2025-10 antibiotica in de praktijk - S.pdf

# Antibioticaverbruik en resistentie: een groeiend probleem Dit onderwerp behandelt de geschiedenis van antibiotica, de ontdekking van penicilline, de opkomst van resistentie en de impact ervan op zowel Europees als wereldwijd niveau, met specifieke aandacht voor België. ### 1.1 De geschiedenis van antibiotica en de ontdekking van penicilline De ontdekking van penicilline door Alexander Fleming in 1928 markeerde een keerpunt in de geneeskunde, waarbij antibiotica aanvankelijk werden beschouwd als een "wonderdrug". Fleming realiseerde zich echter al snel het gevaar van onderdosering, wat kon leiden tot microbiële resistentie [3](#page=3) [4](#page=4) [6](#page=6). ### 1.2 De opkomst van antibioticaresistentie Na de ontdekking van penicilline volgde een continue stroom van nieuwe antibiotica. Echter, de ontwikkeling van antibioticaresistentie kreeg steeds meer aandacht. De relatie tussen antibioticaverbruik en resistentie is duidelijk: hoe meer antibiotica in een land worden gebruikt, hoe meer resistentie er optreedt. Dit geldt zowel op landelijk als op individueel niveau. De evolutie van wetenschappelijke publicaties rond antimicrobiële resistentie (AMR) toont de groeiende urgentie van dit probleem [10](#page=10) [11](#page=11) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.3 Antibioticaresistentie als Europees en wereldwijd probleem Antimicrobiële resistentie is een significant probleem in Europa, waar jaarlijks naar schatting 33.000 mensen sterven als gevolg van ziekenhuisinfecties met resistente bacteriën. Wereldwijd dreigt dit aantal tegen 2050 op te lopen tot 10 miljoen doden per jaar, met een economische kostprijs van 66 biljoen dollars indien AMR niet adequaat wordt bestreden. Dit kan leiden tot het opnieuw opduiken van infectieziekten [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 1.4 Antibioticaverbruik en resistentie in België In België zijn er ook significante aantallen sterfgevallen die toe te schrijven zijn aan infecties met resistente bacteriën, met een stijging van 660 in 2016 naar 728 in 2019. Het antibioticagebruik in België wordt nauwlettend gevolgd, bijvoorbeeld door de Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission (BAPCOC). De relatie tussen consumptie en resistentie wordt zowel op nationaal als op individueel niveau onderzocht [19](#page=19) [21](#page=21) [22](#page=22) [2](#page=2). #### 1.4.1 ESBL-producerende bacteriën in België De evolutie van de prevalentie van Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) producerende bacteriën, zoals ESBL-producerende *E. coli*, laat een duidelijke stijging zien in België. In Gent steeg het dragerschapspercentage van 0,5% in 2005 naar 7,7% in 2015 [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.4.2 Antibioticaresistentie bij pneumokokken in België Het aandeel van pneumokokkenstammen (*Streptococcus pneumoniae*) met verminderde gevoeligheid aan penicilline vertoont in België, na een jarenlange sterke toename, een opmerkelijke daling [36](#page=36). #### 1.4.3 Antibioticaverbruik in de ambulante zorg in België In de ambulante zorg vertoonde België in 2019 en 2021 een relatief hoog antibioticagebruik, gemeten in DDD (Defined Daily Doses) per 1000 inwoners per dag, vergeleken met Nederland, hoewel lager dan Frankrijk [39](#page=39). #### 1.4.4 Beleidsmaatregelen in België Er worden beleidsmaatregelen genomen om het antibioticagebruik te sturen, zoals de herklassering van antibiotica van categorie B naar categorie C. Een prijsverhoging van antibiotica leidt echter niet altijd tot een daling van de consumptie, maar verhoogt eerder de kost voor de patiënt [42](#page=42) [44](#page=44). #### 1.4.5 Beperking van chinolonen in België Sinds 1 mei 2018 werden chinolonen in België beperkt en enkel nog terugbetaald onder specifieke voorwaarden. Dit leidde tot een vermindering van het terugbetaalde gebruik met 50%, een daling van het totale voorschrijven met 25%, en een algemene daling van het gebruik met 13%. Er