DEEL 2 DWARSLAESIE.pdf

# Complicaties van dwarslaesie Dwarslaesie kan leiden tot diverse secundaire stoornissen en complicaties, variërend van fysieke beperkingen tot veranderingen in de lichaamsfuncties. Deze complicaties kunnen het gevolg zijn van de directe schade aan het ruggenmerg (primaire stoornissen) of optreden als reactie daarop (secundaire stoornissen). De prevalentie en aard van deze complicaties zijn afhankelijk van factoren zoals de laesiehoogte, de ernst van het letsel en de duur na het trauma [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Decubitus Decubitus, ook bekend als doorligwonden of drukwonden, is schade aan de huid en onderliggende weefsels, meestal ter hoogte van botuitsteeksels, veroorzaakt door druk en schuifkrachten. Het grootste risico op decubitus bestaat in de eerste 12 maanden na een dwarslaesie, met een aanzienlijke prevalentie tijdens de revalidatie en de eerste zes maanden daarna [4](#page=4). #### 1.1.1 Oorzaken en ontstaan De oorzaken van decubitus kunnen extern zijn (duur en intensiteit van druk- en schuifkrachten) of intern (verminderde drukspreiding, doorbloeding en toegenomen zuurstofnood). Vanwege spieratrofie en verminderde vet- en spiermassa is er een verminderde drukspreiding. Decubitus kan van buiten naar binnen of van binnen naar buiten ontstaan, waarbij de EPUAP-classificatie vier fasen onderscheidt: lokale roodheid, blaarvorming, oppervlakkige decubitus en diepe decubitus met necrose [4](#page=4). #### 1.1.2 Lokalisatie De voorkeurslocaties voor decubitus zijn afhankelijk van de positie en laesiehoogte. In liggende positie zijn dit typisch de schouderbladen, ellebogen, het achterhoofd en de hielen. In zijligging zijn dit het oor, de schouder, elleboog, knie en enkel. Bij zittende patiënten zijn de stuiten, onderrug, schouderbladen, ellebogen en hielen het meest kwetsbaar [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.3 Preventie en behandeling Preventie omvat het klinisch inschatten van het risico met behulp van schalen, correcte positionering met regelmatige wisselhoudingen, voorlichting en training, gebruik van anti-decubitus (AD) materiaal, activatie/mobilisatie, huidinspectie en -verzorging, en adequate voeding. Meest aangeraden houdingen zijn zijligging in 30° en de semi-Fowler houding, waarbij het belangrijk is om deze af te wisselen. Behandeling start conservatief met het verminderen van belasting op de wond en wondverzorging, gevolgd door operatieve ingrepen indien nodig [6](#page=6). #### 1.1.4 Risicofactoren (Norton-schaal) De Norton-schaal beoordeelt diverse risicofactoren voor decubitus, waaronder mentale toestand, neurologische status, mobiliteit, voedingstoestand, continentie, leeftijd, temperatuur, medicatiegebruik en diabetes. Een lagere score op deze schaal duidt op een hoger risico [7](#page=7). ### 1.2 Contracturen Contracturen zijn blijvende verkortingen van spieren, pezen of gewrichtskapsels die leiden tot een beperkte bewegingsuitslag in een gewricht. Ze vormen de tweede meest voorkomende complicatie [3](#page=3) [8](#page=8). #### 1.2.1 Prevalentie en impact De prevalentie varieert van 12-43% algemeen tot 85% bij tetraplegie. Contracturen kunnen de functionaliteit aanzienlijk beïnvloeden, bijvoorbeeld een biceps contractuur bij een C6-laesie [8](#page=8). #### 1.2.2 Etiologie De oorzaken zijn neurogeen (spasticiteit) en niet-neurogeen (spieronevenwicht, immobilisatie, decubitus, pijn, neurogene heterotope ossificatie (NHO)). Hogere laesies verhogen het risico op contracturen door het beperkter gebruik van spieren. Spieronevenwicht ontstaat vaak tijdens periodes van immobilisatie. Overbelasting van spieren kan ook leiden tot contracturen [8](#page=8). #### 1.2.3 Lokalisatie Veelvoorkomende locaties zijn de schouder, elleboog (flexie), pols (dorsiflexie), vingers (flexie), heupen (flexie, beperkt door laesiehoogte), knieën (flexie) en voeten (plantairflexie) [8](#page=8). #### 1.2.4 Management Preventief management omvat (inhiberende) mobilisatie (eventueel met functionele elektrostimulatie (FES) waarbij alertheid voor NHO