5_Regeling van de bloeddruk_2025.pdf

# Regeling van de bloeddruk en het cardiovasculair systeem Dit document beschrijft de regulatie van de bloeddruk en het cardiovasculair systeem, inclusief vitale parameters, bloeddrukclassificaties, gevolgen van afwijkende bloeddrukken, en de korte- en lange termijn controlemechanismen [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Vitale parameters en bloeddruk Vitale parameters, zoals polsfrequentie, bloeddruk, zuurstof saturatie, ademhalingsfrequentie en temperatuur, zijn essentieel voor overleving en geven een snelle indicatie van de stabiliteit van een patiënt. Bloeddruk kan op verschillende manieren worden gemeten, waaronder de kantoor-, thuis- en ambulante (24-uurs) meting [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Classificatie van bloeddrukwaarden * **Normotensie:** Minder dan 120/70 mmHg [6](#page=6). * **Hypertensie:** * Kantoormeting: meer dan 140/90 mmHg [6](#page=6). * Thuismeting: meer dan 135/85 mmHg [6](#page=6). * 24-uurs meting: meer dan 135/85 mmHg [6](#page=6). * **Hypotensie:** Minder dan 90/60 mmHg. Dit kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar organen, met klachten als duizeligheid en syncope, en kan een teken zijn van shock [7](#page=7). #### 1.1.2 Gevolgen van verhoogde bloeddruk Aanhoudend verhoogde bloeddruk en hypertensie zijn een leidende wereldwijde risicofactor voor cardiovasculaire sterfte en invaliditeit. Hypertensie kan leiden tot schade aan organen en cardiovasculaire ziekten, zoals beroertes, cognitieve stoornissen, nierfalen, myocardinfarcten en hartfalen. De prevalentie is hoog, vooral bij ouderen, en het aantal mensen met hypertensie zal naar verwachting verder toenemen [8](#page=8). ### 1.2 Bloeddruk en drukprofiel De bloeddruk wordt beschreven door de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP). De polsdruk is het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk. De gemiddelde arteriële bloeddruk wordt benaderd met de formule [9](#page=9): $$ \text{MAP} \approx \frac{1}{3}\text{SBP} + \frac{2}{3}\text{DBP} $$ waarbij SBP de systolische bloeddruk en DBP de diastolische bloeddruk is [9](#page=9). De MAP wordt bepaald door het hartdebiet (CO) en de systemische vasculaire weerstand (SVR) volgens de formule: $$ \text{MAP} = \text{CO} \times \text{SVR} $$ [9](#page=9). ### 1.3 Controle van het cardiovasculair systeem De controle van het cardiovasculair systeem is gericht op het handhaven van een adequate en flexibele bloedvoorziening via de controle van de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP). De MAP moet constant en hoog genoeg zijn voor orgaanperfusie, met name voor nierfiltratie [10](#page=10). #### 1.3.1 Korte- en lange termijn controle * **Korte termijnscontrole (seconden - minuten):** Voornamelijk via neurale reflexen die effecten hebben op het hart en de bloedvaten. De belangrijkste mechanismen zijn de baroreceptor feedback loop en de chemoreceptor feedback loop [10](#page=10) [11](#page=11). * **Lange termijnscontrole (uren - dagen):** Betreft effecten op de bloedvaten en de nieren, gericht op de regulatie van het extracellulair volume (ECV) [10](#page=10). ### 1.4 Korte termijnscontrole van de MAP De korte termijnscontrole van de MAP berust voornamelijk op de baroreceptor feedback loop. Feedbacksystemen voor bloeddrukregulatie omvatten een detector, afferenten, centrale coördinatie, efferenten en effectors, werkend via negatieve feedback loops [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.4.1 De baroreceptor feedback loop Baroreceptoren zijn sensoren in de wand van slagaders, met name in de sinus caroticus en de aortaboog, die gevoelig zijn voor rek [13](#page=13) [14](#page=14). * **Detectie:** Een toename van de bloeddruk leidt tot meer rek op de baroreceptorwand, wat de depolarisatie en het aantal actiepotentialen (AP) verhoogt [14](#page=14). * **Afferenten:** Sensorische zenuwen (n. vagus en n. glossopharyngeus) geleiden de signalen naar het centrale zenuwstelsel [14](#page=14). * **Coördinatie:** De input wordt verwerkt in het verlengde ruggemerg (medulla oblongata), met name in de nucleus tractus solitarius (NTS). Vanuit hier worden signalen gestuurd naar het orthosympathische en parasympathische zenuwstelsel. De vasomotor area (C1) is continu actief en zorgt voor vasoconstrictie om de MAP te behouden [16](#page=16). * **Efferenten:** Het autonome zenuwstelsel (parasympathisch en orthosympathisch) stuurt signalen naar de effectors [17](#page=17). * **Effectors:** * **Hart:** Orthosympathische stimulatie verhoogt de hartfrequentie (chronotropie), geleidingssnelheid (dromotropie), contractiliteit (inotropie) en relaxatie (lusitropie). Parasympathische stimulatie verlaagt deze parameters, met name de hartfrequentie en contractiliteit van de atria. Het ventrikel heeft weinig tot geen parasympathische bezenuwing [19](#page=19) [20](#page=20). * **Bloedvaten:** Orthosympathische stimulatie veroorzaakt vasoconstrictie in weerstandsvaten (arteriolen, precapillaire sfincters) en capaciteitsvaten (venen, venulen). Parasympathische stimulatie veroorzaakt zelden vasodilatatie, en dan enkel in specifieke organen [20](#page=20). De specifieke effecten op de weefsels hangen af van de vrijgegeven agonist (norepinefrine/epinefrine), de aanwezige receptoren (α1, β1, β2) en de signaaltransductie. Vasoconstrictie wordt voornamelijk gemedieerd door α1-receptoren, terwijl β-receptoren betrokken zijn bij zowel vasodilatatie (β2) als cardiale effecten (β1) [22](#page=22). **Samenvatting baroreceptor feedback loop:** * **Bij stijging