Aandoeningen van de slokdarm.pptx

# Het maagdarmstelsel: algemene kenmerken en klachten Dit onderdeel introduceert de algemene kenmerken van het complexe maagdarmstelsel, de prevalentie van maagdarmklachten en de specifieke symptomen en onderzoeken gerelateerd aan de slokdarm. ## 1. Het maagdarmstelsel: algemene kenmerken Het maagdarmstelsel is een complex en omvangrijk systeem dat een cruciale rol speelt in de gezondheid en het welzijn. ### 1.1 Samenstelling en omvang Het maagdarmstelsel omvat onder andere de slokdarm, maag, dunne darm (duodenum, jejunum, ileum), dikke darm (colon), rectum, pancreas, galblaas en lever. Het stelsel wordt bevolkt door een enorme hoeveelheid bacteriën (ongeveer 100.000 miljard) en heeft een uitzonderlijk groot absorberend oppervlak van circa 300 vierkante meter. ### 1.2 Neuro-endocriene en immuunfuncties Het maagdarmstelsel bevat meer dan 100 miljoen zenuwcellen, wat bijdraagt aan de communicatie met de hersenen, met name via afferente signalen die verband houden met honger en verzadiging. Het is het grootste hormoonproducerende orgaan in het lichaam, verantwoordelijk voor de productie van meer dan 30 hormonen. Daarnaast is 60 tot 70% van de afweercellen in het lichaam gelokaliseerd in het maagdarmstelsel, wat de rol ervan in de immuunafweer benadrukt. ### 1.3 Prevalentie van maagdarmklachten Maagdarmklachten komen veelvuldig voor in de algemene bevolking. In België ervaart 19% van de bevolking klachten van de slokdarm, 21% van de maag en 28% van de darmen. Slechts 19% van de bevolking meldt geen enkele klacht. De prevalentie van maagklachten neemt toe met de leeftijd tot ongeveer 45 jaar, waarna het stabiel blijft. Functionele gastro-intestinale aandoeningen komen frequent voor in Europa, met aanzienlijke percentages van IBD (inflammatory bowel disease), hepatitis en digestieve tumoren. Alcoholgerelateerde problematiek is eveneens wijdverbreid in Europa. #### 1.3.1 Maagdarmklachten in Europa * **Functionele gastro-intestinale aandoeningen:** Ongeveer 20% van de Europeanen heeft chronische maagklachten. * **IBD, hepatitis, digestieve tumoren:** Deze aandoeningen komen ook frequent voor. * **Alcoholproblematiek:** Europa is koploper in alcoholgerelateerde maagdarmziekten. ## 2. Aandoeningen van de slokdarm Aandoeningen van de slokdarm kunnen gepaard gaan met diverse symptomen en vereisen specifieke diagnostische benaderingen. ### 2.1 Symptomen van slokdarmaandoeningen De symptomen van slokdarmaandoeningen zijn relatief beperkt, maar kunnen significant zijn: * **Dysfagie:** Een slikstoornis, waarbij het voedsel blijft steken tijdens de passage door de slokdarm. Dit kan organisch (veroorzaakt door vernauwing, zoals strictuur of tumor) of functioneel (veroorzaakt door contractie van de slokdarmwand, zoals bij achalasie) zijn. * **Pyrosis en regurgitatie:** Pyrosis, oftewel brandend maagzuur, is een branderig gevoel dat opstijgt achter het borstbeen, typisch voor gastro-oesofageale reflux. Regurgitatie is het opkomen van maaginhoud (zuur, bitter of niet-zuur) tot in de mond. * **Thoracale pijn:** Pijn achter het borstbeen die gerelateerd kan zijn aan slikken (odynofagie, vaak door ontsteking) of veroorzaakt wordt door contracties boven een geimpacteerde bolus (impactiepijn), of een niet-cardiogene borstpijn. * **Globusgevoel:** Een gevoel van een brok in de keel, vaak bij nerveuze personen, dat meestal verdwijnt tijdens het eten en geen duidelijk verband heeft met slikken. * **Vermagering:** Kan een alarmteken zijn, met name bij tumoren. * **Keellast, hoest, anemie:** Deze symptomen kunnen ook voorkomen, soms secundair aan slokdarmaandoeningen. ### 2.2 Technische onderzoeken bij vermoeden slokdarmlijden Verschillende technische onderzoeken worden ingezet om slokdarmaandoeningen te diagnosticeren: * **Esofagogastroduodenoscopie (endoscopie) met biopsie:** Meestal het eerste onderzoek. Het maakt directe visualisatie van het slijmvlies en vernauwingen mogelijk, en laat toe biopsies te nemen voor nader onderzoek (tumoren, eosinofiele oesofagitis, infecties). Behandeling van stenosen of bloedingen is hierbij ook mogelijk. * **Echo-endoscopie:** Wordt gebruikt bij verdenking op maligne letsels. * **pH-meting:** Registreert gedurende 24 uur de zuurgraad in de slokdarm, met name ter hoogte van de onderste slokdarmsfincter, om zure reflux te kwantificeren. * **(Impedantie-)Manometrie:** Meet de contracties van de slokdarmwand, zowel in rust als tijdens het slikken. Dit is diagnostisch voor motorische stoornissen zoals achalasie en slokdarmspasmen. * **Radiologische onderzoeken (RX slokdarm met barium/slikactie, video):** Nuttig voor het detecteren van stenosen, fistels, en voor het beoordelen van motorische stoornissen zoals achalasie en slokdarmspasmen. * **Transmurale beeldvorming (CT-thorax, echo-endoscopie):** Gebruikt voor de staging van maligne letsels, het identificeren van externe compressie, en het opsporen van fistels. * **pH-impedantiemeting:** Combineert pH-meting met impedantiemeting om zowel zure als