Stuvia-6836290-samenvatting-lever-en-pancreasaandoeningen-prof.-laleman.pdf

# Anatomie en fysiologie van de lever Dit onderwerp bespreekt de anatomische structuur en de diverse fysiologische functies van de lever, inclusief de segmentaire en biliaire anatomie. ### 1.1 Anatomie van de lever De lever is het grootste orgaan van het lichaam, met een gewicht van ongeveer 1,5 kilogram. Het bevindt zich in het rechter hypochonder, onder het middenrif en wordt beschermd door het ribbenrooster [2](#page=2). #### 1.1.1 Locatie en omvang * **Fysiologische Palpatie:** Normaal gesproken is de lever niet voelbaar, hoewel de onderrand soms tastbaar kan zijn [2](#page=2). * **Pathologische Palpatie:** Bij hepatomegalie (vergrote lever) wordt de lever wel voelbaar [2](#page=2). * **Percussie:** Percussie van de lever toont een dofheid (liver dullness) tussen de longsonoriteit en het tympanisme van het abdomen. De leverspan bedraagt 4-8 cm mid-sternaal en 6-12 cm mid-claviculair [2](#page=2). #### 1.1.2 Lobulaire structuur De lever bestaat uit vier lobben: linker, rechter, caudatus en quadratus. De rechter en linker lobben worden aan de voorzijde gescheiden door de lig. falciforme, die onderaan overgaat in de lig. teres. De lig. teres is een restant van de embryonale vena umbilicalis en kan bij levercirrose weer open gaan, wat leidt tot een "caput medusae" [2](#page=2). #### 1.1.3 Bloedvoorziening De lever kent een dubbele bloedvoorziening: * **Aanvoerende arteria:** * A. hepatica (splitst in a. hepatica sinistra en dextra): voorziet ongeveer 1/3 van het bloed [2](#page=2). * V. porta: voorziet ongeveer 2/3 van het bloed [2](#page=2). * **Afvoerende vene:** * V. hepatica (opgesplitst in v. hepatica sinistra, dextra en media) [2](#page=2). De lever ontvangt ongeveer 1/5e van het hartdebiet, wat haar zeer gevoelig maakt voor veranderingen in de bloeddruk; lage bloeddruk kan leiden tot 'low flow hepatitis'. De sinusoïden zijn de microvasculaire structuren waar de belangrijkste uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de perisinusoïdale ruimte [2](#page=2). > **Tip:** De hepatic venen kunnen tromboseren, wat stuwing in de lever kan veroorzaken. #### 1.1.4 Segmentaire anatomie (Couinaud classificatie) De lever is onderverdeeld in 8 segmenten, waarbij elk segment een eigen aanvoer (inflow), afvoer (outflow) en galwegdrainage heeft via een tak van de v. porta, a. hepatica en galweg. Dit is van cruciaal belang voor chirurgie (segmentectomie, lobectomie) en radiologische topografie [3](#page=3). #### 1.1.5 Biliaire anatomie De galwegen volgen ook een segmentaire anatomie. Ze ontspringen in de lever en draineren via de ductus hepaticus en ductus choledochus naar de dunne darm. De lever produceert ongeveer 600 ml gal per 24 uur. De galstroom verloopt vanuit de lever, wat tegengesteld is aan de bloedstroom [3](#page=3). ### 1.2 Fysiologie van de lever De lever fungeert als het centrale orgaan en dirigent van het lichaam vanwege haar strategische locatie en unieke structurele opbouw [3](#page=3). #### 1.2.1 Structurele opbouw en functie De lever is opgebouwd uit meerdere hexagonale leverlobuli [3](#page=3). * **Centraal in de lobuli:** Vena (van de v. portae) [3](#page=3). * **In de hoekpunten:** De portale triade, bestaande uit bloedvaten (a. hepatica en v. hepatica) en galwegen [3](#page=3). * **Sinusoïden:** Gelegen tussen de hepatocyten, faciliteren deze de uitwisseling van stoffen tussen bloed en hepatocyten [3](#page=3). * **Ruimte van Disse:** De ruimte tussen de hepatocyt en de sinusoïde, waarin Kupffer cellen, endotheel met poriën en zonder basaal membraan zich bevinden om de uitwisseling te bevorderen [3](#page=3). #### 1.2.2 Belangrijke functies van de lever De lever vervult een breed scala aan functies, waaronder synthese, afbraak, opslag en immunologische taken [4](#page=4). ##### 1.2.2.1 Synthese * **Eiwitten:** * Lokale bindende eiwitten zoals glutathion-S-transferase en ferritine [4](#page=4). * Lokale enzymen, waaronder het cytochroom P450 systeem voor de afbraak van toxines, geneesmiddelen en alcohol [4](#page=4). * Exportproteïnen: * Albumine: belangrijk voor transport, oncotische druk en immunomodulatie [4](#page=4). * Stollingseiwitten (met uitzondering van factor VIII) [4](#page=4). * Glyco- en lipoproteïnen [4](#page=4). * **Koolhydraten:** * Glycogeenopslag (ongeveer 100 gram) [4](#page=4). * Gluconeogenese: de aanmaak van nieuwe glucose, afhankelijk van glucose uit de laatste maaltijd (1-2 uur), glycogeenreserves (4-12 uur) en ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4 uur) [4](#page=4). * **Cholesterol en triglyceridensynthese:** * Synthese van galzuren [4](#page=4). * Cholesterolaanmaak, wat een veelvoorkomende oorzaak is van hypercholesterolemie [4](#page=4). * Synthese van hormonen zoals oestrogeen, testosteron, cortisol en aldosteron [4](#page=4). ##### 1.2.2.2 Afbraak * **Xenobiotica en toxine metabolisme:** * De lever maakt niet-wateroplosbare stoffen wateroplosbaar voor excretie [4](#page=4). * **Fase 1 reacties:** Omvatten oxidatie, reductie, hydrolyse, hydratatie en dehalogenatie door het CYP450 systeem [4](#page=4). * **Fase 2 reacties:** Conjugatie van stoffen tot wateroplosbare afvalproducten voor uitscheiding via gal, urine of feces [4](#page=4). * **Ureumcyclus:** De lever verwerkt ammoniak via de ureumcyclus tot ureum. Verstoring hiervan kan leiden tot ammoniakstapeling en is een belangrijke parameter voor het beoordelen van de afbraakfunctie van de lever [4](#page=4). * **Bilirubinetabolisme (icterus):** De lever conjugueert bilirubine om het wateroplosbaar te maken voor excretie. Verstoring van dit proces leidt tot icterus door stapeling van bilirubine [4](#page=4). * **Glycogenolyse:** Afbraak van glycogeen [4](#page=4). ##### 1.2.2.3 Opslag * **Glycogeen:** Ongeveer 100 gram [4](#page=4). * **Vitamines:** A, D, E, K, B12 [4](#page=4). * **IJzer:** Opgeslagen als ferritine; overmatige opslag kan leiden tot hemochromatose [4](#page=4). * **Koper:** Overmatige opslag kan leiden tot de ziekte van Wilson [4](#page=4). ##### 1.2.2.4 Immunologische functie De lever speelt een rol in zowel aangeboren (aspecifieke) als adaptieve immuniteit [4](#page=4). * **Resident immune-related cells:** Dendrieten, Kupffer cellen, hepatische stellate cellen, NK-cellen en T-regulerende cellen zijn aanwezig in de lever [4](#page=4). * **Immuun tolerantie versus overreactie:** De lever balanceert immuuntolerantie met immuunoverreactie [4](#page=4). * **Cytokine productie en regulatie:** De lever is betrokken bij de productie en regulatie van cytokines [4](#page=4). --- # Evaluatie van leveraandoeningen Hier is de samenvatting voor "Evaluatie van leveraandoeningen", gebaseerd op de verstrekte documenten: ## 2. Evaluatie van leveraandoeningen De evaluatie van leveraandoeningen omvat een combinatie van klinisch onderzoek, laboratoriumtesten en technische onderzoeken om de functie en integriteit van de lever te beoordelen. Dit proces helpt bij het opsporen van leverschade, het bepalen van de ernst van de aandoening en het monitoren van het ziekteverloop [6](#page=6) [8](#page=8). ### 2.1 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek kan specifieke tekenen van chronisch leverfalen aan het licht brengen [6](#page=6). * **Tekens van chronisch leverfalen:** * Icterus (gele sclerae) [6](#page=6). * Spider naevi [6](#page=6). * Fetor hepaticus (ammoniakgeur) [6](#page=6). * Palmair erytheem [6](#page=6). * Clubbing [6](#page=6). * Gynaecomastie [6](#page=6). * Hepato- en/of splenomegalie [6](#page=6). * Pruritus (jeuk) [6](#page=6). * Ascites, shifting dullness [6](#page=6). * Oedemen (onderste ledematen of presacraal) [6](#page=6). * Caput medusae (rondom de navel) [6](#page=6). * Testiculaire atrofie [6](#page=6). * Donkere urine [6](#page=6). * Witte stoelgang [6](#page=6). * Koorts [6](#page=6). * Bradycardie [6](#page=6). ### 2.2 Levertesten ('liver panel') Levertesten zijn essentieel voor het beoordelen van de leverfunctie. Ze kunnen worden onderverdeeld op basis van de aspecten die ze meten: leversynthese, leverexcretie, hepatocellulaire necrose en cholestase [6](#page=6). #### 2.2.1 Leversynthese functie Deze testen meten het vermogen van de lever om eiwitten te produceren. * **Protrombine tijd (PT, INR):** Dit is de belangrijkste leverfunctie test en een parameter voor de leversynthese functie. De lever produceert vrijwel alle stollingsfactoren (met uitzondering van factor VIII en vWF). De halfwaardetijd van deze factoren is ongeveer 20 uur. De PT is een prognostische indicator voor acuut leverfalen. Cave: PT kan ook dalen bij hypovitaminose K, anticoagulantia, hemofilie en gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) bij sepsis. De INR (International Normalized Ratio) is een gestandaardiseerde meting van de PT, waarbij een normale waarde ongeveer 1 is. Een INR groter dan 10 duidt op een groot probleem [6](#page=6) [8](#page=8). * **Albumine:** Albumine is een belangrijke parameter voor de leversynthese. Hepatocyten produceren ongeveer 10 gram albumine per dag. Albumine heeft diverse functies, waaronder het handhaven van de capillaire permeabiliteit, hemostase, immuunmodulatie, transport en de oncotische druk van het bloed. De halfwaardetijd van albumine is 20 dagen. Albumine is een prognostische factor voor chronische leveraandoeningen. Cave: albumine kan ook dalen bij malnutritie, nefrotisch syndroom en protein-losing enteropathy. Bij een tekort (hypoalbuminemie) kan albumine exogeen worden toegediend [8](#page=8). #### 2.2.2 Leverexcretie functie Deze testen evalueren het vermogen van de lever om stoffen uit te scheiden. * **Totaal bilirubine:** Dit is een afbraakproduct van hemoglobine. Rode bloedcellen leven ongeveer 120 dagen en worden daarna afgebroken in de milt. Het heem bindt aan albumine en wordt omgezet tot ongeconjugeerd bilirubine, dat naar de lever wordt getransporteerd. In de lever wordt ongeconjugeerd bilirubine omgezet tot geconjugeerd, wateroplosbaar bilirubine, dat via gal wordt uitgescheiden naar de dunne darm. Dit draagt bij aan de bruine kleur van de feces. Afwijkingen in dit proces kunnen leiden tot geconjugeerde of ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, met icterus als klinisch gevolg. Totaal bilirubine is de som van direct (geconjugeerd) en indirect (ongeconjugeerd) bilirubine [6](#page=6) [7](#page=7). * **Ammoniak:** Een verhoogde ammoniakconcentratie kan duiden op een verminderde leverfunctie, aangezien de lever ammoniak omzet in ureum [6](#page=6). #### 2.2.3 Hepatocellulaire necrose Deze testen meten de aanwezigheid van schade aan levercellen. * **Aspartate aminotransferase (AST):** Voorheen serum glutamaat oxaloacetaat transaminase (sGOT) genoemd. AST is een 'lektest' die weefselschade aangeeft. Hoge concentraties komen voor in het hart, de spieren en de lever, terwijl lage concentraties te vinden zijn in nieren, hersenen en pancreas. AST is dus niet-leverspecifiek; schade in deze organen kan leiden tot een stijging. Indicaties voor een verhoogde AST zijn onder andere levercelnecrose (hepatitis, ischemie, hepatotoxiciteit), myocardinfarct, rhabdomyolyse/spierdystrofie en hemolyse [7](#page=7). * **Alanine aminotransferase (ALT):** Voorheen serum glutamaat pyruvaattransaminase (sGPT) genoemd. ALT is eveneens een 'lektest' die weefselschade aangeeft. Hoge concentraties komen primair in de lever voor, terwijl lage concentraties in nieren, hart en spieren te vinden zijn. ALT is meer leverspecifiek dan AST. Een stijging is gerelateerd aan de ernst van de necrose. Indicaties voor een verhoogde ALT zijn vergelijkbaar met AST: levercelnecrose, hepatitis, ischemie, hepatotoxiciteit, myocardinfarct, rhabdomyolyse/spierdystrofie en hemolyse [7](#page=7). * **Lactaat dehydrogenase (LDH):** LDH is een 'lektest' die weefselschade aangeeft en is niet-leverspecifiek. Het komt voor in het hart, de lever, spieren, hersenen, nieren en rode bloedcellen. Een stijging van LDH wordt met name gezien in de context van ischemie, zoals bij een shock-lever, low flow hepatitis, levercelschade of necrose [7](#page=7) [8](#page=8). #### 2.2.4 Cholestase Deze testen wijzen op problemen met de galafvoer. * **Alkalisch fosfatase (AF):** Dit enzym komt voor in de lever en galwegen, bot en placenta. Een geïsoleerde stijging van AF kan duiden op een probleem met bot of placenta. Een combinatie van AF en GGT suggereert cholestase (intra- of extrahepatisch) als gevolg van compressie, obstructie of infiltratie. Cholestase met subobstructie kan optreden zonder stijging van bilirubine, terwijl cholestase met obstructie gepaard gaat met een bilirubinesrting [8](#page=8). * **Gamma-glutamyltranspeptidase (𝛾GT):** 𝛾GT is een induceerbaar enzym dat voorkomt in de lever, galwegen, hart, nieren en darmen. Het kan geïnduceerd worden door alcohol, medicatie (GM) en steatose. Een stijging van 𝛾GT is suggestief voor alcoholabusus, maar niet exclusief. Een combinatie van 𝛾GT en AF wijst op cholestase. Een verhouding van 𝛾GT/AF groter dan 2,5 is suggestief voor alcoholabusus [8](#page=8). > **Tip:** Levertesten mogen nooit geïsoleerd worden geïnterpreteerd, maar altijd in de klinische context van de patiënt. Ze vormen vaak een deel van een grotere puzzel die aangevuld moet worden met anamnese, klinisch onderzoek en technische onderzoeken [6](#page=6). ### 2.3 Patronen van afwijkende levertesten Het begrijpen van de patronen van afwijkende levertesten is nuttig, maar de praktische toepassing ervan wordt vaak aan het einde van colleges besproken [9](#page=9). ### 2.4 Technische onderzoeken/interventies Verschillende technische onderzoeken worden gebruikt om de lever en galwegen te evalueren [9](#page=9). #### 2.4.1 Beeldvorming * **Echo abdomen:** Een