PPT 5a) Voedselinfecties - bacterieel.pdf

# Campylobacter infecties Campylobacter infecties worden voornamelijk veroorzaakt door *Campylobacter jejuni* en *Campylobacter coli*, die significante oorzaken zijn van diarree bij mensen, met name door hun aanwezigheid in diverse dierlijke reservoirs en hun zoönotische aard [2](#page=2) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.1 Eigenschappen van Campylobacter Campylobacter-bacteriën kenmerken zich door de volgende morfologische en taxonomische eigenschappen: * **Gram-negatief** [4](#page=4). * **Spiraalvormig** [4](#page=4). * Beschikken over een **unipolair flagellum** [4](#page=4). * Diverse soorten bestaan, waaronder *C. jejuni*, *C. coli*, *C. upsalienis*, en in mindere mate *C. fetus* [4](#page=4). ### 1.2 Pathogenese en Symptomen De pathogenese van Campylobacter-infecties is nog niet volledig opgehelderd. Echter, de infectie kan leiden tot duidelijke symptomen, met name op het gebied van gastro-intestinale klachten [6](#page=6). #### 1.2.1 Klinische Presentatie De symptomen van een Campylobacter-infectie omvatten doorgaans: * **Waterige diarree** [6](#page=6). * **Bloederige diarree**, veroorzaakt door ulceratie en bloeding van het darmslijmvlies [6](#page=6). * **Pijn en krampen** [6](#page=6). * De duur van de symptomen varieert van **5 tot 14 dagen** [6](#page=6). * Vaak treedt **spontaan herstel** op, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is [6](#page=6). > **Tip:** Bij immuungecompromitteerde patiënten kan een Campylobacter-infectie ernstigere complicaties veroorzaken, waaronder sepsis [6](#page=6). #### 1.2.2 Opportunistische Infecties Hoewel *C. jejuni* en *C. coli* vaker geassocieerd worden met enteritis, kan *C. fetus* opportunistische infecties veroorzaken, zoals sepsis [6](#page=6). ### 1.3 Reservoir en Transmissieroutes Campylobacter-infecties zijn zoönotisch, wat betekent dat ze van dieren op mensen kunnen overgaan [6](#page=6). #### 1.3.1 Dierlijke Reservoirs De belangrijkste reservoirs voor Campylobacter zijn diverse dieren, waaronder: * **Pluimvee** [7](#page=7). * **Runderen** [7](#page=7). * **Varkens** [7](#page=7). * **Knaagdieren** [7](#page=7). * **Vogels** [7](#page=7). > **Example:** Een typisch scenario is dat van een man die rauwe kippenlapjes versnijdt en daarna een salade bereidt zonder tussentijds de handen te wassen, wat leidt tot een *Campylobacter jejuni*-infectie met waterige en bloederige diarree [2](#page=2). #### 1.3.2 Transmissie naar de Mens De transmissie naar de mens geschiedt voornamelijk via: * **Consumptie van onvoldoende verhitte voedingsmiddelen** die besmet zijn met de bacterie, met name pluimveevlees. * **Direct contact met geïnfecteerde dieren**. * **Consumptie van ongepasteuriseerde melk of besmet water**. ### 1.4 Belang van Hygiëne Vanwege de zoönotische aard en de aanwezigheid van Campylobacter in veel dierlijke producten, is strikte naleving van hygiënemaatregelen essentieel om infectie te voorkomen. Dit omvat het grondig verhitten van vlees, met name gevogelte, en het zorgvuldig wassen van handen en keukengerei na het bereiden van rauwe producten [2](#page=2) [7](#page=7). --- # Listeria monocytogenes infecties Dit onderwerp behandelt de bacterie *Listeria monocytogenes*, de ziekte listeriosis, de pathogenese, risicogroepen en epidemiologische aspecten van infecties veroorzaakt door deze bacterie. ### 2.1 Listeria monocytogenes: kenmerken en pathogenese *Listeria monocytogenes* is een grampositieve bacterie die zich kenmerkt door zijn staafvorm, losse ligging en facultatief anaerobe groei. Een opvallend kenmerk is de beweeglijkheid bij 22°C, maar niet bij 37°C. De bacterie kan groeien binnen een breed temperatuurbereik van 3 tot 45°C en bij een pH van 6 tot 9.6 [10](#page=10) [11](#page=11). De pathogenese van listeriosis begint met besmetting, meestal via het maagdarmkanaal. Na opname, via endocytose met behulp van internalines zoals lnlA, komt de bacterie terecht in een endosoom. Het endosoom wordt vervolgens gelyseerd door listeriolyse O, waardoor de bacterie vrijkomt in het cytoplasma. Binnen het cytoplasma worden de bacteriën omgeven door actinefilamenten, wat leidt tot de vorming van lange "staarten". Deze actinepolymerisatie maakt het mogelijk voor de bacterie om zich via uitstulpingen in het celmembraan naar naburige cellen te verplaatsen, waarbij ze zich in een dubbelmembraan vacuole bevinden alvorens uit te breken en de cyclus te herhalen. Deze intracellulaire verspreiding kan plaatsvinden zonder onmiddellijke celdood van de gastheercel. Verdere verspreiding naar de bloedbaan en de placenta is mogelijk, hoewel het mechanisme hiervoor nog onbekend is [11](#page=11) [13](#page=13) [14](#page=14). #### 2.1.1 Intracellulaire infectie door L. monocytogenes Het infectieproces van *Listeria monocytogenes* in niet-professionele fagocyten kan worden onderverdeeld in de volgende stappen: * **Inductie van opname:** *L. monocytogenes* induceert zijn eigen opname in de gastheercel [14](#page=14). * **Internalisatie in vacuole:** De bacterie wordt opgenomen in een vacuole, ook wel fagosoom