niet-zure reflux en boluspassages te evalueren. ### 2.3 Specifieke slokdarmaandoeningen #### 2.3.1 Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) GERD is een aandoening waarbij terugvloei van maaginhoud leidt tot hinderlijke symptomen of complicaties. * **Definitie:** Volgens de Montreal-consensusdefinition is GERD een aandoening die ontstaat wanneer reflux van maaginhoud leidt tot lastige symptomen of complicaties. * **Esophageale syndromen:** * *Symptomatische syndromen (zonder zichtbare schade):* Typisch refluxsyndroom (brandend maagzuur, regurgitatie), pijnsyndroom op de borst (niet-cardiale pijn). * *Slokdarmletsels (zichtbare schade):* Esophagitis (ontsteking), stricturen (vernauwingen), Barrett-slokdarm (precancereuze verandering), adenocarcinoom (slokdarmkanker). * **Extra-esophageale syndromen:** Bewezen associaties zijn chronische hoest, laryngitis, astma (verergering), en tanderosie. Voorgestelde associaties omvatten faryngitis, sinusitis en pulmonale fibrose. * **Pathogenese:** Ongeveer 20% van de bevolking heeft chronische maagklachten. Inefficiënte gastro-oesofageale sfincterfunctie (anatomisch of functioneel) en deficiënte zuurklaring dragen bij. Etsende eigenschappen van refluxaat (zuur, pepsine, gal) veroorzaken ontsteking en activatie van zenuwen. Factoren zoals abdominale obesitas, constipatie en trage maaglediging verhogen het risico. * **Graden van refluxziekte:** * *Fysiologische reflux:* Vooral postprandiaal, zonder klachten. * *Pathologische reflux:* Veroorzaakt klachten. Kan niet-erosieve refluxziekte zijn (geen endoscopische letsels, wel afwijkende pH-meting) of erosieve refluxziekte (met endoscopische letsels volgens de Los Angeles classificatie). * **Complicaties:** Ulcus, peptische strictuur, metaplasie (cylindrisch epitheel), en Barrett-slokdarm (precancereus). * **Diagnostiek:** Endoscopie bij alarmsymptomen of patiënten boven de 50 jaar. Therapeutische proef met protonpompinhibitoren (PPI's). * **Behandeling:** Medicamenteus met PPI's (pantoprazol, omeprazol, etc.) in full-dose gedurende 4-8 weken, gevolgd door step-down therapie. Levensstijlmaatregelen (hoofdeinde verhogen, vermijden bepaalde voeding, vermageren) zijn ondersteunend. Bij refractaire reflux kunnen PPI's in dubbele dosis, prokinetica, of heelkunde (Nissen fundoplicatie) overwogen worden. #### 2.3.2 Motorische slokdarmaandoeningen Deze aandoeningen worden gekenmerkt door afwijkingen in de contracties van de slokdarmspieren. * **Achalasie:** Een zeldzame aandoening (1/100.000 per jaar) gekenmerkt door het ontbreken van peristaltiek en een niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter (LES). * *Oorzaak:* Degeneratie van inhibitorische neuronen in de plexus van Auerbach. * *Symptomen:* Functionele dysfagie, krampende retrosternale pijn (vooral 's nachts), regurgitaties door stase en aspiratie, en vermagering. * *Diagnose:* Radiologie (vogelbekbeeld), High-resolution manometry (HRM) die subtypes kan onderscheiden. * *Behandeling:* Medicamenteus (calciumantagonisten, tijdelijk), endoscopische ballondilatatie, Botox-injecties, of perorale endoscopische myotomie (POEM). Chirurgische Heller-myotomie met anti-refluxingreep is ook een optie. * **Distale slokdarmspasmen (DES / Jackhammer esophagus):** Een defect van inhibitorische myenterische neuronen, nog zeldzamer dan achalasie. * *Symptomen:* Retrosternale pijn (initiële niet-cardiogene pijn, later ook dysfagie van functioneel type). * *Diagnose:* Radiologie (kurkentrekker-slokdarm), manometrie. * *Therapie:* Vergelijkbaar met achalasie (calciumantagonisten, Botox), met minder succes. Verlengde myotomie is uitzonderlijk. #### 2.3.3 Eosinofiele oesofagitis (EoE) EoE is een chronische, allergie-gemedieerde ontsteking van de slokdarm. * **Kenmerken:** Eosinofiele infiltratie op biopsie, vaak geassocieerd met allergische aandoeningen zoals astma en atopie. * **Symptomen:** Organische dysfagie en impacties, odynofagie of retrosternale pijn. * **Diagnose:** Biopsies tonen >15 eosinofielen per hoog-vermogensveld (HPF). Endoscopie kan concentrische ringen en lineaire erosies ("treinsporen") tonen. * **Behandeling:** Topische steroïden (budesonide), systemische steroïden, dilatatie van stricturen, en eliminatiediëten (bv. 6-food elimination diet). #### 2.3.4 Ringen en andere vernauwingen * **Ring van Schatzki:** Een membraan of korte ring aan de gastro-oesofageale overgang, vaak geassocieerd met een hiatus hernia. * *Symptomen:* Organische dysfagie, vooral bij boluspassages groter dan 13 mm. * *Diagnose:* RX met maximale expansie, endoscopie. * *Behandeling:* Pneumatische dilatatie of incisie van de ring bij symptomen. * **Andere stenosen:** Kunnen congenitaal (slokdarmatresie, vastgesteld direct na geboorte) of verworven zijn. #### 2.3.5 Infecties en ontstekingen van de slokdarm * **Moniliase (Candida albicans):** Meest frequent, typisch bij gebruik van inhalatiesteroïden of immuunsuppressie. Kenmerkt zich door witte beslag, plaques en onderliggende ontsteking. Behandeling met nystatine