Pneumo_Les 9_Longziekten_Slaapapnoe_21112025.pptx

# Slaapgebonden ademhalingsstoornissen: algemene kenmerken en prevalentie Dit onderwerp behandelt de algemene reeks aandoeningen gerelateerd aan slaap en ademhaling, met een focus op de meest frequente aandoeningen zoals astma, restrictieve aandoeningen, congestief hartfalen, obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) en obesitas hypoventilatiesyndroom. Het gaat in op de definitie van apneu en hypopneu. ## 1.1 Algemene aandoeningen gerelateerd aan slaap en ademhaling De meest frequente aandoeningen die vallen onder de slaapgebonden ademhalingsstoornissen omvatten: * Astma (met nachtelijk ontwaken) * Restrictieve aandoeningen (van de longen en/of thoraxwand) * Congestief hartfalen (met Cheyne-Stokes ademhaling) * Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) * Obesitas hypoventilatiesyndroom * Laryngeale dysfunctie ## 1.2 Definitie van apneu en hypopneu ### 1.2.1 Apneu Apneu wordt gedefinieerd als een ademstop van langer dan 10 seconden. * **Obstructieve apneu:** Hierbij is er sprake van een aanhoudende adembeweging, vaak met een crescendo patroon. De obstructie bevindt zich meestal thv de hoge luchtwegen (nasofarynx of orofarynx). Tijdens de slaap kan dit leiden tot partiële of volledige obstructie, wat resulteert in geen zuurstofopname ondanks doorgaande adembewegingen. * **Centrale apneu:** Kenmerkt zich door de afwezigheid van adembewegingen, wat duidt op een probleem in het centraal zenuwstelsel. * **Gemengde apneu:** Een combinatie die initieel centraal is en terminaal obstructief wordt. ### 1.2.2 Hypopneu Hypopneu wordt gedefinieerd als een reductie van de ventilatie gedurende meer dan 10 seconden, met twee criteria die kunnen gelden: 1. Een reductie van het ademdebiet van meer dan 50%. 2. Een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. Het onderscheid tussen obstructieve en centrale hypopneu is niet altijd duidelijk, maar de aanwezigheid van snurken kan wijzen op een obstructief component. > **Tip:** Bij hypopneu is de zuurstofdesaturatie van belang, maar deze kan afhankelijk zijn van meerdere factoren, zoals de mate van obstructie en de aanwezigheid van andere longlijden. ## 1.3 Slaapapnoesyndroom (OSAS) ### 1.3.1 Definitie en diagnose Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) wordt gediagnosticeerd op basis van drie criteria: 1. **Suggestieve symptomen:** Denk hierbij aan snurken, overmatige slaperigheid overdag, woelige slaap, nachtzweten, nycturie, ochtendhoofdpijn, droge mond of pijnlijke keel bij het ontwaken. 2. **Verhoogde Apneu/Hypopneu Index (AHI):** De AHI is de som van het aantal apneus en hypopneus per uur slaap. Een verhoogde AHI kan leiden tot slaperigheid en cognitieve stoornissen. De diagnose van OSAS wordt gesteld bij een AHI groter dan 15 per uur, of een AHI groter dan 5 per uur in combinatie met suggestieve symptomen en/of comorbiditeiten. 3. **Meeste events zijn obstructief:** Meer dan 50% van de geregistreerde events (apneus en hypopneus) moeten obstructief van aard zijn. De Apneu-Hypopneu Index (AHI) wordt berekend als: $$ \text{AHI} = \frac{\text{aantal apneus + aantal hypopneus}}{\text{totale slaaptijd (TST in uren)}} $$ > **Tip:** De polisomnografie is het gouden standaardonderzoek voor de diagnose van OSAS, waarbij slaap, slaapfasen, ademhalingsbewegingen, airflow, zuurstofsaturatie en hartritme worden geregistreerd. ### 1.3.2 Pathofysiologie van OSAS OSAS wordt gekenmerkt door: * **Intermitterende hypoxie:** Periodes van lage zuurstofniveaus in het bloed. * **Toename van sympathische activiteit:** Dit zet een stressrespons in gang die de cardiovasculaire gezondheid kan aantasten. * **Slaapfragmentatie:** Vaak door micro-arousals die de patiënt zich niet bewust is. Dit leidt tot vermindering van diepe NREM slaap en REM slaap. Deze factoren kunnen leiden tot cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, evenals tot symptomen zoals overmatige slaperigheid overdag en verminderde cognitieve functies. ### 1.3.3 Prevalentie en risicofactoren * **Algemene prevalentie:** Symptomatisch OSAS komt voor bij 1 tot 4% van de volwassenen. Ernstige vormen met hypoxemie treffen ongeveer 0.3% van de populatie. * **Man-vrouw ratio:** De ratio is ongeveer 9:1. * **Piekincidentie:** Vanaf