Asymptomatische urineafwijkingen * Macroscopische hematurie * Nefrotisch syndroom * Nefritisch syndroom * Rapidity progressive glomerulonephritis (RPGN) * Chronische glomerulonefritis ### 2.1 Asymptomatische urineafwijkingen bij glomerulair lijden Bij asymptomatische urineafwijkingen is er sprake van een normale of vrijwel normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), geen hypertensie en geen oedeem. Er wordt echter hematurie, proteïnurie of een combinatie van beide in de urine gevonden [3](#page=3). #### 2.1.1 Kenmerken * **Proteïnurie:** Gedefinieerd als meer dan 300 mg proteïne per 24 uur in de urine. Het kan een uiting zijn van intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie en andere glomerulopathieën. Persisterende proteïnurie van meer dan 1 gram per 24 uur, zelfs zonder andere symptomen, vereist verwijzing naar een nefroloog. Transiënte proteïnurie kan optreden bij koorts en lichamelijke inspanning. Orthostatische proteïnurie, die verdwijnt na nachtrust, kan bij kinderen en adolescenten voorkomen en wordt gediagnosticeerd met een gesplitste urinecollectie [6](#page=6). * **Hematurie:** Microscopische of macroscopische aanwezigheid van bloed in de urine. Bij glomerulaire hematurie zijn rode bloedcellen vaak vervormd (dismorfe rode bloedcellen of acanthocyten). Asymptomatische glomerulaire hematurie kan voorkomen bij IgA nefropathie en andere glomerulaire pathologieën zoals dunne basaalmembraanziekte en het syndroom van Alport. Personen met microscopische hematurie, zelfs zonder duidelijke oorzaak, hebben een verhoogd risico op ernstig nierlijden en vereisen follow-up [6](#page=6). #### 2.1.2 Belangrijke oorzaken Asymptomatische urineafwijkingen kunnen voorkomen bij onder andere: * IgA nefropathie [5](#page=5) [6](#page=6). * Milde vormen van glomerulonefritis/glomerulopathie [5](#page=5). * Diabetische nefropathie (vroeg stadium) [5](#page=5). * Secundaire glomerulosclerose [5](#page=5). > **Tip:** Het is cruciaal om bij asymptomatische proteïnurie niet-glomerulaire pathologie uit te sluiten en bij hematurie urologische pathologie na te gaan [6](#page=6). ### 2.2 Macroscopische hematurie Macroscopische hematurie als geïsoleerd symptoom kan voorkomen bij IgA nefropathie, meestal in aansluiting met een infectie. Het kan ook voorkomen bij nefritisch syndroom en snel progressieve glomerulonefritis, maar dan zijn er geassocieerde symptomen. Urologische pathologie is een frequente oorzaak van macroscopische hematurie [6](#page=6). ### 2.3 Nefrotisch syndroom Het nefrotisch syndroom is een syndroom dat gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van oedeem, forse proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hyperlipidemie is meestal aanwezig, en hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. De voornaamste pathologie is lekkage van plasma-eiwitten via de glomerulus, zonder uitgesproken ontsteking van de glomeruli [3](#page=3) [7](#page=7). #### 2.3.1 Kenmerken * **Proteïnurie:** Veroorzaakt door schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, bestaande uit endotheel, basaal membraan en podocyten. Schade aan de podocyten (versmelting van pedikels of podocytdepletie) en een toename van de poriën (filtratiespleetdiafragma's) leiden tot verhoogde doorgankelijkheid voor eiwitten. Ook een pathologisch hoge druk in de capillaire lissen kan albuminurie veroorzaken. De gemeten proteïnurie is een onderschatting van het werkelijke glomerulaire verlies. Tubulo-interstitiële beschadiging door gereabsorbeerd albumine is een belangrijke prognostische parameter. De 24-uurs proteïnurie wordt gebruikt om de ziekte-evolutie en behandeling te evalueren, hoewel deze kan afnemen bij dalende GFR of albuminemie. Een schatting kan gemaakt worden met de proteïne/creatinine-verhouding (g/g) in urine [7](#page=7) [8](#page=8). * **Hypoalbuminemie:** Ontstaat door aanzienlijk albumineverlies via de glomerulus, wat leidt tot ontoereikende albuminesynthese door de lever [8](#page=8). * **Oedeem:** Gegeneraliseerd, kan de onderste ledematen, handen, rug, scrotum en gelaat (oogleden) aantasten, en in ernstige gevallen leiden tot anasarca. Hypoalbuminemie verlaagt de colloïd-osmotische druk, waardoor plasmawater uittreedt en het plasmavolume daalt. Retentie van extra water en zout draagt bij aan oedeem. Bij sommige patiënten is oedeem het gevolg van primaire zoutretentie, gepaard gaand met hypertensie en verhoogde vullingsdrukken [8](#page=8). * **Hyperlipidemie:** Meestal aanwezig bij nefrotisch syndroom [7](#page=7). #### 2.3.2 Complicaties * **Veneuze trombose:** Komt frequenter voor, mede door verhoogde aanmaak van fibrinogeen en urinaire verliezen van antithrombine. Diagnoses kunnen gemist worden door reeds aanwezige oedeem. Trombose kan optreden in beenvenen, maar ook in de vena jugularis, vena subclavia en vena renalis [8](#page=8). * **Infecties:** Patiënten zijn vatbaar voor infecties door urinaire verliezen van immunoglobulines en door immuunsuppressieve therapie [8](#page=8). * **Versnelde atheromatose:** Gevolg van hyperlipidemie [8](#page=8). * **Deficiënties:** Door urinaire verliezen van bijvoorbeeld vitamines [8](#page=8). #### 2.3.3 Algemene therapie De algemene therapie omvat: * ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB) om intraglomerulaire druk en proteïnurie te verlagen [9](#page=9). * Statines voor hypercholesterolemie [9](#page=9). * Zoutbeperkend dieet en lisdiuretica voor oedeem [9](#page=9). * SGLT2-inhibitoren kunnen worden gestart [9](#page=9). * Vermijden van nefrotoxische stoffen (zoals joodhoudend contrast) [9](#page=9). Alle