geboden is), correcte positionering, posturen, spalken of rekkingen, krachttraining van antagonisten, en behandeling van spasticiteit en pijn. Behandeling van gevorderde contracturen kan chirurgisch zijn (pees- of spierverlenging). Preventie door vroege en korte mobilisaties in de acute fase is cruciaal [8](#page=8). ### 1.3 Neurogene heterotope ossificatie (NHO) NHO, ook wel ectopische ossificatie of myositis ossificans genoemd, is de vorming van extra-articulaire en extra-capsulaire botweefsel zonder voorafgaand trauma of veranderingen in nabijgelegen botstructuren. Dit is de derde complicatie [3](#page=3) [9](#page=9). #### 1.3.1 Symptomen en differentiaaldiagnose Symptomen zijn onder andere verminderde range of motion (ROM), zwelling, warmte (koorts), roodheid en pijn. DD's omvatten diepe veneuze trombose (DVT), artritis en tumoren. NHO kan leiden tot spasticiteit, verlies van functionaliteit en secundaire decubitus [9](#page=9). #### 1.3.2 Diagnostiek en incidentie Diagnostiek is klinisch, aangevuld met RX (7-10 dagen na symptomen), CT-scan, technetium 99 difosfonaat scintigrafie, verhoogd BSE, en verhoogd calcium en fosfor. De incidentie varieert van 11% tot 53%, meestal tussen week 2 en 10 posttrauma [9](#page=9). #### 1.3.3 Etiologie De etiologie is niet volledig opgehelderd, maar immobiliteit wordt als belangrijke factor beschouwd. Lokale factoren omvatten microtraumata, decubitus en inflammatie. Centrale factoren zoals metabole, genetische en hormonale factoren spelen ook een rol. NHO wordt geassocieerd met spasticiteit, tijd sinds trauma, volledige laesies en leeftijd. Het gebrek aan gevoel in gewrichten na een dwarslaesie kan ertoe leiden dat NHO ontstaat zonder dat de patiënt het merkt, wat weer leidt tot verhoogde spasticiteit en verminderde functionaliteit [10](#page=10) [9](#page=9). #### 1.3.4 Factoren die ectopisch bot veroorzaken Diverse factoren dragen bij aan de vorming van ectopisch bot [11](#page=11): * **Lange immobilisatie:** Verminderde botbelasting leidt tot osteoporose, tragere bloedstroom (risico op DVT) en verkorting van spieren/pezen (contracturen) [13](#page=13). * **Autonome dysregulatie:** Stoornissen in autonome banen leiden tot verminderde vasoconstrictie, bloedstase en verhoogd tromboserisico. Prostaglandines kunnen lokaal voor enige vasoconstrictie zorgen [13](#page=13). * **Neuro-immunologische factoren:** Veranderingen in de eiwit- en calcium-fosforbalans beïnvloeden de botstofwisseling [13](#page=13). * **Mobilisatie en microtrauma:** Het mobiliseren van gewrichten kan microtraumata veroorzaken. In combinatie met osteoporose en inflammatie kan dit leiden tot botvorming buiten het gewricht [13](#page=13). #### 1.3.5 Behandeling Preventieve maatregelen omvatten het vermijden van microtraumata tijdens mobilisaties, wat cruciaal is gezien de moeilijkheid om ectopisch bot te verwijderen. Preventief kan men ook medische (NSAID's, bestraling) en kinesitherapeutische (vroege, voorzichtige mobilisaties, eventueel standing) middelen inzetten. Curatief wordt gerust met posturen en ijs, en in sommige gevallen kan chirurgie overwogen worden om ROM te herstellen, decubitus te voorkomen en spasticiteit te verminderen [13](#page=13) [14](#page=14). ### 1.4 Circulatiestoornissen – Autonome dysfuncties Circulatiestoornissen, gerelateerd aan autonome dysfuncties, zijn een significante complicatie na een dwarslaesie. De innervatie van het hart verloopt via het orthosympathische systeem (T1-T6) en het parasympathische systeem (n. vagus) (#page=16, 17). Bij laesies boven T6 is de balans tussen deze systemen verstoord, wat leidt tot cardiovasculaire problemen [15](#page=15) [16](#page=16) [17](#page=17). #### 1.4.1 Acute veranderingen * **Neurogene shock:** Door uitval van het orthosympathisch systeem (OS) ontstaat vasodilatatie (VD), wat leidt tot een verlaagde bloeddruk (ABD) en zuurstoftekort in organen. De hartslag (HF) kan hierdoor toenemen, maar de bloeddruk blijft laag (#page=18, 19). Dit treedt acuut op, direct na het letsel [18](#page=18) [19](#page=19). * **Cardiale dysritmieën:** Bradycardie (trage hartslag) kan optreden, met een verhoogd risico tijdens aspiratie (wegzuigen van slijm), wat baroreceptoren prikkelt en de bloeddruk verder verlaagt [18](#page=18) [19](#page=19). * **Orthostatische hypotensie:** Bij het opstaan kan het orthosympathisch systeem geen adequate vasoconstrictie veroorzaken, waardoor bloed naar de benen zakt en de hersenen tijdelijk te weinig bloed krijgen, leidend tot duizeligheid en flauwvallen (#page=18, 19, 21, 22). De ernst is afhankelijk van de laesiehoogte [18](#page=18) [19](#page=19) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 1.4.2 Chronische veranderingen * **Autonome dysreflexie:** Bij prikkels onder het letselniveau (bv. volle blaas, pijn) reageert het autonome zenuwstelsel overdreven, leidend tot een plotselinge bloeddrukstijging, hoofdpijn en zweten boven het letselniveau (#page=18, 24, 25). Dit is een levensgevaarlijke situatie [18](#page=18) [24](#page=24) [25](#page=25). * **Verminderde gewaarwording van pijn op borst of hart:** Verstoorde sensorische banen verhinderen dat pijnsignalen de hersenen bereiken [18](#page=18). * **Atrofie van linker ventrikel (bij tetraplegie):** Minder bloedretour en een zwakkere pompfunctie van het linker ventrikel kunnen optreden [18](#page=18). #### 1.4.3 Temperatuurstoornissen De temperatuurregulatie wordt verstoord door verminderde sensorische input naar de hypothalamus en amygdala, en verminderde controle over zweetregulatie (hyperhydrosis boven, hypohydrosis onder de laesie) (#page=18, 27) [18](#page=18) [27](#page=27). * **Environmental fever:** Het lichaam neemt de omgevingstemperatuur aan en kan oververhit raken als de omgeving warm is, zonder dat de hersenen dit goed registreren (#page=18, 27) [18](#page=18) [27](#page=27). * **Exercise-induced fever:** Inspanning kan leiden tot oververhitting doordat de warmteafvoer (o.a. door gebrek aan zweetproductie onder de laesie) verstoord is (#page=19, 27) [19](#page=19) [27](#page=27). * **Poikilothermie:** Bij laesies boven T6 kan het lichaam de temperatuur niet reguleren en neemt het de omgevingstemperatuur aan (#page=26, 27) [26](#page=26) [27](#page=27). #### 1.4.4 Diepe veneuze trombose (DVT) DVT ontstaat door immobiliteit, perifere vasodilatatie en een verlaagde hartfrequentie. Symptomen zijn roodheid, zwelling, warmte en pijn (indien sensibiliteit behouden is). Complicaties omvatten longembolie en het post-trombotisch syndroom. Preventie omvat beweging, standing, ijs en anticoagulantia. Behandeling met heparine en compressie [23](#page=23). ### 1.5 Urologische stoornissen Stoornissen van de blaas zijn een veelvoorkomende complicatie na een dwarslaesie. De blaas wordt geïnnerveerd door het orthosympathisch systeem (T11-L2) voor ontspanning en contractie van de interne sfincter, en door het parasympathisch systeem (S2-S4) voor blaascontractie en de externe sfincter samen met het somatisch zenuwstelsel (#page=28, 30) [28](#page=28) [30](#page=30). #### 1.5.1 Spinale shockfase In de spinale shockfase is de blaas slap en vereist drainage [28](#page=28). #### 1.5.2 Typen neurogene blaas na shockfase * **Automatische/reflexblaas (UMNL > L2):** Bij laesies boven L2 werkt de reflexboog nog, maar de hersencontrole is weg. De blaas vult zich en geeft prikkels naar het ruggenmerg, wat leidt tot automatische contracties zonder bewuste controle. Dit resulteert in onvoorspelbaar urineren [30](#page=30). * **Autonome blaas (LMNL thv S2-S4):** Bij laesies onder L2 of op S2-S4 is de reflexboog beschadigd. De blaas vult zich, maar kan nauwelijks samentrekken, resulterend in een slappe blaas. Patiënten kunnen wel druk voelen, maar de blaas ledigt zichzelf niet. Dit verhoogt het risico op infecties en vereist sondevoeding [30](#page=30). #### 1.5.3 Nachtelijke polyurie 's Nachts stroomt vocht vanuit de benen terug naar het hart, waardoor de nieren meer urine produceren. Bandagering van de benen overdag kan dit verminderen [31](#page=31). #### 1.5.4 Behandeling Regelmatige vochtinname en intermitterend sonderen zijn standaard. Bij UMNL kan suprapubisch tapoteren of sonderen