5. Chronisch nierlijden-cursus.pdf

# Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) is een genetische aandoening die wordt gekenmerkt door de progressieve ontwikkeling van cysten in de nieren, wat leidt tot chronisch nierlijden [1](#page=1). ### 1.1 Algemene informatie over ADPKD ADPKD is de meest voorkomende genetische oorzaak van chronisch nierlijden (CKD). Het is een autosomaal dominante erfelijke ziekte, wat betekent dat één kopie van het gemuteerde gen voldoende is om de aandoening te veroorzaken. De ziekte wordt meestal veroorzaakt door mutaties in de genen *PKD1* of *PKD2* [1](#page=1). ### 1.2 Klinische manifestaties De belangrijkste klinische manifestatie van ADPKD is de vorming van cysten in de nieren. Deze cysten kunnen in grootte variëren en kunnen leiden tot een vergroting van de nieren. Naast cysten kunnen ook andere afwijkingen voorkomen, zoals [1](#page=1): * Hypertensie [1](#page=1). * Hematurie (bloed in de urine) [1](#page=1). * Nierstenen [1](#page=1). * Urineweginfecties [1](#page=1). * Grote nieren en lever [6](#page=6). * Vaatverkalkingen [9](#page=9). De progressie van de ziekte varieert sterk tussen individuen, maar leidt uiteindelijk vaak tot chronisch nierfalen (CKD stadium 5) [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.3 Diagnose De diagnose van ADPKD wordt gesteld op basis van een combinatie van klinische bevindingen, beeldvorming en soms genetische testen [1](#page=1). #### 1.3.1 Beeldvorming Echografie van het abdomen is de meest gebruikte beeldvormingstechniek voor de diagnose en opvolging van ADPKD. Het kan de aanwezigheid en grootte van de cysten aantonen. CT-scans en MRI kunnen ook worden gebruikt, vooral om de omvang van de cysten en eventuele complicaties te beoordelen. Bij patiënten met ADPKD zijn de nieren meestal vergroot [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.3.2 Genetische testen Hoewel niet altijd noodzakelijk voor de diagnose, kunnen genetische testen worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen, vooral in gevallen waar de klinische of beeldvormingsbevindingen niet eenduidig zijn. Dit kan ook helpen bij genetische counseling voor familieleden [1](#page=1). ### 1.4 Complicaties en beloop ADPKD kan leiden tot diverse complicaties, waaronder: * **Chronisch nierlijden (CKD):** De cysten comprimeren het nierweefsel en leiden tot nierfunctieverlies, uiteindelijk resulterend in nierfalen. De GFR daalt progressief, wat de ernst van de CKD bepaalt volgens stadia G1-G5 [1](#page=1) [2](#page=2). * **Hypertensie:** Dit is een veelvoorkomende complicatie en treedt vaak vroeg in het beloop op [6](#page=6) [9](#page=9). * **Hematurie:** Kan optreden door bloedingen in de cysten [1](#page=1). * **Nierstenen en urineweginfecties:** Verhoogd risico door de aanwezigheid van cysten en de veranderde urinestroom [1](#page=1). * **Levercysten:** Hoewel de nieren primair worden aangetast, kunnen er ook cysten in de lever ontstaan, vooral bij vrouwen [1](#page=1). * **Cardiovasculaire complicaties:** Versnelde vaatverkalking en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten [9](#page=9). * **Extrarenale manifestaties:** Hoewel de focus ligt op de nieren, kunnen ook andere organen aangedaan zijn, zoals de lever, pancreas, milt en hersenen (bv. aneurysmata) [1](#page=1). > **Tip:** De progressie van ADPKD kan variëren. Vroege diagnose en management van complicaties zoals hypertensie en proteïnurie zijn cruciaal om de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen [12](#page=12) [13](#page=13) [7](#page=7). ### 1.5 Behandeling De behandeling van ADPKD richt zich op het vertragen van de progressie van de nierziekte, het behandelen van complicaties en het optimaliseren van de levenskwaliteit [12](#page=12). #### 1.5.1 Renoprotectie * **Bloeddrukbeheersing:** Een bloeddruk lager dan 140/90 mm Hg (en <130/80 mm Hg bij proteïnurie) is het streefdoel. ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB) worden vaak gebruikt, omdat ze de compensatoire hyperfiltratie tegengaan en proteïnurie verminderen [12](#page=12) [13](#page=13). * **Proteïnuriebeheersing:** Proteïnurie is een belangrijke marker van progressie en dient te worden verlaagd [12](#page=12) [13](#page=13). * **SGLT-2 inhibitoren:** Worden ook ingezet voor renoprotectie bij patiënten met CKD en proteïnurie [13](#page=13). * **Levensstijl:** Rookstop, gewichtsverlies en een zoutbeperkt dieet zijn belangrijke adjuvante maatregelen [13](#page=13). #### 1.5.2 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erytropoëtine (EPO) wanneer de creatinineklaring lager is dan 45 ml/min [13](#page=13). * **Botproblematiek (Renale osteodystrofie):** Behandeling met vitamine