is echter een discussie of het minder voorschrijven leidt tot meer complicaties [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). ### 1.5 Noodzaak voor nieuwe antibiotica Ondanks inspanningen om het antibioticagebruik te optimaliseren, blijft er een dringende noodzaak voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Goed gebruik van antibiotica is essentieel [49](#page=49) . > **Tip:** Begrijp de historische context van antibiotica en de evolutie van het probleem van resistentie. Focus op de concrete cijfers en trends in Europa en specifiek België. > **Voorbeeld:** De ontdekking van penicilline door Fleming in 1928 illustreert hoe onverwachte bevindingen de geneeskunde kunnen transformeren. Tegelijkertijd onderstreepte zijn latere waarschuwing over onderdosering de potentiële keerzijde van deze "wonderdrugs" [3](#page=3) [6](#page=6). --- # Rationeel voorschrijven van antibiotica in België Dit deel behandelt de Belgische strategieën ter bevordering van rationeel antibioticagebruik, met nadruk op nationale actieplannen, specifieke werkgroepen, richtlijnen en sensibiliseringsinitiatieven, inclusief uitdagingen en oplossingen voor de ambulante praktijk. ### 3.1 Nationaal beleid en structuur België heeft een gecoördineerde aanpak voor antibioticabeleid via de Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission (BAPCOC). Binnen deze commissie zijn verschillende werkgroepen actief, die zich richten op specifieke domeinen [2](#page=2): * Werkgroep Diergeneeskunde * Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde * Werkgroep Ziekenhuishygiëne * Werkgroep Ambulante geneeskunde * Werkgroep Sensibilisering [26](#page=26). Deze structuur kadert binnen het bredere 'One Health'-principe [27](#page=27). ### 3.2 Nationaal actieplan tegen antimicrobiële resistentie (AMR) Het nationale actieplan tegen AMR omvat diverse initiatieven om rationeel antibioticagebruik te stimuleren. Enkele van deze initiatieven zijn [27](#page=27): * Het afleveren van de exacte hoeveelheid medicatie [27](#page=27). * De integratie van richtlijnen in het elektronisch medisch dossier (EMD) via het Patient Satisfaction System (PSS) [27](#page=27). * Het gebruik van 'point of care' testen [27](#page=27). ### 3.3 Uitdagingen in de ambulante praktijk In België wordt een probleem waargenomen met zowel de *hoeveelheid* antibiotica die wordt voorgeschreven als de *keuze* van het antibioticum. De ambulante praktijk is een cruciaal aandachtspunt, aangezien hier ongeveer 90% van alle antibiotica wordt voorgeschreven. Het hoofddoel van de werkgroep ambulante praktijk is dan ook om het antibioticagebruik in deze setting rationeler te maken [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** Het grote aandeel van de ambulante praktijk in het totale antibioticagebruik onderstreept het belang van gerichte interventies in deze sector. ### 3.4 Strategieën voor rationeel gebruik Om rationeel antibioticagebruik te stimuleren, hanteert men twee hoofdbenaderingen [30](#page=30): 1. Het ter beschikking stellen van goed onderbouwde richtlijnen aan artsen [30](#page=30). 2. Het ondernemen van acties om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren [30](#page=30). #### 3.4.1 Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling Een belangrijk hulpmiddel voor artsen is de 'Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling'. Deze gids is toegankelijk via de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) [31](#page=31). > **Example:** De BCFI-website biedt een centrale bron van informatie voor artsen om correcte therapeutische keuzes te maken [31](#page=31). #### 3.4.2 Sensibilisering De werkgroep sensibilisering speelt een rol in het bewustmaken van het belang van rationeel antibioticagebruik. Een belangrijk moment hiervoor is de 'European Antibiotic Awareness Day' op 18 november [32](#page=32). ### 3.5 Antibioticaverbruik in België Grafieken tonen de antibiotica consumptie in de ambulante praktijk in België, uitgedrukt in aantallen verpakkingen per 1000 