Dermatologie pigmentstoornissen.docx

# Embryogenese en functie van melanocyten en melanine Dit onderwerp beschrijft de oorsprong, ontwikkeling en uiteindelijke locatie van melanocyten in de huid, evenals de synthese en functies van melanine, inclusief de epidermale melanine eenheid. ### 1.1 Embryogenese van melanocyten Melanocyten, verantwoordelijk voor de productie van pigment melanine, ontstaan uit de neurale lijst. #### 1.1.1 Oorsprong en migratie * **Oorsprong:** Primordiale melanoblasten ontstaan uit de neurale lijst. * **Migratie:** Tegen het einde van de 8e week bevinden deze primordiale melanoblasten zich in het ectoderm van de huid. Tegen de 10e week zijn ze gedifferentieerd en beginnen ze melanosomen te vormen. * **Klonale expansie:** Uit elke primordiale melanoblast ontwikkelt zich een kloon van melanocyten. Elke kloon is verantwoordelijk voor de pigmentatie van een specifiek huidgebied. Verschillen in activiteit tussen deze klonen kunnen leiden tot een mozaïekpatroon van pigmentatie, wat ook van belang is bij het begrijpen van pigmentstoornissen. * **Segmentale ontwikkeling:** De migratie van melanocyten vindt waarschijnlijk segmentaal plaats, parallel aan de ontwikkeling van primitieve bloedvaten en zenuwen. #### 1.1.2 Uiteindelijke locatie * Melanocyten vestigen zich uiteindelijk in de epidermis. * De verdeling van melanocyten is niet uniform over het lichaam. Ze zijn relatief geconcentreerder op het hoofd en in de genitale regio's, waarschijnlijk omdat deze gebieden bij de geboorte proportioneel groter zijn. Ze komen minder voor op de romp en extremiteiten. ### 1.2 De epidermale melanine eenheid Dit concept beschrijft de functionele eenheid in de huid die bestaat uit één melanocyt en de keratinocyten die deze verzorgt. * **Verhouding:** Gemiddeld verzorgt één melanocyt ongeveer 36 keratinocyten. * **Factoren die de dichtheid van melanocyten beïnvloeden:** De dichtheid van melanocyten, en daarmee de huidskleur, wordt beïnvloed door genen, leeftijd, hormonen, blootstelling aan UV-straling en ontstekingen. ### 1.3 Melanien synthese en typen Melanine is het pigment dat verantwoordelijk is voor de huidskleur en bescherming tegen UV-straling. #### 1.3.1 Synthesepad * **Precursor:** Melanine wordt gevormd uit het aminozuur tyrosine. * **Sleutelenzym:** Tyrosinase is een cruciaal enzym dat de eerste stappen van de melaninesynthese katalyseert. Het zet tyrosine om in DOPA (dihydroxyphenylalanine) en vervolgens in DOPA-chinon. * **Fasen van melaninesynthese:** * **Fase I: Melaninesynthese:** Dit is de productie van melanine binnen de melanocyt. Enzymstoornissen (endogeen) of remming van tyrosinase (exogeen, bv. door Pityriasis versicolor) kunnen leiden tot problemen in deze fase. Dit kan resulteren in hypopigmentatie of hyperpigmentatie. * **Fase II: Melanosoomoverdracht:** De geproduceerde melanosomen worden overgedragen naar keratinocyten. Dit gebeurt via fagocytose van de uitlopers van de melanocyt door de keratinocyt. Afwijkingen in de membraansamenstelling van de keratinocyt of receptoren kunnen deze overdracht beïnvloeden. Ook de snelheid van keratinocytenvernieuwing (turnover) en afschilfering (desquamatie) spelen een rol. * **Fase III: Distributie van melanocyten:** Problemen met de dichtheid van melanocyten in de epidermis kunnen leiden tot pigmentstoornissen. Afwezigheid van melanocyten veroorzaakt depigmentatie, een verminderde dichtheid leidt tot hypopigmentatie, en een verhoogde dichtheid resulteert in hyperpigmentatie. * **Fase IV: Aanwezigheid van pigment in de dermis:** Dit treedt op wanneer pigment vanuit de epidermis naar de dermis lekt (pigmentincontinentie), wat te zien is bij aandoeningen zoals mongolenvlekken, waarbij melanocyten in de dermis aanwezig zijn. #### 1.3.2 Typen melanine Er worden twee hoofdtypen melanine onderscheiden: * **Eumelanine:** Bruin tot zwart pigment, biedt de meeste bescherming tegen UV-straling. * **Pheomelanine:** Geel tot roodbruin pigment, biedt minder UV-bescherming. ### 1.4 Functies van melanine Melanine vervult verschillende belangrijke functies in de huid: * **Weerstand tegen zonnebrand:** Melanine