Verdrinking 2025.pdf

# Definitie en epidemiologie van verdrinking Dit gedeelte definieert verdrinking en schetst de wereldwijde en westerse epidemiologie, met aandacht voor risicofactoren en specifieke populaties. ### 1.1 Definitie van verdrinking Verdrinking wordt gedefinieerd als het optreden van ademhalingsbelemmering door onderdompeling in een vloeistof. Er wordt niet langer gesproken van "bijna-verdrinking", en het soort water (zout of zoet) maakt geen verschil in de definitie [2](#page=2). ### 1.2 Epidemiologie van verdrinking #### 1.2.1 Wereldwijde incidentie Wereldwijd is verdrinking de op één na grootste oorzaak van accidenteel overlijden bij kinderen. Er zijn meer dan 350.000 overlijdens per jaar aan verdrinking, waarvan 25% kinderen jonger dan 5 jaar betreft. Dit probleem is met name significant in landen met veel natuurlijke waterwegen, zoals Nederland, of met uitgebreide watersportmogelijkheden, zoals Australië, maar ook in landen met een lager en middelinkomen (L/MIC) is de incidentie hoger. Bijna een derde van de slachtoffers behoudt neurologische problemen [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.2 Epidemiologie in westerse landen In westerse landen is er sprake van een dalende incidentie van verdrinking. In de Verenigde Staten zijn er naar schatting 10 verdrinkingen per dag, en in Nederland ongeveer 20 per jaar. Ongeveer 70% van deze gevallen betreft kinderen jonger dan 5 jaar. Voor elke fatale verdrinking zijn er ongeveer vier niet-fatale gevallen die op de spoedeisende hulp belanden [6](#page=6). #### 1.2.3 Risicofactoren en specifieke populaties Er zijn verschillende factoren die het risico op verdrinking verhogen: * **Leeftijd en kwetsbaarheid:** * Kinderen jonger dan 1 jaar die nog niet zwemvaardig zijn, lopen risico in of rond huis, bijvoorbeeld in een onbewaakt badje of emmer [8](#page=8). * Kinderen tussen 1 en 5 jaar, die meestal nog niet zwemvaardig zijn, verdrinken vaak in vijvers, sloten of privé-zwembaden wanneer ze uit het oog worden verloren [9](#page=9). * Tieners en jongvolwassenen (14-19 jaar) lopen vooral risico in meren, zee, rivieren en kanalen, vaak geassocieerd met gedrag zoals "stoer doen", duiken, alcohol- of drugsgebruik, of suïcidale intenties [10](#page=10). * Kinderen met bepaalde aandoeningen hebben een verhoogd risico, waaronder autisme, het lang-QT-syndroom, epilepsie en cerebrale parese (CP) [7](#page=7). * **Gedrag:** * Gedrag zoals duiken, alcohol- en drugsgebruik verhoogt het risico [7](#page=7). * Bij jongeren spelen "stoer doen" en het nemen van risico's een rol [10](#page=10). * **Specifieke kenmerken bij kinderen:** * Kinderen onder de 2 jaar blijven na onderdompeling vaak liggen en zinken direct . * Kinderen zijn sneller hypoxisch door hun hogere metabolisme en sneller hypotherm door hun relatief grotere lichaamsoppervlakte . * Vaak zijn er geen getuigen bij verdrinkingen van kinderen, waardoor de duur van de onderdompeling onbekend is . #### 1.2.4 Locaties van verdrinking De locatie waar verdrinking plaatsvindt, varieert sterk met de leeftijd: * **0-1 jaar:** Thuis of rondom het huis, in bad, emmer, etc. [8](#page=8). * **1-5 jaar:** Vijvers, sloten, privé-zwembaden [9](#page=9). * **14-19 jaar:** Meren, zee, rivieren, kanalen [10](#page=10). ### 1.3 Fysiologie van de duikreflex Bij onderdompeling in water treedt de duikreflex op, een complexe fysiologische reactie die bedoeld is om de zuurstofvoorziening te optimaliseren. De reflex omvat : 1. **Bewuste apneu:** De ademhaling wordt ingehouden . 2. **Bradycardie:** De hartslag daalt . 3. **Vasoconstrictie:** Bloedvaten vernauwen zich, met name in de ledematen, om zuurstofrijk bloed naar vitale organen zoals het brein te leiden . 4. **Larynxspasme:** Dit kan optreden, wat de waterinname in de longen beperkt, maar kan ook leiden tot waterinname in de maag (maagdistentie) . Deze fysiologische reacties worden uitgelokt door de stijging van kooldioxide (pCO2) en daling van zuurstof (pO2) in het bloed, wat leidt tot acidose en hypoxie. Uiteindelijk kan dit leiden tot bewustzijnsverlies, verdere bradycardie, aspiratie van water en ritmestoornissen . ### 1.4 Preventie van verdrinking Preventie is de meest effectieve strategie tegen verdrinking en kan tot 80% van de gevallen voorkomen. Essentiële preventieve maatregelen omvatten : * **Water wegnemen:** Tuinvijvers dempen, (opblaas)baden direct na gebruik leegmaken . * **Water afschermen:** Veilige omheiningen rond zwembaden en waterpartijen . * **Kind beschermen:** Constante supervisie en alertheid, vooral bij jonge kinderen . **Tip:** Hulpmiddelen zoals zwembanden of drijfhulpmiddelen mogen niet als een veiligheidsproduct worden beschouwd, aangezien ze een vals gevoel van veiligheid kunnen geven en kinderen toch alleen gelaten kunnen worden. Hoewel kinderen boven de 2 jaar enige zelfredzaamheid ontwikkelen, neemt de angst mogelijk af, maar het effect op het voorkomen van verdrinking is onzeker en het leren zwemmen wordt mogelijk niet sneller gestimuleerd . ### 1.5 Aanpak wanneer preventie faalt Wanneer preventie faalt, is snelle en efficiënte interventie cruciaal, aangezien verdrinking vaak leidt tot snelle actie of overlijden . * **Vroege en efficiënte Basic Life Support (BLS):** * **In-water reanimatie:** Kan overwogen worden bij kinderen (alleen A-B), zonder pulscontrole. Eigen veiligheid is echter primair . * **Out-of-water reanimatie:** Zo snel mogelijk starten, tenzij er duidelijke tekenen van de dood zijn (rigor mortis, verweking, lijkvlekken). De prognose is bijna 4 keer beter bij snelle BLS buiten het water . * **Trauma-evaluatie:** Er wordt uitgegaan van cervicale wervelkolom (CWK) letsel bij slachtoffers ouder dan 6 jaar (<0,5% incidentie), maar zonder tijd te verliezen met de reanimatie . * **Omgaan met hypothermie:** * Voorzichtig handelen bij hypothermie; slachtoffers moeten uit het water gehaald worden . * Het slachtoffer moet horizontaal uit het water gehaald worden om bloeddrukondersteuning te bieden en pooling te voorkomen . * Het slachtoffer moet droog worden gemaakt (natte kleding verwijderen), niet gewreven, en er moet opwarming plaatsvinden, waarbij hernieuwde afkoeling wordt vermeden . #### 1.5.1 Specifieke ALS-protocollen (Advanced Life Support) bij verdrinking Bij de opvang van verdrinkingen worden specifieke Advanced Life Support (ALS) protocollen gevolgd, met aanpassingen voor hypothermie: * **Airway & Breathing (A&B):** Intubatie wordt overwogen om aspiratie te voorkomen. Hoge drukken en voldoende PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) zijn belangrijk, met als doel een SpO2 van 92-94% . * **Circulation (C):** Twee toegangswegen (IV-IO) zijn essentieel. Vulling is nodig, zeker bij opwarming. Meestal wordt PEA-asystolie gezien. Het protocol wordt aangepast bij hypothermie : * Schokken driemaal, daarna wachten tot de temperatuur boven 30°C is . * Doseringen van medicatie worden verdubbeld bij temperaturen tussen 30°C en 35°C . * Geen anti-arytmica of inotropie onder 30°C . * **Monitoring (D & E):** Centrale temperatuurmeting is cruciaal (achterkant hand in de hals). Hypothermie moet behandeld en voorkomen worden. Een volledig trauma-onderzoek wordt uitgevoerd . #### 1.5.2 Kenmerken van hypothermie (<34°C) Hypothermie is een belangrijke factor bij verdrinking en presenteert zich in verschillende gradaties: | Graden van Hypothermie | Algemeen | Huid | Bewustzijn & Motoriek (AVPU) | Ademhaling, Hartslag, Bloeddruk (AH, HR, BD) | Overig | | :--------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------ | :--------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------- | | Mild (>32°C) | Rusteloos, plasdrang (koude diurese), hyperglykemie, verminderd O2-verbruik (>20°C) | Bleek, koud, bibberen | Verward tot besluiteloos, fijne motoriek (dysarthrie, ataxie), dronkemansgang | AH onregelmatig, traag; HR, BD | Spierstijfheid | | Matig (>28°C) | BWZ daling, hypoglykemie | Bleek, koud, bibberen (>30°) | Verward tot stupor, grove motoriek, struikelen | AH, HR, BD stop | | | Ernstig (<28°C) | Geen bibberen | Blauwgrijs, koud | Verwijde pupillen, lichtstijf (<26°C) | Soms VF (<25°C), asystolie (<20°C) | Verminderd O2-verbruik (25-50%), ademhalingsarrest | | <25°C | | | | Soms VF | | | <20°C | | | | Asystolie | | --- # Fysiologie en aanpak van verdrinking Dit deel behandelt de fysiologische reacties op onderdompeling, zoals de duikreflex, en beschrijft de initiële aanpak inclusief preventie en eerste hulp (BLS), met speciale aandacht voor kinderen. ### 2.1 Fysiologische reacties op onderdompeling #### 2.1.1 De duikreflex De duikreflex is een fysiologische reactie die optreedt bij onderdompeling in koud water, bewustzijn van apneu, of bij aanwezigheid van acidose, hypoxie of bradycardie. Deze reflex kan leiden tot [5](#page=5) [6](#page=6): * Een bewuste apneu die 20 seconden tot 5 minuten kan duren [5](#page=5). * Een larynxspasme, waardoor water in de maag terecht kan komen met maagdistentie tot gevolg [5](#page=5) [6](#page=6). * Bradycardie (hartslagdaling) [5](#page=5) [6](#page=6). * Vasoconstrictie (vernauwing van bloedvaten) [5](#page=5). * Een niet te stoppen ademteug bij het beëindigen van de apneu [5](#page=5). * Bewustzijnsverlies [6](#page=6). * Aspiratie en ritmestoornissen [6](#page=6). #### 2.1.2 Specifieke overwegingen bij kinderen Kinderen zijn gevoeliger voor de gevolgen van verdrinking om verschillende redenen: * Ze worden sneller hypoxisch door hun hogere metabolisme [6](#page=6). * Ze raken sneller onderkoeld door hun relatief grotere lichaamsoppervlakte [6](#page=6). * Vaak zijn er geen getuigen, waardoor de duur van de submersie onbekend is [6](#page=6). #### 2.1.3 Hypothermie Hypothermie, gedefinieerd als een kerntemperatuur onder 34 graden Celsius, heeft diverse manifestaties afhankelijk van de ernst: * **Mild (>32°C):** Rusteloosheid, bibberen, bleke en koude huid, plasdrang (koude diurese), hyperglykemie, verminderd zuurstofverbruik (25-50% >20°C), spierstijfheid [10](#page=10). * **Matig (>28°C):** Bewustzijnsdaling, verwardheid tot stupor, verminderde fijne motoriek (dysarthrie, ataxie), struikelen, blauwgrijze en koude huid (geen bibberen), hypotensie [10](#page=10). * **Ernstig (<28°C):** Hartritmestoornissen (vooral bij opwarmen), verwijde pupillen, lichtstijfheid (<26°C), soms ventrikelfibrilleren (<25°C), asystolie (<20°C) [10](#page=10). ##### 2.1.3.1 Aanpak van hypothermie De aanpak van hypothermie richt zich primair op het voorkomen van verdere afkoeling [11](#page=11). * **Extern:** Verwijder natte kledij, bedek met warme dekens, gebruik verwarmingslampen, warme luchtsystemen, of directe warmte [11](#page=11). * **Centraal (<28°C?):** Toedienen van warm infuusvocht (39°C), verwarmd beademingsgas (42°C?), en eventueel maag-, blaas- of peritoneale lavage met warm vocht (42°C). Bij asystolie kan extern geforceerde reanimatie (E CPR) overwogen worden. De snelheid van opwarming is cruciaal: 1-3 °C per uur bij reanimatie, en sneller bij stabiele hemodynamiek [11](#page=11). #### 2.1.4 Algemene effecten van verdrinking (PICU) Na verdrinking kunnen diverse orgaansystemen aangetast worden, wat specialistische zorg in een PICU vereist [12](#page=12) [13](#page=13). * **Respiratoir:** * Onmiddellijke zuurstoftherapie is essentieel [12](#page=12). * Risico op Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ontstaat 4-24 uur later door schade en surfactantverlies, mede verergerd door hypoxie [12](#page=12). * Risico op longoedeem, vaak cardiaal van oorsprong [12](#page=12). * Risico op pneumonie, zowel chemisch als bacterieel. Preventieve antibiotica worden niet routinematig gegeven vanwege een lage infectie-incidentie en beperkt effect op mortaliteit [12](#page=12). * **Circulatoir:** * Verhoogde hydrostatische druk en vochtverschuiving van extracellulair naar intracellulair en extravasculair naar intravasculair [12](#page=12). * Verhoogd atriaal volume en diurese kunnen leiden tot hypovolemie [12](#page=12). * Cardiogene shock kan ontstaan door hypoxie, acidose en hypothermie [13](#page=13). * Cave: aritmie bij hypothermie, met name tijdens opwarmen [13](#page=13). * Monitoring met centrale veneuze en arteriële lijnen is nodig voor vochttoediening en eventueel inotropie of vasopressie [13](#page=13). * "Rescue collapse" kan optreden, gerelateerd aan hemodynamische veranderingen [12](#page=12). * **Neurologisch:** * Bewustzijnsverlies treedt op door hypoxie en acidose [13](#page=13). * Acidose kan de regulatie van de natrium-kaliumpomp verstoren, wat leidt tot hersenoedeem [13](#page=13). * Er is sprake van primaire en secundaire hersenschade [13](#page=13). * Vaak ontstaat er posthypoxische encefalopathie [13](#page=13). * **Preventie van secundaire hersenschade:** Vermijd hypoxie (AB) en hypotensie (C), gebruik sedatie en pijnstilling, voorkom hyperthermie en hyperglykemie [13](#page=13). * EEG-metingen zijn betrouwbaar boven 34°C [13](#page=13). * Wees alert op inklemming na een initiële "honeymoon"-fase [13](#page=13). ### 2.2 Aanpak van verdrinking #### 2.2.1 Preventie Preventie is de belangrijkste aanpak en kan tot 80% van de verdrinkingen voorkomen. Belangrijke preventieve maatregelen zijn [7](#page=7): 1. **Water verwijderen:** Dempen van tuinvijvers, direct legen van (opblaas)baden [7](#page=7). 2. **Water afschermen:** Het creëren van barrières rondom water [7](#page=7). 