Antibiotica in de praktijk

# De opkomst en impact van antibioticaresistentie De opkomst en impact van antibioticaresistentie is een cruciaal onderwerp dat de historische context van antibioticatherapie, de groeiende wereldwijde dreiging van resistentie, en de significante gevolgen ervan voor de volksgezondheid en de economie behandelt. ## 1. De opkomst en impact van antibioticaresistentie ### 1.1 Historische ontdekking van antibiotica De geschiedenis van antibiotica begint met de baanbrekende ontdekking van penicilline V door Alexander Fleming in 1928. Fleming beschreef zijn bevinding als een toevallige ontdekking, waarbij hij opmerkte: "One sometimes finds what one is not looking for". Antibiotica werden aanvankelijk beschouwd als een "miracle drug" wat leidde tot een continue stroom van nieuwe antibiotica [3](#page=3) [4](#page=4) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.2 Vroege waarschuwingen over resistentie Alexander Fleming zelf uitte al in 1945 zijn zorgen over het potentieel voor antibioticaresistentie. Hij voorzag dat het wijdverbreide en onjuiste gebruik van penicilline kon leiden tot resistentie. Fleming waarschuwde: "The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant." [6](#page=6). ### 1.3 De groeiende aandacht voor antibioticaresistentie (AMR) De zorg over antibioticaresistentie (AMR) neemt steeds meer toe, wat blijkt uit de groei in wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp. De kern van het probleem wordt samengevat in de uitspraak: "The more you use them, the more you lose them". Dit onderstreept de directe relatie tussen het gebruik van antibiotica en het verlies van hun effectiviteit door resistentieontwikkeling. Deze trend werd in 2016 door Herman Goossens benadrukt in De Standaard [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). ### 1.4 Het Europese perspectief op AMR In Europa is antibioticaresistentie een significant probleem. Jaarlijks sterven naar schatting 33.000 mensen ten gevolge van ziekenhuisinfecties veroorzaakt door vijf voornaamste resistente bacteriën [16](#page=16). ### 1.5 AMR als een wereldwijd probleem Op wereldschaal wordt verwacht dat AMR tegen 2050 zal leiden tot 10 miljoen doden per jaar. De economische impact is enorm, met een geschatte kostprijs van 66 triljoen Amerikaanse dollars indien antibioticaresistentie niet adequaat wordt bestreden. Dit kan ook leiden tot het opnieuw opduiken van infectieziekten [17](#page=17) [18](#page=18). #### 1.5.1 AMR in België In België werden in 2019 naar schatting 728 sterfgevallen toegeschreven aan infecties met resistente bacteriën, een stijging ten opzichte van voorgaande jaren (690 in 2016) [19](#page=19). ### 1.6 De relatie tussen antibioticagebruik en resistentie Er is een duidelijke link tussen het gebruik van antibiotica en het ontstaan van resistentie, zowel op landelijk als op individueel niveau. Hoe meer antibiotica in een land worden gebruikt, hoe meer resistentie er optreedt. Dit geldt ook voor individuele patiënten [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). > **Tip:** Begrijpen van de correlatie tussen consumptie en resistentie is essentieel om interventiestrategieën te ontwikkelen. #### 1.6.1 Evolutie van resistentie (ESBL) De evolutie van het dragerschap van Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) producerende bacteriën illustreert de toename van resistentie over tijd en geografie. In Gent bijvoorbeeld is het ESBL-dragerschap van E. coli sterk toegenomen: van 0,5% in 2005 naar 5% in 2010 en 7,7% in 2015 [23](#page=23) [24](#page=24). ### 1.7 Maatregelen en erkenning van de dreiging De dreiging van AMR werd in 1998 erkend tijdens een Europese conferentie in Kopenhagen, resulterend in de Kopenhagen-aanbevelingen. Dit heeft geleid tot actie vanuit overheden om het probleem aan te pakken [25](#page=25). > **Voorbeeld:** De toename van ESBL-producerende E. coli, zoals waargenomen in Gent, is een concreet voorbeeld van hoe resistentie zich kan verspreiden en een groeiende bedreiging vormt voor de volksgezondheid. --- # Nationaal en Europees beleid ter bestrijding van antibioticaresistentie Dit onderwerp behandelt de beleidsmaatregelen en initiatieven op nationaal (Belgisch) en Europees niveau die gericht zijn op het bevorderen van rationeel antibioticaverbruik en het tegengaan van antibioticaresistentie (AMR) [26](#page=26) [2](#page=2). ### 2.1 Het Belgische beleidskader Het Belgische beleid ter bestrijding van antibioticaresistentie is gestructureerd rond verschillende werkgroepen die zich richten op specifieke domeinen van de gezondheidszorg. Deze structuur is onderdeel van een breder 'One Health'-initiatief, dat de verbondenheid