absorbeert en verstrooit UV-straling, waardoor de huid beschermd wordt tegen verbranding. * **Weerstand tegen huidkanker:** Door de bescherming tegen UV-schade helpt melanine het risico op huidkanker te verminderen. * **Relatie met vitamine D-synthese:** Hoewel donkere huidskleur meer bescherming biedt, kan het de vitamine D-synthese onder invloed van zonlicht enigszins vertragen. Echter, bij normale blootstelling is dit effect doorgaans geen probleem. * **Psychosociaal aspect:** Uiterlijk, mede bepaald door pigmentatie, speelt een belangrijke rol in het zelfbeeld en sociale interacties. ### 1.5 Indeling van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen worden ingedeeld op basis van de onderliggende oorzaak of het klinische beeld. #### 1.5.1 Indeling op basis van procesfase Deze indeling kijkt naar de fase van melanineproductie en -distributie waarin de stoornis optreedt: * **Fase I stoornissen:** Problemen in de melaninesynthese. * Voorbeelden: Albinisme (genetisch defect in tyrosinase), Pityriasis versicolor (remming tyrosinase door schimmel). * **Fase II stoornissen:** Problemen in de melanosoomoverdracht. * Voorbeelden: Naevus depigmentosus (eigenlijk defect in transfer, melanosomen worden in de melanocyt afgebroken), post-inflammatoire hypopigmentatie (problemen met de interactie tussen melanocyt en keratinocyt). * **Fase III stoornissen:** Problemen met de dichtheid van melanocyten. * Voorbeelden: Vitiligo (afwezigheid melanocyten), aandoeningen met verhoogde dichtheid. * **Fase IV stoornissen:** Pigment aanwezig in de dermis (pigmentincontinentie). * Voorbeelden: Mongolenvlek, bepaalde vormen van hyperpigmentatie. #### 1.5.2 Indeling op basis van specificiteit * **Specifiek:** Alleen pigmentatieve verschijnselen (maculair). * **Aspecifiek:** Andere huidcellen zijn primair aangedaan, met pigmentafwijkingen als gevolg (zelden alleen maculair). ### 1.6 Voorbeelden van pigmentstoornissen #### 1.6.1 Hypopigmentatie * **Albinisme:** Congenitale aandoening met onvoldoende of geen tyrosinase-activiteit, leidend tot oculocutane hypopigmentatie (huid, haar en ogen). * **Naevus depigmentosus:** Congenitale, lokaal gelokaliseerde hypopigmentatie. De dendrieten van de melanocyten kunnen verkort zijn, en melanosomen kunnen binnen de cel worden afgebroken (autofagocytose). * **Postinflammatoire hypopigmentatie:** Ontstaat na huidbeschadiging of ontsteking, waarbij de normale interactie tussen melanocyten en keratinocyten verstoord is. Verhoogde celvernieuwing (zoals bij psoriasis) kan hierbij een rol spelen. * **Vitiligo:** Verworven aandoening gekenmerkt door het ontbreken van melanocyten in de epidermis, leidend tot witte vlekken. De oorzaken zijn divers en omvatten genetische, auto-immuun en neurogene factoren. Het Koebner fenomeen (ontstaan van laesies na isomorfe prikkeling) kan optreden. * **Morphea (lokale sclerodermie):** Kan gepaard gaan met hypopigmentatie, atrofie en een livide ring met littekenvorming. #### 1.6.2 Hyperpigmentatie * **Café-au-lait-vlekken:** Vaak goedaardige, lichtbruine vlekken. Een verhoogde tyrosinase-activiteit kan hierbij betrokken zijn. Bij meerdere of grote vlekken dient gedacht te worden aan neurofibromatose. * **Ziekte van Addison:** Verstoring van de bijnierfunctie leidt tot verhoogde productie van ACTH door de hypofyse. Dit hormoon stimuleert ook de melanocyt-stimulerende hormoon (MSH) receptoren, wat resulteert in verhoogde melaninesynthese en hyperpigmentatie, met name in huidplooien en op drukplekken. * **Melasma (chloasma gravidarum):** Hyperpigmentatie van het gelaat, vaak gerelateerd aan hormonale veranderingen (bv. tijdens zwangerschap). Kan zowel epidermale als dermale pigmentatie bevatten. * **Postinflammatoire hyperpigmentatie:** Ontstaat na huidontsteking, waarbij mediaten zoals prostaglandinen en leukotriënen de melanocyten stimuleren. Kan gepaard gaan met atrofie, lichenificatie en schilfering. * **Urticaria pigmentosa (Mastocytose):** Aandoening waarbij mestcellen in de huid gemuteerd zijn. Deze mestcellen bevatten mediatoren die ontstekingen en vasoactieve stoffen vrijgeven. Bij mechanisch