2. fysiologie en pathofysiologie van volume en osmolaliteit - Bammens.pdf

# Homeostase en de rol van nieren en urinewegen Homeostase is het mechanisme dat zorgt voor het handhaven van een stabiel intern milieu, essentieel voor het functioneren van het lichaam ondanks externe veranderingen. Dit wordt bereikt door middel van set-points, sensoren en effectoren. De nieren en het urinaire systeem spelen een cruciale rol in dit proces, met name bij de regulatie van het water- en zoutevenwicht, wat direct invloed heeft op het celvolume en de bloeddruk [1](#page=1) [22](#page=22). ## 1. Homeostase: algemene concepten Homeostase is het proces waarbij de interne constanten van een organisme binnen nauwe grenzen worden gehouden, ondanks variaties in de externe omgeving. Een homeostatisch systeem bestaat uit [1](#page=1): * **Set-point**: De gewenste waarde voor een bepaalde parameter. * **Sensormechanismen**: Detecteren afwijkingen van de set-point. * **Effectormechanismen**: Voeren correctieve acties uit om de parameter terug te brengen naar de set-point [1](#page=1). ### 1.1 Pathologie van homeostase Stoornissen in de homeostase kunnen ontstaan door: * Een verstoorde set-point [2](#page=2). * Defecten in de sensormechanismen [2](#page=2). * Problemen met de effectormechanismen [2](#page=2). * Overschrijding van het regelbereik door externe factoren [2](#page=2). Deze primaire verstoringen kunnen leiden tot secundaire problemen in andere homeostatische systemen [2](#page=2). ## 2. Volume en osmolaliteit: fysiologie ### 2.1 Lichaamsvochtcompartimenten Water vormt ongeveer 60% van het lichaamsgewicht, waarbij het vetgehalte een belangrijke variabele is, wat leidt tot verschillen in watergehalte tussen geslachten en leeftijdsgroepen. Lichaamsvochten zijn verdeeld in [3](#page=3) [4](#page=4): * **Intracellulair vocht (ICF)**: Ongeveer 31% van het lichaamsgewicht [5](#page=5). * **Extracellulair vocht (ECF)**: Ongeveer 29% van het lichaamsgewicht onderverdeeld in [5](#page=5): * **Interstitieel vocht**: Ongeveer 22% van het lichaamsgewicht [5](#page=5). * **Plasma**: Ongeveer 7% van het lichaamsgewicht [5](#page=5). * **Transcellulair vocht**: Een klein volume in o.a. cerebrospinaal vocht, pleura, pericard, peritoneum, oogbol en synovia; dit volume kan pathologisch toenemen [5](#page=5). ### 2.2 Osmolaliteit en osmolariteit * **Osmolaliteit (mOsm/kg)** en **Osmolariteit (mOsm/L)** meten de concentratie van opgeloste stoffen in een vloeistof [13](#page=13) [6](#page=6). * Intra- en extracellulair is er in principe een gelijke osmolaliteit door waterosmose, ondanks verschillen in ionensamenstelling door actieve pompen en verschillende permeabiliteit [6](#page=6). ### 2.3 Effectieve osmolaliteit (Toniciteit) * **Effectieve osmolen** zijn stoffen die voornamelijk in één compartiment (ECF of ICF) beperkt blijven en daardoor de waterbeweging tussen compartimenten beïnvloeden. Voorbeelden zijn natrium (Na+) en mannitol. Kalium (K+) is theoretisch effectief, maar de intracellulaire concentratie wordt strikt gereguleerd [10](#page=10). * **"Ineffectieve" osmolen** zijn stoffen die vrij tussen de compartimenten diffunderen en weinig invloed hebben op de waterbeweging. Voorbeelden zijn ureum en ethanol. Glucose kan effectief zijn bij acute hyperglycemie of diabetes [10](#page=10). * **Dialysis disequilibrium syndrome** kan optreden door een "reverse osmotic shift" met hersenoedeem tot gevolg, vooral bij een snelle daling van ureum [12](#page=12). ### 2.4 Plasma-osmolaliteit * De osmotische evenwichten worden bepaald door de concentraties van osmolen in het watercomponent van het plasma [13](#page=13). * Normale plasma-osmolaliteit ligt tussen 275-295 mOsm/kg [16](#page=16). * De osmolaliteit kan worden gemeten of geschat met de formule: $$ \text{Geschatte osmolaliteit} \approx 2(\text{Na}^+ + \text{K}^+) + \frac{\text{ureum}}{6} + \frac{\text{glucose}}{18} $$ waarbij Na+ en K+ in mEq/L zijn, en ureum en glucose in mg/dL [16](#page=16). * Een verschil tussen de gemeten en geschatte osmolaliteit duidt op een "osmolaliteitskloof" en kan wijzen op de aanwezigheid van ongebruikelijke osmolen zoals ethanol of methanol [17](#page=17). ### 2.5 Starling-krachten en vochtverplaatsing Vochtverplaatsing tussen het plasma- en interstitieel compartiment wordt bepaald door de ultrafiltratiecoëfficiënt (Kf) en de Starling-krachten [18](#page=18): $$ Q = K_f [ (P_p - P_i) - (\pi_p - \pi_i) ] $$ waarbij: * $Q$ = netto vochtflux * $K_f$ = ultrafiltratie coëfficiënt * $P_p$ = plasmahydrostatische druk * $P_i$ = interstitiële hydrostatische druk * $\pi_p$ = plasma-oncotische druk (door eiwitten) * $\pi_i$ = interstitiële oncotische druk De oncotische druk wordt voornamelijk bepaald door eiwitten, met albumine als belangrijkste component in het plasma. Het behoud van een netto differentiële oncotische druk is cruciaal voor de vochtdistributie [19](#page=19). ## 3. Water- en natriumbalans: fysiologie Twee nauw verbonden homeostatische mechanismen zijn essentieel: 1. **Regeling van het extracellulair vochtvolume (ECV)**: Cruciaal voor het behoud van de bloeddruk en weefselperfusie [22](#page=22). 2. **Regeling van de osmolaliteit**: Essentieel voor het behoud van celvolume en cel functie, met name in het centrale zenuwstelsel [22](#page=22). ### 3.1 Verschillen in regulatie | Kenmerk | Regeling ECV | Regeling osmolaliteit | | :------------------ | :----------------------------------- | :------------------------------------ | | Registratie van... | Effectief circulerend volume | Plasma osmolaliteit | | Sensoren | Baroreceptoren (carotis, aorta, atr.) | Osmoreceptoren (hypothalamus) | | Efferente signaal | RAAS, sympathicus, ADH, ANP | ADH, dorst | | Effectoren | Nieren, hart, bloedvaten | Hersenen, nieren | | Korte termijn effect| Bloeddruk | Water excretie | | Lange termijn effect| Na+ excretie | Water inname | ### 3.2 Waterbalans: regulatie van osmolaliteit De waterbalans wordt gereguleerd door de input en output van water. De nieren spelen hierin een sleutelrol via de productie van geconcentreerde of verdunde urine, onder invloed van Antidiuretisch Hormoon (ADH) [27](#page=27) [28](#page=28). * **ADH-secretie** wordt voornamelijk gereguleerd door de plasma-osmolaliteit, maar ook door niet-osmotische factoren zoals het effectief circulerend volume [29](#page=29) [30](#page=30). * Een **ernstige daling van het effectief circulerend volume** (<5-10%) of hypotensie verlaagt de drempel voor ADH-secretie, waardoor de gevoeligheid van ADH voor osmolaliteit toeneemt. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij shock [31](#page=31). * Een **stijging van het effectief circulerend volume** verhoogt de drempel voor ADH-secretie en verlaagt de gevoeligheid voor osmolaliteit, wat hypernatremie kan veroorzaken [32](#page=32). ### 3.3 Natriumbalans: regulatie van volume De natriumbalans wordt gereguleerd door de input en output van natrium. De nieren zijn het belangrijkste effector-orgaan voor deze regulatie via aanpassingen in de natriumexcretie [41](#page=41). * **Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS)**: Angiotensine II stimuleert de afgifte van aldosteron door de bijnier-schors. Aldosteron bevordert Na+-reabsorptie in de principale cellen van de corticale verzamelbuizen [33](#page=33) [34](#page=34). * **"Aldosterone escape"**: Bij chronische verhoging van aldosteron kan het effectief circulerend volume toenemen, wat leidt tot verhoogde Na+-excretie en een nieuwe balans bij een hoger ECF-volume. Dit fenomeen is echter niet altijd aanwezig, bijvoorbeeld bij hartdecompensatie [18](#page=18) [43](#page=43) [53](#page=53). De regulatie van het ECF-volume is gebaseerd op de detectie van het **effectief circulerend volume** door baroreceptoren