Autismespectrumstoornissen - 1° master geneeskunde - 2025-2026.pptx

# Introductie en historiek van autismespectrumstoornissen Dit hoofdstuk introduceert autismespectrumstoornissen (ASS) en schetst de historische ontwikkeling van het begrip en de diagnostische criteria ervan. ## 1\. Introductie tot autismespectrumstoornissen Autismespectrumstoornissen (ASS) worden beschreven als een complexe en brede groep van syndromen die aanwezig zijn vanaf de geboorte of ten minste in de vroege kindertijd. Ze beschrijven een kwetsbaarheid die gedurende de gehele levensloop op meerdere domeinen en op verschillende manieren kan manifesteren, en die kan leiden tot individuele lijdenslast. ASS wordt beschouwd als een neurobiologische ontwikkelingsstoornis met een pervasief karakter. Het concept 'neurodiversiteit' beschrijft variaties op neurobiologisch niveau met betrekking tot cognitieve functies en interpersoonlijk functioneren, die in de algemene populatie aanwezig zijn. Volgens dit perspectief bevinden alle variaties zich op een spectrum, waarbij een stoornisniveau wordt uitgesloten. Neurodivergente uitingen kunnen in bepaalde sociale contexten beperkend zijn, maar in andere situaties juist voordelen bieden voor het individu en de groep. Critici stellen echter dat deze visie enkel houdbaar is bij minder ernstige beelden. ## 2\. Historische ontwikkeling van het begrip autisme ### 2.1 Vroege beschrijvingen * **Eugen Bleuler (1911)** introduceerde de term "autisme" in zijn "Lehrbuch der Psychiatrie" om een naar binnen gekeerde vorm van schizofrenie te beschrijven. In de vroege DSM-classificaties werd autisme ondergebracht bij "kinderschizofrenie". * **Leo Kanner (1943)** publiceerde de eerste wetenschappelijke beschrijving van autisme met de term "autistische verstoringen in affectief contact". Hij identificeerde elf kinderen met een unieke combinatie van gedragskenmerken: * Sociaal onvermogen * Sterke behoefte aan constantheid en voorspelbaarheid * Sensorische (over)gevoeligheid (geluid, reuk, tast) * Taaleigenaardigheden * Beperkt spelrepertoire * Stereotiepe bewegingen (wiegen, fladderen) * Sterke voorkeur voor bepaalde voorwerpen en/of interesses Kanner schreef de oorzaak aanvankelijk toe aan een "kille opvoeding", een opvatting die hij later terugnam. * **Hans Asperger (1944)** publiceerde een jaar later, onafhankelijk van Kanner, een artikel over "autistische psychopaten in de kindertijd". Zijn observaties omvatten: * Gebrekkig (oog)contact * Weerstand tegen verandering * Een overwegend mannelijk voorkomen (ongeveer 4 tot 9 jongens per 1 meisje) * Houterig/onhandig gedrag * "Professortaal" Asperger vermoedde een erfelijke of "familiale" oorzaak. Het werk van Asperger kreeg pas later, na de vertaling door Lorna Wing in 1981, bredere erkenning. ### 2.2 Evolutie van de classificatie in de DSM De classificatie van autisme heeft door de jaren heen veranderingen ondergaan: * **DSM-III (1980):** Introduceerde de diagnose "Infantiel Autisme". * **DSM-III-R (1987):** Maakte een onderscheid tussen "Autistische Stoornis" en "Pervasieve Ontwikkelingsstoornis - Niet Anderszins Omschreven" (POS-NAO), dat beschouwd kan worden als een aan autisme verwante stoornis. * **DSM-IV (1994) en DSM-IV-TR (2000):** Binnen de categorie "Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen" werden volgende syndromen onderscheiden: * Autistische stoornis (vaak synoniem gebruikt met "klassiek autisme" of "syndroom van Kanner") * Stoornis van Asperger * POS-NAO (ook wel "atypisch autisme" of "meervoudig complexe ontwikkelingsstoornis" genoemd) De diagnostische criteria in de DSM-IV-TR voor de autistische stoornis gingen grotendeels terug op Kanners beschrijvingen en omvatten drie symptoomgroepen: 1. Kwalitatieve beperking in de wederkerige sociale interactie. 2. Kwalitatieve beperking in de communicatie. 3. Duidelijk beperkt repertoire van activiteiten en interesses. #### 2.2.1 Kritiek op DSM-IV classificatie * De indeling werd als niet erg betrouwbaar beschouwd vanwege vage criteria. * De indeling zei weinig over de ernst van de stoornis. * De term "autisme" kon verwarring wekken doordat het soms verwees naar klassiek autisme en soms naar alle autismespectrumstoornissen. ### 2.3 De DSM-5 en de autismespectrumstoornis In mei 2013 werd de **DSM-5** ingevoerd, die een significante verschuiving teweegbracht in de classificatie van autismespectrumstoornissen: * De verschillende diagnoses (Autistische stoornis, Stoornis van Asperger, POS-NAO) werden samengevoegd tot één overkoepelende categorie: **Autismespectrumstoornis (ASS)**. * Deze verandering was gebaseerd op het gebrek aan robuuste wetenschappelijke onderbouwing voor de strikte scheiding van de subtypes. * De term "spectrum" benadrukt dat ASS op verschillende manieren tot uiting kan komen, variërend in het aantal en de ernst van de symptomen, en het niveau van verstandelijk functioneren. * De DSM-5 introduceerde ook de mogelijkheid om **specificaties** toe te voegen, zoals de samenhang met een