Hoofdstuk 15 Van observatie tot interventie.pdf

# Klinisch redeneren: observatie, analyse en communicatie Dit onderwerp behandelt de kerncompetenties die nodig zijn voor klinisch redeneren bij verpleegkundigen: observeren, analyseren en communiceren, en hoe deze bijdragen aan effectieve patiëntenzorg [3](#page=3). ### 1.1 De basis van klinisch redeneren Klinisch redeneren is essentieel voor verpleegkundigen om dagelijks in diverse zorgsituaties correct te kunnen beoordelen hoe het met een patiënt gaat en hier adequaat op te reageren. Het praktijkmodel Proactive Nursing is een universeel model dat verpleegkundigen helpt bij het klinisch redeneren in elke zorgsetting en bij elke patiënt. De drie kerncompetenties voor klinisch redeneren zijn observeren, analyseren en communiceren [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.1.1 Competentie 1: Observeren Observeren houdt in dat je bewust op zoek gaat naar klachten, opvallende verschijnselen, verbale uitingen, mimiek en gedrag van een patiënt om de toestand te beoordelen. Gestructureerd observeren gebeurt methodisch door middel van een assessment [4](#page=4). **Kernvraag:** Wat signaleer je op dit moment bij deze patiënt [4](#page=4)? * **Signaleren:** Omvat alles wat je ziet, vraagt, hoort en ruikt, inclusief het 'niet pluis gevoel', klinimetrie, scores, klachten en bloedwaarden [4](#page=4). * **Moment:** De observatie vindt plaats op een specifiek moment, plaats en onder specifieke omstandigheden die de uitslag kunnen beïnvloeden [4](#page=4). * **Patiënt:** De observatie moet altijd in de context van de patiënt en diens specifieke kenmerken en gezondheidsachtergrond worden beschouwd [4](#page=4). Observaties worden door verpleegkundigen gebruikt als verzamelnaam voor signalen, symptomen en metingen. Deze kunnen subjectief (bv. huidskleur) of objectiever zijn, en moeten als een geheel worden gezien als een vorm van assessment [4](#page=4). **Observatievaardigheden worden ingedeeld in vijf niveaus:** * **Niet pluissignalen:** Indicatoren van achteruitgang van de mentale en/of lichamelijke toestand die niet goed meetbaar zijn in getallen, maar wel vroege signalen van onderliggend lijden kunnen zijn (bv. stress, pijn, depressiviteit, vermoeidheid). Continue professionele alertheid is hierbij belangrijk [5](#page=5). * **Klinimetrie of parametrie:** Observaties die getalsmatig waardeerbaar zijn en de toestand van vitale functies in kaart brengen, zoals pols, ademhalingsfrequentie, temperatuur, bloeddruk, saturatie, glucose en stolling [5](#page=5). * **Scoresystemen:** Gestructureerde observaties om specifieke situaties vast te stellen of meetbaar te maken, zoals MEWS, pijnscore en DOS [5](#page=5). * **Uitgebreid bloedbeeld:** Verdere analyse van bloedwaarden [5](#page=5). * **Uitgebreide en specifieke telemetrie:** Inclusief ECG, invasieve drukmeting, hemodynamische profielen en beademingsparametrie [5](#page=5). Het is belangrijk om te inventariseren met welke observaties, parametrie en scoresystemen op de stageplaats wordt gewerkt, met als doel de fysieke, mentale en sociale toestand van de patiënt te bepalen [5](#page=5). > **Tip:** Inventariseer de specifieke observatiemethoden die op jouw werkplek worden gebruikt om je kennis hierover te verdiepen. #### 1.1.2 Competentie 2: Analyseren Analyseren betekent het inzichtelijk maken van de problematiek door middel van methodisch probleemoplossend denken. Gestructureerd analyseren kan aan de hand van de ICF zorgthema's gedaan worden, vooral in niet direct levensbedreigende situaties [5](#page=5). **Kernvraag:** Wat is goed, is in gevaar, gaat niet goed en wat moet er gebeuren [5](#page=5)? * **Wat gaat goed, wat is in gevaar of wat gaat er niet goed?