worden toegepast (#page=28, 30). Bij LMNL kunnen chirurgische oplossingen zoals zenuwverbindingen met elektrostimulatie worden overwogen (#page=28, 30). Compressie/bandagering overdag kan oedeem en nachtelijke polyurie verminderen [28](#page=28) [30](#page=30). ### 1.6 Darmstoornissen Darmstoornissen na een dwarslaesie zijn vergelijkbaar met urologische stoornissen en vereisen controle over de darmlediging. De innervatie van de darmen geschiedt door het OS (T8-T11) en het P.S. (n. vagus) [33](#page=33). #### 1.6.1 Spinale shockfase In de spinale shockfase treedt uitval van reflexen op, wat leidt tot retentie van ontlasting [34](#page=34). #### 1.6.2 Neurogene darmen * **Reflectoir (UMNL):** Bij een UMNL kan er via de vulling een reflexmatige lediging optreden [34](#page=34). * **Slapverlamd (LMNL):** Bij een LMNL ontstaat vooral obstipatie. De stoelgang vordert niet goed door de darmen, zeker als de buikspieren (T6-T12) uitgevallen zijn, waardoor persen bemoeilijkt wordt [34](#page=34). #### 1.6.3 Behandeling Darmtraining met regelmatige vochtinname en lediging is essentieel. Bij UMNL kunnen darmrelaxantia worden gebruikt. Bij LMNL zijn zetpillen en rectaal toucher veelal nodig [33](#page=33). ### 1.7 Vruchtbaarheidsstoornissen Vruchtbaarheidsstoornissen komen voor bij mannen en vrouwen na een dwarslaesie, vaak op jonge leeftijd. De innervatie is via het OS (T12-L2) en P.S. (S2-S4) [35](#page=35). #### 1.7.1 Mannen Erectie is meestal reflexogeen en kan herwonnen worden, al kan autonome dysreflexie optreden. Ejaculatie is echter bemoeilijkt door de vereiste samenwerking tussen het P.S. (erectie) en O.S. (ejaculatie). De vruchtbaarheid is verminderd [35](#page=35). #### 1.7.2 Vrouwen Vrouwen kunnen minder gevoel in het genitale gebied ervaren, evenals asensibiliteit en anorgasmie. De vruchtbaarheid is echter beter bewaard [35](#page=35). #### 1.7.3 Behandeling Behandeling is zowel medisch als psychisch [35](#page=35). ### 1.8 Ademhalingsstoornissen Ademhalingsstoornissen zijn afhankelijk van de laesiehoogte en de betrokken ademhalingsspieren (#page=36, 37) [36](#page=36) [37](#page=37). #### 1.8.1 Innervatie * **Diafragma:** C3-C5 (kernspier C4). Laesies boven C4 vereisen beademingsondersteuning (#page=36, 37) [36](#page=36) [37](#page=37). * **Hulpademhalingsspieren:** M. scaleni, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae (hoge cervicale innervatie), en intercostaalspieren en m. transversus abdominis (thoracale innervatie T1-T12) [36](#page=36). #### 1.8.2 Impact van laesiehoogte * **>C5:** Uitval n. phrenicus; noodzaak voor ademhalingsondersteuning [36](#page=36). * **C5-T5:** Uitval intercostaalspieren en buikspieren; bemoeilijkte ademhaling [36](#page=36). * **T5-T8:** Uitval onderste intercostalen en buikspieren; zelfstandig ademen mogelijk, maar moeite met ophoesten [36](#page=36). * **C6 kan een functiehandschoen worden gebruikt. Voor laesies **Tip**: Zout helpt vocht vast te houden, wat gunstig kan zijn bij orthostatische hypotensie [21](#page=21). > > **Tip**: "Standing" helpt om regelmatig vasoconstrictie uit te lokken en kan preventief werken tegen DVT [23](#page=23). > > **Voorbeeld**: Autonome dysreflexie kan worden uitgelokt door een volle blaas, wat leidt tot een levensgevaarlijke stijging van de bloeddruk [25](#page=25). > > **Voorbeeld**: Bij neurogene shock valt het orthosympathische systeem uit, wat leidt tot verwijde bloedvaten en een gevaarlijk lage bloeddruk [27](#page=27). **Afbakening van autonome invloed op het hart**: * Invloeden op het hart lopen van T1 tot T6 [17](#page=17). * Letsels onder T6 zorgen ervoor dat het hart in evenwicht is tussen para- en orthosympathische invloeden [17](#page=17). * Letsels tussen T1 en T6 leiden tot verminderde controle [17](#page=17). * Letsels boven T1 ontregelen de bloeddruk volledig [17](#page=17). * De parasympathicus (nervus vagus) vertraagt de hartslag, terwijl het orthosympathische systeem deze kan verhogen. Bij cervicale laesies kan de orthosympathische grensstreng uitvallen, waardoor het moeilijker is de hartslag te verhogen. Lagere