in het cardiovasculaire systeem [49](#page=49) [50](#page=50). ## 4. Pathologie: Volume en osmolaliteit ### 4.1 Extracellulaire overhydratatie en oedeem * **Definitie**: Oedeem is de excessieve ophoping van vocht in het interstitieel compartiment, eventueel ook in transcellulaire ruimtes. Anasarca is gegeneraliseerd oedeem [45](#page=45) [46](#page=46). * **Pathogenese**: Oedeem ontstaat door een verstoring in het Starling-evenwicht tussen het plasma- en interstitieel compartiment, of door retentie van water en NaCl door de nieren. Een klinisch zichtbaar oedeem ontstaat pas bij een verstoring van minstens 17 mmHg en een volumetoename van ongeveer 3 liter interstitieel vocht [47](#page=47) [48](#page=48) [51](#page=51). * **Oorzaken van oedeem**: * **Hartsdecompensatie**: Daling van hartdebiet leidt tot een daling van het effectief circulerend volume, Na+-retentie en een stijging van de veneuze druk [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Nierinsufficiëntie**: Verminderd vermogen van de nieren om Na+ en water te excreren [56](#page=56). * **Overmaat aan Na+-retinerende stoffen**: Aldosteron, cortisol, zoethout [58](#page=58) [59](#page=59). * **Overmatige waterinname**: Alleen bij anurie of oligurie [60](#page=60). * **Verlaging plasma oncotische druk**: Door hypoalbuminemie (eiwittekort, leverpathologie, nefrotisch syndroom) [61](#page=61). * **Verhoging interstitiële oncotische druk**: Door verhoogde capillaire permeabiliteit of verminderde lymfedrainage [62](#page=62). * **Veneuze obstructie of insufficiëntie**: Bijvoorbeeld levercirrose met portale hypertensie [64](#page=64). * **Lymfoedeem**: Obstructie van lymfebanen [65](#page=65) [66](#page=66). * **Symptomen**: Gewichtsstoename, subcutaan oedeem, longoedeem, ascites, pleuravocht, gestuwde halsvenen, hypotensie, tachycardie [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70) [71](#page=71). * **Behandeling**: Behandeling van de oorzaak, zoutrestrictie, en diuretica. Diuretica werken door de Na+-reabsorptie in verschillende nefronsegmenten te remmen (koolzuuranhydraseremmers, lisdiuretica, thiaziden, natriumkanaalblokkers, aldosteronantagonisten) [72](#page=72) [73](#page=73) [74](#page=74) [75](#page=75) [76](#page=76) [77](#page=77) [78](#page=78). ### 4.2 Extracellulaire dehydratatie (ondervulling) * **Definitie**: Gecombineerd verlies van zout en water, groter dan de inname, resulterend in een daling van het ECF-volume [80](#page=80). * **Pathogenese**: De aard van dehydratatie hangt af van het relatieve verlies van water en zouten: * **Iso-osmolair**: Gelijkmatig verlies van water en Na+. Bloed- of plasverlies is per definitie iso-osmolair. Gastro-intestinaal vochtverlies (braken, diarree) is vaak licht hypo-osmolair, maar door de gelijktijdige hypo-osmolaire inname, is het netto resultaat vaak iso-osmolair [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84) . * **Hypo-osmolair**: Primair verlies van Na+. Dit kan optreden bij nier-zoutverlies (chronische nierinsufficiëntie, strikt zoutarm dieet) of bij Ziekte van Addison (bijnierschorsinsufficiëntie). Diuretica (met name thiaziden) kunnen ook leiden tot hypo-osmolaire dehydratatie [81](#page=81). * **Hyperosmolaire**: Primair verlies van water. Kan ontstaan door onvoldoende waterinname (falend dorstcentrum) of excessief waterverlies via niet-renale oorzaken (braken, diarree, zweten, brandwonden). Renale oorzaken zijn osmotische diurese (bv. door glucose, mannitol) of diabetes insipidus (tekort aan ADH) [40](#page=40) [44](#page=44) [81](#page=81) . * **Symptomen**: Gewichtsafname, droge huid, droge tong, ingevallen ogen, lage bloeddruk, orthostatische hypotensie, compensatoire tachycardie, shock. Dorst is een belangrijk symptoom . * **Behandeling**: Behandel de oorzaak en corrigeer het vochtverlies, rekening houdend met de compartimenten en de ionen die verloren zijn gegaan. De berekening van het deficit kan gebaseerd zijn op hemoconcentratie . ### 4.3 Hyponatriëmie * **Definitie**: Plasma natriumconcentratie < 135 mmol/L. Meest voorkomende elektrolytenafwijking bij gehospitaliseerde patiënten . * **Pathogenese/Oorzaken**: * **Isosmolaire (pseudo-hyponatriëmie)**: De concentratie van Na+ in het plasma *water* is normaal, maar de fractie plasma water is gedaald door een toename van lipiden of eiwitten. Dit wordt gemeten als een lagere Na+ concentratie in het plasma . * **Translocatie (hyperosmolaire) hyponatriëmie**: Abnormale osmolen (bv. glucose, mannitol) in het ECF verhogen de osmolaliteit, waardoor water intracellulair naar extracellulair verplaatst, wat de plasmanatriumconcentratie verlaagt . * **Hyposmolair hyponatriëmie**: * **Urinair osmolaliteit ≤ 100 mOsm/kg**: Nieren kunnen niet voldoende water uitscheiden om de grote hoeveelheid ingenomen vrij water te elimineren. Oorzaken zijn primaire polydipsie of potomanie (bierdrinkers) . * **Urinair osmolaliteit > 100 mOsm/kg**: * **Urinair [Na+] ≤ 30 mmol/L**: Hypovolemie (bv. hartdecompensatie, levercirrose, hypovolemische shock) of hypervolemie (met paradoxale Na+-retentie) [24](#page=24). * **Urinair [Na+] > 30 mmol/L**: Verder onderverdeeld in diuretica of nierinsufficiëntie (primaire Na+-verlies) of euvolemie (hypothyroïdie, glucocorticoïdtekort, SIADH) . * **Symptomen**: Hoofdpijn, desoriëntatie, lethargie, coma, convulsies, nausea, braken (symptomen van hersenoedeem). Snelle ontstaan leidt tot ernstigere symptomen . * **Behandeling**: Behandel de oorzaak en beperk de vrije waterinname. Snelle correctie van hyponatriëmie kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse . ### 4.4 Hypernatriëmie * **Definitie**: Plasma natriumconcentratie > 145 mmol/L. Ernstige problemen bij > 160 mmol/L . * **Symptomen**: Veroorzaakt door osmotische watertransfer naar extracellulair, leidend tot krimp van hersencellen. Symptomen omvatten prikkelbaarheid, agressiviteit, delirium, lethargie, convulsies, en een verhoogd risico op bloedingen . * **Pathogenese/Oorzaken**: * Te veel (vrij) waterverlies (bv. diabetes insipidus, osmotische diurese) . * Te lage (vrij) waterinname (bv. falend dorstcentrum) . * Te hoge Na+-inname (zeldzaam, vaak iatrogeen, bv. toediening hypertone vloeistoffen) . * **Behandeling**: Behandel de oorzaak en verhoog de vrije waterinname, rekening houdend met de volume status. Bij diabetes insipidus wordt ADH of een ADH-analoog gebruikt . ## 5. Rol van de nieren in homeostase De nieren spelen een centrale rol in de homeostase door: * **Regulatie van waterbalans**: Beheer van de urineconcentratie en -verdunning via ADH, wat essentieel is voor de regulatie van plasma-osmolaliteit [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30). * **Regulatie van natriumbalans**: Excretie of reabsorptie van natrium, essentieel voor de regulatie van het extracellulair vochtvolume en bloeddruk [41](#page=41). * **Uitscheiding van afvalstoffen**: Verwijderen van metabole afvalproducten (bv. ureum, creatinine). * **Behoud van elektrolyten en ionen**: Handhaven van de concentraties van diverse ionen zoals K+, Ca2+, fosfaat, etc. * **Zuur-base evenwicht**: Uitscheiding van H+ ionen en reabsorptie van bicarbonaat. De nieren werken nauw samen met andere organen, zoals de hypothalamus (dorst, ADH) en de bijnieren (aldosteron), om de interne omgeving stabiel te houden [23](#page=23). ## 6. Rol van de urinewegen (ureters, blaas) Hoewel de nieren primair verantwoordelijk zijn voor de fysiologische regulatie, zorgen de ureters en de blaas voor: * **Transport van urine**: De ureters transporteren urine van de nieren naar de blaas [1](#page=1). * **Opslag van urine**: De blaas slaat urine op en zorgt voor de periodieke lediging via mictie. Pathologie in deze organen kan leiden tot problemen met urineafvoer, wat indirect de nierfunctie