patiënten met nefrotisch syndroom worden verwezen naar een nefroloog voor diagnose, behandeling en follow-up [9](#page=9). #### 2.3.4 Oorzaken van nefrotisch syndroom * **Minimale letsels glomerulopathie:** Meest frequente oorzaak bij kinderen, ook bij volwassenen. Histologisch zijn er weinig afwijkingen onder de lichtmicroscoop, maar op elektronenmicroscopie is er versmelting van de pedikels van de podocyten. Therapie met corticosteroïden; frequent herval mogelijk, maar GFR blijft doorgaans behouden [10](#page=10) [9](#page=9). * **Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS):** Kan op alle leeftijden voorkomen. Oorzaken zijn primair, secundair of genetisch. Bij FSGS zijn de podocyten beschadigd, leidend tot verhoogde glomerulaire permeabiliteit en proteïnurie. Secundaire FSGS kan optreden als maladaptieve respons bij chronische hyperfiltratie (bv. na nefrectomie, laag geboortegewicht), obesitas, HIV-infectie (HIVAN). Histologisch is er focale en segmentale sclerose in de glomerulus. Therapie is afhankelijk van de oorzaak; vaak therapieresistent met evolutie naar eindstadium nierfalen. FSGS kan heroptreden na niertransplantatie [10](#page=10). * **Membranøuze nefropathie:** Frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen. Kan oligosymptomatisch beginnen tot oedeem en soms hypertensie. Histologisch is er initieel granulaire neerslag van immunoglobulines en complement langs de subepiteliale kant van de basale membraan. Oorzaken zijn primair (antilichamen tegen podocyten) of secundair (medicatie, auto-immuun lijden, infectie, neoplasie). Therapie is vaak immuunonderdrukkend; remissie kan spontaan of met therapie optreden, maar deel evolueert naar nierfalen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Amyloïdose:** Extracellulaire neerslag van fibrillaire eiwitten. Bij neerslag in de nieren kunnen de nieren vergroot zijn. Twee veelvoorkomende typen zijn AL-amyloïdose (monoklonale lichte ketens) en AA-amyloïdose (amyloïd A). Klinisch van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Therapie is gericht op het verlagen van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Verloop is meestal progressief [11](#page=11) [12](#page=12). * **Diabetische nierziekte (diabetes nefropathie):** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen in de Westerse wereld. Hyperglycemie speelt een centrale rol, leidend tot glomerulaire hyperfiltratie en intraglomerulaire hypertensie. Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie, nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) en globale glomerulosclerose. Therapie omvat strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling met ACE-I/ARB, rookstop, en SGLT2-inhibitoren. Verloop is progressief naar eindstadium nierfalen [12](#page=12) [13](#page=13). ### 2.4 Nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) Het acuut nefritisch syndroom kenmerkt zich klinisch door hypertensie, hematurie (microscopisch of macroscopisch), rode bloedcelcilinders in het urinesediment en proteïnurie. Afhankelijk van de ernst (diffuus nefritisch syndroom) kunnen ook oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie aanwezig zijn. Acute glomerulonefritis is een medische urgentie [16](#page=16) [3](#page=3). #### 2.4.1 Kenmerken * **Hematurie:** Vaak glomerulaire hematurie met dismorfe rode bloedcellen. Rode bloedcelcilinders duiden op afkomst uit de glomerulus of tubuli [16](#page=16) [6](#page=6). * **Proteïnurie:** Aanwezig, maar minder fors dan bij nefrotisch syndroom. * **Hypertensie:** Typisch symptoom [16](#page=16) [3](#page=3). * **Gedaalde GFR:** Kan variëren van mild tot ernstig, leidend tot oligurie en overhydratie [16](#page=16) [3](#page=3). * **Oedeem:** Mogelijk bij ernstigere vormen [16](#page=16) [3](#page=3). #### 2.4.2 Oorzaken * **Acute poststreptokokken glomerulonefritis:** Ontstaat 1-3 weken na een infectie met groep A bètahemolytische streptokokken (faryngitis, angina). Gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, verlaagd complement C3 en verhoogd ASLO. Prognose is meestal goed, vooral bij kinderen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Infectie gerelateerde glomerulonefritis:** Kan optreden bij staphylokokkeninfecties, infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts en andere infecties [17](#page=17). * **Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis:** Een heterogene groep, secundair op infectie (bv. hepatitis C), auto-immuun lijden of monoklonale gammopathie, of complement-gemedieerd door genetische mutaties of autoantilichamen. Vaak evolutie naar eindstadium nierlijden [17](#page=17). * **Lupus nefritis:** (Zie verder) * **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** (Zie verder) #### 2.4.3 Algemene behandeling De algemene behandeling is ondersteunend en omvat: * Zoutbeperking en diuretica voor waterretentie en hypertensie [16](#page=16). * Antihypertensiva, inclusief ACE-I of ARB, ter behandeling van hypertensie en proteïnurie [16](#page=16). * Afhankelijk van de ernst kan dialyse noodzakelijk zijn [16](#page=16). Patiënten met acute glomerulonefritis worden dringend verwezen naar een nefroloog [16](#page=16). ### 2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Bij RPGN staat een snelle deterioratie van de nierfunctie op de voorgrond, gecombineerd met tekenen van glomerulair lijden zoals glomerulaire hematurie en proteïnurie. Het is een ernstige vorm van glomerulonefritis en een medische urgentie. Op nierbiopt zijn vaak de typische sikkelvormige letsels (crescents) te zien [18](#page=18) [3](#page=3) [4](#page=4). #### 