of fluconazol. * **Virale infecties:** Veroorzaakt door Herpesvirussen (HSV, CMV, HZV), vooral bij immuunsuppressie. Kenmerkt zich door uitgeponste ulcera en erosies. Behandeling met antivirale middelen (acyclovir, ganciclovir). * **Caustische oesofagitis:** Door inname van sterke basen of medicatie (bv. bisfosfonaten, calciumantagonisten). Kan leiden tot ernstige ulcera, denudatie en uiteindelijk stenosen. #### 2.3.6 Tumoren van de slokdarm Er worden twee hoofdtypen onderscheiden: * **Malpighiaans epitheel (plaveiselcelcarcinoom):** Vaak geassocieerd met roken en alcohol. * **Cylindercellig epitheel (adenocarcinoom):** Vaak geassocieerd met Barrett-slokdarm. * **Symptomen:** Dysfagie, impactie, vermagering. * **Diagnose:** Endoscopie met biopsie, gevolgd door staging-onderzoeken. > **Tip:** Dysfagie en pijn zijn alarmtekens die wijzen op de noodzaak om tumoren uit te sluiten met een esofagogastroscopie en biopsie. #### 2.3.7 Barrett-slokdarm Barrett-slokdarm is een precancereuze aandoening waarbij het normale plaveiselepitheel van de slokdarm wordt vervangen door geïndustrialiseerd (columnair) epitheel, als reactie op chronische reflux. * **Definitie:** Aanwezigheid van endoscopische afwijkingen in de distale slokdarm met intestinale metaplasie in de biopsies. * **Risicofactoren:** Mannen, toenemende leeftijd, obesitas (tailleomtrek), langdurige GERD-symptomen, hiatus hernia, en afwezigheid van *H. pylori* infectie. * **Behandeling:** Regelmatige endoscopische opvolging (met chromo-endoscopie) is essentieel om dysplasie en maligniteit vroegtijdig op te sporen. ## 3. Algemene conclusie over slokdarmaandoeningen Slokdarmaandoeningen manifesteren zich via een beperkt aantal symptomen: pyrosis, dysfagie en pijn. Reflux is de meest voorkomende aandoening. De aanpak varieert afhankelijk van leeftijd en aanwezigheid van alarmtekens. Endoscopie met biopsie is cruciaal voor diagnose, aangevuld met pH-meting, manometrie en radiologie. --- # Aandoeningen van de slokdarm: symptomen en diagnostiek Dit deel behandelt de symptomen en diagnostische methoden van aandoeningen van de slokdarm. ### 2.1 Introductie tot slokdarmaandoeningen De slokdarm is een transportbuis die de keelholte met de maag verbindt, voorzien van sluitspieren aan de boven- en onderkant en werkend via peristaltiek. Aandoeningen kunnen onderverdeeld worden in motorische stoornissen en niet-motorische stoornissen. De prevalentie van slokdarmklachten in de Belgische algemene bevolking is significant. ### 2.2 Symptomen van slokdarmaandoeningen De meest voorkomende symptomen geassocieerd met aandoeningen van de slokdarm zijn: * **Dysfagie:** Het gevoel dat voedsel blijft steken tijdens de passage van de farynx naar de maag. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Organische dysfagie:** Veroorzaakt door een vernauwing van het lumen, zoals bij stricturen of tumoren. Initieel treedt dit op bij vast voedsel en kan het progressief ontstaan. * **Functionele dysfagie:** Veroorzaakt door de afsluiting van het lumen door contractie van de slokdarmwand, zoals bij achalasie. Dit treedt zowel bij vast als vloeibaar voedsel op en kan gepaard gaan met pijn. * **Odynofagie:** Pijn na het slikken bij passage van de bolus, meestal door ontsteking (bv. reflux-esofagitis, virale of candida-esofagitis). * **Impactiepijn:** Doffe of krampende pijn retrosternaal, veroorzaakt door contracties boven een geëmigreerde bolus. * **Pyrosis:** Een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum, typisch voor gastro-oesofageale reflux. * **Regurgitatie:** Het opkomen van zuur, bitter of niet-zuur vocht tot in de mond, vooral bij neerliggen of vooroverbuigen. * **Globusgevoel:** Het gevoel van een brok in de keel, zonder duidelijk verband met slikken, dat meestal verdwijnt tijdens het eten en vaker voorkomt bij nerveuze personen. * **Thoracale pijn:** Soms moeilijk te onderscheiden van angor pectoris, kan retrosternaal krampend of toesnoerend zijn, onafhankelijk van boluspassage. * **Vermagering:** Kan wijzen op ernstigere onderliggende pathologie zoals tumoren. * **Keellast en hoest:** Kunnen ook voorkomen, soms als extradigestieve manifestaties. * **Anemie:** Kan wijzen op bloedverlies door diepe erosies of ulcera. > **Tip:** Dysfagie en pijn worden beschouwd als alarmtekens die nader onderzoek, met name een esofagogastroscopie, vereisen om maligniteit uit te sluiten. ### 2.3 Technische onderzoeken bij vermoeden slokdarmlijden Verschillende technische onderzoeken worden ingezet om slokdarmaandoeningen te diagnosticeren: #### 2.3.1 Endoscopie (Esofagogastroduodenoscopie) * Dit is meestal het eerste diagnostische onderzoek. * **Voordelen:** * Directe visualisatie van het slokdarmslijmvlies, de maag en het duodenum. * Mogelijkheid tot het nemen van biopsies voor histologisch onderzoek (bv. bij verdenking op tumoren, eosinofiele esofagitis, infecties). * Therapeutische interventies zijn mogelijk, zoals dilatatie van stenosen, behandeling van bloedingen, verwijdering van geëmigreerde bolussen of plaatsing