20232024 Analgesie & Sedatie op spoedgevallen SMOUT LARS per 2 (1).pdf

# Pijn: definitie, prevalentie en verschijningsvormen Dit deel van de studiehandleiding bespreekt de definitie, prevalentie en diverse verschijningsvormen van pijn, inclusief de onderliggende mechanismen zoals nociceptie en de subjectieve aard van de pijnervaring [2](#page=2). ### 1.1 Definitie en prevalentie van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring die primair geassocieerd wordt met actuele of potentiële weefselschade. Het is belangrijk om pijn te onderscheiden van nociceptie. Nociceptie is het vermogen om (dreigende) weefselschade waar te nemen; pijnreceptoren zenden hierbij een signaal via sensorische zenuwbanen naar het centraal zenuwstelsel, wat een automatische afweerreactie uitlokt. Nociceptie is echter niet gelijk aan pijn [2](#page=2). Pijn is een inherent subjectieve ervaring. Dit betekent dat de beleving van pijn sterk wordt beïnvloed door een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Een voorbeeld van hoe deze subjectiviteit zich kan manifesteren, is de waargenomen pijnintensiteit tijdens een CoViD-sneltest [2](#page=2). > **Tip:** Onthoud dat pijn subjectief is en dat de intensiteit en beleving sterk kunnen variëren per individu, beïnvloed door diverse factoren naast de fysieke stimulus. ### 1.2 Verschijningsvormen van pijn Pijn kan worden onderverdeeld in verschillende verschijningsvormen, afhankelijk van de duur, oorzaak en het onderliggende mechanisme. #### 1.2.1 Acute pijn Acute pijn is pijn die plotseling optreedt. Het fungeert als een waarschuwingssignaal, vaak geassocieerd met (a)traumatische gebeurtenissen [3](#page=3). #### 1.2.2 Chronische pijn Chronische pijn wordt gedefinieerd als pijn die langer dan zes maanden bestaat. Bij chronische pijn is er sprake van sensitatie of overgevoeligheid van het zenuwstelsel. Deze vorm van pijn is zeer onderhevig aan biologische, psychologische en sociale factoren [3](#page=3). #### 1.2.3 Neuropathische pijn Neuropathische pijn ontstaat niet zozeer door weefselschade, maar door schade aan het zenuwstelsel zelf. Dit wordt ook wel neuralgie of zenuwpijn genoemd. De oorzaak ligt in de continue sensitisatie van neuronen [4](#page=4). ### 1.3 Pijnmeetinstrumenten Gezien de subjectieve beleving van pijn, wordt deze vaak gekwantificeerd met behulp van verschillende meetinstrumenten. Deze instrumenten helpen om de mate van pijn en het effect van behandeling te meten. Er wordt ook rekening gehouden met het verschil tussen volwassenen en kinderen, met name wat betreft leeftijd en communicatiemogelijkheden bij het meten van pijn [4](#page=4). --- # Analgesie: theorieën, farmacologie en toepassingen Dit onderwerp verkent de principes van pijnmanagement, waaronder onvoldoende pijnstilling (oligoanalgesie), de theorie van poortcontrole, de farmacokinetiek en farmacodynamiek van analgetica, en de specifieke protocollen voor volwassenen en kinderen in spoedeisende situaties. ### 2.1 Oligoanalgesie en barrières voor adequate pijnbehandeling Oligoanalgesie verwijst naar insufficiënte pijnstilling als gevolg van inadequate pijnbehandeling. Er zijn diverse barrières die effectieve pijnbehandeling kunnen belemmeren [8](#page=8): * **Patiëntgerelateerde barrières** [8](#page=8): * Spanning en angst hebben een negatieve invloed op de pijnbeleving en de effectiviteit van de behandeling [8](#page=8). * Angst voor verslaving [8](#page=8). * De opvatting dat pijn 'erbij hoort' [8](#page=8). * Factoren zoals geslacht, leeftijd, cultuur en etniciteit [8](#page=8). * **Hulpverlenergerelateerde barrières** [9](#page=9): * Gebrek aan kennis over adequate pijnbehandeling, met name bij diffuse, niet-traumatische acute buikpijn, wat het diagnostisch proces kan verstoren [9](#page=9). * Angst