Les5_Stroke_recovery & neural reorganisation.pdf

# Pathofysiologie van beroertes Dit onderwerp beschrijft de neurologische en pathofysiologische processen die ten grondslag liggen aan zowel ischemische als hemorragische beroertes [3](#page=3). ### 1.1 Algemene introductie – Beroertetypes Een beroerte wordt gedefinieerd als een verlies van bloedtoevoer naar de hersenen. Er zijn twee hoofdtypes: ischemische beroertes, die 80-90% van alle beroertes uitmaken, en hemorragische beroertes, die 10-20% uitmaken [4](#page=4). * **Ischemische beroerte:** Veroorzaakt door een gebrek aan bloedtoevoer [4](#page=4). * **Hemorragische beroerte:** Veroorzaakt door de ruptuur van een bloedvat, leidend tot bloeding. Dit kan verder worden onderverdeeld in [4](#page=4): * Intracerebrale hemorragie: bloeding in het hersenparenchym [4](#page=4). * Subarachnoïdale hemorragie: bloeding in de ruimte rond de hersenen [4](#page=4). ### 1.2 Neuro-pathofysiologie van ischemische beroerte De hersenen vereisen in rust ongeveer 20% van de totale zuurstofconsumptie van het lichaam. Een gebrek aan bloedtoevoer kan binnen 4 tot 10 minuten leiden tot infarct (dood van hersenweefsel). De pathofysiologische cascade bij een ischemische beroerte omvat de volgende stappen [5](#page=5): #### 1.2.1 Energie-falen Verminderde toevoer van zuurstof ($\text{O}_2$) en glucose leidt tot een daling in de productie van adenosinetrifosfaat (ATP) [6](#page=6). #### 1.2.2 Verlies van ionaire homeostase * De $\text{Na}^+/\text{K}^+$-ATPase pomp faalt [6](#page=6). * Dit resulteert in een stijging van intracellulair natrium ($\text{Na}^+$) en calcium ($\text{Ca}^{2+}$) [6](#page=6). * Kalium ($\text{K}^+$) lekt uit de cel, wat leidt tot cellulaire depolarisatie [6](#page=6). #### 1.2.3 Excitotoxiciteit * Cellulaire depolarisatie triggert een overmatige afgifte van glutamaat [7](#page=7). * Dit leidt tot overactivatie van NMDA- en AMPA-receptoren, wat een massale influx van $\text{Na}^+$ en $\text{Ca}^{2+}$ veroorzaakt [7](#page=7). * Verhoogd $\text{Ca}^{2+}$ activeert destructieve enzymen zoals proteasen, lipasen en endonucleasen [7](#page=7). * Dit leidt tot membraanafwijkingen, disfunctie van organellen en verdere ionaire onevenwichtigheid [7](#page=7). #### 1.2.4 Cytotoxisch oedeem De ionaire onevenwichtigheid resulteert in waterinflux in de cellen, wat leidt tot intracellulair oedeem en zwelling van de cellen [7](#page=7). #### 1.2.5 Oxidatieve stress * Verhoogd $\text{Ca}^{2+}$ leidt tot mitochondrial disfunctie, wat resulteert in de productie van vrije radicalen, zoals reactieve zuurstofspecies (ROS) [8](#page=8). * Deze ROS veroorzaken verdere schade aan lipiden, eiwitten en DNA [8](#page=8). #### 1.2.6 Ontstekingsreactie Binnen enkele minuten na het begin van het infarct wordt initiële necrose vastgesteld, wat een verdere cascade binnen enkele uren triggert [9](#page=9). * Microglia worden geactiveerd en scheiden cytokines, chemokines en vrije radicalen af [9](#page=9). * De bloed-hersenbarrière (BBB) wordt permeabel, wat leidt tot meer oedeem en infiltratie van immuuncellen [9](#page=9). * Secundaire schade wordt hierdoor verergerd [9](#page=9). De pathofysiologische cascade van een ischemische beroerte wordt samengevat door de volgende punten: Energie-falen, Verlies van ionaire homeostase, Excitotoxiciteit, Cytotoxisch oedeem, Oxidatieve Stress, en Ontstekingsreactie [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). ### 1.3 Neuro-pathofysiologie van hemorragische beroerte Bij een hemorragische beroerte scheurt een hersenarterie, wat leidt tot een explosieve bloeding (hematoom) in het hersenparenchym [13](#page=13). #### 1.3.1 Primaire letselmechanismen * Het expanderende hematoomvolume verhoogt de intracraniële druk [13](#page=13). * Dit vermindert de cerebrale perfusie [13](#page=13). * Dit kan leiden tot ischemisch letsel, vergelijkbaar met een ischemische beroerte [13](#page=13). #### 1.3.2 Secundaire letselmechanismen * De lysis van rode bloedcellen maakt hemoglobine, ijzer en bilirubine vrij in de extracellulaire ruimte [13](#page=13). * Dit induceert een ontstekingsreactie [13](#page=13). * Dit verstoort de bloed-hersenbarrière (BBB) [13](#page=13). * Dit leidt tot oedeem, wat levensbedreigend kan zijn [13](#page=13). ### 1.4 De tweezijdige rol van microglia Microglia spelen een complexe rol bij beroertes, met zowel pro-inflammatoire als anti-inflammatoire functies [14](#page=14). #### 1.4.1 Pro-inflammatoire rol * Productie van pro-inflammatoire mediatoren zoals TNF-$\alpha$ (Tumor necrosis factor) en ROS [15](#page=15). * Deze dragen bij aan verdere neuronale celdood [15](#page=15). #### 1.4.2 Anti-inflammatoire rol * Afgeeft van anti-inflammatoire mediatoren en neurotrofe factoren (zoals BDNF) [15](#page=15). * Deelname aan de klaring van cellulaire debris en weefselherstel [15](#page=15). > **Tip:** Het begrijpen van de specifieke cascades (energie-falen, excitotoxiciteit, etc.) is cruciaal voor het verklaren van de cellulaire schade bij beide beroertetypes. Let op hoe de secundaire mechanismen bij hemorragische beroertes leiden tot processen die overlappen met die bij ischemische beroertes. --- # Neuro-imaging bij beroertes Neuro-imaging speelt een cruciale rol bij de diagnose, monitoring en het verloop van beroertelies, met speciale aandacht voor de hyperacute, acute en chronische fasen [16](#page=16). ### 2.1 Algemene principes van neuro-imaging bij beroertes Neuro-imaging is essentieel voor de diagnose en het management van beroertes. De twee belangrijkste modaliteiten zijn computer tomography (CT) scans (zonder contrast) en MRI neuro-imaging. Deze technieken zijn van belang voor de differentiële diagnose tussen ischemische en hemorragische beroertes, en voor de acute monitoring van de beroertelesie [17](#page=17). #### 2.1.1 Computed tomography (CT) Computed tomography (CT) scanning is de meest gebruikte beeldvormingstechniek bij acute beroertes, mede vanwege de snelheid, lage kosten en brede beschikbaarheid. CT maakt gebruik van röntgenstralen, waarbij verschillende weefsels op verschillende manieren interageren met deze stralen, wat wordt gemeten aan de hand van de absorptie/attenuatiecoëfficiënt. Dit beoordeelt de mate waarin een röntgenbundel wordt verzwakt bij het passeren van weefsel [18](#page=18). * **Hypodens:** Lucht absorbeert vrijwel geen röntgenstralen en verschijnt zwart [18](#page=18). * **Hyperdens:** Bot absorbeert röntgenstralen bijna volledig en verschijnt wit [18](#page=18). * **Isodens:** Weefsels met vergelijkbare absorptie [18](#page=18). De Hounsfield units (HU) zijn een maat voor de dichtheid van weefsels op een CT-scan: * Lucht: -1000 HU [18](#page=18). * Water: 0 HU [18](#page=18). * Cerebrospinale vloeistof (CSF): +15 HU [18](#page=18). * Witte stof: +20 tot +30 HU [18](#page=18). * Grijze stof: +37 tot +45 HU [18](#page=18). * Gestold bloed: +50 tot +75 HU [18](#page=18). * Bot: +200 tot +3000 HU [18](#page=18). #### 2.1.2 MRI scanning Magnetische resonantie imaging (MRI) biedt aanvullende informatie, met name bij het beoordelen van de weefselveranderingen op cellulair niveau. ### 2.2 Hyperacute fasen van beroerte #### 2.2.1 Ischemische beroerte Bij een ischemische beroerte is het directe doel van hyperacute beeldvorming, idealiter binnen een uur na aanvang, het visualiseren van de trombus of embolie. Een arterie met een stolsel wordt op een CT-scan hyperdens (helderder). Normaal bloed heeft een HU-waarde van ongeveer 40, terwijl een stolsel typisch rond de 100 HU ligt [19](#page=19). **Evolutie van ischemische beroerte op CT:** * **1 tot 3 uur post-beroerte:** De ischemische omringende weefsels worden zichtbaar. Grijze stof wordt hypodens (donkerder) door verminderd bloedvolume en cytotoxisch oedeem [20](#page=20). * **Enkele dagen post-beroerte:** Er treedt "fogging" op, een lichte hypodensiteit die echter niet betekent dat de laesie verdwenen is [22](#page=22). * **Enkele weken post-beroerte:** Het infarctweefsel is geresorbeerd, wat leidt tot encefalomalacie ("hersenweking") binnen de laesie. Het contrast van de laesie is nu vergelijkbaar met dat van CSF [22](#page=22). **Hyperacute beeldvorming met MRI (DWI):** Diffusion-weighted imaging (DWI), een techniek binnen MRI, detecteert veranderingen binnen minuten na het begin van een beroerte. DWI meet diffusiegradiënten die gerelateerd zijn aan de beweging van watermoleculen. Bij acute ischemie wordt de beweging van watermoleculen beperkt, wat resulteert in een helder signaal op