** Dit betreft het mentale en fysieke functioneren van de patiënt en onderzoekt de functiestoornis of het functioneringsprobleem en de oorzaken ervan binnen een specifiek zorgthema [6](#page=6). * **Wat moet er gebeuren?** Dit omvat het nadenken over noodzakelijke interventies, de te verlenen zorg, informatievoorziening, educatie, advies, voorspraak, lichamelijke en geestelijke ondersteuning, en het bepalen van prioriteiten [6](#page=6). **Zorgthema's (ICF):** Het ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) is een classificatiesysteem dat een gestandaardiseerde taal biedt om gezondheid en daarmee samenhangende toestanden te beschrijven. De 18 zorgthema's, onderverdeeld in drie hoofdgroepen (Activiteiten en participatie, Aangepast aan de algemene structuur van de classificatie: body functions & structures, and activities & participation), bieden een raamwerk voor analyse [6-10](#page=6-10) [6](#page=6). * **Activiteiten en participatie:** * **Welbevinden:** Omvat mentaal, lichamelijk en sociaal welbevinden, met zowel positieve (veilig, geborgen, uitgerust) als negatieve factoren (pijn, koorts, verdriet) [6](#page=6). * **Mentale functies:** Omvat bewustzijn, oriëntatie, intellectuele functies, emotie, aandacht, geheugen, denken, etc.. De SCEGS kan hierbij als assessment dienen [6](#page=6). * **Sensorische functies en pijn:** Gericht op het opvangen van prikkels uit de omgeving en informatie over het inwendige lichaam [7](#page=7). * **Stem en spraak:** Het vermogen om geluid voort te brengen en te communiceren [7](#page=7). * **Functioneren en zelfredzaamheid:** Opgedeeld in 9 aandachtspunten (kennis toepassen, algemene taken, communicatie, mobiliteit, zelfverzorging, huishouden, relaties, levensgebieden, maatschappelijk leven) en 5 onderdelen van zelfredzaamheid (vitaliteit, kennis, vaardigheden, zelfsturing, sociaal netwerk) [7](#page=7). * **Aangepast aan de algemene structuur van de classificatie: body functions & structures:** * **ABC Vitale functies:** * **Luchtwegen:** Verbinding tussen buitenlucht en longblaasjes [7](#page=7). * **Ademhaling:** Actief inhaleren en passief exhaleren, aangepast aan activiteit, stress en temperatuur [7](#page=7). * **Circulatie:** De pompfunctie van het hart en het vaatstelsel [8](#page=8). * **Zuurstofvoorziening van het hart:** Balans tussen aanvoer en behoefte van zuurstof voor de hartspier [8](#page=8). * **Bloedwaarden:** Belangrijke zaken vervoerd in het bloed, zoals zuurstoftransport, zuur-base-evenwicht en stolling [8](#page=8). * **Urogenitale functies:** Balans tussen water- en elektrolyteninname en -uitscheiding, nierfunctie en mictie [8](#page=8). * **Disability functies:** * **Neurologische functies:** Verwerken van inwendige en uitwendige prikkels en aansturing van organen [8](#page=8). * **Bewegingsapparaat:** Willekeurig bewegen, motiliteit van organen, houding en bewegingsreflexen [8](#page=8). * **Hormonaal stelsel:** Regulatie van homeostase door hormonen, samen met het zenuwstelsel [9](#page=9). * **Exposure functies:** * **Spijsverteringsfuncties en voeding:** Inname, opname en afvoer van voedsel en vloeistoffen, en de voedingstoestand [9](#page=9). * **Huid en afweerfuncties:** Bescherming door huid, slijmvliezen en het immuunsysteem [9](#page=9). * **Thermoregulatiesysteem:** Constant houden van de lichaamstemperatuur door warmteproductie en -afgifte [9](#page=9). * **Voortplanting:** Seksualiteit, zwangerschap, baring en lactatie [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met pijn (zorgthema: welbevinden) analyseer je de aard van de pijn (lichamelijk), mogelijke oorzaken (bv. een wond, ziekte), de impact op het welbevinden en welke interventies nodig zijn (bv. pijnstilling, wondzorg). #### 1.1.3 Competentie 3: Communiceren Communiceren is een cruciale vaardigheid die bijdraagt aan de kwaliteit van leven en het welzijn van de patiënt. Communicatiefouten