2.5.1 Kenmerken * **Snelle daling van de nierfunctie:** Snel oplopend serumureum en creatinine. Oligurie is mogelijk [18](#page=18). * **Urineafwijkingen:** Rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie [18](#page=18). * **Onderliggende ziekte symptomen:** Bij secundaire vormen staan de symptomen van de onderliggende ziekte vaak op de voorgrond (bv. hemoptoe bij anti-GBM ziekte) [18](#page=18). * **Biopt:** Toont vaak 'sikkels of crescents' (epitheliale proliferatie in de ruimte van Bowman), wat duidt op ernstige glomerulaire beschadiging [19](#page=19). #### 2.5.2 Oorzaken van RPGN RPGN wordt ingedeeld op basis van de neerslag van immuunglobulines op biopt: 1. **Lineaire neerslag van Ig:** * Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom): Autoantilichamen tegen basaal membraan in nier en longen. Klinisch RPGN met longbloedingen [19](#page=19). 2. **Granulaire neerslag van Ig:** * Membranoproliferatieve glomerulonefritis [17](#page=17) [5](#page=5). * IgA nefropathie [5](#page=5). * Infectie gerelateerde glomerulonefritis [5](#page=5). * Lupus nefritis [5](#page=5). * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) [5](#page=5). 3. **Geen immuunglobuline neerslag (pauci-immuun RPGN):** * ANCA geassocieerde glomerulonefritis (granulomatose met polyangiitis = Wegener granulomatose): Vaak met extrarenale vasculitis, zonder (of beperkte) neerslag van immuunglobulines op biopt [20](#page=20). #### 2.5.3 Behandeling RPGN vereist dringende doorverwijzing naar een ziekenhuis met dialysemogelijkheden [18](#page=18). * **Algemene behandeling:** Nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, behandeling van ionenstoornissen en overvulling [19](#page=19). * **Specifieke behandeling:** Immuunonderdrukkende therapie (corticosteroïden, cyclofosfamide, plasmaferese) [19](#page=19). Verloop is vaak fulminant; de prognose is afhankelijk van de snelheid en effectiviteit van de behandeling [19](#page=19). ### 2.6 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. Nierinsufficiëntie en hypertensie staan op de voorgrond, en proteïnurie is ook aanwezig. Het is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. De nieren zijn klein, en op biopt staan sclerose en tubulo-interstitiële involutie centraal [20](#page=20) [4](#page=4). #### 2.6.1 Kenmerken * **Chronisch nierlijden:** Ingekrompen nierfunctie [20](#page=20) [4](#page=4). * **Hypertensie:** Vaak aanwezig [20](#page=20) [4](#page=4). * **Proteïnurie:** Aanwezig [20](#page=20) [4](#page=4). #### 2.6.2 Behandeling De algemene behandeling bestaat uit RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (bij afwezigheid van diabetes type 1) [20](#page=20). --- # Specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten, opgesteld voor studie-doeleinden en gebruiksklaar voor examens. ## 3 Specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten Dit deel van de stof verdiept zich in diverse specifieke glomerulaire ziekten, hun klinische manifestaties, diagnostische kenmerken via urine-, bloed- en bioptonderzoek, behandelingsopties en prognostische factoren. ### 3.1 Glomerulopathieën met overwegend proteïnurie Deze categorie omvat ziekten die zich primair manifesteren met aanzienlijke hoeveelheden eiwitverlies in de urine, vaak leidend tot het nefrotisch syndroom. #### 3.1.1 Minimale letsels nefropathie * **Voorkomen:** Hoofdzakelijk bij kinderen en volwassenen, maar wordt minder vaak gediagnosticeerd bij ouderen [10](#page=10). * **Klinisch:** Oedeem, dat kan variëren van mild tot anasarca [10](#page=10). * **Urineonderzoek:** Albumineverlies van meestal meer dan 3,5 gram per 24 uur. Het urinesediment is doorgaans leeg [10](#page=10). * **Bloedonderzoek:** Kenmerkend zijn hypoalbuminemie, normaal serumcreatinine en hypercholesterolemie. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is normaal [10](#page=10). * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch zijn er minimale afwijkingen te zien, vandaar de naam. Elektronenmicroscopisch onderzoek toont versmelting van de pedikels (foot processes) van de podocyten. Er is geen neerslag van immuunglobulines zichtbaar [10](#page=10). * **Therapie:** Behandeling met corticosteroïden is de standaard. Bij frequente terugvallen kan aanvullende immuunsuppressieve medicatie overwogen worden [10](#page=10). * **Verloop:** Terugkerende episodes komen frequent voor. De GFR blijft in principe behouden en er is geen neiging tot chronische nierinsufficiëntie [10](#page=10). #### 3.1.2 Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) * **Voorkomen:** Kan op elke leeftijd voorkomen, ook bij kinderen. Familiaal voorkomen is mogelijk bij genetische oorzaken. Komt vaker voor bij personen van Afrikaanse afkomst [10](#page=10). * **Klinisch:** Meestal oedeem, hoewel dit bij secundaire vormen van FSGS afwezig kan zijn [10](#page=10). * **Urineonderzoek:** Proteïnurie is aanwezig [10](#page=10). * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie kan voorkomen (afwezig bij secundaire FSGS), en er is een progressie naar nierinsufficiëntie mogelijk [10](#page=10). * **Oorzaak:** FSGS kan primair of secundair zijn, met ook genetische vormen. De podocyten zijn beschadigd, wat leidt tot verhoogde glomerulaire permeabiliteit en proteïnurie. Secundaire FSGS kan ontstaan als een maladaptieve reactie bij chronische 'single nefron' hyperfiltratie door een verminderd nefron-aantal, ernstige obesitas of bij bodybuilders. Ook HIV-geassocieerde nefropathie (HIVAN) is een oorzaak [10](#page=10). * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch wordt sclerose waargenomen