trauma kunnen de huidlaesies opzwellen (Darrier's sign) en ontstaan gehyperpigmenteerde maculae door actieve melanocyten en pigmentincontinentie. * **Erythema ab igne:** Reticulair erytheem en latere hyperpigmentatie ontstaan door langdurige blootstelling aan matige hitte. * **Poikiloderma:** Verandering van de huidstructuur die kan optreden na blootstelling aan lage doses ioniserende straling, gekenmerkt door atrofie, teleangiëctasieën en pigmentveranderingen (zowel hypo- als hyperpigmentatie). * **Acanthosis nigricans:** Verdikking en verdonkering van de huid, vaak in huidplooien, geassocieerd met stapeling van pigmentbevattende keratinocyten. Kan paraneoplastisch zijn. * **Verruca seborrhoica (ouderdomswrat):** Goedaardige huidlaesies die vaak gehyperpigmenteerd en hyperkeratotisch zijn door de stapeling van pigmentbevattende keratinocyten. * **Naevus spilus:** Een congenitale café-au-lait macula met donkere spikkels, wat wijst op de aanwezigheid van pigmentnaevuscellen en verhoogde pigmentsynthese. * **Lentigo maligna:** Een toename van het aantal melanocyten in de epidermis. Dit kan zich ontwikkelen tot een lentigo maligna melanoom. * **Naevus van Becker:** Een goedaardige, vaak grote, bruine vlek die voorkomt op de schouderregio, met name bij jonge mannen, en geassocieerd kan zijn met terminale haargroei. * **Mongolenvlek:** Een blauwgrijze macula die wordt veroorzaakt door melanocyten die nog in de dermis aanwezig zijn in plaats van naar de epidermis gemigreerd te zijn. Deze verdwijnen meestal spontaan. > **Tip:** Bij de studie van pigmentstoornissen is het cruciaal om de vier fasen van melanineproductie en -distributie te begrijpen, aangezien veel aandoeningen specifiek in één of meerdere van deze fasen tot uiting komen. Ook is het belangrijk de typische locatie en het klinische beeld van de grote aandoeningen, zoals vitiligo, albinisme, melasma en naevi, goed te kennen. --- # Classificatie en oorzaken van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen worden geclassificeerd op basis van de fase van melanineproductie of de aanwezigheid van pigment in de dermis, en verder onderverdeeld in hypopigmentatie en hyperpigmentatie, met specifieke en aspecifieke vormen. ### 2.1 Algemene principes van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen diverse oorzaken hebben en worden beïnvloed door genetische factoren, leeftijd, hormonen, uv-straling en ontstekingen. De activiteit van melanocyten, de cellen die melanine produceren, speelt hierbij een centrale rol. Melanocyten ontstaan uit primordiale melanoblasten, die afkomstig zijn uit de neurale lijst tijdens de embryonale ontwikkeling. #### 2.1.1 Embryogenese van melanocyten * **Oorsprong:** Neurale lijst. * **Vroege ontwikkeling:** Rond de 8e week bevinden primordiale melanoblasten zich in het ectoderm (de huid). Tegen de 10e week bevatten melanoblasten melanosomen, de organellen waarin melanine wordt gevormd. * **Klonale expansie:** Elke primordiale melanoblast vormt een kloon van melanocyten die een specifiek huidgebied bevolkt. Verschillen in activiteit tussen deze klonen kunnen leiden tot regionale variaties in pigmentatie, wat zich kan uiten als mozaïekpatronen, ook bij pigmentstoornissen. * **Verdeling:** Melanocyten zijn niet evenredig verdeeld over het lichaam; ze zijn geconcentreerder op het hoofd en de genitaliën, en minder op de romp en ledematen. De epidermale-melanine-eenheid bestaat gemiddeld uit één melanocyt die 36 keratinocyten verzorgt. #### 2.1.2 Melaninesynthese Melanine wordt gevormd uit tyrosine, waarbij het enzym tyrosinase een sleutelrol speelt. Dit enzym katalyseert de omzetting van tyrosine naar DOPA en vervolgens naar DOPA-chinon, de initiële stappen van melaninesynthese. Zonder functionele tyrosinase is er nauwelijks pigmentproductie. Er worden twee hoofdtypen melanine onderscheiden: pheomelanine en eumelanine. #### 2.1.3 Fases van melanineproductie en distributie Pigmentstoornissen kunnen ontstaan door verstoringen in verschillende fases van melanineproductie en -overdracht: * **Fase I: Melaninesynthese:** * **Endogeen:** Bijvoorbeeld door enzymstoornissen (zoals