snelle, goedkope en niet-invasieve methode die geen RX-straling gebruikt en goed beschikbaar is. Het nadeel is dat het operator-afhankelijk is [9](#page=9). * **CT abdomen:** Gebruikt RX-straling om axiale, coronale beelden en 3D-reconstructies te maken. Het is nuttig voor het beoordelen van morfologie en vascularisatie, en kan in meerdere fasen worden uitgevoerd (à blanc, arterieel, veneus). Nadelen zijn RX-straling, kosten en de noodzaak van contrast (met risico op allergie en nierinsufficiëntie) [9](#page=9). * **MRI lever, Magnetic Resonance Cholangio-Pancreaticography (MRCP):** Biedt gedetailleerde morfologie en functionele karakterisering (bv. diffusie) zonder RX-straling. Het karakteriseert zachte weefsels beter dan CT. Nadelen zijn claustrofobie, lange duur, hogere kosten en contra-indicaties zoals pacemakers, kunstkleppen of defibrillatoren. MRCP kan diagnostische ERCP vervangen [9](#page=9). * **Endoscopische Ultrasound (EUS) / Echo-endoscopie:** Combineert endoscopie met een echo-sonde aan de tip voor gedetailleerde beelden van pancreas, lever, galwegen, lymfeklieren en bloedvaten. Het is geschikt voor het detecteren van galstenen, massa's, collecties en voor stadiëring en evaluatie van lymfeklieren [10](#page=10). #### 2.4.2 Procedurele interventies * **FNA (Fine Needle Aspiration Cytology) en FNB (Fine Needle Biopsy):** Punten voor cytologische en/of moleculaire analyse van vast weefsel nabij het spijsverteringskanaal of van vocht (cysten) [10](#page=10). * **Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography (ERCP):** Tegenwoordig voornamelijk therapeutisch voor steenverwijdering, work-up van vernauwingen (met biopten en brushings), dilatatie en stenting. Vroeger werd het ook diagnostisch gebruikt om de galwegen te visualiseren door kleurstof via de papil van Vater in te spuiten [10](#page=10). * **Percutane (Anterograde) Transhepatische Cholangiografie (PTC):** Visualiseert de galwegen door kleurstof anterograad in de lever te injecteren, waarna het via excretie de galwegen bereikt. Kan gecombineerd worden met drainage [10](#page=10). #### 2.4.3 Leverbiopsie Leverbiopsie is een invasieve methode om leverweefsel te verkrijgen voor histopathologisch onderzoek [10](#page=10). * **Methoden:** * **Percutaan:** Via de huid, lokaal verdoofd en echo-geleid. Vereist 2 uur rechter decubitus (op zandzak) en 2 uur rugligging om het bloedingsrisico te verminderen. Parameters worden frequent gecontroleerd, en de pijnscore wordt gemonitord. Alarmsymptomen zijn BD-daling, hevige pijn, bleekheid en syncope [10](#page=10). * **Transjugulair:** Via de vena jugularis, met een lagere kans op bloedingen. Geschikt voor patiënten met contra-indicaties voor percutane biopsie, zoals ascites, bloedingsdiathese, of een niet-coöperatieve patiënt (onder sedatie). Kan gecombineerd worden met drukmeting [10](#page=10). * **EUS-geleid:** Transgastrisch of transduodenaal, ook met mogelijkheid tot drukmeting [11](#page=11). * **Contra-indicaties voor percutane biopsie:** Ascites, PT <50%, gebruik van aspirine, clopidogrel, coumarines of NOACs, bloedplaatjes <50.000, en een niet-coöperatieve patiënt [10](#page=10). * **Drukmeting (HVPG):** De transjugulaire route maakt ook directe portale drukmeting mogelijk door de rechter hepatische vene te catheteriseren. Dit resulteert in de meting van de Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG). HVPG wordt gebruikt bij vermoeden van portale hypertensie, waarbij een druk hoger dan 10mmHg duidt op portale hypertensie. HVPG wordt berekend als: `$$HVPG = wedged\ HVP - free\ HVP$$` [10](#page=10) [11](#page=11). #### 2.4.4 Elastografie (FibroScan) Elastografie, zoals de FibroScan, meet de "hardheid" van de lever of milt om de mate van fibrose of cirrose te bepalen [11](#page=11). * **Principe:** Werkt met schokgolven; hoe sneller deze door het orgaan passeren, hoe harder het orgaan is (wat wijst op meer schade/fibrose). Een tragere doorgang van de golven duidt op een zachter, elastischer orgaan. Het biedt een surrogaat voor een biopsie en geeft een algemener beeld dan een lokale biopsie [11](#page=11). * **Voordelen:** Pijnloos, kan ambulant worden uitgevoerd, is herhaalbaar, weinig operator-afhankelijk en vermijdt de noodzaak van een biopsie. Nu ook miltstijfheid meetbaar [11](#page=11). * **Nadelen:** Niet mogelijk bij ascites of nauwe intercostale ruimtes. Kan lastig zijn bij obese patiënten. Interferentie kan optreden door dialyse, hartfalen en inflammatie. Er zijn specifieke cut-offs per ziekte die de mate van fibrose aangeven (mild, matig, ernstig, cirrose) [11](#page=11). --- # Acute hepatitis en leverfalen Acute hepatitis is een ontsteking van het leverparenchym of schade aan hepatocyten, resulterend in significant verhoogde transaminasen, die minder dan zes maanden aanhoudt en kan leiden tot acuut leverfalen [11](#page=11). ### 3.1 Definitie en kenmerken van acute hepatitis Acute hepatitis wordt gekenmerkt door een acute ontsteking of schade aan de levercellen, wat zich manifesteert als een forse stijging van leverenzymen zoals transaminasen. In tegenstelling tot chronische hepatitis, is acute hepatitis een aandoening van kortere duur (<6 maanden) met het potentieel voor normalisatie van leverfunctiewaarden, maar kan ook overgaan in chronische hepatitis of cirrose. Pathologisch onderzoek toont celnecrose, oedeem en infiltratie door lymfocyten en macrofagen. Ernstige acute hepatitis kan leiden tot acuut leverfalen door massale necrose [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.1.1 Klinische presentatie De klinische presentatie van acute hepatitis is variabel, variërend van pauci- tot polysymptomatisch en vaak omschreven als een "grieppaal syndroom" [12](#page=12). #### 3.1.2 Algemene biochemische kenmerken De ernst van acute hepatitis kan worden ingedeeld: * **Mild (anicterische hepatitis):** Verhoogde transaminasen zonder bilirubine-stijging (icterus), normale protrombinetijd (PT) en geen hepatische encefalopathie [12](#page=12). * **Ernstig (icterische hepatitis/ernstige leverinsufficiëntie):** Verhoogde transaminasen met bilirubine-stijging (icterus), normale of gedaalde PT en geen hepatische encefalopathie [12](#page=12). * **Leverfalen:** Hepatitis gecombineerd met een PT daling (<50%) en hepatische encefalopathie [13](#page=13). Algemene symptomen van acute hepatitis kunnen zijn: verminderde eetlust, vermoeidheid, algeheel verzwakt gevoel, icterus, koorts, donkere urine, witte ontlasting, misselijkheid en braken, pijn in de rechter bovenbuik, gewrichtspijn, hoofdpijn en huiduitslag/urticaria [12](#page=12). ### 3.2 Etiologie van acute hepatitis De etiologie van acute hepatitis is divers en vereist een uitgebreide differentiële diagnose [13](#page=13). #### 3.2.1 Virale hepatitis Virale hepatitis is de meest frequente oorzaak van acuut leverlijden. Verschillende virussen kunnen dit veroorzaken, waaronder hepatotrope virussen (HAV, HBV, HCV, HEV) en niet-hepatotrope virussen (EBV, CMV, herpes, Coxsackie, adeno, gele koorts). Hepatitis B, C en D kunnen chronische hepatitis veroorzaken [13](#page=13). ##### 3.2.1.1 Hepatitis A (HAV) * **Virologie en transmissie:** Een picornavirus (ssRNA) dat faeco-oraal wordt overgedragen via besmet voedsel en water, of direct contact (incl. seksueel). De incubatietijd bedraagt 2-6 weken. HAV veroorzaakt geen chroniciteit [13](#page=13). * **Klinische presentatie:** Vaak een gastro-enteritis-achtig beeld met geelzucht. Bij kinderen kan het subklinisch verlopen, bij volwassenen kan het fulminant verlopen met een mortaliteit van 2%. Symptomen omvatten gastro-enteritis (diarree, misselijkheid, braken, koorts) en hepatitis (icterus, vermoeidheid, gewrichtspijn, pijn in rechter bovenbuik, donkere urine, koorts). Besmettelijkheid begint voor de symptomen en duurt voort tot de symptomen verdwenen zijn [13](#page=13). * **Diagnose:** Klinisch beeld, vaak in gemeenschap-uitbraken. Serologie toont Hepatitis A-IgM voor acute infectie en Hepatitis A-IgG voor doorgemaakte infectie of vaccinatie. Echografie van de buik kan hepatomegalie aantonen en alternatieve oorzaken uitsluiten [14](#page=14). * **Behandeling:** Geen antivirale therapie. Supportive zorg (hydratatie, hygiëne, vermijden van zware voeding). Post-expositie profylaxe omvat passieve immunisatie (HAV IG IM) of actieve immunisatie (vaccinatie). Preventieve vaccinatie is aanbevolen voor gezondheidswerkers en reizigers naar risicogebieden. Rapporteringsplicht is van toepassing [14](#page=14). ##### 3.2.1.2 Hepatitis B (HBV) * **Virologie en transmissie:** Een hepaDNA-virus (dsDNA) met horizontale (lichaamssecreties: bloed, seksueel contact) en verticale (moeder-kind) transmissie. Besmettelijkheid is hoogst via bloed en serum. Een prikaccident heeft een 30% kans op HBV-besmetting [15](#page=15). * **Chroniciteit:** 90% bij kinderen/neonaten, 2-6% bij volwassenen. Hoe ouder de patiënt bij primo-infectie, hoe kleiner de kans op chroniciteit, maar wel meer symptomatisch [15](#page=15). * **Klinische presentatie:** Incubatietijd 2-6 maanden. 2/3 van de geïnfecteerden zijn asymptomatisch of hebben milde symptomen. Symptomatische hepatitis kent een pre-icterische fase (koorts, vermoeidheid, gewrichtspijn, misselijkheid, braken) en een icterische fase (icterus, donkere urine). Na deze fase kan herstel optreden (95% bij volwassenen) of fulminante hepatitis (5%) met acuut leverfalen, encefalopathie en coma [15](#page=15) [16](#page=16). * **Diagnose:** Kliniek, anamnese, serologie (HBsAg als belangrijkste vroege marker, HBeAg voor replicatie, HBeAb voor herstel, HBcAb-IgM voor recente infectie, HBcAb-IgG voor doorgemaakte infectie, HBsAb voor immuniteit) en HBV-DNA (PCR) voor actieve replicatie. Leverenzymen (ALT en AST, met ALT > AST) zijn verhoogd [16](#page=16). * **Behandeling (Acute infectie):** Controversieel, meestal geen antivirale therapie bij volwassenen. Monitoring is cruciaal vanwege het risico op acuut leverfalen. Antivirale therapie (lamivudine) wordt overwogen bij PT <50% in geval van fulminante of ernstige acute hepatitis [17](#page=17). * **Preventie en post-expositie profylaxe (PEP):** Vaccinatie (Engerix, Twinrix) voor eerstelijnsverwanten. Bij zwangerschap kan pre-emptieve antivirale therapie nodig zijn bij hoog HBV-DNA. Neonaten krijgen vaccinatie en immunoglobulines binnen 24 uur na geboorte. Bij seksueel contact of prikaccidenten wordt PEP met vaccinatie en/of immunoglobulines overwogen [17](#page=17). ##### 3.2.1.3 Hepatitis D (HDV) * **Virologie en transmissie:** Deltavirus (ssRNA), vereist co-infectie met HBV (HBsAg is nodig voor replicatie). Transmissie is hetzelfde als HBV [18](#page=18). * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot een ernstiger verlopende HBV-infectie, met fulminante hepatitis en acute levernecrose [18](#page=18). * **Diagnose:** HDV-antistof (niet protectief), PCR HDV RNA (marker van actieve infectie) [18](#page=18). * **Preventie en behandeling:** Preventie en behandeling van HDV zijn gelijk aan die van HBV [18](#page=18). ##### 3.2.1.4 Hepatitis C (HCV) * **Virologie en transmissie:** Flaviviridae (ssRNA). Primair bloed-bloed contact, met IV druggebruik als meest voorkomende oorzaak (50-60%). Andere routes zijn transfusies voor 1990, tatoeages, piercings, verticale transmissie, seksueel contact, iatrogene overdracht en cryptogene bronnen [18](#page=18). * **Chroniciteit:** 75% [18](#page=18). * **Klinische presentatie:** Vaak asymptomatisch (70-80%). Milde symptomen zoals vermoeidheid, misselijkheid en gewrichtspijn, zonder geelzucht. Fulminante hepatitis met acuut leverfalen is zeldzaam [19](#page=19). * **Diagnostiek:** Serologie (HCV-antistof) voor screening (blijft positief na genezing/behandeling) en PCR (HCV-RNA) voor bevestiging van actieve infectie [19](#page=19). * **Behandeling:** Acute, zelf-limiterende HCV-infectie wordt zelden behandeld. Chronische infectie (>6 maanden) wordt behandeld met direct antiviral agents (DAAs) [19](#page=19). * **Extrahepatische manifestaties:** Kunnen optreden, waaronder nierafwijkingen (MPGN, IgA nefropathie), hematologische problemen (G6PD deficiëntie, hemolytische anemie) en neurologische aandoeningen (GBS, encefalitis) [19](#page=19). ##### 3.2.1.5 Hepatitis E (HEV) * **Virologie en transmissie:** Hepevirus (ssRNA) dat faeco-oraal wordt overgedragen. Vaak een zoönose via besmet voedsel of water [19](#page=19). * **Chroniciteit:** Niet gebruikelijk, behalve bij immuungecompromitteerde patiënten [19](#page=19). * **Klinische presentatie:** Meestal asymptomatisch of een grippaal beeld bij immuuncompetente individuen. Symptomatische hepatitis kan optreden en zelden evolueren naar fulminante hepatitis. Zwangere vrouwen in het 3e trimester vormen een risicogroep met een aanzienlijk risico op sterfte of foetale verliezen. Chronische hepatitis kan optreden bij immuungecompromitteerden [19](#page=19). * **Diagnose:** Serologie (Anti-HEV IgM, daarna IgG) en/of HEV-RNA in bloed en faeces. Bij immuungecompromitteerden is PCR op bloed/stoelgang cruciaal vanwege mogelijke vals-negatieve serologie [19](#page=19) [20](#page=20). * **Behandeling:** Supportieve zorg en hygiëne. Geen vaccin beschikbaar in Europa. Bij chronische infectie bij immuungecompromitteerden kan vermindering van immunosuppressie en antivirale therapie (ribavirine) worden overwogen. Rapporteringsplicht is van toepassing [20](#page=20). ##### 3.2.1.6 Gele koorts virus * Niet-hepatotroop virus dat acute hepatitis kan veroorzaken. Overdracht via de Aedes Aegypti mug. Kan leiden tot hepatitis en acute nierinsufficiëntie, met symptomen als koffiegruisbraken en icterus. Behandeling is supportief; een levend, afgezwakt vaccin bestaat maar is gecontra-indiceerd bij allergie, immuungecompromitteerden en zwangere vrouwen [20](#page=20). #### 3.2.2 Niet-virale hepatitis Niet-virale oorzaken van acute hepatitis omvatten zoönoses (Brucella, Coxiella Burnetii, Leptospirose), SOA's, amoeben, tropische ziekten en toxische leverbeschadiging [20](#page=20) [22](#page=22). ##### 3.2.2.1 Brucella * **Oorzaak:** Gramnegatieve coccobacillen [21](#page=21). * **Transmissie:** Direct contact met besmette dieren of ingestie van besmette dierlijke producten (melk, vlees). Vaak een beroepsziekte [21](#page=21). * **Klinische presentatie:** Aspecifiek, influenza-achtig beeld met vermoeidheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, gewichtsverlies, zweten en koorts. Kan leiden tot hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopathie, en in onbehandelde gevallen tot complicaties zoals osteomyelitis en meningitis [21](#page=21). * **Diagnose:** Anamnese (beroep), hemocultuur, serumagglutinatietest en ELISA [21](#page=21). * **Behandeling:** Combinatie van doxycycline en rifampicine [21](#page=21). ##### 3.2.2.2 Leptospirose (Ziekte van Weill) * **Oorzaak:** Leptospira, een gramnegatieve aerobe spirochete [21](#page=21). * **Transmissie:** Zoönotische infectie via ratten (besmet water). Typische beroepsziekte voor onder andere rioolwerkers en boeren. Infectie via huidwondjes, conjunctivae of zeldzaam via besmet voedsel [21](#page=21). * **Klinische presentatie:** Twee fasen: 1. Aspecifiek, grippaal beeld met conjunctivitis. 