Pneumo PGO Tuberculose 2025 (1).pdf

# Epidemiologie van tuberculose De epidemiologie van tuberculose (TB) schetst een beeld van de wereldwijde en Belgische incidentie, prevalentie en mortaliteit van de ziekte, inclusief de belangrijkste trends en specifieke demografische gegevens. ### 1.1 Wereldwijde trends in tuberculose #### 1.1.1 Incidentie van actieve TB wereldwijd De wereldwijde incidentie van actieve tuberculose wordt geschat op 10,6 miljoen nieuwe gevallen in 2021. Dit aantal vertoont een lichte stijging vergeleken met voorgaande jaren, wat de aanhoudende uitdaging in de bestrijding van TB onderstreept [6](#page=6). #### 1.1.2 HIV-prevalentie bij TB-diagnose De geschatte HIV-prevalentie bij personen gediagnosticeerd met TB varieerde significant per regio. Wereldwijd werd dit geschat op 8.1% in 2020. Het is cruciaal om de co-infectie met HIV te monitoren, aangezien dit de behandeling en het ziekteverloop aanzienlijk kan beïnvloeden [7](#page=7). #### 1.1.3 Mortaliteit door tuberculose wereldwijd De wereldwijde trend in TB-gerelateerde sterfgevallen vertoont een dalende lijn, maar de daling is minder snel dan gewenst om de Sustainable Development Goals (SDG's) te bereiken. In 2021 stierven naar schatting 1,6 miljoen mensen aan TB, inclusief 374.000 mensen met HIV. Hoewel dit lager is dan de piek van voorgaande jaren, blijft mortaliteit een ernstig probleem, vooral in regio's met een hoge ziektelast [8](#page=8). #### 1.1.4 Trends in TB-diagnose wereldwijd De wereldwijde trends in TB-diagnose laten zien dat het aantal gedetecteerde gevallen fluctueert. In 2021 werden 6,4 miljoen TB-gevallen gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), wat neerkomt op 58% van de geschatte incidentie. De COVID-19-pandemie heeft wereldwijd geleid tot verstoringen in de toegang tot diagnose en behandeling, met als gevolg een daling in het aantal gemelde gevallen in 2020. Hoewel er een herstel zichtbaar is, blijven de aantallen achter bij het pre-pandemische niveau [9](#page=9). > **Tip:** Het verschil tussen de geschatte incidentie en het aantal gemelde gevallen (de zogenaamde "detection gap") is een belangrijke indicator voor de effectiviteit van surveillancesystemen en de toegang tot zorg [9](#page=9). #### 1.1.5 Kerncijfers TB wereldwijd De WHO fact sheet biedt een beknopt overzicht van de belangrijkste TB-statistieken: * Geschatte incidentie: 10,6 miljoen gevallen in 2021 [10](#page=10). * Geschatte mortaliteit: 1,6 miljoen sterfgevallen in 2021 [10](#page=10). * Aantal gemelde gevallen: 6,4 miljoen in 2021 [10](#page=10). * Landen met de hoogste TB-last: India, Indonesië, China, de Filipijnen, Pakistan, Nigeria, Bangladesh en Zuid-Afrika zijn verantwoordelijk voor 67% van de wereldwijde TB-gevallen [10](#page=10). ### 1.2 Tuberculose in België #### 1.2.1 Incidentie en prevalentie in België Het tuberculoseregister van 2021, geanalyseerd door de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Ziekten (VRGT), geeft inzicht in de situatie in België. In 2021 werden in België 951 nieuwe gevallen van tuberculose gemeld. De incidentie bedroeg 8.2 per 100.000 inwoners [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.2.2 Demografische kenmerken van TB-patiënten in België De demografische kenmerken van TB-patiënten in België tonen een duidelijke concentratie bij bepaalde groepen. Van de 951 gevallen was 65% van buitenlandse origine, waarbij de meerderheid van Afrikaanse (40%) en Aziatische (31%) herkomst was. Meer dan de helft van de patiënten (58%) was niet in België geboren [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.2.3 Leeftijd en geslacht De leeftijdsverdeling laat zien dat TB voornamelijk voorkomt bij volwassenen tussen 25 en 64 jaar. Er is geen significant verschil in het aantal gemelde gevallen tussen mannen en vrouwen [13](#page=13). #### 1.2.4 Specifieke vormen van TB in België Van de 951 gemelde gevallen was 79% een longtuberculose, terwijl 21% een extrapulmonale tuberculose betrof. Van de longtuberculosegevallen was 7% resistent tegen de eerste-keus medicatie [11](#page=11). > **Example:** Een belangrijk aspect in België is het relatief hoge aandeel patiënten van niet-Europese herkomst. Dit duidt op een belangrijke rol voor reizigers, migranten en asielzoekers in de epidemiologie van TB in België. Het is essentieel om gerichte preventie- en detectieprogramma's voor deze groepen te ontwikkelen [12](#page=12). #### 1.2.5 Mortaliteit in België Hoewel specifieke mortaliteitscijfers voor België niet expliciet in dit gedeelte van het document worden vermeld, is het algemeen bekend dat TB-gerelateerde sterfte wereldwijd, en ook in ontwikkelde landen, sterk is afgenomen dankzij effectieve behandeling en preventie. Echter, late diagnose of resistentie tegen medicatie kan de prognose negatief beïnvloeden [11](#page=11) [8](#page=8). --- # Microbiologie