die focaal en segmentaal is. Vanwege het focale karakter kan de diagnose gemist worden door 'sampling error' en verkeerd gediagnosticeerd worden als minimale letsels nefropathie [10](#page=10). * **Therapie:** Afhankelijk van de oorzaak. Glucocorticoïden en andere immuunsuppressiva worden geprobeerd bij primaire vormen. Bij secundaire vormen wordt de onderliggende oorzaak aangepakt. Verder worden RAAS-inhibitoren, een zout- en eiwitbeperkend dieet, en SGLT2-inhibitoren toegepast [11](#page=11). * **Verloop:** Vaak therapieresistent met een evolutie naar eindstadium nierfalen. Primaire FSGS kan na niertransplantatie recidiveren [11](#page=11). #### 3.1.3 Membraneproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) * **Voorkomen:** Kan zowel primair (immuunglobuline- of complementgemedieerd) als secundair voorkomen [17](#page=17). * **Klinisch:** Variabel, met hypertensie, oedeem en een nefritisch beeld, soms gecombineerd met een nefrotisch beeld [17](#page=17). * **Urineonderzoek:** Hematurie en proteïnurie [17](#page=17). * **Bloedonderzoek:** Meestal verhoogd serumcreatinine, verlaagde complementfactoren, en hypoalbuminemie bij nefrotisch syndroom [17](#page=17). * **GFR:** Daalt meestal progressief [17](#page=17). * **Oorzaak:** Een heterogene groep, onderverdeeld in immuunglobulinegemedieerd (secundair aan infecties zoals hepatitis C, auto-immuunziekten, monoklonale gammopathieën) of complementgemedieerd (door genetische mutaties of auto-antilichamen) [17](#page=17). * **Verloop:** Vaak een evolutie naar eindstadium nierlijden [17](#page=17). #### 3.1.4 Membraneuze nefropathie * **Voorkomen:** Komt voornamelijk op volwassen leeftijd voor en is een frequente oorzaak van nefrotisch syndroom [11](#page=11). * **Klinisch:** Kan oligosymptomatisch beginnen met oedeem, soms hypertensie [11](#page=11). * **Urineonderzoek:** Variërend van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie [11](#page=11). * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie is aanwezig. Een verhoogd serumcreatinine is mogelijk. Bij de primaire vorm kunnen antilichamen gericht tegen podocytenantigenen (anti-Phospholipase A2 Receptor) worden gevonden [11](#page=11). * **Nierbiopt:** Afhankelijk van het stadium. Initieel granulaire neerslag van immuunglobulines en complement aan de subepiteliale zijde van de basale membraan. Later verdikking van de basale membraan [11](#page=11). * **Oorzaak:** Primair door autoantilichamen tegen podocyten, of secundair aan medicatie, auto-immuunziekten (SLE), infecties (Hepatitis B), maligniteiten, en sarcoïdose [11](#page=11). * **Therapie:** Bij primaire vormen meestal immuunsuppressieve medicatie. Secundaire vormen vereisen behandeling van de oorzaak [11](#page=11). * **Verloop:** Spontane remissie of remissie met therapie is mogelijk. Een deel van de patiënten evolueert naar nierfalen [11](#page=11). #### 3.1.5 Amyloïdose * **Oorzaak:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten en eiwitfragmenten. In de nier kan dit leiden tot orgaandysfunctie. De meest voorkomende typen in de nier zijn AL en AA amyloïdose, bestaande uit monoklonale lichte ketens (AL) of amyloid A (AA) [11](#page=11). * **Klinisch:** Van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Symptomen van onderliggende ziekten en neerslag in andere organen zijn mogelijk [12](#page=12). * **Urineonderzoek:** Variërend van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. Niet-selectieve proteïnurie. Geen hematurie of leukocyturie [12](#page=12). * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie, verhoogd creatinine en afwijkingen gerelateerd aan de onderliggende ziekte. GFR is afhankelijk van de ernst [12](#page=12). * **Nierbiopt:** Neerslag in de capillaire lissen en arteriolaire wand, basale membraan van tubuli en interstitium. Amyloid is herkenbaar met Congorood kleuring [12](#page=12). * **Oorzaak:** AL amyloïdose is gerelateerd aan hematologische problematiek. AA amyloïdose kan optreden bij chronische inflammatie zoals reumatoïde artritis of inflammatoire darmziekten [12](#page=12). * **Therapie:** Gericht op het verlagen van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Bij AL amyloïdose wordt de productie van lichte ketens verminderd. Bij AA amyloïdose wordt de onderliggende inflammatoire ziekte behandeld [12](#page=12). * **Verloop:** Meestal progressief, soms leidend tot eindstadium nierfalen [12](#page=12). #### 3.1.6 Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) * **Voorkomen:** Een belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen bij volwassenen, zowel bij type 1 als type 2 diabetes [12](#page=12). * **Oorzaak:** Hyperglycemie is een centrale rolspeler. Vroege afwijkingen omvatten glomerulaire hyperfiltratie door vasodilatatie van de afferente arteriole en vasoconstrictie van de efferente arteriole, leidend tot intraglomerulaire hypertensie en uiteindelijk glomerulaire sclerose. RAAS-activatie en tubuloglomerulaire feedback spelen een rol. Genetische predispositie, hypertensie, ouderdom en obesitas zijn ook belangrijke factoren, met name bij type 2 diabetes. Er is een lange latentietijd (minimaal 10 jaar) tussen het ontstaan van diabetes en de nefropathie [12](#page=12) [13](#page=13). * **Klinisch:** Langdurig asymptomatisch, later oedeem en vaak hypertensie [13](#page=13). * **Urineonderzoek:** Variabel, van matig verhoogde albuminurie tot nefrotische range proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. Goede behandeling kan leiden tot regressie van proteïnurie [13](#page=13). * **Bloedonderzoek:** Traag progressieve daling van serumalbumine bij toenemende proteïnurie. Langzame stijging van serumcreatinine door dalende GFR [13](#page=13). * **GFR:** Initieel hyperfiltratie met verhoogde GFR (120-140 ml/min/1.73m²), nadien progressieve daling tot eindstadium nierfalen [13](#page=13). * **Nierbiopt:** Meestal niet uitgevoerd. Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan, gevolgd door mesangiale expansie. Later treedt nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) en globale glomerulosclerose op [13](#page=13). * **Therapie:** Strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-I of angiotensine II receptor blokkers. Rookstop, een zout- en eiwitbeperkend dieet, lichaamsbeweging, gezonde voeding, vermagering en cholesterolverlagende therapie zijn belangrijk. SGLT2-inhibitoren hebben een renoprotectief effect [13](#page=13). * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Diabetische retinopathie is vaak aanwezig. Nieren aangetast door diabetische nefropathie vertonen meestal geen verschrompeling, zelfs niet in eindstadium nierfalen [13](#page=13). ### 3.2 Acuut Nefritisch Syndroom (Acute Glomerulonefritis) Dit syndroom kenmerkt zich door een combinatie van hypertensie, hematurie, rode bloedcelcilinders in het urinesediment en proteïnurie. Ernstigere vormen kunnen leiden tot oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie [16](#page=16). * **Algemene behandeling:** Zoutbeperking, antihypertensiva (ACE-I of angiotensine II receptor antagonisten ter behandeling van hypertensie en proteïnurie), lisdiuretica voor waterretentie. Dialyse kan noodzakelijk zijn. Patiënten worden dringend doorverwezen naar een nefroloog [16](#page=16). #### 3.2.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis * **Voorkomen:** Frequentie sterk afgenomen in Westerse landen; vroeger de meest voorkomende oorzaak van nefritisch syndroom [16](#page=16). * **Klinisch:** Nefritisch beeld dat 1 tot 3 weken na een infectie met groep A betahemolytische streptokokken (faryngitis, angina, otitis media, impetigo, cellulitis) ontstaat [16](#page=16). * **Urine:** Hematurie (microscopisch tot macroscopisch), proteïnurie [16](#page=16). * **Bloed:** Verlaagd complement C3, verhoogde antistreptolysine O (ASLO) [16](#page=16). * **GFR:** Tijdelijk gedaald [16](#page=16). * **Biopt:** Proliferatieve glomerulonefritis met neerslag van immuunglobulines en complement [17](#page=17). * **Behandeling:** Zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva [17](#page=17). * **Verloop:** Bij kinderen meestal een goede prognose. Microscopische hematurie kan langdurig aanwezig blijven [17](#page=17). #### 3.2.2 Infectie gerelateerde glomerulonefritis * Kan optreden na stafylokokkeninfecties, bij infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts en andere infecties [17](#page=17). ### 3.3 Auto-immuunziekten en glomerulaire aandoeningen #### 3.3.1 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte, kan leiden tot nierbetrokkenheid (lupus nefritis). Immuunneerslagen (onder andere anti-ds DNA antilichamen) in de nier veroorzaken de schade [22](#page=22). * **Voorkomen:** Een groot percentage patiënten met SLE ontwikkelt nierlijden, waardoor regelmatige controle van bloeddruk, urine en bloed noodzakelijk is [22](#page=22). * **Klassen:** Op basis van nierbioptonderzoek worden verschillende klassen onderscheiden, die kunnen evolueren: * **Klasse I (Minimale mesangiale lupus nefritis):** Geen afwijkingen op lichtmicroscopie, wel mesangiale immuundeposities op immunofluorescentie. Asymptomatisch, normale nierfunctie [22](#page=22). * **Klasse II (Mesangiale proliferatieve lupus nefritis):** Mesangiale hypercellulariteit en matrix expansie. Meestal milde renale afwijkingen met microscopische hematurie en proteïnurie, normale nierfunctie [22](#page=22). * **Klasse III (Focale proliferatieve lupus nefritis):** Glomerulonefritis in minder dan 50% van de glomeruli. Aanwezigheid van subendotheliale neerslagen. Klinisch: hematurie, proteïnurie, soms hypertensie en gedaalde nierfunctie [23](#page=23). * **Klasse IV (Diffuse proliferatieve lupus nefritis):** Glomerulonefritis in meer dan 50% van de glomeruli. Aanwezigheid van subendotheliale deposities. Meest ernstige vorm met nefritisch beeld, hypertensie en nierinsufficiëntie. Verlaagd complement (lage C3 en C4) door verbruik [23](#page=23). * **Klasse V (Membraneuze nefropathie door lupus):** Verdikking van de glomerulaire wand, subepitheliale neerslagen. Forse proteïnurie tot nefrotisch syndroom (geen nefritisch beeld) [23](#page=23). * **Gevorderde scleroserende lupus nefritis:** Meer dan 90% gescleroseerde glomeruli zonder tekenen van activiteit. Evolutie naar eindstadium nierfalen [23](#page=23). * **Niet-glomerulaire afwijkingen:** Vasculaire letsels en tubulo-interstitiële schade kunnen ook voorkomen [23](#page=23). * **Urine en Bloed:** Afhankelijk van de klasse. In bloed zijn autoantilichamen (anti-dsDNA) aantoonbaar. GFR en kliniek zijn klasse-afhankelijk [23](#page=23). * **Extrarenale manifestaties:** Artralgieën, fotosensitiviteit, huiduitslag, vasculitis, pleuritis, neurologische symptomen komen vaak voor [23](#page=23). * **Therapie:** Afhankelijk van bioptonderzoek en kliniek, variërend van afwachten tot immuunsuppressieve medicatie. Bij gescleroseerde vormen met afwezigheid van activiteit is weinig effect van immuunsuppressiva te verwachten [23](#page=23). * **Verloop:** Een significant deel van de patiënten evolueert naar eindstadium nierfalen [23](#page=23). #### 3.3.2 IgA nefropathie * **Voorkomen:** De meest frequente vorm van glomerulonefritis en de meest voorkomende afwijking op een nierbiopt [21](#page=21). * **Klinisch:** Een breed spectrum, van asymptomatische microscopische hematurie tot episodische macroscopische hematurie na luchtweginfecties, zware inspanning of vaccinatie. Hypertensie en eindstadium nierlijden zijn ook mogelijk [21](#page=21). * **Urine:** Microscopische hematurie, al dan niet met episodische macroscopische hematurie. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor [21](#page=21). * **Bloed:** Serumcreatinine kan normaal of verhoogd zijn. Soms is de IgA-concentratie in plasma verhoogd [21](#page=21). * **GFR:** Normaal of verlaagd, tot eindstadium nierfalen [21](#page=21). * **Biopt:** Kenmerkend is de mesangiale neerslag van IgA, met mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulosclerose en interstitiële fibrose met tubulaire atrofie, afhankelijk van ernst en stadium [21](#page=21). * **Therapie:** ACE-inhibitoren of angiotensine II receptor blokkers worden gegeven bij proteïnurie (ook zonder hypertensie) om proteïnurie te verminderen. Hypertensie dient behandeld te worden. Maatregelen ter vermindering van cardiovasculair risico (rookstop, zoutbeperking, beweging, vermijden obesitas, eiwitbeperking) zijn ook belangrijk. Patiënten worden naar een nefroloog verwezen voor bevestiging, behandeling en follow-up [21](#page=21). * **Verloop:** Uiteenlopend. De nierfunctie kan behouden blijven of evolueren naar eindstadium nierlijden, meestal traag (10-20 jaar). Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Terugval na niertransplantatie kan voorkomen [21](#page=21). #### 3.3.3 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) * **Oorzaak:** Vasculitis met IgA-neerslag in kleine bloedvaten, wat kan leiden tot aantasting van huid, darmen en glomeruli [21](#page=21). * **Voorkomen:** Frequenter bij kinderen dan bij volwassenen [22](#page=22). * **Klinisch syndroom:** Purpura (niet veroorzaakt door stollingsstoornissen/trombopenie), buikpijn, gewrichtspijn, huiduitslag en glomerulonefritis. Soms gastro-intestinale bloeding [22](#page=22). * **Urine:** Hematurie en proteïnurie, eventueel leidend tot nefrotisch syndroom [22](#page=22). * **GFR:** Normaal of gedaalde GFR [22](#page=22). * **Nierbiopt:** Mesangiale neerslag van IgA, vergelijkbaar met IgA nefropathie [22](#page=22). * **Verloop:** Soms mild, soms snel evoluerend naar rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) [22](#page=22). ### 3.4 Erfelijke glomerulaire ziekten #### 3.4.1 Alport syndroom (hereditaire nefritis) * **Oorzaak:** Mutaties in genen coderend voor collageen type IV, wat leidt tot een afwijkende basale membraan. Afwijkingen treden op in de glomerulus, Bowman's kapsel, distale tubuli, verzamelbuisjes, cochlea en ogen. De meest frequente overerving is X-gebonden [23](#page=23) [24](#page=24). * **Klinisch:** Progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en soms oogafwijkingen [23](#page=23). * **Vrouwen (X-gebonden):** Meestal hematurie, soms nierinsufficiëntie [24](#page=24). * **Mannen (X-gebonden):** Ernstig glomerulair lijden met progressie naar CKD stadium 5. Op jonge leeftijd microscopische hematurie met episodische macroscopische hematurie. Later proteïnurie, hypertensie en progressieve nierfunctie-inkrimping. Vaak CKD stadium 5 rond 16-35 jaar [24](#page=24). * **Autosomale recessieve vormen:** Ook beschreven [24](#page=24). * **Diagnostiek:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid) is belangrijk. Bevestiging met nierbiopt en genetisch onderzoek [24](#page=24). * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie (minder familiaal) en dunne basale membraan nefropathie (geen evolutie naar eindstadium nierziekte, geen doofheid) [24](#page=24). #### 3.4.2 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Voorkomen:** Komt frequent voor [24](#page=24). * **Oorzaak:** Vaak dragers van mutaties die ook bij autosomale recessieve Alport syndroom voorkomen [24](#page=24). * **Klinisch:** Microscopische hematurie, meestal familiaal voorkomend. De nierfunctie blijft meestal gehandhaafd [24](#page=24). * **Nierbiopt:** Met elektronenmicroscopie is een verdunde basale membraan zichtbaar. Bij vermoeden wordt meestal geen biopt verricht [24](#page=24). ### 3.5 Andere specifieke glomerulaire ziekten #### 3.5.1 Snel Progressieve Glomerulonefritis (RPGN) * **Klinisch:** Fulminant verloop, met snelle achteruitgang van de nierfunctie [19](#page=19). * **Diagnostiek:** Urineonderzoek, bloedonderzoek (gericht op oorzaak en ionenstoornissen), radiografie van de longen, en nagenoeg steeds een dringend nierbiopt [19](#page=19). * **Nierbiopt:** Naast ziekte-specifieke afwijkingen vaak 'sikkels of crescents' (epitheliale proliferatie in Bowman's ruimte) aanwezig, wat duidt op ernstige schade [19](#page=19). * **Classificatie (op basis van immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines. 