laesies laten meer orthosympathische bezenuwing intact, wat hogere hartfrequenties en vasoconstrictie mogelijk maakt [16](#page=16). --- # Verwerkingsproces en psychologische aspecten Dit gedeelte behandelt het psychologische verwerkingsproces na een dwarslaesie, inclusief de verschillende fasen zoals shock, ontkenning, opstandigheid, verdriet en acceptatie, en specifieke aandachtspunten voor revalidatie. ### 3.1 Algemene fasen van rouwverwerking Elk rouwproces, inclusief dat na een dwarslaesie, wordt algemeen onderverdeeld in vijf fasen. Het verwerkingsproces kan een significante impact hebben op de levenskwaliteit en het herwinnen van functies [47](#page=47) [48](#page=48). #### 3.1.1 Shock In de eerste fase dringt de realiteit van de situatie nauwelijks door en overheerst een gevoel van onwerkelijkheid. Dit is de eerste fase die men na een dwarslaesie ervaart [47](#page=47) [48](#page=48). #### 3.1.2 Ontkenning De ontkenningsfase volgt doorgaans snel op de shock. Deze fase kan tijdelijk functioneren als een "gezond" afweermechanisme, dat bescherming biedt tegen emoties die op dat moment nog te overweldigend zijn [47](#page=47) [48](#page=48). #### 3.1.3 Opstandigheid en agressie In deze fase komt de patiënt in verzet tegen zijn lot en reageert hij of zij zich af op de directe omgeving. Gevoelens van jaloezie en de beleving van afhankelijkheid wegen zwaar. Deze fase kan interactie met therapie bemoeilijken. Men kan zich erg agressief gedragen naar de omgeving [47](#page=47) [48](#page=48). #### 3.1.4 Verdriet, machteloosheid en depressie Deze fase kan resulteren in een apathische houding die de revalidatie kan belemmeren [48](#page=48). #### 3.1.5 Acceptatie Acceptatie wordt gezien als het "uit de resterende mogelijkheden het maximale halen". Positieve gevoelens, zoals toenemende motivatie om zich in te zetten, kunnen ontstaan wanneer operaties slagen, er medeleven is vanuit de omgeving, of wanneer er vooruitgang wordt geboekt tijdens de therapie. Het uiteindelijke doel van de revalidatie is acceptatie [47](#page=47) [48](#page=48). ### 3.2 Specifieke aandachtspunten bij de verwerking van een dwarslaesie Naast de algemene rouwfasen zijn er specifieke psychologische aspecten die aandacht behoeven bij personen met een dwarslaesie [49](#page=49). #### 3.2.1 Lichaamsbeleving Personen kunnen fantoomsensaties ervaren en hun waarneming van het lichaam kan verstoord zijn. Dit kan leiden tot een gevoel van loskoppeling, waarbij men bijvoorbeeld niet voelt wat er gebeurt met het borstbeen tijdens evenwichtsoefeningen in zit, of een gevoel van zweven in de kamer heeft tijdens dromen [49](#page=49) [50](#page=50). #### 3.2.2 Afhankelijkheid Van de ene op de andere dag kan men volledig afhankelijk worden van anderen voor dagelijkse handelingen, zoals het omdraaien in bed of toiletbezoek. Het onvermogen om zelfstandig te handelen en zelfs om hulp te vragen door stemverlies kan zwaar wegen [50](#page=50). #### 3.2.3 Stimulusdeprivatie Het leven kan drastisch veranderen van een situatie waarin men controle heeft, naar passief in bed liggen zonder de mogelijkheid om iets te doen of te beslissen. Dit leidt tot een ontwenning van prikkels [50](#page=50). #### 3.2.4 Ambivalentie ten opzichte van de rolstoel Veel mensen voelen zich bekeken of beoordeeld in een rolstoel, wat een negatief gevoel kan geven, zeker als men er nu zelf volledig van afhankelijk is geworden [50](#page=50). #### 3.2.5 Verstoorde waarneming De perceptie van de wereld verandert doordat men constant vanuit een zittende of liggende positie kijkt, wat afwijkt van de gebruikelijke staande waarneming van anderen [50](#page=50). #### 3.2.6 Onwerkelijkheid van het einddoel van therapie Het doel van de therapie, zoals zelfstandig bewegen met een rolstoel, kan als onwerkelijk aanvoelen en vereist een mindsetverandering [50](#page=50). #### 3.2.7 Angst en weerstand tegen oefeningen/hulpmiddelen Er kan angst bestaan om te vallen, mede door verminderd lichaamsgevoel. Ook kan er boosheid ontstaan over de inspanning die nodig is voor ogenschijnlijk simpele taken [50](#page=50). #### 3.2.8 Relationele en seksuele vraagtekens Voor met name jonge mensen zijn relationele en seksuele aspecten een belangrijk aandachtspunt [49](#page=49) [50](#page=50). #### 3.2.9 Sociale vaardigheden Men moet leren om voor alles hulp te vragen, wat invloed heeft op sociale interacties [50](#page=50). ### 3.3 Tips voor het verwerkingsproces Het verwerkingsproces vereist de nodige aandacht en kan baat hebben bij specifieke benaderingen [51](#page=51). #### 3.3.1 Emotioneel versus probleemgerichte coping Er is een onderscheid tussen copingstrategieën die gericht zijn op emoties en strategieën die gericht zijn op het oplossen van problemen [51](#page=51). #### 3.3.2 Depressie Depressie komt frequent voor (ongeveer 30%) en kan uitgelokt worden door factoren zoals recidief, gebrek aan steun, erfelijke aanleg, complicaties en angst [51](#page=51). #### 3.3.3 Behandeling en ondersteuning * **Luisteren, begrip en sympathie** zijn essentieel, maar het is ook belangrijk om grenzen te stellen [51](#page=51). * Problemen moeten **niet worden weggewuifd** [51](#page=51). * **Geduld** is cruciaal, aangezien alles, inclusief revalideren, meer inspanning vergt [51](#page=51). * **Herhaling** kan nodig zijn bij vergeetachtigheid [51](#page=51). * Bij **suïcidale gedachten** is directe verwijzing naar een psycholoog of revalidatiearts noodzakelijk [51](#page=51). * **Zorg voor de mantelzorger** is van groot belang [51](#page=51). * Als hulpverlener is het ook essentieel om **voor jezelf te zorgen** [51](#page=51). > **Tip:** Soms kan het emotionele aspect zo zwaar wegen dat de revalidatie tijdelijk naar de achtergrond moet worden geschoven om eerst aan de emotionele behoeften te voldoen [51](#page=51). --- # Specifieke stoornissen na dwarslaesie Dit onderdeel bespreekt de urologische, darm- en vruchtbaarheidsstoornissen die kunnen optreden na een dwarslaesie, inclusief hun fysiologie, pathofysiologie en behandelingsmogelijkheden. ### 4.1 Urologische stoornissen De blaas wordt aangestuurd door het orthosympathische systeem (T11–L2), het parasympathische systeem (S2–S4) en het somatische zenuwstelsel (S2–S4). Het orthosympathische systeem ontspant de blaaswand en zorgt voor contractie van de interne sfincter, terwijl het parasympathische systeem zorgt voor krachtige contractie van de blaas en samenwerkt met het somatische systeem om de externe sfincter te ontspannen. Het somatische zenuwstelsel bedient de externe sfincter, de spier die bewust geopend wordt om te plassen [30](#page=30). Na een dwarslaesie kunnen verschillende urologische stoornissen optreden, afhankelijk van het niveau van de laesie [28](#page=28). #### 4.1.1 Spinale shockfase In de spinale shockfase is er sprake van een slappe blaas, waarbij het legen van de blaas afhankelijk is van externe drainage [28](#page=28). #### 4.1.2 Na de shockfase: reflexblaas (UMNL) Bij een upper motor neuron laesie (UMNL), waarbij de laesie boven L2 ligt, blijft de reflexboog intact, maar is de bewuste controle vanuit de hersenen weggevallen. Dit leidt tot een **reflexblaas** waarbij de blaas automatisch, onvoorspelbaar en reflexmatig samentrekt. De patiënt voelt niet meer dat de blaas vol zit, en de vele prikkels naar het ruggenmerg kunnen een automatische contractie van de blaas uitlokken [29](#page=29) [30](#page=30). * **Kenmerken UMNL:** * Orthosympathicus (T11–L2) werkt normaal [30](#page=30). * Parasympathicus en reflexboog (S2–S4) zijn intact [30](#page=30). * Verlies van bewuste controle [30](#page=30). * Reflexmatige contractie van de blaas [29](#page=29) [30](#page=30). * Onvoorspelbaar urineren [30](#page=30). * **Behandeling UMNL:** * Regelmatige vochtinname [28](#page=28). * Intermittent (tussendoor) sondage om de blaas gecontroleerd te legen [28](#page=28) [30](#page=30). * Suprapubisch tapoteren (kloppen boven het schaambeen om reflex op te wekken) [28](#page=28) [30](#page=30). #### 4.1.3 Na de shockfase: autonome blaas (LMNL) Bij een lower motor neuron laesie (LMNL), waarbij het letsel op of onder L2 ligt, vooral thv S2–S4, is de reflexboog beschadigd. De