IZ (3).pdf

# Situering van de afdeling intensieve zorg en algemene concepten Dit onderwerp verkent de plaats en evolutie van de afdeling intensieve zorg (IZ), introduceert het concept van een 'healing environment', beschrijft de zorgontvanger, het wettelijk kader en de rol van de verpleegkundige binnen het multidisciplinaire team. ### 1.1 Intensieve zorgen: een evolutie #### 1.1.1 Een stukje geschiedenis De afdeling intensieve zorg (IZ) bewaakt en behandelt patiënten met stoornissen van vitale functies, waarbij deze functies ondersteund en/of overgenomen kunnen worden met behulp van complexe technische hulpmiddelen en een gespecialiseerd team. De evolutie van de IZ is nauw verbonden met de vooruitgang in het monitoren van vitale parameters [11](#page=11). * **Vroege metingen:** In 1625 publiceerde Santorio van Venetië methoden om lichaamstemperatuur en polssnelheid te meten, maar deze werden grotendeels genegeerd. Sir John Floyd's publicatie 'Pulse-watch' in 1707 erkende de polsfrequentie als vitale parameter [11](#page=11). * **Grafische registraties:** In 1852 registreerde Ludwig Tube voor het eerst een grafiek van de lichaamstemperatuur bij een patiënt met koorts en voegde de ademhalingsfrequentie toe aan de vitale parameters. Thermometer- en klokverbeteringen consolideerden hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur als standaard vitale parameters [11](#page=11). * **Centralisatie van zorg:** Het besef dat patiënten met levensbedreigende aandoeningen beter behandeld konden worden in gespecialiseerde afdelingen leidde tot de ontwikkeling van de IZ. Florence Nightingale beschreef in 1863 een ruimte die diende voor patiënten na operaties, wat gezien kan worden als een vroege voorloper van de IZ [12](#page=12). * **Uitbreiding van vitale parameters:** In 1896 werd de bloeddruk-cuffmanometer geïntroduceerd, waardoor de vier vitale parameters (ademhaling, hartfrequentie, lichaamstemperatuur en bloeddruk) gemeten konden worden. Eindhoven voegde zeven jaar later het ECG toe [12](#page=12). * **Eerste gespecialiseerde afdeling:** De eerste IZ-afdeling, bestaande uit drie bedden voor post-neurochirurgische patiënten, werd in 1923 geopend in het Johns Hopkins ziekenhuis in Baltimore [12](#page=12). * **Post-WOII ontwikkelingen:** Tijdens en na de Tweede Wereldoorlog ontstonden 'recovery rooms' en 'shock wards' vanwege een tekort aan verpleegkundigen en de noodzaak om zwaar zieke patiënten en gewonde soldaten te centraliseren [12](#page=12). * **Polio-epidemie en beademing:** De polio-epidemie in de jaren 50 vergrootte de behoefte aan opvang van niet-chirurgische patiënten die beademd moesten worden, destijds met behulp van de 'ijzeren long-machine' [12](#page=12). * **Erkenning als specialisme:** In de jaren 60 werd 'critical care' erkend als een medisch specialisme, mede door verbeterde outcomes, vooruitgang in postoperatieve reanimatie en monitoring, en de wens voor complexere chirurgische ingrepen [12](#page=12). * **Moderne technologische ontwikkelingen:** In de jaren 70 had bijna elk ziekenhuis in de VS een IZ. De komst van de pulsoximeter en de Swan Ganz methode markeerden verdere ontwikkelingen. Sinds 1990 zijn computer-gebaseerde monitors niet meer weg te denken bij het bed van de patiënt. De afgelopen 30 jaar heeft hoogtechnologische zorg zich verder ontwikkeld rondom de patiënt [13](#page=13) . #### 1.1.2 Intensieve zorgen: tendensen voor de toekomst De snelheid van technologische en medische evolutie zal de komende 30 jaar naar verwachting exponentieel toenemen. Een belangrijke trend is de ontwikkeling van de IZ tot een 'healing environment' [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** Denk na over hoe de IZ er in 2050 uit zou kunnen zien, rekening houdend met behandelingen, architectuur en monitoring. Het concept van een 'healing environment' streeft ernaar de fysieke omgeving zo in te richten dat deze een positieve impact heeft op de fysiologie, psychologie en het sociaal gedrag van de zorgontvanger. Maatregelen omvatten onder andere verbeterde architectuur, de aanwezigheid van natuurlijke elementen en een focus op patiëntcomfort en welzijn. Voorbeelden van deze implementatie zijn te zien in vernieuwingen van IZ-afdelingen, zoals in het AZ Sint Jan Brugge-Oostende [14](#page=14) [15](#page=15). ### 1.2 Kenmerken van de zorgontvanger op IZ Zorgontvangers op de IZ bevinden zich vaak in een levensbedreigende situatie waarin één of meerdere vitale functies gemonitord, ondersteund of overgenomen worden. Ze zijn volledig afhankelijk van zorgverleners en apparatuur. De kritieke toestand en onzekerheid veroorzaken grote druk bij de zorgontvanger en diens naasten. Door communicatieve beperkingen en een veranderd bewustzijn is de zorgontvanger vaak niet in staat zelf de zorgvraag te stellen [16](#page=16). Er is een onderscheid te maken tussen patiënten die kortdurend op de IZ verblijven na een standaardoperatie en patiënten met ernstige aandoeningen (zoals sepsis, MOF, ARDS) die langer opgenomen zijn. Classificatie- en patiëntscoringssystemen zoals SOFA en APACHE II kunnen helpen bij het inschatten van de ernst van de ziekte en de benodigde zorg [16](#page=16). #### 1.2.1 Morbiditeit en mortaliteit op IZ Er is beperkte specifieke literatuur over mortaliteit en morbiditeit op Belgische IZ-afdelingen. Het MICA-project (Monitoring Intensive Care-activiteiten) is opgericht om kwaliteits- en prestatiestatus van Belgische Intensive Care Units (ICU's) te monitoren en te verbeteren. Via www.micaproject.be worden gegevens gedeeld over het klinische en epidemiologische profiel van Belgische ICU's, zoals diagnoses, comorbiditeiten, verblijfsduur en sterftecijfers. Dit profiel kan ziekenhuizen helpen effectievere zorgmethoden te ontwikkelen [16](#page=16) [17](#page=17). ### 1.3 Wettelijk kader van IZ Het 'eisenkader functie voor intensieve zorg' wordt gebruikt bij inspectierondes van Zorginspectie en bevat essentiële eisen voor de kwaliteit van zorg. Dit kader is opgedeeld in tien thema's, die de normen en richtlijnen voor de werking van een IZ vastleggen [18](#page=18). > **Tip:** Raadpleeg het 'eisenkader functie voor intensieve zorg' op de website van het Agentschap Zorg en gezondheid voor specifieke details over vereisten en normen. ### 1.4 Verpleegkundige in een multidisciplinair team op IZ #### 1.4.1 Verpleegkundige op IZ Als IZ-verpleegkundige is men verantwoordelijk voor het nauwgezet opvolgen van de gezondheidstoestand en het welzijn van de zorgontvanger. Verpleegkundigen zijn betrokken bij diverse behandelingen, zoals medicatietoediening, assisteren bij invasieve procedures, en het monitoren van vitale parameters en complicaties [20](#page=20). De wetgeving vereist dat minstens 50% van de verpleegkundigen op een IZ-afdeling houder is van de bijzondere beroepstitel 'verpleegkundige gespecialiseerd in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg'. Deze titel vereist een aanvullende opleiding van 60 studiepunten, bestaande uit minimaal 450 uur theorie en 450 uur praktijk, opgedaan in erkende diensten Spoedgevallenzorg en Intensieve Zorg. Het behoud van de titel is onderworpen aan voorwaarden, zoals permanente vorming [20](#page=20). #### 1.4.2 Het multidisciplinaire team De zorg op intensieve zorgen wordt geleverd door een interprofessioneel team, bestaande uit: * **Verantwoordelijke Arts – Intensivist:** De aanwezigheid van een arts met expertise in intensieve zorgen als leider van het team is geassocieerd met een lagere mortaliteit [21](#page=21). * **Arts in consult:** Specialisten zoals microbiologen of chirurgen die consultatie geven [21](#page=21). * **Kinesitherapeut:** Verantwoordelijk voor ademhalingsoefeningen, preventie van pneumonie en contracturen [21](#page=21). * **Diëtist:** Zorgt ervoor dat de patiënt voldoende voedingsstoffen opneemt, aangepast aan de lichamelijke toestand [21](#page=21). * **Psycholoog:** Biedt ondersteuning om angst, depressie en post-traumatische stress te verminderen bij langdurig opgenomen patiënten [22](#page=22). * **Logopedie** [22](#page=22). * **Ergotherapeut** [22](#page=22). * **Sociale dienst** [22](#page=22). * **Pastoraal medewerker** [22](#page=22). ### 1.5 Dossier op IZ Een patiëntendossier op de IZ omvat per dag een nieuw volgblad, in tegenstelling tot een dossier op een hospitalisatieafdeling. Het dossier moet steeds bij de patiënt aanwezig en consulteerbaar zijn voor alle betrokken zorgverleners. Essentiële elementen in het dossier zijn onder andere: identificatie, reden van opname, vitale parameters, beademingsparameters, bloedgas- en labowaarden, medicatieoverzicht, overzicht van katheters, zorgplanning, wondzorg en therapiecodering. Steeds meer ziekenhuizen maken gebruik van elektronische patiëntendossiers [22](#page=22) [23](#page=23). ### 1.6 Medische therapiecodering op IZ Een belangrijk ethisch dilemma op de IZ is het starten of staken van behandelingen. Medische therapiecodering, zoals een 'Do Not Reanimate' (DNR) code, heeft als doel [23](#page=23): * Voorkomen van nodeloze reanimatie bij medisch uitzichtloze situaties [23](#page=23). * Zinloos medisch handelen tot een minimum beperken [23](#page=23). * Respecteren van het naderende levenseinde [23](#page=23). * Informeren van hulpverleners buiten routine-uren over medisch en ethisch ongewenste levensverlengende behandelingen [23](#page=23). * Creëren van duidelijkheid over gemaakte afspraken [23](#page=23). Een DNR-code is een communicatiemiddel dat artsen helpt snel gefundeerde beslissingen te nemen, gebaseerd op eerdere gesprekken en keuzes. Elke patiënt op de IZ moet een DNR-code of een andere code voor therapiebeperking in het dossier hebben. Er zijn verschillende