Diabetische-voet_2024.pdf

# Epidemiologie, etiologie en symptomatologie van de diabetische voet Dit hoofdstuk bespreekt de prevalentie, de oorzaken en de symptomen van de diabetische voet, een ernstige complicatie van diabetes mellitus. ### 1.1 Epidemiologie De diabetische voet wordt gedefinieerd als een infectie, ulceratie of destructie van weefsel van de voet, geassocieerd met neuropathie en/of perifeer arterieel vaatlijden bij een patiënt met diabetes. Het wordt beschouwd als een late complicatie van diabetes mellitus, waarbij 15-25% van alle patiënten ermee te maken krijgt. Hoewel het gemiddeld tien tot vijftien jaar na de diagnose van diabetes mellitus ontstaat, kunnen voetcomplicaties eerder optreden, vooral bij diabetes type 2 vanwege een late diagnose. Voetwonden bij diabetespatiënten ontstaan meestal door een samenspel van factoren zoals perifere polyneuropathie, angiopathie, veranderde gewrichtsmobiliteit, onjuist schoeisel en verslechterd gezichtsvermogen. In 80% van de gevallen is een trauma aan de voet de directe oorzaak van het huiddefect [4](#page=4). **Prevalentie en impact:** * In Nederland waren er in 2015 naar schatting 1.111.000 mensen met diabetes mellitus [4](#page=4). * Diabetes mellitus is een van de meest voorkomende chronische ziekten [4](#page=4). * Wereldwijd wordt het aantal mensen met diabetes naar verwachting verhoogd van 415 miljoen naar 642 miljoen in 2040 [5](#page=5). * Diabetische voetproblemen komen bij 3-10% van de diabetespatiënten voor [4](#page=4). * 25% van alle patiënten met diabetes mellitus zal in de toekomst een ulcus ontwikkelen [5](#page=5). * Tweederde van deze ulcera is na twintig weken nog niet genezen [5](#page=5). * Europees onderzoek toonde aan dat 70% van de patiënten na een jaar was genezen, 5% een amputatie had ondergaan en 6% was overleden [5](#page=5). * Een patiënt met diabetes mellitus heeft een vijftienmaal hogere kans op amputatie van het (onder)been dan iemand zonder diabetes [5](#page=5). * Twee jaar na amputatie is 38% volledig mobiel, 15% gedeeltelijk mobiel, 17% rolstoelafhankelijk en 30% is overleden [5](#page=5). * De vijfjaarsoverleving na onder- of bovenbeenamputatie is minder dan 30% [5](#page=5). * Met goede zorg en voorlichting kan 50% van de (onder)beenamputaties worden voorkomen [5](#page=5). * Voetulcera leiden tot arbeidsverzuim, langdurige ziekenhuisopnames, levenslange invaliditeit en hoge zorgkosten [5](#page=5). * Ziekenhuisopnamen van diabetespatiënten duren gemiddeld vijfmaal langer, en ongeveer 50% van alle ziekenhuisopnamen van diabetespatiënten is het gevolg van een diabetische voet [5](#page=5). **Risicofactoren en diabetes subtypes:** * Diabetes type 2 komt bij ongeveer 90% van de diabetespatiënten voor [4](#page=4). * De toename van diabetes type 2 bij jongeren wordt mogelijk veroorzaakt door (ernstig) overgewicht [4](#page=4). * Oudere generaties worden vaker geconfronteerd met complicaties zoals retinopathie, nefropathie, neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden [4](#page=4). ### 1.2 Etiologie De oorzaken van de diabetische voet zijn divers en vaak een combinatie van factoren, waaronder perifere neuropathie, angiopathie en een verhoogde infectiegevoeligheid [5](#page=5). #### 1.2.1 Perifere neuropathie Perifere neuropathie is een microvasculaire complicatie van diabetes mellitus die leidt tot beschadiging van de zenuwen in de extremiteiten. De prevalentie varieert tussen 6-34% en wordt beïnvloed door factoren zoals populatie, leeftijd, glucosecontrole, retinopathie en vasculaire risicofactoren (hypertensie, obesitas, roken). Neuropathie kan leiden tot een pijnloos huiddefect of ulcus dat niet door de patiënt zelf wordt opgemerkt. Het risico op het ontwikkelen van een ulcus wordt vergroot door neuropathie, maar het ontstaat door een combinatie van factoren [5](#page=5). #### 1.2.2 Angiopathie Diabetes mellitus is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, die in de afgelopen twee decennia significant zijn toegenomen bij diabetici. Tussen 10-43% van de diabetici krijgt te maken met hart- en vaatziekten, en deze zijn verantwoordelijk voor ongeveer één op de tien sterfgevallen bij diabetes. Het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten is bij diabetici twee tot viermaal hoger dan bij niet-diabetici. De vijfjaarsoverleving bij diabetes mellitus en arteriële vaatziekten is 50%, wat verder daalt naar 50% twee jaar na een amputatie [5](#page=5). **Atherosclerose:** Atherosclerose is een ziekte van de slagaderwand waarbij deze verdikt en minder elastisch wordt, veroorzaakt door de ophoping van LDL-cholesterol, witte bloedcellen, bloedplaatjes en calcium. Dit kan leiden tot vernauwing of afsluiting van de slagader, wat resulteert in ischemie. Risicofactoren voor angiopathie zijn hypertensie, roken, vetstofwisselingsstoornissen en ontsteking van de vaatwand. Atherosclerose treedt bij diabetici frequenter, ernstiger en op jongere leeftijd op dan bij niet-diabetici [5](#page=5) [6](#page=6). **Arterieel vaatlijden (micro- en macro-angiopathie):** * **Micro-angiopathie:** Aandoening van de kleine slagaders (arteriolen en haarvaten). Bij diabetes mellitus wordt dit veroorzaakt door 'versuikering' (glucosering) van de vaatwand, wat leidt tot verstijving, verminderde doorlaatbaarheid en ischemie. Bekende microvasculaire complicaties zijn diabetische retinopathie, nefropathie en neuropathie [6](#page=6). * **Macro-angiopathie:** Aandoening van de grote slagaders. Atherosclerose komt voornamelijk