voor bijwerkingen van analgetica [9](#page=9). * **Organisatorische barrières** [9](#page=9): * Gebrek aan duidelijke afspraken, waardoor pijnbehandeling mogelijk niet of niet efficiënt wordt voortgezet na overdracht naar de afdeling of naar huis [9](#page=9). * Drukte op de afdeling [9](#page=9). * Slechte pijnregistratie [9](#page=9). * Slechte communicatie [9](#page=9). ### 2.2 De gate-control theorie van pijn De gate-control theorie stelt dat niet-pijnlijke stimuli pijnlijke stimuli kunnen verminderen. De kernspelers in dit proces zijn [9](#page=9): * **Nociceptieve vezels:** Deze geleiden pijnlijke sensorische prikkels [9](#page=9). * **Non-nociceptieve vezels:** Deze geleiden niet-pijnlijke sensorische prikkels [9](#page=9). Het mechanisme werkt als volgt: * **Open poort:** Een pijnlijke prikkel activeert nociceptieve vezels, die de prikkel doorgeven aan transmissiecellen. Deze cellen sturen de informatie naar het centrale zenuwstelsel (CZS), wat resulteert in pijn [10](#page=10). * **Gesloten poort:** Een niet-pijnlijke prikkel activeert non-nociceptieve vezels. Deze activeren op hun beurt een inhiberend interneuron. Dit interneuron zorgt voor presynaptische inhibitie, waardoor de overdracht van nociceptieve vezels wordt geblokkeerd. Hierdoor wordt de pijn niet doorgegeven aan het CZS en ervaart men geen pijn [10](#page=10). ### 2.3 Farmacokinetiek van analgetica Farmacokinetiek beschrijft wat het lichaam met een geneesmiddel doet. De belangrijkste processen zijn: * **Absorptie** [10](#page=10): * Het transport van het geneesmiddel vanaf de toedieningsplaats naar de circulatie [10](#page=10). * Dit wordt beïnvloed door de toedieningsvorm en de eigenschappen van het geneesmiddel, zoals de oplosbaarheid [10](#page=10). * De **absorptiesnelheid** is hierbij van belang [10](#page=10). * **Biologische beschikbaarheid**: Dit is de fractie van de toegediende dosis die de systemische circulatie bereikt [10](#page=10). * **First pass effect**: Dit is de metabolisering van een oraal toegediend geneesmiddel door de lever en de darmwand voordat het de circulatie bereikt. Een significant first pass effect resulteert in een verminderde biologische beschikbaarheid, wat soms een aanpassing van de toedieningsvorm noodzakelijk maakt [10](#page=10). * **Distributie** [11](#page=11): * De verdeling van het geneesmiddel over de verschillende weefsels en organen in het lichaam [11](#page=11). * **Eliminatie** [11](#page=11): * **Metabolisatie (biotransformatie)**: Hierbij wordt het geneesmiddel omgezet in actieve of inactieve metabolieten. Dit vindt voornamelijk plaats in de lever, maar ook in de nieren, darmen en longen [11](#page=11). * **Excretie**: Dit is de uitscheiding van het geneesmiddel en zijn metabolieten, voornamelijk via de nieren. De nierfunctie is hierbij cruciaal; een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) leidt tot minder excretie en een hogere plasmaconcentratie van het geneesmiddel [11](#page=11). * **Halfwaarde tijd** [11](#page=11): * De tijd die nodig is om de plasmaconcentratie van een geneesmiddel met de helft te verminderen [11](#page=11). * **Steady state** [11](#page=11): * Een plateau waarbij de absorptie en eliminatie van een geneesmiddel in evenwicht zijn. Om een steady state te bereiken en te handhaven, is het aanbevolen om medicatie op vaste tijden ("Dose by the clock") toe te dienen, in plaats van te wachten tot de pijn weer toeneemt [11](#page=11). ### 2.4 Farmacodynamiek van analgetica Farmacodynamiek beschrijft wat een geneesmiddel met het lichaam doet. Belangrijke concepten zijn: * **Receptoren**: Dit zijn de doelwitten waar geneesmiddelen aan binden om hun effect uit te oefenen [12](#page=12). * **Affiniteit**: De mate waarin een geneesmiddel zich aan een receptor