zenuwen die de blaas doen samentrekken zijn beschadigd, waardoor de blaas nauwelijks nog kan samentrekken en er geen reflexblaas ontstaat. Dit resulteert in een **slappe blaas**. De blaas vult zich wel, maar kan zichzelf niet volledig legen en moet gesondeerd worden om leeg te maken. Dit kan leiden tot overrekking van de blaas en een verhoogd risico op infecties. Er kan soms een klein beetje reflexmatige contractie optreden, maar onvoldoende om de blaas volledig te ledigen [29](#page=29) [30](#page=30). * **Kenmerken LMNL:** * Beschadiging van de reflexboog [30](#page=30). * Bladder kan zich vullen maar niet ledigen [30](#page=30). * Slappe blaas [29](#page=29) [30](#page=30). * Mogelijk voelen van druk, maar geen zelfstandige lediging [30](#page=30). * Risico op overrekking en infecties [30](#page=30). * **Behandeling LMNL:** * Intermitterend sondage [28](#page=28) [30](#page=30). * Soms chirurgische oplossingen zoals zenuwverbindingen of elektrische stimulatie om contracties op te wekken [29](#page=29) [30](#page=30). * Bij LMNL worden soms operatief oplossingen gezocht waarbij verbindingen gemaakt worden tussen zenuwen, waarna de blaas via elektrostimulatie kan laten samentrekken [29](#page=29). #### 4.1.4 Nachtelijke polyurie Nachtelijke polyurie, oftewel het meer plassen 's nachts, treedt op doordat overdag vocht in de benen zakt door slechte veneuze terugstroom. 's Nachts, in liggende positie, stroomt dit vocht terug naar het hart, waardoor de nieren meer bloed ontvangen en meer urine produceren. Een studie toont aan dat het bandageren van de benen voor het slapen de nachtelijke polyurie kan verminderen door het vocht overdag reeds terug te pompen [29](#page=29) [31](#page=31). * **Behandeling nachtelijke polyurie:** * Regelmatige vochtinname [28](#page=28). * Compressie/bandagering overdag, net voor het slapen, kan leiden tot minder oedeem en lagere nachtelijke polyurie [28](#page=28). ### 4.2 Darmstoornissen Darmstoornissen na een dwarslaesie zijn vergelijkbaar met urologische stoornissen en worden deels bepaald door de innervatie van de darm door het orthosympathische systeem (T8–T11) en het parasympathische systeem (n. vagus) [33](#page=33). #### 4.2.1 Spinale shockfase In de spinale shockfase treedt uitval van alle reflexen op, wat resulteert in **retentie** van stoelgang en urine; er is geen verlies van stoelgang of urine [34](#page=34). #### 4.2.2 Neurogene darm Na de shockfase kunnen **neurogene darmen** ontstaan, wat zich kan uiten als obstipatie of stoelgangverlies [33](#page=33). * **Reflectoir (UMNL):** Bij een UMNL in het neurologische controlegebied van de darm, kan er via de vulling van de darm een reflectoire lediging plaatsvinden, waardoor de darmen gaan werken [34](#page=34). * **Slappe verlamming (LMNL):** Bij een LMNL, waarbij de reflexboog voor de darmfunctie is aangedaan, ontstaat voornamelijk **obstipatie**. De stoelgang vordert niet meer door de darmkanalen [33](#page=33) [34](#page=34). De buikspieren, geïnnerveerd door T6–T12, spelen een cruciale rol bij het persen. Uitval van deze spieren bemoeilijkt het persen aanzienlijk, waardoor de stoelgang niet geëvacueerd kan worden [33](#page=33) [34](#page=34). * **Behandeling neurogene darmen:** * Darmtraining (regelmatige vochtinname en regelmatige lediging) [33](#page=33). * Bij UMNL: darmrelaxantia [33](#page=33). * Bij LMNL: zetpillen, rectaal toucher [33](#page=33). ### 4.3 Vruchtbaarheidsstoornissen Vruchtbaarheidsstoornissen na een dwarslaesie zijn vaak gerelateerd aan de innervatie van de genitale organen door het orthosympathische systeem (T12–L2) en het parasympathische systeem (S2–S4). Traumatische dwarslaesies komen vaak voor bij jonge mannen en vrouwen [35](#page=35). #### 4.3.1 Mannen * **Erectie:** De erectie is meestal reflexogeen, wat betekent dat deze wordt veroorzaakt door directe prikkeling van de penis. Deze reflexen lopen via S2–S4 en herstellen zich meestal [35](#page=35). * **Ejaculatie:** Ejaculatie is bemoeilijkt omdat hiervoor de samenwerking tussen het parasympathische systeem (voor erectie) en het