voor in de grote slagaders en verandert de arterie in een stugge pijp. Mediasclerose of Mönckenbergsclerose is een calcificatie van de middelste laag (media) van de vaatwand, voornamelijk in de tibiale vaten, en staat los van, maar komt vaak samen voor met, atherosclerotische veranderingen. Bekende macrovasculaire complicaties zijn TIA, CVA en perifeer arterieel vaatlijden (PAV) [6](#page=6). Ongeveer 50% van de voetulcera heeft een ischemische component. Een neuro-ischemisch ulcus is een combinatie van een ischemisch en een neuropatisch ulcus [6](#page=6). #### 1.2.3 Infectie Een diabetische voetinfectie wordt klinisch gedefinieerd als een infectie in weke delen of bot, distaal van de malleoli bij een patiënt met diabetes. Infecties beginnen vaak op de plaats van een trauma of ulcus. Ischemie van de voet verhoogt het risico op wondinfectie. Andere risicofactoren zijn een diepe wond, een lang bestaande of recidiverende wond, een door trauma veroorzaakte wond en diabetesgerelateerde immunologische stoornissen (verminderde neutrofielenfunctie, chronisch nierfalen) [6](#page=6). **Osteomyelitis:** Osteomyelitis (botontsteking) komt regelmatig voor bij een diabetische voetinfectie. Geschat wordt dat 50-60% van de patiënten die zijn opgenomen vanwege een diabetische voetinfectie, en 10-20% van ambulante patiënten met een minder ernstige infectie, osteomyelitis heeft. De botontsteking komt vooral voor in de voorvoet [6](#page=6). ### 1.3 Symptomatologie (verschijnselen) De symptomen van de diabetische voet kunnen variëren en in samenhang optreden. #### 1.3.1 Perifere polyneuropathie Perifere neuropathie kan sensibel, motorisch of autonoom zijn [7](#page=7). **Sensibele neuropathie:** Kan zich uiten in gevoelloosheid, tintelingen, prikkelingen, brandend gevoel, koud gevoel, schietende pijn in de benen of jeuk. Soms komt hyperalgesie voor, waarbij lichte aanraking tot een uitvergrote pijnreactie leidt (bv. dekens niet kunnen verdragen op de voeten). Een stoornis in de proprioceptie (gevoelszin) kan leiden tot een wiebelend gangpatroon (dronkenmansgang). De symptomen kunnen tegenstrijdig zijn: afname van gevoelszin terwijl pijnlijke prikkelingen aanwezig zijn. Er is een stoornis in de waarneming van pijn, temperatuur, druk of tastzin, waardoor beschadiging van de huid (bv. door blaren, drukplekken, oneffenheden in schoenen, brandwonden bij de kachel) minder snel of niet wordt opgemerkt [7](#page=7). **Motorische neuropathie:** Leidt in gevorderde stadia tot spieratrofie, vooral in de kleinere spieren van handen en voeten. Een ongelijke afname in spieren kan een disbalans veroorzaken, leidend tot een klauwstand van de tenen. Door veranderde mechaniek kan subcutaan vetweefsel zich verplaatsen, waardoor de druk op de botstructuren toeneemt. Dit kan leiden tot callusvorming, maar in een voet met perifere sensibele neuropathie wordt de overmatige druk te laat of niet gevoeld, wat kan resulteren in een pre-ulcus of ulcus [7](#page=7). **Autonome neuropathie:** Beschadiging van autonome zenuwen kan leiden tot symptomen door het hele lichaam, waaronder veranderingen in het hartritme. Klinische uitingen zijn een droge huid met mogelijke fissuren (kloofjes) op de hiel. Soms is er sprake van overmatige zweetsecretie of verhoogde doorstroming (hyperemie) met uitgezette venen rond de voetrug en enkel, waardoor de voet warm kan aanvoelen. De huid wordt hierdoor minder elastisch en kwetsbaarder voor beschadigingen [7](#page=7) [8](#page=8). **Limited joint mobility:** Verstoorde bindweefsel- en collageenstructuur door diabetes mellitus kan leiden tot verstijving van de gewrichten in de voet [8](#page=8). **Charcotvoet/neuro-osteoarthropathie:** Een zeldzame, ernstige complicatie van diabetische neuropathie, beschreven door Jean-Martin Charcot. De precieze oorzaak is onbekend, maar het is een combinatie van neuropathie, hoge arteriële doorbloeding, en vaak voorafgegaan door trauma, een eerder ulcus, infectie of operatie. Een acute charcotvoet presenteert zich als een warme, rode, gezwollen voet, soms pijnlijk, maar met een normaal bloedbeeld. Röntgenfoto's kunnen initieel geen afwijkingen tonen, maar er ontstaat snel botfragmentatie en destructie van gewrichten. De voetboog kan inzakken (rockerbottom-deformiteit). De inflammatie kan zes tot twaalf maanden duren [8](#page=8). #### 1.3.2 Angiopathie Atherosclerose kan leiden tot stenose of occlusie van bloedvaten, waardoor de bloedtoevoer naar het weefsel afneemt. Dit kan symptomen veroorzaken zoals krampende pijn in de kuitspieren tijdens inspanning (claudicatio intermittens, 'etalagebenen'). Wanneer de stenose toeneemt, ontstaat ook pijn in rust, vaak 's nachts, die verlicht wordt door de benen uit bed te laten hangen. Bij diabetici kunnen deze klachten minder duidelijk of afwezig zijn door polyneuropathie [8](#page=8). **Tabel 1: Kenmerken neuropathie versus angiopathie** [8](#page=8). | Kenmerken | Neuropathie | Angiopathie | | :------------- | :-------------------- | :---------------------- | | Kleur | Roze | Bleek/blauw | | Temperatuur | Warm | Koud | | Huid | Droog/schilferig | Atrofisch | | Gevoel | Verminderd | Aanwezig | | Pulsaties | Sterk aanwezig | Zwak of afwezig | | Pijn | Weinig | Aanwezig | Bij verdenking op ischemie of wanneer een ulcus geen genezingstendens vertoont, is vaatonderzoek geïndiceerd [9](#page=9). #### 1.3.3 Infectie Symptomen van wond-/wekedeleninfectie zijn roodheid, zwelling, warmte, pijn en purulente afscheiding bij een wond. Secundaire kenmerken kunnen een