3. **Kind beschermen:** Constant toezicht houden [7](#page=7). > **Tip:** Zwemhulpmiddelen zijn geen veiligheidsproducten en mogen nooit een vals gevoel van veiligheid geven. Kinderen worden vaker alleen gelaten met zwemhulpmiddelen, wat het risico op risicovol gedrag bij ouders kan verhogen [7](#page=7). #### 2.2.2 Eerste hulp (BLS - Basic Life Support) Als preventie faalt, is een efficiënte en vroege Basic Life Support (BLS) cruciaal [8](#page=8). * **In-water reanimatie:** Kan overwogen worden als eerste stap. Hierbij wordt gestart met beademingen (AB). Pulscontrole wordt niet standaard uitgevoerd. Eigen veiligheid (OWN SAFETY FIRST!) is hierbij essentieel [8](#page=8). * **Out-of-water reanimatie:** Zo snel mogelijk starten met standaard BLS, tenzij er duidelijke tekenen van overlijden zijn zoals rigor mortis, verweking of lijkvlekken. De prognose is bijna vier keer beter bij snelle BLS [9](#page=9). * **Cervicale wervelkolom (CWK) letsel:** Ga uit van een CWK-letsel bij kinderen ouder dan 6 jaar (incidentie <0,5%), maar verspil geen tijd met immobilisatie ten koste van BLS [9](#page=9). * **Hypothermie:** Handel voorzichtig bij hypothermie. Het slachtoffer moet uit het water gehaald worden [9](#page=9). * **Horizontaal uit het water:** Dit ondersteunt de bloeddruk en voorkomt pooling [9](#page=9). * **Droog maken:** Verwijder natte kleding snel (gebruik een schaar indien nodig). Wrijf niet, maar warm het slachtoffer op en voorkom opnieuw afkoelen [9](#page=9). #### 2.2.3 Specifieke aanpak (ALS - Advanced Life Support) Na de initiële BLS volgt de Advanced Life Support (ALS) met specifieke aandachtspunten [10](#page=10). * **A (Airway) en B (Breathing):** * Beademing (AB). * Intubatie om aspiratie te voorkomen. * Gebruik hoge drukken en voldoende PEEP (Positive End-Expiratory Pressure). * Richt op een SpO2 van 92-94% [10](#page=10). * **C (Circulation):** * Twee intraveneuze (IV) of intraossale (IO) toegangswegen aanleggen. * Vochttoediening is vaak nodig, zeker bij het opwarmen. Meestal wordt PEA-asystolie gezien. * Pas het protocol aan bij hypothermie: schok 3 keer en wacht tot de temperatuur boven 30°C is. Dosisintervallen van medicatie worden verdubbeld tussen 30-35°C. Geen anti-aritmica of inotropica onder 30°C [10](#page=10). * **D (Disability):** * Plaatsing van monitor (ECG, bloeddruk, saturatie). * Meet de centrale temperatuur (bijvoorbeeld aan de achterkant van de hand in de nek). * Behandel of voorkom hypothermie [10](#page=10). * **E (Exposure):** * Volledig trauma nazicht [10](#page=10). #### 2.2.4 Samenvatting van de aanpak De kernpunten van de aanpak van verdrinking zijn: * Goede en vroege BLS [16](#page=16). * Denk aan controle van de cervicale wervelkolom [16](#page=16). * Bescherm de luchtweg tegen aspiratie [16](#page=16). * Denk aan en behandel hypothermie [16](#page=16). --- # Specifieke medische interventies en prognostische factoren Dit onderdeel bespreekt de specifieke medische behandelingen op de intensive care (PICU) voor ademhalings-, circulatoire en neurologische problemen, evenals factoren die de prognose van patiënten beïnvloeden. ### 3.1 Specifieke medische interventies #### 3.1.1 Reanimatie en hypothermie management Bij ALS (Advanced Life Support) specifieke situaties dient men te letten op de volgende aspecten [10](#page=10): * **Ademhaling:** Intubatie wordt aanbevolen om aspiratie te voorkomen. Hoge drukken en voldoende PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) moeten worden toegepast, gericht op een SpO2 van 92-94% [10](#page=10). * **Circulatie:** Er is tweevoudige toegang nodig (IV-IO). Vulling is cruciaal, zeker bij opwarming. Meestal treedt PEA-asystolie op bij hypothermie. Het protocol moet aangepast worden bij hypothermie [10](#page=10): * Shock drie keer toepassen, daarna wachten tot de temperatuur > 30°C [10](#page=10). * Dosisintervallen van medicatie worden verdubbeld tussen 30-35°C [10](#page=10). * Geen anti-aritmica of inotropie onder 30°C [10](#page=10). * **Temperatuur:** Centrale temperatuurmeting (bv. achterkant hand in hals) is essentieel. Hypothermie (<34°C) moet behandeld en voorkomen worden [10](#page=10). **Hypothermie aanpak:** Het primaire doel is het voorkomen van verdere afkoeling [11](#page=11). * **Voorkomen van verdere afkoeling:** * Verwijder natte kleding [11](#page=11). * Bedek de patiënt met warme dekens [11](#page=11). * Gebruik een verwarmingslamp of warm luchtsysteem voor externe warmte [11](#page=11). * Directe warmte kan ook worden toegepast [11](#page=11). * **Actief opwarmen (tot 32°C, dan