genoemd [14](#page=14). * **Vacuolelyse:** De membraan van de vacuole wordt verstoord door de secretie van fosfolipasen (PlcA en PlcB) en de pore-vormende toxine listeriolysine O [14](#page=14). * **Vrijzetting in cytoplasma en actinepolymerisatie:** De bacteriën komen vrij in het cytoplasma, waar ze zich vermenigvuldigen en beginnen met het polymeriseren van actine, wat resulteert in karakteristieke actine-staarten [14](#page=14). * **Cel-naar-celoverdracht:** Actinepolymerisatie stelt de bacteriën in staat om naar een naburige cel te passeren door uitstulpingen in het plasmamembraan te vormen [14](#page=14). * **Escapisme uit vacuole:** Na binnenkomst in de naburige cel bevinden de bacteriën zich in een dubbelmembraan vacuole, waaruit ze kunnen ontsnappen om de cyclus te continueren [14](#page=14). #### 2.1.2 Immuniteit De immuniteit tegen *Listeria monocytogenes* is voornamelijk gebaseerd op intracellulaire afweer. Deze afweer kan verzwakt zijn, met name tijdens het derde trimester van de zwangerschap [12](#page=12). ### 2.2 Epidemiologische aspecten van listeriosis *Listeria monocytogenes* is wijdverspreid in de natuur, onder andere in grondwater. Veel diersoorten dragen de bacterie in hun darmen [12](#page=12). #### 2.2.1 Besmettingsbronnen Besmetting met *Listeria monocytogenes* kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Voedsel:** Consumptie van besmette voedingsproducten zoals melk, kaas en paté [12](#page=12). * **Direct contact:** Direct contact met besmette dieren [12](#page=12). * **Omgeving:** Blootstelling aan besmet water of groenten [12](#page=12). #### 2.2.2 Risicogroepen en klinische manifestaties Hoewel gezonde kinderen en volwassenen asymptomatische dragers kunnen zijn (ongeveer 5% van de populatie) of milde gastro-enteritis kunnen ontwikkelen, zijn bepaalde groepen vatbaarder voor ernstige infecties [11](#page=11): * **Zwangere vrouwen:** Zij kunnen asymptomatische dragers zijn, maar ook bacteriëmie of sepsis ontwikkelen. Infectie kan leiden tot vroegtijdige geboorte, intra-uteriene vruchtdood of abortus [11](#page=11). * **Immuungecompromitteerden:** Personen met een verzwakt immuunsysteem, zoals patiënten na een harttransplantatie (zie casus op ), kunnen asymptomatische dragers zijn, maar ook sepsis, meningitis of andere infecties zoals endocarditis ontwikkelen [11](#page=11) [9](#page=9). * **Neonati:** Pasgeborenen kunnen kort na de geboorte (tot 2 dagen) sepsis met granulomateuze infectiehaarden in lever en milt ontwikkelen. Een tot twee weken na de geboorte kan meningitis optreden [11](#page=11). Een casusbeschrijving van een 68-jarige man met een harttransplantatie in het verleden illustreert de ernst van listeriosis bij immuungecompromitteerde patiënten. Hij presenteerde zich met koorts, verwardheid en hoofdpijn, leidend tot de klinische diagnose van meningitis. Kweken van lumbaal vocht en bloed toonden de aanwezigheid van *Listeria monocytogenes*, wat de diagnose listeriosis bij een immuungecompromitteerde patiënt bevestigde [9](#page=9). --- # Helicobacter pylori infecties Dit onderdeel beschrijft het geslacht Helicobacter, met een gedetailleerde focus op *Helicobacter pylori*, de pathogenese van de infectie, inclusief inname, adhesie en de daaruit voortvloeiende inflammatie. ### 3.1 Het genus Helicobacter Het genus *Helicobacter* omvat diverse bacteriesoorten, waarvan *Helicobacter pylori* de meest bekende en klinisch relevante is. Andere soorten in dit genus zijn onder andere *H. heilmanii*, *H. fennelliae*, *H. cinaedi*, *H. mustelae*, *H. felis*, *H. muridarum*, *H. memestrinae*, *H. acinonyx*, *H. hepaticus*, *H. bilis*, *H. canis*, *H. pametensis*, *H. pullorum* en *H. rappini* [18](#page=18). ### 3.2 Pathogenese van H. pylori infectie De pathogenese van een *Helicobacter pylori* infectie is een complex proces dat begint met inname, gevolgd door adhesie aan de maagmucosa en uiteindelijk leidt tot inflammatie [19](#page=19). #### 3.2.1 Inname De initiële inname van *H. pylori* vindt waarschijnlijk plaats via de feco-orale route. Na ingestie overleeft de bacterie de zure omgeving van het maagzuur, mede dankzij de productie van urease. Urease splitst ureum in koolstofdioxide ($CO_2$) en ammonium ($NH_3$), wat lokaal de pH verhoogt en de bacterie beschermt tegen de maagzuren. De flagellen van de bacterie spelen een cruciale rol in de motiliteit, waardoor *H. pylori* zich kan verplaatsen richting de maag- en duodenale mucosa, specifiek in de mucuslaag van het antrum [19](#page=19). #### 3.2.2 Adhesie Eenmaal in de buurt van de mucosa, hecht *H. pylori* zich aan de epitheelcellen. Dit gebeurt via specifieke adhesines die interageren met receptoren op het celoppervlak. Deze adhesie is essentieel voor kolonisatie en het voorkomen van eliminatie door de peristaltiek of maaglediging. Na adhesie kunnen de bacteriën worden opgenomen door de gastheercellen via endocytose, of de bacteriën kunnen via intercellulaire routes de epitheelbarrière penetreren [19](#page=19). #### 3.2.3 Inflammatie De aanwezigheid en interactie van *H. pylori* met de maag- en duodenale epitheelcellen