genetische aandoening of het niveau van verstandelijk functioneren. * De diagnoses Syndroom van Rett en Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, die voorheen onder de pervasieve ontwikkelingsstoornissen vielen, werden uit de definitie van ASS verwijderd omdat hun primaire oorzaak en ziektebeeld verschillend zijn. De Desintegratiestoornis wordt sindsdien eerder beschouwd als een symptoom van een andere onderliggende oorzaak. ### 2.4 Neurodiversiteit en het spectrum Het concept van "neurodiversiteit" stelt dat variaties in hersenstructuur en -functie, zoals bij autisme, onderdeel zijn van het natuurlijke menselijke spectrum en niet per se als stoornissen hoeven te worden gezien. Deze visie benadrukt de unieke kwaliteiten en perspectieven die neurodivergente individuen met zich meebrengen. Echter, de mate waarin deze visie houdbaar is, wordt bediscussieerd, vooral bij ernstigere presentaties van ASS. * * * # Diagnostische criteria en kenmerken van autismespectrumstoornissen in DSM-5 De DSM-5 definieert autismespectrumstoornissen (ASS) als een groep neurobiologische ontwikkelingsstoornissen die gekenmerkt worden door aanhoudende tekorten in sociale communicatie en sociale interactie, en door de aanwezigheid van beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten. ### 2.1 Algemene structuur van de DSM-5 criteria voor ASS De DSM-5 bundelt de voormalige diagnoses Autistische Stoornis, Syndroom van Asperger en Pervasieve Ontwikkelingsstoornis-Niet Anderszins Omschreven (POS-NAO) onder één overkoepelende diagnose: Autismespectrumstoornis. Deze spectrumbenadering erkent de grote variabiliteit in de manifestatie en ernst van ASS. De diagnose wordt gesteld op basis van gedragsmatige kenmerken en vereist dat de symptomen aanwezig zijn vanaf de vroege ontwikkelingsperiode en klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren veroorzaken. De diagnostische criteria zijn onderverdeeld in twee hoofddomeinen: * **Domein A: Aanhoudende tekorten in sociale communicatie en sociale interactie.** * Vereist tekorten in alle drie de onderstaande subcriteria: 1. **Tekorten in sociaal-emotionele wederkerigheid:** Dit omvat moeilijkheden met sociaal contact maken, het delen van interesses of emoties, en het initiëren of beantwoorden van sociale interacties. Dit kan variëren van een abnormale manier van sociaal contact aangaan tot het onvermogen een gesprek te voeren. 2. **Tekorten in non-verbaal communicatief gedrag dat gebruikt wordt voor sociale interactie:** Dit omvat problemen met oogcontact (vermijdend, starend), het gebruiken van gebaren, het begrijpen van lichaamstaal en gezichtsuitdrukkingen, en de algehele coherentie van non-verbale communicatie. 3. **Tekorten in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties:** Dit uit zich in moeilijkheden om sociale contexten aan te passen, het gebrek aan interesse in leeftijdsgenoten, moeite met het aangaan en onderhouden van vriendschappen, of een andere inschatting van relaties. * **Domein B: Aanwezigheid van beperkt, repetitief gedragspatronen, interesses of activiteiten.** * Vereist de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende vier subcriteria: 1. **Stereotiep(e) of repetitieve motorische bewegingen, het stereotiepe gebruik van voorwerpen of spraak:** Voorbeelden zijn fladderen met de handen, wiegen, het in een rij zetten van speelgoed, of echolalie (het herhalen van woorden of zinnen). 2. **Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag:** Dit omvat extreme weerstand tegen kleine veranderingen, moeite met overgangen, rigide denkpatronen, en de behoefte om steeds dezelfde routine te volgen. 3. **Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn:** Dit kan zich uiten in een sterke preoccupatie met specifieke interessegebieden (bv. treinschema's, dinosaurussen) of ongewone objecten. 4. **Hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling voor zintuiglijke aspecten van de omgeving:** Dit kan resulteren in overgevoeligheid (bv. voor geluid, licht, texturen) of ondergevoeligheid (bv. voor pijn, temperatuur), of een fascinatie voor specifieke zintuiglijke prikkels (bv. draaiende objecten, geuren). ### 2.2 Aanvullende specificaties en vereisten * **Aanvullende specifiers:** De DSM-5 maakt het mogelijk om aanvullende klinische gegevens te specificeren, zoals het niveau van verstandelijk functioneren (IQ), de ernst van de symptomen, en de aanwezigheid van geassocieerde aandoeningen (bv. genetische syndromen, epilepsie). * **Ontwikkelingsperiode:** De symptomen moeten aanwezig zijn vanaf de vroege ontwikkelingsperiode, hoewel ze soms pas later merkbaar worden wanneer de sociale eisen toenemen of wanneer strategieën ter maskering zijn aangeleerd. * **Klinische significantie:** De symptomen moeten leiden tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke functioneringsgebieden. * **Uitsluiting van andere oorzaken:** De stoornis kan niet beter worden verklaard door een verstandelijke beperking of een globale ontwikkelingsachterstand. ### 