orthosympathische systeem (voor ejaculatie) vereist is [35](#page=35). * **Vruchtbaarheid:** Mannen met een dwarslaesie hebben over het algemeen een verminderde vruchtbaarheid [35](#page=35). #### 4.3.2 Vrouwen * **Gevoel en orgasme:** Vrouwen kunnen minder gevoel ervaren in het genitale gebied en anorgasmie (geen orgasme) ervaren, eveneens gerelateerd aan asensibiliteit van het genitale gebied [35](#page=35). * **Vruchtbaarheid:** De vruchtbaarheid is bij vrouwen vaak beter bewaard dan bij mannen na een dwarslaesie [35](#page=35). #### 4.3.3 Behandeling De behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen na een dwarslaesie omvat zowel medische als psychische aspecten [35](#page=35). > **Tip:** Het is belangrijk om op te merken dat bij UMNL de mogelijkheid van autonome dysreflexie aanwezig is, wat een potentieel gevaarlijke verhoging van de bloeddruk kan veroorzaken, vooral tijdens seksuele activiteit of blaas-/darmlediging. Dit vereist een zorgvuldige medische begeleiding [35](#page=35). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dwarslaesie | Een beschadiging van het ruggenmerg die leidt tot verlies van motorische, sensorische en autonome functies onder het niveau van het letsel. | | Contractuur | Een blijvende verkorting van spieren, pezen of gewrichtskapsels waardoor een gewricht niet meer volledig kan bewegen, vaak veroorzaakt door immobilisatie of spasticiteit. | | Decubitus | Een doorligwond of drukwonde, veroorzaakt door langdurige druk op de huid en onderliggende weefsels, vaak ter hoogte van botuitsteeksels. | | Neurogene Heterotope Ossificatie (NHO) | Ectopische botvorming buiten het normale skelet, die optreedt in spieren, pezen of kapsels rondom gewrichten, vaak geassocieerd met immobiliteit en neurologische aandoeningen. | | Spasticiteit | Een verhoogde spierspanning en onwillekeurige spiersamentrekkingen die ontstaan als gevolg van een beschadiging van het centrale zenuwstelsel. | | Autonome Dysregulatie | Een verstoring van het autonome zenuwstelsel, dat verantwoordelijk is voor automatische lichaamsfuncties zoals hartslag, bloeddruk en temperatuurregulatie. | | Orthostatische Hypotensie | Een plotselinge daling van de bloeddruk bij het opstaan of rechtop zitten, veroorzaakt door het uitvallen van het orthosympathische systeem dat de bloedvaten normaal zou vernauwen. | | Neurogene Shock | Een acute toestand na een ruggenmergletsel waarbij het orthosympathische systeem uitvalt, wat leidt tot vasodilatatie, een sterk verlaagde bloeddruk en onvoldoende zuurstoftoevoer naar organen. | | Cardiale Dysritmieën | Stoornissen in het hartritme, zoals bradycardie (te trage hartslag), die kunnen optreden na een dwarslaesie door de ontregeling van het autonome zenuwstelsel. | | Poikilothermie | Het onvermogen van het lichaam om de lichaamstemperatuur te reguleren, waardoor de temperatuur van het lichaam de omgevingstemperatuur aanneemt, vaak voorkomend bij hoge dwarslaesies boven T6. | | Urologische Stoornissen | Problemen met de blaasfunctie, zoals incontinentie of retentie, die kunnen ontstaan door schade aan de zenuwen die de blaas aansturen. | | Darmstoornissen | Problemen met de stoelgang, zoals constipatie of incontinentie, veroorzaakt door neurogene controleverlies over de darmfunctie. | | Fantoompijn | Pijn die gevoeld wordt in een lichaamsdeel dat er niet meer is (bv. na amputatie) of in een verlamd lichaamsdeel, waarbij de hersenen pijn creëren omdat ze geen signalen meer ontvangen. | | Spinale Shockfase | De initiële fase na een dwarslaesie waarbij er een acute uitval is van alle reflexen onder het niveau van het letsel, leidend tot slappe verlamming en functieverlies. | | Upper Motor Neuron Laesie (UMNL) | Een laesie van de motorische zenuwbanen boven de motorische zenuw die de betreffende spier of orgaan aanstuurt, leidend tot spasticiteit en reflexmatige functies. | | Lower Motor Neuron Laesie (LMNL) | Een laesie van de motorische zenuwbanen op het niveau van de motorische zenuw die de betreffende spier of orgaan aanstuurt, leidend tot slappe verlamming en verlies van reflexen. |