induceren een chronische inflammatoire respons van het immuunsysteem. Deze inflammatie, ook wel gastritis genoemd, kan leiden tot schade aan de epitheelbekleding en wordt geassocieerd met diverse maagaandoeningen, zoals maagzweren (ulcus ventriculi) en duodenulcus. Op lange termijn kan chronische inflammatie ook bijdragen aan de ontwikkeling van maagatrofie, intestinale metaplasie en zelfs maagkanker [17](#page=17) [19](#page=19). > **Tip:** Begrijpen van de verschillende stadia van *H. pylori* pathogenese (inname, adhesie, inflammatie) is cruciaal voor het begrijpen van de klinische manifestaties en behandelstrategieën. De rol van urease en adhesines zijn sleutelcomponenten in dit proces. > **Example:** Een patiënt met maagklachten, zoals pijn in de linker hypochonder bij de maaltijd, kan na gastroscopie een maagulcus vertonen met een positieve *Helicobacter pylori* test. Dit illustreert de directe link tussen de infectie en klinische symptomen [17](#page=17). --- # Salmonella infecties Salmonella-infecties omvatten een reeks ziekten veroorzaakt door bacteriën van het geslacht *Salmonella*, variërend van gastroenteritis tot ernstige systemische infecties zoals tyfuskoorts [31](#page=31) [32](#page=32). ### 4.1 Epidemiologie van Salmonella De epidemiologie van Salmonella-infecties verschilt afhankelijk van de specifieke serovar [31](#page=31). #### 4.1.1 Salmonella Typhi en Salmonella Paratyphi * **Bron:** Exclusief bij mensen die ziek zijn of dragers zijn van de bacterie [31](#page=31). * **Transmissie:** * Directe overdracht [31](#page=31). * Indirecte overdracht [31](#page=31). * **Ziektebeeld:** Tyfuskoorts (ook wel enterische koorts genoemd) is een wereldwijde ziekte met de hoogste prevalentie in Azië [32](#page=32). * Jaarlijks worden naar schatting 11.9 miljoen nieuwe infecties geregistreerd, wat leidt tot ongeveer 129.000 sterfgevallen [32](#page=32). * Een toenemend probleem is de multi-drugresistentie (MDR) [32](#page=32). * Vaccinatie kan de ziektelast in endemische gebieden verminderen, maar de momenteel beschikbare vaccins bieden beperkte bescherming en zijn niet goedgekeurd voor gebruik bij kinderen. Typhoïde conjugaatvaccins zijn echter in 2018 door de WHO voorgekwalificeerd [32](#page=32). * **Pathogenese:** S. Typhi en S. Paratyphi veroorzaken intracellulaire infecties waarbij de bacteriën zich vermenigvuldigen in macrofagen. Hoewel antilichamen worden geproduceerd, lossen deze de infectie niet volledig op en bieden ze beperkte bescherming [36](#page=36). #### 4.1.2 Andere (non-typhoïde) Salmonella soorten * **Soorten:** Meer dan 2000 subtypen van *S. enterica*, waaronder veelvoorkomende serovars zoals *S. Typhimurium* en *S. Enteritidis* [31](#page=31) [37](#page=37). * **Bron:** Voornamelijk dieren (zoals kippen, varkens) maar ook menselijke dragers [31](#page=31). * **Transmissie:** * Directe overdracht (minder frequent) [31](#page=31). * Indirecte overdracht (vooral via besmet voedsel, met name eieren en producten van varkens) [31](#page=31). * **Ziektebeeld:** Veroorzaken vaak voedselgerelateerde ziekten zoals gastroenteritis. Deze infecties zijn doorgaans niet systemisch, tenzij de immuniteit van de gastheer is aangetast [37](#page=37). * **Seizoensgebondenheid en leeftijdsgebondenheid:** Deze factoren kunnen van invloed zijn op de prevalentie van infecties door non-typhoïde Salmonella [31](#page=31). ### 4.2 Invasieve Non-Typhoidale Salmonella infecties (iNTS) * **Definitie:** iNTS-infecties verwijzen naar bloodstream infecties (bloedbaaninfecties) veroorzaakt door non-typhoïde *Salmonella*-soorten [38](#page=38). * **Impact:** Gekenmerkt door een hoge mortaliteit, met een in-hospitaal mortaliteit van ongeveer 20% [38](#page=38). * **Prevalentie:** De prevalentie is aanzienlijk, met naar schatting 3.4 miljoen gevallen en 680.000 sterfgevallen wereldwijd [38](#page=38). * **Resistentie:** Hoge niveaus van antibioticaresistentie vormen een significant probleem [38](#page=38). * **Prioriteit:** *S. Typhimurium* (ongeveer tweederde van de gevallen) en *S. Enteritidis* (ongeveer eenderde van de gevallen) zijn de meest voorkomende verwekkers van iNTS en worden beschouwd als prioriteitspatogenen door de WHO sinds 2017 [38](#page=38). ### 4.3 Evolutionaire aanpassing van Salmonella * **Van generalist naar specialist:** Salmonella-soorten hebben een evolutionaire reis ondergaan van generalisten naar specialisten [39](#page=39). * **Generalisten:** Kenmerken zoals een breed spectrum aan gastheren, metabolische diversiteit en grote genomische variatie [39](#page=39). * **Gastheer-gerelateerde specialisten:** Kenmerken zoals een smal spectrum aan gastheren, specifieke aanpassing aan een bepaalde niche, en genome degradatie [39](#page=39). * **Dynamiek:** Door middel van evolutie kunnen serovars zich verplaatsen over deze as van generalisme naar specialisme [39](#page=39). ### 4.4 Pathogenese van Salmonella-infectie (Algemeen) Het infectieuze proces van *Salmonella* omvat verschillende stappen, gericht op het binnendringen en overleven in gastheercellen [40](#page=40). 