en dus de homeostase kan beïnvloeden (bv. post-obstructieve polyurie) . --- # Volume en osmolaliteit: fysiologie en pathologie Dit onderwerp behandelt de regulatie van lichaamsvloeistoffen, waarbij de rol van osmolaliteit, toniciteit en de pathologische toestanden zoals overhydratatie, dehydratatie, hyponatriëmie en hypernatriëmie centraal staan. ### 2.1 Fysiologie van lichaamsvloeistoffen Lichaamsvloeistoffen zijn onderverdeeld in verschillende compartimenten: intracellulair (ICF) en extracellulair (ECF). Het ECF omvat het interstitiële vocht, plasma en transcellulair vocht (bv. cerebrospinaal vocht, synoviaal vocht). De verdeling van water tussen deze compartimenten wordt grotendeels bepaald door de osmolaliteit en de concentratie van effectieve osmolen [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.1.1 Osmolaliteit en toniciteit * **Osmolaliteit**: de concentratie van opgeloste stoffen in een vloeistof, uitgedrukt in mOsm/kg [13](#page=13) [6](#page=6). * **Osmolariteit**: de concentratie van opgeloste stoffen per liter vloeistof (mOsm/L). In principe zijn de osmolaliteit en osmolariteit van intra- en extracellulair vocht gelijk, omdat water vrij tussen de compartimenten diffundeert om een evenwicht te bereiken [6](#page=6). * **Effectieve osmolaliteit (Toniciteit)**: dit verwijst naar de concentratie van **effectieve osmolen** die het vermogen hebben om de osmotische beweging van water tussen compartimenten te beïnvloeden. Effectieve osmolen zijn stoffen die relatief beperkt blijven tot het ECF of ICF, zoals natrium (Na+) en mannitol [9](#page=9). * **Ineffectieve osmolen**: stoffen die relatief vrij tussen de compartimenten diffunderen en weinig invloed hebben op de waterbeweging, zoals ureum en ethanol. Glucose wordt als ineffectief beschouwd, tenzij er sprake is van acute hyperglycemie of diabetes. Ureum kan echter wel een rol spelen bij het "dialysis disequilibrium syndrome" door een omgekeerde osmotische verschuiving, wat kan leiden tot hersenoedeem bij snelle daling van het ureumgehalte [10](#page=10) [11](#page=11). De osmotische evenwichten worden bepaald door de concentraties van osmolen in het **water** van de vloeistof. Omdat lipiden en eiwitten slechts een klein deel van het plasma volume uitmaken (ongeveer 7%), wordt de effectieve osmolaliteit voornamelijk bepaald door de ionen [13](#page=13) [7](#page=7). **Formule voor berekende plasma-osmolaliteit**: $$ \text{Osmolaliteit} \approx 2 \times [\text{Na}^+] + \frac{[\text{Glucose}]}{18} + \frac{[\text{Ureum}]}{2.8} $$ Waarbij: * $[\text{Na}^+]$ en $[\text{K}^+]$ in mEq/L * Glucose en ureum in mg/dL [16](#page=16). De **osmolaire gap** ontstaat wanneer er ongewone osmolen in het plasma circuleren, zoals ethanol, methanol, ethyleenglycol, of mannitol [17](#page=17). #### 2.1.2 Vochtverplaatsing tussen compartimenten Vochtverplaatsing tussen het plasma- en interstitieel compartiment wordt bepaald door de ultrafiltratiecoëfficiënt (Kf) en de Starling-krachten. De Starling-krachten omvatten de hydrostatische drukverschillen (Pp - Pi) en de oncotische drukverschillen ($\pi$p - $\pi$i) tussen de twee compartimenten [18](#page=18) [47](#page=47) [48](#page=48). $$ Q = K_f [ (P_p - P_i) - (\pi_p - \pi_i) ] $$ Waarbij: * $Q$: vochtflux * $K_f$: ultrafiltratiecoëfficiënt * $P_p$: plasma hydrostatische druk * $P_i$: interstitiële hydrostatische druk * $\pi_p$: plasma oncotische druk * $\pi_i$: interstitiële oncotische druk De oncotische druk wordt voornamelijk bepaald door eiwitten in het plasma, met albumine als belangrijkste component. Een adequate differentiële oncotische druk is cruciaal voor de vochtverdeling [19](#page=19). #### 2.1.3 Water- en natriumbilans De regulatie van het extracellulair vochtvolume en de osmolaliteit zijn twee nauw verbonden homeostatische mechanismen [22](#page=22). * **Regeling van het extracellulair vochtvolume**: essentieel voor het behoud van de bloeddruk en weefselperfusie. Dit wordt gereguleerd door sensoren voor het effectief circulerend volume, met name baroreceptoren in het hart (atria, lage druk) en de grote vaten (carotis, aorta, hoge druk), evenals het juxtaglomerulair apparaat [22](#page=22) [50](#page=50). * **Regeling van de osmolaliteit**: essentieel voor het behoud van het celvolume en de celfunctie, met name in het centrale zenuwstelsel. Dit wordt gereguleerd door osmoreceptoren in de hypothalamus, die de afgifte van Antidiuretisch Hormoon (ADH) en het dorstgevoel beïnvloeden [22](#page=22) [51](#page=51). ADH speelt een cruciale rol bij de waterbalans door de waterdoorlaatbaarheid van de collecting ducts en ductus papillaris te verhogen, wat leidt tot urineconcentratie. Bij een tekort aan ADH (diabetes insipidus) wordt er te veel water uitgescheiden, wat leidt tot dehydratatie . ### 2.2 Pathologie van lichaamsvloeistoffen #### 2.2.1 Extracellulaire overhydratatie en oedeem Oedeem wordt gedefinieerd als een excessieve vochtophoping in het interstitieel compartiment, en soms ook in transcellulaire ruimtes. Anasarca is een gegeneraliseerd oedeem [45](#page=45) [46](#page=46). **Pathogenese van oedeem**: Oedeem ontstaat door een verstoring in het Starling-evenwicht, vaak gecombineerd met renale retentie van water en NaCl. Dit kan gebeuren door [47](#page=47): * Toename van de veneuze druk (bv. door hartfalen) [49](#page=49). * Stijging van de ECF (en arteriële druk) [49](#page=49). * Stoornis in de differentiële oncotische druk (bv. door hypoalbuminemie) [49](#page=49). * Toename van de capillaire permeabiliteit [49](#page=49). * Afname van de lymfedrainage [49](#page=49). Oedeem wordt klinisch pas zichtbaar wanneer het interstitieel volume met minimaal 17 mmHg afwijkt van de Starling-krachten, en er reeds een klinisch significante toename van het interstitieel volume (ongeveer 3 liter) is [51](#page=51). #### 2.2.2 Extracellulaire dehydratatie (ondervulling) Dit is een gecombineerd verlies van zout en water, groter dan de inname, wat leidt tot een daling van het ECF-volume [36](#page=36) [80](#page=80). **Pathofysiologie van dehydratatie**: Dehydratatie kan worden ingedeeld op basis van de osmolaliteit van het verloren vocht: * **Iso-osmolaire dehydratatie**: gelijkmatig verlies van water en Na+. Dit treedt op bij bloed- of plasmatverlies. Ook gastro-intestinaal vochtverlies (braken, diarree) kan netto iso-osmolair zijn ondanks een licht hypo-osmolaire component, afhankelijk van de inname [37](#page=37) [38](#page=38) [82](#page=82) . * **Hypo-osmolaire dehydratatie**: primair verlies van Na+. Oorzaken zijn o.a. renale salt-wasting (bv. bij chronische nierinsufficiëntie, ziekte van Addison) en diureticagebruik (thiaziden) [47](#page=47) [48](#page=48). * **Hyperosmolaire dehydratatie**: primair verlies van water. Oorzaken zijn niet-renale oorzaken zoals onvoldoende waterinname (falend dorstcentrum), excessief waterverlies (braken, diarree, zweten, brandwonden) en renale oorzaken zoals osmotische diurese (bv. door ongecontroleerde diabetes, mannitol) en diabetes insipidus [40](#page=40) [41](#page=41). **Symptomen van dehydratatie**: De symptomen hangen af van de oorzaak en de snelheid van het ontstaan [52](#page=52): * **Gewichtsafname**: wijst op vochtverlies [48](#page=48). * **Interstitiële symptomen**: droge huid, verminderde huidturgor, droge tong, ingevallen ogen [49](#page=49). * **Cardiovasculaire symptomen**: treden op bij ondervulling van het plasma-compartiment, met name bij iso-osmolaire dehydratatie. Dit omvat platgevallen halsvenen, lage bloeddruk, orthostatische hypotensie, tachycardie, zwakte, en bij ernstige gevallen shock [51](#page=51). * Symptomen van **hyper- of hypo-osmolaliteit**: afhankelijk van de specifieke pathofysiologie [52](#page=52). **Behandeling van dehydratatie**: De