kunnen leiden tot ernstige gevolgen, inclusief overlijden. Klinisch redeneren vereist het deskundig bespreken van diagnostische bevindingen en overleg met anderen [10](#page=10). **Kernvraag:** Met wie, wanneer en hoe bespreek je je bevindingen [10](#page=10)? * **Met wie:** Direct betrokkenen en verantwoordelijken (patiënt, familie, hulpverleners) [10](#page=10). * **Over wie:** De betreffende patiënt [10](#page=10). * **Hoe:** De manier van communicatie (bv. telefonisch, in consult) [10](#page=10). * **Wanneer:** Het tijdstip, de overlegvorm en de urgentie [10](#page=10). * **Waarover:** Wat er niet goed gaat, de oorzaak, de benodigde acties en het eigen professionele oordeel [10](#page=10). > **Tip:** Oefen met gestructureerde communicatiemethoden zoals SBAR om efficiënter en duidelijker te communiceren. Ongestructureerde communicatie mist herkenbare kaders, terwijl gestructureerde communicatie methodisch is, bijvoorbeeld met de SBAR-methode. Belangrijk is gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, rekening houdend met diens persoonlijke, culturele en levensbeschouwelijke achtergronden [11](#page=11). ### 1.2 De 6 stappen van klinisch redeneren Klinisch redeneren is een dagelijks proces om tot een medische of verpleegkundige diagnose te komen, waarbij professioneel handelen in de praktijk wordt geanalyseerd. Het doel is om klinische problemen systematisch te verwoorden, analyseren en op te lossen, vanaf het moment dat een patiënt de gezondheidszorginstelling binnenkomt tot het moment van vertrek. Een methodiek met 6 stappen geeft richting aan dit proces, waarbij de bevindingen uit de ene stap dienen als vertrekpunt voor de volgende [11](#page=11). --- # Het ICF-model voor functioneringsbeschrijving Het ICF-model, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), biedt een gestandaardiseerd kader voor het beschrijven van menselijk functioneren en gezondheidsproblemen vanuit een bio-psycho-sociaal perspectief [12](#page=12) [14](#page=14). ### 2.1 Ontstaan en doel van het ICF #### 2.1.1 Achtergrond en ontwikkeling De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is een gespecialiseerde organisatie van de Verenigde Naties die wereldwijd gezondheidszorg in kaart brengt, bevordert en coördineert. Binnen de WHO-FIC (family of international classifications) worden denkkaders ontwikkeld om gezondheid en functioneren te structureren en classificeren [13](#page=13). De voorloper van het ICF was de ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap), geïntroduceerd in 1980. Dit eerste bio-psycho-sociale denkkader kreeg echter kritiek omdat het [13](#page=13): * Lineair en oorzaak-gevolggericht was [13](#page=13). * Geen rekening hield met omgevingsfactoren [13](#page=13). * Voornamelijk gericht was op problemen en negatief geformuleerd was, wat leidde tot stigmatisering [13](#page=13). In 2001 werd de ICF gelanceerd als een bio/psycho/sociaal denkkader, met een neutrale taal en een circulair concept van functioneren. De Nederlandse vertaling verscheen in 2002. In 2008 werd de ICF-CY (child en youth) geïntroduceerd als een jongerenversie [12](#page=12) [14](#page=14). #### 2.1.2 Doelstellingen van het ICF De belangrijkste doelen van het ICF zijn [15](#page=15): * Het bieden van een wetenschappelijke grondslag voor het begrijpen en bestuderen van menselijk functioneren, uitkomsten en determinanten. * Het creëren van een gemeenschappelijke taal voor het beschrijven van iemands functioneren, ter verbetering van de communicatie tussen beroepsbeoefenaars en het handelen van mensen met functioneringsproblemen. * Het vergelijkbaar maken van gegevens over tijd, landen, vakgebieden en sectoren. * Het voorzien in een systematisch codestelsel voor informatiesystemen in de gezondheidszorg. #### 2.1.3 Toepassingsgebied van