en pathofysiologie van tuberculose Dit hoofdstuk behandelt de microbiologische kenmerken van mycobacteriën, de structuur van de celwand, de transmissie van *Mycobacterium tuberculosis* en het pathofysiologische verloop van tuberculose, inclusief granuloomvorming en de differentiatie tussen latente en actieve infectie. ### 2.1 Taxonomie en biologie van mycobacteriën Mycobacteriën vormen een genus binnen de bacteriën, gekenmerkt door hun celwandeigenschappen. De *Mycobacterium tuberculosis* complex (MTBC) omvat verschillende species die tuberculose kunnen veroorzaken. Tot dit complex behoren onder andere *M. tuberculosis* (de belangrijkste humane pathogeen), *M. bovis* (dat ook runderen infecteert), *M. bovis bacille Calmette-Guérin* (BCG, gebruikt als vaccin), *M. caprae*, *M. africanum*, en diverse diersoort-specifieke bacillen zoals *M. pinnipedii* en *M. orygis*. Andere mycobacteriesoorten, zoals *M. leprae* (veroorzaker van lepra) en *M. ulcerans* (veroorzaker van Buruli-ulcera), zijn taxonomisch gerelateerd maar veroorzaken andere ziektebeelden. Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) kunnen diverse infecties veroorzaken, waaronder respiratoire infecties [16](#page=16) [18](#page=18). ### 2.2 Celwand van mycobacteriën De celwand van mycobacteriën is een cruciaal kenmerk dat hun biologie en pathologie beïnvloedt. De aanwezigheid van mycolzuren in de celwand is verantwoordelijk voor de zuurvastheid van mycobacteriën. Deze eigenschap heeft belangrijke gevolgen voor de overleving van de bacterie in de natuurlijke omgeving, de besmettelijkheid, en de resistentie tegen antibiotica [17](#page=17). ### 2.3 Transmissie en ziekteverloop *Mycobacterium tuberculosis* wordt primair verspreid via aerosolen, die vrijkomen wanneer een geïnfecteerd persoon met actieve longtuberculose hoest, niest of spreekt. De meeste infecties resulteren in een latente tuberculose-infectie, waarbij de bacteriën aanwezig zijn maar geen actieve ziekte veroorzaken. Een primaire infectie kan zich manifesteren als actieve tuberculose, of de infectie kan worden geëlimineerd. Latente tuberculose kan later in het leven reactiveren en leiden tot actieve tuberculose, met name door endogene reactivatie [20](#page=20). > **Tip:** Het onderscheid tussen een latente infectie en actieve ziekte is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling van tuberculose. ### 2.4 Immunopathogenese: granuloomvorming Bij tuberculose leidt de immuunrespons tot de vorming van specifieke structuren die 'verkazende' granulomen worden genoemd. Deze granulomen zijn een kenmerk van tuberculose, maar kunnen ook voorkomen bij andere aandoeningen zoals schimmelinfecties, sarcoïdose, en bepaalde vormen van vasculitis (bv. granulomatose met polyangiitis). Een tuberculose granuloom bestaat uit macrofagen, epitheloïde cellen, reuscellen en lymfocyten, waarbij centrale necrose (verkazen) kenmerkend is [22](#page=22) [23](#page=23). > **Voorbeeld:** Een biopsie van een verdachte laesie die verkazende granulomen toont, vereist verdere diagnostiek om de specifieke oorzaak te achterhalen. ### 2.5 Latente vs. actieve tuberculose Het onderscheid tussen een latente tuberculose-infectie en actieve tuberculose-ziekte is essentieel. Bij een latente infectie zijn de bacteriën aanwezig in het lichaam, maar veroorzaken ze geen symptomen en zijn ze niet besmettelijk. Bij actieve tuberculose zijn de bacteriën actief en veroorzaken ze ziekteverschijnselen, waarbij de patiënt besmettelijk kan zijn [24](#page=24). ### 2.6 Extrapulmonale tuberculose Hoewel tuberculose primair de longen aantast, kan *M. tuberculosis* zich ook buiten de longen verspreiden en diverse organen infecteren. Extrapulmonale manifestaties omvatten tuberculose van het centrale zenuwstelsel (bv. TB-meningitis), lymfeklieren (scrofulose), pleura (tuberculeuze pleuritis), de milt (militaire tuberculose), botten en wervels (ziekte van Pott), en het urogenitale systeem. Urogenitale tuberculose is een belangrijke oorzaak van infertiliteit. Andere mogelijke locaties zijn het oog, en huid en weke delen [25](#page=25). --- # Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van tuberculose (TB) omvat een reeks laboratoriummethoden die gericht zijn op het detecteren, identificeren en bepalen van de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis complex. Deze methoden variëren van microscopische technieken tot geavanceerde moleculaire tests en kweekmethoden. De diagnostische aanpak is essentieel voor een tijdige behandeling en het voorkomen van verdere verspreiding [42](#page=42) [44](#page=44). > **Tip:** De symptomen van pulmonale tuberculose kunnen aspecifiek zijn en omvatten chronisch hoesten met of zonder hemoptoe, langdurige vermoeidheid, koorts, vermagering, nachtzweten, thoracale pijn en algemene malaise. Het