het vierde levensdecennium. * **Predisponerende factoren:** * Obesitas is de belangrijkste risicofactor. * Anatomische afwijkingen thv mond en farynx (bv. retrognaat, tonsillaire hypertrofie). * Hypothyreoïdie. * Leeftijd (verhoogd risico bij > 50 jaar). * Nekcircumferentie (verhoogd risico bij > 43 cm voor mannen, > 41 cm voor vrouwen). > **Tip:** Obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS) kan samen met OSAS voorkomen (overlap syndroom). Hierbij is er sprake van hypoventilatie die verergert tijdens de slaap, vaak geassocieerd met CO2-retentie. ### 1.3.4 Symptomen van OSAS De symptomen kunnen worden onderverdeeld in nachtelijke en overdag optredende klachten: **Nachtelijke symptomen:** * Luid snurken, afgewisseld met stille perioden (95%). * Woelige slaap, veel lichaamsbeweging (40%). * Nachtzweten. * Nycturie (vaak plassen 's nachts) ++. * Droge mond, pijnlijke keel bij het ontwaken. * Slaapinertie bij ontwaken (het moeilijk op gang komen na het ontwaken). **Overdag optredende klachten:** * **Somnolentie:** Onbedwingbare slaapneiging, aanvankelijk in permissieve situaties (bv. TV kijken, lezen) en later ook op het werk of in het verkeer. Dit onderscheidt zich van algemene moeheid die bij andere aandoeningen voorkomt. * Karakter-, concentratie- en geheugenstoornissen. > **Example:** De STOP-BANG vragenlijst is een handige tool om het risico op OSAS in te schatten: > * **S**noring (Snurken): snurkt u luid? > * **T**iredness (Vermoeidheid): voelt u zich vaak moe, futloos of slaperig? > * **O**bserved apneas? (Waargenomen apneus?): heeft iemand gezien dat u stopt met ademen tijdens de slaap? > * **P**ressure (Hoge bloeddruk): heeft u hoge bloeddruk of krijgt u hiervoor medicatie? > * **B**ody Mass Index > 35 (BMI > 35): is uw BMI hoger dan 35? > * **A**ge > 50 years (Leeftijd > 50 jaar): bent u ouder dan 50 jaar? > * **N**eck size (Nekomtrek): is uw nekomtrek groter dan 43 cm (mannen) of 41 cm (vrouwen)? > * **G**ender: male (Geslacht: man): bent u man? > > **Scoring:** > * Laag risico: 0-2 ja-antwoorden > * Intermediair risico: 3-4 ja-antwoorden > * Hoog risico: 5-8 ja-antwoorden ### 1.3.5 Complicaties van OSAS Onbehandeld OSAS kan leiden tot significante gezondheidsproblemen: * **Arteriële hypertensie:** Een hogere prevalentie wordt gezien bij patiënten met OSAS. * **Cerebrovasculair accident (CVA) en myocardinfarct (AMI):** Een hogere incidentie van CVA en AMI wordt geassocieerd met snurken en OSAS. * **Verkeersongevallen:** Het risico op verkeersongevallen is met een factor 6 verhoogd bij patiënten met OSAS. ### 1.3.6 Specifieke vormen van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Naast de klassieke OSAS, zijn er ook specifieke vormen: * **Obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS):** Hypoventilatie die toeneemt tijdens de slaap, al dan niet in combinatie met OSAS. Hierbij is er vaak sprake van CO2-retentie. * **'Overlap syndrome':** Combinatie van OSAS met een obstructieve (bv. COPD) of restrictieve longaandoening. * **Houdingsgebonden OSAS:** Ademstoornis die beperkt is tot de rugligging. * **REM slaap-gebonden OSAS:** Ademstoornis die beperkt is tot de REM slaapfase. ### 1.3.7 Behandeling van OSAS De behandeling van OSAS kan divers zijn: **Algemene maatregelen (N.O.P.D.):** * **N:** Nasale obstructie behandelen. * **O:** Obesitas behandelen door gewichtsverlies. * **P:** Positie van het lichaam beïnvloeden (bv. zijligging aanmoedigen). * **D:** Drugs mijden, specifiek sedativa en alcohol die de spiertonus kunnen verminderen. **Medische behandeling:** * **Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):** Dit is de voorkeursbehandeling voor ernstig OSAS. Het zorgt voor continue positieve luchtdruk via de neus, wat de bovenste luchtweg stabiliseren en openhoudt. * **Onderdelen:** Luchtcompressor, tube, neusmasker, hoofdband. * **Effectieve CPAP:** Wordt bereikt wanneer de druk ($P$) groter is dan de kritische druk ($P_{crit}$) die nodig is om de luchtweg open te houden. $P \ge P_{crit}$ * **Ongewenste effecten:** Drukpijn op de neusrug, huidirritatie, rhinitis, ectopische insufflatie van lucht, condensatiewater. * **Terugbetalingsvoorwaarden in België:** Vereist een AHI > 15/uur én symptomen, een tweede polisomnografie die verbetering toont, en minimaal 3 