BD:** Verhoogde afferente input leidt tot inhibitie van de orthosympathicus en stimulatie van de nervus vagus. Dit resulteert in verminderde hartfrequentie, contractiliteit en vasodilatatie, waardoor de MAP daalt [23](#page=23). * **Bij daling BD:** Verlaagde afferente input leidt tot stimulatie van de orthosympathicus en inhibitie van de nervus vagus. Dit resulteert in verhoogde hartfrequentie (tachycardie), contractiliteit en vasoconstrictie, waardoor de MAP stijgt [24](#page=24). > **Tip:** Chronische hypertensie kan leiden tot een verschuiving van de baroreceptor gevoeligheidscurve naar rechts, waardoor de effectiviteit van deze reflex vermindert. Carotismassage kan worden toegepast bij carotissinushypersensitiviteit of om bepaalde ritmestoornissen te stoppen [15](#page=15) [26](#page=26). #### 1.4.2 De chemoreceptor feedback loop Chemoreceptoren (perifere in de carotis- en aortaboog en centrale in de medulla oblongata) spelen een secundaire rol in de cardiovasculaire regulatie, met een primaire rol in de ventilatie [27](#page=27). * Ernstige hypoxie wordt waargenomen door perifere chemoreceptoren en induceert tachycardie [27](#page=27). * Verhoging van PCO2 wordt waargenomen door centrale chemoreceptoren en verhoogt de sympathische activiteit (vasoconstrictie) [27](#page=27). Een daling van PO2, stijging van PCO2 en/of daling van pH leidt tot tachycardie en vasoconstrictie [27](#page=27). ### 1.5 Regeling van het hartdebiet (CO) Het hartdebiet (CO) is het product van de hartfrequentie (HR) en het slagvolume (SV): $$ \text{CO} = \text{HR} \times \text{SV} $$ . CO wordt beïnvloed door intrinsieke en extrinsieke mechanismen [29](#page=29). * **Intrinsieke mechanismen:** * HR: Geen intrinsieke controle mechanismen [29](#page=29). * SV: Gereguleerd door de Wet van Frank-Starling, waarbij een grotere einddiastolische volume (EDV) leidt tot een groter slagvolume. Factoren als preload en contractiliteit beïnvloeden SV [29](#page=29). * **Extrinsieke mechanismen:** * Neuraal: Autonome zenuwstelsel (ANS) via baroreceptor, chemoreceptor en de Bainbridge reflex (stretch respons vanuit atrium) [29](#page=29) [30](#page=30). * Hormonaal: Via veranderingen in het effectief circulerend volume [29](#page=29). #### 1.5.1 Effecten van verhoogde atriale vulling Verhoogde atriale vulling kan leiden tot een toename van de hartfrequentie via de snelle Bainbridge reflex (neuraal) en een vertraagde afname van het effectief circulerend volume door de nieren. Stimulatie van B-type atriale receptoren door verhoogde vulling leidt via de NTS tot een verhoogde hartfrequentie en vasodilatatie in de nieren. Dit resulteert in verhoogde urineproductie, verminderde afgifte van AVP en ANP, en uiteindelijk een verlaagd effectief circulerend volume [28](#page=28) [30](#page=30) [32](#page=32). #### 1.5.2 Koppeling tussen CO en effectief circulerend volume Het CO is direct gekoppeld aan het effectief circulerend volume, aangezien een hoger effectief circulerend volume de veneuze return verhoogt, wat de EDV en SV van het hart vergroot, en daarmee het CO. De regulatie hiervan is een integratie van de baroreceptor feedback loop, de Wet van Frank-Starling en de Bainbridge reflex [33](#page=33). ### 1.6 Veneuze return Veneuze return en hartdebiet moeten aan elkaar gelijk zijn in steady-state. De veneuze return wordt bepaald door de centrale veneuze druk (CVP) en de mean systemic filling pressure (MSFP), en de veneuze weerstand (Rv) [34](#page=34) [36](#page=36). $$ \text{VR} = \frac{\text{CVP} - \text{RAP}}{\text{Rv}} $$ . RAP is de Right Atrial Pressure [36](#page=36). #### 1.6.1 Factoren die de veneuze return beïnvloeden * **Verandering in bloedvolume of venomotor tone:** * Verhoogde veneuze compliantie (venodilatatie) of bloedverlies leidt tot een daling van CVP en veneuze return [37](#page=37). * Verlaagde veneuze compliantie (venoconstrictie, hormonaal of neuraal) of transfusie verhoogt CVP en veneuze return. Venoconstrictie van grote vasculaire gebieden (huid, splanchnische vaatbed) verhoogt CVP [37](#page=37) [38](#page=38). * **Verandering in arteriolaire tonus:** * Arteriolaire dilatatie verhoogt CVP en veneuze return [39](#page=39). * Arteriolaire vasoconstrictie verlaagt CVP en veneuze return [39](#page=39). #### 1.6.2 Vasculaire en cardiale functiecurve De vasculaire functiecurve beschrijft de relatie tussen CO en de veneuze return, waarbij een stijging van CO leidt tot een daling van de RAP. De cardiale functiecurve beschrijft de relatie tussen EDV en CO (via de Wet van Frank-Starling). In een steady state kruisen deze curves elkaar (Punt A), waarbij CO gelijk is aan veneuze return [35](#page=35) [40](#page=40). > **Tip:** Veranderingen in CO/VR kunnen optreden door verschuivingen van deze functiecurves, veroorzaakt door veranderingen in bloedvolume, venomotor tone, arteriolaire tonus (vasculaire curve) of door veranderingen in inotropie, afterload of diastolische functie (cardiale curve) [41](#page=41). **Toepassing hartfalen:** Bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) is er een verlies aan contractiliteit, wat leidt tot een verschuiving van de cardiale functiecurve naar beneden (B). Neurohormonale activatie en vochtretentie kunnen de veneuze return (C) en daarmee het circulerend volume compenseren, maar ten koste van verhoogde vullingsdrukken (D), wat kan leiden tot congestie en oedeem [42](#page=42). ### 1.7 Middellange tot lange termijn controle Deze controle (uren/dagen) omvat: 1. **Vasomotorische tonus:** Gereguleerd door vasoactieve stoffen (zoals biogene amines, peptiden, prostaglandines, endotheel-NO) en neurale invloeden, die de MAP (CO x SVR) en distributie van CO beïnvloeden [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). 