vieze geur, necrose, fragiel en verkleurd weefsel, niet-purulente afscheiding en niet-genezende wonden zijn [9](#page=9). * **Milde infectie:** Symptomen beperkt tot huid en subcutis (roodheid < 2 cm rond de wond) [9](#page=9). * **Matig ernstige infectie:** Verspreiding > 2 cm rond de wond, betrokkenheid van diepere structuren (bot, pees, gewricht, spier) [9](#page=9). * **Ernstige infectie:** Systemische kenmerken zoals koorts (> 38°C of < 36°C), verhoogde hartslag (> 90/min), snellere ademhaling (> 20/min) en verhoogd aantal witte bloedcellen (> 12/mm³) [9](#page=9). Bij neuropathie kan pijn afwezig zijn. Aanwezigheid van pijn kan wijzen op ernstig letsel door verhoogde druk, osteomyelitis of een compartimentsyndroom [9](#page=9). **Osteomyelitis:** De klinische presentatie varieert afhankelijk van de plaats, uitgebreidheid, aanwezigheid van abces, weke delen infectie en doorbloeding van het ledemaat [9](#page=9). #### 1.3.4 Ulcera Een diabetisch voetulcus is een ulcus aan de voet van volledige huiddikte, geassocieerd met neuropathie en/of perifeer vaatlijden. Factoren die bijdragen aan ulceratie zijn voetdeformiteit, extern trauma, perifeer oedeem en een voorgeschiedenis van ulcus of amputatie. Ongeveer 85% van de amputaties wordt voorafgegaan door een ulcus [9](#page=9). --- # Diagnostiek van de diabetische voet Dit gedeelte beschrijft de methoden voor het diagnosticeren van perifere polyneuropathie, perifeer arterieel vaatlijden, infecties en ulceraties bij de diabetische voet [9](#page=9). ### 2.1 Perifere polyneuropathie De diagnostiek van perifere polyneuropathie begint met een anamnese gericht op neurologische symptomen en klachten, gevolgd door een aanvullend neurologisch onderzoek [10](#page=10). #### 2.1.1 Klinische onderzoeksmethoden * **Semmes-Weinstein monofilament:** Dit is het aanbevolen middel in Nederlandse richtlijnen voor het testen van de **protectieve sensibiliteit** [10](#page=10). * **Procedure:** De patiënt krijgt instructie en voelt het monofilament op de elleboog of voorhoofd. Vervolgens worden de ogen gesloten. Het tien-grams nylon monofilament wordt driemaal getest op de plantaire zijde van de hallux, caput metatarsale 1 en 5, met een buiging in een C-vorm gedurende een seconde. Het monofilament mag niet op oneffenheden (callus, littekens, wond) worden geplaatst [10](#page=10). * **Interpretatie:** Verlies van protectieve sensibiliteit wordt geconstateerd als minder dan twee van de drie testmomenten per locatie worden waargenomen [10](#page=10). * **128 Hz stemvork:** Dit instrument test de **gnostische sensibiliteit** (vibratiezin) [10](#page=10). * **Procedure:** De patiënt voelt de trilling op de elleboog. De stemvork wordt in trilling gebracht en vervolgens op de voet geplaatst met gesloten ogen, waarbij de waarneming van de trilling wordt gemeten [10](#page=10). * **Interpretatie:** Bij het niet waarnemen van de trilling op de dorsale zijde van de distale phalanx (of malleolus als alternatief), wordt de test driemaal herhaald. Minder dan twee van de drie waargenomen testmomenten duiden op verlies van vibratiezin [10](#page=10). * **Overige methoden (minder frequent gebruikt):** * Pinprik: differentiatie tussen scherp en stomp [10](#page=10). * Gebruik van katoen, wol of vingertoppen: waarneming van aanraking [10](#page=10). * Achillespeesreflex: testen van reflexen [10](#page=10). > **Tip:** De combinatie van het Semmes-Weinstein monofilament en de 128 Hz stemvork wordt geadviseerd vanwege hun hoge gezamenlijke specificiteit en sensitiviteit voor het diagnosticeren van neuropathie [10](#page=10). #### 2.1.2 Limited joint mobility (LJM) Gewrichtsbeperkingen worden formeel vastgesteld met een functieonderzoek, maar de 'prayer sign' kan klinisch worden gebruikt [10](#page=10). * **Procedure 'prayer sign':** De patiënt plaatst de handen in bidstand met de vingers en handpalmen tegen elkaar. De polsen staan in een hoek van negentig graden ten opzichte van de onderarmen. Beoordeeld wordt of de pinken volledig aansluiten en of de polsen in een hoek van negentig graden gehouden kunnen worden [10](#page=10). * **Beperkingen:** Vraag vooraf naar breuken in de pinken, ziekte van Dupuytren of reuma, aangezien deze de uitslag kunnen beïnvloeden [10](#page=10). #### 2.1.3 Charcotvoet/neuro-osteoartropathie De diagnose van een Charcotvoet is gebaseerd op anamnese, klinisch onderzoek en beeldvorming [11](#page=11). * **Klinische kenmerken:** Vaak afwezigheid van pijn (50% van de patiënten). Kenmerken van een actieve Charcotvoet zijn oedeem, erytheem, warmte en een temperatuurverschil van meer dan 2°C in vergelijking met de andere extremiteit (gemeten met infrarood thermometer) [11](#page=11). * **Beeldvorming:** * **Röntgenfoto:** Een normale röntgenfoto in staande positie (twee richtingen) is de eerste stap. Vroege stadia kunnen fractuurtjes of gewrichtsafwijkingen tonen, latere stadia duidelijke fracturen en luxaties [11](#page=11). * **MRI:** Waardevol in vroege stadia wanneer röntgenfoto's nog geen afwijkingen tonen. Kenmerken zijn oedeem van beenmerg, oedeem van omliggende wekedelen, vocht in gewrichten en meerdere fracturen [11](#page=11). * **Belang:** Vroege diagnose is essentieel om deformiteiten te voorkomen [11](#page=11). ### 2.2 Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) De diagnostiek van PAV richt zich op het beoordelen van de bloeddoorstroming in de onderste extremiteiten [11](#page=11). #### 2.2.1 Lichamelijk onderzoek * **Palpatie van arteriën:** Arteria dorsalis