DNR-codes, variërend van 'geen therapiebeperking' (code 0) tot 'DNR2 + afbouw van bestaande medische zorgen' (code 3) in het kader van een nakend levenseinde [23](#page=23) [24](#page=24). > **Belangrijk:** Ongeacht de DNR-code, wordt er gestreefd naar maximale comforttherapie. Do Not Resuscitate betekent niet Do Not Care [24](#page=24). ### 1.7 Bezoek op IZ Lange tijd werden IZ-afdelingen meer ingericht voor zorgverleners dan voor zorgontvangers en hun naasten. De beveiligde toegangsdeuren en het moeten aanbellen creëren een minder gastvrije sfeer [25](#page=25). #### 1.7.1 Open vs. gesloten bezoekuren Er worden drie categorieën onderscheiden in het bezoekbeleid op IZ: * **Open bezoekuren:** Bezoek is op elk moment van de dag toegelaten, zonder beperkingen op duur, aantal bezoekers of relatie tot de zorgontvanger [25](#page=25). * **Gesloten bezoekuren of beperkte bezoekuren:** Bezoek is begrensd door regels inzake tijdstip, duur en aantal bezoekers of wie er mag bezoeken ('Restricted') [25](#page=25). * **Flexibele bezoekuren:** Bezoek is toegelaten met aanpasbare beperkingen of reglementen, afhankelijk van de behoeften en omstandigheden van zorgontvangers en familie [26](#page=26). Er zijn in België slechts beperkt aantal IZ's met open bezoekuren, in tegenstelling tot bijvoorbeeld Zweden. Weerstand tegen open bezoekuren vanuit zorgverleners, zoals verhoogd infectierisico of hogere workload, wordt in de literatuur weerlegd. Onderzoek suggereert dat open bezoekuren leiden tot betere communicatie, meer informatie voor de zorgverlener, en een positief effect op de zorgkwaliteit. Open bezoekuren kunnen de zorgontvanger geruststellen en het vertrouwen in zorgverleners vergroten [26](#page=26). > **Tip:** Bezoek de websites van ziekenhuizen in je buurt om het bezoekbeleid op hun IZ-afdelingen te achterhalen. Levy noemt tien argumenten voor het invoeren van open bezoekuren, waarbij afspraken over directe familie, artsgesprekken en aantal bezoekers essentieel blijven [28](#page=28). #### 1.7.2 Kinderen op bezoek op IZ Hoewel er vaak redenen zijn om kinderen de toegang tot de IZ te ontzeggen (psychisch trauma, infectierisico, toestand van de zorgontvanger), geven kinderen zelf aan betrokken te willen zijn, geïnformeerd te willen worden en steun te willen bieden. Onzekerheid en angst kunnen leiden tot het erger voorstellen van situaties in hun fantasie [29](#page=29). Onderzoek van Knutsson et al. toonde thema's zoals wachten, vreemdheid, de kleur wit (somberheid) en positieve gevoelens van familie zien bij kinderen die op bezoek gingen op de IZ [30](#page=30). > **Belangrijk:** Een kind mag niet zomaar de toegang ontzegd worden. Een juiste inschatting van de capaciteiten en coping-vermogens van het kind, met betrekking van de ouders, is cruciaal. Begeleiding op maat, zowel voor, tijdens als na het bezoek, is essentieel [30](#page=30). ##### 1.7.2.1 Algemene aanbevelingen * **Voorbereiding:** Bezoek op afspraak, aanwezigheid van ouder, stabiele patiënt en rustige omgeving, respecteren van isolatiemaatregelen, en het bevragen van de ouder over de toestand van het kind en wat reeds is verteld [30](#page=30). * **Vlak voor het bezoek:** Het kind vragen stellen over wie het gaat bezoeken, wat diegene mankeert, hoe het kind zich voelt, en of het ooit iemand in het ziekenhuis heeft gekend. Tevens de zorgontvanger en zijn omgeving voorbereiden [31](#page=31). * **Tijdens bezoek:** Stand-by blijven voor hulp bij communicatie, ruimte laten voor afleiding/spelen, tijd geven voor gewenning, en een 'escape'-mogelijkheid bieden (bv. de kamer verlaten als het te veel wordt) [31](#page=31). * **Na bezoek:** Het kind laten vertellen over het bezoek, zijn gevoelens, resterende vragen, en aanmoedigen om het normale ritme te hervatten [31](#page=31). --- # Post Intensive Care Syndroom (PICS) en PICS-F Dit deel van de studiehandleiding richt zich op het Post Intensive Care Syndroom (PICS) en het Post Intensive Care Syndroom bij familie (PICS-F), inclusief de symptomen, pathofysiologie, preventie en behandeling, met specifieke aandacht voor de ABCDEFGH-bundel. ### 2.1 Inleiding Patiënten met levensbedreigende aandoeningen verblijven frequent op intensieve zorg (IZ). Door significante vooruitgang in wetenschap, techniek en therapie is de mortaliteit op IZ sterk afgenomen, waardoor meer patiënten het ziekenhuis verlaten. Hoewel IZ-personeel altijd bewust was van de noodzaak tot revalidatie na een IZ-opname, ligt de focus de laatste twee decennia steeds meer op de kwaliteit van overleving, met een groeiend bewustzijn van de lange termijngevolgen voor zowel de patiënt (PICS) als de familie (PICS-F). Een kritieke toestand met IZ-opname kan leiden tot belemmerende factoren die het herstel hypothekeren [34](#page=34) [35](#page=35). > **Tip:** De duur van verblijf op IZ en de ernst van de kritieke ziekte zijn belangrijke factoren die bijdragen aan het ontstaan van PICS [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36). ### 2.2 Beschrijving #### 2.2.1 PICS PICS is een complex gezondheidsprobleem dat wordt gekenmerkt door nieuwe of toenemende fysieke, cognitieve of psychische klachten die ontstaan ten gevolge van kritieke ziekte en aanhouden na ontslag uit de IZ. Deze klachten belemmeren het dagelijks functioneren en kunnen zowel tijdens als na de opname optreden, met gevolgen die weken, maanden tot jaren aanhouden en de levenskwaliteit verminderen. PICS is geen medische diagnose, maar een concept ter bevordering van bewustwording en educatie over mogelijke complicaties na een IZ-opname. De verschijnselen van PICS treden vaak op naast de gevolgen van de initiële aandoening. Geschat wordt dat meer dan 50% van de ex-IZ-patiënten een of meerdere PICS-verschijnselen ontwikkelt. Het is niet vereist dat alle facetten van PICS aanwezig zijn om van het syndroom te spreken [36](#page=36). #### 2.2.2 PICS-F Een kritieke ziekte en IZ-opname heeft niet alleen impact op de patiënt, maar ook op familie en naasten. Ongeveer 25-50% van de overlevende IZ-patiënten heeft langdurig mantelzorg nodig. Naasten ervaren continue stress, slapeloze nachten en angst, en moeten vaak ingrijpende beslissingen nemen. PICS-F verwijst naar acute en chronische psychologische verschijnselen bij familieleden van kritiek zieke patiënten, die optreden tijdens en na de IZ-opname of na overlijden. Een derde van de naasten van overlevenden en vijftig procent van de naasten van overleden patiënten ontwikkelt depressieve klachten, en zeventig procent angstsymptomen. Zonder behandeling kunnen deze problemen leiden tot Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS) [37](#page=37). > **Extra informatie:** PICS kan ook kinderen treffen die op een NICU of PICU verblijven; dit wordt PICS-P genoemd [38](#page=38). ### 2.3 Symptomen en pathofysiologie PICS #### 2.3.1 Fysische klachten Veel ex-IZ-patiënten ervaren cardiopulmonale beperkingen en klachten van het bewegingsapparaat, zoals verminderd uithoudingsvermogen, vermoeidheid, pijn, haaruitval, slik- en spraakproblemen, seksuele disfunctie, verminderde spierkracht en gewrichtsmobiliteit. Ongeveer 50% van de patiënten die langer dan twee dagen beademd zijn geweest, heeft na een jaar nog lichamelijke beperkingen. Een belangrijke oorzaak hiervan is ICU-acquired weakness (ICU-AW), oftewel IZ-verworven spierzwakte, die snel optreedt en langdurige problemen kan geven. ICU-AW komt frequent voor bij invasief beademde patiënten, patiënten met SIRS/sepsis, langdurig op IZ verblijvende patiënten en patiënten met MOF [38](#page=38) [39](#page=39). De pathofysiologie van ICU-AW is multifactorieel en complex, met spieratrofie (door inactiviteit of ondervoeding) en aantasting van spieren door ischemie (Critical Illness Myopathie - CIM). Daarnaast kan er zenuwschade optreden door ischemie ten gevolge van ontsteking en microtrombi (Critical Illness Polyneuropathie - CIP). CIP is de meest voorkomende vorm van ICU-AW [39](#page=39). ICU-AW kenmerkt zich door: * Symmetrische spierzwakte, met name distaal [40](#page=40). * Weaningsfalen als vaak eerste teken [40](#page=40). * Hyporeflexie [40](#page=40). * Verlies van sensibiliteit [40](#page=40). * Spieratrofie en tetraparese [40](#page=40). * Aantasting van ademhalings- en slikspieren [40](#page=40). * Faciale en oculaire zenuwen/spieren zijn het meest gespaard [40](#page=40). Andere risicofactoren voor ICU-AW zijn onder andere [40](#page=40). Een andere fysische beperking is ICU-acquired Swallowing Disorder (ICU-ASD), die kan ontstaan door endotracheale intubatie, schade aan het centrale zenuwstelsel, tracheostomie, sensorische afwijkingen en neuromusculaire disfunctie. De meest voorkomende vorm is post-extubatie dysfagie (PED) [40](#page=40). #### 2.3.2 Cognitieve klachten Tot 60% van de ex-IZ-patiënten ontwikkelt cognitieve stoornissen die lijken op lichte dementie of een matig traumatische hersenaandoening. Deze stoornissen kunnen nieuw ontstaan of reeds bestaande problematiek verergeren. Patiënten hebben moeite met planning, kortetermijngeheugen, visuospatiële vaardigheden, concentratie, probleemoplossend denken en spraak. Dit leidt tot een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogd risico op dementie. De pathofysiologie achter deze cognitieve beperkingen is onduidelijk en kan duiden op hersendysfunctie [40](#page=40) [41](#page=41). Een belangrijke risicofactor is het ontwikkelen en de duur van een delier tijdens de IZ-opname [41](#page=41). Delier kenmerkt zich door: * Een acuut optredende aandoening met een fluctuerend verloop, veranderd bewustzijnsniveau, verminderde aandacht en gedesorganiseerd denkpatroon [41](#page=41). * Wanen, hallucinaties of andere waarnemingsstoornissen, met