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines. 3. Afwezigheid van immuunglobulines [19](#page=19). * **Therapie:** Nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, correctie van ionenstoornissen en overvulling. Specifieke behandeling is oorzaakafhankelijk, meestal immuunsuppressie (corticosteroïden, cyclofosfamide, soms plasmaferese) [19](#page=19). * **Verloop:** Afhankelijk van de reactie op therapie en de snelheid van start. Laattijdige behandeling kan leiden tot dialyseafhankelijkheid of eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose wordt mede bepaald door systeemaantasting. Complicaties zoals infecties door immuunsuppressie zijn mogelijk [19](#page=19). #### 3.5.1.1 Anti-GBM (glomerulaire basale membraan) antibody disease (Goodpasture syndroom) * **Oorzaak:** Autoantilichamen gericht tegen de basale membraan in de nier en longen [19](#page=19). * **Klinisch:** RPGN gecombineerd met longbloedingen [19](#page=19). * **Urine:** Hematurie [19](#page=19). * **Bloed:** Anemie (door bloeding), aanwezigheid van anti-basale membraan antilichamen (anti-GBM) [19](#page=19). * **Radiografie thorax:** Longbloedingen, eventueel overvulling [19](#page=19). #### 3.5.2 Vasculitis (als addendum) * **Oorzaak:** Inflammatie met necrose van bloedvaten, auto-immuun, soms uitgelokt door infectie of medicatie. In de nier kunnen kleine en middelgrote arteriën aangedaan zijn [25](#page=25). * **Voorbeelden:** IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura), cryoglobuline-geassocieerde vasculitis, ANCA-geassocieerde vasculitiden (granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis) [25](#page=25). * **Nierbetrokkenheid:** Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis tasten de glomeruli aan en kunnen leiden tot RPGN. Polyarteritis nodosa kan nierinsufficiëntie induceren [25](#page=25). * **Klinisch:** Vaak een systeemziekte met koorts en inflammatie. Specifieke symptomen afhankelijk van de aangedane bloedvaten (huid, ogen, zenuwen, longen) [25](#page=25). * **Therapie:** Meestal immuunonderdrukkende medicatie [25](#page=25). #### 3.5.3 Cryoglobulinemie (als addendum) * **Oorzaak:** Immuunglobulines (en complementfactoren) die precipiteren bij lage temperatuur. Essentieel of secundair aan hepatitis C, monoklonale gammopathie, lymfoproliferatieve ziekten of auto-immuunlijden [25](#page=25). * **Klinisch:** Vasculitis met purpura, artralgie, Raynaud syndroom, huidwonden. Glomerulair lijden kan variëren van asymptomatische hematurie/proteïnurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom [25](#page=25). * **Urine:** Hematurie, proteïnurie [25](#page=25). * **Bloed:** Aanwezigheid van cryoglobulines, verlaagde complementfactoren, en afwijkingen gerelateerd aan de onderliggende ziekte [25](#page=25). * **Nierbiopt:** Meestal membranoproliferatieve glomerulonefritis [25](#page=25). * **Therapie:** Behandeling van de onderliggende ziekte, koude vermijden. Soms immuunsuppressie of plasmaferese [25](#page=25). * **Verloop:** Indolent, soms RPGN [25](#page=25). --- # Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) en chronische glomerulonefritis Dit deel behandelt ernstige vormen van glomerulonefritis, waaronder de snel progressieve vorm (RPGN) die gekenmerkt wordt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, en chronische glomerulonefritis, die leidt tot langdurige nierinsufficiëntie en hypertensie [3](#page=3) [4](#page=4). ### 4.1 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) RPGN wordt gedefinieerd als een snelle achteruitgang van de nierfunctie, gecombineerd met tekenen van glomerulair lijden zoals glomerulaire hematurie en proteïnurie. Het is een medische urgentie waarbij een snelle verwijzing naar een ziekenhuis met dialysemogelijkheden noodzakelijk is. Op een nierbiopt zijn bij RPGN typisch 'sikkels' of 'crescents' te zien, wat duidt op epitheliale proliferatie in de ruimte van Bowman en ernstige glomerulaire schade. De prognose hangt sterk af van de snelheid waarmee de behandeling wordt gestart en de reactie daarop [18](#page=18) [19](#page=19). #### 4.1.1 Oorzaken van RPGN RPGN kan worden onderverdeeld op basis van de bevindingen van immuunfluorescentie op een nierbiopt: 1. **Lineaire neerslag van immunoglobulines:** * **Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom):** Gekenmerkt door autoantilichamen gericht tegen de glomerulaire basaalmembraan, die neerslaan in de nier en longen. Klinisch manifesteert dit zich als RPGN met longbloedingen (hemoptoe). Urine toont hematurie. Op immuunfluorescentie ziet men een lineaire neerslag van immuunglobulines. Behandeling omvat immuunsuppressie en plasmaferese [19](#page=19) [20](#page=20). 2. **Granulaire neerslag van immunoglobulines:** * Membranoproliferatieve glomerulonefritis [18](#page=18). * IgA nefropathie [18](#page=18). * Infectie-gerelateerde glomerulonefritis [18](#page=18). * Lupus nefritis [18](#page=18). * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein nefritis) [18](#page=18). 3. **Geen immunoglobuline neerslag (Pauci-immuun RPGN):** * **ANCA geassocieerde glomerulonefritis (Granulomatose met polyangiitis = Ziekte van Wegener):** Vaak geassocieerd met extrarenale vasculitis, aantasting van de bovenste luchtwegen, sinussen en longen. Algemene malaise en koorts zijn frequent. Het bloedonderzoek toont de aanwezigheid van Anti Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen (ANCA's). Op immuunfluorescentie is er geen of beperkte neerslag van immuunglobulines. Behandeling is immuunonderdrukkende therapie [20](#page=20). #### 4.1.2 Klinisch beeld en diagnostiek van RPGN Klinisch staat een acute achteruitgang van de nierfunctie op de voorgrond, met snel oplopend serumureum en creatinine. Oligurie kan aanwezig zijn. Bij secundaire vormen zijn de symptomen van de onderliggende ziekte vaak prominent. De urine toont, indien geen anurie optreedt, rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie; witte bloedcellen kunnen ook voorkomen [18](#page=18). Bloedonderzoek is cruciaal om de oorzaak te achterhalen, de ernst van het nierlijden in te schatten en levensbedreigende ionenstoornissen op te sporen. Meerdere malen daags bloedonderzoek kan nodig zijn. Dagelijkse controle van bloeddruk, vullingstatus, diurese en lichaamsgewicht is essentieel [19](#page=19). Een radiografie van de longen wordt gebruikt om de vullingstatus te beoordelen en longschade door onderliggende ziekten te detecteren. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is laag. Een nierbiopt wordt bijna steeds dringend uitgevoerd en toont naast ziekte-specifieke afwijkingen vaak sikkels (crescents) [19](#page=19). #### 4.1.3 Behandeling en verloop van RPGN De behandeling van RPGN dient dringend te worden ingesteld en omvat algemene maatregelen zoals nierfunctievervangende therapie, behandeling van hypertensie, correctie van ionenstoornissen en overvulling. De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak en omvat meestal immuunonderdrukkende therapie, zoals corticosteroïden en cyclofosfamide, en soms plasmaferese [19](#page=19). RPGN verloopt fulminant. De evolutie is afhankelijk van de reactie op de behandeling en de snelheid waarmee deze is gestart. Laattijdige of onvoldoende effectieve behandeling kan leiden tot dialyseafhankelijkheid. Bij enig herstel van de nierfunctie kan op langere termijn eindstadium nierfalen door glomerulosclerose ontstaan. Bij systeemaantasting, zoals bij vasculitis, bepaalt dit mede de prognose. Infecties door immuunsuppressie kunnen het verloop compliceren [19](#page=19). ### 4.2 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. De belangrijkste kenmerken zijn chronische nierinsufficiëntie en hypertensie. Proteïnurie is ook aanwezig. Chronische glomerulonefritis is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. Op een nierbiopt zijn de nieren klein en staan sclerose en tubulo-interstitiële involutie op de voorgrond [20](#page=20) [4](#page=4). #### 4.2.1 Behandeling van chronische glomerulonefritis De algemene behandeling van chronische glomerulonefritis bestaat uit RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (indien geen diabetes type 1) [20](#page=20). > **Tip:** Het onderscheid tussen nefritisch syndroom en RPGN is voornamelijk gebaseerd op het klinische beeld. Bij nefritisch syndroom staan urineafwijkingen, hypertensie en oedeem op de voorgrond, terwijl bij RPGN de snelle daling van de nierfunctie de hoofdrol speelt. De indeling van RPGN op basis van immuunfluorescentie (lineair, granulaire, of pauci-immuun) is essentieel voor het bepalen van de oorzaak en de specifieke behandeling [19](#page=19) [4](#page=4). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een verzamelnaam voor diverse nierziekten die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten. Dit kan leiden tot proteïnurie, hematurie en verminderde nierfunctie. | | Glomerulus | Het microscopisch kleine filterorgaan in de nieren waar bloed wordt gezuiverd van afvalstoffen en overtollig water om urine te vormen. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwitten in de urine, wat kan duiden op schade aan de glomeruli. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan variëren van microscopisch tot macroscopisch zichtbaar en wijst op problemen in de urinewegen, waaronder de glomeruli. | | Nefrotisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, veroorzaakt door aanzienlijk verlies van plasma-eiwitten via de glomeruli. | | Nefritisch syndroom | Een klinisch syndroom veroorzaakt door ontsteking van de glomeruli, gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, rode bloedcelcilinders, verminderde nierfunctie en hypertensie. | | Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis die leidt tot een zeer snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak binnen weken tot maanden. | | Chronische glomerulonefritis | Een langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot geleidelijke nierinsufficiëntie en kan resulteren in eindstadium nierfalen. | | Nierbiopt | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt weggenomen om onder de microscoop te onderzoeken op afwijkingen die wijzen op nierziekten. | | Immuunglobulines | Antilichamen die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem. Neerslagen van immuunglobulines in de glomeruli zijn een veelvoorkomende oorzaak van glomerulonefritis. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen die de buitenkant van de glomerulaire capillairen bekleden en essentieel zijn voor de filtratiebarrière. Schade aan podocyten leidt tot proteïnurie. | | Mesangium | Een structuur binnen de glomerulus die mesangiale cellen en matrix bevat. Mesangiale cellen spelen een rol bij de contractie van de glomerulus en de productie van extracellulaire matrix. | | Sclerose | Een pathologische verdikking en verharding van weefsel, in de context van nierziekten verwijst dit naar littekenvorming in de glomeruli of interstitium. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten. Vasculitis die de nierbloedvaten aantast, kan leiden tot nierbeschadiging en nierfalen. | | IgA nefropathie | De meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gekenmerkt door neerslag van IgA-antilichamen in de glomeruli. | | Lupus nefritis | Nierontsteking die optreedt bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. | | Alport syndroom | Een erfelijke nierziekte die gekenmerkt wordt door progressieve glomerulopathie, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen, veroorzaakt door defecten in collageen type IV. | | Diabetische nefropathie | Nierschade als gevolg van diabetes mellitus, gekenmerkt door veranderingen in de glomeruli, zoals verdikking van de basale membraan en mesangiale expansie. | | ANCA-geassocieerde glomerulonefritis | Een type glomerulonefritis geassocieerd met autoantilichamen tegen cytoplasma van neutrofielen (ANCA's), wat kan leiden tot RPGN. |