het ICF Het ICF heeft een breed toepassingsgebied en dient als basis voor: * Het in kaart brengen van functioneren bij intakegesprekken en gedurende behandeling en ondersteuning [15](#page=15). * De ontwikkeling van meetinstrumenten in de welzijns- en gezondheidszorg [15](#page=15). * De ontwikkeling van onderzoeksinstrumenten voor het meten van kwaliteit van leven, effecten van zorg en externe factoren [15](#page=15). * Instrumenten voor sociaal beleid, planning van sociale zekerheid en uitkeringsstelsels [15](#page=15). * Onderwijsinstrumenten en lesprogramma's [15](#page=15). * Het verzamelen en vastleggen van statistische gegevens, zoals gezondheidszorgquêtes [15](#page=15). ### 2.2 Beschrijving van het ICF-schema Het ICF beschrijft hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand door functioneren te karakteriseren vanuit lichaamsfuncties, anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie, vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Het functioneren vindt plaats in een context, waarvoor het ICF ook omgevingsfactoren meeneemt [12](#page=12) [13](#page=13). Het schema van het ICF omvat de volgende componenten: #### 2.2.1 Gezondheidstoestand (aandoeningen/letsels) Dit betreft de diagnoses of letsels van een persoon, zonder dat het functioneren hierbij reeds beschreven wordt [18](#page=18). * **Voorbeelden:** diabetes, obesitas, hypertensie, artrose, multiple sclerose, amputatie onderbeen [18](#page=18). #### 2.2.2 Functies en stoornissen * **Functies:** Dit zijn de fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme [17](#page=17). * **Onderverdelingen:** mentale functies, sensorische functies en pijn, stem en spraak, functies van het ademhalingsstelsel, circulatie, zuurstofvoorziening van het hart, urogenitale functies, spijsverteringsfuncties, huid- en afweerfuncties, bloedwaarden, neurologische functies, functies van het bewegingsapparaat, thermoregulatiefuncties en het hormonaal stelsel [17](#page=17). * **Voorbeelden:** de functie van het oor is horen, de functie van de hersenen is denken, de functie van spieren is beweging [17](#page=17). * **Stoornissen:** Dit zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen [17](#page=17). * **Voorbeelden:** niet meer kunnen horen, een gat in het trommelvlies, vermindering van denkvermogen en geheugen, laesie in de hersenen, verminderde spierkracht, gescheurde spier [17](#page=17). #### 2.2.3 Anatomische eigenschappen Dit betreft de delen van het lichaam, zoals organen, ledematen en hun structuren. Stoornissen kunnen ook betrekking hebben op anatomische eigenschappen, bijvoorbeeld een gat in het trommelvlies of een gescheurde spier [12](#page=12) [17](#page=17). #### 2.2.4 Activiteiten en beperkingen * **Activiteiten:** Dit zijn onderdelen van iemands handelen [17](#page=17). * **Voorbeelden:** zitten, schoonmaken, boodschappen doen, formuleren en nemen van beslissingen [17](#page=17). * **Beperkingen:** Dit zijn moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten [17](#page=17). * **Voorbeelden:** alleen op een aangepaste stoel kunnen zitten, schoonmaken niet lang genoeg kunnen volhouden, in complexe situaties niet goed beslissingen kunnen nemen [17](#page=17). #### 2.2.5 Participatie en participatieproblemen * **Participatie:** Dit gaat erom of iemand kan en daadwerkelijk meedoet aan het maatschappelijk leven op alle levensterreinen, en of iemand een volwaardig lid van de maatschappij is of kan zijn. Hierbij staat de persoon in wisselwerking met zijn omgeving centraal [18](#page=18). * **Voorbeelden:** deelnemen aan het verkeer, een eigen huishouden hebben, in het openbaar spreken, een (betaalde) baan hebben en houden [18](#page=18). * **Participatieproblemen:** Dit zijn problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven [18](#page=18). * **Voorbeelden:** niet van openbaar vervoer gebruik kunnen maken door ontoegankelijkheid, geen eigen huis mogen of kunnen hebben door regelgeving, niet in het openbaar mogen spreken, niet in staat zijn een (betaalde) baan te houden. Participatieproblemen impliceren niet per definitie een beperking, maar wel een nadrukkelijke aanwezigheid of afwezigheid van een omgevingsfactor [18](#page=18). #### 2.2.6 Omgevingsfactoren Dit betreft de fysieke en sociale omgeving van een persoon. Deze factoren kunnen het functioneren positief of negatief beïnvloeden [17](#page=17). * **Voorbeelden:** het huis waarin men woont, aanwezigheid van hulpmiddelen (technologie, medicatie), werkomgeving, kwaliteit van de buitenlucht, ondersteuning en relaties, sociale normen, geldende wetten [17](#page=17). * **Positieve invloed:** Gelijkvloerse ruimtes in huis voor iemand die moeilijk loopt, aangepaste werkomgeving [17](#page=17). * **Negatieve invloed:** Ernstig vervuilde buitenlucht voor iemand met longproblemen, sociale normen die leiden tot buitensluiting [17](#page=17). #### 2.2.7 Persoonlijke factoren Dit zijn kenmerken van het individu die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand, maar wel het functioneren kunnen beïnvloeden. Deze zijn wel opgenomen in het schema, maar niet uitgewerkt in een specifieke lijst in de ICF [16](#page=16). * **Voorbeelden:** leeftijd, ras, geslacht, opleiding, opvoeding, levensstijl (bijv. aandacht voor sport en gezonde voeding), coping stijl, ervaringen uit het heden en verleden, sociale achtergrond, diploma [16](#page=16). * Deze factoren kunnen het functioneren positief (ondersteunend) of negatief (belemmerend) beïnvloeden, of neutraal zijn [16](#page=16). > **Tip:** Het ICF-model benadrukt de interactie tussen de persoon en zijn omgeving, en beschrijft functioneren als een dynamisch en circulair proces, in tegenstelling tot het lineaire model van de ICIDH [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Iemand met diabetes (gezondheidstoestand) kan moeite hebben met het schoonmaken van zijn huis (activiteit, beperking) vanwege verminderde energie. Als zijn partner echter helpt met huishoudelijke taken (omgevingsfactor: relaties), kan hij wel meedoen aan gezinsactiviteiten (participatie). Zijn levensstijl (persoonlijke factor), zoals het wel of niet volgen van adviezen voor gezonde voeding, kan de progressie van de diabetes beïnvloeden. --- # De zes stappen van klinisch redeneren Klinisch redeneren is een dagelijks proces in de praktijk, gericht op het systematisch verwoorden, analyseren en oplossen van klinische problemen om tot medische of verpleegkundige diagnoses, resultaten en interventies te komen. Dit proces omvat elke redenering betreffende de gezondheidssituatie van een patiënt, vanaf de opname tot het ontslag. Om dit proces te structureren, is een methodiek met zes stappen ontwikkeld [11](#page=11). ### 3.1 Het proces van klinisch redeneren Klinisch redeneren is het nadenken over professioneel handelen in de praktijk. Het doel is om klinische problemen systematisch te adresseren, met als uitkomst het vaststellen van beroepsinhoudelijke diagnoses, resultaten en interventies. De zes stappen vormen een doorlopend proces waarbij de constatering in een eerdere stap het vertrekpunt is voor de volgende [11](#page=11). ### 3.2 De zes stappen Hoewel de specifieke details van de zes stappen niet volledig uitgewerkt zijn op de gegeven pagina's, wordt het belang van een gestructureerde aanpak benadrukt. Elke stap bouwt voort op de vorige, wat essentieel is voor een systematische benadering van patiëntenzorg. Het proces begint met observaties en leidt uiteindelijk tot concrete acties en beslissingen [11](#page=11). > **Tip:** Het is cruciaal om te onthouden dat klinisch redeneren een dynamisch proces is. De informatie