verstoord denkvermogen en verlies van realiteitszin [41](#page=41). * Onsamenhangende spraak, angst, desoriëntatie en geheugenstoornissen [41](#page=41). * Wisselende intensiteit die gedurende 24 uur fluctueert [41](#page=41). Delier komt frequent voor op IZ (30-80%) en kan moeilijk te herkennen zijn. Er zijn drie vormen van delier [41](#page=41): * **Hypoactief delier:** Kenmerkt zich door bewegingsarmoede, verminderde interactie met de omgeving, minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving, apathisch of terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht. Dit wordt vaak verward met depressie of dementie [41](#page=41). * **Hyperactief delier:** Gekenmerkt door motorische onrust, agitatie, verminderde controle, rusteloosheid, roepen, schelden en afweren van zorgverleners. Patiënten zijn vaak hyperalert [41](#page=41). * **Gemengd delier:** Een wisselend patroon van hypo- en hyperactief delier, het meest voorkomend op IZ [41](#page=41). > **Niet vergeten:** Hypoactief delier wordt vaak niet onderkend. Het is belangrijk om actief te zoeken naar prodromen zoals omkering dag-nachtritme, voorbijgaande hallucinaties en desoriëntatie [42](#page=42). Er zijn twee groepen risicofactoren voor een IZ-gebonden delier: * **Predisponerende risicofactoren:** Gevorderde leeftijd (>70 jaar), baseline dementie, depressie, ziekte-ernst, chronische ziekten, visuele of gehoorstoornissen, en middelengebruik [42](#page=42). * **Precipiterende risicofactoren:** Gebruik van sedativa en analgetica, pijn, lever- of nierinsufficiëntie, respiratoire insufficiëntie, dehydratie, sepsis, constipatie, metabole stoornissen, neurologische aandoeningen, soort chirurgie, omgevingsfactoren (angst, lawaai, sociaal isolement), en verstoring van het dag-nachtritme [42](#page=42). Een delier leidt tot hogere ziektekosten, langere opnameduur en hogere morbiditeit en mortaliteit [42](#page=42). #### 2.3.3 Psychische klachten Psychische problemen komen veel voor bij zowel patiënten als familie, ongeacht leeftijd, duur of reden van de IZ-opname. Deze problemen kunnen zich al tijdens de IZ-opname ontwikkelen en tot jaren erna aanhouden of ontstaan. De meest voorkomende klachten zijn angst (tot 70%), depressie en PTSS (tot 30%) [43](#page=43). * **Angst:** Gekenmerkt door overmatig zorgen maken, prikkelbaarheid, rusteloosheid en vermoeidheid [43](#page=43). * **Depressie:** Kenmerkt zich door vermoeidheid, slaaploosheid, verminderde interesse, verminderde eetlust en gevoel van hopeloosheid [43](#page=43). * **PTSS:** Kenmerkt zich door herbeleving (nachtmerries, flashbacks), vermijding van herinneringen en contact met IZ/ziekenhuis, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, extreme spanning, irritatie en hevige schrikreacties. PTSS komt vaak samen voor met depressie [43](#page=43). Ex-IZ-patiënten hebben een verhoogd risico op automutilatie en suïcide. Oorzaken zijn onder andere confrontatie met de eigen eindigheid, pijn, hallucinogene dromen, verlies van controle, verminderde communicatie en het gebruik van sedativa [43](#page=43). Risicofactoren voor PICS bij familieleden zijn onduidelijke communicatie, het moeten nemen van beslissingen over therapie, lagere scholingsgraad en het verlies van een dierbare. Familieleden ervaren vaak angst en onzekerheid na ontslag van de patiënt van IZ, schuldgevoelens over bezoek, frustratie door onwetendheid en een gebrekkige slaapkwaliteit. Deze gevolgen kunnen de mantelzorg negatief beïnvloeden en de relatie tussen familie en patiënt verstoren [43](#page=43). #### 2.3.4 Socio-economische klachten Overlevende ex-IZ-patiënten ondervinden vaak financiële en professionele gevolgen. Minder dan de helft keert na een jaar terug naar de werkvloer, en een derde blijft tot vijf jaar werkloos. Werkenden moeten vaak het aantal uren of de inhoud van hun baan verminderen door klachten. Mantelzorgers ondervinden eveneens werkgelegenheidsproblemen, waarbij tot 50% de werktijd moet verminderen of de carrière pauzeert. Dit leidt tot financiële onzekerheid, stress en angst, wat de toegang tot revalidatie en follow-up kan hypothekeren [44](#page=44). ### 2.4 Preventie en behandeling De behandeling van PICS(-F) richt zich primair op het voorkomen of behandelen van risicofactoren. Vanaf het moment van opname op IZ moet gestart worden met preventieve maatregelen. Een initiële assessment van de voorgeschiedenis, stressadaptatievermogen, medicatiegebruik, huidige mentale en fysieke toestand, en familiale factoren is aangewezen [44](#page=44). De **ABCDEFGH-bundel** is een evidence-based instrument dat acht maatregelen beschrijft voor de preventie van PICS(-F). De ABCDE-maatregelen richten zich op de zorgontvanger, terwijl FGH ook gericht zijn op PICS-F [44](#page=44). #### 2.4.1 A - Assess, Prevent, Manage Pain Tot 50% van de IZ-patiënten ervaart pijn, wat sterk gecorreleerd is met het ontstaan van een delier. Pijn is subjectief; zelfrapportering is de beste maatstaf. Bij geïntubeerde en gesedeerde patiënten worden schalen zoals de Behavioral Pain Scale (BPS) of Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) gebruikt. Een CPOT-score >2 duidt op onaanvaardbare pijn die behandeling vereist. Niet-farmacologische interventies zoals wisselhouding en therapie kunnen pijn helpen voorkomen [45](#page=45). #### 2.4.2 B - Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials Indien pijn onder controle is, wordt dagelijks de sedatie gestopt (Spontaneous Awakening Trial - SAT) en wordt gecontroleerd of de patiënt spontaan kan ademen (Spontaneous Breathing Trial - SBT). Dit verkort de duur van mechanische ventilatie, beschermt het longweefsel en vermindert spierverlies. De duur van mechanische ventilatie is een voorspellende factor voor PICS [46](#page=46). De sedatienood kan worden gemonitord met de Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Een score van -3 of lager vereist vermindering van sedatie; een waarde tussen -2 en 0 wordt nagestreefd. Bij een score van 2-4 is de patiënt onvoldoende gesedeerd en dient de oorzaak van agitatie onderzocht en behandeld te worden [46](#page=46). #### 2.4.3 C - Choice of sedation and analgesia Er wordt gestreefd naar minimale doseringen van analgesie en sedatie, waarbij de patiënt wakker en pijnvrij is. De voorkeur gaat uit naar medicatie met pijnstillende en sederende werking. Het gebruik van sedativa, met name benzodiazepines, wordt geassocieerd met een verminderde uitkomst. Een analgosedatie-protocol is hierbij aangewezen [47](#page=47). #### 2.4.4 D - Delirium: Assess, Prevent and Manage Dagelijkse screening op delier is essentieel, met behulp van gevalideerde instrumenten zoals CAM-ICU, NEECHAM of ICDSC. Betrokkenheid van familie bij het herkennen van delier is waardevol [47](#page=47). Preventieve maatregelen omvatten het vermijden van risicofactoren vanuit de acute pathologie en omgevingsfactoren. Thuismedicatie dient zoveel mogelijk te worden voortgezet. Een natuurlijk dag-nachtritme moet worden gecreëerd, patiënten betrokken bij hun verzorging, en mobilisatie gestimuleerd zodra mogelijk. Pijnmanagement, goede voedingstoestand en glycemiecontrole zijn belangrijk. Medicatie die delier kan uitlokken, dient minimaal gebruikt te worden. Antipsychotica (bv. Haloperidol) kunnen ingezet worden, met uitzonderingen voor specifieke patiëntengroepen [47](#page=47). #### 2.4.5 E - Early mobility Vroegtijdige mobilisatie door kinesitherapie, ergotherapie en verpleegkundigen is cruciaal ter voorkoming van ICU-AW en complicaties door immobilisatie. Coöperatieve patiënten kunnen actief gemobiliseerd worden (in de zetel, stappen, ADL-deelname), terwijl niet-coöperatieve patiënten passief gemobiliseerd worden (wisselhouding, stretching, spierstimulatie). Vroegtijdige mobilisatie verbetert spierkracht, respiratie en mentale toestand, en kan de duur van delier verkorten [48](#page=48). #### 2.4.6 F - Family Engagement and Empowerment Familieleden moeten actieve partners zijn in besluitvorming en behandelplanning, rekening houdend met hun wensen, zorgen en vragen. Duidelijke en eerlijke communicatie, flexibele bezoekuren en het gebruik van een IZ-dagboek kunnen helpen bij stressreductie en een beter begrip van de zorg. Het IZ-dagboek, waarin zowel verpleegkundigen als familie notities kunnen maken, helpt gebeurtenissen later een plaats te geven en is belangrijk in de preventie van PTSS [48](#page=48). > **Website:** Het Post-IC dagboek is een initiatief van het Catharina Ziekenhuis (NED) in samenwerking met Games for Health [48](#page=48). > **Belangrijk:** In sommige ABCDEFGH-bundels wordt 'F' ook geassocieerd met 'Feeding'. Ondervoeding is een veelvoorkomend probleem dat leidt tot slechtere klinische uitkomsten. Zo vroeg mogelijk starten met voeding of voedingsondersteuning verbetert de klinische outcome en vermindert de incidentie van PICS [48](#page=48) [49](#page=49). #### 2.4.7 G - Good handoff communication Duidelijke en voldoende informatieoverdracht is essentieel, met name bij ontslag van IZ. De overdracht naar een andere afdeling moet goed georganiseerd zijn, waarbij de verpleegkundige van de ontvangende afdeling idealiter kennismaakt met de patiënt en naasten. Dit zorgt ervoor dat de afdeling bekend is met de IZ-ervaringen en specifieke zorgbehoeften [49](#page=49). #### 2.4.8 H - Hand the patient and family written information about possible components of PICS and PICS-F Patiënten en familie moeten schriftelijke informatie ontvangen over de mogelijke problemen die zich tijdens of na een IZ-opname kunnen ontwikkelen. Dit helpt hen symptomen te herkennen en tijdig professionele hulp in te roepen [49](#page=49). ### 2.5 Nazorg Gestructureerde follow-up van