puberteit_pediatrie.pdf

# Groei en puberteit Dit onderwerp behandelt de diverse aspecten van menselijke groei vanaf de foetale fase tot aan de adolescentie, met specifieke aandacht voor de factoren die groei beïnvloeden en de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken tijdens de puberteit. ## 1. Groei Groei kan worden onderverdeeld in verschillende fasen, elk met specifieke kenmerken en beïnvloedende factoren. De belangrijkste factoren die groei beïnvloeden zijn genetische aanleg, prenatale omstandigheden en postnatale factoren [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Foetale groei De foetale groei (ongeveer 10% van de uiteindelijke volwassen lengte) is sterk afhankelijk van de omstandigheden in de baarmoeder, inclusief de placentaire voeding en de algemene gezondheid van de moeder. Factoren zoals maternale voeding, hormonale invloeden (thyroidhormonen, groeihormoon) en de kwaliteit van de placentaire uitwisseling spelen een cruciale rol. Problemen zoals intra-uteriene groeiachterstand (IUGR) en prematuriteit kunnen de foetale groei negatief beïnvloeden [2](#page=2). ### 1.2 Infantiële groei (zuigelingenleeftijd) De groei tijdens de infantiële fase, die duurt tot ongeveer 18 maanden, is verantwoordelijk voor ongeveer 15% van de volwassen lengte. Deze groei wordt voornamelijk beïnvloed door voeding, algemene gezondheid (inclusief sociaal-emotionele factoren) en hormonen zoals thyroxine en groeihormoon. Een tekort aan voeding, slecht welzijn of ziekte kan leiden tot "failure to thrive" [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.3 Kinderleeftijd (prepubertair) Vanaf de infantiële fase tot aan de puberteit (ongeveer 18 maanden tot de start van de puberteit) vindt een periode van tragere, maar stabiele groei plaats, die verantwoordelijk is voor ongeveer 40% van de uiteindelijke volwassen lengte. De groeisnelheid bedraagt hierbij circa 5-7,5 cm per jaar. Cruciale hormonen in deze fase zijn groeihormoon (dat IGF-1 stimuleert) en thyroxine. Psychosociale factoren, waaronder een chronisch ongelukkige situatie, kunnen de secretie van groeihormoon negatief beïnvloeden. Adequate voeding en de aanwezigheid van vitamine D en steroïden zijn eveneens belangrijk [3](#page=3). ### 1.4 Puberteit: de groeispurt De puberteit wordt gekenmerkt door een aanzienlijke groeispurt, die bijdraagt aan ongeveer 15% van de volwassen lengte. Dit wordt primair gedreven door de geslachtshormonen testosteron en oestradiol, die ook de productie van groeihormoon stimuleren. De stijgende niveaus van deze hormonen leiden tot de fusie van de groeischijven, wat uiteindelijk het einde van de lengtegroei markeert [2](#page=2) [4](#page=4). * **Meisjes:** De groeispurt bij meisjes begint doorgaans rond 12 jaar, vóór de menarche (gemiddeld 12,5 jaar). De groeisnelheid bereikt dan zijn piek (PHV) en neemt af tussen 13 en 15 jaar. Borstontwikkeling begint gemiddeld tussen 8,5 en 12,5 jaar. De menarche treedt gemiddeld 2,5 jaar na het begin van de puberteit op, en na de menarche is er nog ongeveer 4% lengtegroei mogelijk [4](#page=4) [8](#page=8). * **Jongens:** Bij jongens begint de groeispurt later, ongeveer wanneer het testiculair volume 12-15 ml bereikt, wat samenvalt met een piek in de groeisnelheid (PHV) rond 14 jaar. De groeisnelheid neemt af tussen 17 en 18 jaar. Het begin van de puberteit bij jongens wordt gekenmerkt door een testiculair volume van meer dan 4 ml. De groeisnelheid piekt rond het 14e levensjaar, ongeveer 18 maanden na het begin van de puberteit [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.4.1 Tanner stadia De puberteit wordt ingedeeld in vijf Tanner stadia voor zowel borstontwikkeling (M-stadia voor meisjes) als schaambeharing (P-stadia voor meisjes en jongens) en genitale ontwikkeling (G-stadia voor jongens) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Meisjes (Borst- en schaambeharing):** * M/P I: Prepubertair [8](#page=8). * M II: Knoppud, tepelhof wordt groter en wijder; P II: Weinig beharing op de labia [8](#page=8). * M III: Borst en tepelhof vormen een welving; P III: Donkere, gekrulde beharing [8](#page=8). * M IV: Tepelhof vormt een secundaire welving boven de borst; P IV: Volwassen type beharing, die zich beperkt tot de liezen [8](#page=8). * M V: De areola valt terug in de omtrek van de borst, de tepel steekt uit; P V: Spreiding van de beharing in de breedte [8](#page=8). * **Jongens (Genitale ontwikkeling en schaambeharing):** * G/P I: Prepubertair [9](#page=9). * G II: Vergroting van scrotum en testes, penis nog niet vergroot; P II: Weinig donzige beharing [9](#page=9). * G III: Vergroting van de penis, uitzakken van het scrotum; P III: Donkere, gekrulde beharing [9](#page=9). * G IV: Sculpturering van de glans, pigmentatie van het scrotum; P IV: Volwassen type beharing [9](#page=9). * G V: Ruim scrotum met de penis boven de