pedis (lateraal van de strekpees grote teen), arteria tibialis posterior (onder en achter de binnenzijde van de enkel), arteria poplitea (knieholte) en arteria femoralis (lies) worden gepalpeerd [11](#page=11). * **Let op:** Bij mediasclerose kan de vaatwand verhard zijn, waardoor pulsaties niet voelbaar zijn [11](#page=11). * **Inspectie op zwelling:** Voetzwelling is een risicofactor voor huiddefecten door druk van schoeisel [11](#page=11). * **Enkelzijdige zwelling:** Kan duiden op infectie, Charcotvoet en/of trombosebeen [11](#page=11). * **Bilaterale zwelling:** Vaak gevolg van cardiale problemen, nefropathie of veneuze insufficiëntie [11](#page=11). #### 2.2.2 Enkel-armindex (EAI) en teendrukmeting Dit zijn de non-invasieve onderzoeken van eerste keus [11](#page=11). * **Enkel-armindex (EAI):** * **Definitie:** Verhouding van de systolische enkeldruk tot de systolische druk in de arteria brachialis [11](#page=11). * **Normaalwaarde:** 0,9-1,15 [11](#page=11). * **Voorspellende waarde:** Een normale EAI voorspelt een genezingskans van ongeveer 85% voor ulcera [11](#page=11). * **Beperkingen bij diabetici:** Mediasclerose kan leiden tot minder comprimeerbare vaten, waardoor de gemeten druk vals hoog kan uitvallen. Een EAI tussen 0,9-1,3 kan een normale waarde zijn ondanks tekenen van vaatlijden [11](#page=11). * **Teendrukmeting:** Geadviseerd bij diabetici, vooral bij een EAI > 1,15, omdat mediasclerose vaker in tibiale vaten voorkomt dan in voetarteriën [11](#page=11). * **Interpretatie:** Een teendruk van < 55 mmHg maakt PAV aannemelijk [11](#page=11). * **Genezing:** Ulcera genezen moeilijk bij een teendruk < 30 mmHg [11](#page=11). * **Transcutane zuurstofsaturatie (PtcO2):** Een alternatief voor teendrukmeting [11](#page=11). * **Interpretatie:** PtcO2 < 30 mmHg duidt op moeilijke wondgenezing [11](#page=11). * **Beperkingen:** Oedeem kan leiden tot vals lage waarden [11](#page=11). > **Tip:** Bij patiënten ouder dan vijftig jaar met voetulcera, of met een voorgeschiedenis van voetproblemen, altijd eerst vaatonderzoek verrichten voor interventie [11](#page=11). #### 2.2.3 Doppler- en duplexonderzoek * **Doppleronderzoek:** Meet de stroomsnelheid van bloed via ultrageluid. Gebruikt bij verdenking op of uitsluiten van occlusief arterieel vaatlijden [11](#page=11). * **Duplexonderzoek:** Combineert Doppleronderzoek met echografie om stroomsnelheid, vernauwingen en occlusies van de vaatwand weer te geven [11](#page=11). * **Beperkingen:** Mönckebergsclerose (gecalcificeerde vaten) kan de geluidsdoorgifte bemoeilijken, waardoor de expertise van de laborant cruciaal is [11](#page=11). #### 2.2.4 CTA, CT en IADSA * **Computertomografie angiogram (CTA):** Gebruikt een CT-scanner en contrastvloeistof om het arteriële stelsel in kaart te brengen. Snel, maar met stralingsbelasting. Ernstige calcificatie kan de beoordeling bemoeilijken. Belastend voor patiënten met verminderde nierfunctie [12](#page=12). * **Intra-arteriële digitale subtractie angiografie (IADSA):** Beeldt de arteriële anatomie tot in de kleinste vaten af op röntgenfoto's via een katheter en contrastvloeistof. Ook belastend voor patiënten met verminderde nierfunctie [12](#page=12). #### 2.2.5 MRA * **Magnetic Resonance Angiography (MRA):** Brengt de meeste grote vaten in kaart zonder stralingsbelasting. Minder geschikt voor thoracale, abdominale en perifere vaten vanwege de duur van het onderzoek. Contrastversterkte MRA wordt steeds vaker gebruikt als alternatief voor duplexonderzoek en IADSA. Potentieel het onderzoek van eerste keuze bij verdenking op stenose in abdominale vaten, bekken- en beenarteriën [12](#page=12). > **Tip:** De volgorde van vaatonderzoek is doorgaans non-invasief (EAI, teendruk, duplex) gevolgd door invasievere methoden (IADSA, CTA, MRA). MRA heeft de voorkeur bij jonge patiënten of patiënten met slechte nierfunctie vanwege minder contrastbelasting en straling [12](#page=12). ### 2.3 Infectie De diagnose van een diabetische voetinfectie is een klinische diagnose gebaseerd op ten minste twee lokale ontstekingsreacties [12](#page=12). #### 2.3.1 Klinische kenmerken * **Lokale reacties:** Roodheid, warmte, pijn, induratie (verharding) of purulente afscheiding [12](#page=12). * **Secundaire kenmerken:** Vieze geur, necrose, fragiel/verkleurd weefsel, niet-purulente afscheiding, traag genezende wond [12](#page=12). * **Verzwakte symptomen:** Lokale en systemische infectieverschijnselen kunnen verminderd zijn door neuropathie of ischemie [12](#page=12). #### 2.3.2 Classificatie van infectie-ernst * **Mild:** Symptomen beperkt tot huid en subcutis; roodheid < 2 cm rond de wond [9](#page=9). * **matig ernstig:** Symptomen breiden zich verder uit dan 2 cm rond de wond; diepere structuren (bot, pees, gewricht, spier) betrokken [9](#page=9). * **Ernstig:** Systemische kenmerken zichtbaar, zoals temperatuur > 38°C of < 36°C, hartslag > 90/min, ademhaling > 20/min, witte bloedcellen > 12/mm³ [9](#page=9). > **Tip:** Bij neuropathie kan pijn of kloppend gevoel afwezig zijn. Indien patiënt wel pijn aangeeft, kan dit duiden op ernstig letsel door druk, osteomyelitis of compartimentsyndroom [9](#page=9). #### 2.3.3 Wondinfectie * **Diagnostiek:** Zorgvuldige inspectie, palpatie en sondering van wonden. Aanvullend laboratoriumonderzoek en röntgenfoto's kunnen de uitgebreidheid bepalen en betrokkenheid van bot vaststellen [12](#page=12). * **Laboratoriumuitslagen bij ernstige infectie:** Verhoogd C-reactief proteïne (CRP), ongecontroleerde