bij albinisme). * **Exogeen:** Bijvoorbeeld door remming van tyrosinase door schimmels (zoals bij pityriasis versicolor). Dit kan leiden tot zowel hypopigmentatie als hyperpigmentatie. * **Fase II: Melanosoomoverdracht:** * Betreft de opname van melanosomen door keratinocyten (fagocytose) en het transport van pigment naar het celoppervlak. * **Afwijkingen:** Kunnen te maken hebben met de membraansamenstelling van keratinocyten, receptoren, de snelheid van celopschuiving, verhoogde of verlaagde desquamatie (huidafschilfering). * **Aspecifieke oorzaken:** Bijvoorbeeld post-inflammatoire hypopigmentatie waarbij er sprake is van intercellulair oedeem dat de barrière tussen melanocyt en keratinocyt verstoort, of bij een verhoogde cel-turnover zoals bij psoriasis. * **Fase III: Distributie van melanocyten:** * **Afwezigheid van melanocyten:** Leidt tot depigmentatie. * **Verlaagde dichtheid van melanocyten:** Veroorzaakt hypopigmentatie. * **Verhoogde dichtheid van melanocyten:** Resulteert in hyperpigmentatie. * **Fase IV: Aanwezigheid van pigment in de dermis:** * **Pigmentincontinentie:** Pigment dat vanuit de epidermis in de dermis terechtkomt. * **Melanocyten in de dermis:** Komt bijvoorbeeld voor bij mongolenvlekken. ### 2.2 Classificatie van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: #### 2.2.1 Indeling op basis van melanineproductie of locatie * **Hypopigmentatie:** Verminderde pigmentatie van de huid. * **Hyperpigmentatie:** Verhoogde pigmentatie van de huid. #### 2.2.2 Indeling op basis van specifieke versus aspecifieke aard * **Specifiek:** De pigmentstoornis is het primaire probleem, vaak maculair. * **Aspecifiek:** De pigmentstoornis is een gevolg van andere huidaandoeningen waarbij andere huidcellen primair zijn aangedaan. Zelden maculair. ### 2.3 Voorbeelden van pigmentstoornissen #### 2.3.1 Voorbeelden van hypopigmentatie * **Albinisme (oculocutaan):** * **Oorzaak:** Tyrosinase werkt niet of onvoldoende (Fase I stoornis). * **Kenmerken:** Betreft zowel de huid als de ogen. * **Naevus depigmentosus:** * **Kenmerken:** Soms dermatomaal, met verkorte dendrieten van melanocyten. Kan optreden door autofagocytose van melanosomen binnen de cel (Fase II stoornis, specifiek). * **Postinflammatoire hypopigmentatie:** * **Oorzaak:** Verstoring van de overdracht (Fase II stoornis, aspecifiek), vaak door intercellulair oedeem. * **Verergerende factoren:** Verhoogde cel-turnover (zoals bij psoriasis). * **Vitiligo:** * **Kenmerken:** Verworven aandoening (ongeveer 1% van de bevolking, 50% familiair), meestal beginnend vóór de leeftijd van 20 jaar. Kenmerkt zich door gehyperpigmenteerde randen en fluctuerende uitbreiding of verbetering. Stress, littekens en zonverbranding kunnen uitlokkende factoren zijn. * **Oorzaak:** Afwezigheid van melanocyten (Fase III stoornis). Mogelijke theorieën zijn genetisch, auto-immuun, neurogeen, of melanocyten-celdestructie. * **Isomorf prikkeleffect (Koebner-fenomeen):** Vitiligo kan ontstaan na beschadigingen. * **Behandeling:** Corticosteroïden, Tims’s (topische immunomodulatoren). * **Morphea:** * **Kenmerken:** Inflammatoire aandoening die hypopigmentatie, atrofie, een livide ring en littekenvorming kan veroorzaken. #### 2.3.2 Voorbeelden van hyperpigmentatie * **Café-au-lait-vlekken:** * **Kenmerken:** Treedt op bij ongeveer 10% van de bevolking. Wordt geassocieerd met verhoogde tyrosinaseactiviteit. Kan voorkomen bij neurofibromatose. * **Ziekte van Addison:** * **Oorzaak:** Verstoring van de bijnierfunctie leidt tot een verhoogde productie van ACTH door de hypofyse. Dit stimuleert ook de productie van MSH (melanocyt-stimulerend hormoon), wat leidt tot verhoogde melanineproductie (Fase I stoornis, verhoogde tyrosinaseactiviteit). * **Melasma (chloasma gravidarum):** * **Kenmerken:** Toegenomen melaninesynthese, wat kan leiden tot epidermale pigmentatie en soms pigmentincontinentie (dermale pigment). * **Postinflammatoire hyperpigmentatie:** * **Oorzaak:** Ontsteking leidt tot de vrijgave van mediatoren zoals prostaglandinen, leukotriënen en α-MSH, wat de tyrosinaseactiviteit verhoogt (Fase I/II stoornis). * **Vaak