2. Ziekte van Weill, met verspreiding van de bacterie naar organen zoals lever, longen, nieren en hersenen [21](#page=21) [22](#page=22). * **Diagnose:** Anamnese (beroep), serologische testen (ELISA) [22](#page=22). * **Behandeling:** Penicilline of doxycycline, met supportieve therapie indien meerdere organen zijn aangetast [22](#page=22). ##### 3.2.2.3 Coxiella Burnetii (Q-koorts) * **Oorzaak:** Korte, gramnegatieve, staafvormige bacterie, obligaat intracellulair en kan sporen vormen [22](#page=22). * **Transmissie:** Zoönotische infectie van vee op de mens [22](#page=22). * **Klinische presentatie:** Aspecifieke, grippale symptomen, vaak beginnend met atypische pneumonie, gastro-enteritis, endocarditis of hepatitis [22](#page=22). * **Diagnose:** Serologische testen (langzaam), biochemie (leukocyten ↑, CRP ↑, leverenzymen ↑), bloedkweek (moeilijk) [22](#page=22). * **Behandeling:** Doxycycline [22](#page=22). #### 3.2.3 Toxisch leverlijden Verschillende stoffen kunnen toxisch zijn voor de lever, waaronder medicijnen (DILI), homeopathie, kruiden/paddenstoelen, voedingssupplementen, alcohol en recreatieve drugs [22](#page=22). ##### 3.2.3.1 Drug Induced Liver Injury (DILI) * **Principes:** Elk medicijn is potentieel hepatotoxisch [22](#page=22). * **Frequente oorzaken:** NSAID's, statines, antibiotica (amoxi-clav), anti-epileptica, antituberculostatica. De website LIVERTOX biedt informatie over medicijnhepatotoxiciteit [22](#page=22) [23](#page=23). * **Vormen:** * **Intrinsiek:** Dosisgebonden, voorspelbaar, zoals paracetamol [23](#page=23). * **Idiosyncratisch:** Niet dosisgebonden, immunoallergisch of metabool, zoals bij sommige antibiotica [23](#page=23). * **Diagnose:** Nauwkeurige anamnese, klinisch beeld (rash, eosinofilie, toxidroom), toxicoscreening, soms leverbiopsie [23](#page=23). * **Prognose:** Meestal goed na stoppen van medicatie, maar kan soms maanden duren. Chronische DILI treedt op bij 15%. Hy's rule (geelzucht en hepatitis bij DILI) heeft 10% mortaliteit [23](#page=23). * **Behandeling:** Herkennen en stoppen van de medicatie (en her-challenge vermijden). Antidotum indien beschikbaar, serieel monitoren, supportieve zorg (bv. voor pruritus), en levertransplantatie bij acuut leverfalen [23](#page=23). ##### 3.2.3.2 Paracetamolintoxicatie * **Oorzaak:** Dosisgebonden toxiciteit bij inname van meer dan 7,5-10 gram. Bevorderende factoren zijn chronisch alcoholgebruik en malnutritie; remmende factor is acuut alcoholgebruik [23](#page=23) [24](#page=24). * **Pathogenese:** Paracetamol wordt in de lever gemetaboliseerd tot het toxische NAPQI, dat normaal geneutraliseerd wordt door glutathion. Bij overdosis stapelt NAPQI zich op door glutathiondepletie, leidend tot oxidatieve stress en celdood [24](#page=24). * **Toxicodroom:** * Stadium I (<24u): Vage klachten, normaal labo (zelden metabole acidose) [24](#page=24). * Stadium II (24-36u): Pijn in rechter bovenbuik, AST stijgt [24](#page=24). * Stadium III (72-96u): Periode van acuut leverfalen met icterus, encefalopathie, coagulopathie, multiorgaanfalen, sterk verhoogde leverenzymen, PT, bilirubine, glucose, lactaat en lage pH [24](#page=24). * Stadium IV (>5 dagen): Herstel, normalisatie van labo [24](#page=24). * **Behandeling:** Antidotum N-acetylcysteine (NAC) intraveneus, als voorloper van glutathion. Acute levertransplantatie bij evolutief acuut leverfalen [24](#page=24) [25](#page=25). #### 3.2.4 Andere oorzaken van acute hepatitis Naast virale en toxische oorzaken kunnen ook vasculogene oorzaken (Budd-Chiari syndroom, ischemische hepatitis), inflammatoire oorzaken (auto-immune hepatitis), metabole oorzaken (tyrosinemie, Morbus Wilson) en idiopathische factoren acute hepatitis veroorzaken [25](#page=25). ### 3.3 Complicatie: Acuut leverfalen #### 3.3.1 Definitie van acuut leverfalen Acuut leverfalen wordt gedefinieerd door vier criteria: 1. Hepatische encefalopathie (disfunctie van de lever in het metaboliseren van toxische stoffen zoals ammoniak). Symptomen variëren van insomnia tot coma, met tekenen als asterixis en verwardheid [25](#page=25). 2. Protrombinetijd (PT) <50% of INR >1,5 [25](#page=25). 3. Afwezigheid van voorafbestaand leverlijden [25](#page=25). 4. Duur van de ziekte <6 maanden [25](#page=25). Acuut leverfalen is een medische urgentie die directe verwijzing naar een gespecialiseerd centrum vereist [25](#page=25). #### 3.3.2 The critical mass hypothesis (Tygstrup) Dit concept beschrijft een kritieke functionele levercelmassa die noodzakelijk is voor leverfunctie en regeneratie. Boven de bovenste grens is leverfalen reversibel; onder de onderste grens is het irrerversibel. Patiënten met acuut leverfalen die zich tussen deze grenzen bevinden, komen in aanmerking voor levertransplantatie [25](#page=25). #### 3.3.3 Vormen van acuut leverfalen Er worden drie vormen onderscheiden op basis van de tijd tussen het ontstaan van icterus en hepatische encefalopathie: hyperacuut, acuut en subacuut. De subacute vorm heeft de slechtste prognose, met de hoogste mortaliteit en de grootste kans op noodzaak voor levertransplantatie door verhoogd risico op surinfectie en complicaties [26](#page=26). #### 3.3.4 Behandeling van acuut leverfalen Behandeling vereist opname op intensieve zorgen. Dit omvat [26](#page=26): * Monitoring (ABC) en vochtresuscitatie met glucose IV [26](#page=26). * Oorzakelijke behandeling of antidotum (bv. antivirale middelen, NAC, corticosteroïden, silymarine) [26](#page=26). * Eind-orgaan support (vasopressie, kunstmatige ventilatie, dialyse) [26](#page=26). * Infectiepreventie [26](#page=26). * Strikte opvolging van hepatische encefalopathie vanwege het risico op hersenoedeem en inklemming. Verschillende gradaties van HE worden gemonitord. Behandeling van HE kan dialyse, koeling, ventilatie en medicatie zoals mannitol IV omvatten [26](#page=26). * Plasmaferese kan worden toegepast bij patiënten die wachten op een levertransplantatie [26](#page=26). * Overwegen van urgente levertransplantatie op basis van criteria zoals de King's College criteria, die een lage overlevingskans zonder transplantatie aangeven [26](#page=26). --- # Chronische leverziekten en hun complicaties Hier is de gedetailleerde studiehandleiding voor "Chronische leverziekten en hun complicaties": ## 4. Chronische leverziekten en hun complicaties Chronische leverziekten omvatten een breed spectrum aan aandoeningen die leiden tot langdurige ontsteking, schade en fibrose van het leverparenchym, met potentieel ernstige complicaties. ### 4.1 Definitie en relevantie van chronische hepatitis Chronische hepatitis wordt gedefinieerd als een persisterende ontsteking van het leverparenchym, gekenmerkt door leverschade, milde verhogingen van transaminasen, celuitval en progressieve fibrose die langer dan zes maanden aanhoudt. Deze aandoening kan zich langzaam ontwikkelen en vaak asymptomatisch blijven, waardoor het een "silent killer" wordt. Zonder behandeling kan chronische hepatitis leiden tot levercirrose, hepatocellulair carcinoom (HCC), levertransplantatie of sterfte [27](#page=27). ### 4.2 Evaluatie van leverschade en fibrose De mate van leverschade en fibrose kan op verschillende manieren worden geëvalueerd: * **Leverpanel:** Dit omvat lektesten, cholestase- en leverfunctieonderzoeken (zoals de protrombinetijd), serologie voor virale en niet-virale oorzaken, PCR en serumfibrosemarkers zoals de FIB-4 test [27](#page=27). * **Niet-invasieve beeldvorming:** Echografie kan de lever en milt beoordelen op vergrootte organen, de bloedvaten evalueren en screening uitvoeren voor ruimte-innemende processen [27](#page=27). * **Elastografie (FibroScan):** Deze techniek meet de mate van fibrose en kan cirrose detecteren. Let op: intercurrente ontsteking kan leiden tot vals-positieve verhogingen [27](#page=27). * **Leverbiopsie:** Biedt de mogelijkheid om de mate van fibrose en cirrose te beoordelen, en kan etiologische aanwijzingen geven [27](#page=27). ### 4.3 Kliniek van chronische leverziekten De klinische presentatie van chronische leverziekten is zeer variabel en kan variëren van asymptomatisch tot polysymptomatisch [27](#page=27). * **Vroege stadia:** Vaak vaag en aspecifiek, zoals vermoeidheid, asthenie, pijn in de rechter hypochonder, arthralgie, hoofdpijn, verminderde eetlust, urticaria, pruritus, koorts, en soms icterus (vooral tijdens opstoten, zoals bij auto-immune hepatitis) [28](#page=28). * **Gevorderde stadia (cirrose-achtige symptomen):** Icterus, pijn en verharding in de rechter hypochonder, hepatomegalie en splenomegalie, ascites, veranderde mentale status, en gastro-oesofagale varicesbloedingen [28](#page=28). ### 4.4 Etiologie en differentiële diagnose De oorzaken van chronische hepatitis zijn divers en omvatten virale infecties, auto-immuunziekten, metabole aandoeningen en steatotische leverziekten [28](#page=28). ### 4.5 Bespreking van specifieke vormen van chronische leverziekten #### 4.5.1 Chronische virale hepatitis **4.5.1.1 Chronische hepatitis B (HBV)** * **Acute vs. chronische evolutie:** Hepatitis B is zeer besmettelijk. Een acute infectie kan leiden tot herstel (80-95%), subklinische hepatitis (5-20%) of fulminante hepatitis (<1%), of tot een chronische infectie (>6 maanden persistent). De kans op chroniciteit is groter bij infectie op jonge leeftijd, met name bij neonaten door een immatuur immuunsysteem. Bij oudere patiënten is de kans op chroniciteit kleiner, maar de symptomen zijn vaak heviger. Chronische HBV-patiënten hebben vaak de infectie op kinderleeftijd opgelopen [29](#page=29). * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot leverschade met fibrose (F2), cirrose (20-30% lifetime risk), leverfalen (5% risico in 20 jaar), en hepatocellulair carcinoom (HCC) (10-25% lifetime risk), aangezien HBV een oncogeen virus is. HCC kan zelfs in het pre-cirrotische stadium ontstaan, wat screening op HCC noodzakelijk maakt [29](#page=29). * **Diagnose:** Kliniek, ALT-waarden, serologie (HBsAg > 6 maanden persistent, ALT > AST, HBV-DNA stijging) en HBV-DNA via PCR [29](#page=29). * **Fasen van chronische hepatitis B:** Er worden vijf fasen onderscheiden, gebaseerd op HBsAg, transaminasen, HBV-DNA en HBeAg [30](#page=30): 1. **Immunotolerante fase (HBeAg+ chronische infectie):** Hoge HBsAg en HBV-DNA, lage ALT. Weinig leverschade door onvoldoende immuunrespons [30](#page=30). 2. **HBeAg+ chronische hepatitis:** Competenter immuunsysteem reageert op HBV, leidend tot DNA-fluctuaties, hoog inflammatoir infiltraat en transaminasemie (leverbeschadiging). Het immuunsysteem kan het virus overwinnen [30](#page=30). 3. **Immuuncontrole fase (HBeAg- chronische infectie):** Sterk verminderde virale replicatie, virus blijft aanwezig maar getemperd. Variabele mate van fibrose en leverschade afhankelijk van de duur en intensiteit van fase 2 [30](#page=30). 4. **Immune escape (HBeAg- chronische hepatitis):** Ontwikkeling van de precore variant van HBV leidt tot heractivatie van het immuunsysteem. HBeAg is negatief, maar transaminasemie en virale titers stijgen weer [30](#page=30). 