hyperglykemie, hyperlactatemie, oplopend serum creatinine, abnormale stolling, hypoxie [12](#page=12). * **Wondkweek:** Niet zinvol voor het diagnosticeren van een infectie (bacteriën zijn altijd aanwezig), maar wel voor het identificeren van het verantwoordelijke micro-organisme voor gerichte antibiotica-toediening [12](#page=12). #### 2.3.4 Osteomyelitis * **Bevestigde diagnose:** Vereist histologische bevindingen (inflammatoire cellen, necrose) en isolatie van bacteriën uit een aseptisch verkregen botstuk [12](#page=12). * **Alternatieve diagnostische kenmerken:** Klinisch beeld, laboratoriumuitslagen en radiologische technieken [12](#page=12). * **Röntgenfoto:** Botveranderingen zijn pas later zichtbaar. Een grote wond met blootliggend bot kan osteomyelitis doen vermoeden. Röntgenfoto's zijn matig betrouwbaar voor het aantonen van osteomyelitis, vooral in de eerste twee tot drie weken [13](#page=13). * **Probe-to-bone test:** Een goede diagnostische test wanneer correct toegepast. Een stomp steriel metalen instrument wordt in de wond gevoeld om bot te raken. Meer dan 60% van de positieve tests wijst op osteomyelitis. De combinatie met een normale röntgenfoto verhoogt de accuratesse [13](#page=13). * **Bloeduitslagen:** Een sterk verhoogde bezinking (70 mm/h) en in mindere mate verhoogd CRP of leukocyten kunnen indicatief zijn [13](#page=13). * **MRI:** Waardevol voor diagnose en voor het in beeld brengen van diepere weefselinfecties. Betrouwbaarheid voor het diagnosticeren van osteomyelitis is 90% [13](#page=13). * **Botbiopsie:** De beste methode indien beschikbaar, omdat de diagnose van een botkweek significant kan afwijken van een normale wondkweek (23-47% overeenkomst). Moet via intacte, niet-geïnfecteerde huid worden afgenomen om contaminatie te voorkomen [13](#page=13). ### 2.4 Ulceratie Een diabetisch voetulcus wordt beschreven aan de hand van classificatiemodellen om systematische beoordeling, communicatie, behandelingsstrategieën en prognose te bevorderen [13](#page=13). #### 2.4.1 Classificatiemodellen * **Texas-classificatie:** Momenteel het meest gangbare systeem in Nederland. Wonden worden gegradeerd op diepte en ingedeeld naar de aanwezigheid van infectie en/of ischemie [13](#page=13). * **Diepte graden:** * Graad 0: Genezen wond of risicovoet. * Graad 1: Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot. * Graad 2: Wond penetreert tot op kapsel of pees. * Graad 3: Wond penetreert in gewricht of op bot. * **Infectie/Ischemie stadia:** * Stadium a: Goed doorbloede, niet-geïnfecteerde wond. * Stadium b: Niet-ischemische, geïnfecteerde wond. * Stadium c: Ischemische, niet-geïnfecteerde wond. * Stadium D: Ischemische en geïnfecteerde wond. * **Beperkingen:** Neemt wondoppervlak en neuropathie niet mee in de beoordeling. Betrouwbaarheid tussen behandelaars is beperkt [13](#page=13). * **PEDIS classificatiesysteem:** Een uitgebreider systeem dat perfusie, grootte, diepte, infectie en gevoel (sensatie) meet. Kan tijdrovend zijn in de klinische praktijk [13](#page=13). > **Tip:** Gevalideerde scoringssystemen bevorderen de vergelijking van onderzoeksresultaten en kunnen leiden tot een reductie van amputaties [13](#page=13). --- # Behandeling van de diabetische voet De behandeling van de diabetische voetwond is een multidisciplinair proces dat gericht is op genezing, preventie van complicaties en het voorkomen van recidieven [14](#page=14). ### 3.1 Opstellen van een behandelplan met multidisciplinair voetenteam Patiënten met een diabetische voet worden bij voorkeur beoordeeld en behandeld door een multidisciplinair voetenteam, wat leidt tot een reductie van amputaties met 45-80%. De International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) onderscheidt drie niveaus van zorgorganisatie [14](#page=14): * **Niveau 1: Het basismodel** * **Doel:** Preventie van diabetische voetproblemen en behandeling van kleine voetproblemen [14](#page=14). * **Vereist:** Arts, verpleegkundige en/of podotherapeut [14](#page=14). * **Locatie:** Voornamelijk eerste lijn [14](#page=14). * **Taken:** Voetonderzoek (callus, kloven, nagelafwijkingen, wondjes), screening risicovoeten, behandeling van problemen, educatie (voetzorg, schoeisel, traumapreventie) [14](#page=14). * **Verwijzing:** Bij uitgebreidere problemen naar een groter team [14](#page=14). * **Niveau 2: Het tussenmodel** * **Personeel:** Chirurg (algemeen, vaat-, plastisch chirurg of orthopeed), diabetoloog/internist, verpleegkundige, podotherapeut, orthopedisch schoenmaker [14](#page=14). * **Locatie:** Meestal in een ziekenhuis [14](#page=14). * **Kenmerken:** Uitwisseling van ervaringen, multidisciplinair overleg, klinische rondes, korte lijnen met eerstelijnszorg, verpleeghuizen en revalidatiecentra [14](#page=14). * **Taken:** Screening risicovoeten, behandeling van voetproblemen, preventieve zorg, educatie (voetzorg, schoeisel, traumapreventie, zelfzorg wonden en infectie), behandeling van alle typen ulcera met infectie [14](#page=14). * **Niveau 3: Het centrum van excellentie** * **Doel:** Optimale diagnostiek en behandeling, voorbeeldfunctie voor professionals, verbetering van diabetische voetzorg wereldwijd, onderwijs [14](#page=14). * **Personeel:** Alle specialisten aanwezig (diabetoloog, vaatchirurg, orthopeed, revalidatiearts, plastisch chirurg, interventieradioloog, dermatoloog, microbioloog, psychiater, wondconsulent, wond- en diabetesverpleegkundigen, pijnteam, gipsverbandmeester, podotherapeut, pedicure, orthopedisch schoenmaker, diëtist, administratieve