een DWI-scan. Traditionele anatomische MRI-sequenties, zoals T1-gewogen beelden, laten in deze vroege fase nog geen verschillen zien [21](#page=21). > **Tip:** DWI is cruciaal voor de hyperacute detectie van ischemische beroertes, omdat het cellulaire veranderingen weerspiegelt die al binnen minuten optreden. #### 2.2.2 Hemorragische beroerte Bij een hemorragische beroerte is het directe doel van hyperacute beeldvorming, wederom idealiter binnen een uur, het visualiseren van de bloeding en het omringende oedeem. Bloed is hyperdens (helderder) op een CT-scan, terwijl oedeem hypodens (donkerder) is. Veelvoorkomende locaties voor hypertensieve hemorrhagische beroertes zijn de basale ganglia, pons en cerebellum [24](#page=24) [25](#page=25). **MRI bij hyperacute hemorragische beroerte:** De T2-gewogen MRI-sequenties zijn het meest gevoelig voor het direct visualiseren van bloedingen en omringend oedeem. Er kan een smalle rand van oedeem rond het hematoom worden waargenomen. Op een T1-gewogen beeld kan het letsel donkerder zijn, terwijl het op een T2-gewogen beeld sterk hyperdens (lichter) is [26](#page=26). > **Tip:** Hoewel CT de standaard is voor de initiële detectie van bloedingen, kan MRI (met name T2-gewogen beelden) gevoeliger zijn voor de detectie van bloedproducten. ### 2.3 Acute en subacute fasen van beroerte #### 2.3.1 Ischemische beroerte Gedurende de acute en subacute fasen van een ischemische beroerte, evolueert de hypodensiteit op CT. De laesie wordt geleidelijk aan donkerder, wat de maximale zwelling aangeeft. Later kan dit leiden tot encefalomalacie [22](#page=22). #### 2.3.2 Hemorragische beroerte De evolutie van een hemorragische beroerte op MRI wordt gekenmerkt door veranderingen in de signaalintensiteit, die afhankelijk zijn van de leeftijd van het bloed, het type hemoglobine (oxy-, deoxy-, methemoglobine) en de integriteit van de rode bloedcelwanden (intra- vs. extracellulair) [27](#page=27). De verschillende fasen en hun kenmerken zijn als volgt: * **Hyperacuut (< 24 uur):** Oxyhemoglobine, intracellulair [27](#page=27) [28](#page=28). * **Acuut (1-3 dagen):** Deoxyhemoglobine, intracellulair [27](#page=27) [28](#page=28). * **Vroeg subacuut (> 3 dagen):** Methemoglobine, intracellulair [27](#page=27) [28](#page=28). * **Laat subacuut (> 7 dagen):** Methemoglobine, extracellulair [27](#page=27) [28](#page=28). * **Chronisch (> 14 dagen):** Ferritine en hemosiderine, extracellulair [27](#page=27) [28](#page=28). ### 2.4 Chronische fasen van beroerte #### 2.4.1 Ischemische beroerte In de chronische fase van een ischemische beroerte, wordt de laesie op een T2-gewogen MRI-scan donkerder, wat duidt op een verhoogde vrije diffusie van watermoleculen. Op CT-scans wordt de laesie vergelijkbaar met CSF. DWI toont een helder signaal gedurende de eerste week na de beroerte, waarna dit afneemt. Deze eigenschap wordt gebruikt om laesies die ouder zijn dan 10 dagen te onderscheiden van meer acute laesies [23](#page=23). #### 2.4.2 Hemorragische beroerte In de chronische fase van een hemorragische beroerte zijn de bloedproducten zoals ferritine en hemosiderine aanwezig, extracellulair. De specifieke beeldvormingskenmerken op MRI reflecteren deze biochemische veranderingen [27](#page=27) [28](#page=28). --- # Principes van herstel en neurale reorganisatie na een beroerte Herstel na een beroerte is een complex proces dat wordt gekenmerkt door neurale reorganisatie, waarbij de hersenen zich aanpassen om verloren functies te herstellen of te compenseren [31](#page=31). ### 3.1 Historisch overzicht van neurorevalidatie De benadering van herstel na hersenletsel heeft een lange geschiedenis gekend: * **Jaren 1920:** Karl Lashley introduceerde het concept van equipotentialiteit, wat suggereert dat hersenfuncties zich na letsel kunnen herverdelen. Von Monakow ontwikkelde het diaschisis model, dat stelt dat een laesie in één hersengebied functionele stoornissen kan veroorzaken in verre, functioneel verbonden gebieden [31](#page=31). * **Jaren 1930-1960:** Klinische pioniers zoals Kurt Goldstein ontwikkelden trainingsmethoden en benadrukten het belang van patiëntmotivatie en het 'therapeutische milieu'. Aleksander Luria wordt beschouwd als de grondlegger van de moderne