1. **Hechting:** *Salmonella* hecht zich aan M-cellen (microfold cells) in de Peyerse platen van de darmwand [40](#page=40). 2. **Endocytose:** Dit gebeurt via micro-organisme-geïnduceerde hechting, waarbij invasines (zoals de invasines InvA-H) betrokken zijn bij de vorming van invasomen. De opname door M-cellen is afhankelijk van microfilamenten [40](#page=40). 3. **Intracellulair verblijf:** * **Endosoom-manipulatie:** *Salmonella* inhibeert de verzuring van het endosoom en voorkomt de fusie met fagolysosomen [40](#page=40). * **Transcytose:** De bacterie kan transcytose ondergaan, waarbij het van de apicale naar de basolaterale zijde van de cel wordt getransporteerd [40](#page=40). * **Vrijlating in cytosol:** Het endosoom kan fuseren met het celmembraan, waardoor de *Salmonella* vrijkomt in het cytoplasma [40](#page=40). 4. **Opname door macrofagen:** *Salmonella* wordt ook opgenomen door macrofagen, mogelijk via Fc-receptoren. Bij fusie met lysosomen worden grote fagosomen gevormd en de inhoud van de lysosomen verdund [40](#page=40). 5. **Verspreiding:** De bacteriën verspreiden zich verder via de bloedbaan en de lymfevaten naar de lever en milt, wat leidt tot een primaire bacteremie [40](#page=40). 6. **Intracellulaire replicatie:** *Salmonella* repliceert intracellulair in deze organen [40](#page=40). 7. **Secundaire bacteremie:** Dit kan leiden tot een secundaire bacteremie en verdere verspreiding door het lichaam [40](#page=40). --- # Cholera Cholera is een ernstige intestinale infectie die voornamelijk wordt veroorzaakt door de bacterie *Vibrio cholerae*, en die leidt tot hevige waterige diarree, braken en potentieel levensbedreigende uitdroging [49](#page=49). ### 5.1 Vibrio cholerae: de veroorzaker van cholera *Vibrio cholerae* is een gramnegatieve, kommavormige bacterie met een flagellum. Deze bacterie leeft in water, zowel in zee- als in zoetwateromgevingen. De ziekte cholera treft echter uitsluitend mensen [47](#page=47). #### 5.1.1 Serotypering en biotypering De serotypering van *Vibrio cholerae* is cruciaal voor het begrijpen van pandemische uitbraken. Over het algemeen veroorzaakt alleen serogroep O1 pandemieën, met een belangrijke uitzondering: serogroep O139 [48](#page=48). Daarnaast wordt onderscheid gemaakt op basis van biotypering: * *V. cholerae*, biotype cholerae * *V. cholerae*, biotype El Tor [48](#page=48). #### 5.1.2 Pandemieën van cholera Historisch gezien zijn er acht pandemieën van cholera geïdentificeerd [48](#page=48): * **I. Klassieke cholera:** Pandemieën 1 tot en met 6, die liepen van 1817 tot 1923 [48](#page=48). * **II. El Tor:** De 7e pandemie, die begon in 1961 en tot op heden voortduurt [48](#page=48). * **III. O139-Bengaal:** De 8e pandemie, die begon in 1992 en eveneens tot op heden voortduurt [48](#page=48). ### 5.2 Pathogenese en impact van cholera Cholera is een intestinale infectie die zich manifesteert met krampen, braken en diarree. Deze symptomen kunnen leiden tot ernstige uitdroging en shock. De infectiedosis om de ziekte te veroorzaken, is relatief hoog. Het centrale mechanisme achter de ernstige diarree is een enterotoxine dat een enorme secretie van isotonische vloeistof in het darmlumen stimuleert [49](#page=49) [53](#page=53). #### 5.2.1 Mortaliteit De mortaliteit bij cholera is aanzienlijk zonder adequate behandeling. Zonder behandeling overlijdt ongeveer 60% van de patiënten. Echter, bij behandeling met water en elektrolyten kan de mortaliteit gereduceerd worden tot slechts 1% [49](#page=49). > **Tip:** De mortaliteitscijfers benadrukken het cruciale belang van tijdige en effectieve rehydratie bij cholera. #### 5.2.2 Epidemiologische context Tegenwoordig is cholera voornamelijk endemisch in rivierdelta's in tropische gebieden waar de hygiënevoorzieningen beperkt zijn [49](#page=49). > **Voorbeeld:** Een jongetje van 5 jaar uit Pakistan, na overstromingen, presenteerde zich met sedert 24 uur zeer hevige waterige diarree, zonder koorts, af en toe braken, en was zeer suf en slaperig. Dit scenario is een klassieke presentatie die wijst op cholera [43](#page=43). ### 5.3 Transmissie De transmissie van cholera vindt plaats via de fecaal-orale route, meestal door de consumptie van besmet water of voedsel [50](#page=50). ### 5.4 Preventie en behandeling: orale rehydratie De meest effectieve en levensreddende interventie bij cholera is orale rehydratie. Orale rehydratiezouten (ORS) bieden een cruciale behandeling door het aanvullen van verloren vocht en elektrolyten [57](#page=57) [59](#page=59). > **Tip:** Orale rehydratie is de hoeksteen van de behandeling van cholera, met name in gebieden waar intraveneuze rehydratie niet direct beschikbaar is [59](#page=59). Naast orale rehydratie kan in ernstige gevallen intraveneuze rehydratie noodzakelijk zijn [60](#page=60). ### 5.5 Recente en recente uitbraken Grote cholera-uitbraken hebben plaatsgevonden op diverse locaties wereldwijd, waaronder Goma in 1994, Haïti in 2010, en recenter in Zuid-Soedan, Tsjaad, de DRC, Jemen (2016-2017), Syrië, Soedan en Zambia. Organisaties zoals Artsen Zonder Grenzen (MSF), het Internationaal Coördinerend Groep (ICG) voor