inwoners en het aantal behandelingen per 1000 inwoners. Dit geeft een beeld van de omvang van het verbruik en kan als referentie dienen voor monitoring en evaluatie van interventies [35](#page=35). > **Tip:** Vergelijk de actuele consumptiecijfers met historische data om de impact van nationale beleidsmaatregelen te evalueren. --- # Casus: acute rhinosinusitis en antibiotica Dit onderwerp analyseert de casus van acute rhinosinusitis bij Marianne, waarbij de rol en effectiviteit van antibiotica onder de loep worden genomen aan de hand van richtlijnen, gerandomiseerd onderzoek en Cochrane reviews. ### 3.1 Casusbeschrijving: Marianne Marianne, een 37-jarige vrouw, presenteert zich met symptomen die sinds een week geleden begonnen als een verkoudheid en sinds gisteren zijn verergerd. Haar klachten omvatten toegenomen nasale secretie (groen snot), neusverstopping, hoofdpijn, een drukkend gevoel in de linker wang en zeurende pijn aan de bovenste tanden links. Na onderzoek wordt de diagnose acute rhinosinusitis gesteld [57](#page=57). ### 3.2 Behandeling van acute rhinosinusitis (mild of matig ernstig) Volgens de geldende richtlijnen is de beste aanpak bij milde tot matig ernstige acute rhinosinusitis het gebruik van neusdruppels of neusspray, pijnstillers en een afwachtende houding ("waakzaam afwachten") [59](#page=59). ### 3.3 Wetenschappelijke onderbouwing: Gerandomiseerd Onderzoek #### 3.3.1 RCT Rhinosinusitis Gent, 1999 Een gerandomiseerd onderzoek (RCT) uitgevoerd in Gent in 1999, waarbij 416 patiënten met rhinosinusitis bij de huisarts werden betrokken, vergeleek het effect van amoxicilline met placebo. Van de 374 patiënten die de trial voltooiden, kregen 187 patiënten antibiotica (amoxicilline) en 187 patiënten kregen placebo [64](#page=64). ##### 3.3.1.1 Resultaten van de RCT * **Primaire uitkomstmaat: behandeling succes op dag 10** Het succespercentage was 39% (72/187) voor amoxicilline en 31% (58/187) voor placebo. De relatieve risico (RR) was 1.16 met een betrouwbaarheidsinterval van 0.95-1.42 [65](#page=65). * **Primaire uitkomstmaat: duur van algemene ziekte** De "one minus survival plot" toonde geen significant verschil in de duur van de algemene ziekte tussen de groep die antibiotica ontving en de placebogroep (log rank p = 0,69) [66](#page=66). * **Primaire uitkomstmaat: duur van pijn** De "one minus survival plot" voor de duur van de pijn liet eveneens geen significant verschil zien tussen de antibioticagroep en de placebogroep (log rank = 0,29) [67](#page=67). * **Primaire uitkomstmaat: duur van purulente rhinorree** Er werd wel een significant verschil gevonden in de duur van de purulente rhinorree. De "one minus survival plot" toonde een log rank p = 0,007, wat suggereert dat antibiotica de duur van purulente rhinorree kunnen verkorten [68](#page=68). * **Secundaire uitkomstmaat: bijwerkingen** Diarrhee kwam vaker voor in de antibioticagroep (27.1%) vergeleken met de placebogroep (18.7%), met een RR van 1.28 (1.05-1.57) [69](#page=69). #### 3.3.2 Conclusies van de RCT Patiënten die de huisarts bezoeken voor acute bovenste luchtweginfecties met purulente rhinorree, hebben baat bij amoxicilline op de volgende punten: * Geen effect op algemeen herstel of pijn [70](#page=70). * Maakt purulente rhinorree minder purulent [70](#page=70). * Verhoogt de frequentie van diarree [70](#page=70). De conclusie luidt dat rhinosinusitis in de overgrote meerderheid van de patiënten een zelflimiterende aandoening is [70](#page=70). ### 3.4 Wetenschappelijke onderbouwing: Cochrane Review #### 3.4.1 Cochrane Review Sept 2018 Een Cochrane Review uit september 2018, met als auteurs Lemiengre, van Driel, Merenstein, Liira, Mäkelä en De Sutter, onderzocht de effectiviteit van antibiotica voor acute rhinosinusitis bij volwassenen [71](#page=71). ##### 3.4.1.1 Effect van antibiotica (Forest Plot) De review presenteerde een forest plot van vergelijkingen van antibiotica versus placebo bij acute rhinosinusitis, met als uitkomstmaat "genezing". De resultaten