bindt [12](#page=12). * **Selectiviteit**: De voorkeur van een geneesmiddel voor een specifiek type receptor [12](#page=12). * **Agonisten**: Moleculen die zich aan receptoren binden en deze activeren [12](#page=12). * **Antagonisten**: Moleculen die zich aan receptoren binden en de activatie ervan remmen [12](#page=12). ### 2.5 Toedieningswijzen van analgetica Analgetica kunnen op verschillende manieren worden toegediend: * **Lokaal** [12](#page=12): * Transdermaal (zalven, crèmes) [12](#page=12). * Oog-, oor- en neusdruppels [12](#page=12). * Aërosol [12](#page=12). * **Systemisch** [12](#page=12): * Oraal [12](#page=12). * Parenteraal (intraveneus (IV), intramusculair (IM), subcutaan (SC), epiduraal, intrathecaal) [12](#page=12). * Nasaal [12](#page=12). * Rectaal [12](#page=12). * Transdermaal [12](#page=12). ### 2.6 Pijnbehandelingsprotocollen voor volwassenen en kinderen #### 2.6.1 Analgesie voor volwassenen (pre-hospitaal UZ Leuven) De behandeling is afhankelijk van de Visuele Analoge Schaal (VAS) score en het type pijn [13](#page=13). * **VAS < 4** [13](#page=13): * **VAS 4 - 7** [13](#page=13): * Traumatische pijn, abdominale pijn, nierkoliek, acute rugpijn, acute hoofdpijn: 1 gram paracetamol (Dafalgan Odis®) en 50 mg tramadol (Tradonal Odis®) [13](#page=13). * Indien slikproblemen of braken: 1 gram paracetamol (PCM) intraveneus [13](#page=13). * Bij nierkoliek, acute rugpijn of acute hoofdpijn kan, indien geen contra-indicaties (maagulcera, nierfalen, allergie), 10 mg ketorolac (Taradyl®) worden toegevoegd [13](#page=13). * Eventueel associëren met 4 mg ondansetron® IV bij abdominale pijn [13](#page=13). * **VAS > 7** [13](#page=13): * Traumatische pijn, abdominale pijn, nierkoliek, acute rugpijn, acute hoofdpijn: 1 microgram/kg fentanyl® [13](#page=13). * Herhaling mogelijk na 10 minuten aan de halve dosis [13](#page=13). * Zo nodig 4 mg ondansetron® IV (maximaal 1x herhalen) [13](#page=13). * Indien geen contra-indicaties, 10 mg ketorolac (Taradyl®) [13](#page=13). #### 2.6.2 Analgesie in het hospitaal (UZ Leuven) Verschillende opties zijn beschikbaar, gerangschikt volgens een mogelijke trappensysteem (Trap 1, 2, 3) [14](#page=14). * **Trap 1**: Paracetamol [14](#page=14). * **Trap 2**: NSAID's zoals ibuprofen® of taradyl® (indien geen contra-indicaties) [14](#page=14). * **Trap 3**: * Contramal® IV: oplaaddosis 100 mg, gevolgd door 50 mg litican®. Continue drip is mogelijk [14](#page=14). * Fentanyl® IV [14](#page=14). * Morfinomimetica (bv. Oxynorm®, Oxycontin®), vooral bij oncologische patiënten [14](#page=14). * Locoregionale anesthesie, zoals plexusblokkade [14](#page=14). #### 2.6.3 Analgesie voor kinderen * **Afleiding en lokale anesthetica** [15](#page=15): * VR-bril [15](#page=15). * Emla® patch [15](#page=15). * LAT-gel [16](#page=16). * **Matige pijn** [16](#page=16): * Perdolan® of Nurofen® [16](#page=16). * **Hevige pijn** [17](#page=17): * Fentanyl® intranasaal: 1,5 microgram/kg. Kan na 10 minuten met halve dosis worden herhaald indien nodig. Let op: het primevolume is 0,1 ml [17](#page=17). * Fentanyl® IV: < 1 jaar: 1 microgram/kg; > 1 jaar: 0,5 microgram/kg. Kan na 10 minuten met halve dosis worden herhaald indien nodig [17](#page=17). * **Altijd monitoring** van bloeddruk (BD), ademhaling (AH), saturatie (SpO2) en elektrocardiogram (ECG) is vereist bij IV of intranasale fentanyl® [17](#page=17). ### 2.7 Bijwerkingen van analgetica Analgetica kunnen diverse bijwerkingen hebben [18](#page=18): * **Hemodynamisch** [18](#page=18): * Hypotensie door wegvallen van de orthosympathische tonus [18](#page=18). * **Nierfunctie** [18](#page=18): * NSAID's verminderen de aanmaak van prostaglandines, wat de doorbloeding van de nieren kan beïnvloeden [18](#page=18). * Urineretentie [18](#page=18). * **Neurologisch** [18](#page=18): * Delier [18](#page=18). * Sedatief effect [18](#page=18). * **Respiratoir** [18](#page=18): * Ademhalingsdepressie [18](#page=18). * **Stolling** [18](#page=18): * NSAID's verminderen de aanmaak van prostaglandines, wat de stollingstijd kan beïnvloeden [18](#page=18). * **Gastro-intestinaal** [18](#page=18): * Obstipatie [18](#page=18). --- # Sedatie: procedures, indicaties en medicatie Dit hoofdstuk behandelt de principes en praktijk van procedurele sedatie en Rapid Sequence Intubation (RSI) op de spoedgevallenafdeling, inclusief de indicaties, contra-indicaties, gebruikte medicatie en het management rondom deze procedures [19](#page=19). ### 3.1 Procedurele sedatie versus RSI Procedurele sedatie en Rapid Sequence Intubation (RSI) zijn twee verwante, maar distincte procedures die worden gebruikt op de spoedgevallenafdeling. #### 3.1.1 Procedurele sedatie Procedurele sedatie omvat het gemonitorde gebruik van kortwerkende analgetica en sedativa om klinische handelingen mogelijk te maken die pijn of angst kunnen veroorzaken. Een cruciaal kenmerk van procedurele sedatie is dat de patiënt hierbij zelfstandig blijft ademen [20](#page=20). #### 3.1.2 Rapid Sequence Intubation (RSI) RSI is de quasi gelijktijdige toediening, na pre-oxygenatie en optimalisatie, van een krachtig sedativum gevolgd door een snelwerkende neuromusculaire blokker. Het doel is het induceren van bewustzijnsverlies en motorische paralyse ten behoeve van tracheale intubatie [20](#page=20). ### 3.2 Indicaties #### 3.2.1 Indicaties voor procedurele sedatie Procedurele sedatie is geïndiceerd voor een breed scala aan procedures en situaties op de spoedgevallenafdeling, waaronder: * Reconversie van dislocaties of fracturen [20](#page=20). * Gastroscopie [20](#page=20). * Beeldvorming [20](#page=20). * Complexe, pijnlijke wondzorgprocedures [20](#page=20). * Behandeling van agressie [20](#page=20). #### 3.2.2 Indicaties voor RSI RSI is geïndiceerd bij patiënten met significante ademhalingsproblemen of een verhoogd risico op luchtwegcomplicaties: * Oxygenatieproblemen [21](#page=21). * Ventilatieproblemen [21](#page=21). * Ademhalingsdepressie [21](#page=21). * Bewustzijnsdaling [21](#page=21). * Risico op aspiratie [21](#page=21). * Neuroprotectie [21](#page=21). #### 3.2.3 Contra-indicaties voor RSI Er zijn zowel absolute als relatieve contra-indicaties voor RSI: * **Absoluut:** * Bovenste luchtwegobstructie (bv. vreemd voorwerp, angio-oedeem, inhalatieletsel met volledige zwelling, tumoraal proces, Ludwig's angina) [21](#page=21). * **Relatief:** * Luchtweg- of aangezichtsletsels waardoor anatomische landmarks niet meer zichtbaar zijn [21](#page=21). * Anatomische malformaties [21](#page=21). ### 3.3 Inductiemedicatie De inductiemedicatie voor sedatie en RSI omvat analgetica, sedativa en curare (uitsluitend bij RSI). #### 3.3.1 Analgetica * **Fentanyl** * **Eigenschappen:** Een krachtig opioïde analgeticum, 100 keer sterker dan morfine. Sufentanyl is 10 keer sterker dan fentanyl [22](#page=22). * **Dosering:** * Volwassene: 1 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis intraveneus [22](#page=22). * Kind IV: < 1 jaar: 1 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis. > 1 jaar: 0,5 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis [22](#page=22). * Kind intranasaal: 1,5 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis (maximaal tot 35 kg of 1 ml intranasaal) [22](#page=22). * **Indicaties:** Analgetisch supplement bij anesthesie/procedurele sedatie, pijnstilling bij beademde patiënten op IC (drip), acuut coronair syndroom, opioïde analgeticum zonder nood aan sedatie/anesthesie (bv. chronische pijn, acute traumatische pijn) [23](#page=23). * **Contra-indicaties:** Ademhalingsdepressie