van een endoprothese. #### 2.3.2 Echo-endoscopie * Wordt ingezet bij verdenking op maligne letsels om de diepte van de tumorinvasie te beoordelen en voor staging. #### 2.3.3 pH-meting * Meestal over een periode van 24 uur, waarbij een dunne sonde via de neus wordt ingebracht en gepositioneerd net boven de onderste slokdarmsfincter. * Registratie van 'events' door de patiënt helpt bij het correleren van refluxepisodes met symptomen. * De pH wordt gemeten om de zuurgraad van het refluxaat te bepalen. Een pH lager dan 4 wordt als afwijkend beschouwd. #### 2.3.4 Impedantiemeting * Vaak gecombineerd met pH-meting. Impedantiemeting meet de elektrische weerstand in de slokdarm, wat een marker is voor boluspassage. * Een snelle daling in impedantie wijst op de passage van vloeistof of vast voedsel. * De combinatie van pH- en impedantiemeting kan zowel zure als niet-zure reflux detecteren. #### 2.3.5 Manometrie * Meting van de contracties (druk) in de slokdarm, zowel in rust als tijdens slikmanoeuvres. * **High Resolution Manometry (HRM)** is de huidige standaard en maakt gedetailleerde analyse van slokdarmmotiliteit mogelijk. * **Toepassingen:** Diagnostisch voor achalasie, slokdarmspasmen en andere motorische stoornissen. * **Chicago Classificatie:** Wordt gebruikt om afwijkingen in de motiliteit te classificeren (v2.0, v3.0). Belangrijke componenten zijn peristaltiek, LES-relaxatie en slokdarmdilatatie. #### 2.3.6 Radiologische onderzoeken * **RX slokdarm met barium en slikactie:** Kan vernauwingen (stenosen), fistels en divertikels aantonen. * **RX video van de slokdarm:** Nuttig voor de diagnostiek van achalasie en slokdarmspasmen. * **CT-thorax en/of echo-endoscopie:** Transmurale beeldvorming die met name ingezet wordt bij verdenking op maligne letsels, externe compressie of fistels. ### 2.4 Specifieke aandoeningen en hun diagnostiek #### 2.4.1 Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) * **Definitie (Montreal Consensus):** Een aandoening die ontstaat wanneer de reflux van maaginhoud leidt tot storende symptomen of complicaties. * **Symptomen:** * **Esophageale syndromen:** * Typisch refluxsyndroom: Pyrosis, regurgitatie. * Pijnsyndroom op de borst (niet-cardiaal). * Slokdarmletsels: Reflux-esofagitis, stricturen, Barrett-slokdarm, adenocarcinoom. * **Extra-esophageale syndromen:** Chronische hoest, laryngitis, astma, tanderosie. * **Pathogenese:** Inefficiënte gastro-oesofageale sfincterfunctie en/of deficiënte zuurklaring uit de slokdarm. Factoren zoals overgewicht, constipatie en hiatale hernia spelen een rol. * **Diagnostiek:** * Klinisch beeld (pyrosis en zure regurgitatie zijn zeer suggestief). * **Endoscopie:** Om oesofagitis, stricturen, Barrett-slokdarm te beoordelen (Los Angeles classificatie voor erosieve esofagitis). * **pH-meting (24 uur):** Om pathologische reflux aan te tonen, vooral bij atypische klachten of wanneer endoscopie negatief is. * **Therapeutische proef met PPI's:** Een proefbehandeling met protonpompinhibitoren (PPI's) kan diagnostisch zijn. * **Complicaties:** Ulcera, peptische stricturen, Barrett-slokdarm (een premaligne aandoening). > **Tip:** Bij patiënten boven de 50 jaar met refluxklachten of bij alarmsymptomen (dysfagie, vermagering, bloedverlies) is endoscopie de eerste stap. #### 2.4.2 Motorische stoornissen * **Achalasie:** * Gekenmerkt door afwezigheid van peristaltiek in de slokdarm en een niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter (LES). * **Oorzaak:** Degeneratie van inhibitorische neuronen in de plexus van Auerbach. * **Symptomen:** Functionele dysfagie (voor vast en vloeibaar), retrosternaal krampende pijn (vooral 's nachts), regurgitatie door voedselstase en aspiratie, vermagering. * **Diagnostiek:** * RX slokdarm met barium: toont een gedilateerde, soms s-vormige slokdarm met een niet-relaxerende LES ("vogelbekbeeld"). * **High Resolution Manometry (HRM):** Cruciaal voor de definitieve diagnose en classificatie van achalasie subtypes. * **Behandeling:** Medicamenteus (bv. calciumantagonisten, tijdelijk), endoscopisch (ballondilatatie, botoxinjecties, POEM), of chirurgisch (Heller-myotomie met anti-refluxingreep). * **Distale slokdarmspasmen (bv. "Jackhammer esophagus"):** * Defect van inhibitorische myenterische neuronen. * **Symptomen:** Retrosternale pijn (initieel los van voeding), later mogelijk functionele dysfagie. Moet worden gedifferentieerd van angor pectoris. * **Diagnostiek:** RX met barium (kurkentrekker-slokdarm) en met name **manometrie** die repetitieve, niet-peristaltische contracties aantoont na slikken. * **Behandeling:** Vergelijkbaar met achalasie, maar vaak met minder succes. Focus op calciumantagonisten en botox. #### 2.4.3 Eosinofiele oesofagitis (EoE) * Een allergisch gemedieerde inflammatoire aandoening van de slokdarm. * **Symptomen:** Organische dysfagie, voedselimpacties, odynofagie of retrosternaal pijn. Vaak geassocieerd met andere allergieën (astma, atopie). * **Diagnostiek:** * **Biopsies:** Cruciaal, met meer dan 15 eosinofielen