2.3 Sensorische over- of ondergevoeligheid als nieuw criterium Een belangrijk nieuw aspect in de DSM-5 is de expliciete opname van **hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling voor zintuiglijke aspecten van de omgeving** als een van de criteria voor het tweede domein. Dit erkent het belang van sensorische verwerkingsproblemen bij ASS, die een significante impact kunnen hebben op het dagelijks functioneren. > **Tip:** De DSM-5 legt de nadruk op het spectrumkarakter van autisme. Dit betekent dat de ernst en combinatie van symptomen sterk kunnen variëren tussen individuen. De diagnose wordt gesteld op gedragsniveau, maar de onderliggende neurobiologische mechanismen zijn complex en divers. > **Voorbeeld:** Een kind kan bijvoorbeeld ernstige problemen hebben met sociale interactie (Domein A, criterium 1 en 2), maar relatief weinig beperkingen in repetitief gedrag (Domein B). Een ander individu kan juist veel repetitieve gedragingen vertonen (Domein B, criterium 1 en 2) en moeite hebben met het aanpassen aan nieuwe situaties, maar wel redelijk functioneren in sociale interacties, zij het met een onhandige stijl. De diagnose ASS kan bij beide gesteld worden indien aan de overige criteria wordt voldaan. * * * # Autisme bij vrouwen en camoufleren Dit deel behandelt de specifieke kenmerken en manifestaties van autisme bij vrouwen, met een focus op camouflagestrategieën en de mogelijke gevolgen daarvan. ## 3.1 Kenmerken van autisme bij vrouwen Vrouwen met autisme lijken vaak socialer en communicatiever dan mannen met autisme. Ze hebben een grotere neiging om gedrag van anderen te kopiëren en imiteren. Dit kan leiden tot een succesvolle integratie, maar ook tot identiteitsverwarring ("Wie ben ik?"). Hoewel ze moeite kunnen hebben met het onderhouden van vriendschappen, wordt hun sociale inzicht soms onderschat, mede door een "aparte stem" of een afwijkende manier van sociaal contact. Rigiditeit, een kenmerk dat vaker geassocieerd wordt met autisme bij mannen, kan bij vrouwen subtieler aanwezig zijn. Stereotiep gedrag is minder uitgesproken, en de rigiditeit uit zich meer in een vasthouden aan routines en een inflexibele houding ten opzichte van veranderingen. Wel is er vaak sprake van meer sensorische over- of ondergevoeligheden. Interesses bij vrouwen met autisme wijken vaker af van de typische, gender-stereotiepe interesses die bij mannen worden gezien. In plaats van een sterke focus op objecten of systemen, is er bij vrouwen vaak sprake van "sociale preoccupatie" (Attwood). Ze vergaren informatie over mensen, houden dagboeken bij om herinneringen te verzamelen, en hun interesses kunnen zich richten op thema's zoals royalty, paarden of lezen, waarbij ze de tijd kunnen vergeten. ## 3.2 Camoufleren en de gevolgen Camoufleren, ook wel maskeren genoemd, omvat strategieën die vrouwen met autisme gebruiken om hun autismekenmerken te verbergen en meer op te gaan in hun omgeving. Dit kan verschillende vormen aannemen: * **Assimileren:** De wens om "normaal" te zijn en erbij te willen horen. * **Maskeren:** Het actief verbergen van sociaal onaangepast gedrag. * **Compenseren:** Aangeleerd sociaal communicatief gedrag laten zien, oftewel "doen alsof je niet anders bent". Deze strategieën kunnen helpen bij het leggen van sociale contacten, het overleven op school, het behalen van opleidingen en het vinden en behouden van werk. ### 3.2.1 Positieve aspecten van camoufleren > **Tip:** Camoufleren kan op korte termijn helpen bij het navigeren door sociale situaties en het bereiken van doelen. * **Beter functioneren:** Het stelt vrouwen in staat om sociaal te functioneren in situaties waar dit anders een grote uitdaging zou zijn. * **Opent de sociale wereld:** Het kan deuren openen naar sociale interacties en relaties die anders gesloten zouden blijven. * **Vorm van persoonlijke ontwikkeling:** Het proces van camoufleren kan leiden tot het aanleren van nieuwe sociale vaardigheden en copingmechanismen. ### 3.2.2 Negatieve aspecten van camoufleren De voortdurende inspanning om autisme te camoufleren kan echter ernstige negatieve gevolgen hebben: * **(Emotioneel) uitputtend:** Het kost enorm veel energie om continu te moeten nadenken over gedrag, sociale interacties en het verbergen van kenmerken. Dit kan leiden tot chronische vermoeidheid en een "autistische burn-out". * **Identiteitsverwarring:** Doordat het ware zelf constant wordt verborgen, kan het moeilijk worden om te weten wie men werkelijk is. * **Gering gevoel van eigenwaarde:** Het gevoel constant te moeten "doen alsof" kan leiden tot een laag zelfbeeld en het idee dat men niet goed genoeg is zoals men is. * **Onderschatting van behoeften:** De camouflage kan ertoe leiden dat de eigenlijke behoeften en grenzen van de persoon met autisme worden genegeerd of onderdrukt. * **Gemiste en misdiagnose:** Camouflage kan ertoe leiden dat autisme laat wordt ontdekt of zelfs wordt gemist. Ernstige comorbiditeiten worden dan vaak verkeerd begrepen. * **Kans op angst