is belangrijk om bij deze symptomen altijd alert te zijn op tuberculose, vooral bij risicopatiënten [33](#page=33). ### 4.1 Microscopie Microscopie is een van de oudste en meest toegankelijke methoden voor de diagnostiek van tuberculose [43](#page=43). #### 4.1.1 Rechtstreeks onderzoek (RO) Bij rechtstreeks onderzoek worden lichaamsmaterialen zoals sputum, maagvocht en etter direct microscopisch onderzocht. Vloeistoffen zoals punctievochten en urine moeten eerst gedurende 20 minuten worden gecentrifugeerd. De resultaten worden semikwantitatief gescoord van afwezig (–) tot vier plussen (++++), wat een indicatie geeft van de bacillaire lading [43](#page=43). * **Kleuringen:** * **Ziehl-Neelsen (ZN) kleuring:** Deze kleuring detecteert 'zuurvaste' bacteriën, die zich rood kleuren tegen een blauwe achtergrond. Mycobacterium tuberculosis verschijnt als dunne, licht gebogen, rood gekorrelde staafjes, en soms worden koordvormige aggregaties gezien [43](#page=43). * **Auraminekleuring (fluorescent):** Deze methode is gevoeliger en sneller dan de ZN-kleuring, omdat fluorescentie makkelijker te detecteren is [43](#page=43). #### 4.1.2 Voordelen van microscopie * **Snelheid:** Resultaten kunnen vaak op dezelfde dag worden verkregen [44](#page=44). * **Kosten:** Het is een goedkope methode [44](#page=44). * **Risico-inschatting:** Het geeft een indicatie van het risico op overdracht, aangezien een hoge bacillaire lading correleert met een hogere besmettelijkheid [44](#page=44). #### 4.1.3 Valkuilen van microscopie * **Paucibacillaire letsels:** Bij letsels met een lage bacillaire lading kan microscopie negatief zijn, zelfs bij een actieve infectie. Een hoge bacillaire lading wordt doorgaans alleen gezien bij 'caseose', bronchitis en pneumonie [44](#page=44). * **Subjectiviteit:** De interpretatie van de microscopie is subjectief en afhankelijk van de ervaring en de tijdsbesteding van de onderzoeker [44](#page=44). * **Staalkwaliteit:** Het gebruik van geschikt materiaal is cruciaal; een oppervlakkig monster zoals speeksel is onvoldoende en kan leiden tot een vals negatief resultaat of een onjuiste inschatting van de besmettelijkheid. Diep opgehoest materiaal is noodzakelijk [44](#page=44). ### 4.2 Niet op cultuur gebaseerde detectie (Moleculaire testen) Moderne diagnostiek maakt sterk gebruik van moleculaire technieken die direct op het patiëntstaal worden uitgevoerd, met als voornaamste voorbeeld de GeneXpert® MTB/RIF Ultra versie 2 [47](#page=47). #### 4.2.1 GeneXpert® MTB/RIF Ultra versie 2 Deze test maakt gebruik van real-time polymerase chain reaction (PCR) om specifieke DNA-sequenties van *Mycobacterium tuberculosis* complex te amplificeren [47](#page=47). * **Detectie van *M. tuberculosis*:** De test amplificeert het *rpoB*-gen, dat specifiek is voor *M. tuberculosis* complex [47](#page=47). * **Resistentiedetectie:** De test detecteert ook mutaties in de 'Resistant Rapid Drug Resistance Determining Region' (RRDR) van het *rpoB*-gen. Een mutatie in dit gebied is een marker voor resistentie tegen rifampicine, een sleutelmedicijn in de behandeling van TB. Dit maakt de GeneXpert® een belangrijke tool voor het uitsluiten van multidrug-resistente TB (MDR-TB) [47](#page=47). #### 4.2.2 Aanbevelingen voor gebruik De GeneXpert® MTB/RIF Ultra wordt aanbevolen bij elke TB-diagnose om twee belangrijke redenen [47](#page=47): 1. **Onderscheid met NTM:** Het helpt bij het onderscheiden van *Mycobacterium tuberculosis* complex van non-tuberculuze mycobacteriën (NTM) [47](#page=47). 2. **Uitsluiten MDR-TB:** Het maakt het mogelijk om MDR-TB vroegtijdig uit te sluiten [47](#page=47). De RIZIV-terugbetaling voor deze test is sinds 2017 van kracht [47](#page=47). ### 4.3 Kweek Kweek blijft een essentiële aanvullende methode op PCR-gebaseerde tests en is altijd noodzakelijk voor bevestiging en verdere analyse [50](#page=50). #### 4.3.1 Monsterverwerking * **Steriele stalen:** Punctievochten, etter uit gesloten letsels, en biopsiemateriaal kunnen direct worden geënt voor kweek [50](#page=50). * **Andere stalen:** Voor stalen zoals sputum, maagvocht, urine, fistelseluitvloed, huidbiopten en feces is een voorbehandeling noodzakelijk. Deze voorbehandeling omvat [50](#page=50): * **Decontaminatie:** Het verwijderen van concurrerende bacteriën zonder de mycobacteriën te veel te beschadigen [50](#page=50). * **Homogenisatie:** Het vrijmaken van de mycobacteriën uit het weefsel [50](#page=50). * **Concentratie:** Het concentreren van de mycobacteriën voor inoculatie [50](#page=50). #### 4.3.2 Groei Mycobacteriën vereisen specifieke kweekmedia en incubatietijden, meestal resulterend in zichtbare groei na 2 tot 4 weken [50](#page=50). ### 4.4 Identificatie Na kweek is identificatie van de gekweekte mycobacteriën cruciaal [52](#page=52). #### 4.4.1 Fenotypische identificatie Dit