Vaccinatievoorziening bij Cholera, de WHO en UNICEF spelen een sleutelrol in de bestrijding en monitoring van cholera-uitbraken [63](#page=63) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). > **Voorbeeld:** De cholera-dashboard van de WHO biedt een wereldwijd overzicht van de ziekte [65](#page=65). > **Voorbeeld:** Cholera-uitbraken zoals in Goma en Haïti illustreren de pandemische potentie van de ziekte [66](#page=66). --- # Clostridium difficile infecties Clostridium difficile infecties (CDI) vertegenwoordigen de belangrijkste oorzaak van nosocomiale diarree, gekenmerkt door een spectrum van klinische manifestaties van asymptomatische kolonisatie tot fulminante colitis [76](#page=76) [89](#page=89). ### 6.1 Clostridium difficile: een overzicht * **Identificatie:** *C. difficile* is een Gram-positieve, sporenvormende, anaërobe staaf [80](#page=80) [82](#page=82). * **Levenscyclus:** De bacterie bestaat in twee vormen: vegetatieve cellen en sporen [82](#page=82). * **Sporen:** De sporen zijn resistent tegen maagzuur en kunnen de maag overleven om te ontkiemen in de dunne darm wanneer ze worden blootgesteld aan galzuren. Ze zijn cruciaal voor transmissie en kolonisatie [85](#page=85) [94](#page=94). * **Vegetatieve cellen:** Na ontkieming kunnen vegetatieve cellen zich vermenigvuldigen in de dikke darm en zich hechten aan het coloneuze epitheel, vaak gefaciliteerd door flagella [85](#page=85). * **Verspreiding:** De belangrijkste transmissieroute is van patiënt op patiënt, vaak via indirect contact met besmette oppervlakken of handen. *C. difficile* is een belangrijke nosocomiale (ziekenhuisgebonden) pathogeen hoewel community-acquired CDI toenemen [76](#page=76) [95](#page=95). ### 6.2 Pathogenese van Clostridium difficile infecties De pathogenese van CDI omvat een reeks sleutelstappen: 1. **Antibiotische therapie en dysbiose:** Gebruik van antibiotica, met name breedspectrumantibiotica, is de belangrijkste risicofactor omdat het de normale colonic microflora verstoort. Dit creëert een omgeving waarin *C. difficile* kan koloniseren en prolifereren [76](#page=76) [87](#page=87) [92](#page=92) [93](#page=93). 2. **Blootstelling en kolonisatie:** Blootstelling aan toxigene stammen van *C. difficile*, vaak in een ziekenhuisomgeving, leidt tot kolonisatie [88](#page=88). 3. **Productie van toxines:** Toxigene stammen produceren grote clostridiale toxines (TcdA en TcdB) en soms het binaire toxine (CDT) [86](#page=86). * **Toxin A (TcdA) en Toxin B (TcdB):** Deze toxines veroorzaken een cascade van cellulaire reacties, leidend tot diarree, ontsteking en weefselnecrose. Ze spelen een centrale rol in de veroorzaking van de symptomen van CDI [86](#page=86) [87](#page=87). * **Binair toxine (CDT):** De rol van dit toxine in de epidemiologie van epidemische stammen is nog niet volledig begrepen [86](#page=86). 4. **Colonische schade:** De toxines veroorzaken letsel aan het colonic slijmvlies en ontsteking, wat leidt tot de klinische symptomen van de ziekte [87](#page=87). > **Tip:** De interactie tussen antibiotica, de colonic microflora en de toxineproductie van *C. difficile* is de kern van de pathogenese. ### 6.3 Klinische presentaties van CDI CDI kan variëren van asymptomatische kolonisatie tot ernstige, levensbedreigende colitis. De klinische presentaties omvatten [89](#page=89): * **Asymptomatische drager:** Patiënten zijn gekoloniseerd met *C. difficile* maar vertonen geen symptomen. Dit is belangrijk voor de verspreiding [88](#page=88) [89](#page=89). * **Diarrhee zonder colitis:** Waterige diarree, soms met slijm maar zonder bloed [89](#page=89). * **Colitis zonder pseudomembraanvorming:** Ontsteking van de dikke darm zonder de karakteristieke pseudomembranen [89](#page=89). * **Pseudomembraneuze colitis:** Gekenmerkt door de vorming van witgele pseudomembranen op het colonic slijmvlies. Dit is een ernstigere vorm van de ziekte [76](#page=76) [89](#page=89). * **Fulminante colitis:** De meest ernstige vorm, met tekenen van toxisch megacolon, perforatie, gangreen en mogelijk sepsis, met een hogere mortaliteit [76](#page=76) [89](#page=89). ### 6.4 Risicofactoren voor CDI Verschillende factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van CDI: * **Antibiotische therapie:** Dit is de belangrijkste risicofactor. Gebruik van [92](#page=92): * Meerdere antibiotica [92](#page=92). * Breedspectrumantibiotica [92](#page=92). * Recent antibioticagebruik (binnen 3 maanden) [92](#page=92). * Specifieke antibiotica zoals clindamycine, derdegeneratie cefalosporines en bepaalde fluoroquinolonen verhogen het risico significant [93](#page=93). * **Leeftijd:** Oudere patiënten (≥ 65 jaar) lopen een verhoogd risico [92](#page=92). * **Immunocompromitterende patiënten:** Patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zoals bij HIV-infectie, immunosuppressieve therapie of gebruik van antineoplastische middelen [92](#page=92). * **Ernstige onderliggende ziekte:** Patiënten met ernstige aandoeningen [92](#page=92). * **Gastro-intestinale interventies:** Sondevoeding en gastro-intestinale chirurgie [92](#page=92). * **Gastro-intestinale