behandeling richt zich op het corrigeren van de oorzaak en het aanvullen van het vochtverlies, rekening houdend met de lokalisatie van het vochtverlies (intra- vs. extracellulair) en de verloren ionen [53](#page=53). #### 2.2.3 Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een plasma natriumconcentratie (Na+) lager dan 135 mmol/L. Het is de meest frequente elektrolytenafwijking bij gehospitaliseerde patiënten en is vaak iatrogeen [54](#page=54) [55](#page=55). **Classificatie van hyponatriëmie op basis van plasma-osmolaliteit**: 1. **Hypo-osmolaire hyponatriëmie**: plasma-osmolaliteit < 275 mOsm/kg. Dit is de meest voorkomende vorm [55](#page=55). * **Oorzaken**: * **Te hoge vrije waterinname**: primaire polydipsie, bierdrinkers, potomanie. De nieren kunnen het overtollige vrije water niet snel genoeg uitscheiden. Urinaire osmolaliteit is laag (≤ 100 mOsm/kg) [61](#page=61) [62](#page=62). * **Tekort aan ADH-activiteit of respons**: Diabetes Insipidus (centraal of nefrogene) kan leiden tot excessief waterverlies en een verstoorde wateruitscheiding . * **Verhoogde waterretentie**: SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion) hartdecompensatie, levercirrose, nefrotisch syndroom. Deze aandoeningen gaan vaak gepaard met een gedilueerde urine en verhoogde urinaire natriumuitscheiding (> 30 mmol/L) [63](#page=63) [64](#page=64) [70](#page=70). * **Renale zoutverliezen**: nierinsufficiëntie, Ziekte van Addison, diureticagebruik. Urinaire natriumuitscheiding is hierbij vaak laag (≤ 30 mmol/L) [47](#page=47) [48](#page=48). * **Diagnostiek**: Urinaire osmolaliteit meting is cruciaal. Bij hypo-osmolaire hyponatriëmie is deze meestal verhoogd (> 100 mOsm/kg) tenzij er sprake is van primaire polydipsie. De urinaire natriumuitscheiding en de ECF-vulling zijn belangrijke vervolgstappen in de diagnostiek . 2. **Hyperosmolaire hyponatriëmie (translocatie hyponatriëmie)**: plasma-osmolaliteit verhoogd (> 295 mOsm/kg). Abnormale osmolen in het ECF trekken water uit de cellen, waardoor het plasma [Na+] daalt [55](#page=55). * **Oorzaken**: Hyperglycemie (elke 100 mg/dL glucose boven 100 mg/dL verlaagt plasma [Na+] met 1.0-1.6 mmol/L) mannitol, sorbitol, contraststoffen, glycine [59](#page=59) [60](#page=60). * **Kenmerk**: Een verhoogde "osmolar gap" [59](#page=59). 3. **Iso-osmolaire hyponatriëmie (pseudo-hyponatriëmie)**: plasma-osmolaliteit is normaal. Dit treedt op wanneer de fractie plasmawater gedaald is door een toename van lipiden of eiwitten, waardoor de gemeten natriumconcentratie in het totaal plasma lager lijkt [55](#page=55). * **Oorzaken**: Hyperlipidemie (bv. hypertriglyceridemie) en overmaat van abnormale eiwitten (bv. myeloom) [56](#page=56). * **Laboratoriumtechniek**: De methode van natriummeting (directe vs. indirecte potentiometrie) is hierbij relevant [57](#page=57) [58](#page=58). **Symptomen van hyponatriëmie**: De symptomen worden voornamelijk veroorzaakt door osmotische watertransfer naar de hersencellen, wat leidt tot hersenoedeem en intracraniële overdruk. Symptomen kunnen variëren van hoofdpijn, desoriëntatie, lethargie tot convulsies, coma, en zelfs ademhalingsproblemen. De ernst en snelheid van ontstaan van de hyponatriëmie zijn bepalend voor de symptomen. Snelle correctie van chronische hyponatriëmie kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse [72](#page=72) [73](#page=73) [74](#page=74). **Behandeling van hyponatriëmie**: De behandeling is gericht op de oorzaak. Beperking van de vrije waterinname is vaak essentieel. Snel ontstane hyponatriëmie mag snel gecorrigeerd worden, terwijl langzaam ontstane hyponatriëmie voorzichtig en langzaam gecorrigeerd dient te worden om hersenschade te voorkomen [74](#page=74). #### 2.2.4 Hypernatriëmie Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een plasma natriumconcentratie (Na+) hoger dan 145 mmol/L. Ernstige problemen ontstaan bij [Na+] > 160 mmol/L [80](#page=80). **Symptomen van hypernatriëmie**: Symptomen worden veroorzaakt door osmotische watertransfer uit de hersencellen, wat leidt tot hersenkrimp. Dit verhoogt het risico op hersenbloedingen en kan leiden tot prikkelbaarheid, delirium, coma, en neurologische uitval [81](#page=81) [82](#page=82). **Pathogenese en oorzaken van hypernatriëmie**: Hypernatriëmie ontstaat door een disbalans waarbij: * **Te veel (vrij) water verlies**: Dit is de meest voorkomende oorzaak, vaak gerelateerd aan diabetes insipidus (centraal of nefrogene) [83](#page=83) [84](#page=84). * **Te lage (vrij) water inname**: Dit kan voorkomen bij falend dorstcentrum (bv. bij baby's, onbewuste patiënten) [83](#page=83). * **Te hoge natrium (Na+) inname (relatief t.o.v. waterinname)**: Dit is zeldzaam en meestal iatrogeen, zoals bij toediening van hypertone NaCl-oplossingen [83](#page=83). **Behandeling van hypernatriëmie**: De behandeling richt zich op de oorzaak. Het verhogen van de vrije waterinname is vaak een belangrijk onderdeel van de therapie. Bij diabetes insipidus wordt ADH-analogen gebruikt voor centrale DI, en bij nefrogene DI kunnen thiazidediuretica worden ingezet [84](#page=84). --- # Water- en natriumbalans De water- en natriumbalans zijn twee nauw met elkaar verbonden homeostatische mechanismen die cruciaal zijn voor het handhaven van de interne omgeving van het lichaam, met name het extracellulaire vloeistofvolume en de plasma-osmolaliteit. De regulering van het extracellulaire vloeistofvolume is essentieel voor het behoud van de bloeddruk en de perfusie van weefsels, terwijl de regulering van de osmolaliteit zorgt voor het behoud van een stabiel celvolume en daardoor de celunctie [21](#page=21) [25](#page=25). ### 3.1 Regulering van het extracellulaire vloeistofvolume en plasma-osmolaliteit: de verschillen Er zijn belangrijke verschillen in de mechanismen die het extracellulaire vloeistofvolume (ECV) en de plasma-osmolaliteit reguleren [22](#page=22) [23](#page=23). * **ECV-regulering:** * **Registratie van:** Effectief circulerend volume [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Sensoren:** Baroreceptoren in de sinus caroticus, aorta, afferente arteriolen en atria van het hart. Ook receptoren in het centrale zenuwstelsel en de lever spelen een rol, zij het minder belangrijk [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [42](#page=42). * **Efferent signaal:** Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), sympathicus, Antidiuretisch hormoon (ADH) en Atriaal natriuretisch peptide (ANP) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [51](#page=51). * **Effectoren:** Nieren (lange termijn, natriumexcretie) en het hart/bloedvaten (korte termijn, bloeddruk) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Effect:** Kortetermijnregulatie van de bloeddruk, langetermijnregulatie van de natriumexcretie [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Plasma-osmolaliteit-regulering:** * **Registratie van:** Plasma-osmolaliteit [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Sensoren:** Osmoreceptoren in de hypothalamus [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Efferent signaal:** ADH en dorst [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Effectoren:** Nieren (wateruitscheiding) en hersenen (dorstgevoel) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Effect:** Wateruitscheiding en waterinname [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.2 Waterbalans De waterbalans is gericht op het handhaven van de plasma-osmolaliteit. Het betekent dat de waterinname gelijk moet zijn aan de wateruitscheiding. Naast de externe waterbalans speelt ook de "inwendige watercyclus" een rol, waarbij secretie in het spijsverteringskanaal distaal geresorbeerd wordt; deze cyclus kan verstoord raken bij aandoeningen zoals braken of diarree [26](#page=26) [27](#page=27). #### 3.2.1 De rol van de nieren in de waterbalans De nieren spelen een cruciale rol in de waterbalans door de concentratie van de urine aan te passen via de uitscheiding van ADH [27](#page=27) [28](#page=28). * **ADH-secretie en osmolaliteit:** * Hoge plasma-osmolaliteit leidt tot verhoogde ADH-secretie, wat de waterreabsorptie in de nieren stimuleert en leidt tot geconcentreerde urine [27](#page=27) [28](#page=28). * Lage plasma-osmolaliteit onderdrukt de ADH-secretie, wat leidt tot verminderde waterreabsorptie en het uitscheiden van verdunde urine [27](#page=27) [28](#page=28). * De medulla van de nier is hyperosmotisch, wat essentieel is voor de waterreabsorptie [27](#page=27) [28](#page=28). * **Niet-osmotische factoren die ADH beïnvloeden:** * **Ernstige daling van het effectief circulerend volume (5-10%) of hypotensie:** Dit triggert de baroreceptoren, verlaagt de drempel voor ADH-secretie, en verhoogt de helling van de ADH-osmolaliteit-curve. Dit kan voorkomen bij hemorragische of hypovolemische shock [31](#page=31). * **Stijging van het effectief circulerend volume (volume-expansie):** Dit verhoogt de drempel voor ADH-secretie en verlaagt de helling van de ADH-osmolaliteit-curve. Dit is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor hypernatremie bij hyperaldosteronisme [32](#page=32). #### 3.2.2 Renale fysiologie en wateruitscheiding De nieren zijn in staat om de urine sterk te verdunnen (tot 10 keer de plasma-osmolaliteit, ~30 mOsm/L) of te concentreren (tot 4 keer de plasma-osmolaliteit, ~1200 mOsm/L) . * **Diabetes insipidus:** * **Centrale diabetes insipidus:** Veroorzaakt door een tekort aan ADH-secretie uit de neurohypofyse. Oorzaken zijn idiopathisch, familiaal, trauma, tumor, infectie of auto-immuunprocessen die de hypothalamus/hypofyse aantasten . * **Nefrogene diabetes insipidus:** Veroorzaakt door een verminderde respons van de nieren op ADH. Oorzaken zijn chronische hypokaliëmie of hypercalciëmie, medicatie (lithium, colchicine), en bepaalde nierziekten . * Beide vormen leiden tot polyurie en polydipsie, met een verlaagde urinaire osmolaliteit (< 300 mOsm/kg). Het onderscheid kan gemaakt worden met een dorstproef gevolgd door toediening van ADH . * **Osmotische diurese:** * Dit is een excessief waterverlies dat rijk is aan "deeltjes", zoals glucose (diabetes mellitus), ureum (nierinsufficiëntie, hoog eiwitdieet), of mannitol . * De aanwezigheid van osmotisch actieve stoffen in het tubulaire lumen vermindert de waterreabsorptie in de proximale tubulus en het dalende deel van de Lis van Henle, en verstoort de corticomedullaire gradiënt, wat leidt tot verminderde waterreabsorptie in de verzamelbuis . ### 3.3 Natriumbalans De natriumbalans heeft als doel het reguleren van het extracellulaire vloeistofvolume. De natriuminname via het dieet is gemiddeld 130-200 mmol NaCl per dag. Plotse veranderingen in natriuminname leiden over enkele dagen tot een nieuwe natriumbalans en een aangepast ECV. Een ECV-toename stimuleert verhoogde natriumexcretie, zonder verandering in de ECV natriumconcentratie [16](#page=16) [35](#page=35) [36](#page=36). #### 3.3.1 De rol van de nieren in de natriumbalans De nieren zijn het belangrijkste effector-orgaan voor de regulering van de natriumbalans via aanpassingen in de natriumexcretie [17](#page=17) [41](#page=41). * **RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem):** * Angiotensine II stimuleert de vrijlating van aldosteron uit de bijnierschors [17](#page=17) [33](#page=33). * Aldosteron bevordert de natriumreabsorptie in de principal cells van de corticale verzamelbuizen [17](#page=17) [34](#page=34). * Bij hartfalen, levercirrose of nefrotisch syndroom kan er een daling van het effectief circulerend volume optreden, wat leidt tot Na+retentie en het "aldosterone escape" fenomeen niet optreedt, waardoor het ECV niet "gevuld" raakt [53](#page=53) [64](#page=64). * **Andere mechanismen:** * Sympathische zenuwstelsel kan de renale bloedtoevoer en GFR beïnvloeden en renine vrijzetten . * Tubuloglomerulaire feedback regelt de GFR via de macula densa . #### 3.3.2 Oedeemvorming en natriumretentie Oedeem, de excessieve ophoping van vocht in het interstitiële compartiment, is vaak gerelateerd aan een stoornis in het Starling-evenwicht tussen het plasma en interstitieel compartiment, wat kan ontstaan door: * Toename van veneuze druk (bv. bij hartdecompensatie) [49](#page=49) [52](#page=52). * Stoornis van de differentiële oncotische druk, zoals hypoalbuminemie (door ondervoeding, leverziekte, nefrotisch syndroom) of verhoogde capillaire permeabiliteit (door brandwonden, inflammatie) [49](#page=49) [61](#page=61) [62](#page=62). * Verminderde lymfedrainage (bv. lymfoedeem, filariasis) [49](#page=49) [65](#page=65) [66](#page=66). Bij oedeem is er vaak sprake van retentie van water en NaCl door de nieren, wat leidt tot een stijging van het totale ECV, maar niet noodzakelijkerwijs van het effectief circulerend volume [50](#page=50). ### 3.4 Pathologie van de water- en natriumbalans Afwijkingen in de water- en natriumbalans kunnen leiden tot: * **Extracellulaire overhydratatie en oedeem:** Kenmerkt zich door gewichtstoename, interstitieel oedeem, longoedeem, ascites, pleuravocht en cardiovasculaire symptomen zoals gestuwde halsvenen. De behandeling richt zich op het aanpakken van de oorzaak, zoutrestrictie en diuretica [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70) [72](#page=72) [73](#page=73). * **Extracellulaire dehydratatie (ondervulling):** Dit is een gecombineerd verlies van zout en water groter dan de inname, leidend tot een daling van het ECV. Dit kan iso-osmolaire (gelijkmatig verlies), hypo-osmolaire (primair Na+ verlies), of hyperosmolaire (primair waterverlies) dehydratatie zijn. Symptomen omvatten gewichtsafname, droge huid, droge tong, ingevallen ogen, hypotensie en, in ernstige gevallen, shock. Behandeling richt zich op het corrigeren van het vochtverlies en het behandelen van de oorzaak [80](#page=80) [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84). * **Hyponatriëmie:** Gedefinieerd als een plasma [Na+] < 135 mmol/L. Het kan hypo-osmolaire, hyperosmolaire of iso-osmolaire (pseudo-hyponatriëmie) zijn. Symptomen ontstaan voornamelijk door hersenoedeem en intracraniële overdruk, zoals hoofdpijn, desoriëntatie, coma, en convulsies, vooral als de hyponatriëmie snel ontstaat. De behandeling is gericht op de oorzaak en beperking van de vrije waterinname. Snelle correctie bij traag ontstane hyponatriëmie brengt het risico op centrale pontiene myelinolyse met zich mee . * **Hypernatriëmie:** Gedefinieerd als een plasma [Na+] > 145 mmol/L. Symptomen ontstaan voornamelijk door dehydratatie van hersencellen en omvatten prikkelbaarheid, agressiviteit, delirium, lethargie, coma, en convulsies. Oorzaken zijn te veel waterverlies, te weinig waterinname, of een relatief te hoge natriuminname. Behandeling omvat het verhogen van de vrije waterinname en het behandelen van de onderliggende oorzaak . #### 3.4.1 Diuretica en hun effect op de water- en natriumbalans Verschillende klassen diuretica beïnvloeden de natriumreabsorptie in specifieke nefronsegmenten, wat leidt tot variërende effecten op de water- en natriumbalans [73](#page=73). * **Koolzuuranhydrase-inhibitoren (bv. acetazolamide):** Beperkt diuretisch effect [74](#page=74). * **Lisdiuretica (bv. furosemide):** Groot diuretisch effect door inhibitie van de Na/K/2Cl cotransporter, kan leiden tot hypotone vochtverlies en dus hyperosmolaire dehydratatie [75](#page=75). * **Thiaziden (bv. hydrochloorthiazide):** Beperkt diuretisch effect door inhibitie van de Na/Cl cotransporter. Kunnen ook hypotoon vochtverlies veroorzaken [76](#page=76). * **Natriumkanaalblokkers (bv. amiloride):** Beperkt diuretisch effect door inhibitie van apicaal Na-kanaal [77](#page=77). * **Aldosteron antagonisten (bv. spironolactone):** Beperkt diuretisch effect door blokkade van aldosteronreceptoren [78](#page=78). ### 3.5 Diagnostische flowchart hyponatriëmie Een systematische aanpak is essentieel voor de diagnose van hyponatriëmie : 1. **Meet de plasma-osmolaliteit:** Om pseudo- of translocatiehyponatriëmie te onderscheiden van werkelijke hypo-osmolaire hyponatriëmie . 