neurorevalidatie, met zijn invloedrijke werk "Restoration of Function after Brain Injury" [31](#page=31). * **Na 1963:** Er was een periode van afnemende belangstelling, waarbij de hersenen als statisch werden beschouwd [31](#page=31). * **Jaren 1980:** Er was een hernieuwde interesse, mede dankzij de professionalisering van therapeuten en sleutelpublicaties die het veld nieuw leven inbliezen [31](#page=31). * **Na 1990 - De Plasticiteit Era:** De focus verschoof naar hersenplasticiteit op alle niveaus, ondersteund door geavanceerde beeldvormingstechnologieën die herstel na hersenletsel visualiseren. Er ontstond een optimistische mindset, met onderzoek gericht op het therapeutisch moduleren van neurale reorganisatie. Veel nieuwe bevindingen bevestigden eerdere ideeën, maar nu met sterk wetenschappelijk bewijs [31](#page=31). ### 3.2 Concepten van herstel Verschillende concepten beschrijven hoe herstel na een beroerte kan plaatsvinden: * **Neurale reorganisatie:** Dit richt zich op het herstellen van een deficit door het rekruteren van alternatieve neurale paden om verloren vaardigheden over te nemen of te herstellen [32](#page=32) [46](#page=46). * **Neurale reactivatie:** Hierbij worden slapende of onderactieve hersengebieden gestimuleerd om verloren vaardigheden te herwinnen [32](#page=32) [46](#page=46). * **Functionele reorganisatie of compensatie:** Dit richt zich op intacte functies en het rekruteren van alternatieve neurale paden om dezelfde taak uit te voeren met een andere strategie (om het deficit heen werken) [32](#page=32) [34](#page=34). * **Adaptatie van de omgeving:** Dit omvat het aanpassen van de aanpak, zoals het wijzigen van de omgeving of het gebruik van hulpmiddelen om dagelijkse activiteiten te ondersteunen en de zelfstandigheid te verbeteren [32](#page=32) [34](#page=34). ### 3.3 Netwerkimpact na hersenletsel: dysconnectie en diaschisis Het connectoommodel stelt dat de hersenen een neuraal netwerk vormen met hubs en verbindingen, waarbij laesies een impact hebben op het gehele netwerk [35](#page=35). #### 3.3.1 Dysconnectie syndroom Dit syndroom ontstaat door een laesie in de witte stof die belangrijke neurale hubs met elkaar verbindt, ook al zijn de hubs zelf intact [35](#page=35) [36](#page=36). * **Voorbeeld:** Een laesie in de fasciculus arcuatus, die de gebieden van Broca en Wernicke verbindt, kan leiden tot conductiea fasie. Patiënten begrijpen taal en spreken vloeiend, maar gebruiken incorrecte woorden en hebben moeite met het herhalen van zinnen [36](#page=36). #### 3.3.2 Diaschisis Diaschisis verwijst naar ruimtelijk verre effecten van een focale laesie op andere, normaal gesproken nauw functioneel verbonden, hersengebieden [35](#page=35) [37](#page=37). * **Mechanisme:** Wanneer gebied A een sterke exiterende invloed uitoefent op gebied B, kan een laesie in gebied A leiden tot het wegvallen van deze facilitatie. Gebied B ervaart hierdoor 'passieve inhibitie' en functionele stoornissen. Dit is vaak verantwoordelijk voor initiële, algehele hemiparese [37](#page=37). * **Relevantere conditie:** De klinische presentatie is vaak uitgebreider dan wat alleen de laesie zou suggereren [42](#page=42). ##### 3.3.2.1 Gecruiste cerebellaire diaschisis (CCD) Dit is een specifiek voorbeeld van diaschisis waarbij de laesie in één hersenhelft leidt tot hypoperfusie in het contralaterale cerebellum [38](#page=38). * **Onderzoek:** SPECT-onderzoek bij patiënten met een infarct in het middelste hersengebied toonde aan dat subacute gecruiste cerebellaire diaschisis een voorspellende waarde heeft voor het herstel [38](#page=38). * **Case 1:** Een patiënt met een laesie in de rechterhersenhelft vertoonde contralaterale hypoperfusie in beide acute en subacute fasen. Klinisch herstel was minimaal [39](#page=39). * **Case 2:** Een patiënt met een laesie in de linkerhersenhelft vertoonde weliswaar hypoperfusie in de acute fase, maar minder in de subacute fase. De T2 MRI toonde geen letsel in het contralaterale cerebellum. Klinisch herstel was sterk [40](#page=40). * **Conclusie:** De omkering van diaschisis, wat blijkt uit een lagere asymmetrie-index (AI) in het cerebellum in de subacute fase, is belangrijk voor het herstel van functies en een sterke voorspeller van