patiënten en familie na een IZ-opname is cruciaal voor fysiek, cognitief en psychisch herstel. Deze nazorg, die jaren kan duren, is de verantwoordelijkheid van een multidisciplinair team (fysiotherapeuten, intensivisten, verpleegkundigen, psychologen, etc.). Een nazorgbehandelingsplan kan bestaan uit nauw contact met de huisarts, educatie rond PICS(-F), opvolging, poliklinische consultaties, terugkomdagen, en lotgenotencontact. Het IZ-dagboek is hierbij van grote meerwaarde [49](#page=49). Bij het ontwikkelen van PICS(-F) symptomen kan doorverwijzing plaatsvinden voor verdere behandeling. Fysieke klachten worden behandeld met revalidatie, psychische en cognitieve klachten met een combinatie van farmacologische en niet-farmacologische therapieën [50](#page=50). ### 2.6 Post intensive care syndroom en COVID-19 De COVID-19 pandemie heeft de aandacht voor de lange termijn gevolgen van IZ-opnames vergroot. Patiënten met COVID-19 lopen mogelijk een verhoogd risico op PICS door beperkingen in sociale steun, langdurige beademing, sedatie en fysiotherapie. De fysieke, cognitieve en psychische klachten bij COVID-19 patiënten kunnen zowel door PICS als door de virale invasie in weefsels veroorzaakt worden. Post-IZ-zorg voor COVID-19 patiënten kent eveneens beperkingen door infectiepreventie. Het beperkte bezoekbeleid kan het risico op PICS-F verhogen. De pandemie voorspelt een toename in revalidatiebehoeften en in de percentages van PTSS, depressie en middelenmisbruik bij patiënten, families en zorgverleners [50](#page=50) [51](#page=51). --- # Specifieke zorg voor kritieke zorgontvangers Dit document behandelt de gespecialiseerde zorg voor kritieke zorgontvangers, met specifieke aandacht voor patiënten met uitgebreide brandwonden, neurochirurgische aandoeningen met externe ventrikeldrainage, respiratoir falen, en de principes van Advanced Life Support. ## 3 Zorg aan de kritieke zorgontvanger met uitgebreide brandwonden Dit gedeelte behandelt de zorg voor patiënten met uitgebreide brandwonden. De leerdoelen omvatten het herkennen van brandwondgradaties, het berekenen van het Total Body Surface Area (TBSA), het opstellen van een aangepaste vochtresuscitatie, het kennen van factoren die de ernst van brandwonden beïnvloeden, en het begrijpen van de werking van ontlastingsincisies [52](#page=52). ## 4 Zorg aan de kritieke neurochirurgische zorgontvanger met een externe ventrikeldrainage Dit onderdeel focust op de neurologische bewaking op de intensive care (IC) voor patiënten met ernstige neurologische aandoeningen of verwondingen [53](#page=53). ### 4.1 Inleiding tot neurologische bewaking #### 4.1.1 Definitie en belang * **Wat is neurologische bewaking?** Neurologische bewaking is het systematisch observeren, registreren en interpreteren van neurologische parameters bij patiënten met een risico op neurologische complicaties. Het is cruciaal voor de tijdige detectie van veranderingen in de neurologische status, wat leidt tot betere klinische uitkomsten [54](#page=54). * **Het belang van vroege detectie van neurologische veranderingen** Vroege detectie kan ernstige gevolgen zoals blijvende hersenschade of overlijden voorkomen door het tijdig aanpassen van behandelstrategieën [54](#page=54). * **Relevantie op IZ** Op de IC zijn patiënten vaak in kritieke toestand met snel veranderende neurologische status. Effectieve neurologische bewaking is essentieel voor de gezondheid en veiligheid van deze patiënten en biedt cruciale informatie voor weloverwogen beslissingen. De eerste opvang van neurologische patiënten gebeurt op de spoedeisenafdeling, met verdere zorg op de IC. Meer dan de helft van de polytrauma-patiënten overlijdt als gevolg van hersenletsel, wat de prioriteit van behandeling onderstreept [54](#page=54). #### 4.1.2 Cerebrale anatomie ##### 4.1.2.1 Hersenen De hersenen bestaan uit verschillende structuren: * **Cerebrum (grote hersenen):** Grootste deel, verdeeld in twee hemisferen verbonden door het corpus callosum. Kenmerkend zijn de sulci (sleuven) en gyri (windingen) [55](#page=55). * **Cerebellum (kleine hersenen):** Achteraan de grote hersenen, indirect betrokken bij beweging, coördinatie, balans en motorische vaardigheden. Oorsprong van reflexbewegingen [55](#page=55). * **Truncus cerebri (hersenstam):** Verbinding tussen hersenen en ruggenmerg. Bestaat uit mesencephalon (visuele/auditieve verwerking), pons (zenuwbanen tussen cerebrum en cerebellum) en verlengde merg (reguleert vitale functies) [55](#page=55). De hersenen zijn ook opgedeeld in kwabben: * **Frontale kwab:** Uitvoerende functies (planning, besluitvorming, probleemoplossing), motorische cortex (zone van Broca) [56](#page=56). * **Pariëtale kwab:** Verwerking van sensorische informatie (tast, temperatuur, pijn) [56](#page=56). * **Temporale kwab:** Auditieve verwerking, geheugen, taal (zone van Wernicke) [56](#page=56). * **Occipitale kwab:** Visuele verwerking [56](#page=56). Binnenin de hersenen bevinden zich de ventrikels, ruimtes gevuld met liquor die onderling verbonden zijn [56](#page=56). ##### Witte en grijze stof Onder de cortex bevindt zich de witte stof, bestaande uit gemyeliniseerde zenuwvezels. Er zijn vier soorten vezels: korte verbindingsvezels, lange verbindingsvezels, commissurale vezels (verbinding tussen hemisferen) en projectievezels (van hersenen naar ruggenmerg, bv. pyramidale baan) [56](#page=56). ##### 4.1.2.2 De schedel De schedel biedt bescherming aan de hersenen en bestaat uit verschillende lagen: hoofdhuid, periost, schedelbot, dura mater, arachnoidea (met liquor) en pia mater (vormt bloed-hersenbarrière). De vliezen creëren compartimenten: epidurale ruimte (tussen dura en schedel), subdurale ruimte (tussen dura en arachnoidea), en subarachnoïdale ruimte (tussen arachnoidea en pia mater, bevat cisternen) [57](#page=57). ##### 4.1.2.3 Bloed-hersenbarrière De bloed-hersenbarrière sluit het hersenweefsel af van de rest van het lichaam. Deze kan verbroken worden bij pathologische omstandigheden zoals infecties, tumoren, trauma, bloedingen, ernstige hypercapnie en hypertensie, wat de hersenen gevoeliger maakt voor schadelijke stoffen en hersenoedeem veroorzaakt [57](#page=57). ##### 4.1.2.4 Hersenventrikels Er zijn vier ventrikels: twee laterale ventrikels (linker en rechter hemisfeer), een derde ventrikel (diencephalon) en een vierde ventrikel (hersenstam). Ze zijn verbonden via het foramen van Monro (laterale naar derde ventrikel) en de aquaductus van Sylvius (derde naar vierde ventrikel). Via de foramen van Lushka en Magendi stroomt liquor naar de subarachnoïdale ruimte [58](#page=58). ##### 4.1.2.5 Liquor * **Productie en circulatie:** Liquor (hersenvocht) wordt geproduceerd in de plexus chorioideus in de ventrikels. Het stroomt via openingen in het vierde ventrikel naar de subarachnoïdale ruimte en het wervelkanaal. Het is een eiwit- en celarme oplossing. De hoeveelheid bedraagt ongeveer 150 ml en wordt continu geproduceerd en geresorbeerd in de subarachnoïdale ruimte via de granulaties van Pacchioni naar het veneuze systeem. De liquorstroom is beïnvloed door hartslag en ademhaling. De normale druk is ongeveer 15 cm waterdruk [58](#page=58). * **Functies van het liquor:** Mechanische en thermische buffer, transportfunctie (afvoer van afvalstoffen) [58](#page=58). #### 4.1.3 Bevloeiing van de hersenen De hersenen worden bevloeid door vier grote arterieën: de linker en rechter arteria carotis interna en de linker en rechter arteria vertebralis, die samen de cirkel van Willis vormen [59](#page=59). ##### 4.1.3.1 Arteria carotis interna Splitst in de arteria cerebri anterior (frontale en pariëtale kwab, basale ganglia), arteria cerebri media (frontale, pariëtale, temporale kwab, thalamus), arteria communicans posterior (thalamus, verbinding met vertebralissysteem) en arteria choroïdea anterior (basale ganglia, tractus opticus, plexus choroïdeus) [59](#page=59). ##### 4.1.3.2 Arteria vertebralis De arteria vertebralis komt de schedel binnen via het foramen magnum en splitst in de arteria cerebelli inferior posterior (cerebellum, plexus choroideus). De twee vertebrales verenigen zich tot de arteria basilaris (pons, thalamus), met aftakkingen zoals de arteria cerebelli inferior anterior (pons, cerebellum, medulla oblongata), arteria labyrinthi (inwendig oor) en arteria cerebelli posterior (cerebellum, pedunculi cerebri). De arteria basilaris splitst verder in de linker en rechter arteria cerebri posterior (hersenstam, cerebellum, thalamus, occipitale en temporale kwab), die verbonden zijn met de arteria communicans posterior, waardoor de cirkel van Willis compleet is. Deze verbindingen waarborgen cerebrale perfusie, maar een occlusie kan toch leiden tot ischemie [60](#page=60). #### 4.1.4 Neurotrauma op IZ ##### 4.1.4.1 Primair neurotrauma Directe schade aan het neurale systeem door externe kracht op de plaats van impact. Hersenschudding ontstaat door acceleratie-deceleratie, met coup (direct letsel) en contrecoup (botsing aan tegenovergestelde zijde) letsels. Hersencontusie is een ernstigere vorm. Acceleratie-rotatiebewegingen kunnen leiden tot bloedingen en contusiehaarden in de hersenstam [60](#page=60). Voorbeelden van primair neurotrauma: * Schedelfractuur (open/gesloten) [60](#page=60). * Schedelbasisfractuur [60](#page=60). * Commotio/contusio cerebri [60](#page=60). * EDH/SDH/SAH/ICB (Epiduraal hematoom/Subduraal hematoom/Subarachnoïdaal hematoom/Intracerebrale bloeding) [60](#page=60). * Dwarslaesie [60](#page=60). ##### 4.1.4.2 Secundair neurotrauma Bijkomende hersenschade die kan ontstaan na een primair neurotrauma, met zowel extracerebrale als intracerebrale oorzaken [61](#page=61). * **Secundair neurotrauma door