onderrand van het scrotum; P V: Spreiding van de beharing in de breedte [9](#page=9). ### 1.5 Antropometrische parameters Om groei te monitoren, worden verschillende antropometrische parameters gemeten. Dit omvat gewicht, lengte en hoofdomtrek (vooral bij jonge kinderen) [10](#page=10) [8](#page=8). > **Tip:** Nauwkeurige metingen zijn essentieel voor betrouwbare groei-evaluatie. Zorg voor correcte procedures, zoals het recht houden van de rug en het plaatsen van de voeten plat op de grond bij het meten van de lengte van oudere kinderen [9](#page=9). #### 1.5.1 Hoofdomtrek Bij kinderen tot twee jaar wordt de hoofdomtrek gemeten. Bij kinderen ouder dan twee jaar is de lengte- en gewichtsmeting belangrijker [9](#page=9). #### 1.5.2 Groeicurven De verzamelde antropometrische gegevens worden uitgezet op groeicurven om de groei van een kind te vergelijken met die van leeftijdsgenoten en om de evolutie van de groei te volgen. Het is cruciaal om de juiste curve voor het specifieke geslacht en de juiste populatie te gebruiken . > **Tip:** De evolutie van de groei over tijd is belangrijker dan een enkele meting. Een kind dat constant op een bepaalde percentielcurve groeit, vertoont normale groei, zelfs als dit percentiel relatief laag of hoog is . ### 1.6 Groeisnelheid De groeisnelheid varieert aanzienlijk gedurende de kindertijd en adolescentie. De piek van de groeisnelheid (PHV) ligt bij meisjes rond 12 jaar en bij jongens rond 14 jaar . > **Voorbeeld:** De gemiddelde groeisnelheid bij meisjes bereikt een piek van ongeveer 8,5 cm per jaar rond hun 12e levensjaar, terwijl jongens rond hun 14e jaar een piek van ongeveer 9,5 cm per jaar kunnen bereiken . ### 1.7 Mediane biometrische gegevens op 20 jaar Op twintigjarige leeftijd zijn er mediane biometrische gegevens bekend voor zowel jongens als meisjes . * **Jongens (20 jaar):** Gestalte 180,8 cm, gewicht 70,7 kg, BMI 21,7 kg/m² . * **Meisjes (20 jaar):** Gestalte 166,5 cm, gewicht 59,9 kg, BMI 21,7 kg/m² . De leeftijd van de piek van de groeisnelheid (PHV) is gemiddeld 13,5 jaar voor jongens en 11,4 jaar voor meisjes. De puberteitsstadia M2 en G2 treden respectievelijk rond 10,7 en 11,4 jaar op, en de menarche gemiddeld rond 13,04 jaar . --- # Kleine gestalte Kleine gestalte bij kinderen wordt gedefinieerd als een lengte kleiner dan het 3e percentiel of meer dan 2 standaarddeviaties (SD) onder het gemiddelde voor leeftijd en geslacht, en het omvat ongeveer 3% van de kinderpopulatie [11](#page=11). ### 2.1 Definitie en beoordeling * **Definitie:** Kleine gestalte wordt formeel gedefinieerd als een lengte < P3 of ≥ 2 SD onder het gemiddelde voor leeftijd, geslacht en populatie [11](#page=11). * **Normale varianten:** Ongeveer 50% van de kinderen met een kleine gestalte valt onder de normale varianten [11](#page=11). * **Psychosociale impact:** Kleine gestalte kan een aanzienlijke psychosociale impact hebben op een kind [11](#page=11). * **Percentielen:** Het percentiel voor lengte moet vergeleken worden met het percentiel voor gewicht [11](#page=11). * **Target-lengte:** De target-lengte wordt berekend als de som van de lengte van de vader en de lengte van de moeder, gedeeld door twee, en vervolgens 13 cm voor jongens en 6.5 cm voor meisjes wordt opgeteld. De formule is: $Target\_lengte = \frac{lengte\_vader + lengte\_moeder}{2} + \frac{13cm}{2}$ voor jongens en $Target\_lengte = \frac{lengte\_vader + lengte\_moeder}{2} - \frac{13cm}{2}$ voor meisjes [11](#page=11). * **Groeisnelheid:** De groeisnelheid is een gevoelige indicator voor groeiretardatie. Een abnormaal vertraagde lengtegroei kenmerkt zich door een toename in lengte van minder dan het 3e percentiel over één jaar, of een afbuiging met één percentielbreedte in twee opeenvolgende jaren. De snelheid van groei is zeer belangrijk [11](#page=11). ### 2.2 Classificatie van kleine gestalte Kleine gestalte kan primair of secundair worden onderverdeeld [12](#page=12). * **Primaire oorzaken:** * Idiopathische * Genetisch * Skeletdysplasieën * Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme * Intra-uteriene groeiretardatie (IUGR)/prematuriteit met persisterende kleine gestalte * **Secundaire oorzaken:** * Endocriene stoornissen * Chronische aandoeningen * Malnutritie * Psychosociale deprivatie ### 2.3 Primaire oorzaken van kleine gestalte #### 2.3.1 Genetische afwijkingen Verschillende genetische syndromen kunnen leiden tot kleine gestalte: * **Down syndroom (trisomie 21):** Komt voor bij ongeveer 1 op 600 geboorten [12](#page=12). * **Turner syndroom (45,X):** Komt voor bij ongeveer 1 op 2500 meisjes [12](#page=12). * **Noonan syndroom (RAS-MAPK pathway):** Komt voor bij ongeveer 1 op 10.000 geboorten [12](#page=12). * **Prader-Willi syndroom (chromosoom 15):** Komt voor bij ongeveer 1 op 15.000 geboorten [12](#page=12). * **Williams syndroom (chromosoom 7):** Komt voor bij ongeveer 