uur gebruik per etmaal. * **Mondapparaten (Mandibular advancement devices):** Deze apparaten helpen de onderkaak naar voren te plaatsen om de luchtweg te verbreden. * **Chirurgische interventies:** * **Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP):** Resectie van tonsillen, onderrand van het zachte gehemelte en de laterale wand van de farynx. Kan de AHI met 50% reduceren bij minder dan 50% van de patiënten. * **Maxillo-mandibulaire advancement (MMA):** Vergroting van de kaak naar voren, wat curatief kan zijn bij meer dan 80% van de patiënten. * **Nervus hypoglossus stimulatie:** Een uitzonderlijke behandelingsoptie. * **Tracheostomie:** Een noodmaatregel. > **Example:** Een patiënt met een AHI van 200 en 97% apneus, die gedurende 5.5 uur slaap werd gemeten, heeft een zeer ernstige vorm van OSAS. De behandeling met nasale CPAP kan leiden tot een normalisatie van de zuurstofsaturatie, een toename van REM- en diepe NREM-slaap, en daarmee een verbetering van de overdag optredende symptomen. ## 1.4 Overige slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen * **Eenvoudig snurken:** Monotoon snurken zonder significante impact op de slaapkwaliteit van het individu. * **Onregelmatig snurken en Upper Airway Resistance Syndrome (UARS):** Snurken met wisselende intensiteit dat wel de slaapkwaliteit kan verstoren. UARS wordt gekenmerkt door een verhoogde weerstand in de bovenste luchtwegen, wat leidt tot arousals en fragmentatie van de slaap, zonder duidelijke apneus of hypopneus. ## 1.5 Relatie tussen AHI en cardiovasculaire uitkomsten Recent onderzoek suggereert dat de "hypoxische burden" (HB), een maat voor de ernst en duur van hypoxie tijdens de slaap, een belangrijkere determinant is voor cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI alleen. Een hoge hypoxische burden duidt op een OSA-fenotype dat baat heeft bij CPAP-behandeling, met als doel cardiovasculaire complicaties te voorkomen. --- # Pathofysiologie en diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) Dit deel van de studiehandleiding richt zich op de pathofysiologie en diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS), met de nadruk op ademhalingsmechanismen, cardiovasculaire en cognitieve effecten, diagnosecriteria en de rol van polysomnografie. ## 2. Pathofysiologie en diagnose van obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) is een veelvoorkomende aandoening die gekenmerkt wordt door recidiverende obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Deze obstructies kunnen variëren van partieel (hypopneu) tot volledig (apneu) en leiden tot ademhalingsstops. ### 2.1 Onderliggende mechanismen van OSAS Het kernmechanisme van OSAS is de instabiliteit en vernauwing van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. #### 2.1.1 Ademhalingsmechanismen tijdens slaap Tijdens de slaap treedt een tonusverlies op van de spieren die de bovenste luchtweg openhouden, zoals de genioglossus en hyoglossus spieren. Dit, in combinatie met anatomische factoren (bijvoorbeeld vergroting van tonsillen, macroglossie, retrognathie) en perifere factoren (zoals obesitas), kan leiden tot een dynamische obstructie. * **Apneu:** Een volledige ademstop van meer dan 10 seconden. * **Hypopneu:** Een reductie van het ademdebiet gedurende meer dan 10 seconden, gedefinieerd als een vermindering van meer dan 50% van het ademdebiet, gepaard gaande met een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. De obstructies gaan gepaard met: * **Drukveranderingen in de luchtwegen:** Er ontstaan grote negatieve intrathoracale drukveranderingen in een poging om de luchtweg te openen. Dit kan visueel waargenomen worden als inspanningen van de borstkas en buik. * **Intermitterende hypoxie en hypercapnie:** Door de verminderde ventilatie daalt de zuurstofsaturatie en kan het koolstofdioxidegehalte stijgen. * **Arousals:** De hypoxie en hypercapnie leiden tot fragmentatie van de slaap door korte ontwaakreacties (arousals). De patiënt is zich hier vaak niet bewust van, maar dit verstoort de slaaparchitectuur. #### 2.1.2 Impact op het cardiovasculaire systeem De intermitterende hypoxie en de verhoogde sympathische activiteit als reactie op de ademhalingsprikkels hebben aanzienlijke gevolgen voor het cardiovasculaire systeem. * **Hypertensie:** OSAS