zonder beademing, neurotrauma (relatief, tot 3 mcg/kgLG bij verhoogde ICP), myasthenia gravis, overgevoeligheid voor opioïden [23](#page=23). * **Bijwerkingen:** Misselijkheid en braken, duizeligheid, droge mond, hypertensie/hypotensie, (brady)aritmieën, bradypneu/apneu, bronchospasmen/thoraxrigiditeit [24](#page=24). #### 3.3.2 Sedativa Een breed scala aan sedativa kan worden gebruikt, afhankelijk van de klinische situatie: * **Propofol (Diprivan®)** * **Dosering:** 1-2 mg/kgLG (halve dosis bij instabiele patiënt) [25](#page=25). * **Effecten:** Veroorzaakt vasodilatatie en mogelijk bronchodilatatie. Kan afterloadreductie bieden bij hypertensieve crisis. Hypotensie leidt tot daling van MAP en potentieel CPP [25](#page=25). * **Indicaties:** Hemodynamisch stabiele patiënten, zwangeren, status asthmaticus, ernstige COPD exacerbatie [25](#page=25). * **Contra-indicaties:** Hemodynamisch instabiele patiënten [26](#page=26). * **Bijwerkingen:** Lichte myoclonische bewegingen, brandend gevoel bij injectie [26](#page=26). * **Midazolam (Dormicum®)** * **Eigenschappen:** Een benzodiazepine met amnesische, anxiolytische, sedatieve en anticonvulsieve effecten. In tegenstelling tot andere benzodiazepines kan midazolam als enige worden gebruikt als sedativum in RSI [27](#page=27). * **Dosering:** 0,2-0,3 mg/kgLG. Werkt binnen 60-90 seconden, werkzaam tot 15-30 minuten na toediening [27](#page=27). * **Indicaties:** Procedurele sedaties (i.p.v. RSI), RSI bij kinderen (0,1 mg/kgLG) [27](#page=27) [28](#page=28). * **Contra-indicaties:** Zwangeren, RSI bij volwassenen wegens de langere werkingsduur (relatief) [28](#page=28). * **Ketamine (Ketalar®)** * **Eigenschappen:** Combineert sedatieve en analgetische effecten met amnesie, terwijl de eigen respiratoire drive behouden blijft [29](#page=29). * **Dosering:** * Inductie: 1,5 mg/kgLG (kinderen: 2 mg/kgLG) [29](#page=29). * Procedureel: 0,5-1 mg/kgLG [29](#page=29). * Werkt na 45-60 seconden, werkzaam tot 10-20 minuten na toediening [29](#page=29). * **Effecten:** Verhoogt de MAP, wat kan leiden tot een toename van CPP (CPP = MAP - ICP). Veroorzaakt bronchodilatatie. Verhoogt de cardiale zuurstofconsumptie (CAVE) [29](#page=29). * **Indicaties:** Neurotrauma (?), status asthmaticus, ernstige COPD exacerbatie, hemodynamisch instabiele patiënten (bv. hypovolemie, hypotensie, sepsis), laryngoscopisch zicht mogelijk met behoud van ademhaling (moeilijke luchtweg) [30](#page=30). * **Contra-indicaties:** Zwangerschap, hypertensieve crisis bij onderliggend cardiaal lijden, neurotrauma (?) [30](#page=30). * **Bijwerkingen:** Hallucinaties (behandeling met benzodiazepine), hypertensie/tachycardie [31](#page=31). * **Etomidaat (Etomidate-Lipuro®)** * **Eigenschappen:** Een puur sedativum zonder analgetische werking, met weinig gebruik [31](#page=31). * **Dosering:** 0,2-0,3 mg/kgLG. Werkt na 15-45 seconden, werkzaam tot 3-12 minuten na toediening [31](#page=31). * **Effecten:** Hemodynamisch stabiel. Veroorzaakt een daling van ICP door verminderd cerebraal metabolisme, wat de CPP bevordert [31](#page=31). * **Indicaties:** Hemodynamisch onstabiele patiënten, neurotrauma [32](#page=32). * **Contra-indicaties:** Zwangerschap, sepsis [32](#page=32). * **Bijwerkingen:** Myoclonische bewegingen (vaak, geen teken van convulsies), brandend gevoel bij injectie [33](#page=33). * **Diazepam (Valium®)** * **Eigenschappen:** Een benzodiazepine, puur sedativum zonder analgetische werking. Niet geschikt voor RSI [33](#page=33). * **Dosering:** 0,1-0,2 mg/kgLG [33](#page=33). * **Indicaties:** IV gebruik bij agressie/psychose, onrust, hallucinaties, delier (acute fase), rugpijn, status epilepticus [33](#page=33). * **Bijwerkingen:** Ademhalingsdepressie, obstructieve ademhaling, brandend