1 op 15.000 geboorten [12](#page=12). * **Silver-Russell syndroom (chromosoom 7, 11):** Komt voor bij ongeveer 1 op 30.000 geboorten [12](#page=12). Diagnostiek omvat karyotypering en DNA-analyse [12](#page=12). #### 2.3.2 Skeletdysplasieën Skeletdysplasieën worden gekenmerkt door een abnormale verhouding tussen lichaamssegmenten (romp/ledematen) [12](#page=12). * **Korte ledematen:** * **Achondroplasie:** Gekenmerkt door relatief grote hoofden en korte ledematen. Het is autosomaal dominant (AD) en gerelateerd aan mutaties in FGFR3. Patiënten bereiken doorgaans een maximale lengte van ongeveer 130 cm [12](#page=12). * **Korte romp:** * **Spondylo-epifysaire dysplasie:** Kan leiden tot kyfoscoliosis. Het is autosomaal dominant (AD) en gerelateerd aan mutaties in COL2A1. Patiënten kunnen een maximale lengte van ongeveer 140 cm bereiken [12](#page=12). Diagnostiek omvat klinische tekenen, radiografie en DNA-analyse [12](#page=12). #### 2.3.3 Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme * **Mucopolysaccharidosen (MPS):** Dit zijn lysosomale opslagziekten die verschillende subtypes kennen. Ze worden veroorzaakt door een lysosomaal enzymdefect, leidend tot cellulaire accumulatie van partieel gedegradeerde glycosaminoglycanen (vanaf 6 maanden) [13](#page=13). * **Klinische tekenen:** Multiple botmisvormingen [13](#page=13). * **Diagnostiek:** Verhoogd gehalte glycosaminoglycanen in urine, enzymactiviteit in bloed, DNA-analyse, en radiografie [13](#page=13). #### 2.3.4 Intra-uteriene groeiretardatie (IUGR)/prematuriteit met persisterende kleine gestalte Ongeveer 10% van de kinderen met IUGR of prematuriteit vertoont onvoldoende inhaalgroei in de eerste 2-4 levensjaren. Ongeveer 1 op de 3 van deze kinderen blijft klein op volwassen leeftijd [13](#page=13). * **Kenmerken:** Vaak versnelde botmaturatie (ongeveer 8:10 jaar) leidend tot een vroegere puberteit met een geringe groeispurt [13](#page=13). * **Associaties:** Relatief groot hoofd, elinodactylie [13](#page=13). * **Laboratorium:** Normale groeihormoon (GH)-spiegels, lang IGF-1 [13](#page=13). ### 2.4 Secundaire oorzaken van kleine gestalte #### 2.4.1 Endocriene stoornissen * **Groeihormoondeficientie:** Kenmerkt zich door een groeisnelheid < 5 cm/jaar en een vertraagde botleeftijd [14](#page=14). * **Hypothyroïdie:** Kan leiden tot vertraagde groei [14](#page=14). * **Exces steroïden:** Vaak iatrogeen veroorzaakt, kan de groei remmen [14](#page=14). * **Vroege puberteit:** Kan leiden tot een versnelde groei gevolgd door vroegtijdige sluiting van de epifysairschijven [14](#page=14). * **Hyperglycemie of Cushing:** Kan ook groei beïnvloeden [14](#page=14). #### 2.4.2 Chronische aandoeningen Chronische ziekten kunnen de groei beïnvloeden, waarbij zowel gewicht als lengte kunnen afbuigen [15](#page=15). * **Gastro-intestinale aandoeningen:** Coeliakie, ziekte van Crohn kunnen leiden tot malabsorptie en groeiachterstand [15](#page=15). * **Cardiale aandoeningen:** Aangeboren hartgebreken kunnen de groei beïnvloeden [15](#page=15). * **Renale aandoeningen:** Fanconi syndroom, chronische nierinsufficiëntie (CNI) kunnen de groei remmen [15](#page=15). * **Pulmonaire aandoeningen:** Cystic fibrosis (CF), astma kunnen een negatieve impact hebben op de groei [15](#page=15). * **Kenmerken:** Vertraagde botmaturatie en verlate puberteit [15](#page=15). #### 2.4.3 Malnutritie Malnutritie kan leiden tot afbuiging van zowel gewicht als lengte, waarbij de afwijking in gewicht vaak groter is dan in lengte [15](#page=15). * **Eerste levensjaren:** Kan veroorzaakt worden door onaangepaste voeding, overmatige inname van fruitsap, vetarm dieet, verdunde zuigelingenmelk, of extreem veganisme [15](#page=15). * **Puberteitsjaren:** Vaak gerelateerd aan eetstoornissen zoals anorexia nervosa [15](#page=15). #### 2.4.4 Psychosociale deprivatie Psychosociale deprivatie, zoals kindermishandeling, emotionele deprivatie, verwaarlozing, gepest worden of het verlies van een dierbare, kan leiden tot groeivertraging, met name na de kleuterleeftijd [16](#page=16). * **Kenmerken:** Verlaagde GH/IGF-1 concentraties, gedragsstoornissen, slapeloosheid, vertraagde psychomotore ontwikkeling en een laag socio-economisch niveau [16](#page=16). ### 2.5 Idiopathische oorzaken van kleine gestalte Ongeveer 50% van de kinderen met kleine gestalte heeft een idiopathische oorzaak [11](#page=11). #### 2.5.1 Familiaal * **Kenmerken:** Kleine (groot)ouders. Klein bij de geboorte met een normale geboorte-echo. Groeisnelheid boven P25. Normale botmaturatie en normaal tijdstip van puberteit. Finale lengte correleert met de mid-parental lengte. De groei verloopt parallel aan het gemiddelde [16](#page=16). #### 2.5.2 Constitutioneel (trage groeiers) * **Kenmerken:** Normaal gewicht en lengte bij de geboorte met een normale geboorte-echo. Groeien trager dan P25. De botleeftijd