is geassocieerd met een hogere prevalentie van arteriële hypertensie. De continue of recidiverende activatie van het sympathische zenuwstelsel draagt bij aan de verhoging van de bloeddruk. * **Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit:** Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire events zoals een myocardinfarct (AMI) en cerebrovasculair accident (CVA) bij patiënten met OSAS. De hypoxie en stress op het cardiovasculaire systeem kunnen leiden tot progressieve schade. * **Arrythmieën:** Slaapfragmentatie en sympathische overactiviteit kunnen leiden tot hartritmestoornissen. #### 2.1.3 Impact op cognitieve functies en welzijn De slaapfragmentatie en de verminderde slaapefficiëntie leiden tot diverse symptomen overdag. * **Excessieve slaperigheid overdag:** Dit is een van de meest kenmerkende symptomen. Het varieert van slaperigheid in permissieve situaties (lezen, TV kijken) tot oncontroleerbare slaapaanvallen, zelfs tijdens het werk of autorijden. Dit verhoogt het risico op verkeersongevallen aanzienlijk (tot zes keer verhoogd). * **Cognitieve stoornissen:** Patiënten kunnen last hebben van concentratieproblemen, geheugenstoornissen en veranderingen in stemming en karakter. * **Verminderde slaapefficiëntie:** De totale slaaptijd (TST) in verhouding tot de tijd in bed (TIB) is verminderd. Er is ook een afname van diepe NREM slaap (stadium 3 en 4) en REM slaap, essentieel voor herstel. * **Slaapfragmentatie:** Een toename van micro-arousals boven de normale limiet (meer dan 30 per uur) indiceert ernstige slaapfragmentatie. ### 2.2 Diagnosecriteria De diagnose van OSAS is gebaseerd op een combinatie van symptomen, klinisch onderzoek en objectieve metingen. #### 2.2.1 Suggestieve symptomen * **Luid snurken:** Vaak afgewisseld met stille perioden (apneus). * **Woelige slaap:** Veel lichaamsbeweging tijdens de slaap. * **Nachtzweten:** Overmatig zweten tijdens de slaap. * **Nycturie:** Vaak moeten plassen 's nachts (kan wijzen op OSAS, naast andere oorzaken). * **Ochtendhoofdpijn:** Hoofdpijn bij het ontwaken. * **Droge mond of pijnlijke keel:** Bij ontwaken. * **Slaapinertie:** Gevoel van vermoeidheid bij het ontwaken, zelfs na een lange nachtrust. * **Excessieve slaperigheid overdag (somnolentie):** Zoals eerder beschreven. * **Concentratie-, geheugen- en stemmingsstoornissen.** #### 2.2.2 Klinisch onderzoek * **Obesitas:** Een veelvoorkomende predisponerende factor (tweederde van de patiënten is obees). Een verhoogde Body Mass Index (BMI > 35 kg/m²) is een belangrijke risicofactor. * **Anatomische afwijkingen:** Retrognaat (kleine onderkaak), macroglossie (grote tong), tonsillaire hypertrofie, neusobstructie. De Mallampati score (klasse 3 of 4) kan een indicatie geven van moeilijkere intubatie en een verhoogd risico op OSAS. * **Arteriële hypertensie:** Vaak aanwezig bij patiënten met OSAS. #### 2.2.3 De apneu-hypopneu-index (AHI) De AHI is een cruciale parameter voor de diagnose en ernstbepaling van OSAS. Het vertegenwoordigt het totale aantal ademhalingsonderbrekingen (apneus en hypopneus) per uur slaap. * **Berekening:** $AHI = \frac{\text{Aantal apneus en hypopneus}}{\text{Totale slaaptijd (in uren)}}$ De diagnose OSAS wordt gesteld bij: 1. Aanwezigheid van suggestieve symptomen. 2. Een verhoogde AHI van meer dan 15 gebeurtenissen per uur. 3. Of een AHI van meer dan 5 gebeurtenissen per uur in combinatie met symptomen of comorbiditeiten. 4. Meer dan 50% van de geregistreerde gebeurtenissen moet obstructief zijn. #### 2.2.4 Rol van polysomnografie (PSG) Polysomnografie is de gouden standaard voor de diagnose van slaapapneu syndromen. Het is een uitgebreid slaaponderzoek dat verschillende fysiologische parameters registreert tijdens de slaap. * **Geregistreerde signalen:** * Electro-encefalogram (EEG) voor slaapstadia. * Electro-oculogram (EOG) voor oogbewegingen. * Elektromyogram (EMG) voor spieractiviteit (arousals, beenbewegingen). * Ademhalingsinspanning (thoracale en abdominale banden). * Luchtstroom (neus/mond). * Zuurstofsaturatie (SpO2). * Hartslag. * Soms ook capnometrie (CO2 meting) om hypoventilatie te evalueren. * **Interpretatie:** PSG maakt het mogelijk om het exacte aantal apneus en hypopneus te bepalen, de duur en diepte van desaturaties te meten, en de