D-supplementen, fosfaatbinders, en indien nodig chirurgie van de bijschildklieren [14](#page=14). * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie, hyperlipidemie en voorkomen van infecties [14](#page=14). * **Ionen- en zuur-base stoornissen:** Correctie van metabole acidose, hyperfosfatemie en hyperkaliëmie [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.5.3 Dieetadvies Het dieetadvies is afhankelijk van het stadium van de nierziekte en de aanwezige complicaties, met specifieke aandacht voor kalium-, fosfaat- en zoutbeperking [15](#page=15). #### 1.5.4 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Patiënten worden tijdig doorverwezen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding, ter voorbereiding op dialyse of niertransplantatie [15](#page=15). --- ## 1. Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) is de meest frequente genetische nierafwijking, gekenmerkt door de progressieve ontwikkeling van multipele cysten in beide nieren, wat leidt tot bilateraal volumineuze nieren en uiteindelijk tot nierinsufficiëntie [26](#page=26). ### 1.1 Definitie en prevalentie ADPKD is een autosomaal dominante aandoening waarbij zich multipele cysten in beide nieren ontwikkelen, die progressief groeien. Dit leidt tot bilateraal volumineuze nieren en, door compressie van het gezonde nierweefsel, tot progressieve nierinsufficiëntie. De ziekte komt voor bij 1 op de 1000 personen en vertegenwoordigt 3-10% van de nieuwe dialysepatiënten in Westerse landen [26](#page=26). ### 1.2 Etiologie en diagnose ADPKD wordt veroorzaakt door genetische mutaties, waarbij de snelheid van cystengroei en de progressie van nierinsufficiëntie afhankelijk zijn van de specifieke mutatie en individuele factoren. De diagnose wordt vermoed op basis van familiale anamnese, maar een negatieve familiale anamnese komt frequent voor, waarbij de patiënt de eerste in de familie is met de aandoening. Bevestiging gebeurt via echografie van de nieren (of CT- of MRI-scans). Genetisch onderzoek is mogelijk en kan nuttig zijn, met name bij kinderwens [26](#page=26) [28](#page=28). ### 1.3 Klinische presentatie Klinische symptomen treden meestal op in de volwassenheid en zijn gerelateerd aan het grote volume van de nieren en lever, wat rug- en buikpijn of ongemak kan veroorzaken. Acute pijn en hematurie kunnen optreden bij cystebloeding, nierstenen of infectie. Hypertensie is zeer frequent en vaak een vroegtijdige afwijking, zelfs bij een nog behouden glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Patiënten kunnen klachten ervaren van gebrekkige urinaire concentratie en symptomen van chronisch nierfalen bij een lage GFR. Neurologische symptomen kunnen wijzen op een levensbedreigend intracranieel aneurysma [26](#page=26). #### 1.3.1 Urineonderzoek Het urinesediment is meestal normaal. Proteïnurie staat niet op de voorgrond, maar is mogelijk en geassocieerd met een snellere evolutie naar nierfalen. Episoden van macroscopische hematurie kunnen voorkomen bij cyste-ruptuur, lithiase of infectie [26](#page=26). #### 1.3.2 Bloedonderzoek Bloedonderzoek toont een oplopend serumcreatinine als teken van dalende nierfunctie. Patiënten met ADPKD ontwikkelen meestal geen renale anemie. Levercysten leiden doorgaans niet tot leverfalen [27](#page=27). ### 1.4 Behandeling De behandeling van hypertensie is cruciaal en dient strikt te gebeuren met ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptorblokkers (ARB), in combinatie met een zoutbeperkend dieet en adequate vochtinname. Vasopressine receptor antagonisten kunnen de groei van de cysten vertragen. Bij eindstadium nierfalen kan, indien de lever zeer volumineus is ondanks afwezigheid van leverfalen, soms gekozen worden voor een gecombineerde nier- en levertransplantatie [27](#page=27). ### 1.5 Verloop De nierfunctie blijft doorgaans behouden tot ongeveer de vierde levensdecennium. Daarna treedt progressief GFR-verlies op, leidend tot eindstadium nierfalen. De leeftijd waarop dit bereikt wordt, is afhankelijk van de oorzakelijke mutatie en individuele factoren; bij patiënten onder de 40 jaar is dit slechts 2%, terwijl bij 70-plussers 50-75% reeds eindstadium nierfalen heeft. Het volume van de cysten in de nieren correleert met de achteruitgang van de nierfunctie [27](#page=27). ### 1.6 Complicaties en associaties Diverse complicaties kunnen optreden bij ADPKD: * **Chronische pijn** door nier- en levercysten [27](#page=27). * **Bloeding in een cyste**: dit leidt tot acute pijn, maar niet noodzakelijk tot hematurie indien er geen verbinding is met het urinair afvoersysteem [27](#page=27). * **Ruptuur van een cyste**: kan leiden tot macroscopische hematurie indien het naar het urinair