2. **Meet de urinaire osmolaliteit:** Om het vermogen van de nieren om urine te verdunnen te beoordelen . 3. **Meet de urinaire natriumconcentratie:** Om onderscheid te maken tussen primair natriumverlies en andere oorzaken . 4. **Schat de vulling van het extracellulaire vloeistofvolume in:** Om te bepalen of er sprake is van hypervolemie, hypovolemie of euvolemie . 5. **Differentieer tussen diuretica en nierinsufficiëntie:** Indien van toepassing . #### 3.5.1 Specifieke situaties in de diagnostiek van hyponatriëmie: * **Hypo-osmolaire hyponatriëmie:** * **Urinaire [Na+] > 30 mmol/L:** Wijst op natriumverlies via de nieren, mogelijk door diuretica of nierinsufficiëntie, of door renaal salt-wasting . * **Urinaire [Na+] ≤ 30 mmol/L:** Kan wijzen op hyper- of hypovolemie, waarbij de oorzaak gezocht moet worden in hartdecompensatie, levercirrose, nefrotisch syndroom, hypovolemische shock of euvolemie met ADH-afwijkingen . * **Iso-osmolaire hyponatriëmie:** Vaak pseudo-hyponatriëmie door hyperlipidemie of dysproteinemie . * **Hyperosmolaire hyponatriëmie:** Veroorzaakt door translocatie van water naar de extracellulaire ruimte door abnormale osmolen, zoals bij hyperglycemie . --- # Pathologieën van vochtbalans: oedeem, dehydratatie en elektrolytstoornissen Hier is de studiehandleiding voor pathologieën van de vochtbalans: ## 4 Pathologieën van vochtbalans: oedeem, dehydratatie en elektrolytstoornissen Dit hoofdstuk behandelt de klinische manifestaties en pathogenese van vocht- en elektrolytstoornissen, waaronder de verschillende vormen van oedeem, uitdroging (dehydratatie) en significante afwijkingen in natriumgehaltes zoals hyponatriëmie en hypernatriëmie. ### 4.1 Extracellulaire overhydratatie en oedeem Oedeem wordt gedefinieerd als een excessieve ophoping van vocht in het interstitiële compartiment, en eventueel in het transcellulaire compartiment. Gegeneraliseerd oedeem wordt anasarca genoemd [19](#page=19). #### 4.1.1 Pathogenese van oedeem Oedeem ontstaat door een stoornis in het Starling-evenwicht tussen het plasma- en het interstitiële compartiment, wat leidt tot retentie van water en natrium (Na+) door de nieren. Het Starling-evenwicht wordt bepaald door de ultrafiltratiecoëfficiënt (Kf) en de Starling-krachten, die de vloeistofverplaatsing tussen deze compartimenten regelen [20](#page=20). De formule voor netto vloeistofverplaatsing ($Q$) is: $$Q = K_f [(P_p – P_i) – (\pi_p - \pi_i)]$$ waarbij: * $Q$ = netto vloeistofverplaatsing [20](#page=20). * $K_f$ = ultrafiltratiecoëfficiënt [20](#page=20). * $P_p$ = plasma-hydrostatische druk [20](#page=20). * $P_i$ = interstitiële hydrostatische druk [20](#page=20). * $\pi_p$ = plasma-oncotische druk [20](#page=20). * $\pi_i$ = interstitiële oncotische druk [20](#page=20). Oedeem kan ontstaan door: * **Toename van veneuze druk:** Dit kan leiden tot een stijging van de extracellulaire vloeistof (ECF) en treedt op bij onder andere hartfalen [21](#page=21). * **Stoornis in de differentiële oncotische druk:** Dit kan veroorzaakt worden door hypoalbuminemie (bv. door ondervoeding, leverziekte, nefrotisch syndroom) of door eiwitverlies uit de capillairen [27](#page=27). * **Toename van de permeabiliteit van de capillaire wand:** Dit kan voorkomen bij brandwonden of ontstekingsreacties [27](#page=27). * **Afname van de lymfedrainage:** Dit kan optreden bij obstructie van het lymfestelsel [29](#page=29). Oedeem wordt pas klinisch manifest wanneer de verstoring van de Starling-krachten minstens 17 mmHg bedraagt. Tot die grens kan het lichaam compenseren door verhoogde lymfedrainage en wegwassen van interstitiële eiwitten [22](#page=22). #### 4.1.2 Oorzaken van oedeem Verschillende aandoeningen kunnen leiden tot oedeem: * **Hartsdecompensatie:** Een dalend hartdebiet of shunting van bloed leidt tot een daling van het effectief circulerend volume. Dit veroorzaakt Na+ en waterretentie, onder andere via aldosteron, en een toename van de veneuze druk (#page=22, 23) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Nierinsufficiëntie:** Een verminderd vermogen van de nieren om Na+ en water uit te scheiden leidt tot een stijging van het ECF-volume (#page=24, 25). Een perfusiestoornis van de glomeruli kan bovendien leiden tot reninevrijzetting en Na+retentie [24](#page=24) [25](#page=25). * **Overmaat aan Na+-retinerende stoffen:** Dit omvat mineralocorticoïden zoals aldosteron en deoxycorticosteron, en ook (overmaat) cortisol. Zoethout kan ook een dergelijk effect hebben [25](#page=25). * **Overmatige inname van water:** Dit leidt enkel tot oedeem indien de wateruitscheiding is beperkt (anurie of oligurie) [26](#page=26). * **Verlaging plasma oncotische druk:** Dit is vaak secundair aan hypoalbuminemie door eiwittekort, slechte opname, verminderde synthese (leverpathologie) of eiwitverlies (bv. nefrotisch syndroom) [27](#page=27). * **Verhoging oncotische druk interstitium:** Dit kan gebeuren door eiwitverplaatsing naar het interstitium door verhoogde capillaire permeabiliteit (bv. bij brandwonden, inflammatie) [27](#page=27). * **Veneuze obstructie of insufficiëntie:** Dit leidt tot lokale oedeemvorming [28](#page=28). * **Levercirrose:** Verstoring van de veneuze outflow, portale hypertensie, daling effectief circulerend volume, en hypoalbuminemie dragen bij aan oedeem en ascites [28](#page=28). * **Lymfoedeem:** Dit ontstaat door een afname van de lymfedrainage, bijvoorbeeld bij filariasis, tumoren van het lymfestelsel of na lymfeklierdissectie [29](#page=29). #### 4.1.3 Symptomen van extracellulaire overhydratatie * **Gewichtstoename:** Dit is vaak het eerste symptoom [30](#page=30). * **Interstitiële symptomen:** Subcutaan oedeem (pitting), longoedeem (crepiterende reutels), en vocht in transcellulaire compartimenten (ascites, pleuravocht) [30](#page=30). * **Cardiovasculaire symptomen:** Gestuwde halsvenen, verhoogde centrale veneuze druk (CVD), positief hepatojugulair reflux (HJR), en hartgeruisen (door klepinsufficiëntie) [31](#page=31). #### 4.1.4 Behandeling van extracellulaire overhydratatie De behandeling richt zich op het aanpakken van de oorzaak en het doorbreken van de vicieuze cirkel van Na+retentie. Dit omvat zoutrestrictie (< 6 gram NaCl/dag) en het gebruik van diuretica [32](#page=32). * **Diuretica:** Deze remmen de Na+reabsorptie in verschillende nefronsegmenten [33](#page=33). * **Koolzuuranhydraseremmers (bv. acetazolamide):** Beperkt diuretisch effect [33](#page=33). * **Lisdiuretica (bv. furosemide):** Groot diuretisch effect, remmen Na/K/2Cl cotransport [34](#page=34). * **Thiaziden (bv. hydrochloorthiazide):** Beperkt diuretisch effect, remmen Na/Cl cotransport [34](#page=34). * **Natriumkanaalblokkers (bv. amiloride):** Beperkt diuretisch effect [35](#page=35). * **Aldosteronantagonisten (bv. spironolacton):** Beperkt diuretisch effect [35](#page=35). ### 4.2 Extracellulaire dehydratatie Extracellulaire dehydratatie, of ondervulling, wordt gedefinieerd als een gecombineerd verlies van zout en water dat groter is dan de inname, wat leidt tot een daling van het ECF-volume [36](#page=36). #### 4.2.1 Pathofysiologie en pathogenese van dehydratatie Dehydratatie kan classificeren op basis van de osmolariteit: * **Iso-osmolaire dehydratatie:** Gelijkmatig verlies