slaaparchitectuur (slaapstadia, arousals) te analyseren. De **hypoxische burden (HB)**, die rekening houdt met de duur en de ernst van de desaturaties, wordt steeds belangrijker geacht als determinant van cardiovasculaire uitkomsten, soms nog meer dan de AHI zelf. #### 2.2.5 Risicostratificatie: De STOP-BANG vragenlijst De STOP-BANG vragenlijst is een nuttig screeningsinstrument om patiënten met een verhoogd risico op OSAS te identificeren: * **S**noring: Snurkt u luid? * **T**iredness: Voelt u zich vaak moe, vermoeid of slaperig? * **O**bserved apneas: Zijn er ademstops waargenomen? * **P**ressure: Heeft u een hoge bloeddruk of bent u hiervoor in behandeling? * **B**ody mass index: Is uw BMI > 35 kg/m²? * **A**ge: Bent u ouder dan 50 jaar? * **N**eck size: Is uw nekomvang groot (≥ 43 cm voor mannen; ≥ 41 cm voor vrouwen)? * **G**ender: Bent u mannelijk? * **Interpretatie:** * 0-2 ja-antwoorden: Laag risico op OSAS. * 3-4 ja-antwoorden: Intermediair risico op OSAS. * 5-8 ja-antwoorden: Hoog risico op OSAS. > **Tip:** De STOP-BANG vragenlijst is een waardevol hulpmiddel voor de huisarts om patiënten met een potentieel OSAS te identificeren en te verwijzen voor verder onderzoek. > **Example:** Een patiënt met luid snurken, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk en een BMI van 38 kg/m² zou een hoge score op de STOP-BANG vragenlijst krijgen, wat een sterke indicatie is voor verdere evaluatie met PSG. ### 2.3 Andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Het is belangrijk om OSAS te onderscheiden van andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen: * **Eenvoudig snurken:** Monotoon snurken zonder significante effecten op de slaapkwaliteit of ademhaling. * **Upper Airway Resistance Syndrome (UARS):** Gekenmerkt door verhoogde weerstand in de bovenste luchtweg, resulterend in fragmentatie van de slaap en slaperigheid, maar met minder uitgesproken apneus/hypopneus en desaturaties dan bij klassiek OSAS. * **Obstructief hypoventilatiesyndroom:** Gekenmerkt door hypoventilatie (verhoogde CO2) die verergert tijdens de slaap, vaak geassocieerd met obesitas. Kan samengaan met OSAS (overlap syndroom). * **Houdingsgebonden OSAS:** Obstructies die voornamelijk optreden in rugligging. * **REM slaap-gebonden OSAS:** Obstructies die voornamelijk optreden tijdens de REM-slaap. --- # Behandelingsstrategieën voor OSAS De behandeling van het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) omvat een spectrum aan interventies, variërend van algemene leefstijlmaatregelen tot specifieke medische en chirurgische therapieën, met als doel de luchtwegobstructie tijdens de slaap te verminderen en de daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen aan te pakken. ### 3.1 Algemene maatregelen (N.O.P.D.) Deze maatregelen vormen de basis van de behandeling en zijn gericht op het wegnemen of verminderen van predisponerende factoren voor OSAS. * **N - Nasale obstructie behandelen:** Het aanpakken van neusverstopping, of deze nu structureel of functioneel is, kan de airflow verbeteren en de effectiviteit van andere behandelingen verhogen. * **O - Obesitas behandelen: vermageren!** Gewichtsverlies is een van de meest effectieve behandelstrategieën, aangezien obesitas een cruciale risicofactor is voor OSAS. Een vermindering van lichaamsgewicht kan leiden tot een significante reductie van de AHI en verbetering van de symptomen. * **P - Positie van lichaam beïnvloeden:** Soms is OSAS houdingsgebonden, met name in rugligging. Het stimuleren van zijligging tijdens de slaap kan bij deze patiënten de apneu-frequentie verminderen. * **D - Drugs: mijden van sedativa en alcohol:** Sedativa en alcohol ontspannen de spieren van de keelholte, wat de obstructie kan verergeren. Het vermijden hiervan is essentieel, vooral voor het slapengaan. ### 3.2 Medische behandeling Farmacologische behandelingen hebben over het algemeen onvoldoende effect en worden daarom zelden als primaire therapie ingezet. De voorkeursbehandeling is nasale CPAP-therapie. #### 3.2.1 Nasale CPAP-therapie Continue Positieve Airway Pressure (CPAP) is de gouden standaard voor de behandeling van OSAS. * **Definitie:** CPAP houdt in dat continue positieve luchtdruk via de neus wordt toegepast. * **Fysiologie:** De luchtdruk houdt de bovenste