gevoel bij injectie [34](#page=34). * **Clotiapine (Etumine®)** * **Eigenschappen:** Een antipsychoticum, puur sedativum zonder analgetische werking. Niet geschikt voor RSI [34](#page=34). * **Dosering:** Volwassene: 20 mg IV/IM, herhaalbaar tot 40 mg zo nodig [34](#page=34). * **Indicaties:** IV of IM gebruik bij agressie/psychose, onrust, hallucinaties, delier (acute fase) [34](#page=34). * **Bijwerkingen:** Ademhalingsdepressie, obstructieve ademhaling, embolie, DVT [35](#page=35). #### 3.3.3 Curare (Neuromusculaire blokkers) * **Rocuroniumbromide (Esmeron®)** * **Dosering:** 1 mg/kgLG (totaal lichaamsgewicht), ook bij kinderen. Werkt na 60 seconden gedurende 40-60 minuten [36](#page=36). * **Effecten:** Neuro-musculaire blokker die spieren verslapt, inclusief ademhalingsspieren. Cruciaal is goede sedatie voorafgaand aan de toediening [36](#page=36). * **Bijwerkingen:** Zeer zeldzaam: allergische reactie [36](#page=36). * **Suxamethoniumchloride (Succinylcholine®)** * **Dosering:** 1,5 mg/kgLG (totaal lichaamsgewicht), ook bij kinderen. Werkt binnen 60 seconden gedurende 40-60 minuten [37](#page=37). * **Effecten:** Neuro-musculaire blokker die spieren verslapt, inclusief ademhalingsspieren. Cruciaal is goede sedatie voorafgaand aan de toediening [37](#page=37). * **Contra-indicaties:** Acute nierinsufficiëntie (ANI)/chronische nierinsufficiëntie (CNI) [37](#page=37). ### 3.4 Voorbereiding bij sedatie (7 P's) Een goede voorbereiding is essentieel voor patiëntveiligheid. Dit omvat [38](#page=38): * **Check van apparatuur:** Dagelijkse controle van toestellen en materialen in de REA-box [38](#page=38). * **Preparatie (0-10 minuten):** * Controleren of alle materialen aanwezig en werkzaam zijn [40](#page=40). * Opzetten van respiratoire en hemodynamische monitoring [40](#page=40). * Zorgen voor een IV-toegangsweg [40](#page=40). * Voorbereiden en labelen van medicatie [40](#page=40). * Klaarzetten van Plan B, C, D [40](#page=40). * Opzetten van geluidsmonitoring [40](#page=40). * **Pre-oxygenatie (minimaal 3 minuten):** * Toediening van 100% FiO2 gedurende minimaal 3 minuten voor aanvang van de procedure [45](#page=45). * Opties: 8 keer diep ademen volgens vitale capaciteit met 100% FiO2 (sneller) [45](#page=45). * Half zittende houding [45](#page=45). * Continue neusbril met 5-15 liter O2 [45](#page=45). * Reden: Verhoogt de reserve aan zuurstof in de longen, waardoor de tijdspanne tot desaturatie verlengd wordt bij apneu of intubatieproblemen [45](#page=45). * **Pre-intubatie optimalisatie (0-10 minuten):** * Patiënt cardiopulmonaal zo optimaal en stabiel mogelijk krijgen [46](#page=46). * Risico op hypotensie bij RSI is 20-25%, op cardiac arrest 4% (voornamelijk PEA) [46](#page=46). * Risicogroepen: geriatrische patiënt, COPD, shock/hypotensie [46](#page=46). * Anticiperen op deze risico's [46](#page=46). * Optimale positionering van de patiënt (flextension/ramping position) [46](#page=46). ### 3.5 Tijdens de sedatie/procedure * **Paralyse met inductie (vanaf 0 minuten):** * Inductie van geneesmiddelen snel intraveneus: analgeticum, sedativum, en als laatste de neuromusculaire blokker (curare) [47](#page=47). * Bij procedurele sedatie enkel sedativum, eventueel met analgeticum [47](#page=47). * Bij elke levende patiënt wordt volledige inductie toegepast, ongeacht het bewustzijnsniveau [47](#page=47). * **Positionering (vanaf 30 seconden):** * Optimale positionering (flextension/ramping position) [47](#page=47) [48](#page=48). * Sellick maneuver wordt niet meer aanbevolen; externe larynxmanipulatie wel [47](#page=47). * Goede pre-oxygenatie betekent dat ballonmaskerventilatie niet nodig is voor intubatie, tenzij SpO2 < 90% [47](#page=47). * **Plaatsing ETT met controle (vanaf 45 seconden):** * Test kaak op