van water en Na+. Dit treedt op bij verlies van bloed of plasma, omdat dit rechtstreeks uit het extracellulaire compartiment komt zonder osmotische gradiënt. Verlies van gastro-intestinaal vocht (braken, diarree) is licht hypo-osmolair, maar door de vaak ook hypo-osmolaire inname, is het nettoresultaat vaak iso-osmolair [37](#page=37) [38](#page=38). * **Hypo-osmolaire dehydratatie:** Primair verlies van Na+. Dit kan optreden bij renale salt-wasting, Ziekte van Addison, of door diureticagebruik (vooral thiaziden) (#page=47, 48) [47](#page=47) [48](#page=48). * **Hyperosmolaire dehydratatie:** Primair verlies van water. Dit kan niet-renaal zijn, zoals te lage waterinname, te veel (vrij) waterverlies door braken, osmotische diarree, zweten, of brandwonden. Renale oorzaken omvatten osmotische diurese (door overmaat aan osmotisch actieve stoffen zoals glucose, ureum, mannitol) en diabetes insipidus (door onvoldoende ADH-activiteit) [40](#page=40) [41](#page=41). Het waterbalansmechanisme van de nieren kan urine dilueren tot 30 mOsm/kg en concentreren tot 1200 mOsm/kg. Bij diabetes insipidus is er sprake van een te veel aan waterverlies omdat de nieren de urine niet voldoende kunnen concentreren door onvoldoende ADH-activiteit. De oorzaken kunnen centraal (te weinig ADH-secretie) of nefrogeen (te weinig respons op ADH) zijn [39](#page=39) [44](#page=44). #### 4.2.2 Symptomen van dehydratatie * **Gewichtsafname:** Direct gevolg van vochtverlies [48](#page=48). * **Hemoconcentratie:** Verhoogd hemoglobine, hematocriet en totaal eiwit bij niet-renale oorzaken [48](#page=48). * **Interstitiële symptomen:** Droge huid zonder turgor (staande huidplooi), droge tong, ingevallen ogen (#page=49, 50 [49](#page=49) [50](#page=50). * **Cardiovasculaire symptomen:** Platgevallen halsvenen, verlaagde centrale veneuze druk (CVD), lage bloeddruk, orthostatische hypotensie, compensatoire tachycardie, hoofdpijn, zwakte, vermoeidheid, apathie, en shock (vooral bij iso-osmolaire dehydratatie) [51](#page=51). * **Dorst:** Een belangrijk symptoom van hyperosmolaliteit [51](#page=51). #### 4.2.3 Behandeling van dehydratatie De behandeling omvat het corrigeren van het vochtverlies door de oorzaak aan te pakken en rekening te houden met de vochtverplaatsing (extra- of intracellulair), de verloren ionen, en de te verwachten evolutie [53](#page=53). Voor iso-osmolaire dehydratatie kan het deficit berekend worden met de formule: $$Deficit = ECV_{nl} - ECV_{pathol}$$ waarbij: * $ECV_{nl}$ = normaal extracellulair volume * $ECV_{pathol}$ = pathologisch extracellulair volume Dit is gebaseerd op hemoconcentratie, mits er geen wijziging is in het aantal bloedcellen [53](#page=53). ### 4.3 Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een plasma natriumconcentratie ($[Na^+]$) lager dan 135 mmol/L (#page=54, 55). Het is de meest frequente elektrolytenafwijking bij gehospitaliseerde patiënten [54](#page=54) [55](#page=55). #### 4.3.1 Pathogenese en oorzaken van hyponatriëmie De classificatie van hyponatriëmie hangt af van de plasma-osmolariteit: 1. **Iso-osmolaire hyponatriëmie (pseudo-hyponatriëmie):** Hierbij is de concentratie natrium in het plasmawater ongewijzigd, maar de fractie plasmawater van het totaal volume is gedaald door een toename van lipiden en/of eiwitten. Dit wordt gezien bij hyperlipidemie of een overmaat aan abnormale eiwitten (bv. Morbus Kahler) [56](#page=56). 2. **Hyperosmolaire hyponatriëmie (translocatie hyponatriëmie):** "Abnormale" osmolen (bv. glucose, mannitol) in het extracellulair vocht (ECF) verhogen de osmolariteit. Water verplaatst van intra- naar extracellulair, waardoor de plasma $[Na^+]$ daalt. Dit treedt op bij hyperglycemie, mannitoltoediening, etc. [59](#page=59) [60](#page=60). 3. **Hypo-osmolaire hyponatriëmie:** Dit is de meest voorkomende vorm en wordt verder onderverdeeld op basis van de urinaire osmolariteit en Na+ concentratie, en de vullingstoestand van het ECF. * **Urinaire osmolariteit ≤ 100 mOsm/kg:** Dit wijst op een maximaal gedilueerde urine. Het wordt gezien bij primaire polydipsie (overmatige waterinname) of bierdrinkers/potomanie, waarbij de nieren de wateruitscheiding niet kunnen bijhouden (#page=61, 62) [61](#page=61) [62](#page=62). * **Urinaire osmolariteit > 100 mOsm/kg:** Dit wijst op een beperkt vermogen van de nieren om water uit te scheiden. Verder onderscheid wordt gemaakt op basis van de urinaire natriumconcentratie en de ECF-vulling: * **Urinaire $[Na^+]$ ≤ 30 mmol/L:** * **Hypervolmie (overvulling):** Gekoppeld aan aandoeningen zoals hartdecompensatie, levercirrose, nefrotisch syndroom, waarbij er naast Na+retentie ook een niet-osmotische stimulus is voor ADH-secretie, leidend tot waterretentie en hyponatriëmie [63](#page=63). * **Hypovolemie (ondervulling):** Treedt op bij hypovolemische shock, waarbij een gedaald effectief circulerend volume leidt tot ADH-secretie en waterretentie (#page=64, 65) [64](#page=64) [65](#page=65). * **Urinaire $[Na^+]$ > 30 mmol/L:** Dit kan wijzen op diuretica (vooral thiaziden) of nierinsufficiëntie, die beide leiden tot primair Na+verlies en hypo-osmolaire dehydratatie (#page=66, 67). Ook renale salt-wasting en Ziekte van Addison vallen hieronder [66](#page=66) [67](#page=67) [68](#page=68). * **Euvolemie (normaal volume):** Dit kan voorkomen bij hormonale afwijkingen (bv. glucocorticoïden tekort, hypothyroïdie) of het Syndroom van Inappropriate ADH secretion (SIADH), waarbij er een verhoogde ADH-secretie is zonder osmotische stimulus (#page=69, 70 [69](#page=69) [70](#page=70). #### 4.3.2 Symptomen van hyponatriëmie De symptomen van hyponatriëmie zijn voornamelijk gerelateerd aan hersenoedeem en intracraniële overdruk, en ontstaan vooral wanneer de hyponatriëmie snel ontstaat. Symptomen kunnen variëren van hoofdpijn, desoriëntatie, lethargie, tot coma, convulsies, nausea, braken, en ademhalingsproblemen. Bij een langzame ontwikkeling kunnen de hersencellen zich aanpassen door het lekken van Na+, K+ en organische osmolen, wat de zwelling vermindert. Pseudo-hyponatriëmie en hyperosmolaire hyponatriëmie geven doorgaans geen symptomen van hersenoedeem [72](#page=72) [73](#page=73). #### 4.3.3 Behandeling van hyponatriëmie De behandeling richt zich op de oorzaak en omvat vaak beperking van de vrije waterinname. Bij snelle correctie van ernstige hyponatriëmie mag dit snel gebeuren (1-2 mmol/L per uur tot 120 mmol/L), maar bij een langzame ontwikkeling is een langzame correctie cruciaal (< 0.5 mmol/L per uur) om centrale pontiene myelinolyse te voorkomen [74](#page=74). ### 4.4 Hypernatremie Hypernatremie wordt gedefinieerd als een plasma natriumconcentratie ($[Na^+]$) hoger dan 145 mmol/L. Ernstige problemen ontstaan bij $[Na^+]$ > 160 mmol/L [80](#page=80). #### 4.4.1 Pathogenese en oorzaken van hypernatremie Hypernatremie ontstaat door: * **Te veel (vrij) waterverlies:** Dit kan niet-renaal zijn (bv. braken, diarree, zweten, brandwonden) of renaal (bv. osmotische diurese, diabetes insipidus) (#page=83, 84 [83](#page=83) [84](#page=84). * **Te lage (vrij) waterinname:** Dit kan door een falend dorstcentrum (bv. bij baby's, onbewuste patiënten) [83](#page=83). * **Te hoge Na+-inname:** Meestal iatrogeen, door toediening van hypertone NaCl- of NaHCO3-oplossingen, of zoutvervanging bij flesvoeding [83](#page=83). Bij hypernatremie ontstaat een osmotische watertransfer naar het extracellulaire compartiment, wat leidt tot een verminderd celvolume, met name in de hersenen. Bij een snelle ontwikkeling is er een hoger risico op hersenbloedingen en neurologische letsels. Bij een langzame ontwikkeling kunnen de hersencellen zich aanpassen door de aanmaak van "idiogene osmolen" [81](#page=81). #### 4.4.2 Symptomen van hypernatremie Symptomen zijn gerelateerd aan het verminderde volume van de hersencellen en kunnen prikkelbaarheid, agressiviteit, hallucinaties, delirium, lethargie, coma, convulsies, hemiparese en blijvende hersenletsels omvatten (#page=81, 82) [81](#page=81) [82](#page=82). #### 4.4.3 Behandeling van hypernatremie De behandeling richt zich op de oorzaak en omvat meestal het verhogen van de vrije waterinname. Bij diabetes insipidus wordt een ADH-analoog (centraal) of eventueel thiaziden (nefrogeen) gebruikt [84](#page=84). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Homeostase | Een mechanisme dat bioconstanten binnen nauwe grenzen houdt, ondanks fluctuaties in het externe milieu. Een dergelijk systeem omvat een set-point, sensoren en effectoren. | | Set-point | De gewenste waarde of het doelbereik voor een specifieke fysiologische parameter binnen een homeostatisch systeem. | | Sensor | Een mechanisme dat veranderingen in interne of externe omstandigheden detecteert en deze informatie doorgeeft aan het regulerende centrum. | | Effector | Een orgaan of weefsel dat reageert op signalen van het regulerende centrum om de homeostatische balans te herstellen. | | Osmolaliteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in een vloeistof, uitgedrukt in milliosmoles per kilogram (mOsm/kg). Het is een maat voor de osmotische druk van een oplossing. | | Osmolariteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in een vloeistof, uitgedrukt in milliosmoles per liter (mOsm/L). | | Transcellulair vocht | Vocht dat zich bevindt in speciale lichaamsholtes, zoals cerebrospinaal vocht, pleuravocht, pericardiaal vocht, peritoneaal vocht en synoviaal vocht. Het volume is relatief klein, maar kan pathologisch toenemen. | | Effectieve osmolaliteit (Toniciteit) | De osmotische druk die wordt veroorzaakt door stoffen die voornamelijk beperkt zijn tot het extracellulaire of intracellulaire compartiment en de waterbeweging tussen deze compartimenten beïnvloeden, zoals natriumionen. | | Ineffectieve osmolen | Stoffen die relatief vrij diffunderen tussen de intra- en extracellulaire compartimenten en daardoor weinig invloed hebben op de osmotische waterbeweging, zoals ureum of ethanol. | | Dialyse-discomfort syndroom | Een syndroom dat kan optreden tijdens hemodialyse, veroorzaakt door een snelle daling van ureumconcentraties, wat kan leiden tot een "reverse osmotic shift" en hersenoedeem. | | Oncotische druk | De osmotische druk die wordt uitgeoefend door eiwitten in het bloedplasma, voornamelijk albumine. Het speelt een cruciale rol bij het reguleren van de vochtverdeling tussen de bloedbaan en het interstitium. | | Starlingkrachten | Een set van krachten die de vochtbeweging tussen bloedvaten en het interstitiële weefsel reguleren, waaronder hydrostatische en oncotische drukken. | | Vochtbalans | De balans tussen waterinname en wateruitscheiding in het lichaam, essentieel voor het handhaven van de intracellulaire en extracellulaire vloeistofvolumes en de osmolaliteit. | | Natriumbalans | De balans tussen natriuminname en natriumuitscheiding, cruciaal voor het reguleren van het extracellulaire vloeistofvolume en de osmolaliteit. | | RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem) | Een hormonaal systeem dat een sleutelrol speelt bij de regulatie van bloeddruk, vocht- en zoutbalans door middel van renine, angiotensine II en aldosteron. | | Aldosterone escape | Een fenomeen waarbij, ondanks chronische verhoogde aldosteronspiegels, het lichaam toch een nieuwe natriumbalans bereikt bij een hoger extracellulair vloeistofvolume, wat de potentiële nadelen van aldosteron beperkt. | | Extracellulaire overhydratatie | Een toestand van overtollig vocht in het extracellulaire compartiment, wat kan leiden tot oedeem. | | Oedeem | Een pathologische accumulatie van vocht in het interstitiële weefsel en/of lichaamsholtes. Anasarca is een gegeneraliseerd oedeem. | | Extracellulaire dehydratatie | Een toestand van verminderd vochtvolume in het extracellulaire compartiment, veroorzaakt door een nettoverlies van zout en water. | | Hyponatriëmie | Een toestand waarbij de natriumconcentratie in het bloedplasma lager is dan normaal (< 135 mmol/L). | | Hypernatriëmie | Een toestand waarbij de natriumconcentratie in het bloedplasma hoger is dan normaal (> 145 mmol/L). | | Pseudo-hyponatriëmie | Een schijnbare daling van natriumconcentratie in het plasma, veroorzaakt door een toegenomen fractie van lipiden of eiwitten in het plasma, waardoor de fractie plasmawater daalt. | | Translocatie hyponatriëmie | Hyponatriëmie veroorzaakt door de aanwezigheid van "abnormale" osmolen in het extracellulaire vocht, die water uit de cellen trekken en zo de natriumconcentratie in het plasma verlagen. | | Osmolaliteitskloof (Osmolar gap) | Het verschil tussen de gemeten plasma-osmolaliteit en de berekende plasma-osmolaliteit, wat kan wijzen op de aanwezigheid van ongewone osmolen in het plasma. | | Hypovolemische shock | Een levensbedreigende toestand veroorzaakt door een ernstig tekort aan circulerend bloedvolume, wat leidt tot een ontoereikende weefselperfusie. | | Euvolemie | Een normale vulling van het extracellulaire vloeistofvolume. | | SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion) | Een syndroom waarbij er te veel antidiuretisch hormoon (ADH) wordt geproduceerd of vrijgegeven, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de uitscheiding van zouten en water door de nieren verhogen, gebruikt voor de behandeling van oedeem en hypertensie. | | Natriumkanaalblokkers | Een klasse van diuretica die de reabsorptie van natrium in de distale tubuli van de nier remmen. | | Aldosteronantagonisten | Een klasse van diuretica die de werking van aldosteron blokkeren, waardoor de natrium- en wateruitscheiding wordt bevorderd. | | Osmotische diurese | Verhoogde urineproductie veroorzaakt door de aanwezigheid van niet-resorbeerbare stoffen in de tubuli, zoals glucose of mannitol, die water aantrekken. | | Diabetes insipidus | Een aandoening die wordt gekenmerkt door overmatige dorst en uitscheiding van grote hoeveelheden zeer verdunde urine, veroorzaakt door een tekort aan ADH (centraal) of een verminderde reactie op ADH (nefrogeen). | | Nierinsufficiëntie | Een verminderd vermogen van de nieren om afvalstoffen te filteren en vloeistof- en elektrolytenbalans te handhaven. | | Hartsdecompensatie | Een toestand waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Levercirrose | Chronische leverschade die leidt tot fibrose en verlies van leverfunctie, met mogelijke gevolgen voor de vochtbalans en elektrolyten. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie. | | Lymfoedeem | Oedeem veroorzaakt door een verstoorde lymfedrainage, vaak als gevolg van chirurgie, infectie of maligniteit. | | Anasarca | Gegeneraliseerd oedeem waarbij vocht zich ophoopt in alle interstitiële ruimtes van het lichaam. | | Polydipsie | Overmatige dorst. | | Polyurie | Overmatige urineproductie. | | Baroreceptoren | Receptoren in bloedvaten die reageren op veranderingen in de bloeddruk. | | Tubulo-glomerulaire feedback | Een mechanisme dat de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) reguleert op basis van de natriumconcentratie in de distale tubulus. | | Juxtaglomerulair apparaat | Een gespecialiseerd weefsel in de nieren dat een rol speelt bij de regulatie van de bloeddruk en de renale bloedstroom. | | Centrale pontiene myelinolyse | Een ernstige neurologische aandoening die kan optreden als gevolg van te snelle correctie van ernstige hyponatriëmie, gekenmerkt door schade aan de myelineschede in de pons. | | Idiogene osmolen | Osmotisch actieve stoffen die door cellen worden aangemaakt als reactie op chronische hyperosmolaliteit, om de intracellulaire osmolaliteit te helpen handhaven. |