luchtweg pneumatisch open, waardoor obstructies tijdens de slaap worden voorkomen. De effectiviteit van CPAP wordt bepaald door de benodigde druk ($P_{crit}$), wat de druk is die nodig is om de luchtweg open te houden. * **Toepassing:** Het systeem bestaat uit een luchtcompressor, een slang, een neusmasker en een hoofdband. * **Indicatie:** * In België wordt terugbetaling verleend bij een Obstructieve AHI (Apneu-Hypopneu Index) groter dan of gelijk aan 15 per uur, gecombineerd met symptomen. * Een tweede polysomnografie moet een verbetering aantonen. * De patiënt moet het apparaat minimaal 3 uur per etmaal gebruiken voor jaarlijkse terugbetaling. * **Ongewenste effecten:** Mogelijke bijwerkingen zijn drukpijnlijkheid op de neusrug (met risico op ulcus), huidirritatie, rhinitis, ectopische insufflatie van lucht en condensatiewater in het systeem. * **Hypoxische burden (HB):** Recent onderzoek suggereert dat de "hypoxische burden" (een maat voor de duur en diepte van zuurstofdesaturaties) een belangrijkere determinant is voor cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI alleen. Een hoge hypoxische burden is een indicatie voor CPAP, niet zozeer ter verbetering van de slaperigheid, maar ter preventie van cardiovasculaire complicaties zoals hypertensie en beroertes. > **Tip:** Hoewel CPAP effectief is in het verminderen van symptomen en het voorkomen van complicaties, kan therapietrouw een uitdaging zijn, vooral als patiënten het directe voordeel niet direct ervaren. #### 3.2.2 Orale apparaten (Mandibular advancement devices - MADs) Orale apparaten, ook wel mandibulaire protrusieapparaten genoemd, zijn een alternatief voor CPAP, met name voor patiënten met milde tot matige OSAS of voor wie CPAP-therapie niet wordt verdragen. * **Werking:** Deze apparaten worden in de mond gedragen en zorgen voor een voorwaartse verplaatsing van de onderkaak en tong, waardoor de luchtweg achter de tong wordt verbreed. * **Effectiviteit:** MADs kunnen de AHI significant reduceren, hoewel de effectiviteit doorgaans lager is dan die van CPAP bij ernstige OSAS. ### 3.3 Chirurgische opties Chirurgische ingrepen zijn gericht op het anatomisch corrigeren van obstructies in de bovenste luchtweg. De effectiviteit varieert sterk per ingreep en per patiënt. * **Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP):** Deze ingreep omvat de resectie van de tonsillen, de onderrand van het zachte gehemelte en de laterale wand van de farynx. De AHI kan hiermee bij minder dan 50% van de patiënten met meer dan 50% worden gereduceerd. * **Maxillo-mandibulaire advancement (MMA):** Dit is een meer ingrijpende chirurgische procedure waarbij de boven- en onderkaak worden verplaatst. Bij een advancement van meer dan 10 mm met osteosynthese, is dit curatief bij meer dan 80% van de patiënten. * **Nervus hypoglossus stimulatie:** Dit is een relatief nieuwe therapie waarbij een implantaat de nervus hypoglossus stimuleert om de tongspieren actief te houden tijdens de slaap. Het wordt slechts uitzonderlijk toegepast. * **Tracheostomie:** Dit is een noodmaatregel die zelden wordt toegepast, waarbij een opening in de luchtpijp wordt gemaakt om de luchtweg te omzeilen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met OSAS en ernstige slaapdronkenschap die CPAP niet verdraagt, kan mogelijk baat hebben bij een MMA-procedure als definitieve oplossing, mits de anatomische afwijkingen dit toelaten. ### 3.4 Andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Het is belangrijk om OSAS te onderscheiden van andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, omdat de behandeling verschilt. * **Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS):** Gekenmerkt door snurken, hypopneu en apneu, met suggestieve symptomen. * **Obesitas-hypoventilatiesyndroom:** Gekenmerkt door hypoventilatie die toeneemt tijdens de slaap, met of zonder geassocieerde OSAS. Er is sprake van CO2-retentie. * **'Overlap syndrome':** Een combinatie van OSAS met een obstructieve of restrictieve longaandoening. * **Houdingsgebonden OSAS:** Ademhalingsstoornis die beperkt is tot rugligging. * **REM slaap-gebonden OSAS:** Ademhalingsstoornis die beperkt is tot de REM slaapfase. * **Upper Airway Resistance Syndrome (UARS):** Gekenmerkt door onregelmatig snurken en verhoogde