en depressie:** De constante druk, de uitputting en de identiteitsverwarring verhogen het risico op angststoornissen en depressie aanzienlijk. ## 3.3 Misdiagnose en onderschatting Door de effectieve camouflage en de neiging om zich aan te passen, worden de beperkingen van vrouwen met autisme vaak onderschat. Dit leidt tot een latere diagnose, soms pas op volwassen leeftijd, en verhoogt de kans op misdiagnoses. Ernstige co-morbide psychopathologie wordt dan vaak verkeerd geïnterpreteerd. Voorbeelden van stoornissen die vaak verward worden met, of ten onrechte worden gediagnosticeerd in plaats van, autisme bij vrouwen zijn: * Angst- en somberheidsklachten * Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) * Burn-out problematiek * Borderline persoonlijkheidsstoornis * Emotieregulatieproblemen * Identiteitsproblemen * Hooggevoeligheid Dit onderstreept het belang van een grondige diagnostiek die rekening houdt met de specifieke presentatie van autisme bij vrouwen en de rol van camouflagestrategieën. ## 3.4 Klinische indruk en samenvatting De klinische indruk bij vrouwen met autisme is vaak dat de stoornis later wordt opgemerkt en gediagnosticeerd. Zij rapporteren meer kenmerken, maar de beperkingen worden vooral zichtbaar in de inspanning die het kost om sociaal en communicatief goed te functioneren. Dit vereist hersteltijd. Door meer camouflage en een hogere sociale motivatie, worden vrouwen met autisme vaker overschat in hun functioneren. Samenvattend kenmerkt autisme bij vrouwen zich door: * Een hogere sociale motivatie. * Meer camoufleren van autismekenmerken. * Meer typische en gender-stereotiepe interesses (sociale preoccupatie). * Een grotere kwetsbaarheid voor emotionele problemen (angst, depressie). * Het vrouwelijk fenotype van autisme is niet minder ernstig, maar manifesteert zich anders. Het "waarom" achter deze verschillen ligt in de inherente wens om erbij te horen, verbinding te maken, gezien te worden, en steun en veiligheid te ervaren. Tegelijkertijd is er een reactie op het ervaren stigma rondom autisme. * * * # Cognitieve theorieën over autisme: centrale coherentie, contextblindheid en executieve functies Dit gedeelte verkent de cognitieve processen die ten grondslag liggen aan autismespectrumstoornissen (ASS), met specifieke aandacht voor centrale coherentie, contextblindheid en executieve functies, en hoe deze de informatieverwerking en het gedrag beïnvloeden. ### 4.1 Centrale coherentie Centrale coherentie (CC) verwijst naar het vermogen om binnenkomende informatie als een geheel te verwerken en er betekenis aan te geven, waarbij rekening wordt gehouden met de context. Mensen met ASS hebben vaak een verzwakte centrale coherentie, wat betekent dat ze de neiging hebben om de wereld in fragmenten te ervaren, waarbij details meer prioriteit krijgen dan het grotere geheel. * **Kenmerken van zwakke centrale coherentie:** * De wereld wordt waargenomen in losse deeltjes (puzzelstukjes) zonder deze tot een betekenisvol geheel te kunnen samenbrengen. * Details krijgen een hoge prioriteit, waardoor de juiste betekenis van situaties gemist kan worden. * De wereld kan als chaotisch worden ervaren, wat kan leiden tot problemen met prikkelverwerking. * Er is een neiging tot het zoeken van veiligheid in repetitieve handelingen, routines en structuren, met weerstand tegen veranderingen. * Het aanleren van nieuwe vaardigheden verloopt moeizaam, omdat men niet goed weet wat, hoe, waar, wanneer en met wie te doen. * Contact met anderen mist wederkerigheid, en het sluiten en onderhouden van vriendschappen verloopt moeizaam. * **"Enhanced perceptual functioning" (EPF):** Hoewel de theorie van zwakke centrale coherentie veel verklaart, wordt ook het concept van "enhanced perceptual functioning" (EPF) besproken. Dit houdt in dat mensen met ASS mogelijk een voorkeur hebben voor lokale verwerking, wat kan leiden tot uitzonderlijke vaardigheden in detailwaarneming en het verwerken van specifieke elementen, wat ten koste kan gaan van het globale overzicht. Meta-analyses tonen aan dat er geen bewijs is voor snellere lokale verwerking, maar wel voor tragere globale verwerking. Dit suggereert een andere, meer detailgerichte spontane verwerkingsstijl die hen echter niet belet het grotere geheel te achterhalen indien daarom gevraagd wordt en de tijd wordt gegeven. * **Voorbeeld van beperkte centrale coherentie:** > **Voorbeeld:** Een persoon met ASS ziet alle losse blokjes in een patroon van Legoblokjes, maar heeft moeite om het complete beeld van het uiteindelijke bouwwerk te herkennen. Dit kan ook gelden voor sociale interacties, waarbij de persoon de individuele woorden of gebaren wel registreert, maar de onderliggende sociale bedoeling of de algehele boodschap mist. ### 4.2 Contextblindheid Contextblindheid verwijst naar het verminderde vermogen om spontaan de interne en externe context te gebruiken bij het waarnemen en interpreteren van stimuli. Dit belemmert het opbouwen van betekenis, omdat de betekenis van details