geassocieerd met:** Atrofie, lichenificatie en squamae. * **Urticaria pigmentosa (Galbulten):** * **Oorzaak:** Mastocytose, waarbij mestcellen granula bevatten met vaso-actieve en chemotactische stoffen. * **Symptomen:** Gehyperpigmenteerde maculae die na mechanisch trauma kunnen urticariëren (Darrier's sign). Mestcelgroeifactor kan melanocyten zeer actief maken en leiden tot pigmentincontinentie. * **Behandeling:** Antihistaminica. * **Erythema ab igne:** * **Oorzaak:** Chronische druk, krabben of langdurige blootstelling aan hitte. * **Kenmerken:** Reticulair erytheem gevolgd door hyperpigmentatie. * **Poikiloderma:** * **Oorzaak:** Kan ontstaan door lage doses ioniserende straling, wat leidt tot hyperpigmentatie, of door hogere doses, wat leidt tot poikiloderma. * **Acanthosis nigricans:** * **Kenmerken:** Stapeling van pigment-bevattende keratinocyten. Kan paraneoplastisch zijn. * **Verruca seborrhoica:** * **Kenmerken:** Stapeling van pigment-bevattende keratinocyten, vaak gehyperpigmenteerd en hyperkeratotisch. * **Naevus spilus:** * **Kenmerken:** Congenitale café-au-lait macula met donkere spikkels. Wordt geassocieerd met pigmentnaevus-cellen en toegenomen pigmentsynthese. * **Lentigo maligna:** * **Kenmerken:** Toename van het aantal melanocyten. Kan evolueren tot een lentigo maligna melanoom. * **Naevus van Becker:** * **Kenmerken:** Vaak voorkomend op de schouder bij jonge mannen, geassocieerd met terminale haargroei. * **Mongolenvlek:** * **Kenmerken:** Melkocyten bevinden zich hier nog in de dermis, in plaats van volledig in de epidermis. Deze melanocyten migreren doorgaans vanzelf naar de epidermis. > **Tip:** Een dieper begrip van de verschillende fases van melanineproductie en -overdracht is cruciaal voor het correct classificeren en begrijpen van de pathogenese van pigmentstoornissen. > **Tip:** Bij de diagnose van pigmentstoornissen is het belangrijk om te onderscheiden of het een geïsoleerde pigmentafwijking betreft (specifiek) of een symptoom van een bredere huidaandoening (aspecifiek). Ook het onderscheid tussen hypopigmentatie en hyperpigmentatie, en de locatie van het pigment (epidermis versus dermis), zijn belangrijke classificatiecriteria. --- # Specifieke pigmentstoornissen: hypopigmentatie Deze sectie bespreekt diverse aandoeningen die leiden tot een verminderde pigmentatie van de huid, waaronder albinisme, pityriasis versicolor, naevus depigmentosus, postinflammatoire hypopigmentatie, vitiligo en morphea. ### 3.1 Hypopigmentatie: algemene principes Hypopigmentatie is een aandoening waarbij de huid minder pigment bevat dan normaal. Dit kan verschillende oorzaken hebben, gerelateerd aan de synthese, overdracht, distributie of aanwezigheid van melanocyten en melanine. #### 3.1.1 Etiologie van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen worden ingedeeld op basis van het stadium van pigmentvorming en -verdeling: * **Fase I: melaninesynthese** * **Endogeen:** Enzymstoornissen, zoals bij albinisme, belemmeren de aanmaak van melanine. * **Exogeen:** Factoren zoals infecties (bv. pityriasis versicolor) kunnen de melaninesynthese remmen. De sleutelrol van het enzym tyrosinase in de omzetting van tyrosine naar DOPA en vervolgens naar DOPA-quinon is hierbij cruciaal. Zonder functionele tyrosinase vindt er nauwelijks pigmentproductie plaats. * **Fase II: melanosomenoverdracht** * Stoornissen in de fagocytose van melanosomen door keratinocyten of in de membraansamenstelling van de keratinocyt kunnen leiden tot een verminderde pigmentoverdracht. * Veranderingen in de snelheid van keratinocyten migratie naar de oppervlakte, de desquamatie of de intercellulaire ruimte (bv. door oedeem) beïnvloeden de distributie van pigment. * **Fase III: distributie van melanocyten** * **Depigmentatie:** Volledige afwezigheid van melanocyten. * **Hypopigmentatie:** Verminderde dichtheid van melanocyten. * **Hyperpigmentatie:** Verhoogde dichtheid van melanocyten. * **Fase IV: aanwezigheid van pigment in de dermis** * Pigmentincontinentie, waarbij melanine vanuit de epidermis naar de dermis lekt, kan leiden tot hyperpigmentatie of een