per hoog-vermogen veld (HPF). Zowel distale als proximale biopsies zijn belangrijk. * **Endoscopie:** Kan concentrische ringen, lineaire erosies ("treinsporen") en tekens van fibrose tonen. * **Behandeling:** * PPI-therapie (om reflux te differentiëren). * Topische steroïden (budesonide). * Eliminatiediëten (6-food of 2-food eliminatie). * Dilatatie van stricturen. * Nieuwere biologische therapieën zoals dupilumab. #### 2.4.4 Ringen en andere stenosen * **Ring van Schatzki:** Een membraan of korte ring aan de gastro-oesofageale sfincter, vaak geassocieerd met een hiatale hernia. Veroorzaakt dysfagie van het organische type. Diagnostiek via RX en endoscopie. Behandeling door dilatatie bij symptomen. * **Peptische stricturen:** Vernauwingen veroorzaakt door langdurige reflux-esofagitis. * **Andere oorzaken:** Medicatie-geïnduceerde stricturen (bv. bisfosfonaten, NSAID's), post-operatieve stricturen. #### 2.4.5 Infecties en ontstekingen * **Moniliase (Candida albicans):** Vaak bij gebruik van inhalatiesteroïden of bij immuunsuppressie. Kenmerkend zijn witte beslagen en plaques. Behandeling met antischimmelmiddelen (nystatine, fluconazol). * **Virale infecties (HSV, CMV, HZV):** Vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. Kenmerkend zijn uitgeponste ulcera. Behandeling met antivirale middelen. * **Caustische esofagitis:** Veroorzaakt door inname van bijtende stoffen (zuren, basen). Leidt tot erytheem, erosies, ulcera en potentieel ernstige stenosen. Vereist soms directe chirurgische interventie en veelvuldige dilataties. #### 2.4.6 Tumoren van de slokdarm * **Twee hoofdtypen:** * **Plaveiselcelcarcinoom (spinocellulair epithelioom):** Ontstaat uit het plaveiselcelepitheel van de slokdarmwand. * **Adenocarcinoom:** Ontstaat uit cilinderepitheel, vaak geassocieerd met Barrett-slokdarm. * **Symptomen:** Progressieve dysfagie, impactie, vermagering, pijn. * **Diagnostiek:** Endoscopie met biopsie is essentieel voor diagnose en staging. Aanvullende beeldvorming (CT, echo-endoscopie) is nodig voor stadiëring. > **Tip:** Bij elke patiënt met dysfagie of slokdarmpijn is het cruciaal om maligniteit uit te sluiten middels endoscopie met biopsie. --- # Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD): pathogenese, diagnose en behandeling Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een chronische aandoening waarbij de terugvloei van maaginhoud symptomen of complicaties veroorzaakt. ### 3.1 Definitie en classificatie van GERD Volgens de Montreal-consensusdefinitie omvat GERD aandoeningen die ontstaan wanneer de terugvloei van maaginhoud leidt tot storende symptomen of complicaties. Deze worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: #### 3.1.1 Oesofageale syndromen Dit zijn syndromen gerelateerd aan problemen in de slokdarm. * **Symptomatische syndromen (zonder zichtbare schade):** * **Typisch refluxsyndroom:** Gekenmerkt door brandend maagzuur (pyrosis) en regurgitatie (opboeren van maaginhoud). * **Pijnsyndroom op de borst:** Niet-cardiale pijn die veroorzaakt wordt door reflux. * **Slokdarmletsels (zichtbare schade):** * **Oesofagitis:** Ontsteking van de slokdarm. Dit wordt geclassificeerd volgens de Los Angeles (LA) classificatie: * Graad A: Minimaal één laesie van niet meer dan 5 mm lang. * Graad B: Minimaal één laesie van meer dan 5 mm lang, maar zonder congruente laesies. * Graad C: Laesies die zich uitstrekken tussen de toppen van de plooien, maar minder dan 75% van de omtrek van de slokdarm omvatten. * Graad D: Laesies die meer dan 75% van de omtrek van de slokdarm omvatten. * **Stricturen:** Vernauwingen van de slokdarm, vaak als gevolg van littekenvorming door chronische ontsteking. * **Barrett-slokdarm:** Een precancereuze aandoening waarbij het plaveiselepitheel van de distale slokdarm vervangen is door cilindrisch epitheel, meestal van het intestinale type. Dit wordt endoscopisch zichtbaar als een opschuiving van de Z-lijn (de overgang tussen het meerlagige plaveiselepitheel en het cilinderepitheel) proximaal van de gastro-oesofageale sfincter. Barrett-slokdarm wordt verder onderverdeeld op basis van de lengte van het aangetaste segment: short segment (<3 cm) en long segment (>3 cm). * **Adenocarcinoom:** Een vorm van slokdarmkanker die kan ontstaan uit Barrett-slokdarm. #### 3.1.2 Extra-oesofageale syndromen Dit zijn syndromen waarbij de reflux gevolgen heeft buiten de slokdarm. * **Bewezen associaties:** * Chronische hoest. * Laryngitis (ontsteking van het strottenhoofd). * Astma (verergering van symptomen door reflux). * Tanderosie (door blootstelling aan maagzuur). * **Voorgestelde associaties:** * Faryngitis (keelontsteking). * Sinusitis. * Pulmonale fibrose. * Recidiverende oorontstekingen. ### 3.2 Pathogenese van GERD De pathogenese van GERD berust op een combinatie van factoren die leiden tot een inefficiënte gastro-oesofageale sfincterfunctie en een inadequate klaring van zuur uit het distale deel van de slokdarm. * **Deficiënte sfincterfunctie:** * **Anatomisch:** Een anatomische afwijking, zoals