sterk afhankelijk is van de onderlinge samenhang en de omgevingscontext. * **Aspecten van contextblindheid:** * **Niet-waarneembare context:** Mensen met ASS hebben met name moeite met de niet-waarneembare context, zoals gevoelens, gedachten en intenties van anderen. Dit vereist een actieve inbreng van verbeelding. * **Contextafhankelijkheid van betekenis:** De betekenis van woorden en situaties kan sterk variëren afhankelijk van de context (bijvoorbeeld het woord "bank" als zitmeubel of als financiële instelling). Mensen met ASS kunnen moeite hebben met het snel aanpassen van hun interpretatie aan de veranderende context. * **Gebrek aan mentale flexibiliteit:** Contextblindheid draagt bij aan een gebrek aan flexibiliteit in gedrag, waardoor men kan vasthouden aan gewoontes of gedragingen die niet langer passen bij de specifieke situatie. * **Gevolgen voor sociale interacties en communicatie:** Dit kan leiden tot misverstanden in de omgang met anderen, doordat de impliciete betekenissen en sociale regels niet spontaan worden begrepen. * **Voorbeeld van contextblindheid:** > **Voorbeeld:** Iemand met ASS die geschrokken reageert wanneer iemand zijn stem verheft, omdat hij dit direct associeert met boosheid. Hij heeft wel de kennis dat mensen soms ook uit blijdschap, enthousiasme of om ver te communiceren roepen, maar kan in het moment zelf niet spontaan de context (bijvoorbeeld de lichaamstaal, de situatie) gebruiken om de juiste betekenis aan het stemgebruik toe te kennen. ### 4.3 Executieve functies (EF) Executieve functies (EF) zijn hogere denkprocessen die essentieel zijn voor het plannen, organiseren en uitvoeren van doelgericht gedrag. Ze omvatten vaardigheden zoals impulscontrole, flexibiliteit in denken en gedrag, planning, organisatie en zelfmonitoring. * **Rol van EF bij ASS:** * Bij mensen met ASS kunnen er tekorten zijn in planning, organisatie en flexibiliteit. * EF-tekorten verklaren niet alle symptomen van autisme en zijn niet specifiek voor ASS; ze worden ook gerapporteerd bij andere klinische groepen, zoals ADHD. * Sommige personen met ASS vertonen geen EF-stoornissen in testsituaties, wat de complexiteit van dit gebied benadrukt. * Het concept van EF wordt gezien als een belangrijk, maar niet het enige, verklaringsmodel voor de gedragskenmerken van autisme. * **Belang van EF:** > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat EF-tekorten bij ASS niet altijd universeel zijn en sterk kunnen variëren tussen individuen. Effectieve strategieën kunnen gericht zijn op het ondersteunen van deze functies, bijvoorbeeld door het bieden van externe structuur en visuele planningstools. * **Onderzoek naar EF bij ASS:** Onderzoek naar EF bij ASS suggereert dat er tekorten kunnen zijn in het vermogen om strategieën te kiezen, uit te voeren en te evalueren voor probleemoplossing. Dit kan leiden tot moeilijkheden met taken die planning, organisatie en flexibele aanpassing vereisen. De specificiteit van deze tekorten wordt echter bevraagd, aangezien vergelijkbare problemen worden gezien bij andere neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. Deze cognitieve theorieën bieden een kader om de informatieverwerkingsstijl en de gedragskenmerken die geassocieerd worden met autisme te begrijpen, hoewel het belangrijk is de individuele variabiliteit en de interactie tussen deze concepten te erkennen. * * * # Neurobiologische en genetische aspecten van autismespectrumstoornissen Dit deelonderdeel van de studiehandleiding verkent de neuroanatomische, neurobiologische en genetische factoren die ten grondslag liggen aan autismespectrumstoornissen (ASS). ## 5\. Neurobiologische en genetische aspecten van autismespectrumstoornissen ASS wordt gekenmerkt door een aangeboren stoornis in de hersenen, met een genetische predispositie, die informatieverwerkingsstoornissen omvat en zich uit in gedrag. ### 5.1 Neuroanatomie en functioneren van de hersenen Onderzoek met structurele en functionele beeldvormingstechnieken en neuropathologische methoden heeft macroscopische en microscopische afwijkingen in de hersenontwikkeling bij ASS aangetoond. Er zijn geen afwijkingen in specifieke hersenzones (zoals het "sociale brein") of bepaalde hersencellen (zoals spiegelneuronen) die exclusief aan autisme gerelateerd zijn. #### 5.1.1 Hersenenvolume en witte stof MRI-morfometrie toont een groter hersenvolume bij kinderen met ASS gedurende de eerste 2 tot 4 levensjaren. Dit verschil neemt af in de latere kindertijd en adolescentie. Er is een toename van de cerebrale grijze stof, met een relatieve toename in corticale gebieden, vooral die geassocieerd met auditieve en visuele prikkelverwerking. De witte stof direct onder de cortex is ook toegenomen. Afwijkingen in de aanleg van het corpus callosum (partiële of gehele agenesie) leiden tot verminderde interhemisferische connectiviteit, wat een kenmerkend aspect is van het ASS-fenotype. Er is een toename in de witte en grijze stof van het cerebellum, maar een reductie van de vermis, wat