verminderde epidermale pigmentatie. #### 3.1.2 Classificatie van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen worden ingedeeld als: * **Specifiek:** Alleen de pigmentcellen zijn aangedaan, wat vaak resulteert in maculaire laesies. * **Aspecifiek:** Andere huidcellen zijn primair aangedaan, waarbij de pigmentstoornis een secundair gevolg is. Dit kan ook maculaire laesies veroorzaken. ### 3.2 Specifieke hypopigmentatiestoornissen #### 3.2.1 Albinisme Albinisme is een groep erfelijke aandoeningen die gekenmerkt worden door een verminderde of afwezige melanineproductie. * **Oorzaak:** Stoornis in de melaninesynthese (Fase I), vaak door een defect in het tyrosinase enzym. * **Klinisch beeld:** Oculocutaan albinisme treft zowel ogen als huid. Patiënten hebben een lichte huid, wit haar en oogproblemen zoals nystagmus en fotofobie. #### 3.2.2 Pityriasis versicolor Dit is een veelvoorkomende schimmelinfectie veroorzaakt door *Malassezia furfur* (voorheen *Pityrosporum ovale*). * **Oorzaak:** De schimmel produceert stoffen die de tyrosinase activiteit remmen, wat leidt tot hypopigmentatie. Het is een Fase I stoornis, die als aspecifiek wordt beschouwd. * **Klinisch beeld:** Typisch ziet men schilferende, hypopigmenteerde of hypergepigmenteerde vlekken, vooral op de romp. De kleur kan variëren met de zon: lichter in de zomer en donkerder in de winter. #### 3.2.3 Naevus depigmentosus Dit is een aangeboren, goedaardige huidafwijking die wordt gekenmerkt door hypopigmentatie. * **Oorzaak:** De dendrieten van de melanocyten zijn verkort, en er vindt autofagocytose van melanosomen plaats binnen de melanocyt, waardoor ze niet efficiënt worden overgedragen naar de keratinocyten. Dit is een Fase II stoornis en wordt als specifiek beschouwd. * **Klinisch beeld:** Een scherp afgebakende, hypopigmenteerde vlek, soms met een dermatomaal patroon. #### 3.2.4 Postinflammatoire hypopigmentatie Deze vorm van hypopigmentatie ontstaat na een ontstekingsproces in de huid. * **Oorzaak:** Ontstekingen kunnen leiden tot exocytose van pigment uit melanocyten en intercellulair oedeem in de epidermis. Dit creëert een barrière tussen de melanocyt en de keratinocyt, wat de pigmentoverdracht bemoeilijkt (Fase II stoornis). Bij huidaandoeningen zoals psoriasis speelt ook een verhoogde celomzet een rol. Dit is een aspecifieke stoornis. * **Klinisch beeld:** Vaak ziet men vlekkerige hypopigmentatie op plaatsen waar eerder een huidontsteking heeft plaatsgevonden. #### 3.2.5 Vitiligo Vitiligo is een chronische auto-immuunziekte waarbij melanocyten worden vernietigd. * **Epidemiologie:** Treft ongeveer 1% van de bevolking, met een familiaire component bij 50% van de gevallen. Het begint meestal vóór de leeftijd van 20 jaar. * **Oorzaken (theorieën):** * **Genetische theorie:** Predispositie door specifieke genen. * **Auto-immuun theorie:** Het immuunsysteem valt melanocyten aan. * **Neurogene theorie:** Neurotransmitters kunnen melanocyten beschadigen. * **Melanocyten-celdestructie:** Directe beschadiging van melanocyten. * **Klinisch beeld:** Verworven, symmetrische depigmentatie (melanocyten ontbreken). Kenmerkend zijn gehyperpigmenteerde randen die de uitbreiding van de laesies kunnen aangeven. Factoren zoals stress, littekens en zonverbranding kunnen de aandoening uitlokken of verergeren. Het koebner fenomeen (isomorfe prikkeleffect) kan optreden, waarbij laesies ontstaan op plaatsen van huidbeschadiging. * **Prognose en therapie:** Variabel, met perioden van uitbreiding of verbetering. Behandeling kan bestaan uit corticosteroïden en UVA-therapie. #### 3.2.6 Morphea Morphea, ook wel circumscripte sclerodermie genoemd, is een inflammatoire bindweefselaandoening. * **Klinisch beeld:** Gekenmerkt door ontstekingshaarden die resulteren in hypopigmentatie, atrofie, en vaak een livide rand met centrale littekenvorming. > **Tip:** Bij de beoordeling van pigmentstoornissen is het essentieel om de fasen van melanineproductie en -verdeling in gedachten te houden. Dit helpt bij het differentiëren van de onderliggende oorzaak. > **Voorbeeld:** Een patiënt met witte, schilferende vlekken op de rug na