afremmen):** * **Extern:** Zoals hierboven beschreven [11](#page=11). * **Centraal:** * IV vocht van 39°C (indien temperatuur <28°C) [11](#page=11). * Beademingsgas van 42°C wordt overwogen [11](#page=11). * Maag-, blaas- of peritoneale lavage met vloeistof van 42°C kan worden toegepast [11](#page=11). * Bij asystolie kan CPR (Cardiopulmonale Resuscitatie) overwogen worden [11](#page=11). * **Rate of rewarming:** * Bij een cardiac arrest wordt een opwarmsnelheid van 1-3 °C per uur nagestreefd, zowel intern als extern, wat als "fast" wordt beschouwd [11](#page=11). * Bij "stable" hemodynamiek kan ook een opwarmsnelheid van 1-3 °C per uur nagestreefd worden met interne/externe methoden [11](#page=11). #### 3.1.2 Verdrinking: PICU interventies Bij verdrinking op de PICU worden verschillende aspecten aangepakt: * **1. Respiratoir:** * Zuurstoftherapie is essentieel [12](#page=12). * Er is een risico op ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) dat 4 tot 24 uur na de gebeurtenis kan optreden, veroorzaakt door schade en surfactantverlies, vaak secundair aan hypoxie [12](#page=12). * Risico op longoedeem (cardiaal) [12](#page=12). * Risico op pneumonie (chemisch, bacterieel) [12](#page=12). * Preventief antibiotica (AB) is over het algemeen niet geïndiceerd, aangezien de infectie-incidentie laag is en er weinig effect op mortaliteit is [12](#page=12). * **2. Circulatoir:** * **Hemodynamische veranderingen bij verdrinking:** Immersion leidt tot verhoogde hydrostatische druk, een verschuiving van extracellulair naar intracellulair vocht, een verschuiving van extravasculair naar intravasculair vocht, verhoogd atriaal volume en verhoogde diurese, wat kan leiden tot hypovolemie en verminderde hartfunctie. Hypothermie en rescue collapse zijn ook mogelijke complicaties [12](#page=12). * Cardiogene shock kan ontstaan door hypoxie, acidose en hypothermie [13](#page=13). * Arrhythmieën zijn een aandachtspunt, vooral tijdens opwarming (langzaam!) [13](#page=13). * Centraal veneuze (CVD) en arteriële lijnen zijn nuttig voor monitoring, en behandeling kan bestaan uit vulling en/of inotropie of vasopressie [13](#page=13). * **3. Neurologie:** * Cerebrale schade (BWZ verlies) ontstaat door hypoxie en acidose [13](#page=13). * Acidose kan de regulatie van de Na/K-pomp ontregelen, leidend tot oedeem [13](#page=13). * Er kan sprake zijn van primaire en/of secundaire hersenschade [13](#page=13). * Vaak ontstaat er een posthypoxische encefalopathie [13](#page=13). **Neurologische zorg:** * **Vermijd secundaire schade:** * Voorkom hypoxie (zie ademhaling) en hypotensie (zie circulatie) [13](#page=13). * Sedatie en pijnstilling zijn belangrijk [13](#page=13). * Voorkom hyperthermie [13](#page=13). * Voorkom hyperglykemie [13](#page=13). * EEG-metingen zijn pas betrouwbaar boven 34°C [13](#page=13). * Let op tekenen van inklemming na de initiële "honeymoon-fase" [13](#page=13). ### 3.2 Prognostische factoren Het klinisch verloop wordt bepaald door de duur van doorstane hypoxie-ischemische schade en de adequaatheid van de resuscitatie. Geen enkele factor kan de uitkomst betrouwbaar voorspellen, maar indicaties kunnen worden gegeven [14](#page=14). #### 3.2.1 Indicatoren bij start * **Tijdsduur onder water:** Langer dan 10 minuten wordt als een slechte indicator beschouwd [14](#page=14). * **Tijd tot start BLS (Basic Life Support):** Langer dan 10 minuten is een negatieve indicator [14](#page=14). * **Tijd tot eerste ademhalingspoging:** Korter dan 3 minuten is gunstig, langer dan 40 minuten is een slechte indicator [14](#page=14). * **Centrale temperatuur:** Hypothermie kan wijzen op een lange onderwatertijd en een snelle afkoeling van de hersenen vóór het arrest (arrest door koude, niet door hypoxie). Een studie in Nederland toonde aan dat verdrinking in de zomer met onderkoeling een slechte prognose gaf, waarbij verlengde reanimatie niet zinvol was bij kinderen met een temperatuur <32°C [14](#page=14). * **Temperatuur van het water:** Wordt ook als indicator genoemd [14](#page=14). #### 3.2.2 Indicatoren tijdens behandeling * **Persisterend coma:** Een pediatrische GCS (Glasgow Coma Scale) < 5, 2-6 uur na het incident [15](#page=15). * **pH:** Een pH < 7.1 ondanks therapie [15](#page=15). * **PaO2:** Een PaO2 < 60 mmHg ondanks therapie [15](#page=15). #### 3.2.3 Wanneer CPR staken? CPR kan gestaakt worden wanneer: * Al het maximale is gedaan en er nog geen output is [15](#page=15). * Het kind bij voorkeur >32°C is (men zegt "you're