kan leiden tot fouten in proprioceptieve leerprocessen en fijne motoriek, en verminderde leergevoeligheid voor visueel aangeboden informatie. Op vierjarige leeftijd zijn er vergrote hersenvolumes, met name in de amygdala, frontale en temporale cortex, die belangrijk zijn voor sociale cognitie, taalbegrip en emotieregulatie. #### 5.1.2 Synaptische pruning en neuronale afwijkingen Na de geboorte vindt er een periode van exuberante synaptogenese, dendriettakvorming, myelinisatie en gliacelproliferatie plaats in de eerste 6 tot 14 maanden. Gedurende de latere kindertijd en adolescentie wordt een teveel aan synapsen gesnoeid ("pruning"). Dit snoeien zorgt ervoor dat hersengebieden zich specialiseren en niet overbelast raken met prikkels. Een gebrek aan pruning resulteert in minder functionele verbindingen en inefficiënte samenwerking tussen hersengebieden. Post-mortem onderzoek bij 19-jarigen zonder ASS toont 41% minder synapsen dan bij peuters, terwijl dit bij 19-jarigen met ASS slechts 16% minder is. Dit suggereert dat het snoeien van synapsen bij personen met ASS onvolledig verloopt. Er is een overschot aan mTOR-eiwit, wat het snoeien van synapsen hindert. #### 5.1.3 Minikolommen en GABA-systeem Er is sprake van een reductie en abnormale structuur van minikolommen in corticale regio's, voornamelijk prefrontaal en temporaal. Deze verticale kolommen verwerken thalamische input. Bij ASS is er een vermindering van het GABA-erge systeem, waardoor prikkels niet binnen de kolommen blijven maar naar aangrenzende gebieden gaan en daar een versterkend effect creëren. Dit kan leiden tot een excessieve lokale cerebrale connectiviteit ten koste van connectiviteit over lange banen. Er is ook een verminderd aantal Purkinje-cellen in het cerebellum, wat geassocieerd wordt met motorische, cognitieve en sociale tekorten. > **Tip:** De "broken mirror hypothese" met betrekking tot spiegelneuronen bij ASS is verlaten vanwege tegenstrijdige resultaten. ### 5.2 Genetische factoren ASS is uitgesproken genetisch bepaald, met een geschatte erfelijkheid van ongeveer 80%. Tweelingstudies tonen een hogere concordantie bij monozygote (62-75%) dan bij dizygote tweelingen (5-40%). Het herhalingsrisico voor een tweede kind met ASS is ongeveer 20%, en ook als een ouder ASS heeft, is het herhalingsrisico bij elk kind ongeveer 20%. #### 5.2.1 Genetische oorzaken In 10 tot 15% van de gevallen is er sprake van een monogenetische oorzaak (bv. fragiele-X-syndroom, TSC, syndroom van Rett). In de overige gevallen is het ontstaan complex en worden honderden genen verondersteld een rol te spelen, waarbij combinaties van genmutaties een genetische aanleg creëren. Deze aanleg leidt niet automatisch tot autisme; omgevingsfactoren spelen een rol bij de expressie ervan. #### 5.2.2 Chromosomale afwijkingen en genen Dit omvat geslachtschromosomale afwijkingen (XXY, XO), translocaties, inversies en microdeleties. Deletiesyndromen zoals VCFS (22q-) en Smith-Magenis syndroom (17p-) worden ook gezien. Copy number variations (microdeleties en microduplicaties) zijn aanwezig bij 10% van de sporadische en 2% van de familiaire ASS-gevallen. Bij ongeveer 75% van de gevallen worden voorlopig geen genetische afwijkingen gevonden. > **Tip:** Erfelijkheid en genetische bepaaldheid zijn niet hetzelfde. Genetische bepaling (ongeveer 80%) wijst op de genetische component, terwijl erfelijkheid (het herhalingsrisico) aangeeft hoe vaak de stoornis in families voorkomt. ### 5.3 Gen-omgevingsinteracties Omgevingsfactoren dragen significant bij aan de ontwikkeling van ASS, met name bij een genetische kwetsbaarheid. Factoren tijdens de zwangerschap, zoals de leeftijd van de ouders (vooral vaderleeftijd >40 jaar), infecties (mazelen, CMV, rubella), snel opeenvolgende zwangerschappen, diabetes/obesitas, medicijngebruik (valproaat) en stress, kunnen een rol spelen. Factoren rond de bevalling zoals premature geboorte, hypoglykemie en anoxie zijn ook relevant. Milieufactoren zoals pesticiden en luchtvervuiling worden onderzocht. > **Tip:** Een goed voorbeeld van gen-omgevingsinteractie is fenylketonurie (PKU), waar een genetische aanleg in combinatie met dieetfactoren de ontwikkeling beïnvloedt. ### 5.4 Neurocognitieve modellen Verschillende neurocognitieve theorieën proberen de kenmerken van ASS te verklaren: * **Centrale coherentie:** Personen met ASS hebben moeite met het verwerken van informatie als een geheel en in de context. Ze zien de wereld vaak in fragmenten, met een voorkeur voor details boven het globale plaatje. Dit kan leiden tot een gevoel van chaos en een zoektocht naar veiligheid in routines. * **Executieve functies:** Moeilijkheden met planning, organisatie, flexibiliteit en impulscontrole zijn beschreven bij ASS, hoewel deze ook bij andere klinische groepen voorkomen. * **Theory of Mind (ToM):** Dit is het vermogen om gedachten, gevoelens en intenties van anderen toe te schrijven. Personen met ASS hebben vaak moeite met het begrijpen van de perspectieven van anderen, wat