loopt 2-3 jaar achter op de kalenderleeftijd. Dit leidt tot een vertraagde botmaturatie [17](#page=17). * **Puberteit:** Late puberteit (meisjes > 12 jaar, jongens > 14 jaar) [17](#page=17). * **Finale lengte:** Meestal normaal, hoewel de eindlengte vaak onder het 50e percentiel ligt. De gestalte van de ouders is meestal < P50. Differentiaal diagnose (DD) omvat GH-deficientie [17](#page=17). **Vergelijking Familiaal vs. Constitutioneel:** | Kenmerk | Familiaal | Constitutioneel (Trage groeiers) | | :---------------- | :---------------------------------------------- | :------------------------------------------- | | Geslacht | Jongens en meisjes | Jongens en meisjes | | Familiale anamnese| Kleine gestalte | Kleine gestalte | | Groeisnelheid | Normaal | Normaal (maar trager dan P25) | | Puberteit | Normaal | Vertraagd | | Botleeftijd | Normaal | Vertraagd (2-3 jaar achter) | | Finale lengte | Klein, maar gecorrigeerd voor mid-parental lengte | Normaal (vaak < P50, maar gecorrigeerd voor ouders) | ### 2.6 Aanpak van kleine gestalte De aanpak van kleine gestalte omvat verschillende stappen: * **Correcte lengtemeting:** Nauwkeurige metingen zijn essentieel [18](#page=18). * **Anamnese:** Een uitgebreide medische geschiedenis, inclusief familiale anamnese, voedingsanamnese, en observatie van groei en ontwikkeling [18](#page=18). * **Opstellen en interpreteren groeicurve:** Het bijhouden en analyseren van groeipercentages is cruciaal [18](#page=18). * **Groeisnelheid:** Gevoelige indicator voor vertraging [11](#page=11). * **Target-lengte:** Gebruikt voor voorspelling van eindlengte [11](#page=11). * **Botleeftijd:** Röntgenfoto van de pols is vereist bij alle kinderen met kleine gestalte om botmaturatie en groeipotentieel te evalueren. Een botleeftijd die meer dan 2 jaar afwijkt, is significant [18](#page=18) [19](#page=19). > **Tip:** De botleeftijd bepaalt het resterende groeipotentieel. Een vertraagde botleeftijd betekent dat het kind nog langer kan groeien [19](#page=19). * **Screening:** Laboratoriumonderzoek, urineonderzoek en genetische testen kunnen nodig zijn [19](#page=19). * **Radiografie:** Om skeletdysplasieën uit te sluiten [19](#page=19). * **GH stimulatietest:** Wordt uitgevoerd bij verdenking op GH-deficientie [19](#page=19). ### 2.7 Behandeling van kleine gestalte De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak [19](#page=19). * **Onderliggende oorzaak:** * Adequate voeding en calorische inname bij malnutritie [19](#page=19). * Substitutie van hormonen of bicarbonaat bij specifieke aandoeningen (bv. schildklierhormoon bij hypothyroïdie, bicarbonaat bij CNI) [19](#page=19). * **GH substitutie:** Dagelijkse subcutane injecties met groeihormoon. * **Fysiologisch:** Geïndiceerd bij GH-deficientie en Prader-Willi syndroom [19](#page=19). * **Supra-fysiologisch:** Geïndiceerd bij Turner syndroom, CNI, en SGA (Small for Gestational Age) met persisterend kleine gestalte op 4-jarige leeftijd [19](#page=19). * **Beenverlenging:** Wordt voornamelijk toegepast bij skeletdysplasieën, bijvoorbeeld middels de Ilizarov procedure [19](#page=19). * **Counseling en begeleiding:** Belangrijk vanwege de psychosociale impact van kleine gestalte [19](#page=19). ### 2.8 Wanneer verwijzen? Verwijzing naar een specialist is geïndiceerd in de volgende situaties: * Lengte < P2.5 [19](#page=19). * Aanwezigheid van dysmorfie [19](#page=19). * IUGR met onvoldoende inhaalgroei [19](#page=19). * Afbuiging van de groeicurve [19](#page=19). * Vertraagde puberteit [19](#page=19). * Sociale of emotionele problemen gerelateerd aan de gestalte [19](#page=19). * Aanwezigheid van systemische aandoeningen [19](#page=19). --- # Grote gestalte Dit onderwerp beschrijft de oorzaken, diagnose en mogelijke behandelingen voor een abnormaal grote gestalte bij kinderen, inclusief idiopathische en secundaire oorzaken. ### 3.1 Definitie en indicatoren van grote gestalte Een abnormaal grote gestalte wordt gedefinieerd als een lengte die de 2 standaarddeviaties (SD) boven het gemiddelde ligt voor de betreffende leeftijd, geslacht en populatie. De groeisnelheid is een gevoelige indicator van groei en abnormaal versnelde lengtegroei kan worden vastgesteld bij een toename in lengte van meer dan 2 SD over een jaar, of een stijging van meer dan 1 percentielbreedte in twee opeenvolgende jaren . ### 3.2 Classificatie van grote gestalte Grote gestalte kan worden onderverdeeld in primaire en secundaire oorzaken, welke verder kunnen worden gecategoriseerd als idiopathisch, genetisch, endocrien, nutritioneel, familiaal of constitutioneel . ### 3.3 Oorzaken van grote gestalte #### 3.3.1 Primaire oorzaken Primaire oorzaken van grote gestalte omvatten genetische aandoeningen zoals het Marfan syndroom (een bindweefselstoornis veroorzaakt door een mutatie in het fibrilline-1 gen) Klinefelter syndroom (47,XXY), Fragiele