een zomerse vakantie kan wijzen op pityriasis versicolor, een schimmelinfectie die de melaninesynthese beïnvloedt. Daarentegen zullen de wijdverspreide, melkwitte vlekken bij vitiligo wijzen op een afwezigheid van melanocyten. --- # Specifieke pigmentstoornissen: hyperpigmentatie Deze sectie onderzoekt diverse aandoeningen die resulteren in hyperpigmentatie, waaronder café-au-lait-vlekken, ziekte van Addison, melasma, post-inflammatoire hyperpigmentatie, urticaria pigmentosa, erythema ab igne, poikyloderma, acanthosis nigricans, verruca seborrhoica, naevus spilus, lentigo maligna en naevus van Becker. ### 4.1 Embryogenese en functie van melanocyten en melanine Melanocyten ontstaan uit de neurale lijst en migreren naar de epidermis, waar ze in gemiddeld 36 keratinocyten pigment leveren. De dichtheid van melanocyten wordt beïnvloed door genen, leeftijd, hormonen, uv-straling en ontstekingen. Melanine, bestaande uit pheomelanine en eumelanine, wordt gevormd uit tyrosine door het enzym tyrosinase. De functies van pigment in de huid zijn onder meer weerstand tegen zonnebrand en huidkanker, hoewel er ook een relatie is met vitamine D-productie, waarbij een donkere huid minder vitamine D aanmaakt. Pigment speelt ook een belangrijke psychosociale rol en pigmentstoornissen kunnen deel uitmaken van een algemeen ziektebeeld. ### 4.2 Oorzaken van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen ontstaan door verstoringen in vier fasen: * **Fase I: Melaninesynthese:** * Endogene oorzaken (bv. enzymstoornissen). * Exogene oorzaken (bv. pityriasis versicolor). * Dit kan leiden tot hypo- of hyperpigmentatie. * **Fase II: Melanosomenoverdracht:** * Variaties in de fagocytose van melanosomen door keratinocyten (bv. door veranderingen in het membraan van de keratinocyt of receptoren). * Variaties in het transport van pigment naar de oppervlakte van de huid (met de keratinocyt), bijvoorbeeld door verhoogde celomzet of desquamatie. * **Fase III: Distributie van melanocyten:** * Afwezigheid van melanocyten leidt tot depigmentatie. * Verlaagde dichtheid van melanocyten resulteert in hypopigmentatie. * Verhoogde dichtheid van melanocyten veroorzaakt hyperpigmentatie. * **Fase IV: Aanwezigheid van pigment in de dermis:** * Pigmentincontinentie vanuit de epidermis. * Aanwezigheid van melanocyten in de dermis (bv. mongolenvlek). ### 4.3 Indelingen van pigmentstoornissen Pigmentstoornissen kunnen worden ingedeeld als: * **Specifiek:** Alleen een pigmentatiestoornis, vaak maculair. * **Aspecifiek:** Andere huidcellen zijn primair aangedaan, zelden maculair. ### 4.4 Specifieke hyperpigmentatiestoornissen #### 4.4.1 Café-au-lait-vlekken * Komen voor bij ongeveer 10% van de bevolking. * Gekenmerkt door een toename van tyrosinase-activiteit ($ \uparrow $ tyrosinase). * Een belangrijk kenmerk bij neurofibromatose. #### 4.4.2 Ziekte van Addison * Onvoldoende functioneren van de bijnieren. * De hypofyse produceert hierdoor verhoogde hoeveelheden ACTH. * Hoge ACTH-spiegels leiden ook tot verhoogde productie van MSH (melanocyt-stimulerend hormoon). * MSH verhoogt de intracellulaire concentratie cyclisch AMP ($ c\text{-}AMP \uparrow $), wat de tyrosinaseactiviteit stimuleert om meer pigment te maken. #### 4.4.3 Melasma (chloasma gravidarum) * Gekenmerkt door toegenomen melaninesynthese, wat resulteert in epidermale pigmentatie. * Soms is er ook sprake van pigmentincontinentie, leidend tot dermale pigmentatie. #### 4.4.4 Post-inflammatoire hyperpigmentatie * Vaak geassocieerd met atrofie, lichenificatie en squamae. * Ontsteking leidt tot de vrijgave van prostaglandinen, leukotriënen en $ \alpha\text{-MSH} $. * Dit veroorzaakt een stijging in $ c\text{-}AMP $ ($ c\text{-}AMP \uparrow $), wat de tyrosinaseactiviteit stimuleert ($ \uparrow $ tyrosinase). #### 4.4.5 Urticaria pigmentosa (urticaria pigmentosa) * Dit is een manifestatie van mastocytose. * Mastcellen bevatten granula met vaso-actieve stoffen en chemotactische ontstekingsmediatoren. * Symptomen omvatten gehyperpigmenteerde maculae en urticaria na mechanisch trauma (Darrier's sign). * Mestcelgroeifactor stimuleert melanocyten