gedragsverbeteringen [41](#page=41). ##### 3.3.2.2 Verlichting van diaschisis Neuroloog Luria beschreef bij schotwondpatiënten hoe het stimuleren van 'intacte' maar nog 'in shock' verkerende gebieden kan leiden tot herstel. Dit kan worden bereikt door ex-afferente, sensorische stimulatie, zoals passieve beweging, massage, ijsapplicatie, pijnprikkels, visuele stimulatie (actieperceptie, spiegelneuronen), akoestische stimulatie en neurostimulatie. Het verhogen van de beschikbaarheid van acetylcholine, een modulator van aandacht en arousal, kan hierbij een rol spelen [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). ### 3.4 Neurale reorganisatie Neurale reorganisatie verwijst naar de aanpassing van neurale paden en structuren na hersenletsel. Het letsel zelf kan neurogenese, axonale groei en synaptogenese triggeren [47](#page=47). #### 3.4.1 Mechanismen van neurale reorganisatie Neurale reorganisatie kan plaatsvinden via verschillende mechanismen: * **Vicariatie:** Het vermogen van een hersendeel om de functie van een ander deel over te nemen [50](#page=50). * **Equipotentialiteit:** Het principe dat meerdere neurale paden dezelfde functie of vaardigheid kunnen uitvoeren [50](#page=50). * **Functionele overname:** * Via andere niveaus zoals de basale ganglia of het cerebellum [51](#page=51). * Via andere gebieden binnen dezelfde hersenhelft [51](#page=51). * Via de andere hersenhelft, wat met name is aangetoond voor herstel van taal na afasie [51](#page=51). * Via andere paden en verbindingen (omleiding) [51](#page=51). #### 3.4.2 Temporele contiguïteit in neurale representaties Dit principe, eerst aangetoond bij dieren en later bij mensen, verklaart hoe hersengebieden zich organiseren op basis van de temporele samenhang van input [52](#page=52). * **Somatosensorische cortex:** De somatotope organisatie van de sensorische cortex toont aan dat gebieden die worden gestimuleerd door aangrenzende delen van het lichaam, zoals vingertoppen, dichter bij elkaar gelegen representaties hebben. Chirurgische fusie van twee vingers bij apen resulteerde in een vergrote representatie in de somatosensorische cortex die beide vingers activeerde [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Motorische cortex:** Vergelijkbare veranderingen zijn waargenomen in de motorische cortex (M1). Training van een vingerflexie- en polsextensietask leidde tot aanpassingen in de M1 topografie bij apen, waarbij temporele contiguïteit van samenwerkende spieren leidde tot gedeelde motorische representaties van coördinatiepatronen. Dit illustreert het principe 'neurons that fire together, wire together' [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.4.3 Neurale reorganisatie na beroerte Het principe van contiguïteit benadrukt het belang van gedragservaring en training om veranderingen in gecorreleerde hersenactiviteit te stimuleren [58](#page=58). * **Onderzoek Nudo et al.:** Bij apen met een kleine laesie in de handrepresentatie van de motorische cortex zonder training, reorganiseerde het overgebleven gebied (penumbra) voor nabijgelegen schouder- en elleboogspieren ("functionele compensatie"). Echter, met revalidatietraining van de handmotoriek, reorganiseerde de penumbra zich om het verlies van handfunctie te herstellen [59](#page=59). ### 3.5 Verschillende mechanismen en profielen van herstel Herstel na een beroerte kan worden onderverdeeld in verschillende mechanismen: 1. **Diaschisis en de omkering ervan:** Vroeg functioneel herstel door reparatie of reactivatie van gebieden die verbonden zijn met het laesiegebied [60](#page=60). 2. **Functionele compensatie:** Functioneel herstel gerelateerd aan compensatie, maar niet aan ware neurale reparatie of reorganisatie. Bijvoorbeeld, als distale spieren zijn aangedaan, kunnen proximale of axiale spieren compenseren [60](#page=60). 