X syndroom, en overgroeisyndromen zoals Beckwith-Wiedemann (BWS) en Sotos syndroom . #### 3.3.2 Secundaire oorzaken Secundaire oorzaken kunnen endocrien van aard zijn, zoals pubertas praecox (vervroegde puberteit door geslachtshormonen), acromegalie (veroorzaakt door een hypofysetumor of McCune-Albright syndroom) en hyperthyroïdie (wat leidt tot versnelde lineaire groei). Nutritionele oorzaken kunnen prenatale maternale diabetes mellitus, overvoeding in de kindertijd en familiaire obesitas (geassocieerd met het MC4R genotype) omvatten . #### 3.3.3 Idiopathische oorzaken Idiopathische oorzaken worden verder onderverdeeld in familiaal en constitutioneel . ##### 3.3.3.1 Familiaal Familiale grote gestalte is de meest frequente oorzaak van overmatige lengtegroei. Kinderen met deze aandoening hebben een normale tot grote lengte bij de geboorte, normale kørmen, normale botmaturatie en een normale aanvang van de puberteit. Een of beide ouders zijn doorgaans ook groot . ##### 3.3.3.2 Constitutioneel Constitutionele grote gestalte wordt ook wel familiaal genoemd en kenmerkt zich door een normale tot grote lengte bij de geboorte. Er is sprake van versnelde lengtegroei, met name in de eerste drie levensjaren, maar soms ook rond de leeftijd van zes tot acht jaar. Dit gaat gepaard met versnelde botmaturatie en een vroege start van de puberteit. Kinderen met constitutionele grote gestalte bereiken uiteindelijk een normale volwassen eindlengte, maar deze is vaak boven het 50e percentiel . > **Tip:** De familieanamnese is cruciaal voor het onderscheiden van constitutionele en familiale oorzaken van grote gestalte. ### 3.4 Diagnose van grote gestalte De diagnose van grote gestalte omvat een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek (lengte, gewicht, hoofdomtrek), beoordeling van dysmorfe kenmerken, puberteitskenmerken en globale lichaamsverhoudingen. Het opstellen en interpreteren van een groeicurve is essentieel. Verder onderzoek kan bestaan uit het bepalen van de botleeftijd, genetisch onderzoek (karyotype bij jongens, DNA-analyse), hormonale screening bij sterk versnelde botmaturatie (TSH, IGF-1, DHEAS, 17-OH-progesteron, LH, FSH, testosteron of estradiol) en, indien Marfan syndroom wordt vermoed, een echocardiografie en spleetlamponderzoek . ### 3.5 Behandeling van grote gestalte De behandeling van grote gestalte is afhankelijk van de onderliggende oorzaak . #### 3.5.1 Oorzakelijke behandeling Indien mogelijk, wordt de onderliggende oorzaak behandeld. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van somatostatine-analogen bij acromegalie . #### 3.5.2 Interventionele behandeling Interventionele behandelingen worden overwogen wanneer de gestalte extreem groot wordt, gedefinieerd als een lengte boven de 200 cm bij jongens en boven de 185 cm bij meisjes. Dit kan omvatten : * **Geslachtshormonen:** Hoge doseringen testosteron bij jongens of oestradiol bij meisjes kunnen worden toegediend om de epifysaire sluiting te versnellen en de uiteindelijke eindlengte te beperken . > **Tip:** Deze behandeling moet zorgvuldig worden afgewogen vanwege mogelijke bijwerkingen en impact op de puberteitsontwikkeling. * **Epifysiodese:** Chirurgie, zoals epifysiodese van de distale femur en proximale tibia, kan worden overwogen als laatste redmiddel om de lengtegroei te stoppen . > **Tip:** Het succes van interventionele behandelingen is sterk afhankelijk van het tijdstip van interventie, met name in relatie tot de puberteitsontwikkeling en botmaturatie. --- # Abnormale hoofdomtrek en puberteitsontwikkeling Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt afwijkingen in de hoofdomtrek (microcefalie en macrocefalie) en stoornissen in de puberteitsontwikkeling, zoals vroegtijdige of vertraagde puberteit [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). ### 4.1 Abnormale hoofdomtrek De hoofdomtrek van een kind groeit snel, waarbij de grootste toename plaatsvindt vóór de leeftijd van twee jaar. Op vijfjarige leeftijd bereikt het hoofd ongeveer 80% van de volwassen omvang. De voorste fontanel sluit typisch tussen 12 en 18 maanden [24](#page=24). #### 4.1.1 Microcefalie Microcefalie wordt gedefinieerd als een hoofdomtrek kleiner dan het tweede percentiel. Het kan diverse oorzaken hebben, waaronder [24](#page=24): * Familiaire microcefalie: waarbij het kind klein is bij de geboorte maar een normale intelligentie behoudt [24](#page=24). * Autosomaal recessieve overerving: geassocieerd met ontwikkelingsachterstand [24](#page=24). * Intra-uteriene infecties [24](#page=24). * Hersenbeschadiging [24](#page=24). #### 4.1.2 Macrocefalie Macrocefalie wordt gedefinieerd als een hoofdomtrek groter dan het 98e percentiel. Oorzaken zijn onder andere [24](#page=24): * Familiaire macrocefalie: waarbij de intelligentie normaal is. Een grotere gestalte kan hierbij voorkomen [24](#page=24). * Sotos