5. **Functionele cure:** HBsAg klaring [31](#page=31). * **Behandeling:** Antivirale therapie is geïndiceerd bij chronische hepatitis B (eAg+ en eAg-), maar niet bij de immuuntolerante of immuuncontrole fase zonder inflammatie. Het doel is virusremming, niet genezing, met medicijnen als Tenofovir en Entecavir. Behandeling vermindert de kans op fibrose, cirrose, HCC en transmissie [31](#page=31). * **Preventie en post-exposure profylaxis (PEP):** Vaccinatie van eerstelijnsverwanten en neonaten (vaccin + immunoglobulines). Bij blootstelling via seksueel contact of prikaccidenten is PEP aanbevolen [31](#page=31) [32](#page=32). **4.5.1.2 Chronische hepatitis D (delta)** * **Relevantie:** Verdubbelt het risico op levercirrose en verviervoudigt het risico op HCC vergeleken met HBV alleen [32](#page=32). * **Diagnose:** Serologie (HDV-antistof, niet protectief) en PCR (HDV-RNA, actieve infectie) [32](#page=32). * **Behandeling en preventie:** Gelijk aan de behandeling en preventie van HBV [32](#page=32). **4.5.1.3 Chronische hepatitis C (HCV)** * **Klinische presentatie:** Ongeveer 75% van de acute infecties evolueert naar chronische hepatitis C, met kans op fibrose (60-70% binnen 20 jaar), cirrose (10-20% lifetime risk), leverfalen (5% in 20 jaar) en HCC (7% lifetime risk). Extrahepatische manifestaties zoals lymfoma en nierlijden kunnen voorkomen. De acute fase is vaak subklinisch of mild symptomatisch, wat leidt tot late diagnose [32](#page=32). * **Diagnostiek:** Serologie (HCV-antistof, screening, niet protectief en blijft positief na genezing) en PCR (HCV-RNA, bevestiging van actieve infectie) [32](#page=32). * **Behandeling:** Chronische HCV-infecties worden behandeld met direct antiviral agents (DAAs) gedurende 8-12 weken, met een genezingspercentage van 95%. Acute, zelflimiterende infecties worden zelden behandeld [33](#page=33). **4.5.1.4 Chronische hepatitis E (HEV)** * **Transmissie:** Faeco-oraal, voornamelijk via zoönose (besmet voedsel of water). Directe transmissie is zeldzaam [33](#page=33). * **Chroniciteit:** Komt voornamelijk voor bij patiënten met een gestoord immuunsysteem, chronisch leverlijden, en kan evolueren naar levercirrose of herstel [33](#page=33). * **Diagnose:** Bij immuungecompromitteerde patiënten wordt HEV-RNA bepaald met PCR. IgM/IgG kunnen vals negatief zijn [33](#page=33). * **Behandeling:** Enkel bij chroniciteit: verminderen van immunosuppressie en antivirale therapie met ribavirine gedurende 3-6 maanden [33](#page=33). #### 4.5.2 Chronische auto-immune hepatitis (AIH) * **Definitie en pathofysiologie:** Een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de hepatocyten aanvalt, leidend tot leverontsteking. Ontstaat door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren, vaker bij vrouwen [33](#page=33). * **Kliniek:** Kan variëren van asymptomatisch (25%) tot acute hepatitis met fibrose (30-45%), fulminante hepatitis (25%) of acuut leverfalen (5%) [34](#page=34). * **Diagnose:** Typisch een vrouw met andere auto-immuunziekten, gestegen transaminasen, positieve auto-antistoffen (ANF, ASMA, ALKM) en verhoogde IgG-waarden. Leverbiopsie is noodzakelijk voor bevestiging en evaluatie van leverschade. Twee types: Type I (vaker bij oudere vrouwen, ANF/ASMA positief) en Type II (vaak bij jongere vrouwen, ALKM-1 positief, ernstiger verloop) [34](#page=34). * **Behandeling en prognose:** Immuunsuppressieve therapie (levenslang) met corticosteroïden (methylprednisolon) als eerste lijn, gevolgd door azathioprine als onderhoudsbehandeling. Levertransplantatie is een optie bij refractaire ziekte of acuut leverfalen [34](#page=34) [35](#page=35). #### 4.5.3 Cholestatische leverziekten Cholestase is de stase van gal met retentie van galpigmenten, gekenmerkt door verhoogde GGT, AF en galzuren [35](#page=35). * **Intrahepatische vs. extrahepatische obstructie:** Intrahepatische obstructie betreft galcanaliculus of galductuli (bv. PBC, PSC), terwijl extrahepatische obstructie middelgrote tot grote galwegen betreft (bv. choledocholithiase, maligniteit) [35](#page=35). * **Acute vs. chronische obstructie:** Acute obstructie van grote galwegen veroorzaakt icterus; chronische intrahepatische obstructie leidt eerder tot fibroscleroserende aandoeningen met malabsorptie [36](#page=36). **4.5.3.1 Primaire Biliaire Cholangitis (PBC)** * **Definitie en pathogenese:** Een progressieve, auto-immuun gedreven destructie van interlobulaire galgangen, leidend tot galstase en leverontsteking. Genetische predispositie en omgevingsfactoren spelen een rol [36](#page=36). * **Klinische presentatie:** Symptomen variëren van asymptomatische cholestase met vermoeidheid en pruritus in vroege stadia, tot icterus, xanthomen, cirrose, en complicaties van cirrose in gevorderde stadia [36](#page=36). * **Diagnose:** Kliniek, serologie (anti-mitochondriale antistoffen zijn zeer specifiek, totaal IgM vaak gestegen). Leverbiopsie is niet altijd obligaat [37](#page=37). * **Behandeling:** Symptomatische behandeling van pruritus (bv. cholestyramine) en ziekte van Raynaud, sicca syndroom. De ziekte zelf wordt behandeld met ursodeoxycholic acid (UDCA) als eerste lijnstherapie. Levertransplantatie is geïndiceerd bij refractaire of gedecompenseerde ziekte [38](#page=38). **4.5.3.2 Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC)** * **Definitie en pathogenese:** Een fibroscleroserende aandoening van intra- en extrahepatische galwegen, gekenmerkt door "onion skin fibrosis" rond galwegen en een "parelketting" aspect. Tast voornamelijk middelgrote en grote galwegen aan [38](#page=38). * **Klinische presentatie:** Vaak bij jonge mannen, met persisterende cholestase, vermoeidheid, pruritus, en geassocieerd met colitis ulcerosa. Complicaties omvatten secundaire biliaire cirrose, cholangiocarcinoma, acute bacteriële cholangitis, en coloncarcinoma [39](#page=39). * **Diagnose:** Kliniek, serologie (P-ANCA), en MRCP zijn de belangrijkste diagnostische middelen [39](#page=39). * **Behandeling:** Ursodeoxycholic acid (UDCA) is eerste lijnstherapie. Behandeling van complicaties zoals acute cholangitis met antibiotica en ERCP is cruciaal. Levertransplantatie is een optie bij gedecompenseerde cirrose of recurrente cholangitis [40](#page=40). #### 4.5.4 Metabole oorzaken van chronische hepatitis Congenitale stapelingsziekten kunnen leiden tot chronische leverschade [40](#page=40). * **Hemochromatose:** Aandoening waarbij het lichaam te veel ijzer absorbeert, wat leidt tot stapeling in organen zoals de lever, pancreas, hart en gewrichten. Dit kan cirrose, leverkanker, diabetes, hartfalen en hypogonadisme veroorzaken. Diagnose gebeurt via ijzerparameter (ferritine, transferrinesaturatie) en genetische tests (HFE genotypering). Behandeling bestaat uit aderlatingen (flebotomie) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42). * **Ziekte van Wilson:** Autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door een gendefect in ATP7B, wat leidt tot koperaccumulatie in de lever, hersenen en andere organen. Hepatische manifestaties omvatten chronische hepatitis en cirrose, neurologische symptomen, en Kayser-Fleischer ringen in het oog. Diagnose via ceruloplasmine, koper in urine, en genetisch onderzoek. Behandeling met chelatietherapie (penicillamine) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44). * **Alfa-1-antitrypsine (A1AT) deficiëntie:** Een genetisch defect dat leidt tot onvoldoende werkend A1AT. Dit kan longemfyseem veroorzaken ("loss of function") of leverproblemen door misvouwen en stapeling van A1AT in de lever (PiZ mutatie). Leverproblemen kunnen leiden tot neonatale hepatitis, cirrose en HCC. Diagnose via A1AT-concentratie in bloed en genetische testing. Behandeling is preventief en gericht op symptoombestrijding; transplantatie bij reeds bestaande leverschade [44](#page=44) [45](#page=45). #### 4.5.5 Steatotische leveraandoeningen Leververvetting (steatose) is een pathologisch beeld van vetophoping in hepatocyten [46](#page=46). * **Classificatie:** Omvat MASLD/MASH (metabole oorzaak), MetALD (MASLD met alcohol), ALD (alcoholisch), specifieke oorzaken (bv. DILI) en cryptogene SLD [46](#page=46). * **Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD):** Leversteatose zonder alcoholgebruik, geassocieerd met ten minste één criterium van het metabool syndroom (obesitas, diabetes, hypertensie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie). Het is een 'silent killer' en kan evolueren naar cirrose en HCC. Insulineresistentie speelt een centrale rol in de pathogenese. Het metabool syndroom is een systemische ziekte met impact op meerdere orgaansystemen [46](#page=46) [47](#page=47). * **Klinische presentatie van MASLD:** Vaak asymptomatisch, gediagnosticeerd via afwijkende levertesten (ALT > AST) en echo [47](#page=47). * **Diagnose van MASLD spectrum:** Diagnostiek van steatose (leverpanel, echo, FibroScan) en risico-inschatting voor fibrose/cirrose/HCC (FibroScan, FIB-4 test, leverbiopsie). De FIB-4 test is een bloedtest die het risico op fibrose/cirrose inschat [47](#page=47) [48](#page=48). * **Behandeling MASLD:** Aanpakken van het metabool syndroom (lifestyle aanpassingen, medicatie). Experimentele behandelingen zoals semaglutide kunnen worden overwogen bij fibrose > F2 [48](#page=48). * **Alcohol Associated Steatotic Liver Disease (ALD):** Leververvetting gerelateerd aan alcohol. Het definiëren van alcoholgebruikseenheden (units) en de normen is belangrijk. Alcoholgebruiksstoornis (AUD) omvat misbruik en afhankelijkheid. Diverse factoren bevorderen leverschade door alcohol [48](#page=48) [49](#page=49). * **Alcoholische steatose:** Leververvetting zonder inflammatie, reversibel na stoppen met alcohol [50](#page=50). * **Alcohol withdrawal syndrome:** Symptomen die optreden bij plots stoppen met alcoholgebruik bij afhankelijke patiënten. Ernstige presentaties omvatten delerium tremens. Vitamine B1 (thiamine) deficiëntie is een veelvoorkomend gevolg, leidend tot Wernicke encefalopathie en Korsakoff syndroom. Behandeling omvat alcoholstop, brugbehandeling met benzodiazepines en thiamine, en begeleiding [50](#page=50) [51](#page=51). * **Alcoholische steatohepatitis (ASH):** Leververvetting met inflammatie, gekenmerkt door een cytokinestorm. Klinisch spectrum varieert van mild tot ernstig, met een hoge mortaliteit bij ernstige vormen. Diagnostiek is vaak klinisch en ondersteund door labo-bevindingen (AST/ALT ratio > 1.5-2, GGT hoog, bilirubine hoog, verminderde leverfunctie). Ernstschatting via MELD- en Maddrey (MDF) scores. Behandeling omvat levensstijlaanpassingen, medicatie (corticosteroïden bij ernstige ASH) en soms levertransplantatie [51](#page=51) [52](#page=52). ### 4.6 Complicaties van cirrose Levercirrose is het eindstadium van chronische leverziekte, gekenmerkt door celdood, regeneratie, fibrose, en vasculaire remodellering [54](#page=54). #### 4.6.1 Definitie en pathogenese van cirrose Macroscopisch is de lever knobbelig en verschrompeld. Microscopisch is er celdood, regeneratieve noduli, evolutieve fibrose met compartimentalisatie, en vasculaire remodellering. Cirrogenese omvat verminderde intrahepatische vasculaire arborisatie en intra- en extrahepatische shunting, leidend tot portale hypertensie. De "critical mass hypothesis" stelt dat cirrose ontstaat door een progressief verlies van leverfunctie, waarbij de regeneratiecapaciteit overschreden wordt, of door een acute 'hit' bovenop een chronische aandoening (acute-on-chronic liver failure) [54](#page=54) [55](#page=55). #### 4.6.2 Natural history, prognose en scores De evolutie van chronische hepatitis naar cirrose is een langzaam proces (10-20 jaar). Gecompenseerde cirrose heeft een gemiddelde overleving van 10 jaar, met 40% kans op decompensatie binnen 10 jaar. Gedecompenseerde cirrose heeft een gemiddelde overleving van 1,5 jaar. Prognostische scores zoals de Child-Pugh score en de MELD score worden gebruikt om de ernst en prognose in te schatten. De MELD score is de voorkeursscore voor korte termijn prognose en transplantatieprioriteit [55](#page=55) [56](#page=56). #### 4.6.3 Herkennen van cirrose Klinische presentatie kan variëren van asymptomatisch tot duidelijke stigmata van cirrose zoals icterus, ascites, spider naevi, palmair erytheem, en verwardheid. Technische onderzoeken omvatten leverpanel, echo, FibroScan en leverbiopsie (gouden standaard). Biochemische hints omvatten verminderde albumine en PT, verhoogd bilirubine en ammoniak, trombocytopenie en hypergammaglobulinemie. Echografie kan nodulaire, verkleinde leveren en tekenen van portale hypertensie aantonen, maar is enkel sensitief voor gevorderde cirrose. Elastografie is nuttig voor gecompenseerde cirrose. Leverbiopsie is niet altijd obligaat, maar wel bij onduidelijke etiologie of decompensatie ondanks vermeende controle [56](#page=56) [57](#page=57). #### 4.6.4 Algemene aanpak van cirrose De behandeling omvat oorzakelijke therapie (bv. antivirale medicatie, alcoholabstinentie), levensstijlmodificatie, surveillance voor HCC, screening op varices, vaccinatie en overweging van levertransplantatie bij gedecompenseerde cirrose [57](#page=57). #### 4.6.5 Complicaties gerelateerd tot portale hypertensie Portale hypertensie is een verhoogde druk in het portale systeem, wat kan leiden tot complicaties zoals gastro-oesofagale varices bloedingen, ascites, hepatopulmonaal syndroom, en portopulmonale hypertensie. De pathofysiologie is gerelateerd aan perifere arteriële vasodilatatie en de Wet van Ohm ($ \Delta P = R \times Q $) [58](#page=58) [59](#page=59). * **Gastro-oesofagale varices bloeding:** Een medische urgentie die leidt tot hoge gastro-intestinale bloeding, met een mortaliteit van 20% binnen zes weken. Behandeling omvat stabilisatie (ABCDE), medicamenteuze behandeling (antibiotica, vasoconstrictoren zoals somatostatine/terlipressine), endoscopie met bandligatie (EBL) of, bij falen, TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) of shunt chirurgie. Preventie omvat primaire preventie (screening op varices) en secundaire preventie (b-blokkers, bandligatie, TIPS) [59](#page=59) [60](#page=60) [61](#page=61). * **Maagvarices:** Bloedingen uit maagvarices zijn volumineuzer en moeilijker controleerbaar, met een hogere mortaliteit. Behandeling omvat stabilisatie, medicatie, endoscopie met CYA-lijm of coils, en soms TIPS [62](#page=62) [63](#page=63). * **Congestieve gastropathie (PTH gastropathie, GAVE):** Kan leiden tot chronische gastro-intestinale bloedingen door portale hypertensie. Behandeling met b-blokkers, ijzersupplementen en endoscopie [63](#page=63) [64](#page=64). * **Ascites:** Abdominale vochtophoping bij cirrose, veroorzaakt door portale hypertensie en RAAS-activatie. Diagnostiek omvat klinisch onderzoek, echo en diagnostische paracentese met SAAG-berekening. Behandeling van onverwikkelde ascites omvat zoutrestrictie en diuretica. Refractaire ascites vereist grote volume paracentese met albuminesubstitutie, TIPS, of levertransplantatie [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). * **Spontane bacteriële peritonitis (SBP):** Infectie van ascitesvocht, vaak leidend tot decompensatie en hoge mortaliteit. Diagnose via paracentese (PMN > 250/mm³) en kweek. Behandeling met derde generatie cefalosporines en secundaire profylaxe [67](#page=67) [68](#page=68). * **Dilutie hyponatriëmie:** Een gevolg van overmatige waterretentie door verhoogde ADH-spiegels bij eindstadium leverziekte. Behandeling omvat volume- en zoutrestrictie, albumine en terlipressine [68](#page=68) [69](#page=69). * **Hepatorenaal syndroom (HRS):** Functioneel nierfalen bij patiënten met cirrose en refractaire ascites, met een zeer slechte prognose. Diagnose is een uitsluitingsdiagnose na uitsluiting van andere oorzaken. Behandeling met terlipressine en albumine [69](#page=69). * **Hepatische hydrothorax:** Pleuraal vocht bij patiënten met cirrose en ascites, behandeld met TIPS of levertransplantatie [69](#page=69). * **Hepatopulmonaal syndroom (HPS):** Dyspneu en/of cyanose door pulmonaire vasculaire dilatatie en perfusie-ventilatie mismatch. Behandeling is beperkt; levertransplantatie bij ernstige hypoxie [69](#page=69) [70](#page=70). * **Portopulmonale hypertensie (PPH):** Pulmonale arteriële hypertensie in de context van levercirrose. Diagnose via echocardiografie en rechter hartkatheterisatie. Behandeling met pulmonaire vasodilatatoren en longtransplantatie/levertransplantatie [70](#page=70). #### 4.6.6 Complicaties gerelateerd tot leverinsufficiëntie * **Hepatische encefalopathie (HE):** Veranderingen in bewustzijn, gedrag en psychomotorische functies door verminderde leverdetoxificatie en portosystemische shunting. Het is een reversibele aandoening. Klinische presentatie varieert van sufheid tot coma (Westhaven classificatie). Diagnostiek is een uitsluitingsdiagnose, waarbij ammoniakmeting en diverse testen (bv. animal naming test) worden gebruikt. Behandeling richt zich op het verlagen van toxines (lactulose, refaximine) en het behandelen van precipiterende factoren [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72). #### 4.6.7 Acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF) ACLF is een ernstige, kritieke situatie die een combinatie is van chronische portale hypertensie en acute leverinsufficiëntie, met een hoge mortaliteit. Het wordt gecategoriseerd in drie klassen op basis van eindorgaanfalen. Patiënten met ACLF belanden op intensieve zorgen en komen in aanmerking voor levertransplantatie onder strikte criteria [73](#page=73). --- # Leverziekten tijdens de zwangerschap en vasculaire aandoeningen Dit hoofdstuk behandelt leverziekten die specifiek gerelateerd zijn aan zwangerschap, evenals diverse vasculaire aandoeningen die de lever kunnen beïnvloeden. ## 5. Leverziekten tijdens de zwangerschap en vasculaire aandoeningen ### 5.1 Leverproblemen in de zwangerschap Zwangerschap kan bestaande leverlijden compliceren, maar ook nieuwe leveraandoeningen uitlokken. Patiënten met vooraf bestaand leverlijden vereisen preconceptionele screening. Aandoeningen zoals auto-immune hepatitis verlopen vaak milder tijdens de zwangerschap door immuundepressie. Cirrose kan leiden tot verminderde vruchtbaarheid en een verhoogd risico op miskramen [77](#page=77). Leveraandoeningen die specifiek door zwangerschap worden uitgelokt, zijn typisch gelinkt aan een bepaalde periode van de zwangerschap: * **Hyperemesis gravidarum:** Eerste trimester [77](#page=77). * **Intrahepatische cholestase of pregnancy (ICP):** Tweede tot derde trimester [77](#page=77). * **HELLP-syndroom en acute fatty liver of pregnancy:** Derde trimester [77](#page=77). Co-incidentieel leverlijden kan samen met een zwangerschap voorkomen, zoals galstenen (door veranderingen in galcompositie en een paralytische galblaas), DILI (drug-induced liver injury) en het Budd-Chiari syndroom [77](#page=77). #### 5.1.1 Hyperemesis gravidarum Dit is een ernstige vorm van nausea en braken tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, die typisch start tussen week 5-6 en eindigt rond week 20. Bij hyperemesis gravidarum braakt de vrouw bijna constant [77](#page=77). **Risicofactoren:** * Meerlingzwangerschap (door verhoogde HCG) [78](#page=78). * Trofoblastziekte (maligne groei van de placenta met verhoogde HCG) [78](#page=78). * Eerste zwangerschap [78](#page=78). * Familiale voorgeschiedenis [78](#page=78). * Voorgeschiedenis van reisziekte of migraine [78](#page=78). **Complicaties:** * **Moeder:** Deshydratatie, verminderde calorie-inname, keto-acidose, gewichtsverlies, verminderde urine-output, droge huid/mucosa, hypotensie, tachycardie, duizeligheid [78](#page=78). * **Foetus:** Laag geboortegewicht, preterme arbeid, intra-uteriene groeiachterstand [78](#page=78). **Laboratoriumonderzoek:** * Gestegen transaminasen (2-10x ULN) in 50% van de gevallen, mogelijk door starvation, keto-acidose of inflammatie. De transaminases dalen weer na het verdwijnen van de hyperemesis [78](#page=78). * Het is cruciaal om andere oorzaken van gestegen transaminasen, zoals acute hepatitis (viraal, ischemisch, auto-immuun) en leverbeschadiging, uit te sluiten [78](#page=78). **Behandeling:** * Ondersteunend beleid [78](#page=78). * Bij ernstig braken met complicaties: ziekenhuisopname met IV rehydratatie en parenterale voeding [78](#page=78). #### 5.1.2 Intrahepatische cholestase of pregnancy (ICP) Dit typische leveraandoening van het derde trimester, meestal na week 30, wordt gekenmerkt door hevige, plotse jeuk, voornamelijk op de handpalmen en voetzolen. De jeuk is niet-allergisch en gaat niet gepaard met huiduitslag, maar kan leiden tot krabletsels, depressie en suïcidale gedachten [78](#page=78). **Maternele risicofactoren:** * Oudere leeftijd (> 35 jaar) [78](#page=78). * Meerdere zwangerschappen [78](#page=78). * IVF-traject [78](#page=78). * Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van ICP [78](#page=78). **Laboratoriumonderzoek:** * Verhoogde serum galzuren (> 40 𝜇mol/L) [79](#page=79). * Onderliggend nierfalen, chronische leverziekten (PSC, PBS) en medicatie die ook verhoogde galzuren kunnen veroorzaken, moeten worden uitgesloten [79](#page=79). **Complicaties:** * Vooral risico's voor de foetus, waaronder vroeggeboorte, meconium-houdend vruchtwater, doodgeboorte (mors in utero) en foetale aritmie [79](#page=79). **Behandeling:** * Antepartum: foetale monitoring van de harttonen [79](#page=79). * Vroegtijdige bevalling tussen 36 en 39 weken [79](#page=79). * Symptomatische behandeling voor de moeder: ursodeoxycholic acid en/of antihistaminica. Ursodeoxycholic acid werkt cholereticum en verdunt de gal. Antihistaminica hebben geen effect op de jeuk, maar kunnen een kalmerend effect hebben [79](#page=79). > **Tip:** Ursodeoxycholic acid kan de jeuk voor de moeder verlichten, maar het risico voor de foetus blijft bestaan [79](#page=79). #### 5.1.3 HELLP-syndroom HELLP staat voor Hemolyse, Elevated Liver tests, Low Platelets en komt voor bij ongeveer 1 op 1000 zwangerschappen. Het syndroom bevindt zich op het spectrum van endotheliopathieën tijdens de zwangerschap, die hypertensie kunnen uitlokken [79](#page=79). **Zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen:** * **Zwangerschapshypertensie:** Vanaf 20 weken met bloeddruk >140/90 mmHg [79](#page=79). * **Pre-eclampsie:** Zwangerschapshypertensie plus proteïnurie [79](#page=79). * **Pre-eclampsie met ernstige tekenen:** * Bloeddruk >160/110 mmHg, gemeten met minimaal 4 uur ertussen [79](#page=79). * Nierinsufficiëntie (creatinine <1.1 mg/dL) [79](#page=79). * Pulmonair oedeem [79](#page=79). * Aanhoudende hoofdpijn [79](#page=79). * Visuele symptomen [79](#page=79). * Rechter hypochondrium- of epigastrische pijn [79](#page=79). * **HELLP-syndroom:** Hemolyse, gestegen leverenzymen, verlaagde bloedplaatjes [79](#page=79). * **Eclampsie:** Pre-eclampsie met tonisch-clonische insulten [79](#page=79). **Klinische presentatie:** * Proteïnurie [79](#page=79). * Rechter hypochondrium-pijn [79](#page=79). * Malaise [79](#page=79). * Sterke variaties in bloeddruk [79](#page=79). **Risicofactoren voor HELLP-syndroom:** * Voorafbestaande hypertensie [80](#page=80). * Obesitas [80](#page=80). * Diabetes [80](#page=80). * Nierlijden [80](#page=80). * Leeftijd > 35 jaar [80](#page=80). * Meerlingen zwangerschap [80](#page=80). * Eerste zwangerschap [80](#page=80). * Voorgeschiedenis van pre-eclampsie [80](#page=80). **Complicaties van HELLP-syndroom:** * Cerebrovasculair accident (CVA) [80](#page=80). * Pulmonair oedeem [80](#page=80). * Nierfalen [80](#page=80). * Abruptio placentae met foetale distress [80](#page=80). **Laboratoriumonderzoek:** * **Hemolyse:** Lactaatdehydrogenase (LDH) > 600 U/L [80](#page=80). * **Gestegen levertesten:** AST, ALT > 2x ULN [80](#page=80). * **Lage bloedplaatjes:** Bloedplaatjes (BP) < 100 x 10^9/L [80](#page=80). **Behandeling:** * **Intrapartum:** Antihypertensiva, bloeddrukcontrole, magnesiumsulfaat, monitoring van moeder en foetus [80](#page=80). * De moeder heeft een verhoogd risico op gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC), wat leidt tot bloedingen en coagulopathie [80](#page=80). * Zo snel mogelijk bevallen van de foetus (vaginale bevalling mogelijk, tenzij contra-indicatie) [80](#page=80). #### 5.1.4 Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) Dit syndroom kenmerkt zich door geelzucht met snel progressief acuut leverfalen en multi-orgaanfalen (MOF), typisch in het derde trimester van de zwangerschap. De initiële symptomen zijn vaak aspecifiek, zoals nausea, braken, abdominale pijn, hoofdpijn en malaise. Snel ontstaat acuut leverfalen, wat kan leiden tot DIC, ascites, geelzucht, hypoglycemie, encefalopathie en MOF [81](#page=81). **Differentiaaldiagnose (DD):** * Acute hepatitis [81](#page=81). * Pre-eclampsie, HELLP-syndroom [81](#page=81). * Intrahepatische cholestase [81](#page=81). **Pathofysiologie:** De foetus is homozygoot drager voor een enzymdeficiëntie die verantwoordelijk is voor de bèta-oxidatie van vetzuren. Dit leidt tot een accumulatie van vrije vetzuren die de moeder "vergiftigen", waardoor de lever van de moeder vervet en acuut leverfalen ontstaat [81](#page=81). **Laboratoriumonderzoek:** * Gestegen AST, ALT (5-10x ULN) [81](#page=81). * Gestegen bilirubine [81](#page=81). * Gestegen INR, dalende protrombinetijd (PT) [81](#page=81). * Afname van stollingseiwitten, fibrinogeen en glucose [81](#page=81). **Echografie:** * Aspecifiek, toont een steatotische lever (vetzuurinfiltratie) [81](#page=81). **Behandeling:** * **Antepartum:** Monitoring van moeder en baby, met controle van glucose, bloedtransfusie, PT, stollingseiwitten, bilirubine, etc. [81](#page=81). * Zo snel mogelijk bevallen is de enige causale behandeling [81](#page=81). * **Materneel postpatrum:** Ondersteunend beleid op de intensive care [81](#page=81). * Meestal volledig herstel na bevalling omdat de oorzakelijke factor is weggenomen [81](#page=81). * Zeer uitzonderlijk: acute levertransplantatie [81](#page=81). ### 5.2 Vasculaire aandoeningen van de lever De lever ontvangt een aanzienlijke hoeveelheid bloed (ongeveer 1/5 van de cardiac output) via de a. hepatica (1/3) en de v. porta (2/3), en het bloed wordt afgevoerd via de v. hepatica. Deze royale bloedtoevoer maakt de lever vatbaar voor circulatoire problemen [82](#page=82). #### 5.2.1 Ischemische hepatitis Ook bekend als "shock liver" of "hypoxic hepatitis", ontstaat door acute leverschade als gevolg van hypoperfusie. Er zijn twee mechanismen mogelijk [82](#page=82): * **Hypoperfusie in volume:** De lever wordt onvoldoende doorbloed (bv. door lage systemische bloeddruk, hartfalen, arteriële hypoperfusie) [82](#page=82). * **Hypoperfusie in zuurstofcontent:** De lever ondervindt stase van bloed (bv. door congestie bij rechterhartfalen) [82](#page=82). **Klinische presentatie:** * Klinisch beeld van (dreigend) leverfalen bij patiënten met een voorbeschikkende factor (bv. hartfalen, hypoxisch COPD) die een extra "hit" krijgen zoals shock of sepsis [82](#page=82). **Laboratoriumonderzoek:** * Gekenmerkt door een transiënte, abrupte en massieve stijging van transaminasen en LDH binnen enkele uren, wat duidt op massieve hepatocytolyse [82](#page=82). **Behandeling:** * Hemodynamisch support [82](#page=82). * Behandeling van de onderliggende voorbeschikkende factor [82](#page=82). * Levertransplantatie is geen optie omdat de lever hier niet de primaire oorzaak is [82](#page=82). * Zonder verbetering na hemodynamische support bestaat er een risico op MOF en mortaliteit [82](#page=82). #### 5.2.2 Congestieve hepatopathie Dit wordt veroorzaakt door langdurige systemische veneuze congestie, leidend tot post-hepatische portale hypertensie. Oorzaken zijn onder meer chronisch hartfalen, chronische Budd-Chiari syndroom, pericarditis constrictiva en pulmonale hypertensie [82](#page=82). **Verschil met ischemische hepatitis:** Bij congestieve hepatopathie is er sprake van langdurige bloedstase in de lever, maar deze is niet dermate ernstig dat de perfusie van de lever belemmert, in tegenstelling tot ischemische hepatitis [83](#page=83). **Kliniek:** * Hepatomegalie door beperkte bloedafvoer [83](#page=83). * Kan leiden tot "cardiogene cirrose" [83](#page=83). * Milde, gemengde levertesten, voornamelijk een cholestatisch patroon (GGT, AF > AST/ALT) [83](#page=83). **Diagnose:** * Voorgeschiedenis van COPD, hartfalen, pulmonaire hypertensie [83](#page=83). * Echocardiografie met doppler die gestuwde suprahepatische venen toont (pathognomonisch) [83](#page=83). **Behandeling:** * Oorzakelijk (behandeling van hartfalen, Budd-Chiari syndroom, pericarditis constrictiva) [83](#page=83). #### 5.2.3 Vena porta trombose Trombose van de vena porta kan