tussen menselijke, dierlijke en omgevingsgezondheid benadrukt [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.1.1 Belgische werkgroepen De volgende werkgroepen spelen een sleutelrol in het Belgische beleid: * **Werkgroep Diergeneeskunde**: Focust op antibioticaverbruik en resistentie in de diergeneeskunde [26](#page=26). * **Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde**: Bevat maatregelen voor antibioticaverbruik binnen ziekenhuizen [26](#page=26). * **Werkgroep Ziekenhuishygiëne**: Richt zich op infectiepreventie en -bestrijding in ziekenhuizen, een cruciaal onderdeel in de strijd tegen resistentie [26](#page=26). * **Werkgroep Ambulante geneeskunde**: Behandelt het antibioticaverbruik buiten de ziekenhuismuren, wat essentieel is omdat 90% van de antibiotica in de ambulante praktijk wordt voorgeschreven [26](#page=26) [29](#page=29). * **Werkgroep Sensibilisering**: Organiseert campagnes en bewustwordingsacties, zoals European Antibiotic Awareness Day op 18 november [26](#page=26) [32](#page=32). #### 2.1.2 Initiatieven in het nationale actieplan Enkele concrete initiatieven die deel uitmaken van het nationale actieplan tegen AMR omvatten: * Het afleveren van de exacte hoeveelheid medicatie die nodig is, om overschot en potentieel verkeerd gebruik te vermijden [27](#page=27). * De integratie van richtlijnen in het elektronisch medisch dossier (EMD) via het PSS-systeem (Point of Single Source) [27](#page=27). * Het gebruik van 'point of care' testen om snellere en meer gerichte diagnostiek mogelijk te maken [27](#page=27). #### 2.1.3 Doelstellingen en strategieën voor de ambulante praktijk De werkgroep ambulante praktijk heeft als primair doel het bevorderen van een rationeler gebruik van antibiotica in deze sector. Dit wordt gestimuleerd via twee hoofdwegen [29](#page=29): 1. Het beschikbaar stellen van goed onderbouwde richtlijnen voor artsen [30](#page=30). 2. Het ondernemen van acties om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren [30](#page=30). Een belangrijk instrument hierbij is de **Belgische Gids voor Anti-Infectieuze Behandeling**, die te vinden is via de website van het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapie en Informatie) [31](#page=31). #### 2.1.4 Antibioticaverbruik en resistentie in België In België is er een probleem met zowel de *hoeveelheid* als de *keuze* van voorgeschreven antibiotica. Gegevens over antibioticaverbruik in de ambulante zorg tonen schommelingen in het aantal afgeleverde verpakkingen en behandelingen per 1000 inwoners [28](#page=28) [35](#page=35). Wat betreft antibioticaresistentie, is er een positieve trend zichtbaar bij pneumokokken (*Streptococcus pneumoniae*). Na een periode van sterke toename, vertoont het aandeel van penicilline-ongevoelige stammen een opmerkelijke daling. Voor MRSA (Methicillin-resistent *Staphylococcus aureus*) worden specifieke gegevens gepresenteerd [36](#page=36) [37](#page=37). Vergelijkingen van antibioticaverbruik in de ambulante zorg tussen België en buurlanden zoals Nederland en Frankrijk, gebaseerd op het aantal DDD (Defined Daily Doses) per 1000 inwoners per dag in 2019 en 2021, tonen significante verschillen [39](#page=39). ### 2.2 Europese beleidsmaatregelen en trends Op Europees niveau zijn er ook diverse beleidsmaatregelen en monitoringmechanismen om antibioticaresistentie te bestrijden. #### 2.2.1 Europese monitoring en vergelijking ESAC-Net (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) is een belangrijk netwerk dat gegevens verzamelt over antibioticaverbruik in Europa. De data uit dit netwerk worden gebruikt om consumptiepatronen te analyseren en te vergelijken tussen landen [39](#page=39). #### 2.2.2 Beleid ten aanzien van specifieke antibiotica groepen Beleid kan gericht zijn op specifieke klassen van antibiotica om overmatig of incorrect gebruik te ontmoedigen. Een voorbeeld hiervan is het beleid rond chinolonen (J01M). * **Terugbetaling en prijsstelling**: Maatregelen zoals de overgang van terugbetalingscategorie B naar C voor bepaalde antibiotica kunnen de kostprijs voor de patiënt beïnvloeden. Het verhogen van prijzen leidt echter niet noodzakelijk tot een daling van het verbruik, maar kan wel de kost voor de patiënt verhogen [42](#page=42) [44](#page=44). * **Beperkingen op chinolonen**: Sinds 1 mei 2018 zijn er beperkingen ingevoerd voor het gebruik van chinolonen. Ze worden enkel nog terugbetaald onder specifieke voorwaarden. Dit beleid heeft geleid tot een vermindering van het terugbetaalde voorschriftvolume met 50%, een daling van het totale voorschriftvolume met 25% (waarvan 25% door de patiënt zelf wordt betaald), en een algehele daling