weerstand in de luchtwegen, wat leidt tot verstoring van de slaapkwaliteit, maar zonder duidelijke apneus of hypopneu's met significante desaturatie. ### 3.5 Onderscheidende symptomen Het is cruciaal om de symptomen van OSAS te differentiëren van andere oorzaken van slaperigheid: * **Overdreven somnolentie (OSAS-gerelateerd):** Vaak onbedwingbare slaapneigingen, beginnend in permissieve situaties en voortschrijdend naar actieve situaties (werk, auto). * **Onvoldoende slaap:** Algemeen slaaptekort. * **Verschuiving van slaapfase:** Circadiane ritmestoornissen. * **Gebruik van drugs:** Medicatie met sedatieve effecten. * **Primaire hypersomnie/Narcolepsie:** Andere neurologische aandoeningen die overmatige slaperigheid veroorzaken. * **Centraal slaapapnoesyndroom:** Probleem in de centrale aansturing van de ademhaling. * **Andere oorzaken:** Zoals periodieke beenbewegingen tijdens de slaap. --- # Casuspresentatie en technische onderzoeken bij verdenking OSAS Dit gedeelte introduceert een casus van een patiënt met chronische vermoeidheid en dyspneu, en beschrijft de gedetailleerde klinische en technische onderzoeksresultaten die wijzen op ernstig obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS). ### 4.1 Patiëntencasus: Chronische vermoeidheid en dyspneu Een man, geboren in 1966, met een voorgeschiedenis van werveltuberculose op kinderleeftijd, werd verwezen door zijn huisarts vanwege chronische vermoeidheid en dyspneu bij inspanning. De patiënt geeft aan vermoeid op te staan en snel in slaap te vallen, zelfs op het werk en in het weekend. #### 4.1.1 Somnologische anamnese De patiënt ervaart slaapinertie bij het ontwaken, heeft ochtendhoofdpijn, en luid snurken dat storend is voor zijn partner. Hij is slaperig op het werk en beschrijft dit als "vallen van stokje". Zijn slaapduur is van 23:00 tot 07:30 uur. Er is geen nycturie, wel een droge mond en transpiratie. Het gewicht is stabiel. De patiënt gebruikt geen alcohol of nicotine en neemt geen medicatie. #### 4.1.2 Klinisch onderzoek Bij lichamelijk onderzoek werd een BMI van 32.8 vastgesteld, wat duidt op obesitas. De bloeddruk was 120/90 mm Hg en de pols 87/min. Het Mallampati-klasse IV werd geregistreerd, wat wijst op een potentieel moeilijke luchtweg en een verhoogde kans op slaapapneu. De thorax toonde een hyperkyphose en een ingetrokken litteken links dorsaal. De harttonen en ademgeruisen waren normaal. Er was sprake van een hangbuik. De zuurstofsaturatie (SpO2) was 92-93%. > **Tip:** Een Mallampati-score van klasse IV geassocieerd met een hogere incidentie van slaapapneu en potentiële intubatieproblemen. #### 4.1.3 Technische onderzoeken * **Arteriële bloedgassen (ABG):** * pH: 7.41 * pO2: 74.8 mmHg * pCO2: 55.6 mmHg * HCO3: 34.4 mmol/L Deze waarden tonen een chronische hypoventilatie aan, met name door de verhoogde pCO2 en compensatoir verhoogde bicarbonaat. * **Laboratoriumonderzoek:** * Rode bloedcellen (RBC) waren normaal. * Hypercholesterolemie werd vastgesteld. * **Longfunctietesten (LF):** * FEV1 (geforceerde uitademingsvolume in 1 seconde): 0.77 L (30% van voorspeld) * FVC (geforceerde vitale capaciteit): 1 L (34% van voorspeld) * Tiff (Tiffeneau-index): 76% * TLC (totale longcapaciteit): 1.8 L (40% van voorspeld) * DLCO (diffusiecapaciteit voor koolmonoxide): 82% * KCO (koolmonoxide diffusiecapaciteit per longvolume): 179% De longfunctietesten tonen een ernstige restrictieve longfunctie met een zeer lage FEV1 en FVC, en een verminderde TLC. De DLCO is relatief behouden, maar de KCO is verhoogd, wat kan wijzen op een parenchymale component of een relatief verhoogde ventilatie/doorbloeding verhouding. * **Thoraxfoto (RX thorax):** Dit onderzoek werd vermeld maar de resultaten zijn niet gespecificeerd in de tekst. * **Polysomnografie (PSG):** * **Capnometrie:** Er werd een verhoogde koolstofdioxide (CO2) retentie waargenomen tijdens de slaap. * **Apneu-hypopneu index (AHI):** * Totaal aantal obstructieve events: 1043 * Percentage apneu's van alle events: 97% * Slaapperiode: 5.5 uur * **AHI:** $\frac{1043 \text{ events}}{5.5 \text{ uur}} \approx 190$ events/uur De polysomnografie onthulde een extreem hoge AHI, voornamelijk bestaande uit obstructieve apneu's. Dit duidt op ernstig obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS). > **Tip:** Een