3. **Ware (corticale) reorganisatie:** De capaciteit van de hersenen om aanzienlijke structurele en functionele reorganisatie te vertonen [60](#page=60). #### 3.5.1 Proportionele herstelregel Patiënten met milde tot matige beroertes verwachten ongeveer 70% herstel te bereiken. Het herstelpotentieel is gekoppeld aan het initiële niveau van beperking. Verschillende patiënten vertonen echter sterk uiteenlopende herstelprofielen [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63). ### 3.6 Rol van de niet-aangedane hersenhelft Na een beroerte is niet alleen de activiteit in de aangedane hersenhelft veranderd, maar ook in de niet-aangedane, contralesionale hersenhelft [64](#page=64). * **Eigenschappen:** Deze veranderingen kunnen al binnen de eerste week na de beroerte worden waargenomen en zijn vaak prominenter bij patiënten met ernstigere initiële beperkingen [65](#page=65). * **Longitudinale observaties:** * Bij patiënten met goed functioneel herstel lijken vroege toenames in activiteit in de contralesionale hemisfeer een tijdelijk fenomeen te zijn dat na enkele maanden normaliseert [66](#page=66). * Bij patiënten met slecht functioneel herstel zijn er lagere initiële toenames in contralesionale rekrutering. Een aanhoudend hogere (compensatoire) rekrutering kan duiden op een laesie in het corticospinale circuit [66](#page=66). * **Interhemisferische competitie model:** Dynamische Causale Modellering (DCM) met fMRI suggereert dat de contralesionale M1 een remmend effect kan hebben op de activiteit van de ipsilesionale M1. De sterkte van deze remmende invloed is voorspellend voor de mate van motorische beperking, wat wijst op een potentieel maladaptieve rol van de contralesionale M1 bij chronische beroertes [67](#page=67). * **Gunstige mechanismen:** Hogere toenames in koppeling van ipsilesionale premotorische gebieden naar ipsilesionale M1 zijn geassocieerd met goede motorische uitkomsten. Herstel na een beroerte omvat dus voornamelijk het herstellen van netwerken in de ipsilesionale hersenhelft [68](#page=68). * **Dubbele beperking:** De ipsilesionale hersenhelft kan 'dubbel beperkt' zijn door eigen schade en grotere interhemisferische inhibitie vanuit de contralesionale hersenhelft. Dit is relevant voor technieken zoals niet-invasieve hersenstimulatie [69](#page=69). ### 3.7 Rol van de corticospinale tractus (CST) De CST is cruciaal voor motorisch herstel [70](#page=70). * **Structuur:** Ongeveer 90% van de vezels kruist bij de medulla oblongata en vormt contralaterale projecties (vooral voor distale ledematen), terwijl 10% ongekruist blijft en ipsilaterale projecties vormt (vooral voor proximale romp- en ledemaatspieren) [70](#page=70). * **Integriteit en herstel:** De integriteit van de CST, gemeten met methoden zoals het meten van motorische evokte potentialen (MEP+), is een voorspeller van herstel. Patiënten met een intacte CST verwachten ongeveer 70% herstel. Echter, zelfs bij patiënten met een gecompromitteerde CST (MEP-) kan enig herstel optreden, hoewel dit beperkter is [71](#page=71) [72](#page=72). * **Oorsprong:** De vezels van de CST ontstaan niet alleen uit de primaire motorische cortex (M1), maar ook uit andere corticale gebieden zoals premotorische en sensorimotorische cortex [73](#page=73). * **Rehabilitatie:** Afhankelijk van de intactheid van ipsi- en contralaterale projecties, kan revalidatie gericht zijn op het begunstigen van specifieke CST-bekabelingspatronen [74](#page=74). ### 3.8 Uitzonderlijke gevallen van herstel Uitzonderlijke gevallen, zoals dat van de jongen D.W. en Pedro Bach y Rita, illustreren het potentieel voor herstel zelfs na ingrijpende ingrepen zoals hemisferotomie (verwijdering van een hersenhelft). In deze gevallen nam de gezonde hersenhelft na verloop van tijd functies over, wat resulteerde in aanzienlijk verbeterde motorische functie. Deze casussen benadrukken de opmerkelijke plasticiteit van de hersenen [75](#page=75) [76](#page=76) [77](#page=77). --- # Klinische implementatie en prognose in beroerterevalidatie Dit deel behandelt de vertaling van neurobiologische concepten naar klinische praktijk, met voorbeelden van gunstig en ongunstig herstel, de rol van de corticospinale tractus integriteit en overwegingen voor therapeutische interventies. ### 4.1 Neurobiologische concepten en hun impact op herstel De hersenbeschadiging na een beroerte is zelden beperkt tot de directe kernlaesie, maar beïnvloedt vaak gehele neurale netwerken. Dit leidt tot concepten als 'dysconnectie' en 'diaschisis', waarbij de functie van aangedane, maar nog levende hersengebieden wordt onderdrukt. Herstel na een beroerte kan op verschillende manieren plaatsvinden: reactivatie, functionele compensatie (soms maladaptief) en het stimuleren van ware corticale reorganisatie. Concepten als 'temporale contiguïteit' en 'equipotentialiteit' spelen hierbij een rol. De rol van het contralesionale hemisfeer en de interhemisferische interactie kan ondersteunend of juist schadelijk zijn, afhankelijk van het stadium van herstel. De integriteit van de corticospinale tractus (CST) is cruciaal voor motorisch herstel, hoewel witte stof integriteit niet het enige bepalende factor is [78](#page=78). ### 4.2 Factoren die gunstig herstel beïnvloeden Gunstig herstel, geïllustreerd door het geval van meneer Davies, wordt gekenmerkt door een snelle resolutie van diaschisis, wat leidt tot sneller spontaan herstel. Een vroege activering van het contralesionale hemisfeer, gevolgd door een snelle herbalancering van de interhemisferische cross-talk, is ook gunstig. De aanwezigheid van een meetbare MEP (Motor Evoked Potential) door de CST suggereert een intacte tractus [79](#page=79). #### 4.2.1 Klinische implicaties voor gunstig herstel In de klinische praktijk bij gunstig herstel ligt de focus op het optimaliseren van de motorische activiteit van de aangedane (ipsilaterale) zijde en het verbeteren van de selectiviteit. Het ontmoedigen van overmatige betrokkenheid van de niet-aangedane zijde is belangrijk om maladaptieve compensatoire invloeden te voorkomen. Er kan overwogen worden om neurostimulatie in te zetten om de ipsilaterale zijde te exciteren en/of de contralesionale zijde te inhiberen [79](#page=79). ### 4.3 Factoren die ongunstig herstel beïnvloeden Ongunstig herstel, zoals bij meneer Smith, kan verklaard worden door een grotere laesie, weinig resolutie van diaschisis, en een voortdurende rekrutering van het contralesionale hemisfeer. Een negatieve MEP-respons duidt op een gecompromitteerde CST [81](#page=81). #### 4.3.1 Klinische implicaties voor ongunstig herstel Wanneer laesiegrootte het slechte herstel niet volledig verklaart, kan men zich afvragen of de diaschisis nog verder opgelost kan worden, bijvoorbeeld door facilitatie of re-afferente stimulatie. Het introduceren van functionele compensatoire activiteiten en strategieën, bij voorkeur met bilaterale input, is aangewezen. Men moet alert zijn op maladaptieve complicaties die kunnen ontstaan door inhibitie vanuit het contralesionale hemisfeer [81](#page=81). > **Tip:** Het onderscheid tussen spontaan herstel (door resolutie van diaschisis) en functionele compensatie is cruciaal voor het opstellen van een effectief revalidatieplan. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met een lichte parese na een beroerte kan snelle verbetering wijzen op diaschisis-resolutie (gunstig). Een patiënt die na verloop van tijd de niet-aangedane arm meer gaat gebruiken om taken uit te voeren, toont functionele compensatie, wat potentieel maladaptief kan zijn als het de re-educatie van de aangedane arm belemmert. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ischemische beroerte | Een beroerte veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen, wat leidt tot infarcering (weefselsterfte) als gevolg van zuurstof- en glucosegebrek. | | Hemorragische beroerte | Een beroerte veroorzaakt door een bloeding in of rond de hersenen, vaak door het scheuren van een bloedvat, wat leidt tot drukverhoging en weefselschade. | | Infarct | Het afsterven van hersenweefsel door een aanhoudend tekort aan bloedtoevoer, wat leidt tot verlies van neurologische functies. | | Adenosinetrifosfaat (ATP) | Het primaire energierijke molecuul dat door cellen wordt gebruikt om hun functies uit te voeren; een tekort hieraan treedt op bij ischemische beroertes. | | Excitotoxiciteit | Schade aan zenuwcellen die wordt veroorzaakt door overmatige stimulatie door neurotransmitters, met name glutamaat, wat leidt tot een overmatige influx van calciumionen. | | Cytotoxisch oedeem | Zwelling van hersencellen door de instroom van water, een gevolg van ionenonbalans na ischemie, wat de hersenstructuur kan comprimeren. | | Oxidatieve stress | Een toestand waarin de productie van reactieve zuurstofsoorten (ROS) de antioxidatieve verdedigingsmechanismen van het lichaam overweldigt, wat leidt tot schade aan cellen en DNA. | | Inflammatoire