van de review gaven een Number Needed to Treat (NNT) van 19 en een Number Needed to Harm (NNTH) van 8 aan [72](#page=72). > **Tip:** Een NNT van 19 betekent dat er 19 patiënten behandeld moeten worden met antibiotica om bij één patiënt een gunstig effect te zien, vergeleken met placebo. Een NNTH van 8 betekent dat bij 8 patiënten die antibiotica krijgen, er bij één patiënt een bijwerking optreedt. Dit illustreert dat de winst van antibiotica relatief klein is ten opzichte van het risico op bijwerkingen. ### 3.5 Algemene Reflectie en Praktische Implicaties De evidence-based benadering pleit ervoor om antibiotica te vermijden bij acute rhinosinusitis, tenzij er duidelijke indicaties zijn voor een bacteriële infectie. De studie "CHANGE PAGE" benadrukt de noodzaak van een praktijkverandering conform de huidige evidentie. Het belang van het "ECOLOGY OF MEDICAL CARE" wordt benadrukt, waarbij de meer voorkomende klachten soms minder bestudeerd zijn. De algemene visie is dat acute rhinosinusitis een zelflimiterende aandoening is [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63) [70](#page=70). > **Tip:** Focus op symptoommanagement met neusdruppels/spray en pijnstillers en een afwachtende houding, tenzij er specifieke redenen zijn om antibiotica te overwegen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibiotica | Geneesmiddelen die worden gebruikt om bacteriële infecties te bestrijden door bacteriën te doden of hun groei te remmen. Ze zijn niet effectief tegen virale infecties. | | Antibioticaresistentie (AMR) | Het vermogen van bacteriën om de effecten van antibiotica te weerstaan, waardoor infecties moeilijker te behandelen worden. Dit is een groeiend wereldwijd gezondheidsprobleem. | | Penicilline | Een van de eerste ontdekte en wijdverbreid gebruikte antibiotica, oorspronkelijk geïsoleerd uit schimmels van het geslacht *Penicillium*. | | Rationeel voorschrijven | Het voorschrijven van antibiotica op een doordachte manier, waarbij de juiste indicatie, het effectiefste en veiligste middel met het smalste werkingsspectrum, de juiste dosering en duur, en de kostprijs worden overwogen. | | BAPCOC | Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission, een commissie die zich bezighoudt met het coördineren van het antibioticabeleid in België. | | ESBL | Extended-spectrum beta-lactamase, een type enzym dat door bepaalde bacteriën wordt geproduceerd en resistentie veroorzaakt tegen een brede reeks bèta-lactam-antibiotica. | | Acute rhinosinusitis | Een ontsteking van de neusbijholten die plotseling optreedt, vaak als complicatie van een verkoudheid, gekenmerkt door symptomen zoals neusverstopping, hoofdpijn en druk in het gezicht. | | Cochrane Review | Een systematische review van medisch onderzoek, uitgevoerd volgens strenge methodologische criteria om de beste beschikbare evidentie te verzamelen en te beoordelen over een specifieke klinische vraag. | | Placebo | Een inactieve substantie of behandeling die wordt gebruikt in klinische studies om het effect van een actief medicijn te vergelijken en te evalueren, zonder dat het een therapeutisch effect heeft. | | NNT (Number Needed to Treat) | Het gemiddelde aantal patiënten dat behandeld moet worden met een specifieke interventie om één extra positief resultaat te bereiken, vergeleken met een controlebehandeling of placebo. | | NNTH (Number Needed to Harm) | Het gemiddelde aantal patiënten dat behandeld moet worden met een specifieke interventie om één extra nadelig effect te veroorzaken, vergeleken met een controlebehandeling of placebo. | | Nevenwerkingen | Ongewenste en meestal onverwachte reacties die optreden bij het gebruik van medicatie, zoals diarree, huiduitslag of allergische reacties. | | Zelf-limiterend | Een aandoening die vanzelf geneest zonder specifieke medische behandeling, hoewel symptoombestrijding wel mogelijk is. | | Ambulante praktijk | De zorg die wordt verleend aan patiënten die geen ziekenhuisopname nodig hebben, zoals in een huisartsenpraktijk of een polikliniek. |