medicatie:** Inclusief maagzuurremmers (gastric acid reduction therapy) [92](#page=92). * **Ziekenhuisopname:** Langdurige ziekenhuisopname (mediaan 20 dagen) en verblijf op een intensive care unit (ICU) [92](#page=92). > **Tip:** Patiënten met meerdere risicofactoren, vooral in combinatie met antibiotisch gebruik, hebben een significant verhoogd risico op CDI. ### 6.5 De rol van de gastheer-antilichaam respons De immuunrespons van de gastheer speelt een rol bij het bepalen van de uitkomst van blootstelling aan toxigene *C. difficile*. Een IgG-respons tegen toxine A kan de ontwikkeling van symptomatische CDI beïnvloeden. Bij patiënten met een immuunrespons kan asymptomatische kolonisatie optreden, terwijl een suboptimale immuunrespons kan bijdragen aan terugkerende infecties [88](#page=88) [94](#page=94). ### 6.6 Recidieven van CDI * **Definitie:** Een recidief van CDI wordt gedefinieerd als een toename in stoelfrequentie (twee opeenvolgende dagen), lossere stoelen of nieuwe tekenen van ernstige colitis na een initiële verbetering, met microbiologisch bewijs van toxineproducerende *C. difficile* in de ontlasting [94](#page=94). * **Incidentie:** Recidieven komen vaak voor, tot wel 25% van de gevallen binnen 30 dagen na behandeling [90](#page=90) [94](#page=94). * **Oorzaken van recidieven:** * Onvermogen om de colonic microflora te herstellen [94](#page=94). * Aanwezigheid van *C. difficile* sporen in de darmen [94](#page=94). * Een suboptimale immuunrespons van de gastheer op de infectie en zijn toxines [94](#page=94). ### 6.7 De economische en epidemiologische impact van CDI * **Ziektebelasting:** CDI veroorzaakt significant lijden, pijn en ongemak bij patiënten. De mortaliteit varieert van 2-7% [90](#page=90). * **Economische impact:** CDI legt een aanzienlijke economische last op gezondheidssystemen, die naar verwachting zal toenemen met de vergrijzing van de bevolking [90](#page=90). * **Epidemiologische trends:** Het aantal gerapporteerde CDI-gevallen is dramatisch toegenomen in de EU, hoewel in sommige landen de incidentie de laatste jaren is gedaald door beleid. Terwijl CDI primair een nosocomiale ziekte blijft, nemen gevallen van community-acquired CDI toe [95](#page=95). > **Tip:** De sporenvorming van *C. difficile* is een cruciaal aspect voor zowel transmissie als het vermogen van de bacterie om te recidiveren na behandeling. ### 6.8 Preventie Preventieve maatregelen richten zich op het verminderen van de verspreiding en het verminderen van risicofactoren: * **Beperkt antibioticagebruik:** Rationeel gebruik van antibiotica, het minimaliseren van breedspectrumantibiotica en het verkorten van de behandelduur waar mogelijk [76](#page=76) [92](#page=92). * **Contactisolatie:** Patiënten met symptomen van CDI moeten in contactisolatie worden geplaatst tot hun diarree is verdwenen [76](#page=76). * **Hygiëne:** Strikte handhygiëne en omgevingsreiniging zijn essentieel om verspreiding te voorkomen [76](#page=76). ### 6.9 Vergelijking met andere Clostridium-soorten *C. difficile* behoort tot de *Clostridium*-familie, die ook andere belangrijke pathogenen omvat die verschillende klinische syndromen veroorzaken: * *Clostridium tetani*: Veroorzaakt tetanus [97](#page=97). * *Clostridium botulinum*: Veroorzaakt botulisme [97](#page=97). * *Clostridium perfringens*: Veroorzaakt gasgangreen [97](#page=97). * *Clostridium difficile*: Veroorzaakt pseudomembraneuze colitis [97](#page=97). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gramreactie | Een laboratoriumtest die de reactie van bacteriële celwanden op verschillende kleurstoffen gebruikt om bacteriën te classificeren, voornamelijk als grampositief (kleurt paars) of gramnegatief (kleurt roze). | | Kokken | Bolvormige bacteriën, die individueel, in paren (diplokokken), in ketens (streptokokken) of in trosjes (stafylokokken) kunnen voorkomen. | | Staven | Staafvormige bacteriën, die individueel of in ketens kunnen voorkomen. | | Facultatief anaeroob | Micro-organismen die zowel in de aanwezigheid als in de afwezigheid van zuurstof kunnen groeien, hoewel hun groei optimaal is met zuurstof. | | Aeroob | Micro-organismen die zuurstof nodig hebben om te groeien en energie te produceren. | | Anaeroob | Micro-organismen die groeien in afwezigheid van zuurstof; sommige micro-organismen worden gedood door zuurstof. | | Pathogene soort | Een micro-organisme dat ziekte kan veroorzaken bij een gastheer. | | Zoönose | Een infectieziekte die van nature voorkomt bij dieren maar ook overdraagbaar is op de mens. | | Enteritis | Ontsteking van de dunne darm, vaak gekenmerkt door diarree, buikpijn en braken. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand veroorzaakt door de reactie van het lichaam op een infectie, waarbij de infectie zich door het lichaam verspreidt. | | Meningitis | Ontsteking van de hersenvliezen (meninges), die de hersenen en het ruggenmerg omringen, meestal veroorzaakt door een bacteriële of virale infectie. | | Urease | Een enzym dat ureum afbreekt tot koolstofdioxide en ammoniak; wordt geproduceerd door sommige bacteriën zoals Helicobacter pylori. | | Mucosa | Het slijmvlies dat de binnenkant van diverse lichaamsholtes en organen bekleedt, zoals het spijsverteringskanaal en de luchtwegen. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van bacteriën die hechting aan gastheercellen mogelijk maken, een cruciale stap in het infectieproces. | | Endocytose | Het proces waarbij cellen deeltjes van buitenaf opnemen door het celmembraan naar binnen te vouwen en een blaasje te vormen dat het deeltje omvat. | | Intercellulaire invasie | Het vermogen van een pathogeen om zich tussen gastheercellen te verplaatsen of deze binnen te dringen. | | Inflammatie | Een reactie van het lichaam op letsel, infectie of irritatie, gekenmerkt door roodheid, zwelling, warmte en pijn. | | Dysenterie | Een darminfectie gekenmerkt door ernstige diarree, vaak met bloed en slijm, buikkrampen en koorts. | | Pseudomembraneuze colitis | Een ernstige vorm van colitis (ontsteking van de dikke darm) die wordt gekenmerkt door de vorming van witgele pseudomembranen op het darmslijmvlies, vaak veroorzaakt door Clostridium difficile. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die is opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, die niet aanwezig was bij opname. | | Microflora | De gemeenschap van micro-organismen, voornamelijk bacteriën, die van nature in of op een organisme leven, zoals de darmflora. | | Enterotoxine | Een toxine geproduceerd door bacteriën dat specifiek de dunne darm aantast en leidt tot verhoogde secretie van vloeistoffen, resulterend in diarree. | | Enterische koorts | Een verzamelnaam voor tyfuskoorts (veroorzaakt door Salmonella Typhi) en paratyfuskoorts (veroorzaakt door Salmonella Paratyphi), gekenmerkt door koorts en buikklachten. | | M-cellen (Microfold cells) | Gespecialiseerde epitheelcellen in de darm die zich boven Peyerse platen bevinden en een belangrijke rol spelen bij de opname en presentatie van antigenen aan het immuunsysteem. | | Invasinen | Bacteriële eiwitten die het binnendringen van bacteriën in gastheercellen faciliteren door interactie met het cytoskelet van de cel of door het induceren van endocytose. | | Lyse | Het proces van celafbraak of -lysis, waarbij een celbarrière wordt verbroken en de inhoud vrijkomt. | | Fagosytoom (of endosoom) | Een blaasje binnen een cel dat ontstaat door endocytose en dat een opgenomen deeltje of micro-organisme bevat. | | Fagolysosoom | Een blaasje dat ontstaat door de fusie van een fagosoom (of endosoom) met een lysosoom, waarin intracellulaire deeltjes worden afgebroken. | | Cytoplasma | Het vloeibare gedeelte van een cel dat de organellen omringt, exclusief de kern. | | Actinetails | Filamentachtige structuren van actinepolymeer die door bepaalde bacteriën, zoals Listeria monocytogenes, worden gevormd om intracellulaire beweging en verspreiding naar naburige cellen te faciliteren. | | Sporulatie | Het proces waarbij een bacterie een endospore vormt, een resistente, inactieve structuur die kan overleven onder ongunstige omstandigheden. | | Vegetatieve cel | Een actieve, groeiende cel van een bacterie, in tegenstelling tot een spore. | | Toxisch megacolon | Een ernstige complicatie van colitis waarbij de dikke darm extreem gedilateerd raakt, wat kan leiden tot perforatie en sepsis. | | Bacteriemie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Secundaire bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan die optreedt nadat een primaire infectie al is gevestigd. | | Invloedrijk pathogeen | Een micro-organisme dat verantwoordelijk is voor een aanzienlijke ziektebelasting of een hoog aantal infecties wereldwijd. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien in de aanwezigheid van antibiotica die voorheen effectief waren. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten in populaties. | | Patroonherkenning | Het vermogen van het immuunsysteem om specifieke moleculaire patronen op micro-organismen te herkennen, die niet op lichaamseigen cellen voorkomen. | | Immuundeficiëntie | Een verzwakking van het immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties. | | Intra-cellulaire afweer | De immuunafweer die gericht is tegen micro-organismen die zich binnen de cellen van de gastheer bevinden, vaak gemedieerd door T-cellen. | | Ziekteburden | De impact van een ziekte op een populatie, gemeten in termen van morbiditeit, mortaliteit, economische kosten en sociale gevolgen. | | Transmissieroute | De manier waarop een ziekteverwekker van de ene gastheer op de andere wordt overgedragen. | | Preventabiliteit | De mate waarin een ziekte kan worden voorkomen door middel van preventieve maatregelen. | | Behandelbaarheid | De mate waarin een ziekte effectief kan worden behandeld met beschikbare medische middelen. | | Pipeline | Een term die verwijst naar de reeks potentiële nieuwe behandelingen, medicijnen of technologieën die zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden. | | Pandemie | Een wereldwijde epidemie van een besmettelijke ziekte. | | Biotypering | Een methode om bacteriën te classificeren op basis van hun biochemische eigenschappen en