een glijdende hiatushernia, waarbij de gastro-oesofageale overgang naar proximaal verplaatst is, kan leiden tot een continu verlaagde rustdruk van de onderste slokdarmsfincter (LES). * **Functioneel:** Verhoogde transiënte relaxaties van de LES, die niet geassocieerd zijn met slikken, kunnen reflux veroorzaken. * **Etsende eigenschappen van het refluxaat:** * Maagzuur (pH < 4) en pepsine zijn de primaire oorzaken van schade. * Galzuren kunnen ook een rol spelen, hoewel hun bijdrage nog onderwerp van onderzoek is (gemeten met de Bilitec). * De blootstelling aan deze etsende stoffen kan leiden tot ontsteking, erosies van het slijmvlies en activatie van afferente zenuwen, wat resulteert in symptomen. ### 3.3 Risicofactoren voor GERD Verschillende factoren kunnen het risico op het ontwikkelen van GERD verhogen: * Abdominale obesitas: Verhoogde intra-abdominale druk. * Constipatie: Kan bijdragen aan verhoogde intra-abdominale druk. * Vertraagde maaglediging: Verhoogt de hoeveelheid maaginhoud die beschikbaar is voor reflux. * Hiatushernia: Vooral een glijdende hiatushernia. * Leeftijd: Hoewel GERD op elke leeftijd kan voorkomen, neemt de prevalentie toe met de leeftijd. * Roken: Kan de tonus van de LES verminderen. * Alcoholgebruik: Kan de LES-functie beïnvloeden en de zuurproductie verhogen. * Gebruik van NSAID's: Kunnen de slokdarmslijmvliesbescherming aantasten. * Familiale antecedenten: Genetische predispositie kan een rol spelen. * Afwezigheid van *H. pylori* infectie: Dit is met name gerelateerd aan een verhoogd risico op Barrett-slokdarm en adenocarcinoom. ### 3.4 Symptomen van GERD De symptomen van GERD kunnen worden onderverdeeld in typische en atypische presentaties, evenals symptomen die wijzen op complicaties. #### 3.4.1 Typische symptomen * **Pyrosis (brandend maagzuur):** Een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum. Dit is het meest karakteristieke symptoom van GERD. Het wordt vaak verergerd na maaltijden, bij neerliggen of vooroverbukken. * **Regurgitatie:** Het opkomen van zure, bittere of niet-zure vloeistof tot in de mond. #### 3.4.2 Atypische symptomen Deze symptomen kunnen voorkomen bij GERD, maar zijn minder specifiek: * Pijn op de borst (niet-cardiale oorsprong). * Hoest (vooral nachtelijke hoest). * Laryngitis. * Astma-achtige symptomen. * Keelklachten of een globusgevoel (gevoel van een brok in de keel). * Soms wordt het geassocieerd met baby's ("huilbaby's" met refluxklachten). #### 3.4.3 Symptomen wijzend op complicaties * **Blokkerende dysfagie (slikstoornis van het organische type):** Kan wijzen op een peptische strictuur of een adenocarcinoom. * **Odynofagie (pijn bij het slikken):** Kan duiden op diepe erosies of impactiepijn bij stenose. * **Anemie:** Kan het gevolg zijn van bloedverlies uit diepe erosies of ulcera. * **Vermagering:** Een alarmsymptoom, vaak geassocieerd met maligniteit of ernstige stricturen. ### 3.5 Diagnostiek van GERD De diagnostiek van GERD is afhankelijk van de aanwezigheid van alarmsymptomen, leeftijd en de respons op initiële behandeling. #### 3.5.1 Klinische beoordeling en alarmsymptomen Een gedetailleerde anamnese, gericht op de aard, frequentie en uitlokkende factoren van de klachten, is essentieel. Alarmsymptomen die verder onderzoek vereisen zijn: * Leeftijd boven de 50 jaar. * Dysfagie (slikproblemen). * Odynofagie (pijn bij slikken). * Impactiepijn (voedsel blijft steken). * Vermagering. * Bloedverlies (hematemesis, melena). * Nachtelijke klachten die de slaap verstoren. * Familiale antecedenten van slokdarmkanker. #### 3.5.2 Endoscopie (oesofagogastroduodenoscopie) Dit is een cruciaal onderzoek voor het visualiseren van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm. Het maakt directe beoordeling van letsels mogelijk en de mogelijkheid tot het nemen van biopsies. * **Indicaties voor endoscopie:** * Aanwezigheid van alarmsymptomen. * Patiënten boven de 50 jaar met persisterende klachten. * Onvoldoende respons op een proefbehandeling met protonpompremmers (PPI's). * Atypische symptomen, om andere oorzaken uit te sluiten. * **Wat endoscopie kan aantonen:** * Refluxoesofagitis (LA classificatie). * Peptische stricturen. * Barrett-slokdarm (met biopsie voor histologische bevestiging). * Tumoren. * Andere afwijkingen zoals eosinofiele oesofagitis, infecties. #### 3.5.3 24-uurs pH-meting en impedantiemeting Deze onderzoeken worden gebruikt om de frequentie en de aard van de reflux te objectiveren, met name wanneer de diagnose onzeker is of de respons op behandeling onvoldoende is. * **pH-meting:** Registreert de pH in de distale slokdarm gedurende 24 uur en meet het aantal zure refluxepisoden. Een daling van de pH tot onder de 4 wordt als reflux beschouwd. * **Impedantiemeting:** Meet de elektrische weerstand in de slokdarm, wat kan helpen bij het detecteren van zowel zure als niet-zure refluxepisoden (gas- en vloeistofreflux). * **Gecombineerde pH-impedantiemeting:** Biedt de meest complete informatie over refluxepisoden. #### 3.5.4 Manometrie Dit onderzoek