syndroom (cerebraal gigantisme): gekenmerkt door leerstoornissen. Dit wordt vaak veroorzaakt door een NSD1 gendefect (autosomaal dominant) en kan al vanaf de geboorte aanwezig zijn [24](#page=24). * Metabole stapelingsziekten, zoals de ziekte van Hurler [24](#page=24). * Neurofibromatose [24](#page=24). * Snel toenemende hoofdomtrek met verschuiving in percentielen kan wijzen op: * Hydrocefalie [24](#page=24). * (Chronisch) subduraal hematoom [24](#page=24). * Hersen tumoren [24](#page=24). #### 4.1.3 Craniosynostose Craniosynostose is het vroegtijdig sluiten van de schedelnaden, meestal vóór de leeftijd van 12 maanden. Dit kan een geïsoleerde vorm zijn of deel uitmaken van syndromen [25](#page=25). * **Craniosynostose syndromen:** * Crouzon syndroom: gekenmerkt door exoftalmie, veroorzaakt door een mutatie in het FGFR2-gen (autosomaal dominant). Dit is primair een cosmetisch probleem, maar kan leiden tot intracraniële overdruk [25](#page=25). ### 5. Abnormale puberteitsontwikkeling Afwijkingen in de puberteitsontwikkeling kunnen zich manifesteren als te vroege (pubertas praecox) of te late ontwikkeling [26](#page=26). #### 5.1 Pubertas praecox (vroegtijdige puberteit) Pubertas praecox wordt gedefinieerd als de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken vóór de leeftijd van 8 jaar bij meisjes (thelarche) en vóór de leeftijd van 9 jaar bij jongens (vermeerdering van testiculair volume). Dit gaat gepaard met een groeispurt, versnelde botmaturatie en verhoogde geslachtshormonen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen centrale en perifere pubertas praecox [26](#page=26). ##### 5.1.1 Centrale pubertas praecox (echte pubertas praecox) Kenmerkend is een verhoogde concentratie van hypofysaire gonadotrofinen (LH, FSH) en gestegen geslachtshormonen, wat duidt op een normale hypothalamus-hypofyse-gonadale as activatie [26](#page=26). * Bij meisjes komt dit 5 tot 10 keer vaker voor dan bij jongens [27](#page=27). * **Idiopathische pubertas praecox:** 70-90% van de gevallen bij meisjes, gekenmerkt door een premature onset van de puberteit met een normale sequentie van de pubertaire ontwikkeling. Dit wordt ook wel "prematuur begin van de puberteit" genoemd [27](#page=27). * Neurologische symptomen of acuut optreden, zoals café-au-lait vlekken, vereisen nader onderzoek (bv. MRI) [27](#page=27). * Bij jongens is dit zeldzamer en vaker organisch van aard [27](#page=27). * 60-94% van de organische oorzaken bij jongens zijn intracraniële tumoren, welke gedetecteerd kunnen worden middels een MRI [27](#page=27). ##### 5.1.2 Perifere pubertas praecox (pseudopubertas praecox) Hierbij zijn de geslachtshormonen verhoogd, maar de gonadotrofinen (LH, FSH) blijven laag, wat wijst op een probleem buiten de hypothalamus-hypofyse-gonadale as. De oorzaak ligt bij een overmatige productie van geslachtshormonen door de bijnieren of de gonaden zelf [26](#page=26). #### 5.1.3 Diagnose van pubertas praecox * **Anamnese:** Belangrijke informatie omvat de stadia van puberteit, aanwezigheid van centrale zenuwstelsel (CZS) symptomen, intracraniële overdruk, gebruik van crèmes, buikpijn en virilisatie [27](#page=27). * **Klinisch onderzoek:** Antropometrie, beoordeling van Tanner stadia, neurologisch onderzoek, en inspectie op café-au-lait vlekken (associatie met Neurofibromatose, McCune-Albright syndroom) zijn essentieel [27](#page=27). * **Investigaties:** * Botleeftijd bepaling om de botmaturatie te evalueren [27](#page=27). * Hormonale analyse om de hormoonspiegels te bepalen [27](#page=27). * Echografie van het abdomen (uterus) en testes [27](#page=27). * MRI van de hersenen indien een centrale oorzaak vermoed wordt [27](#page=27). #### 5.1.4 Behandeling van pubertas praecox De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak. Indien er sprake is van een idiopathische of centrale pubertas praecox, kan een GnRH-agonist worden gebruikt om de verdere pubertaire ontwikkeling te vertragen [27](#page=27). #### 5.1.5 Differentiaaldiagnose van pubertas praecox * **Benigne premature thelarche:** Geïsoleerde borstontwikkeling zonder andere puberteitskenmerken zoals oksel- of schaamhaar, en zonder groeispurt. Meestal onschuldig en zelflimiterend, voorkomend tussen 6 maanden en 2-3 jaar [28](#page=28). * **Premature adrenerche:** Ontwikkeling van schaamhaar vóór 8 jaar bij meisjes en vóór 9 jaar bij jongens, zonder andere puberteitskenmerken. Dit kan etnisch bepaald zijn [28](#page=28). #### 5.2 Vertraagde puberteit Vertraagde puberteit wordt gediagnosticeerd wanneer de puberteitsontwikkeling na de leeftijd van 14 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens nog niet is begonnen [28](#page=28). ##### 5.2.1 Oorzaken van vertraagde puberteit De oorzaken kunnen divers zijn en worden ingedeeld op basis van de gonadotrofine-spiegels. * **Constitutioneel vertraagde groei en