2. **Regeling van het extracellulair volume (ECV):** Stoffen die het effectief circulerend volume moduleren, voornamelijk via de nieren, beïnvloeden CO en daarmee indirect de MAP [43](#page=43) [44](#page=44). #### 1.7.1 Controle van het circulerend volume Het extracellulair vocht (ECF) omvat plasma en interstitieel vocht. Het effectief circulerend volume is het functionele bloedvolume dat in contact komt met volumesensoren. De nieren zijn het belangrijkste orgaan voor de lange termijn regulatie van MAP door het aanpassen van de diurese [46](#page=46) [47](#page=47). Sensoren voor het effectief circulerend volume zijn onder andere renale baroreceptoren, de baroreceptoren in de bloedvaten, en atriale wand/cardiomyocyten. De effectoren zijn de nieren, die de diurese reguleren op basis van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS), de orthosympathicus, AVP en ANP. Een gedaald effectief circulerend volume leidt tot verminderde natriumexcretie en diurese [47](#page=47). #### 1.7.2 Regeling van MAP en CO op lange termijn De lange termijn controle van de MAP omvat de regulatie van de vasomotorische tonus en het effectief circulerend volume. Dit laatste beïnvloedt indirect het CO via de koppeling met veneuze return. Veranderingen in CO en veneuze return worden gematcht door verschuivingen van de vasculaire en cardiale functiecurves [40](#page=40) [49](#page=49). ### 1.8 Samenvatting en Vragen De materie omvat de controle van het cardiovasculair systeem, de baroreceptor feedback loop, de regulatie van het hartdebiet, de matching van veneuze return en hartdebiet, en de middellange tot lange termijn controlemechanismen [49](#page=49). #### 1.8.1 Vragen ter verwerking * Welke zijn de vitale parameters [4](#page=4)? * Wat is de bloeddruk bij hypotensie, normotensie en hypertensie [6](#page=6) [7](#page=7)? * Wat is MAP, welke factoren bepalen deze, en wat is de polsdruk en haar bepalende factoren [9](#page=9)? * Wat zijn de globale principes van cardiovasculaire controle [10](#page=10)? * Bespreek de elementen van de baroreceptor feedback loop [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16) [17](#page=17) [19](#page=19) [20](#page=20) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * Bespreek het effect van ortho- en parasympathische stimulatie op hart en bloedvaten, en de rol van receptoren [19](#page=19) [20](#page=20) [22](#page=22). * Leg uit hoe verhoogde atriale vulling leidt tot verhoogde diurese [32](#page=32). * Bespreek de koppeling tussen CO en het effectief circulerend volume [33](#page=33). * Teken de vasculaire functiecurve en beschrijf de effecten van veranderingen in bloedvolume, venomotor tone of arteriolaire tonus [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [39](#page=39). * Teken de vasculaire en cardiale functiecurve in één grafiek en leg uit hoe het snijpunt verplaatst kan worden [40](#page=40) [41](#page=41). * Welke factoren stimuleren de nieren om minder natrium teExcreteren bij een gedaald effectief circulerend volume [47](#page=47)? --- # Baroreceptor feedback loop en autonome zenuwstelsel De baroreceptor feedback loop is een essentieel mechanisme voor de korte termijn regulatie van de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) door middel van het autonome zenuwstelsel [11](#page=11). ### 2.1 Feedback systemen voor bloeddrukregulatie Bloeddrukregulatie maakt gebruik van feedbacksystemen die bestaan uit: * **Detectoren**: Sensoren die veranderingen in de bloeddruk waarnemen [12](#page=12). * **Afferenten**: Zenuwbanen die de informatie van de detectoren naar het centrale zenuwstelsel transporteren [12](#page=12). * **Coördinatie**: De verwerking van de informatie in het centrale zenuwstelsel (medulla oblongata) [12](#page=12). * **Efferenten**: Zenuwbanen die de output van het centrale zenuwstelsel naar de effectoren sturen [12](#page=12). * **Effectoren**: Organen die de bloeddruk aanpassen, zoals het hart en bloedvaten [12](#page=12). De baroreceptor reflex en de chemoreceptor reflex zijn twee belangrijke sensorische systemen die betrokken zijn bij deze regulatie. Dit zijn negatieve feedbacklussen [12](#page=12). ### 2.2 De baroreceptor feedback loop #### 2.2.1 Detectie van bloeddruk door baroreceptoren Baroreceptoren zijn mechanosensoren gelegen in de wanden van de grote arteriën, met name de aortaboog en de sinus caroticus. Deze receptoren bevinden zich tussen de elastische lagen van de arteriewand [14](#page=14). * **Principe van werking**: Een verhoging van de arteriële bloeddruk leidt tot een vervorming (stretch) van de arteriewand. Deze vervorming veroorzaakt een toename van de depolarisatie en het aantal actiepotentialen (AP) dat door de baroreceptoren wordt gegenereerd. Omgekeerd leidt een daling van de bloeddruk tot minder stretch en een verminderde receptoractiviteit [14](#page=14). * **Functiecurve**: De relatie tussen de bloeddruk en de frequentie van de baroreceptoractiviteit is sigmoidaal. De meeste baroreceptoren zijn actief bij een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) tussen ongeveer 40-60 mmHg. De "set point" van deze curve kan zich aanpassen, bijvoorbeeld bij chronische hypertensie, waarbij de curve naar rechts verschuift. Dit betekent dat bij chronische hypertensie een hogere bloeddruk nodig is om dezelfde mate van baroreceptoractiviteit te bereiken [15](#page=15). #### 2.2.2 Afferente zenuwbanen De signalen van de baroreceptoren worden