not dead until you’re warm and dead") [15](#page=15). * Bij voorkeur in het ziekenhuis (tenzij rigor mortis aanwezig is) [15](#page=15). * Alle indicatoren in overweging worden genomen [15](#page=15). De meeste overlijdens op de PICU hebben een infauste prognose [15](#page=15). #### 3.2.4 Overlijden Bij overlijden wordt het volgende aanbevolen: * Privacy geven aan de ouders en het kind op schoot [15](#page=15). * Afgeeftjes, foto's, haar en vingerafdrukken voor een "koesterkoffer" [15](#page=15). * Eventueel een doop of ziekenzalving [15](#page=15). * Rekening houden met orgaandonatie [15](#page=15). * Een nagesprek met de ouders [15](#page=15). --- # Hypothermie bij verdrinking Hypothermie bij verdrinking is een cruciaal aspect dat de fysiologische responsen, klinische presentatie en behandelingsstrategieën sterk beïnvloedt. ### 4.1 Fysiologische effecten van hypothermie Hypothermie, gedefinieerd als een kerntemperatuur onder 34°C, heeft diverse effecten op het lichaam, die variëren in ernst afhankelijk van de temperatuur [10](#page=10). * **Mildere hypothermie (boven 32°C):** Patiënten zijn vaak rusteloos en vertonen bibberen als mechanisme om warmte te genereren. De huid kan bleek en koud aanvoelen [10](#page=10). * **Matige hypothermie (28°C tot 32°C):** Er treedt een daling van het bewustzijn op (BWZ daling). De fijne motoriek kan aangetast zijn, leidend tot dysarthrie en ataxie. Patiënten kunnen een "dronkenmansgang" vertonen. Het bibberen kan afnemen of verdwijnen. Op het elektrocardiogram (ECG) kunnen atriale afwijkingen zichtbaar zijn [10](#page=10). * **Ernstige hypothermie (onder 28°C):** Dit kan leiden tot ernstige aritmieën, zoals ventriculaire fibrillatie (VF) bij temperaturen onder 25°C, en asystolie bij temperaturen onder 20°C. Het bewustzijn kan variëren van verward tot stuporeus. De grove motoriek kan gestoord zijn, en pupillen kunnen verwijd en lichtstijf zijn < 26°C. Algemene effecten zijn onder andere een verhoogde plasdrang (koude diurese), hyperglykemie, en een significant verminderd zuurstofverbruik (tot 25-50% onder 20°C). Spierstijfheid en hypoglykemie kunnen ook optreden [10](#page=10). ### 4.2 Klinische presentatie van hypothermie De klinische presentatie van hypothermie bij verdrinking is sterk afhankelijk van de kerntemperatuur [10](#page=10). * **Huid:** Bleek, koud, met of zonder bibberen, afhankelijk van de temperatuur. Bij ernstige hypothermie kan de huid blauwgrijs en koud zijn zonder bibberen [10](#page=10). * **Bewustzijn en neurologie:** Vormt een spectrum van alertheid tot stupor en coma. Hypoxie en acidose, frequent voorkomend bij verdrinking, dragen bij aan bewustzijnsverlies en hersenoedeem door verstoring van de natrium-kaliumpomp regulatie. Er kan sprake zijn van primaire en secundaire hersenschade, leidend tot posthypoxische encefalopathie. Neurologisch onderzoek, zoals EEG, is pas betrouwbaar boven 34°C [10](#page=10) . * **Cardiovasculair:** Ademhalingspauze, hartslag en bloeddruk kunnen variëren. Bij ernstige hypothermie zijn specifieke ECG-afwijkingen te zien, waaronder asystolie < 20°C. Een risico op aritmieën, met name tijdens het opwarmen, dient in acht te worden genomen [10](#page=10) . * **Circulatoir (immersiegerelateerd):** Immersion kan leiden tot een verhoogde hydrostatische druk, vochtverschuiving van extracellulair naar intracellulair en van extravasculair naar intravasculair. Dit resulteert in een verhoogd atriaal volume en toegenomen diurese, wat kan leiden tot hypovolemie en een verminderde cardiale functie. Rescue collapse kan optreden . ### 4.3 Aanpak en herstel van lichaamstemperatuur De aanpak van hypothermie bij verdrinking focust op het voorkomen van verdere afkoeling en het actief herstellen van de lichaamstemperatuur . #### 4.3.1 Voorkomen van verdere afkoeling Dit is de eerste prioriteit. * **Extern:** Verwijder natte kleding, bedek het slachtoffer met warme dekens, en gebruik verwarmingslampen of warme luchtsystemen voor directe warmte . #### 4.3.2 Actief herstel van lichaamstemperatuur De strategie voor actief opwarmen is temperatuurafhankelijk . * **Tot 32°C:** Er wordt actief opgewarmd . * **Boven 32°C:** De actieve opwarmingsinspanningen worden afgeremd . #### 4.3.3 Centrale opwarmingsmethoden Centrale opwarmingsmethoden worden met name overwogen bij temperaturen onder 28°C . * **Intraveneus vocht:** Warm vocht van 39°C kan worden toegediend . * **Beademingsgas:** Kan verwarmd worden tot 42°C . * **Lavage:** Maag-, blaas- of