van het gebruik met 13%. De totale hoeveelheid chinolongebruik in 2011 werd in DDD per 1000 inwoners per dag in kaart gebracht voor 12 Europese landen en Kosovo, en vergeleken met 29 ESAC-Net landen [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). > **Tip:** Het begrijpen van de impact van terugbetalingscategorieën en prijsbeleid is cruciaal voor het evalueren van de effectiviteit van interventies om antibioticaverbruik te sturen. > **Tip:** Europese surveillance netwerken zoals ESAC-Net bieden waardevolle benchmarks voor nationale beleidsmakers om hun strategieën te evalueren en te vergelijken met andere landen. --- # Rationeel antibioticagebruik in de ambulante praktijk Dit onderwerp behandelt de principes van rationeel antibioticagebruik in de ambulante praktijk, met een focus op de juiste indicatie, keuze en gebruik van antibiotica, geïllustreerd aan de hand van acute rhinosinusitis [29](#page=29). ### 3.1 Principes van rationeel antibioticagebruik Het doel van de werkgroep is het stimuleren van een rationeler gebruik van antibiotica in de ambulante praktijk, waar 90% van de antibiotica wordt voorgeschreven. Dit kan worden bevorderd door artsen te voorzien van goed onderbouwde richtlijnen en door acties te ondernemen om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren. De Belgische Gids voor Anti-Infectieuze Behandeling, te vinden via de BCFI-website, is hierbij een belangrijk instrument. Antibioticaverbruik in België in de ambulante zorg wordt gemeten in zowel verpakkingen als behandelingen per 1000 inwoners [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [35](#page=35). #### 3.1.1 De juiste indicatie Een antibioticum dient enkel te worden voorgeschreven bij ernstige infecties of bij kwetsbare patiënten met een infectie. Banale infecties bij anders gezonde mensen zijn doorgaans zelf-limiterend en worden weinig tot niet beïnvloed door antibiotica [51](#page=51). #### 3.1.2 De juiste keuze De keuze van een antibioticum moet rekening houden met: a. **Effectiviteit**: * Werkingsspectrum: Zo smal mogelijk [52](#page=52). * Gekende lokale resistentiecijfers [52](#page=52). b. **Veiligheid**: Nevenwerkingen [52](#page=52). c. **Geschiktheid**: Verwachte therapietrouw en interacties [52](#page=52). d. **Kostprijs** [52](#page=52). #### 3.1.3 Correct gebruik Correct gebruik van antibiotica omvat: 1. Correcte dosis (voldoende hoog) [53](#page=53). 2. Correcte duur van inname (zo kort mogelijk) [53](#page=53). 3. Correcte frequentie van toediening [53](#page=53). 4. Herhaalde kuren vermijden [53](#page=53). 5. Aantal kuren binnen één gemeenschap beperken [53](#page=53). > **Tip:** Het advies om "de kuur af te maken" en "nemen zoals voorgeschreven" is belangrijk voor patiënten [54](#page=54). #### 3.1.4 Frequentie van toediening De frequentie van toediening hangt af van het bacteriedodende mechanisme van het antibioticum: * **Concentratie-afhankelijk dodende werking**: Eén toediening per dag is voldoende, bijvoorbeeld bij fluorochinolonen [55](#page=55). * **Tijd-afhankelijk dodende werking**: Meerdere toedieningen per dag nodig, goed gespreid over de dag, bijvoorbeeld amoxicilline (minstens drie innames per dag) [55](#page=55). ### 3.2 Casus: Acute Rhinosinusitis Een veelvoorkomende casus in de wachtzaal is een jonge vrouw met hoofdpijn en purulente rhinnorree, kenmerken van acute rhinosinusitis. De symptomen omvatten verkoudheidsklachten die verergeren met groen snot, neusverstopping, hoofdpijn, druk in de wang en pijn aan de tanden [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.2.1 Behandeling van acute rhinosinusitis (mild tot matig ernstig) Volgens de richtlijnen is de beste aanpak voor milde tot matig ernstige rhinosinusitis het gebruik van neusdruppels/spray, pijnstillers en waakzaam afwachten [59](#page=59). #### 3.2.2 Klinische studies en bewijs Verschillende studies en reviews belichten de rol van antibiotica bij acute rhinosinusitis: * Een artikel in *Infect Dis Clin North Am* uit 1988 benadrukt dat infectie van de sinussen een zeldzame complicatie is van verkoudheid en dat correcte antibiotische behandeling irreversible mucosale schade kan helpen voorkomen [60](#page=60). * Een publicatie in de BMJ in 2014 pleit ervoor om antibiotica te vermijden bij acute rhinosinusitis en wijst op de noodzaak voor een verandering in praktijk [61](#page=61). * Een gerandomiseerd onderzoek (RCT) in Gent uit 1999 bij patiënten met rhinosinusitis toonde aan dat amoxicilline geen significant effect had op het algemene herstel of pijn vergeleken met placebo. Het had wel een effect op de purulente rhinorree (minder purulent) maar verhoogde de frequentie van diarree. De studie