afvoersysteem leidt [27](#page=27). * **Pyelonefritis** (nierbekkenontsteking) [27](#page=27). * **Infectie van een cyste**: gaat gepaard met pijn ter hoogte van de nier en koorts. De diagnose kan lastig zijn omdat urinesediment en kweek negatief kunnen zijn bij gebrek aan verbinding met het urinaire systeem. De penetratie van antibiotica in cysten is een aandachtspunt; quinolonen penetreren goed [27](#page=27). * **Nierstenen** (nefrolithiasis): komt frequent voor bij ADPKD [27](#page=27) [28](#page=28). * **Intracranieel aneurysma**: bij familiaire aanleg voor intracraniële aneurysmata dient screening plaats te vinden bij patiënten ouder dan 18 jaar. Plotselinge hoofdpijn vereist spoedverwijzing voor uitsluiting van een bloeding [28](#page=28). * **Afwijking van hartkleppen** [27](#page=27). ### 1.7 Erfelijkheid en screening De overerving is autosomaal dominant, wat betekent dat elk kind van een patiënt met ADPKD 50% kans heeft de ziekte te ontwikkelen (indien de andere ouder de ziekte niet heeft). Echografische screening op niercysten kan bij familieleden van 18 jaar en ouder plaatsvinden. Alle risicopersonen, inclusief kinderen, moeten worden gecontroleerd op hypertensie, aangezien dit vaak de eerste uiting is van ADPKD. Echografische screening bij kinderen jonger dan 18 jaar wordt momenteel niet aanbevolen, tenzij er in de toekomst een effectieve behandeling beschikbaar komt voor cystengroei bij kinderen. Screening gebeurt altijd na adequate informatieverstrekking en met geïnformeerde toestemming [28](#page=28). > **Tip:** Houd er rekening mee dat een aanzienlijk deel van de ADPKD-patiënten geen duidelijke familiale anamnese heeft, waardoor de diagnose soms pas laat wordt gesteld [26](#page=26). > **Tip:** Hypertensie is een zeer vroege en frequente manifestatie van ADPKD, zelfs bij patiënten met een nog goed functionerende nier. Strikte bloeddrukcontrole is dus essentieel [26](#page=26) [27](#page=27). > **Tip:** Bij verdenking op een cyste-infectie is het belangrijk om te weten dat de penetratie van sommige antibiotica beperkt is. Quinolonen zijn hierop een uitzondering [27](#page=27). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade kunnen afwijkingen omvatten bij bloed- of urineonderzoek, anatomopathologisch onderzoek of beeldvorming. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed de glomeruli per minuut filteren. Een GFR onder de 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden duidt op chronisch nierlijden. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine, wat kan duiden op nierschade. Het wordt vaak gemeten als een 24-uurs urineverzameling of als een ratio van eiwit tot creatinine in de urine. | | Eindstadium nierfalen (ESRD) | Het meest ernstige stadium van chronisch nierlijden (CKD stadium 5), waarbij de nieren hun functie grotendeels hebben verloren en nierfunctievervangende therapie zoals dialyse of transplantatie noodzakelijk is. | | Nefrotoxische medicatie | Medicijnen die schadelijk kunnen zijn voor de nieren en nierschade kunnen veroorzaken of verergeren. Het is belangrijk om voorzichtig te zijn met het voorschrijven van dergelijke medicatie bij patiënten met nierlijden. | | Renoprotectie | Behandelingen die gericht zijn op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie en het voorkomen van verdere nierschade. Dit omvat het beheersen van bloeddruk en proteïnurie. | | Angiotensine II | Een hormoon dat een rol speelt bij de regulatie van de bloeddruk en de nierfunctie. Het kan leiden tot vasoconstrictie van de afvoerende arteriole van de glomerulus, wat de intraglomerulaire druk verhoogt en bijdraagt aan glomerulosclerose. | | ACE-inhibitoren (ACE-I) | Medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeren door de omzetting ervan te remmen. Ze worden gebruikt voor renoprotectie en het verlagen van de bloeddruk en proteïnurie. | | Angiotensine II receptor antagonisten (ARB) | Medicijnen die de effecten van angiotensine II blokkeren door de receptoren waar angiotensine II aan bindt te blokkeren. Ze worden ook gebruikt voor renoprotectie. | | SGLT-2 inhibitoren | Een klasse medicijnen die oorspronkelijk voor diabetes werd ontwikkeld, maar ook effectief is gebleken voor renoprotectie bij patiënten met chronisch nierlijden en proteïnurie. | | Erytropoëtine (EPO) | Een hormoon dat wordt aangemaakt in de nieren en de productie van rode bloedcellen stimuleert. Bij chronisch nierlijden is er vaak een tekort aan EPO, wat leidt tot anemie. | | Renale osteodystrofie | Botafwijkingen die optreden bij patiënten met chronisch nierlijden, vaak als gevolg van verstoringen in het calcium-, fosfaat- en vitamine D-metabolisme, en secundaire hyperparathyreoïdie. |