metabolisme. | | Serotypering | Een methode om bacteriën te classificeren op basis van de antigenen op hun oppervlak, met name de O-antigenen in het geval van Vibrio cholerae. | | Shock | Een levensbedreigende toestand waarbij het lichaam onvoldoende bloedtoevoer krijgt naar de organen, vaak veroorzaakt door ernstig vochtverlies of infectie. | | Enterotoxine | Een toxine geproduceerd door bacteriën dat specifiek de dunne darm aantast en leidt tot verhoogde secretie van vloeistoffen, resulterend in diarree. | | Orale rehydratatiezouten (ORS) | Een mengsel van zouten en suikers dat wordt opgelost in water en wordt ingenomen om uitdroging te behandelen, vooral bij diarree. | | IV rehydratatie | Intraveneuze rehydratie, waarbij vloeistoffen en elektrolyten direct in de bloedbaan worden toegediend via een infuus. | | Pseudomembranen | Vormingen van ontstoken weefsel, pus en fibrine die zich op het slijmvlies van de darm kunnen ontwikkelen, kenmerkend voor pseudomembraneuze colitis. | | Clostridium familie | Een groep van Gram-positieve, anaërobe, spore-vormende bacteriën die verschillende ziekten kunnen veroorzaken, zoals tetanus, botulisme en gasgangreen. | | Toxin A (TcdA) en Toxin B (TcdB) | Grote clostridiale toxines geproduceerd door Clostridium difficile die diarree, inflammatie en weefselnecrose veroorzaken. | | Binaire toxine CDT | Een ander type toxine geproduceerd door bepaalde stammen van Clostridium difficile. | | Gastro-intestinale tract | Het spijsverteringskanaal, van de mond tot de anus. | | Peyerse platen | Georganiseerde lymfoïde weefsels in de dunne darmwand die een belangrijke rol spelen bij het immuunsysteem van de darm. | | Epitheelcellen | Cellen die de bekleding van organen en lichaamsholtes vormen. | | Macrophagen | Grote witte bloedcellen die een rol spelen in het immuunsysteem door het fagocyteren (opnemen en verteren) van ziekteverwekkers en celresten. | | Lysozym | Een enzym dat bacteriële celwanden kan afbreken en een onderdeel is van de aangeboren immuunrespons. | | Gentherapie | Een experimentele techniek waarbij genetisch materiaal wordt gebruikt om ziekten te behandelen of te voorkomen. | | Farmacogenetica | De studie van hoe genetische verschillen de reactie van een individu op medicijnen beïnvloeden. | | Immunoglobuline G (IgG) | Een type antilichaam dat een belangrijke rol speelt bij de immuunrespons tegen bacteriële en virale infecties. | | M-cellen (Microfold cells) | Gespecialiseerde epitheelcellen in de darm die zich boven Peyerse platen bevinden en een belangrijke rol spelen bij de opname en presentatie van antigenen aan het immuunsysteem. | | Cytokine | Kleine eiwitten die een rol spelen bij cel-celcommunicatie, met name binnen het immuunsysteem, en die ontstekingsreacties kunnen moduleren. | | Endospore | Een resistente, inactieve structuur gevormd door sommige bacteriën, zoals Clostridium difficile, die kan overleven onder ongunstige omstandigheden en weer kan ontkiemen tot een vegetatieve cel. | | Bile acids | Galzuren, geproduceerd door de lever, die een rol spelen bij de vertering van vetten en de activatie van endosporen van Clostridium difficile in de dunne darm. | | Flagellen | Zweepachtige structuren op het oppervlak van sommige bacteriën die beweging mogelijk maken. | | Gut mucosa | Het slijmvlies van de darm. | | Colon | Het dikke darmgedeelte van het spijsverteringskanaal. | | Gastric acid reduction therapy | Medicatie die de productie van maagzuur vermindert, zoals protonpompremmers of H2-blokkers. | | ICU stay | Verblijf op de intensive care unit (ICU). | | Community-acquired CDI | Clostridium difficile infectie die buiten het ziekenhuis is opgelopen. | | Nosocomial pathogen | Een ziekteverwekker die typisch wordt opgelopen in een zorginstelling. | | Indeterminate | Niet vast te stellen of onzeker. | | Recurrence | Het opnieuw optreden van een ziekte of infectie na een periode van herstel. | | Fulminant colitis | Een zeer ernstige, snel verergerende vorm van colitis. | | Gangreen | Weefselsterfte als gevolg van onvoldoende bloedtoevoer. | | Clindamycine | Een antibioticum dat vaak wordt geassocieerd met een verhoogd risico op Clostridium difficile infecties. | | Cephalosporines (third-generation) | Een klasse van antibiotica die breed wordt ingezet, maar ook het risico op CDI kan verhogen. | | Fluoroquinolones | Een klasse van antibiotica die ook geassocieerd wordt met een verhoogd risico op CDI. | | Macrolides | Een klasse van antibiotica. | | Amoxicillin/clavulanic acid | Een combinatie van een antibioticum (amoxicilline) en een bèta-lactamaseremmer. | | Aminoglycosides | Een klasse van antibiotica. | | Vancomycin | Een krachtig antibioticum dat vaak wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige CDI. | | Trimethoprim | Een antibioticum dat vaak wordt gebruikt in combinatie met sulfamethoxazol. | | Tetracyclines | Een klasse van antibiotica. | | Benzylpenicillin | Een vorm van penicilline. | | Anti-pseudomonal penicillins ± beta-lactamase inhibitor | Specifieke penicillines gericht tegen Pseudomonas-infecties, vaak in combinatie met een bèta-lactamaseremmer. |