worden geclassificeerd op basis van timing (recent/chronisch), uitgebreidheid (minimaal, partieel, volledig) en evolutie (regressief, stabiel, progressief). Bij chronische trombose kan een "cavernoom" ontstaan, een web van porto-portale collateralen [83](#page=83). **Pathofysiologie:** De oorzaak van trombose volgt de triade van Virchow: stase, hypercoagulatie en vasculaire schade [83](#page=83). **Oorzaken:** * **Lokale factoren:** Intra-abdominale infecties (appendicitis, enteritis), tumoren (HCC, metastasen), abdominale heelkunde [83](#page=83). * **Systemische factoren:** * **Externe:** Medicatie (pil) [83](#page=83). * **Interne:** * Erfelijk: aangeboren trombofilie [83](#page=83). * Verworven: verworven trombofilie, myeloproliferatieve aandoeningen (polycythemia vera, essentiële trombocytose - JAK2 mutatie +), nefrotisch syndroom [83](#page=83). **Klinische presentatie:** * 30-40% asymptomatisch, toevallige vondst [84](#page=84). * 60-70% acute buikpijn, typisch postprandiaal of verergerend na de maaltijd [84](#page=84). * Linkszijdige portale hypertensie: * Collaterale vorming (caput medusa, varices in slokdarm, maag, paraumbilicaal, anorectaal) [84](#page=84). * Bloedingen (hoge GI bloedingen zonder cirrose, met name maagvarices; anorectale varices) [84](#page=84). * Zelden ascites, omdat de albumineconcentratie normaal blijft [84](#page=84). * **CAVE:** Complicatie is darmischemie door veneuze congestie, wanneer de vena porta trombose zich uitbreidt naar andere splanchnische venen. Diagnose hiervan gebeurt via CT-scan (trombose, congestie, verdikte darmwand) en labo (lactaatacidose) [84](#page=84). **Diagnose:** * Kliniek en CT-abdomen (trombose in vena porta, congestie) [84](#page=84). **Behandeling:** * **Primaire behandeling voor trombose:** * Anticoagulantia (LMWH, DOAC) of trombolyse (zeldzaam) [84](#page=84). * Pilstop [84](#page=84). * Duur anticoagulantia: * Acute trombose: 6 maanden, chronisch indien onderhoudende factor aanwezig [84](#page=84). * Chronische trombose: geen anticoagulantia indien asymptomatisch; chronisch indien onderhoudende factor aanwezig [84](#page=84). * **Secundaire behandeling voor complicaties:** * Darmischemie: Exploratieve laparotomie en enterectomie [84](#page=84). * Varices: Preventie met niet-selectieve bètablokkers (carvedilol); endotherapie bij acute bloeding of intolerantie voor carvedilol. Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) is meestal niet mogelijk door trombose in de vena porta, maar shuntchirurgie wel [84](#page=84). #### 5.2.4 Portale bilopathie Dit is een complicatie van chronische vena porta trombose waarbij een web van collateralen (cavernoom) kan ontstaan. De pancreas kan hierin verstrikt raken, wat leidt tot ischemie en externe compressie op de galwegen [84](#page=84). **Kliniek:** Cavernoom met icterus [84](#page=84). **Diagnose:** ERCP/MRCP toont stenose van de galwegen door externe compressie [84](#page=84). **Behandeling:** ERCP met stenting [84](#page=84). #### 5.2.5 Syndroom van Budd-Chiari Dit syndroom wordt gekenmerkt door obstructie van de veneuze afvoer van de lever door trombose, op het niveau van de vena cava, venae hepaticae of kleine venulen. Het wordt ook wel "hepatic venous outflow block" genoemd [85](#page=85). **Oorzaak:** * Primair: geen duidelijke oorzaak [85](#page=85). * Secundair: compressie door cyste, invasie door tumor, metastase, of trombose (meest frequent) [85](#page=85). **Klinische presentatie:** * Asymptomatisch in 20% van de gevallen [85](#page=85). * Klassieke triade: rechter hypochondrium-pijn (scheurende pijn, acuut), ascites en hepatomegalie [85](#page=85). * Slokdarmvaricesbloeding [85](#page=85). * Acuut en chronisch leverfalen, afhankelijk van de timing van de trombose [85](#page=85). **Oorzaken van Budd-Chiari syndroom:** De oorzaak van de trombose is de triade van Virchow (stase, hypercoagulatie, vasculaire schade) [85](#page=85). * Budd-Chiari syndroom wordt zeer vaak veroorzaakt door trombofilie (80%) [85](#page=85). * **Aangeboren trombofilie:** Deficiëntie van proteïne S, C, antitrombine II, mutatie van protrombine of FV [85](#page=85). * **Verworven trombofilie:** Myeloproliferatieve aandoeningen (polycythemia vera, essentiële trombocytose - JAK2+) [85](#page=85). **Pathofysiologie:** Het syndroom kent een multistep model: trombose, fibrotische transformatie, collateraalvorming. De snelheid van progressieve trombosering bepaalt het klinisch beeld: een trage blokkade van één vena hepatica geeft weinig symptomen door collaterale vorming, terwijl een plotse of meervoudige blokkade de leverperfusie en -functie beïnvloedt. De outflow block leidt tot verhoogde sinusoidale en portale druk, congestie, ascites en portale hypertensie, wat secundair kan leiden tot necrose, fibrose en leverfalen [85](#page=85). **Laboratoriumonderzoek:** * Trombofilie kan zorgen voor vals normale bloedplaatjes. Budd-Chiari syndroom leidt tot hypersplenisme en sequestratie van bloedplaatjes (verwachting: trombopenie). Myeloproliferatieve aandoeningen geven trombocytose. De combinatie kan leiden tot vals normale waarden. **Normale bloedplaatjes bij Budd-Chiari syndroom is abnormaal!** [86](#page=86). * Diagnostische ascitespunctie [86](#page=86). **Diagnose:** * Klinische triade: RUQ-pijn, ascites, hepatomegalie [86](#page=86). * Diagnostische ascitespunctie: SAAG ≥ 1.1 g/dL en totaal eiwit ≥ 2.5 g/dL duiden op post-hepatische portale hypertensie [86](#page=86). * Radiologie: echo doppler of 3-fasen CT-scan. Doppler toont geen flow in 1 of meerdere venae hepaticae. 3-fasen CT toont geen contrastcaptatie in 1 of meerdere venae hepaticae, met levercongestie en ascites [86](#page=86). **Behandeling:** * Behandeling van de trombose: anticoagulantia [86](#page=86). * Medisch supportief beleid: diuretica of paracentesis voor ascites, niet-selectieve bètablokkers voor varices, ligaties bij actieve GI-bloeding [86](#page=86). * **Progressie van leverlijden:** * Indien geen leverlijden: opvolging door hepatoloog en hematoloog [86](#page=86). * Indien leverlijden met leverfalen: acute, urgente levertransplantatie [86](#page=86). * Indien leverlijden zonder leverfalen: recanalisatie (TIPS of angioplastie) [86](#page=86). #### 5.2.6 Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS-syndroom) Voorheen bekend als veno-occlusieve disease (VOD) [87](#page=87). **Pathofysiologie:** SOS-syndroom is een endotheliopathie waarbij toxines schade aanrichten aan de sinusoïdale endotheelcellen. Dit leidt tot obstructie van de sinusoïden, necrose van hepatocyten, portale hypertensie en leverfunctieverlies [87](#page=87). **Kliniek:** * Typisch dagen tot weken na hematopoëtische stamceltransplantatie [87](#page=87). * Klinisch beeld: refractaire trombocytopenie, rechter hypochondrium-pijn, ascites en hepatomegalie [87](#page=87). * Zeldzaam na radiotherapie, chemotherapie of kruidenmedicatie [87](#page=87). * Hoge kans op progressie naar MOF en overlijden [87](#page=87). **Diagnose:** * Uitsluiten van Budd-Chiari syndroom [87](#page=87). * Transjugulaire leverbiopsie [87](#page=87). **Behandeling:** * Supportief beleid [87](#page=87). * Defibrotide [87](#page=87). #### 5.2.7 Ziekte van Rendu-Osler-Weber (Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia - HHT) Dit is een autosomaal dominante aandoening (1/10.000) gekenmerkt door vasculaire malformaties die leiden tot bloedingen en/of shunting [87](#page=87). **Pathofysiologie:** De ziekte wordt veroorzaakt door arterio-veneuze malformaties (AVM's), waarbij er een directe verbinding is tussen een arterie en een vene. Dit leidt tot verhoogde druk in het capillaire netwerk, aneurysmavorming, congestie, oedeem, inflammatie en fibrose [87](#page=87). **Klinische presentatie:** * Erfelijk [87](#page=87). * Epistaxis: spontane, frequente neusbloedingen [87](#page=87). * Teleangiëctasieën: uitgezette bloedvaten op lippen, mond, conjunctivae, neus, vingers, en viscerale organen (hersenen, lever, maag, darm, longen, spinaal, GI) [87](#page=87). * Chronische anemie met microscopische bloedingen, wat leidt tot ijzergebreksanemie [87](#page=87). **Betrokkenheid van de lever bij HHT:** De lever heeft een complexe bloedvoorziening met dubbele inflow en drievoudige outflow, waardoor diverse fistels kunnen ontstaan [88](#page=88). * **A. hepatica – v. hepatica (arterio-veneuze shunt):** Kan leiden tot biliaire ischemie, secundaire scleroserende cholangitis en biliaire necrose [88](#page=88). * **V. porta – v. hepatica (porto-veneuze shunt):** Kan leiden tot high-output hartfalen, abnormale leverbloedingen en nodulaire regeneratieve hyperplasie [88](#page=88). * **A. hepatica – v. porta (arterio-portale shunt):** Kan leiden tot portale hypertensie [88](#page=88). De combinatie van shunts bepaalt de klinische presentatie [88](#page=88). **Behandeling:** * **Supportieve behandeling:** IJzersupplementen en transfusies (bij ijzergebreksanemie), cauterisatie van neus-AVM's, embolisatie van long-AVM's, behandeling van hartfalen, argon plasma coagulatie van GI-AVM's [88](#page=88). * **Levertransplantatie:** Indicatie bij eindstadium leverlijden en dreigend high-output hartfalen. **Cave:** Niet geïndiceerd bij bestaand high-output hartfalen [88](#page=88). #### 5.2.8 Porto-Sinusoidal Vascular Disorder (PSVD) Dit is een groep aandoeningen die verantwoordelijk is voor niet-cirrotische portale hypertensie. Het is belangrijk hieraan te denken bij stigmata van portale hypertensie zonder tekenen van levercirrose [88](#page=88). **Diagnose:** * Leverbiopsie is fundamenteel voor de diagnose van PSVD [88](#page=88). --- # Aandoeningen van de pancreas Dit onderwerp behandelt de anatomie, fysiologie, evaluatie van schade en functie, en benigne aandoeningen van de pancreas, waaronder acute en chronische pancreatitis [89](#page=89). ### 6.1 Anatomie van de pancreas De pancreas is ongeveer zo groot als een dollar briefje en bevindt zich retroperitoneaal, gevorkt tussen het duodenum en de milt, achter de maag en vóór de grote bloedvaten. Deze strategische maar ook chirurgisch uitdagende locatie maakt de pancreas kwetsbaar voor schade aan nabijgelegen vitale structuren bij ontsteking. Het orgaan is sterk doorbloed vanwege de productie van hormonen voor de endocriene functie [89](#page=89). ### 6.2 Fysiologie van de pancreas De pancreas heeft zowel een exocriene als een endocriene functie [89](#page=89). #### 6.2.1 Exocriene functie De exocriene functie omvat de productie van spijsverteringsenzymen door acinaire cellen (amylasen voor koolhydraten, lipasen voor triglyceriden, peptidasen zoals trypsine, carboxypeptidase en chymotrypsine voor eiwitten) en de secretie van natriumbicarbonaat (NaHCO3) door ductale cellen, gestimuleerd door secretine en CCK. Problemen met de exocriene functie kunnen leiden tot pancreatitis, chronische diarree en steatorree [89](#page=89). Om auto-digestie door deze agressieve enzymen te voorkomen, hanteert de pancreas twee mechanismen: 1. **Zymogeen secretie:** Spijsverteringsenzymen worden gesecreteerd als inactieve precursor-vormen (zymogenen) in vesikels, genaamd zymogeen granulen. In de dunne darm activeert enteropeptidase trypsinogeen, wat een cascade van enzymactivatie initieert [89](#page=89). 2. **Protease-inhibitoren en autolyse:** De pancreas produceert protease-inhibitoren, zoals het SPINK1-eiwit, om overmatige protease-activiteit te bufferen. Zelfs als tripsine toch in de pancreas geactiveerd wordt, vindt autolyse plaats [89](#page=89). #### 6.2.2 Endocriene functie De endocriene functie wordt uitgevoerd door de eilandjes van Langerhans, die gespecialiseerde cellen bevatten: 𝛼-cellen (glucagon), 𝛽-cellen (insuline) en 𝛿-cellen (somatostatine). Problemen met de endocriene functie kunnen leiden tot diabetes mellitus en neuroendocriene tumoren [89](#page=89). ### 6.3 Evaluatie van pancreasschade en -functie De evaluatie van de pancreas omvat biochemische en morfologische beoordelingen, evenals functionele testen [90](#page=90). #### 6.3.1 Biochemische testen Biochemische testen meten voornamelijk het lekken van enzymen uit beschadigde pancreascellen en zijn geen directe functie-tests [90](#page=90). * **Serum lipase:** De meest sensitieve test (85-100%). Stijgt binnen 8 uur en normaliseert na 14 dagen, wat langer is dan amylase. Lipase is specifieker voor pancreatitis dan amylase [90](#page=90). * **Serum amylase:** Stijgt binnen 12 uur en normaliseert na 5 dagen [90](#page=90). Voor diagnostische bevestiging is een stijging van 3 maal de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) vereist. Echter, zowel amylase als lipase zijn niet exclusief voor pancreatitis [90](#page=90): * Stijging van amylase en lipase: pancreatitis, nierfalen, gastro-intestinale (GI) letsels (bv. darmperforatie) [90](#page=90). * Stijging van amylase, maar niet lipase: parotitis, gynaecologische problemen [90](#page=90). * Stijging van lipase, maar niet amylase: fatale pancreatitis, acute-op-chronische pancreatitis, en hypertriglyceridemie-geassocieerde pancreatitis [90](#page=90). #### 6.3.2 Morfologische evaluatie * **Echo abdomen:** Beperkt nut voor de pancreas door lucht in de maag, maar nuttig voor galwegen [90](#page=90). * **Echoendoscopie (EUS):** Gedetailleerde beoordeling van de pancreas, inclusief mogelijkheid tot naaldaspiratie [90](#page=90). * **MRI pancreas/MRCP:** Geschikt voor het visualiseren van het gangensysteem [90](#page=90). * **Contrast CT:** Voorkeurstechniek voor acute en chronische pancreatitis, biedt goede visualisatie van bloedvaten en lokale complicaties [90](#page=90). #### 6.3.3 Functionele testen Functionele testen evalueren de exocriene en endocriene functies [90](#page=90). ##### 6.3.3.1 Exocriene functie Deze testen zijn gebaseerd op het