meet de druk in de slokdarm en de LES-functie. Het is vooral nuttig bij verdenking op motorische stoornissen van de slokdarm, zoals achalasie of slokdarmspasmen, en kan helpen bij het evalueren van patiënten met persisterende dysfagie na anti-reflux chirurgie. #### 3.5.5 Radiologisch onderzoek * **Bariumslokdarmonderzoek:** Kan nuttig zijn voor het opsporen van stenosen, fistels, divertikels en motorische stoornissen zoals achalasie. Het kan ook gebruikt worden om de effectiviteit van dilatatieproceduren te beoordelen. ### 3.6 Behandeling van GERD De behandeling van GERD is gericht op symptoomcontrole, genezing van oesofagitis, preventie van complicaties en het verbeteren van de levenskwaliteit. #### 3.6.1 Leefstijladviezen en hygiënische maatregelen Hoewel deze maatregelen zelden op zichzelf voldoende zijn, kunnen ze ondersteunend werken, vooral bij pogingen om medicatie af te bouwen. * Hoogstand hoofdeinde van het bed. * Vermijden van bepaalde voedingsmiddelen die reflux uitlokken (vetrijk voedsel, chocolade, cafeïne, alcohol, zure dranken). * Afvallen bij overgewicht. * Vermijden van strakke kleding rond de buik. * Niet eten vlak voor het slapengaan. #### 3.6.2 Medicamenteuze behandeling * **Protonpompremmers (PPI's):** Dit zijn de meest effectieve medicijnen voor de behandeling van GERD. Ze remmen de zuurproductie van de maag. * **Initiële behandeling (helingsdosis):** Gedurende 4-8 weken wordt een hoge dosis PPI gebruikt (bv. pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg), meestal een half uur voor de maaltijd ingenomen. * **Onderhoudsbehandeling:** Na genezing van oesofagitis of controle van symptomen, wordt de dosis afgebouwd ("step-down therapie") naar een onderhoudsdosis die de symptomen onder controle houdt. De dosis wordt aangepast op basis van de klachten. * **Patiënten met Barrett-slokdarm:** Vereisen vaak een langdurige behandeling met een hoge dosis PPI, ongeacht de symptomen, vanwege het verhoogde risico op complicaties. * **H2-receptorantagonisten:** Minder krachtig dan PPI's, maar kunnen nuttig zijn voor milde refluxklachten of als onderhoudstherapie. * **Antacida en alginaten (bv. Gaviscon):** Bieden snelle, kortdurende symptoomverlichting door neutralisatie van maagzuur of het vormen van een beschermende laag. * **Prokinetica:** Kunnen worden overwogen om de maaglediging te verbeteren, hoewel hun effectiviteit bij GERD controversieel is. * **Refluxremmers (bv. baclofen):** Kunnen de tonus van de LES beïnvloeden en reflux verminderen, maar hebben vaak significante bijwerkingen. * **Locale mucosale protectie:** Middelen zoals chondroïtine sulfaat en hyaluronzuur kunnen helpen bij het herstel van de slokdarmslijmvliesbeschadiging. #### 3.6.3 Behandeling van complicaties * **Stenosen:** Kunnen behandeld worden met endoscopische dilatatie. * **Barrett-slokdarm:** Vereist regelmatige endoscopische opvolging met biopsies (chromendoscopie). Bij dysplasie of vroeg stadium adenocarcinoom kan endoscopische eradicatie (bv. radiofrequentie ablatie) overwogen worden. * **Adenocarcinoom:** Behandeling is afhankelijk van het stadium en omvat chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie. #### 3.6.4 Chirurgische behandeling Chirurgische opties zijn gereserveerd voor patiënten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling, jongere patiënten die langdurige medicatie willen vermijden, of patiënten met ernstige complicaties zoals grote hiatus hernia's. * **Anti-reflux chirurgie (bv. Nissen fundoplicatie, Belsey Mark IV):** Deze procedures hebben tot doel de LES-functie te herstellen en reflux te voorkomen. Laparoscopische technieken hebben de voorkeur. * **Perorale Endoscopische Myotomie (POEM):** Een endoscopische procedure die wordt toegepast bij motorische stoornissen zoals achalasie, waarbij de spierlaag van de slokdarm wordt doorgenomen. ### 3.7 Patiënt Benadering #### 3.7.1 Vermoeden van GERD Bij verdenking op GERD wordt in eerste instantie een diagnostische proef met PPI's gedurende 4-8 weken overwogen, tenzij er alarmsymptomen zijn of de patiënt jonger is dan 50 jaar en geen alarmsymptomen heeft. #### 3.7.2 Management algoritme 1. **Vermoeden van GERD:** * Bij aanwezigheid van risicofactoren of alarmsymptomen: Overweeg endoscopie. * Bij geen alarmsymptomen en patiënt < 50 jaar: Start een diagnostische proef met PPI's (volledige dosis). 2. **Persisterende symptomen na PPI-therapie:** * Verhoog de dosis PPI (dubbele dosis). * Als er nog steeds geen verbetering is: Overweeg endoscopie en 24-uurs pH-meting/impedantiemeting op PPI. 3. **Geen verbetering met dubbele dosis PPI en negatieve testen:** * Overweeg andere oorzaken van de klachten. 