extracerebrale oorzaak:** * Hypoxische hypoxie [61](#page=61). * Hypovolemische hypoxie [61](#page=61). * Combinatie [61](#page=61). * **Secundair neurotrauma door intracerebrale oorzaak:** * Ontwikkeling van EDH/SDH/SAH [61](#page=61). * **Hersenoedeem:** Toename van vocht in de hersenen, leidend tot verhoogde intracraniële druk (ICP). Kan veroorzaakt worden door trauma, infectie, tumor, etc. Verschillende soorten: vasogeen, cytotoxisch, interstitieel en osmotisch oedeem. Behandeling richt zich op verlaging van ICP en oorzakelijke behandeling (medicatie, trepanatie) [61](#page=61). * Cerebrale vaatspasmen (regionale hypovolemie) [61](#page=61). Hersenoedeem kan leiden tot inklemming, waarbij hersenmassa verschuift en ventrikels dichtgedrukt worden. Midline shift treedt op als een hemisfeer de middellijn overschrijdt [62](#page=62). **3 vormen van Inklemming:** * **Transtentoriële inklemming:** Mediale deel van de temporale kwab drukt door de tentorium incisura, meestal door massa-effect (hematoom, tumor, oedeem). Symptomen: mydriase en lichtstijve pupil aan de zijde van inklemming, hemiparese, verminderd bewustzijn [62](#page=62). * **Tentoriële inklemming (ook wel transtentoriële inklemming genoemd in de tekst):** Bij een ruimte-innemend proces in de grote hersenen wordt het mesencephalon ingeklemd in de poort van het tentorium cerebelli. Dit beïnvloedt centra voor bewustzijn, ademhaling en pupilreacties, leidend tot progressieve sufheid. Pupilwijzigingen (mydriase, lichtstijfheid) ontstaan door druk op de nervus opticus. Andere symptomen: bradycardie, bloeddrukproblemen (hypertensie), ademhalingsproblemen (Cheyne-Stokes) [63](#page=63). * **Triade van Cushing:** Klinische tekenen van verhoogde ICP: hypertensie (compensatie voor bloedtoevoer), bradycardie (stimulatie nervus vagus), onregelmatige ademhaling (druk op hersenstam) [63](#page=63) [64](#page=64). * **Triade des doods:** Verlammingen (Babinsky), endorotatie, braken (explosief) [64](#page=64). * **Tonsillaire inklemming:** Ruimte-innemend proces in cerebellum drukt hersenweefsel door het achterhoofdsgat, beknelling van verlengde merg, wat ademhalingsproblemen en uiteindelijk ademhalingsstilstand kan veroorzaken. Bewustzijn is aanvankelijk normaal en verslechtert door inadequate ademhaling [64](#page=64). #### 4.2 Neurologische observatie op IZ De ABCDE-methode is een gestructureerde aanpak voor kritiek zieke patiënten op de IC. Dit hoofdstuk focust op de neurologische observaties binnen dit kader [64](#page=64). ##### 4.2.1 A – Airway & B- Breathing Een vrije luchtweg is cruciaal voor cerebrale oxygenatie. Ademhalingsstoornissen kunnen neurogene, musculaire, intoxicatie- of cardiale oorzaken hebben [64](#page=64). **Neurogene ademhalingsstoornissen:** * Cheynes Stokes: ritmisch diepe en ondiepe ademhaling [65](#page=65). * Hyperventilatie: aanhoudend snel en diep [65](#page=65). * Apnoetisch: krampachtig met pauzes [65](#page=65). * Clusterademhaling: zeer onregelmatig met apnoe [65](#page=65). * Atactische ademhaling: volkomen onregelmatig [65](#page=65). Het bewustzijnsniveau bepaalt de mate waarin de luchtweg beschermd kan worden. Een Glasgow Coma Scale (GCS) score < 8 duidt op onvoldoende luchtwegreflex, wat intubatie noodzakelijk maakt voor goede CO2-management en oxygenatie om hersenschade door hypoxie te vermijden. Verminderd bewustzijn leidt tot verminderde hoest- en slikreflex, met risico op aspiratiepneumonie. Capnografie kan nuttig zijn bij langdurig beademde patiënten met risico op hersenoedeem en verhoogde ICP, met een doel van lichte hyperventilatie en CO2-afblazen (streefwaarde pCO2 30-40 mmHg). Bij moeilijk te weanen patiënten kan een tracheacanule geplaatst worden voor comfort, weaningsproces en veilige luchtweg [65](#page=65) [66](#page=66). ##### 4.2.2 C – Circulation Controle van bloeddruk (ABP) en hartslag (HR) is essentieel bij neuropatiënten, met continue (invasieve) monitoring en scherpe alarmgrenzen [66](#page=66). ###### 4.2.2.1 Circulatie * **Circulatiestoornissen:** * Hypertensie: Oorzaken zijn pijn, angst, stress, verwardheid, verhoogde ICP. Behandeling is etiologisch en ICP-verlagend (geen antihypertensiva ivm CPP) [66](#page=66). * **Cushing reflex:** Mechanisme om cerebrale perfusiedruk (CPP) te handhaven; tachycardie en hypertensie bij stijging ICP [66](#page=66). * Hypotensie: Leidt tot verminderde hersenperfusie en secundaire hersenschade door hypoxie. Behandeling: vochtresuscitatie, inotropica [66](#page=66). * Bradycardie: Kan ontstaan bij prikkeling nervus vagus (braken), dreigende inklemming, hypoxie [66](#page=66). * Sterke bloeddrukschommelingen: Verstoorde bloeddrukregulatie door hersenstamletsel [67](#page=67). ###### 4.2.2.2 Diurese * **Mictiestoornissen:** * Incontinentie/retentie: Door afwijking blaasbezenuwing of dwarslaesie. Indicatie voor verblijfssonde. Cave: bekkenfractuur bij polytrauma [67](#page=67). * Polyurie: Na neurotrauma, letsel hypothalamus kan leiden tot tekort aan ADH. Dit beïnvloedt waterresorptie, waardoor de urine minder geconcentreerd is (hypotone polyurie). Bepaling urinedensiteit/osmolaliteit is diagnostisch waardevol. Tekort aan ADH kan gesubstitueerd worden met minrin [67](#page=67). ##### 4.2.3 D – Disability De Glasgow Coma Scale (GCS) is een gestandaardiseerd systeem om het bewustzijnsniveau te beoordelen (oogopening, verbale respons, motorische respons). Scores variëren van 3 tot 15 [67](#page=67). * **Motorische afasie (Broca-afasie):** Begrijpt alles, kan woorden niet vinden [67](#page=67). * **Sensorische afasie (Wernicke-afasie):** Kan adequaat spreken, begrijpt niet wat gezegd wordt [67](#page=67). * **Agnosie:** Onvermogen om waargenomen dingen te begrijpen of herkennen [67](#page=67). Bij halfzijdige verlamming telt de reactie van de beste kant. Abnormale buiging (decorticatie, GCS motorisch 3) en abnormale strekking (decerebratie, GCS motorisch 2) zijn tekenen van ernstig letsel. Pijnprikkels (supraorbitale druk, nagelbeddruk) kunnen een reactie uitlokken [68](#page=68) [69](#page=69). GCS-scores: 13-15: mild letsel; 9-12: matig letsel; < 8: ernstig letsel [69](#page=69). **Reflexen en Sensibiliteit:** * **Voetzoolreflex (Babinsky):** Normaal: tenen convergeren, grote teen buigt naar beneden. Pathologisch (Babinsky reflex): tenen spreiden, grote teen wijst naar boven, teken van contralateraal letsel [69](#page=69) [70](#page=70). * **Kniepeesreflex:** Symmetrie, bruuske bewegingen na tikken onder knieschijf [70](#page=70). * **Sensorische functie:** Beoordeling van reactie op lichte aanraking, pijn en temperatuur [70](#page=70). **Pupillen:** Pupillen zijn een spiegel van de hersenstam. Reactie op licht: vernauwing via nervus oculomotorius (convergentiereflex). Vorm (rond) en diameter (2-6 mm, symmetrisch) zijn belangrijk. Anisocorie (ongelijke pupilgrootte) kan wijzen op ICP-verhoging of hersenletsel. Afwezige pupilreactie (mydriase) duidt op ernstige neurologische schade. Factoren die pupilreactie beïnvloeden (druppels, opiaten) moeten worden overwogen [70](#page=70). ##### 4.2.4 E – Exposure/environment ###### 4.2.4.1 Temperatuur Regelmatige temperatuurcontrole is belangrijk, aangezien temperatuursveranderingen het cerebrale metabolisme en zuurstofverbruik beïnvloeden. Zowel hyperthermie (verhoogde O2-behoefte, risico op ischemie) als hypothermie (risico voor vitale functies, minder correcte neurologische beoordeling) moeten vermeden worden. Streven naar normothermie. Koorts kan cerebraal van oorsprong zijn indien antipyretica onvoldoende effect hebben en er geen ontstekingsverschijnselen zijn [71](#page=71). ###### 4.2.4.2 Intracraniële druk (ICP) monitoring Continue monitoring van ICP is cruciaal bij neurotrauma-patiënten, vooral omdat standaard klinische parameters door sedatie en ventilatie onbetrouwbaar kunnen worden [72](#page=72). **Voordelen ICP-meting:** * Adequate neurologische bewaking [72](#page=72). * Inschatten nood aan drukverlagende therapie [72](#page=72). * Inschatten nood aan operatie [72](#page=72). * Inzicht in pathofysiologie [72](#page=72). * Betere prognosestelling [72](#page=72). Verhoogde ICP kan ontstaan door volumetoename van hersenweefsel (oedeem), bloed (hematoom) of cerebrospinale vloeistof (hydrocephalus) [72](#page=72). * Normale ICP: 0-12 mmHg [72](#page=72). * Lichte intracraniële hypertensie: 20-30 mmHg [72](#page=72). * Middelmatige intracraniële hypertensie: 30-40 mmHg [72](#page=72). * Zware intracraniële hypertensie: > 40 mmHg [72](#page=72). De ICP wordt beïnvloed door houding, hoesten of persen. Liquor fungeert als buffer. Bij ouderen is de buffercapaciteit groter door afname van hersenvolume [72](#page=72). Symptomen van verhoogde ICP: pupilverwijding, flexie extremiteiten, bewustzijnsdaling, hoofdpijn, stuwingspapillen, misselijkheid/braken, hyperventilatie, endorotatie, bradycardie (na tachycardie), uitvalsverschijnselen [73](#page=73). **Methoden voor ICP-meting op IZ:** * **Intraventriculaire ICP-meting:** Gouden standaard. Nauwkeurige drukmeting en mogelijkheid tot draineren van cerebrospinale vloeistof (CSV). Een katheter wordt in een hersenventrikel ingebracht [73](#page=73). * **Intraparenchymale ICP-meting:** [73](#page=73). **Nadelen ventrikeldrain:** Infectie, dislocatie, platgedrukt ventrikel, verstopping door bloederig liquor [74](#page=74). **Voordelen ventrikeldrain:** Drukmeting, liquordrainage, inzicht in volume-drukrelatie, staalafname CSF [74](#page=74). **Nazorg ventrikeldrain:** Fixatie in lus, verbandwissel enkel indien geïndiceerd, strikte steriliteit, observatie curve op demping/verstopping, arts verwittigen bij hypertensie (>20 mmHg), observatie CSV-aspect. Bij drukken > 30 mmHg overleg met