ondersteuning) [14](#page=14). * **Taken:** Wetenschappelijk onderzoek, publicaties, ontwikkelen van richtlijnen, werkervaring bieden. Behandeling van zeer complexe zorg (moeilijke revascularisatie, Charcotvoet) [14](#page=14). * **Doelstelling:** Minimaliseren van amputaties, zelfs bij complexe problematiek; regionale, nationale en internationale preventie [14](#page=14). ### 3.2 Drukontlasting Drukontlasting is cruciaal bij diabetische voetulcera die worden veroorzaakt of onderhouden door overmatige biomechanische krachten [14](#page=14). * **Niet-afneembare drukontlastende voorzieningen:** * **Voorkeur:** Behandeling van neuropathische plantaire ulcera [14](#page=14). * **Voorbeelden:** Total contact cast (TCC), hoogsluitende walker die niet afneembaar is [14](#page=14). * **Voordelen:** Betere wondgenezing zonder hogere complicatie-incidentie vergeleken met afneembare voorzieningen [14](#page=14). * **Afneembare drukontlastende voorzieningen:** * **Indicatie:** Bij contra-indicaties voor niet-afneembare voorzieningen [15](#page=15). * **Voorbeelden:** Afneembare TCC, afneembare hoogsluitende walker [15](#page=15). * **Andere drukontlastende middelen:** * **Indicatie:** Indien bovenstaande niet mogelijk is [15](#page=15). * **Voorbeelden:** Op maat gemaakte schoenen (volledig of gedeeltelijk), tijdelijke schoenvoorzieningen, orthesen, inlays, vilt in combinatie met een goede schoen [15](#page=15). * **Belang van therapietrouw:** * De bereidwilligheid van de patiënt om de voorziening te dragen is essentieel [15](#page=15). * Patiënten dragen voorgeschreven voorzieningen vaak slechts een beperkt deel van de dag [15](#page=15). * Factoren die therapietrouw beïnvloeden: uiterlijk van de schoen, behoefte aan specifieke binnenshuis schoenen, begrip van de voordelen, acceptatie van het dragen [15](#page=15). * **Instructies:** Patiënten moeten instructies krijgen om belasting van de voet te beperken en krukken te gebruiken indien nodig [15](#page=15). #### 3.2.1 Charcotvoet / neuro-osteoartropathie * **Kenmerken:** Acute Charcotvoet kan leiden tot ernstige fracturen, luxaties en deformiteiten [15](#page=15). * **Behandeling (acute fase):** Volledige immobilisatie met onderbeengips [15](#page=15). * **Duur:** Afhankelijk van klinisch beeld (leidraad: temperatuur voet) [15](#page=15). * **Overgangsfase:** Voorzichtig starten met belasten met een afneembare walker, daarna orthopedisch schoeisel [15](#page=15). * **Gipsduur:** Minimaal drie maanden [15](#page=15). * **Aanvullende chirurgie:** Soms nodig voor excisie van plantaire exostosen of vastzetten van gewrichten [16](#page=16). ### 3.3 Revascularisatie Revascularisatie is geïndiceerd bij stenose of occlusie in de grote bekken- of beenslagaders om de doorbloeding te verbeteren [16](#page=16). * **Behandelingsfactoren:** Lokalisatie, lengte en kwaliteit van de afwijking, en de co-morbiditeit van de patiënt [16](#page=16). * **Hoogrisicopatiënten:** Patiënten met diabetes mellitus die vaak ook cardiaal lijden en/of nierfalen hebben, moeten beoordeeld worden op hun belastbaarheid voor chirurgie [16](#page=16). * **Dotterbehandeling (angioplastiek):** * **Indicatie:** Korte afwijking met goede doorbloeding van het onderbeen, of langere afwijking bij hoog risicopatiënt [16](#page=16). * **Procedure:** Aanprikken arteria femoralis, inbrengen sheath, katheter en voerdraad. Via katheter bloedvaten zichtbaar maken met röntgencontrast. Ballonkatheter wordt opgeblazen ter hoogte van de afwijking om stenose/occlusie op te rekken (dotteren) [16](#page=16). * **Met stent:** Indien dotteren onvoldoende resultaat oplevert, kan een ballonkatheter met stent worden gebruikt om de stenose/occlusie open te houden [16](#page=16). * **PIER-behandeling (percutane intentionele extraluminale rekanalisație):** * **Indicatie:** Wanneer de stenose of occlusie niet met een katheter te passeren is [16](#page=16). * **Procedure:** Katheter wordt door de vaatwand (tussen tunica intima en media) geleid, langs de afwijking en weer terug in het bloedvat [16](#page=16). * **Vervolg:** Dotterbehandeling en eventueel plaatsing van een stent [16](#page=16). * **Opmerking:** Vereist specifieke expertise en wordt niet vaak uitgevoerd [16](#page=16). * **Bypassoperatie:** * **Indicatie:** Lange trajecten van stenose/occlusie of afwijkingen ter hoogte van gewrichten [16](#page=16). * **Materiaal:** Bij voorkeur een eigen vene (vena saphena magna/parva van het been, vena cephalica/basilica van de arm). Indien de vene van hetzelfde been onvoldoende kwaliteit is, wordt gekeken naar een vene van het andere been of een arm [16](#page=16). * **Venemapping:** Beoordeling van veneuze vaten door de vaatlaborant [16](#page=16). * **Kunststof bypass:** Kan gebruikt worden indien veneuze graft van onvoldoende kwaliteit is. Vaak met een veneuze cuff als verbindingsstuk om verlitkering te voorkomen [16](#page=16). * **Trombo-endarteriëctomie (TEA) / liesdesobstructie:** * **Indicatie:** Stolsel in de lies [16](#page=16). * **Procedure:** Vaatchirurg opent de arteria femoralis, verwijdert de plaque en sluit de slagader met een patch (stukje vene) om vernauwing te voorkomen [16](#page=16). * **Advies:** Bij diabetes mellitus en arteriële afwijkingen in de benen wordt altijd revascularisatie geadviseerd (percutane interventie of bypass) om wondgenezing te bevorderen [16](#page=16). ### 3.4 Behandeling van infectie #### 3.4.1 Wond-/wekedeleninfectie * **Behandeling:** Afhankelijk van ernst en uitgebreidheid [17](#page=17). * **Antibiotica:** * **Geen infectie:** Geen antibioticum geven [17](#page=17). * **Advies Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB):** * Oppervlakkig ulcus: Flucloxacilline [17](#page=17). * Diep ulcus: Clindamycine + Ciprofloxacine [17](#page=17). * Ernstige infectie: Clindamycine + Ceftazidim intraveneus [17](#page=17). * **Internationale richtlijn:** Milde infectie: smalspectrum antibioticum, eventueel aangepast op kweek. Ernstige systemische infectie: intraveneus antibioticum [17](#page=17). * **Duur:** Meestal één tot twee weken [17](#page=17). * **Lokale antibiotica/antiseptica:** Onvoldoende bewijs voor preventie of behandeling [17](#page=17). * **Chirurgische consultatie:** Geadviseerd bij (matig) ernstige infectie [17](#page=17). * **Spoedoperatie noodzakelijk bij:** Diepe abcessen, compartimentsyndroom, necrotiserende wekedeleninfectie [17](#page=17). * **Overwegen operatie bij:** Osteomyelitis met wekedeleninfectie, infectie met destructie van weke delen/bot, bot dat door ulcus steekt [17](#page=17). #### 3.4.2 Osteomyelitis * **Behandeling:** Chirurgisch debridement of resectie van aangetast bot [17](#page=17). * **Alternatief (bij geen necrotiserende wekedeleninfectie en ischemie):** Alleen antibiotica met lokaal debridement is even effectief als chirurgische resectie wat betreft wondgenezing, re-operaties en complicaties [17](#page=17). * **Antibioticaduur (internationale richtlijn):** * Zes weken bij patiënten zonder botresectie [17](#page=17). * Niet meer dan een week na verwijdering van aangedaan bot [17](#page=17). ### 3.5 Wondbehandeling Wondgenezing bij diabetische voetulcera kan langdurig zijn vanwege diverse oorzaken en comorbiditeit. Regelmatige wondevaluatie (1-4 weken) is cruciaal voor monitoring van genezing en infectie [18](#page=18). #### 3.5.1 Debridement * **Procedure:** Regelmatige reiniging met schoon water en verwijdering van debris (scherp debridement) met intervallen van 1-4 weken [18](#page=18). * **Definitie:** Verwijderen van oppervlakkig debris, beslag, necrotisch en avitaal weefsel tot een schoon, vitaal wondbed [18](#page=18). * **Methoden:** Geen duidelijk verschil tussen diverse debridementmethoden. Scherpe debridement wordt geprefereerd, mits contra-indicaties (zoals ischemie) in acht genomen worden [18](#page=18). * **Verbandkeuze:** * Afdekken met niet-verklevend verband dat een vochtig wondbed creëert, exsudaat controleert en maceratie voorkomt [18](#page=18). * Geen duidelijk bewijs dat één verbandmiddel beter werkt dan een ander [18](#page=18). * Afgeraden: Gebruik van antimicrobiële verbandmiddelen voor stimulatie wondgenezing of preventie infectie [18](#page=18). * Redelijk bewijs: Negatieve druktherapie na diabetische voetchirurgie en bij diabetische voetulcera [18](#page=18). * **IWGDF raadt andere lokale therapieën af.** [18](#page=18). * **Overwegen bij niet-genezende wonden:** Groeifactor(en) [18](#page=18). * **Onvoldoende bewijs:** Gekweekte cellen (dermale fibroblasten, keratinocyten) [18](#page=18). * **Amerikaanse richtlijn:** Overweeg aanvullende therapieën (groeifactoren, levende celtherapie, extracellulaire matrixproducten) bij geen wondreductie na 4 weken therapie [18](#page=18). * **Overzicht wondbehandeling diabetische voet (Tabel 3):** Geeft een overzicht van materiaalkeuzes op basis van wondaspect (zwart, geel, rood), diepte, vochtigheid en kleur [17](#page=17). #### 3.5.2 Hyperbare zuurstoftherapie (HZT) * **Doel:** Aanvullende therapie voor chronische hypoxische (ischemische) wonden om zuurstofafhankelijk celmetabolisme te herstellen [18](#page=18). * **Procedure:** Patiënt ademt 100% zuurstof in een drukcabine met verhoogde druk [18](#page=18). * **Mogelijke effecten:** Afname oedeem, stimulatie celproliferatie, verbetering zuurstofafhankelijke microbiële afbraak, angiogenese, revascularisatie [18](#page=18). * **Bewijs:** Sterk bewijs ontbreekt voor welke patiënten HZT geschikt is en welk behandelregime optimaal is [18](#page=18). * **Indicatie (volgens Londahl):** Aanvullende behandeling bij een selecte groep patiënten met diabetisch voetulcus dat niet reageert op standaardtherapie [18](#page=18). * **Indicatie (volgens Tiaka et al.):** Grootste resultaat bij patiënten met intacte of kleine afwijkingen in arteriële bloedvoorziening; ledemaatbedreigende wonden zijn kandidaten [18](#page=18). * **Indicatie (volgens Fife et al.):** Waardevol bij patiënten met ernstige ulcera met risico op grote amputatie [18](#page=18). * **Mechanisme:** Verhelpt hypoxie rondom de wond door verhoogde zuurstoftoevoer. De diffusieafstand is afhankelijk van oplosbaarheid, concentratie zuurstof en atmosferische druk. De vraag is of bij insufficiënte perfusie nog voldoende diffusie kan plaatsvinden [18](#page=18). * **Afgeraden door IWGDF:** Elektrostimulatie, ultrasound, normothermische therapie, magnetisme, lasertherapie wegens gebrek aan bewijs [18](#page=18). ### 4. Leefstijl Leefstijlveranderingen zijn cruciaal voor de gezondheid van patiënten met diabetes, hoewel dit niet eenvoudig is [18](#page=18). * **Gezonde leefstijl:** Gezond eten, voldoende bewegen, gewicht op peil houden, stoppen met roken [18](#page=18). * **Voordelen:** Bevordert gezondheid en kan noodzaak tot medicatie verminderen [19](#page=19). * **Ondersteuning:** Diëtist, diabetesverpleegkundige, psycholoog kunnen patiënten ondersteunen [19](#page=19). * **Belangrijk:** Voortdurende stimulatie en motivatie is noodzakelijk omdat diabetes een chronische ziekte is [19](#page=19). ### 