puberteit:** Dit is de meest voorkomende oorzaak bij jongens (ongeveer de helft van de vertraagde puberteiten). Hierbij is er sprake van een familiegeschiedenis van late puberteit. Factoren zoals dieet en overmatige fysieke inspanning kunnen een rol spelen. Een vertraagde puberteit kan een belangrijke psychologische impact hebben, met name op sportprestaties [28](#page=28). * **Deficiëntie van gonadotrofinen (hypogonadotroop hypogonadisme):** Dit wijst op een stoornis in de hypothalamo-hypofysaire as [29](#page=29). * **Functionele oorzaken:** Chronische ziekten die de as onderdrukken [29](#page=29). * **Panhypopituitarisme:** Tekort aan meerdere hypofysehormonen [29](#page=29). * **Geïsoleerd gonadotrofine- en/of groeihormoontekort** [29](#page=29). * **Hypothyroïdie** [29](#page=29). * **Hersentumoren:** Zoals craniofaryngeoom [29](#page=29). * **Kallmann syndroom:** Een specifieke vorm van hypogonadotroop hypogonadisme geassocieerd met anosmie (verlies van reukzin) [29](#page=29). * **Hoge gonadotrofinen (hypergonadotroop hypogonadisme):** Dit duidt op primaire problemen van de gonaden. * **Klinefelter syndroom (47 XXY)** [29](#page=29). * **Turner syndroom (45 XO)**. Dit syndroom kenmerkt zich door korte gestalte, een lage haarlijn, een schildvormige borstkas, slechte borstontwikkeling, wijd gespreide tepels, korte metacarpaal 1 en 5, bruine vlekken (naevi), geen menstruatie, en een gonadale streak [29](#page=29). * **Verworven gonadale ziekten:** Veroorzaakt door trauma, chemotherapie, radiotherapie, of operaties [29](#page=29). > **Tip:** Bij de diagnose van vertraagde puberteit is het cruciaal om onderscheid te maken tussen constitutioneel vertraagde groei en hormonale deficiënties, aangezien de behandeling en prognose sterk kunnen verschillen. Het bepalen van de botleeftijd en hormonale spiegels is hierbij essentieel. --- # Stoornissen in de geslachtsdifferentiatie Stoornissen in de geslachtsdifferentiatie betreffen aandoeningen die de normale ontwikkeling van de geslachtskenmerken beïnvloeden, met name op het gebied van ambigue genitalia en congenitale bijnierschorshyperplasie [30](#page=30) [31](#page=31). ### 7.1 Fysiologie van de geslachtsdifferentiatie Bij de ontwikkeling van het foetus speelt de aanwezigheid of afwezigheid van het SRY-gen op het Y-chromosoom een cruciale rol [30](#page=30). * **Bij aanwezigheid van het SRY-gen (XY-chromosomen):** * Ontwikkelen de gonaden zich tot testes [30](#page=30). * De Sertoli-cellen produceren Anti-Müllerisch hormoon (AMH), wat de ontwikkeling van de uterus en eileiders remt [30](#page=30). * De Leydig-cellen produceren testosteron, wat de ontwikkeling van de mannelijke inwendige geslachtskenmerken (ductus deferens, zaadstreng, zaadblaasjes) bevordert [30](#page=30). * Testosteron wordt omgezet in dihydrotestosteron (DHT), wat leidt tot virilisatie van de externe geslachtsorganen [30](#page=30). * **Bij afwezigheid van het SRY-gen (XX-chromosomen):** * Ontwikkelen de gonaden zich tot ovaria [30](#page=30). * Er vindt geen remming van uterus en eileiders plaats, en er is geen virilisatie van de externe genitalia [30](#page=30). ### 7.2 Congenitale bijnierschorshyperplasie (CAH) Congenitale bijnierschorshyperplasie is een groep autosomaal recessieve aandoeningen die de geslachtsdifferentiatie kan beïnvloeden en wordt gescreend bij pasgeborenen. De prevalentie is ongeveer één op 5000 geboorten [31](#page=31). #### 7.2.1 Pathofysiologie van CAH Bij CAH is er een defect in de enzymatische synthese van de bijniercortexhormonen, leidend tot een verhoogde secretie van ACTH door de hypofyse en een stijging van de bijnierschorsandrogenen. Het meest voorkomende defect is een 21-hydroxylase deficiëntie (in 90% van de gevallen). Dit leidt tot een verminderde productie van mineralocorticoïden (aldosteron) en glucocorticoïden (cortisol). De intermediaire metabolieten hopen zich op, zoals 11-deoxycortisol en DHEA [31](#page=31). #### 7.2.2 Klinische presentatie van CAH De presentatie kan variëren en hangt af van het geslacht en de ernst van de hormonale deficiënties: * **Vrouwelijke foetussen (XX):** * Virilisatie van de externe genitalia, variërend van clitorishypertrofie tot ambigue genitalia [31](#page=31). * **Mannelijke foetussen (XY):** * Hyperpigmentatie van het scrotum [31](#page=31). * Geen virilisatie van de externe genitalia, tenzij er ernstige interne androgenen excess is [31](#page=31). * **'Salt-loser' fenotype (in 80% van de gevallen bij 21-hydroxylase deficiëntie):** * Aldosteron deficiëntie leidt tot zoutverlies, braken en gewichtsverlies bij pasgeborenen, meestal binnen de eerste 1 tot 3 weken na de geboorte. Dit is levensbedreigend [31](#page=31). * **Cortisol tekort:** * Kan leiden tot hypoglycemie [31](#page=31). * **Hyperpigmentatie:** * Kan optreden door een verhoogde ACTH-spiegel, die ook MSH (melanocyten-stimulerend