via sensorische zenuwen naar het centrale zenuwstelsel geleid. De belangrijkste afferente banen zijn de nervus vagus (vanuit de aortaboog) en de nervus glossopharyngeus (vanuit de sinus caroticus) [14](#page=14). #### 2.2.3 Coördinatie in het centrale zenuwstelsel De verwerking van de baroreceptorinput vindt plaats in het verlengde ruggemerg (medulla oblongata), specifiek in de nucleus tractus solitarius (NTS). De NTS stuurt signalen naar [16](#page=16): * Het orthosympathische zenuwstelsel [16](#page=16). * Het parasympathische zenuwstelsel [16](#page=16). Het vasomotor centrum (C1) in de medulla is continu actief, wat zorgt voor basale vasoconstrictie om een normale MAP te handhaven. De input van de baroreceptoren moduleert deze activiteit [16](#page=16). #### 2.2.4 Efferente zenuwbanen en effectoren De efferente signalen worden via het autonome zenuwstelsel naar de effectoren gestuurd. Dit omvat zowel het parasympathische als het orthosympathische deel van het autonome zenuwstelsel [17](#page=17). * **Orthosympathisch zenuwstelsel**: Postganglionaire vezels geven voornamelijk noradrenaline (NE) vrij, dat bindt aan adrenerge receptoren op de effectoren. De sympathische ganglia, zoals het ganglion stellatum, spelen een cruciale rol in het aansturen van het hart [18](#page=18) [19](#page=19) [22](#page=22). * **Parasympathisch zenuwstelsel**: Postganglionaire vezels geven acetylcholine (Ach) vrij, dat bindt aan muscarine receptoren (M2) op de effectoren [19](#page=19). ##### 2.2.4.1 Effecten op hart en bloedvaten Het uiteindelijke effect op de bloeddruk is een combinatie van de vrijgegeven agonisten, de aanwezige receptoren op de weefsels, en de daaruit voortvloeiende signaaltransductie [22](#page=22). | Effect op... | Fysiologische parameter | Orthosympathisch (agonisten: NE, E) | Parasympathisch (agonist: Ach) | Receptor(en) | | :---------------- | :---------------------- | :---------------------------------- | :----------------------------- | :----------- | | **Hart** | Chronotropie (HF) | ↑↑↑ | ↓↓↓ | β1 (ortho), M2 (para) | | | Dromotropie (geleiding) | ↑↑ | ↓↓ | β1 (ortho), M2 (para) | | | Inotropie (contractiliteit)| ↑↑↑ | - (atria*) | β1 (ortho), M2 (para) | | | Lusitropie (relaxatie) | ↑↑ | - (atria*) | β1 (ortho), M2 (para) | | **Bloedvaten** | Weerstandsvaten (arteriolen, precapillaire sfincters) | ↑↑↑ (vasoconstrictie) | - (behalve specifieke organen) | α1 (ortho) | | | Capaciteitsvaten (venen, venulen) | ↑↑↑ (vasoconstrictie) | 0 | α1 (ortho) | * Er is weinig tot geen parasympathische innervatie van de ventrikels van het hart [20](#page=20). * Orthosympathische stimulatie kan leiden tot vasoconstrictie in de meeste bloedvaten. Vasodilatatie door het orthosympathische systeem treedt op in specifieke organen, zoals skeletspieren, en is vaak geassocieerd met een 'fight-or-flight' respons of anticipatie op inspanning [20](#page=20) [21](#page=21). * Cholinergische transmissie via het parasympathische systeem kan leiden tot vasodilatatie, bijvoorbeeld in de spijsverteringsklieren en genitale weefsels [21](#page=21). ##### 2.2.4.2 Invloed van de cortex De activiteit van het autonome zenuwstelsel kan ook beïnvloed worden door hogere centra in de cortex. Voorbeelden hiervan zijn de vasodilatatie van spieren tijdens een 'fight-or-flight' respons of anticipatie op sport, en vasovagale syncope als gevolg van een emotionele trigger [21](#page=21). ##### 2.2.4.3 Adrenerge receptoren en agonisten De effecten van het orthosympathische systeem op weefsels hangen af van: 1. Welke agonist (noradrenaline (NE) of adrenaline (E)) wordt vrijgezet [22](#page=22). 2. Welke receptor (bv. α1, β1, β2) aanwezig is op het weefsel en waaraan de agonist zal binden. Bijvoorbeeld, in coronairen is de expressie van β2 groter dan α1 [22](#page=22). 3. De signaaltransductie die volgt op receptorbinding, wat resulteert in vasoconstrictie of vasodilatatie [22](#page=22). * **α1 receptoren**: Zorgen voornamelijk voor vasoconstrictie [22](#page=22). * **β1 receptoren**: Verhoogt hartslag (chronotropie), geleidingssnelheid (dromotropie), en contractiliteit (inotropie) [22](#page=22). * **β2 receptoren**: Veroorzaken vasodilatatie, met name in skeletspieren en coronairen [22](#page=22). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende receptoren (α1, β1, β2) en hun locatie is cruciaal voor het voorspellen van de effecten van sympathische activiteit op hart en bloedvaten. ### 2.3 Samenvatting van de baroreceptor feedback loop De baroreceptor feedback loop werkt als volgt: #### 2.3.1 Bij een stijging van de bloeddruk (↑ MAP) 1. **↑ Afferente input**: Stijging van de bloeddruk veroorzaakt meer stretch in de baroreceptoren, wat leidt tot een verhoogde vuurfrequentie van de baroreceptorneuronen [23](#page=23). 2. **Inhibitieve input naar medulla**: De verhoogde afferente input leidt tot inhibitie van het orthosympathische zenuwstelsel en stimulatie van de nervus vagus (parasympathisch) [23](#page=23). 3. **Effecten op effectoren**: * **Vermindering contractiliteit en hartfrequentie**: Door remming van het orthosympathische systeem en stimulatie van het parasympathische systeem [23](#page=23). * **Vasodilatatie**: Door verminderde orthosympathische tonus naar de bloedvaten [23](#page=23). 4. **Resultaat**: Een daling van de hartslag (↓ HR), een daling van de contractiliteit (↓ contractiliteit), en vasodilatatie (↓ SVR), wat leidt tot een daling van de MAP (↓ MAP) [23](#page=23). > **Formule:** > > $MAP = CO \times SVR$ [13](#page=13). > > Waar: > * $MAP$ = Gemiddelde arteriële bloeddruk > * $CO$ = Cardiale output ($CO = HR \times SV$) > * $SVR$ = Systemische vasculaire weerstand #### 2.3.2 Bij een daling van de bloeddruk (↓ MAP) 1. **↓ Afferente input**: Een daling van de bloeddruk vermindert de stretch in de baroreceptoren, wat leidt tot een verminderde vuurfrequentie [24](#page=24). 