5. Preventie, voorlichting en follow-up Vijf hoekstenen voor de preventie van diabetische voetulcera (IWGDF 2015): identificeren risicovoet, regelmatige inspectie, educatie, adequaat schoeisel, behandeling pre-ulceratie signalen [19](#page=19). #### 5.1 Risicoclassificatie voor de diabetische voet * **Simm's classificatiesysteem:** Analyseert risico op basis van neurogene/vasculaire stoornissen, voetdeformiteiten, amputatie en ulceratie (heden/voorgeschiedenis) [19](#page=19). * **Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera (Nederland, sinds 2014):** * **Doel:** Handreiking voor professionals in behandeling/preventie van diabetische voet [19](#page=19). * **Aanpak:** Koppelt classificatie aan een zorgprofiel waarin de optimale zorgprofessional en indicatiestelling worden opgenomen [19](#page=19). * **Frequentie:** Jaarlijkse voetscreening en vaststelling zorgprofiel [19](#page=19). * **Gemodificeerde Simm's classificatie (Tabel 4):** Koppel risicoprofiel aan controlefrequentie (jaarlijks tot eens per 1-3 maanden) [19](#page=19). #### 5.2 Voorlichting voor patiënt, familie en naasten * **Doel:** Complicaties voorkomen [19](#page=19). * **Instructie:** Over zelfzorg, herkennen van symptomen van verergering (koorts, wondconditie, hyperglykemie) als teken van infectie [19](#page=19). * **Cruciaal:** Raadpleeg behandelaar bij deze symptomen [19](#page=19). * **Preventief:** Aandacht voor preventieve controles van gezonde huid rondom de wond [19](#page=19). #### 5.3 Adequaat schoeisel * **Belang:** Cruciaal voor preventie van re-ulceratie na wondgenezing [20](#page=20). * **Beoordeling:** Na een drukontlastende voorziening moet de schoen beoordeeld worden [20](#page=20). * **Effectiviteit:** Bepaalde schoenaspecten helpen de druk te verlagen, mits correct ingezet [20](#page=20). * **Individueel advies:** Generieke uitspraken over schoenen en schoenadvies zijn niet mogelijk vanwege individuele verschillen in voetstatus en medische gesteldheid [20](#page=20). * **Professionals:** Gekwalificeerde professionals (zie zorgmodule) kunnen individueel advies geven of doorverwijzen op basis van classificatie en voetonderzoek [20](#page=20). #### 5.4 Algemene preventieve adviezen * **Zelfinspectie:** Patiënten moeten thuis regelmatig hun voeten bekijken voor vroege opsporing van complicaties [20](#page=20). * **Schoeisel:** Afstemming over schoeisel en het dragen ervan is een belangrijke preventiestap [20](#page=20). * **Sokken:** Naadloze sokken verminderen de kans op drukplekken of wonden, zeker bij neuropathie [20](#page=20). * **Contact opnemen bij twijfel:** Patiënten dienen contact op te nemen met de huisarts, wijkverpleegkundige, podotherapeut, voetenpoli of medisch specialist [20](#page=20). * **Afgeraden:** Gebruik van kruik of warmwaterzak (brandwondenrisico bij sensibiliteitsstoornis) en voetenbadjes (maceratie huid) [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Diabetische voet | Een infectie, ulceratie of destructie van weefsel van de voet, geassocieerd met neuropathie en/of perifeer arterieel vaatlijden bij een patiënt met diabetes mellitus. | | Perifere polyneuropathie | Een microvasculaire complicatie van diabetes mellitus die leidt tot schade aan de zenuwen in de extremiteiten, wat kan resulteren in verlies van gevoel, pijn of andere neurologische symptomen. | | Angiopathie | Een verzamelnaam voor vaatziekten, waaronder micro- en macro-angiopathie, die veelvuldig voorkomen bij diabetes mellitus en leiden tot vernauwing of afsluiting van bloedvaten door onder andere atherosclerose. | | Atherosclerose | Een ziekte van de slagaderwand waarbij deze verdikt raakt en minder elastisch wordt door de ophoping van LDL-cholesterol en andere stoffen, wat kan leiden tot vernauwing of afsluiting van de slagader. | | Ulceratie | Het ontstaan van een zweer, met name op de voet, bij patiënten met diabetes mellitus, vaak veroorzaakt door een combinatie van neuropathie, angiopathie, druk en trauma. | | Osteomyelitis | Een ontsteking van het bot (of beenvlies) die vaak voorkomt bij een diabetische voetinfectie en kan leiden tot botdestructie. | | Charcotvoet (neuro-osteoarthropathie) | Een zeldzame maar ernstige complicatie van diabetische neuropathie die gekenmerkt wordt door destructie van botten en gewrichten in de voet, vaak leidend tot deformiteiten. | | Enkel-armindex (EAI) | Een non-invasief vaatonderzoek waarbij de systolische enkeldruk wordt gedeeld door de systolische armdruk, om de doorgankelijkheid van de slagaders in de benen te meten. Een waarde van 0,9-1,15 wordt als normaal beschouwd. | | Hyperbare zuurstoftherapie (HZT) | Een aanvullende behandeling waarbij patiënten 100% zuurstof inademen in een drukcabine om de zuurstoftoevoer naar chronische, hypoxische (ischemische) wonden te verbeteren. | | Debridement | Het proces van het verwijderen van oppervlakkig debris, beslag, necrotisch en avitaal weefsel uit een wond om een schoon en vitaal wondbed te creëren, wat essentieel is voor wondgenezing. | | Multidisciplinair voetenteam | Een team van zorgprofessionals met verschillende specialisaties (zoals artsen, verpleegkundigen, podotherapeuten, chirurgen, diëtisten) dat samenwerkt aan de complexe zorg voor patiënten met een diabetische voet. | | Claudicatio intermittens (etalagebenen) | Een symptoom van perifeer arterieel vaatlijden waarbij krampende pijn in de kuitspieren optreedt tijdens inspanning, zoals lopen, en verdwijnt na rust, veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer. |