4. **Positieve refluxmetingen:** * Overweeg anti-reflux chirurgie of een andere aanpak voor refractaire reflux. #### 3.7.3 Refractaire reflux Bij patiënten die onvoldoende reageren op medicatie, kan een combinatie van therapieën worden overwogen: * Verhoogde PPI-dosis. * Toevoeging van antacida, alginaten, prokinetica of refluxremmers. * Chirurgische interventie (anti-reflux chirurgie). * Endoscopische procedures zoals POEM (vooral bij motorische stoornissen). #### 3.7.4 Gerelateerde aandoeningen * **Barrett-slokdarm:** Vereist langdurige PPI-therapie en regelmatige endoscopische follow-up vanwege het verhoogde risico op maligniteit. Risicofactoren voor Barrett zijn onder meer mannelijk geslacht, toenemende leeftijd, obesitas (vooral abdominale omtrek), langdurige GERD-symptomen, hiatushernia en afwezigheid van *H. pylori* infectie. * **Eosinofiele oesofagitis:** Een allergisch-gemedieerde ontsteking van de slokdarm, gekenmerkt door eosinofiele infiltratie op biopsies. Behandeling kan bestaan uit topische steroïden, eliminatiediëten of dilatatie. * **Motorische slokdarmaandoeningen (bv. achalasie, distale slokdarmspasmen):** Vereisen specifieke diagnostiek (manometrie, radiologie) en behandeling (endoscopische dilatatie, myotomie, medicatie). Achalasie wordt gekenmerkt door het ontbreken van peristaltiek en een slechte ontspanning van de LES. ### 3.8 Conclusie voor de praktijk GERD is een veelvoorkomende aandoening die gepaard kan gaan met significante symptomen en complicaties. Een systematische diagnostische aanpak, beginnend met klinische evaluatie en zonodig aangevuld met endoscopie en functionele onderzoeken, is cruciaal. De behandeling is primair medicamenteus met PPI's, maar chirurgische opties zijn beschikbaar voor geselecteerde patiënten. Goede controle van symptomen en preventie van complicaties zijn de hoofddoelen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Maagdarmstelsel | Het orgaanstelsel dat verantwoordelijk is voor de vertering van voedsel, de opname van voedingsstoffen en de uitscheiding van afvalstoffen. Het omvat de mond, slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, lever, pancreas en galblaas. | | Afferente signalen | Signalen die vanuit de periferie (zoals het maagdarmstelsel) naar het centrale zenuwstelsel (hersenen) worden geleid. Deze signalen kunnen informatie bevatten over honger, verzadiging of andere interne lichaamstoestanden. | | Functionele gastro-intestinale aandoeningen | Aandoeningen van het maagdarmkanaal waarbij er sprake is van symptomen, maar geen duidelijke structurele afwijkingen gevonden kunnen worden bij standaard diagnostische onderzoeken. | | Dysfagie | Slikklachten, het gevoel dat voedsel blijft steken tijdens het slikken, wat kan variëren van een lichte hinder tot een volledige blokkade van de voedselpassage. | | Pyrosis | Brandend maagzuur, een brandend gevoel achter het borstbeen dat vaak optreedt als gevolg van reflux van maaginhoud naar de slokdarm. | | Regurgitatie | Het terugstromen van voedsel of vloeistof vanuit de maag of slokdarm naar de keel of mond, vaak zonder kokhalsreflex. | | Thoracale pijn | Pijn in de borstkas, die bij slokdarmaandoeningen soms moeilijk te onderscheiden is van hartgerelateerde pijn (angina pectoris). | | Globusgevoel | Het gevoel van een "brok in de keel" zonder dat er daadwerkelijk iets aanwezig is, vaak geassocieerd met stress of angst. | | Esofagogastroduodenoscopie | Een endoscopisch onderzoek waarbij een flexibele buis met een camera (endoscoop) via de mond wordt ingebracht om de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm te inspecteren. Biopsies kunnen worden genomen. | | pH-meting | Een diagnostische methode die de zuurgraad (pH) meet in de slokdarm, meestal over een periode van 24 uur, om reflux van maagzuur te kwantificeren. | | Manometrie | Een onderzoekstechniek die de contracties en de druk van de spieren in de slokdarm meet om motorische stoornissen te diagnosticeren. | | Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) | Een aandoening waarbij maaginhoud terugstroomt in de slokdarm, wat leidt tot symptomen zoals brandend maagzuur en regurgitatie, en mogelijk tot complicaties. | | Esophagitis | Een ontsteking van de slokdarm, vaak veroorzaakt door reflux van maagzuur, infecties of medicatie. | | Barrett-slokdarm | Een pre-maligne aandoening waarbij het normale slijmvlies van de slokdarm is veranderd in een type slijmvlies dat lijkt op dat van de darm, als gevolg van chronische reflux. Dit verhoogt het risico op slokdarmkanker. | | Achalasie | Een zeldzame motorische slokdarmaandoening waarbij de onderste slokdarmsfincter (LES) niet goed ontspant en de peristaltiek van de slokdarm is afwezig of afwijkend, wat leidt tot dysfagie en regurgitatie. | | Eosinofiele oesofagitis | Een chronische, immuungemedieerde inflammatoire aandoening van de slokdarm die wordt gekenmerkt door een verhoogde concentratie eosinofielen in het slokdarmslijmvlies. Vaak geassocieerd met allergieën. | | Ring van Schatzki | Een goedaardige vernauwing (ring) in de onderste slokdarm, meestal bij de overgang naar de maag, die symptomen van dysfagie kan veroorzaken, met name bij het eten van vast voedsel. | | Candida-esofagitis | Een infectie van de slokdarm veroorzaakt door de gist Candida albicans, die vooral voorkomt bij mensen met een verzwakt immuunsysteem of na gebruik van inhalatiesteroïden. |