2. **Excitatoire input naar medulla**: De verminderde afferente input leidt tot een relatieve stimulatie van het orthosympathische zenuwstelsel en inhibitie van de nervus vagus [24](#page=24). 3. **Effecten op effectoren**: * **Verhoging contractiliteit en hartfrequentie**: Door stimulatie van het orthosympathische systeem. Dit resulteert in tachycardie (↑ HR) en verhoogde contractiliteit (↑ Inotropie) [24](#page=24). * **Vasoconstrictie**: Door verhoogde orthosympathische tonus naar de bloedvaten (verhoogde SVR) [24](#page=24). 4. **Resultaat**: Een verhoging van de hartslag (↑ HR), een verhoging van de contractiliteit (↑ Inotropie), en vasoconstrictie (↑ SVR), wat leidt tot een verhoging van de MAP (↑ MAP) [24](#page=24). > **Overzicht van baroreflex responses:** > * **Bij ↑ BD**: ↓ HR, ↓ contractiliteit, vasodilatatie → ↓ MAP [25](#page=25). > * **Bij ↓ BD**: ↑ HR, ↑ contractiliteit, vasoconstrictie → ↑ MAP [25](#page=25). ### 2.4 Toepassingen #### 2.4.1 Carotis-massage Carotis-massage kan worden toegepast in de klinische praktijk om de baroreceptor reflex te stimuleren. Dit kan leiden tot [26](#page=26): 1. **Sinuspauze**: Stimulatie van de baroreceptoren in de sinus caroticus kan de parasympathische activiteit verhogen, wat leidt tot een vertraging van de hartslag of zelfs een pauze van de sinusactiviteit (sinusarrest). Een pauze van meer dan 3 seconden kan wijzen op carotis sinus hypersensitivity [26](#page=26). 2. **Stoppen van supraventriculaire tachycardieën**: Door de verhoogde vagale tonus kan de AV-knoop worden geremd, wat de re-entry in supraventriculaire tachycardieën (zoals AVNRT of AVRT) kan onderbreken en het normale sinusritme kan herstellen [26](#page=26). > **Tip:** Carotis sinus hypersensitivity is een aandoening waarbij de baroreflex overmatig reageert op drukveranderingen in de carotisregio, wat kan leiden tot syncope of bradycardie [15](#page=15). --- # Regeling van het hartdebiet en veneuze retour Dit deel behandelt de mechanismen die het hartdebiet reguleren en de koppeling ervan met het effectief circulerend volume, waarbij de balans tussen veneuze retour en hartdebiet centraal staat. ### 3.1 Introductie tot de regulatie van het hartdebiet Het hartdebiet (CO) wordt gedefinieerd als het product van de hartslagfrequentie (HR) en het slagvolume (SV). De regulatie van CO gebeurt zowel via intrinsieke hartmechanismen als via extrinsieke (neuraal en hormonaal) mechanismen. De autonome zenuwen (ANS) en hormonen beïnvloeden voornamelijk de HR en SV, terwijl het effectief circulerend volume een cruciale rol speelt in de koppeling met de veneuze retour. Er zijn geen directe CO-sensoren, maar het systeem reguleert CO indirect via de regulatie van het effectief circulerend volume [29](#page=29). ### 3.2 Neurale regulatie van het hartdebiet Neurale mechanismen controleren het hartdebiet door de hartslagfrequentie (HR) en het slagvolume (SV) te beïnvloeden [30](#page=30). #### 3.2.1 Baroreceptorreflex De baroreceptorreflex reageert op veranderingen in de bloeddruk, niet direct op veranderingen in het hartdebiet [30](#page=30). #### 3.2.2 Chemoreceptorreflex Chemoreceptoren reageren op veranderingen in de bloedgassen en pH. Een daling in $O_2$ en een stijging in $CO_2$ en pH leiden tot een verhoging van de hartslagfrequentie (tachycardie). Dit kan de verminderde contractiliteit door het effect van verhoogde $PCO_2$ op de hartspiercellen gedeeltelijk compenseren [30](#page=30). #### 3.2.3 De Bainbridge reflex en atriale vulling Stretchreceptoren in de atria (zones van lage druk) worden gestimuleerd door een verhoogde vulling van het cardiovasculaire systeem [31](#page=31). * **Atriale receptoren:** * **Type A:** Reageren tijdens atriale systole en monitoren de hartfrequentie [31](#page=31). * **Type B:** Reageren op een stijgende frequentie tijdens het vullen van de atria en dienen als sensor voor de centrale veneuze druk (CVP), het effectief circulerend volume en de veneuze retour [31](#page=31). * **Afferente banen:** De afferenten lopen via de nervus vagus naar de medulla oblongata (Nucleus Tractus Solitarii - NTS) [31](#page=31). De stimulatie van type B-receptoren door verhoogde atriale vulling initieert de **Bainbridge reflex**. Dit leidt tot een verhoging van de hartslagfrequentie en een afname van de sympathische vasoconstrictor tonus naar de nieren, wat vasodilatatie in de nieren en een verhoogde diurese veroorzaakt. Tegelijkertijd stimuleert de verhoogde atriale vulling de vrijlating van atriaal natriuretisch peptide (ANP) uit de atriale cellen. ANP veroorzaakt vasodilatatie en diurese, wat bijdraagt aan een verhoogde bloedflow en een verlaging van het effectief circulerend volume. De hypothalamus wordt beïnvloed, wat leidt tot een verminderde vrijlating van arginine vasopressine (AVP, ook bekend als antidiuretisch hormoon - ADH) uit de hypofyse [32](#page=32). ### 3.3 Koppeling van hartdebiet en circulerend volume De effecten van veranderde vulling integreren de baroreceptor feedback loop, de wet van Frank-Starling en de Bainbridge reflex om CO te koppelen aan het effectief circulerend volume. Het hartdebiet moet gelijk zijn aan de veneuze retour (cardiac input) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Verlaagde veneuze retour:** Leidt tot een verlaging van het EDV, een