respons | De reactie van het immuunsysteem op weefselschade, waarbij ontstekingsmediatoren worden vrijgegeven die verder weefselletsel kunnen veroorzaken, maar ook essentieel zijn voor herstel. | | Microglia | Immuuncellen van de hersenen die een rol spelen bij zowel ontstekingsreacties als bij het opruimen van celresten en weefselherstel na een beroerte. | | Bloed-hersenbarrière (BBB) | Een selectief doorlaatbare barrière die de hersenen beschermt tegen schadelijke stoffen in het bloed; de integriteit ervan kan worden aangetast na een beroerte, wat leidt tot oedeem. | | Hematoma | Een bloeduitstorting, in dit geval een ophoping van bloed in het hersenparenchym, veroorzaakt door een hemorragische beroerte. | | Intracraniële druk | De druk binnen de schedel, die kan toenemen door een groeiend hematoma of oedeem na een beroerte, wat de hersendoorbloeding kan verminderen. | | Computer tomografie (CT) | Een beeldvormingstechniek die röntgenstralen gebruikt om gedetailleerde dwarsdoorsneden van het lichaam te creëren, vaak gebruikt voor de snelle diagnose van beroertes. | | MRI (Magnetic Resonance Imaging) | Een beeldvormingstechniek die magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van organen en weefsels te produceren, zeer gevoelig voor hersenbeschadiging. | | Diffusiegewogen beeldvorming (DWI) | Een specifieke MRI-techniek die de beweging van watermoleculen meet en zeer gevoelig is voor vroege veranderingen in hersenweefsel na een ischemische beroerte. | | Hounsfield-eenheden (HU) | Een eenheidssysteem dat wordt gebruikt in CT-scans om de dichtheid van weefsels te kwantificeren; verschillende weefsels hebben verschillende HU-waarden, wat helpt bij de diagnose. | | Hypodens | Een gebied dat minder dicht is dan het omringende weefsel en donkerder verschijnt op een CT-scan, zoals herseninfarct of oedeem. | | Hyperdens | Een gebied dat dichter is dan het omringende weefsel en lichter verschijnt op een CT-scan, zoals bloed of bot. | | Diaschisis | Een plotselinge, tijdelijke neurologische stoornis in een hersengebied dat functioneel verbonden is met een letselgebied elders in de hersenen, resulterend in verminderde activiteit of 'shock' in dat afgelegen gebied. | | Dysconnectie syndroom | Een neurologische aandoening die wordt veroorzaakt door een beschadiging van de witte stofverbindingen tussen hersengebieden, wat leidt tot functionele verstoringen ondanks intacte hersengebieden. | | Neurale reorganisatie | Het vermogen van het brein om zijn structuur en functie aan te passen als reactie op letsel of ervaring, inclusief de vorming van nieuwe verbindingen en het herconfigureren van bestaande neurale netwerken. | | Neurale reactivatie | Het proces waarbij slapende of onderactieve hersengebieden die functioneel verbonden zijn met een beschadigd gebied, worden gestimuleerd om hun functie te herwinnen. | | Functionele compensatie | Het gebruik van alternatieve neurale paden of strategieën om een verloren functie uit te voeren na hersenletsel, waarbij een intacte functie wordt gebruikt om het deficit te omzeilen. | | Connectoom | De complete kaart van neurale verbindingen in de hersenen, die inzicht geeft in hoe verschillende hersengebieden samenwerken. | | Corticospinale tractus (CST) | Een belangrijke zenuwbaan die motorische signalen van de hersenschors naar het ruggenmerg transporteert en essentieel is voor willekeurige beweging, met name van de ledematen. | | Interhemisferische crosstalk | De interactie en communicatie tussen de linker- en rechterhersenhelft, die zowel ondersteunend als ontregelend kan zijn voor herstel na een beroerte. | | Vicariatie | Het principe dat een deel van de hersenen de functie van een ander, beschadigd deel kan overnemen. | | Equipotentialiteit | Het concept dat meerdere neurale paden dezelfde functie kunnen uitvoeren, wat de flexibiliteit van het brein benadrukt in het compenseren voor letsel. | | Temporale contiguïteit | Het principe dat neurale representaties worden gevormd en aangepast op basis van de gelijktijdigheid van activiteit of input van verschillende gebieden. | | Neuronal plasticity | Het fundamentele vermogen van de hersenen om te veranderen, zowel in structuur als functie, als gevolg van ervaring, leren en letsel. |