die tijdens een stap wordt verzameld, stuurt de stappen die volgen, waardoor een continue cyclus van beoordeling en aanpassing ontstaat. > **Voorbeeld:** Een verpleegkundige observeert bij een patiënt kortademigheid (stap 1: constatering). Dit leidt tot verder onderzoek naar de oorzaak (stap 2: analyse/diagnostiek), waarna een verpleegkundige diagnose wordt gesteld en er interventies worden ingezet om de kortademigheid te verminderen (stappen 3, 4, 5 en 6: planning, uitvoering en evaluatie). ### 3.3 Belang van gestructureerde communicatie Parallel aan klinisch redeneren wordt het belang van gestructureerde communicatie benadrukt, met name de SBAR-methode, als middel om efficiënt en duidelijk informatie uit te wisselen. Dit onderstreept het belang van duidelijke en methodische communicatie binnen het bredere kader van patiëntenzorg en samenwerking tussen zorgverleners. Gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, rekening houdend met diversiteit, is hierbij een kernpunt [11](#page=11). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinisch redeneren | Een systematisch proces van denken en analyseren dat verpleegkundigen gebruiken om professioneel te handelen in de praktijk, wat leidt tot het stellen van diagnoses, het bepalen van resultaten en het plannen van interventies voor patiënten. | | Observeren | Het bewust en methodisch waarnemen van klachten, verschijnselen, verbale uitingen, mimiek en gedrag van een patiënt om diens toestand te beoordelen. Dit omvat het signaleren van alles wat direct waarneembaar is, rekening houdend met het moment, de context van de patiënt en specifieke kenmerken. | | Analyseren | Het inzichtelijk maken en doorgronden van de problematiek van een patiënt op een methodische manier, vaak met behulp van modellen zoals de ICF-zorgthema's. Dit proces omvat het bepalen van wat goed gaat, wat in gevaar is, wat niet goed gaat, en welke interventies nodig zijn. | | Communiceren | Het deskundig bespreken van diagnostische bevindingen en het inhoudelijk overleggen met betrokkenen, zoals patiënten, familie en andere hulpverleners. Goede communicatie is cruciaal om 70% van de communicatiefouten in de zorg te voorkomen en draagt bij aan de kwaliteit van leven van de patiënt. | | ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) | Een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat wordt gebruikt om menselijk functioneren, beperkingen en gezondheid te beschrijven vanuit fysiek, individueel en maatschappelijk perspectief, rekening houdend met omgevingsfactoren. | | Zorgthema’s | Categorieën binnen het ICF-model die specifieke aspecten van menselijk functioneren omvatten, zoals welbevinden, mentale functies, sensorische functies, stem en spraak, functioneren en zelfredzaamheid, en vitale functies. Deze thema’s helpen bij het gestructureerd analyseren van de patiënt. | | Vitale functies | Essentiële lichaamsfuncties die cruciaal zijn voor het overleven en functioneren van een persoon. Dit omvat onder andere luchtwegen, ademhaling, circulatie, zuurstofvoorziening van het hart, bloedwaarden en urogenitale functies. | | Participatie | De mate waarin iemand kan deelnemen aan het maatschappelijk leven op diverse gebieden, zoals werk, gezin en sociale activiteiten, en of deze persoon zich een volwaardig lid van de maatschappij voelt. | | Omgevingsfactoren | Externe elementen in iemands fysieke en sociale omgeving die het functioneren positief of negatief kunnen beïnvloeden, zoals de woonomgeving, aanwezigheid van hulpmiddelen, werkomgeving en sociale relaties. | | Persoonlijke factoren | Kenmerken van een individu die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand zelf, maar wel van invloed kunnen zijn op het functioneren. Voorbeelden zijn leeftijd, levensstijl, copingstijl en eerdere ervaringen. |