neurochirurg/intensivist. Wondzorg: vochtverlies melden, verband wisselen enkel indien nodig (blijft best 48u), plots bloedverlies direct melden. Postoperatieve drains voor bloedevacuatie zijn nooit luchtledig [74](#page=74) [75](#page=75). **Behandeling van intracraniële overdruk:** * Trepanatie met wegnemen botluik (geeft ruimte voor zwelling) [75](#page=75). * Drainage vocht via ventrikeldrain [75](#page=75). * Hyperventilatie op ventilator (vasoconstrictie hersenbloedvaten) [75](#page=75). * Mannitol 20% toediening (vocht onttrekken, bloedviscositeit verlagen, liquorvolume afname) [75](#page=75). * Corticosteroïden [75](#page=75). * Diepe sedatie [75](#page=75). * Houding 30°-45° (stimuleert veneuze retour) [75](#page=75). * Preventieve anti-epileptica [75](#page=75). * Gebruik van laxativa [75](#page=75). * Minimal touch principe (prikkelarm verplegen om rust te geven) [75](#page=75). ###### 4.2.4.3 Cerebrale perfusiedruk (CPP) CPP kan berekend worden met de formule: $CPP = Art. Mean - ICP$ [76](#page=76). Normale CPP-waarden: 60-80 mmHg. CPP-berekening vereist ICP-meting via externe ventrikeldrain. Vasomotore autoregulatie zorgt voor constante hersendoorbloeding tussen 70-90 mmHg gemiddelde arteriële druk (MAP), maar dit systeem kan verstoord zijn na schedelletsels, waardoor de doorbloeding direct afhankelijk wordt van CPP [76](#page=76). ###### 4.2.4.4 Voeding Starten met sondevoeding zo snel mogelijk om opstijgende infecties en gastro-intestinale bloedingen te voorkomen. Bij geïntubeerde, gesedeerde patiënten kan dit via een maagsonde [76](#page=76). * Cave: plaatsing maagsonde bij neurotrauma: bij verdenking schedelbasisfractuur via de mond om perforatie te voorkomen [77](#page=77). * PEG-sonde bij patiënten met langdurig gedaald bewustzijn voor comfort, infectievermindering en betere logopedische revalidatie [77](#page=77). #### 4.3 Besluit Een goede kennis en ervaring van het verpleegkundig team is essentieel om neurologische veranderingen tijdig te herkennen en correct in te schatten. Teamwork is cruciaal voor adequate interventies [77](#page=77). ## 5 Advanced Life Support op IZ Dit gedeelte behandelt Advanced Life Support (ALS) op de intensive care, inclusief het herkennen van schokbare en niet-schokbare ritmes, het belang van vroege defibrillatie, minimaliseren van schokpauzes, veiligheid bij defibrillatie, medicamenteuze behandelingen, en de 8 reversibele oorzaken van cardiaal arrest. Het omvat ook Basic Life Support (BLS) principes en reanimatie op de IC, rekening houdend met factoren zoals COVID-19, beademde patiënten en capnografie. Daarnaast wordt cardioversie besproken, met nadruk op de verschillen met defibrillatie, benodigd materiaal en stappen [78](#page=78) [79](#page=79). ## 6 Zorg aan de kritieke zorgontvanger met respiratoir falen Dit hoofdstuk bespreekt de expertise van verpleegkundigen op de intensive care met betrekking tot kunstmatige beademing, inclusief beademingstoestellen, modi, alarmen, parameters, en weaningsbeleid [82](#page=82). ### 6.1 Inleiding Beademing is een cruciaal onderdeel van de IC-expertise. Kennis van beademingstoestellen, instellingen, alarmen, parameters en bloedgaswaarden is essentieel, evenals inzicht in weaningsbeleid. Het opstarten van beademing is initieel de verantwoordelijkheid van de arts, maar het gebruik en toezicht op beademingstoestellen vallen onder de B1-handelingen van een verpleegkundige [82](#page=82). Het doel van beademing is het overnemen van de ademarbeid om adequate ventilatie (CO2-afvoer) en oxygenatie (zuurstoftoevoer) te garanderen [82](#page=82). ### 6.2 Beademingstoestellen Er is een breed scala aan beademingstoestellen op de markt, met verschillen in functies en benamingen. Een onderscheid wordt gemaakt tussen invasieve (via endotracheale tube) en niet-invasieve ventilatie (NIV), waarbij NIV de voorkeur geniet indien mogelijk vanwege minder complicaties [83](#page=83). ### 6.3 Beademingsmodaliteiten De keuze van de beademingsmodus, instellingen en alarmen is de verantwoordelijkheid van de arts. Naast technische instellingen blijft klinische observatie (huidskleur, thoraxbewegingen, agitatie) essentieel [84](#page=84). #### 6.3.1 Instellingen van de ventilator Er zijn verschillende modi, variërend van volledig gecontroleerde tot spontane ademhalingsondersteunende modi [84](#page=84). * **Niet-getriggerde beademing (CMV):** Constante, vooringestelde ventilatie, enkel geschikt voor patiënten die zelf geen ademhalingsaanzet kunnen geven (gecurariseerd, gesedeerd, ernstig hersenletsel) [84](#page=84). * **Getriggerde beademing:** Gebaseerd op spontane adembeweging van de patiënt. De ventilator controleert parameters, maar de patiënt initieert de cyclus. Bij onvoldoende eigen ademhaling schakelt de ventilator over op back-up ventilatie [84](#page=84) [85](#page=85). Er is een onderscheid tussen volume- (VCV) en drukgestuurde (PCV) beademing [85](#page=85). * **Volumegestuurd (VCV):** Ingesteld volume, gecontroleerde drukken. Kan leiden tot barotrauma (te hoge druk). Voorkeur bij volledig gesedeerde patiënten [85](#page=85). * **Drukgestuurd (PCV):** Ingesteld druk, gecontroleerde volumes. Patiënt kan spontaan mee-ademen. Minder risico op barotrauma [85](#page=85). **Barotrauma, volutrauma & biotrauma:** Scheur in longvlies door te hoge druk (barotrauma) of te groot volume (volutrauma). Ontsteking in longblaasjes door overrekking (biotrauma) [86](#page=86). **Beademingsmodi:** * **Gecontroleerde volumegestuurde beademing (IPPV, VC-AC, CMV):** Volledig overgenomen ademhaling, patiënt gesedeerd. Parameters: FiO2, VT, Ti, I:E-ratio, RR, PEEP, Flow. PEEP (positieve eind-expiratoire druk) houdt alveoli open, verbetert oxygenatie, maar kan cardiac output en ICP verlagen [87](#page=87). * **Bifasische positieve drukventilatie (Bi-Vent, BiPAP):** Invasieve drukgestuurde modus, neemt ademhaling over maar laat spontane activiteit toe. Twee druklevels: piekdruk en PEEP. Parameters: FiO2, Pinsp, I:E-ratio, RR, PEEP, Ramp [88](#page=88). * **Gesynchroniseerde intermittente ventilatie (SIMV):** Invasieve volumegestuurde modus. Verplichte ademhalingen afgewisseld met spontane ademhalingen, gesynchroniseerd. Parameters: FiO2, VT, Ti, I:E-ratio, RR, PEEP, Ramp, Psupp [90](#page=90). * **Continue positieve drukventilatie (CPAP):** Zowel invasief als niet-invasief. Volledig spontane ademhaling met PEEP om ademarbeid te reduceren. Parameters: FiO2, PEEP, Ramp, Psupp [91](#page=91). * **Minuutvolume ventilatie (MMV):** Verouderde modus, ideaal minuutvolume ingesteld, ondersteuning tot bereikt. Risico op uitputting [92](#page=92). * **Gecombineerde druk- en volumegestuurde ventilatie (PRVC):** Druk-gereguleerde volumes. Machine berekent benodigde druk voor ingesteld teugvolume [93](#page=93). * **Niet-invasieve positieve drukventilatie (NIV):** Vergelijkbaar met BiPAP, maar niet-invasief. PEEP (EPAP) en pressure support (IPAP). Vaak benoemd als S/T-mode (Spontaneous/Timed) [93](#page=93). * **Niet-invasieve volumegestuurde ventilatie (AVAPS):** Target ademteugvolume ingesteld, verzekerde volume. IPAP-niveau verdeeld in minimale en maximale druk [94](#page=94). * **Drukondersteuning tijdens inspiratie (PS, PSV, ASB):** Volledig spontane ademhaling met positieve druk tijdens inspiratie om ademarbeid te verlagen [94](#page=94). * **Volumeondersteuning tijdens inspiratie (VS):** Spontaan ademende patiënt, ingeblazen volume aangevuld tot ingesteld target volume [95](#page=95). * **High flowtherapie (HFT, HFOT):** Aanbieden zuurstof-luchtmengsel met hoge flow (tot 50 l/min), gebruikt Venturi-effect [95](#page=95). #### 6.3.2 Meetwaarden & alarmen Constante bewaking van meetwaarden op het beademingstoestel en de externe monitor is noodzakelijk. Adequate opleiding is cruciaal. Elk alarm moet serieus genomen worden. Alarmen kunnen drie oorzaken hebben: probleem met de ventilator zelf, verstoorde interactie patiënt-ventilator, of een patiëntgerelateerd probleem [96](#page=96). ##### 6.3.2.1 Meetwaarden op het toestel | Meetwaarde | Betekenis | Normaalwaarde | | :--------- | :-------------------------- | :-------------------- | | FiO2 | percentage zuurstof | 21-100% | | Pmean | pauze-/plateaudruk | ~ 10 mbar | | Ppeak | piekdruk | ~ 20 mbar | | Pmax | maximale druk | 40-50 mbar | | MV | minuutvolume | ~ 10 l/min | | MVi | inspiratoir minuutvolume | 8-15 l/min | | MVe | expiratoir minuutvolume | 4-9 l/min | | MVspon | spontaan minuutvolume | 4-9 l/min | | MVleak | minuutvolume lekkage | zo laag mogelijk | | RR | respiratieratio | 10-15 /min | | RRspon | spontaan respiratieratio | 10-15 /min | | VT | tidal volume (ademteug) | 6-8 ml/kg IBW | | VTi | inspiratoir teugvolume | variabel | | VTe | expiratoir teugvolume | variabel | | VTspon | spontaan tidal volume | 6-8 ml/kg IBW | | C | longcompliantie | 15 – 100 ml/mbar | | R | luchtwegweerstand | 0 – 50 mbar/l/sec | | Leak% | lekkage in % | zo laag mogelijk | IBW staat voor 'Ideal Body Weight' [88](#page=88). ##### 6.3.2.2 Curven Curves tonen het dynamische karakter van de ventilatie: volume-, flow- en drukcurve [98](#page=98). * **Volumecurve:** Stijging en daling van teugvolume. Lekt of air trapping bij ongelijke ingeblazen en uitgeademde volumes [98](#page=98). * **Flowcurve:** Weergeeft inspiratoire en expiratoire luchtstroom. Area under the curve is het toegediende volume [98](#page=98). * **Drukcurve:** Luchtwegdruk in functie van tijd, toont piekdrukken, plateaudrukken en PEEP-niveau [99](#page=99). ##### 6.3.2.3 Andere bewakingsmogelijkheden van de ademhaling Basisbewaking omvat ademhalingsfrequentie, saturatie en capnografie, gecombineerd met hemodynamische parameters en bloedgaswaarden. Klinische observatie is