leidt tot problemen in sociale interactie en communicatie. Dit uit zich in moeilijkheden met het interpreteren van lichaamstaal, non-verbale signalen en metaforisch taalgebruik. * **Contextblindheid:** Dit is het verminderd vermogen om spontaan de interne en externe context te gebruiken bij het waarnemen en interpreteren van stimuli. Dit beïnvloedt zowel sociale interacties als communicatie, waarbij de niet-waarneembare (impliciete) context vaak problematisch is. #### 5.4.1 Afwijkende hersenconnectiviteit Onderzoek suggereert een patroon van "disconnectiviteit" bij ASS, waarbij er sprake is van sterke lokale connectiviteit binnen subregio's, maar verminderde langeafstandscoëntiviteit tussen deze regio's. Dit kan de efficiënte verwerking van informatie en integratie van signalen bemoeilijken, wat leidt tot een minder gedifferentieerde respons op prikkels. * * * # Diagnostiek, differentiaaldiagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen ### 6.8 Neuroanatomie en neurobiologie van ASS Onderzoek naar de hersenen bij ASS wijst op structurele en functionele afwijkingen: * **Hersenvolume:** Kinderen met ASS vertonen gedurende de eerste levensjaren vaak een groter hersenvolume, met name toename van grijze en witte stof in corticale gebieden en specifieke structuren zoals de amygdala en frontale/temporale cortex. * **Synaptische pruning:** Er lijkt een tekort te zijn aan synaptische pruning (het 'snoeien' van overbodige verbindingen tussen zenuwcellen), wat kan leiden tot een overmaat aan synapsen en een inefficiënte samenwerking tussen hersengebieden. Dit zou ook de overgevoeligheid voor prikkels kunnen verklaren. * **Connectiviteit:** Er is sprake van verminderde connectiviteit van lange banen (white matter tracts) en mogelijk een excessieve lokale cerebrale connectiviteit, wat de informatieverwerking en integratie van signalen kan beïnvloeden. * **Minikolommen:** Afwijkingen in de structuur en functie van minikolommen in corticale regio's dragen mogelijk bij aan de overmatige lokale activatie en verspreiding van prikkels. * **Cerebellum:** Een reductie van de vermis en mogelijk een abnormale structuur van het cerebellum wordt geassocieerd met motorische, cognitieve en sociale deficits. ### 6.9 Comorbiditeit bij ASS ASS gaat vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen en ontwikkelingsstoornissen, wat het klinische beeld complex maakt: * **Ontwikkelingsstoornissen:** Verstandelijke beperking, ADHD, taalontwikkelingsstoornissen, motorische coördinatiestoornissen, ticstoornissen. * **Andere psychiatrische stoornissen:** Angstklachten (inclusief sociale angst), stemmingsstoornissen (depressie, suïcidaliteit), dwangstoornissen (OCD), burn-out problematiek, eetstoornissen, slaapproblemen, middelengebruik, persoonlijkheidsstoornissen. De comorbiditeit is van groot belang voor de diagnostiek en de keuze van behandeling. ### 6.10 Diagnostiek van ASS De diagnostiek van ASS is primair een gedragsdiagnostiek. Hoewel cognitieve theorieën inzichten bieden, is er geen typisch neuropsychologisch profiel dat alle patiënten met ASS kan classificeren. De diagnostiek omvat: * **Ontwikkelingsanamnese:** Een gedetailleerd verslag van de ontwikkeling van de persoon, bij voorkeur verzameld van iemand die de persoon al lang kent (hetero-anamnese). * **Gestructureerde observatie:** Gebruik van gestandaardiseerde observaties, zoals de Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) module 4. * **Gestructureerde en semi-gestructureerde interviews:** Gebruik van interviews met de persoon zelf en/of naasten. * **Vragenlijsten:** Zelfrapportage- en hetero-anamnese vragenlijsten, zoals de Autisme Quotient (AQ) en de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Het is cruciaal om niet alleen de diagnose te stellen, maar ook de sterke en zwakke kanten, de cognitieve stijlkenmerken en de comorbiditeit in kaart te brengen om aangepaste begeleiding te bieden. ASS wordt gezien als een cognitief probleem dat kan leiden tot gedragsproblemen, en niet primair als een gedragsprobleem. ### 6.11 Differentiaaldiagnostiek van ASS De grens tussen ASS en andere psychiatrische stoornissen kan onduidelijk en overlappend zijn, wat differentiatie noodzakelijk maakt. * **Bij volwassenen:** ADHD, hoogbegaafdheid, trauma, hechtingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen (sommige kunnen samen voorkomen met ASS), psychotische stoornissen, Tourette en andere ticstoornissen, OCD, stemmingsstoornissen. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis kan lijken op ASS, maar bij ASS is er vaak wel een behoefte aan contact en problemen met sociale conventies, terwijl bij schizoïde persoonlijkheidsstoornis de inhoudelijke denkprocessen doorgaans niet gestoord zijn. * **Bij kinderen:** ADHD (vooral op jonge leeftijd), taalontwikkelingsstoornis, mentale beperking, reactieve hechtingsstoornis, zeer vroege aanvang van schizofrenie. Het leeftijdscriterium is belangrijk bij het differentiëren van persoonlijkheidsstoornissen. ### 6.12 Behandeling van ASS Er bestaat geen 'genezing' voor ASS; de behandeling is gericht op maatwerk en het verbeteren van de levenskwaliteit. Medicatie is niet specifiek voor ASS, maar kan nuttig zijn voor de behandeling van comorbiditeit zoals angst, depressie, psychose of ADHD. De begeleiding is gericht op: * **Psycho-educatie:** Het informeren van de persoon met ASS en diens omgeving over de aard van de stoornis, de beperkingen en de mogelijkheden. * **Educatieve programma's:** Aanbrengen van structuur en overzicht in activiteiten, tijd, plaats en personen (bv. coaching, cognitieve gedragstherapie - CBT, relatietherapie). * **Aanpassen van de omgeving:** De omgeving zo begrijpelijk en voorspelbaar mogelijk maken. * **Cognitieve gedragstherapie (CGT):** Kan waardevol zijn voor het 'verstandelijk' aanleren van sociale vaardigheden en het reduceren van comorbiditeit zoals angst en stemmingsstoornissen, mits de persoon voldoende taal en intelligentie heeft. De aandachtspunten en doelstellingen van de behandeling zijn individueel bepaald en kunnen betrekking hebben op persoonlijk functioneren, sociaal functioneren, relaties, werk, scholing en wonen. Het benadrukken van de 'superieure talenten' die vaak aanwezig zijn bij autisme (bv. uitmuntend geheugen, oog voor details, muziek- of wiskundige aanleg) is een belangrijk onderdeel van een positieve benadering.

| Term | Definition | |------|------------| | Autismespectrumstoornis (ASS) | Een complexe en brede groep van syndromen die vanaf de geboorte of ten minste in de vroege kindertijd aanwezig zijn. De term beschrijft een kwetsbaarheid die zich gedurende de gehele levensloop op meerdere domeinen en op verschillende manieren kan manifesteren en voor een bepaalde mate van individuele lijdenslast zorgt. | | Neurodiversiteit | Een concept dat de in de algemene populatie aanwezige variaties op neurobiologisch niveau met betrekking tot cognitieve functies en interpersoonlijk functioneren omschrijft. Volgens dit perspectief bevinden alle variaties zich op een spectrum, waarbij een stoornisniveau wordt uitgesloten, en worden ze beschouwd als een 'zijnswijze'. | | Pervasief | Betekent 'diep doordringend in de ontwikkeling', wat inhoudt dat verschillende ontwikkelingsniveaus zijn aangetast, ook andere dan de sociaal-emotionele ontwikkeling. Bij ASS wordt hier tegenwoordig minder naar verwezen. | | Comorbiditeit | Het gelijktijdig optreden van één of meerdere andere stoornissen of aandoeningen naast een primaire aandoening. Bij ASS kan dit bijvoorbeeld ADHD, angststoornissen, depressie of verstandelijke beperkingen zijn. | | Centrale coherentie (CC) | Het vermogen om binnenkomende informatie als geheel en in de context te verwerken en er betekenis aan te geven. Mensen met ASS nemen vaak de details waar en niet de context, waardoor ze minder snel een samenhang zien of aanbrengen in wat ze waarnemen, en de wereld in fragmenten ervaren. | | Executieve functies (EF) | Hogere denkprocessen die nodig zijn voor het uitvoeren van sociaal, efficiënt en doelgericht gedrag. Dit omvat vaardigheden zoals planning, organisatie, flexibiliteit, impulscontrole en zelfmonitoring. Bij ASS kunnen tekorten in deze functies leiden tot problemen met het aanpakken van taken en het omgaan met veranderingen. | | Theory of Mind (ToM) | Het mentale proces waarbij een individu een 'theorie' heeft over wat er zich in het hoofd van een ander individu afspeelt. Het staat voor het vermogen om zich te verplaatsen in de gedachten, gevoelens en het daarmee gepaard gaand gedrag van een ander, en vereist het interpreteren van lichaamstaal, verbale en non-verbale signalen. | | Contextblindheid | Het verminderd vermogen om spontaan de interne en externe context te gebruiken bij het waarnemen en het verlenen van betekenis aan stimuli. Dit leidt tot moeilijkheden bij het begrijpen van situaties, de betekenis van woorden (vooral figuurlijk taalgebruik) en het aanpassen van gedrag aan verschillende sociale situaties. | | Synaptische pruning | Een neurobiologisch proces waarbij tijdens de hersenontwikkeling overbodige synapsen (verbindingen tussen zenuwcellen) worden verwijderd. Bij ASS lijkt dit snoeiproces minder efficiënt te verlopen, wat kan leiden tot een teveel aan synapsen en een verminderde efficiëntie in de samenwerking tussen hersengebieden. | | Gen-omgevingsinteractie | Een model waarbij genetische aanleg in combinatie met specifieke omgevingsfactoren leidt tot het ontstaan van een stoornis of eigenschap. Bij ASS spelen genetische factoren een belangrijke rol, maar omgevingsfactoren (zoals leeftijd van de ouders, infecties tijdens de zwangerschap, stress) kunnen fungeren als trigger en de expressie van deze genetische aanleg beïnvloeden. | | Phenotype | De waarneembare kenmerken van een organisme, die het gevolg zijn van de interactie tussen het genotype (genetische aanleg) en omgevingsfactoren. Bij ASS verwijst dit naar de uiteenlopende gedragsmatige en cognitieve uitingen die kenmerkend zijn voor de stoornis. |