sterk ($ \uparrow $) en kan leiden tot pigmentincontinentie met pigmentafzetting in de dermis. * Behandeling met antihistaminica is mogelijk. #### 4.4.6 Erythema ab igne * Ontstaat door chronische druk, krabben of langdurige blootstelling aan warmte. * Kenmerkt zich door een reticulair erytheem, gevolgd door hyperpigmentatie. #### 4.4.7 Poikiloderma * Kan ontstaan door blootstelling aan lage doses ioniserende straling, wat leidt tot hyperpigmentatie. * Hoge doses ioniserende straling kunnen resulteren in poikiloderma. #### 4.4.8 Acanthosis nigricans * Kan paraneoplastisch optreden. * Gekenmerkt door de stapeling van pigment-bevattende keratinocyten. #### 4.4.9 Verruca seborrhoica * Kenmerkt zich door de stapeling van pigment-bevattende keratinocyten. * Vaak gehyperpigmenteerd en hyperkeratotisch. #### 4.4.10 Naevus spilus * Gekenmerkt door spikkels. * Een congenitale café-au-lait macula met donkere stippen. * Bevat pigmentnaevuscellen en een toename van de pigmentsynthese. #### 4.4.11 Lentigo maligna * Gekenmerkt door een toename van het aantal melanocyten. * Kan zich ontwikkelen tot een lentigo maligna melanoma. #### 4.4.12 Naevus van Becker * Vaak gelokaliseerd op de schouderregio. * Kan gepaard gaan met terminale haargroei. * Komt vaker voor bij jonge mannen. #### 4.4.13 Mongolenvlek * Niet alle melanocyten bevinden zich in de epidermis; ze zijn hier ook in de dermis aanwezig. * Melanocyten migreren in de loop van de tijd naar de epidermis. > **Tip:** Het is vooral belangrijk om deze aandoeningen te herkennen, met name de meest voorkomende en klinisch significante zoals café-au-lait-vlekken en melasma. Voor minder courante aandoeningen is een algemene kennis van het klinisch beeld vaak voldoende voor het examen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Melanocyten | Gespecialiseerde cellen die melanine produceren en afgeven, en die oorspronkelijk afkomstig zijn uit de neurale lijst en zich uiteindelijk in de epidermis vestigen. | | Melanine | Een pigment dat door melanocyten wordt geproduceerd en verantwoordelijk is voor de kleur van de huid, het haar en de ogen, en dat bescherming biedt tegen UV-straling. | | Melanoblasten | De voorlopers van melanocyten die zich tijdens de embryonale ontwikkeling ontwikkelen uit de neurale lijst en naar de huid migreren. | | Epidermale melanine eenheid | Een functionele eenheid bestaande uit één melanocyt die gemiddeld 36 keratinocyten voorziet van melanine, wat essentieel is voor huidpigmentatie. | | Tyrosinase | Een enzym dat een cruciale rol speelt in de synthese van melanine door de omzetting van tyrosine naar DOPA en vervolgens naar DOPA-quinon in de melanocyt. | | Hypopigmentatie | Een aandoening waarbij de huid minder pigment bevat dan normaal, wat resulteert in lichtere plekken of depigmentatie van de huid. | | Hyperpigmentatie | Een aandoening waarbij de huid meer pigment bevat dan normaal, wat leidt tot donkere vlekken of algemene verdonkering van de huid. | | Melanosomen | Blaasjes binnen melanocyten die melanine bevatten en die worden overgedragen aan keratinocyten. | | Pigmentincontinentie | Een situatie waarbij melanine of melanosomen uit de epidermis naar de dermis lekken, wat leidt tot pigmentatie in de lederhuid. | | Albinisme | Een genetische stoornis gekenmerkt door een verminderde of afwezige melanineproductie, resulterend in lichte huid, haar en ogen, vaak door een defect in tyrosinase. | | Vitiligo | Een chronische huidaandoening waarbij melanocyten worden vernietigd, wat leidt tot het ontstaan van depigmentatieplekken op de huid. | | Café-au-lait-vlekken | Benigne pigmentvlekken op de huid die kenmerkend zijn voor aandoeningen zoals neurofibromatose, en die ontstaan door een verhoogde melaninesynthese. | | Melasma (chloasma gravidarum) | Een veelvoorkomende huidaandoening die zich manifesteert als donkere, bruine vlekken op het gezicht, vaak geassocieerd met hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap. | | Mongolenvlek | Een blauw-grijze vlek die vaak bij pasgeborenen voorkomt, veroorzaakt door melanocyten die nog aanwezig zijn in de dermis in plaats van de epidermis. |