essentieel. Aandachtspunten: ademhalingspatroon, vrije luchtweg, ademarbeid, geluiden, houding, huidskleur, bewustzijn, sputumaspect, saturatiemeting [100](#page=100) [99](#page=99). #### 6.4 Beademing in combinatie met inhalatie-gas ##### 6.4.1 Inhalatie-anesthetica in combinatie met beademing Inhalatiesedatie met anesthetica (bv. Sevoflurane, Isoflurane) biedt voordelen zoals minimale accumulatie, orgaanonafhankelijk metabolisme, sneller ontwaken en hemodynamische stabiliteit. Het AnaConDa® apparaat maakt dit mogelijk met standaard ICU-ventilatoren . ##### 6.4.2 NO-beademing Stikstof(mon)oxide (NO) is een endogene vasodilator met indicatie voor pulmonale hypertensie. Het wordt toegediend tijdens inspiratie. Het bindt aan hemoglobine, veroorzaakt tijdelijke vaatverwijding in de pulmonale circulatie, wat leidt tot betere longperfusie. NO-beademing wordt toegepast bij pasgeborenen met pulmonale hypertensie en postoperatief bij hartingrepen. Risico's omvatten de vorming van stikstofdioxide (NO2) door oxidatie met zuurstof, wat cytotoxisch is . ### 6.5 Independent lung ventilation (ILV) = Differential lung ventilation (DLV) ILV/DLV is een methode waarbij beide longen fysiek gescheiden worden en apart beademd worden. Dit is nuttig bij patiënten met sterk verschillende ventilatie-perfusie (V/Q) verhoudingen tussen de longen, om elke long de meest optimale beademing te bieden. Vereist een tweelumen endobronchiale tube en twee ventilatoren . ### 6.6 Longprotectieve ventilatie #### 6.6.1 Inleiding ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) wordt gekenmerkt door ernstige ontstekingsreacties in de longen, beschadiging van longblaasjes, verminderde diffusiecapaciteit en respiratoir falen. Longprotectieve ventilatie verbetert de prognose, beschermt de longen en andere organen . #### 6.6.2 Kleine teugvolumes en hoge beademingsdrukken Overdistensie is de belangrijkste oorzaak van ventilator-induced lung injury (VILI) en het in stand houden van ARDS. Kleine teugvolumes beschermen de long en leiden tot lagere mortaliteit. Bij beademing met kleine teugvolumes is alertheid op beademingsdrukken >30 cmH2O noodzakelijk . #### 6.6.3 Ademfrequentie en I:E ratio Hoge ademfrequenties kunnen nodig zijn voor adequate CO2-klaring bij ARDS. Verlenging van de inspiratietijd kan de oxygenatie verbeteren. Reversed ratio ventilatie (I:E ratio 2:1) kan de gemiddelde intrathoracale druk verhogen en auto-PEEP creëren . #### 6.6.4 Positief eind-expiratoire druk (PEEP) PEEP voorkomt herhaald openen en sluiten van alveoli (atelectrauma) en verbetert gasuitwisseling en longmechanica. Hogere PEEP-waarden (15 cmH2O) lijken de prognose te verbeteren bij gemiddeld en ernstig ARDS . #### 6.6.5 Zuurstof (FiO²) Hoge FiO2-waarden bij ARDS zijn vaak schadelijk en dragen onvoldoende bij aan oxygenatie. PEEP, relaxatie, buikligging en recruteringsmanoeuvres verbeteren oxygenatie effectiever, waardoor FiO2 kan worden afgebouwd . #### 6.6.6 Spierverslapping Spierverslapping in de vroege fase van ernstig ARDS leidt tot lagere mortaliteit, meer beademingsvrije dagen, betere oxygenatie en minder barotrauma . #### 6.6.7 Corticosteroïden In de vroege fase van ARDS kunnen corticosteroïden inflammatoire reacties remmen en een gunstig effect hebben op oxygenatie, beademingsduur en mortaliteit, maar bijwerkingen zijn nog niet volledig bekend . #### 6.6.8 Prone ventilatie – Ventilatie in buikligging Buikligging optimaliseert de ventilatie-perfusie (V/Q) verhouding door de invloed van zwaartekracht te verminderen, wat de doorbloeding en oxygenatie verbetert. Dit vermindert ventilator-induced lung injury (VILI). Absolute contra-indicaties zijn spinale instabiliteit en post-thoracotomie; relatieve contra-indicaties omvatten hoofd-/aangezichtsfracturen en verhoogde ICP. Buikligging kan ook ondersteunend zijn bij COVID-19 patiënten. Het positioneren vraagt een ervaren team en aandacht voor drukletsels en tube-/katheterdislocatie . #### 6.6.9 Recruteringsmanoeuvre (RM) RM's zijn positieve drukbeademingen met verhoogd teugvolume om alveolen te openen en open te houden ("open up the lung and keep the lung open"). Ze zijn effectiever bij diffuus ARDS dan lobair ARDS. Technieken omvatten manual bag squeezing (niet meer aanbevolen), de 40-40 regel, en periodiek verhogen van PEEP en piekdruk . #### 6.6.10 High frequency oscillatory ventilation (HFOV) HFOV gebruikt zeer kleine teugvolumes met hoge frequentie en hoge PEEP. Hoewel theoretisch longbeschermend, tonen recente studies geen winst ten opzichte van conventionele longbeschermende beademing. HFOV wordt beperkt toegepast, voornamelijk bij ARDS en acute longletsels waar andere technieken gecontra-indiceerd zijn . #### 6.6.11 Extracorporele technieken Technieken zoals Extracorporele co² removal (ECCO²R) en extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) kunnen worden overwogen bij ernstig respiratoir falen wanneer mechanische beademing tekortschiet en er geen contra-indicaties zijn . ### 6.7 Weaning #### 6.7.1 Algemeen Weanen is het proces waarbij de patiënt geleidelijk wordt overgezet van mechanische beademing naar zelfstandige ademhaling. Te vroege of te late ontwenning brengt risico's met zich mee. Relatieve voorwaarden voor weanen omvatten stabiliteit van vitale functies, adequate oxygenatie (max 40% FiO2, PEEP ≤ 8 cmH2O), geen pijn of ernstige neurologische/cardiale bedreigingen . Een moeilijk weaningsproces kan gepaard gaan met: * **Verhoogde belasting van de ademhaling:** Verhoogd minuutvolume, elastische belasting, of luchtwegweerstand . * **Verminderde capaciteit van de ademhaling:** Verminderde ademprikkel, spier- of perifere neurologische aandoeningen, afwijkingen in de borstkas . * **Hartfalen:** Linker ventrikel dysfunctie, myocard ischemie . #### 6.7.2 Ontwenningsstrategieën Strategieën worden individueel aangepast. Opties zijn: * **Periodiek afkoppelen:** Patiënt wordt tijdelijk afgekoppeld van de ventilator om zelfstandig te ademen via de tube/canule . * **Weanen met de beademingsmachine:** Gebruik van ondersteunende beademingsvormen zoals SIMV, ASB, of PS. Bij niet-invasieve weaning wordt na snelle extubatie gebruik gemaakt van NIV . #### 6.7.3 Mogelijke middelen die de arts en de verpleegkundige kunnen ondersteunen gedurende het weaningsproces ##### 6.7.3.1 Weaningsprotocollen Protocollen bieden structuur en ondersteuning, met als doel reductie van beademingsduur. Ze zijn niet bindend en moeten aangepast worden aan de individuele patiënt. Een voorbeeldprotocol beschrijft dagelijkse beoordeling van criteria, een weaningspoging, en instellingen voor pressure support weaning . ##### 6.7.3.2 Weaningsmodaliteiten * **NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist):** Ondersteuning gebaseerd op gemeten elektrische activiteit van het diafragma via een Edi-sensor in een maagsonde. Biedt betere synchronisatie en proportionaliteit . * **SMARTCARE:** Automatisch weaningsprotocol dat beademingsondersteuning vermindert binnen een comfortzone, gebaseerd op ademhalingsfrequentie, tidal volume en end tidal CO2 . * **INTILLIVENT - ASV (Adaptive Support Ventilation):** Combineert diverse adempatronen afhankelijk van patiëntactiviteit. De machine bepaalt adempatroon, teugvolume, frequentie en I:E ratio binnen door de operator ingestelde grenzen. Intellivent-ASV gebruikt ook EtCO2 en SpO2 als parameters . --- # Medicatiebeleid en ondersteunende apparatuur op intensieve zorg Dit gedeelte van de cursus biedt een diepgaande kijk op het medicatiebeleid en de ondersteunende apparatuur op de intensieve zorgafdeling, met nadruk op patiëntveiligheid en efficiënte toediening. ## 4. Medicatiebeleid op intensieve zorg ### 4.1 Inleiding tot medicatiefouten en patiëntveiligheid Medicatietoediening is een veelvoorkomende oorzaak van iatrogene schade, waarbij 5 tot 10% van de medicijnen aan acute patiënten met een toedieningsfout wordt gegeven. Acuut ziekenhuisafdelingen zoals spoed en intensive care (IC) kennen de hoogste incidentie van medicatiefouten, mede door de tijdsdruk en het gebruik van hoogrisicomedicatie (HRM). HRM is medicatie waarbij foutieve toediening kan leiden tot significante schade. Patiëntveiligheid, gedefinieerd als het omgaan met risico's op onbedoelde en vermijdbare schade, is een prioriteit in Belgische ziekenhuizen. Het verhogen van kennis over een veilig medicatiebeleid draagt bij aan deze doelstelling . ### 4.2 De 'high five' voor medicatieveiligheid De 'high five' voor 'medication safety' omvat vijf cruciale aspecten die gerespecteerd moeten worden bij medicatietoediening: * De juiste naam van het geneesmiddel . * De juiste farmaceutische vorm . * De juiste toedieningsweg . * De juiste dosis . * Het juiste tijdstip van toediening . ### 4.3 Compatibiliteit en interacties tussen medicijnen Patiënten op de IC ontvangen vaak intraveneuze medicatie via meerdere toegangswegen, wat kan leiden tot het mixen van medicijnen voor ze de patiënt bereiken. Het is essentieel dat deze medicijnen compatibel zijn, wat betekent dat hun fysische en chemische samenstelling onveranderd blijft bij contact. Een interactie is de wisselwerking tussen substanties. Het aantal gemixte medicijnen dat de bloedbaan bereikt, is gecorreleerd met een slechtere uitkomst voor de patiënt . ### 4.4 Eenmalige versus continue toediening van medicatie * **Eenmalige toediening:** Medicatie wordt in één keer afgeleverd op het voorgeschreven moment, bijvoorbeeld via een bolusinjectie of zij-infusie . * **Continue toediening:** Medicatie wordt langdurig aan een constante snelheid toegediend, meestal met een spuit- of infuuspomp. Het doel is een constante spiegelconcentratie te bereiken. Dit kan ook langs andere wegen dan intraveneus plaatsvinden, zoals gastro-intestinale voeding of epidurale pijnpompen . #### 4.4.1 Standaardisatie en berekeningen bij continue toediening Op kritieke diensten wordt veel medicatie via een spuitenpomp toegediend. Om fouten te voorkomen, wordt vaak met standaardoplossingen gewerkt binnen een instelling. Bij high-risk medicatie wordt de toedieningssnelheid vaak berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt, waarbij medicatie in gamma of microgram wordt uitgedrukt . **Voorbeeld van berekening (Noradrenaline):** Een patiënt van 70 kg heeft 0,1 gamma noradrenaline nodig. De standaardconcentratie is 8 mg in 50 ml. De berekening is als volgt : $$ \text{Milligram per ml:} \frac{8 \text{ mg}}{50 \text{ ml}} = 0,16 \text{ mg/ml} $$ $$ \text{Gewenste dosering in mg:} 0,1 \gamma = 0,1 \times 1000 \text{ mcg} = 100 \text{ mcg} = 0,1 \text{ mg} $$ $$ \text{Benodigde flow in ml/u:} \frac{0,1 \text{ mg}}{0,16 \text{ mg/ml}} = 0,625 \text{ ml/u} $$ *Let op: De tekst geeft een andere berekening ( (70 x6)/100) / (8/50))= 4,2/0,16 = 26,25 ml/u = 1 gamma ) die niet direct overeenkomt met de gestelde vraag (0,1 gamma). Het is belangrijk de correcte rekenmethode toe te passen volgens de geldende protocollen.