hormoon) aanmaakt [31](#page=31). > **Tip:** Het 'salt-loser' fenotype is een acuut levensbedreigende presentatie die onmiddellijk medische interventie vereist [31](#page=31). #### 7.2.3 Diagnose van CAH De diagnose wordt gesteld op basis van: * Een sterk verhoogde spiegel van de metabole precursor 17-alfa-hydroxyprogesteron [32](#page=32). * Bij een 'salt-loser': een hoog kaliumgehalte, laag natriumgehalte, metabole acidose en hypoglycemie in het bloed [32](#page=32). * Opsporen van genmutaties, met name in het CYP21A2-gen [32](#page=32). #### 7.2.4 Therapie van CAH De behandeling van CAH is levenslang en omvat: * **Hormonale substitutie:** Levenslange substitutie met gluco- en mineralocorticoïden, zoals hydrocortison en fludrocortison [32](#page=32). * **Crisismanagement:** Bij een hormonale crisis (bv. ziekte, operatie) is een stressdosis van cortisone en intraveneuze glucose noodzakelijk [32](#page=32). * **Chirurgische behandeling:** Dit is omstreden en wordt alleen in uitzonderlijke gevallen overwogen bij de meest uitgesproken virilisatie, zoals reconstructie van de clitoris of vagina [32](#page=32). > **Example:** Een pasgeboren meisje wordt geboren met ambigue genitalia en vertoont tekenen van zoutverlies. De screening toont sterk verhoogde 17-alfa-hydroxyprogesteron spiegels. Dit wijst op congenitale bijnierschorshyperplasie, waarschijnlijk door een 21-hydroxylase deficiëntie, en vereist onmiddellijke start van hydrocortison en fludrocortison therapie [31](#page=31) [32](#page=32). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Foetale groei | De groei die plaatsvindt in de baarmoeder, waarbij ongeveer 30% van de uiteindelijke volwassen lengte wordt bereikt. Belangrijke factoren zijn de maternale gezondheid, placentaire voeding en hormonale invloeden. | | Groeicurve | Een grafische weergave van de groei van een kind over de tijd, vergeleken met normen voor leeftijd en geslacht. Hiermee kunnen groei-afwijkingen worden gedetecteerd. | | Puberteit | De periode van lichamelijke ontwikkeling waarin een kind seksueel volwassen wordt, gekenmerkt door de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken en een groeispurt. | | Tanner stadia | Een schaal die wordt gebruikt om de fysieke ontwikkeling van kinderen en adolescenten tijdens de puberteit te beoordelen, gebaseerd op de ontwikkeling van primaire en secundaire geslachtskenmerken. | | Groeispurt | Een periode van snelle lineaire groei die typisch optreedt tijdens de puberteit, met name bij meisjes rond de leeftijd van 12 jaar en bij jongens rond de leeftijd van 14 jaar. | | Menarche | De eerste menstruatie bij meisjes, wat een belangrijk signaal is van de voortgang van de puberteit en die meestal optreedt ongeveer 2,5 jaar na het begin van de puberteit. | | Kleine gestalte | Een lengte die significant onder het gemiddelde ligt voor een bepaalde leeftijd en geslacht, vaak gedefinieerd als onder het 3e percentiel of minder dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde. | | Groeisnelheid | De mate van lengtetoename per jaar. Een abnormaal vertraagde of versnelde groeisnelheid is een gevoelige indicator voor groeistoornissen. | | Botleeftijd | Een maat voor de skeletmaturatie van een individu, bepaald aan de hand van een röntgenfoto van de pols. Het geeft aan hoe ver de botten ontwikkeld zijn in vergelijking met de chronologische leeftijd. | | Skeletdysplasie | Een groep genetische aandoeningen die de groei en ontwikkeling van botten en kraakbeen beïnvloeden, wat vaak resulteert in abnormale lichaamsverhoudingen en kleine gestalte. | | Endocriene stoornissen | Aandoeningen van de hormoonklieren, zoals de hypofyse of schildklier, die de groei en puberteitsontwikkeling kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld groeihormoondeficiëntie of hypothyreoïdie. | | Psychosociale deprivatie | Een ernstig gebrek aan emotionele stimulatie, zorg of sociale interactie dat kan leiden tot groeivertraging, gedragsstoornissen en psychomotore achterstand. | | Grote gestalte | Een lengte die significant boven het gemiddelde ligt voor een bepaalde leeftijd en geslacht, vaak gedefinieerd als boven het 97e percentiel of meer dan 2 standaarddeviaties boven het gemiddelde. | | Pubertas praecox | Vroegtijdige ontwikkeling van de puberteit, gekenmerkt door het verschijnen van secundaire geslachtskenmerken voor de leeftijd van 8 jaar bij meisjes en 9 jaar bij jongens. | | Vertraagde puberteit | Het uitblijven van de puberteitsontwikkeling na de gebruikelijke leeftijd, gedefinieerd als na 14 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens, zonder duidelijke pathologische oorzaak. | | Congenitale bijnierschorshyperplasie | Een groep erfelijke aandoeningen die de productie van hormonen door de bijnier beïnvloeden, wat kan leiden tot ambiguiteit van de externe geslachtskenmerken, zoutverlies en virilisatie. |