afname van de contractiliteit volgens Frank-Starling, een verlaging van het slagvolume en daarmee een verlaging van het CO. Dit kan ook leiden tot een afname van de vulling van de baroreceptoren, wat de baroreflex activeert [33](#page=33). * **Verhoogde veneuze retour:** Leidt tot een verhoging van het EDV, wat resulteert in een verhoogd slagvolume (SV) via de wet van Frank-Starling en dus een verhoogd CO [33](#page=33). ### 3.4 Matching van veneuze retour en hartdebiet Veneuze retour en hartdebiet moeten in steady-state gelijk zijn. De veneuze retour wordt bepaald door het drukverschil tussen de centrale veneuze druk (CVP) en de atriale druk (RAP), gedeeld door de veneuze weerstand ($VR = \frac{CVP - RAP}{Rv}$) [34](#page=34) [36](#page=36). #### 3.4.1 De vasculaire functiecurve De vasculaire functiecurve beschrijft de relatie tussen de veneuze retour en de gemiddelde systemische vullingsdruk (MSFP) of de atriale druk [35](#page=35). * **MSFP:** De gemiddelde druk in het vasculaire systeem bij stilstand van de pomp (cardiac arrest). Dit is de "drijvende kracht" voor de veneuze retour [35](#page=35) [36](#page=36). * **Atriale druk (RAP):** De druk in de atria [35](#page=35). * **Helling van de curve:** Bepaald door de compliantie van het vaatstelsel en de weerstand. Een hogere compliantie (Cv) leidt tot een lagere veneuze retour bij dezelfde drukverschillen. De capaciteit (compliance) van de venen is 10-20 keer groter dan die van de arteriën [35](#page=35) [37](#page=37). * **Plateau:** Bij een te lage atriale druk (RAP $<-4$ mmHg) kan er collaps optreden in de grote venen, wat de veneuze retour verder limiteert [35](#page=35). #### 3.4.2 Factoren die de veneuze retour beïnvloeden De veneuze retour wordt beïnvloed door: 1. **Veranderingen in bloedvolume of venomotor tone (vasculaire compliantie):** * **Venoconstrictie** (verminderde Cv) door neurale (ortho) of hormonale (adrenaline, angiotensine II) input verhoogt de CVP en dus de veneuze retour. Dit wordt bewerkstelligd door de "vasculaire reservoirs" (huid, splanchnische vaatbedden) te activeren, wat bloed naar de vitale organen stuurt en de perfusie vrijwaart. Een bloeding leidt tot een verlaging van het bloedvolume, CVP en veneuze retour, wat via de baroreflex tot venoconstrictie kan leiden om dit te compenseren [37](#page=37) [38](#page=38). * **Venodilatatie** (verhoogde Cv) vermindert de CVP en veneuze retour. Dit kan optreden bij bijvoorbeeld bloedingen of bij het overgaan van liggend naar staand. Transfusies, overgaan van staand naar liggend, squatting en de spierpomp verhogen de veneuze retour [37](#page=37). 2. **Veranderingen in arteriolaire tonus:** * **Arteriële dilatatie** verhoogt de flow naar de veneuze compartimenten, waardoor CVP en veneuze retour stijgen [39](#page=39). * **Arteriële vasoconstrictie** verlaagt CVP en veneuze retour [39](#page=39). Bijvoorbeeld, een bloeding leidt tot een verlaging van het bloedvolume (↓CVP) en arteriolaire constrictie (↓CVP), wat de veneuze retour vermindert. De MSFP blijft relatief onveranderd bij veranderingen in arteriolaire tonus, omdat arteriolen slechts een klein deel van het totale bloedvolume bevatten [39](#page=39). ### 3.5 Integratie van cardiale en vasculaire functiecurven Het homeostase punt, waarbij veneuze retour gelijk is aan hartdebiet, wordt bepaald door de kruising van de cardiale en vasculaire functiecurven [40](#page=40). * **Cardiale functiecurve:** Beschrijft de relatie tussen het hartdebiet en de atriale druk (preload). * **Vasculaire functiecurve:** Beschrijft de relatie tussen het hartdebiet (veneuze retour) en de atriale druk. Bij een evenwicht (punt A) is het hartdebiet gelijk aan de veneuze retour [40](#page=40). * **Transiënte onevenwichten:** * **Verhoogde atriale vulling:** Leidt tot een verhoging van de atriale druk (A $\to$ 2). Dit verhoogt de EDV, wat via Frank-Starling leidt tot een verhoogd slagvolume en hartdebiet (2 $\to$ 4). Tegelijkertijd daalt de veneuze retour door de stijgende atriale druk (A $\to$ A'). Het nieuwe evenwicht (punt B) wordt bereikt bij een hoger hartdebiet en hogere atriale druk [40](#page=40). * **Verlaagde veneuze retour:** Leidt tot een daling van de atriale druk (A $\to$ A''). Dit vermindert de EDV, waardoor het slagvolume en hartdebiet dalen (A'' $\to$ B') [40](#page=40). ### 3.6 Veranderingen in functiecurven Veranderingen in hartdebiet en veneuze retour treden op door verschuivingen van deze functiecurven [41](#page=41). #### 3.6.1 Factoren die de vasculaire functiecurve verschuiven * Veranderingen in bloedvolume of venomotor tone (vasculaire compliantie) [41](#page=41). * Veranderingen in arteriolaire tonus [41](#page=41). #### 3.6.2 Factoren die de cardiale functiecurve verschuiven * Veranderingen in inotropie (contractiliteit) [41](#page=41). * Veranderingen in afterload [41](#page=41). * Veranderingen in diastolische functie [41](#page=41). ### 3.7 Toepassing: Hartfalen Bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), bijvoorbeeld na een myocardinfarct, is de contractiliteit van het hart verminderd. Dit veroorzaakt een verschuiving naar beneden en naar rechts van de cardiale functiecurve (rode curve) [42](#page=42). * **Gevolg:** De atriale druk (RAP) stijgt om het hartdebiet enigszins te compenseren via het Frank-Starling mechanisme. Dit leidt tot een verhoogd EDV en een verhoogd CO, maar ten koste van hogere vullingsdrukken [42](#page=42). * **Compensatiemechanismen:** Neurohormonale activatie (verhoogde adrenaline, angiotensine II, aldosteron, vasopressine) leidt tot een verhoogd bloedvolume en