omvat het beoordelen van verschillende groeiparameters zoals de groeisnelheid op diverse media, de morfologie en het uitzicht van de kolonies. Ook de groeiprestatie bij verschillende temperaturen kan helpen bij identificatie [52](#page=52). #### 4.4.2 Moleculaire identificatie Moleculaire methoden zijn de gouden standaard voor snelle en nauwkeurige identificatie [52](#page=52). * **Targetspecifieke PCR:** Hierbij wordt PCR gebruikt om specifieke DNA-targets van *Mycobacterium tuberculosis* complex aan te tonen [52](#page=52). * **Sequencing van 16S rRNA genfragment:** Dit is een veelgebruikte moleculaire techniek waarbij een specifiek deel van het 16S rRNA-gen wordt gesequenced. De sequentie van dit gen is kenmerkend voor verschillende bacteriesoorten, inclusief mycobacteriën [52](#page=52). ### 4.5 Gevoeligheidsbepalingen Gevoeligheidsbepalingen (antibiogrammen) voor tuberculostatica zijn essentieel om resistentiepatronen te identificeren en de juiste behandeling te selecteren [55](#page=55). #### 4.5.1 Principe van resistentie Van nature komen er resistente mutanten voor in een populatie mycobacteriën met een frequentie van ongeveer 1 op 10⁵ tot 10⁶. Als meer dan 1% van de gekweekte populatie resistent is, wordt de gehele populatie als resistent beschouwd [55](#page=55). #### 4.5.2 MDR-TB en XDR-TB * **Multidrug-resistente TB (MDR-TB):** Dit wordt gedefinieerd als resistentie tegen ten minste isoniazide en rifampicine [55](#page=55). * **Extensief resistente TB (XDR-TB):** Dit is een nog ernstigere vorm van resistentie, waarbij naast MDR-TB ook resistentie bestaat tegen de meest effectieve tweede-lijn middelen [55](#page=55). #### 4.5.3 Methoden voor gevoeligheidsbepaling * **Proportionele gevoeligheidsbepaling:** Dit is een klassieke methode waarbij de groei van de mycobacteriën op kweekmedia met verschillende concentraties antibiotica wordt vergeleken [55](#page=55). * **Moleculaire detectie van resistentiegenen:** Sneller dan traditionele kweekmethoden, detecteert deze aanpak specifieke genmutaties die geassocieerd zijn met resistentie tegen tuberculostatica [55](#page=55). #### 4.5.4 Referentielaboratorium en duur De gevoeligheidsbepalingen worden doorgaans uitgevoerd in een referentielaboratorium. Deze testen kunnen echter lang duren, variërend van weken tot maanden, wat de noodzaak onderstreept van snelle moleculaire tests zoals GeneXpert® voor initiële screening [55](#page=55). > **Tip:** Whole Genome Sequencing (WGS) wordt steeds vaker gebruikt voor zowel identificatie als het bepalen van resistentieprofielen, en speelt ook een rol in surveillance [55](#page=55). #### 4.5.5 Casusintegratie (vervolg Eli) Na 3 weken later vertoont de GeneXpert® test een positief resultaat voor *Mycobacterium tuberculosis*. Na 4 weken later is er kweekgroei waargenomen. Uiteindelijk, 8 weken na de start van de diagnostiek, zijn identificatie en gevoeligheidsbepalingen voltooid, wat de tijdlijn van deze uitgebreide diagnostiek illustreert [48](#page=48) [51](#page=51) [53](#page=53) [54](#page=54). ### 4.6 Infectieuze serologie en HIV-uitsluiting Bij de diagnose van tuberculose is het cruciaal om co-infecties, met name HIV, uit te sluiten. Een HIV-test moet altijd worden aangeboden en uitgevoerd bij patiënten met een diagnose van tuberculose [57](#page=57). --- # Behandeling van tuberculose en latente tuberculose-infectie De behandeling van tuberculose (TB) en latente tuberculose-infectie (LTBI) is essentieel om de ziekte te genezen, verspreiding te voorkomen en de ontwikkeling van resistentie tegen tuberculostatica te minimaliseren [60](#page=60). ### 4.1 Basisprincipes van tuberculosebehandeling De behandeling van actieve tuberculose is gebaseerd op meerdere fundamentele principes om succes te garanderen [60](#page=60): * **Combinatietherapie:** Het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen is cruciaal om de snelle ontwikkeling van resistentie te voorkomen [60](#page=60). * **Stipte inname:** Het consequent en volgens voorschrift innemen van medicatie is essentieel voor het behalen van therapeutische spiegels en het effectief bestrijden van de mycobacteriën [60](#page=60). * **Voldoende lange duur:** De behandeling moet lang genoeg duren om alle mycobacteriën te elimineren, inclusief de langzaam groeiende of zich in een inactieve toestand bevindende populaties [60](#page=60). * **Initiële behandeling bepaalt succes:** De effectiviteit van de start van de behandeling, met de juiste geneesmiddelen en doseringen, heeft een grote impact op het uiteindelijke succes [60](#page=60). * **Strikte monitoring voor toxiciteit:** Regelmatige controle op bijwerkingen van de medicatie is noodzakelijk om de behandeling veilig te laten verlopen en tijdig in te grijpen bij toxiciteit [60](#page=60). * **Alleen bij bevestigde, resistentie-gevoelige M. tuberculosis