AHI van meer dan 15 events/uur wordt doorgaans beschouwd als indicatie voor behandeling van OSAS, vooral in aanwezigheid van symptomen of comorbiditeiten. Een AHI van 190 events/uur is uitzonderlijk hoog. ### 4.2 Indicaties voor technische onderzoeken De casus illustreert de noodzaak van een systematische benadering bij verdenking op slaapgebonden respiratoire stoornissen. De combinatie van chronische vermoeidheid, dyspneu, snurken en overmatige slaperigheid (somnolentie) vormt de basis voor verder onderzoek. De technische onderzoeken, met name de polysomnografie, zijn cruciaal voor de objectieve diagnose en classificatie van de ernst van OSAS. ### 4.3 Interpretatie van bevindingen De bevindingen bij deze patiënt – chronische vermoeidheid, dyspneu, obesitas, hoge Mallampati-score, chronische hypoventilatie op ABG, ernstige restrictieve longfunctie en een extreem hoge AHI op PSG – wijzen onmiskenbaar op ernstig OSAS, mogelijk met overlappende componenten van hypoventilatie. De verhoogde pCO2 is waarschijnlijk een gevolg van de hypoventilatie die verergert tijdens de slaap door de obstructie en de verminderde ademhalingsinspanning. De restrictieve component op de longfunctie kan mede worden verklaard door het gewicht van de buik op de thoracale wand. De hoge AHI bevestigt de ernstige obstructieve aard van de slaapstoornis. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Apneu | Een periode van ademstop gedurende langer dan 10 seconden, gekenmerkt door de afwezigheid van ademhalingsbewegingen. | | Hypopneu | Een partiële afname van de ventilatie gedurende langer dan 10 seconden, met een reductie van het ademdebiet van meer dan 50% en vaak gepaard gaand met een zuurstofdesaturatie van meer dan 4%. | | Obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) | Een aandoening die gekenmerkt wordt door herhaaldelijke obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap, resulterend in apneus en/of hypopneus, wat leidt tot slaapfragmentatie en intermitterende hypoxie. | | Apnoe-hypopneu-index (AHI) | Een meeteenheid die het totale aantal apneus en hypopneus per uur slaap weergeeft. Een verhoogde AHI is een belangrijke indicator voor de diagnose van slaapapneu. | | Polysomnografie (PSG) | Een uitgebreid slaaponderzoek dat verschillende fysiologische parameters monitort, waaronder hersenactiviteit (EEG), ademhalingsinspanning, luchtstroom, zuurstofsaturatie en spieractiviteit, om slaapstoornissen te diagnosticeren. | | Continue Positieve Luchtdruk (CPAP) | Een therapie waarbij een continue positieve luchtdruk via een neusmasker wordt toegediend om de bovenste luchtweg tijdens de slaap open te houden en zo apneus en hypopneus te voorkomen. | | Hypoxie | Een toestand van een abnormaal lage zuurstofconcentratie in de weefsels of het bloed. Bij slaapapneu treedt intermitterende hypoxie op. | | REM slaap | Rapid Eye Movement slaap, een slaapfase gekenmerkt door snelle oogbewegingen, verhoogde hersenactiviteit en levendige dromen. | | NREM slaap | Non-Rapid Eye Movement slaap, de slaapfase zonder snelle oogbewegingen, onderverdeeld in verschillende stadia (N1, N2, N3, N4), waarbij diepe slaap (N3 en N4) belangrijk is voor herstel. | | Slaapinertie | Een staat van verminderde alertheid en cognitieve prestaties direct na het ontwaken, die kan optreden na een periode van slaap. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door periodes van versnelde en verdiepte ademhaling gevolgd door periodes van langzamere en oppervlakkigere ademhaling, eindigend in een apneu. Komt vaak voor bij hartfalen. | | Arteriële hypertensie | Een chronisch verhoogde bloeddruk. OSAS is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen en verergeren van hypertensie. | | Mallampati score | Een classificatiesysteem dat de zichtbaarheid van structuren in de orofarynx beoordeelt en een indicatie geeft voor de moeilijkheidsgraad van intubatie en het risico op slaapapneu. | | Bloedgas Analyse (ABG) | Een analyse van de arteriële bloedgassen om de zuurstof- en koolstofdioxidegehaltes, de pH en de bicarbonaatspiegel te bepalen, wat inzicht geeft in de ventilatie en metabole status. | | Longfunctietesten (LFT) | Een reeks tests die de ademhalingscapaciteit en efficiëntie van de longen meten, zoals FEV1, FVC, TLC en DLCO. |