venoconstrictie (verminderde Cv). Dit verschuift de vasculaire functiecurve naar rechts en omhoog, waardoor de veneuze retour en het EDV verder stijgen [42](#page=42). * **Resultaat:** Dit resulteert in een gedeeltelijk gecompenseerd CO, maar met verhoogde vullingsdrukken die leiden tot congestie en oedeem (bijvoorbeeld longoedeem, perifeer oedeem, ascites). Congestie is de ophoping van bloed of water in een lichaamsdeel, wat kan leiden tot oedeem [42](#page=42). > **Tip:** Begrijp de interactie tussen de cardiale en vasculaire functiecurven om te analyseren hoe verschillende fysiologische en pathologische omstandigheden het hartdebiet en de veneuze retour beïnvloeden. Let op de verschuivingen van de curves en de impact op het steady-state punt. --- # Middellange tot lange termijn controle van de bloeddruk De middellange tot lange termijn regulatie van de bloeddruk is gericht op het handhaven van de gemiddelde arteriële druk (MAP) over langere perioden door middel van vasoactieve stoffen en de regulatie van het extracellulair vocht (ECF) en het effectief circulerend volume, waarbij de nieren een cruciale rol spelen [43](#page=43) [44](#page=44). ### 4.1 Mechanismen van middellange tot lange termijn controle De controle op deze termijn omvat twee hoofdmechanismen: 1. **Vasoactieve stoffen en neurale invloeden:** Deze beïnvloeden de vasomotorische tonus, wat leidt tot veranderingen in de totale perifere weerstand (TPR) en de verdeling van het cardiaal output (CO) [43](#page=43) [44](#page=44). * **Vasoactieve stoffen:** Deze worden in het bloed vrijgegeven of lokaal geproduceerd bij de bloedvaten. Voorbeelden hiervan zijn biogene amines, peptides, prostaglandines en endotheel-afgeleid stikstofoxide (NO) [44](#page=44) [45](#page=45). * **Neuraal:** Het vasomotor centrum (C1) in de hersenen is continu actief en bevordert vasoconstrictie om de MAP te handhaven [44](#page=44). 2. **Modulatie van het effectief circulerend volume:** Stoffen die het effectief circulerend volume beïnvloeden, richten zich niet primair op het cardiovasculaire systeem zelf, maar op de regulatie van het extracellulair vocht (ECF). Dit volume beïnvloedt op zijn beurt de MAP, voornamelijk via de CO [44](#page=44). > **Tip:** Hoewel de vasomotorische tonus (middellange termijn) bijdraagt aan de MAP, ligt de nadruk op de lange termijn controle op de regulatie van het circulerend volume, met de nieren als hoofdorgaan [47](#page=47). #### 4.1.1 Vasoactieve stoffen Verschillende klassen van stoffen kunnen de bloedvatdiameter beïnvloeden: * **Biogene amines:** Deze kunnen vasoconstrictie of vasodilatatie veroorzaken, afhankelijk van de receptor. * **Peptides:** Diverse peptides spelen een rol in de vaattonus. * **Prostaglandines:** Betrokken bij weefselbeschadiging en inflammatie [45](#page=45). * **Endotheel-afgeleid stikstofoxide (NO):** Bevordert vasodilatatie [45](#page=45). Specifieke voorbeelden van vasoactieve stoffen en hun effecten: * **Adrenaline:** Kan zowel vasodilatatie (via $\beta_2$ receptoren in skeletspieren en hart) als vasoconstrictie veroorzaken [45](#page=45). * **Angiotensine II:** Is een krachtige vasoconstrictor en stimuleert aldosteronproductie [45](#page=45). * **Vasopressine (ADH):** Veroorzaakt vasoconstrictie bij hogere concentraties en speelt een rol in waterretentie [45](#page=45). #### 4.1.2 Extracellulair vocht (ECF) en circulerend volume * **Definitie ECF:** Extracellulair vocht omvat plasma (ongeveer 20%) en interstitieel vocht (ongeveer 80%) [46](#page=46). * **Effectief circulerend volume:** Dit is het functionele bloedvolume dat in contact komt met de volumesensoren in het lichaam [46](#page=46). * **Evenwicht:** Normaal gesproken verlopen veranderingen in ECF en effectief circulerend volume parallel [46](#page=46). * **Uitzonderingen:** Bij aandoeningen zoals hartfalen, levercirrose of nefrotisch syndroom kan het ECF aanzienlijk toenemen, terwijl het effectief circulerend volume laag blijft, wat leidt tot verhoogde natriumretentie [46](#page=46). ### 4.2 Controle van het circulerend volume De controle van het circulerend volume berust op sensoren en effectoren: #### 4.2.1 Sensoren van het effectief circulerend volume Deze sensoren registreren veranderingen in het effectief circulerend volume: * **Renale baroreceptoren:** Deze bevinden zich in de nieren [47](#page=47). * **Baroreceptoren in de bloedvaten:** Zoals in de sinussen en carotiden [47](#page=47). * **Atriale wand / cardiomyocyten:** De wand van de atria bevat receptoren die reageren op rek [47](#page=47). #### 4.2.2 Effectoren van het circulerend volume De nieren zijn het belangrijkste orgaan dat betrokken is bij de lange termijn regulatie van de MAP door de diurese te regelen onder invloed van: 1. **Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS):** Dit systeem reguleert natrium- en waterbalans [47](#page=47). 2. **Orthosympatisch zenuwstelsel:** Beïnvloedt de nierfunctie via autonome innervatie [47](#page=47). 3. **Antidiuretisch hormoon (AVP/ADH):** Geproduceerd door de hypofyse, bevordert waterretentie [47](#page=47). 