infectie:** Behandeling wordt gestart na bevestiging van een actieve TB-infectie en enkel indien de isolaten gevoelig zijn voor de eerstelijnsmiddelen [60](#page=60). Tijdens de behandeling is er een afname van de hoeveelheid levensvatbare *Mycobacterium tuberculosis* zichtbaar [61](#page=61). #### 4.1.1 Eerstelijns tuberculostatica De standaardbehandeling van ongecompliceerde tuberculose maakt gebruik van vier eerstelijns tuberculostatica [62](#page=62): * **Isoniazide (INH of H):** * Werking: Bactericide door interferentie met de DNA-synthese [63](#page=63). * Dosis: 300 mg eenmaal daags, in één gift, op nuchtere maag [63](#page=63). * Bijwerkingen: * Hepatitis (0,2-5%), met verhoogd risico bij personen ouder dan 35 jaar of met doorgemaakte/actieve hepatitis B of C [63](#page=63). * Perifere neuropathie door vitamine B6-deficiëntie. Risicogroepen hiervoor zijn diabetici, patiënten met uremie, ethylisme, malnutritie, zwangere vrouwen en patiënten met epilepsie. Suppletie met pyridoxine (vitamine B6) 30-50 mg/dag wordt aanbevolen (in België 250 mg 1x/week) [63](#page=63). * Huiduitslag [63](#page=63). * **Rifampicine (RMP of R):** * Werking: Bactericide door inhibitie van RNA-polymeraseactiviteit [64](#page=64). * Dosis: 600 mg eenmaal daags, in één gift, op nuchtere maag [64](#page=64). * Bijwerkingen: * Oranje verkleuring van lichaamsvloeistoffen (urine, zweet, tranen) [64](#page=64). * Gastro-intestinale klachten zoals nausea, braken, krampen [64](#page=64). * Leverfunctiestoornissen [64](#page=64). * Nierfalen en hemolyse bij doseringen boven 10 mg/kg/dag [64](#page=64). * **Drug-drug interacties:** Rifampicine versnelt de biotransformatie van vele geneesmiddelen, waaronder orale contraceptiva, coumarines, corticosteroïden, theofylline, digoxine, quinidine, verapamil, mexiletine, anticonvulsiva, azolen en ciclosporine [64](#page=64). * **Pyrazinamide (PZA of Z):** * Werking: Bactericide, met name effectief in een zuur milieu [65](#page=65). * Dosis: 10 – 30 mg/kg lichaamsgewicht (maximaal 2 gram) [65](#page=65). * Bijwerkingen: * Hepatitis [65](#page=65). * Rash [65](#page=65). * Hyperuricemie [65](#page=65). * Arthralgie (gewrichtspijn), vaak te behandelen met acetylsalicylzuur [65](#page=65). * **Ethambutol (EMB of E):** * Werking: Bactericide bij 25 mg/kg/dag, bacteriostatisch bij 15 mg/kg/dag [66](#page=66). * Dosis: 25 mg/kg/dag [66](#page=66). * Bijwerkingen: * Retrobulbaire neuritis (oogzenuwontsteking), wat visusstoornissen kan veroorzaken. Regelmatige oogheelkundige controle (bv. met de Ishihara test) is aangewezen [66](#page=66). #### 4.1.2 Behandelingsschema's voor actieve tuberculose Het standaardbehandelingsschema voor omni-sensibele (omni-S) pulmonale tuberculose is als volgt [67](#page=67): * **Initiatiefase:** * Combinatie van vier geneesmiddelen: INH, RMP, PZA en EMB (HRZE). * Duur: 2 maanden. * EMB wordt gebruikt totdat het antibiogram bekend is [67](#page=67). * **Continuatiefase:** * Combinatie van twee geneesmiddelen: INH en RMP (HR). * Duur: 4 maanden. * Totale duur van de behandeling is 6 maanden (2 maanden initiatiefase + 4 maanden continuatiefase) [67](#page=67). **Afwijkingen van het standaard schema:** * Een langere behandelingsduur (tot 9-12 maanden) is geïndiceerd bij TB van het centraal zenuwstelsel (CZS), botten of gewrichten [67](#page=67). * Een korter regime van 4 maanden met INH, PZA, rifapentine en moxifloxacine is een alternatief voor omni-S pulmonale tuberculose, maar rifapentine is nog niet overal beschikbaar [67](#page=67). #### 4.1.3 Tweedelijns tuberculostatica en resistentie Tweedelijns tuberculostatica worden voornamelijk ingezet bij de behandeling van multidrugresistente (MDR) tuberculose, wat specialistische zorg vereist. Ze worden ook gebruikt bij intolerantie voor eerstelijnsmiddelen [69](#page=69). * **Veelgebruikte tweedelijns tuberculostatica zijn:** Moxifloxacine, levofloxacine, bedaquilline, delamanid, linezolid, clofazimine, cycloserine en amikacine [69](#page=69). #### 4.1.4 Risicofactoren voor resistentie De ontwikkeling van resistentie, met name multidrugresistentie (MDR), wordt beïnvloed door diverse factoren [70](#page=70): * **Contact met resistente M. tuberculosis:** Directe blootstelling aan een reeds resistente bacterie [70](#page=70). * **Voorafgaandelijke behandeling:** Eerdere behandelingen, zeker indien ze niet gestandaardiseerd of incorrect waren, verhogen het risico [70](#page=70). * **Gebruik van geneesmiddelen van lage kwaliteit of stockbreuken:** Onderbrekingen of tekortkomingen in de medicatievoorziening [70](#page=70). * **Immigratie uit endemische gebieden:** Landen met een hoge prevalentie van resistentie [70](#page=70). * **HIV-infectie:** Verhoogt het risico op zowel primaire infectie met resistente TB als de reactivatie van een latente infectie [70](#page=70). * **Verworven resistentie tijdens behandeling:** Kan ontstaan door verminderde biologische beschikbaarheid van rifampicine [70](#page=70). * **Gemeenschappelijke blootstelling:** Hospitalisaties, intraveneus drugsgebruik, gevangenschap, socio-economische distress en ethylabusus [70](#page=70). * **Leeftijd:** Een piek op jongvolwassenheid wordt waargenomen in bepaalde regio's [70](#page=70). * **Gedrag en levensstijl:** Dakloosheid, IV drugsgebruik, ethylabusus [70](#page=70). * **Overbevolking in collectiviteiten:** Verhoogt de kans op transmissie [70](#page=70). De geschatte incidentie van MDR/RR-TB in 2022 was aanzienlijk, met specifieke cijfers voor België [71](#page=71) [72](#page=72). > **Tip:** Begrip van deze risicofactoren is cruciaal voor preventie en vroegtijdige detectie van resistentie. ### 4.2 Behandeling van latente tuberculose-infectie (LTBI) Latente tuberculose-infectie (LTBI) betekent dat een persoon geïnfecteerd is met *M. tuberculosis* maar geen actieve ziekte heeft. Het risico op reactivatie naar actieve TB is aanwezig [95](#page=95). #### 4.2.1 Bron- en contactopsporing Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte. Bron- en contactopsporing is een cruciaal onderdeel van de bestrijding [77](#page=77): * **Centripetale opsporing:** Opsporing van besmettingsbronnen [77](#page=77). * **Centrifugale opsporing:** Opsporing van besmette contactpersonen via een ringprincipe: * **Ring 1:** Frequente en/of nauwe contacten [77](#page=77). * **Ring 2:** Regelmatige, minder frequente contacten in een gesloten milieu [77](#page=77). * **Ring 3:** Sporadische contacten [77](#page=77). De aanpak van de ringen is afhankelijk van de besmettelijkheid van de bron (bv. sputum positief bij directe microscopie of kweek) [77](#page=77). #### 4.2.2 Screening voor LTBI: wie en hoe? Screening op LTBI is geïndiceerd bij specifieke risicogroepen [78](#page=78): * Huishoudcontacten van (open) TB-patiënten [78](#page=78). * Immuungecompromitteerden, waaronder personen die starten met anti-TNF of andere immuunsuppressieve therapie, pre-transplantatie patiënten, dialysepatiënten en HIV-infecties met een hoog risico op actieve TB [78](#page=78). * Asielzoekers uit endemische gebieden [78](#page=78). * Gevangenen [78](#page=78). * Reizigers onder bepaalde omstandigheden [78](#page=78). * Beroepsgebonden blootstelling [78](#page=78). **Arbeidsgeneeskunde:** Werknemers blootgesteld aan biologische agentia van groep 3, waaronder *M. tuberculosis*, dienen een periodiek onderzoek te ondergaan, inclusief een klinisch onderzoek en een huidtest of IGRA [79](#page=79). **Methoden voor screening:** 1. **Tuberculine huidtest (TST) volgens Mantoux:** Dit is een *in vivo* test die de reactie van gesensibiliseerde immuuncellen meet na intradermale injectie van tuberculine [80](#page=80). * Lezing na 48 tot 72 uur door meting van de induratie in millimeters [81](#page=81). * **Interpretatie:** * `< 5 mm`: Negatief [81](#page=81). * `5-9 mm`: Meestal negatief, maar positief bij HIV-infectie of ernstige immunodeficiëntie; twijfelachtig bij nauw contact met besmettelijke TB of bij jonge kinderen/ouderen [81](#page=81). * `10-14 mm`: Positief bij nauw contact en/of risicofactoren voor actieve TB; twijfelachtig bij afwezigheid van risicofactoren en recente BCG-vaccinatie [81](#page=81). * `≥ 15 mm`: Positief [81](#page=81). * **Beperkingen:** Vals-positiviteit door BCG-vaccinatie of kruisreactiviteit met niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). Vals-negativiteit bij immuungecompromitteerden, malnutritie, gedissemineerde TB, leeftijdsextremen, maligniteit, acute virale infecties en sarcoïdose [82](#page=82). 2. **Interferon gamma release assay (IGRA):** Dit is een *in vitro* test die de vrijstelling van interferon-gamma meet door gesensibiliseerde T-lymfocyten bij blootstelling aan specifieke mycobacteriële antigenen die afwezig zijn in de BCG-stam [83](#page=83). * **Voordelen:** Betere specificiteit en sensitiviteit dan Mantoux, niet beïnvloed door BCG-vaccinatie, objectief (geen tweede bezoek nodig) [83](#page=83). * **Indicaties:** Patiënten die immuunsuppressieve therapie zullen starten, detectie bij BCG-gevaccineerden [83](#page=83). #### 4.2.3 Keuze tussen TST en IGRA De keuze tussen TST en IGRA hangt af van de specifieke situatie [86](#page=86): * **TST heeft de voorkeur:** Beroepsgebonden blootstelling, kinderen <5 jaar [86](#page=86). * **IGRA heeft de voorkeur:** Recente (<1 jaar) of herhaalde BCG-vaccinatie, kinderen >5 jaar die BCG-gevaccineerd werden of niet terugkomen voor TST-aflezing, immuungecompromitteerden (incl. ouderen), kinderen met negatieve TST maar hoge klinische verdenking [86](#page=86). * TST en IGRA kunnen consecutief of simultaan gebruikt worden [86](#page=86). #### 4.2.4 Behandeling van LTBI De behandeling van LTBI