soepelheid en voer intubatie uit [48](#page=48). * Gebruik eventueel luchtweg Hulpmiddelen [48](#page=48). * Bevestiging van de tubepositie [48](#page=48). ### 3.6 Post-intubatiemanagement * **Post-intubatiemanagement (vanaf 1 minuut):** * Bevestigen van de endo-tracheale tube (ETT) [50](#page=50). * Opstarten van continue sedatie [50](#page=50). * Opstarten van continue analgesie [50](#page=50). * Opstarten van kunstmatige ventilatie [50](#page=50). * Anticiperen op post-intubatie complicaties [50](#page=50). ### 3.7 Sedatie gerelateerde complicaties * **Bradypneu / apneu:** Ademhalingsdepressie of -stilstand [51](#page=51). * **Desaturatie (DOPES):** Een acroniem om de oorzaken van desaturatie te herinneren: * **D**isplacement (verkeerde positie van de tube) [53](#page=53). * **O**bstruction (obstructie van de luchtweg) [53](#page=53). * **P**neumothorax [53](#page=53). * **E**quipment failure (falen van apparatuur) [53](#page=53). * **S**tomach (inhoud uit de maag, aspiratie) [53](#page=53). * Kan verholpen worden met luchtweg Hulpmiddelen [52](#page=52). * **Aritmie – cardiac arrest:** * Bradycardie, kan behandeld worden met atropine (cave hypoxie) [53](#page=53). * Cardiac arrest, waarbij PEA ritmes het meest voorkomen. Tijdig ontdekken is cruciaal. Behandeling volgens ALS protocol [53](#page=53). * **Hypotensie:** * Rekening houden met onderliggend probleem en comorbiditeiten [54](#page=54). * Overweeg aanpassing van sedativum (drip) of toediening van vasopressoren [54](#page=54). * Mogelijke oorzaken: (tensie)pneumothorax, verminderde veneuze retour door verhoogde intrathoracale druk [54](#page=54). * Onderscheid tussen cardiogene shock, hypovolemische shock, hemorragie. Neuroprotectie versus permissieve hypotensie [54](#page=54). ### 3.8 Specifieke aandachtspunten i.k.v. COVID-19 patiënten Bij bevestigde COVID-19 patiënten is strikt gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM's) vereist: * FFP2 masker plus shield [54](#page=54). * OK-muts [54](#page=54). * Ondoordringbare schort [54](#page=54). * Twee paar handschoenen met sleeve [54](#page=54). * Intubatie bij voorkeur met videolaryngoscopie en extra veiligheidsbril voor de intubator [54](#page=54). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nociceptie | Het vermogen om (dreigende) weefselschade waar te nemen, waarbij pijnreceptoren signalen via sensorische zenuwbanen naar het centraal zenuwstelsel zenden om een automatische afweerreactie uit te lokken. | | Acute pijn | Pijn die plots optreedt en dient als waarschuwingssignaal, vaak geassocieerd met traumatische of niet-traumatische oorzaken. | | Chronische pijn | Pijn die langer dan zes maanden aanhoudt en resulteert in sensitatie of overgevoeligheid van het zenuwstelsel, sterk beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. | | Neuropathische pijn | Pijn veroorzaakt door schade aan zenuwen, wat leidt tot continue sensitisatie van neuronen en kan aanvoelen als neuralgie of zenuwpijn. | | Visuele Analoge Schaal (VAS) | Een zelfrapportage-instrument voor het kwantificeren van de subjectieve beleving van pijn bij volwassenen, waarbij de patiënt een lijn trekt op een schaal om de intensiteit aan te geven. | | Premature Infant Pain Profile – Revised (PIPP-R) | Een observatieschaal die wordt gebruikt om pijn te meten bij pasgeboren en premature zuigelingen, gebaseerd op gedragingen en fysiologische reacties. | | Face, Legs, Cry, Consolability (FLACC) | Een observatieschaal voor pijnbeoordeling bij kinderen, met name bij hen die niet kunnen communiceren, gebaseerd op gezichtsuitdrukkingen, beenpositie, huilen en troostbaarheid. | | Oligoanalgesie | Het fenomeen van insufficiënte pijnverlichting als gevolg van slecht pijnmanagement, belemmerd door barrières bij de patiënt, hulpverlener