4. **Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP):** Geproduceerd door atriale myocyten, bevordert natrium- en wateruitscheiding [47](#page=47). > **Tip:** Een vermindering van het effectief circulerend volume leidt tot verminderde natriumuitscheiding en daarmee tot verminderde diurese, en vice versa [47](#page=47). De relatie tussen volume (V) en druk (P) wordt beschreven door de compliantie (C), waarbij $C = \frac{\Delta V}{\Delta P}$. Als de compliantie constant blijft, leidt een afname van het volume tot een afname van de druk [47](#page=47). ### 4.3 Toepassing: Invloed op TPR en renale perfusie Veranderingen in het circulerend volume en de renale perfusie hebben invloed op de totale perifere weerstand (TPR), ook wel systemische vasculaire weerstand (SVR) genoemd [48](#page=48). * Een verhoogde bloeddruk (MAP) kan leiden tot veranderingen in het bloedvolume (V) en/of de hartslag (frequentie), en omgekeerd [48](#page=48). * Wanneer de MAP daalt, kan dit leiden tot een verhoging van de renale perfusie, wat vervolgens de TPR kan beïnvloeden [48](#page=48). **Voorbeeld:** Stel dat de MAP daalt door bijvoorbeeld bloedverlies. Dit leidt tot een afname van het circulerend volume. De sensoren registreren deze daling, wat via het autonome zenuwstelsel en het RAAS leidt tot vasoconstrictie (verhoogde TPR) en natrium- en waterretentie door de nieren, met als doel het bloedvolume en de MAP te herstellen [46](#page=46) [47](#page=47). De interactie tussen deze systemen zorgt voor een dynamische controle van de bloeddruk op zowel middellange als lange termijn [44](#page=44). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiovasculair systeem | Het systeem dat bestaat uit het hart, bloedvaten en bloed, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof, voedingsstoffen en hormonen door het lichaam. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten, met name de arteriën, tijdens de circulatie. | | Hartdebiet (CO) | Het volume bloed dat het hart per minuut uitpompt, berekend als hartfrequentie vermenigvuldigd met slagvolume ($CO = HR \times SV$). | | Gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) | De gemiddelde druk in de arteriën gedurende één hartcyclus, cruciaal voor de orgaanperfusie. De formule is ongeveer $MAP \cong \frac{1}{3}SBP + \frac{2}{3}DBP$. | | Systolische bloeddruk (SBP) | De maximale druk in de arteriën tijdens de contractie van de hartkamers (systole). | | Diastolische bloeddruk (DBP) | De minimale druk in de arteriën tijdens de ontspanning van de hartkamers (diastole). | | Polsdruk (Pulse Pressure) | Het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk ($PP = SBP - DBP$), wat informatie geeft over de elasticiteit van de arteriële wanden. | | Hypertensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk chronisch te hoog is, gedefinieerd als $> 140/90$ mmHg (kantoorbloeddruk) of $> 135/85$ mmHg (thuis/24u-meting). | | Hypotensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk te laag is, gedefinieerd als $< 90/60$ mmHg, wat kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar organen. | | Baroreceptor | Mechanoreceptoren in de wanden van de arteriën (vooral de sinus caroticus en aortaboog) die de mate van rek waarnemen en signalen sturen naar het centrale zenuwstelsel om de bloeddruk te reguleren. | | Baroreceptor feedback loop | Een negatieve feedbackmechanisme dat de bloeddruk snel reguleert door veranderingen in de rek van baroreceptoren waar te nemen en de cardiale output en vasculaire tonus aan te passen. | | Autonoom zenuwstelsel (ANS) | Het deel van het zenuwstelsel dat onbewuste lichaamsfuncties reguleert, zoals hartslag, ademhaling en spijsvertering, bestaande uit het orthosympathische en parasympathische systeem. | | Orthosympathisch zenuwstelsel | Het deel van het ANS dat geactiveerd wordt bij stress (fight-or-flight reactie), leidend tot verhoogde hartfrequentie, contractiliteit en vasoconstrictie. | | Parasympathisch zenuwstelsel | Het deel van het ANS dat actief is in rusttoestand (rest-and-digest), leidend tot verlaagde hartfrequentie en bevordering van spijsvertering. | | Chronotropie | De snelheid waarmee het hart klopt (hartfrequentie). | | Inotropie | De contractiliteit of pompkracht van het hart. | | Lusitropie | Het vermogen van het hart om te ontspannen na contractie, wat essentieel is voor adequate vulling. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de weerstand en bloeddruk verhoogt. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat de weerstand en bloeddruk verlaagt. | | Effectief circulerend volume (ECV) | Het functionele bloedvolume dat in contact komt met volumesensoren en cruciaal is voor de regulatie van de bloeddruk en orgaanperfusie op lange termijn. | | Extracellulair vocht (ECF) | Het vocht dat zich buiten de cellen bevindt, bestaande uit plasma en interstitieel vocht. | | Veneuze retour | Het volume bloed dat per tijdseenheid terugstroomt naar het hart via de venen. | | Wet van Frank-Starling | Een principe dat stelt dat de contractiliteit van het hart toeneemt met de mate van voorbelasting (EDV), waardoor het hart meer bloed kan uitpompen. | | Bainbridge reflex | Een reflex die wordt geactiveerd door rek van de atriale wand bij een verhoogde veneuze retour, wat leidt tot een toename van de hartfrequentie. | | Atriale natriuretische peptide (ANP) | Een hormoon dat wordt vrijgegeven door de atriale cellen als reactie op verhoogde vulling, wat leidt tot vasodilatatie en natriurese (zoutuitscheiding). | | Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) | Een hormonaal systeem dat de bloeddruk en het vochtvolume reguleert door de vaattonus te verhogen en de zout- en waterretentie te stimuleren. | | Vasculaire functiecurve | Een grafische weergave die de relatie tussen veneuze retour en hartdebiet toont, waarbij veranderingen in bloedvolume en vaattonus de curve beïnvloeden. | | Cardiale functiecurve | Een grafische weergave die de relatie tussen de vullingsdruk van het hart (RAP) en het hartdebiet toont, beïnvloed door factoren als contractiliteit en afterload. |