is erop gericht het risico op progressie naar actieve ziekte te verminderen [91](#page=91). * **In België:** * Isoniazide (INH) 300 mg 1x/dag gedurende 6-9 maanden [91](#page=91). * **Internationale richtlijnen:** Geven vaak de voorkeur aan alternatieven met minder (hepato)toxiciteit [91](#page=91). * Rifampicine (RMP) 600 mg 1x/dag gedurende 4 maanden [91](#page=91). * Combinatie van INH/RMP 300/600 mg 1x/dag gedurende 3 maanden [91](#page=91). > **Tip:** Hoewel in België TST nog de standaard is voor screening, wordt bij oudere of immuungecompromitteerde patiënten de voorkeur gegeven aan IGRA [92](#page=92). Het onderscheid tussen LTBI en actieve TB-ziekte is cruciaal voor de aanpak [95](#page=95) [96](#page=96): * **LTBI:** Klachtenvrij, normale RX thorax, behandeling met INH, RMP of INH/RMP [96](#page=96). * **TB ziekte (long):** Respiratoire en/of algemene klachten, afwijkende RX thorax, initiatiefase met 4 tuberculostatica gedurende 2 maanden (eventueel gereduceerd tot 3 indien omni-sensibel), gevolgd door continuatiefase met INH/RMP gedurende 4 maanden [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tuberculose | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Mycobacterium tuberculosis*, die voornamelijk de longen aantast maar ook andere organen kan beïnvloeden. | | Mycobacterium tuberculosis complex | Een groep van verwante mycobacteriën die tuberculose kunnen veroorzaken, waaronder *M. tuberculosis*, *M. bovis* en *M. africanum*. | | Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) | Een diverse groep mycobacteriën die niet tot het *Mycobacterium tuberculosis* complex behoren en ziekten kunnen veroorzaken die lijken op tuberculose, maar waarvoor andere diagnostische en therapeutische benaderingen nodig zijn. | | Mycolzuren | Lange vetzuurketens die een essentieel bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën, wat bijdraagt aan hun zuurvastheid en resistentie tegen omgevingsfactoren en sommige antibiotica. | | Zuurvastheid | Een eigenschap van bepaalde bacteriën, waaronder mycobacteriën, waarbij ze de kleurstoffen van speciale kleuringen, zoals de Ziehl-Neelsen kleuring, behouden na behandeling met zuur en alcohol. | | Granuloom | Een ontstekingsreactie waarbij macrofagen zich verzamelen en organiseren tot een structuur, vaak als reactie op een infectie of vreemd lichaam, en dat bij tuberculose "verkazend" kan zijn. | | Verkazend granuloom | Een specifiek type granuloom dat kenmerkend is voor tuberculose, met een centrale necrose die lijkt op kaas. | | Latente tuberculose-infectie (LTBI) | Een toestand waarbij een persoon geïnfecteerd is met *Mycobacterium tuberculosis* maar geen actieve ziekte vertoont en niet besmettelijk is; de bacteriën zijn aanwezig maar inactief. | | Actieve tuberculose | De manifestatie van de ziekte waarbij de geïnfecteerde persoon symptomen vertoont en besmettelijk kan zijn, als gevolg van de replicatie van de mycobacteriën. | | Extrapulmonale tuberculose | Tuberculose die zich buiten de longen manifesteert, zoals in de hersenvliezen (meningitis), lymfeklieren, pleura, botten of het urogenitale systeem. | | Miliiaire tuberculose | Een ernstige, gedissemineerde vorm van tuberculose waarbij de bacteriën zich via de bloedbaan verspreiden en kleine lesies, lijkend op gierstkorrels, in verschillende organen veroorzaken. | | Ziekte van Pott | Een vorm van tuberculose die de wervelkolom aantast, vaak leidend tot spondylitis en neurologische complicaties. | | Microscopie | Een diagnostische techniek die gebruikmaakt van een microscoop om bacteriën te identificeren, zoals de Ziehl-Neelsen of Auramine kleuring voor zuurvaste staven. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een specifieke kleuringstechniek die wordt gebruikt om zuurvaste bacteriën, zoals mycobacteriën, te identificeren door hun resistentie tegen ontkleuring met zuur-alcohol aan te tonen. | | Auraminekleuring | Een fluorescente kleuringstechniek die gevoeliger en sneller is dan de Ziehl-Neelsen kleuring voor de detectie van zuurvaste bacteriën. | | GeneXpert MTB/RIF Ultra | Een moleculaire test die specifiek *Mycobacterium tuberculosis* detecteert en gelijktijdig resistentie tegen rifampicine kan aantonen door mutaties in het rpoB-gen te identificeren. | | Kweek | Een laboratoriummethode waarbij bacteriën worden gekweekt op voedingsbodems om hun groei te observeren, wat essentieel is voor identificatie en gevoeligheidsbepalingen van mycobacteriën. | | Identificatie | Het proces van het vaststellen van de specifieke soort van een gekweekte bacterie, vaak door middel van microbiologische kenmerken of moleculaire technieken. | | Gevoeligheidsbepalingen | Laboratoriumtesten die de gevoeligheid van een bacterie voor verschillende antibiotica (tuberculostatica) vaststellen, cruciaal voor het bepalen van de juiste