principe dat pancreasenzymen in de dunne darm worden omgezet tot hun actieve vorm, waarna verteringsproducten ontstaan. Verminderde pancreasfunctie leidt tot minder enzymen in de darm en dus tot verminderde vertering [90](#page=90). * **mengTG-ademtest:** De patiënt consumeert radioactief gemerkt voedsel; gemeten radioactief CO2 in de uitgeademde lucht reflecteert de digestieve capaciteit [91](#page=91). * **3-dagen stoelgangcollectie met vetfractie:** Het analyseren van de vetfractie in de stoelgang gedurende drie dagen. Steatorree (>7 gram vet/dag) duidt op pancreasproblemen [91](#page=91). * **Faecale elastase:** Meting van elastase in ontlasting. Een verminderde concentratie wijst op pancreasproblemen en is praktisch voor gebruik in de huisartsenpraktijk, maar is een momentopname [91](#page=91). ##### 6.3.3.2 Endocriene functie (Diabetes) Klinische symptomen omvatten polyurie en polydipsie [91](#page=91). * **Short term hyperglycemie:** Vingerprik om glucose in het bloed te meten [91](#page=91). * **Long term hyperglycemie:** HbA1c (gemiddelde bloedsuikerspiegel over 2-3 maanden) [91](#page=91). ### 6.4 Benigne aandoeningen van de pancreas #### 6.4.1 Congenitale pancreas pathologie ##### 6.4.1.1 Pancreas divisum Dit is een veelvoorkomende (5-7% van de populatie) embryologische ontwikkelingsstoornis waarbij de ventrale en dorsale pancreasdelen niet correct fuseren, resulterend in gescheiden galwegen [91](#page=91). * **Klinische presentatie:** Vaak asymptomatisch en een incidentele bevinding. Symptomen ontstaan bij incompetente drainage via de ductus van Santorini, wat leidt tot recidiverende acute of chronische pancreatitis [91](#page=91). * **Diagnose:** MRCP/EUS met een 'kruisteken' (kruising van het pancreaskanaal over de galweg) [91](#page=91). * **Behandeling:** Alleen indien symptomatisch, via ERCP met papillotomie van de papilla minor en tijdelijke stenting [91](#page=91). ##### 6.4.1.2 Pancreas annulare Een ander ontwikkelingsdefect waarbij het ventrale deel van de pancreas het duodenum omsingelt, wat kan leiden tot vernauwing en hoge gastro-intestinale (sub)obstructie (gastric outlet syndroom) [92](#page=92). * **Diagnose:** MRCP/EUS/CT [92](#page=92). * **Behandeling:** Chirurgisch [92](#page=92). #### 6.4.2 Acute pancreatitis ##### 6.4.2.1 Definitie Acute pancreatitis is een acuut inflammatoir proces van de pancreas, veroorzaakt door auto-digestie, met mogelijke betrokkenheid van naburige weefsels of organen [92](#page=92). ##### 6.4.2.2 Pathofysiologie Een trauma aan de pancreas leidt tot de activering van zymogenen binnen het orgaan, wat auto-digestie veroorzaakt. Dit leidt tot inflammatie en ischemie, met als mogelijke gevolgen een systemische inflammatoire respons en multi-orgaanfalen (MOF) [92](#page=92). Oorzaken van pancreasletsel: * **Galwegobstructie:** Galstenen, peri-ampullaire tumoren, Wirsung stenen, ampullaire obstructies. Veroorzaakt oedeem in de pancreas, verminderde bloedflow, ischemie en vroegtijdige activatie van zymogenen [92](#page=92). * **Schade/overstimulatie van acinaire cellen:** Alcohol, trauma, ischemie, virale oorzaken, medicatie (bv. HIV-medicatie, azathioprine). Leidt tot release van intracellulaire pro-enzymen en lysosomale hydrolasen, activatie van zymogenen en schade aan acini [92](#page=92). * **Defect intracellulair transport:** Metabole aandoeningen, alcohol, pancreaswegobstructie [92](#page=92). De meest frequente oorzaken zijn galstenen en chronisch alcoholmisbruik [92](#page=92). Acroniemen voor oorzaken: * **I GET SMASHED:** Idiopathic, Gallstones, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion sting, Hypercalcemia, Hypertriglyceridemia, ERCP, Drugs. * **BAD HITS:** Biliary, Alcohol, anatomical variants, Drugs, HyperTG, HyperCa2+, Idiopathic, Infections, Trauma, tumor, Scorpion sting [93](#page=93). ##### 6.4.2.3 Klinisch beeld Kenmerkend is acute, ernstige, persisterende (boven)buikpijn met verhoogde pancreastesten [93](#page=93). * Ernstige, persisterende epigastrische abdominale pijn, vaak bandvormig en uitstralend naar de rug [93](#page=93). * Nausea en braken [93](#page=93). * Milde pancreatitis: Epigastrische gevoeligheid [93](#page=93). * Ernstige pancreatitis: Hypovolemische shock, Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) met koorts, tachypneu, hypoxemie en hypotensie. SIRS is positief bij 2 of meer van de volgende criteria: hartfrequentie > 90/min, temperatuur > 38°C of <36°C, ademhalingsfrequentie > 20/min of PaCO2 <32 mmHg, WBC >12.000/mm³ of <4.000/mm³ [93](#page=93). Pathofysiologie van ernstige pancreatitis: Geactiveerde pancreasenzymen en cytokines lekken uit, veroorzaken weefselschade en een systemische inflammatoire respons met '3rd spacing' (vochtverlies van intravasculair naar interstitieel, leidend tot hypovolemie, shock en MOF). Dit kan leiden tot een fulminant verloop [93](#page=93). SIRS kan escaleren naar septische shock en sterfte via de volgende stadia: Infectie → SIRS → Sepsis (SIRS + infectie) → Ernstige sepsis (sepsis + orgaanfalen) → Septische shock (ernstige sepsis + noodzaak van vasopressoren) [94](#page=94). Klinische aanwijzingen voor etiologie en ernst: * **Etiologie:** Hepatomegalie/levercirrose/intoxicatietekenen (alcoholisch), xanthomen (hyperTG), gezwollen parotis (bof), koliekpijn voorafgaand (biliair) [94](#page=94). * **Ernst:** Teken van Cullen (ecchymosen rond de navel) en Teken van Grey Turner (ecchymosen in de flank) wijzen op retroperitoneale bloeding door pancreasnecrose en zijn pathognomonisch voor pancreatitis [94](#page=94). ##### 6.4.2.4 Onderscheid milde en ernstige pancreatitis Het onderscheid wordt gemaakt met de ATLANTA classificatie (klinisch) en Ranson criteria (prognostische tekens) [94](#page=94). * **ATLANTA classificatie:** * **Milde pancreatitis (80%):** Oedemateus, zelflimiterend, 1% mortaliteit. Geen orgaanfalen of complicaties [94](#page=94). * **Ernstige pancreatitis (20%):** Hemorragisch necrotiserend, 20% mortaliteit. Orgaanfalen en/of lokale complicaties. Orgaanfalen omvat shock, respiratoire insufficiëntie, nierfalen, GI bloeding, DIC, ernstige hypocalcemie. Lokale complicaties omvatten compressie, vochtcollecties/necrose, ductale dysruptie, v. lienalis trombose [95](#page=95). * **RANSON criteria (11 prognostische tekens):** * **Bij opname (5 criteria):** Leeftijd > 55 jaar, leukocytose, hyperglycemie, gestegen LDH, gestegen AST [95](#page=95). * **Na 48 uur (6 criteria):** Hypocalcemie, hypoxemie, metabole acidose, verlaagd hematocriet, gestegen ureum, vochtsequestratie [95](#page=95). * 1-3 criteria: milde pancreatitis; > 3 criteria: ernstige pancreatitis [95](#page=95). ##### 6.4.2.5 Biochemie * **Pancrestesten:** Serum lipase en amylase verhoogd, meestal 100-1000x ULN [95](#page=95). * **Biochemische tekens van ernst:** * CBC: leukocytose, hematocriet ↑ (dehydratatie/bloeding) [95](#page=95). * CRP, LDH ↑ (inflammatie/schade) [95](#page=95). * Creatinine ↑ (dehydratatie, nierfunctie) [95](#page=95). * HypoCa2+ (vetnecrose, kan hartritmestoornissen geven) [95](#page=95). * Hyper- of hypoglycemie (glucagon/insuline spiegels) [95](#page=95). * Hypoxemie (pO2 <60 mmHg) [95](#page=95). * **Biochemische tekens van oorzaak:** Hyper TG, hyperCa2+, verhoogde bili-AST/ALT (choledocholithiase), alcoholindicatoren [95](#page=95). * **Tip:** Hypercalcemie is een OORZAAK van pancreatitis, hypocalcemie is een GEVOLG van ernstige pancreatitis [95](#page=95). ##### 6.4.2.6 Beeldvorming * **Echo:** Vergrootte pancreas, hypoechogeen; opsporen van galstenen [96](#page=96). * **Abdominale CT met contrast:** Beoordeling van ernst (BALTHAZAR SCORE, gebaseerd op necrose, inflammatie en vochtcollectie). CT wordt bij voorkeur 72 uur na aanvang gedaan, omdat pancreasnecrose pas dan zichtbaar wordt door afwezige contrastcaptatie [96](#page=96). ##### 6.4.2.7 Diagnose Twee van de volgende drie criteria: 1. Ernstige, persisterende epigastrische buikpijn [96](#page=96). 2. Gestegen serum lipase en/of amylase (min 3x ULN) [96](#page=96). 3. Radiologische evidentie van pancreatitis (CT pas na 72 uur, tenzij ter differentiatie van andere acute abdominale oorzaken) [96](#page=96). ##### 6.4.2.8 Differentiaaldiagnose Acute bovenbuiksyndroom: cholelithiasis en complicaties, maagulcus met/zonder perforatie, ileus, intestinale ischemie, nierkoliek, aorta dissectie, myocardinfarct [96](#page=96). ##### 6.4.2.9 Fulminant verloop van acute ernstige pancreatitis Stadium 1 (week 1): cytokine storm, SIRS en orgaanfalen [96](#page=96). Stadium 2 (> week 2): persisterende SIRS, uitputting immuunsysteem, opportunistische infecties, lokale complicaties [96](#page=96). MOF/sterfte (20%) [96](#page=96). Predictieve klinische factoren voor ernstige pancreatitis bij opname: leeftijd > 55 jaar, BMI > 30, CRP > 150 mg/L, orgaanfalen (hypotensie, AKI, respiratoir), leukocytose > 16.000, CT-afwijkingen (Balthazar score na 72 uur), Grey-Turner en Cullen sign. Indicaties voor opname op ICU [97](#page=97). ##### 6.4.2.10 Lokale complicaties van ernstige pancreatitis * **Compressie door zwelling:** Galweg (icterus), bulboduodenaal (gastric outlet syndroom), abdominaal compartimentsyndroom [97](#page=97). * **Peripancreatische vochtcollecties +/- necrose:** Geclassificeerd op basis van timing (vroeg <4 weken, laat >4 weken) en type (intestinaal oedemateus, necrotisch) [97](#page=97). * **Ductale dysruptie:** Fistels (pancreaticopleuraal, -enterisch, -biliair), lekkage (pancreatische ascites) [97](#page=97). * **Trombose:** Per contiguitatem van v. lienalis (linkszijdige portale hypertensie), darmischemie [97](#page=97). Impact van orgaanfalen of geïnfecteerde necrose op mortaliteit is vergelijkbaar; gecombineerd verdubbelt de mortaliteit [97](#page=97). ##### 6.4.2.11 Behandeling van acute pancreatitis De behandeling is gericht op symptomen, vitale functies, oorzaken en complicaties [98](#page=98). * **Behandeling gericht op symptomen en vitale functies (Altijd ziekenhuisopname):** * **Milde pancreatitis:** Tijdelijk NPO, agressieve IV rehydratatie (cristalloïden), maagsonde bij braken/gastroparese, morfine-derivaten voor analgesie, monitoring (klinisch en biochemisch), diep veneuze trombose profylaxe (LMWH) [98](#page=98). * **Ernstige pancreatitis:** Opname op ICU, monitoring, goal-directed therapy, orgaan support (respiratoir, hemodynamisch, renaal), sneller hervatten enterale voeding (evt. nasojejunale sonde) [98](#page=98). * **Behandeling gericht op oorzaken:** * **Biliaire problemen:** ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) met sfincterotomie en steenextractie [98](#page=98). * **Tumor of trauma:** Stenting van galwegen via ERCP [98](#page=98). * **Behandeling gericht op complicaties en lokale verwikkelingen:** * **Paralytische ileus:** Maagsonde in zuiging, prokinetica [98](#page=98). * **Hypocalcemie:** IV calciumsubstitutie [98](#page=98). * **Hyperglycemie:** Insuline drip [98](#page=98). * **Shock – MOF:** Supportieve ICU zorg, orgaan support [98](#page=98). * **Obstructieve ileus door compressie:** ERCP met stenting [98](#page=98). * **Gastric outlet syndroom:** Maagsonde in zuiging [98](#page=98). * **Abdominaal compartimentsyndroom:** Decompressieve laparotomie [98](#page=98). ##### 6.4.2.12 (Peri)pancreatische vochtcollecties +/- necrose: behandeling per type Algemene regel: zo lang mogelijk conservatieve behandeling, zeker <4 weken. Drainage pas bij 'walled off' necrose, pseudocyste of surinfectie [99](#page=99). * **Indicaties tot drainage acute pseudocyste:** Complicaties (infectie, bloeding), symptomatisch (pijn, gastric outlet, icterus), verhoogd risico op complicaties (bv. vasculaire compressie). Drainage via echo-endoscopisch geassisteerde cystogastrostomie [99](#page=99). * **Indicaties tot drainage walled off necrose (WON):** Complicaties (geïnfecteerde necrose), symptomatisch (pijn, gastric outlet, geelzucht), verhoogd risico op complicaties. Drainage via [99](#page=99): * **Endoscopisch (Delay, Drain, Debride - 3D):** Liefst wachten tot > 4 weken, met drainage van vocht (necrogastrostomie met pigtails) en verwijderen van necrose [100](#page=100). * **Alternatief:** Percutaan +/- chirurgie indien WON niet nabij maag-darm tractus ligt. Voordeel: minder risico op sepsis door geen opening van peritoneum [100](#page=100). ##### 6.4.2.13 Ductale dysruptie Vaak door stomp abdominaal trauma. Behandeling: overstenten via ERCP, draineren van vochtcollectie [100](#page=100). ##### 6.4.2.14 Thrombose van v. lienalis met linkszijdige portale hypertensie Behandeling: anticoagulantia, behandeling van varices/bloeding [100](#page=100). #### 6.4.3 Chronische pancreatitis ##### 6.4.3.1 Definitie Chronische ontsteking met progressieve verlittekening (fibrosclerose) van de pancreas, leidend tot stricturen, calcificaties en parenchymverlies, met pijn en/of functio laesa (exocrien en endocrien) tot gevolg. Chronische pancreatitis is IRREVERSIBEL [100](#page=100). Verschil met acute pancreatitis zit voornamelijk in de histopathologie (fibrose, atrofie, calcificatie, strictuur) [100](#page=100). ##### 6.4.3.2 Oorzaken De oorzaken kunnen worden samengevat met het acroniem TIGARO: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent acute pancreatitis, Obstructive. Chronisch alcoholgebruik is de voornaamste oorzaak. Genetische oorzaken omvatten deficiënties van PRSS1, SPINK1, CFTR, en A1AT . ##### 6.4.3.3 Pathofysiologie: structurele basis van lokale complicaties Pancreatic ductal blow-out: opbouw van druk in het pancreaskanaal kan leiden tot zwelling (chronische pseudocyste) of scheuren (ductale dysruptie, pancreatische ascites). Bij chronische pancreatitis spreekt men altijd van een chronische pseudocyste, ongeacht de duur . ##### 6.4.3.4 Klinisch beeld * **Asymptomatisch** . * **Functieverlies:** * Endocrien: diabetes mellitus . * Exocrien: steatorree (bij >90% destructie), vermagering, deficiënties van vetoplosbare vitamines en oligoelementen (malabsorptie) . * **Lekkage (bij ductale hypertensie met blow-out):** Pancreatische ascites (amylaserijk, lage SAAG), pancreaticopleurale fistel (pleurale effusie), chronische pseudocysten . * **Compressiesyndroom:** Chronische pijn (door compressie neurogene plexus), gastric outlet syndroom, obstructieve icterus, v. lienalis trombose (linkszijdige portale hypertensie) . * **Erosie op nabije organen:** Pseudoaneurysma a. lienalis, colonfistel . * **Verhoogd risico op pancreascarcinoom (4% op 15-20 jaar)** . ##### 6.4.3.5 Diagnose van chronische pancreatitis * **Kliniek:** Epigastrische pijn met uitstraling naar de rug, steatorree, gewichtsverlies, glucose-intolerantie, chronische pijn die moeilijk te controleren is . * **Biochemie:** Gestegen serum lipase/amylase (kan vals normaal/negatief zijn), Cofu, verhoogd WBC/CRP, glycemie, uitputting vetoplosbare vitamines (ADEK), leverparameters . * **Oorzakelijke factoren:** Calcium, TG, IgG, antinucleaire factor, ureum, creatinine, genetica . * **Functionele testen:** 72u stoelgangscollectie (gouden standaard), faecale elastase test (standaard huisarts), mengTG ademtest (voorkeur praktijk) . * **Beeldvorming:** Echo, CT met contrast (voorkeur, beoordelen vasculaire anatomie, complicaties, weefseltoestand, gangensysteem, verkalkingen), MRCP (gangensysteem, maligne verdenking), EUS (vroege vormen), ERCP (therapeutisch) . ##### 6.4.3.6 Behandeling van chronische pancreatitis * **Medische behandeling:** * Causaal: stoppen alcohol, stoppen tabak, steroïden (auto-immune pancreatitis) . * Analgetica: morfine pleisters . * Exocriene insufficiëntie: enzyme-replacement therapy (Creon) . * Endocriene insufficiëntie: insuline . * Refeeding met diëtiste . * Vitamine substitutie (A,D,E,K, evt. B bij alcoholgebruik) . * **Behandeling van complicaties:** * **Endoscopisch (ERCP, EUS):** Pancreassteen verwijdering, galwegstenting, celiacus block, drainage pseudocyste . * **Heelkundig (bij refractair beleid):** * Resectie (Whipple operatie): Bij sterk beschadigde pancreaskop, nadelig voor pancreasfunctie . * Derivatie (Puestow procedure - laterale pancreaticojejunostomie): Voorkeursoperatie, volledige behoud van pancreas, creëert bypass door overlangse insnijding pancreas en anastomose met darmlis . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lobuli | De lever is opgebouwd uit hexagonale leverlobuli, waarin sinusoïden met hepatocyten zijn gelegen voor stofuitwisseling. | | Portale triade | In de hoekpunten van de leverlobuli bevinden zich de portale triade, bestaande uit bloedvaten (arterie en vene hepatica) en galwegen. | | Hepatocyten | Levercellen die de hoofdrol spelen in de leverfuncties zoals synthese, metabolisme en opslag van verschillende stoffen. | | Sinusoïden | Microvasculaire structuren in de lever waar de uitwisseling van stoffen tussen bloed en de perisinusoïdale ruimte plaatsvindt. | | Kupffer cellen | Gespecialiseerde macrofagen in de lever die een rol spelen in het immuunsysteem en het opruimen van afvalstoffen uit het bloed. | | Albumine | Een belangrijk transporteiwit, geproduceerd door de lever, dat essentieel is voor de oncotische druk en vele andere functies in het lichaam. | | Glycogeen | Een polysacharide die door de lever wordt opgeslagen als energiebron en wordt afgebroken tot glucose wanneer nodig (glycogenolyse) of nieuw aangemaakt (gluconeogenese). | | Ureumcyclus | Een biochemische cyclus in de lever die ammoniak omzet in ureum voor uitscheiding, en een indicator is voor de afbraakfunctie van de lever. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat door de lever wordt verwerkt en uitgescheiden via de gal; afwijkingen kunnen leiden tot icterus. | | AST (Aspartate aminotransferase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, niet specifiek voor de lever, maar verhoogd bij schade aan hart, spieren en lever. | | ALT (Alanine aminotransferase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, meer specifiek voor de lever dan AST, en een indicator is van levercelbeschadiging. | | LDH (Lactaat dehydrogenase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, niet specifiek voor de lever, en vooral stijgt bij ischemie of levercelschade. | | Alkalisch fosfatase (AF) | Een enzym dat voorkomt in lever, bot en placenta; gestegen AF in combinatie met GGT wijst op cholestase. | | Gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) | Een induceerbaar enzym dat in de lever en galwegen voorkomt; een stijging kan wijzen op alcoholmisbruik of cholestase in combinatie met AF. | | Prothrombine tijd (PT) / INR | Een parameter voor de leversynthesefunctie, die de aanmaak van stollingsfactoren meet; de belangrijkste leverfunctietest voor prognose. | | Echo abdomen | Een niet-invasief beeldvormingsonderzoek van de buikorganen, waaronder de lever, met behulp van geluidsgolven. | | CT abdomen | Een radiologisch onderzoek waarbij röntgenstraling wordt gebruikt om beelden van de buikorganen te verkrijgen, inclusief reconstructies in 2D en 3D. | | MRI | Een beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van magnetische resonantie om gedetailleerde beelden van interne structuren te verkrijgen, met name van zachte weefsels. | | EUS (Endoscopische Ultrasound) | Een geavanceerde endoscopietechniek waarbij een echo-probe aan de tip van de endoscoop wordt gebruikt om beelden van organen zoals pancreas, lever en galwegen te verkrijgen. | | ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreaticografie) | Een procedure die wordt gebruikt om de galwegen en pancreasgangen te visualiseren en te behandelen, vaak voor steenverwijdering of het behandelen van vernauwingen. | | PTC (Percutane Transhepatische Cholangiografie) | Een procedure waarbij via de huid kleurstof in de galwegen wordt geïnjecteerd om deze te visualiseren, vaak gevolgd door drainage. | | Leverbiopsie | Het nemen van een weefselmonster uit de lever voor diagnostisch onderzoek, via verschillende routes zoals percutaan of transjugulair. | | Fibroscan (Elastografie) | Een niet-invasieve techniek die de stijfheid van de lever meet om fibrose en cirrose te beoordelen, functionerend als een surrogaat voor leverbiopsie. | | Acute hepatitis | Een acute ontsteking of schade aan het leverparenchym, gekenmerkt door een aanzienlijke stijging van transaminasen, die minder dan 6 maanden aanhoudt. | | Leverfalen | Een ernstige disfunctie van de lever die het gevolg is van massale necrose of levercelbeschadiging, resulterend in een combinatie van icterus, coagulopathie en encefalopathie. | | Hepatotrope virussen | Virussen die specifiek het leverweefsel infecteren, zoals Hepatitis A, B, C en E. | | HBsAg | Hepatitis B surface antigen, een belangrijke serologische marker die wijst op een actieve hepatitis B infectie. | | HBeAg | Hepatitis B e-antigeen, een marker van actieve replicatie van het hepatitis B virus. | | HBsAb | Hepatitis B surface antistof, een marker van immuniteit tegen hepatitis B virus, die verschijnt na infectie of vaccinatie. | | HCV-RNA | De genetische code van het Hepatitis C virus, gedetecteerd met PCR, die wijst op een actieve infectie. | | HEV-RNA | De genetische code van het Hepatitis E virus, gedetecteerd met PCR, die wijst op een actieve infectie. | | Auto-immune hepatitis | Een chronische leverziekte waarbij het immuunsysteem de eigen levercellen aanvalt, wat leidt tot inflammatie en leverschade. | | Cholestase | Een aandoening waarbij de galafvoer is belemmerd, wat leidt tot een ophoping van galproducten in het bloed en de lever. | | PBC (Primaire Biliaire Cholangitis) | Een chronische auto-immune leverziekte die leidt tot progressieve destructie van de kleine galwegen in de lever. | | PSC (Primair Scleroserende Cholangitis) | Een chronische aandoening die leidt tot fibrose en vernauwingen van de galwegen, zowel intra- als extrahepatisch. | | Hemochromatose | Een erfelijke aandoening waarbij het lichaam te veel ijzer absorbeert en opslaat, wat leidt tot orgaanschade. | | Ziekte van Wilson | Een erfelijke metabole ziekte die leidt tot een ophoping van koper in de lever, hersenen en andere organen, met potentieel ernstige gevolgen. | | Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie | Een genetische aandoening die leidt tot een tekort aan alfa-1-antitrypsine, een eiwit dat beschermt tegen enzymatische afbraak, wat vooral de longen en lever kan aantasten. | | MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) | Leververvetting geassocieerd met metabool syndroom, voorheen bekend als NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). | | ALD (Alcohol-Associated Liver Disease) | Leververvetting en andere leverschade veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik. | | Cirrose | Het eindstadium van chronische leverziekten, gekenmerkt door uitgebreide fibrose, regeneratieve noduli en vasculaire remodellering, resulterend in ernstig leverfunctieverlies. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in de poortader (vena porta), meestal veroorzaakt door cirrose, wat leidt tot complicaties zoals ascites en slokdarmvarices. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte, vaak als gevolg van portale hypertensie bij levercirrose. | | Spontane bacteriële peritonitis (SBP) | Een infectie van het ascitesvocht bij patiënten met cirrose, zonder duidelijke intra-abdominale oorzaak. | | Hepatorenaal syndroom (HRS) | Een ernstige complicatie van leverfalen waarbij de nierfunctie verslechtert door functionele veranderingen in de niercirculatie als gevolg van de leverziekte. | | Hepatopulmonaal syndroom | Een complicatie van leverziekte waarbij er pulmonale vasculaire dilatatie optreedt, leidend tot hypoxemie en dyspneu. | | Portopulmonale hypertensie | Verhoogde druk in de pulmonale arteriën in de context van leverziekte, wat kan leiden tot hartfalen. | | Hepatische encefalopathie | Een neurologische stoornis die optreedt bij leverfalen, veroorzaakt door de ophoping van toxines in het bloed die de hersenfunctie beïnvloeden. | | ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) | Een ernstige verergering van een bestaande chronische leverziekte, vaak getriggerd door een acute gebeurtenis, leidend tot acuut leverfalen en orgaanfalen. | | Icterus | Gele verkleuring van de huid en sclerae door een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed. | | Hyperbilirubinemie | Een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, wat kan leiden tot icterus. | | Hemolytische anemie | Een bloedaandoening waarbij rode bloedcellen versneld worden afgebroken, wat kan leiden tot hyperbilirubinemie en icterus. | | Syndroom van Gilbert | Een goedaardige, erfelijke aandoening waarbij er een relatief tekort is aan het UGT-enzym in de lever, wat leidt tot milde, intermitterende hyperbilirubinemie. | | Pancreatitis | Een ontsteking van de pancreas, die acuut of chronisch kan zijn en veroorzaakt wordt door autodigestie van het pancreastussenweefsel. | | Lipase | Een enzym dat vetten afbreekt, geproduceerd door de pancreas; een verhoogde serum lipase is een gevoelige marker voor pancreatitis. | | Amylase | Een enzym dat koolhydraten afbreekt, geproduceerd door de pancreas en speekselklieren; een verhoogde serum amylase kan wijzen op pancreatitis of andere aandoeningen. | | CT pancreas | Een computertomografie van de pancreas, de voorkeurstechniek voor het beoordelen van de ernst en complicaties van pancreatitis. | | MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) | Een MRI-techniek die specifiek de galwegen en pancreasgangen visualiseert, nuttig voor diagnose van obstructies en malformaties. | | ERCP (Endoscopische Retrograde Cholangiopancreatography) | Een procedure die wordt gebruikt om de galwegen en pancreasgangen te visualiseren en te behandelen, vaak voor steenverwijdering of het behandelen van vernauwingen. | | Pancreas divisum | Een aangeboren afwijking waarbij de ventrale en dorsale pancreasgangen niet correct fuseren, wat kan leiden tot obstructie en pancreatitis. | | Pancreas annulare | Een aangeboren afwijking waarbij een ring van pancreasweefsel het duodenum omsluit en kan leiden tot obstructie. | | TIGARO | Een acroniem dat de oorzaken van chronische pancreatitis samenvat: Toxisch, Idiopathisch, Genetisch, Auto-immuun, R/post-traumatisch, Obstructie. | | Steatorree | De aanwezigheid van overmatig vet in de ontlasting, vaak een teken van exocriene pancreasinsufficiëntie of malabsorptie. | | Pseudocyste | Een met vocht gevulde holte die zich kan vormen rond de pancreas, vaak als complicatie van pancreatitis. | | Gastric outlet syndroom | Een aandoening waarbij de uitgang van de maag wordt geblokkeerd, wat leidt tot symptomen van maagledigingsstoornissen. | | Vena porta trombose | Trombose (bloedstolsel) in de poortader, wat kan leiden tot portale hypertensie en complicaties zoals gastro-intestinale bloedingen. | | Budd-Chiari syndroom | Een aandoening waarbij de veneuze afvoer van de lever wordt belemmerd door trombose in de levervenen of vena cava. | | SOS syndroom (Sinusoidal Obstruction Syndrome) | Een aandoening die de sinusoïden in de lever aantast, vaak na stamceltransplantatie, leidend tot leverbeschadiging en portale hypertensie. | | Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia (HHT) | Een erfelijke bindweefselaandoening die gekenmerkt wordt door vasculaire malformaties, leidend tot bloedingen en shunting. | | Porto-Sinusoidal Vascular Disorder (PSVD) | Een groep aandoeningen die niet-cirrotische portale hypertensie veroorzaken, gekenmerkt door veranderingen in de portale en sinusoidale vasculaire anatomie van de lever. |