* **Voorbeeld van berekening (Dexdor®):** Een patiënt van 90 kg heeft 0,4 mcg Dexdor® nodig. De standaardconcentratie is 400 mcg in 50 ml. De berekening is als volgt : $$ \text{Mcg per ml:} \frac{400 \text{ mcg}}{50 \text{ ml}} = 8 \text{ mcg/ml} $$ $$ \text{Benodigde flow in ml/u:} \frac{0,4 \text{ mcg}}{8 \text{ mcg/ml}} = 0,05 \text{ ml/u} $$ *Ook hier geeft de tekst een afwijkende berekening ( ((90 x100)/100) / (400/50))= 90/8 = 11,25 ml/u = 1 mcg ; 11,25 * 0,4 = 4,5 ml/u = 0,4 mcg ). De student dient de specifieke rekenmethodiek uit de cursus te volgen.* Compatibiliteit en interacties blijven belangrijk bij het combineren van continu infusen op dezelfde poort . ### 4.5 Organisatie van katheters en lumina Het combineren van medicaties, bloedproducten en meetapparatuur vereist een zorgvuldige organisatie van katheteropstellingen, met name multilumen centrale veneuze katheters (CVC's). Hoewel er geen gouden regels zijn, worden er richtlijnen gevolgd om fouten te reduceren. Een uniforme werkwijze in het gebruik van lumina vergemakkelijkt de zorg. Het distale lumen is het verst verwijderde lumen van de katheter . **Richtlijnen voor de opbouw van een katheter:** * Start met de meest levensnoodzakelijke medicaties, bij voorkeur op het proximale lumen . * Schakel eerst medicatie aan die de patiënt al stabiliseerde vóór plaatsing CVC . * Zorg voor een vrije toedieningsweg voor bolussen of andere medicaties . * Basisvocht heeft de voorkeur via een infuuspomp, apart van continue intraveneuze medicaties . * Continue centrale veneuze druk (CVD)-monitoring gebeurt best op het distale lumen . * Bij twijfel over verenigbaarheid: niet aanschakelen en overleggen met arts/apotheek . * Niet-gebruikte lumina moeten correct worden afgesloten . **Richtlijnen voor medicaties via spuitpomp:** * Gebruik een harde infuuslijn voor drukbehoud . * Los medicatie op in een zo klein mogelijk volume om overvulling te voorkomen . * Het lumen van een spuitpompleiding moet met minstens 2 ml/u opengehouden worden; indien nodig, een extra spuit of perfusie aanschakelen . * Bij medicatie met korte onderbreking van flow, gebruik 2 simultane drips . * Gebruik het juiste oplosmiddel en de juiste voorgeschreven concentratie . * Een opgeloste medicatiespuit wordt best maximaal 24 uur gebruikt . **Richtlijnen op basis van medicatiesoorten:** * Geen accidentele bolussen op lumina met hoogrisicomedicatie (vasoactieve, inotropica, sedativa) . * Geen totale parenterale nutritie (TPN) op lumina met continue hoogrisicomedicatie . * Hoogrisicomedicatie zo dicht mogelijk bij de patiënt aanschakelen (proximaal lumen, zonder verlengleiding) . * Niet-hoogrisicomedicatie met verlengleiding en kranenblok . **Richtlijnen voor het wisselen/overschakelen van medicatie:** * Proactief werken met klaarliggende spuiten, maar niet te vroeg oplossen i.v.m. houdbaarheid . **Richtlijnen voor perifere toediening:** * Oplossingen tot 650 mosm/l mogen perifeer toegediend worden . * Bloedproducten worden bij voorkeur perifeer toegediend . ### 4.6 Ondersteunende apparatuur #### 4.6.1 De volumetrische pomp (infuuspomp) De infuuspomp, ook wel volumetrische pomp genoemd, werd ontwikkeld om vloeistoffen met kunstmatige kracht toe te dienen, essentieel voor intra-arteriële infusie en voor nauwkeurigere intraveneuze therapie. De werking berust op het plaatsen van de druppelkamer en infuusleiding tussen de pomp en het instellen van het juiste debiet . #### 4.6.2 De spuitpomp De spuitpomp, of spuitendrijver, werkt met een spuit (max. 50-60 ml) die door een transportmechanisme wordt voortbewogen om medicatie continu toe te dienen. Moderne spuitenpompen zijn programmeerbaar en beschikken over een medicatiebibliotheek . **Werkingsmechanisme spuitpomp:** * Een spuit wordt voortbewogen aan een ingestelde snelheid . * Een verharde infuuslijn verbindt de spuit met de patiënt . * Het juiste spuittype moet gekozen worden voor nauwkeurigheid . * Debiet wordt ingesteld in ml/u . **Voordelen van spuitenpompen:** * Continue toediening aan constante snelheid voor het creëren van een bloedspiegel . * Vermindering van medicatiefouten, wat leidt tot verbeterde patiëntveiligheid . * Toegelaten in MRI-omgevingen . * Werken op batterij, waardoor ze gemakkelijk mee te nemen zijn op transport . * Alarmfunctie bij infusieproblemen . **Medicatiebibliotheek van spuitenpompen:** Sommige pompen hebben een medicatiebibliotheek met opgeslagen medicijnnamen en standaardconcentraties. Er zijn vier niveaus te onderscheiden : * **Niveau 1:** Enkel naam gedefinieerd . * **Niveau 2:** Naam en standaardconcentratie gedefinieerd . * **Niveau 3:** Naam, standaardconcentratie met 'softrails' (waarschuwing bij afwijkende waarden) . * **Niveau 4:** Naam, standaardconcentratie met 'softrails' en 'hardrails' (niet-overschrijdbare waarden) . Het gebruik van spuitenpompen vraagt ervaring; beginnende verpleegkundigen maken vaker fouten met het instellen . **Wetgeving:** Het toedienen van medicatie via een spuitenpomp is een B2-handeling en gebeurt op voorschrift van de arts . **Merken en types:** Veelvoorkomende merken in België zijn Braun® en Alaris® . ### 4.7 Geïntegreerde casussen en oefeningen Casussen en oefeningen combineren de organisatie van medicatie op intensieve zorgen met de juiste medicatieberekening, rekening houdend met interactie en compatibiliteit . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |---|---| | Intensieve zorg (IZ) | Een gespecialiseerde afdeling binnen een ziekenhuis waar patiënten met levensbedreigende aandoeningen of ernstige orgaanfalen worden behandeld en gemonitord. | | Post Intensive Care Syndroom (PICS) | Een complex van nieuwe of verergerde fysieke, cognitieve of psychische klachten die ontstaan ten gevolge van kritieke ziekte en aanhouden na ontslag uit de intensieve zorg, wat het dagelijks functioneren belemmert. | | PICS-F | Verwijst naar de acute en chronische psychologische verschijnselen bij de familie van een kritiek zieke zorgontvanger, ervaren tijdens en na de opname op de intensieve zorg. | | Healing environment | Een omgeving die gericht is op het bevorderen van genezing en welzijn, waarbij de fysieke omgeving een positieve impact heeft op de fysiologie en psychologie van de patiënt. | | Multidisciplinair team | Een team van zorgprofessionals uit verschillende disciplines (bv. artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, diëtisten) die samenwerken voor de zorg van de patiënt. | | Respiratoir falen | Een toestand waarbij de longen niet meer in staat zijn om voldoende zuurstof op te nemen en koolstofdioxide af te voeren, wat adequate ademhaling belemmert. | | Kunstmatige beademing | Een medische procedure waarbij een machine (ventilator) de ademhaling van de patiënt overneemt of ondersteunt, vaak via een endotracheale tube of tracheostoma. | | Weaning | Het proces waarbij een patiënt geleidelijk wordt afgebouwd van mechanische beademing naar zelfstandige ademhaling. | | High risk medication | Medicatie waarbij het risico op significante schade voor de patiënt hoog is bij foutieve toediening, vaak door een laag therapeutisch index of specifieke eigenschappen. | | Spuitpomp (spuitendrijver) | Een medisch apparaat dat gebruikt wordt om medicatie of vloeistoffen continu en nauwkeurig toe te dienen aan een patiënt, door een spuit mechanisch leeg te duwen. | | Cerebrale perfusiedruk (CPP) | De druk die nodig is om de hersenen van voldoende bloedtoevoer te voorzien, berekend als het verschil tussen de arteriële gemiddelde druk en de intracraniële druk. | | Intracraniële druk (ICP) | De druk binnen de schedelholte, die toeneemt bij zwelling, bloedingen of andere ruimte-innemende processen in de hersenen. | | Delirium | Een acute, reversibele verandering van de mentale toestand, gekenmerkt door verminderde aandacht, gedesoriënteerd denken en fluctuerend bewustzijn. | | Longprotectieve ventilatie | Een beademingsstrategie die gericht is op het minimaliseren van longschade (ventilator-induced lung injury, VILI) door het gebruik van lage teugvolumes en aangepaste drukinstellingen. | | Recruteringsmanoeuvre (RM) | Een techniek tijdens mechanische beademing waarbij positieve druk wordt toegepast om gesloten alveoli te openen en te behouden, ter verbetering van gasuitwisseling. | | Advanced Life Support (ALS) | Een reeks geavanceerde medische procedures en protocollen die worden toegepast bij patiënten met een levensbedreigende toestand zoals een hartstilstand of ernstige ademhalingsproblemen. |