behandeling. | | Tuberculostatica | Medicijnen die worden gebruikt om tuberculose te behandelen door de groei van *Mycobacterium tuberculosis* te remmen of de bacteriën te doden. | | Multidrugresistente TB (MDR-TB) | Tuberculose die resistent is tegen ten minste isoniazid en rifampicine, de twee krachtigste eerstelijns tuberculostatica. | | Extensief resistente TB (XDR-TB) | Een zeldzame en ernstige vorm van tuberculose die resistent is tegen de eerstelijns medicijnen en ook tegen bepaalde tweedelijns medicijnen. | | Hepatotoxiciteit | Schade aan de lever, vaak een bijwerking van bepaalde medicijnen, waaronder sommige tuberculostatica zoals isoniazid en rifampicine. | | Perifere neuropathie | Schade aan de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel, een mogelijke bijwerking van isoniazid, die kan leiden tot gevoelsstoornissen of pijn in de ledematen. | | Vitamine B6 deficiëntie | Een tekort aan vitamine B6, dat kan worden veroorzaakt door bepaalde medicijnen zoals isoniazid, en kan leiden tot neurologische symptomen. | | Oranje verkleuring van secreties | Een bekende bijwerking van rifampicine, waarbij lichaamsvloeistoffen zoals urine, zweet en tranen oranje kunnen verkleuren. | | Hyperuricemie | Een verhoogd niveau van urinezuur in het bloed, een mogelijke bijwerking van pyrazinamide. | | Arthralgie | Pijn in de gewrichten, een mogelijke bijwerking van pyrazinamide. | | Retrobulbaire neuritis | Ontsteking van de oogzenuw achter het oog, een mogelijke bijwerking van ethambutol, die kan leiden tot visusstoornissen. | | Ishihara test | Een test die wordt gebruikt om kleurenblindheid te detecteren, maar ook kan worden gebruikt om visuele veranderingen te beoordelen, zoals bij retrobulbaire neuritis. | | Combinatietherapie | Het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen (tuberculostatica) om de effectiviteit te verhogen en de ontwikkeling van resistentie te voorkomen. | | Initiatiefase | Het eerste deel van de behandeling van tuberculose, meestal met een combinatie van vier medicijnen, gericht op het snel elimineren van de bacteriële last. | | Continuatiefase | Het latere deel van de behandeling van tuberculose, na de initiatiefase, meestal met een combinatie van twee medicijnen, gericht op het elimineren van resterende bacteriën. | | Tuberculine huidtest (TST) | Een diagnostische test (Mantoux test) om de aanwezigheid van een eerdere infectie met *Mycobacterium tuberculosis* op te sporen door een reactie van de huid op een injectie met tuberculine te meten. | | Interferon gamma release assay (IGRA) | Een bloedtest die de immuunrespons op tuberculose-infectie meet door de vrijgave van interferon-gamma door T-cellen te detecteren als reactie op specifieke mycobacteriële antigenen. | | Induratie | Een verharding van de huid op de plaats van de injectie bij de tuberculine huidtest, wat wijst op een immuunreactie. | | Vals-positiviteit | Een testresultaat dat aangeeft dat een aandoening aanwezig is, terwijl dit in werkelijkheid niet het geval is. Bij de TST kan dit voorkomen bij BCG-vaccinatie. | | Vals-negativiteit | Een testresultaat dat aangeeft dat een aandoening afwezig is, terwijl deze in werkelijkheid wel aanwezig is. Bij de TST kan dit voorkomen bij immuungecompromitteerde personen. | | Bron- en contactopsporing | Een essentieel onderdeel van de bestrijding van tuberculose, waarbij de bron van besmetting wordt geïdentificeerd en nauwe contacten worden gescreend en indien nodig behandeld. | | Centripetale opsporing | Het proces waarbij de infectiebron van een gemelde tuberculosepatiënt wordt gezocht. | | Centrifugale opsporing | Het proces waarbij personen die mogelijk besmet zijn geraakt door een geïdentificeerde tuberculosepatiënt, worden opgespoord en getest. | | Ringprincipe | Een methode van contactopsporing bij tuberculose, waarbij contacten worden ingedeeld in ringen gebaseerd op de mate van blootstelling aan de besmettingsbron. | | RIF | Rifampicine, een belangrijk eerstelijns tuberculostaticum. | | MDR | Multidrugresistentie. | | XDR | Extensieve resistentie. | | BCG | Bacille Calmette-Guérin, een vaccin tegen tuberculose dat de interpretatie van tuberculinetesten kan beïnvloeden. | | PGO | Probleemgestuurd onderwijs, een onderwijsmethode. | | VRGT | Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidstechnologie (vermoedelijk, gezien de context van tuberculose). | | NTM | Niet-tuberculeuze mycobacteriën. | | TB | Tuberculose. | | LTBI | Latente tuberculose-infectie. | | TST | Tuberculine huidtest. | | IGRA | Interferon gamma release assay. | | CZS | Centraal zenuwstelsel. | | ZN | Ziehl-Neelsen. | | RMP | Rifampicine. | | INH | Isoniazide. | | PZA | Pyrazinamide. | | EMB | Ethambutol. | | HRZE | Combinatie van Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol. | | HR | Combinatie van Isoniazide en Rifampicine. |