peritoneale lavage met vocht van 42°C kan worden overwogen . * **Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO):** Kan overwogen worden bij asystolie, in combinatie met cardiopulmonale resuscitatie (CPR) . #### 4.3.4 Snelheid van opwarmen (Rate of rewarming) De snelheid van opwarmen is afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt . * **Cardiac arrest:** Een opwarmsnelheid van 1-3°C per uur wordt nagestreefd met interne en/of externe methoden . * **Stabiele hemodynamiek:** Een vergelijkbare opwarmsnelheid wordt ook hier nagestreefd . > **Tip:** Bij verdrinking is het voorkomen en behandelen van hypothermie cruciaal. Hypothermie kan paradoxaal genoeg een beschermend effect hebben op de hersenen door het verminderde metabolisme, maar brengt ook significante cardiovasculaire en neurologische risico's met zich mee, met name tijdens het opwarmen . ### 4.4 Specifieke overwegingen bij Advanced Life Support (ALS) Bij de ALS-aanpak van verdrinking met hypothermie zijn specifieke aanpassingen nodig ten opzichte van standaardprotocollen [10](#page=10). * **Intubatie:** Is geïndiceerd om aspiratie te voorkomen [10](#page=10). * **Ventilatie:** Hoge drukken en voldoende Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) zijn aangewezen, met een doel SpO2 van 92-94% [10](#page=10). * **Circulatoire toegang:** Twee toegangen (intraveneus of intraossaal) zijn noodzakelijk. Vulling is belangrijk, zeker tijdens het opwarmen [10](#page=10). * **Medicatie-aanpassingen bij hypothermie:** * **Reanimatie bij asystolie:** Cardiale arresten door hypothermie (meestal PEA-asystolie) worden behandeld volgens protocol, maar met specifieke overwegingen. Er wordt gewacht met herhaalde defibrillatiepogingen totdat de temperatuur boven 30°C is [10](#page=10). * **Medicatie-dosering:** De dosisintervallen van medicatie worden verdubbeld bij temperaturen tussen 30°C en 35°C [10](#page=10). * **Anti-arytmica en inotropie:** Deze worden niet toegediend bij een temperatuur onder 30°C [10](#page=10). ### 4.5 Prognostische factoren en indicatoren bij verdrinking Het klinisch verloop na verdrinking wordt bepaald door de duur van de doorstane hypoxie-ischaemie en de adequaatheid van de resuscitatie. Geen enkele factor voorspelt de uitkomst betrouwbaar, maar kan wel een indicatie geven . * **Indicatoren bij start:** * **Tijdsduur onder water:** Langer dan 10 minuten duidt op een slechtere prognose . * **Tijd tot start BLS:** Langer dan 10 minuten is een negatieve indicator . * **Tijd tot eerste ademhalingspoging:** Een interval van minder dan 3 minuten is gunstig, terwijl een interval van meer dan 40 minuten geassocieerd wordt met een slechtere prognose . * **Centrale temperatuur:** Hypothermie kan wijzen op een langere onderwatertijd en een snelle afkoeling van het brein voorafgaand aan een arrest. Een studie in Nederland suggereerde een slechte prognose bij verdrinking in de zomer met onderkoeling, waarbij verlengde reanimatie minder zinvol werd geacht bij kinderen met een temperatuur onder 32°C . * **Watertemperatuur:** Lage watertemperaturen (< 10°C) leiden tot snellere onderkoeling en worden geassocieerd met hypoxie als primaire oorzaak van arrest, in plaats van koude zelf . > **Tip:** Wees voorzichtig met het interpreteren van prognostische indicatoren. Hoewel hypothermie in sommige gevallen een beschermend effect kan hebben op de hersenen, kan het ook de klinische presentatie maskeren en het opwarmen bemoeilijken. Het vermijden van secundaire schade door hypoxie, hypotensie, en het optimaliseren van sedatie en pijnstilling zijn essentieel . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Verdrinking | Een situatie die optreedt wanneer de ademhaling belemmerd wordt door onderdompeling in een vloeistof, waarbij de term \"bijna-verdrinking\" niet meer wordt gebruikt en het type water (zout of zoet) geen verschil maakt voor de definitie. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van ziekte of gezondheidsgerelateerde toestanden in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie op de controle van gezondheidsproblemen. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een ziekte of aandoening die optreden in een bepaalde populatie gedurende een specifieke tijdsperiode. | | Autisme | Een complexe ontwikkelingsstoornis die de communicatie en sociale interactie beïnvloedt, gekenmerkt door repetitief gedrag en beperkte interesses. | | Lang QT-syndroom | Een hartritmestoornis die het elektrische systeem van het hart beïnvloedt en kan leiden tot plotselinge hartstilstand, vaak veroorzaakt door genetische mutaties of bepaalde medicijnen. | | Epilepsie | Een neurologische aandoening gekenmerkt door terugkerende aanvallen die worden veroorzaakt door abnormale elektrische activiteit in de hersenen. | | Cerebrale parese (CP) | Een groep neurologische stoornissen die beweging, houding en spierspanning tijdens de hersenontwikkeling vóór, tijdens of kort na de geboorte beïnvloeden. | | Duikreflex | Een fysiologische respons bij zoogdieren die wordt geactiveerd bij onderdompeling van het gezicht in koud water, wat leidt tot het inhouden van de adem, vertraging van de hartslag en vasoconstrictie van de ledematen om vitale organen te beschermen. | | Apneu | Tijdelijke onderbreking van de ademhaling, vaak bewust veroorzaakt of als gevolg van een medische aandoening. | | Acidose | Een toestand waarbij de hoeveelheid zuur in de lichaamsvloeistoffen toeneemt, wat kan leiden tot een gevaarlijke verlaging van de pH-waarde. | | Hypoxie | Een toestand van een tekort aan zuurstof in het lichaamsweefsel, die kan leiden tot orgaanschade of dysfunctie. | | Bradycardie | Een abnormaal trage hartslag, waarbij het hart minder dan 60 slagen per minuut slaat bij volwassenen. | | Larynxspasme | Een onvrijwillige samentrekking van de spieren van het strottenhoofd, wat kan leiden tot ademhalingsmoeilijkheden. | | Aspiratie | Het inademen van lichaamsvreemde materie, zoals voedsel, vloeistof of maaginhoud, in de longen. | | Hypothermie | Een gevaarlijke daling van de lichaamstemperatuur tot onder 35°C, waarbij het lichaam meer warmte verliest dan het kan produceren. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige longziekte die wordt gekenmerkt door plotselinge, wijdverbreide ontsteking van de longen, wat resulteert in ernstige ademhalingsinsufficiëntie. | | Longoedeem | Ophoping van overtollig vocht in de longen, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. | | Pneumonie | Een infectie van de longen die de luchtzakjes (alveoli) kan ontsteken en vullen met vocht of pus, wat hoesten, koorts en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt. | | Hydrostatische druk | De druk die wordt uitgeoefend door een vloeistofkolom als gevolg van de zwaartekracht. | | Hypovolemie | Een toestand van abnormaal laag bloedvolume in het lichaam. | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een disfunctie van het hart die resulteert in een onvermogen om voldoende bloed naar de rest van het lichaam te pompen. | | Arytmie | Een onregelmatige hartslag, die te snel, te langzaam of onregelmatig kan zijn. | | CVD/Art lijn | Centraal veneuze druk/Arteriële lijn; medische hulpmiddelen voor monitoring en het toedienen van vloeistoffen of medicatie. | | Inotropie | Het vermogen van een medicijn of stof om de contractiekracht van het hart te beïnvloeden. | | Vasopressie | Medicatie die de bloedvaten vernauwt om de bloeddruk te verhogen. | | Posthypoxische encefalopathie | Hersenschade die optreedt als gevolg van een langdurig tekort aan zuurstof, wat kan leiden tot neurologische disfuncties. | | GCS (Glasgow Coma Scale) | Een neurologische schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn van een persoon te beoordelen na een hoofdletsel, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische reactie. | | pH | Een maat voor de zuurgraad of alkaliteit van een oplossing. Een lage pH (bv. < 7.1) duidt op acidose. | | PaO2 | Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed; een maat voor de hoeveelheid opgelost zuurstof in het bloed. | | CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) | Reanimatie, een medische procedure die wordt gebruikt om een hartstilstand te behandelen door borstcompressies en beademing. | | Rigor mortis | Lijkstijfheid, de stijfheid van de spieren na de dood. | | Lijkvlekken (Livor mortis) | Paarsachtige verkleuring van de huid die ontstaat na de dood door de zwaartekracht die bloed naar de laagstgelegen delen van het lichaam trekt. | | Verweking | Het proces waarbij weefsel na de dood zacht en papperig wordt. | | PICU (Pediatric Intensive Care Unit) | Een afdeling van een ziekenhuis die gespecialiseerd is in de zorg voor ernstig zieke kinderen. | | BLS (Basic Life Support) | Basis levensondersteuning, de initiële spoedeisende hulp die wordt geboden aan patiënten met een levensbedreigende aandoening. | | CWK (Cervicale wervelkolom) | De nek; het deel van de wervelkolom dat de nek ondersteunt. |