of organisatie. | | Gate-control theorie | Een theorie die stelt dat niet-pijnlijke stimuli pijnlijke stimuli kunnen verminderen door het "sluiten" van de poort voor pijnsignalen in het ruggenmerg. | | Farmacokinetiek | De studie van de absorptie, distributie, metabolisatie en excretie van geneesmiddelen in het lichaam, die bepaalt hoe lang een geneesmiddel actief blijft en in welke concentraties. | | Farmacodynamiek | De studie van wat een geneesmiddel doet met het lichaam, inclusief de interactie met receptoren, affiniteit, selectiviteit en de effecten van agonisten en antagonisten. | | Absorptie | Het proces waarbij een geneesmiddel van de toedieningsplaats naar de bloedcirculatie wordt getransporteerd, beïnvloed door de toedieningsvorm en de eigenschappen van het geneesmiddel. | | Biologische beschikbaarheid | Het deel van een toegediende dosis van een geneesmiddel dat onveranderd in de systemische circulatie terechtkomt en dus beschikbaar is om zijn effect uit te oefenen. | | Eerste-pass metabolisme (First pass effect) | Het metabolisme van een oraal toegediend geneesmiddel door de lever en darmwand voordat het de systemische circulatie bereikt, wat de biologische beschikbaarheid kan verminderen. | | Distributie | De verdeling van een geneesmiddel over de verschillende weefsels en organen in het lichaam nadat het de bloedcirculatie heeft bereikt. | | Eliminatie | Het proces waarbij een geneesmiddel en zijn metabolieten uit het lichaam worden verwijderd, voornamelijk via metabolisatie (biotransformatie) en excretie. | | Metabolisatie (Biotransformatie) | Het proces waarbij een geneesmiddel chemisch wordt omgezet in metabolieten, die al dan niet actief kunnen zijn, voornamelijk in de lever maar ook in andere organen. | | Excretie | Het uitscheiden van geneesmiddelen en hun metabolieten uit het lichaam, voornamelijk via de nieren, maar ook via de gal, ademhaling en zweet. | | Halfwaardetijd | De tijd die nodig is om de concentratie van een geneesmiddel in het plasma tot de helft te laten dalen na toediening. | | Steady state | Een evenwichtstoestand waarin de snelheid van absorptie van een geneesmiddel gelijk is aan de snelheid van eliminatie, wat resulteert in een stabiele plasmaconcentratie. | | Agonisten | Moleculen die zich binden aan receptoren en deze activeren, waardoor een biologische respons wordt opgewekt. | | Antagonisten | Moleculen die zich binden aan receptoren en de activatie ervan door agonisten blokkeren, zonder zelf een respons op te wekken. | | Procedurele sedatie | Gemonitord gebruik van kortwerkende analgetica en sedativa om klinische handelingen uit te voeren die pijn of angst kunnen veroorzaken, waarbij de patiënt zelfstandig blijft ademen. | | Rapid Sequence Intubation (RSI) | De quasi gelijktijdige toediening van een krachtig sedativum gevolgd door een snel werkende neuromusculaire blokker, na pre-oxygenatie, om bewustzijnsverlies en motorische paralyse te induceren voor tracheale intubatie. | | Inductiemedicatie | Geneesmiddelen die worden toegediend aan het begin van een procedurele sedatie of RSI om de patiënt voor te bereiden op de ingreep. | | Curare (Neuromusculaire blokker) | Een klasse geneesmiddelen die de neuromusculaire transmissie blokkeert, leidend tot spierverslapping, inclusief de ademhalingsspieren, en uitsluitend gebruikt wordt bij RSI. | | Preoxygenatie | Het toedienen van 100% zuurstof gedurende een bepaalde periode voorafgaand aan een procedure, zoals RSI, om de zuurstofreserves van de patiënt te maximaliseren en de tijd tot desaturatie te verlengen. | | DOPES (acroniem voor desaturatie) | Een acroniem dat wordt gebruikt om mogelijke oorzaken van desaturatie tijdens sedatie te onderzoeken: Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure, Stomach. |