concludeerde dat rhinosinusitis in de meerderheid van de gevallen een zelf-limiterende aandoening is. De duur van algemene ziekte en pijn werd niet significant beïnvloed door antibiotica. Wel werd de duur van purulente rhinorree significant verkort door antibiotica [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70). * Een Cochrane Review uit september 2018 bevestigt dat antibiotica een beperkt effect hebben op de genezing bij acute rhinosinusitis. De NNT (Number Needed to Treat) voor cure was 19, en de NNTH (Number Needed to Harm) was 8 [71](#page=71) [72](#page=72). > **Tip:** Het is belangrijk te onthouden dat niet-behandelde infecties die het lichaam niet doden, het sterker kunnen maken [73](#page=73). #### 3.2.3 Beleidsbeperkingen en impact Beperkingen op het gebruik van bepaalde antibiotica, zoals chinolonen sinds 1 mei 2018, hebben geleid tot een afname van het voorschrijven en terugbetalen. Er is een discussie of minder voorschrijven leidt tot meer complicaties maar er is ook een behoefte aan nieuwe antibiotica [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). > **Voorbeeld:** De "Ecology of Medical Care" illustreert de weg die patiënten afleggen van gezondheidsklachten naar bezoek aan de huisarts, met mogelijke verwijzing of opname. Dit onderstreept het belang van een goede diagnose en indicatiestelling [62](#page=62). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibiotica | Geneesmiddelen die worden gebruikt om bacteriële infecties te bestrijden door bacteriën te doden of hun groei te remmen. | | Antibioticaresistentie (AMR) | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien ondanks de aanwezigheid van een antibioticum dat normaal gesproken effectief zou zijn. Dit vormt een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid. | | Penicilline | Een van de eerste ontdekte en veelgebruikte antibiotica, oorspronkelijk geïsoleerd uit schimmels, effectief tegen veel bacteriële infecties. | | BAPCOC | Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission, een commissie die zich bezighoudt met het coördineren van het antibioticabeleid in België. | | Rationeel voorschrijven | Het proces van het selecteren en voorschrijven van antibiotica op een doordachte en verantwoorde manier, rekening houdend met de indicatie, effectiviteit, veiligheid, resistentiepatronen en kosten. | | Resistente bacteriën | Bacteriën die genetisch aangepast zijn om de effecten van antibiotica te weerstaan, waardoor infecties moeilijker te behandelen zijn. | | Ziekenhuisinfectie | Een infectie die wordt opgelopen tijdens een ziekenhuisopname, vaak veroorzaakt door bacteriën die resistent zijn geworden tegen antibiotica. | | ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase) | Enzymen die door bepaalde bacteriën worden geproduceerd en die de afbraak van veel bètacilline-antibiotica veroorzaken, wat leidt tot resistentie. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een type S. aureus bacterie dat resistent is geworden tegen methicilline en andere bètacilline-antibiotica, wat het een moeilijk te behandelen pathogen maakt. | | One Health | Een benadering die erkent dat de gezondheid van mensen, dieren en het milieu onderling verbonden zijn en dat samenwerking tussen disciplines nodig is om gezondheidsproblemen op te lossen, zoals antibioticaresistentie. | | Ambulante praktijk | De zorg die wordt verleend aan patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen, zoals door huisartsen en specialisten in hun praktijken. | | Acute rhinosinusitis | Een ontsteking van de neusbijholten die meestal veroorzaakt wordt door een virale infectie en die gepaard kan gaan met symptomen als hoofdpijn, neusverstopping en afscheiding. | | Cochrane Review | Een systematische review van medisch onderzoek, uitgevoerd volgens rigoureuze methoden, om de beste beschikbare bewijzen te synthetiseren over specifieke medische vragen. | | NNT (Number Needed To Treat) | Het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een medicijn om bij één patiënt een gunstig effect te zien, vergeleken met een placebo of een andere behandeling. | | NNTH (Number Needed To Harm) | Het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een medicijn om bij één patiënt een schadelijk effect te zien, vergeleken met een placebo of een andere behandeling. | | Zelf-limiterend | Een aandoening die vanzelf overgaat zonder specifieke behandeling, hoewel symptomen wel verlicht kunnen worden. | | Werkingsspectrum | Het bereik van micro-organismen waartegen een antibioticum effectief is. Een smal spectrum is gericht op specifieke soorten bacteriën, terwijl een breed spectrum veel verschillende soorten beïnvloedt. |